Атлас хирургических операций

АТЛАС ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Роберт М. Золлингер Роберт М. Золлингер, младший

medwedi.ru

ГЛАВА I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Асептика, гемостаз и осторожное гемостазе и осторожном обращении с обращение с тканью — вот основы тканями, операция, продолжающаяся даже искусства хирурга. Тем не менее в четыре или пять часов, оставляет пациента в последние десятилетия стало заметно, что лучшем состоянии, чем аналогичная операпоиску новых операции стали придавать ция, проведенная за 30 минут при той потере большее значение, чем приобретению крови и травмирован™ тканей, которые технических навыков. Несомненно, что сопутствуют такой быстроте. Характерное такой сдвиг стал результатом необычайно для Холсте-ла бережное отношение к каждой возросшего применения хирургических ткани при самом заботливом уходе — вот методов к новым областям. В историческом урок, который бывает трудно усвоить плане такая точка зрения приводила к молодому хирургу. Предоперационная беспрестанному поиску новых операций, подготовка кожи, обкладывание пациента когда результаты были простынями, подбор инструментов и даже неудовлетворительными, хотя причиной выбор шовного материала не так существеннеудач была скорее неправильная техника, ны, как способ исполнения деталей чем сама операция. Теперь, когда операции. Бережное отношение — вот исследованы все области | ела, пора основа выполнения любой хирургической обратить особое внимание на важную операции. взаимосвязь между искусством хирургии и Молодому хирургу бывает трудно усвоить успехом в хирургическом лечении. такую точку зрения, так как обычно его учат Растущее при-мание этой взаимосвязи анатомии, гистологии и патологии должно вновь выдвинуть на первый план преподаватели, не имеющие хирургического значение отточенной техники. опыта и использующие грубые, мертвые, хиОписанная в этой книге техника мически обработанные ткани. Поэтому проистекает из школы хирургии, студент относится к тканям, как к неживому вдохновителем которой явился Уильям материалу, с которым можно обращаться не Стюарт Холстед. Эта школа, которую слишком бережно. Он должен усвоить, что справедливо характеризовали как «школа ненужным прикосновением можно прибезопасности в хирургии», возникла до чинить травму живым клеткам или вызвать того, как хирурги в целом стали признавать их обезвоживание, и что они требуют огромное преимущество анестезии. До неукоснительного внимания хирурга. Холстеда быстрота проведения операций не Повторение анатомии, патологии и только считалась необходимым условием соответствующих основных предметов безопасности пациента, но и весьма существенно в ежедневной превозносилась как признак умения подготовке молодого хирурга, прежде чем он хирурга. Несмотря на то, что анестезия примет на себя ответственность по предоставила возможность для развития выполнению серьезной хирургической филигранной хирургической техники, операции на своем ближнем. На молодого обеспечивающей минимальное хирурга часто производит впечатление та травмирование пациента, видные хирурги быстрота, с которой действует оперирующий продолжали ставить на первое место хирург, который больше заинтересован в быстрые методики, не учитывающие скорейшем окончании своей сегодняшней самочувствие пациента. Холстед первый смены, чем в том, чтобы научить искусству продемонстрировал, что при тщательном хирургии. В таких условиях не остается

времени на то, чтобы рассмотреть технику, обсудить заживление раны, учесть соответствующие аспекты базовых наук, связанные с хирургической операцией , или критически разобрать результаты. Осложнения ран становятся особой проблемой, связанной с методом операции. Если рана заживает, этого достаточно. Небольшое покраснение и припухлость в самих ранах и вокруг них воспринимаются как нечто естественное, а не как повод для критики того, что происходило в операционной три-пять дней назад. Если рана разошлась — это катастрофа, но как часто в этом винят шовный материал или состояние пациента, и как редко хирург задумывается о том, где произошла ошибка в технике операции. Подробное рассмотрение обычной хирургической операции, аппен-дэктомии, послужит иллюстрацией к тому, что для обеспечения хороших результатов необходима тщательность и забота. Пациенту, во всем остальном здоровому юноше, дают наркоз. Операционный стол должен располагаться там, где наиболее яркое освещение, и быть отрегулирован так, чтобы представлять живот и правую сторону паховой области. Пациента нужно положить так, чтобы место операции слегка выдавалось вперед. Свет теперь должен быть сфокусирован с учетом положения хирурга и его ассистентов, а также типа и глубины раны. Эти детали должны быть спланированы и определены до дезинфекции кожи. Всегда присутствующая угроза сепсиса требует от хирурга постоянной бдительности. Молодой хирург должен выработать в себе асептическую сознательность и требовать от самого себя тщательного выполнения

процедуры мытья рук щеткой. Знание бактериальной флоры кожи и правильного метода подготовки своих рук перед тем, как войти в операционную, и неуклонное соблюдение установленного методикой порядка обработки рук являются такой же гранью искусства хирургии, как и многие другие грани, обеспечивающие хорошее заживление ран. Порез, ожог или фолликулит на руке хирурга столь же опасны, как и инфицированная царапина на месте операции. Предоперационная подготовка кожи касается главным образом механической очистки. Важно, чтобы кожа пациента была обрита непосредственно перед операцией, лучше всего в операционной комнате после проведения наркоза. Это избавляет пациента от неудобства, дает релаксацию места операции и целесообразно в бактериологическим плане. Если это невозможно из-за физического устройства операционной комнаты, эту предвартельную подготовку кожи следует проделать так, чтобы между бритьем и разрезанием был возможно меньший интервал времени с тем, чтобы предотвратить заражение данного места повторным ростом микрофлоры, или чтобы трещина или ссадина не стали источником инфекции. Ясно, что совершенно бессмысленно обрабатывать кожу вечером накануне операции и направлять пациента в операционную комнату с местом разреза, прикрытым стерильным полотенцем. Однако некоторые хирурга предпочитают проводить предварительную подготовку в отдельных операциях на суставах, руках, ногах и стенках брюшной полости. Это включает обработку кожи по нескольку раз в день дезинфицирующим средством за два или три дня до операции. В операционной комнате, после того, как пациент помещен в нужное положение, свет

отрегулирован, и достигнут нужный уровень анестезии, начинается окончательная подготовка места операции. Первый ассистент обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и завершает механическую очистку места операции тампонами, пропитанными желаемым раствором. На верхние и нижние границы операционного поля кладутся стерильные полотенца, чтобы отгородить нестерильные простыни. Предполагаемое место разреза обрабатывается в первую очередь, остальная область очищается концентрическими движениями, пока не будет обработан весь открытый участок. Кожа должна выглядеть порозовевшей, это говорит о том, что шелушащийся эпителий тщательно удален, и действуют антимикробные препараты. Как и со всеми настойками и спиртами, используемыми в подготовке кожи, следует соблюдать меры предосторожности во избежание волдырей, вызванных тем, что раствор образует лужицу сбоку от пациента или в складках кожи. Некоторые хирурги предпочитают закрашивать кожу йодосодержащим раствором или аналогичным препаратом. Некоторые отмечают размеры разреза, процарапывая кожу несколько раз прежде, чем анатомические ориентиры будут покрыты простынями или линии сегментации кожи будут зафиксированы или искажены липким пластиковым покрытием. Эти метки нужны для надлежащего совмещения кожи в момент закрытия. Сложенные края стерильных полотенец затем прикрепляются зажимами к коже, оставляя с каждой стороны царапины 1-2 см кожи, чтобы относительно нестерильная поверхность операционного поля не находилась поблизости от разреза. Эти полотенца служат также для ограничения контакта выступающих внутренних органов с раздражающими

дезинфицирующими средствами и тем самым предотвращают повреждение нежных тканей. Поверхностные злокачественные образования, как в случае рака груди, губы или шеи, представляют проблему, так как обычная механическая обработка является слишком травмирующей. Злокачественные клетки могут таким образом оказаться вмассированными в кровоток. После покрытия мягкой пеной и бритья следует осторожно наложить бактерицидный раствор. Аналогичным образом у пациента с ожогами следует провести особую подготовку кожи. Помимо чрезвычайной чувствительности тканей там во много раз больше частиц земли, жира и прочих примесей. Обильное промывание обожженных мест изотоническими растворами имеет большое значение, причем механическая очистка проводится нераздражающим моющим средством. Травмы, как например раздробленная рука или открытый перелом, требуют большой заботы, и необходимо с большой тщательностью проводить подготовку кожи. Поспешная, не отвечающая требованиям подготовка такой экстренной операции может иметь катастрофические последствия. Поврежденная область тщательно промывается в течение нескольких минут щеткой с нейлоновой щетиной и моющим средством. Затем вокруг краев раны выбривается широкая область. Очень важно провести обильное орошение после промывки и бритья, а затем разовое наложение антимикробного препарата. Для очистки загрязненной жи-

ром кожи на руках или около травматических ран может оказаться полезным антибактериальное пенящееся очищающее (или дезинфицирующее) средство. Плотные шовные материалы, независимо от типа, нежелательны. Обычно следует использовать тонкий шелк, хлопок, синтетику или кетгут. Каждый хирург предпочитает какой-то определенный шовный материал, и постоянно разрабатываются новые типы таких материалов. Тонкий шелк лучше всего подходит для швов и лигатур, потому что он вызывает минимальную реакцию тканей и предотвращает вторичное кровотечение, когда надежно завязаны узлы. Если узел хирурга завязан и затянут.лигатура не соскользнет, когда натяжение шелка освободится. Затем можно завязать квадратный узел для закрепления лигатуры, которая обрезана близко к узлу. Узлы завязывают, натягивая лигатуру пальцем, расположенным в стороне от узла в такой плоскости, что этот палец, узел и рука образуют прямую линию. Однако, нужна большая практика, чтобы завязать первый узел и дойти до последнего узла, не держа нити туго натянутыми. Эта деталь техники имеет большое значение, так как имея дело с нежной тканью или работая в глубине раны, невозможно накладывать лигатуру под натяжением. Это важно при связывании сосудов, захваченных в кровоостанавливающий зажим, чтобы та часть зажима, которая находится в стороне от сосуда, была представлена так, чтобы в соединение попадало как можно меньше ткани. Кроме того, зажим следует открепить, как только будет затянут первый узел, причем узел соскальзывает вниз на ткань, не девитализированную скобой зажима. Завязанные одной рукой и быстро

наброшенные узлы не надежны. Каждый узел имеет жизненно важное значение для успеха операции, когда под угрозой жизнь пациента. Некоторые хирурги для контролирования более мелких кровоточащих сосудов предпочитают не лигатуру, а электрокоагуляцию. Однако и то, и другое приводит к некрозу тканей, причем электрокаустика деви-тализирует более обширную зону ткани по обеим сторонам разреза, чем острый скальпель. По мере углубления раны обнажение достигается расширением раны. Если операция должна быть продолжительной, то рекомендуется использовать ранорасширитель с кремальерой, поскольку он обеспечивает постоянное обнажение, не утомляя ассистентов. Кроме того, постоянное смещение ретрактора, который держит ассистент, не только мешает хирургу, но и раздражает сенсорные нервы, если анестезия не глубока. Всякий раз, когда устанавливается ранорасширитель с кремальерой, следует с большой осторожностью регулировать сжатие ткани, так как излишнее сжатие может привести к некрозу. Расширение раны не всегда является основной причиной того, что бывает трудно добиться соответствующего обнажения. При плохой видимости следует также учитывать такие факторы, как недостаточная анестезия, неверное расположение пациента, неправильное освещение, неверно подобранное место разреза, нежелание хирурга пользоваться инструментами, а не руками. Если действовать с тканями вручную, пальцами, то такая работа лишена той легкости, простоты или надежности, которую обеспечивают правильно сконструированные, тонкие инструменты. Инструменты можно простерилизовать,

тогда как резиновые перчатки создают опасность того, что их незаметно проколет игла и получится заражение. Кроме того, при использовании инструментов руки находятся вне раны, и таком образом поле работы полностью просматривается, и создается перспектива, что служит подспорьем для безопасности. После осторожной ретракции кожи и подкожной ткани, чтобы не произошло отслаивания (stripping), фасция рассекается по направлению ее собственных волокон. Чтобы затем края раны точно совместились, они не должны быть рваными. Нижележащие мышечные волокна можно разделить в продольном направлении ручкой ножа. Кровеносные сосуды разделяются между зажимами и перевязываются. Из-за ломкости мышцы рекомендуется прокол (transfixion) и лигирование осуществлять немедленно. После того, как кровь остановлена, мышца защищается от травмы и заражения влажным марлевьм компрессом. Теперь можно наложить ретракторы, чтобы стала видна брюшина. Хирург с помощью зубчатых щипцов или кровоостанавливающего зажима захватывает и поднимает брюшину. Ассистент перехватывает брюшину у верхушки тампона, в то время как хирург отпускает то, что держит. Такой прием повторяется до тех пор, пока хирург не будет уверен, что в захват щипцов попала только брюшина без внутрибрюш-ной ткани. Между концами щипцов делается небольшой надрез скальпелем. Этот надрез расширяется с помощью ножниц, нижний конец которых вводится под брюшину на 1 см, причем прежде чем разрезать брюшину, ее тампонируют над лезвием. Если сальник не спадает с брюшины, можно положить поверх нее уголок влажного тампона в качестве предохранителя для ножниц. Разрез следует

делать только на ту же длину, что и разрез в мышце, поскольку брюшину легко растянуть, а закрытие ее значительно упрощается, если хорошо просматривается все брюшин

ное отверстие. Когда разрез брюшины полностью проделан, можно наложить ретракторы, чтобы оптимально просматривались внутренности брюшной полости. Подкожный жир следует предохранить от возможного заражения с помощью стерильных прокладок или пластикового защитного покрытия. Если аппендикс или слепая кишка не видны непосредственно, то рану можно смещать с помощью ретракторов, пока не обнаружатся эти структуры. Хотя обычно принято отгораживать кишечник от области слепой кишки с помощью нескольких влажных тампонов, мы считаем, что чем меньше материала вводится в брюшнную полость, тем лучше. Даже влажная марля травмирует нежные поверхностные клетки, которые после этого становятся точкой возможного образования спайки с другой областью, а также меньше препятствуют бактериям. Затем нужно вывести аппендикс в разрез и рассмотреть его кровоснабжение. Стратегический удар в хирургии всегда направляется в сторону контроля над кровоснабжением. Расположенные в брыжейке кровяные сосуды всегда более эластичны, чем поддерживающая их ткань, и поддаются ретракции, при лигировании таких сосудов лучше прокалывать брыжейку искривленной иглой, стараясь не травмировать сосуды. Сосуд можно с уверенностью рассечь между надежно завязанньгми лигатурами, и устраняется опасность, что он при лигировании выскользнет из кровоостанавливающего зажима. Аппендикс удаляется согласно методике, описанной в другой главе, а слепая кишка возвращается в брюшную полость. Прежде, чем закрывать разрез, необходимо пересчитать тампоны, иглы и инструменты, чтобы все они были в наличии. Вывернутые края брюшины

соединяют непрерывным кетгутовым швом или узловым шелковьм швом. Каждый стежок таких швов должен захватывать и брюшину, и поперечную фасцию, обеспечивая таким образом сближение большой области брюшины, усиленное прочным слоем поперечной фасции. Когда брюшина закрыта, мышцы спадаются естественным образом, если между ними нет широкого зазора. Чтобы сблизить, не прижимая друг к другу, мышцы, между которыми есть зазор, можно наложить несколько свободно завязанных швов. Фасции, расположенные поверх мышц, нужно осторожно соединить узловыми швами, и мышцы естественным образом встанут на свое место. Некоторые хирурга предпочитают соединять брюшинную мышцу и фасции однослойными узловыми швами. Чтобы результат был удовлетворительньм с косметической точки зрения, важно хорошо совместить подкожные ткани, что позволяет раньше снять кожные швы и таким образом предотвращает образование широкого шрама. Подкожные швы накладываются изогнутой иглой, причем большие стежки пропускаются через фасцию Скарпа (Scarpa), чтобы разрез приподнялся и края кожи почти сблизились. Швы следует располагать таким образом, чтобы сближение было точным и в продольном, и в поперечном направлении. Аккуратное сшивание подкожного слоя позволяет легко избежать образования на коже складок или зазоров в концах разреза. Края кожи соединяются узловыми швами, подкожными швами или металлическими кожными скобками. Если подкожные ткани были сшиты хорошо, то кожные швы или скобки можно снимать на пятый-седь-мой день после операции, получая в итоге тонкую, белую линию шва. После этого с помощью нескольких клеющихся полосок

бумаги можно обеспечить дополнительную поддержку, чтобы разделение кожи было минимальным. И наконец, необходима надлежащая повязка и поддержка для раны. Если рана закрыта первичным натяжением, и сама операция бьша «чистой», то рану следует изолировать не менее, чем на 48 часов, чтобы не возникло заражение извне. Это можно сделать с помощью повязки в виде сухого тампона, либо в виде аэрозольного пластика. Очень важны время и способ удаления кожных швов. При идеальном закрытии раны сближение подкожной ткани должно быть таким точным, что кожные швы можно завязывать без натяжения, и они служат просто для того, чтобы сопоставить края раны. Отсутствие натяжения на кожных швах и их раннее удаление, на пятый-седьмой день, устраняет некрасивые следы в виде штрихов. Если сближение было сделано удовлетворительно, то швы на других частях тела, например лице или шее, можно удалять через 48 часов. Когда применяются разгружающие, то период времени, в который швы сохраняются, целиком зависит от причины их применения; если пациенты — люди пожилые, или истощенные, или страдают от хронического кашля или последствий лечения радиацией, то необходимость в таких швах может сохраняться в течение 10—12 дней. Чтобы швы не врезались в кожу, можно использовать самые разные защитные приспособления, поверх которых могут завязываться эти разгружающие швы. Большое значение имеет способ удаления швов, он рассчитан на то, чтобы избежать заражения чистой раны кожными бактериями. Во время

удаления шва хирург захватывает свободный конец этого шва, поднимает узел с кожи, слегка вытягивая шов из-под эпидермиса, перерезает шов в той точке, которая была под кожей, и свободно вытаскивает шов. Таким образом, никакая часть шва, которая бьыа снаружи на коже, не будет затянута в подкожные ткани и не вызовет инфекции в ране. Нельзя переоценить значения использования асептических методов при удалении швов и последующей перевязке при надлежащих условиях. Во многих областях правильно наложенные полоски клеящейся бумага помогут обойтись без кожных швов. Приведенный пример о характеристиках метода, позволяющего тканям заживать лучше и быстрее и сохраняющего все нормальные клетки, доказывает, что искусство хирурга имеет огромное значение для безопасности пациента. Этот пример подчеркивает, что техническая хирургия является искусством, которое хорошо проявляется только тоща, коща хирург отдает себе отчет о связанных с этим искусством опасностях. Одни и те же принципы лежат в основе как самой простой, так и самой серьезной и обширной операции. Молодой хирург, который изучает основные правила асептики, гемостаза, правильного обнажения органа и

осторожного обращения с тканями, усвоил самые трудные уроки. Кроме того, когда хирург занял такую позицию, его прогресс будет продолжаться, так как он перейдет к гистологическому изучению ран, где подлинные уроки заживления ран поразительно наглядны. Он будет также постоянно искать более совершенные инструменты, пока не станет настоящим мастером своего дела, а не ремесленником. Хирурга, не привыкшего к такой форме хирургии, будет раздражать постоянный акцент на осторожности и на кропотливой технике бесчисленных узловых швов. Однако, если хирург совершенно честен и хочет закрыть все свои чистые раны per primam, внося таким образом свой вклад в хорошее самочувствие и безопасность пациента, он обязан применять все отмеченные здесь принципы. Он обязан использовать тонкий шовный материал — настолько тонкий, что он рвется, когда к нему приложено такое натяжение, которое прорезает живую ткань. Он обязан надежно завязывать каждый сосуд, чтобы жизненно важный сосуд всегда был под контролем. Он должен применять асептику. Все это в значительной мере дело совести. И это главная забота для тех, кто каждый день рискует жизнями других.

ГЛАВА П. АНЕСТЕЗИЯ Анестезиология как особая область используются такие лекарства как исследований внесла ясность во многие миорелаксанты и средства, понижающие или физиологические изменения, происходящие повышающие артериальное давление. Более в организме пациента во время анестезии. старые методы анестезии, такие как спинноСтали понятнее фармакологические мозговой и каудальный, были улучшены с воздействия анестезирующих средств и помощью совершенствования непрерывной методов на центральную нервную, сертехники и более точных методов контроля дечно-сосудистую и дыхательную системы. над распределением назначаемого Стали применяться новые лекарства для лекарственного средства. Анестезия заметно ингаляционной, внутривенной, продвинулась вперед в области хирургии спинномозговой и регио-нарной анестезии. легких, сердца, детской и гериатрической Кроме того, из-за их особого хирургии. Более совершенный контроль над фармакологического воздействия дыхательными путями и легочной

вентиляцией отразился в методах и оборудовании, предотвращающих пагубное воздействие гипоксии и гиперкапнии. Стала понятнее та измененная гемо-динамика, которую анестезия производит в больном пациенте, и поэтому у пациентов с уменьшенным объемом крови и электролитным дисбалансом до операции стали лучше проводить восполнение жидкости, электролита и крови, предотвращая тем самым многие случавшиеся ранее «неожиданные» катастрофы. Хирург, отдавая себе отчет в том, что невозможно в совершенстве владеть всеми хирургическими специальностями, понимает также и то, что он не может совершенно отмежеваться от основ этих других специальностей. Хотя в последние годы количество анестезиологов резко возросло, их все еще не хватает для удовлетворения возросшей хирургической нагрузки. Следовательно хирург может обнаружить, что в назначении анестезии ему приходится полагаться на менее подготовленных ассистентов. Он должен помнить, что в отсутствие обученного анестезиолога несет по закону ответственность, если любая катастрофа поставит под угрозу исход хирургической операции. При таких обстоятельствах хирург должен обладать знаниями о выборе анестезирующих средств и методов, об их показаниях и осложнениях. Кроме того, он должен следить за состоянием пациента под наркозом, наблюдая за цветом крови или внутренних органов, частотой и силой артериальной пульсации, усилием и ритмом грудного или брюшного дыхания. Зная характер этих условий при хорошо проведенной анестезии, он сможет легко обнаружить плохое состояние пациента. Именно эта точка зрения заставила нас привести в этом практическом томе нижеследующее краткое описание принципов современной анестезии. Это

описание не претендует на то, что в нем будут полностью отражены все физиологические, фармакологические и технические аспекты анестезиологии, однако оно предлагает хирургу некоторые основные важные сведения. ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ. Во время операции анестезиолог, как член хирургической бригады, выполняет троякую роль: он обеспечивает надлежащую вентиляцию легких, поддерживает в субнормальном состоянии сердечнососудистую систему и осуществляет собственно процедуру анестезии. Одно нельзя отделить от другого. ВЕНТИЛЯЦИЯ. Самая важная функция анестезиолога — предотвращать слабовыраженные эффекты гипоксии. Хорошо известно, что силь

ная гипоксия может вызвать внезапную катастрофу, и что гипоксия умеренной степени может привести к более медленным, но столь же катастрофическим последствиям. Гипоксия во время анестезии непосредственно связана с некоторьм нарушением способности пациента осуществлять кислородный обмен. Обычно это происходит потому, что языку пациента позволили частично или полностью заблокировать верхний дыхательный путь. Непроходимость верхнего дыхательного пути может быть также вызвана инородными телами, рвотными массами, обильными выделениями или ларингоспазмом. Из всего этого самую большую опасность для пациента представляет аспирация рвотных масс. Общий наркоз не следует назначать тем пациентам, у которых может оказаться полный желудок, пока не будет обеспечена соответствующая защита дыхательного пути введением, под местной анестезией, интуба-ционной трубки с надувной манжетой, или пока желудок не освободят с помощью носо-желудочной трубки. Кроме того, члены операционной бригады должны уметь выполнять эндотрахеальную интубацию. Это сокращает вероятность асфиксии у пациента, несмотря на то, что эндот-рахеальная трубка не всеща гарантирует отличный дыхательный путь. Известно, что к тяжелой гипоксии приводят и другие условия: застойная сердечная недостаточность, отек легких, астма, или опухоли в шее и средостении, сжимающие трахею. Поскольку эти условия могут непосредственно не находиться под контролем анестезиолога, то хирург, анестезиолог и соответствующие консультанты должны перед операцией провести экспертизу. Прежде, чем приступить к общей анестезии, необходимо иметь в наличии средства для кислородного дыхания под положительным давлением, отсос для удаления выделений и

рвотных масс из дыхательного пути до, во время и после хирургической операции. После хирургической операции нужно обязательно осуществлять соответствующую трахе-обронхиальную очистку и очистку ротовой части глотки, а дыхательный путь нужно держать свободным от выделений и рвотных масс до тех пор, пока не вернутся защитные рефлексы. Если правильно расположить пациента и наблюдать за ним, то все эти процедуры помогут сократить частоту послеоперационных легочных осложнений. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА. Инфузионная терапия во время операции является общей обязанностью хирурга и анестезиолога. За исключением особых обстоятельств анемию, кровотечение и шок следует лечить переливанием крови до операции. Во время операции переливание крови следует применять с большой осторожностью, и если потеря крови по измерениям составляет 500 мл, то по возможности избегать применения крови. Большинство пациентов могут свободно выдержать такую потерю крови. Однако, если известно, что для операции потребуется несколько единиц крови, кровь следует возмещать по мере потери, и переливаемое количество должно равняться или слегка превышать потерянное количество, рассчитанное исходя из количества крови в операционном поле, на операционных простынях, мерных тампонах и баллонах отсоса. В чрезвьяайных ситуациях, когда нет цельной крови, для поддержания надлежащего увеличения объема крови можно назначать синтетические коллоидные средства (растворы декстрана или гидроксиэтилового крахмала), альбумин или плазму. Плазма, если только она не обработана надлежащим образом, используется с осторожностью, так как ею может передаваться сывороточный гепатит. В ходе всех операций, включая педиатрические, следует использовать вливания лактата Рингера (сбалансированный раствор электролита)

через безопасную и доступную

внутривенную иглу или катетер. 3

Положение пациента является важным фактором как во время, так и после операции. Операционный стол должен быть помещен таким образом, чтобы хирург по возможности мог использовать естественное освещение. Пациента следует располагать так, чтобы сила тяжести способствовала достижению оптимального обнажения нужного органа. В любой операции наиболее эффективное расположение — это такое, когда внутренние органы под действием силы тяжести отодвигаются от операционного поля. Правильное расположение на столе позволяет добиться надлежащего анатомического обнажения с менее травмирующей ретракцией. При хорошей мышечной релаксации и незаблокированных дыхательных путях теряется необходимость в неестественных положениях и длительных элевациях. Хирург должен помнить, что экстремальные положения приводят к затрудненному дыханию, опасным сердечно-сосудистьм реакциям и нервным параличам. Когда хирургическая операция завершена, пациента следует постепенно вернуть в горизонтальное положение лежа на спине и предусмотреть достаточное время на стабилизацию сердечно-сосудистой системы. Резкие изменения положения пациента или неосторожное обращение с ним могут привести к неожиданной сердечнососудистой недостаточности. После того, как пациента вернули в кровать, за ним нужно внимательно наблюдать, пока не стабилизируется кровообращение. Анестезия у пожилого пациента связана с повышенной заболеваемостью и летальностью. Часто встречаются дегенеративные заболевания легочной и сердечно-сосудистой систем при меньшей вероятности того, что человек вьвдержит незначительные повреждения в любой из них. Следует весьма умеренно использовать седативные и наркотические средства как во время, так и после операции. При каждой возможности к этой возрастной группе

следует применять регионарную и местную анестезию. Эта форма анестезии сокращает вероятность серьезных осложнений легочной и сердечно-сосудистой систем и в то же время сокращает вероятность серьезного умственного расстройства, которое может случиться после общей анестезии. Введение и поддержание анестезии можно сделать более плавным с помощью хорошей дооперацион-ной подготовки дыхательного пути. Это начинается с прекращения курения до госпитализации и продолжается активным лечением легких, куда может входить аэрозольтерапия и бронхолитические средства. Подробный сердечный анемнез в пооперационном обследовании позволит обнаружить пациентов с пограничной сердечной недостаточностью, коронарной недостаточностью или пороком клапана, что требует особого лекарственного лечения и контроля. ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца может случиться в любой момент во время процедуры анестезии или операции, выполняемой под местным или общим наркозом. В числе факторов, вызывающих остановку сердца, упоминались многие, однако острая или длительная гипоксия безусловно является наиболее частой причиной остановки. В нескольких случаях причиной остановки сердца было невыявленное сердечно-сосудистое заболевание, такое как сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие внезапные остановки сердца связаны с техникой анестезии или показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно наступит, ей часто предшествуют предупреждающие знаки. Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к остановке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств, либо по количеству лекарства, либо по скорости его введения; длительную и нераспознанную частичную респираторную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задержкой в лечении гапотензии;

аспирацию содержимого желудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение за сердечно-сосудистой системой пациента, находящегося под наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму использованием пре-коардиального или интраэзофагиального стетоскопа, непрерывной ЭКГ на осциллоскопе в операционной, или использованием различных электронных приборов для контроля над артериальным давлением и работой сердца. Можно еще более снизить летальность и заболеваемость от остановки сердца, если все члены хирургической бригады обучатся неотложным мерам, которые должны предприниматься в таких обстоятельствах. Успешные меры по устранению остановки сердца зависят от немедленного диагноза и решительного назначения терапии. Диагноз устанавливается предварительно по отсутствию пульса и кровяного давления, что обнаруживается анестезиологом и подтверждается хирургом, который прощупывает артерии или наблюдает отсутствие кровотечения в операционном поле. Совершенно необходимо немедленно назначить внешнее сдавливание сердца и обеспечить чистый и незаблокированный дыхательный путь. Может оказаться целесообразным назначение внутривен-но бикарбоната натрия, глюкозы или кальция. Если обеспечивается надлежащее кровообращение, то в сонной и плечевой артериях должен прощупываться пульс. Оксигенированной крови, циркулирующей через коронарные артерии под воздействием внешней компрессии, будет достаточно, чтобы привести сердце ь действие при асистолии, в против

ном случае следует применить внутривенную или внутрисердечную инъекцию эпинефрина. Если сердце фибриллирует, его следует дефибриллировать после соответствующей оксигенации миокарда. Дифибрилля-цию можно производить постоянным электрическим током, это самый предпочтительный метод. Если все эти меры по реанимации не дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с непосредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в операционной, имеющей соответствующее оборудование и персонал. Лечение пациента, ожившего после сердечно-легочной остановки, направлено на поддержание надлежащей сердечнолегочной вентиляции и перфузии и на предупреждение особых травм органов, например острого тубулярного некроза или церебрального отека. Сюда могут входить вазоактивные лекарства, стероиды, диуретики или гипотермия. ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ. Умение анестезиолога является наиболее важным фактором при выборе анестезии. Анестезиолог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняется от скорости их введения, общей дозы, взаимодействи различных используемых лекарств и техники данного анестезиолога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем теоретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции, вызываемые у животных. Следует соблюдать некоторые меры предосторожности с анестезирующими средствами, о которых известно, что они вызывали гепатоцеллюлярные нарушения. Это особенно важно для пациентов, которым недавно назначали галоидированные анестезирующие средства или тех, у которых

анемнез предполагает печеночную дисфункцию после воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осторожностью применять галоидированные анестезирующие средства для пациентов, которые по роду занятий подвергаются воздействию гепатоцел-люлярных токсинов, или у которых операция на желчных путях. Для планируемой операции следует учитывать: ее место проведения, значительность, длительность, предполагаемую потерю крови, положение пациента на операционном столе. Затем следует изучить пациента, чтобы убедиться в том, что он может выдержать эту хирургическую операцию и анестезирующее средство. Важными факторами являются возраст пациента, его вес, общее состояние, а также наличие острой инфекции, токсемии, обезвоживания и олигемии. Таким образом, существует двойственная оценка: во-первых, общего состояния жизненно важных систем пациента, и во-вторых, вредных факторов, связанных с его заболеванием. Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его предубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты боятся потерять сознание, опасаются, что они никогда не проснутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой анестезии. Ктото может оказаться чувствительным к местным анестезирующим средствам, или может быть в прошлом у этого человека после эфирной анестезии был длительный приступ рвоты. По возможности нужно придерживаться предпочтений пациента относительно выбора анестезии. Если у его выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяснить причину и обрисовать предпочтительную процедуру так, чтобы развеять его опасения. Если

выбрана местная или спи-нальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено к минимуму, а анестезия будет более эффективной, если ей будет предшествовать соответствующая премедикация. ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента навещает анестезиолог. Анестезиолог должен ознакомиться с состоянием пациента и планируемой операцией. (Рис.1) Он должен лично оценить физическое и психическое состояние пациента, и в этот момент он должен расспросить пациента о его предыдущем опыте с анестезией и о чувствительности к лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продолжает принимать те препараты, которые требуют непрерывного приема, например дигиталис (digitalis) или инсулин. Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких как кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ингибиторы МАО и транквиллизаторы), которые потенциально несовместимы или опасны для общей анестезии, если она запланирована. Если пациент принимает какие-то из этих лекарств, следует предпринять необходимые меры предосторожности во избежание неудовлетворительной анестезии и хирургической операции. Предоперационная премедикация является существенной частью процедуры анестезии. Выбор премедикации зависит от анестезирующего средства, которое будет использоваться. Доза должна меняться в зависимости от возраста пациента, его физического и психического состояния. Премедикация должна устранить чувство тревоги, сократить уровень метаболизма, поднять болевой порог. После того, как пациент прибыл в операционную, он должен быть спокойньм, ни о чем не тревожиться.

Если назначается общая анестезия, то за час до того, как пациента привезут в операционную, ему следует подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что для премедикации предпочтительнее барбитураты, мы выбираем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу следует уменьшить для пожилых и очень больных людей. Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделения и уменьшает ва-

гусное воздействие на сердце. Скополамин также дает амнезию и используется предпочтительно к атропину для всех людей за исключением очень старых и совсем маленьких. Если используется местная или реги-онарная анестезия, то для премедикации следует давать барбитурат, поскольку благодаря ему реакции на местные анестезирующие средства бывают менее частыми и тяжелыми.

ГЛАВА Ш. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД В течение веков хирург в основном повседневной жизни. То обстоятельство, что обучался анатомии, почти исключая это часто представляется недостижимым остальные аспекты своего искусства. Лишь идеалом, не должно удерживать хирурга от в двадцатом веке растущие масштабы постоянного стремления к осуществлению хирургии и неустанные попытки ведущих этого идеала. хирургов сократить до минимума Всего 50 лет назад бьшо принято не давать количество смертей и осложнений со всей пищи и воды за сутки и более до операции ясностью показали, что правильное не только тем пациентам, которым понимание физиологии столь же важно для предстояла операция на толстой кишке, но и досконального изучения анатомических всем пациентам вообще, а также применять к взаимосвязей. Это в свою очередь породило ним обычные слабительные средства. активный интерес к предоперационному и Считалось, что существует меньшая послеоперационному уходу за пациентом и вероятность послеоперационной рвоты и научным методам восстановления его до вздутия живота, если кишечник пустой. нормального физиологического состояния и Тогда не понимали потенциальных поддержания в нем физиологического опасностей, связанных с обезвоживанием и равновесия. голоданием, не было тестов, позволяющих Таким образом современного хирурга определять уровни нормальных интересует не только сама по себе техника составляющих сыворотки крови. Не были проведения операции, но и все те проблемы, установлены меры эффективности которые болезнь порождает у пациента в кровообращения, объема крови, точного целом. Он должен стараться, чтобы пациент баланса жидкости и электролита. пришел к операции в состоянии Сегодняшний хирург имеет значительно физиологического равновесия — чтобы больше средств для определения резервы питания были нормальными, физиологического состояния пациента, и он кишечник работал нормально, дыхательный делает все возможное для исправления тех тракт был свободен от инфекции, отклонений от нормы, которые он находит. кровообращение работало с оптимальной С другой стороны, недаром говорят, что эффективностью, нервная система бьша не сделанное может оказаться таким же расстроенной, а спокойной, как в упущением; как и несделанное. Нередко

отмечают, что здоровый человек, который вдруг стал жертвой несчастного случая и которому требуется немедленная операция без подготовки, часто испытывает минимальный дискомфорт после операции. Аналогичным образом хорошо известно, что длительный период госпитализации перед операцией, особенно при постельном режиме, может быть нежелательным. То обстоятельство, что пациент с простой грыжей может без вреда для себя переносить предоперационный режим с изменением диеты, клизмами и пребыванием в постели, вовсе не говорит о том, что такую подготовку использовать необходимо. Хирург должен помнить, что организм непроизвольно старается приспособиться к тем физическим условиям, в которые человек попал, и хирург должен стараться помочь естественным физиологическим процессам, а не предписывать произвольно лечение, не учитывая основных физиологических реакций организма. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационный уход понастоящему начинается с семейного врача. К его обязанностям относится «профилактика заболеваний полости рта и органов дыхания», т.е. назначение стоматологической помощи, лечение хронического синуси-та, хронического бронхита и т.д., если на это есть показания. Ограничение курения в сочетании с отхаркивающими средствами в течение нескольких дней смягчит хронический продуктивный кашель, который может приводить к серьезным легочным осложнениям. Врач должен контролировать все особые диеты, которые могут потребоваться, информировать пациента и его семью об обычной практике переливания крови в подобных случаях, внушать пациенту, спокойствие и уверен-

ность, которые составляют так называемую «психологическую» подготовку. Он может действительно помочь избежать послеоперационных

осложнений от катетеризации или вздутия живота, если посоветует пациенту поучиться практическому использованию мочеприемника и подкладного судна в лежачем положении. Он должен сообщить хирургу об идиосинкразиях на пищу или лекарства. Он будет подкреплять и дополнять собственные наблюдения хирурга, касающиеся пациента в плане операционного риска. До операции пациента необходимо тщательно оценить с точки зрения баланса его питания и жидкости, работы почек, действия кровообращения и состояния легких. Всегда следует спрашивать, каков его обычный вес, и не было ли изменений веса в последнее время. Анамнез значительной потери веса говорит о наличии расстройства питания. Точный вес при госпитализации и перед операцией важен не только для аспектов питания, но и как отправная точка в инфузионной терапии. Обычно можно предполагать хорошую работу почек, если в моче нет белка и цилиндров, и если ее концентрация дает удельный вес около 1,020; дополнительная проверка обеспечивается определением уровня азота мочевины крови, небелкового азота или креатинина. Жизненная емкость легких дает простой способ проверить работу сердца и легких, поскольку значительное ухудшение работы того и другого будет сопровождаться довольно заметным сокращением этой емкости. Помимо полного анализа крови и исследований мочи, выполняемых для каждого пациента, рекомендуется провести предоперационное рентгеновское облучение грудной клетки и сделать электрокардиограмму. Можно идентифицировать легочную патологию, а размер, конфигурацию и состояние сердца следует отметить и сопоставить с ростом, весом и возрастом пациента. Любое

отклонение от нормы, выявленное в анамнезе, физическое исследование или различные перечисленные выше процедуры могут потребовать дополнительного изучения и дадут представление о том, какой тип предоперационной подготовки требуется в данном случае. Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить сухой или продуктивный у него кашель. Если кашель продуктивный, операция откладывается до улучшения, которое должно последовать за прекращением курения и назначением многократной ежедневной легочной физиотерапии с отхаркивающими средствами и бронхолитическими лекарствами согласно показаниям. Улучшение состояния пациента должно подтверждаться документально анализами функции легких, включая газы артериальной крови, и пациенты с другими хроническими легочными проблемами должны оцениваться аналогичным образом. Анестезиолог должен проводить беседу с каждым пациентом, которому предстоит операция. У пациентов с серьезными легочными или кон-ституциональными заболеваниями настоятельной проблемой является выбор анестезии (и непродуманное решение может привести к серьезным последствиям). В связи с этим хирург, анестезиолог и соответствующие врачи в этих сложных случаях должны перед операцией хорошо посовещаться. Хроническое нарушение питания следует предполагать в каждом пациенте, который потерял вес, у которого длительный сепсис, способный вызвать хотя бы легкий жар, или глубоко расположенная злокачественная опухоль. Нарушение питания почти неизменно сопровождает желу-дочнокишечную карциному. Обезвоживание или гемоконцентрация могут скрывать серьезную анемию или гипопротеинемию; определение объема крови может помочь в

вьмвлении истинного положения. Иногда случается, что пациент накапливает отечную жидкость — асцит — в такой степени, что изменения общего веса тела не происходит, хотя в действительности пациент голодает. Нарушение питания приводит к снижению гликогена печени, истощению тканевого белка и в итоге к клинической витаминной недостаточности. Для успешной коррекции этого нарушения необходимо огромное внимание, и хирургу возможно придется мобилизовать все свои силы. Алиментарное кормление всегда предпочтительнее парентерального. Некоторым пациентам, которые не могут есть, но имеют здоровый же-лудочно-кишечный тракт, можно давать соответствующее питание с высоким содержанием белка, калорий и витаминов через тонкую плас-

тиковую носо-желудочную трубку, установленную постоянно. Для кормления может подойти тщательно закрепленная гастростомия с использованием стандартных трубок или проксимальная еюносстомия с использованием тонкого чрескожного катетера. Это особенно целесообразно, когда имеется блокирующее повреждение в ротоглотке, пищеводе или проксимальном желудке, или когда глотанию мешает неврологическое расстройство. В прошлом соответствующие количества мяса, яиц, молока, витаминов и овощей гомогенизировались в смесителе, и затем эта смесь процеживалась перед закачиванием в трубку, которая часто забивалась. Сегодня существуют порошковые смеси с высоким содержанием белка, калорий и витаминов, которые почти не дают осадка. Их обычно используют с капельным вливанием. Эти растворы предпочтительнее, поскольку их легче хранить, готовить и вливать. Следует позаботиться о том, чтобы не перегрузить голодающий сжатый кишечник, и возобновлять такое кормление постепенно. Необходимо избегать двух опасностей: спазмов и диареи от слишком быстрого или слишком концентрированного кормления (осмотическая перегрузка), и уремии от того, что не хватает воды для надлежащего использования белка. Поэтому пациент должен иметь свободный доступ к воде через рот, или нужно подготовить разбавленный раствор (с низким осмотическим давлением). Эти растворы лучше переносятся, если их разбавлять и подавать медленно и непрерьшно, используя капельницу или насос. Несмотря на то, что средняя суточная потребность в белке у здорового взрослого человека составляет около 1 г на килограмм веса тела, часто бывает необходимо удвоить эту цифру для достижения положительного баланса азота и защиты тканей от

напряжения хирургической операции и длительной анестезии. Назначаемый белок может не усваиваться как таковой, пока общий прием калорий не будет значительно превышать базовые потребности. Если калории не поставляются с сахарами и жирами, то принимаемый внутрь белок будет потребляться организмом как сахар изза его энергетической значимости. Очень богатый источник лишних оральных калорий можно обеспечить, если приготовить тонко гомогенизированные и ароматизированные жиры, которые теперь имеются. Алкоголь в умеренных количествах приемлем для многих пациентов и может дать много лишних калорий, не подавляя аппетита. Чтобы повысить прием белка, к фруктовым сокам, молоку и многим блюдам можно добавлять молоко в порошке. Иногда можно совсем избежать кормления через трубку, если пациент ест лишь умеренно, но между основнь1ми приемами пищи принимает добавочное питание, богатое белком и калориями. Дополнительный парентеральный белок посредством любых стандартных аминокислотных или белковых гидро-лизатов, человеческого альбумина, плазмы или цельной крови может ускорить возвращение положительного баланса азота. Витамины обычно не требуются для пациентов, которые имели хорошее питание и поступили в больницу для элективной хирургической операции. Раннего возмещения обычно требует витамин С, поскольку в организме одномоментно может сохраняться лишь ограниченный его запас. В некоторых случаях (например при сильных ожогах) необходимая суточная доза может составить 1 г. Комплекс витамина В рекомендуется давать ежедневно. Если уровень протромбина низок, то показан витамин К. Низкий уровень протромбина следует предполагать, когда нормальному образованию витамина К в кишечнике

мешает желудочное всасывание, желтуха, оральное назначение антибиотиков широкого спектра, голодание или длительное внутривенное кормление. Можно судить об успехе или неудаче программы в целом, часто взвешивая пациента, не реже чем через день. Проводить взвешивание очень важно для того, чтобы пациент и сестринский персонал понимали важность программы питания. В отсутствие отека небольшое прибавление веса дает психологическую поддержку и свидетельствует о значительном улучшении тканевого резерва для заживления раны. Более объективное доказательство улучшения питания можно получить документально на основании увеличения концентраций сывороточного белка, особенно альбумина и трансферрина. Если пациента по какой-то причине нельзя кормить через желудочно-кишечный тракт, следует применять парентеральное кормление. Иногда следует дополнять недостаточный оральный прием парентеральным кормлением, чтобы обеспечить желательный суточный минимальный уровень в 1500 калорий. Такое кормление должно включать воду, глюкозу, соль, витамины, кровь, плазму, белковые компоненты или аминокислоты и внутривенные жиры. Совершенно необходимо вести точные записи входа и выхода. Для того, чтобы судить об эффективности лечения, очень важно проводить частые проверки функций печени, почек и костного мозга наряду с содержанием в крови белка, альбумина, азота мочевины крови, протромбина и гемоглобина. Не следует давать слишком много соли, за этим нужно тщательно следить. Среднему взрослому человеку ежедневно требуется не более 500 мл нормального солевого

раствора, если нет аномальной потери хлоридов из-за желудочно-ки-шечного отсоса или фистулы. Пациентов, получающих внутривенные жидкости, следует ежедневно взвешивать. Поскольку литр воды весит около одного килограмма, то заметные колебания веса могут служить предупреждением об отеке или обезвоживании. Стабильный вес тела указывает на хорошее возмещение воды и калорий. В катаболических состояниях отрицательного азотного баланса и неадекватного приема калорий, что обычно связано с неспособностью есть или с нарушением желудочно-кишечного тракта, может оказаться спасительным усиленное внутривенное парентеральное питание с использованием центрального венозного катетера. Обычно используется подключичное или шейное место катетера. В настоящее время эти растворы содержат смесь белковых компонентов или аминокислот в качестве источника белка и углеводы для калорий. Жировые эмульсии дают больше калорий (9 калорий н грамм против 4 калорий для углеводородов или белка) и сокращают проблемы гипергликемии. Вообще растворы усиленного питания содержат от 20 до 22 % углеводорода в качестве глюкозы и фруктозы плюс кальций, магний, фосфаты и многие витамины, особенно витамины С и К. Такой раствор дает 1 000 калорий на литр, и обычный взрослый получает 3 литра в день. Это дает 3 000 калорий, 150 гм белка и небольшой избыток воды для мочи и прочих потерь воды. Необходимо внимательно контролировать пациента, получающего усиленное питание, в этот контроль должно входить ежедневное взвешивание; балансы входа и выхода; исследование мочи на выведение сахара; сывороточные электролиты, кровяной сахар и фосфат;

гематокрит; и в особенности анализы функции печени с уровнями протромбина. Пациенты, которым требуется лечение от острых нарушений равновесия крови, плазмы или электролита, являют собой несколько иную проблему. Назначается немедленное восполнение, предпочтительно раствором, который соответствует теряемым веществам. В случае шока от кровотечения восполнение следует производить электролитными растворами плюс кровь. При тяжелых ожогах назначаются плазма, кровь и нормальный физиологический раствор или лактатный раствор Рингера. При рвоте, диарее и обезвоживании часто бывает достаточно воды и электролитов. Однако у многих таких пациентов возникает потеря плазмы, которую легко проглядеть. К примеру при перитоните, непроходимости кишечника, остром панкреатите и других состояниях, когда воспаляются обширные внутренние поверхности, может быть потеряно много богатого плазмой экссудата, без какого-либо внешнего признака, который мог бы предостеречь хирурга, пока не появится серьезных нарушений пульса или кровяного давления. Такие внутренние смещения жидкости получили название потерь «третьего пространства». Эти потери для соответствующего возмещения всегда требуют крови, плазмы или растворов альбумина плюс электролита. Именно из-за этих внутренних потерь большинство случаев перитонита или непроходимости кишечника требуют плазмы или некоторого количества крови во время предоперационной подготовки. Ключ к надлежащей терапии возмещения находится в клиническом ходе болезни пациента и учете его входа-выхода. О восстановлении свидетельствует улучшение умственных способностей, стабильное кровяное давление, уменьшение частоты пульса и снижение температурной кривой, улучшение кожного тургора и увеличение вькода мочи.

Химиотерапевтические средства и антибиотики доказали свою полезность в подготовке пациента, чье состояние осложнено инфекцией или которому предстоит операция, где инфекция является неизбежным риском. Перед операцией на легком может быть желательно провести интенсивную терапию антибиотиками в течение одного-двух дней; а одно-или двухдневное лечение определенными оральными препаратами, сочетающими непоглощаемые антибиотики, слабительные средства и безосадочные высоко-азотные диеты, сократит бактериальную флору экскрементов и сделает более безопасными резекции нижнего кишечника. Аналогичная подготовка кишечника помогает сократить азотную и метаболическую нагрузку на поврежденную печень. У пациентов с желтухой и у других пациентов с серьезными заболеваниями печени промывание и сведение к минимуму бактериального метаболизма внутри кишечника может обеспечить необходимую поддержку в ходе серьезного оперативного вмешательства. Чрескожная интубация билиарного дерева при наличии тяжелой желтухи уменьшает давление билиарного дерева и обеспечивает исследования чувствительности на лечение антибиотиками для инфицированной желчи и уменьшает хирургический риск. Однако, благоприятное воздействие этих средств не должно создавать у хирурга неоправданное ощущение безопасности; поскольку эти средства ни в коей мере не заменяют хорошую хирургическую технику и использование здравых хирургических принципов. Те многие пациенты, которые сейчас получают эндокринное лечение, требуют особого внимания. Если в течение нескольких предшествующих месяцев назначался кортизон или АСТН, то это же самое лекарство следует продолжать до, во время и после операции. Доза, требуемая в

связи с необычным стрессом в день операции, часто вдвое или втрое превышает обычную дозу. Гипотензия, неверно объясняемая очевидными причинами, может быть лишь проявлением потребности в большем количестве кортикос-тероидов. У пациентов, получающих эти лекарства, можно предполагать некоторые более поздние трудности с заживлением раны. Пациент с диабетом может легко уйти в шок либо от потери крови, либо от избытка инсулина. Его потребности в инсулине нужно тщательно оценить перед операцией. В большинстве случаев сокращенное количество обычного инсулина с кратковременным действием плюс одновременно с этим непрерывное вливание внутривенной глюкозы обеспечивает достаточную базу, к которой каждые 4-6 часов можно добавлять промежуточные покрывающие дозы обычного инсулина, в соответствии с выделением мочи. Это доказывается обычными анализами мочи на сахар в день операции и непосредственно в послеоперационный период. Нормальное кровяное давление пациента следует с надежностью устанавливать многократнами предоперационными исследованиями в качестве ориентира для анестезиолога. Точный вес до операции может оказаться весьма полезным в регулировании послеоперационного баланса электролита. Хорошо подготовленный хирург удостоверится в том, что имеется более, чем достаточный запас перекрестносовместимой крови. Во всех операциях верхнего отдела брюшной полости следует осуществлять декомпрессию желудка и держать его в стороне. Желудок имеет свойство наполняться воздухом во время введения анестезии, но это явление можно свести к минимуму введением носо-

желудочной трубки до операции или после эвдотрахеальной интубации. В случаях пилорической обструкции опорожнить желудок будет нелегко; могут потребоваться ежевечерние промывания с очень большой трубкой. Чтобы держать в стороне мочевой пузырь во время тазовых операций, можно использовать катетер Фоли. После операции он может очень помочь в получении точных измерений объема мочи в почасовые интервалы, особенно когда была избыточная потеря крови или иная причина ожидать почечных осложнений. Вообще, хороший почасовой выход мочи в количестве 40-50 мл в час указывает на удовлетворительную падрацию и надлежащий эффективный объем крови для перфузии жизненно важных органов. И наконец, хирург должен предупредить сестринский персонал о предполагаемом состоянии пациента после операции. Это поможет им запастись необходимым кислородом, аппаратом для аспирации, устройствами для сифонного промывания и т.д., чтобы все это было у постели больного к тому времени, когда он вернется из палаты восстановления сознания. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход начинается в операционной палате с завершением процедуры операции. Его цель, как и цель пооперационного ухода, состоит в том, чтобы поддерживать пациента в нормальном состоянии. В идеале осложнения ожидаются заранее и предотвращаются. Это требует всестороннего понимания тех осложнений, которые могут последовать за хирургической операцией в целом, и тех, которые с наибольшей вероятностью могут последовать после особых заболеваний или процедур. Находящийся без сознания пациент или пациент, все еще беспомощный после спинно-мозговой анестезии, требует особого

внимания. Его следует осторожно поднять со стола и перенести на кровать, стараясь избегать ненужного сгибания позвоночника и не волочить вялые конечности. Оптимальное положение в постели может быть разным в зависимости от конкретного случая. Пациенты, перенесшие операции в области носа и рта, должны находиться на боку, а лицо должно быть в таком положении, чтобы они не могли вдохнуть слизь, кровь или рвотные массы. Следует избегать больших сдвигов в положении после длительных операций, пока к пациенту не вернется сознание; опыт показал, что такие изменения плохо переносятся. В некоторых случаях пациент переносится с операционного стола непосредственно в свою постоянную кровать, в которой его можно вернуть в его палату. Многие пациенты, перенесшие операции на брюшной полости, после того, как к ним вернется сознание, будут чувствовать себя удобнее, если их голова будет слегка приподнята, а бедра и колени слегка согнуты. Обычную больничную кровать можно поднимать под коленями, чтобы получить желаемый сгиб. Если это сделано, то пятки тоже следует поднять, по крайней мере на такую же высоту, что и колени, чтобы не возникало гемостаза в икрах ног. Пациентов, перенесших спинномозговую анестезию, обычно держат на кровати в плоском положении в течении 4—6 часов, чтобы свести к минимуму посленаркозную головную боль и ортостатическую гипотензию. Послеоперационная боль регулируется осмотрительным применением наркотиков. Назначать слишком много морфина — большая ошибка.

