Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания мочевыводящих путей

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÌÈÊÐÎÁÈÎËÎÃÈß

В.В. Тец ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÛ È ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

СанктПетербург

·

«КЛЕТ» 2005 1

УДК 576.8:615.33:619.94 ББК 53.53 Т 38

Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания мочевыводящих путей. — СПб.: КЛЕТ, 2005. — 164 с. ISBN 5933560375

Книга продолжает серию Клинической микробиологии «Микроорганизмы и антибиотики» и содержит данные по мониторингу антибиотикочувствительно сти бактерий, изолированных в г. СанктПетербурге. Представленные данные предназначены для использования при выборе антимикробной терапии. В кни ге также суммированы современные сведения о свойствах возбудителей заболе ваний мочевыводящих путей., механизмах формирования патологического со стояния, способах лечения, диагностики и профилактики. Книга предназначена для лечащих врачей всех специальностей, врачейбак териологов и студентов.

Tetz V.V. Microorganisms and Antibiotics. Urinary tract diseases. This book continues Clinical Microbiology Series. It contains the data on monitoring of the susceptibility of the most commonly isolated pathogens to various antibiotics in hospitals of St.Petersburg. The presented data are intended for a more precise selection of antimicrobial therapy. In this book there is also summarized uptodate information on properties of pathogens, causing urinary tract infections; pathogenesis; treatment; diagnosis and prophylaxis. The book appeals to physicians of all specialties, bacteriologists and students.

© В.В. Тец, 2005 г. 2

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Уважаемый читатель, Вы держите в руках третью книгу из серии Клини ческая микробиология «Микроорганизмы и антибиотики». Как и предыдущие выпуски, она представляет данные о чувствительности к антибиотикам бакте рий, изолированных у больных в СанктПетербурге. В книгу включены данные, собранные в 20042005 гг. В проекте мониторинга чувствительности бактерий к антибиотиками появились новые участники и всем, кто помогает нам с первого выпуска, и кто присоединился недавно, мне хочется выразить нашу искреннюю благодарность. В настоящем издании данные микробиологического мониторин га проанализированы в соответствии с международными стандартами NCCLS, принятыми в США. Если сравнить чувствительность бактерий к антибиотикам, представленную в предыдущих и настоящей книгах, видно, что она изменяется. Это подтверж дает мнение специалистов о необходимости постоянно отслеживать чувствитель ность бактерий, циркулирующих в каждом регионе. Особенно важно учитывать изменения чувствительности бактерий при выборе эмпирической терапии. Мы надеемся, что представленная Вашему вниманию информация позволит нахо дить оптимальные варианты антибиотикотерапии и поможет успешному лече нию многих пациентов. Вторая часть книги посвящена проблемам лечения, диагностики и профи лактики инфекций мочевыводящих путей. В число рассматриваемых входят та кие распространенные заболевания как простатит, цистит, пиелонефрит и др. Актуальность этих заболеваний, во всем мире не имеет тенденции к умень шению. Большое значение они имеют для жителей СанктПетербурга и всего СевероЗапада, чему, в частности, способствуют климатические условия. Несмотря на появления новых антибиотиков и разработки схем лечения, далеко не всегда удается справиться с данными инфекциями. В последние годы при различных микробных инфекциях открыты новые причины возникновения па тологических изменений в организме человека. В связи с этим, появилась воз можность использовать эти знания в практике лечения и диагностики заболева ний. В книге суммированы данные об особенностях развития патологических изменений в зависимости от природы возбудителя. Приведены различные схе мы лечения, а также разобраны современные подходы, используемые в лабора торной диагностике. 3

Мы надеемся, что эта книга принесет пользу лечащим врачам и бактерио логам, и поможет всем делать общее дело с максимальной эффективностью. Последнее важно как для сегодняшних, так и будущих пациентов, поскольку будет способствовать не только эффективной терапии, но и предотвращению возникновения и распространения антибиотикорезистентности. Автор благодарит всех врачей бактериологов, принявших участие в реализации данного проекта, и сотрудников СанктПетербургского госу дарственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Н. К. Артеменко, Н. В. Заславскую и В. Н. Куранову за помощь в подго товке рукописи к печати.

4

ÃËÀÂÀ 1

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍà ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ ÁÀÊÒÅÐÈÉ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2004–2005 ãã.)

Программа мониторинга выполнена сотрудниками СанктПетербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и Медикотехнического института Руководитель проекта — профессор В.В.Тец Директор проекта — к.м.н. Н.В. Заславская

Материалы о чувствительности бактерий к антибиотикам предоставлены:

· Кафедрой микробиологии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова — Капелюш Е.В., Перекалина Т.А., Уклеева Г.В.

· Бактериологической лабораторией СПбГМУ им.ак.И.П. Павлова — заведующая лабораторией Павлова А. Л., врачибактериологи: Артемук С.Д., Бузыкина О.Н., Корская М.А.

· Бактериологической лабораторией городской больницы N26 — зав. эпид. отделом Петрова Е. А.

· Бактериологической лабораторией дорожной клинической больницы — заведующий ЦДЛ Шкуро А.В., заведующая лабораторией Савиновa И. Н., врачбактериолог Мамедова Э.М.

· Бактериологической лабораторей МСЧ122 — заведующая лабораторией Трейман Г. И.

· Бактериологической лабораторией городской больницы N 31 — заведующая бактериологической лабораторией — Кузьмина В.С., врачибактериологи: Коноваленко И.Б., Оксема Е.В., Шидловская Т.В.

· Бактериологической лабораторией Александровской больницы — заведующая лабораторией Данилевская М.В. 5

· Бактериологической лабораторией СЭС Центрального района — заведующий лабораторией Блиман И.Б., врачбактериолог Костин Н.Г.

· Бактериологической лабораторией ГНИИ Скорой помощи им.Джанелидзе — зав.эпид.отделом Минаева Н.В., заведующая лабораторией Попенко Л.Н.

· Бактериологической лабораторией Мариинской больницы — заведующая лабораторией Смирнова М.В.

· Бактериологической лабораторией 2 городской больницы — зав. эпид. отделом Сельницева В.В. фельдшерлаборант Афанасьева С.А.

6

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÃÐÀÌÏÎËÎÆÈÒÅËÜÍÛÕ ÁÀÊÒÅÐÈÉ

S t a ph y l o co ccu s a u r e u s Àíòèáèîòèê Àìîêñèöèëëèí / êëàâ óëàíîâ àÿ ê-òà Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàëîòèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Êàíàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Òåòðàöèêëèí Ë èíêîìèöèí Êëèíäàìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

62 35 16 81 86 59 94

76

83 83

81 77 68 81 44 68 54 63 61 88 67 90 97

34 13 76 68 97 80 85 47 75 26 35 83 96 100 83 64 77 67 29 87 46 60 87 63 48 35 78 48 97 35 78

40 16 80 79 50* 86*

53 12 85 98 100* 100

14 18 69 72 88

67

84

73

79

79

79 66 63

89

81

56

91 43 78 43* 76 67

100* 84 89* 79 100* 51 78*

84 43* 98

39 82 100

75

96

100 81 82 94 79 58 84 77 90 56 100 58 80*

67*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

7

S t a ph y l o co ccu s e pi de r m i di s Àíòèáèîòèê Àìîêñèöèëëèí / êëàâ óëàíîâ àÿ ê-òà Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàëîòèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Êàíàìèöèí Íåòèëìèöèí Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Òåòðàöèêëèí Ë èíêîìèöèí Êëèíäàìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

63 59 17 67 84 98

52 10 65 70 64 88 57 48

55

46

63

64 37 73 94 100 57 63 63 46 73 63 68 16 56 55 30 63 53 99 26 96

90 96 58 82

89 14* 81 50* 64 50* 61 84 99 100* 98

56 7 58 62 50* 77

37 10 53 90 100* 64

19 23 79 76 73

51

75

70

50 67

66 77 73 62

58

52

61

62 33* 53 33* 36 37*

52 86* 62 67* 41 86*

51 32 99

47 83* 87

100

100*

86 76 73 71 40 65 43 58 50 100 30 94

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

8

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

S t a ph y l o co ccu s s a pr o ph y t i cu s Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôîòàêñèì Öåôóðîêñèì Ãåíòàìèöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ý ðèòðîìèöèí Ë èíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Ãèíåêîëîãè- Àìáóëàòîðíû Óðîëîãèÿ ÿ å áîëü íû å

Teðàïèÿ

50* 43* 73 85 67* 89* 91 100* 75* 46 67* 100 100*

28 33 58 64 82 58 79 76 62 55 64 100 100*

50 28* 47 89* 61 20 39 37 100* 15 50* 55* 100*

80* 88 94 87 100* 100 70* 92 100 100*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ S t r e pt o co ccu s v i r i da n s Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàìàíäîë Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

55* 24 5 86 92 91 86 88 97 100* 100*

80* 45 12 92 94 94 80* 82 33* 97 100* 100

100* 50* 47 84 83 100* 46* 100*

100* 78* 60* 100 100* 100* 80* 100*

100*

100*

100* 100*

100*

71 44 100* 92

46 83* 43 100* 100*

67* 83* 57* 100* 100*

62 50* 80 80 93 71 66 55

7 33* 60 71* 100* 82

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

73 66 69 68 40 71

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

9

S t r e pt o co ccu s py o ge n e s Àíòèáèîòèê Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ë åâ îôëîêñàöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Ë èíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

67 20* 100* 100* 87* 100* 100* 100* 100* 83* 50* 100* 100*

94 43* 100 100* 83* 100* 100* 100* 90* 100* 83 50 64* 100* 100*

100* 75* 100* 75* 100* 100*

100* 100*

83*

100*

100*

20* 67* 50* 100* 67*

100* 100* 75*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

10

67* 33* 100* 100*

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

100 98 89 82 55 99 100* 100* 100* 41 96 50 99 100* 99

S t r e pt o co ccu s pn e u m o n i a å Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàêëîð Öåôàëåêñèí Öåôàìàíäîë Öåôåïèì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì È ìèïåíåì Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Êëàðèòðîìèöèí Ðîêñèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Òåòðàöèêëèí Ë èíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

98 98

90 85 75* 94 97 67* 100* 100 100 100* 100 92 100* 67*

100* 100* 100* 100* 100* 100 100* 100* 100* 100*

100* 100* 100* 100* 100*

61 94 64 59 96 100* 100*

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

56 100* 43* 57* 67 57* 100* 86 81 100* 92 77 58 65 100* 100* 100* 78 100*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

11

S t r e pt o co ccu s s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàëîòèí Öåôàìàíäîë Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Êëàðèòðîìèöèí Ðîêñèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Ë èíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

100 86 33 94 92

100*

87* 85 65 87 90* 100* 100* 100* 100* 86 67* 100* 100* 100* 100*

100*

61

100*

67* 100* 83 67* 100* 100* 100*

60*

50*

77 62* 100 100* 67*

75 50* 100* 100* 67*

100* 100* 96 89* 100* 100*

100 87 70* 90* 60*

94 77 40* 82 83*

67* 100* 96 67* 67* 100*

100* 100* 100* 100 100* 100* 100*

100*

100* 60*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

12

70* 100* 83* 83*

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

63 79 94 98 82

100* 91 67* 46 100* 58 55 52 67 100* 58 59 100 59 67* 60*

E n t e r o co ccu s f a e ca l i s Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí È ìèïåíåì Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Ôóðàçîëèäîí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

73 50 20* 54 24 43* 19 22 33 3\6 58 43* 25* 44

80 62 100* 67* 60 40 87 34 48 42 62* 77 67* 54

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

80 72

93 50*

38* 62 36 42 32 28

67* 72

60 24 69 31 50*

69

25 30

53 88 52 43 60

18 98 69

19 50* 44 50 50* 15 27

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ E n t e r o co ccu s f a e ci u m Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

32

53 31

58

56

50* 100* 49 39 46 28

33*

55 28 50* 78 50

54

100*

64 92 40 96

56 97 67* 100*

33* 25*

100*

40

12* 75*

31

40*

60 92 8 67*

81 50* 40*

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

56

21 10 15 100* 58 9 50 43

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

13

E n t e r o co ccu s s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

64 67 100* 58 70* 52 17 56 40 50 94 86 29 95

73 49 69 62 77 30 100* 27 67* 82 100* 14 33

74 100* 86 60 50 46 71* 67* 53

65 24 100*

50* 91 87 7

50* 74 50*

59 0 55 55 17

40*

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

58 36 88 48

75 67* 66 60 64 11 74 100* 52

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ C o r y n e b a ct e r i u m s pp. Àíòèáèîòèê Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàêëîð Öåôàëåêñèí Öåôàìàíäîë Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

40* 40* 77 50* 75* 50* 100* 33* 100* 100*

100* 22* 55 100* 75* 100*

17 100* 75* 100* 50* 100*

67* 40* 25* 67* 33* 33* 67* 100* 33* 40*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

14

Óðîëîãèÿ

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

50* 50*

40* 60*

50*

50*

67*

50* 100*

17*

20* 60*

67*

20* 100*

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÃÐÀÌÎÒÐÈÖÀÒÅËÜÍÛÕ ÁÀÊÒÅÐÈÉ

E s ch e r i ch i a co l i Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí/ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Òîáðàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Íàëèäèêñîâ àÿ ê-òà Íîðôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Òåòðàöèêëèí Ïîëèìèêñèí Íèòðîôóðàíòîèí Ôóðàçèäèí Ôóðàçîëèäîí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

38 68 80 90 77 85 84 68 95 100 62 68

71* 83

73 13 50* 100* 80 34 70

34 78 74 59 95 84 85 66 62 97 100 62 63 100 59 64 20* 94 71 67* 78 13

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

37

47

36

89 89 89 82 79 89 64 99 100 73 66 100*

90 93 100* 86 91 97 67 100 100 77 81

65 62 100* 98 60 72 29* 69

90 50

91 82

100* 67 84 81

100* 72 27 55*

100* 85 21

65

76

73

17* 47

32 71

50* 85

47 56 65

70 50 100* 36 40 22 83* 59

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

15

E n t e r o b a ct e r cl o a ca e Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïeíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Íèòðîôóðàíòîèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

Ãèíåêîëîãèÿ

43 14* 20*

32 59 32

7 58

12 67* 100*

33*

84

50*

77 70

61 100* 39 28 97 96 45 45 53 67 0

35 56 100* 22* 97 100* 19 27 100* 43 23 17

100* 78* 40* 70 100* 87 75*

87 93 100* 100* 100* 67* 60 100* 100* 100*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

E n t e r o b a ct e r s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïeíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ïîëèìèêñèí Íèòðîôóðàíòîèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

15 100* 82 44 65 85 50* 97 98 60 83

71 50* 71

16 68 71* 42 51 61 50* 97 99 51 57 100* 71 64 41 52

2 40* 58 37 53 67 24 94 80* 36 37

100* 54 68 100* 100* 100* 55 67 50

62

79

25* 25

100*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

16

42

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

22 61 87 100* 41 75 59 64 37 42 93 47 57 31 33

P ro te u s mira b ilis Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

44 50* 100*

7 37 25

22 56 60*

100*

100

61

64 77 100* 12* 94 91 59 70

44 42 14 34 96 97 46 39 37* 47 25* 48 2 43*

49 71 86* 45 95 87 45 56

68 17*

67* 100* 100*

44 69 100*

94 100 100* 100* 100*

100* 54 80

100* 87

65 53 47 100* 86 61

50* 51 12 27

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

94

76

0

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ P r o t e u s v u l ga r i s Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

18

13 26 11 65 75* 12 88 100 25 41 100* 33

18 100* 100* 45 17* 100* 100* 100* 36 50*

33* 47 80* 57* 80 100* 55 56

80 50*

46 0 33*

100*

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

18 57

43 46 43 69 34 43

45

75* 45

30*

22*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

17

P r o t e u s s pp. % ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ

Àíòèáèîòèê

Ãèíåêîëîãèÿ

Àìïèöèëëèí Öåôòàçèäèì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí

55 44 67 70 25 78

K l e b s i e l l a pn e u m o n i a e Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Ïîëèìèêñèí Íèòðîôóðàíòîèí Ôóðàçîëèäîí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

3 50* 26 29

6 3 40 22

4 0* 24 29

14* 100*

18 0* 75* 100*

53

77

63

100*

62*

62 76 77 27 89 100 39 59 100* 100* 70 14 50* 23 23 62

52 48 43 27 98 98 57 46 65 44 66 11

29 41 33 31 98 100 28 38 20*

61 75 100* 100* 93 100* 87* 75

50 80* 80* 12* 100

28 9 100* 13 9 52

79

100* 78

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

18

6

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

50* 25* 78*

49 53 50* 69 62 10* 23 50 11 46

K l e b s i e l l a o x y t o ca Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì Èìèïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

10 50* 80* 67 97 100* 100* 93 63 81

3

15 57* 20* 48 77 50* 42 100 65 62

100* 77 100* 87 60 80 58 53 25* 86 13 72

89 100* 100*

61 33* 81

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

21 60 83* 56 50 63 64 63 33 68 54

55*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ C i t r o b a ct e r s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Íèòðîôóðàíòîèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

16

63 50*

19 42 30* 50 55 74 54 50 97 97 42 51 100* 63 8

56

42

100* 60* 54 74 71 33 98 92 55 52

10 67 29* 29 71 20* 33 96 92 36 47 36 6 37 50

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

36

36

100* 73 100*

68 100* 100* 38 64

100*

66

64 73 73

45 40 37 36

100*

50*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

19

P s e u do m o n a s a e r u gi n o s a Àíòèáèîòèê Àçëîöèëëèí Êàðáåíèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Òîáðàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ïîëèìèêñèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

58 40 86 54 41

71 20 63 43 42

71*

34

29 72 22 76 95 66 64

45 70 25 72 81 55 40 44* 80 36 25 41 97 0*

96 80* 100* 51 100*

45 11 67 46 35

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

35

47 100* 53

32 71 72 50*

36 69 25 68 97 41 28 25* 100* 38 100*

54

67* 74 68 57

42 38

65 44

50*

100* 54

67 58 37 9

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ A l ca l i ge n e s f a e ca l i s Àíòèáèîòèê Àçëîöèëëèí Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Öèïðîôëîêñàöèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

8 67* 86* 20* 33* 100* 93 86* 69 54 80 57*

100* 25* 100* 75* 50* 75* 75* 83* 83* 87* 71* 50* 33*

50* 42 37* 55 83* 59 64 95 71* 50 43 36 75*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

20

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

100* 50* 67* 100* 100* 100* 100* 100* 100*

A ci n e t o b a ct e r s pp. Àíòèáèîòèê Àçëîöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Ïîëèìèêñèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

42 23

60* 67* 36 42

75* 67*

64

100*

100

100*

100*

67*

45 75 44 89 80* 70 70

15 26 15 96 96 41 25 100* 53 47 35 24

23 54 75* 87 100* 45 50

14* 86* 83* 100* 50* 43*

33* 54 75 69

100*

100*

60 25*

40* 67*

10

25*

40* 60 19

57* 83 62* 100* 50*

33*

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

65 49 60 50 42 25* 36 33

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

H a e m o p h i l u s i n f l u e n za e Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ý ðèòðîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Õèðóðãèÿ

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

44 50* 67 61 50* 67* 100* 91 87 100 86 25 75

25 58

17

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

21

S e r r a t i a s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïeíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

29* 50* 60* 100*

93

56 73

62 100*

14* 89* 100* 33* 71 100* 100* 72 33* 80*

6 100* 100* 44

37 0

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

M o r ga n e l l a m o r ga n i i Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí/ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïeíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

17* 33*

17 100* 50* 100* 31 20* 67* 100 100* 33 11*

33* 100* 100* 50* 67* 67* 40* 67*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

22

29 50* 20*

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ MYCOPLASMA HOMINIS, UREAPLASMA UREALYTICUM È CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ÂÛÄÅËÅÍÍÛÕ Ó ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÈÈ ÊÀÔÅÄÐÛ ÌÈÊÐÎÁÈÎËÎÃÈÈ ÑÏÁÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. ÏÀÂËÎÂÀ

× ó â ñò â è ò å ë ü í î ñò ü ê à í ò è á è î ò è ê à ì M y co pl a s m a h o m i n i s , ( n = 6 1 ) ×óâ ñòâ èòåëü íû å Óìåðåííî-ðåçèñòåíòíû å Àíòèáèîòèê (%) (%) Äæîçàìèöèí 44 54 Îôëîêñàöèí 97 3 Öèïðîôëîêñàöèí 93 5 Äîêñèöèêëèí 77 20 n — ÷èñëî èññëåäîâ àííû õ øòàììîâ

× ó â ñò â è ò å ë ü í î ñò ü ê à í ò è á è î ò è ê à ì U r e a pl a s m a u r e a l y t i cu m , ( n = 1 3 0 ) ×óâ ñòâ èòåëü íû å Óìåðåííî-ðåçèñòåíòíû å Àíòèáèîòèê (%) (%) Äæîçàìèöèí 0 100 Êëàðèòðîìèöèí 1 86 Ìèäåêàìèöèí 1 22 Ðîêñèòðîìèöèí 5 58 Ñïèðàìèöèí 5 92 Ë îìåôëîêñàöèí 71 29 Îôëîêñàöèí 47 53 Ïåôëîêñàöèí 85 14 Öèïðîôëîêñàöèí 92 7 Äîêñèöèêëèí 81 18 n — ÷èñëî èññëåäîâ àííû õ øòàììîâ

23

 û æ è â à å ì î ñò ü 1 C h l a m y di a t r a ch o m a t i s â ï ðè ñó ò ñò â è è à í ò è á è î ò è ê î â Àíòèáèîòèê Äîêñèöèêëèí Ìåòàöèêëèí 2 Ðèôàìïèöèí 2 Ë åâ îôëîêñàöèí 2 Ë îìåôëîêñàöèí Ìîêñèôëîêñàöèí 2 Íîðôëîêñàöèí 2 Îôëîêñàöèí Ñïàðôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí 2 Àçèòðîìèöèí Äæîçàìèöèí Êëàðèòðîìèöèí Ìèäåêàìèöèí 2 Ðîêñèòðîìèöèí Ñïèðàìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Êëèíäàìèöèí 2

 ñå ã î

192 5 15 8 78 13 2 145 29 64 12 72 147 83 18 78 128 31 16

Êîëè÷åñòâ î èññëåäîâ àííû õ øòàììîâ Óãíåòåíèå ðîñòà Óìåðåííîå óãíåòåíèå (%) ðîñòà (%)

66 80 80 37 31 15 0 44 39 44 50 35 36 40 72 44 37 35 50

21 20 7 37 40 8 50 24 28 25 8 39 30 34 0 33 35 16 31

1 — äåéñòâ èå àíòèáèîòèêîâ îöåíèâ àåòñÿ ïî â û æèâ àåìîñòè õëàìèäèé â êóëüòóðå êëåòîê; 2 — ðåçóëüòàò íå ðåïðåçåíòàòèâ íû é, ÷èñëî èñïû òàííû õ øòàììîâ ìåíåå 20.

24

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ, ÂÛÄÅËÅÍÍÛÕ ÎÒ ÏÀÖÈÅÍÒΠÎÍÊÎ-ÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÒÄÅËÅÍÈß ÃÎÐÎÄÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÛ N 31 ã. ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÀ





17

10

79 84

37 33 25

88

87

92 69

17 15

45

49

35

60

38

54 21

36

100

31

9 0

2

23

37 25 39 33 9 43 23 16 43 25 21 41 35 32 47 24 21 100 100 100 100 100 100 70 35 34 32 23 36 18 31 62 19 42 13 25 9 0 31 84 34 27

99 88

72

Acinetobacter spp

0

Pseudomonas spp

K. pneumoniae

Enterobacter spp

E. coli 11 20

36

81 27 100 100 89

11 62

Proteus spp

28

K. oxytoca

Àìîêñèöèëëèí / êëàâóëàíîâàÿ ê-òà Àìïèöèëëèí Áåíçèëïåíèöèëëèí Êàðáåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Èìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ëåâîôëîêñàöèí Íàëèäèêñîâàÿ ê-òà Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ýðèòðîìèöèí Òåòðàöèêëèí Ëèíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Ðèôàìïèöèí

Enterococcus spp

S. aureus

Àíòèáèîòèê

S. epidermidis

% ÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ

44 53 67 47

75 73 67 70

82 73

91

10

54

58

69

12

0

20 17 18 33 29 34 35 31 25

83 0 56 79 52 100 100 79 75

25 25 21 0 43

92

33

50

14

25

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ, ÂÛÄÅËÅÍÍÛÕ Â ÁÀÊÒÅÐÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÈÈ ÌÀÐÈÈÍÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÛ ÎÒ ÁÎËÜÍÛÕ, ÄËÈÒÅËÜÍÎ ÍÀÕÎÄßÙÈÕÑß ÍÀ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ Â ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÌ ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ÈÍÑÒÈÒÓÒÅ èì. ÏÎËÅÍÎÂÀ

26

100 100

49 59

25

25

0

18

94 94

15 48 35 100

78 92

21

41 100 33

54 71

50 100

50 75 50

43 62

47 0 21 64 100 30 8 22 36

60

73

38

93 65

44 20 41 74 100 22 28

90 63 63

39

7 78

0 40

Acinetobacter spp

43

P. aeruginosa

K. pneumoniaå

5 49

Enterobacter spp

6 100

E.coli

Àçëîöèëëèí Àìïèöèëëèí Áåíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Èìèïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ðîêñèòðîìèöèí Ýðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Ïîëèìèêñèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

Enterococcus spp

S.aureus

Àíòèáèîòèê

Staphylococcus spp

% ÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ

48

67

81

ÃËÀÂÀ 2

ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ È ÈÕ ÐÎËÜ Â ÐÀÇÂÈÒÈÈ ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÖÅÑÑÀ ÎÁÙÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

Инфекции мочевыводящих путей среди других относятся к числу наиболее распространенных заболеваний у человека и широко встречаются как в амбула торной практике, так и у больных в стационаре. В структуре госпитальных ин фекций на долю поражений мочевыводящих путей приходится около 40%. По органной принадлежности инфекции мочевых путей можно разделить на следующие группы: пиелонефрит; цистит; уретрит; простатит. В свою очередь каждая группа делится на различные формы заболеваний По локализации инфекции мочевыводящих путей (МВП) подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов (цистит, уретрит, простатит). По характеру течения инфекции МВП делят на неосложненные и ослож ненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфек циями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпита лизация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропе ния. СПИД и др). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как ослож ненные. Используется также классификация, согласно которой инфекции МВП де лятся на три клинические группы. 1. Острые неосложненные инфекции нижних отделов МВП (острый цис тит), наблюдающиеся в основном у женщин с дизурией, альгоурией, пиурией, бактериурией и учащенным мочеиспусканием. 2. Острый неосложненный пиелонефрит с лихорадкой, болями в области поясницы, пиурией и бактериурией. Если заболевание возникло на фоне неиз мененных МВП, то пиелонефрит может быть расценен как неосложненный. Эти инфекции часто встречаются у женщин, особенно в период беременности. Если острый пиелонефрит диагностирован у пациентов с обструктивной уро патией, пузырномочеточниковым рефлюксом, неврогенной дисфункцией моче вого пузыря или с предшествующей катетеризацией МВП, то такой пиелонеф рит относят к осложненным. 3. Осложненные инфекции МВП с сопутствующим пиелонефритом или без него – крайне разнородная группа болезней. Их объединяет наличие функцио 27

нальных нарушений и/или анатомических изменений в верхних или нижних от делах МВП. Однако еще нет полной согласованности в вопросе, какой из фак торов рассматривать как осложняющий. Например, сахарный диабет вызывает иммуносупрессию непосредственно, в то время как пожилой возраст является осложняющим фактором лишь при некоторых обстоятельствах. Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48–72 ч пребывания пациента в стацио наре) инфекции МВП. ÍÎÐÌÀËÜÍÀß ÌÈÊÐÎÔËÎÐÀ È ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÈ ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

В норме мочевыводящие пути практически не имеют резидентной микро флоры. У мужчин бактериальная обсемененность отмечается только на протя жении 5 сантиметров и дальше она становиться практически стерильной. Состав микрофлоры уретры у мужчин в течении жизни не меняется.Спустя уже не сколько часов после рождения в ладьевидной ямке уретры у мальчиков обнару живается эпидермальный стафилококк (S. epidermidis) — микроорганизм, оби тающий на кожных покровах человека. Эпидермальный и сапрофитный стафи лококки (S.epidermidis, S. saprophyticus) обнаруживаются практически у всех здоровых взрослых мужчин. Отмечается уменьшение бактериальной обсемен ности по мере продвижения вглубь уретры. Мочеиспускательный канал мужчи ны имеет нейтральнощелочную реакцию, благоприятную для жизни и размно жения сапрофитных стафилококков. Щелочная среда также благоприятна для сохранения жизнеспособности сперматозоидов. Стафилококки уретры не обес печивают надежную защиту мочеполовых органов как лактобациллы влагалища женщины. Поэтому механизм защиты уретры у мужчин представлен: – локальной иммунологической защитой  макрофагами слизистой уретры и локальными (местными) секреторными иммуноглобулинами IgA , активная про дукция которых происходит в клетках слизистой уретры и в предстательной железе; – цинкпептидным комплексом секрета простаты, котрый обладает выра женной противомикробной активностью и способствует поддержанию нейтраль нощелочной среды уретры. Концентрация цинка в секрете простаты у здорово го мужчины более чем в 100 раз превышает концентрацию его в других органов. Ряд причин, возраст, анатомические особенности, сопутствующие заболе вания, катетеризация и др. приводят к появлению в нижних отделах уретры дру гих бактерий. Чаще всего это дифтероиды (Diphteroides spp.) стрептококки (Streptococcus spp.), микобактерии (Mycobacterium spp.) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.). Возбудители заболеваний МВП включают ряд неродственных микроорга низмов (табл. 2.1). Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев протекают как моноинфекция т.е вызваны одним микроорганизмом, который чаще всего отно 28

ÂÈÄÛ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ Òàáëèöà 2.1 Ìèêðîàýðîôèëüíûå áàêòåðèè: Lactobacillus spp. Gardnerella vaginalis Îáëèãàòíî-àíàýðîáíûå ãðàìïîëîæ èòåëüíûå áàêòåðèè: Peptostreptococcus spp. Îáëèãàòíî-àíàýðîáíûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè: Bacteroides spp. B.utealyticum B.fragilis B.vulgatus B.ovatus B.distasonis B.uniform is B.caccae B.m ultiacidus Prevotella spp. P.bivia P.disiens Porphyrom onas spp. P.asaccharolitica Fusobacterium spp. F.nucleatum Veilonella spp. Ôàêóëüòàòèâíî-àíàýðîáíûå ãðàìïîëîæ èòåëüíûå áàêòåðèè: Corynebacterium spp. Staphylococcus spp. S.epiderm idis S.saprophyticus Streptococcus spp. S.viridans Enterococcus spp. Globicatella spp. Lactococcus spp. Vagococcus spp. Leuconostoc spp. Acrococcus spp. Listeria m onocytogenes Neisseria spp. Escherichia coli Enterobacter spp. K l e b si e l l a sp p . Proteus spp. Pseudom onas aeruginosa Serratia m arcesens M yc o p l a s m a h o m i n i s M ycoplasm a ferm entans

29

Òàáëèöà 2.1 (ïðîäîëæ åíèå) Ureaplasm a urealyticum Äðîæ æ åïîäîáíûå ãðèáû: Candida albicans C.tropicalis Candida glabrata Geotrichum candidum Ï ð î ñò åé ø èå Trichom onas vaginalis

сится к семейству Enterobacteriacеae. Основным возбудителем при этом являет ся кишечная палочка (E.coli)  8090% и гораздо реже стафилококки (S.saprophyticus) (35%), клебсиеллы (Klebsiella spp.), протей (P.mirabilis) и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители  Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематоз ного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе яв ляются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÇÀÈÌÎÄÅÉÑÒÂÈß ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËß È ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ ÕÎÇßÈÍ

Áèîïëåíêè.

Наши представления об особенностях существования микробов в организме человека в норме и при патологии в последнее время претерпели ряд кардиналь ных перемен. Известно, что организация того, что мы называем жизнью бакте рий, принципиально влияет на формирование и характер течения патологическо го процесса и, конечно, эффективность его лечения. Установлено, что в организ ме человека все бактерии и одноклеточные грибы при размножении образуют сообщества, защищенные от окружающей среды дополнительными оболочка ми. Имеется целый ряд микробных сообществ различной сложности, типичным примером, которых служат известные всем колонии. Все описанные типы сооб ществ имеют ряд общих свойств, главными из которых могут считаться изоля ция сообщества оболочкой, содержащей внеклеточную мембрану, и накопление внеклеточного матрикса. В таких сообществах у бактерий проявляется диффе ренциация признаков, в результате чего, они находятся в различных состояниях, причем значительная часть имеет сниженную метаболическую активность. Кро ме того, микробы внутри сообществ соприкасаются друг с другом в разных плос костях и в результате имеют минимальную свободную поверхность для контакта с матриксом. Множество микроколоний и подобных им изолированных сооб ществ объединяются с помощью особого матрикса в общую структуру, получив шую название  биопленки. Ряд свойств сообществ и биопленок значим для кли ники и обеспечивает входящим в них бактериям значительное увеличение выжи ваемости в присутствии агрессивных веществ и антимикробных препаратов. Эта выживаемость зависит от природы микроба и типа антибиотика. Индивидуаль 30

ный характер изменения выживаемости в присутствии разных препаратов, оче видно, определяется их способностью преодолевать дополнительные барьеры, особенно внеклеточную мембрану и матрикс, и проникать внутрь сообщества. Результатом образования сообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствии антибиотиков в количествах в 500–1000 раз больших, чем подавляющая концентрация. При патологическом развитии патогенных мик роорганизмов также происходит формирование различных биопленок. Бакте рии из этой пленки периодически освобождаются и мигрируют, способствуя распространению инфекции, вызывая ухудшение состояния больного. Микро организмы в сообществах практически недоступны для факторов иммунной за щиты, как клеток, так и антител. Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозах, оказывается мало или неэффективным, поскольку в биопленку препараты не проникают в концентрации способной справиться с на ходящимися в ней микроорганизмами. Выживаемость бактерий в составе биопленок значительно влияет на эффек тивность терапии. Практическая микробиология и клиническая фармакология, к сожалению, только начинают подбираться к разрешению этой проблемы. Вмес те с тем, можно отметить, что в бактериологических лабораториях различных стран уже начинают оценивать антибиотики не только по эффективности их дей ствия на изолированные микроорганизмы, но и находящиеся в составе биопле нок. Âíóòðèêëåòî÷íûé ïàðàçèòèçì.

Многие микроорганизмы – возбудители ИМП являются облигатными или факультативными внутриклеточными паразитами. К облигатным внутриклеточ ным паразитам относятся, прежде всего, хламидии (Chlamydia spp), способные размножаться только внутри клетокхозяев. Эти микроорганизмы дефектны в энергетическом метаболизме и вне клеток могут только сохраняться в виде эле ментарных тел. Внутри клетки они трансформируются в ретикулярные тельца, которые и проходят цикл размножения и сохраняются как персистентные фор мы. Факультативные внутриклеточные паразиты представлены большой груп пой микроорганизмов эффективно проникающих в клетки эукариот и проводя щих внутри них большую часть времени контакта с организмом хозяина. К та ким микроорганизмам в первую очередь относятся нейсерии, микоплазмы и уре аплазмы (M. hominis U. urealyticun), стрептококки и ряд других бактерий. Все облигатные внутриклеточные паразиты проходят стадию колонизации и обра зуют биопленки внутри клеток. Так же поступают и многие факультативные внут риклеточные паразиты. Склонные к внуриклеточному расположению бактерии, как правило, могут выживать внутри профессиональных фагоцитов (незавер шенный фагоцитоз). Эта способность не только резко снижает защитный по тенциал нашего организма, но и способствует распространению инфекции, по скольку позволяет бактериям перемещаться в организме хозяина внутри под вижных фагоцитирующих клеток. Правильные представления о возможном внут риклеточном располо жении бактерий являются важным фактором в ходе вы 31

бора эффективного лекарственного средства. На сегодня известно, какие анти биотики могут, а какие нет, проникать в наши клетки и, таким образом, есть возможность сделать правильный выбор лекарственного средства.

ÂÈÐÓËÅÍÒÍÎÑÒÜ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ È ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.

Развитие современной медицины невозможно без понимания механизмов и процессов, приводящих к возникновению и поддержанию патологического про цесса. Именно эти проблемы стали объектом интенсивных исследований после дних лет. Работа по изучению особенностей взаимодействия паразита и хозяина пока далека от завершения, однако уже полученные данные заставляют пере смотреть многие устоявшиеся мнения, теперь безусловно, относящиеся к катего рии заблуждений. Одним из важнейших открытий в этой области следует счи тать обнаружение отрицательной роли, которую может играть иммунная систе ма организма. Выяснилось, что при действии микробов нарушения различных функций возникают как результат активности собственной иммунной системы, которую было принято всегда считать только “положительным” защитником. Участие ряда факторов и компонентов иммунной системы в возникновении па тологических нарушений заставляет в частности задуматься и о безопасности многочисленных препаратов, стимулирующих и “улучшающих” ее работу, и счи тающихся безвредными. Надеюсь, что читатель, который познакомится с этим разделом, будет с большей осторожностью использовать ряд иммуностимулято ров и тем спасет здоровье многих своих пациентов. Бактерии, грибы и вирусы нарушают нормальные процессы в организме хо зяина, приводя к заболеваниям двумя основными путями, которые мы будем называть “прямым” и “опосредованным”. При прямом пути, повреждения воз никают за счет непосредственного действия микроба или его токсинов и фермен тов на мишень в организме хозяина. При этом нарушается работа “мишени”, что и есть основной результат. Например, вирусы, размножаясь в клетках, вызыва ют их гибель, что нарушает работу тканей. Токсины бактерий блокируют пере дачу сигналов в синапсах или синтез белка в клетках и их действие приводит к той клинической картине, которая имеет соответствующее название. Прямое действие исторически было открыто раньше, является более изученным и поэто му кажется понятным. Опосредованное, открыто сравнительно недавно, но как оказалось, в той или иной мере присуще всем инфекциям и, при некоторых, является ведущим в формировании клинической картины. Опосредованное действие подразумевает, что микробные продукты заставляют “извращенно” работать собственные клетки или органы в организме человека. В ответ на воздействие микробных продуктов наши клетки выделяют биологически активные вещества, которые атакуют соб ственные системы и органы и, по сути, являются основными повреждающими агентами. 32

Ý ê ç î ò î ê ñ è í û è ô å ð ìå í ò û ã ð à ìï î ë î æ è ò å ë ü í û õ â î ç á ó ä è ò å ë å é È Ì Ï Òàáëèöà 2.2 Ôàêòîð

Ý ôôåêò, ñâ îéñòâ à Öèòîòîêñèí øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâ èÿ, ðàçðóøàåò Î-ñòðåïòîëèçèí ýðèòðîöèòû è ëåéêîöèòû . S-ñòðåïòîëèçèí öèòîòîêñèí ñ ãåìîëèòè÷åñêîé àêòèâ íîñòü þ. Îáåñïå÷èâ àåò ïåíåòðàöèþ ñòðåïòîêîêêîâ , êîòîðû å Ïëàçìèíîãåíñâ ÿçû â àþñâ ÿçû â àþò íà ñâ îåé ïîâ åðõíîñòè ïëàçìèí(îãåí), ÷òî ùèé áåëîê îáëåã÷àåò ïðîíèêíîâ åíèå áàêòåðèé â êëåòêè. Âû çû â àþò òîêñè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðîÿâ ëÿþò ñâ îéñòâ à Ñòðåïòîêîêêîâ û å ñóïåðàíòèãåíà (ñóïåðàíòèãåíû â û çû â àþò ïèðîãåííû å ýêçîòîêñèíû íåñïåöèôè÷åñêóþ è íåàäåêâ àòíóþ àêòèâ àöèþ ÒA, C, D, G, H, J. ëèìôîöèòîâ è îñâ îáîæäåíèå áîëü øîãî êîëè÷åñòâ à öèòîêèíîâ â îñïàëåíèÿ). Ïèðîãåííû é ýêçîòîêñèí Âíåêëåòî÷íàÿ ïðîòåàçà - ðàçðóøàåò ôèáðîíåêòèí è  â èòðîíåêòèí, áåëêè â íåêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà. Ñòðåïòîêîêêîâ û é Íàðóøàåò ðàáîòó Ò - ëèìôîöèòîâ . Âû çû â àåò ìèòîãåííû é ýêçîòîêñèí Z òîêñè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðîÿâ ëÿåò ñâ îéñòâ à ñóïåðàíòèãåíà. Íåéðîòîêñèíû Íàðóøàþò ïðîâ åäåíèå ñèãíàëîâ â ñèíàïñàõ. Ñòðåïòîêîêêîâ û é Âû çû â àåò òîêñè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðîÿâ ëÿåò ñâ îéñòâ à ñóïåðàíòèãåí (SSA) ñóïåðàíòèãåíà. È íãèáèòîð êîìïëåìåíòÂû ñîêîèçìåí÷èâ û é áåëîê, çàùèùàþùèé îò äåéñòâ èÿ çàâ èñèìîãî ëèçèñà ñèñòåìû êîìïëåìåíòà. Ðàçðóøàåò 5à êîìïîíåíò ñèñòåìû êîìïëåìåíòà è Ñ5à ïåïòèäàçà ïðåïÿòñòâ óåò ïðèâ ëå÷åíèþ ôàãîöèòîâ â î÷àã â îñïàëåíèÿ. Ãèàëóðîíèäàçà Ñïîñîáñòâ óåò èíâ àçèè (ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáü òêàíåé). Íåéðàìèíèäàçà Ñïîñîáñòâ óåò èíâ àçèè (ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáü òêàíåé). ÄÍÊ-àçà Íàðóøàåò ôóíêöèè èììóíîêîìïåòåíòíû õ êëåòîê. Ñòðåïòîêèíàçà Ñïîñîáñòâ óåò èíâ àçèè (ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáü òêàíåé). Öèòîòîêñèí , îêàçû â àåò íåéðîòîêñè÷åñêîå è α-ãåìîëèçèí äåðìîíåêðîòè÷åñêîå äåéñòâ èÿ. Öèòîòîêñèí, ãèäðîëèçóåò ñôèíãîìèåëèí, óãíåòàåò β-ãåìîëèçèí õåìîòàêñèñ ëåéêîöèòîâ . öèòîòîêñèí ñ øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâ èÿ, íàðóøàåò â ñàñû â àíèå â îäû è ñåêðåöèþ â ïðîñâ åò êèøêè èîíîâ Na σ-ãåìîëèçèí è Cl . Öèòîòîêñèí, óãíåòàåò õåìîòàêñèñ ëåéêîöèòîâ . γ-ãåìîëèçèí Öèòîòîêñèí, ðàñïðîñòðàíåí ñðåäè ε-ãåìîëèçèí êîàãóëàçîîòðèöàòåëü íû õ øòàììîâ ñòàôèëîêîêêîâ (97%). Öèòîòîêñèí, ðàçðóøàåò ëåéêîöèòû , êëåòêè ñèìïàòè÷åñêîé ëåéêîöèäèí íåðâ íîé ñèñòåìû è ñîåäèíèòåëü íîé òêàíè.

Ïðÿìîå âîçäåéñòâèå ìèêðîáîâ íà îðãàíèçì.

Прямое воздействие связано с активностью различных экзо и эндотокси нов грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также их ферментов, выделяемых в окружающую среду. Факторы вирулентности грамположитель ных и грамотрицательных бактерий часто имеют схожие механизмы действия и результаты действия (табл. 2.2, 2.3). Представленные данные отражают состав 33

Òî ê ñ è í û è ô å ð ìå í ò û ã ð à ìî ò ð è ö à ò å ë ü í û õ â î ç á ó ä è ò å ë å é Ç Ï Ï Ï Òàáëèöà 2.3 Òîêñèí Ë èïîïîëèñàõàðèä (Ë ÏÑ) êëåòî÷íîé ñòåíêè Ý êçîòîêñèíû Ìåìáðàíîòîêñèíû Íåéðîòîêñèíû Ôîñôîëèïàçû Ñ Ìóöèíàçà Íåéðàìèíèäàçà Óðåàçû Ïðîòåàçû

Ý ôôåêò, ñâ îéñòâ à Óãíåòàåò ôàãîöèòîç, ïîâ û øàåò ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ , â û çû â àåò îïîñðåäîâ àííû å ýôôåêòû (ñì. íèæå), ïðèâ îäÿùèå ê òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè è â îçíèêíîâ åíèþ ñåïòè÷åñêîãî øîêà. Óãíåòåíèå ñèíòåçà áåëêà. Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâ èå. Íàðóøåíèå ôóíêöèé öèòîñêåëåòà êëåòêè. Ðàçðóøàþò ïðàêòè÷åñêè â ñå òèïû êëåòîê. Íàðóøàþò ïðîâ åäåíèå ñèãíàëîâ â ñèíàïñàõ. ìåìáðàíîòîêñèíû ñ ëåöèòèíàçíîé àêòèâ íîñòü þ. Ðàçðóøåíèå ìóöèíà ñïîñîáñòâ óåò êîëîíèçàöèè ñëèçèñòîé áàêòåðèÿìè. Ñïîñîáñòâ óåò èíâ àçèè (ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáü òêàíåé). Ðàçðóøàþò ìî÷åâ èíó è ðåçêî èçìåíÿþò ðÍ ñðåäû , ÷òî ïðèâ îäèò ê ãèáåëè ýïèòåëèàëü íû õ êëåòîê è îáðàçîâ àíèè çîí ýððîçèè. Ðàçðóøåíèå ðàçëè÷íû õ áåëêîâ , â êëþ÷àÿ èììóíîãëîáóëèíû è êîìïîíåíòû ñèñòåìû êîìïëåìåíòà.

основных факторов вирулентности возбудителей ИМП. Их индивидуальный набор для отдельных бактерий варьирует в пределах свойств вида и данного штамма. Обращает на себя внимание широкое распространение мембранотоксинов, способных разрушать различные клетки и ферментов, разобщающих клетки между собой. Совокупная активность таких токсинов создает идеальные усло вия для распространения микробов в организме и генерализации инфекции. Îïîñðåäîâàííîå âîçäåéñòâèå ìèêðîáîâ íà îðãàíèçì.

Большое число различных микробных продуктов установлены как актива торы опосредованного пути. В литературе последних лет различным компонен там бактерий и грибов, вызывающим в организме выработку веществ, становя щихся поражающими факторами, присвоено имя – модулины. Основные модулины бактерий.

