Пълен наръчник по психотерапия

корица Този текст е въведение в теорията и практиката на психотерапията. Целта му е да осигури както преглед на основните теории в областта, така и демонстрация на съвременните практики. Имайки предвид тази цел, книгата включва по две глави за всяка от най-важните школи: едната описва историческия фон и теоретичното развитие, а другата се фокусира върху приложението и техниката. Тази гъвкавост, чието намерение е да прехвърля мост над пропастта между теорията и практиката, представлява уникалната стойност на текста като информативно и занимателно въведение в областта на психотерапията, подходящо за студенти от бакалавърската и магистърската степен на обучение. Трудът съдържа актуални глави върху важни специални въпроси, например етиката в психотерапията и културната и етническата чувствителност. Редакторите и авторите са изключителна група от международно признати авторитети. ЗА РЕДАКТОРИТЕ Брус Бонгар е професор по психология в „Пасифик Греджуит Скул“ и доцент по клинична психиатрия в Медицинския факултет на Стенфордския университет. Той е автор на Suicide („Самоубийството“) (Oxford, 1993) и The Suicidal Patient („Суицидният пациент“). Редактор е на поредицата Oxford Textbooks in Clinical Psychology (Оксфордски учебници по клинична психология). Д-р Бонгар е член на Американския борд по професионална психология, на Британското психологическо общество, на Американската психологическа асоциация и на Академията по психосоматична медицина. Лари Е. Бютлър е професор и директор на програмата по консултативна/клинична/училищна психология в университета на Калифорния в Санта Барбара. Д-р Бютлър е редактор на няколко книги, включително Systematic Treatment Selection („Системен подбор на лечение“) (заедно с Дж. Кларкин), Psychotherapy Research („Изследвания в психотерапията“) (заедно с М. Краго) и Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy („Пълен наръчник по когнитивна терапия“) (с А. Фрийман, К.Е. Саймън и Х. Аркоуиц). Редактор е на Journal of Consulting and Clinical Psychology. Той също е в редколегията на Oxford Textbooks in Clinical Psychology (Оксфордски учебници по клинична психология), член е на Американското психологическо общество, бил е президент на Обществото за изследвания в психотерапията, член е на Отдела по психотерапия, Американска психологическа асоциация.

Учебник по психотерапия

УЧЕБНИК ПО ПСИХОТЕРАПИЯ: теория и практика Под редакцията на БРУС БОНГАР Факултет по медицина, Стенфордски университет ЛАРИ Е. БЮТЛЪР Университет на Калифорния, Санта Барбара

Превод от английски език ЛЮДМИЛА АНДРЕЕВА Редактор на българското издание КАМЕЛИЯ ХАНЧЕВА Консултант Д-Р БИЛЯНА МЕЧКУНОВА

Лик 2001

ALL RIGHTS RESERVED. No part of this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording or any information storage and retrieval system, without the prior permission of Oxford University Press. ВСИЧКИ ПРАВА ЗАПАЗЕНИ. Никаква част от тази книга не може да се възпроизвежда в каквато и да е форма и по какъвто и да е начин – електронен или механичен, включително фотокопиране, аудиозаписване или използване на каквито и да било системи за съхранение или извличане на данни, без предварителното съгласие на Oxford University Press.

Comprehensive Textbook of Psychotherapy: Theory and Practice Edited by Bruce Bongar and Larry E. Beutler Copyright © 1995 Oxford University Press, Inc. © Людмила Маринова Андреева, превод, 2002 © Издателство „Лик“, 2002 ISBN 9576075078

На сина ми, Брандън Форчън Бонгар. Dum, Vivimos, Vivamos! – Б.Б. С благодарност и признателност на Маргарет – Л.Е.Б.

Предговор

Над сто години са изминали, откакто „лекуването чрез говорене“ на Фройд драматично е променило формата на нашия свят. Миналият век е станал свидетел на развитието на многобройни модификации на психоанализата на Фройд заедно със стотици нови теории и клинични модели – и поне още толкова книги, които описват тези теории и модели. Различията често са били фундаментални и са създали област, която е изпълнена както с жизненост, така и с противоречия. За съжаление проклятието на психотерапията се е оказал фактът, че богатството на теоретичното разнообразие никога не е намерило практическото си съответствие. Макар че теоретичните конструкти са разнообразни и непрекъснато се усъвършенстват, карайки човек да смята, че приемането на определена теоретична рамка ще доведе до проницателен метод на практикуване, в повечето случаи наблюдението е, че терапевтите от различни школи правят подобни неща с подобни резултати. Днес разнообразието на нашата клинична практика, изглежда, зависи повече от нивото на опит на всеки терапевт и от средата, в която се прилага интервенцията, отколкото от конкретния теоретичен модел, който предполагаемо ръководи процеса. Във времето на групи за защита на потребителите, икономически управлявано здравеопазване и цял спектър от национални програми за здравни грижи това е довело до популярното допускане, че психотерапията си е психотерапия – че теоретичните модели, практикуващите и популацията, върху

която се прилага всеки модел, са взаимнозаменяеми. Сякаш за да увековечават такова убеждение, учебниците по теории в психотерапията традиционно посвещават само малка част от всяка глава на прегледа на изследователските резултати и практическите приложения. Затова практическите насоки не се извличат нито лесно, нито директно от теоретичните обзори. Ако искаме богатството на теоретичното развитие да има влияние върху живота на нашите пациенти и да налага мисията на здравните грижи, тези въпроси трябва да се преведат в практически приложения, които са ясно изразени и фокусирани. Стойността на обучаването на практикуващите в различни теории трябва да се докаже с доказателства с отчетливи равнища на полза или диференциални резултати, когато се прилагат към различни популации и проблеми. Този факт е признат в съвременните наръчници или помагала и отразява развитие, което е произтекло директно от еволюцията в изследванията в сферата на психотерапията. Нещо повече: когато се сравняват с психотерапевтичната практика, психотерапевтичните изследвания са относително ново явление. Приложенията на научните методи за валидизиране на ефективността и за разбиране на процесите на психотерапия днес навлизат едва в петото си десетилетие. През по-голямата част от това време изследванията са имали важната, но сравнително нестимулираща задача да проверяват убеждението, че психотерапията е ефективен начин да се променят емоционалният

10

ПРЕДГОВОР

дистрес и разстройства. През последните две десетилетия обаче все по-голямо изследователско внимание се отделя на превеждането на теоретичните различия на отчетливи психотерапевтични практики. Резултатът е разработването на психотерапевтични наръчници заедно с инструменти, чрез които да се оценява съблюдаването на определена теория и уменията на конкретните терапевти да я прилагат. Тези наръчници осигуряват насоки за практиката и ръководят терапевта в подбора на съответстващи на теорията процедури, които целят да въведат подобрение в живота на пациента. Макар че експлицитните цели на такива наръчници са да подпомагат изследванията, които проверяват относителната ефикасност на различните теории и да разширяват познанията ни за това, кои пациенти могат най-ефективно да се лекуват с всеки модел, те са съживили и обучението по психотерапия. Тези наръчници са изпълнили поставената задача чрез налагането на ясни цели, методи на приложение и стандарти, чрез които човек може да определи и да сравнява нивото на познания и умения на терапевтите. С предстоящото развитие на национално здравеопазване и предизвикателствата, отправяни от групите за защита на потребителите, никога по-рано не е съществувала толкова голяма необходимост от интегриране на теорията, практиката и науката за психотерапията, колкото днес. Тази книга не е просто преглед на теории. Тя е книга за теориите и психотерапевтичните наръчници. Нейната цел е да обслужва потребностите на широка аудитория: от колежаните, които слушат първия си курс по психотерапия, до студентите в магистърски програми, които се опитват да прилагат тези принципи на практика. Първата глава, написана от Орлински и Хауард, подготвя сцената за обхвата на следващите глави, като поставя психотерапията, психотерапевтичните изследвания и психотерапевтичната практика в исторически контекст. Главите в Първата част представят основните теоретични подходи, в които са били разработени или се разработват стан-

дартните наръчници. Психодинамичната психотерапия, поведенческата терапия, преживелищната терапия и екзистенциалната терапия, когнитивната терапия, груповата терапия, системният подход и интегративно-еклектичната терапия са подбрани, за да представят основните теми и модели в областта. Всеки от тези теоретични подходи е представен в тази книга в две глави. Първата глава за всяка теория представя историческото развитие, вариациите на модела и основните теоретични понятия. Тази историческа глава осигурява и селективен преглед на изследванията, правени върху ефективността на терапевтичния модел. Историческите и теоретичните глави ще представляват най-голям интерес за начинаещите студенти или практикуващи, които желаят да опреснят паметта си за някаква алтернативна на тяхната гледна точка. Втората глава върху всяка теория служи като мининаръчник за прилагане на един от общите модели на практика. Тя дефинира допусканията, извлечени от широката теоретична рамка, и очертава разграничаващите характеристики на използваните форма, дължина и терапевтични процедури. Тук се дефинира при кого приложението на подхода се смята за най-полезно, ограниченията му и изискванията на модела към обучението и изследванията. Тази група от глави ще представлява най-голям интерес за студентите от магистърски програми и практикуващите, които искат да прилагат теориите, да усвояват нови умения и да постигат напредък в професията. Авторите на главите в Първата част са изавени в развитието на теорията и изследванията и всеки от тях е бил избран заради приноса си към познанията в конкретна теоретична област или терапевтична философия. Втората част на тази книга се състои от поредица от статии върху психотерапевтичните приложения спрямо специални популации и обстоятелства. Включили сме глави за лечението на жените, членовете на етнически и малцинствени групи, деца и юноши, хора в третата възраст и лица в

ПРЕДГОВОР криза. Тези подходи не са придружени от отделни терапевтични наръчници заради широкия фокус на темите. Представените понятия прорязват всички теоретични подходи. Авторите на тези глави са избрани заради широтата на опита и познанията си и защото всеки има съществен принос към изследванията и практиката в съответната област. Третата част на книгата има за цел да осигури разширение и интеграция на представения материал в предишните глави. Авторите, които имат статии в тази част, са избрани заради широтата на своите гледни точки и мъдростта си в по-широката област на науката и практиката. Макар че последствията за изследванията, методите и съображенията при обучението и професионалните въпроси се разглеждат във всяка част според приложението им към конкретната теория или тема, авторите на тази част се фокусират върху общите теоретични въпроси. В този дух последната глава осигурява преглед на областта с поглед, насочен към бъдещето. Тази глава умело обобщава изложението и насочва фокуса върху исто-

11

рическите прегледи и съвременните практики. Искаме да благодарим на авторите на главите в този том. За нас беше огромно удоволствие да работим с тях и високо оценяваме готовността им да се подчинят на крайните срокове, да търпят натиска, който оказвахме, и да ни оставят да критикуваме техните идеи. Те бяха сговорчиви, прощаващи и прецизни, улеснявайки работата ни повече, отколкото очаквахме и много, много повече в сравнение с преживяванията ни около подготовката на други томове под наша редакция. Освен това благодарим на г-жа Лин Питърсън, д-р Рей Уилям Лондон и д-р Джулия Шайанг, на капитан Робърт Биглър и г-жа Пеги Гудейл за тяхното упорство, помощ и подкрепа. И най-вече за нас беше удоволствие да се опознаем един друг в този процес. Наслаждавахме се на себе си. Август 1994 Марина Дел Рей, Калифорния Санта Барбара, Калифорния

Б.Б. Л..Е.Б.

Съдържание

Автори............................................................................................................................................ 15 Част І. Теории и практики в психотерапията 1. Единство и разнообразие в психотерапиите: сравнителна перспектива Дейвид Е. Орлински и Кенет И. Хауард .................................................................................. 21 2. Психодинамичните терапии от историческа гледна точка Бертрам П. Карън и Анмари Дж. Уиднър.............................................................................. 45 3. Психодинамичните терапии на практика: ограничена във времето динамична психотерапия Джефри Л. Байндър, Ханс Х. Стръп и Уилям П. Хенри ........................................................ 73 4. Поведенческите терапии от историческа гледна точка У. Едуард Крейгхед, Линда Уилкоксън Крейгхед и Стивън С. Айларди .............................. 92 5. Поведенческата терапия на практика Ким Т. Мюесър и Робърт П. Либърман ................................................................................ 115 6. Дълбинната екзистенциална терапия: развитие след Втората световна война Джеймс Ф. Т. Бугентал и Брус Макбет ............................................................................... 147 7. Преживелищната терапията на практика: процесно-преживелищният подход Робърт Елиът и Лесли С. Грийнбърг.................................................................................... 161 8. Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка Доналд Х. Майхенбаум............................................................................................................ 180 9. Когнитивните терапии на практика Кейт С. Добсън и Браян Ф. Шоу ........................................................................................... 203 10. Груповата психотерапия от историческа гледна точка Макс Розенбаум и Катлийн М. Патерсън .......................................................................... 220 11. Груповата психотерапия на практика Барбара Балинджър и Ървин Ялом ..................................................................................... 238

14

СЪДЪРЖАНИЕ

12. Семейната терапия от историческа гледна точка Джон Ф. Кларкин и Даниел Карпентър............................................................................. 256 13. Терапията на семейните системи на практика: системна терапия на брачната двойка при проблемно пиене Майкъл Рорбо, Варда Шоъм, Каръл Спънджън и Питър Стайнглас ............................ 283 14. Интегративните и еклектичните терапии от историческа гледна точка Марвин Р. Голдфрид и Джон К. Норкрос ........................................................................... 314 15. Интегративните и еклектичните терапии на практика Лари Е. Бютлър, Андре Дж. Консоли и Ребека Е. Уилямс ............................................... 338 Част ІІ. Психотерапия за специални популации и обстоятелства 16. Психотерапия на жени на теория и практика Анет М. Бродски и Сюзан Л. Стайнбърг ........................................................................... 363 17. Консултиране и психотерапия на расови/етнически малцинствени групи на теория и практика Х. Мануел Касас ................................................................................................................... 383 18. Терапия на деца и юноши Сюзан М. Паничели и Филип К. Кендал ............................................................................. 413 19. Психотерапия на възрастни на теория и практика Долорес Галахър-Томпсън и Лари У. Томпсън .................................................................. 440 20. Краткосрочна и кризисна психотерапия – теория и практика Джулия Шианг и Брус Бонгар ............................................................................................ 465 Част ІІІ. Изследователски методи, професионални въпроси и нови посоки 21. Методи за изследване на психотерапията Алън Е. Каздин ..................................................................................................................... 495 22. Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите Ричард П. Холгин и Робърт А. Мърфи ................................................................................ 530 23. Етика в психотерапията Джералд П. Кучър ............................................................................................................... 556 24. Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията Майкъл Дж. Махони ............................................................................................................ 577 Индекс .......................................................................................................................................... 594

Автори

BARBARA BALLINGER Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Stanford University School of Medicine Stanford, California LARRY E. BEUTLER Program in Counseling/Clinical/School Psychology Graduate School of Education University of California, Santa Barbara Santa Barbara, California JEFFREY L. BINDER Georgia School of Professional Psychology Atlanta, Georgia BRUCE BONGAR Pacific Graduate School of Psychology Palo Alto, California Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Stanford University School of Medicine Stanford, California ANNETTE M. BRODSKY Department of Psychiatry Harbor UCLA Medical Center Torrance, California JAMES F. T. BUGENTAL Emeritus Clinical Faculty Stanford University School of Medicine Stanford, California

DANIEL CARPENTER Department of Psychology in Psychiatry Cornell University Medical College Ithaca, New York J. MANUEL CASAS Program in Counseling/Clinical/School Psychology Graduate School of Education University of California, Santa Barbara Santa Barbara, California JOHN F. CLARKIN Department of Psychology in Psychiatry Cornell University Medical College Ithaca, New York ANDRÉS J. CONSOLI Program in Counseling/Clinical/School Psychology Graduate School of Education University of California, Santa Barbara Santa Barbara, California LINDA WILCOXON CRAIGHEAD Department of Psychology University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina W. EDWARD CRAIGHEAD Departments of Psychiatry and Psychology Duke University Medical Center and Duke University Durham, North Carolina

16

АВТОРИ

KEITH S. DOBSON Department of Psychology University of Calgary Calgary, Alberta, Canada

BERTRAM P. KARON Department of Psychology Michigan State University East Lansing, Michigan

ROBERT ELLIOTT Department of Psychology University of Toledo Toledo, Ohio

ALAN E. KAZDIN Department of Psychology Yale University New Haven, Connecticut

DOLORES GALLAGHER-THOMPSON Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Veterans Affairs Medical Center Palo Alto, California Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Stanford University School of Medicine Stanford, California

PHILIP C. KENDALL Department of Psychology Temple University Philadelphia, Pennsylvania

MARVIN R. GOLDFRIED Department of Psychology State University of New York at Stony Brook Stony Brook, New York LESLIE S. GREENBERG Department of Psychology York University North York, Ontario, Canada

GERALD P. KOOCHER Department of Psychiatry Children's Hospital and Harvard Medical School Boston, Massachusetts ROBERT P. LIBERMAN Department of Psychiatry University of California, Los Angeles Los Angeles, California MICHAEL J. MAHONEY Department of Psychology University of North Texas Denton, Texas

RICHARD P. HALGIN Department of Psychology University of Massachusetts at Amherst Amherst, Massachusetts

BRUCE MCBEATH St. Mary's Graduate School Novato, California

WILLIAM P. HENRY Department of Psychology University of Utah Salt Lake City, Utah

DONALD H. MEICHENBAUM Department of Psychology University of Waterloo Waterloo, Ontario, Canada

KENNETH I. HOWARD Department of Psychology Northwestern University Evanston, Illinois

KIM T. MUESER Department of Psychiatry Dartmouth Medical School Hanover, New Hampshire ROBERT A. MURPHY Department of Psychology University of Massachusetts at Amherst Amherst, Massachusetts

STEPHEN S. ILARDI Department of Psychology Duke University Durham, North Carolina

АВТОРИ JOHN C. NORCROSS Department of Psychology University of Scranton Scranton, Pennsylvania DAVID E. ORLINSKY Committee on Human Development University of Chicago Chicago, Illinois SUSAN M. PANICHELLI Department of Psychology Temple University Philadelphia, Pennsylvania KATHLEEN M. PATTERSON Program in Counseling/Clinical/School Psychology Graduate School of Education University of California, Santa Barbara Santa Barbara, California MICHAEL ROHRBAUGH Department of Psychology University of Arizona Tucson, Arizona MAX ROSENBAUM Nova Southeast University Palm Beach, Florida BRIAN F. SHAW Department of Psychiatry The Toronto Hospital and University of Toronto Toronto, Ontario, Canada JULIA SHIANG Pacific Graduate School of Psychology Palo Alto, California Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Stanford University School of Medicine Stanford, California VARDA SHOHAM Department of Psychology University of Arizona Tucson, Arizona

17

CAROL SPUNGEN Couples Alcoholism Treatment Project Graduate School of Education University of California, Santa Barbara Santa Barbara, California SUSAN L. STEINBERG Veterans Administration Outpatient Clinic Los Angeles, California PETER STEINGLASS Ackerman Institute for Family Therapy New York, New York HANS H. STRUPP Department of Psychology Vanderbilt University Nashville, Tennessee LARRY W. THOMPSON Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Veterans Affairs Medical Center Palo Alto, California Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Stanford University School of Medicine Stanford, California ANMARIE J. WIDENER Department of Psychology Michigan State University East Lansing, Michigan REBECCA E. WILLIAMS Program in Counseling/Clinical/School Psychology Graduate School of Education University of California, Santa Barbara Santa Barbara, California IRVIN YALOM Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Stanford University School of Medicine Stanford, California

І. ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ В ПСИХОТЕРАПИЯТА

1. Единство и разнообразие в психотерапиите: сравнителна перспектива Дейвид Е. Орлински Кенет И. Хауард

Доскоро беше обичайно човек да открие обсъждания на психотерапията, приличащи на конкуриращи се претенденти за фундаментални истини за човешката природа, и като съперничещи си системи за изцеляване на болката и за решаване на личните проблеми на съвременните хора. Всяка терапевтична идеология зависеше от предаността на вярващите, които приемаха, че ако тяхната система е правилна, другите трябва да са в грешка. Разминаванията в гледните точки и по отношение на процедурата скоро доведоха до разкол и умножаване на отделните „школи“. Подобно на религиозните секти от миналото, привържениците на различни терапевтични школи се обърнаха навътре, към собствените си общности, за взаимна подкрепа и в отношението си към другите системи се простираха от просветено безразличие до невъздържани критики. За щастие на онези, които предпочитат дебатите да хвърлят светлина, а не да подклаждат пожари, няколко фактора са довели до съществена промяна в тази ситуация. Единият е растящият брой варианти на основните психотерапевтични системи, които сякаш се делят, подразделят и комбинират до безкрай в цяла плеяда от конкретни подходи към лечението. Просто броят на психотерапиите по много ефективен начин е подкопал достоверността на абсолютистките претенции, които всяка от тях би могла да предявява.

Втори фактор, предизвикал промяна на психотерапевтичната сцена, е растящият брой психотерапевти. Много от тези 4-о, 5-о или 6-о поколение практикуващи изпитват по-малка нужда да търсят професионална сигурност в затворените общности и са склонни да откриват полезни идеи и процедури в повече от една психотерапия. Относително малко са тези, които, изглежда, имат лична потребност или идеологическа предразположеност да са „истински вярващи“ в една-единствена система. Те са поотдадени на оказването на помощ на своите пациенти, отколкото на чистотата на доктрината, като едно възможно изключение са някои крайни групи, например лаканианците във Франция (напр. Turkle, 1979). Голям брой психотерапевти следват прагматичната политика на използване на онова, което изглежда полезно за техните клиенти, и описват себе си като „еклектични“ или „интегративни“ в практиката си (Beutler, 1983; Garfield, 1980; Norcross, 1986; Norcross & Gordfried, 1992). Трети фактор, водещ до нова перспектива спрямо психотерапиите, е същественият растеж на емпиричните изследвания върху психотерапията, които се умножават впечатляващо през последното десетилетие (например Orlinsky, Grawe, & Parks, 1994). В началото тези изследвания са предприети от клиницисти, за да защитят психотерапията от атаките на критици като Айзенк (Eysenck, 1952) или за да докажат ефектив-

22

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ността или превъзходството на определена терапевтична система. Докъм средата на 80те години нарастващи по обем доказателства, изглежда, демонстрират правотата на първата от тези тези, но не успяват последователно да подкрепят втората. В огромен брой контролирани изследвания се разкрива, че психотерапиите по принцип имат значим положителен ефект върху повечето пациенти в сравнение с лицата, неполучили лечение (например Lambert & Bergin, 1994; McNeilly & Howard, 1991; Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, Glass, & Miller, 1980). За нито една от изучаваните терапевтични системи обаче не е демонстрирано, че винаги е подобра от останалите, а откриваните различия обикновено биха могли поправдоподобно да се обяснят от гледна точка на обстоятелствата около изследователската методология. Всички тези фактори водят до състояние на кипеж и несигурност в съвременната психотерапия. Старият догматизъм днес сякаш повече лае, отколкото да хапе, а самостоятелният катехизис е загубил ноктите си. Изследванията са накарали много клиницисти да приемат нагласа, която е поуверена и умерено открита, макар че същите тези изследвания досега не са осигурили ефективна насока за клиничната практика. Съответно терапевтите са продължили да експериментират самостоятелно, за да открият какво работи най-добре за тях и за техните пациенти. При тези обстоятелства как биха могли обучаващите се в психотерапия да придобият всеобхватен поглед върху областта и разбиране за същностните Ј характеристики? Какво общо имат различните психотерапии? Защо има толкова много психотерапии? Какви основни характеристики ги свързват и въпреки това ги диференцират като група от различни форми на полагане на грижи и професионална практика? Как биха могли системно да се сравняват едни с други? Помощ в отговарянето на тези въпроси може да се открие в едно друго скорошно развитие, което не е било адекватно оценено

от клиничните изследователи1, т. е. растежа на сравнителната етнографска и историческа литература върху еквивалентите на съвременните психотерапии в други култури и епохи. Това е довело до нова гледна точка, която подчертава същностното съвместно съществуване на културата и психотерапията, осветлявайки психотерапевтичния елемент в културата, както и културния елемент в психотерапията и откликването на терапевтичните системи на историческите промени, които са се осъществили в съвременните общества. Останалата част на тази глава е разделена на четири части. Първата осигурява кратко описание на факторите, които превръщат психотерапията – в една или друга форма – в универсална функция, откривана във всички човешки култури. Втората част се фокусира върху отчетливите характеристики на модерните (и модернизиращите се) общества и изследва културната форма на психотерапия, която се е развивала, за да отговори на потребностите на хората, живеещи в тях. Третата част е посветена на конкретните форми на психотерапия в модерните общества и разглежда факторите и силите, които са довели до тяхната диференциация. И накрая, последната част предлага интегративна рамка за сравнително изучаване на терапевтичните процеси, откривани в съвременните психотерапии. Надяваме се, че цялостният поглед върху областта ще помогне на изучаващите психотерапиите да придобият по-дълбоко прозрение за техните основи. ПСИХОТЕРАПИЯТА КАТО УНИВЕРСАЛНА ФУНКЦИЯ НА КУЛТУРИТЕ

Няма съмнение, че психотерапевтичните дейности или техните еквиваленти се осъществяват от незапомнени времена. Примерите за тях са много. Неграмотните шамани са пътували в света на духовете, за да се борят със свръхестествени същества, които 1 С категоричното изключение на Jerome Frank, 1961/1973; Frank & Frank, 1991.

Единство и разнообразие в психотерапиите са обладавали техните събратя в племето (Eliade, 1964; Levi-Strauss, 1967a). Давид успокоява пристъпите на меланхолия на крал Шаул с музика, а в по-късно време библейските текстове в Юдея съветват разстроените богомолци как да водят живот в съответствие с Божия закон (Weber, 1921/1952). Софистите в класическа Атина използват реторичните си умения срещу заплащане, представяйки рационални аргументи за убеждаване на депресираните граждани и извеждането им от меланхоличните настроения (Lain Entralgo, 1970). В целия древен средиземноморски свят мистици са превеждали своите последователи през езотерични ритуали, целящи да освободят душите им от астрологическата връзка с определящи съдбата звезди (Dodds, 1965). През средновековието свещениците са изслушвали признанията на грешниците за техните простъпки и са предписвали покаяние за очистване на душите им (Clebsch & Jaekle, 1967; McNeill, 1951). Отделни мистици навсякъде по света са се ангажирали в аскетични практики, за да постигнат освобождаване от желанията и страданията, предизвикани от материалния свят (Weber, 1922/1963) и символизмът на общността за трагичната драма, свещената меса или срещите за молитва е осигурявал емоционален катарзис през вековете за практикуващите ги чрез прочистването им по пътя на съпреживяването на тревожността и вината (Aristotle, 1954; LaBarre, 1969; Warner, 1961). Изцелителни ритуали и традиционни медицински и религиозни практики със съществен психотерапевтичен ефект се откриват в племенните, традиционните и модерните общества по целия свят (например Burridge, 1969; Fabrega & Silver, 1973; Kakar, 1983; Kiev, 1964; Kleinman, 1980, 1988; LéviStrauss, 1967a, 1967b; Lewis, 1971; McGuire, 1988; Métraux, 1972; Obeyesekere, 1981; Turner, 1969; Wallace, 1956). Всяка култура е разработила някакви дейности, за да осигурява насока, облекчение или утешение на уязвимите индивиди в обикновени моменти и на обикновените хора във времена на необикновен стрес

23

(Berger, 1967; Geertz, 1973; Rieff, 1968). Цитираните по-горе примери могат да се разглеждат като истински предшественици и функционални еквиваленти на модерната психотерапия. Или обратното – и по-точно – съвременните научни психотерапии могат да се разглеждат като форми на изцеляване, които са били повторно изобретени, за да съответстват на светската, рационална и технологична култура, преобладаваща сред средната класа и елита в градското индустриално общество. Магически, религиозни или светски практики, които имат психотерапевтична функция, могат да се открият във всяка култура. Причината е, че всяка култура постулира някакъв идеален тип личност или набор от свързани идеални типове, които Рийф (Rieff, 1968) нарича „характеров идеал“. Освен това всяка култура постулира идеален жизнен цикъл или набор от свързани модели на жизнения цикъл, обикновено диференцирани според пола и социалната класа или каста. Хората са ценени и – още по-важно за психичното им здраве – преживяват себе си като заслужаващи висока оценка до степента, до която въплъщават подходящия характеров идеал. По същия начин животът, който индивидите водят, се разглежда от другите и се преживява от тях самите като смислен дотолкова, доколкото те се доближават до лично значим идеал за жизнен стил1. Въпреки това всяка култура се изправя и пред цял спектър от индивидуални различия у членовете си въз основа на изменчивостта на биологичното им наследство и строеж, различните им социализационни преживявания, изпълняването на различни роли в разделението на труда при възрастните и (винаги и навсякъде) произволната По същия начин хората обикновено се преживяват като безполезни (и заслужаващи да бъдат отхвърлени от околните) дотолкова, доколкото се отклоняват от някакъв приет характеров идеал, и са склонни да възприемат живота си като стресиращ или безсмислен, ако не успяват да следват някакъв признат идеал за жизнен цикъл. 1

24

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

игра на случайността или съдбата (например Dunn & Plomin, 1990; Runyan, 1984). Тези различия означават, че почти всички хора ще се отклоняват до известна степен от културните идеали за характер и развитие през жизнения цикъл (каквото и да е тяхното съдържание) и че някои (малко на брой) съществено ще се разминават с тях. Дребните отклонения от културните идеали са толкова често срещани, че се приемат за даденост, като нещо нормално, така че отношението към тях – в по-голямата си част – е продиктувано от здравия разум 1. Съществените отклонения по определение са редки, но съставляват социалнопроблемни форми на девиантност, които обикновено изискват разработването на специализирани социокултурни процедури. Социологът Толкът Парсънс (Parsons, 1964) описва условията, при които обществата интерпретират поведенческата девиантност като болест, изискваща терапевтични мерки (а не като престъпление, нелоялност или грях). Той отбелязва, че „основните критерии за психичната болест трябва да се дефинират по отношение на изпълнението на социалните роли от страна на индивида“, че „психичната болест става проблем в социалните взаимоотношения … както за болния човек, така и за останалите, с които той е свързан, именно поради неспособност да се отговори на очакванията за социалните роли“ (p. 258; курсивът добавен). Този критерий има две страни. Способността на човека за участие включва умения за самоуправление, както и междуличностни умения, както посочва социологът Ървинг Гофман (Goffman, 1967). Например себеразбирането и самоконтролът са също толкова съществени за социалното участие, колкото и способностите за принадлежност, себеутвърждаване и акомодация. Където и да се крие, въпросната неспособност трябва да се разглежда от всички засегнати като по същество непреднамерена:

1 Идеята за „здравия разум“ като културна област е изследвана по интересен начин от Geertz, 1983.

Един от основните критерии за болест [е], че болният човек „нищо не може да направи за това“. Макар че може да се е разболял или да е претърпял някаква инвалидност заради невнимание или небрежност, от него не може легитимно да се очаква да оздравее просто като реши да бъде добре, или като „се стегне“. Трябва да се осъществи някакъв тип фундаментален процес на реорганизиране – биологичен или „психичен“, – който може да се насочва или контролира по различни начини, но [неспособността] не може просто да се елиминира чрез „акт на волята“. От друга страна, както подчинението на нормите, така и изпълнението на задълженията… обикновено се третират като включващи „волеви“ решения; нормалният индивид може легитимно да „се държи отговорен“. (Parsons, 1964, p. 271)

Използвайки общата формула на Парсънс, можем да определим преднамерените психотерапевтични дейности – без значение каква е тяхната форма – като усилия, които се правят, за да се ръководят и контролират „фундаменталните процеси на реорганизация“, необходими, за да възстановят (и усъвършенстват) способността на човека да участва в нормалните социални взаимоотношения. Тъй като тази способност има едновременно вътреличностни и междуличностни аспекти, терапевтичните мерки могат да се фокусират предимно върху проблемите в едната, в другата или и в двете области. Разбира се, от съществено значение е да се отбележи, че това, което се разглежда като нормално, зависи от очакванията, които имат хората за своето участие в значими взаимоотношения. Това на свой ред зависи отчасти от очакванията на другите за тях. Така онова, което изглежда поносимо ниво на девиантност в една социална среда и за някои хора, в друга среда или от други хора може да се преживява като достатъчно дистресиращо, че да изисква някаква форма на специална терапевтична намеса. Напълно възможно е и всъщност не е рядкост хора, които не са тежко анормални или девиантни, да търсят психотерапия Например лица в ситуации, които изискват необикновена

Единство и разнообразие в психотерапиите междуличностна чувствителност и умения, вероятно ще открият, че развитието на техните способности на обичайното ниво не успява да задоволи потребностите. Ако психотерапиите съществуват в някаква форма във всяка култура, трябва да съществуват и хора, които могат да се опишат като професионални терапевти. Следвайки общата социологическа формула, предложена по-горе, професионалните психотерапевти могат да се определят като лица, които стават експерти в ръководенето и контролирането на „фундаменталните реорганизиращи процеси“ и практикуват тези експертни познания като част от своето занятие и призвание. Те могат да се изявяват като шамани, лечители, свещеници, лекари или консултанти в зависимост от културния модел, преобладаващ в обществото им. В типичния случай те принадлежат на някаква професионална общност (например лечителско общество, църква или професионална асоциация), която регулира техните дейности и осигурява идеология на изцелението, за да легитимира (например да обяснява и оправдава) тези дейности. Разбира се, в съвременните общества доминиращите психотерапевтични системи се легитимират чрез позоваване на неподлежащия на съмнение социокултурен авторитет на науката. Всяка съвременна психотерапия се представя като имаща някакви научни гаранции и се основава символно (чрез терминологията и начина на практикуване) или на вече установена дисциплина, или на нова наука, за която твърди, че е открила. Съответно архетипният психотерапевт е доктор на медицинските или психологическите науки, или някакъв друг професионалист с университетско образование (например консултант или социален работник) с докторска степен. Погледнато глобално, психотерапията в този модерен смисъл е станала познат и широко разпространен феномен в относително малка група страни, концентрирани предимно в Европа и Северна Америка. Разбира се, съвременни психотерапевти практикуват и в други страни: те се откри-

25

ват навсякъде, където доминира западният тип култура (например Аржентина, Австралия, Израел, Южна Африка) или където съществен сегмент от традиционното неевропейско население е било образовано по западен културен образец (например Индия, Япония, Корея, Тайван). Има обаче и много страни без психотерапия или психотерапевти в модерния смисъл и е важно да се помни, че дори в най-модерните страни има значими популации, за които традиционните религиозни и народни изцелителни практики все още представляват жизнени форми на психотерапевтична интервенция (например McGuire, 1988). ПСИХОТЕРАПИИТЕ В УРБАНИЗИРАНИТЕ ТЕХНОЛОГИЧНИ ОБЩЕСТВА

Сходствата между тези нации, в които съвременните психотерапии са спечелили общо приемане, почиват на факта, че това са урбанизирани технологични общества. Този вид общества се разграничават по няколко взаимосвързани характеристики (Berger, Berger, & Kellner, 1974; Parsons, 1969; Weber, 1958; Wirth, 1938). Големи групи от населението живеят и работят в градовете и техните предградия. Икономическото производство и разпределение, управлението, транспортът и комуникационните средства зависят от напреднали механични и електронни технологии. Частният сектор, правителството и социалната администрация по принцип са организирани рационално или бюрократично, основавайки властта и авторитета си на експлицитно формулирани цели правила на процедурата, а не на почитаната от векове традиция или харизмата на вдъхновените лидери. Социалните страти са диференцирани от гледна точка на жизнени стилове, центрирани върху потреблението на материални и символни стоки и услуги. Колективните дейности и гражданската идентичност се конструират предимно от гледна точка на светски ценности и идеологии. Споменатите по-горе характеристики на урбанизираните технологични общества

26

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

се отнасят предимно до обществената сфера – социалните, икономическите и политическите институции. Същевременно общата характеристика на тези общества, която е най-съществена за разбиране на съвременните психотерапии, е поляризацията на живота на публична и частна сфера. Както отбелязва френският историк Филип Арие (Ariès, 1989): Към проблема с частния живот в модерната епоха трябва да се подхожда от две посоки. Единият подход би трябвало да се фокусира върху противопоставянето между държавния служител и частното лице и отношенията между държавата и това, което в крайна сметка ще стане домашно огнище. Другият би трябвало да се фокусира върху прехода от анонимни форми на социабилност, в които идеите за публично и частно са объркани, към по-фрагментирана социабилност, която комбинира останките от старата анонимна форма с отношенията, основани на професионална принадлежност, и с еднакво частните отношения, родени от домашния живот. (p. 11)

Публичната сфера на живота е огромна по мащаб и изправя отделните членове на обществото през огромна и неразбираема сложност. Хората са свързани с тези социални институции във всекидневния си живот чрез професионалните си роли и чрез съприкосновението с масмедиите, а порядко (макар и еднакво жизненоважно) и чрез влиянието на техните права и задължения като граждани. Обратното, частният живот обикновено се състои от малък брой близки лични отношения, предимно с членовете на непосредственото семейство плюс неколцина близки приятели или спътници в живота. За повечето хора частният живот се съсредоточава върху домашните отношения, физическите дейности и преживявания и заниманията през свободното време. Белегът на тази частна сфера е, че тя се преживява като лична. Това е сферата, в която отделната личност и интимните отношения се култивират и изразяват в противовес на публич-

ната сфера, в която доминира нормата на безличността (макар че границата понякога е замъглена в критичните пресечни точки между публичните и частните сфери, както се вижда от тенденцията много професионалисти да инвестират чувството си на идентичност и лична самооценка в професионалната си роля). В урбанизираните технологични общества сферата на частния живот е там, където индивидът би трябвало да развива и поддържа чувство на лична идентичност, да постига положителен баланс на емоционално удовлетворение и фрустрация и да води смислено съществуване в духовно отношение. Фрустрацията и провалите в тези неща се разглеждат като проблеми на частния живот1 и тези проблеми са били разглеждани като признаци или симптоми на „болест“ (както е дефинирана от Парсънс) до степента, до която те сякаш са резултат от непреднамерени затруднения в способността на човека „да отговаря на очакванията за социалните роли“ в частната сфера. Изключително личният и относително затворен частен живот от този вид е толкова често срещан и в такава степен е центърът на всекидневния живот, че е трудно да се осъзнае, че той е исторически обусловена, а не универсална характеристика на човешкото съществуване. Въпреки това етнографските и историческите изследвания представят богати илюстрации, че частният живот, както го познаваме, до голяма степен е създание на градското технологично общество, че той е широко свързан със социокултурната поява на засилената индивидуалност и съзнание за Аза на личността и че той по същество е нова сфера на съществуване с отчетливи предизвикателства на развитието, удовлетворение и стресове. Създаването на силно диференцирана сфера на частния живот се е осъществило чрез сливането на няколко фактора. За да се 1 Освен по време на широкоразпространен личен дистрес, когато те могат да се интерпретират като симптоматични за разстройство в цялата социокултурна общност, т. е. като проблем предимно в публичната, а не само в частната сфера.

Единство и разнообразие в психотерапиите разберат, е необходимо да си спомним, че урбанизираните технологични общества исторически са възникнали от съществуващите преди това традиционни общества, в които мнозинството от населението е било ангажирано в селското стопанство, живеело е във ферми или в села и е разбирало света предимно в религиозно определени термини. Тази трансформация е била относително постепенна в някои страни и много прибързана в други, но навсякъде, където се е осъществила, е предизвикала масивни промени в мащаба, обхвата и качеството на социалния живот и радикално е изменила условията, при които отделните членове на обществото схващат, конструират и искат да контролират личния си живот. Една промяна с критично значение е физическото и институционалното разделяне на работното място от домакинството, причинено от фабричната система. С това е свързана и появата на малкото нуклеарно семейство (Parsons, 1954; Shorter, 1975; Zaretsky, 1973). Друга промяна е създаването на анонимни маси от населението в градските центрове (Simmel, 1950a; Wirth, 1938). Тези тенденции се коренят в концентрацията на промишлеността в области, които имат лесен достъп до източници на енергия и транспорт, както и в изискванията на системата на професионалните занятия за мобилна работна сила. Други промени също оказват въздействие. За повечето хора работата е рационализирана и обезличена до степен, в която осигурява ограничено чувство за лично значение, особено за онези, които имат „работно място“, а не „професионална кариера“ (Bell, 1960; Marx, 1844/1978). На социокултурно равнище „развалянето на магията“ на природата чрез експанзията на светския научен светоглед е накарала Космоса да изглежда како място, изпразнено от живот и негостоприемно за човешки чувства (Berger et al., 1974; Weber, 1904/1958), докато някога – чрез религията – Космосът е осигурявал императив и трансцендентално чувство за семейна свързаност (Freud, 1930/1961; Warner, 1961).

27

В дългосрочен план тези промени са имали ефекта на концентриране на емоционалните енергии и потребности от смислена привързаност и идентичност на индивида в силно концентрирана сфера, състояща се от малък брой близки, но индивидуално договаряни (и следователно винаги донякъде крехки) лични отношения (например Mauss, 1985; Simmel, 1950b). Семейните връзки все още осигуряват повече или по-малко стабилна мрежа от социални отношения за много хора, дори и само защото кръвните роднини се наследяват, а не се придобиват, но този фактор е опосредстван от преднамерената и уязвима природа на брачната връзка. Традиционната религия също все още осигурява символна мрежа на безопасност за мнозина, но с плурализма на деноминациите и отделянето на църквата от държавата религиозните паства са станали доброволни организации, към които хората могат да се присъединяват или не въз основа на лични предпочитания, а не задължителни и всеобемащи източници на смислова ориентация (Luckmann, 1967). Това още повече засилва значението за повечето хора на малкото на брой крехки, интимни отношения като области на частния живот, в които повечето от нас се надяват да открият чувство на лична идентичност, емоционално осъществяване и смислена общност. Тези малко на брой връзки, предимно фокусирани върху нуклеарното семейство, придобиват огромна значимост като източници на подкрепа и контрол в живота на човека. Въпреки това, тъй като те са толкова малко и защото всяка от тях е толкова важна, тези връзки често са трудни за управление и правят човека особено уязвим на конфликтите и загубата. Хората, израстващи и прекарващи зрелия си живот в урбанизираните технологични общества, са подложени на хронични или непрекъснато появяващи се стресове, генерирани от урбанизирания технологичен модел на живот. Сред условията, които пораждат стрес, са географската и социалната мобилност, анонимността, бързата междупоколенческа смяна и безсилието, свързано

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

28

със социален живот, воден сред маси от непознати хора, а не сред познати лица. Същите условия освен това подриват институционалната подкрепа на живота в традиционната общност по начини, които създават широко разпространени проблеми в живота на индивидите, двойките и семейните групи и пораждат пристрастяване към вещества, психосоматични или емоционални разстройства при хора със специфична уязвимост. Вътрешно присъщата трудност на брачните, родителските, братските и сестринските връзки и непрекъснатото подкопаване на приятелските отношения във високо мобилното общество поставят мнозина в ситуацията да се нуждаят от помощ. В такива обстоятелства хората вероятно ще трябва да се справят с деморализацията и дезориентацията, фрустрацията и насилието, психичната регресия и болезнените състояния на отчуждение от себе си. Условията на живота в традиционните и племенните общества със сигурност също пораждат проблеми, често дори много по-тежки от нашите, но хората в тези общества имат друг тип проблеми и други социокултурни форми, които им помагат да се справят с тях. Те имат шамани и свещеници, лечители и магьосници. Местните версии на този тип лечители остават активни в някаква степен и в урбанизираните технологични общества сред най-малко урбанизираните и – в градовете – най-малко образованите, най-бедните и технологично най-елементарните сегменти от населението. Какво да кажем обаче за по-образованите, относително заможни сегменти от населението – тези, които са твърде образовани и изтънчени, за да вярват на магьосници, и твърде светски1, за да се надяват на Божия намеса? Към кого се обръщат те за помощ?

Тази група включва мнозинството от либералните защитници на основните деноминации във всички религиозни общности, както и хуманистите, агностиците и атеистите. Тя не включва фундаменталистките групи във всяка религиозна общност, които отхвърлят модерната култура и строго се придържат към потрадиционен, свръхнатуралистичен светоглед. 1

Отговорът е, че те се обръщат към модерните научни психотерапии, които се предлагат като експертни услуги от професионалисти, обучени в дисциплини, осигуряващи релевантните познания за терапевтична интервенция. Тези терапии са се развили като начини за справяне с причините за и проблемите, породени от онези стресове, фрустрации и провали на частния живот, които надскачат корективните ресурси на здравия разум и обикновената социална подкрепа. Съвременните психотерапии се фокусират върху проблеми и разстройства, които се проявяват като симптоми, задръжки и тревожност – директно в сферата на личния живот (например интимните взаимоотношения или психосоматичните разстройства) и в другите области на личното функциониране, доколкото те влияят или са повлияни от чувството за Аз, което се поддържа в сферата на частния живот (например изпълнението на работата или представянето в учението). Тези терапии представят различни подходи към разбирането и лечението на подобни разстройства, всяка от тях фокусирайки се върху един или повече типове лична дисфункция, предлагайки специализирана гледна точка върху нейните причини и набор от техники за нейното облекчаване (Beutler & Clarkin, 1990). Следователно модерните психотерапии могат да се опишат най-общо като включващи професионална услуга, която осигурява лична помощ в сферата на частния живот под символния авторитет и насока на научното познание. Като професионална услуга психотерапията е договорно бизнесотношение, в което се ангажират признати експерти – срещу заплащане или като упълномощени, с клиенти, които искат да се възползват от техните експертни познания. Тя е професионално занятие и форма на заетост за терапевта и е икономическа транзакция за клиента. Обратното, при осигуряването на лична помощ модерните психотерапии в крайна сметка произтичат от идеалния модел на културата за осигуряване на родителска

Единство и разнообразие в психотерапиите любов1 (например Halmos, 1970). Те се концентрират върху личните дисфункции, предизвикващите проблеми чувства и потребностите на развитието на пациента (самоотвержено „поставяйки бебето на първо място“) и изискват – като етичен принцип – терапевтите да ограничат изразяването на личните си потребности до собствения си личен живот, като непрекъснато наблюдават личната си ангажираност в лечението, за да избегнат конфликти на интереси2. Тази комбинация от професионална услуга с лично ангажиране като контрастна или дори противоположна на социалноструктурните елементи3 в едно взаимоотношение е отчетлива черта на модерните форми на психотерапия. Професионалното отношение на осигуряване на услуга (коренящо се в икономическата размяна) налага формална договорна рамка върху психотерапията и изисква терапевтите да разполагат с експлицитен апарат на технически експертни познания. Помагащата лична връзка (кореняща се в чувството за общност) превръща психотерапията в отношение между човешки същества и подчертава природата на връзката, която се формира между тях. Този контраст между бизнес- и личните

1 Подобна, ако не и тъждествена с агапе в християнската теология (например D’Arcy, 1956; De Rougemont, 1940; Tillich, 1960; Warner, 1961; Williams, 1938). 2 Едно от основните предизвикателства към изпълнението на ролята на терапевт е откриването на ефективен баланс между личните проблеми и професионалната дистанцираност. Оптималният баланс донякъде варира при всяка двойка пациент–терапевт, а дори в самата двойка варира в хода на лечението. Същевременно загубата на жизненоважния баланс в терапевтичното взаимоотношение в която и да е посока (прекомерна близост или прекалено безпристрастие) вероятно ще доведе до провал на терапията. 3 Тук се има предвид разграничението на Tönnies (1887/1957) между лична общност (gemeinschaft) и икономическо общество (gesellschaft), което е успоредно на фундаменталните категории на други автори, занимаващи се с разликите между традиционните и модерните общества, например разграничението на Дюркем (Durkheim, 1893/1964) между механични и органични модели на социална солидарност и концепциите на Мейн (Maine, 1861/1960) за статус и договор.

29

аспекти на съвременните терапии4 е отразен във впечатляващата асиметрия на взаимоотношението. Пациентите носят интимните подробности от личния си живот за терапевтично изследване и интервенция, докато частният живот на терапевтите до голяма степен остава обгърнат в професионална анонимност. Друга отчетлива характеристика на съвременните психотерапии е тяхното съзвучие със светско-научната сфера на културата за разлика от традиционната им институционализация в духовенството и упоритото им присъствие в етническите практики на народно лечителство. В термини, които са популяризирани от социолога Макс Вебер (Weber, 1978), съвременните терапии действат под егидата на рационалния авторитет на науката, а не на традиционния авторитет (например ръкополагането на свещениците от епископи) или харизматичния авторитет (например специална духовна дарба да носиш изцеление)5. Съвременните психотерапии се стремят да бъдат научни в два различни смисъла на думата. Първо, те са научни в смисъл, че теориите им за психичната болест и терапевтичната интервенция трябва да са строго натуралистични. Могат да се цитират само условия, сили и фактори, признати като присъстващи в природата или обществото. Така въпреки че съществува съществено несъгласие по въпроса, дали личните проблеми се дължат на генетични дефекти, травматични преживявания, конфликти между вътрешните нагони и защити, погрешни когнитивни навици, неадекватни 4 В това отношение („под сурдинка“) е отбелязан от някои наблюдатели показателен, макар и нерелевантен паралел между професионалната психотерапия и професионалната проституция. 5 Независимо от това традицията и харизмата са съществени неформални явления в психотерапевтичните общности, например когато психоаналитиците проследяват своята история чрез обучението на аналитици чак до бащите-основатели (първите ученици на Фройд или самия Фройд), или когато нови секти и разколи се формират около необичайни личности с влиятелни „пророчески“ видения (например Кохут, Лакан, Леинг).

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

30

междуличностни умения, екзистенциални дилеми или различни комбинации между тези фактори, съществува абсолютно съгласие, че такива обяснения не могат да цитират добронамерени или злонамерени божества, духове на предтечи или други свръхестествени фактори. Вторият смисъл, в който съвременните психотерапии са принудени да бъдат научни, е използването на емпиричните изследвания, за да се осигури база от познания за тяхното действие и да се демонстрира клиничната им ефективност. Практикуващите 1, при това не всички, едва напоследък започват да чувстват този аспект на научната култура. Освен това не съществува съгласие – дори сред изследователите – по въпроса, кои науки: поведенческите, когнитивните, биологичните, социалните, лингвистичните и т. н., осигуряват най-подходящата основа за терапевтичната практика. Съответно съвременната психотерапевтична сцена поддържа широк спектър от модели на лечение, всеки от които твърди, че в някакво отношение е научен. РАЗНООБРАЗИЕТО НА ПСИХОТЕРАПИИТЕ И ПСИХОТЕРАПЕВТИТЕ

Професионалните психотерапии обикновено се разграничават от гледна точка на теоретичните им ориентации или терапевтичните им идеологии. Грубото очертаване на съвременните терапевтични ориентации разкрива четири широки категории или потока, всеки от които има съществени вариации и вътрешно конфликтуващи течения. Това са аналитичните или психодинамичните терапии, поведенческите или когнитивно-поведенческите терапии, преживелищните или хуманистичните терапии и сис-

Макар че произходът на научните психотерапии в първия смисъл може да се възприема като публикуването от Бройер и Фройд на Studies on Hysteria („Изследвания върху хистерията“) през 1895 г., едва след половин век се предприемат системни емпирични изследвания върху психотерапевтичните процеси и резултати. 1

темните или структурно-стратегическите терапии2. Аналитично-динамичните психотерапии включват класическата психоанализа и нейните ранни варианти (Adler, 1956; Freud, 1963; Fromm-Reichmann, 1950; Jung, 1966; Luborsky, 1984; Thomä & Kächele, 1985, 1988), както и различни аналитично ориентирани терапии (Eagle, 1984), които са се развили под влиянието на екзистенциалната философия (Laing, 1965), междуличностната теория (Sullivan, 1953), лингвистиката (Lacan, 1978), теорията за обектните отношения (Greenberg & Mitchell, 1983), егопсихологията (Hartmann, 1964) и психологията на Аза (Kohut, 1984). Общото между тях е ударението върху значимостта на мотивационните сили (оттук и терминът психодинамична), особено мотивациите, които не се осъзнават от пациентите, и ситуациите на конфликт между мотивите. Те обикновено имат за цел да осигурят на пациентите прозрение за безсъзнателните3 им мотива2 Дори в отделните ориентации историческите обстоятелства са създали съществени различия в отделните страни (например Kurzweil, 1989). 3 Напоследък в преводната и българската литература се правят опити вместо „безсъзнателно“ да се наложи думата „несъзнавано“, която е близка до понятието „подсъзнателно“, но като цяло няма диференцирано информационно съдържание и се използва в обикновения и журналистическия език като синоним за безсъзнателна психика. Въпреки обосновката, че „безсъзнателно“ е русизъм, думата „несъзнавано“ е неприемлива за употреба в научната литература, защото не е категорично дефинирана и не е ясно за какво всъщност се отнася. Понятията съзнателно, съзнание и осъзнаване са обяснени достатъчно добре в литературата. З. Фройд свързва осъзнаването на безсъзнателното с „обличане“ на предметните представи в словесни и структурира психиката в два основни пласта: безсъзнателен и съзнателен. Строго подредени, основните понятия в аналитичната психология са: (1) безсъзнателно, съставено от изтласкано безсъзнателно и архаично, филогенетично безсъзнателно; (2) изтласкано безсъзнателно, или психично съдържание, което по-рано или някога е било в съзнанието, но е преминало в безсъзнателната сфера, като запазва влиянието си върху съзнанието, което не може да бъде изведено в съзнанието без терапевтична интервенция и е ключов момент в класическия психоаналитичен процес, тъй като осъзнаването му снема невротичните симптоми; (3) предсъзнателно или подсъзнателно, като с този термин се обозначава онова психично съдържание от хранилище-

Единство и разнообразие в психотерапиите ции като средство за разрешаване на конфликтите и пренасочване на енергиите към настоящите задачи на адаптацията. Когнитивно-поведенческите терапии включват два широки потока: тези, основани предимно на класическото обуславяне, оперантното обуславяне или теорията за социалното учене (например Bandura, 1969; Goldfried & Davison, 1976; Kanfer & Phillips, 1970, Wolpe, 1958), и терапиите, основани на комбинации от когнитивни и поведенчески принципи, например теорията за личните конструкти на Кели (Kelly, 1955), когнитивната терапия на Бек (Beck, 1976) и рационално-емоционалната терапия на Елис (Ellis, 1962). Общото между тях е ударението върху дезадаптивните навици, създадени от погрешно учене, а освен това – в когнитивните терапии – от погрешно разсъждаване. Тези терапии обикновено имат за цел да коригират дезадаптивния модел на поведение и мислене чрез отслабване или потискане на старите навици (например чрез погасяване, логически демонстрации или контраобуславяне) и обучаване наново на пациентите на по-ефективни когнитивни и междуличностни умения (например тренинг за себеутвърждаване). Преживелищно-експресивните терапии включват центрираната върху клиента психотерапия (Rogers, 1951, 1961), гещалттерапията (Perls, 1976), фокусирането (Gendlin, 1981), дзен-терапиите (Watts, 1961), символната преживелищна терапия на Уитакър и на други от школата в Атланта (Whitaker & Malone, 1953), терапиите, използващи образност, като афективно насочвани представи и ейдетичната терапия (Singer & Pope, 1978), логотерапията (Frankl, 1967), диалогичната или разговорната терапия (Hobson, 1985) и биоенергийните или другите неоРайхиански телесни терапии (Lowen, 1975). Общото между тях е акцентът върху конкретните, нерационални или предрационалто на дълготрайната памет, което в даден момент не е център или обект на осъзнаване. Тук осъзнаването протича като самостоятелен индивидуален акт на субекта, т. е. не е необходима чужда помощ. – Б. проф. д.пс.н. Павел Александров.

31

ни, символни аспекти на преживяването – емоция, телесно усещане и чувство, представи и въображение – и неуспехът те да се изразят адекватно на съзнателно равнище в поведението. Такива терапии имат за цел да възстановят или да постигнат психично здраве чрез творческо изразяване на себе си, повторно настройване или фокусиране на съзнанието върху потока на непосредствения сетивен или афективен опит и възстановяване на баланса и хармонизиране на личните енергии. Стратегически-системните терапии възникват предимно сред анализатори на комуникациите и социалните транзакции, сред практикуващи брачна и семейна терапия и хипнотерапевти (например Berne, 1961; Bowen, 1978; Haley, 1963, 1973; Minuchin, 1974; Ruesch & Bateson, 1951; Satir, 1964; Watzlawick, Beavin, & Jackson, 1976; Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). Общото при тях е размяната и преработката на информация, конфликтът в потока на влиянието между интимните партньори и активният, но индиректен подход към разрешаването на проблемите. За да се усложни още повече картината, съвременните терапии се диференцират и от гледна точка на формàта и специалните проблемни популации, които обслужват. По този признак съществуват индивидуални, брачни, семейни, групови терапии, както и терапия на средата. Има специализирани форми на детска психотерапия (например игровата терапия), гериатрична терапия (например спомените за живота), феминистка терапия, тренингови групи, енкаунтъргрупи (групи за срещи), групи за самопомощ, лечебни комуни за злоупотребяващи с алкохол, наркотици и т. н. Допълнителна вариация се добавя от факта, че макар да има много професионални психотерапевти, все още не съществува кохерентна и единна професия „психотерапия“ (Henry, Sims, & Spray, 1971). Членовете на редица различни професии претендират за правото да практикуват психотерапия като по-тясна специализация на основната

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

32

си професия. Днес в САЩ например1 психотерапия се предлага както в институции, така и в частни практики от някои (но в никакъв случай не и от всички) психиатри, клинични психолози, клинични социални работници и психиатрични медицински сестри. Като специалисти по психотерапия те представляват най-видимата, но не и единствената система за осигуряване на услуги в областта на психичното здраве (например Taube, Mechanic, & Hohmann, 1989). Съществува образователна система, в която консултативните психолози и училищните социални работници са основните действащи лица в психичното здравеопазване. Общо практикуващите лекари осигуряват съществена фармакологична и неспециализирана психосоциална помощ за по-малко образованите пациенти. Освен това обучени професионални брачни консултанти са свързани със съдилищата или другите институционални системи. Макар и по-малко видима за светските психотерапевти и изследователи, съществува важна пасторска система за опазване на психичното здраве, спонсорирана от религиозни деноминации, в които свещеници и ръкоположени пасторитерапевти са основните фактори, осигуряващи тези услуги (например Abbott, 1988; Holifield, 1983). И накрая съществува широка мрежа от специализирани групи за самопомощ (например Hurvitz, 1974), в която Впечатляващи различия в историческото развитие и взаимовръзките между психотерапевтичните професии и в системата на здравеопазване съществуват дори в тясно свързани в културно отношение страни като САЩ и Великобритания. В някои държави определени професии се асоциират с конкретни терапевтични ориентации, например клинични психолози – с когнитивни и поведенчески терапии, но не и с психоанализа. В други страни професионалните специалности са се развили по различен начин, например в Германия, където медицинската специалност психосоматика и психотерапия е представена в медицинските училища заедно с по-традиционните катедри по психиатрия (тъй като психиатрията не подкрепя психотерапевтична практика). Нещо повече: по времето, когато пишем този текст, в САЩ се планира съществена ревизия на цялата система на здравеопазването, която със сигурност ще има съществено въздействие върху осигуряването на услуги в сферата на психичното здраве, включително и психотерапия. 1

понякога като консултанти се използват професионални терапевти. Определена част от субективно разстроените, функционално инвалидизирани и/или социално отклоняващите се лица поемат по различен път в тази системи за осигуряване на грижи за психичното здраве (например Kadushin, 1969; Phillips, 1985; Ryan, 1969; Saunders & Resnick, 1992). Полът, възрастта, образователното равнище, професионалният статус, религията и степента на религиозност, етническият произход, местожителството и психологическата просветеност са сред съществените фактори в този процес. Едно национално проучване на използването на амбулаторните услуги в сферата на психичното здравеопазване през 1980 г. установява, че в САЩ вероятността белите да посетят професионалист от областта на психичното здраве е почти двойно по-голяма в сравнение с другите раси; жените имат 40% по-висока вероятност от мъжете, пропорциите на посещенията са най-високи сред 25–64годишните… Хората (над 17-годишна възраст) с 13 или повече години на обучение имат 54% по-голяма вероятност да посетят амбулаторно специалист в сферата на психичното здраве, отколкото тези с по-ниско образование… [и] средно 58% повече посещения от по-ниско образованите. (Taube et al., 1984, p. 3)

Сред тези, които достигат до системата на психично здраве, образователният и социоикономическият статус също са важни фактори в определянето на продължаването на лечението (Garfield, 1986). Повечето от лицата, започнали терапия, имат кратък опит – средно от пет или шест сесии. Относително малка подгрупа от пациенти се ангажира с по-дълго лечение и провежда диспропорционален брой сесии (например Howard, Davidson, O’Mahoney, Orlinsky, & Brown, 1989). Въпреки това по думите на популярен журналист (Hunt, 1987) излиза, че въпреки всички тези селективни фактори, „Психотерапията… вече не е авангардната мода на елита. Вместо това тя е станала

Единство и разнообразие в психотерапиите същностен компонент на нашата икономика на услугите, стока, от която се нуждае голям сегмент от населението, за да се справя с проблемите на съвременния живот.“ Защо обаче има толкова много и толкова разнообразни форми на психотерапия в съвременните общества? Едно правдоподобно обяснение за това състояние на нещата може да се открие във факта, че урбанизираните технологични общества са силно диференцирани социални и културни системи. Напредналото разделение на труда в икономическата сфера води до висока степен на професионална специализация. Многобройното население в градските области обикновено е етнически разнообразно и културно плуралистично, а това води до разнообразие на убеждения и ценности. Преобладаващият модел на индивидуализиран, доброволен избор на партньори и вездесъщото присъствие на масовите комуникации гарантират повсеместно смесване на произхода и културните модели на родителите. По отношение на личността тези фактори подхранват широк обхват от унаследени темпераменти, благоприятстват големите различия в социализацията на децата и налагат индивидуализацията на стиловете на зряла идентичност. Тази ситуация може да се изясни чрез сравняване на специфичните типове психотерапия с група от биологични видове, които принадлежат на един и същ род (т. е. генетично са еднакви), но са се развили диференциално при адаптирането към различни ниши или микросреда в сложната социокултурна система. Различните видове психотерапия са се адаптирали – преди всичко – към вариации в типа проблем или разстройство, от което страдат пациентите. Психоанализата първоначално се е развила като модел на лечение за хистерии и обсесивнокомпулсивни неврози. Междуличностната терапия, разработвана от Съливан, ФромРайхман и Сърлс, се е развила като модел на лечение на шизофрениите. Поведенческата терапия е еволюирала като модел на лечение на фобиите. Когнитивната терапия се е

33

развила като лечебен модел за депресии. И т. н. Втори източник на вариация, към който са се адаптирали конкретните психотерапии, са различните социални обстоятелства, субкултури, личностни типове и житейски условия на пациентите. По този начин пациентите на Фройд обикновено са били относително млади хора от горната средна класа. Юнг работи много с пациенти на средна възраст, които освен това са различни по социокултурния си произход от тези на Фройд. Адлер е ангажиран с лечението на пациенти от работническата класа. Мелани Клайн работи с много малки деца. Обратното: Роджърс практикува в университетски центрове, обикновено (и найуспешно) с високо образовани, интроспективни, самонасочващи се клиенти. Голдстейн разработва структурно-поведенческия модел в работата си с относително необразовани, неинтроспективни клиенти (Goldstein & Stein, 1976), а Ейлън и Азрин (Ayllon & Azrin, 1968) разработват поведенческия модел на символната икономика при работата си с институционализирани лица. Трети източник на различия сред видовете психотерапия може да се проследи до вариациите в убежденията и ценностите, както и в личностните типове сред терапевтите. Някои терапевти са по-разсъдъчни, докато други са по-ориентирани към действието; някои са по-рационални и организирани, други – по-интуитивни; някои са поекстровертирани, други – по-затворени в себе си и т. н. По този начин индивидуацията и изменчивостта в човешкия характер, житейските обстоятелства и социокултурната среда, които са толкова типични за съвременните Съединени американски щати, но се откриват и в други страни, създават разнообразие от легитимни психотерапевтични предизвикателства. Духът на експериментиране, иновации и прогрес, който пропива модерната култура1 гарантира, че разнооб1 Към това може да се добави и духът на комерсиална конкуренция, която подчертава маргиналната

34

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

разието от психотерапевтични системи ще продължи да се развива в отговор на тези предизвикателства. Тъй като при тези условия е почти невероятно някога да се появи една-единствена конкретна психотерапия, обслужваща всички разстройства, всички пациенти и всички терапевти, това, от което се нуждаем, е сравнителна рамка, която насърчава сравнителното изследване на психотерапиите от гледна точка на техните общи характеристики. СРАВНИТЕЛНА РАМКА ЗА ИЗУЧАВАНЕ НА ПСИХОТЕРАПИИТЕ

През последните две десетилетия една концептуална рамка постепенно се оформи в отговор на възможностите, които имахме за преглед и синтезиране на бързо растящия обем изследователски доказателства, свързващи психотерапевтичния процес с резултата (Howard & Orlinsky, 1972; Orlinsky, Grawe, & Parks, 1994; Orlinsky & Howard, 1978, 1986). Това основано на изследванията становище за психотерапията имаше успех в интегрирането на повече от 2 300 изследователски резултата в кохерентна гледна точка към терапевтичния процес. Наричаме го общ модел на психотерапията, защото се фокусира върху същностните характеристики, общи за различните конкретни психотерапии (Orlinsky, 1989, 1992, 1994; Orlinsky & Howard, 1987a, 1987b). Разбирането на това, как общият модел може да се използва като системна рамка за сравняване на конкретните терапии, изисква изясняване на разликата между изследователски теории за психотерапията и клинични или терапевтични теории за психотерапията. Основната цел на всяка клинична теория е да ръководи терапевтите в провеждането на лечението на техните пациенти. Всяка клинична теория осигурява набор от понятия, който подпомага терапевта да интерпретира субективните оплаквания и поведението на пациентите от гледна точка на диференциация и чисто символичната отчетливост сред по същество подобни продукти и услуги, за да се спечели пазарен дял.

определени фундаментални проблеми. Освен това всяка клинична теория осигурява репертоар от специализирани техники и правила за тяхната употреба, за да помогне на терапевта благотворно да се намесва в ситуацията на пациента. Разбира се, различните клинични теории схващат проблемите на пациентите по различен начин и предлагат различни модели на интервенция. Въпреки това, за да е психотерапевт, човек трябва практически да е овладял някаква клинична теория. Овладяването на клиничната теория осигурява специализиран език и експертни познания, които отделят професионалния терапевт от обикновения лаик, който се опитва да помогне. Освен това то помага на терапевта да спечели членство в призната общност от професионални психотерапевти. Да има професионална общност е от съществено значение за психотерапевта като източник както на препоръки за потенциалните пациенти, така и на емоционална подкрепа за противодействие на стресовете от терапевтичната работа. Изследователската теория за психотерапията има много различни функции. Основната цел на изследователската теория е да ръководи изследователите в провеждането на контролирани изследвания на дадено явление. Тези теории осигуряват концептуална схема от променливи и правила за тяхното идентифициране, която ще помогне на изследователя да опростява сложните явления и да прави системни наблюдения на техните основни характеристики. Друга жизненоважна функция на изследователските теории е да предлагат въпроси и хипотези за взаимоотношенията между основните променливи, които могат да ръководят планирането на конкретни изследвания. И накрая изследователските теории помагат на изследователите да обясняват резултатите от техните наблюдения и да ги осмислят във връзка с вече установеното от по-ранни изследвания. Така макар че може да има контрасти и конфликти между различните клинични теории за психотерапията, между изследо-

Единство и разнообразие в психотерапиите вателската теория и клиничните теории няма вътрешно присъщ конфликт. От гледна точка на лингвистиката тези два типа теории са просто различни варианти на дискурса. Изследователските и клиничните теории са средства на мислене, създадени за постигането на различни цели. Изследователските и клиничните теории за психотерапията обаче са свързани. Доколкото клиничните теории влияят върху интерпретациите и действията на терапевтите спрямо техните пациенти, моделът на лечение на терапевта (т. е. клиничната теория) трябва да се разглежда като една от променливите, които следва да се отчитат от изследователската теория за психотерапията1. Следователно изследователската теория по принцип обхваща цялото разнообразие от клинични теории, разглеждайки ги от по-високо ниво на абстракция като алтернативни състояния на конкретна променлива. Тази променлива в изследванията може да се нарича модел на лечение на терапевта. Изследователската теория помага на изследователите да задават въпросите как, колко често и при какви условия моделът на лечение на терапевта допринася за оформянето на процеса и резултата от психотерапията. По същата логика изследователската теория осигурява концептуален трамплин, от който е възможно да се направи системен преглед на клиничните модели на лечение. Общият модел на психотерапията е пример на изследователска теория. Той е замислен за друга цел и на различно ниво на абстракция от конкретните теории за лечението. Той може да се използва като рамка за осъществяване на системни сравнения между различните конкретни подходи към терапията. Изследванията досега ни накараха да разграничим шест аспекта на терапевтичния процес, всеки от които представлява широка категория от променливи, но всички те действат едновременно и съвместно определят параметрите на всяко лечение. 1 И обратното, основаните на изследвания теории също могат да осигуряват на терапевтите познания, които за полезни при лечението на пациентите.

35

Първо, формалният аспект на процеса обикновено се нарича терапевтичен договор. Той определя съответните цели и роли на пациента и терапевта и конкретизира формалните характеристики на лечението, например честотата и продължителността на сесиите, дължината на лечението, дали то ще се провежда като индивидуална или като групова терапия и т. н. Моделът на лечение на терапевта е ключовият елемент в терапевтичния договор, най-вече защото той задава формата и съдържанието на ролите на пациента и терапевта. Този модел на лечението се състои от следните елементи: философска антропология, представяща повече или по-малко експлицитна концепция за човешката природа и оптималното човешко функциониране, психодиагностична схема, която помага на терапевтите да правят експертни оценки на информацията и проблемите, представени им от пациентите, репертоар от методи за интервенция, който може да се използва за облекчаване или за разрешаване на проблемите на пациентите, и стил на водене на случая или препоръчвано поведение спрямо пациентите като насока за формиране на безопасен и полезен вид ангажиране. Второ, инструменталният или техническият аспект на процеса се състои от терапевтични действия, които се изпълняват от пациента и терапевта. Те включват представянето от пациента на информация пред терапевта – вербално и невербално – и експертната оценка на терапевта на тази информация от гледна точка на диагностичните и обяснителни конструкти, осигурени от неговия модел на лечението. Въз основа на тази оценка на фундаменталния проблем на пациента моделът на лечението посочва коя техническа интервенция би трябвало да е най-полезна. И накрая, за да е успешен, всеки вид терапевтична интервенция изисква допълнително сътрудничество от страна на пациента. Ако проблемът, който представя пациентът, се прецени като причинен от динамични безсъзнателни мотивационни конфликти, интерпретацията на латентното съдържание на предсъзнаваните асоциации

36

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

на пациента е релевантна техника за „превръщането на безсъзнателното в съзнателно“, а спонтанните свободни асоциации са оптималният начин за пациента да сътрудничи в тази процедура. Трето, междуличностният аспект на процеса се нарича терапевтична връзка, защото се фокусира върху личното отношение между пациент и терапевт. В груповата терапия, където връзката е многостранна, а не двустранна, това се описва в термините на кохезия и атмосфера в групата. Качеството на връзката се проявява по два начина. Единият е чрез калибъра на трапевтичната екипна работа – личните инвестиции и способност на участниците да координират действията си в съответните си роли. Другият е качеството на тяхната лична свързаност и доверие – резонанса от тяхното общуване и чувствата, които предизвикват един у друг. Четвъртият аспект на терапевтичния процес е по-скоро вътреличностен, отколкото междуличностен и отразява непосредствените състояния на функционирането на личността. Самоосъзнаването на участниците е свързано с начина, по който индивидите се отнасят към себе си, докато реагират на хората, нещата и силите около тях. То включва начина, по който хората преживяват вътрешната си активация, формулират осъзнаването на себе си, контролират и насочват своите идеи, чувства и импулси и се оценяват. В терапията това често най-общо се нарича откритост срещу защитна позиция. Хората в открито състояние могат да абсорбират онова, което им се предлага или е на тяхно разположение в средата, адаптирайки се, за да се възползват от полезното. Лицата в състояние на защита имат потребност за сканират и да филтрират по-строго реакциите си, за да поддържат своя самоконтрол, самооценка или вътрешното си чувство на безопасност, и са способни да се възползват единствено от онова, което отговаря на самоналожените им ограничения. Петият аспект на терапевтичния процес, върху който са се фокусирали изследователите, засяга непосредствената клинична продуктивност на терапевтичната работа, т. е. повлияването в сесиите, например прозрение, емо-

ционално облекчаване и повдигане на духа. Това терапевтично осъзнаване на пациента би трябвало да е тясно свързано с резултата от лечението, но не може да се смята за резултат, докато не е ефективно приложено от пациента в проблемните житейски ситуации извън терапията. Влиянието по време на сесията включва и личните награди и фрустрации за терапевтите, които възникват в резултат от техните усилия да помогнат на пациентите си. Шестият и последен аспект на терапевтичния процес е времеви по природа и може да се разглежда в рамките на елементи на процеса, които се разгръщат като последователни събития по време на сесиите и комбинират блокове от сесии, за да дефинират отчетливи фази на лечението. Тези последователни елементи представляват взаимодействията на другите аспекти на процеса, серия от моментни конфигурации от договора, действията, връзката, самосъзнанието и повлияването по време на сесиите, които кумулативно определят цялостния ход на лечението. Значението на този времеви аспект се демонстрира например чрез ефектите на взаимодействието, сочещи, че характерът на събитията отчасти се определя от това, дали се появяват в началото, по средата или в края на сесията, или в началото, по средата или в края на хода на лечението. Фигура 1.1 представя една концепция за това, как първите пет компонента (невремеви) на терапевтичния процес функционират като система. Те са представени в средата, или на нивото процес на диаграмата. Горната част, входящи данни, сочи предварителните изисквания за терапията: пациент, терапевт и терапевтична среда, която е част от системата за осигуряване на психично здраве. Това са необходими, но недостатъчни условия, за да се осъществи терапия. Те трябва да се обединят и задействат от терапевтичен договор между двете страни, чрез който пациентът (или някой, който действа от негово име) ангажира терапевта с конкретната цел – лечение на пациента. Така терапевтичният процес започва с договор, но, разбира се, този договор трябва да е в сила, за да продължи процесът. Предварителното договаряне включва експлицитно съгласие по

Единство и разнообразие в психотерапиите такива практически въпроси, като кога, къде и колко често ще се провеждат терапевтични сесии, кой ще участва в тях, колко ще струват тези сесии и кой ще плаща. Конкретните цели и методи на лечение, както и продължителността на лечението могат се дискутират открито или не (в зависимост от образоваността на пациента, модела на лечение и обичайната

Фигура 1.1. Общ модел на психотерапията Два други аспекта на терапевтичния процес възникват като преки последствия от терапевтичния договор. Формалните терапевтични действия се започват в съответствие с модела на лечението, предложен от терапевта. Пациентът е насърчаван да представи релевантната информация за своето състояние и преживявания на експертната оценка на терапевта, въз основа на която терапевтът поставя началото на някаква интервенция. Сътрудничеството и участието на пациента (или липсата им) дава допълнителна информация, която терапевтът трябва да оцени, и освен това може да стимулира още елементи на терапевтичния процес. Във всеки случай ясната, чисто техническа работа по лечението следва този цикличен модел. Друг аспект на процеса, който директно произтича от терапевтичния договор, е началото на лично взаимоотношение между пациента и терапевта. Тази терапевтична връзка може да се държи настрана и да получава ограничено признание, или да стане важен фокус на лечението в зависимост предимно от модела на лечението на терапевта и личния принос на пациента. Същевременно независимо дали връзката открито се подчертава или не, изследванията са показали, че тя има централно значение за терапевтичния резултат (например Horvath & Symonds, 1991; Orlinsky et al., 1994). Добри резултати, изглежда, се получават, когато терапевтичната връзка се характеризира с

37

практика на терапевта). След като пациентът свободно влезе в тези договорни отношения, част от работата на терапевта е да съхранява техния интегритет, така че лечението да може да се доведе до успешен край или във всеки случай да се прекрати единствено по основателни причини.

взаимно утвърждаване, емпатия и лично инвестиране; слаби резултати се наблюдават, когато преобладават недоверието, неразбирането и изкуствеността. Човешките качества на връзката се определят до голяма степен чрез взаимодействието на междуличностните поведения на пациента и терапевта (Benjamin, 1974; Carson, 1969; Kiesler, 1982), но това, което пациентът и терапевтът смятат за правилно поведение в своите роли един спрямо друг също влияе върху начина, по който се развива връзката. За разлика от терапевтичните ориентации и терапевтичната връзка елементът на процеса самоосъзнаване не зависи директно от терапевтичния договор. Самоосъзнаването на пациента и терапевта зависи от вътреличностните състояния на участниците по време на сесиите. Същевременно обаче то е повлияно от ставащото по време на сесиите. Преживяването на безопасна и стимулираща терапевтична връзка подсилва откритостта на участниците; обратното: връзка, която предизвиква тревожност или скука, води до състояния на самоосъзнаване, които са ограничени или нефокусирани. Качеството на самоосъзнаването е особено важно по отношение на найизменчивия и зависим аспект на терапевтичния процес, а именно повлияването в рамките на сесията. Фигура 1.1 показва това чрез представянето на самоосъзнаване-

38

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

то на пациента като филтър1, през който трябва да преминат ефектите на терапевтичните действия и терапевтичната връзка. Например интерпретация на терапевта, която би могла да даде полезно прозрение и повлияване по време на сесията, може да се схване погрешно или бързо да се забрави заради защитите на пациента. При едно и също качество на терапията много повероятно е откритите, а не защитно настроените пациенти да изпитат положително влияние в сесиите, тъй като са по-способни да приемат и преработват интервенциите на терапевта и подкрепящата атмосфера на терапевтичната връзка. Дъното, или нивото на изходящата информация, на фигура 1.1 показва факторите, които влияят върху това, какво въздействие имат терапевтичните процеси по време на сесията върху пациента. През периода, следващ непосредствено всяка терапевтична сесия, резултатът след сесията отразява степента, в която пациентът е съхранил влиянието на терапевта. Добрата терапевтична връзка освен това влияе върху резултат след сесията, като повишава духа на пациента. Продължителността на този ефект може да варира от няколко минути до часове или дни. Това до голяма степен се определя от природата на всекидневните житейски събития. Докато трае обаче, резултатът след сесията въздейства върху настоящата житейска ситуация на пациента и върху психологическото му функциониране, а тези неща на свой ред влияят върху природата на всекидневните събития. По този начин непрекъснатият положителен резултат от терапевтичните сесии може да има кумулативно въздействие върху житейската ситуация на пациента и неговото психологическо функциониране. Разбира се, и други фактори, например положителни или отрицателни промени в социалната мрежа (семейството, приятелите, трудовата ситуация, съседите) на пациента също оказват влияние. Ангажираността в психотерапия е само една част от 1 Самосъзнанието на терапевта функционира по подобен начин.

живота на пациента, но когато е ефективна, терапията може да му помогне да оползотвори възможностите и предизвикателствата, които другите аспекти на живота непрекъснато поднасят. Разполагайки с общия модел като сравнителна рамка, изучаващите модерните психотерапии могат да поставят редица основни въпроси по отношение на всеки от конкретните клинични подходи и за емпиричните изследвания, които съответстват на всеки от тях. По-долу представяме някои примери на такива въпроси. Как формулира всеки подход своя терапевтичен договор? Каква е неговата основна клинична теория или модел на лечение (философска антропология, психодиагностична схема, репертоар от методи или техники за интервенция, препоръчван стил на водене на случая)? Колко експлицитно се справя той с въпросите на терапевтичния договор по време на терапевтичните сесии? Какви специални мерки (ако има такива) се предприемат, за да се предпази психологическият и етическият интегритет на договора? Как се инициират и провеждат фактическите терапевтични действия? Какъв тип информация от пациентите се разглежда като релевантна на лечението и как се помага на пациентите да представят тази информация? Как формулират и използват терапевтите своите експертни оценки? Как тези оценки се съобщават на пациента, или просто се използват като основа да интервенциите? Формулира ли терапевтът експлицитен план на лечението или стратегия за интервенция? Има ли типична последователност на интервенциите? До каква степен и при какви условия на пациентите се обясняват терапевтичните процеси? Какви стъпки (ако има такива) се предприемат за подпомагане на сътрудничеството и участието на пациента? Какво значение се приписва на терапевтичната връзка? Има ли специфични методи за повишаване на качеството на връзката? Колко експлицитно (ако е така) се използва връзката в терапевтичните сесии? Колко фор-

Единство и разнообразие в психотерапиите мални или неформални са терапевтите в маниера си на участие във връзката? Какво ударение поставя всеки подход върху самоосъзнаването на пациента? Върху самоосъзнаването на терапевта? Използват ли се специални методи за подпомагане на откритостта или за противодействие на отбранителността на пациентите? На терапевтите? Какво положително повлияване по време на сесията иска да постигне всеки подход за пациентите? Какво отрицателно влияние по време на сесията признава (ако има такова)? На какво се приписват? Как се борави с тях? Какви методи (ако има такива) се използват, за да се помогне на пациентите да поддържат положителното повлияване по време на сесиите след като напуснат терапевтичния кабинет? Как са организирани от всеки подход последователните събития? Колко дълга е обичайната терапевтична сесия? Колко често се провеждат сесиите? Колко дълъг е типичният ход на лечението? Определя ли се предварително продължителността на лечението? Какви етапи или фази на терапията се признават? Как се осъществява прекратяването на лечението? И накрая: как интегрира всеки подход различните аспекти на терапевтичния процес? Каква относителната тежест на всеки от тях? Как се организират или комбинират те, за да се постигне оптимална ефективност по отношение на поставените цели? Признателност Работата по тази глава отчасти беше подпомогната от изследователска стипендия R 01 MH42901 от Националния институт за психично здраве.

ЛИТЕРАТУРА

Abbott, A. (1988). The system of professions: An essay on the division of expert labor. Chicago: University of Chicago Press. Adler, A. (1956). The individual psychology of Alfred Adler (H. & R. Ansbacher, Eds.). New York: Basic Books. Ariès, P. (1989). Introduction. In R. Chartier

39

(Ed.), A history of private life: Vol. III. Passions of the Renaissance. Cambridge, МA: Harvard University Press. Aristotle (1954). Poetics. New York: Modern Library. Ayllon, Т., & Azrin, N. H. (1968). The token economy: A motivational system for therapy and rehabilitation. New York: Appleton-Centnrv-Crofts. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart, & Winston. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: New American Library. Bell, D. (1960). Work and its discontents. In D. Bell, The end of ideology (pp. 227–272). Glencoe. IL: Free Press. Benjamin, L.. S. (1974). Structural analysis of social behavior. Psychological Review, 81, 392–425. Berger, P. (1967) The sacred canopy. Garden City, NY: Doubleday Books. Berger, P., Berger B., & Kellner, H. (1974). The homeless mind: Modernization and consciousness. New York: Vintage Books. Berne, E. (1961). Transactional analysis in psychotherapy. New York: Grove Press. Beutler, L. E. (1983). Eclectic psychotherapy: A systematic approach, Elmsford, NY: Pergamon Press. Beutler, L. E., & Clarkin. J. F. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson. Breuer, J., & Freud, S. (1959). Studies on hysteria. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 2). London: Hogarth Press. (Original work published 1895) Burridge, К. (1969). New heaven, new earth. New York: Schockcn Books. Carson, R. C. (1969). Interaction concepts of personality. Chicago: Aldine. Clebsch, W. A., & Jaekle, C. R. (1967). Pastoral care in historical perspective. New

40

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

York: Harper & Row. D'Arcy, M. C. (1956). The mind and heart of love. New York: Meridian Books. De Rougemont, D. (1940). Love in the Western world. New York: Pantheon Books. Dodds, E. R. (1965). Pagan and Christian in an age of anxiety. New York: Norton. Dunn, J., & Plomin, R. (1990). Separate lives: Why siblings are so different. New York: Basic Books. Durkheim, E. (1964). The division of labor in society. New York: Free Press. (Original work published 1893) Eagle, M. N. (1984). Recent developments in psycho-analysis: A critical evaluation. Cambridge, MA: Harvard University Press. Eliade, M. (1964). Shamanism: Archaic techniques of ecstasy. Princeton, NJ: Princeton University Press. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Fabrega, H., & Silver, D. (1973). Illness and shamanistic curing in Zinacantan. Stanford, CA: Stanford University Press. Frank. J. D. (1973). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy. New York: Schocken Books. (Original work published 1961) Frank. J. D., & Frank J. B. (1991). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (3rd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Frankl, V. E. (1967). The doctor and the soul: From psychotherapy to logotherapy. New York: Bantam Books. Freud, S. (1961). The future of an illusion. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Vol. 20. London: Hogarth Press. (Original work published 1930) Freud, S. (1963). Therapy and technique (P. Rieff, Ed.). New York: Collier Books. F'romm-Reichmann, F. (1950). Principles of intensive psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.

Garfield, S. L. (1980). Psychotherapy: An eclectic approach. New York: Wiley. Garfield, S. L. (1986). Research on client variables in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change, 3rd ed., (pp. 213–256). New York: Wiley. Geertz, C. (1973). Religion as a symbolic system. In C. Geertz, The interpretation of culture (pp. 87–125). New York: Basic Books. Geertz, C. (1983). Common sense as a symbolic system. In C. Geertz, Local knowledge: Further essays in interpretive anthropology (pp. 73-93). New York: Basic Books. Gendlin, E. T. (1981). Focusing. Toronto and New York: Bantam Books. Goffman, E. (1967). The nature of deference and demeanor. In E. Goffman, Interaction ritual: Essays on face-to-face behavior (pp. 47–95). Garden City, NY: Anchor Books. Goldfried, M. R. & Davison, G. C. (1976). Clinical behavior therapy. New York: Holt, Rinehart, & Winston. Goldstein, A. P., & Stein, N. (1976). Prescriptive psychotherapies. Elrnsford, NY: Pergamon Press. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Cambridge, MA: Harvard University Press. Haley, J. (1963). Strategies of psychotherapy. New York: Grune & Stratton. Haley, J. (1973). Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton H. Erickson. New York: Norton. Halmos, P. (1970). The faith of the counsellors: A study in the theory and practice of social case work and psychotherapy. New York: Schocken Books. Hartmann, H. (1964). Essays on ego psychology: Selected problems in psychoanalytic theory. New York: International Universities Press. Henry, W., Sims, J., & Spray, L. (1971). The fifth profession. San Francisco: JosseyBass. Hobson, R. F. (1985). Forms of feeling: The

Единство и разнообразие в психотерапиите heart of psychotherapy. London and New York: Tavistock. Holifield, E. B. (1983). A history of pastoral care in America: From salvation to selfrealization. Nashville, TN: Abingdon Press. Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, 139–149. Howard, К. I., Davidson, С. V., O'Mahoney, M. Т., Orlinsky, D. E., & Brown, K. P. (1989). Patterns of psychotherapy utilization. American Journal of Psychiatry, 146, 775–778. Howard, К. I. & Orlinsky, D. E. (1972). Psychotherapeutic processes. Annual review of psychology, Vol. 23. Palo Alto, CA: Annual Reviews. Hunt, M. (1987, August 30). Navigating the therapy maze: A consumer's guide to mental health treatment. The New York Times Magazine. Hurvitz, (1974). Peer self-help psychotherapy groups: Psychotherapy without psychotherapists. In P. M. Roman & H. M. Trice (Eds.), The sociology of psychotherapy (pp. 84–138). New York: Jason Aronson. Jung, C. G. (1966). The practice of psychotherapy. New York: Pantheon Press. Kadushin, C. (1969). Why people go to psychiatrists. New York: Atherton. Kakar, S. (1982). Shamans, mystics and healers: A psychological inquiry into India and its healing traditions. Boston: Beacon Press. Kanfer, F. H., & Phillips, J. S. (1970). Learning foundations of behavior therapy. New York: Wiley. Kelly, G. A. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton. Kiesler, D. J. (1982). Confronting the clienttherapist relationship in psychotherapy. In J. C. Anchin &D. J. Kiesler (Eds.), Handbook of interpersonal psychotherapy. New York: Pergamon Press. Kiev, A. (Ed.). (1964). Magic, faith, and healing: Studies in primitive psychiatry today.

41

New York: Free Press. Kleinman, A. (1980). Patients and healers in the context of culture: An exploration of the borderland between anthropology, medicine, and psychiatry. Berkeley: University of California Press. Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York: Free Press. Kohut, H. (1984). How does analysis cure? (A. Goldberg & P. Stepansky, Eds.). Chicago: University of Chicago Press. Kurzweil, E. (1989). The Freudians: A comparative perspective. New Haven, CT: Yale University Press. LaBarre, W. (1969). They shall take up serpents. New York: Schocken Books. Lacan, J. (1978). The four fundamental concepts of psycho-analysis. New York: Norton. Lain Entralgo, P. (1970). The therapy of the word in classical antiquity. New Haven, CT: Yale University Press. Laing, R. D. (1965). The divided self: An existential study in sanity and madness. Baltimore: Pelican. Lambert, M. J., & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. K. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.) (pp. 143–189). New York: Wiley. Levi-Strauss, C. (1967a). The effectiveness of symbols. In C. Levi-Strauss, Structural anthropology (pp. 181–201). New York: Basic Books. Levi-Strauss, C. (1967b). The sorcerer and his magic. In C. Levi-Strauss, Structural anthropology (pp. 161–180). New York: Basic Books. Lewis, I. M. (1971). Ecstatic religion: An anthropological study of spirit possession and shamanism. Harmondsworth, England: Penguin Books. Lowen, A. (1975). Bioenergetics. Harmondsworth, England: Penguin Books. Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive-expressive treatment. New York:

42

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Basic Books. Luckmann, T. (1967). The invisible religion: The problem of religion in modern society. New York: Macrnillan. Maine, H. S. (1960). Ancient law: Its connection with the early history of society, and its relation to modern ideas. New York: Dutton. (Original work published 1861) Marx, K. (1978). Economic and philosophical manuscripts of 1844: Estranged labour. In R. C. Tucker (Ed.), The Marx-Engels reader (pp. 66–125). New York: Norton. (Original work published 1844) Mauss, M. (1985). A category of the human mind: The notion of person; the notion of self. In M. Carrithers, S. Collins, & S. Lukes (Eds.), The category of the personal: Anthropology, philosophy, history (pp. 1–25). Cambridge: Cambridge University Press. McGuire, M. B. (1988). Ritual healing in suburban America. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press. McNeill, J. T. (1951). A history of the cure of souls. New York: Harper & Bros. McNeilly, C. L., & Howard, K. I. (1991). The effects of psychotherapy: A reevaluation based on dosage. Psychotherapy Research, 1, 62–73. Métraux, A. (1972). Voodoo in Haiti. New York: Schocken Books. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Norcross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Norcross, J. C. & Goldfried, M. R. (Eds.). (1992). Handbook of psychotherapy integration (p. 15). New York: Basic Books. Obeyesekere, G. (1981). Medusa's hair: An essay on personal symbols and religious experience. Chicago: University of Chicago Press. Orlinsky, D. E. (1989). Researchers' images of psychotherapy: Their origins and influence on research. Clinical Psychology Review, 9, 413–441. Orlinsky, D. E. (1992). La recherche quantita-

tive en psychotherapie: État acutel et perspectives. Nervure: Journal de Psychiatrie, 5, 29–33. Orlinsky, D. E. (1994). Learning from many masters: Toward a research-based integration of psychotherapy treatment models. Der Psychotherapeut, 1, 2–9. Orlinsky, D. E., Grawe, K., & Parks, B. K. (1994). Process and outcome in psychotherapy–noch einmal. In A. E. Bergin & S. L. Carfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.) (pp. 270–376). New York: Wiley. Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1978). The relation of process to outcome in psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (2nd ed.) (pp. 283–329). New York: Wiley. Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed.) (pp. 311–381). New York: Wiley. Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1987a). A generic model of psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 6, 6–27. Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1987b). A generic model of process in psychotherapy. In W. Huber (Ed.), Progress in psychotherapy research: Selected papers from the 2nd European conference on psychotherapy research (pp. 445–458). Louvain-la-Neuve: Presses Universitaires de Louvain. Parsons, T. (1954). The kinship system of the contemporary United States. In T. Parsons, Essays in sociological theory (pp. 177–196). Glencoe, IL: Free Press. Parsons, T. (1964). Mental illness and “spiritual malaise”: The role of the psychiatrist and of the minister of religion. In T. Parsons, Social structure and personality (pp. 292–324). New York: Free Press. Parsons, T. (1969). The system of modern societies. Englewood Cliffs, N): Prentice-Hall. Perls, F. S. (1976). The Gestalt approach and

Единство и разнообразие в психотерапиите eyewitness to therapy. New York: Bantam Books. Phillips, E. L. (1985). Psychotherapy revised: New frontiers in research and practice. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Rieff, P. (1968). The triumph of the therapeutic. New York: Harper & Row. Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy: Its current practice, implications, and theory. Boston: Houghton Mifflin. Rogers, C. R. (1961). On becoming a person: A therapist's view of psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin. Ruesch, J., & Bateson, G. (1951). Communication: The social matrix of psychiatry. New York: Norton. Runyan, W. M. (1984). Life histories and psychobiography: Explorations in theory and method. New York: Oxford University Press. Ryan, W. (Ed.). (1969). Distress in the city. Cleveland: Case Western Reserve University Press. Satir, V. (1964). Conjoint family therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavior. Saunders, S. M., & Resnick, M. D. (1992). Predicting formal help-seeking behavior among high school students identifying themselves as learning mental health problems. Proceedings, 23rd Annual Conference, Society for Psychotherapy Research, Berkeley CA (p. 69). Shapiro, D. A., & Shapiro, D. (1982). Metaanalysis of comparative therapy outcome research: A critical appraisal. Behavior Psychotherapy, 10, 4–25. Shorter, P. (1975). The making of the modern family. New York: Basic Books. Simmel, G. (1950a). The metropolis and mental life. In K. Wolff (Ed.), The sociology of Ceorg Simmel (pp. 409–421). New York: Free Press. Simmel, G. (1950b). Individual and society in eighteenth- and nineteenth-century views of life. In K. Wolff (Ed.), The sociology ofGeorg Simmel (pp. 58–84). New York: P'ree Press. Singer, J. L., & Pope, K. S. (Eds.). (1978). The power of human imagination: New meth-

43

ods in psychotherapy. New York and London: Plenum Press. Smith, M. L., Glass, C. V., & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton. Taube, C. A., Kessler, L., & Feuerberg, M. (1984). Utilization and expenditures for ambulatory mental health care during 1980. National medical care utilization and expenditure survey. Data report 5. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. Taube, C. A., Mechanic, D., & Hohmann, A. A. (Eds.). (1989). The future of mental health services research. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. Thomä, H., & Kächele, H. (1985). Psychoanalytic practice: Vol. I Principles. Berlin and New York: Springer-Verlag. Thomä, H., & Kächele, H. (1988). Psychoanalytic practice: Vol. 2. Clinical studies. Berlin and New York: Springer-Verlag. Tillich, P. (1960). Love, power, and justice: Ontological analyses and ethical applications. New York: Oxford University Press. Tönnies, F. (1957). Community and society. East Lansing: Michigan State University Press. (Original work published 1887) Turkle, S. (1978). Psychoanalytic politics: Freud's French revolution. New York: Basic Books. Turner, V. (1969). The ritual process: Structure and anti-structure. Chicago: Aldine. Wallace, A. F. C. (1956). Revitalization movements. American Anthropologist, 68, 264– 281. Warner, W. Lloyd (1961). The family of god: A symbolic study of Christian life in America. New Haven, CT: Yale University Press. Watts, A. W. (1961). Psychotherapy East and West. New York: Ballantine Books. Watziawick, P., Beavin, J. H., & Jackson, D. D. (1967). Pragmatics of human communication: A study of interactional patterns,

44

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

pathologies, and paradoxes. New York: Norton. Watziawick, P., Weakland, J. H., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of problem formation and problem resolution. New York: Norton. Weber M. (1958). The Protestant ethic and the rise of capitalism. New York: Scribners. (Original work published 1904) Weber M. (1952). Ancient Judaism. Gleneoe, IL: Free Press. (Original work published 1921) Weber M. (1963). The sociology of religion. Boston: Beacon Press. Weber M. (1958). Bureaucracy. In H. H. Gerth & C. W. Mills (Eds.), From Max Weber: Essays in sociology (pp. 196–244). New York: Oxford University Press. Weber M. (1978). The types of legitimate dom-

ination. In G. Roth & C. Wittich (Eds.), Max Weber: Economy and society (pp. 212–301). Berkeley: University of California Press. Whitaker, C. A., & Malone, T. (1953). The roots of psychotherapy. New York: Blakiston. Williams, C. (1938). He came down from heaven. London: Heinemann. Wirth, L. (1938). Urbanism as a way of life. American Journal of sociology, 44, 1–24. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press. Zaretsky, E. (1973). Capitalism, the family, and personal life. New York: Harper & Row.

2. Психодинамичните терапии от историческа гледна точка: „Нищо човешко не ми е чуждо“ Бертрам П. Карън Анмари Дж. Уиднър

Психодинамичните терапии се основават на психоаналитичните теории и техники. Белегът на психоанализата и психоаналитичната терапия е, че те приемат за съществени безсъзнателните процеси. Зигмунд Фройд, основателят на психоанализата, се опитва да създаде интегрирана теория за човешката личност през целия Ј живот, но когато се заема да обедини частите на теорията, новите наблюдения го карат да я ревизира. В нито един период от работата си Фройд не разполага с пълна и интегрирана теория, защото изобщо не спира да наблюдава, да обмисля и да открива. В това отношение той осигурява модел на научно търсене. Дори и днес психоаналитиците не са съгласни не само един с друг, но и със собствените си по-ранни формулировки. Тези различия в мненията са объркващи, но както се изразява психоаналитикът Джак Новик, „В момента, в който спрем да поставяме под съмнение всичко, в което вярваме, това вече не е психоанализа.“ ИСТОРИЧЕСКО РАЗВИТИЕ

Фройд започва кариерата си като неврологизследовател. Ранните му трудове по неврология биха го направили известен дори и ако той не беше продължил напред, за да направи още по-важни открития в психологията. С нежелание Фройд напуска изследователската кариера в името на частната

практика, защото осъзнава антиеврейските предразсъдъци в академичния свят. Фройд научава, че предразсъдъците влияят върху оценките на научната работа (дори във физиологията, където наблюденията лесно могат да се проверят). Този урок му върши добра работа: най-важният (и понякога единственият) критерий за научна истина са собствените ви наблюдения; дали другите учени приемат или не приемат тези наблюдения няма отношение към изследванята. Като невролог на частна практика Фройд забелязва, че един общ набор от симптоми, диагностициран като конверсионна хистерия, не реагира на неврологично лечение. Обичайните симптоми включват парализирани ръце и крака, анестезия, слепота, глухота и т. н., или, по-конкретно, реални соматични симптоми без фактическо (което може да се установи медицински) нервно или мускулно увреждане. Преобладаващата теория (какъвто винаги е случаят, когато причината за някакъв симптом в психиатрията или психологията не е известна) е, че то е физиологично или генетично. Смятало се е, че конверсионната хистерия е причинена от фини поражения на централната нервна система. Фройд обаче изисква от физиологичните и психологическите теории да са научно смислени. Тъй като неговите познания за неврологията са по-добри от тези на колегите му, той успява да демонстрира, че симптомните парализи, отк-

46

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ривани при болните от конверсионна хистерия, не биха могли да са неврологични по произход. Фройд публикува резултатите си върху разликата между хистеричните и органичните парализи в своята първа и съществена психологическа статия (Freud, 1893). Френските невролози Иполит Бернем и Жан Шарко твърдят, че хипнозата облекчава хистеричните симптоми. Фройд учи и при двамата, за да изследва това противоречиво твърдение. Той потвърждава, че хипнозата под формата на внушение (например „Ти ще си в състояние да движиш ръката си“) наистина облекчава симптомите. Ефектът от сугестивната хипноза като лечение обаче е само временен. След известен период симптомите се появяват отново или нов набор от симптоми замества старите. Този проблем се нарича заместване на симптоми. Затова днес психоаналитичните терапевти лекуват пациентите, а не симптомите. Нов симптом или повторната поява на стар симптом не се разглежда като ново разстройство, а като трансформиране на старото и се оценява от гледна точка на това, дали новият симптом е повече или по-малко инвалидизиращ от стария. По-късно Фройд си сътрудничи с Йозеф Бройер, който по онова време използва хипнозата по различен начин. Двамата заедно разработват използването Ј, за да се разкрият забравените спомени за болезнени събития и чувства. Когато тези спомени или чувства се направят съзнателни (т. е. когато пациентът си спомни или ги осъзнае), симптомите на конверсионната хистерия изчезват. Фройд и Бройер откриват, че симптомите на конверсионната хистерия са травматични преживявания и чувства, които са трансформирани или „конвертирани“ във физиологични симптоми. По този начин с публикуването на Studies on Hysteria („Изследвания върху хистерията“) (1895) от Фройд и Бройер е поставено началото на психоанализата като теория. Бройер скоро прекъсва сътрудничеството си с Фройд по две причини.

Първата е откриването и използването на свободните асоциации вместо хипнозата. Един от пациентките на Фройд му предлага да спре да говори: ако просто слуша, без да се намесва, тя би могла да каже нещо важно. Той следва съвета Ј и тя наистина си спомня нещо съществено. Фройд осъзнава, че се е случило нещо изключително важно. Техниката на свободните асоциации се състои в това да помолите пациента да вербализира всичко, което му минава през ума, колкото е възможно по-буквално. Казва му се, че „нищо не е лошо, нищо не е тривиално, нищо не е маловажно.“ Терапевтът не трябва да прекъсна мисловните процеси на пациента, освен ако намесата му ще помогне на процеса на откриване. Тази техника позволява на пациента и на аналитика да открият важни въпроси, за чието съществуване и двамата не са подозирали. Нещо повече: това, което се разкрива под хипноза, понякога се забравя, когато пациентът излезе от хипнотичното състояние, докато всичко, което той възстанови по пътя на свободните асоциации, вече е част от неговите съзнателни мисловни процеси. Тези предимства, изтъкнати от научно любопитния Фройд, според Бройер се омаловажават от факта, че той не контролира процеса. Вторият проблем, който води до раздялата между Бройер и Фройд, е, че пациентките започват да говорят за сексуални чувства към Бройер, което силно го притеснява. (Наскоро открита информация подсказва, че не толкова Бройер, колкото съпругата му е била притеснена.) Бройер се отказва от работата с неврозата и ограничава понататъшните си изследвания до физиологията на вътрешното ухо. Фройд, от друга страна, чувства, че този въпрос е нещо, което трябва да се разбере. Той не вярва, че е толкова чаровен, та пациентките му да имат причина така често да изразяват романтичната си любов към него. Докато търси разбиране за тази динамика, Фройд открива явлението пренос (обсъждано по-долу).

Психодинамичните терапии

Безсъзнателното, регресията, преносът и съпротивата Според Фройд има четири понятия, които са толкова основни, че ако човек ги приеме, ще практикува психоанализа дори ако не е съгласен с него във всяко друго отношение. Тези понятия са безсъзнателно, изтласкване, пренос и съпротива. Безсъзнателното и изтласкването са открити в ранната му работа с хипнозата. Фройд често дефинира психоанализата като „психологията на безсъзнателното“. Безсъзнателно се отнася до факта, че съществуват смислени психични процеси, които са извън съзнанието на индивида, но имат важно и силно влияние върху съзнателните преживявания. Според Фройд дадена мисъл може да е съзнателна (вие я осъзнавате в момента) или да е предсъзнателна (не я мислите в момента, но бихте могли да го направите, ако желаете), или да е безсъзнателна (не можете да мислите за нея дори и ако искате, но тя все пак съществува извън съзнанието подобно на спомените от ранното детство). Макар и нелокализирано анатомично, безсъзнателното може да се долавя клинично и да се потвърждава експериментално (например Fisher & Greenberg, 1977). Фройд не харесва думата подсъзнателно, защото тя замъглява същественото разграничение между предсъзнателно и безсъзнателно. Разбира се, той си дава сметка, че границите между предсъзнателното и безсъзнателното се променят, тъй като силите в психиката варират. Ключът към становището на Фройд е разбирането, че само онова, което е съзнателно, може да се промени. Следователно психоанализата и психоаналитичната терапия целят да превърнат безсъзнателното в съзнателно, защото само тогава психичната динамика може да се трансформира. По думите на Фройд човек не може да се бори с враг, който не вижда. Фройд (Freud, 1901) посочва, че когато хората правят грешки, например грешки на езика или на писалката (грешки при писане), често съществуват две противоречащи си съз-

47

нателни мисли: мисълта, която човекът е склонен да каже или да напише, и друга мисъл, която той не възнамерява да каже или да напише. Възникващата в резултат грешка на езика или на писалката е компромис между двата импулса. Например това, което прави грешки като it is kisstomary to cuss the bride1 забавни, е че намесващата се потисната мисъл не е трудна за отгатване. Понякога обаче, когато прави грешка на езика, човекът не осъзнава, че има противоположна идея, но това е идея, за която той често мисли. Така мисъл, която е предсъзнателна, може да има същия ефект като осъзнаваната, но потисната мисъл. В други случаи, казва Фройд, човекът отрича изобщо да има противоречащата мисъл или импулс, внушавани от грешката, но въпреки това следващият жизнен модел сочи, че импулсът е съществувал от самото начало. Така безсъзнателен импулс може да има въздействие, подобно на това на осъзнаваната мисъл. Изтласкването се отнася до факта, че безсъзнателното не е случайно такова. Изтласкването е безсъзнателният отказ да се признае определено психично съдържание. С други думи, преживявания, спомени, чувства, мисли, фантазии и мотивации са изтласкани (или изтикани и държани извън съзнанието), защото са прекалено плашещи или предизвикващи вина, или са неприятни за преживяване или спомняне.Например забравянето според Фройд често е резултат от изтласкване на неприятна мисъл или нещо, свързано с такава мисъл. Аксиома на Фройдовата психоанализа е, че човек не е нравствено отговорен за съзнателните си мисли, включително сънищата, и със сигурност не е нравствено отговорен (или виновен) за безсъзнателните или предсъзнателните си мисли. Единствено действията (включително думите) имат нравствени последствия. Нещо повече: мислите и чувствата, за които хората обикновеНамерението е да се каже „Обичайно е да се целува булката“, но вместо customary (обичайно) първата сричка се замества с kiss (целувам), а вместо kiss (целувам) се казва cuss (проклинам, ругая). – Б. пр. 1

48

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

но се чувстват най-виновни, засрамени или уплашени (и които изтласкват), са обикновени мисли от детството. Освен това съзнателните или безсъзнателните ни мисли и чувства не са задължително непротиворечиви помежду си. Съпротивата се отнася до наблюдението, че когато терапевтът се опитва да помогне на пациента да осъзнае безсъзнателните си процеси (чрез отмяната на изтласкването), внезапно се появяват всякакви трудности, които пречат на терапевтичния процес. Пациентите в типичния случай не осъзнават този процес, но, изглежда (безсъзнателно, разбира се), се борят, за да поддържат изтласкването си, така че да могат да държат безсъзнателните мисли в безсъзнанието. Първоначално Фройд и други психоаналитици използват понятието съпротива така, сякаш пациентът има лошо поведение, но скоро разбират, че съпротивата е необходима част от процеса на промяна. Съпротивите са просто защитни механизми, които човекът обикновено използва, за да се справи със своите импулси и преживявания. Вместо да са форма на лошо поведение, съпротивите са примери на механизми за справяне, чието разбиране е също толкова важно, колкото и разбирането на материала, от който човек се защитава. Той не осъзнава своите защитни механизми. Освен изтласкването са описани редица други защитни механизми. Отричането е такъв механизъм, чрез който човекът не възприема външно събитие (докато изтласкването се използва за обозначаване на поддържането на импулс, чувство или спомен извън съзнанието). Проекцията е виждането в някой друг на това, което е неприемливо в самия теб. При изолацията човек не успява да свърже неща, които вървят заедно. Рационализацията е посочването на основателни причини за нещо, което е мотивирано от съвършено различен импулс. Формирането на реакция е вършенето на точната противоположност на първоначалния импулс, за да се поддържа изтласкването (например да си спретнат, за да се противопоставиш на импулса да си мръсен, да

спасяващ, за да се противопоставиш на импулса да нараняваш, да си пуритан, за да се противопоставиш на собствените си сексуални импулси). Изместването се отнася до изразяването на чувство към някой или нещо, които са различни от истинския обект на чувството (например да си ядосан на кучето, когато всъщност си гневен на собствената си съпруга). Идентификацията с агресора се отнася до акта на овладяване на чувството на слабост чрез идентифициране с по-силен човек, който те е наранил. Регресията е актът на връщането към по-ранен период или към по-ранен начин на функциониране (например разиграване на гневна детинска сцена, когато си в зряла възраст). Защитните механизми са от съществено значение за нормалното развитие и функциониране. Независимо от това те често поставят ограничения върху развитието и успеха в справянето с реалността. Съществува обаче един защитен механизъм, който винаги е показател за психично здраве. Сублимацията се отнася до задоволяването – по социално приемлив начин – на импулс, който в оригиналната си форма ще е социално неприемлив. Така един талантлив художник, чиито творби са били ограничени от неспособността да използва други цветове освен кафяво и черно, открил в анализата си, че се е опитвал да преодолее суровото възпитание на естествените нужди, като размазва кафяви и черни вещества върху платното по начин, който майка му би одобрила. Това прозрение го освободило ефективно да използва цветовете – една истинска сублимация (Karon, 1994). Този списък от защитни механизми не е изчерпателен. Дъщерята на Фройд – Ана Фройд (Freud, 1936/1966) прави найдоброто описание на защитните механизми. Преносът е явление, при което пациентите повторно преживяват събития, чувства и спомени от миналото така, сякаш се случват в настоящето. Те не осъзнават, че настоящото им (преносно) преживяване всъщност е продукт на минал опит. Фройд нарича конверсионната хистерия, страховата хистерия и обсесивно-компулсивните нев-

Психодинамичните терапии рози преносни неврози, защото пациентите с тези симптоми формират терапевтично полезен пренос, т. е. такъв, при който се пренасят достатъчно положителни чувства от детството, за да им помогнат да понесат дискомфорта от лечението. Тези положителни чувства произхождат от преживяванията на пациента на любовта и задоволяването от родителите в ранното детство. Преносът на романтични или сексуални чувства обаче кара пациента да желае любовно отношение с терапевта, вместо терапия. Преносът на отрицателни чувства (гняв, страх) обикновено кара пациента да желае да напусне лечението. Романтичните и отрицателните преноси първоначално са били най-трудните форми на съпротива. Интерпретациите на Фройд на преносните реакции променят преноса от найупоритата от съпротивите в най-мощното оръдие на психоанализата. Чрез интерпретиране на преносните реакции като повторно преживяване на изтласканото минало (включително фантазиите) терапевтът и пациентът са в състояние да реконструират забравените (или изтласкани) чувства и спомени, които толкова драматично се разиграват повторно. След като са интерпретирани, непосредствеността и конкретността на преживяването дава на пациента чувство за психологическа истина по отношение на миналото му. Първоначално Фройд смята преноса за нещо, което се случва единствено в лечението. Шандор Ференци (Ferenczi, 1909/1950) посочва и Фройд приема факта, че преносът не е уникален за терапията, но се появява и в обикновения живот. Уникалното при терапията е, че преносът се наблюдава и използва като източник на информация и като динамика на промяна. Подобно на другите съпротиви преносът е защитен механизъм, използван в справянето с живота. Тъй като психоанализата е теория за човешкото функциониране, не е изненадващо откритието, че терапевтите също имат преносни чувства към пациентите си. Това се нарича контрапренос. Терапевтът трябва да обръща специално внимание на контрап-

49

реноса, за да не пречи на лечението. Той често може да е ценен източник на информация за терапевтичния процес.

Основна психоаналитична техника Психотерапевтичните методи на Фройд са свободните асоциации, анализът на сънищата, на защитните механизми и на преноса. За да осигури празен екран, който ще максимизира драматичните преносни чувства и проекции, Фройд сяда зад пациента и ограничава изказванията си, макар и никога до степента, пародирана в някои популярни разкази за психоанализата. Освен това истината е, че Фройд се е чувствал по-удобно, когато е седнал зад пациента, защото не е трябвало да оправдава всеки жест или промяна в позата си. Това, което изпъква в описанията на анализите на Фройд, правени от Бетелхайм (Bettelheim, 1982), Кардинър (Kardiner, 1977), Кремериус (Cremerius, 1981) и Щерба (личен разговор), е нагласа на човечност и сърдечност, която се е приемала за даденост. Това не е било елемент на техниката и затова не е описвано в статиите му върху техниката. Изобретателят на понятието празен екран, подобно на всички виенски психоаналитици, се е здрависвал с пациентите си преди и след всеки сеанс. Предписанията за „въздържане“ (от твърде голяма активност и терапевтично усърдие) са отправени към самия него – много активен, сърдечен и устремен психоаналитик (ако човек може да съди от трудовете му), който установява, че трябва да обуздава донякъде природната си активност, терапевтичния си устрем и приказливост, защото пречат на лечението. Фройд обаче никога не е бил шизоиден и откъснат. Според Ричард Щерба (личен разговор) пациентите на Фройд чувствали, че той е с тях на всяка стъпка от пътя – това е цел, към която трябва да се стремим в нашата психоаналитична техника, макар че е трудна за постигане. Тъй като не знае какво ще открие, Фройд приема пациентите си шест пъти седмично. Първоначално той смята, че пси-

50

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

хоанализата за съжаление трябва да продължи цели шест месеца, но с течение на времето и с промяната на целите на лечението продължителността му се променя на 2, 3, 4, 5, а в някои случаи и повече години. Както посочват антрополозите, в никоя друга култура едно човешко същество не слуша мислите на друго човешко същество в продължение на стотици часове. Слушайки пациентите, страдащи от симптомите на конверсионната хистерия, страховата хистерия (или фобия) и обсесивно-компулсивните разстройства, Фройд и неговите студенти учат за природата на човешкото психично функциониране и за процеса на лечение. ОСНОВНИ ТЕОРЕТИЧНИ ПРЕЛОМИ И ВАРИАЦИИ

Фройд разработва доста теории за човешката психика. Най-добрият преглед може да се открие в неговите Introductory Lectures on Psycho-Analysis („Въведение в психоанализата“) (1917) и New Introductory Lectures on Psycho-Analysis („Нови уводни лекции в психоанализата“) (1933). Описанието на психичното съдържание като съзнателно, предсъзнателно или безсъзнателно обикновено се нарича топографска теория на Фройд.

Структурната теория на Фройд Структурната теория на Фройд разделя психиката на три части: Аз, То и Свръхаз. Той никога не използва еквивалентните латински думи его, Id или суперего, защото, както казва, „нашите теории трябва да се разбират от пациентите ни, които често са много интелигентни, но не винаги са високо образовани“ (Freud, 1926, p. 195). Фройд използва обикновени немски думи. Латинските его, Id и суперего са ги заместили в английския превод и оттогава насам объркват професионалния свят. Азът (егото) е това, което обикновено мислите, когато казвате „аз“ в някакво изказване за себе си. То е почти изцяло съзна-

телно. Има обаче част от Аза, която е безсъзнателна – частта, използваща защитните механизми. Те действат най-ефективно, когато не съзнавате, че се защитавате. То (Id) е част от психиката, която се преживява така, сякаш е външна сила. Тя е напълно безсъзнателна. Безсъзнателните мотиви и изтласканите спомени са част от То. Третата част от структурната теория на Фройд е Свръхазът (суперегото), на чийто диктат върху съзнанието човек автоматично се подчинява. Свръхазът се състои от онези ценности и нравствени императиви, които конфликтуват с разюзданите импулси и фантазии на човека. Свръхазът е отчасти осъзнат и отчасти безсъзнателен. Според Фройд всички ние започваме живота си като То. Фройд смята, че То функционира според принципа на удоволствието, т. е. всеки импулс търси незабавно задоволяване. Този принцип доминира върху безсъзнателното, То, сънищата и симптомите, а освен това функционира като основен принцип в съзнателната, рационална част от психичния живот. Задоволяването на някой импулс често причинява фрустрирането на друг импулс. Например бебето не може да уринира и едновременно с това да е сухо. Принципът на реалността се намесва в психичното функциониране много рано, вероятно от началото на живота. Този принцип е потребността да се балансират импулсите от гледна точка на реалността, така че да се максимизира задоволяването в дългосрочен план. Той тласка развитието на Аз, което включва съзнателната, рационална част на личността. Повечето съвременни психоаналитици обаче вярват, че някакво примитивно Аз съществува дори при раждането и продължава да се развива. Така рационалността се разглежда като следствие от фрустрацията. Някои психоаналитици смятат, че проблемите в разбирането или в справянето с реалността се дължат на липсата на достатъчна фрустрация в ранното детство. Но дори и в най-доброто ранно детство има достатъчно фрустрация, за да задейства принципа на реалността просто заради биологичната

Психодинамичните терапии природа на човешките същества. Болните от шизофрения, чиято способност за справяне с реалността е увредена, са имали по-малко задоволяващ – а не по-задоволяващ – живот, включително и по-малко задоволяващо ранно детство. Най-важната част от реалността за детето са, разбира се, неговите родители. Чрез интернализиране на родителите и техните изисквания в съзнанието (Свръхаза или суперегото) детето може да се бори със съвестта си, а не с родителите си. Това е огромен скок в независимостта. Според Фройд съвестта не е спокойният, тънък гласец на Бога, нито е вродена. Тя е интернализация на това, което реалните хора действително са направили, плюс нашите фантазии за тях. Тъй като Свръхазът е резултат от реални преживявания с реални хора, не е изненадващо, че хората понякога се чувстват виновни за неща, за които нито един разумен човек не би трябвало да се чувства виновен, и не се чувстват виновни за неща, за които всеки отговорен човек би трябвало да се чувства виновен. Освен това съществува и положителна част от Свръхаза, състояща се от идеалите и стремежите, които са били интернализирани. Това обикновено се нарича его-идеал. Много хора, изглежда, имат повече от един Свръхаз, всеки основан на интернализацията на различен човек с различни стандарти, и тези Свръхазове могат да са в конфликт едни с други. Някои психоаналитици вярват, че гневът на детето също се проектира върху Свръхаза (суперегото), превръщайки го в по-наказващо, отколкото реалните родители. Азът (егото) има за задача да опосредства импулсите (То), Свръхаза (суперегото) и изискванията на реалността – понякога наричани трите сурови господари на егото.

Нагони (драйвове) Според разбирането на Фройд за човешките същества става ясно, че цялата жизнена история на човека е важна и че (при равни други условия) колкото по-рано се е случило дадено преживяване, толкова по-

51

всеобхватни и по-дългосрочни обикновено са неговите последствия. Следователно ранното детство става все по-значимо. За да помогне за концептуализирането на човешкото развитие, Фройд постулира теория за нагоните (драйвовете), които са преведени на английски като инстинкти, но той никога не е използвал думата инстинкт, тъй като тя внушава нещо неизменно. За своята теория за нагоните Фройд казва, че това не е нито цялата му теория, нито дори основата на теорията му, а е по-скоро крайъгълен камък – нещо, необходимо за организиране и поддържане на целостта на клиничните му наблюдения. Основата на неговите теории се състои от стотици действителни наблюдения на човешката психика. Фройд казва, че си запазва правото да преоформя теорията си за нагоните или изцяло да я замени в съответствие с изискванията на задълбочаването на научното познание. Според първоначалната му теория за нагоните съществуват два основни нагона: сексуални и самосъхранителни (съответно либидо и его-нагони). Те често са в конфликт едни с други и тези конфликти могат да доведат до симптоми. Либидото се отнася до психичната енергия или сила, която се свързва с процесите на сексуалната възбуда. Фройд твърди, че обичайните начини за дефиниране на сексуалното (например това, което има нещо общо с гениталиите или възпроизвеждането, или с разликата между половете) изключват явленията, които обикновено се разбират като сексуални (например целуването, мастурбацията, хомосексуалността). Той предефинира сексуалността, за да включи всички обикновено разбирани сексуални явления, но и още много други. Фройд определя либидото като органно удоволствие или всичко, което е основано на него. Критиците го атакуват, че обяснява твърде голяма част от човешкото функциониране като резултат от сексуални импулси, но критиките им са валидни само от гледна точка на ограниченото им възприемане на гениталната сексуалност. Когато човек при-

52

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

еме дефиницията на Фройд за либидото, става ясно, че сексът не започва с първия полов акт или през юношеството, а хората по-скоро са сексуални още от раждането си. Преживяванията, идващи от всички зони на тялото, са сексуални и имат отношение към разбирането на по-късното човешко развитие – полово и всякакво друго. Фройд или някой от неговите ученици така и не успяват да открият вещество или енергия, съответстващи на либидото. Въпреки това то е полезна метафора, която предвижда много явления (например преживяването на прилив на енергия, след като даден конфликт е бил разрешен). Понятието за либидото като вещество или като форма на енергия обаче води до няколко недоразумения. Например идеята, че либидото е ограничено по количество, води до заключението, че любовта към себе си и любовта към другите са противоположности (какъвто е случаят с романтичната любов от ХІХ в., когато влюбеният е заявявал, че той не струва нищо, а любимият е всичко). Повечето днешни психоаналитици обаче разглеждат любовта към другите и любовта към себе си като взаимно подпомагащи се. На изразителния език на Хари Стак Съливан „Ако мислиш, че всички мъже са свине, няма да се чувстваш особено добре дори и ако си най-добрата свиня.“ Фройд установява, че първоначалната му теория за нагоните е неадекватна, защото някои хора сякаш инвестират либидото си в Аза (егото) според ранната му теория за нарцисизма. Оттук и фактът, че разграничението между его-нагони и либидни нагони е трудно за поддържане. В по-късната му теория за нагоните съществуват два основни нагона: ерос – жизнената сила, която комбинира сексуалните драйвове и тези на самосъхранението, и танатос – нагонът към смъртта, насочен към собственото разрушение. Тази по-късна теория, която Фройд нарича „нашата психоаналитична митология“, никога не е превърната в основа на психоанализата и много от най-близките му сътрудници не я приемат. Днес малцина са

психоаналитиците, които приемат понятието за танатос. Американският психолог Хенри Мъри обяснява по-късната теория за нагоните като интелектуализация на Фройд на борбата му с рака. Психоаналитикът Ричард Щерба обаче, който лично познава Фройд, посочва, че той е разработил идеята за нагона към смъртта много преди да се разболее от рак. Преди Първата световна война настъпва необичаен период на мир между основните сили в Централна Европа. Това води – особено във Виена – до необикновен напредък в изкуствата, науките, богословието, правото и медицината: човек наистина е можел да повярва в идеала на прогреса. За разлика от Втората световна война обаче Първата е посрещната в цяла Европа с тържества. Фройд е ужасèн от факта, че една от найголемите катастрофи в историята се посреща като причина за празнуване. Тогава той решава, че в човешките същества трябва да има нещо саморазрушително, за да породи подобна реакция. В тази по-късна теория на нагоните агресията се разбира като нагон към смъртта, насочен навън. Критиците погрешно смятат, че Фройд игнорира агресията в първата си теория за нагоните. В първоначалните си клинични случаи обаче той описва симптоми, основани на страха от изтласкания гняв (садизъм). Абстракциите му понякога се разбират погрешно, но наблюденията му винаги са точни. В първата му теория за нагоните агресията е описана като садизъм – компонент на либидото. (В тази ранна теория агресията освен това представлява себепредпазване, т. е. его-нагон, но при формирането на симптоми проблемът винаги е садизмът.) Днес повечето психоаналитици говорят за сексуални (и глобалния смисъл на Фройд) и агресивни нагони, тъй като и двата типа имат еволюционни предимства и до известна степен са несъвместими със социалните организации (независимо от факта, че човешките същества могат да оцелеят единствено в социалните организации).

Психодинамичните терапии Фройд твърде много използва прости биологични обяснения и недооценява културните фактори, защото това са преобладаващите становища на неговите колеги. Само когато насочва вниманието към значението на преживяванията от детството и вътрешния живот на децата и възрастните, той е смятан за противоречив, ако не и заслужаващ директно заклеймяване, но това са прозренията, които са устояли на проверката на времето.

Психосексуални стадии Използвайки метафората за либидото, Фройд описва развитието през детството от гледна точка на психосексуални стадии. Най-важните са оралният, аналният и гениталният. На всеки от стадиите всички зони на тялото са активни. Някои обаче са по-важни на даден етап от развитието. Фройд разглежда психосексуалните стадии като биологично детерминирани, но антропологичните данни показват много различни модели на отглеждане на децата с различни последствия за личността на възрастния (например Kardiner, 1939; Whiting & Child, 1953). Първият стадий от развитието е оралният. В първата година от живота се предполага, че най-важните типове органно удоволствие са тези, концентрирани около устата. Оралният стадий е най-ясно биологично детерминираният, тъй като рефлексът за „търсене на гърдата“ (обръщането към източника на стимулация, когато е докосната бузата) и сукателният рефлекс са вродени. Затова и бебето може да открие зърното, да го суче и да оцелява. Карл Ейбрахам (Abraham, 1927) разделя оралния стадий на две фази: ранната орална фаза е орално рецептивна, когато доминират дейностите, засягащи сученето и получаването, а късната орална фаза е орално садистична, когато става важно хапането. Поникването на зъбите причинява болка и бебето открива, че може да я облекчи, когато хапе нещо. Като хапе палеца си, бебето открива, че актът

53

спира болката. Освен това открива и че ако хапе майка си, тя се ядосва. Днес знаем, че да те държат на ръце и да взаимодействат с теб през първата година от живота е също толкова важно за нормалното развитие на бебето, колкото и всяко друго орално задоволяване. Бебета, които не са обгрижвани от майката и с които не се взаимодейства през първата година от живота, търпят ужасни емоционални и интелектуални последствия, които често са необратими (Bowlby, 1966; Spitz, 1965). Развитието на надеждно взаимоотношение с майчината фигура е от критично значение. Установено е, че моделите на привързаност към майката през първата година определят модела за изграждане на взаимоотношения, продължаващ през целия живот (Bowlby, 1969). На аналния стадий – вторият в развитието – доминират конфликтите около възпитанието на естествените нужди. Според Ейбрахам на ранния анален, или аналносадистичен стадий доминиращото удоволствие засяга отделянето. На късния анален, или анално-задържащ стадий, доминиращото удоволствие засяга задържането. Връзката между аналността и садизма може да се разбере, когато се осъзнае, че родителите обикновено първо бият децата по време на възпитанието на естествените нужди. Когато му причиняват болка, детето иска да причинява болка на другите. Фиксацията се отнася до идеята, че някои събития или преживявания могат да имат необичайно силно въздействие върху по-нататъшния психичен живот, т. е. че психичното развитие на индивида до известна степен е „застопорено“ в тази точка. Това може да се дължи на необичайно болезнени или приятни преживявания, или на необикновено задоволяване, следвано от необикновена депривация. Различните причини водят до различно качество на фиксацията (макар че това не е описано в подробности). Когато се появява регресията като защита, човекът обикновено се връща към предишно състояние или период, към който има фиксация. Фройд свързва характерови-

54

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

те черти методичност, чистота и упоритост (или техните противоположности) с фиксация на аналния стадий. Третият психосексуален стадий е гениталният, на който най-важният източник на органно удоволствие са гениталиите (макар че гениталните усещания са важни от самото начало). Рене Шпиц (Spitz, 1965) прави наблюдението, че бебетата, които докосват гениталиите си през първата година, са поздрави и имат по-добри отношения с родителите си. Концепцията за гениталния стадий води директно до схващанията на Фройд за обектните отношения и Едиповия комплекс (описани по-долу). Тези идеи са изключително противоречиви, но описват точно най-централните проблеми на много хора. Въпросът е, колко универсални и колко централни са тези формулировки. За съжаление психолозите са били склонни да приемат или да отхвърлят емоционално тези фундаментални въпроси, вместо да ги изследват.

Развитие на момчетата и на момичетата Думата обект в психоаналитичната теория се отнася до обекта, използван за задоволяване на някаква потребност, както е във фразата „обект на либидото“. През по-голямата част от времето думата обект се отнася до човек. Според Фройд първоначалният обект за детето е майчината гърда. След това цялата майка става обект. Предполага се, че между третата и петата година Едиповият комплекс (една от най-противоречивите идеи на Фройд) е в апогея си. За момчето Едиповият комплекс се отнася до желанието изцяло да притежава майка си и да се освободи от баща си. То се страхува от отмъщението на бащата и тъй като това е сексуално желание, предизвикващото страх отмъщение е кастрирането на пениса Тази кастрационна тревожност е толкова завладяваща, че води до изтласкване на сексуалните желания, наричано латентен период, започващ приблизително на 7-годишна възраст и продължаващ до пу-

бертета. Изтласкването на едиповите желания води до интернализирането на предизвикващия страх баща като Свръхаз (суперего). Разбира се, Фройд освен това отбелязва, че момчето от време на време търси одобрението на баща си и разглежда майка си като съперник, или търси одобрението и на двамата родители. Сексуалните фантазии за родителя могат да се появят в съзнанието през юношеството, плашейки юношата, но те представляват просто връщане на забравените Едипови фантазии. Макар че Фройд говори за последователността на Едиповата и латентната фаза така, сякаш са биологични, неговите илюстрации с клинични случаи показват, че той добре осъзнава тяхната изменчивост в зависимост от действителното възпитание и преживявания на детето по отношение на сексуалността. Днес знаем, че латентността до голяма степен е мит в съвременната ни култура, бидейки в най-добрия случай относителна (сравнявана с по-големия интерес към пряко гениталните сексуални въпроси в по-ранното детство и през юношеството). Детето развива нереалистични сексуални теории въз основа на неадекватно познание. Те остават в безсъзнателното на възрастните и играят роля в техните фантазии и във формирането на симптоми. Разумният въпрос е: „Как може детето в Едиповия етап да желае полов акт с родителя, когато то обикновено има непълна или невярна информация за сексуалността?“ Според Фройд желанието на детето в Едиповия период към родителя от другия пол е сексуално оцветено. Целта на Едиповия комплекс не е задължително полов акт, както възрастният би го разбрал, а по-скоро зависи от преживяванията и познанията на детето. Още по-спорен е Едиповият комплекс при момичетата. Ясно е, че въпросите, засягащи момичетата, са по-сложни от първоначалните формулировки на Фройд (които той прави в условни термини). Малкото момиче открива, че пенисът и типът хора, които го притежават, са по-ценени от неговите родители. На този етап то често си

Психодинамичните терапии мисли, че майка му има пенис. Първоначално малкото момиче също желае майка си и иска да се отърве от баща си. Като реакция на убеждението, че липсата на пенис е дефект, то се отвръща от майка си, която – както открива – няма пенис и се обръща към баща си, който има. Кастрационният комплекс на момичетата по този начин води до Едиповия комплекс при тях, а не го разрешава. Тъй като женският Едипов комплекс не се изтласква от страх от кастрация, той не е така жестоко изтласкан. Някои автори твърдят, че затова жените се чувстват поудобно с по-възрастни мъже, отколкото мъжете – с по-възрастна жена. Съзнателните Едипови фантазии на малкото момиче по-често са да има дете от баща си или да се омъжи за баща си, а не да има полов акт с него. Фройд пише, че при жена с необикновено силен Едипов комплекс всички положителни, сексуално оцветени чувства и фантазии често са насочени към майката като желания обект, а бащата се разглежда като съперник, и след това тези обекти заменят ролите си като желания и съперничество. Важно е да се осъзнае, че безсъзнателното не е цивилизовано: Едиповите съперничества се фантазират като майка и дъщеря, които желаят завинаги да се отърват една от друга. Двата типа много силна тревожност в човешкото развитие според Фройд са тревожността от раздялата и кастрационната тревожност. И двата се появяват и при двата пола, макар че тревожността от раздялата играе доминираща роля в живота на жените, а кастрационната тревожност – в живота на мъжете. Именно избягването на тревожността е мотивът за активиране на защитните механизми. Струва си човек да прочете статиите на Фройд върху развитието на момичетата (например Freud, 1931, 1933). Наред с идеи, които вече са незащитими, присъстват някои блестящи прозрения и догматичното им приемане или отхвърляне би било сериозна грешка. Например Фройд посочва, че Едиповият конфликт на детето често се основава на действителното поведение на родите-

55

лите и върху това, дали родителят е прелъстителен, съпернически настроен или заплашващ. Особено ценно прозрение е, че жената, която изпитва силна завист за пениса, може да го замества с раждането на дете. Обикновено желанието е за момче, което ще я представлява преродена, но с пенис. Когато такава жена роди малко момиченце, реагира с разочарование на появата му като нещо дефектно, защото не е разрешила проблема на собствената си майка и нейната липса на пенис. За съжаление децата са лековерни: ако майката действа така, сякаш момиченцето е дефектно, детето ще го повярва. Ако майката се държи по начин, подсказващ, че момчетата са по-добри от момичетата, малкото момиче го вярва и когато открие разликите в гениталиите, си мисли, че е открило причината. Съществува ли завист за пениса? Зависи от това, какво означава тя според вас. Ако под това разбирате вродена завист за пениса, за нея няма доказателства. Ако обаче означава завист за специалните прерогативи на мъжете, особено ако родителите ви (и най-вече майка ви, която е жена) действа така, сякаш мъжете са по-добри и заслужават повече да бъдат обичани от жените, тогава завист за пениса недвусмислено съществува. Тя се изразява в сънищата и симптомите, защото пенисът е много добър символ на разликата между мъжете и жените. Много пациенти едва в психотерапията научават дълговременните последствия от сексуалните предубедености на родителите им. Завист за гърдата, влагалището и утробата недвусмислено съществува в безсъзнателните фантазии на мъжете (например Karon & Rosberg, 1958a, 1958b), макар че не се дискутира толкова често. Както сполучливо се изразява Айрин Фаст (Fast, 1984), децата и от двата пола искат да бъдат и да имат всичко и трудно приемат ограниченията. Разбира се, ревността не е ограничена до съперничеството с родителя, а се появява и между децата. Според Фройд съперничеството на децата в семейството обикновено е максимално при 2- до 4-годишна разлика (по-малките разлики водят до чувството, че

56

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

братът/сестрата винаги е присъствал/а, а поголемите разлики намаляват съперничеството). Ако интервалът е седем или повече години, по-голямото дете обикновено се възприема като втори родител от съответния пол. Объркването на Фройд и обвързаните с културата ограничения на разбирането му за женското развитие са област, която и до днес подлежи на изясняване. Сред съвременните преработки на женското развитие най-полезни са се оказали прозренията на Хелън Блок Луис, Джудит Кестенберг, Джойс Макдаугъл, Нанси Чодороу и Айрин Фаст. Джийн Бейкър Милър и нейните колеги (Jordan, Kaplan, Miller, Stiver, & Surrey, 1991) представят отлично описание на диференциалното значение на взаимоотношенията в женското развитие. При жените автономията се печели чрез и във взаимоотношенията и това е различно от „нормалната“ (т. е. мъжката) последователност на автономията, предшестваща способността да се създават отношения, постулирана от мъже-психоаналитици като Ериксън. Каръл Гилигън (Gilligan, 1982, 1988; Brown & Gilligan, 1992) прецизно описват качествената разлика в психично здравото женско и мъжко нравствено развитие и в културно основаното изтласкване на социалното и самоосъзнаването.

Съблазняване Кръвосмесителните преживявания и фантазии са играли важна роля в историята на психоаналитичната теория. Фройд първоначално смята, че всички пациенти с конверсионна хистерия, са били сексуално съблазнени като деца и че всички с обсесивнокомпулсивна невроза са съблазнили сексуално друго дете, обикновено след като самите те са били съблазнени. След като са отхвърлени като твърде неприлични (тъй като съвременниците му твърдят, че малтретирането на деца почти не се среща), становищата на Фройд започват да се валидизират от наблюденията и на други автори. Самият той обаче открива, че много от пре-

лъстяванията през детството са фантазии. Публикува това притеснително откритие, отхвърляйки като погрешна по-ранната си теория за прелъстяването през детството като универсалната травма в такива случаи. Това, което Фройд казва, е при мнозинството от пациентите с конверсионна хистерия прелъстяването през детството е фантазия, а не реално събитие. Същевременно при много случаи на хистерия това несъмнено е реално събитие. Фройд ясно поддържа това убеждение през цялата си кариера. Странното е, че съвременни критици (Masson, 1984) без основание твърдят, че Фройд е отричал децата някога да са били сексуално малтретирани или насилвани. По думите на Фройд (Freud, 1917): „Фантазиите, че си съблазняван, представляват специален интерес, защото толкова често не са фантазии, а реални спомени. За щастие обаче те не са толкова реални, колкото, изглежда, показват резултатите от анализата… Човек обаче не бива да предполага, че сексуалното малтретиране на дете от найблизкия му роднина спада изцяло към царството на фантазията. Повечето аналитици със сигурност са лекували пациенти, при които такива събития са били реални, и това може категорично да се установи“ (р. 370). Разбира се, това означава, че от аналитика зависи да слуша внимателно материала и да помогне на пациента да пресее ценното. Професионалният свят – психоаналитичен, както и непсихоаналитичен – е този, който въздъхва с облекчение, когато започва да се твърди, че Фройд бил казал, че кръвосмешението и сексуалното малтретиране никога не се случват. Лоши неща обаче стават, макар че фантазиите също са част от реалния ни живот.

Сънища Сънищата са наложени на вниманието на Фройд от асоциациите на неговите пациенти. Бариерите между съзнателното и безсъзнателното са по-пропускливи (макар че все пак съществуват) по време на сън. Според становището на Фройд целта на съновиде-

Психодинамичните терапии нието1 е да запази ненарушено състоянието на сън. Той издига хипотезата, че спомените от предния ден – остатъкът от деня – са просто съграждащи тухли, от които се конструира съновидението. Импулсите, които са предсъзнателни или безсъзнателни, са движещите сили за съновидението, доколкото те са склонни да прекъсват съня. (Състоянието на бързи очни движения (REM-сън) от съвременните електрофизиологични изследвания на съня не е – както първо се е смятало – сънуване, а е по-скоро състояние на електрическа активация на мозъка, което многократно се получава спонтанно през нощта и през което е по-вероятно да се появят сънища, защото активацията е разстройваща.) От терапевтична гледна точка от пациента се иска да дава асоциации за всеки детайл от съновидението си или за нещо впечатляващо в него; възможно е да е питан и какво от предишния ден е включено в този сън. И в двата случая пациентът достига до един и същ материал. Така, както се помни, съновидението е изкривена версия на предсъзнателните и безсъзнателните мисли. Работата със съня се отнася до трансформирането на латентното съдържание (скритите мисли, желания, импулси, спомени от детството, чувства, алюзии с преноса и т. н. на сънуващия) в проявено съдържание (сънят такъв, какъвто е сънуван и запомнен). Изопачаванията пречат на лесното разпознаване на латентното съдържание. Те се осъществяват според диктата на съвестта на сънуващия (Свръхаза или суперегото). Общото правило е: колкото по-неприемлив е импулсът за съвестта на сънуващия, толкова поизкривено ще е изразяването му в проявеното съдържание на съня. Съществуват три основни типа изопачаване по време на сънуването. Сгъстяване означава, че много и различни мисли се из1 Тъй като в българския език „сън“ се използва с две значения: сън като състояние и сън като продукция и резултат от сънуването, там, където се налага разграничаване на второто, се използва „съновидение“. – Б. ред.

57

разяват от един елемент на проявеното съдържание. Изместването се отнася до откъсването на импулс, чувство или желание от съответното им място и изразяването им някъде другаде, например гневът на сънуващия се появява като непознат, който убива някого. Зрителната репрезентация се отнася до това абстрактна мисъл да се представя чрез конкретен образ (например мъж, който копае окоп за втори път, представляващ идеята за съкращаване на финансите2). Допълнителни изопачавания, наричани вторична преработка, се въвеждат при възпроизвеждането или разказването на съня, за да се направи по-кохерентен или смислен. Символите се отнасят до елементи, които често имат дадено значение. Днес не приемаме идеята за универсалните символи, основани на колективното безсъзнателно, унаследено от опита на предишните поколения. Идеята за колективното безсъзнателно се основава на становището на Спенсър за еволюцията, което включва унаследяването на придобити характеристики. Тази теория вече не е част от биологията. Колективното безсъзнателно днес ще трябва да разчита единствено на чисто психологически свидетелства, а случаят не е такъв. Европейските пациенти на Фройд, които са учили латински и гръцки език, използват произхода на думите във формирането на символите. Американските пациенти не използват произхода на думите в своите символи. Има символи, които се използват широко заради биологичната природа на човешките същества и следващия широко разпространен личен опит. Няма обаче символ, който да не се използва от всеки по някакъв идеосинкратичен начин. Самият Фройд препоръчва интерпретациите на символите да се използват само когато пациентът няма асоциации. Често, когато пациентът дава асоциации на даден символ, тези асоциации водят до класически описаното значение. Интерпретациите на 2 От английските trench – окоп, и retrench – съкращавам, намалявам, ограничавам. – Б. пр.

58

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

символите остават добри клинични догадки, които по-често ще са правилни, но все пак ще има случаи, в които ще са погрешни. сънуващите използват символите, за да изразят нещо, без да осъзнават какво изразяват. Всичко от преживяванията на човека може да се появи в сънищата, фантазиите и формирането на симптоми. Със сигурност и жаргонът на културата на пациента също се ще появи в неговите символи. Фройд разглежда сънищата като изпълнение на желание. Така кошмарите изглеждат теоретичен проблем, който е разрешен чрез припокриването на обяснителните принципи. Първо, тревожността по време на сънуване може да е начин човек да си каже: „това не е моето желание.“ Общото правило на анализа на сънищата е, че колкото понеприемлив е импулсът, толкова поизкривено е изразяването му в съня. Същевременно някакво неприемливо желание (за Свръхаза) може да се изрази открито в съня, ако е придружено от тревожност. Второ, някакъв по-слаб страх може да измести посилния: например пациент може да е ужасен от непознатия вместо да е ужасен от собствения си родител. Трето, сънят може да е резултат от желание за наказание. Четвърто, тревожността може да събуди сънуващия, уверявайки го по този начин, че проблемът му е „само сън“. Пето, сънят е опит за осъществяване на желанието, а опитът може да е неуспешен. И накрая, изпълняването на желание се отнася до латентното съдържание (предсъзнателни и безсъзнателни мисли, лежащи в основата на съня), а не задължително до проявеното съдържание на съня.

Формиране на симптом Сънищата са задействани от взаимодействащи импулси от ранното детство и настоящия живот; те включват предсъзнателни и безсъзнателни импулси и спомени, фрустрации от реалността и изкривявания от ценностите на Свръхаза (суперегото). Окончателният продукт – самият сън – е сложен компромис. Това е добър модел за формирането на симптомите.

Един ветеран от Втората световна война бил с парализирана ръка години след края на войната. Невролозите от Администрацията на ветераните в крайна сметка решили, че проблемът не е неврологичен, а е по-скоро конверсионна хистерия. Той бил насочен към психологическа консултация. След шест месеца психоаналитична терапия два пъти седмично мъжът започнал да възстановява изтласкания спомен за травматично преживяване. Той бил картечар в опашката на бомбардировач с двама души екипаж, който се разбил и избухнал в пламъци. Едната му ръка била счупена. Самолетът щял да експлодира, когато огънят достигне до резервоарите. Неговият приятел – пилотът – много по-едър мъж, бил в безсъзнание и с два счупени крака. Независимо от изпитвания ужас пациентът с огромни трудности инч по инч извлачил със здравата си ръка своя приятел от самолета, докато страничните наблюдатели и персоналът от линейката отказвали да помогнат заради опасността. Приятелят му се възстановил напълно. Пациентът получил медал, но не можел да си спомни нищо за героизма си. Счупената ръка се възстановила напълно, но другата била парализирана. След сесията, в която той напълно си припомнил травмата, започнал леко да движи ръката си, а след допълнителна терапия я възстановил напълно. Безсъзнателното желание на пациента е било, че ако си беше счупил и двете ръце, нямаше да му се налага да преживее ужаса на героичното си дело. Независимо от силната си съвест той е можел да избяга, за да спаси живота си, тъй като би било невъзможно да спаси приятеля си. Безсъзнателното му го е предпазвало от повторното преживяване на ужаса. Безсъзнателното обаче е глупаво. Краят на войната бил настъпил, а дори и ако той беше участник в подобна катастрофа, парализата би го спасила само ако катастрофата е абсолютно същата, а той отново е с една счупена ръка. Пълното възстановяване изисквало справяне и с това, което Фройд нарича вторична печалба. След като човек има симп-

Психодинамичните терапии том, той ще бъде използван за цели, различни от включените в първоначалното формиране на симптома. Тези други цели – съзнателни и безсъзнателни – трябва да се преработят, преди да настъпи пълно възстановяване. В този случай парализираната ръка означавала, че ветеранът не може да работи. В традиционното семейство от следвоенната епоха съпругът е бил този, който печели хляба на семейството, а да не си способен да работиш е добър начин да изразиш враждебност към жена си. Страховата хистерия или фобията е страх от нещо, което не е опасно или е само леко опасно, но не достатъчно, че да оправдае страха. Фобиите обикновено включват неприемливо желание и предизвикващото страх нещо представлява безсъзнателни проблеми подобно на проявеното съдържание на съня. Повечето от това, което се нарича фобии от занимаващите се с модификация на поведението, е всъщност страх, т. е. тревожността е уместна за съзнателната история на учене на индивида и затова би трябвало да реагира на интервенции като десенситизацията. Когато модифициращите поведението терапевти публикуват случай с особено силно съпротивляваща се фобия, която не реагира на поведенчески техники, обикновено за всеки психоаналитично образован клиницист ще е ясно, че това е истинска фобия, т. е. случай, в който страхът противоречи на съзнателната история на учене на човека. Така някой, който претърпи автомобилна катастрофа и се страхува да шофира, вероятно страда от страх, а не от фобия. Психоаналитичната пациентка обаче, на която е било казано, че трябва да обсъдим възможността за прекратяване на нейната анализа, и за пръв път в живота си е развила ужас от пресичането на мостове, страда от истинска фобия. Тя не познава никого, който да е падал от мост, нито пък тя самата е имала такъв инцидент. Изключително глупав ще е този психоаналитик, който не проумява кой е мостът, който тя се страхува да пресече. (Анализата на тази фобия доведе

59

до допълнителен материал за желанията Ј да се отдели от родителите си, страха от раздялата с тях, пожелаваната им смърт и заплахите, отправяни от тях.) Една жена – много спокоен шофьор с дългогодишна практика, – която беше дълбоко депресирана, когато съпругът Ј я напусна, също разви фобия от шофиране. Този симптом беше овладян, когато на базата на представения от нея материал психоаналитикът интерпретира страха Ј като безсъзнателно желание да прегази бившия си съпруг. Фройд смята, че всички пациенти с фобия трябва да бъдат насърчавани в подходящото време да направят онова, от което се страхуват. Не е важно дали ще успеят. Опитът ще задейства релевантния конфликтен материал в терапията и в крайна сметка те ще постигнат успех. Обсесивно-компулсивните симптоми имат подобна динамика. Натрапливите идеи са некомфортни и човек не може да спре да мисли за тях. Натрапливите действия са такива, които човек трябва да изпълни, за да не изпитва тревожност. Както натрапливата идея, така и натрапливото действие имат структура, подобна на тази на съня. Според Фройд такива пациенти не са изтласкали преживяването, свързано с техните симптоми, а вместо това използват защитния механизъм изолация (т. е. несвързване на съответните преживявания, спомени и чувства с техните симптоми или едни с други). Един пациент имал натрапливост, свързана с числото 4: да мисли за него, да го изговаря и да го почуква многократно всеки час, в който е буден (Karon, 1958). През ум му минавало числото 3 и той се чувствал принуден да го промени на 4. Терапията разкрила, че той се опитва да промени свят, в който има пенис (символизиран от числото 3) и където има сексуалност (символизирана от числото 4) на свят, в който майка му може да го обича, защото няма пениси или сексуалност. Най-доброто описание в психологическата или психиатричната литература на успешно лечение на тежък случай на обсесивно-компулсивна невроза и най-доброто опи-

60

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

сание на Фройд на действителната му терапевтична техника (Lipton, 1977) е историята на един случай на Фройд – т. нар. Човекаплъх. Неговата идея-фикс била ориенталско мъчение, при което плъхове изяждат тялото на жертвата през ануса. За по-малко от една година лечение шест пъти седмично се стига до пълно възстановяване на пациента без завръщане на симптомите (Freud, 1909). Нека сега се обърнем към актуалните неврози. Фройд погрешно вярва, че тези симптоми се нуждаят единствено от добър съвет, за да може пациентът да се възстанови. В първоначалната му концепция страховата невроза (свободно носеща се тревожност без някакъв конкретен обект, предизвикващ страх) се дължи на непълно освобождаване на либидото (което се е превърнало в тревожност), подобно на двойките, които практикуват прекъснат полов акт като контрацептивна техника; хипохондрията (вярата, че човек е соматично болен независимо от отсъствието на симптоми) се дължи на неадекватен полов живот, а неврастенията (липсата на енергия, главоболие, лека депресия) – на мастурбация. Всички тези състояния днес се разбират просто като невротични симптоми, които трябва да се анализират. Дори Фройд отбелязва, че тревожните неврози обикновено се развиват във фобии и че другите актуални неврози са смесени със симптоми, изискващи анализа, а следователно пациентите би трябвало да се анализират. Макар че никога не се отказва експлицитно от ранните си теории за актуалната невроза, в по-късната си работа Фройд лекува такива пациенти с анализа (тъй като те винаги имат смесени симптоми). Необвързаната с нищо тревожност е просто страхът от безсъзнателен импулс. Не съществува такова нещо като „спонтанни“ панически пристъпи. Всеки психоаналитичен терапевт е имал пациенти с панически пристъпи, които са били описвани като спонтанни и непричинени от нищо. Неизбежно обаче има консистентни условия, които задействат пристъпа, не се осъзнават от пациента, но имат безсъзнателно значе-

ние. Когато се изследват в контекста на психоанализата или психоаналитичната терапия, спонтанните панически атаки отслабват. Например дълбоко депресират пациент страдал и от тежки спонтанни панически пристъпи според психиатрите, които го лекували (само с частичен успех) с медикаменти почти през целия му живот. На 60годишна възраст, когато той най-накрая се подложил на психоанализа, се установило, че паническите пристъпи се появяват винаги, когато той представя идеите си пред изпълнителни директори на същото равнище като него, или когато се чувства добре. Това довело до откриването на детски травми: по-големият му брат се опитал да го убие, когато бил доволен, защото му е позволено да играе с батко си. Когато пациентът на съзнателно равнище свързал тревожността си със възстановената от паметта травма, паническите пристъпи изчезнали. Фройд погрешно смята, че психозите са нелечими, защото е убеден, че психотичните пациенти не биха могли да развият терапевтично полезен пренос, но че това е технически проблем, за който някой може да открие решение. Независимо от това той все пак има някои прозрения за определени параноидни динамики (Freud, 1911). Освен това Фройд разбира манийните състояния като опити за отричане на депресията, а депресията – като включваща укорите на Свръхаза (суперегото) към Аза по начин, по който загубен, но обичан друг е укорявал пациента, или както Аза би искал да укори загубения обичан човек. Тъй като пациентите с мания и с депресия обикновено се възстановяват спонтанно, според него те биха могли да се анализират между епизодите, за да се предотврати нова поява на симптомите. Ейбрахам (Abraham, 1912/1950) обаче успешно лекува пациенти с депресия дори когато са психотични. ОСНОВНИ ТЕОРЕТИЧНИ ПРЕЛОМИ И ВАРИАЦИИ

Има няколко основни школи в психоаналитичната теория и техника, които подчерта-

Психодинамичните терапии ват различни понятия. Би било грешка обаче човек да попадне в капана на тези различия. Всяка школа има основни нови прозрения, но интелигентните психоаналитици във всяка школа вземат предвид откритията на колегите си от другите школи. Всички компетентни психоаналитици стоят колкото е възможно по-близо до думите на пациентите си и звучат по-сходно в лечението, отколкото в трактатите си. Повечето психоаналитици използват достиженията на всички школи. Всъщност Пайн (Pine, 1985) твърди, че за да е ефективен, психоаналитикът трябва най-малкото да използва прозренията на психологията на нагоните, егопсихологията, обектните отношения и школата на психологията на Аза. Той би трябвало да включи и междуличностната школа. Всяка школа създава нова терминология, за да подчертае различията си. Ще дискутираме тези нови термини само там, където те са свързани със съществени нови идеи.

Его-психология Доминиращата школа в САЩ е егопсихологията, която е пряко продължение на работата на Фройд и използва неговата терминология. Его-психолозите подчертават структурната теория, конфликтите, нагоните и защитните механизми. Ана Фройд (Freud, 1936/1966) (в Англия) описва защитните механизми, психоанализата на децата (1928) и нормалното развитие в психоаналитични структурни термини (1965). Чарлз Бренер (Brenner, 1987) доразвива структурната теория и описва цялото психично функциониране като резултат от конфликт. Американският его-психолог Ерик Ериксън (Erickson, 1950, 1959) представя его-психологията в термините на социалното развитие. Той описва оралния стадий като етапа, когато човек се учи на „базисното доверие срещу недоверие“. Аналният стадий според него е този, на който се учи „автономията срещу срама и съмненията в себе си“. Едиповият период се разглежда като фазата, когато се учи „инициативата срещу вината“. В латентния период, когато

61

детето се интересува повече от училището и усвояването на умения, Ериксън вярва, че се учи „трудолюбието срещу малоценността“. С началото на юношеството се усвоява „идентичността срещу объркването на ролите“. Ериксън се интересува основно от проблема за идентичността. В ранната зряла възраст се учи „интимността и солидарността срещу изолацията“. Той продължава напред, за да дефинира етапи, които не са включени в трудовете на Фройд: зрялата възраст, в която се учи „генеративността срещу стагнацията“ и зрелостта, когато се усвоява „его-интегритетът срещу отчаянието“.

Междуличностна теория През 30-те години Съливан и ФромРайхман отхвърлят концепцията за либидото и я заменят с анализ на Аза като система („доброто аз“, „лошото аз“ и „не-аз“). От критично значение за разбирането на човешкото същество е вникването в природата на неговите отношения с другите сега и в миналото, както и съзнателните и безсъзнателните фантазии за тези отношения. Те изместват ударението от биологичната идея за нагоните и вместо това се фокусират върху културната и отношенческата динамика. Двата основни нагона са сигурност и задоволяване. Съливан (Sullivan, 1964) смята, че междуличностните процеси включват или „положително-конструктивни движения към интимност с осигуряване на задоволяване и поддържане на („личната“) сигурност, или отрицателно-деструктивни движения на враждебно избягване, остракизъм1 или доминиране на лица, които повече или по-малко ясно са идентифицирани като източници на несигурност, а по този начин и като бариери пред осигуряването на задоволяване“ (р. 27). Привържениците на междуличностната теория не отхвърлят прозренията на Фройд за развитието, но добавят нов набор от ста1 Изгонване, отстраняване от група, партия и др., обикновено по политически причини. – Б. пр.

62

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

дии: младенчество, детство, малолетен период, предюношество, ранно юношество, късно юношество и зрялост. Младенчеството е предвербалният стадий. Вследствие на това преживяванията са трудни за концептуализиране или запомняне и имат ужасен, предизвикващ страхопочитание характер. Тревожността се основава на емпатията спрямо тревожна майка и следователно е неконтролируема. Някои от симптомите на психозите са свързани с този период. Детството, когато се усвоява езикът, позволява по-ясни отношения с другите, но и по-ясни концептуализации на собствените преживявания. В малолетния период отношенията с връстниците стават важни за нормалното развитие. възникват проблемите с конкуренцията. Привържениците на междуличностната теория са първите, които посочват значението на предюношеския период, когато детето за пръв път си формира силно взаимоотношение с един конкретен човек от същия пол (най-добър приятел). Това улеснява отношенията с един човек от другия пол. Хората, които никога не са имали найдобър приятел от същия пол, изглежда, имат нужда да преминат през този етап по-късно в живота. Стадиите на юношеството са периоди, в които човек се опитва да си формира сексуални отношения и да се приспособи към труда. Зрелостта е периодът, когато тези задачи се постигат. Проблемите на всеки етап могат да се коригират чрез добри преживявания на следващия. Като аналитици привържениците на междуличностната теория се фокусират повече върху междуличностните реакции в терапията и извън нея и ги свързват с отношенията с другите в реалността и във фантазията в настоящия момент и в миналото. Доколкото те изоставят концепцията за либидото, няма теоретична причина пациентите с психоза да не могат да бъдат лекувани. Най-влиятелната работа върху развитието на успешна психоаналитична терапия за шизофренията принадлежи на Съливан и Фром-Райхман и техните ученици.

Психоаналитична психология на

развитието Предшественик на модерната теория за отделянето-индивидуацията е Ото Ранк (Rank, 1952), който смята, че травмата от раждането е ключът към разбирането на цялата тревожност. След като през целия си живот работи с това понятие обаче, той решава (Rank, 1941), че биологичното преживяване на раждането не оставя последствия, но е добра метафора за всички критични конфликти в живота (които се състоят от конфликт между сигурността да бъдеш контролиран срещу опасността от по-голямата независимост). Ерик Фром (Fromm, 1941, 1947) облича същия базисен конфликт в междуличностни термини. След като наблюдава развитието на детето в първите три години от живота (освен психоаналитичната работа), Маргарет Малер очертава най-внимателно стадиите на процеса на отделяне-индивидуация (Mahler, Pine, & Bergmann, 1975). Бебето се научава да отделя себе си от своите отношения с родителите и така печели автономно его, което може да изгражда по-здрави отношения с родителския обект. Стадиите в този процес се появяват не само в развитието, но и в хода на анализата. Четивно приложение на теорията за отделянето-индивидуацията към нормалното развитие е публикувано от Джудит Виорст (Viorst, 1986). Първоначално Малер концептуализира аутистичен етап, но наблюденията на бебета (Stern, 1985) разкриват сложни взаимоотношения между бебето и майката от самото раждане.

Обектни отношения Има три основни школи на обектните отношения: английската, шотландската и американската. Английската школа, представяна от Мелани Клайн (Klein, 1930, 1948) и нейните ученици, подчертава значението на първата година от живота, както и справянето с яростта, завистта и проективната динамика.

Психодинамичните терапии Тези автори приемат понятието за либидото, но подчертават агресивните импулси и фантазии. Например бебето – като реакция на чувствата на безсилие и уязвимост – иска да погълне или да унищожи майката, майчината гърда или гениталиите на двамата родители. Освен това то се страхува, че ще бъде разрушено или погълнато от майката или нейната гърда (параноидната позиция в ранното младенчество). Клайн описва развитието от гледна точка на проекцията (виждането на нетърпима част от себе си във външния свят) и интроекцията (приемане на нетърпима част от външния свят в себе си, така че да се контролира). Човек интроектира и добрите части на външния свят, за да има добър Аз. Теоретиците на обектните отношения са склонни да мислят в термините на конфликти между интернализираните обекти или интернализираните обекти и Аза, вместо между Id, егото и суперегото. Клайн подчертава и противоречивото понятие проективна идентификация. Неговата динамика има три части: първо, някаква неприемлива част от Аза се проектира върху друг човек, второ, другият е накаран да се чувства или да действа в съответствие с тази проекция и накрая, Азът се идентифицира с този друг човек. Особено полезно е понятието на Клайн депресивна позиция, започваща към края на първата година от живота. Това се отнася до ужасната дилема на бебето, когато открие, че едновременно дълбоко обича и убийствено мрази един и същ човек, а именно майката. Последователите на Клайн са склонни да правят интерпретации още в началото на лечението и да използват „дълбоки“ (т. е. орални) тълкувания. Както последователите на междуличностната теория, така и клайнианците достигат независимо едни от други до идеята, че детето си формира две концепции: добрата майка (когато тя е добра към него) и лошата майка (когато е лоша към него). Те му се струват толкова различни, че бебето мисли за тях като за двама души. В депресивната позиция то разбира, че това е един и същ човек и че ако се отърве от лошата

63

майка, ще загуби и добрата. По същия начин, ако приеме добрата майка, лошата ще го наранява. Освен това бебето развива и концепциите за добрия и лошия Аз като различни. Защитният механизъм разцепване (splitting) се отнася до неспособността изобщо някога да се интегрират образите на добрата и лошата майка (или добрия и лошия Аз-образ и т. н.), противопоставено на отделянето на това, което вече е било интегрирано. Клайн и нейните ученици са разработили малко по-различни техники за детска психоанализа от тези на Ана Фройд, както и техники за лечение на психотични пациенти, които са различни от техниките на привържениците на междуличностната теория. Шотландската школа – Роналд Феърбърн (Fairbairn, 1954) и Хари Гънтрип (Guntrip, 1969) – е най-интересна в теоретично отношение. Те постулират, че „целта на либидото“ не е сексуалното задоволяване, а формирането на добро обектно отношение, т. е. добро отношение с добър обект (човек). Дори бебето е представено като търсещо обект. Агресията е реакция на депривацията или фрустрацията. Нещо повече: най-ранната форма на тревожност за детето е отделянето му от майката – тревожността от раздялата. Двата основни вида страх са депресивната тревожност, че гневът ти ще разруши обекта (ще го унищожи, ще го отпъди, ще го превърне от добър в лош обект) и – още по-лошо – шизоидната тревожност, че любовта ти ще разруши обекта. Гънтрип добавя страха, че ще се отделиш и никога повече няма да откриеш обектно отношение. Всеки човек отчаяно търси взаимоотношение с добър обект, без значение колко деструктивно може да изглежда това търсене на външния наблюдател. Човекът се бори да си формира добро обектно отношение и на всяка цена да поддържа фантазията за добрия родител. Психосексуалните стадии са бойни полета, а не отделни проблеми. Пациентът трябва да прелъсти терапевта, за да го провокира да се отнася лошо към него, така че да запази образа на родителя най-

64

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

малкото като по-добър от другите хора. Вината често е защита срещу безпомощния ужас. По-добре е да си направил нещо погрешно, отколкото да си оставен на милостта на истински злонамерен обект или да си имал злонамерен родител. Тази идея е особено полезна при справянето с чувството на вина у жертвите на изнасилвания (или други жертви) и при справяне с престъпно и друго злонамерено поведение, мотивирано от потребността да докажеш, че си заслужавал лошото отношение през детството си („Как би могла майка ми да ме обича? Аз съм просто един прокълнат престъпник“, безсъзнателно преобръщайки времевата последователност и каузалността). Други нови идеи на Феърбърн и Гънтрип (например тяхната структурна теория) са по-малко полезни в терапевтично отношение. Американската школа, представена от Ото Кернберг (Kernberg, 1980, 1988) и Вамик Волкан (Volkan, 1976), интегрира британската теория за обектните отношения с американската его-психология. Развитието преди Едиповия етап се разбира в термините на обектните отношения, а Едиповите конфликти – от гледна точка на егопсихологията. Нарцисизмът (патологична ангажираност със себе си и изключване на легитимните потребности на другите) се възприема като защита срещу яростта. Разцепването и проективните защити се подчертават в лечението на пациентите с нарцистично и гранично личностово разстройство (по-болни от невротиците, но не психотични).

Психология на Аза Психологията на Аза се отнася до концепциите на Ханс Кохут (Kohut, 1977) и неговите ученици. Те са загрижени за факта, че понятията за енергия и нагон на егопсихологията не се отнасят до реални физически процеси, че техниката на егопсихоаналитиците (така, както те я разбират) изглежда неправомерно безлична и студена и че дори доста добре функциони-

ращи нарцистични пациенти не подлежат на лечение. По-долу ще представим най-важните им идеи. Развитието на Аза зависи от това да си приеман, разбиран и оценяван от родителите, да ти се позволява да развиеш временно грандиозен Аз и да идеализираш поне един родител и да се идентифицираш с него. Нарцистичните пациенти са тези, които никога не са получавали такива подпомагащи растежа родителски грижи в детството и които са имали крехки Азове, които лесно се фрагментират, освобождавайки ярост. В терапията тези пациенти трябва да бъдат разбирани и приемани с емпатия, да им се позволява да идеализират себе си и терапевта и да се идентифицират с идеализирания терапевт като нормални етапи от растежа. Интерпретациите трябва да бъдат „близки до опита“. Психоаналитиците са склонни да приемат поляризирани становища по въпроса, дали разбирането на Кернберг или на Кохут за нарцисизма е по-адекватно. Изследванията (Wolowitz, 1991) подсказват, че причината, поради която психоаналитиците не могат да постигнат съгласие на базата на клиничните наблюдения, е, че има известна истина и в двете гледни точки.

Психология на афекта Вероятно най-важното теоретично развитие в психоанализата днес е по-задълбоченото разбиране на ролята и природата на афекта. Афектът винаги е бил централен за психоанализата. Фройд веднъж казва: „Психоанализата се занимава с чувства. С какво друго би могла да се занимава?“ Това обаче изглежда толкова очевидно, че не е било подчертавано и много аналитици са се отдавали на интелектуализации. Отново и отново конструктивни критици като Роджърс (Rogers, 1961) и екзистенциалните психоаналитици (например May, 1958) са подчертавали емоциите. (Друг принос на екзистенциалните психоаналитици е посочването на централната роля на страха от умирането, или небитието.)

Психодинамичните терапии Кохут (например Kohut, 1977) акцентира върху емпатията и значението за развитието – през детството и в психоаналитичната сесия – на правилното оценяване на афекта. Кернберг (Kernberg, 1988) обаче също казва, че нй-важното нещо, което трябва да се разбере в аналитичния час, е афектът. Сред важните прозрения е работата на Хелън Блок Луис (Lewis, 1983, 1987) върху ролята на срама и вината в психопатологията, както и централната роля на срама в женското суперего (Свръхаз) за разлика от централната роля на вината в мъжкото суперего. Хенри Кристал (Krystal, 1988) описва афективната регресия, както и пациенти, които са неспособни да разпознаят афекта. Според него афектът се развива от недиференциран към силно диференциран, а регресията причинява връщане към примитивния, недиференциран афект. Пациенти, които са неспособни да разпознаят афекта, са жертвите на масивна травма (жертвите от концлагерите), психосоматичните пациенти и много наркомани. Най-важна обаче е теорията на Силван Томкин (Tomkin, 1962, 1963, 1991, под печат) за специфичните първични афекти, включително позитивните афекти възбуда и радост, разграниченията между тревожност и дистрес, ролята на срама-унижението в поддържането на психопатологията и централната роля на афектите в мотивацията и психичното функциониране. Чувствата са съществена част от рационалното мислене и никога не са неуместни. Ако пациентите са гневни, нещо ги наранява. Ако са депресирани, има нещо, за което човек трябва да е депресиран. Ако се страхуват, има нещо, от което да се страхуват. Ако причината не е осъзната, значи е в безсъзнателното. Ако не е в сегашното, е в миналото и нещо в настоящето я символизира. „Спонтанната“ тревожност и „безсмислената“ депресия винаги имат смисъл и изчезват като симптоми, когато в терапията се открие тяхното безсъзнателно значение. Изолацията като защита обаче е често срещана част от тежките депресивни симп-

65

томи. В отговор на въпроса: „Какво е ставало, когато симптомът се е появил за пръв път?“ типичният депресиран пациент ще отговори: „Нищо.“ Ако е притиснат, той ще отговори: „Нищо важно.“ Ако е подложен на допълнителен натиск, пациентът ще разкрие преживявания, които биха депресирали всеки. Както уместно се изразява Виго Йенсен (личен разговор), „Ендогенната 1 депресия е тежка депресия у някого, с когото не сте говорили достатъчно дълго, за да откриете защо е депресиран.“ ТЕОРИЯ ЗА ПРОМЯНАТА

Фундаменталната теория за промяната в психоанализата и психоаналитичната терапия е, че безсъзнателното не се променя, а това, което се осъзнава, може да се промени. Следователно целта на психоаналитичната терапия е да направи безсъзнателното съзнавано. По думите на Ричард Щерба „Всичко, което мога да ви предложа, е разбиране, но това е много голяма работа.“ Бетелхайм (Bettelheim, 1983) добре описва когнитивното преживяване, което е лечебно: „Вие се опитвате да кажете на този идиот [терапевта], а той не разбира. Вие го казвате малко по-ясно, а този идиот все още не разбира. Вие го казвате по-ясно, а този идиот продължава да не разбира. Вие го казвате още по-ясно и внезапно осъзнавате, че за пръв път в живота си самите вие го разбирате. Следователно на терапевта не се налага да е прав, а просто трябва да е достатъчно близо, така че да си струва пациентът да положи усилия да се опита да го накара да разбере.“ Терапевтичната емпатия обикновено се възприема като правилното разбиране на пациента. Това, което се възприема от пациента като разбиране обаче, всъщност е усилието на терапевта да разбере правилно (независимо дали е успешно). Фройд (Freud, 1917) в един момент смята, че превръщането на безсъзнателното 1 Възникващ поради вътрешни причини или процеси. – Б. пр.

66

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

в съзнавано е еквивалентът на попълването на всички празноти в паметта. Както обаче посочват Франц Алекзандър и Томас Френч (Alexander & French, 1974), тази цел не може да се постигне. Ако обаче човек приеме идеята на Фройд, че спомените-екран (screen memories) (т. е. наличните спомени от детството) съдържат обобщение (макар и безсъзнателно и символично) на всичко, което е важно, по-голямата част от важното може да се модифицира, без да се постига невъзможната цел цялостно възпроизвеждане. Първоначално целта на Фройд е да разкрие изтласканите афекти, спомени, фантазии и импулси. Лишеното от афект, интелектуално познание на изтласканото е относително безполезно: пациентът би трябвало да е част от процеса на откриване, използвайки собствените си интелектуални и емоционални способности да открива – заедно с терапевта – безсъзнателния материал по убедителен, конкретен и емоционално зареден начин. Анализата на съпротивите води до откритието, че тези съпротиви са характерните защитни механизми на пациента, използвани в терапевтичния процес. Осъзнаването на собствените защитни механизми става най-малкото също толкова важно, колкото и превръщането l нещо осъзнато на импулсите, чувствата и спомените, срещу които пациентът се защитава, така че сега той да може да промени защитите. Освен това става ясно, че разбирането (и промяната) на дадена защита в един контекст не я променя автоматично при всички останали обстоятелства. Дори конфликтите, спомените и афектите, срещу които пациентът се защитава, обикновено трябва да се преоткриват при много и различни обстоятелства, за да може всеки контекст да се модифицира. Това терапевтично преоткриване се нарича преработване (work through). Тъй като преносът е такъв драматичен феномен и информацията, която дава, е толкова специфична, емоционална и убедителна, Страчи (Strachey, 1934) предлага идеята, че само интерпретациите на преноса са „мутационни“, т. е. създават реална промяна.

Това е свръхопростенчество. Интерпретациите на преноса могат да бъдат много мощни, но не са единствените, които създават промяна. Мелън (Malan, 1979) по същия начин смята, че свързващите интерпретации, т. е. интерпретациите, които свързват преносните реакции с миналото или с настоящите реакции извън терапията, или настоящите реакции извън терапията с миналото, или всичките три неща едновременно (преносни реакции, настоящи реакции извън терапията и детство), са най-ефективни. Изследванията на Мелън (Malan, 1974) установяват, че в кратката психоаналитична психотерапия (50 сесии) колкото повече психоаналитикът говори за преносни реакции и ги свързва с миналото, толкова поголяма е ползата за пациента. Някои определящи се като психоаналитично ориентирани терапевти никога не свързват преносните реакции с миналото и техните пациенти нямат полза от терапията. (Има и други начини за концептуализиране на ефективната интерпретация и заключението на Мелън е било оспорвано от някои изследователи.) Фройд описва процеса на психоанализата по следния начин: пациентът формира нов симптом – пренос, който е толкова интензивен, че се превръща в основния му симптом. При тази преносна невроза пациентът може да се откаже от първоначалните си симптоми и когато тя е разрешена, той е излекуван. За съжаление и това е свръхопростенчество. Един от начините за концептуализиране на промяната в психоаналитичната терапия е, че Свръхазът или суперегото се модифицира, тъй като именно ирационалната съвест задейства тревожността и вината, които мотивират защитите, включително изтласкването. Едно по-меко и порационално суперего позволява осъзнаването на непозволени чувства, спомени, импулси, взаимоотношения и защити, които след това могат да се модифицират въз основа на настоящата реалност в непрекъснато израстващ Аз или его. За теоретиците на обектните отношения, които подчертават интернализираните обекти, същият процес може

Психодинамичните терапии да се опише като интернализация на аналитика като добър обект, за да неутрализира или замени интернализираните лоши обекти от детството. Както и да се концептуализира, интернализацията на терапевта е централен процес на промяна в психоанализата и психоаналитичната терапия. Интернализацията е автоматична и безсъзнателна. Пациентът недвусмислено започва да заменя съвестта (Свръхаза или суперегото), основана на родителските и другите детерминанти от детството, с по-гъвкавите и осъзнати ценности на терапевта, включително ценността на непрекъснатото израстване отвъд способностите, ценностите и познанията на терапевта. Доколкото преживява объркване на идентичността, пациентът се идентифицира с терапевта (а така модифицира Аза или егото си). Подобно на нормалните идентификации на юношата, това е частична и преходна идентификация с изключение на онези аспекти на терапевта, които изглеждат непреходно ценни за пациента. Психоаналитичният терапевт трябва да формира терапевтичен съюз (Sterba, 1934/1987) със здравата част на пациента, за да се ангажират взаимно в психотерапевтичната работа. Понякога на пациента се обяснява, че „Ти имаш двама терапевти: аз и здравата твоя част. И двамата ще работим заедно, докато вече нямаш нужда от мен. Но ти ще продължиш анализата си до края на живота си.“ Надеждата играе интегративна роля в психичното функциониране (French, 1952; French & Wheeler, 1963). Събуждането на надежда е важна част от развитието на терапевтичен съюз и поддържането на лечението. В момента, в който терапевтът внимателно слуша пациента и се отнася към симптомите му сериозно, се събужда надежда. Дори депресираните пациенти всъщност не желаят да убедят терапевтите си да споделят техния песимизъм. За много пациенти терапевтът е първият човек, който е изпълнен с реалистична надежда и разглежда проблемите им като изискващи единствено усилена работа. Надеждата е важна не само за пациента. Няма

67

причини той да е изпълнен с надежда, ако терапевтът не споделя това чувство. Терапевтите, които не очакват да помогнат, обикновено не помагат. След като е започната, психоанализата продължава докато пациентът е жив. Единственото нещо, което приключва, е времето, през което той работи с терапевта. Задачата човек да разбере себе си никога не е завършена. СЪВРЕМЕННО СЪСТОЯНИЕ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА И ПРАКТИКАТА

Най-важните емпирични данни, отнасящи се до психоанализата, си остават стотиците хиляди часове клинични наблюдения. Макар че много от теориите на Фройд не са устояли на проверката на времето, редица други (например регресията, фиксацията, проекцията, символизма и безсъзнателните процеси) са били валидизирани в експерименти, които са много далече от терапевтичния час (Fisher & Greenberg, 1977; Tomkins, 1945). Самият психоаналитичен процес е бил подложен на интензивни изследвания (Thoma & Kachele, 1987, 1992). Най-всепроникващият резултат в съвременните изследвания върху психотерапията е, че качеството на терапевтичната връзка е критичен фактор в определянето на това, дали психотерапията ще помогне. Както за пръв път се постулира от Щерба (Sterba, 1934/1987), психоаналитичният терапевт трябва да формира съюз със здравата част на пациента, за да се ангажират взаимно в работата по психотерапията. Различните изследователски групи използват различни мерки за терапевтичния съюз, но явлението е толкова силно, че, изглежда, работи без значение какъв инструмент се използва. Метаанализите (например Smith, Glass, & Miller, 1980) показват, че психотерапията е по-полезна от липсата на лечение. Повечето метаанализи обаче не откриват ясни експериментални доказателства, че един тип психотерапия е по-добър от друг отчасти заради оскъдността на сравнителни изследвания. Повечето съществуващи изследвания

68

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

използват много краткосрочни психотерапии, за да минимизират времето на изследователите, нерядко за да могат да завършат докторските си дисертации. Все още не е добре познат метаанализът на университета на Берн (Grauwe, 1987), който показва, че в сравнителни изследвания на лечение от помалко от 12 сесии непсихоаналитичните терапии са недвусмислено по-добри от тяхната алтернатива; в изследванията на повече от 12 сесии психоаналитичните терапии са по-добри. Съществува митът, че икономически бедните, необразовани пациенти и тези, произхождащи от малцинствени групи, не реагират на психодинамична терапия, но истината е, че тя просто не им се предлага. Когато това се направи, те се повлияват. Фройд е песимист по отношение на лекуването на пациенти над 40-годишна възраст. Това е сериозна грешка: пациенти в 40-те, 50-те и дори 60-те си години се справят добре в психоанализа. Бърнард Рийс (Riess, 1988, 1989) дори публикува данни, че е лекувал пациенти и над 90-годишна възраст. Съществуват ефективни психоаналитични терапии за шизофрения, клинична депресия и мания (Teixeira, 1992). Повечето от тях са развитие на работата на привържениците на междуличностната теория, Съливан и Фром-Райхман и на английската и шотландската школа на обектните отношения. Макар че Фром-Райхман (FrommReichmann, 1950) все още се препоръчва като техника за психоаналитична психотерапия на шизофрения, Бенедети (Benedetti, 1987) и Карън и Ванденбос (VandenBos, 1981) също могат да помогнат. (Двете последни книги включват емпирични данни за ефективността.) Психоанализата преминава през период на разкриване на преживяванията, чувствата и фантазиите от ранното детство и младенчеството и сериозното им реконструиране. След това идва период, когато се смята, че човек не бива да възприема тези реконструкции сериозно, че преживяванията от младенчеството и ранното детство са толко-

ва примитивни и несъвършени, че не оставят ясни последствия. Съвременните изследвания върху развитието през ранното младенчество и върху ранното взаимоотношение между майката и детето (Stern, 1985) недвусмислено разкриват сложни психични процеси, макар че те не се преживяват в думи. Травматичните преживявания (включително, разбира се, и фантазиите) от първата година от живота често се налагат на вниманието на терапевта, освен ако той категорично не желае да чуе. Повечето от проблемите в отношенията с родителите и братята/сестрите обаче не са обвързани с времето. Истината е, че те се появяват отново и отново в модифицирана форма през цялото детство и дори в зрялата възраст. Психоанализата се е отдалечила от анализа на невротиците с добре оформени симптоми, за да включи лечението на характерови проблеми и гранична личност, на психози и лица с отклоняващо се поведение. Разбира се, мнозинството от хората, страдащи от тези проблеми, никога няма да получат реална помощ. Ние обаче трябва да помогнем на онези, на които можем, и да разпространяваме натрупаните познания. Типичният психоаналитичен пациент днес е имал три до пет предишни „лечения“, които не са помогнали, а някои от тях са толкова деструктивни, че е трудно да се повярва, че някой ще ги нарече лечение. Преди да може да се работи с преноса от родителите, терапевтът обикновено трябва да се справи с преноса от предишните деструктивни псевдотерапевти. След като целта на психоанализата се променя от облекчаване на симптома на промяна на защитите и характеровата структура и позволяване на непрекъснат растеж, продължителността на терапията се променя от 6 месеца на няколко години. В действителност типичната продължителност е от 2 до 5 години. От друга страна, честотата на сесиите намалява от шест на пет на четири пъти седмично, а после и на три пъти в седмицата (което е най-обичайно в САЩ).

Психодинамичните терапии Опити да се ускори психоанализата се правят още от самото начало. Първите опити на Ранк и Ференци нямат успех, но Ранк (Rank, 1945, 1952) продължава да разработва по-кратка техника, която се фокусира върху тревожността от раздялата (травмата от раждането). Алекзандър и Френч (Alexander & French, 1974) разработват и описват техниката си за по-кратка психоанализа, или психоаналитична терапия, като вторият термин днес широко се използва винаги, когато честотата е по-малка от три пъти седмично, или общият брой сесии е малък, но лечението се основава на психоаналитични принципи. Най-важното съвременно развитие в кратката психоаналитична терапия е дело на Мелън (Malan, 1979), Даванлу (Davanloo, 1980), Луборски (Luborsky, 1984) и Стръп и Байндър (Strupp & Binder, 1984). Интересното е, че всеки от тях предизвиква многобройни системни емпирични изследвания, които далеч надскачат простите клинични наблюдения. Книгата на Мелън е четивно експозе не само на неговата терапевтична техника, но и на психоаналитичните теории за психопатологията. Стръп и Байндър (Strupp & Binder, 1984) са най-ясни в очертанието на техниката и са стъпили здраво на съвременните системни изследвания. ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Независимо от конкретните грешки, психоанализата все още до голяма степен е такава, каквато Фройд я е изградил. Днешните психоаналитици обикновено обръщат повече внимание на контрапреноса (преносните чувства на аналитика към пациента) и проблемите от предгениталния етап, но основните начини на мислене и лечение на пациентите са по същество подобни. Както дългосрочната, така и кратката психоаналитична терапия са доказали полезността си. Една пациентка търсеше помощ за паническите си пристъпи. Един месец психоаналитична кризисна интервенция два пъти седмично разреши проблема. Установи се, че нейните „спонтанни“ панически пристъ-

69

пи са били страх от безсъзнателната Ј ярост към някого, който заслужава гнева Ј. Беше Ј препоръчано да обмисли възможността да се подложи на психоанализа за поотдавнашните, но по-неуловими проблеми, ако прецени, че си струва. Жената беше скептична, защото пробвала психоанализа по-рано и тя не Ј помогнала. Една година по-късно пациентката започна психоанализа, която продължи пет години. Тя описа резултата: „Сега имам добри приятели, но винаги съм имала добри приятели. Добра съм в работата си, но аз винаги съм била добра в работата си. може би съм по-продуктивна и може би е малко по-лесно. Възможно е външният наблюдател да не забележи никаква разлика. Когато обаче за пръв път дойдох тук, бях обречена. Сега просто имам проблеми. А това си струва всичките пет години работа.“ Само пациентът обаче може да вземе такова решение. Ролята на терапевта е да направи възможното в наличното време и да помогне на пациента да разбере какво е възможно. Хеда Болгар е тази, която беше казала, че Одисеята е добра метафора за процеса на анализата. Психодинамичната терапия е предизвикващо страх пътуване към себеоткриване, което е поносимо, защото терапевтът е тук. Окончателната формулировка на Фройд на целта на анализата е найнеопровержима: „Там, където е било То, ще бъде Аз.“ ЛИТЕРАТУРА

Abraham, К. (1950). Notes on the psychoanalytic investigation and treatment of manic-depressive and allied conditions. In Selected papers (pp. 137–156). London: Hogarth Press. (Original paper published 1912). Abraham, K. (1927). The first pregenital stage of the libido. Selected papers on psychoanalysis (pp. 248–279). New York: Brnnner/Mazel. (Original work published 1916). Alexander, F., & French, T. (1974). Psychoan-

70

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

alytic therapy: Principles and application. Lincoln: University of Nebraska Press. Benedetti, G. (1987). Psychotherapy of schizophrenia. New York: New York University Press. Bettelheim, B. (1982). Freud and man's soul. New York: Knopf. Bettelheim, B. (1983, April). The treatment of a borderline patient. Case conference presented by the Department of Psychology, University of Detroit, Southfield, MI. Bowlby, J. (1966). Maternal care and mental health. New York: Schocken Books. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. New York: Basic Books. Brenner, C. (1987). The mind in conflict. New York: International Universities Press. Breuer, J., & Freud, S. (1895). Studies in hysteria. In S. Freud, Standard Edition (Vol. 2, pp. 1–335). London: Hogarth Press. Brown, L. M., & Gilligan, C. (1992). Meeting at the crossroads: Women's psychology and girls’ development. Cambridge, MA: Harvard University Press. Cremerius, J. (1981). Freud bei der arbeit uber die schulter geschaut: Seine technik im spiegel von schulern und patienten. Jahrbuch derPsychoanalyse, 6, 123–158. Davanloo, H. (1980). Short-term dynamic psychotherapy. New York: Jason Aronson. Erikson, E. H. (1950). Childhood and society. New York: Norton. Erikson, E. H. (1959). Identity and the life cycle. New York: International Universities Press. Fairbairn, W. R. D. (1954). An object-relations theory of personality: Psychoanalytic studies of the personality. New York: Basic Books. Fast, I. (1984). Gender identity: A differentiation model. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Ferenezi, S. (1950). Introjection and transference. In E. Jones (Ed. & Trans.), Sex in psychoanalysis (pp. 35–93). New York: Brunner/Mazel. (Original work published 1909). F'isher, S., & Greenberg, R. (1977). The scientific credibility of Freud's theories and

therapy. New York: Basic Books. French, T. M. (1952). Integration of behavior: Vol. 1. Basic postulates. Chicago: University of Chicago Press. French, T. M., & Wheeler, D. R. (1963). Hope and repudiation of hope in psychoanalytic therapy. In T. M. French (Ed.), Psychoanalytic interpretations (pp. 269–292). Chicago: Quadrangle Press. Freud, A. (1928). Introduction to the technique of child analysis. New York: International Universities Press. Freud, A. (1936). The ego and the mechanisms of defense. New York: International Universities Press. Freud, A. (1965). Normality and pathology in childhood: Assessment of development. New York: International Universities Press. Freud, S. (1893). Some points for a comparative study of organic and hysterical motor paralyses. In Standard Edition [hereafter S. E.] (Vol. I, pp. 155–172). London: Hogarth Press. Freud, S. (1901). The psychopathology of everyday life. S. E. (Vol. 6). Freud, S. (1909). Notes upon a case of obsessional neurosis. S. E. (Vol. 10, 5– 148). Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoides). S. E. (Vol. 12, pp. 9–80). Freud, S. (1917). Introductory lectures on psychoanalysis. S. E. (Vol. 15, pp. 1–239; Vol. 16, pp. 241–496). Freud, S. (1926). The question of lay analysis. S. E. (Vol. 20, pp. 179–258). Freud, S. (1931). Female psychology. S. E. (Vol. 21, pp. 223–247). Freud, S. (1933). New introductory lectures on psychoanalysis. S. E., Vol. 22, pp. 1–182. Freud, S. (1933). Femininity. New introductory lectures on psychoanalysis. S. E. (Vol. 22, pp. 112–136). Fromm, E. (1941). Escape from freedom. New York: Farrar & Rinehart. Fromm, E. (1947). Man for himself. New York: Rinehart.

Психодинамичните терапии Fromm-Reichmann, F. (1950). Principles of intensive psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press. Gilligan, C. (1982). In a different voice: Psychological theory and women's development. Cambridge, MA: Harvard University Press. Gilligan, C. (1988). Making connections: The relational worlds of adolescent girls at Emma Willard School. Cambridge, MA: Harvard University Press. Grauwe, K. (1987, June 20). The Bern metaanalysis of outcome studies: Dynamic vs. non-dynamic therapies. Paper presented at the meeting of the Society for Psychotherapy Research, Ulm, Germany. Guntrip, H. (1969). Schizoid phenomena, object relations, and the self. New York: International Universities Press. Jordan, J. V, Kaplan, A. G., Miller, J. B., Stiver, I. P., & Surrey, J. L. (1991). Women's growth in connection: Writings from the Stone Center. New York: Guilford Press. Kardiner, A. (1939). The individual and his society. New York: Columbia University Press. Kardiner, A. (1977). My analysis with Freud: Reminiscences. New York: Norton. Karon, B. P. (1958). Some clinical notes on the significance of the number four. Psychiatric Quarterly, 32, 281–288. Karon, B. P. (1989). On the formation of delusions. Psychoanalytic Psychology, 6, 169– 185. Karon, B. P. (1994). Artistic creation as adaptive ego function and not regression in the service of the ego. Psychoanalysis and Psychotherapy, 10, 80–85. Karon, B. P., and Rosberg, J. (1958a). Study of the mother-child relationship in a case of paranoid schizophrenia. American Journal of Psychotherapy, 12, 522–533. Karon, B. P., and Rosberg, J. (1958b). The homosexual urges in schizophrenia. Psychoanalytic and Psychoanalysis Review, 45, 50–56. Karon, B. P., & VandenBos, G. R. (1981). Psycho-therapy of schizophrenia: The treat-

71

ment of choice. New York: Jason Aronson. Kernberg, O. (1980). internal world and external reality: Object relations theory applied. New York: Jason Aronson. Kernberg, O. (1988). Object relations theory in clinical practice. Psychoanalytic Quarterly, 57, 481–504. Klein, M. (1930). The psychotherapy of the psychoses. British journal of Medical Psychology, 10, 242–244. Klein, M. (1948). Contributions to psychoanalysis, 1931-1945. London: Hogarth Press. Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International Universities Press. Krystal, H. (1988). Integration and selfhealing: Affect, trauma, alexithymia: Psychoanalytic re-formulations. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Lewis, H. B. (1983). Freud and modern psychology. New York: Plenum Press. Lipton, S. (1977). The advantages of Freud’s technique as shown in his analysis of the Rat Man. International Journal of Psychoanalysis, 58, 255–273. Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books. Mahler, M. S., Pine, F., & Bergmann, A. (1975). The psychological birth of the infant. New York: Basic Books. Malan, D. (1976). Toward the validation of dynamic psychotherapy. New York: Plenum Press. Malan, D. (1979). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics. Cambridge: Butterworth. Masson, J. M. (1984). The assault on truth: Freud's suppression of the seduction theory. New York: Farrar, Straus & Giroux. May, R. (1958). Existence: A new dimension in psychiatry and psychology. New York: Basic Books. Pine, F. (1988). The four psychologies of psycho-analysis and their place in clinical work. Journal of the American Psychoanalytic Association, 36, 571–596. Rank, O. (1941). Beyond Psychology. New

72

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

York: Dover. Rank, O. (1945). Will therapy. (Trans. Julia Taft). New York: Knopf. Rank, O. (1952). The trauma of birth. New York: Brunner Mazel. Riess, B. F. (1988, August 13). Misunderstanding and mishandling of loss, sadness, and depression in older individuals. Invited paper delivered at the meeting of Psychologists Interested in the Study of Psychoanalysis, Atlanta, GA. Riess, B. F. (1989). Differential aspects of psychoanalysis of the aged. Psychoanalysis and Psychotherapy, 7, 35–43. Rogers, C. (1961). On becoming a person: A therapist’s view of psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin. Smith, J. C., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Spitz, R. (1965). The first year of life: A psychoanalytic study of normal and deviant development of object relations. New York: International Universities Press. Sterba, R. (1987). The fate of the ego in analytic therapy. In The collected papers (pp. 62–70). Croton-on-Hudson, NY: North River Press. (Original paper published 1934). Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books. Strachey, J. (1934). On the nature of the psycho-therapeutic action of psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis, 15, 127–159. Strupp, H. H., & Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to timelimited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books. Sullivan, H. S. (1953). Interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton. Sullivan, H. S. (1962). Schizophrenia as a human process. New York: Norton. Sullivan, H. S. (1964). The fusion of psychiatry and social science. New York: Norton. Teixeira, M. A. (1992). Psychoanalytic theory and therapy in the treatment of manic-

depressive disorders. Psychoanalysis and Psychotherapy, 11, 162–177. Thomä, H., & Kächele, H. (1987). Psychoanalytic practice: Vol. 1. Principles. Berlin, Heidelberg, and New York: SpringerVerlag. Thomä, H., & Kächele, H. (1992). Psychoanalytic practice: Vol. 2. Clinical studies. Berlin, Heidelberg, and New York: Springer-Verlag. Tomkins, S. S. (1945). Contemporary psychopathology. Cambridge, MA: Harvard University Press. Tomkins, S. S. (1962). Affects, imagery, and consciousness: The positive affects (Vol. I). New York: Springer. Tornkins, S. S. (1963) Affects, imagery, and consciousness: The negative affects (Vol. II). New York: Springer. Tomkins, S. S. (1991) Affects, imagery, and consciousness: The negative affects anger and fear (Vol. III). New York: Springer. Tomkins, S. S. (in press). Affects, imagery, and consciousness: Cognition and information processing (Vol. IV). New York: Springer. Viorst, Judith (1986). Necessary losses: The loves, illusions, dependencies and impossible expectations that all of us have to give up in order to grow. New York: Fawcett Gold Medal. Volkan, V. D. (1976). Primitive internalized object relations: A clinical study of schizophrenic, borderline, and narcissistic patients. New York: International Universities Press. Whiting, J. W. M., & Child, I. L. (1953). Child training and personality: A cross-cultural study. New York: Yale University Press. Winicott, D. W. (1965). The maturational process and the facilitating environment. New York: International Universities Press. Wolowitz, L. (1991). Self-object deficit, anger, and envy in the narcissistic condition. Unpublished doctoral dissertation, Michigan State University.

3. Психодинамичните терапии на практика: ограничена във времето динамична психотерапия Джефри Л. Байндър Ханс Х. Стръп Уилям П. Хенри

В тази глава ще представим теоретичната основа и фундаменталните принципи и процедури на съвременната психодинамична психотерапия – ограничената във времето динамична психотерапия (ОВДП). Макар че представеното тук обсъждане се отнася пряко до една форма на краткосрочна терапия, изложеното становище по принцип е приложимо към всякакво психодинамично лечение без значение каква е неговата продължителност. Приемаме, че читателят е запознат с основните психоаналитични понятия (вж. втора глава). Освен това ще цитираме съответните резултати от емпирични изследвания, които или подкрепят, или поставят под съмнение често приемани гледища за техниките на психодинамичното лечение. ИСТОРИЧЕСКА ОСНОВА НА ОГРАНИЧЕНАТА ВЪВ ВРЕМЕТО ДИНАМИЧНА ПСИХОТЕРАПИЯ

Две от плодотворните идеи на Фройд – за динамичния конфликт и за преноса – са ръководили разработването на фундаменталната терапевтична стратегия за всички психодинамични терапии (Freud, 1895, 1900, 1912; Sandler, Dare, & Holder, 1992). За да се разреши психологическият конфликт, безсънателният материал трябва да получи достъп до съзнанието. Този процес изисква

отстраняване на защитите срещу безсъзнателните желания, чувства и мисли, които са били забранени от суперегото. За да се отстранят защитите, трябва да се идентифицират въображаемите опасности, свързани с тревожност (и други неприятни афекти. Компромисните формации, конструирани от егото за справяне с безсъзнателните импулси, и силите на цензурата се изразяват междуличностно в терапевтичното взаимоотношение под формата на пренос. Съответно преносните действия съдържат както неприемливия материал в преобразен вид, така и защитите срещу него. Защитите са интрапсихични процеси (например изтласкване, отричане, формиране на реакция, интелектуализация), които се изразяват междуличностно в терапевтичното отношение като „съпротиви“ срещу терапевтичната работа. Интерпретацията е най-важната техническа интервенция, която способства за отстраняването на съпротивите и за понататъшното разкриване на безсъзнателния материал. Този технически акт включва изясняването на психологическите преживявания, които са били безсъзнателни (Sandler et al., 1992). Приема се, че психологическите конфликти възникват в детството и с течение на времето непрекъснато влияят върху много области от живота на пациента. Вследствие на това в хода на терапията из-

74

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

разяването на конфликта трябва да се идентифицира в настоящите взаимоотношения извън терапията, в спомените от миналото, включително детството, и особено в терапевтичното взаимоотношение като пренос. Едновременната идентификация на проявите на психологическия конфликт, изразен като поведенчески модели и дезадаптивни нагласи в преноса, взаимоотношенията извън терапията и спомените от миналото се нарича прозрение (инсайт) (Menninger & Holzman, 1973). Постигането на прозрение от пациента се приема за найважното събитие по време на лечението, което подпомага разрешаването на конфликта. Във всяка от споменатите по-горе области от живота на пациента стратегията за интерпретиране на психологическия конфликт е първо да се интерпретират защитите и придружаващите ги въображаеми опасности и след това да се интерпретират безсъзнателните желания, чувства и мисли. Фройд винаги си е представял две паралелни цели на психоанализата: (1) научен метод за ретроспективно изследване на начина, по който личността се развива в детството, докато индивидът се опитва да се справи с предизвикващите конфликт преживявания и със сексуалните и агресивните импулси, и (2) форма на психологическа терапия. Сливането на тези две цели се отразява във все по-широкото и времеемко търсене и реконструиране на предшествениците от детството на настоящите психологически конфликти на пациента. Интерпретацията на преноса проправя пътя за разкриване на заредените с конфликти спомени от детството. Ранните анализи на Фройд обикновено продължават няколко месеца. Колкото повече научават аналитиците за развитието и функционирането на личността обаче, толкова по-амбициозни стават целите на терапевтичното изследване. Фройд признава увеличаващата се продължителност на психоанализите (Freud, 1905) и става песимистичен по отношение на терапевтичната отплата, но никога не се оттегля от научната цел да открива всичко, което е

възможно, за произхода и функционирането на личността (Freud, 1914, 1937). Някои от неговите последователи не са така готови да позволят двойната цел на психоанализата да води до все по-дълго лечение. Ференци и Ранк (Ferenczi & Rank, 1925) също поставят под съмнение допускането, че терапевтичната промяна изисква екстензивно реконструиране на заредените с конфликти преживявания от детството. Вместо това те са убедени, че всички последствия от миналия опит, които се отнасят към терапевтичната работа, са въплътени в преносните прояви. Следователно същностната съставка на терапевтичната промяна е осъзнаването от пациента на дезадаптивната природа на неговите настоящи емоционални преживявания във взаимоотношението му с терапевта. Техническите стратегии на Ференци и Ранк произтичат от тези постулати. Аналитикът действа по начин, който му дава възможност да избегне повтарянето на поведението на родителските фигури, допринесли за развитието на конфликтите на пациента. Освен това той е особено активен в представянето на интерпретации, за да поддържа високо емоционалното напрежение и да способства за изразяването на основните конфликти в непосредствеността на преноса. Приема се, че чрез тези методи ще се подпомогнат терапевтичните резултати и продължителността на лечението ще се намали. Идеите на Ференци и Ранк не придобиват влиятелност приживе. Няколко десетилетия по-късно обаче Алекзандър и Френч (Alexander & French, 1946) дават подновен тласък на тази дейност. Те поставят под съмнение традиционното аналитично допускане, че дълбочината и трайността на терапевтичните резултати са пропорционални на дългата работа, насочена към реконструирането на детските конфликтни преживявания. Обратното: двамата автори твърдят, че терапевтичната промяна се появява, когато пациентът преживее повторно – в „тук и сега“ на преноса – хроничните конфликтни модели на поведение и преживее различен резултат в своите отношения с

Ограничена във времето динамична психотерапия аналитика. Тези автори наричат това явление корективно емоционално преживяване. Освен това те виждат сериозен риск в дългите анализи, в които пациентът става твърде зависим от терапията и терапевта. Съответно те експериментират с прекъсване на лечението, варират честотата на сесиите и поставят крайни дати. Макар че използват основните открития на Фройд, Алекзандър и Френч защитават гъвкавостта и експериментирането с терапевтичните стратегии и тактики (Strupp & Binder, 1984). Подобно на Ференци и Ранк преди тях, нужно е известно време, преди идеите им да окажат въздействие върху психоаналитичните клиницисти. В крайна сметка работата на Алекзандър и Френч служи като стимул за развитието на съвременните краткосрочни психодинамични терапии. ПЪРВОТО ПОКОЛЕНИЕ КРАТКОСРОЧНИ ДИНАМИЧНИ ПСИХОТЕРАПИИ

През 60-те години на ХХ в. няколко групи психоаналитични клиницисти – работещи независимо една от друга до 70-те години – започват да експериментират с модификации на терапевтичната техника в контекста на краткосрочното лечение. Тавистокската група в Англия (Balint, Ornstein, & Balint, 1972; Malan, 1963, 1976a, 1976b, 1979) се заема със системно изследване на ограничената във времето терапия до най-много 50 сесии и с предварително определена крайна дата на лечението. Техният подход изглежда много подобен на по-традиционната дългосрочна психоаналитична терапия с допълване на ясен, системен фокус върху очертаната проблемна област, идентифицирана от терапевта. В частност Малан подчертава техническата стратегия на интерпретативни връзки между изразяването на фокусния конфликт в преноса и свидетелствата за същия конфликт в спомените за детските отношения с родителските фигури (връзката пренос/родител). Той привежда свидетелства за диференциалната терапевтична ефикасност на тази стратегия в серия от изследвания (Malan, 1976b), но резултатите му не

75

са подкрепени от по-нататъшните изследвания (Piper, Debbane, Bienvenu, de Carufel, & Garant, 1986). Терапиите на тавистокската група са по-дълги от повечето други краткосрочни подходи заради широкия спектър от пациенти, които се подлагат на лечение. В Бостън Сифнеос (Sifneos, 1972, 1979) поставя началото на своя активен, дидактичен подход, включващ приблизително 12– 20 сесии. Той комбинира стандартното изследване на връзките между преноса и спомените за детския конфликт с активни, предизвикващи тревожност въпроси, за да преодолее бързо защитите и да поддържа високо емоционално напрежение. Дидактичната му цел включва ръководство при справянето с междуличностните трудности. Фокусът на модела на Сифнеос винаги се определя от гледна точка на Едиповия конфликт, т. е. настоящата трудност на пациента се разглежда като производна на детски конфликт, включващ съперничество с родителя от същия пол за привързаността на родителя от другия пол. Сифнеос е в състояние да поддържа терапията съвсем кратка, без експлицитно да определя крайна дата, защото неговите критерии за това, кой е подходящ за лечението, са строги и включват висока интелигентност, способност за саморефлексия, както и проблем, който може да се разглежда изключително или предимно като Едипов по природа. Друг психоаналитик от Бостън, който е сред пионерите на краткосрочното динамично лечение, е Джеймс Ман (Mann, 1973; Mann & Goldman, 1982). Този подход се основава на допускането, че психологическият смисъл на времето има универсална емоционално значимост. Съответно договорът за лечение от 12 сесии строго се спазва и психологическите последици от неизбежния край се изследват през цялото лечение. Фокусът за всеки пациент се определя от гледна точка на съзнателно преживявана „хронично понасяна болка“, а междуличностните последствия от това субективно състояние в крайна сметка се изследват в преноса около въпроса за прекратяването на терапията. Подобно на Сифнеос, Ман е в

76

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

състояние да провежда успешни, много краткосрочни терапии чрез използване на относително строги критерии за подбор на пациенти – особено способността човекът бързо да се ангажира с работата по лечението и с лекота емоционално да се освободи, когато настъпи краят на лечението. И накрая, в Монреал Даванлу (Davanloo, 1978, 1980) поставя началото на форма на краткосрочна динамична терапия, която е най-конфронтационната от всички. Подобно на Мелън и Сифнеос, Даванлу подчертава стратегията на последователно свързване на интерпретативните връзки пренос/пациент в рамките на добре определен фокусен проблем. Отчетливата характеристика на неговия подход обаче е агресивното конфронтиране на съпротивата, за да се активират безсъзнателните чувства. Стратегията на Даванлу цели предизвикването на враждебен афект и обичайните защити, използвани срещу него. Тези конфликти се изразяват в преноса, който Даванлу активно интерпретира. Този модел на лечение няма предварително определена крайна дата, но по принцип не продължава повече от 20 сесии. Даванлу твърди, че краткостта не се дължи на строги критерии за подбор, а вярва, че лечението е относително кратко заради активната му техника. Първото поколение краткосрочни динамични терапевти комбинира много от техническите нововъведения на последователите на Фройд с основния модел на Фройд на психопатологията и неговото разчитане на интерпретацията на преноса. Следвайки Ференци и Ранк (Ferenczi & Rank, 1925) и Алекзандър и Френч (Alexander & French, 1946), тези краткосрочни терапевти подчертават активното изследване на емоционалния конфликт в непосредствеността на взаимоотношението пациент– терапевт, а не дългото търсене на изтласкани спомени от детството. Същевременно ранните иновативни последователи на Фройд разглеждат като основна терапевтична съставка активното насърчение от страна на терапевта на емоционално изцеляващите преживявания във взаимодейст-

вията между пациента и терапевта. Краткосрочните динамични терапевти демонстрират по-тясно придържане към оригиналната гледна точка на Фройд, поставяйки основно ударение върху интерпретацията на емоционалните преживявания на пациента с терапевта. Макар да следват пациента в изследването на всички взаимоотношения, които той представи за обсъждане, те системно се опитват да правят интерпретативни връзки между преноса и детските конфликтни преживявания, описани от пациента. Прозрението се определя имплицитно като осъзнаване на модела на конфликта, открит в преноса и в спомените за детските взаимоотношения. Друго нововъведение на ранните последователи на Фройд, което е възприето от краткосрочните динамични терапевти, е да фокусират терапевтичната работа върху достъпния конфликт. Той обаче се определя според метапсихологическия модел на Фройд. Проблемът, демонстриран в преноса и в спомените от детството, се концептуализира в термините на безсъзнателни желания, защити и свързан неприятен афект. Пациентите обаче не преживяват конфликтите в тези термини. Човешките същества вътрешно преживяват взаимоотношенията и имат свързаните с това идеи за себе си и за другите, както и чувства, желания, мисли, нагласи и фантазии. Терапевтът разговаря с пациентите си, като използва тези термини, така че той трябва да направи безмълвен превод на своята абстрактна (метапсихологическа) концепция за конфликта на пациента на езика, на който говори с него. Типичният резултат е загуба на яснота и конкретност, особено по отношение на насоките за дефиниране на фокусния конфликт. Затова Ман (Mann, 1976a) описва процеса, чрез който терапевтът определя фокуса на конфликта, като силно интуитивен – постепенна „кристализация“ в съзнанието на терапевта на подходящата област на терапевтичната работа. Този процес може да се постигне с лекота от много опитните терапевти, но няма експлицитни насоки за

Ограничена във времето динамична психотерапия неговото преподаване на начинаещите клиницисти. Първото поколение краткосрочни психодинамични терапии имат някои общи характеристики, които ги разграничават от динамичните терапии с открит край: (1) относително строги критерии за подбор на пациенти; (2) избиране на ограничен проблемен фокус и свързани с него цели на лечението; (3) „проследяване“ на фокуса на лечението; (4) ранна интерпретация на преноса в рамките на фокуса и (5) цялостна активна роля на терапевта. Опитът с тази форма на лечение води създателите на различните подходи към впечатляващо подобни заключения: „(1) Пациентите, страдащи от отдавнашни невротични и характерологични проблеми биха могли да се лекуват с динамично ориентирана терапия за много по-кратко време, отколкото се е смятало преди. (2) Основните принципи на психоаналитичната терапия – интерпретация на преноса и съпротивата – биха могли да се прилагат и в ограничената във времето терапия. (3) Резултатите от тази форма на лечение могат да създадат трайни промени в характеровата структура.“ (Strupp & Binder, 1984, p. 12) Терапевтичната ефикасност на тези пионерски модели е била демонстрирана емпирично, макар че за нито един конкретен подход не е доказано, че е по-добър от другите (Crits-Christoph, 1992; CritsChristoph & Barber, 1991). ВТОРОТО ПОКОЛЕНИЕ КРАТКОСРОЧНИ ДИНАМИЧНИ ПСИХОТЕРАПИИ

Използването от първото поколение краткосрочни динамични терапии на класическата теория за личността на Фройд и терапевтичното ударение върху интерпретациите пренос/родител създават сериозни ограничения. Класическата теория се позовава на силно абстрактни, безлични сили и функции (например Id, его, суперего), които са твърде далеч от субективния опит. Както беше споменато по-горе, терапевтът, който концептуализира конфликта от гледна точка

77

на тази теория, трябва да се ангажира поне с безмълвен превод на език, разбираем за пациента. Теорията не осигурява насоки за осъществяването на тези преводи. Следователно, както беше споменато по-горе, няма експлицитни, ясно очертани принципи за обучение на терапевтите как да концептуализират конкретния терапевтичен фокус. Един по-сериозен проблем е липсата на надеждност сред клиницистите при формулирането на проблемния фокус за даден пациент. Ако всеки терапевт трябва да чака фокусът да кристализира в съзнанието му, няма начин да се насърчи каквото и да е сходство във фокусите, които в крайна сметка се материализират за терапевтите, разглеждащи един и същ пациент. Терапевтичната стратегия разчита основно на интерпретативните връзки пренос/родител и създава потенциал за сериозно противоречие в терапевтичните цели. От една страна, активността на терапевта и вниманието към свидетелствата за фокусен конфликт в преноса служат за повишаване на емоционалната възбуда на пациента и оценката на това, как конфликтът се изразява сега. От друга страна, честите интерпретативни връзки със спомените от детството носят риска да изместят вниманието на пациента от настоящите емоционални преживявания към относително интелектуализирани обсъждания на далечни, формиращи преживявания в детството. Друго ограничение, създадено от тази стратегия, включва разнообразието от пациенти, които са подходящи за лечение. За да се направят връзките пренос/родител рано в терапията, пациентът трябва изначално да е способен да разказва спомени от детството си, бързо обединяващи се в кохерентна конфликтна тема, която се идентифицира и в настоящите взаимоотношения и в преноса. Тази способност е по-вероятно да се притежава от пациенти с относително добре организирани личностни структури и/или добри комуникативни умения независимо от природата на техните симптоми. Вследствие на това много пациенти, които потенциално биха могли да се възползват от краткосрочна ди-

78

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

намична терапия, се изключват (например лица с по-тежки личностови разстройства или онези, които по някаква причина нямат лесен достъп до съответните спомени от детството). Съвременното развитие в психоаналитичната теория за личността заедно с интеграцията с теорията за междуличностните отношения и релевантните аспекти на когнитивната психология са създали теоретична рамка, която редуцира или решава много от изброените по-горе проблеми. Тази нова рамка е основата за ограничената във времето динамична психотерапия (ОВДП), представителна за второто поколение краткосрочни динамични терапии. Може да се твърди, че доминиращо влияние днес в психоаналитичната теория за личността има теорията за обектните отношения. От тази гледна точка личността се разглежда като съставена от вътрешни обектни отношения, които се състоят от Азобрази, образи на другите и набори от транзакции, които се осъществяват между Азобразите и образите на другите. С всяка вътрешна транзакция е свързан цял спектър от чувства, желания, мисли, нагласи и очаквания, които я характеризират. Вътрешните обектни отношения са продукт на междуличностните преживявания със значимите други, които са били интернализирани, особено по време на формиращите години на младенчеството и детството (Greenberg & Mitchell, 1983; Sandler & Sandler, 1978). Теорията за обектните отношения осигурява език за описване и обясняване на личностните функции, който е много по-близък до феноменологичния опит, отколкото терминологията на класическата Фройдова теория. Теорията за обектните отношения подчертава особено развитието на личностните функции от младенческата до зрялата възраст. Понятията и принципите от когнитивната психология също се интегрират с тези на теорията за обектните отношения, за да се изясни, конкретизира и разшири разбирането на функционирането на интернализираните обектни отношения (Horowitz,

1988, 1991). Изявените, трайни, интернализирани обектни отношения се дефинират като схеми за хора, които представляват „структури от значение, които интегрират познанията за себе си и другите. Тези психични структури действат на безсъзнателно равнище, за да организират мисленето, сложните състояния на настроението, самооценката и междуличностните действия“ (Horowitz, 1991, p. 1). Личността е изградена от йерархична организация от тези схеми за хора, които на свой ред влияят върху формата на по-лесно изменчивите вътрешни обектни отношения (ВОО). Някои от тях доминират, защото са относително безопасни: те представляват или желани междуличностни състояния, или компромиси между желаните състояния и заплашващите или предизвикващите ужас междуличностни състояния. Последните ВОО са безсъзнателни (Horowitz, 1991; Knapp, 1991). Компромисните ВОО могат да са относително свободни от влиянието на емоционалния конфликт и следователно са гъвкаво адаптиращи се към междуличностните реалности. От друга страна, компромисните ВОО могат да са продукт на много влиятелен конфликт и следователно да са ригидни и дезадаптивни. Лесно се вижда, че тази теоретична перспектива съответства на основната идея на Фройд за динамичния конфликт. Вътрешните схеми и ВОО на човека включват очакванията за реакциите на другите на определени типове действия, предприети от самия него. Тези очаквания се разработват в сценарии, които са последователности от действия между него и другите, включително предаването на идеи и чувства, както и оценки на себе си и на другите (Horowitz, 1991). Теорията за междуличностните отношения (Anchin & Kiesler, 1982; Strupp & Binder, 1984) обяснява актуализирането на вътрешните обектни отношения в междуличностните. Вътрешните обектни отношения са моделирани като структурирани ролеви взаимоотношения. Разиграването на тези структурирани ролеви отношения в настоящите междуличностни взаимоотно-

Ограничена във времето динамична психотерапия шения води до безсъзнателно приписване на определени роли на себе си и на другите. Следователно между вътрешните обектни отношения и характерната форма, приемана от настоящите отношения и особено онези с другите, които имат емоционална значимост за индивида, съществува изоморфно отношение. Доколкото репертоарът от вътрешни обектни отношения на човека не откликва на настоящата междуличностна реалност, може дезадаптивно да влияе върху неговите преживявания и поведение в най-различна междуличностна среда. Запазването и ригидността на дезадаптивните междуличностни модели се разглеждат като резултат от неумишлено подкрепление, осигурявано от реакциите на другите. Идеята за междуличностното допълване е фундаментален принцип на теорията за междуличностните отношения. Действията на човек А предвидимо ще имат склонността да предизвикват (или провокират) определени типове реакции у човек В, които на свой ред подкрепят определени самооценки и очаквания за другите у човек А (Anchin & Kiesler, 1982; Strupp & Binder, 1984). Изложената по-горе теоретична рамка е представена на език, който се опитва да остане близък до клиничните и наблюдаемите данни и доколкото е възможно да избягва високопарните умозаключения и сложните теоретични конструкции, които нямат видими последствия за терапевтичната дейност. Използвайки тази рамка, ОВДП може широко да се прилага независимо от времевите граници, но и в условия на времево ограничение. В ОВДП психотерапевтичният процес се разглежда като набор от междуличностни транзакции. Това е процес, който може да стане терапевтичен заради несъзнаваната тенденция на пациента да поставя терапевта в ролята на значим друг и да разиграва с него своите дезадаптивни модели на поведение, коренящи се в безсъзнателните конфликти. Чрез включено наблюдение терапевтът осигурява нов модел за идентификация. Той прави това отчасти чрез ограничаване на личното участие в нагласите и пове-

79

денията (например враждебни или контролиращи), които дезадаптивното поведение на пациента е склонно да предизвиква. Освен това терапевтът се опитва да схване латентните значения в междуличностното поведение на пациента и да му предаде това разбиране, като по този начин му помага да асимилира аспекти на собствения му опит, които досега са останали неразпознати или непризнати. За тази цел опитът на пациента със значими възрастни в неговия сегашен или минал живот представлява важен източник на информация, която помага на терапевта да разбира, но все пак е вторичен на настоящите транзакции между пациента и терапевта. Терапевтът използва взаимоотношението с пациента като основна среда за предизвикване на промяна. Това, което пациентът учи в психотерапията, това, което допринася за терапевтичната промяна, се придобива предимно във и чрез динамиката на терапевтичното взаимоотношение. Идентифицирането на възстановения от паметта произход в детството на настоящия психологически конфликт и безсъзнателните фантазии и чувства, свързани с продължаващото влияние на тези ранни преживявания, вероятно имат съществен принос за терапевтичната промяна. В ОВДП обаче се смята, че най-важният процес на промяна е осъзнаването на моделите на взаимодействие с другите, които непрекъснато подкрепят дезадаптивни нагласи и чувства по отношение на себе си и другите. Колкото порано това осъзнаване може да се асоциира с действителното разиграване на дезадаптивния модел, толкова по-голям е потенциалът за неговата промяна. Затова идентифицирането на влиянието на дезадаптивните модели във взаимоотношението пациент– терапевт е основната стратегия в ОВДП. Следователно терапевтичното учене се възприема като учене чрез опита (преживелищно учене). Пациентът се променя, докато преживява болезнените и твърдо установени междуличностни сценарии и докато терапевтичното отношение поражда резултати, различни от очакваните, предизвик-

80

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ващите страх, а понякога и надежда. За да подпомогне тези промени, терапевтът, първо, усърдно избягва продължителното ангажиране в дейности, които имат ефекта на увековечаване на конфликтите, възникнали в резултат на междуличностните трудности на пациента, и второ, активно подпомага поудовлетворяващите преживявания, свързани с плодотворното сътрудничество в разрешаването на междуличностните проблеми. По отношение на първата цел терапевтът остава непрекъснато нащрек за безсъзнателните опити на пациента да предизвика реципрочно поведение, което отговаря на желанието или на очакването му за доминиране, контрол, манипулация, експлоатация, наказание, критика и други подобни. Такива непреднамерени покани могат да приемат формата на неуловимо прелъстяване, молби за съвет, специално внимание, допълнителни сесии и много други маневри, за които терапевтът трябва да внимава. Единственият начин да се избегне напълно влиянието на преносния натиск от страна на пациента е терапевтът да издигне бариери срещу всякакво емпатично обвързване с пациента. По-терапевтичната позиция е да се поддържа „свободно носещо се откликване“ (Sandler & Sandler, 1978) спрямо опитите на пациента да въвлече терапевта в някакъв конкретен сценарий. Терапевт, който внимателно следва пациента, като същевременно остава нащрек за собствените си реакции, може да получи безценна информация за природата на репрезентациите на пациента за себе си и за обектите в предпочитаните от него взаимоотношения. Във връзка с втората цел пациентът трябва да възприеме терапевта като надежден и заслужаващ доверие съюзник, който е на негова страна и действа в негов интерес. За тази цел пациентът трябва да се убеди, че терапевтът има какво да предложи, че искрено се е ангажирал с пациента като човек. Това са съществени съставки на добрия терапевтичен съюз – основната движеща сила във всички форми на психодинамична терапия. И обратното, ако тези условия не се удовлетворят още от началото на терапията,

добрият резултат – особено в ограничената във времето терапия – е изключително съмнителен (Henry, Schacht, & Strupp, 1986). Ако терапевтът успешно подпомага този процес, дезадаптивните междуличностни модели на пациента ще изпъкват все поясно. Пациентът ще стане по-способен да поставя под съмнение приеманите преди допускания за своя Аз-образ и за нагласите и намеренията на другите, които правят влиятелни дезадаптивните модели. Когато пациентът придобие увереност в благотворните ефекти на изследването на дезадаптивните модели в сътрудничество с терапевта, ще е по-способен да се изправи пред изтласкваните преди емоции и фантазии, свързани с тези модели. Резултатът е непрекъснато нарастваща свобода за модифициране на конфликтните нагласи и поведение в посока на по-адаптивни и гъвкави реакции на променящите се обстоятелства и реалистични възможности за задоволяване на междуличностните потребности. Тези промени обикновено се свързват с подобряване на цялостно функциониране.

Оценка и подбор на пациентите Първото поколение краткосрочни динамични терапевти предлага цял спектър от критерии за подбор (Crits-Christoph & Barber, 1991). Много от тези критерии обаче са съвсем абстрактни и клиницистите се натъкват на трудности, когато искат да постигнат съгласие за тяхното точно значение и поведенческите им съответствия. Още поважното е, че няма убедителни доказателства, че клиницистите могат да използват тези критерии, за да предвиждат какво ще се случи във всяка отделна терапия (Binder, Henry, & Strupp, 1987; Luborsly et al., 1988). Емпиричните изследвания са показали, че определени характеристики на пациента могат в скромна степен да предвиждат ставащото по време на лечението или положителния резултат. Те включват психичното здраве преди лечението, положителните очаквания спрямо терапията, интелигентността, умерената тревожност и качеството

Ограничена във времето динамична психотерапия на отношенията с другите хора. Същевременно относително по-добри прогнози се основават на качеството на ангажираността на пациента в първоначалните сесии от лечението (Luborsky et al., 1988). Следователно изглежда разумно терапия да се предлага на всички пациенти, които са мотивирани да я приемат и които изглеждат подходящи за типа лечение, който се обмисля (Luborsky et al., 1988; Wolberg, 1980). ОВДП се фокусира върху дезадаптивните междуличностни модели и свързания фундаментален репертоар от вътрешни обектни отношения. Съответно основните критерии за степен на годност предполагат, че тези модели и вътрешни структури са достатъчно развити, за да се характеризират с: (1) кохерентни и идентифицируеми междуличностни теми, (2) осъзнаване на разграничението между себе си и другите и (3) способност за проява на интерес и интегритет в човешките взаимоотношения. Обратното, пациентите, за които ОВДП не би била полезна, включват хората в дезорганизирано психотично състояние и тези, чиито афективни преживявания и обектни отношения са хронично некохерентни, дифузни и дезорганизирани. Има и пациенти, чиито способи на изграждане на отношения проявяват идентифицируеми модели, но не виждат особена полза в изследването на междуличностните отношения (или на терапевтичното отношение), или които не ценят честността и интегритета в човешките отношения. Способността за обектни отношения, търсена у потенциалните пациенти на ОВДП, може да се долови в широк спектър от формални диагностични синдроми. Следователно нито картината на представения синдром, нито диагнозата на конкретно разстройство на личността ще оправдаят изключването на някого от тази форма на лечение. За определения по-горе спектър от пациенти ние приемаме факта, че вниманието към коригирането на дезадаптивните междуличностни модели ще намали психопатологията независимо от формата Ј на проявление.

81

Може да се види, че всякаква разделителна линия между диагнозата и лечението до голяма степен е изкуствена. Събирането на данни и формулировката по случая, както и намесата, вървят ръка за ръка още от първата сесия. Първото поколение краткосрочни динамични терапевти въвеждат нововъведения в процедурата да се използват първоначалните интервюта за оценка като „пробен опит“ за определяне на това, дали пациентът откликва на терапевтичните задачи, изисквани от определен подход към лечението, както и за оценяване на цялостното качество на неговата ангажираност в терапевтичното взаимоотношение. Съгласни сме с тази стратегия, защото тя осигурява най-директните свидетелства за своята уместност и защото увеличава вероятността пациентът да си тръгва от всяка сесия с чувството, че е имал полза от съвместната работа. Последната цел е от критично значение за бързото установяване на терапевтичен съюз, който пък е същностен за успеха на всяко краткосрочно лечение (Strupp & Binder, 1984). В ОВДП проблемите се концептуализират във форма, която избягва абстрактните и мъгляви формулировки, характерни за лечебните модели, разчитащи на метапсихологическата теория на Фройд (вж. по.горе). Оплакванията, с които идва пациентът, се превеждат в междуличностни термини и се организират във форма, наречена цикличен дезадаптивен модел (ЦДМ). ЦДМ се използва като евристика, която помага на терапевта да генерира, осъзнава и организира психотерапевтично релевантната информация. Това не е абсолютна или окончателна формулировка на проблема, а се използва в целия ход на лечението, за да поддържа фокуса на терапевта върху лечим проблем. ЦДМ е работен модел (Peterfreund, 1983) за централен или видим модел на междуличностни роли, които пациентите приемат, допълнителните роли, в които поставят другите, и дезадаптивните последователности от взаимодействия, себеразгромяващите очаквания, отрицателните самооценки и възникващия неприятен афект.

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

82

ЦДМ конкретизира четири категории информация: 1.

2.

3.

4.

Действията на пациента. Тук се включват както частни, така и публични действия (например привързаността като преживяване и като демонстриране на съответното поведение). Действията на пациента варират по степента, в която са достъпни за съзнанието. Очаквания за реакциите на другите. Това са въображаемите реакции на другите на действията на пациента. Такива очаквания могат да се осъзнават, да са предсъзнателни или безсъзнателни. Действията на другите към пациента. Това са наблюдаваните действия на другите, които се разглеждат като появяващи се в специфично отношение с действията на пациента. Често човек несъзнавано действа по начин, който предизвиква причиняващи страх – но очаквани – реакции (принципът на допълването). Обикновено под влиянието на дезадаптивен модел човек освен това е склонен да схваща погрешно междуличностното значение на действията на другите по начин, който потвърждава неговите желани или предизвикващи страх очаквания. Действия на пациента спрямо себе си (интроектиране). Тази категория действия се отнася до начина, по който човек се отнася към себе си (например самоконтролиране, себенаказване, себеподпомагане). Тези действия трябва да се експлицират в конкретно отношение с другите елементи на този формат. Как човек се отнася към себе си обикновено е отражение на начина, по който възприема отношението на другите.

ЦДМ е изобразен графично на фигура 3.1. Следният разказ илюстрира как би могъл да се появява първоначален ЦДМ. Пациентката се оплаква от депресии, самота и липса на приятели. 1.

Действия на пациента. Пациентката приема пасивна междуличностна позиция, в която се въздържа да показва личните си мисли и чувства. Избягва социални контакти чрез отдръпване или отлагане, отстъпва и се подчинява на желанията на другите и прекарва много време в мислене и чудене, вместо да се ангажира в активно общуване. Действия на пациента

Действия на пациента спрямо себе си (интроекция)

Очаквания за реакциите на другите

Действия на другите към пациента

Фигура 3.1. Цикличен дезадаптивен модел (ЦДМ) 2.

3.

Очаквания за реакциите на другите. Пациентката очаква, че другите ще я игнорират или отхвърлят. Тя валидизира това очакване със спомени за случаи, в които е била пренебрегвана или отхвърляна от майка си и от другите значими за нея хора в периода на израстването Ј. Наблюдавани реакции на другите. Другите хора възприемат пасивността на пациентката за непривлекателна и не признават спонтанно нейния дистрес, за да Ј окажат по-

Ограничена във времето динамична психотерапия

4.

мощ. Пациентката обаче не разглежда това като разбираема реакция на нейната пасивност, а го интерпретира като доказателство, че другите хора активно я отхвърлят и пренебрегват. Интроектиране (Аз-образ и отношение към себе си). Пациентката разглежда себе си като безпомощна жертва в безнадеждна ситуация. Тя се възприема като социално непривлекателна и като човек, когото никой не може да обича. Въздържа се да дава глас на желанията и оплакванията си, надявайки се, че тази междуличностна пасивност ще направи присъствието Ј поприятно за околните.

Забележете, че този ЦДМ дава много ясна картина за пациентката. Материалът ще дойде от действията на пациентката спрямо терапевта и от разказите Ј за отношенията с другите хора. Умозаключенията се ограничават до минимум. Тъй като историята е на непрекъснато появяващи се модели на взаимодействие, това осигурява специфични насоки на терапевта по въпросите на преноса/контрапреноса, за които той трябва да внимава. В идеалния случай ЦДМ би трябвало да обхваща модел на междуличностни транзакции, който е едновременно исторически значим и е източник на настоящата трудност. Същевременно фокусът е върху конструирането на ЦДМ, основан на информацията, събрана от наблюденията на поведението на пациента в сесиите и от разказите за настоящите му взаимоотношения. Когато се появи информация за минали взаимоотношения и детските преживявания с родителските фигури, това историческо познание способства за терапевтичното разбиране, като осигурява контекста, в който объркващите значения на настоящите събития могат по-лесно да се интерпретират. Тази историческа информация обаче не е от критично значение за формулирането на ЦДМ. Следователно дори пациентите, неразпола-

83

гащи с лесен достъп до детските спомени, които биха формирали основата за фокусния конфликт така, както е определен от първото поколение краткосрочни динамични терапевти, са потенциално подходящи за ОВДП. Емпиричните методи за надеждно и прецизно дефиниране на фокусните конфликти, определени като дезадаптивни междуличностни модели, са в процес на изследване (Luborsky & Crits-Christoph, 1990).

Техника в ОВДП В ОВДП се постулира, че конфликтът присъства непрекъснато под формата на преносно преживяване и поведение, защото кръговите междуличностни модели потвърждават изпълнените с недоверие очаквания спрямо другите. Тази идея отразява становище за преноса, което в по-голяма степен взема предвид междуличностната динамика в сравнение с традиционното определение. Преносното преживяване и поведение на пациента не са просто репрезентация на миналото, наложена върху терапевта като изкривени образи. По-скоро пациентът има определени предварително съществуващи установки или фиксирани очаквания, с които интерпретира смисъла на междуличностните събития. Терапевтът работи въз основа на допускането, че тези правдоподобни (от гледна точка на пациента) интерпретации винаги са в отговор на нещо, което действително става (например съзнателни или безсъзнателни нагласи и поведения на терапевта или аспекти на терапевтичната ситуация). С други думи, преносното преживяване на пациента се основава на ригидни склонности да се интерпретират събитията по определен начин, без гъвкаво да се обмислят алтернативите (Gill, 1982; Hoffman, 1983). Нещо повече: след като се е обърнал за помощ към терапевта и след като безсъзнателно е готов да изгражда отношения с него като със значим друг, пациентът става изключително чувствителен към всичко, което става в развиващото се взаимоотношение. Оттук следва, че всякакви клинични данни, независимо дали са генерирани под формата

84

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

на позоваване на хора и събития извън терапевтичното отношение, настроенията и сънищата на пациента или емоционалния климат на сесиите трябва да се разглеждат като „дегизирани алюзии“ с преноса (Gill, 1982). Каквото и друго да представляват, такива данни винаги трябва внимателно да се изследват за онова, което биха могли да разкриват за начина, по който пациентът преживява терапевтичното взаимоотношение. В ОВДП контрапреносът се дефинира като обхващащ два типа реакции. Първият тип са действията и реакциите на терапевта (включително нагласите и поведението, както и мислите, чувствата и фантазиите), които предвидимо се предизвикват от поведението на пациента, което е част от разиграването на дезадаптивен модел. Тук откриваме друг аспект на преноса, който не е обхванат от традиционното определение, а именно компонент на емоционално наситено (или провокативно) действие. Вторият тип контрапренос се отнася до реакциите на терапевта, които изразяват нерешени лични проблеми. Двата типа се комбинират, но в рутинната работа на ОВДП-терапевта първият източник винаги се изследва на първо място. Контрапреносът от гледна точка на ОВДП може да се опише като форма на междуличностна емпатия, в която терапевтът – за известно време и в ограничена степен – се избира, за да играе роли, приписани му от съществуващия ЦДМ на пациента. Така в центъра на терапевтичния процес в ОВДП е способността на терапевта да се потопява в моделите на изграждане на отношения на пациента и да „открива изход“ (Gill & Muslin, 1976; Levenson, 1972). Има моменти, когато за терапевта е необикновено трудно да избегне уплитането в сценариите на пациента. Натискът, произтичащ от разигравания ЦДМ, може да е изключително неуловим, но е много повсепроникващ, отколкото обикновено се осъзнава, особено по отношение на въпроса за враждебността (Binder & Strupp, 1991). Има свидетелства, че независимо от предлаганата топлота, дружелюбие и подкрепа, ако

изразите на враждебност (директни или индиректни) не се овладеят ефективно, това ще има отражение върху развитието на положителен терапевтичен съюз и върху резултата от терапията (Henry et al., 1986; Kiesler & Watkins, 1989). Във всяка терапевтична сесия ОВДПтерапевтът се опитва да идентифицира непрекъснато появяващата се тема, която по един или друг начин е свързана с дефинирания ЦДМ. Най-важният аспект на темата във всяко интервю е нейната междуличностна проява в терапевтичното взаимоотношение. За да може да идентифицира общата форма на дезадаптивния модел на пациента, терапевтът трябва да поддържа непрекъснато внимание и любопитство за състоянието на терапевтичното отношение. Същевременно, докато се опитва да разбере настоящите междуличностни транзакции, той обръща внимание и на другите аспекти на поведението и думите на пациента. Така всяка област от живота, която пациентът решава да обсъжда, трябва да се изследва съвместно от двамата участници. Много може да се спечели от изясняването и интерпретирането на конфликти, които се проявяват във взаимоотношенията извън терапията. В същото време обаче терапевтът поддържа умствена нагласа, чиято цел е прилагането на наученото за конфликтите в другите връзки към разбирането на непосредственото състояние на взаимоотношението пациент– терапевт. В типичния случай пациентът спонтанно разказва някакво междуличностно събитие извън терапията и споделя реакциите си, свързани с него. Пациентите се различават по степента, в която могат спонтанно да споделят междуличностните си преживявания. Чрез интервенциите си ОВДПтерапевтът иска да получи колкото е възможно по-детайлна картина за междуличностните транзакции на пациента и свързаните с тях вътрешни преживявания. ЦДМ осигурява формата, използван за концептуализирането на тези транзакции. Пет основни въпроса, основани на този формат, могат да служат като насока при интервенциите:

Ограничена във времето динамична психотерапия 1.

2.

3.

4.

5.

Как се държи пациентът към другия човек и каква е природата на неговите чувства, желания и намерения спрямо другия? Какви са вероятните начини на възприемане на намеренията, нагласите или чувствата на другия към него самия? Какви са вероятните емоционални реакции на пациента на фантазиите за и на действията на другия? Как разглежда пациентът взаимоотношението с другия и по какъв начин най-скорошните му реакции биха могли да са следствие на предишните им взаимодействия? Как преживяването на взаимодействията и на взаимоотношението с другия на пациента влияе върху начина, по който той разглежда и третира себе си?

В същото време терапевтът си поставя за цел оптимално да използва всички възможности за изследване и изясняване на преживяванията на пациента в терапевтичното взаимоотношение. За да се помогне на този процес, петте насочващи въпроса могат да се преформулират, като другия се замени с мен. В тази форма въпросите могат да се задават директно за условията в терапевтичното взаимоотношение, както и за последствията за взаимоотношението, които могат да се доловят в разказите за взаимодействията извън терапията. Макар че повечето анализи на междуличностните модели се занимават с взаимоотношенията извън терапията, винаги, когато е възможно, линията на изследване би трябвало да се връща към анализиране на терапевтичното взаимоотношение, в което афективната непосредственост на ситуацията в най-голяма степен способства за осъзнаването от страна на пациента на дезадаптивните междуличностни модели (Binder & Strupp, 1991; Strupp & Binder, 1984). Връзките в интерпретациите с настоящи и минали външни взаимоотношения мо-

85

гат да помогнат за поставянето на определено преносно поведение в по-широка перспектива, след като поведението е било внимателно изследвано в непосредствеността на взаимоотношението пациент–терапевт и пациентът вече е оценил неговото влияние върху преживяванията и поведението си. Тази терапевтична стратегия разграничава ОВДП от първото поколение краткосрочни динамични терапии, които приписват много по-голямо значение на връзката пренос/пациент. Ние смятаме, че концентрирането на анализата върху транзакциите „тук и сега“ по-добре съответства на фундаменталната идея, че ученето чрез преживяванията – без значение какво трябва да се научи – е най-ефективното. Ударението на ОВДП върху ученето чрез преживявания с помощта на анализа на транзакциите във взаимоотношението пациент–терапевт трябва да се разглежда като ръководна стратегия и като умствена установка, която терапевтът би трябвало да поддържа. Действителната степен, до която се използват преносните интервенции по време на всяка сесия или фаза от лечението, се определя от три фактора: (1) идентифицирането от страна на терапевта на материал, който може да се разбира като правдоподобно свързан с въпросите на преноса (Hoffman, 1993), (2) настоящата възприемчивост на пациента към изследването на неговите преживявания във взаимоотношението му с терапевта и (3) вниманието на терапевта към откритите или прикритите позовавания на пациента на тяхното взаимоотношение, както и вниманието му към контрапреносните реакции.