Это снизит и скорость и амплитуду дыхательных движений и таким образом будет способствовать легочному ателектазу. Противорвотные лекарства сводят к минимуму послеоперационную тошноту и усиливают действие снимающих боль наркотиков. Некоторые новейшие антигистаминные средства тоже эффективно успокаивают, не подавляя при этом дыхания. С другой стороны, пациентам нужно сказать, чтобы они сообщали о своей боли сестрам и просили снимающие боль средства. В противном случае многие больныестоики, непривычные к больничным порядкам, предпочтут тихо и неподвижно лежать, чтобы не беспокоить занятой персонал. Такая добровольная скованность может привести к ателектазу точно так же, как и сон от морфия. Хотя послеоперационный уход — вопрос весьма индивидуальный, некоторые группы пациентов имеют много общего. Тому пример — самые пожилые и самые молодые. Для грудных младенцев и детей свойственна быстрота реакций, они легче и быстрее выходят из равновесия при ограничении приема пищи и воды; они более восприимчивы к кон-тагиозным заболеваниям, которыми можно заразиться во время длительного пребывания в больнице. И напротив, процесс заживления у них проходит быстрее, как и восстановление нормального здоровья. Критическим вопросом является точность восстановления у них жидкости, поскольку у них потребности больше, а их маленькие тела содержат очень малый резерв. Младенцам ежедневно требуется 100-120 мл воды на каждый килограмм веса тела; при обезвоживании можно разрешить прием вдвое большего количества. Был проведен расчет потребностей младенцев и детей в жидкости на основании площади поверхности тела. Для быстрого

определения площади поверхности в зависимости от возраста, роста и веса имеются маленькие карманные таблицы. По этой системе ежедневно на каждый квадратный метр предусмотрено от 1200 до 1500 жидкости. Парентеральные жидкости должны содержать основные ионы от всех частей тела (натрий, хлор, калий, кальций) но не в высокой или «нормальной» концентрации. Теперь имеются растворы, содержащие электролиты примерно в половине изотонической концентрации и сбалансированные для всех ионов. Лучше избегать растворов, содержащих только декстрозу в воде. Коллоиды, такие как кровь, плазма или альбумин, показаны для сильно истощенных маленьких детей и когда случаются острые потери, точно также, как и для взрослых. Можно ежедневно давать 10-20 мл на килограмм веса тела. Нужно внимательно следить за весом тела. Очень маленьких детей нужно взвешивать через каждые восемь часов, и с той же частотой пересматривать назначения жидкостной терапии для них. Грудные младенцы и дети очень плохо переносят гипергидратацию. Поскольку несчастные случаи могут произойти где угодно, то сосуд для внутривенного вливания, который подвешен над ребенком, никогда не должен содержать больше воды, чем ребенок мог бы без опасности для себя принять, если бы вся она была введена за один раз. Это составляет примерно 20 мл на килограмм веса тела. Аналогичным образом, престарелые пациенты тоже требуют особого внимания. Процесс старения оставляет свои следы на сердце, почках, печени, легких, психике. Реакция на болезнь может быть более медленной и менее сильной, толерантность к лекарствам обычно уменьшается;

а серьезное истощение резервов организма может потребовать лабораторных анализов для его определения. У пожилых сознание боли может быть сильно уменьшено или скрыто (бессимптомно). Один симптом может оказаться единственной уликой, указывающей на серьезное осложнение. Поэтому часто рекомендуется внимательно слушать то, как престарелый пациент сам оценивает ход своей болезни, учитывать его идиосинкразии и в соответствии с этим изменять послеоперационный режим. Престарелый пациент лучше, чем его врач, знает, как жить с возрастными немощами. Для него обычные меры послеоперационного ухода могут стать роковыми. Торакотомию и желудочные трубки нужно удалять как можно скорее. Нужно свести к минимуму лишающий подвижности дренаж, длительные внутривенные вливания и повязки. Рекомендуется как можно раньше вставать после операции. Так как продолжительность жизни растет, старики составляют все большую часть населения, и эти люди ожидают от хирурга, что он разумно отнесется к их особым потребностям. Пока послеоперационному больному требуются парентеральные жидкости, очень важное значение для научного регулирования воды и электролитов имеет точный учет входа и выхода. Сразу же после операции объем крови пациента должен вернуться к нормальному с помощью дополнительных переливаний, если это необходимо. Затем каждому пациенту индивидуально следует предписывать количество и тип жидкости, которую ему будут давать каждый день. Прием должен быть равен выходу для каждого из следующих важных элементов: воды, натрия, хлора,и калия. Существует два основных источника потери, требующей

возмещения у каждого пациента, получающего внутривенные жидкости: (1) испарение с кожи и легких, жар меняет его в умеренных пределах, но в среднем в чистом виде оно составляет около 800 мл в день у взрослого; 2) выделение мочи, которое должно составлять 1000 — 1500 мл ежедневно (в нормальном стуле потеря воды и электролитов незначительна). Около 2000 мл воды в сутки удовлетворяют нормальные физиологические потребности. Назначать слишком много соли в форме нормального физиологического раствора сразу же после операции — весьма распространенныя ошибка. Нормальные потери с лихвой удовлетворяются тем количеством в 5,4 г, которое имеется в 500 мл нормального физраствора или сбалансированного раствора электролита, таком как раствор Рингера. Многие пациенты хорошо обходятся и меньшим количеством, если нет патологической потери жидкости из-за отсоса или дренажа. Остальную часть нормального парентерального приема должна составлять глюкоза в воде, согласно требованиям пациента в отношении питания. К физиологическому выходу необходимо добавить, в целях возмещения, любую иную потерю жидкостей организма, которая может возникнуть в результате болезни. В любой из этих потерь соответствующее возмещение зависит от точного учета входа-выхода. Если из-за потоотделения или фистул большие количества жидкости оказываются на повязках или простынях, то их можно собрать и взвесить. Эти жидкости следует возмещать объем на объем. Все эти потери богаты электролитным содержимым, и их возмещение требует больших количеств физиологического раствора и электролитов, в отличие от очень малых количеств, требуемых для нормального

физиологического возмещения. Выбор соответствующих внутривенных растворов можно осуществить зная среднее электролитное содержание в источнике потери. Когда замещаются большие объемы, правильность лечения следует проверять ежедневным взвешиванием и частым измерением концентраций сывороточного электролита. Когда ежедневно требуется 3-6 или более литров внутривенных жидкостей, становится очень важным точный выбор электролитов в этой жидкости. Сутки следует разбить на интервалы по 8 или 12 часов, и в начале каждого интервала давать новые назначения объема жидкости и электролитной смеси. Эти новые оценки строятся на многократных и уточняемых измерениях веса тела, данных о входевыходе, сывороточных электролитов, гематокрита, и электролитного состава аномальных потерь жидкости и мочи. Старый принцип разделения проблемы на более мелкие части помогает справиться с ней. Назначение калия требует особого внимания. Хотя это и внутриклеточный ион, его концентрация в плазме не должна превышать 6 mEq на литр во время любого вливания, иначе может возникнуть серьезная сердечная аритмия. Обычно, коща хорошо работают почки, любой избыток калия быстро выделяется, и опасные уровни плазмы никогда не достигаются. Следует добавлять небольшие количества калия во внутривенные вливания лишь после того, как установлен хороший послеоперационный отток мочи. Существуют огромные внутриклеточные резервы этого иона, поэтому нет необходимости торопиться давать его. С другой стороны, патологические потери жидкости из основного кишечного потока — желудка или

кишечника — богаты калием. Через несколько дней таких потерь может произойти истощение, достаточное для того, чтобы вызвать паралитическую непроходимость кишечника, уремию и прочие нарушения. Поэтому лучше давать калий обильно, если выход мочи явно адекватен, и контролировать его уровень анализами плазменного электролита или высотой волны Т в электрокардиограмме в чрезвычайных ситуациях. Хирург должен интересоваться подробностями диеты пациента после операции. Следует избегать длительного голодания. В первый день диета может быть ограничена подсушенным хлебом и прозрачными жидкостями, например чаем. Фруктовые соки могут увеличить вздутие живота, и их лучше отложить до третьего для после операции. При нормально проходящем выздоровлении на второй или третий день после операции нередко можно начинать диету из 2500 калорий с 100 гм белка. После возобновления диеты взвешивание следует продолжать дважды в неделю. это отражает тенденцию питания и может стимулировать более рациональное кормление или поиски скрытого отека, если прибавка веса происходит слишком быстро. Нельзя установить четкого правила, когда можно разрешать пациенту вставать с постели. В настоящее время тенденция такова, чтобы пациент вставал как можно раньше, и большинству пациентов можно разрешить вставать в первый же день после операции. Более длительный период пребывания в покое может иметь существенное значение для тех пациентов, которые недавно пережили шок, страдают от тяжелой инфекции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой анемии или

тромбофлебита. Принцип раннего вставания с постели несомненно ускоряет период выздоровления, увеличивает аппетит и переносимость к еде, и по всей вероятности сокращает частоту и тяжесть респираторных осложнений. Хирург должен проводить различие между вставанием с постели и сидением в кресле; сидение в кресле фактически может благоприятство-ва глубокому венозному тромбозу. Каждый хирург должен установить метод как помочь пациентам встать с постели и обучить этим принципам персонал, отвечающий за уход у постели больного. Вечером после операции пациенту советуют сесть на край постели, подвигать ногами и покашлять. Его поощряют к тому, чтобы он часто менял свое положение в кровати и двигал ногами. На следующий день его поворачивают на бок (вниз той стороной, ще рана) с согнутыми бедрами и коленями. Таким образом колени оказываются на краю постели, и затем ассистент помогает ему подняться в сидячее положение в то время, как его ноли свешиваются через край постели. Затем он качает и двигает ногами, становится прямо, глубоко дышит и несколько раз кашляет. После этого он делает восемь-десять шагов и садится на десять минут в кресло. После этого он возвращается в постель, повторяя все вышесказанное в обратном порядке. После того, как он уже встал, его поощряют к тому, чтобы он вставал дважды в день, а позднее — чтобы он вставал и ходил столько, сколько позволяет его состояние. Полезно ежедневно определять жизненную емкость легких и измерять окружность икр. Резкие изменения в жизненной емкости легких могут указывать на приближение осложнений легочного характера или в области грудной стенки или диафрагмы.

Аналогичным образом дисбаланс электролита, вздутие живота или слабость могут сократить жизненную емкость легких. Частое глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период помогает очищать бронхиальное дерево от накопления жидкости, в то время как ультразвуковые или распьшенные аэрозоли могут потребоваться для того, чтобы размягчить высохшие выделения. Увеличение окружности икры может быть связано с отеком глубокого венозного тромбоза, который иначе никак не проявлялся. Измерение икр должно идти параллельно с ежедневной пальпацией икр и каналов приводящей мышцы на хрупкость. Возникновение флебита имеет явную связь с замедлением венозного оттока от нижних конечностей во время операции и неподвижностью после операции. Венозный застой можно сократить с помощью эластичных чулок или бинтования икр эластичным бинтом, это может быть очень действенной профилактической мерой. Если возник глубокий венозный тромбоз, следует немедленно назначить лечение антикоагулянтом, чтобы избежать таким образом эмболии легких, приводящей к инвалидности или фатальному исходу. Тромбоз нужно всегда учитывать как возможное осложнение, он обычно чаще встречается у пожилых и страдающих ожирением людей, при инфектив-ных состояниях и злокачественном заболевании. Раннее вставание с постели не предохраняет от этого опасного осложнения. Расхождение краев ран брюшной стенки к счастью случается не часто. Это чаще бывает у пациентов, перенесших обширную операцию карциномы или у больных с обтурационной желтухой. Этому могут способствовать такие факторы, как

недостаточность витамина С, гипопротеинемия, рвота, вздутие живота, инфекция раны или потребность в излишнем откашливаний, если предоперационный трахеобронхиальный туалет был проделан недостаточно хорошо. До седьмого дня расхождение признается редко, а после семнадцатого и восемнадцатого дня — исключительно редко. Для расхождения характерно внезапное выделение из раны большого количества оранжевой серозной жидкости. Исследование может выявить эвисцерацию с выступающей петлей кишечника или просто плохое заживление стенок раны. Правильное лечение состоит во вправлении внутренних органов в операционной в стерильных условиях и закрытии раны сквозными узловыми инертными швами (как описано в главе 7) Хирург должен принять на себя ответственность за все неблагоприятные события, которые случаются в послеоперационный период. Такое отношение необходимо для достижения успеха. Слишком часто хирурги удовлетворяются тем, что объясняют осложнение внешними влияниями. Хотя хирург может чувствовать себя невиновным, если случится церебральный тромбоз или коронарная окклюзия, нельзя отрицать, что такого осложнения не было, пока не была выполнена операция. Хирург будет больше заботиться о пациенте и предотвратит все осложнения, которых можно избежать, лишь тогда, когда признает, что все последствия операции, хорошие и плохие, являются непосредственными результатами предоперационной подготовки, выполнения процедуры операции или послеоперационного ухода.

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Желудок имеет очень обильное желудочных сосудов (4) в желудочноанастомотическое кровоснабжение. селезеночной связке. Несколько небольших Наибольшее количество крови поступает из артерий, выходящих из ветвей селезеночной чревного ствола (1) через левую желудочную артерии, идут вверх к задней стенке дна. артерию (2). Кровоснабжение самой верхней Этих сосудов достаточно для обеспечения части, включая нижний пищевод, жизнеспособности малого желудочка после осуществляется из ветви левой нижней диаф- лигирования левой желудочной артерии, а рагмальнои артерии (3). Левая желудочная также левой нижней диафрагмальной арартерия разделяется там, где она достигает терии. Мобилизация селезенки, после малой кривизны, как раз под соединением разделения селезеночно-почечной и пищевода и желудка. Одна ветвь спускается желудочно-диафрагмальной связок, вперед, а другая назад вдоль малой криподдерживает кровоснабжение дна и визны. Между этими друмя сосудами одновременно позволяет осуществить существует оголенная область стенки экстенсивную мобилизацию. желудка, шириной примерно 1-2 см, которая Кровоснабжение оставшегося малого не покрыта брюшиной. Выполняя общую желудочка может оказаться в опасности, резекцию желудка, необходимо если возникнет необходимость в удалении перевязывать левую желудочную артерию селезенки. Тело желудка можно около ее исходной точки над верхней мобилизовать вправо, а его кровоснабжение поверхностью поджелудочной железы. Это может поддерживаться с помощью также касается случаев, когда необходимо разделения утолщенной части связки удалить 70% желудка или более. селезенки и толстой кишки вплоть до Лигирование артерии в этой области обычно области левой артерии желудка и большого осуществляется при резекции желудка из-за сальника (5). Дальнейшая мобилизация злокачественной опухоли с тем, чтобы следует, если селезеночный изгиб ободочной можно было полностью удалить все кишки, так же как и поперечная ободочная лимфатические узлы наверху малой кишка, освобожден от большого сальника. кривизны. Большая кривизна обычно разделяется в Меньшее количество крови поступает в точке между ветвями, идущими от сосудов верхнюю часть желудка из коротких желудка и большого сальника (5,6)

непосредственно в стенку желудка. Кровоснабжение в область привратника и малой кривизны осуществляется из правой желудочной артерии (7), которая является ветвью печеночной артерии (8). Правая желудочная артерия настолько мала, что ее можно лишь с трудом распознать, когда она лигирована с окружающими тканями в этой области. Одним из более крупных сосудов, требующих лигирования при резекции желудка, является правая артерия желудка и большого сальника (6), которая из-под привратника идет налево. Она параллельна большой кривизне. Кровоснабжение большой кривизны осуществляется также из селезеночной артерии (9) посредством левой артерии желудка и большого сальника (5). Чтобы контролировать основное кровоснабжение поджелудочной железы, требуется лигировать относительно небольшое число ключевых артерий. Когда предстоит удалить двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы, необходимо лигировать правую желудочную артерию (7) и гастродуоденальную артерию (10) над верхней поверхностью двенадцатиперстной кишки. Всегда следует учитывать возможность повреждения сосудов средней толстой кишки (11), которые под

нимаются от верхней брьгжеечной артерии и идут над головкой поджелудочной железы. Этот сосуд может прилегать к задней стенке желудочной полости и может идти над второй частью двенадцатиперстной кишки, особенно если правый изгиб ободочной кишки закреплен высоко в правом верхнем квадранте. Передняя и задняя ветви нижней панкреати-кодуоденальной артерии (12) лигируются близко к точкам их вькода из верхней брыжеечной артерии (13). Дополнительные ветви, идущие непосредственно к третьей части двенадцатиперстной кишки и верхней тощей кишке, также требуют лигирования. Тело и хвост поджелудочной железы можно расширенно мобилизовать с селезенкой. Селезеночную артерию, расположенную под брюшиной над верхней поверхностью поджелудочной железы, следует лигировать около ее начальной точки (9). Задняя поджелудочная артерия (14) выходит из селезеночной артерии около ее исходной точки и направляется непосредственно в тело поджелудочной железы. После удаления селезенки нижнюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы можно легко мобилизовать без разделения больших артерий. Когда разделяется тело поджелудочной железы, то требуется лигирование нескольких артерий, в том числе нижней (поперечной) поджелудочной

артерии (15), выходящей из селезеночной артерии, и большой поджелудочной артерии (16). Кровоснабжение селезенки осуществляется в основном из селезеночной артерии, выходящей из чревного ствола. После лигирования селезеночной артерии имеется обильное анастомотическое кровоснабжение через короткие желудочные сосуды (4), а также левую артерию желудка и большого сальника (5). Селезеночная артерия обычно бывает змеевидной, так как она извивается вдоль верхней поверхности поджелудочной железы, как раз под брюшиной. После разделения желудочно-селезе-ночных сосудов рекомендуется перевязать селезеночную артерию на некотором расстоянии от ворот селезенки. Не следует травмировать желудочную стенку во время разделения коротких желудочных сосудов наверху в области дна. Небольшие кровеносные сосуды, входящие в хвост поджелудочной железы, требуют отдельного лигирования, особенно при наличии большой селезенки и сопутствующего уплотнения в области хвоста поджелудочной железы. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию (17), которая обычно идет от правой печеночной артерии (18). В треугольной зоне, ограниченной пузырным протоком,

соединенным с общим печеночным протоком, и пузырной артерией, треугольнике Кало, существует больше анатомических вариаций, чем в любом другом месте. Наиболее распространенные вариации в этой зоне, которая не больше 50центовой монетки, связаны с началом пузырной артерии. Чаще всего она выходит из правой печеночной артерии (18) после того, как этот сосуд прошел под общим печеночным протоком. Пузырная артерия может выходить из правой печеночной артерии более проксимально и располагаться перед общим печеночным протоком. К числу других распространенных вариаций относятся такие, когда пузырная артерия начинается из левой печеночной артерии (19), общей печеночной артерии (8) или гастродуоденальной артерии (10); кроме того, эти пузырные артерии могут иметь необычные взаимосвязи с системой желчных протоков. Вариации в гепатодуоденальной связке столь многочисленны, что в этой области ничего не следует лигировать или рассекать, пока не проведена точная идентификация.

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

4. Короткие желудочные сосуды 5. Левая артерия желудка и большого сальника 6. Правая артерия желудка и большого сальника 7. Правая желудочная артерия 8. Общая печеночная артерия 9. Селезеночная артерия Ю.Гастродуоден альная артерия 11.Средняя толстая кишка 12.Передняя и задняя (верхняя и нижняя) 17.Пузырная панкреатикодуо артерия денальные 18.Правая артерии печеночная 13.Верхняя артерия брыжеечная 19.Левая артерия печеночная 14.Верхняя артерия (задняя)

1. Чревный ствол 2. Левая желудочная артерия 3. Левая нижняя диафрагмальная артерия

ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Венозное кровоснабжение верхнего отдела кровотечение, его будет трудно брюшной полости аналогично контролировать. артериальному кровоснабжению. Воротная Левая (коронарная) вена (5) возвращает вена (1) — это большой сосуд с уникальной кровь из нижнего эзофагеаль-ного сегмента и функцией, он получает венозную кровь от малой кривизны желудка. Она идет всех внутрибрюшинньк органов за параллельно левой желудочной артерии и исключением печени. Воротная вена обзатем направляется ретроперитонеально вниз разуется за головкой поджелудочной железы и медиально, чтобы войти в воротную вену посредством объединения верхней позади поджелудочной железы. Она брыжеечной (2) и селезеночной (3) вен. Она свободно анастомозирует с правой поднимается позади желудочно-печеночной желудочной веной (6), и оба сосуда связки и входит в печень у ворот печени. дренируют в воротную вену, создавая Она лежит в плоскости позади и между завершенный венозный круг. Это имеет печеночной артерией слева и общим значение при портальной гипертензии, когда желчным протоком справа. Эта вена имеет ветви коронарной вены, наряду с короткими хирургическое значение в случаях желудочными венами (7), образуют варипортальной гипертензии. Когда выполняется козы в дне желудка и нижнем пищевод. портакаваль-ньгй анастомоз, обнажение Другим крупным венозным каналом в этой достигается посредством экстенсивного при- области является селезеночная вена (3), ема Кохера. Несколько небольших вен с которая расположена глубоко и параллельна задней стороны поджелудочной железы селезеночной артерии наряду с верхней входят в верхнюю брыжеечную вену около стороной поджелудочной железы. Селеточки, где начинается воротная вена. Во зеночная вена тоже получает венозный время мобилизации этой вены следует дренаж из большой кривизны желудка и действовать с осторожностью, чтобы не поджелудочной железы, а также из толстой порвать эти структуры. Если случится кишки, через нижнюю брыжейную вену (8).

Когда вьшолняется селезеночно-почеч-ньий анастомоз, необходимо тщательное отслаивание этой вены от поджелудочной железы с лигированием многочисленных малых сосудов. По мере отслаивания селезеночная вена непосредственно близко подходит к левой почечной вене, где можно осуществить анастомоз. Точка анастомоза проксимальна входу нижней брыжеечной вены. Венозная конфигурация на стенке желудка относительно постоянна. Выполняя консервативную резекцию половины желудка, можно использовать венозные ориентиры для нахождения проксимальной линии резекции. На малой кривизне желудка в качестве точки для рассечения используется третья ветвь (5 а) коронарной вены книзу от эзофагокарди-ального соединения. На большой кривизне желудка ориентиром служит место, где левая вена желудка и большого сальника (9) наиболее близко

подходит к стенке желудка (9а). Рассечение вьшолняется между этими двумя ориентирами (5а, 9а). Передняя и задняя панкреатикодуоденальные вены (10) образуют расширенную венозную сеть около головки поджелудочной железы. Они опорожняются в верхнюю брыжеечную или печеночную воротную вену. Передняя поверхность головки поджелудочной железы относительно свободна от васкулярных структур, и здесь без труда можно выполнять тупое отделение. Однако, здесь имеется небольшая анастомотическая вена (11) между правой веной желудка и толстого сальника (12) и веной средней толстой кишки (13). Эта вена, если ее не заметить, может дать опасное кровотечение при мобилизации большой кривизны желудка, а также печеночного изгиба ободочной кишки. При выполнении приема Кохера не попадаются никакие сосуды, если только этот прием не осуществляется внизу вдоль третьей части двенадцатиперстной кишки. В этой точке сосуды средней толстой кишки (13) пересекают верхнюю сторону двенадцатиперстной кишки и входят в поперечную брыжейку ободочной кишки. Если вьшолнячть экстенсивный прием

Кохера недостаточно осторожно, то можно травмировать эту вену. Лимфатический дренаж органов верхнего отдела брюшной полости экстенсивен. Лимфатические узды находятся по ходу всех крупных ве-нозныхструктур. Для удобства определения имеется четыре большие зоны объединений лимфатических узлов. Верхние желудочные лимфатические узлы (А) находятся около чревного ствола и принимают лимфатические каналы от нижнего пищеводного сегмента и верхней части малой кривизны желудка, а также из поджелудочной железы. Надпилори-ческие лимфатические узлы (В) около воротной вены дренируют остальную часть малой кривизны и верхнюю сторону поджелудочной железы. Нижняя желудочная подпилорическая группа (С) , которая находится перед головкой поджелудочной железы, принимает дренаж лимфы из большой кривизны желудка, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Последнюю большую группу составляют панкреатиколиенальные узлы (D), которые находятся у ворот селезенки и дренируют хвост поджелудочной железы, дно желудка и

селезенку. Между всеми этими группами лимфатических узлов существуют экстенсивные соединения. Большое лимфатическое депо, цистерна лимфы, находится в ретробрюшинной области. Она сообщается с общей венозной системой посредством грудного протока, идущего в левую подключичную вену. Это дает анатомическое объяснение вовлечения узла Вир-хова в злокачественные заболевания, относящимся к органам верхнего отдела брюшной полости.

ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. 1. Воротная вена 2. Верхняя брыжеечная вена 3. Селезеночная 4. Поджелудочна вена явена вена 5. Коронарная вена 6. Правая 10. желудочная Панкреатикодуо денальная вена 11. Соединительная ветвь (анастомотическая вена) 12. Правая вена желудка и толстого сальника 13. Средняя вена толстой кишки

7. Короткие желудочные вены 8. Нижняя брыжеечная вена 9. Левая вена желудка и большого сальника

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ A) Верхние желудочные узлы С) Нижние желудочные узлы B) Надпилорические узлы D) Панкреатиколиенальные узлы

ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Из-за того, что эмбриологически толстая кишка развивается и из средней, и из задней кишок, она имеет два основных источника кровоснабжения: верхнюю брыжеечную (1) и нижнюю брыжеечную (2) артерии. Верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью правую толстую кишку, аппендикс и тонкую кишку. Артерия средней толстой кишки (3) — наиболее выступающая ветвь верхней брыжеечной артерии. Артерия средней толстой кишки разветвляется на правый и левый отдел. Правый отдел анастомозирует с артерией правой толстой кишки (4) и илеоколитной артерией (5). Левая ветвь сообщается с маргинальной артерией Драммонда (6). При выполнении правой колэктомии в связи со злокачественной опухолью артерии средней и правой толстой кишки и илеоколитная артерия лигируются около своего начала. Илеоколитная артерия достигает брыжейки аппендикса из-под конечной части подвздошной кишки. После лигирования аппендиксной артерии (7) при наличии короткой брыжейки следует избегать перегиба или обструкции конечной части подвздошной кишки. Нижняя брыжеечная артерия поднимается из аорты как раз под связкой Трейца. Ее крупные ветви включают ветвь левой толстой кишки (8), одну или более сигмовидных ветвей (9,10) и верхнюю геморроидальную артерию (11). После лигирования нижней брыжеечной артерии жизнеспособность толстой кишки поддерживается через маргинальную артерию Драммонда (6) посредством левой ветви артерии средней толстой кишки.

Третье кровоснабжение толстой кишки идет от средних и нижних геморроидальных сосудов. Средние геморроидальные сосуды (12) выходят либо непосредственно из внутренней подвздошной (подчревной) артерии (13), либо из одной из ее главных ветвей. Они входят в прямую кишку вместе с поддерживающей связкой по обеим сторонам. Это относительно небольшие сосуды, но их следует лигировать. Кровоснабжение заднего прохода осуществляется из нижних геморроидальных сосудов (14), ветви внутренней артерии наружных половых органов (15). При расположенных ниже повреждениях необходимо широкое иссечение этой области с лигированием отдельных кровоточащих сосудов по мере того, как они встречаются. Венозный дренаж правой толстой кишки соответствует артериальному снабжению и дренирует непосредственно в верхнюю брыжеечную вену (1). Нижняя брыжеечная артерия, в области разветвления аорты, отклоняется налево и вверх, проходя под поджелудочной железой и сливаясь с селезеночной веной. Перед экстенсивной манипуляцией со злокачественной опухолью левой толстой или сигмовидной кишки следует провести высокое лигирование нижней брыжеечной вены, чтобы избежать сосудистого распространения клеток опухоли. Правую толстую кишку можно экстенсивно мобилизовать и раскрутить на левую сторону, не затрагивая ее кровоснабжения. Мобилизация выполняется путем разделения бессосудистых перитонеальных присоединений брыжейки аппендикса, слепой кишки и восходящей толстой кишки. Кровеносные сосуды размеров, требующих лигирования, обычно присутствуют только у перитонеальных спаек печеночного и селезе

ночного изгибов. Поперечную толстую кишку и селезеночный изгиб можно мобилизовать путем отделения большого сальника от его свободной спайки с поперечной толстой кишкой (см. главу 23). Следует избегать вытяжения на селезеночном изгибе, иначе может произойти опасное кровотечение от разрыва прилегающей селезеночной капсулы. Брюшинный разрез следует продлевать достаточно высоко, чтобы можно было непосредственно видеть селезеночный изгиб, когда необходимо мобилизовать всю левую толстую кишку. Левую толстую кишку можно мобилизовать к середине путем разделения боковых перитонеальных спаек. В этой области если и имеются сосуды, требующие лигирования, то их немного. Нисходящую толстую и сигмовидную кишку можно мобилизовать медиально путем разделения бессосудистого перитонеального загиба в левом поясничном желобе. Сигмовидная кишка обычно близко прилегает к брюшине в левой подвздошной ямке. Это перитонеальное соединение лишено сосудов, но из-за близости семенных или яичниковых сосудов, а также левого мочеточника, требуется тщательная идентификация этих структур. После разделения перитонеального соединения и большого сальника, можно выполнить дальнейшую мобилизацию и вытяжение толстой кишки путем разделения отдельных ветвей (8,9,10) нижней брыжеечной артерии. Это лигирование не должно затрагивать маргинальных сосудов Драммонда (6). Можно осуществить тупое отделение задней стенки прямой кишки из полости крестца без разделения важных сосудов. Кровоснабжение прямой кишки находится в брыжейке, прилегающей к задней ректальной стенке. После разделения

перитонеальной спайки с прямой кишкой и разделения поддерживающих связок на обеих сторонах, прямую кишку можно выпрямить, выиграв значительное расстояние (Глава 65). Дугласов карман, который вначале может показаться довольно глубоко расположенным в тазу, можно мобилизовать сильно вверх в операционное поле. Лимфатическое снабжение повторяет ход сосудов, особенно венозной системы. В соответствии с этим, все основные источники кровоснабжения толстой кишки следует лигировать у их начальной точки. Эти сосуды необходимо лигировать перед манипуляцией со злокачественной опухолью. Полное удаление лимфатического дренажа из повреждений левой толстой кишки требует лигирования нижней брыжеечной артерии (2) около точки ее выхода из аорты. Низко расположенные злокачественные ректальные опухоли могут простираться вбок вдоль средних геморроидальных сосудов (12), а также вдоль поднимающих анус мышц. Они могут также простираться по направлению к головному концу вдоль верхних геморроидальных сосудов (11). Лимфатический дренаж заднего прохода идет тем же путем, но может включать распространение к поверхностным паховым лимфатическим узлам (17). Чем ниже повреждение, тем больше опасность множественного распространения от нескольких участвующих лимфатических систем.

ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. 1. Верхние 5. Илеоколитные брыжеечные артерия артерия и вена и вена 6. Маргинальные 2. Нижняя брыжеечная сосуды Драммонда артерия 3. Средние артерия и вена толстой кишки 4. Правые артерия и вена толстой кишки

7. Аппендиксная артерия 8. Левые артерия и вена толстой кишки 9,10 Артерия и вена сигмовидной кишки паховы 11.Верхняя е геморроидальная уз артерия 12. Средние лы V^ геморроидальные o артерия и вена

13. Подвздошные (подчревные) артерия и вена 14. Нижние геморроидальные артерия и вена 15. Артерия и вена наружных половых органов 16. Нижняя брыжеечная вена

ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Знакомство с этими структурами весьма этим находится верхняя брыжеечная артерия важно для различных сосудистых операций, (В), обеспечивающая кровоснабжение в ту выполняемых на крупных сосудах в часть желудочно-кишечного тракта, которая забрюшинной области брюшной полости. вдет от передней и средней кишок. Аналогичным образом, хирургия надпочечПочечные артерии идут от аорты вбок на обе ников и мочеполовой системы обязательно стороны. Левая почечная артерия пересекает затрагивает одну или более ветвей брюшной аорту от левой почки и обычно разграниаорты и нижней полой вены. чивает верхние пределы Кровоснабжение надпочечников сложно и не артериосклеротических брюшных аневризм. одинаково для двух сторон. Верхнее Левая яичниковая (или семенная) вена (13) артериальное снабжение разветвляется от входит в левую почечную вену, но этот нижней ди-афрагмальной артерии (1) на обе сосуд на правой стороне (5) дренирует стороны. Левый надпочечник получает ветвь непосредственно в полую вену. непосредственно от прилегающей аорты. При удалении аневризмы брюшной аорты Аналогичная ветвь может также проходить необходимо лигировать пару яичниковых позади полой вены на правую сторону, но (или семенных) артерий (4), а также левую наиболее значительное артериальное брыжеечную артерию (С). Кроме того, снабжение идет от правой почечной артерии. существует четыре пары поясничных Большой венозный отток на левой стороне сосудов, которые идут от задней стенки вдет непосредственно в левую почечную брюшной аорты (14). Средним крестцовым вену (3). На правой стороне венозное сосудам тоже потребуется лигирование (12). снабжение может быть менее заметным, Из-за воспалительной реакции, связанной с поскольку надпочечник находится в близком аневризмой, эта часть аорты может близко соседстве с полой веной, и венозная система прилегать к соседней полой вене. (2) дренирует непосредственно в эту Кровоснабжение мочеточников бывает структуру. различным, и его трудно идентифицировать. Чревный ствол (А) является одним из Артериальное снабжение (6,7,8) вдет от главных артериальных отделов брюшной почечных сосудов, непосредственно из аорты. Он разделяется на левую аорты и из гонадных сосудов, а также из желудочную, селезеночную и общую подчрев-Hbix артерий (11). Хотя эти сосуды почечную артерии. Непосредственно под могут быть маленькими и не нуждаться в

лигировании, мочеточники не следует лишать их кровоснабжения больше, чем это крайне необходимо. Аорта заканчивается, разделяясь на общие подвздошные артерии (9), которые в свою очерень разделяются на наружные (10) и внутренние подвздошные (подчревные) (11) артерии. От разветвления аорты средний крестцовый сосуд (12) спускается вдоль передней поверхности крестца. Существует сопутствующая вена, которая обычно опорожняется в левую общую подвздошную вену у этой точки (12). Яичниковые артерии (4) идут от переднебоковой стенки аорты под почечными сосудами. Они спускаются ретроперитонально через мочеточники и через воронкотазовую связку, чтобы снабжать кровью'яичник и маточную трубу (15). Они заканчиваются, анастомозируя с маточной артерией (16), которая спускается в широкую связку. Семенные артерии

и вены идут в ретроперитональном направлении, пока не войдут в пахо-вьш канал, чтобы снабжать яички в мошонке. Маточные сосуды (16) вдут от переднего отдела внутренних подвздошных (подчревных) артерий (11) и проходят медиально к краю свода влагалища против шейки. В этой точке артерия пересекается с мочеточником («вода под мостом») (17). Во многих случаях маточная вена не сопутствует артерии в этой точке, а проходит позади мочеточника. При гистерэктомии окклюзионные сосудистые зажимы следует устанавливать близко к стенке матки, чтобы не повредить мочеточник. Маточные сосуды затем поднимаются вдоль боковой стенки матки и поворачивают вбок в широкую связку, гае анастомозируют с яичниковыми сосудами. Лимфатические сети органов брюшной полости и забрюшинных органов часто заканчиваются в лимфатических узлах, расположенных вдоль всей брюшной аорты и нижней полой вены. Лимфатические узлы около чревного ствола (А) обычно вовлечены в метастатическом раке, идущем от желудка и тела и хвоста поджелудочной железы. Парааортальные лимфатические узлы, окружающие начало почечных сосудов, принимают лимфатический дренаж от надпочечников и почек.

Лимфатический дренаж женских половых органов образует обширную сеть в тазу с разнообразным дренированием. Лимфатические сосуды яичника дренируют латерально через широкую связку и, повторяя ход яичниковых сосудов (4,5), идут в преаортальные и латероаорталь-ные лимфатические узлы справа и в прекавальные и латерокавальные лимфатические узлы слева. Фаллопиевы трубы и матка имеют лимфатическую целостность с яичником, и было также доказано сообщение лимфатических сосудов от яичника к другом органам. Лимфатические сосуды тела и дна матки могут дренировать латерально вдоль яичниковых сосудов в широкую связку с обширным анастомозом с лимфатическими сосудами трубы и яичника. Латеральный дренаж меньшей степени вдет в поперечном направлении и оканчивается во внешних подвздошных лимфатических узлах (18). Реже распространение опухоли происходит посредством лимфатических стволов, которые идут за круглой связкой от ее прикрепрения в дне матки до пахового канала и оканчиваются в поверхностных паховых лимфатических узлах (22). Основным лимфатическим дренажем шейки матки является предмо-четочниковая цепь лимфатических сосудов, которые повторяют ход мочеточниковой артерии (16)

перед мочеточниками и дренируют во внешние подвздошные (18), общие подвздошные (18) и обтураторные лимфатические узлы. Меньший дренаж осуществляется посредством замочеточниковых лимфатических сосудов, которые повторяют ход мочеточниковой вены, проходят позади мочеточника и оканчиваются во внутренних подвздошных (подчревных) лимфатических узлах (20). Задние лимфатические сосуды шейки, менее постоянные, чем два других, идут в переднезаднем направлении по обеим сторонам прямой кишки и оканчиваются в парааортальных лимфатических узлах, находящихся у разветвления аорты (21). Лимфатические сосуды простаты и мочевого пузыря, как и сосуды шейки матки, дренируют в частности посредством узлов внешней подвздошной цепи (18) и иногда также посредством подчревных (20) и общих подвздошных лимфатических узлов (19).

ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 1. Нижние диафрагмальные артерии 2. Правая надпочечниковая вена 3. Левая А. Чревный надпочечниковая вена ствол 4. Яичниковая В. Верхняя артерия брыжеечная 5. Правая 13. Левая артерия яичниковая вена яичниковая вена С. Нижняя 6,7,8 14. Поясничные брыжеечная Кровоснабжение артерии артериясзади мочеточника 9. Общая подвздошная артерия 10. Наружная подвздошная артерия 11. Подчревная артерия 12. Крестцовая артерия и вена 15.Труба и яичник 16. Маточные ^ 18. 21. ПараНаружный артерия и вена 17 аортальный j Мочеточник "Вода 22. Паховый подвз под мостом дошный Лимфатические узлы с 19. Общий подвздошный 1 20. Внутренний ^ подвздош ный

ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЬГТМЕ (разрез) одного или более шрамов от предыдущих ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Принципы, касающиеся надлежащей операций. Операционное поле и подготовки кожных поверхностей, подробно прилегающие стерильные полотенца освещались в Главе 1. Однако, поскольку изолируются пласти-ковьил покрытием. кожу невозможно полностью очистить от РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Острием бактерий, то чем меньше открыто кожи, тем скальпеля хирург сначала поверхностно лучше защищен пациент. Ассистент должен процарапывает точное положение и границы убедиться, что все волосы полностью разреза и может сделать несколько удалены. Разрез не следует располагать на поверхностных поперечных штрихов, очаге кожной инфекции или поблизости от которые во время закрытия помогут лучше него. Стерильное полотенце кладется на совместить кожу. Делая разрез, хирург достаточном расстоянии от верхней и должен держать скальпель с одной стороны нижней границ оперативного поля, чтобы большим пальцем и остальными пальцами с отгородить нестерильные покрывала. другой, причем дальний конец ручки Первый ассистент моет руки, надевает скальпеля должен опираться на локтевую стерильные перчатки и совершает сторону ладони. Некоторые предпочитают механическую очистку места операции с класть указательный палец поверх ручки помощью тампонов, смоченных желаемьци ножа, чтобы ощущать прилагаемый к лезвию раствором (см. Главу I). Некоторые предпонажим. Первичный разрез можно делать читают для подготовки кожи полированные тремя способами: (1) хирург может взять в растворы. левую руку марлю, потянуть кожу вверх у Разрез следует тщательно спланировать верхнего конца раны, начать разрезать туго перед тем, как анатомические ориентиры натянутую кожу непосредственно под своей скроются под стерильными покрывалами. левой рукой и, ведя разрез далее, передвигать Хотя косметические соображения могут кусок марли дальше вниз по ране, постоянно говорить за то, чтобы размещать разрез в держа края натянутьпли, чтобы нож легче линиях складок кожи, чтобы в дальнейшем разделял их; (2) хирург может предпочесть, шрам был менее заметен, большее значение чтобы кожа натягивалась в стороны с имеют другие факторы. Разрез должен помощью его указательного и большого соответствовать анатомическому контуру пальцев (Рис.1); (3)левой рукой хирург и его пациента, обеспечивая максимальное первый ассистент могут нажимать на кожу обнажение предполагаемой патологии и через кусок марли и фиксировать края, чтобы возможные технические процедуры, но при скальпель мог резать, не смещая мягких этом он должен минимально травмировать частей. Нажимающие пальцы должны быть брюшную стенку, особенно при наличии разведены и согнуты, чтобы нажимать вниз,

при этом слегка оттягивая наружу. Этот метод дает хирургу полный обзор места, по мере того как он ровно разрезает натянутую кожу по всей длине разреза. Разрез затем идет вниз к расположенным ниже фасциям. Лезвие ножа может находиться под углом, когда им проводят по направлению вниз, чтобы отделить жир от расположенных ниже фасций. Фасции должны быть свободными от жира примерно на 1 см, чтобы эти края фасций можно было легко идентифицировать во время закрытия. Большие сосуды тщательно зажимаются небольшими закругленными кровоостанавливающими зажимами и перевязываются на этом этапе, потому что не рекомендуется оставлять зажимы висящими на нежных поверхностных тканях. Когда будет выполнен гемостаз поверхностного слоя жира, в рану кладутся большие марлевые тампоны, смоченные нормальным физрас-твором, чтобы жировой слой был хорошо защищен от дальнейшей высыхания, или травмы. Это помогает также обеспечить ясную видимость лежащих ниже краев. Фасция разрезается, расположена ли она на средней линии, или лежит поверх прямой мышцы или косой мышцы. Руки хирурга и первого

ассистента дают достаточное обнажение, и необходимости в ретракто-рах нет. (Рис.2). Можно разъединить мышечный слой, если он есть; однако предпочтительнее оттянуть всю прямую мышцу вбок, чтобы не нарушать ее иннервации и кровоснабжения. Сосуды чаще попадаются у сухожильных прикреплений прямой мышцы. Их нужно проколоть и лигировать тонким шовньм материалом. Если ветви надчревных сосудов повреждены, их следует тщательно перевязать. Ассистент держит ручку кровоостанавливающего зажима по направлению к хирургу, чтобы легче было размещать пронизывающий шов (Рис.3). Затем лигатура перебрасывается вокруг зажима, и ассистент перемещает ручку на свою сторону. Точку зажима осторожно приподнимают, чтобы хирургу мог без труда затянуть первый узел (Рис.4). Некоторые предпочитают для лигирования более мелких сосудов использовать электрокоагуляцию. Не рекомендуется включать много мышечной ткани в любые швы, используемые с этой целью, поскольку мышца легко сдавливается и рвется. Влажные марлевые тампоны вводятся на уровень брюшины. Хирург и первый ассистент с помощью зубчатых зажимов попеременно поднимают и опускают самый глубокий фасциальный уровень и брюшину, чтобы убедитиься, что в их захват не попал никакой орган (Рис.5). Затем оба сильно тянут вверх, и хирург концом скальпеля делает небольшое отверстие сбоку, а не наверху, навеса приподнятой брюшины (Рис.6). Образование

навеса оттягивает брюшину от лежащих ниже тканей, и боковое отверстие позволяет воздуху устремиться внутрь и оттолкнуть любую прилегающую структуру. В верхнем отделе брюшной полости брюшина и заднее влагалище прямой мышцы живота разделены слоем жировой ткани. Хирург и ассистент затем могут поднимать (подцеплять) пред-брюшинный жир и брюшину, как описывалось ранее, по мере осторожного открытия брюшной полости. (Рис.7) Если встречается аномальная жидкость, то в этот момент берется посев на культуру. Большие скопления жидкости в брюшной полости следует удалять в этот момент посредством отсоса, во избежание большого загрязнения поля. Внутрь этого отверстия кладется влажный марлевый тампон, чтобы защитить содержимое брюшной полости, так как брюшина разрезана. Иногда в качестве дополнительной предохранительной меры можно поверх марли ввести плоскую сторону ручки щипцов. Края брюшины, прилегающие к ней фасции и края влажного марлевого тампона захватываются в закругленные зажимы на полдлины, с этого момента нужно следить, - чтобы не упустить и не травмировать лежащие ниже органы (Рис.8) Некоторые предпочитают вводить пластиковый протектор раны, особенно при наличии сепсиса или при операциях на желудочно-кишечном тракте. Непрерывно поднимая ткани, которые необходимо разрезать, хирург может увеличить отверстие ножницами. При

разрезании брюшины ножницами, рекомендуется вводить лезвие лишь настолько, насколько его можно видеть, чтобы не разрезать внутренние структуры, которые могут прилегать к краям брюшины. Приподнимая концы ножниц кверху, можно лучше увидеть нижнее лезвие (Рис.9). Дополнительные закругленные зажимы на полдлины ставятся на свободные края брюшины, включая также немного влажных марлевых тампонов, чтобы края раны были тщательно защищены от загрязнения, высушивания или дополнительной травмы от ретракторов и инструментов. Ассистент сближает брюшину и марлю, пока хирург накладывает закругленные зажимы. После того, как разрез увеличен до крайних пределов, хирург вводит указательный и средний пальцы своей левой руки вниз и разделяет брюшину между пальцами скальпелем. (Рис.10), вновь прикладывая свободный край брюшины к влажной марле. Разрез брюшины не должен быть таким длинным, как отверстие в мышце или фасции (Рис. 11). Общий принцип состоит в том, что маленькие разрезы создают неудобство хирургу, не давая никакой выгоды пациенту.

ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ ЗАКРЫТИЕ. Выполняются одни и те же действия, расположен ли разрез на средней линии, или поверх прямой мышцы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее влагалище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить закругленными щипцами на полдлины, и закрытие двух слоев следует выполнять как одно (Рис.1). Брюшину можно закрывать непрерывными рассасывающимися швами или узловыми матрацными швами шелком 00. Если используется непрерывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх, особенно когда хирург находится справа от пациента. Шов начинается вне раны в самой нижней точке разреза и закрепляется не на линии разреза, а на одной или другой стороне. Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить его сбоку и не на линии разреза.(Рис.2) Затем вводится игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (Рис.3). По мере продвижения непрерывного шва вверх, стежок иглы через внутреннюю поверхность брюшины и заднее влагалище прямой мышцы делается не горизонтально, а вертикально, чтобы обеспечить точное сближение. (Рис.4). Этот фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных спаек и грыжи. Когда игла входит из брюшинной поверхности, она всегда должна захватывать заднее влагалище прямой мышцы, чтобы в стежке было больше материала, и рана закрывалась более надежно. Когда шов подойдет к вершине раны,его нужно вывести на внешнюю поверхность брюшины и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было закреплено начало закрытия. (Рис.5 и 6). Законченное закрытие с внутренней

поверхности на внутреннюю поверхность дает хорошее сближение с легким выворачиванием разрезанных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышц (Рис.16) Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит больше времени, они дают более крепкое закрытие. Используется тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее влагалище прямой мышцы выворачиваются швом, проходящим через поверхность брюшины сразу же под углом отверстия. (Рис.7) Эти тяговые швы предотвращают разрыв и растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх и наружу, сближая края брюшины (Рис.8). Затем узловые матрацные швы располагают в краях брюшины на расстоянии примерно 1см. Дальний конец

брюшины поднимают зубчатым пинцетом и вводят иглу (Рис.9). Затем ближний край брюшины захватывают щипцами и тянут по направлению к острию иглы (Рис.10) Это позволяет расположить первую половину матрацного шва, не меняя иглодержатель на игле. Аналогичным образом выполняется тыльная сторона матрацного шва, и шов завязывается на стороне ассистента. (Рис. 11,12) Вьшолненные таким образом матрацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с поверхностью брюшины, не опасаясь вьпюрачивания краев. В качестве альтернативного метода закрытия с помощью узловой техники матрацные швы можно выполнить, используя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины. Этот более трудный метод обеспечивает сближение поверхности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероятностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже структуры (Рис. 13,14,15) Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжением, чтобы определить место следующих швов и помочь в сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно сделать три затяжки. Представляется более удобным разместить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый хирург должен в своей технике придерживаться собственных норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану можно промывать теплым физраствором, пока не будут выведены отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой процедуры одной или более кровоточащих точек может потребоваться лигирование. У некоторых пациентов может оказаться невозможным закрыть брюшину после эвисцерации и вторичного закрытия. На

самом деле, необходимость перитонеального закрытия ставится под вопрос, если остальная часть разреза надежно сближена. Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой. Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят фасция, мышца и брюшина. (Рис.16). Эти узловые швы следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга. Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближенной кожей.

ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ ЗАКРЫТИЕ (Продолжение) Края фасции должны быть свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция обычно закрывается одинарными узловыми шелковыми (00) швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают стежок французской или малой фергюсоновой (No. 12) иглой (Рис.17). Затем захватывают пинцетом противоположный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока хирург завязывает, он может отделять один шов от другого ручкой хирургического пинцета (Рис.18) Закрывать легче, если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, перекрещивая его таким образом, что когда делается первая петля, он (она?) идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое существующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент держит концы швов натянутыми, и их обрезают. Шелковые швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом положении с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим движением вниз к узлу и поворачивают на четверть оборота (Рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда

используется нерассасывающийся шовный материал, важно устранить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близко к узлу. Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно, избежать использования удерживающих (retention) швов, можно применить так называемый «восьмифунтовый» шов с использованием различных шов

ных материалов. Он делается в три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасции (Рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок примерно в 1 сантиметре от ближнего края (Рис.22); и (3) второй диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем краю фасции (Рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы узел располагался примерно на 1,5 см позади от противоположного края (Рис. 24) Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, поскольку эта ткань легко режется швом, и ее кровоснабжение оказывается под угрозой. Если все же нужно использовать швы для мьшщы, то их нужно завязывать свободно, чтобы свести к минимуму эти опасности. Коща брюшина не закрывается отдельно, делается серия швов на полную толщину из нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот шов входила и брюшина, и все слои мышц и фасций. (Рис. 25). Узловые швы можно применять к фасции между более плотными сквозньми швами (Рис.26). Жир и кожа закрываются отдельно (Рис. 27) Иногда бывает необходимо использовать шов удержания или сквозной. Это особенно касается ослабленных пожилых пациентов или случаев нарушения питания при злокачественой опухоли. Швы удержания следует также учитывать в случае очень тучных пациентов иди больных с хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единственным типом шва, используемым для вторичного закрывания постоперационной эвис-церации. Сквозные швы (№2 нерассасывающиеся) можно располагать через все слои, включая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (Рис. 27 и 28). Швы удержания можно привязывать к поддерживающим шов поперечинам, или предпринимать

аналогичные предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались в кожу в послеоперационный период.

ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ ЗАКРЫТИЕ (Продолжение) После орошения раны подкожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми (0000) швами, малым кетгутом или синтетическими швами, в один или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство и обеспечить более точное сближение. Более глубокие ряды швов можно делать узлами кверху, но поверхностньш ряд следует делать узлом вниз. (Рис. 30) Важно, чтобы в подкожной ткани было сделано достаточное количество швов, чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение кожных швов (Рис.31) Это значительно уменьшит количество поперечных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давления последнего слоя поверхностных кожных швов. Для подкожных тканей всегда используется более тонкий шовный материал, чем для более глубоких слоев. Кожа закрывается узловыми шелковыми (0000) швами, которые накладываются с помощью прямых игл, и здесь применяются те же принципы, что и при любом другом использовании прямых игл. Таким образом, когда игла вводится на одну сторону, она входит перпендикулярно. Если края кожи приподняты пинцетом, можно направлять шляпную иглу параллельно поверхности тела, пока она под правильными углами не будет входить в край кожи, при этом не приходится направлять ее кончик то вниз, то вверх. (Рис.32) Противоположный край раны держат аналогичным образом с помощью хирургического пинцета. Ручка пинцета помогает придерживать противоположный край кожи, чтобы игла выходила тоже параллельно поверхности тела, но перпендикулярно коже (Рис.33). Сближение

получается лучше и закрытие быстрее, если все иглы ставить до того, как швы завязаны. Каждая игла, когда она поставлена, держит кожу в правильном положении для следующей иглы. Швы протягиваются насквозь и привязываются к ближней стороне разреза. Хирург с помощью хирургического пинцета толкает вниз и вперед основание иглы , поднимая ее острие, которое ассистент захватывает кровоостанавливающим зажимом и протягивает насквозь. (Рис. 34). Концы шва хватают одной рукой и ровно обрезают примерно в 2 см от узла.(Рис. 35) Кожу можно также закрывать узловыми подкожными швами из тонкого кетгута или шелка 0000. При этом методе шов должен располагаться в самых глубоких слоях собственно кожи, и хирург, делая шов, должен следить, чтобы игла действительно проходила от срезанно

го края обратно в ткани не менее, чем на несколько миллиметров.(Рис.Зб) Затем делают маленькие стежки поочередно на каждой стороне края кожи в самых глубоких слоях кожи (Рис. 37 и 38) Коща такой шов туго стянут, он дает отличное сближение и минимальный шрам. (Рис. 39,40 и 41). Можно предпочитать непрерывный шов из тонкого кетгута или рассасывающегося синтетического материала 0000 на маленькой, искривленной режущей игле. Некоторые предпочитают закрьгеать рану с помощью ряда металлических скобок. Края кожи можно дополнительно поддержать наложением множественных клеющихся полосок, подо-бнь1х бумаге. В целом на швы подкожного типа уходит больше времени, чем на другие методы, но этот тип может оказаться более подходящим для коротких разрезов на видном участке тела, где по косметическим соображениям хотелось бы иметь незаметный шрам. Кроме того, эти раны обычно обеспечивают пациенту большее удобство, а также позволяют избежать у некоторых пациентов ненужной озабоченности по поводу ожидаемых ими неприятных ощущений во время снятия кожных швов. Независимо от того, как закрыта кожа, поперечные штрихи, сделанные, когда размечался начальный разрез, следует точно сблизить, чтобы получился ровный, симметричный шрам. (Рис. 40 и 41) Когда предполагается, что края кожи будут больше натянуты, или когда на толстой плотной коже желательно получить тонкий линейный шрам, можно использовать вертикальный матрацный шов. Первая часть шва делается с помощью больших стежков в обоих краях кожи, после того, как они соответствующим образом вывернуты зубчатыми щипцами (Рис. 42 и 43)

Завершающая половина матрацного шва вьшолняется введением иглы только через поверхностную кромку кориума у краев кожи (Рис.44, 45 и 46) Более глубокая часть шва делается сначала, и это не позволяет игле, загрязненной поверхностными краями кожи, переносить инфекцию в более глубокие слои подкожной ткани. Этот тип шва обеспечивает герметизированную рану и хорошо сближенные края кожи, независимо от активности пациента. Некоторые предпочитают маленькие скобки, которые легко накладываются ручным стаплером, когда вывернутые края кожи сближены с помощью пинцета с маленькими зубцами.

ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ ПОКАЗАНИЯ. Гастростомия обычно недостаточно упитанными, часто бывает применяется как временная операция, целесообразно назначать парентерально позволяющая избежать неприятных белок и витамины. Переливания цельной ощущений от длительного носожекрови можно давать, если есть признаки лудочного отсоса после таких серьезных вторичной анемии или существенной потери абдоминальных операций, как ваготомия и веса. Может быть показано внутривенное субтоттальная резекция желудка, колэктомия усиленное питание. и т.д. Эту процедуру следует рассматривать Для временной гастростомии не требуется после абдоминальной операции у тяжелых никакой особой подготовки, поскольку это или пожилых больных, имеющим обычно выполняется в качестве затруднения с легкими, или когда второстепенной части основной предполагаются послеоперационные хирургической операции. трудности с питанием. АНЕСТЕЗИЯ. Поскольку некоторые Гастростомия рассматривается при пациенты, требующие постоянную непроходимости пищевода, но чаще всего гастростомию, страдают одновременно и она применяется как паллиативная процедура при неоперабель-ных поражениях малокровием и общим истощением, то обычно рекомендуется местная пищевода или в качестве предварительного инфильтрационная или регионарная шага в лечении непроходимости. анестезия. Не существует особых показаний Гастростомия постоянного типа может распри анестезии для временной гастростомии, сматриваться для целей кормления при почти полной непроходимости пищевода из- поскольку это обычно является малой за неоперабельной злокачественной опухоли. технической операцией, которая Тип гастрос-томии зависит от того, будет ли предшествует закрытию раны большой операции. отверстие временным или постоянным. В качестве временной гастростомии часто ПОЛОЖЕНИЕ. Пациент лежит в удобном используется и с легкостью выполняется положении на спине, нога ниже головы, процедура Витцеля или Стамма. Постоянный чтобы сжатый желудок мог свисать ниже тип гастростомии, такой как тип Джейнуэя и края ребер. его варианты, лучше подходит пациентам, ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа для которых важно в течение длительного готовится как обычно. времени иметь отверстие, ведущее в желудок. При таких обстоятельствах РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Высоко, в слизистую оболочку желудка следует области середины левой прямой мышцы прикрепить к коже, чтобы обеспечить делается небольшой разрез, и мышца длительную проходимость отверстия. Кроме разделяется так, чтобы как можно меньше того, конструкция направленной в слиповредить ее иннервацию, если зистую трубки с регулятором в виде клапана Гастростомия является единственной со стороны желудка предотвращает запланированной хирургической операцией регургитацию раздражающего содержимого (Рис.1). Это высокое положение показано желудка. потому, что желудок из-за длительного ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если пациент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удовлетворительного уровня с помощью внутривенного введения 5% декстрозы в физиологическом растворе. Поскольку такие пациенты могут быть

голодания, возможно перенесенного пациентом, может быть сжатым и высоко расположенным. Обычная временная трубочная Гастростомия выводится через проколотую рану на некотором расстоянии от первичного разреза и в стороне от края

ребер. Место проколотой раны должно точно соответствовать той области брюшной стенки, куда без натяжения можно прикрепить лежащий ниже желудок (Рис.1). А. Гастростомия Стамма Этот тип гастростомии чаще всего применяется в качестве временной процедуры. Средне-переднюю стенку желудка захватывают щипцами Бабкока и проверяют, насколько легко стенка желудка приближается к лежащей выше брюшине (Рис.2) Делают разрез под правильными углами к продольной оси желудка, стараясь свести к минимуму количество кровоточащих артерий. Разрез делают ножницами или ножом. В желудок на расстояние 10—15 см вводят катетер с грибовидной головкой среднего размера, F16 — F18. Можно также использовать катетер типа Фоли. Через всю желудочную стенку с обеих сторон трубки делают шов из тонкого шелка, чтобы контролировать кровотечение из разделенной стенки желудка. (Рис.3). Когда проконтролировано все кровотечение, стенка желудка около трубки выворачивается обычным кисетным швом шелком 00 (Рис. 3) Стенку желудка следует вывернуть около трубки,

чтобы обеспечить быстрое закрытие желудочного отверстия, когда буду вынимать катетер (Рис.6) Затем выбирается точка на каком-то расстоянии от краев разреза, дж того чтобы сделать там колотую рану, чтобы потом пропустить трубю через переднюю брюшную стенку. (Рис. 4) Нужно проверить положена конца катетера, чтобы убедиться, что в полость желудка он зашел н; достаточную длину для того, чтобы обеспечить эффективный дреная желудка. Стенка желудка затем прикрепляется к брюшине около трубы (Рис.5) четырьмя или пятью шелковыми (00) швами. Иногда возникае' необходимость в дополнительных швах. По завершении операции стен ка желудка не должна испытывать лишнее натяжение. Диаграмма н< Рис.6 показывает выворачивание стенки желудка около трубки и при крепление стенки желудка к расположенной выше брюшине. В. Гастростомия Джейнуэя Эта операция является одним из многих типов постоянных гастросто мий, используемых для того, чтобы избежать внутренней трубки и пред отвратить регургитацию раздражающего содержимого желудка. Така^ направленная в слизистую трубка, прикрепленная к коже, обычно со храняет свою проходимость при минимальной тенденции к закрытии слизистого отверстия. ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург осматривает соотношение желудка к пере дней стенке брюшины и затем с помощью зажима Аллиса намечае' прямоугольный лоскут, основание которого помещается около больше! кривизны, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение (Рис. 7) Из за того, что лоскут, когда его разрежут, сократится, его делают несколь ко больше, чем кажется необходимым для того, чтобы в дальнейшем HI нарушить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен окол< катетера. Стенка желудка

разделяется между зажимами Аллиса окол< малой кривизны, и прямоугольный лоскут получается за счет продленш разреза с каждой стороны по направлению к зажимам Аллиса на боль шой кривизне. Чтобы предотвратить загрязнение от содержимого же лудка и регулировать кровотечение, можно наложить длинные прямы» энтеростомические зажимы как выше, так и ниже места операции. Лоску стенки желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лос куга помещают катетер (Рис.9). Слизистая мембрана закрывается непре рывным швом из кетгута или узловыми швами из шелка 0000. Внешни] слой, включающий серозную и подслизистую оболочки, также закрыва ется либо непрерывными кетгутовыми швами или, что предпочтитель нее, рядом узловых шелковых швов (Рис. 10 и 11). Когда этот коничес кий вход в желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенк желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощью дополни тельных швов из шелка 0000 (Рис.12). Желудочную трубку можно уста повить с помощью сшивающего аппарата. ЗАКРЫТИЕ. После того, как карман стенки желудка будет поднят i поверхности кожи, брюшину закрывают около катетера. Катетер можн< вывести через маленькую проколотую рану слева от основного разреза Слои брюшной стенки закрываются около этого, и слизистая оболочк, прикрепляется к коже несколькими швами (Рис.12) Катетеры прикреп ляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, прихватившей стежком катетер. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда вместо длительного носо желудочного отсоса используется временная Гастростомия типа Стамма то следует придерживаться обьгчных принципов декомпрессии желудк и замещения жидкости. Обычно трубка открепляется, как только воз вращается нормальная функция кишечника. Временная гастростомю дает

неоценимый метод восстановления жидкости и питания. По срав нению с более утомительным и менее эффективным внутривенным спо собом, это предпочтительный метод, особенно для пожилых пациентов Временную гастростомию не следует снимать в течение как миниму» 7—10 дней, чтобы обеспечить соответствующую герметизацию брюши ны. Кроме того, ее не следует снимать, пока пищеварительная функции не вернется к норме, и не будут завершены все послеоперационньк исследования желудочной секреции. Когда постоянную гастростомию делают изза непроходимости пище вода, то в течение суток можно безопасно вводить в катетер так» жидкости как вода и молоко, пока продолжается внутривенное усилен ное питание. Постепенно добавляются жидкости с высоким содержани ем калорий и витаминов. Через неделю или более катетер можно снят] и очистить, но тут же поставить на место из-за того, что синусный трак' при гастростомии типа Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстр» закрываться.

ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ

ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИИ — ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС прободения. Это место может быть А. Закрытие отгорожено сальником, если прободение перфорации просуществовало несколько часов, поэтому (прободения) нужно очень осторожно приближаться к прободению, во избежание лишнего ПОКАЗАНИЯ. Прободение язвы желудка загрязнения. или двенадцатиперстной кишки является экстренной операцией, однако прежде, чем ХОД ОПЕРАЦИИ. Самый простой способ ее выполнять, нужно предусмотреть закрытия состоит в том, что накладывают достаточное время на то, чтобы пациент мог три шва из тонкого шелка или кетгута через оправиться от первоначального шока (в подслизистый слой на одной стороне, редких случаях он бьшает тяжелым и проводя их через область язвы и выводя на продолжительным) и на восстановление соответствующем рассстоянии с другой баланса жидкости. стороны язвы (Рис.1) Начиная с вершины ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. язвы, швы очень осторожно завязывают, чтобы не порвать очень непрочные ткани. Наркотик используется против боли только Длинные концы оставляют. (Рис.2) Закрытие после того, как установлен диагноз. Может упрочняют с помощью сальника, разводя в быть необходимым внутривенное введение стороны длинные концы трех ранее физраствора, глюкозы и цельной крови или плазмы, в зависимости от общего состояния завязанных швов и помещая вдоль линии пациента и от того, сколько времени прошло шва небольшую часть сальника. Концы этих швов свободно завязывают, закрепляя после прободения. Обычно парентерально сальник поверх места язвы (Рис. 3) вводятся антибиотики и назначается Ткань может быть настолько уплотнена, что непрерывное отсасывание желудка. язву нельзя будет хорошо закрыть, и тогда АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая возникнет необходимость изолировать эндотрахеальная анестезия в сочетании с прободение, закрепляя сальник мышечными релаксантами. У тяжелых непосредственно поверх язвы. пациентов или пациентов с сильной респираторной инфекцией она заменяется на При наличии прободной язвы желудка берут небольшую биопсию края прободения в местную инфильтрационную анестезию связи с возможностью злокачественности. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное (Рис. 4 и 5). Сальник можно закрепить положение лежа на спине, ноги слегка ниже поверх линии шва (Рис.6) Ушивание язвы головы, чтобы поле было ниже края ребер и желудка можно сделать прочнее с помощью чтобы отток из желудка была в стороне от слоя узловых шелковых серозальных швов, поддиафрагмальной области. поскольку опасность обструкции невелика. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа При наличии прободения явной карциномы, подготавливается как обычно. обычно бывает более безопасньм закрыть РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку прободение, чтобы после выздоровления большинство прободении случаются в сделать резекцию. Если общее состояние передней верхней поверхности первого пациента хорошее, и прободение отдела двенадцатиперстной кишки, то продолжалось всего несколько часов, может делается небольшой высокий разрез правой быть оправдана резекция желудка. прямой мышцы по ее средней линии или Некоторые хирурги предпочитают у правый парамедианный разрез. Берут неопасных больных делать ваготомию и культуру перитонеальной жидкости и пило-ропластику или антрэктомию прия отсасыванием удаляют как можно больше раннем прободении язвы двенадца-

ЗАКРЫТИЕ. Весь экссудат и жидкость удаляются отсасыванием. При большом загрязнении частицами пищи следует рассмотреть многократное орошение брюшной полости физраствором. Рану закрывают без дренажа. Следует рассмотреть временную гастростомию Стамма (Глава 9), поскольку может случиться длительная непроходимость. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если пациент в сознании, его помещают в положение Фаулера. Постоянное отсасывание из желудка продолжается в течение нескольких дней, пока не будет уверенности, что привратник не закупорен отеком. Когда выполнена временная гастростомия, нужно проводить многократные анализы объема и выхода кислоты ночной 12-часовой секреции. Трубку снимают, когда желудок опорожняется удовлетворительно. Баланс жидкости поддерживается внутривенными вливаниями. Продолжается прием антибиотиков. Через три-четыре дня пациенту назначают строгий режим язвенной диеты. Простое закрытие прободения не излечило пациента от его язвы и не устранило его склонности к образованию другой. Следует помнить, что под-

диафрагмальный или тазовый абсцесс может осложнить послеоперационный период. Определяют уровни сывороточного гастрина и продолжают интенсивное медицинское лечение. В. Поддиафрагмальный абсцесс ПОКАЗАНИЯ. Наиболее частыми источниками поддиафрагмального абсцесса являются прободение желудочной язвы, прободение аппендикса или острая инфекция желчного пузыря. Абсцесс следует подозревать при неудовлетворительном выздоровлении от любого из этих состояний. Интенсивное лечение антибиотиками может замаскировать общую реакцию на инфекцию. Снимки рентгеновского облучения грудной клетки могут показать плевральную эффузию (выпот), и диагностирование следует проводить с помощью ультразвука или сканирования компьютер-ньм томографом. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Клинические данные в сочетании с рентгенологическими исследованиями обычно указывают место расположения абсцесса. Расположение и размеры абсцесса часто можно определить с помощью аксиальной компьютерной томографии, которую можно также использовать, чтобы направлять пункционную биопсию или катетерный дренаж. Поддиафрагмальные абсцессы значительно чаще случаются с правой стороны. Из-за длительного сепсиса обычно необходимы антибиотики, переливание крови и внутривенные жидкости. АНЕСТЕЗИЯ. Для тяжелых пациентов предпочтительнее местная анестезия с помощью непосредственной инфильтрации на месте разреза. В зависимости от общего состояния пациента можно также использовать спинно-мозговую или ингаляционную анестезию. ПОЛОЖЕНИЕ. При переднем абсцессе пациента кладут на спину с приподнятым изголовьем стола. При заднем абсцессе пациента кладут на бок с вытянутой вперед

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавливается как обычно. 1. Передний абсцесс РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делается на ширину пальца ниже края ребер и продлевается от области середины прямой мышцы вбок (Рис.7). Свободная брюшная полость не открывается. ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург вводит указательный палец вверх между брюшиной и диафрагмой, пока не встретит полость абсцесса, таким образом устанавливается внебрюшинный дренаж (Рис.8) 2. Задний абсцесс РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. По возможности желательно дренировать субдиафрагмальный абсцесс по внебрюшинному пути без резекции ребер. Иногда может быть желательно подойти к абсцессу через ложе 12-го ребра (Рис.9, разрез А). Все двенадцатое ребро иссекается, как при торакостомии (Глава 172). Выпрямляющая мышца (erector spinae) отводится к средней линии и делается поперечный разрез под прямь1ми углами к позвонкам через периостальное ложе иссеченного ребра, против поперечного отростка первого поясничного позвонка. (Рис.9.разрез В). ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург с помощью указательного пальца выходит к месту расположения полости абсцесса и отделяет брюшину от нижней поверхности диафрашы, обеспечивая таким образом

30

дренаж без загрязнения перитонеальных полостей. (Рис.10). Когда получен гной, в полость абсцесса можно войти и тщательно ее опорожнить, можно ввести туда резиновые дренажные трубки или катетеры с грибовидной головкой. Обычно берут несколько культур и определяют чувствительность вызвавшего абсцесс микроорганизма. Некоторые микроорганизмы, такие как стафилококк, требуют изолирования пациента, чтобы предотвратить распространение этого организма на других. Открывается полость, смежная с пункционной иглой, которая служит проводником в полость абсцесса. (Рис.11) ЗАКРЫТИЕ. В полость абсцесса вводятся дренажные трубки в количестве, соответствующем размерам абсцесса. Дополнительного зпкры-тия не делается ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полость абсцесса ежедневно тщательно орошают нормальнвм физиологическим раствором, и время от времени измеряют емкость полости. Внешнее отверстие сохраняют, пока не произойдет облитерации полости. Антибиотики могут назначаться парентерально, а также вводиться местно в полость абсцесса, при этом выбор зависит от чувствительности микроорганизмов, выращенных из гноя. Больному дают диету с высоким содержанием белка, калорий и витаминов. Может быть показано многократное переливание крови.

ГЛАВА 11. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ПОКАЗАНИЯ. Гастроеюностомия показана желудочного отсасывания. Желудок оподля некоторых пожилых пациентов с язвой рожняется промыванием, особенно вечером двенадцатиперстной кишки, осложненной накануне операции, чтобы обеспечить непроходимостью привратника и низкой удаление всех грубых частиц пищи и кислотностью. Она показана также, когда ослабить напряжение желудка. Промывание технические трудности не позволяют повторяется за один — два часа до операции. осуществить резекцию или делают ее Поддерживается постоянный желудочный опасной, если пациент настолько сложен, что отсос трубкой Левина. Нужно иметь в следует выполнять лишь самую безопасную наличии кровь для переливания во время из возможных хирургических операций, или операции. если была проведена резекция блуждающего АНЕСТЕЗИЯ. Обычно бывает нерва. Иногда есть показание на удовлетворительной общая анестезия в освобождение от непроходимости пилоруса сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во при наличии неоперабельных избежание более глубокой анестезии можно злокачественных опухолей желудка, применять мышечные релаксанты. двенадцатиперстной кишки или головки Спинномозговая или длительная поджелудочной железы. Следует определить спинномозговая анестезия обеспечивает уровни гастрина. полную мышечную релаксацию и ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. сокращенньш кишечник. Для сложных В предоперационную подготовку пациентов иногда рекомендуется местная необходимо вносить изменения в инфильтрация. зависимости от длительности и степени ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное непроходимости привратника, степени положение на спине, ноги не менее чем на вторичной анемии и снижению белка. фут ниже головы. Пациентам с необычно Восстановление объема крови особенно высоким желудком может помочь более важно для пациентов с большой потерей вертикальное положение. Оптимальное веса. Перед операцией необходимо отположение можно получить после того, как корректировать низкие значения хлорида будет открыта брюшная полость точно натрия и калия и вернуть к норме двуокись определено место расположения желудка. углерода, и азот мочевины крови. Перед операцией следует откорректировать ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. насколько это возможно вторичную анемию Нижняя грудная клетка и брюшная полость и дефицит белка и витаминов. Такая готовятся как обычно. коррекция способствует заживлению и РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Как правило помогает хорошему опорожнению желудка после операции. В течение нескольких дней делается срединный эпигас-тральный разрез. Разрез продлевается вверх к мечевидному до операции большой атонический желудок отростку или краю ребер и вниз к пупку. При опорожняется с помощью непрерывного открытой брюшной полости можно

использовать ранорасширитель с кремальерой, но поскольку большинство из участвующих в этой операции структур подвижны, для надлежащего обнажения обычно нет необходимости использовать сколь-нибудь значительное вытяжение. ХОД ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и двенадцатиперстную кишку, чтобы определить тип и степень имеющегося патологического изменения. Для гастроеюностомии используют короткую петлю тощей кишки, с проксимальной долей, прикрепленной к малой кривизне. Устье делают на задней стенке желудка и продлевают от малой к большой кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в наиболее зависимой части желудка (Рис. 1,А) Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствующий дренаж парализованной полости и свести к минимуму побочные послеоперационные эффекты, показано

небольшое устье, параллельное большой кривизне и расположенное близко к пилорусу (Рис.1,В). Тощую кишку следует на протяжении нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка по обеим сторонам устья. Это позволяет круговьш неразрезанным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать опорожнение желудка. Как правило, требуется особое усилие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах 3-5 см от привратника. Из-за того, что фиксация привратника связана с образованием язвы двенадцатиперстной кишки, то слишком непрактично пытаться вывести место анастомоза за брюшную стенку, как показано на прилагаемых диаграммах. Место расположения устья сначала намечается на передней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур желудка, и можно бьию с большей точностью определить наиболее зависимую часть большой кривизны. (Рис.2) Щипцы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают нижнюю сторону брыжейки ободочной кишки (Рис. 3) Ассистент крепко держит поперечную ободочную кишку в то время, как хирург инвагинирует щипцы Бабкока на переднюю стенку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке ободочной кишки том месте, через которое будут вытягивать желудок (Рис.3) Брыжейку ободочной кишки осторожно разрезают слева от сосудов средней толстой кишки и около связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать всех крупньхх сосудов в этой серии дуг. По краям разрезанной брыжейки

ободочной кишки делают от четырех до шести направляющих швов (швы a,b,c,d,e,f), которые будут использоваться после анастомоза желудка на соответствующем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захватывают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кривизны и против точек встречного натяжения от аналогичным образом расположенных щипцов на передней стенке желудка, (Рис 4). Часть стенки желудка вытягивается через отверстие. Во многих случаях воспалительная реакция, связанная с язвой двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю поверхность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мобилизации желудка может потребоваться острое и тупое разделение, чтобы обеспечить размещение устья достаточно близко от привратника. Некоторые хирурга предпочитают в этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к желудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу на правой стороне пациента в то время, как щипцы на малой кривизне поворачивают в положение, противоположное первому ассистенту. Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока, пока накладывается энтеростомический зажим. Срединньш разрез той части тощей кишки, которая войдет в энтеростомический зажим, может потребовать фиксации с помощью хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ровно. (Рис. 5) Зажим следует ставить около брыжеечной границы, ручка зажима должна быть направлена на

правую сторону пациента, и проксималь-ная петля тощей кишки должна находиться в пальцевом конце зажима. (Рис.5) Пружинные зажимы лучше использовать без резиновых покрытий , потому что покрытия делают их громоздкими и такими скользкими, что может понадобиться лишний нажим, особенно на концах зажима. Зажим из тонкой упругой стали хорошо держится без большого нажима, не причиняя вредных последствий. При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтеростомическим зажимом, ручка которого направлена к голове пациента, так чтобы в него входила выбранная наклонная часть задней стенки желудка (Рис.б). Теперь эти два энтеростомических зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец отверстия тощей кишки находился у большой кривизны желудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е. проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желудка (Рис.б). Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на Рис.б, и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.

ГЛАВА 11. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Когда закончен задний серозальный слой, по Энтеростомические зажимы, наложенные на обе стороны поля кладут свежие влажные желудок и тощую кишку, держат в полотенца; на этих полотенцах остаются сомкнутом положении с помощью лигатуры только те инструменты, которые будут или резиновых лент (Рис.7, х и у) Толстую использоваться для открытия желудка и кишку и сальник возвращают внутрь тощей кишки, очистки просвета и для брюшной полости выше желудка. Обычно закрытия кишки мукозальными швами. есть возможность вывести зажимы и место Делают короткие продольные разрезы в анастомоза из брюшной полости, которую желудке и тощей кишке, нажимая на кишку следует полностью закрыть марлей. и разрезая скальпелем в нескольких Расширение краев раны брюшной полости миллиметрах от серозального шва, но не в прекращают на время выполнения анастомо- середине видимого содержимого зажимов за. Такая мобилизация обычно невозможна, (Рис.9) Если этот разрез находится слишком когда необходимо сделать устье в пределах далеко от серозального слоя, то может в 3—5 см от привратника после ваготомии. результате возникнуть слишком большая При таких обстоятельствах анастомоз манжета из вывернутой кишки. Делая эти необходимо выполнять в брюшной полости, разрезы, хирург должен быть внимательиначе устье окажется слишком сильно ньол и разрезать стенку кишечника сдвинутьш влево, и будут возникать перпендикулярно ее поверхности, поскольку рецидивирующие язвы из-за гормональной всегда существует тенденция разрезать стимуляции от растянутой полости, кишку наклонно, оставляя из-за этого вызывающей повышенную секрецию неровньш и неправильный слой слизистой желудка. для следующего ряда швов. (Рис.10) Затем Теперь приступают к наложению задних лигируют более крупные сосуды в стенке серозальньк швов, начиная с матрацного шва желудка пронизывающими швами из шелка из тонкого шелка в каждом углу (Рис.7) 0000. Содержимое кишки промокают Хирург с помощью указательного и среднего небольшим куском марли, смоченной пальцев прижимает видимые части желудка физиологическим раствором, и разрезание и тощей кишки по мере выполнения заднего слизистой завершается прямыми ножницами. ряда узловых матрацных швов в серозной Разрез в тощей кишке делают немного оболочке, параллельных энтеростомическокороче, чем тот, что сделан в желудке му зажиму. (Рис.8). Попеременно делают (Рис.11). Открыв и прочистив желудок и стежки в тощую кишку и желудок, включая в кишку, начинают накладывать непрерывный них подслизистую основу, но не входя в шов из тонкого кетгута на прямых иглах, в просвет кишки. Каждый шов накладывают средней части задних слизистых слоев (Рис. близко к предыдущему, чтобы обеспечить 12) Пока хирург шьет в направлении от себя, полное закрытие. Лучше завязывать их после он использует простой шов «через край» или того, как все они наложены. замочный шов, который стягивает вместе слизистые слои. (Рис.13). Поскольку этот

шов используется также для контролирования кровоснабжения, его следует держать под натяжением, достаточньш для точного сближения и предотвращения кровотечения, но чтобы это полностью не пережимало кровообращения и не мешало заживлению. Это очень важный этап. Величину натяжения регулирует хирург, который должен держать шов в левой руке и при этом действовать правой. Первый ассистент обнажает точку, которая будет сшиваться, и протягивает насквозь иглу. Узловые швы накладываются так, чтобы обезопасить все кровоточащие места, которые не контролируются непрерывным швом. Когда хирург достигает угла раны, он переходит на шов Коннелла, позволяющий выворачивать структуры по мере их сшивания. (Рис.14) К примеру на Рис.1 игла только что вошла на сторону желудка. Она выходит на стороне желудка в 2—3 мм от той точки, где вошла. Затем она переходит на другую сторону, вводится снаружи через стенку тощей кишки,как на Рис.1б,и опять выходит наружу через стенку тощей кишки прежде, чем снова пройти через стенку желудка. (Рис.17) После закрытия этого угла, другой конец (В) непрерывного шва используется для того, чтобы аналогичным образом закрыть противоположный угол. (Рис.18) Непрерывные швы А и В в итоге встречаются вдоль передней поверхности. Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю стенку

желудка и тощей кишки (Рис.19) Два конца связывают вместе последним узлом на внутренней стороне. Затем можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения. Если кровь слегка продолжает сочиться, то можно наложить дополнительные узловые швы в добавление к переднему слизистому слою. Некоторые хирурги предпочитают делать анастомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку кровотечения перед сближением слизистой оболочки. Другие предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тонкого шелка 0000 вместо непрерывного шва. Узловые швы на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачивание слизистой оболочки. Особые полотенца и инструменты, использованные для предыдущего этапа операции, убирают; перчатки меняют или тщательно моют руки перчатках антисептическим раствором, и выполняют сближение внутреннего серозального слоя узловьми швами из тонкого шелка(Рис.20). Эти швы накладывают очень близко друг к другу. По углам анастомоза для крепости накладывают дополнительные узловые швы из тонкого шелка так, чтобы любое натяжение в этой точке не затрагивало изначальной полосы швов (Рис.21). Проходимость и размер отверстия следует определять пальпацией. Для надежного анастомоза желательно иметь отверстие размером приблизительно с кончик большого пальца или двух средних пальцев Когда выполняется ваготомия, то показана стома примерно в половину того размера, что на иллюстрации. Просвет не должен быть больше в диаметре, чем большой палец взрослого человека, чтобы

сократить частоту и серьезность послеоперационных жалоб. Желудок прикрепляют к брыжейке ободочной кишки швами Ь,с и d, прилегающими к анастомозу, чтобы закрыть отверстие и тем самым предотвратить потенциальную внутреннюю грыжу. Это предотвращает также любое перекручивание тощей кишки около анастомоза, которое могло бы возникнуть, если стома оттянется вьпие брыжейки ободочной кишки. Иногда, при обширном воспалении около пилоруса, сильном ожирении или экстенсивной злокачественности бывает невозможно мобилизовать заднюю стенку желудка достаточно для анастомоза, позволяющего осуществлять надлежащий дренаж полости. При таких обстоятельствах переднюю гастростомию или энтеростомию следует рассматривать после ваготомии, чтобы обеспечить надлежащий дренаж отверстия или проксимальный дренаж неоперабельной злокачественной опухоли желудка. Чтобы избежать возможности плохого опорожнения после передней гастроеюностомии, толстый сальник следует разделить, чтобы верхнюю тощую кишку можно было легко провести наверх через поперечную ободочную кишку. Некоторые предпочитают очищать большую кривизну около пилоруса на 5—8 см и накладывать гастроеюнальную стому в этой области. Антеколитную эфферентную петлю тощей кишки следует прикрепить к передней стенке желудка примерно в 3 см за пределами анастомоза для того, чтобы обеспечить сокращения неразрезанной круговой мышцы, помогающей опорожнять кишечник (Рис.22). Гастростомию типа Стамма следует рассматривать для обеспечения удобства пациента и

эффективного и доступного метода декомпрессии желудка, пока опорожнение желудка не будет удовлетворительным. ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают обычном способом. Ее не дренируют. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение нескольких дней поддерживается постоянное отсасывание желудка, пока не будет очевидно, что желудо опорожняется удовлетворительно. Использование жидкостей, витаминов, крови, плазмы и парентерального питания зависит от ежедневной клинической и лабораторной оценки. Пациенту можно разрешить вставать с постели в первый день после операции. Воду маленькими глотками дают в течение 24-часов, и после этого постепенно увеличивается прием воды и пищи. Шесть небольших кормлений в день постепенно заменяются допустимой высококалорийной диетой. Следует провести анализы ночной 12-часовой секреции, чтобы оценить полноту ваготомии, когда эта операция выполнялась в связи с язвой двенадцатиперстной кишки. Если была сделана гастростомия, трубку можно вынимать через десять дней, если ничто не говорит о задержке в опорожнении желудка.

ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСтаКА — ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ ПОКАЗАНИЯ. Эти операции можно Привратник идентифицируется по использовать при нарушении иннервации пилорической вене в качестве ориентира. блуждающих нервов желудка из-за Затем выполняется прием Кохера (Глава 17), ваготомии ствола, селективной ваготомии чтобы мобилизовать двенадцатиперстную или разделения блуждающих нервов в связи кишку для хорошего обнажения и с резекцией пищевода и проксимального релаксации напряжения на линии отдела желудка и восстановлением поперечных швов, которая будет сделана целостности пищевода и желудка. позднее. Накладывают тяговые швы из Пилоропластика обеспечивает дренирование шелка 00 и завязывают у верхних и нижних полости желудка после ваготомии и поэтому краев пилорического кольца для отчасти устраняет антральную фазу анатомической ориентации. Нужно желудочной секреции. Она не изменяет постараться, чтобы в эти швы вошла целостности желудочно-кишечного тракта и пилорическая вена для того, чтобы частично уменьшает вероятность образования контролировать последующее кровотечение. маргинальных язв, которы иногда Примерно в 2—3 см с каждой стороны наблюдаются после гастроеюносто-мии. пилорического кольца делают продольный Пилоропластика несет низкий уровень разрез через все слои передней стенки хирургической заболеваемости и (Рис.1). При наличии явной деформации летальности, так как она технически проста. рекомендуется разрезать среднюю часть Обычно используются два типа двенадцатиперстной кишки и затем, с пилоропластики: Пилоропластика Хайнекекровоостанавливающим зажимом, Микулича (Рис.А) и Пилоропластика Финнея направленным вверх через стянутый (Рис.В). Пилоропластики следует избегать пилорический канал в качестве направителя, при наличии явной воспалительной реакции сделать разрез в средней части пилоруса, или тяжелого рубцевания и деформации на через среднюю часть передней стенки двенадцатиперстной стороне желудочного двенадцатиперстной кишки и через среднюю выхода. При таких обстоятельствах следует точку стенки пилоруса в сторону желудка. рассматривать операцию Джабулэя или Кровотечение можно отчасти гастроэнтеростомию, расположенную в контролировать нераздавливающими пределах 3 см от пилоруса на большой зажимами через полость и дистальными к кривизне. Следует определять уровни анастомозу через двенадцатиперстную гастринов. кишку, если уплотнение и фиксация, связанные с язвой, не слишком заметны. Пилоропластик Вытягиванием угловых швов разводят проа Хайнекедольний разрез в стороны, пока он не примет Микулича (Рис. сначала форму ромба (Рис. 1 и 2), а потом не А) станет поперечным (Рис. 3). Все кровоточащие точки лигируются шелком

0000, который включает всю толщину стенки двенадцатиперстной кишки с помощью желудка или двенадцатиперстной кишки. расширенного приема Кохера Активно кровоточащие сосуды обычно попадаются в разделенной стенке двенадцатиперстной кишки и в области разделенного пилорического сфинктера. Выворачивающие узловые швы из шелка 0000 пропускают через все слои, чтобы сблизить слизистую оболочку. Некоторые предпочитают однослойное закрытие (Рис. 2), чтобы свести к минимуму повреждение пилорического просвета, возникающее из-за инверсии, которая следует за двухслойным закрытием. Обьгано второй ряд швов формы V из шелка 00 размещают с открытым концом V на стороне желудка (Рис. 3) После того, как закрытие завершено, с помощью большого и указательного пальцев пальпируют вновь образованный просвет путем инвагинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с каждой стороны поперечного закрытия. Ставят серебряный зажим Кушинга, чтобы пометить каждый конец линии швов, он должен служить отметкой выхода желудка во время дальнейших исследований барием. Можно выполнить временную гастростомию. (Глава 9). Пилоропластик а Финнея в форме U. (Рис. В) Привратник идентифицируется по расположенной над ним пилорической вене. Очень важно освободить все мешающие спайки и мобилизовать пилорический конец желудка, привратник, первую и вторую доли

(Глава 17). Вытяжной шов располагают в верхнем краю середины привратника, а второй шов соединяет точку, примерно на 5 см проксималь-но к пилорическому кольцу на большой кривизне желудка, с точкой, на 5 см дистальной пилорическому кольцу на стенке двенадцатиперстной кишки (Рис. В) Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки сшиваются вместе узловым швом из шелка 00. Эти швы следует располагать как можно ближе к краям большой кривизны желудка и внутреннему краю двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить достаточное пространство для последующего закрытия. Затем делают Uобразный шов в желудок из точки, расположенной как раз над вытяжным швом, через пило-рус и на такое же расстояние вниз по стенке двенадцатиперстной кишки, прилегающей к линии шва. Если на передней стенке имеется язва, ее можно иссечь. Кровоточащие точки зажимают и перевязывают шелком 0000. Для облегчения закрытия слизистой оболочки можно удалить клин пилорического сфинктера с обеих сторон. Заднюю перегородку слизистой оболочки между желудком и двенадцатиперстной кишкой соединяют узловыми швами из шелка 0000. Эти швы идут от верхней стороны и включают все слои перегородки (Рис. 4). Передний слой слизистой сближают выворачивающими узловыми швами из шелка 0000. Как видно на Рис. 5, второй слой швов с использованием матрацного перекрывающего стежка начинается наверху и сводит вместе серозномышечные слои передних стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Поверх

анастомоза можно пришить часть сальника. Можно выполнить временную гастростомию (Глава 9) или установить постоянный носожелудочный отсос на несколько дней или пока желудок не будет опорожняться удовлетворительно. Гастродуоденостомия Джабулэя (Рис.С) Рекомендуется выполнить очень расширенный прием Кохера (Глава 17) с тщательной мобилизацией второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки. Когда эта процедура будет выполнена, целесообразно осмотреть сосуды средней ободочной кишки, которые иногда свисают через двенадцатиперстную кишку и во время рассечения появляются довольно неожиданно. Рекомендуется также попытаться осуществить ограниченную мобилизацию внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки, не вмешиваясь в ее кровоснабжение. Однако, стенку желудка, прилегающую к привратнику и расположенную на 6—8 см ниже, можно освободить от ее кровоснабжения и проверить на мобильность поверх стенки двенадцатиперстной кишки.Накладывают шов между стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой по возможности ближе к привратнику, и второй шов между стенкой желудка и второй частью двенадцатиперстной кишки как можно ближе к внутренней дуоденальной границе, чтобы обеспечить сближение б—8 см стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (Рис. С). Эта операция немного отличается от той, что описана для пилоропластики. На серозальной оболочке используются узловые швы шелком 00. Через стенку желудка

следует ставить нераздавливающие зажимы во избежание большой контаминации и с тем, чтобы одновременно частично контролировать тенденцию к кровотечению. Делают разрез в стенке желудка, а также в стенке поджелудочной железы, прилегающей к линии серозальных швов. Привратник остается нетронутым (Рис. 6) Следует тщательно лигировать шелком 0000 или аналогичным тонким шовным материалом все активные точки кровотечения как на стороне желудка, так и на стороне поджелудочной железы. Слизистую оболочку сближают либо узловьши швами из шелка 0000, либо непрерывным рядом кетгута. Чтобы сблизить серозально-мьццечную оболочку в качестве дополнительного слоя накладывают узловые матрацные швы из шелка 00. (Рис. 7) Чтобы обозначить место анастомоза, накладывают серебряные зажимы. Нижний угол между второй частью двенадцатиперстной кишки и большой кривизной желудка может потребовать нескольких дополнительных узловых швов из шелка 00, чтобы обеспечить полную герметизацию угла. Нужно либо назначить длительное носожелудочное отсасывание, либо выполнить временную гастростомию (Глава 9), особенно если была сделана ваготомия.

1 ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСТИКА ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ

ГЛАВА 14. ВАГОТОМИЯ Двусторонняя резекция сегментов можно разделить в 5—7 см выше блуждающих нервов в области нижнего пищеводного соединения (стволовая пищевода является ключевым компонентом ваготомия), разделить под брюшной и в лечении неустранимых дуоденальных или печеночной ветвями (селективная ваготомия) гастроеюнальных язв. Двигательный паралич или разделить так, что прервутся только и возникающий от этого застой в желудке ветви верхних двух третей желудка, после стволовой ваготомии создают сохранив при этом нервы Латар-же, настоятельную необходимость в иннервирующие полость или нижнюю треть, сопутствующей резекции желудка или а также брюшную и печеночную ветви дренажной процедуре, такой как (суперселективная ваготомия). пилоропластика или ан-трально размещенная Стволовая гастроэнтеростомия. Гастроеюнальные язвы ваготомия. или пептические язвы анастомоза после Очень существенное значение имеет предыдущей гастрэктомии или гасхорошее обнажение нижнего конца троеюностомии обнаруживают пищевода, которое иногда требует удаления благоприятную реакцию на ваготомию. мечевидного отростка, а также мобилизации Предпочтительнее использовать ваготомию левой доли печени. Вагусные нервы следует для контроля краниальной фазы секреции, идентифицировать и разделить как можно когда желательно сохранить как можно дальше от соединения пищевода с желудком. большую емкость желудка из-за (Рис. 1) Срезы этих стволов следует дооперационного состояния питания направить патологу для микроскопического пациента с язвой двенадцатиперстной исследования, подтверждающего, что были кишки. У женщин и у тех людей, вес которазделены по крайней мере два блуждающих рых до операции был ниже идеального, нерва. Каждый хирург сам решает, следует серьезно рассмотреть накладывать ли на концы каждого нерва контролирование кислотного фактора серебряные зажимы или лигатуру. Может посредством ваготомии с последующей быть целесообразным лигировать задний пилоропластикой, задней нерв, чтобы контролировать возможное гастроэнтеростомией или резекцией пропотевание, которое может произойти в половины желудка. Контролирование кислотного фактора посредством ваготомии средостении. Пищевод следует внимательно осмотреть, в частности нужно обследовать используется в сочетании с другими область позади пищевода при вытянутом процедурами при лечении хронического вверх пищеводе чтобы убедиться, что задний рецидивирующего панкреатита. Следует определять уровни сывороточных гастринов. блуждающий нерв не остался незамеченным. В большинстве случаев краниальная фаза Существует два вагусных ствола — секреции не будет контролироваться, если передний или левый блуждающий нерв, ваготомия была не полной. Некоторые расположенный вдоль передней стенки предпочитают сочетать ваготомию с пищевода, и задний или правый резекцией половины желудка, чтобы контроблуждающий нерв, который иногда не лировать желудочную фазу секреции, а распознают, поскольку он более слабо также краниальную фазу. Существенное отделен от пищевода. Блуждающий нерв

значение имеет дренирование полости с помощью пилороп-ластики, гастроэнтеростомии или гастродуоденостомии (см. главу 13) Следует учесть, что после ваготомии и антрального дренирования с помощью пилоропластики или гастроэнтеростомии чаще случается реци-дивирующее образование язв, тогда как после ваготомии и резекции половины желудка несколько выше летальность.

После этого выполняют какой-либо тип процедуры декомпрессии или резекции.

Суперселективная ваготомия Суперселективная ваготомия, известная также как высокоселективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия или париетальная клеточная ваготомия, показана на Рис.3. Эта операция предназначена для контроля краниальной фазы секреции при сохранении чревной ветви,печеночной ветви, Селективная ваготомия. переднего и заднего нервов Латарже, Селективная ваготомия рекомендуется как идущих к дистальной полости (Рис.3). В этой средство сокращения числа демпинг операции вагусная денервация ограничена синдромов путем поддержания вагусной верхними двумя третями желудка в то время, иннервации печени и тонкой кишки. Блуждающие нервы тщательно изолируют от как иннервация нижней трети остается пищевода и разделяют вне той точки, где от нетронутой, так же как и желчного тракта и тонкой кишки. При суперселективной них отходят ветви к печени и чревному ваготомии предполагается, что процедура ганглию. (Рис.2). Необходимо четко видеть дренирования не потребуется, поскольку нижний конец пищевода и проследить сфинктер привратника сохраняет свою передний нерв по направлению вниз через нормальную функцию. В результате этого соединение пищевода и желудка и количество случаев неблагоприятных определить его печеночную ветвь. Нерв побочных эффектов, связанных с демпингразделяют вне печеночной ветви, как синдромом, должно сокращаться. показано на Рис.2. Аналогичным образом Отмечалось, что нервы Латарже выпускают тщательно идентифицируют задний ветви в форме вороньей лапы поверх блуждающий нерв, проходящий вниз через соединение пищевода и желудка, и его ветвь, конечной части полости, в 6—7 см. Все остальные ветви блуждающих нервов с идущую к чревному ганглию. Нерв обеих сторон малой кривизны разделяют до разделяют вне этой точки, чтобы никоим пищевода и вокруг него (Рис.4) Это может образом не нарушить иннервацию тонкой быть очень кропотливая и трудная в кишки блуждающим нервом. техническом отношении операция, особенно когда обнажение ограничено, а пациент тучен. Некоторые предпочитают идентифицировать передние и задние блуждающие нарвы у нижнего конца пищевода и вытягивать их тщательно наложенными швами или крючками для нервов в качестве ретракторов, тем самым

добиваясь того, чтобы стволы блуждающих нервов не повреждались. В то же время этот прием помогает определить ветви, уходящие к желудку. Разрез обычно начинают примерно в 6 см от привратника на передней стенке желудка (Рис. 4Д). С помощью кровоостанавливающих зажимов, используемых попарно, тщательно пережимают и разделяют кровеносные сосуды и ветви блуждающих нервов по мере прохождения разреза вверх по передней поверхности желудочной стенки вдоль малой кривизны. (Рис. 4В) Нужно быть особенно внимательным, когда разрез подойдет к области, где левая желудочная артерия достигает малой кривизны желудка. Необходимо часто идентифицировать передний нерв Латарже по мере того, как разрез будет приближаться к стыку пищевода и желудка. Осторожно разделяют брюшину поверх нижнего конца желудка, чтобы можно было идентифицировать ветви блуждающих нервов по мере того, как разрез проходит около передней части стыка пищевода с желудком. Можно использовать разделение пальцем, чтобы осторожно отодвинуть и передние, и задние блуждающие нервы от стенки пищевода. После того, как палец обошел вокруг пищевода, вводят резиновую дренажную трубку или резиновый катетер вокруг пищевода, чтобы обеспечить вытяжение. Вытяжение пищевода кверху позволяет легче идентифицировать верхние ветви заднего нерва Латарже, проходящие по малой кривизне, чтобы обеспечить иннервацию задней стенки желудка. (Рис.5). Нижние 5 см пищевода необходимо полностью очистить, чтобы не оставить

незамеченными маленькие волокна. Задние ветви тщательно идентифицируют и разделяют между парами маленьких закругленных кровоостанавливающих зажимов, аналогично процедуре, применявшейся на передней стенке. Можно пропустить резиновую дренажную трубку вокруг мобилизованного малого сальника, включая нервы Латарже, чтобы лучше обнажить разделенную малую кривизну. Затем окончательно проверяют, не остались ли незамеченными какие-то ветви блуждающих нервов, ищут незавершенный гемостаз или возможную травму нервов Латарже. Некоторые предпочитают перитонеализировать малую кривизну посредством сближения передней и задней стенок желудка с помощью ряда узловых швов. Такое сближение обеспечивает контроль над маленькими точками кровотечения и страхует против возможного некроза перфорацией вдоль оголенной малой кривизны. Поскольку иннервация полости сохраняется, то нет необходимости обеспечивать антраль-ный дренаж с помощью пилоропластики или гастроэнтеростомии, если проходимость выхода двенадцатиперстной кишки не нарушена рубцами или явно выраженной воспалительной реакцией.

ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ. ПОДДИАФРАШАЛЬНЫЙ ПОДХОД ПОКАЗАНИЯ. Долгосрочные результаты пупка. У некоторых пациентов обнажению ваготомия тесно связаны с полнотой весьма способствует удаление мечевидного ваготомии и эффективностью дренирования отростка. Проводят тщательное изучение или с резекцией полости (см. главу 14) Эту брюшной полости, включая осмотр места операцию не следует применять у больных с расположения язвы. Оценивая риск удаления психоневрозом, когда нет подтвержденного желудка по сравнению с более органического повреждения, или у тех консервативной процедурой дренирования, пациентов, которые страдают от какого-либо следует учитывать место расположения язвы, невроза желудка. особенно если это поблизости от общего протока, степень воспалительной реакции и ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. общее состояние пациента. Следующее Проводят скурпулезную оценку действие состоит в том, чтобы мобилизовать адекватности и степени медицинского левую долю печени. Если хирург стоит лечения. Можно определить 12-часовую справа от пациента, то обычно бывает легче ночную секрецию с помощью непрерывного ухватить левую долю печени правой рукой и отсасывания, чтобы установить состояние с помощью указательного пальца определить желудочной секреции пациента. Определяют границы тонкой, относительно лишенной уровни сывороточного гастрина натощак. сосудов левой треугольной связки левой Наличие язвы двенадцатиперстной кишки и доли печени. Во многих случаях верхушка степень застоя в желудке устанавливают левой доли уходит довольно далеко влево приемом бария, флюороскопией и (Рис.2) рентгенологическими исследованиями, а также проведенными натощак аспирациями через желудочную трубку. Во время операции поддерживают непрерькное носожелудочное отсасывание. АНЕСТЕЗИЯ. Достаточной является общая анестезия с добавлением кураре для релаксации. Введение эндотрахеальной трубки обеспечивает более благоприятные условия операции для хирурга и упрощает контроль за дыхательными функциями для анестезиолога. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут плоско на операционный стол, подножие стола несколько опускают, чтобы содержимое брюшной полости под действием силы тяжести смещалось к тазу. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как обычно. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Высокий срединный разрез продлевают вверх через

Оттягивая левую долю печени вниз и держа указательный палец под треугольной связкой, чтобы определить ее границы и защитить нижележащие структуры, разрезают треугольную связку длинными изогнутьми ножницами. Ассистент стоит слева от пациента, и обычно ему это легче проделать, чем хирургу (Рис. 3). Нет необходимости перевязьюать каждую кровоточащую точку, однако иногда верхушка левой доли требует нескольких перевязываний, чтобы контролировать небольшое кровотечение со стороны печени. Затем левую долю печени складывают вперед или назад, чтобы четко обнажить область пищевода (Рис. 4). Поверх печени накладывают влажный теплый марлевый тампон и вводят рет-рактор в форме S, чтобы сохранять ровный нажим в течение всей оставшейся операции. (Рис. 5) Во многих случаях обнажение бывает достаточным и без мобилизации левой доли печени. ХОД ОПЕРАЦИИ. Пальпируют область пищевода. Брюшину непосредственно над пищеводом захватывают зубчатым пинцетом и делают разрез в брюшине под прямьнли углами к продольной оси пищевода. (Рис.5) Этот разрез можно продолжить вбок, чтобы обеспечить мобилизацию дна желудка. Затем изогнутые ножницы слегка направляют вперед, чтобы освободить переднюю поверхность пищевода от окружающей ткани. Это можно сдела тупым разделением с помощью указательного пальца, покрытого куском марли. (Рис. 6) В

эту брюшинную манжету можно ввести вытяжные швы из тонкого шелка, чтобы лучше просматривалась эта область. После того, как освободили от окружающих структур один или более дюймов передней стенки пищевода, под пищевод, слева, следует ввести указательный палец. Часто возникает необходимость освободить некоторые сращения в этой области с помощью острого разделения. Обьршо указательный палец без особого труда можно осторожно провести под пищеводом и находящейся в нем носо-желудочной трубкой и полностью освободить пищевод от окружающих структур. Справа от пищевода указательный палец обычно встречает сопротивление со стороны самой верхней границы печеночно-желудочной связки (Рис.7). Эту часть структуры следует разделить, поскольку это позволит больше мобилизовать пищевод и обнажит задний или правый блуждающий нерв. Значительная часть печеночно-желудочно связки в этой области почти полностью свободна от сосудов и тонка, так что ее можно с легкостью перфорировать ножницами или указательным пальцем. Затем на самую верхнюю часть связки накладывают пару перпендикулярных зажимов и содержимое этих зажимов разделяют длинными искривленными ножницами. (Рис. 8). Это обнажает область позади пищевода и обеспечивает достаточное обнажение области отверстия.

