Малоинвазивные методы лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Методические рекомендации

Челябинск, 2003

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Рассмотрено На заседании проблемной комиссии Протокол №_____ от «____»__________2003г. Председатель проблемной комиссии ____________Э.Г. Волкова

УТВЕРЖДЕНО на заседании Ученого Совета «_____»____________2003г.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Методические рекомендации

г. Челябинск

Методические рекомендации составлены на кафедре хирургии с курсом эндоскопии (заведующий – профессор Совцов С.А.) Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (ректор – профессор А.А.Фокин).

Авторы: доктор мед. наук, профессор Совцов С.А., доктор мед. наук, доцент Кушниренко О.Ю., канд. мед. наук, доцент Подшивалов В.Ю., аспирант Потемкин А.В.

Методические рекомендации для врачей составлены на материале хирургической клиники Челябинской городской клинической больницы № 3. В нем анализирован опыт лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Описаны показания и методики малоинвазивных способов ушивания прободных язв. Проведен сравнительный анализ различных методов оперативного лечения. Предлагается внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных способов ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, так как они дают наилучшие результаты лечения. Методические рекомендации предназначены для врачей-хирургов и эндоскопистов.

РЕЦЕНЗИЯ На методические рекомендации С.А. Совцова, О.Ю. Кушниренко, В.Ю. Подшивалова, А.В. Потемкина «МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ» Методические рекомендации для врачей составлены на материале хирургического и эндоскопического отделений ГКБ №3 г. Челябинска. В нем анализирован опыт лечения 487 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, оперированными в ГКБ№ 3 г. Челябинска в период с 1998 по 2002 год. Описаны методики малоинвазивных способов ушивания прободных язв, включающие лапароскопический способ и хирургический метод из минилапаротомного доступа. Проведен сравнительный анализ различных методов оперативного лечения. Предлагается внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных способов ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, так как они дают наилучшие результаты лечения. Предлагаемые устройства для наложения скобочного шва и аппликации «заплат» из фибринколлагеновой субстанции просты в использовании, позволяют сократить время оперативного вмешательства, облегчают работу хирурга. Методические рекомендации предназначены для врачей-хирургов и эндоскопистов для внедрения методов ушивания прободных язв с использованием малоинвазивных способов в широкую клиническую практику. Главный врач ГКБ № 6 г. Челябинска Канд.мед.наук

Шестопалов С.С.

РЕЦЕНЗИЯ На методические рекомендации С.А. Совцова, О.Ю. Кушниренко, В.Ю. Подшивалова, А.В. Потемкина «МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ» Методические рекомендации для врачей-хирургов и эндоскопистов составлены на материале хирургического и эндоскопического отделений ГКБ №3 г. Челябинска. В них анализирован опыт пятилетнего лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Применялись следующие методики оперативного лечения: ушивание перфоративных гастродуоденальных язв путем лапаротомии, посредством лапароскопии и с использованием минилапаромного доступа. Проведен сравнительный анализ различных методов оперативного вмешательства. Доказано, что ушивание прободных язв с использованием малоинвазивных методов лечения предпочтителен, так как дает наименьшее количество осложнений после операции и с отсутствием летальности. Предлагается при выполнении операции ушивания перфоративной язвы использование скобочного аппарата и устройства для аппликации «заплат» из фибрин-коллагеновых субстанций. Методическое пособие рекомендовано для внедрения малоинвазивных способов лечения перфоративных гастродуоденальных язв в широкую клиническую практику.

Главный хирург г. Челябинска профессор

Яйцев С.В.