· ЛПС · Белки, связанные с поверхностью клетки · Белки наружной мембраны клеточной стенки (порины, липид А, ассоциированные белки)

· Белки теплового шока · Белки ресничек ·Тейхоевые кислоты 34

Ìîíîöèò/ ìàêðîôàã CD-14 ËÏÑ

ñâÿçûâàþùèé áåëîê

ëïñ

è ÐÍÊ Áåëîêóñèëèòåëü

ÌÎÍÎÊÈÍÛ (ÈË1, ÔÍÎ) Рис. 2.1. Схема действия ЛПС на моноциты/макрофаги

· Липо и гликопротеины · Липиды · Пептидогликан и его компоненты · Липоарабиноманнаны Основными мишенями атаки модулинов, а в результате продуцентами фак торов повреждения, являются клетки иммунной системы и, прежде всего, моно цитымакрофаги и лимфоциты. Вырабатываемые ими продукты относятся к цитокинам, изменяющим работу различных клеток в организме. Цитокины зас тавляют другие клетки генерировать соответствующие сигналы и в сумме фор мируют нарушение нормального баланса этих модуляторов. Важно, что некото рые из них преодолевают гематоэнцефалический барьер и могут напрямую регу лировать активность определенных центров, например, регуляции температуры в гипоталамусе, что, собственно, и определяет возникновение лихорадки при за болеваниях, вызванных различными микроорганизмами. Принципиальная схема работы бактериальных модулинов представлена на рис 2.1. Как видно, активированные клетки не только изменяют работу других мишеней, но и регулируют собственную активность. Последнее указывает, что 35

даже после исчезновения микробных модулинов, клетки не смогут сразу вер нуться к нормальной работе. Опосредованные факторы играют принципиальную роль при возникнове нии и развитии ИМП и без оценки их действия невозможно разобраться в фор мирования патологических изменений в зависимости от природы возбудителя, а, следовательно, правильно выбрать метод диагностики и терапии. В крови микроорганизмы или их модулины, вызывают системное воспаление, которое характеризуется следующими проявлениями: массивной активацией макрофа гов в ретикулоэндотелиальной системе и циркулирующих лейкоцитов; выделе нием цитокинов, освобождением и активацией таких факторов как комплемент, гистамин, серотонин, селектины, экозаноиды, оксид азота (NO) и, конечно, ней трофилов; экспрессией адгезионных молекул на эндотелиальных клетках и сни жением артериального давления. Подобные патологические изменения в орга низме человека в той или иной степени возникают при заболеваниях, вызванных как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями. Основным фактором вызывающим опосредованные реакции у грамотрицательных бактерий является эндотоксин  липополисахарид клеточной стенки. У грамположительных бактерий в качестве индуктора выступают, как эндо так и экзотоксины. Èíäóêöèÿ ýíäîãåííûõ ðåãóëÿòîðîâ ãðàìîòðèöàòåëüíûìè áàêòåðèÿìè.

Принципиальная схема действия эндотоксина грамотрицательных бактерий – липополисахарида клеточной стенки (ЛПС) (рис. 2.2) включает как прямой, так и опосредованные пути. Липополисахрид состоит из четырех основных частей: липид А, внутреннее ядро полисахарида, наружное ядро полисахарида и периферическая разветвлен ная часть полисахарида. Главным индуктором воспаления служит липид А. В сыворотке крови ЛПС частично связывается с белками, вырабатываемыми для их инактивации и предотвращения накопления в крови. Установлено, что свободные и протеинсвязанные молекулы ЛПС активируют моноциты и те син тезируют и выделяют в кровь различные цитокины воспаления и, прежде всего, интерлейкины 1го, 6го и 8го типов (ИЛ1, 6, 8) а также фактор некроза опухоли α (ФНОα). С моноцитами взаимодействуют как свободные моле кулы ЛПС, так и их комплексы с ЛПСсвязывающими белками (рис. 2.1). Именно последние являются наиболее эффективными индукторами синтеза и секреции цитокинов. Установлено, что сигнал в клетку через мембрану передает ся через толллайк 4 рецепторы после чего и начинается считывание информа ции с генов, кодирующих цитокины. Цитокины 1, 6 и 8 могут проходить через гематоэнцефалический барьер и действовать на центр регуляции температуры в гипоталамусе. Проницаемость барьеров за счет действия ФНО при этом также увеличивается. Важную роль в патогенезе септического шока играет оксид азота, который после индукции вы рабатывается эндотелием сосудов. По сути, эндотелий является эндокринным органом, способным регулировать микроциркуляцию. Установлено, что NO слу 36

ÝÍÄÎÒÎÊÑÈÍ (ËÏÑ) Ìîíîöèòû, ìàêðîôàãè

Êîìïëåìåíò

Ôàêòîð Õàãåìàíà (XII)

Ïðåêàëëèêðåèí ÈË-1, ÈË-6, ÈË-8, Ïëàçìèíîãåí Ïëàçìèíîãåí ÔÍÎ, ÈÒÔ, C3a, C5a Êàëëèêðåèí àêòèâàòîð ïðîàêòèâàòîð Ïðîñòîãëàíäèí 2 (PGE2) Áðàäèêèíîãåí Ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè ÃÝÁ Áðàäèêèí Ýíäîòåëèé NO Ïëàçìèíîãåí Àããðåãàöèÿ ëåéêîöèòîâ Ïëàçìèí Ëèõîðàäêà Ïðèëèïàíèå ê Ôèáðèíîëèç ýïèòåëèàëüíûì êëåòêàì, îñâîáîæäåíèå ãèñòàìèíà Êîàãóëÿöèÿ òó÷íûìè êëåòêàìè Ôèáðèíîãåí ôèáðèí

ØÎÊ

Ïîòåðÿ ïëàçìîé æèäêîñòè è àëüáóìèíà

Ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ è ïîâûøåíèå èõ ïðîíèöàåìîñòè

Íåäîñòàòîê ôàêòîðîâ ñâåðòûâàåìîñòè Óìåíüøåíèå îáúåìà êðîâè Óìåíüøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ Ïîâðåæäåíèå ìåëêèõ îðãàíîâ

Рис. 2.2. Принципиальная схема действия эндотоксина грамотрицательных бакте рий — липополисахарида клеточной стенки

жит эндогенным вазодилататором (механизм, с помощью которого свой эффект реализуют нитратные лекарственные препараты) и угнетает агрегацию тромбо цитов. Оксид азота образуется из аргинина под контролем особого фермента, ответственного за синтез оксида азота, работа которого регулируется ГМФ. Существует две формы этого фермента — конститутивная, являющаяся частью нормальных регуляторных механизмов, и индуцибельная форма, чья продукция связана с патологическим процессом. Индуцибельная продукция оксида азота возникает под воздействием ряда факторов и, прежде всего, цитокинов воспале ния и ФНО и приводит к распространенному расширению сосудов и пониже нию артериального давления, имеющего низкую чувствительность к адренерги ческим агентам. Следует отметить, что в расширении сосудов принимают учас тие не идентифицированные регуляторы АТФзависимых калиевых каналов кле ток гладкой мускулатуры. При действии ЛПС может происходить и нарушение свертываемости крови. Особую опасность это представляет при хирургических вмешательствах и чаще встречается при уроинфекциях. Вместе с тем, незначи тельные внутренние кровотечения могут иметь место во всех случаях развития септического шока. Èíäóêöèÿ ýíäîãåííûõ ðåãóëÿòîðîâ ãðàìïîëîæèòåëüíûìè áàêòåðèÿìè.

В развитии токсического шока, вызванного грамположительными бактери ями, важную роль играют и эндо, и экзотоксины. К числу эндотоксинов отно сятся компоненты пептидогликана (ПГ), тейхоевые (ТХ) и липотейхоевые кис лоты (ЛТХ). Эти органические молекулы могут синтезироваться в избытке и секретироваться во внешнюю среду или освобождаться после разрушения клет 37

ки. Бактерии содержат большое количество тейхоевых и липотейхоевых кислот  до 50% сухого веса бактерий. Показано, что они, особенно липотейхоевая кис лота, способны вызывать токсический шок. Пептидогликан грамположитель ных бактерий активирует выработку цитокинов в результате взаимодействия с СD14 рецептором моноцитов. В качестве активаторов токсического шока выс тупает ряд экзотоксинов, имеющих белковую природу. В механизмах развития токсического и септического шоков есть много схо жего (рис. 2.3 ). Токсины грамположительных бактерий взаимодействуют с мо ноцитами, Тлимфоцитами и вызывают появление значительного количества цитокинов – интерлейкинов 1, 6, 10 и 12 типов, продукцию ФНО и освобожде ние NO эндотелиальными клетками. На определенном этапе действие токсинов грамположительных бактерий может привести к вовлечению в патологический процесс и продуктов грамотрицательных микроорганизмов, которые постоянно попадают в кровь (компоненты нормальной микрофлоры) для стимуляции им мунной системы и поддержания надлежащего уровня ее активности. Важным результатом действия токсинов грамположительных бактерий яв ляется активация коагуляции, являющаяся существенным компонентом в разви тии поражений различных органов. Установлено, что воспалительный ответ вы зывает интенсивное нарушение коллатералей, участвующих в микроциркуляции. Повреждения эндотелия приводят к проявлению прокоагулянтного фактора из вестного как “тканевой фактор”. Последний, в норме, располагается в субэндо телиальном пространстве и участвует в реакциях восстановления тканей после повреждения. В отличие от обычного состояния при ряде инфекций тканевой фактор появляется в огромном количестве. Связываясь с фактором VII, он ак тивирует факторы IX и X. Фактор X превращает протромбин в тромбин, кото рый в свою очередь, трансформирует фибриноген в фибрин и кровь свертывает ся. Одновременно угнетается фибринолитическая активность. Цитокины и тром бин стимулируют освобождение тромбоцитами и клетками эндотелия ингибито ра плазминогенактиватора 1 (PAI1). Это приводит к критическому падению количества плазмина (плазмин активируется тканевым плазминоген активато ром (TPA), который и угнетается ингибитором плазминогенактиватора 1). Следует отметить, что тромбин сам по себе выступает как активатор воспаления и ингибитор фибринолиза. Последнее достигается активацией тромбинактиви руемого ингибитора фибринолиза (TAFI). Другой модулятор фибринолиза  тромбомодулин может повреждаться за счет воспаления и нарушения функций эндотелия. (Функция тромбомодулина связана с активацией “C”белка, кото рый влияет на воспаление и коагуляционную активность на различных уровнях). Как видно из приведенных выше данных, взаимодействие паразита с хозяи ном является сложным многофакторным процессом. Очевидно, что не все типы воздействия на организм человека со стороны бактерий известны. Вместе с тем известно и необходимо помнить о самых важных моментах в развитии инфекций мочевыводящих путей. Среди них первым является способность возбудителей прикрепляться к эпителиальным клеткам мочеполового траките. Так, кишечные палочки, чаще всего встречающиеся как возбудитель циститов, имеют на своей 38

Âûðàáîòêà NO

Òîêñèí

Äåéñòâèå íà ýíäîòåëèàëüíûå êëåòêè

Íàðóøåíèå èíàêòèâàöèè Àêòèâàöèÿ â ïå÷åíè ËÏÑ Ò-ëèìôîöèòîâ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé (ñóïåðàíòèãåííîñòü) Íàêîïëåíèå â êðîâè ËÏÑ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû

ÔÍÎβ

Ïîòåðÿ êðîâè êàïèëëÿðàìè

ÈÍÔγ

ËÏÑ-áåëêîâûå êîïëåêñû â 100 000 ðàç óñèëèâàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê äåéñòâèþ äðóãèõ ýíäîòîêñèíîâ

Ìàêðîôàãè

ÈË1,ÔÍÎα Ñòèìóëÿöèÿ ãèïîòàëàìè÷åñêîãî öåíòðà ëèõîðàäêè, Óãíåòåíèå õåìîòàêñèñà ÏÌßË

Àêòèâàöèÿ êîàãóëÿöèè Ôàêòîðû VIIa è Va

Рис. 2.3. Токсический шок при инфекциях, вызванных грамположительными бактериями

поверхности специальные адгезиныреснички, которые отсутствуют у других биоваров данных бактерий. Возбудители циститов, как правило, синтезируют и выделяют в окружающую среду фермент уреазу, которая за счет образования аммиака из мочевины резко защелачивает среду и вызывает гибель клеток, что приводит к возникновению эррозий и повреждению капилляров. В ходе ведения больных с пиелонефритами следует помнить, что возбудите ли данной патологии входят в число микробов, вызывающих такое тяжелое со стояние как септический шок. Ñìåøàííûå èíôåêöèè.

Особую проблему в числе заболеваний, мочепроводящих путей составляют смешанные инфекции. Совместное патологическое воздействие на организм че ловека могут оказывать микробные ассоциации, как переданные в ходе зараже ния, так и сформированные из полученных и резидентных микроорганизмов. В состав таких ассоциаций могут входить различные бактерии, грибы, вирусы и простейшие. К числу часто встречающихся ассоциаций входят хламидии, ми коплазмы, уреаплазмы, трихомонады и вирусы герпеса. Одним из распростра ненных членов ассоциаций являются простейшие – трихомонады, которые бла годаря подвижности способны разносить различные прилипшие к ним бакте рии. Предполагают также, что они способны поглощать часть бактерий и виру сов, которые при этом сохраняют свою жизнеспособность и оказываются защи щенными от различных внешних воздействий, в том числе, факторов иммунной системы. Клиническая и лабораторная диагностика смешанных инфекций пред ставляет особую проблемы и часто не дает всей полноты информации о природе возбудителей, что резко снижает вероятность эффективной терапии. Последнее в свою очередь способствует хронизации инфекции и переходу микробов к дли тельной персистенции. В последнем случае обострения могут восприниматься как реинфекция и еще больше маскировать истинное положение дел. В целом, на фоне распространения смешанных инфекций, особую актуальность имеет пол 39

ноценная одновременная диагностика различных инфекций даже в том случае, когда можно обнаружить явные проявления того или иного конкретного заболе вания. ÐÎËÜ ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊΠ ÈÇÌÅÍÅÍÈÈ ÒÎÊÑÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÅÉÑÒÂÈß ÌÈÊÐÎÁÍÛÕ ÏÐÎÄÓÊÒÎÂ.

Выбор оптимальных подходов к лечению сепсиса коснулся и возможного участия антибиотиков в процессах освобождения и связывания микробных ток синов. Выяснение тонких механизмов влияния антибиотиков на развитие токсичес ких шоков находится в начале пути, однако накопленные уже данные позволяют сделать некоторые предварительные выводы, имеющие практическое значение. При токсических состояниях, вызванных бактериями, антибиотикотерапия может привести к многократному увеличению уровня эндотоксина в крови. Сек реция эндотоксина грамотрицательными бактериями во время лечения антибио тиками зависит от препарата и доз. Обычно при высоких концентрациях препа рата эндотоксин секретируются в меньших количествах, нежели в случае, когда концентрации препарата близки к минимальной подавляющей (MПК). Бакте рицидные антибиотики, блокируя синтез РНК, белка или репликацию ДНК (рифамицины, макролиды, клиндамицин, кетолиды и хинолоны), задерживают или даже предотвращают лизис бактерий. Эти препараты выглядят привлека тельно для лечения, поскольку, обладая бактерицидной активностью против грам положительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих сепсис и менин гит, они уменьшают содержание в крови токсических и провоспалительных бак териальных продуктов. Противомикробные препараты, мишенью которых служит клеточная стен ка, могут на время вызывать противоположный эффект и увеличивать выход токсических или провоспалительных бактериальных продуктов. Так некоторые беталактамные антибиотики могут приводить к значительному увеличению ко личества свободного эндотоксина. Наблюдается три главных реакции грамотри цательных бактерий на воздействие βлактамных антибиотиков: 1) быстрый лизис клеток изза подавления пенициллин связывающего белка 1А (РВР1А) и РВР 1В  пенициллины; 2) продукция осмотически чувствительных круглых клеток с несовершенной клеточной стенкой, вызванная подавлением РВР2  имипенем; и 3) образование нитевидных форм, вызванное подавлением РВР3  цефалос порины. В последнем случае наблюдается значительное увеличение количества эндотоксина (клеточная стека), а в последствии его выхода во время лизиса. Количество эндотоксина, выбрасываемого из бактерии, зависит от морфологии клеточной стенки и формы микроба до лизиса. Антимикробные препараты, по давляющие РВР3 при низких концентрациях (цефтазидим), при высоких кон центрациях также подавляют и РВР2, что приводит к появлению круглых кле ток, не содержащих больших количеств эндотоксина. 40

Âûõîä áàêòåðèàëüíûõ âåùåñòâ â ïåðèîä ëå÷åíèÿ.

Грамотрицательные бактерии. Во время роста грамотрицательные бактерии постоянно секретируют в кровь эндотоксины, часть которых выделяется в двухслойных мембранных пузырь ках. Эти везикулы могут нести эндотоксин, протеины наружной мембраны и несколько гидролитических ферментов, включая протеазы, алкалин фосфатазу, фосфолипазу C и гидролазу пептидогликана. Секреция эндотоксина грамотри цательными бактериями во время лечения антибиотиками может резко возрас тать и зависит от природы препарата и его доз. β лактамны. Некоторые беталактамные антибиотики могут приводить к значительному увеличению количества свободного эндотоксина. Наблюдается три главных реакции грамотрицательных бактерий на воздействие β лактам ных антибиотиков: 1) быстрый лизис клеток изза подавления пенициллин свя зывающего белка 1А (РВР1А) и РВР1В  пенициллины; 2) продукция ос мотически чувствительных круглых клеток с несовершенной клеточной стенкой, вызванная подавлением РВР2  имипенем; и 3) образование нитевидных форм, вызванное подавлением РВР3 цефалоспорины. В последнем случае наблюда ется значительное увеличение количества эндотоксина в составе клеточной стеки, а в последствии его выхода во время лизиса. Количество эндотоксина выбрасы ваемого из бактерии зависит от морфологии клеточной стенки и формы микроба до лизиса. Антимикробные препараты, подавляющие РВР3 при низких кон центрациях (цефтазидим), при высоких концентрациях также подавляют и РВР 2, что приводит к появлению круглых клеток, не содержащих больших коли честв эндотоксина. Хинолоны. Применение некоторых препаратов этой группы мжет не со провождаться массивным освобождением эндотоксинов, так как наблюдаемая гибель бактерий не сопровождается интенсивным разрушением клеток. Различ ные препараты этой группы также имеют индивидуальные характеристики. Так во время воздействия ципрофлоксацина выделение эндотоксина происходит мед леннее, чем под воздействием цефтазидима. Полимиксин. Цепочка гидрофобной жирной кислоты полимиксина способна связывать центральный гликолипид ЛПС, ослабляя его биологическую функ цию. Количества первичного препарата или препарата его активной боковой цепи, необходимые для достижения антиЛПС действия, однако, токсичны, что огра ничивает системное применение полимиксина для лечения людей. Аминокликозиды. Гентамицин и другие гликозиды, кроме подавления син теза белка, также нарушают порядок упаковки липидов, взаимодействуя с ани онными липополисахаридами на поверхности грамотрицательных бактерий, тем самым, возможно, вызывая лизис клеток. Так гентамицин, дестабилизируя мем браны P. aeruginosa, способствует пятикратному увеличению количества мемб ранных пузырьков. Также было замечено, что количество эндотоксина, высво божденного аминогликозидами, сравнимо с таковым, появляющимся при лече нии βлактамными антибиотиками. В связи с этим аминогликозиды нельзя счи тать идеальными кандидатами для уменьшения количества провоспалительных 41

бактериальных веществ. Обращает на себя внимание, что аминогликозиды с одной стороны увеличивают выход эндотоксина, а с другой обладают способностью его связать и нейтрализовать. Связывание эндотоксина аминогликозидами де лает перспективным сочетанное использование этих препаратов. Так показано, что совместное применение тобромицина и цефуроксима приводит к сниженно му выходу эндотоксина чем при воздействии одного цефуроксима. Хлорамфеникол. При воздействии на менингококки использование хло рамфеникола приводило к меньшему освобождению эндотоксина по сравнению с пенициллином и цефтриаксоном. Клиндамицин. Антибактериальные препараты обычно не используемые для лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, также демон стрировали влияние на выход их провоспалительных продуктов и факторов ви рулентности. Клиндамицин, хотя и неэффективный против E.coli, подавлял про дукцию гемолизина и значительно уменьшал количество эндотоксина. Как упоминалось выше, эндотоксин не является единственным провоспали тельным фактором грамотрицательных бактерий. Другие их продукты также вносят свой вклад в патогенез септического шока, менингита и повреждения тка ней. Влияние антибиотиков на продукцию грамотрицательными бактериями пеп тогликанов и бактериальной ДНК, однако, насколько нам известно, до сих пор не изучалось. Грамположительные бактерии. Недостаток подходящих аналитических методов до сих пор затрудняет изуче ние выхода модулинов и, прежде всего, тейхоевых (ТХ) и липотейхоевых кислот (ЛТХ) грамположительных бактериях в присутствии антибиотиков. βлактамные антибиотики. Пенициллин, ампициллин, цефтриаксон и ме ропенем могут увеличивать выход пептидогликанов, ЛТК и ТХ. Ингибиторы синтеза белка. Во время действия рифампина, рифабутина и квинупристина/дальфопристина концентрации ЛТК/ТК были значительно ниже, чем во время действия цефтриаксона и меропенема. Под действием тро вафлоксацина выход ЛТК и ТК происходил медленнее, чем под действием цеф триаксона. При действии малых концентраций антибиотиков (меньше MПК) в культурах высвобождалось большее количество ЛТК/ТК, нежели при действии доз, превышающих MПК. Использование рифампина освобождает меньшее количество бактериальной ДНК, чем действие других препаратов (цефтриак сон). Эритромицин, клиндамицин и гентамицин, высвобождают меньше ЛТК и пептидогликана, нежели βлактамные антибиотики: цефамандол, флуклоксацил лин и имипенем. Клиндамицин существенно нарушает продукцию пирогенного экзотоксина С у S. aureus и пирогенного экзотоксина А у Streptococcus pyogenes, а также выделение aтоксина Clostridium perfringens. Основываясь на этих на блюдениях, некоторые авторы рекомендуют использовать клиндамицин для те чения синдрома токсического шока, вызванного стрептококками и стафилокок ками, а газовую гангрену с вовлечением Clostridium perfringens. 42

Èììóíîìîäóëÿòîðíîå äåéñòâèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.

Хинолоны. Тровафлоксацин уменьшает количество ФНОa, ИЛ1b и ИЛ 6 при индукции их выработки ЛПС грамотрицательных бактерий. Тровафлок сацин, ципрофлоксацин и тозуфлоксацин снижают дозозависимый эффект ЛПС. В тоже время, ципрофлоксацин не имеет такого эффекта. Фосфомицин. Фосфомицин, не обладающий активностью против P.aeruginosa, увеличивает уровень выживаемости при вызванных им инфекци ях, предположительно за счет снижения ответной реакции иммунной системы на микробные продукты Макролиды и кетолиды. Эритромицин и другие макролиды ингибируют продукцию цитокинов (ФНОa и ИЛ6). Клиндамицин способен снижать продукцию ФНОa моноцитами, стимулированными ЛПС. βлактамные антибиотики. Имеющиеся данные весьма противоречивы, но свидетельствуют, что некоторые цефалоспорины (цефодизим) могут приводить к значительному повышению концентраций ФНОa и ИЛ6 в сыворотке. Таким образом, в настоящее время при выборе антибиотиков для лечения появилась возможность использовать новые параметры оценки эффективности их действия и возникновения побочных эффектов. К таким новым параметрам следует отнести 1) биодоступность – способность проникать внутрь микробных сообществ и биопленок; 2) влияние на освобождение микробных токсинов; 3) взаимодействие с факторами иммунной системы. Нет сомнениия, что представленные выше данные свидетельствуют о не обходимости осваивать новые и непривычные для некоторых данные о путях и механизмах развития патологического процесса. Прогнозирование харак тера развития заболевания и выбор оптимального пути лечения требуют учи тывать все больше и больше различных факторов. Не использовать имею щиеся знания опасно как для жизни больного, так и для репутации врача. Несомненно, что в будущем будут найдены соответствующие алгоритмы ле чения, которые заранее будут учитывать взаимодействие всех этих факто ров с организмом конкретного больного, но сегодня это может стать только результатом Вашего терпения в освоении и применении этих новых знаний. Ñõåìà âûáîðà àíòèáèîòèêà äëÿ ëå÷åíèÿ.

Признаки микроорганизма, которые необходимо учитывать · Грамположительный/Грамотрицательный · Видовая устойчивость · Аэробный/Анаэробный · Внутриклеточный паразитизм · Распространенность устойчивых форм Свойства антибиотиков, которые необходимо учитывать

· Активность против грамположительных и/или грамотрицательных бактерий · Активность против аэробов и/или анаэробов · Защищенность от инактивирующих микробных ферментов 43

Òàáëèöà 2.4 Ïðåïàðàò

ðàçîâ àÿ äîçà Àìïèöèëëèí 0,5-1ã Àìîêñèöèëëèí 0,5-0,75 ã ÀÌÏ/ÑÁ 2-3 ã ÀÌÎ/ÊÊ 1,2 ã Á åíçèëïåíèöèëëèí 0,5-2 ìëí ÅÄ Ïèïåðàöèëëèí 2-4 ã Îêñàöèëëèí 0,5 ã Àçëîöèëëèí 2-3 ã Öåôàçîëèí 0,5-1 ã Öåôàëåêñèí 0,25-0,5 ã Öåôðàäèí 0,5 ã Öåôàêëîð 0,25 ã Öåôàìàíäîë 0,5-1 ã Öåôîêñèòèí 1-2ã Öåôóðîêñèì 0,75-1,5 ã Öåôóðîêñèì 0,25 ã àêñåòèë Öåôîòàêñèì 1ã Öåôîïåðàçîí 1-2 ã Öåôòàçèäèì 1ã Öåôòðèàêñîí 1-2 ã Ãåíòàìèöèí 1,2-1,3 ìã/êã Àìèêàöèí 7,5 ìã/êã Àçòðåîíàì 1-2 ã È ìèïåíåì 0,5 ã Êëèíäàìèöèí 0,15-0,45 ã Òåòðàöèêëèí 0,25-0,5 ã Äîêñèöèêëèí 0,1 ã Ý ðèòðîìèöèí 0,25-0,5 ã Ðîêñèòðîìèöèí 0,15 ã Àçèòðîìèöèí 0,25 ã Öèïðîôëîêñàöèí 0,25 ã Îôëîêñàöèí 0,4 ã Íîðôëîêñàöèí 0,4 ã Ë îìåôëîêñàöèí 0,4 ã Êî-òðèìîêñàçîë 0,48 ã Ôëóöèòîçèí 37,5 ìã/êã Êåòîêîíàçîë 0,2-0,4 ã Ìèêîíàçîë 0,6-1,2 ã Ôëóêîíàçîë 0,2-0,4 ã Àìôîòåðèöèí Â 0,5-1 ìã/êã

44

èíòåðâ àë 6÷ 8÷ 6÷ 8÷ 4-6 ÷ 6÷ 6÷ 6÷ 6÷ 6÷ 6÷ 8÷ 8÷ 6-8 ÷ 8÷

ÊÔ 50-90 ìë/ìèí èíòåðâ àë 6÷ 8÷ 6÷ 8÷ 6÷ 6÷ 6÷ 6÷ 8÷ 6÷ 8÷ 8÷ 8÷ 8÷ 8÷

ÊÔ 10-50 ìë/ìèí èíòåðâ àë 8÷ 12 ÷ 8÷ 12 ÷ 8÷ 8÷ 6÷ 6÷ 12 ÷ 8÷ 12 ÷ 8÷ 12 ÷ 8-12 ÷ 8-12 ÷

ÊÔ<10 ìë/ìèí èíòåðâ àë 12 ÷ 12 ÷ 12-24 ÷ 24 ÷ 12 ÷ 12 ÷ 6÷ 8÷ 24 ÷ 12 ÷ 24 ÷ 12 ÷ 12-24 ÷ 24 ÷ 24 ÷

12 ÷

12 ÷

12 ÷

24 ÷

6-8 ÷ 12 ÷ 8-12 ÷ 24 ÷ 8÷ 12 ÷ 8-12 ÷ 8÷ 6÷ 6÷ 12 ÷ 6÷ 12 ÷ 24 ÷ 12 ÷ 12 ÷ 12 ÷ 12-24 ÷ 12 ÷ 6÷ 24 ÷ 8÷ 24 ÷ 24 ÷

6-8 ÷ 12 ÷ 8-12 ÷ 24 ÷ 8-12 ÷ 12 ÷ 8-12 ÷ 8÷ 6÷ 8-12 ÷ 12 ÷ 6÷ 12 ÷ 24 ÷ 12 ÷ 12 ÷ 12 ÷ 24 ÷ 12 ÷ 6÷ 24 ÷ 8÷ 24 ÷ 24 ÷

8-12 ÷ 12 ÷ 24 ÷ 24 ÷ 24 ÷ 18 ÷ 12-24 ÷ 12 ÷ 6÷ 12-24 ÷ 12 ÷ 6÷ 12 ÷ 24 ÷ 12-24 ÷ 24 ÷ 24 ÷ 48 ÷ 12-18 ÷ 12-24 ÷ 24 ÷ 8÷ 36 ÷ 24 ÷

24 ÷ 12 ÷ 48 ÷ 24 ÷ 48 ÷ 24-48 ÷ 24 ÷ 24 ÷ 6÷ 24-36 ÷ 12 ÷ 8÷ 12 ÷ 24 ÷ 24 ÷ 48 ÷

ÊÔ>90 ìë/ìèí

48 ÷ 24 ÷ 24 ÷ 8÷ 48 ÷ 24 ÷

È ç ìå í å í è å à ê ò è â í î ñ ò è à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í û õ ñ ð å ä ñ ò â â ç à â è ñ è ìî ñ ò è î ò ê è ñ ë î ò í î ñ ò è ìî ÷ è Òàáëèöà 2.5 Óâ åëè÷åíèå àêòèâ íîñòè â êèñëîé ñðåäå Óâ åëè÷åíèå àêòèâ íîñòè â ùåëî÷íîé ñðåäå (ðÍ<5,0) (ðÍ>7,0) Íèòðîôóðàíû Ñóëü ôàíèëàìèäû Òåòðàöèêëèíû Ë èíêîìèöèí Íîðôëîêñàöèí Àìèíîãëèêîçèäû Öåôàëîñïîðèíû

· Проникает в клетки и действует на внутриклеточных паразитов · Способность проникать в микробные биопленки · Освобождение бактериальных токсинов при действии препарата Ó÷åò îñîáåííîñòåé ôàðìàêîêèíåòèêè àíòèáèîòèêîâ. Ïðîíèêíîâåíèå ïðåïàðàòîâ â ìî÷ó è òêàíè.

При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создаю щие в моче высокие и стабильные концентрации. При лечении больных острым или хроническим простатитом определяющим является проникновение антибак териальных средств в ткань предстательной железы, что зависит от липофиль ных свойств препарата. Наиболее высокие концентрации в ткани предстатель ной железы достигаются при применении фторхинолонов, умеренные  при на значении котримоксазола, амоксициллина, цефалоспоринов III поколения. Ами ногликозиды и цефалоспорины III поколения подходят по спектру действия для лечения этой патологии, однако концентрации этих препаратов в предстатель ной железы не достаточны для достижения адекватного терапевтического эф фекта. Âûâåäåíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ.

При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, кото рая часто снижается у больных старше 60 лет. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек (табл. 2.4). Êèñëîòíîñòü ìî÷è.

Для некоторых антибактериальных средств значения рН мочи оказывают существенное влияние на их противомикробную активность (табл. 2.5). По материалам статей: 1. Nau.R., Effert H. Modulation of release of proinflammatory bacterial compounds by antibacterials: potencial impact on course of inflammation and outcome in Sepsis and Meningitis. Clinical Microbiology Reveiws 2002. 95110.

45

ÃËÀÂÀ 3

ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ ÓÐÅÒÐÈÒ

Уретрит является наиболее частым заболеванием мочеполового тракта, ко торое заставляет мужчин обратиться к врачу. В зависимости от степени выра женности клинических признаков различают острые, торпидные и хронические формы, в зависимости от локализации процесса – передние и задние, в зависи мости от вызывающего фактора – гонорейные, трихомонадные, хламидийные, бактериальные, вирусные, микотические, травматические и др. Острый уретрит характеризуется обилием выделений, которые свободно вытекают из уретры, образуя на головке полового члена желтоватые корки; губки уретры становятся яркокрасными, отечными, при пальпации уретра утолщена и болезненна. Рез ко выражены субъективные расстройства: жжение и боли в начале мочеиспус кания; при вовлечении в воспалительный процесс заднего отдела уретры моче испускание учащается, в его конце возникает резкая боль, иногда появляется кровь. Клиническая картина торпидного и хронического уретрита одинакова: слабые явления дискомфорта, зуд в уретре, особенно в области ее ладьевидной ямки, выделения, обычно отсутствуют, или проявляются в виде слизистоводя нистой капли по утрам, часто наблюдается слипание наружного отверстия урет ры. При наличии перечисленных симптомов в первые два месяца уретрит счита ют торпидным, при дальнейшем течении – хроническим. В диагностике решаю щее значение имеет выявление возбудителя. Для этого используют методы ок раски мазков из уретры и/или осадка мочи по РомановскомуГимзе, по Граму, акридиновым оранжевым, исследование нативного препарата с изотоническим раствором или раствором РингераЛокка, бакпосев, иммуноферментный ана лиз на специфические антигены, ДНКгибридизацию и др. Наиболее часто вос паление вызывает гонококк Нейсера, влагалищная трихомонада, хламидия тра хоматис. Нередко, особенно на фоне общего снижения иммунитета, причиной воспаления является банальная микрофлора: эпидермальный стафилококк, sге молитический стрептококк, протей. Последнее время больше внимания привле кают вирусные поражения уретры, вызванные вирусами папилломы человека (ВПЧ) и простого герпеса (ВПГ2). Первые способны вызывать образование разрастаний не только на головке полового члена и в окружности ануса, но и в уретре; вторые – рецидивирующие пузырьковоэрозивные поражения слизис тых оболочек. Показана положительная корреляция распространенности и вы раженности вирусных поражений уретры и полового члена с нетрадиционными формами (гомосексуализм) половой активности. Лечение уретрита проводится с учетом этиологического фактора. 46

Êëàññèôèêàöèÿ óðåòðèòîâ

По характеру возбудителя: бактериальный (в том числе обусловленный Lформами бактерий); трихомонадный; вирусный; микотический; невыяснен ной этиологии. По этиопатогенетическим признакам: – конгестивный; аллергический; – вследствие нарушения обмена веществ (фосфатурия, уратурия, оксалу рия, сахарный диабет); – вследствие различных вредных воздействий на слизистую оболочку урет ры (химическое, механическое, термическое); – вследствие наличия опухоли в уретре; – венерический уретрит. Óðåòðèò õðîíè÷åñêèé

Общеклинические симптомы: как правило, отсутствуют, иногда – лихо радка; Местные симптомы: – болезненность и чувство жжения в уретре; – учащенное, болезненное мочеиспускание (в начале акта мочеиспускания); – иррадиация боли в промежность; – выделения из уретры (слизистогнойные или кровянистые). Изменения в общем анализе крови: – лейкоцитоз незначительный; – сдвиг формулы влево; – небольшое увеличение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи: – лейкоцитурия (чаще нейтрофильная); – гематурия (микро, реже макро), чаще начальная в трехстаканной пробе; – бактериурия; – протеинурия (до 0,5 г/л). Уретрография (при необходимости): деформация рентгенологической кар тины уретры. Перспективными направлениями в лечении негонококковых уретритов яв ляются комплексные схемы с использованием препаратов тетрациклинового ряда, группы макролидов и фторхинолонов в сочетании с неспецифической патогене тической терапией. Вопросы лечение гонококковых и негонококковых уретри тов приведены в предыдущем выпуске книг серии «Микроорганизмы и антиби отики, Заболевания, передающиеся половым путем». СПб, Левша 2004. Для лечения неосложненного хламидиоза используют: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, доксициклин 200 мг внутрь – первый прием, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и джозамицин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней. В качестве альтернативных схем терапии предлагаются эритромицин, офлоксацин и рокситромицин в стандартных терапевтических дозировках в те чение недели. Осложненный хламидиоз специалисты предлагают лечить азит 47

ромицином 1,0 г. внутрь 1 раз в неделю, 3 недели и джозамицином по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Как видим, среди перечисленных препаратов преобладают антибактериальные средства группы макролидов. В терапии негонококковых уретритов высоко эффективны препараты груп пы фторхинолонов – офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки или препарат нового поколения – моксифлоксацин по 400 мг один раз в сутки 10 дней; из группы макролидов – джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10–14 дней; группу тетра циклинов представляет доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 10–14 дней. Некоторые авторы, учитывая позднее обращение пациентов за помощью (зачастую уже на стадии осложнений), считают полезным проведение неспеци фической патогенетической терапии направленной на уменьшение явлений кон гестии в органах малого таза, препаратов, улучшающих лимфо– и кровообраще ние, и, как следствие, уменьшающих инфильтративное воспаление. С этой целью используются ферментные препараты, которые, обладая про теолитической активностью, противоотечным и фибринолитическим действием, способствуют быстрому расщеплению продуктов воспалительного процесса. Также важно, что препараты этой группы способны повышать концентрацию антибиотика в очаге воспаления. В тех же целях применяют гиалуронидазу по 64 ЕД в сутки подкожно, трипсин (химотрипсин) по 10 мг внутримышечно и другие. В сочетании с ферментативными средствами хороший эффект оказывают ангиопротекторы. Эти препараты обладают венотонизирующим эффектом, уменьшают проницаемость сосудов, тем самым, ограничивая воспаление. Не редко в схемы терапии включают пентоксифиллин, эсцин, диосмин и др. в их терапевтических дозировках. При хроническом течении воспалительного процесса возможно присоеди нение в комплексную схему терапии иммуномодулирующих средств – интерфе ронов, а также препаратов, усиливающих их синтез – индукторов интерферо нов. При подостром и хроническом характере течения НГУ воспалительный про цесс обнаруживается во всех слоях стенки уретры, что постепенно приводит к метаплазии цилиндрического и переходного эпителия в многослойный плоский. В связи с этим, помимо системной терапии, рекомендуется применение местных антисептических препаратов в виде инстилляций, например: 0,25–0,5% раствор нитрата серебра, 1–2% раствор протаргола, 0,01% раствор мирамистина. Таким образом, схема лечения включает антимикробные препараты, интер фероны и их индукторы, а также местные инстилляции. По материалам статьи Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыводя щих путей (II часть). РМЖ, 1997; Т. 5, №2.

48

ÖÈÑÒÈÒ

Îñòðûé íåîñëîæíåííûé öèñòèò

Дизурия на протяжении жизни хотя бы один раз в год возникает у 20–30% взрослых женщин, что свидетельствует о высокой частоте данной инфекции. Рецидивирующий характер течения заболевания часто обусловливается действием как внутренних факторов риска (повышенная адгезия к эпителию, более выра женная вагинальная колонизация и др.), так и внешних (использование проти возачаточных диафрагм, особенно со спермицидами). У части женщин выявля ется корреляционная связь между степенью сексуальной активности и появле нием симптомов острого цистита в течение 24–48 ч. Острый неосложненный цистит (ОНЦ) возникает у больных при отсут ствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыво дящих путях. Как правило, (ОНЦ) представляет собой моноинфекцию. Мик робные ассоциации выявляются редко, причем некоторые из них это результат ошибки при заборе материала. Наиболее частые возбудители  грамотрицатель ные энтеробактерии, главным образом E.coli — 70–90%. Вторым по частоте выделения является S.saprophyticus (520%), который преобладает как возбу дитель у молодых женщин. Значительно реже ОНЦ вызывают другие грамот рицательные бактерии (родов Klebsiella, Proteus и др.). В 1–2% случаев возбу дителями являются грамположительные микроорганизмы, такие, как стрепто кокки и энтерококки. Недавно показано, что в патогенезе интерстициального цистита важную роль играет облигатный внутриклеточный паразит — Chlamydia pneumoniae. Уропатогенные штаммы E.coli обычно представляют селектированные кло ны из микрофлоры фекалий, обладающей какими либо дополнительными фак торами вирулентности, способствующими повышению адгезии к эпителиальным клеткам, в частности к микроворсинкам эпителия различных типов фимбрий (рфимбрии) и др. Примерно 80–90% рецидивов инфекций скорее являются реинфекцией микрофлоры промежности, чем рецидивом первичного процесса. При остром цистите часто пациент испытывает значительные неудобства в связи с неожи данным началом, быстрым течением заболевания и социальной дизадаптацией в связи с дизурическими явлениями. Функции почек при остром цистите, даже в случае длительного его течения и многократных обострений в течение года, не нарушаются. Тем не менее, врач как можно быстрее должен купировать симпто мы острого цистита, назначить адекватную патогенетическую терапию и в даль нейшем провести комплекс мер профилактики обострений при рецидивирую щем течении болезни. Цистит острый (обострение хронического). Общеклинические симптомы: лихорадка (субфебрильная, реже Р фебриль ная); слабость; снижение работоспособности. Местные симптомы: болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспус кания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия — каждые 30–60 мин); 49

боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и при наполнении мочевого пузыря; императивное мочеиспускание, не зависит от времени суток, движения или покоя; количество мочи при однократном мочеиспускании не пре вышает 20 мл. Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево (редко); увеличение СОЭ (редко). Изменения в анализах мочи: лейкоцитурия (чаще нейтрофильная); микро реже макрогематурия (часто терминальная); протеинурия (0,1 г/л); бактериурия. Изменения биохимических и коагулологических показателей крови (в пери од остроты процесса): гиперфибриногенемия. Цистоскопическая картина: Острый цистит: к цистоскопии прибегают редко, так как эта процедура при водит к обострению болезни; Хронический цистит: отек, гиперемия слизистой, кровоточивость слизис той, неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фиб ринозногнойными плеками, инкрустируются слоями, изъязвления слизистой. Выбор антимикробных препаратов Многочисленные исследования показали, что лечение одной дозой или ко роткими курсами до 3 дней является достаточным, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Преимущества терапии короткими курсами зак лючаются в более высокой эффективности, низкой ее стоимости, незначитель ной частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций и в сниже нии селекции резистентных штаммов. Следует отметить, что в некоторых иссле дованиях установлена связь кратковременной бактериурии в течение 2–3 дней после лечения с “паренхиматозным поражением” и действием осложняющих факторов на функции МВП, например, рака мочевого пузыря или возбудителя инфекции, персистирующего в микроворсинках эпителия. В большинстве ис следований неэффективность терапии короткими курсами составляла не более 10–20%. Короткие курсы терапии можно, повидимому, использовать в каче стве диагностического приема. При неудаче короткого курса терапии пациенты должны быть более тщательно обследованы урологом. Однако следует отме тить, что если принято решение лечить острый цистит одной дозой или коротким курсом, то для этого необходимо выбрать препарат (обычно для перорального приема) эффективность которого при данном режиме терапии доказана резуль татами клинических исследований. Триметоприм и его комбинация с сульфаниламидами (котримоксазол) ос таются одними из наиболее часто используемых средств для лечения острого цистита. Результаты анализа сравнительных исследований свидетельствуют, что оптимальная продолжительность терапии котримоксазолом составляет 3 дня. Большая продолжительность лечения не улучшает результаты, а наоборот, уве личивается количество нежелательных лекарственных реакций. Классические пероральные беталактамы, такие, как амоксициллин и ораль ные цефалоспорины, не дают сопоставимых результатов при терапии короткими курсами и традиционной терапией продолжительностью 5 дней и более, то есть 50

эти антибиотики не являются подходящими для терапии короткими курсами. Однако новые оральные цефалоспорины с повышенной активностью в отноше нии E.coli и других энтеробактерий могут стать альтернативными препаратами для терапии инфекций МВП короткими курсами. Доступные для клинического использования фторхинолоны, практически, равнозначны по антибактериальной активности, но значительно различаются по фармакокинетическим параметрам, таким, как биодоступность, период полувы ведения, экскреция почками и метаболизм, то есть каждый препарат должен рассматриваться индивидуально. Норфлоксацин с его наиболее низкой биодоступностью и относительно ко ротким периодом полувыведения (3–4 ч) для лечения острого цистита рекомен дуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такой же режим терапии, но более низкими дозами (по 100 мг 2 раза в день), рекомендован для ципрофлоксацина и офлоксацина. Пефлоксацин и флероксацин с периодом полувыведения около 10 ч приме няются однократно в дозе 800 мг. В связи с тем, что флероксацин в отличие от пефлоксацина преимущественно выводится почками, половинная доза (400 мг) флероксацина достаточна для обеспечения бактерицидной активности мочи и клинической эффективности, адекватной 800 мг пефлоксацина. Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола также может быть ис пользован в качестве альтернативного режима терапии острого неосложненного цистита. При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и, как следствие, клинические симп томы болезни могут продолжаться более длительное время. Только у одной тре ти пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, у 50%– в тече ние 2 сут. В целом, лечение одной дозой препарата менее эффективно, чем коротким курсом, и может назначаться пациентам без факторов риска. В этом случае не обходимо использовать антибиотики с достаточно длительным периодом полу выведения, например фторхинолоны. У некоторых пациентов клиника острого цистита может сохраняться до 3–5 дней после начала лечения, в связи с чем пациента следует проинформировать об этом. Больным с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 мес или более 3 обострений в течение года) должна быть предложена превен тивная терапия. В целях профилактики рецидивов острого цистита можно ис пользовать следующие схемы лечения. 1. Продолжительный прием малых доз таких препаратов, как нитрофуран тоин (50 мг), триметоприм (50 мг), котримоксазол (40 мг/200 мг), фторхино лон, или у подростков, беременных и кормящих матерей – оральный цефалос порин, например, 250 мг цефалексина. 2. В случаях, когда рецидив инфекции МВП имеет временную связь с поло выми актами, рекомендуется однократный прием препарата после coitus. При 51

Ð å æ è ìû à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í î é ò å ð à ï è è îñòðû õ í åîñëîæ í åí í û õ öèñòèòîâ Òàáëèöà 3.1 Îñîáåííîñòè ïàöèåíòîâ

