Хирургия кисти

Карпальная нестабильность

Избранные вопросы пластической хирургии Том 1
№ 8
2001 Учредитель: Северо-восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № 77-1804 от 28.02.2000 г. Министерства печати РФ

Редакционная коллегия: С. Н. Бессонов (зам. главного редактора) В. Ф. Бландинский И. О. Голубев (зам. главного редактора)

ХИРУРГИЯ КИСТИ: КАРПАЛЬНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ

В. В. Ключевский В. С. Козлов С. Е. Львов И. Л. Макин (ответственный секретарь) В. К. Миначенко Ю. В. Новиков К. П. Пшениснов (главный редактор) Издание под патронажем Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России, Ярославской государственной медицинской академии

Издательство «Аверс Пресс» г. Ярославль, ул. Советская, 78 Формат 60х90 1/8. Тираж 500 экз.

1

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

ББК

УДК

54.5 616.727.4–089

Голубев И.О. Хирургия кисти: карпальная нестабильность // Избранные вопросы пластической хирургии. – 2001. – Т. 1, № 8. – 52 с.: ил.

В настоящем номере излагаются вопросы хирургии кисти. Первый обзор из этой серии, вышедший в 2000 году, был посвящен компрессионным невропатиям. В течение последних 25 лет произошли кардинальные изменения в понимании патологии кистевого сустава. Прежде всего это коснулось отношения к мягким тканям, которые соединяют костные структуры, образующие сустав. Именно эти образования играют основную роль в стабильности запястья. В отечественной литературе вопросы карпальной нестабильности освещены крайне скупо. Автор данного обзора попытался восполнить этот пробел. В первой части работы подробно описаны анатомия и биомеханика структур, формирующих кистевой сустав. Сопровождающие текст иллюстрации позволяют глубже воспринимать информацию. В освещении конкретных форм нестабильности особое внимание уделяется диагностике как фактору, определяющему правильный выбор лечения. Описывается хирургическое лечение различных видов карпальной нестабильности в зависимости от стадии заболевания и клинических ее особенностей. Во многих случаях автор выражает свое мнение и излагает свой опыт по данной проблеме. Вместе с тем следует иметь в виду, что приведенные в обзоре данные являются базовыми. Они не отражают всех нюансов описываемой патологии. Обзор подготовлен кандидатом медицинских наук Игорем Олеговичем Голубевым, заведующим отделением хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии городской клинической больницы им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль. Издание адресовано травматологам-ортопедам, кистевым, реконструктивным и пластическим хирургам, а также слушателям факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения, студентам старших курсов медицинских вузов. В издании 52 рис., библиография – 178 названий.

Рецензент:

Д.А. Магдиев, доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии Российского государственного медицинского университета, г. Москва

ISBN 5-7886-0019-7

© Северо-восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов, 2001

2

Карпальная нестабильность

ВВЕДЕНИЕ Запястье у человека устроено таким обра зом, что позволяет совершать движения в ки с те вом суставе в объеме полусферы. Строго говоря, называть кистевое или запястное ко с т ное об ра зо ва ние суставом не очень пра виль но. На самом деле это со во куп ность со чле не ний, и, с кинематической точки зрения, этот “клубок” су с та вов яв ля ет ся одним из наи бо лее сложных ме ха ни чес ких соединений че ло ве ка. Римский врач Клав дий Гален (131–210 годы нашей эры) в одном из своих трудов пи сал: “За счет сво ей способности пе ре ме ще ния друг от но си тель но друга кости запястья де ла ют кисть то вогнутой, то плоской. Такое ус т рой ство запястья обес пе чи ва ет не только под виж ность кисти, но и ее стабильность” [1]. Нестабильность образующих запястье ко с тей была впервые описана вскоре после по яв ле ния рентгеновского обследования [1, 2]. Однако толчком к углубленному изучению вариантов нестабильности, их особенностей и методов лечения стало появление в 1972 году статьи R.L. Linscheid c соав. [3], в которой впер вые были использованы некоторые тер ми ны, опи сы ва ю щие виды нестабильности за пя с тья. Ниже приводятся наиболее часто ис поль зу е мые в об суж да е мой патологии тер ми ны и их описание.

Терминологический словарь Карпальная нестабильность – состо яние, развившееся после травмы или за боле ва ния, проявляющееся нарушением взаи мо от но ше ний между костями запястья и из ме не ни ем кинематики их движений. Се год ня диагноз карпальной нестабильности при ме ня ет ся ко всем повреждениям за пя с тья, не пос ред ствен но приводящим к не ста биль но с ти или потенциально способным ее вызвать. Проксимальный ряд костей запястья – ряд костей, образованный ладьевидной, полулунной, трехгранной и гороховидной костями.

Дистальный ряд костей запястья – ряд костей, образованный костью-трапецией, трапециевидной, головчатой и крючковидной костями. Промежуточный сегмент (Intercalated segment) – промежуточный сегмент в трехсегментной системе, находящейся в условиях компрессии. Термин предложен J.M.F. Landsmeer (1961) [4] применительно ко всему проксимальному ряду костей запястья или его частям. Разгибательная нестабильность промежуточного сегмента (Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI)) – нестабильность, проявляющаяся разгибательным положением всего проксимального ряда костей запястья или его части относительно лучевой или головчатой кости. Сгибательная нестабильность промежуточного сегмента (Volar Intercalated Segment Instability (VISI)) – нестабильность, проявляющаяся сгибательным положением всего проксимального ряда костей запястья или его части относительно лучевой или головчатой кости. Диссоциация – разрыв внутренних связок между двумя соседними костями внутри одного ряда костей запястья. Диссоциированная карпальная нестабильность (Carpal Instability Dissociative (CID)) – нестабильность, развившаяся в результате разрыва связок между соседними костями одного ряда запястья или вследствие перелома костей. Речь здесь идет о внутренних или “внутрисуставных” связках между костями одного ряда. Недиссоциированная карпальная нестабильность (Carpal Instability nondissociative (CIND)) – нестабильность между рядами костей запястья или между рядом расположенными костными образованиями. Причиной данного вида нестабильности является повреждение наружных, или “капсулярных”, связок кистевого сустава. Как и в случае с CID, плоскость повреждения может проходить через кости, связки или и через то и другое. Комбинированная карпальная не стабильность – нестабильность, вызванная

3

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

сочетанием повреждений, вызывающих CID и CIND. Среднезапястная нестабильность – нестабильность запястья на уровне среднезапястного сустава. Аксиальная нестабильность – нестабильность, обусловленная продольным повреждением запястья. Линия повреждения всегда проходит между пястными костями, переходит на дистальный, а иногда и проксимальный ряд костей запястья. Если плоскость повреждения проходит через кость, то в диагнозе к названию кости прибавляется приставка “транс” (например, транскрючковидная), если разрываются связки вокруг кости – то приставка “пери” (например, перикрючковидная) [5]. Адаптивное запястье – не ста бильность, возникшая по причине неправильной консолидации или ложного сустава костей, образующих кистевой сустав. Чаще всего эта форма нестабильности развивается при неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. Так, после неправильного сращения перелома Colles’ разовьется CIND-DISI, после импрессии полулунной кости при остеохондропатии – Kienböck-VISI. Скорость развития и степень нестабильности зависят не только от степени деформации, но и от индивидуальной эластичноcти связок кистевого сустава [6]. Локтевое смещение запястья – смеще ние полулунной кости относительно полулунной ямки лучевой кости в локтевом направлении. Полулунная кость может быть смещена как отдельно, так и вместе с другими костями запястья. Вышеприведенные термины позволяют описать и систематизировать наиболее часто встречающиеся формы карпальной не стабильности. Однако это лишь часть терминов, используемых в литературе, и нами приведено наиболее частое толкование заложенного в них смысла. Единая терминология, применяемая для описания карпальной нестабильности, находится в стадии формирования и еще окончательно не утвердилась в среде специалистов.

4

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ КИСТЕВОГО СУСТАВА Краткость в описании анатомии запястья вряд ли возможна, поскольку речь идет об одном из самых сложных суставов в костносуставной системе человека – кистевом суставе. Следует внести ясность в вопрос о том, чему посвящен этот обзор нестабильности всего кистевого сустава или нестабильности запястья. Понять не ста биль ность запястья без описания анатомии, ки не ма ти ки всего кистевого сустава не представляется возможным: это слишком связанные структуры. В то же время в рамках принятого нами формата сформулировать современное представление о нестабильности всего кистевого сустава крайне затруднительно. Поэтому разделы, посвященные анатомии и биомеханике, описывают все структуры и процессы, важные для стабильности запястья, а частные разделы – только карпальную нестабильность. Что касается дистального лучелоктевого сустава, то это отдельная тема. Кистевой сустав, связывающий кисть с верхней конечностью, образован пятнадцатью ко с тя ми, которые упрощенно при ня то подразделять на несколько функциональных единиц: дистальные концы лучевой и локтевой костей, проксимальный и дистальный ряды костей запястья и основания пяти пястных костей. Проксимальный ряд костей запястья образован ладьевидной, полулунной и трехгранной костями. Дистальный ряд состоит из кости-трапеции, трапециевидной, головчатой и крючковидной костей. Гороховидная кость представляется в большей степени не биомеханически необходимой составляющей кистевого сустава, а постоянной сесамовидной костью, “работающей” рычагом в области прикрепления сухожилия локтевого сгибателя кисти (рис. 1) [7, 8]. Представление о запястье как двухзвеньевой системе, состоящей из дистального и проксимального рядов костей, в которой кости одного ряда при движениях перемещаются в

Карпальная нестабильность

связки или перелом кости со смещением приводит к нарушению сложного баланса внутри запястья, изменению распределения нагрузок, а в дальнейшем – развитию дегенеративных процессов.

КОСТИ

Рис. 1. Кистевой сустав образован 15 костями: 1–5 – пястные кости; С – головчатая кость; H – крючковидная; L – полулунная; P – гороховидная; S – ладьевидная; Td – кость-трапеция; Tm – трапециевидная; U – локтевая; R – лучевая кость [7]

одном направлении или в одной плоскости, неверно. Соединения между костями в каждом ряду не являются жесткими, и поэтому кости внутри одного ряда перемещаются содружественно, но далеко не всегда в одинаковой амплитуде, а иногда и в разных направлениях [9]. “Поведение” костей при этом зависит от нагрузки на запястье и положения кисти. Особенность этих взаимоотношений состоит в том, что позиция любой кости в каждый конкретный момент в большой степени зависит от положения соседних костей и связок, соединяющих кости как внутри одного ряда, так и между рядами. Повреждение даже одной

Рис. 2. Виды на поверхность ладьевидной кости [10]

Ладьевидная кость является самой большой костью проксимального ряда. Она имеет четыре отдельные суставные фасетки, которые покрывают суммарно 80% её поверхности. Выпуклая наружнопроксимальная поверхность артикулирует с ладьевидной ямкой лучевой кости. Серповидной формы внутренняя поверхность контактирует с наружным краем полулунной кости. Внутреннедистальная овально вогнутая поверхность обеспечивает сочленение с головчатой костью. Дистальная суставная поверхность имеет выпуклую форму, разделена в сагиттальной плоскости небольшим гребнем на наружную и внутреннюю части, которые артикулируют с костью-трапецией и трапециевидной костью соответственно (рис. 2) [11, 12]. Определяющим для биомеханики запястья является косое расположение ладьевидной кости как в сагиттальной, так и фронтальной проекциях относительно оси верхней конечно с ти в нейтральном положении кистевого сустава. Суммарный угол наклона продольной оси ладьевидной кости относительно оси головчатой кости в трех плоскостях составляет 73º [13]. Такое расположение ладьевидной кости делает ее нестабильной при осевой нагрузке. Её устойчивое положение в “обойме” за пя с тья возможно только за счет связок, обеспечивающих соединение с окружающими костями. Это равновесие между устойчивостью и нестабильностью ладьевидной кости и всего запястья в целом всегда в той или иной степени нарушается при повреждении этих связок [14,15]. Полулунную кость многие авторы считают ключевой в структуре запястья [16, 17]. Полулунная кость имеет четыре суставные поверхности. Двояковогнутая дистальная поверхность сочленяется с головчатой костью.

5

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

У 65% людей на ней также имеется отдельная суставная фасетка, контактирующая с крючковидной костью [18]. Снаружи полулунная кость артикулирует с ладьевидной, а с внутренней стороны – с трехгранной костью посредством плоских поверхностей полулунной формы. Проксимальная суставная поверхность имеет двояковыпуклую форму, и в нейтральном положении кистевого сустава 2/3 её артикулируют с лучевой костью, а 1/3 – с диском суставного хряща (рис. 3).

Рис. 3. Виды на поверхность полулунной кости [10]

Определяющей биомеханическую роль полулунной кости в структуре кистевого сустава является ее геометрия. Так, в сагиттальной проекции она несколько толще ладонно, чем тыльно. Эта клиновидность полулунной кости более выражена на распилах в лучевой её части и сходит на нет в локтевой части. Подобное изменение размера полулунной кости имеется и во фронтальной плоскости. Здесь она несколько толще в локтевой половине и тоньше в лучевой. За счет этого при осевой нагрузке “выдавливающее” действие дистальнее и проксимальнее расположенных структур способствует разгибанию полулунной кости в сагиттальной плоскости и её смещению в локтевую сторону во фронтальной плоскости (рис. 4) [17]. Трехгранная кость представляет собой усеченную пирамиду с основанием, направленным латерально, то есть в сторону полулунной кости. Она имеет четыре суставные поверхности. Дистальная артикулирует с крючковидной костью посредством винтообразной суставной фасетки, у которой лучевые 2/3 более или менее горизонтальны с незначительной двояковогнутостью, а остальная 1/3 выпуклая и наклонена тыльно [19]. Расположенная под 90º к дистальной латеральная суставная поверхность плоская, имеет полулунную форму и контактирует с полулунной костью. Прокси-

6

мальная фасетка сочленяется с суставным диском, имеет небольшой размер, треугольную форму и выпуклую поверхность [20]. По передней поверхности трехгранной кости имеет место ещё одна небольшая плоская овальная суставная поверхность трехгранной кости, которая сочленяется с гороховидной костью (рис. 5).

Рис. 4. Сагиттальный распил через лу че вую часть полулунной кости. Толщина кости в ладонной её части превышает таковую в тыльной половине [15]

Рис. 5. Виды на поверхность трехгранной кости [10]

При нагрузке по продольной оси кисти трехгранная кость разгибается за счет того, что она, как и полулунная, в сагиттальной плоскости шире кпереди и ýже кзади. Клинически это можно проследить в случаях разрыва полулунно–трехгранной связки. При этом оставшаяся без связи с другими костями проксимального ряда трехгранная кость разгибается, в то время как лишившиеся её “разгибающего” воздействия ладьевидная и полулунная кости сгибаются. Гороховидная кость имеет одну овальную суставную поверхность, сочленяющуюся с трехгранной костью. Гороховидно-крючковид-

Карпальная нестабильность

ная и гороховидно-пястная связки фиксируют её к крючковидной и пятой пястной костям [8]. Вся остальная поверхность гороховидной кости представляет собой место прикрепления сухожилия локтевого сгибателя кисти (рис. 6) [14]. Трапециевидная кость – самая подвижная кость внутри ригидного дистального ряда костей запястья [20]. Из её четырех суставных поверхностей седловидная дистальная сочленяется с основанием первой пястной кости, небольшая треугольная ульно-латеральная – с основанием второй пястной кости, четырехугольная ульнарная – с костью-трапецией и круглая слегка вогнутая проксимальная – с дистальным полюсом ладьевидной кости (рис.7) [21].