Введение Среди всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация язвы остается одним из наиболее тяжелых и опасных, которое требует немедленного оперативного лечения. Частота осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прободением составляет 10-15% [1,3], причем примерно у 40-50 % больных оно наступает при бессимптомном течении заболевания [2,4]. До настоящего времени это осложнение является одной из до конца нерешенных проблем хирургической гастроэнтерологии. Актуальность проблемы связана еще и с тем, что в основном эта патология встречается у пациентов наиболее трудоспособного возраста. В последние годы количество осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации неуклонно растет [7,10]. По данным различных авторов количество больных с прободными гастродуоденальными язвами увеличилось в 1,5-2 раза [4,15]. В частности, в Челябинской области в 1995 году по поводу с перфорациями язв желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено 676 операций, а в 2001 уже 893 [8]. Прободение язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению. При данном заболевании применяют как традиционное ушивание перфорации, так и более радикальные вмешательства: ваготомия с различными видами пилоропластики или резекция желудка. Ушивание перфоративной язвы посредством лапаротомии сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки. При этом сравнительно простое хирургическое вмешательство, может сопровождаться различными осложнениями в виде: нагноения операционной раны, образования вентральных грыж, лигатурных свищей, развитие выраженного спаечного процесса брюшной полости. После лапаротомии продолжителен период восстановления трудоспособности. Радикальные хирургические вмешательства показаны далеко не всем больным с перфоративными язвами. Это касается, прежде всего, больных с ост-

рыми и симптоматическими язвами, которые после ушивания и консервативного лечения, как правило, не рецидивируют [5,6]. В настоящее время существуют высокоэффективные противоязвенные препараты – это современные гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы, репаранты и антациды, которые широко используются при лечении. Данные препараты обладают доказанной способностью ускорять процессы заживления гастродуоденальных язв и предотвращать рецидивы заболевания, а также улучшают отдаленные результаты лечения перфоративных язв после их ушивания [11,12]. Поэтому ушивание перфоративной язвы с последующей адекватной противоязвенной терапией в большинстве случаев можно считать методом выбора лечения. Эти обстоятельства приводят к постоянному увеличению удельного веса ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в структуре оперативных вмешательств [9]. Небольшой объем операции ушивания перфоративной язвы позволяет успешно ее выполнить с помощью современных малоинвазивных методик [13,14]. Один из способов это лапароскопическое ушивание прободного отверстия с последующей санацией брюшной полости [8,16]. Однако при использовании данного метода нередко возникают проблемы, связанные с техникой операции и адекватной санацией брюшной полости. Тактические и технические ошибки, допущенные во время хирургического вмешательства, неизбежно приводят к осложнениям как интраоперационным, так и в ближайшем /отдаленном/ послеоперационном периоде [10,18]. Другим вариантом оперативного пособия при прободных гастродуоденальных язвах является сочетание видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративного отверстия с помощью комплекта инструментов, разработанного М.И. Прудковым [19,20]. Примерно в 25 % наблюдений при отчетливой клинике перфорации полого органа отсутствуют объективные данные: наличие свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании и свободной жидкости при

ультразвуковом исследовании [5,12,21]. В таких случаях видиолапароскопия может быть использована в качестве малоинвазивного диагностического мероприятия с возможностью дальнейшего ушивания перфорации при подтверждении диагноза. Противопоказания к применению метода При достаточных возможностях лапароскопического способа ушивания перфоративной язвы существует ряд противопоказаний к использованию данного метода. Это: локализация язвы в труднодоступном месте, большой диаметр прободного отверстия (более 1 см.), наличие у язвы каллезных краев, распространенный гнойно-фибринозный перитонит с длительностью перфорации более 6-12 часов, сочетание прободения с кровотечением или стенозом, выраженный спаечный процесс брюшной полости. Материально-техническое обеспечение метода Для выполнения ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик необходима видиолапароскопическая стойка и набор хирургических инструментов для минилапаротомии. При выполнении способа предложены устройство для наложения скобочного шва (свидетельство на полезную модель №24788) и инструмент для аппликации «заплат» из фибрин-коллагеновых субстанций (свидетельство на полезную модель №23372). Описание метода Решение о переходе на открытое оперативное вмешательство чаще всего осуществляется на этапе диагностической лапароскопии [18,]. При ней уточняется степень распространенности перитонита, определяется локализация перфорации, оценивается вид и размеры прободного отверстия. Затем приступают