4П

ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД

ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАПЬНЫЙ ПОДХОД

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Затем содержимое этих зажимов лигируют швами из шелка 00. Пищевод продолжают оттягивать вниз, пока не освободят его от окружающих структур с помощью тупого разделения указательным пальцем. Блуждающие нервы не всегда бывает легко идентифицировать, но их место расположения быстрее распознается с помощью пальпации (Рис.9) Когда кончик указательного пальца проходит через поверхность пищевода, то легко определить натяжение структуры нерва, напоминающей проволоку. Нельзя забывать, что помимо больших левого и правого блуждающих нервов можно обнаружить один или более нервов поменьше. Можно увидеть дополнительные маленькие волокна, пересекающие поверхность пищевода по его продольной оси. Левый блуждающий нерв обычно находится на передней поверхности пищевода, чуть влево от средней линии, в то время как правый блуждающий нерв обычно находится чуть вправо от средней линии, сзади (Рис. 10 и 10А). Затем ухватывают левый блуждающий нерв тупым крючком для нервов, таким как диссектор Такаца, и с помощью искривленных ножниц освобождают его от прилегающих структур (Рис. 11) Нерв можно легко отделить от пищевода с помощью тупо разделения указательным пальцем хирурга. Обычно есть возможность освободить не менее 6 см нерва (Рис.12). Нерв разделяют длинными искривленными ножницами как можно выше. Нет необходимости лигировать концы блуждающего нерва, если нет кровотечения из желудочного конца (Рис. 13). Использование серебряных зажимов в точке разделения блуждающих нервов сводит к минимуму кровотечение и впоследствии помогает идентифицировать операции на

рентгенограммах. После иссечения левого блуждающего нерва пищевод слегка поворачивают и направляют вытяжение больше влево. Обычно бывает не трудно высвободить правый или задний блуждающий нерв с помощью указательного пальца или крючка для нервов (Рис. 14). В некоторых случаях было обнаружено, что нерв отделялся от пищевода в тот момент, когда пищевод освобождали от окружающих структур. В таких случаях нерв представляетя лежащим у задней стенки отверстия пищевода. Тенденция смещать правый блуждающий нерв назад во время тупого освобождения пищевода безусловно связана с тем обстоятельством, что этот большой нерв может остаться незамеченным в то время, как кропотливо разделяются все волокна вокруг пищевода. Именно этот нерв чаще всего обнаруживают целым во время вторичной диагностической операции с целью выявления причины клинической неудачи ваготомии. Следует тщательно искать дополнительные нервы, поскольку нередко их можно обнаружить более одного. Следует удалить не менее 6 см правого или заднего блуждающего нерва (Рис.15) Хотя эти нервы можно четко идентифицировать, хирург должен еще раз тщательно все осмотреть вокруг пищевода. С помощью вытягивания пищевода и непосредственной пальпации необходимо освободить и иссечь любой сжимающий тяж и провести внимательный осмотр окружности пищевода. Хирург обнаружит, что многие из маленьких волокон, которые он рассек, полагая, что это нервы, окажутся маленькими кровяными сосудами, которым потребуется лигирование. Обязательно нужно провести окончательный осмотр, чтобы убедиться в том, что большой правый блуждающий нерв не был смещен назад и не остался из-за этого

нерассеченным. Для исправления пищеводного реф-люкса, связанного с недостаточностью нижнего сфинктера пищевода,

может оказаться целесообразной фундопликация вокруг нижнего отдела пищевода. Мобилизованное дно сближают 4—5 швами около нижнего конца пищевода с большой желудочной трубкой, вставленной для предотвращения излишнего сокращения (См. главу 37) Вытягивание прекращают и дают пищеводу возможность вернуться в нормальное положение. Эту область следует тщательно осмотреть на предмет кровотечения. Не прилагают усилия, чтобы вновь сблизить манжету брюшины поверх пищевода с манжетой брюшины у места стыка пищевода с желудком. Наконец пищевод вытягивают вверх и влево узким ретрактором в форме S , чтобы обнажить ножку диафрагмы. Накладывают 2—3 шва шелком No 1, чтобы сблизить ножку диафрагмы, как при исправлении хиатальной грыжи, если грыжа открытая (pat-ulous) (Рис. 16 и 17). Около пищевода оставляют достаточно места, чтобы проходил один палец. Из брюшной полости удаляют все тампоны и возвращают левую долю печени в ее нормальное положение. Нет необходимости вновь сближать треугольную связку левой доли. Ваготомия должна всегда сопровождаться либо резекцией желудка, либо дренированием полости посредством задней гастроэнтеростомии или разделением пилоруса посредством пилоропластики. Поскольку в связи с ваготомией опорожнение желудка может слишком задержаться, следует рассмотреть эффективное дренирование желудка с помощью гастростомии. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение 4—5 дней поддерживают постоянное отсасывание из желудка, пока не вьгяснится, что желудок опорожняется

удовлетворительно. Если есть свидетельство о возрастающей дилатации желудка, назначают постоянное отсасывание желудка. Прежде, чем прекратить отсасывание для проверки полноты ваготомии, следует определить объем и кислотность 12-часовой ночной секреции (с 7 часов вечера до 7 часов утра) Связанные с ваготомией проблемы сводятся к минимуму при помощи гастростомии (Глава 9) Трубку удаляют через десять дней, или когда будут завершены исследования желудочного сока, и ночной остаток будет низким. Иногда развивается умеренная диаррея, которая может причинить временное беспокойство. В целом уход соответствует уходу после любой большой операции в верхней части брюшной полости. В начале послеоперационного периода в течение нескольких дней пожет произойти неспособность глотать твердую пищу из-за временного кардиоспазма. Чтобы бороться с растяжением, которое может произойти со слабым желудком, следует рекомендовать шесть небольших приемов пищи соответственно язвенной диете. Следует избегать сладкого сока, горячих и холодных жидкостей, особенно во время завтрака. Курение и потребление кофе или чая следует свести к минимуму, пока у пациента не исчезнут симптомы болезни, и он не достигнет идеального веса. Возвращение к неограниченное диете определяется тем, насколько быстро больной выздоравливает. Полноту удаления блуждающего нерва можно определить объемом и кислотной реакцией желудочной секреции на индуцированную гипогликемию (40 мг сахара крови на 100 мл). Очевидно, что одно незамеченное волокно блуждающего нерва сводит на нет весь положительный эффект от операции.

ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРА ГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД (продолжение)

ГЛАВА 17. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА ПОКАЗАНИЯ. Операция Биллрота 1 для предпочтительно более вертикальное гастродуоденостомии является самым положение. физиологическим типом резекции желудка, ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа поскольку он восстанавливает нормальную готовится, как обычно. целостность. Хотя многие издавна предпочи- РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Обычно делают тают эту операцию при лечении желудочной срединный или левый па-рамедианный язвы или передней карциномы, ее разрез. Если расстояние между мечевидным использование при язве двенадцатиперстной отростком и пупком невелико, или если кишки было менее распространенным. мечевидный отросток длинный и заметно Контроль кислотного фактора с помощью выраженный, его иссекают. Опасное ваго-томии и антректомии позволяет кровотечение в области угла мечевидного сохранить около 50% желудка, обеспечивая отростка и ребер может потребовать при этом самый низкий из всех операций пронизывающих швов из тонкого шелка и процент рецидива язвы. (Рис. 1) Это хирургического воска, который позволяет осуществлять легкий анастомоз прикладывается к концу грудины. Следует без натяжения, при условии, что и желудок, предусмотреть достаточное пространство, и двенадцатиперстная кишка надлежащим чтобы продолжить разрез вверх через образом мобилизованы. Кроме того, поверхность печени, так как с резекцией истощенные больные, особенно женщины, половины желудка и анастомозом типа имеют достаточную емкость желудка для Биллрот-1 обычно вьшолняют ваготомию, поддержания соответствующего состояния особенно при наличии язвы упитанности после операции. Намеренное двенадцатиперстной кишки. сокращение пилорического отверстия до ХОД ОПЕРАЦИИ. Операция Биллрота 1 размера пилоруса должно задерживать требует расширенной мобилизации опорожнение желудка и снижать жалобы изолированного желудочка, а также после гастрэктомии. Временная двенадцатиперстной кишки. В эту гастростомия обеспечивает удобную мобилизацию входит расширенный прием декомпрессию желудка на любое желаемое Кохера для мобилизации время, кроме того, что обеспечивает двенадцатиперстной кишки. Кроме того, длительные анализы ночной секреции, необходимые для определения полноты ваго- большой сальник следует отделить от поперечной толстой кишки, включая область томии. Определяются уровни гастринов. изгибов. Во многих случаях разделяют ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. селезеночно-почечную связку, а также Следует оценить пищевые привычки соединения между дном желудка и больного и определить соотношение между диафрагмой. После разделения блужего весом до операции и идеальным весом. дающего нерва и верхней части желудочноСохранение адекватной емкости желудка, а печеночной связки достигается также восстановление нормальной дополнительная мобильность. Желудок целостности должно наилучшим образом мобилизуют таким образом, чтобы его обеспечивать удовлетворительное состояние можно было легко разделить в средней упитанности у истощенных больных, точке. Среднюю точку можно найти, выбрав особенно женщин. на большой кривизне точку, где левая АНЕСТЕЗИЯ. Обычно используется артерия желудка и большого сальника ближе интратрахеальная анестезия. всего подходит к стенке большой кривизны ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол на (Рис.1) Желудок на малой кривизне делят спину, ноги слегка ниже головы. Если просто дистально к третьей выступающей

При выполнении операции Биллрот-1 существенное значение имеет расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки. Если есть заметная воспалительная реакция, особенно в области общего протока, то следует рассмотреть более консервативную операцию, такую как пило-ропластика или гастроэнтеростомия и ваготомия. Если оказывается, что двенадцатиперстную кишку, особенно в области язвы, можно хорошо мобилизовать, то брюшину разрезают вдоль боковой границы двенадцатиперстной кишки и выполняют прием Кохера. Обычно нет необходимости лигировать все кровоточащие точки в этом загибе брюшины. Тупым разделением с помощью пальца и марли брюшину можно отодвинуть от поверхности двенадцатиперстной кишки, держа двенадцатиперстную кишку в левой руке и отклоняя ее медиально (Рис.2). Важно помнить, что средние сосуды толстой кишки должны проходить через вторую часть двенадцатиперстной кишки и могут встретиться много раз и довольно неожиданно. По этой причине печеночный изгиб толстой кишки следует направить вниз и медиально, и как можно раньше идентифицировать средние сосуды толстой кишки (Рис.2). По мере обнажения задней стенки двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы становится видна нижняя полая вена. Твердые, белые, лишенные сосудов связочные соединения между второй и третьей частью двенадцатиперстной кишки и задней париетальной стенкой разрезаются изогнутыми ножницами насквозь вниз и почти включая область связки Трейца (Рис.2). Эта экстенсивная мобилизация проводится по направле

нию вниз, чтобы обеспечить наиболее полную мобилизацию двенадцатиперстной кишки. После этого большой сальник отделяют от толстой кишки, как описано нв главе 23. У тучных пациентов начать мобилизацию обычно гораздо легче, разделяя соединение между селезеночным изгибом толстой кишки и стенками (Рис. 3). В качестве следующего шага по освобождению сальника делают разрез вдоль верхней поверхности селезеночного изгиба толстой кишки. Это следует делать в лишенной сосудов плоскости расщепления. В сальниковую сумку входят слева. Следует позаботиться о том, чтобы не прикладывать лишнего натяжения к тканям, доходящим до селезенки, так как можно порвать селезеночную капсулу, и может возникнуть кровотечение настолько опасное, что может даже потребоваться удаление селезенки. Затем свободно отделяют большой сальник по ходу поперечной толстой кишки. Затем мобилизуют левую долю печени и проводят ваготомию, как описано в главе 15. В этой точке можно выиграть значительное расстояние, если разделить брюшину, прикрепляющую дно желудка к основанию диафрагмы, до верхней стороны селезенки и вокруг нее. Если обнажение покажется затруднительным, хирургу рекомендуется отвести селезенку книзу правой рукой и, держа в левой руке длинные искривленные ножницы, разрезать лишенную сосудов селезеночно-почечную связку (Главе 111, Рис. 8 и 9). Следует признать, что иногда возникает опасное кровотечение, требующее непредусмотренного удаления селезенки, но в целом этим приемом достигается большая мобилизация желудка. Любое кровотечение из селезеночной капсулы следует контролировать консервативнь1ми мерами, чтобы свести к минимуму необходимость в удалении селезенки. Пока хирург не занимается каким-то особым типом резекции желудка, а обеспечивает расширенную мобилизацию желудка и двенадцатиперстной кишки. Сальник следует отклонить вверх и освободить за-

поджелудочной железы, если в этой области обнаружатся какие-то сращения. При наличии желудочной язвы можно столкнуться со сквозным проникновением в капсулу поджелудочной железы. Эти сращения можно защипнуть между большим и указательным пальцем хирурга и оставить кратер язвы на капсуле поджелудочной железы. Если есть подозрение на злокачественность, нужно сделать биопсию замороженного среза. Толстую кишку возвращают в брюшную полость. Делают двойное лигирование правых желудочных и желу-дочно-сальниковых артерий (Глава 20 и 21, Рис. 12—16) и разделяют двенадцатиперстную кишку, дистальную язве. Готовясь выполнить угловые швы, следует очистить от жира и кровеносных сосудов, прилегающих к зажиму Поттса для сосудов, не менее 1—1,5 см верхних, а также нижних краев двенадцатиперстной кишки. Это особенно важно на верхней стороне, чтобы избежать подобного дивертикулу растяжения от верхней поверхности двенадцатиперстной кишки с кровоснабжением, не соответствующим безопасному анастомозу. После того, как культя двенадцатиперстной кишки будет хорошо подготовлена для анастомоза, конец, закрытый зажимом Поттса, покрывают влажной стерильной марлей, пока выбирают место резекции желудка (Рис. 4). Во многих случаях, особенно у тучных пациентов, рекомендуется мобилизовать желудок далее с помощью разделения утолщенной нижней части желудочноселезеночной связки без разделения левых сосудов желудка и большого сальника. Если затратить время на то, чтобы тщательно разделить этот лишний толстый слой жировой ткани, который обычно имеется в

этой области, можно получить значительную мобилизацию большой кривизны желудка без вытягивания селезенки. После этой дополнительной мобилизации большой кривизны, выбирают точку, где левый сосуд желудка и большого сальника ближе подходит к желудочной стенке. Это та точка на большой кривизне, которую выбирают для анастомоза, и сальник разделяют до этой точки, освобождая при этом серозальную оболочку от жира и сосудов на расстояние, равное ширине пальца хирурга. (Рис. 4) Накладывают вытяжные швы, чтобы отметить предполагаемое место анастомоза. На малой кривизне выбирают место, дистальное третьей выдающейся вене на малой кривизне.(Рис,1) Снова налагают два вытяжных шва на расстоянии ширины пальца друг от друга. Это расстояние, равное примерно одному сантиметру на обеих кривизнах, обеспечивает хорошую серозальную поверхность для закрытия углов. Не имеет значения, как именно разделен желудок, хотя использование шовного зажима имеет некоторое преимущество. Независимо от давящего зажима, который приходится накладывать, кривизны желудка следует фиксировать наложением щипцов Бабкока, чтобы ткани не вращались, когда закрывают зажим. Прежде, чем разделить желудок, накладывают ряд узловых швов из шелка 0000 на французских иглах почти через всю желудочную стенку для того, чтобы (1) контролировать кровотечение из поверхности желудочной стенки, которая будет в дальнейшем разрезана, (2) прикрепить слизистую оболочку к серозально-мы-шечной оболочке, и (3) собрать в складку и стянуть конец желудка (Рис.5).

44

ГЛАВА 17. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА 1

ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА 1 ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение) Вокруг том, что касается желудка. Кровотечение со края отверстия слизистой оболочки стороны двенадцатиперстной кишки накладывают дополнительные швы из контролируется наложением узяовьи швов тонкого шелка, пока конец желудка не будет из шелка 0000. Передний слой слизистой присборен таким образом, чтобы закрывают рядом узловых швов из шелка относительно плотно облегать указательный 0000 или непрерывньш синтетическим палец хирурга. Это отверстие должно быть рассасывающимся швом. Затем сближают приблизительно 2,5—3 см шириной.(Рис.б) серозально-мышечную оболочку со стенкой Затем эти швы обрезают с тем, чтобы двенадцатиперстной кишки рядом узловых осуществить прямой анастомоз конец-вматращшх швов (Рис. 10) Было обнаружено, конец с двенадцатиперстной кишкой. (Рис.7) что если сделать два стежка на стороне Если края малой и большой кривизны желудка и один стежок на стороне желудка были хорошо подготовлены, то двенадцатиперстной кишки, то можно относительно не сложно ввести угловые перевести манжету стенки желудка через швы из шелка 00. Для успешного закрытия двенадцатиперстную кишку, что в итоге углов их следует начинать на передней образует «псевдопривратник». Когда этот стенке желудка, а также на передней стенке шов завязывают (Рис. 10), то стенка желудка двенадцатиперстной кишки, а не с задней перетягивается через первоначальную стороны. Затем делают узловые швы из линию шва слизистой оболочки. шелка 00, чтобы вместе закрыть желудок и Сосудистые ножки на стороне желудка двенадцатиперстную кишку. Как правило на прикрепляются к лигирован-ной правой стороне желудка требуется делать стежки желудочной ножке вдоль верхней чуть крупнее, чем на стороне поверхности двенадцатиперстной кишки так двенадцатиперстной кишки, в зависимости же, как лигированная ножка правой артерии от разницы в размерах этих двух отверстий. желудка и большого сальника (Рис. 10 А и (Рис. 8) Швы нужно связывать, начиная с В). Затем А и В связывают вместе, чтобы малой кривизны и двигаясь вниз к большой загерметизировать угол большой кривизны кривизне. Угловые швы сохраняются в то (Рис. 11) Аналогичное сближение проводят время, как накладываются дополнительные вдоль верхней поверхности дл того, чтобы швы из шелка 0000 или тонкие загерметизировать угол и снять все рассасывающиеся синтетические швы, напряжение с анастомоза (Рис. 11). чтобы сблизить слизистую оболочку (Рис. 9 Серебряные зажимы Кушинга, наложенные А-А и В-В) Некоторые предпочитают для на место анастомоза, помогут в сближения слизистой оболочки исидентификации этой области при пользовать непрерывный синтетический дальнейшем рентгеновском облучении. В рассасывающийся шов. На желудок или стому должен относительно свободно двенадцатиперстную кишку не накладывают входить один палец. На линии швов не никаких зажимов для контролирования должно быть никакого натяжения. кровотечения, поскольку швы на стороне Верхний квадрант проверяют, не сочится ли желудка, если они правильно наложены, там кровь, и тщательно орошают должны обеспечивать полный гемостаз в физиологическим раствором.

Обычно добавляют гастростомию (Глава 17, Рис. 1), и прикрепляют стенку желудка к передним ножкам в точке, куда она с легкостью доходит без лишнего напряжения. Фиксация стенки желудка должна осу

ществляться в той точке, где нет натяжения на селезенке или анасто мозе. Фактически ткань между гастростомией и гастродуоденостомие» должна быть свободной и дряблой. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение первых суток больному дают два литра раствора Рингера и восстанавливают объем крови. Гас тростомическая трубка может осуществлять дренирование под действи ем силы тяжести, или ее присоединяют к отсосу низкого давления. Не обходимо часто орошать трубку небольшими количествами физраство ра во избежание непроходимости, приводящей к растяжению желудка Ведется аккуратный учет потерь жидкости через гастростомическук трубку. Все время, пока больному дают внутривенные жидкости, ежед невно определяют уровни сывороточного электролита, а после этого — через каждые два-три дня. Когда работа кишечника восстановится, больному дают прозрачньк жидкости через рот, а гастростомическую трубку пережимают. Чере: четыре часа после каждого из первых нескольких приемов пищи с трубки снимают зажим и измеряют остаток в желудке. Если ничто не говорит о застое, то начинают режим прогрессивного питания. Он состою из пяти-шести приемов небольших количеств мягкой пищи в день, умеренно ограниченной по объему, богатой белком и с относительно низким содержанием углеводородов. Хотя многим пациентам после желудочной операции не нравятся молочные продукты, большинство из над перенесет в качестве первого этапа диеты молоко, яйца, сладкий крем. гренки и молочные супы. Другая мягкая пища

добавляется согласно тому, как ее переносит каждый отдельный пациент. К десятому дню може! развиться чувство наполненности, вызванное небольшим застоем и тенденцией к перееданию. Показано самоограничение приема диетической пищи в течение нескольких дней. Проводят несколько исследований 12часовой ночной секреции, чтобы определить объем , а также миллиэквиваленты имеющейся свободной соляной кислоты. Так получают данные, подтверждающие полную ваготомию или говорящие об ее отсутствии. Гастростомическую трубку обычно снимают через 8—10 дней, если нет данных о непроходимости привратника. Гастростомическая трубка обеспечивает пациенту большее удобство в послеоперационный период, дает хорошее дренирование желудка в течение всего необходимого срока и помогает с большей точностью проводить лечение пациента. Ежедневно записывают вес пациента. Прогрессивный режим составляет основу для разгрузочной диеты. Пациенту рекомендуют часто есть, избегать концентированнных углеводородов и понемногу добавлять в рацион «новую» пищу, включая специи и прочие продукты, потребление которых до операции ограничивалось. Со временем диета пациента будет иметь только те ограничения, которые диктуются его собственной непереносимостью. Прежде, чем операцию можно будет считать полностью успешной, очень важно в течение долгого периода регулярно проводить с пациентами беседы, чтобы отвечать на их вопросы по многим проблемам, с которыми они сталкиваются. Целью является возвращение к неограниченной диете и поддержание идеального веса без жалоб на желудок и кишечник.

ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА I (продолжение]

ГЛАВА 19. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ ПОКАЗАНИЯ. Субтотальная резекция потеря веса у пациентов с непроходимостью желудка показана при наличии привратника. С помощью внутривенного злокачественной опухоли; при наличии язвы введения раствора лактата Рингера желудка, не поддающейся излечению, необходимо установить баланс жидкости и несмотря на три недели интенсивной электролитов. Корректируют дефицит калия. медицинской терапии; Анемию и ги-попротеинемию следует при антацидности, тяжелой анемии, скорректировать как можно ранее с подозрительных клетках в промываниях помощью переливания цельной крови и желудка или сомнительных результатах плазмы или с помощью усиленного питания. анализов с барием по поводу наличия или Учащение легочных осложнений, связанных отсутствия злокачественной опухоли или с операциями в верхней брюшной полости, оптиковолоконного гастроскопического создает настоятельную необходимость в том, наблюдения с непосредственной биопсией. чтобы избирательные желудочные операции Такую резекцию чаще всего применяют, проводились только в отсутствие чтобы контролировать кислотный фактор в респираторной инфекции, а у пациентов с случаях трудноизлечимой язвы хроническими ле-гочньми заболеваниями двенадцатиперстной кишки. У истощенных необходимо начать активную легочную пациентов с язвой двенадцатиперстной физиотерапию, по возможности применяя кишки, особенно женщин, следует бронхорасширяющие и отхаркивающие рассмотреть более консервативную операсредства и дыхательную гимнастику с цию. Аналогичным образом, прежде чем положительным давлением. Если имеется выполнять радикальную резекцию по непроходимость привратника в любой предположению, что патологическое степени, то с помощью соответствующей изменение может быть злокачественным, в терапии замещения необходимо вернуть к доказательство злокачественности следует норме баланс электролитов, куда входит сделать иссечение блока желудочной язвы с калий и хлорид натрия; уровни азота многоцентровыми анализами замороженного мочевины крови; рН крови; и рСО_42_0, или среза. Такая особая мера получения способность соединять двуокись угрерода. доказательства особенно важна для всех Могут быть показаны многократные женщин, а также для истощенных мужчин. промывания желудка, включая непрерывное отсасывание желудка в течение нескольких ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. дней, пока не будет достигнут Предоперационная подготовка будет во удовлетворительный баланс. Перед многом определяться типом имеющегося операцией назначают постоянное патологического изменения и тем отсасывание желудка посредством трубки осложнением, которое оно дает. После того, Левина и сохраняют ее во время и после как операция будет со всей определенностью операции, пока после резекции не будет запланирована, пациенту без сделана гастростомия. Во время операции непроходимости привратника рекомендуют необходимо иметь в наличии цельную кровь заменить строгий режим диетой с высоким в количестве 1000-2000мл. Следует содержанием белков, углеводов и витаминов, подобрать предоперационные антибиотики и чтобы подготовиться к послеоперационному определить уровни гастрипериоду ограниченного приема калорий. Следует предусмотреть достаточное время, АНЕСТЕЗИЯ. Следует применять общую чтобы по возможности улучшить питание, анестезию с эндотрахеальной интубацией. особенно если имела место значительная Используя мышечные релаксанты, можно

получить отличную мышечную релаксацию без глубокой общей анестезии. Отличную релаксацию обеспечивает спинно-мозговая анестезия, постоянная или введенная методом одной инъекции, однако во избежание тошноты во время висцеральной манипуляции ее можно дополнить внутривенным успокаивающим средством.

даст достаточное обнажение без большой ретракции,но видимость будет лучше, если против печени вниз по направлению к желудочно-печеноч-ной связке поставить ранорасширитель с кремальерой или довольно глубокий ретрактор с широким захватом.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург должен ПОЛОЖЕНИЕ. Как правило, пациента сосредоточить свое внимание на кладут на спину на плоский стол, нога чуть артериальном кровоснабжении (Рис.1) Хотя ниже головы. Если желудок расположен желудок будет сохранять жизнеспособность, высоко, то предпочтительно более несмотря на активное вмешательство в его вертикальное положение. кровоснабжение, у двенадцатиперстной кишки нет такого обильного анастомоОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу тического кровоснабжения, и с ней нужно подготавливают, как обычно. действовать весьма осторожно во избежание послеоперационного некроза в культе РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Можно двенадцатиперстной кишки. использовать разрез по средней линии, Кровоснабжение малой кривизны желудка который идет от мечевидного отростка к можно полностью нарушить, и оставшееся пупку. Дополнительное обнажение можно получить иссечением мечевидного отростка. дно будет снабжаться малыми сосудами в желудочно-селезеночной связке в области Чтобы контролировать кровотечение, на дна желудка. Кроме того, желательно конец брюшины накладывают хирурмобилизовать желудок в грудную клетку, его гический воск. Активное артериальное жизнеспособность можно сохранить, если кровотечение с обеих сторон мечевидного отростка лигируют пронизывающим швом из оставить нетронутой только правую желудочную артерию. Однако в таких случаях шелка 00. Дальнейшее обнажение можно следует разделить связку желудка и толстой получить, разделив грудину грудинным кишки на некотором расстоянии от большой ножом. По желанию можно сделать кривизны, чтобы не нарушать правых и парамедианный разрез слева от средней левых сосудов желудка и большого сальлинии. Левый парамедианный разрез предпочтительнее правого, поскольку самой ника. Кровоснабжение можно также использовать трудной частью операции может оказаться гастрое-юнальный анастомоз после высокой в качестве ориентиров для определения масштабов резекции желудка. Когда линия резекции. Любой из этих разрезов разделения проходит от области третьей большой вены на малой кривизне вниз от пищевода до той точки на большой кривизне, ще левые сосуды желудка и большого сальника ближе всего подходят к стенке желудка, то при этом удаляется 50% желудка. Когда линия резекции захватывает большую часть малой кривизны с внежелудочным лигированием левых желудочньк сосудов и левых сосудов желудка

и большого сальника, то можно считать, что такая резекция составляет 75%. Хирург должен также ознакомиться с основным лимфатическими путями желудка, определяя наличие или отсутствие метастазов, если подозревается злокачественная опухоль. При таких обстоятельствах рекомендуется делать разделение как можно дальше от той и другой кривизны, чтобы сохранить все причастные к патологическому процессу лимфатические узлы с пробами. У метастазов наблюдается тенденция поражать отдаленные узлы малой кривизны, или лимфатические узлы ниже привратника, а также узлы большого сальника. При злокачественном заболевании шансы на долгую жизнь значительно увеличиваются, если при планировании масштабов необходимого удаления учитывается лимфатический дренаж.(РисЛ) При наличии злокачественной опухоли желательно удалить большой сальник, малую кривизну до пищевода, около 2,5 см двенадцатиперстной кишки (включая подпилорические лимфатические узлы) и большую кривизну до селезенки и иногда включая ее. Если операцию делают из-за наличия опухоли, то немедленно после обнажения необходимо отметить степень поражения узлов, а также возможные метастазы в печени и тазу. Необходимо определить также, имело ли место непосредственное распространение опухоли и ее фиксация к соседним структурам, например поджелудочной железе, печени или селезенке. В том, что касается размеров и фиксации опухоли, то дополнительную информацию можно получить, исследуя полость малого сальника через отверстие, проделанное в относительно лишенной сосудов желудочно-печеночной связке. (Рис.2). Нужно искать доказательства фиксации задней желудочной стенки с поджелудочной железой или пораженное™ тканей вокруг средних сосудов толстой

кишки. Однако при отсутствии видимых или поддающихся пальпации метастазов можно иссечь желудок в целом вместе с селезенкой и частями левой доли печени или хвостом и телом поджелудочной железы, если они поражены непосредственным распространением опухоли. Если имеется обширное метастатическое поражение, и следует ожидать непроходимости пилоруса, то вероятно целесообразнее избежать радикальной операции и выполнить простую процедуру передней или задней гастроеюностомии. Если экспертиза показала, что может быть применена почти полная резекция желудка, то предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки методом Кохера может упростить некоторые из последующих действий, необходимых для этой операции. (Рис. 3,4 и 5). Двенадцатиперстную кишку захватывают щипцами Бабкока в области пилоруса и тянут книзу (Рис.3) Необходимо отрезать все лишенные сосудов связующие тяжи, которые фиксируют двенадцатиперстную кишку в области печеночно-дуоденальной связки. Обнажают общий проток, чтобы его можно было время от времени легко идентифицировать, пока разделяют двенадцатиперстную кишку и выворачивают культю. (Рис.6) После мобилизации двенадцатиперстной кишки и области привратника посредством освобождения всех связок, лишенных сосудов, указательный палец правой руки продевают через лишенную сосудов часть желудочнопеченочной связки выше пилоруса, чтобы упростить введение дренажной трубки Пенроза или марлевой ленты, которую пропускают через лишенное сосудов пространство вдоль большой кривизны и используют для вытяжения. (Рис. 7).

рШ 19. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ

ГЛАВА 20. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Связку количеству сосудов требуется лигирование, а желудка и толстой кишки разделяют около не многократное зажимание и перевязывание сосудов большого сальника вдоль большой кровяных сосудов в связке желудка и кривизны, если нет доказательства толстой кишки около большой кривизны. злокачественной опухоли. Желудок Разделение обычных мест соединения оттягивают вверх, и хирург вводит свою сальника с передней брюшной стенкой около левую руку за желудок во избежание повселезеночного изгиба толстой кишки реждения средних сосудов толстой кишки в дополнительно мобилизует большую то время, когда разделяют связку желудка и кривизну желудка. Лишнее натяжение толстой кишки, поскольку эти сосуды могут желудка или большого сальника может располагаться очень близко (Рис.9). Кроме привести к опасному кровотечению со того, разведя пальцы в стороны под связкой стороны селезенки, особенно если порваны жлудка и толстой кишки, легче небольшие полоски ткани, идущие к идентифицировать отдельные сосуды с тем, переднему краю, а также часть селезеночной чтобы можно было их точнее зажать и капсулы. При таких обстоятельствах может разделить между парами небольших быть безопаснее удалить селезенку, чем закругленных зажимов (Рис.8). Рассечение зависеть от кровоостанавливающего тампона выполняют вокруг области желудочнопри контролировании опасного и стойкого селезеночной связки, и можно также удалить кровотечения. Однако для того, чтобы часть этой структуры в зависимости от сохранить селезенку, особенно у молодых масштабов предстоящей резекции желудка. пациентов, необходимо принять все меры Обычно требуется пожертвовать левой для восстановления порванной капсулы с артерией желудка и большого сальника и помощью коагулянта или с помощью швов, одной или двумя короткими желудочными куда может входить перевязанный сальник. артериями в желудочно-селезеночной Большую кривизну можно дополнительно связке. Питание оставшегося дна желудка мобилизовать в поле операции, если зависит от оставшихся коротких разделить относительно лишенную сосудов желудочных артерий. (Рис.10), когда левую связку селезенки и толстой кишки (Рис.10). желудочную артерию перевязывают у ее Селезенку действительно можно весьма основания. Коща запланирована резекция экстенсивно мобилизовать посредством половины желудка, большую кривизну разделения селезеночно-почечной связки в разделяют в том месте, ще левая артерия боковом направлении, чтобы она наряду с желудка и большого сальника ближе всего дном желудка могла находиться в поле подходит к стенке желудка. На малой операции. Эта процедура обеспечивает более кривизне в качестве ориентировочной точки легкое обнажение для гароеюнального разделения при резекции половины желудка используется третья большая вена на передней стенке желудка. У тучных пациентов желудочноселезеночная связка может быть сильно утолщенной, и идентификация сосудов для лигирования более трудной, чем в других местах. Однако, если удален большой

анастомоза после очень высокой резекции желудка. Все кровоточащие точки в селезеночном ложе необходимо тщательно лигировать. В этот момент желательно подготовить большую кривизну для последующего анастомоза. Серозальную оболочку следует отделить от жира приблизительно на ширину указательного пальца. На большую кривизну в этой области накладывают пронизывающий шелковый шов, который должен служить в качестве направляющего шва в тот момент, когда будут окончательно накладывать зажимы для разделения желудка (Глава 22, Рис.30). Кроме того, такой пронизывающий шелковьш шов должен предотвратить повреждение прилегающих сосудов от дальнейшей манипуляции с желудком во время его приготовления к анастомозу (Рис.11). Во время разделения связки желудка и толстой кишки до области пилоруса желудок продолжают вытягивать вверх. Если в этой области может существовать злокачественная опухоль, то нужно позаботиться о том, чтобы оставаться на расстоянии 3—5 см от пилоруса для того, чтобы включить подпилорические узлы с пробами. В то же время следует избегать больших слепых захватов кровоостанавливающими зажимами поблизости от нижней части двенадцатиперстной кишки, так как можно повредить панкреатикодуоденальную артерию. Нужно помнить, что поскольку у двенадцатиперстной кишки нет обильного анастомоти-ческого кровоснабжения, а кровь поступает из концевых артерий, то необходимо тщательно беречь ее

кровоснабжение. Правые сосуды желудка и большого сальника нужно тщательно изолировать от окружающего жира и надежно лигировать. (Рис.12) После того, как кровоснабжение большой кривизны желудка разделено и перевязано, можно разделить сосуды и связки передней доли первой части двенадцатиперстной кишки. Освобождение пилоруса и верхней части двенадцатиперстной кишки может оказаться одним из наиболее трудных этапов операции, особенно при наличии большой проникающей язвы. Заранее нельзя сказать, с какой границы двенадцатиперстной кишки следует начинать — с верхней или нижней. При наличии желудочной злокачественной опухоли, доходящей до пилоруса, очень важно удалить не менее 3 см двенадцатиперстной кишки, так как возможна инфильтрация карциномы на некоторое расстояние внутри стенки самой двенадцатиперстной кишки. Разделяют самую среднюю часть гепатодуоденальной связки, куда входит правая желудочная артерия. В этой области лучше делать небольшие захваты маленькими искривленными кровоостанавливающими зажимами, снова и снова накладывая зажимы, а не стараться делать массовое лигирование.(Рис. 13) Прежде, чем накладывать эти зажимы, нужно точно идентифицировать расположение общего протока и прилегающих сосудов в гепатодуоденальной связке. Мобилизации двенадцатиперстной кишки способствует разделение и лигирование содержимого этих зажимов. Четко определяют сосудистые ножки с дуоденальной стороны анастомоза.

50

[ГЛАВА 20. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 21. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) На верхние и нижние границы двенадцатиперстной кишки, поблизости от ее оставшихся сосудов, накладывают пронизывающие шелковые вытяжные швы. Эти вытяжные швы помогают при наложении на двенадцатиперстную кишку узкого давящего раздавливающего зажима для сосудов, а также при последующем закрытии культи двенадцатиперстной кишки. (Рис.14). После того, как кровоснабжающие сосуды около привратника будут разделены и перевязаны, желудок держат поднятым кверху, чтобы освободить все соединения между первой долей двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой (Рис.14). В этот момент можно вернуть поперечную ободочную кишку в брюшную полость и вытянуть из операционного поля. Затем это поле отгораживают несколькими теплыми влажными тампонами. Тонкий нераздавливающий зажим сосудистого типа Поттс накладывают на двенадцатиперстную кишку на подготовленном уровне (Рис.15). На сторону желудка накладывают зажим Кохера. На обеих границах двенадцатиперстной кишки, между недавящим зажимом и вытяжными швами, должно быть не менее 1 см промытой серозальной поверхности. Эта часть подготовленной стенки двенадцатиперстной кишки нужна для того, чтобы обеспечить надежное закрытие культи двенадцатиперстной кишки. Если прилегающая лигатура не оставляет 1 см очищенной серозальной оболочки между ней и краем зажима, то на соответствующие сосудистые соединения следует наложить маленькие искривленные зажимы, а такие соединения следует разделить и лигировать. Двенадцатиперстную кишку разделяют ножом. Зажим, поставленный со стороны

желуцка, покрывают куском марли, и оттягивают желудок в сторону. Затем культю двенадцатиперстной кишки оттягивают латерально, чтобы определить, достаточно ли серозальной оболочки задней стенки было очищено, чтобы можно было надежно закрыть культю двенадцатиперстной кишки. Следует освободить от поджелудочной железы не менее 1 см дистальной зажиму двенадцатиперстной кишки для того, чтобы последующие швы в серозальной оболочке можно было накладывать при полной видимости. Зажимать по отдельности и затем лигировать каждое маленькое сосудистое соединение необходимо так, чтобы не повредить гастродуоденальную артерию (Рис. 16). Из-за потенциальной опасности

панкреатита следует решительно избегать наложения в этой области глубоких швов с целью контроля кровотечения. Существует много способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Однако не следует забывать, что необходимо очень прочное закрытие, поскольку в желудочной хирургии нередки фатальные осложнения, когда культя двенадцатиперстной кишки лопается из-за того, что не была очищена достаточная часть двенадцатиперстной кишки, особенно вдоль верхней границы. Во многих случаях для того, чтобы обеспечить закрытие культи в этой области, необходимо исправить тенденцию к связанной с язвой деформации в виде «клеверного листка», когда образуется подобное дивертикулу выпячивание за верхним краем. Если не освободить и не иссечь эту деформацию, то будет очень трудно вывернуть слой слизистой. Верхний край, а также нижний край двенадцатиперстной кишки, прилегающей к зажиму, можно захватить щипцами Бабкока прежде, чем снять недавящий зажим. (Рис.17). Коща нераздавливающий зажим будет снят, кровоточащий край культи двенадцатиперстной кишки захватывают двумя-тремя щипцами Бабкока или Аллиса (Рис.18). Затем двенадцатиперстную кишку закрывают узловьгми швами из шелка 0000 или непрерывным швом из тонкого кетгута (Рис. 18 и 19). Затем следует вывернуть линию швов на слизистой оболочке путем наложения ряда узловых матрацных швов из шелка 00, которые должны тянуть переднюю стенку вниз к поджелудочной железе (Рис.20) Необходимо иметь очищенную серозальную поверхность на верхнем и нижнем краях, когда этот слой узловых серозальных швов будет в итоге вывернут.

В качестве окончательной меры безопасности для укрепления закрытия можно наложить узловые швы в передней стенке двенадцатиперстной кишки и, поверхностно, в капсуле поджелудочной железы (Рис. 21 и 22). Пока закрывают культю двенадцатиперстной кишки, нужно время от времени осматривать общий проток и определять его состояние, чтобы не произошло его случайного перегиба, травмы или обструкции в результате выворачивания культи двенадцатиперстной кишки. Нужно сжать желчный пузырь, если он есть, чтобы убедиться, что проходимость общего протока не нарушена. ГЛАВА 21. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬН АЯ (продолжение)

ГЛАВА 22. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Одним желудочную артерию лигируют, а желудок из важных этапов резекции желудка разделяют на этом уровне или выше. является подготовка малой кривизны. Попытки осуществить массовое лигирование Зачастую желудочно-пече-ночная связка жира и кровяных сосудов вдоль малой бывает довольно тонкой и лишенной кривизны опасны, особенно у тучных, и не сосудов на некотором расстоянии от малой гарантируют того, что малая кривизна будет кривизны. Ее разделяют между парами маправильно подготовлена для закрытия или леньких изогнутых пинцетов (Рис. 23) При анастомоза. Левые желудочные сосуды наличии злокачественной опухоли разделяются, достигая желудка, и от них желудочно-печеночную связку следует попарно отходят ветви на обе стороны разделить как можно ближе к печени и кривизны, чтобы войти в стенку желудка. довести разделение почти до пищевода, (Рис.24) Нужно постараться провести чтобы удалить все пораженные узлы вдоль прямоугольный зажим под отдельным малой кривизны. Перед разделением необсосудом прежде, чем разделить и лигировать ходимо зажать верхнюю часть желудочноего (Рис. 25) Следует лигировать главные печеночной связки, поскольку она содержит сосуды на обеих сторонах кривизны, а также крупную артерию, которой требуется отдельные венозные ветви, спускающиеся по лигирование. Разделение желудочностенке желудка (Рис. 26 и 27) У худых печеночной связки не включает в себя пациентов можно без труда провести разделения левой желудочной артерии, массовое лигирование, пропуская маленький которая идет вверх от чревного ствола изогнутый зажим спереди назад. Нужно при непосредственно к желудку (Рис. 24 и 25) этом быть осторожным, чтобы не задеть Будет ли лигирована желудочная артерия кровяных сосудов, спускающихся по или нет — зависит от того, насколько передней и задней поверхностям желудка. расширенная резекция показана. Под После этого накладывают пронизывающий радикальной резекцией желудко обычно шов, А (Рис.27), чтобы сблизить понимают такую резекцию, когда левую серозальную оболочку передней стенки

желудка с серозальной оболочкой задней стенки желудка, чтобы когда этот шов свяжут, получилась прочная перитонеализированная повер

хность, необходимая для последующего наложения в этой области важных швов. Малую кривизну нужно на несколько сантиметров освободить от прилегающего жира, а более крупные сосуды нужно зажать и завязать на стенке желудка.Для надежного анастомоза важна гладкая серозальная поверхность (Рис. 27) Когда показана очень высокая резекция, особенно при наличии злокачественной опухоли, рекомендуется разделить левую желудочную артерию как можно дальше от малой кривизны (Рис. 28). Нужно позаботиться об изоляции окружающей ткани от дужки, куда входят левые желудочные сосуды. Поскольку это большие сосуды, их дважды зажимают на проксимальной стороне и накладывают пронизывающие швы. Часто бывает гораздо проще лигировать левую желудочную артерию у точки ее начала, чем пытаться лигировать отдельные ее ветви, по мере того, как они расходятся вдоль малой кривизны. Когда левая желудочная артерия будет перевязана, важно подготовить малую кривизну для анастомоза относительно близко к стыку желудка и пищевода (Рис. 29). Можно мобилизовать малый желудочек

в операционное поле с помощью разделения блуждающих нервов и рассечения перитонеальных соединений, идущих к дну желудка, а также к селезеночно-почечной связке. Достаточное кровоснабжение в оставшуюся часть желудка будет осуществляться через короткие желудочные сосуды. Такая мобизизация облегчает анастомоз, когда трудно получить обнажение иным образом. Независимо от применяемого метода, важно правильно очистить примерно на ширину указательного пальца серозальную оболочку, смежную с вытяжными швами А и В на той и другой кривизне (Рис. 30). Обычно требуется наложить один или более дополнительных швов, чтобы хорошо сблизить серозальные поверхности вдоль малой кривизны. Теперь желудок готов к применению сшивающего аппарата перед тем, как разделять желудок. Важно укрепить малую и большую кривизну желудка посредством пинцетов Аллиса или Бабкока, чтобы стенка желудка не перекашивалась, когда будут наложены раздавливающие или сшивающие зажимы через область заранее подготовленных обеих кривизн. (Рис. 30).

ПАВА 22. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА быстро разрезать (Рис. 1,2 и 3) Большой Удаление большого сальника сальник продолжают вытягивать вверх, при ХОД ОПЕРАЦИИ. В случаях этом с помощью тупого отделения марлей злокачественной опухоли желудка рекотолстую кишку сдвигают вниз, освобождая мендуется удалить большой сальник из-за ее от сальника (Рис.2) По ходу этой возможного имплантирования метастазов в процедуры нескольким маленьким эту структуру. Удалить большой сальник не кровеносньм сосудам в области переднего трудно, на это обь1чно требуется меньше тяжа толстой кишки может потребоваться технических усилий, чем на разделение разделение и лигирование. В итоге можно смежной с большой кривизной связки будет увидеть тонкий лишенный сосудов желудка и толстой кишки. Поэтому перитонеальньш слой над толстой кишкой. некоторые предпочитают постоянно Его рассекают, получая непосредственный использовать эту операцию, независимо от вход в сальниковую сумку (Рис.4 и 5). В показания к почти полной резекции желудка. случае тучнь1х пациентов в качестве Поперечныю толстую кишку выводят из предварительного этапа бывает легче разраны, а хирург с ассистентами поднимают делить соединения сальника с боковой сальник круто вверх и держат его (Рис.1) стенкой желудка под селезенкой. Используя ножницы Метцен-баума, начинают иссечение с правой стороны, прилегающей к заднему тяжу толстой кишки. Во многих случаях перитонеальное соединение бывает легче разделить скальпелем, чем ножницами. Можно видеть тонкий и относительно лишенный сосудов перитонеальньш слой, который можно

Если четко виден верхний край селезеночного изгиба, то связку селезенки и толстой кишки разделяют и в сальниковую сумку входят с левой стороны, а не поверх поперечной толстой кишки, как показано на Рис.6. Хирург должен постоянно следить за тем, чтобы не травмировать селезеночную капсулу или средние сосуды толстой кишки, поскольку брыжейка поперечной толстой кишки может тесно прилегать к связке желудка и толстой кишки, особенно справа. По мере того, как разделение продвигается влево, разделяют сальник желудка и толстой кишки, а большую кривизну желудка отделяют от ее кровоснабжения до желаемого уровня (Рис.6) В некоторых случаях может быть легче лигировать селезеночную артерию и вену вдоль верхней поверхности поджелудочной железы и удалить печенку, особенно если в этом районе есть злокачественная опухоль. Следует помнить, что если левая желудочная артерия лигирована проксимально к ее раздвоению, а селезенка удалена, то кровоснабжение желудка становится настолько рискованным, что хирург вынужден пойти на полную резекцию желудка.

При наличии злокачественной опухоли большой сальник поверх головки поджелудочной железы удаляют, так же как и подпилорические лимфатические узлы (Рис.7). Приближаясь к стенке двенадцатиперстной кишки, следует использовать маленькие изогнутые зажимы, а средние сосуды толстой кишки, которые могут прилегать в этом месте к связке желудка и толстой кишки, следует внимательно осмотреть и обойти, прежде чем накладывать зажимы. В случае невнимательности может возникнуть тяжелое кровотечение, и окажется в опасности кровоснабжение толстой кишки.

ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

ГЛАВА 24. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА ПОКАЗАНИЯ. Метод Полиа или его последующее закрытие углов. Концы швов разновидность является одним из самых обрезают, за исключением швов на большой безопасных и широко применяемых и малой кривизне, А и В, которые оставляют приемов, которые используются после для вытяжения (Рис. 4) Когда концы желудка расширенных резекций желудка, будут закрыты скобами, в нескольких выполненных по поводу язвы или рака. сантиметрах от линии скоб накладьша-ют недавящий энтеростомический зажим. Это ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме (Рис.1) обеспечивает фиксацию стенки желудка во показано расположение внутренних органов время сшивания и кроме того контролирует после завершения этой операции, которая по кровотечение и большое загрязнение. сути является присоединением тощей кишки Границу желудка отрезают ножницами. В к открытому концу желудка. Тощую кишку тощей кишке продольно делают отверстие, можно анастомозировать позади или приближая его по размеру к отверстию в впереди толстой кишки. Обычто желудке. Пальцами прижимают тощую используется анастомоз передней части кишку книзу и делают разрез близко от толстой кишки. При анастомозе задней части линии швов (Рис. 5). петлю тощей кишки проводят через щель в Слизистые оболочки желудка и тощей кишки брыжейке толстой кишки слева от средних сближают непрерывным швом для слизистой сосудов толстой кишки и около связки или тонким кетгутом или рассасывающимся Трейца (Рис. 2). При анастомозе передней синтетическим швом в то время, как части толстой кишки необходимо противоположные поверхности сближают с использовать более длинную петлю, чтобы помощью зажимов Аллиса, наложенных на пропустить ее перед толстой кишкой, каждый из углов (Рис.6). Непрерывный шов освобожденной от жирного сальника. Если начинают прямой или кривой иглой в серерезекция сделана по поводу язвы с тем, дине и продолжают к каждому углу как чтобы контролировать кислотный фактор, текущий шов или как смыкающийся важно, чтобы петля тощей кишки была непрерывный шов, по желанию. Углы довольно короткой, поскольку длинные выворачивают швом Кон-нелла, который петли больше склонны к последующему продолжают в сторону переда, а образованию маргинальной язвы. Тощую заключительный узел завязьшают с кишку захватьтают щипцами Бабкока и внутренней стороны средней линии (Рис.7). проводят через отверстие, сделанное в Некоторые предпочитают сближать брыжейке толстой кишки, с проксимальной слизистую оболочку множественнь[ми частью в смежном положении к малой узловыми швами, сделанными на кривизне желудка. (Рис. 2) Затем брюшную французских иглах шелком 0000. Передний полость обкладьюают теплыми влажными слой закрывают узлами на внутренней тампонами. Петлю тощей кишки стороне, используя узловой шов Коннелла. захватывают энтеростоми-ческим зажимом и Снимают энтеростомические зажимы, чтобы сближают с задней поверхностью желудка, осмотреть анастомоз на предмет прилегающей к недавящему зажиму, рядом состоятельности. Могут потребоваться узловых матрацных швов из шелка 00, дополнительные швы. Затем сближают наложенных близко друг от друга. (Рис. 3) В передние серозальные слои с помощью узлоэтот задний ряд должна входить большая и вых матрацных швов шелком 00, сделанных

иглами, либо маленькими французскими иглами. (Рис. 8). И наконец, у верхнего и нижнего углов новой стомы накладывают дополнительные матрацные швы, чтобы любое натяжение, приложенное к стоме, попадало на эти дополнительные укрепляющие серозальные швы, а не на швы анастомоза (Рис. 9). При анастомозе задней стороны толстой кишки новую стому прикрепляют к брыжейке толстой кишки узловыми матрацными швами, стараясь обходить кровеносные сосуды в брыжейке толстой кишки. (Рис. 10). Если остается достаточно желудка, то выполняют гастростомию Стамма (Глава 9) Стенка желудка должна без натяжения доходить до передней стенки брюшины. Чтобы обеспечить необходимую мобильность, особенно малого желудочка, может быть показана мобилизация дна желудка и селезенки, чтобы можно было без лишнего натяжения пришивать стенку желудка к брюшине около гастростомической трубки. ЗАКРЫТИЕ. Закрытие выполняют, как обычно, без дренирования. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда пациент в сознании, его располагают в полусидячем положении. Все недочеты, возникшие от измеренной потери крови во время операции, следует откорректировать с помощью переливания цельной крови. В качестве профилактического средства против перитонеального сепсиса можно использовать антибиотики, особенно при наличии ахлоргидрии. Суточный прием жидкости поддерживают в объеме около 2 000 мл внутривенным введением раствора лактата Рингера. Все время, пока вводятся внутривенные жидкости, ежедневно определяют величину серо-зальных электролитов. Ежедневно

записьшают вес пациента. Обязательно следует проводить точный учет входа и выхода из всех источников. Можно давать витамины парентерально. Можно ожидать легочных осложнений, и пациенту часто меняют положение. Пациенту рекомендуют кашлять и т. д. Если состояние пациента это позволяет, ему можно разрешить вставать с постели в первый день после операции. В течение суток после операции разрешают пить воду маленькими глотками. В течение всей операции и в течение нескольких дней после нее постоянно проводят отсасывание желудка. Отсасывание можно прекратить, если при перекрывают трубки на 12 часов и более не появляется симптомов растяжения желудка. После снятия носовой трубки или перекрывания на сутки гастростомической трубки, пациента можно перевести на режим постгастрэктомической диеты, которая постепенно переходит от легких жидкостей к шести небольшим приемам пищи в день. Следует избегать питья, содержащего кофеин, избыточный сахар или углерод. Гастростомическую трубку снимают через семь-десять дней. Диету, соответствующую язвенному режиму, следует постепенно заменить неограниченной диетой. Пациентам, вес которых значительно ниже идеального, рекомендуют ежедневно принимать дополнительные жиры. В течение длительного времени после операции пациент может не совсем хорошо переносить углеводороды, особенно по утрам. Курение следует запретить до тех пор, пока вес пациента не вернется к удовлетворительному уровню. В течение первого года после операции настоятельно рекомендуется часто проводить оценку питания пациента и изменений его веса, а после первого года это можно проделывать реже в течение не менее пяти лет.

58

ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА

ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме показано не отрезают, их можно сохранить и в положение внутренних органов после дальнейшем использовать для прикрепления завершения операции. По сути она состоит в тощей кишки к передней стенке желудка закрытии примерно половины выходного вдоль закрытого конца малого желудочка. отверстия желудка, прилегающего к малой Петлю тощей кишки, прилегающей к связке кривизне, и сопоставлении тощей кишки с Трейца, располагают перед толстой кишкой концом оставшейся части желудка (Рис.1). или позади нее, выводя ее через брыжейку Эта операция целесообразна, когда показаны толстой кишки, чтобы сблизить с очень высокие резекции, потому что она остающейся частью желудка. Петля тощей обеспечивает более надежное закрытие кишки должна быть как можно короче, но малой кривизны. Она может также когда анастомоз будет закончен, она должна затормозить внезапное перерастяжение без натяжения доставать до линии желудка после еды. Тощую кишку можно анастомоза. На ту часть тощей кишки, вывести или вперед к толстой кишке, или которая будет использоваться при через отверстие в брыжейке толстой кишки анастомозе, накладывают налево от средних сосудов толстой кишки. энтеростомический зажим. Проксимальную (Глава 24, Рис. 2) часть тощей Существует много способов закрытия отверстия желудка, прилегающего к малой кривизне. Некоторые хирурги используют сшивающий зажим (Рис.2). Это дает выступающую манжету стенки желудка. Линию скоб, прилегающую к большой кривизне, захватьшают щипцами Бабкока, чтобы получилась стома примерно в два пальца шириной. В слизистой оболочке, выступающей за зажим в области малой кривизны, начинают накладывать непрерывньш шов из кетгута или рассасьшающегося синтетического материала с помощью прямой или кривой иглы, и ведут его вниз к большой кривизне, пока шов не дойдет до щипцов Бабкока, определяющих верхний конец стомы. (Рис.3) Некоторые предпочитают сближать слизистую оболочку узловыми швами из шелка 0000. Затем давящий зажим снимают и на стенку желудка накладывают энте-ростомический зажим. Накладывают ряд узловых матрацных швов из шелка 00, чтобы вывернуть не только линию швов слизистой, но и сшитую скобками стенку желудка (Рис.4). Нужно убедиться, что на самом верху малой кривизны сделано хорошее сближение серозальной поверхности. Нити

кишки прикрепляют к малой кривизне желудка. На остаток желудка ставят энтеростомический зажим, если этому не препятствует слишком высокое расположение этого остатка. При таких обстоятельствах необходимо делать анастомоз, не накладьшая зажимов на желудок. Задний серозальньш ряд узловых матрацных швов из шелка 00 прикрепляет тощую кишку ко всему оставшемуся концу желудка. Это делается во избежание ненужного перегиба тощей кишки, этот ряд снимает натяжение с места стомы и укрепляет с задней стороны закрытую верхнюю половину желудка. (Рис.5). После этого скрепленную скобками стенку желудка, все еще находящуюся в щипцах Бабкока, перерезают ножницами и перевязывают все точки активного кровотечения (Рис. 6). Содержимое желудка отсасывается, если нет возможности наложить энтеростомический зажим на сторону желудка. Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают непрерывньм швом из тонкого кетгута с помощью прямой атравматической иглы (Рис. 7) Некоторые предпочитают узловые швы из шелка 000. Чтобы вывернуть углы и передний слой слизистой, используют шов

типа Коннелла. (Рис. 8). От закрытой части к краю большой кривизны продолжают вести ряд узловых матрацных швов. Оба угла на малой и большой кривизне укрепляют дополнительными узловыми швами. Длинные нити, оставшиеся от закрытия верхней части желудка, вновь продевают в иглу (Рис.9). Эти швы используются для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка и для укрепления спереди закрытого конца желудка, как это делалось ранее с задней поверхностью. Стому пробуют на проходимость, а также на степень натяжения, приложенного к брыжейке тощей кишки. Поперечную кишку укладывают позади петель тощей кишки, входящих и выходящих из анастомоза. Если выполнялся анастомоз задней части толстой кишки, то края брыжейки толстой кишки прикрепляют к желудку около анастомоза (Глава 24, Рис. 10) ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают обычным способом. У истощенньк или болезненных пациентов следует использовать разгружающие швы. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. Послеоперационный Уход, Глава 24.