Клинична илюстрация Предложихме идеята, че идентифицирането и изследването на дезадаптивния междуличностен модел, влияещ върху взаимоотношенията на пациента – особено терапевтичното отношение – е фундаменталната терапевтична стратегия на ОВДП. Представената по-долу клинична ситуация илюстрира как обучаващата се терапевтка първо-

86

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

начално се бори срещу въвличането Ј в характерен дезадаптивен междуличностен модел на нейния пациент. Тогава, с помощта на супервизора си, тя открива очертанията на този модел (детайлите са променени от съображения за конфиденциалност и за изтъкване на важните пунктове). Пациентът е мъж в началото на 40-те години, който от няколко години е женен за втори път. И двата му брака са били бурни, с много спорове по такива въпроси, като финанси, деца и влияние на семейството върху емоционалните проблеми на пациента. Тези проблеми включват повтарящи се епизоди на клинична депресия със суицидни помисли и няколко опита за самоубийство, многократни яростни изблици, насочени към колегите в работата и към членовете на семейството и злоупотреба с алкохол. Пациентът е преминал през няколко курса на амбулаторна психотерапия, както и има няколко хоспитализации след опитите за самоубийство, свързани с големите депресивни епизоди. Оказало се е, че антидепресантите имат само временен ефект. Амбулаторните му терапии са се характеризирали първоначално с ентусиазъм, че терапевтът ще „го оправи“, следван от загуба на илюзии и отдръпване от лечението. Предишните му терапевти, както и болничният персонал, работил с него, са били склонни да стават нетърпеливи в отговор на първоначалния вулканичен ентусиазъм без никакви признаци на каквато и да било положителна промяна, както и на непрекъснатия натиск от негова страна другите „да го оправят“. Пациентът бързо усвоявал техническия жаргон на работещите с него и хвалел чудодейния изцелителен потенциал на медикаментите за „биохимичен дисбаланс“, психотерапията на „безсъзнателните конфликти“ и „стъпките“ при злоупотреба с вещества и „съ-зависимост“. След поредна кратка хоспитализация за депресия и суицитни мисли пациентът е насочен към обществена амбулаторна клиника, в която е разпределен към обучаваща се терапевтка. Основното оплакване, което заявява, е, че се чувства сам и неразбран дори и от жена си. След няколко сесии пациентът изразява големи надежди по отношение на лечението си, защото чувства, че

стажантката е топла, грижовна и демонстрираща голяма емпатия в сравнение с последния му терапевт – мъж, когото той описва като студен и неемпатичен. Пациентът заявява на стажантката, че тя може да „го оправи“. Стажантката много скоро започва да се чувства некомфортно с високите очаквания към нея от страна на пациента. Освен това все по-силно се чувства поставена в безизходно положение от дългите монолози на пациента, в които той хвали терапията си, срещите си в Анонимните алкохолици и притиска стажантката да го уверява, че той има забележим прогрес. С помощта на супервизора си обучаващата се терапевтка открива растящото си нежелание да разпитва пациента за какъвто и да е аспект на неговата идеализирана картина на тяхното взаимоотношение. Тя се опитва да оправдае пасивността си с идеята, че все още изгражда връзката с него и се опитва да е подкрепяща. В действителност тя се чувства парализирана и започва да осъзнава, че се страхува да не причини вреда на пациента, например катализирането на нов епизод на депресия със суициден риск. Стажантката започва внимателно да насърчава пациента в сътрудничество с нея да изследва нагласите си към тяхната работа и природата на тяхното взаимоотношение. С това насърчение пациентът изразява един голям страх, а именно, че терапевтът „ще спука балона му“, както според него толкова много други хора са правели преди. Възприятията му са, че предишните терапевти и болничният персонал са се присмивали и омаловажавали това, което според него било здрав оптимизъм за успеха в лечението, както и усърдните му опити да стане по-здрав. Стажантката осъзнава, че парализата Ј е била следствие, от една страна, от факта, че е принуждавана от поведението на пациента да се чувства все понетърпелива и критична, и от друга страна, от чувството на вина заради нетерапевтичното си отношение. След като започват да изследват изпълнените със страх очаквания на пациента, става ясно, че са идентифицирали съществен дезадаптивен модел, който е оказвал влияние върху всички важни връзки в живота на пациента.

Ограничена във времето динамична психотерапия

Как приключва терапията? Без значение дали терапията е краткосрочна или дългосрочна, прекратяването представлява едно от най-критичните предизвикателства за терапевта. Той става значима фигура за пациента до степента, в която е преживяван като разбиращ и полезен, както и като повторение на значими фигури от миналото. Нерядко пациентите не желаят да се откажат от тази важна фигура и често отчаяно се държат за терапевта. Те неволно използват цяла плеяда от маневри, за да избегнат болезнените преживяванията на раздялата. Например те понякога повдигат „нови проблеми“, които „спешно“ се нуждаят от разрешаване; възможно е да се наблюдава повторна поява на симптомите и проблемите, които са ги довели в терапията, някои се опитват да се „залепят“ за терапевта чрез проява на враждебност и обвинения, а други се опитва да овладеят проблема „активно“, като напускат терапията по-рано от действителната крайна дата. По същата логика терапевтът не е имунизиран срещу проблемите с прекратяването на терапевтичното взаимоотношение. Терапевт, който преживява силна амбивалетност към пациент, може тайно да се радва на перспективата да прекрати взаимоотношението си с него, но да се чувства виновен, че преследва реалистичен край. В този случай, независимо дали лечението се прекратява тогава, когато е планирано това да стане, решението може да не е съобразено с интересите на пациента. И обратното: възможно е терапевтът да извлича съществено задоволство (може би едновременно реалистично и невротично) от работата с пациента и следователно би могъл да желае удължаването на взаимоотношението. Ако терапевтичното отношение е било добро, терапевтът може искрено да съжалява за загубата на пациент, който е станал емоционално значим за него. Затова той може да не желае да изследва чувствата на пациента по отношение на раздялата, или пък да иска да отложи прекратяването на терапията след предварително определената дата. Загубата

87

на пациент може да предизвиква спомени за собствените загуби на терапевта и за начина, по който той се е справи (или не се е справил) с тях. Преживяването на края на терапевтичното взаимоотношение представлява последната възможност да се идентифицира влиянието на съществените дезадаптивни междуличностни модели. Очаква се, че начинът, по който пациентът подхожда към прекратяването на терапията, ще е повлиян от въпросите, които са били център на лечението до момента. Емоционално силното влияние на надвисналата загуба може да допринася за съживяването на дезадаптивния междуличностен модел. Начинът, по който терапевтът и пациентът в сътрудничество се справят с това събитие, определя дали предишната терапевтична работа ще се подкрепи или ще се подкопае. В частност, успешната работа, свързана с прекратяването, ще подкрепя интернализирането от страна на пациента на репрезентацията на терапевта като подкрепящ човек. Ман (Mann, 1973) обсъжда този въпрос по особено интересен начин: Абсолютно задължително е за терапевта да се справи директно с реакцията на прекратяването на терапията във всичките Ј болезнени аспекти и чувства, ако иска да помогне на пациента да достигне до някакво живо, афективно разбиране за вече неуместната природа на ранния му безсъзнателен конфликт. Нещо повече: активното и подходящо насочване на прекратяването ще позволи на пациента да интернализира терапевта като заместител на по-ранния амбивалентен обект. Този път интернализацията ще е положителна (но никога абсолютно положителна), по-малко заредена с гняв и вина, а това превръща раздялата в истинско събитие на съзряването. Тъй като гневът, яростта, вината и техните спътници фрустрацията и страхът са потенциални фактори, които пречат на положителната интернализация и зрялата раздяла, точно те не бива да се пренебрегват на тази фаза от ограничената във времето терапия.

88

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

За онези, които са преживявали болезнени или травматични раздели или загуби, прекратяването на терапията ще събужда спомени и свързания болезнен афект (или защити срещу него). Тези емоции, свързани с по-ранната загуба, могат да включват тъга, ярост, срам, вина, тревожност и омаловажаване на загубения обект или на себе си. Травматичните ранни раздели и загуби включват смърт на родител през детството, развод на родителите, раждане на брат/сестра, при което единият или и двамата родители са напълно потопени в събитието, тежка болест и други видове продължителна раздяла. Такива пациенти ще са особено податливи на повторно отиграване на старите загуби по отрицателен начин. Няма съгласие сред авторите по отношение на процедурите за прекратяването на психодинамичната терапия с открит край (Firestein, 1978). Литературата върху краткосрочната динамична терапия предлага попълен консенсус, но остават забележими различия. Например, както беше споменато по-горе, Сифнеос (Sifneos, 1979) и Даванлу (Davanloo, 1978, 1980) не определят крайни дати или конкретен брой сесии. Мелън (Malan, 1976a) и Ман (Mann, 1973), от друга страна, определят предварително дата за прекратяване на терапията. Доколкото знаем, не съществуват убедителни клинични или емпирични доказателства в полза на единия или на другия подход. Същевременно сред практикуващите краткосрочна терапия съществува общо съгласие, че информирането на пациента още от началото за ограниченията върху продължителността на лечението наистина повишава вниманието както на пациента, така и на терапевта към задачите, които трябва да се свършат. Ако трябва да се определя дата за приключване на терапията, ние препоръчваме това да се прави рано в хода на лечението, но след като терапевтичният фокус вече е започнал да се очертава от участниците. Причината е, че въвеждането на фокус е по-вероятно да даде на пациента убеждението, че съществуват предначертани цели, които могат да се постигнат в рамките на

наличното време. След като лечението е започнало, терапевтът трябва да приеме, че въпросът за предварително определената продължителност винаги оказва влияние, дори ако не е в центъра на вниманието в даден момент. Следователно той трябва непрекъснато да е нащрек за свидетелства за реакцията на пациента на времевите граници и да насочва вниманието му към това. Терапевтът винаги се опитва да осмисли разказаното от пациента в термините на съществен дезадаптивен междуличностен модел, което съставлява терапевтичния фокус. Това е вярно и по отношение на прекратяването на терапията, което терапевтът се опитва да интегрира в работата върху фокусните въпроси, занимаващи двамата участници в целия ход на лечението. БЪДЕЩИ НАСОКИ

Изследванията са потвърдили, че психотерапията е поне умерено благотворна за повечето хора (Crits-Christoph, 1992; Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986; Luborsky et al., 1988). Обратното: свидетелства за подобрата ефективност на някаква конкретна психотерапия засега няма (Goldfried, Greenberg, & Marmar, 1990; Koss & Butcher, 1986; Lambert, 1989; Orlinsky & Howard, 1986). Основната причина, изглежда, е, че терапиите са били сравнявани съобразно различията в техните характерни техники, без да се отдава дължимото на уменията, използвани за прилагането на тези техники (Binder & Strupp, 1991; Luborsky et al., 1988). Подобно на всички терапевтични модели, ОВДП постулира, че нейната характерна стратегия (в този случай системният анализ на моделите на пренос/контрапренос) ще създаде положителни терапевтични резултати. Скорошните изследвания върху краткосрочните динамични терапии обаче подсказват, че придържането към типа терапевтична стратегия или техника не е прогностично по отношение на резултата за разлика от другите терапевтични умения, например прецизното формулиране на фокусен проблем и последователното обръщане към кли-

Ограничена във времето динамична психотерапия ничния материал, отнасящ се до проблема (Crits-Christoph, Cooper, & Luborsky, 1988; Piper, Azim, Joyce, & McCallum, 1991) и избягването на размяна на реципрочни враждебни реакции с пациента (Henry et al., 1986). Бъдещите изследвания могат да определят дали предписаните технически стратегии и техники, например интерпретациите на преноса „тук и сега“, които се прилагат умело, имат особено благотворен ефект. Междувременно ще е благоразумно (и мъдро) човек да се стреми непрекъснато да подобрява умелата употреба на този терапевтичен модел, който използва. ЛИТЕРАТУРА

Alexander, V. & French, T. M. (1946). Psychoanalytic therapy. New York: Ronald Press. Anehin, J. C., & Kiesler, D. J. (Eds.). (1982). Handbook of interpersonal psychotherapy. New York: Pergamon Press. Balint, M. P., Ornstein, P., & Balint, E. (1972). Vocal psychotherapy: An example of applied psychoanalysis. London: Tavistock. Binder, J. I.., Henry, W. P., & Strupp, H. H. (1987). An appraisal of selection criteria for dynamic psychotherapies and implications for setting time limits. Psychiatry, 50, 144–166. Binder, J. L., & Strupp, H. H. (1991). The Vanderbilt approach to time-limited dynamic psychotherapy. In P. CritsChristoph & J. Barber (Eds.), Handbook of short-term dynamic therapy (pp. 137– 165). New York: Basic Books. Crits-Cliristoph, P. (1992). The efficacy of brief dynamic psychotherapy. A metaanalysis. American Journal of Psychiatry, 149, 151–158. Crits-Cliristoph. P., & Barber, J. (Eds.). (1991). Handbook of short-term dynamic therapy. New York: Basic Books. Chrits-Christoph, P., Cooper, A., & Luborsky, L. (1988). The accuracy of therapists’ interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 490–495.

89

Davanloo, H. (Ed.). (1978). Basic principles and techniques in short-term dynamic psychotherapy. New York: Spectrum. Davanloo, H. (Ed.). (1980). Short-term dynamic psychotherapy. New York: Jason Aronson. Ferenczi, S., & Rank, O. (1925). The development of psychoanalysis. New York and Washington, DC: Nervous and Mental Diseases Publishing Co. Firestein, S. (1978). Termination in psychoanalysis. New York: International Universities Press. Freud, S. (1895), Studies on hysteria. Standard Edition (Vol. 2). London: Hogarth Press. Freud, S. (1900). The interpretation of dreams. Standard edition (Vols. 4, 5). London: Hogarth Press. Freud, S. (1905). On psychotherapy. Standard edition (Vol. 7). London: Hogarth Press. Freud, S. (1909). Notes upon a case of obsessional neurosis. Standard Edition (Vol. 10). London: Hogarth Press. Freud, S. (1912). The dynamics of transference. Standard edition, (Vol. 12). London: Hogarth Press. Freud, S. (1913). The disposition to obsessional neurosis. Standard edition (Vol. 12). London: Hogarth Press. Freud, S. (1914). Remembering, repeating and working-through (Further recommendations on the technique of psycho-analysis, II). Standard edition (Vol. 12). London: Hogarth Press. Freud, S. (1937). Analysis terminable and interminable. Standard edition (Vol. 23). London: Hogarth Press. Gill, M. M. (1982). Analysis of transference: Vol. 1. Theory and technique. New York: International Universities Press. Gill, M. M., & Muslin, H. L. (1976). Early interpretation of transference. Journal of the American Psychoanalytic Association, 24, 779–794. Goldfried, M. R., Greeiiberg, L. S., & Marmar, C. (1990). Individual psychotherapy: Process and outcome. Annual Review of Psychology, 41, 659–688. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983).

90

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Object relations in psychoanalytic theory. Cambridge, MA: Harvard University Press. Greenson, R. R., & Wexler, M. (1969). The non-transference relationship in the psychoanalytic situation. International Journal of Psycho-Analysis, 50, 27–39. Henry, W. P., Schacht, T. F.., & Strupp, H. H. (1986). Structural analysis of social behavior: Application to a study of interpersonal process in differential psychotherapeutic outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 27–31. Hoffinan, I. Z. (1983). The patient as interpreter of the analysis experience. Contemporary Psycho-analysis, 19, 389–422. Horowitz., M. J. (1988). Introduction to psychodynamics. New York: Basic Books. Horowitz, M. J. (Fd.). (1991). Person schemas and maladaptive interpersonal patterns. Chicago: University of Chicago Press. Horowitz, M. J. (1991). Introduction. In M. J. Horowitz (Ed.), Person schemas and maladaptive interpersonal pattern (pp. 1–10). Chicago: University of Chicago Press. Kiesler, D. J., & Watkins, I. M. (1989). Interpersonal complementarity and the therapeutic alliance: A study of relationships in psychotherapy. Psychotherapy, 26, 183– 194. Knapp, P. H. (1991). Self-other schemas: Core organizers of human experience. In M. J. Horowitz (Ed.), Person schemas and maladaptive interpersonal patterns (pp. 81– 102). Chicago: University of Chicago Press. Koss, M. P., & Butcher, J. N. (1986). Research on brief psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed.) (pp. 627–670). New York: Wiley. Lambert, M. J. (1989). The individual therapist’s contribution to psychotherapy process and outcome. Clinical Psychology Review, 9, 469–485. Lambert, M. J., Shapiro, D. A., & Bergin, A. S. (1986). The effectiveness of psychotherapy. In S. L. Garfield & A. S. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and

behavior change (3rd ed.) (pp. 157–211). New York: Wiley. Levenson, E. A. (1972). The fallacy of understanding: An inquiry into the changing structure of psychoanalysis. New York: Basic Books. Luborsky, L., & Crits-Christoph, P. (1990). Understanding transference. New York: Basic Books. Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Mintz, J., & Auerbach, A. (1988). Who will benefit from psychotherapy. Predicting therapeutic outcomes. New York: Basic Books. Malan, D. H. (1963). A study of brief psychotherapy. New York: Plenum Press. Malan, D. H. (1976a). The frontier of brief psycho-therapy: An example of the convergence of research and clinical practice. New York: Plenum Press. Malan, D. H. (1976b). Toward the validation of dynamic psychotherapy: A replication. New York: Plenum Press. Malan, D. H. (1979). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics. London: Butterworth. Mann, J. (1973). Time-limited psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Mann, J., & Goldman, R. (1982). A casebook in time-limited psychotherapy. New York: McGraw-Hill. Menninger, K., & Holzman, P. S. (1973). The theory of psychoanalytic technique (2nd ed.). New York: Basic Books. Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfied & A. K. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed.) (pp. 311–381). New York: Wiley. Peterfreund, E. (1983). The process of psychoanalytic therapy: Models and strategies. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Piper, W. E., Azirn, H. F. A., Joyce, A. S., & McCallum, M. (1991). Transference interpretation, therapeutic alliance, and outcome in short-term individual psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 48, 946–953.

Ограничена във времето динамична психотерапия Piper, W. E., Debbane, E. C., Bienvenu, J., dc Carufel, F., & Garant, J. (1986). Relationship between the object focus of therapists’ interventions and outcome in shortterm individual psychotherapy. British Journal of Medical Psychology, 59, 1–11. Sandler, )., Dare, C., & Holder, A. (1992). The patient and the analyst. The basis of the psycho-analytic process (2nd ed.). Madison, CT: International Universities Press. Sandler, J., & Sandler, A. M. (1978). On the development of object relationships and affects. International Journal of Psychoanalysis, 59, 285–296.

91

Sifneos, P. (1972). Short-term psychotherapy and emotional crisis. Cambridge, MA: Harvard University Press. Sifneos, P. (1979). Short-term dynamic psychotherapy: Evaluation and technique. New York: Plenum Press. Strupp, H. H. & Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to timelimited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books. Wolberg, L. (1980). Handbook of short-term psychotherapy. New York: Grune & Stratton.

4. Поведенческите терапии от историческа гледна точка У. Едуард Крейгхед Линда Уилкоксън Крейгхед Стивън С. Айларди

Интелектуалният климат през последната четвърт на ХІХ в. се характеризира с широко разпространеното приемане на емпиризма – философска перспектива, която подчертава придобиването на познания чрез обективно наблюдение и научно експериментиране. Влиянието на емпиризма се простира далеч отвъд областта на философията (например логическия позитивизъм, британския емпиризъм) до такива дисциплини като Нютоновата физика, изследванията върху поведението на животните в биологията и зараждащата се област на психологията. Обикновено се смята, че психологията е започнала живота си като научна дисциплина с изследванията на възприятието и с психофизиката в лабораторията на Вунд през 1876 г. в Германия. На тези ранни етапи тя е повлияна от изучаването на неврофизиологията, обуславянето и поведението, провеждано от емпирично ориентираните руски лекари, физиолози и биолози и най-вече от Сеченов, Павлов и Бехтерев. В края на ХІХ и началото на ХХ в. в САЩ психологията основно се интересува от изучаването на човешкото съзнание (или разума), до голяма степен под влиянието на Уилям Джеймс (James, 1890, 1909). Двата основни подхода към изучаването на съзнанието са били наречени структурализъм (воден от Титчнър), който се фокусира вър-

ху компонентите на съзнанието, и функционализъм (воден от Ейнджъл, а после и от Дюи), центриращ вниманието си върху процесите, чрез които работи съзнанието. И двата подхода към емпиричното изучаване на съзнанието използват метода на субективна интроспекция вместо някаква външна, обективно наблюдаема методология. През първата четвъртина на този век се развива е друга основна школа в психологията – бихевиоризмът – с ясно изразена различна емпирична методология. БИХЕВИОРИЗМЪТ

Бихевиоризмът е концептуалната рамка, в която са разработени подходите на поведенческата терапия. Произходът му може да се проследи до множество влияния от различни краища на света: той е резултат от едновременното влияние на многобройни експерименти, провеждани по едно и също време, и теоретични постулати за човешкото поведение през първата четвърт на този век. В САЩ обаче Джон Б. Уотсън (1878– 1958) обикновено се сочи като най-важния човек в развитието на бихевиоризма. Той определя психологията като науката за поведението, което ограничава обхвата на психологическото изследване до директно наблюдаемите, обективно верифицируеми

Поведенческите терапии от историческа гледна точка събития и поведение. Този подход ярко противоречи на интроспекцията на функционализма и структурализма. Уотсън получава докторската си степен от университета на Чикаго през 1903 г. и започва работа като преподавател в университета „Джонс Хопкинс“ през 1908 г.; първата му основна публикация, разкриваща влиятелните му становища, е статия в Psychological Review: Psychology as the Behaviorist Views It („Психологията така, както я разглежда бихевиористът“), публикувана през 1913 г. Другите му съществени трудове включват Behavior: An Introduction to Comparative Psychology („Поведението: въведение в сравнителната психология“) (1914) и Psychology From the Standpoint of a Behaviorist („Психологията от гледната точка на един бихевиорист“) (1919). Той е президент на Американската психологическа асоциация през 1915 г. Работата на Уотсън заедно с изследванията върху обуславянето в Русия и тези върху поведението на животните в Европа и особено в Англия много силно насочват психологията от началото на ХХ в. върху изучаването на поведението. Разбира се, има и изключения от този предимно поведенчески фокус. Например събранието през 1927 г. на много от най-великите психолози на света по повод новата сграда по Психология/Химия в колежа „Уитенбърг“ прогнозира, че „бойното поле“ на изучаването на психологията през 30-те години ще са „емоциите“ (Reymert, 1928). Независимо от това, поставяйки ударението върху влиянието от средата, стимулите и реакциите, и ученето, бихевиористите господстват във фундаменталните психологически изследвания. В резултат през следващия половин век, както отбелязва Каздин (Kazdin, 1978), „В Америка са предложени няколко теории за ученето, за да обяснят придобиването на реакции… По принцип тези предпоставки се придържат към основните методологически принципи на бихевиоризма: фокус върху стимулите и реакциите, разчитане на обективни свидетелства и отхвърляне на съзнанието, … няколко значими теоретици и най-

93

вече Торндайк, Хъл, Толман, Гътри, Моурър и Скинър оформят собствени позиции в царството на бихевиоризма (рр. 71–72). Читателят би могъл да се обърне към Каздин (Kazdin, 1978) за по-подробно и широко обсъждане на начините, по които тези различни модели на ученето са повлияли върху по-късните клинични поведенчески интервенции. В следващата част тук ще бъдат описани само онези модели, които имат съществено и пряко влияние. БИХЕВИОРИЗМЪТ И ПОВЕДЕНЧЕСКИТЕ ИНТЕРВЕНЦИИ

Ранни приложения Макар че в най-широкия смисъл съществуват многобройни документирани исторически примери на поведенчески интервенции (Franks, 1969a; Stewart, 1961; Yates, 1970), от тези ранни примери към съвременната поведенческа терапия няма директна генеалогия, нито пък има причини да вярваме, че бихевиористите в началото на този век са се позовавали на този произход, за да генерират идеите си. По-скоро ранните поведенчески интервенции произтичат директно от развиващия се бихевиористичен модел за човешкото поведение с неговото ударение върху ученето. Уотсън и Розали Рейнър (Watson & Rayner, 1920) (една от неговите студентки, за която той по-късно се жени, предизвиквайки скандал в Балтимор, който води до напускането му на областта на психологията [вж. Cohen, 1979]) използват принципите на класическото обуславяне, за да предизвикат страх у 11-месечно бебе, което днес е известно като „Малкия Албърт“. Те провокират класическа емоционална реакция, включително плач, треперене и т. н., като създават силен шум (удряне на стоманена пръчка с чук); силният шум се представя едновременно (съчетава се в двойка) с бял плъх. Макар че белият плъх преди е бил неутрален стимул за детето, по-късно, когато е представен самостоятелно, той започва

94

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

да предизвиква страхова реакция. Тази реакция се генерализира към други бели, космати обекти, например бял заек и дори маска на Дядо Коледа. Експериментът потвърждава хипотезата на Уотсън, че „емоционалните“ типове поведение при хората са резултат от принципите на обуславянето и че основаните на тези принципи процедури могат да се използват за промяна на емоционалните реакции на условни стимули. Първият системен опит идеите на Уотсън да се приложат в областта на клиничната интервенция е направен от Мери Коувър Джоунс (Jones, 1924b). Тя е приятелка с Рейнър в колежа и макар че Уотсън е напуснал психологията, за да се отдаде на рекламата, Джоунс успява да го убеди да Ј помогне да създадат програми за интервенция (въз основа на неговия модел на обуславянето) за деца в институции в Ню Йорк, управлявани от Джоунс и съпруга Ј. Тези основани на ученето институционални програми, разработени съвместно с Уотсън, се илюстрират от вече прочутото Ј изследване на случая с малкото момченце на име Питър (Jones, 1924a) и имат успех в промяната на детското поведение. Най-успешните процедури, изглежда, са класическото обуславяне и социалната имитация (подобна на това, което по-късно е наречено моделиране от Бандура и Уолтърс [Bandura & Walters, 1963]). Макар че преди 50-те години следват само няколко спорадични допълнителни приложения на процедурите на обуславянето (Craighead, Kazdin, & Mahoney, 1981, Ullmann & Krasner, 1965), е ясно, че семената на жизнеспособността на клиничните приложения на бихевиоризма са били посадени от Уотсън и неговите колеги Рейнър и Джоунс. Трябва да се спомене поне още едно приложение на бихевиористичните принципи преди Втората световна война: процедурата на Моурър на звънеца и възглавничката за лечение на енуреза (нощно напикаване). Екипът от съпрузите Моурър (О. Х. Моурър е основен теоретик на ученето в Йейл, а У. М. Моурър е специалистка по човешко развитие) работи заедно, за да съз-

даде ефективна процедура на класическо обуславяне за намаляване на енурезата (Mowrer & Mowrer, 1938) при децата. Интересът на О. Х. Моурър към човешките проблеми и продуктивната му кариера в областта на обуславянето в експерименталната психология водят до най-съществения му принос към по-късната поведенческа терапия – неговата двуфакторна теория за ученето (Mowrer, 1947, вж. също 1960а, 1960b). Между другото си струва да се отбележи, че непрекъснатата работа на Моурър с клинични проблеми заедно с влиянието на религиозния му произход и борбата му с тежката депресия водят до развитието на терапията на интегритета – клиничен модел, който практически е несвързан с предишната му дейност. Има и други изолирани примери на приложения на поведенчески основани интервенции през 30-те и 40-те години, но основното приложение на поведенческата теория и емпирично основаните принципи на поведенческата промяна се осъществяват през 50-те години. Те стават в контекста на промените в областта на психичното здраве, катализирани от Втората световна война.

Влиянието на Втората световна война върху психичното здраве Основното влияние на Втората световна война върху психичното здраве по принцип и клиничната психология в частност е широко документирано (Brems et al., 1991; Reisman, 1976; Routh, 1994). Найсъщественото влияние от гледна точка на тази глава е фактът, че клиничните психолози се ангажират в по-голяма степен в целия терапевтичен процес. В работата в областта на психичното здраве преди Втората световна война те са изпълнявали предимно ролята на извършващи клинична оценка; социалните работници са събирали данните за семейната история, а терапията, която била най-вече с психодинамична ориентация, се провеждала почти изключително от психиатри. Засилените военновременни потребности от интервенция заедно с кли-

Поведенческите терапии от историческа гледна точка ничните последствия от войната, включително големите нужди в сферата на психичното здраве, водят до това, че клиничните психолози заемат видна роля в осигуряването на психотерапия и свързаните клинични интервенции. Тези събития карат американската Служба за обществено здраве и Администрацията на ветераните (АВ) да се обърнат към Американската психологическа асоциация (АПА) (която вече е станала обединена група от учени и практикуващи в годините на Втората световна война) да определи изискванията за обучението в магистърските програми по психология и да идентифицира онези, които отговарят на тези изисквания. АПА назначава комитет, оглавяван от Дейвид Шакоу, който публикува доклада Recommended Training in Clinical Psychology („Препоръчвано обучение по клинична психология“) (1947). Този доклад получава широка поддръжка на спонсорираната през 1949 г. от Националните институти за психично здраве (NIMH) конференция върху обучението по клинична психология, проведена в Болдър, Колорадо. Основният принцип на Конференцията в Болдър и основният Ј идентифициращ фактор е заключението, че клиничните психолози би трябвало да се обучават като ученипрактикуващи. Макар че са били издигани и други модели на обучение, моделът на учения-практик (моделът Болдър) гарантира, че психотерапията, поне в областта на клиничната психология, ще се подлага на емпирична оценка по отношение на нейната ефективност. Именно в контекста на този модел на учения-практик се разработва поведенческата терапия в широк мащаб. Вероятно не е случайно, че психиатри (например Уолпе, Бек, Либърман и Аграс) и социални работници (като Стюарт), които са допринесли с новаторски поведенчески и когнитивно-поведенчески процедури, исторически са получили по-бързо и по-широко приемане и признание в кръговете на клиничната психология, отколкото в собствените си дисциплини, които до голяма степен са останали психодинамично насочени. Тази ситуация през последните години се е про-

95

менила, тъй като поведенческата терапия вече е по-широко приета, особено след като психиатрията става по-биологична по ориентация, а ефективността на комбинираните биологични и поведенчески интервенции получава признание (Craighead & Nemeroff, 1989; Hollon et al., 1992). Освен това си струва да се отбележи, че многобройни експериментални психолози са провеждали приложни експерименти, съответстващи на неклиничните усилия по време на Втората световна война. Те включват не само усилията на Скинър и неговите колеги да дресират гълъби да ръководят ракети, но и използването на методологически и изследователски процедури в подбора на персонала и изследванията върху човешките умения във взаимодействието с машините (например човешките фактори) (Hunter, 1946). Така е подготвена сцената за широко разпространената поява на поведенчески основаните интервенции. Психотерапията е по-широко необходима, психолозите, обучавани в експериментална методология (която по онова време до голяма степен е поведенческа), започват все повече да се ангажират с нейното провеждане, а принципите на ученето се прилагат към много практически човешки проблеми, които, както се вижда в следващата част, включват и тези на психичното здраве.

Появата на поведенческата модификация/поведенческата терапия В границите на тази глава не е възможно да се отбележат всички влияния или хора, които имат съществен принос към широко разпространената поява на модификацията на поведението/поведенческата терапия като един от основните подходи и теоретични ориентации по отношение на проблемите с психичното здраве. Същевременно практически всички автори по тази тема са съгласни, че съществуват три основни групи, които имат съществен принос през 50-те години. Те са: (1) Скинър и другите, ангажирани в приложно оперантно обуславяне; (2) Уол-

96

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

пе, Лазаръс и други автори от Южна Африка и САЩ, изучаващи тревожността и нейното лечение чрез системна десенситизация, и (3) Айзенк и неговите сътрудници в Института по психиатрия в Лондон. Независимо от широката употреба на поведенческите интервенции все още не съществува общоприето определение на поведенческата модификация или поведенческата терапия и затова ще продължим да използваме тези термини взаимозаменяемо. Макар че според някои автори поведенческата модификация е по-тесен термин от поведенческа терапия и фактически е синоним с термина приложен поведенчески анализ (например Eysenck, 1991), модификацията на поведението все още често се използва в същия общ смисъл като поведенческа терапия (Craighead, Craighead, Lazdin, & Mahoney, 1994). Въпреки че до този момент не са били събрани данни, изглежда, че през 90-те години терминът поведенческа терапия се използва по-широко от поведенческа модификация. Естествено, приложенията на клиничните процедури, основани на оперантните принципи, все още се наричат модификация на поведението, макар че терминът приложен поведенчески анализ се е оформил като предпочитано название на тези процедури. Може би пейоративните конотации на термина поведенческа модификация, възникващи в резултат от неговото неуместно и злощастно асоцииране с такива неща като филма „Портокал с часовников механизъм“ и т. нар. техники за промиване на мозъци, са довели до видимо засилване на предпочитанията към етикета поведенческа терапия. Друг фактор, който може би е повлиял това предпочитание, е синтезът на поведенческата и когнитивната терапия и разработването на поподходящото име когнитивно-поведенческа терапия, за да обозначава много от найефективните съвременни терапевтични интервенции. Независимо от това мнозина все още използват термините поведенческа модификация и поведенческа терапия взаимозаменяемо, макар че последното е по-често срещано.

Скинър и приложният поведенчески анализ Макар че заслугите за приложението на поведенческите принципи към клиничните проблеми принадлежат на мнозина, няма съмнение, че най-известният и найпротиворечивият бихевиорист е Б. Ф. Скинър. В началото на 50-те години Скинър и колегите му системно изучават използването на принципите на оперантното обуславяне при психотични пациенти в Лабораторията за изследвания на поведението в щатската болница в Уолтхем, Масачузетс. Неговата бележита книга Science and Human Behavior („Науката и човешкото поведение“), публикувана през 1953 г., описва основата и принципите на оперантното поведение. Между средата на 50-те и 70-те години са разработени широки приложения на принципите на оперантното обуславяне както в нормалното, така и в специалното обучение (Bijou & Baer, 1961; O’Leary & O’Leary, 1977). Оперантните процедури са особено полезни в ръководенето и преподаването на умствено изостанали лица, хронични психиатрични пациенти и хора с нарушения в развитието. И тук не могат да се изброят всички основни фигури в приложния поведенчески анализ, без да се пропуснат някои специфични приноси, но трябва да се отбележат основните изследователски програми, включително тези на университетите във Вашингтон, Чикаго, Илинойс и Канзас. Специфични клинични приложения на приложния поведенчески анализ са отбелязани в пета глава на този том и в други общи прегледи на поведенческите интервенции (Craighead et al., 1994) и особено в книгата на Каздин (Kazdin, 1994) Behavior Modification in Applied Settings („Модификацията на поведението в приложна среда“). За оперантните процедури е доказано, че са особено важни в приложението си към здравословните проблеми и те оказват същностно влияние върху развитието на областта на поведенческата медицина (Keefe & Beckham, 1994; Peterson, Sherman, & Zink, 1994).

Поведенческите терапии от историческа гледна точка През 1968 г. Обществото за експериментален анализ на поведението започва да публикува Journal of Applied Behavior Analysis (Списание за приложен поведенчески анализ), което се фокусира върху изследвания, прилагащи оперантните принципи към процеса на поведенческа промяна при хората. Редактори на списанието са били М. М. Уолф, Д. М. Беър, Т. Р. Ризли, У. С. Аграс, К. Д. О’Лиъри, Д. Х. Барлоу, Б. А. Айуата, Дж. С. Бейли, Е. С. Гелър и Н. А. Нийф. първият том съдържа влиятелната статия на Беър, Уолф и Ризли (Baer, Wolf, & Risley, 1968) която оказва съществено въздействие върху посоката на приложния поведенчески анализ. Приложните поведенчески аналитици, повлияни особено от лидерите от Западномичигънския университет и от университета на Канзас, през 1974 г. основават Асоциацията на поведенческите аналитици от Средния Запад, която днес е Асоциация на поведенческия анализ (ABA) с над 2000 членове в САЩ1. Освен това тя има национални и регионални филиали с повече от 7000 членове. Приложните поведенчески аналитици са оказали съществено влияние върху Американската психологическа асоциация чрез нейния отдел 25 – Експериментален анализ на поведението, чиито членове до голяма степен са членове и на ABA. Освен това оперантните процедури са получили широко приложение в Европа (филиалите на ABA в Норвегия и Германия са големи и влиятелни) и в Централна и Южна Америка. Уолпе и реципрочното задържане Джоузеф Уолпе, който получава медицинското си образование и започва кариерата си в Южна Африка, е една от основните фигури в развитието на поведенческата терапия през 50-те години. Той е значително повлиян от теоретика на ученето в стила на Хъл Дж. Г. Тейлър. Общият принцип, към който той се обръща, за да обясни и да ръководи 1 Искаме да благодарим на д-р Джуди Фавел за информацията по отношение на ABA.

97

разработването на процедури за поведенческа терапия, е реципрочното задържане, което основава както на класическото обуславяне, така и на моделите на Хъл и на Спенс за теория за ученето. Уолпе (Wolpe, 1958) описва принципа на реципрочното задържане със следния познат цитат: „Ако някаква реакция, антагонистична на тревожността, може да се провокира в присъствието на предизвикващ тревожност стимул, така че да се придружава от пълно или частично потискане на тревожната реакция, връзката между тези стимули и тревожните реакции ще се отслаби“ (р. 71). Уолпе и неговите колеги работят предимно с тревожни реакции и очертават три категории поведение, антагонистични на тревожността (разглеждана от него предимно като възбуда на симпатиковата нервна система), които биха могли да служат, за да задържат реципрочно тревожността. Тези антагонистични типове поведение включват модифицирана (съкратена) версия на прогресивната мускулна релаксация на Джейкъбсън (Jacobson, 1938), себеутвърждаващото и сексуалното поведение. Сексуалните типове поведение се използват най-вече в лечението на основани на тревожността полови дисфункции, докато себеутвърждаването и тренингът за релаксация по принцип се използват в лечението на проблеми с тревожността. В крайна сметка себеутвърждаващите реакции се комбинират с използването на себеутвърждаването от Солтър (Salter, 1949) и се появяват като част от общата област на тренинга за поведенчески социални умения. Уолпе се фокусира повече върху използването на тренинга за прогресивна мускулна релаксация като средство за задържане на тревожността. Макар че от време на време се използва съприкосновението със стимула на тревожността, той в крайна сметка предпочита и по-често употребява въображаем стимул на тревожността. Може би основният му принос е разработването на специфична клинична процедура – системната десенситизация, – в която се отбелязват няколко ситуации, предизвикващи тре-

98

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

вожност, те се подреждат в йерархичен ред и след това пациентът последователно и градирано си ги представя, като същевременно остава изключително релаксиран. Уолпе твърди, че тази процедура има огромен успех в лечението на различни фобии и други тревожни реакции. След доста широкото приложение и оценка на системната десенситизация в САЩ в няколко лаборатории, Ланг (Land, 1969) и Пол (Paul, 1969b) стигат до заключението, че е емпирично демонстрирано, че процедурата осигурява ефективно лечение на тревожността. Експанзия в САЩ Уолпе има няколко колеги и студенти както в Южна Африка, така и в САЩ, където окончателно се мести през 1962 г. Работи първо в университета на Вирджиния, а после и в университета „Темпъл“. Сега е пенсиониран и преподава в университета „Пепърдайн“. След най-важните му колеги са С. Дж. Ракман, който се мести от Южна Африка в Англия, а после и в Канада, А. А. Лазаръс, който идва в САЩ (отивайки първо в Пало Алто, Калифорния, а после в Принстън, Ню Джързи), и Алма Ханън, която остава в Южна Африка, но оказва въздействие на няколко поведенчески терапевти от второто поколение (например Дж. Т. Уилсън), които имигрират в САЩ. Лазаръс постепенно отслабва поведенческия фокус в своя модел на терапия, наричан технически еклектизъм или многомодална терапия. В много отношения модификациите на Лазаръс в подхода му към терапевтичната интервенция (Lazarus, 1967, 1971a, 1971b) отразяват цялостното движение на областта от по-тесен фокус върху приложното учене към по-широк, по-всеобхватен подход, включващ символни, когнитивни процеси на терапевтична промяна. Приносът на Ракман ще бъде отбелязан по-нататък в тази глава. В една книга от 1965 г. Улман и Краснър обобщават статуса на поведенческите интервенции, като идентифицират поведенческите процедури, за които е демонстрира-

но, че са ефективни, както и много от въпросите за резултата, които трябва да бъдат поставени на разглеждане. Тези заредени със смисъл първи 63 страници от книгата оказват съществено въздействие върху посоката на поведенческите изследвания в САЩ през следващото десетилетие. Към 1969 г. областта се е развила до степен, в която са публикувани два основни прегледа (Bandura, 1969; Franks, 1969b). Тези книги са особено важни за оформянето на областите на изследвания в поведенческата терапия и приложенията, и – заедно с книгата на Канфър и Филипс (Kanfer & Philips, 1970) – налагат поведенческата терапия като един от основните модели в разширяващата се сцена на психотерапията. Както ще обсъдим по-късно в тази глава, книгата на Бандура (Bandura, 1969) също проправя пътя за интегрирането на символните, когнитивните процеси (вж. 10 глава от нея) и съществуващите процедури за поведенческа промяна. В края на 60-те и началото на 70-те години основните университетски програми по клинична психология започват да наемат поведенчески ориентирани преподаватели и поведенческите процедури се включват в лекциите, изследванията и клиничното обучение, особено в докторските програми по клинична психология. През ноември 1966 г. Сирил Франкс, Ендрю Солтър, Дороти Съскинд и Джоузеф Уолпе се срещат в апартамента на Съскинд в Ню Йорк и създават Асоциацията за напредък на поведенческата терапия (AABT)1. Тази „група по интереси“ се фокусира върху налагането на качеството и широтата на поведенческата терапия, като нейният модел е Асоциацията за напредък на науката. AABT поставя началото на годишна конференция, която се провежда заедно със срещата на АПА до 1972 г., а оттогава годишният Ј конгрес е самостоятелно събитие. 1 Основателите на AABT са Джон Пол Брейди, Джоузеф Р. Котела, Едуард Денгроув, Сирил М. Франкс, Мартин Гителман, Ленард Краснър, Арнолд А. Лазаръс, Ендрю Солтър, Дороти Съскинд и Джоузеф Уолпе. Изразяваме благодарността си на г-жа М. Дж. Аймър за информацията относно AABT.

Поведенческите терапии от историческа гледна точка Освен това AABT публикува бюлетин от 1966 до 1970 г., когато започва да издава свое списание – Behavior Therapy (Поведенческа терапия), чиито редактори са били: Сирил Франкс, Алан Каздин, Дейвид Барлоу, Едуард Бланчард, Едуард Крейгхед и Лизет Питърсън. Днес се издава и бюлетинът The Behavior Therapist (Поведенческият терапевт). AABT се е разраснала от група по интереси с 10 човека до професионална организация с повече от 4000 членове, със собствено списание, бюлетин и конгрес. Тя е играла основна роля в развитието и експанзията на поведенческата терапия. Поведенческата терапия постепенно се иоткъсва от първоначалния си фокус върху релаксацията и системната десенситизация към лечението на реакциите на избягване и фобиите. Този първоначален интерес към тревожността може най-добре да се разбере в историческия си контекст, в който тревожността се е разглеждала като ядрото на „неврозите“ в рамките на преобладаващия психодинамичен модел на психопатологията и лечението. Първите съществени клинични приложения отвъд тренинга за релаксация и системна десенситизация са развитие и усъвършенстване на използването на тренинга за себеутвърждаване. Фокусът се измества от утвърждаването като „възбудна“ (Salter, 1949) или антитревожна реакция (Wolpe, 1958) към ударение върху себеутвърждаването като адаптивно умение за справяне. Тренингът за себеутвърждаване като специфична клинична процедура в крайна сметка се разширява, за да включи тренирането на по-общи социални умения, което днес е важен компонент на лечението на множество клинични проблеми, включително срамежливост, социална фобия, депресия и шизофрения (Dow, 1994; пета глава в този том). Още от началото бихевиористите приемат мнението, че традиционното оценяване (особено проективните тестове) и дори диагнозите като такива не са особено полезни. Ударението на бихевиористичния модел е върху идентифицирането на специфични дисфункционални типове поведение (а по-

99

късно и мисли и емоции) и след това внимателното анализиране на предхождащите ги фактори и последствията им, за да се определят функционалните взаимоотношения. Диагностичната система, използвана по онова време, се основава на психодинамичните понятия за неврозата и не винаги е достатъчно надеждна. Когато класификационната система на Американската психиатрична асоциация се ревизира (DSM II, III, III-R, IV1), критериите стават по-обективни, а психодинамичната основа започва да се изоставя. Разработването на структурирани интервюта осигурява ясно операционализирани, надеждни критерии за подбор. Тези фактори, заедно с потребността да се идентифицират конкретните разстройства, за да се получи финансиране за оценяване на ефикасността на поведенческото лечение, насърчава поведенческите изследователи да разработват и оценяват интервенции практически за всички разстройства от Ос І2, включително шизофрения, алкохолизъм, разстройства на храненето, паническо разстройство, агорафобия, обсесивно-компулсивно разстройство и депресия. Бихевиористите са по-бавни в разработването на процедури за разстройствата на личността по Ос ІІ. По-слабата надеждност и конотацията на тези разстройства в термините на „личностни черти“ ги правят още по-неподатливи на поведенческия подход, който се фокусира върху особеностите на ситуацията. Всеки от множеството специфични проблеми на човека се оценява и след това се адресира клинично от поведенческия терапевт, без да се прикача опреде1

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders („Диагностичен и статистически наръчник на психичните разстройства“); последната, четвърта ревизия, е публикувана през 1994 г. – Б. пр. 2 Наръчникът изисква оценка по няколко оси и всяка от тях се отнася до определена област на информация, която може да помогне на клинициста да планира лечението и да прогнозира резултата. В класификацията на DSM-IV има пет оси: І – клинични разстройства и други състояния, които могат да бъдат фокус на клинично внимание; ІІ – разстройства на личността, умствено изоставане; ІІІ – общи соматични заболявания; ІV – психосоциални проблеми; V – глобална оценка на функционирането. – Б. пр.

100

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

лен „етикет“ към конкретен клъстър от проблемни типове поведение, мисли или емоции. И тук след като структурираните интервюта са довели до повишена надеждност, а използването на изследвани лица, подбрани според ясно операционализирани критерии, е насърчило използването на експериментални планове за групови сравнения, някои изследователи започват да се борят с разрешаването на тези сложни клинични проблеми. Първоначални емпирични оценки са публикувани по отношение на лечението на избягващата личност (Alden, 1989) и граничното (парасуицидното) личностово разстройство (Linehan, 1993). Както ще се отбележи по-нататък, когнитивната терапия днес се прилага по-общо към разстройствата на личността. През 70-те и 80–те години бихевиористите разработват много интервенции, които не са били специално насочени към конкретни разстройства от Ос І или Ос ІІ: поведенческата брачна терапия, родителският тренинг и процедурите на семейната терапия са забележителни примери. Ранните процедури с деца в класните стаи и институциите и усилията за въвеждане на широкомащабни общностни промени до голяма степен са предприети от приложни поведенчески аналитици. Както ще видите от частта на тази глава върху когнитивноповеденческата терапия, бихевиористите продължават да търсят базисното психологическо познание за насока в разработването и усъвършенстването на своите клинични процедури. Когато психологията поема в когнитивна посока, това прави и поведенческата терапия, а оттук и движението на областта към по-подходящото, широко използвано название когнитивноповеденческа терапия. Айзенк и Институтът по психиатрия Ханс Айзенк и неговите колеги (например М.Б. Шапиро) и студенти (например С. Дж. Ракман и К. М. Франкс) в Института по психиатрия в Лондон играят основна роля в ранното развитие на поведенческата тера-

пия. След Втората световна война Айзенк работи в болницата „Модсли“, която през 1955 г. става част от Института по психиатрия на Лондонския университет. Там неговата група от психолози, работещи с няколко психиатри, които се поддават на този подход, разработват клинични процедури, основани на принципите на ученето. През 1959 г. Айзенк нарича тези процедури Behavior Therapy („Поведенческа терапия“) (Eysenck, 1991). Приблизително по същото време А. А. Лазаръс (Lazarus, 1958) също използва термина поведенческа терапия в Южна Африка. Айзенк е сред първите, които сериозно поставят под съмнение ефективността на традиционната вербална психотерапия. Първият му залп е изстрелян в съществената статия от 1952 г. The Effects of Psychotherapy („Ефектите на психотерапията“), последвана от няколко книги, най-важните от които вероятно са Behavior Therapy and the Neuroses („Поведенческата терапия и неврозите“) (1960) и Causes and Cures of Neurosis („Причините и лечението на неврозата“) (Eysenck & Rachman, 1965), като последната е задължително четиво в повечето курсове по поведенческа терапия в „старото време“. Макар че основната му теза – че традиционната психотерапия не е поефективна от спонтанното възстановяване – е била оспорвана в много отношения, и днес е важен фактът, че малко данни успешно са оборвали оригиналните му заключения. Ефективните психосоциални терапии постепенно да се придвижвали към специално планирани терапии за специфични разстройства, вместо да бъдат общи психотерапии, приложими към практически всички психични разстройства или поне към тези, обединявани под рубриката невроза. В групата от поведенчески терапевти в Института по психиатрия Айзенк е водещата фигура, а М. Б. Шапиро (който не е бихевиорист) е директор на образователната програма и основна фигура в обучението на много ранни поведенчески терапевти. През 1963 г. Айзенк поставя началото на първото изключително поведенческо списание –

Поведенческите терапии от историческа гледна точка Behavior Research and Therapy (BRAT) (Поведенчески изследвания и терапия). Изтъкнатият докторант на Айзенк С. Дж. Ракман, който е работил с Уолпе в Южна Африка, става асоцииран редактор на списанието и наследява Айзенк като редактор през 1979 г. Сирил Франкс е друг важен студент в Института, получил докторската си степен през 1954 г. Той емигрира в САЩ и оказва съществено влияние върху развитието на поведенческата терапия чрез редактираните от него книги, участието си в AABT и като първия редактор на Behavior Therapy. С течение на годините основните изследователски програми в Англия продължават да играят важна роля в развитието и оценката на клиничните процедури на поведенческата терапия, особено при лечението на паническо разстройство, генерализирана тревожност, фобии, обсесивно-компулсивни разстройства, тикове и сексуални проблеми. Напоследък работата там също приема покогнитивна окраска, като основният принос принадлежи на Тисдейл, Кларк, Салковскис, Феърбърн и други. Мнозина от тях могат да проследят професионалната си генеалогия до Института по психиатрия и до Айзенк, Шапиро, Ракман и техните колеги. Поведенческата терапия се е развила относително независимо в много други страни в Европа и всъщност по целия свят и значението на това развитие не може да се омаловажава. Например Европейската асоциация по поведенческа терапия наскоро промени името си на Европейска асоциация по поведенчески и когнитивни терапии (EABCT) – движение, чиято цел е да поддържа съюза между поведенческите и когнитивните подходи към терапията. Без съмнение това оказва влияние върху AABT да проведе референдум сред членовете си (след многогодишни дебати), позволявайки обмислянето на възможна промяна на името на Асоциация за поведенчески и когнитивни терапии. Въпреки това най-важните събития за поведенческата терапия в САЩ в исторически контекст са ранните трудове на Айзенк и Ракман, издаването на Behavior Re-

101

search and Therapy (Поведенчески изследвания и терапия) и широкото влияние на тренинговата програма в Института по психиатрия. Бандура и теорията за социалното учене Както беше споменато, Principles of Behavior Modification („Принципи на модификацията на поведението“) на Бандура (Bandura, 1969) не само обобщава принципите и данните, съответстващи на поведенческите интервенции, но бележи и съществен поврат към интегрирането на когнитивните, символни процеси в поведенческата терапия. Бандура получава образованието си в традицията на експерименталната психология на Хъл и Спенс в университета на Айова. Той е президент на АПА през 1974 г. Ранният му принос се фокусира върху моделирането и имитацията и започва да се нарича учене чрез наблюдение. Тази работа и свързаното с нея теоретично развитие са обобщени във влиятелната книга Social Learning and Personality Development („Социално учене и развитие на личността“) (Bandura & Walters, 1963). Бандура в крайна сметка се позовава на когнитивните обяснения на ученето чрез моделирането и имитацията. Ранните му изследвания са провеждани с деца, но той, колегите и студентите му изучават и проблеми на възрастните. Бандура, сътрудниците и студентите му (например Mahoney & Thoresen, 1974) започват да изучават и процесите на самоконтрол. голяма част от тези изследвания са теоретично основани и са провеждани със сходни изследвани лица. Въпреки това понятията на Бандура за моделирането, справянето срещу овладяването, самоконтрола и Аз-ефективността се оказват клинично полезни: те са недвусмислено приети в една важна статия в Psychological Review (1977a) и в книгата Social Learning Theory („Теория за социалното учене“) (Bandura, 1977b). Начинът, по който това историческо развитие въздейства върху разработването и оценката на специфични клинични пове-

102

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

денчески интервенции, е описан в пета глава и в различни обобщения на състоянието на процедурите на поведенческата терапия (Craighead et al., 1994; Masters et al., 1987; O’Leary & Wilson, 1987; Turner et al., 1992). Сега ще насочим вниманието към начина, по който поведенческата терапия се е развила в когнитивно-поведенческа терапия – най-подходящият термин днес за значителен брой поведенчески интервенции, включително и много от онези, наричани преди поведенческа терапия (Craighead, 1990). „КОГНИТИВНАТА РЕВОЛЮЦИЯ“ И ПОЯВАТА НА КОГНИТИВНОПОВЕДЕНЧЕСКИТЕ ТЕРАПИИ

Когнитивната революция в психологията Както беше отбелязано по-горе, Джон Уотсън (Watson, 1913) определя психологията като науката за поведението – наука, която трябва да се ограничи до изучаването на директно наблюдаемите, обективно верифицируеми събития (например поведението). Тъй като по принцип не се поддават на директно наблюдение, познанието, афектът и мотивацията се смятат за намиращи се извън спектъра на психологическото изследване. Тази бихевиористична перспектива започва да доминира в американската експериментална психология през 30-те години и остава преобладаващата теоретична ориентация за около 40 години. Независимо от впечатляващия експериментален и клиничен (поведенческа модификация) напредък, който може да се припише на поведенчески ориентираните изследователски усилия, областта преживява доста драматична преориентация, или изместване на парадигмата (Kuhn, 1962) в края на 60-те и през 70-те години, през което ролята на познанието в опосредстването на човешкото поведение става обект на интензивен интерес за цялата академична психология, включително и в ортодоксалните бихевиористични кръгове. Произходът на „когнитивната революция“

може да се проследи предимно до сливането на три отделни, макар и свързани тенденции: (1) засилващо се неудовлетворение от модела на учене на бихевиоризма, изразен в термините на стимул и реакция, който изключва всички когнитивни събития, (2) влиянието на компютърните аналози върху човешките мисловни процеси и възникването на метафорите за познанието от гледна точка на преработка на информацията, и (3) появата на преформулиране на бихевиористичната теория за ученето, което включва когнитивното опосредстване на поведението. Ранните поведенчески теоретици смятат, че усвояването на цялото поведение може да се обясни на базата на модела на стимула и реакцията за ученето; това твърдение обаче започва да се подлага на все построг анализ през 60-те години, когато експерименталните резултати от доста психологически дисциплини, изглежда, подкопават обяснителната ефективност на модела S–R (Breger & McGaugh, 1965). Изучаването на езиковото поведение, изтъкнато във вече станалия прочут дебат между Скинър (Skinner, 1957) и Чомски (Chomsky, 1959) върху усвояването на езика, ясно показва, че езикът не може да се разглежда просто като набор от асоциации, придобити според принципите на оперантното обуславяне (Dember, 1974). По същия начин резултатите в областта на човешката памет сочат, че хората не са просто пасивни получатели на нова информация, а използват активни стратегии (например накъсване на единици) в кодирането и извличането на информацията – стратегии, които по необходимост се появяват в „черната кутия“ на човешкото същество. Областта на възприятието също осигурява многобройни примери за влиянието на интрапсихичните събития (например познанието) върху перцептивните процеси. И накрая елегантните демонстрации на Бандура (Bandura, 1969) на учене чрез наблюдение, или моделиране, сочат още един набор от явления, които не могат лесно да се помирят с S–R модела.

Поведенческите терапии от историческа гледна точка Както обаче отбелязва Кун (Kuhn, 1962), изместванията в парадигмата в научните дисциплини не стават просто по силата на появата на данни, които не съответстват на прогнозите на съществуващата научна парадигма; освен това трябва да се появи и съперничещ теоретичен модел, който, изглежда, върши по-добра работа в обясняването на съществуващите емпирични данни. В случая на когнитивната революция в психологията се е издигала тезата, че появата на компютъра (друга черна кутия), в който може да се наблюдава преработка на информацията според закономерни, линейни правила, осигурява на психологията убедителна метафора за човешкото познание и предлага модел, в който човешкото мислене може да придобие обективно (или поне научно проверяемо), а не чисто субективно съществуване (Craighead et al., 1994, ch. 1). В периода между 1955 и 1965 г. компютърната метафора вдъхновява многобройни опити за теоретични формулировки за човешкото познание съобразно принципите на линейната обработка на информацията. На свой ред някои поведенчески ориентирани теоретици започват да отстъпват, че мислите може и да се поддават на научно изследване. Хом (Homme, 1965) смята, че човешките мисли биха могли да се концептуализират като скрити операнти, или коверанти1, които би трябвало да са обект на същите закони на S–R учене, както и типовете открито поведение. Котела (Cautela, 1966, 1967) след това разширява този принцип, като твърди, че чрез процес, наречен скрито обуславяне, мислите биха могли да се модифицират според установените принципи на модификацията на поведението. Макар че вероятно е най-добре ревизиите на Хом и Котела да се разглеждат като модификации на съществуващата поведенческа теория, Бандура (Bandura, 1969) предлага това, което може да се мисли за революционно нова парадигма – теорията за социалното учене, – представляваща оригинално интегриране на оперантното и рес1

От английските covert operants. – Б. пр.

103

пондентното учене със символните когнитивни процеси. Стъпвайки на явлението учене чрез наблюдение (или моделиране), теорията приема, че усвояването на поведението може да се осъществява и просто като резултат от когнитивни процеси (например внимание, съхранение); по същество се предлага, че когнитивните процеси биха могли да опосредстват усвояването на ново поведение, макар Бандура да не отрича, че ново поведение може да се учи и чрез процесите на обуславяне. Освен това той разграничава усвояването на дадена реакция и последващото Ј изпълнение. Бандура (Bandura, 1974, 1977a, 1977b) след това издига тезата, че поведението не е просто детерминирано от средата на индивида (ортодоксалната бихевиористична позиция), а че човекът и средата са взаимосвързани във взаимоотношение на реципрочен детерминизъм. Същественото е, че Бандура използва широко моделите на преработка на информацията по отношение на познанието при формулирането на своя модел на теорията за социалното учене. Например той използва конструкти като внимание и съхранение, извлечени от теорията за преработка на информацията, за да обясни ученето чрез наблюдение. Следователно самият той моделира за поведенчески ориентираните теоретици метода за приложение на резултатите от другите области на психологията към сферата на модификацията на поведението (Meyers & Craighead, 1984) и по този начин подготвя сцената за разработването на нов клиничен подход – когнитивноповеденческата терапия. Този подход се различава от традиционната поведенческа модификация с включването на познанието както като механизъм, така и като цел на клиничната промяна и в замяната на зависимостта от средата с признаването на реципрочния детерминизъм между индивида и средата.

104

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Появата на когнитивноповеденческите терапии Влиянието на когнитивната революция в психологията върху поведенческата модификация, макар и многоаспектно, може да се обобщи лаконично: тя издига тезата за централната роля на когнитивните процеси в опосредстването на поведението и така легитимира познанието като жизнеспособна цел на клиничната интервенция. По този начин когнитивната революция катализира трансформацията на модификацията на поведението в когнитивна модификация на поведението, или когнитивно-поведенческа терапия, казано на по-клиничен език. Същевременно тъй като когнитивноповеденческата терапия не е монолитен подход към лечението (съществуват поне двайсет отчетливи когнитивноповеденчески терапии [Mahoney & Lyddon, 1988]), а е набор от свързани клинични методии техники, може да се види, че различните подходи, попадащи под общата рубрика когнитивно-поведенческа терапия, възникват от множество влияещи фактори. Поспециално три са основните, които водят до появата на когнитивно-поведенческите клинични интервенции: (1) директното прилагане от поведенчески ориентирани теоретици на когнитивно-психологическите конструкти в разработването на нови клинични техники; (2) преформулирането на съществуващия набор от процедури за самоконтрол на модификацията на поведението, за да включи когнитивните процеси; (3) независимо разработените когнитивни терапии на Елис (Ellis, 1962) и Бек (Beck, 1964, 1970), които са произлезли от клиничната, а не от експерименталната среда. Приложна когнитивна психология Както вече беше споменато, Бандура (Bandura, 1969) заема нашироко моделите на преработка на информацията при формулирането на своята теория за социалното учене и става предшественикът на многоброй-

ни поведенчески терапевти, които включват когнитивната теория в нови модели на модификация на поведението, за които може да се каже, че попадат под общата рубрика когнитивно-поведенческа терапия. Конструктът на Бандура учене чрез наблюдение, или моделиране, след това се прилага в многобройни области на модификацията на поведението (например тренинга за социални умения). По същия начин Д’Зурила и Голдфрид (D’Zurilla & Goldfried, 1971) разчитат на общата литература върху решаването на проблеми, основана на преработката на информацията, за да разработят подход на решаването на проблеми към поведенческата модификация с приложения в такива области като лечението на клиничната депресия (Nezu, 1986), контрола върху теглото (Black, 1987) и сериозните дефицити на социални умения (например Allen et al., 1976; Bedell et al., 1980; Spivack & Shure, 1974). Освен това Майхенбаум (Meichenbaum, 1974, 1975, 1977) разработва своя модел на самообучителен тренинг, като използва конструкти, например скрита реч, дефинирани от Лурия (Luria, 1961) и Виготски (Vygotsky, 1962) в областта на развитието на езика. Установява се, че тези самообучителни техники имат цяла плеяда от приложения в клинична среда, включително лечението на тревожност, депресия, болка, дефицити в социалните умения и шизофрения. И накрая, друга основна област на когнитивната психология – атрибутивната теория – също е успешно включена в клинична среда, най-вече в лечението на големия депресивен епизод (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978; Rehm, 1977). Широкият интерес сред поведенчески ориентираните изследователи към когнитивните променливи се демонстрира и от появата на ново списание – Cognitive Therapy and Research (Когнитивна терапия и изследвания) – през 1977 г. (М. Дж. Махони, С. Д. Холън и П. К. Кендъл са били негови редактори).

Поведенческите терапии от историческа гледна точка Преформулиране на теорията за самоконтрола Втори основен фактор, водещ до появата на когнитивно-поведенческите терапии, е когнитивното преформулиране на самоконтрола в клиничните интервенции. Явлението самоконтрол първоначално е било описвано в контекста на оперантното учене (Skinner, 1953) и принципите на самоконтрола, произлезли от перспективата на оперантното учене, са прилагани към такива клинични проблеми като контрол на теглото (Ferster et al., 1962) и заекването (Goldiamond, 1965). Същевременно в литературата върху самоконтрола започва все по-широко да се прокрадва признаването на потенциалната роля на вътрешните фактори (например когнициите) в процеса на самоконтрол (Kanfer, 1970, 1971; Kanfer & Karoly, 1972; Mahoney & Thoresen, 1974; Thoresen & Mahoney, 1974). Съответно няколко изследователи разработват програми за самоконтрол, които директно включват когнитивните процеси, и се опитват да постигнат модификация на поведението чрез промяна на когнициите (Mahoney, 1974). Тези програми имат много общи неща с експлицитно признатите когнитивно-поведенчески терапии и съответно много изследователи са идентифицирали интервенциите чрез самоконтрола като когнитивно-поведенчески по природа (Mahoney & Arnkoff, 1978). Когнитивни терапии Както сочи предишната част, съществува силна историческа връзка между поведенческата модификация, кореняща се в експерименталната психология, и появата на когнитивно-поведенческите терапии. На клинична (за разлика от експерименталната) арена обаче се осъществява паралелно развитие, което също поражда терапевтични подходи, които са теоретично съвместими с появяващите се когнитивно-поведенчески процедури. Тези подходи защитават промяната на когнитивните процеси като средство за постигане на поведенческа промяна и

105

когнициите, върху които те се фокусират, са относително достъпни за съзнанието (т. е. човекът може да разказва за тях след известен тренинг). Това забележително контрастира със съсредоточаването на вниманието върху безсъзнателните мисли в традиционната психодинамична терапия. До голяма степен независимо от влиянието на бихевиористичната психология Албърт Елис (Ellis, 1957, 1962) и Арън Бек (beck, 1964, 1970) формулират подходи към лечението, известни като когнитивни терапии (име, първоначално прилагано към модела на лечение на Бек, но сега използвано широко, за да обозначи цялата категория предимно когнитивни подходи към лечението). Накратко, когнитивните терапии подчертават етиологичното значение на дезадаптивните, ирационалните когниции в развитието на психичните разстройства и подкрепят лечението на психопатологията чрез терапевтичен процес на когнитивно преструктуриране. Макар че подходът на Кели (Kelly, 1955) на личните конструкти към терапевтичната интервенция е най-общо когнитивен по фокус, Елис (Ellis, 1957, 1962) обикновено се сочи като автор, формулирал първия всеобхватен теоретичен модел на когнитивната терапия. Неговият подход, известен като рационално-емоционална терапия (РЕТ), има своя теоретичен произход във философията на стоиците и постулира, че отрицателните емоции, например гняв, тъга и тревожност, са неизбежен резултат от ирационални мисловни процеси. Според Елис именно отрицателните мисли, а не отрицателните събития са тези, които водят до проблематичния отрицателен афект. По същия начин нелогичното мислене също се възприема като водещо до дезадаптивно поведение. Следователно фокусът на лечението в РЕТ е преструктурирането на дезадаптивните, ирационални когниции. РЕТ е прилагана към широк спектър от клинични проблеми, простиращи се от депресията (Anderson, 1966; Trexler, 1973) и тревожните разстройства (Ellis, 1991; Emmelkamp & Beens, 1991; Emmelkamp et al., 1985) до алкохолизма и злоупотребата с вещества

106

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

(Ellis, 982; Trimpey, 1989) и контрола на гнева (Ellis, 1975). Чрез основаването на Института за рационален живот в Ню Йорк Елис оказва силно влияние в разпространяването на тази философия и в обучаването на голям брой терапевти. Освен това Институтът подпомага емпиричното изследване на РЕТ. Макар да съществува богат клиничен материал, описващ този подход, и въпреки че общата ефективност на когнитивния подход се подкрепя от обемната литература върху когнитивното преструктутиране, РЕТ е подложена на ограничен брой строги емпирични оценки. Подходът обаче се поддава на изследване в рамките на принципите на методологическия бихевиоризъм, което подсказва, че РЕТ ще продължи да бъде част от поширокото бихевиористично движение. Макар че наивните наблюдатели могат да възприемат РЕТ като предимно когнитивна терапия, Елис ясно казва, че тя има силен поведенчески компонент (например атакуващи срама упражнения). Целта на поведенческите упражнения обаче е да доведат до промени в ирационалните убеждения (например човекът да види, че очакваните „ужасни“ последствия не се случват), разглеждани като основа на клиничните проблеми. Терапевтичният подход на Бек (Beck, 1964, 1970), известен първо просто като когнитивна терапия, е оказал фундаментално влияние върху клиничната литература от последните две десетилетия. Макар че получава образование като психоаналитик, в работата си с депресивни пациенти Бек започва да забелязва последователен модел на съзнателни отрицателни мисли за тях самите, света и бъдещето, който той нарича „когнитивната триада“ на депресията. Той обръща внимание, че тези модели на отрицателни мисли често представят изкривена картина на реалността и издига хипотезата, че преструктурирането на депресивните когниции в терапията ще е ефективно средство за лечение на разстройството. Макар че подходът му към лечението до голяма степен произтича от собствената му клинична

практика, Бек все пак използва доста специфични поведенчески техники (например планиране на приятни дейности), извлечени от подходите на модификацията на поведението. Както е и при РЕТ, повечето от поведенческите задачи в когнитивната терапия се провеждат, за да се проверят фундаменталните убеждения или допускания на клиентите. Въз основа на убежденията на клиента се разработва поддаваща се на проверка хипотеза и след това клиентът е инструктиран да събере данни, с които да оцени всяка хипотеза. Освен това Бек използва методологическата строгост, характерна за бихевиориста (например операционализиране на експлицитна интервенция, конкретизация на лечението), в емпиричното тестиране на ефикасността на когнитивната терапия. През последните години терапията на Бек по-уместно е наречена когнитивноповеденческа (КПТ) и това название вече често се използва. В изключително съществено сравнително изследване върху резултатите (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977) се демонстрира, че КПТ е също толкова ефективна, колкото и трицикличните антидепресанти в краткосрочното лечение на униполярно протичащ голям депресивен епизод – резултат, който след това непрекъснато е повтарян (вж. Dobson, 1989 за всеобхватен преглед). Тази емпирична демонстрация на ефикасността на КПТ на Бек при лечението на депресията – вероятно повече от всяко друго отделно влияние – е отговорна за оформянето на когнитивноповеденческата терапия като една от превъзходните перспективи на лечение на съвременната сцена на психотерапията. Освен това когнитивно-поведенчески терапии, произлезли от подхода на Бек към лечението на депресията, в последствие са разработени за лечението на няколко клинични разстройства, включително паническото и генерализирано тревожно разстройство (Barlow et al., 1984; Barlow & Cerny, 1988; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990) и разстройствата на личността (Beck et al., 1990).

Поведенческите терапии от историческа гледна точка ПОВЕДЕНЧЕСКА МЕДИЦИНА

Появата Ј като отделна област Важната област на поведенческата медицина се е развила по начин, който ясно отразява нейната близка връзка с поведенческата терапия; в действителност многобройните клинични приложения в поведенческата медицина могат да се обединят под рубриката поведенческа терапия. Първият официален опит да се дефинира тази област като отделна сфера се осъществява на Йейлската конфернеция по поведенческа медицина през 1977 г. (вж. прегледа на Shelton, Anastopoulas, & Elliot, 1991) – същата година, през която в AABT се формира специална група по интереси по поведенческа медицина. Няколко от тези членове на AABT оказват влияние и върху по-нататъшното развитие – през 1979 г. като отделна група се оформя Обществото за поведенческа медицина (SBM). Мисията му продължава да е съвместима с тази на AABT и до днес има съществено припокриване в членските им маси. Макар че областта днес се дефинира по-широко, едно от ранните Ј определения – това на Померло и Брейди (Pomerleau & Brady, 1979) – илюстрира поведенческите Ј корени: „Поведенческата медицина е (а) клиничното използване на техники, произхождащи от експерименталния анализ на поведенческата терапия и модификацията на поведението, за оценката, превенцията, контрола или лечението на соматичната болест или физиологичната дисфункция и (б) провеждането на изследвания, допринасящи за функционалния анализ и разбирането на поведението, свързано със соматични разстройства и проблеми в здравните грижи “ (р. 13). Поведенческата медицина е област, която се е разраснала неимоверно за относително кратък период от време, основавайки свои списания и конгреси. В действителност много програми за обучение по психология днес предлагат курсове по психология на здравето на бакалавърско и магистърско

107

равнище, а увеличаващ се брой докторски програми имат специализации по психология на здравето. Броят на психолозите, наемани в медицинска среда, расте експоненциално и такива работни места стават все по-привлекателни за поведенчески обучените психолози, тъй като медицинските центрове с лесния си достъп до клинични популации предлагат богати възможности за интегриране на изследванията и клиничната практика. По-поведенчески ориентираната, емпирично основана философия, характерна за поведенческата медицина, се радва на все по-голямо приемане от общата медицина, която през последните години не е била особено открита за идеята, че психосоциалните променливи и традиционната психотерапия имат какво да предложат. Развитието на специализирани области като педиатрична психология, поведенческа геронтология и поведенческа неврология подсказва степента, до която са се преплели медицината и психологията. Един пример в областта на геронтологията е приложението на оперантните процедури, разработени първо за използване при институционализирани шизофренно болни и умствено изостанали лица, към поведенческите проблеми на хората от третата възраст и особено тези в институциите. По същия начин процедурите за тренинг на родители, разработени първо за използване с деца, са адаптирани за обучаване на хора, които ще се грижат за възрастни лица.

Области на интервенция Спектърът от проблеми, към който се насочва поведенческата медицина, вече е станал толкова широк, че би било безсмислено да конкретизираме всички. Могат обаче да се посочат няколко интервенции, които имат ясни и ранни корени в поведенческата терапия. Те са оказали съществено влияние, доколкото характерните за тях процедури днес са широко приети и използвани. Поведенческото лечение на затлъстяването, което се фокусира до голяма степен върху сти-

108

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

мулния контрол в рамките на парадигмата на самоконтрола, е една от първите области на приложение. Разработени са били и оперантни процедури за подпомагане на пациента да изпълнява упражненията, да спазва изменението в начина на хранене (например диета, бедна на мазнини) и конкретните медицински режими, както и процедурите, включващи повече когнитивни компоненти (например управление на стреса, промяна в жизнения стил и превенция на рецидивите). Програмите за управление на стреса включват процедури, създадени за намаляване на физиологичната възбуда – най-често някаква форма на тренинг за релаксация (който за пръв път е популяризиран като част от системната десенситизация на Уолпе) или биологична обратна връзка (разработена въз основа на лабораторната работа за изучаване на въпроса, дали физиологичните реакции се поддават на процедурите на обуславянето). Обикновено се съставят всеобхватни многокомпонентни „пакети“, насочени към специфични медицински проблеми, например редуциране на поведението от Тип А, модифициране на конкретни сърдечносъдови рискови фактори (например отказване от цигарите, отслабване, контролиране на кръвното налягане) и справяне с хронични заболявания като диабета. Освен това по-широкомащабни усилия, често наричани промоция на здравето, вече са много популярни, особено на работното място. Овладяването на болката е донякъде отделна област на поведенческата медицина, която също включва вариации на много от току-що споменатите процедури. И тук обикновено се разработват многокомпонентни програми и се приспособяват към конкретни медицински проблеми, най-вече напрежението и мигренозното главоболие, болката, свързана с инвазивни медицински процедури (например венепункция) или медицинско лечение (например при кожни изгаряния) и хронична болка (в гърба, при рак и артрит). Общият модел на тренинга за усвояване на умения е бил адаптиран за осигуряване на по-добро преподаване на умения за

грижи за себе си, така че пациентите и/или членовете на техните семейства да могат да поемат по-голяма отговорност за собствените си медицински грижи, особено при хроничните болести. Такива интервенции са не само рентабилни (основна грижа в сферата на здравеопазването), но обикновено подобряват качеството на живота на пациента, като редуцират престоите в болница, посещенията на лекари и зависимостта отмедикаменти.

Ролята на когнициите От историческа гледна точка може би най.важното и забележителното е, че поведенческата медицина е осигурила широка, обективна емпирична валидизация, съответстваща на ранните принципи на бихевиоризма. Когнитивните интервенции се използват в много терапевтични „пакети“ и наличието на недвусмислено обективни мерки за резултата при повечето медицински приложения осигурява особено голяма възможност за тяхното оценяване. Макар че отделните ефекти на когнитивните компоненти обикновено са трудни за оценка, в конкретни примери е било възможно да се докажат „адитивните“ ефекти. Тези адитивни ефекти не винаги са очевидни в основните мерки за здравните резултати, но могат да се появяват в други индекси, например сътрудничество на пациента, удовлетворение от лечението и процентни дялове на отказалите се от лечение. Следователно макар че дискутираните по-рано когнитивни терапии използват поведенчески оценки предимно за тестиране на ирационалните убеждения, които се разглеждат като ядрото на проблема от когнитивния терапевт, когнитивните интервенции, добавени към потрадиционните програми за поведенческа медицина също могат да се разглеждат като начин за отстраняване на пречките пред съгласието на пациента с поведенческите предписания (например да се храни три пъти на ден на равни интервали), създадени за коригиране на поведенческите дефицити,

Поведенческите терапии от историческа гледна точка които могат да се разглеждат като ядрото на проблема от поведенческия терапевт. Реципрочната природа на взаимоотношението между когнитивните и поведенческите интервенции се илюстрира от примера на когнитивно-поведенческото лечение на булимията; всеки компонент (поведенчески и когнитивен), изглежда, засилва ефективността на другия. Предписанието да се яде редовно постепенно конфронтира ирационалните убеждения, че „яденето ще се превърне в чревоугоднически пир“ или че „поглъщането на нормални количества храна, без да се надебелява, е невъзможно“. По същия начин директното предизвикване на ирационалните убеждения, че теглото и фигурата са важни детерминанти на собствената ценност, щастие и оценката на другите, изглежда, повишават готовността на клиентите да се подчиняват на предписанията за хранене и да рискуват възможността за леко повишаване на теглото. По този начин независимо дали спазването на диета или свръхценните идеи (или и двете) са поважни първоначални детерминанти на системното преяждане в определен случай, лечението на този проблем сега отразява факта, че на този етап от историята на поведенческата терапия са разработени наистина интегрирани когнитивно-поведенчески типове лечение, които са издържали на проверката на емпиричното валидизиране и се радват на широко приемане. В същото време се усъвършенстват и развиват други, по-строго поведенчески интервенции. В някои области опитите да се добавят когнитивни компоненти не са били особено успешни или рентабилни. В други сфери по-традиционната поведенческа терапия остава предпочитаното лечение и се смята, че не е ясно с какво би могло да допринесе познанието. Настоящото разширяване на обхвата на поведенческата концептуална рамка не предполага, че прогресът във всички области ще поеме по един и същ път. Ако се върнем към прочутия цитат на Гордън Пол, „…Какво лечение и проведено от кого ще е най-ефективно за този човек с този конкретен проблем при какви обстоя-

109

телства и как се осъществява?“ (Paul, 1969a, p. 62) Съответно работата на днешните поведенчески ориентирани изследователи и агенти на промяната е да продължат проучванията, насочени към откриването на конкретни типове лечение за конкретни проблеми при конкретни популации – цел, която има смисъл единствено в светлината на бихевиористичната аксиома, че поведението е специфично за ситуацията. ИНТЕГРИРАНЕ НА ПОВЕДЕНЧЕСКИТЕ И СОМАТИЧНИТЕ ИНТЕРВЕНЦИИ

Днешното движение към интегриране на поведенческата терапия и соматичните (основани на медицината) интервенции (както и с психотерапевтичните интервенции, извлечени от други концептуални модели) може да се разглежда в подобна рамка. Не бива да очакваме, че интегрирането винаги е по-добро (или – по същата логика – винаги е по-лошо). Всяко усилие трябва да се оценява въз основа на емпиричните му достойнства. Ако днешните резултати от комбинирането на фармакологичното лечение с когнитивно-поведенчески терапии са някакъв признак, трябва да очакваме да открием изключително многообразни резултати. Предложени са били няколко различни модела на възможни комбинирани ефекти. Днес работата с депресията и хиперактивността подсказва, че фармакологичните и когнитивно-поведенческите подходи вероятно са съвместими, ако не и в действителност взаимодопълващи се. Работата с паническото и обсесивно-компулсивното разстройство показва, че фармакологичните и когнитивно-поведенческите подходи са приблизително еднакво ефективни и може би е най-добре да се разглеждат като различни алтернативи, всяка от които има свои предимства и недостатъци, например съображенията за времето и цената, диференциалните процентни дялове на рецидивите и възможните дългосрочни ефекти. Няма особени свидетелства за адитивен ефект. Както е отбелязано в Крейгхед и Аграс (Craighead & Agras, 1991), лечението на булимията

110

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

може да служи като пример на разстройство, при което механизмите на двата подхода е възможно дори да се окажат несъвместими. Ако е така, комбинираното лечение ще е противопоказано. При лечението на затлъстяването съществуващото фармакологично лечение днес, използвано самостоятелно, оказва минимална полза (а дори и тогава – само за кратък период от време). Следователно опитите за оценка на потенциала за ефективно интегриране трябва да изчакат бъдещи, по-надеждни фармакологични средства.

става по-когнитивна. Интегрирането на подходите на поведенческата терапия и когнитивнопсихологическите принципи, както и свързаното с това клинично развитие, например когнитивната терапия на Бек и РЕТ на Елис, водят до появата на многобройни подходи към лечението, известни като когнитивно-поведенчески терапии. Друго съществено историческо развитие в поведенческата терапия е появата на поведенческата медицина и скорошното интегриране на поведенческите и соматичните интервенции в лечението на соматичните и психичните проблеми.

ОБОБЩЕНИЕ ЛИТЕРАТУРА

Поведенческата терапия е начинание, имащо своите корени в работата на Уотсън и неговите колеги през 20-те години на ХХ в., макар че не получава широко разпространено приложение преди 50-те години. След това – през 60-те и 70-те години, областта на поведенческата терапия бързо се разширява. В началото основното ударение е върху приложението на резултатите от базисната експериментална психология, особено принципите на ученето (обуславянето и ученето чрез наблюдение) към поведенческата модификация, характерна за проблемите с психичното здраве. Другият основен фокус е методологическият бихевиоризъм с акцент върху обективното оценяване и емпирична оценка на ефективността на терапевтичните интервенции. Макар че многоаспектната област на поведенческата терапия има многобройни продуктивни теоретици и изследователи в сферата на психичното здраве, сред видните ранни фигури са Скинър, Уолпе, Айзенк и Бандура заедно с техните колеги и студенти. Организациите (например AABT, ABA и EABCT) и списанията също играят основна роля в разработването на поведенческата терапия. След като основните психологически модели и изследвания стават по-когнитивни по ориентация през 70-те и 80-те години, поведенческата терапия, разчитаща на базисното психологическо познание, също

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, J. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49–74. Alden, L. (1989). Short-term structured treatment for avoidant personality disorder, journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 756–764. Allen, C. J., Chinsky, J. M., Larcen, S. W., Lochman, J. E., & Selinger, H. V. (1976). Community psychology in the schools. Hillsdale, NJ: Erlbaum. American Psychological Association Committee on Training in Clinical Psychology. (1947). Recommended training in clinical psychology. American Psychologist, 2, 539–558. Anderson, C. M. (1966). Depression and suicide reassessed. Rational Living, 1, 31–36. Baer, D. M., Wolf, M. M., & Risley, T. R. (1968). Some current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 91–97. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart, & Winston. Bandura, A. (1974). Behavior theory and the models of man. American Psychologist, 29, 859–869. Bandura, A. (1977a). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191–215.

Поведенческите терапии от историческа гледна точка Bandura, A. (1977b). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Bandura, A., & Walters, R. H. (1963). Social learning and personality development. New York: Holt, Rinehart, & Winston. Barlow, D. H., & Cerny, J. A. (1988). Psychological treatment of panic. New York: Guilford Press. Barlow, D. H., Cohen, A. S., Waddell, M., Vermilyea, J. A., Klosko, J. S., Blanchard, E. B., & DiNardo, P. A. (1984). Panic and generalized anxiety disorders: Nature and treatment. Behavior Therapy, 15, 431– 449. Beck, A. T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561–571. Beck, A. T. (1970). Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy. Behavior Therapy, 1, 184–200. Beck, A. T., Freeman, A., Pretzer, J., Davis, D. D., Fleming, B., Ottaviani, R., Beck, J., Simon, K. M., Padesky, C., Meyer, J., & Trexler, L. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press. Bedell, J. R., Archer, R. P., & Marlow, H. A., Jr. (1980). A description and evaluation of a problem solving skills training program. In D. Upper & S. M. Ross (Eds.), Behavioral group therapy: An annual review (pp. 332–345). Champaign, IL: Research Press. Bijou, S. W., & Baer, D. M. (1961). Child Development: A systematic and empirical theory. Vol. 1. New York: AppletonCentury-Crofts. Black, D. R. (1987). A minimal intervention program and a problem-solving program for weight control. Cognitive Therapy and Research, 11, 107–120. Breger, L., & McGaugh, J. L. (1965). Critique and reformulation of “learning theory” approaches to psychotherapy and neurosis. Psychological Bulletin, 63, 338–358. Brems, C., Thevenin, D. M., & Routh, D. K. (1991). The history of clinical psychology. In C. E. Walker (Ed)., Clinical psychology: Historical and research foundations

111

(pp. 3–35). New York: Plenum Press. Cautela, J. R. (1966). Treatment of compulsive behavior by covert sensitization. Psychological Record, 16, 33–41. Cautela, J. R. (1967). Covert sensitization. Psychological Reports, 20, 459–468. Chomsky, N. (1959). A review of Verbal behavior by B. F. Skinner. Language, 35, 26–58. Cohen, D. J. B. (1979). Watson: The founder of behaviorism. London: Routledge & Kegan Paul. Craighead, L. W., & Agras, W. S. (1991). Mechanisms of action in cognitivebehavioral and pharmacological interventions for obesity and bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 115–125. Craighead, L. W., Craighead, W. E., Kazdin, A. E., & Mahoney, M. J. (1994). Cognitive and behavioral interventions: An empirical approach to mental health problems. Needham, MA: Allyn & Bacon. Craighead, W. R. (1990). There’s a place for us: All of us. Behavior Therapy, 21, 2–23. Craighead, W. E., Kazdin, A. E., & Mahoney, M. J. (1981). Behavior modification: Principles, issues, and applications (2nd ed.). Boston: Houghton Mifflin. Craighead, W. E., & Nemeroff, C. B. (1989). Commentary on the neuroscience imperative in psychiatry. Integrative Psychiatry, 6, 152–164. Dember, W. N. (1974). Motivation and the cognitive revolution. American Psychologist, 29, 161–168. Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414–419. Dow, M. G. (1994). Social inadequacy and social skill. In L. W. Craighead, W. E. Craighead, A. E. Kazdin, & M. J. Mahoney (Eds.), Cognitive and behavioral interventions: An empirical approach to mental health problems (pp. 123–140). Needham, MA; Allyn & Bacon. D’Zurilla, T. J., & Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modifica-

112

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

tion. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107–126. Ellis, A. (1957). Rational psychotherapy and individual psychology. Journal of Individual Psychology, 13, 38–44. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Ellis, A. (1975). On the disvalue of “mature” anger. Rational Living, 10, 24–27. Ellis, A. (1982). The treatment of alcohol and drug abuse: A rational-emotive approach. Rational Living, 17, 15–24. Ellis, A. (1991). Rational-emotive treatment of simple phobias. Special section: Prescriptive matching in psychotherapy: Psychoanalysis for simple phobias? Psychotherapy, 28, 452–456. Emmelkamp, P. M., & Beens, H. (1991). Cognitive therapy with obsessive compulsive disorder: A comparative evaluation. Behavior Research and Therapy, 29, 293– 300. Emmelkamp, P. M., Mersch, P. P., Vissia, E., & Vanderhelm, M. (1985). Social phobia: A comparative evaluation of cognitive and behavioral interventions. Behavior Research and Therapy, 23, 365–369. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Eysenck, H. J. (1960). Behaviour therapy and the neuroses. Oxford: Pergamon Press. Eysenck, H. J. (1991). Behavioral psychotherapy. In C. E. Walker (Ed.), Clinical psychology: Historical and research foundations (pp. 417–442). New York: Plenum Press. Eysenck, H. J., & Rachman, S. (1965). Causes and cures of neurosis. London: Routledge & Kegan Paul. Ferster, C. B., Nurnberger, J. I., Levitt, E. B. (1962). The control of eating. Journal of Mathetics, 1, 87–109. Franks, C. M. (1969a). Introduction: Behavior therapy and its pavlovian origins: Review and perspectives In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 1-26). New York: McGraw-Hill. Franks, C. M. (Ed.), (1969b). Behavior thera-

py: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill. Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B., & Simon, K. M. (1990). Clinical applications of cognitive therapy. New York: Plenum Press. Goldiamond, I. (1965). Self-control procedures in personal behavior problems. Psychological Reports, 17, 851–868. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Evans, M. D., Wiemer, M. J., Carvey, M. J., Grove, W. M., & Tuason, V. B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, 774–781. Homme, L. E. (1965). Perspectives in psychology: XXIV. Control of coverants, the operants of the mind. Psychological Record, 15, 501–511. Hunter, W. (1946). Psychology in the war. American Psychologist, 1, 479–481. Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press. James, W. (1890). The principles of psychology (2 vols.). New York: Henry Holt. James, W. (1909). Psychology. New York: Henry Holt. Jones, M. C. (1924a). A laboratory study of fear: The case of Peter. Journal of Genetic Psychology, 31, 308–315. Jones, M. C. (1924b). The elimination of children’s fears. Journal of Experimental Psychology, 7, 383–390. Kanfer, F. H. (1970). Self-regulation: Research, issues, and speculations. In C. Neuringer & J. L. Michael (Eds.), Behavior modification and clinical psychology (pp. 178–220). New York: AppletonCentury Crofts. Kanfer, F. H., & Phillips, J. S. (1970). Learning foundations of behavior therapy. New York: Wiley. Kanfer, F. H. (1971). The maintenance of behavior by self-generated stimuli and reinforcement. In A. Jacobs & L. B. Sachs (Eds.), The psychology of private events (pp. 39–59). New York: Academic Press. Kanfer, F. H., & Karoly, P. (1972). Selfcontrol: A behavioristic excursion into the

Поведенческите терапии от историческа гледна точка lion’s den. Behavior Therapy, 3, 398–416. Kazdin, A. E. (1978). History of behavior modification: Experimental foundations of contemporary research. Baltimore: University Park Press. Kazdin, A. E. (1994). Behavior modification in applied settings (5th ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Keefe, F. I., & Beckham, J. C. (1994). Behavioral medicine. In L. W. Craighead, W. E. Craighead, A. E. Kazdin, & M. J. Mahoney (Eds.), Cognitive and behavioral interventions: An empirical approach to mental health problems (pp. 197–213). Needham, MA: Allyn & Bacon. Kelly, G. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton. Kuhn, T. S. (1962). The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press. Lang, P. J. (1969). The mechanics of desensitization and the laboratory study of fear. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 160–191). New York: McGraw-Hill. Lazarus, A. A. (1958). New methods in psychotherapy: A case study. South African Medical Journal, 32, 660–664. Lazarus, A. A. (1967). In support of technical eclecticism. Psychological Reports, 21, 415–416. Lazarus, A. A. (1971a). Reflections on behavior therapy and its development: A point of view. Behavior Therapy, 2, 369–374. Lazarus, A. A. (1971b). Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill. Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Luria, A. R. (1961). The role of speech in the regulation of normal and abnormal behaviors. New York: Wiley. Mahoney, M. J. (1974). Cognition and behavior modification. Cambridge, MA: Ballinger. Mahoney, M. J., & Arnkoff, D. B. (1978). Cognitive and self-control therapies. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.)

113

(pp. 689–722). New York: Wiley. Mahoney, M. J., & Lyddon, W. J. (1988). Recent developments in cognitive approaches to counseling and psychotherapy. The Counseling Psychologist, 16, 190–234. Mahoney, M. J., & Thoresen, C. E. (Eds.). (1974). Self-control: Power to the person. Monterey, CA: Brooks/Cole. Masters, J. C., Burish, T. G., Hollon, S. D., & Rimm, D. C. (1987). Behavior therapy: Techniques and empirical findings. New York: Harcourt Brace Jovanovich. Meichenbaum, D. (1974). Cognitive behavior modification. Morristown, NJ: General Learning Press. Meichenbaum, D. (1975). Self-instructional methods. In F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change (pp. 234–243). New York: Pergamon Press. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum Press. Meyers, A. W., & Craighead, W. E. (1984). Cognitive behavior therapy with children: A historical, conceptual, and organizational overview. In A. W. Meyers & W. E. Craighead (Eds.), Cognitive behavior therapy with children (pp. 1–17). New York: Plenum Press. Mowrer, O. H. (1947). On the dual nature of learning–a reinterpretation of “conditioning” and “problem solving.” Harvard Educational Review, 17, 102–148. Mowrer, O. H. (1960a). Learning theory and behavior. New York: Wiley. Mowrer, O. H. (1960b). Learning theory and the symbolic processes. New York: Wiley. Mowrer, O. H., & Mowrer, W. M. (1938). Enuresis–a method for its study and treatment. American Journal of Orthopsychiatry, 8, 436–459. Nezu, A. M. (1986). Efficacy of a social problem solving therapy approach for unipolar depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 196–202. O’Leary, K. D., & O'Leary, S. G. (1977). Classroom management: The successful use of behavior modification (2nd ed.). New York: Pergamon Press.

114

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

O’Leary, K. D., & Wilson, C. T. (1987). Behavior therapy: Application and outcome (2nd ed.). Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall. Paul, C. L. (1969a). Behavior modification research: Design and tactics. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 29–62). New York: McGraw-Hill. Paul, G. L. (1969b). Outcome of systematic desensitization II: Controlled investigations of individual treatment, technique variations, and current status. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 105–159). New York: McGraw-Hill. Peterson, L, Sherman, D. D., & Zink, M. (1994). Applications to pediatric psychology. In L. W. Craighead, W. E. Craighead, A. E. Kazdin, & M. J. Mahoney (Eds.), Cognitive and behavioral interventions: An empirical approach to mental health problems (pp. 359–375). Needham, MA: Allyn & Bacon. Pomerleau, O. F., & Brady, J. P. (1979). Behavioral medicine: Theory and practice. Baltimore: Williams & Wilkins. Rehm, L. P. (1977). Self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787–804. Reisman, J. M. (1976). A history of clinical psychology. New York: Irvington. Reymert, M. L. (Ed.). (1928). Feelings and emotions: The Wittenberg Symposium. Worcester, MA: Clark University Press. Routh, D. K. (1994). Clinical psychology since 1917: Science practice organization. New York: Plenum Press. Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, M., & Hollon, S. D. (1977). Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1, 17–37. Salter, A. (1949). Conditioned reflex therapy. New York: Capricorn. Shelton, T. L., Anastopoulos, A. D., & Elliott, C. H. (1991). Behavioral medicine. In. C. R. Walker (Ed.), Clinical psychology:

Historical and research foundations (pp. 443–458). New York: Plenum Press. Skinner, B. E. (1953). Science and human behavior. New York: Free Press. Skinner, B. E. (1957). Verbal behavior. New York: Appleton-Century-Crofts. Spivack, G., & Shure, M. B. (1974). Social adjustment of young children: A cognitive approach to solving real-life problems. San Francisco: Jossey-Bass. Stewart, M. A. (1961). Psychotherapy by reciprocal inhibition. American Journal of Psychiatry, 118, 175–177. Thoresen, C. F,., & Mahoney, M. J. (1974). Behavioral self-control. New York: Holt, Rinehart, & Winston. Trexler, L. A. (1973). The suicidal person and the restoration of hope. Rational Living, 8, 19–23. Trimpey, J. (1989). The small book. New York: Delacorte Press. Turner, S. M., Calhoun, K. S., & Adams, H. E. (Eds.). (1992). Handbook of clinical behavior therapy. New York: Wiley. Ullmann, L. P., & Krasner, L. (Eds.). (1965). Case studies in behavior modification. New York: Holt, Rinehart, & Winston. Vygotsky, L. (1962). Thought and language. New York: Wiley. Watson, J. B. (1913). Psychology as the behaviorist views it. Psychological Review, 20, 158–177. Watson, J. B. (1914). Behavior: An introduction to comparative psychology. New York: Henry Holt. Watson, J. B. (1919). Psychology from the standpoint of a behaviorist. Philadelphia: Lippincott. Watson, J. B., & Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology, 3, 1–14. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press. Yates, A. J. (1970). Behavior therapy. New York: Wiley.

5. Поведенческата терапия на практика Ким Т. Мюесър Робърт П. Либърман

Поведенческата терапия първо и преди всичко е емпирично основан, операционален подход към разбирането и лечението на психичните/психиатричните разстройства. Интервенцията е фокусирана върху проблема, насочена към определена цел и ориентирана към бъдещето. Психопатологията и свързаното влошаване на функционирането на клиентите се конкретизират поведенчески; те се мерят, наблюдават и анализират от гледна точка на детерминантите им от средата. След това се поставят операционализирани цели, а интервенцията се планира така, че да подобрява честотата, качеството или контекста на адаптивното функциониране на клиентите. Поставянето на цели в поведенческата терапия е многомодално (Lazarus, 1976, 1981), т. е. терапевтичните цели се формулират в измерими и релевантни сфери на човешкия опит, включително афект, сетивни преживявания, представи, познание, инструментални умения, междуличностни взаимоотношения и психофизиология. Поведенческата терапия не е сбор от техники, които трябва да се следват механично подобно на рецепти за съответните разстройства или проблеми. Всеки клиент изисква поведенчески анализ на собствените му проблеми, пригоден специално за неговите плюсове, дефицити, излишъци, ценности, култура и ресурси на средата. Анализът на поведението е здраво основан на системното, обективно измерване на представляващите интерес клинични променливи; в действителност при-

държането към конкретизирането на проблемите и целите е най-важната характеристика, която разграничава поведенческата терапия от другите видове психотерапия. Поведенческият анализ осигурява насоки за оценяване на природата, сериозността и честотата на набелязаните проблеми, както и за откъсване на функционалните взаимоотношения между поведението на клиента и предшестващите го фактори от средата и последствията. Поведенческият терапевт и неговият клиент постигат взаимно съгласие за начините, по които ще се структурира непосредствената терапевтична и естествена среда, за да доведат до благоприятните промени във функционирането на клиента. поведенческите терапевти често се опитват да оказват влияние върху поведението, като променят средата, особено междуличностното обкръжение на клиента, което може да изисква интервенции, осъществявани с посредничеството на роднините, учителите, приятелите и естествените групи за подкрепа. Така в много случаи поведенческата терапия включва „организиране на средата“, в който терапевтичната полза е резултат на промените във взаимодействието между клиента и откликваща среда. Поведенческите терапевти насърчават своите клиенти да приемат активна роля в модифицирането на своята среда и непредвидените обстоятелства при получаване на подкрепление, с които се сблъскват. Поведението и средата си влияят взаимно по реципрочен

116

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

начин. Например агресивното поведение предизвиква враждебност у другите, която на свой ред предизвиква засилена агресия. Дете, чиито гневни изблици или хленчене печелят вниманието и водят до други желани действия на родителите, ще се научи да използва това поведение, за да постига удовлетворяване и на други подобни искания в бъдеще. Родителите могат да „си купуват“ моментно облекчение, като отстъпват пред гневните избухвания или хленчовете, но по този начин неволно подкрепят това поведение и увеличават шансовете то да се появи отново. Поведенческата терапия може най-добре да се разглежда като емпирична стратегия за анализиране и лечение на клинични проблеми чрез използване на принципите на ученето при хората. Тези принципи, извлечени от поч-

ти едновековната експериментална психология, са представени в четвърта глава. Клиницистите, които желаят да приемат поведенческия подход, трябва да отговорят на четирите въпроса, поставени в таблица 5.1, заедно с клиента, роднините и другите полагащи грижи за него. Тези въпроси се повдигат многократно в хода на лечението по цикличен начин, първо сондиращо, а по-късно и поопределено, след като се натрупа информация и се осъществи напредък. Тъй като биологичните, както и личните и външните променливи определят клиничните проблеми и защото соматичните и поведенческите терапии възникват от обща емпирична рамка за валидизиране на лечението, поведенческите терапевти приемат по-широк биопсихосоциален модел на психопатологията.

Таблица 5.1. Въпроси, на които трябва да се отговори в поведенческия анализ на клиничните проблеми 1. Какви са проблемите и целите на терапията?  Оценка на плюсовете на клиента и дефицитите в адаптивното поведение, както и излишъците от дезадаптивно поведение.  Оценка на това, дали проблемите на клиента са свързани с неуместно разполагане във времето или с контекста на поведенческите реакции.  Обмисляне на пълния спектър от обективни, субективни, афективни, социални и когнитивни реакции, когато се оценяват проблемите и се определят целите. 2. Как може да се измерва и следи напредъкът в терапията?  Конкретизиране на всеки проблем и цел в поведенчески термини, така че да могат да се мерят и наблюдават.  Обмисляне на честотата, продължителността, формата, латентността или контекста, в които се появява всяко поведение.  Наблюдаване на промяната в поведението в хода на лечението и или прекратяване на лечението, или модифициране на интервенцията въз основа на промените или липсата на промяна) в поведението. 3. Какви условни връзки от средата поддържат проблема?  Оценка на функционалното взаимоотношение между клиничните проблеми и техните предшестващи от средата (катализатори или отключващи стимули) и последствията (подкрепители).  Определяне кои (ако има такива) социални и инструментални условни връзки трябва да се модифицират, за да се постигне успешен резултат. 4. Кои интервенции е най-вероятно да бъдат ефективни?  Този въпрос се задава едва след като е отговорено на първите три въпроса.  Обмисляне интервенциите на какво нико – индивид, група, двойка, семейство или среда – са най-обещаващи.  Избиране на интервенциите въз основа на (1) емпирична подкрепа от минали изследвания върху лечението, (2) свидетелства, че подобно лечение е било ефикасно при подобни проблеми, и (3) обмисляне кои условни връзки от средата, изглежда, поддържат дезадаптивното поведение.

Поведенческата терапия на практика Основен фокус на поведенческата терапия е системното осигуряване на преживявания на учене, чиято цел е да модифицират дезадаптивните поведенчески модели. Например вместо да избягват предизвикващите страх ситуации, лицата с фобия се учат как да се излагат на тях постепенно – или в представите си, или в реалния живот – и не се отказват, докато тревожността не отстъпи. Социално оттеглилите се шизофренни клиенти получават модели, които демонстрират – по внимателно определен начин – как да инициират социални контакти и да поддържат разговор, и тези клиенти след това се ангажират на практика в истински разговори, за да изградят репертоара си от социални умения. Родителите на хиперактивно дете се учат как да използват осезаеми и социални подкрепители, за да увеличат обема на вниманието на детето си в ученето и в игровите ситуации. Клиентите, които се лекуват поведенчески от депресия, са инструктирани да изпълняват постепенни задачи, за да постигат цели в своите инструментални и социални роли, и по този начин учат как да реструктурират дезадаптивни когниции, да получават подкрепление и да овладяват средата си. Задачата на поведенческия терапевт е да оптимизира социалното, емоционалното и инструменталното учене на клиента в неговата естествена среда.

ползва образователно програмиране от силно структуриран вид, за да се обучават на грижи за себе си и комуникативни умения, които намаляват трудностите на човека, без да променят лежащата в основите патология на централната нервна система. Някои от централните допускания на поведенческата терапия са следните: 1.

2.

3. ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ

Поведенческата терапия представлява емпирично основан, операционален подход, който впряга принципите на човешкото учене в терапевтичен съюз, за да преодолее проблемите и уврежданията, свързани с психичните разстройства. В повечето случаи лечението на признаците и симптомите на разстройството е индиректно, а не директно. Поставят се положителни цели, които засилват адаптивния репертоар на индивида и по този начин го предпазват от свързаните със стреса или биологично предизвиканите симптоми. Добър пример е поведенческата модификация, която е революционизирала грижите и лечението на умствено изостаналите и лицата с аутизъм, при което се из-

117

4.

5.

1

Анормалното поведение, дори това, произтичащо от биологични разстройства, може благоприятно да се повлиява чрез терапевтично структуриране на взаимодействието на пациента с неговата среда. Едни и същи принципи на ученето ръководят поддържането на анормалното и на нормалното поведение и затова могат да се използват с терапевтична цел. Поведенческата терапия е атеоретична по отношение на произхода на анормалното поведение. То може да е или заучено, или детерминирано от психобиологична уязвимост. Без значение каква е етиологията обаче, може да се усвои ново и поадаптивно поведение, за да се минимизира или елиминира дисфункционалното поведение. Поведенческото оценяване се фокусира върху настоящите детерминанти на поведението, а не върху post hoc1 анализа на възможните исторически предшестващи фактори. Конкретността е белегът на поведенческото оценяване и лечение. Приема се, че по-полезна клинична информация се получава като научим какво правят клиентите в дадена ситуация, а не какво казват за себе си. Терапевтичните стратегии се планират индивидуално според различните потребности, ресурси и

От латински – след факта. – Б. пр.

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

118

6.

7.

8.

9.

силни страни на различните клиенти. Инструменталното и междуличностното поведение се променя полесно от когнициите и афективните преживявания. Лечението обикновено цели първо да промени откритото поведение, като очакването е, че това ще се последва от когнитивни и афективни промени. Терапевтичните интервенции могат да доведат до непреднамерени странични ефекти, които не са задължително отрицателни и не отразяват непременно заместване на симптомите. Обикновено вълнообразните ефекти на лечението представляват положителни резултати. Поведенческата терапия отразява приложен научен подход към клиничните проблеми. Затова тя непрекъснато разработва нови техники, водещи до измерими и повторяеми методи и резултати, които почиват на експерименталната оценка на терапевтичните методи. Поведенческата терапия се фокусира върху широката, многомодална феноменология на човешкия опит, а не просто върху откритите, наблюдаеми типове поведение.

Следователно афектът, когнициите, представите и биологичните процеси (например пулс или мускулно напрежение) също са правилни цели за интервенция. 10. Поведенческите интервенции не целят да се създаде прозрение, а да се променят типовете поведение, свързани с адаптивното функциониране. Прозрението (инсайтът) е по-вероятно да следва поведенческата промяна, а не да я предхожда. ПЛАНИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Очертаните по-горе основни принципи се включват в обща рамка за провеждане на всеобхватна оценка и за подбор и използване на поведенческо-терапевтични техники. Тази рамка е обобщена в таблица 5.2. Важно е обаче да се отбележи, че оценката не протича линейно, нито е ограничена до първоначалния период на оценяване в терапията. Поведенческата оценка и анализ се припокриват, те са реципрочни, многократно появяващи се процедури, които продължават през цялото лечение. Поведенческото оценяване и терапия са неотлъчно свързани в клиничното вземане на решения, интервенциите и оценката на лечението.

Таблица 5.2. Очертание на поведенческия подход към снемането на анамнезата, оценката и терапията І. Идентификация на проблема А. Определяне и превеждане на проблемите и целите в поведенчески термини, използвайки като дименсии честотата, интензивността, продължителността, формата или качеството и уместността на контекста. Б. Разработване на многомодален въпросник за проблемите и целите, с който се покриват всички нива на човешка поведенческа експресия и опит.  Социално поведение на привързаност  Инструментално поведение  Всекидневни дейности  Афекти  Когниции В. Определяне на поведенческите дефицити: кои поведения трябва да се инициират, да се увеличи честотата им или да се засилят по форма? Г. Определяне на поведенческите излишъци: кои поведения трябва да се прекратят, намалят по честота или променят по форма?

Поведенческата терапия на практика

119

Д. Определяне на поведенческите плюсове: обмисляне на силните страни в многомодални термини. Е. Определяне дали намесващите се симптоми или странични ефекти могат по-добре да се контролират чрез фармакотерапия. ІІ. Източници на оценка А. Въпросници и самооценъчни скàли (например Въпросник за страха, Скàла за основното оплакване, Въпросник на Бек за депресия, Скàла за умения за независим живот) Б. Интервюта (например Интервю за оценка на социалното поведение, Проучване на подкрепленията) В. Себенаблюдаване (например дневници) Г. Поведенческо наблюдаване (например включено наблюдение и ролеви игри) Д. Постоянни продукти на поведенческите резултати Е. Биологични (например пулс, биологична обратна връзка, физическо увреждане, взаимодействия медикаменти–поведение) Ж. Социокултурни (например скорошни промени в обкръжението или взаимоотношенията, ценности и норми или социална мрежа и социална подкрепа) ІІІ. Поведенчески анализ на условията, поддържащи проблемите в живота А. Предшестващи проблемите фактори  Къде, кога, с кого?  Какви житейски събития и стресори – епизодични и постоянни, може би отключват или влияят върху проблемите и връщането към проблемното поведение?  Симптомите странични ефекти на вещества ли са, или са когнитивни пречки, намесващи се във функционирането? Б. Последствия от проблемните типове поведение  Какво ще се случи, ако проблемите се игнорират? Каква е ролята на съчувствието, грижите, вниманието, гнева, принудата от другите?  Какви подкрепители или облаги би могъл пациентът да получи или да загуби, ако проблемите се ограничат? В. Себемотивиране  Пациентът признава ли проблемите и желае ли промяна?  Вербалното поведение съответства ли на последващото участие в лечението и изпълнението на домашните задачи? ІV. Поставяне на цели А. Изместване на фокуса от проблемите към целите колкото е възможно по-скоро Б. Гарантиране, че целите са:  Конкретни и ясни  Избрани или приети от пациента и значимите за него други хора  Краткосрочни, свързани с дългосрочни  Често появяващи се  Видими и функционални  Постижими В. Включване в целите на избор на среда на живот, работа и учене, както и умения, които трябва да се придобият за адаптиране към средата Г. Активно ангажиране на пациента в поставянето на цели  Предлагане на обосновка  Търсене на мнения, аргументи „за“ и „против“  Осигуряване на онагледяване  Проверка на приемливостта и разбирането V. Оценка на ресурсите А. Какви ресурси са налични или могат да се мобилизират, за да помогнат на пациента в:  Уменията за учене?  Използването на уменията?  Компенсирането на дефицитите в уменията?

120

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

 Справяне със симптомите или предотвратяването на рецидивите? В. Какви са силните и слабите страни в социалната среда от гледна точка на постигането на рехабилитационните цели? В. Какви ресурси могат да се развият, за да се мотивира и поддържа напредването към постигането на рехабилитационните цели?  Хора  Транспорт  Места  Дейности  Телефонни и пощенски услуги  Пари  Проучване на подкрепителите VІ. Планиране на рехабилитацията А. Очертаване на цялостните и конкретните цели (например месечни, годишни) Б. Установяване на дългосрочни (например месечни, годишни) и краткосрочни (например дневни, седмични) цели В. Определяне на приоритетните умения, които трябва да се придобият, и ресурсите, които е необходимо да се мобилизират Г. Определяне на времеви граници Д. Координиране на влияещите фактори и естествената подкрепа и интервенции (например фармакотерапия, водене на случая) Е. Идентифициране на персонала, който е отговорен за интервенциите и връзките VІІ. Наблюдаване на напредъка А. Проследяване на движението към целите, а не упорството на проблемите Б. Гарантиране, че мерките са практични, релевантни и подходящи В. Включване на пациента и значимите други в документирането и осъзнаването на напредъка Г. Използване на следните методи за текуща оценка:  Постигане на целите  Честотни оценки  Интервални оценки  Оценки на интензивността  Постоянни резултати VІІІ. Поведенческо-терапевтични тактики А. Развитие на изпълнен с доверие, грижи, топлота и взаимно уважение терапевтичен съюз, който служи като основа и средство за много от поведенческите техники Б. Разработване на ограничена във времето лечебна програма В. Използване на поведенческо репетиране или ролеви игри, за да се симулират реални проблемни ситуации Г. Подсказване, насочване, сигнализиране и обучаване на пациента да прави подобрения Д. Даване на задачи за домашна работа Е. Подкрепяне на малки, отделни стъпки в адаптивна посока Ж. Използване на терапевтични инструкции и подпомагане на благоприятни очаквания за резултата З. Обратна връзка за поведенческите промени у пациента и периодична преоценка на напредъка и ново поставяне на цели И. Подкрепяне на напредъка и снемане на ударението от рецидивите Й. Генерализиране на придобитото към естествена среда, включваща семейните членове и другите аспекти на реалния свят.

Поведенческата терапия на практика ОТНОШЕНИЕТО НА ПОВЕДЕНЧЕСКИЯ ТЕРАПЕВТ

Поведенческият терапевт заема силно директивна позиция в хода на интервенцията, поемайки основна отговорност за планирането и структурирането на терапевтичните сесии. Директивното отношение на поведенческата терапия е много подобно на това на подходите на когнитивната терапия (например Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Ellis & Harper, 1975). Тази позиция се различава съществено от психодинамичните и центрираните върху клиента подходи, при които посоката на терапевтичните сесии се определя главно от клиента и сесиите не са особено планирани. Независимо от силно директивната природа на поведенческата терапия действителните цели на лечението се установяват съвместно от терапевта и клиента, като периодично се прави преглед и оценка на напредването към тези цели, поставят се нови цели и се решава кога терапията е донесла най-голяма полза. Критичен елемент на поведенческата терапия е значението, придавано на извършването на задачите за домашна работа от клиента, за да практикува в реалния свят уменията, които се учат в сесията. За да се преподават нови типове поведение, които ще подпомогнат по-адаптивното функциониране, поведението трябва да се генерализира или чрез практикуване, или чрез насоки от естествената среда. Затова поведенческата терапия е директивна по отношение както на ръководенето на клиента в сесията, така и в планирането и наблюдаването на генерализацията на новото поведение извън сесията. Положителните очаквания за активно участие, практикуване и промяна се дефинират ясно пред клиента от самото начало на лечението. Като част от директивната позиция поведенческият терапевт приема основна отговорност за гарантирането на положителен резултат от лечението и се въздържа от обвиняване на клиента и от интерпретиране на неговото поведение, когато не се постигат положител-

121

ни резултати. Вместо да разглежда неуспеха на клиента да се подобри като дължащ се на някакви негови съпротиви, поведенческият терапевт се връща към функционалния анализ на проблема с новата информация в ръка, за да преформулира плана за интервенция. Когато в хода на лечението пациентите стават поспособни да формулират цели и планове за постигането им, поведенческият терапевт намалява нивото си на насочване, което все повече избледнява с наближаване на края на терапията. ВЪПРОСИ НА ОБУЧЕНИЕТО И СУПЕРВИЗИЯТА

Адекватното обучение по поведенческа терапия изисква терапевтът да има задълбочени познания по основните теории за ученето (например класическо обуславяне, оперантно обуславяне, социално учене), добре развити междуличностни умения, способност да развива и да поддържа терапевтичен съюз и основни познания по психопатология. Много от философските основи на поведенческата терапия са отразени в подхода, приет към обучението и супервизирането на терапевтите. Целите на обучението се формулират ясно и напредването в тази посока се следи непрекъснато. Тренинговите сесии се използват първоначално за преглед на основните принципи, след това се демонстрират съответните умения и накрая обучаващият се терапевт се ангажира в репетиране на уменията в симулирани ситуации. След това той практикува тези умения с реални клиенти (често сесиите се записват на видео) и получава обратна връзка за своето представяне. Терапевтичните трудности често се разиграват в ролеви игри в сесии за супервизия вместо просто да се говори за тях. Този подход осигурява на супервизора конкретна информация за поведението на обучаващия се терапевт в сесията и дава на стажантите възможността да опитват различни стратегии за справяне с проблемите, възникващи в терапията. Както е в чистата поведенческа терапия, обучението и супервизията поставят

122

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

основно ударение върху поведенческата конкретност на поставянето на целите, оценката и обратната връзка. В много от конкретните области, в които поведенческата терапия е била успешно прилагана, са се разработвали основани на поведението скàли за компетентността на терапевта, които се използват за преподаване и проследяване на компетентността на терапевта (например методи за съприкосновение и предот-

вратяване на реакцията при лечението на обсесивно-компулсивното разстройство, тренинга за социални умения, поведенческата семейна терапия). Тези скàли могат да са полезни както за конкретизиране на елементите критично значение на интервенцията, така и за осигуряване на поведенчески конкретна обратна връзка на терапевтите за клиничното им поведение.

Таблица 5.3. Експанзия на обхвата на поведенческата терапия за включването на по-широк спектър от клинични проблеми и разстройства, както се вижда от броя на статиите върху бихевиоризма, публикувани в избрани години 1964 Отклонения в сексуалната сфера 2 Фобии 1 Алкохолизъм 1 Разстройства на храненето 1 Енуреза, енкомпресия 1 Разстройства на речта 1 Разстройства на съня 1 Детски аутизъм Депресия Болка Наркомания Полови дисфункции Невродермит Психози при възрастни Стомашно-чревни симптоми Главоболие Обсесивно-компулсивно разстройство Синдром на Жил дьо ла Туре Хистерична конверсия Астма Умствено изоставане Тикове Честота на уриниране Ярост и плач Мускулни спазми Съдови симптоми Копрофагия и пика Социални дефицити поведенчески проблеми в детска възраст Брачни конфликти Тревожност Тютюнева зависимост Диабет Спина бифида Късогледство Рак Посттравматично стресово разстройство Паническо разстройство Херпес Тинитус (шум в ушите)

1968 1 2 3 1 0 6 0 3 1 1 1 1 1 1 1

1970 10 10 2 3 4 1 2 0 2 0 1 1 0 8 3 2 3 1 1 1

1972 6 7 8 4 6 2 1 2 3 0 3 2 1 6 2 0 7 0 1 1 4 1 1 4 1

1975 4 13 3 5 5 1 3 3 3 2 2 0 0 7 2 2 5 0 2 0 0 0 1 2 1 2 1 2

1980 8 14 4 11 1 1 4 5 6 3 0 3 0 2 1 3 7 0 2 1 26 1 1 0 0 1 0 13

1983 3 26 3 9 4 2 5 7 8 7 0 2 0 1 0 5 9 1 0 0 13 1 1 0 1 0 0 6

1986 3 28 4 12 4 4 3 5 12 8 1 3 0 3 0 2 6 0 1 0 9 1 0 0 0 2 1 6

1989 3 39 2 10 8 5 14 6 4 11 1 1 0 6 5 9 10 2 0 2 24 2 4 2 2 9 1 1

1992 1 11 3 6 5 1 3 5 5 1 2 0 0 7 7 5 7 3 0 5 10 0 4 2 0 4 1 2

4

11

15

7

15

27

4

2 6 6 1 1 2 1

2 8 7 1 1 0 2 5 8 1 1

3 7 8 1 0

1 10 11 5 0 0 2 8 8 0 1

1 11 4 5 0 2 6 4 2 0 1

Поведенческата терапия на практика ПОВЕДЕНЧЕСКА ТЕРАПИЯ ЗА ПСИХИАТРИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА

Развитието на областта на поведенческата терапия през последните 30 години е необикновен. Професионалните организации на щатско, национално и международно ниво са посветени на разпространението, обучението и изследванията в сферата на поведенческата терапия. През последните десетилетия експоненциално нараства броят на професионалните списания, статии и книги върху поведенческата терапия. нещо повече: в съответствие със силните емпирични основи на поведенческата терапия са дадени многобройни изследователски стипендии за изследване на ефикасността на поведенческите интервенции. Растежът в приложението на поведенческата терапия към широк спектър от клинични проблеми и разстройства през последните три десетилетия е илюстриран в таблица 5.3. Зрелостта на областта се отразява в разнообразието на нейния методологически спектър и в развитието на нови техники чрез емпиричните изследвания. Докато системната десенситизация, терапията чрез предизвикване на отвращение и символната икономика са основните поведенчески терапии преди две десетилетия, сега те са допълнени с нови техники като свръхкоригиране, договаряне на условните връзки, поведенческа брачна и семейна терапия, когнитивно-поведенчески методи, смяна на навици, излагане in vivo и предотвратяване на реакцията, тренинг за управление на тревожността и тренинг за социални умения. Спектърът на поведенческата терапия се е разширил значително през последното десетилетие чрез включването на операционализирани методи за себенаблюдаване на мислите и другите когнитивни събития, съставляващи област, наречена когнитивноповеденческа терапия. Когнитивноповеденческата терапия е дала техники за измерване и модифициране на самооценките, твърденията за себе си, ценностите, стандартите за поведението и самоподкреп-

123

лението. Това развитие е подпомогнало процедурите за самоуправление и самоконтрол, както и самонасочваната промяна на поведението. Развитието в когнитивноповеденческата терапия признава начините, по които афектите и когнициите могат да модулират или да въздействат върху поведението и обратното. Една от най-видимите индикации за увеличеното влияние на тази форма на лечение е растежът на общественото познание за понятията, вкоренени в поведенческия анализ и терапия. Многобройни книги за самопомощ се основават на основните принципи на поведенческата терапия. Наблюдаваме истинска експлозия от популярни психологически книги, основани на такива поведенчески принципи като положителното подкрепление и тренинга за себеутвърждаване, например Toilet Training in Less Than a Day („Възпитаване на естествените нужди за по-малко от един ден“) (Azrin, 1976), Effective Parents, Responsible Children („Ефективни родители, отговорни деца“) (Eimers & Atchison, 1977), Living with Children: New Methods for Parents and Teachers („Да живееш с деца: нови методи за родители и учители“) (Patterson & Gullian, 1971), The Assertive Woman („Себеутвърждаващата се жена“) (Phelps & Austin, 1975), Your Perfect Right („Съвършеното ви право“) (Alberti & Emmons, 1973) и The One Minute Manager („Мениджър за една минута“) (Blanchard & Johnson, 1987) са разпространили принципите на поведенческото учене в поширокото общество. Днес съществува почти универсално съгласие, че критичният детерминант на социалното поведение е наличието на добри ролеви модели за детето и юношата – разбиране, което се корени в теорията за социалното учене, предложена от Бандура (Bandura, 1969) и други автори през 60-те години. Имайки предвид широкия спектър на поведенческата терапия, включително използването Ј за лечение на психопатологията, в поведенческата медицина, обучението и бизнеса, ще е невъзможно тук да направим преглед на многото Ј приложения. За-

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

124

това представяме кратък, непълен преглед на ефикасността на поведенческата терапия за някои психиатрични разстройства, при които поведенческото лечение найнедвусмислено е предпочитаната психосоциална алтернатива.

Тревожни разстройства Болестната тревожност е един от найвездесъщите психологически симптоми. Голяма част от най-ранната работа в поведенческата терапия е насочена към проблема тревожност: от изследванията върху експериментално предизвиканите фобии до разработването на първата ефективна интервенция при тревожност – системната десенситизация на Уолпе. Поведенческотерапевтичните публикации са се фокусирали повече върху редуцирането на тревожността, отколкото върху който и да е друг проблем. Sine qua non1 на успешното поведенческо лечение на тревожните разстройства е излагането на клиентите на предизвикващите страх ситуации или стимули Следователно основно очакване към клиентите, получаващи поведенческа терапия заради тревожност е, че те ще са готови да участват в основаната на съприкосновението интервенция и да вършат домашната си работа, включваща излагането на тези стимули. Макар че подобно основано на съприкосновението лечение може да доведе до известен краткосрочен дискомфорт, дългосрочната полза е значителна и се полагат големи усилия да се обясни на клиентите, че страхът може да се отучва точно така, както е бил научен. По-долу накратко се описва поведенческото лечение за конкретни тревожни разстройства. Агорафобия Поведенческото лечение на агорафобията се фокусира върху излагане на клиента, което От латински: условие, без което не може, задължително условие. – Б. пр. 1

се осъществява in vivo или индиректно, например в представите или чрез наблюдаване на модели, които се изправят пред предизвикващата страх ситуация (Mathews et al., 1981). Интензивното съприкосновение, осъществено в сесии на масирана практика, наречени Наводняване, е по-ефективно за бързото редуциране на страха, но разположената на по-големи интервали практика и определянето от пациента на темпото на излагане могат да доведат до подълготрайни придобивки от терапията. Изследванията са показали превъзходството на директното, in vivo съприкосновение при лечението на агорафобията пред индиректните форми като системната десенситизация, при която клиентът използва дълбока мускулна релаксация, докато си представя предизвикващите страх ситуации. Сесиите с излагане оптимално се прилагат за 2 до 4 часа, често в претъпкани търговски центрове, като терапевтът, брачният партньор или друг подпомагащ оттегля контакта и подкрепата, след като човекът е влязъл в предизвикващата тревожност ситуация. В теорията за ученето погасяването на тревожността се осъществява, когато лицето с агорафобия не успее да сблъска с ужасяващите последици от факта, че е в ситуацията, предизвикваща страх (например загуба на контрола, смърт). Във всяко последователно преживяване на съприкосновение тревожността все повече намалява. Съвременните изследвания установяват, че съприкосновението със собствено темпо, подпомагано от учебни наръчници или компютърно обучение, може да е също толкова ефективно, колкото и опосредстваното от терапевта излагане на ситуациите. Продължителността на лечението на агорафобията варира в зависимост от тежестта на симптомите, но обикновено продължава поне няколко месеца, а в редки случаи и повече от година. Паническо разстройство Поведенческите терапевти традиционно са използвали техниките за релаксация и упражненията за излагане на ситуациите, за да

Поведенческата терапия на практика лекуват антиципаторната тревожност и агорафобийното отбягване, които често придружават паническото разстройство. Съвременният теоретичен напредък в концептуализацията на паническото разстройство от когнитивно-поведенческа перспектива (Barlow, 1988; Clark, 1986) е породил интервенции, които директно се адресират към самите пристъпи на паника. Барлоу и Краске (Barlow & Craske, 1991) напоследък разработват всеобхватна когнитивно-поведенческа лечебна програма за паническо разстройство. Тя се състои от обучение за етиологията и феноменологията на паниката, тренинг за техниките за контролиране на дишането, когнитивно преструктуриране, системно излагане на соматични реакции, които отключват паническите пристъпи, и in vivo излагане на ситуациите, които предизвикват паника. Лечебната програма обикновено се провежда в рамките на 15-седмичен период със седмични сесии от по един час. В едно контролирано изследване Барлоу и неговите колеги установяват, че когнитивно-поведенческото лечение е ефективно за 85% от клиентите с паническо разстройство (Barlow, Craske, Cerny, & Klosko, 1989), като положителният резултат от лечението се поддържа при 2годишно проследяване (Craske et al., 1991). Нещо повече: в друго контролирано изследване се установява, че тази интервенция е по-ефективна от алпразолама (ксанакс) (Klosko et al., 1990) – най-често използвания медикамент за лечение на паническо разстройство. Освен свидетелствата в подкрепа на когнитивно-поведенческите подходи към паническото разстройство съществуват потвърждаващи данни и за ефикасността на покогнитивно основани терапевтични подходи (например Beck, Sokol, Clark, Berchick, & Wright, 1992). Социална фобия Лечението на симптомите на социалната фобия, която се характеризира със страх и отбягване на социални ситуации, например хранене пред други хора или говорене пред

125

публика, е фокус на многобройни изследвания в поведенческата терапия. Подобно на агорафобията изследванията показват, че излагането е ръководният терапевтичен принцип в поведенческото лечение на социалната фобия (Biran & Wilson, 1981; Emmelkamp et al., 1985), макар че други поведенчески или когнитивни методи могат още повече да подпомагат реакцията на лечението (Butler et al., 1984; Mattick et al., 1989). Например тренингът за социални умения, който включва излагането в „пакет“ заедно с моделиране, поведенческо репетиране, социално подкрепление и трениране на подобрено вербално и невербално общуване, може да е полезно допълнително средство за клиентите със социална фобия, които често имат дефицити в разговорната и емоционалната експресия (например Falloon et al., 1981). Отбягването да се говори пред публика е било ефективно лекувано със системна десенситизация и излагане, при които тревожният индивид е насърчаван да практикува говорене пред подкрепяща публика или с помощта на видео обратна връзка. Практикуването на ходенето на срещи също е ефективно в контролираните изследвания за лица със социална тревожност, които избягват да излизат с представители на другия пол, да се срещат с непознати или да ходят на партита. Тъй като излагането на предизвикващи тревожност социални ситуации по необходимост изисква някаква практика на социални умения и общуване, е почти невъзможно да се отделят относителните приноси на излагането само по себе си и тренинга за умения към цялостното терапевтично въздействие. Скорошно развитие в когнитивноповеденческото лечение на социалната фобия е разработването и валидизирането на стандартизиран подход към лечението. В няколко изследвания Хаймберг и неговите колеги показват, че групово-основана когнитивно-поведенческа интервенция в продължение на 12 седмици значително облекчава симптомите на социалната фобия (Heimberg et al., 1985, 1990). Накратко, по-

126

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

вечето случаи на социална фобия могат ефективно да се лекуват чрез поведенческа терапия дори и без допълване с психотропни медикаменти. Проста фобия Психологическата литература е пълна с контролирани изследвания на клиенти, които са се възползвали от системната десенситизация, социалното моделиране и/или излагането in vivo за страховете си от змии, паяци, височини или затворени пространства (Borden, 1992). Има убедителни доказателства, че поведенческата терапия може да лекува огромната част от простите фобии за сравнително краткосрочен период, т. е. терапия, ненадвишаваща няколко месеца. Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) Същите принципи на излагането, които се използват при фобиите, са приложими и към пациенти с ОКР. Клиентите с нежелани ритуали и натрапливи мисли, които се предизвикват от стимулите – имащи конкретно или символно значение на опасност, замърсяване или катастрофа, – в поведенческата терапия се излагат на ключови стимули и са насърчавани да се въздържат (или им се пречи) от изпълняването на дейностите, целящи избягването на неприятните стимули (предотвратяване на реакцията). Компулсивните ритуали обикновено успяват – макар и временно – да редуцират дискомфорта, задействан от предизвикващия стимул, затова предотвратяването на ритуалите води до първоначално увеличаване на тревожността. Ако предотвратяването на реакцията и излагането се поддържат за продължителни периоди от време (например за два часа на ден в продължение на няколко седмици), се осъществява привикване, следвано от по-голям комфорт. Ключовият фактор в успешното лечение на ОКР е ангажирането на клиента в мотивиран и самонасочван терапевтичен процес. Без значителното, активно участие

на клиента в лечението добрите резултати са малко вероятни. Има няколко мотивационни пречки, пред които се изправят терапевтът и пациентът с ОКР: (1) симптомите – при по-малка честота или сериозност – могат да са адаптивни и подкрепяни в работата, семейството и религиозната общност; (2) симптомите често осигуряват на клиента сигнали за безопасност и модулират нахлуването на тревожността във всекидневния живот; (3) възможно е ОКР да осигурява псевдокомпенсация на отдавнашни дефицити в социалните умения и така да подпомага клиентите да поддържат социални взаимоотношения или дори да ги доминират. Мотивацията може да се подпомогне, като клиентите се накарат прецизно да дефинират предизвикващите стимули и поведенчески модели на избягване, да определят конкретни, конструктивни цели и времеви рамки за промяна, да изразяват на глас ползите (и спънките), очаквани от терапевтичното подобрение, да постигат съгласие за всекидневната практика и да определят как техният график може да се съчетае с периодите на интензивно излагане, изисквани за постигането на подобрение, да привличат роднини или приятели като котерапевти, за да помагат в осъществяването на лечението и да подкрепят напредъка. Широките изследвания през последните две десетилетия подкрепят краткосрочната и дългосрочната ефективност на излагането и предотвратяването на реакцията при ОКР (Foa et al., 1985), а свидетелствата за ефикасността на други психосоциални интервенции при това разстройство са ограничени. Независимо от тези положителни резултати обаче значителна част от клиентите с ОКР имат минимална облага от поведенческата терапия, а много други трудно се ангажират в лечението. Клиентите с ОКР със странни налудности или силна вяра в реалността на своите натрапливости, изглежда, откликват по-малко на поведенческа интервенция. Има някои индикации, че допълването с когнитивна терапия може да помогне за подобряване на резултатите в някои случаи на ОКР (Salkovskis &

Поведенческата терапия на практика Warwick, 1985). Като първоначално вземат инхибитори на обратния захват на серотонина (например флуоксетин, кломипрамин), много клиенти могат да получат достатъчно облекчение на симптомите, което да им позволи по-добре да се заемат с покатегоричен курс на излагане и предотвратяване на реакцията (Munford et al., 1993). Генерализирано тревожно разстройство (ГТР) Пълният поведенчески анализ, изследващ вариациите в тревожността, свързана с времето от деня, личните контакти, стресорите и другите стимули от средата, обикновено ще подскаже конкретни събития или теми, които предизвикват тревожност у клиентите, за които се смята, че страдат от ГТР. Предизвикващите стимули често са символни или скрити, например при страха от болести, смърт, изоставяне, раздяла или поемане на отговорност. ГТР може да се свързва с развитието на социалните или трудовите взаимоотношения и отговорности, които представляват предизвикателства, отсъстващи преди от живота на човека. Когато пациентът няма адаптивното поведение, необходимо за справянето с нови ситуации или предизвикателства, възниква тревожност, която не е свързана с нищо конкретно. Поведенческото лечение на ГТР изисква комбинация от контрол на тревожността и тренинг за социални умения. Тренингът за контролиране на тревожността осигурява многократни възможности за учене, в които пациентите последователно си представят предизвикателната ситуация или тема и приятни сцени, сцени на справяне и на овладяване или релаксация. Практикуването се разширява и започва да се провежда у дома и в другите естествени обстоятелства, докато човекът успее да се справи с новото предизвикателство. Себеутвърждаващите монолози също се използват и подпомагат по-реалистично ангажиране с житейската ситуация. Тренингът за социални умения подпомага клиента все по-активно и успешно да участва в междуличностните предиз-

127

викателства, пред които се изправя. Огромната литература върху поведенческото лечение на ГТР подкрепя ефикасността на този подход (Barlow, 1988; Rapee, 1991). Посттравматично стресово разстройство (ПТСР) Контролираните изследвания върху лечението на ПТСР изостават след интереса към разпространението и етиологията на това разстройство. Тъй като в изследванията се предполага, че степента на излагане на травмиращото събитие не е системно свързана с развитието на синдрома, разумно е да се оцени терапевтичната полза от повторното съприкосновение с травмата в представите. Излагането е било основната съставка на отреагирането при свързаните с бойните действия разстройства, които са били толкова чести по време и след двете световни войни. През последното десетилетие многобройни изследвания на отделни случаи и няколко контролирани групови проучвания са документирали ефективността на 2–3месечно лечение чрез въображаемо излагане при ПТСР, появило се след военни битки, изнасилване, нападение, инциденти и природни бедствия (Foa et al., 1991; Keane et al., 1989). Алтернативен поведенчески подход към лечението на ПТСР е преподаването на стратегии за справяне с цел контрол на тревожността и другите симптоми на разстройството (например натрапливи спомени, оживени сцени от миналото, повишена физиологична възбуда, отбягване на стимули, които задействат възпроизвеждането на травматичното събитие). Две контролирани изследвания на ПТСР при жертви на изнасилване подкрепят ефикасността на лечението за спраявне с тревожността (Foa et al., 1991; Resick et al., 1988). КОЙ ИМА ПОЛЗА ОТ ПОВЕДЕНЧЕСКАТА ТЕРАПИЯ? Днес съществуват убедителни доказателства по отношение на въпроса, кои клиенти с тревожни разстройства е найвероятно да се подобрят вследствие на поведенческа терапия. Тъй като ядрената про-

128

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ява на тревожните разстройства е избягването и защото често срещана обща съставка на поведенческите терапии е излагането на предизвикващите страх стимули, клиентите, чиито симптоми са толкова тежки, че отказват всякакви опити за съприкосновение, включително системна десенситизация, могат да не отговарят на това лечение. Клиничният фолклор подсказва, че планираната употреба на медикаменти срещу тревожност с постепенно намаляване на дозата може да подпомага ангажирането на пациентите в поведенческо лечение, но данни за тази форма на терапия отсъстват. Второ съображение в прогнозирането на това, кой ще има полза от поведенческата терапия за тревожни разстройства, включва вторичната полза. Клиентите с изявена тревожност често неволно получават силно подкрепление от семейството и приятелите, което може да поддържа тревожността и ролята на болен и да спъва ефективното лечение. Всяко от тревожните разстройства може да води до избягване на работата, семейните отговорности и поддържането на умения за независим живот. За клиенти, чиято мотивация за лечение и промяна в посока на засилена автономия е впримчена в семейните отношения и условните връзки на подкреплението, може да е ползотворно добавянето на поведенческа семейна терапия към терапевтичния план (Liberman, 1992). ПРИПОКРИВАНЕ С ДРУГИТЕ ПОДХОДИ КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО. Между поведенческите и когнитивните терапии за тревожните разстройства съществува голямо припокриване и много клиницисти не правят разграничение между подходите, идентифицирайки се като имащи „когнитивно-поведенческа“ ориентация. Изглежда, припокриването между поведенческата терапия и другите психотерапевтични подходи към тревожните разстройства с изключение на лечението на ПТСР е малко. Работейки в психодинамичната традиция, Хороуиц (Horowitz, 1986) подчертава постепенното излагане на клиентите с ПТСР на травматичните стимули,

което е подобно на излагането в представите при поведенческата терапия.

Афективни разстройства Поведенческата терапия не е била прилагана системно към биполярните разстройства или към психотичната депресия с изключение на първоначални обещаващи отчети за ефективността на поведенческото справяне в семейството. Същевременно е натрупана богата литература върху поведенческото лечение на клиничната депресия и дистимията. В повечето клинични приложения на поведенческата терапия към депресията се използва многомодалният подход, който комбинира когнитивни процедури с тренинг за социални умения, постепенни поведенчески задачи и практика и подкрепяне на адаптивното поведение (Harpin et al., 1982). Дори такава ясно очертана терапевтична процедура като когнитивно-поведенческата терапия съдържа различни компоненти, които я правят широкоспектърна, а не едномерна. Макар че в клиничната практика поведенческото лечение на депресията е многомодално, досега са предлагани доста различни психологически модели на депресията, които са служили като ръководство за разработването на интервенциите. Два от най-известните са когнитивният и моделът на социалните умения. Когнитивно-поведенческо лечение Когнитивният модел е най-пълно формулиран от Бек и неговите колеги (Beck et al., 1979). Той постулира, че депресията възниква от неспособността на клиента да прави логически заключения за света, дължаща се на когнитивни изкривявания (например човекът може да генерализира прекомерно на базата на твърде малко информация, или селективно да обръща внимание на отрицателната информация). Интервенциите целят да противодействат на тези когнитивни изкривявания чрез постепенни поведенчески задачи, които ще доведат до преживявания

Поведенческата терапия на практика на успех, разговори в духа на Сократ, които целят да научат клиентите как да идентифицират и наблюдават своите дисфункционални и автоматични мисли, осъзнаване и признаване на връзките между мислите, емоциите и поведението, идентификация и промяна на дисфункционалните предпоставки, които ги предразполагат към изкривяване и отрицателно оценяване на житейските събития. Тренинг за социални умения Моделът на социалните умения за депресията издига тезата, че тя възниква, когато клиентите не успяват да взаимодействат успешно с другите и да постигат своите ин-

129

струментални цели и потребност от принадлежност (например Becker et al., 1987). Тренингът за социални умения преминава през серия от стъпки, които изискват активнодирективен терапевт, използващ компетентностите, очертани в таблица 5.4. Той, заедно с клиента, идентифицира проблемните междуличностни ситуации, поставя конкретните цели за подобряване на резултатите от тези ситуации, обучава и тренира клиента във въвеждането на подобрение във вербалното и невербалното поведение, предлага моделиране на адаптивни реакции, ангажира клиента в поведенческо репетиране и осигурява обратна връзка, социално подкрепление и задачи за домашна работа.

Таблица 5.4. Списък за проверка на компетентността в социалните умения в поведението на терапевта-обучаващия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Активно помага на пациента в поставянето и изясняването на конкретни междуличностни цели. Провокира благоприятни очаквания, терапевтична ориентация и мотивация, преди да започне ролевата игра. Подпомага пациента в изграждането на възможни сцени от гледна точка на следните въпроси: „Каква емоция се предава?“, „Коя е междуличностната цел?“, „Къде и кога?“ Структурира ролевата игра, като подготвя сцената и разпределя ролите на пациента и заместващите. Ангажира пациента в поведенческо репетиране – кара го да играе ролеви игри с другите. Използва себе си или други членове на групата в моделирането на по-подходящи алтернативи за пациента. Подсказва и дава насоки на пациента по време на ролевата игра. Използва активен стил на обучение, като отблизо следи и подкрепя пациента. Дава на пациента положителна обратна връзка за конкретни вербални и невербални поведенчески умения. Идентифицира специфичните вербални и невербални поведенчески дефицити или излишъци на пациента и предлага конструктивни алтернативи. Игнорира или потиска неподходящите и пречещите поведения. Разпределя подобрението на поведението на малки, постижими стъпки. Търси от пациента или предлага алтернативно поведение за проблемна ситуация, което може да се използва и практикува по време на репетирането на поведението или ролевите игри. Оценява дефицитите в социалната перцепция и решаването на проблеми и ги коригира. Дава конкретни, постижими и функционални задачи за домашна работа.

Тренингът за умения често се фокусира върху коригирането на междуличностните дефицити, общи за хората, които са податливи на депресия, например способността да утвърждаваш потребностите си, да отказваш на неразумни молби и да делегираш отговорност на другите. Лечението може да се предлага в групова или индивидуална

терапия със седмични сесии в продължение на 3 месеца, следвани от шест до осем сесии за подкрепление, разположени в 6-месечен период. Тренингът се осигурява в ситуационно-специфичен контекст на взаимодействие с непознати, приятели, роднини и колеги. Социалните дефицити се идентифицират и въвеждат в тренинга постепенно и йерар-

130

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

хично, като се започва с по-лесните ситуации. Тренингът за положително себеутвърждаване подчертава правенето на комплименти, изразяването на привързаност, предлагането на одобрение и извинения. Отрицателното себеутвърждаване изисква усвояването на такива умения като изразяването на неудоволствие и защитаването на собствените права. Обучението включва трениране и инструкции за подходящия контекст и разполагане във времето на общуването с другите, както и точно междуличностно възприятие. Последното изисква клиентите да научат социалното значение на стимулите, да бъдат емпатични и да са способни да предвиждат междуличностните последствия. Ключов елемент в тренинга за социални умения, който също е част от когнитивно-поведенческата терапия, включва обучаването на клиентите да оценяват точно собственото си социално поведение и да използват самоподкреплението за положените усилия и постигнатото подобрение. Други поведенчески подходи Моделът на решаване на проблеми за депресията издига хипотезата, че депресираните лица нямат адекватни когнитивни умения за разрешаване на всекидневните проблеми и за постигане на целите (Nezu & Perri, 1989). Лечението се фокусира върху преподаването на стандартизиран подход към решаването на проблеми. Моделът на подкреплението постулира, че депресията възниква, когато обичайният модел на подкрепление на човека – социален и несоциален – е прекъснат (Lewinson et al., 1984). Лечението, основано на този модел, включва подпомагане на клиента отново да започне редовно да се ангажира в подкрепящи дейности. ПРИПОКРИВАНЕ НА ПОДХОДИТЕ КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО. В някои отношения между поведенческите терапии за депресия има повече сходства, отколкото разлики – факт, който може би обяснява многомодалния подход, приет от повечето поведенчески терапевти в

практиката, когато се занимават с депресията. Сесиите обикновено са ограничени във времето, например 3- до 6-месечен период, със сесии за подкрепление, които се планират, за да гарантират поддържането на ползата от лечението. Терапията е силно директивна, като поведенческото оценяване ръководи терапевта в системното преподаване на нови умения и коригирането на когнитивните изкривявания с помощта на активна практика по време на сесиите. задачите за домашна работа рутинно се дават, за да програмират генерализирането на уменията от сесията в естествената среда на клиента. От неповеденческите терапии за депресия поведенческите и когнитивноповеденческите модели са най-сходни с междуличностния модел на депресията (Klerman et al., 1984). Според него депресията въниква от дезадаптивните или проблемните междуличностни взаимоотношения и се фокусира върху подпомагането на клиентите да идентифицират и разрешат тези трудности. Междуличностният модел е подобен на поведенческите методи по силното директивно отношение на терапевта, фокуса върху „тук и сега“, използването на прагматична ориентация към решаването на проблеми, комплексния подход, приеман за разрешаване на депресивния епизод. Една важна разлика между интервенциите на междуличностния подход и поведенческата терапия е очакването, че клиентите ще вършат домашната си работа в поведенческите, но не и в междуличностните терапии. ЕФЕКТИВНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО. Контролираните изследвания върху ефикасността на различните модели на поведенчесдката (или когнитивно-поведенческата) терапия за депресия при амбулаторни пациенти непрекъснато документират благотворни ефекти до степен, че за тези модалности е показано, че са също толкова ефективни, колкото и фармакологичните интервенции (например Craighead et al., 1992; Hollen et al., 1991). Изследвания, които са сравнявали различни психотерапевтични модалности на лечение на депресия, не са успели да доловят кон-

Поведенческата терапия на практика систентни различия между подходите (Robinson et al., 1990). Това заключение съответства на резултатите от широкомащабно многоцентрово изследване на резултатите от психотерапията за депресия, спонсорирано от Националния институт за психично здраве (Elkin et al., 1989), което не успява да открие каквито и да било различия между фармакотерапията, когнитивната терапия или междуличностната терапия при лица с тежък депресивен епизод без психотични симптоми. Необходими са допълнителни изследвания, за да се изясни кои типове поведенческа терапия са ефективни за конкретни подтипове и за вариращите степени на тежест на депресията. Например когнитивноповеденческите интервенции по-ефективни ли са при депресирани клиенти, които ясно проявяват когнитивни изкривявания и тренингът за социални умения по-ефективен ли е за клиенти с дефицити в тези области, както се смята от Макнайт, Нелсън, Хейс и Джарет (McNight, Nelson, Hayes, & Jarrett, 1985)? Изследванията на прогнозиращите резултата фактори в различните терапевтични подходи към депресията не са успели да идентифицират консистентни предиктори (например Rude & Rehm, 1991). Бекъм (Beckham, 1990) смята, че ефикасността на различните модели на психотерапия може да се обясни чрез два алтернативни модела: (1) депресията се поддържа от хомеостазна система, така че промяната на единия компонент влияе върху останалите, или (2) общи елементи на терапиите (например решаването на проблеми) са отговорни за клиничната промяна. Ограничение на по-голямата част от психотерапевтичните изследвания върху депресията е, че те проучват лечебните ефекти при нехоспитализирани амбулаторни пациенти. Макар че огромното мнозинство от лица с клинична депресия не са хоспитализирани, не е ясно до каква степен резултатите могат да се обобщят и за потежко депресивни с история на психиатрична хоспитализация. Едно обещаващо контролирано изследване установява, че когни-

131

тивно-поведенческата интервенция и фармакологичното лечение на клиничната депресия, започнали в болница и проследени и след изписването, водят до значимо подобри резултати в сравнение с пациенти, които са получили само фармакологично лечение (Miller et al., 1989). Резултатите от контролирани изследвания на резултата за ефикасността на поведенческата терапия за депресия са доста окуражаващи. Въпреки това нито една отделна терапия не е ефективна за всяка терапевтична среда или за всеки човек с депресия. Имайки предвид относително еднаквата полза, свързвана с фармакологичните и поведенческите интервенции, избирането на дадена модалност може да почива на фактори, различни от ефикасността. Например някои депресивни клиенти или отказват антидепресанти, или имат непоносимост към тях заради страничните им ефекти, така че една от валидизираните поведенчески (или междуличностни) терапии ще бъде предпочитаният избор при тях. Освен това тренингът за социални умения при депресия е бил свързван с по-ниски процентни дялове на отказали се от лечение клиенти в сравнение с фармакологичното или психодинамичното лечение (Bellack et al., 1983). Следователно в клиниките, в които е проблем изчерпването, тренингът за социални умения може да донесе специална полза. От гледна точка на практическите насоки за клиницистите Либерман (Liberman, 1984) е разработил дърво за вземане на решение, или алгоритъм, за да помогне на терапевтите да съчетаят подходящата техника или агент на биоповеденческо лечение с уникалните характеристики на депресивния пациент.

Шизофрения Поведенческата терапия заема все по-важна позиция сред клиничните интервенции за модифициране на характерните симптоми и признаци на шизофренията и за тренинг на адаптивните умения на клиентите чрез структурирани преживявания на учене. По-

132

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

веденческите клиницисти операционализират психотичните дисфункции от гледна точка на поведенческите излишъци (т. е. позитивна симптоматика, например налудни вербализации и агресия) и поведенчески дефицити (т. е. негативна симптоматика като апатия и неадекватни умения за полагане на грижи за себе си). Поведенческата терапия включва модифицирането на средата на клиента, така че предхождащите и следващите стимули, обграждащи проблемните поведения, да заместят или да потиснат поведенческите излишъци и да учат и да засилват адаптивното поведение. Хората с шизофрения е възможно да се нуждаят от по-акцентирани насоки, постепенно и удължено във времето оформяне на нови реакции, осезаемо и социално подкрепление и други социални „протези“ за своята рехабилитация. Поведенческите интервенции почти винаги са допълнителни спрямо оптимални типове и дози антипсихотични медикаменти; например ученето на клиента в специално структурирана лечебна среда се подпомага от приемането на антипсихотични медикаменти в дози, които не са твърде седативни и не пречат по друг начин на процеса на учене. Има някои доказателства обаче, че поведенческите терапии, както и антипсихотичното поддържащо фармакологично лечение осигуряват защита срещу рецидиви или утежняване на психотичните симптоми. Негативна симптоматика Тъй като антипсихотичните медикаменти са били по-малко успешни в лечението на негативната симптоматика, поведенческите терапии са планирали и оценявали интервенции, които имат за цел да подобрят социалните умения и тези за полагане на грижи за себе си, да увеличат участието на клиента в инструментални и трудови задачи и да подобрят независимото функциониране. Две поведенчески стратегии са били използвани широко за подобряване на отрицателната симптоматика и за редуциране на свързаното с тях влошаване на социалното фун-

кциониране – тренинга за социални умения и програмите на символната икономика. Много лица с шизофрения не притежават основни вербални и невербални комуникативни умения. Такива дефицити проникват във всички области на социалното функциониране и намаляват шансовете за осъществяване на нормално приспособяване към обществото. За тренинга за социални умения е показано, че е добро средство за преподаване на подходящо междуличностно поведение на хора с шизофрения и за подпомагане на генерализацията и продължителността на тези реакции (Liberman et al., 1989). Най-често тренингът за социални умения при шизофрения се осигурява в групова среда с множество сесии, провеждани седмично в продължение на поне няколко месеца. Исторически тренингът за умения се е осигурявал за ограничено време (например 2–6 месеца) със спорадични сесии за подкрепление, планирани след приключването му. Кумулативните изследвания и клиничният опит обаче дават да се разбере, че хронично инвалидизираните клиенти понякога се нуждаят от по-дълги периоди на лечение (например 2 години или повече) и имат полза от тренинг за умения, продължаващ редовно или въз основа на помощни сесии. Точно както поддържащите антипсихотични медикаменти могат да се използват до живот, за да предпазват пациента от провокиран от стреса рецидив, така и психосоциалните терапии като тренинга за социални умения трябва да останат на разположение до живот като предпазна мярка за лицата с хронична шизофрения, които по необходимост ще трябва да се справят с променящите се стресори и житейски събития през целия си живот. Три контролирани изследвания са осигурили подкрепа за ефикасността на тренинга за социални умения за редуциране на риска от рецидиви, за намаляване на симптомите и подобряване на социалното функциониране (Bellack et al., 1984; Hogarty et al., 1986, 1991; Liberman et al., 1986). Чрез използване на процедурите на символната икономика – структурирането

Поведенческата терапия на практика на средата в отделението, съобразено с целите на социалното учене – дори хронични, регресирали, напълно затворени в себе си шизофренни клиенти са били мотивирани за изпълняват последователност от трудовоподобни дейности чрез системно подкрепление с жетони (Allyon & Azrin, 1968). Жетоните могат да се заменят от клиентите срещу кафе, цигари, привилегии и други желани стоки и дейности. Контролираните изследвания на символната икономика при хронично болни, хоспитализирани пациенти с шизофрения са показали, че тя е по-добра от еднакво интензивното лечение чрез обкръжението (milieu терапия), както и от традиционните попечителски грижи в подобряване на социалното функциониране и облекчаване на симптомите (Glynn & Mueser, 1992; Paul & Lentz, 1977). Позитивна симптоматика Най-големият успех на поведенческите процедури при справяне с позитивната симптоматика се проявява при поведенческите излишъци, които могат да се разглеждат като отреагиране на основните разстройства на клиента в сферата на мисленето и възприятието. За агресията, разрушаването на собственост, самонараняването, крясъците, гневните избухвания, стереотипиите и позьорството е демонстрирано, че могат да се контролират чрез разнообразни поведенчески интервенции, включително прекъсване на подкреплението, погасяване, подкрепление на несъвместими или на други типове поведение и свръхкоригиране (Wong, Massel, Mosk, & Liberman, 1986; Wong, Slama, & Liberman, 1986). Няколко изследвания показват, че процедурите на подкреплението могат да са ефективни в редуциране на налудната реч, но много рядко такива демонстрации са придружени от доказателства за трайни и генерализирани промени (Liberman et al., 1973). Един обещаващ подход използва повтарящи се, дискретни тренингови сесии с малки единици кохерентна реч в опит да се заменят несвързаните асоциации, обстоя-

133

телствената реч, мутизма или отклоняването от темата (Liberman, Massel, Mosk, & Wong, 1985). Друго скорошно развитие в лечението на позитивната симптоматика при шизофрения е системното обучение в стратегии за справяне на клиенти с хронични остатъчни психотични симптоми. Провежда се внимателен поведенчески анализ на ситуационните предхождащи фактори и на последствията, при които даден конкретен симптом се появява (или при които тежестта му варира) и клиентите се обучават как да проследяват симптома. След това се оценява ефективността на стратегиите за справяне в репертоара на клиента. Избира се нова стратегия за справяне или се подбира съществуваща, която трябва да се засили, и тя се практикува в сесията, като се дават и задачи за домашна работа, за да се репетира умението вкъщи. Допълнителни стратегии за справяне се преподават, когато е необходимо, за да се управляват основните или другите психотични симптоми. В едно скорошно изследване за тази стратегия е установено, че е ефективна при намаляването на тежестта на позитивната симптоматика и свързания с тях дистрес (Tarrier et al., 1993). Семейна терапия След като все по-голям брой лица с шизофрения се връщат вкъщи в зората на деинституционализирането, поведенческите терапевти осъзнават стойността на работата с членовете на семейството. Поведенческите семейни интервенции при шизофрения (както и при други психиатрични заболявания у зрели хора) имат две основни цели: (1) намаляване на стреса и товара върху семейните членове и (2) подобряване на функционирането на клиента чрез подобрено наблюдение (мониторинг), намален стрес от средата и подкрепление на социално желателни типове поведение. Сесиите по семейна терапия се фокусират върху преподаването на роднините и клиента на основни факти за болестта, както и на стратегии за подобрена комуникация, решаване на проб-

134

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

леми и поставяне и постигане на цели. Процедурите на тренинга за социални умения често се използва да преподаване на умения на всички членове на семейството. Поведенческата терапия на семейството обикновено се предлага за дълъг период от време (поне 6–9 месеца, а често и по-дълго), като сесиите постепенно намаляват по честота в хода на лечението. Контролирани изследвания на поведенческите семейни интервенции при шизофрения показват, че те намаляват процента на рецидиви, подобряват социалното функциониране и намаляват бремето на членовете на семейството (Falloon et al., 1985; Randolph et al., 1994; Tarrier et al., 1988). Резултатите от тези изследвания демонстрират някои от найпоследователните, положителни резултати в сферата на психосоциалното лечение на шизофренията. ЕФЕКТИВНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО. Практическите и силно структурирани методи на поведенческата терапия са недвусмислено ефективни интервенции при шизофрения. Макар че поведенческата терапия е имала по-голям успех при облекчаването на орицателната симптоматика (например засилване на адаптивния репертоар на пациентите), отколкото в контрола на положителната симптоматика, широкоспектърните поведенчески програми, например тренинг за социални умения и поведенческа семейна терапия, включени във всеобхватна система на грижи плюс антипсихотична фармакологична терапия, са довели до значително намаляване на повторните хоспитализации и рецидиви. По отношение на тренинга за умения непрекъснато се показва, че подобрява вербалните и невербалните компоненти на социалното взаимодействие, но е належаща нуждата от повече изследвания върху влиянието на тези промени върху психопатологията и дългосрочното приспособяване към общността. Индивидуалните и групови поведенчески подходи към лечението на шизофренията – простиращи се от тренинга за умения, символната икономика и преподаването на стратегии за справяне до прекъсването

на подкреплението и свръхкоригирането – нямат много общи неща с другите психотерапевтични модели на лечение. Може би тези методи, извлечени от поведенческата терапия, се различават най-вече от психодинамичните и другите ортодоксални психоаналитични терапии за шизофрения, които имат слаба ефикасност, а понякога дори е възможно да оказват вредно влияние върху болестта (Muesler & Berenbaum, 1990). За разлика от психодинамичните методи поведенческата терапия е силно фокусирана, директивна, конкретна и ориентирана към постигането на конкретни, операционализирани цели. Макар че индивидуалните и груповите поведенчески терапии за шизофрения са уникални, поведенческата семейна терапия има много общи черти с широко базираните психообучителни подходи, които нямат експлицитен поведенчески фокус (Lam, 1991). Ефективните семейни интервенции при шизофрения – поведенчески или не – включват общ набор от характеристики: (1) лечението е дългосрочно – поне 9 месеца; (2) семейството се обучава за болестта и как да я следи; (3) подкрепят се реалистични очаквания в семейството за поведението на клиента; (4) стресът върху всеки от семейството се редуцира; (5) теориите за психогенния произход на шизофренията се омаловажават в полза на моделите за уязвимостта към стрес. Тъй като за няколко неповеденчески семейни интервенции е установено, че са ефективни в дългосрочното лечение на шизофренията (Hofarty et al., 1986, 1991; Leff et al., 1985), бъдещите изследвания ще трябва да сравнят различните модели на семейно лечение, за да идентифицират ефективните им компоненти.

Кой се подобрява? Макар че изследванията върху поведенческата терапия при шизофрения са дали поблагоприятни резултати, отколкото всяка друга психотерапевтична модалност, сред лицата с тази болест съществува съществена вариация в реакцията им на лечението. За-

Поведенческата терапия на практика сега няма установени прогностични фактори на клиничната реакция на поведенческите интервенции при шизофрения. Някои изследвания подсказват, че когнитивните нарушения се свързват с по-бавна скорост на усвояване на уменията в тренинга за социални умения (Kern et al., 1992; Muesler, Bellack, Douglas, & Wade, 1991), но остава да се определи дали тези дефицити изключват клинична реакция на тренинга. Има някои свидетелства, че хроничните психотични симптоми при шизофренните лица се свързват с по-лошо съхранение на социалните умения след тренинга за умения (Muesler, Kosmidis, & Sayers, 1992). Тези резултати не са окончателни и подчертават необходимостта внимателно да се изследват характеристиките на клиента като прогностични фактори за реакцията на лечението. Шизофренията е многоаспектна болест вероятно с множество етиологии и патофизиологии. Усъвършенстването на способността да се дават диференцирани препоръки за лечението на шизофренни клиенти ще бъде важна цел за бъдещите изследвания върху поведенческите интервенции при това разстройство. Независимо от празнотите в настоящите познания, поведенческите подходи, използвани днес, предлагат емпирично валидизирани процедури за контрол на симптомите и справяне с инвалидността вследствие на шизофренията. Нещо повече: поведенческите техники са конкретизирани и операционализирани до степен на висока процедурна описателност, подпомагайки практикуващите и изследователите да повтарят и адаптират методите към своята ситуация. Разработено е ново и „дружелюбно към потребителя“ средство за провеждане на тренинг за умения чрез „модули“. То е полево тестирано и експериментално валидизирано от Уолас, Либерман и техните колеги в Клиничния изследователски център за шизофрения на университета на Калифорния в Лос Анджелис (Liberman & Evans, 1985; Psychiatric Rehabilitation Consultants, 1986–1990; Wallace, Boone, Donahoe, & Foy, 1985). Всеки модул покрива различна значима област за адаптирането към общността на лицата с дългос-

135

рочни инвалидизиращи психични разстройства като шизофрения: основни разговорни умения, отдих, самоконтролиране на приема на медикаменти, самоуправление на симптомите, търсене на работа, решаване на социални проблеми, повторно включване в общността и грижи за себе си. Модулът се състои от Наръчник за обучаващия, който предлага стъпки и силно прескриптивен набор от инструкции за учебната програма; Работна тетрадка за пациента, която осигурява упражнения, които пациентите трябва да практикуват in vivo, видеокасета, която демонстрира познанията и уменията, които трябва да се усвоят; и Наръчник за потребителя. Изследванията са документирали ефикасността на модулите за усвояването на умения от страна на пациентите и за трайността на усвоените умения в 12- до 18-месечен период на проследяване. Нещо повече: пациентите с шизофрения, които участват в модулната форма на тренинг за усвояване на социални умения и на такива за независим живот, показват значително по-добро социално приспособяване и подобрено качество на живота, отколкото тези, които получават терапия в група за подкрепа или психосоциална трудова терапия (Eckman et al., 1992; Eckman, Liberman, Phipps, & Blair, 1990; Wallace, Liberman, MacKain, Blackwell, & Eckman, 1992; Vaccaro, Liberman, Blackwell, & Wallace, 1992).

Разстройства в детска възраст Някои от най-ранните приложения на поведенческата терапия са с проблеми на децата, например агресия, гневни избухвания, неподчинение, проблеми със съня, енуреза, срамежливост и генерализирани разстройства на развитието. Общо за повечето ефективни поведенчески подходи към разстройствата в детска възраст е включването на семейството в лечението, като основният фокус е върху обучението на членовете системно да подкрепят просоциалното поведение и да погасяват нежелателните типове поведение. Тъй като семейството често има

136

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

най-голям контрол върху оформянето на средата на детето, родителите са важни котерапевти или медиатори в поведенческата терапия. По същия начин хората, с които детето редовно е в контакт (например учителите) и които по тази причина определят условните връзки на подкреплението, при които детето действа, се включват в поведенческата оценка и интервенция. Накратко ще обсъдим три разстройства в детска възраст, за които съществуват множество изследвания, подкрепящи ефикасността на поведенческата терапия. Разстройство на поведението Поведенческите терапевти са били привлечени към проблемите, демонстрирани от децата в разстройство на поведението, защото (1) поведенческата анормалност като агресия, лъжи, кражби и бягство от училище е драматична, (2) дългосрочните последствия за психопатологията на възрастния са сериозни и (3) проблемите са всепроникващи, като две трети от всички деца са насочвани към клиники за психично здраве, когато проявяват това разстройство или подобния проблем на поведение с противопоставяне/неподчинение. Преките наблюдения на взаимодействията родител-дете в естествената домашна среда непрекъснато показват, че родителите на деца с разстройство на поведението издават необикновено висок брой зле формулирани, неясни заповеди по заплашителен и гневен начин. Те са по-критични и негативистични в сравнение с родителите на т. нар. нормални деца. Те не поставят ясни поведенчески граници и позволяват социално неприемливите и агресивни типове поведение на децата си. Може да се допусне, че в тази среда детето се научава да е агресивно и нечувствително към правилата, ръководещи социално приемливото поведение. Модификацията на този дезадаптивен стил на семейно взаимодействие е основният фокус на поведенческите интервенции. Тренингът за родители е най-широко тестираният и ефективен поведенчески под-

ход при деца с разстройство на поведението и такива с реакция на протест. Всички ефективни модели на родителски тренинг имат следните ключови компоненти: родителите първо са обучавани на принципите на поведенческата модификация, която подчертава значението на идентифицирането и поддържането на „счетоводство“ за честотата на проблемните поведения или на желаните поведенчески алтернативи. След това се осигурява обучение в комуникативни умения, особено тези, необходими за даване на ясни, положително формулирани, директни молби. По-нататък родителите са инструктирани за използването на положителното подкрепление. След като тези умения са били усвоени, родителите се учат как и кога да използват структурирано наказание, например прекъсване на подкреплението. Ефективният родителски тренинг изисква значителна част от времето в терапията да се посвети на ролеви игри, моделиране и репетиране на по-директни и по-малко враждебни начини на взаимодействие. Тази обучителна интервенция активно се опитва да замени неясните, заплашителни заповеди и прекомерната критика с положително внимание, подкрепление и подходящо поставяне на граници. Освен това е издигана идеята, че родителският тренинг е поефективен, когато терапевтът се занимава директно със семейната съпротива срещу терапевтичните инструкции, брачния конфликт и проблемите на родителите. Сравнителните изследвания са показали, че този тренинг е по-ефективен от алтернативни терапевтични подходи, осигурявани обикновено на семействата с дете с разстройство на поведението. Родителският тренинг може да се провежда в индивидуални или групови семейни сесии, като лечението обикновено продължава поне 3 месеца, но рядко повече от една година. За деца и юноши, чието антисоциално и агресивно поведение води до действия, които ги изпращат в съдилищата за малолетни, е била създадена програма за заместителни и помощни семейства, валидизирана в рамките на поведенческата терапия.

Поведенческата терапия на практика Този подход е наречен модел на учещото семейство и използва двама възрастни – обикновено брачна двойка, – които интензивно се обучават в използването на поведенческите принципи на учене и изграждане на умения и осигуряват 24-часова супервизия на най-много шест деца в групов дом. Този модел се е оформил от двайсетгодишни изследвания и развитие и се състои от цяла поредица елементи на обслужване, които включват учебни взаимодействия, точкови (жетонни) икономически системи, самоуправление, преход обратно към биологичните семейства, връзка с училищата, подкрепени от условни връзки на подкреплението и гражданско ангажиране за целите на оценката и социалната валидизация на програмата. Над 100 контролирани изследвания с по едно изследвано лице са документирали ефикасността на модела на учещото семейство, а сравнителните групови експериментални планове и оценката на програмата са установили, че тя дава подобри образователни резултати и намалява рецидивизма с по-малко разходи, отколкото по-традиционните, базирани в общността или институционални подходи към терапията на децата и младежите с отклоняващо се поведение. Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност Разстройството с дефицит във вниманието и хиперактивност, характеризирано с невнимание, импулсивност и хиперактивност, е едно от най-често срещаните разстройства в детството, което изисква лечение. Нещо повече: децата с това разстройство обикновено не го „израстват“, както се е смятало в миналото. Днес е ясно, че децата с тази диагноза не само са сериозно инвалидизирани у дома и в училище, но са подложени на висок риск да развият сериозни психични разстройства през юношеството и зрялата възраст. Традиционните психотерапии, изглежда, не са ефективни в подобряването на резултатите на тези деца.

137

Поведенческите терапии са се фокусирали върху използването на условно подкрепление за установяване на адаптивни типове поведение, например концентрация върху задачата. Символните системи, които използват условно отстраняване на подкреплението, както и неговото приложение също са били използвани успешно в училище и у дома. В повечето случаи за желаното поведение (например седене на мястото в продължение на пет минути) се дават точки (подкрепление) и те се отнемат (наказание) за неуспеха да се отговори на целевия критерий. Спечелените по този начин жетони/точки могат да се разменят за други основни (например храна) или социални (например време за игра) награди. Децата с дефицит на вниманието и хиперактивност са изключително откликващи и на социалното подкрепление от възрастните. Изследванията ясно показват, че обучаването на родителите и на учителите в използването на условното подкрепление съществено подобрява резултата от лечението. Нежелателните поведения могат ефективно да се редуцират чрез процедура на наказание, която отстранява детето от цялото подкрепление (например прекъсване), както и такава, която отстранява конкретни награди (например загуба на точки). Така условната употреба на прекъсването – самостоятелно или в комбинация с положителното подкрепление – е успешна стратегия при хиперактивността и невниманието. Допълнителни поведенчески стратегии, които са получили емпирична подкрепа, включват тренинг за самоконтрол – когнитивно-поведенческа техника, която учи децата да наблюдават и да предвиждат последствията от собственото си поведение, и изисквано отлагане – техника, създадена, за да редуцира импулсивността, като поставя на детето проблем, но иска от него да се въздържа от незабавно вербализиране на отговора. Изследванията силно подкрепят препоръчването на поведенческа терапия заедно с психостимулиращи медикаменти при деца с дефицит на вниманието и хиперактивност.

138

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Повечето изследвания на резултата подсказват, че когато тези две терапии се използват заедно, резултатите са по-добри от тези, получени чрез единия или другия тип лечение, особено по отношение на контрола на липсата на внимание и хиперактивността. Положителните резултати, свързани с комбинираното медикаментозно и поведенческо лечение обаче, се получават само докато се приема медикаментът и ползата е малка, след като той се спре. Тъй като се основава на средата и обикновено включва спектъра от лица, контактуващи с детето, поведенческото лечение на дефицита на вниманието и хиперактивността се осигурява за дълги периоди от време, за да се гарантира, че ефективите условни връзки ще продължат да подкрепят адаптивното поведение. Следователно поведенческата терапия за децата с тези разстройства е дългосрочно начинание, което често обхваща няколко години. Аутизъм Традиционните терапии, включително медицинските и психодинамичните интервенции, са били неефективни при аутистични деца. първоначалните приложения на поведенческата терапия демонстрират, че езиковите и междуличностните функции могат да се подобрят, макар и с ограничено генерализиране към естествената среда на детето. Скорошното развитие в областта осигурява убедителни свидетелства за ефикасността на цял спектър от поведенчески стратегии за подобряване на хода на аутизма. Ползата от лечението се максимизира, когато се използва интензивно практикуване със значими лица (например родители и учители) в множество контекстове; когато се определят клинично релевантни цели (например вербални умения, тоалет, взаимодействие с връстниците, поведение в класната стая) и се използват награди за подкрепяне на поведението, които са функционално свързани с преподаваните типове поведение. Поведенческите терапии при аутизъм са се разклонили в две широки области на клиничния

интерес: изграждане на адаптивни поведения и намаляване на агресията, самонараняването и стереотипните типове поведение. Симптомите на енурезата и енкомпресията съществено увеличават вероятността аутистичното дете да бъде институционализирано. Отстраняването на тези трудности е важна стъпка в цялостното лечение на детето. Тренингът се състои в оформяне на подходящите типове поведение при задоволяването на физиологичните нужди чрез подкрепяне на компонентните части (например отиване в тоалетната, събличане) в постепенно приближаване към целеното поведение. Резултатите могат да се подобрят чрез добавянето на неприятна процедура, например свръхкорекция, при която от детето се иска многократно да почиства дрехите си. Дефицитите във вербалното поведение водят до продължителни социални затруднения при аутистичните деца. При немите първо се преподава вербалната имитация, за предпочитане чрез осигуряване на функционално релевантно положително подкрепление за последователно приближаване към контролираната реч. Процесът включва следната тренингова последователност. Детето се подкрепя (1) за каквато и да е вербализация, след това (2) за вербализация в рамките на 5 секунди от вербалното подсказване от страна на терапевта, следвано от (3) за вербализации, които звучат като казаното от терапевта, после (4) за изговарянето на два звука и накрая (5) за въвеждането на трети звук. След като се усвои имитацията, може да се установи функционална реч. Вербалното поведение се илюстрира (например показва се топка и се изговаря думата топка) и се подкрепят последователното приближаване към изговарянето на думата топка. Постепенно вербалната част от илюстрацията отпада и детето се подкрепя за изговарянето на думата топка, когато се представи обектът. Комбинации и вериги от думи и изречения се оформят по същия начин, използвайки илюстрации и подкрепление, а по-късно отпадане на илюстрациите. Тези процедури могат да помогнат на почти всички аутистични деца да се научат

Поведенческата терапия на практика на рудиментарна реч и на функционални грижи за себе си. Необходим е обаче интензивен и продължителен говорен тренинг, за да се изградят разговорни умения, надскачащи елементарния речник и молби. Ловаас и неговите сътрудници (Lovaas, 1987) публикуват крайъгълни контролирани изследвания, които описват интензивна програма за поведенческа интервенция, която се състои от повече от 40 часа седмично индивидуално лечение, което продължава повече от две години. Идентифицирани са аутистични деца и с тях се започва поведенческа терапия, преди да са навършили 3 години. Родителите са обучени да изпълняват ролята на медиатори на процедурите у дома. Резултатите включват откритието, че 47% от изследваните лица, получили интензивен, опосредстван от родителите тренинг, постигат нормално интелектуално и образователно функциониране за разлика от 2% от контролните изследвани лица, които получили 10 часа или по-малко поведенческо лечение на седмица. Най-широко демонстрираната процедура за контролиране на агресивното поведение при аутистични деца е прекъсването, което се прилага по начин, подобен на използвания при другите Разстройства в детска възраст (например дефицита на вниманието и хиперактивността) и при агресията в случаите на психиатричните разстройства при възрастни пациенти (например шизофрения). Самонараняването реагира найдобре на поведенческо потискане, което използва ограничаване или други неприятни процедури, комбинирани с диференциално положително подкрепление на другите типове поведение. В един преглед на такива интервенции при аутистични деца се установява, че тази комбинация е ефективна за редуцирането на тези поведения в 90% от изследванията (Matson & Taras, 1989). По същия начин автостимулацията и стереотипните поведения реагират най-добре на комбинация от процедура за намаляване на честотата на нежеланото поведение (например ограничаване или свръхкорекция) и диференциално подкрепление на други ти-

139

пове поведение или на несъвместимо поведение (Wong, Slama, & Liberman, 1986). Генерализацията на новонаучените поведения към други ситуации е много проблематична при аутистичните деца, тъй като поведението им, изглежда, е особено ситуационно и стимулно обвързано. Следователно новите реакции трябва да се преподават в многобройни стимулни ситуации, които симулират извънтерапевтичната среда. Освен това е възможно да се наложи модификация на всекидневната среда, така че новонаучените адаптивни типове поведение да се подкрепят и поддържат. Обучаването на семейството и учителите като агенти на поведенческата промяна е от критично значение за създаването на условия за генерализацията към дома и училището. ЕФИКАСНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО. Изследователската литература осигурява категорични свидетелства за ефикасността на поведенческото лечение за разстройствата в детска възраст. Поведенческата терапия за деца – подобно на тази за възрастни – обикновено е силно конкретна и това високо равнище на описателност подпомага повторението и разпространението на ефективните техники към широк спектър от терапевтични обстоятелства. Свидетелствата в подкрепа на ефикасността на неповеденческите интервенции са оскъдни с изключение на някои когнитивни терапии за тревожност при деца (Francis, 1992), които се припокриват с поведенческия подход. Следователно поведенческата терапия е уникална както по природата на клиничното си приложение с деца, така и в силната емпирична подкрепа, на която се радва. Макар че поведенческите интервенции при деца имат благотворни клинични ефекти, поведенческата терапия има големи очаквания към членовете на семейството за активно участие в лечението. В действителност членовете на семействата, които получават тренинг за поведенческия подход, в крайна сметка вършат по-голямата част от работата, необходима за преструктурирането на средата на детето, така че условните връзки у дома последователно да подкрепят

140

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

желаните поведенчески модели. От гледна точка на прогнозирането на клиничния отговор на поведенческата терапия при детски проблеми тези съображения подсказват, че децата в семейства, които имат трудности да се ангажират, чиято съпротива срещу вършенето на домашната работа не може да се преодолее, или които преживяват такива високи нива на стрес от средата, че сесиите често трябва да се фокусират върху справянето с кризи вместо върху преподаване и засилване на уменията на детето, са неподходящи кандидати за поведенческа терапия. Няма обаче доказателства, които да подсказват, че тези деца ще бъдат обслужени подобре от други психотерапевтични модалности.

Други психиатрични разстройства Поведенческата терапия значително е напреднала и в лечението на широк спектър от психиатрични разстройства, които тук не са описани в детайли. Поведенческото лечение е почти единственият подход, използван при справянето с широк спектър от психични проблеми при лица с умствено изоставане. Освен това то е основният терапевтичен подход, подкрепен от много изследвания, използван в лечението на половите дисфункции (например преждевременна еякулация, функционална диспареуния, инхибиран оргазъм) и парафилиите. Нещо повече: контролираните изследвания сочат, че поведенческата терапия е ефективна при лечението на разстройствата на храненето (например булимия, анорексия нервоза, затлъстяване) и злоупотребата с вещества. Свидетелствата за ефикасността на поведенческата терапия при разстройствата на личността, дисоциативните и соматоформните разстройства са по-малко убедителни. С изключение на някои изследвания, сочещи, че поведенческото лечение е умерено ефективно при терапията на граничното личностово разстройство (Liberman & Eckman, 1981; Linehan, Armstrong, Suarez, & Allmon, 1991), малко на брой контролирани изследвания са били провеждани върху по-

веденческата терапия и конкретните разстройства на личността. Независимо от това има избрани изследвания на случаи, подсказващи, че поведенческото лечение би могло да подобрява резултата от тези помалко интензивно изучавани разстройства. В тази област са необходими повече контролирани изследвания. ПОВЕДЕНЧЕСКА ТЕРАПИЯ ПРИ ДРУГИ ПРОБЛЕМИ

Основният фокус на тази глава беше върху практиката на поведенческата терапия при лечението на конкретни психични разстройства така, както са дефинирани в DSMIII-R (American Psychiatric Association, 1987). Тази терапия обаче има многобройни допълнителни употреби при лечението на други проблеми или за подобряване на качеството на живота. Една растяща област е поведенческата медицина, т. е. системното приложение на поведенческата терапия за превенция на предразположеността към заболяване (например преподаване на техники на безопасен секс на лица, подложени на риск от СПИН), за намаляване на тежестта и подобряване на дългосрочния ход на установени соматични заболявания (например хипертония, рак, коронарно-съдова болест) и за засилване на способността на човека да се справя с болестта (например упорита болка). Разнообразието от поведенчески интервенции при соматични заболявания, които са получили емпирична подкрепа, е твърде голямо, за да го изброяваме тук, но някои примери са дадени в таблица 5.5. И накрая поведенческата терапия е доказала ползотворността си в други, немедицински, непсихиатрични области. За поведенческите подходи към брачните проблеми многократно е демонстрирано, че подобряват брачната адаптация и удовлетворението от брака (Liberman, Wheeler, DeVisser, Kuehnel, & Kuehnel, 1980). Много хора без съществена психопатология са участвали в индивидуални и групови поведенчески интервенции, базирани на тренинга за социални умения, за да се научат как да бъдат по-

Поведенческата терапия на практика себеутвърждаващи, да се сприятеляват или да развиват интимни отношения, по-добре да разрешават конфликти, да са поефективни продавачи или мениджъри, да задълбочават близките си отношения с членове на семейството или с интимните си партньори и да говорят по-ефективно с децата си и да бъдат по-добри слушатели. Поведенческата терапия се използва от спортните психолози, за да помагат на спортистите да постигат върхови резултати, в училищата – за да се учат децата на просоциално поведение, и в общността, за да се преподават умения за релаксация и използване на представите и въображението. Следователно поведенческата терапия е била прилагана

141

за подпомагане на функционирането на много хора, които в други отношения не са потребители на системата за осигуряване на грижи за психичното здраве. В обобщение: поведенческата терапия не е просто модел на психотерапия, а и емпирично основан подход за разрешаване на човешки проблеми и постигане на лични цели. Като такава психотерапията е просто само един от многобройните контекстове, в които се натъкваме на поведенческия подход. Макар че терминът поведенческа терапия не се разбира добре от широката публика, почти всеки е запознат поне с някои от основните понятия, лежащи в основата на модела.

Таблица 5.5. Примери на поведенческа терапия, прилагана към соматични (непсихиатрични) разстройства Соматично заболяване Хипертония Главоболие

Коронарно-съдова болест

Стомашно-чревни разстройства Хронична болка Синдром на Рейно (изтръпване на пръстите на ръцете и краката) Рак

СПИН

Поведенческа интервенция биологична обратна връзка и релаксация за намаляване на кръвното налягане Техники за релаксация биологична обратна връзка за мускулното напрежение (при главоболието вследствие на напрежение) Биологична обратна връзка за периферния кръвен поток (при мигренозно главоболие) Тренинг за релаксация Тренинг за социални умения за модифициране на агресивното, междуличностно поведение от „Тип А“ Обучение и поставяне на цели за въвеждане на промени в жизнения стил Трениране на навици и биологична обратна връзка (при инконтиненция) Тренинг за себеутвърждаване и управление на стреса (при пептични язви) Условно подкрепление на градирани дейности и упражнения Управление на стреса (например релаксация) Тренинг за релаксация Тренинг за релаксация при гадене след химиотерапия Тренинг за управление на стреса за подобряване на дългосрочния резултат от болестта (например рак на гърдата) Техники за контрол на болката (например релаксация) при упорита болка Обучение и тренинг за социални умения за налагане на „безопасен секс“ и за намалено използване на общи игли

142

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ОБОБЩЕНИЕ

Поведенческата терапия е емпиричен подход към психотерапията, основан на принципите на ученето, който е бил прилаган в разнообразен клиничен и неклиничен контекст. Контролираните изследвания върху поведенческите интервенции при конкретни психиатрични разстройства са доказали, че тя е ефикасна терапевтична модалност при тревожни разстройства, депресия, шизофрения, разстройства в детска възраст (включително разстройство на поведението, дефицит на вниманието и хиперактивност и аутизъм), полови дисфункции и парафилии, злоупотреба с вещества, разстройства на храненето и умствено изоставане. Освен това поведенческата терапия е започнала да играе все по-важна роля в профилактиката на соматичната болест чрез засилване на здравословното поведение, както и чрез подобряване на способността на хората да се справят с болестта и нейния дългосрочен резултат. И накрая поведенческата терапия има многобройни неклинични приложения, например намаляване на брачните проблеми и подобряване на междуличностните умения. Забележителните, широкоспектърни резултати, постигнати от поведенческите терапии през последните няколко десетилетия, подсказват, че този подход е многообещаващ за по-нататъшен напредък и е вдъхновяваща психотерапевтична модалност за практикуващите. ЛИТЕРАТУРА

Alberti, R. E., & Emmons, M. L. (1974). Your perfect right. San Luis Obispo, CA: Impact. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington, DC: Author. Ayllon, T., & Azrin, N. (1968). The token economy: A motivation system for therapy and rehabilitation. New York: AppletonCentury-Crofts.

Azrin, N. (1976). Toilet training in less than a day. New York: McGraw-Hill. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart, & Winston. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford press. Barlow, D. H., & Craske, M. G. (1991). Mastery of your anxiety and panic. Albany, NY: Graywind. Barlow, D. H., Craske, M. C,., Cerny, J. A., & Klosko, J. S. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261–282. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Sokol, L., Clark, D. A., Berchick, R., & Wright, F. (1992). A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 778–783. Becker, R. E., Heimberg, R. G., & Bellack, A. S. (1987). Social skills training treatment for depression. New York: Pergamon Press. Beckham, E.. E. (1990). Psychotherapy of depression research at a crossroads: Directions for the 1990s. Clinical Psychology Review, 10, 207–228. Bellack, A. S., Hersen, M., & Himmelhoch, J. M. (1983). A comparison of social skills training, pharmacotherapy and psychotherapy for depression. Behaviour Research and Therapy, 21, 101–107. Bellack, A. S., Turner, S. M., Hersen, M., & Luber, R. F. (1984). An examination of the efficacy of social skills training for chronic schizophrenic patients. Hospital and Community Psychiatry, 35, 1023– 1028. Biran, M., & Wilson, G. T. (1981). Cognitive versus behavioral methods in the treatment of phobic disorders: A self-efficacy analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 886–899. Blanchard, K., & Johnson, S. (1987). Oneminute manager. New York: Random

Поведенческата терапия на практика House. Borden, J. W. (1992). Behavioral treatment of simple phobia. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (Eds.), Handbook of clinical behavior therapy (2nd ed.) (pp. 3– 12). New York: Wiley. Butler, G., Cullington, A., Murphy, M., Amies, P., & Gelder, M. (1984). Exposure and anxiety management in the treatment of social phobia. journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 642–650. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461–470. Craighead, W. E.., Evans, D. D., & Robins, G. J. (1992). Unipolar depression. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (Eds.), Handbook of clinical behavior therapy (2nd ed.), (pp. 99–116). New York: Wiley. Craskc, M. G., Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1991). Behavioral treatment of panic disorder: A two-year follow-up. Behavior therapy, 22, 289–304. Eckman, T. A., Liberman, R. P., Phipps, C. C., & Blair, K. (1990) Teaching medication management skills to schizophrenic patients, Journal of Clinical Psychopharmacology, 10, 33–38. Eckman, T. A., Wirshing, W., Marder, S. R., Liberman, R. P., Zimmerman, K., Johnston-Cronk, K., & Mintz, J. (1992) Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: A controlled trial. American Journal of Psychiatry, 149, 1549–l555. Eimers, R., & Aitchison, R. (1977). Effective parents, responsible children. New York: McGraw-Hill. Elkin, I., Shea, M. T., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Gollins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W. R., Doeherty, J. P., Flester, S. J., & Parloff, M. B. (1989). National Institutes of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Archives of General Psychiatry, 46, 971–983. Ellis, A., & Harper, R. A. (1975). A new guide to rational living. Englewood Cliffs, NJ:

143

Prentice-Hall. Emmelkamp, P. M. G., Mersch, P. P., Vissia, E., & Van der Helm, M. (1985). Social phobia: A comparative evaluation of cognitive and behavioral interventions. Behaviour Research and Therapy, 23, 365–369. Falloon, I. R. H., Boyd, J., McGill, C., Williamson, M., Razanl, J., Moss, H., & Gilderman, A. (1985). Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: Clinical outcome of a twoyear longitudinal study. Archives of General Psychiatry, 42, 887–896. Falloon, I. R. H., Lloyd, G. C., & Harpin, R. F. (1981). 'the treatment of social phobia: Real-life rehearsal with nonprofessional therapists. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 180–184. Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., & Murdock, T. B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitivebehavioral procedures and counseling, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715–723. Foa, F. B., Steketee, G. S., & Ozarow, B. J. (1985). Behavior therapy with obsessivecompulsives: From theory to treatment. In M. Mavissakalian, S. M. Turner, & L,. Michelson (Eds.), Obsessive-compulsive disorder: Psychological and pharmacological treatment (pp. 49–129). New York: Plenum Press. Francis, G. (1992). Behavioral treatment of childhood anxiety disorders. In S. M. Turner, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (Eds.), Handbook of clinical behavior therapy (2nd ed., pp. 227–244). New York: Wiley. Glynn, S. & Mueser, K. T. (1992). Social learning. In R. P. Liberman (Ed.), Handbook of psychiatric rehabilitation (pp. 127–152). New York: Macmillan. Harpin, R. E., Liberman, R. P., Marks, I. M., & Stern, R. (1982). Behavior therapy for chronically depressed patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 170, 295– 301. Heimberg, R. G., Becker, R. E., Coldfinger, K.,

144

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

& Vermilyea, J. A. (1985). Treatment of social phobia by exposure, cognitive restructuring and homework assignments, Journal of Nervous and Mental Disease, 173, 236–245. Heimberg, R. G., Dodge, C. S., Hope, D. A., Kennedy, C. R., 70110, L. J., & Becker, R. E. (1990). Cognitive behavioral group treatment for social phobia: Comparison with a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research, 14, 1–23. Hogarty, C., Anderson, C., Reiss, D., Kornblith, S., Greenwald, D., Javna, C., & Madonia, M. (1986). Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: 1. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Archives of General Psychiatry, 43, 633–642. Hogarty, G., Anderson, C., Reiss, D., Kornblith, S., Greenwald, D., Ulrich, R., & Carter, M. (1991). Family psychoedueation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: II. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Archives of General Psychiatry, 48, 340–347. Hollon, S. D., Shelton, R. C., & Loosen, P. T. (1991). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 88–99. Horowitz, M. (1986). Stress response syndromes (2nd ed.) New York: Jason Aronson. Keane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M., & Zimering, R. T. (1989). Impulsive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 20, 245– 260. Kern, R. S., Green, M. F., & Satz, P. (1992). Neuropsychological predictors of skills training for chronic psychiatric patients. Psychiatry Research, 43, 223–230. Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books. Klosko, J. S., Barlow, D. H., Tassinari, R., &

Cerny, J. A. (1990). A comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 77–84. Lam, D. H. (1991). Psychosocial family intervention in schizophrenia: A review of empirical studies. Psychological Medicine, 21, 423–441. LaVigna, G., & Donnellen, A. M. (1986). Alternatives to punishment. New York: Irvington Press. Lazarus, A. A. (1976). Multimodal behavior therapy. New York: Springer. Lazarus, A. A. (1981). The practice of multimodal therapy. New York: McGraw-Hill. Left, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., & Sturgeon, D. (1985). A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients: Two year follow-up. British Journal of Psychiatry, 146, 594–600. Lewinsohn, P. M., Antonuccio, D. O., Steinmetz, J. L., & Teri, L. (1984). The coping with depression course: A psychoeducational intervention for unipolar depression. Eugene, OR: Castalia. Lewinsohn, P. M., Munoz, R. F., Youngren, M. A., & Zeiss, A. M. (1986). Control your depression. New York: Prentice Hall. Liberman, R. P. (1984). Individualizing treatment strategies in depression. In L. P. Rehm (Ed.), Behavior therapy for depression: Present status and future directions (pp. 231–253). New York: Academic Press. Liberman, R. P. (1992). Behavior family therapy is scientific and systemic. In J. Cottraux, P. Legeron, & E. Mollard (Eds.), European research in behavior therapy (pp. 203–210). Amsterdam: Swets & Zeitinger. Liberman, R. P., Derisi, W. J., & Mueser, K. T. (1989). Social skills training for psychiatric patients. New York: Pergamon Press. Liberman, R. P., & Eckman, T. A. (1981). Behavior therapy vs. insight therapy for repeated suicide attempters. Archives of General Psychiatry, 38, 1126–1130. Liberman, R. P., & Evans, C. C. (1985). Behavioral rehabilitation for chronic mental

Поведенческата терапия на практика patients. Journal of Clinical Psychopharmacology, 5 (Suppl), 8s–14s. Liberman, R. P., Massel, H. K., Mosk, M. D., & Wong, S. E. (1985). Social skills training for chronic mental patients. Hospital and Community Psychiatry, 36, 396–403. Liberman, R. P., Mueser, K. T., & Wallace, C. J. (1986). Social skills training for schizophrenic individuals at risk for relapse. American Journal of Psychiatry, 143, 523–526. Liberman, R. P., Mueser, K. T., Wallace, C. J., Jacobs, H. E., & Eckman, T. A. (1986). Training skills in the severely psychiatrically disabled: Learning coping and competence. Schizophrenia Bulletin, 12, 631–647. Liberman, R. P., Tiegen, J., Patterson, R., & Baker, V. (1973). Reducing delusional speech in chronic paranoid schizophrenics. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 57–64. Liberman, R. P., Wheeler, E., DeVisser, L., Kuehnel, T. G., & Kuehnel, J. (1980). Handbook of marital therapy. New York: Plenum. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., & Allmon, D. J. (1991). Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060–1064. Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3–9. Mathews, A. M., Colder, M. G., & Johnston, D. W. (1981). Agoraphobia: Nature and treatment New York: Guilford Press. Matson, J. L., & DiLorenzo, T. M. (1984). Punishment and its alternatives. New York: Springer. Matson, J. L., & Taras, M. E. (1989). A 10year review of punishment and alternative methods to treat problem behaviors in developmentally disabled persons. Research in Developmental Disabilities, 85–104. Mattick, R. P., Peters, L., & Clarke, J. C. (1989). Exposure and cognitive restructuring for social phobia: A controlled study.

145

Behavior Therapy, 20, 3–23. McNight, D. L., Nelson, R. O., Hayes, S. C., & Jarrett, R. B. (1984). Importance of treating individually assessed response classes in the amelioration of depression. Behavior Therapy, 15, 315–335. Miller, I. W., Norman, W. H., & Keitner, G. I. (1989). Cognitive-behavioral treatment of depressed inpatients: Six- and twelvemonth follow-up. American Journal of Psychiatry, 146, 1274–1279. Mueser, K. T., Bellack, A. S., Douglas, M. S., & Wade, J. H. (1991). Prediction of social skill acquisition in schizophrenic and major affective disorder patients from memory and symptomatology. Psychiatry Research, 37, 281–296. Mueser, K. T., & Berenbaum, H. (1990). Psychodynamic treatment of schizophrenia: Is there a future? Psychological Medicine, 20, 253–262. Mueser, K. T., Kosmidis, M. H., & Sayers, M. D. (1992). Symptomatology and the prediction of social skills acquisition in schizophrenia. Schizophrenia Research, 8, 59–68. Munford, P., Hand, I., & Liberman, R. P. (in press). Behavior therapy for obsessivecompulsive disorders: Psychosocial treatment of choice. Psychiatry. Nezu, A. M., & Perri, M. G. (1989). Social problem-solving therapy for unipolar depression: An initial dismantling investigation, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 408–413. Patterson, G. R., & Gullion, M. E. (1971). Living with children: New methods for parents and teachers (rev. ed.). Champaign, IL.: Research Press. Paul, G. L., & Lentz, R. J. (1977). Psychosocial treatment of chronic mental patients: Milieu versus social-learning programs. Cambridge, MA: Harvard University Press. Perris, C. (1992). A cognitive-behavioral treatment program for patients with a schizophrenic disorder. In R. P. Liberman (Ed.), Effective psychiatric rehabilitation: New directions for mental health services

146

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

(number 53) (pp. 21–32). San Francisco: Jossey-Bass. Phelps, S., & Austin, N. (1975). The assertive woman. San Luis Obispo, CA: Impact. Randolph, E. T., Eth, S., Glynn, S., Paz, G. B., Leong, G. B., Shaner, A. L., Strachan, A., Van Vort, W., Escobar, J., & Liberman, R. P. (1994). Behavioral family management in schizophrenia: Outcome from a clinicbased intervention. British Journal of Psychiatry, 164, 501–506. Psychiatric Rehabilitation Consultants. (1986– 1990). Modules for training social and independent living skills. Available from Dissemination Coordinator, CamarilloUCLA Research Center, P.O. Box 6022, Camarillo, CA 93011-6022. Rapee, R. M. (1991). Generalized anxiety disorder: A review of clinical features and theoretical concepts. Clinical Psychology Review, 11, 419–440. Resick, P. A., Jordan, C. G., Girelli, S. A., Hutter, C. K., & Marhoefer-Dvorak, S. (1988). A comparative outcome .study of behavioral group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy, 19, 385–401. Robinson, L. A., Berman, J. S., & Neimeyer, R. A. (1990). Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychological Bulletin, 108, 30–49. Rude, S. S., & Rehm, L. P. (1991). Response to treatments for depression: The role of initial status on targeted cognitive and behavioral skills. Clinical Psychology Review, 11, 493–514. Salkovskis, P. M., & Warwick, H. M. C. (1985). Cognitive therapy of obsessivecompulsive disorder: Treating treatment failures. Behavioural Psychotherapy, 13, 243–255. Tarrier, N., Barrowclough, C., Vaughn, C., Bamrah, J., Porceddu, K., Watts, S., & Freeman, H. (1988). The community management of schizophrenia: A con-

trolled trial of a behavioral intervention with families to reduce relapse. British Journal of Psychiatry, 153, 532–542. Tarrier, N., Beckett, R., Harwood, S., Baker, A., Yusupoff, L., & Ugarteburu, I. (1993). A trial of two cognitive behavioral methods of treating drug-resistant residual psychotic symptoms in schizophrenic patients. 1. Outcome. British Journal of Psychiatry, 162, 524–532. Vaccaro, J., Liberman, R. P., Blackwell, G., & Wallace, C. J. (1992). Combining social skills training and assertive case management: The Social and Independent Living Skills Program. In R. P. Liberman (Ed.), Effective psychiatric rehabilitation: New directions for mental health services, (pp. 33–42). San Francisco: Jossey-Bass. Wallace, C. J., Boone, S. E., Donahue, C. P., & Foy, D. W. (1985). The chronically mentally disabled: Independent living skills training. In D. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (pp. 462– 501). New York: Guilford. Wallace, C. J., Liberman, R. P., MacKain S. J., Blackwell, G., & Eckman, T. A. (1992) Effectiveness and replicability of modules for teaching social and instrumental skills to the severely mentally ill. American Journal of Psychiatry, 149, 654–658. Wong, S. E. Massel, H. K., Mosk, M. D., & Liberman, R. P. (1986). Behavioral approaches to the treatment of schizophrenia. In G. D. Burrows, T. R. Norman, & C. Rubinstein (Eds.) Handbook of studies on schizophrenia (pp. 79–100). Amsterdam: Elsevier Science. Wong, S. E., Slama, K., & Liberman, R. P (1986). Behavioral analysis and therapy for aggressive psychiatric and developmentally disabled patients. In L. Roth (Ed.), Clinical treatment of the violent person (pp. 22–56). New York: Guilford Press.

6. Дълбинната екзистенциална терапия: развитие след Втората световна война Джеймс Ф. Т. Бугентал Брус Макбет

Думата екзистенциална има общо със съществуването – човешкото съществуване, човешкия живот. Цялата психология и цялата психотерапия по необходимост трябва да са екзистенциални, ако искат да имат някаква валидност. Въпреки това терминът екзистенциална е започнал да придобива по-ограничен смисъл, отнасяйки се до теории и терапевтични подходи, които отдават централно значение на чудото на самото съществуване. От това възникват две други чудеса: човешкото съзнание за съществуването и съзнанието, осъзнаващо себе си, или с една дума, самосъзнанието. Терминът екзистенциален се използва приемливо от много автори в областта на философията, психологията и психотерапията. Този широк спектър е свидетелство за общото му качество, но и създава необходимост всеки от нас, който го използва, да изяснява точно какъв смисъл влага в конкретния подход към понятието екзистенциализъм. В тази глава екзистенциализмът има три значения. Той се отнася до основаването на нашите понятия и практика в непосредствеността и дадеността на директния опит. Предава усилието да се формулират базисни постулати с висока степен на очевидна валидност. Той обозначава първичността на нашето разбиране за човешките същества във феноменологичния, възприе-

мания и субективния свят (Stolorow & Atwood, 1992, особено с. 4). Тъй като тази глава е посветена на действителната практика и нейната подкрепяща теория, на следващите страници всяко от тези значения по-често ще е имплицитно, отколкото експлицитно. Този факт сам по себе си е проява на нашата екзистенциална ориентация, която се занимава повече с живия опит, отколкото с абстрактното убеждение.

Кратък обзор на развитието на тази гледна точка Втората световна война – поне за тази страна – осигурява разумен крайъгълен камък за критичната промяна в значението на психотерапията както за професионалистите, така и за лаиците. По време и след войната буквално милиони военни получават консултиране и психотерапия (Rogers, 1942; Rogers & Wallen, 1946). В същото време след като увеличаващ се брой хора без сериозни психични и емоционални аномалии търсят консултиране и психотерапия, тази дейност се освобождава от грубите подмятания, които преди са съпътствали „подлагането на терапия“. В резултат в общественото съзнание се осъществява революция и то започва да приема нуждата от помощ в житейските въпроси (Bugental & Sterling, 1993). Вместо

148

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

да е странна и предимно медицинска дейност, твърде отдалечена от средностатистическия американски (и особено на средната класа) живот, психотерапията става честа тема на неделните приложения във вестниците, популярните списания и книжки с комикси и на няколко театрални изкуства – освен че е станала често срещано преживяване за много по-голяма част от населението в сравнение с миналото. Това изместване в общественото съзнание взаимодейства и е паралелно на пренасянето на екзистенциалното мислене от неговите предимно европейски интелектуални корени в по-широката американска публика, съставена от немедицински, философски нешлифовани, но практикуващи консултанти и терапевти. Ключовата книга, която катализира този преход, е Existence: A New Dimension in Psychiatry and Psychology („Съществуването: ново измерение в психиатрията и психологията“) на Мей, Ейнджъл и Елънбъргър (May, Angel, & Ellenberger, 1958). В тази книга екзистенциалната перспектива за пръв път се свързва предимно с психоанализата. Обогатяването на нашето разбиране на живота на хората в редица контекстове, което тя осигурява обаче, оказва много по-всепроникващо въздействие. Днес екзистенциалното мислене в различни форми и степени просмуква много подходи в областта на психологиятапсихотерапията (Boss, 1962; Frey & Hesler, 1975; Friedman, 1967; Greening, 1971; Havens, 1974; Keen, 1970; Maslow, 1967, 1968, 1971; May, 1953, 1961, 1969, 1981; Ofman, 1976; Tillich, 1952; van Duerzen-Smith, 1988; Wheelis, 1958). В тази глава ще обърнем основно внимание на две значими събития в общото екзистенциално движение в днешната американска психотерапия: екзистенциалнохуманистичната ориентация и – като важен пример на появяващото се трансперсонално измерение – кратък преглед на подхода на психосинтеза.

ЕКЗИСТЕНЦИАЛНО-ХУМАНИСТИЧЕН ПОДХОД КЪМ ПСИХОТЕРАПИЯТА1

Същност на концепцията Новороденото дете се бори да оцелее в море от възможности. То може да стане почти всичко и не може да прави почти нищо. Бебето до голяма степен е кълбо неформирана протоплазма. За да придобие форма, за да стане човек, за да има собствена посока, за да води живота си, то трябва да намали спектъра от възможности. Формирането на живота е много повече процес на елиминиране, отколкото на добавяне. Системата на конструктите за себе си и за света (Kelly, 1955) За да живеят в безкрайната откритост на пространството, астронавтите трябва да имат скафандри. Тези скафандри ги предпазват от опасността на огромната празнота и правят възможно хората, които ги носят, да направят необходимото в тези условия на заплаха и възможност. За да живее в безкрайната откритост на възможностите, в която навлиза бебето, то трябва да има система от конструкти за себе си и за света (SAWC). Такъв начин за дефиниране на себе си и на собствения свят предпазва от обезсилващата откритост на към възможностите и дава възможност на развиващия се човек да направи необходимото, за да живее в среда, която е поне потенциално опасна (Bugental, 1987). Системата от конструкти за себе си и за света се състои от имплицитните отговори на критичните въпроси за живота, например: Каква е същностната ми природа? Добър човек ли съм? Какви са моите силни 1 Тази част е основана предимно на Bugental, 1965, 1978, 1987, 1990a) и на Bugental & Kleiner, 1993. Примери от изследвания на случаи, лекувани с този метод, могат да се открият в Bugental, 1976, 1986, 1990b). Други екзистенциално-хуманистични подходи са представени от Boss, 1963, Keen, 1970, Koestenbaum, 1978, Mahrer, 1983, 1986, Ofman, 1976, van DuerzenSmith, 1988 и Yalom, 1980.

Дълбинната екзистенциална терапия страни? Какви са недостатъците ми? Какво трябва да променя? Какво е ценно в мен и трябва да се предпазва? Колко важни са за мен хората, с които имам отношения? С тези въпроси взаимодействат други за външния свят. Например: Какъв е светът? Безопасен ли е, или е опасен? Кои са добрите неща, които си струва да се правят или за които си струва човек да се жертва? Кои са опасностите, които трябва да се избягват? Какви защити имам срещу изискванията и безразличието на света? Как мога да увелича силите си, за да се защитавам и да увеличавам удовлетвореността си от живота? Разбира се, тези въпроси и техните отговори са само отчасти осъзнати, най-вече имплицитни и широко вариращи по наложителността, с която се поставят. В тяхното развитие са включени различни източници и един от най-ранните корени е съдбата. Съдбата Само чрез редуциране или елиминиране на някои възможности други могат да станат истински налични. Първоначално голяма част от това същностно редуциране се появява вследствие на това, което Роло Мей идентифицира като съдба (May, 1981). Той използва този термин, за да привлече вниманието към външните влияния, които започват да оформят развиващия се човек. Съдбата според Мей има отношение към първоначалните обстоятелства, а не към крайните състояния. Той идентифицира следните влиятелни условия: Космически – раждане и смърт Генетични – раса, пол, вродени способности Културни – общество, семейство Случайни – икономически, политически и социални условия в епохата, в която човек е роден (1981, рр. 89–91) Всяко от тези обстоятелства изпълнява функцията да избира спектър от възможности за бебето и правейки това, всяко елими-

149

нира многократно повече възможности. Всяко подготвя сцената, но нито едно не определя окончателно действието или трансформацията, които ще се осъществят. Така скафандърът, SAWC, се появява на бял свят – едновременно подпомагащ и ограничаващ. Важно е да се осъзнае, че независимо от голямата сила на съдбата, нейните ефекти не са неизменни. Бушменското дете става световен атлет и мащабно променя иначе предвидимите резултати от своето раждане, раса, пол, общество и т. н. Детето на нелегалните имигранти, бягайки от бедността и потисничеството, взема участие в бунт на непривилегированите и е избрано за кмет на града. Потомъкът на богатство и привилегии започва кариера в престъпния свят и бруталността. Както показват тези хипотетични примери, фактът и измислицата често откриват богато вдъхновение в контрастите между житейските пътища, които изглеждат най-вероятни, и тези, които в действителност се осъществяват. SAWC, чрез който човек започва да създава собствения си живот, първоначално до голяма степен е продукт на тези влияния на „съдбата“, особено свързаните с културата, обществото и семейството, в което той е роден. С течение на времето всеки човек – понякога съзнателно, друг път без да го съзнава – прави непрекъснати модификации в този модел и така се превръща в свое собствено творение. Животът означава непреклонната необходимост от реализиране на дизайна за съществуването, който всеки един от нас е… смисълът на живота… не е нищо друго освен всеки от нас да приеме [това] непреклонно обстоятелство и, след като го приеме, да го превърне в [свое собствено] създание. (J. Ortega y Gasset, цит. в R. May [1981], p. 93, курсивът е в оригинала.)

Всеки човек трябва са създаде/приеме лична идентичност и концепция за света, за да е жив и – до известна степен – самоподдържащ се. Макар че започваме да развиваме тези същностни структури в детството, те са

150

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

– в различна степен – това, на което разчитаме и като възрастни. Когато обществата и семействата като цяло са били стабилни, когато е имало приемственост от едното към другото поколение с минимални промени, унаследената SAWC адекватно е служела на повечето хора и е изисквала само минимални адаптации. Както обаче всички ние добре знаем днес, промяната е по-бърза, всепроникваща и централна не само в развитите страни, но и глобално. В собствената ни култура говорим за „бума на бебетата“ от 50-те години, за „децата-цветя“ от 60-те, „изпълненото с надежда“ 7-о десетилетие и „Аз-поколението“ от 80-те, изразявайки изненадващото признание, че съществена част от нашето население проявява отчетлива SAWC всяко десетилетие. Съмнително е някога преди в човешката история да е имало такава степен на промяна, продължила толкова дълго време. Всъщност очакването за промяна, за неокончателност, за невъзможност да се разчита на нещо сега е елемент на SAWC на много хора. (Последствията от това очакване за индивидите и за обществата са важни и емоционално наситени, но са отвъд обхвата на тази статия.) В живота на всеки човек вътрешните насоки взаимодействат с условните връзки на околния свят, за да събуждат, предизвикват, потискат или да влияят по друг начин на различните потенциали във всеки човек. Мейбъл се определя като по-добра от другите в академичната област, но след като завършва малка гимназия и навлиза в големия университет, тя среща много хора с подобни дарби. Изпада в паника, интерпретира погрешно променените оценки като свидетелство, че умът Ј я изоставя. Хелън, родена в привилегии и богатство, се изправя пред малко на брой предизвикателства, докато не прехвърля средата на 30-те си години, когато губи любимото си първородно дете в автомобилна катастрофа. Депресията Ј възниква не само заради загубата на детето, но и заради шокиращата конфронтация със собствената Ј уязвимост на случайностите.

Лари израства, почитайки религиозната отдаденост на родителите си, печели тяхното одобрение с решението си да стане свещеник, но открива, че собствената му вяра го предава, когато се изправя пред живота на своите енориаши. Борбата му със собствената духовна криза е усложнена от чувството, че той разочарова семейството си.

Разбира се, могат до безкрай да се добавят и други примери. Въпросът е, че начинът, по който всеки човек се справя с неизбените предизвикателства, представяни от живота, ще зависи от много фактори, сред които е и неговата SAWC. При все това в същото време – и по-малко явно – тази SAWC също може да се променя. Очевидно, когато SAWC вече не носи достатъчно удовлетворение или поражда твърде много фрустрации и болка, възниква стрес. Този стрес може да е случаен и лесен за преодоляване, или да е катастрофален и заплашващ живота, а дори и смъртоносен. Много често именно този стрес е причината човекът да стане клиент на психотерапията. Един начин – начинът, който използва екзистенциално-хуманистичното становище за психотерапията – да се схваща фундаменталната задача на психотерапията е, че тя изисква SAWC да се изследва така, че да стане по-ефективна в осигуряването на удовлетворение и в предотвратяването на фрустрацията. Търсене Работата в такава терапия се състои в стремежа на клиента да осъзнае – и в по-малка степен да изрази с думи – как идентифицира себе си и света. Тази дейност напредва, когато му е помогнато да погледне трезво и дълбоко в собствените си вътрешни преживявания, да изразява емоциите, стремежите и страховете, да е открит за промяна на възприятията и да модифицира или да се откаже от себеразгромяващите перцепции за себе си и за света. Този процес се нарича търсене и е начин за улавяне на по-малко осъзнатите ас-

Дълбинната екзистенциална терапия

151

пекти на живота на човека. Като такъв той по принцип е подобен на психоаналитичните свободни асоциации, на разгръщането (Buber, 1965; Welwood, 1982) или на фокусирането (Gendlin, 1962, 1978). Търсенето изисква от клиента, когато се заема да работи по този начин, да е колкото е възможно по-искрено тук и сега за задачата. Присъствието, както го използваме тук, означава много повече от физическо присъствие, защото включва емоционално инвестиране, фокусирано внимание и искрена откритост за вътрешните открития. Разбира се, то постоянно варира и самата тази вариация е важна за работата, защото може да сигнализира моменти на заплаха, избягване или нарастващо успокоение.

ръща в неин враг и да помага на клиента да се учи да се адаптира към нея, така че подобре да обслужва неговите жизнени потребности.

Съпротива

Загриженост

Когато се опитва да присъства по този начин и да описва онова, което наистина има значение в живота му, и на какви конфликти се натъква, докато осъществява желанията за живота си, човек ще открие, че съществуват пречки както преди изразяването пред другия какво открива в себе си, така и – а това е още по-важно – пред пълното осъзнаване на тези въпроси в себе си. Тези пречки са съпротивите – пред знанието, откритостта, пред това, да си напълно в собствения си живот. Фройд признава централното значение на вниманието към съпротивите, когато пише: „Няма психоанализа, която да не е анализа на съпротивата“ (Freud, 1916/1917). Нашето становище за това значение почива на, но надхвърля традиционното психоаналитично разбиране. Ние признаваме, че силите в човека, които задържат психотерапевтичното изследване, са същите, които осигуряват известна стабилност в начина, по който клиентът е в света. Следователно съпротивата е нещо много повече от пречка пред терапията или противопоставяне на терапевта; тя е аспект на SAWC, част от „скафандъра“ на клиента. Разбирането на съпротивата учи терапевта да я уважава, да избягва да се прев-

С клиент, който може да постигне степен на присъствие, работата приема формата на насърчаването му да търси в себе си чувство на загриженост, признание за онова, което наистина има значение в живота му точно в този момент. Подобно настояване на непосредствеността е от първостепенно значение. Да се говори за значимото в нечий живот е много различно от изприказването на това преживяване в момента, в който то се изживява, докато човек говори. Когато клиентът дълбоко осъзнае тази разлика – и се справи със съпротивата, която осъзнаването почти винаги предизвиква, – процесът на търсене се придвижва напред. Воден не от логически връзки, оставящ настрана съображенията за Аз-образа, засилването на защитите и уместността, клиентът скоро научава, че съществува буквално безкраен поток от осъзнаване, до който получава достъп. Изразяването на това осъзнаване е единствената задача на клиента, но тя не се постига лесно. Аспектите на съпротива на SAWC се намесват, разсейват и директно блокират изследването. Такова намесване се появява винаги, всъщност от съществено значение е то да се появи. Това, което се намесва в усилието да се търси е съществе-

Ходът на терапевтичната работа Помагането на клиента да присъства искрено и в достатъчна степен е фундаменталната задача на терапията, от която зависи всичко друго. Клиент, който не може да рискува или да поддържа поне минимално подобно участие, не е подходящ за този вид терапия. Следователно психозите, неврологичната патология, ниската интелигентност и незрялостта на житейския опит са противопоказания.

152

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

но и отвъд непосредствената терапевтична работа. Това, което се намесва в усилията на клиента да търси свободно в себе си, е онова, което се намесва в усилията на клиента да води личния си живот така, както наистина иска. По тази причина вниманието на терапевта към съпротивата е основен елемент в даването на тласък на работата към оптималния резултат на освободеност в живота на клиента. Терапевтът подпомага клиента да открива себе си, като насърчава постоянството, подкрепя конфронтацията с откриваните заплахи и насърчава изразяването на всичко, което може да се вербализира. Тези стъпки подготвят пътя за функция, която изисква най-висшето терапевтично майсторство: „осветляване“ на съпротивите в момента, в който се появят, непрекъснато привличане на вниманието на клиента към тези пречки пред свободното търсене, идентифициране на техните фундаментални и повтарящи се модели и вършенето на всичко това непосредствено в момента. Когато клиентът и терапевтът ефективно са постигнали тези стъпки, сцената е подготвена клиентът да се ангажира в тревожната, трудна, но обновяваща живота работа по откриването на пътищата, по които тези съпротиви са били вградени в неговите жизнени структури (SAWC), и на начините, по които те спъват живота му. Това само отчасти е съзнателен или експлицитен процес. Той се осъществява имплицитно, докато клиентът продължава търсенето, и промените, предизвиквани от него, е повероятно да се открият, след като са станали, отколкото открито да се търсят и разработват. Тъй като изложеното по-горе лаконично очертание е толкова важно, същото разбиране сега ще бъде повторено с малко поразлични думи: работата на терапевта и на клиента е да помогне на последния да остане с вътрешната си борба за по-ясно осъзнаване на възприятията си за себе си и за света, чрез които клиентът води живота си. Това е трудна, продължителна, често заплашителна и болезнена задача. С течение на

времето и непрекъсната отдаденост ще се наблюдава определено откриване на съзнанието – известна доза свежи възприятия за познатите и преди блокирани емоции и възприятия и – в идеалния случай – новооткрито чувство, че клиентът има силите да направи промени, да живее различно и в поголяма хармония със себе си и с другите. Реприз Задачата за създаването и преразглеждането на собствения житейски план продължава през целия живот. Тя не е нещо, което след като се постигне, никога не трябва да се преразглежда или ревизира. Собственият растеж и съзряване, условностите на живота с другите, всеки от които има малко поразличен жизнен план, и непредвидимостта на живота по принцип се комбинират, за да налагат непрекъснато внимание – колкото и с нежелание да се прави – към собствената SAWC. Някои отчаяно искат да не позволят никакви промени, други приветстват известна степен на новост, всички възприемаме заплаха в подновената, макар и имприцитна, конфронтация с безкрайността от възможности (празнотата на Космоса). Животът винаги изисква да създаваме рамка, в която да откриваме значенията, реализирани чрез живота ни. Растежът на нашето същество изисква непрекъснато да проверяваме и да разширяваме рамките си. Ако не направим това, ще изпаднем в състояние на „нещо“, ще сме по-малко от това, което сме, ще се задоволим с живеене в непрекъснато свиващ се свят. Повторните прегледи и ревизия на собствената SAWC е жизненоважно, но плашещо начинание (Bugental & Bugental, 1986). Защото всеки, който се захваща с него, вероятно ще изпитва тревожност, нежелание да напредва твърде бързо или да навлиза твърде дълбоко и ще има подтика да издигне щит пред промяната на ключови елементи в становището за себе си и за света. Тази преживявана заплаха е разбираема, когато осъзнаем, че всепроникващото

Дълбинната екзистенциална терапия изследване на собственото чувство за идентичност и на начина, по който човек вярва, че е устроен светът, включва много повече от просто метафоричното разклащане на земята под краката, базата на собствения живот. Всички ние би трябвало да напредваме бавно, защото твърде бързото разтърсване на тези подпомагащи живота перцептивни структури носи риска от катализиране на сериозна личностна дезорганизация (например психотична криза или друг провал на обичайното функциониране).

153

ност, съюзът е заплашен и е възможно да не осигури подкрепата, която ще е необходима, ако работата трябва да е достатъчно дълбока, за да даде трайни резултати. Всичко това, разбира се, не е гаранция за сляпа спонтанност, терапевтичен лиценз или разтваряне на ролевата диференциация, на която се основава съюзът. Всъщност терапевтът, практикуващ по представения тук начин, трябва да е изключително чувствителен към вътрешните си сигнали и тяхната връзка с представяното от клиента и неговите потребности.

Терапевтичният съюз Ударение върху процеса Един от най-мощните ресурси за противодействие на заплахата от завладяващ дистрес е съюзът, който се развива между клиента и терапевта. Това взаимоотношение не може непосредствено да се сравни с някое друго от живота. Това е приятелство, любовна връзка, партньорство, кръвна връзка, дуел – то е всичко това и нито едно от тях, и в същото време е нещо повече. Това е терапевтичен съюз, връзка между онова, което е най-добро и най-посветено у терапевта, и онова, което най-силно търси здравето и е най-смело у клиента. То ще има много други елементи в себе си на различни етапи, но това е същността му. Всеки партньор в съюза понякога няма да успява да е всичко, което се изисква, но въпреки това връзката трябва да издържи. (Bugental, 1978, p. 72)

Терапевтът Екзистенциално-хуманистичният психотерапевт се заема с трудна, вълнуваща, скучна, объркваща и лично ангажираща го задача. За него не е подходяща позата на безпристрастен, клиничен учен. Да се работи с емпатия със суровия материал на живота на друг човек води до поставянето на собственият живот в светлината на прожекторите. Личната SAWC на терапевта отново и отново е под въпрос. Ако професионалистът се опита да се оттегли зад защитната стена на когнитивната или диагностичната обектив-

Един от начините, по които този баланс на перспективата се подкрепя, е като терапевтът обръща най-голямо внимание на процеса, а не на съдържанието. Как клиентът използва терапевтичната възможност, е много по-богата област за терапевтичен фокус, отколкото за какво разказва. По този начин терапевтите следят лицевите изражения, жестовете, дишането, телесния език и много друго освен да слушат разказа на клиента. Тези невербални изрази възникват в предсъзнанието на клиента, т. е. от вътрешните импулси, чувства и потребности, които обикновено са по-малко очевидни за него и затова все още не са били разпознати и вербализирани. Следователно те са по-малко уязвими към преценъчно разграждане или към повърхностни манипулации. Пренос Разбира се, клиентите носят със себе си в консултативния кабинет своите SAWC, т. е. техния начин да бъдат с другите, начина им да се представят, да се опитват да печелят одобрение и да избягват цензура, както и потребностите си във взаимоотношенията. Разбира се, те неизбежно се разиграват с терапевта, макар че само малка част може да е напълно осъзната от клиента. Подобно отиграване носи огромна помощ на терапевтичната работа, тъй като терапевтът е

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

154

подпомогнат в разпознаването на тези модели така, както се проявяват, и в идентифицирането на онези, които действат като съпротиви срещу терапевтичната работа и – което е по-важното – срещу по-пълния живот на клиента. Част от най-всепроникващата и влиятелна терапевтична работа се осъществява, когато проекциите на клиента (преноса) взаимодействат със собствените проекции (контрапреноса) на терапевта в това, което първоначално може да е безсъзнателно „тайно споразумение“. Когато този скрит съюз се осъзнае, извади се на открито и се разработи в непосредствената ситуация, резултатите могат наистина да променят живота (Levenson, 1983, 1991). При това не само за клиента. Разработване Терапевтичната работа напредва, докато клиентът следва нишката на интерес в процеса на търсене, изразявайки мислите, чувствата, импулсите и другия материал, който нахлува в съзнанието му, признавайки (с помощта на терапевта) съпротивите, пречещи на търсенето и на живота, и имплицитно проявявайки своята SAWC. Постепенно стават видими определени повтарящи се модели. Хари непрекъснато се оплакваше от несправедливото отношение, което получавал от почти всеки срещнат. Той, изглежда, беше решен да демонстрира, че животът се отнася с него отвратително, и беше доволен просто да протестира. Оплакванията му сякаш никога не водеха до каквато и да е промяна в собствения му начин на съществуване. Нанси беше особено умела в спечелването на одобрението на всеки срещнат. Беше чаровна, талантлива и лесно се адаптираше. Тя обаче не чувстваше, че е ценена заради самата себе си, така че непрекъснато изпитваше чувство на срам, че е „изиграла“ всички. Майкъл жънеше успехи във всяко начинание. Той се беше издигнал по-бързо от всеки друг до отговорен пост в компанията,

за която работеше. Възхищаваха му се за работата в общността, а домашният му живот де разглеждаше като пример за подражание. Въпреки това той нямаше представа дали харесва работата си, дали наистина се интересува от общността си и дори дали обича семейството си. Постепенно Майкъл осъзна, че винаги е отговарял на външните очаквания и почти не е имал представа какви са собствените му потребности или желания.

Това са три примера на жизнени модели (SAWC), които бяха разкрити в психотерапията. Признаването на тези модели обаче не беше достатъчно самò по себе си, за да донесе промени, които ще бъдат трайни и удовлетворяващи. Същностната следваща стъпка се нарича разработване. Тя се състои от проследяване на колкото е възможно повече области от живота на клиента – промените на тези модели и загубите, които биха причинили. Това е не само когнитивна задача. Когато процесът на търсене напредва и след като съзнанието за този жизнен модел е част от гледната точка както на терапевта, така и на клиента, на повърхността спонтанно излизат повтарящите се примери за неговото разиграване в живота. Тогава те могат да се изследват, като ползата е задълбочаващото се разбиране за начина на функциониране на модела, за ценните му страни, които следва да се запазят, и онова, което трябва да се промени или изостави.

Екзистенциално-хуманистичната психотерапия в перспектива Успешната интензивна, дългосрочна психотерапия с екзистенциално-хуманистична ориентация е продължителна, скъпа, некомфортна и досадна. Ако терапевтичното начинание не разклати установените житейски модели на клиента, няма вероятност да се появят някакви съществени и трайни житейски промени. Осъзнаването на този прост факт е напълно изненадващо за много клиенти и за немалко терапевти. Съществената терапевтична промяна не може да се постигне, ако терапията е просто „допълне-

Дълбинната екзистенциална терапия ние“ към пълноценен и неизменен жизнен модел. По тази причина много терапевти с тази ориентация настояват за по-чести контакти и по-дългосрочен ангажимент, отколкото е типично в повечето други подходи. Освен това терапевтите могат да насърчават клиентите да започнат да практикуват медитация или редовно водене на личен дневник. Общият знаменател е необходимостта човекът наистина да се обвърже с процеса и да е готов да се откаже от някои познати житейски модели. Тези съображения правят подхода по-малко подходящ за повечето млади хора (грубо казано, под 25-годишна възраст), за лицата със слабо его-функциониране и тези, които са неспособни да толерират съществени промени в ключови жизнени структури, както и за неспособните наистина да се ангажират с програмата. Може би вече е очевидно, но е уместно да отбележим, че отвъд току-що споменатите съображения много рядко се използва психодиагностично тестиране, формални диагнози, продължително внимание към симптомите, усилия да се снема детайлна анамнеза и тя да се съчетава с картината за симптомите или използване на интерпретация и аргументация като терапевтични средства (Bugental & Bracke, 1992). ОБОБЩЕНИЕ

Екзистенциално-хуманистичната психотерапия е форма на това, което Кьостенбаум (Koestenbaum, 1978) нарича клинична философия. Тя не е лечение на болест или нараняване, а усилие да се предложи помощ за житейската задача, с която всеки човек вече се е заел – съзнателно или не. Нейната цел не е да се занимава със симптомите като такива – те могат да се облекчават или не, но ако работата върви добре, те ще се преживяват по различен начин и ще бъдат помалко разстройващи. Екзистенциално-хуманистичната психотерапия е опит да се увеличи достъпът на клиента до неговата сила да ръководи живота си, да открива повече от удовлетворение-

155

то, което дълбоко в себе си търси, и да избягва някои от капаните, криещи се в него. Това е програма, в която е особено важно да се помни, че силата да се въвеждат промени се крие в клиента, а не в терапевта или в метода. Макар че другите ориентации приемат подобна позиция, екзистенциалнохуманистичната психотерапия превръща в абсолютно ядро на подхода си и организира цялата си методология около този постулат. Фундаментално убеждение на този вид терапия е, че всички човешки същества реализират само малка част от това, което е потенциално в тях. Наблюдателите често коментират, че хората са еволюирали сравнително малко в сравнение с невероятните крачки на физическите науки. Нашето убеждение е, че поне на този етап, еволюцията все още е индивидуален въпрос. През цялата история някои хора са надскачали своята култура и произход. Ние вярваме, че повече хора са способни – в различна степен – да го направят. Когато помогнем на клиентите да се изправят пред собствените си съпротиви, им помагаме да открият поголемите потенциали, дремещи в тях. Точно както хората са способни на видимо безкрайно развитие и растеж, и концептуалната система за индивидите е начинание с отворен край. Затова нашето гледище съвсем не е завършено. Това, което представихме по-горе, е отчет за прогреса, а не завършено изявление. ПСИХОСИНТЕЗ: ДУХОВНО ОРИЕНТИРАНА ПСИХОТЕРАПИЯ В РАМКИТЕ НА ЕКЗИСТЕНЦИАЛНАТА ТРАДИЦИЯ

Психосинтезът представлява особено интригуващ поглед към начина, по който духовно ориентирана психологическа рамка е била интегрирана в широката перспектива на екзистенциалната психотерапия. Психосинтезът е всеобхватен психологически подход към разбирането на човешкото съществуване, разработен първоначално от италианския психиатър Роберто Асаджоли (Assagioli, 1965, 1973). Той дълбоко се интересува от „по-висшите аспекти“ на чо-

156

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

вешката природа и прилага към тях интегрирането и синтезирането на работата на Фройд, Юнг (с когото си сътрудничи) и американската хуманистична психология (най-вече Уилям Джеймс и Ейбрахам Маслоу). Към тях добавя плодовете на изследванията си върху източните духовни практики, кабалистичната традиция на юдейството и мистичната традиция на християнството. Асаджоли предлага многобройни свежи и плодотворни наблюдения върху човешките преживявания. Липсата на място тук ограничава вниманието ни до три, които са особено характерни, и до кратко очертание на психосинтеза като психотерапия. Трите наблюдения са отстояването на трансперсоналния или духовния аспект на нашата природа, признаването и описанието на по-висшето съзнание и придаването на централно значение на разграничението между преживяващ и преживявано.

Духовният аспект на човешката природа Централно място в модела на човешката психика, който разработва Асаджоли, има преживяването на човека. Той разглежда психиката като енергийна система и разработва подхода си, за да помогне тя да се развие, да съзрее и да се настройва към повисшите си възможности. Имплицитна в този подход е концепцията на Асаджоли за човешкото съществуване като същностно духовно начинание, включващо цел, значение и ценности. Асаджоли (Assagioli, 1965) е много предпазлив, когато идентифицира подхода си като намиращ се в областта на психологията: Психосинтезът по никакъв начин не се опитва да присвоява сферите на религията или на философията. Това е научна концепция и като такава тя е неутрална спрямо различните религиозни форми и философски доктрини, изключвайки само онези, които са материалистични и следователно от-

ричат съществуването на духовните реалности. Психосинтезът не цели и не се опитва да дава метафизическо или пък теологично обяснение на великата Загадка – той води до вратата, където спира. (p. 6–7)

Ние сме еволюиращи човешки същества в еволюиращ социален контекст и Асаджоли е убеден, че еволюцията е част от самата ни природа. Освободени от осакатяващите и изкривяващи идентификации, ние се стремим към по-висши, по-експанзивни и по-обединяващи начини на съществуване. Съдържанието на съзнанието ни се променя, докато се развиваме и подчертаваме повече аспекти на трансперсоналното си съществуване. След като става все по-малко задръстено от изкривявания, себеосъзнаването търси източника на цялото окъзнаване. Това по-мистично разсъждение се обосновава чрез произхода си от опита: след като постигат все „по-пречистено“ самоосъзнаване (т. е. не толкова обладано от съдържанието на съзнанието), хората проявяват повече страни на по-големия и по-висшия Аз, който Асаждоли постулира.

По-висшето съзнание При разработването на своята рамка за психосинтеза, Асаджоли (Assagioli, 1973) постулира горен ред на личността – едно повисше равнище, съответстващо на конструкта на Фройд за по-нисшето безсъзнателно. Той го нарича по-висша безсъзнателна, или надсъзнателна област на психиката – източник на чувствата любов, радост и екстаз, както и на вътрешната мъдрост и дълбоко интуитивно разбиране. Асаджоли не отрича по-тъмната страна на човешката природа, но настоява, че тя е само част, а не цялото ни наследство. Точно както по-нисшето безсъзнателно поражда потребностите от оцеляване и сигурност, така психосинтезът разглежда това по-висше безсъзнателно като упражняващо естествен тласък към растеж, хармония с другите и планетарна цялост. Подобни изя-

Дълбинната екзистенциална терапия ви на истинската ни човешка природа се крият във всеки от нас. В надсъзнателната област на психиката се крие огромен спектър от възможности за растеж – и за раздор. Когато от различните нива на нашето същество се надигат конфликтуващи желания, откриваме, че трябва да се справим с компоненти на нашите SAWC системи, които блокират достъпа до по-висшите ни потенциали. Робърт, 45-годишен, постигнал професионални успехи адвокат, се оплаква, че се чувства все по-неудовлетворен и „празен“. Енергията му намалява с разрастване на практиката му. Психотерапията разкрива как крайната свръхангажираност с материалното натрупване е довела до загуба на вътрешното съзнание и в резултат на това до атрофия на способността за радост и свързаност. Джулия пък е показателната противоположност. Тя се върна от едноседмично духовно уединение, изпълнено с предизвикващи екстаз чудеса, и имаше нужда да сподели своя опит със семейството и приятелите си. Докато слушали обаче, другите не били прехласнати така, както тя се надявала. Тя се обезсърчила и се изпълнила с негодувание, а после се оттеглила от тях, скърбейки за загубения духовен свят. Нейният SAWC не съответствал на останалите, така че тя чувствала, че е неспособна да приеме много реалните си и много обикновени битки.

Разграничаване на преживяващия Преживяването на идентичността може да се разглежда като съставено от два основни аспекта: преживяващ и съдържание на преживяването. Честият неуспех да се направи това разграничение е източникът на голямо объркване по отношение на природата на човешката идентичност и способа на подпомагане на промяната и растежа чрез психотерапията. Това фундаментално разграничение между субективните (аз) и обективните (Аз, или мен) аспекти на нашето същество води до донякъде необичайното становище, кое-

157

то психосинтезът защитава по отношение на природата на симптомите. Те са положителни индикации, когато сигнализират за боледуваща Аз-връзка , намаляване на връзката с обективния, реален Аз, и подсказват движение към освобождаването на повисшия Аз. Човешките същества са склонни да „приемат идентификации“ и затова са объркани за реалната природа на своята идентичност. Тези натрупани идентификации са много и често са в конфликт. Когато чувството на човека за това, кой е, е ограничено до съдържанието на съзнанието, съществува объркване и конфликт, защото множествеността в личността е често срещана. Всички ние имаме няколко Аза, няколко налични идентификации. Те обаче не са аз. Те са атрибути на обекта Аз.

Психосинтезът като психотерапия Ориентираната към психосинтеза психотерапия се основава на уникалната екзистенциална ситуация на всеки пациент и има за цел да подпомага хармонизирането и интегрирането на различните качества и функции на този човек. Когато говорим за уникалност на хората, това по никакъв начин не внушава някакъв вид изолационизъм, или един човек срещу всички останали. Екзистенциално ориентираните психотерапии по-скоро вземат предвид едновременно трагедията и страданието на изолирания човешки опит, и екстаза и осъществяването на по-дълбокия съюз с другите и с целия живот. Психосинтезът е разработен отчасти като отговор на европейското становище за човека като същностно сам в един недружелюбен свят. Обратното, Асаджоли разглежда преживяванията на отделяне като изкривяване на истинската ни природа на същностно единство. По същия начин Столороу и неговите колеги (Stolorow et al., 1987, 1992) разработват свежа перспектива в психоанализата, която приема интерсубективното поле като фундаментален факт на живота и като среда за психотерапията.