Рис. 6. Виды на поверхность гороховидной кости [10]

Рис. 7. Виды на поверхность трапециевидной кости

Кость-трапеция – самая маленькая кость дистального ряда. Она имеет четыре суставные поверхности. Дистальная по вер х ность сочленяется с основанием второй пя с т ной кости. У 34% людей здесь также имеется небольшая фасетка, контактирующая с третьей пястной костью [22]. Наружная и внутренняя фа сет ки артикулируют плоскими ма ло подвиж ны ми сочленениями соответственно с трапециевидной и головчатой костями [21]. Проксимальная, слегка вогнутая суставная поверхность образует вместе с таковой трапециевидной кости соединение с дистальным полюсом ладьевидной кости. В отечественной литературе нам не удалось найти специаль-

ного названия для этого сочленения, а в англоязычной литературе его принято называть STT или трискафоид-суставом (рис. 8) [24]. Головчатая кость – это самая крупная кость запястья. Проксимальная треть кости, имеющая неправильную сферическую форму, полностью покрытая хрящом, носит название головки головчатой кости. В своей лучевой части головка сочленяется с ладьевидной, в дистальной части с полулунной и в локтевой – с крючковидной костью [18, 19]. По лучевой поверхности центральной части головчатая кость имеет плоскую фасетку для контакта с костью-трапецией. Эта суставная поверхность является непрерывным продолжением фасетки, сочленяющейся с ладьевидной костью. В дистальной части головчатая кость имеет две постоянные суставные поверхности, соединяющие её со второй и третьей пястными костями, и одну непостоянную (имеющуюся у 85% людей), контактирующую с четвертой пястной костью (рис. 9) [25]. Крючковидная кость названа так из-за имеющегося у неё характерного ладонного выступа, формирующего внутреннюю стенку карпального канала. Дистально она артикулирует седловидной формы сочленением с четвертой и пятой пястными костями [25,26]. По своей проксимально-локтевой поверхности крючковидная кость образует винтообразное сочленение с трехгранной костью. В 65% наблюдений дистально крючковидная кость артикулирует с полулунной костью, образуя на

Рис. 8. Виды на поверхность кости-трапеции [10]

Рис. 9. Виды на поверхность головчатой кости [10]

7

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

своем конце небольшую суставную фасетку [27]. Локтевая поверхность крючковидной кости представлена суставной поверхностью, соединяющей её с головчатой костью малоподвижным сочленением (рис. 10). Дистальный эпифиз лучевой кости представлен двояковогнутой суставной поверхностью, имеющей наклон в двух плоскостях. В сагиттальной плоскости он повернут ладонно в среднем на 11º [28], а во фронтальной плоскости – в локтевую сторону под углом 24º [29]. Дистальная суставная поверхность лучевой кости имеет две фасетки разной кривизны: более вогнутая ладьевидная ямка и менее вогнутая полулунная, сочленяющиеся с соответствующими костями проксимального ряда. Ямки разделены межфасеточным гребнем, который обычно полностью покрыт суставным хрящом, за исключением тех случаев, когда от его ладонной части начинается лучеладьевидно-полулунная связка (ЛЛПС) [30,31]. Ладьевидная ямка имеет треугольную или овальную форму и наклон в локтевую сторону в 30º, полулунная – четырехугольную и наклон ульнарно под углом в среднем в 15º [26].

Рис. 11. Дистальная суставная поверхность лучевой кости имеет две фасетки разной кривизны: более вогнутая ладьевидная ямка и менее вогнутая полулунная, сочленяющиеся с соответствующими костями проксимального ряда. Ямки разделены межфасеточным гребнем. По локтевой поверхности дистальной части лучевой кости располагается вогнутая цилиндрической формы суставная поверхность, называемая сигмовидной ямкой, предназначенная для артикуляции с головкой локтевой кости [28]

Рис. 10. Виды на поверхность крючковидной кости [10]

По локтевой поверхности дистальной части лучевой кости располагается вогнутая цилиндрической формы суставная поверхность, ограниченная тремя гребнями: тыльным, ладонным и дистальным. Эта суставная поверхность называется сигмовидной ямкой или вырезкой лучевой кости и служит для артикуляции с головкой локтевой кости (рис. 11) [32]. Дистальный эпифиз локтевой кости представлен круглым утолщением – головкой локтевой кости, сочленяющимся с сигмовидной вырезкой лучевой кости. Головка, имеющая коническую форму с круглым дистальным краем, покрыта хрящом почти на три четверти своей поверхности (рис. 12) [32].

8

Рис. 12. Дистальный эпифиз локтевой кости представляет собой круглое утолщение, носящее название головка локтевой кости, сочленяющееся с сигмовидной вырезкой лучевой кости. Головка имеет коническую форму с круглым дистальным краем и покрыта хрящом почти на три четверти своей поверхности [33]

Карпальная нестабильность

Лучевая и локтевая кости имеют разную длину. Терминами “ulna+” и “ulna–” принято определять соотношение длины локтевой кости относительно лучевой по рентгенограммам, выполненным в прямой проекции [34]. Проксимальные эпифизы пястных костей, за исключением первой, артикулируют друг с другом посредством плоских фасеток, расположенных по наружновнутренним поверхностям костей. Проксимальные суставные поверхности II – V пястных костей плоские или слегка вогнуто-выпуклые. На основании II пястной кости имеется фасетка, артикулирующая с костью-трапецией. По локтевой и тыльной поверхностям III пястной кости располагается выступ (шиловидный отросток) с суставной поверхностью, сочленяющейся с головчатой костью [23]. Первый запястно-пястный сустав имеет седловидную форму исключительно у человека, поскольку только у человека появляется противопоставление I пальца другим (рис. 13) [35].

Рис. 13. Проксимальные суставные поверхности II – V пястных костей плоские или слегка вогнуто-выпуклые. На основании II пястной кости имеется фасетка, артикулирующая с костью-трапецией. По локтевой и тыльной поверхностям III пястной кости располагается выступ (шиловидный отросток) с суставной поверхностью, сочленяющейся с головчатой костью [10]

СУСТАВЫ Кистевой сустав как сложное многосуставное образование состоит из шести изолированных синовиальных полостей или собственно суставов:
дистального лучелоктевого сустава;
лучезапястного сустава;







среднезапястного сустава; гороховидно-трехгранного сустава; трапециевидно-пястного сустава; общего запястно-пястного сустава (рис. 14) [36, 37].

Рис. 14. Кистевой сустав состоит из шести изолированных синовиальных полостей или собственно суставов: дистального лучелоктевого сустава; лучезапястного сустава; срезнезапястного сустава; гороховидно-трехгранного сустава; трапециевидно-пястного сустава и общего запястно-пястного сустава [36]

Применительно к стабильности запястья наибольшее значение имеют лучезапястный и сред не за пя с т ный суставы как наиболее под виж ные суставы запястья. В этих су с тавах воз мож ны движения в двух плоскостях: са гит таль ной (сгибание – разгибание) и фрон таль ной (отведение – приведение или локтевая – лучевая де ви а ции). Средние амп ли ту ды движений в нор ме со став ля ют: сгиба ние – разгибание по 80º, приведение 40º и от ве де ние 15º [38]. При чем, по разным данным, на сред не за пя с т ный сустав при хо дится око ло 60% сги ба ния, соответственно на лу че за пя с т ный – около 40% этой функции. Раз ги ба ние происходит при мер но в равной сте пе ни в обоих су с та вах [39, 40, 41]. Во фрон таль ной плоскости 55–60% лок те вой де ви а ции при хо дит ся на лу че за пя с т ный сус тав, 40–45% – на сред не за пя с т ный. Около 60–65% лучевой де ви а ции происходит в сред не за пя с т ном суставе и 35–40% – в луче за пя с т ном [42].

9

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

СВЯЗКИ В основу современного представления струк ту ры связочного аппарата запястья легла анатомическая классификация связок кистевого сустава, предложенная J. Taleisnik [43] (1976). Связки подразделяются на наружные и внутренние, ладонные и тыльные. Наружные связки пересекают один из суставов – лучезапястный или среднезапястный – или оба сустава расположены экстрасиновиально. Внутренние или межкостные связки находятся внутри капсулы сустава и соединяют рядом расположенные кости запястья [44]. Основные наружные связки кистевого сустава сконцентрированы ладонно, тыльно и по локтевому его краю. Наиболее прочные связки находятся на передней поверхности сустава, что обусловлено ладонным наклоном суставной поверхности лучевой кости и потенциальной нестабильностью запястья в этом направлении [38]. Несмотря на то, что не существует единого мнения о количестве ладонных связок кистевого сустава, все исследователи отмечают направление связок от лучевой кости дистально и в локтевом направлении. Большинство устанавливают наличие ладонных лучеладьевидно-головчатой (ЛЛГС), лучеполулунно-трехгранной (ЛПГС), ладьевидно-головчатой (ЛГС) и трехгранно-головчатой (ТГС) связок. Эти связки вместе с локтевыми связ ка ми образуют двойную перевернутую латинскую букву “V”. При этом вершины обеих “V” находятся в месте прикрепления связок к головчатой кости (рис. 15) [38, 44, 45]. Из ладонных наружных связок особого внимания заслуживает лучеладьевидно-полулунная связка (ЛЛПС) или связка Testut [46]. Эта связка, в отличие от остальных, ориентирована вертикально, перпендикулярно другим связкам. При гистологическом исследовании в ней не обнаруживается организованных пучков коллагеновых волокон. Отдельные коллагеновые волокна соседствуют с обилием кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Эту связку можно определить скорее как важный компонент в кровоснабжении и иннервации запястья, чем в его стабильности [47].

10

Рис. 15. Связки ладонно-лучевой поверхности кистевого сустава. Здесь выделяют лучеладьевидно-головчатую (ЛЛГС), лучеполулунно-трехгранную (ЛПТС), лучеладье вид но-полулунную (ЛЛПС), ладьевидно-го лов ча тую (ЛГС) и трехгранно-головчатую (ТГС) связки [28]

Связки локтевого края запястья тоньше, чем ладонные связки. Они являются составной частью стабилизирующего дистальный лучелоктевой сустав треугольного фибрознохрящевого комплекса. Локтевые связки кистевого сустава представлены локтеполулунной (ЛоПС) и локтетрехгранно-головчатой (ЛоТГС) связками (рис. 16) [33].

Рис. 16. Связки ладонно-локтевого края запястья. Локтеполулунная (ЛоПС) и локте-трехгранная (ЛоТС) вместе с лучелоктевыми (ЛЛС) связками являются составной частью стабилизирующего дистальный лучелоктевой сустав треугольного фиброзно-хрящевого комплекса [33]

Карпальная нестабильность

Тыльные связки запястья значительно тоньше ладонных. Они также имеют форму латинской буквы “V”, только здесь, в отличие от ладонных связок, эта буква повернута не на 180º, а на 90º. При этом вершина буквы “V” обращена к трехгранной кости, а два ее луча образуют горизонтальную и косую тыльные связки запястья. Горизонтальная ветвь прикрепляется к кости-трапеции и трапециевидной кости, а косая – к тыльному гребню лучевой кости (рис. 17) [38, 44]. Важнейшей структурой, определяющей стабильность запястья, являются внутренние, или межкостные, связки. Они присутствуют как между костями одного ряда костей, так и между рядами (рис. 18). Связки дистального ряда соединяют кости настолько прочно, что движения между ними фактически отсутствуют, то есть дистальный ряд костей запястья с точки зрения биомеханики можно считать единым целым [48]. Внутренние связки между отдельными костями разных рядов запястья обнаруживаются только на ладонной его поверхности. Эти связки играют решающую роль в стабильности среднезапястного сустава. Здесь выделяют ладьевидно-трапецие-трапециевидную, ладьевидно-головчатую, трехгранно-крючковидную

Рис. 17. Тыльные связки запястья. Они также имеют форму латинской буквы “V”. При этом вершина буквы “V” обращена к трехгранной кости, а два ее луча образуют горизонтальную и косую тыльные связки запястья. Горизонтальная ветвь прикрепляется к кости-трапеции и трапециевидной кости, а косая – к тыльному гребню лучевой кости [44]

и трехгранно-головчатую связки. Единственной костью проксимального ряда, которая не связана короткими связками с костями дистального ряда, является полулунная кость. Её соединение с дистальным рядом происходит опосредованно через короткие связки между костями проксимального ряда [44]. В отличие от костей дистального ряда кости проксимального ряда запястья чрезвычайно подвижны друг относительно друга, и поэтому связки, их соединяющие, представляют собой структуру, имеющую уникальное анатомическое и гистологическое строение. Ладьевиднополулунная (ЛПС) и полулунно-трехгранная связки (ПТС) имеют в сагиттальной плоскости “С”-образную форму. Они соединяют соответ ству ю щие кости по тыльной, ла дон ной и проксимальной поверхностям, полностью изолируя область соединения костей от лучезапястного сустава. Дистально оба соединения костей проксимального ряда открыты в полость среднезапястного сустава (рис. 19) [49]. У обеих связок выделяют тыльную, ладонную и центральную части. Тыльная и ладонная порции представлены гистологически пучками поперечно ориентированных кол ла ге но вых волокон. Центральная порция образована фиброзным хрящом, который имеет дистальное продолжение конической формы аналогично мениску в коленном суставе [44, 50].

Рис. 18. Внутренние ладонные межзапястные связки: С – головчатая кость; H – крючковидная; L – полулунная; P – гороховидная; S – ладьевидная; Td – кость-трапеция; Tm – трапециевидная; I – первая пястная; V – пятая пястная кость [44]

11

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

КИНЕМАТИКА КИСТЕВОГО СУСТАВА

Рис. 19. Ладьевидно-полулунная (ЛПС) и полулуннотрехгранная связки (ПТС) имеют в сагиттальной плоскости “С”-образную форму. Они соединяют соответствующие кости по тыльной, ладонной и проксимальной поверхностям, полностью изолируя область соединения костей от лучезапястного сустава. Дистально оба соединения костей проксимального ряда открыты в полость среднезапястного сустава [33]

Различия между ЛПС и ПТС состоят в размерах и ориентации коллагеновых волокон в их тыльной и ладонной частях. В ладонной своей порции толщина ЛПС составляет 2–3 мм, длина 2–5 мм, волокна ее ориентированы строго поперечно. В тыльной части толщина ЛПС 1 мм, волокна её ориентированы косо и имеют длину 4–5 мм. В отличие от ЛПС ПТС толще в ладонной своей порции, чем в тыльной. Длина ПТС во всех отделах составляет 3–4 мм, волокна её ориентированы одинаково поперечно [44, 51]. Основную прочность ЛПС при ротационной и осевой нагрузках обеспечивает тыльная порция связки. Наиболее слабой ее частью является центральная мембранозная составляющая [52]. У ПТС наиболее крепкой на разрыв и важной для стабильности соединения оказывается ладонная порция связки [53].

12

Все закономерности взаимоперемещения костей запястья в норме обусловлены их формой и строением связочного аппарата сустава, поскольку к костям запястья, за исключением гороховидной, не прикрепляется ни од ной мышцы. Все движения не являются одноплоскостными, простым разгибанием или сгибанием. В этих движениях всегда присутствуют ротационный и колебательный компоненты. Разгибание кистевого сустава вызывает натяжение ладонных ЛПТС и ЛЛГС. При этом ЛЛГС, пересекающая шейку ладьевидной кости, приводит к одновременному разгибанию ладьевидной и головчатой костей. Разгибание ладьевидной кости через ЛПС передается полулунной кости таким образом, что ось последней совпадает с осью головчатой кости. Вместе с тем разгибание ладьевидной кости прекращается за 30° до полулунной, которая в полном разгибании кистевого сустава оказывается как бы более разогнутой (рис. 20, А) [38].