Ðåêîìåíäóåìàÿ ýìïèðè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

1

Ïåðîðàëü íî â òå÷åíèå 3 äíåé: ôòîðõèíîëîí (íîðôëîêñàöèí, îôëîêñàöèí, ïåôëîêñàöèí, öèïðîôëîêñàöèí è äð.), àìîêñèöèëëèí/ êëàâ óëàíàò, ôîñôîìèöèí òðîìåòàìîë 2 Ïðèìå÷àíèå: 1 — àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþòñÿ äî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîé èäåíòèôèêàöèè â î ç á óä èò åëÿ ,â î ç ì î æíà ê î ð ð å ê ö èÿ à íò èá èî ò èê î ò å ð à ïèè ïî ñ ëå èä å íò èô èê à ö èè â îçáóäèòåëÿ; 2 — ïðèíèìàåòñÿ îäíîêðàòíî. Îñòðû é íåîñëîæíåííû é öèñòèò ó æåíùèí

сравнении однократного приема 125 мг ципрофлоксацина после полового акта и приема его в течение дня установлена равнозначная клиническая эффективность обоих режимов терапии, однако при посткоитальном приеме снижаются количе ство принимаемого препарата и частота нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов. 3. У некоторых пациентов с редкими обострениями инфекций предпочтение следует отдавать самостоятельному приему препарата при появлении клиничес кой симптоматики. При этом для подтверждения элиминации возбудителя не обходимо бактериологическое исследование мочи через 1–2 нед после приема препарата. У женщин в период менопаузы периуретральное и интравагинальное приме нение содержащих эстрогены (0,5 мг/г) гормональных кремов каждую ночь в течение 2 нед с последующим применением 2 раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частоту обострений инфекций МВП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактерильных препаратов. Некоторые авторы считают, что к препаратам выбора относятся перораль ные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Альтернативными препаратами являются амоксициллин/кла вуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин, котримоксазол. Чувствительность возбудителей к антибиотикам Возбудители ОНЦ, прежде всего E.coli, исходно чувствительны ко многим антибиотикам, например сульфаниламидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину и др. Вместе с тем, регистрируется весьма высокая распростра ненность уропатогенных штаммов устойчивых к ампициллину и котримоксазо лу. Наиболее активными препаратами в отношении штаммов E.coli, выделен ных при ОНЦ, являются современные фторхинолоны. Резистентность к ним составляет 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно эф фективны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к таким хино лонам как налидиксовая и пипемидовая кислоты. Длительность терапии Продолжительность антибиотикотерапии зависит от наличия или отсутствия факторов риска развития рецидива. При отсутствии факторов риска  35 днев 52

ный курс антибиотикотерапии в зависимости от препарата, а при их выявлении рационально использовать 7дневный курс терапии (табл. 3.1). Проведение коротких курсов (35 дней) антибиотикотерапии у пациентов с ОЦ достаточно эффективно. С удлинением курса антибиотикотерапии суще ственно ее эффективность не повышается, но может повыситься риск развития нежелательных реакций. В течение первых 23 дней терапии может не отме чаться купирования симптомов. В связи с этим необходимо объяснять пациен там особенности течения острого цистита. Îñòðûé îñëîæíåííûé öèñòèò

Инфекции мочевыводящих путей считаются осложненными при наличии анатомических или функциональных аномалий мочевыводящих путей или забо леваний, или наличии факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влага лищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет), усугубляющих их течение. К этой группе относятся и катетерассоциированные инфекции, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера. При осложненных инфек циях кроме антибактериальной терапии крайне важное значение имеет восста новление нормальной уродинамики и функции почек. Это необходимо для про филактики уросепсиса, рецидивов и осложнений. Особенно предрасположены к развитию цистита пациенты с уретральными катетерами, даже при использовании закрытых систем. Со временем у катете ризированного пациента развивается инфекция. С этой точки зрения предпоч тение следует отдавать надлобковой катетеризации. Однако и она не решает эту проблему, а лишь только отдаляет время развития бактериурии. Определенное значение имеет характер поверхности катетера. От этого за висят скорость и характер роста микробной биопленки, представляющей сово купность микроорганизмов в различных фазах роста, их внеклеточных продук тов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связан ных между собой и какой либо поверхностью. Биопленка может быть связана не только с поверхностью катетера, но и с инфицированными камнями, рубцово измененными и некротизированными тка нями при обструктивных уропатиях и хроническом бактериальном простатите. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных или свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о чистой культуре микроорганизмов, используемой для лабораторных тестов. В большинстве случаев доза антибиотика, бактерицидная в лабораторных условиях, не оказывает заметного влияния на бактерии биопленки. Кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к действию факторов окружающей сре ды и защитных факторов организма. Сказанное свидетельствует в пользу того, что именно биопленка обусловливает трудности в лечении хронических персис тирующих инфекций мочевыводящих путей. При осложненных инфекциях большинство усугубляющих факторов благо приятствуют образованию биопленки. Некоторые антибиотики, например фтор 53

Ð å æ è ìû à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í î é ò å ð à ï è è îñòðû õ îñëîæ í åí í û õ öèñòèòîâ Òàáëèöà 3.2 Îñîáåííîñòè ïàöèåíòîâ Äèàáåò Cîõðàíåíèå ñèìïòîìîâ >7 äíåé Ðåöèäèâ È ÌÏ È ñïîëü çîâ àíèå äèàôðàãì Âîçðàñò>65 ëåò

Ðåêîìåíäóåìàÿ ýìïèðè÷åñêàÿ òåðàïèÿ1 Ïåðîðàëü íî â òå÷åíèå 7 äíåé: ôòîðõèíîëîí (íîðôëîêñàöèí, îôëîêàöèí, ëåâ îôëîêñàöèí, ïåôëîêñàöèí, öèïðîôëîêñàöèí), àìîêñèöèëëèí/ êëàâ óëàíàò, ôîñôîìèöèí òðîìåòàìîë 2

Ïåðîðàëü íî â òå÷åíèå 7 äíåé: öåôàëîñïîðèí, àìîêñèöèëëèí, íèòðîôóðàíòîèí, êî-òðèìîêñàçîë Ïðèìå÷àíèå: 1 - àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþòñÿ äî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîé èäåíòèôèêàöèè â î ç á óä èò åëÿ ,â î ç ì î æíà ê î ð ð å ê ö èÿ à íò èá èî ò èê î ò å ð à ïèè ïî ñ ëå èä å íò èô èê à ö èè â îçáóäèòåëÿ; 2 - ïðèíèìàåòñÿ îäíîêðàòíî. Á åðåìåííîñòü

хинолоны и макролиды, проникают в биопленку лучше других препаратов. Од нако мы пока не располагаем ни одним препаратом, достаточно эффективным для терапии инфекций, сопровождающихся формированием биопленки. В связи с этим золотым стандартом при лечении инфекций МВП является их профилак тика. В отличие от неосложненного цистита и пиелонефрита при осложненных и нозокомиальных инфекциях МВП важную роль кроме E.coli играют и другие представители семейства Enterobacteriaceae, а также Pseudomonas spp., энтеро и стафилококки. Не существует ни одного антибактериального препарата, спо собного охватить весь спектр возбудителей осложненных и нозокомиальных инфекций МВП. Резистентность возбудителей к пероральным препаратам может колебаться от 20% до 30% для фторхинолонов и коамоксиклава. К фторхинолонам в ста ционаре устойчивы около 20% энтерококков, 30% Pseudomonas aeruginosa и почти 40% стафилококков (преимущественно за счет коагулазонегативных ста филококков). Однако у энтеробактерий резистентность к фторхинолонам пока встречается редко (менее 5%). Перекрестное инфицирование – основной путь распространения резистент ных штаммов в стационаре. Как источники резистентных штаммов особенно большое значение имеют катетеризированные пациенты. При типировании P.aeruginosa и резистентных к фторхинолонам энтерококков перекрестное ин фицирование может достигать 40% катетеризированных больных. Большинство Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков недостаточно вирулентны. Часто заболевание, вызванное этими микроорганизмами, исчезает без антибактериальной терапии при удалении катетера и нормализации уроди намики. Антибактериальная терапия необходима пациентам с явными клиническими проявлениями инфекции или же перед хирургическими манипуляциями на моче половой системе. Как только восстанавливается нормальная уродинамика и уда ляется источник формирования биопленки, создаются условия для спонтанного выздоровления. 54

Ä î ç û à í ò è ìè ê ð î á í û õ ï ð å ï à ð à ò î â ä ë ÿ ë å ÷ å í è ÿ öèñòèòà ó âçðîñëû õ Òàáëèöà 3.3 Äîçà Ïðåïàðàò

Òåðàïåâ òè÷åñêàÿ Âíóòðü

Àìîêñèöèëëèí 0,25-0,5 ã êàæäû å 8 ÷ Àìïèöèëëèí 0,25-0,5 ã êàæäû å 6 ÷ Îêñàöèëëèí Àìîêñèöèëëèíà/ 0,375-0,625 ã êàæäû å 8 êëàâ óëàíàò ÷ Àìïèöèëëèí/ ñóëü áàêòàì Òèêàðöèëëèí/ êëàâ óëàíàò Öåôàëåêñèí 0,5 ã êàæäû å 6 ÷ Öåôàêëîð 0,25-0,5 ã êàæäû å 8 ÷ Öåôóðîêñèì Öåôóðîêñèì 0,25-0,5 ã êàæäû å 12 ÷ àêñåòèë Öåôèêñèì 0,2-0,4 ã êàæäû å 12-24 ÷ Öåôòèáóòåí 0,4 ã êàæäû å 24 ÷ Öåôîïåðàçîí Öåôòðèàêñîí Öåôåïèì Öåôåïåðàçîí/ ñóëü áàêòàì Ãåíòàìèöèí, òîáðàìèöèí, íåòèëìèöèí

Ë åâ îôëîêñàöèí

0,5-1,0 ã êàæäû å 6 ÷ 1,0-2,0 ã êàæäû å 6 ÷ 1,2 ã êàæäû å 6-8 ÷ 1,5-3,0 ã êàæäû å 6 ÷ 3,1 ã êàæäû å 6-8 ÷ 0,25 ã 0,25 ã 0,75-1,5 ã êàæäû å 8 ÷

2 ã êàæäû å 6-8 ÷ 1,0-2,0 ã êàæäû å 24 ÷ 1,0-2,0 ã êàæäû å 12 ÷ 2,0-4,0 ã êàæäû å 12 ÷ 3-5 ìã/êã/ñóò çà 1 â â åäåíèå 15 ìã/êã/ñóò çà 1 â â åäåíèå 0,5 ã êàæäû å 6-8 ÷ 0,5 ã êàæäû å 6-8 ÷

Àìèêàöèí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Íîðôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí

Ïàðåíòåðàëü íî

Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ (1 ðàç â ñóòêè â íóòðü , íà íî÷ü )

0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷

0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 0,25-0,5 ã êàæäû å 24 0,25 ã êàæäû å 24 ÷ ÷ 0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 0,25-0,5 ã êàæäû å 12 ÷ 0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 15 ìã/êã êàæäû å 12 ÷ 0,96 ã êàæäû å 12 ÷ 0,96 ã êàæäû å 6-8 ÷ 0,1 ã êàæäû å 6 ÷

0,2 ã 0,1 ã

Ïåðôëîêñàöèí 0,2 ã Öèïðîôëîêñàöèí 0,1 ã Âàíêîìèöèí Êî-òðèìîêñàçîë 0,24 ã Íèòðîôóðàíòàèí 0,05 ã Ôîñôîìèöèíà 3,0 ã îäíîêðàòíî òðîìåòàìîë Ïðèìå÷àíèå: * — â ðåãèîíàõ, ãäå óðîâ åíü óñòîé÷èâ îñòè E. coli ìåíåå 10%.

55

Î ñ ò ð û å í å î ñ ë î æ í å í í û å è í ô å ê ö è è ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é ó â çð î ñ ëû õ , ö è ñ ò è ò (ð å æ è ì 3 -õ äí å â í î é ò å ð à ï è è ) Òàáëèöà 3.4 Ïðåïàðàò Äîçà Ôòîðõèíîëîíû (ïðåïàðàòû ïåðâ è÷íîãî â û áîðà) 250 ìã ïåðîðàëü íî Öèïðîôëîêñàöèí (ïðåäïî÷òèòåëåí) 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé Àëüòåðíàòèâ íû å ïðåïàðàòû èç ãðóïïû ôòîðõèíîëîíîâ : 200 ìã ïåðîðàëü íî Ý íîêñàöèí 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé 200-400 ìã ïåðîðàëü íî Ãàòèôëîêñàöèí åæåäíåâ íî â òå÷åíèå 3 äíåé 250 ìã ïåðîðàëü íî Ë åâ îôëîêñàöèí åæåäíåâ íî â òå÷åíèå 3 äíåé 200 ìã ïåðîðàëü íî Îôëîêñàöèí 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé 400 ìã ïåðîðàëü íî Ë îìåôëîêñàöèí åæåäíåâ íî â òå÷åíèå 3 äíåé 400 ìã ïåðîðàëü íî Íîðôëîêñàöèí 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé Ïðåïàðàòû ðåçåðâ à 160/800 ìã ïåðîðàëü íî Òðèìåòîïðèì / ñóëü ôàìåòîêñàçîë * 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé Ïðèìå÷àíèå: * - òîëü êî â òîì ñëó÷àå, åñëè % ðåçèñòåíòíû õ øòàììîâ E. coli ñðåäè áîëü íû õ íå áîëåå 10-15% (äàííû å ðåãèîíàëü íû õ èññëåäîâ àíèé); äðóãèå ïðåïàðàòû ðåçåðâ à: îðàëü íû é öåôàëîñïîðèí, íèòðîôóðàíòîèí, äîêñèöèêëèí, òðèìåòîïðèì, àìîêñèöèëëèí/êëàóâ îíîâ àÿ êèñëîòà.

Выбор антимикробных препаратов Применяются те же антибиотики, что и при остром неосложненном цистите, однако длительность терапии увеличивается до 714 дней (табл. 3.2) Возможны различные схемы лечения, некоторые из которых приведены в таблицах 3.3 и 3.4. По материалам статей, доступных на сайте: www.antibioticconsultpda.com/articles/uti

56

ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒ

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционновоспалительное заболева ние почек, которое по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые. В среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом. Острый пиелонефрит является первичным только у, приблизительно, 17% больных. В связи с этим при диагностике необходимо получить ответы на следу ющие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В комплекс экстренных исследований входят: анализ жалоб боль ного и сбор анамнеза, клиниколабораторное обследование, комплексное ульт развуковое с применением допплерографии, рентгенологическое исследования. Îñòðûé ïèåëîíåôðèò

Общеклинические симптомы: высокая лихорадка; озноб и проливные поты; артралгии и миалгии; головная боль, иногда спутанность сознания; тошнота и рвота; артериальная гипотония, картина бактериемического шока. Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области; на пряжение мышц передней брюшной стенки; дизурии; хлопья, муть в моче; поли урия, никтурия; положительный симптом поколачивания (Пастернацкого). Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; ток сическая зернистость лейкоцитов; умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях); повышение СОЭ. Изменения в анализах мочи: олигурия; высокий удельный вес мочи (удель ный вес может быть снижен, монотонен); протеинурия (до 3 г/л); лейкоциту рия (пиурия); микро и макрогематурия; бактериурия (может быть и без лейко цитурии); гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры. Изменения биохимических и коагулологических показателей крови: увели чение уровня a(alfa)2 и g(gamma)глобулинов; повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно); понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях); гипергликемия (в тяжелых случаях); гипербилирубинемия (в тяжелых случаях); гиперфибриногенемия, положительные тесты на продук ты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активно сти (признаки ДВСсиндрома); Ультразвуковые изменения: увеличение в объеме пораженной почки, утол щение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки. Изменения рентгенологической картины: увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки — «симптом белой почки» (внутривенная урография). при ретроградной пиелографии сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек. 57

Хочется напомнить, что при подозрении на острую почечную недостаточ ность нельзя проводить внутривенную урографию! Функциональные изменения при цистоскопии: при хромоцистоскопии за медление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò

При обострении: клиническая картина изменения лабораторных и инстру ментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите. Вне выраженного обострения: Общеклинические симптомы: периодичес кие «беспричинные» подъемы температуры; потливость, особенно по ночам; изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи); сухость кожи; общая слабость, утомляемость, головные боли; анорексия; тошнота, рвота; по вышение артериального давления. Местные симптомы: боли, неприятные ощущения в поясничной области; полиурия, никтурия; дизурии; хлопья, муть в моче. Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево (не обяза тельно); нормохромная анемия (редко); увеличение СОЭ (редко). Изменения в анализах мочи: умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная — требуется 3–5 анализов мочи для подтверждения этого признака); микро  реже макрогематурия; бактериурия (иногда изолированная); снижение удель ного веса мочи; снижение осмолярности мочи; протеинурия (умеренная); могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры. Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в пери од обострения, вне обострения — изменения отсутствуют или выражены незна чительно): увеличение α(alfa)2 и γ(gamma)глобулинов; гиперфибриногенемия. Изменения рентгенологической картины: экскреторная урография — сни жение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов фор никсов, сужение и вытянутость чашечек, позднее деформация чашечек, сбли жение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров по чек; ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки; почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, пери ферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды корко вого вещества. Ультразвуковые изменения: асимметричные изменения почек; расширения и деформация чашечнолоханочных структур; уплотнения сосочков; тени в лохан ках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек; иногда уменьшение толщины паренхмы. Цистоскопические изменения: асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при раз витии почечечной недостаточности. Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбула торном этапе при сборе анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния боль ного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате боль ные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно уста 58

Ì è ê ð î î ð ã à í è ç ìû , â û ç û â à þ ù è å î ñ ò ð û é ï è å ë î í å ô ð è ò ( â % ) Òàáëèöà 3.5 Ìèêðîîðãàíèçìû E.coli

Ïèåëîíåôðèò 30,85

Ïèåëîíåôðèò íà ôîíå ÌÊÁ 17,38

Ãíîéíû é ïèåëîíåôðèò 30,1

Proteus spp.

10,6

6,58

17,2

P.aeruginosa

18,1

35,21

18,3

Enterococcus faecalis

12,7

9,39

5,4

Staphylococcus spp.

10,6

6,58

9,6

Enterobacter spp. / Klebsiela

8,5

8,92

11,3

Serratia spp.

4,25

—

—

Ïðî÷èå

4,4

4,2

8,1

Ïðèìå÷àíèå: ÌÊÁ — ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü .

новленным диагнозом или амбулаторное лечение назначается при обструктив ном остром пиелонефрите, что недопустимо. Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение коли чества диагностических ошибок возможно только при использовании комплекс ного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клиниколабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонеф рит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в пояснич ной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нару шение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с доп плерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиело нефрита, т. е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гной ной стадиями заболевания. Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако одного спе цифического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы. Чаще всего возбудители — грамотрицательные и грамполо жительные условнопатогенные бактерии принадлежат к представителям нор мальной микрофлоры человека. Чаще всего в качестве возбудителя острого пи елонефрита выступают E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis. В настоящее время отмечено сниже ние частоты обнаружения E. coli, особенно у мужчин и пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения P. aeruginosa и Proteus spp. Кищеч ная палочка преобладает у пациентов при неосложненных инфекциях, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, закан чивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые стано вятся входными воротами инфекции (табл. 3.5). Гнойный пиелонефрит (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных. При гнойном пиелонефрите — одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных уроинфекций основными возбудителями яв 59

ляются грамотрицательные условнопатогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах мо чевой системы или эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов, в первую очередь это относится к P. aeruginosa. Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих дру гих урологических заболеваний, пиелонефрит нередко приводит к потере жиз ненно важного органа — почки. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,480%. Учитывая высокую опасность гнойного пиелонефрита для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу данного заболевания достигает 50%. Острый процесс чаще всего развивается на фоне обструкции мочевых путей и занимает важное место среди послеоперационных осложнений у урологических больных. Ëå÷åíèå

Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным и включает: уст ранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и вы бор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение ост рого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики развития уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетерассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно нео тложном порядке необходимо восстановление оттока мочи от пораженной поч ки. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструк тивном) остром пиелонефрите происходит лишь при устранении обтурации не позднее, чем через 24 часа после начала заболевания. Если же обтурация сохра няется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению функции почек и клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит. Восстанов ление нормальной уродинамики чрезвычайно важно в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной об струкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением. Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибак териальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения анти бактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно по добрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней. При пиелонефрите в первую очередь и 60

Ð å ê î ìå í ä à ö è è ï î à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í î é ò å ð à ï è è â ó ð î ë î ã è è Òàáëèöà 3.6 Íàèáîëåå ÷àñòû é â îçáóäèòåëü

Ý ìïèðè÷åñêàÿ àíòèáàêòåðèàëü íàÿ òåðàïèÿ

Ïðîäîëæèòåëü íîñòü òåðàïèè

E. coli Proteus Ïèåëîíåôðèò K l e b si e l a î ñò ð û é , Äðóãèå íåîñëîæíåííûé Enterobacter Staphylococcus

Ôòîðõèíîëîí Öåôàëîñïîðèí II–III ãåíåðàöèè, íå àíòèñèíåãíîéíû é Àëüòåðíàòèâ íû å: Àìèíîïåíèöèëëèíû + èíãèáèòîðû b-ëàêòàìàç Àìèíîãëèêîçèä

7–10 äíåé

Ïèåëîíåôðèò î ñò ð û é , îñëîæíåííûé

Ôòîðõèíîëîí Öåôàëîñïîðèí III ãåíåðàöèè, c àíòèñèíåãíîéíîé àêòèâ íîñòü þ Êàðáàïåíåì + àìèíîãëèêîçèä Ôëóêîíàçîë

3–5 äíåé ïîñëå ýëèìèíàöèè â îçáóäèòåëÿ èëè îñëîæíÿþùèõ ôàêòîðàõ

Äèàãíîç

Enterobacter P se u d o m o n a s C andi da

в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны дей ствующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой — накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефториро ванные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбу дителей заболевания. Не могут быть рекомендованы для эмпирической моноте рапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I по коления (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как ре зистентность основного возбудителя пиелонефрита — кишечной палочки — к этим препаратам превышает 20%. Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 3.6, 3.7). Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при гной нодеструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктив ным острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно удалить все конкременты, на которых формируется бактери альная биопленка, а наличие дренажей приводит к возникновению «катетерас социированной» инфекции. Таким образом, формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев невозможно проводить адек ватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме своей, очевидно, положительной играют и отрицательную роль. Последствиями возросшей ус тойчивости к антибиотикам и меньшей их доступности к микроорганизмам явля ется увеличение сроков госпитализации, затрат на лечение. 61

Ý ìï è ð è ÷ å ñ ê à ÿ à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í à ÿ ò å ð à ï è ÿ ï è å ë î í å ô ð è ò à Òàáëèöà 3.7 Ïèåëîíåôðèò Îñò ðûé èëè îáîñò ðåíèå õðîíè÷åñêîãî âíå ñò àöèîíàðà

Ðåêîìåíäóåìû é ðåæèì òåðàïèè Àìîêñèöèëëèí/êëàâ óëàíàò 0,375 ã 3 ðàçà Öåôóðîêñèì àêñåòèë 0,25 ã 2 ðàçà Öåôòèáóòåí 0,4 ã 1 ðàç Ôòîðõèíîëîí â íóòðü * Êî-òðèìîêñàçîë

Ãîñïèò àëüíûé (îò äåëåíèÿ îáùåãî ïðîôèëÿ)

Ôòîðõèíîëîí â íóòðèâ åííî ** è â íóòðü Ãåíòàìèöèí 0,8 ã 3 ðàçà Öåôàëîñïîðèí III ãåíåðàöèè ***

Ïðèìå÷àíèå Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ â íóòðü . Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè — ñòóïåí÷àòàÿ òåðàïèÿ (â íóòðèâ åííî è â íóòðü ). Äëèòåëü íîñòü ëå÷åíèÿ: îñòðû é ïèåëîíåôðèò — 10–14 äíåé. Äëèòåëü íîñòü ëå÷åíèÿ 10–21 äåíü , îáÿçàòåëü íû ïîñåâ û ìî÷è äî è íà ôîíå òåðàïèè. Ïàðåíòåðàëü íîå â â åäåíèå àíòèáèîòèêà â òå÷åíèå 3–5 äíåé äî íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû , äàëåå ïðîäîëæåíèå ëå÷åíèÿ â íóòðü .

Àíòèïñåâ äîìîíàäíû å öåôàëîñïîðèíû III–IV ãåíåðàöèè: Öåôòàçèäèì 1 ã 3 ðàçà Ãîñïèò àëüíûé (îò äåëåíèÿ èíò åíñèâíîé ò åðàï èè è ðåàíèìàöèè)

Öåôîïåðàçîí 2 ã 2 ðàçà Öåôåïèì 2 ã 2 ðàçà Ôòîðõèíîëîí â íóòðèâ åííî ** Çàùèùåííû å ïåíèöèëëèíû : Òèêàðöèëëèí/ êëàâ óëàíàò 3,1 ã 4–6 ðàç

Äëèòåëü íîñòü ëå÷åíèÿ 7–14 äíåé, îáÿçàòåëü íû ïîñåâ û ìî÷è è êðîâ è äî è íà ôîíå òåðàïèè.

Êàðáàïåíåìû : È ìèïåíåì 0,5–1 ã 3 ðàçà Ìåðîïåíåì 0,5–1 ã 3 ðàçà Ïð èì å÷ à íèå : * — íî ð ô ëî ê ñ à ö èí 0 ,4 ã 2 ð à ç à , ö èïð î ô ëî ê ñ à ö èí 0 ,2 5 ã 2 ð à ç à , îôëîêñàöèí 0,2 ã 2 ðàçà, ëîìåôëîêñàöèí 0,4 ã 1 ðàç, ïåôëîêñàöèí 0,4 ã 2 ðàçà; * * — 0 , 2 ã 2 ð à ç à , î ô ëî ê ñ à ö èí 0 , 2 ã 2 ð à ç à , ïå ô ëî ê ñ à ö èí 0 , 4 ã 2 ð à ç à ; * * * — ö å ô î ò à ê ñ èì 1 – 2 ã 3 ð à ç à ö å ô ò ð èà ê ñ î í 1 – 2 ã 1 ð à ç , ö å ô ò à ç èä èì 1 ã 3 ð à ç à , öåôîïåðàçîí 2 ã 2 ðàçà.

В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистент ность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или являет ся достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической тера пии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III– IV поколений, фторхинолоны. При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вме шательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды. 62

Òå ð à ï è ÿ î ñ ò ð î ã î í å î ñ ë î æ í å í í î ã î ï è å ë î í å ô ð è ò à ó à ìá ó ë à ò î ð í û õ ï à ö è å í ò î â Òàáëèöà 3.8 Ïðåïàðàò

Äîçà

Ôò îðõèíîëîíû IV â ò å÷åíèå 7 äíåé * 500 ìã ïåðîðàëü íî 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé Àëüò åðíàò èâíûå ïðåïàðàò û èç ãðóïïû ôò îðõèíîëîíîâ: 400 ìã ïåðîðàëü íî åæåäíåâ íî Ýíîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé 250–500 ìã ïåðîðàëü íî åæåäíåâ íî Ëåâîôëîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé 200–400 ìã ïåðîðàëü íî 2 ðàçà â äåíü Îôëîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé 400 ìã ïåðîðàëü íî åæåäíåâ íî Ëîìåôëîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé 400 ìã ïåðîðàëü íî 2 ðàçà â äåíü Íîðôëîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé Ïð èì å÷à íèå : * — ð å ê î ì å íäà öèè î òíî ñ èòåëü íî à ëüòå ð íà òèâ íû õ ôòî ð õèíî ëî íî â îñíîâ àíû íà îãðàíè÷åííû õ ñâ åäåíèÿõ îá èñïîëü çîâ àíèè ýòèõ ïðåïàðàòîâ â ëå÷åíèè èí ô å ê ö èé ì î ÷ å â û â î ä ÿ ùèõ ï óò å é, è î á î á ùå í èÿ î á øèð í î é èí ô î ð ì à ö èè î á ýôôå ê òèâ íî ñ òè èñ ïî ëü çî â à íèÿ â ýòî é òå ð à ïèè öèïð î ôëî ê ñ à öèíà . ** — äð óã èå ï ð å ï à ð à ò û ð å ç å ð â à : à ì î ê ñ è ö è ëëè í / ê ëà ó â î í î â à ÿ ê è ñ ëî ò à , ö å ô à ëî ñ ï î ð è í , òðèìåòîïðèì-ñóëü ôàìåòîêñàçîë â òå÷åíèå 14 äíåé. Öèïðîôëîêñàöèí (ïðåäïî÷ò èò åëåí)

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция — после получения результатов бактериологического исследования. Если при ост ром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибакте риальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекраще нии антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойно го пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефро стомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение анти бактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы. Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недостаточной эффек тивности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, прово дится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При от сутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или 63

Òå ð à ï è ÿ î ñ ò ð î ã î í å î ñ ë î æ í å í í î ã î ï è å ë î í å ô ð è ò à ó ï à ö è å í ò î â â ó ñ ëî â è ÿõ ñ ò à ö è î í à ð à Òàáëèöà 3.9 Ïðåïàðàò

Äîçà

Ôò îðõèíîëîí â/â ïðåïàðàò ïåðâè÷íîãî âûáîðà Öèïðîôëîêñàöèí (ïðåäïî÷ò èò åëåí)

400 ìã â /â 2 ðàçà â äåíü

Àëüò åðíàò èâíûå ïðåïàðàò û èç ãðóïïû ôò îðõèíîëîíîâ: Ãàò èôëîêñàöèí

400 ìã â /â åæåäíåâ íî

Ëåâîôëîêñàöèí

250–500 ìã â /â åæåäíåâ íî

Öåôò ðèàêñîí

400 ìã â /â 2 ðàçà â äåíü 150–200 ìã/êã/äåíü ðàçäåëèòü íà ïðèåì êàæäû å 4 ÷àñà 5–7 ìã/êã åæåäíåâ íî 1–2 ã åæåäíåâ íî êàæäû å 4 ÷àñà èëè ÷åðåç 12 ÷àñîâ 1–2 ã â /â åæåäíåâ íî

Ïèïåðàöèëëèí

3 ã â /â êàæäû å 6 ÷àñîâ

Îôëîêñàöèí Àìïèöèëëèí ïëþñ ãåíò àìèöèí Öåôîò àêñèì

карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического ис следования — переход на этиотропную терапию. При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция — после получения результатов бактериологического исследования. Если при ост ром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибакте риальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекраще нии антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойно го пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефро стомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение анти бактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы. Препараты и схемы, предлагаемые для лечения пиелонефрита весьма схожи. Пиелонефрит легкой и средней степени тяжести. Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлок сацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), котримоксазол. Длительность терапии: 10–14 дней. Тяжелый и осложненный пиелонефрит. Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с паренте ральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков. 64

Î ñ ë î æ í å í í û é ï è å ë î í å ô ð è ò, ó ð î ñ å ï ñ è ñ è ëè ï ð è ï î ñ ò î ÿí í î â â å äå í í î ì êà ò å ò å ð å Òàáëèöà 3.10 Ïðåïàðàò Öèïðîôëîêñàöèí (+ ò îáðàìèöèí) * (+5-7 ìã/êã/äåíü) Àìïèöèëëèí (+ ò îáðàìèöèí) * (+5-7 ìã/êã/äåíü) Ïèïåðàöèëëèí / Òàçîáàêò àì Òèêàðöèëëèí / êëàâóëèíîâàÿ êèñëîò à

Äîçà 400 ìã â /â êàæäû å 8 ÷àñîâ 150–200 ìã/êã/äåíü â /â ðàçäåëèòü íà ïðèåì êàæäû å 4 ÷àñà 3,375 ã â /â êàæäû å 6 ÷àñîâ èëè 4,5 ã êàæäû å 8 ÷àñîâ 3,1 ã â /â êàæäû å 4–6 ÷àñîâ

0,5 ã â /â êàæäû å 6 ÷àñîâ Èìèïåíèì Ïðèìå÷àíèå: * — àìèêàöèí èëè ãåíòàìèöèí (â û áîð). Äëÿ â ñåõ ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòü þ, ïîëó÷àþùèõ òåðàïèþ ïðåïàðàòàìè àíòèáèîòèêîâ ïîñëåäíåãî ïî ê î ëå íèÿ , áóäü òî ïå íèöèëëèíû , à ì èíî ã ëèê î çèäû èëè ôòî ð õèíî ëî íû , ñ ëå äóåò ïîäáèðàòü èíäèâ èäóàëü íû å äîçû è èíòåðâ àëû .

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлок сацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам. Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II–IV поко ления (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефо перазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем). Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезно вения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжитель ность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и опреде ляться клиниколабораторной картиной. Апостематозный пиелонефрит, абсцесс почки. Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости — хирургическое лечение. Кортикальный абсцесс. Препараты выбора: оксациллин парентерально. Альтернативные препараты: цефазолин, ванкомицин. Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит. Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлок сацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам. Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II–IV поко ления (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефо перазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем). Длительность терапии: 4–6 нед., определяется клиниколабораторной кар тиной. Первые 7–10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь. 65

При эмпирической терапии выбор надо основывать на данных о чувстви тельности к антибиотикам возможных возбудителей, циркулирующих в данном регионе (см. глава 2). По материалам статей: 1. Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыво дящих путей (II часть). Русский медицинский журнал. 1997, 5, 2. 2. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонеф рита у взрослых. Пособие для врачей. КМАх Том 2, N 1, 2000, стр. 69–76. 3. Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита РМЖ, Том 11, № 18, 2003.

66

ÏÐÎÑÒÀÒÈÒ

Простатит, или воспаление предстательной железы — наиболее распрост раненное среди мужских урологических заболеваний. Основная причина его раз вития — это инфицироване предстательной железы (ПЖ).. Инфекция может попадать в ПЖ из мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой киш ки, по кровеносным и лимфатическим путям. Считают, что простатит может быть бактериальным и абактериальным. Вместе с тем очевидно, что большая часть абактериальных простатитов вызвана микробами, которые не удается выявить общепринятыми методами. Так, например, значительные трудности наблюда ются в диагностике заболеваний, вызванных внутриклеточными паразитами — хламидиями (C.trachomatis). Для развития простатита со всей его клиникой, как правило, нужны еще и предрасполагающие факторы, к которым относятся: — общее переохлаждение организма; — частые запоры; — работа в сидячем положении; — длительное половое воздержание или чрезмерная половая активность; — малоподвижный образ жизни; — хронические воспалительные заболевания организма и хронические оча ги инфекции; — перенесенные венерологические и урологические заболевания; — любые другие иммунные состояния, способствующие угнетению иммун ной системы организма. Все эти факторы либо облегчают микробам путь проникновения в предста тельную железу, либо приводят к ухудшению кровоснабжения органов малого таза, застойным процессам, что способствует формированию инфекции. Простатит может развиться внезапно, как острое воспалительное заболева ние (острый бактериальный простатит — ОБП) со всеми характерными симп томами. В этом случае у больных будет отмечаться жар, лихорадка, температура тела до 39 °С, острые боли в промежности, паху, за лобком, области заднего прохода, болезненные мочеиспускание и дефекация. Однако значительно чаще простатит развивается в хронической форме, не беспокоя слишком сильно. В этом случае все перечисленные симптомы будут выражены в значительно меньшей степени. Хронический простатит (ХП) ха рактеризуется волнообразным течением. Температура редко повышается до 37 °С, периодически отмечаются боли или неприятные ощущения при мочеиспус кании и при дефекации, во время которой могут отмечаться незначительные выделения из мочеиспускательного канала — один из наиболее характерных симптомов хронического простатита. Через некоторое время заболевания про статитом у мужчин появляются проблемы с эрекцией. Это связано с вовлечени ем в патологический процесс нервов, ответственных за эректильную функцию, которые проходят через предстательную железу. Хронический простатит край не негативно сказывается на общем самочувствии мужчин, делая их раздражи тельными, нервными и т.д. 67

По различным данным, от 20 до 80% мужчин старше 25 лет страдают этой болезнью, часто приводящей к расстройству копулятивной и генеративной фун кций. Несмотря на успехи в изучении этиологии, патогенеза и лечения, пробле ма хронического простатита является актуальной главным образом в связи с ро стом заболеваемости и трудностями в подборе лекарственной терапии. В насто ящее время хронический простатит наблюдается, как сопутствующий процесс при доброкачественной гиперплазии простаты у пожилых мужчин. В связи с этим хронический простатит приобретает и социально значимый аспект. В на стоящее время большинство специалистов рассматривают хронический проста тит, как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным при соединением аутоиммунных нарушений. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

К сожалению, на сегодняшний день в урологии нет точных данных относи тельно причинных факторов и механизмов развития простатита, особенно абак териального. Несмотря на то, что сегодня признается существование абактери ального простатита, неясным остается вопрос, не является ли абактериальный простатит этапом развития бактериального. Частота встречаемости отдельных форм простатита, по данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит — 5–10%, хронический бактери альный простатит 6–10%, хронический абактериальный — 80–90%. Чаще всего причиной возникновения острого бактериального простатита (ОБП) является грамотрицательная флора, сходная с возбудителями цистита и пиелонефрита. Штаммы Еscherichia coli и представители кокковой флоры обна руживаются в 80% случаях ОБП, протекающего во внебольничных условиях, В госпитальных условиях ОБП часто вызывается устойчивыми к различным антибиотикам Кlebsiella spp., Proteus spp., Serratia marcesens и P. Aeruginosa, S. aureus. Данные бактерии обнаруживаются в 5–10% случаев. При хроническом бактериальном простатите (ХБП) лишь у 5–20% больных удается с уверенно стью идентифировать истинный бактериальный возбудитель. Не вдаваясь в при чины такой статистики, отметим, что к неинфекционному ХП относят все слу чаи скрытой или оппортунистической инфекции, в основном, внутриклеточного расположения, и потому у большинства таких больных обычное бактериологи ческое исследование секрета ПЖ оказывается отрицательным. В этих случаях речь может идти о Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и т. п. Признаки воспаления на основании повышенного количества лей коцитов в секрете ПЖ определяют у 60% таких больных. Таким образом, по этим данным логично будет объяснить, что инфекционный ХП — культуро позитивный, а неинфекционный — культуронегативный. Возбудителем хронического бактериального простатита наиболее часто бы вают грамотрицательные микробы, в первую очередь E.coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., и др. Грамположительные бактерии (энтеро кокки, стафилококки, стрептококки и др.) встречаются редко. Иногда имеет 68

место сочетание двух или более микроорганизмов: хламидии, уреаплазмы, анаэ робные бактерии, грибы, трихомонады и др. Наиболее вероятными путями инфицирования являются восходящий или урогенитальный (с учетом высокой частоты сочетания уретрита и простатита). Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры) и гематогенный пути инфицирования, а также проникновение возбудителя в предстательную железу при эндоуретральных манипуляциях. Возможно также инфицирование простаты при мочевом рефлюксе. При этом моча может выступать не только в качестве источника инфицирования простаты, но и в качестве химического аген та, способного вызывать и поддерживать абактериальный воспалительный про цесс. Исследования предстательной железы показали целесообразность ее деле ния с учетом особенностей строения протоков, стромы и эпителия на централь ную зону, расположенную краниально, и периферическую, расположенную кау дально. Протоки ацинусов центральной зоны впадают в уретру почти парал лельно току мочи, а периферической — под прямым или острым углом. Это обстоятельство, повидимому, определяет развитие воспалительного процесса преимущественно в периферической зоне простаты. При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (сни жается содержание цинка и лизоцима). Хронический простатит начинается в качестве инфекционно–воспалитель ного процесса, в последующем его течение может поддерживаться за счет ауто иммунных механизмов. Наличие аутоагрессии подтверждается обнаружением циркулирующих сывороточных аутоантител в ткани предстательной железы и отложением иммунных комплексов в пораженной ткани. При развитии воспалительного процесса в предстательной железе она утра чивает свою защитную функцию и превращается в постоянно или длительно дей ствующий очаг инфекции. Этим можно объяснить, что при хроническом проста тите весьма часто наблюдаются осложнения — цистит, пиелонефрит, парапрок тит, но чаще всего — везикулит (воспаление семенных пузырьков), орхиэпиди димит (воспаление яичек и их придатков), которые в конечном итоге могут при вести к бесплодию. Êëàññèôèêàöèÿ, ïðîÿâëåíèÿ, äèàãíîñòèêà

За рубежом наиболее распространена классификация простатита, предло женная Национальным институтом здоровья США (NIH , 1995), включает в себя: Категория 1. Острый бактериальный простатит. Категория 2. Хронический бактериальный простатит. Категория 3. Хронический абактериальный простатит. Категория 3а. Синдром воспалительной хронической тазовой боли. Категория 3б. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (про статодиния). Категория 4. Бессимптомный воспалительный простатит. 69

Ïðîñòàòèò õðîíè÷åñêèé

Общеклинические признаки: — лихорадка (субфебрильная, реже фебрильная); — неврастения (при хроническом течении). Местные симптомы: — дизурия; боли в промежности; — острая задержка мочи; — болезненная пальпация простаты при ректальном исследовании; — нарушение половой функции (при хроническом течении); — изменения в общем анализе крови; — постоянное незначительное увеличение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи: — лейкоцитурия; — микрогематурия. Исследования сока простаты: — повышение числа лейкоцитов. Ультразвуковое исследование: — повышение плотности ткани простаты вплоть до ее склероза. Острый и хронический простатит имеют свои собственные морфологичес кие признаки. Острый простатит характеризуется лейкоцитарной инфильтра цией стромы с небольшой примесью лимфоцитов. Иногда в отдельных случаях возможно образование микроабсцессов. Возможна реакция венозного коллек тора с образованием стазов крови, в отдельных случаях возможно тромбообра зование. Воспалительный экссудат попадает и в просвет желез. При хроничес ком простатите доминирующим клеточным элементом являются лимфоциты с диффузной или локальной инфильтрацией стромы железы. Для хронического простатита, существующего длительное время, характерным является склероти ческое изменение стромы с последующей перестройкой сосудов, сдавлением желез с атрофией эпителиального компонента, что ведет к нарушению функций про статы. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ

Антибактериальную терапию рекомендуют, когда имеются клинические, бактериологические или иммунологические признаки наличия инфекции в пред стательной железе, и выбор антимикробного агента базируется на его активнос ти против предполагаемого возбудителя, возможности достижения им очага ин фекции в адекватной концентрации. При ОБП препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), пероральные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен) + аминогликозид, а также котримоксазол, доксицик лин. Все препараты назначаются перорально и длительность приема не меньше 4 недель. Антибактериальные препараты при подозрении на ХП назначают не сразу, то есть не с первого визита. Как правило, в течение не более 7 дней врач обсле 70

дует больного на предмет выявления возбудителя. В этот период рекомендуют симптоматическую терапию, обычно противовоспалительного действия в виде диклофенака 50 мг или 100 мг в свечах, который обладает противоотечным, обез боливающим и дезагрегационным эффектами. После установления природы возбудителей и их чувствительности к анти биотикам назначают этиотропную терапию. Считается, что при лечении ХП наиболее эффективны фторхинолоны. Лечение проводят в течение 2–4 недель под клиническим и бактериологическим контролем. При положительном эффекте у больных с рецидивирующим ХП примене ние антибактериального препарата рекомендуют продлевать до 6–8 недель. Имеются сообщения о продлении антибактериальной терапии до 16 недель, при водящей к положительному результату. При отсутствиии положительного ре зультата от используемого антибактериального препарата отказываются, но не ранее, чем через 2 недели лечения. Идеальный антибактериальный препарат должен быть жирорастворимым, не связываться с сывороточными белками, слабо щелочным, его коэффициент диссоциации должен быть таким, чтобы препарат максимально концентриро вался в самой ПЖ, а не в плазме. Наилучшими, с точки зрения этих требований, являются фторхинолоны. Наиболее актуальные схемы лечения антибиотиками, предложенные разными авторами суммированы в табл. 3.11 и 3.12. Многие ав торы считают, что фторхинолоны обладают лучшими фармакосвойствами в ле чении ХП; они создают достаточную концентрацию в ПЖ, в ее секрете и спер ме, активны в отношении большинства бактерий, обнаруживаемых при ХП, включая облигатных внутриклеточных паразитов. Наилучшей комбинацией антибактериальных препаратов в лечении ХП при знано сочетание фторхинолонов и триметоприма в дозе 100–200 мг в день. Антибиотики из группы тетрациклинов обладают высокой активностью про тив так называемых атипичных микроорганизмов и хорошо проникают внутрь человеческих клеток. Наиболее удобен для этой цели доксициклина гидрохло рид, назначаемый в 1 прием 200 мг, затем по 100 мг 2 раза в день после еды в течение 14–21 дня. Широко применяют в лечении простатитов, вызванных внеклеточными и внутриклеточными бактериями антибиотики группы макролидов (табл. 3.11), что вызвано их способностью накапливаться в ткани ПЖ с созданием высоких бактерицидных концентраций. При неинфекционном ХП тактика лечения остается спорной и противоре чивой, большей частью — эмпирической. Антибактериальные препараты та ким больным назначают в надежде на излечение от скрытой инфекции. Ãåðïåñ ïðîñòàòû

В развитии вирусных простатитов чаще наблюдается уретрогенный путь передачи, а нисходящий (урогенный) путь встречается редко — при проникно вении вирусов из инфицированной мочи при циститах через выводные протоки ПЖ. По оценкам разных авторов, простатит вызывается или поддерживается 71

À í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í û å ï ð å ï à ð à ò û , ï ð è ìå í ÿ å ìû å ä ë ÿ ë å ÷ å í è ÿ Õ Ï Òàáëèöà 3.11 Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ

Ïðåïàðàòû Îôëîêñàöèí

Ôò îðõèíîëîíû

Öèïðîôëîêñàöèí

Ë îìåôëîêñàöèí Íîðôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Ê ëàðèòðîìèöèí Ì àêðîëèäû

Ðîêñèòðîìèöèí Äæîçàìèöèí Ìèäåêàìèöèí

Ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ Ïî 200 ìã 2 ðàçà â äåíü èëè 400 ìã 1 ðàç â äåíü (â ïåðâ û é äåíü ëå÷åíèÿ 400 ìã 2 ðàçà â äåíü ) Ïî 250-500 ìã 2 ðàçà â äåíü äî åäû . Ïðè ðåöèäèâ èðóþùåì ÕÏ â /â 100 ìã 2 ðàçà â äåíü ïåðâ û å 2 äíÿ ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà òàáëåòèðîâ àííû å ôîðìû . Ïðè ÕÏ, â û çâ àííîì Pseudomonas èëè Proteus, êàê ñëåäñòâ èå ãîñïèòàëü íû õ ìàíèïóëÿöèé, — 1,5 ã 2 ðàçà â äåíü â ïåðâ û å 2 äíÿ ëå÷åíèÿ Ïî 400 ìã 1 ðàç â äåíü (ïîñëå åäû ) Ïî 400 ìã 2 ðàçà â äåíü , ýôôåêòèâ åí ïðè êóðñå ëå÷åíèÿ íå ìåíåå 4-6 íåäåëü (ïîñëåäíèå 2 íåäåëè â äîçå 200 ìã 2 ðàçà â äåíü ) 1 ïðèåì 500 ìã, çàòåì ïî 250 ìã 1 ðàç â äåíü çà 1 ÷àñ äî åäû â òå÷åíèå 12 äíåé Ïî 250 ìã 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå 14 äíåé Ïî 150 ìã 2 ðàçà â äåíü çà 15 ìèí äî åäû â òå÷åíèå 14 äíåé Ïî 500 ìã 2–3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå 14 äíåé Ïî 400 ìã 3 ðàçà â äåíü äî åäû â òå÷åíèå 14 äíåé