158

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Тъй като настоява на общността на човешкия опит, тази перспектива разглежда като основна задача на терапията на психосинтеза подпомагането на дезангажирането на чувството за идентичност на клиента от съдържанието на съзнанието. Само по този начин той може да действа от позициите на истинската си идентичност като преживяващ (а не като преживявано). Когато това изместване се случи в терапията, клиентът се запознава наново с по-дълбокото субективно преживяване на съществуването, което се крие зад идентификациите, обикновено смятани за съграждащите тухли на личността. Все по-жизненото преживяване на това по-висше съзнание е крайната цел на тази психотерапия (Vaughan, 1985). Пътят към тази цел може да включва всякакъв подход, извлечен от широкия психотерапевтичен репертоар. Гещалтистките техники, насочваните представи и интуиция, медитацията и, разбира се, направляваното търсене, описано по-горе, са такива примери. Всъщност именно използването на този спектър от подходи в рамката на всеобхватната перспектива, че човешката природа е по същество духовна, е фактът, който ги разграничава като психосинтез. ЗАВЪРШВАЩА ПЕРСПЕКТИВА

Екзистенциалните психотерапии по принцип – и психосинтезът като една от тях – обикновено са перспективи на малцинството. Това е разбираемо предвид два основни фактора: (1) ударение върху автономията и силата на отделния клиент за разлика от почестия акцент върху терапевта или терапевтичната система и (2) нежелание да се приеме облекчаването на симптомите или някаква друга квазиобективна промяна като достатъчен резултат от лечението. И в двете позиции е имплицитно становището за човешката природа като много по-широка, по-сложна и по-фина, както и по-богата на потенциали, отколкото се приема обикновено в традиционната психология и психиатрия. Днешното ударение вър-

ху краткосрочните, обективни, фиксирани, рутинни модели на психологическо лечение (което трябва да се плаща от трети страни и да се управлява от анонимни непознати) е анатема за тези, които практикуват по токущо очертания начин. Не че такава терапия на бързите решения е безполезна (би било добре, ако истината беше такава), но нейните процеси и продукти са очевидно потвърждение на тази бедна и изкривяваща представа за това, какво означава да си човек и да си жив. Тя е невидимият тумор на човечеството, който расте от подобна обективизация, омаловажаване, от многократните демонстрации, че индивидуалността, субективността и духовното търсене са епифеномен, който не трябва да се взема предвид и в по-голямата си част е или лукс за малцина, или пречка пред работата на мнозина. Трудно е да се поддържа изпълнено с надежда гледище в светлината на голяма част от ставащото в психологията, психотерапията и широката област на психичното здраве. Непопулярно е да се настоява, че съществува нещо повече от това, което знаем, но то не може да се изброи, вербализира, докосне или по някакъв друг начин обективно да се демонстрира. Това е трудно и със сигурност е непопулярно, но у нас няма съмнение, че е важно да го направим, защото винаги съществуват онези, които ще чуят, и в крайна сметка наистина ще има край на тази саморазрушителна мода. Когато този край дойде, ще настъпи време на обновление и прераждане за човешкия дух. ЛИТЕРАТУРА

Assagioli, R. (1965). Psychosynthesis. New York: Viking Press. Assagioli, R. (1973). The act of will. New York: Viking Press. Boss, M. (1962). Anxiety, guilt, and psychotherapeutic liberation. Review of Existential Psychology and Psychiatry, 2, 173– 207. Buber, M. (1965). Between man and man (R. C. Smith, Trans.). New York: Macmillan. Bugental, J. F. T. (1965). 'The search for au-

Дълбинната екзистенциална терапия thenticity: An existential-analytic approach to psychotherapy. New York: Holt, Rinehart & Winston. Bugental, J. F. T. (1976). The search for existential identity. San Francisco: JosseyBass. Bugental, J. F. T. (1978). Psychotherapy and process: The fundamentals of an existential-humanistic approach. New York: McGraw-Hill. Bugental, J. F. T. (1986). Existentialhumanistic psychotherapy. In I. L. Kutash & A. Wolf (Eds.), Psychotherapist's casebook (pp. 222–236). San Francisco: Jossey-Bass. Bugental, J. F. T. (1987). The art of the psychotherapist. New York: Norton. Bugental, J. F. T. (1990a). Existentialhumanistic psychotherapy. In J. K. Zeig & W. M. Munion (Eds.), What is psychotherapy? Contemporary perspectives (pp. 182–192). San Francisco: Jossey-Bass. Bugental, J. F. T. (1990b). Intimate journeys: Stories from life-changing psychotherapy. San Francisco: Jossey-Bass. Bugental, J. F. T., & Bracke, P. E. (1992). The future of existential-humanistic psychotherapy. Psychotherapy, 29, 28–33. Bugental, J. F. T., & Bugental, E. K. (1986). Resistance to and fear of change. Reprinted in F. Flach (Ed.) (1989), Stress and its management (pp. 58–67). Directions in Psychiatry Series No. 6, Vol. 6. New York: Norton. Bugental, J. F. T., & Kleiner, R. I. (1993). Existential-humanistic psychotherapy. In F. Stricker & J. Gold (Eds.), The comprehensive handiwok of psychotherapy integration (pp. 101–112). New York: Plenum. Bugental, J. F. T., & Sterling, M. M. (1993). Newer perspectives for existentialhumanistic psychotherapy. In S. Messer & A. Gurman (Eds.), Modern psychotherapies: Theory and Practice. New York: Guilford Press. Freud, S. (1916/1917). Introductory lectures on psychoanalysis. Part III, General theory of the neuroses. Lecture XIX: Resistance and repression. In The complete psychological

159

works of Sigmund Freud, Vol. 15. New York: Norton. Frey, D. H., & Hesler, F. E. (1975). Existential theory for counselors. Boston: Houghton Mifflin. Friedman, M. (1967). To deny our nothingness: Contemporary images of man. New York: Delacorte. Gendlin, E. T. (1962). Experiencing and the creation of meaning: A philosophical and psychological approach to the subjective. Glencoe, IL: Free Press. Gendlin, E. T. (1978). Focusing. New York: Everest House. Greening, T. C. (1971). Existential-humanistic psychology. Belmont, CA: Brooks/Cole. Havens, L. L. (1974). The existential use of the self. American Journal of Psychiatry, 131, 1–10. Keen, E. (1970). Three faces of being: Toward an existential clinical psychology. New York: Appleton-Century-Crofts. Kelly, G. A. (1955). The psychology of personal constructs, Vols. 1, 2. New York: Norton. Koestenhaum, P. (1978). The new image of the person: The theory and practice of clinical philosophy. Westport, CT: Greenwood Press. Levenson, E. A. (1983). The ambiguity of change: An inquiry into the nature of psychoanalytic reality. New York: Basic Books. Levenson, E. A. (1991). The purloined self: Interpersonal perspectives in psychoanalysis. New York: William Alanson White Institute. Mahrer, A. R. (1983). Experiential psychotherapy: Basic processes. New York: Brunner/Mazel. Mahrer, A. R. (1986). Therapeutic experiencing: The process of change. New York: Norton. Maslow, A. H. (1967). Self-actualization and beyond. In J. F. T. Bugental (Ed.), Challenges of humanistic psychology (pp. 279– 286). New York: McGraw-Hill. Maslow, A. H. (1968). Toward a Psychology of being (2nd ed.). New York: Van Nostrand

160

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Reinhold. Maslow, A. H. (1971). The farther reaches of human nature. New York: Viking Press. May, R. (1953). Man's search for himself. New York: Norton. May, R. (Ed.). (1961). Existential psychology. New York: Random House. May, R. (1969). Love and will. New York: Norton. May, R. (1981). Freedom and destiny. New York: Norton. May, R., Angel, E., & Ellenberger, H. F. (Eds.). (1958). Existence: A new dimension in psychiatry and psychology. New York: Basic Books. Ofman, W. (1976). Affirmation and reality: Fundamentals of humanistic existential therapy and counseling. Los Angeles: Western Psychological Services. Rogers, C. R. (1942). Counseling and psychotherapy: Newer concepts in practice. Boston: Houghton Mifflin. Rogers, C. R., & Wallen, J. L. (1946). Counseling returned servicemen. New York:

McGraw-Hill. Stolorow, R. D., & Atwood, G. E. (1992). The intersubjective foundations of psychological life. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Stolorow, R. D., Brandchaft, B., & Atwood, G. E. (1987). Psychoanalytic treatment: An intersubjec-tive approach. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Tillich, P. (1952). The courage to be. New Haven, CT: Yale University Press. van Deurzen-Smith, E. (1988). Existential counseling in practice. London: Sage. Vaughan, F. (1985). The inward arc: Healing and wholeness in psychotherapy and spirituality. Boston: Shambala. Welwood, J. (1982). The unfolding of experience: Psychotherapy and beyond, Journal of Humanistic Psychology, 22, 91–104. Wheelis, A. (1958). The quest for identity. New York: Norton. Yalom, I. D. (1980). Existential psychotherapy. New York: Basic Books.

7. Преживелищната терапията на практика: процесно-преживелищният подход Робърт Елиът Лесли С. Грийнбърг

Основно значение за практикуването на хуманистичната, екзистенциалната и преживелищната терапия има становището за клиента като експерт по отношение на собствените си преживявяния. В рамките на феноменологичната перспектива клиентите се разглеждат като имащи привилегирован достъп до своите уникални преживявания. Следователно процесите на откриване и избор на клиента се акцентират при предлагането на интерпретация или съвет. Терапевтът се фокусира върху експлицирането на имплицитните значения, а не върху търсенето на скрит смисъл. Клиентите са насърчавани сами да идентифицират и символизират своите вътрешни преживявания вместо терапевтът да предлага интерпретативни връзки между настоящия и миналия опит. Индивидът се разглежда като съзнателен, разсъждаващ субект и терапията е процес на подпомагане на избора и действието от клиентите, които се изправят пред собствените си преживявания (May & Yalom, 1989; Rice & Greenberg, 1992). Терапевтите, работещи с преживяванията, се фокусират върху настоящия опит на клиентите и настоящия разгръщащ се във всеки момент процес на насочване на вниманието и символизиране на почувстваните с тялото съдържания. Те вярват в тенденцията към растеж, която действа, за да придвижи човека напред по адаптивен начин, ако той се научава да Ј се доверява. Незави-

симо от фокусирането на терапията в настоящето, човекът се разглежда като ориентиран към бъдещето и целенасочен, а поведението е повлияно от визия за бъдещето, вместо да е насочвано предимно от миналото. Преживелищната терапия е ориентирана най-вече към създаването на ново значение. Това включва помагането на клиента да изясни неизречените значения и да ги придвижи напред към нов смисъл чрез езикова символизация. Конфронтират се уникалните емоционални схеми, както и поуниверсалните, екзистенциални висши интереси (Yalom, 1980). На клиентите се помага да се изправят пред собствената си свобода и да поемат отговорност да определят собствения си живот. И накрая, в повечето форми на преживелищната терапия автентичното взаимоотношение между клиента и терапевта се разглежда като централно. Взаимоотношението между участниците не се редуцира до безсъзнателно повторение на минала привързаност. Между участниците по-скоро се развива истинско „аз-ти“ отношение, което осигурява контекста за новото междуличностно учене. Трите най-съществени основополагащи школи в хуманистичната и преживелищната терапия се развиват през 50-те години: центрираната върху клиента, гещалтистката и екзистенциалната. Центрираната върху кли-

162

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ента терапия на Роджърс (Rogers, 1961) подчертава терапевтичното взаимоотношение и потенциала на клиента да се развива естествено в пълноценно функциониращ човек в искрена, приемаща и емпатична среда. Гещалтподходът на Пърлс, Хеферлайн и Гудман (Perls, Hefferline, & Goodman, 1951) се фокусира по много по-директивен начин върху това клиентът да осъзнае непосредствените преживявания и върху процеси като интроекцията, които пречат на това осъзнаване. Екзистенциалната терапия е въведена от Европа от Мей и други (например May, Angel, & Ellenberger, 1958) и се е опитвала да насочи вниманието към фундаментални, неизбежни аспекти на човешкото съществуване, включително смъртта, отговорността, самотата и нуждата от конструиране на личен смисъл. Всяка от тези три школи и днес има своите представители (например Bozarth, 1990; Bugental, 1981; Polster & Polster, 1973). Три съвременни подхода представляват по-нататъшно развитие на тези три традиции. Преживелищната терапия на Гендлин (Gendlin, 1973, 1981) израства от центрираната върху клиента терапия и подчертава метода на фокусирането. Интензивната преживелищта терапия на Марър (Mahrer, 1983, 1989) е организирана около централен процес на изследване. И накрая, собственият ни процесно-преживелищен подход (Greenberg, Rice, & Elliott, 1993; Rice & Greenberg, 1990) се опитва да интегрира центрираната върху клиента, гещалт- и екзистенциалната традиция с концептуалната рамка на съвременната теория за емоциите (Greenberg & Safran, 1987). Заради интегративната му природа тук ще представим процесно-преживелищния подход. Като обща черта с другите хуманистично-преживелищни подходи ориентираният към процеса подход приема като основен принцип становището, че пред настоящото психически здраво функциониране има два типа бариери: (1) трудности в откриването на думи или образи за символизиране на собствените преживявания и (2) дисфункционални емоционални схеми, чрез

които човекът интерпретира собствените си преживявания. Следователно според това становище целта на процеса на терапията е да помогне на клиентите да оценят дисфункционалните си емоционални схеми в терапевтични условия, които подпомагат промяната в съответните схеми. В останалата част от тази глава ще обобщим процесно-преживелищния подход. Започваме с очертание на общите терапевтични принципи, които ръководят лечението. След това ще опишем какво прави терапевтът (и какво не прави) в това лечение. Терапията е организирана чрез набор от ключови задачи в сферата на преживяванията, представени от клиентите, като всяка задача има уникален маркер на клиента и серия от стъпки за него и за терапевта, които ще помогнат на клиента да я разреши. Тук представяме идеята за ръководеното от маркери лечение и общ модел на разрешаване на задачи в терапията, както и накратко цитираме шест процесно-преживелищни терапевтични задачи (например вътрешен конфликт или разцепване). И накрая, правим преглед на основните проблеми в практическото ръководство на лечението, накратко обобщаваме някои от данните за резултатите и мерките за придържане, както и някои заключителни препоръки за бъдеще. РЪКОВОДНИ ПРИНЦИПИ НА ПРОЦЕСНОПРЕЖИВЕЛИЩНИЯ ПОДХОД

Процесно-преживелищният подход разчита на принципа на искрено награждаващото емпатично взаимоотношение и че терапевтът ще откликва активно на преживяванията на клиента. В този контекст обаче ние смятаме, че терапевтът освен това може ползотворно да ръководи преработката на преживяванията на клиента в определена посока. Балансът между откликването във взаимоотношението и насочеността на задачата е централният въпрос при този вид терапия. Оптималната ситуация в процеснопреживелищния подход е синергичното взаимодействие, в което клиентът и терапевтът работят заедно, като всеки чувства,

Преживелищната терапия на практика че нито води, нито просто следва другия. Вместо това целта е постигането на комфортно чувство за взаимно сътрудничество и съвместно изследване. Има обаче едно изключение. Във време на несъгласие или конфликт, клиентите се разглеждат като експерти в собствените си преживявания, а

163

точно този опит се приема за крайната отправна точка. Интервенциите на терапевта винаги се предлагат по неналагащ се, неавторитарен начин като предложения или предположения, а не като инструкции или истина от последна инстанция.

Таблица 7.1. Терапевтични принципи в процесно-преживелищния подход Принципи на взаимоотношението: подпомагат терапевтичното взаимоотношение 1. Емпатично фино настройване: Установете контакт и емпатично се настройте към вътрешната отправна рамка на клиента. 2. Терапевтична връзка: Предавайте емпатия в едно искрено, удовлетворяващо взаимоотношение. 3. Сътрудничество в задачата: Подпомагайте взаимната ангажираност с целите и задачите в терапията. Принципи на подпомагане на задачата: подпомагат терапевтичната работа върху конкретни терапевтични задачи 4. Преработка на преживяванията: Подпомагайте оптималните, диференциални процеси на клиента (способи на ангажиране). 5. Растеж/избор: Подпомагайте растежа и самоопределението на клиента. 6. Завършване на задачата: Подпомагайте завършването на конкретните терапевтични задачи. Източник: Facilitating emotional changes by L. S. Greenberg, L. N. Rice, & E. Elliott, 1993, New York: Guilford. Copyright 1993 by Guilford Press. Адаптирано с разрешение.

Комбинацията от взаимоотношение и ориентирани към задачата стилове на интервенция, приета в този подход, ни позволява да обединим ползата и от двата стила и да минимизираме недостатъците на всеки от тях. При приемането на този гъвкав двоен стил водещи характеристики стават балансът и преценката. Терапевтът трябва непрекъснато да оценява най-добрата комбинация за клиента в този момент, преценявайки дали по-активната стимулация или пооткликващото настройване ще е найполезно, като през цялото време поддържа цялостния баланс на автономията в полза на насочваното от клиента изследване. Терапевтът може да е експерт в някои от терапевтичните стъпки, които биха могли да са подпомагащи, но дава ясно да се разбере, че той просто подпомага процеса на откриването на клиента, а не осигурява „истината“.

Балансът се отразява в набор от шест основни терапевтични принципи, представени в таблица 7.1. Те са разпределени поравно между елементите на взаимоотношението и подпомагането на задачата, като принципите на взаимоотношението са първи и в крайна сметка получават приоритет пред принципите на подпомагането на задачата. 1. Емпатично настройване: Осъществете контакт и се настройте емпатично към вътрешната отправна рамка на клиента. В съответствие с центрираната върху клиента традиция емпатичното настройване е основата за всичко, което прави процеснопреживелищният терапевт, включително взаимоотношението и аспектите на задачата на лечението. Терапевтът непрекъснато се опитва да осъществи контакт и да поддържа искрено разбиране на вътрешните преживя-

164

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

вания или отправна рамка на клиента. Терапевтичното взаимоотношение започва с опита на терапевта да навлезе в отправната рамка на клиента и продължава, тъй като терапевтът „проследява“ какво е най-важно за клиента, докато то се оформя в сесията. Терапевтът не приема посланието на клиента като нещо, което трябва да се оценява за истинност, уместност или психопатология; няма опит за интерпретиране на модели, нагони или защити или за оспорване на ирационални убеждения. От гледна точка на терапевта емпатичното настройване включва серия от негови вътрешни действия, включително отказа от предварително формирани идеи за клиента, активно навлизане в света на клиента, резониране с неговия опит и разбиране какво е от най-голямо значение или най-актуално за клиента в настоящия момент (Vanaerschot, 1990). 2. Терапевтична връзка: Предавайте емпатия в искрено удовлетворяващо взаимоотношение. Следвайки Роджърс (Rogers, 1957) и други автори, терапевтичното взаимоотношение се разглежда като ключов лечебен елемент в процеснопреживелищния подход. По тази причина терапевтът реагира от позициите на вътрешна нагласа, характеризираща се с комбинация от емпатия и приемане/ценене, и двете искрено основани на опита и убежденията на терапевта. Освен че трябва да се настрои емпатично към клиента (принцип 1), терапевтът предава това разбиране на клиента и през цялото време се опитва да подхранва взаимоотношение, в което клиентът се чувства дълбоко разбран. Терапевтът прави това, както редовно предава на клиента своето разбиране за преживяванията му. Ако наистина развием представа за това, какво е да си другият човек, приемането и топлотата почти винаги следват автоматично. Терапевтът преживява и предава топлота, безусловна висока оценка (Butler, 1952) на клиента; предава се положително чувство, че клиентът е цéнен човек, чиято

стойност не зависи от осъществяването на определени типове поведение или от изпитването на дадени чувства. Високата оценка включва както приемане (т. е. безусловност), обща „базисна“ нагласа на последователен, искрен, некритичен интерес към и търпимост спрямо всички аспекти на клиента (Rogers, 1957, 1959), така и топлота и непосредствено, активно чувство на грижи, утвърждаване и ценене на клиента в конкретни моменти от терапията. Искреността на терапевта също е съществена, така както се изразява в идеята, че терапевтът е подходящо съответстващ (цялостен, автентичен) и прозрачен (открит) във взаимоотношението (Jourard, 1971; Lietaer, 1991; Rogers, 1961). В съответствие с това терапевтичното взаимоотношение се разглежда като реална човешка връзка, в която терапевтът избягва да играе роли или да се крие зад „ролята на експерт“. Искреността на терапевта моделира и насърчава откритостта и поемането на риск от клиента, и способства за разчупването на чувството за изолация на клиента (May & Yalom, 2989). Искреността освен това прави другите две условия ефективни. Важно е да се отбележи, че имаме предвид подпомагаща искреност, основана на точното самосъзнание на терапевта, а не някаква импулсивна негова откритост. 3. Сътрудничество в задачата: Подпомагайте взаимното ангажиране с целите и задачите на терапията. Ефективното терапевтично взаимоотношение освен това включва ангажирането както на терапевта, така и на клиента с целите и дейностите, осъществявани в терапията (Bordin, 1979). Първо, терапевтът работи по посока постигане на разбиране за становището на клиента за неговите цели и проблеми и приема целите и задачите, представени от него. Освен това терапевтът помага на клиента да се ангажира с общата цел да преживява и да изследва чувствата, свързани с представените цели и задачи. Терапевтът постига това, като приема неекспертен тон на сътрудничество, като осигурява информация за

Преживелищната терапия на практика терапевтичните дейности, когато това е необходимо, и като договаря терапевтичните задачи заедно с клиентите. Трите принципа на взаимоотношението осигуряват модел за оптимално взаимоотношение между клиента и терапевта в процесно-преживелищния подход. Те имат своето съответствие в три принципа на лечението, които ръководят преследването на терапевтичните задачи и се основават на общото допускане, обсъдено по-рано, че човешките същества са активни, целенасочени организми с вродена потребност от изследване и овладяване на своята среда. Тези принципи са изразени в опитите на терапевта да помогне на клиента да постигне личните си цели и да разреши вътрешните си проблеми. 4. Преработка на преживяванията: Подпомагайте оптималните, диференциални процеси (модели на ангажиране). Оптималните дейности на клиента в сесията варират както в зависимост от терапевтичната задача, така и във всяка задача. Следователно при оказването на помощ на клиента да работи върху конкретни терапевтични задачи терапевтът подпомага типа преработка на преживяванията, който е найвероятно да се окаже продуктивен за този момент от сесията и за клиента. Очертали сме четири различни типа процеси на преживяване на клиента, които наричаме способи на ангажиране: обръщане на внимание, търсене в преживяванията, активна експресия и междуличностно учене. Всяко от тях е най-продуктивно в определен контекст в сесията. Следователно терапевтът непрекъснато използва „микромаркери“, за да прави моментни „диагнози на микропроцеса“ на онова, което е вероятно да е оптимално в даден момент от терапията. След това той се намесва по диференциран начин, за да стимулира максимално преработката на преживяванията на клиента чрез един от способите на ангажиране. Фокусът при обръщането на внимание/осъзнаване е върху директното внимание върху елементите на усещането, а не

165

върху символизирането на сложни чувства и значения в отношенията. Това включва осъзнаването на вътрешните усещания (кинестетични и соматични) и външните стимули (зрителни и слухови), които са съществена част от осъществяването на ясен контакт с реалността. Обръщането на внимание е съществена част от непосредствения основан на преживяванията стил на работа, предпочитан в процесно-преживелищния подход. Терапевтът може да подпомогне този процес на самосъзнание в настоящето, като насочва вниманието към някакъв видим аспект на експресията на клиента, например като каже: „Осъзнавате ли, че стискате юмруци? Какво изпитвате, докато правите това?“ Например доста депресирани клиенти в нашите изследвания са споделяли, че терапията им е помогнала да научат как да осъзнават своите чувства и другите преживявания и как да използват тази информация. Вторият способ за ангажиране на клиента – търсене в преживяванията – включва преднамерено обръщане навътре на енергията на вниманието в опит да се достигне до собствения сложен, идиосинкратичен вътрешен опит и да се започне символизирането му с думи. Процесът на търсене в преживяванията подпомага клиента да достигне и да изследва емоционалните схеми, които преди това не са били достъпни за рефлексивното самосъзнание. Например една клиентка сподели, че докато вечеряла с приятели, внезапно и необяснимо се почувствала много разстроена. След внимателно цялостно разглеждане на случката и чрез повторното Ј преживяване тя успя да идентифицира и да облече в думи важни неизследвани лични потребности и ценности, които били предизвикани от неангажираща забележка на нейна приятелка. Преживяването е изпълнено със значения, които са имплицитни, докато не се изразят. Така третият способ за ангажиране е активното изразяване, което се появява, когато клиентите активно и спонтанно изразяват своите емоционални реакции. Докато правят това, те получават уникална въз-

166

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

можност да откриват и да станат собственици на всичко, което наистина чувстват. Експресията освен това включва позволяване на действието да върви към своя завършек и осъществява контакт между чувството и неговия подходящ обект. Активната експресия на клиента може да се подпомага чрез различни типове работа „със стола“, например когато клиентите използват празен стол, за да изразят гняв и тъга към значими за тях лица, които са ги пренебрегвали или малтретирали. Последният способ за ангажиране на клиента в процесно-преживелищната терапия се появява в контекста на самото взаимоотношение чрез междуличностния контакт. Чрез искреното емпатично настройване и висока оценка на терапевта клиентите научават, че самите те могат да съществуват във връзка с друг човек и че това може да е удовлетворяващо преживяване. Те са получили потвърждение, че са стойностни хора. В определени моменти конкретни преживявания с терапевта могат да осигуряват важен нов опит, който опровергава старото, ограничаващо учене и убеждения за трудностите или опасностите да си с друг човек. Например един клиент се почувства дълбоко валидизиран, когато терапевтът му успя да приеме „войнствения“ Аз, който той беше крил от страх, че другите ще му се подиграват. Приемането от страна на терапевта му помогна да признае и да „стане собственик“ на този скрит аспект като част от него самия и да обмисли неговото прилагане в подходящите ситуации. 5. Растеж/избор: Подпомагайте растежа и самоопределението на клиентите. Работейки в рамките на хуманистичната традиция с екзистенциални корени, този подход подчертава значението на вътрешната субектност на клиента. Така терапевтът подчертава и цени потенциала на клиента както за развитие и признаване на собственото Аз, от една страна, така и за свобода, избор и зряла независимост, от друга страна. Един от начините терапевтът да насърчава растежа и самоопределението е като

внимателно слуша и насърчава клиента да признае и да стане собственик на „нарастващите си предели“. Друга възможност е на клиента да се предлага избор по отношение на целите и задачите в терапията. Например терапевтът може да чуе и да отрази утвърждаващия гняв, имплицитно съдържащ се в депресираното настроение на даден клиент, или да предложи на колебаещ се клиент избора да не изследва някакъв болезнен въпрос. Независимо от това този принцип не се преследва изолирано и не се налага на клиента и винаги се балансира с емпатично настройване и искрени високи оценки. 6. Завършване на задачата: Подпомагайте завършването на конкретни терапевтични задачи. Дори при фокусираното върху задачи лечение, например процеснопреживелищния подход, много терапевтични задачи не се довършват, поне не първия път, когато се въведат. Затова последният принцип на лечение в процеснопреживелищната терапия е подпомагането на клиентите да завършват терапевтичните задачи. Завършването им се подпомага по доста начини, включително поставянето на терапевтичната работа в рамките на задачи, помагане на клиентите да следват естествената последователност за разрешаване на задачите, установена за много ключови задачи за преживяване (вж. по-долу) и внимателно постоянство спрямо ключови терапевтични задачи. От друга страна, ригидното придържане към определена настояща задача е непродуктивно и понякога е важно терапевтът да е гъвкав и да следва клиента при появата на задача, която е по-актуална или готова за разрешаване. Освен това е важно да се поддържа баланс между фокусираността върху задачата и терапевтичното взаимоотношение. Има моменти, когато усилията на терапевта да помогне на клиента да завърши терапевтичната задача могат да се преживяват от клиента като заплашителен натиск. Очаквайки тази възможност, терапевтът слуша внимателно и е подготвен да предложи на клиента избора да се оттегли или да

Преживелищната терапия на практика се придвижи към различна задача. Например възможно е да са необходими няколко сесии, за да може клиентът да разреши важния проблем с яростта и горчивината, изпитвани към пренебрегвал го родител. Затова терапевтът може да помогне на клиента да се връща към тази задача седмица след седмица, но временно да отложи работата по нея, когато се появи нещо по-актуално в момента или когато неудобството на клиента от изразяването на силни чувства започне да пречи на работата по първоначалната задача. ПРЕЖИВЕЛИЩНИ СПОСОБИ НА РЕАГИРАНЕ

При прилагането на практика на шестте терапевтични принципа терапевтът използва няколко основни способи на реагиране (Goodman & Dooley, 1976). Те включват реакциите на терапевта, които са от съществено значение за процесно-преживелищния подход, и тези, които играят по-скоро допълваща роля. Накрая ще опишем няколко реакции, които са неуместни според тази терапевтична модалност.

Същностни преживелищни способи на реагиране Те съставляват голямата част от това, което терапевтът прави в процеснопреживелищния подход, и включват емпатичното разбиране, емпатичното изследване, насочването на процеса и реакциите на преживелищно присъствие (Greenberg et al., 1993). Важен способ на реагиране в процеснопреживелищния подход е емпатичното разбиране, предавано от реакциите на терапевта, които искат просто да внушат, че той разбира посланието на клиента. Те включват просто отражение и свързани реакции („Ъхъ“), станали известни благодарение на Карл Роджърс. Освен внушаването на емпатия такива реакции обикновено служат за подсилване на взаимоотношението терапевт–клиент, предлагат подкрепа и висока

167

оценка на клиента (чрез разбирането) и подчертават възникващите въпроси. Например клиентката може да каже: К: Майка ми имаше високо кръвно и болно сърце, но мисля, че беше хипохондрична. И след като ние, момичетата, пораснахме достатъчно, тя не правеше почти нищо и всичко лежеше на нашите плещи. Трябваше аз да го правя, защото в противен случай всичко щеше да си остане несвършено.

В отговор на това терапевтът може да каже: Т: Ъхъ, значи или вие е трябвало да го свършите, или то никога не се е свършвало, просто чувството, че „Аз трябва да го направя!“

Най-характерната интервенция на терапевта в този подход обаче е емпатичното изследване. Тези реакции едновременно предават разбиране и помагат на клиента да се придвижи към неясни или очертаващи се проблеми в техните преживявания. Реакциите на емпатично изследване имат множество форми, включително емоционално наситено и свободно отражение, въпроси за изследване на проблема и емпатични предположения.. Примери на реакции на емпатично изследване на цитираната по-горе реакция на клиентката включват: Т: Сякаш тя ще каже: „О, сърцето ми! – Ти го направи!“, а вие просто чувствате тази огромна тежест на цялата отговорност, оставена на вашите плещи (емоционално наситено отражение). Т (Неуверено): Предполагам, изпитвали сте чувството, че сте оставена с цялата тази отговорност… или нещо такова? (открито отражение) Т: Значи всичко е било оставено на вас. Как се чувствахте тогава? (въпрос за изследване) Т: Не съм сигурен, но като говорите за това сега, ми се струва, че все още изпитвате някои чувства от онзи период. Така ли е? (емпатично предположение)

168

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Процесно-директивната природа на лечението се постига чрез различни способи за насочване на процеса. „Насочвайте процеса, а не съдържанието“ е простият лозунг, който обобщава нашата позиция за предположенията на терапевта и другите форми на съветване. Не съответства на принципа на самоопределението на клиента да му се казва какво да направи, за да реши проблемите извън терапевтичната сесия. Същевременно обаче терапевтът може да предлага по внимателен и неналагащ се начин клиентът да се опита да се ангажира в определени упражнения по време на сесията, например: Т: Чудя се дали ще приемете да си представите майка си да седи на стола тук. Можете ли да Ј кажете как сте се чувствали тогава?

Други насочващи процеса реакции включват предлагането на клиента да обърне внимание на определено преживяване или да осъществи определено действие; от време на време се използва и „домашна работа“, свързана с преживявания: Т: Проверете дали можете да останете с това тежко чувство още малко. (Предложение за насочване на вниманието) Т: Следващото нещо е да спрете за момент и да се запитате: „За какво се отнася това чувство?“ (предложение за действие) Т: През седмицата може да е от полза, ако осъзнаете кога и как си причинявате това. (домашна работа)

Важно е не само какво прави терапевтът, но и как го прави. Затова от съществено значение за този подход е терапевтът да присъства в преживяванията. Нагласите му, включени в подхранването на терапевтичното отношение, до голяма степен се предават чрез неговото „присъствие“ или маниер да бъде с клиента. Това може конкретно да се опише от гледна точка на паралингвистично и невербално поведение, включително мълчанието, качеството на гласа и подходящата поза и израз. Терапевтът избягва да прекъсва клиента и чака търпеливо, когато той е зает с мълчаливо изс-

ледване на себе си. Нещо повече: голяма част от искреното, емпатично, ценящо отношение на терапевта към клиента се внушава чрез качеството на гласа му (Rice & Kerr, 1986), както и чрез удобната физическа поза и междуличностно разстояние, експресивните речеви жестове, подходящия зрителен контакт или поглед и емпатичната лицева експресия.

Допълнителни реакции на преживяванията Няколко допълнителни способа на реагиране също се използват в процеснопреживелищния подход, включително преподаване (даване на ориентираща информация или обосновка за лечението), наблюдения на процеса и разкриване на себе си. Тези способи са по-рядко срещани от същностните, описани в предишната част, и в повечето случаи се ограничават до специален терапевтичен контекст или задачи. Примерите включват следното: Т: Значи казвате, че имате две части. Едната иска да напусне връзката, а другата се чувства твърде виновна, за да го направи – един вид има конфликт. В такива моменти понякога помага да осъществите диалог между тези две свои част. (преживелищно преподаване) Т: Когато казвате това, изглеждате прегърбен на стола и гледате в земята. (наблюдение на процеса) Т: Докато ви слушам, осъзнавам, че наистина се вълнувам от това, което казвате. Думите ви наистина докосват нещо в мен. (разкриване на себе си)

Неуместни непреживелищни реакции Макар че реакциите на терапевта като интерпретация, извънтерапевтичен съвет, уверение или конфронтация са важни в различни психодинамични или когнитивни терапии, тези насочващи съдържанието реакции обикновено се избягват. Те нарушават терапевтичните принципи, описани по-горе, и особено растежа/избора и емпатичното нас-

Преживелищната терапия на практика тройване. Терапевтът не се опитва да дава на клиента нова информация за неговия Аз (интерпретация), както е при психодинамичната модалност. В същото време процесно-преживелищният подход се различава от поведенческите и когнитивните терапии по това, че терапевтът не прави предложения за това, какво би трябвало да прави клиентът, за да реши проблемите си извън сесиите, нито пък конфронтира неговите ира-

169

ционални или дисфункционални нагласи. Вместо това терапевтът активно му помага да развие собствено разбиране за себе си, да въведе промени в емоционалните схеми и решенията на проблемите. В частност, терапевтът прави това, като използва описаните по-горе способи на преживелищно реагиране, както и като помага на клиента да преследва и да решава множество терапевтични задачи, които ще опишем в следващата част.

Таблица 7.2. Ревизиран списък на процесно-преживелищните задачи: маркери, интервенции и крайни състояния Маркери на задачата Преживяване, имащо отношение към проблема (например интересно, притесняващо, озадачаващо) Уязвимост (болезнена емоция, свързана с Аза на клиента)

Интервенция Емпатично изследване

Крайно състояние Ясен маркер или експлицирано ново значение

Емпатично потвърждаване

Отсъстващо или неясно чувство Проблемна реакция (проблем със себеразбирането) Самооценъчно разцепване (самокритики, разкъсаност) Самовъзпиращо разцепване (блокирани чувства, негодувание) Недовършена работа (продължаващи лоши чувства към конкретен друг човек) Криза на смисъла

Преживелищно фокусиране

Себеутвърждаване (чувства се разбран, изпълнен с надежда, по-силен) Символизиране на изпитваното; продуктивно преживяване Нова представа за собственото функциониране в света Приемане на себе си, интеграция Себеизразяване, овластяване

Системно емоционално наситено разгръщане Диалог с два стола Разиграване на сцена с два стола Работа с празния стол Работа върху смисъла

Прощаване на другия или държането му отговорен; утвъждаване на себе си/отделяне Преразглеждане на съкровено убеждение

Източник: Facilitating Emotional Change by L. S. Greenberg, L. N. Rice, & R. Elliott, 1993, New York: Guilford Press. Copyright 1993 by the Guilford Press. Адаптирано с разрешение.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ЗАДАЧИ

Процесно-преживелищната терапия интегрира доста и различни преживелищни задачи, извлечени от центрираните върху клиента, гещалт- и екзистенциалните модалности на по-голямата преживелищнохуманистична терапевтична традиция. Всички тези задачи включват три елемента: маркер, сигнализиращ непосредственото състояние на клиента на готовност да работи върху конкретен въпрос или преживе-

лищна задача; последователност от съогветни на задачата действия на клиента и на терапевта (операции); желателно разрешаване (крайно състояние). Таблица 7.2 обобщава някои задачи в преживелищната терапия. Те ще бъдат обобщени, след като направим кратък преглед на общите елементи на различните задачи.

170

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Общ модел на задачата Всички задачи в таблица 7.2 имат определени общи процеси (Greenberg et al., 1993), които могат да се опишат както следва: 1. Фаза на взаимоотношението: клиентът и терапевтът развиват работен съюз. 2. Фаза на емпатичното изследване: клиентът се ангажира с основната терапевтична задача – емпатичното изследване. 3. Фаза на започването на задачата: когато клиентът и терапевтът се ангажират в емпатично изследване, терапевтът слуша, за да чуе маркерите на задачата и за да се намесва, вземайки предвид въпросите за доверието или „безопасността“ на клиента. Терапевтът започва работа върху задачата, като я предлага на клиента и получава неговото съгласие. 4. Фаза на емоционалната наситеност/физиологичната възбуда: следва празна фаза, през която преживяването на клиента се събужда по по-жив, непосредствен или силен начин и той се придвижва от по-интелектуален, външен фокус към по-емоционален, вътрешен фокус. 5. Фаза на преживелищното изследване: това обикновено се следва от един от множество процеси, в които се наблюдава диалектическо взаимодействие между два различни аспекта на клиента (например критичен и преживяващ Аз) или между преживяването на клиента и разбирането на терапевта на природата на това преживяване. Когато е успешен, този диалектически процес помага на клиента да задълбочи своето изследване на централните схеми, а това генерира някаква нова форма на преживяване у клиента.

6.

7.

Фаза на промяна на схемата или постигане на решение: това ново преживяване след това се изследва и разширява, водейки до промяна в емоционалните схеми на клиента под формата на засилено осъзнаване, разбиране или положителна преоценка на себе си или на другите. Фаза след решението или придвижване напред: накрая клиентът символизира и разсъждава върху станалото, преживява облекчение и започва да обмисля конкретните последствия от променените емоционални схеми.

След като представихме общия модел на задачата, сега ще опишем конкретните задачи на процесно-преживелищната терапия. (Важно е да се има предвид, че съществуват и други задачи; това са просто тези, които досега са били изучавани и описвани.)

Емпатично изследване за експлициране на значението В съответствие с наследството на центрираната върху клиента терапия общата или базисната задача в процесно-преживелищния подход е да се помогне на клиента да изследва своите преживявания в контекст на емпатия и висока оценка. Емпатичното изследване е базисна задача, защото терапевтът започва всяка сесия с това, тъй като маркерите за другите задачи възникват от нея и защото клиентът и терапевтът се връщат към нея, когато спрат за момент или завършат работата си върху другите задачи. В известен смисъл всяко преживяване, което улавя вниманието на клиента в сесията, може да се изследва емпатично, т. е. да се преживее повторно, да се осветли или диференцира, особено когато е непълно, замъглено или общо, а дори и когато се изразява само чрез външни термини. Закс (Sachse, 1992) и Тукманян (Toukmanian, 1992) са описали модели с множество стъп-

Преживелищната терапия на практика ки на процеса, чрез който клиентите изясняват съответните части на своите смислови структури в контекста на емпатичното изследване. В тях клиентите получават помощ да поставят адекватни въпроси за себе си, които описват, дефинират и след това все по-силно изясняват отнасящите се до проблема чувства и значения. Приносът на терапевта е под формата на имплицитни предложения за преработка или реакции на емпатично изследване, целящи подпомагането на всяка стъпка. Клиентът започва, като обръща внимание на някакво релевантно на проблема преживяване, нещо, което е интересно, притесняващо или озадачаващо. Първоначално вниманието му може да е насочено към външни или чисто концептуални аспекти на преживяването. С течение на времето терапевтът подпомага различни изследователски дейности, включително повторно преживяване, търсене на границите на осъзнаването и диференциране на преживяването. Клиентът се придвижва от интелектуализирано или ситуационно съдържание към обща, а после и лична оценка на това съдържание, към генериране и интегриране на нов личен смисъл. Този нов личен смисъл може да приеме формата на ясен маркер за специфична задача (което сигнализира нов кръг от терапевтичната работа). В целия процес терапевтът помага на клиента да изследва чрез балансирано съчетаване на емпатично разбиране и емпатично изследване, насърчавайки го да преживява повторно, да обръща внимание на границите и да диференцира преживяването. Марър (Mahrer, 1983, 1989) определя един радикален вариант на този процес на емпатично изследване, състоящ се от четири стъпки, които се появяват във всяка сесия. Първо, чрез постигане на ниво на силни чувства, клиентът оценява вътрешното, подълбоко преживяване и го изважда по-близо до повърхността. Второ, по-дълбокото преживяване се приема и оценява. Трето, клиентът „става“ по-дълбокият потенциал чрез разиграването на тази роля и признаването, че тя е негова. Четвърто, клиентът опитва

171

този нов начин на съществуване в извънтерапевтичния свят. Взаимоотношението между клиента и терапевта в този радикален преживелищен подход е изключително нетрадиционно, защото терапевтът и пациентът са удобно облегнати на съседни столове. Очите им са затворени през цялата сесия и задачата на терапевта се схваща като преживяване на същото, което преживява клиентът.

Емпатично утвърждаване при уязвимост Друга критична, основна задача в процеснопреживелищния подход се появява, когато клиентът преживява момент на интензивна уязвимост, белязан обикновено от направено с нежелание признание за всепроникващо болезнено чувство, че е „в края на пътя“ (Greenberg et al., 1993; Rice & Greenberg, 1991). В тази ситуация задачата на клиента е да се конфронтира и да признае пред другия човек някакъв интензивен, предизвикващ страх свой аспект, който преди е бил крит. Работата на терапевта е да отговори със силно емпатично разбиране, комбинирано с искрена загриженост за клиента. Терапевтът не насилва клиента към вътрешно изследване и всъщност не се опитва да „прави“ нещо с преживяването му освен да го разбере и да го приеме. Когато терапевтът следва и утвърждава преживяването на клиента по този начин, клиентът обикновено изразява уязвимостта, докато не „удари дъното“ и след това спонтанно започва да се връща към надеждата. Разрешаването на проблема се състои от засилено себеприемане и цялост на клиента, както и от отслабнало чувство на изолация. Утвърждаващите събития често имат екзистенциално съдържание: клиентът се изправя пред смъртта, изолацията или безсмислието. Например г-ца Мън – известната клиентка на Карл Роджърс (Rogers, 1983), изразява уязвимостта си като чувството, че е „ужасно сама“ пред лицето на възможността да е болна от рак. Роджърс не се опитва да я успокоява по отношение на си-

172

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

туацията, в която се намира, а просто се мъчи колкото е възможно по-точно да долови какво изпитва г-ца Мън. Докато той прави това, тя започва да се чувства успокоена и да си представя как би се чувствала, след като кризата е преминала.

Фокусиране върху неясно или болезнено преживявано чувство При фокусирането (Gendlin, 1981, 1984) терапевтът помага на клиента да си представи вътрешно психологическо пространство, в което да преживява, изследва и символизира неясните или болезнените преживявания. Пълната процедура на фокусирането се състои от няколко стъпки, всяка от които си има свои маркери или индикатори, като най-често срещаният маркер е непосредственото присъствие на неясно вътрешно чувство (усещане). Освен това фокусирането понякога се използва, когато клиентът преживява непосредствени болезнени чувства или има трудности да открие вътрешен фокус. Пълният процес на фокусиране започва с освобождаване на пространство, за да се помогне на клиента да открие вътрешен фокус, след това клиентът се насърчава да обърне вниманието си към цялостното неясно вътрешно усещане. По-нататък терапевтът помага на клиента да потърси „етикет“ или дръжка за своето чувство, насърчавайки го да провери този етикет, така че да си гарантира, че съответства на чувството; след това назованото чувство се изследва по-дълбоко, за да се постигне решение. Накрая клиентът приема всякакви появяващи се нови преживявания и придвижва напред новото преживяване към нови задачи във или извън терапията. Например един от клиентите на Кларк (Clark, 1990) бил озадачен от упорито, мъгляво чувство на умора. Прилагайки метода на фокусирането върху това усещане помага на клиента да осъзнае, че то се отнася до трудностите му да започва нещата, а понататъшното фокусиране дава образа на кондензатор, за да символизира трудността. Той споделя, че този символ му дава конк-

ретна цел за по-нататъшна терапевтична работа.

Емоционално наситено разгръщане на проблемни реакции Тази интервенция, разработена въз основа на центрираната върху клиента терапия (Rice & Sapiera, 1984) адресира един клас трудности с емоционалната преработка, който контролира взаимодействията с другите хора и външните ситуации. Маркерът за проблемна точка на реакция (ПТР) се състои от три идентифицируеми характеристики: конкретна случка, емоционална или поведенческа реакция от страна на клиента и индикация, че клиентът разглежда своята реакция като озадачаваща, неуместна или по друг начин проблемна. От тази гледна точка фактът, че клиентът осъзнава несъответствието между очакваната и действителната реакция сочи настояща готовност да се изследват такива взаимодействия. Например клиентката Маргарет, чийто случай е публикуван от Грийнбърг и сътрудници (Greenberg et al., 1993), е озадачена от неспособността си да отговори на писмо от близък приятел. Когато случката живо се преживява повторно и се преработва по-бавно и попълно, клиентите осъзнават, че реакцията им е била директен отговор на субективните им интерпретации на някакъв аспект на ситуацията. Това на свой ред стимулира понататъшно изследване, което води до осъзнаването, че конкретната проблемна реакция е била пример на по-широк стил на функциониране, който пречи на удовлетворяването на собствените потребности и цели на клиента. Например, когато Маргарет си представя, че сяда на бюрото, за да отговори на писмото, осъзнава, че избягването е било мотивирано от потребността Ј да не разочарова другите. По-нататъшното изследване води клиентката до осъзнаването на по-общ страх от провал, който тя свързва с преживявания от детството.

Преживелищната терапия на практика

Работа с два стола при конфликтни разцепвания или самовъзпиране Има два различни вида работа с два стола в процесно-преживелищния подход: диалог с два стола при конфликтно разцепване и разиграване с два стола при самовъзпиране. Диалогът с два стола е насочен към един клас трудности при преработката, при който две схеми или аспекта на Аза се противопоставят едни на други, обикновено сочено от вербално представяне на разцепване или преживяван конфликт в настоящия момент между два аспекта на Аза (Greenberg, 1979). Маргарет (Greenberg et al., 1993) описва разцепване между една част, която казва, че тя трябва да се „залавя за работа“, и друга част, която обича да отлага. В тази задача терапевтът първоначално помага на клиента да играе роля и да изследва „критичния“ си аспект, идентифицирайки неговите сурови, отрицателни оценки на „преживяващия“ си аспект. Преживяващата част на свой ред изразява своите афективни реакции на суровата критика. С напредването на диалога суровият критик се отдалечава от общите твърдения и се придвижва към по-конкретни и специфични критики на човека или ситуацията. В отговор на тези критики „преживяващият стол“ започва да реагира по по-диференциран начин, докато не се изрази нов аспект на преживяването му. Тогава се появява чувство за посока при преживяващия, което се изразява пред критика като желание или потребност. След това критикът прави изявление за стандартите или ценностите. На този етап от диалога той смекчава критиките си и това се следва от договаряне и/или интегриране на двете части. Интеграцията понякога отнема повече от една сесия. Например при първия случай на работа с два стола изразяването на Маргарет на нейните сурови самокритики води до разкриването на почти трагично чувство на самота и изоставеност от страна на преживяващия аспект. След това тя излиза от това отчаяние и започва да се опълчва пред критика си, като иска от него да престане да

173

е толкова неодобряващ. Разцепването се засилва още повече през следващата сесия, преди да започне да открива решението си две сесии по-късно. След цели четири сесии с диалог между два стола върху това разцепване клиентката споделя, че е преодоляла блокажа пред писането – проблем, заради който идва на терапията. Отиграването с два стола, от друга страна, се използва, когато действат процеси на самовъзпиране, т. е. когато един аспект на Аза блокира или прекъсва емоционалното преживяване или експресия на друг аспект на клиента. Тази задача е белязана от непосредствено, наблюдаемо блокиране на емоционалното изразяване или от чувство на негодувание у клиента. Разрешаването на това свръхрегулиране на емоционалната експресия се подпомага от искането от клиента да разиграе процеса на самовъзпиране. Целта на интервенцията е тенденцията към прекъсване да се подчини на волевия контрол, така че преди прекъсваната емоция да може да навлезе в съзнанието и да се изрази по подходящ, адаптивен начин. С подобреното себеизразяване клиентите често преживяват и чувство на овластяване. Например, когато една депресирана клиентка разигра депресията, която преживяваше като смазваща я, започна да се идентифицира с нейната сила и защитното Ј желание „да те направи по-издръжлив“. След като направи това, тя успя да изрази и да валидизира силната си потребност да е свързана с обичаните хора, която, изглежда, депресията блокираше.

Диалог с празен стол при недовършена работа Тази интервенция, извлечена от гещалттерапията, адресира клас трудности в преработката, при който схематични емоционални спомени за значими други лица продължават да задействат повторното преживяване на нерешени емоционални реакции. Така, когато човек си мисли за другия, е залят от лоши чувства. Интервенцията включва пов-

174

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

торното преживяване на нерешените чувства в безопасния контекст на терапевтичната среда с непосредствеността и интензивността на първоначалната ситуация, за да се позволи на емоционалната експресия да измине своя ход и да се преструктурира (Daldrup, Beutler, Greenberg, & Engle, 1988). Освен това настоящите ресурси и способности на клиента подпомагат преструктурирането на схемата и постигането на завършек. Тази интервенция включва четири фази: събуждане на емоцията, изразяване на ограничаваното преди, докато експресията не се завърши, облекчение и възстановяване и преструктуриране на възприятията на клиента за себе си и за другите. Например повратната точка в лечението на Шарън (Greenberg et al., 1993) се появи в една сесия, в която тя се люшкаше между описването на епизоди на физическо малтретиране от бившия Ј съпруг и работа с празния стол. Говорейки му в празния стол, тя изрази обида, гняв и недоумение защо я е напуснал. Към края на сесията, говорейки като бившия си съпруг, тя осъзна, че мъжът Ј я е напуснал заради чувството на скука, защото вече не е можел да я контролира. Това означаваше, че неговото напускане се дължи на незрялостта му, а не на някакъв неин недостатък.

Създаване на смисъл при кризи на смисъла В съответствие с интересите на екзистенциалните терапевти смислообразуващите събития се появяват, когато клиентът иска да разбере значението на някакво емоционално преживяване или криза (Clarke, 1989, 1991). Тази задача включва езикова символизация на емоционалното преживяване в присъствието на силна емоционална възбуда. Кларк (Clarke, 1989) описва маркера на такова събитие като изразяването на силна емоция и объркване или озадаченост заедно с описание на отправено предизвикателство към съкровено убеждение. Смисловите кризи често включват загуба, разочарования или

други жизнени кризи. Интервенциите на терапевта, които подпомагат тази задача, се опитват да изясняват и да символизират дълбоко тачените убеждения на клиента, неговия противоречащ им опит и несъответствието между убеждението и преживяването. Клиентът и терапевтът работят заедно, за да постигнат това, често използвайки метафората, за да уловят аспекти на смисловата криза в думи и образи. Обикновено разрешаването на смисловата криза преминава през три фази. Първо, начална фаза, в която емоционалната възбуда се увеличава и елементите на смисловата криза (събитие, съкровено убеждение, реакция) се конкретизират. Второ, клиентът и терапевтът изследват съкровеното убеждение, включително неговата основа и защитимостта му. И накрая, клиентът модифицира някакъв аспект на убеждението си, символизира тази промяна и обмисля ново поведение. Например депресираната клиентка, описана от Лабът и колегите му (Labott, Elliott, & Eason, 1992), силно плакала, докато изразявала разочарованието и гнева си към алкохолизирания си баща за това, че я е удрял като дете; изследвайки своята реакция, тя открила, че неговото поведение е нарушило дълбокото Ј убеждение, че „ако някой те обича, не те наранява“. Изследвайки това убеждение и своя опит, клиентката решила, че баща Ј всъщност не я е обичал и че неговото поведение всъщност не е по нейна вина. И накрая, тя осъзнала, че трябва да работи по въпроса за доверието в брачната си връзка. ПРАКТИЧЕСКО ПРИЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСНО-ПРЕЖИВЕЛИЩНАТА ТЕРАПИЯ

Формат Процесно-преживелищният подход към терапията най-често се осъществява в индивидуален формат (Greenberg et al., 1993). В съответствие с гещалтисткия си произход обаче процесно-преживелищната терапия се практикува широко и в групи (вж. Daldrup et

Преживелищната терапия на практика al., 1988), а съществува и вариант, приложим при брачна терапия (Greenberg & Johnson, 1088).

Подходящи клиенти Така, както ние я разглеждаме, процеснопреживелищната терапия е най-подходяща за използване в амбулаторни условия или в частна практика с клиенти, преживяващи лек до умерен клиничен дистрес и симптоматика. Някои клиенти, изглежда, влизат в терапията със стилове на преработка, които им позволяват да се ангажират почти незабавно в емпатично изследване и преживелищно търсене – процеси, които са с критично значение за преживелищното лечение. Тези клиенти реагират бързо на емпатичните интервенции, като се насочват навътре и започват да се себеизследват, подсказвайки известна предразположеност от тяхна страна. Клинично погледнато, такива клиенти могат да имат различни диагнози и проблеми, включително депресия, тревожност, ниска самооценка, вътрешни конфликти и упорити негодувания и трудности с другите хора. Нашият опит показва обаче, че не всички клиенти започват лечение с тази способност да се фокусират върху и да търсят границите на своя опит. В действителност голяма част от предизвикателството и изкуството на процесно-преживелищния подход са в адаптирането на лечението така, че да отговори на потребностите на разнообразни клиенти с различни стилове на преработка. Например някои клиенти, изглежда, са непрекъснато фокусирани върху външни фактори като неподкрепящи други лица или финансови или медицински проблеми, към които многократно се връщат дори пред лицето на най-усилените опити на терапевта да им помогне да се насочат навътре. Други започват терапия, търсейки експертна насока или съвет. Те могат да преживяват отказа на процесно-преживелищния терапевт да дава съвети или да интерпретира причините за проблемите им като отказ да им помогне.

175

Независимо от това процеснопреживелищният подход все пак може да се използва успешно при клиенти, чиито стилове по принцип са външни или междуличностно зависими. При тях терапевтът трябва постепенно да създава вътрешен фокус чрез последователно емпатично изследване на вътрешните им преживявания и от време на време чрез преживелищно преподаване. В допълнение лечението на тези клиенти може да подчертава използването на понасочващи процеса задачи като фокусиране и работа с празен стол. Тази терапия е най-добре пригодена за амбулаторни проблеми. Тя не е подходяща за клиенти със сериозни разстройства на мисленето или с шизофрения, проблеми с контрола на импулсите или с антисоциална личност, както и за тези, нуждаещи се от незабавна кризисна интервенция или водене на случая (например лица с висок суициден риск) Освен това ние не сме склонни да използваме тази терапия с онези малко на брой клиенти, които развиват силни отрицателни реакции срещу фокуса на вътрешно изследване и самоопределение, или които намират за нежелани недирективната позиция на терапевта и нежеланието му да съветва или да интерпретира.

Продължителност на лечението Както е описан тук, процесно-преживелищният подход е подходящ или като краткосрочна терапия, или като дългосрочно лечение, макар че балансът между елементите на задачата и на взаимоотношението вероятно ще варира с продължителността на лечението. Като краткосрочна терапия лечението обикновено е по-активно и подчертава интервенциите със задачи, подходящи за клиента. Като дългосрочно (т. е. състоящо се от 50 и повече сесии) лечение на хронични личностни или междуличностни трудности процесно-преживелищният подход обикновено ще подчертава аспектите на взаимоотношението, макар че интервенциите със задачи също се използват там, където е уместно.

176

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Продължителност и честота на сесиите В процесно-преживелищната терапия стандартната продължителност на сесията е 50– 60 минути с честота от един път седмично. В някои ситуации е желателно да се използва гъвкава продължителност на сесиите, простиращи се от 50 до 90 минути (като сесиите се планират на 1.5-часови интервали), за да се даде възможност за завършване на терапевтичните задачи. За да се поддържа континуитет, сесиите по принцип са един път седмично, особено при краткосрочното лечение. Въпреки това терапевтът е гъвкав и позволява клиентите да определят сами в границите, наложени от плана.

Тренинг и супервизия Тренингът обикновено се разпределя в серия от модули. Първоначалното обучение в основните задачи по емпатичното изследване и емпатичното утвърждаване е с централно значение. Без него тренингът за другите терапевтични задачи ще е затруднен, тъй като те разчитат на способността да се слуша емпатично и на нагласата във взаимоотношението на висока оценка и автентичност. Тренингът по всяка задача (емоционално наситено разгръщане, фокусиране, създаване на смисъл и работа с празен стол и с два стола) протича на няколко равнища. Подчертават се три компонента на тренинга: дидактическо усвояване на фундаменталната теория и на типичните стъпки на клиента към успешното решение; перцептивен тренинг, включващ практика по разпознаване на маркерите, преживелищните състояния и появяващите се признаци на решението; и тренинг за умения. Последният включва съприкосновение с примери на умело изпълнение (т. е. моделиране), тренинг за микроумения (компоненти) при различните интервенции и – най-важното – преживелищно учене чрез поемане на ролите на клиент и на терапевт като част от тренингов семинар (Greenberg, 1970; Greenberg

& Sarkissian, 1984). Освен това тренингът изисква практика под супервизия с действителни клиенти.

Обобщение на съществуващите данни за резултатите Резултатът от процесно-преживелищния подход е бил обект поне на 12 отделни изследвания с различни клинични популации (Greenberg, Elliott, & Lietaer, 1994), включително клиенти с клинична депресия, тревожност, брачен конфликт, невъзможност за вземане на решения и нерешени взаимоотношения със значими други хора (Beutler et al., 1991; Elliott et al., 1990; Greenberg & Webster, 1982; Johnson & Greenberg, 1985; Paivio & Greenberg, 1992). В един преглед и метаанализ на литературата Грийнбърг и сътрудниците му (Greenberg et al., 1994) откриват голям ефект, настъпил в периода на терапията (E. S. = 1.82) при процеснопреживелищните терапии, който е благоприятно съпоставим с този от други типове лечение, включително когнитивноповеденческа терапия. Известна част от тези изследвания започват да проучват променливите характеристики на клиента преди лечението, които предвиждат успешни резултати (например Beutler et al., 1991). Изследванията на резултатите и на прогностичните фактори, проведени до днес обаче, не са използвали пълния спектър от процеснопреживелищни задачи.

Оценка на придържането към лечението и разрешаването на задачите Мерки за придържане към лечението са били конструирани за повечето от интервенциите със задачи. За разработените от Грийнбърг и Райс (Greenberg & Rice, 1991) и от Голдмън (Goldman, 1991) мерки е показано, че диференцират интервенциите чрез задачи помежду им и между тях и емпатичното отразяване. По-конкретно Голдмън (Goldman, 1991) демонстрира, че интервен-

Преживелищната терапия на практика циите чрез задачи преобладаващо използват различни специфични интервенции от страна на терапевта, макар да съществува известно слабо припокриване. Освен това тя показва, че оценителите могат да разграничават процесно-преживелищните и краткосрочните динамични или когнитивноповеденчески подходи както по специфичните интервенции на терапевтите, така и по по-глобалните преживелищни умения във взаимоотношението, например проследяването от страна на терапевта на разгръщането на непосредственото преживяване и емпатичното настройване към афекта. Далдръп и сътрудници (Daldrup et al., 1988) също формулират мярка за придържане на терапевта към лечението. И накрая, бил е разработен и един подход към оценяването на завършването на задачата от клиента под формата на набор от скàли за оценяване на степента на завършване на задачата, специфична за всяка терапевтична задача (Greenberg et al., 1993).

177

рични твърдения за ефективността, особено по отношение на конкретни проблеми или диагностични групи. Макар че преживелищната терапия по принцип днес не е приета като основна ориентация от голям брой терапевти, има някои свидетелства, че тя се инкорпорира от интегративно ориентираните терапевти и е често срещана вторична ориентация, приемана от мнозина, които се определят като еклектични или интегративни терапевти (Watkins, Lopez, Campbell, & Himmell, 1986). Нещо повече: ние подозираме, че този подход може да става все по-адекватен за динамичните терапевти, които все повече се интересуват от ролята на емпатичното настройване на терапевта; за когнитивноповеденческите терапевти, много от които започват да ценят емоционалните процеси; и за феминистичните терапевти, които споделят с процесно-преживелищния подход защитаването на овластяването на клиентите и равнопоставеното взаимоотношение между терапевта и клиента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛИТЕРАТУРА

Нашето убеждение е, че процеснопреживелищният подход е обещаващ като модел за интегриране на теорията, практиката и изследванията в психотерапията. Интервенциите чрез задачи и процесите на разрешаване, описани накратко в тази глава, се основават на изследвания и са довели до развитие на теорията както за емоционалното функциониране по принцип, така и за начина, по който терапевтът може да помогне на своите клиенти да разрешат конкретни преживелищни трудности. Същевременно има недвусмислена нужда от конкретизация и изследване на допълнителни преживелищни задачи и техните маркери, интервенции чрез задачи и пътища към намирането на решение, както и допълнителни изследвания върху вече описаните задачи и процесно-преживелищните терапии, интегриращи спектър от задачи, за да се фокусират върху конкретни популации от клиенти. Все още няма данни, които биха ни позволили да правим катего-

Beutler, L. E., Engle, D., Mohr, D., Daldrup, R. J., Bergan, J., Meredith, K., & Merry, W. (1991). Predictors of differential response to cognitive, experiential, and selfdirected psychotherapeutic procedures, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 333–340. Bordin, E.. S. (1979). The generalizability of tile psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252–260. Bozarth, J. D. (1990). The essence of clientcentered therapy. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Clientcentered and experiential psychotherapy in the nineties (pp. 59–64). Leuven, Belgium: Leuven University Press. Bugental, J. F. T. (1981). The search for authenticity (enlarged ed.). New York: Irvington. Butler, J. M. (1952). The interaction of client and therapist. Journal of Abnormal and

178

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Social Psychology, 47, 366–378. Clark, C. A. (1990). A comprehensive process analysis of focusing events in experiential therapy. Dissertation Abstracts International, 51, 6098B. Clarke, K. M. (1989). Creation of meaning: An emotional processing task in psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 26, 139–148. Clarke, K. M. (1991). A performance model of the creation of meaning event. Psychotherapy, 28, 395–401. Daldrup, R., Beutler, L., Greenberg, L., & Engle, D. (1988). Focused expressive therapy: A treatment for constricted affect. New York: Guilford Press. Elliott, R., Clark, C., Wexler, M., Kemeny, V., Brinkerhoff, J., & Mack, C. (1990). The impact of experiential therapy of depression: Initial results. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Clientcentered and experiential psychotherapy in the nineties (pp. 549–577). Leuven, Belgium: Leuven University Press. Gendlin, E. T. (1973). Experiential psychotherapy. In R. Corsini (Ed.), Current psychotherapies (pp. 317–352). Itasca, IL: F. E. Peacock. Gendlin, E. T. (1981). Focusing (2nd ed.). New York: Bantam Books. Gendlin, E. T. (1984). The client's client: The edge of awareness. In F. R. Levant & J. M. Shlien (Eds.), Client-centered therapy and the person-centered approach: New directions in theory, research and practice (pp. 76–107). New York: Praeger. Goldman, R. (1991). The validation of the experiential therapy adherence measure. Unpublished master's thesis. Department of Psychology, York University. Goodman, G., & Dooley, D. (1976). A framework for help-intended communication. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 13, 106–117. Greenberg, L. S. (1979). Resolving splits: The two-chair technique. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 310–318. Greenherg, L. S. Elliott, R., & Lietaer, C. (1994). Research on humanistic and expe-

riential psychotherapies. In A. K. Bergin & S. L. Garfied (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 509–539). New York: Wiley. Greenberg, L. S., & Johnson, S. M. (1988). Emotionally focused therapy for couples. New York: Guilford Press. Greenberg, L. S., & Rice, L. N. (1991). Change processes in experiential psychotherapy. NIMH Grant Proposal No. IR01MH45040, Washington, DC. Greenberg, L. S., Rice, L. N., & Elliott, R. (1993). Facilltating emotional change: The moment-by-moment process. New York: Guilford Press. Greenberg, L. S., & Safran, J. D. (1987). Emotion in psychotherapy: Affect, cognition, and the process of change. New York: Guilford Press. Greenberg, L. S., & Sarkissian, M. (1984). Evaluation of counselor training Gestalt methods. Counselor Education and Supervision, 23, 328–340. Greenberg, L. S., & Webster, M. (1982). Resolving decisional conflict by means of two-chair dialogue and empathic reflection at a split in counseling. Journal of Counseling Psychology, 29, 468–477. Johnson, S. M., & Greenberg, L. S. (1985). Differential effects of experiential and problem-solving interventions in resolving marital conflict, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 175–184. Jourard, S. M. (1971). The transparent self. Princeton, NJ: Van Nostrand Reinhold. Labott, S., Elliott, R., & Eason, P. (1992). “If you love someone, you don’t hurt them”: A comprehensive process analysis of a weeping event in psychotherapy. Psychiatry, 55, 49–62. Lietaer, G. (1991, July). The authenticity of the therapist: Congruence and transparency. Paper presented at the Second International Conference on Client-Centered and Experiential Psychotherapy, Stirling, Scotland. Mahrer, A. R. (1983). Experiential psychotherapy: Basic practices. New York: Brunner/Mazel.

Преживелищната терапия на практика Mahrer, A. R. (1989). How to do experiential psychotherapy: A manual for practitioners. Ottawa: University of Ottawa Press. May, R., Angel, E., & Ellenberger, H. (Eds.). (1958). Existence: A new dimension in psychiatry and psychology. New York: Basic Books. May, R., & Yalom, I. (1989). Existential psychotherapy. In R. J. Corsini & D. Wedding (Eds.) Current psychotherapies (4th ed.) (pp. 363–402). Itasca, IL: Peacock. Paivio, S., & Greenberg, L. S. (1992, June). Resolving unfinished business: A study of effects. Paper presented at the meeting of the Society for Psychotherapy Research, Berkeley, GA. Perls, F. S., Hefferline, R. F., & Goodman, P. (1951). Gestalt therapy. New York: Julian Press. Rolster, L., & Polster, M. (1973). Gestalt therapy integrated. New York: Brunner/Mazel. Rice, L. N., & Greenberg, L. S. (1990). Fundamental dimensions in experiential therapy: New directions in research. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties (pp. 397–414). Leuven, Belgium: Leuven University Press. Rice, L. N., & Greenberg, L. S. (1991). Two affective change events in client-centered therapy. In J. Safran & L. S. Greenberg (Eds.), Affective change events in psychotherapy (pp. 197–226). New York: Academic Press. Rice, L. N., & Greenberg, L. S. (1992). Humanistic approaches to psychotherapy. In D. Freedheim (Ed.), History of psychotherapy: A century of change (pp. 197– 224). Washington, DC: American Psychological Association. Rice, L. N., & Kerr, G. P. (1986). Measures of client and therapist vocal quality. In L. S. Greenberg & W. Pinsof (Eds.), The psychotherapeutic process: A research handbook (pp. 73–105). New York: Guilford Press. Rice, L. N., & Saperia, E. (1984). A task analy-

179

sis of the resolution of problematic reactions. In L. Rice & L. S. Greenberg (Eds.), Patterns of change: Intensive analysis of psychotherapeutic process (pp. 29–66). New York: Guilford Press. Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95–103. Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology: The study of a science (Vol. III, pp. 184–256). New York: McGraw-Hill. Rogers, C. R. (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin. Rogers, C. R. (1983). Miss Munn (AAP Tape Library Catalog, Tape No. 5). Salt Lake City, UT: American Academy of Psychotherapists. Sachse, R. (1992). Differential effects of processing proposals and content references on the explication process of clients with different starting conditions. Psychotherapy Research, 2, 235–251. Toukmanian, S. G. (1992). Studying the client’s perceptual processes and their outcomes in psychotherapy. In S. G. Toukmanian & D. L. Rennie (Eds.), Psychotherapy process research: Paradigmatic and narrative approaches (pp. 77– 107). Newbury Park, CA: Sage. Vanaerschot, C. (1990). The process of empathy: Holding and letting go. In C. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties (pp. 269–294). Leuven, Belgium: Leuven University Press. Watkins, C. E., Lopez, E. C., Campbell, V. L., & Himmell, C. D. (1986). Contemporary counseling psychology: Results of a national survey, Journal of Counseling Psychology, 31, 301–309. Yalom, I. D. (1980). Existential psychotherapy. New-York: Basic Books.

8. Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка Доналд Х. Майхенбаум

ПРОЛОГ Писмените истории винаги и задължително са интерпретативни. (Mahoney, 1993, p. 187)

Работата на историците е да разказват истории. Те често са пълни с: (1) описание на епизодични периоди, които се очертават от т. нар. крайъгълни събития, (2) интересни разкази за избрани влиятелни фигури и (3) обсъждане на влиянието, което отразява конкретна тема (например влиянието на икономически фактори, религиозно движение, демографски промени, интелектуални флуктуации). Всеки исторически разказ съставлява конструктивен процес, чрез който архиварят на миналото и защитникът на бъдещето дават личната си гледна точка, за да постигнат целта на разказа. Историкът има определени неизказани допускания и имплицитни убеждения, влияещи върху начина, по който той оценява събитията или върху онова, което подчертава. С присъщата си „склонност към потвърждение“ историкът е предразположен да търси данни и да представя събития, които съответстват на личните му убеждения. Накратко, историкът се заема със задачата да конструира разказ, който вероятно ще е отрупан с метафори и ще е пълен с изявени действащи лица, играещи ролята на герои, противници, жертви, съучастници и други подобни. Истори-

кът често дава post hoc обяснителна схема, сякаш събитията са били по-кохерентни, отколкото е било в действителност. В каква степен се различава писането на история от онова, което искаме от клиентите да правят в психотерапията? Клиентът е помолен от терапевта да му разкаже историята си. Представете си се в ролята на клиент. Откъде ще започнете? Какво ще включите и ще изключите от разказа си? Как ще бъде обединена историята ви? Нещо повече: историята ви ще се променя ли в хода на терапията? При разказването на историята на когнитивно-поведенческата терапия аз съм изправен пред подобна дилема. Какви са възможностите ми? Трябва ли да подчертая дългата традиция от теоретици и терапевти – от древногръцките философи до семантичните терапевти от ХХ в., които са подчертавали ролята на познавателните и емоционалните процеси в психопатологията и поведенческата промяна? Трябва ли да проследя сливащите се влияния на когнитивната, социалната и психологията на развитието, които са допринесли за нареченото от Дембър (Dember, 1974) когнитивна революция в психологията? (Между другото, дали е било революция или просто еволюция?) Забележка: Метафорите, които историците (а и нашите клиенти) използват, оцветяват начина, по който те виждат нещата, и онова, което споделят и подчертават.

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка От гледна точка на моите възможности трябва ли да опиша как теоретиците и терапевтите са загубили илюзиите си и са се разочаровали от класическите теории за ученето и от интервенциите на строгата поведенческа терапия, и са разработили новаторски когнитивно-поведенчески терапии? Въпреки това, ако историкът иска хората да четат и да обсъждат неговия разказ, трябва да включи колоритни личности, които се оказват в страстна битка с видни теоретици. Историята на науката е пълна с примери на това, че изместванията в научната парадигма не се дължат на „убедителността“ на новите данни, а по-скоро са резултат от „страстта“ и засилената правдоподобност и надежда, давана от някаква нова научна перспектива (Kuhn, 1962; Mahoney, 1976). Имената на „когнитивните типове“ през ХХ в. отекват с хора, които са се борили и които са били страстни защитници (например, наред с много други, Дюбоа, Бартлет, Адлер, Хорни, Толман, Кели, Елис, Бек, Арнолд и Ричард Лазаръс, Ротър, Бандура, Уолтърс, Мишел, Канфер, Махони, Майхенбаум, Кендъл, Холън, Голдфрид, Уилсън, Марлат и техните ученици). Екип, броящ стотици! Това, което прави тези автори интересни обаче, не е само какво са казали, а и кого са предизвикали. Те поставят под съмнение принципите на класическите теории за ученето и психоаналитичните формулировки и карат работещите в областта да се запитат как най-добре да концептуализират мислите и чувствата на клиентите. Нещо повече: те повдигат въпросите за това, как мислите на клиентите влияят и на свой ред са повлияни от техните чувства и поведение, различни последствия и физиологични процеси. Те са подчертавали, че хората не само реагират на средата си, но са и нейни архитекти. Тези нови предложения не са топло посрещнати от различните фракции, особено от бихевиористичните, които защитават собствен „катехизис“. Например в рамките на основната асоциация на поведенческата терапия (Асоциацията за напредък на поведенческата терапия, AABT) когнитивистите

181

са заклеймени като бунтари и оксиморони 1, отклонили се от научната основа на психотерапията. Правени са опити те да бъдат изхвърлени от AABT, както и да се намалят възможностите им за представяне на научни статии. Статии, включващи термина когниция, са отхвърляни от някои списания. Въпреки това, след около 20 години, психотерапевтите в Северна Америка са приели когнитивно-поведенческите интервенции като втория по честота на използване терапевтичен подход (т. е. еклектичният подход е на първо място) (Smith, 1982). Проучването на Смит, включващо 800 клинични и консултативни психолози разкрива също, че 10-те най-влиятелни психотерапевти на века включват такива когнитивноповеденчески терапевти като Албърт Елис (№ 2), Арнолд Лазаръс (№ 4), Арън Бек (№ 7) и Доналд Майхенбаум (№ 10). Смит стига до заключението, че „тези резултати съвсем ясно показват, че когнитивноповеденческата терапия е едно от основните течения в консултирането и психотерапията“ (Smith, 1982, p. 808). Като допълнително свидетелство за широко разпространеното влияние на когнитивно-поведенческата терапия Хийсакър, Хепнър и Роджърс (Heesacker, Hepner, & Rogers, 1982) анализират приблизително 14 хиляди цитата на библиографични източници в три основни списания по консултативна психология и откриват, че от гледна точка на цитатите на първите девет места са Елис, Майхенбаум, Бандура и Махони. Както ще видим, тази популярност се подкрепя от емпирични данни за относителната ефикасност на когнитивно-поведенческите интервенции. Както напоследък отбелязват Холън и Бек (Hollon & Beck, 1993): В обобщение: макар че остават съществени въпроси, изглежда, че когнитивните и когнитивно-поведенческите интервенции могат да са ефективни в лечението на широк От гръцките думи за „остроумен“ и „глупав“ – стилна фигура, при която се свързват логически изключващи се противоположности (много малко, тъжна радост, бързай бавно). – Б. пр. 1

182

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА спектър от разстройства и проблеми в живота. Тези подходи са поне също толкова ефективни, колкото най-добрите съществуващи алтернативи за доста на брой разстройства. Нещо повече: има индикации, че това трайно подобрение не винаги е налице при другите подходи към лечението (p. 95).

Успешно лекуваните разстройства чрез когнитивно-поведенчески методи включват депресия, тревожни разстройства като панически пристъпи, генерализирана тревожност, социални фобии и посттравматично стресово разстройство, разстройството на храненето булимия нервоза, разстройства на поведението в детска възраст и шизофрения, както и подобрение на житейските умения при лица със забавено развитие, предотвратяване на рецидивите при зависими от вещества клиенти и проблеми в брака. Когнитивно-поведенческите методи са били прилагани и в поведенческата медицина (Beck, 1993; Goldfried, Greenberg, & Marmar, 1990; Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983). По какъв начин когнитивно-поведенческият подход е спечелил такава видна позиция? Тази популярност оправдана ли е, или е просто още една преходна мода в историята на психотерапията? Нещо повече: как ще се променят концептуалните модели, лежащи в основата на когнитивно-поведенческите интервенции? Тъй като съм тясно свързан с развитието и оценката на когнитивно-поведенчески терапевтични процедури през последните 25 години (Meichenbaum, 1977, 1992a), реших да използвам случая, за да се обърна към тези въпроси. Има много други исторически разкази за когнитивноповеденческите терапии (например Arnkoff & Glass, 1992; Beck, 1993; Dobson & Block, 1988; Ellis, 1989; Ingram, Kendall, & Chen, 1991; Mahoney & Arnkoff, 1978; Mechenbaum, 1992b; Raimy, 1975; Vallis, Howes, & Miller, 1991). Целта ми не е да обобщавам или да парафразирам тези научни изложения. По-скоро възнамерявам да осветля неразказаните части на историята и – нещо повече – да издигна предположение

за това, накъде се е запътила областта на когнитивно-поведенческите интервенции. ПРОИЗХОД НА КОГНИТИВНОПОВЕДЕНЧЕСКАТА ТЕРАПИЯ (КПТ)

Трудно е да се идентифицира конкретен човек или дата, що се отнася до произхода на който и да е психотерапевтичен подход. Като повечето форми на психотерапия и КПТ е резултат от еволюционен (а не революционен) процес и е част от Zeitgeist1, който признава съществената роля на когнитивните оценки в начина, по който хората реагират на събитията. Нека разгледаме няколко противоположни тенденции, които допринасят за еволюцията на КПТ. 1. Както документира Виктор Рейми (Raimy, 1975), една дълга традиция на семантични терапевти е видима още от първоначалните трудове на Пиер Жане (Janet, 1893) и неговото убеждение, че хистериците страдат от „фиксирани идеи“, Пол Дюбоа (Dubois, 1904/1907) с неговото твърдение, че „неправилните идеи“ създават психичен дистрес, до Джордж Кели (Kelly, 1955), обсъждал ролята на „личните конструкти“ на човека като оказваща критично влияние върху начина, по който той схваща себе си и своя свят. Тези семантични теоретици обаче са предшествани от древногръцките, римските и източните философи. Например през ІV в. пр. н. е. римският философ стоик Епиктет отбелязва, че „Хората са разстроени не от събитията, а от становищата, които имат за тях.“ Религиозният водач Гаутама Буда предлага наблюдението, че „Ние сме това, което мислим. Всичко, което сме, възниква в нашите мисли. В нашите мисли ние изграждаме света.“ (Dhammapada, будитско наблюдение) В същата линия на разсъждения философът Имануел Кант предлага идеята, че психичната болест възниква, когато човекът не успее да коригира „личното си чувство“ със „здравия разум“. След повече 1

От немски – дух на времето. – Б. пр.

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка от едно поколение Алфред Адлер разглежда личното чувство на Кант като „погрешни мнения“, които лежат в основата на невротичното поведение. Може би съвременния философ и бейзболен играч Сатчъл Пейдж улавя най-добре обещанието на тази когнитивна ориентация, когато отбелязва: „Ако стомахът ви се кара с вас, легнете и го укротете със спокойни мисли.“ Макар тези цитати да внушават, че когнициите на човека причиняват емоционална дисфункция и дезадаптивно поведение и могат да се използват за промяна на поведението, по-съвременни обяснения предлагат идеята, че когнициите, емоциите, поведението, възникващите в резултат последствия и придружаващите ги физиологични процеси взаимодействат по сложен, взаимно детерминиран начин (Dandura, 1978). Когнициите и емоциите се разглеждат като две страни на една и съща монета и емоциите и междуличностните процеси се разглеждат като влияещи върху когнициите в същата степен, в която когнициите могат да повлияят върху емоционалните и поведенческите процеси (Greenberg & Safran, 1986). Аз обаче избързвам твърде много в историческия си разказ. Преди да изследваме как КПТ е еволюирала в по-сложна обяснителна схема, трябва да обърнем внимание на други исторически влияния и развитие. 2. Както беше отбелязано, когнитивноповеденческият подход се появява – отчасти – вследствие на увеличаващото се неудовлетворение както от теоретичната, така и от емпиричната основа на строго поведенческия подход към терапията. Няколко критици поставят под съмнение адекватността на обясненията на психопатологията и поведенческата промяна от гледна точка на теорията за ученето. Например Брегър и Макгоф (Breger & McGaugh, 1965) оспорват преобладаващото становище на теориите за стимула и реакцията (S-R теории), осветлявайки кръговата природа на определението на подкреплението и критикувайки утвърдени поведенчески интервенции като сис-

183

темната десенситизация на Уолпе за това, че не успяват да обърнат внимание на важната роля на взаимоотношенията и когнитивните фактори. Освен това те предлагат когнитивно-афективно алтернативно обяснение за природата на поведенческата промяна. Още по-критични атаки срещу адекватността на обясненията от гледна точка на теорията за ученето са предложени от Бруър (Brewer, 1974), който прави провокативното изявление, че „Няма убедителни доказателства за оперантното и класическото обуславяне при възрастни хора!“ Тази еретична гледна точка – след цяло поколение на преклонение пред Павлов, Торндайк, Уотсън и Скинър – спира тези, които лесно биха разширили езика на теорията за ученето до сложното човешко поведение. Публикуват се твърде много изследвания, които сочат, че не т. нар. последствия на стимула, или подкрепление, влияят върху поведението на човека, а по-скоро кой как възприема взаимоотношението между своето поведение и критичните събития. Нещо повече: съзнанието на човека за условните връзки на последствията е основният детерминант на ученето (Dulany, 1968; Spielberger & DeNike,. 1966). Ролята на смисъла и процесите на оценка в повлияването на реакциите на човека на стресиращи събития, също се демонстрира в лабораторията на Ричард Лазаръс (Lazarus, 1966). Той установява, че онова, което се казва на изследваните лица за стресиращите стимули (например „страшни“ филми), е от критично значение в повлияването на техните физиологични и поведенчески реакции. Например, ако на изследваните лица се каже, че филм за промишлен инцидент е просто драматизация, направена за образователни цели, в сравнение с изобразяване на действителна злополука, са налице съвършено различни модели на реагиране. Както отбелязва Епиктет, не самите събития са от критично значение, а това, което мислим за тях. Подобно на красотата, и стресът е в очите на възприемащия. Както ще видим, последствията за терапията от тази проста поговорка са съществени.

184

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Това, което би трябвало да подейства като погребален звън за подхода на теорията за ученето към интервенцията, е предложено от Маккийчи (McKeachie, 1974), който проследява „упадъка и колапса на законите за ученето“. Уроците от историята на науката обаче ни напомнят, че данните не карат теоретиците и практикуващите да се отказват от любимите си убеждения. Както е и при нашите клиенти, оспорването вероятно ще доведе до формиране на реакция и до заздравяване на категориите на човека. Учените, подобно на клиентите, имат това, което философът от ХVІІ в. Франсис Бейкън характеризира като „склонност към потвърждение“, а именно тенденцията да изкривяват и да обръщат селективно внимание на опита, за да го направят съответен на техните спомени и очаквания. Както наблюдава Махони (Mahoney, 1991), интересно е колко често съвременните когнитивни понятия вече са били написани на по-ранна дата. През 1620 г. Франсис Бейкън прави следното наблюдение:

Убежденията на онези, които защитават строго поведенческа гледна точка, остават „ненакърнени“. Аргументите на Брегър и Макгоф, Бруър, Маккийчи и много други не водят лесно до промяна, докато не се предлагат алтернативни обяснителни модели.

(Rotter, 1966) и други осигуряват нужната нова посока. Тези автори подчертават ролята на опосредстваните саморегулаторни процеси в поведенческата промяна. Как хората си поставят цели, формулират очаквания, решават проблеми, вземат решения, как се самонаблюдават, приписват значение, предлагат каузални обяснения и правят атрибуции, сега се разглеждат като оперативни принципи на човешкото поведение и като подходяща територия за интервенции както за лечение, така и за превенция. Модните думи стават реципрочен детерминизъм, който подчертава взаимозависимостта на когнитивните, афективните, поведенческите и физиологичните процеси, и транзакционен анализ, описващ как хората предизвикват реакции от другите, които потвърждават предварителните им убеждения (становища за себе си и другите). В тази нова рамка клиентите са учени как неволно, непреднамерено и дори без да знаят създават реакциите у другите, от които толкова силно се боят. Например клиент в депресия, който е загрижен за загуба, отхвърляне и изоставяне, може да се е държал по „депресивен“ начин, който е накарал другите да го избягват и да го отхвърлят. Следователно мислите на депресирания клиент са станали това, което първоначално Бейкън, а после Джордж Мийд (Mead, 1934) наричат самоизпълняващи се пророчества. Тези когнитивни дейности обаче не се разглеждат като изцяло основани в реалността механизми, създадени за точно и буквално преработване на данни. Те поскоро се разглеждат като средства за самозащита, чиято цел е да помогнат на хората да поддържат самооценката си, да намалят дисфоричните емоции и да постигат междуличностните си цели. Това теоретично послание получава емпирична подкрепа в трудовете на когнитивните психолози.

3. Именно трудовете на теоретици на социалното учене като Бандура (Bandura, 1969), Бандура и Уолтърс (Bandura & Walters, 1963), Канфър и Филипс (Kanfer & Phillips, 1970), Мишел (Mischel, 1973), Ротър

4. Седемдесетте и 80-те години са белязани с огромен брой творчески изследвания на когнитивни психолози, които изучават процесите на правене на умозаключения и вземане на решения на хората. Работата на такива ког-

Когато вече е приело дадено мнение, човешкото разбиране … привлича всичко останало, за да подкрепи и да е в съгласие с него. И макар че има голям брой съществени примери, които могат да се открият от другата страна, то или ги пренебрегва, или ги презира, или по някакъв признак ги класифицира и отхвърля, за да остане ненакърнен авторитетът на предишните му заключения. (1960, p. 50, както е цитирано в Mahoney, 1991, p. 50)

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка нитивни психолози като Канеман, Словик и Тверски (Kahnemann, Slovic, & Tversky, 1982) Круглански (Kruglanski, 1980, 1990), Мандлър (Mandler, 1975), Нисбет и Рос (Nisbett & Ross, 1980), Тейлър и Крокър (Taylor & Crocker, 1981), Тверски и Канеман (Tversky & Kahnemann, 1974) и други подчертава, че хората са предубедени, неефективни и често некомпетентни преработващи информация, както и слаби във вземането на решения. Решенията им често са повлияни от мисловни навици, или умствени евристики, а не се базира на обстоятелствата на действителните събития. Например, когато оценява събития, формулира очаквания и взема решения, пословичният ни депресивен клиент е склонен селективно да обръща внимание или да разчита на други съответстващи на настроението депресогенни примери от миналото и след това взема тези леснодостъпни примери като представителни за клас от събития, който ръководи настоящото и бъдещото поведение. Накратко, когнитивните психолози сега започват да експлицират психологическите механизми, които Епиктет и Бейкън, Кант и Дюбоа интуитивно са описвали. Нещо повече: клинични психолози като Холън и Крис (Hollon & Kriss, 1984), Ковач и Бек (Kovacs & Beck, 1978), Махони (Mahoney, 1974), Майхенбаум и Гилмор (Meichenbaum & Gilmore, 1984) и Търк и Саловей (Turk & Salovey, 1985) са разширили тези конструкти към разбирането на психичните разстройства и дисфункционалното поведение. Те предлагат идеята, че карането на клиентите да осъзнаят двупосочната, транзакционна и реципрочно детерминирана роля на своето поведение и на начините, по които то може да е предубедено, може да служи за терапевтични цели. Целта на лечението е да се разработи терапевтично средство за постигане на този процес на учене по недидактичен, щадящ клиента, сътрудничещ, емоционално смислен и основан на опита начин. Когнитивноповеденческите терапевти разработват начини да учат клиентите си на методология или стратегия за идентифициране и изследване на валидността на техните умозаклю-

185

чения. Клиентите са учени да разглеждат мислите си като хипотези, които си струва да се проверят. Тези терапевтични цели изискват разработването на нови терапевтични техники и служат като стимул за когнитивно-поведенческите интервенции при решаването на проблеми и уменията за справяне така, както са отразени в работата на Д’Зурила (D’Zurilla, 1986), Д’Зурила и Голдфрид (D’Zurilla & Goldried, 1971), Лазаръс (Lazarus, 1981), Майхенбаум (Meichenbaum, 1985), Майхенбаум и Камерън (Meichenbaum & Cameron, 1974), Спивак и Шур (Spivack & Shure, 1974) и други. Нещо повече: все повече се оценява фактът, че такива терапевтични усилия трябва да са чувствителни към междуличностните аспекти на начина, по който са формулирани схемите и когнитивните процеси на човека (Coyne & Gotlib, 1983; Safran & Segal, 1990). Такива когнитивно-поведенчески интервенции обаче признават и че при определени условия изкривяванията, илюзиите, фалшивите надежди, процесите на отричане и когнитивно-афективните предубедености на клиента могат да са адаптивни. Както изясняват Тейлър и Браун (Taylor & Brown, 1988), при определени условия илюзиите могат да подпомагат психичното здраве и добруване. По-нататък ще видим, че тази линия на мислене е породила още по-нови конструктивистко-наративни варианти на КПТ. 5. Всичко, което обсъдихме досега, се фокусира върху еволюцията на когнитивноповеденческите терапевтични процедури при възрастни. Има обаче една друга много важна клинична популация, при която е използвана КПТ, а именно децата и юношите. Такива проблеми на развитието като разстройствата в поведението, импулсивността, тревожните разстройства, депресията, затруднения в ученето и конфликта между родителите и юношата са били успешно лекувани с когнитивно-поведенчески подходи (Hollon & Beck, 1993; Kendall, 1991, 1993; Meyers & Craighead, 1984). Тези интервенции в развитието са били повлияни от рабо-

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

186

тата на съветския психолог Лев Виготски (Vygotsky, 1978) и неговия ученик А. Р. Лурия (Luris, 1976). Те издигат тезата, че децата се социализират чрез интернализиране на междуличностното общуване в своята вътрешна реч. Така от социалния дискурс, който е внимателно настроен към потребностите на детето, обучаващият влияе върху когнитивното развитие и уменията за саморегулация на детето. Тези по-висши когнитивни умения (наричани също метакогниции) отразяват способността на детето да забелязва, долавя, прекъсва, да се самонаблюдава, разработва, предвижда, обобщава, саморазпитва, да има достъп до предишна информация и да решава проблеми – с други думи, са стане по-саморегулиращ се учещ (Flavell, 1979; Meichenbaum & Biemiller, 1992). Когнитивноповеденческите терапевти са успели да обучат различни детски клинични популации как да се самообучават и да развиват умения за самоконтрол (Meichenbaum, 1977). Напоследък Льора и Майхенбаум (Loera & Meichenbaum, 1993) и Майхенбаум (Meichenbaum, 1993a) обсъждат как подобни когнитивно-поведенчески техники могат да се разширят към такива популации като глухи деца и клиенти с травматично увреждане на главния мозък. Може би най-показателна за когнитивно-поведенческия подход с деца е работата с разстройство на поведението. За 5–10% от децата, които проявяват клинично значимо агресивно поведение, се установява, че демонстрират различни когнитивни дефицити и изкривявания, както са обобщени от Кендъл (Kendall, 1993). Например за агресивните деца – в сравнение със своите неагресивни връстници – е установено, че: 1.

2.

3.

използват по-малко насочващи сигнали от средата, за да опосредстват поведението си; обръщат по-голямо внимание (или са свръхбдителни) към агресивните знаци от средата; спомнят си повече враждебни намеци;

4.

5.

6. 7.

8.

9.

приписват поведението на другите в неясни ситуации на враждебните им намерения; не възприемат собственото си високо ниво на агресивност и отговорността си, особено в ранните етапи на конфликт с друг човек; назовават генерализираната физиологична възбуда гняв; генерират по-малко вербални себеутвърждаващи решения, но дават по-ориентирани към действието агресивни решения на социални проблеми; държат се по агресивен начин, който предизвиква ответно агресивно поведение, и така потвърждават първоначалните си очаквания и притеснения; вярват, че агресивното поведение ще повиши самооценката им и няма да накара жертвите да страдат.

Кендъл (Kendall, 1993) обобщава работата на няколко когнитивно-поведенчески терапевти като Каздин, Локмън, Файндлър, Ектън и техните колеги, които учат такива деца с разстройство в поведението да променят държанието, мислите и чувствата си. Подобни терапевтични изследвания днес се провеждат и с други детски клинични популации като при лечението им, така и за превантивни цели. Тези подходи включват родителите, връстниците и училищния персонал, за да се увеличи вероятността от генерализация. 6. Цялата тази изследователска дейност с възрастни и деца налага откриването на възможност за публикуване. През 1977 г. списанието Cognitive Therapy and Research (Когнитивна терапия и изследвания) се основава под редакцията на Майкъл Махони. Нуждата от ново списание израства от кипящата изследователска дейност и липсата на отклик у редакторите на поведенчески ориентираните списания към новото когнитивно ударение. Втора причина за развитието на ново списание е да се подпомогне ин-

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка теграцията между терапевти с различна ориентация. От самото начало КПТ иска да комбинира клиничния интерес на психодинамично и системно ориентираната психотерапия с технологията на поведенческата терапия. Крачката към интеграция е видима в първоначалната, основополагаща среща на Обществото за изследване на психотерапевтичната интеграция през 1983 г., на която когнитивно-поведенческите терапевти играят видна роля. Това изместване към интеграция се вижда и в променящите се концепции за познанието, които се предлагат от когнитивно-поведенческите терапевти. ПРОМЕНЯЩИ СЕ КОНЦЕПЦИИ ЗА КПТ

В допълнение на тези противоположни течения, които са допринесли за развитието на КПТ, друг начин да се разглежда историята на КПТ е да се проследи пътя на еволюиране на понятието когниция/познание. Три различни ръководни метафори са били предлагани от когнитивно-поведенческите теоретици за описване на природата на когнициите на техните клиенти в терапевтичния процес, а именно обуславяне, преработка на информация и конструиране на разкази.

Обуславянето като метафора Първоначално когнитивно-поведенческите терапевти предлагат идеята, че познанията на клиента биха могли да се разглеждат като „скрити поведения“, обект на същите закони на ученето като откритите поведения. Когнициите на клиента (твърденията за себе си и образите) са били разглеждани като разграничителни стимули, инструкции към себе си и условни стимули, които започват да ръководят и да контролират поведението. Фокусът на лечението е „снемането на обуславянето“ и засилването на новите връзки, както и подсилването и репетирането на адаптивни умения за справяне. Технологията на поведенческата терапия, например моделиране, скрито и поведенческо репетиране и манипулация на условните връзки, се използва, за да се променят

187

не само откритите поведения на клиентите, но и техните чувства и мисли. В традицията на Скинър и други теоретици на ученето когнициите се разглеждат като скрити операнти, или това, което Хом (Homme, 1965) нарича коверанти, които би трябвало да откликват на външни и вътрешни условни връзки. Така значението и влиянието на мислите и образите на клиентите биха могли да се променят чрез условното им съчетаване в двойка с неприятно или положително събитие. Например Котела (Cautela, 1973) издига идеята, че клиенти с пристрастеност биха могли успешно да се лекуват, като се карат да съчетават в двойка образа на пушенето (или пиенето, или преяждането) с придружаващия образ на физическото им разболяване (т. е. повръщане навсякъде върху себе си). По подобен начин Солиом и Милър (Solyom & Miller., 1967) смятат, че терапията може да подобри ефективността на заповедите на клиента към себе си да се отпусне, ако репетирането на инструкцията към себе си „Отпусни се!“ предварително системно е съчетавана с прекратяването или избягването на неприятно събитие, например електрошок. Махони (Mahoney, 1974) насърчава клиентите да съчетават в двойка неприятно плющене на гумена лента около китката си с водещи до пристрастяване подтици или с отрицателни мисли, които имат. Някои клиенти освен това са обучавани как да използват техниките за спиране на мисли, за да прекратяват натрапливи мисли, а други са обучавани да репетират умствено реакции на справяне (т. е. да се ангажират в скрито моделиране) (Kazdin, 1974). Изследванията скоро показват, че безусловното приложение на тези техники на поведенческата терапия е еднакво ефективно: например спирането на натрапливи мисли или безусловното свързване на неприятни и неутрални стимули води до същите положителни резултати от лечението (Meichenbaum, 1977). Нещо повече: както беше отбелязано по-горе, изследователите поставят под съмнение адекватността на строгите бихевиористични понятия за обяс-

188

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

няването на сложното човешко поведение, а теоретиците се съмняват дали т. нар. закони на ученето са приложими към откритите поведения, а камо ли към скритите. Дори фразата закони на ученето е поставена под въпрос (McKeachie, 1974). Следователно необходима е нова парадигма, нова метафора, за концептуализирането на когнициите на клиентите. По това време използването на компютрите става широко разпространено и придружаващата го терминология на преработката на информацията осигурява обещаваща рамка.

Преработката на информацията като метафора „Съзнанието като компютър“ внушава, че клиентът може да се разглежда като ангажиращ се в няколко когнитивни процеса, включително декодиране, кодиране, съхранение, извличане, преработка, атрибутивна предубеденост и механизми на изкривяване, последните под формата на грешки като дихотомно мислене, произволни умозаключения, максимизиране, минимизиране и други подобни. Смята се, че клиентите изкривяват реалността. Една от целите на терапията е да помогне на клиентите да осъзнаят как се осъществява този процес и – нещо повече – да се научат да мислят пореалистично, по-рационално (Beck, 1970; Ellis, 1962). Когнитивните грешки на клиентите се разглеждат като следствие от когнитивните структури, убежденията, схемите, настоящите грижи и безмълвните допускания, които те привнасят в ситуацията. Предполага се, че такива убеждения се засилват от начина, по който клиентите се държат. Както беше отбелязано, оперативните термини, използвани за описване на тази последователност, са транзакцонен, интеракционен и двупосочен. Хората сега се разглеждат като архитекти на своя опит, оказващи влияние върху данните, които създават и събират. Моделът на преработка на информацията смята, че хората са не толкова пасивни, колкото неволно или без да знаят се държат по начини, които пре-

дизвикват точно онези реакции у другите (вид данни), които приемат като доказателство, потвърждаващо техните становища за себе си и за света. Клиентите са учени как да станат свои собствени изследователи (Kelly, 1955; Mahoney, 1974). Доста изследователи са използвали перспективата на преработката на информация, за да обясняват трудностите на своите клиенти и след това да формулират план за когнитивно-поведенческа интервенция. Сред тях са Бек (Beck, 1970) и Холън (Hollon, 1990), които изучават депресията, Барлоу (Barlow, 1988) и Кларк (Clark, 1986), посветили се на тревожните разстройства, Додж и Кой (Dodge & Coie, 1987) и Новако (Novaco, 1979), които изучават агресията съответно при деца и възрастни, Марлат и Гордън (Marlatt & Gordpn, 1085), изучаващи проблемите на пристрастяването, и Уилсън и Феърбърн (Wilson & Fairburn, 1993), изследващи разстройствата на храненето. Например от гледна точка на преработката на информацията клиентите се разглеждат като депресирани, защото изкривяват реалността в резултат на множество когнитивни грешки и тъй като поддържат ирационални убеждения. Депресивните клиенти освен това имат отрицателно становище за себе си, за миналото и за бъдещето си, правейки характерните атрибуции на обвиняване на себе си, когато се натъкнат на неуспех и фрустрация (например „Аз просто съм лековерен“). Тревожните клиенти с пристъпи на паника са нащрек за телесни сигнали и често ги интерпретират погрешно като лични заплахи, имайки предвид свърхангажираността им с физическото добро здраве и потребността им да поддържат чувство на личен контрол. Такива погрешни тълкувания могат да водят до трагедизиране, предизвикващи тревожност представи с придружаващата ги физиологична възбуда (хипервентилация). Например ускореният пулс се разглежда като предвестник на възможен сърдечен инфаркт; чувството на замаяност – като случай на загуба на контрола. Така се установява и се поддържа порочен, самоподдържащ се кръг между възприеманата

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка заплаха, катастрофичните представи, хипервентилацията и началото на паническия пристъп. Клиентите в зряла възраст, които имат проблеми с гнева и които са агресивни, имат враждебни атрибутивни стилове, интерпретират неопределените междуличностни сигнали като лични провокации, извличат от паметта други агресивни събития и не успяват да генерират и да прилагат социално приемливи алтернативи. Нещо повече: те се държат по начин, който предизвиква много принудителни и реципрочни реакции у другите, които потвърждават агресивния им светоглед. Така техните очаквания и твърдения за себе си стават самоизпълняващи се пророчества. Когнитивно-поведенческите терапевти са разработили програми за интервенция, които целят да помогнат на клиентите да осъзнаят тези процеси и да ги научат как да забелязват, долавят, следят и прекъсват когнитивно-афективно-поведенческите вериги и да формират по-адаптивни реакции на справяне. Нещо повече: когнитивно-поведенческите терапевти помагат на клиентите да идентифицират ситуациите с висок риск, на които вероятно ще се натъкнат, и да обмислят начини да се подготвят, да се справят и да решат проблема с неуспехите, ако те се случат (а именно форма на тренинг за предотвратяване на рецидива към старите стилове на поведение). Когато има положителен резултат, клиентите са насърчени да приписват промените на себе си и на способността си да ги провокират. Често клиентите имат нужда от тренинг на специални умения, за да постигнат тези цели. Лечението нерядко включва значимите други (брачен партньор, членове на семейството, учители, връстници), за да се увеличи вероятността за генерализиране и поддържане. Тези КПТ интервенции са били ръководени от сложните начини, по които когнитивно-поведенческите терапевти са концептуализирали когнициите на своите клиенти, а именно като състоящи се от (1) когнитивни събития, (2) когнитивни процеси и (3) когнитивни структури. Представеното

189

по-долу разглеждане на всеки от тези конструкти осветлява начина, по който КПТ е еволюирала. 1. Когнитивните събития се отнасят до съзнателните, идентифицируеми мисли и представи. Те се появяват в потока на съзнанието на човека или лесно могат да се извлекат, когато той е помолен за това. Тези автоматични мисли, или това, което Платон нарича вътрешен диалог, включват наред с другите неща атрибуциите, очакванията, оценките на Аза или на задачата и нерелевантни на задачата мисли. Представите, символните думи и жестове и придружаващият афект често също са представени. Тези когнитивни събития се появяват автоматично. Хората са склонни да си говорят, когато обичайният начин да вършат нещо е осуетен и когато трябва да вземат решение в условия на несигурност (т. е. мислене по пътя на пробите и грешките). Тези когнитивни събития са силно идеосинкратични и рядко се оспорват от човека. Автоматичните мисли вероятно се приемат като Божии истини, а не като хипотези, които си струва човек да изследва. Така мисълта на клиентката: „Аз съм ужасна майка“ или „Няма никаква надежда; нищо не може да се направи“, се приема като безусловна истина. Тези мисли могат да влияят върху начина, по който човек се чувства и по който се държи. Освен това чувствата му могат да повлияят върху степента му на склонност да има такива мисли, колко често вярва в тях и как действа въз основа на тях. Когнитивните събития обаче се приемат само като един от начините да се разглеждат когнициите на клиентите. Когнитивните процеси и когнитивните структури са две други перспективи. 2. Когнитивните процеси се отнасят до онези процеси, които оформят умствените репрезентации, трансформирайки ги и конструирайки нови схеми на опита и действието. Тези когнитивни процеси включват механизми на търсене и съхранение, както и процеси на правене на умозаключения и

190

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

извличане от паметта. При повечето обстоятелства не обръщаме внимание на начините, по които преработваме информацията. Тези процеси включват, наред с други неща, евристиките или умствените навици (Kahnemann & Tversky, 1973), склонността към потвърждаване (Snyder, 1981) и псевдопотвърждението, или самоизпълняващите се пророчества (Frank, 1974). 3. Когнитивните структури се отнасят до схемите, мълчаливите или безмълвните допускания, убежденията, които действат като шаблон, хипотеза за готовност или безусловна идея, която сканира, кодира, категоризира и оценява информацията. Когнитивните структури са абстрактни умствени процеси на опита, които влияят върху начина, по който информацията се преработва, а поведението – организира. Връщайки се към метафората за съзнанието като компютър, когнитивната структура или схема е като формата в езика за компютърно програмиране. Форматите определят, че информацията трябва да е от определен вид, за да бъде интерпретирана кохерентно. Както пише Найсър (Neisser, 1976), схемите са дори нещо повече от формати. Те са планове и могат да действат като изпълнители на планове. Те влияят върху възприятието, интерпретацията, трансформацията, организацията и възпроизвеждането на информацията. Както наблюдават Тейлър и Крокър (Taylor & Crocker, 1981), когнитивните структури позволяват на получателя бързо да идентифицира стимулите, да ги обединява в подходящите единици, да попълва информацията, липсваща в стимулната конфигурация, да избира стратегия за получаване на допълнителна информация, да решава проблеми и да постига цели. Така когнитивните структури служат на функциите на кодиране и репрезентация, както и за интерпретация и дедукция. По думите на Майхенбаум и Гилмор (Meichenbaum & Gilmore, 1984) те действат като централни организиращи принципи. когнитивно-поведенческите терапевти помагат на клиентите да осъзнаят, да научат

как да контролират влиянието на своите когнитивни структури. От историческа гледна точка е важно да се осъзнае, че терминологията на преработката на информацията и особено понятията когнитивна структура и схема съществуват доста преди въвеждането на компютъра. Философът Имануел Кант (Korner, 1955), експерименталните и социалните психолози Толман (Tolman, 1932), Бартлет (Bartlett, 1932), Левин (Lewin, 1935), Долард и Милър (Dollard & Miller, 1950), Милър, Галантър и Прибрам (Miller, Galanter, & Pribram, 1960), психолозите на развитието Болдуин (Baldwin, 1894), Пиаже (Piaget, 1926/1955) и психологът на личността Джордж Кели (Kelly, 1955) са обсъждали подобни понятия. (Вж. Meichenbaum & Gilmore, 1984, за по-подробен исторически преглед.) Така когнитивно-поведенческите теоретици осъществяват съществено изместване в своята концептуализация на когнициите на клиентите си от първоначалната рамка на обуславянето към тази на преработката на информацията, но днес протичат допълнителни промени. Отскоро клиентите започнаха да се разглеждат като разказвачи, автори на приказки и строители на смисъл.

Конструктивният разказ като метафора Идеите, че клиентите са архитекти и конструктори на своята среда и че илюзиите могат да са адаптивни, пораждат трета метафора, която ръководи настоящото развитие на КПТ. Конструктивистко-наративната перспектива се основава на идеята, че хората активно конструират своята лична реалност и създават собствени репрезентационни модели на света. Тази перспектива се корени във философските трудове на Жамбатиста Вико1, Имануел Кант, Ханс Вей1 Роден на 23.06.1668 в Неапол, починал на 23.01.1744 г. пак там, италиански философ на културната история и правото, който е признат днес като предшественик на културната антропология, или етнологията. Особено в основния си труд Scienza nuova

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка хингер1, Ернст Касирер2 и Нелсън Гудман3, както и в психологическите трудове на Вилхелм Вунд, Алфред Адлер, Джордж Кели, Жан Пиаже, Виктор Франкъл и Джеръм Франк. Напоследък конструктивистката перспектива е защитавана от Епстейн и Ърскин (Epstein & Erskine, 1983), Гидано и Лиоти (Guidano & Liotti, 1983), Харви, Уебър и Орбак (Harvey, Weber, & Orbach, 1990), Махони и Лидън (Mahoney & Lyddon, 1988), Маккан и Пърлман (McCann & Perlman, 1990), Макнъми и Герген (McNamee & Gergen, 1992), Неймайер (Neimeyer, 1993), Наймайер и Файксас (Feixas, 1990), Майхенбаум и Фицпатрик (Meichenmaum & Fitzpatrick, 1993) и Уайт и Епстън (White & Epston, 1990). Общи за всички тях са принципите, че човешкият ум е продукт на конструктивната символна дейност и че реалността е продукт на личните значения, които индивидът създава. Няма една реалност, която нашите клиенти изкривяват, допринасяйки по този начин за своите проблеми. Конструкционистите по-скоро вярват, че има множество реалности и задачата на терапевта е да помогне на клиентите да осъзнаят как създават собствените си реалности и какви са последствията от такива конструкции. Брунър (Bruner, 1990), който също пише от наративна психологическа перспекти(1725 г.; „Нова наука“), той се опитва да слее, от една страна, историята и от друга страна, по-системните социални науки, така че интерпретацията им да може да формира единна наука за човечеството. – Б. пр. 1 Роден на 25.09.1852 г. във Вюртемберг, починал на 18.12.1933 г. в Хале, немски философ, който, повлиян от Артур Шопенхауер и Ф. А. Ланге, развива кантианството в посоката на прагматизма, като приема теория за „фикциите“, като основа на това, което нарича философия „сякаш“. – Б. пр. 2 Роден на 28.07.1874 г. в Бреслау, Силезия (сега Вроцлав, Полша), починал на 13.04. 1945 г. в Ню Йорк, немски евреин, философ, педагог и плодовит автор, помнен с интерпретацията и анализа си на културните ценности. – Б. пр. 3 Американски философ на науката и на езика от средата на ХХ в., който концептуализира и развива идеите на Едмонд Хусерл за „пластичния“ характер на реалността, разглеждана като концептуално пластична в смисъл, че може да се изразява чрез множество системи от символи и езици. – Б. пр.

191

ва, описва как хората „създават смисъл“ или „конструират истории“ и „предлагат разкази“, за да обяснят своето поведение и ситуацията си. Например клиентите могат да използват метафори, за да описват своето емоционално преживяване. Една клиентка наскоро сподели, че „винаги е задушавала чувствата си“ и след това експлодира; друг описа как „е изграждал стени между себе си и околните“. Когнитивно-поведенческият терапевт помага на тези клиенти да оценят природата и влиянието на използването на такива метафори. „Какво е въздействието, какъв е емоционалният данък, каква е цената, която тя/той плаща за това, че се държи в съответствие с метафорите за „задушените чувства“ и „изграждането на стени“?“ На този етап терапевтът изследва – в сътрудничество с клиента и преживелищно – цената, която клиентите плащат. Нещо повече: „Ако това не е начинът, по който те искат нещата да са, какво биха могли да направят?“ За клиентите не е голяма стъпка да предположат, че може би не трябва да задушават чувствата си или да изграждат стени. Терапевтът тогава казва: „Да не задушавате чувствата, да не изграждате стени: това е интересно. Какво имате предвид?“ По този начин той включва клиента като сътрудник в ангажирането в това, което Шафър (Shafer, 1980) нарича психотерапевтична работа по поправката на наратива. Терапията се разглежда като наративен феномен, а не като мисия за откриване на факти. Терапевтът помага на клиента в сътрудничество да сътвори нова, по-адаптивна житейска история. Клиентите започват психотерапия, защото историите им „са се разпаднали“ и животът им, изглежда, няма или има ограничена цел, или възприемат целта като блокирана или заплашена (Vitz, 1992). Терапията има за цел да им помогне да променят разбирането си за миналото и да пренапишат живота си по по-здрав и по-щастлив начин. Тези наблюдения за „пренаписването на историята“ датират още от ранните наблюдения на Фройд, че неговите истории на случаи се четат по-скоро като разкази, отколкото като научни статии (Breuer & Freud,

192

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

1893–1895). Както отбелязва Виц (Vitz, 1992), Фройд нарича своя метод на лечение „литературен метод“, такъв, който прави пациента разказвач, а терапевта – писател или съавтор. Метафората за конструктивния наратив като обяснение на проблемите на клиентите има няколко важни теоретични и практически последствия за развитието на КПТ: 1. Терапевтът сега се разглежда като коконструктивист, помагащ на клиентите да променят своите истории, както предлага Спенс (Spence, 1984). Той трябва първо да е емпатичен, отразяващ слушател на първоначалните редове от историята на клиентите и след това е необходимо в сътрудничество с тях да им помогне да трансформират историите си. Необходим е подхранващ, състрадателен, непреценъчен набор от условия, за да могат клиентите в дистрес да разкажат историята си със свое темпо. Няколко клинични техники, включително рефлексивното слушане, задаването на въпроси в стила на Сократ, чувствителното сондиране, представното реконструиране на стресиращите събития и себенаблюдаването от страна на клиента, се използват, за да помогнат на клиентите да разкажат какво се е случило и защо. Следователно ролята на променливите на взаимоотношението, както и тази на афекта в терапевтичния процес е от критично значение. 2. Терапевтът помага на клиентите когнитивно да поставят стресиращите събития в нова рамка и да „нормализират“ своите реакции. От тази перспектива не симптомите на депресията, тревожността или гнева сами по себе си пречат на функционирането, а онова, което клиентите казват на себе си и на другите за тези реакции – историите, които те конструират, обясненията, които предлагат, е важното в адаптивния процес. Терапевтът не само помага за валидизирането на реакциите на клиента, но сочи, че симптомите му са нормални. В действителност емоционалният дистрес на клиента се разглежда като спонтанен, реконструктивен и естествен рехабилитационен адаптивен

процес. Този процес на реконцептуализация е опит в сътрудничество да се формулира „изцелителна история“ на станалото и неговите причини (вж. Meichenbaum & Fitzpatrick, 1993, за по-задълбочена дискусия). Освен това терапевтът помага на клиентите да дадат примери за силните си страни, ресурсите си и способностите си за справяне, за да довършат „останалата част от историята“ (ако използваме популярната фраза). Когнитивно-поведенческият терапевт избягва да се поддава на склонността да търси патология, а вместо това търси и надгражда над онези примери, в които клиентите успешно са се справяли. 3. От позициите на наративната перспектива терапевтът помага на клиентите не само да разчупят или да разчленят глобалните стресори на поведенчески прескриптивни, управляеми събития, така че да могат да използват техники за решаване на проблеми и за емоционално палиативно справяне, но и да подобрят уменията си за справяне и да изграждат нови предполагаеми светове и нови начини да разглеждат себе си и света си (Meichenbaum, 1993b). Когнитивноповеденческият терапевт помага на клиентите да конструират разкази, които съответстват на сегашните обстоятелства, които са кохерентни и достоверни при улавянето и обясняването на техните трудности. Както сочи Шафър (Shafer, 1980), терапията позволява на клиентите да преразкажат историята си „по начин, който им дава възможност да разберат произхода, значението и смисъла на настоящите трудности, и – нещо повече – да го сторят по начин, който прави промяната мислима и постижима“ (р. 38). Това, което е от най-голямо значение в това (пре)разказване на истории или наративна (ре)конструкция, не е „историческата Ј вярност“, а както наблюдава Спенс (Spence, 1984), „наративната Ј кохерентност“ и „адаптивните характеристики“. Както отбелязват Хауард (Howard, 1990) и Неймайер (Neimeyer, 1993), за хората може да се мисли, че търсят терапия в моменти, когато техните житейски истории стават неефективни, изискват редактиране,

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка разработване или основно „пренаписване на биографията“. Уайт и Епстън (White & Epston, 1990) предлагат идеята, че психотерапевтичното реконструиране е необходимо, когато хората се идентифицират с проблемите си и станат обект на разказ, който ограничава, отрича или спъва тяхното поведение. След като когнитивно-поведенческите терапевти се изместват към поконструктивистко-наративна перспектива, пропастта между техния подход и този на конструктивистките психотерапевти, от една страна, и на психодинамично ориентираните терапевти, от друга, значително се стеснява. Когато когнитивно-поведенческите терапевти въвеждат понятията схеми и когнитивни структури, теоретичните и практическите различия между този подход и конструктите на терапевтите, предлагащи кратка психодинамична терапия (Байндър, Хороуиц, Луборски, Малън, Сифнеос и Стръп) и конструктивистките терапевти (Ефран, Епстън, Ериксън, Файксас, Гидано, Науард, Кели, Лиоти, Лидън, миланската школа, Неймайер, Вини, Виц) стават все понеразличими. Това се илюстрира в скорошните трудове на такива когнитивноповеденчески терапевти като Махони (Mahoney, 1991) и Майхенбаум (Meichenbaum & Fitzpatrick, 1993; Meichenbaum & Fong, 1993; Meichenbaum & Gilmore, 1984). Както отбелязва Махони (Mahoney, 1993), за помалко от четири десетилетия КПТ се е появила, умножила, диференцирала и развила и – най-важното – е допринесла за интеграцията на психотерапевтичните подходи. ЦЕНТРАЛНИ ФИГУРИ В ЕВОЛЮЦИЯТА НА КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАТА ТЕРАПИЯ

Историческият разказ за КПТ няма да е пълен, ако не включва обсъждане на някои от централните фигури, които са повлияли върху нейното развитие. Двама души, които изпъкват, са Албърт Елис и Арън Бек. Всеки разработва приносите си по донякъде раз-

193

личен начин и всеки от тях приема различна гледна точка към терапията.

Албърт Елис Албърт Елис е една от най-провокативните и противоречиви фигури в областта на психотерапията по принцип и в КПТ в частност. Собствените ми контакти с него са проследени в книгата ми от 1977 г. (Meichenmaum, 1977). Елис, психолог, основал и работещ в Института за рационален живот в Ню Йорк, издига рационалноемоционалната терапия (РЕТ), която твърди, че лошата адаптация и емоционалните дисфункции на клиентите се дължат на приемането на специфични ирационални убеждения и на определени начини на мислене (например „ужасяване“, „катастрофичност“, „трябвация“ [musturbation]). Основна цел на РЕТ е да накара клиента да осъзнае характеристиките на „АВС“ на своето поведение, например да помогне на клиента да осъзнае, че качеството и интензивността на емоционалната му възбуда и на „невротичните“ му симптоми (характеризирани като последствия [C] от Елис) са детерминирани от убежденията му (В) относно определено активиращо събитие или преживяване (А). Именно убеждението на клиента за събитието, а не самото събитие е това, което причинява дезадаптивното поведение. Ако убеждението е ирационално, се възбужда отрицателен афект (например тревожност, вина, срам, депресия) (Ellis, 1962). Втора цел на РЕТ е излагането и оспорването на ирационалните убеждения на клиента, които приемат формата на нереалистични и абсолютистки очаквания. Например клиентът може да храни убеждението, че неговата стойност като човек зависи от това, което другите мислят за него. РЕТтерапевтът може да използва широко разнообразие от клинични техники, включително себенаблюдаване, предизвикващо задаване на въпроси, дебатиране, ролеви игри, моделиране, представни техники, упражнения за атакуване на срама, тренинг за умения и библиотерапия, за да оспори убежденията

194

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

на клиента и за му помогне да промени поведението си. РЕТ-терапевтите са склонни да предизвикват философските основи на убежденията на клиентите си и често го правят по конфронтационен и дебатиращ начин. Те се опитват да учат клиентите енергично да оспорват своите ирационални убеждения и да ги заменят с рационални (Ellis & Bernard, 1985). Макар че РЕТ-подходът на Елис е получил огромно професионално внимание, не му липсват критици на теоретична и практическа основа. От теоретична гледна точка РЕТ е била критикувана заради зависимостта си от подхода на рационалноемпиричното оспорване за оценка и предизвикване на убежденията на клиента. Критиците на РЕТ отбелязват, че не валидността, а жизнеността на убежденията на човека е това, което е от критично значение за приспособяването (Neimeyer & Feixas, 1990). Мотивираното разсъждаване (поддържането на неверни идеи, използването на отричането вместо ангажирането в основано на реалността решаване на проблеми, поддържането на илюзорни убеждения за себе си и за света) могат да са адаптивни при определени условия (Kunda, 1990; Taylor & Brown, 1988). Следователно оспорва се тъждествеността на т. нар. рационалност и емоционалното добруване. Нещо повече: характеризирането на убежденията на клиента както ирационални е пейоративно, преценъчно и потенциално контрапродуктивно. То освен това внушава, че терапевтът има аксиоматична система от убеждения за това, което съставлява рационалността. Фронталните атаки срещу убежденията на клиента вероятно ще доведат до формиране на реакция и отбранителност, които карат клиента по-силно да се съпротивлява на промяната (Kruglanski, 1990). Най-показателната критика срещу РЕТ идва от автори, които поставят под съмнение ефикасността на РЕТ при клиентите. Както отбелязват Госет и О’Брайън (Gossette & O’Brien, 1992), РЕТ е ефективна при намаляването на резултатите на клиентите по скàли, мерещи приемането на ира-

ционалните убеждения, и по самооценъчни въпросници за емоционалния дистрес. Както Скàлата за ирационални убеждения, така и тази за Емоционален дистрес включват език, който се припокрива с вербалното съдържание на рационално-емоционалната терапия. Следователно промяната на клиентите може до голяма степен да се дължи на факта, че РЕТ понятията и терминологията често масирано и дидактично се представят под формата на лекции, групови дискусии, дебати и анализиране. Когато обаче изследователите изучават критичната характеристика на поведенческите промени, възникващи в резултат на РЕТ, установяват ограничено подобрение. Госет и О’Брайън заключават: „поведенческата промяна е относително нечувствителна на интервенциите на РЕТ (Gossette & O’Brien, 1992, р. 20; курсивът добавен). Подобен модел на ограничени ефективни резултати от РЕТ се вижда в работата с деца. Хаага и Дейвидсън (Haaga & Davidson, 1993) правят наблюдението, че „професионалното влияние на РЕТ далеч надхвърля научния Ј статус“ (р. 215). Следователно между популярността на определена модалност на психотерапията, а именно РЕТ, и ограничените демонстрации на нейната ефективност се очертава интересно парадоксално взаимоотношение. Разрешаването на този парадокс (и той не е ограничен само до РЕТ) е в харизматичната и доминираща личност на нейния основател – Албърт Елис. Макар че той заслужава да му се отдаде дължимото за неговия страстен и плодотворен призив за съществената роля, която познанието и емоциите играят в поведенческата промяна, и за простото си (може би опростенческо) АВС-становище за психопатологията, има нужда човек да поддържа историческа безпристрастност и чувство на критичност при оценката на мястото на РЕТ в развитието на когнитивно-поведенческите интервенции.

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка

Арън Бек Арън Бек, обратно, е пионер в теоретичното и емпиричното развитие на когнитивните терапии. Като психиатър, работещ в Центъра за когнитивна терапия във Филаделфия, Бек е разработил структурен, активен, ограничен във времето, когнитивно-терапевтичен подход, който е дал положителни резултати при психиатрични пациенти, страдащи от униполярна депресия, тревожност и други разстройства (вж. Barlow, 1992; Becj & Emery, 1985; Beck, Shaw, & Emery, 1979; Chambless & Gills, 1993; Clark & Salkovskis, 1992; Hollon, DeRubeis, & Seligman, 1992; Hollon, Shelton, & Davis, 1993; Magraf, Barlow, Clark, & Telch, 1993; Sokol, Beck, Greenberg, Wright, & Berchick, 1989; Thase, Simons, Cahalone, & McGeary, 1991). Например при обобщаването на резултатите от когнитивната терапия при депресивно болни, Холън и сътрудници (Hollon et al., 1992) стигат до заключението, че „Пациентите, лекувани до ремисия с когнитивна терапия, влошават състоянието си в 26% срещу 64% при тези, лекувани фармакологично“ (р. 90). Тейс и сътрудници (Thase et al., 1991) докладват, че резултатите от едногодишно проследяване сочат, че когнитивната терапия при депресивни клиенти намалява рецидивите до 30% в сравнение със 70% при фармакологично лекуваните пациенти. Рецидивите при клиенти, получили комбинирано антидепресанти и когнитивна терапия, е в 25% от случаите срещу 27% при тези само на когнитивна терапия. Комбинираното лечение с когнитивна терапия и медикаменти обикновено се свързва само със скромно предимство пред използването на едната или другата модалност (около ¼ стандартно отклонение) (Hollen et al., 1992). Накратко, „наблюдава се траен ефект от когнитивната терапия (на депресивно болни), като само 20% от всички, които реагират на лечението, рецидивират (или търсят допълнително лечение) в първите 12–24 месеца след прекратяването Ј в сравнение с 50% рецидиви при респондентите, които са само на фармакотерапия“ (Hollon & Beck, 1993, p. 15; курсивът добавен).

195

Макар че тези първоначални резултати при депресивни клиенти са насърчителни, когнитивно-поведенческите терапевти сега експериментират с вариации в лечението, които могат да се прилагат при клиенти, чиято депресия съпътства хронични разстройства на личността или се придружава от дистрес в брака или междуличностни трудности (Robins & Hayes, 1993). Бъдещото предизвикателство ще е да се разработят ефективни интервенции за тези популации. Картина на подобен благоприятен резултат се оформя при лечението на пациенти с тревожно разстройство. Барлоу (Barlow, 1992), Кларк и Салковскис (Clark & Salkovskis, 1991) и Маграф и сътрудници (Magraf et al., 1993) стигат до заключението, че 81–90% от пациентите с паническо разстройство, които са получили КПТ, нямат пристъпи на паника в 1- до 2-годишно проследяване в сравнение с 50–55% при фармакологично лекуваните тревожни пациенти и 25% от тези, получили подкрепяща терапия. Подобна стабилност на резултатите от лечението се наблюдава при пациенти с генерализирана тревожност и със социални фобии (Hollon & Beck, 1993). Огромното мнозинство (80%) от тревожните пациенти нямат симптоми 1–2 години след лечението, като често се наблюдава подобрение и по други дименсии. Както заключават Маграф и сътрудници (Magraf et al., 1993), „Вече нямаме работа с експериментални терапевтични интервенции, на които предстои да се доказват. Когнитивноповеденческата терапия почива на стабилни експериментални свидетелства, които оправдават нейното приложение във всекидневната практика“ (р. 6). Още веднъж, макар че тези заключения са насърчителни, Чеймблес и Гилис (Chambless & Gillis, 1993) предупреждават, че са необходими още по-силни терапевтични интервенции, за да предизвикат дългосрочна съществена промяна и по-добро функциониране на клиентите: „Следователно КПТ може да е ефективна, но така, както се практикува в изследователските опити, тя не е панацея“ (р. 257). Новаторските усилия

196

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

на Бек пораждат множество изследвания и успешни клинични приложения. Това е особено важно днес, когато застрахователните компании, авторите на правителствената политика и клиентите призовават за отчетност, за рентабилни и ефективни терапии. Когнитивно-поведенческите интервенции са си спечелили видно, високо ценено и заслужено място в репертоара на клинициста. За пръв път психотерапевтите не само са демонстрирали ефективен подход към лечението спрямо други терапии, но и терапевтичен подход, който има профилактичното влияние значимо да намалява вероятността от повторен рецидив. Клиентите учат умения за справяне, които могат да използват, когато приключат терапията. Метафорично казано, те вземат гласа на терапевта със себе си. Когнитивно-поведенческите терапевти са склонни да питат клиентите си: „Установявате ли там, навън, че си задавате въпросите, които си задаваме тук, в терапията?“ Когато отговарят: „Да“, клиентите са демонстрирали процеса на интернализация, който описва Виготски (Vygotsky, 1978). Историята на КПТ е била белязана с отдаденосст на изследванията, на строгата емпирична оценка и на теоретичното развитие и промяна. Когнитивно-поведенческите терапевти напоследък разширяват усилията си към нови и по-предизвикателни клинични популации, включително пациенти с шизофрения, биполярни разстройства, носители на HIV с депресия, пациенти с личностови разстройства, извършители на сексуални престъпления, наркомани, лица с разстройства на храненето, двойки в дистрес, онкологично болни и други клинични групи (вж. Beck, 1993 за описание на това ново развитие). Следващата глава в историята на КПТ със сигурност ще е вдъхновяваща и продуктивна. Слушайте внимателно: от това ще излезе интересен разказ. Може би и вие ще допринесете за това развитие. КПТ не е мимолетна мода. Тя е подход към лечението, който ще продължи да се развива, променя и допринася за интегрирането на психотерапията.

ЕПИЛОГ

Тук е мястото за една последна лична бележка под линия към историята на КПТ, защото тя допълнително илюстрира как една област може да се развива и какво влияние може да окаже един човек. Като нов асистент и начинаещ изследовател на когнитивно-поведенческите интервенции осъзнах огромната изследователска дейност, която течеше в различни центрове. За да подпомогна общуването между тези многобройни клиницисти и изследователи, реших да поставя началото на годишен бюлетин, който обобщава протичащата дейност. Първият броя се появи на бял свят през 1976 г. В този когнитивно-поведенчески бюлетин описах какво правят различни изследователи и какви нови докторски дисертации върху КПТ са били написани, а освен това осигурих редакторски коментари върху обещаващи нови посоки. Включих имената и адресите на всички изследователи. Целта ми беше да подпомогна общуването, да подхраня изследванията и да гарантирам, че когнитивно-поведенческата терапия няма да се превърне в още една отминала мода. Първият брой на бюлетина отиде у неколкостотин души. По времето, когато излезе четвъртият брой през 1979 г., имах списък с адресите на 3 000 души в около 20 страни. Развиваше се „невидима школа“ от изследователи и клиницисти със сходна нагласа на ума. Изведнъж един току-що започнал докторантурата си студент, чиято работа беше благоприятно рецензирана в когнитивно-поведенческия бюлетин, започна да получава молби от целия свят да изпрати копие от работата си. Когато изследователите, които бяха цитирани в бюлетина, посещаваха конференции, други започнаха да разпознават имената им и от това се появиха съвместни изследвания. Научните ръководители в университетите започнаха да дават бюлетина на докторанти, които търсят тема за докторската си дисертация, тъй като бюлетинът включваше дискусия на обещаващи нови посоки за изследвания.

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка С течение на времето областта на когнитивно-поведенческите изследвания стана толкова голяма, че беше невъзможно животът на този бюлетин да продължи след четвъртия брой. Успехът му го изкара от бизнеса. Списъкът с получателите му стана основата за абонаментен списък за списанието Cognitive Therapy and Research (Когнитивна терапия и изследвания). Днес съществува международен бюлетин по КПТ, както и международно общество, няколко свързани списания, конференции и т. н. Докато първоначалната реакция на служителите на AABT беше да се ограничават статиите по темата КПТ, през юли 1995 г. същата организация по поведенческа терапия ще е спонсор заедно с Международната асоциация по когнитивна терапия на международна конференция в Копенхаген, Дания, под егидата на Световния конгрес на поведенческите и когнитивните терапии. Както се казва, „Измина дълъг път, скъпа!“ С гордост мога да споделя с вас историята на КПТ и с известна скромност чувствам, че и аз съм допринесъл за нейното развитие. Мога само да изразя надеждата, че вие (читателят) ще имате възможност да конструирате такъв удовлетворяващ разказ, когато погледнете назад към 28 години работа. ЛИТЕРАТУРА

Arnkoff, D. B., & Glass, C. R. (1992). Cognitive therapy and psychotherapy integration. In D. K. Freedheim (Ed.). The history of psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association. Baldwin, J. (1894). Mental development in the child and the race. New York: Macmillan. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinchart, & Winston. Bandura, A. (1978). The self-system in reciprocal determinism. American Psychologist, 33, 344–358. Bandura, A., & Walters, R. H. (1963). Social learning and personality development. New York: Holt, Rinehart, & Winston.

197

Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders. New York: Guilford Press. Barlow, D. H. (1992). Cognitive-behavioral approaches to panic disorder and social phobia. Bulletin of the Menninger Clinic, 56, 14–28. Bartlett, F. (1932). Remembering. Cambridge: Cambridge University Press. Beck, A. T. (1970). Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy. Behavior Therapy, 1, 184–200. Beck, A. T. (1993). Cognitive therapy: Past, present and future, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 194–199. Beck, A. T. & Emery, C. (1985). Cognitive therapy of anxiety and phobic disorders. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, C. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Breger, L., & McCaugh, J. (1965). Critique and reformulation of “learning theory”: Approaches to psychotherapy and neurosis. Psychological Bulletin, 63, 338–358. Breuer, J., & Freud, S. (1893–1895). Studies on hysteria. Standard Edition, 2, 1–305. Brewer, W. (1974). There is no convincing evidence for operant or classical conditioning in adult humans. In W. Weimer & O. Palermo (Eds.), Cognition and the symbolic processes. New York: Halsted Press. Bruncr, J. (1990). Acts of meaning. Cambridge, MA: Harvard University Press. Cautela, J. (1973). Covert processes and behavior modification, Journal of Nervous and Mental Disease, 157, 27–35. Chambless, D. L., & Gillis, M. M. (1993). Cognitive therapy of anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 248–260. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behavior Research and Therapy, 24, 461–470. Clark, D. M., & Salkovskis, P. M. (1991). Cognitive therapy with panic and hypochondrosis. New York: Pergamon Press.

198

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Coyne, J. C., & Gotlib, I. H. (1983). The role of cognition in depression: A critical appraisal. Psychological Bulletin, 94, 472– 505. Dember, W. (1974). Motivation and the cognitive revolution. American Psychologist, 29, 161–168. Dobson, K. S., & Block, L. (1988). Historical and philosophical bases of the cognitivebehavioral therapies. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press. Dodge, K. A., & Coie, J. D. (1987). Social information-processing factors in reactive and proactive aggression in children's peer groups. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 1146–1158. Dollard, J., & Miller, N. E. (1950). Personality and psychotherapy: An analysis in terms of learning, thinking and culture. New York: McGraw-Hill. Dubois, P. (1904/1907). The psychic treatment of nervous disorders. New York: Funk & Wagnell. Dulany, D. (1968). Awareness, rules, and propositional control: A confrontation with S-R behavior theory. In T. R. Dixon & D. L. Horton (Eds.), Verbal behavior and general behavior theory. EnglewoodCliffs, NJ: Prentice-Hall. D'Zurilla, T. (1986). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer. D'Zurilla, T., & Goldfried, M. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107– 126. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Ellis, A. (1980). Rational-emotive therapy and cognitive-behavior therapy. Similarities and differences. Cognitive Research and Therapy, 4, 325–340. Ellis, A. (1989). The history of cognition in psychotherapy. In A. Freeman, K. M. Simon, L. E. Beutler, & H. Arkowitz (Eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum. Ellis, A., & Bernard, M. E. (1985). What is

rational-emotive therapy (RET)? In A. Ellis & M. E. Bernard (Eds.), Clinical applications of rational-emotive therapy. New York: Plenum Press. Epstein, S., & Erskine, N. (1983). The development of personal theories of reality. In D. Magnusson & V. Allen (Eds.), Human development: An interactional perspective. New York: Academic Press. Flavell, J. (1979). Metacognition and cognitive monitoring: A new area of cognitivedevelopmental inquiry. American Psychologist, 34, 906–911. Frank, J. (1974). Persuasion and healing (2nd ed.). New York: Schocken Books. Freeman, A., & Dattilio, F. M. (1993). Comprehensive casebook of cognitive therapy. New York: Plenum. Goldfried, M. R., Greenberg, L. S., & Marmar, C. (1990). Individual psychotherapy: Process and outcomes. Annual Review of Psychology, 41, 655–688. Gossette, R. L., & O'Brien, R. M. (1992). The efficacy of rational-emotive therapy in adults: Clinical facts or psychometric artifact? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 9–24. Greenberg, L., & Safran, J. (1986). Emotion in psychotherapy. New York: Guilford Press. Guidano, V. F., & Liotti, C. (1983). Cognition processes and emotional disorders. New York: Guilford Press. Haaga, D. A., & Davidson, G. C. (1993). An appraisal of rational-emotive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 215–221. Harvey, J. H., Weber, A. L., & Orbach, T. L. (1990). Interpersonal accounts: A socialpsychological perspective. Oxford: Basil Blackwell. Heesacker, M., Heppner, P. P., & Rogers, M. E. (1982). Classics and emerging classics in psychology. Journal of Counseling Psychology, 29, 400–405. Hollon, S. D. (1990). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Psychiatric Annals, 20, 249–258. Hollon, S. D., & Beck, A. T. (1993). Cognitive and cognitive-behavioral therapies. In S.

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка E. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (4th ed.) New York: Wiley. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., & Seligman, M. E. (1992). Cognitive therapy and the prevention of depression, Aplied and Preventative Psychology, 1, 89–95. Hollon, S. D., & Kriss, M. (1984). Cognitive factors in clinical research and practice. Clinical Psychology Review, 4, 35–76. Hollon, S. D., Shelton, R. C., & Davis, D. D. (1993). Cognitive therapy for depression: Conceptual issues and clinical efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 270–275. Homme, L. (1965). Perspectives in psychology: Control of coverants, the operants of the mind. Psychological Record, 15, 501– 511. Howard, G. S. (1990). Narrative psychotherapy. In J. K. Zeig & W. M. Munign (Eds.), What is psychotherapy? San Francisco: Jossey-Boss. Ingram, R. E., Kendall, P. C., & Chen, A. H. (1991). Cognitive-behavioral interventions. In C. R. Snyder, D. R. Forsyth, & R. Donelsen, (Eds.), Handbook of social and clinical psychology: The health perspective. New York: Pergamon Press. Janet, P. (1893). Nevroses et idee fixes (2 vols.). Paris: Alcan. Kahnemann, D., Slovic, P., & Tversky, A. (1982). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge: Cambridge University Press. Kahnemann, D., & Tversky, A. (1973). On the psychology of prediction. Psychological Review, 80, 237–251. Kanfer, F., & Phillips, J. (1970). Learning foundations of behavior therapy. New York: Wiley. Kazdin, A. (1974). Covert modeling and the reduction of avoidance behavior. Journal of Abnormal Psychology, 81, 87–95. Kelly, G. (1955). The psychology of personal constructs (2 vols.). New York: Brunner/Mazel. Kendall, P. C. (Ed.) (1991). Child and adoles-

199

cent therapy: Cognitive-behavioral procedures. New York: Guilford Press. Kendall, P. C. (1993). Cognitive-behavioral therapies with youth: Guiding theory, current status, and emerging developments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 235–247. Kendall, P. C., & Hollon, S. D. (1979). Cognitive-behavioral interventions: Theory, research, and procedures. New York: Academic Press. Korner, S. (1955). Kant. Varmondworth, England: Penguin Books. Kovacs, M., & Beck, A. T., (1978). Maladaptive cognitive structures and depression. American Journal of Psychiatry, 135, 525–533. Kruglanski, A. W. (1980). Lay epistemiology process and contents. Psychological Review, 87, 70–87. Kruglanski, A. W. (1990). Lay epistemic theory in social-cognitive psychology. Psychological Inquiry, 1, 181–197. Kuhn, T. S. (1962). The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press. Kunda, Z. (1990). The case for motivated reasoning. Psychological Bulletin, 18, 480– 489. Lazarus, A. A. (1981). The practice of multimodal therapy. New York: McGraw-Hill. Lazarus, R. (1966). Psychological stress and the coping process. New York: McGrawHill. Lewin, K. (1935). A dynamic theory of personality. New York: McGraw-Hill. Loera, P. A., & Meichenbaum, D. (1993). The “potential" contribution of cognitive behavior modification to literacy training for deaf students. American Annals for the Deaf, 138, 87–95. Luria, A. R. (1976). Cognitive development: its cultural and social foundations. Cambridge, MA: Harvard University Press. Magraf, J., Barlow, D. H., Clark, D. M., & Telch, M. J. (1993). Psychological treatment of panic: Work in progress on outcome, active ingredients, and follow-up. Behaviour Research and T'herapy, 31,

200

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

108. Mahoney, M. J. (1974). Cognition and behavior modification. Cambridge, MA: Ballinger. Mahoney, M. J. (1976). Scientist as subject: The psychological imperative. Cambridge, MA: Ballinger. Mahoney, M. J. (1991). Human change processes. New York: Basic Books. Mahoney, M. J. (1993). Introduction to special section: Theoretical developments in the cognitive psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 187–194. Mahoney, M. J., & Arnkoff, D. (1978). Cognitive and self-control therapies. In S. Garfield & A. L. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.). New York: Wiley. Mahoney, M. J., & Lyddon, W. J. (1988). Recent developments in cognitive approaches to counseling and psychotherapy. T he Counseling Psychologist, 16, 190–234. Mandler, G. (1975). Mind and emotion. New York: Wiley. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press. McCann, I. L., & Perlman, I.. A. (1990). Psychological trauma and the adult survivor. New York: Brunner/Mazel. McKeachie, W. (1974). The decline and fall of the laws of learning. Educational Researcher, 3, 7–11. McNamee, S., & Gergen, K. J. (Eds.). (1992). Therapy as social construction. London: Sage. Mead, G. H. (1934). Mind, self and society. Chicago: University of Chicago Press. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavioral modification: An integrative approach. New York: Plenum. Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. Elmsford, NY: Pergamon Press. Meichenbaum, D. (1992a). The personal journal of a psychotherapist and his mother. In G. G. Brannigan & M. R. Merrins (Eds.),

The undaunted psychologist. New York: McGraw-Hill. Meichenbaum, D. (1992b). Evolution of cognitive behavior therapy: Origins, trends and clinical examples. In J. Zeig (Ed.), The evolution of psychotherapy (Vol. II). New York: Brunner/Mazel. Meichenbaum, D. (1993a). The “potential” contributions of cognitive behavior modification to the rehabilitation of individuals with traumatic brain injury. Seminars in Speech and Language, 14, 18–31. Meichenbaum, D. (1993b). Stress inoculation training: A twenty-year update. In R. L. Woolfolk & P. M. Lehrer (Eds.), Principles and practice of stress management. New York: Guilford Press. Meichenbaum, D., & Biemilier, A. (1992). In search of student expertise in the classroom: A metacognitive analysis. In M. Pressley, K. Harris, & J. Guthrie (Eds.), Promoting academic competence and literacy: Cognitive research and instructional innovation. New York: Academic Press. Meichenbaum, D., & Cameron, R. (1974). The clinical potential of modifying what clients say to themselves. Psychotherapy, 4, 515–534. Meichenbaum, D., & Fitzpatrick, D. (1993). A constructivist narrative perspective of stress and coping: Stress inoculation applications. In L. Goldberger & S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress. New York: Free Press. Meichenbaum, D., & Fong, G. (1993). How individuals control their mind: A constructive narrative perspective. In D. M. Wegner & J. W. Pennebaker (Eds.), Handbook of mental control. New York: Prentice-Hall. Meichenbalim, D., & Gilmore, J. (1984). The nature of unconscious processes: A cognitive behavioral perspective. In K. Bowers & D. Meichenbaum (Eds.), The unconscious reconsidered. New York: Wiley. Meichenbaum, D. H., & Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk to themselves: A means of developing self-

Когнитивно-поведенческата терапия от историческа гледна точка control. Journal of Abnormal Psychology, 77, 115–126. Meyers, A. W., & Craighead, W. E. (Eds.). (1984). Cognitive behavior therapy with children. New York: Plenum. Miller, G,., Galanter, E., & Pribram, K. (1960). Plans and structure of behavior. New York: Holt. Mischel, W. (1973). Toward a cognitive social learning reconceptualization of personality. Psychological Review, 80, 252–283. Neimeyer, R. A. (1993). An appraisal of constructivist psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 221–234. Neimeyer, R. A., & Feixas, G. (1990). Constructivist contributions to psychotherapy integration. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 9, 4–20. Neisser, U. (1976). Cognition and reality: Principles and implications of cognitive psychology. San Francisco: Freeman. Nisbett, R., & Ross, L. (1980). Human inference: Strategies and shortcomings of social judgment. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Novaco, R. (1979). The cognitive regulation of anger and stress. In P. C. Kendall & D. Hollon (Eds.), Cognitive behavioral interventions. New York: Academic. Piaget, J. (1926/1955). The language and thought of a child. New York: New American Library. Raimy, V. (1975). Misunderstanding of the self: Cognitive psychotherapy and the misconception hypothesis. San Francisco: Jossey-Bass. Robins, C. J., & Hayes, A. M. (1993). An appraisal of cognitive therapy. Journal of Consulting Clinical Psychology, 61, 205– 215. Rotter, J. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs, 80. Safran, J., & Segal, Z. (1990). Interpersonal processes in cognitive therapy. New York: Basic Books. Shafer, R. (1980). Narration in the psychoana-

201

lytic dialogue. Critical Inquiry, 1, 29–53. Smith, D. (1982). Trends in counseling and psychology. American Psychologist, 17, 802–809. Snyder, M. (1981). Seek and ye shall find: Testing hypotheses about other people. In E. Higgins, C. Herman, & M. Zanna (Eds.). Social cognition: The Ontario symposium. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Sokol, L., Beck, A. T., Greenberg, R. L., Wright, F. D., & Bercheck, R. J. (1989). Cognitive therapy of panic disorder: A nonpharmacological alternative. Journal of Nervous and Mental Disease, 12, 711– 716. Solyom, L., & Miller, S. (1967). Reciprocal inhibition by aversion relief in the treatment of phobias. Behavior Research and Therapy, 5, 313–324. Spence, D. (1984). Narrative truth and historical truth: Meaning and interpretation in psychoanalysis. New York: Norton. Spielberger, C. D., & DeNike, L. D. (1966). Descriptive behaviorism versus cognitive theory in verbal operant conditioning. Psychological Review, 73, 306–326. Spivack, G., & Shure, M. B. (1974). Social adjustment of young children: A cognitive approval to solving real-life problems. San Francisco: Jossey-Bass. Taylor, S. E., & Brown, J. (1988). Illusion and well-being: A social psychological perspective on mental health. Psychological Bulletin, 103, 193–210. Taylor, S. E., & Crocker, J. (1981). Schematic bias of social information processing. In E. Higgins, C. Herman, & M. Zanna (Eds.), Social cognition: The Ontario symposium. Hillsdale, NY: Erlbaum. Thase, M. E., Simons, A. D., Cahalone, J. F., & McGeary, J. (1991). Cognitive behavior therapy of endogenous depression. Part 1: An outpatient clinical replication series. Behavior Therapy, 22, 457–467. Tolman, E. (1932). Purposive behavior in animals and man. New York: Century. Turk, D. C., Meichenbaum, D., & Genest, N. (1983). Pain and behavioral medicine. New York: Guilford Press.

202

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Turk, D. C., & Salovey, P. (198S). Cognitive structures, cognitive processes and cognitive behavior modification. Cognitive Therapy and Research, 9, 1–35. Tversky, A., & Kahnemann, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Science, 185, 1124–1131. Vallis, T. M., Howes, J. L., & Miller, P. C. (Eds.). (1991). The challenge of cognitive therapy. New York: Plenum. Vitz, P. C. (1992). Narratives and counselling, Part 1: From analysis of the past to stories about it. Journal of Psychology and The-

ology, 20, 11–19. Vygotsky, L. S. (1978). Mind in society: The development of higher psychological processes. Cambridge, MA: Harvard University Press. White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton. Wilson, G. T., & Fairburn, C. G. (1993). Cognitive treatment for eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 261–269.

9. Когнитивните терапии на практика Кейт С. Добсън Браян Ф. Шоу

ОБЛАСТТА НА КОГНИТИВНИТЕ ТЕРАПИИ

Един от вдъхновяващите преломи в областта на психотерапията е развитието на когнитивните терапии. Те израстват от поведенческата традиция и споделят с бихевиоризма фокуса върху емпиричното демонстриране на резултатите, както и върху поведенческата промяна като индикатор на успешната терапевтична промяна. В същото време когнитивните терапии са разширили теоретичната рамка на терапията от поведенческите модели и да включили експлицитно позоваване на когнитивни конструкти в етиологията и лечението на дисфункционалното поведение (Dobson & Block, 1988; Mahoney, 1974). Когнитивните терапии са опосредстващи: те споделят принципа, че именно възприятието на събитията, а не самите събития са това, което опосредства реакцията на различни обстоятелства и в крайна сметка детерминират качеството на адаптацията на хората (Beck, 1976; Ellis, 1980). Няколко специфични терапевтични модела съществуват в широката рамка на когнитивно-поведенческите терапии (Dobson & Block, 1988; Mahoney, 1988, 1991). В зависимост от оценките, броят на когнитивните терапии се простира от 12 до 17. Макар че някои от тези модели са привлекли по-

голямо теоретично и изследователско внимание от други, всеки от тях има свои отличителни черти. По принцип когнитивно-поведенческите терапии варират по две основни измерения. Едното е степента, до която се фокусират върху поведенческите или когнитивните компоненти на дисфункцията и терапията. Някои от когнитивните терапии целят оценяването и модифицирането на специфични поведения на справяне, свързани с проблемното функциониране. например тренингът заъв ваксиниране срещу стрес (Meichenbaum, 1977) учи пациента как да се подготвя, да се справя и да преодолява различни типове стресори от средата чрез системна употреба на разговор със себе си и поведения на справяне, свързани със стресорите. Други терапии се фокусират върху когнитивната оценка и интервенция. Например Гидано (Huidano, 1987, 1991; Guidano & Liotti, 1983) е разработил конструктивистка когнитивна терапия, която се фокусира върху лежащата в основата структура на познанието и историческото развитие на когнитивните структури, модели и процеси. Макар че конструктивистката когнитивна терапия признава значението на подобрената поведенческа адаптация като признак на терапевтичен успех, нейното ударение е върху оценяването и модифицирането на фундаменталните когнитивни процеси, които водят до поведенческа дисфункция.

204

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Свързано, но различно от диференцирането на когнитивните терапии по поведенческо-когнитивното измерение е разграничението между рационални и пострационални (наричани също развитийни [Manoney, 1988, 1991]) или конструктивистки (Guidano & Liotti, 1985) форми на когнитивна терапия. Разграничението между рационални и пострационални модели на когнитивна терапия почива на философското различие между тях по отношение на природата на реалността, нейната познаваемост и природата на субективния опит. Рационалните форми на когнитивна терапия почиват на принципа, че съществува външен, стабилен свят, който може да се познава чрез точно преживяване и когниции. Според рационалната перспектива човекът ще преживява симптоми и дисфункция, доколкото възприятията му са изкривени (т. е. преувеличени, минимизирани) и ако има идеосинкратичен, неверифицируем опит. Терапията, основана на рационалната перспектива, учи пациента да оспорва когнитивните изкривявания и дисфункционални нагласи и се опитва да определи потенциалните причини за тези изкривявания. Обратното, пострационалният подход приема, че не съществува никаква външна, постоянна реалност, тъй като реалността е резултат от субективния и социалния опит (Neimeyer, 1993). Казано с други думи, реалността е конструирана цялост, която зависи повече от природата на познаващия, отколкото от тази на познаваното. От пострационална гледна точка хората са дисфункционални до степента, до която опитът им е разстройващ за тях или не съответства на социалния опит. Истината или лъжливостта на преживяванията не представлява толкова голям интерес за пострационалния теоретик, защото той се интересува повече от жизнеността им. Пострационалното лечение се фокусира върху природата на развитието на когнитивните конструкти, които използва паицентът, тяхната сила, кохерентност и жизнеспособност, както и върху използването на различни терапевтични стратегии за изследване на алтернативни, по-адаптивни

функции в емоционално, поведенческо и когнитивно отношение. Разграничението между рационални и пострационални форми на когнитивноповеденческа терапия показва, че в областта съществуват дълбоки философски различия. Те имат последствия за множество въпроси, не най-маловажните от които са оценката на дисфункцията, концептуализацията на проблемите на пациента, природата на терапевтичното взаимоотношение, терапевтичните стратегии, използвани от терапевта, начинът, по който се дефинират терапевтичният успех и провал и потенциалът за интеграция на различните модели когнитивна терапия. Нашата цел при представянето по-горе на начините за концептуализиране и диференциране на когнитивните терапии е още от самото начало да покажем сложността и богатството на тези подходи. Макар че в тази глава не можем да сме справедливи към големия и увеличаващ се брой когнитивни терапии, читателят трябва да знае, че областта е в състояние на растеж и съзряване и макар че ще представим някои от поизвестните когнитивни терапии, има много други, които ще успеем само да маркираме или да споменем мимоходом. След като представим и обсъдим тези модели, ще дискутираме как се концептуализира и измерва промяната в когнитивно-поведенческата терапия. Ще завършим тази глава с някои предложения за бъдещите въпроси в областта. КОГНИТИВНИТЕ ТЕРАПИИ В ПРАКТИКАТА

Имайки предвид ограниченията в мястото, е невъзможно да опишем всички практически въпроси в една глава (вж. например Dobson, 1988; Freeman, Simon, Beutler, & Arkowitz, 1989). Следователно първо ще представим принципите и практиките на това, което може да се смята за прототипна когнитивна терапия, а именно подхода на Бек (Beck, 1976, 1988; Beck & Emery, 1985; Beck, Eush, Shaw, & Emery, 1979). След това ще представим модела на лечение, някои общи терапевтични

Когнитивните терапии на практика стратегии и последните нововъведения в този подход. След това ще разгледаме четири други терапии: рационално-емоционалната терапия на Елис (Ellis, 1962, 1991; Ellis & Dryden, 1987), терапията на самоуправлението (Kanfer, 1977; Rehm, 1984; Rehm & Rokke, 1988), терапията на решаването на проблеми (D’Zurilla, 1986, 1088; Nezu, Nezu, & Perri, 1989) и коструктивиската когнитивна терапия (Guidano, 1987, 1991; Guidano & Liotti, 1985; Mahoney, 1988, 1991). Последните модели на лечение ще бъдат сравнени с когнитивната терапия на Бек и ще бъдат дискутирани някои от различията в практикуването на тези подходи.

Когнитивната терапия Когнитивната терапия е краткосрочна, ориентирана към проблеми терапия, която се фокусира върху методите за поведенческа и когнитивна промяна като основни стратегии за намаляване на личния дистрес и за подобряване на способностите за справяне на пациента. Принципите на когнитивната терапия за пръв път са формулирани през 70те години (Beck, 1970, 1976), а първият публикуван наръчник по когнитивна терапия се появява в края на това десетилетие (Beck et al., 1979). Първият наръчник, насочен към лечението на депресията, след това е последван от наръчници за тревожни разстройства (Beck & Emery, 1985), дисфункции в брака (Beck, 1988), личностови разстройства (Beck, Freeman, & Associates, 1990) и наркомании (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993). Моделът, лежащ в основата на когнитивната терапия, е добре известен в областта и почива на концептуализацията за диатезата1-стреса. В тази рамка е идеята, че пациентите, които страдат от емоционално разстройство, имат определени дисфункционални, саморазрушителни когнитивни структури, които създават потенциал за изкривени мисли и представи в специфични ситуации. Доколкото централният принцип 1 От гръцки – предразположение към заболяване. – Б. пр.

205

на когнитивната теория се занимава със степента, до която въпросният човек има (не)реалистично възприятие за ситуациите, на които се натъква, когнитивната терапия по същество е рационална форма на психотерапия. Лечението се състои главно в подпомагане на пациентите да осъзнаят предубедените си възприятия и грешки в мисленето, учейки ги на методи за по-реалистично възприемане на външните проблеми и на умения за справяне с тези реалистично възприемани ситуации. Освен рационалните аспекти на когнитивната терапия има някои компоненти на лечението, които включват конструктивистки модел на психопатология. Няколко автори (например Dobson, 1986; Kovacs & Beck, 1977; Segal, 1988; Young, 1990) са осветлявали ролята на когнитивните схеми като структури, които могат да създават потенциал за изкривено мислене. Когнитивните схеми се възприемат като абстрактни аспекти на когнитивното функциониране, хипотетично основани на опита и намиращи се в дълговременната памет, които влияят върху няколко когнитивни процеса, включително вниманието, преработката на информацията, кодирането и възпроизвеждането (Markus, 1977). Когнитивният модел на психопатологията предвижда, че пациентите, страдащи от дадено разстройство, вероятно имат когнитивни схеми (често изразени като нагласи към себе си), които служат като фактори на уязвимост за отрицателното мислене, наблюдавано в специфични ситуации. На базата на този модел част от когнитивната терапия включва идентифицирането и модифицирането на тези схеми, тъй като единствено чрез модифициране на такива аспекти на познанието може да се гарантира дългосрочния успех на лечението. В обобщение: макар че когнитивната терапия до голяма степен е рационална форма на лечение, определени аспекти на тази терапия насочват вниманието към конструирането на личен смисъл и репрезентация на опита. Трябва да се отбележи, че макар ранните формулировки на това лечение да са подчертавали оценката и модификаци-

206

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ята на автоматичните мисли и дисфункционални нагласи (например Beck et al., 1979), по-съвременните трудове осветляват ролята на Аз-схемите и конструктивистките процеси (например Beck et al., 1990; Young, 1990). Дали това е отдалечаване на областта от рационалната към пострационалната перспектива, или тези промени в теоретизирането отразяват други промени в приложението на когнитивната терапия към нови разстройство и необходимостта от модифициране на теорията, така че да съответства на разстройството, засега е неясно (Robins & Hayes, 1993). Тъй като депресията е разстройството, което първо е получило много щателно внимание, ще представим подробно когнитивната терапия на депресията. По-късно ще обсъдим по-съвременни нововъведения в когнитивната терапия, свързани с други разстройства. Депресията е сложно разстройство с когнитивни, афективни, поведенчески и физиологични или вегетативни компоненти (American Psychiatric Association, 1987, 1994). Макар че при лечението когнитивните терапевти обръщат внимание на целия спектър от симптоми, свързани с депресията, когнитивният модел на депресията се фокусира върху значението на когнитивните и поведенческите аспекти на разстройството. Именно чрез модификацията на тези симптоми може да се постигне цялостният успех в лечението. На практика когнитивният терапевт започва лечението на депресивния пациент с детайлна оценка, включително такива свързани с депресията въпроси като суициден риск, брачни или семейни отношения, история и актуално състояние на употреба на медикаменти, анамнеза и професионални проблеми. Макар че оценката може да внушава необходимостта да се обърне внимание на някой от горните въпроси преди фокусирането върху самата депресия, в много случаи проблемите в тези сфери са свързани с депресията. Като част от оценката на актуалното функциониране на пациента когнитивният терапевт ще определи дълбочината

на депресията. Ако за пациентът се прецени, че има тежка, хронична депресия, се обмислят възможностите за хоспитализация или интензивно семейно наблюдение и подкрепа. Съществен аспект от процеса на оценка в когнитивната терапия при депресия е формулирането на проблема на пациента (Beck et al., 1979; Persons, 1989). Формулировката по случая включва придобиването на представа за конкретната когнитивна уязвимост на пациента (т. е. представа за неговата Аз-концепция в контекста на целите, надеждите и мотивацията му), както и житейските стресове, усилващи настоящия депресивен епизод. Терапевтът често изследва миналите епизоди на депресия, за да определи общите им страни, които подсказват природата на уязвимостта. Една от първите интервенции е запознаването на пациента с общо описание на подхода към лечението, както и предварителна когнитивна концептуализация на проблемите му. Реакцията му на тази формулировка е показателна за готовността му да участва активно в лечението и тъй като тази терапия силно разчита на сътрудничеството между пациента и терапевта, всякакви сигнали от пациента, че не разбира или не приема модела, ще налагат по-пълна оценка на проблема и обсъждане на адекватността на модела за депресията. Ако пациентът пак не може да види как проблемите му съответстват на модела (или ако терапевтът не може да разработи добре обоснована когнитивна концептуализация), може да е подходящо насочването към друг тип лечение. Разбира се, когнитивните терапевти ще обмислят и други критерии за подбор при вземането на решение дали да приемат или да отхвърлят конкретен пациент за терапия (Safran & Segal, 1990). След като лечението започне, една от ранните техники е да се оцени настоящото ниво на функциониране и спектърът на действие на пациента. За тази цел може да се използва график на дейността, или пациентът да си води дневник. Освен просто проследяване на дейностите, графикът може

Когнитивните терапии на практика да бъде разработен така, че да включва оценки на нивото на депресия. Тези оценки е възможно да се сравняват с дейностите на пациента и по този начин да се определят тенденциите в депресията. Например възможно е при даден неженен млад мъж депресията да е по-тежка през празниците, когато той не разполага със структурата, налагана от работата през делниците и е подложен на социална изолация във времето, което прекарва сам. Такъв модел на депресията може да подсказва необходимост да се работи с пациента, за да се генерира някаква структура през празниците, особено дейности, които включват определено ниво на приятен социален контакт. При някои пациенти е от полза да проследяват не само дейностите си, но и чувството на овладяване (т. е. чувството за постижение) или удоволствие, което извличат от тези дейности. Макар че може да е физически активен, е възможно депресивният пациент да не получава удовлетворение от тези дейности. Моделът на анхедония подсказва няколко различни възможни проблеми и интервенции. Например възможно е пациентът в действителност да изпълнява зле дейностите и чувството на липса на компетентност да съответства на реалността. В този случай терапевтът може да помогне на пациента да идентифицира онези умения, които се нуждаят от развитие, и да работи заедно с него за тяхното подобряване. Възможно е дейностите, в които е ангажиран пациентът, да са необходими (например почистване на дома, работа), и да няма какво толкова да се вгражда в тях, за да се направят по-приятни. Това ще подсказва, че пациентът трябва да разшири спектъра си от дейности, за да прави неща, които водят до чувство на овладяване или удоволствие. Понякога пациентите, които се ръководят от чувството си за това, което е необходимо, трябва да обмислят и да преразгледат приоритетите си. В частност нерядко те се нуждаят от насърчение и подкрепа да се интересуват повече от това, което правят, за да си гарантират, че собствените им емоционални потребности са задоволе-

207

ни. Трета възможност, когато пациентите споделят, че изпълняват дейности без овладяване и удоволствие, е те да се ангажират във вътрешен диалог, който подкопава действията им. Например компютърен програмист, който има трудности в концентрирането, може да подкопава опитите си да завърши задачата, като си казва неща от сорта на: „Изглежда по-дълго, отколкото би трябвало“, „Можех да се справя и по-добре“ или „Всеки друг би направил това по-добре от мен“. Подобни отрицателни автоматични мисли могат да се изследват за изкривявания и ако се открият такива, това подсказва различен подход към депресията на пациента от цитираните по-горе проблеми. Когнитивната терапия при депресия подчертава необходимостта да се оценяват и модифицират когнитивните изкривявания чрез преоценката на автоматичните мисли. Бек и неговите сътрудници са описали много общи типове изкривяване, наблюдавани при депресията (Beck et al., 1979; Burns, 1980), включително максимизация и минимизация, дихотомно мислене, етикетиране, предсказване и използването на твърдения с „би трябвало“. Когнитивните терапевти учат пациента на ролята на изкривеното, отрицателно мислене в поддържането на депресията им и след това на системно записване, предизвикване и модификация на това изкривено мислене. Например една техника е да се иска от пациента да записва действителните преживявания и внимателно да ги сравнява с отрицателния си преглед на тях. „Преглеждането на доказателствата“ понякога показва на пациентите, че заключенията им са били ненужно песимистични, и ще насърчи по-реалистични реакции на преживяванията им. Друга техника е пациентите да се насърчават да събират нови доказателства, свързани с техните идеи или прогнози. Проверката на отрицателните предвиждания може да е особено силен метод за демонстриране, че изкривеното мислене е контрапродуктивно, освен това е и средство за насърчаване на пациентите да се ангажират по-активно в решаването на проблемите в собствения си живот.

208

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Благодарение на всепроникващата природа на отрицателното мислене при депресията значителна част от лечението на депресивни пациенти се центрира върху техниките за когнитивна оценка и модификация в тази област. Същевременно в хода на сесиите и след като пациентът започне да се справя по-адекватно с житейските проблеми, ще започнат да се оформят темите в тези проблеми. Например възможно е дадена пациентка да има трудности да е по-активна в социално отношение, защото вярва, че другите ще я преценяват като социално неприемлива; освен това може да си спомня повече отрицателни социални преживявания, отколкото би направил друг човек. Този модел на предвиждане и възпроизвеждане на междуличностни проблеми подсказва когнитивна схема в сферата на социалните отношения. Възможно е пациентката да вярва, че има някакви социални недостатъци, че другите са фундаментално критични и непрощаващи, или и двете. В подходящо време в лечението на тази пациентка когнитивният Ј терапевт ще идентифицира този когнитивен модел и може (в зависимост от нейното убеждение за това, коя схема вероятно действа) да предложи идеята, че в начина, по който тя подхожда към междуличностните ситуации има когнитивна последователност. Терапевтът и пациентката след това ще отделят известно време на изследването на тази хипотеза (може да направят преглед и на други ситуации, които ще помогнат за доказването или отхвърлянето на предположението за действащата схема, или да разработят нови „експерименти“, за да може пациентката да провери собственото си мислене в свързани ситуации) и ще стигнат до определено заключение за адекватността на концептуализацията. Ако заключат, че в действие е дисфункционална схема, могат след това да обсъдят начини за модифицирането Ј. В току-що цитирания пример терапевтът и пациентката могат да решат, че убеждението на пациентката, че другите ще я съдят сурово, е това, което не Ј позволява да е социално по-активна. За да оспорят

това убеждение, могат да се разработят доста различни интервенции, те да се дискутират и след това да се приложат със съгласието на пациентката. Например тя може да бъде насърчена да потърси обратна връзка от другите за своята приемливост. Обикновено такава интервенция ще започне с помалко рисковани социални взаимоотношения (например добри приятели от същия пол) и след това ще се разшири, за да включи по-предизвикателни типове взаимоотношения (например мъже, с които пациентката излиза на среща за пръв път). Един подраматичен начин за предизвикване на убеждението за социалната неприемливост е, ако пациентката се държи провокативно с някои от своите приятели – наистина да прави неща, които носят риска от отрицателни реакции – и след това да изследва техните реакции на нейното поведение. Ако приятелите Ј не я критикуват за нейното поведение, това действие може по много мощен начин да покаже на пациентката, че именно нейните възприятия за приемливост, а не тези на приятелите Ј ограничават действията Ј. Тази интервенция освен това може да се използва като платформа за дискутиране на разграничението между приятелите, които отхвърлят някакъв аспект на нейното поведение, и тези, които я отхвърлят като човек. Когнитивната терапия на депресията обикновено следва предвидим курс, като в началото фокусът е върху поведенческите компетентности, справянето и дейностите, следван от продължителен период на когнитивна оценка и интервенция, фокусиращ се първо върху специфичните за ситуацията когнитивни изкривявания, а по-късно върху по-общите схеми на пациента за себе си или за междуличностните отношения. Макар че много пациенти показват известно редуциране на депресията в началото на лечението, когнитивният модел предвижда, че понататъшната работа ще има превантивен ефект по отношение на бъдещите стресори и ще редуцира вероятността от влошаване. Имайки предвид, че сред пациентите с депресия се наблюдава висок процент на реци-

Когнитивните терапии на практика диви (Belsher & Costello, 1988), вършената в когнитивната терапия работа върху лежащите в основата схеми се разглежда като критичен компонент на терапията. Когнитивната терапия на депресията е прилагана по относително прост и ясен начин и при проблеми с тревожността (Beck & Emery, 1985) с две основни различия. Едното е, че докато при депресията когнитивните изкривявания, с които се работи, често са свързани със спомени от минали събития и загуби или отрицателни интерпретации post factum, при тревожността отрицателните когниции са почти неизменно свързани с отрицателни предвиждания за бъдещи заплахи. Следователно работата на когнитивния терапевт при тревожност се състои в оценяване на предвижданията, структуриране на терапевтични ситуации и след това насърчаване на пациента да докаже неверността на собствените си прогнози. Обща характеристика на когнитивната терапия при тревожност е да се работи с пациента да избира прогресивно все по-трудни ситуации, като крайната цел е той да се изложи на най-предизвикателната ситуация. Както е и при депресията, в когнициите на тревожните пациенти често присъства някаква лежаща в основата тема, която ще се идентифицира и дискутира на някакъв етап от лечението. Втората разлика между когнитивната терапия при тревожност от тази при депресия засяга съдържанието на когнициите на пациента. Докато при депресията найтипичните теми са личната или междуличностната неадекватност, загуба и провал, при тревожните разстройство темите са свързани със заплаха. От когнитивна перспектива заплахата често е междуличностна по природа (например разглеждането на другите като заплашителни по силата на способността им да преценяват пациента), но може да е физическа или свързана със здравето (например страх от определени насекоми заради потенциала за нараняване). Следователно макар че свързаните с Аза и с междуличностните отношения теми могат силно да си приличат при тревожните и при

209

депресивните пациенти (всъщност някои пациенти, които първоначално са депресивни, ще преминат през фаза на значителна тревожност, след като проблемите им се изместят от ориентация към миналото към справяне с настоящи или бъдещи проблеми [Dobson, 1985]), при тревожните разстройства по принцип се откриват притеснения за физически заплахи. Приложението на когнитивния модел към брачните разстройства почива на идеи, плод на изкривено мислене, подобни на тези, наблюдавани при тревожността и депресията (Beck, 1988; Epstein & Baucom, 1988; Freeman, 1983). Една от разликите обаче е, че когнитивните изкривявания, наблюдавани при брачните дисфункции, обикновено не са свързани с отрицателни прогнози, каквито се наблюдават при тревожните разстройства, или до селективни отрицателни възприятия, виждани при депресията. Поскоро фокусът на голяма част от работата е върху отрицателните атрибуции, които пациентът прави за поведението на партньора си. Значителен брой изследвания показват, че двойките в дистрес правят много повече отрицателни атрибуции за поведението на партньора, отколкото недистресираните (Jacobson, McDonald, Follete, & Berley, 1985); когнитивната терапия в този контекст изследва тези отрицателни автоматични мисли. Освен атрибутивния фокус когнитивната терапия при брачни проблеми поставя първостепенно ударение върху изследването и коригирането на потенциално деструктивните убеждения на двойката (Epstein & Baucom, 1988). Определени убеждения, например за вечната интимност, могат да са сериозно оспорени, след като двойката премине от медения месец към етапа на младите родители. Често тези убеждения имат нужда от изясняване и модификация, за да се постигне по-трайно брачно удовлетворение. И накрая, изследователските резултати подсказват, че при брачния дистрес могат да присъстват някои основни проблеми с общуването и дефицити в уменията за решаване на проблеми. Когнитивните терапевти

210

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

често използват техники за подобряване на комуникацията и за затвърждаване на уменията като част от терапията. Едно от най-новите и провокативни явления в когнитивната терапия е лечението на личностовите разстройства (Beck et al., 1990; Linehan, 1987; Young, 1990). Тези разстройства по самата си природа подсказват траен междуличностен стил на дисфункция, белязан от някакви форми на разстройства на Аз-перцепцията и дори на самоопределението (American Psychiatric Association, 1987). В съответствие с природата (сходна на личностни черти) на тези разстройства когнитивните модели на личностовите разстройства са се фокусирали върху стабилни когнитивни схеми, които проявяват пациентите, страдащи от тях, и как да се модифицират тези схеми в контекста на потенциално напушено ситуационно поведение. Янг (Young, 1990) се съсредоточава върху това, което нарича ранни дезадаптивни схеми (EMS), възникващи според него вследствие на нарушен ранен опит, при който човекът развива разстроен Аз-образ, водещ по-късно до проблемно междуличностно поведение. Янг и други автори (Guidano, 1987, 1991; Guidano & Liotti, 1985) смятат, че пълната терапия на лицата с разстройства на личността разчита не само на оценката и модификацията на ситуационно изкривеното мислене, но и на промени в EMS (мълчаливите убеждения в терминологията на Гидано). По принцип, развитието от лечението на депресията и тревожността през брачните към личностовите разстройства свидетелства за намаляващ фокус върху проблемното поведение, върху дефицитите в уменията и тяхното коригиране и съответното засилване на вниманието върху схемите и ранните преживявания, които по-късно – в юношеството или в зрялата възраст – водят до психопатология. В съответствие с това изместване на фокуса е идеята, че когнитивната терапия изисква повече време, за да е ефективна; докато в началото лечението на депресията често е включвало 12–20 сесии, днешните когнитивни терапии при

личностови разстройства могат да отнемат и години, преди да завършат (Beck, 1991; Young, 1990). Казано общо, изследванията върху резултатите от когнитивната терапия подкрепят нейната ефективност. Съществува богата психотерапевтична литература върху контролирани изследвания на резултатите в областта на депресията, която непрекъснато показва, че когнитивната терапия при депресия е поне толкова добра, колкото и другите терапии (Dobson, 1989; Dobson & Pusch, 1993; Holson, Shelton, & Davis, 1993), а проучванията върху когнитивните терапии при тревожни разстройства също демонстрират успех при лечението (Cha,bless & Gillis, 1993). Въпреки малобройните изследвания в областта на брачния дистрес (Baucom, Epstein, Rankin, & Burnett, in press) и относителния им недостиг върху личностовите разстройства, съществуващата литература отново подкрепя моделите. Днес по-трудно е да се оцени степента, до която ползата от когнитивната терапия се дължи на процесите на когнитивна промяна, противопоставени на други афективни и/или междуличностни аспекти на психотерапията (Beck, 1993; Hollon et al., 1993; Robins & Hayes, 1993). Освен това не е ясно до каква степен различните аспекти на терапията допринасят за получените резултати. Например съвременната литература в областта на депресията подсказва, че когнитивните интервенции могат да допринасят малко за промяната на пациента, която не може да се обясни с методи за поведенческа промяна (Dobson, 1993). Необходими са повече изследвания, за да се разработи ясна картина за стойността на когнитивната терапия (особено в областите на брачните и личностовите разстройства), както и за механизмите на промяна.

Рационално-емоционална терапия Рационално-емоционалната терапия (РЕТ) е разработена от Албърт Елис преди да се появи когнитивната терапия (Ellis, 1957, 1962) и се е променила относително малко в

Когнитивните терапии на практика теоретично отношение и по технологии на интервенцията (Ellis & Dryden, 1987; Dryden & Ellis, 1988). РЕТ се основава на това, което Елис нарича модел ABС на дистреса, при което А означава активиращо събитие (activating event), В – убежденията, които опосредстват събитията (beliefs), а С – последствията от поддържането на определени убеждения (consequences). Според Елис убежденията могат да се класифицират като рационални или ирационални и именно степента на рационалност, използвана от човека при оценяването на активиращото събитие, е това, което води до емоционални/поведенчески последствия, а не самото събитие. Следователно влиянието на отказа на някого да излезе на среща с теб е определено от степента, до която можеш рационално да вярваш, че „това не е краят на света“ и че „ще имам и други срещи“ срещу степента, до която можеш да се ангажираш в ирационално мислене, например че си „недостоен да те обичат “ и „вероятно завинаги ще си самотен“. Теорията на РЕТ приема, че конкретната природа на ирационалното мислене диктува типа наблюдавано разстройство. Например пациент, който винаги предвижда катастрофи, ще преживява тревожност, докато този, който се самобичува за провалите, ще се депресира (Ellis, 1991; Walen, DiGuiseppe, & Dryden, 1992). Според модела на РЕТ степента, до която човекът се ангажира в ирационално мислене, е доста податлива на интроспекция, директни предизвикателства и оспорване. Елис е писал подробно за различните средства, които могат да се използват за подкопаване на ирационалното мислене (например оборване, поведенчески експерименти, хумор, рационални ролеви модели), и е обогатил неимоверно много литературата върху терапевтичната технология. РЕТ включва богата амалгама от терапевтични техники, което несъмнено е част от причините Албърт Елис и РЕТ да имат толкова силно влияние върху психотерапията по принцип (глава 8 в този том). Независимо от успеха на РЕТ е ясно, че предизвикателствата към този подход оста-

211

ват. Критики са били отправяни заради ограниченото количество изследвания върху резултатите, провеждани при РЕТ (Haaga & Davidson, 1989, 1993), както и към методологическата им строгост. Независимо от твърденията на Елис за успеха на РЕТ (Dryden & Ellis, 1988), изглежда, че са необходими по-системни проучвания. Един въпрос, който също трябва да се разгледа в бъдещите изследвания върху РЕТ, е измерването на резултатите. Теорията на РЕТ приема, че ирационалните убеждения опосредстват дисфункцията и съответно не само промените в проблемите на пациентите би трябвало да корелират с тези убеждения, но промените в убежденията би трябвало в действителност да предвиждат промяната в проблемите им. Необходими са изследвания върху хипотезите за процесите на промяна, издигани от РЕТ (Haaga & Davidson, 1993).

Терапии за решаване на проблеми От известно време се признава, че определени форми на психопатология са свързани с дефицити в решаването на проблеми и в частност т. нар. дефицити в решаването на социални проблеми (D’Zurilla & Nezu, 1982; Heppner & Anderson, 1985; Nezu & D’Zurilla, 1989; Platt & Spivack, 1972). В тази област се прави разграничение между процеси на решаване на проблеми, които могат да са погрешни, и потенциално неадекватно прилагане на процеси, които са правилни (т. е. дефицити в социалните умения). Някои от променливите на процеса, които са били изследвани, включват точната оценка на житейските ситуации и способността да се генерират потенциални решения на проблемите. Благодарение на признаването на няколко потенциални трудности в решаването на проблеми, свързани с психопатологията, са били разработени няколко терапии за справяне с тези дефицити (D’Zurilla, 1986, 1988; Nezu et al., 1989). Терапиите за решаване на проблеми използват стандартен подход към когнитивната и поведенческата оценка и модификация. Обикновено лече-

212

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

нието се придвижва от изследване на проблемите на пациента към обмисляне на потенциалните решения, дискутиране на относителните достойнства и слабости на различните решения, избиране на потенциално решение, прилагането му, оценката на резултата и ако е необходимо, повтаряне на целия процес с дефиниран наново проблем. В процеса на терапията се изследват когнитивни умения като способността да се намират творчески решения, да се преценяват алтернативни решения и при необходимост пациентът се обучава на по-ефективни стратегии. Изследват се социалните умения, за да се гарантира, че пациентът може да прилага решението и ако е необходимо, може да се използва тренинг за умения, за да му се помогне в решаването на проблемите. Терапията за решаване на проблеми е много адаптивна форма на лечение, която е била използвана при широк спектър проблеми, включително депресия, суицидно поведение, тревожност, брачни проблеми и социални проблеми през юношеството (D’Zurilla, 1986, 1988; Nezu et al., 1989; Robin, 1981). Многообразието Ј освен това позволява тя да се използва като част от еклектична терапия, в която фокусът може да е върху оценката и промяната на когнитивните схеми, но възникват конкретни проблеми, към които може да се подходи с тези техники. Има данни за ефикасността на този терапевтичен подход (D’Zurilla, 1988), които по принцип подкрепят използването на терапиите за решаване на проблеми. Продължават да съществуват въпроси, които налагат по-нататъшни изследвания, включително кои са най-добрите средства за оценяване на компетентността в решаването на проблеми. Най-широко използваната техника е Процедурите за решаване на проблеми чрез средствата/целите (Platt & Spivack, 1975), при които пациентите си представят, че са в хипотетични междуличностни ситуации, и разработват средства за получаване на определени предварително зададени резултати от тях. Тази мярка корелира с психопатологията, но изглежда неспецифична в това

отношение. При това положение конкретната природа на дефицитите в решаването на социални проблеми при уникалните форми на психопатология изисква по-голямо внимание. Друг въпрос в областта на терапиите за решаване на проблеми засяга механизмите на промяната. Тъй като тези терапии са прогресивни и многодименсионални, като всяка стъпка в последователността разчита на предишните, е много трудно да се идентифицират онези стъпки в последователността, които са имали критично значение. Изследванията, разделящи процеса на части, ще помогнат за изясняване на същностните механизми, включени в тези терапевтични стратегии.

Терапии за самоуправление Самоуправлението е термин, „отнасящ се до определени естествени процеси, чрез които хората направляват и контролират поведението си“ (Rehm & Rokke, 1988, p. 136). Макар че различни теоретици са подчертавали един или друг процес на самоуправление, някои от процесите, свързани с този подход, включват (1) самонаблюдаване, (2) стандарти на изпълнение, (3) очаквания за изпълнението, (4) атрибуции за успеха и неуспеха и (5) самоподкрепяне (Kanfer, in press, Rehm, 1984; Rehm & Rokke, 1988). Терапиите за себеуправление оценяват горните потенциални проблемни области и след това определят лечение, което е подходящо за конкретния пациент и проблем. Моделът на самоуправлението е общ и е бил прилаган към голям брой клинични проблеми, включително тревожност и депресия (Fuchs & Rehm, 1977; Rehm & Rokke, 1988), спиране на тютюнопушенето (DiClemente, 1981) и други (Karoly & Kanfer, 1982). По принцип този подход изглежда най-приложим там, където конкретното поведенческо изпълнение се използва като индикатор на успеха на лечението, тъй като голяма част от модела изследва функционалното поведение на човека. Например тъй като при разстройствата на храненето

Когнитивните терапии на практика яденето може да се оценява за уместност от гледна точка на количество и на време, стратегиите за самоуправление изглеждат особено подходящи. При състояния като личностовите разстройства, при които проблемите обикновено са повече на брой и по-дифузни по природа, тези терапевтични стратегии са по-малко приложими.

Конструктивистки терапии Макар че повечето от когнитивните терапии и всички, обсъдени дотук, почиват на една фундаментална рационална епистемология, конструктивистките психотерапии използват подход, основаващ се на пострационализма. Докато другите когнитивни терапии твърдят, че съществува познаваема външна реалност и че дисфункцията може да се мери чрез липсата на съответствие между индивида и неговия свят, конструктивистките терапии утвърждават тезата, че реалността е субективна и дисфункцията отразява липсата на жизненост или адаптивност на Аза на човека и на неговите конструкции за света (Mahoney, 1991; Neimeyer, 1993, Neimeyer & Feixas, 1990). Докато традиционните когнитивни терапии се фокусират върху идентифицирането на изкривеното или ирационалното мислене или поведенческите дефицити, конструктивистките терапии подчертават жизнеността на познанието и вътрешната консистентност на когнитивната организация. Тези терапии в сравнение с традиционните подходи са по-малко фокусирани върху лечението, което обикновено е специфично за разстройството, и освен това отнемат по-дълго време. Оформили са се няколко специфични конструктивистки терапии, включително терапията на личните конструкти (Cara, Rosenberg, & Mueller, 1989; Kelly, 1955), структурно-развитийната когнитивна терапия (Guidano, 1987, 1991; Guidano & Liotti, 1985) и други (Mahoney, 1988, 1991; Rosen, 1985; Weiner, 1985). До днес изследванията върху резултатите от тези подходи са ограничени (Neimeyer, 1993), тъй като авторите в по-голямата си част се интересуват от изс-

213

ледване на терапевтичните процеси и предвиждащите фактори за промяната, а не толкова от формализиране на резултатите, свързани с лечението. Намаленото внимание към оценката на резултатите се дължи и на факта, че традиционните логическопозитивистични изследователски методи, свързани с психотерапевтичните изследвания, до известна степен се отхвърлят от теоретиците, които използват конструктивистични методи. Усилията да се установят резултати, основани на идиографични и описателни методологии, вероятно ще бъдат в центъра на тази терапевтична област (Neimeyer, 1993). БЪДЕЩИ ВЪПРОСИ ЗА КОГНИТИВНИТЕ ТЕРАПИИ

Както свидетелства този преглед на основните форми на когнитивна терапия, за относително кратко време в областта са били разработени няколко клинично богати интервенции. Когнитивните терапии са станали основна част от инструментариума на психотерапевтите (глава 8, този том) и вероятно ще останат такива в обозримото бъдеще. Независимо от интереса към тези подходи и тяхното разработване обаче, има няколко въпроса, които изискват внимание, за да може областта да расте и да съзрява. В тази част ще очертаем това, което според нас са четири основни предизвикателства пред областта на когнитивните терапии: оценката на резултатите, изследването на механизмите и опосредстващите промяната фактори и терапевтичната интеграция както в когнитивните терапии, така и между когнитивните и другите подходи. Сега ще разгледаме последователно всеки от тези въпроси.

Оценка на резултатите и проверка на границите Независимо от натрупващите се свидетелства в полза на терапевтичната стойност на когнитивните терапии (Beck, 1991, 1993; Robins & Hayes, 1993; глава 8, този том),

214

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

някои от терапиите са били подложени на повече изследвания на резултатите от други. Както беше отбелязано, РЕТ е била критикувана за относително малкото количество данни, събрани в подкрепа на тази терапевтична ефективност (Haaga & Davidson, 1993). Необходими са непрекъснати усилия за установяване на ценността на когнитивните терапии. Свързани с този въпрос за абсолютния резултат (т. е. какво количество промяна може да създаде всяка терапия?) са въпросите за диференциалната промяна (т. е. коя дава най-добър резултат?) и рентабилността (т. е. коя дава най-добрия резултат на найниска цена?). Макар че до известна степен последните два въпроса изискват различни изследователски планове и методи за оценка в сравнение с първия, възможно е да се планират изследвания, които могат да се насочат и към трите въпроса в контекста на отделни изследвания. Препоръчва се изследователите да вземат тези въпроси предвид, когато планират изследванията си. Един последен въпрос, свързан с оценката на резултатите, са областите, в които се проучват терапиите. Както беше описано, когнитивната терапия на Бек за пръв път е приложена към депресията и приложимостта Ј към други проблеми на пациентите е изследвана по-късно. Един въпрос, който изниква, е дали лечението може адекватно да се прилага и към други проблеми на пациентите и ако е така, към кои. От противоположната гледна точка е възможно да има проблеми, за които когнитивната терапия не е подходяща, или при които свързаните с нейното приложение резултати да не оправдават продължаването на нейното използване. Възможно е да се налагат съществени модификации на теорията или на терапевтичните интервенции, за да могат тези терапии да работят и при други проблеми на пациентите. Изследването на граничните области на приложение на когнитивните терапии, както и модификациите, основани на нови приложения, ще станат важна част от развитието на теорията и терапевтичните интервенции.

Механизми и опосредстващи промяната фактори Както беше казано, съществуващите данни за когнитивните терапии по принцип са насърчаващи. Не е изненадващо, че теоретиците са се опитали да изследват процесите, включени в промяната. От тази гледна точка една линия на изследвания е била изучаването на променливите, които опосредстват промяната. Тъй като когнитивните модели на психопатологията постулират определени когнитивни и поведенчески дисфункции, две често срещани стратегии са били да се изследва количеството промяна в тези променливи, свързани с успеха от лечението, и да се прогнозира успехът на лечението при тези променливи (Beck, 1991; Hollon et al., 1993; Robins & Hayes, 1993). Напоследък са правени и изследвания върху лечението чрез взаимодействията на склонността (прогностична променлива) за оценяване на това, дали определени характеристики на клиента прогнозират по-добре успеха в психотерапията. Този подход изглежда подходящ за изследване в когнитивните терапии. Макар че някои изследвания са изучавали променливите на терапията, които найчесто са свързани с промяната в когнитивните терапии (Dobson, 1993; Kornblith, Rehm, O’Hara, & Lamparski, 1983), до днес са били провеждани относително малко проучвания на компонентите на процеса. Ще е полезно да се изследва кои терапевтични техники най-често ще свързват с промяна у пациента, за да научим повече за оптималните терапевтични стратегии, както и за самия процес на промяна.

Интеграция на когнитивните терапии Независимо от относително кратката история на когнитивните терапии, наблюдаваме истинска експлозия от подходи от тази перспектива (Dobson & Block, 1988; Mahoney, 1988, 1991). Въпреки увеличаващия се брой идентифицируеми когнитивни терапии оба-

Когнитивните терапии на практика че изследването им подсказва много подобни конструкти и техники за интервенция. Това сходство на конструктите и техниките подчертава въпросите за степента, до която те действително са уникални подходи към лечението и до която биха могли да се интегрират. От наша гледна точка някои от когнитивните терапии са близки една до друга и биха могли да се интегрират. Например терапиите за решаване на проблеми и за самоуправление имат някои общи допускания за природата на психопатологията – че тя е белязана от специфични идентифицируеми проблеми в уменията и процеса – и изглежда възможно да се генерират пълни набори от тези проблеми в рамките на всеки тип психопатология, за да се разработи всеобхватен подход към лечението. Като друг пример РЕТ и когнитивната терапия вече са били определяни като братовчеди (Beck, 1991; Dryden & Ellis, 1988; Ellis, 1991) и много от конструктите и терапевтичните техники на тези два подхода сякаш имат общи характеристики. И в двата примера интеграцията изглежда реална възможност. Обратното, някои от когнитивните терапии са по-трудни за интегриране. Може би най-яркият пример е терапията, основана на рационална епистемология, и такава, която се базира на пострационалната рамка. Тъй като те имат разминаващи се основни допускания, истинската интеграция е помалко вероятна от еклектизма в термините на терапевтични техники, прилагани спрямо конкретен пациент.

Интеграция с други модели на психотерапия Изразяван е значителен теоретичен интерес към интеграцията на когнитивните терапии и другите подходи към лечението (Greenberg & Safran, 1987; Mahoney, 1991; Safran & Segal, 1990; Segal & Blatt, 1993). В поголямата си част общото за тези опити за интеграция е ударението върху когнитивната преработка и конструирането на опита и се опитват да свържат когнитивните конст-

215

рукти и процеси с някаква друга област на човешкия опит, например емоционалните преживявания или междуличностните отношения. Интеграцията е изключително сложно начинание (Norcross, 1986). За да се ангажира човек в този процес, са необходими ясни конструкти. Уникалните и общите аспекти на терапиите трябва да се идентифицират и да се изясни до каква степен се получава истинска интеграция срещу просто смесване на техники за интервенция, както става при еклектизма. В идеалния случай възникващият интегриран модел може да се сравни с два (или повече) предишни модели на интервенция и да се демонстрира – на теоретично и практическо ниво, – че интегрираната терапия е по-добра от предшествениците си. Тези изисквания са обезсърчаващи и несъмнено отчасти по тази причина съществуват малко истински интегрирани терапии. Основно бъдещо предизвикателство за когнитивните терапии ще е да се определи положението им в цялостната област на психотерапията. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ БЕЛЕЖКИ

В тази глава се опитахме да уловим известна част от широтата и възможностите пред когнитивните терапии. Като участници и наблюдатели на развитието на тези терапии за нас беше вдъхновяващо да видим бързата им експанзия и широко разпространеното им приемане. Впечатлени сме от високата степен на теоретична и емпирична взискателност, която характеризира тези терапии, и насърчаваме по-нататъшното критично обмисляне на техните силни страни и ограничения, защото именно такова изследване ще допринася за развитието на областта. Според нас една от заплахите към областта на когнитивните терапии е отдалечаването от емпиризма и приближаването към приемане на методите на изследванията на случаи. Макар че когнитивната терапия по определение се прилага към индивиди, ние сме убедени, че именно демонстрацията на резултати върху дефинирани групи от изс-

216

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ледвани лица чрез използване на стандартизирани и повторяеми изследователски средства е това, което до голяма степен е отговорно за високата достоверност, придавана на тези терапевтични подходи. Понататъшното използване на тези методи ще е важно за непрекъснатото развитие на областта. ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and Statistical Manual-IIIRevised. Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994). DSM-IV Draft Criteria. Washington, DC: Author. Baucom, D., Epstein, N., Rankin, I,. A., & Burnett, C. K. (in press). Understanding and treating marital distress from a cognitive-behavioral orientation. In K. S. Dobson & K. D. Craig (Eds.), Progress in Cognitive-behavior therapy. Newbury Park, CA: Sage. Beck, A. T. (1970). Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy. Behavior Therapy, 1, 184–200. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Madison, CT: International Universities Press. Beck, A. T. (1988). Love is never enough. New York: Harper & Row. Beck, A. T. (1991). Cognitive therapy as the integrative therapy, Journal of Psychotherapy Integration, 3, 191–198. Beck, A. T. (1993). Cognitive therapy: Past, present, and future, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 194–198. Beck, A. T., & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F, & Emery, G. (1979). The cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. D., & Liese, B. S. (1993). Cognitive therapy of

drug abuse. New York: Guilford Press. Belsher, G., & Costello, C. (1988). Relapse after recovery from unipolar depression: A critical review. Psychological Bulletin, 104, 84–96. Burns, D. (1980). Feeling good. New York: Signet. Chambless, D. L., & Gillis, M. M. (1993). Cognitive therapy of anxiety disorders, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 248–260. DiClemente, C. C. (1981). Self-efficacy and smoking cessation maintenance. Cognitive Therapy and Research, 5, 175–187. Dobson, K. S. (1985). The relationship between anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 49, 305–324. Dobson, K. S. (1986). The self-schema in depression. In L. Hartman & K. Blankstein (Eds.) Perception of self in emotional disorder and psychotherapy (pp. 187–218). New York: Plenum Press. Dobson, K. S. (Eds.). (1988). Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press. Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414–419. Dobson, K. S. (1993, June). Comparative outcomes of components of Beck's cognitive therapy for depression. Paper presented at the meetings of the Society for Psychotherapy Research, Pittsburgh, PA. Dobson, K. S., & Block, L. (1988). Historical and philosophical bases of the cognitivebehavioral therapies. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 3–38). New York: Guilford Press. Dobson, K. S., & Pusch, D. (1993). Towards a definition of the conceptual and empirical boundaries of cognitive therapy. Australian Psychologist, 28, 117–134. Dryden, W., & Ellis, A. (1988). Rationalemotive therapy. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of Cognitive-behavioral therapies (pp. 214–272). New York: Guilford Press.

Когнитивните терапии на практика D'Zurilla, T. (1986). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer. D'Zurilla, T. (1988). Problem-solving therapies. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 85– 135). New York: Guilford Press. D'Zurilla, I'., & Nezu, A. (1982). Social problem-solving in adults. In P. C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (Vol. 1, pp. 172– 214). New York: Academic Press. Ellis, A. (1957). Outcome of employing three techniques of psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 13, 344–350. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Ellis, A. (1980). Rational-emotive therapy and cognitive behavior therapy: Similarities and differences. Cognitive Therapy and Research, 4, 325–340. Ellis, A. (1988). How to stubbornly refuse to make yourself miserable about anything– yes, anything! Secausus, NJ: Citadel. Ellis, A. (1991). The revised ABCs of rationalemotive therapy, Journal of RationalEmotive and Cognitive-Behavioral Therapy, 9, 139–192. Ellis, A., & Dryden, W. (1987). The practice of rational-emotive therapy. New York: Springer. Epstein, N., & Baucom, N. (1988). Cognitivebehavioral marital therapy. New York: Brunner/Mazel. Freeman, A. (Ed.). (1983). Cognitive therapy with couples and groups. New York: Plenum Press. Freeman, A., Simon, K., Beutler, L., & Arkowitz, H. (Eds.). (1989). Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum Press. Fuchs, C. Z., & Rehm, L. (1977). A selfcontrol behavior therapy program for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 206–-215. Gara, A., Rosenberg, S., & Mueller, D. R. (1989). Perception of self and other in schizophrenia. International Journal of Personal Construct Psychology, 2, 253–

217

270. Guidano, V. (1987). Complexity of the self. New York: Guilford Press. Guidano, V. (1991). The self in process: Towards a post-rationalist cognitive therapy. New York: Guilford Press. Guidano, V., & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders. New York: Guilford Press. Greenberg, L., & Safran, J. (1987). Emotion in psychotherapy: Affect, cognition, and the process of change. New York: Guilford Press. Haaga, D., & Davidson, G. C. (1989). Outcome studies in rational-emotive therapy. In M. Bernard & R. DiGuiseppe (Eds.), Inside rational-emotive therapy: A critical appraisal of the theory and therapy of Albert Ellis (pp. 287–314). San Diego, CA: Academic Press. Haaga, D., & Davidson, G. C. (1993). An appraisal of rational-emotive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 215–220. Heppner, P. P., & Anderson, W. P. (1985). The relationship between problem-solving, self-appraisal, and psychological adjustment. Cognitive Therapy and Research, 9, 415–427. Hollon, S. D., Shelton, R. C., & Davis, D. D. (1993). Cognitive therapy for depression: Conceptual issues and clinical efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 270–275. Jacobson, N. S., McDonald, D. W., Follete, W. C., & Berley, R. A. (1985). Attributional process in distressed and nondistressed married couples. Cognitive 1'herapy and Research, 9, 35–50. Kanfer, F. (1977). Self-regulation and selfcontrol. In H. Zeir (F.d.), The psychology of the 20th century (pp. 194–215). Zurich: Kindler Verlag. Kanfer, F. (in press). Motivation and emotion in behavior therapy. In K. S. Dobson & K. D. Craig (Eds.), Advances in the cognitive-behavior therapies. Newbury Park, CA: Sage. Karoly, P., & Kanfer, F. (Eds.). (1982). Self-

218

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

management and behavior change: From theory to practice. New York: Pergamon Press. Kelly, G. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton. Kornblith, S. J., Rehm, L. P., O'Hara, M. W., & Lamparski, D. M. (1983). The contribution of self-reinforcement training and behavioral assignments to the efficacy of self-control therapy for depression. Cognitive Therapy and Research, 7, 499–527. Kovacs, M., & Beck, A. T. (1977). Cognitiveaffective processes in depression. In C. E. Izard (Ed.), Emotions in personality and psychopathology (pp. 214–247). New York: Plenum Press. Linehan, M. (1987). Dialectical behavioral therapy: A cognitive behavioral approach to parasuicide. Journal of Personality Disorders, 1, 328–333. Mahoney, M. (1974). Cognition and Behavior Modification. Cambridge, MA: Ballinger. Mahoney, M. (1988). The cognitive sciences and psychotherapy: Patterns in a developing relationship. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 337–385). New York: Guilford Press. Mahoney, M. (1991) Human change processes. New York: Basic Books. Markus, H. (1977) Self-schemata and processing information about the self. Journal of Personality and Social Psychology, 35, 63–78. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum Press. Neimeyer, R. A. (1993). An appraisal of constructivist psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 221–234. Neimeyer, R. A., & Feixas, G. (1990). Constructivist contributions to psychotherapy integration. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 9, 4–20. Nezu, A., & D'Zurilla, T. (1989). Social problem solving and negative affective conditions. In P. C. Kendall & D. Watson (Eds.), Anxiety and depression: Distinc-

tive and overlapping features (pp. 285– 315). New York: Academic Press. Nezu, A., Nezu, C., & Perri, M. G. (1989). Problem-solving therapy for depression: Theory, research and guidelines. New York: Wiley. Norcross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Persons, J. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach. New York: Norton. Platt, J. J., & Spivack, G. (1972). Problem solving thinking of psychiatric patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 39, 148–151. Platt, J. J., & Spivack, G. (1975). Manual for the Means-End Problem Solving Procedures (MEPS): A measure of interpersonal cognitive problem-solving skill. Unpublished manuscript. Philadelphia: Hahnemann Mental Health Centre. Rehm, L. (1984). Self-management therapy for depression. Advances in Behavior Research and Therapy, 6, 83–98. Rehm, L., & Rokke, P. (1988). Selfmanagement therapies. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 136–166). New York: Guilford Press. Robin, A. L. (1981). A controlled evaluation of problem-solving communication training with parent-adolescent conflict. Behavior Therapy, 12, 593–609. Robins, C. J., & Hayes, A. M. (1993). An appraisal of cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 205–214. Rosen, H. (1985). Piagetian dimensions of clinical relevance. New York: Columbia University Press. Safran, J., & Segal, Z. V. (1990). Interpersonal process in cognitive therapy. New York: Basic Books. Segal, Z. V. (1988). Appraisal of the selfschema construct in cognitive models of depression. Psychological Bulletin, 103, 147–162. Segal, Z. V., & Blatt, S. (Eds.), (1993). The self

Когнитивните терапии на практика in emotional distress: Cognitive and psychodynamic perspectives. New York: Guilford Press. Walen, S., DiGuiseppe, R., & Dryden, W. (1992). A practitioner's guide to rationalemotive therapy. New York: Oxford University Press.

219

Weiner, M. L. (1985). Cognitive-experiential therapy: An integrative ego psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Young, J. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

10. Груповата психотерапия от историческа гледна точка Макс Розенбаум Катлийн М. Патерсън

Историята на груповата психотерапия е толкова стара, колкото и писаната история на човечеството. Всяко религиозно, социално или политическо движение, което е достигнало до масите, може да се опише като форма на групова психотерапия. Древногръцката драма, средновековните нравствени пиеси, монашеските ордени, които са подчертавали груповата изповед, и големите групи на Антон Месмер през ХVІІІ в. могат да се смятат за предшественици на груповата терапия. Мнозина претендират за пионерското място в съвременните методи на групова терапия (Bach & Illing, 1956; Bierer, 1948; Corsini, 1955; Dreikurs, 1952, 1959; Dreikurs & Corsini, 1954; Gifford & Mackenzie, 1948; Hadden, 1955; Klapman, 1946; Kotkov, 1950; Meiers, 1945; Moreno, 1957; Slavson, 1950, 1951; Teirich, 1957; Thomas, 1943). В тази глава ще направим преглед на работата на много от тези пионери както в САЩ, така и в Европа. Тъй като първият автор е психолог, който е получил образование като психоаналитик, насоката на тази глава е предимно психодинамична.

ГРУПОВАТА ТЕРАПИЯ В САЩ ПРЕДИ ВТОРАТА СВЕТОВНА ВОЙНА

Джоузеф Хърси Прат Съществува общо съгласие, че основателят на съвременната групова психотерапия (поне в САЩ през ХХ в.) е Джоузеф Хърси Прат – интернист, който практикува в Бостън, Масачузетс (Mullan & Rosenbaum, 1962). През 1905 г. Прат лекува болни от туберкулоза пациенти, много от които са бедни ирландски имигранти. Тези пациенти обикновено се обезсърчавали и загубвали надежда в хода на заболяването си. За да подобри духа им, Прат изнася лекции пред групи от до 25 човека всяка седмица. Всички пациенти в тези групи си водят дневник (изобретение на лекаря от Северна Каролина К. Л. Майнър), в който записват температурата, начина си на хранене, периодите на почивка и други подробности. Прат забелязва, че „се е развил прекрасен дух на другарство“ в тези „подкрепящи и вдъхновяващи“ групи. Той работи в относителна изолация от невропсихиатричната общност в Бостън. По онова време редакционните статии в медицинските списания критикуват духовенството, което се опитва да лекува

Груповата психотерапия от историческа гледна точка неврологични и психични разстройства. Макар че е лекар, Прат е критикуван, защото провежда часовете в една църква, подпомагаща финансирането на неговия проект. Опонентите на неговия лекционен метод твърдят също, че добрите му резултати се дължат на силната му личност, но Прат отхвърля това обвинение. От ранните трудове на Прат е видно, че той не разбира особено собственото си влияние върху пациентите. През 1913 г. Прат среща Изидор Кориат – една от първите американски психоаналитици, която също практикува в Бостън. Кориат го запознава с работата на Жозеф Жул Дежерин – френски лекар и пионер в лечението на психоневрозата, чиято книга The Psychoneuroses and Their Treatment („Психоневрозите и тяхното лечение“) (Dejerine & Gauckler, 1913) наскоро е публикувана в превод на английски език. Този труд остава почти незабелязан (Pratt, 1953). Дежерин, който е работил с методите за емоционалното превъзпитание в продължение на повече от 15 години, преди да публикува книгата, казва: „Психотерапията зависи изцяло и изключително от благотворното въздействие на един човек върху друг.“ Едва след като е натрупал неколкогодишен опит с лекционния си метод, Прат започва да разбира по-фундаменталните последствия от своята работа. Макар че в началото неговият подход към груповата психотерапия е по-скоро ограничаващ и зависещ от вдъхновението, към края на професионалния си живот Прат започва да осъзнава по-динамичните фактори в процеса на откриване на себе си, включени в работата му.

Трайгант Бъроу Друг пионер на групово-терапевтичните подходи е Трайгант Бъроу – един от първите американски психоаналитици. В History of Psychoanalysis in America („История на психоанализата в Америка“) (Oberndorf, 1953) Бъроу е цитиран като един от четиримата най-оригинални автори с принос към науката психоанализа преди 1920 г. Бъроу,

221

който има едновременно медицинско образование и докторат по психология, започва работа като психиатър под супервизията на Адолф Майер. През 1909 г. Майер го запознава с двама европейски психоаналитици – Фройд и Юнг, които идват да изнасят лекции в университета „Кларк“ в Масачузетс. С насърчението на Майер Бъроу започва да изучава психоанализа и пътува до Европа, за да започне собствената си анализа с Юнг. След това се връща в САЩ, където става един от основателите на Американската психоаналитична асоциация през 1911 г. Планира да се върне в Европа през 1913 г., за да продължи анализата си с Фройд, но Първата световна война обърква плановете му. От 1912 г. Бъроу все повече се разочарова от ударението на психоанализата върху индивида и изключването на социалните сили и на средата (Burrow, 1912–1913, 1914). Той е убеден, че поведенческите разстройства корелират със социалните отношения. През 1918 г. той приема нов пациент за психоанализа – Клерънс Шийлдс – млад мъж със силна интуиция и донякъде саможив и необщителен. Шийлдс предизвиква Бъроу да преобърне аналитичната си позиция, за да провери „честността“ на взаимоотношението. Шийлдс предлага той да стане аналитикът и да седи, а Бъроу – пациентът и да лежи. Макар че Бъроу добре осъзнава механизмите на съпротивата, действащи в това предложение, се съгласява да проведат експеримента. Тази уговорка прераства в сесии, в които Бъроу и Шийлдс седят лице в лице. Благодарение на този експеримент Бъроу осъзнава авторитарния аспект на аналитичното преживяване в определението на ролите на лекаря и пациента. Години по-късно той се оплаква, че Хари Стак Съливан – негов колега в клиниката „Фипс“ в Балтимор – не му отдава дължимото за основополагащия му принос към междуличностната теория на Съливан за психиатрията. Работата на Бъроу с Шийлдс изпълнява ролята на трамплин за изследванията му върху груповото поведение. Той продължа-

222

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ва да поддържа контакт с Фройд, който е много отрицателно настроен към новата посока на работата на Бъроу, отбелязвайки, че Бъроу „иска да промени света“. Фройд активно се опитва да обезсърчи работата му до степен, в която блокира публикуването на статиите му в аналитичните списания. Когато Бъроу става президент на Американската психоаналитична асоциация, Фройд, силно критичен към САЩ изобщо, казва, че това е пример за американската склонност да се издигат хора със скромни постижения на високи постове. В началото на 20-те години Бъроу се среща с колеги и пациенти в селски лагер край езерото Шатогей в планините Адирондак, за да изучава моделите на изграждане на социални отношения. Това изобщо не съответства на вижданията на Фройд. През 1921 г. Ханс Сиз – швейцарски психиатър от Цюрих – идва в клиниката „Фипс“, среща се с Бъроу и е силно заинтересуван от неговите изследвания и подход. Двамата работят заедно през останалата част от професионалната им кариера. През 1927 г. Бъроу публикува два важни труда: статия, озаглавена The Group Method of Analysis („Груповият метод на анализа“) (Burrow, 1927a), и книгата The Social Basis of Consciousness („Социалната основа на съзнанието“) (Burrow, 1927b). Фройд обаче остава отрицателно настроен към работата му. Колкото повече Бъроу изучава групите, толкова повече е заинтригуван от възможността да открие биологична основа за груповата сплотеност. Той изоставя термина групова анализа в полза на филоанализа. Тази дейност го отчуждава от организираната психоаналитична общност и през 1933 г., когато Американската психоаналитична асоциация се реорганизира, той не е приет за член, тъй като подходът му се възприема като прекалено биологичен. Ироничният факт е, че години по-късно същата асоциация го кани на пищно празненство като един от пионеритепсихоаналитици, пренебрегвайки факта, че са му отказали членство. Макар че Бъроу е плодовит автор на 68 статии и 5 книги, сти-

лът му на писане става все по-труден за разбиране, което обезсърчава читателите му.

Едуард Лейзъл Преди Първата световна война няколко лекари в САЩ започват да използват групови подходи в психиатричните грижи, но резултатите от тяхната дейност не са публикувани до края на войната. През 1921 г. Едуард Лейзъл – лекар, който работи с шизофренни пациенти в правителствена болница във Вашингтон, окръг Колумбия, публикува статия, описваща работата му, която се състои предимно от лекции пред пациентите. Тази статия (Lazell, 1921) отбелязва предимствата на груповия метод на език, който съответства на тогавашната психоаналитична литература.

Л. К. Марш Едно десетилетие след появата на статията на Лейзъл Л. К. Марш (Marsh, 1931) публикува материал, в който описва в подробности своята употреба на груповия метод с пациенти в психиатрична болница. Марш започва кариерата си като пастор. През 1909 г. работи с пациенти в щатската болница в Устър, Масачузетс, използвайки разнообразни техники: вдъхновяващи лекции, часове по танци и по изкуствата. Подходът му произтича от убеждението му, че пациентите могат да се подкрепят един друг. За разлика от дидактичния подход на Лейзъл Марш е активен и директивен. По-късно той навлиза в областта на медицината и става психиатър. Макар че не прави опит да представи единна теория, Марш е съвестен и отдаден клиницист.

Якоб Л. Морено Якоб Л. Морено, създателят на психодрамата, твърди, че е използвал групова терапия през 1910 г. и че е създал термина през 1931 г. (Moreno, 1911, 1957). Като студент по медицина във Виена Морено организира

Груповата психотерапия от историческа гледна точка групи от проститутки и използва групови техники в практиката си, преди да дойде в САЩ през 1925 г. През 1929 г. той демонстрира публично методите си, описва подробно подхода си през 1932 г. на годишната конференция на Американската психиатрична асоциация. През 1931 г. основава първото списание по групова терапия Impromptu. Списанието престава да излиза след няколко години и през 1937 г. Морено основава ново списание Sociomerty (Социометрия). Редакционният съвет на това ново списание е съставен от психолози, психиатри и социолози. През 1947 г. той предава това списание на Американската социологическа асоциация и основава още едно списание, първоначално наречено Sociatry, което става Group Psychotherapy (Групова психотерапия). Днес то се нарича Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociomerty (Списание по групова психотерапия, психодрама и социометрия) и се публикува от Американското общество по групова психотерапия и психодрама – организацията, основана от Морено. То е едно от двете основни списания по групова терапия в САЩ, другото е International Journal of Group Psychotherapy (Международно списание по групова психотерапия) – официалния орган на Американската асоциация по групова психотерапия.

Луис Уендър Започвайки през 1929 г., Луис Уендър използва психоаналитични понятия, когато практикува групова терапия с гранични психотични пациенти в частната психиатрична болница „Пайнуд“ в окръг Уестчестър, Ню Йорк. Статията му The Dynamics of Group Psychotherapy and Its Applications („Динамиката на груповата психотерапия и нейните приложения“) (Wender, 1936) впоследствие е публикувана като наръчник за подготовка за психиатричните услуги в американската армия по време на Втората световна война. Уендър познава работата на Бъроу, която описва като „амбулаторна… психоаналитична техника, … [която] има

223

големи социологически и философски последствия“. Обратното, той описва собствения си метод за групова психотерапия като „метод, ограничен до стационарното лечение на определени типове леки психични разстройства“. Неговите групи са съставени от 6 до 8 пациенти от един и същ пол, които се срещат два или три пъти на седмица за едночасови сесии. Уендър описва явленията на преноса, които се осъществяват в групата, като репрезентация на семейството и терапевтът се възприема като родител, а другите членове на групата – като братя/сестри. Той е убеден, че частичното реорганизиране на личността на пациента е възможно чрез лечение с групова психотерапия.

Пол Шилдър През 1934 г. смелият мислител Пол Шилдър започва да използва груповотерапевтичните подходи с амбулаторни пациенти в болницата „Белвю“ в Ню Йорк Сити. Той описва работата си с 50 пациенти на годишната среща на Американската психиатрична асоциация през 1936 г. Шилдър е изключително активен в своите групи, често директно предизвиквайки пациентите си. Той е много добре запознат с психоаналитичната литература от своето време, както и с по-ранните трудове. Познава статията на Фройд върху груповата психология, в която водещият на групата е описан предимно като репрезентация на бащата. Обратното, Шилдър постулира, че водещият може да е както бащиният, така и майчиният образ (Schilder, 1940). Той (Schilder, 1936, 1939) публикува две статии върху групова терапия, които са актуални и днес, тъй като обсъждат значението на ценностните системи и идеологиите в психотерапията.

Самюъл Славсън В началото на 30-те години Самюъл Славсън – строителен инженер, който от години е ангажиран в социална групова работа и прогре-

224

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

сивно обучение, започва да работи с дейностна групова терапия в Еврейския борд на попечителите – нюйоркска агенция, която се занимава с лечението на деца и техните родители. Изпълнителният директор на агенцията е братът на Славсън – Джон Славсън, психиатър, който е изучавал малолетни правонарушители в средата на 20-те години. Съпругата на Джон Славсън води групи от деца и юноши на пикници и други социализиращи преживявания като част от доброволната програма „Големи сестри“. Тя споделя наблюдението, че тази дейност, изглежда, е полезна за клиентите. Когато Самюъл Славсън започва да работи в агенцията, комбинира прогресивното обучение, груповата работа и психоаналитичните понятия. По-късно той организира поформални групи, които се срещат веднъж седмично и са съставени от деца до 15годишна възраст. Неговата дейностна групова терапия подчертава отреагирането на конфликтите, импулсите и поведенческите модели. Като групов лидер Славсън е либерален и наблюдава взаимодействието на децата в стаята, където играят и се занимават със занаяти. През 1943 г. Славсън публикува първата си книга An Introduction to Group Therapy („въведение в груповата терапия“). През същата година представя доклад пред Американската ортопсихиатрична асоциация като част от специален симпозиум върху групова терапия на деца и възрастни (Lowrey et al., 1943). Той обобщава работата му с приблизително 800 деца в 63 различни групи в период от 9 години. Славсън познава работата на Бъроу, Уендър, Шилдър и други автори, но казва, че уникалният му принос към областта е работата му с дейностна групова терапия за 8- до 15-годишни деца. Той не желае да използва термина психотерапия и предпочита да описва работата си като ситуационна терапия. По-късно в кариерата си Славсън организира програми за възрастни, както и за пациенти в психиатрични болници. Не понася това, което според него са изкуствени подходи, и къса връзките си с всеки практик, който възприема като нанасящ вреда на пациентите. Подчертава клиничната диаг-

ноза и намира за неприемливи философските и социологическите понятия. Отдаден на работата си, той е твърдо убеден, че тя се състои в това да гарантира внимателното и систематично развитие на областта на груповата психотерапия. За тази цел публикува 194 статии и е основоположник на Американската асоциация по групова психотерапия през 1942 г. Макар че колегите и студентите му пренебрегват голяма част от нетърпеливото и невъздържаното му поведение, Славсън е известен като брутален в несъгласието си. За съжаление това води до горчив личен антагонизъм с Якоб Морено – бащата на психодрамата. Интересно е да се отбележи, че подобно на Прат, дълги години, след като започва работата си, Славсън осъзнава приложимостта на психоаналитичните понятия. Започва лична психоанализа на два пъти и тя му помага да разбере по-дълбокото значение на безсъзнателното. В по-късните си трудове Славсън (Slavson, 1979) отбелязва, че е достигнал до дейностната групова психотерапия по път, различен от психоанализата, а именно прогресивното обучение и социалната групова работа. Същевременно връзката Ј с формулировките на Фройд бързо стана видима за мен и не беше трудно да интерпретирам наново динамичните явления в тези групи в светлината на основните принципи на Фройд… (p. 168)

Карл Роджърс Основният принцип на Карл Роджърс в цялата му практика и във всички трудове е убеждението в способността на клиента да се справи конструктивно с личните конфликти. Неговият недирективен, центриран върху клиента подход е забележително различен от психоаналитичния с неговото ударение върху интрапсихичното и междуличностното изследване. Първоначалната клинична работа на Роджърс с деца в Рочестър, Ню Йорк, вероятно го е ориентирала към

Груповата психотерапия от историческа гледна точка дейностната групова терапия на Славсън. През 1940 г. Роджърс е професор в щатския университет на Охайо и осъзнава силите, появяващи се в областта на детското възпитание. Той насърчава студентите си да използват групови техники (Hobbs, 1951). Студентите му се интересуват от взаимодействията между груповите членове и от разрешаването на ситуационните конфликти на съзнателно равнище. В съответствие със своя принцип за безусловно приемане Роджърс смята, че груповият терапевт трябва да е либерален и приемащ, и да помага на груповите членове да изясняват своите Азконцепции. НАСТЪПВАНЕТО НА ВТОРАТА СВЕТОВНА ВОЙНА

Заради недостига на обучени професионалисти и нуждата да се лекуват голям брой психиатрични пациенти във въоръжените сили, груповата психотерапия засилва влиянието си по време на Втората световна война. Ентусиазмът, породен от тази практика, се разпростира и върху цивилното население и всяка психотерапевтична школа се отваря към груповата терапия. По това време психолозите се ангажират с използването на групови техники за разрешаване на конфликтите между работниците и управлението, както и на други социални проблеми. Голяма част от тази работа е стимулирана от изследванията на Курт Левин (Lewin, 1948) върху груповата динамика, както и от изследването на Шериф (Sherif, 1948) на отправната рамка и експериментите на Аш (Asch, 1956) върху груповия натиск към конформизъм. Шериф познава груповата терапия и в едно обсъждане с първия автор на тази статия изрази голям ентусиазъм по отношение на нея. Макар че изследователите на груповата динамика не предлагат теория за процесите на групова психотерапия, изследванията им върху груповата сплотеност и включеност способстват за изясняване на динамиката, действаща в терапевтичните групи, и осветляват положителните,

225

както и отрицателните влияния върху участниците в терапевтичната група.

Нейтън Акерман Нейтън Акерман (Ackerman, 1945, 1947) е пионер в областта на семейната терапия и натрупва опит с групи, докато работи с миньори и техните семейства в средата на 30те години. Впоследствие поставя основите на Института „Акерман“ по семейна терапия в Ню Йорк Сити. Този институт продължава да осигурява тренинг и услуги в областта на семейната терапия, подчертавайки аналитичните и системните интервенции.

Алекзандър Улф Психиатърът и психоаналитикът Алекзандър Улф (Wolf, 1949, 1950) има основен принос за груповата психотерапия. Той започва работата си през 1938 г., стимулиран от дейността на Уендър и Шилдър, както и от собственото си дълбоко убеждение, че психотерапията трябва да е на разположение на хората с ограничени доходи. Към 1940 г. той посвещава почти цялата си практика на груповите подходи, работейки с хетерогенни групи от 8 до 10 пациента. През четирите му години служба в армията по време на Втората световна война продължава работата си като психиатър с групи от разнообразни популации от пациенти. След войната обучава много психотерапевти. Улф представя резултатите си от работата с групи на професионални конференции, проведени през 1948 и 1949 г. Тези доклади включват внимателно формулирана теоретична основа на подхода му и силно разчитат на клиничния му опит. Улф все повече се разочарова от груповите подходи, които подчертават груповата динамика, а не изследването на интрапсихичните и междуличностните явления. Той нарича работата си „психоанализа в групи“, а не „психоанализа на групи“ и поддържа тезата, че не ле-

226

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

кува групата, а отделния пациент, взаимодействащ с членовете на групата. Улф, който се среща с групите си два пъти седмично за час и половина, открива, че груповите членове често продължават да се срещат след края на формално планираните сесии. Възползвайки се от това, той ги насърчава да се срещат без терапевта в нареченото от него сесия заместител. За разлика от критиците, които вярват, че тази процедура насърчава отреагирането, Улф е убеден, че тя подпомага раздялата от аналитика/родителя. Вместо да се натъква на вездесъщия его-идеал на един-единствен терапевт, пациентът е изправен пред група, към чиито общи цели той трябва да се приспособи. Улф казва (Wolf, 1959): Вместо да засилва предприемаческия идеал, типизиран в съзнанието на невротика от идеята за всемогъщия терапевт, груповата анализа помага за разрушаването на фалшивата антитеза на индивида срещу масата, като помага на пациента да осъзнае, че себеосъществяването му може да се реализира единствено в социален или междуличностен контекст (p. 67).

Улф работи в името на егалитарен идеал в терапията си, като целите му са да намали собствената си лидерска роля и да преразпредели авторитета, властта и лидерството сред групите от пациенти. За разлика от много други съвременни практикуващи, които подчертават взаимодействието, Улф вярва, че групата като група не може да стане средство, чрез което членовете да разрешават интрапсихични трудности. Едно проучване (Rosenbaum, 1952) определя, че Улф е имал по-силно влияние върху своето поколение психоаналитични групови терапевти, отколкото всеки друг в областта.

ледователски проект върху груповата психотерапия. Паудърмейкър е организирала интердисциплинарно изследване на груповата психотерапия за две групи от пациенти: амбулаторни невротици в клиниката по психична хигиена към Администрацията на ветераните във Вашингтон, окръг Колумбия, и хоспитализирани хронично шизофренно болни, които не реагират на електрошокова терапия или рутинни болнични грижи в болницата на Администрацията на ветераните в Пери Пойнт, Мериленд. Този проект се състои от предимно описателни, но системни изследвания. Изследователите успяват да очертаят моделите на поведение и многократно появяващите се теми в терапевтичните групи (Powdermaker & Frank, 1953). Подходът към груповата терапия с невротични пациенти има някои общи точки с този на Фоук, Акерман, Славсън и Улф и нашето мислене беше повлияно от аналитичните понятия на Шилдър и от ударението на Бъроу върху изучаването на груповото взаимодействие. Бяхме стимулирани от схващането на Бион за груповия процес, но избягвахме изключителното му внимание към него. Макар че нашите групи не бяха социални клубове, каквито са групите на Биърър, лидерството беше напълно неформално. различавахме се от Шилдър, особено по това, че не използвахме въпросници и предварително определени задачи, и от Уендър, Клапман и Лейдъл, защото в нито един случай отговарящият психиатър не снемаше анамнеза и не представяше системно психиатричните понятия. Той насърчаваше взаимодействията между пациентите. Помагаше им да изследват своите нагласи и поведение един към друг (процес), както и личния материал, представен от тях (съдържание). (Powdermaker & Frank, 1953, p. 4)

Джеръм Франк

Ограничаващо-вдъхновяващ подход

След като се уволнява от армията през 1947 г., Джеръм Франк – психолог, който е работил заедно с Курт Левин – се присъединява към изследователски ориентираната психоаналитичка Флорънс Паудърмейкър в изс-

Почти пет десетилетия, след като Прат започва работа, неговите методи продължават да са влиятелни в литературата по групова терапия. Клапман (Klapman, 1946) използва директивна, силно интелектуална и опос-

Груповата психотерапия от историческа гледна точка редствана от учебници терапия в психиатрична клиника. През 1937 г. Лоу (Low, 1950) основава движение, което нарича Recovery, Incorporated („Възстановяване“). В първоначалната му група от 30 пациенти всеки е получавал електрошокова терапия или други физикални терапии като хоспитализиран психиатричен пациент. В подхода му има силен елемент на ограничаване и вдъхновение, който подчертава самопомощта и другарството. Той отхвърля психоаналитичните понятия в полза на терапията на „волята“. Варианти на ограничаващовдъхновяващия подход са били използвани с много различни популации от пациенти. В този подход се установява подкрепяща субкултура, в която лидерът на групата е важен, защото ентусиазмът му определя климата на групата. В този подход действат множество механизми, включително груповата идентификация, груповия статус, esprit de corps1, дружеската среда, общностното чувство, обединението на групата, груповата социализация, загубата на изолация, емоционалното приемане на груповите членове, его-подкрепата, социалното одобрение, осъзнаването, че и другите са „в същата лодка“, свидетелствата и примера на другите, споделянето на общи преживявания и възвръщането на увереност. Уейт Уотчърс2 и Анонимните алкохолици са емблематични примери на ограничаващо–вдъхновяващия подход. ГРУПОВАТА ТЕРАПИЯ В СЛЕДВОЕННИТЕ ГОДИНИ

След края на Втората световна война психолозите и психиатрите представят много нови подходи към психотерапията. Те са включени в практиката на груповата психоОт френски – кастов, корпоративен дух. – Б. пр. Предприятие за диетични храни, създадено през 1963 г. от Жан Нидеч, което започва съществуването си като един вид „Анонимни алкохолици“ за пълни хора, но много скоро предлага на пазара хранителни стоки собствена продукция. През 1979 г. Weight Watchers е купено от H. J. Heinz Company. – Б. пр. 1 2

227

терапия през 50-те години. Фриц и Лаура Пърлс изнасят лекции по целите САЩ за гещалттерапията. Ървин Полстър – един от учениците на Пърлс – се премества от Кливланд, Охайо, в Калифорния и въвежда гещалтподходите там. Ранните теории на Вилхелм Райх и особено идеите му за характеровата броня и приемането на тялото, откриват нови привърженици като Шарлот Селвър. Нейната работа върху приемането на тялото е включена в дейността на много групови терапевти. Ейбрахам Маслоу напуска Бруклинския колеж и се мести в университета „Брандайз“, къдено изнася лекции и пише за самоактуализацията и хуманистичния подход в психотерапията. Карл Роджърс и неговите студенти и особено Николас Хобс въвеждат недирективния, хуманистичен подход към груповата терапия, който става част от движението на енкаунтър3-групите.

Т-групите и Националните тренингови лаборатории По време на Втората световна война Курт Левин е поканен от американското правителство да изучава навиците на хранене на американската популация, за да се открие начин да се насърчава употребата на рядко използвани животински части като сърцето, дробовете и вътрешностите. Сред неговите студенти са Лиланд Брадфорд, Роналд Липит и Сенет Бен. През 1945 и 1946 г. тези студенти провеждат вечерни срещи, на които започват да възразяват срещу интерпретациите на груповото поведение, които са представени от груповите лидери. Курт Бек описва това време като „начална точка на движението на Т-групите“ (Back, 1983, p. 9), което води до основаването на Националните тренингови лаборатории (NTL) в Бетъл, Мейн. NTL, които спонсорират хиляди тренингови семинари, първоначално се занимават с такива въпроси като развитие на организациите и тренинг за умения. С течение на времето някои от лидерите им започ3

От английски – среща. – Б. пр.

228

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ват да се интересуват от израстването на личността и използват невербални техники, за да подпомагат самоактуализацията и интимността. Повечето от тези групови лидери произхождат от Калифорния. Именно там през 60-те години движението на енкаунтър-групите разцъфтява с пълна сила.

Движението на енкаунтър-групите Енкаунтър-групите са квазитерапевтични групи за засилване на чувствителността, в които се насърчават откритостта, автентичността, конфронтацията и взаимодействието. Ударението е върху изправянето на хората един пред друг и честното изразяване на чувствата (Bibout, 1978). Защитниците на енкаунтър-групите смятат, че този интензивен преживелищен контакт води до холистичен растеж. Тези групи разчитат на техниките на диадичната терапия – изразяване на чувствата, ролеви игри, обратна връзка и отразяване. Центърът на енкаунтър-движението е Институтът „Изълън“, основан от Майкъл Мърфи върху къс земя, който той наследява в Биг Сър, Калифорния. Той кани клиницисти с хуманистична ориентация и защитници на източните философии, особено дзенбудизма, да преподават в института. Алан Уотс е водещият учител в последната група. Преподавателите в първата са Фриц Пърлс, Уилям Шуц и Бърнард Гънтър, както и практикуващи психодрама и техники на NLT. Защитниците на енкаунтър-групите често не осъзнават, че техните техники произтичат от теориите на Вилхелм Райх за характеровата броня, както и от техниките на по-късните му ученици като Алекзандър Лоуен. Енкаунтър-движението процъфтява от 1962 до 1972 г. и привлича много последователи. Освен това то е подложено на огромни критики, включително обвинението, че използва техники за промиване на мозъците. В отговор на този спор Либерман, Ялом и Майлс (Lieberman, Yalom, & Miles, 1973) започват изследване на над 250 студенти, които са поканени да участват в една

от 17 различни енкаунтър-групи. Това изследване до голяма степен инициира използването на системни емпирични методи за изучаване на груповите процеси и резултати и дава резултати, които имат широкоспектърни последствия за практиката на груповата терапия по принцип. Либерман и колегите му осигуряват първата документация в подкрепа на тезата, че груповите преживявания могат да нанасят съществени психологически щети освен да носят полза за участниците. Освен това те правят наблюдението, че вероятността член на групата да претърпи психологическа щета или нараняване и по-тясно свързана със стила на лидерство, използван от груповия подпомагащ (фацилитатор), отколкото с личността на участника в групата или с теоретичния модел, използван от водещия. Например емоционално катарзисните и отреагиращи групови модели дават както наймногобройните щети, така и наймногобройните случаи на извлечена полза в зависимост от водещия. Подкрепящите лидери, които осигуряват внимателни интерпретации, са склонни да носят полза на членовете на групата, докато при по-малко подкрепящите и по-критичните обикновено има относително висок процент на групови членове, на които е навредено. Водещите, които проявяват контролиращ стил, от друга страна, създават малко промени сред участниците както в положителна, така и в отрицателна посока. Движението на енкаунтър-групите стимулира груповата психотерапия и по това време се умножават практикуващите я. Макар и първоначално използвани в движението на енкаунтър-групите, много от процедурите, въведени от тези клиницисти, са били приети и се практикуват в модерната групова терапия. Уилям Шуц Най-големият защитник на използването на физически (и особено докосване) и невербални методи в енкаунтър-групите е Уил Шуц, който преди да се премести в „Изъ-

Груповата психотерапия от историческа гледна точка лън“, работи в катедрата по психиатрия в медицинското училище „Алберт Айнщайн“ в Бронкс, Ню Йорк. Освен това Шуц е ангажиран от университета на Калифорния в Бъркли, за да постави началото на тренинг за сензитивност за персонала на щатската болница „Нейпа“ – институция за хронично психично болни. Целта на този тренинг е да подпомогне установяването на „терапевтична общност“, както е предложено от Максуел Джоунс (Jones, 1953). Джоунс, който започва работа в Англия, е основна фигура във въвеждането на отворени отделения и новаторски подходи в психиатричните болници в САЩ. Отново за Карл Роджърс По времето, когато е основат институтът „Изълън“, Карл Роджърс напуска Медисън, Уисконсин, за да стане учен-резидент в Западния институт по поведенчески науки в Ла Джола, Калифорния. Той привлича хуманистични психотерапевти, много от които се интересуват от работа с малки групи. Джордж Бейч, Пол Биндрим и Фред Столър разработват идеята за групите-маратони. Енкаунтър-техники, приложени към общности, се разработват от Джак и Лорейн Гиб. Концепцията за водени от самите участници енкаунтър-групи е разработена от Бети Берзон, Лари Соломон и Джеръм Рейзъл. В работата си с групи Роджърс подчертава преживелищния аспект. Той твърди, че е станал по-открит по отношение на изразяването на собствените си чувства, докато е работил с клиенти. Към края на живота си Роджърс акцентира ползата от груповите подходи при разрешаването на международните, а и на етническите и расовите конфликти. Ерик Бърн Друг калифорнийски подход към груповата психотерапия се основава на транзакционния анализ – метод за диагностика и лечение, разработен от Ерик Бърн от Сан Франциско. Бърн е бил кандидат на Института по

229

психоанализа в Сан Франциско. Макар че има несъгласие дали се е разочаровал от психоаналитичния подход, или е помолен да напусне института, Бърн твърди, че е бил дълбоко повлиян от Фройд. През 1958 г. той публикува статия, озаглавена Transactional Analysis: A New and Effective Method of Group Therapy („Транзакционният анализ: нов и ефективен метод на групова терапия“), която по-късно разширява в книга (Berne, 1961). Много терапевти, които практикуват транзакционен анализ, включват различни техники от преживелищната терапия в работата си, извлечени от други подходи. Бърн определя основната единица на социалното общуване като транзакция. Погалванията са единици на признание, които могат да са физически, невербални или вербални. Според Бърн човек не може да оцелее без погалвания. Поведението се състои от погалвания, които човекът иска да получава, но и от удари, които иска да нанася. Личността на човека се основава на погалванията, получени през младенчеството и детството. Бърн описва личността като съставена от три его-състояния: родител, възрастен и дете. Веднъж първият автор трябваше да се срещне с Ерик Бърн и когато пристигна на тяхната улица, го завари на алеята пред дома му. Бърн се беше скарал с жена си и нямаше достъп до кабинета в дома си, така че посрещаше пациентите си на предната седалка на колата си, паркирана на алеята. Някои терапевти ще сметнат това за необичайно. Славсън щеше да е отвратен. Морено щеше да е развеселен. Бърн смяташе, че тона е реалността. Фриц Пърлс Фриц Пърлс, създателят на гещалттерапията, е колоритна личност. Когато пристига в Ню Йорк през 1946 г., в театъра, изкуствата и литературата се наблюдава бум на творческа и интелектуална експресия. Пърлс е стимулиран от този кипеж и е привлечен към мнозина от лидерите, особено Пол

230

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Гудман. От 1950 г. той и съпругата му Лаура започват да организират тренингови групи. Работата му е повлияна от дзенбудисткото учение, психодрамата на Морено, дианетиката и техниките за сетивна чувствителност на Шарлот Селвър. Когато за пръв път пристига в Ню Йорк, Пърлс приема междуличностната теория на Съливан. С течение на времето той се отдалечава от психоаналитичния подход, който възприема като прекалено интелектуален и с твърде силно ударение върху интерпретацията. Обратното, подходът на Пърлс подчертава непрекъснатото позоваване на собствения непосредствен опит, който той нарича тук и сега. ГРУПОВАТА ПСИХОТЕРАПИЯ В ЕВРОПА

Отношението към груповата терапия в САЩ до известна степен е тесногръдо. Групова психотерапия се е практикувала в Европа от много години. От 1900 до 1930 г. – в ранния Ј период – един групов метод, наречен колективно консултиране, се е използвал от немските и австрийските психотерапевти, за да лекуват пациенти с широк спектър от емоционални проблеми. Датските и руските психиатри също са използвали групови методи. Драйкурс (Dreikurs, 1952) твърди, че Алфред Адлер и други европейски практикуващи са пионери в областта на груповата терапия, чиито приноси не са достатъчно признати, защото публикуването на професионални статии е било полесно в САЩ. Вероятно е Адлер, който е бил дълбоко отдаден на социализма и на откриването на начини психотерапията да се доближи до работническата класа, да е бил силно привлечен към груповите подходи като алтернатива на психоаналитичния, използван с лица от по-заможен произход. Повечето европейски психиатри, които използват груповите подходи, работят относително самостоятелно, без да се познават достатъчно. Груповите подходи, които процъфтяват в климат на политическа свобода, нямат добра съдба в една Европа, която ста-

ва все по-консервативна преди Втората световна война. След войната в САЩ пристигат вести за вдъхновяващата работа, осъществявана в Англия през военните години (Taylor, 1958). Няколко британски психиатри се заинтересуват от терапевтичния потенциал на груповите процеси. Те установяват, че много войници стават жертва на психиатрични проблеми, защото са поставени на неподходяща позиция. Затова създават нова процедура за подбор за избиране на подходящи кандидати за офицерска подготовка.

Уилфред Бион Уилфред Бион, психиатър, който по време на Първата световна война е командир на танк, разработва тест за група без лидер, в който кандидатите за офицерска подготовка получават конкретна задача и се наблюдава начинът, по който задачата се изпълнява. Макар че тези групи в началото са без лидер и са неструктурирани, става ясно, че се развива статусна йерархия. Някои кандидати избират лидерски роли, други предпочитат да сътрудничат, а трети решават да създават пречки на лидера. През 1943 г. Бион и Джон Рикман – психиатър с психоаналитична подготовка – са изпратени във военната болница „Нортфийлд“ близо до Бирмингам, за да помогнат при справянето с липсата на дисциплина в няколко от отделенията. Рикман организира групи за дискусия с пациентите. Бион прави наблюдението, че войниците са открито недоволни от военния живот и искат да се върнат към цивилния. Той решава да предизвика авторитарната среда на военната болница в усилието си да трансформира недоволните войници в отговорни, здрави членове на общността. Бион изоставя авторитарната си роля на офицер и лекар и предизвиква пациентите или да продължат да живеят с дискомфорта на хаотичната общност, или да поемат отговорността да организират общностните си дейности. Пациентите, които вече не могат да обвиняват британската армия за нещастието си, трябва да

Груповата психотерапия от историческа гледна точка се изправят пред последствията от собственото си подривно поведение. Бион остава в болницата шест седмици и работата му, наречена експеримента „Норфийлд“, е успешна. Той повтаря подхода си в друга болница, отново с успешни резултати. Това води до преразглеждане на административните процедури в психиатричните болници, които по онова време не са нищо повече от складове за отделяне на пациентите от обществото, тъй като почти не се правят усилия те да се насърчават да поемат отговорност за собствения си живот. Когато Втората световна война свършва, Бион е назначен да отговаря за груповата психотерпия в Тавистокската клиника в Лондон. Той започва формалния си психоаналитичен тренинг при Мелани Клайн като негов аналитик. Силно е повлиян от нейния модел за човешко развитие и впоследствие основава теориите си на концепциите на Клайн. Трудно е да се обобщят широкоспектърните теории на Клайн, които модифицират ортодоксалната фройдистка теория за личността. Тя е убедена, че егото съществува от раждането и че добрите и лошите емоции произтичат от контакта на бебето с майката, която представлява външния свят. Клайн и Ана Фройд са оказали първостепенно влияние върху съвременната британска психоаналитична общност. Всяка от тях има различни становища за емоционалното развитие и всяка привлича последователи, които силно се идентифицират с учителя си. Техните спорове създават доста напрежение в британската психоаналитична общност. И до днес има фройдисти, клайнианци и такива, които се наричат Средна школа. Бион забелязва, че когато провежда групи, често се появяват силни емоционални реакции. Като групов лидер той не осигурява никаква структура или посока на групата. Пациентите често се объркват или разгневяват от това, което възприемат като негова пасивност. От време на време изразяват желание да напуснат групата. Групата сякаш иска повече посока от терапевта в такива моменти. Бион от време на време

231

предлага интерпретация на актуалното емоционално състояние на групата. Ударението на тези интерпретации е върху груповото поведение, а именно върху това, дали групата се опитва да разреши проблема, или да го избегне. Бион разработва теория за групата като серия от емоционални състояния, които нарича култури на основните допускания. Груповите членове допринасят за работата на групата, когато реагират на тази култура, като или я приемат, или я отхвърлят. Бион използва термина валентности, за да опише взаимоотношението между всеки член на групата и груповата култура. Пациентът се придвижва през валентностите: обединяване в двойка, зависимост или борба/бягство. През 1949 и 1950 г. той публикува серия от статии, описващи работата му с групи, която по-късно се появява като книга (Bion, 1961). Разсъжденията на Бион привличат вниманието на Хърбърт Телън, педагог, който провежда изследвания в Чикагския университет. Телън се опитва да валидизира идеите на Бион за групите (Stock & Thelen, 1958). Той насърчава няколко от студентите си да станат сериозни изследователи в областта на груповата психотерапия (Whitaker & Lieberman, 1967). Към края на живота си Бион се отдалечава от работата с групи. Изнася множество лекции, особено в Латинска Америка, където теориите на Клайн са високо уважавани, и открива там откликваща публика. Покъсната му работа с шизофренно болни оказва влияние върху много психотерапевти. Когато се разочарова от политическите борби, водещи се между съперничещи си школи в британската аналитична общност, се премества в Калифорния, където живее до смъртта си.