к лапароскопическому ушиванию перфоративного отверстия. Обычно используется 3-4 троакара, вводимых в удобных для каждого конкретного случая точках [5,22]. Для более быстрого нахождения перфоративного отверстия можно прибегнуть к раздуванию желудка воздухом через назогастральный зонд. Для ушивания перфоративного отверстия используют атравматичный рассасывающийся материал - нити викрил или дексон №2/0 на колющей атравматической игле. При небольших размерах дефекта ушивание проводится отдельными узловыми однорядными швами. При величине перфоративного отверстия менее 3 мм. используется один 8-образный, или П-образный шов. Линия швов укрепляется прядью сальника, или пластиной «ТахоКомб» для дополнительной герметизации

перфоративного отверстия. После ушивания выполняется санация

брюшной полости с помощью ирригационно-аспирационной системы. При условиях, когда перфоративное отверстие не превышает 5-7 мм. возможно его ушивание с использованием сшивающего аппарата (рис.1). Устройство обеспечивает возможность ушивания металлическими скобками относительно малых язв при одностороннем подводе устройства при лапароскопии в зону оперативного вмешательства. Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку и аппарат для ее наложения, который состоит из корпуса с неподвижной рукояткой, подвижного рычага с толкателем и фиксатором средней части скобки. Скобка выполнена С-образной формы, состоящей из прямолинейной средней части, плавно переходящей в изогнутые по радиусу ножки, расстояние между которыми в 2 раза больше длины средней части. Толкатель аппарата выполнен в виде трубки. Внутри толкателя размещен фиксатор средней части скобки, выполненный в виде двух упругих бранш с канавками. Они расположены на дистальном конце бранш симметрично друг другу. Необходимая деформация накладываемой скобки обеспечивается конструкцией аппарата - средняя часть скобки размещается в канавках фиксатора и этим исключается ее деформация. Изгиб скобки выполняется трубчатым тол-

кателем локально по месту перехода средней части скобки в ножки. При этом расстояние между точками вкола ножек уменьшается в 2 раза, т.е. до размеров средней части скобки. Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку 1 и аппарат 2 для ее наложения, состоящий из корпуса 3 с неподвижной рукояткой 4, подвижного рычага 5, соединенного с трубчатым толкателем 6. Толкатель 6 связан с корпусом 3 пружиной 7. Внутри трубчатого толкателя 6 размещен фиксатор 8. Фиксатор 8 имеет две бранши 9 и 10, на концах которых перпендикулярно оси толкателя 6 выполнены симметрично друг другу канавки 11 и 12. Скобка 1 имеет прямолинейную среднюю часть 13, размещенную в канавках 11 и 12 бранш 9 и 10, плавно переходящую в изогнутые по радиусу ножки 14 и 15. Расстояние между концами ножек 14 и 15 равно 2-2,2 длины средней части 13 скобки. Концы ножек 14 и 15 заострены. Если величина дефекта не позволяет закрывать его одной скобкой, проводится наложение двух или трех скобок. Линию скобочного шва возможно укреплять заплатами из фибринколлагеновых субстанций. С этой целью предлагается специальный аппарат «Инструмент для аппликации «заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции» (рис.2). Аппарат относится к инструментам для эндоскопической хирургии при закрытии перфоративных язв. Инструмент для аппликации заплат из фибрин-коллагеновой субстанции содержит трубчатый корпус с фиксирующим элементом на одном конце и элементами управления на другом. Фиксирующий элемент выполнен в виде тонкостенной гильзы, в которой размещен поршень, соединенный с элементами управления, при этом наружный край гильзы заострен по периметру. Инструмент снабжен набором фиксирующих элементов различного размера. Данный инструмент исключает возможность контакта клеевого слоя заплаты в виде части пластины со стенками канала троакара в момент проведения, а также ис-