60

ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА

ГЛАВА 26. ПОЛНАЯ РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА ПОКАЗАНИЯ. Полная резекция желудка РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. На средней может быть показана при лечении обширных линии делают ограниченный разрез (Рис.1 Азлокачественных опухолей желудка. Эту А) между мечевидным отростком и пупком. радикальную операцию не делают при Первоначальное отверстие должно только наличии карциномы с дистантным метасдать возможность осмотреть желудок и тазом в печени или при наличии дугласова печень и ввести руку для общего кармана или диссеминации через обследования брюшной полости. Из-за того, перитонеальную полость. Ее можно делать что метастазы случаются часто, более совместно с полным удалением длинного разреза, уходящего вверх до прилегающих органов, таких как селезенка, области мечевидного отростка и вниз к тело и хвост поджелудочной железы, часть пупку, или уходящего влево от пупка, не поперечной толстой кишки и т.д. Эта делают, пока не определят, что противопокаоперация целесообразна также для заний для полной или почти полной контролирования трудноизлечимого резекции желудка нет. (Рис.1) Удалением язвенного диатеза, связанного с опухолями мечевидного отростка можно получить небета инсуломы поджелудочной железы. дополнительное обнажение. Точки ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. активного кровотечения в области Следует восстановить объем крови и давать мечевидно-реберного угла прошивают антибиотики при наличии ахлоргидрии. Если швами из шелка 00, а на конец грудины предполагается, что поражена толстая накладывают хирургический воск. кишка, то следует назначить соответНекоторые предпочитают разделять грудину ствующие антибактериальные средства. Для по средней линии и продлевать разрез влево переливания нужно иметь в наличии 4—6 до четвертого межреберного пространства. единиц крови. Толстую кишку следует Надлежащее обнажение является опорожнить. Можно назначить исследования обязательным условием для надежного функции легких. анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол в удобное положение лежа на спине, ноги чуть ниже головы. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают область грудной клетки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на груди, нижней стенке грудной клетки и на всем животе промывают соответствующим антисептическим раствором. При необходимости подготовка должна распространяться достаточно высоко и на левую сторону груди для средне-грудин-ного или левого торакоабдоминального разреза.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Полную резекцию желудка следует рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной высоко на малой кривизне, если нет метастазов в печени или диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в дугласов карман. (Рис.2). Прежде чем приступить к полной резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что находится позади желудка, чтобы определить, не распространилась ли опухоль на соседние структуры — т.е. поджелудочную железу, брыжейку толстой кишки или крупные сосуды (Рис. 3). Это можно определить, отклонив вверх большой сальник, вытянув поперечную кишку из брюшной полости и осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не поражена ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпации хирург должен определить, имеется ли у опухоли свободная мобильность без поражения связей с нижележащей поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в области левых сосудов желудка (Рис.4), Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и селезеночный изгибы, следует освободить от большого сальника и отвести книзу. В то время, как большой сальник отведен кверху, а поперечная толстая кишка — книзу, осматривают венозную ветвь между правой веной желудка и большого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в области головки поджелудочной железы и печеночного изгиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым разделением, чтобы его можно было полностью мобилизовать от расположенных ниже головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием брюшины, сбоку от двенадцатиперстной кишке, чтобы

ли выполнить без натяжения анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых пациентов с большой подвижностью внутренних органов брюшной полости. Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуществлять дальнейшую мобилизацию желудка. Если создается впечатление, что опухоль локализована,даже несмотря на то, что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы, толстую кишку и почку, можно выполнить очень радикальную экстирпацию. Иноща возникает необходимость в резекции левой доли печени. Чтобы обеспечить полное удаление новообразования, необходимо иссечь не менее 2,5 — 3 см двенадцатиперстной кишки, дистальной пилорической вене. (Рис.2). Поскольку нередко случаются метастазы в подпилорических лимфатических узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лигирование правых сосудов желудка и большого сальника как можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лимфатических узлов и прилегающего жира (Рис.5).

62

ГЛАВА 170. ИССЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИВЕРТИКУЛА ПОКАЗАНИЯ. Показаниями к операции на накапливается и остается в грыжевом дивертикуле Ценкера являются частичная образовании слизистой оболочки пищевода. обструкция, дисфагия, ощущение удушья, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ боль при глотании или приступы кашля, ПОДГОТОВКА. Больной должен связанные с аспирацией жидкости из дивер- принимать чисто жидкую пищу в течение тикула. Диагноз подтверждается с помощью нескольких дней перед операцией. Ему бария. Дивертикул выглядит подвешенным следует полоскать рот антисептическим на тонкой шейке к пищеводу. Дивертикул раствором. Может быть начато лечение Ценкера представляет собой грыжу антибиотиками. слизистой оболочки в результате слабости АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтение отдается участка, расположенного на средней линии эндотрахеальной анестезии с исзадней стенки пищевода, там, где нижние пользованием эндотрахеальной трубки с констрикторы глотки соединяются с манжетой, которую надувают для того, кольцеобразной мышцей глотки (Рис. 1). чтобы предотвратить аспирацию Шейка дивертикула образуется сразу выше содержимого дивертикула. Если общее кольцеобразной мышцы глотки, обезболивание противопоказано, то располагается позади пищевода и обьнно операция может быть проведена с местной проецируется слева от средней линии. Барий

инфильтрационной анестезией с использованием 1%-ного раствора прокаина. ПОЛОЖЕНИЕ. Больного помещают в положении на спине с валиком под плечами. Голова наклоняется назад (Рис. 2). Подбородок может быть повернут в правую сторону, если этого желает хирург. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Волосы больного покрывают обтягивающей марлей или ячеистой шапочкой для того, чтобы избежать загрязнения операционного поля. Подготовку кожи осуществляют в установленном порядке, а линию разреза намечают вдоль передней границы грудиноключично-сосцевидной мышцы с центром на уровне щитовидного хряща (Рис. 2). От салфеток для кожи можно отказаться благодаря использованию стерильного плотно прилегающего прозрачного пластикового покрытия. Большая стерильная простыня с овальным отверстием завершает покрытие. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург стоит с левой стороны от пациента. Он должен быть детально знаком с анатомией шеи и знать о том, что чувствительная ветвь шейного сплетения, шейный кожный нерв, пересекает разрез на 2 или 3 см ниже угла челюсти (Рис. 3). Хирург прикладывает сильное давление на грудино-ключично-сосцевидную мышцу с использованием марлевой губки. Первый ассистент прикладывает аналогичное давление с противоположной стороны. Разрез производится через кожу и подкожную мышцу шеи вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кровотечение в подкожных тканях останавливают с помощью гемостатических зажимов и лигатур из шелка 0000. ХОД ОПЕРАЦИИ. Когда хирург работает в верхней части раны, он должен избегать пересечения шейного кожного нерва, лежащего в поверхностной покровной фасции (Рис. 3). Затем грудино-ключичнососцевидную мышцу вытягивают в латеральном направлении, а места ее прикрепления к фасции вдоль передней

границы пересекают. Лопаточ-ноподъязычная мышца пересекает нижнюю часть разреза, и ее пересекают между зажимами (Рис. 4). Гемостаз обеспечивают с помощью лигатуры из шелка 00. Нижний конец лопаточно-подъязычной мышцы вытягивают кзади, в то время как верхний конец вытягивают в медиальном направлении (Рис. 5). Когда среднюю шейную фасцию, покрывающую лопаточноподъязычную и ременную мьшщы, разрезают в верхней

части раны, обнажается верхняя щитовидная артерия, ее пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (Рис. 4 и 5). В шейную висцеральную фасцию, покрывающую щитовидную железу, трахею и пищевод, входят медиальное каротидного синуса. Задние поверхности глотки и пищевода обнажают путем рассечения тупым способом. Теперь дивертикул обычно легко распознать, если только нет воспаления, вызывающего спаивание с окружающими структурами (Рис. 6 и 7). Если трудным оказывается распознавание контуров дивертикула, то анестезиолог может вставить в него резиновый или пластмассовый катетер. В этот катетер для растяжения дивертикула вдувается воздух. Нижний конец дивертикула освобождают от окружающих структур посредством рассечения тупым и острым путем, идентифицируют его шейку и локализуют место его соединения с пищеводом (Рис. 6,7 и 8). Особое внимание уделяется удалению соединительной ткани, окружающей дивертикул у места его образования. Эта область должна быть вычищена до такой степени, чтобы здесь осталось только грыжевой образование слизистой оболочки, возникшее в результате дефекта мышечной стенки между нижними сжимающими мышцами глотки и кольцеобразной мышцей глотки ниже. Следует обратить внимание на то, чтобы не пересечь два возвратных гортанных нерва, которые могут находиться с обеих сторон от шейки дивертикула или в трахейно-пищеводном желобе, более кпереди (Рис. 8). Затем два крепящих шва накладывают сверху и снизу от шейки дивертикула (Рис. 9). Эти швы завязывают, и прямые гемостаты закрепляют на концах нитей для втяжения и ориентации. Дивертикул вскрывают на этом уровне (Рис. 10), следует следить за тем, чтобы не оставить избыточного количества слизистой оболочки и, с другой стороны, не удалить слишком много слизистой для

предотвращения сужения просвета пищевода. В это время анестезиолог вставляет назо-гас-тральный зонд через пищевод в желудок. Его можно видеть внутри пищевода при рассечении дивертикула (Рис. 10). Начинается зашивание дивертикула в два слоя. Первый ряд прерывистых швов из шелка 0000 накладывают в продольной плоскости для того, чтобы вывернуть слизистую оболочку с узлом, завязанным на внутренней стороне пищевода, наизнанку, и к дивертикулу применяют осторожное вытяжение для увеличения обнажения. Дивертикул постепенно иссекается по мере того как идет зашивание (Рис. 11). Затем вторым рядом горизонтальных швов зашивают мышечный дефект между нижними констрикторами глотки и кольцеобразной мышцей глотки снизу. Эти мышцы стягивают с помощью прерывистых швов из шелка 0000. ЗАКРЫТИЕ. После тщательного орошения обеспечивают гемостаз. Могут быть использованы небольшой дренаж Пепроуза или длинная узкая резиновая дренажная трубка, а лопаточно-подъязычную мышцу соединяют вновь с помощью нескольких прерывистых швов. Прерывистые швы из шелка 0000 применяют отдельно для сшивания подкожной мышцы шеи и кожи. В заключение делают перевязку легкой стерильной марлей, но она не должна окружать шею. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Больного оставляют в полусидячем положении и не позволяют ему глотать чтолибо. Питье воды и кормление обеспечиваются с помощью назогастрального зонда с цепью поддержания жидкостного и электролитного баланса в течение первых трех дней. Дренажную трубку удаляют на второй день после операции, если только это не противопоказано ввиду наличия обильного отделяемого, содержащего сыворотку и элементы крови, выходящего через трубку

или выделения слюны при дренировании раны. Назо-гастральный зонд удаляют на четвертый день после операции, и больного переводят на жидкую диету. Ему дают больше пищи, если он ее переносит. Больному разрешают вставать с постели на

первый день после операции, и он может лечиться амбулаторно с вставленным назогастральньол зондом, но без зажимов. По выбору назначают прием антибиотиков, что зависит от степени инфицирования.

360 ГЛАВА 26. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ

ГЛАВА 27. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение) Правые ку, которая поддерживает левую долю желудочные сосуды вдоль верхнего края печени. Хирург захватывает пр вой рукой первой части двенадцатиперстной кишки левую долю и определяет границы изолируют тупым разделением и делают лишенной сосудов подце] живающей связк двойное лигирование на некотором расстоснизу, нажимая снизу вверх своим янии от стенки двенадцатиперстной кишки указательным пал цем (Рис.9) Эта (Рис.6) Вытянутую желудоч-но-печеночную процедура упрощается, если разделить связку разделяют как можно ближе к печени связку длинные искривленными вплоть до утолщенной ее части, которая ножницами, держа их в левой руке. Иногда содержит ветвь нижней печеночной артерии. для контр лирования небольшого Затем разделяют двенадцатиперстную кишку кровотечения из самой верхушки с помощью нераздавливающих прямых мобилизова ной левой доли печени щипцов на стороне двенадцатиперстной требуется шов. Левую долю следует кишки и давящего зажима, такого как зажим тщателы ощупать на предмет Кохера, на стороне желудка (Рис.7). метастатических узелков, расположенных в Двенадцатиперстную кишку разделяют с глуби печени. Мобилизованную левую помощью скальпеля. Достаточную величину долю печени складывают по направл нию задней стенки двенадцатиперстной кишки вверх и закрывают влажным тампоном, нужно освободить от прилегающей поверх которого наклад вают большой поджелудочной железы, особенно снизу, где ретрактор в форме S. В этот момент в стенку двенадцатиперстной кишки могут рассматривают н обходимость продления входить несколько сосудов. (Рис. 8). Даже разреза вверх или удаления дополнительн< если она весьма мобильна, культю грудины. Самую верхнюю часть двенадцатиперстной кишки не следует желудочно-печеночной связки, ку входит анастомозировать с пищеводом из-за ветвь нижнего диафрагмального сосуда, последующего эзофагита от регургитации изолируют тупым раз^ лением. На дуоденальных соков. утолщенные ткани как можно ближе к Затем обнажают и медиально мобилизуют печени накладыва! два прямоугольных область пищевода и дна желудка. Сначала зажима. Ткани между зажимами разделяют, разделяют лишенную сосудов а соде жимое зажимов лигируют поддерживающую связ пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1( Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.

fi4

ГЛАВА 28. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) желудка. Дважды перевязывают левый сосуд Разделяют брюшину над пищеводом и желудка и большого сальника. Большую тщательно лигируют все кровоточащие кривизну освобождают вплоть до пищевода. точки. Когда брюшину разделяют между Обычно встречаются несколько сосудов, дном желудка и основанием диафрагмы, входящих в заднюю стенку дна около лигирование может потребоваться большой кривизны. нескольким небольшим сосудам. Нижний Анестезист должен время от времени пищевод освобождают с помощью пальца отсасывать содержимое желудка для аналогично методу ваготомии (Глава 15 и предотвращения возможной регургитации из 16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы желудка, поскольку он оттянут кверху, а еще больше мобилизовать пищевод в также во избежание загрязнения брюшины брюшную полость. С помощью тупого и во время разделения пищевода. острого разделения изолируют левые сосуды Двенадцатиперстную кишку закрывают в два желудка от прилегающих тканей. (Рис.11) слоя (см. главу 21) Стенки Эти сосуды нужно обвести кругом двенадцатиперстной кишки закрывают указательным пальцем хирурга и тщательно первым слоем узловых швов типа Коннелла прощупать на предмет наличия из шелка 0000. Эти швы инвагинируют метастатических лимфатических узлов. Как вторым слоем матрацных швов из шелка 00. можно ближе к точке начала левой Некоторые предпочитают закрывать скожелудочной артерии накладывают пару бами. зажимов, например изогнутые зажимы в Выбирают один из многочисленных полдлины, а третий зажим накладывают методов, разработанных для восстановления ближе к стенке желудка. Содержимое этих гастроинтестинальной целостности. зажимов сначала лигируют, а затем Хирург должен учитывать некоторые дистально пронизывают. Аналогичным анатомические особенности пищевода, образом следует лигировать левые которые делают работу с ним более желудочные сосуды на малой кривизне, что затруднительной, чем с способствует последующему обнажению стыка пищевода с желудком. Когда опухоль располагается около большой кривизны в средней части желудка, может быть целесообразно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы, чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны лимфатического дренирования. Расположение и размеры опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов в капсуле определяют необходимость удаления селезенки. Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеночную связку разделяют, как описано для резекции селезенки (Главы 111 и 112) Кровеносные сосуды на стороне желудка лигируют швами

остальным желудочно-кишечньш трактом. Во-первых, поскольку пищевод не покрыт серозальной оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшивании могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пищевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и хирургу приходится с трудом добиваться соответствующей длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение недостаточное, то хирург без колебаний должен удалить больше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая разрез в левое четвертое межреберное пространство. Общепринятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необходимо получить надлежащее и свободное обнажение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз. Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диафрагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади. (Рис.12), чтобы предотвратить перекручивание пищевода или втягивание его вверх. Эти швы не должны заходить в просвет пищевода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка 00, чтобы сблизить ножку диафрагмы. Было разработано много методов для упрощения анастомоза пищевода и тощей кишки. Некоторые предпочитают оставлять желудок прикрепленным в качестве

ретрактора, пока не будут завершены задние слои. Можно разделить заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем, как удалять желудок путем разделения передней стенки пищевода. Согласно другому методу на пищевод можно наложить нераздавливающий зажим для сосудов типа Пейс-Поттса. Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется придавать стенке пищевода плотность и предотвращать истрепывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой оболочки к мышечному покрытию, проксимально-му точке разделения. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд круговых матрацных швов из шелка 0000 (Рис.13), Эти швы охватывают всю толщину пищевода (Рис.14). Для предотвращения вращения пищевода, когда он прикреплен к тощей кишке, используют угловые швы А и В. (Рис.14). Затем пищевод разделяют между этой линией швов и самой стенкой желудка. (Рис.15). Загрязнение следует предотвращать с помощью отсасывания трубкой Левина, вытянутой в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на стороне желудка. При наличии очень высоко расположенной опухоли, достигающей места соединения пищевода с желудком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода вьпле опухоли. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз без натяжения.

66

"ГЛАВА 28. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 29. ЖЕЛУДКА

ПОЛНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Следующий этап состоит в мобилизации длинной петли тощей кишки, достаточно большой для того, чтобы она легко доставала до открытого пищевода. Петлю тощей кишки выводят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки. Может потребоваться мобилизация области вокруг связки Трейца, чтобы тощая кишка доставала до диафрагмы и легко сближалась с пищеводом. Хирург должен быть уверен, что брыжейка действительно соответствует тому, чтобы можно было завершить все слои анастомоза. Чтобы питание пациента после операции было лучше, а количество симптомов после полного удаления желудка было меньше, используются разные методы. Обычно используют большую петлю тощей кишки с энтероэнтеростомией. Регургитационный эзофагит можно уменьшить операцией анастомоза Ro-ux-en-Y. Удовлетворительные результаты показала интерпозиция сегментов тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, включая обратные короткие сегменты. Операцию Roux-en-Y можно использовать после разделения тощей кишки примерно в 30 см в стороне от связки Трейца. Держа тощую кишку вне брюшной полости, можно с большей ясностью определить дуга кровяных сосудов с помощью просвечивания переносной лампой. (Рис.16) Разделяют две или более дуг кровяных сосудов и иссекают короткий сегмент лишенной кровообращения кишки. (Рис.17). Рукав дистального сегмента тощей кишки пропускают через отверстие, сделанное в

брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки. Дополнительную брь1жейку разделяют, если концевой сегмент

тощей кишки не доходит с легкостью до ножки диафрагмы позади пищевода и не параллелен ей. Когда будет обеспечена нужная длина, необходимо принять решение, что безопаснее и легче сделать — анастомоз «конец-в-конец» или анастомоз «конец-вбок» с пищеводом. Если выбран анастомоз «конец-в-бок», то конец тощей кишки закрывают двумя рядами из шелка 0000. (Рис. 18 и 19). Затем конец тощей кишки протягивают через отверстие, сделанное в брьнсейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки. (Рис. 20). Нужно избегать перегиба иди перекручивания брыжейки тощей кишки, когда ее протягивают в отверстие. Стенку тощей кишки прикрепляют около краев отверстия в брыжейке толстой кишки. Все отверстия в брыжейке следует закрыть во избежание внутренней грыжи. Отверстие, получившееся под свободным краем брыжейки и задними стенками, нужно заделать узловыми швами, наложенными поверхностно, не травмируя кровяных сосудов. Нужно снова проверить длину тощей кишки, чтобы убедиться, что границу брыжейки можно с легкостью приблизить на 5—6 см или более к основанию диафрагмы позади пищевода (Рис. 21). Можно обеспечить дополнительную мобилизацию сегмента тощей кишки на расстояние 4—5 см, если сделать освобождающие надрезы в задней пристеночной брюшине около основания брыжейки. Дополнительное расстояние можно выиграть, очень осторожно рассекая брюшину сверху и снизу от сосудистой дуга наряду с несколькими короткими надрезами по направлению к границе брыжейки. На рисунке показано, что закрытый конец тощей кишки направлен вправо, хотя чаще всего он бывает направлен влево.

ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 30. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) тенденция делать слишком большое Накладывают ряд узловых швов из шелка отверстие в тощей кишке с выпадением и 00, чтобы сблизить тощую кишку с неравномерностью слизистой оболочки, диафрагмой по обеим сторонам пищевода, а отчего бывает довольно трудно выполнить также непосредственно за ним (Рис.22) точный анастомоз со слизистой оболочкой Нужно подчеркнуть, что рукав тощей кишки пищевода. Чтобы закрыть слой слизистой, прикрепляют к диафрагме, чтобы снять требуется ряд узловых швов из шелка 00, его натяжение с последующего анастомоза начинают угловьми швами с обоих концов пищевода. После того, как эти разреза тощей кишки (Рис.25 Е, F). Задний закрепляющие швы будут завязаны, по слой слизистой закрывают рядом узловых обеим сторонам пищевода и тощей кишки швов из шелка 0000. (Рис. 26) Трубку Левина накладывают угловые швы. (Рис. 23, C,D) можно направить вниз в тощую кишку Стенку пищевода нужно прикрепить к (Рис.27) Наличие трубки в просвете кишки верхней стороне тощей кишки. Нужно облегчает наложение узловых швов стараться, чтобы узловые швы Коннелла, закрывающих передний слой слирасполагались близко к к брыжеечной зистой (Рис.27).Можно получить более стороне тощей кишки, поскольку широкий просвет, если вместо трубки существует тенденция использовать всю Левина воспользоваться трубкой Эвальда, имеющуюся поверхность тощей кишки в диаметр которой гораздо больше. Когда последующих слоях закрытия. Чтобы заанастомоз будет закончен, эту трубку вершить закрытие между угловыми швами С заменяют трубкой Левина. С задней стороны и D (Рис.24), требуется наложить три или будет добавлен еще один слой. Таким четыре дополнительных узловых матрацных образом, когда тощая кишка прикрепляется к шва из шелка 00, захватывающих стенку диафрагме, стенке пищевода и слизистой пищевода с серозальной оболочной кишки. оболочке пищевода, обеспечивается Затем делают небольшое отверстие в трехслойное закрытие (Рис. 28). прилегающей стенке кишки, оттягивая тонкую кишку, чтобы во время этой процедуры не было избытка слизистой оболочки от слишком большого разреза. Существует

70

ГЛАВА 30. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 31. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Впереди поджелудочные ткани или сосуды в кромке делают второй ряд узловых швов из шелка брыжейки тощей кишки. Время от времени 00. (Рис. 29). Затем брюшину, которую следует проверять цвет рукава тощей кишки, сначала разрезали, чтобы разделить чтобы убедиться в надлежащем его блуждающий нерв и мобилизовать пищевод, кровоснабжении. Затем открытый конец опускают вниз, чтобы покрыть анастомоз, и проксимальной тощей кишки (Рис. 32,Y) прикрепляют к тощей кишке узловыми анастомозируют у подходящей точки в швами из шелка 00. (Рис. 30). Это тощей кишке (Рис. 32, X) двумя слоями обеспечивает третий поддерживающий ряд, шелка 00, а отверстие в брьгжейку под который обходит спереди вокруг всего анастомозом закрывают узловыми швами во пищеводного анастомоза и снимает всякое избежание всякой возможности натяжение с нежной линии анастомоза последующего образования грыжи. Рис.32А (Рис.31). Катетер можно протянуть далеко является диаграммой полного анастомоза вниз к тощей кишке через отверстие в Roux-en-Y. Некоторые предпочитают брыжейке толстой кишки, чтобы использовать сшивающий аппарат для предотвратить перегиба-ние кишки. вьшолнния анастомоза пищевода и тощей Накладывают ряд поверхностных тонких кишки. Независимо от используемой швов, чтобы прикрепить край брыжейки к методики, следует обращать внимание на задним стенкам для предотвращения укрепление углов узловыми швами, а также перегиба и нарушения кровоснабжения (Рис. на анастомозирование тощей кишки с 31). Эти швы не должны включать прилегающей диафрагмой.

72 ГЛАВА 31. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

ГЛАВА 32. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) На Рис. 33 и ЗЗА показан анастомоз длинной петли тощей кишки. Эту петлю сначала прикрепляют к диафрагме позади пищевода и выполняют трехслойное переднее и заднее закрытие, показанное на Рис. 28 глава 30. Чтобы снять с линии швов натяжение и избежать резкого перегиба петли, могут потребоваться два или три узловых шва для «закругления» прилегания к диафрагме. Отверстие в брыжейке толстой кишки закрывают около тощей кишки узловыми швами во избежание вращения петель и для предотвращения возможного образования грыжи через отверстие (Рис. 34). У основания петли делают энтероэнтростомию. Для этого требуется стома в два-три пальца шириной. Некоторые предпочитают очень длинную энтероэнте-ростомию, которая может включать большую часть петли, для того, чтобы получить карман с большей поглощающей способностью. Некоторые попытки улучшить послеоперационное питание и добиться уменьшения желудочно-кишечных симптомов нашли свое отражение в операциях, когда сегменты тощей кишки вставляются между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В качестве моста через этот промежуток можно использовать сегмент тощей кишки длиной 12—15 см (Рис. 35А). Кровоснабжение этой изолированной петли АА' можно улучшить, если не разделять большие аркады, а иссечь у брыжеечной границы тощую кишку, проксимальную и дистальную избранному сегменту (Рис. 35). Кишку с обеих сторон оставшегося сегмента АА' иссекают до точки

под отверстием брыжейки толстой кишки, оставляя широкую брыжейку для снабжения на короткое расстояние (Рис. 36) Делают двухслойный анастомоз «конец в конец» в пищевод и двенадцатиперстную кишку. Тощую кишку следует прикрепить к диафрагме позади пищевода и к перитонеальному изгибу впереди в качестве третьего поддерживающего слоя. Необходимо постоянно следить за цветом кишки и наличием активных артериальных пульсации в брыжейке. Независимо от типа построенного кармана необходимо восстановить целостность тощей кишки. При подготовке к анастомозу петли тощей кишки ниже брыжейки толстой кишки на коротком отрезке освобождают от кровоснабжения (Рис. 37). Выполняют двухслойный анастомоз «конец в конец» (Рис. 38). Все отверстия, остающиеся ниже анастомоза, закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Нужно сделать окончательную проверку, чтобы убедиться, что на местах анастомоза нет натяжения, а цвет мобилизованных сегментов со всей определенностью указывает на то, что кровоснабжение хорошее. Использование двух рукавов тощей кишки для вставления между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой может привести к улучшению питания с небольшим количеством симптомов. (Рис. 39). Один сегмент длиной 25 см, YY\ анастомо-зируют с пищеводом, в то время как другой сегмент, ХХ\ поворачивают в обратную сторону и один конец анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. Между этими двумя петлями делают большую энтероэнте-ростомию. Приблизительно 5 см этого перевернутого в обратную сторо

ну сегмента выходит за энтероэнтеростомию и анастомоз с тощей кишкой (Рис. 39. ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают, как обычно. У тучных или очень ослабленных пациентов может быть целесообразным использование раз-гружающишвов. В дренировании нет необходимости. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают постоянное отсасывание через носожелудочную трубку, продетую через анастомоз и за его пределы. В течение этого периода питание осуществляют введением внутривенных жидкостей и дополнительных витаминов. Пациент встает с постели в первый день после операции, и ему рекомендуют постепенно увеличивать активность. Чтобы как можно раньше восстановить перистальтику кишечника, в первые несколько дней после операции через определенные промежутки времени вводят по 30 мл минерального масла через трубку тощей кишки. Когда перистальтика кишечника установится, можно прекратить отсасывание. Во избежание диарреи медленно вводят питание с низким содержанием жиров и углеводов. Обьгч-но пациент хорошо переносит только воду, после которой дают по 30—60 мл снятого молока. Кормление через рот можно назначать, когда есть полная уверенность в том, что на местах анастомоза не образовалось фистулы. Конечно, таким пациентам потребуются частые небольшие кормления, и обеспечить надлежащий прием калорий будет не просто. Нужно будет побеседовать с семьей пациента относительно диеты. Для этого потребуется сотрудничество хирурга и диетолога. Кроме того, через каждый месяц нужно будет дополнительно назначать витамин В-12. Можно назначить перорально железо и витамины на весь срок жизни.

Рекомендуется повторно класть пациентов в больницу через каждые 6—12 месяцев, чтобы проверить прием калорий. Стеноз линии швов может потребовать дилатации. Может возникнуть необходимость в восстановлении объема крови и различных коррекциях питания. Когда полная резекция желудка была сделана для того, чтобы контролировать гормональное воздействие инсуломы поджелудочной железы, определяют уровни серозальных гастринов, чтобы оценить наличие и развитие остаточной опухоли иди метастаза. Рекомендуется также определять уровни кальция в крови для определения состояния паращито-видных желез. Необходимо расследовать возможность семейного полиэндокринного аденоматоза у всех членов семьи пациента. Последующие обследования должны включать определение уровней серийного сывороточного гастрина, кальция, паратгормона, пролактина, кортизола и катехоламина. Нередко случается рецидивирующий гиперпаратиреоз. При наличии остаточной опухоли, вырабатывающей гастрины, уровни нормальных серозальных гастринов натощак могут увеличиться. Наличие одной эндокринной опухоли служит показанием для поиска других при последующих обследованиях.

ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ ПОКАЗАНИЯ. Нарушение глотания, дополнительно дают жидкие витамины, связанное с увеличением пищевода включая аскорбиновую кислоту. вследствие кардиоспазма (ахалазии) можно За день до операции в нижний пищевод исправить расширенной экстра-мукозальной вводят резиновую трубку большого миотомией соединения пищевода и желудка. диаметра, способствующую промыванию Сначала можно провести пробную пищевода. После тщательного промывания дилатацию гидростатическими дилататораэту трубку заменяют пластиковой носоми, при условии, что у пациента нет желудоч-ной трубкой меньшего диаметра, растянутого пищевода сигмовидной помещенной выше сужения. Через каждые конфигурации. Диагноз ахадазии должен четыре-шесть часов вводят по несколько быть подтвержден рентгенографическим унций неабсорбируемого раствора исследованием, а также эзофагоскопией. антибиотиков. На ночь перед операцией Рентгенография применяется при ставят на трубку отсасывание, чтобы различении ахалазии от органического полностью опорожнить расширенный повреждения вследствие ахалазии. пищевод, и оставляют его на все время Сопутствующие доброкачественные и операции. злокачественные патологические Поскольку у таких пациентов нередко повреждения пищевода необходимо выявить случается рецидивирующая аспирация в соответствующими исследованиями, лежачем положении, перед операцией включая манометрические исследования и необходимо полностью проверить состояние анализы рН. легких. Может возникнуть необходимость во Необходимо провести рентгенографию всего взятии культуры мокроты и общих желудочно-кишечного тракта, обращая антибиотиках. особое внимание на данные, говорящие о АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая повышенной желудочной секреции и эндотрахеальная анестезия. деформации двенадцатиперстной кишки ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут плоско на вследствие язвы. При наличии эзофагита стол, с ногами слегка ниже головы. показаны анализы ночной желудочной секреции, чтобы собрать данные для ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. возможного контроля повышенной секреции Предоперационные желудочно-кишечные с помощью ваготомии в сочетании с анализы должны включать эзофагоскопию, пилоропласти-кой. ночной желудочный анализ и ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. гастродуоденальный бариевый анализ. Если подозревается эзофагит на основе глотания Хотя некоторые пациенты находятся в бария или эзофагоскопии, если предопераотносительно хорошем состоянии ционная желудочная секреция показывает упитанности, другим перед операцией высокую кислотность и объем, или если требуется период питания с высоким имеется случайное язвенное заболевание, содержанием белка и калорий и низким пациент и хирург содержанием грубых волокон или внутривенное усиленное питание. В дополнение к недостаточному пероральному приему пищи можно использовать питание

должны быть готовы к ваготомии, пилоропластике и гастростомии. Ко; готовят от сосков до области гораздо ниже пупка. Могут использовать липкие пластиковые покрытия.

тампон и не класть. Если обнажение кажете недостаточным, можно иссечь мечевидный отросток и разделить ни жний конец грудины. Брюшину над пищеводом разделяют в то время как верхний конец желудка вытягивают книзу щипцами РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Может Бабкока (Рис 2). Разделяют лишенную использоваться разрез разных тип в зависимости от строения тела пациента. Если сосудов желудочно-печеночную связку, а тол стую верхнюю часть желудочноиспользуется разрез 1 средней линии, то печеночной связки, содержащую вети можно иссечь мечевидный отросток, чтобы нижней диафрагмальной артерии, зажимают улучши обнажение. Хорошее обнажение (Рис. 3). Это увеличиваем мобилизацию дает длинный левый парамедианнь разрез, соединения пищевода и желудка и улучшает рассекающмй левую грудиннореберную область и уходящий низ пупка слева от него. обнажение особенно спереди. Пищевод можно мобилизовать дополнительно, разде(Рис. 1) лив брюшину и соединения вдоль верхней Экстрамукозальная миотомия пищеводочасти дна желудка (Рис. 4) В этой области желудочного соединения помощью есть сосуды, которым может потребоваться абдоминального подхода позволяет лигарование. Затем хирург пропускает осуществить абдоминал ную экстирпацию указательный палец вокруг пищевода и сопутствующих патологических далее освобождает нижний конец пищевода повреждений и си собствует выполнению от прилегающих структур (Рис. 5). Обычно операций дренирования, таких как становится видна стянутая область пилоропла тика или гастроэнтеростомия с пищевода. Сначала может показаться, что ваготомией или без нее (Глава 15). нижний конец пищевода будет недостаточно ХОД ОПЕРАЦИИ. После общего мобилизован, и поэтому может обследования брюшной полости особым потребоваться дополнительное разделение с вниманием к области стенки помощью пальца по направлению вверх двенадцатиперстной кишки t предмет вокруг нижней части расширенного язвенной деформации или шрамов, пищевода. обнажают нижний коне пищевода с Если есть данные об эзофагите или помощью мобилизации левой доли печени. повышенной желудочной секреции, и в Треугольну] связку, идущую к левой доле, особенности если в анамнезе болезни была разделяют, левую долю оттягивают ввер и язва двенадцатиперстной кишки или держат медиально с помощью марлевых имеются шрамы на стенке прокладок, на которые кладу большой двенадцатиперстной кишки, то следует ретрактор в форме S. (Рис. 2). Все небольшие разделить оба блуждающих нерва. связки межд желудком и свободным краем Разделение обоих блуждающих нервов селезенки следует разделить, иначе пор вется сильно увеличивает мобильность нижнего капсула селезенки и потребуется удаление конца пищевода и заставляет хирурга селезенки. Можно пол ожить небольшой прибегнуть к операции дренирования желудтампон поверх селезенки, чтобы ка, такой как пилоропластика (Рис. 5). осуществлять вытя гивание вниз, а можно

76

ГЛАВА 33. ЭЗОФАКОКАРДИОМИОТОМИЯ

ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) После большой осторожностью разделяют все разделения блуждающих нервов и стягивающие волокна, стараясь при этом не выведения дополнительной длины пищевода делать разрез только через слизистую в брюшную полость очищают ткани около оболочку (Рис.9) По мере того, как разрез передней поверхности соединения пищевода проходит через точку видимого сокращения с желудком перед тем, как в качестве одного и вверх через расширенную часть нижнего из этапов операции делать разрез через пищевода, из баллона можно немного мышечные слои.(Рис.б). Чтобы очистить эту выпустить содержимое. Когда пищевод область от всех кровеносных сосудов и умеренно растянут баллоном, все жировой ткани, можно использовать прясокращающие точки можно определить моугольные зажимы, а их содержимое осторожной пальпацией истончившейся лигировать шелком 00. Во время этой остающейся слизистой оболочки с помощью процедуры анестезист неоднократно указательного пальца. (Рис. 10) Разрез проводит отсасывание желудочной трубки, увеличивают дальше вверх выше точки сокоторая осталась на своем месте, чтобы кращения (Рис.11). свести к минимуму контаминацию, если в Хирург должен убедиться, что разрез расширенном пищеводе возникнет отверспротягивается на 1 см вниз через переднюю тие. стенку желудка и далеко вверх в Для разделения мышечных слоев пищевода расширенную стенку пи рекомендуются самые разные методики. Желательно разрезать мышцы значительно выше точки видимого сокращения и продлевать разрез далеко вниз через стенку желудка. Для этого нужно разделить мышцы не менее, чем на 8 см. Очень полезным оказался эластичный баллон, который помогает разрезать мышцы и одновременно обеспечивает полное разделение всех волокон и создание соответствующего просвета.(Рис.7) На передней стенке желудка между двумя щипцами Бабкока делают небольшой разрез и вверх по пищеводу пропускают маленький ненаполненный катетер Фоли. Его зате наполняют 5 или 10 мл стерильного физиологического раствора, в зависимости от размера пищевода и степени его сокращения (Рис.8) На соединении пищевода с желудком делают разрез через мышцы спереди на средней линии (Рис.8). Чтобы создать плоскость расщепления между нижележащей слизистой оболочкой желудка и верхними мышечными слоями,

щевода выше точки сокращения. После этого баллон накачивают физ-раствором, пока он не растянет слизистую оболочку до диаметра, значительно превышающего нормальный (Рис.12). По мере того, как баллон осторожно протягивают в желудок, его наполненность уменьшают и повторяют эту процедуру несколько раз. Может потребоваться разделение дополнительным сокращающим волокнам выше по стенке пищевода, и также ниже к желудку. После удовлетворительного растяжения и разделения мьппечных слоев внимательно ищут в слизистой оболочке небольшие щели или отверстия и закрывают их швами из тонкого шелка. Когда будет выполнена ваготомия, делают пилоропластику или заднюю гастероэнтеростомию в области полости. Некоторые предпочитают делать пилоропластику независимо от того, сделана ли ваготомия. Теперь в качестве временной гастростомии используют отверстие в передней стенке желудка, через которое вставлялся катетер Фоли. Катетер Фоли затем направляют вниз к области полости, через стенку желудка с обеих сторон катетера делают несколько швов и выворачивают стенку желудка около

катетера. Затем катетер вынимают через проколотую рану слева от разреза, а стенку желудка прикрепляют к стенкам полости, чтобы загерметизировать эту область, как описано для гастростомии (Глава 9). ЗАКРЫТИЕ. Рану обычно закрывают узловыми швами. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конец носо-желудочной трубки можно оставить на месте выше точки операции для обеспечения декомпрессии расширенного пищевода в течение 48—72 часов. Это может быть необходимым, а может и не быть, особенно когда бьша сделана гастростомия. Поддерживают баланс жидкости и электролита и дают антибиотики, если есть свидетельство о большой контаминации. Через двое-трое суток пациент начинает принимать прозрачные жидкости и затем постепенно переходит на мягкую диету. Более поздние послеоперационные исследования пищевода барием могут не показать улучшения, соответствующего избавлению пациента от дисфагии. Иногда могут быть показаны последующие гидростатические дилатации.

78

ГЛАВА 34. ЭЗОФАКОКАРДИОМИОТОМИЯ (продолжение)

ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y ПОКАЗАНИЯ. У некоторых пациентов с ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу устойчивым и тяжелым симптоматическим нижней части грудной клет-ки и живота желчным гастритом может быть показано готовят, как обычно. отведение желчи от желудочного выхода, измененного пилоропластикой или каким-то РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают типом резекции желудка. через старый шрам от предыдущей желудочной операции. Разрез должен вверху ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. заходить за мечевидный отросток, поскольку Нужно установить четкий диагноз для определения адекватности предыдущей постоперационного рефлюксного гастрита. ваготомии может потребоваться Эндоскопические исследования должны исследование стыка пищевода и желудка. подтвердить на макро и микро уровне Нужно следить за тем, чтобы случайно не тяжелый гастрит большей интенсивности, разрезать петли кишечника. которые могут чем обычно наблюдается вследствие реприлегать к брюшине. гургитации содержимого двенадцатиперстной кишки через измененный выход желудка. Делают исследования желудка на предмет доказательства бывшей ранее полной ваготомии. Обычно делают анализы с помощью бария и определяют сывороточные гастрины. Помимо четкого клинического диагноза постоперативного рефлюксного желчного гастрита, должны быть данные об устойчивых симптомах, несмотря на длительную интенсивную медицинскую терапию. Операция рассчитана на полное отведение содержимого двенадцатиперстной кишки от выхода желудка. Если кислотность не будет регулироваться полной ваготомией в сочетании с антректомией, образуется язва. Устанавливают постоянное отсасывание из желудка с помощью трубки Левина. Можно давать систематические антибиотики. Следует восстановить объем крови, особенно у пациентов с длительными жалобами и значительной потерей веса. АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией является достаточной. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину, ноги на 12 дюймов ниже головы.

Даже если ранее была сделана ваготомия, рекомендуется поискать незамеченные волокна блуждающих нервов, особенно задних блуждающих нервов, если сильное сращение между нижней поверхностью левой доли печени и верхней частью желудка не делает такие поиски слишком опасными. Место предыдущего анастомоза освобождают, чтобы его можно было тщательно осмотреть и прощупать на предмет язвообразования и стеноза или доказательства предыдущей нефизиологической операции, такой как длинная петля, изгибание или частичная обструкция еюностомии. Можно обнаружить широкую гастродуоденостомию (Рис.1). Нужно определить масштабы предыдущей резекции, чтобы убедиться, что полость была удалена. Полная ваготомия, а также антректомия является обязательньм условием в качестве предохранительной меры против рецидивирующего образования язвы. ХОД ОПЕРАЦИИ. Когда предстоит модифицировать операцию Бил-лрота I, то очень важно тщательно изолировать анастомоз спереди и сзади прежде, чем накладывать прямые зажимы Кохера на обе стороны анастомоза (Рис. 2). Из-за того, что ранее бьиа сделана мобилизация Кохера и медиальное вращение двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить отсутствие

натяжения на линии швов, очень важно пожертвовать как можно меньшей частью двенадцатиперстной кишки (Рис. 2). Если выполнять дальнейшую мобилизацию первой части двенадцатиперстной кишки, может случиться неожиданная травма вспомогательного поджелудочного протока или общего протока. Конец двенадцатиперстной кишки закрывают рядом узловых швов (Рис. 3), хотя некоторые предпочитают закрывать двенадцатиперстную кишку двойным рядом скобок. Затем эту линию швов укрепляют вторым слоем узловых шелковых швов, которые выводят переднюю стенку двенадцатиперстной кишки вниз к капсуле поджелудочной железы. Поперечную ободочную кишку отводят вверх, верхнюю тощую кишку вниз на 40—50 см от связки Трейца освобождают от всех спаек, которые могли образоваться после предыдущей операции. Млбилизуют рукав тощей кишки, как показано нв главе 26. Полная резекция желудка (Рис. 4). Конец тощей кишки закрывают двойным рядом швов. Эту линию швов выворачивают вторьм слоем узловых швов из шелка 00, чтобы вывернуть слой слизистой оболочки (Рис. 6); углы необходимо надежно сблизить. Обычно делают анастомоз задней, а не передней толстой кишки (Рис.4 и 5), поскольку активное звено проводят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки.

80

ГЛАВА 35. ГАСТРОСЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

ГЛАВА 36. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Может возникнуть необходимость иссечь дополнительную часть желудка, чтобы убедиться, что удалена вся полость. Через изолированный желудочек накладывют раздавливающий зажим, чтобы контролировать кровотечение и предотвратить большое загрязнение, а также для того, чтобы зафиксировать стенку желудка для наложения швов (Рис.7). Делают двухслойный анастомоз на полную ширину пилорического отверстия (Рис.8). Конец тощей кишки не должен выходить за анастомоз больше, чем на 2 см (Рис.9). Все отверстия в брыжейке толстой кишки закрывают узловыми швами во избежание возможной внутренней грыжи, а также перекручивания или изгиба рукава тощей кишки. Еюно-еюнальньш анастомоз делают не менее, чем в 40 см от гастро-еюнального анастомоза (Рис.10). Выполняют двухслойный анастомоз, а все отверстия в брыжейках закрывают, чтобы полностью исключить образование грыжи или обструкции выше анастомоза (Рис.11). Через анастомоз направляют длинную трубку Левина, и ее можно направить кругом в двенадцатиперстную кишку для декомпрессии культи двенад

цатиперстной кишки. Некоторые предпочитают делать временную гас-тростомию, если малый желудочек можно с легкостью прикрепить к вышележащей брюшине. Если имеется желчный пузырь, его нужно сдавить, чтобы убедиться в проходимости проточной системы после операции. Тщательно проверив и пересчитав все иглы, инструменты и тампоны, брюшную полость закрывают. ЗАКРЫТИЕ. Рану обычно закрывают узловыми швами. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Возмещают подсчитанные потери крови, и восстанавливают баланс жидкости и электролитов. Можно давать общие антибиотики. Интубацию оставляют до тех пор, пока не восстановится нормальная работа кишечника. Пациенту дают прозрачные жидкости, а затем постепенно разрешают шесть небольших кормлений в день, поскольку медленное опорожнение желудка может представлять проблему. Для хороших результатов требуется внимательное медицинское наблюдение. ГЛАВА 36. ГАСТРОСЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

ГЛАВА 37. ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПОКАЗАНИЯ. Фундопликацию можно антацидную терапию. Можно давать общие рассмотреть у некоторых пациентов с антибиотики. Следует назначить нососимптоматическим рефлюксньм гастритом с желудочную интубацию. эзофагитом. К другим возможньм АНЕСТЕЗИЯ. Применяется общая показаниям относится эзофагит со стенозом анестезия с эндотрахеальной интубацией. и пара-эзофагеальной грь[жей. Когда есть ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол в данные о стенозе нижнего конца пищевода, удобное положение лежа наспине, ноги чуть можно назначить пробный курс ниже головы. многократных дилатаций. Операцию можно ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. назначать детям с гастрошизом или Выбривают область от сосков вниз к восстановлением эмбриональной грыжи, или симфизу. Кожу на грудине, нижней стенке гастро-эзофагеальньм рефлюксом, связангрудной клетки и по всему животу очищают ным с мозговой травмой. соответствующими антисептическими Загрудинные боли, особенно в лежачем растворами. положении, затрудненное глотание и Делают большой разрез, начинающийся рецидивирующие приступы аспирационной поверх мечевидного отростка и пневмонии обычно связаны с спускающийся вдоль средней линии к пупку рентгенологическим подтверждением (Рис.1). У тучных пациентов разрез должен гастроэзофагеального рефлюкса. Показана уходить влево и чуть ниже пупка. Если эзофагоскопия с манометрическими мечевидный отросток продолговатый, его исследованиями и внутрипросветными удаляют, чтобы увеличить обнажение сты измерениями рН. Эти последние исследования можно продлить на 24-часовой период наблюдения. Бариевые исследования всего желудочно-кишечного тракта могут показать язву двенадцатиперстной кишки или другие нарушения. Следует провести анализ желудка , а также определить сывороточные гастрины. Тяжесть симптомов можно уменьшить антацидной терапией, поднятым положением головы в постели, а также эффективным снижением веса у тучных пациентов. Хирургические операции направлены на предотвращение кислотно-пептического рефлюкса и восстановление нормальной функции сфинктера. Когда рефлюксный эзофагит связан с язвой двенадцатиперстной кишки, выполняют также париетальную или стволовую ваготомию и пилоропластику. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Пациентам, в истории болезни которых есть аспирационная пневмония, назначают

ка пищевода с желудком. Активное кровотечение в обоих грудинно-реберных углах контролируют пронизывающим швом из шелка 00. Брюшину открывают и исследуют брюшную полость, особое внимание уделяя желчному пузырю, луковице двенадцатиперстной кишки и размеру пищеводного отверстия диафрагмы. В результате увеличения этого отверстия значительная часть желудка может быть поднята в грудную клетку. Важно получить хорошее обнажение краев пищеводного отверстия. Обнажение можно улучшить разрезанием относительно бессосудистой треугольной связки левой доли печени и поворачиванием ее по направлению к средней линии (Рис. 2) Ее отводят медиально с помощью большого ретрактора в форме S, который накладывают на влажный тампон поверх мобилизованной левой доли (Рис. 3). Брюшину над пищеводом разрезают и мобилизуют пищевод с помощью указательного пальца правой руки (Глава 15, Рис. 7). Блуждающие нервы не разрезают, если оперативные, лабораторные, рентгенографические и клинические исследования не подтвердят повышенную секрецию желудка с доказательством деформации двенадцатиперстной кишки, и если не запланирована сопутствующая операция дренирования, такая как пилоропластика. Важно разрезать и лигировать самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, чтобы получить обнажение «обертки» дна желудка. Самую верхнюю часть желудочнопеченочной связки захватывают парой

длинных прямоугольньк зажимов (Рис. 3). Разделяют то, что находится между зажимами, и каждую сторону завязывают шелком 00, чтобы обеспечить надлежащий контроль левой диафрагмальной артерии. (Рис. 3). Манжета брюшины у пищеводожелудочного соединения может включать значительную избыточную ткань из-за травмы от грыжи пищеводного отверстия. Могут потребоваться дополнительные швы, чтобы контролировать кровотечение в этой области. Такие швы не должны включать блуждающие нервы, если не показана ваготомия в связи с язвой двенадцатиперстной кишки и высокой кислотностью. Нужно осторожно разделить брюшину слева от пищеводо-желудочного соединения, стараясь не разорвать капсулу селезенки. Чтобы полностью вывести дно желудка вниз, в брюшную полость, тянут резиновую дренажную трубку (Пенроза), которая охватывает пищевод. Чтобы обеспечить обнажение пищеводного отверстия, ставят небольшой ретрактор в форме S позади пищевода. (Рис. 4). Края пищеводного отверстия захватывают длинными щипцами Бабкока, чтобы легче бьшо поставить тричетыре узловых шва из шелка 00 для закрытия отверстия позади пищевода (Рис. 4). Отверстие пищевода сужается до той точки, где можно с легкостью вставить вдоль пищевода указательный палец. Решение в пользу ваготомии или против нее зависит от обнаружения язвы двенадцатиперстной кишки или обнаружения до операции повышенной секреции желудка.

84

ГЛАВА 37. ФУНДОПЛИКАЦИЯ

ГЛАВА 38. ФУНДОПЛИКАЦИЯ ХОД ОПЕРАЦИИ. Эффективность Продолжая вытягивать пищевод вниз с фундопликации зависит от правильности помощью резиновой дренажной трубки, «оберточной» операции. Важно продетой вокруг пищевода, правой рукой мобилизовать дно желудка с помощью держат стенку желудка вокруг пищевода. На лигирования четырех или пяти желудочностенку желудка с обеих сторон пищевода селезеночных (коротких желудочных) накладывают один или более длинных сосудов (Рис.5). Это нужно делать очень пинцетов Бабкока (Рис.7) Хирургу нет осторожно, чтобы не травмировать необходимости держать руку в ране, так как селезенку. Некоторые предпочитают вытяжение осуществляется обоими лигировать сосуды на стороне желудка комплектами пинцетов. Переднюю и заднюю пронизывающим швом, куда входит часть стенки желудка сближают узловыми швами желудочной стенки. Когда получить доступ из шелка 00 (Рис.7) Обычно на расстояние довольно трудно, сосуды на стороне 5—7 см достаточно наложить селезенки можно лигировать наложением серебряных зажимов. Вокруг пищевода продевают резиновую дренажную трубку Пенроза, чтобы с ее помощью осуществлять вытягивание вниз (Рис.6). Перед операцией в пищевод вводят большую желудочную трубку Эвальта или резиновый расширитель No.40 Малони во избежание лишнего сжатия просвета пищевода. Правую руку заводят за дно желудка, чтобы проверить, достаточно ли мобилизован желудок (Рис.6). Очень важно освободить достаточную часть дна желудка, чтобы можно было легко сделать обертку вокруг нижнего отдела пищевода.

5—6 узловых швов. Некоторые предпочитают захватывать поверхностным стежком стенку пищевода и стенку желудка, чтобы «обертка» не скользила вверх (Рис.8) Этим предотвращается смещение вверх желудочного туннеля вокруг пищевода. Большой расширитель в пищеводе предотвращает лишнее сокращение пищевода. После снятия резиновой дренажной трубки, использованной для вытяжения, хирург вставляет указательный или большой палец вверх под присобранную в складки стенку желудка. Не должно быть никакого лишнего сокращения и никакой дальнейшей мобилизации большой кривизны желудка. Последний раз осматривают область пищевода, чтобы убедиться, что блуждающие нервы не были травмированы. Если сделана ваготомия, то нужно добавить пилоропластику, и можно сделать временную гастростомию с фиксацией передней стенки желудка к брюшине, лежащей поверх нее. Расширитель удаляют и заменяют на носо-желудочный зонд. ЗАКРЫТИЕ. Выполняют обычное закрытие стенки брюшной полости.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через семь дней снимают носо-желудочную трубку Левина. Дают прозрачные жидкости в ограниченных количествах, затем больной постепенно возвращается к полной диете. У некоторых пациентов на несколько дней может потребоваться послеоперационная дилатация, чтобы снять неприятные ощущения в животе после возвращения к твердой пище.