С. Х. Фоукс В началото на 30-те години С. Х. Фоукс – получил класическо образование психиатър и психоаналитик от Германия – пристига в Англия, за да избяга от нацисткия терор. Там той поставя основите на институт за

232

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

обучение на групови аналитици, основава списание Group Analysis (Групова анализа) и способства за зараждането на системното обучение на континента. Той познава добре социалната психология, включително работата на Курт Левин, и е чел няколко от трудовете на Бъроу върху груповата психотерапия в средата на 20-те години. През 1940 г., докато е на частна цивилна практика в Ексътър, Фоукс провежда първата си групова сесия в чакалнята на своя кабинет. Той си спомня, че се е върнал вкъщи и е разказал на жена си, че в психиатрията е станало историческо събитие, без някой да знае за него. Фоукс (Foulkes, 1975) пише, че методът му на групова аналитична психотерапия… израсна и [беше] вдъхновен от опита ми като психоаналитик, но това не е психоанализа на индивиди в група. Нито пък е психологическо лечение на група от психоаналитик. Това е форма на психотерапия чрез групата на групата, включително на този, който я провежда. Оттук и името групово-аналитична психотерапия (р. 3).

Фоукс е убеден в съзряването на групата с течение на времето и осъзнава, че груповото преживяване не е статично, а е винаги динамично. Значението на приноса на Фоукс към груповата психотерапия често се пренебрегва. На Фоукс е била нужна голяма смелост, за да събере всичките си пациенти заедно в чакалнята си и да ги насърчи да се отдадат на свободни асоциации и да започнат диалог. В началото на Втората световна война Фоукс става психиатър в британската армия. Относителната му изолация му дава възможност да премисли класическата си психоаналитична подготовка. По време на обучението си във Франкфурт, Германия, той е бил повлиян от Института за социални изследвания, който е в тесен контакт с Института по психоанализа. Той е работил като асистент на Курт Голдщайн – пионер в неврологичните изследвания. Този опит допринася за убеждението на Фоукс, че цялостната ситуация в групата определя всички час-

тични процеси и тяхното значение. Мисленето му е сходно на набюлдението на Голдщайн, че централната нервна система е съставена от комуникационна мрежа, а не от отделни невронни функции (Goldstein, 1939). Фоукс познава работата на Джошуа Биърър, който организира пациентите в психиатричните болници в Англия в социални клубове. Той осъзнава, че подходът на Биърър, който съответства на Адлеровата теория, е по-центриран върху лидера, поактивен и по-директивен от неговия. Макар че не навлиза в подробности за опита си във военния център за лечение на неврози „Нортфийлд“ по време на Втората световна война, Фоукс описа експерименталната си работа в разговори с първия автор. В сътрудничество с Том Мейн, Харолд Бриджър и – за кратко – с Джошуа Биърър той разработва проект за промяна на болничната култура чрез обучението и тренинга на персонала. Фоукс подчертава психоаналитичните принципи в отделението, което супервизира. Заедно с колегите си той дискутира работата в болницата, споделят клинични преживявания и разменят гледни точки. Американски психиатри, които посещават болницата за два дни, са впечатлени от видяното и споделят, че в САЩ няма подобен паралел. МЕЖДУНАРОДНИЯТ КОНГРЕС ПО ГРУПОВА ПСИХОТЕРАПИЯ

Първият международен конгрес по групова психотерапия се провежда в Торонто, Канада, през 1954 г. Полагат се големи усилия да се създаде връзка между воюващите фракции, които в по-голямата си част се състоят от последователи на Славсън и Морено. По времето, когато Вторият международен конгрес по групова психотерапия се провежда в Цюрих, Швейцария, през лятото на 1957 г., Морено, Славсън, Стоквис от Холандия, Хълс от САЩ, Фоукс и Биърър от Великобритания, Лебовичи от Франция и много други практикуващи са се заели с основаването на Международен съвет по групова психотерапия. Този съвет има офи-

Груповата психотерапия от историческа гледна точка циален кодекс и комитет за разработване на квалификацията, необходима за членство в него. Прави се усилие да се подпомогне комуникацията между местните общества по групова психотерапия, всяко от които си има собствени стандарти. Славсън е създал система от кореспонденти по целия свят, за да го поддържат информиран за дейностите, провеждани в областта на груповата психотерапия. Той ги публикува в International Journal of Group Psychotherapy (Международно списание по групова психотерапия), но не е благосклонен към информацията за дейностите в сферата на психодрамата. На срещата през 1957 г. в Цюрих антагонизмът между Славсън и Морено е очевиден за всички наблюдатели. Славсън с богатите си познания на литературата може да е много авторитарен. С богата интуиция и емпатия, Морено също може да е изключително грандиозен. Двамата са обречени да се сблъскат. Морено, лекар и психиатър, презира подготовката на Славсън. Славсън е посещавал открита психодраматична среща, която Морено е провел в Ню Йорк през 1930 или 1931 г. Той е бил извикан от Морено на сцената като част от демонстрацията и след това е настоявал, че Морено публично го е унизил. Други изследователи и практикуващи не са отблъснати от антагонизма между двамата и продължават техните планове за основаване на Международна асоциация по групова психотерапия. Морено е първият Ј президент. Фоукс, който изнася лекции в САЩ след Втората световна война, прекарва част от лятната си ваканция в Швейцария. Това му позволява да се срещне с него и да насърчи размяната на идеи между груповите терапевти в много страни. Благодарение на богатите си познания за областта и на зрялата си, въздържана личност той оказва посредническо въздействие в разрешаването на съперничествата в Международната асоциация. Третият международен конгрес по групова психотерапия се провежда в Милано, Италия, през 1963 г. Четвъртият, проведен във Виена, Австрия, през септември 1968 г.,

233

е много успешен в събирането на участници от целия свят. Списъкът с участниците в Международния съвет по групова психотерапия през 1968 г. включва членове от 46 страни. Петият международен конгрес е проведен в Цюрих през лятото на 1973 г. По това време се предлага формално устройство на Международната асоциация по групова психотерапия и тя е официално основана. По-нататъшните конгреси са провеждани в Копенхаген, Загреб и Амстердам. През август 1992 г. Единадесетият международен конгрес по групова психотерапия е проведен в Монреал, Канада, а ХІІ ще се проведе в Буенос Айрес през 1995 г. В по-голямата си част напреженията в международната общност са минимални. Преди последните два конгреса са провеждани дидактични тренингови семинари и присъстващите имат възможността да чуят много гледни точки. СЪВРЕМЕННИ НАСОКИ В ГРУПОВАТА ТЕРАПИЯ

След като медицината става все потехнологична и идеалът за състрадателния лекар бързо изчезва, използването на груповите подходи придобива все по-голяма значимост. Групите за подкрепа се използват за всички видове пациенти: от жени, страдащи от рак на гърдата, до терминално болни пациенти. Тъй като идеята за взаимопомощта, фундаментална за груповите терапии, насърчава и социалното инженерство, някои групи за подкрепа приемат социални и политически цели. Към 1993 г. някои алтернативни методи за здравеопазване неохотно са приети от Националните здравни институти във Вашингтон,окръг Колумбия. Много от тези алтернативни методи активно използват груповите подходи към консултирането. Интернистът Дийн Орниш (Ornish, 1990) разработва програма за ограничаване и профилактика на сърдечносъдовите болести, която подчертава значението на начина на хранене. Той обаче установява, че за пациентите със сърдечносъдови заболявания е важно и да научат техники за управление на

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

234

стреса и за здравословен живот. За тази цел пациентите му два пъти седмично посещават групи, водени от психолог, в които изследват своите взаимоотношения, ценности, Аз-образ и чувства на отхвърляне и гняв. Насърчават се и йогийски упражнения, упражнения за разтягане и насочвани представи. След края на Втората световна война много клиницисти публикуват статии, описващи техните преживявания, работейки с групова терапия. Към 1953 г. са публикувани 1 200 статии, свързани с груповата терапия. Към 1955 г. броят им е нараснал на 1 700. Днес годишно се публикуват около 300 книги, статии и дисертации. Статии за груповата терапия се появяват в почти всяка публикация, посветена на въпросите на психичното здраве (Liff, 1983). Списъкът от книги и статии за груповата терапия, публикувани от 1906 до 1980 г., съдържа 13 186 заглавия, но в него не са включени много британски и европейски антори (Lubin & Lubin, 1987). Работата на Ървин Д. Ялом консолидира голяма част от теоретичното разнообразие, което открай време съществува в областта, особено в Северна Америка, и подпомага професионалния интерес към груповата терапия след 70-те години. Разчитайки на изследванията си върху енкаунтъргрупите заедно с Либърман и Майлс (Lieberman et al., 1973), Ялом започва да идентифицира съставките на ефективните терапевтични групи и да ги прилага към интегративен модел на междуличностна терапия. Неговата книга, озаглавена The Theory and Practice of Group Therapy („Теория и практика на груповата терапия“) (Yalom, 1985), претърпяла вече три издания, разкрива, че пациентите редовно идентифицират 12 характерни аспекта на груповото преживяване, които са „лечебни“. Тези качества са: 1. 2.

Осигуряване и получаване на междуличностни данни. Преживяване на катарзисно освобождаване на емоциите.

Групова сплотеност. Подпомагане на разбирането на себе си. 5. Експериментиране с междуличностно поведение. 6. Изправяне лице в лице пред екзистенциални конфликти и въпроси. 7. Придобиване на чувство за универсалността на собствените проблеми. 8. Вдъхване на надежда. 9. Осъзнаване на собствения и на чуждия алтруизъм. 10. Повторно разиграване на семейната динамика. 11. Получаване на напътствия от другите. 12. Идентифициране с психично здравото поведение на другите. 3. 4.

Благодарение на внимателните наблюдения на груповите процеси и системните интервюта с пациенти в групова терапия Ялом стига до заключението, че найполезните фактори са междуличностната информация, себеразбирането и катарзисът (фактори 1, 2 и 4), докато най-малко полезните са повторното разиграване на семейните отношения, напътствията и идентификацията (фактори 10, 11 и 12). Ялом (Yalom, 1985) защитава терапевтичен стил, който е едновременно активен и подкрепящ. Този подход е бил адаптиран за хоспитализирани пациенти и болнична среда (Yalom, 1983) – факт, който подсказва неговата широта и гъвкавост. Подходът на Ялом е особено привлекателен за клиницисти, които търсят по-бързи начини за въвеждане на промяна, макар че според някои той може да се критикува заради снемането на ударението от значението на интрапсихичните и преносните явления. С появата на интегративните и консолидиращите модели на терапия прекалено нетърпеливият ентусиазъм, характеризирал движението на груповата терапия през 60-те и 70-те години, до голяма степен се е изпарил в полза на приемането на по-отстъпчив

Груповата психотерапия от историческа гледна точка тон (например Klein, Bernard, & Singer, 1992). Съвременните терапевти са посклонни да се изслушват едни други, отколкото да се индокринират взаимно. През последното десетилетие се наблюдава сближаване на практикуващите и изследователите на груповата психотерапия, които в миналото са били доста недружелюбни съседи. Съществува загриженост за това, кой подход е най-полезен за кои пациенти и силен тласък към използването на ограничени във времето интервенции, включително краткосрочна групова психотерапия (Rosenbaum, 1983). В следвоенните години сме свидетели на множество изпълнени с въображение изследвания на груповото взаимодействие. Изследването на груповата динамика обаче не е изяснило процесите, които са в сила в терапевтичните групи. Някои основни въпроси остават без отговор. Преносът, контрапреносът, съпротивата, типовете интервенция (активна, директна, пасивна), използването на индивидуални или групови интерпретации, съставът на групите, подборът на пациентите, ограничените във времето или групите с отворен край и фазите на груповото развитие са проблеми, които продължават да се изследват. Съчетаването на груповия терапевт и групата от пациенти, изглежда, също е централен въпрос. Възможното влияние на културните и социалните различия върху резултата от лечението е получило по-малко внимание, отколкото заслужава. Макар че в миналото не се е обръщало достатъчно внимание на идентифицирането на елементите на промяна в груповия процес, днешните изследователски усилия се фокусират върху разработването на теоретични модели. Блок и Крауч (Bloch & Crouch, 1985) проучват теориите за груповото лечение и извличат шест фактора, включени в промяната на пациента. Те отбелязват, че практикуващите често приемат, че една конкретна теория и съпътстващите я техники са важните фактори на промяната. Двамата изследователи подчертават значението на разработването на таксономия от

235

добре определени термини, която ще направи възможно генерирането на проверяеми хипотези и методологически изследвания. Бъдещият растеж на груповата психотерапия, изглежда, е гарантиран. Теориите за системите, за обектните отношения, идеите на Лакан, теориите на Патрик дьо Мар за лечението на големи групи са включени в практиката на груповата психотерапия. Въпреки това областта на груповата психотерапия продължава да търси системна теория. Свидетелските показания, Макар и интересни, не могат да заменят теорията. максимата на Курт Левин „Няма нищо толкова практично като добрата теория“ остава в сила. ЛИТЕРАТУРА

Ackerman, N. W. (1945). Some theoretical aspects of group psychotherapy. In J. L. Moreno (Ed.), Group therapy: A symposium (pp. 117–124). New York: Beacon House. Ackerman, N. W. (1947). Interview group psychotherapy with psychoneurotic adults. In S. R. Slavson (Ed.), The practice of group psychotherapy (pp. 135–155). New York: International Universities Press. Ackerman, N. W. (1958). The psychodynamics of family life. New York: Basic Books. Asch, S. (1956). Studies of independence and conformity: A minority of one against a unanimous majority. Psychological Monographs, 70 (whole no. 416). Bach, G. R., & Illing, M. A. (1956, January). Historische perspective zur gruppen psychotherapie. Zeitschrift für Psychosomalische Medizin, 131–147. Back, K. (1973). Beyond words: The story of sensitivity training and the encounter movement. Baltimore: Penguin Books. Berne, E. (1961). Transactional analysis in psychotherapy. New York: Glove Press Bilbout, J. (1978) Basic encounter groups: Their nature, method and brief history. In H. Mullan & M. Rosenbaum, Group psychotherapy: Theory and practice (2nd ed., pp. 305–329). New York: Free Press

236

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Bierer, J. (Ed.). (1948). Therapeutic social clubs. London: H. K. Lewis. Bion, W. R. (1961). Experiences in groups. New York: Basic Books. Bloch, S., & Crouch, E. (1985). Therapeutic factors in group psychotherapy. Oxford: Medical Publications. Burrow, T. (1912–1913). Psychoanalysis and society. Journal of Abnormal Psychology, 7, 340–346. Burrow, T. (1914). The psychoanalyst and the community. Journal of the American Medical Association, 42, 1876–1878. Burrow, T. (1927a). The group method of analysis. Psychoanalytic Review, 14, 268– 280. Burrow, T. (1927b). The social basis of consciousness. New York: Harcourt, Brace and World. Burrow, T. (1928). The basis of group analysis, or the reactions of normal and neurotic individuals. British Journal of Medical Psychology, 8, 198–206. Corsini, R. J. (1955). Historic background of group psychotherapy. Croup Psychotherapy, 8, 219–255. Dejerine, J., & Gauckler, E. (1913). The psycho-neuroses and their treatment. Philadelphia: Lip-pincott. Dreikurs, R. (1952). Group psychotherapy: General review. In Proceedings of the First International Congress of Psychiatry (pp. 223–237). Paris: Hermann & Cie Press. Dreikurs, R. (1959). Early experiments with group psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 13, 882–891. Dreikurs, R., & Corsini, R. J. (1954). Twenty years of group psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 110, 567–575. Foulkes, S. H. (1975). Group analytic psychotherapy: Methods and principles. New York and London: Gordon and Breach. Freud, S. (1922). Croup psychology and the analysis of the ego (Vol. 18). London: Hogarth Press. Gifford, S., & Mackenzie, J. (1948). A review of the literature on group treatment of psychoses. Diseases of the Nervous Sys-

tem, 9, 19–23. Goldstein, K. (1939). The organism. New York: American Book Company. Hadden, S. B. (1955). Historic background of group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 5, 162–168. Hobbs, N. (1951). Group centered psychotherapy. In C. Rogers (Ed.), Client centered therapy (pp. 278–319). Boston: Houghton Miflin. Jones, M. (1953). The therapeutic community: A new treatment method in psychiatry. New York: Basic Books. Klapman, J. W. (1946). Croup therapy: Theory and practice. New York: Grune & Stratton. Klein, R. H., Bernard, H. S., & Singer, D. L. (Eds.). (1992). Handbook of contemporary group psychotherapy. Madison, CT': International Universities Press. Kotkov, B. (1950). Bibliography of group therapy. Journal of Clinical Psychology, 6, 77–91 Lazell, E. W. (1921). The group treatment of dementia praecox. Psychoanalytic Review, 8, 168–179. Lewin, K. (1948). Resolving social conflicts. New York: Harper. Lieberman, M., Yalom, I. D., & Miles, M. (1973). Encounter groups: First facts. New York: Basic Books. Liff, Z. A. (1983). Editorial. International Journal of Croup Psychotherapy, 33, 412. Low, A. A. (1950). Mental health through willtraining. Boston: Christopher. Lowrey, L,. G., Slarson, S. R., Spiker, D., Peck, H. B., Glauber, H. M., & Ackerman. N. W. (1943). Group therapy (special section). American Journal of Orthopsychiatry, 13, 648–690. Lubin, B., & Lubin, A. W. (1987). Comprehensive index of group psychotherapy writings. Madison, CT: International Universities Press Marsh, L. C. (1931). Croup therapy of the psychoses by the psychological equivalent of the revival. Mental Hygiene, 15, 328–349. Meiers, J. I. (1945). Origins and developments of group psychotherapy. Sociometry, 8,

Груповата психотерапия от историческа гледна точка 499–534. Moreno, J. L,. (1911). Die gottheit als komediart. Vienna: Anzengruber Verlag. Moreno, J. L.. (1957). The first hook on group psychotherapy. New York: Deacon House. Mullan, H., & Rosenbaum, M. (1962). Group psychotherapy. New York: Free Press. Oberndorf, C. B. (1953). A history of psychoanalysis in America. New York: Grune & Stratton. Ornish, D. (1990). Dr. Dean Ornish's program for reversing heart disease. New York: Ballantine Books. Powdermaker, F., & Frank, J. D. (1953). Croup psychotherapy. Studies in methodology of research and practice. Cambridge, MA: Harvard University Press. Pratt, J. H. (1953). The use of Dejerine's methods in the treatment of the common neuroses by group psychotherapy. Bulletin of the New England Medical Center, 15, 1–9. Rosenbaum, M. (1952). The challenge of group psychoanalysis. Psychoanalysis, 1, 42–58. Rosenbaum, M. (1983). Handbook of shortterm therapy groups. New York: McGraw-Hill. Schilder, P. (1936). The analysis of ideologies as a psychotherapeutic method especially in group treatment. American Journal of Psychiatry, 93, 601–617. Schilder, P. (1939). Results and problems of group psychotherapy in severe neurosis. Mental Hygiene, 23, 87–98. Schilder, P. (1940). Introductory remarks on groups. Journal of Social Psychology, 12, 83–100. Sherif, M. (1948). An outline of social psychology. New York: Harper. Slavson, S. R. (1943). An introduction to group

237

therapy. New York: Commonwealth Fund. Slavson, S. R. (1950). Analytic group psychotherapy. New York: Columbia University Press. Slavson, S. R. (1951). Pioneers in group psychotherapy. international Journal of Group Psycho-therapy, 1, 95–99. Slavson, S. R. (1979). Dynamics of group psychotherapy. M. Schiffer (Ed.) New York: Jason Aronson. Stock, D., & Thelen, H. (1958). Emotional dynamics and group culture. New York: New York University Press. Taylor, F. K. (1958). A history of the group and administrative therapy in Great Britain. British Journal of Medical Psychology, 31 (pts. 3, 4), 153–173. Teirich, H. R. (1957). Gruppentherapie and dynamische gruppenpsychotherapie in Deutschland. Heilkunst, 10, 1–6. Thomas, G. W. (1943). Group psychotherapy: A review of the recent literature. Psychosomatic Medicine, 5, 166–180. Wender, L. (1936). The dynamics of group psychotherapy and its application. Psychiatric Quarterly, 14, 708–718. Wolf, A. (1949). The psychoanalysis of groups: I. American Journal of Psychotherapy, 4, 16–50 Wolf, A. (1950). The psychoanalysis of groups: II. American Journal of Psychotherapy, 1, 525–558. Yalom, I. D. (1983). Inpatient group psychotherapy. New York: Basic Books. Yalom, I. D. (1985). The theory and practice of group therapy (3rd ed.). New York: Basic Books.

11. Груповата психотерапия на практика Барбара Балинджър Ървин Ялом

ПЪРВАТА СРЕЩА НА ГРУПАТА

Часовникът показва 17:10 ч. Осем души – шест члена на групата и двама лидери – се гледат един друг мълчаливо в малка стая, в която столовете им образуват неправилен кръг. Единият стол е празен. Г-жа А. – на средна възраст и с наднормено тегло – изглежда твърде уплашена. Тя седи вдървено, без да се движи и само от време на време гризе ноктите си с отвлечен поглед. Периодично жената поглежда един от котерапевтите (Д-р Е. седи до нея), но иначе погледът Ј е фиксиран някъде в пространството. До нея, спокоен по-възрастен мъж на неопределена възраст, д-р К. наблюдава лицата на другите от удобната си поза във фотьойла. Погледът на наситените му тъмни очи е директен и спокоен. Г-н Д., брадат мъж в сако от туийд, седи директно срещу д-р К. и се мръщи в центъра на кръга. Внезапно вдига очи, за да посрещне минаващия мимоходом поглед на д-р К., отвръща му, без да се усмихва, и после се навежда напред, за да възобнови замислената си поза. От мястото си до г-н Д. д-р Е. с младежко лице, обрамчено от щедри кичури сива коса, също наблюдава стаята, спирайки поглед за бърза оценка върху всяко лице. Всички в стаята продължават да мълчат.

Г-н Д. се размърдва на стола си с рязко поемане на въздух. Всички очи се насочват към него. „Е – казва той нетърпеливо, – ясно е, че някой трябва да започне. Това ще бъда аз.“ Той току-що е започнал да говори и вратата рязко се отваря, за да пропусне г-жа Х. – елегантна жена с модна прическа и къса пола. Тя бързо се оглежда, съзира д-р Е. и влетява в стаята. „Здравейте на всички! – казва весело и сяда на свободния стол. – Брей! Не си дадох сметка, че ще трябва да ходя толкова много. Паркирането е ужасно! Тези обувки не са направени, за да върви човек с тях.“ Хвърля поглед на г-н Д., след това измества усмивката си към д-р Б. и го гледа непрекъснато, докато се облага назад и кръстосва крака. Д-р Б. я поглежда за момент, преди да насочи вниманието си отново към наблюдаването на групата. Както вероятно сте предположили, това е първото събиране на психотерапевтична група. Тя ще е интензивна, дългосрочна, интерактивна група с цел предизвикване на промяна на характера. След малко ще изследваме интерактивния модел в по-големи подробности, но първо нека разгледаме някои въпроси: Кои са тези хора? Какво ги е мотивирало да отидат при психотерапевт? И защо, имайки предвид всички налични възможности в психотерапията днес, терапев-

Груповата психотерапия на практика тът е решил да ги лекува в терапевтична група? ЗАЩО ГРУПОВА ПСИХОТЕРАПИЯ?

Хората идват при психотерапевт най-вече с надеждата, че ще облекчат психологическото си страдание – може би депресия, тревожност или нестихващ гняв. Често те са стигнали до точка, в която социалното или трудовото им функциониране е изложено на риск. Възможно е да са уморени от непрекъснатия модел на провалени взаимоотношения или да са се оказали толкова остро стресирани, че обичайните им защити не вършат работа. По принцип те се чувстват сами или вярват, че са изтощили ресурсите на личните си взаимоотношения. Знаят, че се нуждаят от помощ, но обикновено нямат представа под каква форма тя може да се яви. А помощта често е постижима; всеобхватни прегледи на многобройни контролирани изследвания на резултатите от психотерапията потвърждават, че психотерапията по принцип помага на пациентите. Съществуват убедителни доказателства и за ползата от груповата психотерапия. Един строг преглед на 475 изследвания на резултатите стига до заключението, че „средностатистическият човек, който получава психотерапия, в крайна сметка е по-добре от 80% от хората, които не са я получили“ (Smith, Glass, & Miller, 1980, p. 87). Това изследване установява също, че индивидуалната и груповата терапия са почти идентични по ефективност. Използвайки метаанализ и проучвания на литературата върху резултатите от психотерапията, няколко посъвременни изследвания подкрепят заключението, че груповата психотерапия е начинание, което носи полза (Dies, 1992; Orlinsky & Howard, 1986; Tillitski, 1990; Toseland & Siporin, 1986). Макар че е възможно да сме убедени в общата ефективност на груповата терапия, все пак остава въпросът за избор на терапия: Как, имайки предвид множеството съвременни модалности в психотерапията, тера-

239

певтът решава да препоръча групова терапия на определен пациент? Имайте предвид, че съществуват противоречиви свидетелства по въпроса, дали неподходящата терапия може да е вредна. Някои прегледи подсказват, че макар терапията по принцип да помага на пациентите, може и да влошава състоянието им (Bergin & Lambert, 1978; Strupp, Hadley, & Gomes-Schwartz, 1977), докато други показват, че груповата психотерапия не носи особен риск от отрицателни резултати (Dies, 1992; Dies & Teleska, 1985; Erickson, 1987; Orlinsky & Howard, 1986). Пациентите обаче наистина реагират различно на подходите и стиловете на отделните терапевти и някои са по-способни от други да се възползват от междуличностната среда на групата. Затова нека разгледаме какви типове проблеми са мотивирали хората в нашата група да потърсят помощ. Ще се фокусираме върху трима пациенти. Г-жа А., 51годишна, самотна, тревожна жена, чийто съпруг след 30-годишен брак се развел с нея преди две години. Домакиня през целия си брак, тя се почувствала травматизирана от загубата на идентичността и сигурността си. Тя изпитва хроничен срам от отколешната си пълнота и макар че иска да се омъжи повторно, е обезсърчена от значението на младостта и слабото тяло, придавано от групата на неженените. Г-н Д., 47-годишен, е асистент в хуманитарните специалности на известен университет и се описва като фрустриран от неуспеха си да напредва в кариерата си, както и от неспособността си да поддържа интимни взаимоотношения. Последната му приятелка го е напуснала преди няколко месеца, заради – както той е убеден – липсата му на академичен успех. Изпълнен с горчивина по отношение на очакванията на жените и безсилно гневен на имащите поголям успех мъже, той е установил, че е неспособен да контролира импулсите си да напада хората вербално както на социални събирания, така и в работата си. Г-жа Х., 35-годишна, която се описва като свободен дух, се гордее от липсата си

240

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

на задръжки. Тя смята тази нагласа за полезна в работата си като терапевт, занимаващ се с работа върху тялото. Чувства се силна, когато се държи прелъстително, и се наслаждава на влиянието, което има върху мъжете. Тя вярва, че е много ефективна и в управлението на жените. Независимо от умението си да оказва влияние върху хората обаче, тя не е способна да ги задържи близо до себе си. Напоследък третият Ј съпруг я е напуснал, а най-добрата Ј приятелка прекратила отношенията си с нея, след като клиентката имала любовна връзка със съпруга Ј. Дистресирана и фрустрирана, тя търси терапия, а да разбере защо хората не могат да се справят с нейния лишен от задръжки стил. Видно е, че всеки от тези пациенти преживява дистрес, свързан с объркване на социалните им взаимоотношения. Съответно терапевтът е избрал групова терапия, защото тя е особено ефективна при справянето с междуличностни проблеми. Това е терапия, която извлича силата си от огромното значение на социалния контакт. МЕЖДУЛИЧНОСТНАТА ПЕРСПЕКТИВА

Ние, хората, сме социален вид. Желанието за признание от социалната група и влиянието на загубата Ј са фундаментални и широко признавани в цялата художествена и професионална литература. Уилям Джеймс (James, 1890) описва социалната изолация по следния начин: „Не може да се измисли по-ужасно наказание… от това, човек да е оставен на себе си в обществото и да остане абсолютно незабелязан от всички негови членове“ (р. 293). Защо междуличностните отношения са толкова важни? Като вид, който по същество е невъоръжен със зъби и нокти и се характеризира с дълго, уязвимо младенчество, хората зависят от членството в социални единици, за да оцелеят. Това е вярно и за всички живеещи предимно на земята членове на човекоподобните маймуни – найблизките ни роднини, само почти изключително живеещият по дърветата орангутан

води самотно съществуване. Джон Боулби изследва формирането на социалната връзка във фундаменталната диада майка–бебе и отражението на нейното разстройство или патология в творческата си трилогия Attachment and Loss („Привързаност и загуба“) (Bowlby, 1980). Днес в епидемиологичната литература е добре установен факт съществената връзка между отсъствието на социални отношения и увеличената смъртност (Berkman & Syme, 1979; House, Landis, & Umberson, 1988; House, Robbins, & Metzner, 1982), а литературата, свързваща качеството на живота и социалната свързаност бързо се обогатява. Малцина избягват болката от самотата. Мнозина преживяват както привлеченост, така и страх от социални взаимоотношения. За тези с компрометирано социално развитие конфликтите могат да са нетърпимо болезнени. Такива хора след това заместват модели на поведение, които служат като копия на изграждане на отношения и затрудняват приемането от другите, а понякога го превръщат в нещо напълно невъзможно. Дисфоричните емоции, изразени в широк спектър от симптоми, възникват от такива провали във взаимоотношенията. МЕЖДУЛИЧНОСТНАТА ОТПРАВНА РАМКА В ГРУПОВАТА ПСИХОТЕРАПИЯ

Междуличностният модел на групова психотерапия, както е формулиран от Ървин Ялом (основният подход, който ще бъде дискутиран в тази глава), адресира дезадаптивните модели на взаимодействие чрез фокусиране върху тях така, както се появяват между груповите членове в „тук и сега“ на терапевтичната група. Моделът разчита на междуличностната теория за психиатрията на Хари Стак Съливан. Съливан разглежда психиатрията по същество като занимаваща се с процесите на взаимодействие между хората. Той определя психичните разстройства като „междуличностни процеси, които са или неадекватни на ситуацията,… или прекалено сложни заради илюзорни лица, които също са интегрирани в ситу-

Груповата психотерапия на практика ациите“ (Sullivan, 1938, p. 126). Психологическото лечение е „разширяването на Аза, така че пациентът такъв, какъвто се познава, до голяма степен да е същият човек като онзи, когото другите възприемат “ (Sullivan, 1940, p. 237). Съливан използва термина паратаксични1 изкривявания, за да опише тенденцията да се изкривяват собствените възприятия за другите според това, как техните характеристики влияят върху собственото вътрешно чувство на сигурност. Централна идея в неговата теория е, че личността се формира в съзряващото дете почти изцяло като синтез на взаимодействията с влиятелни човешки същества (и освен това е – както приемаме днес – зависима от генетични компоненти). Както беше описано накратко по-горе, потребността от близки връзки се е развила като защита на физическото оцеляване и се преживява като психологически неотложна. В усилието си да поддържа жизнено чувство на сигурност, развиващото се дете е склонно да усилва тези аспекти на Аза си, които се утвърждават от значимите други, и да смазва онези, които носят отхвърляне. В крайна сметка дори след като чувството за Аз се е заздравило, човекът вероятно ще реагира на другите в съответствие с начина, по който проявените им качества някога са били ценени в човешката му среда като дете. Например качество, което е било отхвърляно при формирането на личността, може да е силно заплашително, когато се срещне у друг човек и този друг безсъзнателно се отхвърля. Така индивидът често реагира повече на вътрешния фантазен живот, отколкото на действителната личност на другия. Паратаксичните изкривявания приличат на преноса в по-широкото му определение, т. е. когато терминът пренос се прилага към изкривяванията, вътрешно присъщи на всички междуличностни взаимоотношения (и не се ограничава само до отношението терапевт–пациент). Тъй като психотерапевтичната група осигурява голяма последова1

Паратаксис – от гръцки: съчиненост. – Б. пр.

241

телност от междуличностни отношения, груповите членове се изправят пред целия си репертоар от изкривяващи тактики. Следователно за пациентите с изявени междуличностни проблеми психотерапевтичната група е идеалната сцена, на която да изследват междуличностните изкривявания; основната задача на групата може да се разглежда като оказване на помощ на пациентите да идентифицират, признаят, разберат и променят дезадаптивните начини на преживяване и реагиране на другите. Малката терапевтична група, стига да не е силно структурирана, ще се развие в социален микрокосмос. Всички междуличностни перцептивни изкривявания на пациентите, цялото им патологично междуличностно поведение неизбежно ще се проявят в „тук и сега“ на групата. След като се идентифицират, те стават потенциално достъпни за терапевтична интервенция. Процесът на изявяване на патологията и нейната идентификация често е по-силен в груповата, отколкото в индивидуалната терапия. В нея има по-голям спектър от междуличностна стимулация и по-голям брой очи и уши, за да помогнат при идентификацията на моделите. Другите пациенти често са по-ефективни в социалното повлияване на пациента, отколкото груповите терапевти, чието поведение се разглежда като диктувано от професионалната им роля. С подкрепата на другите членове и на терапевтите пациентът може да открие смелостта да експериментира с дълбоко вкоренените модели Подкрепата на групата за такива усилия е мощна сила, която подхранва личното чувство за овладяване и подкрепя привлекателността на групата за пациента. Непрекъснатото експериментиране с нови адаптивни типове поведение в безопасната матрица на подкрепящата група може да положи основите за генерализиране на промяната извън групата.

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

242

ТЕРАПЕВТИЧНИ ФАКТОРИ: КАК ПОМАГАТ ГРУПИТЕ?

От изследванията на резултатите знаем, че групите са ефективни агенти на промяна и че групата мобилизира мощни междуличностни сили. Какви обаче са точните механизми на промяна в груповия терапевтичен процес? В групите действа цяла серия от терапевтични фактори. Ялом е идентифицирал 10 такива фактора, които сякаш са „същностните механизми на промяна“. Те се появяват и функционират взаимозависимо. От тях междуличностното учене и груповата сплотеност са особено важни и сложни и в съответствие с това ще бъдат разгледани в малко по-големи детайли. Десетте терапевтични фактора са следните: Вдъхване на надежда. Универсалност. Споделяне на информация. Алтруизъм. Корективно повторение на първичната семейна група. 6. Развитие на техники за социализация 7. Имитиращо поведение. 8. Катарзис и когнитивен размисъл. 9. Междуличностно учене. 10. Групова сплотеност. 1. 2. 3. 4. 5.

Вдъхване на надежда Както беше отбелязано по-горе, пациентите често идват при терапевта без ясна цел освен облекчение и намаляване на дистреса. Нерядко те са обезсърчени и дори отчаяни от продължителния дискомфорт и неспособността им да си помогнат. Обикновено са се провалили в осъществяването на собствените си очаквания или на тези на някой значим друг. Джеръм Франк използва термина деморализация, за да опише комплекса от „безпомощност, безнадеждност, объркване и субективна некомпетентност“, често срещан у пациентите, които са в състояние да се възползват от психотерапията (Frank & Frank, 1991, p. 14). За такива нещастни

хора да започнат да се надяват наистина е мощна промяна. Подобно на социалната привързаност, надеждата – вярата, че е възможно да се постигне дадена цел – може да е еволюирала като средство за защита на оцеляването (Tiger, 1979). Психотерапевтичната изследователска литература потвърждава връзката между високите очаквания за помощ преди началото на терапията и положителните резултати от лечението (Bloch, Bond, Qualls, Yalom, & Zimmerman, 1976). Надеждата освен това служи на практическата функция да поддържа амбивалентния клиент в лечението достатъчно дълго, за да може да се възползва от него. Религиозните целебни ритуали на шаманите или лечителите чрез вяра по принцип са найефективни с болести, които имат важни емоционални елементи (Frank & Frank, 1991). Такива практики са издържали на проверката на вековете в много култури и вероятно извличат силата си от положителните очаквания на пациентите. Силата на працебо реакцията в медицинското лечение е добре известна. Франк вярва, че има паралел между плацебото и ефективността на психотерапията (Frank & Frank, 1991). Той смята, че и двете извличат терапевтичната си сила от готовността на пациента да вярва в комбинация с ефективното предаване на увереността на лечителя. В груповата психотерапия пациентите могат да се възползват от наблюдаването на подобрението на останалите в групата, които имат подобни на техните проблеми. Използването на разказите на подобрилите се участници е широко използван принцип на такива имащи успех групи за самопомощ като Анонимните алкохолици, Състрадателните приятели (група за родители на починало дете) и Анонимните комарджии. Силата на системата от убеждения на терапевта също е изключително важна. Изследванията подкрепят становището, че ефективни терапевти са тези, които найсилно вярват в способността си да помогнат (Goldstein, 1962).

Груповата психотерапия на практика

Универсалност Друго много често преживяване на пациентите, започващи терапия, е страхът, че са абсолютно сами по отношение на природата и дълбочината на отчаянието си; те вярват, че никой друг няма или не би могъл да разбере техните проблеми, импулси или фантазии. Тъй като са дълбоко изолирани, много пациенти нямат особени възможности да разберат степента, в която другите споделят техните преживявания. В течение на дълги години Ялом иска от членовете на тренинговите групи (непациенти) анонимно да споделят онова нещо, което най-малко биха искали да разкрият пред групата, и установява няколко непрекъснато появяващи се теми. Най-често срещаната тайна е дълбокото убеждение във фундаментална неадекватност, чувството, че ако те опознаят напълно, ще открият, че си мошеник. На второ място е дълбокото чувство на междуличностно отчуждение: всеки човек тайно вярва, че е неспособен да обича (Yalom, 1985). Тези упорити резултати, изглежда, потвърждават вездесъщността на чувствата на неавтентичност и неадекватност дори при видимо здрави лица. Колко по-потискащи трябва да са те за хората, които са деморализирани? Колко по-трудно е да се признаят? Винаги е дълбоко успокояващо да чуеш – в терапевтичната група, – че много други хора споделят твоите преживявания, страхове и импулси – утешаващо преживяване на „добре дошли в човешката раса“.

Споделяне на информация Ние, хората, реагираме на непознатото с тревожност и намаляваме тревожността си с обяснението (или мита, ако събитието надскача разбирането ни) или предприемаме действие, когато имаме някаква представа какво да правим. За деморализираните психотерапевтични пациенти, които вече са в дистрес заради междуличностни проблеми, неизвестните измерения на груповата тера-

243

пия могат да са наистина плашещи. В междуличностния модел на групова терапия терапевтът използва най-вече обяснението, преди да започне груповата терапия, тъй като предвижда тази тревожност и системно работи върху погрешните разбирания на пациентите за груповия процес. По-долу, в обсъждането на подготовката за груповата терапия, ще кажем повече за това. Друг тип информация, предлагана в психотерапевтичната група, е съветът, който често се дава от другите пациенти. Даването на съвети неизбежно се появява във всички групи, обикновено в началото на живота на групата. Макар че пациентите обикновено не извличат полза от действителното съдържание на съвета, самият процес – демонстрацията на интерес и загриженост – често е дълбоко удовлетворяващ. Освен това начинът, по който пациентът предлага или реагира на съветите, нерядко разкрива много за междуличностната му динамика и може да се използва за терапевтични цели в групата.

Алтруизъм Добре известно е, че алтруизмът играе роля във възстановяването от емоционални проблеми. Ритуализираната служба на другите е част от процеса на помагане на себе си в примитивните култури (Frank & Frank, 1991), както и в съвременните групи за самопомощ като Анонимните алкохолици, където членовете, които са по-напреднали във възстановяването си, играят ролята на „спонсори“ на новите членове. Деморализираните пациенти често вярват, че след като са неспособни да помогнат на себе си, няма какво да предложат на другите. За тези хора фактът, че са приемани сериозно в групата и че могат не само да получават, но и да дават, е мощен тласък за самооценката и надеждата им. Освен това по времето, когато потърсят лечение, пациентите нерядко са болестно погълнати от себе си и да забравят себе си в достатъчна степен, за да предложат подкрепа, уверение или честна обратна връзка на някой друг,

244

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

може да е вдъхновяваща промяна в замразения им вътрешен процес.

Корективно повторение на първичната семейна група Пациентите, които започват групова терапия, неизменно възприемат семействата, от които произхождат, като незадоволителни и дори травмиращи. Процесът на психотерапевтичната група често извиква атмосферата, спомените и моделите на взаимодействие от първичната семейна единица. Тези модели оцветяват взаимодействията с другите групови членове и терапевтите. В групата се проявява всичко: от предразполагащото унизяване на себе си до безмилостните усилия да се разгромят другите членове в нещо, наподобяващо съперничеството между децата в семейството, или да се детронира терапевтът от родителската власт. Задачата на терапевта е, първо, да помогне на пациентите да осъзнаят старите модели. След това идва стремежът към разбирането, че макар подобни модели може да са били адаптивни преди години, в настоящата ситуация не помагат на пациента в групата и в живота. И накрая пациентът трябва да получи помощ при експериментирането с ново поведение в групата.

Развитие на техники за социализация Социалните умения – градивните елементи на взаимодействието – често не достигат на пациентите с междуличностни проблеми. Възможно е те изобщо да не осъзнават социалните си навици, които отблъскват другите. Такива навици могат да водят до отхвърляне, което пациентите възприемат като доказателство за това, че не заслужават вниманието на другите. В групата те имат възможност да осъзнаят себеразгромяващите си модели чрез обратната връзка от другите членове и след това да експериментират промени в груповото си поведение. Такова експериментиране в никакъв случай не е тривиално, то често служи като пръв опит

на пациента съзнателно да манипулира дълбоко вкоренени навици. Успехът на груповата арена може да вдъхва смелост и да насърчава пациента да експериментира с промяната на външните взаимоотношения.

Имитация Литературата върху социалното учене демонстрира, че имитацията е ефективна терапевтична сила (Bandura, Blanchard, & Ritter, 1969). Средата на груповата терапия е плодотворна територия за тази модалност на ученето. В групата лесно се вижда, че терапевтът и някои пациенти имат поефективни стилове на справяне от други. Не е рядкост груповите членове да пробват социалните техники на другите, отказвайки се от аспекти, които не им съответстват, докато се опитват да си създадат нови социални стратегии и стилове.

Катарзис и когнитивен размисъл Силната емоция сама по себе си, или катарзисът, интуитивно изглежда като важен терапевтичен фактор. Ялом и колегите му установяват обаче, че силните преживявания и изразяването на емоциите се свързват с успешен резултат от груповата терапия само когато са съчетани с когнитивен размисъл (Lieberman, Yalom, & Miles, 1973).

Междуличностно учене Междуличностното учене е терапевтичен фактор с широк спектър и комплексност. Както стана дума по-рано, от съществено значение за неговата сила е вродената социална природа на човешките същества. Този фактор освен това зависи от два други елемента: корективния емоционален опит и групата като социален микрокосмос. Корективното емоционално преживяване Това терапевтично събитие е срещата на пациента в групата с емоционалните пос-

Груповата психотерапия на практика ледствия от минало преживяване, което е надхвърляло неговата способност да се справи и го е травматизирало. Корективното преживяване може да се появи, когато ситуацията предизвика подобна силна емоция. В подкрепящата среда „тук и сега“ на групата пациентът може да използва обратна връзка и размишления за себе си, за да осъзнае емоцията като неуместна в настоящата ситуация. Тогава той е освободен да взаимодейства по начин, който е по-малко натоварен с този модел на интензивни, автоматични реакции, и по-дълбоко да изследва междуличностните отношения. Социалният микрокосмос Свободно взаимодействащите терапевтични групи действат като социален микрокосмос, в който членовете просто като се държат естествено проявяват дезадаптивните си поведенчески модели в „тук и сега“ на групата. Пациентите, които са раздразнителни, предразполагащи, арогантни или се омаловажават, ще действат по същия начин и в „тук и сега“ на групата. Следователно миналата история или настоящото описание на външното поведение на пациента не е толкова необходимо в груповата терапия в сравнение с другите терапевтични подходи, защото много по-точни данни се разкриват, когато пациентите разиграват повторно междуличностните си трудности в непосредственото настояще на групата.

Групова сплотеност Груповата сплотеност, която е от съществено значение за успешния груповотерапевтичен опит, е еквивалентът в груповата терапия на терапевтичния съюз в индивидуалната психотерапия. Както се използва тук, груповата сплотеност се определя като „резултата от всички сили, действащи върху членовете да останат в групата“ (Cartwright & Zander, 1962, p. 74). Повечето психиатрични пациенти имат безплодна история на групова принадлежност; те често никога не са били жизнени, ангажирани и

245

ценени членове на група, започвайки от техните семейства (или са били ценени само заради изкривения си Аз). За тях успешният групово-терапевтичен опит може да промени фундаменталните междуличностни модели в такава степен, че да се нарече лечебен. Изследователската литература недвусмислено показва, че успешната терапия е най-вероятна, когато взаимоотношението между терапевта и пациента се характеризира с доверие, приемане, топлота и емпатично разбиране (Gurman & Razin, 1977; Parloff, Waskow, & Wollfe, 1978; Strupp et al., 1969). Интересното е, че това важи без значение каква е ориентацията на терапевта: ефективните терапевти от различните школи си приличат повече, отколкото добрите и лошите терапевти, прегърнали едно и също теоретично гледище (Gurman & Razin, 1977; Lambert & Bergin, 1973; Lieberman et al., 1973). В груповата терапия привличането на отделния член към групата има подобна терапевтична сила. Едно изследване на 12 психотерапевтични групи, продължили съществуването си 13 месеца, установява, че терапевтичният резултат корелира с чувството на ангажираност на членовете в групата и с възприятието им за цялостната групова сплотеност (Kapp et al., 1964). Друго изследване на резултата в края на годината на пет амбулаторни групи открива, че положителният резултат е свързан само с две прогностични променливи: „групова сплотеност“ и „обща популярност“ (Yalom, Houts, Zimerberg, & Rand, 1967). Бъдман и неговите колеги в едно особено добре планирано проучване на сплотеността установяват, че тя корелира значимо с резултата (Budman et al., 1989). Резултатите показват, че клиничното подобрение корелира най-силно със сплотеността, измервана в началото на историята на групата, подсказвайки, че ранната кохезия е важен елемент за успешната група. Сплотените групи осигуряват по-широк спектър от социални и емоционални преживявания: те не само предлагат по-голяма

246

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

подкрепа и приеме от по-малко сплотените групи, но и толерират в по-голяма степен конфликта – често необходимата съставка на терапевтичния процес. Такава толерантност се развива единствено с течение на времето със съзряване на групата. На първите срещи на групата пациентите обикновено са подозрителни спрямо останалите участници и ситуацията. Терапевтите трябва да са особено внимателни в тези моменти; без помощта на терапевта пациентите могат да реагират на първоначалната си дълбока тревожност или като изцяло избягат от групата, или като отчуждят другите в такава степен, че социалното възстановяване става малко вероятно. Нека отново погледнем групата, представена в началото на главата, но този път от гледна точка на терапевтите, за да видим как те могат да структурират интервенциите си в началото на живота на групата. Включваме се от закъснението на г-жа Х. Закъснението на г-жа Х. незабавно се осъзнава от терапевтите като нейна презумпция за специален статус – на нея или не се налага, или „не може“ да пристигне навреме. Те са забелязали в скрининговото интервю преди началото на групата, че жената е склонна да се разглежда като освободена от спазването на социалните правила и затова не са изненадани да видят проявата на тази нагласа и в групата. Г-жа Х. освен това незабавно придава сексуална окраска на поведението си в групата, игнорирайки другите жени, и бързо се фокусира върху д-р Б. Той избягва да потвърди прелъстителното Ј поведение, но внимава и да не я отхвърли. Затова поддържа неутрален зрителен контакт достатъчно дълго, за да признае пристигането Ј, преди да насочи вниманието си към останалата част от групата. Може да се предвиди обаче, че новодошлата обърква процеса и става фокус на вниманието на групата. Г-н Д. отново се намръщва в центъра на кръга, г-жа А. зяпа празно пред себе си. Д-р Б. се обръща към г-жа Х.

„Добре дошли, г-жа Х. – казва той. – Очаквахме ви. Радваме се, че успяхте да дойдете. Както знаете, групата започва точно в 17 часа, така че вече започнахме. Г-н Д. говори. След малко можем да направим пауза, за да се запознаете. Г-н Д., какво бяхте започнали да разказвате?“ Нека тук изследваме коментарите на др Б. и съображенията, които лежат в тяхната основа. Защо връща фокуса към г-н Д.? Неговото решение кога и на кого да говори е определено въз основа на редица фактори – скрининга преди началото на групата, наблюденията в групата и собственото му познание за терапевтичните фактори. В тази първоначална среща той и д-р Е. трябва да помогнат за засилване на сходствата между членовете на групата, а не на техните различия. Д-р Б. приема, че закъснението на гжа Х. ще е разстройващо за всички пациенти, но за някои ще е повече, отколкото за други. Той знае, че г-н Д. е склонен да атакува вербално и че е огорчен от жените. Наблюдавал е, че г-н Д. е съревнователно настроен спрямо него. Затова приема, че реакцията на г-н Д. на закъснението на г-жа Х. вероятно ще е разпалена от нейното парадиране със сексуална власт и от вниманието Ј към д-р Б. и че той вероятно ще изрази дистреса си чрез вербална атака. Новосформирана група не може да толерира открития конфликт. Затова д-р Б. очаква и отклонява такава атака, подчертавайки развитието на базисно доверие. Възможността да конфронтации ще се появи отново и ще бъде подобре понесена, когато групата е посплотена. Освен това д-р Б. моделира придържане към границите на групата: тя започва навреме и ще свършва навреме. Закъсненията, които пречат на ставащото в групата и дразнят в еднаква степен терапевтите и пациентите, са често срещан израз на нарцисизъм в груповата терапия. Ако упорстват, групата – когато стане по-сплотена – ще ги конфронтира по-настоятелно.

Груповата психотерапия на практика СЪЗДАВАНЕ И ОФОРМЯНЕ НА ГРУПАТА

Подбор на пациентите Обсъжданите в тази глава групи са дългосрочни амбулаторни групи, съществуващи в продължение на поне 6 месеца; те се срещат един или два пъти седмично и имат амбициозните цели на облекчаване на симптомите и промяна на личността. Правилният подбор на членовете от критично значение: пациентите трябва да умеят да разсъждават за себе си и да са готови и способни да изследват взаимодействията си с другите. Неподходящо подбраните пациенти вероятно ще отпаднат от групата в началото на процеса, без да извлекат полза от него и ще разстроят работата на групата. По-лесно е да се опише какви популации от пациенти би трябвало да се изключат от групата за взаимодействие, отколкото да се изброят тези, които биха могли да се включат. Обикновено лицата с мозъчни травми, параноя, психоза, наркомани, социопати и хипохондрични пациенти не се справят добре в такива групи. Пациентите с големи афективни разстройства като тежка депресия или изявена мания също или са твърде дистресирани, или твърде разсеяни, за да бъдат в група. Същото важи за тези в остра криза. Пациентите с хронични междуличностни проблеми – дори тежко характерово разстройство, – които са когнитивно незасегнати, способни са да разпознават психологическата природа на дистреса си (за разлика от онези, които изразяват дистреса си изключително чрез соматични симптоми) и да осъзнават себеразгромяващите модели в мисленето и поведението си са в състояние да участват в груповата задача. Забележете, че процесът на подбор се състои от съчетаването на пациента и групата. Всеки пациент, изключен от добре функционираща група за взаимодействие, вероятно ще е кандидат за специална група, съставена от пациенти с такива неподатливи проблеми като психоза, злоупотреба с ве-

247

щества, хронична болка, малтретиране и компулсивно комарджийство.

Подготовка на групата Както беше отбелязано, започването на терапевтична група е събитие, пораждащо голяма тревожност. Известна част от тази тревожност е неизбежна, тъй като произтича от основните междуличностни проблеми на пациента. Друга част обаче възниква просто от страха от неизвестното, от навлизането в неопределена, потенциално заплашителна ситуация. Тази тревожност може да се облекчи значително, ако терапевтът осигури системна информация за начина на функциониране на групата и ако коригира погрешните разбирания, които пациентът може да има. Освен такива очевидни и важни неща като времето, продължителността и очакванията за присъствието, трябва да се дадат обяснения и за начина, по който проблемите на пациента могат да се разберат чрез междуличностната теория. Моделът на взаимодействието в групата като начин за разглеждане на такива проблеми може да осигури значителна подкрепа, макар че от време на време ще е необходимо пациентът да преживее и стрес в процеса на израстване. Един от крайъгълните камъни на междуличностната група е използването на настоящия момент, на „тук и сега“, и пациентите трябва да са ориентирани в ангажирането на това тук и сега. Терапевтът подчертава, че целта на групата е да помогне на всеки член да разбере колкото е възможно по-добре своето взаимоотношение с всеки останал в групата (защото това на свой ред ще покаже на пациента моделите му на изграждане на отношения с другите в света). Следователно на пациентите се казва, че времето, прекарано в изследване на вътрегруповите отношения в „тук и сега“, е ефективен начин да се работи върху връзките със значимите хора в техния живот. Нещо повече: центрирането на взаимодействието върху събитията, които стават между пациентите в групата тук и сега, служи за под-

248

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

държането на ангажираността на всеки дори когато в действителност той не говори. Събитията „тук и сега“ се отнасят до всеки присъстващ, докато дискутирането на външните взаимоотношения изключва повечето от останалите членове на групата.

Оформяне на групата Терапевтите осигуряват добра основа за максимизиране на потенциала на групата за успех като внимателно избират и подготвят пациентите. След като групата започне съществуването си, те трябва да насочат вниманието си към установяването на работна култура. Трябва да оформят групата в такава, която взаимодейства активно, сплотява се и развива доверието, необходимо за разкриването на себе си, и която подкрепя пълното лично и междуличностно изследване. Още от първата среща терапевтът трябва да не забравя терапевтичните фактори, оптималната процедура, винаги критичния приоритет на физическото оцеляване на групата и лечебния план за всеки пациент в групата. Както отбелязахме във винетката от началото на главата, терапевтът трябва да е чувствителен към онова, което групата може да толерира в даден момент: например д-р Б. внимателно иска да разсее потенциално конфликтна ситуация на първата среща, когато рискът за оцеляването на групата и евентуалната Ј ефективност ще е твърде голям. Групата функционира най-добре, когато пациентите свободно взаимодействат един с друг, вместо да канализират коментарите си през терапевта. Терапевтът може системно да изгражда тази норма по различни начини. Той може редовно да моли пациентите да отговарят на другите членове, да утвърждава или обезсърчава селективното поведение чрез лицевите си изражения и поза, или да поставя под съмнение взаимодействията с терапевта. По същия начин е важно да моделира търпимост към силните емоции: свободното изразяване на чувствата е от фундаментално значение в

груповата терапия и обикновено е проблематично за пациентите в личния им живот. Сега, след като имаме по-добро разбиране за необходимото на терапевтичната група, за да оцелее и да процъфтява, нека отново хвърлим поглед върху нашата група. Следващата винетка я показва като зряла, сплотена междуличностна психотерапевтична група. Интервенциите, които терапевтът предлага, сега са по-нюансирани и предизвикателни, защото съответстват на поголямото междуличностно развитие и разбиране, постигнати от групата.

Зрялата група Г-жа А. се навежда напред на стола си, а сълзите текат по страните Ј. Групата служа мълчаливо. – Не е честно – казва тя. – Аз се грижих за съпруга си. Той би трябвало да се грижи за мен. Страх ме е от това, че съм сама. Чувствам се така, сякаш ме наказват. Но аз не съм направила нищо лошо! – Хлипа тя силно. Г-н Д. казва пламенно: – Естествено, че не си направила нищо лошо! Много мъже ще са благодарни на жена, която иска да се грижи за тях. Толкова се вбесявам, че никой няма да направи това за мен! – Г-жа А. му се усмихва с благодарност. Г-н Д. също Ј е усмихва, изглеждайки изненадан: – Плюс това – казва – ти не си сама; ти си с нас. – Как се чувствате един спрямо друг? – пита д-р Е. – Чувствам, че ти наистина разбираш – срамежливо отвръща г-жа А. на г-н Д. – Изпитвах такава ярост, такова негодувание: не е честно, и се чувствах ужасно сама, но после вие бяхте тук с мен и аз не бях сама. – Тя отново започва да плаче. – Толкова е успокояващо. – Е, това ми беше интересно – споделя г-н Д. – Изпитах ярост заради теб, а после осъзнах колко вбесен съм заради самия мен. – Поглежда сгънатите си ръце, прави гримаса и снижава глас. – И колко ме е страх, че в

Груповата психотерапия на практика крайна сметка ще съм сам. – Двамата с г-жа А. гледат сериозно всички останали. – Изглежда, че и нещо друго се е случило между вас двамата – казва д-р Е. – Ами след като казах, че съм бесен, се почувствах по-близък, буквално все едно съм се приближил физически. – отвръща г-н Д., гледайки д-р Б. – И се почувствах… свързан. Беше приятно чувство – казва стеснително. – А ти ми изглеждаше някак си различна. И си помислих, че заедно сме в това. Трудно е да се опише – обляга се назад и сгъва лакти. – Не можеш обаче да накараш хората да се грижат за теб. Разбирам това по-добре сега, след като те слушам. – Но звучи така, сякаш вие сте били способни да проявявате загриженост един към друг“ – отбелязва д-р Е. Г-жа Х. въздъхва силно. – Ама разбира се, че се грижим един за друг, не е ли така? Имам предвид: това изненадващо ли е? – обръща се към г-жа А. – И можеш да накараш хората да правят нещата, които ти искаш; във всеки случай аз мога. Предполагам, че и ти можеш. Имам предвид, че си много сладка. Но ако искаш да привличаш мъжете, ще трябва малко да отслабнеш. Мъжете наистина се интересуват от външния вид. Трябва да си секси, или те дори няма да те забележат, сякаш си невидима. – Това не е вярно – разгорещено опонира г-н Д. – О, разбира се, че е вярно – отвръща с равен глас г-жа Х. – Какво е това нещо във вас, което г-н Д. и аз не можем да видим? – пита д-р Б. Тази група, вече след няколко месеца, взаимодейства спонтанно, макар че терапевтите продължават да се намесват и да ускоряват общуването и провокираните размишления. Членовете разкриват информация за себе си, подкрепят се и се конфронтират. Г-жа А. се е придвижила от уплашеното мълчание и е в състояние да изразява негодуванието и страха си от чувството, че е изоставена и от самотата си. Тъй като групата може да я приеме и да я подкрепя, потребностите Ј стават по-малко смазващи и тя е в състоя-

249

ние да започне да мисли за възможността за промяна. Г-н Д. е по-способен да идентифицира и да изразява разочарованите си надежди и очаквания вместо просто да избухва в гневни изблици, без да разсъждава. Той се е научил да модулира гнева си достатъчно, за да го използва в общуване, което не отчуждава другите, например неговото изразяване на гнева е част от това, че се чувства по-близък с г-жа А. Освен това той е в състояние да достигне до по-дълбоки чувства отвъд гнева и да признае собствените си потребности от зависимост. Групата е достатъчно сплотена, за да понесе конфликта между г-жа Х. и г-н Д., макар че, както виждаме,д-р Б. все още трябва да им помага да разсъждават върху процеса. И г-жа Х. има прозрение за поведението си. Тя разбира, че сексуалността играе защитна функция за нея и компенсира нуждата Ј да не се чувства невидима. МОДИФИЦИРАНЕ НА ГРУПИТЕ, ЗА ДА СЪОТВЕТСТВАТ НА ПОТРЕБНОСТИТЕ НА РАЗЛИЧНИТЕ КЛИНИЧНИ СИТУАЦИИ

Междуличностният модел, както беше описан по-горе, е най-подходящ за терапевтична група с продължителност от поне няколко месеца, която е съставена от пациенти със специфичните цели на характерологичната промяна. Пациентите обикновено имат трудности с някакъв аспект на междуличностните взаимоотношения, но все пак са способни в значителна степен на зряла самостоятелност. Очевидно има много други ситуации с различни клинични ограничения, с много различни клинични популации, при които груповата терапия на взаимодействието може да е от полза, ако е подходящо модифицирана.

Основни стъпки Три са основните концептуални стъпки, които са от съществено значение за процеса на модифициране на дадена група, за да съответства на определена среда:

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

250

Модифициране на техниката 1. 2. 3.

Трябва да се оцени конкретната клинична ситуация. Трябва да се установят подходящите цели и резултати. Въз основа на първите две стъпки терапевтът трябва да направи подходящите модификации в техниката.

Оценяване на клиничната ситуация Във всяка клинична ситуация има два типа ограничения: тези, които са вътрешни и непроменяеми, и онези, които са външни, въпрос на навик или традиция са и следователно подлежат на промяна. Изискванията на организациите в сферата на здравеопазването от гледна точка на броя терапевтични срещи, на които пациентът може да присъства например, са вътрешни и по принцип са непроменяеми от терапевта в третичните грижи, докато традицията, позволяваща на отделните терапевти да изваждат пациентите си от група за хоспитализирани, може да е изцяло външна и променяема. Формулиране на цели След като терапевтите разберат вътрешните ограничения на клиничната ситуация, трябва да започнат да формулират цели, които са подходящи за средата, времевите ограничения и клиничната популация. Значението на поставянето на подходящи цели едва ли може да се подцени: несъответствието между това, към чието постигане се стреми терапевтът, и онова, което е възможно, подготвя сцената за провал, деморализиращ пациента и обезсърчаващ терапевта. Добре е да се помни, че целите на типичната група от амбулаторни пациенти са амбициозни; подобна амбиция трябва да се обуздае в ограничената във времето група или в група с по-сериозно увредени лица. Трябва да се внимава, за да може успехът да е постижим: пациентите нямат нужда от още един провал.

След като подходящите цели са поставени, терапевтите трябва да насочат вниманието си към използването на техники, които найдобре могат да постигнат тези цели. Модификацията на техниката може най-добре да се представи в контекста на илюстративни примери. Да разгледаме една много често срещана съвременна група: тази на хоспитализираните тежко болни пациенти. Групи от хоспитализирани пациенти ОЦЕНЯВАНЕ НА КЛИНИЧНИТЕ ОГРАНИЧЕКлиничните факти от живота на групата от хоспитализирани пациенти са очевидни. Пациентите влизат в групата с широк спектър от психологически трудности, простиращи се от тези с тежка, инвалидизираща психоза, до относително добре интегрираните лица които вероятно са правили опит за самоубийство или са преживели предизвикано от наркотици остро психотично състояние. Възможно е някои пациенти да са в групата против собственото си желание. Продължителността на хоспитализацията е много кратка, обикновено само няколко дни. Това, разбира се, води до бързо променящ се състав на групата: пациенти си тръгват или нови идват в групата на почти всяка среща. Лидерството също варира; рядко претоварените графици на професионалистите позволяват едни и същи двама колидери да присъстват непрекъснато в групата. ЦЕЛИ. Имайки предвид тази клинична ситуация, какви са подходящите клинични цели за групата от хоспитализирани участници? НИЯ.

1.

Намаляване на изолацията. Всички хоспитализирани психиатрични пациенти са преживели съществен провал на важни подкрепящи взаимоотношения. Тъй като междуличностната група помага на пациентите да споделят един с друг и им позволява да получават обратна

Груповата психотерапия на практика

2.

3.

4.

5.

връзка от другите, тя разчупва модела на изолация и ги възстановява като част от общност. Говоренето помага. Пациентите обикновено са развили навика да крият или да маскират дистреса си, те могат да го избягват, като говорят прекалено много или прекалено малко. В групата те преживяват облекчението, което идва от споделянето на болката, чувството, че си разбран, и осъзнаването, че и другите страдат. С други думи, групата от хоспитализирани пациенти запознава пациента с терапевтичните фактори сплотеност и универсалност. Помагане на другите. Психиатричните пациенти почти винаги са деморализирани. Те са се възприемали като патологично уникални в неспособността си да си помогнат и като товар и тегло за другите хора в живота им. Да са способни да предложат нещо на някой друг им дава увереност в собствената им стойност по начин, който няма аналог в получаването на помощ от другите. Идентифициране на проблемите. Като помагат на пациентите да напипат областите, в които могат да работят за подобрение, тези групи предлагат нова перспектива върху задушаващите ги проблеми, довели до хоспитализацията. Пациентите твърде добре познават глобалната, неподатлива природа на проблемите си, например хронична депресия или суицидни мисли. Различните гледни точки и обратна връзка в групата обаче могат да идентифицират специфични разстройства на междуличностните отношения, които биха могли да послужат като точки на достъп за по-нататъшна терапия. Терапевтично ангажиране на пациента. За да могат пациентите да

251

извлекат полза от психиатричната хоспитализация, е важно да продължат процеса на терапия и след хоспитализацията. Следболничните групи са ефективни за поддържането на напредъка, осъществен по време на престоя в болницата. Групата от хоспитализирани пациенти може да е от критично значение за създаването на добър първоначален опит за пациента, така че той да е мотивиран да продължи с терапията си. МОДИФИКАЦИЯ НА ТЕХНИКАТА. Сега, след като оценихме ограниченията на клиничната ситуация и след като установихме набор от постижими цели, сме готови да се обърнем към последствията от тези стъпки за стратегията и техниката. 1.

2.

Времева рамка. Имайки предвид факта, че текучеството в групата е голямо, че нови пациенти влизат в групата на почти всяка среща, че терапевтът не може да разчита, че „носителите на културата“ ще присъстват и на следващата среща и че ще е безплодно да се мисли за „пълно разработване“ на проблемите в серия от срещи, груповите терапевти на групи от хоспитализирани пациенти трябва да направят радикална промяна във времевата си рамка за терапията. В болнична среда е подходящо да се мисли за живота на групата като състоящ се от една-единствена сесия. Ефикасност и активност. Времева рамка от една-единствена сесия изисква терапевтът да е ефикасен и активен. Няма време за губене, няма време да се позволи на въпросите да се развият постепенно: терапевтът трябва да предлага колкото е възможно повече на колкото е възможно повече пациенти в еднаединствена среща. Затова той тряб-

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

252

3.

4.

ва да е активен: пасивният, недирективен терапевт не е ефективен при този тип групова работа. Подкрепа. Тъй като основната цел на терапевтичната група за хоспитализирани пациенти е да им предлага положителен терапевтичен опит – такъв, който ще пожелаят да продължат и след като напуснат болницата, – е важно членовете да преживяват групата като безопасна, подкрепяща и конструктивна. Затова терапевтът трябва да е колкото е възможно по-подкрепящ, да е директно насърчаващ, да признава усилията на пациентите, да излъчва емпатия, да избягва конфликта и да изгражда норми на подкрепа в структурата на групата. Структура. Тъй като голямото мнозинство от хоспитализирани пациенти са тревожни, объркани и дезорганизирани, е важно терапевтът да предлага стабилизиращ терапевтичен опит. Външната структура подпомага повторното установяване на вътрешна структура. Затова терапевтите трябва да предлагат ясно дефинирано, структурирано преживяване. Те трябва да са ясни за пространствените и времевите граници, да осигуряват ясна ориентация в груповата терапия и консистентна и кохерентна групова процедура.

ТРЕНИНГ И СУПЕРВИЗИЯ

Подобно на индивидуалната груповата психотерапия изисква специализирани умения. Въпреки това дори водещите психотерапевтични тренингови програми често правят сериозната грешка да приемат, че уменията за индивидуална терапия лесно могат да се екстраполират към лидерството на терапевтична група. Например от стажантите по психиатрия през първата година редовно се очаква да водят групи в психиатрични отде-

ления за тежко болни с минимална супервизия или изобщо без супервизия. Основното обучение по групова терапия би трябвало да включва няколко компонента: наблюдаване как опитни групови клиницисти водят групи, лична психотерапия, лично участие като член на групата и водене на групи под супервизия.

Наблюдаване как опитни клиницисти водят групи Наблюдаването на опитен групов терапевт е безценен ранен компонент в тренинговата програма по групова терапия. То предлага на начинаещите терапевти възможността да участват чрез съпреживяване в груповото лидерство без тревожността от преждевременната клинична отговорност. Ако няколко стажанта могат да наблюдават едновременно и да участват в дискусия след групата, всички могат да се възползват от въпросите и коментарите, извлечени от различните им гледни точки. Макар че наблюдаването на групата на видеозапис или чрез еднопосочно огледало има предимството на минимална намеса в групата, физическото присъствие в стаята дава на наблюдателите по-добър достъп до емоционалния тон на групата. Някои групи могат да понесат това нахлуване, а други – не, но всички ще са повлияни. Ако наблюдават в стаята, стажантите трябва да седят извън кръга на групата, така че статусът им на наблюдатели да е ясен, а груповият лидер трябва да заяви, че наблюдателите няма да се обаждат. Някои лидери използват терапевтично процеса на наблюдение, като позволяват на груповите членове да наблюдават обсъждането след края на сесията между котерапевтите и наблюдателите. Такова обсъждане позволява необичайната възможност за моделиране на прозрачност и нещо повече: то облекчава съпротивите, които пациентите имат срещу наблюдението (Yalom, 1985).

Груповата психотерапия на практика

Лична психотерапия Личният път на изследване на себе си в индивидуална психотерапия е задължителен за всеки терапевт. Освен това груповото преживяване е безценна част от процеса на обучение на груповия терапевт. Да е член на група позволява на обучаващия се да преживее – в дълбок емоционален смисъл – теченията и силата на групата. Американската асоциация по групова психотерапия препоръчва минимум 60 часа участие в група. Някои учебни програми осигуряват тренингови, или Т-групи, чиято цел е да помогнат на участниците да увеличат широката и дълбочината на взаимодействията и познанията си за груповия процес. Макар че не са конкретно терапевтични групи, те могат да бъдат терапевтични в зависимост от целите, които хората си поставят като част от такива групи. Обучаващите се могат да експериментират с разкриването на себе си и да осъзнаят личните си силни и слаби страни; те ще изпитат „по-богато“ чувство на „груповост“, ролята в групата, която приемат, и стойността и силата на обратната връзка. Особено важни за ролята им на бъдещи лидери на групи са личните им възприятия за лидерите – силата, която те им дават, зависимостта си от тях, нереалистичните си очаквания за тях. Ако няма тренингова група, обучаващите се трябва да обмислят присъединяването към редовна група за амбулаторни пациенти. Или обратното, заедно с други професионалисти от сферата на психичното здраве могат да потърсят експертно лидерство, за да формират терапевтична група за терапевти.

Супервизия при воденето на групи Първото групово преживяване на обучаващия се трябва да е като част от екип от котерапевти – за предпочитане е, когато колидерът е по-опитен. Той може да моделира подходящо клинично отношение и интервенции, както и да насочва и модифицира нагласите и намесата на обучаващия се.

253

Супервизията на терапевтичната група на обучаващия се е абсолютно задължителна и е с критично значение. Американската асоциация по групова психотерапия препоръчва минимум от 180 супервизирани часа за обучаващите се в групова терапия. Само клиничният опит не е достатъчен. В едно изследване на непрофесионални групови лидери в психиатрична болница Ялом и неговите колеги сравняват лидери, които получават супервизия и интензивен курс по групово лидерство, с тези, които не получават такава подготовка. В края на шестия месец те установяват, че лидерите, неполучили тренинг или супервизия, са подкрепяли грешките си и са по-малко умели, отколкото са били в началото, докато другата група се е подобрила (Ebersole, Liederman, & Yalom, 1969). Макар че супервизията по принцип се прави, като студентът представя клиничния материал по бележките си, супервизорите могат да са много по-ефективни, ако наблюдават цялата група или действат като колидери на обучаващия се. Освен това могат да наблюдават сегменти от групата или последния половин час от сесията и да се срещнат с обучаващия се непосредствено след края на сесията. По принцип за всяка групова сесия трябва да се осигурява поне един час супервизия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Груповата психотерапия е ефективна интервенция за хора, страдащи от проблеми в междуличностните си взаимоотношения. Тя черпи силите си от огромното значение на социалните отношения. Груповата психотерапия се основава теоретично на междуличностната перспектива на Хари Стак Съливан, която определя психопатологията от гледна точка на процесите, осъществяващи се между хората. Човек е психично здрав до степента, до която е способен удовлетворяващо да участва в подобни взаимодействия и да е познат за другите такъв, какъвто той самият се познава.

254

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Междуличностната групова психотерапия е интерактивен подход, в който пациентите преживяват другите и са преживявани от тях в „тук и сега“ на групата. Междуличностното учене и сплотеност са мощни механизми на промяна в груповата психотерапия. Други терапевтични фактори са вдъхването на надежда, универсалността, споделянето на информация, алтруизмът, корективното повторение на първичната семейна група, развитието на техники за социализация, имитацията, междуличностното учене, груповата сплотеност, катарзисът и когнитивното разсъждение. Ефективният терапевт трябва цялостно да подготви пациентите за груповото преживяване: те трябва да бъдат информирани предварително за обосновката на груповата терапия, предлаганата структура на групата и какво ще се очаква от тях в групата. Терапевтът трябва да подпомага спонтанното взаимодействие между груповите членове, тъй като това позволява максимално да се разгърнат терапевтичните фактори. Серия от винетки илюстрира груповия процес от първата среща до зрялата група. Подборът на пациенти е от критично значение: включването на пациенти, които са неспособни да постигнат задачата на групата, ги обрича на провал и разстройва групата. Целите трябва да се преразглеждат за различните популации и клинични ситуации, макар че фундаменталната междуличностна структура може да се поддържа. Груповото лидерство е умение, различно от индивидуалната психотерапия, и изисква специализирана супервизия и тренинг. Наблюдаването на групи, водени от опитни клиницисти, воденето на супервизирани групи и личната индивидуална терапия и участие в група са важни компоненти на обучението. ЛИТЕРАТУРА

Bandura, A., Blanchard, E., & Ritter, B. (1969). The relative efficacy of desensitization and modeling approaches for inducing behavioral, affective, and attitudinal

changes. Journal of Personality and Social Psychology, 13, 173–179. Bergin, A. E. & Lambert, M. (1978). The evaluation of therapeutic outcomes. in S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavioral change: An empirical analysis (2nd ed.) (pp. 152– 162). New York: Wiley. Berkman, L., & Syme, L. (1979). Social networks, host resistance, and mortality: A nine-year follow-up study of Alameda County residents. American Journal of Epidemiology, 109, 186–204. Bowlby. J. (1980). Attachment and loss (Vols. I–III). New York: Basic Books. Bloch, M. B., Band, G., Qualls, B., Yalom, I., & Zimmerman, E. (1976). Patients’ expectations of therapeutic improvement and their outcomes. American Journal of Psychiatry, 133, 1457–1459. Budman, S., Soldz, S., Demby. A., Feldstein, M., Springer, T., & Davis, S. (1989). Cohesion, alliance and outcome in group psychotherapy. Psychiatry, 52, 330–350. Cartwright, D., & Zander, A. (Eds.). (1962). Group dynamics: Research and theory, Evanston, IL: Row, Peterson. Dies. R. R. (1993). The efficacy and costeffectiveness of group treatments. Unpublished manuscript, University of Maryland. College Park. Dies. R. R.. & Teleska. P. H. (1985). Negative outcome in group psychotherapy. In D. T. Mays & C. M. Franks (Eds.), Negative outcome in psychotherapy and what to do about it (pp. 118–141). New York: Springer. Ebersole, G., Leiderman, P., & Yalom, I. (1969). Training the nonprofessional group therapist. Journal of Nervous and Mental Disorders, 149, p. 385. Erickson, R. C. (1987). The question of casualties in inpatient small group psychotherapy. Small Group Behavior, 18, 443–458. F'rank, J. D., & Frank. J. B. (1991). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (3rd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Goldstein, A. (1962). Therapist-patient expec-

Груповата психотерапия на практика tancies in psychotherapy. New York: Pergamon Press. Gurman, A., & Razin, A. (1977). Effective psychotherapy: A handbook for research. New York: Pergamon Press. House, J., Landis, K., & Umberson, D. (1988). Social relationships and health. Science, 241, 540–545. House, J., Rohbins, C., & Metzner, H. (1982). The association of social relationships and activities with mortality: Prospective evidence from the Tecumseh community health study. American Journal of Epidemiology, 116, 123–140. James, W. (1890). The principles of psychology (Vol. I). New York: Henry Holt. Kapp, F., Gleser, G., Brisserden, A., Emerson, R., Winget, J., & Kashdan, B. (1964). Group participation and self-perceived personality change. Journal of Nervous and Mental Disorders, 130, 255–265. Lambert. M., & Bergin, A. (1973). Psychotherapeutic outcomes and issues related to behavioral and humanistic approaches. Cornell Journal of Social Relations, 8, 47–61. Lieberman, M., Yalom, I.. & Miles, M. (1973). Encounter groups: First facts. New York: Basic Books. Miller, D. (1959). The study of social relationships: Situation, identity, and social interaction. In S. Koch (Ed.), Psychology: A study of a science (Vol. III, pp. 639–737). New York: McGraw-Hill. Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E.. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 283–329). New York: Wiley. Parloff. M., Waskow, I., & Wolfe. B. (1978).

255

Research on therapist variables in relation to process and outcome. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.). Handbook of psychotherapy and behavioral change: An empirical analysis, (2nd ed.). New York: Wiley. pp. 233–282. Smith, M., Glass, G., & Miller, T. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Strupp, H., Fox, R., & Lessler, K. (1969). Patients view their psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Strupp, H., Hadley, S., & Gomes-Schwartz, B. (1977). Psychotherapy for better or worse: The problem of negative effects. New York: Jason Aronson. Sullivan, H. S. (1938). Psychiatry: Introduction to the study of interpersonal relations. Psychiatry, 1, 121–134. Sullivan, H. S. (1940). Conceptions of modern psychiatry. New York: W. W. Norton. Tiger, L. (1979). Optimism: The biology of hope. New York: Simon & Schuster. Tillitski, C. J. (1990). A meta-analysis of estimated effect sizes for group vs. individual vs. control treatments, International Journal of Group Psychotherapy, 40, 215–224. Toseland, R. W., & Siporin, M. (1986). When to recommend group treatment: A review of the clinical and the research literature. International Journal of Group Psychotherapy, 36, 171–201. Yalom, I. (1985). The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books. Yalom, I., Houts, P., Zimerberg, S., & Rand, K. (1967). Prediction of improvement in group therapy. Archives of General Psychiatry, 17, 159–168.

12. Семейната терапия от историческа гледна точка Джон Ф. Кларкин Даниел Карпентър

Подобно на красотата, и семейната терапия (ще използваме термина семейна терапия в общ смисъл, за да включим едновременно и семейната, и брачната терапия) е в очите на възприемащия. За теоретика на човешките системи семейната терапия е единствената форма на интервенция, тъй като всички трудности в индивида са аспект на функционирането на системите. За онези, които разглеждат патологията едновременно като индивидуален въпрос и проблем на средата, семейната терапия е едно от многото средства за лечение в поредицата от терапевтични подходи. Други са се фокусирали върху терапията на семейните системи като революционна епистемология, в която „истинската“ ситуация се филтрира през погрешимите очи на семейството и терапевта. За все по-голям брой феминисти в областта на семейството фокусът на семейната терапия е върху оспорването на традиционната семейна структура, за да се позволи на жените по-голяма автономия и контрол. За изследователската общност семейната терапия е форма на лечение, която трябва да се оценява в контролирани изследвания, които я сравняват с другите конкурентни терапии. За да се усложнят още повече нещата, повечето наблюдатели разглеждат развитието на семейната терапия като отделно от това на брачната терапия. В тази глава ще се фокусираме върху историческата поява на поня-

тия, които са били използвани за описване на семейното функциониране, и свързаните с тях лечебни интервенции. Ще се стремим да постигнем известна историческа перспектива. ИСТОРИЯ НА ДВИЖЕНИЕТО НА СЕМЕЙНАТА ТЕРАПИЯ

Семейната терапия започва живота си като практически отговор на клинични потребности. Семената, които ще израснат в семейна и брачна терапия, се откриват в изключително различни области на социалната работа, гинекологията, психоанализа, груповата динамика и движението за ръководене на децата. Обхватът на този исторически преглед е ограничен и интересуващите се читатели могат да потърсят повече детайли другаде (Broderick & Schrader, 1981; Nichols, 1984). В края на ХІХ в. движението на социалната работа се опитва да се обърне към потребностите на бедните, като работи със семействата, за да им помогне да намерят храна и подслон. Ориентацията на социалните работници по онова време е много прогресивна и признава необходимостта да се помогне на целите семейства, а не психичните проблеми да се разглеждат като локализирани в индивида. Макар че не винаги основателите на движението на семей-

Семейната терапия от историческа гледна точка ната терапия го признават експлицитно, социалните работници са първите, които започват да се занимават с проблемите на семейната система като средство за подобряване на живота на индивидите. През 20-те години лекарите в Европа и САЩ започват да работят с клиенти, които се обръщат към тях заради сексуални трудности. Хейвлок Елис в Англия и Магнус Хиршфелд в Германия провеждат едни от първите изследвания върху сексуалното поведение на клиентите си и използват данните за обучение и консултиране. Макар че основната услуга, предлагана от тези ранни пионери, е образоването за контрацепцията и семейното планиране, голяма е вероятността това да е началото на станалото известно по-късно като брачно консултиране (Broderick & Schrader, 1981). Движението за ръководене на детето започва живота си като естествена стъпка от теориите на Фройд за развитието на психопатологията. Фройд постулира, че психичните проблеми възникват в ранните модели на взаимодействие между детето и родителите и особено майката. Алфред Адлер издига тезата, че интервенцията в живота на растящите деца ще е ефективна за предотвратяването на неврозите в зряла възраст, и основава клиники, в които се консултират деца, родители и учители (Nichols, 1984). Центрове за ръководене на децата се основават в САЩ през 20-те години и имат подобна ориентация и мисия. Ориентацията продължава да бъде към защитата на растящото дете от патологичните влияния на свръхпредпазващи или по друг начин невротични майки. Разработват се теории, които се опитват да класифицират патогенните родителски стилове, включително тези за свръхпредпазването от страна на майката (Levy, 1943) и за шизофреногенната майка (Fromm-Reichmann, 1948). Макар че се признава теоретичното значение на семейството, лечението все още се фокусира върху индивида. Постепенно ударението се измества от индивида към семейството като фокус на лечението, след като клиницисти като Джон

257

Боулби (Bowlby, 1949) започват да включват членовете на семейството в оценките и по време на криза. Едва по-късните клиницисти обаче действително превръщат семейството във фокус на лечението. Друга историческа основа на движенията на семейната и брачната терапия е междуличностната школа в психиатрията, която започва да ревизира психоаналитичната теория, за да вземе предвид влиянието на семейството не само в развитието на психичната болест, но и в нейното поддържане (например Хари Стак Съливан и Ерих Фром). Първите специалисти, които се срещат с целите семейства, са повлияни от появата на изследванията на групите и полевата теория на Левин (Lewin, 1951). Клиницистите започват да пишат за групата като за нещо повече от сбор от индивиди. Самата група се разглежда като притежаваща процес и идентичност, отделни от сбора на индивидуалните процеси и идентичности на нейните членове (Bion, 1948). Един аспект на груповото движение е психодрамата на Морено (Moreno, 1945), в която малки групи разиграват минидрами от живота на участниците, за да се стимулират обсъжданията и прозрението. Преходът към възприемането на семействата като малки групи е естествен. Включването на двамата съпрузи в терапевтичните срещи като средство за решаване на брачни и сексуални проблеми възниква съвсем естествено от консултирането на индивиди за същите проблеми. Съвместната брачна терапия официално започва съществуването си в края на 1929 и началото на 1930 г., когато Пол Поупноу и Ейбрахам Стоун независимо един от друг откриват отделни клиники за брачно консултиране съответно в Лос Анджелис и Ню Йорк. Няколко години по-късно Емили Мъд открива брачен консултативен център във Филаделфия. Д-р Мъд е пионер не само в осигуряването на брачно консултиране, но и в емпиричното му изследване. Тя провежда изследвания за оценка на ефективността на брачното консултиране (Mudd, 1951) и пуб-

258

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ликува първата книга със случаи (Mudd, Stone, Karpb, & Nelson, 1958). Книгата е първият опит в тази област за се осигури това, което днес е известно като наръчник за терапия. Крайъгълен камък в развитието на брачното консултиране е основаването на Американската асоциация на брачните консултанти през 1945 г. Установяването на областта стабилно прогресира, като през 1948 г. се формулират стандарти за лицензирането на брачни консултанти, следвани от стандарти за консултативните и тренинговите центрове (Broderick & Schrader, 1981). Областта на брачното консултиране обаче няма обединяваща теория или сплотяваща сила. То винаги е било многодисциплинарна професия и разнообразието му увеличава клиничното богатство, но налага и липса на кохезия в областта например с множество списания, но малко взаимовръзки. Много преди първите семейни терапевти да провеждат съвместни семейни срещи, няколко автори пишат за значението на семейните проблеми в лечението на отделните пациенти. Например Флугел (Flugel, 1921) описва отделната анализа на членовете на семейството в The Psychoanalytic Study of the Family („Психоаналитичното изследване на семейството“). През 30-те и 40-те години Морено пише за психодрамата с малки групи, включително брачни двойки и семейства. Акерман предлага тезата, че трудностите на индивида би трябвало да се разглеждат в контекста на цялото семейство (Ackerman, 1938). Книгата на Ричардсън (Richardson, 1945) Patients Have Families („Пациентите имат семейства“) подчертава значението на приемането на становището на системите. В Тавистокската клиника за ръководене на детето в Англия Боулби е започнал да използва съвместни семейни срещи, за да си помогне при първоначалната оценка и като помощно средство в индивидуалното лечение (Bowlby, 1949). Едва през 50-те години обаче срещите с цялото семейство започват да се разглеждат като различна терапевтична модалност. По

принцип се признава, че трима професионалисти и една група започват независимо едни от други да се среща със семействата в период от няколко години: Джон Бел, Нейтън Акерман, Мъри Боуен и групата в Пало Алто (Грегъри Бейтсън, Дон Джаксън, Джон Уийкланд и Джей Хейли). Може би първият, който провежда съвместни семейни срещи, е професорът по психология в университета „Кларк“ Джон Бел. При едно посещение в Англия той научил за клиничната работа в Тавистокската клиника и имал идея за покани членовете на семейството, за да се срещнат с пациентите. Макар че споделя опита си, той го публикува много по-късно и първоначално не получава признание за своя принос. Детският психиатър Нейтан Акерман следва стъпките на Боулби във включването на членовете на семейството в срещите, когато индивидуалното лечение е попаднало в задънена улица. На теория и на практика той надскача Боулби, защото разглежда проблемите на индивида в контекста на поголямата семейна система. Акерман разработва системи за семейна диагноза и е един от първите влиятелни учители в сферата на семейната терапия. Докато работи с психотични деца в клиниката „Менингър“ в Топека, Канзас, Мъри Боуен поставя основите на нов подход към лечението, като кара майките на децата за известно време да живеят с тях в болницата. По-късно той се присъединява към изследователски проект в Националните институти по психично здраве в Бетесда, Мериленд, върху взаимодействието на семействата с дете с шизофрения, в който цели семейства живеят в психиатричното отделение. Първоначално основният му подход се състои от лечение само на детето и провеждане на спомагателни срещи със семейството. След като наблюдава проблемните модели на взаимодействие във всяко семейство обаче, Боуен започва да лекува всички новоприети семейства изключително със семейно-терапевтични срещи и постига по-добри резултати.

Семейната терапия от историческа гледна точка Друга сила в развитието на семейната терапия е една група от изследователи, водена от антрополога Грегъри Бейтсън, който през 1952 г. получава стипендия за изучаване на различните нива на абстракция в общуването. През 1954 г. той получава допълнителна стипендия за изучаване на моделите на общуване при шизофренно болни. По това време групата се състои от Бейтсън, Джей Хейли, Джон Уийкланд и Дон Джаксън. Тя е автор на влиятелната статия Towards a Theory of Schizophrenia („Към създаването на теория за шизофренията“) (Bateson et al., 1956), в която те издигат идеята, че обърканите модели на комуникация в семействата с болен от шизофрения могат да обясняват странните изказвания и социалната дисфункция, демонстрирани от тези пациенти. В обобщение: появяващата се идея за брачната и семейната терапия е противодействие на силната и доминираща индивидуална ориентация, с която в началото на този век се е подхождало към психичните проблеми и разстройства. Независимо от клиничните свидетелства, че работата със семействата е ефективна при работата с основните оплаквания на търсещите помощ, нужни са десетилетия, преди индивидуалните проблеми да започнат да се разглеждат в контекста на семейството като система. Ранното изследване на брачната и семейната терапия се представя с изследвания на случаи. Не се използват стандартизирани инструменти, а изследванията на резултатите практически не съществуват. Изключение е работата на Мъд около 1951 г. Една тема, която доминира в областта и се вижда в центровете за ръководене на децата и при ранните сексолози в Европа и в САЩ, е предлагането на обучение и подкрепа на семействата и двойките, изправени пред трудности. Марш (Marsh, 1935) изнася лекции на пациентите, членовете на семействата им и общността в щатската болница на Устър в Масачузетс. Темите им включват основи на развитието и психопатология, професионални и социални проблеми (например как да се търси работа, как да се во-

259

дят светски разговори), аспекти на емоционалния и религиозния живот и сексуалност. Очевидно това е предшественик на станалото известно днес като психообучение. ОБОСНОВКА И ТЕОРЕТИЧНА ОРИЕНТАЦИЯ НА СЕМЕЙНИТЕ ТЕРАПИИ

Има множество семейни терапии и често се казва, че те споделят определени основни допускания, които ги обединяват. Разнообразието обаче е толкова широко, че не всички подходи споделят дори допускането, че фокусът на интервенцията е дисфункцията на семейната система. Общото в повечето от тях е, че семейството или брачната двойка се разглеждат в терапията като единица (или подединици), но дори тази практика има изключения, тъй като някои защитават лечението на семейството или брачната единица чрез лечение на индивида (например Bowen, 1978; Wachtel & Wachtel, 1986). Целта на тази част е да опишем школите в семейната терапия от историческа гледна точка. Те често се отъждествяват с определени харизматични лидери, които имат историческо и моделиращо значение за техните последователи. Семейната терапия е създадена от клиницисти-пионери, които са недоволни от индивидуалния фокус на своето време и въвеждат лечението на семейството/двойката като прагматичен опит за ефективна и ефикасна интервенция. Тези преломи в лечението се придружават от теоретични конструкти, описващи онова, което според клиницистите действа в семействата, и целта на лечението. При описването на всяка от школите на семейната терапия ще споменем историческия контекст и важните лидери в ориентацията. Ще представим централния фокус на интервенцията, свързаните с него изследвания или съответните конструкти и стратегиите/техниките на подхода. Освен това ще оценим степента, до която ориентацията може да се преподава и детайлизира в наръчник за експериментално изследване. Техниките, с които разполагат семейните терапевти, могат да се разделят на пет

260

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

категории: психообучителни, когнитивноповеденчески, структурни, стратегически и ориентирани към прозрението. Същевременно между различните школи се е развило доста голямо припокривне както във фундаменталната теория, така и в откритите техники. Например някои от найинтересните подходи са поведенческите и техниките, използвани в контекста на теорията за семейните системи (вж. например Barton & Alexander, 1981). Ние сме убедени, че областта на психотерапията по принцип и семейната терапия в частност трябва да надскочат ригидното придържане към една определена философия и да продължат да интегрират техниките и стратегиите, които са най-ефикасни в работата с даден проблем. Прекомерното ангажиране с еднаединствена школа пречи на напредъка на семейната терапия като широко ефективен и гъвкав подход към лечението. Използваме разделението на школи единствено за евристични цели, за да подпомогнем дефинирането на техниките.

Психообучителни подходи Вероятно всички терапии имат елемент на обучение. Терапевтът се разглежда като експерт и предава информация или експлицитно, или индиректно. Макар че психообучителният подход не е отделна школа на семейна терапия, напоследък някои автори го извеждат на ново ниво (Clarkin, 1989). Този подход би трябвало да се разглежда в исторически контекст. Както вече беше отбелязано, ранното движение на семейната терапия е било отчасти реакция срещу становището, че индивидът е локусът и причината за патологията. В ранния си ентусиазъм, породен от това движение, някои семейни терапевти подхождат към семейството като каузалния агент за тежки психични разстройства като шизофренията и биполярното разстройство и лечението се основава на това допускане. Със задълбочаването на разбирането става ясно, че нарушените семейни взаимодействия не са причината, а по-скоро са следст-

вие от тежкото разстройство на някой от членовете. Има обаче данни, подсказващи, че взаимодействието на семейството с психотичния пациент може да е напълно дисфункционално и да оказва съществено влияние върху способността на този човек да остане относително свободен от симптоми и да функционира извън болнична среда. Нещо повече: натрупват се доказателствата, че присъствието на член на семейството със сериозно нарушение представлява силен хроничен стрес за семейството и предизвиква интензивни емоционални реакции, поведенчески разстройства и от време на време симптоми и у други членове на семейството. При определени сериозни разстройства моделът за справяне и адаптация на семейството може да се използва ефективно вместо по-ранния модел на етиологиятапатологията. Фокус на интервенцията Тази реконцептуализация на ролята на семейството при психотичните разстройства е довела до засилване на фокуса върху осигуряването на експлицитна информация за отделните психични разстройства на пациента и на членовете на неговото семейство. Осигуряването на информация може да е от помощ за семействата в разбирането на разстройството и в поведението на справяне, използвано спрямо пациента. Стратегии/техники Информацията се предава на семействата чрез писмени материали, лекции и дискусии в семейните групи или под формата на семинари. Например Андерсън и нейните колеги (Anderson, Reiss, & Hogarty, 1986) са описали еднодневен „семинар по умения за оцеляване“, който се посещава от семействата без пациента. Те осигуряват информация за природата на шизофренията (или биполярното разстройство), включително нейната история и епидемиология, биология и феноменология. Освен това обсъждат съвременните теории за причините за разст-

Семейната терапия от историческа гледна точка ройството, подчертавайки биохимичните и структурно-органичните фактори, които могат да играят роля. На семействата се казва, че те не са виновни за разстройството точно така, както няма да са виновни в случай на диабет или сърдечно-съдово заболяване. И накрая клиницистите описват настоящото състояние на фармакологичното и психосоциалното лечение, както и техниките за семейството, които ще подпомогнат справянето с бремето на хроничната психична болест. Целите на психообучителната семейна терапия са директни и ясни. Тя е създадена, за да задълбочава познанията и разбирането на семейството за болестта на пациента и за лечението и цели да подпомогне управлението на стресовете от средата, емоционалните реакции и адаптивното справяне. Психообучителният подход не е ограничен до лечението на психотични разстройства. Например много семейни терапевти осигуряват информация за детското развитие, спираловидните модели на взаимодействие и подходящото за възрастта нормално поведение на родители на деца с антисоциално поведение като част от всеобхватна програма за подобряване на уменията на семейството за възпитание на детето (например Patterson, 1982).

Когнитивно-поведенчески подходи Вместо да са революционни подходи към семейната терапия, водени от няколко харизматични фигури, когнитивноповеденческата модалност е израсла естествено от изследванията върху семейните взаимодействия и когнитивните, поведенческите и когнитивно-поведенческите подходи към хората. Натрупването на познания в когнитивно-поведенческата традиция е впечатляващо както в областта на брачното взаимодействие и интервенция (например Baucom & Epstein, 1990), така и в семейната терапия (вж. забележителния труд на Patterson, 1971). Техниките на когнитивноповеденческата брачна и семейна терапия разчитат на основните принципи на учене-

261

то. Ударението се поставя върху методите на интервенция, използващи тренинга за комуникативни умения, техниките на оперантното обуславяне, процесите на социална размяна и реципрочното подкрепление. Фокус на интервенцията Фокусът на интервенцията е върху конкретните когниции и поведения, които са проблематични. Те включват както типовете поведение, изискващи намеса, така и просоциалните поведения, които отсъстват. КОГНИТИВНИ ЯВЛЕНИЯ. Издига се хипотезата, че няколко когнитивни явления играят важна роля в брачната комуникация и недостатъчно приспособяване (Baucom, Epstein, Sayers, & Sher, 1989): селективно внимание, атрибуции, очаквания, допускания и стандарти. Например брачните партньори в дистрес обикновено приписват нежелателното комуникативно поведение на партньора на глобални и стабилни причини (Camper, Jacobson, Holtzworth-Munroe, & Schmaling, 1988; Fincham & O’Leary, 1983). Положителните събития се игнорират и партньорът е обвиняван за отрицателното си поведение, което се разглежда като преднамерено, глобално, стабилно и произтичащо от вътрешни фактори. Обратното, недистресираните брачни партньори си отдават дължимото за положителното поведение и пренебрегват и/или оправдават партньорите си за отрицателното поведение (Holtzworth-Munroe & Jacobson, 1985; Jacobson, McDonald, Folette, & Berley, 1985). Може само да се спекулира какви са предшествениците на тези когнитивни установки във взаимоотношенията между брачните партньори и членовете на семейството. Тъй като предбрачното влияние на комуникацията между партньорите предвижда по-късния брачен конфликт (Markman, 1981) и по време на бракосъчетанието вероятно е приета положителна нагласа към другия, е възможно предбрачното влияние на комуникацията на партньора да предвижда засилващата се отрицателна когнитивна установка към другия.

262

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Изкривените допускания могат да влияят върху поведението на брачните партньори. Съпрузите в дистрес приемат, че партньорите им не могат да променят взаимоотношението им и че откритото несъгласие е деструктивно (Epstein & Eidelson, 1981). По същия начин нереалистичните допускания и стандарти за взаимоотношенията са прогностичен фактор за общ дистрес в брака (Epstein & Eidelson, 1981; Jordan & McCormick, 1987). Ниските очаквания на съпрузите за ефикасност по отношение способността им да решат брачните си проблеми са свързани с брачния дистрес и депресия (Pretzer, Epstein, & Fleming, 1985). ОБЩУВАНЕ. Комуникативните умения са същностни за здравото семейно функциониране не само във времена на хармония и спокойствие, но особено в моменти на криза и липса на равновесие. Функционалната комуникация между членовете на семейството включва ясно изразяване на идеите и чувствата, консистентност между вербални и невербални послания и получаване на съобщенията по начина, по който е възнамерявал изпращащия ги. Обратното: противоречивите, неясни и конфликтуващи послания, например комуникация от типа на „двойната връзка“1, често да пагубни за брачното и семейното приспособяване (Bateson et al., 1956). Количеството и качеството на вербалната комуникация диференцират дистресираните и недистресираните двойки в емпиричните изследвания. Дистресираните двойки проявяват повече гняв и критики от недистресираните и с течение на времето хленченето, отдръпването и критиките предвиждат брачния дистрес. В комуникацията на дистресираните двойки има повече неточности в сравнение с недистресираните и дистресираните партньори са сравнително по-ненадеждни наблюдатели на собственото си интерактивно поведение (Elwood & Ja1 Идеята за „двойната връзка“ за пръв път се издига от Бейтсън и сътрудниците му и се използва за описание на ситуация, в която към човека се отправят противоречиви изисквания по такъв начин, че просто няма как да се избяга или те да се оспорят. – Б. пр.

cobson, 1982, 1988). Дисфункционалните семейства освен това възприемат понеточно комуникацията и е по-вероятно да реагират с гняв, отколкото с въпроси и подкрепа. КОМУНИКАЦИОННА ДЕВИАНТНОСТ. Комуникационната девиантност – понятие, разработено в изследователски контекст – се състои от изкривявания на езикововербалното разсъждение, например недовършени фрази, неразбираемост, странна употреба на думите и трудности в адекватното възприемане, интегриране и описване на обект или понятие. Забележителна комуникационна девиантност се открива в семействата с деца във високорискова група, които по-късно развиват шизофрения (Miklowitz & Stackman, 1992). Първоначалното равнище на комуникационна девиантност, установявано при родителите, е найдобрият отделен прогностичен фактор за началото на „широки“ разстройства от спектъра на шизофренията (шизофрения или личностови разстройства със свързани психотични процеси) сред юношите с нарушения, които обаче не са психотични, когато се проследят до зрялата възраст (Goldstein, 1987). Каузалното взаимоотношение на семейната комуникационна девиантност и шизофренията у един член на семейството обаче остава неясно. Комуникационната девиантност у родителите само слабо корелира с нивото на мисловно разстройство у шизофренно болните деца (Goldstein, 1987; Johnston & Holzman, 1979; Wynne, Singer, Bartko, & Toohey, 1976). Нивата на комуникационна девиантност се корелират с диагнозите по DSM-III-R на родителите (сегашни или минали) или с оценките на родителите за глобално приспособяване (Goldstein, Talovic, & Nuechterlein, 1990). Възможно е комуникационната девиантност да отразява субклиничен маркер на психопатология, който не винаги се проявява като диагностицируемо разстройство. ИЗРАЗЯВАНЕ НА ОТРИЦАТЕЛНИЯ АФЕКТ. Комуникацията както на положителните чувства, така и на отрицателния афект като

Семейната терапия от историческа гледна точка гняв, враждебност и възмущение е от централно значение за ефективното общуване. Проблематичното споделяне на афекта обаче включва убийствени за Аз-образа забележки (например „Ти си толкова некомпетентен“) или генерализирани критики на поведението на човека („Ти никога не се стараеш в училище“). Не е изненадващо, че в дистресираните семейства се открива проблематично изразяване на отрицателния афект. Дистресираните двойки и семейства отправят повече критики, обръщат повече внимание на отрицателните или критичните изявления, хвалят по-малко и е по-вероятно да се отдръпнат от общуването. Макар че във всяко семейство трябва да се очаква известна степен на отрицателна комуникация, прекомерният брой или продължителност на негативно оцветените взаимодействия се свързва с разстройство у един или повече членове на семейството. В семействата с нарушено функциониране са често срещани „отрицателни ескалиращи цикли“, в които критиките от страна на един от членовете се контрират с критичност, следвана от контракритики от първия член. Тези цикли стават все по-пейоративни и лични и често включват отрицателно, защитно невербално поведение (Hahlweg et al., 1989). В изследванията изразената емоция (ИЕ) се оценява чрез Семейното интервю на Кембъруел и отразява количеството критики, обезценяване и гняв, изразени от семейството. Роднините с висока ИЕ са критични в директното взаимодействие, а родителите с висока ИЕ на деца с шизофрения демонстрират отрицателни ескалиращи цикли във взаимодействията, които се генерират взаимно от критичния родител и пациента (Hahlweg et al., 1989; Strachan et al., 1989; Strachan et al., 1986). Прекомерната ИЕ от роднините е прогностичен фактор за хода на доста психични разстройства, включително шизофрения (Brown, Birley, & Wing, 1972; Brown, Monck, Carstairs, & Wing, 1962; Muechterlein et al., 1986; Tarrier et al., 1988; Vaughn & Leff, 1976; Vaughn et al., 1984), биполярно

263

разстройство (Miklowitz et al., 1988), непсихотична депресия (Hooley et al., 1986; Vaighn & Leff, 1976) и затлъстяването (Fischmann-Havstad & Marston, 1984). Семейната терапия е най-ефективна при отлагането на нови епизоди на шизофрения, ако е успешна в редуцирането на броя на критичните коментари и обезпокоителните твърдения с претенции за „четене на мисли“, наблюдавани между родителите по време на семейно взаимодействие (Doane, Goldstein, Miklowitz, & Falloon, 1986). РЕШАВАНЕ НА ПРОБЛЕМИ И РАЗРЕШАВАНЕ НА КОНФЛИКТИ. Дистресираните брачни двойки демонстрират повече отрицателно поведение за решаване на проблеми (Vincent, Weiss, & Birchler, 1975) и поголяма ескалация на проблемите (Revenstorf, Halweg, Schlinder, & Vogel, 1984), отколкото недистресираните двойки. Отрицателната речипрочност също е поголяма при дистресираните, отколкото при недистресираните (Billings, 1979; Gottman, Notarius, Markman, Bank, Yoppi, & Rubin, 1976; Margolin & Wampold, 1981; Raush, Barry, Hertel, & Swain, 1974; Revenstorf et al., 1984). Отрицателната реципрочност може да включва взаимно откриване на вина, взаимни оплаквания и глобални, отрицателни критики. Положителната реципрочност е по-характерна за недистресираните двойки (Revenstorf et al., 1984), но не във всички извадки (например Margolin & Wampold, 1981). Семействата с дефицит в уменията за решаване на проблеми обикновено действат импулсивно или откриват решения, които обслужват само един член, или адресират само един аспект на проблема. Семействата на психиатрични пациенти са по-пасивни и изразяват по-слаба увереност в стратегиите си за справяне и решаване на проблеми, отколкото контролните извадки (Powers, Dill, Hauser, Noan, & Jacobson, 1985). Родителите, чиито родители са разведени, имат повече трудности в решаването на проблемите със своите деца и е възможно да инициират повече конфликти (Forehand et al., 1990). Лошото решаване на проблемите и

264

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

засиленото иницииране на конфликти на свой ред предвиждат когнитивна и социална некомпетентност, разстройства в поведението и тревожност/отдръпване при юношите. Изглежда, съществува силно взаимоотношение между родителските умения за решаване на проблеми и когнитивните и социалните способности на децата (Baumrind, 1975; Bee et al., 1982; Bradley & Caldwell, 1980). Макар че всички двойки демонстрират конфликти, поведенческите модели при несъгласия силно характеризират дистресираните двойки (Gottman, Markman, & Notarius, 1977; Hahlweg et al., 1984a; Hahlweg et al., 1984b; Margolin & Wampold, 1981). В частност отрицателното поведение предизвиква отрицателно поведение при дистресираните двойки, докато при недистресираните предизвиква положителни или неутрални реакции (Revenstrof et al., 1984; Schaap, 1984). Здравите семейства обикновено използват комуникация и умения за решаване на проблеми, за да разрешат несъгласията и конфликтите. ПРОЦЕСИ НА ПРИНУЖДАВАНЕ В СЕМЕЙСТВОТО. Чест дезадаптивен подход към семейното решаване на проблеми са отрицателните цикли на принуда. В тях двама (или повече) индивида в семейството взаимно контролират поведението си – един модел на награда/наказание, известен като отрицателно подкрепление (Patterson, 1982). В него децата първо се научават да изпълняват леки, относително безобидни неприятни типове поведение (например хленчене, дразнене, тичане насам-натам, негативизъм) като начин за прекратяване на неприятните поведения, които са били проявени от родителя (например мъмрене, издаване на отрицателни заповеди). Резултатът е, че родителят в крайна сметка реагира по неутрален или положителен начин, за да прекрати нежелателното поведение на детето. За детето неговото Нежелателно поведение е прекратило нежелателното поведение на родителя. За родителя примирението е прекратило неприятното поведение на детето и по този начин опитите на родителя да дисциплини-

ра детето често имат ефекта на подкрепяне на поведението му, целящо принуждаване (Patterson, Capaldi, & Bank, 1991). Нежелателното поведение на детето може да ескалира, докато този семеен модел на взаимодействие продължава. Дребни действия, целящи принуждаване, например хленчене, могат да ескалират в поинтензивни (макар и по-редки) принудителни поведения като удряне, гневни избухвания и кражби. Целящите принуждаване размени могат да се мислят като серия от „рундове“, които увеличават сериозността си и вероятността един или повече членове на семейството да реагират агресивно (Robinson & Jacobson, 1987). В сравнение с нормалните деца агресивните е по-вероятно да реагират на нежелателното майчино поведение с увеличаване на собственото агресивно поведение (цикъл на принуждаване), действайки така, сякаш неприятното поведение на майката е награда. Обратното, нежелателното майчино поведение обикновено потиска просоциалното поведение от страна на агресивните деца (Kopfstein, 1972; Patterson & Cobb, 1971; Wahler & Dumas, 1987). Този модел на неприятно родителско поведение, следващо просоциално поведение на детето, се наблюдава по-рядко при семейства с безпроблемни деца (Snyder, 1977). „Изблици“ на реагиране, целящо принуждаване, при агресивните деца, първоначално задействани от неприятно родителско поведение, в крайна сметка водят до положително поведение от страна на майката или поне до прекратяване на нейното Нежелателно поведение (Patterson, 1976). Когато майките и агресивните им деца демонстрират свидетелства за двупосочно „принудително хващане в капан“, се наблюдава по-малък брой положителни размени, отколкото при семействата без такива капани (Burgess & Conger, 1978). Може би вследствие на това целящите принуда взаимоотношения често се асоциират с депресия у един или повече членове на семейството (Patterson, 1980). Принудителното попадане в капан между родителя и детето се възприема като подкрепящо агресив-

Семейната терапия от историческа гледна точка ното поведение на детето, което може да се генерализира и към друг контекст (Patterson, 1982). Стратегии/техники ТРЕНИНГ ЗА КУМУНИКАТИВНИ УМЕНИЯ. Като експерт в комуникацията семейният терапевт моделира и учи семейните членове да изразяват мислите и чувствата си ясно един пред друг. Семейните срещи осигуряват сцена за обсъждане, в която имплицитно се съдържат граници на конфликта и обвиненията. Членовете на семейството се учат да служат внимателно и да позволяват на другите да завършват изказванията си, без да бъдат прекъсвани. Като помага на семействата ясно да съобщават потребностите си, терапевтът ги учи да бъдат конкретни за това, което искат. Те се обучават на решаване на проблеми, преговаряне, използване на компромиси и договаряне на условните връзки. УМЕНИЯ ЗА РЕШАВАНЕ НА ПРОБЛЕМИ. Стъпките, чрез които индивидът или семейството се справят ефективно с личните и междуличностните трудности, са били наречени решаване на проблеми. Разработено първоначално за справяне с индивидуални поведенчески проблеми, решаването на проблеми е било широко прилагано при брачни дисфункции, поведенчески разстройства при деца и семейна терапия на тежка психопатология. Решаването на проблеми включва пет дискретни стъпки, които се преподават като част от един пакет: идентифициране на проблема и поставяне на цели, генериране на решения, оценка на решенията, приложение и оценка на резултатите. Когнитивните и поведенческите подходи към родителското поведение, проблемните деца и юноши, патология като шизофрения и биполярно разстройство, и брачни двойки могат да се операционализират и надеждно да се преподават. ДОГОВАРЯНЕ НА УСЛОВНИТЕ ВРЪЗКИ (ПОВЕДЕНЧЕСКА РАЗМЯНА). Дисфункционалните семейства имат склонността да виждат

265

в междуличностните отношения прекалено големи количества наказание и отрицателно подкрепление и така неволно награждават и увеличават нежеланото поведение. Договарянето на условните връзки се използва за решаването на тези проблеми чрез изясняване на целевите поведения, осигуряване на удовлетворяващо и лесно достъпно подкрепление, увеличаване на положителното подкрепление и намаляване на отрицателното подкрепление и наказанието. Тези техники са били използвани при широк спектър от семейни проблеми (например проблеми на отреагирането при деца и юноши и в брачната терапия). Същевременно те са приложими към широк спектър от проблеми, ограничен единствено от уменията на терапевта да идентифицира целевите поведения и подкрепители. ПОЛОЖИТЕЛНО ПОДКРЕПЛЕНИЕ И ПОГАСЯВАНЕ. Семействата, които проявяват нарушени модели на взаимодействие, обикновено са променили моделите на подкрепление и награда и имат трудности при погасяването на поведения, които не са желани. Хората в дистресирани бракове обръщат повече внимание на отрицателното поведение, отколкото на положителното и реагират диференциално на отрицателното поведение, като игнорират положителното. Дистресираните двойки разкриват по-малко за себе си един пред друг, по-критични са и са по-агресивни един към друг Използването на модели на отрицателно подкрепление е много често срещано при дистресирани бракове и семейства с разстройства в поведението. В този контекст отрицателното поведение се награждава, защото се осигурява желано последствие, което спира отрицателното поведение. Например гневните избухвания на детето се подкрепят с осигуряването на желаното нещо или се наказват интервално.

Структурна семейна терапия Един от уникалните приноси към семейната ориентация е признаването на структурираните (повтарящи се и предвидими) поведен-

266

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

чески последователности в семейните групи, които допринасят за етиологията и/или поддържането на симптоматичните поведения. Минухин (Minuchin, 1974) и неговите колеги (Minuchin, Montalvo, Guerney, Rosman, & Schumer, 1967) са първите, които идентифицират и описват подходящото и здравословно взаимоотношение между членовете на семейството, конкретизирайки силата на границите между хората и степента на сплотеност в подгрупите на семейството. Фокус на интервенцията Фокусът на структурната семейна интервенция е върху повтарящите се семейни взаимодействия, които създават границите между индивидите и вътрегруповото и външногруповото в семейното взаимодействие. Ефективното и дезадаптивното семейно функциониране се описват от гледна точка на семейната структура, т. е. операционалните правила, които членовете на семейството използват, за да организират и осъществяват необходимите семейни функции. Структурните елементи в семейството, а следователно и фокусът на оценката и интервенцията, са семейните граници, съгласуването и разпределението на властта (Aponte & VanDeusen, 1981). ГРАНИЦИ. Семейството е основната социална единица и е съставено от няколко индивида и подгрупи. Границите или разделенията между индивидите, подгрупите на семейството и семейството и другите лица в квартала, общността и заобикалящата среда са важни за функционирането на семейството (Minuchin, 1974). Границите на една субсистема са правилата, които определят кой участва и по какъв начин. Функцията на границите е да гарантира диференциацията и правилното функциониране. Границите трябва да са ясни и добре очертани. Когато между членовете на семейството и неговите субсистеми съществуват подходящи граници, се наблюдава функциониране в контекста както на топлотата, така и на автономията. Когато границите са твърде дифузни,

опасностите са свръхангажиране и липса на психологическо отделяне; когато границите са твърде ригидни, на семейството липсва топлота и обвързване. СВРЪХАНГАЖИРАНЕ. Неясните граници между родителите и техните деца могат да подклаждат свръхзависимост и свръхангажираност, както и да доведат до липса на диференциация и отделяне у децата (Minuchin, 1974). В семействата с лице, страдащо от психично разстройство, не е необичайно да се види съчетаване на свръхпредпазващ, свръхангажиран родител с инвалидизирани, пасивни и затворени в себе си деца. Тъй като болните деца в такива семейства често предизвикват подобни реакции обаче, за взаимоотношението на свръхангажираност е най-добре да се мисли като за диаден атрибут, а не просто като проблем, създаден от родителя. Конструктът свръхангажираност е операционализиран по няколко начина. Като част от концепцията за изразената емоция и кодиращата система (Leff & Vaughn, 1985) свръхангажираността се операционализира като тенденция човек да е свръхпредпазващ, прекалено загрижен или прекалено контролиращ или доминиращ децата си. Освен това добре валидизираният инструмент на Паркър, Тъплинг и Браун (Parker, Tupling, & Brown, 1979) за родителската връзка е осигурил работно определение на свръхпредпазването: родителски свръхконтрол, натрапване, прекален контакт и пречене на детето да действа независимо (Parker, 1983). По принцип свръхангажирането се свързва с лошо социално приспособяване и хронични симптоми. Например свръхангажирането е често срещано в семействата на хронично болни пациенти (Miklowitz et al., 19860, но е рядкост сред родителите на наскоро заболели шизофренни пациенти (Nuechterlein et al., 1986). Пациентите от емоционално свръхангажирани семейства е по-вероятно да са имали слабо предморбидно социално приспособяване и висока степен на остатъчни симптоми между епизодите (Miklowitz, Goldstein, & Falloon, 1983). Емоционално свръхангажираните родители

Семейната терапия от историческа гледна точка е по-вероятно от нормално ангажираните родители да проявяват високи нива на комуникационна девиантност (Miklowitz et al., 1986). Свръхангажирането е рисков фактор за рецидиви при шизофренно болните независимо от нивото на критичност, демонстрирано от семейството (Brown et al., 1972; Leff & Vaughn, 1985; Vaughn & Leff, 1976; Vaughn et al., 1984). Няма причини да се приема, че свръхангажирането е ограничено до семействата с болен от шизофрения член. Пациентите с невротична депресия е по-вероятно да оценяват родителите си като свръхпредпазващи и не особено грижовни, отколкото пациентите с биполярно разстройство и съответната контролна група (Parker, 1983). По същия начин пациенти с гранично личностово разстройство оценяват родителите си като попредпазващи и по-малко грижовни от пациенти с друга диагноза (Zweig-Frank & Paris, 1991). Стратегии/техники Стратегиите и техниките на структурната семейна терапия подчертават поведенческите и организационните промени в семейството, които възстановяват една понормативна йерархия. Те включват промени в брачната коалиция, както и в диадите родител–дете. Триадичните взаимоотношения (например майка, дъщеря, баща) също са важни, тъй като третият човек често се въвежда в диадичното взаимоотношение, за да намали или да разсее конфликта. Често целта е да се елиминира триангулацията и фокусът да се насочи към диадичните взаимодействия. Техниките, които помагат на структурния семеен терапевт да прекъсне и да промени такива дисфункционални семейни структури (Minuchin, 1974; Minuchin & Fishman, 1981), включват разиграване – техника на предизвикване или изиграване на междуличностни проблеми, които семейството описва в терапевтична среда, фокусиране, при което терапевтът избира фокус и разработва тема за работата в се-

267

мейната терапия, поставяне на граници, фокусиране върху и промяна на психологическата дистанция между двама или повече членове на семейството (например майка, която говори вместо дъщеря си; са да се увеличи дистанцията между майката и дъщерята, терапевтът може да набележи граница, като коментира, че майката помага с начина, по който „чете“ мислите на дъщеря си и говори вместо нея, но така на дъщерята не се налага сама да го прави), дебалансиране, за да се промени йерархичното взаимоотношение между членовете на семейната система или субсистема чрез свързването с определени членове на семейството, игнориране на членове или влизане в коалиция с някои членове срещу други, и взаимно допълване, при което например семейният терапевт се опитва да помогне на индивидите в семейството да възприемат и разберат функционирането на взаимната си зависимост и членството си в цялост, която е поголяма от тях самите (семейството). Много от поведенческите техники могат да се използват и в контекста на структурирана програма или такава за стратегическа интервенция. Често интервенциите, приети от структурните и стратегическите терапевти, отразяват познание за поведенческите интервенции. И обратното, конкретните детайли на дадена поведенческа интервенция, включително кой какъв аспект на поведенческата интервенция осъществява, демонстрира имплицитно разбиране за природата на семейната структура и има влияние върху семейството като цяло. Концепцията на Минухин за семейството и свързаните с нея терапевтични стратегии са добре описани и могат да се преподават.

Стратегически терапии Стратегическите подходи към промяна на семейството са изградени въз основа на инициирането на планирано действие от терапевта, за да помогне на семейната единица да реши проблема, с който досега не е имала успех (Haley, 1983). Клиницистите, отъждествявани със стратегическия подход,

268

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

включват Милтън Ериксън и Джей Хейли, членове на Института за психологически изследвания като Джон Уийкланд, Пол Вацлавик, Ричард Фиш, Артър Бодин и карлос Слузки, и Джералд Зък, Лин Хофман и Мара Палацоли-Селвини (Stanton, 1981). Фокус на интервенцията Фокусът на интервенцията е върху погрешно насочения опит да се реши семейния проблем, който е довел до симптоми в един или повече от членовете на семейството. Симптомите се концептуализират като акт на комуникация или последователност от поведения, които имат хомеостатична функция в семейната единица. Стратегическите терапии целят рязко да разстроят хомеостатичния процес, позволявайки на семейството да разкъса настоящите си модели и да развие нови. Най-проницателна стратегическа интервенция е някаква задача, дадена от терапевта, която използва представения проблем като начин за въвеждане на структурна промяна в семейството (Haley, 1976). Няма директни препоръки за по-добра семейна структура; семействата са свободни да се реорганизират по всякакъв начин, но се приема, че реорганизацията ще е на пофункционално равнище. В стратегическата семейна терапия специално ударение се поставя върху преодоляването на съпротивата на семейството и въвеждането на нови типове поведение. Желанието на човека да доминира, контролира и манипулира другите исторически се признава като основен мотиватор на човешкото поведение. През последните две десетилетия тези мотиви са възстановили полагащото им се място, особено в семейната терапия. Хейли, Маданес и Дел са изследвали значението на властта и контрола в семейното функциониране и дисфункция. Тъй като хората често се борят, за да контролират поведението, чувствата или мислите на другия, типичната реакция на тези усилия е ескалирането на конфликта чрез активно или пасивно отхвърляне на опитите на първия човек и съответно ре-

ципрочно усилие за упражняване на контрол. Стратегии/техники Задачите и директивите, дадени от терапевта на семейството, са основните техники на този терапевтичен подход. Стратегическите семейни терапевти използват поставянето в нова рамка, положителната конотация, предписването на симптоми и въздържане от промяна като основни интервенции. поконкретно, интервенциите често приемат формата на директни поведенчески препоръки, а не на когнитивни формулировки. Положителната конотация и поставянето в нова рамка се появяват, когато терапевтът възприема и разбира отправната рамка на пациента или на семейството и я контрира с друго, съперничещо становище. Тази алтернативна гледна точка предлага основателна причина за появата на дадено поведение и защо то трябва да продължи. Предписването на симптоми е било наречено най-силната форма за разрешаване на проблеми. Вацлавик, Уийкланд и Фиш (Watzlawick, Wealkand, & Fisch, 1974) дават доста примери, включително предписване на по-малко от същото поведение, превръщане на скритото в открито, рекламиране вместо прикриване и използване на съпротивата. Всички стратегически терапевти многократно използват тази техника за дебалансиране на системата. Допускането, лежащо в основата на предписването на симптоми, особено ако то включва засилване, е, че проблемното поведение не е достатъчно проблемно, за да мотивира желанието на семейството да го промени. Освен това предписването на симптоми приема, че упорството в поведението ще осветли конкретните проблематични компоненти. И накрая, тази техника позволява на семейството да постави под съзнателен контрол поведения, които са изглеждали загадъчни и неконтролируеми. При използването на въздържането от промяна семействата са инструктирани да са подозрителни към промяната и да работят усилено да не променят това, което пра-

Семейната терапия от историческа гледна точка вят. Казва им се, че очевидно има много основателни причини те да останат в настоящата ситуация и че промяната може да доведе до непредвидени последствия, които могат да бъдат катастрофални. Ограничаването позволява на терапевта да регулира темпото и скоростта на промяната и при силно съпротивляващите се семейства подпомага желанието за промяна чрез подкрепяне на избягването на промяна. Както е описана от Хейли, стратегическата семейна терапия е силно индивидуализирана, зависи от конкретната клинична ситуация и се поддава на метода на изследване на случаи, който той използва. Това я прави много изменчива и трудна за преподаване.

Ориентирани към прозрението техники В тази страна Нейтън Акерман е пионер в прилагането на психодинамичните понятия към семейството и в разглеждането на семейната терапия като необходимост в оценката и лечението на децата (вж. Bloch & Simon, 1982 за редактираните статии на Акерман). През 50-те години Мъри Боуен – друг психиатър с психодинамична подготовка – изследва интензивното емоционално взаимоотношение между майката и детето с шизофрения като част от семейната емоционална система (Kerr, 1981). Англия също е била локус на приложение на психодинамичното мислене към брачната двойка и семейството. Психодинамичното разбиране на брачния конфликт така, както е концептуализирано от Х. В. Дикс (Dicks, 1967), продължава да е класика. Трудовете на Стирлин (Stierlin, 1977) и А. К. Р. Скинър (Skynner, 1976) също изясняват психодинамиката на семейния живот. Фокус на интервенцията Ориентираните към прозрението семейни методи се използват с имплицитното допускане, че невербализираните или безсъзна-

269

телните когнитивно-афективни проблеми пречат на способността на семейството да функционира ефективно или да учи нови начини за изграждане на отношения. Безсъзнателните теми могат да включват брачни договори (Sager, 1976), разцепени репрезентации или проекция (Dicks, 1967) или начини на изразяване на безсъзнателни конфликти (Stierlin, 1977). Брачните договори се отнасят до (до голяма степен безсъзнателни) очаквания, роли, потребности и източници на удовлетворение, които ще се осигуряват от брачния партньор в замяна на осигуряването на паралелни функции. Тези договори рядко се вербализират, но партньорите действат въз основа на тях и те се интегрират така, сякаш съзнателно са били договорени. На моменти несъответствията в договора на всеки човек незабавно се проявяват. По-често обаче те са относително консистентни с даден етап на взаимоотношението, но загубват съответствието си, когато се промени или единият партньор, или природата на връзката. Съществува цял спектър от междуличностни методи, които хората използват (без да си дават сметка), за да управляват безсъзнателните импулси и конфликти. Стирлин (Stierlin, 1977) описва три изявени способа: обвързване, делегиране и изключване. При последния метод човекът проектира всички конфликти или нетърпими афекти върху член на семейството и след това се опитва да разреши конфликта, като елиминира обекта на проекцията. Този метод се наблюдава при много разводи и при бягството на юношите от къщи. Делегирането включва проекция на безсъзнателни желания или конфликти върху член на семейството и частична идентификация с този човек, което води до удовлетворяване на импулса чрез съпреживяване. Например баща, който в средата на живота си се бори с въпросите на мъжествеността, може безсъзнателно да насърчава преждевременна сексуалност у сина си в юношеска възраст като източник на удовлетворение чрез съпреживяване. Обвързването включва или отреагиране, или проекция на страхове и фантазии

270

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

върху детето, което след това е привлечено или му е попречено да си формира отделна идентичност уж в усилията да бъде предпазено. Например депресирана, тревожна майка възприема света като неудовлетворителен и критично настроен. След това тя използва детето си като източник на нарцистично укрепване, държейки го в семейството с помощта на вина, безпомощност или псевдопохвали за това, от какво жизненоважно значение е то за нея. ПОТРЕБНОСТИ ОТ ИНТИМНОСТ И АВТОНОМИЯ. Във всяко близко взаимоотношение съществуват потребности и желания за интимност, близост и привързаност, но същевременно има нужда и от автономия, независимост и личен живот. Тези сили са били изразени в различен теоретичен контекст. Боулби и сътрудниците му (например Bowlby, 1969) описват импулса (драйва) към привързаност, или вродената склонност да се формира и поддържа една или няколко много силни връзки, които осигуряват потенциал за преживяването на „почувствана сигурност“. Ейнсуърт (например Ainsworth, 1973) обсъжда този драйв като допълващ автономията – импулса да се изследва, учи и израства. Колкото повече детето чувства сигурна привързаност, толкова повече е способно да изследва и изучава заобикалящата го среда. Относителната сила и ударение върху тези два импулса са осигурили на теоретиците, занимаващи се със семейството, централна междуличностна динамика в семействата, макар че езикът е донякъде различен при отделните теоретици. Боуен (например Bowen, 1987) пише нашироко за конструктите сливане и изолация – двете крайности на междуличностната свързаност. Минухин (например Minuchin, 1974) подчертава близостта и дистанцията в семейството от гледна точка на границите между индивидите и субсистемите. Стирлин (Stierlin, 1977) обсъжда центростремителните (търсене на близост) и центробежните (търсене на автономия) сили в семейството. Тези сили са динамики не на индивида, а на семейството като цяло. Семейство, което може да под-

държа сплотена цялост и въпреки това да позволява индивидуално изследване и развитие, е постигнало баланс между тези сили. Повечето семейства с член, който страда от психично разстройство обаче, са наклонени към едната или другата от тези сили. Стратегии/техники Макар че преживелищните и психодинамичните школи в психотерапията имат различни цели, и двете използват общи техники за разширяване на когнитивноемоционалните хоризонти на членовете на семейството с допускането, че подобно разширение ще доведе до поведенческа и характерова промяна. В експресивната динамична терапия терапевтът използва контекста на терапевтична неутралност, за да използва такива техники като изясняване, конфронтация и интерпретация с индивида, брачната двойка или семейната единица. Динамично ориентираният семеен и брачен терапевт използва изясняване, конфронтация (т. е. идентифициране на противоречивите аспекти на поведението на пациента или влиянието на поведение, което пациентът не осъзнава) и интерпретация (или взаимодействие „тук и сега“, или пообщи интерпретации), за да предизвика промяна в семейната система. Акерман (Ackerman, 1938) е пионер в използването на динамични техники в контекста на семейна терапия, а Дикс (Dicks, 1967) описва използването на динамичните техники в интервенцията при брачни двойки.

Общи терапевтични елементи На практика има много общи елементи и голяма доза еклектично използване на стратегии и техники в различните школи на интервенцията. Семейната терапия споделя много терапевтични елементи с всички други форми на психотерапия. Всички психосоциални терапии изискват развитието и поддържането на добро взаимоотношение между пациента и терапевта, или терапевтичен съюз. Съществува допускането, че

Семейната терапия от историческа гледна точка

271

повечето пациенти преживяват някаква сте- ЕМПИРИЧНИ ОСНОВИ НА СЕМЕЙНАТА пен на корективен емоционален опит, или ТЕРАПИЯ повторно преживяване на съществени житейски преживявания, в присъствието на Основният ни фокус в тази част е върху исемпатичен терапевт, който демонстрира торическото развитие на емпиричното изснови начини на изграждане на отношения. В ледване на семейната терапия. Това развитози контекст пациентът е в състояние да се тие е имало своите хулители, защото много идентифицира с терапевта и използва дис- теоретици на семейството смятат, че изскутираните и моделирани поведения. Във ледванията за описване на семейната систевсички форми на психотерапия има опреде- ма и за идентифициране на интервенцията лена степен на предаване на нова информа- са теоретично невъзможни. Някои (наприция. Могат да се учат нови методи на пове- мер Colapinto, 1979; Tomm, 1983) например дение, начини на мислене или засилено съз- твърдят, че традиционните изследователски нание за сложните емоции. Повечето тера- методи са извлечени от линейни и редукципии включват определена степен на офор- онистични парадигми и затова са неадекмяне на поведението на хората чрез импли- ватни и не могат да допринесат с нищо към цитни и експлицитни награди за типовете познанията ни за начина, по който действат поведение, които се смятат за подходящи, и и се променят такива системи като семейстобезсърчаване на поведението, приемано за вата. вредно. Това оформяне може да се появи чрез съвети, внушения, предложения, убеждаване, ролеви игри и практикуване. Таблица 12.1. Репрезентативни изследвания на семейната терапия Експериментални групи Терапия на синове/дъщери (FT) срещу контролна група (Stover & Guerney, 1967) за проблеми с детското поведение Семейна кризисна терапия (FCT) срещу хоспитализация (Langsley, Machotka, & Flomenhaft, 1971) Поведенческа семейна терапия (BFT) срещу групова терапия (Stuart, Jayarante, & Tripodi, 1976) за деца с поведенчески проблеми Индивидуална терапия за хоспитализирани пациенти срещу семейна терапия за хоспитализирани лица (Ro-Trock, Wellisch, & Schoolar, 1977) за деца с поведенчески проблеми Семейна терапия срещу контролна група (Garrigan & Bambrick, 1977, 1979) за проблеми с детското поведение

Стратегии/техники Центрирани върху клиента

Центрирани върху клиента семейни групи (CFG) срещу еклектично-динамична семейна терапия срещу поведенчески семейни интервенции (BFI) срещу контролна група без терапия (Klein, Alexander, & Parsons, 1977) за юноши с отклоняващо се поведение Кризисна семейна срещу фармакологична терапия (Goldstein, Rodnick, Evans, May, & Steinberg, 1978) при шизофрения Поведенческа семейна терапия (фокусирана върху поведението, подход на социалното уче-

Центрирани върху клиента, когнитивно/поведенчески, динамично/еклектични

Системни, подкрепящи; при необходимост фармакотерапия Когнитивно-поведенчески Структурни/системни

Метод на посредника на Зък (Zuk, 1971)

Когнитивно-поведенчески

Резултати FT > контролна група; майките са по-емпатични, а децата – помалко невербално агресивни FCT ≥ хоспитализация BFT > груповата терапия Семейна терапия > индивидуална терапия; децата в условието със семейна терапия не са повторно хоспитализирани Семейна терапия > контролна група; подобрение в симптомите на децата в групата в терепия; някои аспекти на подобрението продължават да се идентифицират при проследяването BFI > CFG > контролна група = еклектична

Високи дози медикаменти + семейна терапия > само медикаменти BFT > контролна група

272

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

не) срещу прилагана от съда обичайна програма (Gant, Barnard, Kuehn, Jones, & Christophersen, 1981) за юноши с отклоняващо се поведение Поведенческа брачна терапия (BMT) срещу чакащи (WL) контролни лица (Baucom, 1982)

Поведенчески

Семейна психообучителна интервенция (FPI) срещу рутинни абмулаторни грижи (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Vries, & Sturgeon, 1982) за шизофрения

Когнитивно/поведенчески

Индивидуален семеен тренинг за взаимност срещу групово-основан семеен тренинг за взаимност срещу контролна група (Raue & Spence, 1985) за деца с поведенчески проблеми Брачна терапия срещу индивидулана когнитивна терапия за депресия и брачни конфликти (Beach & O’Leary, 1992)

Когнитивно/поведенчески

Стратегическа семейна терапия (SFT) срещу BFT (Szykula, Morris, Sudweeks, & Sayger, 1987) при деца с поведенчески проблеми Семейна терапия (динамично-еклектична) срещу индивидуална терапия (подкрепяща) (Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987) за разстройства в храненето Семейно водене срещу индивидуално водене на случай (Falloon, McGill, Boyd, & Pederson, 1987) при шизофрения Тренинг за умения за решаване на проблеми (PSST) срещу тренинг за родителски умения (PMT) срещу PSST+PMT (Kazdin, Siegel, & Bass, 1992) при деца с поведенчески проблеми Мултисистемна терапия (MST) срещу „лечение както обикновено“ (затваряне и/или пускане под гаранция) (Henggeler, Melton, & Smith, 1992) за отклоняващо се поведение

Структурно/системни, когнитивно/поведенчески

Когнитивно/поведенчески

Динамично/еклектични

BMT > WL при промяна на представените брачни оплаквания FPI > контролна група. Степента на рецидиви в контролната група е много по-висока (50%) от тази в експерименталната (9%); при семействата, в които формулираните цели на терапевтичната интервенция са постигнати, никой не рецидивира; всички пациенти получават фармакотерапия и всички са върнати в домове с високо ИЕ. Индивидуалния семеен тренинг за реципрочност = груповооснования семеен тренинг за реципрочност > контролна група И двете терапии редуцират депресията; брачната терапия е по-добра за намаляване на брачния дистрес SFT = BFT

Когнитивно/поведенчески

Семейна терапия > индивидуална терапия за пациенти < 19 години без хронични заболявания Семейно > индивидуално водене

Когнитивно/поведенчески

PSST+PMT > PSST = PMT

Структурно/системни

MST > контролна група; редуциране на случаите на затваряне при момчета в условието с терапия и намаляване на криминалното поведение

Таблица 12.1 представя някои усилия за репрезентативни изследвания в сферата на семейната терапия. Включили сме по-стари и по-съвременни проучвания, така че интересуващият се читател може да анализира експерименталните планове и методология на развиващите се изследвания върху семейната терапия. Съвременните изследвания върху индивидуалната и семейната терапия включват христоматийни интервенции, сравнявани с контролна група или алтернативно лечение с адекватно измерване на резултата

във функционирането на пациента или на семейството и оценка на клиничната и на статистическата значимост. Ясно е, че методологията в изследванията върху семейната терапия се е подобрила. Разработени са операционализирани интервенции. Използват се рандомизирани експериментални планове, сравняващи семейната терапия с условие без терапия или алтернативно лечение. Разработват се мерки за резултата, за да се улови семейното взаимодействие, както и статуса на симптомите на пациента (Jacob & Tannenbaum, 1988).

Семейната терапия от историческа гледна точка Най-важен за развитието на областта е фактът, че изследователските резултати са положителни и показват ефектите на семейната терапия при определени разстройства. Изследванията показват, че семейната терапия е ефективна при шизофрения, фобии и трудности с отреагирането на деца и юноши (Clarkin & Carpenter, in press; Gurman, Kniskern, & Pinsof, 1986). От гледна точка на стратегиите и техниките, използвани в семейната терапия, са натрупани значителни свидетелства за ефективността на когнитивните и поведенческите техники, но данните за другите подходи са малко. Има много малко сравнителни изследвания, т. е. такива, в които пациентите и семействата са рандомизирано разпределени в семейна или алтернативна терапия (например индивидуална или групова). Когато такива сравнителни изследвания се правят, е обичайно да се сравняват две форми на семейна интервенция. Изследователите на семейната терапия едва сега започват да изследват клиничната значимост, противопоставена просто на статистическата значимост, така че ще сме свидетели на засилено внимание към въпроса колко полезна е семейната терапия. Взаимоотношението между теоретичните конструкти за семейството, семейната интервенция и емпиричните резултати от изследванията върху семейната терапия е слабо. Изненадваща и сериозна трудност в областта е разколът между тези, които пишат за теорията за системите, и изследванията, които се провеждат. ПЕРСПЕКТИВИ И БЪДЕЩА ПОСОКА

От изложението в тази глава читателят може да идентифицира някои оформящи се теми. Проследихме ключови конструкти за семейството и посочихме тези, които се радват на емпирична подкрепа. Освен това изследвахме кои от конструктите са били фокус на семейна интервенция и кои школи на семейна терапия са получили най-силна валидизация с конкретни групи от пациенти.

273

Революцията на семейната терапия е реакция срещу изключителния фокус върху индивида като локус и причина за патологията. Днес, в перспектива, изглежда, че макар общността на фамилните терапевти здраво да се придържа към централността на понятията за семейната система, махалото се е върнало обратно към центъра. Загатва се, че ролята на индивида в мисленето за семейните системи е била твърде пренебрегвана. Именно индивидът в семейството е този, който има симптомите на хронична болест като диабета, шизофренията, биполярното разстройство и хипертонията. Научаваме, че има бариери пред индивидуалното функциониране, които се крият в индивида и не могат да се пренебрегват. При семейното насилие например насилникът не може да бъде защитен от конструктите за семейните системи и трябва да бъде третиран като отговорен за своите действия. Задачата сега е индивидът и семейната система да се интегрират в кохерентна теория и емпирични начинания. Изследванията на ИЕ в хода на шизофренията у индивида и работата на Патерсън върху принуждаващите семейни системи и юношите с девиантно поведение са такива модели. Атрибутивната теория така, както се прилага към индивидите в брачна връзка, е друг пример. На ниво система двойката се свързва с отрицателните реакции, докато на индивидуално ниво действат деструктивните атрибуции. Историческите корени на семейната терапия са много и разнообразни, включително движението за семеен живот, сексологията, авторите в областта на семейните системи и социалните психиатри. Това разнообразие се проявява в различни аспекти на движението на семейната терапия днес: поведенческа брачна и семейна терапия, епистемология на системите и изследователска ориентация, за да споменем само няколко. Тази област не демонстрира признаци на обединяване и разнообразието продължава да е клинично обогатяващо. Много от ранните понятия за системите, около които са се обединили няколко

274

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

клиницисти в областта, все още нямат емпирична подкрепа (например „двойната връзка“). Други конструкти, например ИЕ, принутителни стилове, свръхангажиране, отрицателен афективен стил и комуникационна девиантност, са получили емпирични феноменологични описания и известна валидизация, що се отнася до влиянието им върху семейната патология и нейния ход. Остава да видим дали някои от потворческите конструкти на семейната терапия ще могат да се подкрепят с емпирични доказателства. Трябва да се постигне по-голяма интеграция на индивида и семейната система, но освен това е необходимо да осъзнаваме подобре различните начини, по които действа семейството по отношение на различните разстройства. Нашите изследвания трябва да дават конкретни данни за конструктите на семейната терапия и за моделите спрямо конкретните разстройства и проблемни области. Разчитането от миналото на конструктите на семейните системи, които са достатъчно общи, за да се прилагат към всяко проблемно състояние, вече не е достатъчно. В идеалния случай човек трябва да има модел за конкретна област от патологията с експлицирани семейни променливи, чиято сила е известна, преди да формулира семейна интервенция, която се отнася точно до това разстройство/състояние. Подобно на историята на индивидуалната терапия, историята на семейната терапия не е била толкова рационална. Освен това е необходим по-стандартен и приет начин за класифициране на семейната система за целите на планирането на лечението. Една семейна диагностична система вероятно е отвъд настоящите ни познания, но известно уеднаквено осъзнаване на семейните променливи в планирането на лечението ще признае, че дори ако индивидът е този с разстройството, семейната система е част от средата с критично значение. В тази епоха на икономически управлявано здравеопазване ще има натиск за поясно очертано определение на индикациите за брачно и семейно лечение. Тази дискусия

на необходимостта съответства добре на цялостната тема за диференциалната терапевтика (Clarkin, Frances, & Perry, 1992; Frances, Clarkin, & Perry, 1984) и стратегическото планиране на лечението (Beutler & Clarkin, 1990). Един подход към този въпрос е да се посочат проблемните области, за които емпирично е показано, че реагират на семейна терапия, очертани по-горе в тази глава. Друг подход е да се конкретизират опосредстващите цели на лечението (например да се намали ИЕ в семейството) в терапията на конкретни разстройства и състояния. Остава спорът върху ролята на семейството в развитието, поддържането и утежняването на патологията на индивида. Исторически погледнато, областта на семейната терапия е въстанала срещу опитите да се локализират дисфункцията и нейната причина в индивида. В този процес областта често е пренебрегвала каузалната сила и отговорност на индивида. С появата на групите, защитаващи правата на психично болните, например Националния съюз на лицата с психични разстройства (NAMI), семействата на такива пациенти влизат в спор, който дотогава е воден единствено в списанията, а именно ролята на семейството в етиологията на такива разстройства като шизофренията. Семействата на тежко болните са се почувствали обвинени и охулени от семейни терапевти, които очевидно са използвали конструкти, обвиняващи семейството за болестта. Използването на психообучителни подходи е по-съвременна реакция на по-ранните подходи. Психообучителните подходи към семействата и техните проблеми имат дълга история и днес отново се появяват на бял свят. Проблемите на физическото и сексуалното малтретиране на брачните партньори и децата също повдигат въпроси за сляпото приложение на мисленето в термините на системите към всички типове поведение. Макар че разнообразието на конструкти в разбирането на семейните системи така, както са свързани със здравото и патологично функциониране, е обогатяващо, изг-

Семейната терапия от историческа гледна точка лежда ясно, че в днешния финансов климат единствено онези интервенции, които са доказали ефективността си, ще бъдат заплащани от системата на психичното здравеопазване. Емпиричните изследвания, подкрепящи ефективността на различните форми на семейна терапия, прилагани към конкретни диагностични/проблемни констелации, са актуална необходимост, без която приложението на семейните интервенции ще изчезне. Семейната терапия започва съществуването си като прагматичен опит за ефективно и ефикасно справяне с индивидуалните и семейните трудности. Това начинание продължава да е прагматично и поражда изследвания върху комбинациите от стратегии и техники, идващи от различни школи. Емпиричните проучвания на ефикасността на практическата семейна терапия стремително си пробиват път. Изглежда, че семейната терапия е ефективна (особено в някои области, например шизофрения, брачни трудности, детски и юношески проблеми), но и емпиричната методология в изследванията върху нея значително се подобрява. Приветстваме нашите студенти, които ще определят хода на тези проблеми и ще обогатят областта със своята историческа перспектива. ЛИТЕРАТУРА

Ackerman, N. W. (1938). The unity of the family. Archives of Pediatrics, 55, 51–62. Ackerman, N. W. (1958). The psychodynamics of family life. New York: Basic Books. Ainsworth, M. D. S. (1973). The development of infant-mother attachment. In B. M. Caldwell & H. N. Ricciuti (Eds.), Review of child development research (Vol. 3, pp. 1–94). Chicago: University of Chicago Press. Anderson, C. M., Reiss, D. J., & Hogarty, G. E. (1986). Schizophrenia and the family. New York: Guilford Press. Aponte, H. J., & VanDeusen, J. M. (1981). Structural family therapy. In A. S.

275

Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 310–360). New York: Brunner/ Mazel. Asarnow, J. R.. Goldstein, M. J., & Ben-Meir, S. (1988). Parental communication deviance in childhood onset schizophrenia spectrum and depressive disorders, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 29(6), 825–838. Barton, C., & Alexander, J. F. (1981). Functional family therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.). Handbook of family therapy (pp. 403–443). New York: Brunner/Mazel. Bateson, D., Jackson, D. D., Haley, J., & Weakland, J. (1956). Towards a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251–264. Baucom, D. H. (1982). A comparison of behavioral contracting and problemsolving/communications training in behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 13, 162–174 Bancom, D. H., & Epstein, N. (1990). Cognitive-behavioral marital therapy. New York: Brunner/Mazel. Baucom, D. H., Epstein, N., Sayers, S., & Sher, T. C. (1989). The role of cognitions in marital relationships: Definitional, methodological and conceptual issues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(1), 31–38. Baumrind, D. (1975). The contributions of the family to tile development of competence in children. Schizophrenia Bulletin, 14, 12–37. Beach, S. R., & O'Leary, K. D. (1992). Treating depression in the context of marital discord: Outcome and predictors of response of marital therapy versus cognitive therapy. Behavior Therapy, 23, 507–528. Bee, H. L., Barnard, K. E., Eyres, S. J., Gray, C. A., Hammond, M. A., Spietz, A. L., Snyder, C., & Clark, B. (1982). Predictions of IQ and language skill from perinatal status, child performance, family characteristics and mother-infant interaction. Child development, 53, 1134–1156. Beutler, L., & Clarkin, J. F. (1990). Systematic

276

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Billings, A. (1979). Conflict resolution in distressed and nondistressed married couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47(2), 368–376. Bion, W. R. (1948). Experience in groups. Human Relations, 1, 314–329. Bloch, D., & Simon, R. (1982). The strength of family therapy: Selected papers of Nathan W. Ackerman. New York: Brunner/Mazel. Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson. Bowlby, J. (1949). The study and reduction of group tension in the family. Human Relations, 2, 123–128. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol. 2: Attachment. New York: Basic Books. Bradley, R. H., & Caldwell, B. M. (1980). The relation of home environment, cognitive competence, and IQ among males and females. Child Development, 51, 1140– 1148. Broderick, C. B., & Schrader, S. S. (1981). The history of professional marriage and family therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 5–35). New York: Brunner/Mazel. Brown, G. W., Birley, J. L. T., & Wing, J. K. (1972). Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. British Journal of Psychiatry, 121, 241–258. Brown, G. W., Monck, E. M., Carstairs, G. M., & Wing, J. K. (1962). Influence of family life on the course of schizophrenic illness. British Journal of Preventive Social Medicine, 16, 55–68. Burgess, R. L., & Conger, R. D. (1978). Family interaction in abusive, neglectful, and normal families. Child Development, 49, 1163–1173. Camper, P. M., Jacobson, N. S., HoltzworthMunroe, A., & Schmaling, K. B. (1988). Causal attributions for interactional behaviors in married couples. Cognitive Therapy Research, 12, 195–209.

Clarkin, J. F. (1989). Family education. In A. Bellack (Ed.), A clinical guide for the treatment of schizophrenia (pp. 187–205). New York: Plenum. Clarkin, J. E., & Carpenter, D. (in press). Family therapy outcome and process research. In G. P. Sholovar (Ed.), Textbook of Family and Marital Therapy. Clarkin, J. F., Frances, A., & Perry, S. (1992). Differential therapeutics: Macro and micro levels of treatment planning. In J. Norcross & M. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 463–502). New York: Basic Books. Colapinto, J. (1979). The relative value of empirical evidence. Family Process, 18, 427– 441. Dickinson, R. L. (1949). Human sex anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins. (Revised and expanded in 1949) Dicks, H. (1967). Marital tensions. London: Tavistock. Doane, J. A., Falloon, I. R. H., Goldstein, M. J., & Mintz, J. (1985). Parental affective style and the treatment of schizophrenia: Predicting course of illness and social functioning. Archives of General Psychiatry, 42, 34–42. Doane, J. A., Goldstein, M. J., Mikiowitz, D. J., & Falloon, I. R. H. (1986). The impact of individual and family treatment on the affective climate of families of schizophrenics. British Journal of Psychiatry, 148, 279–287. Doanc, J. A., Jones, J. K, Fisher, L., Ritzler, B., Singer, M. T., & Wynne, L. C. (1982). Parental communication deviance as a predictor of competence in children at risk for adult psychiatric disorder. Family Process, 21, 211–223. Doane, J. A., West, K. L., Goldstein, M. J., Rodnick, E. H., & Jones, J. E. (1981). Parental communication deviance and affective style: Predictors of subsequent schizophrenia-spectrum disorders in vulnerable adolescents. Archives of General Psychiatry, 38, 679–685. Elwood, R. W., & Jacobson, N. S. (1982). Spouse-agreement in reporting their be-

Семейната терапия от историческа гледна точка havioral interactions: A clinical replication. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 783–784. Elwood, R. W., & Jacobson, N. S. (1988). The effects of observational training on spouse agreement about events in their relationship. Behavior Research Therapy, 26, 159–167. Epstein, N. B., & Eidelson, R. J. (1981). Unrealistic beliefs of clinical couples. Their relationship to expectations, goals, and satisfaction. American Journal of Family Therapy, 9, 13–22. Falloon, I., McGill, C., Boyd, J., & Pederson, J. (1987). Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: Social outcome of a two-year longitudinal study. Psychological Medicine, 17, 59–66. Fincham, F. D., & O'Leary, K. D. (1983). Causal inferences for spouse behavior in maritally distressed and nondistressed couples. Journal of Social and Clinical Psychology, 1, 42–57. Fischmann-Havstad, L. & Marston, A. R. (1984). Weight loss maintenance as an aspect of family emotion and process. British Journal of Clinical Psychology, 23, 265–271. Flugel, J. C. (1921). The psychoanalytic study of the family. London: Hogarth Press. Forehand, R., McCombs, T. A., Wierson, M., Brady, G., & Fauber, R. (1990). Role of maternal functioning and parenting skills in adolescent functioning following parental divorce. Journal of Abnormal Psychology, 99, 278–283. Frances, A., Clarkin, J. F., & Perry, S. (1984). Differential therapeutics: A guide to the art and science of treatment selection in psychiatry. New York: Brunner/Mazel. Fromm-Reichmann, F. (1948). Notes on the development of treatment of schizophrenics by psycho-analytic psychotherapy. Psychiatry, 11, 263–274. Gant, B. L., Barnard, J. D., Kuehn, F. E., Jones, H. H., & Christophersen, E. R. (1981). A behaviorally based approach for improving intrafamilial communication patterns. Journal of Clinical Child Psychology,

277

10(2), 102–106. Garrigan, J. J., & Bambrick, A. F. (1977). Family therapy for disturbed children: Some experimental results in special education. Journal of Marriage and Family Counseling, 3(1), 83–93. Garrigan, J. J., & Bambrick, A. F. (1979). New findings in research on go-between process. International Journal of Family Therapy, 1(1), 76–85. Goldstein, M. J. (1987). Family interaction patterns that antedate the onset of schizophrenia and related disorders: A further analysis of data from a longitudinal prospective study. In K. Hahlweg & M. Goldstein (Eds.), Understanding major mental disorder: The contribution of family interaction research (pp. 11–32). New York: Family Process Press. Goldstein, M. J., Rodnick, E., Evans, J., May, P., & Steinberg, M. (1978). Drug and family therapy in the aftercare of acute schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 35, 1169–1177. Goldstein, M. J., Talovic, S. A., & Nuechterlein, K. H. (1990). Family interaction vs. individual psychopathology: Do they indicate the same processes in the families of schizophrenics? Paper presented at the Third International Schizophrenia Symposium, Transactional Processes in Onset and Course of Schizophrenic Disorders, Bern, Switzerland. Gottman, J., Markman, H., & Notarius, C. (1977). The topography of marital conflict: A sequential analysis of verbal and nonverbal behavior. Journal of Marriage and Family, 39, 461–477. Gottman, J., Notarius, C., Markman, H., Bank, S., Yoppi, B., & Rubin, M. E. (1976). Behavior exchange theory and marital decision making. Journal of Personality and Social Psychology, 34, 14–23. Gurman, A. S., Kniskern, D. P., & Pinsof, W. M. (1986). Research on the process and outcome of marital and family therapy. In S. Garfield & A. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 565–624). New York: Wiley.

278

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Hahlweg, K., Goldstein, M. J., Nuechterlein, K. H., Magana, A. B., Mintz, J., Doane, J. A., Miklowitz, D. J., & Snyder, K. S. (1989). Expressed emotion and patientrelative interaction in families of recentonset schizophrenics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 11–18. Hahlweg, K., Reisner, L., Kohli, G., Vollmer, M., Schindler, L., & Revenstorf, D. (1984a). Development and validity of a new system to analyze interpersonal communication (KPI). In K. Hahlweg & N. S. Jacobson (Eds.), Marital interaction: Analysis and modification (pp. 182–198). New York: Guilford Press. Halilweg, K., Revenstorf, D., & Schindler, L. (1984b). Effects of behavioral marital therapy on couples' communication and problem-solving skills. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52(4), 553–566. Haley, J. (1973). Uncommon therapy. New York: Norton. Haley, J. (1976). Problem solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass. Hautzinger, M., Linden, M., & Hoffman, N. (1982). Distressed couples with and without a depressed partner: An analysis of their verbal interaction. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 13, 307–314. Henggeler, S. W., Melton, G. B., & Smith, L. A. (1992). Family preservation using multisystemic therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, (6), 953–961. Hinchcliffe, M., Hooper, D., Roberts, F. J., & Vaughn, P. W. (1978). The melancholy marriage: An inquiry into the interaction of depression. IV. Disruption. British Journal of Medical Psychology, 51, 15– 24. Hoffman, L. (1981). Foundations of family therapy: A conceptual framework for systems change. New-York: Basic Books. Holtzworth-Munroe, A., & Jacobson, N. D. (1985). Causal attributions of married couples: When do they search for causes?

What do they conclude when they do? Journal of Personality and Social Psychology, 48, 1398–1412. Hooley, J. M., Orley, J., & Teasdale, J. D. (1986). Levels of expressed emotion and relapse in depressed patients. British Journal of Psychiatry, 148, 642–647. Jacob, T., & Tannenbaum, D. L. (1988). Family assessment: Rationale, methods, and future directions. New York: Plenum. Jacobson, N. S., Follette, W. C., & McDonald, D. W. (1982). Reactivity to positive and negative behavior in distressed and nondistressed married couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 706–714. Jacobson, N. S., McDonald, D. W., Follette, W. C., & Berley, R. A. (1985). Attributional processes in distressed and nondistressed married couples. Cognitive Therapy Research, 9, 35–50. Jacobson, N. S., Waldron, H., & Moore, D. (1980). Toward a behavioral profile of marital distress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 696–703. Johnston, M. H. & Holzman, P. S. (1979). Assessing schizophrenic thinking. San Francisco: Jossey-Bass. Jordan, T. J., & McCormick, N. B. (1987, April). The role of sex beliefs in intimate relationships. Paper presented at the annual meeting of the American Association of Sex Educators, Counselors, and Therapists, New York. Kazdin, A. E., Siegel, T. C., & Bass, D. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 733–747. Kerr, M. E. (1981). Family systems theory and therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 226–264). New York: Brunner/Mazel. Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B., & Martin, C. F. (1948). Sexual behavior in the human male. Philadelphia: Saunders. Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B., Martin, C. F.,

Семейната терапия от историческа гледна точка & Gebhard, P. H. (1953). Sexual behavior in the human female. Philadelphia: Saunders. Klein, N. C., Alexander, J. F., & Parsons, B. V. (1977). Impact of family systems intervention on recidivism and sibling delinquency: A model of primary prevention and program evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 469– 474. Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books. Kopfstein, D. (1972). The effects of accelerating and decelerating consequences on the social behavior of trainable retarded children. Child Development, 43, 800–809. Langsley, D. G., Machotka, P., & Flomenhaft, K. (1971). Avoiding mental hospital admission: A follow-up study. American Journal of Psychiatry, 127(10), 127–130. Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., EberleinVries, R., & Sturgeon, D. (1982). A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry, 141, 121–134. Leff, J., & Vaughn, C. (1985). Expressed emotion in families. New York: Guilford Press. Levy, D. (1943). Maternal overprotection. New York: Columbia University Press. Lewin, K. (1951). Field theory in social science. New York: Harper. Margolin, G., & Wampold, B. E. (1981). Sequential analysis of conflict and accord in distressed and nondistressed marital partners, journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 554–567. Markman, H. J. (1981). The prediction of marital distress: A five year followup. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 760–762. Marsh, L. C. (1935). Croup therapy and the psychiatric clinic. Journal of Nervous and Mental Disease, 82, 381–393. Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., & Falloon, I. R. H. (1983). Premorbid and symptomatic characteristics of schizophrenics from

279

families with high and low levels of expressed emotion. journal of Abnormal Psychology, 92, 359–367. Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., Nuechterlein, K. H., Snyder, K. S., & Mintz, J. (1988). Family factors and the course of bipolar affective disorder. Archives of General Psychiatry, 45, 225– 231. Miklowitz, D. J., & Stackman, D. (1992). Communication deviance in families of schizophrenia and other psychiatric patients: Current state of the construct. Progress in Experimental Personality and Psychopathology Research, 15, 1–46. Miklowitz, D. J., Strachan, A. M., Goldstein, J. A., Snyder, K. S., Hogarty, G. E., & Falloon, I. R. H. (1986). Expressed emotion and communication deviance in the families of schizophrenics. journal of Abnormal Psychology, 95, 60–66. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Minuchin, S., & Fishman, H. C. (1981). Family therapy techniques. Cambridge, MA: Harvard University Press. Minuchin, S., Montalvo, B., Guerney, B., Rosman, B., & Shumer, F. (1967). Families of the slums. New York: Basic Books. Moreno, J. L. (1945). Psychodrama. New York: Beacon House. Mudd, E. H. (1951). The practice of marriage counseling. New York: Association Press. Mudd, E. H., Stone, A., Karpf, M. J., & Nelson, J. F. (Eds.) (1958). Marriage counseling: A case-book. New York: Association Press. Nichols, M. (1984). Family therapy: Concepts and methods. New York: Gardner Press. Nuechterlein, K. H., Snyder, K. S., Dawson, M. E., Rappe, S., Gitlin, M., & Fogelson, D. (1986). Expressed emotion, fixed dose fluphenazine decanoate maintenance, and relapse in recent-onset schizophrenia. Psychopharmacology Bulletin, 22, 633– 639. Parker, G. (1983). Parental overprotection: A risk factor in psychosocial development.

280

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

New York: Grune & Stratton. Parker, G., Tupling, H., & Brown, L. B. (1979). A parental bonding instrument. British Journal of Medical Psychology, 52, 1–10. Patterson, G. R. (1971). Families: Applications of social learning to family life. Champaign, IL: Research Press. Patterson, G. R. (1976). The aggressive child: Victim and architect of a coercive system. In E. J. Nash, L. A. Hamerlynck, & L. C. Handy (Eds.), Behavioral modification and families: 1. Theory and research (pp. 267–316). New York: Brunner/Mazel. Patterson, G. R. (1980). Mothers: The unacknowledged victims. Monographs of the Society for Research in Child Development, 45(5), 1–64. Patterson, G. R. (1982). A social learning approach to family intervention: III. Coercive family process. Eugene, OR: Castalia. Patterson, G. R., Capaldi, D., & Bank, L. (1991). An early starter model for predicting delinquency. In D. J. Pepler & K. H. Rubin (Eds.), The development and treatment of childhood aggression (pp. 139– 168). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Patterson, G. R., & Cobb, J. A. (1971). A dyadic analysis of "aggressive" behaviors. In J. P. Hill (Ed.), Minnesota symposia on child psychology (Vol. 5, pp. 72–129). Minneapolis: University of Minnesota Press. Powers, S. I., Dill, D., Houser, S. T., Noan, G. C., & Jacobson, A. M. (1985). Coping strategies of families of seriously ill adolescents. Journal of Early Adolescence, 5, 101–113. Pretzer, J. L., Epstein, N., & Fleming, B. (1985). The marital attitude survey: A measure of dysfunctional attributions and expectancies. Unpublished manuscript. Raue, J., & Spence, S. H. (1985). Group versus individual applications of reciprocity training for parent-youth conflict. Behavior Research and Therapy, 23(2), 177– 186. Raush, H. L., Barry, W. A., Hertel, R. K., & Swain, M. A. (1974). Communication, conflict and marriage. Sail Francisco:

Jossey-Bass. Revenstorf, D., Hahlweg, K., Schindler, L., & Vogel, B. (1984). Interactional analysis of marital conflict. In K. Hahlweg & N. S. Jacobson (Eds.), Marital interaction: Analysis and modification (pp. 159–181). New York: Guilford Press. Richardson, H. B. (1945). Patients have families. New York: Commonwealth Fund. Robinson, E. A., & Jacobson, N. S. (1987). Social learning theory and family psychopathology: A Kantian model in behaviorism? In T. Jacob (Ed.), Family interaction and psychopathology (pp. 117–162). New York: Plenum. Ro-Trock, G. K., Wellisch, D. K., & Schoolar, J. C. (1977). A family therapy outcome study in an inpatient setting. American Journal of Orthopsychiatry, 47,514–522. Russell, G. F. M., Szmukler, G. I., Dare, C., & Eisler, I. (1987). An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 44, 1047–1056. Sager, C. J. (1976). Marriage contracts and couple therapy. New York: Brunner/Mazel. Sallows, G. (1972). Comparative responsiveness of normal and defiant children to naturally occurring consequences. Unpublished doctoral dissertation, University of Oregon, Eugene. Schaap, C. (1984). A comparison of the interaction of distressed and nondistressed married couples in a laboratory situation: Literature survey, methodological issues, and an empirical investigation. In K. Hahlweg & N. S. Jacobson (Eds.), Marital interaction: Analysis and modification (pp. 133–158). New York: Guilford Press. Shaw, D. (1971). Family maintenance schedules for deviant behaviors. Unpublished doctoral dissertation, University of Oregon, Eugene. Simon, R. (1992). One on one: Conversations with the shapers of family therapy. New York: Guilford Press. Singer, M., & Wynne, L. (1963). Differentiating characteristics of parents of childhood

Семейната терапия от историческа гледна точка schizophrenics, childhood neurotics, and young adult schizophrenics. American Journal of Psychiatry, 120, 234–243. Singer, M., & Wynne, L. (1965a). Thought disorder and family relations of schizophrenics. III. Methodology using projective techniques. Archives of General Psychiatry, 12, 187–200. Singer, M., & Wynne, L. (1965b). Thought disorder and family relations of schizophrenics. IV. Results and implications. Archives of General Psychiatry, 12, 201– 212. Skynner, A. C. R. (1976). Systems of family and marital psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Snyder, J. J. (1977). Reinforcement analysis of interaction in problem and nonproblem families. Journal of Abnormal Psychology, 86, 528–535. Stanton, M. D. (1981). Strategic approaches to family therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 361–402). New York: Brunner/Mazel. Stierlin, H. (1977). Psychoanalysis and family therapy. New York: Jason Aronson. Stover, L., & Guerney, J. (1967). The efficacy of training procedures for mothers in filial therapy. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 4, 110–115. Strachan, A. M., Feingold, D., Goldstein, M. J., Miklowitz, D. J., & Nuechterlein, K. H. (1989). Is expressed emotion an index of a transactional process? II. Patient's coping style, Family Process, 28, 169–181. Strachan, A. M., Leff, J. P., Goldstein, M. J., Doane, J. A., & Burtt, C. (1986). Emotional attitudes and direct communication in the families of schizophrenics: A crossnational replication. British Journal of Psychiatry, 149, 279–287. Stuart, R. B., Jayaratne, S., & Tripodi, T. (1976). Changing adolescent deviant behavior through reprogramming the behaviour of parents and teachers: An experimental evaluation. Canadian Journal of Behavioural Science, 8, 132–144. Szykula, S. A., Morris, S. B., Sudweeks, C., &

281

Sayger, T. (1987). Child-focused behavior and strategic therapies: Outcome comparisons. Psychotherapy, 24, 546–551. Taplin, P. (1974). Changes in parental consequation as a function of intervention. Unpublished doctoral dissertation. University of Oregon, Eugene. Tarrier, N., Barrowclough, C., Vaughn, C., & Bamrah, J. S. (1988). The community management of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 153, 532–542. Tomm, K. (1983). The old hat doesn't fit. Family Therapy Networker, 7, 39–41. Vaughn, C. E., & Leff, J. P. (1976). The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. British Journal of Psychiatry, 129, 125–137. Vaughn, C. E., Snyder, K. S., Jones, S., Freeman, W. B., & Falloon, I. R. H. (1984). Family factors in schizophrenic relapse: Replication in California of British research on expressed emotion. Archives of General Psychiatry, 41, 1169–1177. Velligan, D. I., Goldstein, M. J., & Falloon, I. R. H. (1991, April), The impact of individual and family treatment on communication deviance in the families of schizophrenic patients. Paper presented at the International Congress on Schizophrenia Research, Tucson, AZ. Velligan, D. I., Goldstein, M. J., Nuechterlein, K. H., Miklowitz, D. J., & Ranlett, G. (1990). Can communication deviance be measured in a family problem-solving interaction? Family Process, 29, 213–226. Vincent, J. P., Weiss, R. L., & Birchler, G. R. (1975). A behavioral analysis of problem solving in distressed and nondistressed married and stranger dyads. Behavior 'therapy, 6, 475–487. Wachtel, E. F., & Wachtel, P. L. (1986). Family dynamics in individual psychotherapy. New York: Guilford Press. Wahler, R. G., & Dumas, J. E. (1987). Family factors in childhood psychology: Toward a coercion-neglect model. In T. Jacob (Ed.), Family interaction and psychopathology (pp. 581–627). New York: Plenum.

282

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Watziawick, P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of problem formation and problem resolution. New York: Norton. Wynne, L. C., & Singer, M. T. (1963a). Thought disorder and family relations of schizophrenics. I. A research strategy. Archives of General Psychiatry, 9, 191–198. Wynne, L. C., & Singer, M. T. (1963b). Thought disorder and family relations of schizophrenics: II. A classification of forms of thinking. Archives of General Psychiatry, 9, 199–206. Wynne, L. C., Singer, M. T., Bartko, J., & Toohey, M. (1976). Schizophrenics and

their families. Recent research on parental communication. In J. M. Tanner (Ed.), Developments in psychiatric research (pp. 254–286). London: Hodder and Stoughton. Zuk, G. H. (1971). Family therapy: A triadicbased approach. New York: Behavioral Publications. Zweig-Frank, H., & Paris, J. (1991). Parents' emotional neglect and overprotection according to recollections of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 148, 648–651.

13. Терапията на семейните системи на практика: системна терапия на брачната двойка при проблемно пиене Майкъл Рорбо Варда Шоъм Каръл Спънджън Питър Стайнглас

Тази глава описва системната терапия на брачната двойка при проблемно пиене. Терапията е системна, защото (1) се фокусира върху релационния контекст на проблемното пиене, а не само върху индивида, който пие, (2) приема, че проблемите с алкохола се поддържат от продължаващи цикли на социално взаимодействие, (3) адаптира лечението към светогледа на семейството на клиента и (4) уважава нежеланието за промяна. Прилагането на тези системни принципи към проблемите с пиенето е едновременно обещаващо и трудно. От една страна, натрупват се доказателствата, че работата с брака и семейните отношения на пиещия дава по-трайни лечебни резултати (McGrady et al., 1986). От друга страна, проблемното пиене е магнит за лични атрибуции за лошотия (нравствения модел) и лудост (медицинския модел), които лесно могат да замъглят лещата на системната перспектива. Ние сме операционализирали тази системна терапия на брачната двойка под формата на терапевтичен наръчник, който интегрира идеи и техники от различни системни подходи към лечението, включително модела на алкохолизираното семейство на Стайнглас, Бенет и Рийс (Steinglass, Bennett,

& Reiss, 1987), интеракционното гледище на Института за психологически изследвания в Пало Алто, Калифорния (Fisch, 1986; Fisch, Weakland, & Segal, 1982), коконструктивистки подходи като ориентираната към решенията терапия (Berg & Miller, 1992) и техниките за екстернализация на Уайт и Епстън (White & Epston, 1990), приносите на ранната Миланска група, приложени към лечението на алкохолизма (Borwick, 1991; Lewis, 1987) и структурно/стратегическите семейни интервенции, разработени специално за проблемното пиене (Bepko & Krestan, 1985; Elkin, 1984; Treadway, 1989). Наръчникът, който беше разработен за един федерално финансиран изследователски проект1, се фокусира върху семейни двойки, при които мъжът има проблеми с пиенето (Beutler, Patterson, Jacob, Shoham, Yost, & Rohrbaugh, 1993). Изследователският протокол изисква двойките да получат 20 сесии терапия в рамките на 6 до 9 месеца. първите 12 сесии са планирани като интензивни в 6- до 9-седмична остра фаза на леПроектът за лечението на алкохолизма при семейни двойки (CAT) сравнява семейно/системните и когнитивно-поведенческите терапии при два подтипа женени алкохолици и тече в момента. 1

284

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

чение, а останалите 8 сесии се разпростират в период от 4 месеца. За да може дадена двойка да се включи в проекта, мъжът трябва да отговаря на критериите на DSM-III-R за умерена до тежка алкохолна зависимост. Присъствието на други проблеми или коморбидни състояния, включително тежка брачна дисфункция, не изключва двойката от участие, но проблемното пиене трябва да е основното оплакване и партньорите трябва да са женени или да живеят заедно. Трябва да се признае, че изследователският контекст налага определени ограничения върху приложението на наръчника. Първо, лечението се фокусира предимно върху двойките, докато подходите на семейните системи често имат по-широк фокус и включват и други членове на семейството в лечението. Второ, досега сме използвали този подход само с идентифицирани мъже-алкохолици, но не и с жени, които е възможно да се изправят пред различни проблеми във възстановяването си (вж. Treadway, 1989)1. Трето, форматът от 20 сесии ограничава лечението до по-кратка времева рамка, отколкото много клиницисти смятат за адекватно. И накрая, макар че моделът днес е подложен на доста строги клинични изпитания и изглежда, е обещаващ, броят на завършените случаи засега е твърде малък, за да ни позволи да публикуваме смислени данни за резултатите от терапията. След въведение в системните становища за проблемното пиене основната част от тази глава описва фазите на самия модел: консултация, лечение и повторна стабилизация. След това ще засегнем някои проблеми на приложението, които възникнаха през първата година и половина от нашата работа с модела, а по-нататък ще използваме данни от едно скорошно изследване с методиката Q-сорт, за да направим преглед на онова, което практикуващите нашия подход смятат за най-забележително, осветля1 Адаптация на тази системна терапия на семейната двойка за жени с проблеми с пиенето в момента се изследва пилотно.

вайки точките на сливане и на разминаване с широко използвания (медицински) модел на 12-те стъпки. Накрая ще разгледаме общата приложимост на модела. СИСТЕМНИ МОДЕЛИ НА ПРОБЛЕМНОТО ПИЕНЕ

От системна гледна точка проблемите с алкохола са сложно преплетени със семейния и социалния контекст, в който се появяват. Макар че не игнорират историята на индивида, системните модели приемат, че проблемите с пиенето, подобно на другите проблеми, присъстват постоянно предимно като аспект на настоящо, течащо взаимодействие между пиещия и значимите за него други хора (Weakland, Watzlawick, Fisch, & Bodin, 1974). Произходът на проблема е по-малко важен от начина, по който упорства, тъй като системата едновременно поддържа и е поддържана от симптома (Minuchin, 1974). Границите на човека в този подход до известна степен са притъпени, защото критичните за лечението променливи се крият не толкова в хората, колкото между тях. Съответно фокусът на лечението на алкохолизма от гледна точка на системите не е отделният алкохолик, а системата от взаимоотношения, в която е вплетено пиенето. Подобно на индивидуалните модели на алкохолизма, системните варират по няколко съществени измерения. В своите формулировки за поддържането на проблема някои системни подходи вземат предвид широките културни влияния и семейната динамика, простираща се назад до няколко поколения, докато други се фокусират единствено до представения проблем и как най-засегнатите лица се опитват да го решат. Някои модели се занимават предимно с поведението (правенето), а други – с това, какво означава поведението (гледната точка), докато трети дефинират семейна патология, а четвърти (не-нормативни) не го правят. Основен въпрос, който разделя системните модели на алкохолизма, е степента, до която те приемат, че пиенето обслужва някаква адаптивна функция в семейните

Терапията на семейните системи на практика взаимоотношения. Макар че някои системни терапевти прегръщат идеята, че симптомите изпълняват определени функции за семейството (Steinglass, 1980; Steinglass et al., 1987), други изцяло я отхвърлят (Fisch et al., 1982; Berg & Miller, 1992). Системните модели освен това предлагат различни подходи към интервенцията. При някои терапевтът се намесва директно на базата на конкретна стратегия или план, за да прекъсне проблемните модели колкото е възможно по-бързо и по-ефикасно (Haley, 1976; Weakland & Fisch, 1992), докато при други той остава неутрален или любопитен за проблема и избягва всякакви опити преднамерено да влияе върху клиентите (Hoffman, 1981). Някои образоват членовете на семейството за дисфункционалните семейни модели, алтернативните умения за справяне или дори природата на разстройства като алкохолизма, докато други работят от позициите на системата от убеждения на клиентите с цел да им помогнат да конструират по-приложима реалност. Независимо от многото вариации, системните терапии все пак имат общата идея, че локусът на проблема надскача индивида и че следователно фокусът на лечението трябва да са отношенията – то трябва да се насочва към контекста на пиенето. Нашият подход към проблемното пиене се основава както на функционални, така и на дескриптивни формулировки за поддържането на проблема. Към функционалния край на спектъра е моделът на алкохолизираното семейство на Стайнглас и сътрудници (Steinglass et al., 1987; Steinflass, Tislenko, & Reiss, 1985), който израства от клиничните наблюдения, че проблемното пиене често има адаптивни последствия за семейните взаимоотношения. Тези изследователи отбелязват видимите облаги от „мокрото“ семейно взаимодействие в сравнение със „сухото“ (трезвеното), които варират при различните семейства (например увеличена или намалена интимност или афект). Според тях алкохолът поддържа някаква стабилност в тези семейства, макар че тази стабилност в крайна сметка е дис-

285

функционална. Определящите характеристики на семейството на алкохолика са, че пиенето става централен организиращ принцип, ръководещ рутинните действия, ритуалите и стратегиите за решаване на проблеми в семейството. Следователно лечението изисква процес на семейна детоксикация, който предефинира алкохола като чужд нашественик и го отстранява от домакинството и семейната система. Тъй като прекратяването на пиенето е потенциално разстройващо за семейството, успешното лечение често изисква преподреждане на семейните процеси. Дескриптивните варианти на системния подход включват фокусирана върху проблема интеракционна терапия, разработена в Института за психологически изследвания в Пало Алто (Fisch et al., 1982) и фокусирана върху решението терапия, разработена в Центъра за кратка семейна терапия в Милуоки (de Shazer, 1988; O’Hanlon & WeinerDavis, 1989). Последната е била прилагана при проблеми с пиенето от Бърг и Милър (Berg & Miller, 1992). Двата модела имат общи теоретични корени и се фокусират върху моделите на взаимодействие, които непредумишлено поддържат проблемното пиене, и върху изключенията от тези модели, които представляват ресурси за промяна. Нито един от тях не приема, че пиенето задължително е функционално или адаптивно за включените хора, въпреки това и двата модела се стремят да променят последователностите от взаимодействия, в които е вплетено пиенето. Ако прекалено опростим нещата, основната разлика е, че фокусираните върху проблема терапевти (Пало Алто) се намесват, като искат от клиентите да правят „по-малко от същото“, докато фокусираните върху решението (Милуоки) ги карат да правят „повече от различното“. Нашата интегративна системна терапия за проблеми с пиенето включва елементи от тези разнообразни системни подходи. От Стайнглас и неговите колеги сме взели понятията за детоксикацията на семейно ниво, семейната идентичност и алкохола като нашественик в семейния живот, от фокусираната

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

286

върху проблема терапия на Уийкланд и сътрудници идва идеята за кръговете проблемрешение и техниките на използване на светогледа или позицията на клиентите и ограничаването им от преждевременна промяна или празнуване, а от фокусирания върху решението подход на Де Шейзър, Бърг и техните колеги извличаме техники, които насочват вниманието към силните страни и ресурсите на клиентите. Важни са приносите и на ранния милански екип, особено ключовото понятие за неутралност, прилагано към лечението на алкохолизма от Луис (Lewis, 1987) и Боруик (Borwick, 1991) и техниката на циркулярните въпроси (Flueridas, Nelson, & Rosenthal, 1986; Penn, 1985). И накрая заемаме тактиките на екстернализация на Уайт и Епстън (White & Epston, 1990), за да изградим сътрудничество срещу алкохола като външен нашественик и силно разчитаме на техниките на структурната и стратегическата семейна терапия във фазата на повторното стабилизиране и за противопоставяне на съпротивата (Bepko & Krestan, 1985; Berenson, 1979; Elkin, 1984; Treadway, 1989). Целта ни при обединяването на тези разнообразни идеи и техники беше да конструираме вътрешно консистентна, интегративна терапия, която включва водещи системни приноси към лечението на проблемите с алкохола. За да избегнем процедурното объркване (имайки предвид теоретичните несъответствия на някои от моделите, на които разчитаме), се опитахме да конкретизираме насоки какво и кога да се прави и обосновка за подчертаването на някои принципи и процедури и защо от други се снема ударението1. Възникналата в резултат интеграция несъмнено отразява собствените ни теоретични предпочитания и предубеденост. Не е чудно, че някои от въпросите и трудностите, на които сме се натъквали при прилагането на наръчника, включват „напрежение на интеграцията“ и някои от тези напрежения ще бъдат споменати по-нататък в текста. Заради ограниченията в обема тук не можем да направим преглед на конкретните клинични ситуации, за които наръчникът осигурява насоки за това, какво и кога да се прави. 1

Друго съображение при разработването на системно лечение за проблемното пиене беше в какво отношение то ще се различава от по-установените терапевтични подходи, например модела от 12 стъпки на Анонимните Алкохолици. Първоначално смятахме, че в сравнение с традиционното (12-те стъпки) лечение на алкохолизма нашият системен подход ще подчертава (1) актуалните интеракционни детерминанти на проблемите с алкохола, а не личностните дефицити и съпътстващи патологии, възникващи от миналите преживявания в дисфункционално семейство, (2) разбиране и използване на собствения език или реалност на клиентите вместо преподаване на нова система от убеждения, (3) избягване на директната конфронтация на отричането и използване на неутралността, за да се изгражда сътрудничество, да се измести отговорността към клиента и да се избягва решението на „правене на повече от същото нещо“, и (4) семейна терапия като съвместна терапия на сътрудничество, а не като отделна и равноправна интервенция. Повечето от тези различия бяха изразени в едно изследване с методиката Q-сорт, обобщено в края на главата. КЛИНИЧНИ ПРИНЦИПИ И ПРОЦЕДУРИ

Преглед В идеалния случай терапията напредва през три последователни фази, обобщени на фигура 13.: консултация (сесии от 1 до 6), фаза на лечението (сесии от 6 до 12) и фаза на повторната стабилизация (сесии от 13 до 20). През първоначалната фаза на консултациите екипът от терапевти провежда системна оценка, започва да се намесва индиректно с циркулярни и фокусирани върху решението въпроси, чиято цел е да въведат възможността за промяна, и предлага на двойката „лечение“, като същевременно остава неутрален по въпроса дали двамата партньори трябва да го изберат. Терапевтът прави цялостна оценка на степента и пос-

Терапията на семейните системи на практика ледствията от пиенето и (особено) на моделите на взаимодействие в семейството, в които е вплетено пиенето, тъй като за тях се приема, че играят критична роля в поддържането на проблема. Той събира детайлите за изключенията на проблемите, например как двойката успява да поддържа хода на нещата или им пречи да се влошават. Целта е да се разбере не само какво правят клиентите, но и как разглеждат себе си и ситуа-

287

цията си (например какво означава пиенето в тяхната връзка и в по-широкия семеен/културен контекст). В тази фаза терапевтът се опитва да установи емпатично взаимоотношение на сътрудничество с клиентите като двойка. Освен това той поддържа поза на неутралност, като не се съюзява с някой от партньорите срещу другия и не защитава директно трезвеността или промяната.

Фигура 13.1. Системна терапия за проблемно пиене

288

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

В шестата сесия терапевтът представя мнението на екипа от консултанти и предлага лечение. Това мнение (1) хвали двойката за това, че се справя с трудна ситуация, (2) подчертава конкретните и сериозните начини, по които алкохолът е нахлул в семейния им живот, и (3) признава, че промяната ще бъде трудна и може да има някои неочаквани отрицателни ефекти. За да продължи напред, двойката трябва активно да избере да се лекува, т. е. да избере да промени взаимоотношението си с алкохола. Ако единият или двамата партньори са амбивалентни спрямо лечението или не желаят категорично да се ангажират, терапевтът внимава да не ги насилва и да не „продава“ възстановяване. Вместо това той уважава тяхната амбивалентност и предлага да продължат да изследват въпроса, подготвяйки сцената за индиректна интервенция, поставена в рамката на продължаващите консултации. Ако двойката не избере лечението, терапевтът се измества към неутрална поза, за да се нареди до тях срещу алкохола като външен нашественик в семейния живот. Основният компонент на лечението е семейната детоксикация, чрез която терапевтът помага на двойката да договори серия от споразумения за справяне с алкохола. За повечето двойки това изисква установяване на официална дата за отказване от алкохола и след това освобождаване на дома, а често и на социалните контакти от алкохол. Семейната детоксикация обикновено включва репетиране на различни социални ситуации, среща с други членове на семейството, използване на значения и метафори, идентифицирани във фазата на оценката, и насърчаване на двойката да уведоми ключови роднини и приятели за решимостта си да се промени. Други, по-стратегически лечебни компоненти включват забраняване на модели на взаимодействие, които неволно подкрепят пиенето. Терапевтът формулира конкретни задачи и внушения в термини, съвместими с позицията на клиентите (Fisch et al., 1982) и усилва изключенията на проблема, използвайки фокусирани върху решени-

ето техники на интервюиране (Berg & Miller, 1992). Тези стратегически и фокусирани върху решението тактики служат за допълване на по-формалния процес на семейна детоксикация. Те се усилват заедно със семейната детоксикация и се използват ползотворно и на по-късните фази от терапията. Ключов принцип на системния наръчник е да се избягва директната конфронтация на съпротивата или отричането. На фазата на консултациите поддържането на неутралност способства за изграждане на сътрудничество и дава на клиентите отговорността да изберат промяната. Ако във фазата на лечението възникнат съпротиви (например, ако клиентите не спазват споразумението), първият подход на терапевта е да постави неподчинението в положителна рамка като частичен успех или като разбираемо нежелание за твърде бърза промяна; освен това терапевтът може да приеме „подолна“ позиция, като приеме обвиненията, че напредва твърде бързо или че не е ясен. Ако съпротивата продължава, терапевтът вероятно ще обяви обратен завой (след като се е консултирал с клиничния екип) и ще препоръча допълнителни консултации, за да изследват дали промяната е добра идея. На този етап – или ако двойката не избере лечението – интервенцията се измества към стратегически и структурни тактики, например предписване на експеримент на контролирано пиене, интензифициране на позицията „въздържане от промяна“, индивидуални сесии с брачния партньор или включване на други членове на семейството или приятели. Въпреки че основната цел на тези тактики е двойките да бъдат отведени обратно към семейната детоксикация, е възможно – макар и по-малко вероятно – положителни резултати да се появят, без двойката изобщо да е избрала да участва в истинското лечение. Последната фаза от терапията – повторната стабилизация и превенцията на рецидив – цели да помогне на двойката да се справи с предвидимо трудните последици от трезвеността и промяната. Разбирането

Терапията на семейните системи на практика на това, как „мокрото“ взаимодействие може да е било адаптивно за двойката, понякога подсказва начини за подпомагането им да останат „сухи“. Тук терапевтичният фокус е върху вътресемейните проблеми като интимност, сексуалност, родителски грижи, отношения с разширеното семейство и баланс на властта в брака, както и откриване или създаване на външни взаимоотношения, които не са организирани около пиенео. Терапевтичната поза продължава да бъде внимателното ограничаване, подчертавайки ниските очаквания, като същевременно се експериментира с нови начини на изграждане на отношения. Специално внимание се обръща на поставянето в нова рамка и репетирането на интервенции, чиято цел е да направят връщането към проблемното поведение не само по-малко вероятно, но и помалко катастрофално.

Фаза І: Консултиране Основните цели на фазата на консултирането са: (1) получаване на информация, необходима за разработването на ефективно мнение и план за интервенция, (2) започване на индиректни интервенции с фокусирани върху решението и циркулярни въпроси, целящи да въведат възможността за промяна, и (3) предлагане на двойката на лечение, целящо да им окаже помощ да променят взаимоотношението си с алкохола. Насоките за тази фаза са по-конкретни, отколкото за по-нататъшното лечение и повторна стабилизация и могат да се обобщят за всяка следваща сесия1. Сесия 1: Проблеми и решения След кратък етап на социализация терапевтът прави прехода към работата, като обяснява формата на терапията и в общи термини казва на двойката какво да очаква. Обяснява екипния принцип (при който други терапевти и супервизор подробно обсъждат 1 Сесиите за консултации обикновено траят 90 минути, а другите сесии – 60 минути.

289

всеки случай), планирането на сесиите, разграничението между консултация и лечение, конфиденциалността и политиката по отношение на пропуснатите сесии, отговаря на въпроси, балансира вниманието си между двамата партньори и работи, за да установи емпатично отношение, което ще продължи през цялата терапия. Първата задача по оценяването е да се определи проблемът и да се изяснят оплакванията на клиентите. Терапевтът започва, като задава общи въпроси за това, което е довело клиентите на терапия точно в този момент, и след това разпитва всеки партньор конкретно за това, как той/тя вижда проблема и дали според него/нея изобщо има проблем. Той не очаква и не насилва партньорите да са съгласни един с друг. Следващата стъпка е да се изследва посистемно всяко от формулираните оплаквания, започвайки с това, което двойката смята за най-належащо. (В идеалния случай това е пиенето на съпруга, но двойките често имат друг дневен ред, свързан с проблемите в брака им, следователно им даваме ясно да разберат, че макар основният ни фокус да са проблемите, свързани с алкохола, ще се опитаме да се насочим и към другите проблеми.) За да разбере оплакванията в поведенчески термини, терапевтът пита за конкретни примери и иска да разбере къде, кога и от колко време се появяват проблемните поведения. Например оплакващ се, но отбранително настроен съпруг може да бъде попитан: „Какво направи жена ви, когато критикуваше пиенето ви миналата седмица?“, „Какво стана тогава?“, „Как я накарахте да спре?“ Важна насока за терапевта е да разполага с достатъчно подробности, за да знае как би изглеждал проблемът на филм: „Ако имахме видеозапис за това, какво щяхте да видите?“ Подобен подход към изясняването на оплакването е да се пита как би изглеждало подобрението. Например „Какво би правил той (или тя, или двамата) различно, което ще ви накара да мислите, че е станал обрат и това (този проблем) се подобрява?“

290

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Независимо дали пиенето е основното оплакване на двойката, терапевтът изследва техния опит с алкохола и с другите вещества в известни подробности. Той изяснява какво, къде, кога, колко и с кого пие всеки от партньорите, интересувайки се за навиците на пиене както на съпруга, така и на съпругата. Включват се въпроси за сериозността на пиенето (например сутрешно пиене, „бели петна“ в паметта, проблеми с работата) и използването на други вещества като марихуана и кокаин. Освен това питаме за историята: кога пиенето е станало проблем за тях? Кой е забелязал пръв? Как са се променили навиците на пиене с течение на времето? – макар че по принцип историята е по-маловажна, отколкото това, което клиентите правят сега. На тази фаза терапевтът обръща специално внимание на конкретните начини, по които алкохолът е нахлул или е разстроил брака на двойката и семейния живот, въпреки че внимава, за да поддържа неутралност. Неговата задача е не да образова клиентите за дисфункционалното им поведение, а да събере доказателства в подкрепа на метафората за алкохола като външен нашественик, която ще бъде представена заедно с мнението на екипа в шестата сесия. Един специален проблем възниква, когато пиещият (или двойката) каже в началото на терапията, че пиенето е прекратено, или се опита да внуши, че то вече не е проблем. Тук искаме да признаем оптимизма на клиентите, но в същото време изразяваме загриженост за преждевременното празнуване: „Доволен съм от този положителен знак, но нашият опит показва, че такива промени често са временни. В действителност някои двойки установяват, че отказването е само началото на техните проблеми.“ Това е вариант на „двата гласа“ или „въздържането от празнуване“ – интервенция, която често се използва по-късно, на етапа на повторната стабилизация (вж. Treadway, 1989). След като разполага с ясна картина за основните оплаквания на двойката, следващата задача на терапевта е да разбере моде-

лите на взаимодействие, които заобикалят – и способстват за поддържането – на тези оплаквания. Това следва от системното допускане, че независимо от начина на възникване на проблемите те упорстват като аспект на настоящото, течащо социално взаимодействие (Weakland et al., 1974). Освен това приемаме, че най-значимата последователност от взаимодействия се върти около продиктуваните от добри намерения опити на засегнатите хора да го решат. Следователно важна стратегическа цел за терапевта е да идентифицира – и в крайна сметка са прекъсне – поддържащите проблема решения, прилагани от двойката и понякога от другите, с които те взаимодействат. Найдиректният начин да се изследват кръговете проблем-решение е да се попита какво прави всеки съпруг, за да се справи с различните оплаквания, особено свързаните с пиенето. Ако има множество оплаквания, може да е необходимо да се проследят моделите на намиране на решение за всяко поотделно, макар че често ще има някаква обща тема или посока в това, което хората правят (например натякване, опити за контрол, говорене или неговорене за проблема). Следвайки модела за краткосрочна терапия на Пало Алто, задачата на терапевта е да идентифицира конкретните последователности от взаимодействия, в които „повече от същото“ решение води до утежняване на проблема, оттук и до „повече от същото“ решение и т. н. Най-адекватните поддържащи проблема решения са настоящите, но тези, които са били изпробвани и отхвърлени в миналото също трябва да се изследват, защото могат да подскажат насоки за онова, което е вършило работа преди (и би могло да го направи и сега). Например съпруга, която в миналото е била непреклонна по отношение на съпруга си, за да не пие на масата на вечеря, по-късно се е отказала от това, защото не е искала да бъде контролираща. След като неговият проблем с пиенето се утежнил, тя се справяла с него все поиндиректно, като се е затрупвала с други дейности или се е оттегляла в стаята си, за да медитира. Внимателното изследване раз-

Терапията на семейните системи на практика ри, че бившият суров подход – макар и неприятен – всъщност е вършел работа: когато съпругата поставя граници, съпругът контролира пиенето си. Чрез преформулирането на предишното Ј отношение „грижовност“ и „уверение“, терапевтът по-късно успя да помогне на жената да преобърне държанието си по начин, който разчупи проблемния цикъл. Този пример изяснява още нещо: макар че поддържащите проблема решения обикновено включват някой, който прави нещо, това, което той не прави (например коментира пиенето на любим човек) може също да е важно. Във всеки случай целта на терапевта тук е просто да осъзнае моделите на поддържащите проблема решения; на този етап не е нито необходимо, нито полезно те да се изтъкват пред двойката. Макар че взаимодействието между съпрузите е основният ни фокус, добре е да се изследват и усилията за намиране на решение на другите членове не семейството (родители, братя/сестри, деца) и приятелите. Например как майката на съпруга (сина, брата, шефа, най-добрия приятел и т. н.) се справя с неговото пиене? Какво казва и прави? Какво се случва тогава? Макар че интервенцията ще се фокусира предимно върху двойката, последователностите от взаимодействия, включващи други хора, също могат да станат цели за интервенция. Важно е да се знаят моделите на намиране на решение в по-широката система, макар че те по принцип не е задължително да се проследяват толкова отблизо, колкото последователностите, включващи само двойката. Ако взаимодействието на съпрузите в сесията отразява ставащото у дома, полезна тактика е фокусът да се измести от „тук и сега“ към „там и тогава“. Например, ако съпругата преследва или обвинява, а съпругът се дистанцира или отрича, терапевтът коментира модела и пита дали този танц е познат: „Става ли това вкъщи? В какви ситуации? Как се развива танцът и как приключва?“ Целта на този етап е не да се провокира интензивност или директно да се преструктурира съпружеското взаимоотношение, а да се разбере колкото е възможно

291

по-конкретно какво правят съпрузите (и как разглеждат това, което правят). Следователно макар че не насърчава разиграване на проблемната последователност в сесията, терапевтът все пак използва нейната поява, за да изследва какво става в естествената среда на двойката. Въпреки че основната причина за проследяването на последователностите и кръговете на решението е да се достигне до описателна формулировка на поддържането на проблема, може да се получи и информация, съответстваща на функционалната формулировка. Сравняването на „мокрите“ последователности, когато някой пие, със „сухите“ последователности, когато хората са трезвени (Leipman, Silvia, & Nirenberg, 1989), често подсказва хипотези за възможните адаптивни последователности на пиене за семейството – например увеличаването или намаляването на интимността или афекта (Steinglass, 1980, 1981). Този материал може да е полезен при конструирането на фазата на повторната стабилизация, когато двойката ще работи, за да установи удовлетворително свободно от алкохол взаимоотношение. Бързаме обаче да добавим, че издигането на хипотези за функциите на симптомите изисква повече умозаключения и спекулации, отколкото проследяването на последователностите и кръговете на проблема-решението и не би трябвало да разсейва терапевта от придобиването на яснота за това, което клиентите в действителност правят. В допълнение на това, което клиентите правят, е важно да се разбере как те разглеждат себе си, другия, проблема и терапията. Становищата на клиентите се използват по няколко начина. Първо, техните виждания за предимствата – и особено за недостатъците – на отказването от алкохола ще са важни в подготовката на мнението на екипа за 6-ата сесия. Тъй като повечето клиенти предпочитат да подчертават предимствата на отказа от алкохол, терапевтът ги разпитва за възможните трудности и непредвидените проблеми. „Какво ще е найтрудното в това да си трезвен? Какви пос-

292

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ледствия ще има това за взаимоотношенията с приятелите, семейството и – найважното – един с друг?“ Второ, намесата за промяна на моделите на поддържащото проблема взаимодействие ще зависи от формулирането на терапевтичните задачи и внушенията в термини, които са съвместими със собствените позиции на клиентите (Fisch et al., 1982; Weakland & Fisch, 1992). Оценката на позицията на клиента зависи предимно от обръщането на голямо внимание на това, което той казва (например „Как разглеждат себе си и как искат да бъдат разглеждани от другите?“, „Какво е най-свидно за тях?“), освен това е показателно те да бъдат попитани за предположенията им защо различните проблеми се появяват, включително защо смятат, че съпругът пие и защо се справят с проблемите по начина, по който го правят. Трето, значенията и метафорите са ключови съставки в подкрепянето на идентичността на клиентите като двойка и в подпомагането им да се обединят срещу алкохола като външен нашественик във връзката им. За да се положат основите за тази централна терапевтична метафора, терапевтът от самото начало пита, за да научи становището на двойката за степента, до която те контролират намесата на алкохола в живота им, използвайки въпроси под формата на: „В какъв процент от времето контролирате пиенето и в какъв процент пиенето ви контролира като двойка?“ Най-важните становища на клиентите засягат тяхната готовност за терапия и за промяна. Макар че голяма част от информацията ще е известна от начина, по който те са се представяли досега, директните въпроси за това, кой е по-мотивиран да се промени и кой е по-оптимистичен, че тази терапия ще помогне, ще изяснят още по-добре този критичен аспект на позицията на клиентите. Важно е да се разбере как (ако изобщо са го правили) клиентите са търсили помощ в миналото, какво са смятали за полезно или за непомагащо, как са разглеждали помагащите техните проблеми и как е свършила терапията. Интересуваме се особено от техните преживявания с програми

за лечение на алкохолизма като Анонимните алкохолици и Аланон1. През последните 15–20 минути от първата сесия терапевтът изследва изключенията от проблемите. целта на тази фокусирана върху решението фаза от интервюто е да се задават въпроси по начин, който дава информация за възможните ресурси и решения на дилемите на двойката (Berg & Miller, 1992; de Shazer, 1985, 1988; Lipchil & de Shazer, 1986; O’Hanlon & Weiner-Davis, 1989). Например: 

 



Какво е различно в моментите, когато вие, двамата, се наслаждавате на живота без алкохол? Как правите така, че това да се случи? Какъв е бил най-дългият ви период на трезвеност? Как постигнахте това? Дайте пример за моменти, които обикновено биха били време за пиене, но не са били такова? Как го правите? Разкажете ми за някакъв проблем, с който вие, двамата, сте се справили добре в миналото? Как го направихте?

Освен това задаване „въпроса за чудото“ на Де Шейзър, за да ориентираме клиентите към време в бъдещето, когато проблемът повече няма да съществува: Представете си, че една нощ, докато спите, стане чудо и проблемът, който ви е довел в терапията, се реши. Тъй като спите обаче, не знаете, че чудото вече е станало. Когато се събудите на сутринта, какво ще е различно, така че да ви подскаже, че е станало чудо? Какво друго? (Berg & Miller, 1992, p. 13)

За да се направи картината на едно здраво и свободно от алкохол бъдеще по1 Организация за брачните партньори на възстановяващи се или практикуващи алкохолици и за значимите други в живота на алкохолика. Основава се на 12-те стъпки и 12-те традиции на Анонимните алкохолици, а форматът е редовни групови срещи. – Б. пр.

Терапията на семейните системи на практика жива, терапевтът оказва натиск за детайли, питайки, например: „Какво по-различно ще правите?“, „Какво друго?“ (вж. Berg & Miller, 1992, pp. 77–82 за примери). Начинът, по който клиентите отговарят на такива фокусирани върху решението въпроси, често е по-маловажен от начина на задаване на въпросите, тъй като целта не е толкова да се събере информация, колкото да се посеят идеите за възможната промяна. Този стил на интервюиране е важно средство за промяна и в по-късните етапи на терапията. Сесията приключва със следната фокусирана върху решението домашна работа: „От сега до следващата среща обръщайте внимание на онова, което искате да продължите или да запазите във връзката си. С други думи, какво не бихте искали да промените?“ Двойката може да дискутира или не това помежду си. Освен това, ако желаят, могат да си водят бележки, но на следващата среща терапевтът ще иска да знае какво са решили. Сесия 2: Клиентите като двойка Части от втората сесия се използват, за да се провери домашната работа, да се изяснят недовършените неща от първата сесия и да се разшири фокусираната върху решението индиректна интервенция. Основната цел на тази сесия е да се разбере, изследва и подкрепя взаимоотношението на клиентите като двойка. Една проста, конкретна насока, подчертаваща това, е, че терапевтът използва фразата „вие като двойка“ колкото е възможно повече. На този етап терапевтът следва една или повече от следните възможности: той може да проведе полуструктурирано интервю за разказваната история, проследяващо еволюцията на взаимоотношенията на двойката. Втора възможност е упражнението за идентичността на двойката, което надгражда над положителната нагласа, формирана от фокусираната върху решението домашна работа, и привежда във фокус начина, по който клиентите се разглеждат като двойка. Накратко, терапевтът иска от всеки

293

съпруг да „измисли две или три думи, образи или фрази, които улавят силата на вашата връзка – нейните ценности, вкус и уникален стил“, и след това моли всеки от партньорите да разкаже случка или история, която илюстрира какво има предвид. В зависимост от ролята на алкохола терапевтът пита по какъв начин историята щеше да е различна, ако съпругът не пиеше. Трета възможност е преживелищното упражнение за структуриране, което още повече осветлява моделите на поддържащи проблема решения на двойката на символно или метафорично равнище (Papp, 1983) и подготвя сцената за по-късните интервенции, целящи екстернализирането на алкохола като нежелана трета страна във взаимоотношенията на двойката. Сесия 3: Индивидуални сесии с всеки партньор В третата сесия терапевтът се среща със съпрузите (или партньорите) поотделно и се старае да прекара еднакво количество време с всеки от тях. Основните цели са да се оцени (1) отдадеността на всеки партньор на брака (или връзката), (2) дали единият партньор не се чувства заплашен от другия и (3) дали има действително или потенциално физическо малтретиране. Тези срещи могат да се използват и за изясняване на оплакванията, моделите на поддържане на проблема и позицията на всеки от клиентите по важните за терапията въпроси. Терапевтът започва, като пита дали има нещо, което партньорът би искал да добави към вече обсъденото, или дали има нещо, което терапевтът би трябвало да знае и за което може би е по-лесно да се говори в отсъствието на другия партньор. Ако някой от партньорите помоли някакво разкритие да се третира конфиденциално, терапевтът обяснява, че макар да предпочита да не разкрива поверително споделена му информация, е необходимо да запази свободата да прави това, което според него е в интерес на двойката и на всеки от партньорите. Ако клиентите не могат да вярват на терапевта по този начин,

294

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

им се препоръчва да не правят щекотливи разкрития. Ние изследваме въпроса за отдадеността на брака директно с такива въпроси като: „Обичате ли този човек?“, „Искате ли да запазите брака си?“, „Оптимисти ли сте, че това ще стане?“ Макар че не пита конкретно за извънбрачни връзки, терапевтът е подготвен за възможността да има такива. Ако един от партньорите е амбивалентен спрямо запазването на брака, терапевтът пита дали той/тя е готов искрено да опита да му даде шанс, поне докато трае терапията. Ако партньорът не желае да направи това, терапевтът се консултира със супервизиращия екип дали да предложи обичайното лечение. От критично значение е да се оцени заплахата и възможността за физическо малтретиране, особено спрямо съпругата. И тук сме директни: „Съпругът ви малтретира ли ви и използва ли насилие, когато пие или в други моменти?“, „Има ли случаи да се страхувате за безопасността си?“, „А за безопасността на децата?“, „Често ли се страхувате, че не можете да кажете какво мислите заради начина, по който той ще реагира?“ Същите типове въпроси се задават и на съпруга. В идеалния случай притесненията за сплашването и потенциалното насилие биха могли да се отложат за фазата на лечението, когато двойката започне да договаря промяна. Ако изглежда, че индикациите са такива, терапевтът изразява загриженост за безопасността на съпругата и обсъжда с нея възможността тези въпроси да се повдигнат по-късно в терапията. Ако присъства модел на заплахи, биха могли да се насрочат индивидуални сесии по-късно в терапията, за да се предпази съпругата или да Ј се вдъхнат нови сили. От друга страна, ако съпругът продължава активно да пие по време на консултативната фаза и има свидетелства за недвусмислена и непосредствена опасност за съпругата или някой друг, терапевтът действа много по-бързо (след като се консултира със супервизиращия екип).

Сесия 4: По-широката система Тази сесия разширява фокуса на консултациите, за да обхванат семейството и социалните мрежи на двойката. Основната цел е да се разбере как пиенето и проблемите с взаимоотношенията съответстват на пошироката система. Вторична цел е да се продължи индиректната интервенция чрез циркулярно задаване на въпроси. Двойката и терапевтът първо конструират семейна генограма, покриваща поне три поколения – от прародителите на двойката до собствените им деца и внуци (McGoldrick & Gerson, 1985). Генограмата включва информация за: (1) участниците (биологичните и правните отношения на членовете на семейството, техните демографски и личностни характеристики); (2) моделите на отношения в семейството (близост, дистанция, конфликт, влияние и т. н.); (3) функционирането на семейните членове (медицински, емоционални и поведенчески проблеми, особено проблеми с пиенето); (4) природата и разполагането във времето на важни семейни събития; (5) информация за значими приятели, колеги и лица, оказващи помощ. След определяне на състава от участници терапевтът задава серия от въпроси за семейните отношения и функционирането на членовете на семейството, например: От всички хора, за които говорихме,  Има ли някои, които са ви особено близки или далечни?  Чии мнения уважавате най-много? Към кого членовете на семейството се обръщат най-често за съвет?  Според вас кой от семейството има най-много проблеми в този момент?  Кои са пиячите в семейството? Кои са въздържателите? Има ли някой проблем с пиенето? Какво прави по отношение на него? Кой е найзагрижен? Как е бил разрешен проблемът?

Терапията на семейните системи на практика 

295

Кой извън семейството оказва найголямо влияние върху живота ви? С кого прекарвате най-много време? Какво е неговото отношение към пиенето?

трезвеността или промяната. Той избягва декларативните твърдения и не изразява директно мнения по обсъжданите въпроси.

Тази информация има специално приложение в по-късните фази на лечението. Например идентифицирането на найвлиятелния човек в по-широката мрежа има последствия: той е този, когото двойката покъсно ще трябва да уведоми за решимостта си да се промени. Разбирането на убежденията и коалициите в семейството често е полезно в етапа на повторната стабилизация в лечението или по-рано, когато са необходими стратегически или структурни интервенции, за да може терапевтът да се справи със силната съпротива. Преходът към циркулярни въпроси е естествено разширение на предходните въпроси за генограмата, като целите са: (1) да се изследват системни хипотези за начина, по който трудностите на двойката с пиенето съответстват на по-голямата система; (2) да се изследват възможните последствия от промяната, които ще са полезни в разработването на балансирано (неутрално) мнение на екипа; (3) индиректно да се предизвикат подкрепящите проблема принципи на двойката и по импликация да се предложат пътища към промяната (Flieridas et al., 1986; Lipchik & de Shazer, 1986; Penn, 1985). Макар че някои циркулярни въпроси могат да се зададат на всички двойки (например „По какъв начин взаимоотношенията ви ще станат различни, ако Джон спре да пие?“, „Ако пиенето продължава или се влоши, какъв ще бъде животът на семейството ви след пет години?“), повечето от въпросите в тази част са ръководени от хипотезите или проблемите, които са уникални за всеки случай (например „Родителите ви ще прекарват ли повече време с децата, ако Джон спре да пие?“). Критична насока за задаването на циркулярни въпроси е терапевтът да остава неутрален, като не взема страна по никой въпрос, като балансира въпросите към двамата партньори и не защитава директно

В петата сесия терапевтът продължава циркулярните въпроси, изследва всекидневните рутинни действия на двойката и семейните ритуали и изяснява всичко, което може да е останало неясно, при подготовката за шестата сесия. Прави преглед на дейностите на двойката през типичния ден: от момента на ставането от леглото докато си легнат, и разпитва как се разбират със семейството и приятелите, дали се събират и как празнуват специалните поводи и празници. Информацията за начина, по който алкохолът разстройва или нахлува в рутинните действия и ритуали, ще е полезна за формирането на мнението на екипа и ще осветлява моделите, на които трябва да се обърне внимание, докато се работи за семейната детоксикация (Steinglass, 1992; Steinglass et al., 1987).

Сесия 5: Отворен край и изясняване

Планиране на случая Преди шестата сесия – ключовата сесия, в която терапевтът представя мнението на екипа, предлага лечение и (ако всичко върви добре) започва договарянето на семейната детоксикация – терапевтът и супервизорът заедно с екипа имат три взаимосвързани задачи: (1) преценяване на данните от оценката, (2) очертаване на внимателно конструирано послание (мнение) от екипа и (3) планиране на пробни стратегии за фазата на лечението. Сесия 6: Представяне на мнението на екипа и предлагане на лечение В шестата, последна сесия от консултациите, терапевтът представя мнението на екипа и предлага лечение. Мнението е внимателно балансирано, документира конкретните начини, по които алкохолът е нахлул в семейния живот на двойката и признава многото трудности, които вероятно ще са свързани с

296

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

трезвеността и промяната. Преди всичко терапевтът избягва да взема страна по въпроса, дали двойката трябва да се промени. Екипът може и ще предложи лечение, но двойката трябва да реши дали ще избере да участва. Ако и двамата съпрузи изберат лечението, семейната детоксикация под формата на договаряне на промяна във взаимоотношенията с алкохола започва веднага, в същата сесия. В повечето случаи представянето на мнението започва с поздравления от екипа, признаващи някои конкретни начини, по които двойката се е справяла с трудната си ситуация. Основното съдържание на мнението се състои от две взаимосвързани послания: (1) алкохолът, изглежда, е основен играч, нахлуващ в семейния ви живот по начини, които причиняват сериозни трудности, и (2) промяната на тази ситуация ще е много трудна за вас като двойка и може да има непредвидими последици. Всяко от тези послания е внимателно подплатено с информацията, която клиентите са осигурили, и е формулирано чрез използване на езика на двойката. При представянето на първото послание терапевтът разработва и разширява метафората за алкохола като външен нашественик, който сякаш по-силно контролира живота на двойката, отколкото обратно. Той документира нахлуването с конкретни примери и го изобразява като проблем пред клиентите като двойка, а не като проблем единствено на пиещия. Това, което имам предвид, когато казвам, че алкохолът е основен играч във вашия живот, е, например, когато сте искали да прекарате заедно ваканцията, но нещата са се оказали много различни заради пиенето… или че вие, двамата сякаш никога не можете да се любите, освен ако Джо не е пил преди това… или че сте се забъркали в голяма каша в работата, защото не можете да се концентрирате, след като сте пили.

Тъй като второто послание – че промяната ще е трудна и може да включва определени рискове – засяга бъдещето, не е нужно (и не е възможно) то да е подплатено

с толкова подробности, колкото първото послание (за нахлуването). Информацията от оценката обикновено осигурява някаква основа за коментиране на това, което найвероятно ще е особено трудно за двойката. Знаем от другите двойки, че отказването от алкохола може да е много трудно, ако не поради друго, то заради включената непредвидимост. Макар че отрицателните последици от промяната могат да засягат съпрузите като индивиди (например какво ще правят с времето си?), най-важното отражение ще е върху взаимоотношенията им – със семейството, приятелите и, разбира се, един с друг. Начинът, по който терапевтът представя мнението, е също толкова важен, колкото и конкретното съдържание. В идеалния случай изложението до известна степен ще е драматизирано или ще има известен хипнотичен привкус, а основните тези на двете послания трябва да изпъкват ясно и отчетливо. Ако е видимо, че двойката е свръхангажирана или не е в състояние да обърне внимание на мнението (например заради скандал, криза или някаква друга трудност), терапевтът го отлага за следващата сесия. Ако клиентите поставят под съмнение или оспорват мнението, той им обяснява отново ключовите моменти, без обаче да се кара или да се защитава. Незабавно след представянето на мнението терапевтът предлага лечение. Той обяснява, че нашият метод обикновено е ефективен при оказването на помощ на брачните двойки да поемат отговорност за проблемите, свързани с пиенето, но че той има смисъл само за хора, които искрено искат да го направят. При представянето на възможността за лечение подчертаваме целите, а не конкретните методи, които ще се използват. Основната цел на лечението е двойката да промени взаимоотношението си с алкохола (или веществата по принцип), за да придобие контрол върху нашественика в дългосрочен план и вярваме, че въздържанието обикновено е най-добрият начин да се постигне тази цел. Друга цел е да се помогне на двойката да се справи с трудностите

Терапията на семейните системи на практика във взаимоотношенията си, които или допринасят за проблема с пиенето, или възникват, когато то спре. Приемането на лечението означава, че двойката избира да работи за постигането на тези цели с наша помощ. Как ще стане това – конкретните методи, – ще се реши в сътрудничество и ще зависи от онова, което те чувстват, че е най-добро за тях като двойка. Терапевтът подчертава също, че лечението ще изисква активното участие и на двамата партньори, както и сътрудничеството на другите лица в домакинството, и че много от задачите няма да бъдат лесни. Единствено двойката може да реши дали двамата са готови за нещо такова и е възможно да имат нужда от време, за да го обмислят или обсъдят. Ако единият или двамата съпрузи са амбивалентни за лечението или не желаят ясно да се ангажират, терапевтът избягва да взема страна, не оказва натиск и не „продава“ възстановяването. Вместо това поддържа поза на необвиняващо любопитство, опитвайки се да разбере какво предлагат самите клиенти по отношение на пиенето и защо. Ако те продължават да се двоумят или да се противопоставят на лечението, терапевтът уважава позицията им и предлага да продължат да изследват въпроса. На този етап терапията се придвижва към фаза ІІ-Б – скрита интервенция, поставена в рамката на по-нататъшни консултации.

Фаза ІІ-А: Лечение Както беше отбелязано по-горе, целта на лечението е да се помогне на двойката да промени взаимоотношението си с алкохола в дългосрочен план. Лечението обикновено се състои от семейна детоксикация (термин за терапевтите, а не за клиентите), допълнена със стратегически забрани на кръговете проблем-решение и фокусирано върху решението усилване на изключенията от проблемите. Когато двойката избере лечението, терапевтът се измества от неутралната поза, за да се обедини с клиентите срещу алкохола (нашественика) и започва да им помага да договарят серия от споразумения,

297

целящи детоксикацията на домашната си среда и в крайна сметка и на външните си социални отношения. За тази цел обикновено препоръчваме лицето с проблеми с алкохола изцяло да се въздържа от пиене и семейството да утвърди домашна среда, която е абсолютно свободна от алкохол. Ние обаче сме готови да сме гъвкави и позволяваме определени изключения, ако и двамата съпрузи вярват, че такова положение на нещата е най-добро за тях и са готови да демонстрират, че са в състояние са се справят отговорно с него. Във всеки случай минималното ни изискване за лечението е клиентите като двойка да имат ясна и смислена цел за промяна. В идеалния случай те си тръгват от шестата сесия с договорена дата за отказване от пиенето (ако съпругът продължава да пие) и ясен план за началото на процеса на семейна детоксикация. Тъй като нашата системна терапия поставя толкова силно ударение върху това клиентите експлицитно да изберат (или да не изберат) лечението, е важно да сме откровени с тях, че да са в лечение означава, че те – като двойка – имат за цел да променят взаимоотношението си с алкохола. Освен това означава, че те активно работят за постигането на тези цел. Яснотата по отношение на това определение – и дали терапевтът и клиентите са ангажирани в лечението на даден етап от терапията – помага целите за промяна да се държат на фокус. Затова ние полагаме усилия да разграничаваме консултация от лечение и продължаваме да се връщаме към консултациите, когато решимостта отсъства. Друго семантично разделение, което понякога правим, е между терапия – общ термин, покриващ всички контакти между клиент и терапевт, – и лечение – термин, който запазваме за работата към промяна. Според тази терминология терапията обединява консултацията и лечението. Семейна детоксикация Терминът семейна детоксикация (Steinglass, 1992; Steinglass et al., 1987) се отнася до

298

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

процес, чрез който човекът с алкохолен проблем в семейството спира да пие и средата му става свободна от алкохол. Това не означава задължително, че пиещият ще демонстрира абстинентни симптоми или други признаци на физиологично пристрастяване, макар че и това е възможно. Когато е вероятно да се появят медицински усложнения, търсим консултации с лекар. На теория не е задължително семейната детоксикация да изключва кратък период на хоспитализация на пиещия, но на практика рядко ни се е налагало да препоръчваме това. Важното е детоксикацията да се определи като процес, който ще повлияе и ще бъде повлиян от семейството на пиещия. Тъй като и двамата партньори имат жизненоважен залог в резултата, трябва като двойка да планират и договорят как ще се разгръща този процес. Семейната детоксикация включва едновременно правене и наблюдаване. От гледна точка на вършенето терапевтът помага на двойката да договори серия от подробни споразумения за начина, по който ще се справят с алкохола. В същото време той работи, за да им помогне да ревизират значението, което има пиенето за тях като двойка. Важни понятия тук са сътрудничеството и екстернализацията. Терапевтът сътрудничи с двойката, за да им помогне да си сътрудничат един с друг в коалиция срещу алкохола. Екстернализацията се отнася до интервенциите, целящи да помогнат на двамата партньори да дефинират наново пиенето като нещо чуждо на техните взаимоотношения и да се обединят срещу алкохола като външен нашественик в семейния живот. Семейната детоксикация се осъществява на два концептуално отчетливи етапа. Първият включва устройването на нещата така, че съпругът няма да пие и домът ще е свободен от алкохол, а вторият – социални ситуации и взаимоотношения без алкохол. С други думи, целта е първо да се детоксикират всекидневните рутинни действия на семейството и след това да се гарантира, че външните граници на семейството са пред-

пазени от каквото и да било ново нахлуване на алкохола. По този начин двойката се придвижва към външния свят с ясен план, който като защитна капсула им помага да стоят настрана от алкохола (Steinglass, 1992). В идеалния случай двойките претърпяват второто ниво на семейната детоксикация едва след като пиенето е престанало и домът е свободен от алкохол, но на практика двата етапа често се припокриват. Когато социалният живот на човека е изпълнен с пиене например, превръщането на дома в зона, свободна от пиене, обикновено изисква промени във взаимоотношенията със семейството, приятелите или колегите. На всеки етап процесът на договаряне на промяна включва разработване, прилагане и ревизиране на план, докато детайлите и капаните не се уточнят достатъчно добре, за да може двойката да успее. Когато клиентите са податливи, терапевтът записва споразуменията, до които достига двойката, под формата на договор и иска от двамата да го подпишат, преди да си тръгнат след сесията. Тъй като някои клиенти са отблъснати от това, ние представяме сключването на договор като един от начините – а не като единствения начин, – но според нас добър начин да се работи за постигане на промяна. Каквото и да е решението, терапевтът помага на съпрузите да формулират конкретните стъпки, които ще предприемат, за да се справят с алкохола, включително кой какво и кога ще прави. С развитието на плана терапевтът ги насърчава да предвиждат какво може да се обърка и предугажда какво от предложеното от тях ще бъде трудно. В следващата сесия той детайлно разпитва за начина на приложение на плана, формулирайки неспазването му като частичен успех и/или разбираемо нежелание за промяна. Тъй като семейната детоксикация е процес с множество стъпки, един повече или помалко пълен план обикновено ще отнеме няколко сесии, за да се разработи и приложи. По това време е вероятно двойката да се бори, за да се приспособи към фундаменталните – и потенциално много трудни – промени в своите взаимоотношения. По

Терапията на семейните системи на практика тази причина терапевтът ги предупреждава да не бързат. Обикновено е по-добре промяната да се постигне бавно, но стабилно, отколкото бързо да се въвеждат промени, които няма да са трайни. По време на първия етап от семейната детоксикация неизбежно възникват въпроси за това, точно какво означава дом, свободен от алкохол. Какво да се каже за виното за готвене? Гостите за вечеря? Обедите навън с колеги? Чашката преди заспиване от време на време на някой роднина? Колата или лодката, където е скътана бирата? Макар че целта на терапевта е да придвижи двойката към абсолютното отстраняване на алкохола както от физическото пространство, така и от всекидневните им рутинни действия, клиентите не бива да се чувстват принудени да се съгласяват и трябва да са убедени, че това, с което се съгласяват, е в техен интерес като двойка. В един случай една двойка прие идеята за свободно от алкохол домакинство, но се притесняваше, че това ще разстрои 85-годишната майка на съпругата, която живееше с тях и се наслаждаваше на чаша бренди преди лягане. Двойката беше уверена, че може да се справи с това изключение и в консултацията с терапевта изключи брендито на майката от споразумението си за детоксикация, без това да има видимо вредно въздействие върху прогреса на терапията. Важен принцип е, че стъпките, които клиентите правят към семейната детоксикация, няма да бъдат „повече от същото“ в смисъл на повторение на кръговете проблем-решение. По-добра цел е да се блокира или преобърне последователността от взаимодействия, центрирана върху добронамерените „решения“ на проблема от страна на съпругата, особено специфичните начини, по които тя се е опитвала да накара пиещия да се откаже от пиенето (Weakland & Fisch, 1992). Следователно, ако съпругата се опитва активно да предотврати пиенето (например като крие бутилките), ще предпочетем съпругът – а не жената – физически да отстрани алкохола от дома. И обратното, ако жената обикновено избягва да се справи с

299

проблема с алкохола, карането Ј да играе активна роля в отстраняването му ще има смисъл като „по-малко от същото нещо“. Въпросът е просто, че семейната детоксикация трябва да се прави по начин, който променя, а не подкрепя типичните последователности от взаимодействия. При представянето на предложенията за промяна освен това е важно да се избягва импликацията, че пиенето по някакъв начин е по вина на съпругата, и предложенията да се формулират по начин, съответстват на нейните (или неговите) гледища или позиция (Fisch et al., 1982). Ако други хора (деца, семейство, приятели) живеят в домакинството на двойката или често присъстват, обръщаме внимание на начина, по който те ще се приспособят към въвежданите от двойката промени. Полезно е терапевтът да се срещне с тези хора и заедно с двойката да потърси тяхното сътрудничество. Планирането на такава среща обикновено започва във втората сесия на фазата на лечението, като самата среща се осъществява в третата или четвъртата сесия. В идеалния случай двойката ще е имала известен успех и ще знае как реагират на промените другите членове на семейството. Но дори и ако малко неща са се променили, сесията за среща с домакинството пак може да се фокусира върху начините, по които допълнителните споразумения за семейна детоксикация могат да имат по-голям успех. Вторият етап от семейната детоксикация се занимава с алкохола така, както той въздейства върху разширеното семейство на двойката, тяхната социална мрежа и работна среда. Една от задачите на този етап е да се помогне на двойката да планира как ще се справи с трудните ситуации и взаимоотношения, в които е вероятно да се намеси и алкохол. Например терапевтът може да помоли двойката да участва в ролева игра за начина, по който ще взаимодействат с келнера в ресторант, когато са с приятели и те са си поръчали нещо за пиене. Тъй като е невъзможно да се предвидят всички трудни ситуации, пред които могат да се изправят клиентите, планирането обикновено се фо-

300

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

кусира поне върху две или три ситуации, които в миналото са носели голям риск по отношение на пиенето. Терапевтът помага на двойката да репетира алтернативни начини за справяне с тях, за да предпази свободната си от алкохол идентичност. Готовността на двойката да уведоми ключови членове на семейството и колеги за решимостта си за промяна е критична стъпка в заздравяването на терапевтичния успех и ние се намесваме с конкретната цел да подпомагаме това. Освен мотивиращите ефекти върху клиентите, тази интервенция има потенциала да промени междуличностните системи по начин, който може да способства промените да са трайни. Ако социалните модели и натиск в по-голямата система на пиещия не се променят, той скоро може да се окаже в ситуации, които са голямо изпитание за волята му. А ако уведомяването включва молба за помощта на другия значим човек в осъществяването на трайни промени (например като помогне на пиещия да избягва определени рискови ситуации или дава обратна връзка, ако, изглежда, предстои престъпване на споразумението), връщането към стария навик е помалко вероятно. Тъй като лицата с проблеми с алкохола често не желаят другите да узнаят, че имат проблем, дори когато правят нещо по отношение на него, терапевтът не налага идеята за уведомяването, а я представя от позициите на ограничаването, т. е. важна, но много трудна стъпка, която двойката вероятно ще иска да обмисли, ако и когато са готови. Той очаква и приема нежеланието им на този етап, внимателно преформулирайки го като отразяващо разбираемите притеснения на двойката от промяната. За да премине напред с интервенцията, терапевтът помага на двойката да реши кого трябва да уведоми, какво ще е конкретното съдържание на посланието и как, кога и кой ще го направи. Въпросът „кой?“ има важни структурни последствия както за неутрализирането на високорисковите ситуации и взаимоотношения по отношение на пиенето, така и за промяна на семейните модели на

формиране на съюзи и коалиции. Обща насока е да се уведомят всички приятели, членове на семейството или колеги в работата, които или са пили със съпруга, или имат причини да са загрижени за добруването на двойката – географското разстояние не бива да е пречка. Когато се прави, устното или писменото уведомяване трябва да е ясно и лаконично. Що се отнася до съдържанието, ключовите моменти са, че (1) двойката (а не само съпругът) признава, че алкохолът е нахлул във връзката им и (2) те са решили да направят нещо по този въпрос. Например: Скъпи Джо и Сюзан, Каръл и аз искаме да знаете, че имахме някои проблеми, свързани с моето пиене. Заради това решихме да отстраним напълно алкохола от живота си, или поне за момента. Вярваме, че това няма да повлияе на приятелството ни с вас и очакваме да ви видим и двамата в събота вечер. С любов, Том

Реагиране на нежеланието и неспазването на споразуменията Независимо от усилията ни, семейната детоксикация понякога не протича гладко. Това може да се случи още на шестата сесия, ако клиентите не желаят да приемат предложението за лечение или са неспособни да постигнат съгласие за подходящите цели за промяна. Освен това то може да се случи и по-късно, ако семейната детоксикация започне, но се провали, защото клиентите не следват плана. Когато клиентите не желаят да изберат лечението, терапевтът внимава да не ги насилва и да не „продава“ идеята за промяна, поддържайки неутралност така, както беше дискутирано по-горе. А когато двойката не може да постигне съгласие за лечението, той трябва да е още по-внимателен да не застава на страната на партньора, който е готов да се промени. Ако въпросът за лечението остане нерешен след една или две сесии – и клиентите са имали достатъчно време да го обмислят, – терапията се прид-

Терапията на семейните системи на практика вижва към фаза ІІ-Б: интервенция, формулирана като продължаващи консултации. Тук терапевтът започва да работи постратегически, опитвайки се да адресира оплакванията на единия или на двамата партньори в рамката на по-нататъшни консултации за това, дали промяната на тяхното взаимоотношение с алкохола наистина ще си струва. Често срещана, но трудна ситуация възниква, когато двойката се интересува от лечението, т. е. работи за постигане на промяна, но се съпротивлява на идеята за пълното въздържание. В този случай терапевтът посочва, че според нашия опит установяването на въздържание и на свободна от алкохол среда обикновено е критичната първа стъпка в справянето с проблеми като тези, които те имат. Ако клиентите останат скептични спрямо целта – лишена от алкохол среда, – полезна стратегия за екстернализация е да се разработи аналогията на ситуацията, в която някой има алергия, а природата и локализацията на алергена не са ясни (Steinglass, 1992). Сякаш семейството е алергично към нещо, а алкохолът заема едно от първите места в списъка със заподозрените. Логическата първа стъпка е да се освободят от заподозрените и да видят какво ще се случи, точно както първата стъпка след консултацията с алерголог ще е домът да се освободи от домашните любимци или от прахта. Друг проблем възниква, когато двойката или единият партньор (обикновено пиещият) искат да работят върху проблема на взаимоотношенията, минимизирайки алкохолния проблем или дефинирайки го като вторичен или като под контрол. В този случай терапевтът признава и оценява оплакването, свързано с взаимоотношенията, и се съгласява да го превърне във фокус на терапията след като всички сме уверени, че пиенето е под контрол. (Това се определя просто като политика на програмата, основана на уроците, научени от дългия опит.) Независимо дали официално ще се подписват договори, целите, които двойката се е съгласила, могат да се използват като критерии

301

за преценяване дали пиенето е под контрол. Работата върху идентифицираните проблеми с взаимоотношенията може да започне или да продължи до степента, до която терапевтът и двойката са уверени, че се осъществява прогрес по пътя на семейната детоксикация. Ръководните принципи са, че терапевтът: (1) няма да се разсейва от основния проблем с алкохола заради другите оплаквания и (2) ще следи дали пиенето е под контрол, преди да се заеме с другите проблеми. Други насоки засягат действията, когато работата върху семейната детоксикация започне, но се провали заради неспазване на договореностите или частично подчинение на условията на споразумението. Един принцип, приложим към всички договаряния на промяна, е нежеланието и неподчинението да се разгледат по необвиняващ, непротивопоставящ се начин. Макар че терапевтът трябва да даде ясно да се разбере, че това, което двойката прави (или не прави) е несъвместимо с целта домът да е свободен от алкохол (например мазето все пак е част от къщата, а шерито за готвене въпреки всичко е алкохол), е еднакво важно да признае всичко ставащо за разбираемо и без да укорява двойката да работи за поддържането на процеса на семейната детоксикация. Така, ако двойката следва само част от споразумението, терапевтът трябва да формулира това като частичен успех или да поеме по фокусирания върху решението път и да пита как са успели да свършат това, което са направили. Възможно е да приеме и позицията на виновен – че е напредвал твърде бързо или че не е бил ясен. А ако споразумението изцяло се сгромоляса, терапевтът може да формулира това като разбираема реакция на фрустриращата ситуация на двойката. Целта на тези тактики за преформулиране и подкрепа е двойката да бъде насърчена да опита отново.

302

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Разкъсване на кръговете проблем-решение и откриване на изключения Вторият основен компонент на фазата на лечението включва прекъсването на поддържащите проблема модели на взаимодействие и усилване на изключенията на проблемното пиене. За да направи това, терапевтът използва стратегии и техники както от фокусираната върху проблема (Weakland & Disch, 1992), така и от насочената към решението краткосрочна терапия (Berg & Miller, 1992). Тези тактики допълват процеса на семейна детоксикация и често осигуряват средство за по-директно адресиране на проблемните модели, макари и чрез по-индиректни средства. Както беше отбелязано, важна цел на оценката е да се идентифицират кръговете проблем-решение, в които повече от добронамереното решение на някого води до повече оплаквания, което на свой ред води до по-интензивно прилагане на решението и т. н. Когато моделите на поддържащи проблема решения станат ясни, терапевтът и екипът могат да започнат да формулират това, какво би представлявало „по-малко от същото поведение“. Ключовият въпрос е: „Какво поведение, от кого, в какви ситуации ще е достатъчно, за да преобърне поддържащото проблема решение?“ Преследването на такава стратегическа цел (термин за терапевтите, а не за клиентите) и по този начин налагането на „по-малко от същото поведение“ е централно за нашата терапия без значение дали двойката официално избира лечението. Идентифицирането на специфичните ситуации, в които обикновено се осъществява последователността проблем-решение, е особено важно за планирането на интервенцията. В един случай например оплакванията на двойката засягаха импулса на безработния съпруг да пие, докато жена му е на работа, и общата липса на доверие между двамата. Терапевтът научи, че възниква предвидима последователност от взаимодействия, когато съпругата се прибира вкъщи след работа: когато го целува, съпругът

изглежда унил и понякога мирише на алкохол; съпругата пита какво не е наред, не получава отговор, но продължава да задава въпроса под една или друга форма, докато съпругът казва, че не смята, че тя наистина го обича и че вероятно намира мъжете в работата си за по-привлекателни от него. Съпругата отрича това, но отрицанието сякаш потвърждава подозренията на съпруга и цикълът от обвинения-отрицания ескалира, докато един от съпрузите се вбеси и напусне стаята. Важна серия от интервенции в този случай се фокусираше върху промяната на ставащото, след като жената се прибере вкъщи. Терапевтът успя да пресече две от нейните добронамерени решения в тази ситуация с внимателно формулирани предложения да прави други неща, а не да пита съпруга си какво не е наред и да се защитава срещу неговите обвинения, особено когато той е пил. Най-директният начин да се прекъсне кръгът проблем-решение е да се предложи някакво конкретно действие в специфична ситуация, което ще изисква някой да прави по-малко от същото (Fisch et al., 1982). От критично значение е предложението да е формулирано в термини, съвместими с позицията на клиентите, особено с това, как те предпочитат да разглеждат себе си. Някои съпрузи например ще са привлечени към идеята да направят любеща саможертва, но други може би ще искат да дадат урок на партньора си. Друг, по-индиректен начин за налагане на решението „по-малко от същото поведение“, е предефинирането на поведението на някого така, че да не се предписва директно промяна, но въпреки това двамата да са затруднени да продължат по същия начин (например „Забелязах, че вашето напомняне и следенето му изкъсо може би му дават извинение да продължава да пие, без да се чувства виновен – той може да се оправдае пред себе си просто като обвинява вас.“) Докато фокусираната върху проблема краткосрочна терапия обръща внимание предимно върху това, което хората правят по отношение на оплакванията си, фокуси-

Терапията на семейните системи на практика раната върху решението краткосрочна терапия се опитва да промени начина, по който клиентите разглеждат ситуацията си, за да мобилизират ресурсите за промяна. За да акцентира изключенията на оплакванията, терапевтът задава въпроси като: „Как успяхте да направите това?“, „Какво поразлично направихте?“ и „Какво ще трябва да се случи, за да прави тя по-често това?“ Терапевтът подчертава изключенията във взаимодействието с въпроси като: „Според вас какво по-различно правите, когато той не пие?“ и „Според вас какво по-различно забелязва тя, когато вие не пиете?“ Освен това тъй като представеният в първата сесия въпрос за чудото осигурява полезен трамплин за изследване на изключенията, често го въвеждаме отново и във фазата на лечението (Бърг и Милър [Berg & Miller, 1992] подробно описват тези и други полезни фокусирани върху решението стратегии за лицата с проблеми с алкохола.) Макар че целта на фокусираното върху решението задаване на въпроси е да акцентира позитивното, внимаваме да избягваме преждевременното празнуване на промяната; предпазливият оптимизъм е по-характерен за общата ни позиция. Дали и как да се използват фокусираните върху проблема и/или решението тактики в лечението на конкретна двойка зависи предимно от интуицията на терапевта (и на екипа) за това, което най-вероятно ще има успех. Макар че двете стратегии – прекъсване на решения, които не работят, и подпомагане на тези, които го правят – имат общи теоретични корени и потенциално могат да се интегрират, ние все пак препоръчваме терапевтът да е наясно коя от тях използва в даден момент.

Фаза ІІ-Б: Интервенция, формулирана като продължаващи консултации Ако двойката не избере лечението или ако лечението стигне точката на обратния завой, терапията продължава под формата на

303

стратегически и структурни интервенции, формулирани като по-нататъшни консултации за желателността на промяната (вж. фигура 13.1). Целта на такива продължаващи консултации е двойката са се върне на пътя на лечението (семейна детоксикация) или, ако това се провали, промяната да се провокира по по-индиректен начин. Дейностите в тази фаза обикновено включват едно или няколко от следните: (1) диагностични „експерименти“, целящи да предизвикат пиещия да покаже, че може да контролира пиенето, или двойката – да демонстрира, че може да понесе промяната; (2) индивидуални сесии със съпругата, особено когато тя е готова да се промени, а пиещият – не; (3) включване на други хора извън двойката, например членовете на семейството, приятелите или други лица, оказващи помощ. Обратни завои Когато семейната детоксикация се провали и интервенциите чрез преформулиране не успеят да насърчат клиентите да опитат отново, терапията преминава във фаза ІІ-Б с обявяването на обратен завой. След консултация с екипа терапевтът представя драматично и извинително решението за обратен завой: „Признаваме, че не успяхме в достатъчна степен да преценим възможните опасности от промяната, макар че в ретроспекция насоките са били достатъчни. Нека забавим темпото и отново да обмислим изборите, които имате като двойка, включително избора да живеете с пиенето.“ Преформулиране, което представя избора двойката да не се променя в термините на лоялност към (безвкусна) семейна традиция понякога е много силно на този етап. Във всеки случай терапевтът обикновено остава на позицията „да се въздържаме от промяната“, освен ако или докато клиентите активно поискат лечение.