А

Б Рис. 20. Кости проксимального ряда запястья разгибаются (А) и сгибаются (Б) синхронно. Вместе с тем каждая кость имеет свои особенности движений, так, лучеладьевидно-головчатая связка не позволяет ладьевидной кости совершать “чистое” сгибание, вызывая одновременное приведение и пронацию ладьевидной кости [7]

Карпальная нестабильность

При разгибании и приведении кисти ось ладьевидной кости больше совпадает с осью предплечья, и это “запирает” среднезапястный сустав. Основной объем движений при этом приходится на лучезапястный сустав [43]. Сгибание увеличивает угол между лучевой и ладьевидной костями (рис. 20, Б). Увеличение угла разблокирует среднезапястный сустав, в котором и происходит основной объем сгибания. Поэтому при полном сгибании головчатая кость сгибается больше, чем полулунная. Продольная ось головчатой кости при сгибании не совпадает с осью полулунной (рис. 21) [54].

кости ла дон но. Это приводит через ПТС к ладонному сме ще нию полулунной кости относительно го лов ча той. Ком п рес си онные силы, действующие через го лов ча тую кость, вызывают раз ги ба ние полулунной ко с ти, которая, в свою очередь, через ЛПС вызывает разгибание ла дь е вид ной кости. Таким образом, приведение всегда со провож да ет ся разгибанием проксимального ряда костей запястья. Если кистевой сустав находится в нейтральном положении в сагитталь ной плоскости, то ось полулунной кости не совпадает с осью головчатой, по сколь ку последняя находится в этом случае в по ложе нии сгибания (рис. 22) [43].

А

Б

Рис. 21. Натяжение лучеполулунно-трехгранной связки вызывает при разгибании одновременную супинацию и отведение полулунной кости (А). При полном сгибании головчатая кость сгибается больше, чем полулунная. Продольная ось головчатой кости при этом не совпадает с осью полулунной (Б) [7]

Приведение (локтевая девиация) вы зыва ет смещение трехгранной кости в лок тевом направлении вдоль соответствующей повер хно сти крючковидной кости. Поскольку эта фасетка крючковидной кости расположена от но си тель но более ладонно, про ис хо дит од но вре мен ное смещение и трех гран ной

Рис. 22. При лучевой девиации кистевого сустава кости дистального ряда запястья содружественно разгибаются, а кости проксимального ряда сгибаются [7]

Отведение (лучевая девиация) ки с те вого сустава приводит к эффекту, обратному при ве де нию, когда смещение трехгранной кости ладонно вызывает сгибание костей про кси маль но го ряда. В крайних 10° от ве дения ком п рес си он ные силы, пе ре да ю щи е ся через го лов ча тую кость на полулунную, смеща ют ось последней тыльно и тем са мым приводят к её легкому сгибанию (рис. 23) [45].

13

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Рис. 23. При локтевой девиации кистевого сустава кости дистального ряда запястья содружественно сгибаются, а кости проксимального ряда разгибаются [7]

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРПАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ Карпальная нестабильность – один из тех видов патологии, для которых предложено множество классификаций. Причем ни одна из них не стала общепризнанной. Это, вероятно, является следствием как сложности патологии, которая подвергается систематизации, так и её недостаточной изученности. На взгляд автора данного обзора, ни одна из предложенных классификаций карпальной нестабильности полностью не отвечает двум основным требованиям, предъявляемым к любой классификации: простоте, запоминаемости (не нужно постоянно обращаться к книге после осмотра пациента) и помощи в диагностике и лечении описываемой нозологии. Тем не менее, есть общепризнанные положения, от тал ки ва ясь от которых, возможно в первом приближении классифицировать эту патологию.
Так, поскольку стабильность запястья определяется его связками и формой костей,

14

то соответственно нестабильность запястья может иметь две причины: несостоятельность связок, развившуюся по той или иной причине, или нарушение формы костей.
Несостоятельность связок может приводить к постоянно существующему нарушению взаимоотношения между костями или статической нестабильности. Если же эти нарушения проявляют себя лишь в определенных положениях, движениях или нагрузках, то нестабильность носит динамический характер.
Разрыв связок внутри проксимального ряда может привести к разгибательному положению полулунной кости с увеличением ЛП угла (DISI) или сгибательному её положению с уменьшением этого угла (VISI).
Существенное влияние на стабильность запястья оказывает сращение костей запястья в неправильном положении или несращение.
Карпальная нестабильность может проявляться сгибательным или разгибательным положением всего проксимального ряда костей. J. Taleisnik (1985) основным считал локализацию нестабильности, подразделяя нестабильность по типу на статическую, динамическую и потенциальную, по причине – на первичную (внутреннюю), изолированную, остаточную, совмещенную и вторичную (внешнюю). Классификация Taleisnik [20] 1. Латеральная нестабильность: а. Ладьевидно-полулунная; б. Ладьевидно-головчатая; в. Трапецие-ладьевидная. 2. Медиальная нестабильность: а. Полулунно-трехгранная; б. Трехгранно-крючковидная. 3. Проксимальная нестабильность: а. Лучезапястная; б. Среднезапястная.

D.M. Lichtman (1988) предложил подразделять карпальную нестабильность на перилунарную по малой дуге, большой дуге, среднезапястную и проксимальную карпальную нестабильность.

Карпальная нестабильность

Классификация Lichtman [55] I. Перилунарная нестабильность: А. Повреждения малой дуги: 1. Ладьевидно-полулунная нестабильность: а. Динамическая, частичная; б. Статическая, полная (DISI). 2. Полулунно-трехгранная нестабильность: а. Динамическая, частичная; б. Статическая, полная (VISI). 3. Перилунарные вывихи и вывихи полулунной кости. В. Повреждения большой дуги: 1. Переломы ладьевидной кости: а. Стабильные; б. Нестабильные. 2. Ладьевидно-головчатый синдром. 3. Чрезладьевидные, чрезтрехгранные перилунарные вывихи. 4. Варианты и комбинации вышеперечисленного. II. Среднезапястная нестабильность: А. Внутренняя: 1. Ладонная среднезапястная нестабильность (VISI); 2. Тыльная среднезапястная. В. Внешняя (более 2о тыльного наклона суставной поверхности дистального эпифиза лучевой кости); III. Проксимальная карпальная нестабильность. А. Локтевое смещение запястья: 1. Ревматоидный артрит; 2. Посттравматическое; 3. Ятрогенное (например, после резекции головки локтевой кости). В. Тыльный перелом Barton; С. Ладонный перелом Barton. IV. Смешанные формы.

S.F. Viegas с соав. (1990) особое внимание обращали на перилунарный характер нестабильности, подразделяя её на локтевую и лучевую перилунарную нестабильность.

Классификация Viegas [56] I. Локтевая перилунарная нестабильность: А. I стадия: сквозной или несквозной надрыв ПТ связки (без VISI); Б. II стадия: сквозной надрыв межкостной и ладонной ПТ связок (динамическая VISI); В. III стадия: полный разрыв связок стадии II + разрыв тыльной лучетрехгранной связки (статическая VISI). II. Лучевая перилунарная нестабильность: А. I стадия: сквозной или несквозной надрыв ЛП связки (без DISI); Б. II стадия: сквозной надрыв ЛП связки и надрыв ладонных связок (динамическая DISI); В. III стадия: полный разрыв связок стадии II + разрыв тыльной лучетрехгранной связки (статическая DISI).

Одна из самых подробных классификаций предложена группой авторов из клиники Mayo (Rochester, Minnesota, USA). Классификация клиники Mayo [5] I. Диссоциированная карпальная нестабильность (CID): 1.1. CID проксимального ряда костей запястья: а. нестабильный перелом ладьевидной кости; б. ладьевидно-полулунная диссоциация; в. полулунно-трехгранная диссоциация. 1.2. CID дистального ряда костей запястья: а. аксиальный радиальный разрыв; б. аксиальный ульнарный разрыв; в. комбинация радиального и ульнарного разрывов. 1.3. Комбинация CID дистального и проксимального рядов. II. Недиссоциированная карпальная нестабильность (CIND): 2.1. Лучезапястная CIND: а. разрыв ладонных связок; б. разрыв тыльных связок; в. после неправильного сращения дистального эпиметафиза лучевой, ладьевидной или полулунной костей, деформации Madelung.

15

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Продолжение Классификация клиники Mayo [5] 2.2. Среднезапястная CIND: a. локтевая среднезапястная нестабильность (СЗН) из-за разрыва ладонных связок; б. лучевая СЗН из-за разрыва ладонных связок; в. комбинированная локтевая и лучевая СЗН из-за разрыва ладонных связок; г. СЗН из-за разрыва тыльных связок. 2.3. Комбинированная лучезапястная и среднезапястная CIND: а. полулунно-головчатая нестабильность; б. разрыв лучевых и центральных связок. III. Комбинированная карпальная нестабильность: а. перилунарная с лучезапястной нестабильностью; б. перилунарная с аксиальной нестабильностью; в. лучезапястная с аксиальной нестабильностью; г. ладьевидно-полулунная диссоциация с локтевым смещением запястья. IV. “Адаптивное запястье”: а. деформация запястья при неправильном сращении дистального конца лучевой кости; б. деформация запястья при неправильном сращении ладьевидной кости; в. деформация запястья при неправильном сращении полулунной кости; г. запястье при деформации Madelung.

Помимо описанных, также предложены классификации R.Y. McMurtry с соав. (1992) [5], G. Sennwald (1992) [57], P. Saffar (1996) [58] и другие. Все вышеприведенные классификации, по нашему мнению, не совсем отвечают клини чес ким требованиям. Поэтому описание отдельных форм карпальной нестабильности приводится ниже в последовательности от клинически наиболее частых её форм к более редко встречающимся.

16

ЛАДЬЕВИДНОПОЛУЛУННАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ Ладьевидно-полулунная нестабильность, наиболее частая форма карпальной нестабиль но с ти, впервые определена как ро таци он ный подвывих ладьевидной кости [59, 60]. В дальнейшем это повреждение было “забыто” специалистами и вновь обратило на себя внимание после статьи G.W.D. Armstrong (1968) [61], в которой был описан механизм данного повреждения, и публикации R.L. Linscheid с соав. (1972) [3], сформулировавшей понятие карпальной нестабильности. В русскоязычной литературе обнаруживаются только единичные упоминания о данной патологии [37, 62, 63]. В литературе существует не сог ла со ванность в терминах, используются такие названия, как ЛП нестабильность, ротационный подвывих ладьевидной кости, ЛП диссоциация. Несмотря на то что эти термины описывают одну патологию, их нельзя рассматривать как синонимы и считать их взаимозаменяемыми. Так, возможны ситуации, когда ладьевидная кость нестабильна, но подвывиха ее нет. С другой стороны, в случае фиксированного подвывиха ладьевидная кость оказывается более чем стабильной. Термин “диссоциация” констатирует то или иное нарушение целостности связки между ладьевидной и полулунной костями. Нестабильность подразумевает жалобы пациента на то, что при обычной нагрузке возникает боль в кистевом суставе. Нестабильность становится полулунно-ла дь е вид ной, если установлено, что ее причина кроется в патологии этого сочленения. Ро та ци он ный подвывих – это чисто описательный термин, говорящий о развороте ладьевидной ко сти вследствие разрыва ЛП связки. Ладьевидно-полулунная нестабильность всегда сопровождается ротационным подвыви хом, в то время как диссоциация между по лу лун ной и ладьевидной костями может варьировать от незначительного растяжения связки без видимых нарушений ее целостности

Карпальная нестабильность

до полного разрыва связки. Причем клинические проявления нестабильности далеко не всегда пропорциональны степени повреждения ЛП связки. Так, возможна ситуация, когда связка не выдерживает нагрузку и “позволяет” ладьевидной кости смещаться к тылу, причем внешне она выглядит анатомически не поврежденной. В то же время возможны ситуации, особенно у людей старше 50 лет, когда полное повреждение ЛП связки не приводит к формированию той нестабильности, которая “должна бы быть”. Более ригидное в этом возрасте ладьевидно-трапециевидное сочленение препят ству ет подвывиху ладьевидной кости и формированию ЛП нестабильности [64]. Таким образом, клинические проявления патологии свойственны именно нестабильности соединения между полулунной и ладьевидной костями, а диссоциация между ними или подвывих ладьевидной кости может при этом присутствовать или нет. В то же время если само по себе нарушение целостности ЛП связки без клинических проявлений не представляет большого клинического интереса, то термин “ладьевидно-полулунная нестабильность” представляется наиболее подходящим в определении рассматриваемой патологии.

ЭТИОЛОГИЯ Первоначально ЛП нестабильность чаще рассматривалась как не завершившееся перилунарное повреждение (вывих полулунной кости или перилунарный вывих кисти) [65]. В последнее время все больше специалистов склоняются к мысли, что ЛП нестабильность является следствием травмы у пациентов с системной гипермобильностью суставов, описанной C.J. Sutro (1947) [66], локальной слабостью запястных связок [43] или сочетанием обеих причин [67]. Повреждение ЛП связки происходит при форсированной нагрузке на ладонную поверхность кисти, особенно в области гипотенара, при этом кистевой сустав должен находиться в состоянии разгибания и приведения. Во многих случаях во время травмы в кисти находится сжатым предмет цилиндрической формы (руль

мотоцикла, теннисная ракетка и т.д.) [61]. J.P. England (1970) [68] полагал, что разрыв связки происходит при резкой пронации и сгибании в кистевом суставе. В эксперименте на анатомическом препарате разрыв ЛП связки со всеми классическими признаками нестабильности происходил при разгибании, приведении в кистевом и супинации в среднезапястном суставах [69]. Нестабильность ЛП соединения может раз вить ся не только в результате однократной травмы и повреждения связки, но и как след ствие постоянной перегрузки и по вторя ю щих ся микроповреждений. Например, как ре зуль тат длительного использования костылей [70]. Также ЛП нестабильность может сфор ми ро вать ся как последствие перилунарных вы ви хов кисти или вывихов полулунной кости. При этих повреждениях всегда происходит пол ный разрыв ЛП связки. По данным J.W. Adkison и M.W. Chapman (1982) [71], только в 41% слу ча ев из 32 наблюдений после перилунарных вывихов кисти восстанавливались нормальные взаимоотношения между полулунной и ладьевидной костями. Также ЛП дис со ци а ция и нестабильность могут быть следствием раз ру ше ния связки, вызванного синовитом при пер вич но дегенеративном артрозе или рев ма то ид ном артрите [72, 73].