ГЛАВА 38. ФУНДОПЛИКАЦИЯ (продолжение)

ГЛАВА 39. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПОКАЗАНИЯ. Такая резекция обычно вынимают из брюшной полости и кладут на бывает срочной операцией, используемой теплую, влажную поверхность, накрывая при внезапной непроходимости, например от марлевыми тампонами, смоченными теплым гангренозной кишки в ущемленной грыже физ-раствором. Если есть ущемление, хирург или от заворота. Реже ее используют при должен определить жизнеспособность тромбозе брыжеечных сосудов и пораженной кишки, учитывая следующие непроходимости из-за опухоли. Поскольку факторы: (1) трупный запах; (2) наличие анастомоз «конец в конец» точнее кровянистой жидкости, указывающей на восстанавливает естественную целостность венозный тромбоз; (3) то, что перистальтика кишки, его обычно предпочитают не проходит через пораженную кишку; (4) латеральному анастомозу; однако хирург то, что серозная оболочка утратила свой должен быть знаком и с анастомоз «бок в обычный блеск и цвет; и что самое важное бок», который рекомендуется в случае (5) отсутствие артериальной пульсации. заметного различия между размерами Кишка, которая на первый взгляд кажется анастомозируемых кишок. нежизнеспособной и требующей резекции, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. часто восстанавливает свою Предоперационные меры соответственно жизнеспособность после устранения ограничиваются. Однако прежде, чем причины обструкции и после того, как кишку приступать к операции, опорожняют на некоторое время обернут теплой, влажной желудок и устанавливают постоянное марлей. Происходит также резкое изменение желудочное отсасывание. цвета жизнеспособной кишки при вдыхании 100% кислорода. Снять сосудистый спазм и АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия. восстановить артериальные пульсации в сомнительных случаях может также ПОЛОЖЕНИЕ. На спине. инфильтрация брыжейки 1% раствором гидОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу рохлорида прокаина. Чтобы оценить готовят как обычно. регионарную перфузию, можно использовать РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают внутриартериальную инъекцию поверх того места, в котором подозревают флюоресцина с последующим освещением повреждение. Если не известно ультрафиолетовой лампой. Допплер тоже расположение обструкции тонкой кишки, может оказаться полезным при проверке часто используют нижний средний или артериального кровоснабжения. правый ректальный разрез, поскольку При наличии опухоли нужно обследовать поражение часто касается нижней брыжейку на предмет метастатических подвздошной кишки. Разрез лучше делать с узлов. Если есть какие-то сомнения одной стороны старого шрама на животе, относительно места обструкции, хирург если он есть, потому что место обструкции должен без колебаний эвисцерировать скорее всего будет находиться около этой пациента до тех пор, пока не обнажится точки, особенно если шрам перед операцией патологическое повреждение, и пропустить бьш болезненным. Берут культуру между пальцами кишку, сегмент за перитонеальной жидкости, отмечая ее сегментом, от связки Трейца до слепой количество, цвет и консистенцию. кишки. Хирург должен быть уверен в том, Кровянистая жидкость указьшает на что не вторичного повреждения или

ХОД ОПЕРАЦИИ. Стенку кишки следует удалить на расстоянии 5-10 см от серьезно пораженной области, даже если придется пожертвовать несколькими футами тонкой кишки (Рис.1). Кишку и брыжейку разрезают, причем начинать лучше с брыжейки (Рис.2). Хирург должен быть уверен в следующем: что зажимы наложены не слишком низко у основания брыжейки, поскольку можно случайно прервать кровоснабжение длинного сегмента кишки; (2) что резекция доходит до основания брыжейки только при наличии злокачественного заболевания; и (3) что сохранен большой пульсирующий сосуд, чтобы питать кишку, прилегающую к точке резекции. Кишку нужно очистить от брыжейки не менее, чем на 1 см за предполагаемой линией резекции (Рис.2). На кишку накладывают пару узких прямых зажимов с атравматическим зубцами. Зажим на жизнеспособной части кишки накладывают наискось, этим не только улучшается кровоснабжение противобрыжеечной границы, но и

обеспечивается больший просвет для анастомоза (Рис.3). Кишку разрезают с обеих сторон поражения, а оставшуюся кишку накрывают теплыми влажными тампонами. Снова осматривают цвет кишки, чтобы убедиться в адекватности кровоснабжения кишки, прилегающей к зажиму, и в том, что у брыжеечной границы обнажено достаточно серозного слоя для наложения швов. Если кишка кажется синеватой, или в брыжеечных сосудах нет пульсации, кишку иссекают до тех пор, пока не будет достаточного кровообращения. После того, как концы кишки будут подготовлены для анастомоза и мобилизованы дистально и проксимально на остаточное расстояние, чтобы не было натяжения на линию швов анастомоза, зажимы поворачивают, чтобы обеспечить доступ к задним серозным поверхностям для их сближения. Вдоль кишки на 5-10 см от давящих зажимов накладывают энетростомические зажимы для предотвращения утечки содержимого кишки после снятия давящих зажимов. В серозном слое у брыжеечной и противобрыжеечной границ накладывают шелковые матрацные швы. Брыжеечную границу нужно было очистить на остаточном расстоянии, чтобы в швы входил только серозный слой, а не жир брыжейки. В серозном слое накладывают ряд узловых швов Холстеда из шелка 00, используя изогнутые или прямые иглы (Рис.4). Затем закрывают задний слой слизистой (Рис.5). Противобрыжеечный угол и передний слой слизистой закрывают, перейдя на выворачивающий шов Коннелла (Рис. 5 и 6). Затем закрывают передний серозный слой узловыми швами Холстеда из шелка 00 (Рис.7). Брыжейку сближают узловыми швами из шелка 0000, наложенными так, чтобы не травмировать сосуды. Посредством инвагинации кишки с помощью большого и указательного пальца

Чтобы обозначить место анастомоза для дальнейших рентгеновских исследований, можно использовать серебряные скобы. Модификация метода Можно использовать метод бокового анастомоза. После разделения кишки согласно писанной выше операции, разрезанные концы закрывают непрерывным выворачивающим швом из тонкого кетгута через зажим (Рис.9). Стенку кишки выворачивают, а гладкий серозный слой сближают, вьшимая зажим (Рис.10). Когда зажим будет снять, шов затягивают достаточно плотно, чтобы контролировать кровотечение и закупорить просвет, и завязывают у брыжеечной границы. Конец кишки закрывают серозным рядом узловых матрацных швов из шелка 00, который не должен захватывать жир или брыжейку (Рис.11). Чтобы не нарушить кровоснабжение, последний шов может вытянуть край быр-жейки к точке закрытия, но не должен выворачивать или захватывать ее. На кишку около быржеечной границы и вблизи закрытых концов накладывают прямые кишечные нераздавливающие зажимы, чтобы обойти слепой сегмент вне анастомоза. Пока накладывают зажимы, кишку удерживают на месте пинцетами Аллиса, Бабкока или хирургическим пинцетами (Рис.12). Зажимы связывают между собой, а поле накрывают свежими полотенцами. На оба угла анастомоза накладывают вытяжные швы (Рис.13). В

серезном слое накладывать ряд узловых швов из шелка ТО. Стенку кишки рассекают ножом с обеих сторон, близко к линии шва (Рис.13) Разрез удлиняют прямыми ножницами, пока не получится стома шириной в два-три пальца. Задний слой слизистой закрывают непрерывным замочным швом из тонкого кетгута или узловыми швами из тонкого шелка 0000 (Рис.14). Передний слой слизистой закрывают выворачивающим швом Коннелла, а передний серозный слой узловыми матрацными швами из шелка 00 (Рис.15). Углы можно укрепить несколькими узловыми швами из шелка ТО, пока закрытые концы кишки не будут надежно прикреплены к прилегающей кишке (Рис.16). Брыжейку сближают с помощью узловых швов из шелка 0000, наложенных таким образом, чтобы обойти крупные кровеносные сосуды (Рис.16). Если есть свободный доступ к желудку, следует рассмотреть временную гастростомию. ЗАКРЫТИЕ. Можно добавить разгружающие швы. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. С помощью внутривенного введения раствора лактата Рингера устанавливают и поддерживают баланс жидкости. Используется терапия антибиотиками. Поддерживается постоянная декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желудка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта. 88

ГЛАВА 39. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ ПОКАЗАНИЯ. Энтеростомию в высокой паралитической непроходимостью при тощей кишке можно применять для наличии перитонита, разрез должен быть кормления истощенных пациентов перед настолько маленьким, чтобы для его большими хирургическими операциями или закрытия требовалось немного швов. Когда после них. Энтеростомия в низкой эта операция является частью большой подвздошной кишке может быть клинически кишечной резекции или ее делают с целью показана при паралитической некормления, энтеростомическую трубку проходимости кишечника, когда выводят через колотую рану, обструкцию не удалось снять интубацией предпочтительно на некотором расстоянии или другими методами декомпрессии от первоначального разреза. Если кишечника, или когда состояние пациента не Энтеростомию делают прежде всего для позволяет удалить причину. Энтеростомию кормления или дренирования желудка, можно также делать для декомпрессии разрез следует делать в области связки желудочно-кишечного тракта, Трейца в левом верхнем квадранте. проксимального к точке основной резекции и анастомоза, или для косвенной декомпрес- А. Энтеростомия Стамма ПОКАЗАНИЯ. С целью кормления перед сии желудка после резекции желудка, эту большой резекцией, одновременно с декомпрессию выполняют, ретроградно резекцией, Энтеростомия делается близко к направляя длинную трубку обратно в Трейцевой связке. Когда ее делают, чтобы желудок. Через эту трубку можно направить снять вздутие при паралитической обратно желчь, поджелудочный и непроходимости кишечника, можно желудочный сок, потерянные из-за использовать первую увиденную расширенинтубации или фистулы. Сначала обычно ную петлю. используют внутривенное усиленное питание, если нет обструкции или тяжелой и ХОД ОПЕРАЦИИ. Если Энтеростомия устойчивой паралитической используется как средство кормления, в рану выводят петлю тощей кишки, близкую к непроходимости кишечника. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. связке Трейца, и идентифицируют Предоперационная подготовка определяется проксимальный и дистальный концы кишки. Кишку освобождают от ее содержимого и состоянием пациента. Часто делают накладывают энтеростомические зажимы. На Энтеростомию в сочетании с другой подслизистую противоположно брыжжечной большой хирургической операцией на поверхности делают два концентрических желудочно-кишечном тракте. кисетных шва из шелка 00 (Рис. 1) Внешний ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное шов делают в мягком резиновом катетере (16F) около 15 см от кончика катетера. Через стенку кишки делают маленькую колотую рану в центре внутреннего кисетного шва ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу (Рис. 2), через которую катетер проскальзывает в просвет дистальной части кишки. Зажимы снимают. Внутренний кисетный шов готовят, как обычно. затягивают вокруг катетера. Внешний кисетный шов плотно затягивают, чтобы РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Как правило делают парамадианный разрез поблизости от прикрепить катетер к стенке кишки. Этот положение лежа на спине.

небольшую манжету кишки вокруг катетера. (Рис. 3) ЗАКРЫТИЕ. Проксимальный конец катетера выводят через проколотую рану в брюшной стенке. Прилегающую к катетеру кишку прикрепляют к расположенной над ней брюшине четырьмя швами из тонкого шелка (Рис. 4). Катетер прикрепляют к коже шелковым швом (Рис. 5).

В. Энтеростомия Витзеля ПОКАЗАНИЯ. Энтеростомию Витзеля можно рекомендовать, когда четко показана длительная потребность в энтеростомии тонкой кишки. Эта операция обеспечивает отверстию в тощей кишке защиту по типу клапана. ХОД ОПЕРАЦИИ. Выбранную для энтеростомии петлю тонкой кишки освобождают от содержимого и накладывают нераздавливающие зажимы. (Рис. 6). Напротив границы брыжейки накладывают кисетный шов из шелка 00. Затем на стенку желудка кладут мягкий резиновый катетер небольшого размера с несколькими отверстиями, накладывая при этом узловые швы на расстоянии примерно 1 см друг от друга, захватывающие немного стенки кишки по обеим сторонам катетера (Рис. 7). Когда эти швы будут завязаны, катетер спрячется в стенку тонкой кишки на расстоянии 6—8 см. После этого в кишке делают разрез в средней части кисетного шва, а конец катетера вводят в тонкую кишку (Рис .8) и продевают в просвет на желаемое расстояние, после чего кисетный шов завязывают. Оставшуюся наружи часть катетера и область кисетного шва закрывают далее с помощью трех-четырех узловых швов из шелка 00 (Рис. 9). В стенке брюшины делают колотую рану и вводят зажим в качестве направителя для наложения швов между тонкой кишкой и брюшиной, прилегающей к линии швов (Рис.10). Желательно делать присоединение с широким основанием, чтобы тонкая кишка не перекручивалась и не изгибалась. После того, как первый ряд швов будет завязан, катетер вынимают через проколотую рану с тем, чтобы между брюшиной и тонкой кишкой можно было наложить передний ряд швов, полностью герметизирующий область катетера. Рекомендуется прикреплять тонкую кишку к стенкам на 5—8 см, чтобы

маленькой фиксированной точки. Кишку нужно прикрепить к брюшине по направлению перистальтики. ЗАКРЫТИЕ. Брюшную полость закрывают как обычно. Катетер прикрепляют к коже шелковым швом с дополнительным клеющимся покрытием. Можно сделать упрощенную Энтеростомию для кормления с помощью пластиковых или силастиковых внутривенных трубок No. 16, введенных с помощью иглы, пропущенной через брюшную стенку на некотором расстоянии от разреза. Иглу вводит по внутристеночному туннелю через стенку кишки, а катетер направляют в просвет кишки и закрепляют одним или двумя кисетными швами. Кишку около трубки прикрепляют к брюшине у входа через брюшную стенку, а прилегающий сегмент кишки прикрепляют к брюшине на отрезке примерно 10 см (3—4 шва) во избежание вращения и возможного заворота кишки. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда Энтеростомию делают в связи с паралитической непроходимостью

кишечника, катетер прикрепляют к дренажной бутылочке, и через 2—4 часа можно вводить приблизительно по 30 мл стерильной воды или физраствора, чтобы обеспечить соответствующее дренирование через трубку. Если Энтеростомия используется для кормления, потребности пациента в жидкостях и калориях можно отчасти удовлетворить гомогенизированным молоком и глюкозой в воде или физрастворе. Этот состав можно начать вводить через энтеростомическую трубку с помощью непрерывной капельницы со скоростью 50 мл в час. Прием калорий следует увеличивать медленно из-за часто случающейся диарреи и неприятных ощущений в животе. Энтеростомические кормления не следует продолжать ночью, так как может развиться расстройство и/или диаррея. Катетер обычно снимают через 10— 14 дней, кроме тех случаев, когда он нужен для кормления, или если обструкцию ликвидировать не удалось, о чем свидетельствуют рецидивирующие симптомы после перекрывания катетера.

90

ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ

ГЛАВА 41. ПИЛОРОМИОТОМИЯ — ИНВАШНАЦИЯ А. Пилоромиотомия ПОЛОЖЕНИЕ. Под спину ребенку кладут ПОКАЗАНИЯ. Пилоромиотомию грелку, наполовину наполненную теплой (операцию Фредета-Рамштедта) делают у водой, или одеяло с регулируемой маленьких детей с врожденным температурой, чтобы компенсировать потери гипертрофическим стенозом привратника. тепла и слегка выгнуть живот для улучшения обнажение при операции. Во избежание ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. потерь тепла через руки и ноги, их Коррекция обезвоживания и кислотного оборачивают простыней, а место дисбаланса с помощью надлежащей перентеральной терапии столь же важна, как внутривенного введения тщательно предохраняют. и умение хирурга, для понижения уровня летальности. Хотя следует избегать ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу длительной интубации желудка, однако, готовят как обычно. чтобы довести ребенка до хорошего РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Используется состояния перед операцией, может потрерашперньш (сетчатый) разрез ниже правого боваться 6—12-часовая подготовка с реберного края, но выше нижнего края помощью внутривенной гидратации плюс печени. Длина разреза — 3 см, он тянется в отсасывание. Как только установлен сторону от внешнего края прямой мышцы. В диагноз, пероральное кормление ране обычно виден большой сальник или прекращают и начинают внутривенные поперечная ободочная кишка, их легко вливания в скальпо-вую вену. Быстро вводят идентифицировать. Слегка потянув за 10 мл на килограмм 5-% глюкозы в нормаль- сальник, добираются до поперечной ном физрастворе. За этим идет раствор из ободочной кишки, и потянув затем одной части 5% декстрозы в нормальном поперечную ободочную кишку, легко физрастворе к одной части 5% декстрозы в выводят в рану большую кривизну желудка. воде (половина нормального физраствора с Влажным марлевьм тампоном держат 5% D/W), который дается со скоростью 150 переднюю стенку желудка и, вытягивая пемл/кг в сутки. Состояние ребенка нужно реднюю часть желудка вверх, выводят в рану заново оценивать каждые 8 часов в привратник. отношении его гидратации, веса, наличия ХОД ОПЕРАЦИИ. Передне-верхняя отека. Обычно этот раствор продолжают поверхность привратника не слишком густо давать в течение 8—16 часов. После того, покрыта сосудами, и для пилоромиотомии как установится надлежащий выход мочи, во выбирают именно эту область (Рис. 2). внутривенные растворы следует добавить Хирург держит привратник между большим калий. У умеренно или сильно и указательным пальцами и делает дегидратированных детей прежде, чем продольный разрез 1—2 см длиной.(Рис.З). начинать терапию замещения, Разрез ведут вниз через серозные и рекомендуется определить сывороточные мышечные оболочки, пока не обнажится электролиты, и проверять эти значения через слизистая оболочка, но ее не трогают.(Рис.4) 8—12 часов. Нужно действовать с большой АНЕСТЕЗИЯ. Достаточным осторожностью у дуоденального конца предоперационным препаратом является разреза, поскольку здесь пилорическая сульфат атропина 0,0001 Гм без добавления мышца резко обрывается, в отличие от наркотика. Самым безопасным желудочного конца, и можно проткнуть анастезирующим методом для находящегося слизистую оболочку двенадцатиперстной в сознании ребенка является кишки (см. «Опасная точка», Рис.1). Теперь эндотрахеальная интубация, за которой разрезанную мышцу разводят в стороны с

кровоостанавливающего зажима, пока слизистая оболочка не выступит до уровня разрезанной серозной оболочки (Рис.4 и 5). Обычно кровотечение можно контролировать, прикладывая марлевый тампон, смоченный физраство-ром, и лишь редко возникает необходимость контролировать кровотечение лигированием или швом. Хирург должен убедиться, что в слизистой оболочке нет никаких отверстий. ЗАКРЫТИЕ. Брюшину и поперечную фасцию закрывают бегущим швом из хромированного кетгута 0000. Оставшиеся фасциальные слои закрывают узловыми швами из шелка 0000. Края кожи сближают бегущими швами из шелка 000000. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через шесть часов после операции прекращают отсасывание Вангенстина и снимают носожелудочную трубку. В это время ребенку дают 15 мл декстрозы и воды. После этого ребенку каждые два часа дают 30 мл состава из сгущенного молока до утра следующего послеоперационного дня. После этого ребенку через каждые три часа дают прогрессивно увеличивающееся количество состава.

В. Инвагинация ПОКАЗАНИЯ. Инвагинация чаще всего имеет место у детей возраста от нескольких месяцев до двух лет. Требуется время на устранение обезвоживания или истощения с помощью введения парентеральных жидкостей. Чтобы выкачать желудок и свести к минимуму опасность аспирации рвотных масс, нужно ввести желудочную трубку. Если инвагина-ция длится довольно долго, и есть данные о кровотечении, например стул ребенка имеет характерный коричневатокрасный цвет, следует вводить кровь и плазму, в операционной должно быть все наготове, и установить необходимую для операции гидратацию. Ребенка отправляют в рентгеновское отделение, где пробуют сделать гидростатическую де-зинвагинацию с помощью бариевой клизмы, используя давление не более трех футов. На это может потребоваться час, и в это время никаких манипуляций на животе не производят, а облучение флюороскопией по возможности ограничивают до минимума. Если Инвагинация будет уменьшаться, это будет происходить постепенно. Если этот метод не даст результата, то немедленно делают операцию. АНЕСТЕЗИЯ. Для детей не старше 6 месяцев в качестве преданесте-эионного средства достаточно использовать сульфат атропина в дозировке 0,0001 Гм. Для детей постарше следует добавлять меперидин или морфин в соответствующих дозировках. Самым безопасным анестезирующим приемом для детей в сознании является эндотрахеальная интубация и затем общая анестезия. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину. Ноги и руки прикрепляют к операционному столу привязными ремнями или повязками. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. В большинстве случаев достаточное обнажение обеспечивается поперечньм разрезом в

передней прямой фасции и прилегающий апоневроз наружной косой мышцы разрезают в поперечном направлении. Затем можно медиально вытянуть боковой край прямой мышцы и разделить внутреннюю косую и поперечную мышцы по направлению их волокон. Если требуется большее обнажение, можно продлить разрез в передней прямой фасции, а можно разрезать полностью или частично правую прямую мышцу. ХОД ОПЕРАЦИИ. Основная часть дезинвагинации проделывается внутри брюшины с помощью выдаивания массы назад вдоль нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки и восходящей ободочной кишки. Когда дезинвагинация дойдет до этого места, остаток можно вывести из брюшной полости. Массу проталкивают назад вдоль нисходящей ободочной кишки, выжимая кишку, дистальную к инвагинации. (Рис. 7). Если применяется вытягивание, оно должно быть чрезвычайно осторожным, чтобы не разорвать кишку. Бесцветная и отечная кишка поначалу может показаться нежизнеспособной, но применение теплого физраствора может улучшить ее цвет и внешний вид. Если нет некроза кишки, то лучше настойчиво продолжать попытки дезинвагинации, а не прибегать слишком рано к ненужной резекции, которая требуется менее, чем в 5% случаев. Этиологический фактор, такой как вывернутый дивертикул Меккеля или кишечный полип, встречается лишь в 3—4 % случаев инвагинации у детей. Нет необходимости прикреплять окончание подвздошной кишки или брыжейку. Рецидивы встречаются не часто, и такие превентивные меры лишь затягивают операцию. Инвагинация у взрослых случается редко. Она может произойти на любом уровне тонкой или толстой кишок. После устранения инвагинации у взрослых следует поискать ее причину, например опухоли (особенно врожденные), спайки,

дивертикул Мекеля и т. д. Резекция показана, если обнаружится мертвая кишка. ЗАКРЫТИЕ. Брюшину закрывают непрерывным швом из хромированного кетгута 0000. Оставшийся разрез закрывают узловыми швами из шелка 00000. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Носожелудочную аспирацию продолжают, пока не проявится перистальтика или не пройдет стул. Если Инвагинация не имеет осложнений, то в антибиотиках и коллоидном замещении нет необходимости, хотя это весьма действенные вспомогательные средства в случаях, требующих резекции. Около 5 мл/кг коллоида, с использованием крови, плазмы или 5-% раствора альбумина обеспечивает неоценимую ежедневную поддержку тяжелобольному ребенку, перенесшему резекцию гангренозной инвагинации. Рецидив у взрослых говорит о том, что не бьыа сделана необходимая хирургическая коррекция, которую вероятно еще можно сделать, например удаление полипа или спайки.

09 I ГЛАВА 41. ПИЛОРОМИОТОМИЯ - ИНВАГИНАЦИЯ

ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ ПОКАЗАНИЯ. Удаление дивертикула Меккеля выполняют, когда обнаруживается, что дивертикул послужил причиной острого заболевания брюшной полости. Чаще иссечение является попутной операцией во время лапаротомии по другим поводам. Большинство этих дивертикулов не дают никаких симптомов, но больной дивертикул может имитировать многие другие кишечные заболевания, и какое-то из них может потребовать диагностической лапаротомии. Наличие желудочной слизистой оболочки в дивертикуле может вызвать образование язвы с сильным кишечным кровотечением, стулом кирпично-красного цвета и воспалением или прободением с перитонитом, в частности у детей. Хотя подобные осложнения могут случиться и у взрослых, кишечная непроходимость, вызванная фиксацией верхушки дивертикула или связующего волокна, идущего к пупку, не столь редкое явление. Дивертикул может вывернуться и стать исходной точкой инва-гинации. Доброкачественные дивертикулы следует удалять в качестве попутных операций, если на это нет противопоказаний в связи с потенциальными осложнениями заболевания в другом месте брюшной полости. Эти врожденные аномалии являются остатками зародышевого пу-почнобрыжеечного протока, идущего от средней кишки. Их можно обнаружить у 1—3% пациентов, в основном мужчин, и расположены они обычно на 20—35 см выше подвздошно-слепокишечного клапана. При тщательном изучении брюшной полости следует обращать внимание на окончание подвздошной кишки на предмет дивертикула Меккеля. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационную подго товку в основном направляют на восстановление крови, жидкостей и электролитов. При наличии непроходимости или перитонита, которые могут потребовать дополнительную кровь, плазму и антибиотики, рекомендуется носо-желуд очное отсасывание. АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая ингаляционная анестезия, однако при особых обстоятельствах может быть показана спинно-мозговая или местная анестезия. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение на спине. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу обрабатывают антисептическим составом, затем закрывают полотенцами или клеющимся пластиковым покрытием. В завершение пациента накрывают большой лапа-ротомической стерильной простыней. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Предпочтителен правый нижний парамеди-анный или срединный разрез из-за его максимальной гибкости. Однако в отдельных случаях иссечение дивертикула Меккеля можно выполнить через любой обнажающий его разрез. ХОД ОПЕРАЦИИ. Сегмент окончания подвздошной кишки, причастной к дивертикулу Меккеля, выводят в рану для стабилизации с помощью щипцов Бабкока. Дивертикул Меккеля может находиться в 20—35 см сзади от уровня илеоцекального клапана. Если имеется брыжейка дивертикула, ее нужно освободить, разделить между кровоостанавливающими зажимами и лигировать, как брыжеечку аппендикса. (Рис.1). Если у дивертикула довольно широкая шейка, его можно иссечь с помощью косого или перекрестного пережимания основания, клинообразным иссечением основания или сегментной резекцией пораженной подвздошной кишки с анастомозом «конец в конец». (Рис.2). Основание дважды пережимают нераздавливающими зажимами Поттса в поперечном или диагональном направлении через кишку. Скальпелем иссекают пробы. Накладывают вытяжные швы, А и В, из шелка 00 для сближения серозной поверхности стенки кишки за обоими концами разреза (Рис.3) Когда эти швы, А и В, будут завязаны, они будут служить

для стабилизации стенки кишки во время последующего закрытия. С обоих концов разреза накладывают швы из шелка 00, а под зажимом накладывают ряд узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 00 (Рис.4). Затем зажим снимают, швы завязывают и иссекают излишек стенки кишки. Затем накладывают выворачивающий ряд узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 0000 (Рис. 5 и 6). Затем хирург проверяет проходимость просвета между своим большим и указательным пальцами (Рис.7). ЗАКРЫТИЕ. Выполняют обычное лапаротомическое закрытие. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход аналогичен уходу при аппендэктомии или анастомозе тонкой кишки. Внутри-венно поддерживают баланс жидкости и электролита, пока к кишечнику не вернется способность сокращаться. Затем снимают носо-желудочную трубку и начинают прогрессивное кормление. Всякое остаточное воспаление, перитонит или дренированный абсцесс лечат соответствующими общими антибиотиками плюс восполнение крови и плазмы. К большим послеоперационным осложнениям относится обструкция, перитонит и инфекция раны, эти осложнения могут потребовать соответствующего хирургического лечения.

ГЛАВА 43. АППЕВДЭКГОМИЯ

лигирования основания аппендикса, которое часто бывает довольно уплотненным, его отделяют ножом (Рис .24). Затем на брыжеечку аппендикса накладывают изогнутые зажимы, а содержимое этих зажимов последовательно лигируют швами из шелка 00. Когда бывает трудно обнаружить аппендикс, его следует искать по переднему тяжу слепой кишки, который выведет прямо к основанию аппендикса, независимо от его расположения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном положении, необходимо разрезать пристеноч-ную брюшину, параллельную боковой границе аппендикса, как она видится через брюшину (Рис. 29). Это позволяет освободить аппендикс от его положения позади слепой кишки и на брюшинном покрытии под-вздошно-поясничной мышцы (Рис. 30) Иногда слепая кишка может находиться в верхнем квадранте или действительно на левой стороне брюшной полости, когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в таком случае может быть произвольное увеличение размера разреза и даже иногда второй разрез.

изгиба расположена двенадцатиперстная кишка, которая всегда обнажается при мобилизации этой части кишки. При мобилизации селезеночного изгиба можно травмировать селезенку. При операциях на сигмовидной кишке и нисходящей ободочной кишке всегда встречаются левый мочеточник и сопутствующие ему семенные или яичниковые сосуды. При абдоминоперинеальной резекции прямой кишки потенциальная опасность травмы грозит обоим мочеточникам. Хирург не только должен постоянно помнить об этих структурах, но и обязан правильно идентифицировать их прежде, чем разрезать сосуды в брыжейке толстой кишки. Анатомическое устройство толстой кишки, позволяющее мобилизовать нижележащие сегменты, иногда подталкивает хирурга на то, чтобы восстановить нормальную целостность фекального потока без соответствующей экстирпации зон лимфатического дренирования. Обязательным условием является расширенное иссечение единым блоком обычных областей лимфатического дренирования в сочетании с иссечением большого сегмента нормальной на вид кишки по обе стороны злокачественного

Закрытую часть В ПОКАЗАНИЯ. кишки каждом держат случае на между одной стороне, выполнением разделяя колостомии при этомиизогнутыми ее закрытием ГЛАВА 48. ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ должно пройти ножницами прилегающую какое-то время, фасцию. может Отделению быть десять фасции недель. от кишки За это время способствует улучшается общее состояние обнажение шелковых пациента, швов,укрепляется ранее наложенных место колостомии, для фиксации вьфабатывается кишки на время местный иммунитет к (Рис.9). колостомии. инфицированному При этом методе содержимому закрытиякишки, полость проходит брюшины всякая не вскрывается. инфекция раны, и заживают Хирург большим раны и отуказательным технических процедур, пальцем проверяет проделанных проходимость на дистальной кишки. толстой Если кишке. в Этот период брюшине было может случайно резко сделано сократиться, небольшое если106 колостомия отверстие, была его тщательно сделана для закрывают декомпрессии или выведения узловыми швами наружу из тонкого травмированной шелка. Ранунормальной многократно толстой промывают кишки. теплым Иногда колостомия частично физраствором. Линиюили шваполностью придавливают закрывается пинцетом, сама в то после время ликвидации как края непроходимости,вьппе расположенной что позволяет фасции сближают фекальному узловыми потокушвами вернуться из шелка к своему ОО.(Рис.Ю). нормальному У пути через нижнего угла место раны анастомоза. можно вывести Послерезиновый операции Микулича дренаж. Подкожную прежде, чем ткань пытаться и кожу закрыть колостомию, закрывают послойно хирург должен как обычно. убедиться, (Рис.11). чтоНекоторые костный вьфост предпочитают удален. Закрытие не делатьследует

ЛАВА 48. ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ

ХОД ОПЕРАЦИИ. ПОКАЗАНИЯ. Резекция Разрез правой делают толстой вКОЛЭКГОМИЯ. брюшинном кишки обычно загибе поблизости показана при откарциноме, боковой стенки ГЛАВА 49. ПРАВАЯ регионарном кишки от верхушки энтерите слепой и реже кишки при туберкулезе вверх к области или завороте печночного слепой изгиба кишки, (Рис.1). восходящей Нужно ободочной кишки предусмотреть свободный или печеночного край в области изгиба.опухоли. Иногда может потребоваться иссечение всей толщины прилегающей брюшной стенки, чтобы охватить местное ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Поскольку опухоли правой толстой распространение опухоли. Поскольку в рамках правой колэктомии обычно удаляют кишки редко вызывают непроходимость. Предоперационная подготовка не займет весь печеночный изгиб, то печеночно-толстокишечную связку, содержащую некоторые больше пяти-семи дней. В течение предоперационного периода используют перорально маленькие кровеносные сосуды, необходимо разделить и лигировать, но в антибиотики, минеральные слабительные и ежедневные клизмы. Пациенту назначают перитонеальных соединениях вдоль правого желоба нет важных кровеносных сосудов. бесшлаковую диету с высоким содержанием калорий и витаминов. Поскольку с новоРазделив боковое перитонеальное соединение, можно левой рукой поднять мезиально образованиями правой толстой кишки обычно связана вторичная анемия, перед толстую кишку, одновременно отделяя лежащую под ней свободную окружающую операцией рекомендуются переливания крови. Следует установить нормальный объем ткань влажным марлевым тампоном поверх правого указательного пальца (Рис.2).

49. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Конец толстой кишки закрывают непрерывным ГЛАВА 50. КОЛЭКГОМИЯ, ПРАВАЯ кетгутовым швом с помощью маленькой прямой атравма-тической иглы и свободно приметывают поверх недавящего зажима Пейс-Поттса или аналогичного ему. Можно использовать узловые швы из шелка 0000, наложенные под зажимом (Рис.5) Затем зажим открывают и удаляют. Если использован непрерывный шов, его плотно затягивают и завязывают. Накладывают одинарный ряд матрацных швов Холстеда из шелка 00 на прямьк или французских иглах примерно в 2—3 см от первоначальной линии швов, следя за тем, чтобы не захватывать жир. Завязав эти швы, инвагинируют первоначальную линию швов, чтобы серозная оболочка стыковалась с серозной оболочкой. (Рис. 6) Толстую кишку можно закрыть сшивающим аппаратом. Прежде, чем закрывать концы толстой кишки, хирург должен определить, каким будет анасто-

вздошной кишки и поперечной ободочной кишки можно благополучно преодолеть, учитывая некоторые технические детали. Добавочную окружность просвета можно получить, увеличивая косое разделение окончания подвздошной кишки. Во время анастомоза со стороны толстой кишки делают стежки немного больше, чтобы компенсировать различие между двумя сторонами анастомоза После завершения анастомоза всякое остающееся отверстие в брьнсейке сближают. Проходимость просвета проверяют пальпацией, а линию швов маркируют двумя или более серебрянь1ми зажимами Кушинга. Они служат метками для последующей идентификации линии швов при бариевых анализах. Если хирург предпочитает анастомоз «конец в бок», то культю тонкой кишки закрывают, как описывалось ранее для толстой кишки. Затем тонкую кишку выводят к

Держа левой рукой ПОКАЗАНИЯ. Операцию кишку увыполняют точки главнымрассекают образом вблизко связи ск опухолью кишке боковой левой ГЛАВА 50.поражения, КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ толстой кишки или перитонеальный загиб осложнением брыжейки толстой дивертикулита. кишки, исключая область опухоли, на такую ширину, какая представляется необходимой для ее свободной мобилизации (Рис.1). ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Опухоли левой толстой кишки часто После этого кишку отводят к средней линии, а брыжейку освобождают от задней бывают сужающими. Пациенты в таком состоянии часто поступают к хирургу с явными брюшной стенки тупым отделением с помошью марли. Если порвать и не лигиро-вать признаками непроходимости кишечника, и спасительной операцией может стать левую семенную или яичниковую вену, может случиться опасное кровотечение. Затем предварительная колостомия или тифлостомия. Такую операцию лучше всего делать на нужно идентифицировать левый мочеточник, чтобы не вытянуть его с брыжейкой правой стороне поперечной ободочной кишки, поскольку тифлостомия часто оставляет кишки и случайно не разрезать. Делают веерообразный разрез достаточного размера, массы калового конкремента около повреждения и очень тяжела для пациента из-за чтобы можно было полностью удалитьблоком узлы в брьскейке вдоль левой жидкого калового потока из подвздошной кишки. толстокишеч-ной артерии и вены (Рис. 2). С обеих сторон повреждения следует осКогда непроходимость неполная, то кишку можно хорошо подготовить за 5—7 дней, тавить край не менее 15—20 см от большой границы (gross border). Содержимое назначив перорально соответствующие сульфанила-миды, какое-нибудь солевое наложенных на брыжейку зажимов перевязывают. Брыжеечную границу кишки у слабительное и диету из чистых жидкостей112 в течение последних 48—72 часов. предполагаемого места резекции очищают от брыжеечного жира, подготавливая место Слабительные и очистительные средства назначаются с разной частотой в зависимости анастомоза. (Рис.3). от степени непроходимости и типа пероральных антибиотиков. Объем крови и

ГЛАВА 51. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ "КОНЕЦ-В-КОНЕЦ"

но-толстокишечную ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) связку, которую После необходимо сближения разделить, слизистого чтобы слоя освободить все ГЛАВА 52. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ» загрязненные инструменты селезеночный изгиб (Рис. 16) выбрасывают. Поле закрывают свежими влажными марлевыми Если необходимо тампонами освободить и полотенцами. часть поперечной Желательно, ободочной чтобы члены кишки,хирургической большой сальник бригадыотделить можно сменилиотперчатки. кишки, разрезая Анастомоз его дополнительно лишенные сосудов укрепляют присоединения, переднимсмежные серозным с слоем узловых толстой кишкой. швов (Рис. из17; шелка см. главу 00 (Рис.12). 23) В некоторых Иногда рекомендуется случаях новообразование укрепить может брыжеечный захватить большой угол одним сальник, илиидвумя можетдополнительными быть целесообразным матрацными удалить швами. сальникЧтобы полностью легчечастично. или было определить Селезеночный место изгиб анастомоза отгибают последующими медиально после рентгенограммами, отделения его спаек, около линииза следя шва тем, накладывают чтобы не затронуть несколько почку серебряных или нижележащий зажимов. Всякое мочеточник. оставшееся Обычно в бывает брыжейке отверстие необходимо разделить закрывают часть поперечной узловымитолстой швами кишки из тонкого (Рис.шелка. 18). Это Если нужно в брыжейке делать много жира,скоторый осторожно, учетом возможной закрывает место травмы расположения нижележащей кро-веносньи тощей кишки сосудов, в области то не связки рекомендуется Трейца. Большой пропускать нижней брыжеечной иглу через него веневслепую, тоже требуется иначе между разделение листками и лигирование, брыжейки образуетсяона поскольку гематома. уходитБезопаснее вглубь под захватить нижний край перитонеальные тела поджелудочной края брыжейки железы, чтобы маленькими слиться с селезеночной остроконечными веной.зажимами На месте, ивыбранном выполнитьдля закрытие анастомоза, простым кишку перевязыванием освобождают от всех их содержимого. жировых соединений, И наконец,накладывают следует убедиться нераздавливающие в адекватности зажимы и

ГЛАВА 52. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ "КОНЕЦ-В-КОНЕЦ"

кольку ихГЛАВА ПОКАЗАНИЯ. можетНаиболее травмировать частым раздавливающий показанием длязажим, резекции наложенный сигмовид-ной спустя кишки 10—14 53. КОЛЭКГОМИЯ, ЛЕВАЯ, ОПЕРАЦИЯ МИКУПИЧА является дней. Когда карцинома. ряд узловых Иногда швов резекция будет завершен, может быть аналогичным показана при образом дивертикулите накладывают со еще стенозом, один ряд (Рис. доброкачественных 3,S2) примерно опухолях в 2 см в стороне и реже от припервого лечении ряда, заворота чтоб бьиа кишок. широкая Операция Микулича не идеальнаповерхность загерметизированная для лечениядля рака дальнейшего и области лимфатических наложения раздавливающего узлов. Но при наличии(Рис. зажима длительной 3). Этими герметизируется выраженной непроходимости, область междуразличие двумя линиями в размере швов между без проксималь-ными нарушения кровоснабжения и дистальными кишкипетлями (Рис. 6).и неотложная необходимость снятия непроходимости делают эту операцию целесообразной, если желательно в этот момент ЗАКРЫТИЕ. Петлю сигмовидной кишки, содержащую опухоль, и часть прилегающей иссечь пораженную область. Для хирургов с ограниченным опытом в хирургии толстой брыжейки, вытягивают из брюшной стенки. Вытянув на кожу петлю кишки, хирург кишки это более безопасная операция, однако в большинстве случаев улучшение в должен затем перекрыть левый поясничный желоб несколькими швами, сближающими предоперационном и послеоперационном уходе делает предпочтительной первичную проксимальный сегмент с боковой стенкой (Рис.5)., чтобы тонкая кишка не попала в резекцию с анастомозом «конец в конец». Такой тип резекции нередко бывает за-

ГЛАВА 53. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, ОПЕРАЦИЯ МИКУЛИЧА

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОКАЗАНИЯ. Брюшно-промежностная ПОДГОТОВКА. Низ резекция живота прямой подготавливают кишки это как операция, обычно. которую можно рекомендовать для большинства злокачественных опухолей в нижней РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Делают медианный или левый парамедиан-ньш части прямой кишки. Ее лучше выполнять в один прием, но если у пациента надлобковый разрез, который продлевают влево и выше пупка. Ставят ретрактор выраженная непроходимость, то может быть операция в два этапа с предварительной Бальфура с кремальерой. колостомией. Хирург должен знать все методы, включая резекцию опухоли и анастомоз кишкиОПЕРАЦИИ. в области крестца, несколько двухэтапных ХОД Левойирукой хирург тщательно операций. обследует брюшную полость сверху вниз, ощупывая сначала печень, чтобы убедиться в наличии или отсутствии ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Необходимо обследовать общее метастазов, затем область аорты и общих подвздошных и геморроидальных сосудов, состояние пациента и насколько возможно улучшить его, поскольку операция весьма чтобы определить пораженность лимфатических узлов, и наконец с помощью серьезна. Если нет данных об острой или поло-строй непроходимости, пациенту на пальпации и осмотра определяет масштаб и операбельность самого новообразования несколько дней назначают бесшлаковую диету. В течение 2—5 дней перорально дают (Рис.1). Прежде, чем опухоль будет мобилизована, нижнюю брыжеечную артерию и

ГЛАВА 54. БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

соединения ХОД ОПЕРАЦИИ (Рис. 9).(Продолжение) При больших После разделения опухолей, перитонеального сдвинутьРЕЗЕЩИЯ которыезагиба сначала ГЛАВА 55.наличии БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ брюшины кажется невозможньм с правой стороны из-за их поблизости латеральной от верхних фиксации, геморроидальных важно чтобы хирург, сосудов, прежде хирург чем может своей перейти к лигированию левой рукойкровоснабжения полностью обхватить этой части ректосигмовидную кишечника, с помощью кишку и ее этого кровоснабжение приема определил, (Рис. что6). опухоль Брюшину можно разделяют мобилизовать. вниз до уровня слепого мешка на правой стороне, Когда определят, а мочеточник, что прямую который кишку может можно бытьмобилизовать, прикреплен к отогнутой необходимо брюшине разделить на три правой стороне, остающиеся точки освобождают фиксации, т.е. тупым брюшину разделением в Дугласо-вом с помощью кармане марлиперед по всему прямой его пути в тазу. Вместо кишкой и боковые того,поддерживающие чтобы использовать связки, своюсодержащие левую руку,средние хирург может геморроидальные пропустить вокруг кишки сосуды. Брюшину и ее всосудов Дугласовом кусоккармане марли, чтобы перед он прямой служил кишкой ретрактором. мобилизуют (Рис. 7). Некоторые предпочитают посредством тупого разделения лигировать пальцами кишку и разрезают лентой проксимально длинными изогнутыми к повреждению. Хирург заводит ножницами (Рис.свою 10). правую Переднюю руку стенку вниз впрямой полость кишки крестца, дополнительно чтобы освободить освобождают прямуюот кишку посредством тупого разделения пальцами (Рис. 8)Это Руку нужно держать какесли с прилегающих структур посредством тупого разделения. будет легче сделать, можно ближе к кости, чтобы вместе с иссекаемой удалить ту у помощью большого ретрактора в форме S отвестикишкой вперед иможно вверх было мочевой пузырь свободную ткань, Укоторая там имеется. Прямую кишку обычно мужчин илиареолярную матку у женщин. мужчин тупое разделение ведут вниз позадиможно простаты. освободить посредством тупого разделения пальцами вплоть до крестцово-копчикового

ГЛАВА 55. БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

ветствующее ХОД ОПЕРАЦИИ. пространство (Продолжение) для того,Руку чтобы опять ее можно вводятбыло в полость засунуть крестца в полость и латерально крестца и ГЛАВА 56. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ проводят чтобы потом тупое можно разделение, было закрыть пока хирург тазовую не брюшину. сможет продеть Кишкусвой разделяют указательный между палец за плотную структуру, зажимами. Сигмовидную боковую кишку поддерживающую закрывают теплым связку влажным прямоймарлевым кишки (Рис. тампоном 11). и Поскольку отводят вверх сопутствующие (Рис. 13) этой структуре средние геморроидальные сосуды могут быть значительного Нижний сегмент кишки, размера, который рекомендуется был загерметизирован прежде, чемдавящими разделять зажимами, поддерживающую связку, наложить закрывают непрерывным длинныйшвом прямоугольный «через верх»зажим. из плотного Содержимое шелка этого No. 1 зажима (Рис. 14). следует Когда лигировать. зажим снимают, На противоположной этот шов плотно затягивают стороне выполняют (Рис. 15) аналогичную Некоторые предпочитают процедуру. Чтобы облегчить последующее закрывать нижний сегмент промежностное несколькими иссечение, узловыми швами нужноиз старательно плотного шелка провести No. 1. разделение После этогосзакрытый помощьюконец пальцев кишки и ножниц, прикрывают чтобы резиновой освободитьперчаткой нижний сегмент или марлевым кишки до самого низкого тампоном, который уровня, удерживают какой только на месте, возможен. обвязав кругом плотным шелковым шовным Когда определят, материалом (Рис.16). что Затем ректальную помещают опухоль дистальный можно полностью сегмент кишки освободить в полость от крестца

Тщательно ХОД ОПЕРАЦИИ. лигируют (Продолжение) все Краяточки брюшины в подкожной мобилизуют ткани. для Нетого, посредственно чтобы ГЛАВА 57. кровоточащие БРЮШНО-ПРОМЕЖНОС7НАЯ РЕЗЕКЦИЯ надежно через брюшную закрытьстенку перитонеальное делают отверстие, дно. Брюшину достаточн! захватывают большоезубчатыми чтобы в него пинцетами, входило не и хирургдвух менее мобилизует пальцев.ееМожно рукой свести или посредством i минимумутупого образование разделения в дальнейшем марлей. (Рис. грыжи 18).около Брюшину в Дугласовом колостомии, подго няя отверстие кармане мобилизуют на брюшнойкак стенке можно к размеру шире, чтобы толстой легче кишки. было закрыть Брюшную тазовое стенку дно. закрывают Время от узловыми времени вновь швами проверяют из шелка место 00 илирасположения расса сывающимися мочеточников швами из синтетики во избежание 00. Следует их случайного рассмотреть лигирования подкожно<или закрытие травмы. кожи, У женщин поскольку при это необходимости обеспечивает загерметизированную для закрытия новогоран; тазового дна можно использовать матку или придатки. около области, Иногда многократно бывает возможность загрязняемой закрыть из прилегающей тазовое дно колостомии по прямой линии.но У очень тучных чаще необходим или истощенных радиальный пациентов тип закрытия можно применять во избежание разгружа лишнего ющиенатяжения швы или можно на линии шва (Рис. 19). Там, сближать фасцию где швами возможно, из тонкой все чувствительные проволоки Затем поверхности выведенную следует наружу закрывать. часть кишки Поверх брюшного осматривают, чтобы закрытия убедиться помещают i наличии сальник активной (Рис. пульсации 20). Некоторые в ее кровоснабжении. не пытаются закрывать Нужно действовал брюшинус таким и полагаются расчетом, на мышечное чтобы над уровнем закрытиекожи брюшины выступало или на неупаковку меньше ее снизусм 5—( в пластиковый жизнеспособной пакет. кишки (Рис. 23). Некоторые Сейчас предпочитают хирурги предпочитают открывать колостомию прикреплять сразу сигмовидную же после того, кишку карк будет боковой прикрыт

ГЛАВА 57. БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

потери крови. Во избежание надежно герметизируют с ГЛАВА 58. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТИАЯ РЕЗЕКЦИЯ — ПРОМЕЖНОСЖАЯ Промежностчая резекция загрязнения задний проход Прежде, чем приступить к промежностному иссечению ректосигмо-видной РЕЗЕКЦИЯ помощью нескольких узловых швов из плотного шелка или кисетным швом, акишки, кожу хирургпромывают должен быть удовлетворен состоянием пациента. крови снова антисептическими растворами (Рис. 3).Подсчитанные Вокруг заднегопотери прохода от абдоминальной операции,его (а часто ихифактический объем бывает больше намечают разрез, продлевая вперед назад по средней линии. (Рис. 2).Кожу в подсчитанного, если анестезист не определяет потери с точностью), следуетивозместить области анального отверстия захватывают несколькими пинцетами Аллиса делают переливаниями цельной крови, аткань пульсна и кровяное давление установить на разрез через кожу и подкожную расстоянии не менее 2 см от закрытого удовлетворительном двухбригадньш подход, чтобы анального отверстия. уровне. (Рис. 4) Некоторые Некоторые предпочитают хирурги предпочитают располагать боковые промежностное выполнялось с абдоминальной операцией. разрезы рядом с иссечение седалищными буграми, одновременно особенно для низко расположенных ПОЛОЖЕНИЕ. хирурги предпочитают пациента на левом повреждений. ВсеНекоторые кровеносные сосуды пережимаютрасполагать и перевязывают во избежание боку в измененном Симса. Другое(Рис. меняют положение пациента на дальнейшей потериположении крови по ходу операции 5) Края раны отводят латерально, литотомическое, закрепляя его ноги в стременах. Изменять положение пациента нужно чтобы улучшить обнажение. очень осторожно. Известны ковда резкие сдвигиназад вызывали После ХОД ОПЕРАЦИИ. Заднююслучаи, чпсть разреза продлевают через шок. копчик, а задний изменения в положении, прежде начать нужно проход подтягивают вверх, чтобычем легче былоокончательную перерезать егорезекцию, соединение с копчиком. стабилизировать пульсотрезана и давление крови. После того, как будет заднеп-роходно-копчиковая связка, прямую кишку

ГЛАВА 58. БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ - ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

необходимо ХОД ОПЕРАЦИИ восстанавливать (Продолжение) в ходеЭта операции операция и после изображена нее. Внутривен» на мужчине, вводят потому раствор что рассечение лактата Рингера между и следят прямойзакишкой, ежечасньм перепончатой выходом моч» частью Можно уретры назначить и простатой большие создает дозы больше проблем, чем рассечение у женщины. Пальпация внутреннего уретрального антибиотиков. катетера В течениеспособствует 7—10 дней пациенту операцииосуществляют тем, что локализует постоянное уретрукатетери и предотвращает зацию мочевого случайное травмирова-ние пузыря. У мужчин упомянутых потеря тонуса структур. мочевого (Рис.пузыря 8). Кожу мо ижет подкожную привести ткань к одному брюшины из оттягивают вверх, серьезнейших послеоперационных в то время как задний осложне проход ний.тянут Необходимо вниз и назад, часто чтобы и тщательно улучшить обнажение.способность оценивать Прямую кишку пациента тянут]вниз, опорожнению разделяютмочевого оставшиеся пузыря, соединения пока не поднимающей его восстановится мышцы хорошая поперечной фун кция. мышцы Катетер промежности нужно на несколько и лигируют часов все перекрывать, кровоточащие точки. проверит! чтобы У женщинсохранил рассечение ли между пациент прямой ощущение, кишкой возникающее и влагалищем от наполненного выполнить проще, если хирург мочево го пузыря. своимиВопальцами многих случаях, на задней особенно стенке влагалища у мужчин,оказывает прежде чем встречное снят катетер, сопротивление. следует рассмотреть При наличии цистометрическое обширных проникающих исследование.новообразований, Катете] нужно снимать может рано быть необходимым утром, чтобы можно иссечение былосухожильного проследить в центра течёт» промежности, всего дня за способностью а также частипациента задней к стенки влагалища. опорожнению. Нужно рсшитель но избегать перерастяжения, отводя у пациента Все остающиеся остаточную мочусоединения кате тером прямой каждые кишки Л—6 часов, хирург в зависимости освобождает от рукой, количества введенной

ГЛАВА 59. БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ - ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

ПОЛОЖЕНИЕ.Наиболее ПОКАЗАНИЯ. Пациента частыми кладут умеренноеКОЛЭКГОМИЯ положение к полной колэктомии Тренделен-бурга являются у левого ГЛАВА 60.впоказаниями ПОЛНАЯ язвенный края стола.колит Для промежностной и врожденный семейный части операции полипоз. пациента У оченьпомещают тяжелых больных в литотомическое с язвенным колитом, положение с широков разведенными частности с таким бедрами. осложнением, как свободное прободение, целесообразно проводить операцию в два этапа. Удаление прямой кишки откладывают ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ. Кожу готовят как обычно, и вновь отмечают место до тех пор, пока состояние пациента не станет менее критическим. Следует учесть илеостомии чуть ниже метки на половине расстояния между правой передней возможность злокачественной опухоли у пациентов с язвенным колитом многолетней подвздошной остью и пупком. Можно использовать стерильный пластиковый покров. длительности. Хотя при врожденном полипозе без доказанной ректальной злокачественной опухоли следует рассмотреть проходазаходить и нижней РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург стоит слеваконсервацию от пациента.заднего Разрез должен прямой кишки посредством илеопроктостомии, является хорошее спорной иобнажение редко показана достаточно высоко в надчревную область, чтобыона обеспечить при язвенном колите. Полипы оставшейся прямой кишке,кишки которые не исчезнут изгибов толстой кишки, иначе влишнее вытяжение хрупкой приведет к самопроизвольно, можно ликвидировать многократной фульгурацией. перфорации и большой контаминации (Рис. 1).