304

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Експерименти с контролирано пиене Интервенцията под формата на експерименти в контролирано пиене (Treadway, 1989) може да е полезна, когато единият или и двамата партньори сочат – директно или индиректно, – че са убедени, че пиенето не е проблем и всъщност е под контрол. Основната цел на тази интервенция е да се създаде ситуация, която предизвиква пиещия (и двойката) или да демонстрира контрол, или да помоли за помощ. Терапевтът приема позицията, че макар пиенето наистина може да е под контрол (и да не е проблем), е важно да се установи точно колко контролируемо е. Той пита пиещия с колко питиета на ден може отговорно да се оправи и иска да определи нивото на консумация, отвъд което двойката ще се съгласи, че съществува проблем. След това предизвиква пиещия да съблюдава тази граница. Освен това се опитваме да планираме експеримента по такъв начин, че той да забранява поддържащите проблема решения на двойката. Следователно съпругата може да бъде помолена внимателно, но ненатрапливо да наблюдава поведението на пиещия и найважното, да се откаже от обичайните си опити да предотвратява или да прекратява пиенето (например молби, изнасяне на лекции, разследвания), така че да не замърсява наблюденията ни. Терапевтът проследява експеримента в контролирано пиене, като формулира провала или неспазването на договореностите по задачата като свидетелство, че вероятно има проблем с контролирането на пиенето; тогава двойката може в по-голяма степен да се поддава на лечение. Ако клиентите не са съгласни с тази оценка, терапевтът може да предпише отново задачата и да „повиши мизата“. Ако клиентът успее и ограничи пиенето си, е още по-важно експериментът да се повтори отново (и отново), тъй като „една лястовица пролет не прави“. А ако пиещият продължава да демонстрира контрол – което е възможно, но е малко вероятно, – следващото предизвикателство е дали двойката може да има стабилно и удовлет-

воряващо взаимоотношение на това ниво на консумация на алкохол. Индивидуални сесии с непиещия партньор Много от нашите стратегии за продължаващи консултации включват индивидуални сесии със съпругата. Този формат се препоръчва най-силно, когато тя е готова на промяна, но пиещият не е, или когато има свидетелства за принудително взаимоотношение, в което съпругата по някакъв начин е заплашена от пиещия, т. е. когато тя не желае да се себеутвърждава или да заеме позиция по въпроса за поведението на пиещия от страх, че той може да използва насилие, да се нарани или да я изостави. Индивидуалните сесии са полезни, защото дават по-добра възможност да се помогне на жената да изрази позиция или да се промени обичайното Ј отношение към пиенето. Например една директна обучителна стратегия може да цели да Ј помогне да се откъсне от проблема и да избегне попадането в „капана на отговорността“ (Bepko & Krestan, 1985). Структурните стратегии за овластяване могат да се използват за изграждане или подкрепяне на коалиции, които ще помогнат на съпругата да заеме позиция (например „Кой най-добре разбира трудното положение, в което сте?“, „Какво ще кажете да я доведете следващия път?“), репетирането на конкретни реакции (например напускане на дома, молене на приятелите или роднините на пиещия да се отбиват у тях) може да е необходимо, когато има възможност за насилие или саморазрушително поведение. Насочването към група за подкрепа помага в някои случаи, но то трябва да съпътства, а не да замества директната интервенция на терапевта. Освен това терапевтът може да използва индивидуалните сесии и за кратки терапевтични интервенции, насочени към забраната на определени поддържащи проблема решения. Тук ние обикновено формулираме предложенията в термините на оценка (например „Нека опитаме това, за да видим

Терапията на семейните системи на практика пред какво сме изправени“ или „до каква степен ви допада да не реагирате толкова силно“), а не като интервенции, целящи да променят нещата. Друга индиректна стратегия е да се задават циркулярни въпроси за последствията от действията или липсата на действия от страна на съпругата не само за нея, но и за различните семейни взаимоотношения (например „Какво ще си помисли майка ви, ако започнете категорично да се налагате пред Джон? Тя правила ли е някога това с баща ви?“). Индивидуалните сесии със съпругата се представят колкото е възможно по-незаплашително пред пиещия (например „Искам да се опитам да Ј помогна с проблема, който тя има с това“), но трябва да се очаква съпротива и терапевтът не бива да се плаши. В някои случаи индивидуалните сесии със съпругата могат да се разпръснат между съвместните и/или индивидуалните сесии с пиещия, в други случаи има смисъл той да бъде изключен от терапията (поне временно) и да се работи само със съпругата. Включване на други хора Ние следваме максимата на Тредуей (Treadway, 1989): „Когато сте попаднали в задънена улица, добавете още хора.“ Терапевтът може да започне да работи в тази посока, като извика един или повече влиятелни хора в живота на клиентите, например роднина, приятел, работодател или спонсор от Анонимните алкохолици, за да ги попита, първо, за тяхното мнение за проблема, и второ, дали са готови да сътрудничат в бъдеще, ако има нещо, което могат да направят, за да помогнат. Това подготвя сцената за каненето на значими други хора да присъстват на сесия с единия или с двамата партньори. В зависимост от динамиката на случая такива интервенции на събиране могат да се използват за мобилизиране на влияние, изграждане на котерапевтични коалиции, прокарване на граници между поколенията или прекратяване на участието на други членове на семейството като трета страна на триъгълника във взаи-

305

моотношенията на двойката. Това работи най-добре, когато терапевтът директно се свърже с другите хора вместо да праща съобщения по клиентите, но се прави само с предварителното съгласие на двойката.

Фаза ІІІ: Повторна стабилизация и превенция на рецидивите Когато пиенето спре и домакинството на двойката и социалните им взаимоотношения се освободят от алкохола, терапевтът им помага да се справят с предвидимо трудните последици от трезвеността и промяната. Тъй като взаимоотношението на двойката вероятно е било организирано около алкохола и защото пиенето вероятно е имало адаптивни стабилизиращи последствия за тях освен по-очевидните отрицателни ефекти, двамата вероятно ще възприемат – поне първоначално – свободния от алкохол семеен живот като дестабилизиращ. Нашите цели на етапа на повторната стабилизация на терапията са преднамерено скромни. Ние не се опитваме да разрешим дълбоките лежащи в основата въпроси или да предизвикаме фундаментални промени в семейните взаимоотношения. В няколкото сесии се стремим единствено да идентифицираме възможните области на трудности и да обърнем внимание на някои от тях с помощта на структурни или стратегически интервенции. (Успокояващо е да знаеш, че след отстраняването на алкохола някои двойки и семейства естествено ще се стабилизират повторно по някакъв задоволителен начин и без наша помощ или интервенции.) Освен това използваме специфични интервенции на преформулиране и репетиции, целящи да намалят вероятността от връщане към алкохола или да го направят по-малко катастрофално. Границите и процедурите на фаза ІІІ по необходимост са по-малко прецизни от тези на първите две фази заради голямата изменчивост в начина, по който двойките прогресират до този момент. Макар че фаза ІІІ в идеалния случай започва около 13-а сесия (следвайки фазата на лечението), след като пиенето е спряло и семейната детоксикация

306

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

е пълна, някои двойки са по-напред в този график от други. Границите на тази фаза са замъглени допълнително от факта, че повторната стабилизация и интервенциите за предотвратяване на връщането към алкохола вероятно ще са били въведени много порано в терапията: например въздържането от празнуване се прилага винаги, когато клиентите изказват идеята, че пиенето е зад гърба им, а битката е приключила (което може да се наблюдава и на първата сесия), а техниката за предотвратяване на връщането към алкохола предвиждане и планиране на рисковите ситуации е важен елемент от семейната детоксикация. Основната задача на терапевта на тази фаза е ограничено да се намесва, за да помага на двойката (повторно) да стабилизира връзката си без алкохола. Той използва структурни и стратегически семейнотерапевтични техники за „слагане на точка на миналото“ и за адресиране на такива въпроси като интимност и сексуалност, баланс на властта в брака, родителство, отношения с разширеното семейство и удовлетворяващи външни отношения без алкохол. За да се сложи точка на миналото например, терапевтът нормализира миналите обиди, като същевременно пречи на клиентите да се откажат от тях прекалено бързо (Treadway, 1989), освен това може да помогне на двойката да планира някакъв символичен акт или ритуал, за да остави миналото зад гърба си (Imber-Black, Roberts, & Whiting, 1988) или да предписва някакъв симптом (Shoham & Rogrbaugh, in press). По принцип ние установяваме, че най-добрият начин да се подпомага сексуалната близост е хората да се въздържат от преследването Ј. Освен това терапевтът може да нормализира сексуалната дисфункция, като посочи, че повечето двойки имат сексуални трудности или преди, или след започването на трезвения живот и че физиологичните ефекти от алкохола в крайна сметка ще изчезнат. Експерименти върху контрола, при които съпрузите си сменят отговорността и властта, служат за изваждане на повърхността на свързаните с контрола въпроси и осигуряват

основа за предоговаряне на баланса на властта в брака (Bepko & Krestan, 1985). Терапевтът може да предпише и експерименти върху свръх- и недостатъчната отговорност отново като прелюдия пред повторното балансиране на взаимоотношенията. Ако често възникват трудности с децата или с родителството (или стават видими), когато „новият“ (трезвен) родител отново се появи на сцената, използваме структурни интервенции, за да блокираме коалициите на проблемния родител с детето, извеждаме децата от родителските роли и (повторно) установяваме ефективен съюз между двамата родители (Elkin, 1084; Minuchin, 1974; Treadway, 1989). Един от начините да се направи това е да се идентифицира проблемът на детето и родителите да се фокусират върху разрешаването му. И накрая, някои клиенти ще имат трудности с преструктурирането на взаимоотношенията със семейството и приятелите, при които пиенето е било важна обща дейност. Тук терапевтът обучава двойката как да предоговори тези взаимоотношения или, ако е необходимо, да вземе трудното решение да ги остави настрана за известно време. Друго предизвикателство е да се помогне на двойката да установи и да поддържа нови, свободни от алкохол взаимоотношения, ако все още не са направили това самостоятелно. Анонимните алкохолици могат да окажат огромна помощ в това отношение, ако подходът на 12-те стъпки съответства на стила и светогледа на двойката. През цялата трета фаза терапевтът поддържа отношение на внимателно ограничаване, за да помогне на двойката да избегне утопичните очаквания, докато експериментират с нови начини за изграждане на отношения. Въздържането от празнуване е името, което даваме на тази позиция, както и на конкретната интервенция, която терапевтът прилага винаги, когато единият или двамата съпрузи изглеждат прекалено оптимистични за установяването или приспособяването към свободния от алкохол семеен живот. „Една част от мен се радва за вас и казва „Пробвайте!“, но по-разумната част

Терапията на семейните системи на практика ми напомня за всички двойки във вашата ситуация, която съм виждал, и колко трудно може да е развитието на свободен от алкохола жизнен стил“ (Treadway, 1989). Други стратегии за предотвратяване на връщането към алкохола включват: (1) разграничаване на грешките от цялостното връщане към алкохола, за да се нормализират пропуските и те да се направят по-малко катастрофални, (2) ясно формулиране на обстоятелствата във взаимодействията, при които съпругът ще е най-изкушен да пие, (3) екстернализиране на импулса да се пие, (4) установяване на система за ранно предупреждение, за да се помогне на двойката да осъзнава кога действащият импулс е „ тайничко да си пийна“. Ако съпругът все пак започне да пие отново, основната стратегия за справяне е това спокойно и с разбиране да се дефинира като отклонение и заедно с двойката да се потвърди, че съпрузите продължават да работят за промяна на взаимоотношенията си с алкохола. Терапевтът признава разочарованието си, но им помага да разглеждат отклонението като още една възможност за учене. Структурата на нашия проект изисква терапията да се прекрати след 20 сесии без значение какъв прогрес (и дали има такъв) е постигнат по отношение на проблема с пиенето. Обичайната стратегия на прекратяване на терапията е фокусирана върху решението, акцентираща постигнатото от двойката. Полагаме усилия да подчертаваме обаче, че запазването на спечеленото ще е трудно и че е възможно никога да не загърбят заплахата алкохолът (отново) да нахлуе във взаимоотношенията им. Много двойки с успокоение научават, че ще има известна подкрепа и ние им помагаме да планират какво да правят (и на кого да се обадят), ако има нужда. Ако остава да се върши поинтензивна терапевтична работа, насочваме двойките към програма или терапевт, които вероятно ще продължат със стратегиите, имали успех досега, а ако е осъществен ограничен напредък, насърчаваме клиентите да опитат нещо съвършено различно.

307

ВЪПРОСИ НА ПРИЛОЖЕНИЕТО

Интегрирането на идеи и техники от различни системни подходи беше интересно предизвикателство. Моделите, на които разчитаме, привличат вниманието на терапевта върху различните клинични явления (например хипотези за адаптивните последствия от пиенето срещу описания на кръговете проблем-решение) и предписват различни терапевтични действия (например неутралност срещу стратегическа интервенция), често за една и съща клинична ситуация. За да разрешим тези напрежения на интеграцията, се опитахме да конкретизираме правила, ръководещи решаването кои понятия и техники ще се използват при кои обстоятелства (Colapinto, 1979). Например едно правило е, че терапевтът поддържа неутралност докато клиентите като двойка не направят ясен избор да променят взаимоотношението си с алкохола; едва тогава той започва да се намесва директно с помощта на семейна детоксикация и стратегически техники за забрана на решението. Друго правило обаче позволява да се използват стратегически техники по-късно в терапията без ясен ангажимент за промяна, но тук те са формулирани като продължаващи консултации. За да се справим с различаващите се формулировки на съответната проблемна единица (например кръгове на проблемарешението срещу нападнато от алкохола домакинство срещу модели на пиене в множество поколения), следваме правилото за разширяване на контекста. Тук интегриращият принцип е да се започне работа върху взаимодействието на двойката и фокусът да се разшири едва когато интервенцията на ниво двойка изглежда недостатъчна (Treadway, 1989). Оценката на по-широките системни модели във фазата на консултациите подготвя сцената за по-широка интервенция, но не изисква тя наистина да се осъществи. Тъй като нашият терапевтичен наръчник е доста сложен и предлага намаляваща структура с напредване на терапията, друго интересно предизвикателство е да се наб-

308

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

людава степента, до която терапията действително следва осигурените насоки. Нещо повече: фактът, че терапевтът се придържа към наръчника, не означава задължително, че го прави компетентно (Waltz, Addis, Koerner, & Jacobson, 1993). Ние следим придържането и компетентността по няколко начина. Терапевтите в проекта участват в седмична група за супервизия (среща на клиничния екип) и супервизорът редовно преглежда видеозаписи на ключови сесии. Освен това терапевтите записват информация за оценката и интервенциите на стандартен формуляр за записване на лечението, организиран съобразно различните фази на терапията. Един по-формален, основан на изследванията подход, включва Скàлата за придържане към системния наръчник, разработена за използване от външни оценители (експерти). Тя има пет части (структуриране, присъединяване, тактики и интервенции, предписания и цялостна оценка), създадени за използване заедно с видеосегменти от всяка фаза от терапията със специална част за оценяване на прилагането в шестата сесия (представяне на мнението, предлагане/начало на лечението) с проследяване в началото на седмата сесия. Двойки от запознати с модела експерти имаха възможност да оценят сегменти от завършени седем сесии с висока степен на надеждност между оценителите. Трима от нашите терапевти получиха високи оценки за придържане и компетентност, а двама – не. Външната обратна връзка беше полезна в супервизията и ни помогна да направим необходимите промени в персонала с известна степен на дипломатичност. Същите експерти сега използват ревизирани скàли, за да оценяват видеосегменти от началните, средните и късните етапи на терапията при всички случаи. Накрая тези данни ще осигурят основа за изучаване на взаимоотношението между придържане/компетентност и цялостен резултат. Освен това ще трябва да сме в състояние да определим как представянето на мнението на екипа от терапевта в шеста сесия е свързано с готовността на двойката да започне семейната детоксикация.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОНЦЕПТУАЛНОТО ПРИДЪРЖАНЕ С МЕТОДИКАТА Q-СОРТ

Освен изучаването на начина, по който нашите терапевти в действителност провеждат терапията, се интересуваме и от гледищата им за лечението на алкохолизма и дали те се подчиняват на модела такъв, какъвто е разработен от нас. За да изследваме това концептуално придържане, създадохме Q-сорт инструмент, състоящ се от 50 твърдения, чиято цел е да представят разнообразните мнения за природата на алкохолизма и подходите към неговото лечение (Rohrbaugh, Shoham, & Grencavage, 1994). Извадката от айтеми включва твърдения, представляващи гледните точки на семейните системи, 12-те стъпки и когнитивноповеденческите становища, както и други области в областта. Респондентите трябваше да ранжират 50-те твърдения, като ги сортират в 8 категории по континуума „найнесъгласен съм“ (категория 1) до „напълно съм съгласен“ (категория 8)1. Не е изненадващо, че независимите Qсортирания от авторите демонстрираха високи корелации помежду си и имаха найголемите тегла по фактора семейни системи, които се появиха, когато 40-те Qсортирания, получени от различни източници, бяха подложени на факторен анализ. Четирима от петте ни терапевта и експертите-оценители също имаха умерено високи тегла по този фактор (и това сочи, че те са сортирали 50-те твърдения по приблизително същия начин като нас). Интересното е, че терапевтката с най-нисък резултат за повеДостойнство на методологията Q-сорт е, че статистическата корелация между всеки две Q-сортирания осигурява удобен индекс за взаимоотношението между гледните точки, представяни от тези Q-сортирания. Когато корелациите между множество Q-сортирания се подложат на факторен анализ, оформящите се Qфактори служат за дефиниране на типология от становища (Brown, 1980). Факторните тегла в тази рамка отразяват свързаността на Q-сортиранията с факторите, а факторните резултати сочат кои айтеми допринасят най-много и най-малко за всеки фактор. Това контрастира с по-познатия R-факторен анализ, при който айтемите или тестовете се корелират съобразно хората (Kerlinger, 1986; Nunnally, 1978). 1

Терапията на семейните системи на практика денческо придържане освен това демонстрира ниско концептуално придържане: нейният Q-сорт по същество не корелираше с нашите сортирания и имаше най-високо тегло по друг фактор. Методът Q-сорт беше полезен и при идентифицирането на терапевтичните убеждения, които са най-силно и най-слабо свързани с различните гледни точки, включително нашата, и при изучаване на сходствата и различията между тези становища. Освен терапевтите на семейните системи, свързани с нашия проект, получихме над 3Q-сортирания от професионалисти в сферата на лечението на алкохолизма в Калифорния, Аризона и Вирджиния, които защитават други гледни точки (особено 12-те стъпки и когнитивно-поведенческите модели). Когато тази извадка от Q-сортирания беше подложена на факторен анализ, се оформиха три основни фактора. Както очаквахме, те съответстват на гледните точки на семейните системи, 12-те стъпки и когнитивноповеденческата позиция. Айтемите с най-високи резултати по фактора семейни системи спадат към двата основни фокуса на нашия модел: локусът на проблема и позицията на терапевта. Твърденията, получили висок ранг, които локализират проблема във взаимоотношенията, а не толкова в индивида, включваха следните: 





Локусът на проблема с пиенето надскача отделния пиещ; следователно лечението трябва да се фокусира върху взаимоотношенията, в които участва индивидът. Настоящите взаимоотношения и житейска ситуация на пиещия са поважни за лечението, отколкото личностните дефицити и патология, възникващи от миналия опит в дисфункционално семейство. Лечението на злоупотребата с алкохол трябва са се стреми да промени последователностите от взаимодействия, центрирани около проблемното пиене.

309

Други айтеми, получили висок ранг, спадат към терапевтичната позиция: 



Терапевтът трябва да се опита да разбере и да използва собствения език или реалност на клиента, вместо да го учи на нова система от убеждения. Ако пиещият или другите членове на семейството са амбивалентни по отношение на лечението, терапевтът не бива да се опитва да ги насилва или да „продава“ трезвеността.

Сравненията на Q-сортиранията на гледните точки на семейните системи и на 12-те стъпки разкриха области както на припокриване, така и на разминаване. Защитниците и на двата модела например бяха склонни да се съгласят, че алкохолизмът не бива да е извинение за безотговорно или незаконно поведение. Най-всепроникващите различия засягат основните допускания на болестния модел. Например убеждения като „Алкохолиците са безсилни срещу алкохола“ и „Веднъж щом си бил алкохолик, цял живот ще си останеш алкохолик“ получиха по-големи тегла по фактора 12 стъпки, отколкото по този на семейните системи, докато противоположното е вярно за „Проблемно пиене е по-добър термин от алкохолизъм.“ По-интригуващи сравнения се оформиха по айтемите за локуса на проблема, целта на интервенцията и терапевтичната поза. Три айтема бяха ранжирани умерено високо и по двата фактора, подсказвайки, че вниманието на семейния контекст не е единствено сфера на терапевтите на семейните системи: 



Членът на семейството, който проявява алкохолни симптоми, е идентифицираният пациент; реалният пациент е цялото семейство. Брачните партньори на алкохолиците се ангажират в различни дисфункционални поведения, свързани с пиенето на партньора им (например натякване, опити за контрол,

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

310



осигуряване на алкохол, пиене в присъствието на алкохолик, подкрепяне на пиенето с внимание). Тъй като прекратяването на пиенето е потенциално разстройващо за семейството, успешното лечение често изисква преподреждане на семейните взаимоотношения.

От друга страна, айтеми, внушаващи, че лечението трябва да се фокусира върху актуалните семейни взаимоотношения в поголяма степен, отколкото върху отделния пиещ, предизвикаха силни несъгласия (т. е. високи резултати по фактора семейни системи и умерени до ниски резултати по фактора 12 стъпки):

пи на системния модел, представен в тази глава. Терапевтът (1) локализира проблема с пиенето в актуалните, течащи взаимоотношения и идентифицира последователностите от взаимодействия, които го поддържат, (2) приема сериозно становищата на клиентите за проблема, говори на техния език и избягва да „продава“ трезвеността или да конфронтира отричането, (3) присъединява се към двойката в нейната борба с бутилката само когато двамата партньори ясно и съвместно решат да се променят и (4) реагира на нежеланието по стратегически начин, без да се конфронтира. ПРИЛОЖИМОСТ





Локусът на проблема с пиенето надскача отделния пиещ, следователно лечението трябва да се фокусира върху взаимоотношенията, в които е вместено пиенето. Актуалните отношения и житейска ситуация на пиещия са порелевантни на лечението, отколкото личностните дефицити и патология, възникващи от миналите преживявания в дисфункционално семейство.

И накрая, различията в позицията на терапевта бяха отразени в по-високите рангови места в семейните системи на следните: 



Терапевтът трябва да се опита да разбере и да използва собствения език или реалност на клиента, а не да го учи на нова система от убеждения. Най-добре е терапевтът да избягва директно да конфронтира отричането.

Резултатите от Q-сортирането съответстваха на концептуалните и техническите различия, които очаквахме. Освен това те подчертават основните принци-

Какво може да се каже за индикациите и противопоказанията срещу този системен подход към проблемите с пиенето? Тъй като все още не разполагаме със системни данни за резултатите, не можем уверено да отговорим на този въпрос. На базата на работата досега с двойките, участващи в проекта, бихме могли да изкажем предположението, че нито тежестта, нито хроничността на пиенето или проблемите във взаимоотношенията не ограничават приложимостта на този модел. Изглежда важно обаче, че клиентите трябва да са донякъде отдадени на връзката си като двойка и поне единият от тях да е загрижен за пиенето. Най-трудните и наймалко успешните ни случаи включваха клиенти, които влизат в терапията, съмнявайки се, че са двойка с брачния си партньор или защото такива отношения не са били установени, или защото единият или двамата обмислят да прекратят взаимоотношението. При тези обстоятелства подход, основан на овластяването на клиентите като двойка, вероятно няма да е подходящ. Друга възможна основа за оценка на приложимостта на системния подход – съответствието между симптома и системата – се оценява в изследователския проект, за който е разработен нашият наръчник (Beutler et al., 1993). Основната хипотеза е,

Терапията на семейните системи на практика че интернализиращите алкохолици, чието пиене обикновено е стабилно и преплетено със семейната динамика, ще имат по-голяма полза от терапия на семейните системи, отколкото от фокусирано върху симптомите когнитивно или поведенческо лечение, докато обратното би трябвало да е вярно за екстернализиращите алкохолици, които нямат контрол върху импулсите и обикновено пият епизодично. Една обосновка за тази хипотеза идва от работата на Бютлър върху значението на стила на справяне на пациента за избора на психотерапевтично лечение (например Beutler, 1983; Beutler et al., 1991). Друга идва от моделите на алкохолното семейство (Steinglass et al., 1987) и от интригуващите свидетелства, че (1) съпрузите на стабилни (но не) епизодични пиячи често споделят намалено удовлетворение от брака, когато пиенето спре (Dunn, Jacob, Hummon, & Seilhamer, 1987) и че (2) тези двойки в действителност показват подобрено решаване на проблеми, когато са под въздействието на алкохола (Jacob & Leonard, 1988). За да изследваме припокриването между стиловете на справяне, на пиене и брачния контекст, в който се осъществява пиенето, сега се опитваме въз основа на разказваното от клиентите и оценките на заснети на видео взаимодействия да разграничим проблемите с алкохола при двойки, които са доволни от взаимоотношенията си (синтонични), и при такива, които не са доволни от връзката си (дистонични). На този етап обаче потенциалното значение на стила на справяне на пациента и/или съответствието симптом-система за диференциалния избор на лечение е хипотеза, която предстои да се провери. И накрая, макар че досега използвахме системна брачна терапия почти изключително с идентифицирани мъже-алкохолици, клиничната литература върху женския алкохолизъм дава основания да подозираме, че този подход може да е приложим и към жените. В сравнение с алкохолизирания съпруг-баща например алкохолизираната съпруга-майки изглежда по-вероятно редовно да пие вкъщи, да се крие и да търси

311

помощ за брачни, семейни и емоционални проблеми, които не свързва със самата злоупотреба с алкохола (Beckman & Amaro, 1986; Blume, 1986; Wilsnack & Beckman, 1984). По принцип нейното пиене изглежда по-тясно свързано със семейната динамика, отколкото това на мъжете-алкохолици и е по-вероятно да ескалира в отговор на семеен стрес. Следователно изглежда правдоподобно да се смята, че жените с алкохолни проблеми ще са привлечени – и ще се възползват – от лечение, което подчертава промените в семейните отношения заедно с прекратяването на пиенето (вж. бележката под линия на с. 284). Признателност Тази работа беше финансирана със стипендия RO1AA08970 на Националния институт по алкохолизъм и злоупотреба с алкохол, дадена на Лари Бютлър, Тиодър Джейкъб и Варда Шоъм. Задължени сме на Лайза Гренкевидж, която извърши първоначалните изследвания за разработването на терапевтичния наръчник, на Андре Консоли, Трейси Сейнт Джонс и другите терапевти в проекта, които помогнаха за усъвършенстването на нашите терапевтични насоки, и на Чък Уолш, Каръл Долън и другите външни експерти, които осигуриха ценни критики на заснетите на видео терапевтични сесии.

ЛИТЕРАТУРА

Beckman, L. & Amaro, H. (1986). Personal and social difficulties faced by women and men entering alcohol treatment. Journal of Studies on Alcohol, 47, 135–145. Beplo, C. & Krestan. J. (1985). The responsibility trap: A blueprint for treating the alcoholic family. New York: Free Press. Berenson, D. (1979). The therapist's relationship with couples with alcoholic member. In E. Kaufman & P. Kaufmann (Eds.), Family therapy of drug and alcohol abuse (pp. 233–242). New York: Gardner Press. Berg. I. K., & Miller, S. D. (1992). Working with the problem drinker: A solutionfocused approach. New York: Norton. Beutler, L. E.. (1983).Eclectic psychotherapy: A systematic approach. New York: Pergamon Press.

312

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Beutler, L. E., Engle, D., Mohr, D. C., Daldrup, R. J., Bergan, J., Meredith. K., & Merry, W. (1991). Predictors of differential response to cognitive, experiential, and self directed psychotherapeutic procedures, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 333–340. Beutler, L. E.,., Patterson, K., Jacob, T., Shoham, V., Yost, L., & Rohbaugh, M. J. (1993). Matching treatment to alcoholism subtypes. Psychotherapy, 30, 463–472. Blume, S. (1986). Women and alcohol: A review, Journal of the American Medical Association, 256, 1467–1476. Borwick, B. (1991). The co-created world of alcoholism, Journal of Strategic and Systemic Therapies, 10, 3–19. Brown, S. R. (1980). Political subjectivity: Applications of Q methodology in political science. New Haven, CT: Yale University Press. Colapinto, J. (1979). The relative value of empirical evidence, Family Process, 18, 427– 441. de Shazer, S. (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: Norton. de Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York: Norton. Dunn, N. J., Jacob, T., Hummon, N., & Seilhamer, R. A. (1987). Journal of Abnormal Psychology, 96, 99–107. Elkin, M. (1984). Families under the influence. New York: Norton. Fisch, R. (1986). The brief treatment of alcoholism, Journal of Strategic and Systemic Therapies, 5, 40–49. Fisch, R., Weakland, J. H., & Segal, L. (1982). The tactics of change. San Francisco: Jossey-Bass. Fleuridas, C., Nelson, T. I., & Rosenthal, D. (1986). The evolution of circular questions: Training family therapists, Journal of Marital and Family Therapy, 12, 113– 127. Haley, J. (1976). Problem-solving therapy: New strategies for effective family therapy. San Francisco: Jossey-Bass. Hoffman, L. (1981). Foundations of family therapy: A conceptual framework for sys-

tems change. New-York: Basic Books. Imber-Black, E., Roberts, J., & Whiting, R. (1988). Rituals in families and family therapy. New York: Norton. Kerlinger, F. N. (1986). Foundations of behavioral research. New York: Holt. Rinehart & Winston. Leipman, M., Silvia, L., & Nirenberg, T. (1989). The use of behavior loop mapping for substance abuse, Family Relations, 38, 282–287. Lewis, B. (1987). Cybernetics and tile treatment of alcoholism: Thoughts on a model. Alcoholism Treatment Quarterly, 4, 127– 139. Lipchil, E. & de Shazer, S. (1986). The purposeful interview, Journal of Strategic and Systemic Therapies, 5, 88–99. McCrady, B. S.. Noel, N. E., Abrams, D. B., Stout, R. L., Nelson, H. F., & Hay, W. M. (1986). Comparative effectiveness of three types of spouse involvement in outpatient behavioral alcoholism treatment, Journal of Studies on Alcohol, 47, 459–467. McGoldrick, M., & Gerson, R. (1985). Genograms in family assessment. New York: Norton. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge. MA: Harvard University Press. Nunnaly, J. C. (1978). Psychometric theory. New York: McGraw-Hill. O'Hanlon, W., & Weiner-Davis, M. (1989). In search of solutions: A new direction in psychotherapy. New York: Norton. Papp, P. (1983). The process of change. New York: Guilford Press. Penn, P., (1985). Feed forward: Future questions, future maps. Family Process, 24, 299–311. Rohrbaugh, M., Shoham, V., & Grencavage, L. (1994, February). A Q-sort study of conceptual adherence to a systemic treatment manual. Paper presented at the meeting of the North American Society for Psychotherapy Research, Santa Fe, NM. Shoham, V., & Rohrbaugh, M. J. (in press). Paradoxical Interventions. In R. J. Corsini (Ed.), Encyclopedia of psychology. New

Терапията на семейните системи на практика York: Wiley. Steinglass, P. (1980). A life history model of the alcoholic family. Family Process, 19, 211–225. Steinglass, P. (1981). The alcoholic family at home: Patterns of interaction in dry, wet and transitional stages of alcoholism. Archives of General Psychiatry, 38, 578– 584. Steinglass, P. (1992, October). Family-level detoxification: What it is and why it works. Workshop presented at the meeting of the American Association of Marital and Family Therapy, Miami, FL. Steinglass, P., Bennett, L., Wolin, S., & Reiss, D. (1987). The alcoholic family. New York: Basic Books. Steinglass, P., Tislenko, L., & Reiss, D. (1985). Stability/instability in the alcoholic marriage: The interrelationship between course of alcoholism, family process, and marital outcome. Family Process, 24, 365–376. Treadway, D. C. (1989). Before it's too late:

313

Working with substance abuse in the family. New York: Norton. Waltz, J., Addis, M. E., Koerner, K., & Jacobson, N. S. (1993). Testing the integrity of a psychotherapy protocol: Assessment of adherence and competence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 620–630. Weakland, J. H., & Fisch, R. (1992). Brief therapy–MRI style. In S. H. Budman, M. F. Hoyt, & S. F'riedman (Eds.), The first session in brief therapy (pp. 306–323). New York: Guilford Press. Weakland, J. H., Watzlawick, P., Fisch, R., & Bodin, A. (1974). Brief therapy: Focused problem resolution. Family Process, 13, 141–168. White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton. Wilsnack, S., & Beckman, L. (1984). Alcohol problems for women. New York: Guilford Press.

14. Интегративните и еклектичните терапии от историческа гледна точка Марвин Р. Голдфрид Джон К. Норкрос

Съперничеството между теоретичните ориентации има дълга и безславна история в психотерапията още от времето на Фройд. В зората на областта терапевтичните системи – подобно на биещи се братя – се конкурират за вниманието и пристрастията в една среда на „догмата изяжда догмата“ (Larson, 1980). Клиницистите традиционно са действали от позициите на собствената си теоретична рамка, често до степен да са слепи за алтернативните концептуализации и потенциално по-добрите интервенции (Goldfried, 1980). Взаимната антипатия и размяната на детински обиди между защитниците на съперничещи си ориентации са нещо почти обикновено и всекидневно (Norcross & Newman, 1992). След 80-те години областта е свидетел както на общ спад на идеологическите борби, така и началото на сближаване. Дебатите между теоретичните системи изглеждат не толкова полемични или поне поконцентрирани върху конкретни въпроси, отколкото са били в миналото. Теоретичният субстрат на всяка система претърпява интензивна преоценка, след като психолозите започват да признават неадекватността на някоя система и потенциалната стойност на други (Norcross, 1986). Интеграцията на психотерапията се характеризира с неудовлетворение от под-

ходите на отделните школи и със съпътстващо желание да се погледне през теоретичните граници, за да се види какво може да се научи от другите начини за провеждане на психотерапия. Въпреки че различни етикети се прилагат към това движение – еклектизъм, интеграция, сливане и сближаване, – целите са подобни. Крайният резултат от интеграцията и еклектизма, макар и все още не напълно осъзнат, е да се подобрят ефикасността, ефективността и приложимостта на психотерапията. Тази глава ще очертае влиятелните исторически събития, основните теоретични вариации и актуалните посоки в интеграцията на психотерапията и така ще подготви сцената за следващата глава върху интегративните и еклектичните психотерапии на практика. Започваме с обсъждане на историческото развитие на интегративните и еклектичните терапии от първоначалното раздвижване през 30-те години до пълната им проява в началото на 80-те. След това накратко ще разгледаме основните видове психотерапевтична интеграция, а именно теоретична интеграция, технически еклектизъм и общи фактори. Следващата част върху теория за промяната се фокусира върху механизмите на промяна и теоретичната обосновка, която се използва при описването на тези промени. По-нататък ще изслед-

Интегративните и еклектичните терапии от историческа гледна точка ваме актуалния статус на психотерапевтичната интеграция от гледна точка на практиката, обучението и изследванията. Главата ще завърши с обобщение на критичните елементи на интеграцията и с няколко последни наблюдения. ИСТОРИЧЕСКО РАЗВИТИЕ

Доскоро малко се пишеше за историята на интегративните и еклектичните подходи към психотерапията. Макар че интересът към този въпрос датира още от 30-те години, той е представлявал предимно латентна тема, а не ясно очертано поле на изследвания. Следователно едва през 80-те години областта на психотерапевтичната интеграция става действително движение, което е отразено в историческите прегледи (Arkowitz & Messer, 1984; Goldfried & Newman, 1986). Имайки предвид ограниченото място, само ще маркираме някои от най-важните моменти от историческата тенденция към психотерапевтична интеграция и еклектизъм. По-цялостно описание и анализ могат да се открият на друго място (Arkowitz, 1992; Goldfried & Newman, 1992).

Ранното раздвижване Един от най-ранните опити психотерапиите да се интегрират принадлежи на Френч, който излиза с обръщение към една среща на Американската психиатрична асоциация през 1932 г. В речта си, която е донякъде еретична за времето си, той се опитва да свърже психоанализата с обуславянето на Павлов. Изложението му е публикувано през следващата година (French, 1933) заедно с коментари на някои присъстващи. Публикацията включва не само неговите концептуални връзки между две ориентации (например изтласкването и погасяването), но и твърде смесените реакции на членовете на аудиторията. Докато някои аплодират позицията на Фрунч, други са разярени от опита му да пресече такива разнородни теоретични граници.

315

Няколко години по-късно Розенцвайг (Rosenzweig, 1936) очертава това, което ще стане първият коментар върху общите елементи на различните теоретични школи на мислене. Той твърди, че ефективността на всички форми на терапия може да се обясни чрез (1) способността на терапевтите да вдъхват надежда у пациентите си, (2) способността да се правят интерпретации независимо от тяхната точност, да се превръща зле разбраната природа на проблема поразбираема и (3) синергичната природа на процеса на промяна, благодарение на която диференциалният фокус върху даден аспект на човешкото функциониране може да има положителни ефекти върху други страни от функционирането на пациента. По темата е писано малко до 1950 г., когато Долард и Милър (Dollard & Miller, 1950) публикуват класическата си книга Personality and Psychotherapy („Личност и психотерапия“). В една книга, посветена на „Фройд, Павлов и техните ученици“, двамата автори – подобно на Френч преди тях – описват как различните психоаналитични понятия могат най-добре да се разберат в рамката на теорията за ученето. Макар че този превод на една ориентация към друга не постига особени успехи в създаването на новаторски интервенции, книгата има съществен принос и продължава да се издава през следващите 30 години. Занимавайки се със същия въпрос като Розенцвайг Гарфийлд (Garfield, 1957) включва във въвеждащия си текст към клиничната психология това, което според него са общи фактори за всички психотерапии. Сред тях са разбирането и подкрепата на терапевта и възможността на пациента да преживее емоционален катарзис и да придобие по-дълбоко разбиране на себе си. Като цяло от 30-те до 50-те години само една шепа автори адресират въпроса за сближаването на психотерапиите. През този период се наблюдава ограничено разнообразие на ориентациите, свръхзагриженост с икономическата депресия, опустошителната световна война и период на социален и политически консерватизъм, който несъмнено

316

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

е възпрепятствал психотерапевтите от предприемането на процес на себеизследване. Всичко това се променя през60-те години, когато областта става свидетел на забележимо изместване на интереса към интеграцията на психотерапията.

Шейсетте години на ХХ век В своята забележителна книга Persuasion and Healing („Убеждаване и изцеляване“) Франк (Frank, 1961) подема темата за общите съставки, които, изглежда, са свързани с психологическата промяна и с другите форми на изцеление. Той твърди, че множество различни методи на изцеление – примитивния шаманизъм, приемането на нова религиозна вяра, промиването на мозъци, плацебо ефектът в медицината – служат за вдъхване на очакване за промяна или подобрение. Според Франк обнадеждаването се справя директно с деморализацията на пациентите и задейства процеса на промяна. Три десетилетия, след като Френч публикува своята реч, която прави паралел между Фройд и Павлов, уважаваният психоаналитик Алекзандър (Alezander, 1963) повторно утвърждава идеята, че психодинамичната терапия може най-добре да се разбере от гледна точка на теорията за ученето Той отбелязва, че „ние сме свидетели на началото на най-обещаващата интеграция на психоаналитичната теория с теорията за ученето, която може да доведе до непредвидим напредък в теорията и практиката на психотерапиите“ (р. 48). През същата година Карл Роджърс (Rogers, 1963) отбелязва, че терапевтите все по-малко са обвързани със собствената си теоретична ориентация и че областта става по-способна да наблюдава по-директно това, което в действителност е ставало по време на процеса на промяна. В книгата си The Modes and Morals of Psychotherapies („Моделите и нравите на психотерапиите“) Ландън (London, 1964) осветлява както силните страни, така и ограниченията, свързани с психодинамичните и поведенческите ориентации. Предиз-

виквайки ограниченията на всяка от тези ориентации, той пише: „Наблюдаваме тихо смесване на техники от умели терапевти във всяка школа: смесване, което взима предвид факта, че хората са значително пообикновени, отколкото ги представят школите на прозрението (инсайта), но и че са доста по-сложни, отколкото биха искали да вярват терапевтите на действието“ (p. 39). В Англия Маркс и Гелдър (Marks & Gelder, 1966) по същия начин признават, че между психодинамичните и поведенческите подходи вероятно има обща основа, както и различия. Те предлагат идеята, че двата подхода могат най-добре да се разглеждат като взаимодопълващи се, а не като антагонистични. Тази теза е повторена от друг британски професионалист – Улф (Wolf, 1966), – който смята, че „Рано или късно тяхната интеграция е неизбежна, колкото и страстно някои или много от нас ще изберат да Ј се съпротивляват“ (р. 535). През 1967 г. Лазаръс надскача ограниченията на своите поведенчески корени, като твърди, че клиницистите биха могли ползотворно да са „технически еклектични“, без задължително да се придържат към теоретичната суперструктура, свързана с дадена процедура за интервенция. Твърде прагматичен клиницист, Лазаръс подтиква другите да използват критерия на клиничната ефективност, а не теоретичната школа, за да определят как да се намесват. Неговото посъвременно изявление по този въпрос е включено в многомодалния му терапевтичен подход (Lazarus, 1992). Признавайки, че поведенческите процедури, например системната десенситизация, започват да демонстрират клинична ефективност, Бъргин (Bergin, 1968) предлага идеята, че такива интервенции биха могли да са по-ефективни, ако се използват в терапевтичен контекст, включват топлота, емпатия и определено количество интерпретация. Този всеобхватен подход се разглежда като особено адекватен в повечето сложни клинични случаи. Следвайки традицията на Френч и Алекзандър, Мармър (Marmor, 1969) твър-

Интегративните и еклектичните терапии от историческа гледна точка ди, че всички форми на терапия – независимо дали теорията го признава или не – включват принципите на ученето. Такова учене обаче вероятно надскача простия модел на стимула и реакцията (S–R) и включва и когнитивни фактори. Освен това той заключава, че нито поведенческите, нито психодинамичните подходи са достатъчни сами по себе си, за да причинят промяна и подобно на другите автори преди него (Bergin, 1968; Lazarus, 1967; London, 1964; Marks & Gelder, 1966) Мармър стига до заключението, че двете форми на терапия могат найдобре да се разглеждат като взаимодопълващи се.

Седемдесетте години на ХХ век Публикувайки в новооснованото списание Behavior Therapy (Поведенческа терапия), Бъргин (Bergin, 1970) отбелязва, че въвеждането на когнитивните методи (например преоценка на житейските събития) в поведенческата терапия може да доведе до изследване на проблеми, които традиционната поведенческа терапия не успява да разгледа. Неговото пророчество се оказва много точно, тъй като много поведенчески терапевти, включени в създаването на когнитивните интервенции (например Дейвисън, Голдфрид, Лазаръс, Махони и Майхенбаум), покъсно започват да се интересуват от интеграцията на психотерапията. Behavior Therapy and Beyond („Поведенческата терапия и отвъд нея“) на Лазаръс (Lazarus, 1971a) осигурява детайлно въвеждане на неповеденчески методи в поведенческия репертоар. Тезата на Лазаръс е подчертава от Ландън (London, 1972), който призовава да се сложи край на идеологията в кръговете на поведенческите терапевти. Начините, по които поведенческите и психодинамичните терапии биха могли да се интегрират – клинично и концептуално, – са обект на серия от статии на Федър и Роудс (Feather & Rhoads, 1972a, 1972b). Бърк (Birk, 1973) следва тази теза, отбелязвайки, че поведенческият подход е способствал за фокусиране върху външните стимули (нап-

317

ример срокове в работата), докато психодинамичните интервенции се занимават повече с вътрешните явления (например мисли, чувства). Проследяването на тези две форми на интервенция е обект и на една по-късна статия на Бърк и Бринкли-Бърк (Birk & Brinkleu-Birk, 1974), а точно как тези две ориентации биха могли да се използват при лечението на полови разстройства, е очертано в The New Sex Therapy („Новата сексуална терапия“) на Каплан (Kaplan, 1974). През 1975 г. са публикувани доста значими книги и статии върху интеграцията. В Misunderstandings of the Self („Погрешни разбирания на Аза“) Рейми (Raimy, 1975) издига идеята, че общият фактор във всички терапевтични ориентации е способността им да променят погрешните разбирания на пациентите за себе си и за другите. В първата от поредица статии върху интеграцията на психотерапиите, написани от немския психолог Бастин (Bastine, 1975), са очертани общи стратегии заедно с конкретни процедури, чрез които те биха могли да се прилагат. Освен това в първата от множество статии Уочтъл (Wachtel, 1975) предлага начин, по който психодинамичните и поведенческите подходи биха могли да се допълват взаимно, например първият да помага за идентифициране на проблемните междуличностни теми, а вторият да осигурява методи за насърчаване на нови поведенчески модели. Тази теза е разширена в това, което се е превърнало в класически труд, а именно Psychoanalysis and Behavior Therapy („Психоанализа и поведенческа терапия“) (Wachtel, 1977). Също през 1975 г. Иган (Egan, 1975) разширява преживелищната ориентация към терапията, за да признае потенциалните приноси на поведенческия подход. Въз основа на емпиричната си ориентация Стръп (Strupp, 1976) призовава психоаналитичната теория на работа, защото продължава да използва процедури, базирани на вярата и традицията, вместо на данни, които се занимават с клиничната ефективност. В същото време Голдфрид и Дейвисън (Goldfried & Davison, 1976) публикуват

318

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Clinical Behavior Therapy („Клинична поведенческа терапия“), в която издигат тезата, че „Време е поведенческите терапевти да престанат да се разглеждат като външна група и вместо това да влязат в сериозен и да се надяваме взаимно ползотворне диалог с неповеденческите си колеги“ (р. 15). Фактът, че клиницисти с различна ориентация вече правят това, е отразен в проучване на Гарфийлд и Кърц (Garfield & Kurtz, 1976), в което установяват, че повече от половината от клиничните психолози в САЩ смятат себе си за еклектици. След като е практикувал поведенческа терапия в продължение на приблизително две десетилетия, Лазаръс (Lazarus, 1971a) повдига въпроса дали поведенческата терапия – всъщност всяка конкретна школа в терапията – не е „надживяла полезността си“. Интересното е, че редакторът на Journal of Humanistic Psychology (Списание по хуманистична психология) (Greening, 1978) се съгласява с тезата на Лазаръс и подтиква колегите си от преживелищните терапии да се открият за усилията за сближаване. Дейвисън (Davison, 19780 по същия начин призовава поведенческите си колеги на една среща на Асоциацията за напредък на поведенческата терапия (AABT) да обмислят включването на преживелищните методи в поведенческата си практика. Както се оказва, някои поведенчески терапевти вече са били включени в разширяването на спектъра на допустима поведенческа практика, особено когато са изправени пред заплетени клинични случаи, например агорафобия (Goldstein & Chambless, 1978). Както се вижда от проучването на Махони (Mahoney, 1979), водещи поведенчески терапевти признават, че са неудовлетворени от настоящото си разбиране на човешкото поведение. В един учебник, правещ преглед на водещите системи на психотерапията, Прохаска (Prochaska, 1979) приключва изложението си с представянето на транстеоретична ориентация, която би обхванала различните школи на мислене и би взела предвид етапите на процеса на промяна и проблемните области, нуждаещи се от обмисляне. Като потенциална езикова система за общу-

ване между различните ориентации няколко автори (например Goldfried, 1979; Ryle, 1978; Sarason, 1979) независимо един от друг предлагат идеята, че експерименталната когнитивна психология би могла да е привлекателна за клиницистите както с психодинамична, така и с поведенческа ориентация. Психодинамичните терапевти биха могли да реагират на изучаваните явления (например изкривявания и погрешни интерпретации), докато поведенческите терапевти вероятно ще откликнат на идеята за включване на резултатите от фундаменталните изследвания в клиничната работа.

Осемдесетте години на ХХ век През 80-те години интеграцията на психотерапията се придвижва от латентна тема към ясно очертана област на интереси и всъщност към движение. През това десетилетие по темата се появяват многобройни книги, списания, статии, глави от книги и конференции, както и едно професионално общество, посветено на напредъка на психотерапевтичната интеграция. През 1980 г. Голдфрид (Goldfried, 1980) прави преглед на движението за психотерапевтична интеграция и предлага идеята, че ползотворното сравнение на различните ориентации би могло да се основава на клиничните стратегии. Те, например корективните преживявания и обратната връзка, заемат ниво на абстракция, което е някъде по средата между конкретните техники и глобалните теории. Специален брой на Cognitive Therapy and Research (Когнитивна терапия и изследвания) съдържа отговорите на терапевти с различна ориентация на въпроси за това, какво би могло да съставлява психотерапевтичния процес на промяна (Brady et al., 1980). Махони (Mahoney, 1980) отбелязва, че поведенческите терапевти не само са започнали да разглеждат когнитивни променливи, но и да смятат, че някои от тях в действителност са „имплицитни“ или „безсъзнателни“. През същата година Мармър и Удс (Marmor & Woods, 1980) публикуват книга, занимаваща се специално с

Интегративните и еклектичните терапии от историческа гледна точка интеграцията; същото прави и Гарфийлд (Garfield, 1980). В началото на същото десетилетие фактът, че психотерапевтичната интеграция е придобила международен обхват, става все по-видим. В Англия Драйън (Dryen, 1980) се занимава с разликата в терапевтичните стилове в отделните теоретични ориентации. В Германия Бастин и неговите колеги (Bastine, 1980; Linsenhoff, Bastine, & Kommer, 1980) дискутират методите за постигане на интеграция на психотерапиите, както и нейните теоретични и практически плюсове. В началото на 80-те години се наблюдава драматично увеличение на броя на книгите, написани за интегративната перспектива, например Converging Themes in Psychotherapy („Припокриващи се теми в психотерапията“) на Голдфрид (Goldfried, 1982), Resistance („Съпротивата“) на Уочтъл (Wachtel, 1982), Psychotherapy („Психотерапия“) на Райл (Ryle, 1982) и Marital Therapy („Брачна терапия“) на Сигрейвс (Segraves, 1982). Това е само началото, тъй като един непрекъснат поток от трудове се появява през следващите няколко години (например Arkowitz & Messer, 1984; Beutler, 1983; Driscoll, 1984; Dryden, 1984; Fensterheim & Glazer, 1984; Hart, 1983; Prochaska & DiClemente, 1984; Textor, 1983). Нещо повече: списанията започват да публикуват специални дискусии на темата за психотерапевтичната интеграция, например специалния брой през 1982 г. на Behavior Therapy и броят от 1983 г. на British Journal of Clinical Psychology (Британско списание по клинична психология). Признавайки необходимостта от организация, която да обедини тези отделни гласове и да подхранва растящото движение към интеграция, през 1983 г. е основано Обществото за изследване на интеграцията на психотерапията (SEPI). То е интердисциплинарно по природа и е станало международно по обхват. Целта му е да осигури общност, в която може да се провежда диалог между ориентациите, а също и между изследователите и клиницистите. SEPI не

319

само отразява, но и осигурява силен тласък за движението към психотерапевтична интеграция. След като все повече автори започват да се интересуват от темата на психотерапевтичната интеграция, се появява и нуждата от повече възможности за изразяване на техните идеи. Така се появяват няколко списания, например Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy (Списание по интегративна и еклектична психотерапия), Integrative Psychiatry (Интегративна психиатрия) и Journal of Psychotherapy Integration (Списание по интеграция на психотерапията), като последното е официалният орган на SEPI. Към края на 80-те години много от основните книги върху интеграцията на психотерапията отразяват факта, че интересът към тази тема е станал международен. Например в английскоговореща Канада Грийнбърг и Сафран (Greenberg & Safran, 1987) публикуват Emotion in Psychotherapy („Емоцията в психотерапията“), във френскоговореща Канада Лаконт и Кастонге (Lacompte & Castonguay, 1987) редактират Paprochement et Integration en Psychotherapie („Сближаване и интеграция в психотерапията“), в Италия Гидано (Guidano, 1987) пише Complexity of the Self („Сложността на Аза“), в САЩ излизат трудовете на Бийтман (Beitman, 1987), Норкрос (Norcross, 1986, 1987) и Уочтъл (Wachtel, 1987). С растежа на движението за интеграция идва и предвидимият фокус върху конкретни въпроси. Такива случаи са специалните части върху възможностите за общ език в психотерапията (Norcross, 1987) и препоръките за интегративното обучение (Beutler et al., 1987; Norcross et al., 1986) на Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy. Интеграцията на различните терапевтични модалности, например индивидуалната и семейната терапия, също са обект на внимание (например Allen, 1988; Feldman, 1989; Wachtel & Wachtel, 1986). Растящият интерес към психотерапевтичната интеграция в психиатрията е отразен в специалния брой

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

320

през 1988 г. на Psychiatric Annals (Анали на психиатрията), както и в прегледа на Бийтман, Голдфрид и Норкрос (Beitman, Goldfried, & Norcross, 1989) в American Journal of Psychiatry (Американско списание по психиатрия). Към края на 80-те години се отправя призив за емпирични изследвания върху интеграцията на психотерапията (например Goldfried & Safran, 1986; Norcross & Greencavage, 1989). Както потребността, така и възможните посоки за бъдеща работа в тази област са описани от Уолфе и Голдфрид (Wolfe & Goldfried, 1988), които обобщават една специална конференция на Националния институт по психично здраве върху темата (за тази конференция ще кажем повече неща по-нататък в текста).

4.

5.

Причини за тенденцията към интеграция на психотерапията Имайки предвид факта, че интеграцията на психотерапията може да се проследи до началото на 30-те години, може да се повдигне въпросът защо едва през последните години тя печели интереса на професионалистите от сферата на психичното здраве. В опит да отговорят на този въпрос Норкрос и Нюман (Norcross & Newman, 1992) идентифицират осем взаимодействащи си и взаимно подкрепящи се фактора. 1.

2.

3.

Първият е процъфтяването през годините на различни школи в психотерапията, което причинява фрагментация и объркване. Свързано с тази „хиперинфлация на маркови терапии“ е растящото съзнание, че за нито един отделен подход към терапията не е установено, че е абсолютно приложим към всички клинични случаи. Съпътстващият интерес на федералното правителство и застрахователните компании към психотерапевтичните услуги носи със себе си растящия натиск към отчетност, консенсус и прагматизъм; при та-

6.

7.

8.

кова внимателно вглеждане трябва да се каже нещо за общото между различните школи, а не за „самостоятелността“ им. След като психотерапията става краткосрочна по природа и започва да се фокусира върху конкретен клиничен проблем, терапевтите с различни ориентации започват да споделят по-общ фокус. Занимаването с клиничните реалности в ограничена във времето рамка е подпомогнало тенденцията да се използва всичко, което работи, без значение каква е ориентацията. Терапевтите са увеличили възможностите да наблюдават и експериментират с различните терапевтични интервенции. Това се е случило с появата на терапевтични наръчници, отразяващи различни теоретични традиции, и с разрастването на ориентирани към конкретни проблеми специализирани клиники, които наемат персонал с различни ориентации и дисциплини. В резултат на значителните изследвания върху резултатите от психотерапията се стига до типичното заключение, че за много (но не за всички) разстройства за нито един отделен теоретичен подход не е показано, че е консистентно поефективен от друг. Отчасти като следствие от този неуспех да се открие консистентна диференциална ефективност расте съзнанието и оценката на общите фактори, които съществуват във всички форми на терапия. Последен и критичен стимул за интеграцията на психотерапията е формирането на професионална мрежа – SEPI, – която осигурява безценен контекст, в който могат да работят благоприятно настроените към интеграцията професионалисти.

Интегративните и еклектичните терапии от историческа гледна точка Трудно е да се определи кой от тези отделни фактори е бил най-инструментален за пораждането на настоящия интерес към интеграцията на психотерапията. Това, което е ясно обаче, е, че сили, действащи както извън, така и вътре в областта на психотерапията, са допринесли за тази тенденция. Каквито и да са относителните приноси на всеки от тези фактори, всички те са действали, за да се формира нов Zeitgeist, дружелюбна атмосфера, в която да се изследва интеграцията на психотерапията. ВИДОВЕ ИНТЕГРАЦИЯ

Има различни пътища към интеграцията на психотерапиите (Arkowitz, 1989; Mahrer, 1989; Schacht, 1984). Трите основни вида са: (1) технически еклектизъм, (2) теоретична интеграция и (3) общи фактори (Norcross & Grencavage, 1989). И трите споделят желание да се увеличи терапевтичната ефективност чрез отправяне на погледа отвъд ограниченията на отделните перспективи, но го правят по доста различен начин и на различни равнища (за преглед вж. Norcross & Newman, 1992).

Технически еклектизъм Еклектизмът е най-малко теоретичният от трите, но не бива да се разглежда нито като атеоретичен, нито като антитеоретичен (Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992). Техническите еклектици искат да подобрят способността ни да избираме най-доброто лечение за човека и проблема. Такова търсене се ръководи предимно от данни за това, което е работило най-добре за други пациенти в миналото със сходни разстройства и характеристики. В този смисъл еклектизмът предвижда за кого интервенцията ще работи: основата е по-скоро емпирична, отколкото теоретична. Еклектичните модели на Бютлър (Beutler, 1983; Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Consoli, 1992; 15-а глава в този том) и на Лазаръс (Lazarus, 1971b, 1976, 1989a, 1992) са пример за този вид интеграция.

321

Защитниците на техническия еклектизъм използват процедури, извлечени от различни източници, без задължително да се придържат към теориите, които са ги породили. С други думи, не съществува задължителна връзка между метаубежденията и техниките. По думите на Лазаръс (Lazarus, 1967, р. 416): „Да се опитва човек да сближава теоретично е също толкова безплодно, колкото и опитите да изобрази края на Вселената. Но да се чете между редовете огромната психотерапевтична литература в търсене на техники може да е клинично обогатяващо и терапевтично удовлетворяващо.“

Теоретична интеграция В тази форма на синтез две или повече психотерапии се интегрират с надеждата, че резултатът ще е по-добър от това, което възниква вследствие на отделните съставящи терапии. Както се вижда от името, ударението е върху комбинирането на фундаменталните теории на психотерапиите – това, което Ландън (London, 1986) красноречиво нарича теоретично смесване. Това се прави заедно със смесването на терапевтични техники от всяка ориентация, или нареченото от Ландън сливане на техники. Различни предложения за интегриране на психоаналитичните и поведенческите теории илюстрират тази посока, но най-вече работата на Уоттъл (Wachtel, 1977, 1987; Wachtel & McKinney, 1992), както и поголемите планове за смесване на всички основни системи на психотерапия, какъвто е транстеоретичният модел на Прохаска и ДиКлементе (Prochaska & DiClemente, 1982, 1984, 1992). Следователно теоретичната интеграция включва ангажимент към концептуалния синтез отвъд техническото смесване на методи. Целта е да се създаде концептуална рамка, която синтезира най-добрите елементи на два или повече подхода към терапията. Тя обаче се стреми към нещо повече от проста комбинация, защото търси възникваща в резултат теория, която е повече от

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

322

сбора от своите части и води практиката и изследванията в нови посоки (Norcross & Newman, 1992). Следователно основното разграничение между технически еклектизъм и теоретична интеграция е между емпиричния прагматизъм и теоретичната гъвкавост1. Интеграцията се отнася до отдаденост на концептуалното творение отвъд еклектичното прагматично смесване на процедури. Следствие от това разграничение, коренящо се в ранните етапи на развитието на теоретичната интеграция, е, че настоящата практика до голяма степен е еклектична. Интеграцията представлява обещаваща насока за бъдеще. По думите на Уочтъл (Wachtel, 1991, p. 44): Навиците и границите, свързани с различните школи, трудно могат да се затъмнят и за повечето от нас интеграцията остава повече цел, отколкото постоянна всекидневна реалност. Еклектизмът на практика и интеграцията като стремеж е коректното описание на това, което повечето от нас в интегративното движение правят през голяма част от времето.

Общи фактори При този вид интеграция на психотерапията се опитваме да определим ядрените съставки, които са общи за различните терапии с евентуалната цел да разработим повсестранно и ефикасно лечение, основано на общите неща. Това търсене се основава на широко разпространеното убеждение и натрупващите се изследвания, че общите неща са по-важни в обясняването на резултата от психотерапията, отколкото уникалните фактори, които ги разграничават. При конкретизирането на общото между различните ориентации е възможно да изберем и това от тях, което работи най-добре (Goldfried, 1980; Norcross & Newman, 1992). Трудовете на Джеръм Франк (Frank, 1973, 1 Подробни дебати върху достойнствата на техническия еклектизъм срещу теоретичната интеграция могат да се открият в Goldfried & Wachtel, 1987, Beutler, 1989 и Arkowitz, 1989, както и в Lazarus, 1989b и Beitman, 1989).

1982; Frank & Frank, 1991) и на Сол Гарфийлд (Garfield, 1980, 1986, 1992) са сред най-влиятелните приноси към подхода на общите фактори. Бурният дебат в областта между тези, които подчертават силата на общите неща в терапиите, и онези, акцентиращи върху уникалните или специфичните фактори, приписвани на различните терапии, постепенно е отстъпил място на консенсус, който не е дихотомия. Всъщност предлагана е идеята, че областта на психотерапията постепенно може да се интегрира, като комбинира фундаменталните сходства и полезните различия между школите (Beitman, 1992). По този начин можем да максимизираме ефективността, като използваме разкритите от изследванията общи фактори за терапиите, като същевременно се възползваме от приносите на специфичните техники, за които се установява, че са диференциално ефективни при определени обстоятелства (Garfield, 1992; Lambert, 1992). ТЕОРИЯ ЗА ПРОМЯНАТА

Едно средство за концептуализиране на теорията за промяната е да се фокусираме върху нивото на абстракция между теорията и техниката. Вероятно никога няма да достигнем до обща основа в теоретичната или философската област на психотерапията и търсенето на общности между подходите от гледна точка на специфичните процедури вероятно няма да разкрие нещо повече от маловажни пунктове на сходство (Goldfried, 1980). Обратното, едно средно ниво на абстракция, известно като принцип на промяната или клинична стратегия, попада между глобалните теории (например психоанализа, бихевиоризъм, анализ на системите) и специфичните техники (например анализ на сънищата, прогресивна мускулна релаксация, ваене на семейството). Принципите на промяната според нас са нивото, на което могат да се открият смислени пунктове на сливане между отделните психотерапии. Предварителните изследвания върху предложените терапев-

Интегративните и еклектичните терапии от историческа гледна точка тични сходства (Grencavage & Norcross, 1990) и съгласието върху препоръките за лечение (Giunta, Saltzman, & Norcross, 1991) са подкрепили това становище за принципите на промяната като нивото на абстракВисоко Ниско

323

ция, което най-силно се поддава на теоретично сливане. Фигура 14.1 илюстрира това междинно ниво на абстракция, заемано от принципа на промяната.

Ниво Теоретични рамки

Пример Психодинамична, експериментална, поведенческа

Принцип на промяната

Засилване на осъзнатостта на клиента

Клинични техники

Интерпретация, разсъждение, себенаблюдаване

Фигура 14.1. Нива на абстракция (адаптирано от Goldfried & Safran, 1986).

Транстеоретичен модел Макар че по някои данни съществуват над 400 различни психологически терапии (Karasu, 1986), основани на разминаващи се теоретични допускания, транстеоретичният модел, разработен от Прохаска и неговите колеги, е успял да идентифицира само 10 различни процеса на промяна (Prochaska, Velicer, DoClemente, & Fava, 1988). По същия начин над 200 различни техники са били издигани, но те могат да се обобщят чрез много по-малко на брой процеси. Процесите на промяна първоначално са идентифицирани в сравнителен анализ на водещите психотерапевтични системи (Prochaska, 1979) и след това са потвърдени и усъвършенствани в серия от изследвания върху самоинициираната и подпомагана от терапията промяна (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992). Транстеоретичният модел е разработен така, че да е достатъчно сложен, за да е справедлив към комплексността на поведенческата промяна, и същевременно да е достатъчно прост, за да редуцира объркването в областта. Таблица 14.1 представя тези 10 процеса на промяна заедно с техните определения и представителни примери на специфични интервенции. Както се вижда, няколко процеса на промяна се използват предимно от вербалните или терапиите на прозрението (инсайта), например психоаналитичните и преживелищните подходи. Няколко други

процеса се използват най-вече, ако не и изключително от директивните или терапиите на действието и предимно от поведенческата терапия и някои форми на терапията на семейните системи. Сравнителните изследвания на психотерапията освен това сочат, че определени терапии – гещалт и когнитивните подходи – използват процеси, традиционно свързвани с терапиите както на прозрението, така и на действието. Всички терапии използват терапевтичното взаимоотношение и себеосвобождаването в лечението, макар че варират по ударението и „етикета“, които им поставят. Един метод за изследване на теорията за промяната и за организиране на процеса на промяна е да се обмислят етапите на промяната. Хората, които модифицират проблемните поведения, напредват през неизменна последователност от етапи: от размишлението до поддържането. Размишлението е етапът, на който хората осъзнават, че съществува проблем и сериозно се замислят да го преодолеят, но все още не са се ангажирали да предприемат действия. Постепенно те се придвижват към подготовката – етапът, който комбинира намерението и поведенческите критерии. Тук те са решени да предприемат действия в близко бъдеще и е възможно вече да са направили малки, сондиращи стъпки за елиминиране на проблема. Действието е следващият етап, в който хората модифицират поведението, преживяванията или средата си, за да преодолеят своя проблем. Действието изис-

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

324

ква най-явната поведенческа промяна и посвещаване на значително време и енергия. И накрая поддържането е етапът, на който хората работят, за да предотвратят

връщането към старото положение и да консолидират резултатите, получени по време на действието (за преглед вж. Prochaska et al., 1992).

Таблица 14.1. Названия, дефиниции и представителни интервенции на процесите на промяна Процес Вербални/ориентирани към прозрението терапии Повишаване на съзнанието Преоценка на себе си Драматично облекчение Преоценка на средата Поведенчески/ориентирани към действието терапии Контраобуславяне Стимулен контрол

Управление на условните връзки Всички терапии Помагащи взаимоотношения Себеосвобождаване Някои терапии Социално освобождаване

Определения: представителни интервенции Увеличаване на информацията за себе си и за проблема: наблюдения, конфронтации, интерпретации, библиотерапия Оценяване на чувствата и мислите към себе си по отношение на проблема: изясняване на ценностите, размишления, представи, корективно емоционално преживяване Преживяване и изразяване на чувствата към собствения проблем и решенията: катарзис/отреагиране, психодрама, скърбене при загуба, ролеви игри Оценяване на начина, по който проблемът въздейства на социалната среда: приемане на гледна точка, тренинг за емпатия, документиране Заместване на проблемното поведение с алтернативи: релаксация, десенситизация, себеутвърждаване, когнитивно дебатиране Избягване или противодействие на стимули, които предизвикват проблемното поведение: реструктуриране на средата (например отстраняване на алкохола), избягване на високорисковите сигнали, техники на погасяване Награждаване или наказване на себе си или другите за въвеждането на промени: договаряне на условните връзки, открито и скрито подкрепление, себенаграждаване, наказание Откритост и доверие по отношение на проблемите с някой, който се интересува: терапевтичен съюз, социална подкрепа, безусловна топлота Избиране и ангажиране с промяната: вземане на решение, насърчение, техники на логотерапията, техники за засилване на обвързването Увеличаване на алтернативите на проблемното поведение, които са налични в обществото: защита на правата на потиснатите, овластяване, намеса в изграждането на политиката

Източник: Адаптирано от Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992.

Натрупващият се клиничен и изследователски опит сочи, че процесите на промяна се използват диференцирано и са ефективни в зависимост от етапа на промяната. Хората на етапа на размишленията са найоткрити за техниките за повишаване на съзнанието, например наблюдение, конфронтация и интерпретация. Освен това размишляващите са открити и за драматично облек-

чение, което повишава емоциите и намалява отрицателния афект. Във и извън терапията е най-вероятно те да се ангажират в преоценяване на себе си и на средата: след като повишат съзнанието си за себе си и за природата на конфликтите си, те афективно и когнитивно преоценяват своите ценности, проблеми и въздействието на проблемите им върху другите хора.

Интегративните и еклектичните терапии на практика Когато хората навлязат в етапа на подготовката и се доближат към действието, все по-силно започват да вярват, че притежават автономията и способността да модифицират живота си по ключов начин и затова започват да се облагодетелстват от себеосвобождаването или силата на волята си. Успешното действие включва ефективна употреба на поведенческите процеси: контраобуславяне, за да се развият здравословни алтернативни поведения, стимулен контрол, за да се накара средата да работи за тях, а не срещу тях и управление на условните връзки, за да се награждават за опитите за промяна и за прогреса в поддържането. През целия цикъл на промяна помагащите взаимоотношения под най-различна форма са безценни. Съревноваващите се системи на психотерапията са давали гласност на видимо съперничещи си процеси на промяна. Същевременно очевидно противоречащи си процеси на промяна започват да се допълват взаимно, когато се вместят в етапите на промяната. По-конкретно, процесите на промяна, традиционно свързвани с преживелищните, хуманистичните и психоаналитичните убеждения, са най-полезни на етапа на размишляването. Процесите на промяна, традиционно свързвани с поведенческата традиция, са най-полезни на етапите на действието и поддържането. В това отношение ефективната поведенческа промяна зависи от вършенето на правилните неща (процеси) в правилното време (етапи). Две несъответствия са често срещани. Първо, някои психотерапевти са склонни да разчитат на процесите на промяна, които са най-подходящи за етапа на размишляването – повишаването на съзнанието, преоценката на себе си, – докато пациентите им се придвижват към етапа на действието. Тези клиницисти се опитват да модифицират поведението чрез повишаването на съзнанието – често срещана критика към класическата психоанализа. Само прозрението не води задължително до поведенческа промяна. Второ, други психотерапевти разчитат предимно на процесите на про-

325

мяна, най-подходящи за фазата на действието – управлението на условните връзки, стимулния контрол, контраобуславянето, – без необходимото съзнание и вземане на решение, осигурени от период на размишляване и подготовка. Тези терапевти се опитват да модифицират поведението без осъзнаване – често срещана критика към радикалния бихевиоризъм. Откритото действие без прозрение вероятно ще доведе до временна промяна (Prochaska et al., 1992). Няколко други организиращи евристики са били издигани, за да се демонстрира взаимното допълване, а не противоречивата природа на процесите на промяна в психотерапията. Различните цели на психологическото лечение например вероятно ще генерират различни процеси на промяна и психотерапевтични системи. Целта за разширяване на съзнанието за произхода на проблема ще накара човек да използва предимно вербални или процеси на прозрението, докато пациентите, искащи открита поведенческа промяна с ограничено историческо или междуличностно съзнание ще предпочитат действието и поведенческия процес. Нека вземем друг пример: личностният стил на пациента също може да диктува преференциална употреба на някои процеси на промяна пред други. Както Бютлър и сътрудниците му пишат в следващата глава, силно съпротивляващите се и екстернализиращи пациенти реагират по-добре на по-малко директивни, ориентирани към прозрението терапии, отколкото на силно структурираните, директивни интервенции. Теоретичното взаимно допълване и интеграция са ключовете към синтезирането на основните системи на психотерапия. Всяка теоретична традиция има място – често диференцирано място – в „голямата картина“ на поведенческата промяна. В зависимост от етапа на промяната на клиента, целите на лечението, личностния стил и другите ключови променливи на съответствието различните терапевтични системи ще играят по-голяма или по-малка роля. Вербалните терапии и тези на прозрението се фокусират предимно върху субек-

326

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

тивните аспекти на човека, процесите, осъществяващи се в организма. Тази перспектива към индивида вижда по-голям потенциал за вътрешно насочвани промени, които могат да противодействат на известна част от външния натиск от средата. Обратното, поведенческите терапии и тези на семейните системи се фокусират предимно върху външните сили от средата, които поставят граници върху индивидуалния потенциал за вътрешно насочвана промяна. Те са това, което екзистенциалистите биха нарекли пообективно ниво на организма (Prochaska & Norcross, 1994). Интеграцията на психотерапията по принцип и транстеоретичният модел в частност поддържат тезата, че да се разчита само на процесите на съзнанието и да се игнорират истинските граници, които средата може да поставя върху индивидуалната промяна означава да се действа така, сякаш вътрешната насоченост представлява цялата картина. От друга страна, ударението върху действието на по-обективните процеси от средата селективно пренебрегва потенциала за вътрешна, субективна промяна, който човек притежава. Интегративният модел постулира, че синтезът на процесите както на съзнанието, така и на действието осигурява по-балансирано гледище, което се придвижва по непрекъснатите измерения от вътрешен към външен контрол, от субективно към обективно функциониране и от самоинициирани към предизвикани от средата промени. Тези непрекъснати дименсии позволяват по-пълна картина за хората, като приемат техния потенциал за вътрешна промяна и в същото време признават границите, които средата и условните връзки поставят върху нея (Prochaska & Norcross, 1994). СЪВРЕМЕНЕН СТАТУС

След като разгледахме различните процеси на промяна, свързани с интегративния подход към психотерапията, сега ще се обърнем към съвременния статус на практиката, обучението и изследванията.

Практика Интеграцията на психотерапията, както се вижда днес, се осъществява в много форми и има много прояви. Очевидно е, че тя не е монолитна цялост, нито пък е отделна операционализирана система. В този смисъл говоренето за интегративната или еклектичната психотерапия ни прави жертви на мита за единство – всепроникващо погрешно разбиране, че всички психологически терапии, които имат общо име, се концептуализират и провеждат по идентичен начин (Kiesler, 1966). Въпреки това предупреждение, поголямата част от съвременната психотерапия, която се практикува днес, минава под името еклектична или интегративна. Приблизително от една трета до половината от професионалистите в сферата на психичното здраве в Америка отричат всякаква връзка с определена школа на терапията и вместо това приемат някакъв вариант на психотерапевтична интеграция (Norcross, 1986). Преглеждайки 25 изследвания, проведени с различни професионалисти между 1953 и 1990 г., Дженсън и сътрудниците му (Jensen et al., 1990) пишат, че процентът варира от 19% до 68%, като последната цифра е техен резултат. Резултатът, който непрекъснато се получава, е, че еклектизмът/интеграцията рутинно е модалната ориентация на участващите в проучванията психотерапевти. Подобни резултати се установяват както в европейските, така и в неевропейските страни (Norcross & Newman, 1992). В един ранен опит да се изследва практиката на описалите се като еклектични психотерапевти Гарфийлд и Кърц (Garfield & Kurtz, 1977) проучват 145 еклектици и идентифицират 32 различни теоретични ориентации, които се използват. Найпопулярните хибриди от теоретични ориентации са психоаналитична и теория за ученето, психоаналитична и центрирана върху клиента и хуманистична и теория за ученето. Повечето комбинации обаче са смесени и се използват по идеосинкратичен начин.

Интегративните и еклектичните терапии на практика Норкрос и Прохаска (Norcross & Prochaska, 1988) осъвременяват тези резултати от 1977 г., като изучават 113 еклектични клиницисти. Прототипните комбинации от теоретични ориентации – за разлика от тези в поранното проучване на Гарфийлд и Кърц – са когнитивните и поведенческите, хуманистичните и когнитивните и психоаналитичните и когнитивните. Особено интересен резултат е, че един или повече психотерапевти споделят, че използват всяка от възможните комбинации от теории, които са им представени. Това и други изследвания демонстрират и появяващото се предпочитание както към термина интеграция, така и към практиката на теоретичната интеграция, противопоставена на еклектизма. Клиницистите днес предпочитат да се определят като интегративни, а не еклектични в съотношение почти 2 към 1. Това предпочитание вероятно представлява историческо изместване, аналогично на социалната прогресия, която напредва от сегрегация към десегрегация към интеграция. Еклектизмът представлява десегрегацията, в която се смесват идеите, методите и хората с различна теоретична подготовка. Днес, изглежда, сме в преходен период от десегрегация към интеграция и все повече усилия се насочват към откриване на жизнеспособните интегративни принципи за асимилацията и акомодацията на най-доброто, което различните системи могат да предложат (Norcross & Prochaska, 1988). Интегративната практика очевидно е по-сложна, отколкото е се вижда от самоотчетите за нейното разпространение, които тези проучвания осигуряват. Много потрудно е да се определи точно какво включва еклектичната или интегративната практика. Нуждаем се от много повече изследвания върху процесите при провеждането на тези психотерапии и такива проучвания вероятно ще разчитат на аудиовизуалните и транскрибираните записи на предлаганата терапия, за да изясним природата на терапевтичните интервенции (Goldfried, 1991). Докато не постигнем прецизност в описани-

327

ето и практиката, критичният въпрос, дали резултатите се подобряват от интеграцията на психотерапевтичните школи, ще остане без отговор.

Обучение Обучението на терапевти в психотерапевтична интеграция представлява известна дилема. Както отбелязват Ендрюс, Норкрос и Холгин (Andrews, Norcross, & Halgin, 1992) в обширната си дискусия по въпроса, много от отдавнашните трудности в клиничното обучение се усложняват от факта, че няма една-единствена, радваща се на общо съгласие форма на психотерапевтична интеграция. Нещо повече: интересуващите се от интегрирано обучение трябва да решат дали да обучават начинаещите терапевти за постигане на компетентност в еднаединствена ориентация, без да забравят подходящото насочване към клиницисти с други ориентации, когато е необходимо, или да налагат обучение в множество ориентации. Ендрюс и сътрудници (Andrews et al., 1992) са склонни да защитават интегрирания модел, към който може да се подходи на няколко стъпки. Първо, обучаващите се имат нужда от фундаментална основа в сферата на формирането на взаимоотношение и комуникативни умения, особено след като изследванията върху резултатите от терапията установяват, че тези области обясняват много голяма част от вариацията между ориентациите (Lambert, 1992). Следвайки това, обучаващите се би трябвало да бъдат в съприкосновение с разнообразни концептуални модели на човешкото поведение, всеки от които трябва да се представя описателно и без преценки. Този модел на обучението след това се фокусира върху последствията от тези различни модели на човешкото функциониране за действителната интервенция. На четвъртата стъпка от последователността на обучението начинаещите терапевти стават компетентни в използването на поне два модела на интервенция. На последната фаза от обучението се

328

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

правят опити за интегриране на различни перспективи и за предлагане на насоки за подбора на различни процедури в зависимост от конкретните проблеми, присъщи на конкретния клиент. Същевременно се признава, че това осигурява само началото на цялостния тренинг за психотерапевтична интеграция, тъй като са необходими както време, така и опит, за да достигне начинаещият терапевт точката, в която ще е способен да функционира интегративно в действителната практика. Следователно необходимо е допълнително обучение освен обичайния стаж или практика в здравно заведение. При обсъждането на някои от конкретните дилеми, свързани с интегративното обучение, Ендрюс и сътрудниците му (Andrews et al., 1992) признават, че на настоящия етап от развитието на областта повечето интегративни клиницисти вероятно са били обучавани само в една ориентация. В резултат преподавателите и супервидорите от време на време могат да се връщат към модела, на който се основава собственото им обучение, макар че подхождат към случаите с интегративна нагласа. Това може да е доста объркващо за обучаващите се, особено след като те са конфронтирани с голямо разнообразие от възможни формулировки и методи на интервенция. Следователно е важно преподавателите и супервизорите да осъзнават трудността, изпитвана от обучаващите се, може би като разкриват сложността, която самите те вероятно изпитват в процеса на вземане на решения. В крайна сметка обучаването на терапевтите на психотерапевтична интеграция много прилича на преподаването на джаз пиано: „Обучаващият се трябва да придобие фактологични познания, да овладее техническите умения и да осмисли музикалните принципи. Тогава – и само тогава – дисциплинираният импровизатор трябва да се научи да комбинира тези елементи в уникално, импровизирано и въпреки това кохерентно интегрирано изпълнение“ (Andrews et al., 1992, p. 587; вж. също Schacht, 1991).

Изследвания В по-голямата си част интересът към психотерапевтична интеграция през годините е получил най-силния си тласък от клиничната практика. Опитвайки се да прилагат теориите си в клиничен контекст, професионалистите от сферата на психичното здраве с различни ориентации са се натъквали на различни ограничения заедно с постигнатите успехи. Това е довело до диалог между терапевтите, в който концептуалните и клиничните въпроси насочват към необходимостта от по-интегративни подходи към интервенцията. Едва напоследък областта започва да измества вниманието си към изследване на тази нова ориентация към терапията. През 1986 г. Националният институт за психично здраве (NIMH) провежда семинар за обсъждане на потенциалните изследователски посоки в областта на интеграцията на психотерапията (Wolfe & Goldfried, 1988). Една от препоръките е да се насърчава сравнителният анализ на „чистите“ терапии, за да се идентифицират общите и уникалните процеси, които, изглежда, допринасят за промяната. Освен това се отбелязва, че има нужда да се открият неутрални езици, които ще позволят общуването между ориентациите, както и за извличането на базисни изследователски резултати от литературата. По същество се предлага идеята, че е необходима работа по „десегрегацията“, за да послужи като основа за развитието на „интеграция“, при която резултатите от психотерапевтичните процеси на промяна могат да се използват, за да се формулира интегративна интервенция за различни типове клинични случаи. семинарът освен това стига до заключението, че има нужда от контролирани изследвания върху резултатите, за да се определи дали интегративните подходи към терапията са поефективни клинично от тези, които следват една-единствена ориентация. Макар че изследванията, имащи значение за интеграцията на психотерапията, все още са на много ранен етап, в момента тече

Интегративните и еклектичните терапии на практика работа върху доста от тези измерения. В един преглед върху изследванията на резултата от психотерапията по принцип Ламбърт (Lambert, 1992) издига идеята, че до степента, до която интегративните подходи се припокриват с по-традиционните методи, е вероятно за тях да се покаже, че наймалкото са ефективни. Освен това той смята, че в светлината на резултатите, които сочат ефективността на някои общи страни на различните ориентации (например терапевтичното взаимоотношение), от съществено значение е те да бъдат подчертани в опитите за интеграция. В същото време е важно да не се пренебрегват емпирично демонстрираните уникални приноси на определени интервенции (например методите на съприкосновението с дразнителя при тревожните разстройства). Изследователите, изучаващи психотерапевтичния процес така, както съществува в различните ориентации, осигуряват пример за съвременната работа, която се провежда за десегрегацията на терапиите (например Beutler & Consoli, 1992; Goldfried, 1991). Започват да се появяват резултати, които посочват взаимодействие между характеристиките на пациента и конкретните интервенции, например резултата, публикуван от Бютлър и Консоли (Beutler & Consoli, 1992), че когнитивните интервенции са поефективни от ориентираното към прозрението лечение при екстернализиращи пациенти и че лицата със защитно или реактивно поведение откликват по-добре на недирективни, отколкото на директивни методи. Полезни са изследванията и на Прохаска и Диклементе (Prochaska & DiClemente, 1992), които подсказват, че интервенция, която взема предвид къде е пациентът в общата фаза на процеса на промяна, може да е поефективна, отколкото терапевтичните процедури, които не отчитат това1. Прескриптивното съчетаване в клиничните изследвания (и в практиката) до голяма Допълнително разглеждане на изследователските въпроси в сферата на психотерапевтичната интеграция се представя от Goldfried, 1991, Lambert, 1992, Norcross, 1993, и Wolfe & Goldfried, 1988. 1

329

степен е включвало приспособяването на специфични техники в индивидуалната психотерапия към разстройството на клиента или представения проблем. Макар че очакваме да наблюдаваме продължение на движението към разработване на специфични терапевтични интервенции за различните диагностични групи, традиционното ударение върху прескриптивното съчетаване ще се пренасочи поне по три начина. Първо, психологическите терапии все повече ще се съчетават с променливите на клиента, надскачащи диагнозата. Целите на пациента, поведението му на справяне, нивата на съпротива и ситуационният контекст наред с други фактори ще се систематизират като средства за прилагане на приспособени интервенции (Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992; Norcross, 1991). Както свидетелства следващата глава на Бютлър и сътрудници, изследванията започват да подкрепят стойността на планирането на психотерапевтичните интервенции така, че да съответстват на тези и други характеристики на пациента. Второ, прескриптивното съчетаване ще се разшири, за да обхваща не само специфичните клинични процедури, но и позицията на терапевта спрямо взаимоотношението (Norcross, 1993). Един от начините да се концептуализира този въпрос, успореден на идеята за предпочитано лечение от гледна точка на техниките, е как клиницистът определя предпочитаното взаимоотношение от гледна точка на междуличностните позиции за отделните клиенти. При какви обстоятелства или с какви клиенти например терапевтът трябва да е шумен, активен и директивен срещу относителната мълчаливост, пасивност и недирективност? Предизвикателството ще е да се формулира и операционализира основата, на която да се приспособяват междуличностните стилове и стимулните стойности, за да отговорят на потребностите на разнообразни клиенти (например вж. Norcross, 1993). Трето и последно, прескриптивното съчетаване сега е преминало отвъд психологическите интервенции в тесния контекст на

330

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

психосоциалните терапии. Деветдесетте години ще са свидетел на големи усилия да се комбинират психотерапията и фармакотерапията (Beitman & Klerman, 1991), както и на индивидуалната, семейната и груповата терапия (Feldman, 1992), ако не по друга причина, то заради натиска за рентабилност в системата на психичното здравеопазване. НЯКОИ КРИТИЧНИ ЕЛЕМЕНТИ

В сравнение с водещите системи на психотерапията интегративните и еклектичните модели са различни поне по два начина. Първо, интеграцията на психотерапията постулира, че голям брой и широк спектър от механизми изграждат активните съставки на промяната. Психоаналитиците могат да вярват, че интерпретациите, анализът на съпротивата и разрешаването на преноса са активните механизми на промяна, а бихевиористите могат да приписват промяната на тренинг за умения, десенситизация и управление на условните връзки. Обратното, интегративните и еклектичните терапевти са убедени, че както процесите на повишаване на съзнанието на психоанализата, така и процесите на създаване на действие на бихевиоризма – плюс много други – са лечебните фактори в психотерапията. В обобщение: психотерапевтичната интеграция прегръща една всеобхватна и широка епистемология на промяната. Второ, интегративните и еклектичните психотерапии са сравнително уникални, защото те обикновено подчертават процеса повече в сравнение със съдържанието. Това разграничение между процес и съдържание в психотерапията е от критично значение (Held, 1991). Психотерапевтични системи без формални теории за личността като еклектичните и интегративните подходи са предимно теории за процеса и имат малко предварително определени понятия за съдържанието на терапията. Следователно те се опитват да правят капитал от уникалния аспект на всеки случай, като ограничават налагането на формално съдържание. Обратното, повечето системи на психотерапи-

ята се фокусират върху съдържанието, което трябва да се промени, като остатък от теорията за личността и психопатологията на тази система. Много книги, които официално се фокусират върху психотерапия, често объркват съдържание и процес и вследствие на това изследват съдържанието на терапията, без да предлагат особени обяснения на процеса (Prochaska & Norcross, 1994). Казано с други думи, теориите за личността и психопатологията ни казват какво трябва да се промени, докато теориите за процеса ни информират как се появява промяната (Arkowitz, 1989). Сравнителният анализ разкрива до каква степен психотерапевтичните системи са съгласни за процесите, създаващи промяна (как), като същевременно се различават по съдържанието, което трябва да бъде променено (какво). С други думи, различните теории не диктуват толкова конкретните интервенции, които трябва да се използват, колкото терапевтичните цели, или съдържанието, което трябва да се преследва (Beutler, 1983; Prochaska & Norcross, 1994). Като илюстрация да разгледаме психологическото лечение на специфичните фобии. Майсторът на интрапсихичното Фройд (Freud, 1919) подчертава, че ако психоаналитикът активно кара пациентите да се изложат на предизвикващите страх стимули, ще се постигне „значително отслабване“ на фобията. Това наблюдение предхожда съвременния консенсус за значението на поведенческите методи на излагане на дразнителя и предотвратяване на реакцията при облекчаването на специфични фобийни поведения. Следователно Фройд рано и лесно е разбирал процеса на редуциране на фобийното поведение, но е решил, че желателното съдържание или цел на психоанализата е да се направи безсъзнателното съзнателно. Решил е да пренебрегне поведенческия процес на промяна в преследване на друго съдържание, подлежащо на промяна (Norcross, 1991). Както беше отбелязано по-горе, в психотерапевтичната интеграция се наблюдава тройно разграничение на общи фактори,

Интегративните и еклектичните терапии на практика технически еклектизъм и теоретична интеграция. Това не са три отделни или различни подхода към задачата да се интегрират терапиите, а по-скоро са взаимосвързани. Например общите фактори ни информират за общото между различните теоретични модели и в резултат осветляват областите, в които са необходими по-детайлни емпирични и клинични изследвания. Търсейки поголяма специфичност в клиничните и изследователските си усилия, се придвижваме към изясняването на параметрите на тези общи принципи. Това представлява нишката на техническия еклектизъм в движението, в която изследваме кои техники са ефективни в кои клинични ситуации. След като сме получили информация за ефективността на няколко техники, е възможно да се ангажираме в подход отдолу нагоре към конструирането на теория. Следователно макар че теоретичните конструкти, свързвани с дадена школа на мислене може да са генерирали специфични интервенции, съществуването на технически еклектична последователност от ефективни методи ни кара да прегрупираме онова, за което сме установили, че е ефективно, в нов концептуален модел, включващ форма на теоретична интеграция. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ НАБЛЮДЕНИЯ

През последното десетилетие растежът на интереса към еклектичните и интегративните психотерапии е кристализирал във формално движение. Най-драматичните названия на това движение са били „революция“ или „метаморфоза“ в областта на психичното здраве (London, 1988; Moultrup, 1986). Тази трансформация е започнала да измества вниманието ни от това, кой е прав към какво е правилно в психотерапията. Вероятно за пръв път от раждането на психотерапията преди някакви си 100 години мнозинството от професионалистите в сферата на психичното здраве открито изразяват неудовлетворение от подхода на всяка отделна школа и публично признават своя интерес да се учат и от други начини на мислене за

331

психотерапията и поведенческата промяна. Независимо дали го наричаме постепенна еволюция или внезапна революция, психотерапевтичната интеграция в многото си форми със сигурност ще представлява терапевтичния Zeitgeist на ХХІ век (Goldfried & Castonguay, 1992; Norcross, Alford, & DeMichele, 1992). Подозрително отсъстващо от тази глава е признание на приноса на конвенционалните, „чисти“ системи на психотерапия, например психодраматични, поведенчески, преживелищни, когнитивни и системни. Макар че може би не е незабавно видимо, „чистите“ терапии са неразделна част от движението към интеграция. В действителност интеграцията не може да се осъществи без съставните елементи, осигурени от тези терапии – техните теоретични системи и клинични методи. В един много истински смисъл тези съществуващи преди терапии обогатяват нашия терапевтичен арсенал, разбирането ни за клиничния процес и генерират изследвания на процеса и резултатите, на чиито резултати разчита интеграцията (Norcross & Newman, 1992). Крайната цел на движението към интеграция е да се подобри ефикасността на психотерапията. За да се постигне тази цел, интеграцията трябва да подпомага добронамереното отношение на основаните на школи психотерапии и да надгражда над документираните успехи на „чистите“ терапии. Следователно това, към което се стремим, е да установим продуктивно взаимоотношение между интеграцията и тези „маркови“ терапии: нещо сродно на нареченото от психоаналитика работен съюз, по думите на поведенческия терапевт релационно предварително условие, взаимоотношението аз–ти на преживелищния терапевт, сътрудничещия емпиризъм на когнитивния терапевт и отворената система на семейния терапевт. Психотерапевтичната интеграция иска да култивира всеобхватен и емпиричен подход, в който ценните приноси на „чистите“ терапии колегиално се признават, а съответните им силни страни се отчитат в сътрудничество.

332

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Интегративните и еклектичните терапии така, както са представени в тази и в следващата глава, представляват живо и обещаващо движение, което е служило като катализатор в търсенето на нови начини за концептуализиране и провеждане на психотерапия, начини, които надскачат ограниченията на отделните школи. Интегративните перспективи са насърчавали практикуващите и изследователите да изследват какво другите теории и терапии могат да предложат на тях и – което е по-важно – на техните клиенти. Откритото изследване, транстеоретичният диалог и взаимното обогатяване са дали началото на нови начини на мислене за психотерапията и промяната. Ранните успехи на движението към интеграция обаче повдигат критичния въпрос за неговото бъдеще: Ще има ли конкуренция и размножаване на различни школи на психотерапевтична интеграция точно така, както е имало интензивна конкуренция между „чистите“ школи? Ние и други автори (например Arkowitz, 1992; Arnkoff & Glass, 1992; Goldfried & Safran, 1986; Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992; Norcross & Newman, 1992; Wachtel & McKinney, 1992) сме убедени, че партизанстването и конкуренцията между развиващите се интегративни модели просто ще повторят същите стари исторически грешки на психотерапията. Психотерапевтичната интеграция тогава – по ирония – ще стане ригидната и институционализирана перспектива, на която интеграцията се е опитвала да противодейства. Нашето становище – и всъщност надеждата ни – за движението към интеграция е, че то ще предизвика отворена система на информиран плурализъм, задълбочаващо се сближаване и емпирично основана практика, които в крайна сметка водят до повишена ефикасност на психотерапията. Признателност Подготовката на тази статия беше отчасти финансирана със стипендия № MH40106, присъдена на първия автор от Националния институт за психично здраве.

ЛИТЕРАТУРА

Alexander, F. (1963). The dynamics of psychotherapy in light of learning theory. American Journal of Psychiatry, 120, 440–448. Allen, D. M. (1988). Unifying individual and family therapies. San Francisco: JosseyBass. Andrews, J. D., Norcross, J. C., & Halgin, R. P. (1992). Training in psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 563–592). New York: Basic Books. Arkowitz, H. (1989). The role of theory in psychotherapy integration, Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 8, 8– 16. Arkowitz, H. (1992). Integrative theories of therapy. In D. K. Freedheim (Ed.), History of psychotherapy: A century of change (pp. 261–303). Washington, DC: American Psychological Association. Arkowitz, H., & Messer, S. B. (Eds.). (1984). Psychoanalytic and behavior therapy: Is integration possible? New York: Plenum Press. Arnkoff, D. B., & Glass, C. R. (1992). Cognitive therapy and psychotherapy integration. In D. K. Freedheim (Ed.), History of psychotherapy: A century of change (pp. 657–694). Washington, DC: American Psychological Association. Bastine, R. (1975). Auf dem Wege zu einer integrierten Psychtherapie [Towards an integrated psycho-therapy]. Psychologie Heute, 53–58. Bastine, R. (1980). Ausbildungen in psychotherapeutischen Methoden und Strategien [Training in psychotherapeutic methods and strategies]. In V. Birtsche & D. Tscheulin (Eds.), Ausbildung in klinischer Psychologie und Psychotherapie. Weinheim: Beltz. Beitman, B. D. (1987). The structure of individual psychotherapy. New York: Guilford Press. Beitman, B. D. (1989). Why am I an integrationist (not an eclectic). British Journal of

Интегративните и еклектичните терапии на практика Guidance and Counselling, 17, 259–273. Beitman, B. D. (1992). Integration through fundamental similarities and useful differences among the schools. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 202– 230). New York: Basic Books. Beitman, B. D., Goldfried, M. R., & Norcross, J. C. (1989). The movement toward integrating the psychotherapies: An overview. American Journal of Psychiatry, 146, 138–147. Beitman, B. D., & Klerman, G. L. (Eds.). (1991). Integrating pharmacotherapy and psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press. Bergin, A. E. (1968). Technique for improving desensitization via warmth, empathy, and emotional re-experiencing of hierarchy events. In R. Rubin & C. M. Franks (Eds.), Advances in behavior therapy. New York: Academic Press. Bergin, A. E. (1970). Cognitive therapy and behavior therapy: Foci for a multidimensional approach to treatment. Behavior Therapy, 1, 206–212. Beutler, L. E. (1983). Eclectic psychotherapy: A systematic approach. New York: Pergamon Press. Beutler, L. E. (1989). The misplaced role of theory in psychotherapy integration. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 8, 17–22. Beutler, L. E., & Clarkin, J. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Beutler, L. E., & Consoli, A. J. (1992). Systematic eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 264–299.) New York: Basic Books. Beutler, L. E., Mahoney, M. J. Norcross, J. C., Prochaska, J. O., Sollod, R. M., & Robertson, M. (1987). Training integrative/eclectic psychotherapists II. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 6, 296–332. Birk, L. (1973). Psychoanalysis and behavioral

333

analysis: Natural resonance and complementarity. International Journal of Psychiatry, 11, 160–166. Birk, L., & Brinkley-Birk, A. (1974). Psychoanalysis and behavior therapy. American Journal of Psychiatry, 131, 499–510. Brady, J. P., Davison, G. C., Dewald, P. A., Egan, G., Fadiman, J., Frank, J. D., Gill, M. M., Hoffman, I., Kempler, W., Lazarus, A. A., Raimy, V., Rotter, J. B., & Strupp, H. H. (1980). Some views on effective principles of psychotherapy. Cognitive Therapy and Research, 4, 271–306. Davison, G. C. (1978). Theory and practice in behavior therapy: An unconsummated marriage (audiocassette). New York: BMA Audio Cassettes. Dollard, J., & Miller, N. (1950). Personality and psychotherapy: An analysis in terms of learning, thinking, and culture. New York: McGraw-Hill. Driscoll, R. (1984). Pragmatic psychotherapy. New York: Van Nostrand Reinhold. Dryden, W. (1980). “Eclectic” approaches in individual counselling: Some pertinent issues. The Counsellor, 3, 24–30. Dryden, W. (Ed.). (1984). Individual therapy in Britain. London: Harper & Row. Egan, G. (1975). The skilled helper. Monterey, CA: Brooks/Cole. Feather, B. W., & Rhodes, J. M. (1972a). Psychodynamic behavior therapy: I. Theory and rationale. Archives of General Psychiatry, 26, 496–502. Feather, B. W., & Rhodes, J. M. (1972b). Psychodynamic behavior therapy: 2. Clinical aspects. Archives of General Psychiatry, 26, 503–511. Feldman, L. B. (1989). Integrating individual and family therapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 8, 41–52. Feldman, L. B. (1992). Integrating individual and family therapy. New York: Brunner/Mazel. Fensterheim, H., & Glazer, H. I. (Eds.). (1983). Behavioral psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Frank, J. D. (1961). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy. New

334

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

York: Schocken Books. Frank, J. D. (1973). Persuasion and healing (2nd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Frank, J. D. (1982). Therapeutic components shared by all psychotherapies. In J. H. Harvey & M. M. Parks (Eds.), The Master Lecture Series: Psychotherapy research and behavior change. Washington, DC: American Psychological Association. Frank, J. D., Frank, J. (1991). Persuasion and healing (3rd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. French, T. M. (1933). Interrelations between psychoanalysis and the experimental work of Pavlov. American Journal of Psychiatry, 89, 1165–1203. Freud, S. (1919). Turnings in the ways of psychoanalytic therapy. Collected Papers (Vol. 2, pp. 392–402). London: Hogarth Press. Garfield, S. L. (1957). Introductory clinical psychology. New York: Macmillan. Garfield, S. L. (1980). Psychotherapy: An eclectic approach. New York: Wiley. Garfield, S. L. (1986). An eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 132–162). New York: Brunner/Mazel. Garfield, S. L. (1992). Eclectic psychotherapy: A common factors approach. In J. C. Norcross and M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 169–201). New York: Basic Books. Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1976). Clinical psychologists in the 1970s. American Psychologist, 31, 1–9. Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1977). A study of eclectic views. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 45, 78–83. Giunta, L. C., Saltzman, N., & Norcross, J. C. (1991). Whither integration? An exploratory study of contention and convergence in the Clinical Exchange. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 10, 117–129. Goldfried, M. R. (1979). Anxiety reduction through cognitive-behavioral intervention. In P. C. Kendall & S. D. Hollon (Eds.),

Cognitive-behavioral interventions: Theory, research, procedures (pp. 117–152). New York: Academic Press. Goldfried, M. R. (1980). Toward the delineation of therapeutic change principles. American Psychologist, 35, 991–999. Goldfried, M. R. (Ed.). (1982). Converging themes in psychotherapy: Trends in psychodynamic, humanistic, and behavioral practice. New York: Springer. Goldfried, M. R. (1991). Research issues in psychotherapy integration. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 5–25. Goldfried, M. R., & Castonguay, L. G. (1992). The future of psychotherapy integration. Psychotherapy, 29, 4–10. Goldfried, M. R., & Davison, G. (1976). Clinical behavior therapy. New York: Holt, Rinehart & Winston. Goldfried, M. R., & Newman, C. (1986). Psychotherapy integration: An historical perspective. In J. C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 25– 61). New York: Brunner/Mazel. Goldfried, M. R., & Newman, C. (1992). A history of psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 46–93). New York: Basic Books. Goldfried, M. R., & Safran, J. D. (1986). Future directions in psychotherapy integration. In J. C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 463–483). New York: Brunner/Mazel. Goldfried, M. R., & Wachtel, P. L. (1987). Clinical and conceptual issues in psychotherapy integration: A dialogue. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 6, 131–144. Goldstein, A. J., & Chambless, D. L. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy, 9, 47–59. Greenberg, L. S., & Safran, J. D. (1987). Emotion in psychotherapy. New York: Guilford Press. Greening, T. C. (1978). Commentary. Journal of Humanistic Psychology, 18, 1–4. Grencavage, L. M., & Norcross, J. C. (1990). Where are the commonalities among the

Интегративните и еклектичните терапии на практика therapeutic common factors? Professional Psychology: Research and Practice, 21, 372–378. Guidano, V. F. (1987). Complexity of the self: A developmental approach to psychotherapy and theory. New York: Guilford Press. Hart, J. (1983). Modern eclectic therapy. New York: Plenum Press. Held, B. (1991). The process/content distinction in psychotherapy revisited. Psychotherapy, 28, 207–217. Jensen, J. P., Bergin, A. E., & Greaves, D. W. (1990). The meaning of eclecticism: New survey and analysis of components. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 124–130. Kaplan, H. (1974). The new sex therapy. New York: Brunner/Mazel. Karasu, T. B. (1986). The specificity versus nonspecificity dilemma: Toward identifying therapeutic change agents. American Journal of Psychiatry, 143, 687–695. Kiesler, D. J. (1966). Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm. Psychological Bulletin, 65, 110– 136. Lacomte, C., &.Castonguay, L. G. (Eds.). (1987). Rapprochement et integration en psychotherapie. Montreal: Gaetan Morin Editeur. Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94–129). New York: Basic Books. Larson, D. (1980). Therapeutic schools, styles, and schoolism: A national survey, Journal of Humanistic Psychology, 20, 3–20. Lazarus, A. A. (1967). In support of technical eclecticism. Psychological Reports, 21, 415–416. Lazarus, A. A. (1971a). Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill. Lazrus, A. A. (1971b). Has behavior therapy outlived its usefulness? American Psychologist, 32, 550–555. Lazarus, A. A. (1976). Multimodal behavior

335

therapy. New York: Springer. Lazarus, A. A. (1989a). The practice of multimodal therapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Lazarus, A. A. (1989b). Why I am an eclectic (not an integrationist). British Journal of Guidance and Counselling, 19, 248–258. Lazarus, A. A. (1992). Multimodal therapy: Technical eclecticism with minimal integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 231–263). New York: Basic Books. Lazarus, A. A., Beutler, L. E., & Norcross, J. C. (1992). The future of technical eclecticism. Psychotherapy, 29, 11–20. Linsenhoff, A., Bastine, R., & Kommer, D. (1980). Schulenubergreifende Perspektiven in der Psychotherapie. [Transtheoretical perspectives in psychotherapy]. Integrative Psychotherapie, 4, 302–322. London, P. (1964). The modes and morals of psychotherapy. New York: Holt, Rinehart & Winston. London, P. (1972). The end of ideology in behavior modification. American Psychologist, 27, 913–920. London, P. (1986). The modes and morals of psychotherapy (2nd ed.). New York: Hemisphere. London, P. (1988). Metamorphosis in psychotherapy: Slouching toward integration. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 7, 3–12. Mahoncy, M. J. (1979). Cognitive and noncognitive views in behavior modification. In P. O. Sjoden & S. Bates (Eds.), Trends in behavior therapy. New York: Plenum Press. Mahoney, M. J. (1980). Psychotherapy and the structure of personal revolutions. In M. Mahoney (Ed.), Psychotherapy process (pp. 157–180). New York: Plenum Press. Mahrer, A. R. (1989). The integration of psychotherapies. New York: Human Sciences Press. Marks, I. M., & Gelder, M. G,. (1966). Common ground between behavior therapy and

336

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

psychodynamic methods. British Journal of Medical Psychology, 39, 11–23. Marmor, J. (1969). Neurosis and the psychotherapeutic process: Similarities and differences in the behavioral and psychodynamic conceptions. International Journal of Psychiatry, 7, 514–519. Marmor, J., & Woods, S. M. (Eds.). (1980). The interface between psychodynamic and behavioral therapies. New York: Plenum Press. Moultrup, D. (1986). Integration: A coming of age. Contemporary Family Therapy, 8, 157–167. Norcross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Norcross, J. C. (Ed.). (1987). Casebook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Norcross, J. C. (1991). (Special section editor). Prescriptive matching in psychotherapy: Psychoanalysis for simple phobias? Psychotherapy, 28, 439–472. Norcross, J. E. (Ed). (1993). Research directions for psychotherapy integration: A roundtable. Journal of Psychotherapy Integration, 3, 91–131. Norcross, J. G. (Special Section Ed.). (1993). The relationship of choice: Matching the therapist's stance to individual clients. Psychotherapy, 30, 402–426. Norcross, J. C., Alford, B. A., & DeMichele, J. T. (1992). The future of psychotherapy: Delphi data and concluding observations. Psychotherapy, 29, 150–158. Norcross, J. C., Beutler, L. E., Clarkin, J. E., DiClemente, C. C., Halgin, R. P., Frances, A., Prochaska, J. O., Robertson, M., & Suedfeld, P. (1986). Training integrative/eclectic psychotherapists. International Journal of Eclectic Psychotherapy, 5, 71–94. Norcross, J. C., & Grencavage, L. M. (1989). Eclecticism and integration in psychotherapy: Major themes and obstacles. British Journal of Guidance and Counselling, 17, 227–247. Norcross, J. C., & Newman, C. F. (1992). Psy-

chotherapy integration: Setting the context. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 3–45). New York: Basic Books. Norcross, J. C., & Prochaska, J. O. (1988). A study of eclectic (and integrative) views revisited. Professional Psychology: Research and Practice, 19, 170–174. Prochaska, J. O. (1979). Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis. Homewood, IL: Dor-sey Press. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19, 276–288. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1984). The transtheoretical approach: Crossing the traditional boundaries of therapy. Homewood, IL: Dow Jones-Irwin. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1992). The transtheoretical approach. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 300–304). New York: Basic Books. Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., & Norcross, J. C. (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47, 1102–1114. Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (1994). Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis (3rd ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Prochaska, J. O., Velicer, W. F., DiClemente, C. C., & Fava, J. S. (1988). Measuring processes of change: Applications to the cessation of smoking. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 520–528. Raimy, V. (1975). Misunderstandings of the self. San Francisco: Jossey-Bass. Rogers, C. R. (1963). Psychotherapy today or where do we go from here? American Journal of Psychotherapy, 17, 5–15. Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412–415.

Интегративните и еклектичните терапии на практика Ryle, A. (1978). A common language for the psychotherapies? British Journal of Psychiatry, 132, 585–594. Ryle, A. (1982). Psychotherapy: A cognitive integration of theory and practice. London: Academic Press. Sarason, I. G. (1979). Three lacunae of cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research, 3, 223–235. Schacht, T. E. (1984). The varieties of integrative experience. In H. Arkowitz & S. B. Messer (Eds.), Psychoanalytic therapy and behavior therapy: Is integration possible? (pp. 107–131). New York: Plenum Press. Schacht, T. E. (1991). Can psychotherapy education advance psychotherapy integration? Journal of Psychotherapy Integration, 1, 305–319. Segraves, R. T. (1982). Marital therapy: A combined psychodynamic-behavioral approach. New York: Plenum Press. Strupp, H. H. (1976). Some critical comments on the future of psychoanalytic therapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 40, 238– 254. Textor, M. R. (Ed.). (1983). Integrative psychotherapie. Munich: Schobert. Wachtel, P. L. (1975). Behavior therapy and the facilitation of psychoanalytic exploration. Psychotherapy: Theory, Research,

337

and Practice, 12, 68–72. Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Toward an integration. New York: Basic Books. Wachtel, P. L. (Ed.). (1982). Resistance: Psychodynamic and behavioral approaches. New York: Plenum Press. Wachtel, P. L. (1987). Action and insight. New York: Guilford Press. Wachtel, P. L. (1991). From eclecticism to synthesis: Toward a more seamless psychotherapeutic integration. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 43–54. Wachtel, P. L., & McKinney, M. K. (1992). Cyclical psychodynamics and integrative psychodynamic therapy. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 335–370). New York: Basic Books. Wachtel, E. F., & Wachtel, P. L. (1986). Family dynamics in individual psychotherapy. New York: Guilford Press. Wolf, E. (1966). Learning theory and psychoanalysis. British Journal of Medical Psychology, 39, 1–10. Wolfe, B. E., & Goldfried, M. R. (1988). Research on psychotherapy integration: Recommendations and conclusions from an NIMH workshop. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 448–451.

15. Интегративните и еклектичните терапии на практика Лари Е. Бютлър Андре Дж. Консоли Ребека Е. Уилямс

Тази глава осигурява кратка илюстрация на интегративните и еклектичните психотерапии на практика. Както стана ясно от предишната глава, техническият еклектизъм е едно от направленията в движението към интеграция на психотерапиите и е клас от всеобхватни подходи към лечението, който позволява на клинициста да избира специфични терапевтични стратегии, техники и взаимоотношения, за да съчетае потребностите на всеки уникален пациент с предлаганата терапия. Първият автор и неговите колеги (Beutler, 1979, 1983, 1986; Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Consoli, 1992) разработиха и сега се опитват да валидизират вид технически еклектизъм, наречен системна еклектична психотерапия (с.е.п.)1. В тази глава читателят ще се запознае с характеристиките на лечението в модела на с.е.п. Ще се придвижим през четири централни нива на психотерапия в модела на с.е.п. и ще очертаем решенията, вземани на всяко ниво. Тези равнища са характеристиките на пациента, контекстът на лечението, качествата на взаимоотношението пациент–терапевт и 1 Намерението ни не е да въвеждаме нов акроним или нова терапия. По тази причина изписваме съкращението с малки букви.

изборът на стратегии и техники. В цялата глава ще осигурим насоки за решенията и примери с реални случаи, за да помогнем на читателя да концептуализира клиничния материал и да развие ефективен план на лечението от гледната точка на с.е.п. В края на главата ще обсъдим бъдещите насоки и тенденции по отношение на практикуването на техническия еклектизъм. ОСНОВИ

Полезно е да диференцираме три основни форми на интеграция на психотерапията: теоретична интеграция (интеграция на съвременните подходи на ниво разработване на нова теория, която въплъщава ключови елементи от другите теории), подход на общите фактори (убеждението, че всички психотерапии оказват въздействие чрез едни и същи фундаментални принципи и фактори) и технически еклектизъм (емпирична интеграция на стратегии, за да се изберат специфичните лечебни процедури за дадени пациенти) (Arkowitz, 1992; 14-а глава в този том). Някои автори (например Norcross, 1986) предлагат термините случаен еклектизъм или синкретизъм (несистемно, но добронамерено усилие „да се прави това,

Интегративните и еклектичните терапии на практика което е най-добро за пациента“) като противовес на тези по-системни подходи. Техническият еклектизъм (Lazarus, 1989a; Norcross, 1986), подходът, илюстриран от с.е.п., почива на две кардинални допускания: (1) не всички терапевтични интервенции са еднакво ефективни при всички хора (т. е. различните хора имат полза от различни подходи) и (2) терапевтичните процедури могат да се прилагат независимо от теориите, от които са били извлечени. Ако тези допускания са верни, следва, че емпиричната стойност на различните процедури може полезно да ръководи избора и използването на различни стратегии с различните пациенти, без да е необходимо да се приемат или валидизират теориите, от които са извлечени тези процедури. Освен това с този подход е възможно до голяма степен да се заобиколи твърде безполезния спор за „истинността“ на различните теории. Техническият еклектизъм издига тезата, че лечебните процедури от различни теоретични рамки могат да се интегрират и системно да се прилагат в терапията. Това се постига чрез разчитане на научните доказателства не само за клиничната ефикасност на интервенциите, но и за типовете пациенти, при които интервенциите работят найдобре. Техническият еклектизъм се разграничава от теоретичната интеграция по фокуса си върху клиничните операции, а не върху теорията, от подхода на общите фактори – по фокуса си върху разграничаването и специфичните процедури, и от синкретизма – по защитата на системни насоки за вземане на решения за прилагането на тези процедури. Ще дискутираме с.е.п. в подробности и само накратко ще споменем една друга форма на технически еклектизъм – многомодалната терапия, разработена от Арнолд А. Лазаръс (Lazarus, 1989a, 1989b). И двата подхода подчертават значението на приспособяването на специфичните интервенции за конкретните пациенти, и двата се опитват да отговорят на прочутия въпрос на Гордън Пол (Paul, 1969, р. 44): „Какво лечение от

339

кого е най-ефективно за този човек с този конкретен проблем при какви обстоятелства и как се осъществява?“ Освен това и двата подхода подчертават значението на приспособяването на стиловете на терапевтично взаимоотношение към конкретните пациенти: формални и донякъде дистанцирани с някои, по-малко формални и по-емпатични с други (Beutler & Consoli, 1993; Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992). Многомодалната терапия се характеризира с многомодална оценка на човека чрез това, което е известно като BASIC I.D. (Основна идентификация). Съкращението идва от Behavior (поведение), Affect (афект), Sensation (усещане), Imagery (представи), Cognition (когниции), Interpersonal relationships (междуличностни отношения) и Drugs/biology (медикаменти/биология). Многомодалният терапевт създава профил на модалността за всеки пациент, който очертава излишъците и дефицитите във всяка област на BASIC I.D., и след това приспособява плана за лечението въз основа на тези проблемни области. Оценката освен това установява вероятен „ред на изпразване“ на модалностите (например I. BSCA) чрез процес, наречен проследяване. Многомодалният терапевт адресира потребностите на пациента, като се настройва към предпочитаната или доминиращата му модалност и след това бавно придвижва пациента към попродуктивни способи – процедура, известна като прехвърляне на мост. Макар да е влиятелна и ранна форма на технически еклектизъм, многомодалната терапия има някои ограничения. Две от критиките срещу нея са дефицитът на емпирични изследвания и относително непроменената Ј природа след формулирането Ј през 1976 г. Твърдението, че конструктът BASIC I.D. обхваща „човешкия темперамент и личност“ и обяснява „всичко от гнева, разочарованието и скуката до любовта, надеждата, вярата, екстаза, оптимизма и радостта“, изглежда твърде оптимистично и не обяснява изцяло „социокултурните, политическите и другите макро събития в средата“ (Lazarus, 1989b, p. 504). И накрая и

340

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

може би най-важно за нашите цели, многомодалната терапия не осигурява ясни насоки за определяне на предпочитаните интервенции и не генерира конкретни маркери на клиента за различните типове лечение. СИСТЕМНА ЕКЛЕКТИЧНА ПСИХОТЕРАПИЯ

Подходът на с.е.п. към психотерапията е психосоциална интервенция, която подбертава терапевтичния съюз между терапевта и пациента и остава скептична за ролята на диагнозата в планирането на конкретните психотерапевтични стратегии (Beutler, 1989). Той е системен, защото се стреми да развива конкретни, основани на изследвания насоки за определяне на това, кои процедури се избират и прилагат при даден пациент и кои са противопоказани (Beutler & Clarkin, 1990). Еклектичен е, защото се опитва да обедини терапевтични стратегии, техники и позиции по отношение на терапевтичното взаимоотношение от различни школи, които понякога и погрешно се разглеждат като несъвместими. Психотерапията в този модел се определя като процес на социално влияние или на убеждаване. Съдържанието на целящото убеждаване съобщение се конкретизира от операционалната теория на терапевта (обяснение на промяната и формулиране на цели на лечението), като техниките са средство за предаване на това съобщение и за оказване на влияние чрез приемането му (Beutler & Consoli, 1992). Подходът с.е.п. следва последователност от не непременно линейни, но все поконкретни решения, до които трябва да се достигне, за да се осъществи планът на лечението. Първо, с.е.п. терапевтът обмисля предразполагащите качества на клиента, включително личностни характеристики, стресори и ресурси. Второ, терапевтът решава какъв ще е контекстът, в който ще се осъществи лечението (среда, форма, формат, честота и продължителност), отчитайки диагнозата на пациента и социалната му подкрепа. Трето, терапевтът избира моделите на взаимоотношение терапевт–пациент,

които вероятно ще засилят терапевтичния съюз (въвеждане в ролята, управление на средата в терапията), вземайки предвид демографските характеристики на пациента и междуличностните му потребности. И накрая избира психотерапевтичните стратегии и техники, които трябва да се приложат, въз основа на предразполагащите качества на клиента. На това последно ниво терапевтът определя основните мишени за промяната и конкретните стратегии и процедури, които ще използва. Едно от ограниченията на с.е.п. подхода е, че той е бил използван предимно с отделни пациенти и групи в извънболнична среда. Макар че е бил изучаван при някои хоспитализирани популации, неговата приложимост към брачни двойки и семейства все още не е установена. Една от силните страни на модела са богатите изследвания, провеждани с отделни пациенти, които показват обещаващи, ако не потвърждаващи резултати за основните конструкти на с.е.п. (Beutler, Engle, Shoham-Solomon, et al., 1991; Beutler & Mitchell, 1981; Calvert, Beutler, & Ctago, 1988). Провеждани са и кроскултурни изследвания, които са детерминирали съществени подобрения и са очертали планове за бъдещи тестове (Beutler & Consoli, 1992; Beutler, Mohr, Grawe, Engle, & MacDonald, 1991).

Характеристики на лечението Сред различните модели на психотерапия с.е.п. се разграничава чрез ударението си върху установяването на емпиричната стойност на конкретните стратегии за промяна и техните придружаващи процедури. Това ударение контрастира с повечето подходи към психотерапията, които извличат препоръки за лечението от теориите за психотерапията, а не от конкретните техники. Казано по друг начин, повечето системи на психотерапията са теории за психопатологията; с.е.п. е технология на поведенческа промяна. Освен това с.е.п. се заема да открие специфични, а не общи фактори, допринасящи

Интегративните и еклектичните терапии на практика за ефикасността на лечението сред наличните терапевтични стратегии и техники. Казаното по-горе няма за цел да обезцени или да минимизира ролята на теорията в терапевтичните приложения. Нито пък да внушава, че качествата на взаимоотношението, които са общи за всички школи на интервенция, не са важни. Ние признаваме колко ценно би било да разполагаме с общоприета и верифицирана теория, която ще осигури основата за избор на лечение. Същевременно обаче не вярваме, че терапевтите могат или би трябвало да се съгласят с една обща теория за психопатологията и промяната. Ако това стане, то ще е сигнал, че израстването на ново познание и творчеството в мисленето са били задушени. Що се отнася до психотерапията, ние сме убедени, че теориите от двата типа имат значение, но поради много различни причини (Beutler & Clarkin, 1990). Типът теория, който ще е от най-голяма стойност, ако се приема от всички терапевти, ще е на нивото на приложението. Това няма да е теория за промяната или за патологията, а за процесите на вземане на решение. В идеалния случай тази теория ще е тясно свързана с емпирично установени взаимоотношения между измеренията на съчетаване на пациент и терапия и резултатите от лечението. Тя ще е изразена като ръководен от теория процес на вземане на решения и ще се състои от набор от индикатори и противопоказания за различните компоненти на лечението. Това ниво на теорията е „теория“ само до степента, в която предложените взаимоотношения все още не са били единодушно приети или емпирично демонстрирани. По-абстрактните теории за психотерапията, които терапевтите са толкова склонни плодовито да създават, също са важни, но от различна гледна точка. Тези теории осигуряват натоварено с ценности становище за това, което е социално добро, лошо и адаптивно и следователно могат да се предават от терапевт на пациент като ръководещи живота становища и ценности.

341

Тъй като ръководещите живота философии на могат да се оценяват за абсолютна истина, с.е.п. се фокусира върху дефинирането на взаимоотношенията, които могат да се използват на първото равнище на приложение на теорията. Това първо равнище е съчетаването на стратегиите на терапевта и характеристиките на пациента по начин, който най-ефикасно ще доведе до предаване на прагматични теории за живота. Тъй като техните ефекти могат да се верифицират за задачата по подбора на ефективни интервенции, теориите за междуличностното влияние се смятат за по-ценни, отколкото тези за етиологията на патологията. По същия начин с.е.п. признава, че вътрешно полезните поведения на терапевта обясняват преобладаването на ползата от психотерапията. Вместо да спират с това признание, както правят защитниците на подходите на общите фактори (например Frank & Frank, 1991; Garfield, 1980; Orlinsky & Howard, 1986; Parloff, 1986), с.е.п. поддържа тезата, че подкрепата, емпатията, грижовността, приемането и уважението от страна на терапевта формират основата, към която могат да се добавят по-селективните ефекти на конкретните процедури (Beutler & Consoli, 1993). Подпомагащите качества на терапевта упражняват влиянието си, като подпомагат ролята му на доброжелателен агент на влияние и така увеличават силата на специфичните процедури, когато се използват селективно с различните пациенти. По този начин с.е.п. комбинира силата на т. нар. общи и специфични фактори в психотерапията (4-а глава в този том). При интегрирането на тези различни принципи с.е.п. подчертава, че ефективното планиране на лечението включва съчетаването на четири свързани набора от променливи: (1) характеристиките на пациента, (2) контекста на лечението, (3) взаимоотношението пациент–терапевт и (4) стратегии на психотерапията. Тези променливи са описани на следващите страници и графично са изобразени на фигура 15.1.

342

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Фигура 15.1. Четирите централни измерения на психотерапията: характеристики на пациента, контекст на лечението, взаимоотношение пациент–терапевт и психотерапевтични стратегии.

Интегративните и еклектичните терапии на практика РЕЛЕВАНТНИ НА ЛЕЧЕНИЕТО ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ПАЦИЕНТА

Терапевтът първо трябва да избере измежду стотиците характеристики на пациентите, дискутирани в литературата, онези, които най-силно ще подпомогнат прогностичната ефективност на психотерапията. Макар че Бютлър и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990) очертават голям брой потенциално важни характеристики, нуждата от лаконичност и простота ще ни позволи да илюстрираме решенията, които следват само от няколко от тях. Четири променливи: сложност на проблема, мотивационен дистрес/тежест на проблема, потенциал за съпротива и стил на справяне1 ще бъдат разгледани от гледна точка на подбор на специфични стратегии и процедури на психотерапия. Тъй като главата се фокусира главно върху подбора на психотерапевтични процедури, голяма част от по-нататъшната дискусия ще е върху ролята на тези променливи в психотерапевтичната практика. Същевременно други променливи на пациента също ще бъдат споменати, защото са важни на поранни нива на процеса на вземане на решение. Ще обърнем внимание на ролята на диагнозата на пациента и наличието на социална подкрепа при вземането на решения за контекста на лечението и на демографските характеристики на пациента и на доминиращите му междуличностни потребности при вземането на решения за избирането на терапевт и развитието на терапевтично отношение. Вместо да вземаме отношение на този етап и да определяме всеки от тези конструкти само за да повторим дефинициите по-късно, ще въвеждаме и определяме всяко от тези качества на паци1 Читателят ще забележи известна изменчивост в начина, по който тези променливи са озаглавени и дефинирани в различните публикации (например Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Consoli, 1992; Wakefield & Williams, in press). Тези вариации отразяват усъвършенстването, резултат от натрупващата се литература. Настоящите описания представляват актуалния статус на изследванията и теорията, като очакваме, че и те ще се променят в бъдеще.

343

ента тогава, когато обсъждаме ролята им в планирането на лечението. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА КОНТЕКСТА НА ЛЕЧЕНИЕТО

С.е.п. отчита четири основни аспекта на контекста на лечението: (1) среда/място на лечението – „къде“, (2) интензивност на лечението (включително препоръката за ненужност на лечението) – „колко често“, (3) модалността (т. е. медицинска, психосоциална или някаква комбинация), чрез която лечението ще се предложи – „какъв тип“, и (4) формàта (например прилагане на брачна, семейна, групова или индивидуална терапия), в който тази модалност се предлага – „с кого“. Тези контекстуални променливи са включени в първото ниво на съчетаване на лечението. Предразполагащите характеристики на пациента се съчетават на оптимално ниво на интензивност (продължителност и честота на лечението) с най-малко ограничаващата среда и най-ефикасната модалност и формат. Официалната психиатрична диагноза, както и оценката на тежестта на проблема и наличието на социална подкрепа са качествата на пациента, които са най-тясно свързани с решенията за контекста на лечението. Клиницистът най-малкото трябва да обърне внимание на въпросите за степента на ограничения от средата, която трябва да гарантира безопасността на пациента и на околните, предписанието на медицински и фармакологични интервенции и честотата или продължителността на интервенцията, необходима в началото. Отвъд тези решения трябва да се използват наличната подкрепа и диагнозата на пациента, за да помогнат на клинициста да определи природата на формàта на лечението (например да използва комбинация от групови, индивидуални и семейни интервенции), който вероятно ще бъде найполезен. Тези решения се преоценяват през цялото лечение като функция на промените, направени от пациента, включително те-

344

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

жестта на симптомите и в резултат на променена социална подкрепа. В сферата на психичното здраве диагнозите са съкратени описания на симптоматично поведение. Диагнозата има найголяма стойност за предписване на лечение в две области: (1) предписване на среда на лечението и (2) предписване на модалности за медицинско лечение. На второ място по важност е това, че диагнозата осигурява описание на симптомите, които трябва да се отчетат при оценката на ефективността на лечението. Диагнози, които отразяват сериозни, инвалидизиращи или застрашаващи живота състояния, изискват препоръчване на лечебна среда, която е ограничаваща и защитаваща (болница или институция за частични грижи). Сериозните заболявания освен това подсказват необходимостта от по-интензивно или дългосрочно лечение. Сред диагнозите, за които трябва да се обмисли ограничаващо свободата лечение, са психотичните състояния, биполярните афективни разстройства, големият депресивен епизод със суицидни намерения, някои органични разстройства, при които се наблюдава сериозна декомпенсация, и острата злоупотреба с вещества, при която е необходима детоксикация. Диагностичните състояния освен това могат да служат като индикатори за използването на специфични медикаменти. Антипсихотичните (невролептици) медикаменти, тези против тревожност (анксиолитици), стимулантите, антидепресантите, антиманийните средства и различните комбинации от тези лекарства имат специфични ефекти върху природата на симптомите, които са отразени в тези диагностични категории. Официалната диагноза няма какво толкова да предложи по отношение на планирането и прилагането на психотерапията обаче, с изключение на осигуряването на индикация кои симптоми са достатъчно инвалидизиращи, за да изискват промяна в хода на лечението. Макар че диагнозата е основна променлива при определянето на контекста на лечението, достъпът на пациента до подкре-

пяща социална среда също трябва да се обмисли. Ролята на социалната подкрепа е донякъде по-широка, отколкото тази на диагнозата. Например социалната подкрепа на пациента е основна променлива в определянето дали подобрението ще е трайно след лечението (например рецидивирането) и се отчита при вземането на решения за използването на семейна и групова терапия. При използването на социалната подкрепа за вземане на диференциални решения за лечението често е полезно да се знае колко (и какви) лица са географски близо до пациента, както и степента, до която той се чувства подкрепян от тези хора. Съществуват формални инструменти за измерване на социалната подкрепа, за да помогнат в процеса на вземане на решения (например Sarason, Levine, Basham, & Sarason, 1983). Тези пациенти, чиято първоначална оценка и лична история подсказват относителна липса на хора, от които може да се получи подкрепа, биха могли да се възползват от социални терапии като груповата. Тези терапевтични формати често са в състояние да изграждат и засилват достъпа на пациента до другите хора. Задачите за домашна работа, които включват подобряването и разширяването на социалните контакти, също могат да се изискват. По същата причина онези пациенти, чиито семейства или брачни партньори са на разположение, но нямат опит в осигуряването на подкрепа, могат да са кандидати за терапии, чиято цел е да подобряват семейните отношения. Семейните и брачните терапии могат да се препоръчват на определен етап от лечението. Моментът, в който тези терапии се въвеждат обаче, трябва да се определи в съответствие с оценката на тежестта на проблема, тъй като тази променлива е полезна при определяне на интензивността на необходимото лечение. При първоначалната оценка пациентите излагат належащи причини и обяснят защо са дошли за терапия точно в този момент. Терапевтът слуша, задава въпроси, събира данни и формулира хипотези. В крайна сметка трябва да се достигне до съгласие за

Интегративните и еклектичните терапии на практика целите на лечението, за да се установи обща основа за съвместната работа. Макар и фокусиран върху вземането на първоначални решения относно максималната защита на пациента, процесът на оценката осигурява основата за взаимоотношение, което подкрепя решенията за лечението. ПРОМЕНЛИВИ НА ВЗАИМООТНОШЕНИЕТО ПАЦИЕНТ–ТЕРАПЕВТ

Променливите на взаимоотношението са третият набор от променливи, които установяват ефикасността на системното лечение. Взаимоотношението пациент–терапевт е основата на психотерапията. Единствено чрез силна връзка терапевтът може да предизвика и да поддържа възприемчивост към лечението, което ще се използва, и да приспособи терапията така, че да отговаря на очакванията на пациента. Следователно важно е оценката да е насочена специално към подбора на терапевт от достъпните професионалисти, който ще работи найефективно с пациента, и да се вземат мерки да се противодейства на всякакви фактори, които биха могли да пречат на формирането на работна единица от пациента и терапевта. Като познава природата на променливите на взаимоотношението, терапевтът подготвя сцената и установява терапевтична позиция, която ще е благотворна за постигането на успешен резултат от лечението. С.е.п. идентифицира три начина за подпомагане на развитието на терапевтично взаимоотношение: (1) съчетаване на терапевт и клиент, (2) въвеждане в ролята и (3) управление на средата в терапията (Beutler & Clarkin, 1990).

Съчетаване на терапевт и пациент Пациентите търсят много неща в ролята на терапевта – нова и различна гледна точка към проблемите, разрешение да изразяват чувства и поведение, авторитетна информация за житейските дилеми и модел за овладяване на конфликтите, с които пациентът безуспешно се е борил, наред с другите

345

очаквания и фантазии. Добре подбраният терапевт трябва да прилича достатъчно на пациента, за да бъде разглеждан като някой, който разбира преживяванията на пациента, и в същото време е необходимо да е достатъчно различен от пациента, за да осигури алтернативно и смислено становище за ситуацията. В границите на наличното изборът на терапевти за конкретните пациенти разчита на откриването на това оптимално съчетание от сходство и взаимно допълване. Бютлър и Бъргън (Beutler & Bergan, 1991) смятат, че е необходимо ефективното съчетаване на поне две ключови измерения за продуктивния подбор на терапевт: (1) демографско сходство и (2) доминиращото желание или потребност, която човекът иска да осъществи/удовлетвори, като се ангажира в междуличностни отношения. Междуличностните потребности съществуват по континуума между ориентацията към обгрижване, зависимост и привързаност в единия край и ориентацията към самостоятелност, автономия и независимост в другия край. Сходството между пациента и терапевта по такива основни демографски характеристики като пол, възраст, етническа принадлежност и социоикономически статус може да катализира чувство на доверие и сродност, което е терапевтично полезно. Сходството във възрастта и пола може да е особено благотворно, за да се задържи пациентът в терапията достатъчно дълго, за да започне работата – фактор, който е изключително важен, когато пациентът за пръв път се подлага на психотерапия и не знае какво да очаква (Beutler, Crago, & Arizmendi, 1986). Същевременно определянето на терапевт, който е демографски подобен на пациента, не винаги е възможно в обществените или частните клиники. Когато произходът на пациента и на терапевта е различен, развитието на необходимото доверие може да се подпомогне чрез използване на умения за емпатично слушане, чрез подкрепяне на областите на възприемано сходство и поставяне на относително по-

346

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

слабо ударение върху използването на директивните и обучителните интервенции. Освен това изборът на терапевт трябва да взема предвид природата на междуличностните потребности на пациента. По това измерение обаче различията между пациента и терапевта често подпомагат подобрението. Пациентът има полза от наблюдаването на различен и дори противоположен модел на потребности и начини за тяхното удовлетворяване. Следователно пациент, който е зависим и търси обгрижване, може да се облагодетелства от терапевт, който е самостоятелен и независим. Този, които е независим и изолиран, може да има полза от наблюдаването на терапевт, който е отстъпчив и ориентиран към хората. Един преглед на литературата на Бютлър и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990) разкрива, че различието между пациента и терапевта по дименсията ценене на близостта срещу автономия е свързано с вероятността и обхвата на терапевтичната промяна. За да подчертаят терапевтичните различия в междуличностните потребности, терапевтите, които работят със зависими пациенти, могат да решат да останат донякъде формални, да не разкриват лична информация и да са автономни, особено ако пациентите не са уверени в способността си да поддържат дистанция. Тази поза, ако освен това е подкрепяща и грижовна, осигурява уверение за недостатъчната вяра в себе си на пациента и предава алтернативна ценностна система на човек, който е склонен да жертва личните си желания и свобода, за да запази любовта и подкрепата на другите. Обратното: терапевтите, чиито пациенти са себеутвърждаващи се, независими и твърде самостоятелни, могат да си позволят да разкриват някои подробности за себе си и да са неформални, внушавайки, че такава откритост и относителна уязвимост не са особено опасни.

Въвеждане в ролята Въвеждането в ролята се отнася до комуникирането на нагласи, чиято цел е да га-

рантират, че очакванията на бъдещия клиент представят реалистично онова, което ще се случи в терапията. Освен това въвеждането в ролята подготвя пациента да приеме продуктивна роля на сътрудничество при влизането в терапията. Така то имплицитно или експлицитно подготвя почвата за терапевтичен договор, като конкретизира ролите, които ще се изпълняват от терапевта и пациента. Терапевтичното договаряне е техника, която позволява на терапевта и пациента взаимно да конкретизират отговорностите и природата на взаимоотношението. Сключването на договор е специално създадено, за да хармонизира очакванията на пациента за терапията с онова, което може да се осигури. Следователно е важно клиницистът да знае какви са очакванията и предишният опит на пациента и да приспособи процеса на въвеждането в ролята съобразно тях. Това е особено съществено, защото конкретизирането на ролята може да има важно въздействие върху мотивацията и целите на пациента. Писмените или устните описания на това, какво цели да направи терапията, заедно с инструкциите за същността на продуктивната терапевтична дейност от страна на пациента могат да подпомогнат симптоматичната промяна, да подхранват подходящи за ролята нагласи и да подхранват положителни чувства към лечението. Методите на ученето чрез наблюдение и чрез участие, например видеозаписи или ролеви игри, могат да осигурят моделиране и развитие на уменията. Договорът включва очертаването на времевите граници и целите на лечението, както и последствията от неизпълнението на договореното. Макар че отчита някои от очакванията на пациента, той винаги може да се преразгледа и е обект на промяна, след като пациентът напредва през фазите (в сесиите) и етапите (в продължение на сесиите) на лечението.

Интегративните и еклектичните терапии на практика

Управление на средата в терапията Управлението на средата в терапията е изградено от онези действия на терапевта, които целят да спомогнат за развитието на продуктивно терапевтично взаимоотношение, след като терапията е започнала. Две характеристики разграничават техниките за въвеждане в ролята и управлението на средата. Първо, докато въвеждането в ролята се опитва да подготви пациента за терапията преди тя да започне, управлението на средата описва действията на терапевта по време на терапията. Второ, докато въвеждането в ролята иска да промени нагласите и очакванията на пациента, управлението на средата цели да насочи терапевта към приспособяване съобразно нагласите и очакванията на пациента. Характеристиките на средата, в която практикува терапевтът, например физическо подреждане, нагласи и външен вид на помощния персонал и характер на процедурите в консултативния кабинет, могат да подкрепят (или да пречат на) влиянието на средата върху терапията. Подкрепящите характеристики на средата могат да намаляват случаите на преждевременно прекратяване на терапията и да увеличават ползата от нея. По същия начин вербалният стил, тонът на гласа, речникът и изразените емоции от страна на терапевта могат да се управляват по начини, които засилват (или отслабват) терапевтичното взаимоотношение. КОНКРЕТНИ СТРАТЕГИИ И ПРОЦЕДУРИ

Повечето подходи към психотерапията биха приели мъдростта на току-що представените насоки. С други думи, те вероятно ще прегърнат обосновката за определянето на контекста на лечението и на взаимоотношенията. Този интерес често присъства във всички психотерапии. Отчетливостта и яснотата на техническия еклектизъм по принцип и на с.е.п. в частност най-добре се виждат в самото провеждане на психотерапията във всеки момент седмица след седмица.

347

Съответно останалата част от тази глава ще се фокусира върху конкретните насоки за практиката и критериите за вземане на решения, на които се основава техническият еклектизъм. Последната стъпка в планирането на лечението е изборът на общи стратегии заедно със специфичните процедури, чрез които терапевтът ги прилага. Фигура 15.2 представлява бланката за обобщение, която придружава нашия формуляр за предлаган план на терапията. Долната част от бланката се използва за обобщение на оценките и решенията за лечението, които произтичат от първоначалната оценка. Този формуляр насочва терапевта към избор на терапевтични стратегии и техники, които ще приспособят интервенциите към отделния пациент. Оценява се статусът на пациента по четири измерения: мотивационен дистрес/тежест на проблема, сложност на проблема, потенциал за съпротива/формиране на реакция и стил на справяне. Стратегиите за лечението се избират чрез комбинирането на няколко източника на информация. Клиничните впечатления се допълват със стандартни тестове. Ние използваме Индекса на симптомите (SCL90R), Въпросника за тревожност като черта и като състояние (STAI), Многофазния личностен въпросник Минесота (MMPI и MMOI-II) и Скàлата за съпротива срещу терапията (TRS), за да установим къде се намира пациентът по тези четири измерения. Някои от решенията, които се изискват от терапевта, се вземат в началото на лечението и остават неизменни до края. Други решения се правят в работен ред, а трети се прилагат след блокове от по няколко сесии. Фокусът на тези решения в с.е.п. е върху идентифицирането на терапевтичните стратегии, а не толкова върху приложението на конкретни техники. Същевременно се предлагат цели набори от техники за прилагане на стратегическите решения. Поконкретно, цялостният психотерапевтичен план се основава на интеграцията на следните стратегически решения:

348

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Фигура 15.2. Формуляр за обобщение

Интегративните и еклектичните терапии на практика 1.

2.

3.

4.

Избиране на цели за резултат от лечението, които съвпадат с нивото на сложност на проблема на пациента. Сложните проблеми сигнализират потребност от промяна на междуличностните модели и актуалните конфликти, докато сравнително простите проблеми са индикатор, че целта на лечението е просто облекчаването на симптомите. Адаптиране на непосредствените цели на лечението във всеки момент към нивото на дистрес на пациента. Целта при силно дистресирани лица е да се намали дистресът; при по-малко дистресираните пациенти целта е да се увеличи дистресът. Фокусиране на интервенцията върху нивото на основните защити на пациента. При тези, които рачтитат на външни стилове на справяне, фокусът е върху промяната на мисленето и поведението, при пациентите със слаби тенденции към екстернализация фокусът е да се подпомогне прозрението и осъзнаването на емоционалното състояние. Прилаганне на ниво на директивни насоки, които могат да се толерират от пациента, въз основа на оценките на потенциала за съпротива. При пациентите с висок потенциал за съпротива стратегията е да се въвеждат задачи за домашна работа и интервенции в сесиите чрез относително леки, недирективни или парадоксални предложения, а при лицата с нисък потенциал за съпротива стратегията е да се предписват конкретни, насочвани и активни терапевтични задачи както във, така и извън сесията.

В с.е.п. лечението първоначално се договаря за 15–20-седмичен период, като договорът се подновява, ако сложността и тежестта на проблема сочат нуждата от по-

349

дълго лечение. На този етап трябва да се наблюдава подобрение на симптомите и терапевтът и пациентът могат да решат – по гъвкав начин – дали да продължат терапията със съответно приспособени цели на лечението.

Сложност на проблема Сложността на проблема се дефинира от степента, до която представянето на симптомите е специфично за някаква ситуация или събитие. Проблеми, които се появяват многократно, не са директно свързани със ситуационни сигнали или събития и отразяват символен израз на многократно появяващи се жизнени теми, се смятат за сложни. Проблеми и симптоми, които са ситуационни, предизвиквани са от идентифицируеми и редки външни събития и нямат висока степен на символна значимост (например ситуационни смущения, много брачни проблеми, неусложнена скръб, прости фобии) се смятат за несложни. Фигура 15.3 идентифицира типовете решения и клиничните преценки, които определят сложността на проблема. Използват се формални тестове за допълване на тази клинична информация. Например SCL-90R е индекс, който дава информация за броя и разпространението на симптомите. Присъствието на няколко различни типове умерено тежки до тежки симптоми в този индекс е един от показателите за наличието на сложен проблем. Оценената сложност на проблема на пациента води терапевта до решение да се фокусира или върху симптоматичната промяна в случая на несложните проблеми, или до промяна на жизнените модели и междуличностния контекст, в който поведението се появява, в случая на сложните проблеми. Изследванията (Lambert & DeJulio, 1978; Stein & Lambert, 1984) подсказват, че грижовната, подкрепяща атмосфера може да е достатъчна за предизвикването на подобрение у пациенти с несложни проблеми. В тези случаи не са нужни нито дълъг опит на терапевта, нито специфични терапевтични

350

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

процедури. Следователно при проблемите, които са ситуационни и изолирани случаи, фокусът на лечението може основателно да се ограничи до отстраняването на проявените симптоми чрез подкрепа и възвръщане на  

  

Хронични навици и преходни реакции Повторението на поведението се поддържа от неадекватно познание или от продължаващи ситуационни награди (положително подкрепление) Поведението е пряко свързано с провокиращи събития Поведението е специфично за ситуацията Симптомите са относително изолирани

увереността. Сложните проблеми изискват различен тип лечение обаче, както се вижда от представения по-долу случай.  



  

Симптоматично

Поведението се повтаря като тема в различни и несвързани ситуации Поведенията са ритуализирани (макар и себеразгромяващи) опити да се разрешат динамични и/или междуличностни конфликти Настоящите конфликти са изрази на миналото на пациента, а не толкова на настоящи взаимоотношения Повтарящото се поведение води до страдание (а не до удовлетворение) Симптомите имат символно взаимоотношение с провокиращите събития Проблемите са трайни, повтарящи се и символни прояви на характерологични конфликти Тематично

Фигура 15.3. Сложност на проблема Изабел, 33-годишна жена от мексикански произход и майка на трима тийнейджъри, дойде за терапия, молейки за помощ, за да открие начин да дисцилинира и да се разбира с 15-годишната си дъщеря Марина. В хода на психотерапията Марина избяга от вкъщи и беше задържана от полицията. По нейна молба и със съгласието на родителите тя беше заведена в приют за младежи. По време на краткия Ј престой там Марина сподели, че вуйчо Ј Роберто – братът на майка Ј – я малтретира сексуално от 7годишна възраст, като през по-голямата част от времето това е ставало в нейната стая. Роберто незабавно беше задържан. Марина споделила с майка си преди две години за тормоза на Роберто и Изабел поискала той да престане, но в същото време решила да пази това в тайна от съпруга си Хосе от страх, че Хосе ще убие Роберто. Малтретирането на Марина от Роберто не престанало и Изабел открила, че не е в състояние да изгони Роберто от къщата. Неза-

бавно след като Марина публично обяви какво е правил Роберто с нея, Изабел стана крайно тревожна, депресирана и отчаяно започна да се самообвинява. На този етап тя разказа, че е била малтретирана като дете от вуйчо си и го е споделила с майка си, но тя отрекла събитията и Ј наредила да ги забрави. Известна част от сегашните страхове на Изабел бяха свързани с нежеланието Ј съпругът Ј да открие за сексуалното Ј малтретиране като дете. По време на една сесия Изабел си спомни, че майка Ј е казала: „Не казвай на никого, защото никога няма да се омъжиш.“ От това описание е ясно, че собственият проблем на Изабел е сложен и представя анамнеза на интрапсихично изтласкани и междуличностно скрити теми, които сериозно ограничават способността Ј да функционира по начин, който ще осигури безопасна среда за дъщеря Ј. Както терапевтичните техники, така и уменията и тренингът на терапевта са важни в лечението на паци-

Интегративните и еклектичните терапии на практика енти, чиито проблеми са сложни и многократно появяващи се. В тези случаи терапията трябва да се фокусира отвъд адаптацията към отделно и изолирано събитие и отвъд осигуряването на утеха и подкрепа. При тези сложни проблеми лечение, което се фокусира върху многократно появяващите се модели, жизнени теми и социални системи, в които проблемите се появяват, е пополезно, отколкото фокусираната върху симптома терапия. Именно по отношение на тези сложни проблеми описанието на другите три измерения е най-значимо.

Мотивационен дистрес/тежест на проблема В клиничната литература често се прави наблюдението, че нивото на дистреса на пациента е мотивиращата сила, която подпомага ефектите от психотерапията. КлиниМотивационен дистрес/ тежест на проблема

Нисък

Висок

цисти и изследователи (например Frank & Frank, 1991; Orlinsky & Howard, 1986) смятат, че процедури, които карат относително спокоен пациент да преживее дискомфорт, вероятно ще донесат по-голяма полза, отколкото процедури, които не успяват да предизвикат емоционална възбуда. Това обобщение вероятно ще е точно при проблеми с ниска сложност, както и за онези, които са изключително сложни. Собствената ни работа демонстрира, че пациенти, които са субективно дистресирани и имат сложни проблеми, е по-малко вероятно да се влошат по време на лечението и е повероятно да преживеят по-голяма промяна в резултат на психотерапията, отколкото тези със слаб дистрес. Преживелищните процедури, използвани от гещалт- и хуманистичните терапевти, са особено полезни за повишаване на дистреса на пациента до нива, които подпомагат терапията.

Индикатори и описание        

Слаба емоционална възбуда Слаб симптоматичен дистрес Намалена моторна активност Ниска ангажираност с лечението Ниско енергийно ниво Ограничен или притъпен афект Немодулирани изказвания Бавна вербализация

   

Силна емоционална възбуда Силен симптоматичен дистрес Моторна ажитираност Трудности с поддържането на концентрацията Нестабилен/треперещ глас Вегетативни симптоми Свръхбдителност (хипервигилитет) Силен афект Интензивни чувства

    

351

Решение

Да Не

Да Не

Фигура 15.4. Мотивационен дистрес и тежест на проблема Мотивационният дистрес/тежестта на проблема се оценяват като състояние, за

което се очаква, че ще варира в различните сесии. Нерядко преди всяка с.е.п. сесия от

352

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

пациентите се иска да попълват въпросник за измерване на мотивационния дистрес. Като функция на резултатите на пациента се прилагат процедури, чиято цел е да увеличат или намалят физиологичната възбуда. В миналата си работа сме използвали подскàлата GSI (Индекс за глобална тежест) на SCL-90R като индикатор за използването на техники за увеличаване на възбудата или за оказване на подкрепа и подпомагане на справянето. Силният дистрес се проявява чрез влошаване на способността на пациента да откликва на социалните, трудовите или междуличностните изисквания на всекидневния живот. когато проблемът освен това е сложен, много от тези области могат да са затруднени от интензивна и всепоглъщаща тревожност, като броят на областите на влошено функциониране е индикация за степента на сложност. Например Долорес – жънеща успехи бизнесдама от латиноамерикански произход, която била в състояние да се справи с дълга история от ataques de nervios (буквално преведено: нервни пристъпи), – потърси лечение, след като установила, че е неспособна да се върне на работа след смъртта на майка си преди почти година. Макар че успяла да поддържа работата си чрез телефонни контакти, доходите Ј значително намалели и ataques драматично се увеличили. Долорес – единствена дъщеря – не разполагала с особена система за подкрепа освен предлаганата от майка Ј и далечен роднина. Внезапната смърт на майката била жестоко изпитание за междуличностните ресурси на Долорес, потопила я в депресия и утежнила нейните ataques (пристъпи). STAI (Speilberger, Gorsuch, & Lushene, 1970) е въпросник за самоотчет с 40 айтема, който оценява нивото на дискомфорт на пациента. Частта за тревожността като състояние отразява нивото на стрес на пациента в настоящата ситуация. Тя допълва друг инструмент за наблюдение, използван от опитния с.е.п. терапевт, Скàлата за емоционалната възбуда на клиента (CAES) (Daldrup, Beutler, Engle, & Greenberg, 1988).

Тази 7-степенна (от „никаква“ до „интензивна емоционална [глас, тяло или език] възбуда“) скàла помага на терапевта да идентифицира природата на емоциите и да реши дали те са достатъчно силни, за да послужат като стимул за промяна. STAI и CAES могат да се използват за оценяване на нивата на мотивационен дистрес. Клиничните помощни средства и наблюдения също са полезни за проследяване на индикаторите, представени на фигура 15.4. Пациентите с изключително високи и дисфункционални нива на дистрес, са кандидати за процедури, които редуцират стреса, докато тези с ниски нива на дистрес са кандидати за преживелищни процедури, чиято цел е да им се помогне да се изправят лице в лице и да признаят проблемите си. Високият дистрес е индикатор за прилагане на подкрепящи, структуриращи и релаксиращи процедури, а ниският дистрес се атакува с конфронтация, интерпретация и процедури за индуциране на възбуда (например преживелищни ролеви игри или насочвани представи).

Стил на спраявяне Натрупват се свидетелства, които подсказват, че с възможното изключение на тревожните разстройства диагнозата на пациента е слаб прогностичен фактор за диференциалната ефикасност на различните процедури (Beutler, 1989). Начините, по които пациентите се справят с личните и междуличностните заплахи, са доста силно свързани с това, как те ще реагират на различните психотерапевтични стратегии. За пациенти, които се справят с проблемите, като екстернализират вината, импулсивно отреагират и откровено отбягват проблемите, многократно е показвано, че откликват повече на лечение, което се фокусира директно върху промяната на поведението, отколкото на водещата до прозрение и осъзнаване терапия (Beutler, 1979; Beutler, Engle, Mogr, et al., 1991; Beutler & Mitchell, 1981; Beutler, Mohr, Grawe, et al., 1991; Sloane, Staples, Crtistol, Yorkston, & Whipple,

Интегративните и еклектичните терапии на практика 1975). Обратното, пациентите, които се справят със стреса, като интернализират отговорността, самообвиненията и засиленото самосъзнание, обикновено реагират по-добре на ориентирани към прозрението Стил на справяне       Интернализация

              

Екстернализация

        

353

терапии, отколкото на тези, целящи поведенческа промяна (Beutler, Engle, Mogr, et al., 1991; Beutler, Mohr, Grawe, et al., 1991; Kadden, Cooney, Getter, & Litt, 1992; Sloane, Staples, Crtistol, Yorkston, & Whipple, 1975).

Типични защити и описание Отменяне Самонаказване Интелектуализация Изолация на афекта Емоционален свръхконтрол или ограничаване Ниска търпимост към чувства или усещания Силна съпротива срещу чувства и емоции Отричане Преобръщане Формиране на реакция Изтласкване Минимизиране Непризнати желания и копнежи Интроверсия Социално отдръпване Соматизация (симптоми на автономната нервна система) Амбивалентност Отреагиране (acting out) Соматизация (търсене на вторична печалба от физическите симптоми) Ниска търпимост към фрустрация Трудности при диференцирането на емоциите Отбягване и/или бягство Проекция Конверсионни симптоми Параноидни реакции Несоциализирана агресия Манипулиране на другите Его-синтонични поведения Търсене на стимулация Екстраверсия

Решение

Да Не

Да Не

Фигура 15.5. Оценка на стила на справяне Една илюстрация с пациент с екстернализиращ стил на справяне може да изясни нещата. Франк, 42-годишен ветеран от Виетнам с два развода зад гърба си, потърси лечение заради силен гняв и проблеми в отношенията с другите хора. Имаше история на злоупотреба с множество вещества и на два пъти е бил в затвора заради нападения. В първоначалното интервю Франк бе-

ше спретнат, трезвен и каза, че живее сам. Страхуваше се да не загуби работата и апартамента си заради бурни вербални изблици. В терапията Франк се мяташе между обвиняването на шефа си, бившата си жена и правителството за неспособността му да се разбира с хората. За него може да се каже, че използва екстернализиращи модели

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

354

на справяне, за да се справи с всекидневните си трудности. За екстернализиращия стил на справяне се смята, че е трайна черта. Той е бил измерван най-вече с различни комбинации от скàлите на MMPI (Dahlstrom, Welsh, & Dahlstrom, 1972). На различни етапи от нашата изследователска програма за оценката на стила на справяне сме разчитали на скàли от MMPI, съчетани с клинични впечатления за историята на пациента. Резултати по скàли 6 (параноя) и 4 (психопатно отклонение), които надвишават тези по скàли 7 (психастения) и 2 (депресия) се приемат като индикатори за екстернализация. Всъщност между депресивните пациенти кумулативният сбор на Т-резултатите от тези скàли, който надвишава 140, е прогностичен индикатор за приложението на когнитивно-поведенчески процедури за промяна. Резултати под тази стойност сочат необходимостта от използване на процедури, ориентирани към постигане на прозрение. Относително по-високите резултати по скàли 2, 7, 4 и 6 подсказват, че отреагирането, недоверието и проекцията са по-често

Потенциал за съпротива

Нисък

Висок

появяващи се модели, отколкото самообвиненията и интроекцията. Фигура 15.5 представя формуляра за предлаган план на терапията, при който използваме преценките на клинициста за защитните модели на пациента, за да оценим стила на справяне и да определим дали избраните техники на лечение трябва да се насочат към поведенческата промяна или да засилват осъзнаването и прозренията.

Потенциал за съпротива Последното измерение, което ще представим тук, е това на потенциала за съпротива – вероятността пациентът да се съпротивлява на предложенията и интерпретациите на терапевта. Изследователските доказателства от няколко източника подсказват, че тези, които имат такава склонност, нямат полза от директивни интервенции за разлика от по-малко съпротивряващите се, които в действителност се възползват от директивността и насоките на терапевта (Beutler, Engle, Mohr, et al., 1991; Beutler, Engle, Shoham-Salomon, et al., 1991; Beutler, Mohr, Grawe, et al., 1991; Shoham-Salomon, 1991).

Индикатори и описание        

Лесно се съгласява да върши задачи за домашна работа Изпълнява задачите за домашна работа Следва насоките на терапевта Приема интерпретациите на терапевта Толерира събития извън личния му контрол Търси насоки Подчинява се на авторитета Не е отбранително настроен/открит е за нови преживявания

        

Не изпълнява задачите за домашна работа Силна потребност да поддържа автономията/контрола Съпротивлява се на външно влияние Терапевтичните интервенции имат парадоксални резултати Отказва да приеме интерпретациите на терапевта Доминиращ Тревожна съпротива Липса на терапевтичен отговор при предишна терапия История на социални/междуличностни конфликти

Фигура 15.6. Оценка на съпротивата

Решение

Да Не

Да Не

Интегративните и еклектичните терапии на практика Един пример за реакциите на пациент с висок потенциал за съпротива ще помогне за изясняване на понятието. Джонатан – 38годишен, женен, бял мъж – дойде за терапия с десетки физически оплаквания (мигренозно главоболие, проблеми със синусите, стомашно-чревни трудности). Ходил безброй пъти при лекари и се подложил на няколко операции след 21-годишна възраст. Като единствено дете на възрастни родители ранните му години преминали в изолация и тъга с епизоди на жестоки наказания и пренебрегване от страна на майка му. Като възрастен Джонатан страдал от депресия и слаби междуличностни умения, които се проявили в неудовлетворяващ брак и враждебна, ненаграждаваща работна среда. Джонатан ходил при 15 терапевта за 15 години и беше силно критичен към всички тях. Той се отнасяше особено критично към сегашния си терапевт, който се опитваше да му помогне да преформулира физическите си преживявания като „емоционална болка“. Високият потенциал за съпротива на този пациент се изразяваше в ниската му търпимост както към интервенциите на терапевта, така и към оценяването на болезнения вътрешен материал. За потенциала за съпротива няма формално разработена процедура за измерване при клинични популации. Макар че някои изследвания са определили, че комбинация от специални скàли на MMPI могат да прогнозират реакцията на лечението при директивни и недирективни интервенции, има други инструменти, които изглеждат обещаващи прогностични фактори за съпротивата на пациента на насоките от терапевта. Скàлата за съпротива срещу терапията (TRS) е разработена наскоро от Дауд, Милне и Уайз (Dowd, Milne, & Wise, 1991) специално за прогнозиране на съпротивата срещу насоките от терапевта. Клинични индикатори от историята на пациента и представянето му по време на интервюто за оценка обаче също са полезни. Фигура 15.6 представлява една страница от формуляра за предлаган план на терапията, която определя някои от индикатори-

355

те, които могат да идентифицират високия потенциал за съпротива у клиентите. И тези индикатори са извлечени от клиничните впечатления и от историята на пациента, допълнени от TRS. Техническите процедури, препоръчвани за лицата с висок потенциал за съпротива, включват недирективни интервенции, техники за самонасочване и парадоксални интервенции – тези, които предписват „липса на промяна“, самите симптоми или тяхното усилване. Пациентите с висок потенциал за съпротива се представят зле, когато терапевтите налагат структура или предлагат поведения, интерпретации или насочвани експерименти. Обратното: пациентите, които са по-сътрудничещи, вероятно ще имат полза от инструкциите, насоките, интерпретациите и структурирането от страна на терапевта. БЪДЕЩИ ТЕНДЕНЦИИ В ИНТЕГРАТИВНИТЕ И ЕКЛЕКТИЧНИТЕ ТЕРАПИИ

Интегративните и еклектичните терапии представляват най-популярната теоретична ориентация (Norcross & Freedheim, 1992) и се очаква тяхната популярност да нараства в бъдеще. Днес има по-голяма търпимост към и асимилиране на разнообразни терапевтични формулировки (Arkowita, 1992; Liff, 1992). Затова от съществено значение е необходимостта да се вализидират интегративните и еклектичните терапии в изследванията, практиката и обучението. С променящите се икономически, социални и политически сили, оформящи границите на психотерапията, „трябва да създаваме и да прилагаме по-откликващи модели за осигуряване на услуги в сферата на психичното здраве, които съответстват, а не се борят срещу бързо променящите се условия на американската култура (Austad & Hoyt, 1992). Нашето убеждение е, че с.е.п. е модел, който откликва на бъдещите изисквания на системата на психичното здраве. По-конкретно, техническият еклектизъм под формата на с.е.п. обръща внимание на потребностите на разнообразни клиенти с различен ситуационен контекст и психо-

356

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

логически трудности. Използването само на един тип лечение и ангажирането само в един тип терапевтично взаимоотношение вече няма да удовлетворява потребностите на разнообразните клиенти. Сега се търсят повече терапевти, които могат да приспособят междуличностната си позиция и стил така, че да съответстват на уникалните потребности на всеки клиент (Beutler & Consoli, 1993; Norcross & Freedheim, 1992). Норкрос и Фрийдхайм (Norcross & Freedheim, 1992) наскоро проведоха проучване на експерти по психотерапия, за да „идентифицират и засилят видимите тенденции“, които се очаква да завладеят вниманието ни през следващото десетилетие. За нашите цели техните резултати могат да се категоризират в три области: (1) интервенции, (2) процедури и (3) модалности. Очаква се, че интервенциите ще са все по-центрирани върху настоящето, структурирани и директивни. Това очакване съответства на настоящите технически стратегии на с.е.п. Практикуващият с.е.п. е убеден, че кръстосаните диагностични оценки на целите на пациента, стиловете му на справяне, съпротивите, ситуационния контекст, емоционалните преживявания и вярвания задължително трябва да се систематизират. След като тези кръстосани диагностични оценки са били разбрани едно спрямо друго, ще се използват за избиране на конкретните интервенции. Структурираната оценка ще генерира специално препоръчвани психологически терапии за всеки клиент. За процедурите, използвани в психотерапията, се очаква аудио и видео обратната връзка, техниките за решаване на проблеми, когнитивното преструктуриране, излагането на дразнителя in vivo и комуникативните умения да се използват все повече. Освен това за задачите за домашна работа, тренинга за самоконтрол, изразяването на подкрепа/топлота, представите и фантазиите, тренинга за социални умения, прецизната емпатия, поведенческите договори, преподаването/съветването, релаксацията и компютризираните терапии се очаква да се увеличат в близките години. Очакванията са, че

процедури, които са неприятни, неструктурирани и относително пасивни, ще се използват все по-рядко. Процедурите, за които се очаква да се използват все повече в психотерапията, са тези, използвани днес в системния подход към психотерапията. Нещо повече: изборът от огромната поредица процедури е „специфично зависим от логическия процес на вземане на решения, който взема предвид клиента, средата, проблема и природата на уменията на консултанта“ (Lazarus & Beutler, 1993, p. 384). По отношение на модалностите или форматите на терапията всички индикатори показват, че краткосрочната терапия ще е във възход. Това, заедно със силния спад, предвиждан за дългосрочната терапия, предизвиква оптимизъм по отношение на с.е.п. и на другите кратки, структурирани терапии. Мармър (Marmor, 1990) – един изключително уважаван член на психоаналитичната гилдия – подчертава, че психотерапиите на бъдещето ще фаворизират краткосрочните техники „заедно с ударение върху гъвкавото многомодално адаптиране на терапевтичните техники към специфичните потребности на всеки пациент.“ Експертните прогнози за бъдещето на психотерапията гласят, че клиничната работа все повече ще хармонизира способността на клиента да активира информация между сесиите с междуличностните умения на терапевта в тях (Norcross & Freedheim, 1992). С други думи, ефективната клинична работа е баланс между способността на пациента да генерализира наученото в сесиите към живота между тях и способността на клинициста да се приспособява към променящите се потребности на пациента в терапията.

Бъдещето на техническия еклектизъм Очертаните по-горе прогнози предвещават добро бъдеще за техническите еклектични подходи, например с.е.п. С.е.п. е директивна по природа, кратка по продължителност и системна при избирането на репертоар от техники в отговор на сложността на проб-

Интегративните и еклектичните терапии на практика лема на всеки клиент, неговия мотивационен дистрес, нивото на съпротива и стила му на справяне. Лазаръс, Бютлър и Норкрос (Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992) представят следните десет прогнози за посоката, в която ще поеме техническият еклектизъм в клинично и изследователско отношение, както и в сферата на обучението: Техническият еклектизъм ще представлява психотерапевтичният Zeitgeist през ХХІ век. 2. Ограниченията на теоретичната интеграция ще се осъзнаят попълно. 3. Предпочитаните терапии за определени клинични разстройства ще станат стандартна практика. 4. Психологическите терапии все повече ще се съчетават с променливите характеристики на клиента, а не само с диагнозата. 5. Значението на техническия еклектизъм ще се разшири, за да обозначава не само конкретни клинични процедури, но и позицията на терапевта спрямо терапевтичното взаимоотношение. 6. Общите терапевтични фактори ще са конкретно операционализирани и ще се използват прескриптивно. 7. Техническият еклектизъм ще подпомогне настоящото изместване на вниманието към клинично позначими изследвания върху психотерапията. 8. Базата познания на техническия еклектизъм ще изисква методологическо усъвършенстване на клиничните изследвания, както и програмни проучвания. 9. Ще бъдат разработени ясно формулирани еклектични процеси на обучение и университетски програми. 10. Техническият еклектизъм като една от формите на движението към 1.

357

интеграция на психотерапията ще се институционализира. Тези прогнози – всеобхватни по характер – поставят основите на бъдещето на с.е.п. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ БЕЛЕЖКИ

В с.е.п. терапевтът е основен инструмент на майсторството на убеждаването, овластено в терапевтичната среда да помага на пациента да се промени. За някои пациенти промяната може да се появи чрез редуцирането на симптомите, за други – чрез прозрение и емоционална интеграция. Заради огромната поредица от стратегии, техники и междуличностни измерения в този подход с.е.п. терапевтът ще се нуждае от широк тренинг за клинично вземане на решения и планиране на лечението. Без съмнение съвременните терапевти има за какво да мислят, например практикуващите клиницисти трябва да си дават сметка за заплащането на терапията от трети лица (т. е. застрахователни компании). Клиницистите днес, практикуващи в границите, определени от застрахователните планове и краткосрочното лечение, трябва да мислят и да действат ефикасно при осигуряването на обосновка за лечението и при избирането на ефикасни терапии. Трябва да се осигурява точна диагноза заедно с основанията за терапията, вместено във всеобхватен терапевтичен план. Ние вярваме, че моделът с.е.п. е всеобхватен и системен както при осигуряването на средствата за поставянето на отговаряща на лечението диагноза, така и за развитието и приложението на жизнеспособен план на лечението. Този план ще адресира конкретните технически интервенции и позиции спрямо терапевтичното взаимоотношение, които са подходящи за конкретния пациент, като всичко това ще е основано на здрава емпирична основа. По този начин в крайна сметка може би ще реализираме обещанието да определим „Какво лечение от кого е най-

358

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

ефективно за човека с този конкретен проблем“ (Paul, 1969, p. 44). Признателност Работата по тази глава беше подкрепена от Стипендия № АА 08970 от Националния институт по злоупотреба с алкохол и алкохолизъм, като първият автор беше главният изследовател. Кореспонденцията по отношение на този текст трябва да се изпраща на Larry E. Beutler, Graduate School of Education, University of California, Santa Barbara, CA 93106. Авторите благодарят за приноса на Кевин Го, който създаде графиките в главата.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and treatment manual of mental disorders (4th rev.). Washington, DC: Author. Arkowitz, H. (1992). Integrative theories of therapy. In D. K. Freedheim (Ed.), The history of psycho-therapy: A century of change (pp. 261–303). Washington, DC: American Psychological Association. Austad, C. S., & Hoyt, M. F. (1992). The managed care movement and the future of psychotherapy. Psychotherapy, 29, 109– 118. Beitman, B. D. (1987). The structure of individual psychotherapy. New York: Guilford Press. Beutler, L. E. (1979). Toward specific psychological therapies for specific conditions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 882–897. Beutler, L. E. (1983). Eclectic psychotherapy: A systematic approach. Elmsford, NY: Pergamon Press. Beutler, L. E. (1986). Systematic eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 94–131). New York: Brunner/Mazel. Beutler, L. E. (1989). Differential treatment selection: The role of diagnosis in psychotherapy. Psychotherapy, 26, 271–281. Beutler, L. E., & Bergan, J. (1991). Value change in counseling and psychotherapy: A search for scientific credibility. Journal of Counseling Psychology, 38, 16–24.

Beutler, L. E., & Clarkin, J. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Beutler, L. E., & Consoli, A. J. (1992). Systematic eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross & M. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 264–299). New York: Basic Books. Beutler, L. E., & Consoli, A. J. (1993). Matching the therapist's interpersonal style to client's characteristics. Psychotherapy, 30, 417–422. Beutler, L. E., Crago, M., & Arizmendi, T. G. (1986). Therapist variables in psychotherapy process and outcome. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed.) (pp. 257–310). New York: Wiley. Beutler, L. E., Engle, D., Mohr, D., Daldrup, R. J. Bergan, J., Meredith, K., & Merry, W. (1991). Predictors of differential and self directed psychotherapeutic procedures, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 333–340. Beutler, L. E., Engle, D., Shoham-Salomon, V., Mohr, D. C., Dean, J. C., & Bernat, E. M. (1991). University of Arizona: Searching for differential treatments. In L. E. Beutler & M. Crago (Eds.) Psychotherapy research: An international review of programmatic studies (pp. 90–97). Washington, DC: American Psychological Association. Beutler, L. E., & Mitchell, R. (1981). Differential psychotherapy outcome among depressed and impulsive patients as a function of analytic and experiential treatment procedures. Psychiatry, 44, 297–306. Beutler, L. E., Mohr, D. C. Grawe, K., Engle, D., & MacDonald, R. (1991). Looking for differential treatment effects: Crosscultural predictors of differential psychotherapy efficacy. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 121–141. Beutler, L. E., Wakefield, P., & Williams, R. E. (in press). Use of psychological tests/instruments for treatment planning. In M. Maruish (Ed.), Use of psychologi-

Интегративните и еклектичните терапии на практика cal, testing for treatment planning and outcome assessment. Chicago: Erlbaum. Beutler, L. E., Williams, R. E., & Wakefield, P. J. (1993). Obstacles to disseminating applied psychological science. Journal of Applied and Preventive Psychology, 2, 53–58. Calvert, S. J., Beutler, L. E., & Crago, M. (1988). Psychotherapy outcome as a function of therapist–patient matching on selected variables. Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 104–117. Dahlstrom, W. G., Welsh, G. S., & Dahlstrom, L. E. (1972). An MMPI handbook: Vol. 1. Clinical interpretations. Minneapolis: University of Minnesota Press. Daldrup, R. J., Beutler, L. E., Engle, D., & Greenberg, L. S. (1988). Focused expressive psychotherapy: Freeing the overcontrolled patient. New York: Guilford Press. Dowd, E. T., Milne, C. R., & Wise, S. L. (1991). The Therapeutic Reactance Scale: A measure of psychological reactance. Journal of Counseling and Development, 69, 541–545. Frank, J. D., & Frank, J. B. (1991). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (3rd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Garfield, S. L. (1980). Psychotherapy: An eclectic approach. New York: Wiley. Kadden, R. M., Cooney, N. L., Getter, H., & Litt, M. D. (1990). Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Posttreatment results. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 698–704. Lambert, M. J., & DeJulio, S. S. (1978, March). The relative importance of client, therapist and technique variables as predictors of psychotherapy outcome: The place of "Nonspecific" factors. Paper presented at the midwinter meeting of the Division of Psychotherapy, American Psychological Association, Scottsdale, AZ. Lazarus, A. A. (1989a). The practice of multimodal therapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Lazarus, A. A. (1989b). Multimodal therapy. In

359

R. J. Corsini & D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies (4th ed.) (pp. 502– 544). Itasca, IL: Peacock. Lazarus, A. A., & Beutler, L. E. (1993). On technical eclecticism. Journal of Counseling and Development, 71, 381–385. Lazarus, A. A., Beutler, L. E., & Norcross, J. C. (1992). 1'he future of technical eclecticism. Psychotherapy, 29, 11–20. Liff, Z. A. (1992). Psychoanalysis and dynamic techniques. In D. K. Freedheim (Ed.), History of psychotherapy: A century of change (pp. 571–586). Washington, DC: American Psychological Association. Marmor, J. (1990, December). The essence of dynamic psychotherapy. Invited address delivered at the second Evolution of Psychotherapy Conference, Anaheim, CA. Norcross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Norcross, J. C., & Freedheim, D. K. (1992). Into the future: Retrospect and prospect in psychotherapy. In D. K. Freedheim (Ed.), History of psychotherapy: A century of change (pp. 881–900). Washington, DC: American Psychological Association. Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed.) (pp. 311–384). New York: Wiley. Parloff, M. B. (1986). Frank’s “common elements” in psychotherapy: Nonspecific factors and placebos. American Journal of Orthopsychiatry, 56, 521–530. Paul, G. L. (1969). Behavior modification research: Design and tactics. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 29–62). New York: McGraw-Hill. Sarason, I. G., Levine, H. M., Basham, R. B., & Sarason, B. R. (1983). Assessing social support: The Social Support Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology, 44, 127–139. Shoham-Salomon, V. (1991). Introduction to special section on client-therapy interac-

360

ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

tion research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 203–204. Sloane, R. B., Staples, F. R., Cristol, A. H., Yorkston, N. J., & Whipple, K. (1975). Psychotherapy versus behavior therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Spielberger, C., Gorsuch, R., & Lushene, R.

(1970). The State-Trait Anxiety inventory (STAI) test manual. Palo Alto, CA: Consulting Psychology Press. Stein, D. M., & Lambert, M. J. (1984). On the relationship between therapist experience and psychotherapy outcome. Clinical Psychology Review, 4, 127–142.

ІІ. ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

16. Психотерапия на жени на теория и практика Анет М. Бродски Сюзан Л. Стайнбърг

ПСИХОТЕРАПИЯ НА ЖЕНИТЕ КАТО СПЕЦИАЛНА ПОПУЛАЦИЯ

Психотерапията на жени е психотерапия в модалната си форма. Освен че жените са повече от 50% от населението, мнозинството от пациентите са били жени (Chesler, 1972; Gove, 1979; Kessler, Reuter, & Greenley, 1979). В миналото обаче общите мъжки норми на поведение са били разглеждани като желан резултат за психично здравия възрастен, а целите за жените в психотерапията са били по-силно обвързани с по-малко здравия, стереотипизиран идеал за женственост (Broveman, Vogel, Broveman, Clarkson, & Rosenkranz, 1972). Психотерапията през 50-те и 60-те години е помогнала да се адаптират към ролята си на домакини, към сексуалната си роля като подчинени, отстъпващи партньори на по-силната мъжка фигура, към подкрепящата си роля на грижещи се за децата, болните, възрастните и онеправданите. Жените е по-вероятно да бъдат диагностицирани като страдащи от психично разстройство, докато мъжете е по-вероятно да имат досие за криминални престъпления или злоупотреба с вещества (Gove & Tudor, 1973; Robins et al., 1984). Епидемиологичните изследвания през 60-те и 70-те години

разкриват, че жените преживяват по-висока степен на психологически дистрес и депресия (Gove, 1972; Radloff, 1975; Weissman & Klerman, 1977). Макар че по-голямата част от тези ранни изследвания са провеждани с бели популации, по-късните изследвания с малцинствени популации установяват подобни полови различия (Baskin, Blieston, & Nelson, 1981; Williams, 1986). Със сигурност жените не са нормата, ако се разглежда какво се мисли, когато се каже „човек“. Когато пациентите са помолени да нарисуват човек, повечето от тях ще нарисуват мъж и мнозинството от жените ще направят същото. Резултатите от повечето изследвания не могат да се генерализират за хората въобще, ако повечето от изследваните лица са жени, но това се прави, когато повечето от изследваните лица са мъже. Въпреки това жени има във всички етнически малцинства. Жените са деца и възрастни, и хомосексуални. Жените са сред всички други групи и следователно са повлияни от всички проблеми, които тези групи преживяват. И макар че са повече по брой от мъжете, жените често са разглеждани като други, а не като нормата дори и в собствените им малцинствени култури. Стереотипите за конкретните културни групи постулират общи образи за чернокожи, азиатци и евреи, които действат по определен начин,

364

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

но човек трябва да добави „чернокожа жена“, „азиатка“ и т. н., за да се получи представа за другата половина на общия образ на групата. Въпросът за идентичността в културата е важен в разбирането на жените като пациенти на психотерапията. През последните няколко години се множат теоретичните позиции за психотерапията с цветнокожи жени, лесбийки, от етнически малцинства и жените като членове на религиозни групи. В един преглед на три такива книги Хол (Hall, 1993) посочва, че макар повечето терапевти често да объркват патологията с културно обвързано поведение, феминистите обясняват, нормализират и валидизират опита на жените, който се различава от нормите, санкционирани от белите мъже. Аз-концепцията на жените ще варира в зависимост от тяхната идентичност в собствената им култура срещу идентичността им като жени. Както показва Моралес (Morales, 1993), Азконцепцията на човека е по-положителна, когато някой от ориентирана към групата култура (особено със силна семейна ориентация) използва групата като отправна точка, за да изгражда самооценката си. Следователно там, където съществува конфликт между културната група и поновата група, с която човек се идентифицира (пол или професионални стремежи), Азконцепцията може да е по-отрицателна и да дава повод за психотерапия. В американското общество нормите по отношение на ролите на жените са се променили. През 1940 г. само 8.6% от белите майки с малки деца са работели, макар че процентите за чернокожите и испаноговорещите са били много по-високи (Blau, 1984). Преди 1970 г. нормата за жените с малки деца е била те да са домакини. През 1970 г. положението се е изменило, така че за пръв път повече жени с малки деца работят, отколкото са домакини (Bernard, 1972). През 1985 г. 47% от работната сила са жени (BNA, 1986). Към 1985 г. 60% от омъжените жени с малки деца и 80% от разведените майки с деца под 18-годишна възраст работят извън дома. Осемдесет процента от же-

ните работят във феминизирани професии, които почти винаги носят по-ниско заплащане, отколкото тези, в които доминират мъжете. Жените печелят само 68 цента от всеки долар, печелен от мъжете (New York Times, July 1987) и две трети от всички лица над 16 години, класифицирани под нивото на бедността, са жени. Прякото влияние на работата и социалните ситуации в причиняването на множество стресове върху жените в американската култура не е вградено в тренирането на съзнанието на психотерапевтите. Статистиките за по-високото ниво на бедността сред самотните майки (Belle, 1990), стресът от приемането на множество роли (McBride, 1990) и по-високият процент виктимизация вследствие на насилие (Koss, 1990) едва напоследък се признават като фактори в етиологията, превенцията (Russo, 1990) и възможността за лечение с психотерапевтични техники. В миналото насилието срещу жените е било скрито от тяхната социална изолация и от финансовата им зависимост от насилниците им (Koss, 1990). Ниските проценти на съобщаване за изнасилване и сексуален тормоз поне отчасти са се дължали на срама на жертвата от публично излагане (Burgess & Holstrom, 1973). Тези проблеми на виктимизацията на жените са били известни в субкултурите на бедните жени от малцинствените групи, но вероятността тези жени да бъдат чути както тогава, така и сега е минимална (Reid, 1993). Дори тези жени, които все пак са започвали психотерапия, не са откривали непременно решения на проблемите си със средата. Терапевтите не са се занимавали с насилието, подчиняващото се поведение или попарените стремежи за професионална кариера на своите пациентки, защото не са осъзнавали тези проблеми като поддаващи се на решаване чрез психотерапията. По-вероятно е било те да се разглеждат като проблеми на пациентката, които изискват тя да се приспособи към тях (American Psychological Association, 1975). За добро или лошо психотерапията е била рационална адаптация към съществуващия

Психотерапия на жени на теория и практика свят. Емоционалната, поведенческата и дори екзистенциалната промяна е била корективната процедура за жената, преживяваща проблеми в живота си. СОЦИАЛНИЯТ КОНТЕКСТ НА ЖЕНИТЕ КАТО ПАЦИЕНТИ

Преди 70-те години от жените се очакваше да имат различно развитие, различни потребности и различни роли в обществото. Повечето теоретици на личността и развитието не смятаха, че процесът на нормалното развитие на мъжете и жените води до един и същ тип човек. Фройд е прям по отношение на различията, но други не коментират разликата между мъжете и жените при описването на техния път към подходящите цели. Популярността на концепцията за специалното психотерапевтично лечение за жени, отделно от това за мъжете, е успоредна на исканията за равенство на жените и мъжете в техните социални роли у дома, в семейството и на работното място. Книгата на Бети Фрийдан The Feminine Mystique („Женската загадка“) (Friedan, 1963) описва дистреса на жените като „проблем без име“. Жените в завидната ситуация на горните слоеве на средната класа – любещ съпруг, умни и здрави деца, голям дом в предградията – се тълпят при психотерапевтите с оплаквания от умора, депресия, гняв и тревожност. Психастенията от 50-те години става „синдрома на уморената домакиня“ на 60-те, а меланхолията се превръща в „синдрома на празното гнездо“. Към началото на 70-те години „хистеричните“ и „фригидните“ жени се класифицират наново като проявяващи свръхзаучаване на класическите полово-ролеви стереотипи за женствеността. Уолоуиц (Wolowitz, 1972) описва жени, които са отгледани в буржоазното общество за брак и за ролята на домакинята, съответстващи на класическата женска полова роля от 50-те години. Малкото момиче е било учено да демонстрира красотата си и да се стреми да е обект на желанията на бъдещия съпруг. Нейната идентичност е била на кра-

365

сиво и умело да се приспособява физическо същество, което лесно може да се модифицира съобразно позицията в живота и професията, внесени в брака от съпруга Ј. Нейната „професионална“ роля се е определяла въз основа на кариерата на съпруга. Сексуалността Ј е била част от офертата на физическия обект, отправена към доминиращия партньор. Сексът за нея е бил най-вече наслаждение на съпруга и средство за възпроизводство. Тези традиционни жени не са можели да избират партньори въз основа на сексуалното привличане, тъй като сексът не е бил подходящ мотиватор при избирането на съпруг. Когато обаче тези почтени съпруги развивали дисфункции на сексуалното желание, терапевтите били склонни да търсят психодинамични причини за проблемите им, а не липса на сексуално привличане към партньорите им. Вестник Los Angeles Times (1994) публикува една история за гражданска присъда за измама срещу съпруга, която признала, че никога не се е чувствала привлечена към своя „нисък, дебел и плешив“ съпруг. Ако като нов правен стандарт започнем да държим отговорни жените за липсата на привличане към съпрузите им, това може да промени някои от практиките по отглеждането на момичетата. Депресията винаги е била преимуществено женско разстройство, дори в кроскултурен план (Weissman, 1991). Дали е било въпрос на споделяне или на друг артефакт, тъй като жените е по-вероятно да признават, че се чувстват депресирани, или е bona fide1 физиологично различие в уязвимостта, или е свързано с хормонални промени или ролеви ограничения, депресията е останала женски проблем в отношение 3:1 или 4:1 (Weissman, 1980) и досега не е установена отделна променлива, която може да обясни запазеното различие по пол (Koss, 1990). През 70-те години други психични разстройства, преобладаващи при жените, се признават за свързани със социалните ограничения на жените и тяхната адаптация към 1 От латински – истински, неподправен, искрен, честен. – Б. пр.

366

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

тези роли. Агорафобията с разпространение от 85–95% при омъжени жени (Chambless & Goldstein, 1980) се разглежда като подкрепяна от лекотата, с която жените избягват тревожни ситуации, като си остават вкъщи. Приемането на зависимостта при жените от страна на терапевтите усложнява проблема при страдащите както от агорафобия, така и от алкохолизъм. Скритият алкохолизъм при жените е подпомогнат от лекотата, с която те остават извън работната сила, където соловото им пиене е по-малко вероятно да бъде разкрито. През 80-те години споровете около възможното включване на нови разстройства, свързани с половата роля, в Diagnostic and Statistical Manuals III-R & IV („Диагностичен и статистически наръчник, ІІІ ревизирано и ІV издание“) са изпълнени с политически въпроси според феминистките терапевти. Медиите публикуват симпозиуми, на които феминистки терапевти твърдят, че включването на климактериумното разстройство в DSM-III-R ще насърчи лекарите да обвиняват за депресията и тревожността на жените хормоналните цикли, че изнасилвачите ще са реабилитирани с диагнозата парафилия и че жените ще бъдат обвинявани за виктимизацията и потискането си с диагнозата себеразгромяващо личностово разстройство. Загрижеността е, че диагностичната номенклатура ще се използва като форма на социален контрол за поддържане на половото неравенство, а не като описание, което би донесло терапевтична полза (Los Angeles Times, 1986). ДВИЖЕНИЕТО НА ЖЕНИТЕ КАТО РЪКОВОДНА СИЛА ЗА ПРОМЯНА

Женското движение от края на 60-те и 70-те години помага за генериране на идеята, че психотерапията би могла специално да се приспособи към жените, борещи се с променящия се социален контекст. Феминистката терапия възниква като народно движение в тази страна. Известна част от ранната работа изниква от групите за повишаване на съзнанието в колежите и от неформалните

групи на жените, които не участват на пазара на труда. То започва предимно като движение на жените от средната класа, които изпитват дискриминация на работното място и вкъщи, но по принцип нямат дефицит на основните средства за физическото оцеляване. Те се идентифицират с лозунга на Бети Фрийдан „проблем без име“ и са основните потребители на психотерапията в нашата ера. Те могат да си позволят времето и парите за терапия и носят оплакванията на своите кохорти: синдрома на празното гнездо (депресията в средна възраст), фригидността (сексуалните дисфункции), синдрома на уморената домакиня (психастения) и предменструалния синдром. Женското движение насърчава преразглеждането на емпиричната основа за различните терапии за жените сред професионалистите от областта на психичното здраве. Феминистите през 70-те години (Maccoby & Jacklin, 1974; Sherman, 1971) анализират половите роли при възрастни и деца от гледни точки, които предизвикват, а не подкрепят традиционните становища. Например bona fide различия в бебетата се състоят в повече активност при момчетата, а не в по-голяма будност, повече зрителен контакт с вербализация в отговор на човешки лица при момичетата, а не по-голяма емоционалност или независимост. По-късно тези нови интерпретации и нови изследвания на половите роли оказват влияние върху начина, по който психотерапевтите разглеждат пациентите си и ролята си като терапевти. Вече не се приема за теоретична даденост, че жените са нравствено по-нисшестоящи, както постулира Колбърг (Kohlberg, 1981). Някои теоретици, например Гилиган (Gilligan, 1982), предлагат идеята, че жените са нравствено различни от мъжете. Инструментите за оценка се променят, след като основата за нормите се адаптира към сравними кохорти, а не само към стандарта на белия мъж от средната класа (например MMPI2). Независимо от това серия от изследвания, използващи аналози на терапевтични винетки, демонстрира преобладаването на стереотипите за жените

Психотерапия на жени на теория и практика сред психотерапевтите. Тези аналози, разкриващи стереотипи за жените, които се възприемат като по-нисшестоящи от мъжете, са критикувани заради изкуствените лабораторни ситуации. Терапевтите могат да кажат как биха се държали, но в действителните терапевтични ситуации да действат различно (Sherman, 1980). Към 80-те години терапевтите губят известна част от наивността си по отношение на аналозите и тъй като изследваните лица биха могли да заподозрат половите роли като зависима променлива, аналоговите изследвания върху половите предубедености постепенно изчезват от литературата. РАЗВИТИЕ НА СВЪРЗАНИТЕ С ЖЕНИТЕ ПОДХОДИ КЪМ ТЕРАПИЯТА

Терминът феминистка терапия се използва от края на 60-те години и се появява с първата национална трибуна на феминистките терапевти през 1970 г. (Brodsky, 1970), която използва изказванията на терапевти, желаещи да бъдат идентифицирани като феминистки терапевти, а по-късно и в публикации, които определят и диференцират феминистката терапия от несексистката терапия (Brodsky, 1975; Rawlings & Carter, 1977). Общите неща между тези, които смятат себе си за феминистки терапевти, стават видими, например включването на концепцията за егалитарното взаимоотношение между терапевт и пациент, убеждението в силното влияние на външните реалности (включително половата дискриминация) като ограничения върху поведението на жените, вярата в необходимостта да се развива независимост и себеутвърждаване като цел за жените в зряла възраст, съзнанието за властовите различия, убеждението, че промените във външната среда са необходими при много от проблемите, представяни от пациентките в терапията. Феминистката терапия става термин, създаден за лечението, предлагано от феминисти, които специализират в преобладаващи при жените разстройства, но смятани за банални от професионалистите. Феминист-

367

ките терапевти имат както политически, така и психотерапевтичен дневен ред. Техният светоглед включва ефекта на социалния/икономически контекст на живота на техните пациентки. Свързвайки симптомите на пациентките с техните ограничени възможности за професионална кариера или с конфликта на приемането на отклонението им от социалните стандарти, или с липсата на икономически ресурси, за да станат независими, феминистките терапевти стават политически активни в коригирането на социалния контекст, обвързващ пациентките им в клетките, в които те се чувстват затворени. Феминистките терапевти освен това откриват, че са търсени от жени, които разглеждат проблемите си като произтичащи от злоупотребата на мъжете. Жертвите на изнасилване, на сексуален тормоз на работното място и оцелели от сексуално малтретиране през детството стават преобладаващата част от техните случаи. Хомосексуалните терапевтки надигат глас и насочват вниманието към нов модел на терапия за жените – особено като разглеждат въпроса за взаимоотношението на терапевтките и техните клиентки. Изследват се нови концепции, засягащи реакциите на жените на нормални явления като мотивацията за постижения. Парадигмата на Матина Хорнър (Horner, 1969, 1972) за страха от успеха се основава на традиционната концепция на Макклеланд и сътрудници (McClelland et al., 1953), която показва (в историите от Тематично-аперцептивния тест, TAT) потребност от постижения у постигащите успех лица. Хорнър демонстрира различните реакции на жените и мъжете на постиженията. Жените показват много по-слаба потребност да постигат от мъжете. Всъщност тя установява явлението страх от успеха, при което жените избягват да изглеждат успели в мъжки контекст на постижения, създавайки истории в отговор на карти от типа на ТАТ, в които женските герои страдат вследствие на успеха или са сгрешили в преценката си за реалността на привидния си успех (Horner, 1969). Полин

368

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Кланс (Clance & Imes, 1978) разработва понятието явлението самозванец за жените с високи постижения, които или не признават успеха си, или отричат реалността на легитимно постигнатото чрез приписването на успеха си или на късмет, или на грешка. Този „страх“ по-късно е свързан с очакването за социално неодобрение или остракизъм, преживявани от компетентните, успели жени, които печелят властови позиции. Развитието на феминистката терапия използва такива емпирични данни, за да подкрепи клиничните свидетелства, че жените не само имат различни преживявания от мъжете в работата и в дома, но и че се стремят към различни цели и реагират различно, когато са ги постигнали. Чеслър (Chesler, 1971) отбелязва паралела на ролите на терапевта и пациента в традиционните психотерапии с ролите на съпруга и съпругата в традиционните бракове. Терапевтът-експерт (или съпругът) играе ролята на съветник и защитник на клиентката (съпругата), която съответно е умоляваща, зависима и нуждаеща се от помощ. Това повторение на мъжа-терапевт– жената-клиентка като съпруг–съпруга насърчава терапиите, които подхранват зависимост у жените и е възможно да са оказали въздействие върху объркването на професионалните граници, довело и до широкото разпространение на случаи на неуместна сексуална интимност в психотерапията. Проблемът за сексуално неуместното поведение на предимно мъже-терапевти с пациентки е известен и професионалистите са запознати с него още преди изследването на Чеслър (Chesler, 1971), която интервюира жени от Ню Йорк за докторската си дисертация и представя резултатите на среща на Американската психологическа асоциация (АПА). Проучвания от 60-те години не са публикувани, защото са били твърде противоречиви (Brodsky, 1989, p. 16). От това през следващите няколко години произтича дълга политическа борба за даването на поголяма публичност на този проблем. През 1973 г. само четири случая са представени през Комитета по етика на АПА, но от това

не произтичат някакви особени последствия освен изключването на един психолог, защото не си е платил членския внос (APA, 1975). Към 80-те години обаче професионалистите в сферата на психичното здраве признават влиянието на растящия брой доклади за такива случаи върху застрахователните полици, нарушаването на етичните стандарти, присъдите за небрежност и отнемането на лицензи. Днес сексуалните отношения между терапевти и пациенти съставляват около 50% от съдебните искове за недобра практика срещу психолози и мнозинството от оплакванията пред комитетите по етика, както и оплакванията пред лицензиращите бордове. Никакъв конкретен теоретичен подход не е бил свързан с поведението (Holroyd & Brodsky, 1977), но проблемът често се свързва с липсата на обучение или разбиране от страна на терапевтите за влиянието на тяхната власт в терапевтичното взаимоотношение (Bates & Brodsky, 1989). ПРОУЧВАНЕТО НА АПА ВЪРХУ СЕКСИЗМА В ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНАТА ПРАКТИКА

Много от клиентите на феминистки терапевти се оплакват от терапията, която са получили в миналото. Техните оплаквания се фокусират върху определени теми. Някои от тях засягат нагласите на техните терапевти, които те разглеждат като унижаващи, омаловажаващи, снизходителни и доминиращи, с една дума – сексистки. Тези клиенти освен това се оплакват от действията на терапевтите си – непрофесионални, включително със сексуален оттенък. През 1973 г. в отговор на различни оплаквания, включително тези на Асоциацията на жените в психологията, хора като Хана Лърман и новия Комитет на жените в психологията (CWP) АПА назначава работен екип за работа върху сексуалната предубеденост и полово-ролевото стереотипизиране в психотерапевтичната практика. Чрез преглед на литературата и проучване тази група идентифицира областите на сексуална предубеденост и в резултат на това

Психотерапия на жени на теория и практика формулира набор от насоки за терапията на жени (APA, 1975). Няколко други групи продължават делото през следващото десетилетие, за да подкрепят и обогатят резултатите и насоките (Канадската психологическа асоциация, Консултативните психолози, Отдела по хомосексуализъм). Докладът на този екип на АПА върху сексуалната предубеденост и половоролевото стереотипизиране в психотерапевтичната практика формулира областите на загриженост на психолозите в клиничните и женските отдели, които проучва. От отговорите на респондентите, проучени през 1975 г., възникват следните теми:

8.

9.

10. 11.

12. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Терапевтът приема, че разрешаването на проблема и самоактуализацията при жените произтичат от брака или от усъвършенстването на ролята на съпруга. На терапевта липсва съзнание и чувствителност за професионалната кариера на клиентката, за нейната работа и разнообразие от роли. Нагласата на клиентката към раждането и отглеждането на деца се разглежда като необходим индикатор за нейната емоционална зрялост. В семейната терапия или при лечението на деца терапевтът подкрепя идеята, че отглеждането на децата, а следователно и проблемите им са отговорност единствено на майката. Терапевтът се съобразява с потребностите на съпруга при провеждането на лечението на съпругата. Терапевтът отрича адаптивния или самоактуализиращ потенциал или себеутвърждаването на клиентките и налага концепциите за жените като пасивни и зависими. Терапевтът използва теоретични понятия (например мазохизъм), за да игнорира или опрощава наси-

13. 14.

15.

369

лието към и виктимизацията на жените Сексистки шеги и неуместни коментари от терапевта унижават жените. Терапевтът използва неточни или унизителни етикети (прелъстителна, манипулативна, хистрионна1 и т. н.), когато описва клиентки. Терапевтът настоява да прави фройдистки интерпретации. Терапевтът поддържа тезата, че вагиналният оргазъм е предпоставка за емоционалната зрялост и следователно е цел на терапията. Терапевтът нарича себеутвърждаващото поведение и амбициите с Фройдовото понятие завист за пениса. Терапевтът прелъстява клиентката. Терапевтът има двоен стандарт за мъжките и женските сексуални дейности. Терапевтът придава голяма тежест на външния вид при подбора на пациенти или при определянето на цели на терапията.

НАСОКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЕНИТЕ В ПСИХОТЕРАПИЯТА

Тези теми на оплакванията по отношение на психотерапията на жени са преведени в 13 насоки за лечението на жените в терапията (APA, 1978): 1.

2.

Провеждането на терапията трябва да е лишено от ограничения, основани на полово-дефинирани роли, а възможностите, изследвани между клиента и терапевта, трябва да са свободни от полово-ролеви стереотипи. Психолозите трябва да осъзнават реалността, вида и последствията

Диагнозата хистрионна личност (хистрионно личностово разстройство), преди наричана хистерична личност, се прилага към хора, които са твърде драматични и търсещи внимание. – Б. пр. 1

370

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА от полово-дискриминационните практики в обществото и да подпомагат клиентката да изследва възможностите за справянето с такива практики. 3. Терапевтът трябва да познава настоящите емпирични резултати върху половите роли, сексизма и индивидуалните различия, възникващи от половата идентичност на клиента. 4. Теоретичните понятия, използвани от терапевта, трябва да са свободни от сексуална предубеденост и полово-ролеви стереотипи. 5. Психологът трябва да демонстрира приемане на жените като равни на мъжете, като използва език, лишен от унизителни и омаловажаващи етикети. 6. Психологът трябва да избягва да установява източника на личните проблеми в клиента, когато е поправилно те да се припишат на ситуационни или културни фактори. 7. Психологът и добре информираният клиент трябва да постигнат взаимно съгласие за аспектите на терапевтичното взаимооношение, например модалност, времеви фактори и заплащане. 8. Макар че се признава значението на наличието на точна информация за семейството на клиента, привилегията за съобщаването на диагнозата, прогнозата и прогреса в крайна сметка е на клиента, а не на терапевта. 9. Ако се използват авторитарни процеси като техника, терапията не трябва да има ефекта на поддържане или подкрепяне на стереотипната зависимост на жените. 10. Себеутвърждаващото поведение на клиента трябва да се уважава. 11. Психолог, чиято клиентка е подложена на насилие под формата на физическо малтретиране или изнасилване, трябва да осъзнае и да

признае, че клиентката е жертва на престъпление. 12. Психологът трябва да признава и насърчава изследването на сексуалността на клиентката и да признава правото Ј да определя собствените си сексуални предпочитания. 13. Психологът не трябва да има сексуални отношения с клиентка или да я третира като сексуален обект. Основните пунктове, подкрепени от участниците в проучването, включват въпроси както за съдържанието, така и за процеса. В обобщение: жените в психотерапията искат да имат терапевти, които няма да използват сексистки език, няма да приемат, че те трябва да се подготвят за някаква „женска роля“ в живота, няма да очакват от тях да отстъпват пред шефовете-мъже, терапевтите или съпрузите, няма да ги третират като сексуални обекти, няма да свързнат проблемите им с техния пол и няма да ги държат в зависимо взаимоотношение, така че да не могат да се развиват отвъд терапията. Други въпроси, към които са отправени тези насоки, включват признанието, че изнасилването, кръвосмешението и сексуалното поведение на професионалистите са малтретиране и могат да се квалифицират като престъпление, че е необходимо клиентката да идентифицира такива инциденти и да предприеме действия, ако желае, че социалният контекст не винаги позволява на клиентката да предприеме иначе подходящи действия (например да се себеутвърждава пред малтретиращ я шеф, съпруг или изнасилвач) и че дискриминацията на работното място пречи на квалифицирани жени да имат постижения, съответстващи на нивото им на компетентност. Насоките представляват документ, който утвърждава условията за терапия на жени, и става очевидно, че ще е необходима допълнителна работа от страна на женски групи, за да се поддържат тези въпроси на преден план в практиката, изследванията и обучението на клиницисти.

Психотерапия на жени на теория и практика ОРГАНИЗАЦИИ НА ФЕМИНИСТКИ ТЕРАПЕВТИ, КОИТО НАЛАГАТ НАСОКИТЕ И РАЗВИВАТ ТЕОРИЯТА

Въоръжени с това познание и с експертните знания, придобити от работата с жени, които привнасят тези проблеми в терапията, феминистките терапевти започват да се организират по-формално, започвайки с Комитета на феминистките терапевти към Асоциацията на жените в психологията през 1970 г. Постепенно феминистките терапевти основават или оказват влияние върху други организации, например Института по феминистка терапия. Освен това отдели на АПА, включително Психология на жените, Клинична психология, Консултативна психология и Психотерапия, формират секции или комитети за жените. Те се придвижват към постигането на консенсус за техниките, етиката и появата на теория. Тези групи са ядрата на разработването на теория за специфичните психотерапии за жени-клиенти. Става ясно, че повечето традиционни терапии са основани на теории и техники, които отразяват културната и социалната предубеденост спрямо жените. Съществуващите модели на терапия подчертават, преувеличават и дихотомизират половите различия или игнорират или минимизират различия, които недвусмислено съществуват. По-преобладаващите традиционни модели на психотерапия – психоанализата, поведенческата терапия, когнитивната терапия и терапията на семейните системи – са критикувани заради техните ограничени перспективи и приложения спрямо жените. Освен изследванията върху половата предубеденост, дискриминацията и стереотипизирането на жените и очакваните им роли изследванията и разработването на терапевтични модалности за преобладаващите сред жените разстройства са допълнителен тласък за развитието на феминистки терапии. През 1978 г. Национална конференция, спонсорирана от Националните институти по психично здраве и Отдела на АПА по психология на жената (Отдел 35),

371

обединява изследователи, работещи върху различни аспекти на психотерапията на жени (Brodsky & Hare-Mustin, 1980). Книгата, възникнала в резултат от работата на тази конференция, осигурява свидетелства за богатата изследователска литература, която се е натрупала през предходното десетилетие. Налице са конкретни научни доказателства, на които да се основе психотерапевтичното лечение на депресия, разстройства на храненето, хистерични и фобийни разстройства, посттравматични стресови разстройства (като реакция на изнасилване и домашно насилие) и разстройства на адаптацията (жени в преход) при жените, както и специфични способи за лечение на жени, например групи за повишаване на съзнанието. ТЕОРИЯ

Днес няма отделна теория, която да ръководи психотерапията на жени. Вместо това има адаптации на съществуващи теоретични подходи, за да включат феминистки аспекти при лечението на жени и съвсем наскоро започнаха да се появяват теоретични позиции, които споделят съзнанието за половото неравенство и дискриминация при разглеждането на психологическите симптоми и лечението на жените. В литературата се повдигат и дебатират основни въпроси за съществуващите нефеминистки теории за терапията. На следващите страници ще представим някои от доминиращите теми в тези проблеми.

Психоанализа Основен проблем е, че гледището на Фройд (1905–1938) за психосексуалното развитие се основава на опита на малкото момче с неговите измествания на сексуалната енергия към различни телесни зони. Обратното: женското развитие се организира около осъзнаването от момичето, че притежава понисша анатомия и следователно изпитва срам и завист към мъжете, което води до понисше нравствено развитие. Следователно

372

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

нормалната жена в зряла възраст не може да избегне патологичните черти като нарцисизъм, мазохизъм и пасивност. Половата предубеденост в ортодоксалната психоанализа е очевидна и е била обект на критики първо от жени-аналитици (Horney, 1926, 1932, 1934; Thompson, 1942, 1950), а по-късно и от феминистки психолози (Albee, 1981; Brodsky, 1980; Chesler, 1972; Hare-Mustin, 1983; Lerman, 1986). Психоаналитичната терапия – отбелязват те – се придържа към и налага стереотипен образ за жената. Тя определя като идеал пасивността и подчинението в ролята на съпругата и майката. Правейки това, терапията може да омаловажава женските избори в живота по отношение на взаимоотношенията, сексуалността и кариерата и така да ограничава растежа и многообразието им. Освен това психоанализата насърчава честото обвиняване на майката (Caplan & Hall-McCorquodale, 1985; Hare-Mustin, 1987) за вътрешните конфликти или разстройства на пациента. По-новите поколения на психоаналитичната теория и лечение като обектните отношения (Kernberg, 1984; Kohut, 1977; Mahler, Pine, & Bergman, 1975; Masterson, 1981; Stolorow, 1983; Winnicott, 1965)и егопсихологията (Blanck & Blanck, 1979; Hartman, 1964) се фокусират по-конкретно върху ранните взаимоотношения на клиента с родителските фигури, които са важни за задоволяването на ранните потребности. Феминистките подходи към теорията за обектните отношения (Chodorow, 1978; Dinnerstein, 1976; Eichenbaum & Orbach, 1983; Miller, 1976; Surrey, 1985) по същия начин разчитат на преживяванията от младенчеството, за да обяснят дистреса на жените, но разглеждат и допринасящите социополитически фактори. Феминистките терапии оспорват становището, че разстройствата на Аза са резултат изключително от неподходящи реакции на основния полагащ грижи (обикновено майката) на развиващите се емоционални състояния и потребности на детето. Вместо това те учат клиентките си, че заради под-

чинената си позиция в обществото жените формират себе си съобразно становищата и потребностите на мъжете. Така тяхното чувство за Аз е по-податливо и флуидно от това на мъжете. Освен това ударение се поставя и върху Аза, дефиниран във взаимоотношенията, което се разглежда като нормално предимство.

Поведенческа терапия Поведенческите терапевти се опитва да прилагат експериментално извлечени принципи на ученето по системен начин, за да помогнат на хората да променят дезадаптивните си поведения. Терапията често цели да промени взаимодействието между пациента и средата, след като пациентът учи поведенчески репертоар, който е най-вероятно да доведе до желателни последствия в конкретни ситуации. За разлика от психоанализата модификацията на поведението не се смята за иманентно вредна за лечението на жените. В действителност техниките, изглежда, предлагат по-голяма потенциална неутралност по отношение на социалните ценности и могат да се адаптират към промяната на социалната система (Blechman, 1980, p. 217). Феминистите критикуват бихевиористите за фокусирането върху отделните поведения на жените и тъй като терапията е насочена към отделните жени (1) тя не променя социополитическите условия, които вредят на всички жени, (2) допринася за чувството на жените, че имат някакъв дефицит и имат нужда от експерт, който да ги „поправи“, или (3) създава изкуствени промени в поведението, защото не се обръща внимание на реалните проблеми (Chesler, 1971, 1972; Rossi, 1964; Williams, 1977). В поведенческата терапия жените са уязвими заради властта на терапевта да избира или насърчава поведения, които имат нужда от промяна. Така промяната на теглото или стила на обличане, противопоставени на собствената кариера или ниво на себеутвърждаване са критични решения за целите,

Психотерапия на жени на теория и практика които клиентите не правят абсолютно независимо от насоките на техните терапевти. Възможно е поведенческите терапевти да игнорират полови различия, които са от съществено значение за ефективността на лечението (Fodor & Epstein, 1983; Kahn, 1981; Linehan & Egan, 1979). Например едно често приложение на поведенческата терапия е тренингът за себеутвърждаване, при който на хората се преподават умения, така че да са по-ефективни в междуличностните си отношения на работното място. Когато обаче тази формула се приложи към жени, може да се окаже нож с две остриета, защото директната, себеутвърждаваща се и имаща успехи жена не се толерира лесно в някои сектори на обществото (Monahan, Kuhn, & Shaver, 1974). В едно изследване оценки от експерти и от равни по статус от двата пола идентифицират подобно непринуждаващо поведение като себеутвърждаващо, когато се изпълнява от мъже, но агресивно, когато се осъществява от жени (Rich & Schroeder, 1976). Феминистките терапевти приемат поведенчески интервенции, които избягват половата предубеденост, като използват цялостен функционален анализ на поведението, за да се определи степента, до която преобладаващите условия от средата, общата неадекватност на решаването на проблеми или специфичните дефицити в уменията подпомагат проблемното поведение (Blechman, 1980). Решението, че дефицитът се крие в жената, а не в средата се взема много предпазливо. Тренингът за разграничаване (Kahn, 1981) използва ролеви игри и дискусии, за да помогне на жените да идентифицират и да предвиждат ситуации и среда, в които себеутвърждаващото поведение ще е успешно, и кога няма да е такова.

Когнитивна терапия Критиката за потенциалната злоупотреба с поведенческите терапии лесно може да се приложи и към когнитивните подходи. Когнитивната терапия се опитва да помогне на клиентите, като ги учи да разпознават пог-

373

решните твърдения към себе си и влиянието им върху поведението им, да предизвикват валидността на тези мисли и да ги заместват с изявления към себе си, които са по-здраво основани в реалността. Когнитивната терапия не успява да обърне внимание на влиянието на общественото обезценяване на жените. Тя приема, че отрицателното твърдение за себе си е изкривяване на обратната връзка от другите, а не точен прочит на обезценката от страна на другите, дължаща се на сексистки стереотипи. Интернализирането на това обезценяване вероятно ще доведе до занижена самооценка и отрицателна Аз-концепция (Maracek & Kravetz, 1977). вероятно е когнициите на жените да са по-самообезценяващи, отколкото тези на мъжете и изискват подход, който признава социалното неравенство и неговите ефекти. Когато когнитивно-поведенческите модели се използват за разглеждане на отрицателните твърдения за себе си на жените и на ниската им самооценка, подкрепяна от обезценяването на жените от обществото, практиките включват тренинг по самоосъзнаване, противодействащ на отрицателните твърдения за себе си, и тренинг за релаксация, комбиниран с изследване на интернализираните системи от убеждения, които могат да обезценяват жените. Работата се фокусира върху изследването чрез дискусии, упражнения и размишления върху становището на всяка жена за себе си и потенциалните последствия както от положителните, така и от отрицателните промени (Jakubowski, 1977; Osborn & Harris, 1975; Phelps & Austin, 1975; Stere, 1985).

Терапия на семейните системи Терапията на семейните системи дефинира емоционалните симптоми от гледна точка на взаимодействията и поведенческите последователности, включващи всички членове на семейството. В теорията за системите жените и мъжете се третират така, сякаш имат еднаква власт в семейството. Макар че не отричат, че жените са в по-нискостояща политическа и икономическа ситуация

374

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

спрямо мъжете, семейните терапевти поддържат илюзията, че мъжете и жените са равни вкъщи и в семейството (Goldner, 1988). Признаването на половото неравенство очебийно липсва от теорията, макар че тя признава поколенческата йерархия и неравенството на възрастовите различия (Hare-Mustin, 1987). Семейните терапевти понякога неправилно разглеждат жените и мъжете като еднакво отговорни за дисфункционалната динамика дори когато човек е виктимизиран или малтретиран (Bograd, 1984, 1986; Wheeler, Avis, Miller, & Chamey, 1985). Потисничеството се разглежда от терапевтите на семейните системи като „взаимно регулиран танц между потисник и потискан, танц, поддържан от цикличните последователности от взаимодействия между участниците“ (Libow, Raskin, & Caust, 1982, p. 8). Това становище пренебрегва историческите фактори, отговорни за оформянето на този тип взаимодействие, както и социалните и политическите фактори извън семейството, които го поддържат. Тази кръгова каузалност, предложена от теорията за семейните системи, може да е форма на обвиняване на жертвата. Националният съюз на психично болните (NAMI) е станал силен политически фактор, който влиза в спор с допускането на семейните терапевти, че контролът върху поведението на отделния член на семейството се променя лесно чрез „правилните“ взаимодействия на останалата част от системата. Феминистките семейни терапевти (Lobow et al., 1982; Luepnitz, 1988; McColdrick, Anderson, & Walsh, 1989) изпълняват функцията на защитници на жените в семействата, като признават и се опитват да изравнят властовия дисбаланс в брачните и семейните системи, обръщайки внимание на проблемите на жените в семейството и следейки за потенциалното им виктимизиране. Те образоват членовете на семейството за историческите и политическите фактори, въздействащи и поддържащи семейната патология. Взема се предвид становището на съпругата за готовността на

семейството за прекратяване на терапията, както и възможността на семейството да приеме алтернативни жизнени стилове и промените в жизнените цикли на съпругата. Освен пенсионирането на мъжа терапевтът може да изследва кризите на прехода при жената (например бременност и следродова депресия или напускането на дома от децата).

Терапия „Жените през призмата на отношенията“ Теоретиците през 70-те и 80-те години започват да поставят под съмнение традиционните мъжки черти автономия и независимост като цели на психотерапията както с жени, така и с мъже. Развива се уважение към традиционно свързваните с жените черти като емоционалност и изграждане на отношения. Вследствие на това теоретиците започват да търсят концептуална рамка за разбирането на тези черти и защо жените сякаш се развиват в противоположна посока от мъжете по отношение на тях. Нанси Чодороу (Chodorow, 1978) използва рамката на обектните отношения, за да разбере произхода на половите различия в стиловете на изграждане на отношения. Нейната теория следва логиката, че поради природата на ранните им преживявания с взаимоотношението с грижещата се за тях жена жените развиват идентичност, която се корени във взаимоотношенията, докато мъжете развиват автономен, независим Аз. Тъй като жените са тези, които преимуществено се грижат за малките деца, малчуганите и от двата пола формират своята идентичност, включително и половото си самоопределение, чрез всекидневните срещи с женския ролеви модел. Различните начини, по които момичетата и момчетата реагират на непрекъснатите взаимоотношения с майката, водят до разлики не само в половата идентичност, но и в междуличностното функциониране. Тези различни модели прерастват в трайни личностни черти и стилове на взаимодействие в зряла възраст. При момичето формирането на идентичността се

Психотерапия на жени на теория и практика осъществява според ролевия модел, с когото то може да се идентифицира. Мъжкото полово определение в присъствието на непрекъснат женски ролеви модел, но при отсъстващ мъжки модел се постига чрез отделяне на себе си от майката и отхвърляне на това, което е женско. Следователно женствената личност се развива „по отношение и във връзка с другите хора“ (Chodorow, 1974, pp. 43–44), докато мъжкото развитие включва „по-емпатична индивидуация и защитно заздравяване на преживяваните егограници“ (Chodorow, 1978, pp. 166–167). Чодороу (Chodorow, 1978) утвърждава ценността на женско-социализираните черти, но внимателно посочва ограниченията както за жените, така и за мъжете от притежаването на полово-дефинирани черти. Тя призовава да се сложи край на традиционните семейни системи, които поддържат сексистко разделение на труда, определящо полагането на грижи като женска функция. Тя е убедена, че когато мъжете започнат да са еднакво отговорни за грижите за децата, полово-типизираните личностни дихотомии ще се редуцират. Теорията на Чодороу е популяризирана и адаптирана както от теоретици, така и от терапевти. Теорията е модифицирана така, че свързаността се смята за иманентна на женското развитие, а автономията – на мъжкото развитие (Chodorow, 1978; Gibbs, 1984; Pollack & Gilligan, 1982; Rubin, 1983). Социалните особености на ранния живот не са задължително причината за тази диференциация. Някои нейни защитници разглеждат жените като по-добри от мъжете. Способностите на жените да изграждат отношения, да проявяват емпатия и да сътрудничат са били разглеждани като повисшестоящи от способностите на мъжете да се съревновават, да доминират и да са агресивни. Свързаните с жените черти са били сочени като обосновка на въпроса, защо жените изглеждат по-способни на интимни отношения и могат да бъдат подобри психотерапевти.

375

Центърът „Стоун“ Темата за жената като по-добра от мъжа изпъква и в работата на Джийн Бейкър Милър (Miller, 1976) и нейните колеги в Центъра „Уелзли Стоун“. Психологията на взаимоотношенията на Милър се основава на теорията за развитието, комбинирана със социополитическа перспектива. Традиционните модели описват развитието като движение от симбиоза (вплетени взаимоотношения) чрез отделяне и индивидуация към независимост и автономия (Mahler, Pine, & Bergman, 1975). Теорията за „Аза в отношение с другите“ твърди, че развитието протича от по-примитивни взаимоотношения към по-развити въз основа на реципрочните отношения и взаимозависимостта. Заради ценността, която придават на взаимоотношенията и фината си настройка към другите, за жените се смята, че упражняват (когато им се позволи) по-добра, поалтруистична и благоразположена форма на власт. С други думи, жените откриват начини едновременно да увеличават както собствената си власт, така и тази на другия. В критиката си на мъжкия стандарт за нравственост (Koglberg, 1976) Каръл Гилиган (Gilligan, 1982) предлага идеята за превъзходството на женския морал. Анализирайки отговорите на момчета и момичета на хипотетични нравствени дилеми, Гилиган установява, че момчетата (които получават по-високи резултати за нравствена преценка по скàлата на Колбърг) използват абстрактни и логически принципи, докато момичетата анализират потребностите и чувствата на включените герои. При аргументирането на изтънчеността на женската нравственост Гилиган внушава, че абстрактните принципи на справедливостта всъщност пречат на емпатията, грижовността и вниманието. Теориите, които подчертават игнорираните и обезценяваните черти на свързаността, грижовността и емоционалността, осигуряват стимул за клиентките и техните терапевти, карайки ги да се чувстват подобре разбрани. Критиките срещу тях обаче се фокусират върху дихотомизирането на

376

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

полово-ролевите черти и върху усилията да се свържат тези черти с универсални, същностни и/или биологични фактори. Някои феминисти твърдят, че дихотомизирането на половите роли е погрешно и представлява карикатура на човешкия опит (Hare-Mustin & Maracek, 1986). Становището за изключително автономния мъж пренебрегва разчитането от страна на мъжете на съпругите им, за да управляват домакинството, а на секретарките – канторите им. По същия начин разглеждането на жените като изключително грижовни, саможертвени и насочени към другите пренебрегва сложността на тяхното вземане на решения и лидерството им в отглеждането на децата и поддържането на домакинства с един родител. Харе-Мъстин и Марачек (Hare-Mustin & Maracek, 1986) също посочват неуспеха на теориите, дихотомизиращи половите роли, да разберат поведението в неговия контекст. Не е задължително мъжете да привикват на помощ логиката и правилата, а жените – грижовността и чувствата. Поскоро човекът с повече власт в ситуацията е склонен да използва разума, а не емоциите, за да постигне резултати (Zuk, 1972). Това лесно може да се види в еднаква степен при жените и при мъжете. Макар жените да използват апели към грижовност от страна на авторитарните мъже като шеф, лидер или съпруг, те едновременно с това използват правилата и рационалността при дисциплинирането на децата си. Техните деца – момчета и момичета – са тези, които апелират към любовта, емпатията и съчувствието от страна на двамата родители. Следователно в крайна сметка изглежда, че властта или нейната липса управлява поведението във взаимоотношенията, а не полът. И накрая, жените не са хомогенни, както, изглежда, е заключението на дихотомната теория. Класата, расата, етническата принадлежност, възрастта и другите различия между жените се пренебрегнат, когато белите жени от средната класа станат стандарт за всички жени (Reid, 1993). Един от принципите, който е централен за всички феми-

нистки подходи към лечението на жените, е многокултурната перспектива. Загрижеността на феминистите е, че терапевтите да не повтарят с жени от малцинствата грешките, идващи от пренебрегването на разнообразието на жените от мнозинството. Днес се прави опит да се основе изследователска база данни, за да се задълбочат познанията за жените в различните расови, класови, религиозни, възрастови, етнически групи и с различна полова ориентация (Brown & Root, 1990; Reid & Comas-Diaz, 1990). Като уважават разнообразните преживявания на жените феминистките терапевти могат да избегнат използването на пола като единственият организиращ и централен проблем на всяка жена, която започва терапия (Brown, 1990). ЕТИЧНИ ПРИНЦИПИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЖЕНИ

Макар че всички психотерапевти са обвързани с етичните кодекси на съответните си професии (без значение какви са полът, расата или етническият произход на клиентите), има някои специфични и важни въпроси по отношение на етичното отношение към жените. Институтът по феминистка терапия е създал първия основен документ, който отразява консенсуса на голяма група от феминистки терапевти спрямо същността на етичната терапия на жени (Lerman & Porter, 1990). Работата върху етичния кодекс на феминистката терапия се основава на дългогодишни дискусии между терапевтите на конференциите на Института по феминистка терапия. Имайки предвид, че феминистката методология включва дългия, трудоемък процес на постигане на консенсус с еднаква възможност всички участници да бъдат чути, принципите, които са оцелели в този процес, представляват общото съгласие. Етичният кодекс на феминистката терапия е документ с големи стремежи, който насочва феминистките терапевти и налага чувствителност и задълбочаване на тренинга, за да се постига и поддържа непредубе-

Психотерапия на жени на теория и практика дена гледна точка за културното разнообразие, съзнание и избягване на използването на властовите предимства на терапевта, отговорност за следенето за някакви припокриващи се отношения на клиента и терапевта, отговорност на терапевта да оценява компетентността си и проактивна интервенция извън терапията за социална промяна. Макар че тези насоки са конкретно свързани с феминистките терапевти, принципите могат да се обобщят за всеки терапевт, работещ с жени. Само насоките по отношение на припокриването на взаимоотношенията са противоречиви, защото феминистките терапевти (особено в малките и консервативни общности) обикновено се разглеждат като малцинство, така че имат трудности да поддържат изключително професионално взаимоотношение с клиентките в местните си групи. Това е особено вярно за хомосексуалните терапевтки, които на социални събития и в професионални групи се оказват заедно с пациентките си. Следователно споровете по отношение на двойните роли, които могат да доведат до това терапевтът да използва властта си, все още не са разрешени между феминистките терапевти. ЖЕНИТЕ И ПСИХОТЕРАПИЯТА ДНЕС

Промените в гледните точки на терапевтите за жените през последните две десетилетия могат да се разглеждат като засилено уважение към изразяването на емоциите от двата пола, както и като съзнание за приноса на външните сили, ограничаващи развитието на жените като пълноправни партньори в дома, на работното място и в лидерските си роли. Сред феминистките терапевти от всички теоретични ориентации има съгласие по определени въпроси. Посочените погоре насоки за терапията на жени на специалната работна група на АПА са все още в сила. Признаването на жените като равни на мъжете по интелигентност и компетентност и като имащи същите потребности от власт и постижения като мъжете ще покрие голяма част от предписанията за несексистко

377

отношение в терапията. Вниманието към по-конкретните парадигми за лечението за разстройствата, преобладаващи сред жените, се запазва чрез провеждането на конференции за насърчаване на изследванията върху психичното здраве на жените (Keita, 1993; Russo, 1990) и чрез по-фокусирани изследователски проекти като специалния екип на АПА за депресията. Що се отнася до събуждането на Националния институт по здравето за необходимостта да се открие дали и как жените съответстват на построените въз основа на мъже профили на сърдечно-съдовите и другите основни заболявания, от изследванията на психичното здраве може да се очаква да погледнат поотблизо на жените като липсващи досега изследвани лица, за да се валидизират мъжко-центрираните теории и проучвания на практикуването и резултатите от психотерапията. И накрая, новите подходи към обучаването на терапевтите в интервенции, основани на феминистки процеси и теории, все повече се усъвършенстват и конкретизират. Това може да се види в публикации като тези на Уорел и Ремър (Worell & Remer, 1992), които превеждат обучаващия се терапевт през стъпките на оценката на теориите и практиките и след това трансформирането им във феминистки дух. Могат да се очакват и документи от конференции, например Бостънската конференция върху обучението и тренинга по феминистка практика на отдела на АПА на жените (1993), която чрез събирането на национална група от експерти е започнало разработването на насоки за обучението и евентуалното признаване на феминистката практика като специализация, която може би ще се акредитира и лицензира. Междувременно развитието на теории и специални техники за преобладаващите сред жените разстройства продължава да процъфтява в днешния дружелюбен към феминистите климат на професиите в сферата на психичното здраве, чиито представители сега са значително повече от 50%.

378

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

ЛИТЕРАТУРА

Albee, G. (1981). The prevention of sexism. Professional Psychology, 12, 20–28. American Psychological Association. (1975). Report of the Task Force on Sex Bias and Sex Role Stereotyping in Psychotherapeutic Practice. American Psychologist, 30, 1169–1175. American Psychological Association. (1978). Task force on sex bias and sex role stereotyping in psychotherapeutic practice. Guidelines for therapy with women. American Psychologist, 33, 1122–1123. Baskin, D., Blueston, H., & Nelson, M. (1981). Mental illness in minority women, Journal of Clinical Psychology, 3, 491–498. Bates, C., & Brodsky, A. M. (1989). Sex in the therapy hour: A case of professional incest. New York: Guilford Press. Belle, D. (1990). Poverty and women's mental health. American Psychologist, 45, 385– 389. Bernard, J. (1972). The future of marriage. Hollywood, CA: World Press. Blanck, G., & Blanck, R. (1979). Ego psychology: II. Psychoanalytic developmental psychology. New York: Columbia University Press. Blau, F. (1984). Women in the labor force: An overview. In J. Freeman (Ed.), Women and feminist perspective (pp. 265–289). Mayfield. Blechman, E. (1980). Behavior therapies. In A. M. Brodsky & R. Hare-Mustin (Eds.), Women and psychotherapy (pp. 217–244). New York: Guilford Press. Bograd, M. (1984). Family systems approaches to wife battering: A feminist critique. American Journal of Orthopsychiatry, 54, 558–568. Bograd M. (1986). A feminist examination of family systems models of violence against women in the family. In M. Ault-Riche (Ed.), Women and family therapy (pp. 44– 50). Rockville, MD: Aspen Systems Corp. Brodsky, A. M. (1970). Feminist Therapy Roster. Unpublished document, Association for Women in Psychology.

Brodsky A. M. (1975, March). Is there a feminist therapy? Paper presented at the Convention of the Southeastern Psychological Association, Atlanta, GA. Brodsky, A. M. (1980). A decade of feminist influence on psychotherapy. Psychology of Women Quarterly, 4, 331–344. Brodsky, A. M. (1989). Sex between patient and therapist: Psychology's data and response. In G. Gabbard (Ed.), Sexual exploitation in professional relationships (pp. 15–26). Washington, DC: American Psychiatric Press. Brodsky, A. M., & Hare-Mustin, R. (Eds.), (1980). Women and psychotherapy. New York: Guilford Press. Broverman, I., Vogel, S., Broverman, D., Clarkson, F., & Rosenkrantz, P. (1972). Sex role stereotypes: A current appraisal. Journal of Social Issues, 28, 59–78. Brown, L. S. (1990). The meaning of a multicultural perspective for theory building in feminist therapy. In I. S. Brown & M. P. P. Root (Eds.), Diversity and complexity in feminist therapy (pp. 1–22). New York: Haworth Press. Brown, L. S., & Root, M. P. P. (Eds.). (1990). Diversity and complexity in feminist therapy. New York: Haworth Press. Bureau of National Affairs (BNA). (1986). Work and family: A changing dynamic. Washington, DC: Author. Burgess, A., & Holstrom L. (1973). Rape trauma syndrome. American Journal of Psychiatry, 13, 981–996. Caplan, P. J., & Hall-McCorquodale, I. (1985). Mother-blaming in major clinical journals. American Journal of Orthopsychiatry, 55, 345–353. Chambless, D. L., & Goldstein, A. L. (1980). Anxieties: Agoraphobia and hysteria. In A. M. Brodsky & R. Hare-Mustin (Eds.), Women and psychotherapy (pp. 113–134). New York: Guilford Press. Chesler, P. (1971). Patient and patriarch: Woman in the psychotherapeutic relationship. In V. Gornick & B. K. Moran (Eds.), Women in sexist society (pp. 362–392). New York: Basic Books.

Психотерапия на жени на теория и практика Chesler, P. (1972). Women and madness. Garden City, NY: Doubleday. Chodorow, N. (1974). Family structure and feminine personality. In M. Z. Rosaldo & L. Lamphere (Eds.), Woman, culture and society (pp. 46–66). Stanford, CA: Stanford University Press. Chodorow, N. (1978). The reproduction of mothering. Berkeley: University of California Press. Glance, P. R., & Imes, S. (1978). The imposter phenomenon in high achieving women: Dynamic and therapeutic intervention. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 15, 241–247. Dinnerstein, D. (1976). The mermaid and the minotaur: Sexual arrangements and the human malaise. New York: Harper & Row. Eichenbaum E., & Orbach, S. (1983). Understanding women: A feminist psychoanalytic view. New York: Basic Books. Fodor, I. G., & Epstein, R. G. (1983). Assertiveness training for women: Where are we failing? In P. Emmelkamp & E. Foa (Eds.), Failure in behavior therapy (pp. 132–154). New York: Wiley. Freud, S. (1938). Three contributions to the theory of sexuality. In A. A. Brill (Ed.), The basic writings of Sigmund Freud (pp. 553–629). New York: Modern Library. (Originally published, 1905). Friedan, B. (1963). The feminine mystique. New York: Dell. Gibbs, M. S. (1984). The therapist as imposter. In C. M. Brody (Ed.), Women therapists working with women (pp. 22–33). New York: Springer. Gilligan, C. (1982). In a different voice. Cambridge, MA: Harvard University Press. Goldner, V. (1988). Generation and gender: Normative and covert hierarchies. Family Process, 27, 17–31. Gove, W. R. (1972). The relationship between sex roles, mental illness, and marital status. Social Forces, 51, 34–44. Gove, W. R. (1979). Sex differences in the epidemiology of mental disorder: Evidence and explanations. In E. J. Gomberg

379

& V. Franks (Eds.), Gender and disordered behavior: Sex difference: in psychopathology (pp. 23–68). New York: Brunner/Mazel. Gove, W. R., & Tudor, J. (1973). Adult sex role-and mental illness. American Journal of Sociology, 78, 812–835. Hall, R. (1993). Reviews. Psychology of Women Quarterly, 17, 127–131. Hare-Mustin, R. (1983). An appraisal of the relationship between women and psychotherapy: 80 years after the case of Dora. American Psychologist, 38, 594–601. Hare-Mustin, R. (1987). The problem of gender in family therapy theory. Family Process, 26, 15–33. Hare-Mustin, R., & Maracek, J. (1986). Autonomy and gender: Some questions for therapists. Psychotherapy, 23, 205–212. Hartmann, H. (1964). Essays on ego psychology: Selected problems in psychoanalytic theory. New York: International Universities Press. Holroyd, J. C., & Brodsky, A. M. (1977). Psychologists' attitudes and practices regarding erotic and non-erotic physical contact with patients. American Psychologist, 34, 843–849. Homer, M. S. (1969). Fail bright women. Psychology Today, 3, 36–38. Homer, M. S. (1972). Toward an understanding of achievement-related conflict in women, Journal of Social Issues, 28, 157–175. Horney, K. (1967). The dread of women. In Feminine psychology (pp. 133–146). New York: Norton. (Originally published 1926). Horney, K. (1967). On the genesis of the castration complex in women. In Feminine psychology (pp. 37–53). New York: Norton. (Originally published 1932) Horney, K. (1967). The overvaluation of love: A study of a common present-day feminine type. In Feminine psychology (pp. 182–213). New York: Norton. (Originally published 1934). Jakubowski, P. A. (1977). Assertive behavior and clinical problems of women. In E. I. Rawlings & D. K. Carter (Eds.), Psycho-

380

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

therapy for women: Treatment toward equality (pp. 147–167). Springfield, IL.: Charles C. Thomas. Kahn, S. F. (1981). Issues in the assessment and training of assertiveness with women. In J. D. Wine & M. D. Smye (Eds.), Social competence (pp. 346–367). New York: Guilford Press. Keita, G. P. (1994, May). National Conference on psychosocial and behavioral factors in women's health, Washington, DC. Kernberg, O. (1984). Object relations theory and clinical psycho-analysis. New York: Jason Aronson. Kessler, R. C., Reuter, J. A., & Greenley, J. R. (1979). Sex differences in the use of psychiatric outpatient facilities. Social Forces, 58, 557–571. Kohlberg, L. (1976). Moral stages and moralization: The cognitive-developmental approach. In T. Lickona (Ed.), Moral development and behavior: Theory, research, and social issues (pp. 31–53). New York: Holt, Rinehart, & Winston. Kohlberg, L. (1981). The philosophy of moral development. San Francisco: Harper & Row. Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International Universities Press. Koss, M. (1990). The women's mental health research agenda: Violence against women. American Psychologist, 45, 374–380. Lerman, H. (1986). A mote in Freud's eye: From psychoanalysis to the psychology of women. New York: Springer. Lerman, H., & Porter, N. (1990). Feminist ethics in psychotherapy. New York: Springer. Libow, J., A., Raskin, P. A., & Caust, B. L. (1982). Feminist and family systems therapy: Are they irreconcilable? American Journal of Family Therapy, 10, 3–12. Linehan, M., & Egan, K. (1979). Assertion training for women: Square peg in a round hole? Paper presented at Symposium on Behavior Therapy for Women, Association for Advanced Behavior Therapy, San Francisco. Los Angeles Times. (1986, 22 August). Pro-

posed psychiatry changes drawing fire: Addition of three new diagnostic categories stigmatize women psychologists fear, p. E1. Los Angeles Times (1994, February 18). Marital fraud damage award voided, pp. A3, A28. Luepnitz, D. A. (1988). The family interpreted: Feminist theory in clinical practice. New York: Basic Books. Maccoby, E. E., & Jacklin, C. N. (1974). The psychology of sex differences. Stanford, CA: Stanford University Press. Mahler, M. S., Pine, F., & Bergman, A. (1975). The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books. Maracek, J., & Kravetz, D. (1977). Women and mental health: A review of feminist change efforts. Psychiatry, 40, 323–329. Masterson, J. F. (1981). The narcissistic and borderline disorders: An integrated developmental approach. New York: Brunner/Mazel. McBride, A. B. (1990). Mental health effects of women's multiple roles. American Psychologist, 45, 381–385. McClelland, D. C., Atkinson, J. W., Clark. R. A., & Lowell, E. L. (1953). The achievement motive. New York: Irvington. McColdrick, M., Anderson, C. M., & Walsh, F. (1989). Women in families: A framework for family therapy. New York: Norton. Miller, J. B. (1976). Toward a new psychology of women. Boston: Beacon Press. Monahan, L., Kuhn, D., & Shaver, P. (1974). Intrapsychic versus cultural explanations of the "fear of success" motive. Journal of Personality and Social Psychology, 29, 667–674. Morales, I. (1993). Acculturation processes in Hispanics. Unpublished masters' thesis, California State University, Dominguez Hills. New York Times. (1987, February 23). p. E6. Osborn, S. M., & Harris, G. G. (1975). Assertive training for women. Springfield, IL: Charles C Thomas. Phelps, S., & Austin, N. (1975). The assertive woman. San Luis Obispo, CA: Impact.

Психотерапия на жени на теория и практика Pollack, S., & Gilligan, C. (1982). Images of violence in Thematic Apperception Test stories. Journal of Personality and Social Psychology, 42, 159–167. Radloff, L. (1975). Sex differences in depression: The effects of occupation and marital status. Sex Roles, 1, 249–265. Rawlings, E., & Carter, D. (1977). Psychotherapy for women: Treatment toward equality. Springfield, IL: Charles C Thomas. Reid, P. T. (1993). Poor women in psychological research. Psychology of Women Quarterly, 17, 133–150. Reid, P. T., & Comas-Diaz, L. (Eds.). (1990). Special issue on women of color. Sex Roles, 22. Rich, A. R., & Schroeder, H. E. (1976). Research issues in assertiveness training. Psychological Bulletin, 83, 1081–1096. Robins, L. N., Helzer, J. E., Weissman, M., Gruenberg, H. O., Burke, J., & Regier, D. (1984). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41, 949– 958. Rossi, A. S. (1964). Equality between the sexes: An immodest proposal. In R. J. Lifton (Ed.), The woman in America (pp. 98– 143). Boston: Beacon Press. Rubin, L. (1983). Intimate strangers. New York: Harper & Row. Russo, N. F. (1990). Overview: Forging research priorities for women's mental health. American Psychologist, 45, 368– 373. Sherman, J. A. (1971). On the psychology of women. Springfield, IL: Charles C Thomas. Sherman, J. A. (1980). Therapist attitudes and sex-role stereotyping. In A. M. Brodsky & R. Hare-Mustin (Eds.), Women and psychotherapy (pp. 35–60). New York: Guilford Press. Stere, L. K. (1985). Feminist assertiveness training: Self-esteem groups as skill training for women. In L. B. Rosewater & L. E. A. Walker (Eds.), Handbook of feminist therapy: Women's issues in psychotherapy (pp. 51–61). New York: Springer.