ВПГ в 2,9 — 21,8% случаев. Наиболее часто хронический простатит при гер петическом уретрите проявляется в катаральной форме, при этом течение забо левания отличается частым и упорно–рецидивирующим характером. В клинической практике диагноз хронического герпетического простатита ставится урологами редко. Причина, повидимому, в том, что вирусологические методы диагностики не входят в стандарт обследования больных с хроническим простатитом. Между тем при стертых абактериальных простатитах можно пред положить, что патогенным агентом является вирус. В клиническом течении простатитов отмечаются функциональные сдвиги — репродуктивные изменения, болевой (с иррадиацией в наружные половые орга ны, промежность, поясницу) и дизурический синдромы. В большинстве случаев обострению хронических простатитов предшествует появление герпетических высыпаний в области гениталий. Появление везикулезноэрозивных элементов может совпадать с появлением жалоб со стороны ПЖ. Нередко простатит про текает субклинически: у этих пациентов диагноз ставится на основании появле ния лейкоцитоза в секрете простаты и уменьшения числа лецитиновых зерен. Необходимо помнить, что герпетический простатит может существовать, как изолированная форма. Этиологический диагноз в этом случае основывается на 72

Òàáëèöà 3.12 Àíòèáèîòèê Öåôàêëîð

Äîçà Âíóòðü

0,75-1,5 ã êàæäû å 8 ÷

Öåôóðîêñèì Öåôóðîêñèì àêñåò èë

0,25-0,5 ã êàæäû å 12 ÷ 2 ã êàæäû å 8-12 ÷

Öåôîïåðàçîí Öåôò ðèàêñîí Ãåíò àìèöèí, ò îáðàìèöèí, íåò èëìèöèí Àìèêàöèí Ëåâîôëîêñàöèí

Ïàðåíòåðàëü íî

0,25-0,5 ã êàæäû å 8 ÷

0,25 ã êàæäû å 24 ÷

1-2 ã êàæäû å 24 ÷ 3-5 ìã/êã/ñóò çà 1 â â åäåíèå 15 ìã/êã/ñóò çà 1 â â åäåíèå 0,25-0,5 êàæäû å 24 ÷

Íîðôëîêñàöèí

0,4 ã êàæäû å 12 ÷

Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí

0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷

0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷

0,4 ã êàæäû å 12 ÷

0,4 ã êàæäû å 12 ÷

Öèïðîôëîêñàöèí

0,25-0,5 ã êàæäû å 12 ÷

0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷

Äîêñèöèêëèí

0,1 ã êàæäû å 12 ÷

Êî-ò ðèìîêñàçîë

0,96 ã êàæäû å 12 ÷

Àëüôà-ÈÍÔ

0,96 ã êàæäû å 8-12 ÷ 3 ìëí ÌÅ êàæäû å 24 ÷

обнаружении ВПГ в секрете ПЖ, при этом патогенная флора в секрете и в третьей порции мочи отсутствует. При ультразвуковом исследовании в области парауретральных зон проста ты определяются гиперэхогенные фиброзные очаги размером 3–9 мм. У боль ных с герпетическим простатитом по сравнению с абактериальными простатита ми неясной этиологии отмечается большая выраженность фиброзных отделов в области периферических зон. Наряду с этим имеет место расширение семенных пузырьков, указывающие на нарушение их дренирования в заднюю уретру, что позволяет предположить поражение простатической маточки. Многообразие клинических проявлений простого герпеса, наличие атипич ных, субклинической и бессимптомной форм болезни, вовлечение в инфекцион ный процесс многих систем организма нередко затрудняют диагностику этого заболевания. Основу достоверной диагностики составляют: 1) выделение и иден тификация ВПГ в культуре клеток или выявление антигена возбудителя из ин фицированного материала при цитологическом, иммунофлюоресцентном иссле дованиях, иммуноферментном анализе (ИФА); 2) выявление вирусспецифи ческих антител в сыворотке крови. Метод полимеразной цепной реакции может быть использован только как дополнительный т. к. учитывая высокую распрос траненность носительства вируса простого герпеса (по некоторым данным до 97% населения) очень высока доля ложноположительных результатов. В настоящее время существуют два основных направления в лечении про стого герпеса: 73

È ììó í î ñ ò è ìó ë ÿ ò î ð û , ï ð è ìå í ÿ å ìû å ä ë ÿ ë å ÷ å í è ÿ Õ Ï Òàáëèöà 3.13 Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ Èíò åðôåðîíû Èíäóêò îðû ñèíò åçà ýíäîãåííîãî èíò åðôåðîíà Ï ðåï àðàò û ñèíò åò è÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ

Ïðåïàðàò è ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ - â èôåðîí (ñâ å÷è) 1000 000 ÌÅ 1 ðàç â ñóòêè íà íî÷ü — 20 äíåé - àìèêñèí ïî 250 ìã â ñóòêè 2 äíÿ, çàòåì ïî 125 ìã ÷åðåç 48 ÷àñîâ â òå÷åíèå 4 íåäåëü ïîñëå åäû - íåîâ èð (öèêëîôåðîí) ïî 250 ìã ð-ðà â íóòðèìû øå÷íî ÷åðåç 48 ÷àñîâ 5 èíúåêöèé - èçîïðèíàçèí ïî 1000 ìã 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå 10 äíåé - èììóíîôàí ïî 0.05 ìã ð-ðà â íóòðèìû øå÷íî êàæäû å 3-è ñóòêè 10–14 èíúåêöèé

1. Противовирусная терапия, основное место в которой принадлежит ацик ловиру (Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 7–10 дней, или Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 7–10 дней, или Фамцик ловир 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7–10 дней, или Валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в день в течение 7–10 дней). 2. Комплексный метод лечения, целью которого является увеличение меж рецидивных периодов, включает использование интерферонов или их индукто ров в сочетании с противовирусным лечением (табл. 3.13). Достаточно часто применяются препараты растительного происхождения. Пермиксон является липидостероловым экстрактом плодов пальмы Serenoa repens, обладающих противовоспалительным и противоотечным действием. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к снижению проницаемости сосудов ПЖ. Предполагается также воз можное, но пока не доказанное ингибирование 5α–редуктазы. Препарат при меняют в дозе 320 мг 1 раз в день Широко в лечении хронических простатитов используются α1адренобло каторы, так как их применение обеспечивает восстановление дисфункциональ ного мочеиспускания. Наиболее эффективно лечение α1адреноблокаторами больных с синдромом тазовой боли, поскольку оно воздействует этиопатоге нетично путем блокады постсинаптических нервных волокон. Ряд авторов ре комендует α1адреноблокаторы в лечении ХП в сочетании с антибактериаль ными Эффект лечения следует определять по суммарному баллу симптомати ки больных (IPSS), а главное — по динамике показателей урофлуометрии. Применяют следующие препараты: тамсулозин, альфузозин, доксазозин, те разозин, с титрованием дозы и с назначением препарата перед сном. Нестероидные противовоспалительные препараты расцениваются как важ ный этап лечения ХП, поскольку доказано их положительное действие на мик роциркуляцию. Для этой цели применяют диклофенак в свечах по 50–100 мг 1–2 раза в день в течение 5–10 дней ежедневно или через день. Другими средствами, улучшающими микроциркуляцию в ПЖ, можно счи тать эскузан, применяемый по 15–20 капель внутрь за 15–20 мин до еды 74

4 раза в день в течение 2–3 недель и пентоксифилин, использующийся в дозе 400–600 мг в день 2–3 недели. Используют также простанорм и таденан. Простанорм — жидкий экстракт трех трав, обладающих противовоспалительным, анальгетическим эффектами, андрогенной активностью, и улучшающим микроциркуляцию действием. Режим приема: для лечения — 6 недель, для профилактики — 2 недели в марте–апре ле, сентябре–октябре. Таденан является экстрактом коры африканской сливы Pygeum africanum. Механизм действия препарата при ХП заключается в реге нерации железистого эпителия ацинусов, противовоспалительном и противоотеч ном эффекте за счет торможения гистамин–индуцированной проницаемости сосудов. Препарат применяют в дозе 100–200 мг в день в течение 6 недель. По материалам статей: 1. Е.Б. Мазо, А.Б. Степенский, С.И. Гамидов,М.Э. Григорьев, Г.Г. Кри вобородов, М.Н. Белковская Фармакотерапия хронических простатитов РМЖ, Том 9 № 3, 2001. http://www.rmj.ru/rmj/t9/n23/1079.htm 2. К.м.н. Л.В. Гундорова Новое в лечении хронического простатита РМЖ, Том 11 № 6, 2003. http://www.rmj.ru/rmj/t11/n6/372.htm 3. Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыво дящих путей (II часть) РМЖ 1997 5, 2: 413.

75

ÈÍÔÅÊÖÈÈ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÏÎÆÈËÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ

Инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распростра ненных инфекционных заболеваний у человека, частота которых закономерно увеличивается с возрастом. Этому способствуют предрасполагающие факторы, которые в той или иной степени присутствуют у каждого пожилого человека (табл. 3.14). Инфекции мочевыводящих путей могут быть как самостоятельными забо леваниями, так и осложнять течение различных других процессов (мочекамен ная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникать как послеоперационные осложнения. У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции мочевыводящих путей. Особое место занимает старческий пиелонефрит — основная проблема ге риатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым деся тилетием жизни людей пожилого возраста, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин. Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предше ствует бактериурия. Она, как правило, не наблюдается в тех случаях, когда име Ï àò î ã å í å ò è ÷å ñ êè å ôàêò î ð û , ï ð å äð àñ ï î ëàã àþ ù è å ê ð àçâ è ò è þ è í ô å ê ö è é ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é ó ï î æ è ë û õ Òàáëèöà 3.14 Ñíèæåíèå èììóíèòåòà Íàðóøåíèÿ óðîäèíàìèêè è ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ - ðåôëþêñû (ïóçûðíî- ëå÷åíèå öèò îñò àò èêàìè è ìî÷åò î÷íèêîâûé, ìî÷åò î÷íèêîâîïðåäíèçîëîíîì ëîõàíî÷íûé) - ñàõàðíûé äèàáåò - äèñôóíêöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ - ï îä àãðà (ñàõàðíûé äèàáåò , çàáîëåâàíèÿ - èíâîëþò èâíûé îñò åîïîðîç ñ ïîÿñíè÷íîãî îò äåëà ïîçâîíî÷íèêà) ãèïåðêàëüöèåìèåé è ãèïåðêàëüöèóðèåé - àäåíîìà ïðåäñò àò åëüíîé æåëåçû - èíâîëþò èâíûå (íåñïåöèôè÷åñêèå) - îïóõîëè ìî÷åïîëîâîé ñèñò åìû èììóíîäåôèöèò û - ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü È íñòðóìåíòàëü íû å ìåòîäû èññëåäîâ àíèÿ Íàðóøåíèÿ ïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè ìî÷åâ û â îäÿùèõ ïóòåé - àò åðîñêëåðîç ïî÷å÷íûõ àðò åðèé - êàò åò åðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ - àðò åðèàëüíàÿ ãèïåðò åíçèÿ - ââåäåíèå ðåíò ãåíîêîíò ðàñò íûõ - ñåðäå÷íàÿ íåäîñò àò î÷íîñò ü ñð å ä ñò â - äèàáåò è÷åñêàÿ àíãèîïàò èÿ È íôåêöèè äðóãîé ëîêàëèçàöèè Äðóãèå ôàêòîðû - õîëåöèñò èò /õîëàíãèò - íàëè÷èå ýïèöèñò îñò îìû - ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ - âûïàäåíèå ìàò êè (àäíåêñèò , ñàëüïèíãèò , ýíäîìåò ðèò , - äëèò åëüíàÿ èììîáèëèçàöèÿ - íåäåðæàíèå ìî÷è âàãèíèò ) - îñò åîìèåëèò - îïåðàöèè íà ìî÷åïîëîâûõ îðãàíàõ

76

ет место непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гной ный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонеф рит или что он разовьется. Îñîáåííîñòè êëèíèêè è äèàãíîñòèêè

У больных пожилого возраста наблюдаются определенные особенности кли нического течения инфекций мочевыводящих путей, обусловленные сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и свертывающей систе мы, сопутствующими заболеваниями, прежде всего сахарным диабетом, адено мой предстательной железы, мочекаменной болезнью и др., психическими нару шениями со снижением критики, недостаточным соблюдением гигиены. В то же время нередко бактериурия и лейкоцитурия обусловлены неправильным сбором мочи, что приводит к гипердиагностике инфекций мочевыводящих путей. Клиническая картина пиелонефрита в пожилом возрасте во многом зависит от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Особое влияние оказывает выраженность общедистрофических процессов, старческая, или обус ловленная патологией, кахексия. На ее фоне клиническая картина даже гнойно го и апостематозного пиелонефрита может быть скудной, характеризоваться толь ко незначительными изменениями в анализах мочи. У пожилых людей нередко отмечается проявление характерного интоксика ционного синдрома, протекающего преимущественно с мозговой симптомати кой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени, нарушение равновесия, падение, недержание кала, мочи. Указанная симптоматика нередко является поводом для обращения к врачу. При появлении у пожилых пациентов мозговой симптоматики наряду с нарушением мозгового кровообращения сле дует иметь также в виду и возможность развития инфекции, прежде всего моче выводящих путей. Иногда у пожилых на фоне обострения хронического пиелонефрита разви вается нормохромная анемия без признаков мегалобластоза и ретикулоцитоза. Это, как правило, направляет диагностический поиск в сторону онкологического заболевания. Наряду с этим, обострение хронического пиелонефрита у пожилых людей может протекать и в классическом варианте с ознобами, потливостью, болевым синдромом, высокой лихорадкой и снижением функции почек. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицатель ными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и возникновения острой почечной недостаточности. Бактериемический шок у по жилых может иногда проявляться только выраженной артериальной гипотензи ей, а у больных с исходной гипертензией — нормализацией АД. В связи с трудностью диагностики пиелонефрита у пожилых людей заболе вание не диагностируется в 13% случаев, а гипердиагностика наблюдается в 10%. Не диагностируется пиелонефрит чаще у мужчин старше 70 лет, особенно при cопутствующей онкологической патологии. Гипердиагностика пиелонефрита чаще отмечается у женщин старше 80 лет. 77

Ýòèîëîãèÿ

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганиз мы, стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, а также при внутрибольничных инфекциях (табл. 3.15). В отделениях интенсивной терапии, а также у больных с постоянным катетером часто выделяются Pseudomonas aeruginosa и грибы (Candida albicans, Candida spp.). Примерно в 20% случаев наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто на блюдается смена возбудителя инфекционного процесса, появляются, как прави ло, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за 2–3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому инфекции, развившиеся в ста ционаре, оказываются значительно более тяжелыми и упорными, чем развива ющиеся во внебольничных условиях. Цистит и пиелонефрит у пожилых характеризуется рецидивирующим тече нием. Выделяют рецидив инфекции (если возбудителем является тот же штамм микроорганизма) и повторную инфекцию — в этом случае выделяется другой микроорганизм. Рецидив чаще наблюдается в ранние сроки (до 2 недель) после окончания антибактериальной терапии, повторная инфекция, как правило, — в более поздние сроки. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определе ние достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в Ì è ê ð î î ð ã à í è ç ìû , â û ç û â à þ ù è å è í ô å ê ö è þ ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é è ï è å ë î í å ô ð è ò ( % ) Òàáëèöà 3.15 Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å Ìèêðîîðãàíèçìû

Ñòàöèîíàðíû å áîëü íû å Îòäåëåíèÿ Îòäåëåíèÿ îáùåãî èíòåíñèâ íîé ïðîôèëÿ òåðàïèè 42 24

Îñòðàÿ èíôåêöèÿ

Õðîíè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ

Escherichia coli

90

75

Proteus spp.

5

8

6

5

<1

6

15

16 23

Klebsiella/Enterobacter Enterococcus spp.

<1

3

15

Staphylococcus spp.

<1

3

7

5

2

<1

<1

<1

<1

<1

7

17

3

5

8

10

Streptococcus spp. P se u d o m o n a s aeruginosa Äðóãèå ãðàìîò ðèöàò åëüíûå

78

Ê ð è ò å ð è è è ñ ò è í í î é á à ê ò å ð è ó ð è è â ñ ð å ä í å é ï î ð ö è è ìî ÷ è , ñ î á ð à í í î é ï ð è ñ â î á î ä í î ì ìî ÷ å è ñ ï ó ñ ê à í è è Òàáëèöà 3.16 Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå Òèï èíôåêöèè ìî÷åâ û â îäÿùèõ ïóòåé (êîë-â î áàêòåðèé â 1 ìë) Îñò ðûé íåîñëîæíåííûé öèñò èò ó æåíùèí - ãðàìîò ðèöàò åëüíûå áàêò åðèè - ñò àôèëîêîêêè Îñò ðûé íåîñëîæíåííûé ïèåëîíåôðèò - ãðàìîò ðèöàò åëüíûå áàêò åðèè - ñò àôèëîêîêêè Îñëîæíåííûå èíôåêöèè è èíôåêöèè ó ìóæ÷èí Ïàöèåíò û ñ áåññèìïò îìíîé áàêò åðèóðèåé

103 102 104 103 104 105 â äâ óõ ïðîáàõ

средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с наличием мочевого катетера) достоверные результаты мо гут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря. Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микроб ных тел в единице объема мочи (табл. 3.16). Важным этапом этиологической диагностики инфекций мочевыводящих путей является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питатель ные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувстви тельности к препаратам) проводится у пожилых больных не во всех случаях: оно нецелесообразно при острых неосложненных инфекциях, при амбулаторном ле чении, при наличии бессимптомной бактериурии (особенно в случае постоянного катетера). В то же время культуральное исследование обязательно при рециди вирующих инфекциях мочевыводящих путей и у больных в отделении интенсив ной терапии. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделении интенсивной терапии обязательно исследование крови на сте рильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови (табл. 3.17). Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериаль ные препараты, то их следует отменить на 2–3 дня, после чего произвести ис следование. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé

I. Принципы терапии Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика 79

Òå õ í è ê à ç à á î ð à è ò ð à í ñ ï î ð ò è ð î â ê è ï ð î á ìî ÷ è è ê ð î â è ä ë ÿ ï ð î â å ä å í è ÿ ìè ê ð î á è î ë î ã è ÷ å ñ ê î ã î è ñ ñ ë å ä î â à í è ÿ Òàáëèöà 3.17 Ñïîñîá Òåõíèêà çàáîðà Ïðèìå÷àíèÿ çàáîðà Ïðåäïî÷òèòåëü íî Îáëàñòü ïðîìåæíîñòè è ãåíèòàëèé èñïîëü çîâ àòü óòðåííþþ ñëåäóåò òùàòåëü íî â û ìû òü òåïëîé ïîðöèþ ìî÷è. Ïðè îòñóòñòâ èè Ì î÷à â îäîé ñ ìû ëîì áåç ïðèìåíåíèÿ òàêîâ îé â îçìîæíîñòè çàáîð Ñâîáîäíîå äåçèíôåêòàíòîâ . 5-10 ìë ñðåäíåé ìî÷è äëÿ àíàëèçà ñëåäóåò ìî÷åèñïóñóòðåííåé ïîðöèè ìî÷è ñîáèðàþò â îñóùåñòâ ëÿòü íå ðàíåå 4 ê àí èå ñòåðèëü íóþ ïîñóäó è äîñòàâ ëÿþò â ÷àñîâ ïîñëå ïîñëåäíåãî ëàáîðàòîðèþ â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ . ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ïðè íàëè÷èè ïîñòîÿííîãî êàòåòåðà öåëåñîîáðàçíî ïðîèçâ åñòè íàäëîáêîâ óþ ïóíêöèþ ìî÷åâ îãî ïóçû ðÿ. Ïîñëå îáðàáîòêè ïðîìåæíîñòè è ãåíè Ïðè îòñóòñòâ èè òàêîé Ê àò åò åòàëèé â ìî÷åâ îé ïóçû ðü â â îäÿò â îçìîæíîñòè - çàáîð ìî÷è ðèçàöèÿ ñòåðèëü íû é êàòåòåð.  ñòåðèëü íóþ îñóùåñòâ ëÿþò ïóòåì ïóíêöèè ìî÷åâîãî ïðîáèðêó ñîáèðàþò 5-10 ìë ñðåäíåé ïðîêñèìàëü íîé ÷àñòè ïóçûðÿ êàòåòåðà; íàðóæíóþ ïîðöèè ìî÷è. ïîâ åðõíîñòü êàòåòåðà ïåðåä ýòèì ñëåäóåò îáðàáîòàòü äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâ îðîì. ÍàäëîáÏîñëå äåçèíôåêöèè êîæè (70% ýòàíîë + êîâàÿ ñïèðòîâ îé ðàñòâ îð éîäà) ïðîèçâ îäÿò ïóíêöèÿ ïóíêöèþ ìî÷åâ îãî ïóçû ðÿ è àñïèðèðóþò ìî÷åâîãî 5-10 ìë ìî÷è â ñòåðèëü íóþ ïîñóäó. ïóçûðÿ Êîæó â ìåñòå ïóíêöèè ïðåäâ àðèòåëü íî îáðàáàòû â àþò éîäîì (èëè éîä + ñïèðò) â òå÷åíèå 1 ìèíóòû ñ ïîìîùü þ â àòíîãî òàìïîíà - ñëåäóåò èñïîëü çîâ àòü êîíöåíòðè÷åñêèå äâ èæåíèÿ îò ìåñòà ïóíêöèè ê ïåðèôåðèè. Íåïîñðåäñòâ åííî ïåðåä çàáî ðîì êðîâ è êîæó Êðîâ ü äëÿ àíàëèçà îáðàáàòû â àþò 70% ýòàíî ëîì. Ïðè çàáèðàåòñÿ äî íàçíà÷åíèÿ ïðîâ åäåíèè â åíåïóíêöèè èñïîëü çóþò àíòèáèîòèêîâ , â êðàéíåì ñòåðèëü íû å ïåð÷àòêè, èãëó è øïðèö. ñëó÷àå - íåïîñðåäñòâ åííî Ïóòåì â åíåïóíêöèè ïîëó÷àþò êàê ïåðåä â â åäåíèåì. Äëÿ Êðîâü èç ïîëó÷åíèÿ îïòèìàëü íû õ êóáèò àëü- ìèíèìóì 10 ìë êðîâ è. Êðîâ ü ñîáèðàåòñÿ â øïðèö è â â îäèòñÿ çàòåì â î ôëàêîíû ñ ðåçóëüòàòîâ ñëåäóåò íîé âåíû ïèòàòåëü íîé ñðåäîé; ñîîòíîøåíèå ïðîèçâ îäèòü çàáîð 2 ïðîá îáúåìîâ êðîâ è è ñðåäû äîëæíî áû òü íå êðîâ è èç ðàçíû õ ðóê. Ñëåäóåò áîëåå 1:10. Êðû øêó ôëàêîíà ïåðåä èçáåãàòü çàáîðà êðîâ è èç ïðîêîëîì èãëîé îáðàáàòû â àþò ñïèðòîì. öåíòðàëü íû õ êàòåòåðîâ . Ïðîáû êðîâ è ñëåäóåò íåìåäëåííî äîñòàâ èòü â ìèêðîáèîëîãè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ; ïðè íåâ îçìîæíîñòè íåìåäëåííîé òðàíñïîðòèðîâ êè ñëåäóåò èçáåãàòü îõëàæäåíèÿ ïðîá - èõ ñëåäóåò èíêóáèðîâ àòü ïðè òåìïåðàòóðå 37 °Ñ.

80

À í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í û å ñ ð å ä ñ ò â à , ï ð è ìå í å í è å ê î ò î ð û õ í åæ åëàòåëüí î áîëüí û ì ï îæ èëîã î âîçðàñòà Òàáëèöà 3.18 Ïðåïàðàòû Àìèíîãëèêîçèäû Ïîëèìèêñèíû

Íåæåëàòåëü íû å ÿâ ëåíèÿ Íåôðîòîêñè÷íîñòü , â åñòèáóëÿðíû å è ñëóõîâ û å íàðóøåíèÿ, íåéðîòîêñè÷íîñòü Íåôðîòîêñè÷íîñòü

Íèò ðîôóðàíû

Íåôðîòîêñè÷íîñòü ïðè ñíèæåííîé ôóíêöèè ïî÷åê Äèñôóíêöèÿ òðîìáîöèòîâ (êðîâ îòå÷åíèÿ) Ãèïåðíàòðèåìèÿ (çàäåðæêà æèäêîñòè, ïðîãðåññèðîâ àíèå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè) Ãèïîêàëèåìèÿ (àðèòìèè) Âû ñîêàÿ òîêñè÷íîñòü ïðè ñíèæåííîé ôóíêöèè ïî÷åê

Õëîðàìôåíèêîë

Óãíåòåíèå ôóíêöèè êîñòíîãî ìîçãà

Òåò ðàöèêëèíû Êàðáîêñèïåíèöèëëèíû1)

Ïðèìå÷àíèå: 1) — êàðáåíèöèëëèí, òèêàðöèëëèí

может быть скудной. Профилактическое применение антибактериальных пре паратов у пожилых больных, часто практикуемое при хронических инфекциях мочевыводящих путей в амбулаторной практике, должно быть ограничено, так как токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положитель ный эффект терапии, в то же время радикальное излечение инфекции сомни тельно. У пожилых больных в отличие от более молодых пациентов не следует безусловно стремиться к полному бактериологическому излечению (эрадикации микробов), так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии. У пожилых больных в качестве адекватного эффекта следует считать клиничес кое выздоровление (уменьшение симптоматики инфекции) и уменьшение выра женности бактериурии при отсутствии бактериемии. При выборе антибактериального препарата следует учитывать тот факт, что у больных пожилого возраста снижается функция экскреторных органов (пече ни и почек), что может сопровождаться появлением токсических явлений даже при применении терапевтических доз антибактериальных средств. Некоторые антибактериальные препараты лучше не использовать у больных пожилого воз раста, так как риск развития нежелательных явлений превышает возможную пользу лечения (табл. 3.18). Кроме того, у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тет рациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин) изза риска селек ции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции. При выборе оптимального антибактериального средства у пожилых для ле чения инфекций мочевыводящих путей в первую очередь следует учитыать сле дующие факторы. Антимикробная активность препарата с учетом локализации процесса и ха рактера возбудителя; преимущество имеют антибиотики с бактерицидным дей ствием. Переносимость лекарственного средства и отсутствие токсических эффек тов. 81

Ý ìï è ð è ÷ å ñ ê à ÿ à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í à ÿ ò å ð à ï è ÿ è í ô å ê ö è é ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é ó á î ë ü í û õ ï î æ è ë î ã î â î ç ð à ñ ò à Òàáëèöà 3.19 ÄîïîëÄèàãíîç íèòåëü íû å Ñðåäñòâ à â û áîðà Àëüòåðíàòèâ íû å ñðåäñòâ à äàííû å Òðèìåòîïðèì 100 ìã õ 2 Ï èåëîíåôðèò Àìèíîïåíèöèëëèíû 1) Àìáóëàòîðíû å Öåôàëîñïîðèíû II âíóòðü 2) Îñò ðûé Êî-òðèìîêñàçîë 480 áîëü íû å Çàùèùåííû å íåîñëîæíåííûé ìã õ 2 àìèíîïåíèöèëëèíû 3) Îáñòðóêöèÿ, àçîòåìèÿ, Öåôàëîñïîðèíû II Ôòîðõèíîëîíû 5) êàòåòåð, Îñò ðûé â/â 4) Öåôàëîñïîðèíû III â /â 6) ñàõàðíû é îñëîæíåííûé Çàùèùåííû å äèàáåò, êàìíè, àìèíîïåíèöèëëèíû 3) àäåíîìà Öåôàëîñïîðèíû II âí. 2) Öåôàëîñïîðèíû III Àìáóëàòîðíû å Çàùèùåííû å â íóòðü 7) Õðîíè÷åñêèé áîëü íû å àìèíîïåíèöèëëèíû 3) Ôòîðõèíîëîíû â íóòðü 5) Ôòîðõèíîëîíû 5) Àíòèñèíåãíîéíû å Ñòàöèîíàðíû å ïåíèöèëëèíû 8) ± áîëü íû å, Öåôàëîñïîðèíû III àìèíîãëèêîçèäû 9) îòäåëåíèÿ Õðîíè÷åñêèé 6) â /â îáùåãî Öåôàëîñïîðèíû IV 10) ïðîôèëÿ Àçòðåîíàì â /â 1 ã õ 3 Êàðáàïåíåìû 11) Ôòîðõèíîëîíû 5) Àçòðåîíàì â /â 1 ã õ 3 Àíòèñèíåãíîéíû å Îòäåëåíèÿ Öåôàëîñïîðèíû III–IV ïåíèöèëëèíû 8) + èíòåíñèâ íîé c àíòèñèíåãíîéíîé àìèíîãëèêîçèäû 9) Õðîíè÷åñêèé òåðàïèè àêòèâ íîñòü þ 12) Çàùèùåííû å àíòèñèíåãíîéíû å ïåíèöèëëèíû 13) Êàðáàïåíåìû 11) Ïðè îòñóòñòâ èè äðóãèõ Êî-òðèìîêñàçîë 480 Òðèìåòîïðèì 100 ìã õ 2 Ö è ñò è ò çàáîëåâ àíèé ìã õ 2 Ôòîðõèíîëîíû â íóòðü 5) Îñò ðûé ìî÷åïîëîâ îé Àìèíîïåíèöèëëèíû 1) Öåôàëîñïîðèíû II âíóòðü 2) ñèñòåìû Ïðè èñêëþ÷åíèè Äîêñèöèêëèí â íóòðü 100 ãîíîêîêêîâ è Êî-òðèìîêñàçîë 960 Ï ð î ñò à ò è ò ìã õ 1 Ôòîðõèíîëîíû àòèïè÷íû õ ìã õ 2 Îñò ðûé â íóòðü 5) â îçáóäèòåëåé 5) Ôòîðõèíîëîíû âíóòðü Õðîíè÷åñêèé Öèïðîôëîêñàöèí â /â Öåôàëîñïîðèí III â /â 6) + Ïàðàíåôðàëü+ ïèåëîíåôðèò 0,2ã õ 2-3 èëè àìèêàöèí Êàðáàïåíåìû 11) íûé àáñöåññ öåôòàçèäèì â /â 2ã õ 3 Öåôàëîñïîðèíû IV 10) Öåôóðîêñèì + + ñòàôèëîÎêñàöèëëèí â /â 8-12 àìèíîãëèêîçèä 9) êîêêîâ àÿ ã/ñóò. + Âàíêîìèöèí â /â 1ã õ 2 áàêòåðèåìèÿ àìèíîãëèêîçèä9) Ôòîðõèíîëîíû 5)

82

Òàáëèöà 6 (ïðîäîëæåíèå) Ïðèìå÷àíèå: 1) àìïèöèëëèí â íóòðü 0,5ã ñ èíòåðâ àëîì 6 ÷àñîâ , àìîêñèöèëëèí â íóòðü 0,5ã ñ èíòåðâ àëîì 8 ÷àñîâ ; 2) öåôóðîêñèì àêñåòèë 0,25ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ , öåôàêëîð 0,25ã ñ èíòåðâ àëîì 8 ÷àñîâ ; 3) àìîêñèöèëëèí/êëàâ óëàíàò â íóòðü 0,375ã ñ èíòåðâ àëîì 8 ÷àñîâ ; â /â 1,2ã ñ èíòåðâ àëîì 8-12 ÷àñîâ , àìïèöèëëèí/ñóëü áàêòàì â /â 0,75ã ñ èíòåðâ àëîì 6 ÷àñîâ , ñóëüòàìèöèëëèí â íóòðü 0,375ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ ; 4) öåôóðîêñèì â /â 0,75ã ñ èíòåðâ àëîì 8 ÷àñîâ , öåôàìàíäîë â /â 0,5-1ã ñ èíòåðâ àëîì 6 ÷àñîâ , öåôîêñèòèí â /â 1ã ñ èíòåðâ àëîì 6 ÷àñîâ , öåôîòåòàí â /â 1ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷à ñ î â ; 5 ) öèïð î ôëî ê ñ à öèí â íóòð ü 0 ,2 5 ã ñ èíòå ð â à ëî ì 1 2 ÷à ñ î â ; â /â 0 ,1 -0 ,2 ã ñ èíòå ð â à ëî ì 1 2 ÷à ñî â , î ôëî êñà öèí â íóòð ü èëè â /â 0 ,2 ã ñ èíòå ð â à ëî ì 1 2 ÷à ñî â , ïåôëîêñàöèí â íóòðü èëè â /â 0,4ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ , íîðôëîêñàöèí â íóòðü 0,4ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ ; 6) öåôîòàêñèì â /â 1ã ñ èíòåðâ àëîì 8-12 ÷àñîâ , öåôòðèàêñîí â /â 1ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ ; 7) öåôèêñèì â íóòðü 0,2ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ , öå ôòèáóòå í 0 ,4 ã ñ èíòå ð â à ëî ì 2 4 ÷à ñ à , öå ôïî äî ê ñ èì ïð î ê ñ åòèë â íóòð ü 0 ,2 ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ ; 8) òèêàðöèëëèí â /â 3ã ñ èíòåðâ àëîì 6-8 ÷àñîâ , ïèïåðàöèëëèí â /â 2ã ñ èíòåðâ àëîì 6-8 ÷àñîâ , àçëîöèëëèí â /â 2ã ñ èíòåðâ àëîì 6 ÷àñîâ ; 9) ãåíòàìèöèí â /â 2 -3 ì ã /ê ã â ñ óòê è ñ èíòå ð â à ëî ì 2 4 ÷à ñ à , òî á ð à ì èö èí â /â 2 -3 ì ã /ê ã â ñ óòê è ñ èíòåðâ àëîì 24 ÷àñà, íåòèëìèöèí â /â 2-3ìã/êã â ñóòêè ñ èíòåðâ àëîì 24 ÷àñà, àìèêàöèí â /â 15ìã/êã â ñóòêè ñ èíòåðâ àëîì 12-24 ÷àñà; 10) öåôåïèì â /â 1ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ , öåôïèðîì â /â 1ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ ; 11) èìèïåíåì â /â 0,5-1ã ñ èíòåðâ àëîì 8 ÷àñîâ , ìåðîïåíåì â /â 0,5-1ã ñ èíòåðâ àëîì 8 ÷àñîâ ; 12) öåôòàçèäèì â /â 1-2ã ñ èíòåðâ àëîì 8 ÷àñîâ , öåôîïåðàçîí â /â 2-3ã ñ èíòåðâ àëîì 8 ÷àñîâ , öåôåïèì 1-2ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ , öåôïèðîì 1-2ã ñ èíòåðâ àëîì 12 ÷àñîâ ; 13) òèêàðöèëëèí/ êëàâ óëàíîâ àÿ êèñëîòà â /â 3,1ã ñ èíòåðâ àëîì 6-8 ÷àñîâ , ïèïåðàöèëëèí/òàçîáàêòàì â /â 2,25ã ñ èíòåðâ àëîì 6-8 ÷àñîâ .

Возрастные изменения фармакокинетики лекарств. Удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарств не превышала 2 раз в сутки, в про тивном случае возрастает риск невыполнения режима дозирования. Стоимость лекарственного средства (при лечении в амбулаторных условиях). II. Тактика антибактериальной терапии Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, ко торое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, являю щихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпи рическом подходе определяющим является локализация, характер (острая или хроническая) и место возникновения инфекции (внебольничная или госпиталь ная). Выделяют средства выбора, или средства 1го ряда, и альтернативные пре параты (табл. 3.19). При получении результатов бактериологического исследования возможна коррекция терапии. Тактика целенаправленной терапии представлена в табл. 3.20. III. Продолжительность антибактериальной терапии. У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития осложнений (табл. 3.21). В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения обострения хрони ческого пиелонефрита (+2–3 дня после нормализации температуры). IV. Контроль за лечением Оценка клинического эффекта антибактериальной терапии проводится в те чение 48–72 часов лечения. При отсутствии клинического эффекта в эти сроки 83

Ï ð î ò è â î ìè ê ð î á í û å ñ ð å ä ñ ò â à â û á î ð à ï ð è ó ñ ò à í î â ë å í í î ì â î ç á ó ä è ò å ë å è í ô å ê ö è è ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é ó á î ë ü í û õ ï îæ èëîã î âîçðàñòà Òàáëèöà 3.20 Ìèêðîîðãàíèçìû

Ïðåïàðàòû 1-ãî ðÿäà

Àëüòåðíàòèâ íû å ñðåäñòâ à Êëèíäàìèöèí Îêñàöèëëèí èëè Ðèôàìïèöèí Staphylococcus öåôàëîñïîðèí I-II Àìîêñèöèëëèí/êëàâ óëàíàò aureus M S Âàíêîìèöèí Ðèôàìïèöèí Ôòîðõèíîëîí Staphylococcus Âàíêîìèöèí Ôóçèäèí aureus M R Àíòèñèíåãíîéíû å ïåíèöèëëèíû Àìèíîïåíèöèëëèíû Ôòîðõèíîëîíû Enterococcus spp. Õëîðàìôåíèêîë Öåôàëîñïîðèíû II-IV Ôòîðõèíîëîíû Àìèíîïåíèöèëëèíû èëè Íèòðîôóðàíû Escherichia coli êî-òðèìîêñàçîë Àçòðåîíàì Äîêñèöèêëèí Öåôàëîñïîðèíû III-IV Ôòîðõèíîëîíû Êî-àìîêñèêëàâ Àçòðåîíàì Proteus spp. Àìïèöèëëèí/ñóëü áàêòàì Àìèíîãëèêîçèäû Êàðáàïåíåìû Öåôàëîñïîðèíû III-IV Klebsiella/EnterobacÔòîðõèíîëîíû Êàðáàïåíåìû ter/ Serratia Àìèêàöèí Àìèíîãëèêîçèäû Àíòèñèíåãíîéíû å ïåíèöèëëèíû Ôòîðõèíîëîíû Providencia spp. Êàðáàïåíåìû Öåôàëîñïîðèíû III-IV Àìèíîãëèêîçèäû Ôòîðõèíîëîíû Êàðáàïåíåìû Citrobacter spp. Öåôàëîñïîðèíû III-IV Êàðáàïåíåìû Ôòîðõèíîëîíû Àìèêàöèí Acinetobacter spp. Öåôàëîñïîðèíû IV Öèïðîôëîêñàöèí Öåôòàçèäèì Êàðáàïåíåìû P se u d o m o n a s Öåôàëîñïîðèíû IV Àçòðåîíàì aeruginosa Àìèíîãëèêîçèäû Ôëóêîíàçîë Àìôîòåðèöèí  C a n d i d a sp p . Ôëóöèòîçèí Ïðèìå÷àíèå: MS - ìåòèöèëëèí÷óâ ñòâ èòåëü íû é, MR - ìåòèöèëëèíðåçèñòåíòíû é.

(снижение температуры и интоксикации) следует пересмотреть терапию. Пол ный клинический эффект препарата подразумевает сочетание клинического из лечения с эрадикацией бактерий из мочи. У больных пожилого возраста счита ется достаточным только клиническое излечение (в сочетании с прекращением бактериурии). 84

Î ï ò è ìà ë ü í à ÿ ï ð î ä î ë æ è ò å ë ü í î ñ ò ü à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í î é ò å ð à ï è è Òàáëèöà 3.21 Çàáîëåâ àíèÿ

Äëèòåëü íîñòü òåðàïèè (äíè)

Öèñò èò îñò ðûé íåîñëîæíåííûé *

3

Ï ð î ñò à ò è ò î ñò ð û é

14

Ïðîñò àò èò õðîíè÷åñêèé

30 **

14 *** Ïèåëîíåôðèò îñò ðûé Ïèåëîíåôðèò õðîíè÷åñêèé 14 **** îáîñò ðåíèå 14 ***** Ïàðàíåôðàëüíûé àáñöåññ Óðîñåïñèñ, ïèåëîíåôðèò + 14-21 áàêò åðèåìèÿ Ï ð èì å÷ à íèå : 1 ) ïð è î ñ ëî æíå ííû õ èíô å ê ö èÿ õ ê î ð î ò ê èå ê óð ñ û ò å ð à ïèè ÷ à ñ ò î ñîïðîâ îæäàþòñÿ ðåöèäèâ èðîâ àíèåì; öåëåñîîáðàçíî ïðîäëåíèå òåðàïèè äî 5-7 äíå é. ** - ó ïî æèëû õ æåëà òåëü íû á î ëå å ê î ð î òê èå ê óð ñ û òå ð à ïèè - äî ñ òèõà íèÿ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. *** - ó ïîæèëû õ â îçìîæíû áîëåå êîðîòêèå êóðñû - 7-10 äíå é (2 -3 äíÿ ïî ñ ëå íî ð ì à ëèçà ö èè òå ì ïå ð à òóð û , èñ ÷å çíî â å íèå èíòî ê ñ èê à ö èè, ëåéêîöèòîçà); íåîáõîäèìîå óñëîâ èå ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè - ïðåêðàùåíèå èñòèííîé áàêòåðèóðèè (ñì. òàáë. 3.16); 2) **** - ó ïîæèëû õ íå ñëåäóåò ñòðåìèòü ñÿ ê ïîëíîé ý ð à äèê à ö èè â î çá óäèòåëÿ èç ì î ÷è. Ê ð èòå ð èå ì ïð å ê ð à ùå íèÿ òå ð à ïèè ÿ â ëÿ åòñ ÿ ëèêâ èäàöèÿ îñíîâ íû õ ñèìïòîìîâ îáîñòðåíèÿ (ëèõîðàäêà, èíòîêñèêàöèÿ , äèçóðèÿ , ëåéêîöèòîç) è ïðåêðàùåíèå èñòèííîé áàêòåðèóðèè (êîëè÷åñòâ î áàêòåðèé â 1 ìë ìî÷è, 104 ïðè ãðàìîòðèöàòåëü íîé áàêòåðèóðèè è 103 ïðè ñòàôèëîêîêêîâ îé áàêòåðèóðèè, ñì. (ñì. òàáë. 3.16); 3) ***** - ïðè íàëè÷èè áàêòåðèåìèè è â ñëó÷àå ñòàôèëîêîêêîâ îé èíôåêöèè â îçìîæíî óâ åëè÷åíèå äëèòåëü íîñòè òåðàïèè äî 3 íåäåëü .

Áåññèìïòîìíàÿ áàêòåðèóðèÿ

Бессимптомная бактериурия — выявление истинной бактериурии (≥ 105 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической сим птоматики инфекции. Она довольно часто выявляется в пожилом возрасте — у 10–15% здоровых пациентов и практически в 100% при наличии постоянного мочевого катетера. Контролируемые исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали, что бессимптомная бактериурия у пожилых не вли яет на прогноз и летальность. Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâîâ è ïîâòîðíûõ èíôåêöèé

У пожилых больных профилактическое применение антибактериальных пре паратов нецелесообразно, учитывая тот факт, что польза такого лечения не дока зана и сомнительна, а потенциальный риск осложнений (в том числе бактери альной или грибковой суперинфекции) достаточно высок. В пожилом возрасте первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекват ный питьевой режим — 1,2–1,5 л ежедневно (с осторожностью у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. По материалам статьи: С.В. Яковлева, РМЖ, Том 6, №21, 1998. 85

ÈÍÔÅÊÖÈÈ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ Ó ÄÅÒÅÉ

Ýïèäåìèîëîãèÿ ÈÌÂÏ

Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) в разных воз растных группах зависит от пола. В период новорожденности и грудном возрас те инфекции чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, что обусловлено на личием врожденных пороков развития мочевыделительного тракта. В возрасте от 2 до 15 лет в группе страдающих ИМВП преобладают девочки в соотноше нии 6:1. Около 2–5% случаев ИМВП у девочек приходится на школьный воз раст. Êëàññèôèêàöèÿ ÈÌÂÏ

По локализации ИМВП разделяются на инфекции верхних и нижних моче выводящих путей (МВП). По характеру течения принято различать неослож ненные и осложненные. Неосложненные ИМВП возникают у больных при отсутствии нарушений уродинамики, без структурнофункциональных измене ний паренхимы почек и при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные ИМВП развиваются у детей с врожденными аномалиями орга нов мочевыделения. Кроме нарушенного пассажа мочи значительную роль в развитии осложненных ИМВП играют инвазивные методы обследования, хи рургические и эндоскопические вмешательства, катетеризация мочевого пузыря и использование дренажей в раннем послеоперационном периоде. Деление ИМВП на осложненные и неосложненные имеет достаточно важное практи ческое значение, так как определяет подходы к антибактериальной терапии. Ýòèîëîãèÿ ÈÌÂÏ

В настоящее время показано, что основной путь инфицирования — восходящий. У детей, особенно в период новорожденности и в грудном возрас те, возможно гематогенное инфицирование из других очагов на фоне бактерие мии. Возбудителем ИМВП является микрофлора, колонизирующая периурет ральную область. В основном это микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, причем на долю E. coli приходится до 80% случаев заболевания. Далее следует Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Pseudomonas spр. Структура возбудителей ИМВП различается при неосложненных и ос ложненных формах заболевания. Ïðèíöèïû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ÈÌÂÏ

Современная методика антибактериальной терапии ИМВП строится на сле дующих принципах: • этиотропность воздействия — выбор и назначение антибиотиков должны проводиться в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя; • выбор оптимальных доз антибиотика и способа его введения с учетом спек тра активности и фармакокинетики препарата; • раннее начало и достаточная длительность лечения в зависимости от фор мы и степени тяжести заболевания; 86

Ýò è î ëî ã è ÷å ñ êà ÿ ñ ò ð ó êò ó ð à â î ç á ó äè ò å ëå é è í ô å êö è è ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é Òàáëèöà 3.22 Âîçáóäèòåëü Öèñòèò, % Ïèåëîíåôðèò, % Îñëîæíåííû å È ÌÂÏ, % 79 80 32 E . co l i S. saprophyticus

11

0

1

Proteus spp.