ключает прилипание заплаты к элементам инструмента. Наличие поршня позволяет выталкивать заплату из гильзы и прижимать ее при аппликации на область перфоративной язвы. Настоящий инструмент имеет трубчатый корпус 1 с ручкой 2 на одном конце и резьбовым штуцером на 3 на другом. На резьбовом штуцере 3 закреплен фиксирующий элемент в виде гильзы 4, имеющей заостренный край 5. Внутри гильзы 4 размещен поршень 6, соединенный проходящим внутри корпуса 1 штоком 7 с элементами управления в виде кнопки 8, подпружиненной относительно корпуса 1 пружиной 9. Гильза 4 соединена со штуцером 3 с возможностью легкой смены и может иметь несколько типовых размеров. Таким образом, предлагаемый инструмент позволяет выполнить аппликацию подобных заплат для закрытия перфоративных язв несложными манипуляциями без каких- либо затруднений. Во многих публикациях сообщается о случаях несостоятельности наложенных швов при лапароскопическом ушивании перфорации [12,18]. Высокая стоимость лапароскопических операций, длительность выполнения, технические сложности наложения эндошвов не позволяют считать данное вмешательство стандартом ушивания прободных гастродуоденальных язв. Более рациональным является использование комбинированной технологи закрытия перфоративного отверстия, так как она сочетает преимущества лапаротомного и лапароскопического способов и нивелирует недостатки последних [5]. Методика заключается в следующем. В асептических условиях под интубационным наркозом в одну из параумбиликальных точек вводится 10 мм. троакар и накладывается пневмоперитонеум, затем выполняется диагностическая видиолапароскопия. При этом определяется локализация и размеры перфоративного отверстия, распространенность перитонита. Далее уточняется проекция перфоративной язвы на переднюю брюшную стенку, затем выполняется минилапаротомия длиной 3-4 см. в проекции перфорации. После этого производится ручное ушивание перфоративного отверстия, как правило, одно-

рядным узловым швом, при необходимости с перитонизацией линии швов прядью сальника. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. В настоящее время при ушивании перфорации из минилапаротомного доступа мы отказались от использования комплекта инструментов М.И. Прудкова, так как считаем его применение нецелесообразным при данной манипуляции. При выполнении комбинированного вмешательства обеспечивается адекватный визуальный контроль в зоне операции, существует возможность надежного выполнения необходимого вмешательства, обеспечивается меньшая вероятность развития несостоятельности швов при данном методе в отличие от лапароскопического, при котором данное осложнение встречается нередко [14]. При этом сроки пребывания больных в стационаре не больше, чем у пациентов, оперированных лапароскопически. Преимуществами малоинвазивных способов оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв перед традиционными являются более ранние сроки активизации больных, малая травматичность операций, значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках, уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение периода восстановления трудоспособности, повышение качества жизни пациентов, обеспечивается хороший косметический эффект. Малоинвазивные способы ушивания прободных язв не могут быть противопоставлены традиционному лапаротомному вмешательству и должны выполняться с учетом показаний и противопоказаний к каждому из них. Вместе с тем малоинвазивные операции являются достойной альтернативой традиционным открытым операциям, сочетая минимальный объем вмешательства с минимальным доступом, принося значительный экономический эффект в лечении и реабилитации данной группы больных.

Эффективность использования метода В хирургической клинике ГКБ №3 г. Челябинска за период с 1998 по 2002 год оперировано 487 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Ушивание прободного отверстия выполнено 261 (53,5%) пациентам, причем у 113 (23,8%) использованы малоинвазивные технологии. Возраст больных составлял от 17 до 58 лет. В сроки до 6 часов от начала заболевания поступило 67,8% больных, от 6 до 24 часов – 28,4%, свыше 24 часов – 3,8% пациентов. Все больные оперированы в первые часы с момента поступления. Результаты лечения представлены в таблице. Вид опера-

Кол-во

Время опе-

Койко-

Осложне-

Леталь-

ции

больных

рации

день

ния

ность

148

65

8

15(10,1%)

11(7,4%)

98

53

6

1(1%)

0

15

82

5,5

0

0

16(6,1%)

11(4,2%)