381

Stolorow, R. (1983). Self-psychology–a structural psychology. In J. Lichtenberg & S. Kaplan (Eds.), Reflections on selfpsychology (pp. 121–143). Hillsdale, NJ: Analytic Press. Surrey, J. (1985). Self in relation: A theory of women's development. In Works in progress. Wellesley, MA: Stone Center Works in Progress Series. Thompson, C. (1942). Cultural pressures in the psychology of women. Psychiatry, 5, 331–339. Thompson, C. (1950). Some effects of the derogatory attitude towards female sexuality. Psychiatry, 13, 349–354. Weissman, M. (1980). Depression. In A. M. Brodsky & R. Hare-Mustin (Eds.), Women and psychotherapy (pp. 97–112). New York: Guilford Press. Weissman, M. (1991). Personal communication from Dolores Parron, National Institutes of Mental Health. Weissman, M., & Klerman, G. (1977). Sex differences in the epidemiology of depression. Archives of General Psychiatry, 34, 98–111. Wheeler, D., Avis, J. M., Miller, L. A., & Chaney, S. (1985). Rethinking family therapy training and supervision: A feminist model. Journal of Psychotherapy and the Family, 1, 53–71. Williams, D. H. (1986). The epidemiology of mental illness in Afro-Americans. Hospital and Community Psychiatry, 37, 42–49. Williams, J. H. (1977). Psychology of women. New York: Norton. Winnicott, D. (1965). T/ie maturational processes and the facilitating environment. New York: International Universities Press. Wolowitz, H. M. (1972). Hysterical character and feminine identity. In J. Bardwick (Ed.), Readings on the psychology of women (pp. 307–314). New York: Harper & Row. Worrell, J., & Remer, P. (1992). Feminist perspectives in therapy: An empowerment model for women. Chichester, England: Wiley.

382

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Zuk, G. R. (1972). Family therapy: Clinical hodge-podge or clinical science? Journal

of Marriage and Family Counseling, 2, 229–304.

17. Консултиране и психотерапия на расови/етнически малцинствени групи на теория и практика Х. Мануел Касас

АКТУАЛНО СЪСТОЯНИЕ НА КОНСУЛТИРАНЕТО И ПСИХОТЕРАПИЯТА НА РАСОВИ/ЕТНИЧЕСКИ МАЛЦИНСТВА

През последните две десетилетия консултативната и клиничната психология демонстрират засилен интерес към психичноздравния статус и потребностите на основните расови/етнически малцинствени популации в САЩ: афроамериканци, индианци, азиатски американци/островитяни от Тихия океан и испаноезични/клиенти с латиноамерикански произход (Casa, 1984; Pontorotto & Sabnani, 1989). Въпреки това много учени вярват, че двете професии не са направили достатъчно, за да отговорят на растящите потребности на тези бързо разрастващи се популации (Pontorotto & Casa, 1991). В действителност според Майерс и колегите му (Myers, Echemendia, & Trimble, 1991), имайки предвид настоящото състояние на професионалното обучение, средностатистическият нов доктор по психология е само малко по-компетентен да отговори на потребностите на психичното здраве на нашето културно многообразно население, отколкото психолозите, завършили обучението си преди 20 години. Следователно не е изненадващо, че многобройни автори в областта на консултативната/клиничната психология (например Casas, 1984, 1985; Pedersen, 1985, 1988; D. W. Sue, 1981; D. W.

Sue & D. Sue, 1990) убедено твърдят, че предстои да се направи още много, преди клиентите от расовите/етническите малцинства да получат качеството на консултирането и клиничните услуги, с което разполага днес евроамериканското бяло мнозинство в САЩ. Признавайки спешната потребност да се подобрят обучението и услугите за расовите/етническите малцинства, национални агенции и професионални организации като Националния институт за психично здраве, Американската психологическа асоциация и Американската асоциация за консултиране и развитие заявяват, че е от съществено значение да се гарантира, че всички психолози са обучени да отговорят на потребностите на клиенти с различен културен произход. Макар че тази позиция е част от професионалната ерудиция в психологията след конференцията във Вейл през 1973 г., според Майерс и сътрудници (Myers et al., 1991) с изключение на няколко козметични промени наблюдението на Гътри (Guthrie, 1976), че „дори плъхът е бял“, все още е вярно за съвременната учебна програма по психология. Работейки въз основа на перспективата, че дидактичното и практическото обучение не успява да подготви психолозите да отговарят на консултативните и терапевтичните потребности на много лица от расо-

384

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

ви/етнически малцинства, тази глава представя разнообразието от теории, които лежат в основата на голяма част от учебната програма по консултативна/клинична психология. По-конкретно: целите на този текст са (1) да идентифицира и опише избрани психосоциални променливи и процеси, които диференцират расовите/етническите малцинствени групи от мнозинството на евроамериканската бяла група и могат да влияят и вероятно да ограничават приложимостта на основните теории за консултирането/психотерапията към тези групи, (2) да осигури преглед на основните традиционни теории за консултирането/психотерапията, подчертаващ конструктите и/или практиките на тези теории, които могат да ограничават тяхната приложимост и/или ефективност при много лица от расови/етнически малцинства (за по-детайлно обсъждане на теориите читателят може да се обърне към другите глави в тази книга), и (3) да представи някои теории, които вземат предвид споменатите по-горе променливи и процеси и така биха могли да са имат по-голямо приложение при расови/етнически малцинства. Първо обаче, е необходимо да дефинираме основните термини, които се използват в тази глава. След това, за да гарантираме, че читателите имат общо разбиране за въпросните расови/етнически малцинствени популации, ще осигурим преглед на съответната демографска информация. Добре осъзнавам тенденцията да се използва това, което Тримбъл (Trimble, 1990–1991) нарича етнически глоси, или свръхгенерализиризани етикети, за идентифициране и/или дискутиране на конкретните расови/етнически малцинствени групи. Затова обръщам внимание на читателя на факта, че много от коментарите в тази глава са общи по природа. Следователно макар че те могат да се прилагат към много лица от расови/етнически малцинства, които са потрадиционни в придържането си към съответните си култури, подобни обобщения е възможно да не са приложими за всички. Нещо повече: макар че тази глава се фоку-

сира върху расовите/етническите малцинствени култури, този фокус не бива да се интерпретира като омаловажаване на значението на разбирането на други групи, които могат да се разглеждат като различни и разнообразни култури, включително, но не само хората с физически недъзи, тези с проблеми със слуха и хомосексуалистите. И накрая, въпреки че съзнавам различията в съответните области на консултирането и психотерапията (например терапевтични цели, целеви популации и проблеми и терапевтична практика), имайки предвид фокуса на тази глава, двете области се разглеждат едновременно, тъй като и двете по принцип са извлечени от един и същ теоретичен фонд. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ТЕРМИНИТЕ

РАСОВО/ЕТНИЧЕСКО МАЛЦИНСТВО: Терминът расово/етническо малцинство се използва тук за общо обозначаване на четири популационни групи, които са в центъра на вниманието в тази глава. Обосновката за използването му е, че той улавя същността на променливите, които диференцират лицата от тези четири групи от евроамериканското бяло мнозинство. В името на яснотата са осигурени кратки определения на всяка от думите, съставящи термина, както и на други думи. РАСА: Биологична класификационна система, определена от физическите характеристики (например пигментация на кожата, форма на главата, нос, разпределение на цвета и структура на телесната окосменост), които са генетични по произход и чиято комбинация позволява да се разграничи една човешка подгрупа от другите подгрупи (Krogman, 19450. Тя включва следните основни групи от популацията: монголоидна (азиатски американци, островитяни от Тихия океан и индианци), негроидна (чернокожите американци) и бяла (белите американци). ЕТНИЧЕСКИ ПРОИЗХОД: Както е дефиниран от Роуз (Rose, 1964), групова класификация

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи

385

на хора, споделящи уникално социално и културно наследство (например език, религия, обичаи), което се предава от поколение на поколение. Расата не трябва да се бърка с етническия произход, който няма биологична или генетична основа. Нещо повече: във всяка етническа група (например пуерториканци) може да се открие всяка и всички расови групи; по същия начин във всяка расова група могат да се открият всякакви етнически групи.

1984). Имайки предвид фокуса върху четирите расови/етнически групи, отбелязани по-горе, консултирането на расови/етнически малцинства е най-прецизният и описателен термин, който може да се използва в разбирането на въпросите и проблемите на консултирането, адресирани в тази глава.

КУЛТУРА: Според Линтън (Linton, 1945, р. 32) „конфигурацията от заучено поведение, чиито компоненти и елементи се споделят и предават от членовете на определено общество“.

Индианци

МАЛЦИНСТВО: Според Уърт (Wirth, 1945, p. 347) „Група от хора, които заради физически или културни характеристики са отделени от другите в обществото, в което живеят, с тях се отнасят диференцирано и неравноправно и затова те разглеждат себе си като обекти на колективна дискриминация… Статусът на малцинство носи със себе си изключване от пълноценно участие в живота на обществото.“ МНОЗИНСТВО: В САЩ групата, която държи баланса на икономическата и политическата власт, освен това групата, чиято социокултурна ценностна система се възприема от членовете му като модел на ценностна система, на който трябва да се подражава. КОНСУЛТИРАНЕ И ПСИХОТЕРАПИЯ НА РАСОВИ/ЕТНИЧЕСКИ МАЛЦИНСТВА: В съответствие с термина кроскултурно консултиране това често е предпочитаният термин в литературата по консултативна психология. Вторият термин обаче е открит за множество интерпретации; според Касас (Casas, 1984) и Педерсън (Pedersen, 1978) той може да включва всякаква среща между двама, при която консултантът и клиентът са културно различни. Освен това може да обхваща консултиране и изследвания, които са кроснационални или международни по фокус (Casas,

ПРОФИЛИ НА РАСОВИТЕ/ЕТНИЧЕСКИТЕ МАЛЦИНСТВЕНИ ГРУПИ

Подходящо е да започнем това представяне на профилите на расовите/етническите групи с индианците – първите американци. Местните американски групи включат индианците, ескимосите и алеутите (местните жители на Аляска). Тъй като по-голямата част от литературата върху местното американско население в областта на консултативната психология се е съсредоточавала върху индианците, вниманието тук е насочено единствено към тази културно разнообразна и хетерогенна група. Читателят, интересуващ се от конкретна информация за местното население на Аляска, може да се обърне към Dinges, Trimble, Manson, & Pasquale, 1981 и Manson, 1982. Националното преброяване през 1990 г. изчислява индианското население като приблизително 1.9 милиона (U.S. Department of Commerce, 1990). Според Понтерото и Касас (Ponterotto & Casas, 1991) заради многобройни слабости в процедурите за събиране на информация при преброяването тази цифра много вероятно е силно подценена оценка на индианското население. Американските индианци все повече се урбанизират, местейки се в градовете както за изхранване на прехраната, така и за намиране на доходна работа. Според ЛаФромбоаз (LaFromboise, 19880 само 24% от американското индианско население живее в резервати. Макар и силно концентрирани в определени щати (например Калифорния, Оклахома, Аризона, Ню Мексико и Северна Ка-

386

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

ролина), американските индианци са географски разпръснати в целите Съединени Щати. ЛаФромбоаз (LaFromboise, 1988) подчертава хетерогенността на това население. Съществуват 511 федерално признати туземни цялости и допълнителни 365 щатски признати индиански племена. Нещо повече: днес сред индианската популация се говорят приблизително 200 различни племенни езици. Да се категоризира или стереотипизира типичният индианец нито е възможно, нито е желателно. Практикуващите консултативна/клинична психология и изследователите трябва да осъзнават и да са чувствителни към огромната хетерогенност на американските индианци (вж. Herring, 1989, 1990). Американската индианска популация е забележително млада, като медианата е 20.4 години (медианата при местните жители на Аляска е 17.9 години). Тази цифра рязко контрастира на медианата на възрастта при американското население, която е 30.3 години (LaFromboise, 1988). За по-детайлна информация за тази популация читателят може да се обърне към Ponterotto & Casas, 1991. Нуждите на американските индианци и на другите местни американски групи от изследвания на психичното здраве и от такива здравни услуги са големи. Тук не е необходимо да се обсъжда погрешното отношение към индианците в миналото и сега. Достатъчно е да се каже, че тази група е била обект на непрекъснато потискане, дискриминация, предразсъдъци, насилие, неправилно разбиране и стереотипизиране (Banks, 1984; Markides & Mindel, 1987). От гледна точка на образователна, икономическа и политическа власт индианците са в долния край на спектъра: много често те имат ограничено влияние върху това, което става в Америка или в собствения им живот. Нивото на бедността на индианците в САЩ, безработицата, неадекватните здравни грижи, намалената продължителност на живота и високият процент злоупотреба с вещества и самоубийства (при някои племена) са важни фактори, които трябва да се разберат

от терапевтична гледна точка (Ponterotto & Casas, 1991).

Афроамериканци Афроамериканците са най-голямата расова/етническа група в САЩ. Наброявайки днес около 30 милиона, те представляват 12.1% от американското население. През 80те години това население е нараснало с 14.2% (U.S. Department of Commerce, 1990). Нещо повече: афроамериканското население расте с по-голяма скорост от бялото мнозинство, като годишният прираст е 1.8% в сравнение с 0.06% за белите (годишният прираст на испаноговорещите е най-висок – 6.1%) (Malgady, Rogler, & Constantino, 1987). Афроамериканският опит в Америка е уникален. Тази група пристига за пръв път през ХVІІ в. и за разлика от всички имигрантски групи, които следват, те пристигат недоброволно като роби. Лишени от земята си, от семействата, езика и културното си наследство, американците от африкански произход показват забележителна сила и издръжливост в стремежа си да станат високо ценени и приемани американци. Подобно на другите расови/етнически групи, дискутирани в тази глава, афроамериканците са хетерогенни. Те са представени от разнообразни етнически и културни групи, включително испаноговорещите чернокожи от Куба, Пуерто Рико, Панама и др., чернокожите от различни карибски острови и от Северна Европа и индианските чернокожи (Allen, 1988; Baker, 1988; McKenzie, 1986). За консултативните психолози е важно да осъзнаят и да разберат огромното разнообразие в чернокожото население на САЩ. Както ще стане очевидно по-нататък в текста, становището на клиента за неговата „чернота“ и ангажираността с расовата идентичност са важни променливи, които трябва да се разберат и да се вземат предвид при обмислянето на консултативния и психотерапевтичния процес (Helms, 1990; Parham, 1989; White & Parham, 1990).

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи Независимо от многото вътрегрупови (вътрекултурни) различия в афроамериканската популация, групата като цяло – заради по-тъмната си кожа – е била подложена на непрекъснато потисничество от групата на мнозинството. Никъде бруталността и злото на расизма, предразсъдъците и всепроникващата омраза не са били така видими и изявени, както в отношението на бялото мнозинство към афроамериканците през цялата история на САЩ. Дългосрочните ефекти на историческото потисничество, съчетани с настоящите житейски обстоятелства, които по принцип включват по-ниски образователни и икономически постижения, предразполагат много афроамериканци на високи нива на психологически стрес Всички консултативни агенции и организации за психично здраве подчертават, че консултативната психология и психотерапията трябва да посветят по-голямо внимание и да осигуряват подобрени услуги на тази група (Ponterotto & Casas, 1991).

Испаноговорещи/латиноамериканци С течение на времето, имайки предвид както високата раждаемост, така и високия процент имиграция, испаноговорещите/латиноамериканците са станали най-бързо растящата расова/етническа група в САЩ. Днес те са втората по големина малцинствена група след афроамериканците. Според преброяването от 1990 г. в САЩ има 22.4 милиона испаноговорещи/латиноамериканци (9% от цялото население). Тази цифра сочи ръст от 53% през 80-те години (U.S. Department of Commerce, 1990). Както и при индианците, тези статистики са силно занижени. Испаноговорещите/латиноамериканците са невероятно разнообразна група, включително американците от мексикански, пуерторикански, кубински и южно- и централноамерикански произход. Освен забележителното културно разнообразие на тези подгрупи във всяка подгрупа съществува огромна хетерогенност. Например в резултат на процеса на акултурация например американците от

387

мексикански произход, които са имигрирали напоследък, могат да имат много различни ценности, поведения, нагласи и консултативно/психотерапевтични потребности от тези, които са трето поколение в САЩ. Нещо повече: вътрегруповото разнообразие сред подгрупите на испаноговорещите/латиноамериканците може да се припише на географския регион и на социоикономическия статус. Демографските проучвания сочат, че макар да съществува голямо вътрегрупово разнообразие, испаноговорещото/латиноамериканското население като цяло е помладо, по-малко образовано, по-бедно и повероятно да живее в градски квартали, отколкото населението като цяло (Rogler, Malgady, Constantino, & Blumenthal, 1987). Многобройните им житейски стресори, съчетани със статуса им на езиково малцинство (Rogler, Malgady, & Constantino, 1987), правят испаноговорещите/латиноамериканците уязвими на психологически проблеми, изискващи консултиране и/или психотерапия.

Американци от азиатски/тихоокеански произход Подобно на испаноговорещите, американците от азиатски/тихоокеански произход са представени от няколко големи подгрупи, включително японци, китайци, филипинци, корейци, малайци, самоанци, жители на остров Гуам и имигранти от Югоизточна Азия. Общият термин, използван за идентифициране на тези групи, е американци от азиатски/тихоокеански произход. Днес това е третата по големина расова/етническа малцинствена група в САЩ. В резултат на голямата имиграция това население е нараснало с изумителните 200% през 80-те години. Според преброяването от 1990 г. тази група сега наброява приблизително 7.2 милиона и представлява 3% от американското население (U.S. Department of Commerce, 1990). Групите на американците от азиатски и тихоокеански произход са изключително

388

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

разнообразни. Подобно на испаноговорещите/латиноамериканците азиатците и островитяните от Тихия океан подчертано се различават. Нещо повече: в определена подгрупа различните нива на акултурация свидетелстват за голямата вътрегрупова хетерогенност. Например третото поколение американци от японски произход могат да приличат много повече на евроамериканските си бели приятели от гледна точка на ценности, нагласи и социокултурно поведение, отколкото на дядовците си или на токущо пристигналия от Япония братовчед на същата възраст. Голямата хетерогенност между и във различните групи на американци от азиатски/тихоокеански произход не се поддава на категоризация и стереотипни описания. Като цветнокожи имигранти, които са говорили и продължават да говорят други езици, а не английски, всички групи от американци от азиатски/тихоокеански произход са се изправили пред големи предизвикателства при приспособяването към живота и работата в САЩ. Всички са били обект на минал и продължаващ расизъм и предразсъдъци. Макар че някои от тези групи са били изобразявани като „малцинства-модели“ от гледна точка на съществен образователен и икономически успех, големият процент от лица, изграждащи тези групи, живеят в бедност и са подложени на високи нива на психологически стрес (Banks, 1984; D. W. Sue & D. Sue, 1985) и биха могли да се възползват от адекватно на културата, ефективно консултиране и психотерапия. ПСИХОСОЦИАЛНИ ПРОМЕНЛИВИ И ПРОЦЕСИ, КОИТО ВЛИЯЯТ ВЪРХУ ПРИЛОЖИМОСТТА НА ТЕОРИИТЕ ПРИ РАСОВИ/ЕТНИЧЕСКИТЕ МАЛЦИНСТВЕНИ ГРУПИ

Доскоро основните критики към съществуващите теории за консултирането и психотерапията от гледна точка на тяхната приложимост към описаните по-горе расови/етнически малцинства бяха ограничени. Те обикновено се отнасяха до културните и

психосоциалните фактори, вътрешноприсъщи на теориите, които, изглежда, ограничават тяхната употреба с расови/етнически малцинства. За съжаление тези променливи обикновено се разглеждат от много обща перспектива (например светоглед, семейна ориентация) и затова е било трудно теориите да се направят по-приложими към расовите/етническите малцинствени групи. През последните 10 години обаче се правят усилия да се идентифицират и изследват такива променливи с по-голяма степен на конкретност (Ivey, Ivey, & Simek-Morgan, 1993). Тук се обобщават тези усилия. Преди обаче да ги дискутираме, изглежда подходящо да идентифицираме някои от общите фактори, които ограничават приложимостта на съществуващите теории при расовите/етническите малцинствени групи.

Общи фактори, които ограничават приложимостта на теориите В исторически план ограничаващите фактори обикновено са ендемични както в принципите, така и в практиката на консултирането и психотерапията. Някои от основните фактори са следните.  



Упоритото убеждение, че повечето проблеми са единствено интрапсихични (Cushman, 1992). Тенденцията да се пренебрегва фактът, че много проблеми могат да са обвързани със социални, политически и/или икономически условия (Sue & Sue, 1990). Фактът, че преобладаващите становища за причините за психологическите проблеми и как тези проблеми могат да се лекуват „са били извлечени до голяма степен от теории за човешкото поведение, разработени от мъже от средната класа и проверени предимно върху същата популация – найобразования сегмент от американското общество през първите триста

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи







години от неговата история“ (Gelso & Fretz, 1992, p. 335). Според Кац (Katz, 1985) бялата култура е служела като основа за обучението на консултативни психолози, за изследванията и практиката. „Следователно тъй като целта на консултирането обикновено се е разглеждала като помагане на хората да се приспособят и адаптират, стратегиите на консултирането – независимо от произхода на консултанта – в повечето случаи са били да се помогне на хората да избират поведения, които подпомагат адаптирането към „културните ценности на белите“ и техните ролеви определения, вместо да се развиват индивидуални идентичности, които могат да съответстват или не на тези ценности“ (Gelso & Fretz, 1992, p. 335). Използването от професията на етическата перспектива, която приема, че всичко, вътрешноприсъщо на консултирането, има универсална стойност (Sue & Sue, 1990). Продължаващото съществуване на расизма – личен и институционален, както и са личните и професионалните предубедености и стереотипи – и ограничения житейски опит с лица от различни расови/етнически малцинствени групи (Casas & Vasquez, 1989).

За допълнителни ограничаващи фактори, идентифицирани в литературата, читателят може да се обърне към Ponterotto & Casas, 1991.

Културно вкоренени когнитивни и личностни атрибути и характеристики Важно е да се идентифицират и опишат и подбрани културно вкоренени психосоциални променливи и процеси, които дифе-

389

ренцират лицата от расовите/етническите малцинствени групи от тези, които са част от евроамериканското бяло мнозинство. Внимание се обръща на дадени променливи, които способстват да се определи приложимостта на основните теории за консултирането и психотерапията спрямо хората от расовите/етническите малцинства. Първо обаче трябва да се отбележи, че макар вниманието тук да е насочено единствено към психосоциални променливи, многобройни други исторически (например робството), социални (например расизма, предразсъдъците, дискриминацията), политически (например потисничеството, сегрегацията) и образователни фактори, както и уникални лични житейски преживявания могат да имат съществено въздействие както върху приемливостта, така и върху приложимостта на консултирането/психотерапията по принцип и на теориите в частност спрямо лица от расови/етнически малцинства. За повече детайли за тези други фактори читателят може да се обърне към Pedersen, Draguns, Lonner, & Trimble, 1989). Според Прайс-Уилямс (Price-Williams, 1985) социалните учени, макар и осъзнаващи вътрегруповата изменчивост, са установили, че културните групи по принцип често проявяват различни личностни характеристики заради културните влияния. Това не е нов резултат. В началото на 70-те години Рамирез и Кастанеда (Ramirez & Castaneda, 1974) предлагат идеята, че културите, общностите и семействата могат да се класифицират по измерението традиционализъм–модернизъм или по континуум, отразяващ техните културни стилове. Тези изследователи освен това идентифицират специфични убеждения, нагласи и поведения, които могат да диференцират групите и лицата в различни точки от този континуум. Според тях традиционният край на континуума е типичен за селските общности, консервативните религии и културите от Третия свят. Хората с традиционни ценности имат духовна ориентация към живота, подчертаваща духовните обяснения на загадките на живота; те силно се идентифицират

390

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

със семействата и общностите си, обикновено вярват в разделянето на половите и възрастовите роли и в строгите, автократични подходи към отглеждането на децата. Обратното, модерният край на континуума е по-типичен за градските общности, либералните религии и северноамериканските и западноевропейските култури. Хората с модерна ценностна система обикновено подчертават науката, когато обясняват загадките на живота; те имат силна индивидуалистична ориентация, омаловажават различията в половите и възрастовите роли и подчертават егалитаризма в отглеждането на децата (Ramirez, 1991). Освен това емпиричните изследвания демонстрират значими взаимовръзки между културните фактори и специфичните психосоциални конструкти, които трябва да се разберат във всяко кроскултурно терапевтично взаимодействие. Такива конструкти включват следните: когнитивен стил (т. е. зависим/независим от полето – Ramirez & Price-Williams, 1974; дивергентно мислене – Price-Williams & Ramirez, 1977), мотивация за постижения (семейни постижения срещу индивидуални постижения – Ramirez & Price-Williams, 1976), стилове на учене и решаване на проблеми (моделиране срещу проби и грешки – Ramirez, 1991; сътрудничещо срещу съревнователно учене – Knight & Kagan, 1977). Други психосоциални характеристики, за които е било установено, че се различават в отделните култури, включват себеразкриването, себеутвърждаването, сътрудничеството, срамежливостта, индивидуализма, междуличностните стилове и интроверсията. Друго важно измерение е влиянието на културата върху когнитивните структури за дефиниране на болестта и по-конкретно нейното влияние върху възприятието за физическите и емоционалните състояния и техните интерпретации и търсенето на помощ (например Kleinman, 1982; Mechanic, 1980; Nichter, 1981; Velimirovic, 1978). Литературата документира, че културата ограничава перцептивните, обяснителните и поведенческите възможности, които хората

използват при разбирането и реагирането на болестта. Например по отношение на психичното здраве испаноговорещине по принцип разчитат предимно на семейството и могат да търсят професионална помощ само като последно убежище. За афроамериканците църквата често е единствената извънсемейна институция, на която много от тях се доверяват и в която се чувстват в безопасност, когато се нуждаят от помощ (Cheatham & Stewart, 1990; Hines & BoydFranklin, 1982). Според Айви и сътрудници (Ivey, Ivey, & Simek-Morgan, 1993) много пуерториканци и китайци, страдащи от психологически стрес, често споделят, че преживяват соматични симптоми и търсят медицинска помощ, а не услугите на институциите за психично здраве. Има свидетелства, че афроамериканците често обвиняват себе си за проблемите си, докато пуерториканците нерядко обвиняват другите (McGoldrick, Pearce, & Giordano, 1982). КУЛТУРНИ И ЕТНИЧЕСКО/РАСОВИ ПРОЦЕСИ НА РАЗВИТИЕТО

Вниманието днес е насочено към два основни процеса на развитието – акултурацията и расовата идентичност, – които имат силно и диференциално въздействие върху хората от расови/етнически малцинствени групи. Целта на тази дискусия е да стимулира мисленето за това, как тези процеси могат да влияят върху приложимостта и ефективността на преобладаващите теории за консултирането, когато се използват с лица от такива групи.

Акултурацията: общ поглед От социопсихологическа гледна точка акултурацията е многодименсионален процес на социокултурно учене, който се осъществява в резултат на контакта между членове на две или повече групи (Redfield, Linton, & Herskovitz, 1936). Следователно акултурацията е процес на атитюдна и поведенческа промяна, преднамерено или непреднамерено претърпявана от лица, които живеят в

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи многокултурни общества, или които влизат в контакт с нова култура заради колонизация, инвазия или други политически промени (Marín, 1992). Психологическите и социалните промени, които могат да се осъществят по време на акултурацията, зависят и от характеристиките на индивида (например ниво на първоначална идентификация с ценностите на собствената култура), интензивността и значението, отдавано на контакта между различните културни групи и цифровия баланс между лицата, представляващи оригиналната култура, и носителите на новата култура. И накрая, от огромно значение при разбирането на акултурацията от социопсихологическа гледна точка е фактът, че тя се възприема като процес с открит край. Според Марин (Marín, 1992) атитюдното и поведенческото учене, което се осъществява по време на акултурацията, става на три нива: 1.

2.

3.

Изкуствено: Това включва ученето (и забравянето) на факти, които са част от собствената културна история или традиция (например забравянето на имената на важни исторически фигури или други факти, свързани с родината, като същевременно се учат важни исторически факти за културата в новата страна). Непосредствено: Това учене включва по-централни типове поведение, които са в ядрото на социалния живот на човека (например езикови предпочитания и използване, етнически произход на приятелите, съседите и колегите, етнически произход на брачния партньор, имената, давани на децата, и предпочитанията към етнически медии в многокултурна среда). Съществено: Това учене се фокусира върху убежденията, ценностите, нагласите и нормите, които съставляват светогледа на човека и на свой ред всички личностни харак-

391

теристики, проявявани от него. Промените, които се осъществяват на това ниво, обикновено са потрайни и са отразени във всекидневните дейности на акултурирания индивид. Психолози, социолози и антрополози са искали да разберат процеса на акултурация от обща гледна точка. Освен това те са предлагали социопсихологически и екологични модели, които се опитват да обяснят еволюцията на самия процес (вж. Casas & Casas, 1994). Един модел, който днес получава доста голямо внимание, е ортогоналният модел на акултурацията (Oetting & Beauvais, 1990–1991). Той се основава на ортогоналната теория за културна идентификация, която постулира, че идентификацията с всяка култура е независима от идентификацията с всяка друга култура. С други думи, идентифицирането с една култура по никакъв начин не намалява способността на човека да се идентифицира с всяка друга култура. Обратното, всички предходни модели на акултурацията са разглеждали човека по континуум или континууми между културите. Едно от предимствата на ортогоналния модел е фактът, че той помага за редуциране на тенденцията да се използват етнически глоси за идентифициране на лицата от конкретни расови/етнически групи. Този модел подчертава идентификацията на важни културни измерения и променливи на индивида, а не просто неговата расова/етническа група. Какви са последствията от акултурацията за психичното здраве? Акултурацията обикновено се разглежда като екзогенна сила, оформяща психологическия дистрес. Според Роглър, Кортес и Малгади (Rogler, Cortes, & Malgady, 1991, р. 588) „промените в акултурацията включват промени във взаимоотношението на човека с възникващата среда, която започва да влияе по нов начин върху психологическото му състояние“. Макар че изследователите са съгласни, че акултурацията влияе върху психичното функциониране, точната и абсолютната

392

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

природа на това въздействие все още не е определена. Читателят може да се обърне към Rogler et al., 1991 за описание на изследванията, които са демонстрирали взаимоотношение между нивата на акултурация и такива фактори като членството в улични банди (Vigil, 1988), злоупотребата с алкохол и наркотици (Boles, Casas, Furlong, Gonzalez, & Morrison, in press), отклоняващото се поведение (Buriel, Calzada, & Vasquez, 1982), разпространението на клинична депресия, фобия и дистимия (Burnham, Hough, Karno, Escobar, & Telles, 1987), разстройствата на храненето (Pumariega, 1986) и психологическия дистрес (Kaplan & Marks, 1990). От гледна точка на цялостното психично здраве Го (Gaw, 1982) заключава, че нивото на акултурация е важна променлива, която засяга представените оплаквания, разбирането на произхода на симптомите от страна на пациент и цялостната реакция на семейството на терапията. Съществуват различни мерки за оценяване на нивото на акултурация (Garcia & Lega, 1979; Olmedo, Martinez, & Martinez, 1978; Olmedo & Padilla, 1978; Ramirez, Cox, & Castaneda, 1977; Suinn, Rickard-Figueroa, Lew, & Vigil, 1987). Нещо повече: различни изследователи за разработвали отделни инструменти за използване с различни расови/етнически групи. Например изследователите, работещи с испаноезични/латиноамерикански популации, са разработили отделни инструменти за различните етнически/национални групи, например американци от кубински и от мексикански произход (Cuellar, Harris, & Jasso, 1980; Garcia & Lega, 1979). По същия начин Суин и сътрудници (Suinn et l., 1987) съзират необходимостта да разработят обща скàла за използване с американци от азиатски произход, но твърдят, че е възможно да са необходими други инструменти за подгрупите, съставляващи тази група.

Модел на развитието на расова идентичност Ранните усилия да се идентифицира, дефинира и разбере процеса на развитие на расова идентичност принадлежат предимно на чернокожи социални учени и педагози (например Cross, 1971; Jackson, 1975; Thomas, 1971) и следователно не е изненадващо, че първите модели на расовата идентичност се фокусират единствено върху афроамериканския опит. Основната цел на тези модели е да се оцени влиянието на този процес от гледна точка на нагласите върху психичното развитие на чернокожите американци. По-съвременните модели (Atkinson, Morten, & Sue, 1993) са много по-широки по обхват и обръщат внимание на расовото/етническото и културното развитие на хора от разнообразни групи, включително американци от китайски, японски, латиноамерикански произход, както и на хомосексуалистите. Основният стимул за тези модели е фактът, че тези малцинствени групи споделят сходни модели на приспособяване към расовото, етническото и/или културното потистничество. Сю (Sue, 1990, р. 95) твърди, че „през изминалите няколко десетилетия американците от азиатски, латиноамерикански и индиански произход са преживели социополитически трансформации на идентичността, така че „съзнанието на Третия свят“ заедно с културното потисничество са се оформили като обща и обединяваща сила“. Един по-общ модел на идентичността, разработен от Аткинсън и сътрудници (Atkinson et al., 1993), се нарича модел на развитието на расовата културна идентичност (R/CID). Според Актинсън и сътрудници (Atkinson et al., 1993) моделът R/CID осигурява рамка, която може да помогне на консултантите да разберат нагласите и поведението на лица с различен расов и етнически произход. Моделът идентифицира и дефинира пет етапа на развитие, които потисканите хора преживяват, докато се борят да разберат себе си от гледна точка на своята култура, на доминиращата култура и потис-

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи ническото взаимоотношение между двете култури: конформизъм, дисонанс, съпротива и потопяване, интроспекция и интегративно осъзнаване (таблица 17.1). Всеки етап съдържа четири съответни убеждения и нагласи, които могат да помогнат на консултантите по-добре да разберат клиентите си от малцинствените групи. Смята се, че

393

тези наласи/убеждения са интегрална част от идентичността на човека от малцинството и се проявяват в начина, по който той разглежда себе си, другите в същото малцинство, другите в различно малцинство и лицата от мнозинството (доминиращите индивиди) (Sue, 1990, p. 96).

Таблица 17.1. Обобщение на модела на развитието на малцинствена идентичност

Етап 1: Конформизъм Етап 2: Дисонанс

Самоомаловажава не Конфликт между оценяването и омаловажаването на себе си

Нагласа към другите от същото малцинство Омаловажаване на групата Конфликт между омаловажаването и оценяването на групата

Етап 3: Съпротива и потопяване

Оценяване на себе си

Оценяване на групата

Етап 4: Интроспекция

Загриженост, основана на оценяването на себе си

Загриженост, чиято същност е нееднозначно оценяване

Етап 5: Синергична акултурация и осъзнаване

Оценяване на себе си

Оценяване на групата

Етапи на развитието на малцинството

Нагласа към Аза

Нагласа към другите от различно малцинство Дискриминацион нна Конфликт между доминиращите становища за йерархията на малцинството и чувството за общ опит Конфликт между чувствата на емпатия към преживяванията на другите малцинствени групи и чувствата на културоцентризъм Загриженост с етноцентрична основа за преценяване на другите Оценяване на групата

Нагласа към доминиращата група Оценяваща групата Конфликт между оценяването и омаловажаването на групата

Омаловажаване на групата

Загриженост с основа омаловажаване на групата Селективно оценяване

Източник: Donald R. Atkinson, George Morten, & Derald Wing Sue, Counseling American Minorities: A CrossCultural Perspective, 4th ed., Copyright © 1993 Wm. C. Brown Communications, Inc., Dubuque, Iowa. Всички права запазени. Препечатано с разрешение.

Определени аспекти на този модел трябва да се разберат от хората, които биха го използвали, когато работят с расови/етнически малцинства:

1.

Всеки и всички лица от расови/етнически групи, които се различават от доминиращата евроамериканска група, на някакъв етап от личната си история могат да се

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

394

2.

3.

4.

идентифицират като намиращи се на даден етап в модела. Житейските преживявания на човека и в частност природата на ранния контакт (положителен или отрицателен) с доминиращите евроамерикански културни групи ще определят етапа, на който човекът може да навлезе в процеса на развитието. Имайки предвид непрекъснато променящите се взаимодействия между расовите/етническите групи, които могат да се преживеят, е възможно човекът да остане на един етап , да се придвижи напред или дори да се върне назад. Във всяко семейство членовете могат да се намират на съвършено различни етапи. Не е нужно да се казва, че това може да допринася за различни семейни проблеми (Szapocznik & Kurtines, 1980).

Според много изследователи моделите на развитието на расовата идентичност имат три цели: (1) могат да помогнат на терапевтите да избегнат да реагират стереотипно на културно различните клиенти, като подчертават вътрегруповите различия, (2) прилагането на тези модели има потенциална психодиагностична стойност (Helms. 1985) и (3) моделите подчертават и отчитат историческите и социополитическите влияния, които оформят расовата/етническата малцинствена идентичност. ТРАДИЦИОННИ ТЕОРИИ: ПРЕГЛЕД, ОГРАНИЧЕНИЯ И СИЛНИ СТРАНИ

Тази последна част от главата идентифицира и описва променливи и конструкти в теориите, които могат да пречат (т. е. критика) или да подпомагат (т. е. силни страни) приложимостта им от перспективата на расовите/етническите малцинствени групи. Макар че са били идентифицирани повече от 400 отделни „школи“ на психотерапията (Karasu, 1986), основно внимание тук се

обръща на онези теории, които са приети от трите традиционни сили в консултирането и терапията: психодинамичната, екзистенциално-хуманистичната и поведенческата, като специално внимание се обръща и на когнитивно-поведенческата. Освен това ще обърнем внимание на семейните терапии и специфичните терапии, които са били разработени за използване с определени расови/етнически групи.

Психодинамични теории Преглед Психодинамичните теории, чийто извор е психоаналитичната теория така, както е разработена от Фройд (Freud, 1920/1966), подчертават ранните житейски преживявания и ролята на безсъзнателните сили при детерминирането и насочването на психичния живот на човека. Психодинамичните теории, които се различават едни от други, включват тeзи на Адлер (Adler, 1927), Юнг (Jung, 1954) и Хорни (Horney, 1939). Тези теории разширяват рационалния дух на древногръцката философия с нейния императив „познавай себе си“. В психодинамичната концепция индивидуалните проблеми се разглеждат като криещи се в Аза и вкоренени в ранните детски преживявания със значимите други. Психодинамичната терапия подчертава разкриването, преработката и осмислянето на безсъзнателните психични сили и ранни житейски преживявания, които могат да служат като основа на проблемните мисли и поведения. Критика Психодинамичните теории като цяло са били обект на големи критики от жените и расовите/етническите малцинствени групи. Много хора от тези групи все още смятат, че психоаналитичната теория е монолитна, а ортодоксалните интерпретации се основават на теорията за либидото и безсъзнателната сексуалност. Нещо повече: тази теория

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи е била възприемана като мъжка и елитарна по произход. Възприятието за силната Ј мъжка ориентация се основава на такива конструкти като завист за пениса, а за елитарния Ј характер – на силната вербална и интелектуална ориентация и репутация на дълги, скъпи периоди на лечение (Ivey et al., 1993, p. 164). Ударението на психодинамичните теории върху прозрението също е спорен пункт за много хора от расови/етнически малцинствени групи. Д. У. Сю и Д. Сю (Sue & Sue, 1990) вярват, че прозрението не се цени високо от много културно различни клиенти; в действителност много азиатци от третата възраст смятат, че мисленето твърде много за нещо може да причини проблеми. „Мисли за семейството, а не за себе си“ е съветът, даван на много азиатци като начин за справяне с проблемите. Това напълно противоречи на западните индивидуалистични идеи за психичното здраве – че е най-добре да изследваш себе си и след това да извадиш проблемите на открито, за да се справиш с тях (рр. 38–39). Такова изисквано себеразкритие и междуличностна откритост понякога се разглеждат като незрялост от азиатските култури. Много афроамериканци, индианци и други малцинствени трупи категорично приемат такова становище. Съществуват и основни класови различия. Хората от по-нисшите социоикономически класи често не възприемат прозрението като подходящо за житейската им ситуация и обстоятелства. От тяхна гледна точка търсенето на прозрение означава, че човекът има времето и ресурсите да седне, без да прави нищо, да разсъждава и да съзерцава неосезаемата мотивация и поведение. Според някои критици етапите на развитие, вътрешно присъщи на психодинамичните теории, и ключовите задачи, свързани с всеки етап, са европоцентрични по произход и следователно не адресират вариациите в пола и културата (Ivey, 1992). Във връзка с тази критика необходима е обща рамка, която да отчита ролята на културата в процеса на развитието и да признава, че различните култури могат да имат различни

395

потребности в различни периоди, които могат най-добре да се задоволяват в културния контекст. Друг основен проблем при прилагането на психодинамичните теории спрямо расовите/етническите малцинства е ударението им върху индивидуацията, отделянето и автономията. Фокусирането върху такива процеси при насочените към семейството или другия/взаимозависими култури може да подкопава терапевтичния процес. Анализът на сънищата, житейските въпроси и травми е открит за интерпретации. За съжаление в исторически план такива интерпретации са се фокусирали единствено върху индивида с минимално внимание към семейството и културните проблеми. И накрая, психодинамичните теории не успяват да обърнат никакво ориентирано към действието внимание на променливите на околната среда/контекста, които според много хора от расови/етнически малцинства са в ядрото на техните психосоциални проблеми. Според Чийтам (Cheatham, 1990) терапевтите трябва да помогнат на семейството да се справи с по-широката култура и – още по-важно – да работят за промяна на културата, която често е по-отговорна за съществуващите психосоциални проблеми и патология, отколкото индивидите и семействата (Ivey et al., 1993, p. 178). Силни страни Споед Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) няколко изследователи и практикуващи са искали да засилят вниманието, отдавано на културата от психодинамичната теория, и на свой ред да засилят приемането и приложимостта на теорията спрямо разнообразни групи. Комас-Зиаз и Минрат (Comas-Diaz & Minrath, 1985) например постулират, че етническият произход и раса не е задължително да стават част от самия процес на психодинамично лечение. Според тези теоретици модерният психодинамичен подход трябва да включва в терапията многокултурните въпроси и променливи. Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) заключават, че

396

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

„ограничението на традиционната психодинамична практика е, че тя не е стигнала достатъчно далеч и не се е фокусирала върху положителните културни измерения и въпроси, които могат да помогнат на клиентите да се изправят лице в лице с живота си посмело и с по-силно чувство на гордост“ (р. 179). Боулби (Bowlby, 1988), работейки от позициите на обектните отношения – развитие на психоаналитичната теория, което също подчертава ранните преживявания, – постулира, че всеки индивид се развива посредством връзките си със средата (например взаимодействия дете-родител). Така факторите на средата способстват за оформянето на природата на индивидуалната уникалност. Правейки крачка по-напред, Айви (Ivey, 1992) твърди, че обектните отношения могат да се разглеждат като „отношения с хора“. Според Айви теорията за обектните отношения се фокусира върху отношенията между хората и как историята на междуличностните отношения се трансформира от миналото към настоящото поведение в даден културен контекст. Тауб-Байнъм (Taub-Bynum, 1984, 1992) вярва, че учим за себе си и за културата си в семейството и предлага идеята, че трябва да се фокусираме върху семейното безсъзнателно – едно новаторско и противоречиво понятие. От тази перспектива всеки индивид е специфичен фокус на опита в семейството и културата, но голяма част от този опит е споделен с другите. Семейният опит е иманентен във вътрешния пейзаж на всеки човек, който е част от това семейство безсъзнателно и съзнателно. Не е нужно да се казва, че е необходима допълнителна работа, за да се валидизира подобно убеждение. Друга съвременна психоаналитична перспектива, която иска да придаде на семейството и културата първостепенна роля в терапията, е представена от френския психоаналитик Жак Лакан (Lacan 1966/1977). За разлика от традиционалистите Лакан защитава като цел на психотерапията взаимозависимостта, а не традиционната автономия, толкова често асоциирана с его-

психологията. Според Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) становището на Лакан за развитието и его-психологията подчертава, че влиянията на семейството и културата са толкова фундаментални, че самото его е „много слабо“. Обръщайки внимание на ориентацията на „другия човек“ на повечето расови/етнически малцинствени групи, основна цел на психоанализата на Лакан е да помогне на клиента да открие колко от т. нар. Аз е резултат от взаимодействията в семейството и в културата (Ivey et al., 1993, p. 177).

Екзистенциално-хуманистични и центрирани върху човека теории Преглед Екзистенциално-хуманистичните теории се фокусират върху индивидите като овластени да въздействат върху света и правейки това, да определят собствената си съдба. Според тези теории локусът на контрола и решенията се крие в индивида, а не в миналата история или в детерминантите от околната среда/контекста. В същото време хуманистичният аспект на тази традиция се фокусира върху хората по отношение един на друг. Точно тази комбинация от уважение към индивида и значение на взаимоотношенията дава трайната сила на тази рамка. Теориите за консултирането/психотерапията, които попадат под екзистенциално-хуманистичната рубрика, включват центрирания върху личността подход на Карл Роджър (Roger, 1961), гещалтподхода на Фредерик Пърлс (Perls, Hefferline, & Goodman, 1951) и логотерапията на Виктор Франкъл (Frankl, 1959). Свързващите звена между тези модели на консултиране и психотерапия са: (1) фокусът върху настоящето, противопоставен на миналите преживявания, (2) значението на терапевтичното взаимоотношение, в което консултантът е емпатичен, грижовен, искрен и се въздържа от преценки, и (3) централните цели на консултирането, които

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи включват засилена индивидуална автономия, независимост и самоактуализация. Критика От гледна точка на расовите/етническите малцинства оценката на екзистенциалнохуманистичните теории е смесена. Някои теоретици, например Вонтрес (Vontress, 1988), твърдят, че тези теории имат всеобща стойност, докато други ги намират за твърде индивидуалистични, твърде силно фокусирани върху настоящето и прекалено ограничени във възприятията си за представените проблеми. Подобно на Вонтрес Лърнър (Lerner, 1992) смята, че позитивното становище за човешката природа и желанието за егалитарен подход би трябвало да направят екзистенциално-хуманистичната теория и практика привлекателни за жените и другите многокултурни групи. Основна критика срещу хуманистичните теории е склонността им да поставят почти изцяло отговорността за развитието, израстването и промяната върху индивида, необръщайки внимание на средата. Лърнър (Lerner, 1992) твърди, че за жените и другите малцинствени групи роджерианските и другите хуманистични практики са потенциално вредни: „Никой не конструира собствената си реалност без външни влияния. Теориите не вземат предвид действителната степен на влияние на външните сили“ (р. 13). Много лица от малцинствата, които са били обект на потисничество, могат да имат трудности да се откажат от миналото и да се фокусират върху настоящето. За много от тях настоящето е просто продължение на миналото. Понятието самоактуализация, както се разработва от центрираното върху клиента консултиране, е било критикувано от многокултурни позиции (Lerner, 1992; Rigney, 1981). Тази критика до голяма степен се основава на убеждението, че ако се прекали със самоактуализацията, тя може да се превърне в егоцентричност (Ibey et al., 1993). В Серевна Америка ударението върху самоактуализацията от време на време замъглява

397

идеята за човека по отношение на другите (т. е. взаимозависимия Аз). Както беше отбелязано, такова ударение може да е неприемливо за много хора от расови/етнически малцинствени групи. Подобно на психоаналитичните теории хуманистичните са критикувани заради фокуса си върху индивидуацията и отделянето на индивида от семейството или значимите други. Такива критики се фокусират върху сливането и границите във взаимоотношенията. Според Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) сливането представлява дълбока близост между двама души, така че от време на време двамата се чувстват като един. Традиционните теории, фокусирани върху Аза, твърдят, че сливането е патологично и трябва да се избягва: важното е да се поддържат здрави междуличностни граници. За съжаление това, което се смята за сливане в някои култури, може да е нормална близост на взаимоотношенията в други. Следователно терапевт, който се фокусира предимно върху северноамериканските мъжки ценности индивидуация, самоактуализация и автономия, ще разглежда нещата от гледна точка на границите и проблемите на дистанцирането и може да пропусне взаимоотношенческите въпроси за междуличностната близост, които са важни за клиента от малцинствена група (Ivey et al., 1993). Хуманистичните теории по принцип подчертават един силно вербален подход и могат да изискват сложни когнитивни умения от страна на клиента, следователно те биха могли да са по-малко ефективни при не толкова разговорливите клиенти и особено тези от култури, в които да се говори за емоциите и чувствата не се приема като нормата (D. W. Sue & D. Sue, 1990). За такива клиенти вероятно ще са по-подходящи други теоретични подходи, включително поведенческите, семейните системи, повишаващите съзнанието, организацията на общността и методите и техниките на развитието. И накрая, основна характеристика на хуманистичните теории и центрираната върху човека терапия в частност е светът да

398

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

се разглежда емпатично от гледна точка на клиента. За съжаление за тези консултанти и терапевти, които нямат задълбочено разбиране и чувствителност към културите и житейските преживявания на расовите/етническите малцинства, това може да не е възможно и следователно терапевтичният процес е обречен на големи затруднения (Casas & Vasquez, 1989). Силни страни Ако оставим тези критики настрана, има две екзистенциално-хуманистични теории – логотерапията и гещалттерапията, – които според някои теоретици са многообещаващи при използване с расови/етнически малцинства. По отношение на логотерапията – влиятелния подход на Франкъл – Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) твърдят, че тъй като апелира към човешкия дух, тя с лекота може да се адаптира към многокултурните и половите въпроси, които могат да възникнат в консултирането и психотерапията. Расовите/етническите малцинствени групи могат да разглеждат философията и методите на Франкъл като особено приложими, защото представляват реакция на лично и културно потисничество. Нещо повече: логотерапията позволява на клиентите да генерират собствена културно адекватна интеграция на теорията и практиката. Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) освен това вярват, че Франкъл би приел усилията традиционни и смислени техники за оказване на помощ да се извличат от всяка култура (рр. 320–321). По отношение на гещалттеорията Енс (Enns, 1987) обръща специално внимание на упражненията в терапията, които според нея имат директни последствия за жените. Имайки предвид общия им малцинствен статус, е възможно да се екстраполират тези последствия по отношение на жените към расовите/етническите малцинствени групи. Енс предлага идеята, че гещалтистките упражнения могат да са полезни за жените в три отношения: (1) да им помогнат да се осъзнаят като отделни индивиди с власт да

поставят лични цели (особено „азтвърденията“, които се използват), (2) да осигуряват начин за изразяване на гнева, който е натрупан в резултат от третирането им като второразредни граждани и (3) да дават възможност за по-голям избор по отношение на онова, което искат в живота. В крайна сметка гещалттерапията подчертава необходимостта хората да правят собствени избори. Като такава тя може да е много полезна за жените и малцинствата, които са били културно и/или социално и политически обезкуражавани да правят собствени избори (Ivey et al., 1993).

Поведенчески теории Преглед Поведенческите теории се основават на убеждението, че моделите на дезадаптивно поведение се учат и следователно могат да се отучат. Тези терапевтични подходи включват парадигмите на оперантното и класическото обуславяне, за да модифицират неподходящото и дезадаптивното поведение и модели на мислене. Взаимоотношението консултант–клиент е паралелно на това между учителя и ученика и подходът по същество е психообучителен. Макар че поведенческото консултиране се фокусира върху настоящето и бъдещето в живота на клиента, миналото може да се използва, за да се разбере проблемът, с който той е дошъл. Поведенческите теории са ориентирани към действието и краткосрочното лечение. Тренингът за релаксация, обучението на родителите и управлението на стреса са три от многото техники и стратегии. Поведенческият консултант/терапевт се фокусира върху краткосрочните наблюдаеми промени, като не губи от поглед и бъдещето и работи с клиента за поддържането на дългосрочна поведенческа промяна.

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи Силни страни и критики От трите общи ориентации към консултирането поведенческият подход, изглежда, е най-подходящ за расови/етнически малцинства (Casas, 1976). Основна причина е, че с течение на годините в поведенческата теория се наблюдава изместване от строго индивидуалната ориентация към съзнанието за това, как социалният контекст влияе върху развитието (Ivey et al., 1993). Например ако американец от латиноамерикански произход има поведенческа трудност, вече не е възможно грешката да се търси само в човека. Терапевтите е по-вероятно да обмислят променливите на средата, които засягат поведението и мисленето. Обобщавайки поведенческите подходи с американци от мексикански произход, Понтерото (Ponterotto, 1987) коментира: „Този ориентиран към действието, решаващ проблеми подход е смятан за по-подходящ за [расови/етнически малцинства], защото включва активиране на ролята на човека в средата и когато е възможно, активиране на самата среда“ (р. 308). От друга гледна точка поведенческите техники обикновено са по-успешни при създаването на промяна и благодарение на тяхната яснота на посоката и целта често са разбираеми и приемливи за малцинствените популации. Някои теоретици на малцинствата обаче предупреждават терапевтите да не се опитват да контролират клиентите си, а вместо това да им позволят за се научат на самоконтрол по отношение на собственото си поведение. Една критика срещу поведенческите подходи е, че те се придържат към евроамериканските ценности на средната класа и са ориентирани към бъдещата цел (например поставяне на времеви граници, в които да се постигнат договорените цели). Според Понтерото и Сасас (Ponterotto & Casas, 1991) това ударение върху бъдещето в линейна перспектива противоречи на клиенти, които имат културно обусловената черта да разглеждат времето като кръгово. Много индианци с традиционна култура могат да възп-

399

риемат акцентът върху бъдещето на консултирането/психотерапията като объркващ и културно чужд (р. 61). В поведенческата област една теория, която е получила голямо внимание през последните 15 години, е когнитивноповеденческата. Тази индивидуалистична теория – не е изненадващо – локализира мнозинството от представените проблеми в клиента. Днес, макар че се наблюдава изместване към признаване на начина, по който социалният контекст въздейства върху развитието, Кантроуиц и Балу (Kantrowitz & Ballou, 1992) посочват, че от индивидите все още продължава да се очаква да променят субективното си преживяване на реалността и да подобрят способността си да се адаптират към съществуващите външни условия. Според тези теоретици това очакване подкрепя доминиращите (мъжки) социални стандарти (р. 79). Подчертавайки тази перспектива, Сампсън (Sampson, 1981) твърди, че стратегиите на когнитивната терапия привилегироват вътрешния, субективен опит на клиента и основават поведението на начина, по който той мисли за света (Prilleltensky, 1990). Цялостният ефект – обяснява Сампсън – е, че настоящата концепция за себе си и за политическите факти на властта и привилегиите се приемат за даденост и не се предизвикват от когнитивните терапевти (р. 735). Работейки от гледната точка на фактора на промяната (Atkinson, Thompson, & Grant, 1993), двамата автори (Katrowitz & Ballou, 1992) твърдят, че общностното действие и предизвикването на стандартните социални норми трябва да се смятат за част от терапевтичния процес. От друга гледна точка обаче оспорването на убежденията и мислите може да не съответства на много социокултурни и полово-ролеви модели на социализация. Например, както вече беше споменато, азиатците в Америка, придържащи се към концепция за Аза като взаимозависим, по принцип са били учени да създават емоционална хармония и да избягват конфликтите. От гледна точка на половите роли възприятията на жените по принцип са

400

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

били минимизирани и погрешно разбирани (Kantrowitz & Ballou, 1992, p. 81). Освен това е изказвано мнението, че нищо в когнитивно-поведенческата терапия не засилва чувствителността към въпросите на пола, расата и класата. По-конкретно, неуспехът да се отчита полът, класата, расата и етническите фактори, както и контекстът, предшестващите фактори и последствията от дадени убеждения и поведения, е проблем в когнитивно-поведенческата концептуализация на патологията. Проблематично е и приписването на отговорността, което е вътрешно присъщо на целта да се промени отделният клиент (Kantrowitz & Ballou, 1992, pp. 82–83). От положителна гледна точка когнитивни терапевти като Елис (Ellis, 1971), Бек (Beck, 1972) и Гласър (Glasser, 1965) пишат, че са използвали своите техники с успех и при културно различни клиенти. Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) смятат, че за да преодолеем дискриминацията, предразсъдъците и несправедливостта, трябва да генерираме ново когнитивно становище за Аза и способност да променяме ситуациите. За съжаление макар когнитивните техники да имат потенциал и стойност в многокултурното консултиране, една слабост на теорията е нейното ударение върху индивидуалната промяна с минимално внимание съм по-широките системни въпроси. Водещ защитник на когнитивноповеденческата психология, особено по отношение на стреса и гнева, Майхенбаум (Meichenbaum, 1985) е убеден, че реакциите на стресиращи събития ще варират в отделните групи и следователно тренинговите програми за справяне със стреса трябва да отчитат културните различия при определянето на адаптивните механизми за справяне. В някои култури хората са склонни да се справят пасивно със стресорите, като се опитват да ги търпят и не ги разглеждат като проблеми, които трябва да се решат. Тренингът за управление на стреса трябва да отразява тези културни предпочитания. Майхенбаум прави още една крачка: той предлага идеята, че опитите да се тренират

клиентите да се справят по начини, които могат да нарушават културните норми, всъщност влошават свързаните със стреса проблеми (р. 17). Освен това, като снемат ударението от индивида и стават поприложими към семейно-ориентираните култури, когнитивно-поведенческите терапии днес признават ползата от адаптирането на теорията за използване с брачни двойки и семейства (Meichenbaum, 1990). По отношение на практиката тренингът за релаксация и зрително/слуховият аспект на биологичната обратна връзка, които често се използват в когнитивноповеденческата терапия, могат да са плюс за хората от култури, очакващи терапевтът да направи нещо осезаемо с тях, а не просто да седи и да слуша. Според Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) специална характеристика на йерархията на тревожността, която често се използва в тренинга за релаксация и биологичната обратна връзка, е, че тя конкретизира тревожността по специфичен начин и на малки единици. Това може да е важно за лица от култури, които са свикнали да се занимават с конкретни, осезаеми променливи в живота си. За тази цел, ако консултантът работи с афроамериканка, която страда от значителен стрес заради тормоз или дискриминация на работното си място, в ситуация, в която юридическите действия не са възможни, използването на управление на стреса заедно с йерархия на тревожността може да е много плодотворно. Ако обаче управлението на стреса е само помощно средство и е необходимо себеутвърждаващо действие, за да се промени ситуацията, тогава моделирането и репетирането – изключително позитивни интервенции за онези култури, чиито основни способи на учене се основават на виждането и правенето (например културата на испаноговорещите, вж. Ramirez & Castaneda, 1974) – вероятно ще са най-подходящи. И накрая, макар че обикновено не се включва заедно с поведенческите терапии, имайки предвид силното Ј ударение върху социалното учене, тук ще бъде разгледана накратко и многомодалната терапия. Пон-

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи терото (Ponterotto, 1987) вярва, че многомодалната терапия със своя всеобхватен и системен формат осигурява максимална възможност за разработване на културно релевантни концептуализации на клиничните случаи за американци от мексикански произход. Според този изследовател след като се постигнат такива концептуализации, вероятността да се осигури ефективно консултиране/терапия на тези клиенти силно се увеличава. Понтерото обаче бързо посочва, че само многомодалната рамка не е достатъчна; необходим е и консултант с многокултурни ценности. При такъв терапевт многомодалната рамка може да подобри осигуряваните услуги на американците от мексикански произход (р. 311).

Семейно консултиране Преглед През последните години центрираните върху семейството подходи (например Haley, 1976; Hoffman, 1981; Minuchin, 1974) към решаването на проблеми и лечението на емоционалните разстройства, включително стрес в брака и трудности с децата, са спечелили широко приемане сред помагащите професии (Ho, 1987). Вярвайки, че много от тези разстройства се развиват в семейството или в някакъв друг контекст на междуличностните отношения, центрираните върху семейството теории постулират, че е поефективно да се работи със семейството или с друга система на отношения, отколкото с изолирания индивид. Тези теории пренасочват фокуса от изолирания, по-дълбокия индивидуален Аз към по-голямата група (т. е. семейството). Растящ брой теоретици вярват, че семейноориентираната терапия може да осигури най-подходящата и ефикасна рамка за интервенции при лица от расови/етнически малцинствени групи, които са по-семейно ориентирани или насочени към другия.

401

Предпазлива критика Макголдрик, Пиърс и Джордано (McGoldrick, Pearce, & Giordano, 1982) отбелязват, че доскоро расата, етническият произход и културата така, както се отнасят до семействата, до голяма степен са били пренебрегвани от семейните терапевти. Например определението на семейството, макар и твърде разнообразно дори в САЩ, се различава съществено в отделните култури. Например макар че т. нар. здраво нуклеарно семейство (което бързо изчезва в САЩ) се асоциира със северноевропейските култури, други култури имат много пошироко определение на семейството. Латиноамериканците по принцип определят семейството като включващо три до четири поколения и могат да разглеждат кръстниците и близките приятели като част от семейството. Според Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) китайците приемат това разширено становище за семейството и го обогатяват още повече, включвайки всички живи или починали предшественици и наследници като членове на семейството. Афроамериканците също разглеждат семейството от перспективата на множество поколения. Може би най-широкото становище е на някои индианци, които разглеждат цялото племе като свое семейство (Attneave, 1969). Доскоро тези разнообразни определения до голяма степен се пренебрегваха от семейните терапевти и като такива ориентираните към семейството интервенции твърде често се проваляха, когато се прилагат при хора от расови/етнически малцинствени групи. За съжаление семейната терапия се е фокусирала върху проблемите на евроамериканското бяло семейство от средната класа в САЩ. Според Хо (Ho, 1987) „семейните проблеми на етническите малцинства често се третират, като се използва същото бяло семейство от средната класа като отправна рамка. Следователно културната и етническата нечувствителност на семейните терапевти и на агенциите, които ги използват, са се оформили като основен фактор, допринасящ за цялостната неефективност и

402

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

недостатъчно използване на социалните услуги и семейната терапия от семействата от етническите малцинства“ (р. 8). Нещо повече: доскоро литературата върху всекидневните житейски проблеми на семействата от расовите/етническите малцинства беше мъглява и разхвърляна (Pedersen, 1985). Малко публикации осигуряват организирани, системни, основани на теория данни, които семейно ориентираните консултанти и терапевти могат да използват, за да помогнат на семействата от расовите/етническите малцинства“ (Ho, 1987, p. 8). Основен проблем при теориите за семейството е тяхната тенденция да третират семействата така, сякаш са отстранени от по-широкия социален контекст. Тези теории не успяват да отчетат областите на историята и културата. Като ограничават анализите си, теориите за семейството не могат да издържат на социалната критика и по този начин осигуряват основа за запазване на статуквото (Cushman, 1992, p. 56). Друга критика е, че семейните терапевтични модели отразяват евроамериканското, бяло, мъжкоориентирано статукво на американската култура. Люпниц (Luepnitz, 1988) и други автори (Goldner, 1988; HareMustin, 1978; Lerner, 1986) подчертават, че ако семейната терапия трябва да се разглежда като въвеждаща реална промяна в семействата, трябва да се адресират поголемите социални и културни сили, както и разпределението на властта в семейството. Нещо повече: всички членове на семейството трябва да бъдат овластени да се справят с тези въпроси. Според Айви и сътрудници (Ivey et al., 1993) „и двата проблема – феминизмът и етническият произход – карат семейните терапевти да спрат и да преоценят своя светоглед, за да редуцират културната и полово-ролевата предубеденост. Това ще бъде дълга борба, но в бъдеще качеството на ефективната терапия ще се мери не просто чрез отстраняването на симптоматичното поведение в семейството, но и чрез демонстрирането на отчитане на културното разнообразие и половото равенство“ (р. 356).

ПОДБРАНИ ТЕОРИИ ИЛИ ПОДХОДИ, ПРЕДЛОЖЕНИ ИЛИ РАЗРАБОТЕНИ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ ПРИ РАСОВИ/ЕТНИЧЕСКИ МАЛЦИНСТВЕНИ ГРУПИ

Днес се влагат много усилия, за да се ревизират традиционните теории или да се разработват подходи и практики, които ще са по-ефективни при расовите/етническите малцинствени групи. За съжаление поголямата част от тази работа се основава на клинични подходи и интервенции, които често не са силно обвързани с някаква теория (за подробна информация вж. Ponterotto & Casas, 1991) и не са били подложени на контролирани експерименти. Общото между тези усилия е убеждението, че теориите и практиките на терапията трябва да са чувствителни към психосоциалните и културните атрибути и конструкти (например светоглед, културни допускания, исторически/житейски преживявания, психологически схеми, ниво на акултурация) на клиента, социокултурното възприятие за природата и/или произхода на представения проблем (например външна или вътрешна за Аза) и желаните, социокултурно приемливи резултати, изразени от клиента (Atkinson, Thompson, & Grant, 1993; Ponterotto & Casas, 1991).

Азиатски психотерапии Някои теоретици вярват, че традиционните теории са абсолютно непоправими, и са се опитвали да идентифицират неевропейски и незападни подходи – особено азиатски психотерапии, – които е възможно да съответстват по-добре на културната реалност на лицата от различни расови/етнически малцинствени групи. По принцип тези подходи се фокусират върху екзистенциалните и трансперсоналните нива, обръщайки малко внимание на патологичното. Те съдържат детайлни „карти“ на състоянията на съзнанието, нивата на развитието и етапите на просвещението, които се простират отвъд традиционните западни психологии (Walsh, 1989, p. 547). Според Уолш някои експериментални изследвания демонстрират, че

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи определени азиатски терапевтични подходи могат да дават психологически, физиологични и психотерапевтични ефекти. Макар че двете класически азиатски психотерапии са медитацията и йога, две скорошни нововъведения – Морита (Ishiyama, 1987) и Найкан (Reynolds, 1981) – получават по-голямо внимание от терапевтичната общност. Ишияма твърди, че терапията Морита – японски подход към поведенческата промяна и личностовото израстване (Morita, 1928/1960) – има практическо приложение не само за американците от азиатски произход, но и за други расови/етнически групи и за евроамериканските бели лица. Тази терапия може да се опише като „ориентирана към резултата, терапия на правенето с екзистенциална, таоистка философия, която е представена чрез психообучителен модел“ (Ishiyama, 1987, р. 547). Терапията Морита помага на клиентите да изоставят емоционалния самоконтрол и да пренасочат вниманието си към предприемането на действия за това, което се възприема като практически и конструктивни цели. Според Ишияма (Ishiyama, 19870 тази терапия контрастира с традиционните ориентирани към процеса „разговорни“ терапии, в които тревожността на клиентите се лекува от психопатологична гледна точка (р. 548). Интересното е, че терапията Морита започва да се цени заради техническите си сходства с модерните западни терапии (Ishiyama, 1976) в използването на повторни атрибуции, префокусиране на вниманието, модифициране на дисфункционалните убеждения и непроверените допускания, парадоксално намерение и намалена стимулация от средата (р. 548). Терапията Найкан, адаптирана от будизма, се състои просто от интензивно размишление за миналите взаимоотношения. Работейки от гледна точка на взаимозависимостта в съществуването, целта на тази терапия е да накара клиентите да размишляват за това, какво и колко са получили от другите, каква благодарност им дължат и колко малко я демонстрират. Според Уолш

403

(Walsh, 1989) „заедно с конфронтацията с вината и ненужността идва признанието, че човек е обичан и оценяван независимо от слабостите и провалите си. Резултатът обикновено е прилив на благодарност и желание за по-голям принос“ (р. 554). Макар че има малко на брой емпирични изследвания на терапията Найкан, Рейнолдс (Reynolds, 1981) пише, че доклади за клинични случаи документират успешни резултати при лечението на различни неврози и разстройства на личността. Феминистка теория Една теория, която получава голямо внимание, е феминистката. Конструктите, които лежат в основата Ј, отчитат подобните исторически и житейски преживявания на жените и на лицата от някои расови/етнически малцинствени групи (например малцинствения статус), както и общите социални нагласи и ценности (например подчертаване на „ние“, а не на „аз“, придаване на поголяма ценност на споделянето и грижовността) (Brown & Brodsky, 1992). Разширението на феминистката теория към расовите/етническите малцинствени групи може да изглежда като стъпка в правилната посока. Феминистките теоретици обаче предупреждават, че макар успешно да са разширили модела за терапия извън основния поток (например включването на реалностите на белите хомосексуални жени), едва започват да правят това по отношение на проблемите на цвета, класата и културата (Brown & Brodsky, 1992). Терапия в мрежа От семейна перспектива Атнийв е разработила ориентирана към действието форма на терапия на разширеното семейство. Тя се фокусира върху взаимозависимостта в естествените системи за подкрепа на семействата, племената, клановете и другите общностни групи, например училищата, религиозните паства и обслужващите организации (Speck & Attneave, 1973). Оригиналната

404

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

работа на Атнийв е провеждана предимно с индианци, но по-късно е адаптирана за лечение на градски семейства, когато тя работи заедно с Минухин, Хейли и Спек във Клиниката на Филаделфия за ръководене на детето. Основната цел на терапията в мрежа е да овласти хората да оценяват подкрепата на естествените си социални взаимоотношения, за да им помогне да се справят с житейските кризи. Лечението може да включва събирането на групите от роднини, приятели, съседи, колеги, а често и на персонала от други агенции за осигуряване на услуги. Според ЛаФромбоаз и Флеминг (LaFromboise & Fleming, 1990) интервенциите в мрежа с индианци осигуряват подобро разбиране на въпроса, както и подпомагат по-откритото и творческо решаване на проблеми, по-ефикасното координиране на използването на ресурсите на общността и увеличена вероятност ползата от интервенциите да се отнасят до повече хора, а не просто до идентифицирания клиент. Многокултурен модел на консултиране и психотерапия Рамирез (Ramirez, 1991) разработва еклектичен и всеобхватен многокултурен модел, който според него ще е по-ефективен при работата с хора, които са различни по хиляди начини. моделът има за цел да помогне на хората, които се чувстват различни и отчуждени, да приемат и да разберат своята уникалност. Освен това той иска да развие културна (ценности) гъвкавост и гъвкавост на справянето (когнитивни стилове), за да помогне на хората да функционират поефективно в различните расови/етнически или културни групи. Теоретичната основа на многокултурния модел се базира на кроскултурното психично здраве, както и на психологията на освобождението, която се оформя от развитието в психологиите на етническите малцинства, колонизираните и жените. Кроскултурното ударение еволюира от приложение на психоаналитичните и поведен-

ческите теории и подходи към интервенцията в различните култури по света (Ramirez, 1991). Многокултурният модел е еклектичен по отношение на техниките и стратегиите. От динамичните подходи и теории моделът се фокусира върху събирането на детайлни данни за житейската история. От хуманистичната перспектива той заема безусловното положително отношение, т. е. безкритичното приемане, за да позволи на клиентите да приемат уникалния си Аз. Също от хуманистичния подход идва употребата на феноменологията, или опитът на терапевта да види света през очите на клиента. От когнитивните и поведенческите подходи и теории моделът подчертава редуцирането на стреса, установяването на поведенчески цели, вършенето на домашна работа и активното участие на клиента чрез ролеви игри. И накрая, от кроскултурната, етнопсихологическата и общностната школи той приема ударението върху ценностите и допускането, че всеки културен и екологичен набор от обстоятелства или условия създава уникален набор от техники за справяне, или когнитивни стилове, които са от критично значение за личностното развитие и функциониране. И накрая, целите на многокултурната терапия и консултиране са различни от тези на традиционните школи на личностната промяна. Моделът има две категории цели: индивидуални и институционални, или обществени. Индивидуалните цели подчертават разбирането и приемането на себе си, както и разбирането на ефектите на средата върху развитието и приспособяването на личността. Многокултурната терапия иска да овласти клиента да въвежда съществени промени в средата. Институционалните и обществените цели се фокусират върху многокултурното развитие и върху заместването на тези бариери с положителна политика на разноообразие в семействата, институциите и обществото като цяло (Ramirez, 1991).

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи Еклектизъм Днес се признава, че не съществува еднаединствена вярна пътека към разбирането и коригирането на проблемите за която и да е расова, етническа или културна група (Garfield & Kurtz, 1975; Patterson, 1980). През последните години растящ брой консултанти/психотерапевти стигнаха до убеждението, че еклектизмът е може би найефективният подход, прилаган към хора от всички групи. Според Лазаръс и Бютлър (Lazarus & Beutler, 1991) това движение е обхванало еклектични мислители, които много се различават както в теорията, така и в техниката, както и такива, които се фокусират върху техническите аспекти на терапията. През последните години еклектиците са поставени в три различни категории: несистемен еклектизъм (Lazarus & Beutler, 1993), теоретичен еклектизъм и технически еклектизъм (Norcross, 1986). След внимателен преглед Лазаръс и Бютлър (Lazarus & Beutler, 1993) защитават добре аргументирана позиция по отношение на тези три становища. Тези теоретици са много критични към несистемния еклектизъм, твърдейки, че „тази смесена концепция на еклектизма, в която човек избира понятия и процедури според някакъв неизразен и до голяма степен неповторим процес, е едновременно достойна за съжаление и погрешно насочена“ (р. 381). Нещо повече: те твърдят, че „най-малкото търсенето на подобрена терапевтична ефикасност изисква консултантите да разполагат с конкретни организиращи принципи, които да ги ръководят в определянето при какви обстоятелства дадена процедура трябва да се прилага или отстранява. Случайният миш-маш от различни части и късове и синкратичната каша от идеосинкратични и неизразими клинични съзнания са антитеза на това, което представлява ефективното и ефикасно консултиране“ (р. 381). По отношение на теоретичния еклектизъм Лазаръс и Бютръл са много критични към интеграционистите, които вземат несъизмерими части от психоаналитичните и поведенческите подходи, тъй като днес все още няма

405

критерии, по които да се определи кои аспекти от всяка теория да се запазят или изхвърлят (рр. 382–383). Тези автори заключават, че теоретичният еклектизъм „неизбежно води до бъркотия от методи и идеи, които нямат логически последователна обосновка и не могат да се оценяват“ (р. 383). Обратното, Лазаръс и Бютлър (Lazarus & Beutler, 1993) имат много положително становище за техническия еклектизъм. Те твърдят, че „ефективната програма за консултиране може да се основава на системен процес на избиране на терапевтични процедури, ако тази система за вземане на решения е изградена въз основа на емпирични доказателства за условията, проблемите и клиентите, с които различните процедури са ефективни“ (р. 383). По-конкретно, макар че работят от позициите на предпочитана теоретична ориентация (Dryden, 1987), техническите еклектици признават, че повечето техники не са венчани за дадена теория. Следователно те се чувстват свободни да заемат техники от всяка теоретична ориентация, за които е доказано, че са ефективни. Както е цитирана от Лазаръс и Бютлър (Lazarus & Beutler, 1993), тази перспектива съвпада с наблюдението на Ландън (London, 1964), че „Колкото и интересна, правдоподобна и привлекателна да е една теория, хората в действителност използват техниките, а не теориите. Следователно изучаването на ефектите на психотерапията винаги е изучаване на ефективността на техниките“ (р. 33). От кроскултурна гледна точка човек лесно може да се съгласи с Лазаръс и Бютлър (Lazarus & Beutler, 1993), че от трите еклектични перспективи, описани по-горе, техническата може би е най-приложима към клиентите от расови/етнически малцинства по следните причини: (1) тя позволява на консултанта да работи от позициите на всяка теоретична ориентация и – по-конкретно – от позициите на онези ориентации, които може би по-добре съответстват на светогледа на клиентите с разнообразен културен произход, (2) насочва вниманието към използването на техники с доказана ефектив-

406

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

ност при различни условия, проблеми и клиенти. Трябва обаче да се отбележи, че макар техническите еклектици да говорят за „условия“, те никога не се обръщат директно към културата. И те, изглежда, работят от етноцентричната перспектива на бялата англосаксонска култура с нейната възприемчивост към консултирането. Така т. нар. разнообразни условия сякаш се отнасят до променливи, които служат за диференциране на хората в тази култура (например социоикономически статус, образователно равнище). За култура, в която консултирането и всичко, което то внушава, е абсолютно неприемливо, дори техническият еклектизъм с всичките му обещания няма да успее да достигне потенциала си. От друга гледна точка техническият еклектизъм силно подчертава използването на техники и процедури, за които е доказано, че са ефективни при различни клиенти. За съжаление както многократно е демонстрирано от различни изследователи (например Casas, 1988), ефикасността на повечето от техниките (например когнитивно преструктуриране, междуличностно изследване, себенаблюдаване), които днес се използват в консултирането независимо от теоретичната ориентация, не е била доказана за повечето расови/етнически малцинствени групи. Следователно, работейки от позициите на етичната практика, технически еклектичният консултант трябва да положи грижи да избере и/или да тестира използването на всяка и всички техники с лица от такива групи. Неуспехът да се направи това поставя техническия еклектик в царството на несистемната еклектика, която Бютлър и Лазаръс (Beutler & Lazarus, 1993) цветисто описват като използваща „буламач с широк обхват и несигурен ефект от различни“ и недоказани методи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когато се съгласих да напиша глава върху теориите за консултирането и психотерапията по отношение на расовите/етническите

малцинства, знаех, че се заемам с огромна задача. Реших, че ако не мога да направя цялостна оценка на всяка основна теория по отношение на нейната приложимост и/или ограничения спрямо расовите/етническите малцинства, ще избера да илюстрирам подход, който би могъл да се използва за оценка на приложимостта на всички теории за хората от различни расови/етнически групи. За тази цел реших да идентифицирам и да опиша избрани психосоциални променливи, които служат за диференциране на расовите/етническите малцинствени групи от мнозинството на евроамериканската бяла група и които според много изследователи могат да оказват въздействие и да ограничават приложимостта на основните теории за консултирането/психотерапията за тези групи. След това направих преглед на базисните традиционни теории за консултирането/психотерапията, поставяйки специално ударение върху тези конструкти и/или практики, които биха могли да са в конфликт със споменатите по-горе психосоциални променливи и да ограничават приложимостта или ефективността на теориите при расовите/етническите малцинства. И накрая, за да насърча читателите да разширят своята теоретична перспектива, представих избрани теории, които са били разработени със специално внимание към споменатите променливи, и този факт би могъл да ги направи по-приложими за използване с расови/етнически малцинства. Вярвам, че е необходимо да направя следната заключителна забележка по отношение на използването на този подход: много от позициите, заемани по отношение на приложимостта или ограниченията на конкретните теории спрямо расовите/етническите малцинства, не се основават на емпирични резултати. Вместо това те се базират на ограничени клинични начинания, които най-често се публикуват под формата на разсъждения върху конкретни случаи. Имайки предвид този факт, тук подчертавам належащата потребност от емпирични изследвания, които да подкрепят с факти приложимостта или ограниченията на традици-

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи онните и новите теории спрямо расовите/етническите малцинства. Без такива изследвания бъдещите начинания в сферата на консултирането/психотерапията няма да са адекватни на никого с изключение на намаляващата популация от бели клиенти от средната класа. ЛИТЕРАТУРА

Adler, A. (1927). Understanding human nature. New York: Greenberg. Allen, E. A. (1988). West Indians. In L. Comas-Diax & E. E. H. Griffith (Eds.), Clinical guidelines in cross-cultural mental health (pp. 303–333). New York: Wiley. Atkinson, D. R., Morten, G., & Sue, D. W. (1993). Counseling American minorities: A cross-cultural perspective (4th ed.). Dubuque, IA: William C. Brown. Atkinson, D. R., Thompson, C. E., & Grant, S. K. (1993). A three-dimensional model for counseling racial/ethnic minorities. The Counseling Psychologist, 21, 257–277. Attneave, C. (1969). Therapy in tribal settings and urban network interventions. Family Process, 8, 192–210. Baker, F. M. (1988). Afro-Americans. In L. Comas-Diaz & E. E. H. Griffith (Eds.), Clinical guidelines in cross-cultural mental health (pp. 151–181). New York: Wiley. Banks, J. A. (1984). Black youths in predominantly white suburbs: An exploratory study of their attitudes and self-concepts. Journal of Negro Education, 53(1), 3–17. Beck, A. (1972). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. Boles, S., Casas, J. M., Furlong, M., Gonzalez, G., & Morrison, G,. (1994). Alcohol and other drug use patterns among Mexican Americans, Mexicans, and Angle adolescents: New directions for assessment and research, Journal of Clinical Child Psychology, 24(1), 39–46. Bowlby, J. (1988). A secure base. New York: Basic Books. Brown, L. S., & Brodsky, A. M. (1992). The

407

future of feminist therapy. Psychotherapy, 29, 51–57. Buriel, R., Calzada, S., &Vazquez, R. (1982). The relationship of traditional Mexican American culture to adjustment and delinquency among three generations of Mexican American male adolescents. Hispanic journal of Behavioral Sciences, 4, 41–55. Burnham, M. A., Hough, R. L., Karno, M., Escobar, J. I., & Telles, C. A. (1987). Acculturation and lifetime prevalence of psychiatric disorders among Mexican Americans in Los Angeles. Journal of Health and Social Behavior, 28, 89–102. Casas, J. M. (1976). Applicability of a behavioral model in serving the mental health needs of the Mexican American. In M. R. Miranda (Ed.), Psychotherapy with the Spanish speaking: Issues in research and service delivery (pp. 61–65). Los Angeles: Spanish-Speaking Mental Health Research Center. Casas, J. M. (1984). Policy, training and research in counseling psychology: The racial/ethnic minority perspective. In S. D. Brown & R. Lent (Eds.), Handbook of counseling psychology (pp. 785–831). New York: Wiley. Casas, J. M. (1985). The status of racial and ethnic-minority counseling: A training perspective. In P. Pedersen (Ed.), Handbook of cross-cultural counseling and therapy (pp. 267–274). Westport, CT: Greenwood Press. Casas, J. M. (1988). Cognitive behavioral approaches: A minority perspective. The Counseling Psychologist, 16, 106–110. Casas, J. M.. & Casas, A. (1994). Acculturation: Theory, models and implications. Santa Cruz, CA: Network Publications. Casas, J. M., & Vasquez, M. J. T. (1989). Counseling Hispanics. In P. B. Pedersen, W. Lonner, J. Draguns, & J. E. Trimble (Eds.), Counseling across cultures (3rd ed., pp. 153–176). Honolulu: University of Hawaii Press. Cheatham, H. (1990). Empowering black families. In H. Cheatham & J. Stewart (Eds.), Black families (pp. 373–393). New

408

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Brunswick, NJ: Transaction Press. Cheatham, H., & Stewart, J. (Eds.). (1990). Black families. New Brunswick, NJ: Transaction Press. Comas-Diaz, L., & Minrath, M. (1985). Psychotherapy with ethnic minority borderline clients. Psychotherapy, 22, 418–426. Cross, W. E., Jr. (1971). The negro-to-black conversion experience: Toward a psychology of black liberation. Black World, 20, 13–27. Cuellar, I., Harris, L., & Jasso, R. (1980). An acculturation scale for Mexican American normal and clinical populations. Hispanic Journal of Behavioral Science, 2, 199– 217. Cushman, P. (1992). Psychotherapy to 1992: A historically situated interpretation. In D. K. Freedham (Ed.), History of psychotherapy: A century of change (pp. 21–64). Washington, DC: American Psychological Association. Dinges, N. G., Trimble, J. E., Manson, S. M., & Pasquale, F. L. (1981). Counseling and psychotherapy with American Indians and Alaskan Natives. In A. J. Marsella & P. B. Pedersen (Eds.), Cross-cultural counseling and psychotherapy (pp. 243–276). New York: Pergamon Dryden, W. (1987). Theoretical consistent eclecticism: Humanizing a computer "addict." In J. C. Norcross (Ed. ), Casebook of eclectic psychotherapy (pp. 221–237). New York: Brunner/Mazel. Ellis, A. (1971). Growth through reason. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books. Enns, C. (1987). Gestalt therapy and feminist therapy: A proposed integration, Journal of Counseling and Development, 66, 93– 95. Frankl, V. (1959). Man's search for meaning. New York: Pocket Books. Freud, S. (1966). A general introduction to psycho-analysis. New York: Norton. (Original work published 1920) Garcia, M., & Lega, L. (1979). Development of a Cuban ethnic identity questionnaire. Hispanic Journal of Behavioral Science, 1, 247–261.

Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1975). Clinical psychologists: A survey of selected attitudes and views. The Clinical Psychologist, 28, 4–7. Gaw, A. (1982). Cross-cultural psychiatry. Littleton, MA: John Wright. Gelso, C. J., & Fretz, B. R. (1992). Counseling Psychology. Fort Worth, TX: Holt, Rinehart & Winston. Glasser, W. (1965). Reality therapy. New York: Harper Collins. Goldner, V. (1988). Generation and gender: Normative and covert hierarchies. Family Process, 27, 17–33. Guthrie, R. V. (1976). Even the rat was white: A historical view of psychology. New York: Harper & Row. Haley, J. (1976). Problem solving therapy: New strategies for effective family therapy. San Francisco: Jossey-Bass. Hare-Mustin, R. (1978). A feminist approach to family therapy. Family Process, 17, 181–194. Helms, J. E. (1985). Cultural identity in the treatment process. In P. B. Pedersen (Ed.), Handbook of cross-cultural counseling and therapy (pp. 239–245). Westport, CT: Greenwood Press. Helms, J. E. (Ed.). (1990). Black and white racial identity: Theory, research, and practice. New York: Greenwood Press. Herring, R. D. (1989). American-Native families: Dissolution by coercion, Journal of Multicultural Counseling and Development, 17, 4–13. Herring, R. D. (1990). Understanding NativeAmerican values: Process and content concerns for counselors. Counseling and Values, 34, 134–137. Hines, P., & Boyd-Franklin, N. (1982). Black families. In M. McGoldrick, J. Pearce, J. Giordano (Eds.), Ethnicity and family therapy (pp. 84–107). New York: Guilford Press. Ho, M. K. (1987). Family therapy with ethnic minorities. Newbury Park, CA: Sage. Hoffman, L. (1981). Foundations of family therapy: A conceptual framework for systems change. New York: Basic Books.

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи Horney, K. (1939). New ways in psychoanalysis. New York: Norton. Ishiyama, F. I. (1976). Use of Morita therapy in shyness counseling in the West: Promoting the client's self-acceptance and action taking. Journal of Counseling and Development, 65, 547–551. Ivey, A. (1992, February). Caring and commitment: Are we up to the challenge of multicultural counseling and therapy? Guidepost, p. 16. Ivey, A. E., Ivey, M. B., & Simek-Morgan, L. (1993). Counseling and psychotherapy: A multicultural perspective (3rd ed.). Boston: Allyn & Bacon. Jackson, B. (1975). Black identity development. MEFORM: Journal of Educational Diversity and Innovation, 2, 19–25. Jung, C. G. (1954). The practice of psychotherapy. New York: Pantheon Books. Kantrowitz, R., & Ballou, M. (1992). A feminist critique of cognitive-behavioral therapy. In L. Brown & M. Ballou (Eds.), Theories of personality and psychopathology (pp. 8–129). New York: Guilford Press. Kaplan, M. S., & Marks, G. (1990). Adverse effects of acculturation: Psychological distress among Mexican American young adults. Social Science and Medicine, 31, 1313–1319. Karasu, T. B. (1986). The specificity versus nonspecificity dilemma: Toward identifying therapeutic change agents. American Journal of Psychiatry, 143, 687–695. Katz, J. H. (1985). The sociopolitical nature of counseling. The Counseling Psychologist, 13, 615–624. Kleinman, A. (1982). Neurasthenia and depression: A study of somatization and culture in China. Culture, Medicine, and Psychiatry, 6, 117–190. Knight, G. P., & Kagan, S. (1977). Development of prosocial and competitive behaviors in Anglo-American and MexicanAmerican children. Child Development, 48, 1385–1394. Krogman, W. M. (1945). The concept of race. In R. Linton (Ed.), The science of man in world crisis (pp. 38–61). New York: Co-

409

lumbia University Press. Lacan, J. (1977). Ecrits: A selection. New York: Norton. (Original work published 1966). LaFromboise, T. D. (1988). American Indian mental health policy. American Psychologist, 3, 388–397. LaFromboise, T. D., & Fleming, C. (1990). Keeper of the fire: A profile of Carolyn Attneave. Journal of Counseling and Development, 68, 537–547. Lazarus, A. A., & Beutler, L. E. (1993). On technical eclecticism, Journal of Counseling and Development, 71, 381–385. Lerner, G. (1986). The creation of patriarchy. New York: Oxford University Press. Lerner, H. (1992). The limits of phenomenology: A feminist critique of the humanistic personality theories. In L. Brown & M. Ballou (Eds.), Theories of personality and psychopathology (pp. 8–129). New York: Guilford Press. Linton, R. (Ed.) (1945). The science of man in the world crisis. New York: Columbia University Press. London, P. (1964). The modes and morals of psychotherapy. New York: Holt, Rinehart & Winston. Luepnitz, D. (1988). The family interpreted: Feminist theory in clinical practice. New York: Basic Books. Malgady, R. G., Rogler, L. H., & Costantino, G. (1987). Ethnocultural and linguistic bias in mental health evaluation of Hispanics. American Psychologist, 42, 228–234. Manson, S. M. (Ed.). (1982). New directions in prevention among American Indian and Alaska Native communities. Portland: Oregon Health Sciences University. Marin, G. (1992). Issues in the measurement of acculturation among Hispanics. In K. F. Geisinger (Ed.), Psychological testing of Hispanics (pp. 235–251). Washington, DC: American Psychological Association. Markides, K. S., & Mindel, C. H. (1987). Aging and ethnicity. Newbury Park, CA: Sage. McGoldrick M., Pearce, J., & Giordano, J. (1982). Ethnicity and family therapy. New

410

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

York: Guilford Press. McKenzie, V. M. (1986). Ethnographic findings on West Indian-American clients. Journal of Counseling and Development, 65, 40–44. Mechanic, D. (1980). The experience and reporting of common physical complaints, Journal of Health and Social Behavior, 21, 146–155. Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. New York: Pergamon Press. Meichenbaum, D. (1990, December). Evolution of cognitive behavior therapy: Origins, tenets and clinical examples. Paper presented at the second conference on the evolution of psychotherapy, Anaheim, CA. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Morita, S. (1960). Shinkeishitsu-no hontai-to ryoho [Nature and treatment of nervosityj. Tokyo: Hakuyosha. (Original work published 1928). Myers, H. F., Echemendia, R. J., & Trimble, J. E. (1991). The need for training ethnic minority psychologists. In H. F. Meyers, P. Wohlford, L. P. Guzman, & R. J. Echemendia (Eds.), Ethnic minority perspectives on clinical training and services in psychology (pp. 3–11). Washington, DC: American Psychological Association. Nichter, M. (1981). Idioms of distress: Alternatives in the expression of psychological distress: A case study from South India. Culture, Medicine, and Psychiatry, 5, 397–408. Norcross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Oetting, E.. R., & Beauvais, F. (1990–1991). Orthogonal cultural identification theory: The cultural identification of minority adolescents. The International Journal of the Addictions, 25 (5A, 6A), 655–685. Olmedo, E., Martinez, J., Jr., & Martinez., S. (1978). Measure of acculturation for Chicano adolescents. Psychological Reports, 42, 159–170.

Olmedo, E., & Padilla, A. (1978). Empirical and construct validation of a measure of acculturation for Mexican Americans, Journal of Social Psychology, 105, 179– 187. Parham, T. A. (1989). Cycles of psychological nigresence. The Counseling Psychologist, 17, 187–226. Patterson, C. H. (1980). Theories of counseling and psychotherapy (3rd ed.). New York: Harper & Row. Pedersen, P. B. (1978). Four dimensions of cross-cultural skill in counselor training. Personnel and Guidance Journal, 56, 480–483. Pedersen, P. B. (Ed.). (1985). Handbook of cross-cultural counseling and therapy. Westport, CT: Greenwood Press. Pedersen, P. B. (1988). A handbook for developing multicultural awareness. Alexandria, VA: American Association for Counseling and Development. Pedersen, P. B., Draguns, J. G., Lonner, W. L., & Trimble, J. E. (Eds.). (1989). Counseling across cultures (3rd ed.). Honolulu: University of Hawaii Press. Perls, F., Hefferline, R., & Goodman, P. (1951). Gestalt therapy: excitement and growth in human personality. New York: Dell. Ponterotto, J. G. (1987). Counseling MexicanAmericans: A multimodal approach. Journal of Counseling and Development, 65, 308–312. Ponterotto, J. G., & Casas, J. M. (1991). Handbook of racial/ethnic minority counseling research. Springfield, IL: Charles C. Thomas. Ponterotto, J. G., & Sabnani, H. B. (1989). "Classics" in multicultural counseling: A systematic five-year content analysis. Journal of Multicultural Counseling and Development, 17, 23–37. Price-Williams, D. (198?). Cultural psychology. In G. Lindzay & E. Aronnson (Eds.), Handbook of social psychology (3rd ed., Vol. III, 993–1042). New York: Random House. Price-Williams, D., & Ramirez, M. (1977).

Психотерапия на расови/етнически малцинствени групи Divergent thinking, cultural differences, and bilingualism. Journal of Social Psychology, 103, 3–11. Prilleltensky, I. (1990). On the social and political implications of cognitive psychology. Journal of Mind and Behavior, 11, 127– 136. Pumariega, A. J. (1986). Acculturation and eating attitudes in adolescent girls: A comparative correlational study. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25, 276–279. Ramirez, M. (1991). Psychotherapy and counseling with minorities: A cognitive approach to individual and cultural differences. New York: Pergamon Press. Ramirez, M., & Castaneda, A. (1974). Cultural democracy, bicognitive development and education. New York: Academic Press. Ramirez, M., Cox, B., & Castaneda, A. (1977, June). The psychodynamics of biculturalism. Study prepared for the Organizational Research Programs, Office of Naval Research, Arlington, VA. Santa Cruz, CA: Systems and Evaluations in Education. Ramirez, M., & Price-Williams, D. (1974). Cognitive styles in children: Two Mexican communities. Revista lnteramericana de Psicologia, 8(1-2), 93–101. Ramirez, M., & Price-Williams, D. (1976). Achievement motivation in children of three ethnic groups in the United States. Journal of Cross Cultural Psychology, 7, 49–60. Redfield, R., Linton, R., & Herskovitz, M. J. (1936). Memorandum on the study of acculturation. American Anthropologist, 38, 149–152. Reynolds, D. (1981). Naikan psychotherapy. In R. J. Corsini (Ed.), Handbook of innovative psychotherapies (pp. 544–553). New York: Wiley. Rigney, M. (1981, April). A critique of Maslow’s self-actualization theory: The "highest good" for the aboriginal is relationship (videotape). Adelaide, Australia: Aboriginal Open College. Rogers, C. (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin.

411

Rogler, L. H., Cortes, D. E., & Malgady, R. G. (1991). Acculturation and mental health status among Hispanics. American Psychologist, 46, 585–597. Rogler, L. H., Malgady, R. G., Costantino, G., & Blumenthal, R. (1987). What do culturally sensitive mental health services mean? The case of Hispanics. American Psychologist, 42, 565–570. Rose, P. I. (1964). They and we: Racial and ethnic relations in the United States. New York: Random House. Sampson, E. E. (1981). Cognitive psychology as ideology. American Psychologist, 36, 730–743. Speck, R., & Attneave, C. (1973). Family networks. New York: Random House. Sue, D. (1990). Culture-specific strategies in counseling; A conceptual framework. Professional Psychology, 21, 424–433. Sue, D. W. (1981). Counseling the culturally different: Theory and practice. New York: Wiley. Sue, D. W., & Sue, D. (1985). In P. B. Pedersen (Ed.), Handbook of cross-cultural counseling and therapy (pp. 141–146). Westport, CT: Greenwood Press. Sue, D. W., & Sue, D. (1990). Counseling the culturally different: Theory and practice (2nd ed.). New York: Wiley. Suinn, R. M., Rickard-Figueroa, K., Lew, S., & Vigil, P. (1987). The Suinn-Lew Asian Self-Identity Acculturation Scale: An initial report. Educational and Psychological Measurement, 47, 401–407. Szapocznik, J., & Kurtines, W. (1980). Acculturation, biculturalism, and adjustment among Cuban Americans. In A. M. Padilla (Ed.), Acculturation: Theory, models, and some new findings. (pp. 139–160). Boulder, CO: Westview Press. Taub-Bynum, E. B. (1984). The family unconscious. Wheaton, IL: Quest. Taub-Bynum, E. B. (1992). Family dreams: The intimate web. lthaca, NY: Haworth Press. Thomas, C. W. (1971). Boys no more. Beverly Hills, CA: Glencoe Press. Trimble, J. (1990–1991). Ethnic specification,

412

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

validation prospects, and the future of drug use research. International Journal of the Addictions, 25 (2A), 149–170. U.S. Department of Commerce (1990). 1990 Census of the population: General population characteristics. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Velimirovic, B. (Ed.). (1978). Modem medicine and medical anthropology in the United States-Mexico border population. Pan American Health Organization Scientific Publication No. 359. Washington, DC: World Health Organization. Vigil, J. D. (1988). Barrio gangs: Street life and identity in Southern California. Austin: University of Texas Press. Vontress, C. E. (1988). An existential approach

to cross-cultural counseling, Journal of Multicultural Counseling and Development, 16, 73–83. Walsh, R. (1989). Asian psychotherapies. In R. J. Corsini & D. Wedding (Eds.), Current Psycho-therapies (4th ed., pp. 547–559). Itasca, IL: Peacock. White, T. J., & Parham, T. A. (1990). Black psychology: An African-American perspective (2nd ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Wirth, L. (1945). The problem of minority groups. In R. Linton (Ed.), The science of man (woman) in the world crisis (pp. 347– 372). New York: Columbia University Press.

18. Терапия на деца и юноши Сюзан М. Паничели Филип К. Кендал

Недоброто психологическо адаптиране при младежите е основен проблем, с който се сблъсква съвременното общество. Данните сочат, че 15–22% от младежите в Америка имат проблеми с психичното здраве, достатъчно сериозни, за да налагат лечение (Costello, 1990; National Advisory Mental Health Council, 1990). Макар да се признава, че децата страдат от психични разстройства, едва напоследък изследователите започват да провеждат съответните изследвания, за да оценят ефикасността на различните психологически терапии с деца и юноши. Преди повече от 35 години Левит (Levitt, 1957) прави първоначален преглед и оценка на 18 статии, описващи ефективността на детската психотерапия, и стига до заключението, че ефикасността Ј не е демонстрирана. Прегледът на Левит е паралелен на този на Айзенк (Eysenck, 1952) на психотерапията при възрастни, който също твърди, че резултатите от терапията не са по-добри от тези, получени с течение на времето без лечение. В изследванията, обобщени от Левит, има много методологически ограничения. В тези ранни проучвания контролните групи се състоят от деца, които са отпаднали от лечение. Следователно контролните групи не са истински контролни, нито пък са случайно разпределяни в условието на лечение или към даден терапевт. Оценката на ефикасността на лечение-

то се основава единствено на преценките на терапевта. Докладите са съставени въз основа на широк спектър от изследвани лица (3–21-годишни) с най-различни разстройства. Днес влиянието на развитието и природата на конкретната психопатология са важни фактори, които ръководят лечебните програми (Kendall, 1993). Ранните изследвания са с методологически пропуски и защото родителите, учителите и самите деца не са включени в оценката на ефектите от лечението. Многото критики (Eisenberg & Gruenberg, 1961; Heinicke & Goldman, 1960; Hood-Williams, 1960) карат Левит (Levitt, 1963) да направи следващ преглед, използвайки 22 допълнителни изследвания. И тук той заключава, че психотерапията не допринася за подобрение у децата в сравнение с тези, които не са получили лечение. След 1963 г. обаче методите за изследване на психотерапията са се подобрили (Kendall & Norton-Ford, 1982) и се обръща по-голямо внимание на разстройствата при децата и юношите (Kendall, 1991a). Напоследък са провеждани няколко метаанализи за оценяване на ефикасността на психотерапията на деца. Тези доклади използват „размер на ефектите“, изчисляван за публикуваните изследвания на резултатите от терапията. Например Кейси и Бърман (Casey & Berman, 1985) правят преглед на 75 изследвания и заключават, че детската

414

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

психотерапия наистина е ефективна. Публикуваните анализи демонстрират значим размер на ефекта (0.71) благодарение на лечението. Отделен метаанализ, проведен от Уайз и сътрудници (Weisz, Wiss, Alicke, & Klotz, 1987), кара изследователите да стигнат до заключението, че детската психотерапия е по-ефективна от липсата на лечение. Очевидно, след като изследователските методи и клиничните услуги се подобряват, данните започват да сочат, че психотерапията е ефективно лечение за деца с психологически трудности. Конкретният въпрос, чийто отговор днес се търси, е коя интервенция е най-ефективна за кого с какъв конкретен проблем, при какви обстоятелства и приложена от кой терапевт (Kiesler, 1966; Paul, 1967). Днешните изследвания хвърлят поглед отвъд общата ефективност на психотерапията и проучват ефикасността на конкретните модалности за дадени разстройства в детска възраст. ХАРАКТЕРНИ ЧЕРТИ НА ДЕТСКАТА ТЕРАПИЯ

Детската психотерапия се различава от тази за възрастни. Децата обикновено не се обръщат сами за лечение, а родителят или учителят е този, който ги насочва. Те често не смятат, че имат трудности и нерядко приписват всякакви проблеми на външни сили, например средата, семейството или социалните групи (Compas, Fiedland-Bandes, Bastien, & Adelman, 1981; Kazdin, 1988). Децата не виждат лесно необходимостта или ползата от терапия, оставяйки терапевта със задачата да поддържа интереса им (Adelman, Kaser-Boyd, & Taylor, 1984; Kazdin, 1988). Освен това някои изследвания поставят под съмнение валидността на споделеното от родителите, особено депресивните майки (Breslau, Davis, & Prabucki, 1988). Насочването от родителите може да се основава на техните възприятия, които не са задължително точни. Те могат да са свързани със собствените проблеми на родителите, например разногласия в брака, ниска самооценка и стресиращи обстоятелства

(Forehand, Lautenschlager, Faust, & Graziano, 1986; Freud, 1980; Mash & Johnson, 1983). Един неотдавнашен преглед на литературата върху изкривяванията на майките при описването на трудностите на децата обаче (Richters, 1992) стига до заключението, че е налице отсъствие на категорични доказателства. Преди да могат да се правят някакви заключения, има нужда от изследвания, които да оценят валидността на споделеното от депресивните майки за децата им. При провеждането на психотерапия на деца е важно терапевтът да помни тези разлики от психотерапията с възрастни. ПРЕГЛЕД НА ТАЗИ ГЛАВА

Тази глава осигурява преглед на различни подходи към психотерапията на деца и юноши. Ще бъдат споменати психоанализата и психодинамичните терапии с ударение върху теориите на изявените имена във всяка област. Представя се общо обобщение на теорията, изследванията и техниките на поведенческата терапия заедно със специална бележка за лечението на разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност. Осигурява се теоретична дискусия на когнитивно-поведенческата терапия, както и преглед на изследванията. Обръща се внимание на лечението на тревожните разстройства и се представя едно изследване на случай. Семейната терапия се разделя на три основни ориентации: стратегическа семейна терапия, структурна семейна терапия и тренинг за родители. И трите се обсъждат накратко от гледна точка на теорията им и са илюстрирани с примери. Описанието и обсъждането на родителския тренинг също включват изследователски данни и пример с изследване на случай. ПСИХОАНАЛИЗАТА И ПСИХОДИНАМИЧНАТА ТЕРАПИЯ

Мелани Клайн (Klein, 1932) и Ана Фройд (Freud, 1927, 1946) са най-известни с приноса си за развитието на детска психоанализа. Психоаналитичната психотерапия се фоку-

Терапия на деца и юноши сира върху миналото, за да се опита да помогне за разрешаването на конфликтите, пречещи на настоящето и бъдещето функциониране на клиента. Целта на анализата е да се позволи на детето да осъзнае безсъзнателните защити срещу тревожността и да разреши трудностите и конфликтите. Ана Фройд е убедена, че психоанализата трябва да се използва пестеливо с децата, които не се развиват правилно заради някакъв нерешен конфликт. Обратното: Мелани Клайн пък смята, че всяко дете може да се възползва от анализата.

Характерни черти на детската психодинамична терапия Ана Фройд (Sandler, Kennedy, & Tyson, 1980) описва предимствата на детската анализа пред анализата с възрастни заедно с факторите, които способстват за подобряването и възстановяването на децата. Първо, терапевтичният процес може да създаде пофундаментална промяна в характера на детето в сравнение с възрастния. Тези промени не разтърсват живота на детето така опустошително, както става при възрастния, който е изградил вече живота си въз основа на някаква абнормност. Второ, терапевтът може да обръща внимание на настоящото взаимоотношение на детето с неговите родители, вместо да разчита на спомените за родителите на възрастните. Трето, терапевтът може да трансформира средата по някакъв начин, така че да задоволи елементарните потребности на детето. Чрез лекото приспособяване на средата към детето товарът на адаптацията става по-лек, докато възрастните трябва да се адаптират изцяло към заобикалящата ги среда. Детето не може да допринесе кой знае колко от гледна точка на историята на неговите трудности. Децата са по-силно фокусирани и твърде погълнати от настоящето, за да мислят за краткото си минало. Детето не знае кога е започнало дезадаптивното поведение или как се различава от това на другите деца. Родителите са тези, които трябва да осигурят историята на развитието

415

на детето, а терапевтите следва да имат предвид възможните неточности в разказите на родителите. Терапията разчита на родителите, които трябва да задържат децата си в лечението. Децата не решават сами да дойдат на анализа, нито пък от тях се иска да дадат съгласието си за лечението. Те не възприемат проблемите в себе си, а поскоро другите страдат от техните симптоми и отреагиране. Родителите или възрастните около детето са тези, които решават дали терапията е подходяща. Ако родителите решат да спрат детето си от лечение, аналитикът не може да продължи терапията. Следователно терапевтът трябва да реши как да поддържа добър съюз с родителите на детето, така че те да продължат да поддържат терапията (Dandler et al., 1980).

Терапия чрез игра и свободни асоциации Аспектите на идването за лечение, които са задължителни за възрастните (например прозрение, доброволно решение, желание човек да бъде излекуван), не съществуват при децата. Мелани Клайн разрешава проблема с тази разлика чрез създаването на игровата терапия. Обратното, Ана Фройд вярва, че терапевтът е способен да предизвика желание за лечение у детето. Тя работи, за да накара детето да желае да идва на терапия, като демонстрира умения или способности, които са ценени от него. Тя оставя децата да открият колко ценни могат да са за тях терапевтичните сесии. За свободните асоциации – фундаменталното оръдие на психоанализата с възрастни за разбирането на безсъзнателното – се казва, че са извън природата на детето (Freud, 1946). Тъй като вербалното изразяване при децата се разглежда като недостатъчно развито, Клайн се опитва да замести свободните асоциации с игрови техники – намерението е да се използва играта, за да се установи контакт с безсъзнателното на детето. Игровата терапия се използва за разбиране на различните реакции, силни страни, агресивни импулси, симпатии и нагласи към нещата и хората на

416

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

детето, като всичко това се постига чрез посредничеството на играчките (Wolman, 1972). Играчките се смятат за добри аналитични оръдия, защото позволяват на детето да извършва действия, да онагледява мисли или представи, които са само фантазии в реалния свят. Чрез играта терапевтът наблюдава и може да научи интересите и проблемите на детето. Аналитикът интерпретира детските действия на глас пред малкия пациент, често свързвайки миналото с настоящето, за да поддържа интереса и сътрудничеството на детето и да разрешава вътрешните конфликти.

Роля на терапевта

Обектни отношения

Оценка

Макар че психоанализата се фокусира върху откриването на безсъзнателната тревожност и конфликт, теорията за обектните отношения приема по-междуличностен подход. Тази теория представлява психодинамична перспектива върху психопатологията, която се фокусира върху взаимоотношенията и емоционалните връзки между хората (Cashdan, 1988). Обектите са значимите други в живота на хората. Терапията изследва ролята, която основните взаимоотношения играят по отношение на възприятието на детето за междуличностните отношения и настоящите връзки. Целта Ј е да се разберат значимите детски междуличностни взаимоотношения и как тези модели на изграждане на отношения с другите се повтарят в другите връзки. Маргарет Малер – предшественичката на обектните отношения – вярва, че взаимодействията между майката и детето са детерминанти на психичното функциониране на детето (Mahler, Pine, & Bergman, 1975). Тя описва развитието на детето по отношение на майка му като преминаващо през процес на отделяне– индивидуация. Ако майката потиска или пришпорва този процес, детето ще има психологически трудности, които по-късно ще се отразяват върху другите близки взаимоотношения.

Една трудност при определяне на ефикасността на психоаналитично ориентираната терапия е оскъдността на изследвания, валидизиращи нейните ефекти. Тя се основава на теория и изследвания на случаи, а не на научни експерименти. Съвременните психодинамични терапии се занимават поскоро с междуличностни въпроси, а не толкова с безсъзнателния конфликт – факт, който може да ги прави по-податливи на емпирично валидизиране. Бъдещите изследвания ще трябва да обърнат внимание на ефикасността на този подход при лечението чрез провеждане на експерименти с помощта на съвременни методологии. Създаването на формализирани протоколи на лечението е една възможност за изследователите, които се интересуват от надеждното валидизиране на ефектите от лечението. Настоящата тенденция е гъвкаво да се използват терапевтичните наръчници (Dobson & Shaw, 1989). По този начин лечението може научно да се провери и изучава, като същевременно се поддържа индивидуализацията, изисквана в терапията. Необходими са изследвания, преди да може да се направи оценка на психоаналитично ориентираните подходи към психотерапията на деца.

И психоаналитичната, и психодинамичната терапия включват дългосрочно лечение. При работата с децата играта най-често се използва като основен способ на изразяване, защото способността на децата да вербализират чувствата все още не е достатъчно развита. Терапевтът не е директивен в терапията, а по-скоро позволява на детето да играе и самостоятелно да изследва. Терапевтът предлага интерпретации на символната игра, които могат да се обсъждат по инициатива на детето.

Терапия на деца и юноши ПОВЕДЕНЧЕСКА ТЕРАПИЯ

Поведенчески техники

Поведенческата терапия е извлечена от принципите на ученето и е добре изследван подход към лечението за психологическата адаптация на децата и юношите (Ollendick, 1986). Основно допускане в поведенческата терапия е, че цялото поведение се придобива чрез процесите на ученето. Поведенческата терапия не следва една-единствена конкретна методология на лечение, а се състои от серия от техники, основани на емпирично проверени принципи, например класическо обуславяне, оперантно обуславяне и моделиране.

Лечение със звънец и постелка

Роля на терапевта Интервенциите се фокусират върху промяната на поведението. Ненаблюдаемите конструкти се концептуализират наново в операционални дефиниции, които могат да се измерват, третират и оценяват (McBurnett, Hobbs, & Lahey, 1989). Самото поведение не само е фокусът на промяната, но и нейната мярка. Поведенческите терапевти са директивни в опита си да помогнат да се облекчат трудностите на клиентите. Терапевтите разбират и използват фактори, които влияят върху ученето (например награда, наказание, среда), и осигуряват възможности за насочвана практика. Терапевтът дава задачи и оценява прогреса към промяната. Освен това той изпълнява функциите на възпитател, който учи клиента на нови начини на поведение чрез пример и упражнение. Поведенческата терапия е била използвана за лечение на различни разстройства, включително хиперактивност (Rapport, 1987), поведенческо разстройство (Kazdin, 1987a), депресия (Frame, Matson, Sonic, Fialkov, & Kazdin, 1982; Stark, Reynolds, & Kaslow, 1987) и тревожност (King, Hamilton, & Ollendick, 1988).

417

Един от първите примери на ефективно поведенческо лечение при деца е лечението на енурезата със звънец и постелка (Mowrer & Mowrer, 1938). Тази техника може да включва много други поведенчески подходи, например възпитанието в хигиенни навици, но по същество се състои в звънец, който звъни, когато детето уринира в леглото. Един съвременен преглед на изследванията върху лечението на нощното напикаване (Houts, Berman, & Abramson, in press0 стига до заключението, че децата, лекувани със звънци, е по-вероятно да прекратят нощното напикаване, отколкото тези, лекувани с медикаменти или други варианти на психологическо лечение без звънец1. Системна десенситизация Системната десенситизация (Wolpe, 1958) е постепенното представяне на предизвикващите тревожност стимули, докато човекът е в състояние на релаксация. Детето първо се обучава на тренинг за релаксация (Ollendick, 1986), за да му се помогне да се чувства спокойно в предизвикваща страх ситуация и за да му се осигури дейност, която по-късно може да замести страховата реакция. След като овладее релаксацията, детето или юношата са изложени на ситуация, предизвикваща слаба тревожност, в представите или на живо. Преживяванията на живо (in vivo) са по-ефективни от предс1 В този преглед са включени и фармакологични терапии и за тях се установява, че са по-малко ефективни, отколкото психологическото лечение на енурезата (Houts et al., in press). По принцип психофармакологията не се е оказала толкова ефективна при лечението на Разстройства в детска възраст като депресия (Geller, Cooper, McCombs, Graham, & Wells, 1989) и шизофрения (Gadow, 1991). Това заключение противоречи на данните в литературата върху възрастни, които документират ефикасността на медикаментите при депресия и шизофрения. На следващите страници се обръща внимание на фармакологичното лечение на дефицита на вниманието и хиперактивността.

418

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

тавите при по-малките деца, защото те често нямат когнитивните способности, необходими за ефективните представи (Hughes, 1993; Ultee, Griffiaen, & Schellekens, 1982). Това съчетаване на дейност, релаксация и предизвикващ тревожност стимул осигурява на детето нов начин да преживява стимула. В действителност страхът се заменя с чувства на спокойствие и релаксация. Конструира се йерархия, за да се въвеждат постепенно отделни стимули, предизвикващи интензивен страх. С всяко следващо успешно преживяване клиентът се изкачва по йерархията към нови ситуации с по-високи нива на провокация. Изследванията подсказват, че излагането на някога предизвиквалите страх обект или ситуация е активен компонент на лечението (Barlow, 1988). Системната десенситизация най-често се използва при лечението на страхове и фобии у децата (King ey al., 1988; Morris & Kratochwill, 1991) и при лечението на изпитна тревожност и училищни фобии при юноши (Morris, Kratochwill, & Aldridge, 1988).

справяне, при което демонстрира страх, но след това използва стратегии за неговото преодоляване. Моделът на справяне изглежда по-ефективен, отколкото моделът на овладяване при оказване на помощ на клиентите да преодолеят отбягването (Ginther & Roberts, 1982; Kazdin, 1974), може би защото наблюдателят може да е посъпричастен към модела на справяне. От гледна точка на наблюдаваните типове моделиране включеното моделиране, при което терапевтът ръководи клиента в предизвикващата страх ситуация, е по-ефективен от наблюдаването на филмиран модел или на модел на живо (Ollendick, 1986). Моделирането е било използвано за лечение на страхливи (Morris & Kratochwill, 1983), социално изолирани (LaGreca & Santogrossi, 1980) и агресивни (Bornstein, Bellack, & Hersen, 1980) деца и юноши. Обикновено то не е единствената интервенция, а по-скоро се използва в комбинация с други поведенчески техники. Оперантно обуславяне

Моделиране Моделирането е поведенческа техника, използвана за промяна на поведението чрез наблюдение. Многобройни изследвания върху моделирането показват, че съприкосновението на някого с модел, който демонстрира желаното поведение, увеличава вероятността наблюдателите да се държат по подобен начин в бъдеще (Masters, Brush, Hollon, & Rimm, 1987). Поведението на човека се модифицира в резултат на наблюдаването как някой се ангажира в дадено поведение и след това осъзнаването на последствията (Bandura, 1969). Чрез наблюдението могат да се учат нови реакции, а старите – да се потискат. Детето наблюдава модела, имитира неговото поведение и получава обратна връзка и подкрепление за изпълнението. Терапевтът може да служи като модел на овладяване, при което се демонстрира идеално или безстрашно поведение. Освен това той може да служи и като модел на

Оперантното обуславяне включва модификацията на поведението въз основа на неговите последствия. Експериментите са показали, че подкрепяните поведения е повероятно да се появят отново (Skinner, 1969) и че подкрепяните адаптивни поведения могат да заменят дезадаптивните. Чрез прилагане на положително и отрицателно подкрепление поведението може да се оформя, поддържа или променя. Конкретните елементи на оперантното обуславяне включват символната икономика, процедурите за определяне на цена на реакцията, договарянето на условните връзки и наказанието. Тези поведенчески интервенции са били използвани при най-различни детски трудности (Kratochwill & Morris, 1991). Символната икономика е оперантна процедура, при която се използват жетони/символи вместо пари, за да се купуват награди. Подходящите просоциални и желателни поведения се очертават и подкрепят чрез символни награди. Детето получава

Терапия на деца и юноши символи/жетони за подходящото поведение, които след това се разменят за награди като специални привилегии в класната стая, закуски или специални събития. Проблемните поведения могат да се модифицират или да се променят и периодично в програмата да се добавят нови. Освен това цената на реакцията, при която детето губи символи/жетони заради неподходящо поведение, може да се прилага, за да се променя неговото поведение (DuPaul, Guevremont, & Barkley, 1991). За символните икономики е установено, че са ефективни, особено в ситуацията на класната стая за контролиране и промяна на поведението и подобряване на цялостните нива на функционирането на клиента (McLaughlin & Williams, 1988). Тази техника е особено добре прилагана и изследвана през 70-те години, но по-късно популярността Ј спада. Управлението на условните връзки включва подобен тип интервенция, при която децата са награждавани за подходящото и получават последствия за дезадаптивното поведение. Детето и родителят или учителят заедно достигат до поведенчески договор, съдържащ правилата, които трябва да се следват, заедно с конкретните награди и последствия за следването или нарушаването на правилата. Даването на наградите зависи от поддържането на договорените правила. Конкретните наказания (например „таймаут“1, загуба на привилегии) се дефинират в договора и са резултат от неспазването на договорените ограничения (DuPaul et al., 1991). Днес оперантните процедури не се използват самостоятелно като метод на лечение, а се комбинират с други форми на терапия.

Оценка Като цяло за поведенческата терапия е установено, че е ефективна интервенция при лечението на психологическата дезадапта1 Оперантна процедура, при която последствията от лошото поведение са отстраняване в среда, в която няма положително подкрепление. – Б. пр.

419

ция в детството. Различните подходи са претърпели многобройни научни оценки и са били подложени на изследователски проверки. Същевременно обаче поведенческата терапия е била критикувана като намаляваща или ограничаваща ползата от терапията до промени в наблюдаемото поведение. Освен това се наблюдават ограничена генерализация на ефектите, след като програмата е прекратена. Съвременните поведенчески терапевти използват ефективни поведенчески техники, но само като един аспект на интервенцията. Например все повече се забелязва загриженост за терапевтичните взаимоотношения, за междуличностните отношения на клиента и неговите когнитивни дейности. Тази крачка встрани от строгото придържане към чисто поведенчески техники е помогнала да се неутрализират някои от критиките. Въпреки че има много изследвания върху ефикасността на поведенческата терапия, има нужда от нови, които да подкрепят заключението, че поведенческата терапия е по-ефикасна от другите подходи към лечението (Casey & Berman, 1985; Ollendick, 1986). Една от причините, поради които е трудно да се оценява ефективността в сравнителен план, може да се дължи на многото различни техники, използвани в поведенческата терапия (Mash, 1989).

Лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD) ADHD е детско разстройство, свързано с намален обем на вниманието, лесно разсейване и слаб контрол на импулсите. Медикаментите, особено метилфенидат, най-често се използват като ефективно лечение. От алтернативните терапии поведенческите подходи към лечението на ADHD са тези, които са изследвани и прилагани. Например Пелъм и сътрудници (Pelham et al., 1988) изследват ефикасността на комбинацията на поведенческа терапия и метилфенидат. Изследваните лица (от 5- до 10-годишни деца) отговарят на критериите на DSM III за

420

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

ADHD и са разделени на пет групи. Четири групи получават поведенческа терапия заедно или с медикамента, или с плацебо и е възможен тренинг за социални умения. Петата група, която получава само тренинг за социални умения, се използва като постоянна експериментална група. Ефикасността на лечението се оценява чрез използването на тест за академични постижения, положителни и отрицателни отзиви от връстниците, оценки от учителите и родителите и директни наблюдения на поведението преди и след лечението. Резултатите на Пелъм и сътрудници (Pelham et al., 1988) демонстрират, че децата, които са получили поведенческа терапия, показват клинично и статистически значимо подобрение в сравнение с контрастно лекуваната група и контролните лица (обикновени съученици). Комбинацията от медикаментозно лечение и/или тренинг за социални умения не влияе значимо върху подобрението, причинено от поведенческата терапия, но тези, които са получили медикаменти, са оценени по-високо от учителите от гледна точка на подобрено поведение в сравнение с получилите плацебо. Като цяло макар че има съществено подобрение, много малко от изследваните лица попадат в нормалния спектър на функционирането по зависимите променливи след лечението (Kendall & Grove, 1988). Резултатите карат Пелъм и сътрудници да заключат, че поведенческата терапия е ефективна техника при лечението на ADHD, но когато се използва самостоятелно, може да не е достатъчна. Поведенческата терапия има клинично въздействие върху ADHD, но едно поинтензивно лечение, което продължава подълго от 5-те месеца, използвани в това изследване, вероятно ще подобри цялостния резултат от лечението. Други поведенческо-терапевтични подходи също са били прилагани към поведението в класната стая: техники като символна икономика, условно внимание от страна на учителя, цена на реакцията и „таймаут“ (Carlson & Lahey, 1988; Carlson, Pelham, Milich, & Dixon, 1992). Едно изс-

ледване на Карлсън и сътрудници (Carlson et al., 1992) проучва ефектите от поведенческата терапия, лечението със стимуланти и комбинацията от двете върху поведението в класната стая на деца, страдащи от ADHD. Всички изследвани лица са диагностицирани предимно с ADHD, макар че някои имат разстройство на поведението с противопоставяне. Цената на реакцията и наградите са поведенческите интервенции, използвани в класната стая за управление на поведението. Всяко дете започва деня със 100 точки. Точки се печелят за прецизно извършване на задачите и за съблюдаване на правилата (детето може да наруши най-много едно правило), и се отнемат за тяхното нарушаване. Когато дадено правило е нарушено, учителят посочва неподходящото поведение, за което се губят точки. В края на деня децата са информирани за общия си сбор точки, а в края на седмицата те ги разменят за някакви привилегии или награди за подкрепяне на подходящото поведение. Използва се „таймаут“ като наказание, когато детето стане неуправляемо или ако вече е загубило всекидневните 100 точки. Докладите на учителите се изпращат в дома на детето, за да се позволи на родителите да подкрепят подходящото поведение в училище. Изследваните лица, включени в условието с поведенческа терапия, получават тази структура на класната стая и програма за управление на условните връзки, докато тези в условието само на стимуланти не ги получават. Мерките, използвани за оценяване на ефектите от лечението, са наблюдения на поведението в класната стая, изпълнение на академичните задачи и въпросници за самооценка. Подобно на изследването на Пелъм и сътрудници (Pelham et al., 1988), това на Карлсън и сътрудници (Carlson et al., 1990) демонстрира ефикасността на комбинацията от фармакотерапия и поведенческа терапия за подобряването на поведението в класната стая на деца с ADHD. Резултатите от комбинирането на двете терапии са поефективни от условията само на фармакоте-

Терапия на деца и юноши рапия или само на поведенческа терапия. Децата, които получават поведенческа терапия, са по-способни да се концентрират върху задачите в класната стая и не се разсейват толкова лесно. За някои деца поведенческата терапия без медикаменти е достатъчна, за да подобри тяхното поведение, но чистата поведенческа терапия, изглежда, не влияе върху нивото на академично представяне на децата. Авторите отбелязват и приписват тази липса на подобрение на системата от награди, използвана за академичното представяне. Макар че децата са награждавани за своето изпълнение, „цената на реагирането“ не се прилага. Изследванията са посочили необходимостта от използването едновременно на наградите и цената на реагирането, за да се променят поведенческите модели (Rosen, O’Leary, Joyce, Conway, & Pfiffner, 1984). Отсъствието на промяна в академичното представяне за тези в условието на поведенческа терапия може да се дължи на липсата на „цена на реакцията“. В обобщение: най-добрите резултати се получават при комбинацията на терапиите. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКА ТЕРАПИЯ

Когнитивно-поведенческата терапия комбинира стратегиите, основани на изпълнението, и когнитивните интервенции, за да предизвика промени в когнициите, поведението и емоциите (Kendall, 1991b). Този подход се занимава както с външната среда, така и с вътрешния стил на преработка на информацията на човека. Лечението се фокусира върху начина, по който хората реагират на своите когнитивни интерпретации на преживяванията, а не върху средата или върху самите преживявания, и как тези мисли и поведения са свързани.

Роля на терапевта Когнитивно-поведенческият терапевт действа като консултант, диагностик и възпитател (Kendall, 1991b). Като консултант терапевтът осигурява идеи за експериментиране, помага за класифициране на преживявания-

421

та и способства за решаването на проблемите. Консултантът не дава конкретни решения, а се стреми да развива уменията на клиента, включително независимо мислене. Терапевтът подпомага взаимодействието между детето и терапевта в съвместното усилие за решаване на проблемите. Като диагностик терапевтът взема решения, като надскача вербалния отчет и поведение на клиента и значимите за него други хора. Решенията се вземат, като се интегрират данните и се преценява въз основа на произхода и познанията за психопатологията и нормалното развитие. Например терапевтът не решава какви са трудностите на детето или какво трябва да се промени въз основа единствено на споделеното от родителите. Фактът, че родител или учител нарича детето „тревожно“ е от помощ, но това не е достатъчно, за да се заключи, че то има тревожно разстройство. Възможно е детето да реагира по начин, който е подходящ за неговата възраст и обстоятелства. Проблемът може да се крие във факта, че родителят има нереалистични очаквания или изисквания към него. Терапевтът действа като диагностик, като оценява трудностите на детето от различни източници на информация, включително подготовката и експертните си познания. И накрая, терапевтът като възпитател насърчава детето или юношата да мислят независимо. Терапевтът максимизира силните страни на учещия, приема, че хората правят нещата по различен начин и обръща внимание на вътрешния диалог на детето, който често въздейства върху изпълнението. Възпитателят е включен в процеса на ученето и моделира поведенчески контрол, когнитивни умения и емоционално развитие.

422

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Елементи на познанието Съдържание, процеси, продукти и структури Познание се отнася до сложна система, която може да се редуцира до четири компонента: съдържание, процеси, продукти и структури (Ingram & Kendall, 1986). Когнитивните структури могат да се разбират като паметта и начина, по който информацията е представена в нея. Когнитивното съдържание се дефинира като информацията, която се съхранява в паметта. Когнитивните процеси се отнасят до начините, по които възприемаме и интерпретираме нашите преживявания. Когнитивните продукти са резултатът от взаимодействието на съдържанието, структурите и процесите. Като илюстрация на тази сложна система, представете си, че дете влиза в класната стая и се подхлъзва на бананова кора, хвърлена на пода до кошчето за боклук. Детето започва да преработва това преживяване. Начинът, по който събитието е било преработено, ще повлияе върху поведенческите и емоционалните последствия. Детето може да мисли за неудобството на ситуацията, или да влезе в стаята, без да се замисля особено за подхлъзването. След преживяването се извличат заключения за подхлъзването – когнитивните продукти. Някои деца могат да припишат падането си на собствената си глупост и невнимателност („Нищо не мога да направя като хората; толкова съм глупав и непохватен, че дори не мога да мина през вратата“): това често характеризира когнициите на депресивните лица (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1987). Агресивното дете може да припише падането на преднамерен чужд акт („Кой сложи тази бананова кора така, че да падна?“) (Dodge, 1985). Когнитивните структури наблюдават новите преживявания и инкорпорират миналите събития и така оказват влияние върху настоящата преработка. Тревожното дете ще си мисли за ситуацията през призмата на тревожна структура за преработка и

може да се фокусира върху неловкостта и бъдещите трудности („Никой няма да иска да се сприятели с мен, след като се показах като такъв глупак“, „Надявам се, че не съм си счупил крака, когато паднах“) (Kendall et al., 1991). Ролята на когнитивноповеденческия терапевт е да обръща внимание на когнитивната дейност на детето преди, по време и след някакви несъвършени междуличностни събития. Хората възприемат и осмислят света през призмата на своите когнитивни структури (или схеми, както ги нарича Бек [Beck, 1976]). Когнитивно-поведенческата терапия цели да създаде преживявания, които ще способстват за изграждането на пофункционална структура – модел на справяне (Kendall, 1991b). Детето се ръководи от терапевта през множество нови преживявания, за да развие нова когнитивна структура, чрез която то може да идентифицира и да решава проблемите. Целта е с помощта на терапевта детето да придобие когнитивна структура на справяне с бъдещите събития. Изкривявания и дефицити Когнитивните дисфункции не са еднакви и особено при децата може да се направи разграничение между когнитивни изкривявания и когнитивни дефицити (Kendall, 1985; Kendall & MacDonald, 1993). Когнитивните изкривявания се отнасят до дисфункционални мисловни процеси, при които детето активно преработва информацията по погрешно насочен начин. Изкривеното преработване и погрешното възприемане на социалната/междуличностната среда са свързани и често се виждат при деца с интернализирани разстройства като тревожност и депресия (Kendall, Stark, & Adam, 1990). Когнитивните дефицити се отнасят до отсъствието на преработка на информацията. Детето действа, без да мисли; на него му липсва предварителното обмисляне и планиране. Децата, които са хиперактивни или импулсивни и страдат от екстернализиращи разстройства, често демонстрират този тип когнитивна дисфункция. Агресивните деца

Терапия на деца и юноши демонстрират както когнитивни изкривявания, така и дефицити (Kendall, Ronan, & Epps, 1990). Те имат дефицити в междуличностното решаване на проблеми, но при това показват и изкривявания в преработката на информацията (Dodge, 1985). Трябва да се прилага диференцирано лечение в зависимост от конкретните когнитивни дисфункции на детето. Тези с когнитивни изкривявания изискват да се идентифицира погрешното мислене и да се коригира изкривеното преработване на информацията. Лицата с когнитивни дефицити трябва да развият уменията за обмислено решаване на проблеми и умения, които ще им помогнат да мислят, преди да действат. Приложения Когнитивно-поведенческите интервенции при деца и юноши са били прилагани към широко разнообразие от трудности (Kendall, 1993)1. Лечебни стратегии са били прилагани при депресия (Stark, Rouse, & Livingston, 1991), дефицит на вниманието и хиперактивност (Braswell & Bloomquist, 1991), импулсивност (Kendall & Braswell, 1993), антисоциално поведение (Kazdin, EsveldtDawson, French, & Unis, 1987) и хронични заболявания (Walco & Varni, 1991). Напоследък подходът се прилага при лечението на тревожни разстройства (Kendall et al., 1991). Рационално-емоционалната терапия (Ellis, 1962) е вариант на когнитивно-поведенческото лечение, който е бил използван при деца и юноши (Bernard & Joyce, in press). Основната Ј цел е да се редуцира интензивността на отрицателните емоции, които правят клиента нещастен и го затрудняват за решава проблемите си и да постига целите си (Bernard & Joyce, 1993). Начинът, по който клиентът разглежда своята ситуация чрез изкривени и ирационални когниции, води до засилване на отрицателните чувства. Задачата на терапевта е да модифицира ирационалните допускания, оценки, очаквания и убеждения на клиента. Терапевтът и клиентът заедно оспорват тези ирационални убеждения и ги преформулират в по-рационални идеи (Bernard & Joyce, 1984). Рационално-емоционалната терапия е била прилагана като лечение при много детски затруднения, включително депресия (DiGiuseppe, 1990), тревожност и фобии (Grieger & Boyd, 1983), разстройство на поведението (DiGiuseppe, 1988) и социална изолация (Halford, 1983). 1

423

Като илюстрация останалата част от този параграф ще бъде посветена на обсъждането на когнитивно-поведенческата терапия при детска тревожност.

Когнитивно-поведенческа терапия при тревожност Всички деца изпитват тревожност до известна степен, но прекомерната тревожност може да пречи на някои деца да изследват света и да стават независими. В едно предварително изследване на ефективността на когнитивно-поведенческата терапия при лечението на тревожност (Kane & Kendall, 1989) четири деца, диагностицирани с твърде голяма тревожност, получават 16–20 индивидуални едночасови терапевтични сесии. Сесиите се фокусират върху осъзнаването от детето на чувствата и когнициите, свързани с предизвикващите тревожност ситуации, и разработването и оценяването на план за оказване на помощ при справянето със ситуацията. Поведенчески тренингови техники (например моделиране, ролеви игри, тренинг за релаксация, условно подкрепление) подпомагат придобиването на тези умения. След като новите умения са научени, се практикуват in vivo и се насърчават чрез социално подкрепление от страна на терапевта. Резултатите свидетелстват, че когнитивно-поведенческата терапия е ефективна при лечението на тревожните разстройства. Промените в нивото на тревожността се демонстрират от думите на родителите, оценките на независими клиницисти и самоотчетите на детето. Освен това идентифицираните преди лечението отрицателни целеви поведения се подобряват, а отчетите от проследяването осигуряват доказателства за доста добро поддържане и ефекти от лечението. В един скорошен рандомизиран клиничен опит изследвани лица, диагностицирани с тревожно разстройство, получават 16–20 едночасови, индивидуални когнитивноповеденчески терапевтични сесии (Kendall, 1994). Изследваните лица са разпределени в

424

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

две условия: незабавно започване на лечението или включване в списък на чакащи, чиято терапия ще започне след 8 седмици. Лечебната програма цели да идентифицира когнитивните процеси, свързани с прекомерната тревожна възбуда, да обучи децата в използването на когнитивни стратегии за контрол на тревожността и поведенчески техники за релаксация, и да осигури възможности за практикуване (in vivo), за да помогне за изграждането на умения. Децата в условието на лечение се учат на нови стратегии за справяне чрез моделиране, за да разпознават вътрешния диалог и да използват релаксация, представи и решаване на проблеми. По този начин им се показва как да превърнат своите заплашителни и предизвикващи тревожност мисли в по-управляеми. При излагането на предизвикващите тревожност преживявания децата имат възможност да практикуват адаптивен вътрешен диалог, да решават проблеми, да оценяват стратегиите си за справяне и да се награждават. Преживяванията in vivo са поставени в йерархия, така че детето да може да се справя успешно с всяка лечебна ситуация и да надгражда на тези успешни преживявания с повишаващи се нива на провокация. Протокол на лечението Първите осем сесии от стандартизирания протокол на лечението са тренингови сесии, в които всяко от основните понятия се въвежда индивидуално. Темите (по сесии) включват: (1) изграждане на връзка и събиране на информация за предизвикващите тревожност ситуации за детето; (2) идентификация на различните типове чувства; (3) осъзнаване на соматичните реакции на тревожността (след тази сесия се провежда среща с родителите, за да се започне представянето и обсъждането на програмата и конкретните трудности на детето); (4) тренинг за релаксация; (5) осъзнаване на вътрешния диалог; (6) стратегии за справяне, например вътрешен диалог за справяне и подходящи действия за облекчаване на тре-

вожността; (7) самооценка и награждаване на себе си и (8) преглед на усвоените умения. През вторите осем сесии детето получава възможността да се упражнява чрез преживявания in vivo новонаучените умения при справянето с тревожността. Тези преживявания in vivo са подредени в йерархия на трудността, за да се подпомогнат успехът и увереността на детето. Задачи за домашна работа „Да покажа, че мога“ (STIC) осигуряват на децата възможност да направят преглед и да практикуват новонаучените умения в неклинична среда. В края на лечението детето създава „реклама“, за да илюстрира и информира другите как да се справят с дистресиращи ситуации. Резутати Резултатите демонстрират ефикасността на когнитивно-поведенческия модел за лечение на тревожните разстройства. Самоотчетите, отчетите на родителите, наблюденията на поведението и статистическите тестове осигуряват подкрепа на терапевтичната полза от интервенцията. От гледна точка на клиничната значимост много лекувани изследвани лица са без диагноза след лечението и в периода на проследяването и се установява, че са в нормалните граници по няколко скàли. Например родителските отчети по Детския поведенчески въпросник (Child Behavior Checklist, CBCL) (Achenbach & Edelbrock, 1983) разкриват клинично значимо подобрение за 14 от 17 изследвани лица, чиито първоначални Т-оценки за интернализиране попадат в клиничния обхват. Въз основа на данните от структурирани интервюта с родителите, 64% от лекуваните изследвани лица нямат диагноза при завършването на лечението, докато само 7% от чакащите за терапия демонстрират някаква промяна. По отношение на самоотчета значимо по-голям брой лекувани изследвани лица в сравнение с чакащите се намират в нормалните граници по скàлите, по които преди това са демонстрирали клинични нива на дистрес. Данните от наблюдението на пове-

Терапия на деца и юноши дението сочат видимо намаляване на тревожното поведение. След едногодишно проследяване се установява, че намалението на тревожността се поддържа. Като цяло резултатите от това рандомизирано клинично проучване осигуряват подкрепа за когнитивно-поведенческата терапия като метод за лечение на тревожните разстройства в детството. Изследване на случай Десетгодишната Хайди е насочена за лечение заради избягващото поведение и крайната си притеснителност от социални ситуации. Страхът Ј, че другите ще Ј се подиграват, Ј пречи да върши неща, които иска, например да играе в кварталния отбор по софтбол или да се обади по телефона на приятелка, за да излязат заедно. По време на първите сесии Хайди е изключително срамежлива и страхлива. Не поглежда терапевта, отговаря на въпросите с шепот, който почти не се чува, и поддържа очевидно напрегната телесна поза. С напредването на сесиите Хайди успява да осъзнае кога се чувства тревожна и да използва техники за решаване на проблеми, за да създаде вътрешен диалог на справяне, както и действия за справяне с конкретните ситуации, за да намали тревожността си. Тя е обучавана в нови начини на разглеждане и мислене за бъдещите преживявания. След като тези умения са усвоени, се създава йерархия от предизвикващи тревожност ситуации. Предложените преживявания са съобразени с потребностите на Хайди, което означава, че те се фокусират върху социални ситуации. Предизвикващите по-слаба тревожност ситуации включват преживявания като купуване на безалкохолно или питане на някого за часа. Преди всяко от тези преживявания Хайди преминава през стъпките на справянето, които е научила за справяне с тревожността. Първо решава колко нервна е, използвайки физиологични признаци, и след това се опитва да се отпусне. По-нататък тя осъзнава какво мисли или какво очаква да се случи, като в

425

нейния случай загрижеността обикновено е, че другите ще Ј се смеят и подиграват, както и че ще направи нещо, с което ще се изложи или ще изглежда глупаво. След като осъзнава какво я притеснява, заедно с терапевта момичето предлага идеи, за да си помогне да се справи със ситуацията – неща, които може да си каже или да направи, за да се почувства по-малко тревожно. Например колко вероятно е другите да Ј се смеят, когато попита за часа? Виждала ли е някой някога да пада и ако е така, как са реагирали другите? Отказвали ли са някога да ги виждат с този човек? След като се състави план и Хайди се чувства готова, прави това, което е било решено (например пита колко е часът). След завършване на задачата, Хайди отново се среща с терапевта, за да направят преглед как се е чувствала, как се е справила със ситуацията и дали е отговаряла на очакванията Ј за нея. С всяко преживяване in vivo Хайди трупа компетентност и увереност в способността си да оцелява от тези предизвикващи тревожност ситуации. Изпитва чувство на постижение и е готова да се справи със следващата, която ще предизвика по-високо ниво на тревожност. Някои от по-късните преживявания in vivo включват игра с връстник или изнасяне на реч пред малка аудитория. Хайди и терапевтът Ј разработват всяко преживяване преди и след като е станало. След това тя оценява себе си за начина, по който се е справила, и се награждава за справянето, дори ако не е имала пълен успех. Първоначално Хайди е диагностицирана с прекомерна тревожност и избягващо разстройство според критериите на DSMIII-R, използвайки стандартизирани интервюта с двамата родители и с Хайди, преди да започне лечението. След края на лечението тя е без диагноза по същите структурирани интервюта, както се споделя от родителите Ј и от нея самата. Резултатите Ј по CBCL (по думите на майка Ј) демонстрират клинично значими нива както по Скàлата за тревожност/отдръпване (Anxiety/Withdrawn scale), така и по Скàлата за интернализирани разстройства (Internalizing Disorders

426

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Scale) преди лечението. След лечението и двата резултата са в нормалния обхват на функционирането. По една детска скàла – Въпросника за справяне (Coping Questionnaire) – тя споделя крайни трудности при справянето с конкретни ситуации, които разглежда като стресиращи преди лечението, но след това казва, че е много поспособна да се справи с тях след лечението. При завършването на лечението Хайди се включва в извънкласните дейности, в които е искала да участва, но се е страхувала, че другите ще я дразнят. Поставя началото на нови приятелства и по-често изразява на глас мнението си. Семейството, учителите и съседите Ј забелязват промените в нея, което още повече я насърчава да изследва нови приятелства и дейности. СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ

Семейната терапия разглежда психопатологията като резултат от дисфункционални семейни системи, а не от затруднения на самия индивид (Haley, 1987; Minuchin, 1974). Всяко семейство има свой набор от правила, модели на общуване и очаквания за членовете и те се комбинират, за да формират междуличностната система. Когато има свидетелства за психопатология, интервенциите на семейния терапевт се фокусират върху промяна на моделите на взаимодействие, които поддържат трудностите на семейството.

Носител на симптома В дисфункционалните семейни системи обикновено има един индивид, който се разглежда като носителя на симптома (Minuchin & Fishman, 1981). Индивидът – често дете, – идентифициран като проблема, помага за балансирането на дисфункционалността на системата. Поведението на един от членовете на семейството ще има влияние върху всички останали и начинът, по който системата реагира, ще му влияе. Този индивид носи болката и дистреса на семейната система (Everett & Volgy, 1993).

Детето, което се разглежда като имащо трудности, често изпълнява някаква функция в семейната система. Така системата се защитава срещу промяната. Да разгледаме една илюстрация. Франк е доведен за терапия заради отказа си да ходи на училище. Страда от астма и често пропуска часове заради честите пристъпи. Родителите му постоянно се карат по този въпрос, като майката иска да го накара насила, а бащата го смята за твърде болен, за да ходи на училище. По време на една среща с бащата става ясно, че отказът на Франк да ходи на училище изпълнява основна роля в семейната система. Както споделя бащата, винаги, когато астмата на Франк започне да утихва, бащата на Франк изпада в депресия, защото е нещастен в брака. Той многократно обмислял да напусне съпругата си, но оставал заради детето. След като бащата се депресира, Франк внезапно отново се разболява и депресията на бащата отшумява, за да се грижи за сина си. В семейството не се говори за развод или за нещастие, защото основното притеснение на родителите на Франк е неговото здраве. Макар че с помощта на индивидуална терапия Франк започнал да ходи на училище по-редовно, а астмата му станала по-лека, семейството останало дисфункционално. За да демонстрира силната нужда на системата от носител на симптомите, който да я балансира и да я държи непокътната, по-малкото дете поело ролята на носител на симптома с оплаквания от силно главоболие.

Стратегическа семейна терапия Една от теоретичните рамки на техниките на семейната терапия е стратегическата семейна терапия. Стратегическият семеен терапевт е активен при насочването на терапията (Haley, 1973). Терапевтът концептуализира проблема на семейството и търси ясни цели, които ще позволят проблемът да се реши. Конкретни терапевтични интервенции се създават за всеки дефиниран проблем, за да се направя промени в системата. Облекчаването на идентифицирания

Терапия на деца и юноши проблем включва модифицирането на цялата семейна система. Семейството не се адаптира лесно към нови начини на взаимодействие и затова терапевтът използва пофини техники и интервенции, за да му помогне да се промени (Fruzzetti & Jacobson, 1991). Парадоксът е една от техниките на стратегическата семейна терапия. При него терапевтът насочва клиента да извършва задачи, които сякаш противоречат на целта на терапията. Обосновката зад парадокса е убеждението, че семейството ще се съпротивлява на промяната. Например терапевтът инструктира дете, което не иска да ходи на училище, и родителите му да не му позволяват да ходи на училище. Приема се, че семейството ще се съпротивлява на влиянието на терапевта и ще направи точно обратното – в този случай ще изпрати детето на училище. Ако семейството е силно ангажирано в терапията и следва инструкциите на терапевта, това също е положително, защото той е успял да оказва влияние и да контролира проблемното поведение. Парадоксът може да е рискована процедура, ако семейството все пак следва инструкциите. Не е желателно децата да отсъстват от училище и бягството може да създаде още повече проблеми на детето с учителите и съучениците. Поставянето в нова рамка (reframing) е друга техника на стратегическата терапия, подпомагаща семейството да разглежда поведението или ситуацията по друг начин. Реструктурирането на поведението в контекста ще позволи то да се разбере в поположителна светлина. Юноша, който отказва да говори с майка си, може да се описва от семейството като студен и груб. Терапевтът може да постави в нова рамка разбирането на семейството за поведението на юношата и то да се схваща като негово желание да се сближи с тях, без обаче да знае как.

427

Структурна семейна терапия Един популярен метод използва техниките на структурната семейна терапия. Структурната теория постулира, че за да се облекчи разстройството или за да се промени човекът, трябва да се промени структурата на семейството. Тя е насочена към взаимоотношенията между хората в семейството. Тя работи, за да промени семейната структура, например чрез реорганизиране на йерархиите и поддържане на границите в субсистемите на семейството (например родители, деца). Видните структурни семейни терапевти Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) описват взаимоотношенията на членовете в дисфункционалната семейна система като вплетени или разединени. В разединените семейства границите между членовете са ригидни и хората са емоционално далечни. Тези семейства могат да се разграничат от вплетените, чиито граници са слаби и присъства прекомерна близост между членовете. Терапевтът помага взаимоотношенията да станат по-балансирани чрез дистанциране на вплетените членове и увеличаване на ангажираността на разединените членове. Той използва сесията, за да дебалансира системата, така че да може да въведе промени в семейната структура. Например терапевтът може да седи между двама вплетени членове, за да им попречи физически да се сблъскат един с друг, или да помоли двама души, които не общуват пълноценно, да обсъдят даден въпрос заедно. Семейните структури се променят непрекъснато в различните фази от живота. Когато тези промени настъпят, семейството е най-уязвимо на дисфункция и психопатология. Способността му да се адаптира към това развитие определя хода на неговото приспособяване. Промените в семейната структура се създават, когато членовете се променят взаимно. Когато един от тях се развива, структурата се променя, за да отговори на новата система. Когато системата се съпротивлява на промяната, в резултат може да възникне психопатология.

428

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Семействата формират модели на взаимодействие, които на свой ред диктуват правила на поведение в семейството. Тези правила се генерализират от отделните членове на семейството към външния свят. Човекът функционира само с част от способностите си във връзка със специфичен контекст. Макар че индивидът може да има много способности, обикновено е склонен да функционира съобразно правилата, установени от семейната структура. Терапевтът използва всички ресурси и способности на индивида, за да промени семейната структура (Colapinto, 1991). Роля на терапевта Поведението на терапевта е катализаторът на промяната в семейната терапия. Терапевтът признава и насочва семейната система, за да Ј помогне тя да промени структурата си. Присъединяването към семейството му помага да насочва взаимодействията между членовете на семейството. Ставането част от семейството и присъединяването към системата освен това позволява на терапевта да подкрепя и да се съюзява с членовете на семейството, или да е критичен към системата или индивидите, и да дебалансира системата, като продължава да поддържа доверието. Терапевтът се опитва да преструктурира начина, по който семейството мисли за нещата, и се фокусира върху въпроси, които могат да предизвикват противоречия. Присъединяването, дебалансирането, фокусирането и преструктурирането са все техники, използвани от структурните семейни терапевти, за да променят семейната структура.

Многосистемна терапия (MST) Хенгелер и колектив (Henggeler & Borduin, 1990; Henggeler Melton, & Smith, 1992) са прилагали и оценявали MST при малолетни правонарушители. Многосистемната терапия е комбинация от семейна и поведенческа терапия. Подходът към лечението следва допускането, че хората са включени в много

и сложни системи (например семейството, взаимоотношенията с връстниците, училищните дейности). Дисфункционалните взаимодействия във всяка от тези области могат да причиняват и поддържат поведенчески проблеми. Лечението е насочено към промяна на тези взаимодействия, но подчертава и потребностите на индивида и конкретните обстоятелства. Едно изследване на ефективността на MST (Henggeler et al., 1992) показва обещаващи резултати при множество измервания. Резултатите включват съществено намаляване по мерките за криминално поведение и агресия спрямо връстниците, както и засилена семейна сплотеност в семействата, получаващи многосистемна терапия. Авторите освен това отчитат един и същ успех при юноши от двата пола, при различен етнически произход и различни нива на семейна сплотеност. Макар че MST е обещаваща терапия, необходими са оценки на проследяването на резултатите. Освен това би било показателно MST да се сравни с други терапии.

Оценка Малко са методологически безупречните изследвания, оценяващи ефикасността на системната семейна терапия. Въпреки това прегледите на тази терапия (например Hazelrigg, Cooper, & Borduin, 1987) често заключават, че семейната терапия е също толкова ефективна, колкото и другите подходи (например индивидуална терапия, други видове семейна терапия). По-конкретно, хипотезите на Хейли и Минухин не са били подложени на строги оценки и затова тяхната ефикасност все още не е била демонстрирана. Подходите на поведенческите системи обаче са били оценени научно и показват насърчаващи резултати (например Alexander & Parsons, 1973; Henggelet et al., 1992). Две стабилни изследвания на Алекзандър и сътрудници (Alexander, Barton, Schiavo, & Parsons, 1976’ Alexander & Parsons, 1973), макар и остарели, оценяват ефикасността на поведенческата семейна терапия при лече-

Терапия на деца и юноши нието на юноши с отклоняващо се поведение. Резултатите са положителни и демонстрират по-адаптивно семейно функциониране и по-редки прояви на отклоняващо се поведение при подложилите се на терапия семейства. Въпреки че това изследване подкрепя системната семейна терапия, то включва и когнитивни и поведенчески компоненти, демонстрирайки ефективността на интегративната семейна терапия, без да проверява чисто системната хипотеза. Като цяло са необходими повече изследвания, за да се определи ефикасността на структурната и системната семейна терапия.

Тренинг за родители Тренингът за родители е един тип семейна терапия, който е бил оценяван с емпирични изследвания. Родителският тренинг се основава на допускането, че трудностите на децата възникват от дисфункционални модели на взаимодействие между родителя и детето. Дезадаптивните поведения, демонстрирани от детето, се смятат за научени и подкрепяни от родителите (Fruzzetti & Jacobson, 1991). Родителският тренинг се използва за промяна на семейните модели на взаимодействие и за насърчаване на просоциални поведения, а не на отрицателни или неподходящи типове поведение (Kazdin, 1991). Родителите се учат на нови начини на взаимодействие и на умения за ръководене на поведението, които могат да прилагат за коригиране или поддържане на прости и подходящи детски поведения. Положително подкрепление и леки наказания често се използват за ръководене на избраните поведения. След като родителите са овладели тези умения, те могат да се прилагат при посериозни типове поведение. Например родителите първо могат да прилагат тези стратегии спрямо някаква домашна работа, която искат детето да върши (например подреждане на масата за вечеря). Те се обучават на подходящите начини на взаимодействие с детето по отношение на завършването на задачата. Когато овладеят тези уме-

429

ния, те могат да започнат да се обръщат и към по-проблемните поведения. Патерсън (Patterson, 1982) по-подробно дискутира моделите на взаимодействие между родителите и детето, като дефинира „принудителните семейни процеси“ като причината за проблемното поведение на детето. Според Патерсън този процес започва, когато детето се държи по неприятен начин и родителят му реагира по също толкова неприятен, отрицателен начин. Родителят и детето попадат в капана на цикъл от принуждаване и отрицателно поведение. Реакциите и поведенията и на двамата продължават да ескалират, докато един от тях не прекрати взаимодействието. Това на свой ред отрицателно подкрепя поведението на другия човек. В допълнение детето учи от родителя, че принудата е ефективен начин за справяне с междуличностния конфликт (McBurnett, Hobbs, & Lahey, 1989). Девиантното поведение може да се редуцира, като се прекрати този цикъл и се променят моделите на взаимодействие (Gurman, Kniskern, & Pinsoff, 1986; Kazdin, 1984). Тренингови програми за родители Патерсън и неговите колеги (Patterson, 1986) са провеждали изследвания в областта на тренинга за родители на момчета с асоциални прояви. Програмата на Патерсън (Patterson, 1974) започва със запознаването на родителите с текст върху теорията за ученето и техниките за ръководене на детето, който трябва да прочетат. Родителите са помолени да идентифицират проблемните поведения и са учени да проследяват и наблюдават серия от предварително определени поведения за кратък период от време всеки ден. На този етап от лечението всекидневно им се телефонира, за да бъдат насърчени да записват наблюденията си върху поведението на детето. Следващата фаза включва създаването на система за подкрепление, в която детето може да печели точки за подходящо поведение, които могат да се разменят срещу всекидневни награди, които то само си избере. Точки се дават за просоциално пове-

430

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

дение и се отнемат заради отрицателно поведение. Освен това родителите се обучават да използват положително социално подкрепление (например усмивки, насърчителни коментари) за подходящото поведение и леки наказания (например „таймаут“, загуба на привилегии) за неподчинение и неподходящо поведение. Родителите се научават как да решават проблеми и да се договарят с децата си в областите на несъгласия. Тази програма освен това е била модифицирана за юноши (Bank, Marlow, Reid, Patterson, & Weinrott, 1988). Освен описаната програма родителите супервизират и наблюдават поведението на своя юноша, наказват отклоняващото се поведение със загуба на привилегии и даване на домашни задължения, а не чрез „таймаут“ и са инструктирани да съобщават за девиантното поведение на властите. Юношата е поангажиран в сесиите за родителски тренинг и също до известна степен допринася за процеса. Форхенд и Макмеън (Forehand & McMahon, 1983) са използвали и са оценили един вариант на родителски тренинг. Родителите са учени да обръщат повече внимание на децата си за подходящото поведение и да намаляват броя на критиките и заповедите. Те са обучени да използват положително вербално подкрепление и физически контакт за просоциалното поведение, като игнорират неподходящото поведение. На втората фаза родителите са учени да дават ясни, подходящи заповеди. Родителите се учат да хвалят децата за подчинението и да налагат наказания за неподчинението (например „таймаут“). На родителите се обяснява, че когато кажат на детето нещо, трябва да му дадат известно време, за да се подчини, и да го наградат за подчинението. Ако детето не се подчини, се прилага „таймаут“ и изискването се формулира отново. Преподават се родителски умения с използването на поведенчески техники като моделиране, ролеви игри, репетиране на поведението и обратна връзка и задачи за домашна работа. Робин и Фостър (Robin & Foster, 1989) описват програма за тренинг на родители,

насочена към юноши, в която те участват в лечението. Терапевтът работи със семейството, за да промени семейните и комуникационните модели, които са водели до трудности в миналото. Членовете на семейството се обучават да решават проблемите заедно по ефективен, демократичен начин и да общуват по-положително едни с други. Терапевтът постига това чрез примери, ролеви игри и обратна връзка, както и със задачи за практикуване вкъщи. Самата терапия обикновено се състои от 7–20 сесии в зависимост от тежестта на случая. Първо се установява терапевтичен контакт между семейството и терапевта. Поставят се цели на терапията, формира се отношение на доверие между терапевта и семейството и се въвеждат техники за решаване на проблеми. През следващата фаза от лечението семейството учи умения като решаване на проблеми и по-добри методи за общуване, за да си помогне да се справи с конфликта. Терапевтът идентифицира отрицателните последователности от взаимодействия и моделира по-подходящи и ефективни средства за общуване. След като тези умения се овладеят, следващият етап включва решаването на най-силно заредените с конфликти области. На последната фаза терапевтът се оттегля от опитите на семейството да прилага новоусвоените умения и ефективни начини за общуване, решаване на проблеми и преговаряне. Оценка Тренингът за родители е бил прилаган при лечението на деца с дефицит на вниманието и хиперактивност (Barkley, 1990; Braswell & Bloomquist, 1991), но най-често се използва и е добре изследван при промяна на поведението на агресивни, антисоциални деца и при такива с разстройство на поведението (Forehand & McMahon, 1983; Kazdin, 1987; Patterson, 1974). Като цяло за него е установено, че е ефективно средство за лечение (McBurnett, Hobbs, & Lahey, 1989; McMahon & Forehand, 1984; Patterson, 1974). Например изследванията са демонстрирали ефи-

Терапия на деца и юноши касността на тренинга за родители за редуциране на агресията и за промяна на поведението на децата вкъщи и в училище към нормални нива (Patterson, 1974; Wells, Forehand, & Griest, 1980) в сравнение с други основани на семейството терапии, плацебо и липса на лечение (Patterson, Chamberlain, & Reid, 1982; Woltz & Patterson, 1974). Установено е, че ефектите се поддържат и при проследяване от 4.5 години (Baum & Forehand, 1981). От гледна точка на поведението на юношите резултатите са малко пообъркани. Резултатите от лечението на Патерсън, насочено към юноши (Marlow et al., 1988) демонстрират намаляване на неподходящото поведение, но юношите се връщат към отклоняващото се поведение след една година. Освен това изглежда, че няма промяна в моделите на взаимодействие в семейството. След тренинг за родители на юноши с девиантно поведение семействата показват подобрение по два инструмента за семеен конфликт, но не и по аудиозаписи на взаимодействия в семейството. Робин (Robin, 1981) публикува различия в семейните взаимодействия. Когато обаче промените в нивата на конфликт се сравняват с тези, възникващи в резултат от други терапии, няма съществени различия: всички терапии намаляват конфликта в семейството. Изследванията показват, че директните, ориентирани към уменията терапии са ефективни при справянето с конфликта между родителите и юношата (Foster & Robin, 1988), но има голяма нужда от повече емпирични проверки. Уелс и Форхенд (Wells & Forehand, 1985) смятат, че тренингът за родители е най-ефективен, когато лечението не е ограничено във времето и когато терапевтът е опитен. Установено е, че тренингът за родители е най-ефективен, когато родителят и детето не се ангажират в прекалено много нежелани реакции и поведения (Dumas, 1984) и когато родителите са включени в мрежа за социална подкрепа (Dumas & Wahler, 1985). Той е по-малко ефективен, когато семейството е изолирано или има по-

431

нисък социоикономически статус (WebsterStratton, 1985). Уелс и Иган (Wells & Egan, 1988) установяват, че тренингът за родители е по-ефикасен от подхода на семейните системи според наблюденията на поведението на родителя и детето. Някои изследвания установяват, че родителският тренинг често не е достатъчен като единствена модалност на лечение при агресия (Patterson et al., 1982). Едно скорошно изследване (Kazdin, Siegel, & Bass, 1992) оценяват ефектите на тренинга на родители за възпитание на детето, тренинга за умения за решаване на проблеми (когнитивно-поведенчески подход) и комбинацията от двете в лечението на младежи с антисоциални прояви. Резултатите показват, че и трите са ефективни при подобряването на цялостното функциониране и поведение на децата, което се вижда както вкъщи, така и в училище незабавно след лечението и при проследяване след една година. Същевременно повече деца, получили комбинация от тренинг за родителите и решаване на проблеми попадат в нормалния обхват на функционирането, отколкото децата в другите групи. Освен това децата и родителите с комбинация от терапии демонстрират намаляване на агресивното поведение и на стреса и депресията при родителите. Същевременно макар че тренингът за родителите е един от няколкото типа семейна терапия, които са били емпирично тестирани, има нужда от повече изследвания, за да се оцени неговата ефикасност като единствен способ на лечение. Пример с конкретен случай Като илюстрация на методите и ефикасността на тренинга за родители нека да разгледаме един случай, обсъждан от Каздин (Kazdin, 1991). Седемгодишният Шон е насочен за лечение заради агресивни избухвания вкъщи и в училище. По описанията той се бие в училище със съучениците си, разстройва дисциплината в час, спори и има гневни изблици у дома, връща се късно вечер и краде от втория си баща. На майката

432

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

на Шон се осигурява тренинг за родители в рамките на 16 двучасови седмични сесии. Тази времева рамка е типична за родителския тренинг, който обикновено включва 16– 20 седмични сесии с родителите. Целта на терапията при майката на Шон и при тренинга на родители по принцип е да се променят моделите на взаимодействие между детето и родителите. Родителите се учат да се държат по различен начин към децата си. През сесиите, насочени към оказването на помощ на майката на Шон, се идентифицират и наблюдават конкретните поведения, които са създавали проблеми. Тя се учи редовно да използва положително подкрепление за желателните поведения и леки наказания за нежелателните действия. Шон и майка му се срещат, за да дискутират и да договарят програмата и да формулират споразумение. Терапевтът се обажда два пъти седмично, за да проверява как работи програмата и незабавно да коригира проблемите или трудностите. През сесията майката на Шон играе ролева игра с терапевта, за да практикува ефективни начини за реагиране на детето. В тренинга за родители родителят и терапевтът съвместно създават програма, която ще обръща внимание на дребните актове, които дават на родителите възможността да прилагат и да практикуват уменията, научени в терапията. В случая на Шон те решават да го помолят да върши дребни домашни задачи. Освен това обаче прилагат 5-минутен „таймаут“ в случаите, в които детето започва да се бие, но ако Шон приема това без затруднения, времето се намалява на две минути. С напредване на тренинга за родители се добавят други поведения към програмата, в която Шон може да печели точки, които след това да разменя срещу награди и специални привилегии. Прилага се и домашна програма за подкрепление, за да се подпомогне промяната на агресивното поведение на Шон в училище. Учителите идентифицират целевите поведения и всекидневно оценяват държанието му от гледна точка на тези поведения. Той печели допълнителни

точки вкъщи за добрите оценки от родителите. Каздин пише, че след пет месеца поведението на Шон вкъщи и в училище се подобрява. Родителите му се чувстват поуверени в способността си да го направляват и кавгите вкъщи намаляват. Макар че от време на време Шон се включва в кавги и схватки със съучениците си и с учителите, в училище цялостното му поведение се подобрява и той демонстрира по-малка агресивност, отколкото преди лечението. ОБОБЩЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

При лечението на деца и юноши с психологически трудности се използват различни типове психотерапия. От тези терапии поведенческите подходи, когнитивноповеденческите техники и тренингът на родители за възпитание на децата са найдобре изследваните и емпирично проверени като ефикасни методи на лечение. Въпреки това психологията е една област, която непрекъснато се развива, и са необходими допълнителни изследвания върху ефективността на други терапевтични подходи (особено когато са разработени за специфични разстройства при децата и юношите). Съвременните варианти на психоаналитичните терапии за деца изискват емпирични изследвания. Системната семейна терапия е обещаваща терапевтична модалност, но и тя се нуждае от строга изследователска оценка. Като цяло, макар че някои изследвания подкрепят и валидизират конкретни терапевтични модалности за определени разстройства, остават още много изследователски въпроси, които заслужават нужното внимание. Признателност Подготовката на тази глава беше подпомогната със стипенция от Националния институт за психично здраве (44042), присъдена на Филип К. Кендал.

Терапия на деца и юноши ЛИТЕРАТУРА

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation, Journal of Abnormal Psychology, 87, 49– 74. Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1983). Manual for the Child Behavior Checklist profile. Burlington: University of Vermont Press. Adelman, H. S., Kaser-Boyd, N., & Taylor, L. (1984). Children's participation in consent for psychotherapy and their subsequent response to treatment, Journal of Clinical Child Psychology, 13, 170–178. Alexander, J. F., Barton, C., Schiavo, R. S., & Parsons, B. V. (1976). Systems-behavioral intervention with families of delinquents: Therapist characteristics, family behavior, and outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 656–664. Alexander, J. F., & Parsons, B. V. (1973). Short-term behavioral intervention with delinquent families: Impact on family process and recidivism. journal of Abnormal Child Psychology, 81, 219–225. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinchart & Winston. Bank, L., Marlowe, J. H., Reid, J. B., Patterson, G. R., & Weinrott, M. R. (1991). A comparative evaluation of parent training interventions for families of chronic delinquents, Journal of Abnormal Child Psychology, 19, 15–33. Barkley, R. A. (1990). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New-York: Guilford Press. Baum, C. G., & Forehand, R. (1981). Longterm follow-up assessment of parent training by use of multiple outcome measures. Behavior Therapy, 12, 643–652. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and emotional disorders. New York: Interna-

433

tional Universities Press. Bernard, M. K., & DiGiuseppe, R. D. (Eds.). (1990). Rational-emotive therapy and school psychology. School Psychology Review (Mini Series), 19, 287–293. Bernard, M. E., & Joyce, M. R. (1984). Rational-emotive therapy with children and adolescents: Theory, treatment strategies, preventative methods. New York: Wiley. Bernard, M. E., & Joyce, M. R. (1993). Rational-emotive therapy with children and adolescents. In T. R. Kratochwill & R. Morris (Eds.), Handbook of psychotherapy with children and adolescents (pp. 221–246). Boston: Allyn & Bacon. Bloomingdale, L. M. (Ed.). (1988). Attention deficit disorder: New research in attention, treatment, and psychopharmacology (Vol. 3). New York: Pergamon Press. Bornstcin, M. R., Bellack, A. S., & Hersen. M. (1980). Social skills training for highly aggressive children. Behavior Modification, 4, 173–186. Bornstcin, P. H., & Kazdin, A. E. (Eds.). (1985). Handbook of clinical behavior therapy with children. Homewood, IL: Dorsey Press. Braswell, L., & Bloornquist, M. (1991). Cognitive-behavioral therapy with ADHD children: Child, family, and school intervention. New York: Guilford Press. Breslau, N., Davis, G., & Prabucki, K. (1988). Depressed mothers as informants in family history research–Are they accurate? Psychiatry Research, 24, 345–359. Carlson, C. L., & Lahey, B. B. (1988). Behavior classroom interventions with children exhibiting conduct disorders or attention deficit disorders with hyperactivity. In J. C. Witt, S. M. Elliott, & F. M. Gresham (Eds.), The handbook of behavior therapy in education, (pp. 653–677). New York: Plenum Press. Carlson, C. L., Pelham, W. E., Milich, R., & Dixon, J. (1991). Single and combined effects of methylphenidate and behavior therapy on the classroom performance of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child

434

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Psychology, 20, 213–232. Casey, R. J., & Berman, J. S. (198^). The outcome of psychotherapy with children. Psychological Bulletin, 98, 388–400. Cashdan, S. (1988). Object relations therapy: Using the relationship. New York: Norton. Colapinto, J. (1991). Structural family therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (Vol. 2, pp. 417–443). New York: Brunner/Mazel. Compas, B. E., Friedland-Bandes, R., Bastien, R., & Adelman, H. S. (1981). Parent and causal attributions related to the child's clinical picture. Journal of Abnormal Child Psychology, 9, 389–397. Costello, E. J. (1990). Child psychiatric epidemiology: Implications for clinical research and practice. In B. B. Lahey & A. E. Kazdin (Eds.), Advances in clinical child psychology (Vol. 13, pp. 53–90). New York: Plenum Press. DiGiuseppe, R. D. (1988). Cognitive-behavior therapy with families of conductdisordered children. In N. Epstein, S. Schnebinger, & W. Dryden (Eds.), Cognitive behavior therapy with families, (pp. 183–214). New York: Brunner/Mazel. DiGiuseppe, R. D. (1990). Rational-emotive assessment of school-age children. In M. E. Bernard & R. D. DiGiuseppe (Eds.), Rational-emotive therapy and school psychology, School Psychology Review (Mini Series), 19, 287–293. Dobson, K. S., & Shaw, B. F. (1989). The use of treatment manuals in cognitive therapy: Experiences and issues, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 673– 681. Dodge, K. A. (1985). Attributional bias in aggressive children. In P. C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (Vol. 4, pp. 75–111). New York: Academic Press. Dumas, J. E. (1984). Interactional correlates of treatment outcome in behavioral parent training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 946–954. Dumas, J. E., & Wahler, R. G. (1985). Indis-

criminate mothering as a contextual factor in aggressive-oppositional child behavior: "Damned if you do and damned if you don't." Journal of Abnormal Child Psychology, 13, 1–17. DuPaul, G. J., Guevremont, D. C., & Barkley, R. A. (1991). Attention-deficit hyperactivity disorder. In T. R. Kratochwill & R. J. Morris (Eds.), The practice of child therapy 2nd ed., (pp. 115–144). New York: Pergamon Press. Eisenberg, L., & Gruenberg, E. M. (1961). The current status of secondary prevention in child psychiatry. American Journal of Orthopsychiatry, 31, 355–367. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart. Ellis, A., & Bernard, M. E. (Eds.). (1983). Rational-emotive approaches to the problems of childhood. New York: Plenum Press. Epstein, N., Schnebinger, S., & Dryden, W. (Eds.). (1988). Cognitive behavior therapy with families. New York: Brunner/Mazel. Everett, C., & Volgy, S. S. (1993). Treating the child in systemic family therapy. In T. R. Kratochwill & R. J. Morris (Eds.), Handbook of psychotherapy with children and adolescents (pp. 247–257). Boston: Allyn & Bacon. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Forehand, R., Lautenschlager, G. J., Faust, J., & Graziano, W. G. (1986). Parent perceptions and parent-child interactions in clinic-referred children: A preliminary investigation of the effects of maternal depressive moods. Behaviour Research and Therapy, 24, 73–75. Forehand, R., & McMahon, R, J. (1983). Helping the noncompliant child: A clinician's guide to parent training. New York: Guilford Press. Foster, S. L., & Robin, A. L. (1988). Family conflict and communication in adolescence. In E. J. Mash & L. G. Terdal (Eds.), Behavioral assessment of childhood disorders (2nd ed., pp. 717–755).

Терапия на деца и юноши New York: Guilford Press. Frame, C., Matson, J. L., Sonis, W. A., Fialkov, M. J., & Kazdin, A. E. (1982). Behavioral treatment of depression in a prepubertal child. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 3, 239–243. Freud, A. (1927). Introduction to the technique of child analysis. New York: Nervous and Mental Disease Publishing Co. Freud, A. (1946). The psychological treatment of children: Technical lectures and essays. New York: International Universities Press. Freud, A. (1980). Normality and pathology in childhood: Assessments of development. London: Hogarth Press. Fruzzetti, A. E., & Jacobson, N. S. (1991). Marital and family therapy. In M. Hersen, A. E. Kazdin, & A. S. Bellack, (Eds.), The clinical psychology handbook (2nd ed., pp. 643–666). New York: Pergamon Press. Gadow, K. D. (1991). Clinical issues in child and adolescent psychopharmacology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 842–852. Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1986). Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed.). New York: Wiley. Geller, B., Cooper, T. B., McCombs, H. G., Graham, D., & Wells, J. (1989). Doubleblind placebo-controlled study of nortriptyline in depressed children using a "fixed plasma level" design. Psychopharmacology Bulletin, 25, 101–108. Ginther, L. J., & Roberts, M. C. (1982). A test of mastery versus coping modeling in the reduction of children's dental fears. Child and Family Behavior Therapy, 4, 41–52. Grieger, R. M., & Boyd, J. D. (1983). Childhood anxieties, fears, and phobias. In A. Ellis & M. E. Bernard (Eds.), Rationalemotive approaches to the problems of childhood, (pp. 211–240). New York: Plenum Press. Gurman, A. S., & Kniskern, D. P. (1991). Handbook of family therapy (Vol. 2). New York: Brunner/Mazel.

435

Gurman, A. S., Kniskern, D. P., & Pinsoff, W. M. (1986). Research on the process and outcome of marital and family therapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 565–626). New York: Wiley. Haley, J. (1973). Uncommon therapy. New York: Norton. Haley, J. (1987). Problem-solving therapy (3rd ed.). San Francisco: Jossey-Bass. Halford, K. (1983). Teaching rational self-talk to help socially isolated children and youth. In A. Ellis & M. E. Bernard (Eds.), Rational-emotive approaches to the problems of childhood (pp. 241–265). New York: Plenum Press. Hazelrigg, M. D., Cooper, H. M., & Borduin, C. (1987). Evaluating the effectiveness of family therapies: An integrative review and analysis. Psychological Bulletin, 101, 428–442. Heinicke, C. M., & Coldman, A. (1960). Research on psychotherapy with children: A review and suggestions for further study. American Journal of Orthopsychiatry, 30, 483–494. Henggeler, S. W., & Borduin, C. M. (1990). Family therapy and beyond: A multisystematic approach to treating the behavior problems of children and adolescents. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Henggeler, S. W., Melton, G. B., & Smith, L. A. (1992). Family preservation using multisystematic therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 953–961. Hersen, M., Kazdin, A. E., & Bellack, A. S. (Eds.). (1991). The clinical psychology handbook (2nd ed.). New York: Pergamon Press. Hersen, M., & Van Hasselt, V. B. (Eds.). (1987). Behavior therapy with children and adolescents: A clinical approach. New York: Wiley. Hood-Williams, J. (1960). The results of psychotherapy with children: A reevaluation. Journal of Consulting Psychology, 24, 84–

436

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

88. Houts, A. C., Berman, J. S., & Abramson, H. (in press). The effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Hughes, J. (1993). Behavior therapy. In T. R. Kratochwill & R. J. Morris (Eds.), Handbook of psychotherapy with children and adolescents, (pp. 185–220). Boston: Allyn & Bacon. Ingram, R., & Kendall, P. C. (1986). Cognitive clinical psychology: Implications of an information processing perspective. In R. Ingram (Ed.), Information processing approaches to clinical psychology, (pp. 3– 21). New York: Academic Press. Kane, M. T., & Kendall, P. C. (1989). Anxiety disorders in children: A multiple-baseline evaluation of cognitive-behavioral treatment. Behavior Therapy, 20, 499–508. Kaslow, N. J., & Rehm, L. P. (1991). Childhood depression. In T. R. Kratochwill & R. J. Morris (Eds.), The practice of child therapy (2nd ed., pp. 43–75). New York: Pergamon Press. Kazdin, A. K. (1974). Comparative effects of some variations of covert modeling, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 5, 224–231. Kazdin, A. K. (1984). Treatment of conduct disorders. In J. Williams & R. Spitzer (Eds.), Psycho-therapy research: Where are we and where should we go? (pp. 3– 28). New York: Guilford Press. Kazdin, A. E. (1987b). Treatment of antisocial behavior in children: Current status and future directions. Psychological Bulletin, 102, 187–203. Kazdin, A. E. (1987a). Conduct disorders in childhood and adolescence. Newbury Park, CA: Sage. Kazdin, A. E. (1988). Child psychotherapy: Developing and identifying effective treatments. New York: Pergamon Press. Kazdin, A. E. (1991). Aggressive behavior and conduct disorder. In T. R. Kratochwill & R. J. Morris (Eds.), The practice of child therapy (2nd ed., (pp. 174–221). New

York: Pergamon Press. Kazdin, A. E., Esveldt-Dawson, K., French, N. H., & Unis, A. S. (1987). Problem-solving skills training and relationship therapy in the treatment of antisocial child behavior, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 76–85. Kazdin, A. E., Siegel, T. C., & Bass, D. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 733–747. Kendall, P. C. (1985). Toward a cognitivebehavioral model of child psychopathology and a critique of related interventions. Journal of Abnormal Child Psychology, 13, 357–372. Kendall, P. C. (Ed.). (1991a). Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures. New York: Guilford Press. Kendall, P. C. (1991b). Guiding theory for treating children and adolescents. In P. C. Kendall (Ed.). Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures (pp. 3–24). New York: Guilford Press. Kendall, P. C. (1993). Cognitive-behavioral therapies with youth: Colliding theory, current status, and emerging developments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 235–247. Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in youth: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100–110. Kendall, P. C., & Braswell, L. (1985). Cognitive-behavioral therapy for impulsive children. New York: Guilford Press. Kendall, P. C., & Braswell, L. (1993). Cognitive-behavioral therapy for impulsive children (2nd ed.). New York: Guilford Press. Kendall, P. C., Chansky, T., Freidman, M., Kim, R., Kortlander, E., Sessa, F., & Siqueland, L. (1991). Treating anxiety disorders in children and adolescents. In P. C. Kendall (Ed.), Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures (pp. 131–164). New York: Guilford Press.

Терапия на деца и юноши Kendall, P. C., & Grove, W. (1988). Normative comparisons in therapy outcome. Behavioral Assessment, 10, 147–158. Kendall, P. C., Kane, M., Howard, B., & Siqueland, L. (1989). Cognitivebehavioral therapy for anxious children: Treatment manual. Available from the first author. Department of Psychology, Temple University, Philadelphia, PA 19122. Kendall, P. C., & MacDonald, J. P. (1993). Cognition in the psychopathology of youth and implications for treatment. In K. S. Dobson & P. C. Kendall (Eds.), Psychopathology and cognition, (pp. 387– 432). San Diego, CA: Academic Press. Kendall, P. C., & Norton-Ford, J. D. (1982). Therapy outcome research methods. In P. C. Kendall & J. N. Butcher (Eds.), Handbook of research methods in clinical psychology (pp. 429–460). New York: Wiley. Kendall, P. C., Ronan, K., & Epps, J. (1990). Aggression in children/adolescents: Cognitive-behavioral treatment perspective. In D. Pepler & K. Rubin (Eds. ), Development and treatment of childhood aggression (pp. 341–360). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Kendall, P. C., Stark, K. D., & Adam, T. (1990). Cognitive deficit or cognitive distortion in childhood depression. Journal of Abnormal Child Psychology, 18, 255–270. Kiesler, D. J. (1966). Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm. Psychological Bulletin, 65, 110– 136. King, N. J., Hamilton, D. I., & Ollendick, T. H. (1988). Children's phobia: A behavioral perspective. New York: Wiley. Klein, M. (1932). The psychoanalysis of children. London: Hogarth Press. Klein, M. (1975). Narrative of child analysis: The conduct of psychoanalysis of children. New York: Delacorte Press. Kratochwill, T. R., & Morris, R. J. (Eds.). (1991). The practice of child therapy (2nd ed.). New York: Pergamon Press. Kratochwill, T. R., & Morris, R. J. (Eds.). (1993). Handbook of psychotherapy with

437

children and adolescents. Boston: Allyn & Bacon. LaGreca, A. M., & Santogrossi, D. A. (1980). Social skills training with elementary school students: A behavioral group approach. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 220–227. Levitt, E. E. (1957). The results of psychotherapy with children: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 21, 189–196. Levitt, E. E. (1963). Psychotherapy with children: A further evaluation. Behavior Research and Therapy, 60, 326–329. Mahler, M., Pine, F., & Bergman, A. (1975). The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books. Mash, E. J. (1989). Treatment of child and family disturbance: A behavioral-systems perspective. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (pp. 3–36). New York: Guilford Press. Mash, E. J., & Barkley, R. A. (Eds.). (1989). Treatment of childhood disorders. New York: Guilford Press. Mash, E. J., & Johnson, C. (1983). Parental perceptions of child behavior problems, parenting self-esteem, and mothers' reported stress in younger and older hyperactive and normal children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 86–99. Mash, E. J., & Terdal, L. G. (1988). Behavioral assessment of childhood disorders (2nd ed.). New York: Guilford Press. Masters, J. C., Brush, T. G., Hollon, S. D., & Rimm, D. C. (1987). Behavior therapy (3rd ed.). New York: Harcourt Brace Jovanovich. McBurnett, K., Hobbs, S. A., & Lahey, B. B. (1989). Behavioral treatments. In T. H. Ollendick & M. Hersen (Eds.), Handbook of child psychopathology (2nd ed., pp. 439–471). New York: Plenum Press. McLaughlin, T. F., & Williams, R. L. (1988). The token economy. In J. C. Witt, S. N. Elliott, & F. M. Gresham (Eds.), Handbook of behavior therapy in education (pp. 469–487). New York: Plenum Press.

438

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

McMahon, R. J., & Forehand, R. (1984). Parent training for the noncompliant child: Treatment outcome, generalization, and adjunctive therapy procedures. In R. F. Dangel & R. A. Polster (Eds.), Parent training: Foundations of research and practice (pp. 298–328). New York: Guilford Press). McMahon, R. J., & Wells, K. C. (1989). Conduct disorders. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (pp. 73–102). New York: Guilford Press. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Minuchin, S., & Fishman, H. C. (1981). Family therapy techniques. Cambridge, MA: Harvard University Press. Morris, R. J., & Kratochwill, T. R. (1991). Childhood fears and phobias. In T. R. Kratochwill & R. J. Morris (Eds.), The practice of child therapy (2nd ed., pp. 76– 114). New York: Pergamon Press. Morris, R. J., & Kratochwill, T. R. (1983). Treating children's fears and phobias: A behavioral approach. Elmsford, NY: Pergamon Press. Morris, R. J., Kratochwill, T. R., & Aldridge, K. (1988). Fears and phobias. In J. C. Witt, S. N. Elliott, & F. M. Gresham (Eds.), Handbook of behavior therapy in education (pp. 679–717). New York: Plenum Press. Mowrer, O. H., & Mowrer, W. M. (1938). Enuresis: A method for its study and treatment. American Journal of Orthopsychiatry, 8, 436–459. National Advisory Mental Health Council. (1990). National plan for research on child and adolescent mental disorders. Washington, DC: National Institutes of Mental Health. Ollendick, T. H. (1986). Child and adolescent behavior therapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 525–564). New York: Wiley. Patterson, G. R. (1986). Performance models

for antisocial boys. American Psychologist, 41, 432–444. Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene, OR: Castalia Press. Patterson, G. R. (1974). Interventions for boys with conduct problems: Multiple settings, treatments, and criteria. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 471– 481. Patterson, G. R., Chamberlain, P., & Reid, J. B. (1982). A comparative evaluation of a parent-training program. Behavior Therapy, 13, 638-650. Paul, G. L. (1967). Outcome research in psycho-therapy. Journal of Consulting Psychology, 31, 109–118. Pelham, W. E,. (1990). Behavior therapy, behavioral assessment, and psychostimulant medication in treatment of attention deficit disorders: An interactive approach. In J. Swanson & L. M. Bloomingdale (Eds.), Attention deficit disorders: IV. Current concepts and emerging trends in attentional and behavioral disorders of childhood. London: Pergamon Press. Pelham, W. E., Schnedler, R. W., Bender, M. E., Nilsson, D. E., Miller, J., Budrow, M. S., Ronnei, M., Paluchowski, C., & Marks, D. A. (1988). The combination of behavioral therapy and methylphenidate in the treatment of attention deficit disorders: A therapy outcome study. In L. M. Bloomingdale (Ed.), Attention deficit disorder: New research in attention treatment, and psychopharmacology (Vol. 3, pp. 29–48). New York: Pergamon Press. Rapport, M. D. (1987). Attention deficit disorder with hyperactivity. In M. Hersen & V. B. Van Hasselt (Eds.), Behavior therapy with children and adolescents: A clinical approach (pp. 325–361). New York: Wiley. Richters, J. E. (1992). Depressed mothers as informants about their children: A critical review of the evidence for distortion. Psychological Bulletin, 112, 485–499. Robin, A. L. (1981). A controlled evaluation of problem solving communication training with parent–adolescent conflict. Behavior

Терапия на деца и юноши Therapy, 12, 593–609. Robin, S. L., & Foster, A. L. (1989). Negotiating parent–adolescent conflict: A behavioral–family systems approach. New York: Guilford Press. Rosen, L. A., O'Leary, S. G., Joyce, S. A., Conway, G., & Pfiffner, L. J. (1984). The importance of prudent negative consequences for maintaining appropriate behavior of hyperactive students. Journal of Abnormal Child Psychology, 12, 581–604. Sandier, J., Kennedy, H., &Tyson, R. (1980). The technique of child analysis: Discussions with Anna Freud. Cambridge, MA: Harvard University Press. Skinner, B. F. (1969). Contingencies of reinforcement. New York: Appleton-CenturyCrofts. Stark, K. D., Reynolds, W. M., & Kaslow, N. (1987). A comparison of the relative efficacy of self-control therapy and a behavioral problem-solving therapy for depression in children. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 91–113. Stark, K. D., Rouse, L. W., & Livingston, R. (1991). Treatment of depression during childhood and adolescence: Cognitivebehavioral procedures for the individual and family. In P. C. Kendall (Ed.), Child and adolescent therapy: Cognitivebehavioral procedures (pp. 165–208). Ultee, C. A., Griffiaen, D., & Schellekens, J. (1982). The reduction of anxiety in children: A comparison of the effects of systematic desensitization in vitro and systematic desensitization in vivo. Behavior Therapy and Research, 20, 61–67. Walco, G. A., & Varni, J. W. (1991). Cognitive-behavioral interventions for children with chronic illness. In P. C. Kendall (Ed.), Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures (pp. 209– 306). New York: Guilford Press.

439

Webster-Stratton, C. (1985). Predictors of treatment outcome in parent training for conduct disordered children. Behavior Therapy, 16, 223–243. Weisz, J. R., Weiss, B., Alieke, M. D., & Klotz, M. L. (1987). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 542–549. Wells, K. C., & Egan, J. (1988). Social learning and systems family therapy for childhood oppositional disorder: Comparative treatment outcome. Comprehensive Psychiatry, 29, 138–146. Wells, K. C., & Forehand, R. (1985). Conduct and oppositional disorders. In P. H. Bornstein & A. E. Kazdin (Eds.), Handbook of clinical behavior therapy with children (pp. 218–265). Homewood, IL: Dorsey Press. Wells, K. C., Forehand, R., & Griest, D. L. (1980). Generality to treatment effects from treatment to untreated behaviors resulting from a parent training program, Journal of Clinical Child Psychology, 9, 217–219. Wiltz, N. A., & Patterson, G. R. (1974). An evaluation of parent training procedures designed to alter inappropriate aggressive behavior of boys. Behavior Therapy, 5, 215–221. Witt, J. C., Elliott, S. N., & Gresham, F. M. (Eds.). (1988). Handbook of behavior therapy in education. New York: Plenum Press. Wolman, B. B. (1972). Handbook of psychoanalysis: Research, theory, and practice. New York: Van Nostrand Reinhold. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press.

19. Психотерапия на възрастни на теория и практика Долорес Галахър-Томпсън Лари У. Томпсън

Още през 1959 г. Рехтшафен публикува преглед на състоянието на психотерапията с възрастни по онова време (Rechtschaffen, 1959). Той се фокусира предимно върху различните форми на психодинамично лечение, които се използват, и представя доста данни от конкретни случаи за тяхната ефективност. Това е основополагащ труд, тъй като недвусмислено оспорва мита, че възрастните хора са някак си „прехвърлили билото“ и са твърде стари, за да имат полза от психотерапевтични интервенции. Този мит продължава да се поставя под съмнение и през последните десет години, когато станахме свидетели на истинска експлозия от теории и терапии (за лечението на хора в зряла възраст по принцип). Днес геронтологично ориентираният учен-практик разполага с множество подходи, от които да избира. За съжаление тези подходи като цяло обикновено са добре описани клинично, но не са задължително подкрепени с екстензивни резултати от емпирични изследвания. Една от нашите цели в тази глава е да представим и двата типа информация за всяка от теоретичните позиции, които ще дискутираме, така че читателят да е максимално добре информиран за съществуващото и колко добре то е било изследвано до днес. Други всеобхватни (макар и не толкова нови) прегледи на общата тема психотерапия и

остаряване могат да се открият в Brink, 1986, Fry, 1986, Knight, 1986 и Smyer, Zarit, & Qualls, 1990. Ще използваме произволната граница от 60 години, за да определим възрастния човек, макар че в геронтологичната литература съществуват сериозни дебати дали няма да е по-добре остаряването да се дефинира във функционални (а не хронологични) термини. С други думи, има хора като Пабло Касалс1, които продължават да свирят на чело и в 80-те си години, но съществуват и хора, които преживяват множество инсулти или инвалидизираща болест, така че функционират твърде зле дори в 50-те и 60-те си години. Следователно хронологичната възраст не винаги е информативна променлива. Според Американското бюро по преброяването (U.S. Census Bureau, 1988) третата възраст се определя от 65 години нагоре и от тази гледна точка 13% от американското население през 1989 г. е в тази възрастова група. Очаква се този процент да се повиши до 20% през 2030 г. Най-бързо растящият сегмент в тази група е на найвъзрастните стари хора – лицата над 85 Роден на 29.12.1876 г. в Испания, починал на 22.10.1973 г. в Пуерто Рико, испански челист и диригент, известен с виртуозната си техника, умелите интерпретации и съвършеното си майсторство. – Б. пр. 1

Психотерапия на възрастни години, които живеят по-дълго и като цяло са загрижени за качеството на живота си. Възможно е в скоро време да разполагаме с по-широко приемано определение на остаряването, особено след като се финализират промените в националното здравеопазване, Медикеър1 и социалното осигуряване. КОИ СА ВЪЗРАСТНИТЕ В ДЕМОГРАФСКИ ПЛАН?

Според данните на Американската асоциация на пенсионерите (American Association of Retired Persons, 1990) възрастните са предимно бели (около 90%), като около 8% са афроамериканци и 2% – от други раси. Хората с латиноамерикански произход (без значение каква е расата) съставляват около 3% от възрастното население днес. Пропорцията на лицата от малцинствата, които оцеляват до третата възраст обаче, стабилно нараства. Оценките сочат, че към 2030 г. около 20% от цялото американско население от третата възраст няма да е бяло. Тази пропорция ще е по-висока в щати като Калифорния, Ню Йорк и Флорида, които днес имат най-високия процент възрастни жители и най-високия процент малцинства. Повечето лица в третата възраст (около 2/3) живеят със семействата си, макар че това може да означава дете или брат/сестра, а не съпруг/а, само 42% от възрастните жени са омъжени в сравнение с около 77% от мъжете в третата възраст. От сегашното поколение лица над 65-годишна възраст повече от половината имат средно образование, но само около 11% са завършили колеж или университет. Повечето са пенсионери или никога не са градили професионална кариера. Само около 12% днес са в работната сила и около половината от тях са наети на непълно работно време. Заедно с Медикейд, две американски правителствени програми, които гарантират здравни застраховки съответно за възрастните и бедните. Официално началото им е през 1965 г. като допълнения (съответно раздели XVIII и XIX,) на Закона за социалното осигуряване (1935 г.) и влизат в сила от 1966 г. – Б. пр. 1

441

Някои други релевантни демографски данни засягат здравето и когнитивното функциониране. По принцип възрастните хора има повече проблеми със соматичното здраве, отколкото по-младите. Около 85% споделят поне едно хронично медицинско заболяване (най-често артрит, сърдечносъдова болест, хипертония, диабет и влошаване на зрението и слуха), но 95% живеят в общността си и само около 5% имат нужда от постоянни институционални грижи (дом за възрастни хора) (Butler & Lewis, 1986). Има значителни спорове дали интелектуалният спад (включително влошаване на паметта) е част от нормалното остаряване. Повечето срезови изследвания подкрепят това становище, но не и лонгитюдните изследвания (на едни и същи изследвани лица в продължение на дълги периоди от време). Макар че тънкостите на този спор надскачат обхвата на настоящата глава, читателят може да се обърне към Schaie, 1989, 1990 за отлични коментари по въпроса. Един последен пункт, който трябва да се отбележи, е, че разпространението на тежкото когнитивно влошаване (каквото например се открива при такова разстройство като болестта на Алцхаймер) се наблюдава само в около 5% от лицата над 65-годишна възраст, но процентът наистина се увеличава на около 30 при хората над 80-годишна възраст (Schoenberg, Kokmen, & Okazaki, 1987). Какви са последствията от тези демографски данни за психотерапевтичното лечение на възрастните хора? Ще се опитаме да разгледаме тези въпроси по-нататък в изложението, но на този етап вероятно ще е достатъчно да отбележим, че лицата със здравословни проблеми, несигурни за икономическото си бъдеще, с известни проблеми в когнитивното функциониране и друго влошаване сигурно няма да се лекуват по абсолютно същия начин в терапията като помладите пациенти, които по принцип имат по-малко дефицити, към които трябва да се адаптират. Освен това е важно да се осъзнае, че по-възрастните хора са изключително хетерогенна група и човек не бива да ги стереотипизира. От съществено значение е

442

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

да се осъзнае уникалността на всеки възрастен пациент, така че терапията да може да осигури максимална полза. ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА ИНФОРМАЦИЯ

Една много подробна обзорна глава, покриваща по-голямата част от спектъра на психичните разстройства и включваща такава информация като полови различия, рискови фактори и прогностични данни за всяко разстройство, е написана от Блайуайз и сътрудници (Bliwise, McCall, & Swan, 1987). Тя включва широк обхват от изследвания както от Европа, така и от Северна Америка и трябва да се прочете от всеки, който иска да получи задълбочено познание за епидемиологията на психичните болести в третата възраст. Тук ще представим обобщение на съществуващата информация. Най-честите психични разстройства в третата възраст, както се определя от последните епидемиологични изследвания (ECA), са определени специфични афективни разстройства: фобийно разстройство (стандартизирано 1месечно разпространение от 4.8% за тези на и над 65 години във всичките пет града, участващи в изследванията), дистимия (или хронична депресия, 1.8%) и клинична депресия (под 1%; 0.4% при мъжете и 1.4% при жените). В частност процентът на клиничната депресия е изненадващо под очакванията на много практикуващи: той е само около една четвърт от този при лица от 18 до 44 години (Regier et al., 1988). Когато се изследват депресивните симптоми, а не разстройствата, разпространението при хората от третата възраст се увеличава значително, но продължава да е по-ограничено в сравнение с по-младите лица. Според данните на Кьониг и Блейзър (Koenig & Blazer, 1992) пропорцията лица от третата възраст с резултати над установените гранични стойности по скàлата за симптоми непрекъснато е около 15% в дванадесет изследвания, проведени между 1980 и 1990 г. Блейзър и сътрудници по принцип разглеждат противоречащите на интуицията резултати от ECA като дължа-

щи се на методологически грешки, включително такива фактори като следните: възрастните е по-малко вероятно да признаят, че имат психиатрични симптоми (предпочитайки да представят соматични оплаквания), по-малко вероятно е точно да си спомнят началото на симптомите, както и интензивността и е по-вероятно да имат депресивни симптоми, които не съответстват на съществуващите днес диагностични категории (Tweed, Blazer, & Ciarlo, 1991). Предупреждението за тези и други трудности при разпознаването на депресията при по-възрастни хора е включено и в публикуваното наскоро консенсусно изявление за диагнозата и лечението на депресията в третата възраст, подготвено от Националните институти за здравето (NIH, 1992). В действителност целият въпрос за диагностичната тъждественост на депресията в третата възраст и тази в средната възраст до днес не е бил адекватно разглеждан. Някои твърдят например, че депресията в третата възраст е качествено различна от тази по-рано в живота и следователно има нужда от нова диагностична номенклатура, която е създадена конкретно за тази възрастова група. Други вярват, че макар специфичните симптоми, които характеризират депресията в третата възраст да са малко по-различни от тези при по-младите хора, по същество са едни и същи независимо от възрастта. Тъй като засега не е провеждано нито едно изследване, което да дава окончателни резултати по тези пунктове, не е ясно дали днешната ни диагностична система представя твърде много или твърде малко случаи на депресия сред по-възрастните лица. Тежестта на събраната до днес информация обаче подсказва, че наличните епидемиологични данни вероятно значимо подценяват истинското разпространение на клиничната депресия при възрастните (по някои от посочените по-горе причини). Освен това Блейзър и сътрудници посочват, че сред възрастните като цяло съществуват специфични подгрупи, които са изложени на по-голям риск от клинична депресия (Koenig & Blazer, 1992). Те включ-

Психотерапия на възрастни ват хронично соматично болните (при които разпространението варира от 30 до 50% при различните извадки), институционализираните индивиди (около 15%), членовете на семейството, грижещи се за хронично инвалидизиран роднина (около 40%, вж. Gallagher, Rose, Rivera, Lovett, & Thompson, 1989) и наскоро загубилите любим човек (около 15%, вж. Golewski, Farberow, Gallagher, & Thompson, 1991). Следователно изглежда, че определени демографски характеристики (например здравен статус и житейски условия), както и определени психосоциални процеси (например грижите за болен или скорошната загуба) са свързани с по-висока вероятност от клинична депресия, поне в сравнение с възрастните, които не са в такава ситуация. За съжаление взаимоотношението на тези рискови фактори с резултата от психотерапевтичното лечение не е било внимателно проучван в литературата до днес и би трябвало да стане обект на бъдещи изследвания. Още по-малко се знае за разпространението и рисковите фактори, свързани с тревожните разстройства при хората от третата възраст, тъй като те едва напоследък са обект на независими изследвания. В един преглед и критика на данните от епидемиологичното изследване ECA по тази тема Блейзър, Джордж и Хюз (Blazer, George, & Hughes, 1991) сочат, че по-слабото разпространение, докладвано за всички типове тревожни разстройства сред хората на и над 65годишна възраст (в сравнение с извадката на средна възраст – 45 до 65 години), вероятно се дължи на такива фактори като проблеми с възпроизвеждането на минали събития (например възрастните хора е много повероятно да не споделят минали епизоди на тревожност), объркване по отношение на това, дали класическите симптоми на тревожността (например безсъние, сърцебиене, тремор) са свързани със соматично заболяване или с психологически оплаквания, и спекулацията им, че „Възможно е да е необходим по-висок праг на дискомфорт, за да се докладват тези симптоми по-късно в живота“ (р. 26). Във всеки случай, техният по-

443

дълбок анализ на данните за хората от третата възраст сочи 6-месечен процент на разпространение от около 9% при проста фобия, 5% за агорафобия, 2% за генерализирано тревожно разстройство, 1.5% за обсесивно-компулсивен синдром, около 1% за социална фобия и под 1% за паническо разстройство. Те твърдят, че взети заедно, тези данни подсказват, че тревожността е съществен проблем по-късно в живота, който изисква да се осъзнае и да се лекува на собствено основание. Тенденцията на депресивните и тревожните разстройства да се появяват съвместно е свързана с изложеното по-горе. Макар да не разполагаме с широкомащабни епидемиологични данни по този въпрос, помалки изследвания и клиничният опит показват, че това често се случва. В един преглед по този въпрос Алексопулос (Alexopoulos, 1991) заключава, че средно 40% от лицата в третата възраст с клинична депресия отговарят и на критериите за тревожно разстройство. Освен това той смята, че тъй като има значително припокриване между тези две афективни състояния, независимите диагностични категории нямат особен смисъл. Възможно е за възрастните да се налага разработването на нови диагностични категории, които вземат предвид тази реалност. От гледна точка на последствията за лечението се смята, че лицата с коморбидни депресивни и тревожни разстройства изискват или различен тип интервенция, или модификация на съществуващите методи, така че да се подходи найадекватно към тяхната ситуация. Дори още по-малко се знае за разпространението на разстройствата на личността по Ос ІІ сред възрастните. Крослър (Krossler, 1990) прави преглед на литературата по тази тема и установява разпространение между 2.2% и 12.5% в седем отделни изследвания, които включват амбулаторни и психиатрични извадки в четири различни страни. Напоследък Еймс и Молинари (Ames & Molinari, in press) провеждат емпирично изследване, за да отговорят поконкретно на този въпрос. В тяхното проуч-

444

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

ване на 200 лица от третата възраст, живеещи в общността си, използвайки внимателно планирано структурирано интервю, за да идентифицират разстройствата на личността, те установяват, че 13% от извадката отговаря на критериите за диагноза. Освен това се докладва разпространение между 1 и 2% за всяка от единайсетте DSM-III-R категории без доминираща диагноза или клъстър и без да се наблюдават полови различия. Други изследвания, използвайки психиатрични хоспитализирани или амбулаторни извадки, установяват много по-висок процент на разпространение. Например в изследването си на пациенти с клинична депресия, дошли за психотерапевтично лечение, Томпсън и сътрудници (Thompson, Gallagher, & Czirr, 1988) установяват, че две трети от тяхната извадка от 79 амбулаторни пациенти отговорят на критериите за разстройство по Ос ІІ, докато са в депресивния епизод. Избягващата и зависимата личност са най-често срещаните. Същевременно само една трета от извадката отговаря на критериите, когато оценките се основават на техните спомени за „обичайното им Аз“ през живота (използвайки същото структурирано интервю от изследването на Еймс и Молинари). Въпреки това тази цифра пак е повече от два пъти по-голяма от установената от Еймс и Молинари, така че са необходими допълнителни изследвания. Данните на Томпсън и неговите сътрудници (Thompson et al., 1988) показват, че търсещите помощ депресивни лица в третата възраст е възможно да са в много по-тежко състояние, отколкото сочи само диагнозата им по Ос І, със забележителна коморбидност на избягващи и зависими характеристики (които, разбира се, могат да усложняват осигуряването на психотерапевтични услуги, особено ако терапевтът не осъзнава характеристиките по Ос ІІ, които могат да придружават основната диагноза). И обратното, тъй като съществува такова разминаване между настоящия им статус и споделеното от тях за обичайния им Аз, е възможно когато са депресивни, възрастните хора да имат трудности с осигуряването на надежд-

на информация за симптомите през живота си и за поведенческите си модели. Трета възможност е зависимите и избягващите характеристики, често наблюдавани в състояние на клинична депресия при пациенти от третата възраст, фактически да отразяват депресивния процес, а не да представляват специфични личностни характеристики. Необходими са много повече изследвания, за да се проучат тези и други въпроси, свързани с личностовите разстройства и тяхното лечение при лицата от третата възраст и за да се разбере тяхното взаимоотношение с резултатите от психотерапията. ОСНОВНИ ТЕОРЕТИЧНИ ПРЕСПЕКТИВИ

В по-голямата си част днешната литература върху психотерапевтичните изследвания се състои от приложение на съществуващите теории и техники (които в по-голямата си част са разработени за общото население в зряла възраст) към проблемите в третата възраст. Двата преобладаващи подхода са тези на когнитивните и поведенческите теоретични перспективи и техники и на психодинамичните становища и методи. В първата категория ще бъде разгледано разработването на психообучителни интервенции (заедно с индивидуални и групови модалности на когнитивно/поведенческата работа). В рамките на втората категория теорията на Ерик Ериксън за психосоциалното развитие е единствената, която съдържа основен фокус върху стареенето (Erikson, 1959, 1982). Тя е породила терапевтичен подход, уникално подходящ за лицата от третата възраст, наречен процес на жизнения преглед, който ще бъде разгледан в известна дълбочина. В тази част ще започнем с описание на тези теории и как те са били прилагани към най-често представяните проблеми по-късно в живота (а именно афективните разстройства). Ще дискутираме тяхната употреба в индивидуална и групова форма, включително такава информация като продължителността и структурата на лечението, как се използва терапевтичното отношение и ня-

Психотерапия на възрастни кои от уникалните методи или техники, които характеризират определена система. Накрая ще направим преглед на съществуващите клинични и емпирични свидетелства в подкрепа на ефикасността на всеки подход.

Когнитивно/поведенчески (к/п) теории и терапии Описание на подхода Добре известно е, че тази категория включва разнообразни интервенции, простиращи се от класическата когнитивно фокусирана работа на Бек и неговите колеги (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) до силно поведенчески ориентираната работа на Луинсън (Lewinsohn, Biglan, & Zeiss, 1976). Пълен преглед на много модалности по този континуум може да се открие в две излезли наскоро книги (Bloom, 1992; Dobson, 1988). Освен това има няколко публикации, които описват една или повече от к/п теории и терапии така, както се прилагат с хора от третата възраст, включително книгите на Хъсиан (Hussian, 1981) и Пинкстън и Линск (Pinkston & Linsk, 1984) върху поведенческата геронтология и прегледите на поведенческите терапии за тревожност (Hersen & Van Hasselt, 1992), поведенческите проблеми, свързани с деменцията (Fisher & Carstensen, 1990) и когнитивните интервенции (Fry, 1986; Thompson, Davies, Gallagher, & Krantz, 1986). Перспективата, която се използва най-често днес, смесва поведенчески и когнитивни аспекти (в различни пропорции съобразно индивидуалните потребности). Особен неин вариант, който ние разработихме и модифицирахме и който вероятно е най-пълно описан и изследван от нашата група в серия от статии, основани на четири различни контролирани клинични проучвания (и многобройни публикувани изследвания на случаи), проведени в продължение на повече от 10 години, е използван с около 300 амбулаторни пациенти – предимно над 60-годишна възраст и диаг-

445

ностицирани с клинично депресивно разстройство. Нашите резултати заедно с тези на други автори, провеждали подобни изследвания, ще бъдат представени по-долу след описание на типа к/п терапия, който имаме предвид. Концептуално погледнато, нашият подход взима като отправна точка модел, представен преди около 10 години от Луинсън, който интегрира предразполагащите личностни характеристики с влиянието на събитията върху настоящите когнитивни оценки, условните връзки на подкреплението и афективните и поведенческите реакции, за да обясни развитието и поддържането на депресията (Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985). Макар че този подход не е специфичен за третата възраст, се поддава на приложение с възрастни пациенти заради ударението върху взаимозависимостта на събитията, мислите, чувствата и поведението. В същото време основният теоретичен подход на Бек също е усъвършенстван и разширен. Макар че и той признава същите реципрочни взаимоотношения, Бек поставя по-силно ударение върху ролята на когнитивната оценка и повторната преработка (Beck, 1993), включително разкриването на предубеденостите в начина, по който се оценява информацията за себе си и за света, и развитието на алтернативни гледни точки. Съвсем наскоро Бек и колегите му са се фокусирали върху теоретичното и клиничното значение на свързването на специфични дисфункционални убеждения с лежащите под тях схеми, така че да могат да се променят и отдавнашни личностни модели (Beck, Freeman, & Associates, 1990). Имайки предвид факта, че хората от третата възраст обикновено преживяват диспропорционален брой неизменни отрицателни събития (например загубата на брачен партньор и приятели, порасналите деца са твърде заети, за да прекарват много време с тях, спад на доходите, влошаване на здравословното състояние и функционалните способности и промени в самооценката вследствие на загубата на основни роли за мнозина), ударението върху развитието на по-

446

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

адаптивно становище за себе си и за собствената ситуация изглежда особено подходящо. Разбира се, това също изисква и поведенчески промени, но те винаги трябва да се преработват когнитивно, така че да се установят смисълът и стойността им и да се направят модификации, ако е необходимо. Типът к/п терапия, който ние провеждаме, поставя приоритетно ударение върху модификацията на дисфункционалните убеждения заедно с развитието на поведенчески модели, които са максимално подкрепящи. Многобройни специфични въпроси за съдържанието и процеса, които са уникални за тази терапия с хора от третата възраст, се дискутират от Томпсън и сътрудници (Thompson et al., 1991). Има и наръчник, който описва подхода в големи подробности въз основа на модел за индивидуално лечение от 16 до 20 сесии (Gallagher, Thompson, & Thompson, 1992a). Публикувано е и подробно изследване на случай (Gallagher-Thompson & Thompson, 1992b). Накратко: няколко фактора, изглежда, са от критично значение за максимизиране на вероятността к/п подход да е ефективен с възрастни хора. Първо, по-възрастният клиент трябва да бъде социализиран в терапията, т. е. ролите и очакванията както на клиента, така и на терапевта трябва да се изяснят, некоректните очаквания – да се идентифицират, така че да може да се установи работен контакт. Второ, терапевтът трябва да осъзнава сензорните проблеми (особено загубата на зрението и слуха) и когнитивните промени (колкото и да са минимални), които затрудняват по-възрастните да общуват в терапевтичната сесия толкова добре, колкото по-младите и освен това обикновено засягат и изпълнението на домашната работа. Трето, темпото на терапията обикновено е по-бавно, тъй като често е необходимо повече време, за да се научат и практикуват конкретните техники. В повечето други отношения к/п терапия продължава по подобен начин, както терапията с хора в зряла възраст от гледна точка на такива фактори като високото ниво на активност на терапевта, типовете използвани техники

(например записване на дисфункционалните мисли, ролеви игри, обмисляне на начини за увеличаване на приятните събития в живота на клиента) и инкорпорирането на различни концепции и поведения за предотвратяване на рецидиви. Ефикасност на к/п терапия при възрастни Обобщение на ефикасността на този конкретен подход заедно с данни за ефективността на други к/п интервенции с клинично депресивни пациенти от третата възраст могат да се открият в Teri Curtis, GallagherThompson, & Thompson, 1994. Накратко, собствената ни работа е центрирана върху индивидуална терапия с амбулаторни пациенти над 60-годишна възраст с клинична депресия. Първото изследване, което проведохме, беше с малка извадка (N=30) и в него сравнявахме когнитивната с поведенческата и с ориентираната към взаимоотношенията терапия, и установихме, че е налице значима промяна и в трите условия между периода преди терапията и след нея. Тези, които получиха когнитивна или поведенческа терапия обаче, поддържаха постигнатото в продължение на повече от година (Gallagher & Thompson, 1982, 1983; Thompson & Gallagher, 1984). Във второто изследване (N=109) отново се сравняваха когнитивни и поведенчески терапии, но като трето условие беше използвана кратка психодинамична терапия (по модела на Холоуиц, Horowitz et al., 1984). В първата част на това изследване активните терапии се сравняваха с контролно условие на отложено лечение. Установи се, че в последното условие се наблюдава ограничена промяна в 6седмичен период на чакане, докато тези в условията на активно лечение вече бяха започнали да се подобряват според различни мерки за симптомите. Във втората част на изследването се сравняваха трите типа терапии и резултатите бяха подобни на публикуваните в по-ранните изследвания: пациентите се промениха в подобна степен и в трите условия въз основа на оценки преди и

Психотерапия на възрастни след терапията. Този модел се запази и при проследяването след една и две години (Gallagher-Thompson, Hanley-Peterson, & Thompson, 1990; Thompson, Gallagher, & Breckenridge, 1987). В третото изследване се използваше к/п терапия (представляваща смес от най-добрите характеристики на всяка модалност, както бяха описани по-горе) в сравнение с използването на антидепресанта дезипрамин, който беше избран заради относително малкото антихолинергичните 1 странични ефекти при възрастните (а това подпомагаше съгласието за прием от пациентите). Двете модалности се използваха самостоятелно или в комбинация в този експериментален план с три групи (N=102). Резултатите бяха сложни, но казано просто, комбинираното условие демонстрира известно предимство пред самостоятелната когнитивна терапия, която на свой ред беше по-добра от условието само с приемането на медикамента (Thompson & GallagherThompson, 1993; Thompson, GallagherThompson, Hanser, Gantz, & Steffen, 1991). Последното изследване (което се фокусираше върху лечението на депресията в конкретна подгрупа възрастни лица, а именно тези, които се грижат за инвалидизиран роднина, N=66) сравняваше кратката психодинамична терапия (следвайки модела на Ман, Mann, 1973) с к/п терапия, за да се определи коя е по-ефикасна в по-ранните срещу по-късните етапи в процеса на полагане на грижи, когато изискванията съм полагащия грижите са различни. Тази хипотеза за специфичността на терапията беше подкрепена, защото клиентите, които са се грижели за болен от 44 месеца или по-малко, реагираха по-добре на динамична терапия, докато грижещите се за по-дълги периоди от време се подобриха повече вследствие на к/п интервенция (Gallagher-Thompson & Steffen, in press). Подобрението се поддържаше и при проследяването след една година, подсказвайки, че тази променлива на Който потиска действието на ацетилхолина – невротрансмитер, освобождаван на мястото на синапсите на парасимпатиковите нерви и в нервномускулните плочки. – Б. пр. 1

447

индивидуалните различия може полезно да се интегрира в модела, за да подпомогне клинициста при избора на лечение за бъдещите клиенти (Beutler & Clarkin, 1990). Ако се върнем към статията на Тери и сътрудници (Teri et al., 1994), която съдържа данни за резултатите от около 20 изследвания (включително контролирани клинични проучвания и изследвания на случаи, както и индивидуални, групови и психообучителни подходи), стигаме до заключението, че съществен брой изследвания недвусмислено подкрепят ползата от к/п терапия за лечението на депресията в третата възраст (и свързания афективен дистрес). Тази литература е представена на проведена неотдавна тематична консенсусна конференция на Националните институти по здравето, където за съжаление основната препоръка беше за лечение с антидепресанти, а не с т. нар. психосоциални терапии, за които наличните данни се сметнаха за недостатъчни (NIH, 1992). Възможно е тази позиция да не издържи дълго обаче, тъй като се появяват нови данни. Например скорошен метаанализ на ефикасността на психосоциалните терапии за гериатрична депресия, основан на 17 внимателно контролирани емпирични изследвания (включително изследвания, провеждани върху индивидуални, психообучителни, групови формати или самопомощ), установява, че терапиите са надеждно по-ефективни от условията без лечение както според оценките на клинициста, така и по самоотчетите на пациентите за резултата (Scogin & McElreath, 1994). Освен това се отбелязва, че полученият среден ефект от 0.78 е много благоприятно сравним с размера на ефекта от 0.85, публикуван от Смит, Глас и Милър (Smith, Glass, & Miller, 1980) в техния пионерски метаанализ на много по-голям брой изследвания върху психотерапията, които не се фокусират върху извадки от възрастни хора. Този размер на ефекта означава, че след лечението пациентите, които са получили психосоциална терапевтична интервенция (например когнитивна терапия, поведенческа терапия, терапия чрез спомени, библиотерапия или подк-

448

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

репящо лечение), имат среден резултат, който е с малко над три четвърти стандартно отклонение по-добър по инструменти за резултата, отколкото тези без лечение или които са в контролната група с плацебо. Освен това се установява, че размерът на ефекта за изследванията, използващи когнитивна терапия, е 0.85, който (заедно с терапията на жизнения преглед, която ще бъде обсъдена по-долу) е впечатляващ в сравнение с размера на ефекта от другите изучавани терапии. Други форми на к/п терапия Преди да се върнем към обсъждането на цялостната съвременна литература върху резултатите, накратко ще дискутираме вариант на когнитивна терапия, разработен в Австралия, който получава все по-голямо внимание: терапията на личните конструкти (Viney, 1986). На базата на теоретичната работа на Джордж Кели (Kelly, 1955) се постулира, че възрастните използват своите системи от конструкти, за да осмислят случващото се. Тъй като при тях са общи множество физически и психологически загуби, възрастните имат особена нужда от гъвкави системи от конструкти, за да могат да се адаптират. Тези, които ригидно се придържат към конструктите си или често конструктите им са оборени от опита или от становищата на другите, са склонни да стават депресивни и да развиват други дисфорични и отрицателни емоции. Терапията се състои средно от 10 индивидуални сесии (които могат да се провеждат в дома на клиента или в кабинета на терапевта) и се фокусира върху предефинирането на тези конструкти или убеждения чрез проверка на тяхната жизненост и оценка на степента, до която те се потвърждават или отхвърлят. В частност се обръща внимание на конструктите за независимост и зависимост, тъй като постигането на баланс в тази област се разглежда като критично за поддържането на добро здраве по-късно в живота (Viney, Benjamin, & Preston, 1988). Вини и сътрудници провеждат контролирано емпирично

изследване (N=30), за да оценят ефикасността на този подход в сравнение с липсата на лечение за 12-седмичен период и установяват, че се наблюдава съществено намаляване на депресията и тревожността между периода преди лечението и след него с подобрение на възприеманата компетентност и положителния афект. Същевременно представеният проблем или диагноза на пациентите преди лечението не са ясни, нито пък се използват стандартизирани мерки за резултатите и това ограничава възможността за сравнение на тези данни с другите в областта. След това ще разгледаме литературата върху използването на к/п терапии в групов формат. Макар че основните теоретични и технически аспекти на к/п работа, изглежда, се поддават на използване в групова терапия (вж. например Ellis, 1992; Rose, 1989 и Wessler & Hankin-Wessler, 1989), много помалко контролирани изследвания са били провеждани върху този тип интервенции в сравнение с индивидуалната терапия. Това несъмнено се дължи отчасти на методологическите трудности при провеждането на такива изследвания, които са описани от Ъпър и Рос (Upper & Ross, 1985), например необходимостта от диагностична хомогенност и сравними нива на дистрес в началото, потенциалните трудности с прекалено доминиращите или подчиняващи се членове на групата и техническите умения, изисквани от лидерите. Налице са малко публикации в клиничната или емпиричната литература за к/п терапия с възрастни клиенти, но работата на Бютлър и неговите колеги е изключение и сега ще бъде описана. Клиничните аспекти на избирането на членове на групата, подготовката за психотерапията, организирането на времето в сесиите, занимаването с проблемите в домашната работа и справянето с въпросите на съюза и прекратяването на терапията са добре представени от Йост и сътрудници (Yost, Beutler, Corbishley, & Allender, 1986). Резултатите от контролирано клинично проучване, в който този метод се използва с 56 възрастни пациенти с клинична депре-

Психотерапия на възрастни сия, са публикувани в Beutler et al., 1987. Накратко, те оценяват четири условия: когнитивната терапия се използва в комбинация или с плацебо, или с алпразолам и се сравнява или с плацебо, или с алпразолам, използвани самостоятелно. Те установяват, че получилите когнитивна терапия споделят значително по-големи промени по самооценъчен инструмент за депресия и по въпросник за съня в сравнение с изследвани лица, които не са в групова терапия, в сравненията както преди терапията, така и след нея и при проследяване след три месеца. Освен това разпределените в групова терапия е помалко вероятно от останалите участници да прекратят терапията преждевременно. От тези ефекти авторите заключават, че когнитивната групова терапия може да се смята за ефективна при облекчаването на субективните депресивни симптоми. Накрая ще дискутираме различни психообучителни подходи, които са били разработени в концептуалната рамка на к/п терапия и се прилагат в групов формат. Макар че някои автори ги наричат групова терапия, те също толкова често се описват и като курсове или семинари, чиято цел е да преподават специфични когнитивни и поведенчески умения, които са насочени към справянето с конкретните проблеми, например депресирано настроение или дефицити в социалните умения. Луинсън и сътрудниците му са пионери в тази сфера с разработването на курса „Справяне с депресията“ за възрастни, преживяващи депресивен епизод. За него има наръчник (вж. Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge, & Teri, 1984) и е изследван емпирично от тези автори в няколко различни проучвания (макар че нито едно от тях не се фокусира върху хората от третата възраст; вж. Clarke & Lewinsohn, 1989, за преглед и обобщение на техните по принцип положителни изследователски резултати). Тази курсова форма е толкова добре посрещната от потребителите, че са разработени модификации за специални популации, например юноши в средното училище и индианци. В нашия център ние се фокусираме върху пациенти

449

от третата възраст и разработихме курс „Справяне с депресията“ за възрастни хора с лек до умерен депресивен епизод (Thompson & Gallagher, 1983; Thompson, Gallagher, Nies, & Epstein, 1983). След това го преименувахме на курс по „Засилване на удовлетворението от живота“, за да подчертаем, че се фокусираме върху развитието на положителен афект, както и върху редуцирането на отрицателния афект. Подготвили сме и наръчник за курса (Gallagher, Lovett, & Thompson, 1988). Освен това сме провели няколко изследвания за сравняване на неговата ефективност с условие на чакащи за лечение пациенти и по принцип установяваме подобрение в самоотчетените депресивни симптоми в периода на курса от 12 седмици (вж. Breckenridge, Thompson, Breckenridge, & Gallagher, 1985, за подетайлни резултати). Напоследък използваме този подход в няколко изследователски програми, фокусиращи се върху лечението на психологически дистресирани лица, които се грижат за възрастни хора (вж. Lovett & Gallagher, 1988, за предварителни резултати от едно изследване на резултата, в което за този курс се установява, че е по-ефективен от контролното условие на 12-седмично изчакване както за редуциране на депресията, така и за засилване на удовлетворението от живота в извадка от възрастни полагащи грижи за член от семейството от двата пола). Окончателните резултати от това изследване, включващо около 150 човека, могат да се открият в Gallagher-Thompson, Lovett, Rose, & Futterman, under review). Като цяло получените резултати очертават подобен модел заедно с увеличаване на използването на адаптивни (а не избягващи) умения за справяне. Любопитен резултат от тази изследователска програма беше наблюдението, че не чувствата на депресия, а на гняв (и гневно поведение) са найпреобладаващи сред участниците. Затова разработихме нов курс, за да се насочим към този проблем, наречен „Управление на гнева“. Току-що завършваме контролирано изследване, в което курсовете „Засилване на

450

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

удовлетворението от живота“ и „Управление на гнева“ се сравняват помежду си и с контролно условие на чакащи, за да определим ефикасността им за редуциране на психологическия дистрес в извадка от 169 съпруги или дъщери, грижещи се за роднина с болестта на Алцхаймер или със свързана форма на когнитивно влошаване. Предварителният анализ на резултатите сочи, че участниците и в двата курса демонстрират забележимо намаляване на гневните, депресивните или тревожните чувства в периода на терапията (в сравнение с групата на чакащите) заедно с увеличаване на положителния афект и намаляване на възприеманото бреме от полаганите грижи. За курса „Управление на гнева“също е разработен наръчник за водещия (Gallagher-Thompson, Rose et al., 1992). Последната ни работа в областта на психообучителни интервенции се състои в модифициране на курса „Управление на гнева“, за да го направим чувствителен към културните особености и съобразен с испаноговорещите полагащи грижи от латиноамерикански произход. Заради увеличаването на полагащите грижи хора от малцинствата (особено в щата Калифорния) и трудностите, които повечето от тях изпитват, когато се опитат да получат терапия, решихме да се спрем на тази група и да им предложим възможността да участват в испаноезичен вариант на курса. И тук бяха разработени наръчници за лидерите и за участниците, които бяха преведени на испански (Gallagher-Thompson, Arguello, Johnson, Moorehead, & Polich, 1992). До днес около 50 испаноговорещи полагащи грижи за лица с деменция са завършили програмата. Предварителните анализи на промените по време на терапията (чрез използването на преведени скàли за депресия, гняв и възприемано бреме) сочат, че някои измерими промени наистина са се осъществили, но най-смислените резултати, изглежда, включват поведения, които не са били уловени от стандартните инструменти, например искането на допълнителна помощ от членовете на семейството или отказа чове-

кът да се чувства виновен, когато не отговори незабавно на изискванията на роднината с деменция. Тази информация беше осигурена от полуструктурирани интервюта, проведени след приключването на курса, и изглежда, подкрепя полезността му за подобряването на емоционалния климат в ситуацията на полагането на грижи за тежко болен роднина (Gallagher-Thompson, 1993). Ясно е, че са необходими повече изследвания по въпроса, дали този тип интервенция е повече или по-малко ефективен, когато се сравнява с традиционните услуги от типа групи за подкрепа на дистресирани хора, които полагат грижи за тежко болен от малцинствата.

Психодинамични (п/д) теории и терапии В общата рамка на п/д или психоаналитичната теория не е възможно да се опише една-единствена стратегия на лечение при работа в възрастни пациенти. Могат да се открият всякакви варианти, всеки от които се фокусира върху малко по-различни характеристики в процеса на лечение в зависимост от собствените предпочитания. В един всеобхватен преглед на п/д терапия на възрастни Нютон и нейните колеги идентифицират авторите в три основни теоретични лагера, които са обръщали сериозно внимание на проблемите на възрастните (Newton, Brauer, Gutmann, & Grunes, 1986). Ориентираните към развитието теоретици (например Gutmann, 1980) се фокусират върху психологическите предизвикателства, които обикновено възникват в третата възраст, и проблемите, срещани при работата с тях. Те включват проблеми с интимността и автономията като структури на промяната на семейството и социалната мрежа, изместване от активно към пасивно овладяване, след като ролевите задължения намаляват и други подобни. Психолозите на Аза и в частност Кохут (Kohut, 1972) и Лазаръс (Lazarus, 1980) подчертават влиянието на процеса на стареене върху Аза. Според тях яростната атака на отрицателни преживява-

Психотерапия на възрастни ния, придружаващи процеса на стареене, може да отслаби психичните процеси, отговорни за поддържането на самооценката. Това включва такива фактори като намаляването на икономическите ресурси, загубата на физическа привлекателност и мрежата за подкрепа, намаленото сексуално функциониране. И накрая, традиционните аналитици се интересуват особено от ефектите на стареенето върху интрапсихичните процеси, например вътрешните драйвове, равновесието на либидото и т. н. (например Berezin, 1963; Levin, 1965). Макар че всеки лагер може да има малко по-различни терапевтични методи, всички са съгласни за значението на вътрешните психични процеси при справянето с проблемите в третата възраст. Нещо повече: успешният резултат от тези предизвикателства до голяма степен зависи от начина, по който са били разрешени въпросите от ранното развитие. Преживяването на отрицателни събития в края на живота може да катализира повторната поява на нерешените конфликти от по-ранните години, с които човекът досега се е справял успешно благодарение на непокътнатите вътрешни ресурси. Повечето п/д теоретици са съгласни, че целите на лечението могат да са различни за по-възрастните пациенти в сравнение с помладите. Много теми, например скръбта за загубите, страха от соматична болест, инвалидност и смърт, вината и отчаянието заради минали провали, се появяват доста поредовно и често изискват различно ударение. Много п/д теоретици (например Pfeiffer & Busse, 1973) твърдят, че подкрепящите техники са от първостепенно значение при подпомагането на пациентите да отговорят на целите на лечението; тази стратегия оказва голяма помощ за повторното установяване на предишните защити и за повишаването на самооценката. Напоследък обаче други теоретици (например Myers, 1984) издигат тезата, че ориентираната към прозрението психотерапия може да е изключително ефективна при много психично поздрави възрастни пациенти. Критериите за

451

подбор на по-възрастни пациенти за ориентирана към прозрението терапия са подобни на тези, използвани с по-млади лица, включително диагноза, обща личностова структура, когнитивна гъвкавост, склонност към психологизиране и способност да се формира добър терапевтичен съюз. Когато човек разсъждава върху ранното негативно становище на Фройд (Freud, 1959a, 1959b) за използването на психоаналитичната терапия с възрастни, си струва да се отбележи, че толкова много п/д ориентирани теоретици са се фокусирали върху приложението на този модел за лечението на възрастни пациенти. Повечето са съгласни, че с известни модификации п/д терапия може да е изключително ефективна при лечението на проблемите с психичното здраве в третата възраст. Модификациите, предложени от повечето практикуващи, се фокусират предимно върху взаимоотношението между терапевта и пациента и – в по-малка степен – върху действителния процес на терапията. Терапевтът е насърчаван да заема по-активна позиция, отколкото обикновено се наблюдава в терапията с по-млади лица. По-малката формалност и засиленото внимание към конкретни и свързани с възрастта проблеми подпомагат изграждането на силен съюз. След като този съюз се установи, терапевтът разполага с изключително силно средство, за да помогне на пациента да подкрепи защитите си и да формира поположителни възприятия за себе си. Тъй като по-възрастните хора често са сами и самотни, това взаимоотношение може да е двойно по-мощно чрез осигуряването на заместител на много загуби. По тази причина обаче прекратяването на терапията нерядко е особено сериозен проблем. Много терапевти твърдят, че продължаването на контакта с пациента в по-ограничена степен, но за по-дълъг период към края на терапията е за предпочитане пред потрадиционното окончателно прекратяване на терапията. Въпросите на преноса също могат да са по-разнообразни, отколкото при по-младите пациенти. Вместо да се центрира върху проблеми, свързани с родителите,

452

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

е възможно преносът да отразява въпроси, свързани с брачния партньор на пациента, с децата му или с други значими лица от преживяванията му като възрастен. По същия начин контрапреносът може да е повлиян от собствените нерешени въпроси на терапевта с родителите, от собствените му страхове от остаряването и от културните стереотипи за това, какво означава да остаряваш в нашето общество. По отношение на процеса на терапията е възможно да се налага терапевтът да е погъвкав при определянето на продължителността и честотата на сесиите, както и на типовете взаимодействие с членовете на семейството и другите заинтересувани професионалисти, които вероятно работят с пациента. Обикновено п/д терапии, използвани с възрастни хора, са ограничени във времето (10 до 20 сесии, което е сравнимо с практиката в к/п терапии). Освен това почесто се появяват сериозни кризи и е възможно да се налага терапевтът незабавно да възприема много подкрепяща роля, за да помогне на пациента да се справи с непосредствената криза, преди да могат да се обмислят другите терапевтични цели. В сравнение с описаната по-горе литература върху к/п подход малко емпирични изследвания са оценявали ефективността на п/д терапия с възрастни хора, макар че съществуват доста изследвания на случаи, които подсказват нейната ефективност (вж. например Lazarus, 1980; Myers, 1991; Rechtschaffen, 1959). Две внимателно планирани и публикувани изследвания (N=5 и N=8 съответно) са проведени от Лазаръс и неговите колеги (Lazarus et al., 1984, 1987). Амбулаторни пациенти над 60-годишна възраст, които преживяват психичен дистрес (предимно с диагнози разстройство на приспособяването или дистимия) и които имат проблем с фокус, подлежащ на дефиниране, участват в 10 до 15 сесии индивидуално лечение и са оценявани преди и след интервенцията от независими наблюдатели. Макар че няма контролни групи или условие за сравнение, Лазаръс и сътрудници (Lazarus et al., 1984, 1987) сочат, че се наб-

людава значима промяна в мнозинството от пациентите в няколко области, включително намаляване на симптоматичния дистрес, промени в афектите и защитите, свързани с основния проблем на всеки пациент, и повишена самооценка. Авторите отбелязват, че един от най-впечатляващите резултати е „начинът, по който пациентите използват психотерапията, за да възстановят самооценката си и чувството си за овладяване, както и за да валидизират присъщата си нормалност“ (Lazarus et al., 1987, p. 290). Неочакван резултат от второто изследване е диференцираната реакция по пол: пациентките демонстрират по-голямо подобрение по-рано в процеса, отколкото пациентите. Поради изключително малкия размер на извадките и липсата на контролни групи обаче е най-добре тези резултати да се разглеждат като неокончателни, преди да бъдат повторени в други изследвания. Теория за овладяването на контрола Силбършац и Къртис (Silberschatz & Curtis, 1991) предлагат друг вариант на п/д подход, който се основава на теоретичната гледна точка на Уайс (Weiss, 1991). Тази теория подчертава значението на патогенните убеждения или неверните идеи за появата на психопатология. Тези убеждения се формират в резултат на преживявания (обикновено травматични), които са се случили в първите години на развитието, и макар че това не е задължително, обикновено са безсъзнателни. Те поставят човека нащрек за опасните последствия от преследването на адекватните жизнени цели и затова опитите да се осъществят важни цели обикновено са фрустрирани и/или предотвратени. Предполага се, че човекът в дистрес, който търси терапия, някак си е разработил някаква минимална стратегия, съдържаща безсъзнателни и съзнателни компоненти, за да работи за промяната на конкретни патогенни убеждения. В хода на терапията промяната се появява, когато патогенните убеждения на пациента се оборят и това му позволява да инвестира повече от себе си в преследва-

Психотерапия на възрастни нето на желаните идеи, афекти, нужди и поведения, които досега са били възпрепятствани. Досега не е разработен наръчник за прилагането на тази терапия. Защитниците Ј вярват, че тази методология не се поддава на систематизиране в наръчник, най-вече защото тя е изключително специфична за всеки случай и фактически позволява въвеждането на всякакви терапевтични стратегии в зависимост от природата на проблемите, които трябва да се решат (Къртис, личен разговор, 18 юни 1993 г.). Този подход силно разчита на метода на формулиране на план, за да ръководи хода на терапията. Методът е подробно описан в Curtis, Silberschatz, Sampson, Weiss, & Rosenberg, 1988). Той започва с формулирането на конкретни съзнателни цели, които са уникални за пациента, следвани от разработването на факторите или процесите, пречещи на тези цели. Най-често пречките пред целта възникват от патогенни убеждения, които трябва да се проверят емпирично, за да бъдат оборени. Основните фактори в този процес са взаимоотношението с терапевта и способността на пациента да достига до прозрение за дисфункционалната природа на тези убеждения. Този подход не е бил подлаган на традиционната оценка на резултатите, в която би се сравнявал директно с други терапевтични методи. Неговата ефективност обаче е била определена в няколко емпирични изследвания по начин, който позволява груби сравнения с други техники. В тези изследвания пациентите са приемани един път седмично в продължение на около 16 седмици (Curtis & Silberschatz, 1986; Silberschatz & Curtis, 1986). Оценката включва обичайното оценяване на интензивността на симптомите плюс други методи с по-голяма релевантност за теоретичната основа на тази техника. Те включват инструмент за основните оплаквания – Скàлата за постигане на целите (Goal Attainment Scale) – и Скàла за постигането на плана (Plan Attainment Scale), специално разработена за това изследване. Като цяло изследо-

453

вателите пишат, че възрастните пациенти с невротична психопатология демонстрират значителна полза от този подход. В поголямата си част тяхната работа е ограничена до възрастни пациенти с диагноза по Ос І, които показват минимални свидетелства за съществена патология по Ос ІІ. Обобщавайки работата си през последното десетилетие, авторите заключават, че макар възрастните пациенти да идват първоначално за терапия като по-фиксирани, ригидни и отбраняващи се, отколкото по-младите, сериозността на тези характеристики в поголямата си част не е достатъчна, за да изключи предварително реализирането на съществена полза от интервенцията (Silberschatz & Curtis, 1991). От гледна точка на действителните клинични процедури терапевтите, работещи в подхода на овладяването на контрола, разполагат със значителна свобода при осъществяването на интервенциите. В зависимост от специфичните компоненти на формулирането на плана терапевтът в определен момент може да е силно директивен, а друг път – по-отразяващ. За да е успешен този подход обаче, терапевтът трябва точно да оценява общия план на пациента за оборване на патогенните убеждения и да се намесва с подходящите интервенции, за да му помогне в оценката на валидността на тези убеждения. Макар че това може да включва всякакви стратегии, обикновено патогенните убеждения се проверяват във взаимоотношението с терапевта. Пациент, който е преживял опустошително взаимоотношение със силно наказващи родители в ранните си години, може след това да развие вярата, че не е достоен, и да е податлив на психични щети, когато общува с равни по статус или с авторитетни фигури. Чрез пробните действия с терапевта пациентът може да започне да проверява това убеждение, като игнорира определени стилистични модели на взаимодействие, приемайки контрола върху терапевтичната ситуация и т. н. Емпиричните изследвания (Silberschatz & Curtis, 1986) осигуряват подкрепа на аргумента, че ако в хода на терапията се оборят патогенните

454

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

убеждения, пациентът вероятно ще стане по-активен и ангажиран в процеса на терапията. Ако се потвърдят, той може да остане ригиден и дистанциран, без активно да се ангажира. Сходствата между този подход и дискутираните преди когнитивни и к/п форми на терапия са видими както в теорията, така и в методологията. Описват се патогенните убеждения – силно напомнящо на убежденията, възникващи от схемите на Бек, дискутирани по-рано в тази глава, или на ирационалните убеждения, издигнати от Елис и неговата група. Те се развиват в резултат на ранни травматични преживявания и обикновено имат някаква инструментална стойност в подпомагането на човека да организира и да се справи със силно деструктивните и видимо хаотични житейски събития, които в противен случай могат да са катастрофално смазващи. Те могат да се идентифицират чрез насочвано изследване, а тяхната валидност – да се провери чрез формулиране на хипотези и по-нататъшни сондиращи действия от страна на пациента. Всъщност основният фокус на двете терапии е да се насърчи оценката на убежденията, които на този етап от живота е възможно да са контрапродуктивни, и се насърчават всякакви етично оправдани терапевтични стратегии, които могат да доведат до осъществяването на тази цел. Същевременно обаче има разлика в ударението, защото позицията за овладяването на контрола разглежда взаимоотношението пациент–терапевт като основния агент в този процес. По всяка вероятност това е от първостепенно значение за тези терапевти, тъй като те определят областите за продуктивна работа. Не е необосновано да се приеме, че патогенните убеждения, които се поддават най-много на изследване в терапевтичното взаимоотношение, имат предимство при формулирането на плана. Макар че признават значението на взаимоотношението терапевт–пациент, когнитивните (и к/п) терапевти често подчертават значението на проверката на дисфункционалните убеждения в друга междуличностна

среда. Следователно в терапевтичната сесия терапевтът може да работи с пациента, за да развие стратегии за оценяване на отрицателните убеждения или очаквания по отношение на други значими лица в неговия живот (а не да използва терапевтичното отношение като централно средство за промяна). Друга разлика, която може да се открие, е в ударението върху безсъзнателното. Теорията за овладяването на контрола твърди, че патогенните убеждения обикновено са безсъзнателни и че рудиментарните планове на пациентите за оборването на тези убеждения съдържат както съзнателни, така и безсъзнателни елементи. Пациентите в действителност могат без да мислят да се ангажират в определени поведения, които иначе имат достойнства (например закъсняване за срещи или вечно противопоставяне на другите), просто за да проверят валидността на определени убеждения, които не могат лесно да се идентифицират. Следователно преднамереността на целта се приписва на процеси отвъд осъзнаването и това се разглежда като основен принцип във всеки обяснителен модел, използван при разработването на план за терапията. Постигането на прозрение за този процес чрез проверки в терапевтичното взаимоотношение е от критично значение за промяната. Макар че възрастните пациенти могат да се нуждаят от повече време, за да постигнат това, днес те се разглеждат като добри кандидати за тази форма на терапия, особено когато не присъства значимо личностово разстройство. Работа по прегледа на живота: теоретичната перспектива на Ерик Ериксън Тази терапия се основава на творческите трудове на Ерик Ериксън, който е първият п/д-ориентиран теоретик (и практикуващ клиницист), описал задачите на развитието по-късно в живота и свързал тези задачи с психотерапевтичното начинание (Erikson, 1959, 1982). Накратко, Ериксън разглежда развитието на личността като определено от

Психотерапия на възрастни степента, до която човекът успешно договаря всеки от постулираните от него осем етапа на развитието, приключвайки с конфликта между интегритета на егото и отчаянието, бележещ последния етап. Неговото становище е, че надскачането на отчаянието може да се получи само когато възрастните са способни да изградят и чрез съпреживяване да се наслаждават на бъдещето (за своите семейства или за обществото като цяло), което те няма да доживеят да видят. Така тези, които са постигнали его-интегритет, са хората, които са приели живота си без особени съжаления, способни са да живеят с това, което са станали, и успяват да открият смисъл в живота си на последните етапи, когато тези ситуации или взаимоотношения, които преди са придавали смисъл (например работата или брака), вече не съществуват или имат размита (или много различна) форма. От тази гледна точка стратегията за интервенция, наречена процес на прегледа на живота, за пръв път е описана от Бътлър (Butler, 1963). Той я разглежда като „естествено появяващ се, универсален психичен процес, характеризиран с прогресивно връщане към съзнанието за миналите преживявания и особено повторната поява на нерешените конфликти“ (р. 66). Когато предприемат такъв преглед, възрастните хора си задават екзистенциални въпроси: Кой съм аз? Как живях живота си? Когато тези въпроси могат да получат по принцип положителни отговори, в резултат възниква чувство на удовлетворение заедно със съзнание за его-интегритет (както е отбелязано по-горе). Нещо повече: прегледът на живота е системен начин да се помогне на възрастните да „инвентаризират“ живота си и да приемат направените избори. Според Бътлър „основна цел на прегледа на живота е човекът да се справи с повторната поява на нерешените конфликти, които сега могат да се изследват и повторно да се интегрират“ (Butler, 1975, p. 412). Клиентите са насърчавани са се справят с „недовършената работа“, която за хората от третата възраст с депресия, тревожност или други негативни афекти често

455

означава преминаване през процес на прощаване на себе си заедно с прощаване на другите за реални или предполагаеми минали прегрешения. Използваните техники включват представи, спомени (по структуриран или неструктуриран начин), писане на мемоари по системен начин (например по десетилетия или по основни жизнени събития) и искане от клиентите да разкажат личната си история на терапевта. Единбърг (Edinberg, 1985) отбелязва, че при правенето на преглед на живота повечето хора активират наново някакви спомени, които задействат вина, гняв, отчаяние или съжаление и всеки терапевт трябва да реши дали – в този момент – да утеши човека, да насърчи понататъшното изразяване на чувствата или да отклони темата. По тези причини процесът на прегледа на живота е силно индивидуализиран и не може лесно да се стандартизира в наръчник. През трийсетте години, след като Бътлър за пръв път предлага този подход, се наблюдава огромен интерес към употребата му, особено сред практикуващите геронтолози, които го разглеждат като мощно консултативно средство (Waters, 1990). В резултат се появява голям брой публикации, някои от които разработват основната теория и свързаните с нея техники, а други представят резултати от клинични и емпирични изследвания. Отлично обобщение може да се открие в Disch, 1988, вж. също Crose, 1990, Sweeney, 1990 и Boggs & Leptak, 1991 за представяне на няколко понови модификации, които са правени въз основа на базисния формат на прегледа на живота, включително използването на гещалтистки техники, подпомогнатите ранни спомени и драмата, за да съдействат на процеса. По принцип методологията на прегледа на живота не е била широко използвана в интервенциите в първичното психично здравеопазване със сериозно дистресирани възрастни хора. По-типичният случай е тя да се използва със сравнително здрави възрастни, които се опитват да придобият перспектива върху живота си. В допълнение

456

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

това е интервенция, която по-лесно се използва в групов (а не в индивидуален) формат. Уотърс (Waters, 1990) дискутира няколко стимули, които е използвала, за да задейства груповия процес (например музика и паметни събития от миналото) и посочва, че групите за преглед на живота могат плодотворно да се провеждат с институционализирани възрастни хора, както и с поздравите лица. По-нататъшното развитие включва публикуването на насоки за провеждане на „автобиографични групи“ с възрастни хора (вж. Birren & Deutchman, 1991, за пълно описание на тази интервенция, която е формализирана, за да позволи лесно повторение). За тези групи е установено, че са популярни в такава среда като университети, центрове за възрастни хора и домове за възрастни, както и общности за възрастни лица. Бирън и Дойчман (Birren & Deutchman, 1991) също осигуряват кратък преглед на публикуваната литература върху ефикасността на прегледа на живота в многото му форми. От повече от 20-те съществуващи тогава изследвания те заключават, че прегледът на живота е ефективен метод за повишаване на самооценката и личната сила, както и за насърчаване на подновен интерес към миналите дейности или хобита и подкрепяне на развитието на приятелства с другите членове на групата. Същевременно обаче са били провеждани много малко контролирани изследвания и вместо това в мнозинството от случаите се публикуват данни за отделни случаи. Едно изключение е работата на Хейт (Haight, 1988, 1992), в която се използва стандартен изследователски план, за да се оцени ефикасността на прегледа на живота (правен индивидуално, а не в групов формат) в сравнение със серия от подкрепящи разговори с „дружелюбен посетител“ и контролно условие без лечение. В изследването са включени общо 52 болнави, затворени вкъщи възрастни и 35 от тях наистина го завършват до проследяването след една година. Не се споменава дали те са имали конкретни проблеми с психичното здраве освен соматичните си оплаквания.