ДИАГНОСТИКА Как и при любой патологии, в случае ЛП нестабильности ранняя диагностика – это ключ к успеху в лечении. К сожалению, в большин стве случаев диагноз устанавливается через несколько месяцев, а иногда и лет после повреждения. Это происходит, во-первых, потому, что пациенты не обращаются к врачу, считая полученную травму не серьезной, а во-вторых, потому, что часто клинически повреж де ние ЛП связки практически себя не проявляет в течение нескольких недель. Если же пациент вовремя приходит к врачу, то в абсолютном большинстве случаев после выполнения рентгенограмм, на которых не обнаруживается переломов и вывихов костей запястья,

17

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

ставится диагноз “ушиб” или “растяжение связок” [67]. Зачастую также повреждения ЛП связки оказываются не диагностированными из-за манифестирования других, более “ярких” повреждений в этой области. Чаще всего это переломы дистального метаэпифиза лучевой кости [63]. При ЛП нестабильности пациенты, как правило, предъявляют жалобы на боль и слабость в руке, зависящую от нагрузки. Боль локализуется строго в проекции ЛП соединения на тыле кисти – в точке, расположенной на 1 см дистальнее пересечения суставной щели лучезапястного сустава с линией, являющейся продолжением второго межпальцевого промежутка. Область ЛП связки становится более доступной для пальпации при сгибании в луче-запястном суставе. В свежих случаях определяется также отек той или иной степени выраженности по тыльно-лучевой поверхности кистевого сустава. При несвежих повреждениях или в том случае, когда пациент не отмечает факта травмы, может определяться отечность тканей в треугольнике, образованном проекцией на тыльную поверхность запястья ЛП связки, ладьевидно-трапецие-тра пе ци е вид но го (ЛТТ) сустава и “анатомической табакеркой”. По мнению J. Weinzweig и H.K. Watson (1995) [74], это обусловлено перегрузкой непосредственно ЛП связки или всего кистевого сустава. Отечность и боль здесь имеют своей причиной синовит ЛП соединения или ЛТТ сустава. Эти клинические проявления вы ше упо мя ну тые авторы определяли как тыльный синдром запястья (dorsal wrist syndrome) и считали его начальным проявлением ЛП нестабильности. В большинстве случаев пациенты, которым ставится диагноз ЛП нестабильности, – это молодые люди в возрасте 16–30 лет. У женщин определяется избыточная подвижность, “разболтанность” кистевого сустава на обеих руках. Частой жалобой служит болезненный громкий щелчок, ощущаемый в кистевом суставе при движениях, обычно включающих сги ба ние. F.M. Howard с соав. (1974) [75] считали, что этот щелчок происходит при прободении головчатой кости между полулунной и ладьевидной. Однако наличие щелчка не

18

только при полных разрывах ЛП связки, но и при незначительных стадиях нестабильности ставит под сомнение это утверждение. Наиболее вероятное происхождение этого щелчка – пе ре ска ки ва ние проксимального полюса ладьевидной кости через тыльный гребень суставной поверхности дистального эпифиза лучевой кости [67]. В начальных стадиях ЛП нестабильности движения в кистевом суставе не ограничены. Тугоподвижность начинает появляться только с формированием артроза в лучеладьевидном сочленении [73]. Важным диагностическим приемом при ЛП нестабильности является тест на смещение ладьевидной кости, описанный H.K. Watson с соав. (1988) [76]. Он состоит в следующем: экзаменующий удерживает кисть больного II–V своими пальцами с тыла, а I пальцем упирается в дистальный полюс ладьевидной кости на ладонной поверхности запястья. При этом кисть пациента находится в положении локтевой девиации. Появление резкой боли и щелчка в области ЛП соединения (под I пальцем экзаменующего) при лучевой девиации кисти свидетельствует о нестабильности (рис. 24). Диагностическое значение также имеет тест на избыточную подвижность проксимального полюса ладьевидной кости [77]. Тест счи та ет ся положительным, если экзаменующий оп ре де ля ет избыточную подвижность про кси маль но го полюса ладьевидной кости в передне–заднем направлении, сопровождающуюся по яв ле ни ем или усилением боли в области ЛП соединения. При любом подозрении на на ли чие ЛП нестабильности обязательным яв ля ет ся выполнение рентгенограмм кистевого сустава. Перед выполнением рентгенограмм це ле сооб раз но попросить пациента не сколь ко раз с максимальным усилием сжать динамометр или произвести любую другую ди на ми ческую нагрузку на кистевой сустав [67]. Стандартное рентгенологическое обследо ва ние кистевого сустава подразумевает боковую проекцию в нейтральном положении по отношению к сгибанию и разгибанию и пря-

Карпальная нестабильность

Рис. 25. Схема измерения ЛП угла между осями соответствующих костей. В норме ЛП угол составляет 30°– 60° (среднее значение 46°) (А). Увеличение ЛП угла более 70° достоверно свидетельствует о несостоятельности ЛП соединения (Б) [83]

Рис. 24. Тест Watson для диагностики ЛП нестабильности. Экзаменующий удерживает кисть больного, находящуюся в приведении, II–V своими пальцами с тыла, а I пальцем упирается в дистальный полюс ладьевидной кости на ладонной поверхности запястья. Появление резкой боли и щелчка в области ЛП соединения при отведении кисти свидетельствует о нестабильности [83]

мую проекцию с предплечьем, находящимся в полной супинации. Для нестабильности в ЛП соединении, которая сопровождается смещением ладьевидной кости, характерны несколько рентгенологических признаков. Прямая проекция (рис. 25, А):
Расширение ладьевидно–полулунного промежутка. Следует иметь в виду, что точно установить наличие расширения и его степень возможно, только сравнив ширину промежутка на поврежденной и здоровой сторонах [78]. Расширение ЛП промежутка лучше видно на рентгенограммах, выполненных в положении супинации предплечья, а не пронации, как это делается обычно [79]. M.S. Moneim (1981) [80] предложил выполнять рентгенограммы в полной пронации с приподнятым на 20° локтевым краем кисти. В этом положении, по его мнению,

луч проходит параллельно ЛП суставу и не происходит наслоения одной кости на другую. Ширина промежутка не должна превышать 2 мм или быть шире промежутков между другими костями запястья [67]. Измерение ширины ЛП промежутка про из во дит ся на середине стороны ладьевидной кости, образующей ЛП соединение [81]. Многие специалисты рекомендовали выполнять также рентгенограммы в прямой проекции с нагрузкой на ЛП связку, достигаемой за счет сжатия пациентом пальцев кисти в кулак с максимальным усилием [82, 83].
Укорочение ладьевидной кости. Из-за ладонного наклона (сгибания) ладьевидной кости она выглядит укороченной [84].
Симптом “кольца” дистального полюса ладьевидной кости. В результате наклона ладьевидной кости, ее более горизонтального расположения, плотная кортикальная кость дистальной ее части образует кольцевидную тень [85, 86]. При этом из-за укорочения ладьевидной кости расстояние между краем “кольца” и проксимальным полюсом ладьевидной кости становится меньше 7 мм или уменьшается более чем на 4 мм по сравнению со здоровой кистью [87].
Изменение формы полулунной кости. Из-за разгибания полулунной кости она приобретает трапециевидную форму, ее дистальный край наслаивается на проксимальный полюс головчатой кости.

19

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Изменение положения трехгранной кости. Содружественное разгибание трехгранной кости вместе с полулунной приводит к более дистальному ее расположению по отношению к крючковидной кости [67].
Нарушение параллельности суставных поверхностей полулунно-ладьевидного соединения. Образование клиновидности в ЛП соединении с углом, открытым проксимально, может свидетельствовать о некой несостоятельности ЛП связки [88]. Однако этот признак нельзя рассматривать как определяющий. Его присутствие требует выполнения дальнейшего обследования [83].
Локтевая кость короче лучевой. Это признак относительный, как и предыдущий. Однако установлено, что разрыв ЛП соедине ния и соответствующая не ста биль ность статистически достоверно чаще встречаются у людей с локтевой костью более короткой, чем лучевая [89]. Боковая проекция (рис. 25, Б):
Несовпадение оси лучевой и III пястной костей. В норме оси этих костей совпадают. Поскольку при статической ЛП нестабильности происходит сгибание ладьевидной кости и разгибание полулунной кости, то пястье вместе с пальцами оказывается смещенным к тылу относительно оси лучевой кости [68, 90].
Нарушение параллельности осей ладьевидной кости и ладонного края дистального эпиметафиза лучевой кости. В норме продольная ось ладьевидной кости и линия, проведенная тангенциально к ладонному краю дистального эпиметафиза лучевой кости, параллельны. Поскольку при несостоятельности ЛП связки и при формировании статической ЛП нестабильности происходит сгибание ладьевидной кости, то параллельность вышеуказанных линий нарушается, они пересекаются в этом случае под острым углом [91].
Увеличение полулунно-ладьевидного угла. Один из важнейших признаков ЛП нестабильности. В норме ЛП угол составляет от 30° до 60° (среднее значение 46°). Увеличение ЛП угла более 70° достоверно свидетельствует о несостоятельности ЛП соединения (рис. 26) [67].


20

А

Б Рис. 26. Рентгенограмма кисти со статической ЛП нестабильностью в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. На боковой проекции ЛП угол составляет более 90° (норма 30–60°)

Карпальная нестабильность

“C–V признак”. В нормальном кистевом суставе в боковой проекции линия, проведенная вдоль ладонного контура ладьевидной и лучевой костей, образует форму буквы “С”. Когда происходит ротация ладьевидной кости, эта линия как бы переламывается и становится похожей на букву “V” [91].
Разница амплитуд движений. J.F. Schuhl с соав. (1988) [92] установили, что средняя разность амплитуд сгибания и разгибания ладьевидной и полулунной костей составляет 36° (от 30° до 40°). Если эта разница составляет 15° и более по сравнению со здоровым суставом, то это свидетельствует о ЛП нестабильности. Для этого необходимо выполнять рентгенограммы обоих кистевых суставов в полном сгибании и разгибании. При этом исследовании также обращают внимание на “способность” полулунной кости сгибаться при сгибании кистевого сустава. Как правило, при нестабильности ЛП соединения полулунная кость находится в разогнутом положении при разгибании кистевого сустава и в среднем или даже согнутом – при сгибании [67]. Таким образом, при рентгенологическом обследовании кистевого сустава при ЛП нестабильности выполняются снимки в следующих проекциях: 1. боковая; 2. прямая в супинации; 3. прямая в супинации с нагрузкой (сжатыми в кулак пальцами); 4. боковая в максимальном разгибании; 5. боковая в максимальном сгибании. Видеофлюороскопия применяется для визуализации нарушения синхронности движений полулунной и ладьевидной костей. Обычно это наблюдается при отведении и приведении кисти [93]. Иногда удается запечатлеть и тыльный подвывих ладьевидной кости. Очень чувствительным, но не специфичным методом диагностики является сцин тиг рафия. Исследование предполагает внутривенное введение технеция-99. Обычно исследуются три стадии распространения изотопа: первая – показывает его распространение в сосудистой сети, вторая – в мягких тканях, третья свидетельствует о восприятии радио


нуклида костной тканью. Поскольку этот метод диагностики не специфичен, то особо ценен его негативный результат. Также он позволяет хорошо дифференцировать патологию костей и мягких тканей [94]. Важным диагностическим методом ЛП нестабильности и патологии кистевого сустава в целом является артрография. Полное обследование сустава предполагает выполнение трехкомпонентного исследования, когда контрастное вещество последовательно вводится в лучезапястный, среднезапястный и дистальный лучелоктевой суставы [95, 96]. Однако при подозрении на несостоятельность ЛП связки наиболее информативной является артрография среднезапястного сустава. При введении контрастного вещества в этот сустав лучше видно заполнение межкостного пространства и то, проникает или нет контраст в лучезапястный сустав. В случае артрографии лечезапястного сустава более вероятно получить ложноотрицательный результат, когда место разрыва связки прикрыто ее лоскутом и сообщение между суставами носит “клапанный” характер [67, 97]. По данным B.J. Manaster (1991) [98], введение контрастного вещества под давлением в один сустав позволяло получать результаты, аналогичные трехсуставному исследованию. К тому же не опубликовано ни одного наблюдения, когда второе или третье введение контрастного вещества изменило бы план лечения. На взгляд автора данного обзора, артрография на сегодняшний день может рассматриваться лишь как вспомогательная процедура, не входящая в обязательный диагностический протокол, поскольку сильно уступает по своим возможностям артроскопии. Сравнение диагностической эффективности артрографии и артроскопии на 150 наблюдениях выявило совпадение результатов у 42% и изменение артрографического диагноза в 58% случаев после артроскопии [99]. Единственным методом диагностики, который позволяет непосредственно визуализировать ЛП соединение, является артроскопия кистевого сустава [100–103]. Поскольку артроскопия позволяет осмотреть ЛП соединение со стороны как лучезапястного, так и средне-

21

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

запястного суставов с четырехкратным увеличением, то этот метод является идеальным в установлении состояния ЛП связки. Для стандартизации артроскопических находок предложена классификация повреждения межзапястных связок: I степень – небольшое разволокнение и (или) кровоизлияния в ЛП связке, видимые со стороны лучезапястного сустава. Нет “ступеньки” или нарушения конгруэнтности ЛП сочленения со стороны среднезапястного сустава; II степень – разволокнение и (или) кровоизлияния в ЛП связке, видимые со стороны лучезапястного сустава. “Ступенька” или нарушение конгруэнтности ЛП соединения. Небольшое расхождение полулунной и ладьевидной костей, но промежуток между ними ýже ширины щупа; III степень – нарушение конгруэнтности или “ступенька” видны со стороны как лучезапястного, так и среднезапястного суставов. Щуп свободно проникает между полулунной и ладьевидной костями; IV степень – нарушение конгруэнтности или “ступенька” очевидны со стороны лучезапястного и среднезапястного суставов. Патологическая подвижность костей, возникающая при движениях в кистевом суставе. Тубус артроскопа диаметром 2,7 мм свободно проникает между полулунной и ладьевидной костями [104]. Однако при всей достоверности и объективности информации, получаемой при артроскопии, этот метод не позволяет диагностировать ЛП нестабильность, особенно если она носит динамический характер. На стадии, когда между костями можно ввести тубус артроскопа, обычно диагноз ясен и на основании простых рентгенограмм. Само же по себе разволокнение или даже перфорация ЛП связки – это еще не ЛП нестабильность. Необходимость использования растяжения сустава также снижает диагностическую эффективность артроскопии в отношении стабильности – нестабильности, поскольку в этом “противоестественном” для кистевого сустава состоянии взаимоподвижность костей становится совсем иной, весьма неоднозначной для интерпретации [105]. Все вышеописанные приемы и методы ди-

22

агностики ЛП нестабильности имеют, на наш взгляд, один очень существенный недостаток. Ни один из них не позволяет диагностировать собственно нестабильность. Мы оцениваем, так или иначе, косвенные признаки, которые могут являться причиной (разрыв ЛП связки) или следствием нестабильности (изменение ЛП угла). Применительно к кистевому суставу нестабильность – это возникшее в результате травмы или заболевания нарушение нормальных взаимоотношений между костями запястья, которое приводит к изменению кинематики сустава [106, 107]. Что касается ЛП нестабильности, то основное ее проявление – ротационный подвывих ладьевидной кости, причем в начальных стадиях возникающий исключительно при нагрузке. Сама по себе ротация ладьевидной кости возможна только после нарушения взаимоотношений во всех суставах, в которых она “принимает участие”, то есть в соединениях с лучевой, полулунной, головчатой, трапециевидной костями и костью-трапецией. Однако известно, что при развитии коллапса запястья, обусловленного ЛП нестабильностью, артритические изменения в первую очередь возникают в ладьевидно-лучевом сочленении [67]. Это происходит, прежде всего, из-за наибольшей степени дисконгруэнтности именно в этом сочленении. A.D. Blevens с соав. (1989) [108] проводили на трупном материале изучение взаимного контактного давления суставных поверхностей при помощи специальных пленок, фиксирующих изменение этого давления. По их данным, даже при отсутствии признаков статической ЛП нестабильности, а наличии только перфорации ЛП связки существенно изменяются площадь контакта и соответственно давление между суставными поверхностями лучевой и ладьевидной костей. Основная нагрузка перераспределяется при этом с центра к периферии соединения между ладьевидной и лучевой костями, что и приводит к быстрому развитию дегенеративных изменений именно в этой части сустава [109]. Форма суставной поверхности лучевой кости, сочленяющейся с ладьевидной, “про-

Карпальная нестабильность

долговато-вогнутая” или ложковидная, а у ладьевидной кости соответственно “продолговатовыпуклая”. Форма же суставных поверхностей полулунно-лучевого сочленения – сферическая, соответственно вогнутая на лучевой и выпуклая на полулунной кости. Это различие в формах сочленений приводит к тому, что ротация ладьевидной кости даже на 5° приводит к дисконгруэнтности, а ротация полулунной кости даже на 30° не нарушает конгруэнтности ее взаимоотношений с лучевой костью [110]. Для ранней диагностики ЛП нестабильности нами предложено выполнение компьютерной томографии (КТ) с нагрузкой. Исследование состоит в выполнении томографических срезов через лучеладьевидное соединение в сагиттальной плоскости. При этом исследование проводится в расслабленном состоянии кисти и состоянии с максимальным сжатием в кулак пальцев и отведением кисти. Для выявления изменения взаимоотношения ладьевидной и лучевой костей в норме нами выполнено контрольное обследование 10 кистевых суставов у 5 здоровых добровольцев. По результатам этих исследований установлено, что суставная щель на всем протяжении между ладьевидной и лучевой костями остается равномерной и неизменной вне зависимости от нагрузки. В то же время проведенные томографические обследования пациентов с клиническими признаками ЛП нестабильности установили возникновение тыльного подвывиха ладьевидной кости при нагрузке. Причем степень подвывиха оказалась различной. Нами предложена классификация степеней ЛП нестабильности на основании данных, полученных при компьютерной томографии: I степень: без нагрузки щель равномерна. При нагрузке в ладонной части щель шире. Тыльный край ладьевидной кости не выстоит за пределы тыльного края лучевой кости; II степень: без нагрузки щель равномерна. При нагрузке в ладонной части щель шире. Тыльный край ладьевидной кости выстоит за пределы тыльного края лучевой кости. IIIА степень: без нагрузки щель носит клиновидный характер. Тыльный край ладьевидной кости выстоит за пределы тыльного края лучевой кости.