2

4

4

K l e b si e l l a sp p .

3

4

5

Enterococcus spp.

2

0

22

P se u d o m o n a s sp p .

0

0

20

• быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении но вых данных о возбудителе и клинической неэффективности. Ïóòè ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ

Выбор пути введения препарата имеет очень важное значение, особенно в педиатрической практике. При цистите и остром неосложненном пиелонеф рите у детей старшего возраста и при отсутствии токсических проявлений пред почтительнее назначение антибиотиков перорально. При тяжелом течении ос трого пиелонефрита, осложненных ИМВП и у детей младшего возраста следует назначать препараты парентерально. Òåðàïèÿ íåîñëîæíåííûõ èíôåêöèé íèæíèõ îòäåëîâ ÌÂÏ (ÍÎÌÂÏ)

При неосложненных инфекциях НОМВП (например, при цистите) в течение многих лет используют ампициллин, амоксициллин, нитрофурантоин, триметоприм и его комбинацию с сульфаметоксазолом (котримоксазол) (табл. 3.23). Êî-òðèìîêñàçîë è òðèìåòîïðèì

Спектр активности этих антимикробных препаратов включает наиболее ча стых возбудителей ИМВП (энтеробактерий и стафилококков). Триметоприм и сульфаметоксазол выделяются из организма с мочой, создавая в ней высокие концентрации, не накапливаются в тканях и мало влияют на микрофлору кишеч ника. Однако, в развитых странах применение котримоксазола ограничено в связи с его способностью вызывать тяжелые кожные аллергические реакции, иногда нейтропению и тромбоцитопению, а при длительном применении способ ствовать образованию в моче макрокристаллов, что повышает частоту обостре ний ИМВП. Кроме того, беспорядочное назначение этих антибиотиков в на шей стране привело к селекции резистентных к ним штаммов, в результате чего их использование во многих случаях неэффективно. Àìïèöèëëèí è àìîêñèöèëëèí

Из антибиотиков пенициллинового ряда для лечения ИМВП наиболее час то используют ампициллин и амоксициллин. Как и все пенициллины, эти препа раты нередко вызывают аллергические реакции. Ампициллин обладает неудов 87

Àí ò è á à ê ò å ð è à ë ü í û å ï ð å ï à ð à ò û ä ë ÿ ë å ÷ å í è ÿ ö è ñ ò è ò à Òàáëèöà 3.23 Ïðåïàðàò Àìïèöèëëèí

Äîçà (ìã/êã/ñóò) Êðàòíîñòü â ñóòêè 50-100 4

Àìîêñèöèëëèí Àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò Êî-ò ðèìîêñàçîë Íèò ðîôóðàíò îèí Ôîñôîìèöèí

Ïóòü â â åäåíèÿ Ïåðîðàëü íî

25

3

Ïåðîðàëü íî

50-100

3

Ïåðîðàëü íî

5-6

2

Ïåðîðàëü íî

5

4

Ïåðîðàëü íî

2-3 ã

îäíîêðàòíî

Ïåðîðàëü íî

летворительными фармакокинетическими свойствами при пероральном приеме, что ограничивает его использование при лечении неосложненных ИМВП. Кро ме того, ампициллин и амоксициллин подвержены действию бактериальных фер ментов βлактамаз, разрушающих антибиотики этой группы, что приводит к кли нической неэффективности антибактериальной терапии. Èíãèáèòîð-çàùèùåííûå ïåíèöèëëèíû

В последнее время широкое распространение для лечения ИМВП получили комбинации пенициллинов с ингибиторами беталактамаз (ампициллин/суль бактам, амоксициллин/клавуланат). Клавулановая кислота и сульбактам, входящие в состав этих препаратов, защищают амоксициллин и ампициллин от действия бактериальных ферментов, сохраняя их антибактериальную активность против кишечной палочки, клебсиеллы, протеев, стафилококков. Препараты существуют в виде пероральных лекарственных форм, в том числе детских (си роп), однако они относительно дороги и несколько чаще вызывают нежелатель ные лекарственные реакции со стороны желудочнокишечного тракта. Äëèòåëüíîñòü òåðàïèè

В настоящее время наиболее распространенными являются 1–3дневные схемы антибактериальной терапии неосложненных ИМВП.. Результаты много численных исследований показали, что применение одной дозы или коротких курсов (до 3 дней) антибиотиков является достаточным. Более длительная тера пия не имеет никаких преимуществ, а в ряде случаев, наоборот, ведет к увеличе нию количества нежелательных реакций. Использование классических пероральных βлактамов, таких как амокси циллин и пероральные цефалоспорины, короткими курсами менее эффективно, чем терапия продолжительностью 5 дней и более. Иначе говоря, эти антибиоти ки не являются подходящими для терапии короткими курсами. Новые перораль ные цефалоспорины с повышенной активностью в отношении кишечной палоч ки и ряда других микроорганизмов возможно станут альтернативой в терапии ИМВП короткими курсами. Следует заметить, что при назначении коротких курсов антибиотика для те рапии острого цистита следует выбирать только те, эффективность которых до казана в контролируемых клинических испытаниях. 88

Ï ð åï àð àòû äëÿ àí òèáàêòåð èàëüí î é òåð àï èè ï èåëî í åôð èòà ó äåòåé Òàáëèöà 3.24 Ïðåïàðàò

Ïóòü â â åäåíèÿ

 ïîëèêëèíèêå Àìèíîïåíèöèëëèíû (àìîêñèöèëëèí, àìïèöèëëèí) Ïåíèöèëëèíû + èíãèáèòîðû β-ëàêòàìàç (àìîêñèöèëëèí/êëàâ óëàíàò, àìïèöèëëèí/ñóëü áàêòàì) Öåôàëîñïîðèíû I-II ïîêîëåíèÿ (öåôàëåêñèí, öåôàêëîð, öåôóðîêñèì àêñåòèë)  ñò àöèîíàðå, ò ÿæåëîå ò å÷åíèå Ïåíèöèëëèíû + èíãèáèòîðû β-ëàêòàìàç (àìîêñèöèëëèí/êëàâ óëàíàò, àìïèöèëëèí/ñóëü áàêòàì) Öåôàëîñïîðèíû II -III ïîêîëåíèÿ (öåôóðîêñèì öåôîòàêñèì. öåôòðèàêñîí) Êàðáàïåíåìû (èìèïåíåì, ìåðîïåíåì) Àìèíîãëèêîçèäû (ãåíòàìèöèí, ìåòèëìèöèí, àìèêàöèí)

Ïåðîðàëü íî, ó äåòåé ðàíåå íå ëå÷åíû õ àíòèáèîòèêàìè Ïåðîðàëü íî Ïåðîðàëü íî Ïàðåíòåðàëü íî, ïåðîðàëü íî, ñòóïåí÷àòàÿ òåðàïèÿ Ñòóïåí÷àòàÿ òåðàïèÿ (ïàðåíòåðàëü íî/ïåðîðàëü íî), ïàðåíòåðàëü íî, ïåðîðàëü íî Ïàðåíòåðàëü íî Ïàðåíòåðàëü íî

Ôîñôîìèöèí

В последнее время в мировой практике появился препарат фосфомицин тро метамол, который занял прочное место в качестве препарата выбора при лечении неосложненных ИМВП. Он обладает высокой активностью в отношении ос новных возбудителей этих инфекций, как грамотрицательных (E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa и др.), так и грамположительных (стрептококки, стафило кокки, энтерококки). Известно, что адгезия бактерий к слизистой оболочке является первым зве ном инфекционного процесса. Особенностью фосфомицина является его спо собность препятствовать адгезии бактерий, что в сочетании с мощным бактери цидным действием делает его высокоэффективным средством при бактериурии. Не менее ценным свойством препарата является отсутствие перекрестной рези стентности с другими антибактериальными средствами. Перечисленные данные позволяют думать о возможном расширении показаний и перспективах исполь зования фосфомицина для лечения детей, в том числе в условиях стационара (например, при обострении хронического пиелонефрита). Фосфомицин можно назначать в комбинации с парентеральными антибиотиками, сокращая курс ле чения последними до 3 дней. Òåðàïèÿ îñòðîãî ïèåëîíåôðèòà

Терапия неосложненных инфекций верхних отделов МВП (острого пиело нефрита), особенно при лихорадке, болях в пояснице, бактериурии и пиурии, должна быть начата как можно раньше. Основными целями лечения являются: · ликвидация острой симптоматики; · предотвращение или сведение до минимума повреждения почечной па ренхимы; 89

· предупреждение рецидивов и связанных с ними осложнений. Антибактериальная терапия должна быть начата эмпирически еще до уста новления возбудителя инфекции. Предпочтение следует отдавать антибиотикам, высокоактивным в отношении E. coli, так как уже указывалась ее основная роль в этиологии пиелонефрита. Такими препаратами являются цефалоспорины I, II, III поколения, комбинации пенициллинов с ингибиторами βлактамаз (ампицил лин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) и аминогликозиды (табл. 3.24). Öåôàëîñïîðèíû

Цефалоспорины, как и антибиотики пенициллинового ряда, являются βлак тамными производными. Поэтому у пациентов с гиперчувствительностью к пе нициллинам могут отмечаться перекрестные аллергические реакции к цефалос поринам. Группа цефалоспориновых антибиотиков в настоящее время включает большое число препаратов, имеющих как пероральные, так и парентеральные лекарственные формы. По своим свойствам эти антибиотики разделены на че тыре поколения. Антимикробный спектр изменяется от I поколения к IV с умень шением активности против грамположительных и одновременным усилением действия в отношении грамотрицательных бактерий. Некоторые цефалоспори ны обладают длительным периодом полувыведения из организма (цефтриак сон, цефтибутен), что позволяет вводить эти препараты 1 раз в сутки. Цефтибутен является пероральным цефалоспорином III поколения. Он обладает активностью в отношении 98 возбудителей ИМВП и редко вызывает нежелательные лекарственные реакции. Детская лекарственная форма цефти бутена обладает хорошими органолептическими свойствами, что обусловливает его высокую комплаентность. Àìèíîãëèêîçèäû

Аминогликозидные антибиотики (гентамицин, нетилмицин, амикацин) про являют активность, главным образом, против грамотрицательных бактерий. Эти препараты не всасываются из желудочнокишечного тракта, поэтому применя ются только парентерально. Серьезным недостатком аминогликозидов является их потенциальная нефро и ототоксичность, менее выраженная у нетилмицина. Необходимо заметить, что аминогликозиды не следует применять в амбулатор ных условиях. Следует учесть, что в последнее время отмечается высокая рези стентность микрофлоры к гентамицину, поэтому для лечения детей группы высокого риска лучше отдать предпочтение более эффективному аминогликози ду — амикацину.. Обычная продолжительность терапии пиелонефрита составляет 5–10–14 дней. Однако в ряде случаев возникает необходимость продления терапии до 4–6–8 нед. В противном случае может наблюдаться частое рецидивирование с непродолжительными периодами ремиссии. Ëå÷åíèå îñëîæíåííûõ ÈÌÂÏ

Лечение осложненных ИМВП представляет собой трудную задачу. В на стоящее время не существует ни одного антибактериального препарата, спо 90

собного охватить весь спектр возбудителей осложненных ИМВП. Кроме анти бактериальной терапии, большое значение имеет восстановление нормальной уродинамики и функции почек. Многие диагностические и лечебные процедуры в урологии являются инвазивными и сопровождаются дренированием мочевых путей катетерами. Несмотря на использование закрытых систем для катетери зации, практически во всех случаях происходит развитие ИМВП. Существен ное значение для развития осложненных ИМВП имеет микробная биопленка, образующаяся на поверхности катетеров. Использование обычных доз антиби отиков не эффективно при состояниях, сопровождающихся формированием бак териальной биопленки. Êàðáàïåíåìû

В последние годы в лечении особо тяжелых форм осложненных ИМВП с генерализацией инфекции, бактериемией и сепсисом нашли применение препа раты группы карбапенемов — имипенем и меропенем, обладающие сверхширо ким спектром антимикробной активности. Эти препараты относятся к группе антибиотиков резерва и показаны: • при неэффективности терапии у больных, получавших различные антибио тики; • при тяжелых внутрибольничных (нозокомиальных) инфекциях, вызван ных полирезистентными микроорганизмами; • при полимикробных инфекциях, особенно при сочетании грамотрицатель ных и грамположительных микроорганизмов. Ôòîðõèíîëîíû

Препараты из группы фторхинолонов, которые широко используются для терапии как неосложненных, так и осложненных ИМВП у взрослых пациен тов, у детей применяются только как препараты резерва при тяжелых инфекци ях и резистентности микрофлоры к другим антибиотикам. Причиной такого стро гого ограничения служат данные о хондротоксичности антибиотиков этой груп пы (в экспериментах на животных вызывают дегенеративные изменения в не зрелой хрящевой ткани крупных суставов). Для этих антибиотиков не суще ствует перекрестной резистентности с препаратами других групп. Широкий спектр активности фторхинолонов включает большинство возбудителей ИМВП, в том числе P. aeruginosa. Большинство госпитальных возбудителей, такие как Pseudomonas spр., эн терококки, стафилококки, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, исчезает без антибактериаль ной терапии при удалении катетера и нормализации уродинамики. Эти данные подтверждены многими клиниками, в том числе и клиникой урологии Научного центра здоровья детей РАМН. Из этого можно сделать вывод, что не при каж дом эпизоде бактериурии требуется назначение антибиотиков. Антибактериаль ная терапия показана только пациентам с явными клиническими проявлениями инфекции, а также перед инвазивными манипуляциями на органах мочевыдели тельного тракта. 91

Ñòóïåí÷àòàÿ òåðàïèÿ ÈÌÂÏ

Перспективным в терапии осложненных ИМВП является внедрение ступен чатой (парентеральнопероральной) терапии. Ступенчатая терапия проводится по следующей схеме: парентерально назначают антибактериальный препарат, напри мер, цефуроксим, до 2 сут нормальной температуры, либо до получения отрица тельного результата посева мочи. Далее терапию продолжают пероральным анти биотиком до 10–14 дней, включая период парентерального лечения. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà ÈÌÂÏ

У детей, готовящихся к реконструктивнопластическим операциям на орга нах мочевыделения, следует проводить предоперационную антибактериальную профилактику: применять 1–2 дозы антибиотика (цефотаксим, цефтриаксон) парентерально до начала операции. Продолжать неэффективные 5–7дневные курсы послеоперационной антибактериальной терапии нецелесообразно. При лечении пациентов с ИМВП возникает еще одна существенная про блема — необходимость предупреждения частых рецидивов и обострений забо левания. Показания к проведению антибактериальной профилактики ИМВП можно разделить на абсолютные, которые включают пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР) с расширением верхних мочевых путей, ранний возраст ребен ка, частые обострения пиелонефрита вне зависимости от наличия или отсутствия ПМР, и относительные, к которым относятся частые обострения цистита. Антибактериальная профилактика показана при частых (более 3 раз в год) обострениях ИМВП. Обычно с профилактической целью назначают котри моксазол (2 мг/кг/сут по триметоприму 1 раз в сутки) или нитрофурантоин (2 мг/кг/сут в 3 приема) в течение не менее 3 мес. После этого срока антибиотик можно отменять, при условии отсутствия обострений за время профилактики. При возникновении обострений ИМВП и его купирования, необходимо назначить новый курс антибактериальной профилактики. В заключение необходимо отметить, что в последние годы в нашей стране наблюдаются определенные негативные моменты в лечении ИМВП. Большое количество антибактериальных препаратов, имеющихся в настоящее время в арсенале у практикующих врачей, а самое главное — безрецептурный отпуск антибиотиков в аптеках приводят к бесконтрольному их применению и являются непосредственной причиной роста устойчивости микрофлоры. Если мы хотим сохранить остроту нашего “антибактериального оружия” против возбудителей ИМВП, то должны соблюдать следующие условия: · назначать антибиотики только при четких клинических показаниях; · более эффективно использовать простейшие антибиотики; · стремиться использовать короткие курсы лечения, например, одно кратную дозу или 3дневный курс для лечения неосложненных ИМВП. По материалам статьи: Зоркин С.Н. Применение антибиотиков при лечении инфекций мочевыво ядщих путей у детей. КАХ 1999, Том 1, №3: 101–5. 92

ÃËÀÂÀ 4

ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÎÒÅÐÀÏÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ AÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÓÐÎÃÅÍÈÒÀËÜÍÛÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ

Урологические инфекции являются частыми заболеваниями как в амбула торной практике, так и в стационаре. Применение антибиотиков при лечении уроинфекций имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при выборе препарата. Лечение инфекций мочевыводящих путей, с одной стороны, проще по срав нению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика; кроме того, уроинфекции в подавляющем большинстве являются моноинфекциями, т.е. вызываются од ним этиологическим агентом, поэтому не требуют комбинированного назначе ния антибиотиков (за исключением инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa). С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая ин фекционный процесс, что затрудняет достижение полного клинического или бак териологического излечения без радикальной хирургической коррекции. Концентрации большинства антибактериальных препаратов в моче в десят ки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что в усло виях небольшой микробной нагрузки (наблюдаемой при многих уроинфекциях) позволяет преодолеть невысокий уровень резистентности и достигнуть эрадика ции возбудителя. Таким образом, при лечении урологических инфекций опреде ляющим в выборе антибиотика является его природная активность против ос новных уропатогенов. В то же время при некоторых локализациях уроинфекций (например, в ткани предстательной железы) имеются серьезные проблемы для достижения многими антибиотиками адекватного уровня тканевых концентра ций, что может объяснять недостаточный клинический эффект даже при уста новленной чувствительности возбудителя к препарату in vitro. Ýòèîëîãèÿ óðîëîãè÷åñêèõ èíôåêöèé

К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% инфекций мочевыводящих путей, относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, а так же P. aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. В то же время такие микроорганизмы, как S. aureus, S. epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp., дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вы зывают эти инфекции, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожу. Следует подчеркнуть, что внебольничные инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной практике и стационаре в подавляющем большинстве случаев 93

Ç í à ÷ å í è å ìè ê ð î î ð ã à í è ç ìî â â ý ò è î ë î ã è è ó ð î ã å í è ò à ë ü í û õ è í ôå êö è é ð àçëè ÷í î é ëî êàëè çàö è è Òàáëèöà 4.1 Óðîãåíèòàëü íû å èíôåêöèè Âíåáîëüíè÷íûå èíôåêöèè: îñò ðûé öèñò èò , îñò ðûé è õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò , áåññèìïò îìíàÿ áàêò åðèóðèÿ Ãîñïèò àëüíûå èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóò åé Ãîñïèò àëüíûå èíôåêöèè â ðåàíèìàöèè Íåãîíîêîêêîâûé óðåò ðèò Áàêò åðèàëüíûé ïðîñò àò èò

Äîìèíèðóþùèå â îçáóäèòåëè Escherichia coli Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.) Enterococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus Òå æå + Pseudomonas aeruginosa Chlamydia trachomatis Îïðåäåëåííî: Enterobacteraiaceae Enterococcus faecalis Âîçìîæíî: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum

вызываются одним микроорганизмом – кишечной палочкой, поэтому опреде ляющим в выборе антибиотика является его природная активность против E. coli и в некоторой степени уровень приобретенной резистентности в популяции. В то же время при госпитальных инфекциях возрастает значение других уропатоген ных микроорганизмов с непредсказуемым уровнем резистентности (который определяется локальными эпидемиологическими данными). В этиологии инфек ций нижних отделов урогенитального тракта определенное значение имеют ати пичные микроорганизмы (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum), что необходимо учитывать при назначении антибактериального препарата. Условно этиологическая роль различных уропатогенов представлена в табл. 4.1. Таким образом, определяющим фактором возможности применения анти биотика при урогенитальных инфекциях является его активность против доми нирующих возбудителей: · Внебольничные инфекции: E. coli · Госпитальные инфекции: E.coli и другие энтеробактерии, энтерококки, S. saprophyticus, в реанимации + P. aeruginosa · Негонококковый уретрит: атипичные микроорганизмы · Бактериальный простатит: энтеробактерии, энтерококки, возможно – ати пичные микроорганизмы. Õàðàêòåðèñòèêà îñíîâíûõ ãðóïï àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ â îòíîøåíèè îñíîâíûõ âîçáóäèòåëåé óðîãåíèòàëüíûõ èíôåêöèé

Беталактамные антибиотики Пенициллины природные: бензилпенициллин, феноксиметилпеницил лин К этим препаратам чувствительны только некоторые грамположительные бактерии: кишечная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы ус 94

тойчивы. Поэтому назначение природных пенициллинов при урологических ин фекциях не обосновано. Пенициллиназостабильные пенициллины: оксациллин, диклоксацил лин Эти препараты также активны только в отношении грамположительных бак терий, поэтому не могут назначаться при урологических инфекциях. Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин Аминопенициллины характеризуются природной активностью в отношении некоторых грамотрицательных бактерий – E. coli, Proteus mirabilis, а также энте рококков. Большинство штаммов стафилококков устойчиво. В последние годы в европейских странах и России отмечен рост устойчивости внебольничных штам мов E. coli к аминопенициллинам, достигающий 30%, что ограничивает приме нение этих препаратов при уроинфекциях. Однако высокие концентрации этих антибиотиков в моче, как правило, превышают значения минимально подавляю щих концентраций (МПК) и клинический эффект при неосложненных инфек циях обычно достигается. Назначение аминопенициллинов возможно только при легких неосложненных инфекциях (острый цистит, бессимптомная бактериурия), однако только в качестве альтернативных средств ввиду наличия более эффек тивных антибиотиков. Из пероральных аминопенициллинов предпочтителен амоксициллин, характеризующийся лучшим всасыванием и более длительным периодом полувыведения. Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами βлактамаз: амок сициллин/клавуланат, ампициллин/cульбактам Спектр природной активности этих антибиотиков сходен с незащищенными аминопенициллинами, в то же время ингибиторы βлактамаз защищают после дние от гидролиза βлактамазами, которые продуцируются стафилококками и грамотрицательными бактериями. В результате уровень резистентности E. coli к защищенным пенициллинам невысокий. В то же время следует подчеркнуть, что в некоторых регионах России отмечено увеличение процента устойчивых штаммов кишечной палочки к защищенным аминопенициллинам, поэтому эти препараты уже не считаются оптимальными средствами для эмпирической тера пии внебольничных урогенитальных инфекций и могут назначаться только в слу чае документированной чувствительности к ним возбудителей. Защищенные аминопенициллины, как и другие группы полусинтетических пенициллинов, плохо проникают в ткань предстательной железы, поэтому не должны назначаться для лечения бактериального простатита, даже в случае чувствительности к ним воз будителей in vitro. Антисинегнойные пенициллины: карбенициллин, пиперациллин, азло циллин Проявляют природную активность против большинства уропатогенов, в том числе P. aeruginosa. В то же время препараты не стабильны к βлактамазам, поэтому в настоящее время уровень резистентности госпитальных штаммов гра мотрицательных микроорганизмов может быть высоким, что ограничивает их применение при госпитальных инфекциях мочевыводящих путей. 95

Антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами β лактамаз: тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам По сравнению с незащищенными препаратами более активны против госпи тальных штаммов Enterobacteriaceae и стафилококков. В настоящее время в Рос сии отмечается рост устойчивости P.aeruginosa к этим антибиотикам (к тикар циллин/клавуланату в большей степени, чем к пиперациллин/тазобактаму). Поэтому при госпитальных уроинфекциях в урологических отделениях оправда но назначение тикарциллин/клавуланата, в то же время в отделениях реанима ции и интенсивной терапии (ОРИТ), где большое этиологическое значение имеет P. aeruginosa, возможно использование пиперациллин/тазобактама. Цефалоспорины I поколения: цефазолин, цефалексин, цефадроксил Проявляют хорошую активность в отношении грамположительных бакте рий, в то же время слабо действуют на E. coli, в отношении других энтеробакте рий практически не активны. Теоретически пероральные препараты (цефалек син и цефадроксил) могут назначаться при остром цистите, но их применение ограничено ввиду наличия гораздо более эффективных антибиотиков. Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефуроксим аксетил, цефаклор Пероральный цефуроксим аксетил и цефаклор проявляют природную ак тивность в отношении внебольничных возбудителей уроинфекций: по спектру активности и уровню резистентности сходны с амоксициллин/клавуланатом за исключением E. faecalis. По активности против кишечной палочки и уровню приобретенной устойчивости уступают фторхинолонам и пероральным цефалос поринам III поколения, поэтому не рассматриваются как средства выбора для лечения уроинфекций. Цефалоспорины III поколения: парентеральные – цефотаксим, цефтриак сон, цефтазидим, цефоперазон; пероральные – цефиксим, цефтибутен Проявляют высокую активность против грамотрицательных микроорганиз мов – основных возбудителей уроинфекций; два препарата (цефтазидим и це фоперазон) активны также в отношении P. aeruginosa. При псевдомонадных уроинфекциях цефтазидим предпочтительнее цефоперазона, так как достигает более высоких концентраций в моче. Парентеральные цефалоспорины III поколения должны исключительно на значаться в стационаре (в амбулаторной практике не имеют преимуществ по срав нению с пероральными препаратами), причем цефотаксим и цефтриаксон – толь ко не в ОРИТ, так как не действуют на P. aeruginosa. Пероральные цефалоспорины III поколения могут применяться в амбула торной практике при лечении различных неосложненных и осложненных уроге нитальных инфекций. В связи с тем, что уровень устойчивости E. coli в нашей стране к цефиксиму и цефтибутену минимальный (<5%), в настоящее время эти антибиотики могут рассматриваться как средства выбора при пиелонефрите. Цефиксим и цефтибутен являются препаратами выбора при лечении инфекций мочевыводящих путей у детей в связи с ограничением использования фторхино лонов в этой возрастной группе. Применение пероральных цефалоспоринов III 96

поколения возможно и в стационаре при нетяжелой инфекции мочевыводящих путей. Цефалоспорины III поколения (как и другие цефалоспорины) плохо прони кают в ткань предстательной железы, поэтому не должны назначаться для лече ния бактериального простатита, даже в случае чувствительности к ним возбуди телей in vitro. Цефалоспорины IV поколения: цефепим Спектр активности сходен с антисинегнойными цефалоспоринами III поко ления, однако к цефепиму отмечается меньший уровень устойчивости госпиталь ных штаммов грамотрицательных бактерий. Ввиду наличия высокой активности против P. aeruginosa, цефепим может применяться для лечения тяжелых уроин фекций как в урологических отделениях, так и в ОРИТ. Карбапенемы: имипенем, меропенем Активны в отношении практически всех возбудителей урологических ин фекций, к этим препаратам отмечается наименьший уровень устойчивости гос питальных штаммов Enterobacteriaceae. Карбапенемы следует назначать при тяжелых урологических инфекциях, в случае выделения мультирезистентных грамотрицательных возбудителей, уросепсиса. Как и другие βлактамы, карба пенемы плохо проникают в ткань предстательной железы. Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà äðóãèõ êëàññîâ

Аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин Препараты проявляют высокую природную активность против грамотрица тельных бактерий, в меньшей степени – стафилококков и не действуют на энте рококки. В отношении P. aeruginosa наиболее активен тобрамицин, хотя с уче том приобретенной резистентности предпочтительнее амикацин. В последние годы отмечается рост устойчивости госпитальных штаммов энтеробактерий к аминогликозидам (к гентамицину и тобрамицину в большей степени, чем к не тилмицину и амикацину). Применение аминогликозидов при уроинфекциях ли митирует также их потенциальная нефротоксичность. В стационаре аминогли козиды могут назначаться для лечения уроинфекций, однако следует учитывать, что в настоящее время есть более безопасные препараты (цефалоспорины III– IV поколения, фторхинолоны). Назначение аминогликозидов в амбулаторной практике абсолютно не допустимо. Макролиды: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитро мицин Грамотрицательные бактерии обладают природной устойчивостью к макро лидам, поэтому их назначение при инфекциях мочевыводящих путей бессмыс ленно. Единственное показание для назначения макролидных антибиотиков в урологической практике – негонококковый уретрит, в этиологии которого до минирующее значение имеют атипичные микроорганизмы (в основном Chlamydia trachomatis). Против этих микроорганизмов клинически не активны βлактамы и многие другие антибиотики. Для лечения уретрита из макролидов предпочте 97

ние отдается азитромицину, хотя клиническая эффективность показана и для других препаратов. Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин Линкозамиды не действуют на грамотрицательные бактерии, поэтому не должны назначаться при урогенитальных инфекциях. Тетрациклины: доксициклин Доксициклин обладает хорошей природной активностью против кишечной палочки и некоторых энтеробактерий и слабо действует на стафилококки; не ак тивен против синегнойной палочки и энтерококков. Обладает наиболее высокой среди всех антибиотиков природной активностью против атипичных микроорга низмов. В настоящее время значение доксициклина при урогенитальных инфек циях ограничено ввиду наличия более эффективных и безопасных антибиотиков. Доксициклин применяется при лечении негонококкового уретрита, при котором до настоящего времени рассматривается как препарат выбора. Нефторированные хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота Хинолоны проявляют исключительную активность в отношении грамотри цательных микроорганизмов и до появления фторированных хинолонов рассмат ривались как средства выбора при многих инфекциях мочевыводящих путей. В настоящее время их значение в медицинской практике ограничено, и назначение этих препаратов оправдано только при легких инфекциях в амбулаторной прак тике (острый цистит, бессимптомная бактериурия). К недостаткам нефториро ванных хинолонов следует отнести невысокие тканевые концентрации (что важ но при пиелонефрите), отсутствие активности против синегнойной палочки и грамположительных бактерий. Фторхинолоны I поколения: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлокса цин, ломефлоксацин, норфлоксацин Проявляют высокую природную активность против Enterobacteriaceae, коа гулазонегативных стафилококков и умеренную – против E. faecalis, P. aeruginosa, C. trachomatis, U. urealyticum. Среди ранних фторхинолонов наибольшую ак тивность против грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa) проявля ет ципрофлоксацин, против атипичных микроорганизмов – офлоксацин. Уро вень приобретенной резистентности внебольничных уропатогенов к фторхино лонам невысокий (ко всем препаратам примерно одинаковый), а госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий существенно варьирует в различных ме дицинских учреждениях. Фторхинолоны (за исключением норфлоксацина) ха рактеризуются хорошим проникновением в ткани, причем концентрации там могут превышать сывороточные. Фторхинолоны – одни из немногих антибактери альных препаратов, которые проникают в ткань предстательной железы, дости гая там концентраций, превышающих значения МПК основных возбудителей простатита. По степени проникновения в ткань предстательной железы фторхи нолоны I поколения можно расположить в следующем порядке: ломефлоксацин > офлоксацин = ципрофлоксацин > норфлоксацин. 98

Ограничением использования фторхинолонов является их повреждающее действие на растущий хрящ, в связи с чем эти препараты нельзя назначать бере менным женщинам и детям до 16 лет. Фторхинолоны могут применяться при всех типах уроинфекций, однако их широкое назначение при легких инфекциях в амбулаторной практике (острый цистит, бессимптомная бактериурия) вряд ли рационально, так как может способствовать селекции устойчивых штаммов в популяции. Применение норфлоксацина более оправдано при цистите, чем при пиелонефрите, так как он хуже других препаратов проникает в ткани. Фторхинолоны II поколения: левофлоксацин, моксифлоксацин Эти препараты обладают сходной с ранними фторхинолонами активностью против грамотрицательных бактерий и более высокой активностью против грам положительных бактерий (из уропатогенов это главным образом энтерококки) и атипичных микроорганизмов. Место новых фторхинолонов при урологических инфекциях окончательно не определено. Теоретически они могут применяться при всех заболеваниях, включая бактериальный простатит и уретрит. Однако их назначение при легких инфекциях вряд ли следует широко рекомендовать (как и ранних фторхинолонов). В то же время применение левофлоксацина и моксиф локсацина при пиелонефрите, госпитальных уроинфекциях, бактериальном про статите вполне обосновано. Нитрофураны: нитрофурантоин, фурагин Эти препараты обладают широким спектром действия в отношении боль шинства уропатогенов, исключая P. aeruginosa. К достоинствам этих препара тов следует отнести невысокий уровень устойчивости внебольничных штаммов E. coli, хорошую клиническую эффективность при нетяжелых внебольничных уроинфекциях и невысокую стоимость. К недостаткам – низкие тканевые кон центрации, что ограничивает их использование при пиелонефрите. Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû äðóãèõ ãðóïï

Хлорамфеникол. Активен в отношении всех возбудителей уроинфекций, кроме P. aeruginosa. Однако препарат высокотоксичен, что ограничивает его использование в настоящее время ввиду наличия большого количества более бе зопасных средств. Применение хлорамфеникола при уроинфекциях возможно только в качестве средства глубокого резерва. Котримоксазол. Проявляет активность против Enterobacteriaceae и ста филококков; P. aeruginosa и E. faecalis устойчивы. В последние годы в нашей стране отмечен рост устойчивости внебольничных и госпитальных штаммов E. coli и других энтеробактерий к котримоксазолу. Кроме того, препарат может вызвать серьезные, иногда жизнеопасные побочные эффекты. Указанные свой ства лимитируют широкое применение котримоксазола при уроинфекциях, осо бенно в педиатрической практике, хотя препарат до сих пор входит в программы лечения острого цистита и внебольничного пиелонефрита. Нитроксолин. Значение этого препарата при уроинфекциях ограничено нешироким спектром антимикробной активности и отсутствием достоверной информации об его клинической эффективности. В настоящее время примене 99

À ê ò è â í î ñ ò ü β - ë à ê ò à ìí û õ à í ò è á è î ò è ê î â ï ð î ò è â î ñ í î â í û õ â î çá ó äè ò å ëå é ó ð î ëî ã è ÷å ñ êè õ è í ôå êö è é (ñ ó ÷å ò î ì ï ð è î á ð å ò å í í î é ð å çè ñ ò å í ò í î ñ ò è ) Òàáëèöà 4.2 Ìèêðîîðãàíèçìû Ãðàìîòðèöàòåëü íû å Ãðàìïîëîæèòåëü íû å Àíòèáèîòèêè Äðóãèå S. E. coli P. aeruginosa E. faecalis ýíòåðîáàêòåðèè saprophyticus Ïåíèöèëëèíû + ï ðèðîä í û å + Îêñàöèëëèí + Àìèíîïåíèöèëëèíû +/+ èíãèáèò îð +/+ + β-ëàêò àìàç À í ò è ñè í å ã í î é í û å + +/+/+ ïåíèöèëëèíû + èíãèáèò îð + + +/+ + β-ëàêò àìàç Öåôàëîñïîðèíû I +/+ ïîêîëåíèÿ Öåôàëîñïîðèíû II + +/+ ïîêîëåíèÿ Öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ - öåôîò àêñèì, + + + öåôò ðèàêñîí - öåôò àçèäèì, + + + +/öåôîïåðàçîí - öåôèêñèì, + + öåôò èáóò åí Öåôàëîñïîðèíû IV + + + + ïîêîëåíèÿ + + + + + Êàðáàïåíåìû Ïðèìå÷àíèå: çäåñü è â òàáë. 3: "+" — ïðåïàðàò õàðàêòåðèçóåòñÿ õîðîøåé ïðèðîäíîé àêòèâ íîñòü þ, óðîâ åíü ïðèîáðåòåííîé ðåçèñòåíòíîñòè íåâ û ñîêèé; "+/-" — ïðåïàðàò õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåðåííîé ïðèðîäíîé àêòèâ íîñòü þ, óðîâ åíü ðåçèñòåíòíîñòè ìîæåò áû òü â û ñîêèì; "-" — ïðåïàðàò íå îáëàäàåò ïðèðîäíîé àêòèâ íîñòü þ â îòíîøåíèè äàííîãî ìèêðîîðãàíèçìà.

ние нитроксолина при уроинфекциях следует признать нерациональным ввиду наличия большого количества антибиотиков с доказанной эффективностью. В крайнем случае его назначение возможно только при остром цистите. Фосфомицин. Характеризуется высокой активностью против E. coli и дру гих энтеробактерий. Хорошо себя зарекомендовал в клинической практике при лечении острого цистита ввиду высокой надежности и удобства лечения (3 г однократно внутрь). Ванкомицин, линезолид, рифампицин, фузидиевая кислота. Эти антиби отики проявляют исключительную активность только против грамположитель ных бактерий. Их применение при уроинфекциях ограничено документирован 100

Àê ò è â í î ñ ò ü à í ò è á è î ò è ê î â ð à ç í û õ ê ë à ñ ñ î â ï ð î ò è â î ñ í î â í û õ â î çá ó äè ò å ëå é ó ð î ëî ã è ÷å ñ êè õ è í ôå êö è é (ñ ó ÷å ò î ì ï ð è î á ð å ò å í í î é ð å çè ñ ò å í ò í î ñ ò è ) Òàáëèöà 4.3 Ìèêðîîðãàíèçìû Ãðàìîòðèöàòåëü íû å Ãðàìïîëîæèòåëü íû å Àíòèáèîòèêè Äðóãèå E. coli P. aeruginosa E. faecalis S. saprophyticus ýíòåðîáàêòåðèè Àìèíîãëèêîçèäû - ãåíò àìèöèí

+

+/-

+/-

+/-

+/-

- ò îáðàìèöèí - àìèêàöèí, íåò èëìèöèí Ì àêðîëèäû

+

+/-

+/-

-

+/-

+

+

+

-

+/-

-

-

-

+/-

+

Ëèíêîçàìèäû

-

-

-

-

+

Äîêñèöèêëèí

+

+/-

-

-

+/-

Õëîðàìôåíèêîë

+

+/-

-

+/-

+/-

Âàíêîìèöèí

-

-

-

+

+

Ëèíåçîëèä

-

-

-

+

+

Ðèôàìïèöèí Ôóçèäèåâàÿ êèñëîò à Ôîñôîìèöèí Íåôò îðèðîâàííûå õèíîëîíû Ôò îðõèíîëîíû I ïîêîëåíèÿ Ôò îðõèíîëîíû II ïîêîëåíèÿ Íèò ðîôóðàíû

-

-

-

+/-

+

-

-

-

+/-

+

+

+

-

-

+/-

+

+

-

-

-

+

+

+/-

+/-

+

+

+

+/-

+

+

+

+/-

-

+/-

+

Êî-ò ðèìîêñàçîë

+

+/-

-

-

+

Íèò ðîêñîëèí

+

+/-

-

-

-

Ì åò ðîíèäàçîë

-

-

-

-

-

ными случаями инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами, прежде всего оксациллинрезистентными стафилококками или ампициллинрезистентными энтерококками. Наиболее изученным препаратом является ванкомицин, однако не следует забывать о его потенциальной нефротоксичности, в связи с чем про филактические мероприятия являются обязательными (коррекция гиповолемии и сердечной недостаточности, контроль диуреза и сывороточного креатинина, расчет дозирования с учетом клиренса креатинина). Контролируемых исследо ваний рифампицина и фузидина при инфекциях, вызванных метициллинрезис тентными стафилококками, нет, однако клинический опыт свидетельствует об их достаточной надежности, правда, необходима обязательная комбинация с ципрофлоксацином или котримоксазолом. Перспективным препаратом явля 101

ется линезолид, выпускающийся в пероральной лекарственной форме, что дела ет лечение более удобным. Таким образом, при урологических инфекциях возможно применение доста точно большого количества антибактериальных препаратов, однако знание их антимикробной активности и особенностей фармакокинетики позволяет осуще ствлять дифференцированное назначение при различных условиях возникнове ния заболеваний и локализации инфекции. Схематично спектр антимикробной активности антибактериальных препаратов и их место при лечении различных урологических инфекций приведен в табл. 4.2–4.4. В заключение рациональное назначение различных антибактериальных пре паратов при урологических инфекциях можно обозначить следующим образом. Öèñòèò, áåññèìïòîìíàÿ áàêòåðèóðèÿ:

· нитрофураны, · фосфомицин трометамол, · котримоксазол, · нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота), · фторхинолоны I–II поколения (левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), · пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен). Âíåáîëüíè÷íûé ïèåëîíåôðèò (îñòðûé èëè îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî):

· пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен), · фторхинолоны I–II поколения (кроме норфлоксацина), · амоксициллин/клавуланат, · пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор). Ãîñïèòàëüíûå èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (âíå ÎÐÈÒ):

· тикарциллин/клавуланат, · цефалоспорины III поколения – парентеральные и пероральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен), · фторхинолоны I–II поколения (левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), · нитрофураны. Ãîñïèòàëüíûå èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé â ÎÐÈÒ:

· пиперациллин/тазобактам, · антипсевдомонадные цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, це фепим), · карбапенемы (имипенем, меропенем), · амикацин, · ципрофлоксацин, моксифлоксацин. 102

Ìå ñ ò î ð à ç ëè ÷í û õ à í ò è á à êò å ð è à ëü í û õ ï ð å ï à ð à ò î â ï ð è ó ð î ëî ã è ÷å ñ êè õ è í ô å êö è ÿõ Òàáëèöà 4.4 Óðîãåíèòàëü íû å èíôåêöèè ÀíòèÃîñïèòàëü ÏèåëîÈ íôåêáàêòåðèàëü íû å Î. öèñòèò, íû å Á àêòåð. Íåãîíîêîêê. íåôðèò öèè ÌÂÏ ïðåïàðàòû ÁÁ èíôåêöèè ïðîñòàòèò óðåòðèò (àìáóëàò.) â ÎÐÈ Ò ÌÂÏ Àìèíîïåíèöèë+/ëèíû Àìîêñèöèëëèí / +/+/êëàâóëàíàò Òèêàðöèëëèí / + êëàâóëàíàò Ïèïåðàöèëëèí / + ò àçîáàêò àì Öåôàëåêñèí, +/öåôàäðîêñèë Öåôóðîêñèì +/+/à ê ñå ò è ë Öåôîò àêñèì, + öåôò ðèàêñîí + Öåôò àçèäèì Öåôèêñèì, + + + öåôò èáóò åí +/+ Öåôåïèì Èìèïåíåì, +/+ ìå ð î ï å í å ì +/Ãåíò àìèöèí +/-

Òîáðàìèöèí Àìèêàöèí, íåò èëìèöèí Ì àêðîëèäû

+ + +/-

Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë Ôîñôîìèöèíà ò ð î ìå ò à ìî ë Êî-òðèìîêñàçîë Íåôò îðèðîâàííûå õèíîëîíû Öèïðîôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí

+/-

+

+/-

+ +/-

+/-

+/-

+ +/-

+

+/-

+

+

+

+

+

+

Ëîìåôëîêñàöèí

+

+

+

+

Íîðôëîêñàöèí

+

Ëåâîôëîêñàöèí

+

+

+/+

+

+

+

103

Ìå ñ ò î ð à ç ëè ÷í û õ à í ò è á à êò å ð è à ëü í û õ ï ð å ï à ð à ò î â ï ð è ó ð î ëî ã è ÷å ñ êè õ è í ô å êö è ÿõ Òàáëèöà 4.4 (ïðîäîëæåíèå) Óðîãåíèòàëü íû å èíôåêöèè ÀíòèÃîñïèòàëü ÏèåëîÈ íôåêáàêòåðèàëü íû å Î. öèñòèò, íû å Á àêòåð. Íåãîíîêîêê. íåôðèò öèè ÌÂÏ ïðåïàðàòû ÁÁ èíôåêöèè ïðîñòàòèò óðåòðèò (àìáóëàò.) â ÎÐÈ Ò ÌÂÏ Ì îêñèôëîêñà+ + + + + +/öèí + Íèò ðîôóðàíû +/Íèò ðîêñîëèí Ïðèìå÷àíèå: Á Á — áåññèìïòîìíàÿ áàêòåðèóðèÿ ; ÌÂ Ï — ìî÷åâ û â îäÿ ùèå ïóòè; " +" — ïð å ïà ð à ò ð å ê î ì å íäóåòñ ÿ ê à ê ñ ð å äñ òâ î â û áî ð à ; " +/-" — ïð å ïà ð à ò ì î æåò ïðèìåíÿòü ñÿ â êà÷åñòâ å àëüòåðíàòèâ íîãî ñðåäñòâ à.