Хейт установява, че тези, които завършват прегледа на живота (състоящ се от шест едночасови дискусии с обучен консултант, които се осъществяват в дома на възрастния човек), демонстрират засилване на споделяното удовлетворение от живота след интервенцията. Това продължава като възходяща тенденция при проследяването след една година (Haight, 1992). Самоотченетата депресия обаче се намалява и в трите условия, когато се сравнява периодът преди лечението с този след него. От тези смесени резултати Хейт заключава, че прегледът на живота трябва да се изучи по-внимателно и да се положат усилия интервенцията да се систематизира и да се сравни нейната стойност, когато се провежда индивидуално, срещу провеждането Ј в малки групи. Ясно е, че са необходими повече контролирани изследвания, преди този тип интервенция да може безрезервно да се приеме при възрастните с психични проблеми, които подлежат на диагностициране. ЕТНИЧЕСКИ И СОЦИОКУЛТУРНИ ВЪПРОСИ В ПСИХОТЕРАПИЯТА

През последните десет години се разви областта на ентогеронтологията, за да разберем по-пълно как етническите и социокултурните въпроси засягат процеса на стареене по принцип и здравните практики в частност (Yeo, 1991). Макар че са правени съществени усилия за натрупването на познания, голяма част от фокуса е бил върху проблемите със соматичното здраве и малко внимание се е обръщало на оценката и лечението на проблемите с психичното здраве (например депресията в третата възраст) при възрастните хора от различни етнически групи. Например няколко скорошни изследвания са проучвали корелатите на голямото разпространение на диабет сред възрастните от латиноамерикански произход и големия процент хипертония при афроамериканските възрастни. От друга страна, в един съвременен всеобхватен преглед върху остаряването сред малцинствата Джексън, Антонучи и Гибсън (Jackson, Antonucci, &

Психотерапия на възрастни Gibson, 1990) посвещават само около една страница на обсъждането на психопатологията. Въпреки това е изключително важно психолозите и другите професионалисти от сферата на психичното здраве да са фино настроени към социокултурните различия у лицата, които лекуват. В една убедителна статия за необходимостта както от познания, така и от чувствителност Лендрайн и Клоноф (Landrine & Klonoff, 1992) твърдят, че убежденията за здравето засягат практиките, свързани със здравеопазването, а убежденията за здравето варират силно в различните култури и етнически групи. Например те цитират изследване на Мърдок (Murdock, 1980), в което се изследват убежденията за причините за различните заболявания в 189 култури по света. Установява се, че само четири култури се придържат към теории за естествената причинност (например вируси, бактерии, инциденти и стрес), а останалите приемат теории за свръхестествена причинност (например мистично отмъщение, включващо наказание от боговете или други сили заради нарушаване на правилата на общността и магическо причиняване, включващо магии и уроки). Определени култури смятат депресията за резултат от „лоша кръв“, докато други я разглеждат като сравнима с вината, която трябва да се изпитва, за да се изкупят собствените прегрешения. Ясно е, че силата на придържане към такива убеждения варира според най-различни фактори, например степента на акултурация (или съответствие на доминиращата култура) заедно с предишната поведенческа история на човека и типовете убеждения и практики, използвани в семейството. Очевидно това е сложен въпрос, на който не можем да отдадем дължимото в ограниченото място на тази глава, но интересуващият се читател може да се обърне към растящата литература върху ролята на културата в психичното здраве на възрастните хора с различен етнически произход (вж. например Gaw, 1993 за психиатричната гледна точка, както и Sue & Sue, 1990 за психологическата перспектива).

457

Независимо от теоретичната подготовка един ключов момент е необходимостта от предпазливост при екстраполирането на психиатричната епидемиология за една расова или етническа група към други групи. По същество това означава, че (днес) малко се знае за разпространението на повечето психични разстройства сред възрастните от етнически малцинства, а още по-малко е известно за ефикасните методи на лечение. В една поредица от обзорни статии, написани от персонала на Стенфордския гериатричен образователен център, се оформят няколко резултата за психичното здраве, етническия произход и остаряването. Първо, съществуват сериозни съмнения за валидността и надеждността на повечето мерки за самоотчет при цветнокожите възрастни, които днес рутинно се използват при белите хора в третата възраст. За възрастните от малцинствата, чийто пръв език може да не е английският и които могат да имат трудности да четат и пишат на английски, е възможно тези мерки да подценяват или надценяват истинската вероятност от психопатология. Има обаче няколко добре планирани, но ограничени изследвания, които използват подходящи мерки и са проведени със съзнание за културните различия. В такива случаи разпространението на често срещаните разстройства като депресия и хронична дистимия обикновено е поголямо при цветнокожите възрастни, отколкото при белите (вж. например Kemp, Staples, & Lopez-Aqueres, 1987 за данни за депресията при възрастни американци от латиноамерикански произход). Второ, поради променящите се ценности в много от етническите малцинствени субкултури (например по-слабото придържане към синовното уважение от американците от азиатски произход и по-малката familismo сред латиноамериканците) доживелите третата възраст изпитват по-голям стрес. Човек вече не може да приеме, че la familia идва на първо място, защото заради по-големите възможности за заетост извън дома по-малко семейни членове остават вкъщи, за да се грижат за болните или за

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

458

възрастните роднини с психично разстройство (Morioka-Douglas & Yeo, 1990). Трето, възрастните от етническите малцинства е много по-малко вероятно от белите да търсят или да участват в психотерапия от който и да е вид (Yeo & Hikoyeda, 1993). Това е подобно на тенденции, установявани при по-младите цветнокожи, както и при тези в средата на живота (Sue & Sue, 1990), макар че все повече публикации подсказват, че к/п типове интервенции може би са найефикасни (вж. Sue & Sue, 1990, за по-пълна дискусия на различните психотерапевтични подходи, за които е установено, че са полезни при клиенти в зряла възраст от малцинствата с психични проблеми). Взети заедно, тези резултати подсказват, че областта отчаяно се нуждае от допълнителни изследвания. Макар че трябва да се преодолеят множество трудности при провеждането на този тип изследвания (например езикови различия, различия в начина, по който се интерпретират конструктите, различия в стила на изграждане на отношения с възприемани авторитетни фигури, ако споменем само няколко), очакваното увеличаване на процента на възрастните от малцинствата в следващите 10 до 20 години прави задължително тези въпроси да се разглеждат по-системно и отговорно.

2.

3.

4.

ОБОБЩЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В тази глава направихме преглед на основните теории и терапии, използвани днес с възрастни хора, и се опитахме да посочим техните силни страни и ограничения. Като цяло за когнитивните и поведенческите подходи е установено, че предизвикват найконсистентно положителни реакции у дистресираните лица от третата възраст. Същевременно остават много нерешени въпроси. Сред най-належащите от наша гледна точка са следните: 1.

Какви са „активните съставки“, които подпомагат промяната независимо от типа терапия? Все още не знаем кои са тези съставки от кри-

5.

6.

тично значение и дали някои от тях са уникални за по-възрастните пациенти. Каква е ролята на фармакотерапията – самостоятелно или в комбинация с психотерапевтичните методи – за постигането на резултати и най-вече при лечението на афективните разстройства? Как може да се включи семейството на възрастния човек в терапията по начин, който вероятно ще доведе до по-положителен резултат? Областта на семейната терапия с възрастни хора едва започва да се установява. Днес е ограничен консенсусът по въпроса, как най-добре (и кога) да се интегрират другите членове на семейството и кога е най-добре да се работи без тях. Остава още много да учим по тези и свързани с тях въпроси. Каква е взаимовръзката между психичното и соматичното здраве? Тъй като толкова много възрастни хора имат поне една хронична болест, редовно вземат предписани от лекар лекарства и имат поне някаква степен на функционално влошаване, вероятно е да съществува пореципрочно взаимоотношение между тези два типа здраве, отколкото е било предполагано до днес. Как можем да помогнем на възрастните да продължат да допринасят за обществото по смислен начин? Това, изглежда, е ключов фактор в поддържането на психичното здраве на всяка възраст. Както казва Томпсън, „Непрекъснато получаваният резултат на силна връзка между удовлетворението от живота и активното включване в различни социални институции или функции не може да се подцени“ (Thompson, 1973, p. 70). И накрая, как можем да започнем да разработваме подходящи методи за оценка и лечение на цветноко-

Психотерапия на възрастни жите възрастни? Това трябва да стане приоритет в областта на гериатричното психично здраве. Несъмнено това ще е стимулиращо и творческо начинание. Признателност Подготовката на тази статия беше подкрепена в значителна степен чрез стипендиите RO1-MH43407 и RO1MH37196 от Националните институти по психично здраве.

ЛИТЕРАТУРА

Alexopoulos, G. S. (1991). Anxiety and depression in the elderly. In C. Salzman & B. D. Lebowitz (Eds.), Anxiety in the elderly (pp. 63–77). New York: Springer. American Association of Retired Persons. (1990). A profile of older Americans. Washinton, DC: Author. Ames, A., & Molinari, V. (In press). Prevalence of personality disorders in community-living elderly. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. Beck, A. T. (1993). Cognitive therapy: Past, present and future, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 194–198. Beck, A. T., & Freeman, A., and Associates (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Rush, J., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Berezin, M. A. (1963). Some intrapsychic aspects of aging. In N. E. Zinberg & I. Kaufman (Eds.), Normal psychology of the aging process. New York: International Universities Press. Beutler, L. E., & Clarkin, J. K (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Beutler, L. E., Scogin, F., Kirkish, P., Schretlen, D., Corbishley, A., Hamblin, D., Meredith, K., Potter, R., Bamford, C. R., & Levenson, A. I. (1987). Group cognitive therapy and alprazolam in the treatment of depression in older adults.

459

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 550–556. Birren, J. E., & Deutchman, D. E. (1991). Guiding autobiography groups for older adults: Exploring the fabric of life. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Blazer, D., George, L. K., & Hughes, D. (1991). The epidemiology of anxiety disorders: An age comparison. In C. Salzman & B. D. Lebowitz (Eds.), Anxiety in the elderly (pp. 17–30). New York: Springer. Bliwise, N., McCall, M. E., & Swan, S. J. (1987). The epidemiology of mental illness in late life. In E. E. Lurie, J. H. Swan, & Associates (Eds.), Serving the mentally ill elderly: Problems and perspectives (pp. 1–38). Lexington, MA: Heath. Bloom, B. L. (1992). Planned short-term psychotherapy: A clinical handbook. Boston: Allyn & Bacon. Boggs, D. L., & Leptak, J. (1991). Life review among senior citizens as a product of drama. Educational Gerontology, 17, 239–246. Breckenridge, J. S., Thompson, L. W., Breckenridge, J. N., & Gallagher, D. (1985). Behavioral group therapy with the elderly. In S. Upper & S. Ross (Eds.), Handbook of behavioral group therapy (pp. 275–299). New York: Plenum Press. Brink, T. L. (Ed.). (1986). Clinical gerontology: A guide to assessment and intervention. New York: Haworth Press. Butler, R. N. (1963). The life review: An interpretation of reminiscence in the aged. Psychiatry, 26, 65–76. Butler, R. N. (1975). Why survive? Being old in America. New York: Harper & Row. Butler, R. N., & Lewis, M. I. (1986). Aging and mental health (3rd ed.). Columbus, OH: Charles E. Merrill. Clarke, C., & Lewinsohn, P. M. (1989). The coping with depression course: A group psychoeducational intervention for unipolar depression. Behavior Change, 6, 54– 69. Crose, R. (1990). Reviewing the past in the here and now: Using gestalt therapy techniques with life review. Journal of Mental

460

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Health Counseling, 12, 279–287. Curtis, J. T., & Silberschatz, G. (1986). Clinical implications of research on brief dynamic psychotherapy: I. Formulating the patient's problems and goals. Psychoanalytic Psychology, 3, 13–25. Curtis, J. T., Silberschatz, G., Sampson, H., Weiss, J., & Rosenberg, S. E. (1988). Developing reliable psychodynamic case formulations: An illustration of the planned diagnosis method. Psychotherapy, 25, 256–265. Disch, R. (Ed.). (1988). Twenty-five years of the life review: Theoretical and practical considerations. Special issue of Journal of Gerontological Social Work, 12, 1–148. Dobson, K. S. (Ed.). (1988). Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press. Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414–419. Edinberg, M. A. (1985). Mental health practice with the elderly. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Ellis, A. (1992). Group rational-emotive and cognitive-behavior therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 42, 63– 80. Erikson, E. H. (1959). Identity and the life cycle. New York: Norton. Erikson, E. H. (1982). The life cycle completed. New York: Norton Farberow, N., Gallagher-Thompson, D., Gilewski, M., & Thompson, L. W. (1992). Changes in grief and mental health of bereaved spouses of older suicides. Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 47, 357–366. Finkel, S. (1991). Group psychotherapy in later life. In W. A. Myers (Ed.), New techniques in the psychotherapy of older patients (pp. 223–244). Washington, DC: American Psychiatric Press. Fisher, J. E., & Carstensen, L. L. (1990). Behavior management of the dementias. Clinical Psychology Review, 10, 611–629. Freud, S. (1959a). On psychotherapy. In S. J.

London (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 7, pp. 257–268). London: Hogarth Press. (Originally published 1905) Freud, S. (1959b). Sexuality in the aetiology of the neuroses. In S. J. London (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 3, pp. 261–285). (Originally published in 1898.) Fry, P. S. (1986). Depression, stress, and adaptations in the elderly. Rockville, MD: Aspen. Gallagher, D., & Thompson, L. W. (1982). Treatment of major depressive disorder in older adult outpatients with brief psychotherapies. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19, 482–490. Gallagher, D., & Thompson, L. W. (1983). Effectiveness of psychotherapy for both endogenous and nonendogenous depression in older adult outpatients. Journal of Gerontology, 38, 707–712. Gallagher, D., Rose, J., Rivera, P., Lovett, S., & Thompson, L. W. (1989) Prevalence of depression in family caregivers. The Gerontologist, 29, 449–456. Gallagher, D., Lovett, S., & Thompson, L. W. (1988). “Increasing Life Satisfaction” class for caregivers: class leaders’ manual. Palo Alto, CA: Department of Veterans Affairs Medical Center. Gallagher-Thompson, D. (1993). Final report to the State of California on grant: 91– 12964: Mexican-American Alzheimer's victims and their families: Development of a psychoeducational treatment program. Unpublished report, available from the author. Gallagher-Thompson, D., Arugello, D., Johnson, C., Moorehead, R. S., & Polich, T. M. (1992). Como controlar la frustracion: Una clase para cuidantes. Palo Alto, CA: Department of Veterans Affairs Medical Center. Gallagher-Thompson, D., Hanley-Peterson, P., & Thompson, L. W. (1990). Maintenance of gains versus relapse following brief

Психотерапия на възрастни psychotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 371–374. Gallagher-Thompson, D., Lovett, S., Rose, J., & Futterman, A. (under editorial review). The impact of psychoeducational interventions on distressed family caregivers. Gallagher-Thompson, D., Lovett, S., & Thompson, L. W. (1990). Increasing life satisfaction class for caregivers: Class leader's manual. Unpublished manual. Stanford, CA: Older Adult and Family Center, Stanford University School of Medicine and Palo Alto Veterans Affairs Medical Center: Gallagher-Thompson, D., Rose, J., Florsheim, M., Jacome, P., DelMaestro, S., Peters, L., Gantz, F., Arguello, D., Johnson, C., Moorehead, R. S., Polich, T. M., Chesney, M., & Thompson, L. W. (1992). Controlling your frustration: A class for caregivers. Palo Alto, CA: Department of Veterans Affairs Medical Center. Gallagher-Thompson, D., & Steffen, A. (in press). Comparative effects of cognitive/behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Gallagher-Thompson, D., & Thompson, L. W. (1992a). Cognitive-behavioral therapy manual for the treatment of late-life depression. Palo Alto, CA: Department of Veterans Affairs Medical Center. Gallagher-Thompson, D., & Thompson, L. W. (1992b). The older adult. In A. Freeman & F. Dattilio (Eds.), Comprehensive casebook of cognitive therapy (pp. 193–200). New York: Plenum Press. Gaw, A. C. (Ed.). (1993). Culture, ethnicity, and mental illness. Washington, DC: American Psychiatric Press. Gilewski, M. J., Farberow, N. L., Gallagher, D. E., & Thompson, L. (1991). The interaction of depression and bereavement on mental health and the elderly. Psychology and Aging, 6, 67–75. Gutmann, D. L. (1980). Psychoanalysis and aging. In S. I. Greenspan (Ed.), The

461

course of life: Psychoanalytic contributions toward understanding personality development. Vol. III: Adulthood and the aging process (pp. 489–517). (DHHS Pub. No. ADM-81-1000). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Haight, B. K. (1988). The therapeutic role of a structured life review process in homebound elderly subjects. Journal of Gerontology: Psychological Sciences Section, 43, 40–44. Haight, B. K. (1992). Long-term effects of a structured life review process. Journal of Gerontology: Psychological Sciences Section, 47, 312–315. Hersen, M., & Van Hasselt, V. B. (1992). Behavioral assessment and treatment of anxiety in the elderly. Clinical Psychology Review, 12, 619–640. Horowitz, M., & Kaltreider, N. (1979). Brief therapy of the stress response syndrome. Psychiatric Clinics of North America, 2, 365–377. Horowitz, M., Marmar, C., Krupnick, J., Wilner, N., Kaltreider, N., & Wallerstein, R. (1984). Personality styles and brief psychotherapy. New York: Basic Books. Hussian, R. (1981) Geriatric psychology: A behavioral perspective. New York: Van Nostrand Reinhold. Jackson, J. S., Antonucci, C., & Gibson, R. C. (1990). Cultural, racial, and ethnic minority influences on aging. In J. Birren & K. W. Schaie (Eds.), Handbook of the psychology of aging (3rd ed.), pp. 103–123). New York: Academic Press. Kelly. G. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton. Kemp, B. J., Staples, F., & Lopez-Aqueres, W. (1987). Epidemiology of depression and dysphoria in an elderly Hispanic population: Prevalence and correlates, Journal of the American Geriatric Society, 35, 920– 926. Knight, B. (1986). Psychotherapy with older adults. Newbury Park, CA: Sage. Koenig, H. G., & Blazer, D. C. (1992). Epidemiology of geriatric affective disorders. Clinics in Geriatric Medicine, 8, 235–251.

462

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Kohut, H. (1972). Thoughts on narcissism and narcissistic rage. Psychoanalytic Study of the Child, 27, 360–400. Kroessler, D. (1990). Personality disorders in the elderly. Hospital and Community Psychiatry, 41, 1325–1329. Landrine, H., & Klonoff, E. A. (1992). Culture and health-related schemas: A review and proposal for interdisciplinary integration. Health Psychology, 11, 267–276. Lazarus, L. W. (1980). Self psychology and psychotherapy with the elderly: Theory and practice. Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 69–88. Lazarus, L. W., Groves, L., Gutmann, D., Ripeckyj, A., Frankel, R., Newton, N., Grunes, J., & Havasy-Galloway, S. (1987). Brief psychotherapy with the elderly: A study of process and outcome. In J. Sadavoy & M. Leszcz (Eds.), Treating the elderly with psychotherapy (pp. 265– 293). Madison, CT: International Universities Press. Lazarus, L. W., Groves, L., Newton, N., Cutmann, D., Ripeckyj, A., Frankel, R., Crunes, J., & Havasy-Galloway, S. (1984). Brief psychotherapy with the elderly: A review and preliminary study of process and outcome. In L. W. Lazarus (Ed.), Clinical approaches to psychotherapy with the elderly (pp. 15–35). Washington, DC: American Psychiatric Press. Levin, S. (1965). Some comments on the distribution of narcissistic and object libido in the aged. International Journal of Psychoanalysis, 46, 200–208. Lewinsohn, P. M., Antonuccio, D. O., Steinmetz-Breckenridge, J. L., & Teri, L. (1984). The coping with depression course: A psychoeducational intervention for unipolar depression. Eugene, OR: Castalia. Lewinsohn, P. M., Biglan, T., & Zeiss, A. (1976). Behavioral treatment of depression. In P. Davidson (Ed.), Behavioral management of anxiety, depression, and pain (pp. 91–146). New York: Brunner/Mazel. Lewinsohn, P. M., Hoberman, H., Teri, L., &

Hautzinger, M. (1985). An integrative theory of depression. In S. Reiss & R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 331–359). New York: Academic Press. Lovett, S., & Gallagher, D. (1988). Psychoeducational interventions for family caregivers: Preliminary efficacy data. Behavior Therapy, 19, 321–330. Mann, J. (1973). Time-limited psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Morioka-Douglas, N., & Yeo, G. (1990). Aging and health: Asian/Pacific Island American elders. Stanford, CA: Stanford Geriatric Education Center Working Paper Series No. 3. Murdock, G. P. (1980). Theories of illness: A world survey. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press. Myers, W. A. (1984). Dynamic theory of the older patient. New York: Jason Aronson. Myers, W. A. (1991). Psychoanalytic psychotherapy and psychoanalysis with older patients. In W. Myers (Ed.), New techniques in the psychotherapy of older patients (pp. 265–279). Washington, DC: American Psychiatric Press. National Institutes of Health Consensus Conference Statement: Diagnosis and treatment of depression in late life (1992). Journal of the American Medical Association, 268, 1018–1024. Newton, N. A., Brauer, D., Gutmann, D. L., & Grunes, J. (1986). Psychodynamic therapy with the aged: A review. Clinical Gerontologist, 5, 205–229. Pfeiffer, E., & Busse, E. (1973). Mental disorders in later life–affective disorders: Paranoid, neurotic, and situational reactions. In E. Busse & E. Pfeiffer (Eds.), Mental illness in later life (pp. 107–144). Washington, DC: American Psychiatric Press. Pinkston, E., & Linsk, N. (1984). Care of the elderly: A family approach. New York: Pergamon Press. Rechtschaffen, A. (1959). Psychotherapy with geriatric patients: A review of the literature. Journal of Gerontology, 14, 73–84.

Психотерапия на възрастни Regier, D., Boyd, J., Burke, J., Rae, D., Myers, J., Kramer, M., Robins, L., George, L., Karno, M., & Locke, B. (1988). Onemonth prevalence of mental disorders in the United States: Based on five epidemiologic catchment area sites. Arc/lives of General Psychiatry, 45, 977–986. Rose, S. D. (1989). Coping skill training in groups. International Journal of Group Psychotherapy, 39, 59–78. Schaie, K. W. (1989). The hazards of cognitive aging. The Gerontologist, 29, 484–493. Schaie, K. W. (1990). The optimization of cognitive functioning in old age: Predictions based on cohort-sequential and longitudinal data. In P. B. Baltes & M. M. Baltes (Eds.), Successful aging: Perspectives from the behavioral sciences (pp. 94–117). Cambridge: Cambridge University Press. Schoenberg, B., Kokmen, E., & Okazaki, H. (1987). Aizheimer’s disease and other dementing illnesses in a defined United States population: Incidence rates and clinical features. Annals of Neurology, 22, 724–729. Scogin, F. & McElreath, L. (1994). Efficacy of psychosocial treatments for geriatric depression: A quantitative review, Journal of Clinical and Consulting Psychology, 62, 69–74. Shulman, S. (1985). Psychodynamic group therapy with older women. Social Casework: The Journal of Contemporary Social Work, 10, 579–586. Silberschatz, G., & Curtis, J. T. (1986). Clinical implications of research on brief dynamic psychotherapy. II: How the therapist helps or binders therapeutic progress. Psychoanalytic Psychology, 3, 27–37. Silberschatz, G., & Curtis, J. T. (1991). Timelimited psychodynamic therapy with older adults. In W. Myers (Ed.), New techniques in the psychotherapy of older patients (pp. 95–108). Washington, DC: American Psychiatric Press. Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). Benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

463

Smyer, M., Zarit, S., & Qualls, S. H. (1990). Psychological intervention with the aging individual. In J. Birren & K. W. Schaie (Eds.), Handbook of the psychology of aging (3rd. ed., pp. 375–403). New York: Academic Press. Steuer, J. L., Mintz, J., Hammon, C. L., Hill, M. A., Jarvik, L. F., McCarley, T., Motoike, P., & Rosen, R. (1984). Cognitive/behavioral and psychodynamic group psychotherapy in treatment of geriatric depression, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 180–189. Sue, D. W., & Sue, D. (1990). Counseling the culturally different: Theory and practice (2nd ed.). New York: Wiley. Sweeney, T. J. (1990). Early recollections: A promising technique for use with older people, Journal of Mental Health Counseling, 12, 260–269. Teri, L., Curtis, J., Gallagher-Thompson, D. & Thompson, L. W. (1994). (press). Cognitive/behavior therapy with depressed older adults. In L. S. Schneider, C. F. Reynolds, B. Lebowitz, & A. Friedhoff (Eds.), Diagnosis and treatment of depression in the elderly: Proceedings of the NIH Consensus Development Conference Washington, DC: American Psychiatric Press, (pp. 279–291). Thompson, L. W. (1973). Psychological changes in later life. In E. W. Busse & F. Pfeiffer, (Eds.), Mental illness in late-life, (pp. 53–74). Washington, DC: American Psychiatric Press. Thompson, L., Davies, R., Gallagher, D., & Krantz, S. (1986). Cognitive therapy with older adults. Clinical Gerontologist, 5, 245–279. Thompson, L. W., & Gallagher, D. (1983). A psychoeducational approach for treatment of depression in elders. Psychotherapy in Private Practice, 1, 25–28. Thompson, L. W., & Gallagher, D. (1984). Efficacy of psychotherapy in the treatment of late-life depression, Advances in Behavior Research and Therapy, 6, 127– 139. Thompson, L., Gallagher, D., & Breckenridge,

464

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

J. S. (1987). Comparative effectiveness of psychotherapies for depressed elders, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 385–390. Thompson, L. W., Gallagher, D., & Czirr, R. (1988). Personality disorder and outcome in the treatment of late-life depression, Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 133– 146. Thompson, L. W., Gallagher, D., Nies, G., & Epstein, D. (1983). Evaluation of the effectiveness of professionals and nonprofessionals as instructors of “coping with depression” classes for elders. The Gerontologist, 23, 390–396. Thompson, L. W., & Gallagher-Thompson, D. (1993). Comparison of desipramine and cognitive-behavioral therapy in the treatment of late-life depression: A progress report. Paper presented at the 27th Annual American Association for Behavioral Therapy Convention, Atlanta. Thompson, L. W., Gallagher-Thompson, D., Hanser, S., Gantz, F., & Steffen, A. (1991). Comparison of desipramine and cognitive/behavioral therapy for the treatment of depression in the elderly. Paper presented at the American Psychological Association Convention, San Francisco. Thompson, L. W., Gantz, F., Florsheim, M., DelMaestro, S., Rodman, J., GallagherThompson, D., & Bryan, H. (1991). Cognitive-behavioral therapy for affective disorder in the elderly. In W. Myers (Ed.), New techniques in the psychotherapy of older patients (pp. 1–20). Washington, DC: American Psychiatric Press. Tweed, D. L., Blazer, D. G., & Ciarlo, J. A. (1991). Psychiatric epidemiology in elderly populations. In R. B. Wallace & R. F. Woolson (Eds.), The epidemiologic study of the elderly (pp. 213–233). New York: Oxford University Press. Upper, S., & Ross, S. (Eds.). (1985). Handbook of behavioral group therapy. New York:

Plenum. U.S. Bureau of the Census. (1988). Statistical abstract of the United States (108th ed.). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Viney, L. L. (1986). Expression of positive emotion by people who are physically ill: Is it evidence of coping or defending? In L. A. Gottschalk, F. Lobas, & L. L. Viney (Eds.), Content analysis of verbal behavior in clinical medicine (pp. 215-224). Berlin: Springer-Verlag. Viney, L. L., Benjamin, Y. N., & Preston, C. A. (1988). Promoting independence in the elderly: The role of psychological, social and physical constraints. Clinical Gerontologist, 8, 3–17. Waters, E. B. (1990). The life review: Strategies for working with individuals and groups. Journal of Mental Health Counseling, 12, 270–278. Weiss, J. (1991). Part 1: Theory and clinical observations. In J. Weiss & H. Sampson (Eds.), The psychoanalytic process: Theory, clinical observation and empirical research (pp. 3–138). New York: Guilford Press. Wessler, R. L., & Hankin-Wessler, S. W. (1989). Nonconscious algorithms in cognitive and affective processes. Journal of Cognitive Psychotherapy, 3, 243–254. Yeo, G. (1991). Ethnogeriatric education: Need and content. Journal of Cross-Cultural Gerontology, 6, 229–241. Yeo, G., & Hikkoyeda, N. (1993). Differential assessment and treatment of mental health problems: African American, Latino, Filipino, and Chinese American elders. Stanford, CA: Stanford Geriatric Education Center Working Paper Series No. 13. Yost, E., Beutler, L., Corbishley, A. M., & Allender, J. (1986). Group cognitive therapy: A treatment approach for depressed older adults. New York: Pergamon Press.

20. Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика Джулия Шианг Брус Бонгар

През последното десетилетие работещите в сферата на психичното здраве споделят, че прекарват все по-голяма част от времето си в осигуряване на грижи в ограничена във времето рамка. Терапевтичните форми, които най-често се използват, са краткосрочната терапия и кризисната интервенция в среда, която се простира от университетските клиники за психично здраве до градските спешни отделения. Нещо повече: тези форми на терапия се използват с всички възрастови групи – от мъжа на средна възраст, който преживява нормални за развитието проблеми с идентичността след загуба на работата, до детето, което има училищна фобия след травматично пътно-транспортно произшествие. Когато клиентите започнат психологическо лечение, по принцип не очакват терапията им да е дълга, а по-скоро вярват, че проблемите им ще изискват най-много няколко сесии (Garfield, 1978). Всъщност клиентите обикновено идват за психологическо лечение, търсейки решението на конкретни проблеми, а не общи личностни „капитални ремонти“, както се е приемало в осигуряването на формите на дългосрочната терапия в миналото (Koss & Shiang, 1993). Средната продължителност на терапевтичния контакт независимо от ориентацията на терапевта е от 6 до 8 сесии (Garfield, 1986). Друг модел

на грижи, който се наблюдава все по-често, особено в организациите за поддържане на здравето (HMO), са грижите с прекъсвания, при които клиентът се ангажира в терапия за кратки периоди от време, приключва, когато проблемите са разрешени, и след това отново се връща за лечение при появата на нови проблеми (Cummings & Vandenbos, 1979; Siddall, Haffey, & Feinman, 1988). Съвременният финансов натиск да се ограничат плащанията за психотерапия до предварително определен брой сесии, е довел до климат, в който много застрахователни компании защитават терапевтични модалности, които всъщност са краткосрочни или кризисни подходи към лечението. Следователно става задължително да се изследват и да се разберат както конкретните, така и общите приноси, които всяка от тези форми на терапия има в изучаването на човешката промяна. В действителност поголямата част от изследванията върху променливи, които засягат резултата, са използвали краткосрочната форма на терапия. Строгите изследвания върху модалностите на краткосрочната терапия имат значителен принос за задълбочаването на общата и научната теория за начините, по които хората се променят и адаптират към различията в контекста. Изследванията са установили, че 75% от клиентите, които имат полза от

466

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

краткосрочна терапия, я получават в първите 6 месеца от контакта (Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986). Макар че емпиричните изследвания върху кризисната терапия не са така многобройни, нито пък са силно контролирани, те също предлагат възможност за се разбере влиянието на конкретни интервенции при конкретни проблеми на клиентите. В тази глава решихме да направим разграничение между краткосрочни терапии и кризисна интервенция/подкрепяща (кризисно ориентирана) терапия. Дискусии на кризисно ориентираните терапии понякога се появяват под общата рубрика краткосрочни терапии, но тук имаме възможност да подчертаем техните прилики и разлики. Както ще стане ясно на следващите страници, и двете общи форми споделят някои допускания, но кризисните/подкрепящите терапии са по-силно фокусирани върху промяната на личните реакции на индивида на непосредствените катализиращи събития в кризата. Съответните технически аспекти на двете форми също се различават. Много изследователи днес са съгласни, че въпросът: „Ефективна ли е психотерапията?“ е бил разглеждан адекватно от съществуващите изследвания (например Smith & Glass, 1977; Smith, Glass, & Miller, 1980). Освен това съществуват значителни емпирични свидетелства, показващи, че краткосрочната терапия, практикувана в различни форми, е ефикасна при определени популации пациенти. Хората, които имат полза от краткосрочна терапия, са тези в системата на психичното здравеопазване, чийто живот е проблемен в някои конкретни области (например свързан с работата стрес, междуличностни проблеми), докато в други области функционират адекватно (Koss & Shiang, 1993). В този преглед на ефикасността на различните терапии решихме да стесним фокуса си. Ние задаваме въпроса не дали всяка от тези форми на терапия по принцип е ефикасна, а по-скоро какви конкретни промени предвидимо се осъществяват при даден конкретен курс на интервенция. Когато пациентът е активно ангажиран, ис-

каме да знаем вида промяна и „степента или размера на промяната“ (Garfield, 1981, p. 299), както и онези качества или поведения на терапевта и на клиента, които са свързани с измерима положителна промяна от страна на клиента. ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

За да подчертаем сходствата и разликите между краткосрочната и кризисната терапия, ще представим конкретен случай. Това ще ни даде възможност да приложим описанията и емпиричните резултати към действителната практика. Сюзан – бяла жена на 42 години – токущо е приключила важна, продължила две години връзка. Тя казва, че се притеснява, защото осъзнава, че често „саботира“ интимните си отношения. Тя сякаш не може да се отърве от идеята, че никога няма да е в състояние да има удовлетворяваща връзка. Катализиращите фактори, които я водят за лечение, са неотдавнашната раздяла с приятеля Ј и смъртта на баща Ј преди два месеца. Освен това жената споделя, че от време на време има мисли за самоубийство. За да илюстрираме разликите между краткосрочната и кризисната терапия по необходимост ще подчертаваме определени аспекти от случая на Сюзан така, сякаш тя е прототипния пациент, търсещ конкретната форма на психотерапия, която илюстрираме. Заради ограничения обем на този обзор няма да успеем в детайли да покажем как всички форми на терапия биха обмислили и осъществили промяна за Сюзан, а ще ограничим обсъждането до сравняването на два ограничени във времето подхода с кризисната интервенция и подкрепящата (кризисно ориентирана) терапия така, както се практикуват. Ще се фокусираме върху две често използвани форми на ограничена във времето терапия, прилагани в клинична среда (междуличностния подход и когнитивно-поведенческата терапия), които ще бъдат сравнени с общите кризисно ориентирани терапии. Решихме да се фокусираме върху тези типове терапии, защото те биха

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика засегнали конкретните аспекти от представянето на проблема от страна на Сюзан. След това терапиите могат да се диференцират чрез детайлизиране на конкретните допускания, лежащи в основата на техните форми, конкретните технически аспекти (формулиране на лечението, позиция на терапевта) на формите и изискваните приноси от страна на пациента за успешен резултат. В кратките и кризисните терапии има общо съгласие, че терапевтът трябва да поеме отговорност за определяне и поддържане на фокуса на терапията (Koss & Shiang, 1993). Същевременно позициите варират, що се отнася до това, какъв трябва да е фокусът на терапията. Ще използваме изследването на случая на Сюзан, за да илюстрираме вариациите във фокуса и в интервенциите при динамичните междуличностни, когнитивно-поведенческите подходи и кризисната интервенция/подкрепа. За да подчертаем съчетаването на конкретните форми на терапия и потребностите на пациента, ще се опитаме да бъдем ясни по отношение на обосновката за избирането на определен подход. При описанието на конкретните форми на терапия ще представим изследователските резултати и ще се опитаме да демонстрираме тяхното приложение в терапевтична среда. Сюзан е представена като прототипен клиент, който е мотивиран да потърси индивидуална психотерапия за конкретен проблем. Важно е да се отбележи, че основен принцип на краткосрочната терапия е, че израстването и промяната продължават след прекратяването на взаимодействието лице в лице с терапевта. Приема се, че консолидирането на спечеленото от терапията се осъществява в контекста на нормалните проблеми на развитието. В последната част на тази глава накратко ще дискутираме въпросите на обучението, които засягат както начинаещите терапевти, така и супервизорите. Ще напра-

467

вим това въз основа на прегледа ни на различните форми терапия. Ще завършим с общо обобщение и с някои заключения за практикуването на краткосрочната и кризисно ориентираната терапия. КРАТКОСРОЧНА ТЕРАПИЯ

Подходи и допускания Индивидуалните краткосрочни психотерапевтични подходи се основават на няколко теоретични ориентации: (1) психодинамична, (2) поведенческа, когнитивна и когнитивно-поведенческа, (3) еклектична и (4) други вербални подходи (гещалт и т. н.). Целите на терапията, формулирането на проблема и плановете за лечение варират, но принципите, представени в таблица 20.1 се отнасят за всички подходи. Всеки подход на краткосрочна терапия използва тези техники по начин, който съответства на становището Ј за човешката промяна и за процеса на помагане. Практикуващите всеки подход определят колко строго ще прилагат стандарта си за критерии за включване и изключване. Теоретично, това включва оценка на характеристиките на личността на пациента и първоначалното представяне, засягащо типовете проблеми, които могат най-добре да се обслужат от терапевтичния подход на клинициста. Смята се, че придържането към тези критерии е необходимо, защото ограничената времева рамка изисква концентрация върху конкретни въпроси, които се поддават на промяна. Съображенията за включването и за изключването са важни като фактори, които допринасят за вероятността от успешен резултат за пациента. Няма да се опитваме да обобщаваме в детайли всички изследвания или въпроси по всеки от тези фактори; те са били дискутирани нашироко на друго място.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

468

Таблица 20.1. Принципи и техники, които ръководят краткосрочните терапии Основен набор от принципи, които ръководят краткосрочната терапия: 1. 2. 3.

Терапевтичните цели се основават на становището, че пациентите са способни да се променят през жизнения си цикъл. Времето, необходимо за постигането на тези цели, е ограничено. Развитието на работен съюз между терапевта и пациента е необходимо, за да се постигнат целите в уречения период от време.

Технически аспекти, които поддържат посочените по-горе принципи: 1. 2. 3.

Внимателен подбор и изключване на пациенти. Бърза и ранна оценка на пациента. Действия на терапевта, които подпомагат спазването на цитираните по-горе принципи. Сред тези действия са поддържането на фокуса, голямата активност на терапевта, неговата гъвкавост, навременността на интервенцията и решаването на въпроса за прекратяването на терапията.

Източник: Koss & Shiang, 1993.

Сравнителни изследвания на краткосрочната терапия Какво ни казват изследователските резултати за вземането на решения за лечението, които най-добре ще подпомогнат промяната за пациентката Сюзан? Кой тип краткосрочна терапия ще създаде ефективен резултат, който адресира нейните проблеми? Две относително скорошни изследвания ни помагат да вземем това решение. И двете използват метода на статистическия анализ, наречен метаанализ, за да сравнят относително подобни изследвания, основани на корелиран размер на ефекта от лечението. Първата метааналитична техника изследва няколко различни подходи на краткосрочна терапия (Svartberg & Stiles, 1991). Авторите избират 19 клинично релевантни изследвания, които отговарят на конкретни критерии, за да сравнят: (1) краткосрочни психодинамични психотерапии (STPP), (2) алтернативни терапии (AP), например когнитивно подкрепящи терапии, когнитивноповеденчески терапии, преживелищни терапии и посещение на групи за самопомощ, и (3) контролна група без лечение (NT). Те стигат до следните заключения: (1) STPP са по-добри от NT след края на терапията, но са по-слаби от AP както след края на терапията, така и при проследяването след една

година и (2) установява се, че STPP имат помалък успех при лечението на депресия, особено клинична депресия, но (3) STPP и AP са еднакво успешни при пациенти със смесени невротични оплаквания. Дискутирайки своите резултати, двамата автори посочват необходимостта да се диференцират различните STPP подходи. Например изследователските планове, използващи STPP подходи, се различават във формулирането на фокус, в приложението на техниките и в използването на опитни или неопитни терапевти. Метаанализ е използван и от КритсКристоф (Crits-Christoph, 1992), който прави обзор, сравняващ изследвания само на онези краткосрочни терапии, които са основани на психодинамичната ориентация. Единайсет изследвания отговарят на критериите за включване: (1) използване на конкретна краткосрочна динамична психотерапия (12 сесии минимум), ръководена от терапевтичен наръчник или справочник, (2) използване на опитни психотерапевти, обучени в модалността, която се предлага, (3) използване на група от пациенти (не аналогова), (4) сравнение с контролна група и (5) публикувани данни, които позволяват да се изчислят размерите на ефекта на базата на статистиката d на Коен (Cohen, 1977). Тези критерии все повече се използват за определяне на висококачествените изследвания. Резултатите сочат, че краткосрочната дина-

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика мична терапия демонстрира големи ефекти, когато се сравнява с условията на изчакване, но е само малко по-добра от непсихиатричното лечение. Най-големият размер на ефекта се открива при облекчаването на заявените симптоми; 62% от психодинамично лекуваните пациенти са с по-голямо подобрение, отколкото непсихиатричната контролна група. Сравненията между подходите обаче показват, че всички психиатрични терапии и фармакотерапии са еднакво ефективни. Изучавана е и ефикасността на когнитивната терапия (CT) при лечението на депресия. В многобройни изследвания се установява, че CT е също толкова ефективна, колкото и антидепресантите (ADM) (Blackburn et al., 1981; Dobson, 1989; Hollon, 1990; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990; Simons, Murphy, Levine, & Wetzel, 1986). Демонстрирани са обаче и диференциални ефекти (Blackburn et al., 1986): оценките на пациентите в течение на времето показват, че при проследяване на 6-ия месец и на втората година изследваните лица, които са били лекувани с CT, демонстрират значително по-малко рецидиви, отколкото тези, лекувани с ADM. Същите резултати са повторени в няколко други изследвания с извадки от изследвани лица, страдащи от остра депресия (Kovacs, Rush, Beck, & Hollon, 1981). Как определяме кое лечение ще е найефективно за проблемите на Сюзан? От първото метааналитично изследване бихме могли да заключим, че Сюзан ще има полза от група терапии, обозначавани като алтернативни (AP: когнитивно-подкрепящи, когнитивно-поведенчески и т. н.), и че те ще имат по-голям успех от динамичните терапии (STPP), ако тя е депресивна. Същевременно, ако е диагностицирана като по принцип невротична, тогава ще се предложи или AP, или STPP. Второто изследване показва, че всеки от STPP подходите ще е полезен и че някои от нейните симптоми могат да се облекчат. В същото време е необходимо да осъзнаем, че тъй като метааналитичните изследвания се основават на

469

множество проучвания, пациентите се простират по диагнозите си от нормални невротици до такива с тежки разстройства. Дали наистина очакваме всяка терапия да е в състояние да лекува всички пациенти еднакво ефективно? Това очакване, изглежда, пренебрегва изискването за подбор и изключване, както и потребността от фокусна цел на терапията – основни принципи в краткосрочните терапии. Напълно възможно е констелацията от проблеми на пациента да се лекува с различни техники в зависимост от използвания подход. Повечето клиницисти осъзнават, че пациентите, включени в описаните по-горе метааналитични изследвания, нямат задължително едни и същи проблеми, т. е. не всички са дошли за терапия с един и същ профил на симптомите дори и ако всички са диагностицирани с депресия. Макар че даването на диагноза е стандартна задача за повечето клиницисти, диагностичните модели на DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual, 4th revised edition) и на ICS-9 (International Classification of Diseases) за съжаление не са съставени така, че да определят каква терапия е най-подходяща, тъй като самата диагноза няма директно отношение към избора на терапия (Butcher & Koss, 1978). Нещо повече: всеки пациент започва терапия с конкретни характеристики, които допринасят за специфичния начин, по който той се ангажира с терапевта. Един подход, който все повече се разглежда в литературата, е съчетаването на конкретните констелации от проблеми с конкретните форми на терапия, които са – поне в проявената им форма – създадени, за да работят върху специфичния проблем. С други думи, може би някои терапии са по-добре приспособени да третират определени типове проблеми. Как може клиницистът да прави обосновани избори? Тук търсим „активните“ съставки на терапиите, които допринасят за положителния резултат за конкретните пациенти. Бютлър и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990) предлагат модел, който признава, че „ефективното лечение е следствие от все пофини решения. Не е възможно да се разра-

470

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

боти ефективно лечение на базата на информацията, която е на разположение на един етап от времето, нито пък могат да се вземат решения въз основа на статичен набор от характеристики на пациента“ (р. 20). В своя модел, наречен системен избор на лечение, те предлагат четири класа от променливи, които трябва да се обмислят в процеса на вземане на решение за лечението: (1) предразполагащи характеристики на пациента, (2) контекст на лечението, (3) променливи на взаимоотношението и (4) стратегии и техники. Тези класове от променливи имат следните характеристики: (1) всеки е част от цялостна система и следователно всеки е времево и последователно свързан с другите, (2) променливите са „активиращи“ характеристики, които описват както слабостите, така и силните страни (например очакванията и стилът на справяне на пациента могат да помогнат да се определи до каква степен той ще се ангажира в терапевтичния процес), (3) резултатът от взаимодействието между представеното от пациента и предишните оказвали помощ институции трябва да се обмисля на всеки етап на вземане на решение за понататъшни интервенции и (4) трябва да се разгледат и индивидуалните характеристики, както и ситуационният контекст на пациента и терапевта.

Междуличностни проблеми и краткосрочни динамични междуличностни терапии Представяне на проблема от Сюзан: Да предположим, че Сюзан идва в клиника за психично здраве за пръв път. Тя се надява, че индивидуалната терапия ще е полезна за нея. Една от приятелките Ј „се е почувствала по-добре“, след като е ходила на терапия. Сюзан е най-голямото дете в семейство от средната класа, живеещо в предградията. Брат Ј и сестра Ј са били женени, но сега са разведени. Допълнителен стрес е, че след смъртта на баща Ј майката на Сюзан живее сама и Сюзан се притеснява дали тя ще е

способна да се оправя сама. Сюзан продължава да работи като секретарка, може да говори с известни подробности за подкрепящите си взаимоотношения от миналото и умее да изразява проблемите си. Тя казва: „Чувствам се самотна и потисната, откакто скъсахме с моя приятел. Предполагам, че някак си съм знаела, че нищо няма да излезе, макар че бяхме заедно две години. Предполагам, че съм правила някои неща, които затрудниха връзката ни… Аз непрекъснато разрушавам взаимоотношенията си с мъжете. Сега установявам, че избягвам социални ангажименти.“ След колежа е имала няколко гаджета, но казва, че не се чувства напълно „спокойно“ с мъжете. След оценка, основана на предложения от Бютлър и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990) модел, на Сюзан се препоръчва курс краткосрочна психодинамична терапия. Тя отговаря на клитериите за подбор. Тези подходи, например междуличностната психотерапия (Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984), ограничената във времето динамична психотерапия (Strupp & Binder, 1984), използването на ядрената тема за конфликтното взаимоотношение за дефиниране на терапията (Luborsky, 1984) и подходът на Силбършац, Къртис, Сампсън и Уайс (Curtis & Silberschatz, 1986) за овладяването на контрола, като част от първоначалната оценка ще оценят качеството на предишните взаимоотношения на Сюзан (вж. Barber & Crits-Christoph, 1991). Ако Сюзан е мотивирана да работи върху проблемите си и вярва, че подходът ще помогне, клиничната практика смята, че тя би могла да направи желаните промени. Няколко допускания и активни съставки лежат в основата на междуличностните подходи към терапевтичната промяна. Едно от допусканията, свързани с процеса на промяна, е, че представените симптоми на пациента (например избягването на социални събития от Сюзан) се основават на конфликти, които са динамично паралелни на проблеми в продължителните междуличностни взаимоотношения. Това се описва по различен начин: Менингър (Menninger,

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика 1958) го нарича триъгълник на прозрението (пренос, значими други, родители), Стръп и Байндър (Strupp & Binder, 1984) го определят като циклични дезадаптивни модели, а Хороуиц (Horowitz, 1991) – като динамични схеми и сценарии на модели на ролите и взаимоотношенията. За да се окаже помощ с облекчаването на симптомите, основната цел е да се изрази паралелът между настоящите конфликти и предишни дезадаптивни модели. Активна съставка на междуличностните подходи е изграждането на терапевтичен съюз (Koss & Shiang, 1993). Това изисква терапевтът да наблюдава и да интерпретира избрани аспекти на преносното взаимоотношение пред пациента, често в контекста на протичащото взаимоотношение. Гастън (Gaston, 1990) диференцира четири независими аспекта на терапевтичния съюз: (1) терапевтичния съюз, или активното взаимоотношение на пациента с терапевта, (2) работния съюз, или способността на пациента целенасочено да работи в терапията, (3) емпатичното разбиране и ангажиране на терапевта и (4) съгласието между пациента и терапевта за целите и задачите на лечението. Макар че в миналото са били използвани различни определения на терапевтичния съюз, тези четири категории многократно се идентифицират в емпиричните изследвания (Gomez-Schwartz, 1978; Hartley & Strupp, 1983; Marmar, Weiss, & Gaston, 1989). Всеки от психодинамичните подходи подчертава конкретни техники за адресиране на развитието на качеството на терапевтичния съюз между пациента и терапевта. Например в подхода на Стръп и Байндър (Strupp & Binder, 1984) терапевтът ще се опита да осигури на Сюзан „нов опит“ в развитието на взаимоотношение. Терапевтичният съюз ще се разглежда в сесиите чрез фокусиране върху нейните очаквания за терапевта и за себе си, действителните взаимодействия, които се осъществяват, и практикуването на нови аспекти на взаимоотношението. На теория това предизвиква миналите Ј допускания и поведенчески модели по отношение на взаимоотношенията

471

по начин, който Ј помага да въвежда постепенни промени към осъществяването на нов, по-адаптивен тип връзки. Процесът включва подпомагането на основаните на реалността наблюдения върху нея самата и другите, формулиране на влиянието на очакванията и – най-важното – практикуване в ново взаимоотношение. Друга съставка е определянето на специфичния фокус на терапията; в действителност това е било наречено sine qua non1 на краткосрочните психодинамични подходи (Levenson & Hales, 1993). Придържането на терапевта към динамичен план (основа на патогенната система от убеждения на клиента) е тясно свързано с прогреса в терапията. Тази формулировка описва природата и етиологията на проблема на пациента (Perry, Cooper, & Michaels, 1987; Silberschatz & Curtis, 1986; Strupp & Binder, 1984). Освен това тя служи за фокусиране на терапията върху конкретни въпроси. Нека разгледаме използването на ограничената във времето динамична психотерапия (TLDP) на Стръп и Байндър (Strupp & Binder, 1984) със Сюзан. Терапевтът ще определи (вероятно съвместно с пациентката) областите, които се нуждаят от промяна. В случая на Сюзан основната цел е да се разчупи нейният цикъл от създаване на взаимоотношения, които не носят удовлетворение. За да направи това, терапевтът с течение на времето ще се фокусира върху природата на нейните взаимоотношения както с приятеля Ј, така и с баща Ј, начините, по които тези взаимоотношения си приличат и се различават, очакванията и поведенията Ј в тези взаимоотношения и желанието Ј за различен тип връзка. Задача на терапевта е: (1) да определи какви аспекти на преноса и на терапевтичния съюз могат да са повторения на дезадаптивните Ј междуличностни модели и (2) по какви начини терапевтът трябва да избягва подкрепянето на дезадаптивния модел, както и (3) да осигури нови преживявания за клиентката, така че да 1 От латински – условие, без което не може, задължително условие. – Б. пр.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

472

подпомогне промяната (Strupp & Binder, 1984). На практика моделът TLDP на Ханс Стръп и Джефри Байндър предлага идентификацията на четири структурни елементи на междуличностния транзакционен модел на пациента. За Сюзан елементите могат да бъдат следните: 1.

2.

3.

4.

Действия на пациента: Не се разбирам с мъжете. Не съм привлекателна и се чувствам зле по отношение на себе си. Когато съм с други хора, те прозират истинската ми същност и аз им се подчинявам, особено на мъжете. Очаквания за реакциите на другите: Когато покажа истинските си чувства, хората се отвращават. През по-голямата част от времето мисля, че хората или не ме харесват, или не трябва да бъдат безпокоени. Най-вече мъжете ме избягват. Действия на другите към пациента: Когато се опитам да кажа какво мисля, хората ме пренебрегват. Мъжете ме игнорират и през поголямата част от времето чувствам, че хората се опитват да се възползват от мен. Дийствия на пациента към самия себе си (Интроекция): Когато другите ми обръщат внимание, се чувствам объркана и несигурна. Това се случва и когато съм въодушевена или заинтересувана. Често не съм сигурна как да действам, така че не правя нищо или показвам ограничени емоции. Когато мъжете ми обръщат внимание, губя от поглед собствените си желания.

Тези категории действия са очертани в „прототипния, дезадаптивен, цикличен междуличностен транзакционен модел на пациента. Ако терапевтите системно сравняват структурата на своите формулировки с този стандарт, форматът също може да

помогне при осъзнаването кога изследваният фокус е непълен и да организира търсенето на липсващата информация“ (Strupp & Binder, 1984, p. 76). Следователно динамичната формулировка ще ръководи терапевта и той ще е нащрек как качеството на взаимодействията в настоящия пренос вероятно повтаря минали връзки на Сюзан. Например терапевтът може да действа по начин, който се възприема от пациентката като „действате точно като баща ми“. Тук е възможно терапевтът несъзнавано да е проявил някакви качества, които приличат на поведението на мъжете в живота на пациентката; разглеждането на тези взаимодействия в безопасната среда на терапията ще способства за по-активното изваждане на конфликта на повърхността в сесиите. Следователно осигуряването на цел и определянето на фокус задължително ограничава природата на терапевтичното взаимоотношение, както и типовете взаимодействия, които се осъществяват. Това способства за изясняването на нови типове преживявания, които терапевтът се опитва да осигури за пациента си. За един друг метод – метода на ядрената тема на конфликтното взаимоотношение (CCRT) (Luborsky, 1976, 1984) – също е установено, че е надеждно средство за извличането на централните теми за взаимоотношенията като фокус на терапията. Спонтанните разкази за взаимоотношенията на пациента по време на терапията могат да се анализират в три общи компонента: (1) основните желания, потребности или намерения на пациента спрямо другите хора, (2) реакциите на другите и (3) реакциите на пациента. Освен това реакциите на пациента или на другите се оценяват като положителни или отрицателни. CCRT след това се определя от темите с най-голяма честота в трите компонента. Ядрената тема се разглежда като отразяваща конфликт между, от една страна, констелацията от желания, потребности и намерения, и от друга, реакциите на пациента и на другите хора. КритсКристоф и Луборски (Crits-Christoph & Luborsky, 1990) установяват, че макар желанията да имат значителна стабилност в те-

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика чение на времето, когато по-късните сесии се сравняват с по-ранните, се наблюдава леко намаляване на броя им. Позитивната промяна в терапията се определя чрез още по-голямото намаление в хода на терапията на общия брой отрицателни реакции на другите и на себе си от страна на пациента. Тъй като няколко от въпросите, които водят Сюзан за терапия, засягат междуличностните взаимоотношения, нейният случай лесно може да се концептуализира с помощта на модела на Луборски (Luborsky & Crtits-Christoph, 1990). На практика ядрените теми на взаимоотношенията ще се идентифицират от терапевта по време на първоначалните терапевтични сесии. Разказът на Желания, потребности, намерения 1. Да ми помагат 2. Да ме приемат 3. Да ме разбират

Сюзан ще се анализира и класифицира, като се обръща внимание на повтарящите се теми за собствените Ј желания, потребности и намерения, очакванията Ј за реакциите на другите и типичните Ј начини на реагиране на себе си. Резултатът от анализа ще се ранжира като набор от ключови междуличностни теми, извлечени от разказа на Сюзан за живота Ј и от взаимодействието с терапевта в сесиите. За нашите цели като илюстрация ще разработим CCRT на Сюзан от представената информация. Следователно основните елементи в нейната „бланка с резултати“ по CCRT могат да изглеждат по следния начин:

Реакции от страна на другите

Реакции на пациентката

1. Те са по-независими от мен 2. Те ме отхвърлят 3. Те са по-силни от мен

1. Аз съм зависима 2. Аз съм разочарована 3. Чувствам се необичана

Краткият поглед върху най-важните теми на Сюзан бързо идентифицира областите на потенциален конфликт между найдълбоките Ј потребности и очакваните и преживените реакции от страна на другите. Желанието на Сюзан за одобрение и разбиране противоречи на опита Ј с другите хора като неодобряващи, критични и автономни. Нещо повече: тя по принцип се описва като подчиняваща се, неосъществила потенциала си и сама; оценките Ј за собствените Ј действия и действителните Ј преживявания потвърждават очакванията Ј. Колко надеждно могат да се направят тези динамични формулировки? Хороуиц и сътрудници (Horowitz, Resenberg, Ureno, Kalehzah, & O’Halloran, 1989) описват нов начин за агрегиране на психодинамичните формулировки, направени независимо от няколко клинициста, за да се осигури стандартизиран и надежден терапевтичен наръчник. Те установяват, че надеждността между оценителите е най-голяма за формулировки с висок процент междуличностно съдържание.

473

Нека се върнем към изследването на емпиричните проучвания. За какви аспекти на взаимоотношението пациент–терапевт е установено, че са полезни? Няколко изследвания, които използват метода на проучването на случаи (използване на малки извадки и интензивен анализ), показват значението на обръщането на внимание на последователностите от взаимодействия и на реакциите на пациента на интервенциите. Тези методи ни помагат да изясним и изследваме какво всъщност става в „лабораторията“ на взаимодействията лице в лице между терапевта и пациента. Един от тези пътища на изследване се фокусира върху събитията, които стават в сесията, както и върху конкретната им последователност. Стайлс и сътрудници (Stiles et al., 1991) използват модел на асимилацията, за да разберат системната последователност на промените, която може да се използва за описване на опита на пациента (спомен, чувство, идея, импулс, желание, нагласа) по време на психотерапията. Използвайки изследвания на случаи те проучват моделите на взаимодействие, които включват промяна. Моделът приема, че се

474

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

осъществяват паралелни трансформации както в когнитивната, така и в афективната сфера, като всяка си има своя траектория. Проблемното преживяване се възприема като постепенно асимилирано в нова схема по време на процеса на взаимодействие между пациента и терапевта. Друг метод идентифицира онези събития, определени като съществени или критични. системата за контентанализ на съдържанието терапевтичното въздействие (The Therapeutic Impacts Content Analysis System) (Elliot, James, Rimschuessel, Cislo, & Sack, 1985) и нейният по-кратък вариант – Краткото структурирано възпроизвеждане от паметта (Brief Structured Recall) (Elliot & Shapiro, 1988) – са използвани за измерване на непосредственото въздействие на интервенциите на терапевта върху пациентите. Резултатите сочат, че пациентите обикновено идентифицират съществени събития в терапията, които са станали във втората половина от сесията, и тези събития имат продължителност от приблизително 5–10 минути. Съществени събития по принцип са размените в диадата, но те се приписват от пациента преди всичко на терапевта. Пациентите споделят, че най-полезните интервенции са тези, свързани с конкретни задачи, противопоставени на междуличностни въпроси. Основното ограничение на изследването, както е и при повечето от тези проучвания, е малкият размер на извадката. Ясно е обаче, че използването на малък брой случаи позволява дълбочина на познанието, която е от съществено значение за определянето на това, кои последователности от интервенции се възприемат като полезни за терапевтичната работа. Работата на Маккалок и сътрудници (McCullough, Winston, Farber, Porter, Pollack, Laikin, Vingiano, & Trujillo, 1991) също изследва взаимодействието между терапевта и пациента. Тяхното изследване е сравнителен проект, който се фокусира върху две форми на краткосрочна терапия: краткосрочна динамична психотерапия и краткосрочна, ориентирана към адаптацията психотерапия при 16 случая. Последователности-

те от взаимодействия се преглеждат с помощта на система за кодиране на процеса, разработена от един от авторите. Техните резултати показват, че и при двете форми на краткосрочна терапия честотата на афективните и защитните реакции на пациентите след интервенция на терапевта отговаря за 66% от вариацията в резултата. Интерпретация на терапевта, следвана в рамките на три минути от афективна реакция на пациента, е свързана с подобрение при приключването на терапията, докато интерпретация на терапевта, следвана от защитна реакция на пациента , е свързана с отрицателен резултат. Макар че съществуват вътрешноприсъщи проблеми при използването на самоотчетите като мерки за резултата и въпреки че тези резултати също се основават на малка извадка, анализът на последователностите дава обещаващи данни за разбирането на типовете процеси на взаимодействието, които допринасят за успешния резултат. Работата на Уинстън, Пинскър и Маккалок (Winston, Pinsker, & McCullogh, 1986) подсказва, че ролята на идентификацията е важна за пациента; установено е, че в подкрепящата динамична психотерапия пациентите се променят до голяма степен чрез въпросите, свързани с тяхната идентификация с терапевта, а не чрез разкриването на динамичния конфликт в междуличностните им модели. За друг метод на анализ – Структурния анализ на социалното поведение (Structural Analysis of Social Behavior, SASB) (Benjamin, 1982) – също е установено, че е ефективен при определянето на това, кои поведения на терапевта могат да се категоризират като полезни или вредни и как те се свързват с успешните или слабите резултати от терапията (Henry, Schacht, & Strup, 1986). SASB осигурява фин, силно конкретен анализ на междуличностните събития и позволява вербалните изказвания да се кодират в няколко категории. Хенри и сътрудници сравняват четирима терапевти, всеки от които работи със случай с добър и с лош резултат (N=8). Добрите терапевтични резултати се диференцират от лошите по променливи на

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика междуличностния процес, например помагане и предпазване, утвърждаване и разбиране, както и обвиняване и омаловажаване. Отрицателното допълване между терапевта и пациента е по-голямо в случаите с лош резултат. В изследванията на лошите резултати 22% от реакциите на терапевта и 17% от тези на пациента се кодират като объркана комуникация, сравнена с изследванията на успешните случаи, при които съответните цифри са 0% и 2%. Въз основа на тези и на други резултати можем да очакваме терапевтът да се фокусира върху разполагането на интерпретациите във времето, реакцията на пациента на тези интерпретации и афекта, поведението и променливите на ситуацията в междуличностните отношения в контекста на „взаимоотношението на живо“ в терапевтичния кабинет.

Униполярна депресия и когнитивно ориентирани терапии Оплакванията на Сюзан: Сюзан идва в общинската клиника с думите: „Непрекъснато си мисля, че никога няма да имам добра връзка. Депресирана съм, нямам енергия, не мога да спя и нямам апетит. Не излизам и не се срещам с хора, защото знам, че всеки, когото срещна, няма да се интересува от мен. Чувствам се по този начин от три седмици. Опитах някои медикаменти, но не искам да ги вземам повече.“ С тези оплаквания е възможно Сюзан да отговаря на диагностичните критерии за униполярна депресия, но не се е спазила предписаното медикаментозно лечение. След като прилагаме методите за оценка на Бютлър и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990), установяваме, че Сюзан изглежда човек, чиито симптоми и списък от проблеми могат най-добре да се повлияят чрез лечение с една от когнитивно ориентираните терапии. Нейните модели на мислене допринасят за проблемите Ј и на този етап тя не проявява суицидни мисли и представи. Покъсно е възможно пациентката да е по-

475

податлива и да опита да взема антидепресанти. Когнитивно ориентираните подходи, например когнитивното реструктуриране (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1984), терапията на самообучението (Meichenbaum, 1977) и рационално-емоционалната терапия (Ellis & Grieger, 1977), ще фокусират терапията върху дезадаптивните системи от убеждения и неадаптивното поведение на пациента. Нека разгледаме механизмите на промяна, които лежат в основата на когнитивно ориентираните терапии. Кои са активните съставки на тези терапии, които подпомагат промяната? Когнитивно ориентираните терапии разглеждат ирационалните убеждения (например „Трябва да бъда перфектен във всичко, което правя, или иначе ще се проваля“) като ключа към промяната. Когнитивната теория за депресията приема, че латентна когнитивна схема, основана на погрешни убеждения и дезадаптивна информация, създава условия, чрез които човекът е в състояние на готовност към депресия. След като схемата се активира, за отрицателните настроения се приема, че оказват въздействие и подпомагат отрицателните автоматични мисли (Beck, 1976). Бек нарича отрицателната когнитивна диспозиция, която се подпомага от отрицателното настроение, когнитивна триада (Beck, 1976). Според този модел депресивният човек се характеризира с отрицателни мисли за Аза, за света и за бъдещето. Тези мисли се поддържат от системни когнитивни изкривявания. Когнитивно ориентираните терапии операционализират тази теория, като помагат на пациентите да осъзнаят и да приспособят наново своите модели на мислене със структурирани техники, които фокусират мисленето на пациента върху приятни събития и подпомагат наблюдението и блокирането на отрицателните автоматични мисли (когнитивно оспорване). В случая на Сюзан първите фази на лечението ще Ј помогнат да наблюдава автоматичните си мисли и интерпретации на преживяванията, както и да осъзнае връзката между мислите, чувствата и поведението Ј. Терапевтът и Сюзан

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

476

съвместно ще генерират списък на типичните Ј мисли. При нея този списък би могъл да изглежда така: 1.

2.

3.

Мисли за себе си Аз не съм привлекателна. Аз нямам успех. Аз не мога да поддържам връзка с мъж. Мисли за света На никой не му пука за никого. Животът е безрадостен, нещо, което просто трябва да се изживее. Мисли за бъдещето Никога няма да имам удовлетворяваща връзка. Винаги ще разрушавам нещата точно когато те сякаш вървят гладко.

След като тези мисли се идентифицират, терапевтът на Сюзан ще Ј помогне да изследва доказателствата „за“ и „против“ всяка интерпретация. Сюзан евентуално ще успее да управлява този процес самостоятелно и атрибуциите Ј за преживяванията ще станат по-реалистични. Така, вместо обикновено да прави произволни или дихотомни изказвания за себе си, тя ще започне да приема едно по-балансирано становище за себе си и за другите. Пърсънс (Persons, 1989) предлага проблемите на пациента да се разбират с помощта на модел от две нива. На първото равнище се разбира, че пациентът има фундаментален психологически проблем. Тези основни проблеми се проявяват на второто равнище, на което взаимодействат настроението, поведението и когнициите. Взаимозависимостта на тези три компонента се илюстрира от работата на Цайс, Луинсън и Муньоз (Zeiss, Lewinsohn, & Muñoz, 1979). Използвайки когнитивна терапия, поведенческа терапия и подкрепяща терапия за лечение на депресивни пациенти, те установяват, че интервенциите в една система създават промяна в друга. Например демонстрирано е, че промяната в поведенческата област допринася за промените в настроението и когнициите.

Барбър и ДеРубис (Barber & DeRubies, 1989) изучават когнитивната терапия и смятат, че усвояването на компенсаторни умения е друга активна съставка, подпомагаща промяната. Пациентът учи набор от умения, използвани за спиране на отрицателното мислене по време както на острия епизод, така и във фазата на ремисия след епизода. Изследователите смятат, че по-голяма промяна у пациента възниква в резултат от развитието на тези умения, а не толкова от по принцип приетите техники за подпомагане на приспособяването на убежденията на пациента към някаква по-функционална система. Освен това литературата подсказва, че терапевтите трябва да обмислят реакциите на Сюзан на стреса и житейските събития. Изследванията непрекъснато показват наличието на взаимоотношение между стресиращите житейски събития и депресията (Billings & Moos, 1982; Thoits, 1983). Променливите, които действат като опосредстващи звена в този процес, включват личните оценки на индивида, личностните му характеристики, социалната подкрепа и методите за справяне. Оценката на проблемите на Сюзан би включвала преценяване на нейната ситуация, конкретните начини, по които тя се опитва да промени реакциите си на тези събития, и общата Ј социална мрежа. Тези данни ще помогнат на клинициста да прогнозира конкретните Ј реакции на стресорите (Billings, Cronkite, & Moos, 1983; Lazarus & Folkman, 1984) и биха могли да се адресират директно под формата на кратка, подкрепяща и когнитивно ориентирана терапия. През последните години няколко когнитивно ориентирани подхода са поставяли по-голямо ударение върху качеството на взаимодействията между терапевта и пациента. Афективните, както и когнитивните фактори са станали важни в определянето на терапевтичния резултат. Грийнбърг и Сафран (Greenberg & Safran, 1987) въз основа на работата на Гаснър, Сампсън, Уайс и Брунър (Gasner, Sampson, Weiss, & Bruner, 1982) смятат, че е от критично значение да

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика се позволи на пациентите са изследват взаимодействието между своите афективнокогнитивни процеси (например когато пациентът иска нещо, но се чувства зле по отношение на желанието си). Този процес позволява „държаният настрана“ материал да се появи на повърхността. Марголин и Фернандез (Margolin & Fernandez, 1985) разглеждат влиянието на афекта върху дисфункционалните поведения, свързвани с брачните конфликти. Пърсънс и Бърнс (Persons & Burns, 1985) смятат, че техническите и междуличностните интервенции допринасят за успешните резултати. Друг важен въпрос, който е изследван, е този на рецидивите. Ако Сюзан завърши терапията си и има положителна промяна, колко вероятно е в бъдеще отново да изпадне в депресия? С други думи, може ли промяната да се поддържа? Едно емпирично изследване показва, че интервалната терапия може да е от полза за поддържането на положителния резултат от терапията. В него пациентите, страдащи от рекурентна униполярна депресия, са лекувани с модифицирана форма на междуличностна терапия (IPTM) в течение на 3 години или приблизително 36 сесии (Frank, 1991). Макар че използва протокол, който включва фармакотерапия, и времева рамка, малко по-дълга от типичната ограничена във времето краткосрочна терапия, това изследване представлява прототип на интервална терапия, която може да се окаже важна за поддържането на всекидневното функциониране при определени типове пациенти, диагностицирани с униполярна депресия. Пациентите първо са лекувани за острата депресия с имипрамин и IPT-M. Тези, които са в стабилна ремисия от 20 седмици, са разпределени по случаен начин към една от пет клетки на поддържане на лечението: само IPT-M, IPT-M заедно с имипрамин, IPT-M с плацебо, медикаментозно лечение с имипрамин и медикаментозно лечение с плацебо. С пациентите се работи всеки месец в продължение на три години. Основният фокус на терапията е да се идентифицират междуличностните, когнитивните и соматичните проблеми, коио са

477

свързани с началото на депресивния епизод. Пациентите, които получават само IPT-M или IPT-M плюс плацебо, са в ремисия средно 10 месеца по-дълго, отколкото пациентите получаващи медикаментозно лечение плюс плацебо (61 седмици срещу 21 седмици). Това изследване подсказва, че ако депресивните симптоми на Сюзан могат да се подложат на успешно лечение в началото, тя би могла да се възползва от интервален курс на междуличностна терапия, осъществявана в продължителен период от време. КРИЗИСНА ИНТЕРВЕНЦИЯ/ПОДКРЕПЯЩИ ТЕРАПИИ

Подходи и допускания Класическото изследване на Линдеман (Lindemann, 1944) на нещастието в нощния клуб „Коуконът Гроув“, при което близо 500 души загиват в огъня, осигурява един от първите модели за разработването на терапии, основани на принципите на теорията за кризата. „Превантивните интервенции“ с оцелели и членове на семействата на жертвите на пожара осигуряват незабавна подкрепа и лечение като реакция на травмиращо събитие. На базата на тази работа Линдеман успява да очертае фазите на скръбта, която хората предвидимо изпитват, за да се върнат към предишното си ниво на функциониране. Използвайки работата на Линдеман като модел и нейното доразвитие от Каплан (Caplan, 1964), кризисната интервенция/подкрепа или кризисно ориентираните терапии са се развили във форма на терапия, която по принцип се осигурява във време, когато пациентът току-що е преживял някакъв екстремален стресор, например изнасилване, диагностициране на рак, земетресение или смърт на обичан човек. През последното десетилетие за кризисно ориентираните терапии се установява също, че са ефективни както когато се провеждат индивидуално, така и в групов формат (Budman, Demby, Feldstein & Gold, 1984; Imber & Evanczuk, 1990). Общите кризисни интер-

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

478

венции са добре описани от Каплан (Caplan, 1964) и Клайн и Линдеман (Klein & Lindemann, 1961). Други подходи към кризисната интервенция са кризисната терапия (Butcher, Stelmachers, & Maudal, 1984), подходът на ускоряване на стреса (Harris, Kalis, & Freeman, 1963), ранната краткосрочна терапия (Jacobson, 1965, 1979), кризисно ориентираната психотерапия (Levy, 1966), а подходите към подкрепящата кризисна терапия включват динамично ориентираната подкрепяща психотеряпия (Coleman, 1960; Coleman & Zwerling, 1959) и кризисната подкрепяща терапия (Sifneos, 1972). В следващата част дискусията ще се основа предимно на резултатите от клиничната практика. Макар изследванията на общата ефективност да сочат, че измерено подобрение е установено в 60–70% от клиентите, които са

включени в кризисно ориентирани терапии (Butcher & Koss, 1978; Kolotkin & Johnson, 1983), е важно да се отбележи, че в тази област са правени сравнително малко строги емпирични изследвания на резултата. Това отчасти се дъли на факта, че спешната природа на работата означава, че хората често започват и напускат терапията, без особена възможност за оценка в края на лечението. Други проблеми в провеждането на изследвания са тези, свързани с определяне на сравними контролни групи, конкретизирането на точната природа на лечението и дефинирането на смислени критерии за резултата от терапията. Хората, които търсят лечение в кризисни ситуации, по определение са в много трудна ситуация и би било неетично конкретните им потребности да не се поставят пред изследователския протокол.

Таблица 20.2. Принципи и техники, които ръководят кризисната интервенция/подкрепящите терапии Основен набор от принципи, които ръководят кризисната интервенция/подкрепящите терапии: 1. 2. 3. 4. 5.

Терапевтичните цели се основават на становището, че участниците са способни да се променят през жизнения си цикъл. Времето, необходимо за постигането на тези цели, е ограничено. Трябва ясно да се определят природата на кризата и нейното въздействие. Спешната природа на кризата изисква незабавна интервенция, за да се възстанови индивидът/групата до предишното си равнище на адаптивно функциониране. Може да се използва широк спектър от интервенции, включително индивидуални срещи, използване на медикаменти, интервенции с мрежата за социална подкрепа и с агенциите в общността (полиция, училища, правителство, болници и т. н.), интервенции с членове на семейството и т. н.

Технически аспекти на кризисната интервенция/подкрепящите терапии: 1. 2. 3.

4.

Кризисният екип подчертава бързата оценка на кризата и реакцията на човека на нея. Интервенциите са основани на реалността и са фокусирани върху настоящата криза и върху възникналите от нея проблеми. Терапията често може да изисква приемането на системна гледна точка; възможно е за ефективната интервенция да е необходим контакт с членовете на семейството и социалната мрежа. Възможно е терапевтът често да се ангажира с пациента в множество роли: възпитател, съветник, подпомагащ и т. н. Използваните техники в кризисно ориентираните терапии следователно са малко по-различни от тези, използвани в общите краткосрочни терапии.

Изследователите и практикуващите осъзнават, че има много начини, по които краткосрочните и кризисно ориентираните терапии се припокриват в подходите и це-

лите си. Следователно не е учудващо, че няколко от общите принципи, очертани в таблица 20.1 за краткосрочните терапии, са същите като тези, ръководещи кризисните

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика интервенции/подкрепящите терапии така, както са представени в таблица 20.2. Внезапното начало на кризата обаче поражда някои специфични въпроси, които трябва да се използват, за да ръководят формулирането на проблема и определянето на целите. Непосредствената цел на кризисно ориентираното лечение е тревожността, свързана с конкретната криза, да се облекчи колкото е възможно по-бързо. Следователно фокусът на промяната е върху конкретната емоционална реакция на човека на кризисното събитие (Ewing, 1990). По принцип криза се дефинира като конкретно събитие, което най-общо се разглежда като стресор от пациента или другите хора и се появява внезапно. Тя катализира специфични симптоми, които пречат на нормалното всекидневно функциониране (Imber & Evanczuk, 1990). Бъдман и Бенет (Budman & Bennett, 1983) смятат, че определението на кризата би трябвало да включва и чувството на загуба или действителната загуба, които придружават неочакваното събитие. Каплан (Caplan, 1964) твърди, че реакциите на кризата трябва да се разглеждат като нормални дори ако човекът страда от тежка декомпенсация. Клиничният опит показва, че загубата на психично равновесие, която възниква след травмиращо събитие, може да създава време, в което пациентите желаят и са способни да се обърнат към въпроси, свързани с кризата и способността им да се справят, както и да направят фундаментални личностни промени (Levenson & Hales, 1993). Именно възприятието на човека да ситуацията е това, което създава „повратна точка в живота му“ (Bard & Ellison, 1974, p. 68). Юинг (Ewing, 1990) предлага общ модел за практиката на кризисната интервенция, който може да се прилага по принцип към кризисно ориентираните терапии. Този модел очертава шест същностни етапа, които ръководят процеса на интервенция: (1) очертаване на фокуса на проблема, (2) оценка, (3) договаряне, (4) намеса, (5) прекратяване и (6) проследяване. Този процес често може да се осъществи в рамките на

479

няколко часа или на няколко срещи. Съществува общо съгласие, че управлението на кризи по принцип включва прагматичната вяра в активността на терапевта, забавянето на деструктивните импулси на пациента (ако има такива), възстановяване на надеждата, намеса от средата и обмисляне на хоспитализация (Ewing, 1990). Хобс (Hobbs, 1984) смята, че може да се направи разграничение между кризисна интервенция и кризисна подкрепяща терапия. Бутчър и сътрудници (Butcher et al., 1984) също предлагат да се разграничават подходите, основани на наличието на егорезерви и реакцията на човека на непосредствената криза. Его-силата на пациента, справянето и личните му реакции на екстремалния стресор са от критично значение при определянето на това, кой подход е подходящ за конкретния човек. Въз основа на теориите за справянето и адаптацията авторите предлагат идеята, че диспозиционната криза е такава, при която способността на човека да се справи не е заплашена от кризисната ситуация. Такива проблеми могат да са непсихологически по природа и интервенцията би могла да е проста, например откриването на подслон за през нощта за клиента. Например, ако Сюзан е преживяла дискретна криза, но се справя горедолу добре и его-силата Ј е на ниво, което предвижда нормално разрешаване за относително кратък период от време, значи тя страда от диспозиционна криза. Обратното, има случаи, в които индивидът вярва, че не може да се справи с кризата. В резултат може да възникне декомпенсация или неспособност да се функционира и се препоръчва кризисна терапия. В такива случаи терапевтът ще изследва катализиращите събития и по-адаптивните средства за справяне. Важно е да се отбележи, че това са теоретични разграничения и не се основават на различия в резултатите от терапията в емпиричните изследвания. Нека сега изследваме някои от похарактерните технически аспекти на тези подходи. Същностен аспект както на кризисната интервенция, така и на кризисната

480

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

терапия е, че терапевтът трябва да придобие ясно разбиране за събитията, които са катализирали кризата, и личното им значение за пациента. Следователно една от първите задачи е да се определи фокусът на интервенцията, така че непосредствената криза да може да се управлява по адаптивен начин. Юинг (Ewing, 1990) твърди: „Ключът към подходящия фокус върху проблема почти винаги се открива в описанието на клиента на събитието (събитията) или ситуацията (ситуациите), които са ускорили неговия зов за помощ“ (р. 284). Той смята, че след като терапевтът е установил някаква първоначална връзка, е подходящо да се задават такива въпроси като: „Защо сега?“ или „Какво ви накара да потърсите помощ точно в този момент?“ (р. 284). Отговорите на тези въпроси обикновено ще осигурят важни насоки за определянето на проблемния фокус. Освен това е от съществено значение да се направи преглед на скорошните житейски преживявания на клиента (например семейство, работа, социални взаимоотношения и сексуално функциониране), както и на стресорите, свързани с проблема. Във всяка кризисна ситуация се приема, че терапевтът ще продължи да оценява настроението и афекта на пациента, за да следи да възможни суицидни или хомицидни мисли и представи. От съществено значение е да се определи историята на миналите психологически интервенции, за да се определи дали клиентът е подходящ за кризисно лечение. Хроничната история на проблеми с приспособяването подсказва, че краткосрочната кризисна интервенция или терапия може да не е успешна, ако не се въведат специфични модификации в нивото на ангажираност на пациента. Освен това активната оценка на силните страни и механизмите на справяне на пациента ще осигури първите насоки в определянето на смислените интервенции. Понякога интервенцията може по-гладко да се подпомогне чрез събирането на тези данни чрез стандартизирани въпросници, нап-

ример Въпросника за депресия (Depression Inventory) на Бек (Beck, 1976). Бутчър и сътрудници (Butcher et al., 1984) твърдят, че терапевтът трябва да приеме активна роля чрез изясняването на (1) предварителната формулировка на проблема на пациента, (2) приносите на действащите сили, които са довели до конфликт, и (3) целите и средствата, които съществуват. Освен това емпатичното изразяване на разбирането на терапевта за емоционалното значение на опасната ситуация само по себе си може да намалява тревожността и да подхранва надеждата (Hobbs, 1984). Следването на тези стъпки дава на пациента възможност да интегрира възприятията на терапевта, както и да коригира информацията и впечатленията, които изграждат формулирането на интервенцията. Значението на гъвкавостта на терапевта се подчертава от Празоф, Джойс и Азим (Prazoff, Joyce, & Azim, 1986), които издигат идеята, че кризисната ситуация изисква от терапевта да осигурява информация, да използва техниките за поставяне в нова рамка и да осъществява незабавни поведенчески и когнитивни интервенции.

Кризисни интервенции В този подход фокусът на кризисните интервенции е върху разрешаването на непосредствената криза и възстановяването на предишното ниво на функциониране. Кризисната интервенция е подходяща за тези лица, които са в опасност от декомпенсация, но притежават адекватни равнища на егорезерви и имат история на адаптивно функциониране. Оптималната терапевтична цел е подобреното функциониране в рамките на 5–6 седмици (Caplan, 1964). В случая на Сюзан скорошната загуба на приятеля, комбинирана със скорошната загуба на бащата могат да се преживяват като криза. Възможно е тя да дойде в общинската клиника, проявявайки признаци на дезориентация, безсъние, склонност „да избухва в плач и за най-малкото нещо“. През последните пет дни се е обаждала на работодателя си, за да

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика му каже, че е болна и не знае дали ще може да погледне колегите си. Непосредствената интервенция е да се открие начин Сюзан да се върне към предишното си ниво на функциониране. Бързата експанзия на центровете за кризисна интервенция през последните години е допринесла за объркването в значението на термина кризисна интервенция (Kolotkin & Johnson, 1983). Разработени са доста програми за кризисна интервенция за хора, които се приемат в клиники със специфични проблеми като изнасилване, злоупотреба с вещества, физическо малтретиране и сексуални дисфункции (Roberts, 1990). В работата с юноши е установено, че интервенцията, осъществена заедно с цялото семейство, може да окаже по-голямо влияние, отколкото ако се работи само с юношата, особено ако има заплаха за самоубийство (Lansley & Kaplan, 1968; Lewis, Walker, & Mehr, 1990). Други агенции също могат да се включат; интервенциите с жени и деца, които са били многократно пребивани, понякога включват полицейски кризисни екипи. Очевидно това изисква засилена чувствителност към нуждата от абсолютна конфиденциалност, за да не може малтретиращият съпруг да има достъп до семейството си (Roberts, 1990). Всяка от тези модификации на общия подход на кризисна интервенция се опитва внимателно да определи специфичните проблеми, възникващи от кризата, както и да изясни конкретните процедури, които са насочени към определени реакции. Според Хобс (Hobbs, 1984) първата стъпка в кризисната интервенция е да се определи степента на декомпенсация, която вече присъства. Например родители, които са остро психотични, суицидни или хомицидни, е възможно да налагат спешна хоспитализация. Дейкъбсън, Стриклър и Морли (Jacobson, Strickler, & Morley, 1968) описват четири нива на кризисна интервенция, като всички са ефективни с определени типове клиенти. Първото равнище е организиането на средата, чрез което помагащият служи като източник за насочване към специалист.

481

Второто равнище – общата подкрепа – включва активно слушане, без да се заплашва или предизвиква основната личностна структура на пациента. На третото ниво – общия подход – се смята, че конкретната криза има сходно значение за повечето засегнати, без значение каква е тяхната личностова динамика. Общата кризисна интервенция изисква терапевтът да разполага с техники, които са особено полезни за разрешаване на конкретни кризи. Четвъртото ниво е индивидуалният подход, който подчертава разбирането на личностовата динамика на пациентите и подпомагането им да развият прозрение защо ситуацията е прераснала в криза.

Кризисна подкрепа При кризисната подкрепа фокусът е върху отстраняването на факторите, които са причинили кризата, като същевременно се предлага подкрепа, насочване и в много случаи фармакотерапия. Кризисната подкрепа се дефинира като подходяща за онези лица, които са в непосредствена опасност от декомпенсация. По принцип те проявяват ограничени его-ресурси и имат история на хронична дезадаптация към проблемите на живота. Центрове за спешна кризисна интервенция, например горещи телефонни линии при самоубийство и горещи линии за родители и тийнейджъри, често работят с пациенти с такива проблеми. Терапиите за подкрепа в криза използват техники от толкова разнообразни ориентации като поведенчески, когнитивни, когнитивно-поведенчески и психодинамични, за да получат подробна представа за поведението, когнициите и междуличностната динамика, свързани с дисфункциите. След като разполага с тази информация, терапевтът може да се фокусира върху области, които ще осигурят най-голямата възможност за промяна (Kendall, Vitousek, & Kane, 1991). След като се постигне съгласие за проблема, придържането към този фокус се следи и от терапевта, и от пациента чрез използването на задачи за домашна работа,

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

482

ролеви игри, поставяне на задачи и т. н. Един пример на този подход е многомодалният подход на Лазаръс (Lazarus, 1989). Оценката на „BASIC ID“ на пациента позволява на терапевта да инкорпорира информацията на поведението (Behavior), афекта (Affect), усещанията (Sensations), представите (Imagery), когнициите (Cognitions) и междуличностните (Interpersonal) отношения и веществата/биологията (Drugs/ biology) във формулирането на проблема и съставянето на план на интервенцията. Тези елементи се разглеждат като взаимозависими; промяната в единия компонент вероятно ще създаде промяна и в другите компоненти. BASIC ID на нашата пациентка Сюзан ще обобщава информацията за представения проблем, както и обичайните или предпочитаните Ј начини да съществува в света. Въз основа на представената във винетката информация BASIC ID на Сюзан може да изглежда така: 









Поведение Изолиране Себезаличаване Създава трудности в отношенията с мъжете Афект Депресия Тревожност и безпокойство Самота Усещания Напрежение Чувство на тежест Често главоболие Представи Представя си се като непривлекателна Представя си, че винаги ще бъде сама Когниции „Мъжете мислят, че не си струва да се занимават с мен.“ „Никога няма да имам удовлетворяваща връзка.“ „Моето нещастие е само по моя вина.“

 

„Самоубийството може да е решение.“ Междуличностни Зависима и изискваща Вещества/Биология Редовно прави физически упражнения Не се храни достатъчно, когато е стресирана

Нека обмислим по какъв начин подкрепящата кризисна терапия може да е от помощ за Сюзан. Какви модификации трябва да се направят, ако Сюзан внезапно стане по-активна и започне да обмисля самоубийство? Например в BASIC ID Сюзан е активно суицидна, смазана е от загубата на баща си и на приятеля си, неспособна е да работи задоволително и не вярва, че има способността да се справи със загубите си. Пациентът, който идва с остри суицидни представи и мисли, принуждава терапевта бързо да се приспособи и да приеме превантивен подход, който се основава на реалността. Добре известно е, че депресията по принцип увеличава риска от самоубийство. Едно голямо проспективно проучване 1 на пациенти установява, че от 954 пациенти с афективни разстройства 25 са извършили самоубийство. Безнадеждността, загубата на удоволствие или интерес, цикличност на настроението по време на епизода диференцират суицидната група (Fawcett et al., 1987). От гледна точка на практиката изследователите отбелязват, че макар самоубийството да е относително често събитие при депресивните пациенти, статистически то все пак има малък базисен процент и следователно използването на срезови инструменти вероятно не е статистически показателно, когато става дума за отделните конкретни случаи. По-конкретно в случая на Сюзан е важно да се оставят настрана предварително определените цели, за да Ј се помогне да 1 Проучване върху определена група лица с оглед заболеваемостта им в бъдеще. – Б. пр.

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика преживее кризата. Непрекъснатото оценяване на суицидните Ј мисли и поведение става основният приоритет. Очевидно е, че това ниво на внимание е необходимо, независимо дали пациентът е лекуван с междуличностен или с когнитивно-ориентиран подход. Бюи и Малтсбергер (Buie & Maltsberger, 1989) посочват, че лицата, които са уязвими към самоубийство, често не са разработили собствени вътрешни ресурси, за да се успокояват сами. Тези уязвими индивиди трябва да потърсят външни ресурси, за да получат утешение, и без тях преживяват самотност (определяна като студено, празно чувство, че си изолиран и положението е безнадеждно). Тук двамата автори доразвиват позицията на Кохут (Kohut, 1971), че хората имат нужда да се чувстват ценни, което подсказва, че незрелите, нарцистични лица често използват идеализирани или отразени хора (Азобекти), за да изпитват чувство на ценност, и че когато тези Аз-обекти се загубят, уязвимите пациенти „стават жертва на опасни афекти на безполезност или самотност (а понякога и на двете едновременно). Тяхното оцеляване е в опасност“ (Buie & Maltsberger, 1989, p. 35). Освен това предпазливият клиницист непрекъснато ще следи за всякакви загуби на външните ресурси на пациента за собствена ценност или утешение. Това ни води до разглеждането на влиянието на кризисната интервенция/подкрепящите терапии и промяната, която се подпомага от тези подходи. Интересно е да се отбележи, че Фройд – подобно на много съвременни клиницисти, които редовно в практиката си се занимават с депресията и саморазрушителността – започва да приема прагматично отношение към лечението, докато разработва психоанализата. През 1926 г. той пише за млад пациент: „Това, което ми тежи в този случай, е убеждението ми, че освен ако резултатът не е много добър, той ще е наистина много лош. Имам предвид, че той ще извърши самоубийство без никакво колебание. Аз ще направя всичко по силите си, за

483

да предотвратя тази бъдеща възможност“ (Litman, 1989, p. 238). Например при разглеждането на найчесто срещаната спешна и кризисна ситуация в клиничната практика – въпроса за суицидността на пациента – един мощен елемент в лечението на суицидни пациенти е внушението, че животът им наистина има значение за терапевта. Коментирайки едно клинично интервю, проведено от Хейвънс (Havems, 1989) с хронично суициден пациент, Малтсбергер (Maltsberger, 1989) посочва, че от интервюто е ясно, че Хейвънс – ако е необходимо – е подготвен да слуша с часове отчаянието на пациента, вместо да се отказва от надеждата, чакайки някакво спонтанно движение. Централният въпрос тук е, че психотерапевтът става себеподдържащ се обект, за да противодейства на силно корозивните ефекти на отчаянието и безполезността. Малстбергер цитира Елвин Семрад, който говори за Фрийда ФромРайхман: „тази дребна възрастна дама непрекъснато се връщаше и връщаше, и връщаше, и връщаше, докато пациентът вече не можеше да го търпи. Някой трябваше да отстъпи. Той имаше навика да казва, че ако останете с пациента достатъчно дълго, без да се предавате, един ден пациентът ще си каже: „Ако този доктор може да се интересува толкова много от мен, може би аз не съм го разбрал правилно, може би има нещо ценно в мен, което аз не мога да видя, но той може.“ Човек обаче трябва да чака. Не може да се бърза“ (Maltsberger, 1989, p. 415). Джейкъбс (Jacobs, 1989) заключава, че използването на емпатичния метод в терапията с депресивни и суицидни пациенти отправя предизвикателство към психолога да е там, където е пациентът – място, където „при обикновени обстоятелства не бихме избрали да отидем… Трябва да умеем да виждаме смъртта в най-тъмните моменти, за да създадем възможност да видим светлината“ (р. 341). В случая на Сюзан тя може да се нуждае от курс на терапия, който по същество ще осигури незабавно облекчение, за да я подготви за по-дългосрочна терапия.

484

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

ВЪПРОСИ НА ОБУЧЕНИЕТО НА ТЕРАПЕВТИТЕ

Използването на терапевтични наръчници като насоки за провеждането на терапия напоследък печели голямо уважение. Някои тренингови програми за напреднали започват да използват наръчници, за да помогнат на терапевтите да развият както солидна теоретична рамка, така и методи за практикуване на тази ориентация. През 1978 г. Американската асоциация на директорите на болничните стажове провежда проучване на психиатричните програми за лекарирезиденти. Установява се, че 88% от тях предлагат тренингов опит в краткосрочна терапия, а за 78% от програмите това е изискване. Много от тези програми преподават стандартизиран подход. Отрезвяващо е обаче да се осъзнае, че проучването на клиницистите, които действително практикуват краткосрочна терапия в два щата, установява, че само една трета от тях са получили официален тренинг в краткосрочна терапия (Levenson, Speed, & Budman, 1992). Днес няколко изследователски проекти използват наръчници (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1984; Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984; Luborsky & Crits-Christoph, 1990; Strupp & Binder, 1984). Макар че е глупаво да се очаква, че абсолютно всички решения в терапията могат да се вземат въз основа на използването на наръчник, все пак е разумно да се очаква, че процесът на вземане на решения може да се насочва по този начин. За съжаление много клиницисти не са получили официално обучение по краткосрочна терапия, но въпреки това прекарват приблизително 40% от времето си в осигуряване на някаква форма на краткосрочна терапия (Levenson et al., 1992). Системното обучение на клиницистите в някаква специфична форма на краткосрочна терапия е изискване за много изследвания върху резултатите, които се опитват да правят заключения за ефективността на терапията. Когато се направи преглед на изследванията става ясно, че много проекти в действителност не обучават терапевтите

по системен начин в краткосрочна терапия, преди да се проверят хипотезите. Тренингът, супервизията и използването на наръчници осигуряват насоки за практикуването на краткосрочната терапия. Без значение каква теоретична ориентация се приема, системният тренинг започва да адресира въпросите за надеждното измерване – ключов компонент в качествените изследвания върху психотерапията. Според Кос и Шианг (Koss & Shiang, 1993) по принцип се установява, че (1) системният тренинг на терапевта подобрява резултата за пациента, намалява броя на отпадналите пациенти и на рецидивите, (2) нагласите и ценностите на терапевтите са важни маркери, които въздействат върху техния подход към осигуряването на терапия, (3) програмираният тренинг променя нагласите на терапевтите към осигуряването на краткосрочна терапия и (4) необходима е непрекъсната супервизия за поддържане на придържането към техническите аспекти на краткосрочната терапия. ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В тази глава се опитахме да илюстрираме как няколко подхода на краткосрочна терапия биха разглеждали различни аспекти от проблемите на Сюзан и в зависимост от подхода кои конкретни аспекти на терапията биха получили основно внимание. Издигнахме тезата, че системният подбор за лечение на Бютлър и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990) осигурява на клинициста структуриран процес на вземане на решения за определяне на това, кой терапевтичен подход ще е най-вероятно да доведе до благотворни резултати за пациентите. Представихме кратка схема на начина, по който характеристиките и проблемите на Сюзан биха се лекували с помощта на психодинамичните и когнитивно ориентираните подходи. След това разгледахме кризисната интервенция/подкрепящите терапии. В опита ни да изясним разграничението между кратка и кризисна интервенция/подкрепящи терапии, както и да илюстрираме тези разлики с помощта на конкретен при-

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика мер, не успяхме да бъдем толкова задълбочени в представянето на терапевтичния процес и резултат, колкото ни се искаше. Разглеждането както на клиничните въпроси, така и на изискванията на изследователските програми по необходимост ще включва дискусия на много сложни въпроси, които допринасят и за двата процеса. Ние обаче се опитахме да покажем, че изследователските резултати могат да информират клиничните решения. Смятаме, че този подход е най-успешен, когато потребностите на пациента са задълбочено оценени и тогава – в зависимост от контекста – се предложи подход към лечението, който директно се насочва към потребностите на пациента. Както знаят повечето клиницисти, често е по-лесно това да се каже, отколкото да се направи. Нещо повече: тези решения често се правят въз основа на клинична интуиция или по дедукция и макар че нерядко са правилни, в доста случаи не знаем каква констелация от фактори е създала правилния климат за ангажиране в терапията и за промяна. Затова когато се опитваме да повторим успеха си, сме в доста уязвимата позиция да не сме наясно какво е допринесло за успеха. В заключение бихме искали да предложим някои допълнителни мисли за няколко общи съображения, които лежат в основата на голяма част от дискусията в тази глава: 1.

Трябва ли да очакваме, че всички терапевти ще са еднакво ефективни за всички хора независимо от техните проблеми? Преобладаващата изследователска парадигма, изглежда, се основава на това очакване. Не прилича ли това доста на желанието за някакъв магически мускал, който ще лекува всички проблеми? Днес знаем достатъчно за човешкото развитие, процесите на промяна и психичните болести, за да осъзнаем, че не всички подходи ще са еднакво ефективни с всички популации.

2.

3.

485

Приемаме, че изясняването на въпросите, които допринасят за оценката, подбора и осъществяването на лечението (или разпределението в експериментални групи), метода на лечението, определянето на конкретните мерки за резултата и т. н. са съществени както за добрата терапия, така и за добрите изследвания. Експерименталните изследвания и анализът на случаи са два припокриващи се метода, които помагат за определянето на това, какви активни фактори допринасят за промяната. Трябва ли хората да получават диференцирано лечение въз основа на способността си да изграждат отношения с другите, предишната си история и опит с терапевтите или диагнозата си? Какво е взаимодействието на тези фактори в предвиждането на дългосрочното успешно лечение? Без висококачествени изследвания, които ни помагат да разберем как тези въпроси – наред с много други – се разглеждат от различните подходи, ние продължаваме да търсим слепешком. Целта на терапията е да осигури качествено лечение, за да отговори на конкретните проблеми, с които идва пациентът. По този начин той може да преживява по-малко страдание и повече адаптивно функциониране. От време на време лечението може да се фокусира върху непосредствените, належащите въпроси. В други моменти ударението може да пада върху отколешни проблеми, които са възникнали в ранните отношения с другите. Възможно е пациентът да се ангажира в кризисна интервенция/подкрепяща терапия днес, а следващата седмица да е в междуличностна терапия. След терапията той може да е в състояние да се изправи пред проблемите на деня по

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

486

4.

по-адаптивен начин и да постига целите си. Един от най-важните въпроси, пред които се изправят терапевтите и изследователите, е как да подпомагат промяната у пациентите. Макар че по принцип разчитаме на клиничната си преценка и опит, ние предлагаме идеята, че клиницистите днес биха могли да погледнат (и да участват) в изследователски начинания, които ни помагат да си изясняваме въпросите, да разглеждаме действителните компоненти, включени в процеса на терапия, да обмисляме обхвата от хипотези, които обясняват променливите, допринасящи за промяната, и да конкретизираме средствата за постигане на желаните резултати за нашите пациенти.

Нашите пациенти ще бъдат покомпетентно обслужени, ако знаем как се осъществява промяната, какво можем да направим, за да я подпомогнем, и какво трябва да ги насърчаваме да правят, за да се предизвика промяна. Следователно като практикуващи, ако можем да открием начини да провеждаме клиничната си работа, докато същевременно не губим от поглед параметрите, съставляващи качествената изследователска програма, в дългосрочен план ще открием начини да балансираме изискванията за научното повторение с обслужването на потребностите на отделните пациенти. Признателност Авторите биха искали да благодарят на Майкъл Уолфу, К. Ф. Лий Смитсън и Тиш Кулжиян за полезните коментари и принос.

ЛИТЕРАТУРА

Barber, J. P., & Crits-Christoph, P. (1991). Comparison of tire brief dynamic psychotherapies. In P. Crits-Christoph & J. P.

Barber (Eds.). Handbook of short-term dynamic psychotherapy (pp. 323–355). New York: Basic Books. Barber, J. P., & DeRubeis, R. J. (1989). On second thought: Where the action is in cognitive therapy for depression. Cognitive Therapy and Research, 13, 441–457. Bard, M., & Ellison, K. (1974, May). Crisis intervention and investigation of forcible rape. The Police Chief, 41, pp. 68–73. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Madison, CT: International Universities Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1984). Cognitive therapy of depression. A. treatment manual. New York: Guilford Press. Benjamin, L. S. (1982). Use of structural analysis of social behavior (SASB) to guide intervention in psychotherapy. In J. C. Anchin & D. J. Kiesler (Eds.), Handbook of interpersonal psychotherapy (pp. 190– 212). New York: Pergamon Press. Beutler, L. E., & Clarkin, J. F. (1990). Systematic treatment selection toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Billings, A. G., Cronkite, R. C., & Moos, R. H. (1983). Social-environmental factors in unipolar depression: Comparisons of depressed patients and nondepressed controls. Journal of Abnormal Psychology, 92, 119–133. Billings, A. G., & Moos, R. H. (1982). Psychosocial theory and research on depression: An integrative framework and review. Clinical Psychology Review, 2, 213–237. Blackburn, I. M., Bishop, S., Glen, A. I. M., Whalley, L. J., & Christie, J. E. (1981). The efficacy of cognitive therapy in depression: A treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination. British Journal of Psychiatry, 139, 181–189. Blackburn, I. M., Eunson, K. M., & Bishop, S. (1986). A two-year naturalistic follow-up of 38 depressed patients treated with cognitive therapy, pharmacotherapy and a combination of both. Journal of Affective

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика Disorders, 10, 67–75. Budman, S. H., & Bennett, M. J. (1983). Shortterm group psychotherapy. In H. I. Kaplan & B. J. Sadock (Eds.), Comprehensive group psychotherapy (2nd ed., pp. 138– 144). Baltimore: Williams & Wilkins. Budman, S. H., Demby, A., Feldstein, M., & Gold, M. (1984). The effects of timelimited group psychotherapy: A controlled study. International Journal of Croup Psychotherapy, 34, 587–603. Buie, D. H., & Maltsberger, J. T. (1989). Thepsychological vulnerability to suicide. In D. G. Jacobs & H. N. Brown (Eds.), Suicide: Understanding and responding: Harvard Medical School perspectives on suicide (pp. 33–45). Madison, CT: International Universities Press. Butcher, J., & Koss, M. P. (1978). Research in brief and crisis-oriented therapy. In S. Garfield & A. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 627–670). New York: Wiley. Butcher, J. N., Stelmachers, Z., & Maudal, G. R. (1984). Crisis intervention. In E. B. Weiner (Ed.), Clinical methods in Psychology (2nd ed., pp. 572–633). New York: Wiley. Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books. Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic Press. Coleman, M. D. (1960). Methods of psychotherapy: Emergency psychotherapy. In J. H. Masserman & J. E. Moreno (Eds.), Progress in psychotherapy. New York: Grune & Stratton. Coleman, M. D., & Zwerling, I. (1959). The psychiatric emergency clinic: A flexible way of meeting community mental health needs. American Journal of Psychiatry, 115, 980–984. Crits-Christoph, P. (1992). The efficacy of brief dynamic psychotherapy: A metaanalysis. American Journal of Psychiatry, 149, 151–158. Crits-Christoph, P., & Luborsky, L. (1990). The measurement of self-understanding.

487

In Understanding transference: The core conflictual relationship theme method (pp. 189–196). New York: Basic Books. Cummings, N. A., & Vandenbos, C. (1979). The general practice of psychology. Professional Psychology: Research and Practice, 10, 439–440. Curtis, J. T., & Silberschatz, G. (1986). Clinical implications of research on brief psychodynamic psychotherapy I. Formulating the patient's problems and goals. Psychoanalytic Psychology, 3, 13–25. Dobson, K. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414–419. Elliott, R., James, E., Reimschuessel, C., Cislo, D., & Sack, N. (1985). Significant events and the analysis of immediate therapeutic impacts. Psychotherapy, 22, 620–630. Elliott, R., & Shapiro, D. A. (1988). Brief structured recall: A more efficient method for studying significant therapy events. British Journal of Medical Psychology, 61, 141–153. Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer. Ewing, C. P. (1990). Crisis intervention as brief psychotherapy. In R. A. Wells & V. J. Giannetti (Eds.), Handbook of the brief psychotherapies (pp. 277–294). New York: Plenum Press. Fawcett, J., Scheftner, W. A., Clark, D. C., Hedeker, D., Gibbons, R. D., & Coryell, W. (1987). Clinical predictors of suicide in patients with major affective disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 35– 40. Frank, E. (1991). Interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment for patients with recurrent depression. Psychotherapy, 28, 259–266. Fremouw, W. J., de Perczel, M., & Ellis, T. E. (1990). Suicide risk: Assessment and response guidelines. New York: Pergamon Press. Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. Standard Edition, Vol. 14 (pp. 237–258).

488

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

London: Hogarth Press. Garfield, S. L. (1978). Research on client variables in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (rev. ed., pp. 191–232). New York: Wiley. Garfield, S. L. (1986). Research on client variables in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., p. 213–256). New York: Wiley. Garfield, S. (1981). Evaluating the psychotherapies Behavior Therapy, 12, 295–307. Gassner, S., Sampson, H., Weiss, J., & Brumer, S. (1982). The emergence of warded-off contents. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 5, 55–75. Gaston, L. (1990). The concept of the alliance and its role in psychotherapy: Theoretical and empirical considerations. Psychotherapy, 27, 143–153. Gomes-Schwartz, B. (1978). Effective ingredients in psychotherapy: Prediction of outcome from process variables. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1023–1035. Greenberg, L. S., & Safran. J. D. (1987). Emotion in psychotherapy. New York: Guilford Press. Harris, M. R., Kalis, B. L., & Freeman, E. H. (1983). Precipitating stress: An approach to brief therapy. American Journal of Psychotherapy, 17, 465–471. Hartley, D. E., & Strupp, H. H. (1983). The therapeutic alliance: Its relationship to outcome in brief psychotherapy. In J. Masling (Ed.), Empirical studies of psychoanalytic theories (Vol. 1, pp. 1–38). Hillsdale, NJ: Analytical Press. Havens, L. L. (1974). The existential use of the self. American Journal of Psychiatry, 131, 1–10. Havens, L. L. (1984). The need for tests of normal functioning in the psychiatric interview. American Journal of Psychiatry, 141, 1208–1211. Havens, L., (1989). Clinical interview with a suicidal patient. In D. G. Jacobs & H. N. Brown (Eds.), Suicide: Understanding

and responding: Harvard Medical School perspectives on suicide (pp. 399–409). Madison, CT: International Universities Press. Havens, L. L., & Palmer, H. L. (1984). Forms, difficulties, and tests of empathy. Hillside Journal of Clinical Psychiatry, 6(2), 285– 291. Henry, W. P., Schacht, T. E., & Strupp, H. E. (1986). Structural analysis of social behavior: Application to a study of interpersonal process in differential psychotherapeutic outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 27–31. Hobbs, M. (1984). Crisis intervention in theory and practice: A selective review. British Journal of Medical Psychology, 57, 23– 34. Hollon, S. D. (1990). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Psychiatric Annals, 20, 249–258. Horowitz, L. M., Rosenberg, S. E., Ureno, G., Kalehzan, B. M., & O'Halloran, P. (1989). Psychodynamic formulation, consensual response method, and interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 599–606. Horowitz, M. J. (1988). Introduction to psychodynamics: A new synthesis. New York: Basic Books. Horowitz, M. J. (1991). Person schemas. In M. J. Horowitz (Ed.), Person schemas and maladaptive patterns (pp. 13–32). Chicago: University of Chicago Press. Imber, S. D., & Evanezuk, K. J. (1990). Brief crisis therapy Groups. In R. A. Wells & V. J. Giannetti (Eds.), Handbook of the brief psychotherapies (pp. 565–582). New York: Plenum Press. Jacobs, D. G. (1989). Psychotherapy with suicidal patients: The empathic method. In D. C. Jacobs & H. N. Brown (Eds.), Suicide: Understanding and responding: Harvard Medical School perspectives on suicide (pp. 329–342). Madison, CT: International Universities Press. Jacobson, G. F. (1965). Crisis theory and treatment strategy: Some sociocultural and psychodynamic considerations. Journal of

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика Nervous and Mental Disease, 141, 209– 218. Jacobson, G. F. (1979). Crisis-oriented therapy. Psychiatric Clinics of North America, 2, 39–54. Jacobson, G. F, Strickler, M., & Morley, W. E. (1968). Generic and individual approaches to crisis intervention. American Journal of Public Health, 58, 339–343. Kendall, P. C., Vitousek, K. B., & Kane, M. (1991). Thought and action in psychotherapy: Cognitive behavioral approaches. In M. Hersen, A. E. Kazdin, & A. S. Bellack (Eds.), The clinical psychology handbook (pp. 596–626). New York: Pergamon Press. Klein, D., & Lindemann, E. (1961) Preventive intervention in individual and family crisis situations. In G. Caplan (Ed.), Prevention of mental disorders in children, initial exploration (pp. 283–306). New York: Basic Books. Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). The interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books. Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New York: International Universities Press. Kolotkin, R. L., & Johnson, M. (1983). Crisis intervention and measurement of treatment outcome. In M. J. Lambert, E. R. Christensen, & S. S. DeJulio (Eds.), The assessment of psychotherapy outcome. New York: Wiley. Koss, M., & Shiang, J. (1993). Research on brief psychotherapy. In A. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 664–700). New York: Wiley. Kovacs, M., Rush, A. J., Beck, A. T., & Hollon, S. D. (1981). Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy. Archives of General Psychiatry, 38, 33–39. Lambert, M. J., Shapiro, D. A., & Bergin, A. E. (1986). The effectiveness of psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 157–212). New

489

York: Wiley. Lansley, P. G., & Kaplan, D. M. (1968). The treatment of families in crisis. New York: Grune & Stratton. Lazarus, A. A. (1989). The practice of multimodal therapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Lazarus, A. A., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer. Levenson, H., & Hales, R. E. (1993). Brief psychodynamically-informed therapy for medically ill patients. In A. Stoudemire & B. S. Fogel (Eds.), Medical psychiatric practice (Vol II, pp. 3–36). Washington, DC: American Psychiatric Press. Levenson, H., Speed, J. L., & Budman, S. H. (1992, June). Therapists' training and skill in brief therapy: A survey of Massachusetts and California psychologists. Paper presented at the meeting of the Society for Psychotherapy Research, Levy, R. A. (1966). How to conduct 6 session crisis oriented psychotherapy. Hospital and Community Psychiatry, 17, 340–343. Lewis, R., Walker, B. A., & Mehr, M. (1990). Counseling with adolescent suicidal clients and their families. In A. R. Roberts (Ed.), Crisis intervention handbook: Assessment, treatment, and research (pp. 44–62). Belmont, CA.: Wadsworth. Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141–148. Litman, R. E. (1989). Suicides: What do they have in mind. In D. G. Jacobs & H. N. Brown (Eds.), Suicide: Understanding and responding: Harvard Medical School perspectives on suicide (pp. 143–154). Madison, CT: International Universities Press. Luborsky, L. (1976). Helping alliances in psychotherapy. In J. L. Claghorn (Ed.), Successful psychotherapy (pp. 92–116). New York: Brunner/Mazel. Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books.

490

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ И ОБСТОЯТЕЛСТВА

Luborsky, L., & Crits-Christoph, P. (1990). Understanding transference: The core conflictual relationship theme method. New York: Basic Books. Maltsberger, J. T. (1989). Discussion of Leston Havens’ interview. In D. G. Jacobs & H. N. Brown (Eds.), Suicide: Understanding and responding: Harvard Medical School perspectives on suicide (pp. 357–360). Madison, CT: International Universities Press. Margolin, G., & Fernandez, V. (1985). Marital dysfunction. In M. Hersen & A. S. Bellack (Eds.), Handbook of clinical behavior therapy with adults (pp. 669–728). New York: Plenum. Marmar, C. R., Weiss, D. S., & Gaston, L. (1989). Toward the validation of the California Therapeutic Alliance Rating System. Psychological Assessment, 1, 46–52. McCullough, L., Winston, A., Farber, B. A., Porter, F., Pollack, J., Laikin, M., Vingiano, W., & Trujillo, M. (1991). The relationship of patient-therapist interaction to outcome in brief psycho-therapy. Psychotherapy, 28, 525–533. Meichenbaum, D. B. (1977). Cognitivebehavior modification. New York: Plenum Press. Menninger, K. (1958). Theory of psychoanalytic technique. New York: Basic Books. Perry, J. C., Cooper, A. M., & Michels, R. (1987). The psychodynamic formulation: Its purpose, structure, and clinical application. American Journal of Psychiatry, 144, 543–550. Persons, J. B. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach. New York: Wiley. Persons, J. B., & Burns, D. D. (1985). Mechanisms of action of cognitive therapy: The relative contributions of technical and interpersonal interventions. Cognitive Therapy and Research, 9, 539– 551. Prazoff, M., Joyce, A., & Azirn, H. (1986). Brief crisis group psychotherapy: One therapist's model. Group, 10, 34–40. Roberts, A. R. (Ed.). (1990). Crisis intervention handbook: Assessment, treatment,

and research. Belmont, CA: Wadsworth. Robinson, L. A., Berman, J. S., & Neimeyer, R. A. (1990). Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychological Bulletin, 108, 30–49. Semrad, E. V. (1984). Psychotherapy of the psychoses. Samiska (published by the Indian Psychoanalytic Society), 8, 1. Siddall, L. B., Haffey, N. A., & Feinman, J. A. (1988). Intermittent brief psychotherapy in an HMO setting. American Journal of Psychotherapy, 62, 96–106. Sifneos, P. E. (1972). Short-term psychotherapy and emotional crisis. Cambridge, MA: Harvard University Press. Silberschatz, G., & Curtis, J. T. (1986). Clinical implications of research on brief dynamic psychotherapy II. How the therapist helps or binders the therapeutic process. Psychoanalytic Psychology, 3, 27–37. Simons, A. D., Murphy, G. E., Levine, J. L., & Wetzel, R. D. (1986). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 43, 43–48. Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Metaanalysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752–760. Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Stiles, W. B., Morrison, L. A., Harper, D. A., Shapiro, D. A., Haw, S. K., & FirthCozens, J. (1991). Longitudinal study of assimilation in exploratory psychotherapy. Psychotherapy, 28, 195–206. Strupp, H. H., & Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to timelimited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books. Svartberg, M., & Stiles, T. C. (1991). Comparative effects of short-term psychotherapy: A metaanalysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 704–714. Thoits, P. A. (1983). Multiple identities and psychological well-being: A reformulation and test of the social isolation hypothesis. American Sociological Reviews, 48, 174–187.

Краткосрочна и кризисна психотерапия на теория и на практика Winston, A., Pinsker, H., & McCullough, L. (1986). A review of supportive psychotherapy. Hospital and Community Psychiatry, 37, 1105–1114. Zeiss, A. M., Lewinsohn, P. M., & Muñoz, R. F. (1979). Nonspecific improvements ef-

491

fects in depression using interpersonal skills training, pleasant activity schedules, or cognitive training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 427–439.

ІІІ. ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ, ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

21. Методи за изследване на психотерапията Алън Е. Каздин

Основната цел на изследванията на психотерапията е да се разберат алтернативните форми на лечение, механизмите и процесите, чрез които действат тези терапии, и въздействието на лечението и опосредстващите влияния върху дезадаптивното и адаптивното функциониране. В контекста на изследванията психотерапията служи като лаборатория за изучаване на човешкото взаимодействие и индивидуалните различия по отношение на специфични типове интервенции, процеси и резултати. Задачата да се разбере лечението и многобройните условия, които могат да въздействат върху процесите и резултатите, е стряскаща, когато човек отчете какво е терапията, как и спрямо кого се прилага, и методите за оценяване на нейното влияние. Спектърът на терапиите, състоянията на клиента, при които могат да се прилагат, и методите за оценяване на тяхното въздействие е огромен1. Първо, над 400 психотерапевтични техники се използват при възрастни и над 200 – при деца и юноши (Karasu, 1985; Kazdin, 1988). Обхватът от изследвания, които алтернативните терапии могат да генерират, за да установят своята ефективност и да изследват относителното влияние на жизнеспособните терапии при даден проблем е огромен. Второ, в диагнос1 В тази глава клиент и пациент ще се използват взаимозаменяемо.

тичните системи се признават почти 300 различни форми на психологически синдроми или симптоми, при които може да се прилага психотерапия (например Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV-R]; American Psychiatric Association, 1994). Тази цифра пропуска много проблеми в живота (например житейски кризи, стрес), които не отговарят задължително на критериите за признатите разстройства, но често служат като фокус на психотерапията. И накрая, методите за оценяване на резултата от лечението са многобройни и включват мерки, получени от различни източници на информация (например клиенти, клиницисти, значими други във всекидневния контакт с клиента), формати на оценка (например писмени инструменти, директни наблюдения на поведението) и области на функциониране (например афект, когниции, поведение) (Lambert, Chistensen, & DeJulio, 1983). Възможните взаимодействия на техники, разстройства и оценки практически са безкрайни. Изборът на методи изисква концептуализиране на фокуса на лечението, техниките, релевантните области на процеса и резултата и средствата за оценка, които ще ги представляват. Тази глава дискутира ролята на изследванията в правенето на изводи за психотерапията. Подчертава се ролята на оценката, планирането на изследванията и оценката на

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

496

данните в изследванията върху психотерапията. Представени са и съществени методологически въпроси и практики, които са от централно значение за изследванията върху психотерапията. Идентифицират се обосновката и принципите на методите за изследване на психотерапията, за да се представят някои методи за разглеждане на методологически въпроси и проблеми и да се помогне на изследователя в изучаването на интервенциите1. ПРЕПЛИТАНЕ НА ЦЕЛИ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА В ПСИХОТЕРАПИЯТА

Въпроси, на които отговарят изследванията върху психотерапията Усилието да се разбере психотерапията е било представено по различни начини, които подчертават лечението и другите въздействия (например пациенти, терапевти, процеси по време на сесията), които могат да допринасят за промяната (например Goldfried, Greenberg, & Marmar, 1990; Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986). Като изследователи ние се интересуваме от въздействието на различните терапии върху различни клинични проблеми с клиенти с различни характеристики и многобройни други условия, които могат да опосредстват резултата. На конкретното равнище на индивидуалните изследвания разбирането как действа лечението и факторите, които допринасят за промяната, може да се „преведе“ на няколко стратегии за оценяване на лечението, които ръководят отделните изследвания (Kazdin, 1992a). Таблица 21.1 представя основните стратегии и емпиричните въпроси, на които те би трябвало да отговорят. Отделни стратегии могат да се използват в дадено изследване, за да се оцени някакъв аспект на Тази глава осветлява няколко въпроса и практики на планиране на изследванията. По-обширна дискусия на тези теми е осигурена на друго място (Kazdin, 1992a, 1992b). 1

лечението. Разнообразни стратегии в множество изследвания проучват разнообразни фактори, които могат да допринасят за лечението, и представляват прогресия на изследвания. На най-рудиментарното равнище е стратегията на терапевтичния пакет. Това е подходящо начало, когато в областта все още не е установено ефективно лечение. Терапията се разработва и тестира с помощта на контролна група. На този етап могат да се посочат допълнителни въпроси. Няма задължително фиксиран ред в стратегиите. Изследователите често сравняват две или повече техники за лечение, които изглеждат приемливи за дадения проблем. Например Шапошник и сътрудници (Szapocznik et al., 1989) сравняват структурна семейна терапия и психодинамична терапия при лечението на момчета от латиноамерикански произход (6–12-годишни), насочени за различни проблеми (например разстройство на поведението, тревожно разстройство, разстройства на приспособяването). В условието на семейна терапия терапевтът работи със семействата. Лечението подчертава модифицирането на дезадаптивните модели на взаимодействие между членовете на семейството. Психодинамичната терапия се състои от индивидуална терапия с детето. Лечението се фокусира върху играта, изразяването на чувствата, интерпретациите на преноса и прозрението. Включени са различни мерки за резултатите, за да отразяват промените, които са уникални за отделните видове лечение. По принцип резултатите сочат, че и двете групи постигат еквивалентно редуциране на поведенческите и емоционалните проблеми след лечението. И двете групи са по-добре след края на лечението в сравнение с клиентите в контролната група с неспецифично лечение, за която се осигуряват рекреационни дейности. Семейната терапия е по-добра от психодинамичната според резултатите по инструмент за семейно функциониране при проследяването след една година. По принцип обаче няма разлики в детската дисфункция между различните терапии след края на лечението и при проследяването. Изпол-

Методи за изследване на психотерапията зването на контролна група в това изследване е особено полезно. Ако двете експериментални групи са еднакво ефективни без този контролен механизъм, човек не би могъл да определи дали разликите се дължат

497

на неспецифични терапевтични влияния, например посещението на сесиите. Контролната група подсказва, че такива минимални преживявания не водят до типовете промени, свързани с лечението.

Таблица 21.1. Алтернативни стратегии за оценка на лечението, за да се развиват и идентифицират ефективни интервенции Стратегия на лечение Терапевтичен пакет

Задавани въпроси Създава ли лечението терапевтична промяна?

Стратегия на разглобяване на части

Какви компоненти изграждат необходимата, достатъчна и подпомагащата терапевтична промяна? Какви компоненти или други терапии могат да се добавят, за да се подпомогне терапевтичната промяна? Какви промени могат да се направят в лечението, за да се увеличи неговата ефективност? Коя терапия е повече или найефективна при определено състояние и популация? От кои характеристики на пациента, семейството или терапевта зависи ефективността на лечението? Какви процеси се появяват в терапията, които влияят върху ставащото в сесията и които могат да допринасят за резултата от лечението?

Конструктивна странетия

Параметрична стратегия Стратегия на сравняване на резултатите Стратегия на вариране на клиента и терапевта Стратегия на процеса

Изследванията, които сравняват две или повече конкуриращи се терапии, привличат значителен интерес, често заради различните теоретични становища, които се представят. По принцип след като лечението е идентифицирано като обещаващо – независимо дали в терапевтичен пакет или в сравнително изследване – остават много въпроси и те придобиват по-голямо значение. Следващите изследвания могат да проучват конкретна характеристика на случаите или на тези, които предлагат лечението (вариация на клиента и терапевта) по отношение на резултата или критичните появя-

Основни изисквания Лечение срещу липса на лечение или контролна група от чакащи за лечение Две или повече групи на лечение, които варират в осигуряваните компоненти Две или повече групи на лечение, които варират в осигурените компоненти Две или повече групи на лечение, които се различават по един или повече аспекта на лечението Две или повече различни терапии за даден проблем Терапия, прилагана отделно при различни типове случаи, с различни терапевти и т. н. Групи на лечение, при които взаимодействията пациент– терапевт се оценяват в сесиите

ващи се процеси, взаимодействия и фактори на взаимоотношението (стратегия на процеса) в сесията. Начинът, по който терапиите действат, може да се разкрие в контакта с широк спектър от изследвания, които задават все по-сложни въпроси за лечението. Различните стратегии подчертават значението на терапевтичните техники или процедури и техните вариации. Фокусът на техниките е представен чрез вариране на някакъв аспект на дадена терапия (параметрична стратегия), чрез елиминирането на някакъв компонент на лечението (стратегия на разглобяване на части), добавянето на

498

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

нови съставки (конструктивна стратегия) или чрез сравняването на две или повече терапии (сравнителна стратегия). В същото време целите на изследванията върху психотерапията включват разбиране как действа лечението, факторите, с които терапията взаимодейства, и механизмите на промяната в терапевтичния процес. Две стратегии, включени в таблица 21.1, носят голяма част от тежестта на тази цел. Психотерапията се занимава с индивидуалните различия, т. е. с това, как различните хора реагират на различните условия, както и с широко разнообразие от потенциални опосредстващи променливи. Стратегията на варирането на клиент и терапевт се фокусира върху широк спектър от характеристики (например история на клиента, личност, семейни характеристики, когнитивни процеси, опит и личност на терапевта), които въздействат върху процеса на лечение и неговия резултат. Разбирането на многото фактори, които допринасят за резултатите, и теоретично ръководените изследвания за тяхното оценяване са висш приоритет в съвременните изследвания върху психотерапията (Beutler, 1991; Smith & Sechrest, 1991). Целта на идентифицирането на факторите е да се изследва как характеристиките на клиента и на терапията се комбинират, за да създадат промени и какви механизми обясняват тяхната проява (Smith & Sechrest, 1991). Механизмите на промяната също се разглеждат от стратегията на оценката на процеса. Тази стратегия включва изследвания, посветени на разбирането на разгръщането на лечението, преживяването на терапията от клиентите и терапевтите, въпросите на взаимоотношението и как всички тези фактори са свързани с промяната. Процесите на терапията могат да отразяват динамичните характеристики на микроскопско ниво. Процесите са централни за описанието на структурата и функцията на събитията, както и за предвиждане на промените, които се появяват в края на лечението (Beutler, 1990). Например Раунсавил и сътрудници (Rounsaville et al., 1986) изследват отноше-

нието на алтернативни терапевтични процеси в прогнозирането на резултата от лечението на депресия. Пациентите (N=35) получават междуличностна психотерапия за депресия. Терапевтите (N=11), които осигуряват лечението, са оценени от супервизорите си след наблюдаване на видеозаписите на няколко терапевтични сесии. Оценяваните от супервизорите процеси включват фактори на терапевта (изследване, топлота и дружелюбие, отрицателни нагласи) и на пациента (участие, изследване, враждебност, психичен дистрес). Резултатът от лечението се оценява с мерки за психиатричните симптоми, социалното функциониране и оценената от пациента промяна. Резултатите сочат, че само един фактор на пациентите (враждебност) е свързан с резултата по инструмента за измерване на промяната, попълван от пациентите. Обратното, факторите на терапевта са много посилно свързани с промяната. Изследването от страна на терапевта е значимо и положително свързано с намаляването на оценките на клиницистите за депресията и оцененото от пациентите подобрение. Топлотата и дружелюбието на терапевта корелират значимо с подобреното социално функциониране и оценката на родителите на подобрението. Тези резултати показват значението на специфичните характеристики на терапевта спрямо взаимоотношението във връзка с резултата от лечението. В това изследване не се използва контролна група или група за сравнение. Целта е да се корелират специфични процеси със специфични резултати в рамките на определена техника. И тук това ниво на въпросите се основава на предишни изследвания, демонстриращи, че терапията е ефективна, когато се сравнява с алтернативни контролни условия. След такива демонстрации има смисъл да се задават въпроси за факторите, които допринасят за промяната. Пълният набор от изследователски стратегии очевидно може да се използва, за да се разберат отделните терапевтични техники и начинът, по който те действат. В същото време природата и обхватът на изс-

Методи за изследване на психотерапията ледователския дневен ред при различните терапии, разстройства и житейски проблеми привличат вниманието ни към по-широк фокус. Висшата цел е да се разберат фундаменталните процеси, свързани с развитието, промяната и изменението на афекта, когнициите и поведението. Много процеси от централно значение за терапията, например взаимодействие между пациента и терапевта, могат да са общи за алтернативните терапии и клинични проблеми. Ние очакваме и искаме са идентифицираме в изследванията онези процеси, които биха могли да са подобни при различните терапии и обстоятелства, в които те могат да се прилагат. Следователно изследванията в психотерапията целят не само да оценяват въздействието и опосредстващите влияния на конкретните терапевтични модалности, но и да разкрият фундаментални процеси и механизми на промяна, които е възможно да надскачат отделните техники.

Ролята на изследванията Изследователските методи са създадени, за да позволяват правенето на заключения да психотерапията и нейните ефекти. Много практики, използвани в изследванията, способстват за опростяване на ситуацията, така че да може да се изолира въздействието на конкретните променливи. Провеждаме изследвания, за да си помогнем да идентифицираме какви променливи имат ефект и да си гарантираме, че интерпретацията ни на този ефект е действителното му обяснение. Казано с други думи, целта на изследванията е да се достигне до обосновани (т. е. валидни) заключения за ефектите от дадена интервенция и за условията, при които тя действа (Kazdin, 1992a). Има няколко важни области, които могат да пречат на способността ни да правим валидни умозаключения. Основните влияещи фактори са били кодирани като типове експериментална ва-

499

лидност. Идентифицирани са четири такива типа: вътрешна, външна, конструктна и валидност на статистическото заключение (Cook & Campbell, 1979). Таблица 21.2 представя всеки тип валидност, въпросите, които разглежда, и основните заплахи за валидността. Заплахите към валидността се отнасят до онези фактори в изследването, които влияят върху интерпретацията на резултатите. Методологията, експерименталният план и статистическата оценка се използват, за да се адресират, изключат или да се направят неправдоподобни тези алтернативни заплахи. Заплахите за валидността варират в комплексността си и в лекотата, с която се осъществява контрол в изследванията по принцип. Например заплахите към вътрешната валидност се отнасят до разнообразни влияния, които биха могли да обяснят различията, които изследователят приписва на интервенцията. Исторически събития, процеси на съзряването, повторно тестиране (когато има оценка преди и след лечението), регресия към средната и свързани фактори водят до промени в течение на времето и вероятно до групови различия. Тези фактори по принцип могат да се контролират експериментално чрез случайното разпределение на изследваните лица в групите, случайното им оценяване и чрез включването на група, която не е подложена на интервенцията, така че влиянията, появяващи се в течение на времето и преживяванията, да могат да се отделят от интервенцията. Това са фундаментални изисквания и се спазват в повечето изследвания. По-фините влияещи фактори засягат други типове валидност. Например валидността на статистическото заключение се отнася до факторите, свързани с оценяването на данните. Много такива въпроси, например подборът на мерките, размерът на извадката и избирането на статистическите тестове, също могат да влияят върху заключенията.

500

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Таблица 21.2. Типове експериментална валидност, въпроси, които разглеждат, и заплахите за извличането на валидни заключения Тип валидност Вътрешна валидност

Адресирани въпроси До каква степен интервенцията, а не някакви външни фактори може да се смята за обяснение на резултатите, промените или груповите различия?

Външна валидност

До каква степен могат резултатите да се генерализират или разширяват към лица, среда, време, мерки и характеристики, различни от тези на конкретните експериментални условия? Ако интервенцията е била отговорна за промяната, какъв специфичен неин аспект е каузалният агент, т. е. каква е концептуалната база (конструктът), лежаща в основата на ефекта?

Конструктна валидност

Валидност на статистическото заключение

До каква степен се демонстрира взаимоотношение и до каква степен изследването може да идентифицира ефектите, ако съществуват?

Заплахи за валидността Промени, дължащи се на влияния, различни от експерименталните условия, например събития (история) или процеси (съзряване) в индивида, повторно тестиране, статистическа регресия или диференциална загуба на изследвани лица. Възможни ограничения на общоприложимостта на резултатите заради характеристики на извадката, терапевтите, условията, контекста или средата, в която се провежда изследването. Алтернативни интерпретации, които биха могли да обяснят ефектите на интервенцията, т. е. концептуалната база на резултатите, например вниманието и контакта с изследваното лице, очакванията на изследваните лица или на експериментаторите, или насоките в експеримента. Всеки фактор, свързан с количествената оценка, който може да повлияе върху интерпретацията на резултатите, например слаба статистическа сила, вариабилност в процедурите, ненадеждност на измерването или неподходящи статистически тестове.

Забележка: За допълнителна дискусия на отделните заплахи за валидносттта в изследванията по принцип и в изследванията на клиничната практика и психотерапията в частност вж. съответно Cook & Campbell, 1979, и Kazdin, 1992a.

Всеки тип валидност повдига критични въпроси; не всички потенциални заплахи за валидността могат да се адресират в дадено изследване, защото влиянието към една от тях често има директни последствия за останалите. Например усилията да се контролират и да се поддържат константни променливите в изследването са много важни за минимизиране на изменчивостта в експерименталния план. Избирането на хомогенни изследвани лица (а не всички, които доброволно изявят желание да получат лечението), внимателното предлагане и следене на

лечението и използването на терапевти, които са обучени по подобен начин и чиято работа строго се следи, могат да осигурят отлична проверка на лечението. С увеличаване на строгостта, контрола и процедурите за наблюдение може да се повдигне въпросът за общоприложимостта на резултатите (външната валидност). Могат ли резултатите да се получат, когато определени ограничения, контролни механизми и строгост се занижат? Отговорът може да е важен или не в зависимост от целта и изследователските въпроси, лежащи в основата на оригинално-

Методи за изследване на психотерапията то изследване. Във всяко изследване на терапията приоритетът, придаван на определен тип валидност, и заплахите за валидността могат да варират. По тези причини методологията изисква оценка на фундаменталните конструкти, а не толкова приложение на предписанията за експерименталния план и практики. Типовете експериментална валидност освен това илюстрират критичното взаимодействие между методологическите и същностните въпроси в изследванията на психотерапията. Да разгледаме идеята за конструктната валидност така, както е представена в таблица 21.2. Изследователят може да издигне идеята, че когнитивната терапия е ефективна при депресия, и да проведе изследване, сравняващо това лечение с контролна група, неполучаваща лечение. да приемем, че в края на изследването групата, подложена на терапия, е значимо (статистически) различна от другата група, неполучила терапия. Възможно е изследователят да иска да дискутира влиянието на когнитивната терапия и може би дори как когнитивните промени водят до промени в депресията. С обичайните процедури и контролни механизми (например случайно разпределение, групова еквивалентност преди терапията) заплахите към вътрешната валидност до голяма степен се контролират. Имайки предвид експерименталния план, изникват въпросите за конструктната валидност (интерпретацията на базата на различията). Подложената на лечение група може да се е променила по редица причини (например взаимоотношение с терапевта, катарзис, поведенчески задачи за домашна работа), които нямат нищо общо с когнициите. Другите групи, добавени в експерименталния план (например тези, които включват другите компоненти, така че въздействието им да може да се оцени отделно) и различните процедури за оценка (например изследването на когнитивните промени в хода на терапията и тяхното отношение към резултата) биха могли да изяснят конструктната валидност. Накратко, същностните въпроси и заключения за терапията до го-

501

ляма степен зависят от контролните условия и процедурите за оценка, използвани в изследването. КЛЮЧОВИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕТОДОЛОГИЯТА: ОБЗОР

Методология по принцип се отнася до принципите, практиките и процедурите, които ръководят изследванията. Методологията може да се схваща като обхващаща три общи компонента: оценка, експериментален план и оценка на данните. Оценката се отнася до системното събиране на данни, които позволяват да се опише прогресът на клиента. Експерименталният план е начинът на осъществяване на интервенцията и конкретното подреждане, които подпомагат извличането на валидни заключения. Оценката се отнася до начините, по които данните от оценката се изследват, за да се правят заключения. Компонентите работят заедно, за да се извличат заключения и да се изключват различни фактори, които могат да се конкурират със способността да се правят заключения.

Оценка От критично значение за изследванията е системното събиране на информация. Оценката започва с идентифицирането на интересуващия изследователя конструкт и вземането на решение по отношение на операциите (мерките) за неговото оценяване. Мерките представляват операционално определение на конструкта, т. е. начин той да се оценява. Операционалните дефиниции целят да доближат изследователя до областта на интерес. Например в изследванията на терапията е възможно да искаме да оценим тревожността на човека, депресията, способността му за смислени взаимоотношения или междуличностните му социални умения. Създава се скàла за всяко от тях, за да се подбере съдържанието на областта, без задължително да отразява всичко, което имаме предвид под някакво общо понятие.

502

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

В изследванията на психотерапията оценката се използва за множество различни цели. Първо, измерванията могат да се използват при скрининга и подбора на изследвани лица. Възможно е клиентите с определени характеристики (например ниво на тревожност) или клинични разстройства (например клинична депресия) да са централни за изследването. Мерките се използват за идентифициране на интересуващата извадка и за включване и изключване на пациенти от изследването. Второ, оценката често е важна за оценяване на процесите в самата терапия. В хода на терапията изследователят може да се интересува от измерването на взаимоотношението между терапевта и клиента (например терапевтичния съюз) или конкретните процеси (например когнициите за себе си), смятани за опосредстващи промяната звена. Трето, оценката се отнася до измерването дали лечението е било проведено правилно. Видеозаписи на терапевтичните сесии могат да се оценяват, за да се гарантира, че осигуряваното в лечението действително е осъществено така, както е планирано. И накрая, оценката се използва за оценяване на резултата от терапията. Дали клиентът се е променил, каква промяна е настъпила и в кои области са въпросите, които представляват интерес. Съществуват множество методи за оценяване на лечението. Проективни техники, обективни личностни тестове (например въпросници, рангови скàли) и мерки за откритото поведение (например директни наблюдения на функционирането) са основни примери. Общото правило е, че при оценката на лечението обикновено се включват множество методи. Обосновката за множеството мерки е, че различните методи на оценяване са насочени към различни аспекти на конструкта. Например въпросниците, оценъчните скàли и различните анкети са най-често използваните мерки в оценката на лечението. При тях е полезно да се оценят гледните точки на различните източници на информация, например самите клиенти и значимите други (например брачни партньори, родители), с които те взаимодейст-

ват. Терапевтичната промяна може да се отразява от тези различни източници на информация, но ефектите да варират. Съществува общо съгласие, че оценката на резултата трябва да е многоаспектна и да включва различни гледни точки (например родители, значими други, професионалисти от сферата на психичното здраве), характеристиките на индивида (например афект, когниции, поведение), областите на функциониране (например работа, социално, брачно приспособяване) и методите на оценяване (например самоотчет, директно наблюдение) (Kazdin & Wilson, 1978; Lambert et al., 1983; Strupp & Hadley, 1977). Разнообразието на мерките, отнасящи се до измерването на резултата, води до многоаспектни батерии за оценка в отделните изследвания на резултата. Неизбежният резултат често е двусмисленост в сравненията на терапиите. Професионалистите и лаиците в еднаква степен често искат да знаят дали лечението „е проработило“, коя терапия е била „по-успешна“ или колко души „са се подобрили“. Макар че можем да споделяме загриженост за тези въпроси, отговорите зависят от конкретната мярка за резултата. Възможни са съвсем различни заключения (дори и ако това не е вероятно) като функция на различните инструменти за измерване на резултата (например Szapocznik et al., 1989; Webster-Stratton, Hollinsworth, & Kolpacoff, 1989). Различията в мерките не са имаментно проблематични. От гледна точка на дизайна на изследването обаче е полезно предварително да се идентифицират целите на лечението и приоритетът на алтернативните мерки за резултатите във връзка с тях. Конкретизирането на целите и тяхното отношение към конкретните мерки няма да редуцира двусмислеността, която различните мерки за резултата създават. Тези стратегии обаче ще позволят пообосновани заключения за степента, до която добре конкретизираните цели са постигнати от дадена техника.

Методи за изследване на психотерапията

Експериментален план Експерименталният план (дизайн) се отнася до начина на провеждане на експеримента, за да се извличат валидни заключения за влиянието на интересуващите изследователя променливи. Начините, по които условията се подреждат и организират в изследването, широко варира в изследванията на психотерапията. Груповите експериментални планове, изследванията с една-единствена група и тези с отделни случаи илюстрират разнообразието от стратегии за планиране на експериментите. При груповите експериментални планове се подбират няколко изследвани лица и се разпределят в различни групи или условия (например терапия срещу липса на терапия). Клиентите във всяка група обикновено получават една от терапевтичните интервенции или са поставени в контролно условие. Ефектите на различните експериментални и контролни условия между групите се оценяват статистически чрез сравняване на групите по зависимите променливи. Предварителното разпределение на изследваните лица в групите обикновено се прави по случаен начин, за да се създадат групи, тъждествени по факторите, които вероятно са свързани с независимата променлива (интервенцията), или които биха могли да обясняват груповите различия в измерванията (зависимите променливи). Ако групите са тъждествени по такива фактори преди експерименталната манипулация или терапия, всякакви различия между групите след манипулацията се приписват на ефектите на различните експериментални условия. Изследванията на психотерапията освен това се провеждат с експериментални планове, които не разчитат на няколко случая или групи за сравнение. Това се илюстрира най-ясно от изследването на даден човек, на няколко души или на една група. Например при изследванията върху отделен случай се изучават един или няколко души. Зависимите променливи се оценяват многократно преди, по време на и след лечението (Barlow & Hersen, 1984; Kazdin, 1982).

503

Начинът, по който независимата променлива се прилага, се изследва във връзка с модела на данните за изследваното лице или групата от лица в течение на времето. Експерименталните планове с едно-единствено изследвано лице могат да се използват за отговаряне на различни изследователски въпроси. Експерименталните планове играят специална роля в областта, защото в клиничната работа централният проблем е лечението на отделните клиенти. Огромното мнозинство от изследвания върху психотерапията са с групови експериментални планове, при които се сравняват алтернативни експериментални и контролни условия. Няколко групови плана се използват в изследванията върху психотерапията (Kazdin, 1992a; Rosenthal & Rosnow, 1991). Като илюстрация най-често използваните групови планове в тези изследвания са тези с предварителен и пост-тест и контролна група. Планът се състои от минимум две групи. Същностната му характеристика е, че изследваните лица са тестирани преди и след интервенцията. Така ефектът на интервенцията се отразява в количеството промяна от оценката преди и след лечението. В истински експерименталния вариант на този план изследваните лица са разпределяни по случаен начин в групите или преди, или след завършването на предварителния тест. Експерименталният план с предварителен тест, пост-тест и контролна група се радва на широка употреба в изследванията на психотерапията заради многото предимства, които произтичат от използването на предварителен тест (Kazdin, 1992a). Първо, получените от предварителния тест данни позволяват на изследователя да съчетае изследваните лица по различни променливи и да ги разпределя по случаен начин в групите. Съчетаването му позволява да изравни групите по представяне на предварителния тест. Второ, данните от предварителния тест позволяват оценката на ефектите на различните нива на представяне преди терапията. Във всяка група различните нива на изпълнение (например умерена срещу силна тре-

504

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

вожност) могат да се използват като отделна променлива в експерименталния план. Така изследователят може да изследва дали интервенцията варира по влияние като функция на първоначалния резултат по предварителния тест. Трето, използването на предварителен тест дава статистически предимства за анализа на данните. Чрез използването на предварителен тест вариацията вътре в групите (грешката) се намалява и могат да се приложат по-силни статистически тестове на интервенцията, например анализ на ковариацията или ANOVA при многократно измерване, отколкото ако не е използван предварителен тест. Четвърто, предварителният тест позволява на изследователя да издига конкретни твърдения за промяната. Например той може да оцени колко клиенти са се подобрили, определено по определено количество промяна, настъпила във времето от предварителния тест до теста след края на лечението у всеки индивид. В клиничните изследвания, в които индивидуалното изпълнение е много важно, предварителният тест позволява да се събира информация не само за груповите различия в края на лечението. И накрая, чрез използването на предварителен тест изследователят може да оценява загубата на изследвани лица (изхабяването) по по-аналитичен начин, отколкото е възможно без предварителен тест. Ако в хода на изследването изследвани лица се губят, може да се направи сравнение на данните от предварителния тест между онези, които са се отказали от терапията, и тези, които са завършили лечението. Анализът може да повдигне и да провери хипотези за това, кой се отказва от терапия и по какви причини. По принцип в психотерапията и в изследванията върху нея използването на батерия от инструменти за предварително тестиране често се препоръчва както поради клинични, така и заради методологични причини. Данните от предварителния тест служат като основа за разбиране на функционирането на клиентите, за идентифициране на областите, които изискват лечение, и за адресиране на критериите за включване

и изключване при осигуряването на конкретна терапия или при обмислянето на случаите, които ще бъдат включени в изследването. Оценката на алтернативни експериментални и контролни условия в груповите изследвания обикновено се състои от изследване на една-единствена променлива (например ефект на терапевтичния подход или някаква вариация на параметър на лечението). Изследването на една-единствена променлива има своите ограничения. Основното е, че то често повдига относително прости въпроси за лечението. Простотата на въпроса не бива да омаловажава значението му. В относително нови области на изследване простите въпроси са основата на понататъшните проучвания. Същевременно обаче могат да се повдигат по-сложни и поспецифични въпроси, за да се разкрият взаимодействията на множество променливи, които вероятно действат едновременно, за да създадат определен резултат. Позаплетен въпрос може да се повдигне чрез включването на повече от една променлива и изследването дали определени типове терапии са по-ефективни с определени типове терапевти или клиенти. Вторият въпрос е малко по-конкретен, включва оценката на отделните и комбинираните ефекти на две или повече променливи и може да доведе до по-дълбоко разбиране на начина, по който действа терапията. Факторните експериментални планове позволяват едновременното изследване на две или повече променливи (фактори) в един експеримент. Във всяка променлива се прилагат две или повече условия. При найпростия факторен план две променливи (например опит на терапевта и тип терапия) ще се състоят от две различни нива (например опитен срещу неопитен терапевт и лечение А срещу лечение В). В този 2 х 2 експериментален план има четири групи, които представляват всяка възможна комбинация от нивата на двата фактора. Основна причина за извършването на факторен експеримент е, че изследователят може да се интересува от комбинирания

Методи за изследване на психотерапията ефект от две или повече променливи, т. е. от тяхното взаимодействие. Възможни са много и различни модели на взаимодействие в терапията дори при най-простия вариант на факторен дизайн (две променливи с по две нива) (Smith & Sechrest, 1991). По принцип взаимодействието означава, че ефектът на едната от променливите (например лечение А или В) зависи от нивото на една от другите променливи (например равнището на опит на терапевта). Казано с други думи, лечението може да има различни ефекти като функция на другите условия. Значението на взаимодействията многократно е подчертавано в контекста на изследванията на психотерапията за оценка на степента, до която въздействието на дадено лечение може да зависи от редица други фактори, например кой го прилага, какъв е проблемът на клиента, при какви условия се провежда, колко продължава и т. н. (например Beutler, 1991; Kiesler, 1971; Smith & Sechrest, 1991). Силата на факторния експериментален план е, че той може да оценява ефектите на отделни променливи в едно-единствено изследване. Тази характеристика включва и съществен икономически ефект, тъй като различни променливи могат да се изучават с по-малко изследвани лица и наблюдения, отколкото в серия от изследвания на еднаединствена променлива, провеждани последователно. Освен това факторният експериментален план осигурява уникална информация за комбинираните ефекти на независимите променливи.

Оценка на данните Оценката се отнася до идентифицирането на това, възникнала ли е промяна, която да е надеждна и да не се дължи на флуктуациите, които човек би очаквал и без интервенция. Оценката разчита на събраните данни, които се подлагат на системен анализ. В изследванията първоначалната цел на оценката е да се изследва надеждността на резултатите, т. е. дали те са консистентни и отразяват истинска разлика или промяна. Изследванията върху психотерапията, по-

505

добно на по-общите психологически изследвания, разчитат предимно на статистическата оценка, за да определят дали групите, разпределени в различни условия, са надеждно различни по зависимите променливи. Статистическата оценка се състои в прилагане на тестове за оценяване дали получените по зависимата променлива разлики е вероятно да са се получили случайно. Обикновено нивото на доверителност, или алфа (например 0.05 или 0.01) се избира като критерий за определяне дали резултатите са статистически значими. Статистически значимата разлика сочи, че нивото на вероятност е равно или под избраното ниво на доверителност, например p<0.05. Ако вероятността, получена в изследването, е по-ниска от 0.05, повечето изследователи ще приемат, че груповите различия вероятно не са случаен резултат, а отразяват истинско отношение между независимите и зависимите променливи. Да се каже, че някакво отношение в изследването е статистически значимо, не означава, че задължително съществува истинско отношение между изучаваните променливи. Случайността е конкурентната хипотеза, която никога не може напълно да се изключи. Възможно е в действителност да няма отношение между променливите, но в изследването да се получава статистически значима разлика заради специалното или предубедено подбиране на изследваните лица или заради някакви други фактори. Въпреки това по традиция изследователите са съгласни, че когато вероятността, получена в статистическия тест, е 0.05 или 0.01, това е достатъчно консервативно ниво на доверителност, за да позволи на изследователя да заключи, че разликите между групите или условията са действителни (Cowles & Davis, 1982). По същество статистическата оценка осигурява критерий за отделяне на вероятно действителните от вероятно случайните ефекти. Субективността и предубедеността също навлизат в процеса на статистическа оценка, например от гледна точка на прилаганите тестове и критериите за статистичес-

506

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

ка значимост (например Berger & Berry, 1988; Cowles & Davis, 1982). Въпреки това целта на статистиката е да осигури относително обективен и консистентен метод за интерпретиране на резултатите. Преобладаващата употреба на статистиката не означава, че съгласието за нейната ценност е универсално. Различни аспекти на статистическата оценка са били поставяни под съмнение, включително произволния критерий на определено ниво на доверителност като p<0.05, достиганото въз основа на този критерий решение от типа „всичко или нищо“, отсъствието на информация за практическата стойност на отношението, независимо дали е постигната статистическа значимост, и вероятността нулевата хипотеза, на която се основават тестовете, всъщност никога да не е вярна (Chow, 1988; Kupfersmid, 1988; Meehl, 1978). Статистическата значимост е функция на много и различни характеристики на изследването, само една от които е дали има отношение между зависимите и независимите променливи. Няколко въпроса, свързани със статистическата оценка, влияят върху извличаните заключения (Kazdin, 1992a, 1992b). Статистическата значимост всъщност не оценява практическото или приложното значение на лечението за отделните пациенти. В терапията искаме да предизвикаме ефект, който има значение за човека, подложил се на лечение. Следователно друг критерий е клиничната значимост на промяната. Клиничната значимост се отнася до практическата стойност или значение на ефекта на интервенцията, т. е. дали тя има някакво реално значение за клиентите или за другите хора. Оценката на клиничната или приложната значимост на промяната обикновено се използва като допълнение на статистическите методи за определяне на това, дали груповите различия или промени са надеждни в течение на времето. След като надеждните промени са видими, се правят допълнителни усилия да се квантифицира отговорът на въпроса, дали лечението е придвижило пациента до адекватното функциониране, т. е. дали промяната е важна.

Оформили са се няколко метода на оценка на клиничната значимост на ефектите от лечението. Могат да се очертаят три общи стратегии: сравнение с други групи, субективна оценка и социално влияние (Kazdin, 1992a). Например един от найчесто използваните методи за оценяване на клиничната значимост включва сравняването на клиентите, които завършват лечението, с други лица, подобни на тях (например по възраст, пол, социоикономически статус), които функционират добре във всекидневния си живот. Предполага се, че преди лечението извадката с пациенти ще се отклонява значително от добре функциониращите лица в областите, идентифицирани за лечение (например тревожност, депресия, социално отдръпване, агресия, тикове). Една мярка за клинична значимост е степента, до която в края на лечението извадката с пациенти е неразличима от „здравите“ или е в границите на резултатите на нормативната, добре функционираща извадка по представляващите интерес мерки. За да се използва този критерий, се прави сравнение между лекуваните пациенти и другите хора, които функционират добре или нямат съществени проблеми във всекидневния си живот, т. е. нормативната извадка. Ето един типичен пример: в едно неотдавнашно изследване оценявахме алтернативни интервенции при деца с агресивни и антисоциални прояви на възраст от 7 до 13 години (Kazdin, Siegel, & Bass, 1992). Оценявахме ефективността на три експериментални условия (тренинг за умения за решаване на проблеми, тренинг за родители за ръководство на децата или тяхната комбинация). За да оценим клиничната значимост, нивото на девиантно поведение сред децата, които завършиха терапията, се сравняваше с нивото на деца на същата възраст и от същия пол от неклинична извадка. Промените се смятаха за клинично значими, ако подложените на терапия деца попадат в нормативния обхват на резултатите, характеризиращи връстниците им, които не са насочени за лечение по мерките за функционирането им у дома и в училище. При проверката

Методи за изследване на психотерапията след терапията и в трите условия съответно 33%, 39% и 64% от участниците попадаха в нормалния обхват по отношение на поведението им у дома. Тези сравнения сочат, че голям процент от децата продължават да остават извън нормалния обхват след лечението. Очевидно е, че клиничната значимост е важна. Лечение, което създава статистически значима промяна, може и да не причинява промяна, която има значение за клиента и за тези, с които той взаимодейства. Методите на клиничната значимост не са толкова добре разработени, колкото тези за статистическите оценки. Следователно засега остават нерешени доста на брой фундаментални въпроси за оценката и интерпретацията (Kazdin, 1992a). Въпреки това е осъществен значителен напредък в разработването на алтернативни методи и в прилагането им в изследванията върху резултата от психотерапевтичното лечение (Jacobson & Revenstorf, 1988). СЪЩЕСТВЕНИ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИ ВЪПРОСИ

Първоначалната оценка, планирането на експеримента и статистическата оценка са ключови характеристики на методологията. В контекста на психотерапевтичните изследвания във връзка с тях възникват няколко методологически въпроси. Те засягат заключенията, които могат да се правят от изследванията, приноса на изследванията за обогатяване на познанията и степента, до която експериментите могат да се повтарят.

Идентификация и конкретизиране на клиничната дисфункция След целите на изследванията върху терапиите е идентифицирането на лицата и клиничните проблеми, за които се ефективни различните интервенции. Тази цел повдига фундаментални въпроси за това, как да се групират или очертават случаите по смислен начин. Разбира се, в едно очевидно отношение всеки е уникален и признаването

507

на това в терапията е важно. В същото време, прогресът изисква да се идентифицират смислените модели и системните различия като функция на различните измерения или категории. Различията по пол, възраст (например деца, юноши, възрастни), етап (например в живота или в нравственото развитие) и проблем (например тревожност срещу разстройство на личността) могат да позволят идентифицирането на хората, които по принцип отговарят на определена терапия в по-голяма или по-малка степен. Областите, които са показателни за характеризиране на случаите, могат да са много широки, включително различни субективни и демографски променливи (например възраст, пол, раса, етнически произход, социоикономически статус). Споменаването на необходимостта от базисна описателна информация е очевидно. Вероятно обаче е изненадващо, че оценката на практиката за докладване на тази информация в изследванията на психотерапията сочи, че мнозинството от тях не представят информация относно социоикономическия статус, расата и образованието на участниците (Francis & Aronson, 1990). Полът, възрастта и типът дисфункция често се пропускат от изследователските статии. Базисната описателна информация е от критично значение, защото тези променливи могат да допринасят за общоприложимостта (външната валидност) на резултатите и да са релевантни за по-нататъшните усилия да се повторят ефектите от лечението. Обхватът, типът, тежестта и широката на симптомите са особено важни. Тези характеристики отразяват аспекти на дисфункцията, които предполагаемо лежат в основата на обосновката на лечението. Представянето на диагностичните интервюта и многомерните скàли, които са относително стандартизирани или се използват често (например Списъка със симптоми 90 [Symptom Checklist 90] или MMPI), осигуряват данни, които вероятно ще позволят сравнения между изследванията. Отсъствието на такава информация увеличава трудностите в определянето на лицата, за които терапията,

508

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

приложена в дадено изследване, е била ефективна. По принцип няма стандартизиран или спечелил всеобщо съгласие метод за описване на клиничните дисфункции, който да се използва широко в изследванията върху психотерапията. Психиатричната диагноза като средство за класифициране на клиничната дисфункция е един от начините да се опише дисфункцията. Въпреки това самите диагностични категории са сондиращи хипотези за начина, по който да се организират моделите от симптоми. Признаваните днес модели варират по степента, в която могат надеждно да се оценяват и валидно да се очертават: това не е критика на диагнозата, а по-скоро е твърдение за емпиричния статус на очертаването на дисфункцията. Дори и така, диагнозата може да е полезен начин за описване на пациентите с цел подпомагане на комуникацията и някои анализи на случаи, но е само една от възможностите. Диагностичната оценка и използването на стандартизирани оценки в дадена област на клинична дисфункция могат да подпомогнат обогатяването на базата познания. Без общоприети системи или оценки е важно да се защитава общият принцип, а именно: обхватът, типът, сериозността и дълбочината на клиничната дисфункция трябва внимателно да се оценяват в изследванията върху терапиите. Като част от експлицитното описание е полезно да се конкретизират критериите за изключване и включване при подбора на случаи (Garfield, 1983). Критериите за изключване и включване изясняват границите на извадката и присъствието или отсъствието на други (коморбидни) състояния, различни от основното интересуващо ни оплакване, които е възможно да влияят върху резултатите. Експлицитното и пълното конкретизиране на проблема позволява повторението на резултатите на други изследователи и оптимизира възможността да се анализират и преоценяват характеристиките на клиента в няколко изследвания.

Разпределение на изследваните лица

и формиране на групите В изследванията върху психотерапията, включващи групови експериментални планове, начинът на разпределяне на изследваните лица в групите е от критично значение. В идеалния случай те са разпределяни по случаен начин, за да се увеличи вероятността групите да не се различават с изключение на експерименталната манипулация или интервенции. Случайното разпределение се състои от поставянето на изследваните лица в групи по такъв начин, че вероятността всеки човек да се окаже във всяка от групите да е еднаква. Това обикновено се постига чрез определяне на групата, в която всяко изследвано лице е разпределено, с помощта на таблица на случайни числа. Случайното разпределение е важно като средство за разпръсване на характеристиките в извадката между групите. Има няколко характеристики на изследваните лица (например възраст, пол, мотивация за участие), обстоятелства на участието (например как са насочени, ред на поява или влизане в изследването) и други фактори, които биха могли – ако не са контролирани – да пречат на интерпретацията на груповите различия. В някои изследвания оценяването на влиянието на тези променливи е основната цел. В други те могат да се разглеждат като „досадни“ променливи, които ако не се контролират, ще замъглят интерпретацията. Случайното разпределение е опит да се разпределят досадните променливи по несистемен начин между групите. Предимството на случайното разпределение е, че то не изисква от изследователя да е наясно с всички важни променливи, които биха могли да са свързани с резултата от изследването. При безкрайния брой изследвани лица, които са разпределяни в групи по случаен начин, за многото различни досадни променливи може да се приеме, че са разпределени поравно между групите. В дадено изследване случайното разпределение не създава задължително еквивалентни групи. С него обаче вероятността групите да са тъждествени се увеличава

Методи за изследване на психотерапията като функция на размера на извадката. Този факт означава, че при малките извадки еквивалентността на групите не може да се приема за даденост. Това е особено релевантно за изследванията върху психотерапията, при които размерът на извадките е относително малък (например 10–20 изследвани лица в група) (Kazdin & bass, 1989; Shapiro & Shapiro, 1983). Когато цялата извадка е относително малка (например общо 24 изследвани лица в изследване с две групи), вероятността групите да не са еквивалентни по няколко досадни променливи е голяма (Hsu, 1989). Сборният ефект е, че в края на изследването е възможно разликите между групите, дължащи се на интервенцията, да са замъглени или да се интерпретират погрешно заради липсата на еквивалентност между групите (Hsu, 1989, Strube, 1991). По принцип случайното разпределение остава жизненоважно като конструкт и процедура. Интересен факт е съществуването на убеждението, че процедурата гарантира груповата еквивалентност в ситуации, в които тя не е вероятна, т. е. когато извадката е относително малка (Hsu, 1989; Tversky & Kahneman, 1971). Използването на по-голям от обичайния размер на извадките (например > 40 изследвани лица във всяка група) или по-прецизно предварително групиране (например по нива на дисфункция или типове случаи чрез класифициране на изследваните лица по някакъв начин) могат да увеличат увереността в еквивалентността на групите.

Осъществяване на лечението Репрезентативност на лечението Важен въпрос при планирането на изследване на резултата от лечението е гарантирането, че терапията ще е вярно и точно представена. Например възможно е изследователят да желае да изучава определен тип семейна терапия. Очевидно е важно да се гарантира, че семейната терапия, която дейст-

509

вително се използва в изследването, е разумно точно копие на лечението, основано на съвременната теория и практика. Репрезентативността на лечението изисква предварително обмисляне, за да се гарантира, че тестът не е уникално или идиосинкратично приложение на терапия, която няма много общо с това, което обикновено се изследва и практикува. Нуждата да се адресира този въпрос преди осъществяването на лечението става особено ясна в сравнителните изследвания на резултата (например DiLoreto, 1971; Paul, 1966; Sloane, Staples, Cristol, Yorkston, & Whipple, 1975). Резултатите от такива изследвания често се оборват от критиците пост фактум, защото конкретните интервенции така, както са тестирани, не представляват обичайното им приложение на практика (например Boy, 1971; Ellis, 1971; Heimberg & Becker, 1984; Rachman & Wilson, 1980; Roback, 1971). В един по-съвременен пример Снайдър и неговите колеги (Snyder, 1991; Snyder & Wills, 1989) публикуват изследване, което сравнява поведенческата брачна терапия и ориентираната към прозрението терапия при брачни конфликти. Резултатите не сочат различия след края на лечението и при проследяването след шест месеца по няколко стандартизирани и често използвани мерки за брачно приспособяване. При проследяването след четири години се оказва, че в условието с поведенческа терапия значимо по-голям процент двойки са се развели. Един въпрос, който възниква, е репрезентативността на лечението (поведенческо, ориентирано към прозрението) и последствията за интерпретацията на резултатите (Collins & Thompson, 1988; Jacobson, 1991). Поконкретно, Джейкъбсън (Jacobson, 1991) отбелязва, че ориентираната към прозрението терапия е наподобявала повече на поведенческия брачен тренинг, използван в съвременните изследвания и практика, отколкото на поведенческото лечение, използвано в изследването. Така и двете терапии, използвани в изследването, биха могли да се смятат за варианти на тренинга за управление на поведението, а не като проверка на

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

510

конкуриращи се терапии. По-ефективният вариант – твърди Джейкъбсън – съответства на съществуващите резултати от други изследвания върху влиянието на поведенческата терапия. По принцип опитите да се оценява лечението могат да се възползват от усилията да се гарантира, че терапиите са представителни за подхода или вариантите, които изследването планира да тестира. Засега няма стандартни начини за оценяване на предварителните етапи от изследването дали терапията вярно и точно представлява интересуващите изследователя интервенции. Една възможна алтернатива е да се разработи терапия във формализирана форма и наръчникът да се раздаде на поддръжниците и на практикуващите техниката (Sechrest, West, Phillips, Redner, & Yeaton, 1979). Експертите могат да проверят дали конкретните процедури са вярно представени и дали силата и дозирането на лечението (например продължителност, брой сесии) са разумни. Събраната по този начин информация може да е полезна при ревизирането на наръчника, така че по-добре да представя терапията. Друга алтернатива е да се разчита на съществуващи терапевтични наръчници за интересуващите изследователя техники, както ще обсъдим в следващата част. Терапевтични наръчници Терапевтичните наръчници се състоят от писмени материали, които ръководят терапевта в процедурите, техниките, темите, терапевтичните маневри и действия. През последните 10–15 години в частност се появиха голям брой такива наръчници и включват психодинамични, психоаналитични, поведенчески, когнитивни, семейни, междуличностни, преживелищни и други терапии (Lambert & Ogles, 1988; Luborsky & DeRubeis, 1984)1. Наръчниците представляват опит в най-голямата възможна степен да Няколко издатели публикуват поредици от терапевтични наръчници или книги, които ги наподобяват. Затова за клинична употреба вече съществуват наръчници за много от терапиите. 1

се операционализират практиките, които изграждат „осъществяването на терапия“ според определен подход. Клиничните изследователи признават, че наръчниците не отразяват всичко, което изниква в лечението или в сесиите, така както „картата не е истинския терен“. В разработването и използването на терапевтични наръчници има очевидни методологически предимства. Първо, кодирането на лечението във формализирана форма позволява терапевтите да се обучават в светлината на предписаните процедури и да се следи съблюдаването им. И двете минимизират вариацията в осъществяването на лечението и увеличават чувствителността на теста, който сравнява различни експериментални условия (вж. Crits-Christoph et al., 1991). Второ, перспективата за повторение на изследването се подобрява, когато съществуват наръчници. Те осигуряват експлицитни формулировки за това, как се осъществява лечението, като често това е представено по сесии – факт, който е необикновено полезен за изследователите, желаещи да повторят терапията. Трето, интерпретацията на резултатите от лечението се подобрява, когато има терапевтични наръчници. Вече беше споменат един пример, при който резултатите от две терапии се интерпретират наново въз основа на строгия преглед на наръчниците (Jacobson, 1991). Повторната интерпретация може да повдигне хипотези за потенциално критичните, но пренебрегнати характеристики на лечението, описани в наръчниците, които в противен случай не биха се извлекли без кодиране на интервенцията. Настрана от методологическите предимства е важно да се отбележат други плюсове на разработването на терапевтични наръчници. Те позволяват разширяването на терапиите към клиничната практика. Използването на наръчници позволява на лицата, включени в клиничната практика, да изследват въздействието на изследваните в експеримента терапии. Тази характеристика може да способства за стесняване на пропастта между изследванията и клиничната

Методи за изследване на психотерапията практика. Освен това е възможно формализираните терапии да се ревизират в дадена изследователска програма. Натрупването на опит и изследователски резултати могат да се кодират в преработките на наръчниците, така че натрупаното познание от изследователския екип да не се загуби. Макар че представляват методологически напредък, терапевтичните наръчници повдигат и някои проблеми. В клиничните изследвания един от проблемите е, че наръчниците могат да водят до ригидно приложение на терапията, без да се откликва на нуждите на отделния клиент, че сложните процеси в терапията не могат адекватно да се уловят във формализирана форма и че се подчертават и конкретизират променливите на техниката за сметка на други променливи (Crits-Christoph et al., 1991; Dobson & Shaw, 1988). Наръчниците представляват опит за операционализиране на лечението. Както е при всеки подобен опит за операционализация, резултатът не е задължително пълен и не отразява непременно всички интересуващи ни измерения. Загрижеността за формализираното лечение засяга и потенциалното отсъствие на гъвкавост, след като наръчникът е написан и приложен. Може би с развитието на наръчниците ще станем свидетели на усилия да се изясни как терапевтът трябва да се справя с нови ситуации и обстоятелства. Възможно е да се конкретизират множество отклонения от наръчника, за да се позволи по-гъвкава практика. Интегритет на лечението Едно изискване към изследванията на резултатите от терапията е да се гарантира интегритетът на лечението, т. е., че процедурите са осъществени така, както е планирано (Yeaton & Sechrest, 1981). Под интегритет на лечението се разбират няколко взаимосвързани понятия, включително придържане, диференциация и компетентност. Придържането към лечението – понятието, което е от най-централно значение за определянето на интегритета, – се отнася до това, дали терапевтите провеждат лечението

511

така, както е планирано. Диференциацията се отнася до това, дали две или повече терапии се различават една от друга по критични измерения, които са от централно значение за тяхното провеждане. Например изказванията на терапевта би трябвало да варират при когнитивната терапия и при психодинамичното лечение; изследване, сравняващо тези две терапии, може да оценява дали те се различават по няколко такива измерения, които a priori би трябвало да ги разграничават. Терапиите могат да се диференцират една от друга по критични измерения (например Luborsky et al., 1982), но това не означава непременно, че всяка се придържа или отговаря на някакъв абсолютен критерий, използван за дефиниране на придържането. Компетентността е осъществяването на лечението така, както е планирано, но със специални умения. Идеята включва качеството на осигуряваната терапия над критериите за придържане (Hill, O’Grady, & Elkin, 1992). Специалните умения могат да се отнасят до онези компоненти, които са консистентни със, но не са напълно обхванати от терапевтичния наръчник (например разполагане във времето на терапевтичните стратегии, способност да се задействат критични процеси). Нарушаването на интегритета на лечението е една от най-големите опасности в изследванията върху резултата. Интерпретацията на резултатите приема, че терапиите са били добре тестирани и осъществени така, както е планирано. Няколко изследвания на резултатите не показват различия между експерименталните условия в случаите, в които отделните интервенции не са били осъществени така, както е възнамерявано, при които лекуваните пациенти в едно от условията са били обект на интервенции от друго услови, или където пациентите в контролната група са били обект на интервенции, които не би трябвало да получават (например Feldman, Caplinger, & Wodarski, 1983; Liberman & Eckman, 1981). Назидателната характеристика на тези изследвания е, че те осигуряват данни, позволяващи оценката на интегритета на лечението.

512

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

В изследванията на резултатите от психотерапията, сравняващи две или повече терапии, често се случва да няма статистически значими различия между тях (Kazdin & Bass, 1989). Има много интерпретации на този резултат, свързани с теориите за критичните и общите фактори, които надскачат алтернативните модели на терапия (Stiles, Shapiro, & Elliott, 1986). Правдоподобни са и няколко методологически тълкувания. Едната интерпретация е минималната статистическа сила на такива сравнения. Две други интерпретации засягат интегритета на лечението. Възможно е да съществува непреднамерена дифузия на терапиите, т. е. припокриване по невнимание на условията, които са били планирани да се организират за отделните групи. Освен това е възможно изменчивостта в прилагането на лечението в дадено условие да е била достатъчно голяма, за да прикрие груповите различия. Голямата вариация в осъществяването на отделните терапии при пациентите в дадено условие и неуспехът да се приложат критични части от лечението също могат да водят до липса на различия между две или повече експериментални условия. По принцип е трудно да се идентифицира ролята на пропуските в интегритета на лечението като обясняващи резултатите от много изследвания, защото оценката на интегритета на лечението в психотерапевтичните изследвания е по-скоро изключение, отколкото правило (Kazdin, Bass, Ayers, & Rodgers, 1990; Moncher & Prinz, 1991). При планирането и осъществяването на психотерапевтично изследване има няколко стъпки, които могат да се изпълнят, за да се отчете въпросът за интегритета на лечението. Първо, могат да се конкретизират специфичните критерии, процедури, задачи и характеристики на терапевта и на пациента, които определят лечението. Второ, терапевтите могат да бъдат обучени да осъществяват техниките. Възможно е да се определи някакво ниво на овладяване, за да се операционализира понятието „опит на терапевта“. В някои изследвания опитът на терапевта се дефинира чрез количеството време, което

той е практикувал. Сама по себе си тази информация не е задължително свързана с овладяването или компетентността в прилагането на определена техника или в провеждането на лечението с ненакърнен интегритет в дадено изследване (Kazdin, Kratochwill, & VandenBos, 1986). Както и да се определя, тренингът има важни последствия за това, колко вярно и точно ще бъде проведено лечението. Трето, когато лечението е започнало, е ценно терапевтите да бъдат супервизирани в хода на изследването. Слушането или наблюдаването на записи на избрани сесии, редовните срещи с терапевтите за осигуряване на обратна връзка и подобни процедури на следене на ставащото могат да намалят отклонението на терапевтите от желаните практики. Дали лечението е било осъществено така, както е планирано, може да се оцени категорично само след като то е приключило. Тази оценка изисква измерването на приложението на лечението. Могат да се изследват аудио- и видеозаписи на избрани терапевтични сесии от всяко експериментално условие. Кодирането на поведението на терапевта и/или пациента или други конкретни аспекти на сесиите също може да операционализира важни характеристики на терапията и да помогне за определянето дали лечението е било проведено така, както е възнамерявано (например DeRubeis, Hollon, Evans, & Bemis, 1982; Wills, Faitler, & Snyder, 1987). Една алтернатива е използването на получена от клиентите информация за идентифициране на различията между различните експериментални условия. Например клиентите могат да разказват за поведението на терапевта след отделните терапевтични сесии и тази информация да се използва като отражение на степенна, до която са постигнати планираните вариации между експерименталните условия (Iberg, 1991).

Методи за изследване на психотерапията

Свързани с терапевта въпроси Терапевтите и планирането на изследването Лечението обикновено се осъществява от терапевт, треньор или консултант. В общия случай е важно да се направи невероятна възможността разликите в резултатите от лечението или отсъствието на разлики да може да се припише на характеристики на терапевта, негова компетентност или осъществяване на лечението, освен ако те не представляват интерес в плана на експеримента. В зависимост от характеристиките на изследването възникват различни методологически въпроси. Ако се тестира една терапия (например лечение срещу липса на лечение или контролно условие на чакащи за лечение), основният въпрос, който възниква, е, че в изследването лечението ще се осигурява от повече от един терапевт. Когато е само един, всякакви ефекти на интервенцията могат да се дължат на този терапевт (Maher, 1978). Това означава ефект на терапевта или взаимодействие между терапията и терапевта, които не могат да се доловят от експерименталния план. Ако се използват двама или повече терапевти, ефектът на терапевта може да се оцени като част от резултатите и да се отдели от ефектите на оценяваната терапия. В изследването на две или повече терапии възникват други въпроси. В зависимост от много практически съображения, както и от конкретните изучавани терапии трябва да се вземе решение дали терапевтите като фактор трябва да се пресекат или да се вместят в терапията. Когато те се пресичат с терапията, всеки терапевт провежда всяка от терапиите в изследването. След това те могат да се оценяват като фактор в анализа на данните. Такива анализи позволяват оценката на влиянието на терапевтите (като основен ефект) и в комбинация (взаимодействие) с терапията.

513

Ако терапевтите са вместени в терапията, се използват отделни групи от терапевти за осъществяване на отделните терапии. Така терапевтите прилагат само една от терапиите, а не всички различни интервенции. Влиянието на терапевтите като група не може да се отдели от ефектите на лечението. Всякакви различи в лечението могат да се интерпретират наново като различи в терапевтите, които са осигурявали съответните терапии. Алтернативната хипотеза за ефектите на терапевтите не може да се подмине с лека ръка, защото е възможно различни типове терапевти да са привлечени към различни типове терапии. Важно е да се направи опит да се изключи алтернативната хипотеза, че променливите на терапевта обясняват резултатите. За тази цел характеристики като възраст, пол и професионален опит трябва да са подобни във всички групи от терапевти, осъществяващи алтернативните терапии. Възможно е да е трудно съчетаването по други характеристики, които в дадения случай биха могли да диференцират групите от терапевти, защото броят на такива клиницисти във всяко отделно изследване на резултатите обикновено е малък (например двама или трима за всяко експериментално условие). Малкият контингент от терапевти освен това може да изключва смислената статистическа оценка на характеристиките на терапевта във връзка с резултатите от терапията. От гледна точка на експерименталния план кръстосването на терапевтите и терапиите е за предпочитане, защото – теоретично – частта от промяна в пациента, приписвана на терапевтите (вариация на терапевтите), може да се отдели от частта, дължаща се на терапевтичната техника (вариация на терапията) и на другите променливи, включени в плана на експеримента. Въпреки това в изследванията на резултатите от терапията по-приоритетни въпроси могат да диктуват вместването на терапевтите в експерименталните условия. Очевидно предимство от тази практика е, че терапевтите, използващи дадена техника, могат да се подберат въз основа на тренинг, ниво на

514

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

умения, отдаденост и ентусиазъм спрямо конкретна техника. Алтернативата да се карат всички терапевти да използват всички техники повдига други проблеми, например различното ниво на умения и подготовка в различните техники на даден терапевт и между терапевтите. Освен това всяка терапевтична техника може да изисква значителен тренинг и опит. Следователно може да е неразумно изследователите да се опитват да подготвят начинаещите и те да овладяват всяка от техниките. Характеристики на терапевта Изглежда очевидно, че между хората, които провеждат лечението, ще има различия и някои от тези разлики ще влияят върху терапевтичната промяна. Характеристиките на терапевтите са били изучавани подробно (Beutler, Crago, & Arizmendi, 1986). Различни характеристики на терапевта могат да играят важна роля в резултата от лечението, например ниво на емпатично разбиране, количество опит и степен на откритост и директивност, ако споменем само някои. Интерес тук представляват методологическите съображения, повдигнати от изучаването на характеристиките на терапевта. Първо, могат да се изучават много и различни характеристики и те повдигат различни типове проблеми. Субективните и демографските характеристики (например възраст, опит, професионална ориентация) понякога представляват интерес. Обратното, характеристиките, които се появяват в хода на лечението (например изразяване на топлота, себеразкриване) също могат да се оценяват. Избирането на характеристиките, които ще се изследват, в идеалния случай разчита на теорията за лечението, клиничния проблем и клиентите, с които се прилага лечението. Второ, изследването на характеристиките на терапевта изисква достатъчен брой терапевти за оценяване на различните нива или степени на интересуващата ни характеристика. Например оценката на влиянието на топлотата на терапевта (силна срещу слаба) не може добре да се изучи

чрез използването на двама терапевти, които ще осъществяват лечението. Необходими са няколко професионалисти и е възможно да се налага те внимателно да се подберат по първоначалните им характеристики. Много съображения, които могат да се повдигнат при изучаването на пациентите, донякъде се пренебрегват, когато терапевтите се превърнат в изследвани лица. Например съставянето на извадката и нейният размер са очевидно важни за осигуряването на статистически чувствителни тестове. Обикновено осигуряването на терапевти е много по-трудно от намирането на пациенти като изследвани лица. Трудността при набирането на голям брой случаи за изследването на характеристиките на терапевта има последствия за типовете експериментални планове и тестове, които могат да се осигурят, както и за общоприложимостта на ефектите отвъд конкретните характеристики на извадката, с която изследователят разполага. Освен това с относително малък брой терапевти като изследвани лица анализите на данните за идентифицирането на потенциалните въздействия (например пол, раса, опит, ориентация) са изключително трудни. Една възможност е ефектите на терапевтите да се оценяват при по-снизходителни нива на значимост (например алфа p≤0.20, а не p≤0.05), така че ефектите на терапевтите да не се пренебрегват заради слаба сила (CrtitsChristoph & Mintz, 1991).

Оценка при проследяване Оценката незабавно след лечението се нарича посттерапевтична оценка. Всеки момент след това, простиращ се от седмици до години, обикновено се нарича оценка при проследяване. Проследяването повдига важни въпроси за изследванията на резултатите от психотерапията, например дали ползата се поддържа и дали въобще може да се достигне до заключения, имайки предвид загубата на пациенти. Мнозинството от изследванията не включват оценка на ефектите от терапията при проследяване. Например в нашето проучване на психотерапевтичните

Методи за изследване на психотерапията изследвания с деца и юноши мнозинството от изследванията (59%) не включват проследяване. След изследванията, които го правят, оценката обикновено се осъществява 5–6 месеца след края на лечението (Kazdin et al., 1990; Weisz, Wiss, Alicke, & Klotz, 1987). Изследванията с проследяване са от критично значение, защото ефектите непосредствено след лечението не винаги са еднакви с тези, видими в течение на времето. Следователно фундаменталните заключения за ефикасността на лечението или за относителната ефективност на алтернативните терапии могат силно да варират в зависимост от това, кога е провеждана оценката. В няколко изследвания заключенията за ефективността на дадено лечение по отношение на контролна група или друга терапия се различава незабавно след края на терапията и при проследяването (Kazdin, 1988; Wright, Moelis, & Pollack, 1976). Следователно лечение, което изглежда повече или найефективно незабавно след края на терапията, не запазва този статус при проследяването. Ако искаме напълно да разберем степента, до която терапиите са ефективни, са необходими допълнителни изследвания за оценяване на дългосрочното въздействие на интервенциите при алтернативни терапевти и клинични проблеми. Различните времеви периоди отразяват различни въпроси, всеки от които е важен сам по себе си. Например искаме да знаем дали терапията може да създаде промяна, дали ползата се поддържа и дали дългосрочното приспособяване (например в зряла възраст) е повлияно. Познанията за краткосрочното и дългосрочното въздействие на лечението могат да подпомогнат както типовете интервенции, които се избират, така и кога и как те ще се използват.

Загуба на изследвани лица Клиентите в психотерапевтичните изследвания преминават през няколко етапа, които обикновено включват оценка преди терапи-

515

ята, самата терапия, оценка незабавно след терапията и може би период на проследяване. С течение на времето, разбира се, загубата на изследвани лица на практика е неизбежна. Всъщност човек може да очаква „крива на разпада“, в която броят на хората, които отпадат от изследването, се увеличава като функция на времето (Phillips, 1985). Загубата на клиенти в хода на изследването има различни методологически последствия. Първо и най-очевидно, изследваните лица, които отпадат от изследването, вероятно ще се различават от тези, които остават. Отпадналите могат да се различават по цял спектър от променливи (например диагноза, тежест на дисфункцията, семейна история, минал опит с психотерапията), които вероятно взаимодействат (опосредстват) с интервенцията в създаваните резултати. Например в собствената ни работа с лечението на деца с антисоциално поведение сме установили, че пациентите, които отпадат от терапията, са с по-сериозни разстройства и произхождат от семейства, подложени на по-голям стрес и социоикономически трудности, отколкото пациентите, завършващи лечението си (Kazdin, Mazurick, & Bass, 1993). Ясно е, че заключенията за ефектите от лечението могат да са ограничени до силно подбрана група, защото загубата на пациенти не е случаен процес. Второ, възможно е характеристиките на лицата, които отпадат от отделни групи или условия в изследването, да не са еднакви. Възможно е да съществуват системни различия в условията, водещи до отпадане по начини, които засягат различните типове хора. Може би онези изследвани лица в психотерапията, които не са искали да говорят за миналото си и никога не са смятали, че терапевтите им приличат на собствения им баща (пренос), да са се уморили от психотерапията и да са напуснали; онези лица, подложени на модификация на поведението, които са искали да обсъждат ранните си взаимоотношения с родителите си, може да са се разочаровали от ролевите игри в сеси-

516

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

ите и от задачите за домашна работа за практикуване на нови типове поведение във всекидневния живот и да са отпаднали. Оставащите изследвани лица във всяка от групите и включени в статистическите сравнения могат да се различават едни от други по субективни, демографски и личностни характеристики: това не може лесно да се тестира, имайки предвид малките размери на извадките и отсъствието на информация за огромен спектър от възможни различия по тези характеристики. Обикновено броят на случаите на отпаднали е твърде малък, за да позволява сравнения между групите по статистически чувствителен начин. Трето, броят на изследваните лица, които отпадат, понякога варира значимо между и в групите. Например в едно класическо изследване на когнитивната терапия за тази форма на лечение се показва, че е по-добра в редуцирането на депресията при възрастни, когато се сравнява с използването на медикаменти (имипрамин) (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977). Интересното е, че медикаментът води до значително по-голям брой хора, напуснали лечението преди оценката в неговия край. Диференциалната загуба на пациенти в самата група е интересен резултат и може да сочи нещо важно за условията на терапията. Терапии, които генерират висок процент на отпадащи, е възможно да са относително неприятни, да отправят специални изисквания към клиентите, да имат неблагоприятни странични ефекти или просто да не работят. В случая на това изследване диференциалната загуба на пациенти между двете терапевтични групи недвусмислено повдига съмнения във всички сравнения в посттерапевтичната оценка. Дали двете терапии са били диференциално ефективни по мерките за депресия, или груповите различия се дължат на диференциален подбор? На този въпрос не може лесно да се отговори. И накрая, възможно да отпадат е толкова много изследвани лица, че да не могат да се правят валидни заключения за лечението. Понякога отпадат над 50% от изследваните лица, които започват лечението (нап-

ример Pekaril & Stephenson, 1988; Vaile-Val, Rosenthal, Curtiss, & Marhohn, 1984). Един съвременен обзор на изследвания на терапия на деца, юноши и възрастни показва среден процент на отпадане от 46.9% от лицата, започнали лечението (Wierzbicki & Pekarik, 1993). Много правдоподобна е предубеденост при подбора. В някои изследвания загубата на изследвани лица при проследяването е толкова голяма (например почти 90%), че изключва оценката на влиянието на алтернативните условия в първоначалния експериментален план (Feldman, Caplinger, & Wodarski, 1983). Дори без такава загуба изследваните лица, които отпадат от терапията, намаляват размера на извадката, а оттук и силата на изследването за долавянето на групови различия. Няколко процедури и интервенции са били използвани за редуциране на загубата на изследвани лица (Baekeland & Lundwall, 1975; Flick, 1988; Stark, 1992). Примерите включват специална ориентация (интервюта преди лечението), изпращане на материали по пощата по време на лечението, напомняне и нови методи за планиране на часовете, както и парични стимули или наказания. Разработването на интервенции за борба със загубата на изследвани лица вероятно ще произтича от усилията да се разберат факторите, които поставят клиентите на риск от преждевременно прекратяване на терапията (например Kazdin et al., 1993) и от моделите за критичните фактори, които ще помогнат пациентите да се ангажират в лечението (например Szapocznik et al., 1988). От методологическа гледна точка са били разработени статистически подходи към отпадането на пациенти, които осигуряват полезни стратегии за допълване на активните усилия за минимизиране на загубите. Статистическите подходи използват съществуващи данни (например последната налична дата) за изследваните лица, които отпадат, и използват и друга информация в изследването, за да се преценява какво биха могли да отразяват загубените данни. Тези методи позволяват на изследователите да идентифицират вероятното изкривяване в данните, въвеж-

Методи за изследване на психотерапията дано от загубата на пациенти, и заключенията, които щяха да бъдат обосновани, ако отпадналите изследвани лица се бяха подобрили, останали същите или влошили (Flick, 1988; Howard, Krause, & Orlinsky, 1986; Little & Rubin, 1987).

Сила да се разкриват груповите различия Критичен изследователски въпрос е степента, до която изследването може да разкрива различията между групите, когато в популацията съществуват разлики. Тази идея се обозначава с термина статистическа сила и отразява вероятността тестът да доведе до отхвърлянето на нулевата хипотеза (Cogen, 1988)1. Силата е функция на критерия за статистическа значимост (алфа), размера на извадката (N) и разликата, която съществува между групите (размер на ефекта). Изследването трябва да е достатъчно силно, за да разкрива смислени различия. Обзорите на изследванията, простиращи се върху повече от три десетилетия клинични експерименти (Rossi, 1990) и психологически изследвания по принцип (Sedlmeier & Gigerenzer, 1989) са показали, че огромното мнозинство от проучвания продължават да са доста слаби по статистическата си сила. В много изследвания се сравняват алтернативни форми на психотерапия или варианти на дадена модалност. Понякога не се откриват различия. Възможно е терапиите наистина да са еднакво ефективни. Анализите обаче подсказват, че в мнозинството от психотерапевтичните изследвания силата 1 Силата (1-бета) е вероятността да се отхвърли нулевата хипотеза, когато не е вярна. С други думи, силата е вероятността да се открият различия между терапиите, когато те действително са различни по своите резултати. Изчисляването на силата на изследването се основава на размера на извадката (N), алфа (нивото на значимост) и размера на ефекта или разликите между групите. За дадена разлика между групите и за дадено ниво на алфа (например p<0.5) изследователят може да определи колко голяма е необходимата извадка. Разликата между групите (размера на ефекта) също може да се изчисли въз основа на предишните експерименти и изследователските обзори (Kazdin, 1992a).

517

да се разкриват разлики е твърде слаба, ако те съществуват между терапиите (Kazdin & Bass, 1989). Обичайните размери на извадките (10–20 на група) по принцип са твърде малки, за да се идентифицират различия. За тази цел са необходими много по-големи извадки (70 души на група в изследването). Слабата сила на терапевтичните изследвания не е дребна методологическа подробност. Пренебрегването Ј има съществени последствия за интерпретирането на резултатите. Изследванията на психотерапията е област, в която отсъствието на различие (т. е. подкрепа за нулевата хипотеза) често се приема за много съществено от концептуална и клинична гледна точка (Frank & Frank, 1991; Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Stiles et al., 1986). Възможно е терапиите да са подобни по резултата, който дават, и „липсата на разлика“ действително да отговаря на истината. Въпреки това една правдоподобна алтернатива е, че силата на изследванията, сравняващи алтернативни терапии, е относително малка. ПЛАНИРАНЕ, ПРИЛОЖЕНИЕ И ОЦЕНЯВАНЕ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА НА РЕЗУЛТАТА

Въпроси, които ръководят изследванията Алтернативните експериментални планове, методологическите практики и методите за оценка на данните създават множество възможности и решения, които изследователят трябва да взема. Много от тези моменти на вземане на решения могат да се преведат в набор от въпроси, които изследователят би трябвало да обмисли при планирането и провеждането на изследването на психотерапията. Таблица 21.3 представя съществени въпроси, които е полезно да се разгледат при планирането, прилагането и публикуването на изследванията. Отговорите им директно засягат качеството на изследването, приносите му и интеграцията му в базата научни познания. По-долу ги дискутираме накратко.

Таблица 21.3. Избрани въпроси, които трябва да се зададат при планирането на изследване на психотерапията Характеристики на извадката 1. Кои са изследваните лица и колко от тях участват в изследването? 2. Защо е била избрана тази извадка в светлината на целите на изследването? 3. Как е била получена и подбрана тази извадка? 4. Какви са субективните и демографските характеристики на извадката (например пол, възраст, етнически произход, раса, социоикономически статус)? 5. Какви – ако има такива – критерии за изключване и включване се използват, т. е. правилата за подбор за набиране на участниците? 6. Колко от отговарящите на критериите или набраните участници действително са подбрани и са участвали в изследването? 7. По отношение на клиничната дисфункция или субективните и демографските характеристики извадката относително хомогенна или хетерогенна е? Експериментален план 1. Как са разпределени изследваните лица в групите или условията? 2. Колко групи са включени в експерименталния план? 3. Подобни или различни са групите по начина, по който са били третирани в изследването? 4. Защо тези групи са от критично значение за адресирането на интересуващите изследователя въпроси? Процедури 1. Къде е било проведено изследването (среда)? 2. Какви мерки, материали, техника или апарати са били използвани в изследването? 3. Каква е хронологичната последователност на събитията, на които са били изложени изследваните лица? 4. Какви интервали са изминали между различните аспекти на изследването (оценка, лечение, проследяване)? 5. Каква вариация в прилагането на условията се е появила в хода на изследването по начини, които биха могли да въведат вариация във и между условията? 6. Какви процедурни проверки са били извършени, за да се предотвратят потенциалните източници на изкривявания в приложението на манипулациите и оценката на зависимите променливи? 7. Какви проверки са били направени, за да се гарантира, че всичко е изпълнено така, както е планирано? 8. От каква друга информация се нуждае читателят, за да разбере как са били третирани изследваните лица и какви условия са били осигурени? Терапевти 1. Кои са терапевтите и защо са били избрани? 2. Може ли влиянието на терапевтите да се оцени в експерименталния план като фактор (като факторен план), или ефектите на терапевта могат да се оценят във всяко условие? 3. Адекватно подготвени ли са терапевтите? По какви критерии? 4. Могат ли да се измерят количеството и качеството на тяхната подготовка и осъществяването на лечението? Лечение 1. Какви характеристики на клиничния проблем или случаи правят тази конкретна терапия разумен подход?

Методи за изследване на психотерапията 2. 3. 4. 5. 6. 7. Оценка 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

519

Вариантът на терапията представя ли я наистина така, както обикновено се предлага? Изследването осигурява ли силен тест на терапията? Терапията била ли е конкретизирана в наръчник и осигурени ли са ясно формулирани насоки? Терапията осъществена ли е така, както е била планирана? (Интегритетът се изследва по време на експеримента, но се оценява след края му.) Може ли степента на придържане на терапевтите към терапевтичния наръчник да се кодира? Какво определя завършения случай (например завършването на даден брой сесии)?

Ако се издига хипотезата, че определени процеси в клиентите или в междуличностната им среда се променят с лечението, как ще се оценяват? Ако терапията има целения ефект върху тези процеси, как това ще се вижда в инструмента за измерването им? Как ще се различават групите по тази мярка? Има ли допълнителни процеси в терапията, които са от същностно значение или подпомагат лечението, и оценяват ли се? Батерията за оценка на резултатите включва ли разнообразни мерки, за да се отразят различните перспективи, методи и области на функциониране? Какви данни могат да се съберат относно съответните типове надеждност и валидност на тези мерки? Ефектите от терапията видими ли са в мерките за всекидневното функциониране (например работа, социални дейности)? Резултатите оценяват ли се в различни точки от времето след лечението?

Оценка на данните 1. Какви са основните мерки и данни, от които зависи прогнозата? 2. Какви статистически анализи ще се използват и конкретно как те отговарят на първоначалните хипотези и цели? 3. Отговорено ли е на дапусканията на анализите на данните? 4. Какъв е вероятният размер на ефекта, който ще се установи въз основа на други изследвания на терапията или метаанализи? 5. Имайки предвид вероятния размер на ефекта, колко голяма извадка е необходима, за да се осигури силен тест на терапията (например сила по-голяма или равна на 0.80)? 6. Подразделенията на извадката, които ще се направят, намаляват ли силата на тестовете, интересуващи изследователя? 7. Какъв е вероятният процент на отпадане на пациенти в хода на лечението и при оценките непосредствено след края на терапията и при проследяването? 8. Имайки предвид очакваната загуба на изследвани лица, вероятно ли е тестът да е достатъчно силен, за да демонстрира разликите между групите, ако всички изследвани лица завършат лечението? 9. Ако се използват множество тестове, какви средства се осигуряват, за да се контролира грешката? 10. Преди експерименталните условия групите били ли са сходни по променливите, които иначе биха могли да обяснят резултатите (например диагноза, възраст)? 11. Липсват ли данни заради непълни мерки (непопълнени от изследваните лица) или заради загуба на изследвани лица? Ако е така, как ще бъде решен този проблем при анализа на данните? 12. Ще се оценява ли клиничната значимост на подобрението на клиентите и ако е така, с какви методи?

520

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Характеристики на извадката Въпросите в таблица 21.3 повдигат множество съображения относно извадката и изясняването на нейните характеристики. По принцип изследванията могат да се подобрят чрез конкретизиране на критериите за клинична дисфункция, които служат като основа за подбора на извадката. Често изследователите намекват за факта, че пациентите са били насочени за лечение. Това не е от особена полза от гледна точка на разбирането на проблемите, които те представят. Прогресът може да се подпомогне чрез конкретизиране на критериите за включване или изключване на пациенти в изследването. Използването на диагностична система като DSM-IV или резултати от скáли за описване или подбиране на пациенти също е полезно. Изследователите неизменно разчитат на различни критерии. Във всяко изследване тези критерии трябва да се конкретизират, операционализират и да могат да се повторят. Конкретизирането на извадката включва много повече неща от изясняването на клиничната дисфункция и критериите за подбор. Субективни и демографски променливи, включително, разбира се, възрастта, пола, социоикономическия статус, интелигентността и постиженията, са основните кандидати. Тези характеристики често са свързани с клиничната дисфункция и адаптивното функциониране и могат да оказват влияние върху ефикасността на лечението. Расата, етническият произход и географското местоположение (например провинция, градска или селска област в провинцията) е възможно да са важни както за конкретизиране, така и за описване на извадката и за даването на възможност на другите изследователи да оценяват потенциалната им роля в общоприложимостта на резултатите. Пълният обхват от субективни и демографски променливи, значими в дадено изследване или за бъдещите поколения метааналитици, които включват изследването в поголяма база данни, не могат априорно да се

разработват. Като правило е по-полезно да се прекалява с внимателните описания, така че да е ясно за другите професионалисти кой е бил лекуван. Макар че този факт изглежда очевиден, редица базисни описателни фактори рутинно се изпускат от изследванията на психотерапията, както беше посочено по-горе. Експериментален план Има много и различни начини, по които могат да се устроят условията на изследването. В обичайните изследвания на психотерапията условията и интересуващите ни променливи се оценяват в групов експериментален план. При такъв дизайн методът за набиране на изследвани лица, за разпределението им в условията и за избиране на условията, терапиите или групите във връзка с хипотезите трябва да се експлицират. Като по-широка насока трябва да се обмисли как се неутрализират заплахите към експерименталната валидност (вътрешна, външна, конструктна и на статистическите заключения) в експерименталния план. Специфичните за областта на изследване въпроси могат да изискват специално внимание в изследването, например защо определена група е била или не е била включена, ако има доказателства, че такава група е релевантна за интерпретацията на резултатите. Макар че груповите експериментални планове доминират в изследванията, обмислянето на алтернативни възможности е от критично значение. От гледна точка на изследователя въпросът може да се адресира чрез фокусиране върху по-малко изследвани лица и повече инструменти за измерване, а не върху повече изследвани лица и помалко мерки. Спектърът от експериментални планове, които са помогнали да се разработят характеристиките на терапията, осигурява множество възможности, които изследователят трябва да обмисли.

Методи за изследване на психотерапията Процедури Процедурите обхващат това, което трябва да се направи във връзка с изследваните лица, терапевтите, осъществяването на лечението и свързаните фактори. От критично значение е внимателното описание на процедурите и средствата за гарантиране, че процедурите така, както са замислени. Изследванията, провеждани в клинична среда и с извадки от пациенти, по правило са обект на всякакви процедурни отклонения, които могат да добавят вариация в изследването. Закъсняващите пациенти (и присъстващите само на половината от сесията), непълните въпросници преди началото на лечението, които не са разкрити до въвеждането на данните, терапевтите, които пропускат процедура от централно значение, и различни други отклонения от планираните процедури са изключително важни и трябва да се следят. Проверките на процедурите могат да означават много, защото се отразяват върху качеството на изследването и вариацията, въведена в експерименталния план. Терапевти Ценно е да се конкретизират характеристиките на терапевтите по начин, подобен на този, по който се идентифицират пациентите. Съответните измерения могат да варират, но предполагаемо включват опита и нивото на обучение, възрастта, пола, расата и етническия произход, ако споменем само някои. В обичайното изследване терапевтите се описват чрез споменаване на техния опит, ориентация и професионална степен. Това е добре, но допълнителната информация за уменията при използването на техниките в изследването ще е много полезна. Вероятността резултатите от изследването да могат да се повторят ще е силно повлияна от познаването на характеристиките на терапевтите и детайлите за техния тренинг. Причините, поради които ще се използва определена група от терапевти, също могат да са важни. Възможно е терапевтите да са били подбрани заради удобство или

521

заради наличието им, за да работят по проекта, или поради някаква специална терапевтична ориентация. Подборът заради удобство (например дипломиращи се студенти) не е особено желателен. Същевременно свободните да участват в изследването терапевти могат да имат специални умения, ориентации или статус, които могат да повлияят върху общоприложимостта на резултатите. Следователно е важно да се конкретизират характеристиките, които е възможно да са уникални за онези, които са били избрани да служат като терапевти. Струва си в експерименталния дизайн да се планира оценката на влиянието на терапевтите върху резултата, ако това изобщо е изпълнимо. Ако всеки терапевт прилага всяко от терапиите, ефектите могат да се изследват във факторен експериментален план, както вече беше дискутирано. Често обаче различни терапевти осъществяват отделните интервенции. В този случай за дадена терапия изследователят може да оцени ефектите на терапевтите (А срещу Б срещу В за терапия 1). Представянето на оценката на терапевтите е важно дори когато факторният експериментален план не изолира ефектите независимо (т. е. статистически) от терапиите. Лечение Няколко въпроса за специфичния вариант на лечението са важни, включително дали вариантът представлява терапията, която изследователят желае да изучава, дали вариантът е силен тест и дали лечението може да се проследи и повтори от други изследователи. Използването на терапевтични наръчници подпомага тренинга на терапевтите, повторението на лечението от други и оценката на неговия интегритет. В изследването методите за гарантиране на интегритета на лечението и оценките на степента, до която интервенциите се провеждат вярно и точно, са от критично значение.

522

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Оценка Полезно е да се конкретизират и след това да се оценяват процесите в лечението, за които се приема, че опосредстват терапевтичната промяна. Оценката на такива процеси като атрибуции и убеждения или самооценка, ако те са от централно значение за интересуващата изследователя техника, може да осигури безкрайно ценна информация. Освен оценката на резултата от лечението изследователят може да корелира промените в процесите с промените в резултата. В действителност изследването може да стане тест на модела терапевтична промяна, както и на резултата от лечението. Оценката на процесите или механизмите на промяна в лечението е важна по методологически причини дори сред изследователи, които смятат себе си за интересуващи се предимно или изключително от резултата от терапията. Причината е свързана с конструктната валидност, спомената по-рано, а именно, степента, до която интересуващите изследователя конструкти могат да се смятат за основа на резултатите от лечението. Груповите различия (например лечение срещу контролна група) не осигуряват автоматично прозрения за причината за тези различия. Данните за намесващите се процеси или конструкти, на които се приписва промяната, могат да подсилят заключенията. Централни въпроси за оценката засягат батерията за оценка на резултатите и използването Ј в течение на времето (например Lambert et al., 1983). Не е пълно съгласието по отношение на инструментите, но общият консенсус е, че трябва да се избират множество области на функциониране, които директно отразяват основата за клиничното насочване. Обикновено това се отнася до редуцирането на симптомите в определена сфера на функционирането. Освен това е важно да се изследва просоциалното или адаптивното функциониране. Цялостното приспособяване на пациента може да произтича не само от намаляването на симптоми-

те, но и от засилването на адаптацията във всекидневния живот. Разполагането във времето на оценката също е важно. Прилагането на батерия за оценка преди лечението обикновено е желателно по клинични и методологически причини. Данните, събрани преди лечението, идентифицират първоначалното ниво и обхват на дисфункцията. Освен това те увеличават силата на статистическите анализи за оценка на различията вследствие на терапията. Оценката непосредствено след края на лечението очевидно се осигуряват, за да се оцени промяната след терапията. Оценките при проследяването позволяват изследването на степента, до която ефектите от терапията са стабилни и/или се променят във връзка с други условия на лечението в изследването. Цитираните по-горе изследвания на разнообразни техники са показали, че заключенията, извлечени за ефектите от лечението или за относителната ефективност на алтернативни терапии, могат да варират силно в течение на времето. Различните случаи на оценка (например непосредствено след лечението, след 1 или след 2 години) са трудни за получаване, но е много важно да се планират. Областта на психотерапията разполага само с оскъдни данни за дългосрочното (например ≥ 5 години) влияние на всяка терапия за всяка добре определена клинична дисфункция. Оценка на данните Начинът, по който данните трябва да се оценяват, е важен въпрос и е необходимо добре да се обмисли преди тяхното събиране. Без съмнение завършването на събирането на данните ще доведе до нови анализи, които е възможно да не са били обмисляни в началото на изследването. Първичните анализи и как те са свързани с хипотезите трябва да се идентифицират още в началото на етапа на планиране на изследването. Таблица 21.3 повдига въпроси, целящи да привлекат вниманието към тези проблеми на анализа на данните (например очакван размер на ефекта, сила), които е възможно

Методи за изследване на психотерапията да влияят върху самия експериментален план. Освен статистическите въпроси трябва да се обмисли и клиничната значимост на промяната.

Общи коментари Осветлените по-горе въпроси поставящ изследователя нащрек за основните съображения в планирането на изследвания на психотерапията. Те не са изчерпателни, но и не могат да бъдат такива на теория и на практика, имайки предвид спектъра на психотерапевтичните изследвания и разнообразието от експериментални планове и променливи. В тяхната основа лежат по-общи съображения, които също са полезни насоки. Първо, важно е изследователят да е колкото е възможно по-ясен по всички аспекти на изследването, свързани с оценката, процедурата и анализа на данните. Обикновено експлицитността на процедурите се защитава като основа за бъдещото повторение на резултатите от изследването. Въпреки това има и по-непосредствена причина за конкретизирането на процедурите. Изясняването на детайлите на изследването помага на изследователя да идентифицира потенциалните и действителните отклонения от интегритета на процедурите. Качеството на провеждането на изследването е изключително важно, яснотата на процедурите подпомага проверките, за да се разкрият и предотвратят такива отклонения. Повторението на експеримента е по-далечна цел; първоначалната задача е да се проведе висококачествено изследване, чиито резултати са ясни. Второ, обосновката за методологическите решения е полезно да се разработи на етапа на планиране на изследването. Защо са избрани тези експериментални условия? Защо тези конструкти? Имайки предвид тези конструкти, защо точно тези мерки? Защо този метод за анализ на данните, а не други съществуващи възможности? И така нататък. Тези въпроси са по-малко конкретни, но не по-малко важни. Те очевидно стават важни в подготовката на писмените доклади за изследването, след като то е за-

523

вършено (Kazdin, 1992a). На етапа на планирането е полезно изследователят да оспорва всяко от тези решения, за да си гарантира, че предложеният експериментален план е добре обоснован. От време на време причините за използване на определена процедура, метод, план или процедура за анализ на данните се основават на факта, че тази практика е била публикувана вече в литературата, може би дори в едно от списанията с по-добра репутация. Този довод има известни достойнства, доколкото използването на общи процедури и мерки позволява да се сравняват и комбинират отделни изследвания в базата от познания. В същото време обаче традицията може да предава и да подпомага слаби мерки, методи и стратегии за анализ на данните. ОБОБЩЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Целите на психотерапевтичните изследвания са да се разберат алтернативните форми на лечение, механизмите и процесите, чрез които тези терапии действат, и влиянието на лечението и опосредстващото въздействие върху функционирането на клиента. Методологията, експерименталният план и статистическите анализи се използват в услуга на тези цели. Многото практики, които се използват за изучаване на психотерапията, не са просто „премяна“ на изследователското начинание. Качеството на резултатите от отделните изследвания и достиганите заключения за критичните същностни въпроси разчитат силно на изследователската методология. Планирането на експериментални изследвания често се представя като просто начинание. На най-рудиментарното ниво то включва експериментална и контролна група. Експерименталната група получава някаква форма на експериментално условие или интервенция; контролната група не е подложена на интервенцията. Различията между групите се възприемат като отразяващи ефекта на експерименталната манипулация. Макар че основното сравнение по принцип е добър замисъл, то свръхопростя-

524

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

ва голямата част от съвременните изследвания и типа контролни процедури, използвани в повечето психотерапевтични експерименти. Методологията на психотерапевтичните изследвания е пленителна тема заради многото различни начини, по които изследванията могат да се правят, предимствата и недостатъците, свързани със съществуващите възможности за планиране, и приноса на различните експериментални планове за резултатите. Методологията е насочена към планирането на изследването по такъв начин, че да се изключат конкуриращите се обяснения на резултатите. Колкото по-добре е планирано изследването, толкова по-малко са алтернативните правдоподобни обяснения на резултатите, които могат да се издигат. Психотерапевтичните опити са много трудни за подготвяне и обикновено са скъпи от гледна точка както на времето, така и на парите. Даден изследовател е малко вероятно да провежда много изследователски проекти, включващи клинично лечение и извадки, имайки предвид сложността на отделните проекти и днешната продължителност на живота. Солидната методология е от изключително значение. Цената на такива изследвания изисква да се гарантира, че натрупаните познания от отделните проекти ще се максимизират. Тази глава осветли разнообразието от методи и методологически въпроси на психотерапевтичните изследвания. Оценката, планирането и обработката на данните често се приемат за основните характеристики, ограничени до изследванията. Много конкретни практики на изследователската работа (например случайното разпределение на изследваните лица в групите в изследването) не са адекватни в клиничната работа. Методологията обаче не е само набор от практики за ръководене на изследванията, но и начин на мислене за явленията и за систематизиране на информацията, която получаваме, за да правим заключения. Мисловните процеси отразяват загрижеността за начините на операционализиране на съществените конструкти, формулирането на хи-

потези за интервенциите и процесите, водещи до промяна, и тестирането на допусканията за интервенциите и тяхното влияние. Освен това мисловните процеси включват съзнанието за различните заплахи пред правенето на заключения (т. е. онези влияния, които могат да пречат на получаването на желаното въздействие или на извличането на заключения за агентите на промяната). Мисловните процеси и много от конкретните практики, лежащи в основата на изследователската работа, са изключително релевантни и за клиничната практика (Kazdin, 1993). Неизменно в практикуването на психотерапия с отделните клиенти ние правим умозаключения, активно или пасивно вземаме решения за това, което възприемаме, и т. н. Методологията се фокусира върху системните и повторяеми начини за постигането на тези цели. Принципите на науката (например проверката на хипотези, операционализирането на съществените конструкти, подпомагането на повторението на резултатите) могат да се използват за подпомагане на постигането на целите на психотерапията в клиничната практика, както и на тези от по-широкия изследователски дневен ред. В този смисъл методологията не е ограничена само до психотерапевтичните изследвания. Мисловните процеси, както и конкретните изследователски практики (например непрекъснатото оценяване) могат да се използват за вземане на решения в пряка полза на клиента. Тази глава се фокусира върху няколко въпроса и практики, които са от централно значение за психотерапевтичните изследвания, но имат отношение и към оценката и осъществяването на лечението на практика. Признателност Завършването на тази глава беше подпомогнато от Наградата на учените-изследователи (MH00353) и стипендия (MH35408) от Националния институт по психично здраве.

Методи за изследване на психотерапията ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Baekeland, F., & Llindwall, L. (1975). Dropping out of treatment: A critical review. Psychological Bulletin, 82, 738–783. Barlow, D. H., & Hersen, M. (1984). Singlecase experimental designs. Strategies for studying behavior change (2nd ed.). New York: Pergamon Press. Berger, J. O., & Berry, D. A. (1988). Statistical analysis and the illusion of objectivity. American Scientists, 76, l59–165. Beutler, L. E. (1990). Special series: Advances in psychotherapy process research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 263–264. Beutler, L. E. (1991). Have all won and must all have prizes? Revising Luborsky ct al.'s verdict. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 226–232. Beutler, L. E., Cargo, M., & Arizmendi, T. G. (1986). Therapist variables in psychotherapy process and outcome. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 257–310). New York: Wiley. Boy, A. V. (1971). A critique by Angelo V. Boy. In A. O. DiLoreto (Ed.), Comparative psychotherapy: An experimental analysis (pp. 233–245). Chicago: AldineAtherton. Chow, S. L. (1988). Significance test or effective size? Psychological Bulletin, 103, 105–110. Cohen, J. L. (1988). Statistical power analysis in the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Collins, F. L., Jr., & Thompson, J. K. (1988). On the use of symbolic labels in psychotherapy outcome research: Comment on Wills, Faitler, and Syndcr. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 932–933. Cook, T. D., & Campbell, D. T. (Eds.). (1979). Quasi-experimentation: Design and anal-

525

ysis issues for field settings. Chicago: Rand McNally. Cowles, M., & Davis, C. (1982). On the origins of the .05 level of statistical significance. American Psychologist, 37, 553–558. Crits-Christoph, P., Baranackie, K., Kurcias, J. S., Beck, A. T., Carroll, K. Perry, K., Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., Thompson, L., Gallagher, D., & Zitrin, C. (1991). Meta-analysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy Research, 1, 81–91. Crits-Chritoph, P., & Mintz, J. (1991). Implications of therapist effects for the design and analysis of comparative studies of psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 20–26. DeRubeis, R. J., Hollon, S. E., Evans, M. D., & Bemis, K. M. (1982). Can psychotherapies for depression be discriminated? A systematic investigation of cognitive therapy and interpersonal therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 744– 756. DiLoreto, A. O. (1971). Comparative psychotherapy: An experimental analysis. Chicago: Aldine-Atherton. Dobson, K., & Shaw, B. F. (1988). The use of treatment manuals in cognitive therapy: Experience and issues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 673– 680. Ellis, A. (1971). A critique by Albert Ellis. In A. O. DiLoreto (Ed.). Comparative psychotherapy: An experimental analysis (pp. 213–221). Chicago: Aldine-Atherton. Feldman, R. A., Caplinger, T. E., & Wodarski, J. S. (1983). The St. Louis conundrum: The effective treatment of antisocial youths. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall. Flick, S. N. (1988). Managing attrition in clinical research. Clinical Psychology Review, 8, 499–515. Francis, J. R., & Aronson, H. (1990). Communicative efficacy of psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 368–370. Frank, J. D., & Frank, J. B. (1991). Persuasion

526

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

and healing (3rd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Garfield, S. L. (1983). Editorial: Suggested recommendations for publication in the area of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 807–808. Goldfried, M. R. Greenberg, L. S., & Marmar, C. (1990). Individual psychotherapy: Process and outcome. Annual Review of Psychology, 41, 659–688. Heimberg, R. G., & Becker, R. E. (1984). Comparative outcome research. In M. Hersen, L. Michelson, & A. S. Bellack (Eds.), Issues in psycho-therapy research (pp. 251–283). New York: Plenum Press. Hill, C. E., O'Grady, K. E., & Elkin, I. (1992). Applying the Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale to rate therapist adherence in cognitive-behavior therapy, interpersonal therapy, and clinical management. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 73–79. Howard, K. I., Krause, M. S., & Orlinsky, D. E. (1986). The attrition dilemma: Toward a new strategy for psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 106–110. Hsu, L. M. (1989). Random sampling, randomization, and equivalence of contrasted groups in psychotherapy outcome research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 131–137. Iberg, J. R. (1991). Applying statistical control theory to bring together clinical supervision and psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 575–586. Jacobson, N. S. (1991). Behavioral versus insight-oriented marital therapy: Labels can be misleading. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 142–145. Jacobson, N. S., & Revenstorf, D. (1988). Statistics for assessing the clinical significance of psychotherapy techniques: Issues, problems, and new developments. Behavioral Assessment, 10, 133–145. Karasu, T. B. (1985, March 1). Personal communication. Karasu, T. B. (Ed.). (1990). Treatment of psy-

chiatric disorders: A task force report of the American Psychiatric Association (Vols. 1–4). Washington, DC: American Psychiatric Association. Kazdin, A. E. (1982). Single-case research designs: Methods for clinical and applied settings. New York: Oxford University Press. Kazdin, A. E. (1988). Child psychotherapy: Developing and identifying effective treatments. Elmsford, NY: Pergamon Press. Kazdin, A. E. (1992a). Research design in clinical psychology, (2nd ed.). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Kazdin, A. E. (Ed.) (1992b). Methodological issues and strategies in clinical research. Washington, DC: American Psychological Association. Kazdin, A. E. (1993). Evaluation in clinical practice: Clinically sensitive and systematic methods of treatment deliver. Behavior Therapy, 24, 11–45. Kazdin, A. E., & Bass, D. (1989). Power to detect differences between alternative treatments in comparative psychotherapy outcome research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 138–147. Kazdin, A. E., Bass, D., Ayers, W. A., & Rodgers, A. (1990). Empirical and clinical focus of child and adolescent psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 729–740. Kazdin, A. E., Kratochwill, T. M. & VandenBos, G. R. (1986). Beyond clinical trials: Generalizing from research to practice. Professional Psychology: Research and Practice, 17, 391–398. Kazdin, A. E., Mazurick, J. L, & Bass, D.(1993). Risk for attrition in treatment of antisocial children and families. Journal of Clinical Child Psychology, 22, 2–16. Kazdin, A. E., Siegel, T., & Bass, D. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 733–747. Kazdin, A. E., & Wilson, G. T. (1978). Evalua-

Методи за изследване на психотерапията tion of behavior therapy: Issues, evidence, and research strategies. Cambridge, MA: Ballinger. Kiesler, D. J. (1971). Experimental designs in psychotherapy research. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (pp. 36–74). New York: Wiley. Kupfersmid, J. (1988). Improving what is published. A model in search of an editor. American Psychologist, 43, 635–642. Lambert, M. J., Christensen, E. R., & DeJulio, S. S. (Eds.). (1983). The assessment of psychotherapy outcome. New York: Wiley. Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (1988). Treatment manuals: Problems and promise. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 7, 187–204. Lambert, M. J., Shapiro, D. A., & Bergin, A. E. (1986). The effectiveness of psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 157–211). New York: Wiley. Liberman, R. L., & Eckman, T. (1981). Behavior therapy vs. insight-oriented therapy for repeated suicide attempters. Archives of General Psychiatry, 38, 1126–1130. Little, R. J. A., & Rubin, D. B. (1987). Statistical analysis with missing data. New York: Wiley. Luborsky, L., & DeRubeis, R. J. (1984). The use of psychotherapy treatment manuals: A small revolution in psychotherapy research style. Clinical Psychology Review, 4, 5–14. Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “everyone has won and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32, 995–1008. Luborsky, L., Woody, G. E., McLellan, A. T., O'Brien, C. P., & Rosenzweig, J. (1982). Can independent judges recognize different psychotherapies? An experience with manual-guided therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 49–

527

62. Maher, B. A. (1978). Stimulus sampling in clinical research: Representative design reviewed. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 643–647. Meehl, P. (1978). Theoretical risks and tabular asterisks: Sir Karl, Sir Ronald, and the slow progress of soft psychology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 806–834. Moncher, F. J., & Prinz, R. J. (1991). Treatment fidelity in outcome studies. Clinical Psychology Review, 11, 247–266. Paul, G. L. (1966). Insight versus desensitization in psychotherapy: An experiment in anxiety reduction. Stanford, CA: Stanford University Press. Pekarik, G., & Stephenson, L. A. (1988). Adult and child client differences in therapy dropout research. Journal of Clinical Child Psychology, 17, 316–321. Phillips, E. L. (1985). Psychotherapy revisited: New frontiers in research and practice. Hillsdale. NJ: Erlbaum. Rachman, S. J., & Wilson, G. T. (1980). The effects of psychological therapy (2nd ed.). Oxford: Pergamon Press. Roback, H. B. (1971). The comparative influence of insight and non-insight psychotherapies on therapeutic outcome: A review of experimental literature. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 8, 23–25. Rosenthal, R., & Rosnow, R. L. (1991). Essentials of behavioral research: Methods and data analysis (2nd ed.). New York: McGraw-Hill. Rossi, J. S. (1990). Statistical power of psychological research: What have we gained in 20 years? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 646–656. Rounsaville, B. J., Chevron, E. S., Prusoff, B. A., Elkin, I. Imber, S., Sotsky, S., & Watkins, J. (1986). The relation between specific and general dimensions of the psychotherapy process in Interpersonal Psychotherapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 379– 384.

528

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, M., & Hollon, S. (1977). Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1, 17– 37. Sechrest, L., West, S. G., Phillips, M. A., Redner, R., & Yeaton, W. (1979). Some neglected problems in evaluation research: Strength and integrity of treatments. In L. Sechrest, S. G. West, M. A. Phillips, R. Redner, & W. Yeaton (Eds.), evaluation studies: Review annual (Vol. 4, pp. 15– 35). Beverly Hills, CA: Sage. Sedlmeier, P. & Gigerenzer, G. (1989). Do studies of statistical power have an effect on the power of studies? Psychological Bulletin, 105, 309–316. Shapiro, D. A., & Shapiro, D. (1983). Comparative therapy outcome research: Methodological implications of meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 42–53. Sloane, R. B., Staples, F. R., Cristol, A. H., Yorkston, N J., & Whipple, K. (1975). Psychotherapy versus behavior therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Smith, B., & Sechrest, L. (1991). treatment of aptitude x treatment interactions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 233–244. Synder, D. K., & Wills, R. M. (1989). Behavioral versus insight-oriented marital therapy: Effects on individual and interspousal functioning. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 39–46. Snyder, D. K., Wills, R. M., & Grady-Fletcher, A. (1991). Long-term effectiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-lip study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 138–141. Stark, M. J. (1992). Dropping out of substance abuse treatment: A clinically oriented review. Clinical Psychology Review, 12, 93–116. Stiles, W. B., Shapiro, D. A., & Elliott, R. (1986). Are all psychotherapies equiva-

lent? American Psychologist, 41, 165– 180. Strube, M. J. (1991). Small sample failure of random assignment: A further examination. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 346–350. Strupp, H. H., & Hadley, S. W. (1977). A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes. American Psychologist, 32, 187–196. Szapocznik, J., Perez-Vidal, A., Brickman, A., Foote, F. H., Santisteban, D., Hervis, O., & Kurtines, W. H. (1988). Engaging adolescent drug abusers and their families into treatment: A strategic structural systems approach. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 552-557. Szapocznik, J., Rio, A., Murray, E., Cohen R. Scopetta, M., Rivas-Vazquez, A. Hervis, O., Posada, V., & Kurtines, W. (1989). Structural family versus psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 571–578. Tversky, A., & Kahneman, D. (1971). Belief in the law of small numbers. Psychological Bulletin, 76, 105–110. Vaile-Val, G., Rosenthal, R. H., Curtiss, G., & Marohn, R. C. (1984). Dropout from adolescent psychotherapy: A preliminary study. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 23, 562–568. Webster-Stratton, C., Hollinsworth, T., & Kolpacoff, M. (1989). The long-term effectiveness and clinical significance of three cost-effective training programs for families with conduct-problem children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 550–553. Weisz, J. R., Weiss, B., Alicke, M. D., & Klotz, M. L. (1987). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: Meta-analytic findings for clinicians. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 542–549. Wierzbicki, M., & Pekarik, G. (1993). A metaanalysis of psychotherapy dropout. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 190–195.

Методи за изследване на психотерапията Wills, R. M., Faitler, S. L., & Snyder, D. K. (1987). Distinctiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: An empirical analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 685–690. Wright, D. M., Moelis, I., & Pollack, L. J. (1976). The outcome of individual child psychotherapy: Increments at follow-up.

529

Journal of Child Psychology and Psychiatry, 17, 275–28S. Yeaton, W. H., & Sechrest, L. (1981). Critical dimensions in the choice and maintenance of successful treatments: Strength, integrity, and effectiveness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 156–167.

22. Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите Ричард П. Холгин Робърт А. Мърфи

През по-голямата част от ХХ в. утвърдените психотерапевти са търсили решение на задачата как най-добре да предадат уменията и техниките на терапевтичната работа на начинаещите. Сега, когато се доближаваме към ХХІ в., институционалните структури (например магистърски програми, медицински училища и учебни клиники) са добре установени и в сравнение с преди няколко десетилетия загрижеността къде и от кого ще се обучават психотерапевтите е по-малка (Abt, 1992). Макар че тренинговите структури са си на мястото, продължава да съществува голяма несигурност по отношение на най-ефективните стратегии за обучаване на начинаещите. Фактът, че толкова малко се знае за начина, по който психотерапията наистина работи, усложнява задачата. Например до каква степен успешната психотерапия може да се припише на използваните от психотерапевта техники? До каква степен личността на психотерапевта и качеството на взаимоотношението на този индивид с пациента са факторите, които определят успешния резултат? Изследователската литература върху резултатите от психотерапията осигурява предложения и тенденции за това, кои фактори изглеждат от централно значение за успеха на психотерапията, но относително малко е писано за начините, по които съв-

ременното развитие на областта може найдобре да се предаде на начинаещите. В тази глава ще обсъдим известното за педагогиката и ще предложим подходи към обучението, които се основават на съвременното разбиране, чрез обсъждането на няколко свързани теми: (1) взаимоотношението между наука и клинична практика, (2) природата на психотерапията и как тя действа, (3) развитието на психотерапевтите, (4) педагогическите въпроси при обучението на психотерапевти, (5) оценката на обучаващите се и (6) обучаването на психотерапевти за целите на променящото се общество. ВЗАИМООТНОШЕНИЕТО МЕЖДУ НАУКА И КЛИНИЧНА ПРАКТИКА

Психотерапия се провежда от членове на няколко професии, различни от психологията, включително психиатрия, социална работа, консултиране и сестринската професия. Изглежда обаче справедливо да се каже, че психологията (клиничната в частност) е играла централна роля нън формирането на модел на професионалната практика – този на научно подготвения практик. С други думи, работата на професионалните психотерапевти е основана на съвременната теория и изследвания. Това е идея, която е преобладавала през по-голямата част от ХХ

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите в., и е принцип, лежащ в основата на солидното обучение. Краткият преглед на исторически развиващото се становище за това смесване на науката и практиката ще подготви сцената за разбирането на централното значение на този подход за днешното обучение по психотерапия. Историята на професионалната психология след края на ХІХ в. се е състояла от смес от наука и практически интереси. Например Лайтнър Уитмър, който създава термина клинична психология, основава психологическа клиника в Университета на Пенсилвания през 1896 г., която в действителност е част от лабораторията по психология (Hilgard, 1987), а по-късно основава и списанието The Psychological Clinic (Психологическата клиника) (1907), осигурявайки обществен форум за тези преди отделни области. Уитмър е получил образование в експерименталната традиция, но вярва, че като се опитат да облекчат всекидневните човешки проблеми, психолозите могат да напреднат по пътя на осъществяване на научните цели на своята дисциплина. Нещо повече: клиничните методи биха могли да се усъвършенстват чрез приложението на експерименталните достижения. През 20-те години на ХХ в. психопатологията и социалната психология се разглеждат като припокриващи се области (Allport & Prince, 1921–1922; Hill & Weary, 1983), давайки на много психолози, особено тези, които са защитавали социалните интереси, възможност да обединят тези привидно разминаващи се начинания в синтезирани професионални занимания. Основен стимул за налагането на тази идея се осигурява от изграждането на професионалната практика на научна основа поради потребностите на нацията, свързани с Втората световна война и особено нуждите на връщащите се ветерани от грижи за психичното им здраве. Когато директорите на Администрацията на ветераните (VA) са изправени пред огромен брой емоционално разстроени ветерани, се обръщат към психологията за помощ и Ј осигуряват огромна финансова подкрепа за обучаването на

531

практикуващите. Интересно е да се отбележи, че VA поставя началото на тренингови програми в болниците и подчертава значението на свързването на тези програми с близките университети (Hilgard, 1987). В този съюз е имплицитна идеята, че клиничните начинания в психиатричната институция трябва да са свързани с научното търсене, осъществяващо се в университетските центрове. През 1946 г. е приет Закона за националното психично здраве, който поставя началото на Националните институти по психично здраве (NIMH) – агенция, натоварена с широката мисия да подпомага поддържането на психичното здраве и да се справя с психичните болести (Brand, 1965; Segal, 1975). С течение на времето NIMH става основен участник както в клиничното обучение, така и в изследванията, още веднъж утвърждавайки ценения съюз между практиката и науката. В края на 40-те години Американската психологическа асоциация признава значението на установяването на изисквания към учебните програми в областта на клиничната психология и през 1949 г. организира конференция в Боулдър, Колорадо (Raimy, 1950). Там се изработва дефиниция на „клиничен психолог“, която остава относително непроменена в продължение на повече от две десетилетия: клиничният психолог трябва да е учен-професионалист с подготовка в областта както на науката, така и на практиката. С други думи, университетското обучение, което е ограничено до развитието на клинични експертни познания, се разглежда като недостатъчно; от клиничните психолози се очаква да са подготвени и да са ангажирани с научното изследване на явленията, свързани с тяхната работа. Макар че идеалът за подобен съюз между науката и практиката заслужава възхищение, смесването на двете никога не е било напълно задоволително. Например амбивалентното отношение на клиничните психолози към изследванията е видимо в ниския процент техни публикации (Clark, 1957; Levy, 1962; Pasewark, Fitzgerald, Thornton, & Sawyer, 1973; Secrest, 1975).

532

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Мнозина поставят под съмнение доколко е мъдро да продължаваме да подкрепяме модела на учения-практика и не е изненадващо, че през 70-те години се появява алтернативен тренингов модел. На конференцията във Вейл през 1973 г. (Korman, 1976) се появява нов модел на обучение – този на практика-учен. Независимо от новите приоритети във взаимоотношението, науката не е заличена като ключова характеристика, а продължава да се разглежда като дефинираща особеност на ролята на професионалния психолог, който е подготвен като практик и начетен потребител на психологическите изследвания. Днес естествено има значителна вариация в степента, до която практикуващите психолози са ангажирани в изследователски дейности, но в областта съществува консенсус, че вещият клиницист трябва да е потребител на продуктите на релевантното научно търсене, лесно и с готовност да прилага новонатрупаното научно познание в клиничната си работа. Макар че психологията е била найвидимият участник в налагането на клиничната практика, която е основана на изследванията и на науката, справедливо е да се заключи, че професионалистите от другите сфери на психичното здраве, например психиатрия, социална работа и сестринската професия, също ценят този подход. Докато напредваме в обсъждането на начините да се преподава психотерапия, е важно да подчертаем онова, което трябва да се разглежда като неподлежащ на договаряне компонент на стабилната подготовка: моделите за подготовка по психотерапия и подходите към нея трябва да са изградени въз основа на най-съвременните изследвания. Първо, обучаващите трябва да следят изследванията върху психотерапевтичния процес и резултати. Второ, трябва да се обръща внимание на изследванията върху обучението по психотерапия. На следващите страници накратко ще обобщим основните пунктове във всяка от тези сфери.