IIIБ степень: без нагрузки щель носит клиновидный характер. Тыльный край ладьевидной кости выстоит за пределы тыльного края лучевой кости. Имеются явления склероза кости и краевые костные разрастания в области лучеладьевидного сочленения (рис. 27). Таким образом, наш выбор оптимального диагностического алгоритма ЛП нестабильности следующий: клиническое обследование → рентгенологическое обследование → компьютерная томография → артроскопия.

Рис. 27. Компьютерная томограмма запястья с IIIБ степени ЛП нестабильности. Тыльный край ладьевидной кости выстоит за пределы тыльного края лучевой кости. Имеются явления склероза кости и краевые костные разрастания в области лучеладьевидного сочленения

ЛЕЧЕНИЕ Выбор метода лечения ЛП нестабильности не предполагает на сегодняшний день простого решения. При опросе 468 американских кистевых хирургов, которым было предложено определить лечебную тактику в стандартном случае ЛП нестабильности, в ответах значилось 18 способов оперативного лечения. Причем наиболее популярный из них упоминался всего в 35% случаев [111]. Необходимым условием выбора лечения ЛП нестабильности является знание ответа на три основных вопроса. Первый: какова степень

23

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

нестабильности? Второй: каково состояние ЛП связки? Третий: каково состояние хряща в ладьевидной ямке лучевой кости? Получить ответы на эти вопросы можно только после проведения всего комплекса диагностических манипуляций. При полном разрыве ЛП связки (III–IV степень артроскопически) и IIIА степени нестабильности, по данным компьютерной томографии, в условиях сохранности хряща на лучевой кости необходимость хирургического лечения не ставится под сомнение никем из специалистов. На сегодняшний день предлагается три принципиальных подхода в лечении: шов ЛП связки, различного рода капсулодезы и тенодезы и реконструкция связки костно-сухожильно-костным трансплантатом. Поскольку в большинстве случаев ЛП связка отрывается от ладьевидной кости, прямое её вос ста нов ле ние состоит в прошивании связки, оставшейся на полулунной кости, и её трансос саль ный шов к ладьевидной кости [112]. Обя за тель ным условием успеха является устранение сгибания ладьевидной и разгибания полулунной кости, то есть восстановление анатомии в области соединения (рис. 28). Операцию завершают фиксацией ЛП соединения двумя миллиметровыми спицами, а также дополнительно проводят одну спицу через ладьевидную в головчатую кость. Спицы удаляют через 8 недель, начиная в это время активную разработку движений [113]. Возможность прошить механически прочным швом культю связки шириной в 2 мм представляется малореальной теоретически. На практике же это оказывается иногда возможным только в ближайшие 2–3 недели после разрыва. Из множества предложенных тенодезов и капсулодезов при ЛП нестабильности остановимся на наиболее популярных. Из тыльной капсулы кистевого сустава выкраивают лоскут на проксимальной ножке (фиксирован ной к лучевой кости) шириной 1,5 см и фиксируют его трансоссально удаляемым швом или с помощью костных якорей к дистальной трети ладьевидной кости (рис. 29) [113, 114]. Этот вид капсулодеза и различные его модификации чаще всего используются

24

Рис. 28. Схема шва ЛП связки. Прямое восстановление связки состоит в прошивании связки, оставшейся на полулунной кости, с её трансоссальным швом к шейке ладьевидной кости. Обязательным условием успеха является устранение сгибания ладьевидной и разгибания полулунной кости, то есть восстановление анатомии в области соединения [67]

Рис. 29. Схема капсулодеза ладьевидной кости. Из тыльной капсулы кистевого сустава выкраивают лоскут на проксимальной ножке (фиксированный к лучевой кости) шириной 1,5 см и фиксируют его трансоссально удаляемым швом или с помощью костных якорей к дистальной трети ладьевидной кости [113]

на сегодняшний день как дополнительная стабилизирующая манипуляция после того или иного восстановления ЛП связки [67]. В 1995 году G.A. Brunelli и G.R. Brunelli предложили использовать для стабилизации ладьевидной кости часть сухожилия лучевого

Карпальная нестабильность

сгибателя кисти. Из ладонного доступа выделяют 1/2 сухожилия FCR длиной 10 см и отсекают проксимально. В дистальной части ладьевидной кости формируют поперечный канал, через который сухожильный трансплантат выводят на тыл запястья. После устранения смещения костей проксимального ряда сухожилие фиксируют к области ЛП связки на тыле запястья и тыльнолоктевому краю лучевой кости (рис. 30) [115]. Серьезным преимуществом этой методики является то, что она позволяет укреплять стабильность не только проксимального полюса ладьевидной кости, но и дистального ее полюса на уровне ладьевидно-трапециевидного сустава, который страдает во всех случаях ЛП нестабильности. K.L. Van Den Abbeele с соав. (1998) [116] предложили фиксировать дистальный конец трансплантата не к лучевой, а к полулунной кости и сообщили об успешном раннем результате у 17 из 22 оперированных по этой методике пациентов. Общепризнанная эффективность использования костно-сухожильно-костных трансплантатов из области надколенника, его связки и

бугристости большеберцовой кости для реконструкции крестообразных связок коленного сустава [117] не могла не привести к попыткам использования этого подхода в реконструкции ЛП связки. Были изучены механические свойства возможных аутотрансплантатов из донорских зон на стопе и области удерживателя разгибателей в дистальной части предплечья [118, 119]. Первый клинический опыт реконструкции ЛП связки был обобщен A.P.C. Weiss (1998) [120]. В качестве донорской зоны был использован участок удерживателя разгибателя I пальца с двумя костными трансплантатами высотой 8 мм, шириной и длиной по 4 мм. После восстановления анатомии ЛП соединения и фиксации ладьевидной и полулунной костей двумя спицами на тыльной поверхности обеих костей формировались костные выемки, аналогичные по форме и размеру трансплантатам. Трансплантаты с усилием вставлялись в выемки и фиксировались тыльным краем суставной поверхности лучевой кости за счет разгибания кисти до угла в 30° (рис. 31) [119]. Продолжи-

Рис. 30. Схема тенодеза ладьевидной кости. Из ладонного доступа выделяют 1/2 сухожилия FCR длиной 10 см и отсекают проксимально. В дистальной части ладьевидной кости формируют поперечный канал, через который сухожильный трансплантат выводят на тыл запястья. После устранения смещения костей проксимального ряда сухожилие фиксируют к области ЛП связки и тыльно-локтевому краю лучевой кости [113]

25

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

тельность иммобилизации составляла 6 недель. При анализе отдаленных результатов авторы отмечали большую эффективность операции у пациентов с динамической ЛП нестабильностью – 12 из 14 не жаловались на боли, и 13 из 14 вернулись к прежней работе через два года после вмешательства. Из 5 пациентов со статической ЛП нестабильностью боли не было у двух, к прежней работе вернулись также лишь два человека. P. Cuénod с соав. (2001) [121] предложили использовать в качестве донорской области тыль ную поверхность трапецие-II пястного сочленения. Для фиксации трансплантатов авторы использовали винты диаметром 1,5 мм. Дополнительно выполнялся капсулодез за счет тыльного лоскута капсулы на дистальной ножке, фиксированной в области дистальной части ладьевидной кости, которая проксимально подшивалась на костных якорях к полулунной кости. Из 12 прооперированных мужчин с IV артроскопической степенью повреждения 10 были полностью удовлетворены результа том, двое ока за лись удовлетворенными частично. Все пациенты вернулись к прежней деятельности в среднем через 11 недель после операции. Методом выбора автора данного обзора при описываемой здесь стадии ЛП нестабильности является восстановление тыльной порции связки за счет кость–связка–кость трансплантата, взятого из тыльной поверхности трапециевидно-головчатого соединения. Трансплантаты фиксируют к ладьевидной и полулунной костям 1,5 мм винтами (рис. 32). При этом продолжительность фиксации спицами ЛП соединения и иммобилизации составляет 8 недель. Очевидные дегенеративные изменения на суставных поверхностях ладьевидной и лучевой костей развиваются уже через 2–3 месяца после полного разрыва ЛП связки, формирования ротационного подвывиха ладьевидной кости и DISI [67]. Стойкая деформация запястья в результате ЛП нестабильности с формированием артроза называется ладьевидно-полулунным прогрессирующим коллапсом (ЛППК) запястья (scapho-lunate advanced collapse (SLAC)) [24].

26

Рис. 31. Пластика ЛП связки выполняется кость–связка–кость трансплантатом: после формирования пазов в реципиентной области; L – полулунная кость; S – ладьевидная кость [119]

Рис. 32. Рентгенограмма запястья после пластики ЛП связки трансплантатом кость–связка–кость.

Карпальная нестабильность

При первой стадии ЛППК дегенеративный процесс поражает только суставные поверхности шиловидного отростка лучевой и артикулирующую с ним часть ладьевидной кости. Выбор лечения в этой ситуации определяется тем, насколько легко во время операции удается устранить коллапс запястья. Если деформация полностью устраняется, то выбор оперативного пособия становится аналогичным тому, что описан выше для свежего случая ЛП нестабильности. Дополнительно в этом случае показано выполнение резекции шиловидного отростка лучевой кости. Эта операция обеспечивает предсказуемо положительный результат в 90% наблюдений [122]. Использование артроскопии для стилоидэктомии позволяет существенно ускорить вос ста но ви тель ный процесс. Процедуру начинают с синовэктомии в лучевой части лучезапястного сустава. При этом идентифицируют и предохраняют ладонные наружные связки. Затем через 1–2 портал вводят шейвер, а визуализацию резекции осуществляют через 3–4 портал. После операции целесообразна иммобилизация сустава в течение 3 недель [123]. В случае, если при первой стадии ЛППК деформация оказывается стойкой и простым манипулированием ладьевидной костью не удается полностью устранить коллапс запястья, необходимо выполнение костной фиксации ладьевидной кости к одной из сторон её сочленения. Часто применяемым вмешательством на этой зоне является артродез ладьевидно-трапециетрапециевидного (ЛТТ) сустава [124]. Доступ к суставу производится из поперечного разреза в основании I пальца по тыльной поверхности. Идентифицируются и защищаются лучевая артерия и ветви лучевого нерва. Выделяют область ЛТТ сочленения. После устранения ротационного подвывиха ладьевидной кости резецируют суставные поверхности ЛТТ сустава, выполняют восполнение объема костной стружкой и фиксируют сочленение спицами (рис. 33). Альтернативной методикой межзапястного артродезирования является использование цилиндрической костной пластики. С помощью цилиндрических полых фрез формируется дефект в области

Рис. 33. Артродез ладьевидно-трапецие-трапециевидного (ЛТТ) сочленения. После устранения ротационного подвывиха ладьевидной кости резецируют суставные поверхности ЛТТ сустава, вы пол ня ют восполнение объема костной стружкой и фиксируют сочленение спицами [67]

планируемого артродеза. В дефект вводят цилиндрической формы костный трансплантат точно соответствующего дефекту размера [62]. Использование цилиндрической костной пластики, на наш взгляд, имеет преимущество перед традиционным методом ЛТТ артродеза, поскольку сокращает время операции, упрощает фиксацию и снижает вероятность несращения. Однако высокий процент неудач и существенное изменение биомеханики после ЛТТ артродеза, по мнению некоторых авторов, делают это вмешательство малоперспективным [125]. Другим возможным вариантом костной стабилизации ладьевидной кости является ладьевидно-головчатый артродез, после которого распределение нагрузок через кистевой сустав оказывается более физиологическим (рис. 34). Однако следует иметь в виду, что “блокирование” среднезапястного сустава после этого вмешательства приводит к ограничению амплитуды движений в кистевом суставе на 50% [113]. При второй стадии ЛППК запястья дегенера-

27

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Рис. 35. Рентгенограмма кисти до (А) и через 1 год после (Б) удаления проксимального ряда костей запястья по поводу ЛППК запястья II степени

Рис. 34. Рентгенограмма кисти после выполнения ладьевидно-головчатого артродеза [113]

тивный процесс распространяется на область всей ладьевидной ямки лучевой кости. В этой ситуации сохранить приемлемый объем движений в кистевом суставе можно, только сделав его односуставным, пожертвовав одним из суставов: среднезапястным или лучезапястным. Наиболее популярным, “проверенным временем” вмешательством в этой ситуации является удаление проксимального ряда костей запястья [126, 127]. Из тыльного поперечного доступа длиной 4 см Т-образно вскрывают капсулу кистевого сустава. Последовательно удаляют полулунную, трехгранную и головчатую кости. При этом особое внимание обращают на сохранение ладонных наружных связок сустава. Головчатая кость перемещается в позицию полулунной и начинает артикулировать с полулунной ямкой лучевой кости (рис. 35). Иммобилизация после операции составляет 6–8 недель. Следует учитывать, что чем длиннее локтевая кость относительно лучевой, тем более конгруэнтными оказываются головчатая и лучевая кости, соответственно в этом случае операция удаления проксимального ряда более показана [128]. Альтернативой удаления проксимального ряда костей при сохранности лучеполулунного сочленения может служить операция полулунно-головчатого артродеза в сочетании с

28

удалением ладьевидной и трехгранной костей. Эта операция представляется более физиологической для запястья, поскольку не приводит к его укорочению, и расчет идет не на вновь формируемое, а на существующее в норме соединение костей. Единичные сообщения о результатах этого вмешательства настраивают на оптимистический лад [129]. Лечение I–II стадии ЛП нестабильности зависит прежде всего от клинического течения заболевания. При получении негативного результата компьютерной томографии (КТ) или данных о I степени нестабильности пациенту назначается консервативное лечение в виде шинирования сустава и нестероидных про ти во вос па ли тель ных препаратов. Если через 6 недель сохраняются клинические признаки нестабильности, то показано выполнение ар т рос ко пии кистевого сустава. В случае, когда по данным КТ имеется II степень ЛП нестабильности, целесообразно сразу выполнить артроскопию. Визуализация ЛП связки обыч но выявляет её частичное повреждение в виде разволокнения и перфорации. В этом случае провисающие в полость лучезапястного сустава разорванные части связки удаляют с помощью шейвера. После операции проводят иммобилизацию сустава в течение 14 дней, затем начинают активную разработку движений. В абсолютном большинстве случаев такого лечения оказывается достаточно, и наступает полное выздоровление [130, 131].