Áàêòåðèàëüíûé ïðîñòàòèò:

· фторхинолоны I–II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлок сацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), · котримоксазол. Íåãîíîêîêêîâûé óðåòðèò:

· доксициклин, · макролиды (азитромицин, кларитромицин и другие). Особые клинические ситуации (мультирезистентные грамположительные возбудители): метициллинрезистентный S. saprophyticus – ванкомицин, лине золид, рифампицин, фузидиевая кислота; E. faecalis, устойчивый к ампицилли ну – ванкомицин, линезолид, возможно – моксифлоксацин По материалам статьи: С.В. Яковлев, И.И. Деревянко Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций? Consilium medicum. Том 6, №1, 2004. http://conmed.ru/media/consilium/04_01/40.shtml

104

ÍÅÆÅËÀÒÅËÜÍÛÅ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÅ ÐÅÀÊÖÈÈ ÏÐÈ ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

В последние годы проблеме возникновения нежелательных лекарственных реакций (НЛР) уделяется пристальное внимание, прежде всего, потому что они могут явиться причиной критических состояний, а также ведут к дополнитель ным расходам на госпитализацию, лечение и реабилитацию пациентов. По дан ным эпидемиологических исследований, НЛР в США и Канаде выходят на 5–6е место в структуре смертности. Антибиотики могут вызвать НЛР у 6% госпитализированных и 2% амбулаторных пациентов. Частота НЛР при лече нии пациентов с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) не отличается от таковой при других инфекциях, однако может резко возрасти, если врач не при мет во внимание факторы риска и возможности лекарственных взаимодействий. Особенностью выбора антибактериальной терапии при ИМП является не обходимость учитывать возможные НЛР со стороны почек и мочевыводящих путей: нефротоксическое действие антибиотика, аллергические поражения по чек, образование камней и др. (табл. 4.5). С другой стороны, состояния, связан ные с ИМП, в первую очередь почечная недостаточность, являются факторами риска НЛР на антибиотики, например аминогликозиды. Выбирая препарат для лечения состояний, не связанных с угрозой для жиз ни пациента (острый цистит, не тяжелый пиелонефрит), необходимо принимать во внимание вероятность развития НЛР. Очевидно, что в этих ситуациях нео правдано назначение препаратов, часто вызывающих серьезные или потенци ально опасные для жизни НЛР. Í Ð ï ð è ï ð è ìå í å í è è à í ò è á è î ò è ê î â , ï ð î ÿâ ëÿþ ù è å ñ ÿ ï î ð à æ å í è å ì ï î ÷å ê Òàáëèöà 4.5 ÍÐ Îñòðû é òóáóëÿðíû é íåêðîç

Àíòèáèîòèêè íàèáîëåå ÷àñòî â û çû â àþùèå ÍÐ Àìèíîãëèêîçèäû Àìèíîãëèêîçèäû , òåòðàöèêëèíû

Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íñòü È íòåðñòèöèàëü íû é íåôðèò

Öåôàëîñïîðèíû Ïîëóñèíòåòè÷åñêèå ïåíèöèëëèíû Ñóëü ôàíèëàìèäû

Ë åêàðñòâ åííîèíäóöèðîâ àííû é ãëîìåðóëîíåôðèò Ë åêàðñòâ åííîèíäóöèðîâ àííû é öèñòèò Êðèñòàëëóðèÿ

È çâ åñòíû å ôàêòîðû ðèñêà ðàçâ èòèÿ ÍÐ Ïîæèëîé â îçðàñò, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ñì. òàáë. 2 Ãèïåð÷óâ ñòâ èòåëü íîñòü ê β-ëàêòàìàì Ãèïåð÷óâ ñòâ èòåëü íîñòü ê ñóëü ôàíèëàìèäàì

Àìïèöèëëèí Ñóëü ôàíèëàìèäû Êàðáåíèöèëëèí

Êèñëàÿ ðåàêöèÿ ìî÷è

Íèòðîôóðàíòîèí Ñóëü ôàíèëàìèäû Êî-òðèìîêñàçîë

105

Áåòà-ëàêòàìû

Для лечения ИМП применяются следующие антибиотики группы βлакта мов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), цефалос порины. В целом βлактамы – один из наиболее безопасных классов антибио тиков, наиболее часто встречаются аллергические реакции. Высокая безопас ность βлактамов, отсутствие неблагоприятного действия на плод позволяют применять эти препараты у детей и беременных. Àìèíîïåíèöèëëèíû

Ампициллин и амоксициллин используют в первую очередь для лечения ИМП у беременных, их широкое применение для терапии ИМП ограничено высоким уровнем устойчивости основных возбудителей. Наиболее частыми НЛР являются диарея и макулопапулезные (кореподобные) высыпания, которые осо бенно часто встречаются на фоне вирусных инфекций. В то же время немедлен ные IgE  зависимые реакции развиваются несколько реже, чем при назначении пенициллинов. Применять аминопенициллины у пациентов с аллергией на пеницил лин нельзя в силу высокой частоты перекрестных реакций. Èíãèáèòîðçàùèùåííûå àìèíîïåíèöèëëèíû

Частота НЛР при лечении ИМП амоксициллином/клавуланатом состав ляет 12%, наиболее характерными являются нарушения со стороны желудочно кишечного тракта. В целом их частота достигает 8,4%, рвота отмечается у 0,75%. В последние годы зарегистрированы случаи развития гепатотоксических реак ций – 1,7 случая на 10 000 назначений препарата. Факторами риска являются пожилой возраст пациентов и повторное применение коамоксициллина. При сочетании этих факторов риск поражения печени увеличивается в 6–7 раз. По ражения печени могут носить холестатический характер или протекать по типу аллергических реакций, сочетаясь с высыпаниями, лихорадкой, синдромом Сти венса–Джонсона. Учитывая, что для амоксициллина такие НЛР не характер ны, предполагается, что они обусловлены клавулановой кислотой. Для антибио тиков этой группы так же, как и для аминопенициллинов, характерны аллерги ческие реакции немедленного типа и кожные сыпи, частота развития которых составляет 1,4%. Лекарственные взаимодействия . При применении аллопуринола значительно повышается частота макулопапулезных высыпаний. Öåôàëîñïîðèíû

В целом цефалоспорины хорошо переносятся пациентами всех возрастных групп. На характер и выраженность НЛР влияют различия в химическом стро ении молекулы, а также особенности фармакокинетики препарата. Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, кореподобная сыпь, ле карственная лихорадка, эозинофилия, сывороточная болезнь, бронхоспазм, ана филактический шок) встречаются реже, чем у антибиотиков пенициллинового ряда (1–3% пациентов). В порядке снижения риска аллергических реакций пре 106

параты располагаются следующим образом: цефтриаксон > цефоперазон > це фокситин > цефтазидим > цефотаксим > цефуроксим. При использовании це факлора отмечается более высокая частота возникновения сывороточноподоб ного синдрома. Вероятность развития перекрестных реакций на цефалоспорины у пациентов с аллергией на пенициллин наиболее высока (10–15%) для цефа лоспоринов I поколения и минимальна (1–2%) для препаратов III–IV поколе ния. Тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины встречаются крайне редко. Предполагают, что все цефалоспорины потенциально нефротоксичны, од нако большинство препаратов оказывает нефротоксическое действие при значи тельном превышении терапевтической дозы. Цефалоспорины II–IV поколения (за исключением цефтазидима) обладают гораздо менее выраженным нефро токсическим действием, чем ранее созданные препараты. Факторами риска не фротоксического действия цефалоспоринов являются значительное превышение дозы, сопутствующая терапия препаратами, оказывающими повреждающее дей ствие на почки (аминогликозиды), наличие сопутствующих заболеваний, влия ющих на функцию почек. Гематологические реакции отмечаются относительно редко (<1% пациентов), описаны случаи эозинофилии, нейтропении, тромбоцитопении, гемолитической ане мии. Эозинофилия встречается у 4% пациентов, получавших цефалоспорины, и мо жет быть одним из проявлений аллергических реакций. Нейтропения и тромбоцито пения, индуцированные цефалоспоринами, развиваются не более, чем у 0,5% паци ентов. Цефалоспорины, имеющие в структуре Nметилтиотетразольное кольцо (це фамандол, цефотетан, цефметазол, цефоперазон, моксалактам, цефпирамид), нару шают печеночный метаболизм витамина К, в связи с чем их применение может при вести у гипопротромбинемии и кровотечениям. Следует соблюдать особую осторож ность при назначении этих препаратов пациентам с патологией печени и получаю щим антикоагулянты. За счет ингибирования альдегидоксидазы эти же цефалоспо рины могут вызвать дисульфирамоподобный эффект. Диспепсические расстройства при назначении цефалоспоринов встречаются не часто. Так, при применении цефоперазона и цефтриаксона возможно разви тие псевдомембранозного колита. Повышение активности трансаминаз отмеча ется в 1–7% случаев. Описаны случаи сгущения желчи с последующим разви тием холестаза на фоне применения высоких доз цефтриаксона. Такие реакции чаще развиваются у детей. Лекарственные взаимодействия. Цефалоспорины не взаимодействуют с си стемой цитохромов Р450, поэтому лекарственные взаимодействия менее харак терны для этой группы антибиотиков. При одновременном назначении цефа лоспоринов с препаратами, обладающими нефротоксическим действием, возмож но его потенцирование. Àìèíîãëèêîçèäû

Все аминогликозиды потенциально способны вызывать нефротоксические, ототоксические реакции, а также нервномышечную блокаду. 107

Ô à ê ò î ð û ð è ñ ê à Í Ð, â û ç û â à å ì û õ à ì è í î ã ë è ê î ç è ä à ì è Òàáëèöà 4.6 Ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà

Ïîæèëîé â îçðàñò Çàáîëåâ àíèå ïî÷åê Ãèïîòåíçèÿ, ãèïîâ îëåìèÿ Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

Ñî ñòîðîíû àìèíîãëèêîçèäà Âû ñîêèå äîçû àìèíîãëèêîçèäîâ Ïðèìåíåíèå àìèíîãëèêîçèäîâ áîëåå 3 äíåé Êîðîòêèé èíòåðâ àë ìåæäó êóðñàìè àìèíîãëèêîçèäîâ

Ñîïóòñòâ óþùåå ëå÷åíèå Âàíêîìèöèí Àìôîòåðèöèí  Ôóðîñåìèä Êëèíäàìèöèí Ïèïåðàöèëëèí

Âû áîð àìèíîãëèêîçèäà (íåîìèöèí, ãåíòàìèöèí)

Öåôàëîñïîðèíû

Êðàòíîñòü â â åäåíèÿ àìèíîãëèêîçèäîâ (áîëåå 1 ðàçà â äåíü )

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíû å â åùåñòâ à

Ôîñêàðíåò

Нефротоксичность аминогликозидов возникает вследствие поражения эпи телия проксимальных почечных канальцев и проявляется замедлением клубоч ковой фильтрации с формированием неолигурической почечной недостаточнос ти. Частота таких реакций составляет 5–25% и зависит от особенностей паци ента, препарата и режимов дозирования (табл. 4.6). Установлено, что примене нием аминогликозидов обусловлено 50% всех случаев лекарственноиндуциро ванной почечной недостаточности. Ототоксичность проявляется вестибуло и/или кохлеатоксичностью и раз вивается вследствие поражения VIII пары черепномозговых нервов (частота 3–14%). Вестибулотоксичность чаще встречается при использовании стрепто мицина и гентамицина и развивается спустя несколько дней и даже недель от начала лечения. Она проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, нистаг мом, нарушением равновесия. Кохлеатоксичность наиболее характерна для нео мицина, канамицина и амикацина. Нарушения слуха различной степени вплоть до полной глухоты могут развиваться через несколько недель после лечения. Поражение может быть как одно, так и двусторонним, первоначально наруша ется восприятие звуков высоких частот, вследствие чего больные могут ощу щать звон в ушах. При прогрессировании процесса теряется слух на низких ча стотах и затрудняется процесс общения. Нервномышечная блокада, развивающаяся после введения аминогликози дов, является редкой, но потенциально летальной НЛР. По степени риска раз вития нервномышечной блокады аминогликозиды можно расположить в сле дующем порядке: неомицин > канамицин > амикацин > гентамицин > тобра мицин. Клинические проявления включают: слабость дыхательной мускулату ры, паралич мягкого неба, расширение зрачков. Однако наиболее тяжелым про явлением является паралич дыхательной мускулатуры. Основные лекарственные взаимодействия. При одновременном примене нии полимиксина В, амфотерицина В, ванкомицина, этакриновой кислоты, це фалоспоринов возможно усиление нефротоксического действия. При смешива 108

нии в одном шприце с пенициллинами расширенного спектра действия – сниже ние активности аминогликозидов вследствие физикохимической несовместимо сти. При использовании фуросемида, буметанида возможно снижение клиренса аминогликозидов. При приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), особенно индометацина, фенилбутазона, отмечались замедление эк скреции аминогликозидов, кумуляция их в организме. Описаны случаи развития острой почечной недостаточности при сочетании с клиндамицином. Значитель но повышается риск угнетения дыхания при одновременном назначении миоре лаксантов, сульфата магния в связи с развитием нервномышечной блокады. Êî-òðèìîêñàçîë

Котримоксазол можно считать своебразным “лидером” среди антимикроб ных препаратов по частоте НЛР, нередко опасных для жизни (тяжелые кож ные синдромы, анафилаксия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и др.). Поэтому национальные рекомендации ряда стран существенно ограничивают показания к назначению этого антибиотика. Факторами риска НЛР при использовании котримоксазола являются: ВИЧинфекция (частота кожных проявлений достигает 60%), реакция на ко тримоксазол или его компоненты в анамнезе, пожилой возраст (гематологичес кие и тяжелые кожные реакции). При лечении ИМП котримоксазол вызыва ет НЛР в 3 раза чаще, чем фторхинолоны, а частота отмены котримоксазола в 4–5 раз выше, чем фторхинолонов. Наиболее часто (3–5%) встречаются реакции со стороны желудочноки шечного тракта (тошнота, рвота, диарея, анорексия). Поражения печени отме чаются реже, однако они более опасны (лекарственный, холестатический гепа тит, печеночная недостаточность) и в редких случаях могут заканчиваться ле тально. Аллергические реакции. Котримоксазол является одной из самых частых причин НЛР со стороны кожи (фиксированная эритема, крапивница, отек Квин ке, узловатая эритема, аллергический васкулит) – до 3,5% пациентов. Наибо лее опасными НЛР являются тяжелые кожные синдромы – многоформная эк судативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона (ССД), токсический эпи дермальный некролизис (синдром Лайелла) (ТЭН). Установлено, что по спо собности вызывать указанные реакции котримоксазол превосходит все приме няемые в настоящее время антибиотики. Относительный риск развития ССД и ТЭН при назначении котримоксазола в 12 раз выше, чем при использовании цефалоспоринов, и в 16 раз выше, чем при лечении фторхинолонами. Примене ние котримоксазола является наиболее частой причиной фиксированных лекар ственных высыпаний с самыми разнообразными клиническими проявлениями: кольцевидные гиперпигментированные пятна, эритема, крапивница. Несколько реже развиваются лекарственная лихорадка, интерстициальный нефрит, асеп тический менингит. По данным длительных исследований, проведенных в Гол ландии, котримоксазол выходит на первое место среди антибиотиков по часто те развития анафилактических реакций. 109

Гематологические реакции. Одной из наиболее серьезных реакций является гемолитическая анемия, развивающаяся у пациентов с дефицитом глюкозо6 фосфатдегидрогеназы. Описаны случаи апластической анемии, агранулоцитоза, лейкопении. Регистрация всех случаев лекарственноиндуцированной тромбо цитопении в Дании в 1968–1991 гг. позволила установить, что котримоксазол наиболее часто среди антибиотиков вызывает это состояние. Поражение почек развивается, как правило, у пациентов с патологией почек и обычно носит обратимый характер. Описаны случаи гиперкалиемии у пациен тов с почечной недостаточностью при использовании высоких доз котримокса зола. В редких случаях у пациентов, не страдающих диабетом, может разви ваться гипогликемия после нескольких дней приема котримоксазол/. Риск раз вития гипогликемии выше у пациентов с почечной недостаточностью, заболева ниями печени, недостаточным питанием, получающих большие дозы. Основные лекарственные взаимодействия. При использовании тиазидных диуретиков отмечается повышенный риск возникновения тромбоцитопеничес кой пурпуры, особенно у пожилых пациентов. Применение котримоксазола может приводить к повышению концентрации непрямых антикоагулянтов, пе роральных антидиабетических препаратов, метотрексата за счет вытеснения их из связи с белками плазмы. Одновременное назначение индометацина, фенил бутазона, салицилатов, пробенецида с котримоксазолом может обусловливать повышение концентрации сульфаметоксазола в крови. Описаны случаи повы шения уровня ди гоксина в крови у пожилых пациентов при лечении котримок сазолом. Íåôòîðèðîâàííûå õèíîëîíû

Препараты этой группы (налидиксовая, оксолиниевая, пипемидовая кисло ты) все реже применяются при ИМП в силу широкой распространенности ре зистентности к ним основных возбудителей и высокой частоты развития НЛР. Например, частота НЛР при применении налидиксовой кислоты у пациентов с хроническими ИМП достигает 42%. НЛР, характерные для этой группы пре паратов, включают реакции со стороны желудочнокишечного тракта (диспеп сические расстройства, чаще при приеме натощак), аллергические реакции, фо тотоксические реакции. Несколько реже встречаются нейротоксические реак ции – нарушение зрения, головная боль, головокружение, раздражительность, возбуждение, психические расстройства, снижение судорожного порога, внут ричерепная гипертензия (чаще у детей), периферические полинейропатии, мы шечная слабость, миалгии. При назначении больших доз возможно развитие токсических психозов и судорог. НЛР оксолиниевой кислоты в целом сходны с таковыми налидиксовой кислоты, однако несколько чаще встречаются пораже ния ЦНС. Описаны случаи фиксированных лекарственных высыпаний, тяже лых кожных поражений (синдром Лайелла) при использовании пипемидовой кислоты. Основные лекарственные взаимодействия. Отмечается антагонизм при со четании с нитрофуранами. При назначении одновременно с непрямыми антико 110

агулянтами возможно нарушение их метаболизма в печени, сопровождающееся увеличением протромбинового времени. Ôòîðõèíîëîíû

Фторхинолоны – антибиотики с исключительно высоким соотношением эффективность/безопасность. Частота возникновения НЛР составляет 2–8%. Реакции со стороны желудочнокишечного тракта являются наиболее час тыми НЛР: тошнота (5,2%), диарея (2,3%), рвота (2,0%), диспепсия (1,7%), головная боль (1,2%), кожные высыпания (1,1%). Однако они, как правило, не имеют выраженного характера и редко бывают причиной отмены препарата. По частоте развития НЛР со стороны желудочнокишечного тракта фторхинолоны распределяются следующим образом: флероксацин > спарфлоксацин > офлок сацин. Повышение уровня печеночных трансаминаз встречается у 2–3% паци ентов, но после отмены препарата, как правило, содержание ферментов быстро нормализуется. Имеются сообщения о единичных случаях холестатической жел тухи при применении ципрофлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина. В 1999 г. резко ограничены показания к применению в США и запрещено использование в Европе нового фторхинолона тровафлоксацина в связи с высо кой частотой тяжелых поражений печени. НЛР со стороны ЦНС занимают второе место по частоте развития (1– 2%) и проявляются головной болью, головокружением, оглушенностью, нару шениями сна, очень редко – судорогами. Описанные проявления возникают обычно в первые дни применения антибиотика и проходят после отмены препа рата. Случаи возникновения судорог описаны практически для всех препаратов группы фторхинолонов. По степени риска поражения ЦНС фторхинолоны рас пределяются так: флероксацин > норфлоксацин > спарфлоксацин > ципроф локсацин > офлоксацин > пефлоксацин > левофлоксацин. При приеме офлок сацина и ципрофлоксацина описаны случаи острого психоза. К проявлениям кардиотоксичности при применении фторхинолонов отно сятся удлинение интервала QT на электрокардиограмме, различные нарушения ритма. Данные НЛР наиболее характерны для фторхинолонов III–IV поколе ния – спарфлоксацина, грепафлоксацина. Последний в связи с зарегистриро ванными случаями летальных нарушений ритма в 1999 г. отозван с рынка фир мойпроизводителем. В связи с тем, что фторхинолоны широко используются при лечении ИМП, крайне важно учитывать их влияние на функцию почек. В целом, частота нефро токсических реакций составляет 0,2–0,8%, причем для офлоксацина она не сколько выше – 1,3%. Для ципрофлоксацина более характерно развитие интер стициального нефрита, для норфлоксацина – прямое токсическое действие. Необходимо отметить, что почечная недостаточность как проявление НЛР при применении фторхинолонов возникает достаточно редко – 1 случай на 80 000 пациентов, применявших ципрофлоксацин. При назначении норфлоксацина этот показатель в 4 раза ниже. Аллергические реакции проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, кож ного зуда, редко – аллергического интерстицильного нефрита. В целом, кожные 111

высыпания встречаются у 0,5–3% пациентов. Анафилаксия – крайне редкое явление при применении фторхинолонов – 1 случай на 5,6.106 –4,4.105 дней терапии. Летальные случаи аллергических васкулитов описаны при применении ципрофлоксацина и офлоксацина, сывороточноподобный синдром – при внут ривенном введении ципрофлоксацина. Одними из специфических НЛР фторхинолонов являются реакции фото сенсибилизации, развивающиеся после назначения антибиотика и воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей. Клинические проявления, подобные симпто мам солнечного дерматита (эритема, чувство жжения), могут прогрессировать до образования полостных элементов (везикулы, буллы). В типичных случаях поражаются открытые участки кожи, подвергшиеся воздействию солнечных лучей (лицо, шея, кисти рук). Наиболее часто фототоксические реакции вызывают спарфлоксацин (в 11 раз чаще, чем ципрофлоксацин) и ломефлоксацин. В по рядке снижения риска фототоксических реакций фторхинолоны можно распо ложить так: ломефлоксацин >> спарфлоксацин > пефлоксацин > ципрофлок сацин > норфлоксацин, офлоксацин. Тендиниты отмечаются редко (15–20 случаев на 10 000 пациентов, полу чавших фторхинолоны), возникают в течение 1–40 дней (в среднем 13) после начала приема препарата. При этом чаще всего поражается ахиллово сухожи лие, реже – сухожилия плечевого и запястного суставов. Клинические проявле ния могут сохраняться после отмены препарата. К факторам риска относятся: мужской пол, возраст старше 60 лет, прием глюкокортикоидов. Эпидемиологи ческие данные по частоте развития фторхинолониндуцированных тендинитов позволяют разместить препараты в порядке снижения риска развития этого син дрома: пефлоксацин >> офлоксацин = ципрофлоксацин > норфлоксацин. Де структивные артропатии, обусловленные торможением развития хрящевой тка ни, были выявлены в экспериментальных исследованиях, и клиническая значи мость этого явления однозначно не определена. Однако на основании этих дан ных фторхинолоны противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а применение их у детей строго ограничено. Основные лекарственные взаимодействия. Одновременное назначение фтор хинолонов (кроме норфлоксацина и офлоксацина) с теофиллином, кофеином, непрямыми антикоагулянтами сопровождается повышением концентрации пе речисленных препаратов в крови. Антациды, содержащие ионы аллюминия и магния, сукральфат, препараты, содержащие ионы кальция, железа, цинка, вис мута, снижают биодоступность фторхинолонов. При применении фенитоина повышается риск развития судорог, особенно у пациентов, страдающих эпилеп сией. Отмечается антагонизм с нитрофурантоином, тетрациклином, хлорамфе николом. Íèòðîôóðàíû

Практически только два препарата этой группы используются для лечения ИМП – нитрофурантоин и фуразидин. Нитрофурантоин. Нитрофурантоин достаточно часто вызывает развитие НЛР, выраженность проявлений варьирует от легкой степени до летальных слу 112

чаев. Частота последних может достигать 1%. В связи с этим предлагается пе ресмотреть целесообразность использования препарата в лечении ИМП. Фак торами, предрасполагающими к развитию НЛР, являются пожилой возраст и длительный прием препарата, например при профилактике рецидивирующих ИМП. Важно отметить, что частота НЛР заметно повышается при нарушени ях функции почек, что необходимо учитывать при выборе препарата для лечения ИМП. Представляют интерес результаты широкомасштабных исследований по ана лизу НЛР, приводящих к госпитализации. Как оказалось, наиболее часто к гос питализации приводят НЛР, развивающиеся на фоне приема нитрофурантоина (617 на 1 000 000 пациентов), в то время как антибиотики в целом находятся на 5м месте и вызывают лишь 7% таких реакций. Наиболее часто при применении нитрофурантоина наблюдаются желудочнокишечные расстройства (тошнота, рвота). Также описаны поражения печени, периферической нервной системы, лекарственная лихорадка, аллергические реакции (кожные сыпи, анафилаксия, аллергические пневмониты), гематологические расстройства. Особого внимания требуют НЛР со стороны легких, которые могут приве сти к развитию критических состояний, а частота их возникновения достаточно высока – 1 случай на 5000 пациентов при проведении одного курса терапии и 1 случай на 716 пациентов при длительной (10 курсов и более) терапии. Наиболее часто встречаются острые формы, проявляющиеся одышкой, кашлем с мокро той или без нее, лихорадкой, миалгиями, эозинофилией, бронхоспазмом. В лег ких может наблюдаться лобарная инфильтрация: плевральный выпот, интерсти циальное воспаление, васкулиты. Одновременно могут отмечаться сыпь, зуд, дискомфорт в груди. В основе реакций лежат аллергические проявления, развивающиеся в течение нескольких часов, реже минут. Поражения носят обратимый характер и быстро разрешают ся после отмены препарата. Хронические легочные реакции встречаются в 4–5 раз реже, время возник новения симптомов варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Реак ции характеризуются медленно прогрессирующим непродуктивным кашлем и постепенно нарастающей одышкой, непостоянными лихорадкой и эозинофили ей, отмечается повышение печеночных трансаминаз. Механизм хронических реакций до конца не изучен. Предполагается, что патогенетическим механизмом развития хронических легочных реакций является токсическое действие метабо литов нитрофурантоина на ткань легких. Эти поражения часто носят необрати мый характер, вызывая развитие фиброза легких. Нитрофурантоин является одной из самых частых причин лекарственноин дуцированного гепатита (чаще активного хронического, реже острого). Описа ны летальные исходы. Как правило, гепатит обусловлен некрозом гепатоцитов, реже развиваются холестатические и смешанные поражения печени. Гепатоток сическое действие нитрофурантоина более характерно для пожилых пациентов. Нейротоксическое действие проявляется головной болью, головокружени ем, нистагмом, внутричерепной гипертензией. Нередко развиваются перифери 113

ческие полинейропатии, проявляющиеся парестезиями, дизестезиями опорных поверхностей, мышечной слабостью. В их основе лежит демиелинизация и деге нерация чувствительных и двигательных волокон. Поражение нервной системы значительно чаще возникает при почечной недостаточности и длительных кур сах терапии. Из гематотоксических реакций чаще всего развивается острая гемолитичес кая анемия (при дефиците глюкозо6фосфатдегидрогеназы в эритроцитах) – 1 случай на 100 000 назначений препарата. В редких случаях – мегалобластная анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения. Фуразидин. Фуразидин является производным нитрофурантоина, чем обус ловлена схожесть спектра НЛР. Самой серьезной реакцией для фуразидина, как и для интрофурантоина, является поражение легких. Основные лекарственные взаимодействия. Антагонизм при сочетании с нали диксовой кислотой. Магния трисиликат снижает всасывание нитрофурантоина в кишечнике, алюминия гидроокись не влияет на этот процесс, взаимодействие с другими антацидами неизвестно. Всасывание нитрофурантоина снижается также при одновременном применении метоклопрамида. Антихолинергические препара ты усиливают всасывание нитрофурантоина в кишечнике. Ôîñôîìèöèíà òðîìåòàìîë

Однократный прием фосфомицина трометамола в целом хорошо переносит ся, частота НЛР составляет около 3%. В то же время назначение фосфомицина трометамола в течение нескольких дней значительно (до 9%) повышает риск развития НЛР. Подобные реакции, как правило, носят преходящий характер и разрешаются самостоятельно в течение 1–2 дней. Наиболее часто возникают нарушения со стороны желудочнокишечного тракта (диарея) – 9%, реже – головокружение (1,5%), головная боль (4%). Тяжелые НЛР (отек Квинке, апластическая анемия, удушье, холестатическая желтуха, лекарственный гепа тит) встречаются относительно редко. Описаны случаи одностороннего неврита зрительного нерва. Основные лекарственные взаимодействия. Метоклопрамид снижает био доступность фосфомицина трометамола. Õèíîëèíû

Единственный препарат данной группы, применяемый для лечения ИМП, нитроксолин относится к производным 8оксихинолина. В связи со случаями тяжелых НЛР применение препаратов этой группы в большинстве стран запре щено. В связи с отсутствием контролируемых клинических испытаний эффек тивности и безопасности нитроксолина достоверных сведений о частоте и спек тре НЛР этого препарата нет. Наиболее частые НЛР – головная боль, голо вокружение, диспепсические расстройства, аллергические реакции. Частота пос ледних достигает 5,1%. С определенной долей условности можно предположить, что для нитроксо лина характерны реакции других препаратов группы 8оксихинолина. В этом 114

случае наибольшее клиническое значение имеет подострая миелооптическая ней ропатия, начинающаяся с болей в животе и диареи. Впоследствии развиваются тяжелые периферические полиневриты, проявляющиеся парестезиями и прогрес сирующей параплегией, и атрофия зрительного нерва, которая может приводить к полной потере зрения. Описанные НЛР могут сочетаться с церебральными расстройствами: заторможенностью, ретроградной амнезией. По материалам статьи: Рафальский В.В. Нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия при антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей. РМЖ, 2000; Том 8, № 3: 110–16.

115

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ËÈÍÊÎÇÀÌÈÄΠÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ, ÑÎÏÓÒÑÒÂÓÞÙÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈßÌ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

Для неосложненных инфекций моче выводящих путей характерно рецидиви рование, которое, как правило (90%), связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив. Одной из причин высокой частоты реци дивирования являются частые сопутствующие гинекологические заболевания – воспалительные процессы во влагалище. В связи с этим, эффективная терапия заболеваний мочевыводящих путей часто зависит от правильного и своевремен ного лечения сопутствующих заболеваний, одним из которых является бактери альный вагиноз (БВ). Современные подходы к лечению вагиноза включают антибактериальную терапию. Учитывая локальный характер поражений при БВ, оптимальным счи тается проведение общих и местных лечебных мероприятий. К наиболее эффек тивным интравагинальным препаратам для лечения БВ можно отнести те ле карственные средства, основным действующим веществом которых является метронидазол или клиндамицин. Однако, все препараты, содержащие метро нидазол, даже при местном применении могут вызывать в качестве побочных реакций гематологические нарушения, например, лейкопению, функциональные нарушения со стороны ЦНС, кандидоз, а иногда, кандидозную суперинфек цию. Ко всему прочему, препараты на основе метронидазола требуется приме нять длительным курсом (1014 дней), что повышает вероятность развития по бочных эффектов и снижает возможность применения у беременных женщин. Основным альтернативным препаратом для лечения бактериального вагиноза является клиндамицин, принадлежащий к группе линкозамидов. Этот антибио тик достаточно эффективен по отношению к не спорообразующей анаэробной флоре. Результаты исследований эффективности клиндамицина показали, что у 91% пациенток с вагинальным дисбактериозом наблюдалось клиническое выз доровление. Вместе с тем, пероральное применение клиндамицина может ос ложняться развитием псевдомембранного колита, диареи, поэтому многие кли ницисты, учитывая высокую эффективность данного средства, отдают предпоч тение местному интравагинальному пути введения, т.к. при этом снижается риск развития побочных эффектов и возможно лечение беременных женщин и жен щин, кормящих грудью. Препараты локального действия, также являются хо рошей альтернативой при экстрагенитальной патологии, когда системные пре параты противопоказаны. Среди таких препаратов хочется отметить препарат Клиндацин (ОАО “АК РИХИН”, Россия). Клиндацин обладает выраженной антибактериальной ак тивностью, подавляя синтез белка в микробной клетке на ранних стадиях ее раз вития. Оказывает бактериостатическое действие и, в высоких дозах, бактери цидное действие на чувствительные штаммы микроорганизмов. Препарат акти вен в отношении всех основных микроорганизмов, вызывающих вагинозы: 116

G.vaginalis, Mobiluncus sp., Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp. Клиндацин при меняют местно внутривлагалищно в виде крема. После однократного вагиналь ного введения 100 мг клиндамицина фосфата в среднем только 4% от введённой дозы подвергается системной абсорбции. Максимальная концентрация клинда мицина фосфата в плазме крови составляет в среднем 20 нг/мл. Клиндацин выпускается в тубах по 20 г с прилагающимися 3 разовыми удоб ными аппликаторами предназначенными для интравагинального введения. Рекомендуемая разовая доза составляет 5 г крема, (что соответствует 100 мг клиндамицина фосфата), помещенные в аппликатор, который вводится ваги нально перед сном в течение 36 дней. Эффективность препарата достигает до 93% по данным различных авторов.

117

ËÅ×ÅÍÈÅ ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÀÊÐÎËÈÄÀÌÈ

Значительную долю в заболеваниях мочевыводящих путей со ставляют уретриты и простатиты. Основными возбудителями не гонококковых уретритов являются атипичные микроорганизмы: Chlamydia trachomatis (30–40% случаев), Ureaplasma urealyticum, а также Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis. В некоторых случаях могут обнару живаться грамположительные бактерии, представители сапрофитной флоры: Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Простатит только в редких случаях выз ван одним видом микроорганизмов, но чаще протекает как смешанная инфек ция. В связи с этим, лечение простатитов должно быть сочетанным с примене ние антибактериальных препаратов эффективных при воздействии на разные неродственные виды микроорганизмов. В клинической практике для лечения уретритов и простатитов часто исполь зуют препараты тетрациклинового ряда, спектр действия которых охватывает практически все грамположительные, грамотрицательные бактерии и атипич ные бактерии. Однако проблема лечения этих инфекций далека от разрешения в связи со значительным распространением тетрациклинустойчивых штаммов. Равноценной альтернативой тетрациклинам являются макролиды. Синтезиро ванные в последние годы новые препараты данной группы имеют улучшенные фармакокинетические свойства, позволяющие применять их 1 раз в сутки (азит ромицин, рокситромицин, кларитромицин). Отличительной особенностью мак ролидов является их способность накапливаться в тканях организма, в том числе и в ткани предстательной железы, с созданием там высоких бактерицидных кон центраций. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам макролиды хоро шо проникают в ткани и клетки организма и создают там высокие концентра ции, удерживающиеся длительное время и во много раз превышающие МПК для атипичных микроорганизмов. Для лечения уретрита из макролидов пред почтение отдается азитромицину, хотя клиническая эффективность показана и для других препаратов. Препарат Зитролид (азитромицин) – бактериостатический антибиотик из группы азалидов, активен в отношении грамположительных кокков: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, стрептококков групп CF и G, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus; грамотрицательных бак терий: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Helicobacter pylori, Legionella pneumophila, Haemophilus ducrei, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis; анаэробных микроорганизмов: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.; активен также в отношении: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi. Зитролид хорошо проникает в органы и ткани урогенитального тракта (в част ности, в предстательную железу). Способность зитролида накапливаться в ли зосомах клеток особенно важна для элиминации бактерий, находящихся внутри клеток. Зитролид сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспале 118

ния в течение 57 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3дневные и 5дневные) курсы лечения. Зитролид назначают 1 раз/ сут за 1 ч до еды или через 2 ч после приема пищи. При острых инфекциях мочеполовой системы (неосложненный уретрит или цервицит) назначают одно кратно 1 г.

119

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ËÅÂÎÔËÎÊÑÀÖÈÍÀ  ËÅ×ÅÍÈÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

Последние 25 лет характеризуются широким распрост ранением в клинике антибактериальных препаратов, произ водных хинолонкарбоновой кислоты для лечения различ ных инфекционных состояний. Эти синтетические антибиотики благодаря ши рокому спектру антимикробного действия показаны при инфекциях различной этиологии и локализации. Особое место в лечении заболеваний мочевыводящих путей занимают фтор хинолоны третьего поколения. Эти соединения способны обеспечивать создание и поддержание высоких концентраций в моче, эякуляте, в секрете и тканях пред стательной железы и всей мочеполовой системы. Одним из представителей третьего поколения фторхинолонов является Ле вофлоксацин (Таваник), выпускаемый фирмой Aventis. Этот препарат успешно используется для лечения хронического простатита, в виду того, что концентра ция левофлоксацина в ткани предстательной железы даже при отсутствии вос паления в 4 раза больше, чем в плазме. По данным двойного слепого рандоми зированного исследования эффективность левофлоксацина, использованного в дозе 500 мг в сутки, при однократном введении у больных с хроническим про статитом, оказалась высокой и сравнимой с эффективностью ципрофлоксацина в дозе 500 мг, принимаемого дважды в день. По данным оригинального досье, получившего одобрение в Европе (июнь 1997), а так же обобщения опыта ши рокого применения левофлоксацина во всем мире, препарат обладает хорошей переносимостью, позволяющей назначать его для лечения хронического проста тита курсами продолжительностью до 4 недель. Другой отличительной особенностью фторхинолонов третьего поколения является повышенная активность в отношении грамположительных бактерий и микроорганизмов, располагающихся внутриклеточно. Количество левофлокса цина внутри клетки в 89 раз превышает его внеклеточную концентрацию. Это делает возможным эффективное применение препарата при заболеваниях, выз ванных бактериями, располагающимися преимущественно внутриклеточно. Хорошие результаты были получены при назначении левофлоксацина боль ным с осложненными инфекциями мочевыводящих путей. Так при лечении боль ных с обострениями хронического пиелонефрита, хронического цистита и хрони ческого простатита, вызванных грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, положительный эффект наблюдался уже на 3и сутки при менения препарата. В целом у всех больных (100%) применение левофлоксаци на сопровождается положительным клиническим эффектом. Левофлоксацин активен против основных возбудителей заболеваний моче выводящих путей и может применяться практически при всех инфекционных заболеваниях мочеполовой системы, включая бактериальный простатит и урет рит. Вместе с тем, не следует широко рекомендовать его назначение при легких инфекциях. Вполне обосновано применение левофлоксацина при пиелонефрите, госпитальных уроинфекциях, бактериальном простатите, рецидивирующем ци 120

стите. В учебнометодическом пособии для врачей левофлоксацин включен в качестве антимикробного средства для лечения острого цистита, рецидивирую щего цистита, острого простатита (при тяжелом течении – внутривенно, при нетяжелом течении – внутрь), хронического бактериального простатита, остро го или обострения хронического пиелонефрита (вне стационара – внутрь), обо стрения хронического пиелонефрита (в стационаре – внутривенно). Дополни тельными преимуществами левофлоксацина являются возможность приема пре парата один раз в сутки и биоэквивалентность перорального и внутривенного путей введения (возможность ступенчатой терапии). Ñïåêòð àêòèâíîñòè ïðåïàðàòà âêëþ÷àåò

· Грамположительные микроорганизмы: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes · Грамотрицательные микроорганизмы: Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, , Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa · Плохо окрашивающиеся по Граму: Chlamydophila pneumoniae , Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ

Механизм действия левофлоксацина, как и других фторхинолонов, связан с ингибированием активности двух бактериальных ферментов ДНКгиразы и то поизомеразы IV, отвечающих за пространственные изменения в молекуле бак териальной ДНК, которые необходимы для нормальной репликации. Óñòîé÷èâîñòü

Устойчивость к левофлоксацину, связанная со спонтанными мутациями, in vitro встречается сравнительно редко. Несмотря на наличие перекрестной устой чивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые мик роорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут быть чувствительными к левоф локсацину. Ôîðìà âûïóñêà

В России зарегистрированы следующие формы выпуска Таваника: · таблетки покрытые оболочкой 250 мг  упаковки по 3 шт., 5 шт., 7 шт., 10 шт. · таблетки покрытые оболочкой 500 мг  упаковки по 5 шт., 7 шт., 10 шт. · раствор для инфузий 0,5 г в 100 мл (5 мг/мл)  упаковки по 1 флакону По материалам статей: 1. Drusano G.L.; Preston S.; Van Guider M., et all. A pjpulation pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by levofloxacin. Antivicrod Agents Chemother. 2000; 44(8):20462051.

121

2. Bundrick W, et all. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a randomized double blind multicenter study. Urology. 2003; 62 (3): 537541. 3. Taira K., Koga H., Kohno S. Accumulation of newly developed fluoroquinolone, OPC17116 by human polymorhonuclear leukocytes. Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37:1887781. 4. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Изучение левофлоксацина в России. Ин фекции и антимикробная терапия, 2004., т.6, №4. 5. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Инфекции мочевыводящих путей. Учеб нометодическое пособие для врачей. М.: Media Medica, 2001.

122

ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÑÈÑÒÅÌÍÎÉ ÝÍÇÈÌÎÒÅÐÀÏÈÈ Â ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ

В большинстве случаев при лечении урологических за болеваний инфекционной природы используется этиотроп ная терапия антибактериальными, противовирусными, ан тимикотическими и прочими средствами. Можно добиться усиления их воздей ствия на инфекционный агент (бустертерапия), создания лучших условий для их работы и/или специального обеспечения, а также уменьшения выраженности вплоть до полного устранения побочного действия лекарств (сервистерапия), путём использования полиферментных препаратов (Вобэнзим и Флогэнзим). При назначении системной энзимотерапии в комплексном лечении урологи ческих больных убедительно показаны: 1) эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основ ных фармакологических групп, а также противовирусных препаратов. При этом влияние энзимов на концентрации и клиническую эффективность различных антибиотиков опосредовано действием на процессы всасывания, улучшением состояния микроциркуляции в очаге воспаления, увеличением экспозиции анти биотиков в тканях, а также лучшим проникновением антибиотиков внутрь мик робных сообществ (Тец В.В.и соавт., Антибиотики и химиотерапия. 2004; 49 (12)). 2) иммуномодулирующее действие: увеличение количества и активация Т лимфоцитов и NKклеток, стимуляция процессов микробицидности, восстанов ление интерферонпродуцирующей функции лейкоцитов; 3) уменьшение степени выраженности побочных эффектов антимикробной терапии, в том числе, дисбиотических изменений. Наконец, при терапии хронических воспалительных процессов, весьма по лезным оказывается фибринолитическое действие препаратов системной энзи мотерапии. Схема применения Вобэнзима – по 57 драже 3 раза в день на весь курс антибиотиков, далее – по показаниям, для коррекции нарушений иммунитета и дисбиоза кишечника. Флогэнзим используется в дозе 3 таблетки 3 раза в день в течение курса антибактериальной терапии.

123

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÖÅÔÒÐÈÀÊÑÎÍÀ  ËÅ×ÅÍÈÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ È ÐÈÑÊÈ, ÑÂßÇÀÍÍÛÅ Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÍÅÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

В настоящее время одним из наиболее эффективных пре паратов для лечения инфекций мочевыводящих путей явля ется цефтриаксон (Роцефин). Он наиболее эффективен при лечении патологии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, пред ставителями семейства Enterobacteriacae. Высокие концентрации могут созда ваться в почках и др. тканях организма, кроме предстательной железы. Цефа лоспорины третьего поколения, к которым относится цефтриаксон, используют ся для лечения осложненных циститов и пиелонефрита. После однократного внут римышечного введения цефтриаксона в дозе 250 мг в крови создается высокая и стойкая его бактерицидная концентрация. Вместе с тем на рынке фармаколо гической продукции существует целый спектр препаратов, имеющих в основе цефтриаксон, но порой не оказывающих необходимого терапевтического дей ствия. Причина такого феномена стала объектом специального изучения, кото рое выявило целый набор факторов, влияющих на терапевтическую эффектив ность аналогов, выпускаемых различными компаниями. Цефтриаксон является цефалоспорином широкого спектра действия с дли тельным периодом полувыведения, что позволяет вводить его внутривенно, либо внутримышечно 1 раз в день. Со времени начала производства цефтриаксона в 1982 г. доказана его высокая эффективность в лечении многих заболеваний, в том числе инфекции мочевыделительной системы. Цефтриаксон запатентован, производится и распространяется компанией “Ф. ХоффманЛя Рош Лтд.” под торговой маркой “Роцефин”®. Во многих странах срок действия патента на Роцефин® истек, в результате чего рынок заполнили непатентованные препараты. Однако в таких странах, как США, Италия, Канада и некоторых других, патент на производство Роцефина® по прежнему действителен. Непатентованный цефтриаксон доступен в тех стра нах, где или окончился срок действия патента, или защита патентов не поддер живается национальными законами. При росте числа случаев неблагоприятного исхода лечения в результате при ема непатентованных препаратов, основной причиной этого является контами нация препаратов, хотя любое применяемое лечебное средство должно быть са мого высокого качества. Роцефин® и другие протестированные лекарственные средства представ ляют собой порошок для инъекций, вырабатываемый и производимый в асепти ческих условиях. Однако бактериальная контаминация — не единственное об стоятельство, критическим образом влияющее на качество продукта. Посторон ние частицы, продукты деградации (распада), остатки растворителя, а также загрязнение минералами  все это представляет потенциальную угрозу здоро вью пациента. Посторонние частицы присутствуют повсюду, даже в асептических услови ях. Если растворы можно очистить методом асептической фильтрации, то цефа 124

Í å ï à ò å í ò î â à í í û å ëå êà ð ñ ò â å í í û å ï ð å ï à ð à ò û , ó ï î ð ÿäî ÷å í í û å â ñ î î ò â å ò ñ ò â è è ñ î ñ ò à í ä à ð ò í û ìè í à ð ó ø å í è ÿ ìè Òàáëèöà 4.7 Ñòàíäàðòíû å íàðóøåíèÿ Ë åêàðñòâ åííû é ÏðîèçÎáùåå Ñòðàíà (Åâ ðîïåéñêàÿ / Ðîø ïðåïàðàò â îäèòåëü ÷èñëî Àìåðèêàíñêàÿ ôàðìàêîïåè) All Gogar Ïàêèñòàí Ñ, D, H, 0 Â, Å, F, G, I, P 10 Tricef (Òðèöåô) Broadñef Sanjivani È íäèÿ Ì, 0 A, F, G, I, P 7 (Áðîàäöåô) Karnataka Ceftriaxone Ôèëèïïèíû Ñ, Í, Ì À, Â, G, I 7 India (Öåôò ðèàêñîí) Ofram ax Ranbaxy È íäèÿ Ì, 0 A, B, G, I 6 (Îôðàìàêñ) Ceftriaxona sodium EMS Á ðàçèëèÿ ñ, í À, Â, I 5 (Öåôò ðèàêñîí í àò ðèé) Ceftriaxona sodium Europharma Á ðàçèëèÿ Í À, Â, I, Ð 5 (Öåôò ðèàêñîí í àò ðèé) Ventraxin Venture Ïàêèñòàí A, F, G, I, Ð 5 (Âåíò ðàêñèí) Antiblotice Ceftriaxon Ðóìû íèÿ D À, Â, F, I 5 SA (Öåôò ðèàêñîí) Cefaxone Lupin È íäèÿ Ì A, G, I 4 (Öåôàêñîí) Ceftrex Biolabs Ìàëàéçèÿ A, F, G, I 4 (Öåôò ðåêñ) M erñefex Merck Ïàêèñòàí Í À, I, Ð 4 (Ì åðöåôåêñ) î À, I, Ð 4 Zeftrox (Çåâò ðîêñ) Zafa Pharma Ïàêèñòàí Ceftriaxona Gl Preclmex Ìåêñèêà F, G, I, Ð 4 (Öåôò ðèàêñîí) Biolab Ôèëèïïèíû A, F, G, I 4 Keptrix (Êåïò ðèêñ) Thailand LGP Ceftriaxone LG CHem Êîðåÿ A, G, I 3 (Öåôòðèàêñîí) Triaxone (Òðèàêñîí) Hanmi Êîðåÿ A, G, I 3 Ceftriaxona Gl Labs Galen Ìåêñèêà A, G, I 3 (Öåôòðèàêñîí) Cefaxone B o sch Ïàêèñòàí A, G, I 3 (Öåôàêñîí) Priarma Ceftriaxone GNR Ôðàíöèÿ À, I 2 (Öåôòðèàêñîí) Ceftriaxone irex Ôðàíöèÿ À, I 2 (Öåôòðèàêñîí) Mustafa Tpnakcoh (Òïíàêîõ) Ãðóçèÿ À, I 2 Nevzat Trijec (Òðèæåê) Landson È íäîíåçèÿ À, I 2

125

Í å ï à ò å í ò î â à í í û å ëå êà ð ñ ò â å í í û å ï ð å ï à ð à ò û , ó ï î ð ÿäî ÷å í í û å â ñ î î ò â å ò ñ ò â è è ñ î ñ ò à í ä à ð ò í û ìè í à ð ó ø å í è ÿ ìè Òàáëèöà 4.7 (ïðîäîëæåíèå) Ñòàíäàðòíû å íàðóøåíèÿ Ë åêàðñòâ åííû é ÏðîèçÎáùåå Ñòðàíà (Åâ ðîïåéñêàÿ / Ðîø ïðåïàðàò â îäèòåëü ÷èñëî Àìåðèêàíñêàÿ ôàðìàêîïåè) Spicef (Ñïèöåô) Farenhelt È íäîíåçèÿ À, I 2 Ceftriaxone Dankos È íäîíåçèÿ Å, I 2 (Öåôòðèàêñîí) KGE Ceftriaxone Kukje Ê îðåÿ À, I 2 (Öåôòðèàêñîí) Cerixon (Öåðèêñîí) C KD Ê îðåÿ À, I 2 SamchundaAxon (Àêñîí) Ê îðåÿ À, I 2 ng Unocef (Óíîöåô) Duopharma Ìàëàéçèÿ À, I 2 Trixone (Òðèêñîí) LBS Labs Ìàëàéçèÿ À, I 2 Cefaxona P i sa Ìåêñèêà G, I 2 (Öåôàêñîí) Titan (Òèòàí) Maoter Ïàêèñòàí À, P 2 Ceftriaxone Cef 3 Dandos Ôèëèïïèíû À, I 2 (Öåôòðèàêñîí Indonesia Ö åô 3) Novocef Íîâ îöåô) Eczacibasl Òóðöèÿ À, I 2 Desfin (Äåñôèí) Deva Òóðöèÿ À, I 2 Rocephln Roche 0 (Ðîöåôèí) Ï ð èì å÷ à í èå : A — ï ð î ç ð à ÷ í î ñ ò ü ; B — à á ñ î ð á ö èÿ 4 2 0 í ì ; Ñ — ñ î ä å ð æ à í èå ëåêàðñòâ åííîãî â åùåñòâ à; D — îäíîðîäíîñòü íàïîëíèòåëÿ; E — äèàïàçîí ìàññû íàïîëíèòåëÿ; F — ñðåäíåå çíà÷åíèå ìàññû íàïîëíèòåëÿ / ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå; G — ì à ñ ñ à î á å ç â î æå ííî ã î íà ïî ëíèò åëÿ ; H — Â Ý ÆÕ - â û ñ î ê î ý ô ô å ê ò èâ íà ÿ æèäêîñòíàÿ õðîìàòîãðàôèÿ, ñèñòåìà 2; I — ïðèìåñè: Ro 11-8390; M — ñîäåðæàíèå â îäû ; O — ñòåðèëü íîñòü ; P — â èäèìû å ÷àñòèöû .