ГЛАВА 60. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

полюса селезенки. (Рис. ПОДРОБНОСТИ ОПЕРАЦИИ 7). Когда61. (Продолжение) селезеночный изгиб Утолщенный и нисходящая и изобилующий толстая кишка уже ГЛАВА ПОЛНАЯ КОЛЭКГОМИЯ сосудами будут частично большой освобождены сальник оттягивают вниз до области вверх, сигмо-видной готовя его к отделению кишки, у хирурга от поперечной может толстой кишки. возникнуть желание Делают вернуться разрез в сальниковом область правой изгибе толстой вдоль кишки верхней и проконтролировать поверхности толстой кишки (Рис. кровоснабжение в кишку 5) Поскольку перед тем, сальник как удалять можетее, быть чтобы приросшим в дальнейшем к толстой былокишке, легче то бывает легче обнажить таз отделить для исследования желудочно-толстокишечный прямой кишки. Мобилизованную сальник ближе правую к желудку, ободочную чем к поперечной кишку выводят ободочной за пределы кишке. брюшной Это будет полости, проще а сосуды сделать,в сели брыжейке хирургидентифицирую, введет свою левую что можно рукусделать ладонью без вверх труда в сальниковую (Рис. 8) Увеличенные сумку, чтобы лимфатические лучше определить узлы часто желудочнотолстокишечный заполняют аркадысальник. над брыжеечной Накладывают границей. попарно Если изогнутые не обнаружена зажимы, злокачественная а их содержимое лигируютто опухоль, шелком кровоснабжение 00. можно лигировать около кишечной стенки, как показано Во Рис. на время 8. разделения Прежде, чемутолщенной кровоснабжение селезеночно-толстокишечной будет лидировало, теплыми связки влажными требуется особое внимание тампонами сзади закрывают во избежание уретру. разрыва селезеночной капсулы лишним натяжением

ч»'^^ • /л

ГЛАВА 62. ПОЛНАЯ КОЛЭКГОМИЯ ПОДРОБНОСТИ ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) После того, как будет (Рис. 10). Содержимое зажима Кохера можно лигировать плотным шелразделено кровоснабжение в область аппендикса и правую толстую ком или кетгутом, чтобы легче было обрабатывать правую толстую кишкишку, можно далее мобилизовать окончание подвздошной кишки. В ку (Рис. 11). Целесообразно укрыть эту часть кишки теплыми влажными брыжейке окончания подвздошной кишки делают разрез, не упуская из тампонами, привязав их отдельными лентами или плотной лигатурой. виду мочеточник, чтобы не травмировать его. Часто возникает необхо- Затем толстую кишку оттягивают в медиальном направлении, а брыдимость в удалении части окончания подвздошной кишки из-за ее воз- жейку разделяют вверх до области среднего толстокишечного сосуда.

ГЛАВА 62. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

ный нераздавливающий ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) зажим Пейс-Поттса Делают разрез (Рис.16). ниже Зажим левого наклады] поясничного ют на стенку желоба, а ГЛАВА 63. ПОЛНАЯ КОЛЭКГОМИЯ из-за того, кишки проксимально, что утолщенная во избежание брюшиназагрязнения с большим количеством во вре разделения сосудов кишки имеет и удаления тенденцию сокращаться, толстой кишки. всеВкровоточащие этот момент нуж точки выполнить нужно тщательно острое и тупое лигировать разделение (Рис. вокруг 13). Брюшину поднимают вверх, остающейся культипока прям некишки, идентифицируют чтобы освободить левые гонадные ее как можно сосуды. ниже Ихи нужно тем самым идентифицировать уменыш потери крови по всему в ходеих последующего пути вниз через промежностного верхний край входа иссечения в таз.по] (Рис. женной 14). Как показано прямой кишки. наПри Рис.наличии 15, брыжейку множественного разделяют полипоза вблизи ректосигмовид-ной мож сохранить сегмент кишки,прямой а не выше, унаразветвления кишки 5—8 см выше подвздошной Дугласова карма артерии, иликак на таком это было расстоянии, бы сделано до при которого карциноме. можно Прямую легко достать кишку сигмос! осторожно пом для выделяют последующей из полости фульгурации крестца, стараясь (прижигание) не нарушить симпатическую иннервацию множественных по: мочевого пузыря и половых органов, особенно у очень молодых пов. Когдамужчин. это будет Прилегающую сделано, окончание к кишкеподвздошной брюшину разделяют кишки анастои, после идентификации зируют к мочеточниковкарману ректальному на обеих способом сторонах. «бок Используют в конец». тупое разделение пальцем, но при этом нет необходимости Конец ректальной культи уходить закрывают в сторонушвами так далеко, из плотного как пришелка наличии прячут злокачественной под брюшину (Рис. 17). Низко Для закрытия перитонеального дна i пользуют из шелка или кетгута. опухоли. на прямую кишку накладывают длинныйшвы специальный изогнутый Время от времени нужно провер; зажим или модифицирован

ГЛАВА 63. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

кишки, ХОД ОПЕРАЦИИ. обеспечивая (Продолжение) вытяжной шов для После выворачивания реперитонеализации и для того, тазачтобы раневые сохранять поверхности желаемую длину в правом вывернутой поясничном илеостомии, желобе пока можно накладывают тоже закрыт, и завязывают если ткани достаточно рыхлые (Рис. 18).швы множественные Швы слизистой опять нужно и кожи. накладывать Некоторые так, предпочитают чтобы не травмировать использовать эти два нижележащие шва для вытяжения мочеточники в проволочную и гонадные клетку сосуды. в течение Обычно нескольких нет возможности дней после операции. перитонеализировать Завершенная илеос-томия обнаженные должна подниматься поверхности над выше уровнем областикожи левой непочки менее,ичем в области на 2,5 селезенки — 3 см. Слизистую (Рис. 18) оболочку прикрепляют к коже узловыми швами из тонкого кетгута (Рис. Самое 21)главное Кроме того, — построить брыжейку илеостомию. можно прикрепить Тонкую ккишку брюшине, можно новынуть не должно из быть пластикового никаких швовпакета между исерозно-мышечной обнажить место, выбранное оболочкойдля окончания илеосто-мии. подвздошной В то время, кишки как и полудлинные брюшиной. После зажимы этого наложены можно сделать на крайвременную брюшины,гастростомию а ретрактор с кремальерой (См. главу 19) вынут из раны, оценивают ЗАКРЫТИЕ. Абдоминальную отмеченное ранее рануместо тщательно расположения закрывают илеостомии. шелковымиСтерильной матрацными 138между линейкой швами к брюшине снова выверяют и узловыми серединную швами кточку фасции, подкожной пупком ткани и передней и коже. подвздошной При остью. Местоистощении выраженном илеостомиии располагается длительной стеровд-ной чуть ниже терапии этой серединной следует рассмотреть точки (Рис. 1, глава 50) В линиях использование разгружающих кожной складки швов.вырезают Некоторые кружок предпочитают кожи размером закрытие с монетку на всю в 50 центов. Удалив толщину одним этот синтетическим кружок и расположенный рассасывающимся под швом. ним жир, перевязывают все

ГЛАВА 64. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ. ку, содержащую Это новообразование, может быть наиболее выводят целесообразной из раны, а на предварительно операцией у отдельных ГЛАВА 65. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ пациентов подготовленное со злокачественными место значительно повреждениями выше повреждения ректосигмо-видной накладывают или зажимы нижней (Рис. 5). РЕКТОСИГМОВИДНОЙ 140 КИШКИ сигмовидной Теперь хирургобласти, должен сопределить, целью восстановить достаточно целостность ли мобилен кишки верхний и избежать сегмент постоянной кишки, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ» колостомии. чтобы вывести Операция его внизстроится для анастомоза на следующих без натяжения. предпосылках: Для этого (1) возможно что придется жизнеспособность разделить боковое нижней перитоне-альное прямой кишки присоединение может поддерживаться левой толстойскишки помощью до средних или селезеночного нижних геморроидальных изгиба и включая сосудов; его. Если и (2) сигмовидная что карцинома кишка в этой не слишком области как велика, правило то дает необходимо метастазы мобилизовать в мозг, и лишь левую редко половину на 3—4поперечной см ниже первоначального толстой кишки вместе с новообразования. селезеночным изгибом. ВопросВ оэтот том,момент следуетразрез ли рекомендовать увеличивают,переднюю чтобы обеспечить резекциюхорошее для новообразований, обнажение, поскольку возникших лишнеезначительно натяжение толстой ниже перито-неального кишки может привести загиба слепого к разрыву мешка, капсулыостается селезенки открытым. и последующему Идеальной кровотечению. ситуацией представляется После того, как такая, будут коща разделены небольшая селезеночные опухоль спайки расположена толстой кишки, у стыка входят прямой в сальниковую и сигмовидной сумку. кишки. Большой В некоторых сальник редких освобождают случаяхотэта поперечной операция может толстойбыть кишки, показана, как показано когда пациент в главе отказывается 21. Добиваются от

ГЛАВА 65. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ: АНАСТОМОЗ "КОНЕЦ-В-КОНЕЦ"

возможных ПОКАЗАНИЯ. метастазов, и проверяют аппарат пальпацией дает некоторые расположение преимущества и мобильность приаппарата) выполнении ГЛАВА 66.Сшивающий ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕЩИЯ (с помощью сшивающего нижней передней резекции. новообразования, а также наличие Те, ктоили положительно отсутствие метастатических относится к этомулимфатических методу сближения сигмовидной узлов. Тонкуюкишки кишкус можно короткой поместить культей впрямой пластиковый кишки,пакет подчеркивают Лахи, добавив легкость туда выполнения немного физраствора. анастомоза, Оценивают особенно мобильность в узком тазу упоперечной мужчин. Можно и нисходящей сократить толстой время на операцию, кишки, особо и уменьшаются учитывая надлежащее показанияобнажение к временной селезеночного поперечной изгиба. колостомии. Лишнее Использование сшивающего вытяжение сальника или аппарата толстой не кишки меняетвпринципов области селезенки адекватной может резекции привести опухолей, к кроворасположенных течению от разрыва на расстоянии капсулы селезенки. не более 10 см от заднего прохода. Это потому, что анастомозы ХОД ОПЕРАЦИИ. ниже 4 см Еще от раз заднего подтверждают прохода могут показания быть связаны к передней с недержанием, резекции и и потому, что для мобилизуют сигмовидную сокращения и процента поперечную местных толстую анастомотических кишку, используя рецидивов тот же разрез и рекомендуется методы обнажения, дистальный что описаны край не в Главе менее62. 5 см После нижеобнажения рака. Успех и четкой правильно идентификации выполненного левой гонаднойанастомоза вены и мочеточника зависит отвыполняют надлежащего высокое кровоснабжения лигирование в остаточные нижней

Открытым ХОД ОПЕРАЦИИ концом сигмовидной (продолжение). кишки У мужчин осторожно у очень манипулируют тучных пациентов поверх конца бывает ГЛАВА 67. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (с ипомощью сшивающего аппарата) трудно правильно степлера и надежноналожить затягивают кисетный шов (Рис. зажим 10).иЕще ещераз труднее проверяют, ввестихорошо иглу Кеита, ли закрыт чтобы выполнить слой слизистой, кисетный чтобыанастомоз. убедиться,При чтотаких кисетные обстоятельствах швы затянуты через вокруг область, стержня очищенную без для анастомоза, зазоров (Рис. 11).накладывают Нужно, чтобы нераздавливающий избыточная тканьзажим не собиралась для сосудов. большими Около сборками, кисетного зажиманельзя иначе накладывают будет хорошо зажимсжать Кохера ткано, и разделяют и анастомоз кишку окажется (Рис. 5).неудачным. При очень Пока низком ассисанастомозе тент зажимает от руки зажим накладывают снизу, хирург кисетный сверху не шов дает прямокишечной жировым тканям культи. попасть Некоторые между предпочитают концами кишки. накладывать Инструменткисетньш запускают шов в действие в очень короткую и анастомозируют прямокишечную стенку кишки культю снизу,12). (Рис. используя анальное зеркало. Конец сигмовидной Осторожно вынимают кишки инструмент, нужно вывести выполняя вниз всек обычные разделенному меры концу предосторожности, прямой кишки, чтобы не снова нарушить проверить при правильность этом линии скрепления. мобилизации Некоторые во избежание предпочитают всякого натяжения накладывать на шовную линию несколько вытяжных скобок. швов Можно черезполучить передниедополнительную слои анастомозамобильность для дополнительной посредством лигированиявонижней поддержки время высвобождения брыжеечной вены инструмента. под нижним Вокруг краеманастомоза поджелудочной можно железы. наложить Теперь нужно решить, дополнительные узловые какшвы. выполнять По возможности анастомоз ретроперитонеализируют — открытыми швами иливсе сшивающим устройством.поверхности в тазу. Перед закрытием удаленные инструментом «пончики» обнаженные

ГЛАВА 67. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА)

мочевого пузыря и тем самым позволяет лучше обнажить структуры глубокого таза. ГЛАВА 68. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОКАЗАНИЯ. Есть много способов удаления низко расположенных повреждений Пациенту дают общие антибиотики. РЕКТОСИПИОВЗДНОЙ КИШКИцелостности АНАСТОМОЗ прямой и ректосигмовидной кишки и восстановление кишки перед АНЕСТЕЗИЯ. Удовлетворительной является общая эндотрахеальная анестезия. «БОК-В-КОНЕЦ» (МЕТОД БЕЙКЕРА) крестцом. Хотя можно использовать анастомоз «конец в конец» (Глава 65), в случаях Можно использовать спинно-мозговую анестезию значительного различия в размерах между иссекаемой кишкой и ректальной культей рекомендуется анастомоз в конец», особенно у тучных пациентов. Когда ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента«бок кладут у левого края стола и иммобилизуют таким поврежобразом, дение расположено настолько низко, что обычно бывает показано брюш-ночтобы можно было без труда получить положение Трен-деленберга во время промежностная резекция, когда пациент не соглашается на постоянную колостомию, окончательного анастомоза. целостность кишки можно установить очень низким анастомозом «бок в конец». ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу подготавливают от симфиза до Следует соблюдать принципы раковой хирургии, включая блочное иссечение области надчревной области. Накладывают пластиковые покрытия или стерильные полотенца. лимфатического дренирования и раннее лигирование нижних брыжеечных сосудов у

ГЛАВА 68. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ: АНАСТОМОЗ "БОК-В-КОНЕЦ" (МЕТОД БЕЙКЕ

51). Как ХОД ОПЕРАЦИИ только будет (продолжение). получена достаточная Брюшинумобилизация, поверх области опухоль левойоб почки рачивают разделяют при осторожном марлевыми тампонами, вытягивании которые вниз привязаны и медиально вокруг селезеночного кишки. изгиба толстой кишки. Существует После высвобождения тенденция кишки брать толстую из полости кишку крестца, и полностью пальцамиохватывать лев< руки ее с помощью кругом пальцами. тупого разделения Так получается нужно отделить отверстиемочеточник в истончившейся от ра положенной брыжейке. Отверстий над ним брюшины можно избежать, (Рис. 8). Брюшину если с помощью разрезают марлевого на нек тором тампона расстоянии осторожно от опухоли, отодвинуть и освобождают селезеночный изгиб вниз прямую кишку и медиально еще дал ше (Рис.6). вниз Обычно до области во время поднимающей этой процедуры мышцы.нет Может необходимости быть разделять и лигировать необходимь разделение каждый среднихсосуд. геморроидальных Если разрьшсосудов селезеночной с поддерживающими капсулы вызвалсвя кровотечение, ками, чтобы обеспечить которое нельзя резекцию с легкостью необходимой контролировать длины кишки тампонами под оп холью. с коагулянтом Хирург или швами, должен без колебаний селезенку следует рассекать удалить, перитонеальные разделяютприо брюшину единения в левом в области поясничном Дугласова желобе, а всю нисходящую пространства, чтобы освободить толстую прям) кишку кишку отодвигают от простаты медиально. у мужчин и от задней стенки Ректосигмовидную влагалища у женщикишку Прямую высвобождают кишку можноизобвести полости лигатурой крестца, как из сплетенного показано в Главе шелка55 и 56. Сигмовидную ниже выше опухоли, кишку чтобы сначала ограничить отделяют внутрипросветное от всех присоединений распространен] к подвздошной клеток (Рис. ямке на левой 9). Нижнюю стороне, брыжеечную а левые гонадные артерию освобождают сосуды и мочеточник от раси ложенной определяют подпо ней всему аорты, их пути в поле приблизиться чтобы операции (Рис.7). к точке Затем ее хирург начала (Ри заводит 9). На свою нижнюю правую брыжеечную руку вниз вартерию полость

ГЛАВА 69. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ АНАСТОМОЗ "БОК-В-КОНЕЦ" (МЕТОД БЕЙКЕРА;

КИШКИ:

приближается ХОД ОПЕРАЦИИ средним (продолжение). толстокишечным После лигирования сосудам, поскольку брыжеечных нисходя сосудов щая толстая и ГЛАВА к70. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИтОВ1^ДНОЙ КИШКИ: АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ» (МЕТОД соответствующей кишка теперь зависит мобилизации от маргинальных прямой сосудов кишки, накладывают Драммонда выходящих зажимБЕЙКЕРА) Пейса-Потсса их среднихчерез кишку на расстоянии толстокишечных сосудов не менее (Рис. 5—10 12). Можно см ниже моопухоли билизовать (Рис. всю 10А). поперечную Прежде, чем кишку и наложить правую толстую зажим,кишку, нужно посредст еще раз определить вом отделения положение большого обоих сальника мочеточников. и перитонеальных Накладывают прямой присоединении как показано зажим впунктирной 1 см проксимально линией (Рис. к нераздавливающему 12). зажиму, и разделяют разделяют Брыжейку кишку (Рис. до10В). стенки Пробу кишки как(Рис. можно 13),раньше где были заворачивают определен! вактивные большой тампон, который пульсации. Брыжейку удерживается сигмовидной на месте кишки завязками дополнительно (Рис. 11). мо билизуют и разделяют, Хирург, пока не будет особенно изолировано в случае тучного достаточное пациента, количес должен тво кишки убедиться проксимально в наличиикпульсации опухоли. в месте анастомоза, Оставшуюся толстую он должен кишку необходимо затратить время мобилизовать на то, чтобы в достаточно] освободить мере, мобилизованную чтобы она толстую затем свободно кишку без и ослабить натяжения всякое доставала натяжение до культ! на средние прямой толстокишечные кишки. Обязательным сосуды. В брыжейкуявляется условием можно ввести большая 1%мобильность прокаин, чтобы поскольку усилитьпосле пульсации операции у пожилых можно ожидать пациентов при наличиикишки растяжения больших и связан жировых ногоотложений с этим натяжения в брыжейке на линии (Рис. швов. 11). Для проверки правильности Нужно принять кровоснабжения решение, делатьможно ли анастомоз применить «конец аппарат в конец» Доп-плера. а сшивающим Тонкую кишку нужно из пластикового инструментом или без него, пакета или вернуть делать ванастомоз брюшную«бок полость, конец». поскольку На окончательный основание

ГЛАВА 70. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОИ AHAUTUMUa "bUK-b-lUJMtir (IVILIUU Dtni\trA

КИШКИ:

ЧтобыОПЕРАЦИИ ХОД на линии (продолжение). не было натяжения, После того, когда как кишка на расстоянии раздуется воколо первое 1 время см от зажима после ГЛАВА 71.швов ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИШОВИДНОЙ КИШКИ: кишку очистят от брыжейки, еенемного разрезают в косом направлении (Рис. 14). загибу Проверяют АНАСТОМОЗ «БОК-В-КОНЕЦ (МЕТОД БЕЙКЕРА) операции, полезно прикрепить петелек жира к перитонеальному в мобильность этого сегмента кишки, опуская ее вниз к области культи прямой кишки, подвздошной ямке. Этим герметизируется вход в таз, поскольку кишка прикрепляется к чтобы была полная что можно без натяжения выполнить анастомоз «бок этой области. Кромеуверенность, того, свободный медиальный край брыжейки нужно сблизить с в конец». первоначальный сегмент мал,обнаженные можно мобилизовать правым Если пери-тонеальным краем, чтобыслишком закрыть все поврехности. Закрывая дополнительную поперечную толстую кишку. Можно высвободить печеночныйобоих изгиб, эту брюшину, нужно обязательно многократно проверять место расположения а также всю правую толстую кишку. Можно разрезать все присоединения, стягивающие мочеточников, чтобы они не попали в шов (Рис. 20). брыжейку нисходящей кишки. Пока закрытый конец толстой кишки удерживается в Перед тем, какследует окончательно закрывать брюшину, нужно промыть полость крестца глубине таза, определить наличие активных артериальных пульсации. Конец физраствором, и если там скопилась кровь, ее нужно удалить отсасыванием. кишки закрывают двумя рядами швов из шелка 0000, которые можно оставить После завершения анастомоза хирург должен еще раз проверить адекватность длинными для вытяжения. дистального кровоснабжения. нужно решить, необходимо ли обеспечивать Прилегающий к брыжейке тяжТеперь вдоль нижней поверхности мобилизованного сегмента

видную колотомию ПОКАЗАНИЯ. Этудля операцию колоноскопии выполняют следует для выполнять диагностирования как можно и удаления ближе к ГЛАВА 72. КОЛОТОМИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ПОЛИПА поражений с ножками предполагаемому уровню выше повреждения. места, куда После можнотого, достать каксигмос-копом, упаковали и убрали или тех, тонкую которые 154 нельзя удалить кишку, толстуюпосредством кишку выводят колоноскопа. в рану, а эту Основными область отгораживают показаниями марлевыми для удаления полипов являются тампонами. В качестве следующие: альтернативы (1) размер угловым свыше швам 2 см; можно (2) множественность; наложить кисетный (3) шов из широкое шелка 0000 основание в переднем прикрепления; тяже толстой (4)кишки. прогрессивное Хирург рассекает увеличение толстую размера; кишку (5) на появление полипа расстоянии, равному половине пациента, окружности в истории болезни сигмоидоскопа. которого Ассистент была злокачественная помогает ввести опухоль кишки.захватывая сигмоидоскоп, Эти полипы края следует колотомии визуально пинцетами определить или зажимами с помощью Бабкока предопе(Рис. 2). рационной Затем эндоскоп бариевой пропускают клизмыдистально, с воздушным а ниже контрастным уровня кончика исследованием этого инструмента и оценить состояние остального накладывают недавяший желудочно-кишечного кишечный зажим. Проксимально тракта. Необходимость к инструменту иссечения накладывают полипов заметно еще одинсократилась зажим, и наблагодаря натяжениеширокой накладывают возможности кисетные удаления или угловые их с помощью швы. Затем колоноскопа. хирург может растянуть кишку с помощью воздуха, чтобы медленно выводить

Высокий правый ПОКАЗАНИЯ. Холецистэктомия разрез прямой мышцы показана начинается у пациентов вышес реберного подтвержденным края, чтобы разрез ГЛАВА 73. ХОЛЕЦИСТЭКГОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД кожи был несколько длиннее, чем разрез брюшины, и идетСлучайное до уровняобнаружение пупка. Разрез заболеванием желчного пузыря, который дает симптомы. должен угол ребер и мечевидного отростка. Затем разрезают влагалище желчныхпересекать камней или отмеченное в истории болезни легкое расстройство пищеварения прямой мышцы и разделяют мышечные волокна свободно и медиально, чтобы можно не говорят в пользу операции как таковой, особенно у пожилых, и не оправдывают было осуществить латеральную ретракцию всей Острое разделение связанный с ней риск. С другой стороны, едва липрямой можно мышцы. считать желчные камни требуется у каждого мышечного волокна, где обычно бывает необходимо лигирование безвредными, потому что при достаточно долгой жизни пациента могут развиться малых сосудов. Зажимают и лигируют все156 кровоточащие сосуды. Если действовать с осложнения. осторожностью, можно сохранить большинство двигательных нервов, расположенных ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Рекомендуется принимать внутрь много ниже. Заднее влагалище прямой мышцы и брюшину вскрывают справа от мечевидного углеводов, и жидкости. пациента не должно быть респираторной отростка, ипротеина продолжают разрез доУпупка или ниже, в зависимости от толщиныинфекции. Делают рентгенограмму грудной клетки. Очень полные пациенты должны существенно брюшной стенки и расстояния между мечевидным отростком и пупком. Правильно снизить весразрез посредством диеты, если у поверхность них нет рецидивирующих приступов боли в сделанный обнажает переднюю печени, что позволяет лучше

ГЛАВА 73. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД

ного прямоугольного ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). зажима. При значительном После того, как вытяжении поле будет желчного надлежащим пузыря образом вверх и отгорожено, гибком желчном хирург протоке, вводитонсвои нередко левыйрезко указательный изгибаетсяпалец вверх, в отверстие и его можно Уинслоу принять и сза помощью большого продолжение пузырного и указательного протока. При пальца такихтщательно обстоятельствах пальпирует можетэту произойти область на травма предмет или разрезание камнейобщего в общем протока, протоке, когда а также накладывают утолщенияпрямоугольный головки поджелудочной зажим на железы. Зажимом половинной предполагаемый пузырный длинны, проток вогнутой (Рис. стороной 15 и вставка). вверх, Такая захватывают катастрофа нижнюю может поверхностькогда произойти, желчного у худых пузыря, пациентов чтобыобнажение оттянуть его кажется к хирургу слишком (Рис. легким 9). Раннее из-за налокрайней жение зажимов мобилизации общего в области протока. ампулы желчного пузыря часто является причиной случайной травмы Изолировав общего пузырный протока.проток, Это особенно его тщательно касаетсяпальпируют, случаев острого чтобы растяжения убедиться, желчного что из-за пузыря, потому наложения зажимов что ампула в него или желчного в общий пузыря проток может не попали идти параллельно камни, и чтообщему ни одинпротку не на значительном остался незамеченным расстоянии. в культе Если пузырного накладывать протока. зажим Прежде, вслепую чемтам, наложить где шейка желчного пузырязажим, прямоугольный проходит отмечают в пузырный размерпроток, пузырного в зажим протока. может Если случайно пузырный попасть проток весь

ГЛАВА 74. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД

ХОД ют конец ОПЕРАЦИИ разделенного (продолжение). пузырного протока, Если пузырную пока РЕТРОГРАДНЫЙ снимают артерию прямоугольный не разделили до зажим. ГЛАВА 75. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, МЕТОД пузырного Поскольку протока, клапаны то Хейстера ее теперь обычно тщательно мешают изолируют введению прямоугольным небольшой полиэтиленовой зажимом, таким же трубки как тот, в пузырный который проток, использовался этот канал при нужно изолировании очиститьпузырного введениемпротока небольшого (Рис. 18). Пузырную металлического артерию зонда. следует Шприц изолировать с физ-раствором, как можно а также дальше разбавленное от областиконтрастное печеночного протока. средствоВследует этой области соединить никогда двусторонним нельзя накладывать адаптеромзажим в закрытую вслепую, систему, иначечтобы можно за160 жать воздух и разрезать не попадал печеночную в протоки. артерию, Полиэтиленовая расположенную трубка размером в месте аномалии, 190 заполняется и это приведет физраствором к фатальному по мере того, исходу как(Рис. ее вводят 19). Аномалии на короткое кровоснабжения расстояние в общий в этой проток. области встречаются Трубку закрепляют настолько в пузырном часто, чтопротоке нужно одним всегда швом, иметь взавязанным виду такуюнавозможность. хирургический Пузырную узел. Убирают артерию все марлевые разделяют тампоны, между такими зажимыжеи зажимами, ретракторов, каки те, анестезист что использовались возвращает при столразделении в горизонтальное пузырного положение. протокаВводят (Рис. 20). 5 мл Пузырную контрастного артерию состава нужно концентрации перевязать сразу 20—25% же, как и делают толькорентгеновский ее разделят, воснимок. избежание Ограниченные возможныхколичества трудностейразбавленного при удалении

ГЛАВА 75. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД

понами, а в отверстие ПОКАЗАНИЯ. Наличие Уинслоу желтухи помещают в настоящий отсасывающую момент илитрубку в недавнем для удаления прошломжелчи, ГЛАВА 76. ХОЛЕДОХОСТОМИЯ является серьезным вытекшей во время вскрытия показанием протока. в пользу Общий обследования проток вскрывают общего протока. острым скальпелем Диагностическую между этими швами операцию на промежутке общего около протока 1 см. проводят Отверстие в следующих делают параллельно случаях: если при пальпации есть продольной осиподозрение протока, обходя на камень; кровеносный если общий сосуд, проток который утолщен обычно илинаходится раздут; если в пузырньшстенке передней протокпротока. достаточно У этого раздут, отверстия чтобы он достаточный мог пропустить размер, камни чтобы в общий туда вошла проток; если головка маленькая хирургическая поджелудочной ложка, железы не травмируя утолщена,ичто не разрывая говорит опроток хроническом (Рис. 5).панкреаОтмечают тите;иесли цвет консистенцию в желчном пузыре желчи. или пузырном протоке есть один или более очень маленьких Если пузырный камней, проток которые достаточно по своему большой размерудля могли того,бычтобы легкочерез пройти него в общий можно проток. было На Рис. 1 схематически обследовать общий проток, изображены то его вскрывают наиболее между частыешвами, места расположения наложенньпликамней. над его соединением с общим протоком. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При наличии желтухи желательно Открытый проток исследуют металлическим зондом, который направляют вниз к отложить операцию на несколько дней до общего улучшения. В это время собирают все сосочку Фатера и по возможности в двенадцатиперстную кишку. В этот момент

162 ГЛАВА 76. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Вынимают ХОД ОПЕРАЦИИ. маленькие Иногда марлевые нет возможности тампоны, вставленные вывести камень в двенадцатиперстную из областиПОДХОД сосочка кишку, и ГЛАВА 77. ХОЛЕДОХОСТОМИЯ, ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫЙ Фатера с помощью закрывают кишку. Кишку осторожной закрывают и многократной в направлении, манипуляции, противоположном тогда прибегают тому, в котором к более радикальной делался разрез. процедуре. Это позволяет При таких избежать обстоятельствах сжатия просвета двенадцатиперстную кишки (Рис. 19). кишку мобилизуют приемом Дуоденальную стенку Кохера, сшиваюта узловыми общий проток швами обнажают из шелкапо0000, всему начиная его пути с угла, вниз к дуоденальной стенке. прилегающего к одному Делают из пинцетов разрез вБабкока. боковойСерозный части перитонеального слой укрепляют присоединения рядом двенадцатиперстной узловых матрацных швов кишки, Холстеда чтобы можно из шелка было 00 мобилизовать (Рис. 19). Это закрытие вторую часть должно быть двенадцатиперстной кишки водонепроницаемым и надежным, (Рис. 12). чтобы После не было того, осложнения как перитонеальное в формеприсоединение дуоденального разрежут свища. В общий длинными проток изогнутыми вводят катетер, ножницами, а двенадцатиперстную с помощь тупого кишку разделения растягивают марлей отодвигают двенадцатиперстную нормальным физраствором, чтобыкишку убедиться, меди-ально. что нетИногда протекания. при этом Затем обнажается в ретродуоденальная первоначальное отверстие часть общего общегопротока, протокачто направляют позволяетТ-образную более непосредственно трубку № 14,его ис пальпировать этого момента(Рис. следуют 13). методу, Вниз, к точке описанному обструкции, в Главе вводят 76. Вотупоконечный всех случаях вводят металлический

ГЛАВА 77. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫЙ ПОДХОД

расширяют, чтобы в него указательный палец или марлевый тампон для того, 78. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ — ЧАСТИЧНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКГОМИЯ А. ГЛАВА Холецистэктомия отвошел дна вниз чтобы оказывать встречное сопротивление и чтобы помочь в разделении внутри ПОКАЗАНИЯ. Холецистэктомия от дна вниз это целесообразный метод во многих 166 плоскости расщепления. случаях острого холецистита, когда обнажение пузырного протока является трудным и Серозный слой рассекают с каждой стороны вниз до ампулы желчного пузыря. опасным. Эта операция надежней и целесообразней в случае обширных сращении, Поскольку может возникнуть трудность из-за подтекания, потому что пузырная большого желчного пузыря с толстыми стенками и острым воспалением, или большого артерия остается нетронутой, все кровоточащие точки следует тщательно зажать. В то камня, застрявшего в ампуле желчного пузыря. Она позволяет лучше определить время, как манжету у края печени держат изогнутым зажимом половинной длины, пузырный проток и пузырную артерию с гораздо меньшей вероятностью травмировать получается относительно сухое поле, если закрывать манжету узловыми швами по мере общий проток. Некоторые предпочитают этот метод холе-цистэктомии в качестве того, как разделение проходит вниз к ампуле (Рис. 4). Нужно быть очень внимательным обычной операции. при изолировании ампулы от общего протока. Может быть нажатием пальца удастся ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ При деформированную наличии острого холецистита удалить камень, застрявшийПОДГОТОВКА. в ампуле, и отделить ампулу от

ГЛАВА 78. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ - ЧАСТИЧНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. Главу 73. Для подтверждения А. Холецистостомия 168 ПОКАЗАНИЯ. диагноза можно Ее использовать можно рекомендовать чрескожную у холангиографию, некоторых пожилых делают пациентов культуру с острым желчи и холециститом; проводят длительную у больных декомпрессию с четко определенной обструкции, опухолью, особеннооперация если билирубин у которых не менее связана 20 с риском; у серьезно больных пациентов, у которых желательна минимальная операция, мг. АНЕСТЕЗИЯ. См. Главу 73. ПОЛОЖЕНИЕ. См. Главу когда большой абсцесс окружает желчный пузырь; и когда73. технические трудности делают холецистоэктомию опасной. Если есть обструкция общего протока при длительной желтухе иПОДГОТОВКА. тенденции к кровотечению, ОПЕРАЦИОННАЯ Обычная. которое не контролируется витамином К и переливанием или чрескожным чреспе-ченочным желчным трубочным дренированием, можно рекомендовать предварительную холецистэктомию РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез можно сделать через старый шрам и по для декомпрессии. необходимости продолжить. Если есть внешний желчный свищ, вводят небольшой ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. Главу 73. АНЕСТЕЗИЯ. См. зонд, чтобы было легче рассечь синус вниз к его началу. Чтобы разделить сращения

ГЛАВА 79. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ХОЛЕДОХОПЛАСТИКА

ЗАКРЫТИЕ. Трубку выводят наружу трансплантат. через отдельную колотую рану с одной или А. Холедохоеютстомия (Слизистый Родни Смит) ГЛАВА 80. ХОЛЕДОХОЕЮНОСТОМИЯ — ХОД ОПЕРАЦИИ. Иногда хирургзакрепляют сталкивается трудной проблемой отыскания другой стороны разреза и надежно насместе нерассасывающимся швом. АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ» суженной области или слепого Тупым нижней или острым Рану закрывают послойно послеконца того,печеночного как установятпротока. дренирование поверхности способом тщательно пластиковой разделяют сращения между двенадцатиперстной кишкой и печени посредством трубки со многими отверстиями. 170 воротами печени (Рис. 1). Нужно действовать очень осторожно,трубке чтобы устанавливают избежать ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На идущей к анастомозу ненужного кровотечения возможной травмы нижележащих структур. Обычно бывает постоянный отсос низкойистепени, чтобы отводить желчь, пока не заживает только что легче начать разделение довольножелчи издалека сбоку и освободить верхнююследует поверхность сделанный стык. После анализов на культуру и чувствительность правой доли печени от прилегающей кишки, печеночного изгиба назначить соответствующую терапиюдвенадцатиперстной антибиотиками. Трубку можно попеременно толстой кишки и сальника. краев печени острое разделение, орошать физраство-ром дляВдоль вь1мывания осадковиспользуют или маленьких камней. Кромечтобы того, не разорвать капсулу печени, что приводит к кровотечению. После того, как край трубка позволяет время от времени делать послеоперационные чреспеченочные сращения будет надрезан, высвобождение нижней поверхности печени эффективнее холангиограммы, чтобы проверить надежность анастомоза и убедиться в том, что и

ГЛАВА 80. ХОЛЕДОХОЕЮНОСТОМИЯ АНАСТОМОЗ "КОНЕЦ-В-КОНЕЦ"

тонкого шелка, чтобы эти два органа оказались друг против друга, не вскрывая ни один БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ А. Холецистогастростомия из них (Рис. 2). Эти швы не должны заходить в просвет. Узловые швы на каждой ПОКАЗАНИЯ. Эту операцию использовать у тяжелых больных,обрезают, ожидаемая ГЛАВА 81. ХОЛЕЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ стороне заднего серозного слояможно (S1) оставляют длинными, а остальные чтобы продолжительность жизни которых невелика по причине неоперабельного обнажить поле, где нужно будет сделать разрезы в желчном пузыре и желудке (Рис. 3). злокачественного заболевания, общийлинии проток. Ее можно Затем делают разрезы, проводя закупоривающего скальпелем параллельно швов, при этом использовать в качестве операции первой стадии у тяжелых пациентов устранения контролируя с помощью отсасывания распространение содержимого издля обоих органов желтухи и улучшения общего состояния пациента перед радикальной резекцией (Рис. 3). Затем разрезы увеличивают ножницами, чтобы получилась стома 1—2 см (Рис. головки поджелудочной железы. Выполняя такой предпочитают шунтирующийвыполнять анастомоз,эту 4). Во избежание загрязнения некоторые хирурги рекомендуется использовать ближайшую верхнего желудочно-кишечного тракта, операцию, наложив на желчный пузырь и часть желудок энтеростомические зажимы. Единкоторую легко без натяжения сблизить с из желчным пузырем. Используется ственныйможно беспокоящий аспект — кровотечение слизистой желудка — можно легко мобилизованная двенадцатиперстная кишка, а не желудок. Можно сделать прямой контролировать посредством наложения москитных зажимов на каждый крупный анастомоз кишку. Если предполагается, что пациент проживет сосуд. Предв верхнюю закрытиемтощую переднего слоя зажимы нужно ослабить и все кровоточащие

172 ГЛАВА 81. ХОЛЕЦИСТОГАСТРОСТОМИЯ - БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

В отличие от этого, ХИРУРГИЧЕСКАЯ распределение АНАТОМИЯ воротной ПЕЧЕНИ. триады Печень в правой делится печеночной на во семьдоле основных имеет ГЛАВА 82. АНАТОМИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ частей вид явного или областей древовидного (не считая разветвления хвостовую с большими долю), причем ветвями, главная идущими линиясначала разделения в между правой передние и задние и левой сегменты, сторонами и затем проходит вторичным в краниальном разветвлением направлении на верхние и наискось и нижние от середины ямки желчного субсегментные сосуды (Рис. пузыря 1, 2—5) к центру Интересно нижней отметить, полой вены что хвостовая между правой доляи левой главными печеночными захватывает главную плоскость венами правого (Рис. 1 А-А). и левого Истинная расщепления анатомическая и простолевая получает доля,свое определяемая воротное снабжение таким образом, от правойделится и левойна основных средний ветвей и боковой воротной сегменты вены, приблизительно печеночных вдоль линии артерий и желчных серповидной протоков. или Однако круглойеесвязки, венозный а каждый отток из обычно этих сегментов осуществляется затем делится далее на единственной печеночной верхнюю веной (краниальную) хвостовойобласть доли, которая и нижнюю входит (хвостовую) в нижнюю (Рис. полую 2). В отличие вену на ее отлевой этого стороне правая доля дистально делится к главным на передний печеночным и задний венам сегменты (Рис.плоскостью 1, 11). от переднего Вообще печеночные нижнего края вены печени, идут между идущей печеночными вверх и назад. сегментами Это расщепление аналогично аналогично легочным косой щели венам. Правая надпеченочная правой нижней вена расположена долей легкогов ибольшом приблизительно расщеплении параллельно между передним ей. Эти

1 печеночная вена 2 правая передняя нижняя печеночная вена 3 правая передняя верхняя печеночная вена 4 правая задняя нижняя печеночная вена 5 правая задняя верхняя печеночная вена 6 левая ветвь печеночной вены

ется подвешивание ПОКАЗАНИЯ. Массивная руки на83. печеночная мягкой подвязке, резекция прикрепленной может быть кпоказана эфирному приэкрану. печеночных ГЛАВА ПРАВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ карциномах, кистах, аденомах клеток печени, карциномах желчного пузыря или ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. У пациентов с аномальной функцией печени кишечника в неразрывности, гемангиомах или травматическом разрыве паренхимы указанные предоперационные меры следует продолжать до момента операции. Кроме печени. Метастатическая злокачественность внутри печени обычно не является того, этих пациентов, а также пациентов с нормальной функцией печени, нужно показанием для резекции, если она не представляет собой технически несложную поощрять к тому, чтобы они ходили до самого дня операции. Следует восстановить резекцию, например отдельный метастаз, и если удалена первопричина, предефицит объем крови, пациенты должны прекратить курение. Если предполагается возимущественно толстая кишка. Основными причинами для настойчивого поиска этих можная печеночная недостаточность, химическую и механическую подготовку повреждений являются возможное кровотечение, связанное с огромными кишечника следует проводить непосредственно перед операцией. Может быть гемангиомами, и возможность злокачественного перерождения в аденомах клеток полезным профилактическое назначение витамина К, несмотря на нормальную печени. В последнее время обычно предпочитают резекцию в связи с массивным активность протромбина. Целесообразно также иметь в наличии четыре единицы травматическим разрывом, ограниченным анатомической долей, если множественные

ГЛАВА 170. ИССЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИЕРТИКУЛА д е ф е к т

с л и з и с т а я

ГЛАВА 171. УДАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, УДАЛЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ДОЛИ ПОКАЗАНИЯ. Опухоли являются наиболее ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. распространенным показанием к удалению Стерильные салфетки располагают так, околоушной железы. Большинство из них чтобы в поле зрения находилась вся являются неопасными смешанными поверхность лица пораженной стороны. опухолями, возникающими в латеральной РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез ведут с доле, и их лечат путем обширного иссечения изгибом непосредственно перед ухом, опухоли с захватом края нормальной ткани в вокруг ушной мочки и кверху к заушной целях предотвращения местного рецидива. складке (Рис. 1). Затем его загибают сзади Ревизия области околоушной железы должна выше сосцевидного отростка и ведут книзу включать в себя скрупулезные выделения плавно к верхней шейной складке. Верхняя лицевого нерва и его ветвей во избежание шейная складка находится примерно на 2 см серьезного осложнения, паралича лицевого ниже угла нижней челюсти. Следует нерва. Встречаются также злокачественные помнить о том, что когда шея пациента опухоли, они требуют обширного иссечения, вытянута, а голова повернута в сторону, которое может охватывать все части кожа лица стягивается на шею, и разрез лицевого нерва в случае их поражения. должен быть сделан достаточно низко, так, Повреждения средней доли могут чтобы при возвращении головы пациента в потребовать тотального удаления нормальное положение разрез не околоушной железы: сначала производится располагался вдоль нижней челюсти. поверхностное удаление железы в целях Никаких разрезов не производят собственно идентификации и сохранения лицевого нерва на щеке. Затем шейно-лицевой кожный перед тем как будет проведено исследование лоскут приподнимают посредством средней доли. рассечения острым путем в целях ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. адекватного обнажения области опухоли. Существенно здесь то, что все пациенты, Это поднятие производится до передней которым будет сделана операция на границы собственно жевательной мышцы. околоушной железе, должны быть Через ушную мочку для ее удержания вне осведомлены о возможной утрате функции поля видимости хирурга может быть лицевого нерва. наложен вытягивающий шов (Рис. 2). Затем АНЕСТЕЗИЯ. Эндотрахеальную анестезию обнажают фасцию собственно жевательной проводят таким образом, чтобы анестезиолог мышцы и околоушной железы, и мог находиться сбоку от пациента, оставляя околоушная железа становится видимой в адекватное пространство для хирурга. своей капсуле, отграниченной сверху Следует избегать применения длительно хрящем уха, сзади — грудино-ключичнодействующих мышечных релаксантов, сосцевидной мышцей и медиальнокоторые будут активными во время двубрюшной и шило-подъязычной пересечения лицевого нерва. Патологические мышцами. реакции на прямую стимуляцию нерва могут ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург должен иметь быть результатом применения этих четкое представление о хирургической препаратов, и это создает трудности при анатомии лицевого нерва. Главный ствол идентификации нерва. лицевого нерва выходит из шилоПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину, сосцевидного отверстия. Он проходит а его лицо поворачивают в сторону, спереди и немного ниже между противоположную стороне, на которой сосцевидным отростком и перепончатой наблюдается нарушение. Голову и шею частью наружного слухового прохода. немного вытягивают, а участок стола, на Главный ствол нерва обычно раздваивается котором располагается голова, поднимают в на височно-лицевую и шейно-лицевую ветви целях снижения венозного давления в после входа в железу, но иногда это сосудах головы и шеи.

раздвоение может произойти до входа. Околоушную железу обычно описывают как разделенную на поверхностную и глубокую доли, и нерв проходит между этими двумя долями. Эти доли не отличаются с точки зрения анатомии, и такое разделение определяется локализацией нерва, который фактически проходит непосредственно через паренхиму железы. Шейно-лицевая ветвь раздваивается на маленькую ветвь подкожной мышцы шеи или шейную ветвь и крайнюю нижнечелюстную ветвь у нижнего края железы. Последняя проходит внутри подкожной мышцы шеи сразу ниже горизонтальной ветви нижней челюсти, где она иннервирует нижнюю губу. В то время как большинство других ветвей лицевого нерва имеет многочисленные поперечные анастомозы, крайняя нижнечелюстная ветвь таковьи не имеет, и следовательно результа

том пересечения этой ветви всегда будет паралич половины нижней губы. Идентификация крайней нижнечелюстной ветви до выделения главного ствола нерва облегчается благодаря тому факту, что в течение 97 процентов времени она располагается поверхностно по отношению к задней лицевой вене. Разделение щечной части скуловой кости имеет место у переднего края железы, и эти многочисленные нитевидные ответвления иннерви-руют мимические мышцы лица, включая мышцы окружности глаз и мышцы окружности рта в области верхней губы. Височная ветвь проходит выше и иннервирует мышцы лба. Эта ветвь обладает слабой способностью к регенерации и не имеет поперечных анастомозов; ее повреждение ведет к постоянному параличу лобной мышцы. Самьпл безопасным способом идентификации лицевого нерва является локализация и обнажение главного ствола. В нижней части разреза определяют переднюю границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую образуют задняя лицевая вена и большой ушной нерв (Рис. 2 и 3). Затем капсулу околоушной железы мобилизуют от передней границы грудиноключично-сосцевидной мышцы, и разрез низводят к области, располагающейся выше и кзади от хрящевого слухового прохода. Здесь при поиске главного ствола лицевого нерва используют несколько ориентиров. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу вытягивают кзади, а околоушную железу — кпереди, заднее брюшко двубрюшной мышцы может стать видимым, когда его вжимают в его желобок (Рис. 4), а нерв проходит спереди от него. Перепончатая часть прохода является верхним ориентиром, и нерв находится примерно в 5 мм от верхнего конца этого хряща. Используя эти ориентиры, а также стимулятор для фарадизации (электролечение) или осторожную механическую стимуляцию с помощью зажимов, хирург может безопасным образом локализовать главный ствол нерва (Рис. 5). При применении механической стимуляции

инструменты не должны зажиматься плотно на тканях, а лучше осторожно щипать ткань в то время, когда наблюдают сокращение мьшщ лица. При использовании электрической стимуляции нерва тестирование должно проводиться регулярно, чтобы быть уверенным в том, что он функционирует в каждой тестовой ситуации. Последним ориентиром является ветвь задней ушной артерии, проходящей сразу латерально от главного ствола лицевого нерва. Если местоположение опухоли или ее масса делает обнажение главного ствола лицевого нерва сложньм, то его можно идентифицировать дистально. Как было указано ранее, краевая ветвь нижней челюсти в большинстве случаев проходит более поверхностно, чем задняя лицевая вена. Щечная ветвь располагается непосредственно выше протока Стенсена, и идентификация этого протока позволит хирургу найти щечную ветвь нерва. Рассечение от дистального отдела к проксимальному следует производить осторожно, так как соединения других ветвей нерва могут быть не так хорошо видны как ветви нерва при ведении рассечения в противоположном направлении. Описаны многочисленные методы отделения железы от нерва. Самой безопасной техникой рассечения является рассечение с помощью ножниц. Путем рассечения тупым способом с помощью тонкого гемостата и последующего отсекания только ткани, обнаженной в открытых зажимах хирург может предохранить нерв (Рис. 6). Железа может быть приподнята путем наложения зажимов на ткань или при использовании крепящих швов, и так идентифицируют две

362

больших ветви лицевого нерва. Рассечение может быть произведено спереди вдоль любой из больших ветвей или вдоль из обеих, что зависит от расположения опухоли. Поскольку большая часть опухолей развивается в нижней части латеральной доли, верхний сегмент железы обычно мобилизуют первьм (Рис. 7). Можно ожидать умеренного кровотечения, но его можно будет остановить путем нажатия пальцем, электрокоагуляции или наложения тонких лигатур. Когда опухоль отделена от лицевого нерва, проток Стенсена будет виден в средне-передней части железы (Рис. 8). Лигатуры накладывают только на притоки латеральной доли, так как при перевязке главного протока произойдет атрофия средней доли. После удаления латеральной доли перешеек и средняя доля остаются расположенными глубоко по отношению к лицевому нерву; они выглядят как маленькие островки ткани околоушной железы, и их объем должен составлять только 20 процентов от общего объема железы. Может быть сделан поперечный разрез доли в том случае, если опухоль и часть нормальной ткани, окружающая ее, были полностью отсепарованы от лицевого нерва. ЗАКРЫТИЕ. Рану зашивают обычным способом. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Может наблюдаться временный парез, обычно он проходит через несколько дней или через неделю. Если по ходу операции был пересечен большой ушной нерв, то анестезия в местах его прохождения сохранится

ГЛАВА 171. УДАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, УДАЛЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ДОЛИ

о т р о с т о к

Ш И лЛ иО цВ еИ вД оН йЫ Й н е р в р а з р е з

г р а н и ц а г р у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н

о к о л о у ш н ы й п р о т о к

о к о л о у ш н а я ж е л е з а

задняя б лицевая о вена л ь ш о й с л у х о в о й н е р в

о п у х о л ь л и

к у л ь т я з а д н е й л и ц е в о й в е н ы

ц о е с ц в е в о и й д н ы н й е к о р ж в н ы й д в у б р ю

о т р о с т о к

шл о н с а к у я т

м

с л и ц е в о й н е р в

с т и м у л я т о р

з а д н е е б р ю ш к о д в у б р ю ш н

л и ц е в о й н е р в ш е й н а

ГЛАВА 172. ТОРАКОСТОМИЯ, РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА ПОКАЗАНИЯ. Торакостомию с резекцией АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтение отдается общей анестезии, хотя местная ребра осуществляют для эвакуации инфильтрационная анестезия также разделенного на полости гноя в отгороженной околоплевральной области. У приемлема. После инфильтрации тканей кожи и стенки грудной клетки следует больных в критическом состоянии и предпринять попытку введенияанестетика в пожилых пациентов в качестве область межреберного нерва, по нижнему подготовительного мероприятия может быть краю ребра (Рис. 1). Межреберная или осуществлен метод применения катетера паравертебральная блокада нервов, между ребрами. Наряду с системной прилегающих к области проведения химиотерапией, а также повторными операции, могут обеспечить более аспирациями из полости абсцесса с удовлетворительные результаты анестезии. введением химиотерапевтических средств У детей и больных без соче-танной и/или антибиотиков часто оказывается патологии более предпочтительна общая анестезия с энедотрахе-альной интубацией. необходимым обеспечение свободного ПОЛОЖЕНИЕ. Обычно более удобно дренирования путем резекции ребра. Через поместить больного в полулежачее несколько недель проведения положение на операционном столе с рукой консервативной терапии межреберья становятся слишком узкими для того, чтобы со стороны поражения, вытянутой над головой (Рис. 2). Если проводят общую в них был вставлен катетер достаточного анестезию, то больного помещают в размера. Торакостомия с резекцией ребра позицию Фоулера с рукой со стороны показана также больным с бронхопоражения, лежащей поперек лица. плевральной фистулой после того как ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. произошла фиксация средостения, и быстрая Подготовку кожи осуществляют в эвакуация содержимого полости, установленном порядке. образовавшейся при эмпиеме, существенна РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. В целях обеспечения успеха операции должно для предотвращения кровотечения в проводиться дренирование самой нижней противоположном легком. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. части полости эмпиемы. Хотя она обычно представляет собой часть дна плевральной Точная локализация полости эмпиемы полости, карман может быть отграничен оценивается на основании данных спереди и высоко; или, в случае длительно физикального и рентгенологического существующей инфекции, в особенности исследования, идентифицируется если диафрагма подтянута и является вызывающий инфекцию микроорганизм, и приросшей, он может располагаться между путем аспирации определяют характер гноя. долями. После аспирации путем инъекции воздуха и Безотносительно от предыдущих аспираций, непроницаемой для излучения среды следует наличие гноя должно быть установлено определить размер полости, в особенности точно в том месте, где проводится дренирование. Образцы для культурального положение ее нижней границы. Проводят флюороскопию, и получают задне-передний исследования берутся в установленном порядке. Может быть необходимо и латеральный снимки грудной клетки. предпринять попытки аспирации в Продолжают парентеральное введение химиотерапевтических средств, а вторичную нескольких межреберьях для определения того, какая часть полости абсцесса является анемию устраняют с помощью переливания самой нижней (Рис. 2). При каждой цельной крови. аспирации должны использоваться разные стерильные иглы во избежание занесения

сепсиса в не пораженные инфекцией области. Аспирационную иглу следует вводить над нижней поверхностью ребра во избежание повреждения межреберного нерва и кровеносных сосудов (Рис. 1). На Рис. 2 показан вертикальный разрез над ребром, которое удаляют. Параллельный разрез над ребром является в такой же степени достаточным. Если позднее обнаруживают, что удаленное ребро не находится на уровне дна полости, то может быть удалено следующее нижнее ребро. Ребра достигают путем отсепаровывания мышц тупым путем в направлении их волокон, а края раны подвергаются ретрации (Рис. 3). ХОД ОПЕРАЦИИ. Разумно инфильтрировать анестетиком надкостницу, область межреберного нерва и плевру по мере того как по ходу рассечения достигают этих структур. Особенно сложно проводить адекватную анестезию надкостницы (Рис. 3). Для высвобождения надкостницы с ребра полезно использовать элеватор Александера для надкостни

цы. На верхнем крае ребра элеватор должен быть направлен от позвоночника кпереди; на нижнем крае — в противоположном направлении. Таким путем места прикрепления межреберных мышц к надкостнице пересекаются с минимальным усилием (Рис. 4 и 5). Используя относительно острый надкостничный элеватор, хирург осторожно отделяет надкостницу с верхнего и нижнего краев ребра во избежание последующего кровотечения и в особенности в целях предотвращения повреждения межреберных сосудов и нервов. Элеватор осторожно вводят позади ребра (Рис. 6). Затем элеватор Дойена для надкостницы вводят ниже ребра, и посредством осторожным движений взадвперед ребро в дальнейшем высвобождается со своего ложа (Рис. 7). Когда надкостница полностью высвобождена, часть ребра длиной около 2—4 см, расположенную поверхностно и прилегающую к плевре, удаляют с помощью инструмента для резания костей (Рис. 8). Какие-либо неровности или шероховатости на обрезанном крае ребра выравнивают с помощью щипцов для выдалбливания, а всякое кровотечение на обрезанном конце ребра останавливают посредством применения парафина (мази) для костей (Рис. 9). Надкостница и подлежащая плевра располагаются теперь между хирургом и экссудатом. Перед тем как действовать дальше, разумно вновь произвести аспирацию иглой, чтобы удостовериться в том, что экссудат находится в предполагаемой области разреза (Рис. 10). Эту иглу оставляют на месте, а разрез делают так, чтобы он прилегал к ней, обеспечивая выход отверстия прямо в полость (Рис. 10). Отверстие в плевре расширяют, и экссудат удаляют путем аспирации или дренирования (Рис. 11). Затем полость осторожно исследуют пальцем, удостоверяясь в том, что место для дренирования находится на дне инфицированной области (Рис. 12). Если это не так. то разрез продолжают книзу, и производят резекцию следующего ребра до

тех пор, пока не будет достигнуто дно инфицированной полости (Рис. 12 и 13). Для того, чтобы разрушить какие-либо перегородки в полости, используют палец во всю его длину. Мягкая ложка может быть использована для удаления осколков с париетальной плевры. Если нет подозрения на наличие бронхо-плевральной фистулы, то полость может быть промыта осторожно стерильным раствором соли. Одну мягкую резиновую трубку около 2 см в диаметре или более вставляют в полость и удерживают в этом положении или с помощью швов на коже (Рис. 14), или безопасных прищепок такого размера, чтобы трубки не моти быть засосаны внутрь грудной клетки, или можно использовать пластмассовую трубку для дренирования с большим числом просветов. Потеря дренажных трубок в полостях эмпиемы является часто встречающейся причиной образования хронического плеврокожного свища. ЗАКРЫТИЕ. Наложение швов необязательно, но если рана кажется чрезмерно большой, то можно наложить несколько подкожных швов. Несколько швов из шелка, наложенных с помощью больших игл, закрывают кожу без натяжения. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Провазелиненную марлю часто используют для того, чтобы сделать разрез непроницаемым для воздуха, так что если есть намерение провести аспирацию, то марлю можно наложить прямо на трубки. Больной может выдувать воду из одной бутылки в другую или надувать шары для того, чтобы повысить внутриг-рудное давление и способствовать эвакуации экссудата. Нагрузки на грудную стенку ускоряют расширение легких. Больному 364

следует также объяснить, чтобы он сидел или ходил с выпрямленной спиной во избежание развития сколиоза, которое может последовать за длительно сохраняющейся эмпиемой. На третий или четвертый день полость может быть орошена физиологическим раствором. При наличии бронхо-плевральной фистулы больной будет отхаркивать соль. Если крупные фибринозные образования блокируют отверстие, а бронхо-плевральной фистулы нет в наличии, то осушение с помощью соли или применение ферментов разрушения может ускорить разрушение и отделение таких масс. Динамика изменения емкости полости, а также жизненной емкости легких служит для контроля за ходом облитерации полости эмпиемы. Трубки никогда не следует удалять до тех пор, пока вливание по капле непроницаемого для излучения вещества не покажет, что полости больше нет, и единственная имеющаяся фистула представляет собой оставшуюся трубку. Затем большие трубки могут быть удалены, а небольшие резиновые трубки — заменены в целях ускорения заживления тракта. При парентеральном введении химиотерапевтических средств или антибиотиков или местном применении этих препаратов в полости абсцесса следует руководствоваться определением вызывающего заболевание микроорганизма. Питание дополняется пищей с высоким содержанием белка, углеводов и витаминов. Больного следует часто взвешивать. В случае наличия пролонгированного сепсиса для устранения вторичной анемии обьгано показаны повторные переливания крови и плазмы.