Карпальная нестабильность

В случае, если через 6 месяцев после артроскопического вмешательства сохраняются признаки нестабильности и повторные КТ исследования с нагрузкой выявляют ЛП нестабильность, показано выполнение одной из стабилизирующих операций, описанных выше. Переломы лучевой кости в “типичном месте” и ЛП нестабильность По данным разных авторов, повреждение ЛП связки происходит в 22–54% случаев пере ло мов дистального метаэпифиза лучевой кости [104, 132, 133]. Исследование 873 рентге но грамм пациентов с переломами лучевой кости в “типичном месте” установило на них признаки повреждения ЛП связки у 104 (12%) больных. При очном обследовании 32 па ци ен тов из этой группы через 2 года после трав мы ЛП нестабильность диагностирована у 17 (53%) [63]. В большинстве случаев со про вож да ю щие переломы лучевой кости по вреж де ния ЛП связки диагностируются только при артроскопии и носят частичный характер. Про во ди мая для лечения перелома им мо би ли за ция сустава оказывается благотворной и для ЛП соединения, и обычно его не ста биль но с ти не развивается. При полном по вреж де нии связ ки с формированием ЛП дис со ци а ции это го оказывается недостаточно [134]. При установлении полного разрыва ЛП связки с формированием диастаза показано выполнение первичного шва или костно-связочно-костной её реконструкции.

примере двух пациентов после лечения перилунарного повреждения. Клинику повреждения ПТ связки описали D.S. Reagan с соав. (1984) [135] и предложили называть это повреждение ПТ растяжением. Патологию, развивающуюся из-за нарушения связи между полулунной и трехгранной костями, называют также ПТ разрывом и ПТ диссоциацией [136, 137]. На наш взгляд, наиболее подходящим определением для этого патологического состояния является ПТ нестабильность, поскольку это название указывает на источник и суть патологии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причина возникновения ПТ нестабильности – это один из многих до конца не выясненных вопросов в патологии запястья. В качестве травматического механизма, вызывающего повреждение ПТ связки, приводят форсирован ное разгибание [138], супинацию [139], пронацию кисти [140] и нагрузку на область гипотенара (рис. 36) [141].

ПОЛУЛУННОТРЕХГРАННАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ Полулунно-трехгранная (ПТ) нестабильность – одна из частых причин так называемых “ульнарных болей”, симптома, сопровождающего повреждения и заболевания локтевой части запястья и ДЛЛС. R. Linscheid с соав. (1972) [3] впервые описали деформацию запястья, впоследствии названную сгибательной нестабильностью промежуточного сегмента (Volar Intercalated Segment Instability (VISI)) на

Рис. 36. Механизм разрыва ПТ связки при форсированном разгибании и нагрузке на область гипотенара. Про ис хо дя щие при этом также лучевая деви а ция и внутризапястная пронация натягивают ладонные локтезапястные связки, толкают головку головчатой кости на область ПТ сочленения [143]

29

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Лабораторные исследования изменения кинематики запястья после полного рассе че ния ПТ связки установили изменение по ло же ния костей проксимального ряда от но си тель но лучевой кости в среднем на 5°. При этом никакого статистически достоверного умень ше ния высоты запястья, его коллапса не про ис хо ди ло [142]. Такое изменение вза и мо от но ше ний в кистевом суставе вполне может быть причиной синовита, хонд ро ма ля ции, пе ре нап ря же ния связочного ап па ра та и, как след ствие, болей в области ПТ со чле не ния. Кли ни чес ким проявлением изо ли ро ван но го разрыва ПТ связ ки служит бо лез нен ный щелчок, про ис хо дя щий при уль нар ной девиации кисти. При флюороскопии этот щелчок виден как вне зап ный переход ла дь е вид ной и полулунной ко с тей из положения сгибания в положение раз гиба ния при уль нар ной девиации без фор миро ва ния VISI деформации [143]. Дополнительное повреждение тыльной лу чет рех г ран ной и ладьевидно-трех гран ной свя зок вызывало типичную VISI де фор мацию с разгибанием, тыльным смещением по лу лун ной кости и уменьшением трех гранно-крючковидного контакта при ульнарной де ви а ции ки с ти [89]. В клинической прак тике такое по вреж де ние может произойти при острой травме или вследствие хро ни чес ко го процесса. Другой экспериментально подтвер ж ден ной воз мож ной причиной раз ви тия статической ПТ не ста биль но с ти является повреждение наряду с ПТ связкой локтевой половины ладонной “V”-образной связки [144]. Предрасполагающим фактором для повреждения ПТ связки яв ля ет ся от но ситель но более длинная локтевая кость [145]. Таким образом, повреждение ПТ связки являет ся необходимым и достаточным ус ло ви ем для развития динамической ПТ и в то же время необходимым, но недостаточным для развития статической нестабильности. Роль и участие ПТ сочленения в движениях в кистевом суставе хорошо иллюстрируются тем фактом, что блокирование движений между этими костями приводит к уменьшению амплитуды пассивного сгибания – разгибания

30

на 14%, а отведения – приведения на 25% [146]. На основании экспериментальных данных S.F. Viegas с соав. (1990) [56] предложили классификацию нестабильности по локтевому краю полулунной кости (локтевой пе ри лу нар ной нестабильности): I стадия: частичный или полный разрыв ПТ связки; нет убедительных клинических и (или) рентгенологических данных, свидетельствующих о VISI. II стадия: полный разрыв ПТ связки; разрыв ладонной ПТ связки; клинические и (или) рентгенологические данные, свидетельствующие о динамической VISI. III стадия: полный разрыв ПТ связки; разрыв ладонной ПТ связки; растяжение или разрыв тыльных лучезапястных связок; клинические и (или) рентгенологические данные, говорящие о статической VISI. Разрыв ПТ связки может иметь не только травматическое, но и дегенеративное происхождение. По данным S.F. Viegas и G. Bal-lantyne (1987) [147], проведших исследование ста препаратов кистевых суставов, у лиц старше 60 лет разрыв ПТ связки обнаруживался в 27,6% случаев. В то же время в группе лиц младше 45 лет связка была целой во всех наблюдениях.

ДИАГНОСТИКА Начинают обследование со сбора анамнеза. В большинстве случаев пациенты отмечают факт травмы и связывают начало заболевания с конкретным инцидентом, как правило, падением с упором на кисть. Однако не редки на блю де ния, когда этой связи ус та но вить не удается. Важным в этом случае представляется выяснить профессию и род занятий об сле ду е мо го. В практике ав то ра данного обзора был пациент, кузнец по профессии, с яркой клиникой ПТ нестабильности, который отрицал факт травмы. В этом случае возникновение нестабильности было обусловлено профессиональными постоянными нагрузками на приведение (ульнарную девиацию) на фоне относительно более длинной локтевой кости.

Карпальная нестабильность

Типичными жалобами являются: боль в лок те вой части кистевого сустава, усили ва ю ща я ся при пронации и приведении, ко то рые в боль шин стве случаев человек не про из воль но вы пол ня ет, если ему необходимо сжать паль цы в кулак [148], слабость, щел ч ки или по трес ки ва ния при движениях. Важно при сборе анамнеза выяснить данные об изменениях фун к ци о наль ных воз мож но стей кисти в про фес си о наль ной и обы ден ной жизни, про изо шед ших после начала за боле ва ния [51]. Отек может возникнуть сразу пос ле травмы, но не редки случаи, когда он даёт о себе знать толь ко че рез 3–6 месяцев пос ле повреждения [149]. Дифференциальный диагноз следует про во дить при повреждениях треугольного фиб роз но-хрящевого комплекса (TFCC), ди с таль но го лучелоктевого сустава, сред неза пя с т ной нестабильности, переломах, подвы ви хах су хо жи лия локтевого разгибателя за пя с тья и локтезапястных столкновениях (им пид ж мен тах). При этом следует помнить, что любая из вышеупомянутых патологий мо жет со че тать ся с ПТ нестабильностью [140]. Обследование начинают с измерения объе ма движений в плечевом, локтевом, кистевом суставе и суставах пальцев. Обязатель но оце ни ва ют амплитуду ро та ци он ных движений пред пле чья. Отмечаются любые щелчки, боль, крепитация, возникающие при активных или пассивных движениях. Воз ник но ве ние бо лез нен но го щелчка при уль нар ной девиации, про на ции с осевой нагрузкой характерно для ПТ или среднезапястной нестабильности. При пальпации оп ре де ля ют болезненность в про ек ции ПТ со чле не ния на тыле кисти. Ис чез но ве ние боли пос ле введения местного ане с те ти ка в ПТ со чле не ние – это верный признак не благо по лу чия в этом сочленении [149]. Описано несколько диагностических те стов для ПТ повреждения. Так называемый тест компрессии локтевого края запястья состоит в надавливании на область рас по ло же ния трехгранной кости в лучевом направлении. Возникновение боли при этом характерно для

повреждения ПТ связки или неблагополучия в области трехгранно–крючковидного соединения (рис. 37) [150]. Тест ПТ баллотирования, описанный D.S. Reagan с соав. (1984) [135], выполняется следующим образом: большим и указательным пальцами одной руки экзаменующий удерживает полулунную кость, а этими же пальцами другой руки – трехгранную кость, производя её “раскачивание” в передне-заднем направлении. Схожим является тест ПТ сдвига. В положении нейтральной ротации предплечья экзаменуемого первым пальцем одной руки доктор с тыла фиксирует полулунную кость, а первым пальцем другой руки с ладонной поверхности надавливает на область гороховидно-трехгранного сустава, производя тем самым смещение трехгранной кости относительно полулунной. Возникновение боли при

Рис. 37. Тест компрессии локтевого края запястья. Надавливание на область расположения трехгранной кости в лучевом направлении. Возникновение боли при этом характерно для повреждения ПТ связки [143]

31

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

этом свидетельствует о возможной патологии ПТ сочленения (рис. 38) [151]. Ограничение амплитуды движений и снижение силы кулачного захвата – более чем вероятные результаты клинического обследования при ПТ нестабильности [143]. Рентгенологическое обследование кистевого сустава в двух стандартных проекциях, как и в случае с ЛП нестабильностью, может дать исчерпывающие ответы на все вопросы, а может оказаться и малоинформативным. При динамической ПТ нестабильности рент ге но ло ги чес кая картина обычно выглядит нормальной. Яркие признаки ПТ нестабильности визуализируются при возникновении статической нестабильности (VISI). В прямой проекции:
разрыв непрерывности дуги, образуемой проксимальным краем костей проксимального ряда запястья (линии Gilula) [152];
образование зоны суперпозиции, перекрещивания теней полулунной и трехгранной, а также полулунной и головчатой костей [135, 153];
треугольная форма полулунной кости [153];
уменьшение высоты запястья, его коллапс [147]. По прямой рентгенограмме также оценива ют длину локтевой кости относительно лучевой, поскольку наличие “ulna+” варианта слу жит предрасполагающим фактором для возникновения ПТ нестабильности [93]. В боковой проекции при ЛП нестабильности определяется:
уменьшение угла между полулунной и ладьевидной костями до 40° и меньше;
нарушение соосности полулунной и головчатой костей. В норме их оси совпадают. При статической ПТ нестабильности угол превышает 10°. При этом центр вращения полулунной кости смещается к тылу, и это может приводить к её подвывиху [153];
изменение угла между по лу лун ной и трехгранной костями с 14° в среднем в норме до -16° при VISI (контуры трехгранной кости возможно рассмотреть только на рентгенограммах очень высокого качества) (рис. 39) [135].

32

Рис. 38. Тест ПТ сдвига. Трехгранная кость смещается к тылу относительно фиксированной полулунной, вызывая натяжение ПТ связки [143]

Рис. 39. Угол между полулунной и трехгранной костями в норме составляет 14° (А), при полном разрыве ПТ связки и формировании VISI -16° (Б) (контуры трехгранной кости возможно рассмотреть только на рентгенограммах очень высокого качества) [83]

Карпальная нестабильность

Помимо рентгенограмм в стандартных проекциях целесообразно выполнить исследование в косой проекции, в приведении, отведении кисти и со сжатыми с максимальным усилием в кулак пальцами [149]. Артрография, даже выполненная по всем правилам, даёт неприемлемое количество ложноотрицательных результатов. По данным A.K.Palmer с соав. (1991) [154], ложнонегативные данные были получены в 14% случаев, D.S.Readan с соав. (1984) [135] – в 19% наблюдений. Обязательным является введение контраста в среднезапястный сустав. В серии из 27 наблюдений E.M. Zinberg с соав. (1988) [95] ни в одном случае перфорация не была диагностирована при введении контраста в лучезапястный сустав. Магнитно-резонансное исследование может быть полезным в диагностике ПТ нестабильности при большой перфорации связки или значительном расширении ПТ промежутка. Удлинение ПТ связки, не сим мет рич ность (особенно в ладонной части), нарушение её непрерывности на двух соседних срезах могут свидетельствовать о повреждении связки [155]. Артроскопия позволяет осмотреть образующие сустав структуры изнутри с увеличением. Применительно к ПТ нестабильности роль артроскопии важна ещё и потому, что очень часто травма ПТ связки – это только часть комплекса повреждений со сходными клиническими проявлениями. Возможность всеобъемлющего обследования кистевого сустава в этом случае – обязательное условие оптимального выбора лечебного плана. Исследование ПТ сочленения и TFCC со стороны лучезапястного сустава производят через артроскоп, введенный в 4–5 портал. Щуп заводят через 6R портал. В случае необходимости артроскоп и щуп меняют местами. Исследуют ладонную, центральную и тыльную порции ПТ связки, стабильность прикрепления полулунной и трехгранной костей к капсуле сустава и состояние треугольного комплекса. Если синовиальная оболочка или другие ткани мешают осмотру вышеперечисленных структур, то их резецируют шейвером.

Со стороны среднезапястного сустава ПТ сочленение хорошо просматривается как через лучевой (MCR), так и через локтевой (MCU) среднезапястные порталы. Поскольку со стороны среднезапястного сустава нельзя увидеть ПТ связку, то здесь оценивается стабильность сочленения. Выстоящие в сустав во лок на связки, свободное проникновение щупа между костями в лучезапястный сустав – верные признаки нестабильности. Если тубус артроскопа проходит между полулунной и трехгранной костями и виден лучезапястный сустав, то хирург имеет дело с крайним проявлением ПТ нестабильности [149]. При затруднении обнаружения перфорации связки можно воспользоваться введением воздуха или контрастного вещества в среднезапястный сустав, наблюдая за процессом его возможного проникновения со стороны лучезапястного. Опосредованно о ПТ нестабильности можно судить по состоянию хряща на сочленяющихся суставных поверхностях трехгранной и крючковидной костей. Проявлением нестабильности является хондромаляция, обычно более выраженная на трехгранной кости [51].

ЛЕЧЕНИЕ Выбор лечения ПТ нестабильности определяется следующими факторами: степенью нарушения целостности ПТ связки и вызванной им нестабильностью, давностью заболевания и присутствием сопутствующих повреждений и дегенеративных процессов [143]. В случае I степени нестабильности, при отсутствии признаков VISI, независимо от срока давности повреждения, начинают с консервативного лечения. Накладывают тщательно смоделированную шину с мягким ладонным упором в области гороховидно-трехгранного сустава. Назначают противовоспалительные препараты. Через 6 недель иммобилизации назначают восстановительную кинезотерапию. Если через 3 месяца после начала лечения сила кулачного захвата составляет не менее 85% от силы здоровой руки, а боль не мешает выполнению профессиональных и бытовых

33

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

обязанностей, то лечение считают успешным и законченным. По данным D.S. Reagan с соав. (1984) [135], из 7 случаев свежих травм в 6 консервативное лечение оказалось успешным, в то время как из 4 застарелых повреждений эффект был получен только у одного. По мнению J.N. Kulhman (1996) [137], на весь срок иммобилизации целесообразно выполнить фиксацию спицами трехгранной и полулунной костей к лучевой кости. При сохранении болевого синдрома выполняют артроскопию. В случае диагностики частичного разрыва связки без нестабильности выполняют удаление свисающих участков ПТ связки, избыточных синовиальных образований (рис. 40) [131]. Фиксация спицами ПТ сочленения после её чистки обязательна на 8 недель. Важным в успехе артроскопического лечения повреждения ПТ связки является учет относительной длины локтевой кости. Если имеется “ulna+” вариант строения, то выполняют укорачивающую остеотомию локтевой кости [136]. При II степени ПТ нестабильности в свежем случае показаны восстановление целостности, шов связки. Из продольного доступа между IV и V тыльными запястными каналами обнажают капсулу лучезапястного сустава. Капсулу вскрывают поперечным разрезом сразу дистальнее TFCC, параллельно тыльной лучетрехгранной связке. Чаще ПТ связку обнаруживают оторванной от трехгранной кости. Зону прикрепления связки на трехгранной кости зачищают до кости. В трехгранной кости просверливают горизонтальные отверстия во фронтальной плоскости. От 3 до 4 нерассасывающихся нитей проводят в отверстия с прошиванием культи связки матрасным швом. ПТ сочленение фиксируют двумя спицами в правильном положении. Только после этого швы завязывают на шейке трехгранной кости. Иногда требуется дополнительный ладонный доступ для шва соответствующей порции ПТ связки. Продолжительность иммобилизации и фиксации спицами после операции – 8 недель [143]. Следует иметь в виду, что операция шва ПТ связки технически очень сложна и требует от хирурга большого опыта вмешательств на кистевом суставе (рис. 41).