лоспорины подвергнуть подобной обработке, а следовательно уменьшить заг рязненность частицами в том случае, если она уже произошла, невозможно. Загрязненность может возникнуть при производстве лекарственных средств, в результате их транспортировки или хранения. К этому может также привести приготовление и отпуск лекарств в больничных условиях (например, микроча стицы стекла могут попасть в препарат, если была разбита ампула; применение мембраны или шприца делает возможным попадание частиц резины или плас тмассы). Последствия подобного загрязнения могут носить локальный харак тер, либо воздействовать на весь организм. Так, флебит возникает почти у поло вины пациентов, которым назначена внутривенная терапия. Большинство слу чаев флебита вызвано при этом попаданием в вену инородных частиц. Попада ние их в легкие вследствие продолжительной внутривенной инфузии может спо собствовать развитию у взрослых респираторного дистресс синдрома, а также 126

вызывать синдром полиорганной недостаточности. Проблемы возникают и в результате попадания частиц металла. Частицы металла влияют на стабильность продукта, а значит, делают его токсичным. Попадание в препараты некоторых металлических частиц представляет особую проблему (например, присутствие алюминия в парентеральной и диализной жидкостях связывают с развитием ди ализной деменции и остеодистрофии у пациентов, страдающих хронической по чечной недостаточностью). Фармацевтическое качество Роцефина® определяется пунктами теста, а также требуемых ограничений, заложенных в действующих в настоящий мо мент тестовых инструкциях Рош SOP (стандартные операционные процеду ры), а так же в Американской и Европейской фармакопеях. Недавно было про ведено сравнение фармацевтического качества Роцефина® с 34 доступными на рынке непатентованными продуктами (табл. 4.7). В результате обнаружены значительные расхождения в фармацевтическом качестве непатентованных форм цефтриаксона по сравнению с Роцефином  стан дартным лекарственным средством. Ни один из прошедших проверку 34 непа тентованных продуктов не удовлетворяет требованиям фирмы “Рош” к Роце фину®. Результат проверки 34 непатентованных продуктов показал, что в 18 случаях нарушаются стандарты качества, определенные в Европейской и Аме риканской фармакопеях, а фармацевтические стандарты фирмы “Рош”, опре деленные для Роцефина®, нарушаются в 100% случаях. У одного из протести рованных непатентованных цефтриаксон содержащих продуктов было обнару жено 10 отклонений от стандартов. Наиболее частыми отклонениями от стан дарта качества у непатентованных лекарственных средств являются нарушение требований к прозрачности раствора, а также присутствие тиотриазинона (Ro 118390)  продукта деградации. Появление этого продукта, хотя и не является критическим параметром, свидетельствует о начале деградации лекарственного средства и потому указывает на его низкое качество. В отличие от всех осталь ных протестированных продуктов, содержание тиотриазинона в Роцефине было ниже предела чувствительности (<0,05%). Микробная контаминация продуктов, назначаемых внутривенно, либо внут римышечно, представляет серьезную угрозу для здоровья пациентов; это может привести к септицемии и даже смерти. Роцефин®, а также все другие продук ты, включающие цефтриаксон натрия, должны производиться в асептических условиях и упаковываться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к стерильным продуктам. Однако в результате исследования было установлено, что четыре из протестированных продуктов (бродцеф®, офрамакс®, трицеф® и зефрокс®) не являются стерильными. Показатели почти половины протестированных продуктов (13/34) не соот ветствовали параметрам, установленным для содержания цефтриаксона, по од ной или нескольким категориям. Для всех генериков, за исключением titan®, содержание лекарственного вещества было ниже, чем у Роцефина. При этом разница составляла менее 5%, но с учетом высокой связывающей способности Роцефина с белком, это может иметь серьезные терапевтические последствия. 127

Критическую роль играет однократное введение противомикробного препарата, которое определяет фармакодинамическую взаимосвязь уровня препарата и его необходимой концентрации для подавления процесса бактериального роста. Преимущества фармацевтического качества Роцефина® были явно проде монстрированы результатами теста на наличие посторонних частиц. В отноше нии как видимых, так и не различимых невооруженным глазом частиц/волокон, Роцефин® оказался наименее загрязненным продуктом. У 18 (52,9%) из 34 непатентованных продуктов содержание частиц превышало их число, обнару женное в Роцефине®, в пять раз, а у 11 (32,31%) из 34 продуктов  более чем в 10 раз. Поскольку при разработке стандартных клинических характеристик для цеф триаксона натрия в качестве стандарта был взят Роцефин®, непременным ус ловием является соответствие по качеству всех остальных продуктов исходному. Однако, ни один из протестированных непатентованных продуктов не соответ ствовал фармацевтическим стандартам Роцефина®. У всех непатентованных продуктов было выявлено несоответствие, как минимум по двум параметрам. Некоторые продукты являются нестерильными, либо характеризуются высо ким уровнем загрязнения. По материалам статьи: Ламберт П.А., Конвей Б.Р. Сравнение фармацевтического качества непа тентованных лекарственных препаратов, содержащих цефтриаксон, с Роцефи ном®. Journal of Chemotherapy”, 15(4), 2003.

128

ÈÍÄÓÊÖÈß ÝÍÄÎÃÅÍÍÛÕ ÈÍÒÅÐÔÅÐÎÍÎÂ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÍÅÎÂÈÐÀ  ËÅ×ÅÍÈÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

Интерферон альфа играет важную роль в защите человека от различных инфекций и, прежде всего, тех, возбудитель которых прони кает и находится в клетках организма хозяина. Это в значительной мере объяс няет высокую эффективность индукторов эндогенных интерферонов при лече нии хламидийных, микоплазменных, эшерихиозных, гонококковых, грибковых и герпетических поражений мочевыводящих путей. Одним из наиболее эффективных индукторов синтеза эндогенных интерфе ронов является Криданимод, известный как Неовир. Данный препарат вызыва ет быстрое образование в организме высоких титров эндогенных интерферонов, в особенности интерферона альфа. В результате индуцируется каскад иммунных реакций, направленных на уничтожение и элиминацию вирусов, бактерий и гри бов, проникших в организм, а также пораженных ими клеток. В ответ на введе ние Неовира клетки  продуценты приобретают способность вырабатывать зна чительно больше интерферона в ответ на последующую индукцию со стороны микроорганизмов и это свойство сохраняется длительное время после отмены препарата. Неовир активирует стволовые клетки костного мозга, устраняет дисбаланс в субпопуляциях Тлимфоцитов с активацией эффекторных звеньев Тклеточного иммунитета и макрофагов. Одновременно препарат оказывает выраженный сти мулирующий эффект на полиморфноядерные лейкоциты, их миграцию, цитоток сичность и фагоцитарную активность. Показано также, что Неовир корректирует патологию тканевого роста: активирует NKклетки, усиливает все формы цито токсичности, влияет на восстановление адгезивности клеток, ингибицию их проли феративной и метастатической активности. Неовир имеет высокую биодоступность более 90% при внутримышечном введении. Максимальная концентрация в плазме достигается через 30 минут после введения 100500 мг препарата. В то же время в плазме начинают нарас тать титры сывороточного интерферона. Пик активности интерферонов в плаз ме 80100МЕ/мл наблюдается через несколько часов после введения Неовира и сохраняется 1620 часов, после чего снижается и возвращается к исходным значениям через 4648 час. Неовир выделяется из организма в неизмененном виде, не подвергаясь метаболизму, с мочой, с периодом полувыведения 1 час. Введение 250мг Неовира по выявленным сывороточным титрам интерферона эквивалентно использованию 69 млн. МЕ рекомбинантного интерферона аль фа. Неовир применяют в монотерапии и комплексной терапии заболеваний мо чевыводящих путей, в том числе и тех, что сопровождаются угнетением системы интерферонов. Основные показания к применению Неовира: – герпес, вызванный вирусами Herpes simplex 1 и 2; – хламидийная инфекция (C.trachomatis); 129

– микоплазменная (M. hominis и M. genitalis), уреаплазменная (Ureaplasma urealiticum) инфекции; – гонококковая (N.gonorrhoeae) инфекция; – эшерихиозная инфекция; – кандидозные поражения. Ðåêîìåíäîâàííûå ñõåìû ëå÷åíèÿ.

Раствор для инъекций вводят в/м в разовой дозе 250мг (1ампула) или 46 мг на 1 кг массы тела. При необходимости разовая доза может быть увеличена до 500 мг. Курс лечения состоит из 410 в/м инъекций с интервалом 2472 часа. При длительном и профилактическом применении интервал между введениями дол жен быть 72168 часов. Неовир хорошо сочетается с различными лекарственными средствами, ис пользуемыми при лечении заболеваний, передающихся половым путем. Случаев несовместимости или потенцирования действия препарата при взаимодействии с другими лекарственными средствами не было зарегистрировано. Ðåçóëüòàòàìè ïðèìåíåíèÿ Íåîâèðà ÿâëÿþòñÿ:

– значительное сокращение сроков лечения; – повышение числа положительных результатов терапии (часто неэффек тивной при использовании только антибиотиков или противовирусных препаратов); – снижение вероятности хронизации процесса и образования персистент ных форм возбудителя. Таким образом, введение индукторов эндогенных интерферонов и, в частно сти, Неовира в значительной мере способствует эффективной терапии заболева ний мочеполовой системы.

130

ÏÅÐÈÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÎÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ Â ÓÐÎËÎÃÈÈ

На протяжении почти 50 лет после своего появления вопрос о периопераци онной профилактике остается спорным. В то время как установлена реальная польза антибиотикопрофилактики для определенных хирургических операций, таких, как вмешательства на толстой кишке, все еще не выработаны общие под ходы к проведению антибактериальной профилактики в урологии. Традицион ная классификация хирургических вмешательств, разделяющая хирургические операции на чистые, условнозагрязненные, загрязненные и грязные, недоста точно адекватно описывает риск развития инфекции в эндоурологии. На общий риск возникновения инфекции влияют состояние пациента, характер хирурги ческого вмешательства и факторы окружающей среды. Однако значение каж дого фактора в отдельности еще до конца не оценено. Ниже приведены практи ческие рекомендации, которые базируются на результатах клинических иссле дований, мнениях экспертов и консенсусе ведущих специалистов. Во внимание приняты рекомендации Общества по химиотерапии Пауля Эрлиха, рабочей груп пы “Урогенитальные инфекции” Немецкого общества урологов, французской ассоциации урологов и шведсконорвежской согласительной группы. Öåëè ïåðèîïåðàöèîííîé àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè

Целью периоперационной профилактики является уменьшение вероятности развития инфекции, связанной с хирургическим вмешательством. Однако сле дует отметить, что никакая антибиотикопрофилактика не может компенсиро вать плохую операционную технику. Антибиотикопрофилактика – это один из компонентов мероприятий по предупреждению развития инфекции. Она долж на быть включена в “локальную” тактику применения антибиотиков. Не следует пренебрегать влиянием других важных факторов, снижающих вероятность раз вития инфекции (сокращение сроков пребывания в стационаре, качество обра ботки катетеров, закрытые дренажные системы, обучение персонала). Оконча тельная роль периоперационной профилактики в урологии остается дискутабель ной. Несомненно, что ее главные цели – предупреждение симптоматических, сопровождающихся лихорадкой, инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), таких, как острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит и уросепсис, а также раневых послеоперационных инфекций. Сюда относятся также послеопераци онная асимптоматическая бактериурия и даже легкие послеоперационные ране вые инфекции, которые могут быть излечены амбулаторно. Следующий вопрос – необходимо ли при урологических манипуляциях проводить антибиотикопро филактику неурологических инфекций, например эндокардита и послеопераци онной пневмонии? Возможно, периоперационная антибактериальная профилак тика в урологии должна выходить за пределы традиционной цели периопераци онной антибиотикопрофилактики, которая обычно заключается лишь в профи лактике послеоперационной раневой инфекции. По данным нескольких контро лируемых исследований, при трансуретральной резекции простаты частоту раз вития послеоперационной бактериурии можно снизить благодаря периопераци 131

Îñ í î â í û å ô à ê ò î ð û , ï î â û ø à þ ù è å ð è ñ ê ï î ñ ë å î ï å ð à ö è î í í î ã î è í ô è ö è ð î â à í è ÿ ï ð è ó ð î ë î ã è ÷ å ñ ê è õ â ìå ø à ò å ë ü ñ ò â à õ , î á ó ñ ëî â ëå í í û å ñ î ñ ò î ÿí è å ì ï à ö è å í ò à è ó â å ëè ÷å í è å ì á à ê ò å ð è à ë ü í î ã î î á ñ å ìå í å í è ÿ Òàáëèöà 4.8 Ôàêòîðû ðèñêà îáóñëîâ ëåííû å Óâ åëè÷åíèåì áàêòåðèàëü íîãî Ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà îáñåìåíåíèÿ Óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ Ïîâ òîðíàÿ îïåðàöèÿ Ñïåöèôè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà Îáìåííû å íàðóøåíèÿ (ñàõàðíû é äèáåò) (íàïðèìåð, èñêóññòâ åííû å êëàïàíû ñåðäöà) Îïåðàöèè ñ èñïîëü çîâ àíèåì ñåãìåíòîâ È ììóíîñóïðåññèÿ êèøêè Òðàíñðåêòàëü íàÿ áèîïñèÿ ïðîñòàòû Äëèòåëü íàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâ û â îäÿùèõ ïóòåé Îáñòðóêöèÿ ìî÷åâ û â îäÿùèõ ïóòåé

онной профилактике, что, однако, необязательно уменьшит частоту возникно вения симптомов мочевых инфекций или предупредит появление лихорадки. Ïîêàçàíèÿ ê ïåðèîïåðàöèîííîé àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêå

Потребность в профилактике зависит от типа вмешательства и индивиду ального состояния каждого пациента. Должны быть приняты во внимание такие факторы риска, как синдром хронической усталости, обменные нарушения (са харный диабет), иммуносупрессия, неудовлетворительные условия проведения операции, повторная операция и специфические факторы риска, например ис кусственные клапаны сердца. Увеличение вероятности эндогенного инфициро вания можно ожидать при операциях с вовлечением участков кишечника или при трансректальной биопсии простаты толстой иглой. Кроме того, бактериаль ная контаминация мочевыводящих путей часто ассоциирована с применением катетеров или с обструкцией. Даже краткосрочная госпитализация порой при водит к обсеменению множественнорезистентными штаммами бактерий, что может обусловить необходимость изменения тактики применения антибиотиков (табл. 4.8). При отсутствии факторов риска и наличии стерильной мочи профилактика может быть не столь необходимой. Если же прогнозируемый риск изменится во время операции (например, при случайной перфорации кишки или органов мо чевыделительной системы), то немедленно следует решить вопрос об интраопе рационном назначении антибиотиков. При предоперационной подготовке дол жна быть выявлена любая инфекция. Особенно это касается инфекций мочевы водящих путей. Если операция не может быть отсрочена, даже несмотря на на личие инфекции, антибактериальную терапию необходимо начать эмпирически до операции и продолжить после неё, по возможности в соответствии с чувстви 132

Áàêòåðèàëüíîå îáñåìåíåíèå Ïåðèîïåðàöèîííàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè, ñåëåêöèÿ ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ

Рис. 4.1. Периоперационная антибиотикопрофилактика, с одной стороны, предуп реждает бактериальное обсеменение, а с другой, повышает возможность развития нежелательных реакций, селекции резистентных штаммов

тельностью выделенного штамма возбудителя, как только она станет известна. С микробиологической точки зрения, любая периоперационная антибиотикоп рофилактика представляет собой некий компромисс, так как “позитивный” эф фект снижения бактериального обсеменения уравновешивается возможностью “негативного эффекта” – селекции резистентных штаммов и возможности раз вития связанных с приемом препарата нежелательных реакций (рис. 4.1). Âðåìÿ è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïåðèîïåðàöèîííîé àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè

Основные исследования показали, что раневая инфекция предотвращается в том случае, если антибиотики назначаются до того, как произошла контамина ция. То есть необходимо создание высокой концентрации антибактериального препарата в сыворотке крови (и в тканях) к началу оперативного вмешатель ства. В клинической практике оптимальное время для антибиотикопрофилакти ки – 30–60 мин до начала операции (если имеется в виду внутривенное введе ние антибиотика), то есть в начале анестезиологических мероприятий. При раз витии интраоперационных осложнений антибиотик должен быть назначен не медленно. Этот подход особенно эффективен в неотложной общей хирургии. Результаты клинических исследований показали значительный рост частоты возникновения послеоперационных инфекций, если профилактическая доза ан тибиотика была назначена не в пределах одного часа до проведения операции. Любой антибактериальный препарат, введенный после закрытия операционной раны, не повлияет на вероятность развития раневой инфекции. Однако нет ис следований, демонстрирующих такую корреляцию при эндоскопических проце дурах. В общем, однократное введение адекватного антибактериального препа рата в целях профилактики не менее эффективно, чем многократное. Только при длительном вмешательстве (более 3 ч) требовалась дополнительная доза, вели чина и время введения которой зависят от фармакокинетики назначаемого пре парата. Антибиотикопрофилактика не может продолжаться более 24 ч, так как в этом случае применение антибиотика рассматривается уже как терапия, а не 133

как профилактика. Такая необходимость может возникнуть, если очаг инфекции не ликвидирован во время операции или в случае массивной контаминации. Âûáîð àíòèáèîòèêà

Идеальный антибиотик, в том числе и для периоперационной профилакти ки, должен быть высокоэффективен, хорошо переноситься больными и иметь низкую стоимость. Его антибактериальный спектр должен включать вероятную микрофлору, обычно присутствующую в месте проведения операции, а также на близлежащих участках кожи и слизистых оболочек. У пациентов, длительно на ходящихся в стационаре до проведения оперативного вмешательства, должен быть принят во внимание спектр нозокомиальных микроорганизмов с учетом их антибиотикорезистентности. Чаще всего встречаются следующие возбудители нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей и раневой инфекции: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Candida spp. Многие антибиотики отвечают этим требованиям и могут использоваться, например цефалоспорины II поколения, фторхинолоны и ингибиторозащищен ные аминопенициллины. Аминогликозиды должны быть зарезервированы для пациентов, входящих в группы риска или с аллергией на беталактамы. Антиби отики широкого спектра, такие, как цефалоспорины III поколения, ингибиторо защищенные аминопенициллины и карбапенемы, должны использоваться в еди ничных случаях, когда место операции обсеменено мультирезистентными нозо комиальными микроорганизмами. Желательно, чтобы назначение этих препа ратов было ограничено лечением инфекций с тяжелым клиническим течением. То же самое касается и применения ванкомицина, так как чрезмерно частое его использование может вызвать появление и распространение ванкомицинустой чивых стафилококков и энтерококков. Выбор антибиотика также зависит от фармакокинетических параметров и особенностей дозирования, которые следу ет учитывать при достижении достаточной тканевой концентрации во время опе рации. В зависимости от периода полувыведения и длительности операции мо жет быть использована дополнительная доза антибиотика. Для антибиотикоп рофилактики при урологических операциях желательно использовать препара ты, создающие высокую концентрацию в моче. Рекомендуется периодически сменять антибиотики для снижения селекции резистентности. Желательно так же для профилактики и терапии использовать разные антибиотики. Ñïîñîáû ïðèìåíåíèÿ

Рекомендуется парентеральное, предпочтительно внутривенное назначение антибиотика для достижения адекватной тканевой концентрации, особенно при экстренных оперативных вмешательствах. Однако следует отметить, что мно гие современные антибиотики, в первую очередь фторхинолоны, имеют хоро шую биоусвояемость и при пероральном приеме. Местное орошение растворами антибиотиков не рекомендуется, так как эффект не подтвержден. 134

Ðåêîìåíäàöèè â çàâèñèìîñòè îò òèïà óðîëîãè÷åñêîé îïåðàöèè

Для периоперационной антибактериальной профилактики урологические вмешательства подразделяют на открытые, эндоскопические и диагностические манипуляции. Открытые операции: · на мочевыводящих путях с применением сегментов кишки · на мочевыводящих путях без использования сегментов кишки · специфические, не затрагивающие мочевыводящие пути: с использованием имплантантов  протезов полового члена, сфинктера и яичек; реконструктивные операции на половых органах  неотложные и повторные Эндоскопические операции: · на уретре · на простате · на мочевом пузыре · на мочеточнике и почке · дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) · лапароскопия Диагностические манипуляции: · биопсия простаты · уретероцистоскопия · уретеронефроскопия · чрескожная пиелоскопия · лапароскопия Рекомендуемые антибиотики указаны в табл. 4.9. Óðîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè ñ ïðèìåíåíèåì ñåãìåíòîâ êèøêè

Развитие послеоперационных инфекционных осложнений при операциях с применением сегментов кишки обычно обусловливается кишечной микрофло рой, в первую очередь кишечной палочкой и другими энтеробактериями, а также энтерококками, анаэробами и стрептококками. В связи с этим рекомендуется применять ингибиторозащищенные аминопенициллины и ацетиламинопеницил лины или цефалоспорины II поколения в комбинации с метронидазолом. Нали чие постоянных катетеров и регулярное орошение мочевого пузыря, сформиро ванного из сегмента кишки, может привести к послеоперационной бактериемии, а в исключительных случаях – к портальной пиемии. Óðîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè áåç ïðèìåíåíèÿ ñåãìåíòîâ êèøêè

Обычно антибиотикопрофилактика не требуется при открытых операциях без использования сегментов кишки. Она необходима только у пациентов с по вышенным риском развития инфекционных осложнений (табл. 4.8). Чаще пос леоперационные инфекции мочевыводящих путей вызываются кишечной палоч кой, энтерококками, бактериями рода Proteus, клебсиеллами, в то время как ра невые инфекции чаще обусловлены золотистым стафилококком. Особенности 135

чувствительности возбудителей нозокомиальных инфекций должны быть при няты во внимание (табл. 4.9), в первую очередь у пациентов с постоянными катетерами. Для периоперационной профилактики могут использоваться перо ральные или парентеральные фторхинолоны, цефалоспорины II поколения, ин гибиторозащищенные аминопенициллины. Цефалоспорины III поколения и ин гибиторозащищенные аминопенициллины должны применяться только у боль ных с повышенным риском развития инфекционных осложнений, уже получав ших до этого “стандартные” антибиотики, или при наличии постоянного катете ра и нефростомического дренажа. Óðîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè, íå çàòðàãèâàþùèå ìî÷åâûäåëèòåëüíûå ïóòè

Периоперационная антибиотикопрофилактика в большинстве случаев не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций на по ловых органах или операций с применением имплантатов. При этом назначают цефалоспорины I–II поколений в связи с ведущей ролью стафилококковой ин фекции. Ýíäîóðîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè

Периоперационная антибиотикопрофилактика рекомендуется только в слу чае повышенного риска инфицирования (табл. 4.8). У пациентов, подвергаю щихся трансуретральной резекции простаты, дополнительными факторами рис ка являются большая масса простаты (более 45 г), время операции (свыше 90 мин) и острая задержка мочи. Подходящими антибиотиками в таких случаях являются фторхинолоны, цефалоспорины II поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины и котримоксозол. Альтернативой являются фосфомицин трометамол и аминогликозиды. Если пациент может принимать препарат внутрь, в качестве препаратов выбора для профилактики следует использовать фторхи нолоны (внутрь однократно) или фосфомицин трометамол (2 дозы внутрь). Для лапароскопических операций, таких, как варикоцеле, лимфаденэктомия, нефрэк томия, радикальная простатэктомия, нет статистически значимых данных кли нических исследований. Однако, вероятно, к профилактике при данных опера циях следует подходить также, как и при описанных открытых операциях. Äèàãíîñòè÷åñêèå óðîëîãè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè

Периоперационную антибиотикопрофилактику с использованием перораль ных фторхинолонов, аминогликозидов, цефалоспоринов II поколения + метро нидазола, ингибиторозащищенных аминопенициллинов следует применять только при трансректальной биопсии простаты толстой иглой. При других диагности ческих процедурах на мочевыделительных путях антибиотикопрофилактика про водится только у пациентов с высокой степенью риска инфицирования. Препа ратами выбора в этом случае являются пероральные/парентеральные фторхи нолоны или котримоксазол. 136

137

Ñòàôèëîêîêêè

Ðåêîíñòðóêòèâ íû å íà ïîëîâ û õ îðãàíàõ

Öåôàëîñïîðèíû I-II ïîêîëåíèÿ

Öåôàëîñïîðèíû I-II ïîêîëåíèÿ

Ïðèìå÷àíèå: * — ôòîðõèíîëîíû ñî çíà÷èìîé ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèåé.

Ñòàôèëîêîêêè

èíãèáèòîðîçàùèù¸ííû å Ý íòåðîáàêòåðèè, àìèíîïåíèöèëëèíû , öåôàëîñïîðèíû II ýíòåðîêîêêè, ïîêîëåíèÿ + ìåòðîíèäàçîë. Ó ïàöèåíòîâ àíàýðîáû ; ïðè ñ â û ñîêèì ðèñêîì: öåôàëîñïîðèíû III ðàíåâ îé èíôåêöèè ïîêîëåíèÿ, èíãèáèòîðîçàùèù¸ííû å - ñòàôèëîêîêêè àìèíîïåíèöèëëèíû ôòîðõèíîëîíû *, èíãèáèòîðîçàùèù¸ííû å Ý íòåðîáàêòåðèè, àìèíîïåíèöèëëèíû , öåôàëîñïîðèíû II ïîêîëåíèÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ â û ñîêèì ýíòåðîêîêêè; ïðè ðàíåâ îé èíôåêöèè ðèñêîì: öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ, èíãèáèòîðîçàùèù¸ííû å - ñòàôèëîêîêêè àìèíîïåíèöèëëèíû

È ìïëàíòàíòû /ïðîòåçû ïîëîâ îãî ÷ëåíà, ÿè÷åê, ñôèíêòåðà

Íà ìî÷åâ û â îäÿùèõ ïóòÿõ áåç èñïîëü çîâ àíèÿ ñåãìåíòîâ êèøêè

Íà ìî÷åâ û â îäÿùèõ ïóòÿõ ñ èñïîëü çîâ àíèåì ñåãìåíòîâ êèøêè

Îêðû òû å îïåðàöèè

Ïàöèåíòàì ñ ïîâ û øåííû ì ðèñêîì èíôèöèðîâ àíèÿ è ïðè ïîâ òîðíû õ îïåðàöèÿõ

Âñåì ïàöèåíòàì

Ïàöèåíòàì ñ ïîâ û øåííû ì ðèñêîì èíôèöèðîâ àíèÿ

Âñåì ïàöèåíòàì

Ð å ê î ìå í ä à ö è è ï î ï å ð è î ï å ð à ö è î í í î é à í ò è á è î ò è ê î ï ð î ô è ë à ê ò è ê å ï ð è ó ð î ë î ã è ÷ å ñ ê è õ â ìå ø à ò å ë ü ñ ò â à õ (K . N a b e r ñ ñ î àâ ò ) Òàáëèöà 4.9 Íàèáîëåå ÷àñòî Ïðåïàðàòû Ïðèìå÷àíèÿ Âìåøàòåëü ñòâ î â ñòðå÷àþùèåñÿ Ïðåïàðàòû â û áîðà ðåçåðâ à ïàòîãåíû

138 Ý íòåðîáàêòåðèè, ýíòåðîêîêêè, àíàýðîáû , ñòðåïòîêîêêè

Ý íòåðîáàêòåðèè, ýíòåðîêîêêè, ñòàôèëîêîêêè

ôòîðõèíîëîíû *, èíãèáèòîðîçàùèù¸ííû å àìèíîïåíèöèëëèíû , öåôàëîñïîðèíû II ïîêîëåíèÿ + ìåòðîíèäàçîë

Ôòîðõèíîëîí*, èíãèáèòîðîçàùèù¸ííû å àìèíîïåíèöèëëèíû , öåôàëîñïîðèíû II ïîêîëåíèÿ, ôîñôîìèöèí òðîìåòàìîë

×ðåçêîæíàÿ áèîïñèÿ ïðîñòàòû , Ý íòåðîáàêòåðèè, Ôòîðõèíîëîíû *, èíãèáèòîðîçàùèù¸ííû å óðåòåðîöèñòîñêîïèÿ, ýíòåðîêîêêè, àìèíîïåíèöèëëèíû , öåôàëîñïîðèíû II óðåòåðîíåôðîñêîïèÿ, ÷ðåçêîæíàÿ ñòàôèëîêîêêè ïîêîëåíèÿ + ìåòðîíèäàçîë ïèåëîñêîïèÿ, ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè Ïðèìå÷àíèå: * — ôòîðõèíîëîíû ñî çíà÷èìîé ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèåé.

Òðàíñðåêòàëü íàÿ áèîïñèÿ ïðîñòàòû (òîëñòîé èãëîé)

Äèàãíîñòè÷åñêèå â ìåøàòåëü ñòâ à

Óðåòðà, ïðîñòàòà, ìî÷åâ îé ïóçû ðü , ìî÷åòî÷íèêè è ïî÷êè, äèñòàíöèîííàÿ óäàðíî-â îëíîâ àÿ ëèòîòðèïñèÿ

Ý íäîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè:

Êî-òðèìîêñàçîë

Àìèíîãëèêîçèäû , êî-òðèìîêñàçîë

Êî-òðèìîêñàçîë, àìèíîãëèêîçèäû

Ïàöèåíòàì ñ ïîâ û øåííû ì ðèñêîì èíôèöèðîâ àíèÿ

Âñåì ïàöèåíòàì

Ïàöèåíòàì ñ ïîâ û øåííû ì ðèñêîì èíôèöèðîâ àíèÿ

Ð å ê î ìå í ä à ö è è ï î ï å ð è î ï å ð à ö è î í í î é à í ò è á è î ò è ê î ï ð î ô è ë à ê ò è ê å ï ð è ó ð î ë î ã è ÷ å ñ ê è õ â ìå ø à ò å ë ü ñ ò â à õ (K . N a b e r ñ ñ î àâ ò ) Òàáëèöà 4.9 (ïðîäîëæåíèå) Íàèáîëåå ÷àñòî Ïðåïàðàòû Âìåøàòåëü ñòâ î â ñòðå÷àþùèåñÿ Ïðåïàðàòû â û áîðà Ïðèìå÷àíèÿ ðåçåðâ à ïàòîãåíû Ïàöèåíòàì ñ ïîâ û øåííû ì Äðóãèå â ìåøàòåëü ñòâ à â íå Ñòàôèëîêîêêè Öåôàëîñïîðèíû I-II ïîêîëåíèÿ ðèñêîì ìî÷åâ û â îäÿùèõ ïóòåé èíôèöèðîâ àíèÿ

Ïîñëåîïåðàöèîííîå äðåíèðîâàíèå ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé

При продлении дренирования мочевыводящих путей после операции (по стоянный катетер, стент, нефростомический дренаж) продолжение антибиоти копрофилактики противопоказано. При развитии симптомов инфекции необхо димо назначать эмпирическую антибиотикотерапию до определения возбудите ля и его чувствительности к антибиотикам. Лечение асимптоматической бактериурии следует проводить только перед любым вмешательством на мочевыводящих путях или после удаления дренажа. По материалам статьи: Набер К., Бергман Б., Бишоп М., БьерклундЙохансен Т., Ботто Г., Ло бел Б., Круз Дж., Сельвагги Ф. Руководство по периоперационной антибиоти копрофилактике в оперативной урологии Европейской ассоциации урологов. КМАХ. 2000, Том 2, №3, стр. 107114.

139

ÃËÀÂÀ 5

ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ ÌÈÊÐÎÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÌÎ×È

Ìåäèöèíñêèå ïîêàçàíèÿ äëÿ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìî÷è.

Бактериологическое исследование мочи проводят с целью: а) выявления возбудителей инфекции, а также определения смешанной фло ры, которая может быть источником сочетанной инфекции; б) определения концентрации бактерий; в) оценки чувствительности к антибиотикам, необходимой для выбора лече ния; с) наблюдения за действенностью назначенного антибиотика. В клинической практике, однако, не возникает необходимости проводить все эти исследования для каждого пациента с подозрением на уроинфекцию. Простое разделение всех больных на обычных пациентов с неосложненной ин фекцией нижнего отдела мочевыводящих путей и на группу проблемных повы сит эффективность лабораторных исследований. Однако, выборочное обследо вание беременных женщин, должно быть гарантировано. 1. Клинические признаки, требующие экстренного исследования мочи на бактериурию. Экстренное исследование рекомендовано проводить в следующих случаях: a) Классический синдром чередования частого мочеиспускания с дизурией у женщин из группы пониженного риска; b) При неотложных состояниях, когда требуется оказание экстренной меди цинской помощи; c) Выборочно при отсутствии симптомов у пациентов, которые постоянно наблюдаются у специалистов (например, в женских консультациях); d) Выборочно, для более детального исследования материала уже прошед шего первичное исследование в лаборатории. В случае рецидивов острой инфекции нижнего отдела мочевыводящих путей у женщин из группы пониженного риска (пункт 1.) обычно нет необходимости проводить лабораторные исследования, если симптомы очевидны. Если симпто мы нельзя выявить, что бывает у пациентов с неотложными состояниями, то экстренные методы определения бактериурии помогут для дифференциации ди агноза. Прежде чем классифицировать здоровых женщин в эту группу, нужно учитывать возможные анатомические аномалии их мочевыводящих путей. Обыч но, в случае бессимптомной бактериурии нет необходимости проводить исследо 140

Ï à ò î ã å í í î ñ ò ü è ê î í ö å í ò ð à ö è ÿ ìè ê ð î î ð ã à í è ç ìî â â ñ ð å ä í å é ï î ð ö è è ìî ÷ è Òàáëèöà 5.1 Êîíöåíòðàöèÿ â û äåëåííû õ ìèêðîîðãàíèçìîâ (%) ÏàòîãåíA B C D íîñòü Îáû ÷íû å Íå î÷åíü Íåîáû ÷íû å Ðåäêèå (>10%) îáû ÷íû å (1-10%) (0.1-1%) (<0.1%) ÑÎ2 çàâ èñèìàÿ E. Ñoli I Salmonella spp.* E. coli S. saprophyticus Ïåðâè÷íûå (Leptospira ï àò îãåí û mycobacteria) Enterobacter spp. Citrobacter spp., Corynebacterium M. Morganii II Enterococcus spp. urealyticum Âò îðè÷íûå Klebsiella spp. P. Vulgaris Haemophilus spp.** ï àò îãåí û P. Mirabilis Serratia spp. Pneumococci ** P. aeruginosa S. aureus Îïóáëèêîâ àíî III Acinetobacter spp. áîëü øîå êîëè÷åñòâ î Ñ î ìí è GBS***, äðîææè Pseudomonas spp. ðàáîò, â êîòîðû õ ò åëüíûå CNS (ïðî÷èå)**** Stenotrophomonas â îçáóäèòåëåì èíôåêöèè ÿâ ëÿþòñÿ ï àò îãåí û maltophilia äðóãèå øòàììû . IV α ñòðåïòîêîêêè Îáû÷íàÿ Bifidobacterium Gardnerella óðåò sp p . vaginalis, ðàëüíàÿ èëè "Äèôòåðîèäíû å" Ë àêòîáàêòåðèè ãåíèòàëüíàÿ ïàëî÷êè è ò.ä. ôëîðà***** Ïðèìå÷àíèå: * — â î â ñåõ ðàáîòàõ îòìå÷àåòñÿ ïðèñóòñòâ èå íèçêèõ êîíöåíòðàöèé ýòèõ øò à ì ì î â , ä à æ å å ñ ëè, ï î â ñ å é â å ð î ÿ ò íî ñ ò è, ï ð è÷ èíî é èõ íà ëè÷ èÿ ÿ â ëÿ åò ñ ÿ êîíòàìèíàöèÿ â î â ðåìÿ çàáîðà ìàòåðèàëà äëÿ èññëåäîâ àíèÿ; ** — íàèáîëåå ÷àñòî â û ñ å â à åò ñ ÿ ó ä åò å é; * * * — ã ð óï ï à  ñ ò ð å ï ò î ê î ê ê î â ( S . a g a l a c t i a e ) ; * * * * — êîàãóëàçîîòðèöàòåëü íû å ñòàôèëîêîêêè, óðåàçà îáðàçóþùèå øòàììû èëè èçîëÿòû , â û äåëåííû å îò áîëü íû õ ñ ïîñòîÿííû ìè êàòåòåðàìè; ***** — íå èäåíòèôèöèðóåòñÿ è ÷óâ ñòâ èòåëü íîñòü ê àíòèáèîòèêàì íå îïðåäåëÿåòñÿ (ëèøü â èñêëþ÷èòåëü íû õ ñëó÷àÿõ, êîãäà íà òî åñòü óêàçàíèå).

вания на антибиотикочуствительность и антибиотикотерапию чтобы не вызвать появление мультирезистентных штаммов. Однако, обследование такой группы населения, как беременные, должно быть гарантировано. Медицинские показания для назначения микробиологического исследова ния мочи: a) Подозрение на острый пиелонефрит, инфекцию мочевыводящих путей, сопровождающуюся лихорадкой; b) Подозрение на больничную инфекцию мочевыводящих путей; c) Подозрение на инфекцию мочевыводящих путей у таких предрасполо женных к этому пациентов, как диабетики или больные с аномалиями мочевы водящих путей, страдающих мочекаменной болезнью или иммуноскомпромети рованных. 141

d) Пациентов, ослабленных первичным курсом антимикробной химиотера пии. e) Лихорадящие пациенты с постоянными катетерами f) Клинические признаки инфекции мочевыводящих путей у мужчин g) Клинические признаки инфекции мочевыводящих путей у беременных женщин h) Подозрение на инфекции мочевыводящих путей у детей и подростков. 2. Показания для бактериального исследования мочи до вида и атибиотико чувствительность после завершения лечения. Анализ мочи на количественное определение бактерий и чувствительность к антибиотикам должен непременно проводиться для всех пациентов перечислен ных выше. 3. Показания для бактериального исследования мочи после завершения ле чения. Женщины из группы пониженного риска, у которых исчезли симптомы вос паления после завершения терапии острого цистита, не нуждаются в бактери альном исследовании мочи. Бактериальная флора мочевыводящих путей Присутствие микроорганизмов в моче, само по себе, еще не свидетельствует об инфекции. В то же время, обнаружение некоторых из них, чаще всего свиде тельствует о наличие патологического процесса. Классификация микроорганизмов, основанная на способности вызывать инфекции мочевыводящих путей. Существует классификация возбудителей инфекции мочевыводящих путей, согласно которой различные микроорганизмы подразделены на 16 категорий по степеням патогенности ( I IV) и по частоте возникновения заболеваний (А D) (табл. 5.1). Эта основана на многолетнем опыте исследований в клинической микробиологии. Степень патогенности (способность вызывать заболевание) можно класси фицировать следующим образом: I. Первичные патогены. Это бактерии, вызывающие инфекции мочевыво дящмх путей у здоровых людей. В эту группу входят E. сoli и S. saprophyticus. Известны редкие случаи, когда инфекцию вызывали и другие бактерии, напри мер, Salmonella spp. II. Вторичные патогены. Это бактерии, которые редко вызывают инфекции в качестве первичных, но часто являются источником больничных инфекций мо чевыводящих путей. К ним, обычно, относятся такие бактерии, как Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.,Morganella morganii, S. aureus and Enterococcus spp. III. Сомнительные патогены. К ним относятся кожная флора и другие виды. Они иногда инфицируют госпитальных больных с инфекциями мочевыводящих путей. Эти патогены могут считаться источником инфекции только в том случае, если будут обнаружены в пробе мочи, взятой из мочевого пузыря. Даже если уроинфекция вызвана коагулазоотрицательным стафилококком, то результаты 142

Ï ð è ìå ð û ê î í ö å í ò ð à ö è è ìè ê ð î á î â , â û ð à æ å í í û å â ò ð à ä è ö è î í í û õ Ê Î Å è â ð å ê î ìå í ä î â à í í û õ Ê Î Å (êî ëî í è å î á ð àçó þ ù è å á àêò å ð è è ) Òàáëèöà 5.2 Òðàäèöèîííî (ÊÎÅ/ìë) 1 103 105

Ñòàíäàðòèçîâ àíî (ÊÎÅ/ë) 103 106 108

исследования часто свидетельствуют о контаминации и не могут считаться дос товерными. IV. Урогенитальная флора. Бактерии относятся к нормальной урогениталь ной флоре. Она часто контаминирует пробы мочи. Исследование на определе ние ее чувствительности к антимикробным препаратам производится лишь в том случае, если об этом есть отдельное указание. Традиционные критерии Касса. Долгое время оценка результатов микробиологического исследования мочи проводилась согласно критериям Касса. Касс считал, что у 95% женщин с пие лонефритом содержание одного вида бактерий, наблюдаемое в пробе средней порции мочи, взятой согласно правилам забора, равно КОБ ≥108 (КОЕ ≥105). Значение низкого содержания бактерий в моче. Stamm et al. Наблюдали 187 сексуально активных женщин с дизурией. Сравнивали результаты посевов проб мочи, взятой из средней порции с результатами посевов проб мочи взятой по средством надлобковой пункции или катетеризации. Колиформы (авторы под этим термином имели ввиду, вероятней всего, бактерии рода Enterobacteriaceae) были выделены из проб, взятых из мочевого пузыря, у 98 женщин (52%), в то время как другие бактерии, в частности S. aureus и S. saprophyticus и энтерокок ки высевались у 26 (14%) Женщины, в мочевом пузыре которых находились колиформы, анализировались дальше в зависимости от значения КОБ/л, чув ствительность составляла 51%. Большинство острых инфекций мочевыводящих путей вызваны бактериями одного вида. В случае, если в посеве одной пробы мочи присутствует более чем один вид бактерии, результат всегда интерпретируется в зависимости от: а) ка кой из видов доминирующий, б) как был осуществлен забор (катетеризация или средняя порция мочи), в) присутствуют ли другие признаки, помогающие опре делить истинного возбудителя инфекции (БКТ) или вызвавшего контамина цию пробы (чешуйчатые эпителиальные клетки) и г) клинические проявления симптомов и истории болезни. Истинная инфекция может быть вызвана двумя видами бактерий (иногда даже тремя). По материалам статьи: ЕСLM  European Urinalysis Group European Urinalysis Guidelines Ed. By T. Kouri, G Fogazzi, V Gant, H. Hallander, W. Hofmann and W.G. Guder The Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation 2000, vol. 60, no. Supplement 231, pp. 196(96). 143

ÊÓËÜÒÈÂÈÐÎÂÀÍÈÅ ÁÀÊÒÅÐÈÉ

Методы культивирования бактерий можно разделить на 3 уровня согласно клиническим и бактериологическим задачам: сравнительные методы  3 уровень, количественные методы – 2 уровень и экспресс методы – 1 уровень. Лабора торная служба и клиницисты должны на месте решать, какой уровень исследо ваний должен будет выполнен. Сравнительный метод культивирования бактерий. К сравнительному методу прибегают, если в этом возникает необходимость, после анализа результа тов исследований посредством рутинной методики или экспресс тестов. Количество исследуемого образца. Так как пороговое значение для опре деления бактериурии снижено, то необходимо большее количество исследуемо го материала. При помощи точной микропипетки наносят 10 мкл, в результате полученные 106 КОЕ/л будут соответствовать10 колониям на поверхности ага ра, то есть как 105 КОЕ/л соответствует 1 колонии на чашку. На 10 колоний коэффициент вариации = 30% (стандартное отклонение = “10), что происхо дит изза неравномерного распределения бактерий в моче. В случае, если необ ходимо более детальное исследование, например, когда оцениваются частицы бактерий, используют более точные методы, такие как титрование 100 мкл ме тодом серийных разведений. Культивирование Количественное культивирование производят на CLED агар (цистинлактозоэлектролитдефицитный агар) для аэробов и на кровяной агар для анаэробов и гематиновый агар для инкубации в СО2 в течение 48 часов по сравнению с 24 часов инкубации в CLED агар при рутинной методике. Срав нение с кровяным агаром особенно важно для подтверждения надежности ру тинной методики и свидетельства качества микробиологических исследований. Параллельный посев на кровяной агар в анаэробных условиях способствует по вышению качества диагностики и рекомендован по следующим причинам: он может помочь при количественной оценке, может вскрыть возможную недосто верность отрицательного результата, полученного на чашках с CLED агаром, улучшает отделение грамположительных бактерий, помогает при идентифика ции изолированных видов и дифференциации контаминантов от уропатогенов. Ðóòèííîå êóëüòèâèðîâàíèå â ÷àøêàõ.