Ушивание путем лапаротомии Видиолапароскопия +ушивание Ушивание при лапароскопии Итого

261

Стандартное ушивание перфорации из лапаротомного доступа выполнено у 148 больных, причем у 9 (6,08%) возникли осложнения в послеоперационном периоде в виде нагноения раны (7), несостоятельности швов (2). У 113 (23,8%) больных выполнены малоинвазивные оперативные вмешательства. 15 пациентов оперированы лапароскопическим способом. Средняя длительность лапароскопического ушивания перфорации составила 82 минуты,

средний срок пребывания больных в стационаре – 5,5 дней. Послеоперационных осложнений в данной группе больных не наблюдалось. Комбинированным способом ушивания перфоративной язвы оперированы 98 больных. Средняя продолжительность операции была 53 минуты, среднее пребывание больного в стационаре составило 6 суток. У одного пациента (1,02%) на этапе освоения методики в послеоперационном периоде возникло осложнение в виде развития стеноза в зоне ушивания, что потребовало выполнения резекции желудка в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бабышин В.В. и др. Хирургия из минидоступа у больных с сопутствующими заболеваниями. Энд. хирургия 2000; 5: 34-36 2.Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Александров Л.И. Использование эндовидиохирургии и малоинвазивных методов в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. Энд. хирургия 2001; 3: 8-10 3.Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. и др. О возможности применения эндовидиохирургии и малоинвазивных методик при перфоративных гастродуоденальных язвах. Энд. хирургия 2002; 5: 54-58 4.Борисов А.Е., Митин С.Е. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв. Энд. хирургия 2000; 2: 12-13 5.Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М: Медицина, 1996 6.Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов Р.Р. Лапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. Энд. хирургия 1999; 3: 47-49 7.Гуляев А.А., Ярцев П.А. и др. Видиолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. Энд. хирургия 2001; 2: 16-17 8.Дзикович В.В. Лечение больных с прободной гастродуоденальной язвой. Хирургия 1990; 7: 25-27 9.Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. Опасности, ошибки и осложнения при лапароскопическом ушивании гастродуоденальных язв. Энд. хирургия 1999; 3: 7-10 10.Курбанов К.М. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы. Хирургия 1999; 2: 8-11 11.Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Тагиров М.Р. и др. Лапароскопические методы лечения перфоративных дуоденальных язв. Энд. хирургия 2001; 6: 40-43 12.Мовчан К.Н., Татарин С.И. и др. Хирургическое лечение язвы желудка у больных молодого возраста. Вестн. Хирургии 1994; 34: 14-17

13.Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в лечении ЖКБ. Дисс. д-ра мед. наук. М., 1993 14.Совцов С.А., Подшивалов В.Ю., Киселев А.Г. и др. Перспективы использования комбинированной эндохирургии прободной язвы. Энд. хирургия 2001; 5: 32-34 15.Ходжиев О.Ч., Лупальцев В.И. Лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия 2001; 5: 28-30 16.Шименюк В.Н., Зельдин Э.Я., Приступа Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия 1999; 2: 11-14 17.Шулутко А.М., Данилов А.И. Комбинированная техника ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Энд. хирургия 1999; 1: 42-43 18.Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М: Медицина, 1996 19.Ярцев П.А., Гуляев А.А., Утешев Н.С. и др. О возможности применения лапароскопической техники при прободных гастродуоденальных язвах. Энд. хирургия 2000; 5: 44-46 20.Champagne L.P., Leary L.P. Am. Surg. 1999; 62: 12: 1003-1006 21.Ferensi K.O., Tutka S., Sabol V. et al. Laparoscopic surgery of perforated duodenal at gastric ulcer. Bratisl. Lek. Listy 1998; 99: 6: 320-321 22.Laws H.L., Mc. Kernan J.B., Sawyers J.L. Ann. Surg. 1998; 217; 5: 548556

Рис.1 Устройство для наложения скобочного шва

Рис. 2. Инструмент для аппликации "заплат' из фибрин-коллагеновой субстанции