34

Рис. 40. Частичный разрыв ПТ связки до (А) и после (Б) удаления её нестабильных участков шейвером [149]

Рис. 41. Шов ПТ связки. В трехгранной кости просверливают горизонтальные отверстия во фронтальной плоскости. От 3 до 4 нерассасывающихся нитей проводят в отверстия с прошиванием культи связки матрасным швом. ПТ сочленение фиксируют двумя спицами в правильном положении [143]

Застарелые разрывы ПТ связки, сопровождающиеся динамической ПТ нестабильностью (II степень), – одна из разновидностей патологии, лечение которой крайне скудно освещено в литературе. Большинство авторов в своих работах просто обходят вниманием эту форму нестабильности, а некоторые даже честно пишут, что не знают, как её лечить [136]. Трудности в выборе лечения вполне объяснимы. С одной стороны, застарелый характер патологии исключает возможность эффективного консервативного лечения и шва связки. С другой стороны, отсутствие фиксированной деформации межзапястных взаимоотношений

Карпальная нестабильность

делает выполнение любого варианта артродеза процедурой “чрезмерной”, негативные последствия которой превышают тяжесть нестабильности сустава. Вариантом лечения при этой разновидности нестабильности является реконструкция ПТ связки за счет трансплантата части сухожи лия локтевого разгибателя запястья. Из девяти пациентов, прооперированных по этой методике, результатом были удовлетворены восемь [143]. По мнению автора данного обзора, если есть полная убежденность в диагнозе динамической ПТ нестабильности в условиях “ulna+” варианта, необходимо выполнить укорочение локтевой кости. При этом возникающее натяжение локтеполулунной и локтетрехгранной связок стабилизирует ПТ сочленение, а уменьшение передачи сил через локтевую кость снижает нагрузку на ПТ сочленение. Если имеет место “ulna–” вариант строения, то показано выполнение полулунно-трехгранного артродеза. III степень ПТ нестабильности предпола га ет статическую деформацию запястья (VISI). Успех лечения здесь может обеспечить устранение деформации и обусловленного ею кол лап са запястья. Основным методом лечения в этом случае служит выполнение полулунно–лучевого артродеза [143]. После обнажения ПТ сочленения удаляют рубцовые ткани и оголяют кортикальную кость на обеих костях. Устраняют деформацию в виде сгибания полулунной и разгибания трехгранной кости. В пространство между костями вводят костный аутотрансплантат со от ветствующего удаленным тканям размера, для сохранения прежнего объёма ПТ сегмента. Устраняют разгибание трехгранной кости относительно полулунной и фиксируют кости между собой спицами или винтами [156, 157]. Отдалённые результаты ПТ артродеза противоречивы. По данным D. Kirschenbaum с соав. (1993) [138], из 14 наблюдений сращение было достигнуто в 12, болевой синдром сохранялся у одного пациента. Из 26 ПТ артродезов, выполненных P.M. Guidera с соав. (2001) [156], сращение было достигнуто во всех наблюде-

ниях, 18 пациентов (78%) вернулись к прежней работе, болевой синдром был купирован в 22 (83%) случаях. С другой стороны, результаты G.R. Sennwald с соав. (1995) [157] дают 57% несращений, из 12 мужчин полностью боль отсутствовала только у одного, а семеро из них были вынуждены сменить род своей деятельности. Противоречивость результатов подтверждается и в какой-то степени объясняется экспериментальными данными о том, что выраженная статическая ПТ нестабильность (VISI) не устраняется пол но с тью ПТ артродезом и требует новых хирургических решений [53].

СРЕДНЕЗАПЯСТНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ Среднезапястная (СЗ) нестабильность, или, в классификации клиники Mayo, недиссоциированная карпальная нестабильность (CIND), долго считалась беспрецедентно редкой формой патологии запястья. Однако сегодняшний уровень понимания особенностей патокинематики запястья и диагностики сделали СЗ нестабильность клинически значимой проблемой [158]. Впервые СЗ нестабильность была подробно описана D.M. Lichtman (1981) как локтевая СЗ нестабильность [159]. Различные ас пек ты СЗ нестабильности освещались в литературе также под названием полулунноголовчатая нестабильность [160] и переднемедиальная СЗ нестабильность [161].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В качестве пускового механизма заболевания описаны форсированное разгибание, сгибание, компрессия, ротация, дистракция. Однако как минимум половина пациентов не отмечают факта травмы вообще. Зачастую эти больные описывают длительное существование безболезненных щелчков в запястье, которые лишь затем стали сопровождаться болью [158, 162]. Интимный контакт двух рядов костей запястья обусловливает взаимозависимость их по-

35

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

ложения. Так, при движениях во фронтальной плоскости происходит плавное перемещение проксимального ряда от положения сгибания в отведении до разгибания в приведении. Это происходит, в частности, под влиянием косой плоскости суставной поверхности крючковидной кости, которая, перемещаясь “вверх–вниз” по трехгранной кости, “толкает” её и весь проксимальный ряд в сгибание или раз гибание. Весь баланс этих взаимоотношений “фиксирован” наружными связками запястья, прежде всего, ладонными. Среднезапястная нестабильность есть нарушение по той или иной причине взаимоотношений между рядами костей запястья (рис. 42) [158]. Слабость ладонных связок приводит к сгибательной установке проксимального и разгиба-

тельной – дистального ряда костей запястья. Коллапс запястья в этом положении зачастую сопровождается ладонным подвывихом головчатой кости [163]. В положении максимального приведения происходит внезапное вправление подвывиха, и проксимальный ряд выходит из положения сгибания. Это скачкообразное изменение взаимоотношений между рядами костей сопровождается болезненным щелчком [162]. Среди пациентов со СЗ нестабильностью едва ли не у большей части диагностируется так называемый синдром гипермобильности или генерализованной слабости связок [158, 164]. Нередко эта форма нестабильности возникает в случаях, когда локтевая кость короче лучевой (“ulna–”), а полулунная ямкой лучевой кости имеет выраженный наклон в локтевую сторону во фронтальной проекции [158].

ДИАГНОСТИКА

Рис. 42. Нормальные взаимоперемещения костей проксимального ряда запястья. В отведении ладьевидная и полулунная кости находятся в сгибании. В среднем положении оси полулунной и головчатой костей параллельны. В приведении ладьевидная и полулунная кости находятся в разгибании [158]

36

Диагностика СЗ нестабильности во многом строится на исключении чаще встречающихся ЛП и ПТ нестабильностей. История заболевания более чем у 90% пациентов включает болезненные щелчки, которые возникли спонтанно или после травмы. Щелчки, как правило, возникают при приведении и пронации в кистевом суставе. Примерно половина пациентов отмечают схожие проявления неблагополучия на второй руке [158, 165]. При осмотре локтевого края кистевого сустава в среднем положении приведения–отведения часто удается отметить нарушение оси конечности за счет ладонного смещения кисти и избыточного тыльного выстояния головки локтевой кости. Иногда дистальнее головки локтевой кости можно видеть ямку на коже. В случае локального синовита и сопровождающего его отека кистевого сустава изменение оси конечности сглаживается и становится почти незаметным. В положении максимального приведения ось конечности становится правильной [162]. Активные движения во фронтальной плоскости и циркумдукция воспроизводят щелчки. При этом экзаменуемый отчетливо пальпаторно

Карпальная нестабильность

ощущает изменение положения костей, сопровождающее эти щелчки. Если пациент активно не может воспроизвести щелчок, то проводят тест на сдвиг СЗ сустава. Противоположной рукой врач удерживает предплечье экзаменуемого в пронации, другой рукой фиксирует кисть на уровне пястья в среднем положении отведения/приведения и производит попытку сместить запястье в ладонном направлении за счет надавливания на область головчатой кости. Одновременно доктором выполняются нагрузка по оси предплечья и локтевая девиация в кистевом суставе. Болезненный щелчок при проведении этого движения делает результат теста положительным [166]. Сам по себе щелчок при проведении теста на стабильность СЗ сустава не является признаком патологии. Очень часто такие щелчки можно обнаружить у людей, не предъявляющих никаких жалоб, или на противоположных руках у пациентов с клиникой СЗ нестабильности. Наличие боли – обязательное условие заболевания [162]. Другим диагностическим приемом является тест на стабильность головчатой кости в сагиттальной плоскости. Одной рукой доктор удерживает дистальную часть предплечья обследуемого, другой фиксирует кисть в нейтральном положении сгибания/разгибания и небольшом приведении. При этом первым пальцем второй руки врач с усилием надавливает на ладонную поверхность кисти обследуемого на уровне запястно-пястного сочленения, пытаясь сместить головчатую кость тыльно и дистально. Если доктор и пациент отмечают значительное смещение го лов ча той кости тыльно, которое сопровождается болью, то тест считается положительным. Аналогичным образом проводится исследование и стабильности полулунно-головчатого сочленения и в ладонном направлении [167]. В абсолютном большинстве наблюдений стандартное рентгенологическое обследова ние пациентов со СЗ нестабильностью не выявляет патологии. Причем в пределах нормы оказываются лучеполулунный, ладьевидно-полулунный и полулунно-головчатый углы [152].

В тех редких случаях, когда имеются признаки VISI или DISI, степень подвывиха головчатой кости определяется вычислением индекса луче-головчатого подвывиха. На боковой рентгенограмме проводятся оси лучевой и головчатой костей через центры их дистальной и проксимальной суставных поверхностей соответственно. В месте пересечения проксимальной суставной поверхности головчатой кости и её осевой линии проводится перпендикуляр к этой линии. Расстояние между этой точкой и осевой линией лучевой кости делится на длину головчатой кости в боковой проекции. Значение индекса от 0,15 и больше свидетельствует о значительном подвывихе и статической СЗ нестабильности (рис. 43) [168]. Диагностическое значение имеют рентгенограммы с нагрузкой, когда снимки в боковой проекции выполняются при попытке сместить кисть относительно предплечья к тылу. Для

Рис. 43. Индекс лучеголовчатого подвывиха определяет степень СЗ нестабильности. На боковой рентгенограмме проводятся оси лучевой и головчатой костей через центры их дистальной и проксимальной суставных поверхностей соответственно. В месте пересечения проксимальной суставной поверхности головчатой кости и её осевой линии проводится перпендикуляр к этой линии. Расстояние между этой точкой и осевой линией лучевой кости делится на длину головчатой кости в боковой проекции [158]

37

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

большей достоверности в среднезапястный сустав перед обследованием вводят 2–3 мл местного анестетика (рис. 44)[169].

Рис. 44. Рентгенограмма запястья с нагрузкой в сагиттальной плоскости. Имеет место подвывих головчатой кости к тылу

Наиболее достоверным способом диагностики СЗ нестабильности служит видеофлюороскопия. При этом обследовании отчетливо регистрируется скачкообразный переход проксимального ряда костей запястья из положения VISI в положение DISI при локтевой девиации в кистевом суставе. Как правило, этот переход сопровождается тем самым щелчком, о котором говорилось выше [158]. Роль артрографии и артроскопии в диагно с ти ке собственно СЗ нестабильности не су ще ствен на. Они могут иметь значение в установлении сопутствующих повреждений, например, ЛП или ПТ нестабильностей.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение СЗ нестабильности начинают с консервативных мероприятий, прежде всего, с подробного объяснения пациенту сути его

38

патологии. Это важно в лечении любой болезни, но в случае со СЗ нестабильностью осознанное союзничество врача и больного особенно необходимо. Объясняют, какие движения провоцируют возникновение симптомов заболевания, и настоятельно рекомендуют их избегать. Иногда врачу приходится вникать в суть профессиональной деятельности пациента и вносить в неё коррективы. Назначают иммобилизацию кистевого сустава шиной, фиксирующей локтевой его край с упорными площадками в области гороховидной кости ладонно и головки локтевой кости по тыльной поверхности. Если имеются рентгенологические признаки DISI, то используется тыльная шина с упорными площадками в зоне полулунной кости и проксимальной части ладьевидной кости. При рентгенологических данных за VISI тыльные упорные площадки располагают в области головки и шейки головчатой кости. Шинирование проводят в течение 6–12 недель, затем переходя к упражнениям, направленным на вторичную стабилизацию СЗ сустава [158]. Основным методом вторичной стабилизации является укрепление мышц гипотенара и локтевого разгибателя запястья. С помощью специальных упражнений пациент обучается напрягать вышеупомянутые мышцы перед локтевой девиацией кистевого сустава. Это позволяет избежать болезненных щелчков. Эффективность этого упражнения легко продемонстрировать пациенту, толкая гороховидную кость к тылу. При этом происходит стабилизация СЗ сустава, и локтевая девиация перестаёт сопровождаться болезненными щелчками. Если пациенту удается “приучить” мышцы напрягаться во время приведения кисти, то этого зачастую бывает достаточно для лечения СЗ нестабильности [162]. Не следует сбрасывать со счетов нестероид ные противовоспалительные препараты, ограниченные инъекции стероидных гормонов, которые особенно показаны в случаях синовита и артроза, сопровождающих СЗ нестабильность. Только использовав весь арсенал консервативного лечения и не получив облегчения в состоянии пациента, следует переходить к оперативному лечению.

Карпальная нестабильность

Главным в выборе оперативного лечения является точное установление “источника” нестабильности. Если после всестороннего обследования так и не удается найти эпицентр патологии, что бывает очень часто, едва ли не в большинстве наблюдений, то операцию начинают с диагностической фиксации возможных зон нестабильности. Под рентгенологическим контролем блокируют полулунно-головчатое, трехгранно-крючковидное, ладьевидно-головчатое сочленения и оценивают, как это блокирование влияет на стабильность сустава. Исчезновение щелчков после блокирования одного из сочленений говорит о его главной роли в возникновении заболевания. В некоторых случаях приходится фиксировать несколько сочленений для полного устранения признаков нестабильности [158]. Выбор метода хирургического лечения, преж де всего, лежит между мягкотканной реконструкцией или артродезом в зоне неста биль но с ти. При выборе операции на связочном аппарате кистевого сустава важно оп ре де лить ся в ко ли че стве доступов и зон реконструкции. По мнению E.P. Apergis (1996) [169], достаточно одного ладонного доступа, через который, после подтверждения нагрузочными пробами не со с то я тель но с ти связочного аппарата, выполняется сшивание между собой лучеладьевидно-головчатой и

луче-полулунно-трехгранной связок. Другими словами, закрывается наиболее слабое место в ладонной капсуле сустава – пространство Poirier (рис. 45). При наличии подвывиха в лучеполулунном сочленении дополнительно сшивают лучеполулунно-трехгранную и лучеладьевидно-полулунную связки. С точки зрения T.W. Wright и J.H. Dobyns (1998) [158], закрытия только пространства Poirier недостаточ но, нужно также выполнить сбори ва ние трехгранно-головчатой и трехгранно-крючковидной связок на ладонной поверхности, а также из дополнительного тыльного доступа сборить тыль ную лучетрехгранную связку (рис. 46) [158]. Единичные сообщения о результатах укрепления связочного аппарата больше разочаровывают, чем обнадеживают. Из 34 оперированных пациентов в клинике Mayo хорошие и от лич ные результаты получены только в 57% [158]. По данным D.M. Lichtman с соав. (1993) [166], из пяти наблюдений только в двух получен удовлетворительный результат. Единственный положительный опыт, обнаруженный нами, опубликован E.P. Apergis (1996) [169], который прооперировал 14 кистевых суставов у 12 молодых женщин со СЗ нестабильностью. В 13 наблюдениях им получены хорошие и отличные результаты и лишь в одном удовлетворительный.