Оценка результатов микробиологических исследований, совершенно очевид но, требует присутствия здравого смысла. Микробиологические традиции и сто имость медицинских услуг в стране, также, оказывают влияние на оценку. Иде ал, в смысле совершенства в подготовке пациента, сборе исследуемого материа ла, своевременной транспортировке и аналитического процесса может быть и недостижим. Рекомендуемые в предыдущих разделах минимальные объемы материала для инкубации должны служить целью, к которой нужно стремиться в обычной практике. В рутинной практике приемлемы одноразовые петли объемом 1мкл, хотя это не лучший вариант. Объем можно увеличить, как это было рекомендовано выше, если на это есть отдельное указание. Результат обычно статистически достове 144

Ê î í ò ð î ë ü í û å ø ò à ììû Òàáëèöà 5.3 Ñðåäà

Øòàìì

ÀÒÑÑ

Êðîâ ÿíîé àãàð

E. coli

25922

Êðîâ ÿíîé àãàð

S. aureus

25923

Êðîâ ÿíîé àãàð

S. pneumoniae

6305

Êðîâ ÿíîé àãàð

S. pyogenes

19615

C. perfringens

13134

P. anaerobius

27337

Ñ LE D àã àð

E. coli

25922

Ñ LE D àã àð

E. faecalis

29212

Ñ LE D àã àð

P. mirabilis

29245

Ñ LE D àã àð

S. aureus

25923

Êðîâ ÿíîé àãàð àíàýð. Êðîâ ÿíîé àãàð àíàýð.

È íêóáàöèÿ Ðåçóëüòàò 35°C, àýðîáíû å Ðîñò óñë-èÿ,1äåíü 35°C, àýðîáíû å Ðîñò óñë-èÿ,1äåíü 35°C, àýðîáíû å Ðîñò, α ãåìîëèç óñë-èÿ,1äåíü 35°C, àýðîáíû å Ðîñò, β ãåìîëèç óñë-èÿ,1äåíü 35°C, àíàýðîáíû å Ðîñò, ãåìîëèç óñë-èÿ,1äåíü 35°C, àíàýðîáíû å Ðîñò óñë-èÿ,1äåíü 35°C, àýðîáíû å Ðîñò, æåëòû é óñë-èÿ,1äåíü 35°C, àýðîáíû å Ðîñò, æåëòû é óñë-èÿ,1äåíü 35°C, àýðîáíû å Ðîñò ïîëçó÷., óñë-èÿ,1äåíü ãîëóáîé 35°C, àýðîáíû å Ðîñò, æåëòû é óñë-èÿ,1äåíü

рен, если при посеве петлей с объемом 1 мкл, число КОЕ/л не менее 107 (об ращаем внимание, что это зависит от точности объема жидкости в петле). Стати стически недостоверным считается наличие 23 колоний, если концентрация бак терий в них близка к нижним пределам, но в рутинной практике, это принимается. Культивирование Количественное культивирование проводят на таком от носительно неселективном агаре как CLED (существуют различные аналоги этого агара). Также рекомендуется параллельный посев на кровяной агар. Ин кубация в течение 24 час достаточна, но не оптимальна. В случае, если инфекция вызвана требовательными бактериями или смешанными культурами, результаты будут менее достоверны. Посев на одну чашку 4 различных проб может привести к контаминации и проблемами с оценкой результатов. Однако этот способ кажет ся привлекательным для крупных лабораторий с большим объемом анализов. Неясности, которые могут возникнуть во время рутинных исследований, следует разрешать при помощи сравнительного метода. Параллельный посев на кровяной агар и инкубация в атмосфере СО2 в течение 2 дней приведет к улуч шению результатов исследований, как в области чувствительности, так и специ фичности. В зависимости от успешности этих дополнительных исследований рутинный метод может быть отнесен к количественному методу исследования  второй уровень или к простому экспресс методу (1 уровень) Ìåòîä áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìî÷è (óðîâåíü 3)

Питательные среды: СLED агар (цистинлактозоэлектролитдефицитный); 145

Ê î ëè ÷å ñ ò â å í í àÿ è í ò å ð ï ð å ò àö è ÿ ð î ñ ò à Òàáëèöà 5.4 Îáúåì ïðîáû 1 ì êë 1 0 ì êë 1 0 0 ì êë

×èñëî êîëîíèé â ÷àøêå 1 10 100 1 10 100 1 10 100

Êîëîíèé â ìî÷å ÊÎÅ/ë 106 107 108 105 106 107 104 105 106

Êîëîíèé â ìî÷å ÊÎÅ/ìë 103 104 105 102 103 104 101 102 103

Кровяной агар; Агар с гематином. Для более точной идентификации дрожжей требуются специальные мето ды. Контрольные штаммы представлены в табл. 5.3. Ïîñåâ.

Вариант А. Мочу в количестве 10 микролитров наносят при помощи микропипетки на середину чашки с агар  гематином и чашки с кровяным агаром, одновременно при помощи 1 мкл пластиковой или платиновой петли проба наносят на СLED агар. В случае, если проба мочи берется посредством надлобковой пункции, то для нанесения на кровяной и гематиновый агары требуется больший объем (100 мкл). Разные объемы исследуемой пробы приводят к разным интерпретациям количественного роста колоний. (табл. 5.4) Каплю пробы, при помощи петли, распределяют далее штрихами по поверх ности агара сначала вверхвниз, только в середине, в области самой капле, а затем штрихами перпендикулярными предыдущему направлению, эти последу ющие штрихи, наносят часто, очень близко друг к другу. Количественную оцен ка производят в чашках, на агаре которых пробу наносили при помощи микропи петки. В чашки, которые не используются для количественной оценки можно сеять по две пробы. Вариант Б. Вариант используют в случае, если требуется более точная количественная оценка. Пробу разводят в соотношении 1:10 в буферном растворе; затем 100 мкл разведения засевают при помощи шпателя Дрыгальского и вращающейся плат формы (1 или 10 мкл может быть недостаточно точно для обычной пипетки). Для учета колоний на чашках, необходимо осуществить посев не менее 3 разве дений. Первоначальные концентрации определяют пересчетом концентраций, полученных при посеве разведений (рис. 5.1) Для того чтобы повысить точность оценки концентрации бактерий, число повторений должно быть увеличено до 1020. При определении окончательных результатов используют формулу Пуанссона. 146

Рис. 1. Серийные разведения для подсчета содержания бактерий

Время инкубации Рекомендуем следующие условия для инкубации инкубации: CLED агар 35370 С, аэробные условия, 1+1 день Кровяной агар 35370 С, анэробные условия, 2 дня 1+1 день Гематиновый агар 35370 С, 5% СО2, Ðóòèííûé ìåòîä ïîñåâà ìî÷è ïðè ïîìîùè ïåòëè.

Существуют методы исследования, которые не отличаются высокой точнос тью, но вполне информативны. Имеется высокий спрос на анализы быстрые и одновременно менее дорогие и это оправдывает существование методик, требу ющих минимальных диагностических манипуляций. Самое низкое содержание бактерий, которое статистически достоверно при этом методе равно 107 КОЕ/л (104 КОЕ/мл) Питательные среды: СLED (цистинлактозоэлектролитдефицитный) агар (для контрольных штаммов, табл. 5.3); кровяной агар. Посев 1 микролитр инокулируется при помощи пластиковой или платиновой петли на кровяной агар и CLED агар. Посевной материал распределяют анало гичным образом, как это было описано выше. Условия инкубации и интерпретация CLED агар 35370 С, аэробные услия, 1+1 день Кровяной агар 35370 С, СО2, 1+1 день Через 24 часа уже ясно видны результаты посева: отсутствие роста или наличие первичных патогенов (108 КОЕ/л). Морфология колоний может быть оценена на следующий день инкубации (если посев на кровяной агар не прово дят, то в атмосферу 5% СО2 можно поместить чашку со CLED агаром). Это 147

облегчает идентификацию смешанной флоры, которая может состоять из более устойчивых видов бактерий или их вариантов. Увеличение числа видимых коло ний на 810% на второй день по сравнению с первым считается значимым. Как альтернатива CLED агару на рынке существует несколько новых хро могенных питательных сред. Они позволяют прямо идентифицировать E. coli, Proteus/Morganella/Providencia и энтерококки. Используя соответствующую питательную среду также можно идентифицировать S. saprophyticus. Аэробное инкубация при температуре 35370 С рекомендована для всех сред. Пробы мочи, в которой при исследовании под микроскопом обнаружены дрожжи, необходи мо посеять на хромогенную питательную среду, которая предназначена для вы ращивания дрожжей и позволяет сразу идентифицировать культуры Candida albicans, C. tropicalis и C. krusei. Èññëåäîâàíèå ïðè ïîìîùè ïëàñòèêîâûõ òåñò ïîëîñîê.

Оборудование. Инкубатор 35370 С (термометр). Сравнительная таблица для интерпретации. Слайдтесты. Процедура. 1. Проверьте срок годности, указанный на полоске. 2. Маркируйте полоску. Откройте полоску, не касаясь поверхностей, на которые нанесен агар. Убедитесь, что поверхность с агаром имеет влажный блеск, края и углы не высушены и не сморщены. Пробирка не должна быть влажной. 3. Опустите полоску в сосуд с мочой и смочите около 75% поверхности с агаром. Если уровень пробы в пробирке не позволяет смочить необходимую пло щадь слайда, то покапайте на полоску сверху. 4. Позвольте стечь избытку мочи со слайда и положите полоску нижним краем на чистую фильтровальную бумагу 5. Поместите полоску назад в пробирку и плотно закройте. 6. Инкубируйте при 35370 С в течение 1824 часов. 7. Если следующий день приходится на выходные и интерпретировать после указанного периода нет возможности, пробирка помещается в инкубатор до того времени, когда лаборант остается на работе. Перед уходом на выходные про бирку вынимают и хранят до понедельника при 200 С. Культивирование в тече ние 23 дней при 200 С сравнительно равноценно культивированию в течение суток при 35370. 8. Храните изначальную пробу мочи в холодильнике. В случае, если в даль нейшем будет необходимо сделать посевы на чувствительность и оценить ре зультаты, то уместно посылать для дальнейших исследований вместе со слайдом проба первоначальной мочи. Образцы мочи, посылаемые для этого анализа, сле дует транспортировать в холодильнике. Интерпретация результатов Концентрация колоний. Содержание бактерий интерпретируется по зеле ной стороне слайда (CLED агар), поскольку она не содержит антимикробных веществ. Рост бактерий может быть выражен в образовании как очень малень 148

ких, так и больших колоний. Высокое содержание бактерий проявляется слия нием колоний. Интерпретация упрощается, если смочено лишь 75% поверхнос ти слайда, потому что в этом случае остается достаточно чистой поверхности для сравнения. Очень помогает в этом случае увеличительное стекло (12 х), так как маленькие колонии трудно отличить от кристаллов, если наблюдать результаты невооруженным глазом Памятка. Не забывайте использовать одни и те же объемные единицы (л или мл) Смешанная флора. Помните о различной форме, размерах и цвете колоний. Присутствие нескольких видов бактерий, обычно свидетельствует о контамина ции пробы во время забора. Используйте увеличительное стекло! Рост E. coli На селективном агаре E. coli появляется в виде коричневых или черных ко лоний. E. coli обычно ферментирует лактозу (>90%) Штаммы, не ферменти рующие лактозу, которые образуют коричневые или черные колонии на E. coli селективном агаре также считаются как E. coli. Âàðèàíò 1 2 3 4 5 6

Îöåíêà ðîñòà Óñëîâ íîå êîëè÷åñòâ î ïî ñðàâ íåíèþ ñ êîíòðîëü íîé È íòåðïðåòàöèÿ òàáëèöåé < 106 ÊÎÅ/ë Íåò ðîñòà (< 103 ÊÎÅ/ìë) < 107 ÊÎÅ/ë Îòðèöàòåëü íû é ðåçóëüòàò (< 104 ÊÎÅ/ìë) íå E. coli 6 > 10 ÊÎÅ/ë Ïîëîæèòåëü íû é ðåçóëüòàò (>103 ÊÎÅ/ìë) E. coli 7 Ìî÷ó è ñëàéä îòñû ëàþò äëÿ äàëü íåéøåãî > 10 ÊÎÅ/ë ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâ àíèÿ (> 104 ÊÎÅ/ìë) íå E. coli Ñìåøàííàÿ ôëîðà Îòðèöàòåëü íû é ðåçóëüòàò (íåò êîíöåíòðàöèè) Ñìåøàííàÿ ôëîðà + E. coli Ðåêîìåíäîâ àíî ïîâ òîðíîå èññëåäîâ àíèå (íåò êîíöåíòðàöèè)

Оценка. Результаты вариантов 1, 2 и 5 следует считать отрицательными. Результаты 4 и 6 могут считаться как положительными, так и отрицательными; в этом слу чае и мочу и слайд следует отослать для дальнейшего исследования, чтобы иден тифицировать патогены и, если возникнет необходимость, провести тесты на чувствительность. Результат варианта 3 следует считать положительным Èäåíòèôèêàöèÿ âèäà óðîïàòîãåíîâ. (Óðîâåíü 2)

Предлагаемая методика идентификации вида возбудителей инфекций моче выводящих путей базируется на культивировании микроорганизмов на СLED и кровяном агарах. Цель установить минимальные критерии для достижения по ложительных результатов и дополнительно, критерии идентификации патогена. 149

Нетребовательные микроорганизмы А. Грамположительные микроорганизмы. Staphylococcus spp. Грамположительные, каталазаположительные грозди кокков. Обычно разделяют на 3 группы:  S. saprophyticus  S. aureus  Другие коагулазаотрицательные стафилококки (КОС) 1. S. saprophyticus. Минимальные критерии: ДНКаза отрицательные*, ус тойчивы к новобиоцину, зона < 16мм, диск  5mg; типичные колонии от фарфо рового до цвета слоновой кости на кровяном агаре, желтоватые на СLED агаре; коагулазаотрицательные**; часто чувствительны к ампициллину, цефалоспори нам и триметоприму, мецилинорезистентны in vitro; штаммы с различной устой чивостью следует дальше типировать, прежде чем идентифицировать их как S. saprophyticus. Примечание: * – тест на ДНКазу рекоммендовано проводить при иссле довании изолятов мочи; латекс агглютинация менее уместна, так как S. saprophyticus часто вызывает агглютинацию. Некоторые КОС образуют ДНКа зу. На практике колонию субкультивируют на кровяном агаре с новобиоцино вым диском и на ДНК агаре; ** – коагулазный тест должен быть проведен с плазмой кролика, если тесты с ДНКзой или агглютинация дают неопределен ные результаты. 2. S. aureus. Минимальные критерии: каталазаположительные, ДНКаза положительный или S. aureus агглютинация положительный; морфология коло ний: колонии крупнее и более одинаковы по размеру, нежели у КОС, часто жел того оттенка на кровяном агаре и на СLED агаре; каталазаположительные (ме тод **). 3. Другие КОС: стафилококки, которые не отвечают критериям, перечис ленным в пунктах 1 и 2. образуют белые или желтые колонии на кровяном и на СLED агарах. Enterococcus spp. и Streptococci. Цепочки грамположительных кокков. Enterococcus spp. Минимальные критерии: положительная проба на желч ноэскулиновом агаре, агглютинация сывороткой группы Д; растет на бульоне с 6.5% NaCl; сероватобелые колонии на кровяном агаре, могут не давать гемо лиз, давать альфагемолиз или бетагемолиз, обычно желтые колонии на СLED агаре; ферментация арабинозой используется для дифференциации Enterococcus faecium (положительная) от Enterococcus faecalis (отрицательная); маленькая чувствительность к цефалоспоринам (можно использовать для того, чтобы от личить энтерококки от стрептококков группы В, если САМРтест обычная про цедура). Стрептококки группы В. Минимальные критерии: агглютинация сыворот кой группы В, положительный САМРтест; маленькие бесцветные колонии на СLED агаре, которые иногда можно наблюдать на второй день инкубации. На кровяном агаре – серобелоголубые колонии с узкими зонами альфагемолиза, бетагемолиза или гемолиза; чувствительны к цефалоспоринам. 150

Другие бетагемолитические стрептококки. Минимальные критерии: бетагемолиз, агглютинация с каждой группой; часто плохой рост на СLED ага ре, бетагемолиз на кровяном. αстрептококки. Минимальные критерии: гемолиз, грамположительные кокки в цепочках; на СLED агаре колонии маленькие или совсем отсутствуют, на кровяном агаре – альфагемолиз; оптохиновый тест (ориентировачный тест) ≤ 14 мм. Lactobacillus spp. Минимальные критерии: грамположительные палочки, выглядят типично, каталазаотрицательные; на СLED агаре колонии маленькие или совсем отсутствуют, иногда лактозаположительные; на кровяном – альфа гемолиз; микроскопия: грамположительные (иногда грамвариабельные), корот кие или длиные, нормальные палочки. Вacillus spp. Минимальные критерии: Грамположительные палочки; часто большие сухие колонии с гемолизом на кровяном агаре; часто смешаны с Enterobacteriaceae или Pseudomonas; каталазаположительные, оксидазаполо жительные/отрицательные; микроскопия: нормальные, большие, грамположи тельные или грамвариабельные палочки, иногда с видимыми спорами. Corynebacterium urealyt icum urealyticum icum. Минимальные критерии: грамположитель ные палочки, каталазаположительные, быстрый уреазный тест. Если остаются сомнения, то для подтверждения диагноза обратитесь к базе данных системы API; медленный рост, маленькие блестящие колонии на кровяном агаре; часто очень устойчивы к антибиотикам. Дифтероидные палочки. Минимальные критерии: грампожительные па лочки характерного вида; слабый рост на СLED агаре; микроскопия: грамполо жительные палочки конической формы, расположенные в виде столбиков; ката лазаположительные. Наличие Corynebacterium urealyticum можно установить при помощи уре азного теста. Обратите внимание на то, что описанные выше критерии не исключают бак терии рода Listeria Б. Грамотрицательные бактерии Enterobacteriaceae. Ниже предлагается простая схема идентификации вида микроорганизма, выделенного из проб мочи. Основные критерии: грамотрицательные палочки, ферментирующие глюко зу, оксидаза отрицательны по Ковачу, хороший рост на агаре МакКонки. Для более детальных рекомендаций смотрите руководство для Enterobacteriaceae. Минимальные критерии: 4 теста: лактоза, ФогесПроскауэр (VP) тест, ONPG тест на бетагалактозу, индол (реактив DMACA); альтернативно – тест с парадиметиламинобензальдегидом по Ковачу или Эрлиху. Лактоза положительный рост на СLED агаре 1. Морфология колоний указывает на E.coli  Провести тест на индол на кровяном агаре  Если тест на индол – положителен, это E.coli, если отрицателен, то это указывает на грамотрицательные палочки Enterobacteriaceae и нужно поста 151

вить VP тест (при положительном VP тесте и отрицательном индоле = Klebsiella/ Enterobacter; при отрицательном VP тесте и отрицательном индоле = грамотрицательные палочки Enterobacteriaceae). 2. Морфология колоний указывает на Klebsiella/ Enterobacter  Поставить VP тест и тест на индол (при положительном VP тесте и положительно/отрицательном индоле = Klebsiella/ Enterobacter)  при отрицательном VP тесте и отрицательном индоле = грамотрицатель ные палочки Enterobacteriaceae  при отрицательном VP тесте и положительном индоле = E.coli 3. При положительной Іглюкуронидазе = E.coli Неферментирующие глюкозу грамотрицательные палочки Основные критерии: хороший рост на агаре МакКонки, оксидаза положи тельные по Ковачу (см. на исключения указанные ниже), неферментирующие глюкозу (отрицательные пробы на Клиглера агаре (КIА) или трехсахарном ага ре (TSIA). Определение до вида рутинно проводится для Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophila и Acinetobacter остальные изоляты отмечаются, как: “грамотрицательные палочки, неEnterobacteriaceae” Pseudomonas aeruginosa. Минимальные критерии: 1. Сразу может быть отмечен характерный запах и вид (бурозеленый цвет, клубничный или фруктовый запах); оксидаза положительна по Ковачу. 2. Проба на алкогольдегидрогеназу (ADH) положительна, рост при тем пературе 420 С. Когда не ферментирующие глюкозу грамотрицательные палочки тестируют на декарбоксилазу, очень уместно иметь как положительный, так и отрицатель ный контроли, поскольку результаты теста очень трудно интерпретировать. P. аeruginosa ADH положительна и LDC (лизин декарбоксилаза) отрицательна. Stenotrophomonas maltophilia. Минимальные критерии: после двух дней ти пичная морфология колоний, не ферментирующие, оксидаза отрицательные, ДНКаза положительные.  Характерный вид колоний и запах аммония при росте на кровяном агаре  Микроскопия: грамотрицательные узкие палочки. Acinetobacter Acinetobacter. Минимальные критерии: типичная морфология колоний, не ферментирующие, оксидаза отрицательные.  ДНКаза отрицательные, микроскопия: грамотрицательные палочки, пе реходящие в кокки. Дрожжи. Минимальные критерии: типичная морфология колоний, микро скопия: грибы.  Выпуклые сухие колонии с гладкими краями (после долгой инкубации иногда принимают форму звезд), запах дрожжей при мощном росте.  Микроскопия: грамположительные большие овальные клетки, иногда с почкованием  Положительный тест с сывороткой = Candida albicans  Отрицательный тест с сывороткой = неспецифические дрожжи 152

Дальнейшее типирование под твердит, вызваны ли клинические проявления инфекции Cryptococcus neoformans или другими грибами.

îêîí÷àíèå

íà÷àëî

.

Ìåòîäû ìèêðîñêîïèè â ìèêðîáèîëîãèè

Слайдцентрифугирование. (Уровень 3) Недостатком этого хорошего и надежного метода является его тру Рис. 5.2. Предлагаемый образец для дозатратность, поэтому чаще его ис исследования 12 иммерсионных полей. пользуют для количественного оп ределения. Процедура: 1. 200 мкл тщательно смешанной пробы капают при помощи пипетки в ка меру слайд центрифуги, и центрифугируют со скоростью 2000 g в течение 5 минут. Ìå ò î äû è äå í ò è ô è êà ö è è ó ð î ï à ò î ã å í í î é ô ëî ð û 1 Òàáëèöà 5.5 Âèä èññëåäîâ àíèé

ASM 5 èçä.

ASM 6 èçä.

ASM 7 èçä.

CAMP òåñò

250

303

287

ÄÍÊàçà òåñò

1243 303

298, 1690

Æåë÷íî-ýñêóëèíîâ û é Àãàð

1230

Îêðàñêà ïî Ãðàìó

1306

Àãàð Êëèãëåðà (KIA)

1255

NaCl áóëü îí

1273

òðåõñàõàðíû é àãàð (TSIA)

1279

Òåñò íà èíäîë ïî Êîâ à÷ó2

1295

Òåñò íà èíäîë ïî Ý ðëèõó

2

1677 308-11

298 1668 1668

1294 1668 Òåñò íà èíäîë2 Òåñò íà êàòàëàçó 1290 1666 Òåñò íà êîàãóëàçó 1292 288-9 1666 Îðòîõèí òåñò 249, 1222 303 288 Òåñò íà îêñèäàçó ïî Êîâ à÷ó 1295 1670 Òåñò ñ ñû â îðîòêîé 620 727-8 1189 Ôîãåñ-Ïðîñêàóýð òåñò 1302 1672 Ïðèìå÷àíèå: 1 – óêàçàíû íîìåðà ñòðàíèö Ó÷åáíèêîâ ïî Êëèíè÷åñêîé Ìèêðîáèîëîãèè, èçäàííû õ AMS (Àìåðèêàíñêîå îáùåñòâ î ìèêðîáèîëîãîâ ) â ðàçíû å ãîäû , íà êîòîðû õ ì î æíî íà éò è ä åò à ëü íî å î ïèñ à íèå ïå ð å÷ èñ ëå ííû õ ò å ñ ò î â ( 5 èç ä à íèå – 1 9 9 1 ã, 6 èçäàíèå – 1995 è 7 èçäàíèå – 1999); 2 – â òåñòàõ íà èíäîë ê êðîâ ÿ íîìó àãàðó íåîáõîäèìî äîáàâ ëÿòü Ë -òðèïòîôàí (10 ìë 1% Ë -òðèïòîôàíà íà 1 ë àãàðà). Òåñòû í à è í ä î ë ä î ëæ í û ï ð î â î ä è ò ü ñ ÿ ñ ð å à ê ò è â î ì D M A C A ( ï - ä è ì å ò è ëà ì è í î öèííàìàëü äåãèä), ïîñêîëü êó ýòî ñàìû é ÷óâ ñòâ èòåëü íû é ìåòîä.

153

Ð å ê î ìå í ä ó å ìà ÿ ï î ñ ë å ä î â à ò å ë ü í î ñ ò ü è ä å í ò è ô è ê à ö è è á à ê ò å ð è é ï ð è ìå ò î ä å ö å í ò ð è ô ó ã è ð î â à í è ÿ Òàáëèöà 5.6 Ñòóïåíü

Ñîäåðæàíèå

Îòðèöàòåëü íî Íåñêîëü êî Óìåðåííî È çîáèëèå Íè îäíîé Îäèíàêîâ û é Îäèíàêîâ û é > 100 Íàáëþäåáàêòåðèè íè â ìîðôîëîãè÷åñêèé ìîðôîëîãè÷åñêèé îðãàíèçìîâ â 12 íèå îäíîì èç ïîëåé òèï â < 6 ïîëÿõ òèï â ? 6 ïîëÿõ ïîëÿõ Ðåàêòèâ û Êðèñòàëëè÷åñêèé ôèîëåòîâ û é, èñõîäíû é ñïèðòîâ îé ðàñòâ îð, ïðèãîòîâ ëåííû é èç ðàñ÷åòà: 100 ã â åùåñòâ à ðàñòâ îðåíû â 750 ìë 96% ýòèëîâ îãî ñïèðòà (îãíåîïàñíî! ) Àììîíèÿ îêñàëàò ìîíîãèäðàò 1% 100 ìë ãîòîâ îãî ðàñòâ îðà ãåíöèàí-ôèîëåòîâ îãî 500 ìë ðàñòâ îðà àììîíèÿ îêñàëàòà È ñïîëü çóåìû é ðàñòâ îð: 400 ìë â îäû (îòâ å÷àþùåé òðåáîâ àíèÿì, íåîáõîäèìû ì äëÿ ëàáîðàòîðíû õ èññëåäîâ àíèé) Ïîñëå ïðèãîòîâ ëåíèÿ îòôèëüòðîâ àòü , õðàíèòü ïðè òåìïåðàòóðå +200 Ñ Êðèñòàëëû éîäà â û ñîêîé î÷èñòêè 1ã Ðàñòâ îð Ë þãîëÿ: É îäèä êàëèÿ 2ã Âîäà 3 0 0 ìë Ðàñòâ îðèòü êðèñòàëëû éîäà è êàëèÿ éîäèäà â â îäå. Íå àâ òîêëàâ èðîâ àòü . Õðàíèòü â òåìíîé áóòû ëêå ïðè òåìïåðàòóðå +200 Ñ Ðàñòâ îðèòåëü : Àöåòîí â û ñîêîé î÷èñòêè 2 0 ìë Ý òèëîâ û é ñïèðò 96 % 8 0 ìë Õðàíèòü ïðè òåìïåðàòóðå +200 Ñ. Î÷åíü îãíåîïàñíî! Ôóêñèí 8ã Ðàñòâ îð äëÿ êîíòðàñòíîé îêðàñêè Ý òèëîâ û é ñïèðò 90% 92 ã Êàðáîë ôóêñèí èñõîäíû é ðàñòâ îð: Ôåíîë 90% 50 ã Âîäà äî 1 ë Ìîæåò õðàíèòü ñÿ äî 3 ëåò È ñõîäíû é ðàñòâ îð 1 0 ìë Ðàáî÷èé ðàñòâ îð Âîäà 9 0 ìë Õðàíèòü ïðè òåìïåðàòóðå +200 Ñ

Начиная от центра пятна последовательно сканируют с масляной иммерсии 12 полей от каждой пробы (рис. 5.2). Результаты представлены в табл. 5.4. Окрашивание по Граму. Фиксация. Тщательно ресуспендировать мочу или использовать образец из бактери альной культуры. Возьмите 1 каплю мочи и распределите ее на стекле площадью 1х2см. Высушите стекло на воздухе. Зафиксируйте в пламени. Можно также зафиксировать добавлением нескольких капель метанола и оставить на 2 мин, позволить метанолу испариться и мазку еще высохнуть. Окрашивание. Окрасить кристаллическим фиолетовым мазок, оставить на 30 сек, смыть краску, ополоснуть раствором Люголя, оставить на 60 сек. Растворить краску 154

Ñ ò å ï å í è ê î í ö å í ò ð à ö è è á à ê ò å ð è è ï ð è î ê ð à ø è â à í è è ï î Ãð à ì ó Òàáëèöà 5.7 Ñòåïåíü

Îòðèö.

Á àêòåðèè â èììåðñèîííîì ïîëå

1+

2+

3+

1

1-5

>5

ацетонэтанолом. Покрасить карболфуксином в течение 15 сек, ополоснуть ос торожно водопроводной водой. Высушить на воздухе или использовать для сушки другие коммерческие средства. Микроскопировать мазок с маслянной иммерсией с объективом х100 (уве личение х1000 с х10 окулярами) Грамположительные организмы окрашиваются в голубой или фиолетовый цвета, грамотрицательные – красный. Интерпретация мазков, окрашенных по Граму, требует опыта и не может быть рекомендована для отдельных наблюде ний. Просмотрите минимум 5 полей и запишите среднее наличие элементов в каж дом поле в соответствии с табл. 5.7. Метод микротитрования (Уровень 1) Определенный объем мочи помещают в лунку 96 луночного планшета с плос кими донышками, и оставляют на 5 мин. Затем лунка наблюдается под инверти рованным микроскопом. Присутствие или отсутствие белых телец, красных те лец и бактерий отмечают на шкале. Наблюдение требует операторских навыков, так как бывает трудно отличить кокки от бесформенных частиц. Не все лабора тории обеспечены одноразовыми 96 луночными планшетами, однако возможно дезинфицировать их в холоде, тщательно вымыть и высушить, чтобы использо вать повторно. Метод также можно использовать для обнаружения дрожжей, что очень важно при идентификации патогенов, а также для обнаружения S.haematobium, и неважно подозревалось ее наличие или нет. Обратите внимание на то, что этот метод используется, чтобы однозначно определить инфицирована моча или нет, чтобы облегчить работу лаборатории, для более детального анализа. Процедура. 1. Осторожно переверните сосуд с первичной мочой, наберите пипеткой 60 мкл в лунку, скоординируйте лунку. 2. Дайте возможность оформленным элементам отстояться в течение 5 мин Ï ð å ä ë à ã à å ìà ÿ ñ õ å ìà î ö å í ê è ìî ÷ è ï ð è ìå ò î ä å ìè ê ð î ò è ò ð î â à í è ÿ Òàáëèöà 5.8 Ñòåïåíü Ë åéêîöèòû / ïîëå â û ñîêîãî ðàçðåøåíèÿ Ý ðèòðîöèòû / ïîëå â û ñîêîãî ðàçðåøåíèÿ % ïîëÿ â û ñîêîãî ðàçðåøåíèÿ, «çàãðÿçíåííû é» áàêòåðèÿìè

Îòðèö.

1+

2+

3+

1–10

11–50

50–200

>200

1–10

11–50

50–200

>200

30–60%

>60% äî ñëèÿíèÿ

<10%

10–30%

155

3. Поместите планшет под микроскоп и сделайте микроскопию донышка лунки, используя х20 объектив и освещение средней интенсивности, позволяю щие максимально улучшить условия микроскопии бактерий. 4. Отметьте присутствие лейкоцитов и красных телец в представительном поле уже после того, как Вы убедились в их наличии во всей лунке. 5. Отметьте наличие бактерий и оцените в поле большого увеличения, в со ответствии с табл. 5.8 По материалам статьи: ЕСLM  European Urinalysis Group European Urinalysis Guidelines Ed. By T. Kouri, G Fogazzi, V Gant, H. Hallander, W. Hofmann and W.G. Guder The Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation 2000, vol. 60, no. Supplement 231, pp. 196(96).

156

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÀÖÈß ÐÓ×ÍÛÕ ÌÅÒÎÄΠÐÓÒÈÍÍÎÃÎ ÁÀÊÒÅÐÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÀÍÀËÈÇÀ ÏÐÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

1. Äîñòàâêà îáðàçöîâ. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Для забора и транспортировки материала в лабораторию используют транспортную среду – Portagerm Amies Agar + Swab (Портагерм). Каждый набор содержит упакованные вместе пластиковую пробирку со сте рильной транспортной средой и пробирку, содержащую стерильный ватный ап пликатор. Забор материала производится аппликатором, во избежание конта минации наконечник аппликатора должен лишь коснуться предполагаемого оча га инфекции. Затем аппликатор помещают в пробирку со средой и транспорти руют в лабораторию для исследования. Среда Портагерм идеальна для поддер жания жизнеспособности большинства клинически значимых видов микроорга низмов в течение 2448 часов. Требовательные микроорганизмы, такие как Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae и анаэробы должны быть пере сеяны на чашку в течение 24 часов · Окраска по Граму (набор) 2. Êóëüòèâèðîâàíèå

Посевы можно осуществлять на уже готовые к использованию чашки, во флаконы, пробирки с селективной средой и специально обогащенным агаром. Также можно использовать сухие среды и поставляемые отдельно ингибирую щие и обогащающие добавки. Первичный посев может осуществляться на следующие среды: · Селективную среду для дрожжей · Шоколадный агар · Колумбия CNA агар обогащенный · Мак Конки агар · CPS ID 3 агар Среда для выделения и количественного учета бактерий, вызываю щих инфекции мочевого тракта, а также для непосредственной идентификации бактерий, наиболее часто встречающихся при данной патологии: Escherichia coli, Enterococcus, KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter), Proteus, Providencia, Morganella. · Candida ID 2. Хромогенная селективная среда для выделения дрожжей и непосредственной идентификации Candida albicans и предварительной диффе ренциации группы видов, включающей C. tropicalis, C. lusitaniae и C. kefyr. · Обогатительная смесь Поливайтекс. Обогатительная добавка для пита тельных сред. Дополнительный компонент шоколадного агара. Применяется для выделения и культивирования прихотливых микроорганизмов, в частности, в 157

сочетании с селективной смесью VCN, для выделения и культивирования патогенных нейссерий. 3. Èäåíòèôèêàöèÿ

Ориентировочная идентификация мо жет быть произведена на системах Slidex. Системы идентификации и диагностики Slidex основаны на методе быстрой агглютинации с использованием антител, адсорбированных на латексных части цах. Система позволяет эффективно идентифицировать выделенный микроб или определять наличие возбудителя в материале, полученном от больного. Для по становки реакции на пластину наносят по 1 капле реактивов латекса и отрица тельного контроля и добавляют материал от больного или культуру (12 коло нии). Считывание результатов и их интерпретацию производят через несколько минут (наличие или отсутствие агглютинации) . Идентификация также проводится на ручных стрипах: Ñ ò ð èï A P I 20 E A P I 20 N E API Staph API 20 Strep A P I 20 N H A P I 20 C A U X A P I C andi da A P I 50 C H L

Íàçíà÷åíèå È äåíòèôèêàöèÿ Enterobacteriaceae è äðóãèõ ãðàìîòðèöàòåëü íû õ ïàëî÷åê (íàèáîëåå êëèíè÷åñêè çíà÷èìû õ íåôåðìåíòèðóþùèõ îðãàíèçìîâ ) È äåíòèôèêàöèÿ íåôåðìåíòèðóþùèõ ãðàìîòðèöàòåëü íû õ ïàëî÷åê È äåíòèôèêàöèÿ Staphylococcus, Kocuria, Micrococcus È äåíòèôèêàöèÿ Streptococcaceae è ðîäñòâ åííû õ ìèêðîîðãàíèçìîâ È äåíòèôèêàöèÿ Neisseria, Haemophilus; îïðåäåëåíèå áèîòèïà H. influenzae è H. parainfluenzae È äåíòèôèêàöèÿ äðîææåé ðîäîâ Candida, Cryptococcus, Trichosporon, Rhodotorula, Saccharomyces È äåíòèôèêàöèÿ äðîææåé ðîäà Candida È äåíòèôèêàöèÿ ëàêòîáàöèëë è ðîäñòâ åííû õ ðîäîâ ; ñòðèï API 50 CH + ñðåäà API CHL

Тестсистема представляет собой биохимический ряд: планшету, в лунки ко торой внесены ферментативные субстраты и сахара (а также другие утилизиру емые субстраты). Суспензия идентифицируемого организма на основе дистил лированной воды, физиологического раствора или минимальной среды вносится в лунки стрипа. Учет результата производится через 1824 часа по изменению цвета индикатора. Идентификация осуществляется по полученному биохими

158

ческому профилю с помощью индекса профилей (вручную), или специального программного обеспечения (на CDдиске или online). 4. Îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì

Метод биодисков: · Среда МюллерХинтон (Флаконы и чашки) · Диски с антибиотиками Èññëåäîâàíèå ìî÷è

На сегодняшний день широкое распространение получают системы, в кото рых посев осуществляется путем погружения пластинки со средой в сосуд с мо чой. К таким системам относятся: Uriline и Uriline 3 coli. Uriline пластинки опускают в свежесобранную мочу для определения в ней количества бактерий. Делать это нужно не позднее, чем через час после забора материала. Пластинка состоит из пластмассового основания, покрытого с каж дой стороны питательной средой, и предохраняющей пластмассовой пробирки. Одна сторона покрыта агаром CLED (электролитнодефицитный агар с цисти ном и лактозой) зеленого цвета, предназначен для определения микробного чис ла и дифференциации бактерий, сбраживающих и не сбраживающих лактозу. Низкая концентрация электролитов в среде предотвращает расползание коло ний Proteus spp.. Вторая сторона покрыта модифицированным агаром МакКон ки. В состав среды входят соли желчных кислот и кристаллический фиолетовый, которые ингибируют рост грамположительных бактерий. После погружения пластинки в пробу дают стечь избытку мочи с агара, возвращают пластинку в ее пробирку и инкубируют в вертикальном положении 16–24 часа при 36°С. За тем достают пластинку и сравнивают плотность колоний на поверхности агара CLED со схемой, указывающей на соответствие плотности количеству бакте рий в 1 мл мочи. Пластинки Uriline 3 coli отличаются от вышеописанных тем, что на одну из сторон вместе с агаром МакКонки нанесена среда для идентифи кации Escherichia coli. На этой среде колонии кишечной палочки окрашиваются в коричневый цвет, что видно невооруженным глазом. Колонии других грамот рицательных микроорганизмов остаются бесцветными. Äèàãíîñòèêà êàíäèäîçà

Для диагностики кандидоза можно использовать агаризированные пластинки Mycoline. Пластинки предназначены для транспортировки и культивирования дрожжей и дерматофитов. Каждая пластинка заключена в воздухонепроницае мую пластиковую пробирку. Одна сторона пластинки покрыта средой Сабуро с гентамицином и хлорамфениколом для селективного выделения дрожжей, плес невых грибов и дерматофитов, вторая – средой Сабуро с хлорамфениколом и актидионом для селективного выделения дерматофитов. Материал со слизис тых оболочек равномерно распределяют по обеим сторонам пластинки, начиная со стороны 1, пластинку помещают в пробирку и инкубируют при 2830 С в течение 2448 часов с приоткрытой крышкой, после чего производят учет ре зультатов. 159

ÀÂÒÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÀß ÑÈÑÒÅÌÀ ÄËß ÈÄÅÍÒÈÔÈÊÀÖÈÈ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ È ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÈÕ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ

Идентифицировать возбудитель и определить его чувствительность к анти биотикам можно с помощью различных приборов. Представителем нового по коления автоматических анализаторов является VITEK 2 Compact.

В комплект оборудования входят: анализатор VITEK 2 Compact, компью тер (рабочая станция), принтер, денситометр, пипетки, диспенсер для дозирова ния физиологического раствора. Расходные материалы: карты для идентифика ции и для определения чувствительности к антибиотикам. Карты состоят из яче ек, соединенных микрокапиллярами и заполненных лиофилизированными суб стратами, и имеют трубочку для контакта с пробиркой, содержащей суспензию микроорганизма. Из выращенной на обычной среде (не селективной) чистой культуры, при помощи денситометра (измерение плотности суспензии в ед. МакФарланда) готовят стандартизированную бактериальную суспензию. Затем пробирку с сус пензией и карту помещают в кассету. Далее кассету помещают в вакуумную стан цию, где происходит заполнение карт суспензией. Под действием вакуума воз дух выходит из карты. При возвращении атмосферного давления к нормально му суспензия под давлением воздуха засасывается в карту и по микрокапилля рам распределяется по лункам. После этого содержимое лунок не перемешива ется, т.к. капилляры достаточно тонкие, что обеспечивает герметичность каждой лунки при нормальном давлении. Далее кассету с заполненными картами поме щают в модуль для загрузки. Там происходит автоматическое считывание штрих кода, запаивание карт и их загрузка в инкубатор, где они инкубируются при температуре 35.5°С. Считывание каждой карты происходит каждые 15 минут. При этом для каж дой лунки делается 16 измерений. Имеется две оптических системы : – колориметрическая (измерение длины волны проходящего света), – турбидиметрическая (измерение мутности). Длительность инкубации: – идентификация бактерий: 210 часов, в среднем 68 часов 160

– идентификация дрожжей: 18 часов – определение чувствительности: 515 часов, в среднем 7 часов По окончании инкубации карта автоматически сбрасывается в корзину для отходов. Òèïû êàðò:

Карта имеет размер пластиковой карточки, изготовлена из прочного легкого материала, с обеих сторон покрыта специальной пленкой, проницаемой для воз духа и не проницаемой для жидкостей, имеет индивидуальный штрихкод. В лунках находятся лиофилизированные субстраты. При заполнении карты сус пензией происходит растворение субстратов. 1. Êàðòû ID äëÿ èäåíòèôèêàöèè

– грамотрицательные палочки око ло 160 видов – грамположительные кокки более 120 видов – дрожжи более 50 видов 2. Êàðòû AST äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì

Принцип определения чувствительности – референсный метод разведений (аналог метода двухкратный разведений). Карта состоит из 64 ячеек и позволя ет определить МИК для 1520 антибиотиков 57 классов. Программное обес печение выдает МИК и категории чувствительности (чувствительный, умерен но устойчивый, устойчивый) в соответствии со стандартами NCCLS. Эксперт ная система нового поколения позволяет не только контролировать правильность результата и прогнозировать чувствительность к антибиотикам, которые не тес тировали, но и определить фенотип и механизм устойчивости, прогнозировать, какова будет устойчивость in vivo и ввести терапевтическую коррекцию резуль тата. Преимуществом автоматического анализатора является: · Высокий уровень автоматизации: уменьшение количества ручных опера ций – подготовка проб и подтверждение результата. · Легкость в освоении и использовании · Экспертная система – результат определения чувствительности к антиби отикам, действительный in vivo · Характеристики тестов – Меньше дополнительных тестов и повторов – Высокий уровень точности – Преимущество колориметрической идентификации · Полнота меню – Больше 95% микроорганизмов, встречающихся в рутинной практике 161

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ....................................................................................................

3

ГЛАВА 1. МОНИТОРИНГ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ БАКТЕРИЙ К АНТИБИОТИКАМ (САНКТПЕТЕРБУРГ, 2004–2005 ГГ.) ......................... 3

Чувствительность к антибиотикам грамположительных бактерий .............. 7 Чувствительность к антибиотикам грамотрицательных бактерий .............. 15 Чувствительность к антибиотикам Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis, выделенных у амбулаторных больных в диагностической лаборатории кафедры микробиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова ................................. 23 Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных от пациентов онкогематологического отделения Городской больницы N 31 г. СанктПетербурга ...................................... 25 Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных в бактериологической лаборатории Мариинской больницы от больных, длительно находящихся на стационарном лечении в Российском нейрохирургическом институте им. Поленова .......................................... 26 ГЛАВА 2. ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА .............................................. 27

Общая характеристика инфекций мочевыводящих путей ......................... 27 Нормальная микрофлора и возбудители инфекций мочевыводящих путей ............................................................................. 28 Особенности взаимодействия возбудителя и организма хозяин ............... 30 Вирулентность микроорганизмов и особенности патогенеза заболевания. .................................................... 32 Роль антибиотиков в изменении токсического действия микробных продуктов. ......................................... 40 .......................... 46 Уретрит ................................................................................................... 46 Цистит ................................................................................................... 49 Пиелонефрит .......................................................................................... 57 Простатит ............................................................................................... 67 Инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого возраста .............. 76 Инфекции мочевыводящих путей у детей ................................................ 86

ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

162

ГЛАВА 4. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ................................................................................... 93

Aнтибиотики для лечения урогенитальных инфекций .............................. 93 Нежелательные лекарственные реакции при антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей ..................... 105 Использование линкозамидов для лечения заболеваний, сопутствующих инфекциям мочевыводящих путей ................................. 116 Лечение урологических инфекций макролидами ..................................... 118 Использование левофлоксацина в лечении заболеваний мочевыводящих путей ........................................ 120 Применение системной энзимотерапии в урологической практике ...................................................................... 123 Использование цефтриаксона в лечении заболеваний мочевыводящих путей и риски, связанные с применением неоригинальных препаратов .......................... 124 Индукция эндогенных интерферонов с использованием неовира в лечении заболеваний мочевыводящих путей ........................... 129 Периоперационная антибиотикопрофилактика в урологии ...................... 131 ГЛАВА 5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ .......................................

140 Микробиологическое исследование мочи ............................................... 140 Культивирование бактерий .................................................................... 144 Стандартизация ручных методов рутинного бактериологического анализа при диагностике заболеваний мочевыводящих путей ........................................................ 157 Автоматическая система для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам .............................. 160 Оглавление ........................................................................................... 162

163

Монография Виктор Вениаминоаич Тец Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания мочевыводящих путей.

Верстка — А. В. Панченко

Подписано в печать 20 декабря 2005. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.печ.л. 10,5. Тираж 1500 экз.

164