ПРИРОДАТА НА ПСИХОТЕРАПИЯТА И КАК ТЯ РАБОТИ

От половин век психотерапевтите – а в интерес на истината и техните пациенти – са се чудили какво е това, което кара психотерапията да има ефект. Може да се заключи, че явлението би изчезнало досега, ако включваше единствено шарлатанство. Преди четири десетилетия Айзенк (Eysenck, 1952) създава смут в професията с един обзор на изследванията върху психотерапията, в който твърди, че тя не само е неефективна, но може дори да е вредна за някои пациенти. Айзенк провокира легион от изследователи, които се заемат да опровергаят твърдението му. Например Бъргин (Bergin, 1971) стига до противоположното заключение за изследванията и твърди, че психотерапията има умерено положителен ефект. Въз основа на принципа, че психотерапията работи, започва търсене, чиято цел е да се разбере кои техники в частност са ефективни. Лъборски и неговите колеги (Luborsky, 1975) успяват да предизвикат учудване сред професионалистите, когато стигат до заключението, че в по-голямата си част конкретните техники нямат особено отношение към резултата. Тези обзори, както и много други, проведени по онова време, са силно критикувани (Wierzbicki, 1993) и водят до два революционни метаанализа на изследванията върху резултатите от терапията (Smith & Glass, 1977; Smith, Glass, & Miller, 1980). В статията си от 1977 г. Смит и Глас заключават, че техният метаанализ е демонстрирал „благотворните ефекти на консултирането и психотерапията“ (р. 760) и „пренебрежими различия в ефектите, предизвикани от различните типове терапия“ (р. 760). В метаанализа от 1980 г. Смит, Глас и Милър подкрепят предишния си резултат, като пишат, че „резултатите недвусмислено показват, че психотерапията е ефективна“ (р. 124), но издигат възможността терапевтичният подход да има значение, като посочват, че „поведенческите терапии са по-ефективни от вербалните, които на свой ред са поефективни от терапиите на развитието“ (р.

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите 124). Вратите за следващите метаанализи са отворени и в годините, следващи публикациите на Смит и неговите колеги се провеждат многобройни други проучвания дали психотерапията работи по принцип и кои терапии са ефективни в частност (например Andrews & Harvey, 1981; Bowers & Clum, 1988; Kazdin & Bass, 1989; Landman & Dawes, 1982; Matt, 1989; Prioleau, Murdock, & Brody, 1983; Searles, 1985; Shapiro & Shapiro, 1982; Whiston & Sexton, 1993). Повече от десетилетната интензивна оценка на въпроса на ефикасността е дала на психотерапевтите известна причина да вярват, че техните усилия наистина си струват, но не и особена сигурност кои усилия в частност са благотворни за техните пациенти. Ако не друго, урокът, който е научен, е, че психотерапевтите трябва да подхождат към работата си с научна нагласа на ума. По същия начин обучаващите се трябва да подхождат към усвояването на психотерапията със здрав скептицизъм и настроени към значението на разработването, прилагането и оценяването на теории, които се „коренят в науката“ (American Psychological Association, 1987, p. 4). Основавайки нашата дискусия на допускането, че психотерапията работи, сега ще се обърнем към обсъждане на характеристиките, чието осъзнаване от обучаващия се е от съществено значение. Дефиницията на психотерапията, предложена от Джеръм Франк (Frank, 1982), е лаконично, но силно изявление за природата на това интригуващо явление: „Психотерапията е планирано, емоционално заредено, доверително взаимодействие между обучен, социално санкциониран лекуващ и страдащ“ (р. 10). Осъзнаването на всяка фраза от това определение ще помогне да се разбере сложността на проблемите, включени в обучението на хората, за да поемат тази работа.

Планирана интервенция Психотерапията рязко контрастира с обикновените помагащи взаимоотношения, в които един човек спонтанно дава съвет,

533

подкрепа или обратна връзка на някой друг във всекидневните взаимоотношения. Предполага се, че психотерапевтът основава предлагането на помощ на друг човек на някакъв план, който почива на оценката на нуждите на другия и включва определени предварително разработени техники. Всички тези фактори – стратегията за оценка, планът на лечението и техниките – обикновено се коренят в един или повече концептуални модели. Погледът към историята на психологията и психотерапията през ХХ в. осигурява панорама на много и различни теоретични модели със съответните различни планове за интервенция и техники. Да разгледаме разликите в оценките, плановете за лечение и техниките, формулирани от защитниците на психоанализата, центрираната върху клиента терапия, поведенческата терапия, биологичната обратна връзка, когнитивната терапия или фармакологията.

Взаимооношението между теоретичния модел и избирането на план Променящият се Zeitgeist е влиял върху оценката, плановете на лечението и техниките на психотерапевтите през ХХ в. Добре документирано е, че днес малко са теоретичните търсения, придържащи се към тесните рамки на отделен модел на терапия. Макар че много терапевти продължават да разчитат на определена теоретична ориентация, за да ръководи клиничните им усилия, практиката им рядко се придържа прецизно към принципите на теорията. Практикуващите психотерапевти са осъзнали, че нито една отделна ориентация не разполага с всички отговори (Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992; Norcross & Newman, 1992; Whiston & Sexton, 1993) и вместо това са прегърнали еклектизма (Jensen, Bergin, & Greaves, 1990; Norcross, 1986; Norcross & Newman, 1992; Norcross, Prochaska, & Gallagher, 1989). Въпреки че еклектизмът преобладава, някои автори са загрижени за смисъла, кой-

534

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

то се влага в този термин (Dryden, 1984; Franks, 1984; Karasu, 1986; Lazarus, 1988). За много еклектични клиницисти няма план, а по-скоро случайно подбиране от някакъв миш-маш (Lazarus et al., 1992), който няма системна обосновка или емпирична верификация (Eysenck, 1970). На мястото на небрежните и зле замислени комбинации от терапевтични техники Лазаръс (Lazarus, 1976) предлага един подход – техническия еклектизъм, – който включва системен процес за избиране на терапевтични процедури, който е „изграден върху емпирични демонстрации на условията, проблемите и пациентите, с които различните процедури са ефективни“ (Lazarus et al., 1992, p. 12). Все повече се признава, че ефективната психотерапия се развива от експлицитното вземане на решения и кохерентното планиране на лечението (например Beutler, 1989; Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Consoli, 1992; Mahalik, 1990).

Дефиниране на теоретичния подход Опитните клиницисти, които се чувстват удобно със собствения си подход към провеждането на психотерапия, могат да забравят какво огромно предизвикателство е това за начинаещия терапевт. Още в началото на обучението повечето начинаещи са изложени на статистики, документиращи, че повечето опитни терапевти смятат себе си за еклектични. Затова е разбираемо, когато начинаещият също избира такъв „етикет“. За тези, които прегръщат еклектизма, възниква въпросът: Могат ли те наистина да знаят как да са еклектични, без първо да са изложени на традиционните модели на терапия, от които опитните терапевти са избрали своите техники? Рядко учебната програма е особено полезна за тези, които се стремят да станат еклектици. Обикновено моделите на терапия се преподават в тяхната исторически чиста форма (Andrews, Norcross, & Halgin, 1992), като последствието е, например, че поведенческите терапевти ограничават интервенциите си до тесни поведенчески техники и не се интересуват от

чувствата, личната история, семейната динамика и всичко друго освен разглежданите поведения. Представата, която начинаещите терапевти имат за многотеоретичния подход, може да е объркваща, след като те установят, че са озадачени от механиката на изместванията в техниката и са слисани от страх, че собствените им опити могат да се окажат тромави и неправилни (Wachtel, 1991). Те са наивни за реалността, че интеграцията на „дълбоката структура“ изисква много време и години опит (Messer, 1992). За някои обучаващи се изборът на теоретична ориентация е опростен чрез приемането на един-единствен подход и от преходното утешение, че имат „домашна база“. Такъв избор може да осигури на обучаващите се концептуална рамка, която насочва професионалното им развитие и предлага чувство на увереност в първоначално озадачаващото начинание на психотерапията (Frank & Frank, 1991; Teyber, 19920. Като избират преждевременно ориентация, те вярват, че са заличили неопределеността, без да осъзнават, че процесът е иманентно и неизбежно неопределен (Norcross, 1988). Възможно е да са прелъстени в някакъв „лагер“ или „школа“, в която се окопават, възприемайки всяка мисъл за отклонение от модела такъв, какъвто е представен, като предателство, наподобяващо чувството на „тревожност от раздялата“ с „майчината“ теория, която им е осигурявала подкрепа и сигурност (Norcross, 1988). С течение на времето обаче тези хора губят илюзиите си и се фрустрират от неудовлетворителните опити да накарат всички пациенти да съответстват на модела. Предвиждайки бъдещето, Лазаръс и сътрудници (Lazarus et al., 1992) твърдят, че „предпочитаните терапии за дадени клинични разстройства ще станат стандартната практика“ (р. 13) и че тренинговите програми ще се изправят пред предизвикателството да осигуряват знания и компетентност в множество клинични процедури.

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите

Емоционално заредено, доверително взаимодействие Съществуват значителни дискусии за това, кои общи фактори (Karasu, 1986; Lambert, 1986; Patterson, 1989) са същностните съставки, споделяни от различните терапевтични подходи. В своя преглед на 50 публикации Гренкевидж и Норкрос (Grencavage & Norcross, 1990) стигат до заключението, че „най-често срещаната обща характеристика е развитието на сътрудничещо терапевтично отношение/съюз“ (р. 377). В литературата отново и отново човек чете за терапевтичното взаимоотношение като sine qua non на успешната интервенция (Hovrath & Symonds, 1991; Luborsky, Crtits-Christoph, Mintz, & Auerbach, 1988; Marziali et al., 1981; Morgan et al., 1982; Orlinsky & Howard, 1986; Strupp, 1992; Teyber, 1992). То се описва като „основата, на която се изграждат другите дейности“ (Whiston & Sexton, 1993, p. 45). Терапевтичното взаимоотношение включва нещо повече от способността да се формира чувствителна междуличностна връзка. То включва фокус върху благосъстоянието и израстването на пациента (Guy, 1987). Може би по-важна от всяка друга задача за начинаещия е предизвикателството да се научи как да се ангажира с пациента по начин, който е подходящ и лечебен. Съществуват безброй капани в научаването на този тип интимност, простиращи се от свръхангажирането до фобийното дистанциране от пациента. За някои начинаещи терапевти е донякъде изненадващ фактът, че ще изграждат драматично различни отношения с различните пациенти. Лазаръс и сътрудници (Lazarus et al., 1992) смятат, че взаимоотношението може да се използва прескриптивно, след като терапевтът се научи да определя „предпочитанота взаимоотношение“ (Norcross, 1991), което трябва да се установи с всеки пациент. Терапевтичното взаимоотношение е било концептуализирано по различни начини, като най-видните от тях включват социалното влияние (Strong, 1968) и работния

535

съюз (Bordin, 1979). В модела на социалното влияние психотерапията се разглежда като „процес на убеждаване, в който операционалната теория на терапевта формира съдържанието на това, какво се внушава, а технологията на терапевта служи като средство за влияние“ (Beutler & Consoli, 1992, p. 266). Хепнър и Клерборн (Heppner & Clairborn, 1989) правят преглед на 60 студии върху модела на социалното влияние и заключават, че курсът и резултатът на терапията могат да се повлияят от хиляди фактори, внушаващи сила или влияние, например невербалното поведение, себеразкриването и нивото на подходяща интимност в докосването на терапевта. Няма особени съмнения за значението на идеята за работния съюз в терапевтичното взаимоотношение. Многократно е документирано, че основният допринасящ фактор за положителния резултат от терапията е взаимоотношение, в което пациентът и терапевтът се чувстват емоционално обвързани, взаимно утвърждаващи и уважаващи се. В резултат терапията става начинание на сътрудничество, в което терапевтът и пациентът работят заедно в дефинирането и преследването на съвместно определени цели на лечението (Hartley & Strupp, 1983; Horvath & Symonds, 1991; Luborsky et al., 1988; Morgan et al., 1982; Orlinsky & Howard, 1986; Whiston & Sexton, 1993). Клиничните супервизори и преподаватели знаят, че основното предизвикателство пред подготовката на начинаещите е внушаването им на основното значение на взаимоотношението в процеса на психотерапията. По-късно в тази глава ще дискутираме начините, по които може да се подходи към тази задача. РАЗВИТИЕТО НА ПСИХОТЕРАПЕВТИТЕ: СТАВАНЕТО НА ОБУЧЕНИ, СОЦИАЛНО ОДОБРЕНИ ЛЕЧИТЕЛИ

Продължавайки нашия анализ на психотерапията така, както е предложена от Джеръм Франк, стигаме до обсъждането на личността на психотерапевта. Кои са тези хора,

536

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

които се представят пред обществото като лечители? За да уловим същността на психотерапевта, е полезно първо да обсъдим какво привлича хората към тази професия.

Мотивацията да станеш психотерапевт Хората са привлечени към тази професия заради естествена любознателност (Guy, 1987), желание за откриване (Marston, 1984), желание да разберат сложността на човешкото поведение, но се предполага, че основната мотивация е желанието да се помага на хората и да се подпомага израстването на другите (Farber & Heifitz, 1981). Освен хвалебствените мотиви, които привличат кандидатите за клиницисти има и някои фактори, които са по-сложни и проблематични. Например някои са привлечени към този вид работа заради копнеж за интимност или власт. Други имат воайорски импулси, които се задоволяват чрез научаването за частното поведение и фантазиите на другите. Някои са нарцистично привлечени към позиция на контрол, в която са възприемани като всемогъщи и влиятелни (Bugental, 1964; Guy, 1987; Guy & Liaboe, 1986; Marston, 1984; Sussman, 1992). Някои се надяват за разрешаване на личните си проблеми чрез съпреживяване (Bugental, 1964; Ford, 1963; Goldberg, 1986; Guy, 1987; Sussman, 1992). На тази идея отговаря концепцията за „ранения лечител“ (Elliott & Guy, 1993; Goldberg, 1986; Guy, 1987; Scott & Hawk, 1986), с други думи, има хора с психични „рани“, които са привлечени към помагащите професии с надеждата, че ще бъдат изцелени в процеса на обслужване на другите. В една линия на изследвания на факторите, влияещи върху избирането на кариера в психотерапията, изследователите са проучвали ролята на преживяванията в семейството и детската травма. Макар че някои поставят под съмнение преобладаването на сериозни семейни проблеми в живота на психотерапевтите (Norcross & Guy, 1989), мнозинството от проучванията рисуват дос-

та драматична картина. Много терапевти произхождат от семейства, характеризирани със сериозна дисфункция, и търсят професия, в която се надяват да получат вниманието, грижите и близостта, липсвали им в детството (Elliott & Guy, 1993; Ford, 1963; Guy, Tamura, & Poelstra, 1989; Liaboe & Guy, 1987, Raskin, 1978). В едно интересно изследване Фъсъл и Бони (Fussell & Bonney, 1990) сравняват детските преживявания на психотерапевти и физици и установяват, че терапевтите по-често са преживявали смърт или отсъствие на родител заради продължителна болест, развод или раздяла. Психотерапевтите разглеждат семействата си като по-малко здрави и споделят по-голяма вероятност от физиците да са играли ролята на грижещи се за другите в семейството си през младежките си години. В други изследвания (Elliott & Guy, 1993; Racussin, Abramowitz, & Winter, 1981; Sussman, 1992) терапевтите споделят, че са имали семейство с проблеми, в което като деца са изпълнявали ролята на обгрижващи или посредници. Семейната дисфункция не само оказва влияние върху избора на кариера като психотерапевт, но за мнозина този фактор изглежда свързан със специфичния терапевтичен модел, с който клиницистите се обвързват, и с последващото им практикуване на психотерапията. Розин и Кнудсон (Rosin & Knudson, 1986) оценяват взаимоотношението между житейските преживявания и избора на психодинамична или поведенческа ориентация и установяват положителна корелация между семейната история на психичен дистрес и приемането на психодинамичната ориентация. Хенри и неговите колеги (Henry et al., 1993) изследват ефекта на становището на терапевтите за себе си и усвояването на кратка психодинамична терапия; след обучението терапевтите, разглеждащи се като контролиращи или враждебни, се придържат по-строго към протокола, но се ангажират и в повече взаимодействия, които се характеризират като враждебни или критични към клиентите.

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите За много психотерапевти ранните житейски преживявания и семейни роли формират матрицата за тяхната работа като психотерапевти. Може да се предположи, че хората с проблемни житейски преживявания избират кариера, която хармонира на психологическите им потребности (Goldberg, 1986), и дори избират терапевтични подходи, които могат да изпълняват някаква лечебна роля за личните им рани.

Тревожността на начинаещия Когато начинаещите се впуснат в това ново приключение в живота на другите хора, се натъкват на най-различни видове тревожност, повечето от които са неочаквани. Те се страхуват, че ще се провалят в работата си, че ще са уязвими през авторитетните фигури, например супервизори, и ще имат трудности с интернализирането на ролята на лечители (Cohen, 1980; Gaoni & Neumann, 1974; Greenberg, 1980; Norcross, 1988). Освен тази загриженост те носят товара на преходни стресове, които могат да пречат на професионалното им функциониране (Deutsch, 1985; Guy, Poelstra, & Stark, 1989). Много вероятно е да са особено дистресирани от „неопределената, комплексна и ефимерна природа на психотерапевтичните начинания“ (Guy, 1987, p. 40). Огромно предизвикателство за начинаещите е процесът на развитие на психологическа нагласа (Farber, 1985). Те попадат в система, в която вниманието е насочено към разбирането на човешките преживявания, спомени и емоции – както у пациентите, така и у себе си. Този тип внимателен анализ обикновено е много стресиращ за обучаващите се и е вероятно да засегне взаимоотношенията и чувствата им спрямо тях самите (Farber, 1985; Guy, 1987). Освен това са подложени на риска от преувеличената загриженост и загубата на ясните граници между собствените им проблеми и тези на лекуваните от тях. Допълнителен стрес за новака е едно често споделяно преживяване: обучаващите да се чувстват като мошеници или нахални-

537

ци (Guy, 1987). Въз основа на скрити, но разбираеми съмнения в личната компетентност като терапевт, начинаещият може да се парализира от самокритики, в които си представя, че колегите и супервизорите му наблюдават привидно огромните му недостатъци. Навигацията в опасните води на първоначалния обучителен период кара много начинаещи да поставят под съмнение мъдростта на избора си на професионална кариера. След като започнат да се учат да изцеляват другите, те стават уязвими на съмнения за собствената си психична стабилност и компетентност да помагат. ПЕДАГОГИЧЕСКИ ВЪПРОСИ В ОБУЧЕНИЕТО НА ПСИХОТЕРАПЕВТИТЕ

След като дискутирахме някои същностни фактори, допринасящи за успешната психотерапия, сега ще обърнем вниманието си към култивирането на терапевтичната техника и стил у обучаващите се. Работим въз основа на допускането, че превръщането в ефективен психотерапевт включва нещо повече от иманентни личностни качества. Макар че се изискват подходящи и чувствителни междуличностни умения, ние вярваме, че това не е достатъчен фактор за определяне на степента, до която терапевтът може да помогне на пациента. Дори тези, които разглеждат психотерапията повече като изкуство, а не като умение, могат да признаят, че мнозинството художници са имали полза от това, че са обучавани. Публикувани са отлични обзори на изследванията върху обучението по психотерапия (например Binder, 1993; Matarazzo & Garner, 1992). Вместо да преразказваме огромния брой проучвания по тази тема, ще фокусираме дискусията върху въпросите с критично значение, които са се оформили в литературата върху обучението по психотерапия, лежащи в основата на предложенията за новаторски тренингови модели. Матарацо и Гарнър (Matarazzo & Garner, 19920 отбелязват, че през по-голямата част от ХХ в. са преобладавали две основни линии на

538

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

психотерапевтичен тренинг: (1) дидактичният подход, който включва предаване на познанията и уменията от учител на учащи се, и (2) супервизиращият подход, включващ диадично взаимоотношение, фокусирано върху клинични случаи. Дидактичната работа може да се осъществява без обучаващият се действително да е ангажиран в клинична работа, докато супервизията изисква той да има случаи, които да представя пред супервизора. В много случаи двата подхода се комбинират, понякога формално, друг път неформално. Например в някои магистърски програми студентът посещава формални курсове по теория и техника и същевременно провежда практикум по психотерапия. В други случаи се наблюдава опит внимателно да се преплетат дидактичната и практическата работа. След като прави преглед на доста публикации върху обучението по психотерапия (например Alberts & Edelstein, 1990; Bootzin & Ruggill, 1988; Buckley, Conte, Plutchik, Karasu, & Wild, 1982; Colenda, 1985; Ford, 1979; Garfield, 1977; Matarazzo & Petterson, 1986; Schiffman, 1987; Strupp, Butler, & Rosser, 1988; Wright, Horlick, Bouchard, Mathieu, & Zeichner, 1977), Байндър (Binder, 1993) посочва, че същностният проблем при изследването на психотерапевтичния тренинг е, че съществуват минимални доказателства за неговата ефективност. С хладен оптимизъм Байндър признава, че се оформя една обнадеждаваща тенденция в тренинговите програми, в които има комбинация от структурирани дидактични и практически компоненти, които учат на конкретни процедури и умения, напредвайки от простото към по-сложното.

Структурирани подходи към преподаването на психотерапевтични умения След като клиницистите и изследователите в продължение на десетилетия се борят да оценят ефективността на психотерапията, става ясно, че психотерапията е явление,

трудно за изучаване, защото самият процес е толкова зле определен. Няколко изследователи полагат усилия да очертаят конкретни техники и стилове на намеса, както и начини за измерване на промените в терапевтичните умения. Например преди близо три десетилетия Труакс и Каркхъф (Truax & Carkhuff, 1967) се опитват да операционализират някои от конструктите на центрирания върху клиента модел на интервенция. След това Алън Айви и неговите колеги (Forsyth & Ivey, 1980; Ivey, 1980, 1983; Ivey & Authier, 1978) обединяват центрираните върху клиента и поведенческите техники в разработването на микротренинга – програма, която цели да учи на умения за интервюиране, например внимание, отразяване на чувството, обобщаване и себеразкриване. Нови опити за въвеждане на технически усъвършенствания в психотерапевтичното обучение възникват в уважавани програми за изучаването на психотерапевтичния процес и резултат. За разлика от традиционните текстове, които очертават обща система или теория на психотерапията, терапевтичните наръчници първоначално се създават в изследователска среда, за да осигурят конкретност на изучаваните процеси. Стръп (Strupp, 1992) описва терапевтичния наръчник като аналогичен на готварските книги или плана на полетите, съдържащи конкретни препоръки за подходящите техники в даден теоретичен модел. Освен това наръчниците дават възможности за оценяване на степента, до която терапевтът се придържа към техниката. Ръководеното от наръчници обучение се оформя предимно в контекста на поведенческата терапия (Bootzin & Ruggill, 1988), но е било рекламирано и от защитници на други модели, включително психодинамичните и междуличностните подходи (Luborsky, 1984; Rounsaville, O’Malley, Foley, & Weissman, 1988; Strupp & Binder, 1984), когнитивните подходи (Beck, Rusj, Sjaw, & Emery, 1979) и хуманистичните модели (Greenberg & Goldman, 1988). Независимо от позитивните отчети за ефикасността на използването на ръководе-

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите ни от наръчници подходи към обучението, подчертаващи усвояването на конкретни технически умения, такива подходи имат минимално приложение извън изследователския контекст. Въпреки това ранните фокусирани върху техниката модели са били инструментални за подготвяне на сцената за засиленото ударение върху придобиването на конкретни умения, често свързвани с измерванията преди и след терапията. Например няколко изследователи оценяват ролята на практиката в усвояването на терапевтична вещина (Errek & Randolph, 1982; Froehle, Robinson, & Kurpius, 1983; Hazler & Hipple, 1981; O’Toole, 1979; Robinson & Cabianca, 1985). Правейки преглед на тези изследвания, Албъртс и Еделстейн (Alberts & Edelstein, 1990) заключават, че „тренинговите интервенции, съдържащи някаква комбинация от инструкции, моделиране, обратна връзка и/или репетиране, водят до усвояването и демонстрирането на основни терапевтични реакции от страна на обучавания“ (р. 502). Освен това те отбелязват, че изследователите са публикували данни, че сложни вербални умения също могат да се развиват чрез технически тренинг (например Baker, Johnson, Kopala, & Strout, 1985; Claiborn & Dixon, 1982; Kasdorf & Gustafson, 1979; Kurpius, Benjamin, & Moran, 1985). Тезата, издигана от Бутзин и Ръгил (Bootzin & Ruggill, 1988) в техния обзор на тренингови модели в поведенческата терапия, изглежда уместна и при други тренингови модели. Те заключават, че конкретните поведенчески техники могат да се преподават, но повдигат съмнения за възможността за генерализиране на наученото в действителната терапевтична среда. Същата теза е отбелязвана от Албъртс и Еделстейн (Alberts & Edelstein, 1990), които критикуват изследванията на тренинга на методологическа основа и най-вече във връзка с въпросите за валидността и полезността на уменията, които се преподават. Байндър (Binder, 1993) посочва, че ръководеното от наръчник обучение може да е успешно в довеждането на обучаващите се до критерийно ниво на придържане към

539

техническите процедури, но засега няма достатъчно доказателства, че такова придържане подобрява резултата от терапията. Освен това той публикува интересен и донякъде ироничен страничен ефект на ръководения от наръчници тренинг, наблюдаван във второто Вандербилтско изследване на динамичната/междуличностната терапия (Henry, Schacht, Strupp, Binder, & Butler, 1993; Henry, Strupp, Butler, Schacht, & Binder, 1993): обучаващите се усвояват предписваните техники и подобряват стила си на интервюиране, но едновременно с това са склонни да действат по начин, който е нетърпелив и критичен спрямо пациентите. Както отбелязва Стръп (Strupp, 1992), натрупването на изследователски доказателства ни води до признанието, „че придържането към набор от техники не е гаранция, че терапевтът ще практикува умело“ (р. 25). Освен това той твърди, че „практикуването на психотерапията, подобно на практикуването на медицината, остава изкуство и само някои негови аспекти се поддават на конкретизиране и измерване“ (р. 25).

Клинична супервизия Няма особени съмнения във факта, че изкуството и стилът на психотерапия трябва да се придобиват чрез процеси, които са поинтензивни и лични, отколкото могат да осигурят наръчниците. Клиничната супервизия продължава да е в ядрото на обучението по психотерапия и е най-често използваният метод (Binder, in press; Caligor, Bromberg, & Meltzer, 1984; Dewald, 1987). Независимо от универсалността на този педагогически подход, относително малко изследвания са били провеждани върху процедурите на супервизия и нейната ефикасност (Alberts & Edelstein, 1990; Binder, 1993; Hess, 1987; Kennard, Stewart, & Gluck, 1987; Martin, Goodyear, & Newton, 1987; Matarazzo & Garner, 1992). Голямата част от изследванията и литературата върху супервизията са публикува-

540

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

ни през последните 15 години, а преди това супервизорите разчитаха за насоки на Dellis & Stone, 1960, Eckstein & Wallerstein, 1972, или на Mueller & Kell, 1972. Литературата върху супервизията е нараснала драматично през последните няколко години с публикуването на безброй статии, специални броеве на списания и няколко уважавани книги (например Alonso, 1985; Stoltenberg & Delworth, 1988). Клиничната супервизия е диадично взаимоотношение, в което единият помага на другия да модифицира поведението, афектите и когнициите си, за да осигурява по-ефективни услуги на пациентите (Hess, 1980). При характеризирането на целта на супервизията Стрикър (Stricker, 1988) твърди, че „(1) нуждите на пациента трябва да бъдат приоритетът в терапевтичната ситуация, (2) интервенциите на терапевта трябва да са пригодени да отговарят на тези нужди и (3) ролята на супервизора е да подпомага осъществяването на първите две условия“ (р. 180). Супервизорът носи много отговорности, простиращи се от подпомагането на компетентността у обучавания до налагането на стандарти на професионална и етична практика (Vasquez, 1992). Ролята на супервизора е многостранна. Както отбелязва Гай (Guy, 1987), супервизорът служи като учител, спътник в пътуването, подпомагащ и оценяващ. Обучаващият се иска да научи изкуството на психотерапията чрез това чирачество при вещ клиницист (Dewald, 1987; Goldfried & Padawer, 1982; Peterfreund, 1975). Върху супервизията тежат съществени задачи, защото това взаимоотношение трябва да включва и да балансира множество фокуси, включително нуждата на пациента от компетентно лечение, нуждата на обучаващия се от развитие и оценката на своя прогрес в рамките на тренинговата програма (Norcross, 1988).

Характеристики на добрата супервизия Карифио и Хес (Carifio & Hess, 1987) правят обзор на литературата върху супервизията и

стигат до заключението, че идеалният супервизор притежава „високи нива на емпатия, уважение, искреност, гъвкавост, загриженост, интерес и откритост“ (р. 244). Те смятат, че добрите супервизори използват подходящи техники за преподаване, поставяне на цели и обратна връзка, като същевременно са подкрепящи, некритични и изпълнени с уважение. В добрата супервизия има уважение към честността и психичната реалност пред лицето на хиляди източници на натиск (Crick, 1991). В ядрото на ефективната супервизия лежи взаимоотношението. В литературата върху психотерапевтичните резултати е установено, че факторите на взаимоотношението са най-важните детерминанти на положителния резултат; подобно значение може да се припише на същите фактори в супервизията (Lambert & Arnold, 1987). При определяне на стила на супервизията, който е по-вероятно да успее, Норкрос (Norcross, 1988) предлага подход на сътрудничество, в които супервизорът търси оптималния начин, по който супервизираният може да учи и да получава обратна връзка. Усъвършенстването на обратната връзка към учещия е изключително важно при предаването на умения (Matarazzo & Garner, 1992).

Характеристики на лошата супервизия Независимо от факта, че качествата на добрата супервизия изглеждат доста очевидни, на практика се осъществява притесняващо количество неадекватна и контрапродуктивна супервизия. За съжаление опитът като супервизор не подобрява задължително способността на професионалиста да супервизира (Worthington, 1987). В своето изследване на съмнителните стилове на супервизия Розенблат и Майер (Rosenblatt & Mayer, 1975) установяват четири стила, които са особено проблематични: ограничаващ, аморфен, неподкрепящ и терапевтичен. С други думи, супервизията вероятно ще се разглежда отрицателно, когато е авторитар-

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите на (Allen, Szollos, & Williams, 1986), лошо дефинирана, сурово осъждаща или неподходящо натрапваща се в личните проблеми на супервизирания. Нещо повече: супервизията може да се „замърси“, когато супервизорът постоянно посочва грешките и пропуските, за да демонстрира позадълбочените си познания (Marmor, 1953).

Супервизията като процес на развитие За да се разбере природата на супервизията, е важно да се осъзнае фактът, че това явление включва етапи на промяна и растеж. Моделите на развитието за супервизията са получили голямо внимание и емпирична подкрепа (Hogan, 1964; Loganbill, Hardy, & Delworth, 1982; Stoltenberg, 1981; Stoltenberg & Delworth, 1988; Yogev, 1982). В концептуализацията на супервизията на Лоуганбил и сътрудници (Loganbill et al., 1982) има три етапа, пред които преминават повечето супервизирани: стагнация, объркване и интеграция. На етапа на стагнацията начинаещият обикновено има наивно чувство на сигурност, измамна стабилност и опростенческо черно-бяло мислене. Етапът на объркването се характеризира с нестабилност, объркване и конфликт, след като супервизираният осъзнае, че нещо не е както трябва и че решението не се задава на хоризонта. На етапа на интеграцията супервизираният може да реорганизира и да развие ново разбиране, гъвкавост и лична сигурност. Както отбелязва Норкрос (Norcross, 1988), нивото на опит на обучавания обикновено изисква много различни стилове на супервизия, тъй като начинаещите се интересуват повече от придобиването на конкретни умения, обучаващите се в средата на тренинга си са склонни да развиват формулировки, а напредналите са найзаинтригувани от изследването на личната динамика, засягаща терапията. Стрикър (Stricker, 1988) характеризира развитието като процес, в който обучаващите се „първоначално са най-подпомогнати от фокус върху техниката, следван от по-силна кон-

541

центрация върху теорията, кулминираща в ударението върху преноса и контрапреноса“ (р. 177).

Методи на супервизия Подобно на психотерапевтичните техники, техниките на супервизиране трябва да се определят, имайки предвид няколко фактора. Контекстът отчасти диктува методите, които ще се използват. Например начинаещият терапевт в магистърската програма има нужда от нещо по-различно от супервизията от това, което е необходимо на супервизирания в следдокторския стаж. Клиничните потребности на пациента също влияят върху природата на супервизията. Както посочва Норкрос (Norcross, 1988), „как на супервизията (методът) би трябвало да е паралелно на „какво“ на супервизията (съдържанието)“ (р. 159). Терапевт, работещ с пациент, който е в криза, ще се нуждае от активен и директивен подход на решаване на проблеми, докато терапия, която се фокусира върху проблеми на взаимоотношенията, ще има по-голяма полза от супервизия, концентрирана върху междуличностните въпроси в супервизиращото отношение и върху паралелите с терапевтичното отношение. Моделиране Макар че за моделирането е показано, че е особено ефективно при преподаването на сложно поведение, този подход се използва изненадващо малко в преподаването на психотерапията (Andrews, Norcross, & Halgin, 1992). Често срещано е в тренинговите програми опитните клиницисти да се хвалят с терапевтичните успехи, но не осигуряват почти никакви възможности обучаващите се да ги наблюдават в тези успешни начинания. Обучаващите се обикновено са лишени от възможност да наблюдават борбата на учителите си с дилемите, които са такава неотменна част на интервенцията в реалния живот. Както многократно е посочвано, моделирането от страна на супервизо-

542

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

рите има силни положителни ефекти за усвояването на клинични умения (Baum & Gray, 1992; Lambert & Arnold, 1987; Sifneos, 1984) и студентите имат силно желание да наблюдават терапевтичната работа на своите супервизори (Gandolfo & Brown, 1987). За съжаление твърде често супервизорите се чувстват уязвими да показват работата си на потенциално критична аудитория, дори под формата на видеозапис (Goldberg, 1983; Heilveil, 1983). Моделирането на подходящ клиничен стил може да се осъществява на ниво, твърде различно от действителния психотерапевтичен контекст. В контекста на преподаването и супервизията супервизорът може да моделира откритост и синтетично мислене, които насърчават любопитството и проницателното мислене (Norcross, 1988). Каквато и форма да приема, моделирането може да има дълготрайни ефекти върху учещия се чрез демонстрирането на сложността на реалното клинично решаване на проблеми. Бележки върху процеса Води се значителен дебат върху използването на бележки върху процеса в контекста на супервизията. Тези бележки са били критикувани за това, че от тях няма особена друга полза освен обучаващият се да докладва терапевтичните „подвизи“ (Norcross, 1988). Голдбърг (Goldberg, 19850 твърди, че макар бележките върху процеса да осигуряват богата информация за начина, по който супервизираният мисли, на тях често им липсва обективност. Независимо от критиките към използването на бележки върху процеса, за тази техника има място – обикновено като допълнение на другите средства за супервизиране. Бележките върху процеса могат да са от инструментално значение за подпомагането на супервизирания да заеме пообективна позиция и да оценява темите във и между терапевтичните сесии. Те могат да служат като контекст за себеизследването на супервизирания по отношение на собст-

веното му ангажиране в терапията от гледна точка на анализирането на реакциите на пациента. Наблюдение и записване Много супервизори ценят възможността да наблюдават директно клиничната работа на своите супервизирани, ако средата, в която се провежда тренингът, има необходимите средства, например стаи с еднопосочни огледала. Алтернативата е терапията да се наблюдава по-малко директно или чрез видео-, или чрез аудиозаписи. Някои смятат, че за да се оцени валидността на усвояването на клинични умения, обучаващите се трябва редовно да се наблюдават, докато работят с реални пациенти (Binder, 1993; Norcross, 1988). Интересно е да се отбележи, че наблюдението – дори чрез записи – има и своите критици. Тенен (Tennen, 1988) твърди, че наблюдението и записването са много съществени натрапващи се фактори в терапията, които вероятно ще накарат пациентите да се чувстват като обекти на воайорство и експлоатация от терапевта. Той смята, че записването „много сериозно компрометира лечението“ (р. 170). Очевидно е, че наблюдението и записването трябва да се осъществяват в контекст, в който пациентът е информиран за тези процеси и има възможност да дискутира чувствата си по отношение на тях. Макар че е възможно да има някакви компромиси, огромното мнозинство от клиницисти и изследователи, които са публикували по тези техники, ги характеризират като ценни (например Baum & Gray, 1992; Benschoter, Eaton, & Smith, 1965; Chodoff, 1972; Gruenberg, Liston, & Wayne, 1969; Gutheil, Mikkelsen, Peteet, Shiling, & White, 1981; Hirsh & Freed, 1978). Както отбелязват Баум и Грей (Baum & Gray, 1992), използването на техника като видеозаписа не само помага на супервизора а има по-добра представа за пациента и следователно да е по-полезен, но и „подсилва чувството за съюз между терапевта и супервизора“ (р. 220), при което

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите тяхната работа може да приеме дух на колегиалност. Екипна супервизия Диадата супервизори е най-често срещаната структура, в която се осъществява ръководството, но това не е единственият модел за осигуряване на супервизия. В някои ситуации се осигурява групова супервизия заедно с индивидуалната. Макар че груповата супервизия има предимството да предлага на учещия се възможности да чуе гледните точки на няколко други клиницисти, този модел може да е несполучлив при обучаващи се, които се чувстват уязвими и несигурни. Повечето обучаващи се, особено начинаещите, имат полза от конфиденциалното изследване на личните предизвикателства в контекста на взаимоотношението с един супервизор. Когато се осигурява групова супервизия, е най-добре това да се прави като допълнение на индивидуалните консултации. Вертикалната екипна структура (Jarmon & Halgin, 1987) е вариант на групова супервизия, който успешно е инкорпориран в обучението по психотерапия като допълнение на индивидуалната супервизия. В този модел група от пет до седем обучаващи се на различни нива на тренинга се срещат седмично, за да обсъждат случаи и тези конференции се водят от утвърден клиницист, който освен това се среща веднъж седмично за индивидуална супервизия с всеки от обучаващите се. Начинаещите клиницисти за известно време – обикновено от 6 до 9 месеца – наблюдават терапията, провеждана от напредналите. След този период на наблюдение обучаващите се се придвижват към втората фаза от участието във вертикалния екип и поемат собствени пациенти, обикновено двама или трима. В третата фаза – обикновено през четвъртата или петата година от обучението – напредналите обучаващи се помагат на лидера на екипа в супервизията на начинаещите студенти, а супервизията им се наблюдава от лидера на екипа, като те също се срещат

543

седмично в семинар с другите супервизори за дидактична/преживелищна дискусия на работата им като супервизори. Структурата на вертикалния екип осигурява на обучаващите се възможност да споделят работата си с равни по статус, като същевременно се възползват от колективната мъдрост на тези, които доскоро са били на тяхно място. Независимо от етапа на развитие или нивото на опит, възможността да се изследва собственото мислене с другите е безценна (Lewis, 1991). Моделът на вертикалния екип освен това позволява на напредналите студенти огромна образователна възможност – да осигуряват супервизия на относително ранен етап от кариерата си. Добре известно е, че отговорността за ученето на другите допринася за собственото учене. С адекватно наблюдение и насочване обучаващите се супервизори вероятно ще станат по-добри терапевти като функция на собственото им обучаване на другите.

Ролята на личната терапия Изглежда просто въпрос на здрав разум това, че личният опит с дадено явление ще обогати разбирането на човека за него. Изглежда логично опитът на обучаващия се като психотерапевтичен пациент да подобри разбирането му за психотерапевтичния процес и да осигури възможност за засилена емпатия към собствените пациенти (Ford, 1963; Storr, 1979; Wampler & Strupp, 1976). Допълнителна предполагаема полза от личната терапия е, че тя осигурява на обучаващия се възможност да наблюдава техниките на утвърден клиницист, който може да служи като модел, демонстриращ уменията, увереността и компетентността, така желани от студента (Guy, 1987). Изненадващо е откритието, че няколко автори, които са разглеждали този въпрос, поставят под съмнение възможната за демонстриране полза от това, че терапевтът се е подложил на лична психотерапия. Кларк (Clark, 1986) прави обзор на емпиричната литература върху ефектите на личната терапия върху практикуването на терапия и открива ос-

544

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

къдни доказателства за някакво благотворно влияние. Той обаче отбелязва, че изследователите не са проучвали достатъчно обстоятелствата около личната терапия. Авторът смята, че личната терапия вероятно е благотворна за практиката на онези терапевти, които действително се нуждаят от терапия заради психологически дистрес, но няма достатъчно доказателства, които да сочат подобрена психотерапевтична ефикасност за терапевтите, вече функциониращи на повисоко ниво. В същия дух може да се разгледа и изменчивостта на резултатите от психотерапията. Макар самата психотерапия по принцип да се смята за ефективна, не всички терапии са ефективни. Всяка оценка на собствената психотерапия на терапевтите трябва да взема предвид тази изменчивост. Байндър (Binder, 1993) заключава, че няма емпирични доказателства, че личната терапия подобрява практиката и ефективността на терапевта. Въпреки това остава общото убеждение – може би на интуитивна основа, – че преживяването на лична терапия е полезно и желателно (Garfield & Kurtz, 1976; Goldberg, 1986; Guy, 1987; Guy & Liaboe, 1986). Норкрос и Прохаска (Norcross & Prochaska, 1982) пишат, че огромното мнозинство от практикуващи терапевти в техните извадки, които са преминали през лична терапия, я разглеждат като необходим принос към компетентността им като психотерапевти. Макар че няма убедителна емпирична подкрепа за корелацията между личния опит в терапия и вещината като психотерапевт, остава общото съгласие, че това преживяване трябва да има някаква образователна стойност. Освен това съществува и терапевтична полза за терапевта. Може би най-съществената обосновка за препоръчването на лична терапия на студентите е тяхната нужда от личностово израстване и разрешаване на проблемите. Отново да повторим: изследователите публикуват данни, че мнозинството от обучаващите се бъдещи клиницисти идват в тази професия със сравнително по-голям брой лични проблеми и

объркана история (Elliott & Guy, 1993; Guy et al., 1989; Murphy, 1993), отколкото се откриват при връстниците им, навлизащи в други професии. Изглежда благоразумно обучаващите се да работят за разрешаването на някои от собствените си проблеми – особено онези, които биха могли да засегнат тяхната обективност и ефикасност, – преди да се потопят в клиничната работа. ОЦЕНКА

Същностна променлива в тренинговия процес е оценката на обучаващите се. Според Робинър, Фърман и Риствед (Robiner, Fuhrman, & Ristvedt, 1993) оценката от супервизорите има две цели: (1) да осигури обратна връзка за нивото на умения и професионални способности и (2) да осигури обективна преценка на компетентността и прогреса. За да постигнат първата цел, супервизорите „помагат на обучаващите се да усъвършенстват клиничните си умения и да осъзнаят личните си проблеми, които биха могли да са пагубни за ефективната практика“ (р. 3). Работата за постигането на втората цел включва преценяване на представянето на обучаващите се, като „се осигурява критична обратна връзка за относителните силни страни и слабости“ (р. 3). Процесът на оценката е емоционално зареден аспект на тренинговото взаимоотношение. Оценителите носят товара на удостоверяването, че техните студенти са компетентни да функционират в професията. Пациентите, обръщащи се към професионалистите за помощ, очакват, че тези хора са компетентни, за да ги лекуват (Pope & Vasquez, 1991; Vasquez, 1992). Както отбелязват Робинър и сътрудници (Robiner et al., 1993), конструктът компетентност е мъгляв за повечето педагози и затова е полезно да се разчита на операционализирани критерии, например тези, формулирани от Съвместния съвет по професионално обучение по психология (Stignall et al., 1990), за използване при оценката на обучаващи се в сферата на психологията. Критериите покриват широк спектър от променливи, вклю-

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите чително нивото на междуличностно функциониране на обучаващите се, професионална преценка, способности за оценяване, придържане към етичните принципи и съзнание за силните страни и ограниченията. Макар че терминът некомпетентен може да не е често срещан в оценките на студентите по психотерапия, човек може да се натъкне на твърдението, че обучаващите се са с понижени способности. Лам, Кокрън и Джексън (Lamb, Cochran, & Jackson, 1991) твърдят, че намалените способности са видими в редица поведения, например неспособността или нежеланието на обучаващия се да усвои и да интегрира професионалните стандарти и умения в своя репертоар или неспособност да контролира личния стрес, който влияе върху професионалното функциониране. Макар че задачата да се прави оценка е централна част от обучението на психотерапевтите, Робинър и неговите колеги (Robiner et al., 1993) отбелязват, че супервизорите нямат особено желание да дават неблагоприятни оценки на представянето под стандартите по няколко причини, включително притеснение от даването на отрицателна обратна връзка и правни съображения. Личните въпроси на супервизора също могат да участват, тъй като той се чувства отговорен за неадекватността на студентите си, приемайки, че самият той се е провалил в това педагогическо начинание. Освен това е възможно супервизорите да желаят да влизат в конфликт с обучаващите се и затова да избират по-снизходителните оценки – практика, която става все по-широко разпространена (Robiner et al., 1993). Откриването на ефективен начин да се предават критичните наблюдения за работата на обучаващия се включва умения и изкуство. Макар че са от централно значение в процеса на подпомагане на растежа, оценките понякога могат да нанасят трайна вреда, карайки обучаващите се да стават прекомерно отбранително настроени (Ward, Friedlander, Schoen, & Klein, 1985) или постоянно несигурни и самокритични. Клиничните преподаватели трябва да се стремят да

545

откриват оптимален баланс при съобщаването на критичните си бележки по начин, който подпомага растежа, а не подкрепя липсата на способности. Един процес с множество стъпки би могъл да подпомогне тази задача. Първо, както беше отбелязано, трябва да се изгради успешно супервизиращо взаимоотношение въз основа на доверие. Второ, подходът към корективната обратна връзка трябва да се формулира като начинание на сътрудничество, включващо открит, лишен от отбранителност диалог. На етапа, на който се изисква официална документация, супервизорът трябва да положи значителни усилия да представи цялостната картина, включително силните страни и дефицитите на обучаващия се и хода на промяната по време на оценявания период. ОБУЧЕНИЕ ЗА ЦЕЛИТЕ НА ПРОМЕНЯЩ СЕ ПАЗАР

Освен традиционните проблеми в обучението по психотерапия днес се оформят някои сили, които трябва да се разгледат. Найвидната от тях е натискът на пазара и особено този, свързан с огромния растеж на икономически управляваното здравеопазване. За пръв път след завършването на обучението си много психотерапевти установяват, че трябва да отговарят пред мениджъра в някоя застрахователна компания, който иска да знае конкретни детайли за оценката, плана на лечението и целите на терапията, преди да одобри възстановяването на сумите. Икономически управляваното здравеопазване се характеризира като найрадикалната промяна, правена някога в осигуряването на услуги, свързани с психичното здраве (Zimet, 1991), като цялата терапевтична практика е съществено повлияна от ударението на икономически управляваните грижи върху краткосрочните терапии за конкретни разстройства, ограничените цели и намаляването на разходите (Strupp, 1992). Системата на икономически управляваното здравеопазване се появи в отговор на онова, което застрахователната индустрия

546

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

разглеждаше като надвиснала финансова катастрофа, след като разходите за психичното здраве през 80-те години нараснаха изключително много (Austad & Hoyt, 1992; Borenstein, 1990; Callan & Yeager, 1991; Hoyt & Austad, 1992; Zimet, 1989). Огромното въздействие на движението на икономически управляваното здравеопазване има значение за начина, по който се преподава психотерапията. Независимо дали е поради промени в пазара или в разбирането за това, какво представлява ефективна психотерапия, тенденциите на бъдещото развитие в областта стават по-ясни. Норкрос и сътрудници (Norcross, Alford, & DeMichele, 1992) искат от 75 експерти да предвидят промените в клиничните интервенции, модалности и интервенции и стигат до заключението, че „през следващото десетилетие психотерапията ще стане подирективна, психообучителна, центрирана върху настоящето, фокусирана върху проблемите и по-кратка“ (р. 155). ОБУЧЕНИЕ В ИМЕТО НА ПРОМЯНА НА ОБЩЕСТВОТО

Сега, след като се приближаваме към ХХІ в., областта ще се изправи пред нови предизвикателства, тъй като от клиницистите се изисква да осигуряват повече услуги на преди недостатъчно обслужвани групи и да се абстрахират от предубедеността, която традиционно е пречела на клиничната работа. Засилващо се внимание ще се обръща на терапевтичните потребности на застаряващото население и на растящия брой хора, които са били извън фокуса на повечето клиницисти, а именно тези извън белите сегменти на обществото от средната класа. Освен това задълбоченото разбиране на въпросите на пола ще хвърли нова светлина върху клиничната работа както с мъжете, така и с жените. След като обликът на клиничната работа се променя, това трябва да стори и обучението на психотерапевтите. Клиницистите все повече трябва да реагират на потребностите на застаряващите хора. През последните няколко десетиле-

тия драматично се повишава процентът от американското население, което е над 65 години – от 8% през 1950 г. на 12% през 1987 г. (U.S. Bureau of the Census, 1975; U.S. Department of Commerce, 1989). По времето, когато днешните млади хора ще са в 60-те си години, те ще бъдат близо една четвърт от цялото американско население. Независимо от растящия брой по-възрастни хора в нашето население, психотерапевтичните услуги за тях остават минимални. В действителност повечето психотерапевти избягват да се ангажират с осигуряването на клинични услуги на по-възрастните и психолозите в частност са изостанали от другите дисциплини в признаването на остаряването като специализирана област (Teri & Logsdon, 1992). През последните години се наблюдава доловимо, но не толкова драматично засилване на вниманието към тези въпроси. Например публикувани са някои текстове за осигуряването на психотерапевтични услуги на по-възрастните (например Knight, 1986) и преподавателите са насърчавани да включват темата за стареенето в учебните програми по социални и поведенчески науки (Parham, Poon, & Siegler, 1990). Въпреки това формалното обучение за съжаление остава много ограничено и почти липсва (Teri & Logsdon, 1992). Време е тези, които подготвят психотерапевти, да обърнат внимание на този образователен дефицит. Малцинственото население в САЩ се е разраснало драматично през втората част на ХХ в. и техните клинични потребности все повече се признават. Драматичните усилия за даване на равни възможности са довели по-голям брой хора от малцинствените групи в областта на психичното здраве (ComasDiaz, 1992; Pion, Kohout, & Wicherski, 1989). Появили са се многобройни публикации върху кроскултурното консултиране и психотерапия, но много малко формално обучение в тези области е било включено в подготовката на психотерапевтите (Williams & Halgin, in press). Всяка програма, подготвяща психотерапевти, която не успее да обърне внимание на специалните проблеми и въпроси, включени в лечението на члено-

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите ве на малцинствени групи, подготвя неадекватно бъдещите терапевти за работа с безбройните пациенти, които не са от бялата средната класа в Америка. По същия начин тренинговите програми трябва да полагат съвместни усилия за инкорпориране на феминистките перспективи в подготовката на психотерапевтите. Феминистката терапия е по-скоро философия на психотерапията, а не толкова предписание за техника, хибрид, който е израсъл от съчетаването на лечението на свързани с половата роля разстройство и приложението на процес на феминистки анализ (Brodsky, 1980; Brown & Brodsky, 1992). Правят се усилия за натрупването на литература върху феминистката терапия, която е допринесла съществено за разбирането на преди пренебрегвани теми като дисбаланса на властта, свързан с пола, сексуалния тормоз и експлоатация, домашното насилие и взаимоотношенията в двойките, в които и двамата изграждат професионална кариера. За съжаление обучението на клиницистите как да разбират и да работят с тези явления е доста изостанало. Макар че специализираните центрове са оставили незаличима диря (например Центъра „Стоун“ в Уелзли Колидж и Центъра за терапия на жени към Нюйоркския институт), общите университетски програми по психотерапия не са обръщали достатъчно внимание на тези въпроси. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ БЕЛЕЖКИ

През последния век областта на психотерапията впечатляващо се е разраснала и се е променила. Появили са се нови пазари, разработени са били новаторски техники. Стандартите на практиката са се усъвършенствали и все по-голямо внимание се обръща на хората, които преди са били разглеждани като намиращи се извън общия поток. В тази област с много бързи промени преподавателите са се борили да са в крак със ставащото в реалния свят. Психотерапията е процес, който все още едва-едва разбираме. Продължаваме да

547

дебатираме какво я кара да работи и защо хората плащат пари на непознат, за да получат помощ за житейските си проблеми. С такава дистресираща наивност по отношение на това явление ние често сме в доста затруднено положение в борбата да определим най-ефективния начин да обучаваме онези, които ще станат наши колеги и наследници. В тази глава се опитахме да посочим някои от сложните въпроси, включени в това предизвикателно начинание. Осъзнаваме, че много от повдигнатите въпроси остават без отговор, но се опитахме да поставим началото на дискусия по някои от проблемите, които в много близко бъдеще ще изискват критично изследване. ЛИТЕРА`ТУРА

Abt, L. E. (1992). Clinical psychology and the emergence of psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 23, 176–178. Alberts, G., & Edelstein, B. (1990). Therapist training: A critical review of skill training studies. Clinical Psychology Review, 10, 497–511. Allen, G. J., Szollos, S. J., & Williams, B. E. (1986). Doctoral students' comparative evaluations of best and worst psychotherapy supervision. Professional Psychology: Research and Practice, 17, 91–99. Allport, F. H., & Prince, M. (1921–1922). Editorial announcement, Journal of Abnormal Psychology and Social Psychology, 16, 1– 15. Alonso, A. (1985). The quiet profession. New York: Macmillan. American Psychological Association. (1987). General guidelines for providers of psychological services. Washington, DC: Author. Andrews, G,., & Harvey, R. (1981). Does psychotherapy benefit neurotic patients? A reanalysis of the Smith, Glass, & Miller data. Archives of General Psychiatry, 38, 1203–1208. Andrews, J. D. W., Norcross, J. C., & Halgin, R. P. (1992). Training in psychotherapy

548

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbooks of psychotherapy integration (pp. 562–592). New York: Basic Books. Austad, C. S., & Hoyt, M. F. (1992). The managed care movement and the future of psychotherapy. Psychotherapy, 29, 109– 118. Baker, S., Johnson, E., Kopala, M., & Stout, N. (1985). Test interpretation competence: A comparison of microskills and mental practice training. Counselor Education and Supervision, 25, 31–43. Baum, B. E., & Gray, J. J. (1992). Expert modeling, self-observation using videotape, and acquisition of basic therapy skills. Professional Psychology: Research and Practice, 23, 220–225. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy for depression. New York: Guilford Press. Benschoter, R. A., Eaton, M. T., & Smith, P. (1965). Use of videotape to provide individual instruction in techniques of psychotherapy. Journal of Medical Education, 40, 1159–1161. Bergin, A. E. (1971). The evaluation of therapeutic outcomes. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 217–270). New York: Wiley. Beutler, L. E. (1989). Differential treatment selection: The role of diagnosis in psychotherapy. Psychotherapy, 26, 271–281. Beutler. L. E., & Clarkin, J. F. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Beutler, L. E., & Consoli, A. J. (1992). Systematic eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 264–299). New York: Basic Books. Binder, J. L. (1993). Is it time to improve psychotherapy training? Clinical Psychology Review, 13, 301–318. Bootzin, R. R., & Ruggill, J. S. (1988). Training issues in behavior therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56,

703–709. Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 256–260. Borenstein, D. B. (1990). Managed care: A mean of rationing psychiatric treatment. Hospital and Community Psychiatry, 41, 1095–1098. Bowers, T. G., & Clum, G. A. (1988). Relative contributions of specific and nonspecific treatment effects: Meta-analysis of placebo-controlled behavior therapy research. Psychological Bulletin, 103, 315–323. Brand, J. L. (1965). The National Mental Health Act of 1946: A retrospect. Bulletin of the History of Medicine, 39, 23l–235. Brodsky, A. M. (1980). A decade of feminist influence on psychotherapy. Psychology of Women Quarterly, 4, 331–344. Brown, L. S., & Brodsky, A. M. (1992). The future of feminist therapy. Psychotherapy, 29, 51–57. Buckley, P., Conte, H. R., Plutchik, R., Karasu, T. B., & Wild, K. V. (1982). Learning dynamic psychotherapy: A longitudinal study. American Journal of Psychiatry, 139, 1607–1610. Bugeiital, J. F. T. (1964). The person who is the psychotherapist. Journal of Consulting Psychology, 28, 272–277. Caligor, I,., Bromberg, P. M., & Meltzer, J. D. (1984). Clinical perspectives on the supervision of psychoanalysis and psychotherapy. New York: Plenum Press. Callan, M. F., & Yeager, D.C. (1991). Containing the health care cost spiral. New York: McGraw-Hill. Carifio, M. S., & Hess, A. K. (1987). Who is the ideal supervisor? Professional Psychology: Research and Practice, 18, 244– 250. Chodoff, P. (1972). Supervision of psychotherapy with videotape: Pros and cons. American Journal of Psychiatry, 128, 819–823. Claiborn, C., & Dixon, D. The acquisition of conceptual skills: An exploratory study. Counselor Education and Supervision, 21, 274–281.

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите Clark, K. E. (1957). America's psychologists: A survey of a growing profession. Washington, DC: American Psychological Association. Clark, M. M. (1986). Personal therapy: A review of empirical research. Professional Psychology: Research and Practice, 17, 541–543. Cohen, L. (1980). The new supervisee views supervision. In A. K. Hess (Ed.), Psychotherapy supervision: Theory, research and practice, (pp. 78–84). New York: Wiley. Colenda, C. C. (1985). A survey of 10 psychiatry residence training programs on procedures for evaluating residents. Journal of Medical Education, 60, 886–888. Comas-Diaz, L. (1992). The future of psychotherapy with ethnic minorities. Psychotherapy, 29, 88–94. Crick, P. (1991). Good supervision: On the experience of being supervised. Psychoanalytic Psychotherapy, 5, 235–245. Dellis, N. D., & Stone, H. K. (1960). The training of psychotherapists. Baton Rouge: Louisiana State University Press. Deutsch, C. J. (1985). A survey of therapists' personal problems and treatment. Professional Psychology: Research and Practice, 16, 305–315. Dewald, P. A. (1987). Learning process in psychoanalytic supervision: Complexities and challenges. New York: International Universities Press. Dryden, W. (1984). Individual therapy in Britain. London: Harper & Row. Eckstein, R., & Wallerstein, R. S. (1972). The teaching and learning of psychotherapy. New York: International Universities Press. Elliott, D. M., & Guy, J. D. (1993). Mental health professionals versus non-mentalhealth professionals: Childhood trauma and adult functioning. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 83– 90. Errek, H., & Randolph, D. (1982). Effects of discussion and role-play activities in the acquisition of consultant interview skills. Journal of Counseling Psychology, 29,

549

304–308. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Eysenck, H. J. (1970). A mish-mash of theories. International Journal of Psychiatry, 9, 140–146. Farber, B. A. (1985). The genesis, development, and implications of psychologicalmindedness in psychotherapists. Psychotherapy, 22, 170–177. Farber, B. A., & Heifitz, L. J. (1981). The satisfactions and stresses of psychotherapeutic work: A factor analytic study. Professional Psychology, 12, 621–630. Ford, E. S. C. (1963). Being and becoming a psychotherapist: The search for identity. American Journal of Psychotherapy, 17, 472–482. Ford, J. D. (1979). Research in training counselors and clinicians. Review of Educational Research, 49, 87–130. Forsyth, D. R., & Ivey, A. E. (1980). Microtraining: An approach to differential supervision. In A. K. Hess (Ed.), Psychotherapy supervision: Theory, research and practice (pp. 242–261). New York: Wiley. Frank, J. D. (1982). Therapeutic components shared by all psychotherapies. In J. H. Harvey & M. M. Parks (Eds.), The Master Lecture Series: Vol. I. Psychotherapy research and behavior change (pp. 5–37). Washington, DC: American Psychological Association. Frank, J. D., & Frank, J. B. (1991). Persuasion and healing (3rd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Franks, C. M. (1984). On conceptual and technical integrity in psychoanalysis and behavior therapy: Two fundamentally incompatible systems. In H. Arkowitz & S. B. Messer (Eds. ), Psychoanalytic therapy and behavior therapy: Is integration possible? (pp. 223–248). New York: Plenum Press. Froehle, T. C., Robinson, S. E., & Kurpius, D. J. (1983). Enhancing the effects of modeling through role-play practice. Counselor Education and Supervision, 22, 197–206.

550

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Fussell, F. W., & Bonney, W. C. (1990). A comparative study of childhood experiences of psycho-therapists and physicists: Implications for clinical practice. Psychotherapy, 27, 505–511. Gandolfo, R. L., & Brown, R. (1987). Psychology interns' ratings of actual and ideal supervision of psychotherapy. Journal of Training and Practice in Professional Psychology, 1, 15–28. Gaoni, B., & Neumann, M. (1974). Supervision from the point of view of the supervisee. American Journal of Psychotherapy, 23, 108–114. Garfield, S. L. (1977). Research on the training of professional psychologists. In A. S. Gurman & A. Razin (Eds.), The therapist's contribution to effective psychotherapy: Empirical assessment (pp. 63–83). New York: Pergamon Press. Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1976). Personal therapy for the psychotherapist: Some findings and issues. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 13, 188–192. Goldberg, C. (1986). On being a psychotherapist. New York: Gardner Press. Goldberg, D. (1985). Process notes, audio, and video tape: Modes of presentation in psychotherapy training. T'he Clinical Supervisor, 3, 3–13. Goldberg, D. A. (1983). Resistance to the use of video in individual psychotherapy training. American Journal of Psychiatry, 140, 1172–1176. Goldfried, M. R., & Padawer, W. (1982). Current status and future directions in psychotherapy. In M. R. Goldfried (Ed.), Converging themes in psychotherapy. Trends in psychodynamic, humanistic, and behavioral practice, (pp. 3–49). New York: Springer. Greenberg, L. (1980). Supervision from the perspective of the supervisee. In A. K. Hess (Ed.), Psychotherapy supervision: Theory, research and practice. New York: Wiley. Greenberg, L. S., & Goidman, R. C. (1988). Training in experiential therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology,

56, 696–702. Grencavage, L. M., & Norcross, J. C. (1990). Where arc the commonalities among the therapeutic common factors? Professional Psychology: Research and Practice, 21, 372–378. Gruenberg, P. B., Liston, F. H., Jr., & Wayne, G. J. (1969). Intensive supervision of psychotherapy with videotape recording. Professional Psychology: Research and Practice, 16, 605–610. Gutheil, T. G., Mikkelsen, E. J., Peteet, J., Shiling, D., & White, H. (1981). Patient viewing of videotaped psychotherapy. Part II: Aspects of the supervisory process. Psychiatric Quarterly, 53, 227–234. Guy, J. D. (1987). The personal life of the psychotherapist. New York: Wiley. Guy, J. D., & Liaboe, G. P. (1986). The impact of conducting psychotherapy on psychotherapists' interpersonal functioning. Professional Psychology: Research and Practice, 17, 111–114. Guy, J. D., Poelstra, P. L., & Stark, M. J. (1989). Personal distress and therapeutic effectiveness: National survey of psychologists practicing psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 20, 48–50. Guy, J. D., Tamura, L. J., & Poelstra, P. L. (1989). All in the family: Multiple therapists per household. Psychotherapy in Private Practice, 7, 115–135. Hartley, D. E., & Strupp, H. H. (1983). The therapeutic alliance: Its relationship to outcome in brief psychotherapy. In J. Masling (Ed.), Empirical studies in analytic theories (pp. 1–37). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Hazier, R. J., & Hippie, T. E. (1981). The effects of mental practice on counseling behavior. Coun-selor Education and Supervision, 20, 211–218. Heilveil, I. (1983). Video in mental health practice. New York: Springer. Henry, W. P., Schact, T. E., Strupp, H. H., Butler, S. F., & Binder, J. L. (1993). Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Mediators or therapists' re-

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите sponses to training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 441–447. Henry, W. P., Strupp, H. H., Butler, S. F., Schact, T. E., & Binder, J. L. (1993). Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapist behavior, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 434–440. Heppner, P. P., & Claiborn, C. D. (1989). Social influence research in counseling: A review and critique. Journal of Counseling Psychology, 36, 365–387. Hess, A. K. (1980). Training models and the nature of psychotherapy supervision. In A. K. Hess (Ed.), Psychotherapy supervision: Theory, research and practice (pp. 15– 25). New York: Wiley. Hess, A. K. (1987). Psychotherapy supervision: Stages, Buber, and a theory of relationship. Professional Psychology: Research and Practice, 18, 251–259. Hilgard, E. R. (1987). Psychology in America: A historical survey. New York: Harcourt Brace Jova-novich. Hill, M. G., & Weary, G. (1983). Perspectives on the Journal of Abnormal and Social Psychology: How it began and how it was transformed. Journal of Social and Clinical Psychology, 1, 4–14. Hirsh, H., & Freed, H. (1978). Pattern sensitization in psychotherapy supervision by means of videotape recording. In M. M. Berger (Ed.), Videotape techniques in psychiatric training and treatment (rev. ed., pp. 117–120). New York: Brunner/Mazel. Hogan, R. A. (1964). Issues and approaches in supervision. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 1, 139–141. Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, 139–149. Hoyt, M. F., & Austad, C. S. (1992). Psychotherapy in a staff model health maintenance organization: Providing and assuring quality care in the future. Psychotherapy, 29, 119–129. Ivey, A. E. (1980). Counseling and psycho-

551

therapy: Skills, theories and practice. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Ivey, A. E. (1983). Intentional interviewing and counseling. Monterey, CA: Brooks/Cole. Ivey, A. E., & Authier, J. (1978). Microcounseling: Innovations in interviewing, counseling, psycho-therapy and psychoeducation (2nd ed.). Springfield, IL: Charles C Thomas. Jarmon, H., & Halgin, R. P. (1987). The role of psychology department clinic in training scientist-professionals. Professional Psychology: Research and Practice, 18, 509– 514. Jensen, J. P., Bergin, A. E., & Greaves, D. W. (1990). The meaning of eclecticism: New survey and analysis of components. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 124–130. Karasu, T. B. (1986). The specificity versus nonspecificity dilemma: Toward identifying therapeutic change agents. American Journal of Psychiatry, 143, 687–695. Kasdorf, J., & Gustafson, K. (1979). Research related to microcounseling. In A. E. Ivey & J. Authier (Eds.), Microcounseling: Innovations in interviewing, counselling, psychotherapy, and psychoeducation (2nd ed.). Springfield, IL: Charles C Thomas. Kazdin, A. F., & Bass, D. (1989). Power to detect differences between alternative treatments in comparative psychotherapy outcome research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 138–147. Kennard, B. D., Stewart, S. M., & Gluck, M. R. (1987). The supervisory relationship: Variables contributing to positive versus negative experiences. Professional Psychology: Research and Practice, 18, 172– 175. Knight, B. (1986). Psychotherapy with older adults. Beverly Hills, CA: Sage. Korman, M. (1976). Levels and patterns of professional training in psychology: Conference Proceedings, Vail, Colorado. July 25-30, 1973. Washington, DC: American Psychological Association. Kurpius, D., Benjamin, D., & Moran, D.

552

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

(1985). Effects of teaching a cognitive strategy on counselor trainee internal dialogue and clinical hypothesis formulation. Journal of Counseling Psychology, 32, 263–271. Lamb, D. H., Cochran, D. J., & Jackson, V. R. (1991). Training and organizational issues associated with identifying and responding to intern impairment. Professional Psychology: Research and Practice, 22, 291–296. Lambert, M. J. (1986). Implications of psychotherapy outcome research for eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 436–462). New York: Brunner/Mazel. Lambert, M. J., & Arnold, R. C. (1987). Research and the supervisory process. Professional Psychology: Research and Practice, 18, 217–224. Landman, J. T., & Dawes, R. M. (1982). Psychotherapy outcome: Smith and Class conclusions stand up under scrutiny. American Psychologist, 37, 504–516. Lazarus, A. A. (1967). In support of technical eclecticism. Psychological Reports, 21, 415–416. Lazarus, A. A. (1988). Eclectism in behavior therapy. In P. M. G. Emmelkamp, W. T. A. M. Everaerd, F. Kraaimaat, & M. J. M. van Son (Eds.), Advances in theory and practice in behavior therapy. Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Lazarus, A. A., Beutler, L. E., & Norcross, J. C. (1992). The future of technical eclecticism. Psychotherapy, 29, 11–20. Levy, L. H. (1962). The skew in clinical psychology. American Psychologist, 17, 244– 249. Lewis, J. (1991). Swimming upstream: Teaching and learning psychotherapy in a biological era. New York: Brunner/Mazel. Liaboe, G. P., & Guy, J. D. (1987). Assessing the current stereotypes of the psychologists' family of origin. Psychotherapy in Private Practice, 5, 103–113. Loganbill, C., Hardy, E., & Delworth, U. (1982). Supervision: A conceptual model. The Counseling Psychologist, 10, 3–42.

Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy. New York: Basic Books. Luborsky, L., Crits-Cristoph, P., Mintz, J., & Auerbach, A. (1988). Who will benefit from psychotherapy? Predicting therapeutic outcomes. New York: Basic Books. Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 32, 995–1008. Mahalik, J. R. (1990). Systematic eclectic models. The Counseling Psychologist, 18, 655–679. Marmor, J. (1953). The feeling of superiority: An occupational hazard in the practice of psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 110, 370–376. Marston, A. R. (1984). What makes therapists run? A model for analysis of motivational styles. Psychotherapy, 21, 456–459. Martin, J. S., Goodyear, R. K., & Newton, F. B. (1987). Clinical supervision: An intensive case study. Professional Psychology: Research and Practice, 18, 225–235. Marziali, E., Marmer, C., & Krupnick, J. (1981). Therapeutic alliance scales: Development and relationship to psychotherapeutic outcome. American Journal of Psychiatry, 138, 361–364. Matarazzo, R. G., & Garner, A. M. (1992). Research on training for psychotherapy. In D. K. F'reedheim (Ed.), History of Psychotherapy: A century of change (pp. 850–877). Washington, DC: American Psychological Association. Matarazzo, R. G., & Patterson, D. R. (1986). Methods of teaching therapeutic skill. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 821–843). New York: Wiley. Matt, G. E. (1989). Decision rules for selecting effect sizes in meta-analysis: A review and reanalysis of psychotherapy outcome studies. Psychological Bulletin, 105, 106– 115. Messer, S. B. (1992). A critical examination of belief structures in integrative and eclectic

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите psychotherapy. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 130–165). New York: Basic Books. Morgan, R., Luborsky, L., Crits-Cristoph, P., Curtis, H., & Solomon, J. (1982). Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method. Archives of General Psychiatry, 39, 397– 402. Mueller, W. J., & Kell, B. L. (1972). Coping with conflict: Supervising counselors and psychotherapists. New York: AppletonCentury-Crofts. Murphy, R. A. (1993). Influences on the career choice of psychotherapists. Submitted for publication. Norcross, J. C. (Ed.), (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Norcross, J. C. (1988). Supervision of integrative psychotherapy. In R. P. Halgin (Section Editor), Issues in the supervision of integrative psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic Psycho-therapy, 7, 157–166. Norcross, J. C. (1991). Prescriptive matching in psychotherapy: An introduction. Psychotherapy, 28, 439–443. Norcross, J. C., Alford, B. A., & DeMichele, J. T. (1992). The future of psychotherapy: Delphi data and concluding observations. Psychotherapy, 29, 150–158. Norcross, J. C., & Guy, J. D. (1989). Ten therapists: The process of becoming and being. In W. Dryden & L. Spurling (Eds.), On becoming a psychotherapist (pp. 215– 239). London: Tavistock/ Routledge. Norcross, J. C., & Newman, C. F. (1992). Psychotherapy integration: Setting the context. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 3–45). New York: Basic Books. Norcross, J. C., & Prochaska, J. O. (1982). A national survey of clinical psychologists: Affiliations and orientations. The Clinical Psychologist, 35, 1–2, 4–6. Norcross, J. C., Prochaska, J. O., & Gallagher,

553

K. M. (1989). Clinical psychologists in the 1980's: II. Theory, research, and practice. The Clinical Psychologist, 42, 45–53. O'Toole, W. (1979). effects of practice and sonic methodological considerations in training counseling interviewing skills. Journal of Counseling Psychology, 26, 412–426. Orlinksy, D. E., & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 311–381). New York: Wiley. Parham, I., Poon, L., & Siegler, I. (Eds.). (1990). Aging curriculum content for education in social-behavioral sciences. New York: Springer. Pasework, R., Fitzgerald, B., Thornton, L., & Sawyer, R. (1973). Icons in the attic: Research activities of clinical psychologists. Professional Psychology, 4, 244–249. Patterson, C. H. (1989). Foundations for a systematic eclecticism in psychotherapy. Psychotherapy, 26, 427–435. Peterfreund, E. (1975). How docs the analyst listen? In D. P. Spence (Ed.), Psychoanalysis and contemporary science. An annual of integrative and interdisciplinary studies (Vol. IV, pp. 59–102). New York: International Universities Press. Pion, G. M., Kohout, J., & Wicherski, M. (1989). Characteristics of graduate departments of psychology. Washington, DC: American Psychological Association. Pope, K. S., & Vasquez, M. J. T. (1991). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide for psychologists. San Francisco: Jossey-Bass. Prioleau, L, Murdock, M., & Brody, N. (1983). An analysis of psychotherapy versus placebo studies. The Behavioral and Brain Sciences, 6, 275–310. Racusin, G. R., Abramowitz, S. I., & Winter, W. D. (1981). Becoming a therapist: Family dynamics and career choice. Professional Psychology, 12, 271–279. Raimy, V. (Ed.). (1950). Training in clinical psychology (by the staff of the Conference on Graduate Education in Clinical Psy-

554

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

chology, Boulder, Colorado). New York: Prentice-Hall. Raskin, N. J. (1978). Becoming–A therapist, a person, a partner, a parent. Psychotherapy. Theory, Research, and Practice, 15, 362– 370. Robiner, W., Fnhrman, M., & Ristvedt, S. (1993). Evaluation difficulties in supervising psychology interns. The Clinical Psychologist, 46, 3–13. Robinson, S., & Cabianca, W. (1985). Effects of counselor's ordinal position when involved in role play practice in triads. Counselor Education and Supervision, 22, 365–371. Rosenblatt, A., & Mayor, J. (1975). Objectionable supervisory styles: Students' views. Social Work, 18, 184–189. Rosin, S. A., & Knudson, R. M. (1986). Perceived influence of life experiences on clinical psychologists' selection and development of theoretical orientation. Psychotherapy, 23, 357–362. Rounsaville, B. J., O'Malley, S., Foley, S., & Weissman, M. (1988). Role of manualguided training in the conduct and efficacy of interpersonal psychotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 681–688. Schiffman, S. (1987). Clinical psychology training and psychotherapy interview performance. Psychotherapy, 24, 71–84. Scott, C., & Haw, J. (Eds.). (1986). Heal thyself: The health of health care professionals. New York: Brunner/Mazel. Searles, J. S. (1985). A methodological and empirical critique of psychotherapy outcome meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 453–463. Sechrest, L. (1975). Research contributions of practicing clinical psychologists. Professional Psychology, 6, 413–419. Segal, J. (Ed.). (1975). Research in the service of mental health: Report of the Research Task Force of the National institute of Mental Health (DHEW Publication No. ADM 75-236). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Shapiro, D. A., & Shapiro, D. (1982). Meta-

analysis of comparative therapy outcome studies: A republication and refinement. Psychological Bulletin, 92, 581–604. Sifneos, P. E. (1984). The current status of individual short-term dynamic psychotherapy and its future: An overview. American Journal of Psychotherapy, 38, 472–483. Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Metaanalysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752–760. Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Stigall, T. T., Bolirg, E. F., Bricklin, P. M., Kovacs, A. L., Larsen, K. G., Lorion, R. P., Nelson, P. D., Nurse, A. R., Pugh, R. W., & Wiens, A. N. (Eds.). (1990). Report of the Joint Council on Professional Education in Psychology. Baton Rouge, LA: Joint Council on Professional Education in Psychology. Stoltenberg, C. D. (1981). Approaching supervision from a developmental perspective: The counselor complexity model. Journal of Counseling Psychology, 28, 59–65. Stoltenberg, C. D., & Delworth, U. (1988). Supervising counselors and therapists: A developmental approach. San Francisco: Jossey-Bass. Storr, A. (1979). The art of psychotherapy. New York: Methuen. Stricker, G. (1988). Supervision of integrative psychotherapy: Discussion. In R. P. Halgin (Section Ed.), Issues in the supervision of integrative psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 7, 176–180. Strong, S. R. (1968). Counseling: An interpersonal influence process. Journal of Counseling Psychology, 15, 215–224. Strupp, H. H. (1992). The future of psychodynamic psychotherapy. Psychotherapy, 29, 21–27. Strupp, H. H., & Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to timelimited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books. Strupp, H. H., Butler, S. F., & Rosser, C. L.

Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите (1988). Training in psychodynamic therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 689–695. Sussman, M. B. (1992). A curious calling: Unconscious motivations for practicing psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. Tennen, H. (1988). Supervision of integrative psychotherapy: A critique. In R. P. Halgin (Section Editor), Issues in the supervision of integrative psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 7, 167–175. Teri, L., & Logsdon, R. G. (1992). The future of psychotherapy with older adults. Psychotherapy, 29, 81–87. Teyber, E. (1992). Interpersonal process in psychotherapy: A guide for clinical training (2nd ed.). Pacific Grove, GA: Brooks/Cole. Truax, C. B., & Carkhuff, R. (1967). Toward effective counseling and psychotherapy: Training and practice. Chicago: Aldine. U.S. Bureau of the Census. (1975). Historical statistics of the United States: Colonial times in 1970 (Part 1. Bicentennial ed.). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. U.S. Department of Commerce. (1989). Statistical abstracts of the United States (109th ed.). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Vasquez, M. J. T. (1992). Psychologist as clinical supervisor: Promoting ethical practice. Professional Psychology: Research and Practice, 23, 197–202. Wachtel, P. L. (1991). From eclecticism to synthesis: Toward a more seamless psychotherapeutic integration. Journal of Psychotherapy integration, 1, 44–54. Wampler, L. D., & Strupp, H. H. (1976). Per-

555

sonal therapy for students in clinical psychology: A matter of faith? Professional Psychology, 7, 195–201. Ward, L. G., Friedlander, M. L., Schoen, L., & Klein, J. C,. (1985). Strategic selfpresentation in supervision. Journal of Counseling Psychology, 32,111–118. Whiston, S. C., & Sexton, T. L. (1993). An overview of psychotherapy outcome research: Implications for practice. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 43–51. Wierzbicki, M. (1993). Issues in clinical psychology: Subjective versus objective approaches. Boston: Allyn & Bacon. Williams, S., & Halgin, R. P. (in press). Issues in psychotherapy supervision between the white-supervisor and the black supervisee. The Clinical Supervisor. Worthington, E. L. (1987). Changes in supervision as counselors and supervisors gain experience: A review. Professional Psychology: Research and Practice, 18, 189–208. Wright, J., Horlick, S., Bouchard, C., Mathieu, M., & Zeichner, A. (1977). The development of instruments to assess behavior therapy training. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 8, 281–286. Yogev, S. (1982). An eclectic model of supervision: A developmental sequence for the beginning psychotherapy student. Professional Psychology, 13, 236–243. Zimet, C. N. (1989). The mental health care revolution: Will psychology survive? American Psychologist, 44, 703–708. Zimet, C. N. (1991). Managed care is here and is not going away. The Psychotherapy Bulletin, 25, 21–22.

23. Етика в психотерапията Джералд П. Кучър

ПЪРВО, НЕ ВРЕДИ!

Попитайте психотерапевтите за етиката в тяхната работа и те ще се разбеснеят във философска, а най-вероятно интелектуална защита срещу обзелата ги тревожност. Пишейки върху етиката в своя занаят, психотерапевтите са описвали по различен начин заниманията си като наука (Karasu, 1980), изкуство (Hale, 1976), покупка на приятелство (Schofield, 1976), средство за социален контрол (Hurvitz, 19730, източник на честна и свободна от преценки обратна връзка (Kaschak, 1978) и дори като средство за изследване на собствените „най-дълбоки ценности“ (Kanoti, 1971). Въпросите за стойността на психотерапията, нейната ценност като изкуство или наука или нуждата от използване на обучени експерти, за да я осигуряват, са породили десетилетни дебати в научната литература (Eysenck, 1952; Garfield, 1981; Hogan, 1979; Marshall, 1980). Правейки обзор на 40-годишно развитие, Гарфийлд (Garfield, 1981) отбелязва, че областта не е била свидетел на съществени преломи независимо от големия брой разнообразни терапии. Секретарят по протоколите на конференцията в Боулдър върху обучението на психолози сатирично отбелязва: „Оставихме терапията като неопределена техника, която се прилага спрямо неопределени проблеми с непредвидим ре-

зултат. За тази техника ние препоръчваме строго обучение“ (Lehner, 1952, p. 547). Въпреки това много клиенти търсят и очевидно имат полза от психотерапията и същевременно много професионалисти предлагат такива услуги и обучават другите да правят същото. Кардиналният и лежащ в основата на всичко етичен принцип е на доброто дело, изразен още в древността от Хипократ в сентенцията: „Първо, не вреди!“, а според по-съвременната му парафраза: „Оказване на помощ без нанасяне на вреда“ (Pope & Vasquez, 1991). ПЛАЦЕБО ЕФЕКТ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ?

Ефективността на психотерапията сама по себе си отдавна е тема на разгорещени дискусии. Въпросът, дали съществува плацебо ефект в психотерапията, изобщо не се поставя под съмнение. Макар че не е добре изучено като отделно явление, през последните години има свидетелства, че за привидно инертни „агенти“ или „терапии“ може да се покаже, че имат психотерапевтични ефекти (O’Leary & Borkovec, 1978; Piper & Wogan, 1970; Shapiro & Struening, 1973). От гледна точка на клиента няма особено значение дали подобрението е резултат на новопридобити емпатични прозрения или на плацебо ефекти. От етична гледна точка централният въпрос е ползата за клиента. Ако клиентът се подобрява в резултат на

Етика в психотерапията стойността на терапевта като плацебо, още по-добре. Ако обаче клиентът не успее да се подобри, или ако състоянието му се влоши, докато е под грижите на терапевта, терапевтът е етично задължен да предприеме корективни действия. В случай че състоянието на клиента, изглежда, се влошава, консултацията с по-опитни колеги в усилието да се открият алтернативни подходи към лечението става първата стъпка. В случай че клиентът няма полза от терапията, подходящата стъпка е да се прекрати взаимоотношението и да се предложи помощ на клиента да открие алтернативни източници на подкрепа. Важно е да се помни обаче, че ходът на психотерапията рядко е отъпкан път на положителен прогрес. Практически всеки клиент може да не успее да демонстрира прогрес, възможно е да регресира, да развие отрицателен пренос или да покаже само ограничен и бавен напредък на някакви етапи в хода на психотерапията. Когато се натъкне на такива проблеми, първата стъпка на терапевта е да обсъди видимата задънена улица с клиента. Втората стъпка може да включва търсенето на консултация. Решението да се прекрати терапията или клиентът да се насочи другаде трябва да се вземе внимателно и след задълбочено обмисляне въз основа на мъдрите съвети на колегите, вместо да се бърза. Тази глава разглежда пет същностни области на етичните проблеми в психотерапията: природата на терапевтичното взаимоотношение, специалните задължения на терапевта, специалните трудности на лечението на множество клиенти (т. е. групова, брачна и семейна терапия), свързаните с техниката етични проблеми (например сексуална терапия, хипноза, поведенечски подходи) и недоказаните терапии. Включена е и дискусия на етичните въпроси, свързани с променящия се пейзаж на осигуряването на грижи за психичното здраве.

557

ТЕРАПЕВТИЧНОТО ВЗАИМООТНОШЕНИЕ

Терапевтичното договаряне Ако клиентът и психологът трябва да формират терапевтичен съюз, те трябва да споделят някакви основни цели и разбиране за съвместната си работа. Предупреждавайки психотерапевтите как да не провалят клиентите си, Стръп (Strupp, 1975) отбелязва три основни функции на психолога. Първата е лечителската, или облекчаването на емоционалното страдание чрез разбиране, подкрепа и утешение. Втората е образователната функция, която включва подпомагането на растежа, прозрението и съзряването. И накрая, съществува и технологичната функция, в която могат да се прилагат различни техники за промяна на поведението. Стръп отбелязва, че „[клиентите имат] право да знаят какво купуват, а терапевтът, подобно на производителя на продукт или на осигуряващия услугата, има отговорност да бъде много ясен по този въпрос“ (р. 39). Идеята за договора между клиент и терапевт не е нова, макар че опитите да се дефинират параметрите на такива договори са относително скорошни (Everstine et al., 1980; Hale, 1976; Hare-Mustin, Marecek, Kaplan, & Liss-Levinson, 1979; LissLevinson, Hare-Mustin, Marecek & Kaplan, 1980). Това не означава, че терапевтите и клиентите имат формални или писмени документи, очертаващи тяхното взаимоотношение, а по-скоро че терапевтът трябва да поеме отговорността да осигури на клиентите информацията, от която се нуждаят, за да вземат решения за терапията. Това задължение е подчертано в последната ревизия на Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct („Етични принципи на психолозите и кодекс на поведение“) на Американската психологическа асоциация (APA, 1992). Ключовият принцип е, че терапевтът трябва да се отнася към клиента по начина, по който всеки потребител на услуги има право да очаква. Това може да включва отговаряне на предизвикателствата

558

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

на клиента спрямо компетентността на терапевта, опитите да се разрешат оплакванията на клиентите и дори използването на формални писмени договори, когато това е подходящо (Hare-Mustin et al., 1979), както и инициирането на рутинни дискусии върху структурата на терапията, границите на конфиденциалността и другите аспекти на информираното съгласие.

Отправната рамка на клиента В процеса на договаряне е имплицитно допускането, че терапевтът ще е способен да вземе предвид уникалната отправна рамка на клиента и неговата лична психосоциална екология, когато решава дали и как да лекува даден човек. Терапевтите, незапознати със социалния, икономическия и културния натиск, пред който са изправени жените, членовете на малцинствените групи, хомосексуалните лица и бедните, могат и да се провалят в осъзнаването на влиянието на тези стресове за създаването на психологическите проблеми. Конвенционалният тренинг за психодиагностично оценяване често подчертава собствения принос на клиентите за техните проблеми, като от време на време пренебрегва отчитането на външните сили, които спомагат за оформянето на поведението на клиентите. Консултирането на клиенти с културно разнообразен произход от психолози, които не са обучени да работят с такива групи, е цитирано като неетично поведение (Keith-Spiegel & Koocker, 1985; Pedersen & Marsella, 1982). Много подгрупи на обществото, включително жените, децата, възрастните и определени малцинства в неравностойно положение, са социализирани по начин, който ги е приучил да приемат отричането на правото им на самоопределение (Liss-Levinson et al., 1980). Терапевтът трябва да е чувствителен към тези въпроси и към общото нежелание понякога на емоционално разстроения клиент да задава важни въпроси или да формулира определени свои потребности. В такива случаи терапевтът трябва да изясни основната информация, необходима

за осъществяването на смислен терапевтичен контакт. Расовите и социално класовите различия също изискват внимателно обмисляне от терапевта. Много цветнокожи народи имат свои истории на травми, за които белите психотерапевти от средната класа може да са нечувствителни. Примерите включват както всекидневното съприкосновение с дискриминацията и официалната правителствена политика, например интернирането на японските граждани по време на Втората световна война и на индианците в резервати. В тези случаи официалната сегрегация е довела до загуба на земя, бедност, културно опустошаване и алкохолизъм, надвиснали над много индиански племена. На индивидуално равнище бялото американско общество недвусмислено реагира на расовите и класовите въпроси по начин, който може да е опустошителен за цветнокожия човек. Например, когато се извърши престъпление в предимно бяла общност и предполагаемият извършител е афроамериканец, уязвимостта на такива мъже в общността не може да се подценява. Общността може да бъде обзета от манталитета на обсадените и всички афроамерикански мъже да се разглеждат като заподозрени, независимо дали отговарят на описанието на предполагаемия извършител. Бунтовете в Лос Анджелис след присъдите на съдебните журита, снели отговорността от полицаи, записани на видео как бият афроамериканеца Родни Кинг, отразяват интензивността на такива реакции в общността. По същия начин бедният бездомен човек от всяка етническа група е подложен на значително по-голям риск при съдебни дела или като жертва на престъпление, отколкото заможния стожер на общността. Този риск далеч надскача простия достъп до средства, а оттук и висококачественото юридическо представяне. Той включва неизречените присъди за относителната социална ценност и други подобни предразсъдъци от страна на полицията, прокурорите и съдебните журита (т. е. избирани от списъците на живу-

Етика в психотерапията щите или на гласоподавателите, което по определение изключва равните по статус на безработните бездомни лица). Въпросът е, че психотерапевтите трябва да се образоват и да бъдат чувствителни към уникалните отправни рамки на клиентите си. Те трябва да се стремят към съзнание за собствената си предубеденост и да се опитват да я минимизират или да избягват да работят с клиенти, за които такива нагласи и убеждения могат да създадат токсично, а не терапевтично взаимоотношение.

Поставяне на цели Друга дилема, свързана с отправната рамка на клиента и поставянето на цели в терапията, понякога се нарича тактика на примамването и прехвърлянето. Този термин се отнася до неетична стратегия, използвана понякога в продажбите на дребно, при която магазинът може да рекламира продукт на значително понижени цели, за да изкушава клиенти. След като те се появят, продавачът ще се опита да им внуши, че рекламираният продукт е по-лош, за да ги насърчи да си купят по-скъп модел. Уилямс (Williams, 1985) прави аналогия между тази практика и определени типове дългосрочна психотерапия. Той описва следните коментари на един от клиентите си, когато говори за предишен терапевт: „Моят лекар се притесняваше да няма някаква психологическа причина за високото ми кръвно налягане, така че ме изпрати при психотерапевт. Бях нетърпелив да отида, защото отчаяно се нуждаех от някакво облекчение, а лекарствата, които пиех, имаха много лоши странични ефекти. Психотерапията беше подход, който дори не бях обмислял. Отидох в кабинета на терапевта за първата си сесия. Той ме поздрави и ме покани да седна, а после си седяхме двамата, гледайки се един друг. Най-накрая той ме попита за половия ми живот, на което отвърнах, че е наред. Погледахме се още малко, а после той ми каза, че времето е свършило. Очаквал да ме види следващата седмица, но аз така и не се върнах. (р. 111)

559

В този случай клиентът отива при терапевт за помощ с оплакване от високо кръвно налягане. Следващото нещо, което му се случва, е, че темата на обсъждането е половият му живот. Според гледната точка на клиента терапевтът има дневен ред, който е различен от неговия, и очаква от клиента да го приеме без никакви сериозни въпроси. Ако клиентът експлицитно беше избрал да дискутира половия си живот или някакви други въпроси по собствено желание или защото терапевтът е посочил, че е възможно да съществува някаква връзка между темата и представения симптом, нямаше да има едностранно прехвърляне, а оттук и никакъв етичен проблем. Ако клиентът беше решил да потърси личностно израстване и изследване чрез терапията, също нямаше да има проблеми. Вместо това обаче историята внушава, че преследването на тези други въпроси е едностранно и терапевтът не е обсъдил решението с пациента, а целта му – поне отчасти – е била да удължи контакта с него. Възможно е това да е било терапевтично показано, а може и да не е било, но във всеки случай то би трябвало да се обсъди с клиента. Уилямс отбелязва, че психотерапевтични системи, които са толкова разнообразни като психоанализата и гещалттерапията, включват обосновки за подобни тактики на примамване и прехвърляне (например „проблемът всъщност е безсъзнателен и пациентът не осъзнава истинските значения“ или „всеки, който ходи на терапевт, крие нещо в ръкава си“), но теоретичната обосновка не използва етично техниката. Очевидно е възможно човек да запази теоретичния си интегритет във всяка психотерапевтична система и въпреки това да изисква от клиента активно участие в поставянето на целите и в осъществяването на работата по лечението.

Конфликтуващи ценности в психотерапията А какво да кажем за ситуацията, в която целите и ценностите на клиента и на тера-

560

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

певта се разминават или когато резултатът на лечението може да е повече от това, което е искал клиентът? Една от найфундаменталните дилеми, свързани с целите на терапията, е дали да се насърчава клиентът да въстава срещу репресивната среда, или да се опита да се приспособи към нея (Karasu, 1980). Въпросите, свързани с аборта, сексуалните предпочитания, религията и семейните ценности са сред областите, които потенциално могат да предизвикат конфликти. Терапевтът трябва да е отговорен и да избягва да налага собствените си ценности на клиента. Освен това терапевтът трябва непрекъснато да се пита: „Кой е клиентът?“ и това е особено вярно, когато терапията е задължителна, разпоредена от съда или по някакъв друг начин по искане на трета страна. Например неориентираните съдии понякога разпореждат децата да се подлагат на терапия в ситуации на оспорван развод, за да убедят детето да посещава родителя без настойническите права, след като то е отказало да го прави. Работодателите могат да разпореждат на служителите си да търсят терапия. Училищните власти понякога изискват дете, което възприемат като имащо проблеми, да търси лечение като условие да остане в училището. Във всяка от тези ситуации някаква трета страна оказва натиск за лечение, но целите на тази трета страна могат да не съвпадат с целите на действителния клиент. В такива случаи терапевтът трябва внимателно да направи преглед на целите и плана на лечението с този, който ще бъде лекуван. Терапия по принцип не бива да се предприема, ако клиентът не е съгласен с целите и методите, които ще се използват. В някои ситуации (например, когато клиентът не е компетентен независимо да взема такива решения) трябва да се иска разрешението от носещия отговорност настойник и базисното съгласие на клиента.

Съгласие с лечението и право на отказ Въпросите за съгласието в контекста на психотерапията изискват специално разглеждане, защото терапията неизбежно засяга важни ценностни системи от убеждения и социални взаимоотношения. Това е добре илюстрирано в случая на Мери, член на Християнска наука1 със социално подсилвано обсесивно разстройство (Cohen & Smith, 1976). Обсъждайки етиката на информираното съгласие в този случай, е ясно, че Мери преживява известно чувство на разделена лоялност във връзка с религиозните си практики в резултат на психотерапията. Койн (Coyne, 1976) отбелязва: „дори най-простата интервенция може да има сериозни последствия за системата от убеждения и социалните взаимоотношения на клиента“ (р. 1015). Процесите на даване на информация и получаване на съгласие от клиента в психотерапията обикновено включват обсъждане на целите, очакванията, процедурите и потенциалните странични ефекти с клиентите (Everstine et al., 1980; Hare-Mustin et al., 1979; Noll, 1976, 1981). Клиентите освен това имат основания да очакват да бъдат предупредени за други предвидими странични ефекти от лечението. Очевидно е, че нито един психотерапевт не може да предвиди всеки потенциален страничен ефект от лечението, но клиент, който идва с оплаквания от брака си например, трябва да бъде предупреден, че терапията може да доведе до поведение или решения, които биха могли да свършат с решение за развод. По същия начин клиент, който идва със свързани с работата си оплаквания, трябва да бъде 1 Религиозна деноминация, основана в САЩ през 1879 от Мери Бейкър Еди, авторка на книга, представяща основите на нейното учение: Science and Health with Key to the Scriptures. Около 1/3 от близо 3 000 Ј паства са в 56 страни извън САЩ, като богомолците са концентрирани в области със силни протестантски традиции. Широко известна е с практикуването на духовно изцеление – ударение, което може да се разбере най-добре във връзка с нейните исторически корени и учение. – Б. пр.

Етика в психотерапията предупреден, че е възможно да избере да напусне работата си в резултат от терапията. Такива предупреждения са особено наложителни, когато терапевтът забелязва, че клиентът има много проблеми, които са неадекватно разгледани, или когато подозира, че разкриването на тези въпроси (например отдавна потискан гняв) може да доведе до дистресиращи чувства. Да разгледаме женения човек, който започва индивидуална психотерапия с надеждата, че ще преодолее индивидуалните си проблеми и тези във взаимоотношенията и ще укрепи брака си. А какво ще стане, ако резултатът е евентуална вреда, нанесена на брака, и решението той да се разтрогне? Клиент, който не харесва конкретизацията и изявлението за риска/ползата, предложено от терапевта, по принцип може да реши да се откаже от лечението или да потърси алтернативна терапия, но някои клиенти нямат такъв избор. Както беше отбелязано по-горе, тези клиенти включват потенциално некомпетентните лица, например пациенти на психиатрични клиники и малолетни, доведени за лечение от родителите или настойниците си. Важно е да се осъзнават правата и уязвимостта на хоспитализирания пациент по отношение на етиката на психотерапията. В делото О’Конър срещу Доналдсън (O’Connor v. Donaldson, 1975) Върховният съд на САЩ за пръв път признава конституционната основа на правото на лечение за неопасен психично болен пациент. Това решение по същество гласи, че щатът не трябва да затваря такива пациенти, освен ако не се осигурява лечение, но какво става, ако пациентът не желае да се лекува? Огромен брой съдебни дела, утвърждаващи правото на пациентите с психични заболявания да отказват лечение, особено такова, което включва физически интервенции (например медикаменти, психохирургия и електроконвулсивна шокова терапия), подчертават специални етични проблеми (Appelbaum & Gutheil, 1980; White & White, 1981). В частност правото на пациента да откаже медикаментозно лечение е описано иронично

561

като „двойната връзка на психиатъра“ (Ford, 1980), а драматично – като „правото да гниеш“ (Appelbaum & Gutheil, 1980). Като непсихиатри психолозите обикновено не са обучавани да използват соматични терапии и затова рядко са обект на такива съдебни дела, макар че като загрижени професионалисти те са включени в диалога по тези въпроси. Едно явление, прогнозирано въз основа на тези новоутвърдени права да се откаже медикаментозно лечение и други соматични терапии, е засиленото търсене на немедицинско лечение на психичните разстройства, а оттук и по-голямата роля на психолозите (White & White, 1981). Има примери, в които институционализирани пациенти са утвърждавали правото си да отказват психологическо лечение, но те по принцип са свързани повече с техниката (например поведенческа модификация) и се дискутират по-нататък в тази глава. Получаването на съгласието на непълнолетен пациент поставя друг спектър от въпроси. Днес само няколко щата позволяват на непълнолетни да дават съгласие за психотерапевтично лечение независимо от техните родители. В някои щати такива услуги биха могли да се осигуряват като допълнение на правото на непълнолетния да търси противозачатъчни средства, лечение на венерическа болест или на зависимост от вещества без съгласието на родителите си. Обикновено обаче позволението на родителя е необходимо, за да се започне психотерапия с непълнолетен клиент. Когато детето иска да откаже лечението, в много обстоятелства няма правно основание, дори ако предложеното лечение включва хоспитализация (Melton, Koocker, & Saks, 1983). Съдилищата са били склонни да приемат, че професионалистът от областта на психичното здраве, който трябва да хоспитализира или да лекува детето по желание на родителя, е непредубедена трета страна, която адекватно може да оцени какво е най-добро за детето. Някои психолози твърдят, че интересите на родителите не са задължително в интерес на децата и че професионалистите от областта на психичното здраве не винаги

562

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

са способни да изпълняват функциите на непредубедена трета страна така, както си представят съдилищата (Koocher, 1983; Melton et al., 1983; Weithorn, 1988). Някои решения са твърде трудни, за да се очаква, че децата могат да ги вземат независимо. Макар да е ясно, че някои деца под 18 години могат да са компетентни да се съгласят на лечение в интелектуален и емоционален смисъл, очевидно е, че много други не са (Grisso, 1981, 1986). ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ТЕРАПЕВТА

На този етап може да изглежда, че многото задължения на психотерапевта към клиента са били изчерпателно обсъдени, но има три специални подобласти на задълженията, които заслужават да се подчертаят. Те включват уважението към клиента, дори и към трудния и неприятния клиент, задължението да се прекрати взаимоотношението, когато е ясно, че клиентът няма полза от терапията и въпроса за професионалната небрежност. Това са често срещани фактори, свързани с оплакванията до етичните комитети. С други думи, малко клиенти се оплакват от неуспеха на психолога да получи съгласие за лечението или адекватно да обмисли тяхната културно определена ценностна система. Много оплаквания са свързани със случаи на особено трудни клиенти, неуспеха да се прекрати неносещо полза взаимоотношение и професионалната небрежност.

Изключително трудни клиенти Определението на този тип клиент е относително, тъй като пациентът, който може да се окаже труден за един терапевт, би могъл да е лесен за друг. Има обаче някои типове клиенти, които биха се възприели като трудни практически от всички терапевти. Те включват тези, които отправят чести заплахи за самоубийство, които са опасни или заплашващи, които не идват на сесиите и/или не си плащат сметките, които активно декомпенсират и отреагират, които са

свръхзависими, телефонирайки със спешни проблеми през всяко време на денонощието, или заплашват семейството на терапевта. При работата с трудни клиенти е от съществено значение психолозите непрекъснато да осъзнават професионалните и личните си ограничения. Това означава да знаят достатъчно, за да не приемат клиенти, за чието лечение не са адекватно подготвени, или да знаят достатъчно, за да помогнат на нуждаещите се от различни услуги клиенти да ги открият рано във взаимоотношението, а не да чакат, докато проблемите се развият. Някои категории клиенти изглеждат особено вероятни кандидати да предизвикат тревожни чувства у терапевта. Клиентът, който е вербално малтретиращ или саркастичен, или който не говори много по време на сесията, със сигурност може да поражда доста неприятни чувства у терапевта. Злоупотребяващите с вещества, лицата с граничен личностен стил и умствено изостаналите клиенти от време на време се препращат другаде от някои терапевти. Няма нищо неетично в отказа да лекуваш клиент, който е задействал тревожност или гняв у теб като терапевт. В действителност вероятно е по-подходящо такива клиенти да се насочват другаде, отколкото терапевтът да се опитва да ги лекува, докато се бори със силни проблеми на контрапреноса. Същевременно е важно да се минимизира рискът и дискомфортът за всички клиенти. Затова човек трябва да се научи да идентифицира тези типове клиенти, с които не може или не бива да работи, и да ги насочва подходящо и бързо, без да им причинява личен дискомфорт или стрес. Друг тип труден клиент е този, чието поведение или проблеми взаимодействат с личните психологически въпроси на терапевта и създават специални ситуации на контрапренос. Въпросът тук е, че психолозите трябва да се стремят към достатъчна степен на самоосъзнатост, за да разпознават гнева си към клиентите и да полагат всички усилия, за да избегнат отреагирането или по някакъв друг начин ненужното навреждане на клиентите. Има много на брой подходящи

Етика в психотерапията начини терапевтът да се справи с гнева си към клиента, простиращи се от директното открито изразяване (например „Дразня се, че пробихте тази дупка в стената на кабинета ми и ще ви накарам да заплатите цената за поправката Ј“) до мълчаливото себеизследване (например клиентът, който задейства контрапреносни чувства заради сходства с някакъв значим друг в живота на терапевта). Клиентът винаги трябва да се смята за уязвим към вреда по отношение на терапевта и психологът е задължен да не използва вътрешно присъщата на ролята му власт в ущърб на клиента. Ако такива проблеми се появяват не толкова рядко в кариерата на психолога, е вероятно терапевтът да практикува отвъд своята компетентност или да има лични проблеми, към които трябва да се насочи.

Неуспех да се прекрати терапията на клиент, който няма полза от нея Етичните проблеми, свързани с продължителността на лечението, попадат в тази категория, например клиент, който по силата на подклаждана зависимост или по някакъв друг начин е насърчаван да остане в терапията отвъд точката на действителната полза. Такива преценки са усложнени от вариращите теоретични нагласи и ориентации. Някои терапевти твърдят „Ако мислиш, че имаш нужда от терапия, значи вероятно наистина се нуждаеш от нея.“ Други издигат аргумента: „Ако си сигурен, че не се нуждаеш от нея, определено имаш нужда от терапия.“ Разпознаваме такива предубедености в много от нашите колеги и бихме могли да изберем двама колеги от противоположните краища на контимуума, за да проведем един тест. Можем да изберем случайно някой човек и да го пратим при двамата за консултация. Единият вероятно ще открие, че човекът по същество е добре приспособен, докато другият сигурно ще установи, че същият този човек се нуждае от лечение. Бихме могли да приемем, че единият или

563

другият е неетичен или за това, че предлага лечение там, където то не е необходимо, или че преждевременно отпраща нуждаещ се от помощ човек, но нито едното, нито другото е задължително вярно. Ако психологът представи на клиента причини защо лечението е или не е необходимо и предложи конкретен, целенасочен план, клиентът е в позицията да направи информиран избор. Терапевтът, който вижда емоционално здраве, може да прави това в отсъствието на симптоми, докато този, който препоръчва лечение, би могъл да долавя някои безсъзнателни въпроси или потенциал за подобрено функциониране. Тези становища могат и трябва да се споделят с клиента. От време на време възникват основателни съмнения в терапевтичните нужди на клиента. Когато това стане, клиентът и терапевтът трябва да обсъдят въпросите и клиентът вероятно ще трябва да бъде насочен за консултация към друг терапевт. Освен това тази процедура често е полезна, когато клиентът и терапевтът не са съгласни по други основни въпроси на терапията или когато състоянието на клиента, изглежда, се влошава независимо от усилията на терапевта. ТЕРАПИИ С МНОЖЕСТВО КЛИЕНТИ

В брачната, семейната и груповата терапия психологът има повече от един клиент. Изключително невероятно е най-важните интереси на един от клиентите в терапевтичната група напълно да съвпадат с тези на другите. В определени групи, особено при брачната и семейната работа, по-често се случва така, че желанията или потребностите на единия член са много различни от тези на другия. Освен това за разлика от индивидуалните груповите терапии изискват различни техники и тренинг. Те повдигат много други етични въпроси, включително въпросите за конфиденциалността, социалната принуда и други подобни.

564

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Брачна и семейна терапия Етичните насоки, занимаващи се с отговорността на терапевта към клиентите, конфиденциалността, информираното съгласие и правата на клиентите, със сигурност са неопределени, когато отчитаме взаимодействието на един клиент с един терапевт. Когато в лечението участва брачна двойка или множество членове на семейството, въпросите се усложняват още повече. Лечението често включва задължения на терапевта към няколко души, чиито потребности са в конфликт (Hare-Nustin, 1980; Hunes & HareMustin, 1978). Марголин (Margolin, 1982) цитира няколко илюстрации на такива конфликти. Тя описва вайка, която търси лечение за детето си, така че то да се държи подобре, което може да облекчи натиска върху майката, като същевременно не помага на детето. Авторката освен това цитира случай на съпруга, чиято цел е да преодолее страха от прекратяването на брака си, докато целта на съпруга Ј е да поддържа статуквото (р. 789). Терапевтът в такива ситуации трябва да се стреми да гарантира, че подобрението в статуса на единия от членовете на семейството не става за сметка на другия. Когато такъв резултат е неизбежен (например в случая на двойка, чието лечение може да доведе единия или двамата до решението за развод), психологът трябва да информира двойката за потенциалния резултат рано в хода на терапията. В тази ситуация личните ценности на терапевта и неговата терапевтична система са от критично значение (Hare-Mustin, 1980; Hines & Hare-Mustin, 1978; Keith-Spiegel & Koocher, 1984; L’Abate, 1982; Margolin, 1982). Специалният екип на АПА за половата предубеденост и полово-ролевото стереотипизиране (APA Task Force on Sex Bias and Sex-Role Stereotyping, 1975) установява, че семейните терапевти са особено уязвими на определени типове предубеденост. Те включват допускането, че оставането в брака представлява по-добро приспособяване за жената и тенденция да се отлагат потребностите на съпруга в името на нуждите на

съпругата. Същият доклад отбелязва тенденцията да се демонстрира по-малък интерес или чувствителност към професионалната кариера на жената за разлика от тази на мъжа и да се увековечава убеждението, че отглеждането на децата и техните проблеми са предимно женска работа. В доклада освен това се посочва, че терапевтите са склонни да имат двойни стандарти за извънбрачните връзки на съпругата в сравнение с тези на съпруга. Няколко автора отбелязват, че според преобладаващата „терапевтична идеология“ всички хора могат и трябва да извличат полза от терапията (Hines & Hare-Mustin, 1978; Silber, 1976). Някои семейни терапевти също настояват, че всички членове на семейството трябва да участват в лечението (Hare-Mustin, 1980; Hines & Hare-Mustin, 1978; Margolin, 1982). Какво отражение има това върху правото на човека да отказва лечение? Трябва ли нежелаещият юноша или възрастен да бъде накаран насила да присъства на сесиите по настояване на психотерапевта? Знаем, че някои деца още на 14 години са толкова компетентни, колкото възрастните да вземат решение за лечението (Grisso, 1981, 1986), но не е ясно колко често на такива членове на семейството се предлага наистина доброволен избор. Очевидно принудата на някой нежелаещ член на семейството да участва в лечението е неетична. Това не изключва възможността терапевтът да подтиква съпротивляващия се член да присъства поне на една сесия като експеримент или да се опита да насочи вниманието към причините, лежащи в основата на отказа. Терапевтът, който силно вярва, че трябва да работи с цялото семейство, не бива да използва принуда, за да привлече нежелаещия да идва негов член. Нито пък трябва да му позволява да отказва лечение на членовете на семейството, които искат да се подложат на него. В такива случаи терапевтът трябва да осигури имената на други професионалисти в общността, които биха могли да работят с групата, която желае това. Когато въпросният клиент е непълнолетен, терапевтът има

Етика в психотерапията специалното задължение да отчете неговите потребности отделно от тези на родителите (Koocher & Keith-Spiegel, 1990). Още един въпрос, който усложнява брачната и семейната терапия, е този за конфиденциалността. Трябва ли терапевтът да толерира пазенето на тайни или да участва в него? Трябва ли родителите да могат да отменят правото на детето на конфиденциалност? Понятието и условията на доверителността са малко по-различни в семеен контекст, отколкото в индивидуалната терапия. Двойките често имат трудности в установяването на граници и личен живот по отношение на собствения си живот и този на децата (Hines & Hare-Mustin, 1978; Margolin, 1982). Възрастните клиенти могат и трябва да умеят да утвърждават някакво уединение по отношение на брака си и да избягват да товарят децата си с информация, която е плашеща, провокативна или просто отвъд способността им да я разбират адекватно. От друга страна, много опити да се пазят тайни са манипулативни и не служат на общите цели на лечението. Най-разумният начин човек да се справи с този проблем етично е да формулира политика, основана на терапевтичните цели, и да я дефинира пред всички засегнати в самото начало на лечението. Някои терапевти казват в началото на терапията, че няма да пазят никакви тайни. Други може да са готови да приемат информация, споделена им конфиденциално, за да помогнат на предлагащия я човек да определи дали тя е подходяща за обсъждане в цялата група, или не. Трета възможност е да се обсъди съпротивата срещу споделянето на информация с въпросния член на семейството с цел да му се помогне да я разкаже на семейството, ако от това ще има полза. Пазенето на тайни изправя терапевта пред допълнителния товар да помни коя тайна на кого принадлежи, да не споменаваме нуждата да помни кое е било тайна и кое – не. Терапевтът, който не обмисля тези въпроси предварително и не ги дискутира отрано със семейството, със сигурност в най-близко

565

време ще се изправи пред сериозни етични дилеми.

Групова терапия Психотерапевтите могат да работят с неограничен брой клиенти в групи по ред причини, простиращи се от чисто икономическите съображения до специфичността на програмата. Например групата може да се състои от наскоро хоспитализирани психиатрични пациенти, разведени мъже, родители на починало дете или инвалидизирани деца. В такива групи идентифицираните клиенти се събират, за да работят по сходни емоционални или социални проблеми в общ, подкрепящ контекст. Други групи обаче могат да се фокусират върху подпомагането на личния растеж или самоосъзнаването, противопоставени на работата върху личната психодинамика или психопатология. Роджърс (Rogers, 1970) предлага примерна извадка на типове групи, включително Т-групи, енкаунтър-групи, групи за сензитивност, ориентирани към задача групи, групи по сетивно или телесно осъзнаване, групи по организационно развитие, групи за изграждане на екип и гещалт-групи. Груповата терапия има значителен потенциал както за добро, така и за нанасяне на вреда. Влиянието и подкрепата на равните по статус в терапевтичния процес могат да подпомагат ползата, която би била бавна или малко вероятна при индивидуално лечение. Освен това групата може да се превърне в специална терапевтична екология, в която да се развиват специални прозрения и съзнание. В същото време обаче за груповите членове има съществени опасности, когато груповият лидер не е правилно обучен или е неспособен да следи адекватно преживяванията на всички членове. Груповият терапевт има много по-малък контрол върху съдържанието и посоката на терапевтичната сесия, отколкото индивидуалния психотерапевт. В резултат съществува по-голям потенциал за хората в групата да имат неблагоприятни или отблъскващи преживявания. Проблемите могат да включват стресо-

566

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

ве, възникващи вследствие конфронтация, критика, заплахи за конфиденциалността или дори развитие на зависимост от групата. Дискусията тук ще се фокусира върху два набора от свързани проблеми, като първият е свързан с групите, чиято цел е да осигуряват терапевтичен опит, а вторият – с групите като преживявания на израстване. Вторият термин се използва по отношение на краткосрочните групови преживявания, в които фокусът е индивидуалното развитие или растеж, а не толкова психопатологията. Както се използва тук, терминът групова терапия по принцип се отнася до лечението на хора, търсещи помощ в отговор на конкретни емоционални или психологически симптоми, обикновено в продължение на месеци или години, а не на дни или седмици, както е в програмите за преживявания, водещи до растеж. Насоките на АПА за психолозите, провеждащи Групи за израстване (APA Guidelines for Psychologists Conducting Growth Groups, 1973) представят няколко важни пункта, които най-общо могат да се категоризират като задължения на психологалидер на групи да осигурява информирано съгласие, да гарантира, че участието е напълно доброволно, да провежда правилен скрининг на участниците и внимателно да диференцира ролите въз основа на това, дали групата ще е терапевтична или образователна. Тези насоки ясно показват, че отговорността за тези задължения е изцяло на психолога, водещ групата. Либерман, Ялом и Майлс (Lieberman, Yalom, & Miles, 1973) отбелязват много фактори, представляващи уязвими места на участниците, които терапевтите трябва да обмислят при конструирането и провеждането на групите. Тези фактори включват уязвимостта на агресия, крехката самооценка, прекомерната потребност от зависимост, интензивния страх от отхвърляне, отдръпването, преноса към груповия лидер, вътрешните конфликти, събудени от дискусиите в групата, нереалните очаквания и предпазливостта. В много отношения етичният

товар на груповия терапевт е много поголям от този на индивидуалния, тъй като провеждащият групова терапия психолог трябва да отчита психологическата екология на терапията или програмата така, както тя засяга много и различни участници. Конфиденциалността и привилегированата комуникация в груповата психотерапия също са важни въпроси. Груповият контекст поражда променлива, която не присъства в индивидуалната терапия, тъй като по определение има повече от двама души в позицията да разкриват доверително споделена в сесията информация (т. е. терапевт и поне още един клиент). В повечето законодателства няма установена от закона привилегия, простираща се върху материал, споделен в групови сесии пред членовете на групата (Slovenko, 1977). Следователно терапевтът трябва да информира клиентите за две неща още в началото на процеса на групово лечение. Първо, клиентите трябва да бъдат предупредени за липсата на правна защита (т. е. привилегия) относно разкриваната информация. Второ, терапевтът трябва да насърчава осъзнаването и признаването на значението за всички членове на групата на взаимното уважаване на конфиденциалността по отношение на думите на всеки в хода на лечението. Словенко (Slovenko, 1977) отбелязва, че терапевтите са склонни да са много позагрижени за въпросите на конфиденциалността, отколкото са членовете на групите. Човек се пита дали клиентите в групова терапия трябва да осъзнават, че клюки за разкрития в сесиите щекотлив материал могат да се разказват извън групата от останалите участници в нея. В резултат от клиентите с основание може да се очаква, че ще цензурират материал, по отношение на който са особено чувствителни. Дори и така, натискът към себеразкриване в груповата терапия или дори в програмите за личностен растеж може да е силен и терапевтите трябва да имат предвид тези въпроси в хода на терапията.

Етика в психотерапията СПЕЦИАЛНИ ТЕХНИКИ И ПРОБЛЕМИ

Под общото заглавие психотерапия се крият множество специални техники и проблеми, които са привлекли достатъчен брой етични въпроси, за да налагат специално обсъждане. Те включват въпроса за сортирането и процедурите за приемане на нови клиенти, както и техниките, свързвани със сексологичната терапия, хипнозата, модификацията на поведението, използването на психологически средства и т. нар. принудителни лечебни техники. Причините такива въпроси и техники да привличат специален етичен интерес, са отчасти функция на чувствителната природа на контекста или стила, с който се прилагат, а от друга страна, функция на специалната социална загриженост, свързана с проблема в терапията (например сексуални практики и сексологична терапия или граждански права и принудителни лечебни програми).

Сортиране и приемане на нови клиенти Сортирането – термин, често използван в спешни медицински ситуации, се отнася до приписването на приоритет на определени пациенти, които трябва да бъдат лекувани. Например пациент, който е спрял да диша, или има силен кръвоизлив, ще бъде приет незабавно, дори ако други, по-малко тежко ранени пациенти трябва да чакат продължителен период и да изпитват болка и дискомфорт. По същия начин клиника с дълъг списък от чакащи за психотерапия може да измести суициден клиент в началото на списъка за лечение заради спешната природа на проблема. От време на време обаче клиентите не са информирани за такива приоритети, дори и ако те са основателни, и резултатът е, че те могат да страдат ненужно, вместо да търсят алтернативно лечение. В някои случаи системата от приоритети или процедурите за приемане на нови клиенти са съмнителни в етично отношение. Тези въпроси са добре обсъдени от Левенсън и Поуп (Levenson & Pope, 1981), ко-

567

ито представят с известен сарказъм крайното си отвращение от политиката по сортирането: Всички слаби, привлекателни пациентки ще бъдат придвижени автоматично към началото на списъка на чакащите… и ще бъдат разпределени към мъже-терапевти на базата на тяхното старшинство, влияние и способност да се преструват на незаинтересовани и да отричат контрапренос на конференциите за обсъждане на клиничните случаи… Тези с испански фамилии или с всякакви акценти ще бъдат насочени на друго място. (р. 482)

Чувствителната и откликваща политика по сортирането и приемането на нови пациенти е важен етичен въпрос и както демонстрират Левенсън и Поуп, такива политики действително водят до по-добри интервенции и подобрено използване на услугите.

Сексологична терапия Самото използване на думата секс обикновено незабавно улавя вниманието на възрастната аудитория, а когато се използва терминът терапия, повечето професионалисти от областта на психичното здраве мислят само за най-често представяните симптоми (т. е. импотентност, преждевременна еякулация, аноргазмия, диспареуния, вагинизъм и отдръпване от полови контакти). Има обаче различни други проблеми, които могат да станат фокус на сексологичната терапия. Те включват хистерични конверсионни реакции със сексуален фокус, парафилии (например ексхибиционизъм, педофилия, воайорство), полови дисфорични синдроми (например транссексуализъм), разстройства на физическото развитие (например хипоспадия1), свързани със заболяване разстройства (например свързана с диабет импотентност) и проблеми, възникващи от медицин1 Вродено състояние, при което отворът на уретрата не се намира на обикновеното място, а е върху главичката на пениса, на мястото на връзката между главичката и ствола на пениса или на самия ствол на пениса. – Б. пр.

568

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

ски странични ефекти, хирургична намеса или физическа травма на половите органи (Meyers, 1976). Някои клиенти освен това идват с различна степен на загриженост за половото си функциониране и хомосексуалността. Американската асоциация на педагозите, занимаващи се със сексуално образование, консултантите и терапевтите (AASECT, 1980) е разработила етичен кодекс и насоки за обучението за хора, практикуващи в тази специализирана област. Както подсказва техният кодекс и сложността на социалните, психологическите, анатомичните и физиологичните фактори, които могат да са включени в сексуалните проблеми, необходими са специални умения и етична чувствителност в тази сфера на практиката. Често стилът и същността на клинично подходящата сексуална терапия варират драматично от другите терапевтични дейности. Например Лоуъри и Лоуъри (Lowery & Lowery, 1975) твърдят, че найетичната сексологична терапия е тази, „която лекува симптома и подобрява брачното взаимоотношение за най-кратко време и с най-малки разходи“ (р. 229). Освен това те конкретизират, че нито ориентираното към прозрението лечение, нито сексът с клиента удовлетворяват тези критерии. Ясно е, че всеки практик, който иска да лекува сексуална дисфункция, има нужда от специална подготовка и умения (AASECT, 1980; Meyer, 1976). Емоционалните реакции, свързани с природата на лекуваните проблеми, не са ограничени до общата публика. В професионалната литература се поставя началото на интригуващ дебат с публикуването на изследване, описващо силно специфични, поведенчески ориентирани процедури на мастурбация за жени, които не изпитват оргазъм (Zeiss, Rosen, & Zeis, 1977). То е последвано от критика, озаглавена Psychotherapy or Massage Parlor Technology? („Психотерапия или технология на салона за масажи?“) (Bailey, 1978), която извиква на помощ етични, нравствени и философски (както и социалнопсихологически) аргумен-

ти. След това идва коментар, описващ критиката на Бейли като „антинаучна“ (Wagner, 1978), а по-късно е публикувана обоснована критика, която отбелязва, че не съществува свободна от ценности терапия, и изисква терапевтът да включи напълно клиента в поставянето на цели, като същевременно провежда най-малко натрапващото се лечение (Wilson, 1978). Може би най-драматичният фокус на загриженост в практикуването на сексологична терапия включва използването на сексуални сурогати, т. е. сексуални партньори, използвани от някои професионалисти в сферата на психичното здраве, за да помагат на определени клиенти чрез ангажиране в различни социални и сексуални дейности срещу заплащане. Използването на сурогати е нещо много повече от рецепта за проституция (Jacobs, Thompson, & Truxaw, 1975). Макар че те първоначално са използвани от Мастърс и Джонсън с отделни клиенти, използването на сексуални сурогати днес е много по-рядка и атипична техника, като по-голямо внимание се обръща на редица други въпроси и техники (Masters & Johnson, 1976). Все пак някои терапевти биха искали да използват сурогати от време на време, макар че това може да води до съществени етични и правни усложнения. В някои щати професионалист от сферата на психичното здраве, който насочи клиент към сексуален сурогат, може да бъде подведен под наказателна отговорност по т. нар. параграфи за доставяне или сводничество. Някои щатски закони биха могли да доведат до преследване по закони за проституцията или срещу разврата, а дори и обвинения в изнасилване, ако някакъв аспект на отношението се обърка или попадне под погледа на някой усърден районен прокурор. Възможни са и различни потенциални граждански искове или искове по закононарушения, ако единият брачен партньор възразява срещу използването от другия на сексуален сурогат или ако клиентът се разболее от болест, предавана по полов път, от сурогата. В такива случаи насочилият го

Етика в психотерапията клиницист може също да носи отговорност и най-вероятно ще открие, че застрахователят му не желае да покрие възникващите в резултат искове. Сексуалното поведение е емоционално зареден, ценностно натоварен аспект на човешкия живот и терапевтите, работещи активно за промяната на това поведение, трябва да са изключително предпазливи и чувствителни както към общностните, така и към професионалните стандарти. В такива сфери на практиката опасни практики и недискретност е много по-вероятно да доведат до сериозни проблеми за клиента и практикуващия, отколкото в която и да е друга област.

Техники за модификация на поведението Както е в случая на сексологичната терапия, приложението на поведенчески техники като оперантно обуславяне, класическо обуславяне, предизвикващите отвращение терапии и други типове физически интервенции (например физиологично наблюдение, биологична обратна връзка, управление на стреса) изисква специализирано обучение с интердисциплинарна природа. То може да включва подготовка по анатомия и физиология, както и анализ на поведението и приложение на теорията за ученето. Освен това е необходимо ясно съзнание за собствените ограничения, например да се знае кога е необходима консултация с лекар или кога определена инструментална процедура може да клони към нарушаване на правата на клиента. Приложението на поведенческите техники обикновено включва допускането за значителната степен на контрол върху средата на клиента. По принцип това се осъществява с активното включване и съгласие на клиента. В някои случаи обаче клиентът може да е технически или буквално некомпетентен да се съгласи, както е в случая с умствено изостаналите лица или тежко психотичните клиенти. Когато клиентът е некомпетентен да даде съгласие и се налага

569

силен контрол върху средата, е възможно да са необходими специални процедури за осигуряване на преценката на някой друг с използването на независими адвокати (Koocher & Keith-Spiegel, 1990). От време на време в масмедиите и обществената литература има критики срещу приложението на поведенчески техники в училищата, затворите и други институции. Мнозина са призовавали за или са отхвърляли нуждата от специализирани насоки, които ще се използват при прилагането на поведенчески техники (Davidson & Stuart, 1975; Geller, Johnson, Hamlin, & Kennedy, 1977; Stoltz, 1977; Thaw, Turkat, & Forehand, 1978). На практика обаче поведенческите терапии не се нуждаят повече или по-малко от регулиране, отколкото другите форми на терапия, които също са обект на злоупотреба. Столц (Stolz, 1977) ни напомня, че поведенческите клиницисти, подобно на другите терапевти, трябва да се ръководят от етичен кодекс на професията си и че етиката на всички програми за интервенция трябва да се оценява от гледна точка на брой критични въпроси, например обстоятелства или намерения на клиента. Контекстът и природата на вземането на решения и поставянето на цели на лечението са от критично значение (Stolz, 1978). Тези въпроси са добре илюстрирани в серия от коментари върху един ръкопис върху алтернативите на болкоуспокояващите медикаменти (Cook, 1975; Goodstein, 1975; Karoly, 1975). Оригиналният доклад се фокусира върху 65-годишен мъж, приет в психиатрично отделение със симптоми на хронични коремни болки и дълга практика на самолечение за контролиране на болката с лекарства (Levendusky & Panktatz, 1975). Той успешно е откъснат от използването на лекарства с помощта на процедура, включваща известна измама и липса на напълно информирано съгласие. Етичната дилема тук е въпросът за ангажирането на клиента в правенето на избори, а не толкова самата техника. По време на обсъжданията на една среща на АПА преди няколко години Б. Ф.

570

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Скинър говорЈ смайващо за един спор, който, изглежда, се фокусира върху етикети, а не върху практиката. Той отбеляза, че някакъв училищен съвет отправил заплаха, че ще уволни всеки член на персонала, който използва модификация на поведението. След това на глас се запита какво ще се случи на следващия ден за изплащане на заплатите, когато „подкрепителите“ се връчат под формата на банкови чекове. Това още веднъж илюстрира, че не самата техника представлява етичен проблем, а начинът, по който тя се прилага. За съжаление не всички психолози, които се опитват да използват поведенчески техники, са добре подготвени по отношение на стоящата в основата им теория за ученето. Объркването по отношение на разграничението между понятията наказание и отрицателно подкрепление е един пример на често срещан проблем. В други случаи от време на време се въвеждат протоколи на процедури за предизвикване на отвращение, без първо да се опитат по-малко ограничаващи техники. Особено важно е психолозите да проявяват ясно съзнание и загриженост за етичните проблеми, вътрешно присъщи на използването на неприятни стимули с относително безсилни клиенти. Това включва например институционализираните, хоспитализираните или некомпетентните лица, както и децата или други хора, които не са напълно способни да утвърждават правата си.

Психологическа апаратура Докладът на Специалния екип на АПА за използването на физически интервенции от психолозите (APA Task Force on Psychologists’ Use of Physical Interventions, 1981) отбелязва нещо повече от списъка на инструменти и средства, използвани от психолозите за клинична оценка и психотерапия. Те включват различни електроди и монитори, използвани в обучението чрез биологична обратна връзка, както и цял спектър от тестери за цветно зрение, динамометри, аудиометри, ограничители и дори вибратори. Някои от тези устройства са регулирани от

Американската администрация по храните и лекарствата и повечето изискват специализирано обучение за правилната им употреба. Детайлни предложения за използването на такива устройства са били публикувани от Р. Л. и Р. К. Швицбегел (Schwitzbegel & Schwitzbegel, 1970, 1978) и от Фулър (Fuller, 1978). Психотерапевтите освен това са включени в дискутирането на проблемите, свързани с използването на детектори на лъжата (Lykken, 1974; Szucko & Kleinmuntz, 1981), превенцията на самоубийствата чрез компютърно опосредствана терапия (Barnett, 1982) и терапия по телефона (Grumet, 1979). Напоследък има психолози, свързани с телефонни номера, започващи с 900, чрез които клиентите могат да се обаждат и да плащат на минута чрез мастната си телефонна компания. Насоките за тези и други он-лайн терапии днес се дебатират, но засега са малко специфичните стандарти за тези медии. Използването на технологията в бъдещето на психотерапията вероятно ще се засилва, а с това ще нарастват и свързаните с нея етични оплаквания. Например скорошни решения на федерални съдилища изясняват, че местните телефонни компании скоро ще бъдат в бизнеса на кабелната телевизия. С приближаването на ХХІ век психотерапията в реално време чрез електронни аудио- и видеоканали почти със сигурност ще стане рутина. Основната етична заплаха е, че психолозите трябва да осъзнават границите на своята компетентност и ограниченията или проблемите, свързани с новите технологии (например потенциал за следене на конфиденциални терапевтични сесии от други лица, докато се използва електронния кабел или клетъчни телефони). По отношение на новите електронни средства (например устройствата за биологична обратна връзка или компютризираните тестове) е важно да се избягва използването на небезопасни или недоказани устройства, да не споменаваме онези, които могат да се окажат опасни за клиентите чрез електрошок или някакви други рискове. Психолозите освен това не трябва да забра-

Етика в психотерапията вят, че не са лекари, и затова никога не бива да се опитват да лекуват проблеми с възможна органична причина без сътрудничеството на квалифициран лекар. В допълнение федералният закон може да ръководи лицензирането и използването на някои инструменти. Психолозите са длъжни да са в течение на тези законодателни изисквания и възникващите от тях задължения.

Принудителни терапии Както беше отбелязано по-горе, психотерапията понякога е била смятана за средство за социален контрол (Hurvitz, 1973), а от време на време е сравнявана с промиването на мозъци (Dolliver, 1971; Gaylin, 1974). Използването на принудително убеждаване, депрограмирането и техники за хипнотични внушения (Fromm, 1980; Kline, 1976) е било дискутирано от гледна точка на манипулацията на клиента. С други думи, до каква степен определени психологически техники позволяват на психотерапевта да манипулира или да контролира клиента чрез сила или заплаха? По-рано в тази глава обсъдихме правото на клиента да откаже лечение и цитираме тези въпроси само като примери на техники, които от време на време са били обект на оплаквания. По принцип е неетично психотерапевтът да принуждава клиент да се лекува или да налага определени цели или резултати срещу желанията на клиента. Фините аспекти на принудата са най-трудни за идентифициране: груповия натиск, предизвикването на вина, въвеждането на когнитивен дисонанс, опитите за тотален контрол на средата и установяването на изпълнено с доверие взаимоотношение с цел предизвикване на промяна у друг човек (Dolliver, 1971). От критично значение е психотерапевтът да се опита да остане нащрек за потенциално принудителните влияния и да ги избягва без пълното участие, обсъждане и избор на клиента. Непрестанното критично изследване на стратегиите и целите на лечението от страна на терапевта и на клиента е найдоброто средство за тази цел.

571

НЕПРОВЕРЕНИ ИЛИ СЪМНИТЕЛНИ ТЕРАПИИ

От време на време оплакванията пред етичните комисии са в резултат от нова или необичайна форма на психотерапия или някаква уж терапевтична техника. Често тези така наречени терапии са със съмнителни достойнства или са откровено опасни. Във всяка научна област трябва да има място за подходящите нововъведения и за развитието на нови терапевтични стратегии, но е необходимо да се прилагат строги стандарти, за да се избегне подвеждането или навреждането на потенциалните клиенти. Никаква програма по психотерапия или психотерапевтична техника не бива да се предприема без здрава теоретична основа и научна база за предвиждане на ползата за клиента. Такива програми би трябвало да се назовават експериментални и да се осигурява необходимото информирано съгласие на участниците, както и да се прекратяват при първия признак, че на клиентите се причинява някаква вреда. Примери на някои от по-спорните школи на психотерапевтичната мисъл включват т. нар. терапия на миналите животи, уикендите на ярост и терапията чрез малтретиране. Някои смятат и сциентологията за тип съмнителна или недоказана терапия. Работата на Вилхелм Райх, която, изглежда, от време на време е включвала физическа стимулация на клиентите до степента на оргазъм (Reich, 1948), инвазивната телесна техника ролфинг (Leland, 1976) и драматичните стресове на имплозивната терапия (Stampfl, 1975) са все примери на терапевтични идеи на ръба на приемливостта. Трудността, разбира се, е, че едва-едва сме се доближили до състоянието на психологическата наука, в което е възможна прецизната оценка на терапевтичния резултат от всички интервенции. Въпреки това възникват някои недвусмислени етични проблеми.

572

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

НОВ НАТИСК

Икономически управляваното здравеопазване, обхватът на ограниченията на практиката, привилегированият достъп до болници и привилегиите за предписване на лечение са само няколко от въпросите, пред които през последните няколко години започват да се изправят практикуващите психотерапия психолози. Практикуването на психотерапия вече не се ръководи само от клиента и терапевта. Продължителността на лечението, определянето на покриваните услуги и правото на болничен достъп все повече изискват от практикуващия клиницист да разкрива подробна информация за случаите, данни и отчети за прогреса със застрахователната компания или инспекторите на организацията за поддържане на здравето. След като психолозите придобият привилегията да приемат в болница, ще трябва да се справят с исканията за преждевременно изписване на застрахователните компании. Когато терапевти без медицинско образование придобият привилегията да предписват лечение, ще се наложи да се справят с увеличени опасности и рискове. Някои клиенти ще страдат от лекарствени взаимодействия и алергични реакции. Достъпът до медикаменти ще увеличи и опасността от злоупотреба с вещества сред терапевтите. Трите С-та – предпазливост (caution), компетентност (competence) и съгласие (consent) – ще са най-добрите съюзници на терапевтите в поддържането на етична практика по време на задаващия се еволюционен период. Предпазливостта ще диктува внимателната подготовка и оценка като предпоставки за терапевтичната интервенция. Компетентността ще изисква психотерапевтите да придобият подходящото образование и тренинг, преди да прилагат нови техники. Поддържането на компетентността освен това изисква непрекъснато професионално развитие и учене през цялата професионална кариера. Съгласието ще диктува внимателното обмисляне на потребностите на всеки клиент и включването на всички

клиенти в поставянето на целите и определянето на параметрите на терапията. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ НАСОКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Психотерапевтите трябва да се стремят да достигат до експлицитно разбиране заедно с клиентите си за условията на договора за лечението, независимо дали е писмен или неформален. Това включва съвместна дискусия на целите на лечението и средствата да се постигнат тези цели. Психотерапевтите са задължени внимателно да обмислят уникалните потребности и гледна точка на всеки клиент при формулирането на план за терапия. Личните убеждения, ценности и характеристики на терапевта могат да ограничават способността му да лекува определени типове клиенти. Терапевтите трябва да се стремят към осъзнаването на тези характеристики и съответно да ограничат практиката си. При определени обстоятелства клиентите имат специфични законни права или да получат, или да откажат лечение. Психолозите трябва да осъзнават тези права и да уважават лежащите в основата им принципи, дори когато не действат някакви конкретни закони. Терапевтите трябва да се стремят да осъзнават собствените си чувства по отношение на всеки клиент, както и степента, до която тези чувства могат да пречат на терапията. В случаите, когато клиентът сякаш няма полза от терапията или поведението му е особено проблематично, терапевтът трябва своевременно да обмисли алтернативен курс на действие. Когато психологът работи с повече от един клиент, например в груповата или семейната терапия, правата на всички клиенти трябва да се уважават и балансират. Освен това терапевтите трябва да са чувствителни към собствените си ценности спрямо семейството или групата и да се опитват да подпомагат рас-

Етика в психотерапията тежа на всички засегнати в границите на собствените им ценностни системи. 7. Психологът, провеждащ групово лечение или образователни програми, трябва внимателно да дефинира и да формулира целите, методите и задачите на всяка група за всеки участник по начин, който ще позволи на всеки потенциален клиент да направи напълно информиран избор дали да участва. 8. При приложението на специални терапевтични техники, включително (но не само) сексологична терапия, модификация на поведението, хипноза и използването на психологическа апаратура, психолозите трябва да са сигурни, че подготовката им е адекватна и те могат да използват въпросните техники. 9. Когато някакви симптоми или техника пораждат специални емоционални или обществени въпроси, психотерапевтът трябва да е чувствителен към тях и да ги дискутира – заедно с техните последствия – с клиента. Психолозите освен това са задължени да са в течение на оформящите се стандарти и регулации, ръководещи използването на специализирани техники и средства. 10. Принудата не е подходяща част от психотерапевтичната програма. До степента, до която фин принудителен натиск навлиза в терапевтичното отношение, психологът трябва да се опита да гарантира, че той няма да се използва в ущърб на клиента. 11. Само добре валидизирани подходи към лечението трябва да се представят като такива на клиентите. Експерименталните процедури трябва да се описват като такива и да се използва крайна предпазливост при разработването на нови модалности на лечение, за да се минимизира рискът за клиента. ЛИТЕРАТУРА

American Association of Sex Educators, Counselors, and Therapists. (1980). AASECT code of ethics, Washington, DC: Author.

573

American Psychological Association. (1973). Guidelines for psychologists conducting growth groups. American Psychologist, 28, 933. American Psychological Association. (1981). Task force report on psychologists' use of physical interventions. Washington, DC: Author. American Psychological Association. (1992). Ethical principles of psychologists and code of conduct. American Psychologist, 47, 1597–1611. American Psychological Association Task Force. (1975). Report of the Task Force on Sex Bias and Sex-Role Stereotyping in Psychotherapeutic Practice. American Psychologist, 30, 1169–1175. Appelbaum, P. S., & N. Cutheil, T. G. (1980). Drug refusal: A study of psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 137, 340–345. Bailey, K. G. (1978). Psychotherapy or massage-parlor technology? Comments on the Zeiss. Rosen, and Zeiss treatment procedure, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1502–1506. Barnett, D. C. (1982). A suicide prevention incident involving use of the computer. Professional Psychology, 13, 565–570. Cohen, R. J., & Smith, F. J. (1976). Socially reinforced obsessing: etiology of a disorder in a Christian Scientist. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 142–144. Cook, S. W. (1975). Comments on ethical considerations in “self-control” techniques as an alternative to pain medication. Journal of Abnormal Psychology, 84, 169–171. Coyne, J. C. (1976). The place of informed consent in ethical dilemmas. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 1015–1017. Davidson, G. C., & Stuart, R. B. (1975). Behavior therapy and civil liberties. American Psychologist, 30, 755–763. Dolliver, R. H. (1971). Concerning the potential parallels between psychotherapy and brainwashing. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 8, 170–173.

574

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Everstine, L., Everstine, D. S., Heymann, G. M., True, R. H., Frey, D. H., Johnson, H. G., & Seiden, R. H. (1980). Privacy and confidentiality in psychotherapy. American Psychologist, 35, 828–840. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Ford, M. D. (1980). The psychiatrist's double bind: The right to refuse medication. American Journal of Psychiatry, 137, 332–339. Fromm, E. (1980). Values in hypnotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 17, 425–430. Fuller, G. D. (1978). Current status of biofeedback in clinical practice. American Psychologist, 33, 30–48. Garfield, S. L. (1981). Psychotherapy: A 40year appraisal. American Psychologist, 36, 174–183. Gaylin, W. (1974). On the borders of persuasion: A psychoanalytic look at coercion. Psychiatry, 37, 1–9. Geller, E. S., Johnson, D. F., Hamlin, P. H., & Kennedy, T. D. (1977). Behavior modification in a prison: Issues, problems, and compromises. Criminal Justice and Behavior, 4, 11–43. Goodstcin, L. D. (1975). Self-control and therapist-control: The medical model in behavioral clothing. Journal of Abnormal Psychology, 84, 178–180. Grisso, T. J. (1981). Juvenile's waiver of rights: Legal and psychological competence. New York: Plenum Press. Grisso, T. J. (1986). Evaluating competencies: Forensic assessments and instruments. New York: Plenum Press. Grumet, G. W. (1979). Telephone therapy: A review and case report. American Journal of Orthopsychiatry, 51, 574–585. Hale, W. D. (1976). Responsibility and psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 13, 298–302. Hare-Mustin, R. T. (1978). A feminist approach to family therapy. Family Process, 17, 181–194. Hare-Mustin, R. T. (1980). Family therapy may

be dangerous for your health. Professional Psychology, 11, 935–938. Hare-Mustin, R. T., Marecek, J., Kaplan, A. G., & Liss-Levenson, N. (1979). Rights of clients, responsibilities of therapists. American Psychologist, 34, 3–16. Hines, P. M., & Hare-Mustin, R. T. (1978). Ethical concerns in family therapy. Professional Psychology, 9, 165–171. Hogan, D. B. (1979). T'he regulation of psychotherapists. Cambridge, MA: Ballinger. Hurvitz, N. (1967). Marital problems following psv-chotherapy with one spouse. Journal of Consulting Psychology, 31, 38–47. Hurvitz, N. (1973). Psychotherapy as a means of social control. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 40, 232–239. Jacobs, M., Thompson, L. A., & Truxaw, P. (1975). The use of sexual surrogates in counseling. The Counseling Psychologist, 5, 73–76. Kanoti, G. A. (1971). Ethical implications in psychotherapy. Journal of Religion and Health, 10, 180–191. Karasu, T. B. (1980) The ethics of psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 137, 1502–1512. Karoly, P. (1975). Ethical considerations in the application of self-control techniques. Journal of Abnormal Psychology, 84, 175–177. Kaschak, E. (1978). Therapist and client: Two views of the process and outcome of psychotherapy. Professional Psychology, 9, 271–278. Keith-Spiegel, P. C., & Koocher, G. P. (1985). Ethics in psychology: Professional standards and cases. New York: Random House (currently published by McGrawHill). Kline, M. V. (1976). Dangerous aspects of tire practice of hypnosis and the need for legislative regulation. The Clinical Psychologist, 29, 2–5. Koocher, G. P. (1983). Consent to psychotherapy. In G. B. Melton, G. P. Kooeher, & M. Saks (Eds.), Children's competence to consent. New York: Plenum Press. Koocher, G. P., & Keith-Spiegel, P. C. (1990).

Етика в психотерапията Children, ethics, and the law: Professional issues and cases. Lincoln: University of Nebraska Press. L'Abate, L. (1982). Values, ethics, legalities and the family therapist. Rockville, MD: Aspen Systems Corporation. Lehner, G. F. J. (1952). Defining psychotherapy. American Psychologist, 7, 541. Leland, J. (1976). “Invasion” of the body? Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 13, 214–218. Levendusky, P. & Pankratz, L. (1975). Selfcontrol techniques as an alternative to pain medication. Journal of Abnormal Psychology, 84, 165–168. Levenson, H., & Pope, K. S. (1981). First encounters: Effects of intake procedures on patients, staff, and the organization. Hospital and Community Psychiatry, 32,482– 485. Lieberman, M. A., Yalom, I. D., & Miles, M. B. (1973). Encounter groups: First facts. New York: Basic Books. Liss-Levinson, N., Hare-Mustin, R. T., Marecek, J., & Kaplan, A. G. (1980, March). The therapist's role in assuring client rights. Advocacy Now, pp. 16–20. Lowery, T. S., & Lowery, T. P. (1976). Ethical considerations in sex therapy. Journal of Marriage and Family Counseling, 1, 229– 236. Lykken, D. T. (1974). Psychology and the lie detector industry. American Psychologist, 29, 725–739. Margolin, G. (1982). Ethical and legal considerations in marital and family therapy. American Psychologist, 37, 788–801. Marshall, E. (1980). Psychotherapy faces test of worth. Science, 207, 33–36. Masters, W. H., & Johnson, V. E. (1976). Principles of the new sex therapy. American Journal of Psychiatry, 133, 548–554. Melton, G. B., Koocher, G. P., & Saks, M. (1983). Children's competence to consent. New York: Plenum Press. Meyer, J. K. (1976). Training and accreditation for the treatment of sexual disorders. American Journal of Psychiatry, 133, 389–394.

575

Noll, J. O. (1976). The psychotherapist and informed consent. American Journal of Psychiatry, 133, 1451–1433. Noll, J. O. (1981). Material risks and informed consent to psychotherapy. American Psychologist, 36, 916–918. O'Connor v. Donaldson, 422 U.S. 573 (1973). O'Leary, K. D., & Borkovec, T. D. (1978). Conceptual, methodological, and ethical problems of placebo groups in psychotherapy research. American Psychologist, 33, 821–830. Parker, R. S. (1976). Ethical and professional considerations concerning high risk groups. The Journal of Clinical Issues in Psychology, 7, 4–19. Pedersen, P. B., & Marsella, A. J. (1982). The ethical crisis for cross-cultural counseling and therapy. Professional Psychology, 13, 492–300. Piper, W. E., & Wogan, M. (1970). Placebo effect in psychotherapy: An extension of earlier findings. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 34, 447. Pope, K. S., & Vasquez, M. J. T. (1991). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide for psychologists. San Francisco: Jossey-Bass. Reich, W. (1948). The discovery of the orgasm: Volume One. The Function of the Orgasm. New York: Orgone Institute Press. Rogers, C. (1970). Carl Rogers on encounter groups. New York: Harper & Row. Schofield, W. (1976). Psychotherapy: The purchase of friendship. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Schwitzgebel, R. L. (1970). Behavior instrumentation and social technology. American Psychologist, 25, 491–499. Schwitzgebel, R. K. (1978). Suggestions for the uses of psychological devices in accord with legal and ethical standards. Professional Psychology, 9, 478–488. Shapiro, A. K., & Struening. E. L. (1973). The use of placebos: A study of ethics and physicians' attitudes. Psychiatry in Medicine, 4, 17–29. Silber, D. E. (1976). Therapeutic ideology and the professional psychologist. The Clinical

576

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Psychologist, 24, 3–5. Slovenko, R. (1977). Croup psychotherapy: privileged communication and confidentiality. Journal of Psychiatry and the Law, 5, 405–466. Stampfl, T. G. (1975, February). Implosive therapy: staring down your nightmares. Psychology Today, pp. 66–73. Stolz, S. B. (1977). Why no guidelines for behavior modification? Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 341–547. Stolz, S. B. (1978). Ethics of social and educational interventions: Historical context and behavioral analysis. In A. C. Catania & T. A. Brigham (Eds.), Handbook of applied behavior analysis. New York: Irvington. Strupp, H. H. (1975). On failing one's patient. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice. 12, 39–41. Szucko, J. J., & Kleinmuntz, B. (1981). Statistical versus clinical lie detection. American Psychologist, 36, 488–496. Thaw, J., Turkat, I. D., & Forehand, R. (1978). Critical issues in behavior therapy. Behavior Modification, 4, 445–464. Wagner, N. N. (1978). Is masturbation still wrong? Comments on Bailey's comments.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1507–1509. Weithorn, L. A. (1988). Mental hospitalization of troublesome youth: An analysis of skyrocketing admission rates. Stanford Law Review, 40, 1–46. White, M. D., & White, C. A. (1981). Involuntarily committed patients' constitutional right to refuse treatment: a challenge to psychology. American Psychologist, 36, 953–962. Williams, M. H. (1985). The bait-and-switch tactic in psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 22, 110– 113. Wilson, G. T. (1978). Ethical and professional issues in sex therapy: Comments on Bailey's “Psycho-therapy of massage parlor technology?” Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1510–1514. Zeiss, A. M., Rosen, G. M., & Zeiss, R. A. (1977). Orgasm during intercourse: A treatment strategy for women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 891–895.

24. Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията Майкъл Дж. Махони

Всяко определение на съвременния психотерапевт и на бъдещето на психотерапията страда от задължителните ограничения, включени във всички обобщения. Психотерапевтите са много разнообразни и трудни за описание създания, а практиката на психотерапията очевидно претърпява значителни трансформации, след като наближаваме към ХХІ век. Това разнообразие и трансформации не са се появили от нищото, разбира се, и техният социокултурен и исторически контекст заслужава да се спомене поне накратко. ИСТОРИЧЕСКИ И КОНЦЕПТУАЛЕН КОНТЕКСТ

Разбирането на съвременния психотерапевт и прогнозирането на бъдещето на психотерапията – до ограничената степен, до които това е възможно – изискват осъзнаване на начина, по който е ситуирано настоящето и как се движи по отношение на миналото и бъдещето. За съжаление всички днешни дискусии на този проблем за историчността по необходимост са усложнени от факта, че терминологията на някои от най-важните трудове по тази тема създава значителни концептуални и семантични препятствия. Според повечето изложения на историята и изкуствата ние вече живеем във или след епоха, наречена постмодерна (Gergen, 1991;

Madison, 1988; Tarnas, 1991). Има различни интерпретации на значението, разбира се, но постмодернизмът не е школа на мислене или спретнат сбор от характеристики. Същевременно това е популярен термин за някои от темите на дейност и изследвания, възникнали през втората половина от ХХ век. Тарнас (Tarnas, 1991) предлага следното лаконично обобщение: Постмодерният ум може да се разглежда като открит, неопределен набор от нагласи, които са били оформени от огромно разнообразие от интелектуални и културни течения, които се простират от прагматизма, екзистенциализма, марксизма и психоанализата до феминизма, херменевтиката, деконструктивизма и постемпиричната философия на науката, ако цитираме само няколко от по-видните… Човекът е въплътен агент, действащ и преценяващ в контекст, който може никога да не се обективира, с ориентации и мотиви, които никога не могат да се схванат напълно или да се контролират. Познаващият субект никога не е откъснат от тялото или от света, които оформят основата и условието за всеки когнитивен акт… И отново: много източници са допринесли за това развитие: анализа на Ницше на проблемното отношение на езика и реалността, семиотиката на К. С. Пиърс, постулираща, че цялото човешко мислене се осъществява в знаците, лингвистиката на Фердинанд де Сосюр, постулираща произ-

578

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ волното взаимоотношение между думата и обекта, знака и означаваното, анализа на Витгенщайн на езиковото структуриране на човешкия опит, екзистенциалнолингвистичната критика на Хайдегер на метафизиката, езиковата хипотеза на Едуард Сапир и Б. Л. Уорф, че езикът оформя възприятието на реалността точно толкова, колкото реалността оформя езика, генеалогичните изследвания на Мишел Фуко на социалното конструиране на познанието и деконструктивизма на Жак Дерида, отправящ предизвикателство към опита да се установи сигурно значение във всеки текст. (рр. 395–398)

Интересуващите се от историята на идеите и еволюцията на човешкото познание днес могат да открият много четивни книги, които обобщават и синтезират основните приноси в тези области (Boorstin, 1983; Mahoney, 1991; Manicas, 1987; Onians,

1951; Robinson, 1981; Tarnas, 1991; Wiener, 1974). Това, което има най-голямо отношение към нашето разбиране за съвременния психотерапевт е, че в по-голямата си част той е бил обучен да мисли, говори и чувства по технически професионални начини, които често отразяват само една от няколко възможни алтернативи. Макар че оценките на броя различни типове психотерапия започват да се доближават до 500, огромното мнозинство от тях могат удобно да се ситуират в половин дузина суперординатни категории. Тези метатеоретични клъстъри (семейства от свързани теории) включват: (1) психоаналитичния, или по-широко казано, психодинамичния, (2) поведенческия, (3) хуманистичния (включително преживелищните и екзистенциалните терапии), (4) когнитивния, (5) еклектичния или интегративния и (6) сложните системи.

Фигура 24.1. Относителна популярност на различните теоретични ориентации сред американските клинични психолози между 1953 и 1988 г. Фигура 24.1 показва комбинираните резултати от 15 проучвания на американски

клинични психолози между 1953 и 1988 г. Значението на данните, представени в нея, е

Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията по-малко очевидно (поне на мен), отколкото видимата вариация на предпочитаните теоретични ориентации. Ясно е обаче, че психотерапевтите и психотерапията са се променяли и продължават да го правят. Много общо и накратко казано, тези промени включват следното:  



Забележим спад на продължителното доминиране на психодинамичната теория в психотерапията. Значителни колебания в популярността на еклектичните или интегративните перспективи (Обществото за изследване на интеграцията на психотерапията формално започва съществуването си през 1980 г. и е една от най-бързо растящите международни групи в психотерапията). Надпреварата за третото място в съревнованието за тази концептуална популярност е била свидетел на чести промени, значително натрупване и „кръстосано оплождане“ (например поведенческите и когнитивните психотерапевти се чувстват все по-комфортно със синтетичния термин когнитивноповеденчески и всичките четири групи демонстрират признаци на хибридизация едни с други).

Освен тези промени в популярността на различните семейства от психотерапии напоследък се правят опити за преразглеждане на значението (значенията) на психотерапията, а оттук и на същността и ролята на психотерапевта. Нещо повече: изследванията върху ефектите на психотерапията и върху процесите, включени в предизвикването на тези ефекти, напоследък започват да се сливат в някои важни пунктове на съгласие. Нека се обърнем към всеки от тези преломи, преди да спекулираме за бъдещите възможности за терапевта и неговата практика.

579

ДЕФИНИРАНЕ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА И ПСИХОТЕРАПЕВТА

Всеки опит да се характеризира съвременният психотерапевт трябва задължително да разгледа въпроса за дефинирането на психотерапията и психотерапевта. Повечето научни текстове по темата запазват тези термини за явления, възникнали в началото на ХХ в. Ако това, което имаме предвид под психотерапия, е практикуването на професионални услуги, конкретно назовани психотерапия, тази конвенция най-общо би могла да е точна. Ако определяме психотерапията като всяка форма на междуличностно консултиране, свързана с лични проблеми и житейски заплетени положения обаче, трябва да е ясно, че такива практики са били използвани от няколко хилядолетия под рубриките медицина, философия и религия (Durant & Durant, 1935–1975; Frank, 1973). През 1985 г. Фондацията „Милтън Х. Ериксън“ във Финикс, Аризона, обединява група опитни клиницисти и теоретици за първата конференция по еволюция на психотерапията (Zeig, 1987). Участниците са впечатляваща група: Арън Т. Бек, Бруно Бетелхайм, Мъри Боуен, Албърт Елис, Мери Гулдинг, Джей Хейли, Р. Д. Ланг, Арнолд А. Лазаръс, Клои Медънис, Джъд Мармър, Джеймс Мастерсън, Роло Мей, Салвадор Минухин, Зерка Морено, Ървиг Полстър, Мириам Полстър, Карл Роджърс, Ърнест Роси, Виджиния Сатир, Томас Шаш, Пол Вацлавик, Карл Уитакър, Луис Уолбърг, Джоузеф Уолпе и Джерфи Зайг. Всеки от тези експерти е помолен да представи своето определение на психотерапията и да дискутира нейните цели и фундаментални допускания. След няколко дни на стимулиращи лекции и размяна на мнения, става ясно, че тези уважавани авторитети се придържат към много различни становища за природата на психотерапията. Това разнообразие допълнително е изследвано в покъсно публикуван том, в който 81 експерти по психотерапия трябва да отговорят на същите въпроси (Zeig & Munion, 1990). От-

580

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

ново разнообразието на мнения е правилото, а не изключение. Да разгледаме например следния спектър от избрани дефиниции на психотерапията от този том: Психотерапията е процес, в който човек, желаещ да промени симптомите и житейските си проблеми, или търсещ личен растеж, влиза в контакт – имплицитно или експлицитно, – за да взаимодейства вербално или невербално по предварително предписан начин с лице или лица, които се представят като оказващи помощ агенти (Judd Marmor, p. 20). Психотерапията е приложението на научно оценени процедури, които подпомагат хората да променят своето дезадаптивно поведение, емоции и самите когниции (Paul M. G. Emmelkamp, p. 125). Ефективната психотерапия… се състои от оказване на помощ на клиентите ясно да видят и силно да оборват своите съзнателни и несъзнавани императиви, използвайки набор от когнитивни, емоционални и поведенчески методи, и така да направят себе си по-малко разстроени и по-малко подлежащи на разстройване (Albert Ellis, pp. 146–147). Въпросът „Какво е психотерапия?“ предполага, че психотерапия съществува. Аз твърдя, че тя не съществува. Подобно на психичната болест, психотерапията е метафора и като разширена метафора, мит… Терминът психотерапия означава различни принципи и практики на (светската) етика. Всеки метод или школа в психотерапията следователно е система на приложна етика, вместена в идиома на лечение; всяка отразява личността, ценностите и стремежите на своя основател и практикуващи (Thomas S. Szasz, pp. 171–172). Психотерапията е процесът, в който двама души се борят с въпросите на това да си жив в този свят в това време. И двамата се изправят пред тези въпроси, но интересите и потребностите на единия – клиента, имат приоритет във всички случаи. Психотерапията се опитва да разкрие пред клиента начините, по които той се държи настра-

на от потенциалната пълнота на живота, и да гарантира, че той ще направи избори, които колкото е възможно повече осъзнават тези модели (James F. T. Bugental, p. 189). Психотерапията е планиран междуличностен процес, в който по-малко разстроеният човек – терапевтът, се опитва да помогне на по-разстроения – пациента, да преодолее своите проблеми (Sol L. Garfield, p. 239). Психотерапията е професионално приемно родителство с преднамерената функция да подпомага усилията на пациента да бъде повече себе си (Carl A. Whitaker, p. 256). Психотерапията се заема да промени допусканията на хората за природата на реалността – допускания, които те могат да смятат за верни, обективни, платонически аспекти на „реалния“ свят (Paul Watzlawick, p. 266).

Сред другите заслужаващи отбелязване аспекти на горните определения е тенденцията им да се отклоняват към въпросите за ефективността (например Елис), намеренията (например Бугентал, Гарфийлд, Мармър, Вацлавик, Уитакър) и ценностите (например Емелкамп, Шаш). Собственият ми опит да представя определение разчита на поранните трудове на Боулби (Bowlby, 1988), Франк (Frank, 1961), и Гидано (Guidano, 1987, 1991): Психотерапията е културно относително и специално взаимоотношение между професионален помагащ и отделен клиент или група от клиенти. Работейки въз основа на теоретична обосновка, която включва основни допускания за човешката природа и процесите на психичното развитие, психотерапевтът работи с клиента, за да създаде безопасен, стабилен и обгрижващ съюз във и чрез който клиентът може да изследва – често с помощта на ритуализирани техники – миналото, настоящето и възможните начини да преживява себе си, света и другите динамични взаимоотношения (Michael J. Mahoney in Zeig & Munion, 1990, pp. 164– 165).

Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията Същевременно в тези определения има и пунктове на съгласие, които включват т. нар. три R на психотерапията: взаимоотношение (relationship), обосновка на промяната (rationale) и ритуали (rituals), насочени към подпомагането на тази промяна. Това, разбира се, продължава да оставя значително място за вариации. Най-голямата група от практикуващи психотерапия не са нито психиатри, нито психолози (независимо дали клинични или консултативни), макар че „психологическите помощници“ с бакалавърска степен вероятно имат повече часове действителен контакт с клиента, отколкото клиницистите в повечето други категории, взети заедно. Технически говорейки, най-често срещаните фигури днес, които осигуряват психотерапия, са социалните работници и хетерогенна група от консултанти с магистърска степен, които имат лиценз (макар и не винаги писмен) да практикуват под найразлични имена (брачни и семейни консултанти, духовни консултанти, професионални консултанти и т. н.). В повечето нации (включително такива лидери като Канада и САЩ) термините психотерапия или психотерапевт и консултиране и консултант не са правно дефинирани. Психолог или психологически и психиатър или психиатричен са първите термини, чиято употреба става правно ограничена в няколко страни. Това регулиране на психотерапевтичната терминология е, разбира се, само началото, но то, изглежда, има значителна инерция. Събитията на няколко континента подсказват, че използването на тези или други термини – като обозначение или етикети на професионални услуги – скоро ще бъде глобално регулирано както от националното, така и от международното право. СЪВРЕМЕННИЯТ ПСИХОТЕРАПЕВТ

И така, как би трябвало човек да характеризира съвременния психотерапевт? Найлесният – и най-малко информативният – метод ще е да се прибегне до характеризиране, основано на строгите данни. Същест-

581

вуващите данни, които са неадекватни в много отношения, подсказват, че типичният съвременен психотерапевт е относително млада жена с магистърска степен по социална работа или по психология. Горното твърдение отразява глобални средни стойности, разбира се, а не просто статистики, приложими за северноамериканските психотерапевти. Мерките на централната тенденция в статистиката обаче са прословуто нерепрезентативни на обхвата и разнообразието на индивидуалните стойности (Hermans, 1988; Lamiell, 1987). Освен че замъгляват индивидуалните различия, подобни статистики са изключително чувствителни към въпросите на съставянето на извадките и методите на измерване. Например съществуват съществени различия в отделните континенти, страни и култури. Характеризиране, което е приложимо за един географски регион, лесно може да е изключително неточно, когато се приложи към други региони. Мнозинството от психотерапевтите не са северноамериканци, но въпреки това статистиките, които описват американските и канадските психотерапевти, често се представят така, сякаш са глобално репрезентативни или идеални. Тази хегемония (доминиращо лидерство) на Северна Америка в изследванията върху психотерапията и в практиката заслужава сериозно обмисляне, когато обсъждаме съвременния психотерапевт и бъдещето на психотерапията (Fisher, 1989; Hall, 1990; Mpghaddam, 1987; Rosenzweig, 1992; Simek-Downing, 1989; Tarnas, 1991; Urbina, 1989). ПРОЦЕСЪТ И РЕЗУЛТАТЪТ ОТ ПСИХОТЕРАПИЯТА

Имаше време – и то не беше отдавна, – когато психотерапевтичният процес се смяташе за специализирана сфера, отделна от резултата от психотерапията. С други думи, интересуващите се от процеса на психологическа промяна изследователи маршируваха под ръководството на друг барабанчик в сравнение с тези, които се интересуваха от ефектите (резултата) от психотерапията.

582

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Дори бегъл поглед върху последващите издания на неофициалния (но никога неподлаган на съмнение) авторитетен текст върху изследванията на психотерапията свидетелства за непрекъснатото сливане на тези две преди отделни специализации (вж. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, Bergin & Garfield, 1971; Garfield & Bergin, 1978, 1986, 1994). Ставащото в живота на клиента – във и между терапевтичните сесии – не може смислено да се отдели от из-

мерванията, чиято цел е да отразяват ефектите от тази терапия върху качеството на живота му и социалното му функциониране. С изключение на няколко догматични скептици горещият въпрос за психотерапията вече не е дали тя работи, а по-скоро как, кога и с кого нейните ефекти са най-видими и – също толкова важно – как, кога и с кого тя се проваля или нанася вреда (Greenberg & Pinsof, 1986; Mahoney, 1991; Rice & Greenberg, 1984).

Фактори в успешната психотерапия 10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

-8 -7.4

-10 Теоретична ориентация на терапевта Интелигентност на клиента

-3.7

Продължителност на терапията

-3.4

Самосъзнание на клиента

-2.1

Социална подкрепа на клиента

8

Личност на терапевта

7.1

Терапевтично отношение

5.8

Самооценка на клиента

5

Опит на терапевта

4.8

Мотивация на клиента

3.7

Относителна промяна в значението († резултат) Фигура 24.2. Становището на американските психотерапевти за значението на различните фактори в успешната психотерапия, както са оценени днес и (ретроспективно) в началото на кариерата им. Трите най-популярни изследователски въпроса за психотерапията в третата четвърт на ХХ в. са били: (1) Работи ли психотерапията? (2) Как работи психотерапията (когато е успешна)? и (3) Някои психотерапии подобри ли са от други? (Mahoney, 1994b). Отговорите на тези въпроси са били озадачаващи и провокативни. Накратко, те сякаш са: (1) да, психотерапията наистина работи (макар че има малко на брой случаи, в които

нейните ефекти, изглежда, са неутрални или отрицателни), (2) когато работи, психотерапията сякаш подпомага новите преживявания (на себе си, на живота, другите, света, работата и т. н.) и (3) търсенето на „подобра“ и на „най-добрата“ психотерапия е довело до съзнанието, че много видимо различни подходи към терапията споделят важни общи компоненти, които вероятно

Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията допринасят за репутацията им на имащи успех. Кои точно са тези компоненти? Последният въпрос е централен за движението за интеграция на психотерапията, обсъдено в предишните глави на този том. Има поне две гледни точки, от които да се подходи към него, а именно от позициите на методите и резултатите на изследователите на психотерапията и от споделените преживявания на психотерапевтите и самите клиенти. Ако започнем с разглеждане на първото, заслужава да се отбележи, че найдобрите предвиждащи фактори за резултата от психотерапията са променливите на клиента, на терапевта и терапевтичните техники точно в този ред (Bergin & Lambert, 1978). Техниките са фактически „далечното трето“ в това сравнение независимо от факта, че те са били популярен фокус на професионалното обучение и изследователските публикации. В статистическите анализи на относителните приноси на различните фактори в психотерапията конкретният терапевт (макар не задължително неговата личност) изглежда по-влиятелен, отколкото теоретичната му ориентация и/или използването на специфични терапевтични техники при прогнозиране на резултата от индивидуалната психотерапия (Lambert, 1989). Успоредни заключения са предложени от ретроспективното проучване на изследователи и практикуващи психотерапия (Mahoney & Craine, 1991). Когато са помолени да споделят значението, което те днес приписват на различните фактори в успешната психотерапия в сравнение със значението, което са им придавали, когато са започнали да практикуват, опитните практикуващи показват промените, отразени на фигура 24.2. С течение на годините натрупван опит с клиентите те са започнали да поставят поголямо ударение върху мотивацията на техните клиенти, самооценката им и системата им за социална подкрепа, както и върху собствения си опит, личност и способност да подпомагат терапевтичното взаимоотношение. По-малко важни в сравнение с първоначалните им очаквания са продължителността на терапията, теоретичната им ори-

583

ентация и интелигентността на клиентите им. Нещо повече: психотерапевтите непрекъснато споделят ускоряване на собственото им психично развитие (независимо дали го искат или не; Guy, 1987; Mahoney, 1991). Едно кристализирало описание на този процес е предложено от Джеймс Ф. Т. Бугентал (Bugental, 1978): Аз не съм човекът, който започна да практикува консултиране или психотерапия преди повече от 30 години. … И промените в мен не са просто натрупани от времето, обучението и житейските обстоятелства, общи за по-голямата част от моето поколение. Една мощна сила, която ми влияе, е участието ми в толкова много животи. … Моят живот като психотерапевт е бил … източник на терзание, болка и тревога – понякога в самата работа, но по-често в мен самия и в близките в живота ми… По същия начин тази работа и взаимоотношения директно и индиректно са донесли на мен и на хората в живота ми радост, възбуда и чувство за участие в истински жизнени преживявания (рр. 149–150).

Бремето и благословията на участието в толкова много животи в процеса на психотерапия са видими в цитираното по-горе откровение и трябва да се имат предвид, докато човек продължава през целия си живот да полага усилия, за да откликва на изискванията на развитието на психотерапевтичните клиенти. Ако хвърлим поглед на разказите на клиентите за техните преживявания в терапията, се разкрива още един аспект на този въпрос. Най-често срещаните проблеми, представяни от клиентите в психотерапия, се струпват в четири припокриващи се категории: интимност и човешки взаимоотношения, чувство за лична субектност и власт (контрол, способности), откритост за опита и отношение към себе си (особено вина, самооценка, себеопрощаване) (Alliott & James, 1989). Най-честите измерения на промяната, споделяни от клиентите в психотерапия, включват развитие в себеразби-

584

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

рането (или прозрение), по-голям обхват и комфорт при изразяването на чувствата и засилено чувство на лична отговорност. Подобренията в самооценката, социалните умения и надеждата също често се споделят след успешна психотерапия (независимо от първоначалния проблем или диагноза, с които идва клиентът).



ЗА ПРОГНОЗИРАНЕТО НА БЪДЕЩЕТО НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

Както беше отбелязано в началото на тази глава, съвременният психотерапевт и практиката на психотерапията са не само разнообразни, многокултурни и сложни, но и лежащи в ядрото на трансформации, чиито обхват е трудно да се идентифицира. Това вероятно не бива да ни изненадва, имайки предвид, че живеем в най-сложния, бързо променящ се период в човешката история. Всъщност би било по-изненадващо, ако съвременната психотерапия не отразяваше и не поддържаше едно темпо със скоростта и обхвата на промените, осъществяващи се в живота и в света извън консултативния кабинет. Имайки предвид тази ситуация обаче, всеки опит да се прогнозира бъдещето на психотерапията (и на свързаните области на психологията и психиатрията) трябва задължително да се разглежда като експериментални спекулации, а не като уверена прогноза. Това ограничение не е попречило на доста автори да предлагат цяла спектър от наблюдения и предвиждания за миналото и бъдещето на тези области (Boneau, 1992; Norcross, Alford, & DeMichele, 1992; Norcross & Freedheim, 1992; Oltmanns & Krasner, 1993; Sechrest, 1992; Woodworth, 1937). За да поставим някои от тези наблюдения и догадки в историческа перспектива, няколко скорошни и течащи събития заслужават да се споменат накратко. По времето, в което пиша това (август 1993 г.), изразяването на загриженост за бъдещето на психотерапията се фокусира върху няколко потенциални събития в областта. Те включват следното:





През 1988 г. 96-годишната Американска психологическа асоциация претърпя съществено разцепление между практикуващите психотерапия и другите психолози (най-вече изследователи и преподаватели) заради властта, упражнявана в тази организация. Същата година се формира Американското психологическо общество, което вече е станало съществен фактор за изразяване на приоритетите на научната и педагогическата психология. Резултатът от това развитие е злощастно разширяване на пропастта между учените и осигуряващите психологически услуги. През 70-те и 80-те години психотерапевтите отправяха петиции техните услуги да се заплащат от трети страни (застрахователни компании и правителствени програми). С успеха на техните петиции и реформите в индустрията на здравеопазването обаче това, което възникна, е икономически управлявано здравеопазване – строго контролирана и регулирана система, в която на клиентите се осигурява достъп до ограничени форми на психотерапия само ако тяхната диагноза го налага, а дори и тогава – само до ограничен брой сесии и със значителни изисквания към психолозите за попълване на формуляри и писане на обосновки. Макар че някои практикуващи разглеждат тези резултати като катастрофални, други ги смятат за разумни и предизвикателни мерки за оптимално използване на ресурсите (Austad & Berman, 1991). Въпросът за привилегията да се издават рецепти от психотерапевти без медицинско образование генерира значителни разгорещени дебати (а от време на време и светкавици) през последното десетилетие. Един пилотен проект, проведен от психолози от американската армия показва, че терапевтите без медицинско образование могат да бъдат обучени отговорно да предписват рецепти и да следят фармакотерапията с

Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията психотропни вещества с широк спектър от клиенти. Макар че правото да се издават рецепти може да разшири репертоара на терапевта без медицинско образование, то е повдигнало и противоречиви въпроси за професионалната идентичност и предполагаемите граници между психиката и тялото, които открай време са разграничавали психиатрията от психологията. Не е нужно да се казва, че интерпретацията на тези събития и тяхното потенциално значение за психотеапията по необходимост трябва да влияят върху образите, появяващи се при всяко взиране в кристалната топка. Джон К. Норкрос и неговите колеги избират емпиричната алтернатива към кристалната топка (Norcross et al., 1992). Те проучват 75 експерти по психотерапия по отношение на техните прогнози за бъдещето на психотерапията. Резултатите са интересни. В областта на технологията експертите прогнозират, че следните техники е найвероятно да се използват по-често от психотерапевтите в бъдеще: техники за собствена промяна, за решаване на проблеми, аудиовизуална обратна връзка, домашни задачи, тренинг за комуникационни умения, когнитивно реструктуриране, излагане in vivo, тренинг за себеутвърждаване/социални умения, процедури за самоконтрол, техники, използващи представите и фантазията, поведенческо договаряне, компютризирани терапии, дидактични (преподаване/съветване) техники, подкрепящи техники и библиотерапия. Предизвикващото отвращение обуславяне се оценява като техниката, която е най-вероятно да намалее по честота на използване. По въпроса за това, кой ще осигурява психотерапия, извадката от експерти на Норкрос и сътрудници прогнозира, че групите за самопомощ, социалните работници с магистърска степен и психиатричните медицински сестри вероятно ще увеличат услугите си, следвани от клинични психолози с докторска степен, консултанти с магис-

585

търска степен и консултанти със същия проблем като пациентите. За относителното количество психотерапия, предлагано от психиатрите, се прогнозира, че леко ще се намали. Краткосрочните терапии ще увеличат честотата си, а за дългосрочните терапии се очаква да намалеят. От гледна точка на теоретичните ориентации проучваните експерти прогнозират, че когнитивните, интегративните подходи и тези на сложните (семейните) системи най-вероятно ще демонстрират значително увеличение на популярността си, докато психоанализата и транзакционният анализ най-вероятно ще западнат. Други прогнози, заслужаващи отбелязване, са, че акредитирането на тренинговите програми ще става все по-важен въпрос и че увеличаващ се брой психотерапевти вероятно ще са склонни да се специализират (а не да предлагат общи услуги) в практиката си. Сред експертите няма съмнение, че психотерапията ще продължи да бъде нужна и ценена. Но може би най-интересната прогноза, предложена от тези експерти, е в отговор на последния въпрос в проучването, а именно: „Каква е вероятността група опитни психотерапевти да може точно да предвиди бъдещето на психотерапията?“ (р. 157). По 7степенна скàла, в която 1 означава „много невероятно“, 4 – „не съм сигурен“ и 7 – „много вероятно“, експертите се обединяват около консервативния отговор 3.09 (със стандартно отклонение от 1.37). Като цяло те са склонни да мислят, че е малко вероятно техните прогнози да са точни. Друг сбор от прогнози за бъдещето на психотерапията е публикуван през 1992 г. от Групата за напредък на психиатрията. Основата за техните предвиждания не се описва, но песимистичният им поглед не е труден за разкриване. Да разгледаме например заключителните им забележки: Накратко, бъдещият психотерапевт – в тази картина – е вероятно да е жена с университетска степен, но не медицинска, провеждаща краткосрочна, най-често групова психотерапия в условията на икономически уп-

586

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ равлявано здравно заведение. По-големият сегмент на обществото ще има възможността да получава някаква краткосрочна психиатрична и вероятно психотерапевтична помощ, а дългосрочната психотерапия ще бъде ограничена до малцина, които са достатъчно богати, за да си я позволят извън системата на икономически управляваното здравеопазване (р. 48).

На друго място в техния доклад те, изглежда, оплакват факта, че в бъдеще „пациентът и терапевтът ще гледат с едното око касата, а с другото – часовника“ (р. 45). Освен това отбелязват, че вдигането на процента на жените-клиницисти в психиатрията и психологията вещае злощастни вероятности: „Историческите последствия от феминизацията на всяко занятие или професия са били редуциране на статуса и на доходите в тази област“ (р. 5). ВЪЗМОЖНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА

Представените по-горе прогнози и контекстът, в който бяха представени, изясняват, че психотерапевтите в бъдеще ще се изправят пред цял спектър от предизвикателства, които вероятно трудно могат да се предвидят, а камо ли да се решат. Преди да завърша тази глава, неща изкажа някои предположения за още няколко подобни предизвикателства, пред които вероятно ще се изправи безстрашният практик на ХХІ век.

Балансът на центробежните и центростремителните тенденции Както многократно отбелязват доста наблюдатели, съвременната психология сякаш се характеризира с противоположни процеси (Altman, 1987; Bower, 1993; Goldfried, 1982; Hermans, 1988; Koch, 1993; Miller, 1992; Prochaska, 1984; Tarnas, 1991; Weimer, 1982a, 1982b). Макар че някои от тези процеси отразяват значителна и ускоряваща се диференциация, специализация и това, което някои са нарекли фрагментация, други подсказват, че съществуват силни тенден-

ции към сливане, интеграция и уеднаквяване. Психотерапевтът на ХХІ в. вероятно ще се изправи пред доста явни дихотомии, които е възможно да го дърпат в противоположни концептуални и практически посоки. Старите и познати граници между психиката и тялото, Аза и обществото и когнициите и емоциите, ако назовем само някои, са в разгара на предоговаряне, пораждайки диалектично развитие, което би сплашило наследниците на Хегел, Маркс и дори Пиаже.

Въплъщението на психотерапията Друго предизвикателство, пред което ще се изправи психотерапевта от ХХІ в., е растящото съзнание, че психиката (или главата) и тялото са част от интегрално взаимозависима цялостна система. Приносите на когнитивната наука, психологията на здравето и психотерапевтичния процес правят все поясно, че „лечението чрез говорене“, наречено така от неговата първа прочута клиентка (Ана О.), вече не може да очаква да остане информационна размяна между „говорещи глави“ (Bruner, 1990; Fischer, 1987; Ford, 1987; Frick, 1982; Johnson, 1987; Lakoff & Johnson, 1980; Mahoney, in press, MerleauPonty, 1962, 1963; Montagu, 1978; Morgan, 1985). На психотерапевта – с медицинско или друго образование – все повече се разчита, за да оценява цялостните жизнени стилове в светлината на съвременните изследвания върху щастието, здравето и благосъстоянието (Argyle, 1987; Beiser, 1974; Warr, 1978). Както беше отбелязано в предишната дискусия на привилегията да се предписват рецепти за психолозите, отдавнашните граници между физическите и психичните измерения на здравето днес се преразглеждат. Макар че психотерапевтът на бъдещето е малко вероятно да поеме отговорностите на спортния треньор или масажиста, от него вероятно ще се очаква да включи въпросите за въплъщението в стандартните практики на оценката и осигуряването на психично-здравни услуги.

Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията

Конфронтиране на сложността и ограниченията върху човешката пластичност Друго предизвикателство пред психотерапевта на ХХІ век е осъзнаването, че човешкият живот е сложен, уникален и в крайна сметка ограничен от обстоятелства, отвъд контрола както на клиента, така и на терапевта. На нива, простиращи се от базисното биологично до социокултурното, отделното човешко същество проявява степени на сложност и самоорганизация, които са били абсолютно неочаквани само преди половин век (Bienenstock, 1985; Bienenstock, Soulie, & Weisbuch, 1986; Cook, 1980; Dell, 1982a, 1982b; Dell & Goolishian, 1981; Gleick, 1987; Guidano, 1987, 1991; Hager, 1992; Hayek, 1964; Jantsch, 1980, 1981; Kauffman, 1993; Lewin, 1992; Maturana & Uarela, 1987; Morrison, 1991; Pattee, 1973, 1977, 1978; Prigogine, 1980; Prigogine & Stengers, 1984; Waldrop, 1992; Weimer, 1987; Zeleny, 1980, 1981). Нещо повече: макар че издръжливостта и пластичността (способността за промяна) на хората са неопровержимо впечатляващи (Lerner, 1984; Mahoney, 1991), еднакво ясно е, че съществената и трайна психологическа промяна е много по-трудна за предизвикване, отколкото се е смятало някога. Едно национално проучване на американските клинични психолози разкрива, че трудностите на психологическата промяна се признават от когнитивните терапевти, еклектичноинтегративните терапевти, екзистенциалнохуманистичните терапевти и психоаналитиците (Mahoney, Norcross, Prochaska, & Missar, 1989). Макар че поведенческите терапевти в извадката са значително по-малко склонни да оценяват психологическата промяна като трудна, тази разлика изчезва в подгрупата на онези поведенчески терапевти, които са преминали през лична терапия.

587

Въпросите за ценностите, етиката и духовността Едно предизвикателство, което вече започва да засяга психотерапевтите от края на ХХ в., има отношение към неизбежното взаимоотношение между професионалното консултиране по проблемите на живота и въпросите на етиката, ценностите и духовността. Новото в това предизвикателство не е толкова неговото съдържание, колкото осъзнаването му. От повече от едно столетие терапевтите консултират клиентите за правилните/погрешните (най-добрите/найлошите, добрите/злите, мъдрите/глупавите) неща, които би трябвало да правят в индивидуалната си житейска ситуация, но едва напоследък подобно консултиране е било открито признато като припокриващо се с етичните, религиозните и духовните проблеми (Filford, 1989; Kelly & Strupp, 1992; Payne, Bergin, & Loftus, 1992; Sperry, 1988; Vaughan, 1991; Walsh & Vaughan, 1980). Включените въпроси са вечни: живота и смъртта, значението и ценността на вярата, семейството, верността, прошката, любовта, болката, търпението, саможертвата, страданието и Аза (Bugental, 1978; Friedman, 1967; Zweig, 1968). Повече от всякога от психотерапевта на ХХІ в. вероятно ще се иска да обръща внимание на тези въпроси и да помага на клиентите да изследват миналото, настоящето и вероятно развиващите се чувства по отношение на тях. В съвременните учебници има малко насоки и обучението на бъдещите психотерапевти сигурно ще бъде подпомогнато, когато тези въпроси се включат в професионалната подготовка на психотерапевтите от ХХІ в. (Bickman & Ellis, 1990).

Личността на терапевта и грижите му за себе си Разбира се, има хиляди други предизвикателства, пред които се изправя бъдещия психотерапевт, например „новите възгледи“ за безсъзнателните чувства и познание

588

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

(Bowers, 1987; Bowers & Meichenbaum, 1984; Ellenberger, 1970; Polanyi, 1958, 1966; Shevrin & Dickman, 1980), последствията за психотерапевтичната практика от наративните и херменевтичните становища за познанието (Bruner, 1990; Madison, 1988; Messer, Sass, & Woolfolk, 1988; Neimeyer & Mahoney, 1995; Palmer, 1969) и растящото признание, че развитието на Аза винаги е вместено в семейните и социалните системи (Guidano, 1987, 1991; Mahoney, 1994a, 1994b; Sroufe, 1979; Stolorow & Atwood, 1992; Whitaker, 1989). Още попредизвикателни по мое мнение са въпросите, повдигнати от скорошното осъзнаване, че самият психотерапевт – не задължително личността му или характеровата му структура – може да е най-важната променлива (след факторите на клиента) в прогнозирането на успеха на психотерапията (Lambert, 1989). Посланието тук е ясно, а именно, че това, което терапевтът споделя с всички свои клиенти не са толкова теоретичните обосновки и техническите ритуали на промяната, колкото себе си като човешко същество (макар и професионално обучен експерт), борещо се да се справя със сложния, двусмислен и бързо променящ се свят (Mahoney, 1991, 1994a, 1994b). Ироничното е, че самият терапевт като човек и неговият опит в психотерапията са едно от най-рядко изследваните явления в цялата област. Знаем значително повече за преживяването на клиента на терапията, отколкото за това на терапевта (Orlinsky & Howard, 1975). Как се чувства човек, когато е помолен да консултира друг човешки живот в неговото разгръщане? Какви емоции се предизвикват, когато клиентът живо описва своето преживяване като малтретирано дете, жертва на изнасилване, война, несправедливост, катастрофа или трагедия? Как се чувства човек, когато чува такива истории по цял ден, ден след ден, седмица след седмица, година след година? Какво става, когато терапевтът се идентифицира с клиента, т. е. вижда себе си в моделите на преживявания, описвани от клиента? Как се справя терапевтът със собствените си неп-

рестанни усилия да се адаптира, развива и разбира? Днес само две неща са ясни: (1) практиката на психотерапията налага уникални изисквания и крайно стресиращо начинание и (2) грижите на терапевта за себе си, т. е. самосъзнание, себеприемане и активно предпазване на себе си и възпроизвеждане, са относително по-маловажни приоритети в повечето професионални тренингови програми (Guy, 1987; Mahoney, 1991). Малкото изследвания, които съществуват, подсказват, че жените психотерапевти е вероятно да идват от домове, в които е имало конфликт, травма или малтретиране, но развиващите се терапевти в тези семейства са били способни да се справят успешно и/или да „ожънат“ тези трудности по психично здрав начин (Elliott & Guy, 1993; сравнителни данни за мъжете и жените засега не съществуват). Освен това е виден фактът, че психотерапевтите от кариерата проявяват засилена уязвимост на тревожни разстройства, „прегаряне“ (burning out) в работата, депресия, проблеми във взаимоотношенията, злоупотреба с вещества и самоубийства (особено сред психотерапевтките). От положителна гледна точка терапевтите от кариерата споделят ускорено психично развитие, значително подобрение на самооценката и засилено съзнание за значението на междуличностните отношения в качеството на живота им. Всичко това вероятно означава, че впускането в кариера като професионален психотерапевт може да включва повече рискове и полза, отколкото изборите, свързани с професията на архитекта, художника, банкера, бизнесмена, зъболекаря, изпълнителния директор, мениджъра, музиканта, изследователя, учения или която и да е друга професия. Когато животът ви е посветен на консултирането на живота на другите, не можете да не сте лично ангажирани. А когато сте лично ангажирани – дори по пътя на съпреживяването – в сложността и приумиците на съдбата в толкова много други човешки животи, собственият ви живот не може да не бъде засегнат. Натъквате се на

Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията ситуации, обстоятелства и сложности, които изобщо не сте очаквали. Принудени сте да правите преценки, които нямат здрава основа в изследванията, теорията или ученията на вашите ментори. В един фундаментален смисъл психотерапията е екзистенциална размяна: човек, търсещ съветник (клиентът) моли за уверение, съвет и прогноза за своите избори и житейски обстоятелства. Професионалният съветник (терапевтът) – разчитайки на теорията, изследванията, обучението и житейския си опит (във и извън терапията) – се опитва да предложи смислен съвет в рамките на своите ограничения в опита, познанията и мъдростта. Има ли поотговорна или стресираща роля в съвременното общество? ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ БЕЛЕЖКИ

Целта ми в тази глава беше да предложа кратък преглед на сложността и проблемите, пред които (ще) се изправят както съвременните, така и бъдещите психотерапевти. Правейки това, аз по необходимост изразих собственото си ограничено и контекстуално разбиране за тези въпроси. Не е нужно да казвам, че според мен терапевтът днес се изправя пред огромни отговорности и предизвикателства в промяната на света и че психотерапевтът утре вероятно ще бъде подложен на още по-голямо изпитание от вечно разширяващите се изисквания на тази развиваща се професия. ЛИТЕРАТУРА

Albee, G. W. (1970). The uncertain future of clinical psychology. American Psychologist, 25, 1971–1080. Allman, L. S., de la Rocha, O., Elkins, D. N., & Weathers, R. S. (199Z). Psychotherapists' attitudes toward clients reporting mystical experiences. Psychotherapy, 29, 564–569. Altman, I. (1987). Centripetal and centrifugal trends in psychology. American Psychologist, 42, 1058–1069. Argyle, M. (1987). The psychology of happi-

589

ness. London: Methuen. Austad, C. S., & Berman, W. H. (Eds.). (1991). Psychotherapy in managed health care: The optimal use of time and resources. Washington, DC: American Psychological Association. Beiser, M. (1974). Components and correlates of mental well-being. Journal of Health and Social Behavior, 15, 320–327. Bergin, A. E., & Garfield, S. L. (Eds.). (1971). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. Bergin, A. E., & Lambert, M. J. (1978). The evaluation of therapeutic outcomes. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (2nd ed., pp. 139–189). New York: Wiley. Bickman, L., & Ellis, H. (1990). Preparing psychologists for the 21st century: Proceedings of the National Conference on Graduate education in Psychology. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Bienenstock, E. (198S). Dynamics of the central nervous system. In J. P. Aubin, D. Saari, & K. Sigmund (Eds.), Dynamics of macrosystems (pp. 3–20). New York: Springer-Verlag. Bienenstock, E., Soulie, F. F., & Weisbuch, G. (Eds.). (1986). Disordered systems and biological organization. New York: Springer-Verlag. Boneau, C. A. (1992). Observations on psychology's past and future. American Psychologist, 47, 1586–1596. Boorstin, D. J. (1983). The discoverers: A history of man's search to know his world and himself. New York: Random House. Bowlby, J. (1988). A secure base. New York: Basic-Books. Bower, G. H. (1993). The fragmentation of psychology? American Psychologist, 48, 905–907. Bowers, K. S. (1987). Revisioning the unconscious. Canadian Psychology, 28, 93–104. Bowers, K. S., & Meichenbaum, D. (Eds.). (1984). The unconscious reconsidered. New York: Wiley. Bruner, J. (1990). Acts of meaning. Cambridge,

590

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

MA: Harvard University Press. Bugental, J. F. T. (1978). Psychotherapy and process: The fundamentals of on existential-humanistic approach. Reading, MA: Addison-Wesley. Cook, N. D. (1980). Stability and flexibility: An analysis of natural systems. New York: Pergamon Press. Dell, P. F. (1982a). Beyond homeostasis: Toward a concept of coherence. Family Process, 21, 21–41. Dell, P. E. (1982b). In search of truth: On tileway to clinical epistemology. Family Process, 21, 407–414. Dell, P. F., & Goolishian, H. A. (1981). Order through fluctuation: An evolutionary epistemology for human systems. Australian Journal of Family Therapy, 2, 175–184. Durant, W., & Durant, A. (1935–1975). The story of civilization. 11 vols. New York: Simon & Schuster. Ellenberger, H. E. (1970). The discovery of the unconscious. New York: Basic Books. Elliott, D. M., & Guy, J. D. (1993). Mental health professionals versus non-mentalhealth professionals: Childhood trauma and adult functioning. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 83– 90. Elliott, R., & James, E. (1989). Varieties of client experience in psychotherapy: An analysis of the literature. Clinical Psychology Review, 9, 443–467. Fischer, R. (1987). On fact and fiction–The structures of stories that the brain tells to itself about itself. Journal of Social and Biological Structures, 10, 343–351. Fisher, D. (1989). Boundary work: A model of the relation between power and knowledge. Knowledge: Creation, Diffusion, Utilization, 10, 156–176. Ford, D. H. (1987). Humans as selfconstructing living systems: A developmental perspective on behavior and personality. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Frank, J. D. (1973). Persuasion and Healing (2nd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Frick, R. B. (1982). The ego and the

vestibulocerebellar system: Some theoretical perspectives. Psychoanalytic Quarterly, 51, 93–121. Friedinan, M. (1967). To deny our nothingness: Contemporary images of man. Chicago: University of Chicago Press. Fulford, K. W. M. (1989). Moral theory and medical practice. Cambridge: Cambridge University Press. Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1986). Handbook of psychotherapy and behavior change. (3rd ed.). New York: Wiley. Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. (4th ed.). New York: Wiley. Gergen, K. J. (1991). The saturated self: Dilemmas of identity in contemporary life. New York: Basic Books. Gleick, J. (1987). Chaos: Making a new science. New York: Viking Press. Goldfried, M. R. (1982). Converging themes in psychotherapy. New York: Springer. Greenberg, L. S., & Pinsof, W. M. (1986). The psychotherapeutic process. New York: Guilford Press. Croup for the Advancement of Psychiatry. (1992). Psychotherapy in the future. Washington, DC: American Psychiatric Press. Guidano, V. F. (1987). Complexity of the self: A developmental approach to psychopathology and therapy. New York: Guilford Press. Guidano, V. F. (1991). The self in process: Toward a post-rationalist cognitive therapy. New York: Guilford Press. Guy, J. D. (1987). The personal life of the psychotherapist. New York: Wiley. Hager, D. (1992). Chaos and growth. Psychotherapy, 29, 378–384. Hall, J. P. (1990). Lessons from the First European Congress of Psychology. American Psychologist, 45, 978–980. Hayek, F. A. (1964). The theory of complex phenomena. In M. Bunge (Ed.). The critical approach to science and philosophy: Essays in honor of K. R. Popper (pp. 332– 349). New York: Free-Press. Hermans, H. J. M. (1988). On the integration

Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията of nomothetic and idiographic research methods in the study of personal meaning. Journal of Personality, 56, 785–812. Jantsch, E. (1980). The self-organizing universe: Scientific and human implications of the emerging paradigm of evolution. New York: Pergamon Press. Jantsch, E. (Ed.). (1981). The evolutionary vision: Toward a unifying paradigm of physical, biological, and sociocultural evolution. Boulder, CO: Westview Press. Johnson, M. (1987). The body in the mind: The bodily basis of meaning, imagination, and reason. Chicago: University of Chicago Press. Kauffman, S. A. (1993). The origins of order: Self-organization and selection in evolution. Oxford: Oxford University Press. Kelly, T. A., & Strupp, H. H. (1992). Patient and therapist values in psychotherapy: Perceived changes, assimilation, similarity, and outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 34–40. Koch, S. (1993). “Psychology” or “the psychological studies?” American Psychologist, 48, 902–904. Lakoff, G., & Johnson, M. (1980). Metaphors we live by. Chicago: University of Chicago Press. Lambert, M. J. (1989). The individual therapist’s contribution to psychotherapy process and outcome. Clinical Psychology Review, 9, 469–485. Lamiell, J. T. (1987). The psychology of personality: An epistemological inquiry. New York: Columbia University Press. Lerner, R. M. (1984). On the nature of human plasticity. Cambridge: Cambridge University Press. Lewin, R. (1992). Complexity: Life at the edge of chaos. New York: Macmillan. Madison, G. B. (1988). The hermeneutics of post-modernity. Bloomington: Indiana University Press. Mahoney, M. J. (1991). Human change processes: The scientific foundations of psychotherapy. New York: Basic Books. Mahoney, M. J. (Ed.) (1994a). Cognitive and constructive psychotherapies. New York:

591

Springer. Mahoney, M. J. (1994b). Constructive psychotherapy. New York: Guilford Press. Mahoney, M. J. (in press). The bodily self in psycho-therapy. New York: Guilford Press. Mahoney, M. J., & Craine, M. H. (1991). The changing beliefs of psychotherapy experts. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 207–221. Mahoney, M. J., Norcross, J. C., Prochaska, J. O., & Missar, C. D. (1989). Psychological development and optimal psychotherapy: Converging perspectives among clinical psychologists. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy. Manicas, P. T. (1987). A history and philosophy of the social sciences. New York: Basil Blackwell. Maturana, H. R., & Varela, F. J. (1987). The tree of knowledge: The biological roots of human understanding. Boston: Shambhala. Merleau-Poilty, M. (1962). Phenomenology of perception (C. Smith, Trans.). London: Routledge & Kegan Paul. Merleau-Ponty, M. (1963). The structure of behavior (A. L. Fisher, Trans.). Boston: Beacon Press. Messer, S. B., Sass, L. A., & Woolfolk, R. L. (Eds.). (1988). Hermeneutics and psychological theory: Interpretive perspectives on personality, psychotherapy, and psychopathology. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press. Miller, R. B. (Ed.). (1992). The restoration of dialogue: Readings in the philosophy of clinical psychology. Washington, DC: American Psychological Association. Moghaddam, F. M. (1987). Psychology in three worlds. American Psychologist, 42, 912– 920. Montagu, A. (1978). Touching: The human significance of the skin (2nd ed.). New York: Harper & Row. Morgan, W. P. (1985). Affective beneficience of vigorous physical activity. Medicine and Science in Sports and exercise, 17, 94–100.

592

И ЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ , ПРОФЕСИОНАЛНИ ВЪПРОСИ И НОВИ ПОСОКИ

Morrison, F. (1991). The art of modeling dynamic systems: Forecasting for chaos, randomness, and determinism. New York: Wiley Interscience. Neimeyer, R. A., & Mahoney, M. J. (Eds.). (1995). Constructivism in psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association. Norcross, J. C., Alford, B. A., & DeMichele, J. T. (1992). The future of psychotherapy: Delphi data and concluding observations. Psychotherapy, 29, 150–158. Norcross, J. C., & Freedheim, D. K. (1992). Into the future: Retrospect and prospect in psychotherapy. In D. K. Freedheim (Ed.), History of psycho-therapy: A century of change (pp. 881–900). Washington, DC: American Psychological Association. Onians, R. B. (1951). The origins of European thought about the body, the mind, the soul, the world, time, and fate. Cambridge: Cambridge University Press. Oltmanns, T. F., & Krasner, L. (1993). A voice for science in clinical psychology: The history of Section III of Division 12. The Clinical Psychologist, 46, 25–32. Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1975). Varieties of psychotherapeutic experience. New York: Teachers College Press. Palmer, R. E. (1969). Hermeneutics: interpretation theory in Schleiermacker, Silthey, Heidegger, and Gadamer. Evanston, IL: Northwestern University Press. Pattee, H. H. (1973). Hierarchy theory: The challenge of complex systems. New York: George Braziller. Pattee, H. H. (1977). Dynamic and linguistic modes of complex systems. International Journal of General Systems, 3, 259–266. Pattee, H. H. (1978). The complementarity principle in biological and social structures. Journal of Biological and Social Structures, 1, 191–200. Payne, I. R., Bergin, A. E., & Loftus, P. E. (1992). A review of attempts to integrate spiritual and standard psychotherapy techniques. Journal of Psychotherapy Integration, 2, 171–192. Polanyi, M. (1958). Personal knowledge: To-

wards a post-critical philosophy. Chicago: University of Chicago Press. Polanyi, M. (1966). The tacit dimension. New York: Doubleday. Prigogine, I. (1980). From being to becoming: Time and complexity in the physical sciences. San Francisco: Freeman. Prigogine, I., & Stengers, I. (1984). Order out of chaos: Man's new dialogue with nature. New York: Bantam Books. Prochaska, J. O. (1984). Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis. Homewood, IL: Dorsey Press. Rice, L. N., & Greenberg, L. S. (1984). Patterns of change. New York: Guilford Press. Robinson, D. N (1981). An intellectual history of psychology. New York: Macmillan. Rosenzweig, M. R. (1992). Psychological science around the world. American Psychologist, 47, 718–722. Salthe, S. N. (1985). Evolving hierarchical systems. New York: Columbia University Press. Sechrest, L. (1992). The past future of clinical psychology: A reflection on Woodworth (1937). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 18–23. Shevrin, H., & Dickman, S. (1980). The psychological unconscious: A necessary assumption for all psychological theory? American Psychologist, 35, 421–434. Simek-Downing, L. (Ed.). (1989). International psychotherapy: Theories, research, and cross-cultural implications. New York: Praeger. Sperry, R. W. (1988). Psychology’s mentalist paradigm and the religion/science tension. American psychologist, 43, 607–613. Sperry, R. W. (1993). The impact and promise of the cognitive revolution. American Psychologist, 48, 878–885. Sroufe, L. A. (1979). The coherence of individual development: Pearly care, attachment, and subsequent developmental issues. American Psychologist, 34, 834– 841. Stolorow, R. D., & Atwood, G. E. (1992). Contexts of being: The intersubjective founda-

Съвременният психотерапевт и бъдещето на психотерапията tions of psychological life. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Tarnas, R. (1991). The passion of the western mind. New York: Ballantine Books. Urbina, J. (Ed.). (1989). El psicólogo: Formacion, ejercicio profesional, y prospectiva. Mexico City: Universidad Nacional Alitonoma de Mexico. Vaughan, F. (1991). Spiritual issues in psychotherapy. The Journal of Transpersonal Psychology, 23, 105–119. Waldrop, M. M. (1992). Complexity: the emerging science at the edge of order and chaos. New York: Simon & Schuster. Walsh, R. N., & Vaughan, F. (1980). Beyond ego: Transpersonal dimensions in psychology. Los Angeles: Tarcher. Warr, P. (1978). A study of psychological wellbeing. British Journal of Psychology, 69, 111–121. Weimer, W. B. (1982a). Ambiguity and the future of psychology: Meditations Leibniziennes. In W. B. Weimer & D. S. Palermo (Eds.), Cognition and the symbolic processes (Vol. 2, pp. 331–360). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Weimer, W. B. (1982b). Hayek's approach to the problems of complex phenomena: An introduction to the theoretical psychology of The Sensory Order. In W. B. Weimer & D. S. Palermo (Eds.), Cognition and the

593

Symbolic Processes (Vol. 2, pp. 267–311). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Weimer, W. B. (1987). Spontaneously ordered complex phenomena and the unity of the moral sciences. In G. Radnitzky (Ed.), Centripetal forces in the universe (pp. 257–296). New York: Paragon House. Whitaker, C. (1989). Midnight musings of a family therapist. New York: Norton. Wiener, P. P. (Ed.). (1974). Dictionary of the history of ideas: Studies of selected pivotal ideas. New York: Scribner. Woodworth, R. S. (1937). The future of clinical psychology. Journal of Consulting Psychology, 1, 4–5. Zeig, J. K. (Ed.). (1992). The evolution of psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Zeig, J. K., & Munion, W. M. (Eds.). (1990). What is psychotherapy? Contemporary perspectives. San Francisco: Jossey-Bass. Zeleny, M. (1980). Autopoiesis, dissipative structures, and spontaneous social orders. Washington, DC: American Association for the Advancement of Science. Zeleny, M. (1981). Autopoiesis: A theory of living organization. New York: Elsevier North-Holland. Zweig, P. (1968). The heresy of self-love: A study of subversive individualism. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Индекс

B BASIC I.D. · 339, 482 Behavior Research and Therapy · 101

C Cognitive Therapy and Research · 104, 186, 197, 318

I Id (То), структурна теория · 50 In vivo излагане · 123, 124, 125, 126, 135, 356, 417, 423, 424, 425, 439, 585

M MMPI · 347, 354, 355, 359, 507

P Personality and Psychotherapy (Dollard & Miller) · 315 Psychoanalysis and Behavior Therapy (Wachtel) · 317

А АВС модел · 193, 194 Автобиографични групи · 456 Автоматични мисли · 129, 189, 206, 207, 209, 475 Агапе · 29 Агорафобия · 99, 124, 125, 318, 366, 443 Агресия · 52, 116, 132, 133, 135, 136, 138, 139, 188, 353, 428, 431, 506, 566 Азиатски психотерапии · 402 Айзенк, Ханс · 21, 96, 100, 101, 110, 413, 532 Акерман, Нейтън · 225, 226, 258, 269, 270

Акултурация · 387, 388, 390, 391, 392, 393, 402, 457 Алекзандър, Ф. · 66 Алпразолам · 449 Алтруизъм, в груповата психотерапия · 234, 242, 243 Аляска, местни жители · 385, 386 Американска асоциация на брачните консултанти · 258 Американска школа на обектните отношения · 62 Американско психологическо общество · 584 Американци от азиатски произход · 392, 403, 457 Американци от мексикански произход · 387, 392, 399, 401 Анализ на сънищата · 49, 58, 322, 395 Анално-задържащ стадий · 53 Английска школа на обектните отношения · 62 Анонимните алкохолици · 86, 227, 242, 243, 292, 305, 306 Антидепресанти · 86, 106, 131, 195, 344, 447, 469, 475 Антисоциални деца · 430, 515 Асаджоли, Роберто · 155, 156, 157 Асоциация за напредък на поведенческата терапия (AABT) · 98, 181, 318 Аутизъм · 117, 122, 138, 142 Афект в психоаналитичната теория · 64 Афективни разстройства · 128, 444, 458, 482 поведенчески терапии · 128 Афроамериканци · 383, 386, 387, 390, 395, 401, 441

Б Бандура, Албърт · 94, 98, 101, 102, 103, 104, 110, 123, 181, 184 Безмълвни убеждения · 210 Безсъзнателно · 30, 36, 47, 50, 54, 55, 56, 65, 224, 330, 415, 454

Индекс Бейтсън, Грегъри · 258, 259, 262 Бек, Арън · 31, 95, 104, 105, 106, 110, 119, 128, 181, 185, 188, 193, 195, 196, 204, 205, 207, 214, 227, 400, 422, 445, 454, 475, 480, 579 Бел, Джон · 258 Бележки върху процеса · 542 Бележки на терапевта · 253, 293 Бернем, Иполит · 46 Биологична обратна връзка · 108, 119, 141, 400, 533, 569, 570 Бион, Уилфред · 226, 230, 231 Биопсихосоциален модел · 116 Бихевиоризъм · 92, 93, 94, 102, 106, 108, 110, 122, 203, 322, 325, 330 Боуен, Мъри · 258, 269, 270, 579 Боулдър, модел на психотерапията · 531, 556 Брачен конфликт · 136, 176, 261, 269, 272 Брачна терапия · 100, 175, 256, 272, 319, 509 Брачни договори · 269 Брачно консултиране · 257, 258 Бройер, Йозеф · 30, 46 Бърн, Ерик · 229 Бъроу, Трайгант · 221, 222, 223, 224, 226, 232

В Валентности · 231 Валидност · 185, 194, 373, 414, 453, 454, 457, 499, 500, 501, 507, 520, 539, 542 Вейл, конференция, 1973 · 383, 532 Взаимоотношение пациент–терапевт · 76, 79, 84, 85, 338, 341, 342, 345, 454, 473 Видеозаписи · 308, 346, 512 Вина · 23, 47, 61, 64, 65, 66, 86, 87, 88, 174, 193, 263, 270, 299, 352, 403, 451, 455, 457, 482, 571, 583 Включено моделиране · 418 Включено наблюдение · 79, 119 Власт в семейните отношения · 266, 289, 306 Волкан, Вамик · 64 Враждебност · 59, 84, 87, 116, 263, 498 Вторична печалба · 58, 353 Въвеждане в ролята · 340, 345, 346, 347 Въздържане от празнуване, интервенция · 290 Въздържание и проблемно пиене · 301 Външна валидност · 500 Въпрос за чудото · 292 Въпросник за тревожността като състояние и като черта, STAI · 352 Вътрешен диалог · 189 Вътрешна валидност · 499, 500, 501

595

Г Гарфийлд, Сол · 315, 318, 319, 322, 326, 327, 556, 580 Генерализация · 121, 132, 139, 186, 419 Генерализирано тревожно разстройство · 127, 182, 443 Гериатрична терапия · 31 Гещалттерапия · 31, 173, 227, 229, 398, 559 Гняв при депресирани полагащи грижи · 449 Говорен тренинг · 139 Говорене пред публика, тревожност · 125 Голдстейн, Кърт · 33 Готовност за терапия · 292 Гранична личност · 68 Групи за израстване · 566 Групи за подкрепа · 115, 233, 450 Групи по сензитивност · 565 Групи-маратони · 229 Групова психотерапия · 220, 221, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 231, 232, 233, 235, 239, 240, 242, 252, 253, 254, 566, 585 Групова сплотеност · 234, 242, 245 Групова супервизия · 543 Групови експериментални планове · 137, 503, 508 Гънтрип, Хари · 63, 64

Д Два гласа, интервенция · 290 Движение за ръководене на детето · 257 Движение на социалната работа · 256 Двойна връзка, комуникация от типа на · 262 Дебалансиране · 428 Дежерин, Жозеф Жул · 221 Дейностна групова терапия · 224, 225 Деморализация · 242 Депресивна позиция · 63 Депресия · 60, 65, 68, 86, 94, 99, 104, 106, 117, 119, 128, 129, 130, 131, 142, 175, 176, 182, 193, 195, 196, 206, 207, 208, 209, 210, 212, 239, 247, 251, 262, 263, 264, 267, 272, 315, 352, 354, 355, 363, 365, 371, 374, 392, 417, 422, 423, 426, 442, 443, 444, 446,嚨447, 449, 450, 455, 456, 457, 468, 469, 475, 477, 480, 498, 501, 502, 506, 516, 588 Депрограмиране · 571 Дефицит на вниманието и хиперактивност · 137, 138, 139, 142, 414, 417, 423, 430 Диагноза · 343, 344, 352 Дикс, Х. В. · 269, 270 Директивен подход · 541 Диференциална загуба на пациенти · 516

596 Диференциация · 511 Добра майка · 63 Договаряне · 123, 173, 265, 296, 298, 346, 479, 532, 557, 558, 585 Договаряне на условните връзки · 123, 265 Духовност · 587

Индекс

Его (Аз), структурна теория · 50 Его-идеал · 51 Его-психология · 30, 61, 64, 372, 396 Едипов комплекс · 55 Еднопосочно наблюдение · 252 Екзистенциална терапия · 10, 147 Екипна супервизия · 543 Еклектични терапии · 314, 332, 338, 355 Експериментален план · 100, 272, 447, 500, 501, 503, 504, 505, 513, 514, 516, 517, 518, 520, 521, 523, 524 Екстернализиращи пациенти · 325, 329 Елис, Албърт · 31, 104, 105, 106, 110, 181, 193, 194, 205, 210, 211, 257, 400, 454, 579, 580 Емоционални схеми · 161, 162, 170 Емпатия · 37, 62, 64, 65, 84, 86, 153, 163, 164, 167, 233, 252, 316, 324, 341, 356, 375, 376, 393, 540, 543 Енкаунтър-групи · 31, 228, 229, 234, 565 Енуреза · 94, 135, 138, 417 Ериксън, Ерик · 56, 61, 193, 268, 444, 454, 579 Ерос · 52 Етика · 1, 371, 556, 560, 561, 569, 580, 587 Етичен кодекс, феминистка терапия · 376 Етнически глоси · 384 Етнически групи · 376, 385, 386, 391, 392, 393, 394, 403, 406, 456, 457

Идентификация с агресора · 48 Идентичност, развитие · 61 Избягваща личност, разстройство · 100 Изисквано отлагане, и деца · 137 Изкривено мислене · 205, 207, 209, 210 Излагане · 123, 124, 125, 126, 127, 128, 193, 364, 585 Изместване · 48 Изолация · 270 Изразена емоция · 263, 266 Изследване на случаи · 269 Изследователски методи · 213, 271, 414 Изтласкване · 47, 54, 56, 73 Изцелителни ритуали · 242 Икономически управлявано здравеопазване · 9, 274, 545, 546, 584, 586 Имитация · 101, 138, 244, 254 Имплозивна терапия · 571 Индианци · 383, 384, 385, 386, 387, 395, 399, 401, 404, 449, 558 Индивидуални различия и култура · 23 Индивидуация · 33, 62, 395, 397 Инстинкти, Фройд · 51 Институт по феминистка терапия · 371, 376 Интегративни терапии · 177, 234, 314, 315, 328, 329, 330, 331, 338, 355, 579, 585, 587 Интегритет на лечението · 511 Интервална терапия · 477 Интернализация · 51, 67, 87, 196 Интерпретация · 38, 66, 74, 76, 77, 155, 161, 168, 190, 270, 323, 324, 352 Интимни взаимоотношения · 28, 239 Интроекция · 63, 162, 354 Интроспекция · 92, 211, 393 Информирано съгласие · 558, 560, 564, 566, 569, 571

Ж

Й

жени-психотерапевти · 588 Женско движение · 366 Женско развитие · 56, 371, 375

Йога · 403

З

Ирационални убеждения · 106, 108, 109, 164, 188, 193, 194, 211, 423, 454, 475

Е

Зависима личност · 444 Завист за пениса · 55, 369, 395 Загуба на пациенти · 514, 515, 516, 517 Заместване на симптоми · 46 Защитни механизми · 48, 49, 50, 55, 61, 66

И Игрова терапия · 31, 415 Идеал за жизнен цикъл · 23

И

К Кастрационна тревожност · 54, 55 Катарзис · 23, 228, 234, 242, 244, 254, 315, 501 Кернберг, Ото · 64, 65 Клайн, Мелани · 33, 62, 63, 231, 414, 415, 478 Клинична значимост · 273, 424, 506, 507, 519, 523 Клинична супервизия · 539, 540

Индекс Клинична философия · 155 Коверанти · 103, 187 Когнигивно-поведенческа терапия · 104 Когнитивна революция · 102, 103, 104, 180 Когнитивна триада · 475 Когнитивни дефицити · 186, 422, 423 Когнитивни изкривявания · 128, 130, 131, 204, 207, 208, 209, 422, 423, 475 Когнитивни процеси · 98, 103, 104, 105, 185, 189, 203, 422, 424, 477, 498 Когнитивни структури · 188, 189, 190, 193, 203, 205, 390, 422 Когнитивни схеми · 205, 210, 212 Когнитивно-поведенческа терапия · 96, 100, 102, 104, 123, 176, 204, 421, 423 Колективно консултиране · 230 Компенсаторни умения · 476 Компетентност · 308, 327, 370, 377, 425, 448, 511, 513, 534, 537, 544, 563, 570, 572 Компютърна метафора · 103 Компютърно опосредствана терапия · 570 Комуникативен тренинг · 265 Комуникативни умения · 77, 117, 132, 136, 262, 327, 356 Комуникационна девиантност · 262 Конверсионна хистерия · 45, 46, 48, 50, 56, 58 Конструктивисти · 191 Конструктивистко-наративна перспектива · 190, 191, 193 Конструктна валидност · 500, 501, 522 Контрапренос · 49, 69, 83, 154, 452, 541, 562 Контрол на болката · 141 Контролирано пиене · 288, 304 Конференция по еволюция на психотерапията, 1987 · 579 Конфиденциалност · 86, 289, 481, 558, 563, 564, 565, 566 Корективен емоционален опит · 244, 318 Корективно емоционално преживяване · 75 Кохут, Ханс · 29, 64, 65, 450, 483 Кратко структурирано възпроизвеждане · 474 Краткосрочна терапия · 73, 88, 175, 290, 302, 303, 356, 465, 466, 467, 468, 474, 477, 478, 484 Кризисна интервенция · 69, 175, 466, 479, 480, 481, 484, 485 Кризисна подкрепа · 481 Кроскултурно консултиране · 385, 546 Кръвосмешение · 56, 370 Кръгове проблем-решение · 286, 290, 297, 299, 302, 307 Култури на основните допускания · 231

597

Л Лазаръс, А. А. · 98, 100, 181, 183, 185, 316, 317, 318, 321, 339, 357, 405, 406, 450, 452, 482, 534, 535, 579 Лакан, Жак · 29, 235, 396 Лаканианска психоанализа · 21, 396 Ландън, П. · 316, 317, 321, 405 Латентен период, психоаналитична теория · 54 Латиноамериканци · 387, 388, 457 Лейзъл, Едуард · 222 Либидо · 51, 52, 53, 54, 60, 61, 62, 63, 394, 451 Лична терапия · 543, 544, 587 Личностен стил · 325, 562 Логотерапия · 31, 324, 396, 398 Лоша майка · 63

М Малер, Маргарет · 62, 416 Малкия Албърт · 93 Малолетни правонарушители · 224, 428 Малцинствени групи · 10, 68, 383, 384, 385, 388, 389, 390, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 401, 402, 403, 406, 547 Мармър, Джъд · 316, 317, 318, 356, 579, 580 Марш, Л. К. · 222, 259 Медитация · 403 Междуличностна теория · 61 Междуличностна терапия · 131, 234, 477, 485, 539 Международен конгрес по групова психотерапия · 232 Месмер, Антон · 220 Метаанализ · 67, 413, 519, 532, 533 Метакогниции · 186 Метилфенидат · 419 Метод на формулиране на план · 453 Метод на ядрената тема на конфликтното взаимоотношение (CCRT) · 472, 473 Методи за оценка · 214, 458, 475, 517 Микротренинг · 538 Мистици · 23 Многокултурен модел на терапията · 404 Многомодална терапия · 98, 339, 340, 400, 401 Многосистемна терапия · 428 Модел на 12-те стъпки · 286, 309, 310 Модел на вертикалния екип · 543 Модел на депресията · 130, 206, 207 Модел на развитието на расовата културна идентичност (R/CID) · 392 Модел на социалното влияние · 535 Модел на справяне · 418, 422

598 Модели на ангажиране · 165 Моделиране · 94, 102, 103, 104, 125, 126, 129, 136, 176, 187, 193, 252, 346, 390, 417, 418, 423, 424, 430, 539 Модификация на поведението · 59, 95, 96, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 110, 117, 136, 372, 418, 515, 567, 570, 573 Модулна форма на тренинг · 135 Морено, Якоб Л. · 222 Мотивация за лечение · 128 Мотивация за постижения · 367, 390 Моурър, О. Х. · 93, 94 Мъд, Емили · 257, 259

Н Наводняване · 124 Нагони (драйвове), теория на Фройд · 51 Надежда, в груповата психотерапия · 234 Най-важните интереси, стандарт · 561, 563 Най-възрастните стари хора · 440 Найкан, терапия · 403 Наказание, процедури за · 58, 80, 136, 137, 240, 264, 265, 324, 417, 420, 457, 570 Наранени лечители · 536 Наративна перспектива · 192 Нарцисизъм · 52, 64, 246, 372 Наръчници · 9, 10, 11, 124, 205, 320, 416, 450, 484, 510, 511, 521, 538, 539 Науката и психотерапията · 10, 11, 524, 531 Национални тренингови лаборатории · 227 Начинаещи терапевти · 10, 77, 252, 327, 467, 514, 530, 534, 535, 537, 541, 543 Невербални поведенчески дефицити · 129 Неврастения · 60 Негативна симптоматика · 132 Нежелателно поведение · 264 Некомпетентност · 242, 264 Неподчинение, при проблемното пиене · 300 Несистемен еклектизъм · 405 Неутралност, терапевтична · 270, 286, 287, 288, 290, 300, 307, 372 Нортфийлд, експеримент в · 230 Нощно напикаване · Вж. Енуреза Нравственост, женска · 375 Нравственост, мъжки стандарт · 375 Нуклеарно семейство · 27, 401

О О’Конър срещу Доналдсън, съдебно дело · 561 Обвиняване на жертвата · 374 Обвиняване на майката · 372

Индекс Обектни отношения · 30, 54, 61, 62, 63, 64, 66, 68, 78, 79, 81, 235, 372, 374, 396, 416 Обсесивно-компулсивно разстройство · 99, 109, 122, 126 Общ модел на психотерапията · 34 Общество за изследване на интеграцията на психотерапията · 319, 579 Общество за поведенческа медицина · 107 Овладяване · 48, 127, 165, 207, 241, 345, 450, 452, 512 Ограничена във времето динамична психотерапия · 73 Оперантно обуславяне · 31, 95, 96, 102, 121, 261, 417, 418, 569 Орален психосексуален стадий · 53, 61 Организации за поддържане на здравето (HMO) · 465 Ориентирана към действието терапия · 403 Ориентирани към прозрението терапии · 325, 353 Ортогонален модел на акултурацията · 391 Отбранителност в терапевтичния процес · 39, 194, 545 Отделяне–индивидуация · 416 Откритост · 36, 37, 39, 148, 151, 164, 228, 346, 395, 514, 540, 542, 583 Отрицателен афект · 105, 193, 262, 263, 324, 449 Отрицателна реципрочност · 263 Отрицателни твърдения за себе си · 373 Отрицателно подкрепление · 264, 265, 418, 570 Отричане · 48, 73, 185, 194, 286, 288, 310 Оценка при проследяване · 514 Очаквания · 78, 79, 80, 81, 82, 83, 86, 120, 121, 129, 134, 139, 154, 184, 185, 186, 189, 193, 212, 242, 249, 253, 261, 262, 269, 289, 306, 345, 421, 423, 426, 446, 454, 471, 566, 583 Очертаване на границите, техника на · 266

П Пазене на тайни · 565 Пало Алто, модел · 258, 283, 285, 290 Паническо разстройство · 99, 125, 195, 443 Парадоксални интервенции · 194, 355, 403 Параноя · 247, 354 Паратаксични изкривявания · 241 Пасивност · 82, 83, 86, 231, 329, 372 Патогенни убеждения · 452, 453, 454 Паудърмейкър, Флорънс · 226 Плацебо · 242, 316, 420, 431, 448, 449, 477, 556, 557

Индекс Поведенческа медицина · 96, 107, 108, 110, 123, 140, 182 Поведенческа семейна терапия · 122, 128, 134, 428 Поведенческа терапия · 93, 94, 96, 97, 100, 101, 102, 107, 109, 121, 124, 126, 127, 131, 137, 139, 140, 141, 181, 197, 317, 318, 419, 420, 421, 428, 446, 447, 476, 509 Поведенчески терапевти · 98, 100, 104, 115, 116, 130, 133, 177, 181, 185, 186, 187, 189, 190, 193, 195, 196, 317, 318, 373, 419, 534, 587 Погасяване · 31, 133, 265, 324 Подбор на пациенти · 76, 77, 235, 254, 369 Подкрепяща терапия · 195, 476, 478, 479, 485 Подсъзнателно · 30, 47 Подход на личните конструкти · 31, 105, 182, 213, 448 Подход на общите фактори · 322, 338, 339 Подход на решаването на проблеми · 104 Позитивна симптоматика · 132, 133, 134 Полова идентичност · 370, 374 Полови дисфункции · 97, 140, 142 Полови роли · 366, 367, 370, 376, 399 Полово-ролеви стереотипи · 365, 369, 370 Положително подкрепление · 123, 136, 137, 138, 139, 265, 350, 419, 432 Последователни събития в терапевтичния процес · 36 Поставяне в нова рамка · 480 Поставяне на цели · 119, 141, 265, 540, 559, 568, 569 Посттравматично стресово разстройство · 122, 127 Потенциал за съпротива · 343, 347, 349, 355 Потребност от автономия · 270 Празен екран · 49 Прат, Джоузеф Хърси · 220, 221, 224, 226 Пребивани жени, кризисна интервенция · 481 Превенция · 107, 288, 364, 570 Преглед на живота · 454, 455, 456 Предизвикващи отвращение терапии · 569 Предотвратяване на реакцията · 122, 123, 126, 127, 330 Предписването на симптоми · 268 Предсъзнателно · 30, 47, 50 Преживелищни терапии · 10, 30, 31, 161, 166, 169, 170, 174, 175, 176, 177, 229, 270, 318, 323, 325, 468, 578 Прекратяване на терапията · 75, 87, 88, 307, 347, 374, 448, 451, 468, 516 Прелъстяване, теория на Фройд · 56

599 Пренос · 46, 47, 48, 49, 60, 66, 69, 73, 74, 75, 76, 77, 85, 88, 234, 235, 241, 471, 472, 515, 557 Преносна невроза · 66 Преработка на информацията, модели на · 102, 103, 104, 188, 190, 205, 421, 422, 423 Прехвърляне на мост, в многомодалната терапия · 339 Привилегии · 133, 149, 150, 419, 420, 430, 432 Привилегии за предписване на лечение · 572 Привилегирована комуникация · 566 Привързаност · 27, 53, 82, 118, 130, 161, 242, 270, 345 Придържане към лечението · 176, 511 Приложен поведенчески анализ · 96, 97 Примамване и прехвърляне, тактика на · 559 Принудителни терапии, етика · 571 Принудително убеждаване · 571 Принуждаващи семейни системи · 273 Принцип на реалността · 50 Принцип на удоволствието · 50 Принципи на обуславянето · 94 Проблемна реакция · 169, 172 Проблемно пиене · 283, 284, 285, 286, 287, 302, 309 Прогнозиране на резултата · 498, 583 Проективна идентификация · 63 Проекция · 48, 63, 67, 269, 354 Прозрение (инсайт) · 22, 30, 36, 38, 48, 55, 74, 76, 118, 249, 325, 357, 395, 415, 453, 454, 481, 584 Променливи на клиента · 176, 329, 357, 583 Промиване на мозъци · 96, 316, 571 Проследяване · 77 Прости фобии · 126, 349 Процедури за решаване на проблеми чрез средствата/целите · 212 Процес на промяна · 48, 315, 316, 318, 323, 329, 470 в ОВДП · 79 в психоанализата · 67 Процесно-преживелищен подход · 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 170, 171, 173, 175, 176, 177 Психодинамична терапия · 68, 69, 80, 88, 105, 193, 316, 394, 414, 415, 416, 446, 447, 470, 496, 536 Психодрама · 222, 224, 230, 233, 257, 258 Психология на Аза · 64 Психология на взаимоотношенията · 375 Психология на здравето · 107, 586 Психообучителни подходи · 134, 274, 447, 449 Психосинтез · 148, 156, 157, 158

600 Психотерапевтичен процес · 34, 318, 329, 386, 532, 538, 543, 586 Пърлс, Фриц · 162, 227, 228, 229, 230, 396

Р Работа с два стола · 173 Работа с празния стол · 169, 174 Разказ на майката, валидност · 414 Размер на ефекта · 414, 447, 448, 468, 469, 517, 519, 522 Размер на извадката · 474, 509, 516, 517 Разработване · 66 Разрешаване на конфликти, семейства · 263 Разстройства в детска възраст · 135, 136, 137, 139, 142, 414, 417 Разстройства на личността · 99, 100, 106, 140, 195, 210, 403, 443, 444 Разстройство на поведението · 136, 142, 186, 420, 423, 430, 496 Разцепване · 63 Ракман, С. Дж. · 98, 100, 101 Ранни маладаптивни схеми, EMS · 210 Расови групи · 385 Рационализация · 48 Рационално-емоционална терапия · 31, 105, 193, 194, 205, 475 Реакция на протест, деца с · 136, 420 Регресия · 28, 47, 48, 53 Резултати от терапията · 284, 327, 413, 474, 479, 511, 513, 532 Религия · 27, 32, 156, 385, 560, 579 Реципрочен детерминизъм · 103, 184 Роджърс, Карл · 33, 64, 162, 164, 167, 171, 181, 224, 225, 227, 229, 316, 565, 579 Родителски тренинг · 136, 414, 430 Розенцвайг, С. · 315 Ролфинг · 571 Роля на домакиня · 365 Роля на носител на симптома · 426

С Самоактуализация · 227, 228, 369, 397 Самоизпълняващи се пророчества · 184, 189 Самоконтрол · 36, 101, 104, 105, 123, 137, 186, 356, 399, 403, 585 Самонараняване · 133, 138 Самообучение · 475 Самооценка · 26, 36, 78, 175, 184, 186, 243, 364, 373, 414, 420, 424, 445, 451, 452, 456, 522, 566, 583, 584, 588 Самоуправление · 24, 123, 135, 137, 212, 213, 215

Индекс Свободни асоциации · 151, 232 Свободно носеща се тревожност · 60 Свръхангажираност · 157, 266 Свързаност · 157, 240, 270, 308, 375 Сексизъм · 368 Сексуална терапия · 317, 557, 567, 568, 569, 573 Сексуални отношения между терапевт и пациент · 370 Сексуални сурогати · 568 Сексуално малтретиране · 56, 274, 367 Сексуално неуместно поведение на терапевтите · 368 Семейна генограма · 294 Семейна детоксификация · 285, 288, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 305, 306, 307, 308 Семейна терапия · 31, 123, 133, 225, 256, 260, 261, 265, 267, 268, 269, 270, 271, 273, 274, 275, 286, 426, 427, 428, 429, 431, 432, 496, 509, 557, 564 Семейни граници · 266 Семейно безсъзнателно · 396 Семейно интервю на Кембъруел · 263 Семинар по умения за оцеляване · 260 Символи · 57 Символна икономика · 33, 123, 132, 133, 134, 418, 420 Синдром на уморената домакиня · 365 Система за контентанализ на съдържанието терапевтичното въздействие · 474 Система от конструкти за себе си и за света (SAWC) · 148 Системен избор на лечение, модел · 470 Системна брачна терапия · 311 Системна десенситизация · 96, 97, 98, 99, 108, 123, 124, 125, 126, 128, 183, 316 Системна еклектична психотерапия · 338 Скàла за емоционалната възбуда на клиента (CAES) · 352 Скàла за съпротива срещу терапията · 347 Скинър, Б. Ф. · 93, 95, 96, 102, 110, 183, 187, 269, 570 Склонност към потвърждаване · 190 Скрити поведения · 187 Славсън, Самюъл · 223, 224, 225, 226, 229, 232, 233 Сливане · 270, 397 Случайно разпределение · 499, 501, 508, 509, 524 Смейство на алкохолика · 285 Снемане на анамнеза · 118 Соматични симптоми · 45, 247, 390 Сортиране, етични въпроси · 567

Индекс

601

Социална подкрепа · 28, 119, 324, 343, 344, 431, 476, 478, 583 Социална фобия · 125 Социални роли · 117, 365 Спомени-екран · 66 Спонтанни панически пристъпи · 60 Справяне с депресията, курс · 449 Сравнителни изследвания на резултата · 509 Статистическа значимост · 272, 273, 506, 517 Статистическа сила · 500, 512, 517 Стил на справяне · 311, 343, 347, 353, 354 Стратегии за справяне · 127, 133, 134, 424 Стратегическа семейна терапия · 272, 414, 426 Страх от успеха, парадигма · 367 Страхова хистерия · 48, 50 Стресиращи житейски събития · 476 Структурализъм · 92 Структурен анализ на социалното поведение · 474 Структурна семейна терапия · 265, 414, 496 Сублимация · 48 Суицидни пациенти · 483 Супервизия · 121, 137, 176, 252, 253, 254, 308, 484, 539, 540, 541, 543 Суперего (Свръхаз), структурна теория · 50, 51 Схеми за хора · 78 Сценарии · 78 Съвместна брачна терапия · 257 Съгласие за лечението · 300, 562 Съдба · 149 Съливан, Хари Стак · 33, 52, 61, 62, 68, 221, 230, 240, 241, 253, 257 Съпротива · 47, 48, 76, 77, 151, 152, 221, 235, 268, 286, 288, 330, 354, 355, 565 Съчетаване · 235, 247, 329, 341, 343, 345, 467, 547

Терапевтично взаимоотношение · 29, 73, 74, 79, 81, 84, 85, 87, 162, 163, 164, 166, 204, 323, 329, 339, 340, 345, 347, 356, 357, 368, 396, 454, 472, 535, 557, 559, 583 Терапия · 374 Терапия в мрежа · 403 Терапия Морита · 403 Терапия на семейните системи · 256, 311, 323, 371 Терапия по телефона · 570 Тест за група без лидер · 230 Техника на взаимното допълване · 267 Техника на разиграването · 267 Технически еклектизъм · 98, 314, 321, 322, 331, 338, 339, 347, 356, 357, 405, 534 Технологично общество · 26 Транзакционен анализ · 184, 229 Транстеоретичен модел · 323 Тревожни разстройства · 105, 124, 127, 128, 142, 182, 185, 188, 205, 209, 210, 329, 352, 414, 423, 424, 425, 443, 588 Тревожност от раздялата, теория на Фройд · 55, 534 Тренинг за разграничаване · 373 Тренинг за релаксация · 99, 108, 373, 400, 417, 423, 424 Тренинг за себеутвърждаване · 31, 99, 123, 585 Тренинг за социални умения · 104, 122, 123, 127, 128, 130, 132, 134, 135, 140, 141, 356, 420 Трудни клиенти · 562 Тук и сега · 74, 85, 89, 130, 151, 230, 240, 241, 245, 247, 248, 254, 270, 291 Търсене на помощ · 390

Т

Убеждения за здравето · 457 Убийствени за Аз-образа забележки · 263 Увеличение на удовлетворението от живота, курс · 449 Уендър, Луис · 223, 224, 225, 226 Улф, Алекзандър · 225, 226, 316 Универсална травма · 56 Уолпе, Джоузеф · 95, 96, 97, 98, 101, 108, 110, 124, 183, 579 Уотсън, Дж. Б. · 92, 93, 94, 102, 110, 183 Управление на гнева, курс по · 449 Управление на стреса · 108, 141, 234, 398, 400, 569 Управление на тревожността, тренинг за · 123 Упражнение за идентичността на двойката · 293

Таймаут · 419, 420, 430, 432 Танатос · 52 Т-групи · 253, 565 Телън, Хърбърт · 231 Теоретична интеграция, подход · 314, 321, 322, 327, 331, 338, 339, 357 Теория за овладяването на контрола, трета възраст · 452 Теория за промяната · 65, 314, 322, 323, 341 Теория за социалното учене · 31, 101, 103, 123 Теория за ученето · 94, 97, 102, 124, 183, 184, 315, 316, 326, 429, 569, 570 Терапевтична връзка/съюз · 36, 37, 38, 67 Терапевтична общност · 229

У

602 Урбанизирани общества · 25, 26, 27, 28, 33 Условно подкрепление · 137, 141, 423 Учене чрез наблюдение · 101, 102, 103, 104, 110, 346

Ф Факторни експериментални планове · 504 Фармакотерапия · 119, 120, 131, 195, 272, 330, 420, 421, 458, 477, 481, 584 Феминистка терапия · 31, 367 Феминистки терапевти · 366, 367, 371, 376, 377 Феърбърн, Роналд · 63, 64, 101, 188 Физиологична възбуда · 108, 127, 170, 186, 188, 352 Физическо малтретиране · 174, 293, 294, 370, 481 Фиксация · 53, 54, 67 Филоанализа · 222 Фобии · 33, 59, 60, 98, 99, 101, 124, 126, 182, 195, 273, 330, 418 Фокусирана върху решението терапия · 285 Фокусиране, метод · 151, 172, 176, 267 Формиране на реакция · 73, 184, 194, 347 Формиране на симптоми · 52 Фоукс, С. Х. · 231, 232, 233 Франк, Джеръм · 191, 226, 242, 316, 322, 353, 426, 533, 535, 580 Франкс, С. М. · 98, 99, 100, 101 Френч, Т. М. · 66, 69, 74, 75, 76, 315, 316 Фройд, Ана · 48, 61, 63, 231, 414, 415 Фройд, Зигмунд · 9, 29, 30, 33, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 81, 151, 156, 191, 192, 221, 222, 223, 224, 229, 257, 314, 315, 316, 330, 365, 371, 394, 451, 483 Функционализъм · 92

Х Хипноза · 46, 47, 567 Хипохондрия · 60 Хистерия · 56 Хора от третата възраст · 10, 107, 395, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 449, 450, 451, 455, 456, 457, 458

Индекс Хуманистични терапии · 30

Ц Цена на реакцията · 418, 419, 420, 421 Ценности · 25, 33, 50, 67, 115, 119, 156, 165, 191, 234, 293, 324, 341, 372, 387, 388, 389, 397, 401, 403, 404, 457, 556, 559, 560, 564, 568, 572 Центрирана върху клиента терапия · 162, 170, 172, 533 Центрирана върху човека терапия · Вж. Центрирана върху клиента терапия Център за краткосрочна семейна терапия в Милуоки · 285 Център Уелзли Стоун · 375, 547 Циклични дезадаптивни модели · 471 Циркулярни въпроси · 289, 295, 305

Ч Чернокожи · 363, 364, 384, 386, 392 Чодороу, Нанси · 56, 374, 375

Ш Шамани · 22, 25, 28 Шарко, Жан · 46 Шизофрения · 68, 99, 132, 133, 134, 135, 139, 142, 175, 182, 196, 258, 259, 262, 263, 265, 267, 269, 271, 272, 273, 275, 417 Шилдър, Пол · 223, 224, 225, 226 Шотландска школа на обектните отношения · 62 Шуц, Уилям · 228, 229

Ю Юноши · 10, 136, 224, 262, 265, 271, 273, 413, 414, 418, 423, 428, 429, 430, 431, 432, 449, 481, 495, 507, 515, 516

Я Явлението самозванец · 368 Ялом, Ървин Д. · 228, 234, 238, 240, 242, 243, 244, 253, 566

БРУС БОНГАР ЛАРИ Е. БЮТЛЪР Редактори УЧЕБНИК ПО ПСИХОТЕРАПИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА Американска. Първо издание Преводач Редактор Коректор Компютърно оформление Художник Формат Обем

Людмила Андреева Камелия Ханчева Людмила Стефанова Миглена Деянова Марин Нешев 70/100/16 44.25 п.к.

Предпечат и печат: издателство „ЛИК“ Гл. София, ул. Гогол №19