Рис. 46. Помимо закрытия пространства Poirier, выполняют сборивание трехгранно-головчатой и трехгранно-крючковидной связок на ладонной поверхности, а также из дополнительного тыльного доступа сборивают тыльную луче-трехгранную связку [158]

39

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

КАРПАЛЬНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В “ТИПИЧНОМ МЕСТЕ” (АДАПТИВНОЕ ЗАПЯСТЬЕ) В норме дистальная суставная поверхность лучевой кости имеет наклон в 24° в локтевом направлении [29] и 11° ладонно [28] (рис. 47). Препятствующим ладонно-локтевому смещению запястья механизмом служат связки кистевого сустава. При наиболее частом переломе у человека, переломе типа Colles [170], типичными являются смещение дистального отломка под углом, открытым тыльно и в лучевом направлении, по длине и супинация.

Рис. 45. Сшивание между собой ладонных лучеладьевидно-головчатой и лучеполулунно-трехгранной связок (закрытие пространства Poirier) [158]

Межзапястные артродезы при СЗ нестабильности выполняют в двух основных вариан тах: трехгранно-крючковидный или трехгранно-крючковидно-головчато-полулунный. В среднем артродезирование приводит к утрате 28% амплитуды движений, увеличивает на 10% силу кистевого захвата, обеспечивая предсказуемо хороший результат в большинстве наблюдений [162]. На вопрос о том, как лечить СЗ нестабильность, в большинстве случаев ведущие специалисты по нестабильности запястья не могут дать четкого ответа, потому что до конца не ясно, что такое СЗ нестабильность. Как только появится четкое понимание сути патологии, так больше ясности будет и в вопросе её лечения. На сегодняшний день выбор автора данного обзора – это консервативное лечение. При его полной безуспешности – артродез трехграннокрючковидного сочленения.

40

А

Б Рис. 47. В сагиттальной плоскости нормальный наклон эпифиза лучевой кости составляет 11° ладонно (А). Во фронтальной плоскости суставная поверхность имеет наклон в 24° в локтевом направлении (Б) [172]

Карпальная нестабильность

В случае консолидации лучевой кости с не устраненным смещением изменяются векторы сил, воздействующие на запястье, причем тем больше, чем большее смещение оказалось не устраненным [171]. Основным клиническим проявлением данного вида нестабильности является боль в кистевом суставе, которая возникает сразу после прекращения иммобилизации и очень часто расценивается как следствие костной травмы [172]. На уровне лучезапястного сустава нестабильность при неправильном сращении перелома лучевой кости (НСПЛК) проявляется:
изменением амплитуд сгибания и разгибания. Пациент отмечает уменьшение амплитуды сгибания и увеличение разгибания по сравнению со здоровой кистью;
тыльным смещением запястья при среднем положении сгибания/разгибания. Если угол наклона дистального метаэпифиза превышает 35°, то происходит подвывих в лучезапястном суставе к тылу. Сустав оказывается стабильным только в положении разгибания, которое восстанавливает нормальные взаимоотношения между лучевой костью и проксимальным рядом костей запястья. Сгибание в кистевом суставе увеличивает подвывих и вызывает боль [171];
нарушением равномерности распределе ния нагрузки на суставные поверхности. Основная нагрузка переносится на тыльную часть суставной поверхности лучевой кости, вызывая быструю дегенерацию хряща [173]. На уровне среднезапястного сустава при последствиях перелома типа Colles нестабильность запястья характеризуется:
компенсаторным сгибанием дистального ряда костей запястья из-за разгибания проксимального (рис. 48). При осевой нагрузке на кистевой сустав происходят натяжение и перегрузка тыльной капсулы СЗ сустава, которые вызывают болезненный синовит. При этом на рентгенограммах, выполненных в разгибании кистевого сустава на угол, равный смещению дистального отломка лучевой кости, взаимоотношения между рядами ко с тей запястья приходят в норму [171];
возникновением болезненного скачкообразного тыльного смещения головчатой кости при

Рис. 48. Компенсаторное сгибание дистального ряда из-за вынужденного положения проксимального ряда в разгибании нарушает оси полулунной и головчатой костей и делает положение запястья не стабильным [172]

локтевой девиации в положении пронации. Это происходит из-за того, что находящаяся в положении разгибания полулунная кость оказывается блокированной ладонным краем дистальной суставной поверхности лучевой кости и не сгибается при локтевой девиации кистевого сустава [174]. Эту форму нестабильности СЗ сустава следует дифференцировать с первичной СЗ нестабильностью, которая имеет другие причины, но сходные клинические проявления;
в застарелых случаях статической DISI деформацией. У пациентов старшей возрастной группы, особенно при осложнении лечения перелома рефлекторной симпатической дистрофией, ретракция капсулы приводит к формированию ригидной деформации типа DISI [171]. Лечение нестабильности запястья, обуслов лен ной НСПЛК, хирургическое. Из “S”образного разреза на тыле кисти обнажают удерживатель разгибателей. Проксимальную его часть рассекают до уровня лучезапястного сустава, дистальную сохраняют. Разрез на удерживателе разгибателей далее продолжают как “Т”-образный, отводя его лоскуты в противоположные стороны. После удаления бугорка Lister выполняют остеотомию параллель но дистальной суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной плоскости. Из гребня под вздош ной кости берут костный аутотрансплантат, необходимый для коррекции деформации в обеих плоскостях формы. После костной пластики лучевую кость фиксируют “Т”-образной пластиной. Проксимальные лоскуты удерживателя разгибателей сшивают

41

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

между собой над пластиной, под сухожилиями, чтобы предотвратить перетирание сухожилий о край пластины и головки винтов (рис. 49). Коррекция деформации лучевой кости изменяет взаимоотношения костей запястья и устраняет причины нестабильности (рис. 50) [175]. Перелом дистального конца лучевой кости типа Smith встречается значительно реже перелома Colles. При неправильном его сращении развивается деформация запястья, обратная вышеописанной при разгибательном переломе. Корригирующая остеотомия из ладонного доступа показана при возникновении болей и ограничении движений [154].

Рис. 49. Рентгенограммы кистевого сустава до (А) и после (Б) корригирующей остеотомии лучевой кости

А

Б

Рис. 50. Проксимальную часть удерживателя разгибате лей рассекают до уров ня лучезапястного сустава, дистальную сохраняют. Разрез на удерживателе разгибателей далее продолжают как “Т”-образный, отводя его лоскуты в противоположные стороны (А). После остеотомии и остеосинтеза лоскуты удерживателя разгибателей сшивают между собой над пластиной, под сухожилиями, чтобы предотвратить перетирание сухожилий о край пластины и головки винтов (Б) [28]

42

ЛОКТЕВОЕ СМЕЩЕНИЕ ЗАПЯСТЬЯ Наклон дистальной суставной поверхности лучевой кости в локтевом направлении при определенных обстоятельствах создает анатомическую предпосылку формирования смещения запястья кнутри. Нормальные взаимоотношения между запястьем и локтевой костью характеризуются постоянным значением коэффициента, определяемого отношением расстояния между головчатой и локтевой костями к длине III пястной кости. Этот коэффициент равен в норме 0,3±0,03. При смещении запястья в локтевом направлении его значение уменьшается (рис. 51) [176]. Локтевое смещение запястья чаще возникает не при травмах, а как следствие заболеваний, разрушающих связочный аппарат кистевого сустава. Прежде всего, это ревматоидный артрит и другие аутоиммунные си с тем ные за бо ле ва ния, поражающие суставы. Также локтевая нестабильность запястья может сопровождать неправильно сросшиеся переломы лучевой кости с увеличением угла её наклона во фронтальной плоскости, болезнь Madelung, возникать после удаления головки локтевой кости и операций на полулунной кости при болезни Kienböck (рис. 52) [158]. Описано два типа локтевой нестабильности запястья. Первый характеризуется смещением всего запястья, внутри которого сохраняются нормальные анатомические взаимоотношения. Второй тип возникает при разрыве ЛП сочленения и сохранении нормальной связи между ладьевидной и лучевой костями. При этом все остальные кости запястья смещаются кнутри [177]. Клинически этот вид нестабильности проявляется штыкообразной деформацией кисти, выстоянием шиловидного отростка лучевой кости, которое становится очевидным после спадения отёка. При установлении диагноза в остром периоде показано срочное восстановление лучезапястных связок, прежде всего ладонных, которые почти всегда отрываются от лучевой кости. В случае застарелых повреждений показано выполнение лучеладьевидного и лучеполулунного артродезов [178].

Карпальная нестабильность

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рис. 51. Нормальные взаимоотношения между запястьем и локтевой костью характеризуются постоянным значением коэффициента, определяемого отношением расстояния между головчатой и локтевой костями к длине III пястной кости. Этот коэффициент равен в норме 0,3±0,03. При смещении запястья в локтевом направлении его значение уменьшается [172]

Грубые виды повреждений запястья, такие, как перилунарные вывихи, переломы ладьевидной кости со смещением отломков, хорошо известны и многократно описаны в отечественной и зарубежной литературе в позапрошлом веке. Однако углубление представлений о кинематике и патокинематике кистевого сустава, начавшееся с исследований, проведенных в начале 70-х годов XX века, коренным образом изменило представление о формах патологии кистевого сустава. Более того, стало очевидно, что наши, современные знания о кистевом суставе и запястье не полны, методы исследования несовершенны, а лечение далеко не всегда дает те результаты, которые бы устраивали специалистов и пациентов. Скачок в диагностике и лечении патологии запястья, прежде всего, характеризуется появлением понятия карпальной нестабильности, которое, как таблица Менделеева в химии, систематизирует и объясняет многие процессы, ранее казавшиеся беспричинными и не связанными между собой.

Рис. 52. Локтевое смещение запястья

43

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ Если Вы познакомились с методическими рекомендациями “Карпальная нестабильность” из серии “Избранные вопросы пластической хирургии”, то Вам предлагается проверить свои знания по данной теме, выбрав ОДИН, на Ваш взгляд, наиболее ПРАВИЛЬНЫЙ ответ на поставленные вопросы или верное утверждение (см. стр. 52).

1. Дифференциальный диагноз ПТ нестабильности следует проводить со следующей патологией, кроме: а. б. в. г.

вывиха сухожилия локтевого разгибателя кисти; болезни Де-Кервена; локтезапястного столкновения (импиджмента); повреждения диска триангулярного комплекса.

2. В состав кистевого сустава входят следующие суставы, кроме: а. б. в. г.

среднезапястного; гороховидно-трехгранного; проксимального лучелоктевого; общего запястно-пястного.

3. При отведении в кистевом суставе проксимальный ряд костей запястья: а. б. в. г.

разгибается; пронируется; сгибается; супинируется.

4. Статическая ЛП нестабильность рентгенологически характеризуется: а. б. в. г.

увеличением ЛП угла; разгибательным положением полулунной кости; несовпадением осей лучевой и III пястной костей; всем вышеперечисленным.

5. Карпальная нестабильность развивается после неправильной консолидации переломов типа Colles, поскольку: а.

б.

в. г.

50

изменённое положение дистального эпифиза лучевой кости нарушает баланс взаимоотношений костей запястья; тыльные лучезапястные связки не выдерживают увеличившихся нагрузок из-за изменения угла наклона суставной поверхности; все вышеперечисленное; ничего из вышеперечисленного.

6. При полном свежем разрыве ЛП связки предпочтительным лечением является: а. б. в. г.

пластика ЛП связки трансплантатом кость – связка – кость; капсулодез ладьевидной кости; артродез ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава; первичный шов ЛП связки.

7. Предрасполагающими факторами раз ви тия СЗ нестабильности являются: а. б. в. г.

локтевая кость длиннее лучевой (“ulna+”); локтевая кость короче лучевой (“ulna–”); болезнь Madelung; молодой возраст пациента.

8. Какой из диагностических методов наиболее достоверен в диагностике целостности ЛП и ПТ связок проксимального ряда: а. б. в. г.

артроскопия; сцинтиграфия; компьютерная томография; видеофлюороскопия.

9. После неправильной консолидации перелома типа Smith кистевой сустав оказывается стабильным только в положении: а. б. в. г.

сгибания и отведения; разгибания и отведения; разгибания и приведения; ничего из вышеперечисленного.

10. Наиболее слабым местом в ладонной капсуле кистевого сустава является: а. б. в. г.

промежуток между локтеполулунной и локтетрехгранной связками; промежуток между лучеладьевидно-головчатой и лучеполулунно-трехгранной связками; область лучеладьевидно-полулунной связки; пространство между трехгранно-крючковидной и трехгранно-головчатой связками.

Карпальная нестабильность

11. Повреждение ЛП связки часто сочетается с: а. б. в. г.

переломами ладьевидной кости; переломами лучевой кости “в типичном месте”; переломами шиловидного отростка локтевой кости; всем вышеперечисленным.

12. Для DISI кистевого сустава характерны следующие рентгенологические признаки, кроме: а. б. в. г.

уменьшения ЛП угла; появления зоны суперпозиции полулунной и трехгранной костей; разрыва непрерывности проксимальной запястной дуги; ничего из вышеперечисленного.

13. Наиболее информативным методом диагностики СЗ нестабильности является: а. б. в. г.

артроскопия; клиническое обследование; рентгенография; видеофлюороскопия.

в. ЛП нестабильности; г. всем вышеперечисленном. 16. Отчетливый щелчок при движениях во фронтальной плоскости характерен для: а. б. в. г.

17. При ладьевидно-полулунном прогрессирующем коллапсе запястья артроз в первую очередь развивается: а. б. в. г.

а. б. в. г.

ни одной; две; шесть; одна.

15. Кольцевидная тень дистального полюса ладьевидной кости в прямой проекции определяется при: а. б.

деформации DISI проксимального ряда костей запястья; адаптивном запястье, развившемся после неправильной консолидации перелома типа Colles;

в области ладьевидно-трапецие-трапециевидного сочленения; в ладьевидно-головчатом сочленении; в ладьевидно-полулунном сочленении; в лучеладьевидном сочленении.

18. Рентгенологическими признаками ЛП нестабильности являются следующие, кроме:

14. Сколько мышц имеют точкой своего прикрепления кости запястья: а. б. в. г.

СЗ нестабильности; ЛП нестабильности; ПТ нестабильности; ничего из вышеперечисленного.

увеличения ЛП угла свыше 70°; расширения ЛП промежутка; укорочения ладьевидной кости на рентгенограмме в прямой проекции; смещения центра вращения полулунной кости к тылу в боковой проекции.

19. Основными стабилизаторами полулунной кости являются следующие связки, кроме: а. б. в. г.

ладьевидно-полулунной; лучеладьевидно-полулунной; полулунно-трехгранной ; лучеполулунно-трехгранной.

20. Для статической среднезапястной нестабильности характерным признаком является: а. б.

деформация запястья типа DISI; локтевое смещение запястья;

51