ГЛАВА 172. ТОРАКОСТОМИЯ, РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

ГЛАВА 173. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ ПОКАЗАНИЯ. Такой разрез подходит для легких. Любой пациент, способный многих процедур. Через левый разрез можно подняться на 3 лестничных пролета, может получить доступ к сердцу, нисходящей дуге подвергаться торакотомии. Если состояние аорты, нижней части пищевода, функции легких пациента на нижней блуждающему нерву, диафрагмальному границе нормы, можно назначить бронхосотверстию. пирометрию. Если во время операции С правой стороны через такой разрез создадутся технических трудности, которые можно получить доступ к обеим полым могут потребовать расширенной резекции, венам, верхней части печеночной вены, к хирург должен очень хорошо быть верхнему отделу пищевода. знакомым с дыхательным резервом Длина разреза на грудной клетке зависит от пациента. характера процедуры, для которой Вечером, накануне операции больному необходим доступ к верхней, средней, бреют грудь, подмышечную область. нижней (базальной) части грудной полости. Нелишне показать больному дыхательные Тогда можно пересечь 1 или 2 ребра сзади, а упражнения для каждой половины грудной в некоторых случаях и удалить в клетки, чтобы он смог после операции зависимости от подвижности грудной клетки увеличить экскурсию ребер. и требуемого доступа (резекция ребер не АНЕСТЕЗИЯ. При торакотомии требуется дает лучшего доступа чем их пересечение и эндотрахеальный наркоз. Если в одном только усложняет закрытие раны). легком развивается нагноительный процесс, Для наилучшего доступа к верхней части делают интубацию нормального, здорового грудной полости, например для закрытия легкого с помощью эндобронхиальной незаращенного протока или для резекции трубки Carlen. коарктации в грудную полость проникают на ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на боку, уровне 5-го ребра. Его рассекают сзади, при бедра прикреплены к столу пластырем (рис. необходимости вместе с четвертым ребром. 1). Нижняя нога согнута в колене. Между Для операции на диафрагме или на нижней ней и верхней части пищевода в грудную полость проникают на уровне 6 или 7-го ребра. Если необходим более широкий доступ, можно пересечь 1 или 2 ребра снизу и сверху. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кроме экстренных случаев, необходима подготовка дыхательной функции, т.е. прочищение тра-хеобронхеального дерева. С помощью постурального дренажа, отхаркивающих средств и антибиотиков, которые даются внутрь и ингаляцион-но. У больных со злокачественной опухолью антибиотикотерапия не обязательна, но обязательна при гнойных легочных процессах. Перед операцией пациенту рекомендуется не курить несколько недель. У всех пациентов, которым предполагают проводить торакотомию, изучают функцию

ногой помещают подушку. Для поддержки плеча и верхней части грудной клетки в подмышечную область помещают свернутую простыню или одеяло. Рука на стороне торакотомии вытянута вперед и вверх и помещена на специальный штатив; такое положение делает возможным доступ к венам. Нижняя рука вытянута вперед и находится на специальной доске, перпендикулярно операционному столу. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА: кожу очищают антисептиком, область разреза обкладывают стерильными простынями. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург делает разрез, стоя за спиной пациента, ассистент стоит справа. Разрез начинается с середины расстояния между медиальной границей лопатки и позвоночником; затем идет вниз параллельно этим двум структурам первые несколько сантиметров, а затем идет в виде буквы S на 2 пальца ниже верхушки лопатки и в конце концов заканчивается ниже субмаммарной складки. При доступе через 4-ое или 5-ое межреберья медиальный конец разреза продолжается в поперечном направлении до грудины. При доступе через 7-ое или 8-ое межреберья или при пересечении реберных хрящей при максимальном доступе медиальный конец разреза мягко загибается в эпигастрий. Разрез затем идет вниз через широчайшую мышцу спины и через переднюю лестничную мышцу (рис. 2). Во время этого хирург указательным пальцем поднимает каждую из этих мышц. Достигается треугольник аускультации, образованный верхней границей широчайшей мышцы

спины, нижней границей трапецевидной мышцы и медиальным краем лопатки. Разрез продолжается кпереди и назад через края трапецивидной и ромбовидной мышцы. Необходимо при разрезе кзади соблюдать особую осторожность, чтобы не пересечь добавочный нерв, иннервирующий трапецевидную мышцу. Осуществляют гемостаз или с помощью электрокоагуляции или с помощью 00 шелковых лигатур. Затем накладывают косыночные прокладки Микулича и лопатку оттягивают кверху. С помощью пальпации расширенного межреберного промежутка между 1-м и 2-м ребром и пальпации места прикрепления задней лестничной мышцы к первому ребру, хирург может высчитать (определить) нужный реберный уровень (рис. 3). К плевральной полости лучший доступ осуществляется через реберное ложе, т.к. здесь меньше сосудов и последующее закрытие более плотное и стабильное. Пересекают надкостницу прямо по средней линии ребра. Крестцовопозвоночную мышцу и фасцию приподнимают с помощью надкостничного элеватора, и в это пространство вводится ретрактор Richardson. Надкостничный элеватор Coryllos направлен кпереди вдоль верхней половины ребра (рис. 5). Под обнаженный участок ребра подводится надкостничный элеватор Hedb-lom и проводится вдоль ребра вверх, отделяя оставшуюся надкостницу верхней части ребра (рис. 6). Затем делается небольшой разрез плевры через надкостничное ложе (рис. 7).

366

IBA 173. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКТОМИИ 2 рука в П состоян о ии покоя л о ж е н и е п афи цкс иир е ую нща тя апо вя зк а па сс ив ны й эл ек тр од

п е р е д н я я з у б ч а т а я м ы ш ц а

широчайша я мышца спины 4

м е ж р е б е р н а я м ы ш ц а

з а д с р е з а н ы й

н я я

л е с т

/

р а з р е з

н

н а д к о с т н и ц ы

а

и ч н

я

м м е ж р е б е р н ы е м ы ш

ы ш ц а

1 е

ш крестцовои позвоночна р оя мышца ч 7 а й ш ; а я н ма ыд шк цо ас т с н пи ич нн ыы й э л е в а т о р

к о н е ц

р е б р о

п е р е д н е й л е с т н и ч н о й м ы ш и

л о ж е н а д к о с т н и ц ы

ГЛАВА 174. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ (продолжение). верхнего края рассеченного ребра; после Модификация метода — прямой разрез в введения зажима в концы рассеченного межреберном промежутке. Разрез делается ребра вводится штифт и плотно через межреберные мышцы вдоль верхнего вклинивается на место (рис. 11В). края ребра, чтобы не повредить соДальнейший гемостаз и стабилизация ребра судистонервный пучок, проходящий по достигаются наложением шва (С) через нижнему краю вышележащего ребра. крестцовопозвоночную мышцу, прикрепляя Достаточна их простая перевязка. ее к шейке пересеченного ребра и к Рассечение происходит прямо вниз и в вышележащему ребру (рис. 11А). Грудные плевральную полость. Разрез плевры мышцы сшиваются непрерывным 0 швом расширяют с помощью ножниц кпереди и хромированного кетгута или прерывистыми кзади. Необходима осторожность, чтобы не 00 шелковыми швами (рис. 12). Необходимо повредить внутренние сосуды молочной осторожно соединять каждый из слоев железы, соединяющиеся у грудины с отдельно, т.е. ромбовидную и переднюю межреберными сосудами и лежащие лестничную мышцы над трапецевидной и медиальное и ближе к реберным хрящам широчайшей мышцами. Подкожные (рис. 8). Если необходим дополнительный шелковые 000 швы предотвратят расдоступ, можно произвести рассечение или хождение швов, коща через 7-8 дней удалят резекцию ребра. Отслаивается надкостница швы на коже. У всех пациентов с вдоль нижнего края ребра, чтобы торакотомией необходимо изолировать сосудисто-нервный пучок; его послеоперационное дренирование захватывают между 2-мя зажимами, плевральной полости. Катетеры, лигируют и пересекают. Затем с помощью применяемые при этом, должны быть реберных ножниц отсекают ребро по соответствующего размера. Обычно ставят 2 реберному хрящу (рис. 9), затем вводят дренажа — один сзади, другой — спереди. саморегулируемый расширитель и Заднебоковой дренаж (катетер) выводится значительно расширяют рану (рис. 10). через небольшое кожное отверстие как ЗАКРЫТИЕ: завершение торакотомии можно ниже (рис. 12). Линия между подразумевает стабилизацию грудной клетки большим вертелом приподнятого бедра и по всей длине разреза. Накладываются плечом обозначает среднепод-мышечную круговые швы хромированного кетгута № 1 линию. Перед введением дренажа на кожу (А); затем швы завязываются, а ребра в это накладывают маленький шелковый шов, время удерживаются инструментом для который впоследствии завязывается и за сближения ребер (рис. 11 А). Если во время расширения какое-нибудь ребро было рассечено или сломано, шов (В) должен захватывать оба ребра и иммобилизовать все костные фрагменты (рис. 11А). Для этих целей предпочтителен хромированный кетгут, т.к. после операции такие швы причиняют меньше боли, чем шелковые швы. Для дальнейшей стабилизации концы рассеченных ребер фиксируются штифтом;

крывает отверстие после дренажа. Перед тем как хирург установит плевральную дренажную трубку, хирург захватывает отрезанные края широчайшей мышцы и передней лестничной мышцы, а ассистент оттягивает их кверху. С помощью зажима Kelly хирург формирует туннель в грудной стенке. Катетер выполняет 2 функции: 1) удалить воздух, выходящий из многочисленных бронхиальных фистул, неизменно образующихся после резекции легкого; 2) удалить кровь, скопившуюся после торакотомии. Если имеется обширное скопление воздуха, ставится еще одна дренажная трубка во 2-ом-З-ем межреберье спереди по среднеключичной линии (рис. 13). Достаточно меньшего резинового катетера в данном случае, он удаляется в последнюю очередь. Дренажные трубки дают возможность легкому расправиться, предотвращают послеоперационные ателектазы и скопление жидкости с ее инфицированном (плевриты). Дренажные трубки прикреплены к бутыли с водой, т.е. осуществляется подводное дренирование. Оно действует пока отмечается кровь в плевральной жидкости или скопление воздуха (рис. 14).

обезболить их через при-стеночную плевру у места их выхода. Больному рекомендуется сильно откашляться. Рекомендуются отхаркивающие в виде иодидов и пара, распыляемого с помощью ультразвука. Пациенту помогает кашлять медсестра, которая поддерживает оперированную сторону грудной клетки. Пациенту рекомендуется часто менять положение тела. Больной выписывается под амбулаторное наблюдение, назначаются активные упражнения. Антибиотики применяются во всех случаях нагноений и при резекции пищевода. У большинства больных, перенесших торакотомию применяют кислородные ингаляции с или без бронходилятаторов. Дренажные трубки удаляют, когда они уже не являются необходимыми, что подтверждается нормальными аускультативными данными на оперированной стороне рентгенологическими снимками, показывающими расправленное легкое, отсутствие воздуха и жидкости. Обычно это бывает на 2-ой-З-ий послеоперационные дни. Постоянное скопление воздуха обозначает неправильное положение дренажной трубки, скопление вокруг входа дренажа или большие бронхиальные ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. воздушные скопления. Обезболивающие сводятся к минимуму; если У пациентов с эмфиземой и резекцией части у больного мучительные послеоперационные легкого послеоперационная аспирация боли можно обезболить межреберный нерв длится около 10 дней. над и под разрезом. Это достигается длиВо избежание ригидности грудной клетки, тельнодействующими местньми повязки должны быть минимальными, т.е. анестетиками до ушивания грудной клетки. достаточно 4 слоев марли на линию разреза, Когда нервы выделены, хирург может закрепленных пластырем.

368

ГЛАВА 174. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКТОМИИ

о

А л ь т е р н а т и в н ы й м е т о д

т р с е о з с а у н д н и ыс й т о к р н а е й р в | н Qы й м е п жу р ч е о б к е р н о й м ы ш ц ы

р а з д е л е н н р ы а й н о н р е а р с в ш н и о р и с т о е с л у ь д и с с т к ы р й е м п а у л ч ь о е к р шо ей й к

ЗАВЕРШЕНИЕ ТОРАКОТОМИИ. (ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ)

ш о в ч е р е з м ы ш ц у в о к р у г р е б р а

и н с т р у м е н т д л я с б л и ж е н и я р е б е р

12

е ж р е б е р н а я м ы ш ц а

ш в ы ш о в ч е р е з

н а

к р а й

к р е с т ц о в о п о з в о н о ч н а я

р е б р а

м ы ш ц а

о б р е з а н н ы й

к о ж е

з а ш и в а н и е

ш и з а д н е л а т е р а л ь н а я

р о ч а й ш е й

м ы ш

т ц р ы у б к п а е р е д н я

зашивание

1 3

в т о р о й п водный р дренаж о м е ж у т о к

п е р е д н я я ( в о з д у ш н а т р у б к а

ГЛАВА 175. МАЛЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ обеспечения хорошего оттока, ставят А. Простая мастэктомия ПОКАЗАНИЯ. Простая мастэктомия резиновый дренаж, подшиваемый к коже. показана в пожилом возрасте, у лиц ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На повышенной группы риска с ограниченной рану накладывают толстый слой марли, опухолью, а также у пациентов, удерживаемый с помощью широкой повязки отказывающихся от расширенной операции, или эластической повязки для в основном в косметических целях. См. гл. осуществления хорошей компрессии. Швы 176. удаляют через 7 дней. В это же время ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. разрешаются неограниченные движения Бреют грудь, молочную железу и рукой. подмышечную область на стороне В. Иссечение доброкачественной опухоли поражения. Перед операцией — коррекция ПОКАЗАНИЯ. Все опухоли молочной общего состояния пациентки. железы должны подвергаться АНЕСТЕЗИЯ. При отсутствии цитологическому исследованию. Некоторые противопоказаний — любой вид общей хирурги проводят аспирацию явной кисты до анестезии. ее полного исчезновения, но ПОЛОЖЕНИЕ. Больная лежит на спине с предпочтительнее все-таки местное отведенной рукой на стороне поражения иссечение и биопсия. Из доброкачественных (рис. 1). ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. После опухолей наиболее часто встречаются фиброаденома, изолированная киста, -внутаккуратной мягкой подготовки кожи, рипротоковая фиброма, протоковая операционное поле обкладывают папиллома. стерильными простыняРАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Полукруглый разрез по кожной складке дает обычно РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Обычно хороший косметический результат (рис. 2). делается овальный разрез вокруг соска (рис. Если опухоль локализуется в верхнем или 1); если в косметических целях хотят медиальном квадранте молочной железы, сохранить сосок, делается торакомаммарный косметический эффект не имеет большого разрез в складке под молочной железой (рис. значения, велика вероятность радикальной 2). Железистая ткань удаляется при ампутации. В этом случае радиальный разрез подкожной мастэктомии. делается над опухолью. Торакомаммарный ХОД ОПЕРАЦИИ. Ткань молочной железы разрез в кожной складке под молочной захватывают зажимами Аллиса или железой дает хороший доступ почти ко всем однозубым крючком, затем ее отделяют от доброкачественным опухолям молочной нижележащей грудной фасции и удаляют. В железы (рис. 2). Левой рукой хирург случае малигнизации удаляются так же оттесняет молочную железу кверху и грудная фасция и содержимое подмышечной медиально, в это время делается разрез в впадины. Постоянно осуществляют гемостаз. кожной складке под железой (складка видна Рану орошают теплым физраствором перед обычно в виде пигментной полосы) (рис. 3). заключительным гемостазом. разрез доходит до нижележащей мышцы, ЗАКРЫТИЕ. Кожа подшивается к грудной перевязываются все кровоточащие сосуды. фасции, избытки кожи удаляются так, чтобы края раны ровно прилегали друг к другу. Для

ХОД ОПЕРАЦИИ. Расширяют края раны, внутренняя поверхность молочной железы изолируется от нижележащей фасции над большой грудной мышцей (рис. 4). Разрез удлиняется таким образом, чтобы хирург мог вывернуть левой рукой нижнюю поверхность железы. Затем разрез проходит через заднюю капсулу молочной железы до выделения опухоли (рис. 4). Инкапсулированная опухоль захватывается зажимами и отсекается от своего ложа острым скальпелем или изогнутыми ножницами (рис. 5). Опухоль исследуют на цитологию. Если опухоль оказывается злокачественной, немедленно начинают подготовку к радикальной мастэктомии. ЗАКРЫТИЕ. Дефект ткани молочной железы закрывается прерывистыми швами (рис. 6). Накладывается несколько шелковых швов для соединения задней поверхности железы и нижележащей фасции грудной мышцы. На подкожную клетчатку и кожу накладывают прерывистые шелковые швы. Дренаж не ставится. Хороший косметический эффект достигается наложением внутрикожных шелковых швов. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На рану накладывают толстый слой марли. Иммобилизация молочной железы достигается при помощи полосок пластыря, приклеенных к грудной стенке и поддерживается или с помощью широкой повязки или бандажа. Швы удаляют через 57 дней. Разрешается свободное движение рукой. С. Разрез и дренирование абсцесса молочной железы ПОКАЗАНИЯ. Абсцессы, локализующиеся около соска или в ткани молочной железы, дренируются. Если при этом имеется втянутый сосок, в дальнейшем он тоже подлежит коррекции. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА.

антибиотикотерапия. До локализации абсцесса применяют теплые компрессы. Молочную железу должным образом иммобилизуют. АНЕСТЕЗИЯ. При отсутствии противопоказаний — любой вид общей анестезии. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Чаще всего делаются радиальные разрезы, начинающиеся от соска и проходящие так, чтобы не повредить протоки молочной железы (рис. 2). Эти разрезы могут быть длинными или короткими. При локализации абсцесса около соска или в ткани молочной железы дренирование лучше проводить через околоареомерный разрез. Если сосок связан с локализацией абсцесса около ареолы делается разрез под соском и сосок выворачивается. При глубоком расположении абсцесса, особенно в нижнем и внешнем квадрантах короткий разрез и дренирование делается в области, складки под молочной железой (рис. 2). Такой разрез обеспечивает соответствующее дренирование и минимальное образование рубцовой ткани. ХОД ОПЕРАЦИИ. После разреза рана углубляется до появления гноя. Для расширения полости абсцесса в него вводят изогнутый гемостати-ческий зажим. Отверстие расширяют для обеспечения адекватного дренирования. Обязательно взятие отделяемого на посев. ЗАКРЫТИЕ. На ткань молочной железы швы не накладывают. В полость абсцесса вставляют дренажи, которые закрепляют кожным швом. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Накладывают стерильную повязку, иммиобилизуют молочную железу с помощью бандажа или широкой повязки. Продолжают химио и /или антибиотикотерапию до нормализации температуры. Начиная со второго дня

движения рукой в полном объеме. После того как состояние пациентки улучшится,

370

она может быть выписана.

П р о с т а я м а с т э к с т о м и я

радиальный разрез р а з р е з

з а д н я я п о в е р х н о с т ь т к а н и м о л о ч н о й

б о л ь ш а я г р у д н а

зашиван ие о п у х о л ь

ГЛАВА 176. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКГОМИЯ ПОКАЗАНИЯ. Наиболее общим грудной стенки. Кожу обрабатывают показанием к радикальной мастэкто-мии легкими движениями, а не трут сильного, во является рак молочной железы. Под избежание диссеминации раковых клеток. классической радикальной мас-тэктомией РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Во всех случаях понимают удаление молочной железы, обеих делается диагностическая биопсия. Если опухолевая масса небольшая (2 см и грудных мышц, подмышечной жировой клетчатки и лимфоузлов. При модификации меньше), делается тотальное иссечение включающее кожу и прилегающие ткани и операции удаляют все или часть грудных исследуется замороженный срез. Если мышц. Как паллиативная операция опухоль больших размеров, берут ее производится местное иссечение опухоли, клиновидный кусочек для исследования чтобы избежать ракового обсеменения при замороженного среза. Осуществляют наличии отдаленных метастазов. Но перед гемостаз, рану тщательно зашивают и тем, как принять такое решение, надо закрывают пластырной наклейкой. Все установить, что принесет большую пользу инструменты, бинты, перчатки и халаты больному: радикальная мастэктомия, уничтожаются. Если исследование выявило гормонотерапия, химиотерапия, раковую опухоль, кожу опять тщательно обрабатывают раствором антисептика, а рентгенотерапия или комбинация методов. биопсийный разрез изолируют специальной Для определения метастазов в легких, костях, печени производят соответствующие пластиковой пленкой. Намечают разрез для радикальной обследования: ренгтенограммы, радиоизотопные сканирования, определение мастэктомии, операционное поле обкладывается стерильными простьшями. функции печени. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Некоторые хирурги предпо Перед операцией бреют грудную стенку, верхнюю треть руки, подмышечную область и верхнюю часть живота на пораженной стороне. Кожу готовят обычным способом. Для переливания готовят цельную кровь. АНЕСТЕЗИЯ — как и при простой мастэктомии. При продолжении операции — эндотрахеальный наркоз. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациент лежит на спине у края операционного стола; рука с пораженной стороны отведена; ножной конец стола несколько опущен. Стол должен быть поставлен так, чтобы свет максимально падал на подмышечную область. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. С помощью антисептика очищают кожу над грудиной, кожу пораженной молочной железы, грудной стенки, верхней части живота, над ключичной области плеча,

читают делать биопсию с помощью аспирационной иглы. После обычной обработки кожи делается прокол опухолевой массы иглой, подсоединенной к 20-кубовому шприцу. Шприц вращают по мере проникновения иглы в ткань опухоли, которая засасывается в иглу по мере удаления шприца. Если результат замороженного среза оказался положительным, выполняется радикальная мастэктомия. Типы разрезов при радикальной мастэктомии могут быть различными (рис. 2А и В). Основным принципом этих разрезов является создание широкого кожного края на уровне опухоли, независимо от ее локализации и не считаясь с соском. В дальнейшем разрез продолжается таким образом, чтобы достичь подмышечную и подключичную области, затем разрез спускается вниз до реберного края, чтобы можно было выделить верхнюю часть переднего влагалища прямой мышцы. Заштрихованные области на рис. 2 обозначают на какую ширину отсекаются кожа и подкожная клетчатка отделяются от нижележащих структур. Более косметический рубец может быть при разрезе, обозначенном на рис. 2В. Он начинается от границы роста волос в подмышечной впадине, распространяется вокруг опухоли и завершается медиально в эпигас-трии. ХОД ОПЕРАЦИИ. Кровеносная и лимфатическая сеть молочной железы показаны на рис. 1. Разрез А обычно начинается с верхнего угла. Медиальный и латеральный кожные лоскуты выделяются

поверхностно к поверхностной фасции, т.е. медиально — к середине грудины; сверху — к ключице, латерально — к широчайшей мышце спины; снизу — ниже реберного края. Необходимо, чтобы кожные лоскуты были тонкими; особенно это важно при доступе к подмышечной области, т.к. ткань молочной железы часто находится сразу под поверхностной фасцией и может быть ошибочно надрезана. Кожные лоскуты должны быть толщиной 1-2 мм по краям и не более 6 мм толщиной у основания. Одновременно осуществляют гемостаз с помощью электрокоагуляции или наложения шелковых лигатур. Края кожных лоскутов прикрывают марлевыми салфетками, смоченными физраствором. Рассекают большую грудную мышцу латерально: указательный палец хирурга проходит под узкой сухожильной частью мышцы, мышцу рассекают как можно ближе к плечу (рис. 3). Кровоточащие сосуды берутся на зажимы и лигируются. Выделяют головную вену и пересекают ее, так чтобы не повредить ее при дальнейшем рассечении большой грудной мышцы (рис. 3). Отрезанный конец большой грудной мышцы берут на изогнутые зажимы, чтобы можно было оттянуть ее вниз, пока будут выделять ее ключичный конец и пересекать мышцу как можно ближе к ключице (рис. 4). Во время разреза мышцы может быть необходимость лигирования торакоакромиаль-ной артерии и вены (рис. 4).

372

ключица прободающие ветви внутренней вены и артерии молочной железы

ГЛАВА 177. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). После отделения большой грудной было отсечь мышцу как можно ближе к нему (рис. 5). Осуществляют мышцы от точек ее прикрепления к плечевой кости и к ключице, ее гемостаз. Оттянув обе мышцы книзу, обнажается подмышечная область; оттягивают вниз, обнажая малую грудную мышцу. Делают разрез тонкой готовятся к иссечению ее содержимого. Сосуды подмышечной области фасции над малой грудной мышцей, указательный палец хирурга подвонаходятся под тонким слоем фасции (рис. 6). дят под место ее прикрепления к клювовидному отростку, чтобы можно

374

IAADA MI. РАДИКАЛЬНАЯ

5

д е л ь т о в и 6 д н а я ^ \ ^ ^ м ы ш и а

к л ю о в т о ро в гет и озр д лае н конз мы овна ыи рны н ш оайн цо тяы ат ккй р овр - о ееак ^с нйр ! т баа о рбй к ю _о ш ^лм кьа ош л оо дйй в угг грр луу адд внн

МАСТЭКТОМИЯ

ГЛАВА 178. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКГОМИЯ ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Мембрана между ребрами и клюво- и торакодорзальный нерв. В это же время удаляют увеличенные лимфо-видным отростком лопатки четко определяется под ключицей; ее удаляузлы по ходу этих нервов. Острым скальпелем выделяют переднюю грают, аккуратно рассекают фасцию, покрывающую подмышечную вену, с ницу широчайшей мышцы спины во всю длину раны. После того как помощью скальпеля или изогнутых ножниц (рис. 7). Во время этой маподмышечную область тщательно очищают от жировой ткани и лимфо-нипуляции пересекаются сосуды и нервы грудных мышц. Иссекаются узлов, ее тщательно тампонируют марлевыми тампонами, смоченными ткани над и под веной, каждую сосудистую веточку пересекают и лигитеплым физраствором; тампоны остаются пока продолжается рассече-руют как можно ближе к главному сосуду (рис. 8), сама вена не должна ние грудных мышц. Пересекаются грудные мышцы в месте их начала, и быть травмирована ни лигатурами, ни зажимами. Части плечевого спле- молочная железа отделяется вниз и кнаружи (рис. 10). Сосуды, прохо-тения и нижележащая артерия выделяются над веной; вокруг подмыдящие в межреберном пространстве на 5 мм латеральное к грудине, шечных сосудов и нервов удаляется как можно больше жировой и же- берут на зажимы и накладывают шелковые швы № 0000, используя лезистой ткани. Содержимое подмышечной впадины, включая лимфатималенькие французские иголки. Кроме этого всеща накладываются ту-ческие узлы, может быть иссечено книзу от подмышечных сосудов (рис. поконечные зажимы, т.к. при гемостазе можно повредить плевру, что 9). Выделяются и защищаются от повреждения: длинный грудной нерв, приведет к пневмотораксу. проходящий параллельно пульсирующей латеральной грудной артерии,

376

1 ЛАВА I/O. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

п о д м ы ш е ч н а я в е н а

г р у д и н н о а к р о м и а л ь н а я а р т е р и я

\

, подмыш

в ы д е л е н нервы и плечевог е о сплетени п я о д м ы д ш л е и ч н н н о а й я в е н ы

г р у д н а я в е н а

п е р е д н я я л е с т н и ч н а я м ы ш ц а

п о д л о п а т о ч н а я

в пе о дн ла о п а б т оо ч нк ао я в а а р тя е р и г я р у

п о д м ы ш е ч н а я в е н а

в л а г а лб ио щ л еь ш па ря я мг ор йу д мн

ГЛАВА 179. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКГОМИЯ ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). После вистых швов (рис. 13). Для лучшего удаления грудных мышц не должна сопоставления лоскутов руку лучше держать рассекаться передняя лестничная мышца в отведенном состоянии. На рану (рис. 11). Фасция над передним влагалищем накладывают пластырную повязку. В прямой мышцы живота на пораженной подмышечную область помещают ватные стороне рассекается на протяжении тампоны, давящие на кожные лоскуты. примерно 6 см. По мере увеличения раны Дренаж также обкладывается тампонами, подмышечная впадина постоянно повязку завершают комбинированные заполняется влажными, теплыми пропрокладки. Повязка удерживается эластичкладками (рис. 11). Осуществляют ным бинтом, который одевается также и на тщательный гемостаз. Затем прокладки руку, в результате уменьшается удаляют и подмышечную область несколько послеоперационный отек. раз орошают теплым физраствором. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. ЗАКРЫТИЕ. На подкожный слой Восстанавливают объем крови с помощью накладывают маленькие изогнутые зажимы; гемотрансфузии. Повязку не меняют в подвижность кожных лоскутов проверяют течение 3-5 дней, чтобы обеспечить ручным их сопоставлением (рис. 12). Если фиксацию кожных лоскутов к грудной требуется дренирование в латеральном стенке. Больная в первый же день после лоскуте делается маленькая колотая рана на операции может вставать, если позволяет 7—8 см ниже подмышечной впадины, состояние. Для удобства над кроватью вставляется дренаж, который подшивается к больной вешают трапецию, с помощью коже шелковым швом (рис. 12), к которому которой она может менять положение тела. подсоединяют аспиратор. Необходимо В дальнейшем трапеция пригодится для наложить большое количество прерывистых тренировки руки на стороне операции. Швы швов, особенно в подмышечной области, снимают на 7-ой — 10-ый день. Если под чтобы закрепить кожные лоскуты к грудной кожей скапливается жидкость, ее удаляют стенке и чтобы закрыть все подкожные путем аспирации в условиях асептики, а пространства во избежание скопления полость сдавливают повязкой для серозного отделяемого. Иногда вставляют предотвращения повторного образования дополнительный дренаж Пенроуза в самую жидкости. Рекомендуют разрабатывать руку: верхнюю часть медиального кожного больная должна достать рукой через голову лоскута на границе с грудиной. Подкожная противоположное ухо на 5-7-ой день. При клетчатка сшивается прерывистыми швами. увеличенных лимфоузлах долговременное Подмышечную область аккуратно лечение включает: сдавливают, чтобы убедиться что из-под химиотерапию, местную ренгтненотерапию или гормонотерапию. кожных лоскутов удален воздух. Кожные края сопоставляются с помощью преры

378

ГЛАВА 179. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

широчайшая мышца спины

12

ГЛАВА 180. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ ПОКАЗАНИЯ. Радикальная мастэктомия с лентой, а операционное поле готовят еще удалением обеих грудных мышц и раз, меняют стерильные простыни и содержимого подмышечной впадины — теперь не обычная операция при раке молочной железы. У некоторых пациенток она была заменена модифицированной радикальной мастэктомией, состоящей из удаления молочной железы, содержимого подмышечной впадины с сохранением обеих грудных мышц, или, по крайней мере, большой мышцы. Кандидатки на эту операцию — пациентки с латерально или меди-ально расположенной подвижной опухолью и с клинически пораженной подмышечной впадиной. Радикальную мастэктомию чаще производят, когда опухоль инфильтрировала нижележащую мьшщу, или если опухоль расположена центрально и вовлечены в процесс лемфоузлы. Модифицированную радикальную мастэктомию проводят у пациенток пожилого возраста, как паллиативную операцию или при наличии отдаленных метастазов. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Бреют грудную стенку, верхнюю треть руки, подмышечную впадину и верхнюю часть живота с пораженной стороны. Кожу готовят обычным способом. Необходима цельная кровь для переливания. АНЕСТЕЗИЯ. Техника анестезии такая же как и при простой мастэк-томии. При длительной операции — эндотрахеальная интубация. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациентка лежит в удобном положении на спине на краю операционного стола. Рука на оперированной стороне покрыта стерильными простынями, т.о. чтобы можно бьшо снизить натяжение большой грудной мышцы. Такая релаксация улучшает доступ к содержимому подмышечной впадины. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Диагноз рака молочной железы подтверждается биопсией (Рис. 1). Место биопсии прикрывают липкой

инструменты. Разрез можно наметить заранее и обложить стерильными простынями (Рис. 1). Косой разрез идет сверху от волосистой части подмышечной впадины книзу до мечевидного отростка. При планировании разреза должны учитываться размер молочной железы, подвижность кожи и какой участок должен быть удален. Обычно используют скальпель, но некоторые предпочитают электронож. Верхний лоскут намечают перед тем, как делается верхняя часть разреза, чтобы кровотечение бьшо минимальным (Рис. 2). Края кожного лоскута оттягиваются левой рукой хирурга кверху, а молочная железа — книзу. Верхний лоскут разворачивают медиально к внутренней половине ключицы и латерально к дельто-грудному треугольнику и книзу от переднего сухожильного края широчайшей мышцы спины. Все кровоточащие точки контролируются, перед продолжением нижней части разреза. Вторые межреберные перфоративные сосуды являются самыми большими и должны быть тщательно лигированы. Лоскут продолжается медиально к латеральной границе грудины.

Разработать нижний лоскут легче и его расширяю книзу к основанию прямой мышцы живота и до 6-го ребра латерально. ХОД ОПЕРАЦИИ. Молочная железа отсекается от большой грудной мышцы, начиная на медиальной стороне и идя латерально. Медиально отсечение надо проводить очень аккуратно из-за плотного прикрепления мышцы к фасции. Все кровоточащие точки, перфоративные грудные сосуды должны контролироваться, формируется свободный край большой грудной мышцы. Ключичногрудная фасция рассекается на каждый стороне малой грудной мышцы. Некоторые хирурги предпочитают не удалять малую грудную мышцу; а некоторые хирурги лишь пересекают ее около места прикрепления к клювовидному отростку. В основном, большинство хирургов разделяют малую грудную мышцу около клювовидного отростка (Рис. 3) и отсекают всю мышцу от грудной стенки, чтобы улучшить доступ и хорошо удалить содержимое подмышечной впадины.

380

•ЛАВА 180. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ

ГЛАВА 181. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Для ЗАКРЫТИЕ. Маленькие изогнутые зажимы иссечения подмышечной впадины руку накладывается на подкожную ткань, и сгибают в локте и отводят в сторону. кожные лоскуты сближают. Вся лишняя Высвобождают края большой грудной кожа иссекается, углы тщательно и мышцы, мышца оттягивается от грудной острожного сшиваются, чтобы избежать клетки, чтобы обнажить малую грудную складчатости подкожной ткани у углах. мышцу и нервы, идущие к обеим мышцам. Чтобы достигнуть ровного косметического Необходимо сохранить иннервацию больной закрытия необходимо иссечь лишнюю грудной мышцы, чтобы избежать ее подкожную ткань. Рану орошают последующей атрофии. Тем не менее, физраствором и проверяют гемостаз. жертвуют сосудисто-нервным пучком и Две перфорированные пластиковые трубки одной ветвью, проходящей через малую грудную мышцу. Латеральный грудной нерв, вводятся в самой нижней части наружного связанный с медиальным нервнососудислоскута, чтобы обеспечить соответствующее тым пучком, располагается медиально к дренирование. Один дренаж направлен верх малой грудной мышце, должен быть к подмышечной впадине, а другой сохранен во избежание атрофии (Рис. 4). медиально под верхние лоскуты (Рис. 5). Оттягивают вниз жировую ткань и при Подкожная ткань соединяется дальнейшем рассечении обнажают прерывистыми швами, субкутикулярно подмышечную вену. Срединный накладывают непрерывный шов, усиленный нервнососудистый пучок отсекается от клейкой лентой. На кожу накладывают лимфатических структур (узлы Роттера). прерьшистые швы или скрепки (Рис. 5). Иссечение подмьпнечной впадины Дренажи прикрепляются к коже и к происходит как при радикальной отсасьшаю-щему аппарату. Рану покрывают мастэктомии (см. главу 174). марлевой повязкой. Торакодорзальный и длинный грудной нерв необходимо вьщелить и сохранить (Рис. 4). ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Такой Когда необходим дополнительный доступ, же, как и после радикальной мастэктомии край большой грудной мышцы необходимо (глава 179). Тем не менее, выздоровление разделить до достижения необходимого лучше, чем после радикальной мастэктомии. доступа. Всю подмышечную область и ее Отделяемое из раны минимальное. содержимое исследует патологоанатом на возможность метастазирования в подмышечные лимфоузлы.

382

ГЛАВА 181. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ 4

малая грудная мышца

т о р а к о д о р з а л ь н ы й н е р в

п о д м ы ш е ч н а я в е н а

ГЛАВА 182. ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ ПОКАЗАНИЯ. Вентральная грыжа противопоказаний — общая анестезия. образуется чаще всего на месте предыдущей Мышечные релаксанты дают такое же хирургической раны если имело место расслабление как и спинномозговая ожирение, недостаточность питания или анестезия. выздоровление бьшо осложнено сепсисом. ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на спине, Кроме того этиологическими факторами ноги слегка согнуты в коленях, что могут считаться легочные осложнения, обеспечивает большее расслабление вздутие живота и т.д. При брюшной стенки. Голова слегка опущена удовлетворительном общем состоянии для аспирации содержимого грыжевого больного грыжу иссекают. Для примера мы мешка при пластике грыжи в средней или выбрали описание верхнего верхней части брюшной полости. околосрединного разреза. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. обрабатывается обычными способами, Перед проведением пластики любой грыжи обращая особенное внимание на кожные определяют основные причины, приведшие складки вокруг грыжи. к ней и пытаются устранить их консервативным путем. Если грыжа очень большая и кишечник уже в течение нескольких лет находится вне брюшной полости, попытки сделать пластику скорее всего будут неудачными, пока благодаря жесткой диете больной значительно не похудеет, не уменьшится жировой слой сальника, и т.о. не появится пространство в брюшной полости для содержимого грыжевого мешка. Пациенты с большими грыжами госпитализируются за несколько дней до операции, для обследования больного и выявления дыхательных инфекций, хронического бронхита, нарушения мочеотделения и других факторов, осложняющих операцию. Больные с хроническим продуктивным бронхитом должны бросить курить. Делается рентгеноскопия грудной клетки и внутривенная пиелография; исследования желудочно-ки-шечного тракта с помощью бария; проводится сигмоскопия. Пациенту назначают бесшлаковую диету и мягкие слабительные. АНЕСТЕЗИЯ. При больших грыжах предпочтительна спинномозговая анестезия, т.к. достигается полная мышечная релаксация. При отсутствии

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Делается овальный разрез вокруг старого шрама (рис. 1), рассекается подкожножировая клетчатка, иссекают ткань старого рубца (рис. 2). После этого нижележащий грыжевой мешок и фасцию отделяют от жира (рис. 3). Если над грыжевым мешком находится тонкий слой фасции, его отсекают в сторону ткани с наилучшим кровоснабжением (рис. 4). ХОД ОПЕРАЦИИ. После удаления рубцовоизменной фасции, подкожный жир отсекают от передней поверхности крепкой фасции на 5—10 см (рис. 5). Боковые лоскуты отсекаются от прямой мышцы и брюшины (рис. 6). Брюшная полость открыта. Иссекают грыжевой мешок, оставляя брюшины достаточно для последующего свободного соединения. Если дефект большой, рекомендуется широкое иссечение подкожножировой клетчатки. Делается несколько ослабляющих разрезов фасции длиной 2—4 см, для соединения краев дефекта без натяжения. ЗАКРЫТИЕ. Брюшина сшивается прерывистыми шелковьми матрасными

384

швами № 00, наложенными так, чтобы соединить внутренние края брюшины (рис. 7). После ушивания брюшины ушивают разрез над линией шва (рис. 8). Принимается решение, как зашить фасцию: 8-образ-нь[м швом, как делается обычно (главы 6, 7, 8) или внахлест как при пупочной грыже (глава 183, рис. 10). Тщательно лигируют кровоточащие сосуды рану несколько раз орошают физраствором, чтобы кровь не скапливалась под жировой клетчаткой. При большой грыже и ожирении пациента ставят дренаж. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Для предотвращения вздутия живота проводят аспирацию желудочного содержимого в течение нескольких дней. Иногда — временная гастростомия. Больной может вставать уже в первый день после операции. Рану необходимо поддерживать соответствующим образом. Дренажи удаляются в течение 72 часов. В течение 6-8 недель больному нельзя поднимать тяжести.

ЛАВА 182. ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ

ГЛАВА 183. ПЛАСТМКА ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ ПОКАЗАНИЯ. Пупочная грыжа чаще всего при отсутствии противопоказаний представляет собой врожденный дефект; применяют ингаляционный наркоз. хотя она иногда возникает после Применение мышечных релаксантов имеет хирургического вмешательства в этой преимущество, т.к. достигается расслабление области. Подозрение на ущемление грыжи мышц без глубокой анестезии. У детей метод является показанием к пластике грыжи, если выбора — ингаляционный наркоз. позволяет состояние больного. ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на спине. У совсем маленьких детей редко проводят ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу пластику пупочной грыжи, т.к. в 80% готовят обычным способом; после случаев эти дефекты фасции тщательной дезинфекции пупка (для этого самопроизвольно закрываются к 2 годам применяют тампоны, смоченные раствором жизни. Кроме того, случаи ущемления гермицида). пупочной грыжи в этом возрасте РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Делается чрезвычайно редки. Тем не менее, если овальный поперечный разрез, в центре поддерживающие мероприятия (особый вид которого находится пупок. У полных людей лейкопластырной повязки на пупочную разрез надо продолжить в бок до внешней область) у ребенка были неэффективны и границы влагалища прямой мышцы живота с пупочное кольцо пропускает указательный каждой стороны (рис. 1). Если пациент хочет палец, должна быть проведена пластика оставить пупок, делается изогнутый разрез грыжи еще до школьного возраста. под пупком или вертикальный разрез, при ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. котором пупок остается в кожном лоскуте Учитывая то, что пупочная грыжа обычно (рис. 2). Разрез проводится до влагалищ видна или у детей, или у людей с ожирением, прямых мышц живота, которые необходимо предоперационная подготовка зависит от тщательно определить. Подкожная жировая общего состояния и от возраста пациента. клетчатка у тучных людей должна быть Перед операцией тучные люди садятся на тщательно защищена; ее прокладывают голодную диету. Назначается общее влажньми марлевьми салфетками. Затем медицинское обследование, включающее в шейка грыжевого мешка отделяется от себя рентген грудной клетки, обследование окружающих тканей комбинацией острого и желудочнокишечного тракта с барием. Во тупого выделения. У детей полукруглый всех случаях пациенты должны в течение разрез производят вокруг верхней половины нескольких дней придерживаться пупочной впадины. бесшлаковой диеты, для опорожнения кишечника применяют легкие солевые Взрослые слабительные. За этот период пациент ХОД ОПЕРАЦИИ. Делается должен научиться пользоваться подкладным горизонтальный разрез до влагалища прямых судном. Операция откладывается при мышц живота, высвобождается шейка наличии у больного острой дыхательной грыжевого мешка, его содержимое инфекции, хронического бронхита или возвращается в брюшную полость. Часто околопупочной инфекции. Особое внимание сальник или кишечник плотно прилегают к уделяется дезинфекции пупочной области. стенкам грыжевого мешка. Для отделения АНЕСТЕЗИЯ. При больших грыжах этих структур как от мешка, так и от предпочтительна спиномозговая анестезия, брюшины, окружающей его основание,

существует подозрение на гангрену кишки внутри грыжевого мешка, в брюшную полость проникают прямо через разрез во влагалищах прямых мышц живота. Если видна кишка, входящая в грыжевой мешок, необходимо наложить раздавливающие зажимы и отграничить брюшную полость во избежание инфици-рования. Основная часть грыжевого мешка, включая кожу над ним, в

последствии удаляется (рис.30. Отверстие в оставшейся части грыжевого мешка увеличивается при натягивании стенок мешка зажимами (рис. 4). Если в грыжевом мешке в течение долгого времени находится большая часть сальника, необходимо иссечь его. После помещения содержимого грыжевого мешка обратно в брюшную полость, брюшину зашивают кетгутовыми или прерывистьми шелковыми швами 00 (рис. 5). Необходимо наглухо и прочно зашить грыжевой мешок во избежание рецидива грыжи. Если наложен непрерывный кетгутовый шов, его можно укрепить несколькими прерывистыми швами, которые при необходимости могут захватывать и поперечную фасцию. В результате исключено любое проникновение в брюшную полость. Затем выделяют передние сухожильные влагалища прямых мышц живота с каждой стороны тщательно очищаются от жировой ткани острым скальпелем (рис. 6). Сухожильные влагалища отделяются от нижележащих мышц так, чтобы их лоскуты можно бьшо бы соединить внахлест (рис. 7). Если имеется расхождение прямых мышц живота, их можно соединить по средней линии несколькими прерывистыми швами (рис. 8). После соединения прямых мышц живота, пациент должен принять такое положение, которое обеспечит полное отсутствие напряжения передней брюшной стенки. Верхний лоскут сухожильного влагалища сшивается с нижним лоскутом внахлестку одним рядом прерывистых матрасных шелковых швов 00 (рис. 9), затем край сухожилия подшивается через край матрасными шелковыми швами (рис. 10). ЗАКРЫТИЕ. Тщательно накладываются подкожные швы. Швы на кожу накладываются обычным образом. При очень большой грыже у пациента с ожирением в рану вставляется резиновый

дренаж для предотвращения скопления экссудата в подкожной клетчатке. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Необходимо избегать вздутия живота. Проводится постоянная аспирация желудочного содержимого. В случае сильного ожирения, в очень пожилом возрасте или при дыхательной недостаточности, делают временную гастростомию. Для поддержания баланса жидкости больному вводят 5% раствор глюкозы в дистилированной воде или физрастворе. Пациент может вставать уже в первый день после операции при соответствующей поддержке передней брюшной стенки. Для этой цели используется послеоперационный бандаж. Пациент предупрежден о том, что ему необходимо избегать поднятия тяжестей в течение 6-8 недель. Дети ХОД ОПЕРАЦИИ. Делают полукруглый разрез вокруг верхней половины пупочной впадины, грыжевой мешок высвобождается над передней прямой фасцией, затем этот разрез продолжают латерально с каждой стороны. Становится возможным ввести тупой инструмент по верхнему краю грыжевого мешка. Кожу пупка оттягивают книзу, а грыжевой мешок — кверху, острым

скальпелем отсекают мешок от кожи пупка. На этом этапе операции необходимо избегать истончения кожи пупка. После этого переднюю прямую фасцию отделяют со всех сторон от грыжевого кольца на небольшом расстоянии.Затем вскрывают грыжевой мешок, содержимое его (сальник) опускают в брюшную полость. На шейку грыжевого мешка накладываются вертикально или горизонтально в зависимости от направления фасциального дефекта. ЗАКРЫТИЕ. На кожу накладывают прерывистые шелковые швы № 000000 или непрерывный кетгутовый шов. Делают небольшую кожную складку в области пупочного вдавления, подшивают ее с нижележащей фасции, т.о. формируется нормальный внешний вид пупка. На рану накладывается сухая стерильная повязка. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. У таких пациентов не требуется особенного послеоперационного ухода. Через 6 часов после операции больному уже можно давать жидкости, на следующий день переводят на нормальную диету и выписывают домой. Тип разреза и ушивания делает почти незаметным послеоперационный шрам уже через несколько недель.

386

ГЛАВА 183. ПЛАСТИКА ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

г

л и н и я р а з р ер за аз р е з

р ы ж е в о е

г р ы ж е в о е в ы п я ч и в а н и е

О т д е л е н и е ф а с ц и и о т п о д к о ж н о г о

к о л ь сальникц о сальниковой сумке ^ ^ ~ . ^ ' ' " ...saa%

в у д а л е н и е и з б ы т о ч н о й

о т д е л е н и е ф а с ц и и

^

о т

б

б

сшивание фасции швами внахлестку

У к р е п л е н и е м ы ш ц

у к р е п л я ю щ и е ш в ы

ГЛАВА 184. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ПОКАЗАНИЯ. Грыжа иссекается всегда. кишечника. В желудок интраназально Противопоказания: вводится зонд, через который производят — огромные размеры грыжи аспирацию желудочного содержимого до — возраст больного операции, во время нее и в течение не— плохое общее состояние больного. скольких дней после операции. Кроме того Возникновение косой паховой грыжи в требуется восстановить нормальный выброс среднем или более старшем возрасте, мочи 30-50 мл/час; пульс должен быть не требует очень тщательного медицинского чаще 100 ударов в минуту, должны быть обследования, включая рентгенологическое достигнуты соответствующие цифры дависследование груди и желудочнокишечного ления. У больных с ущемленной грыжей, тракта; урологический осмотр. Проводится существующей несколько дней больному также дифдиагностика с другими вводят внутривенно несколько литров заболеваниями, вызывающими те же жидкостей и электролитов особенно калия и жалобы. цельной крови. Проведение операции до У детей и подростков пластика паховой стабилизации всех показателей может быть грыжи производится сразу же после чревато опасностью для жизни больного. У установки диагноза. детей с 2 лет и старше проводится Если имеется неопустившееся яичко, психологическая подготовка. Эта подготовка пластика, включающая в себя опущение снижает риск эмоциональной травмы. яичка, откладывается до 3-5-летнего АНЕСТЕЗИЯ. При отсутствии возраста, т.к. возможно спонтанное противопоказаний применяется общая опущение. Орхидопексия делается в любом анестезия. Гораздо чаще используют возрасте, если имеется ущемленная грыжа. местную инфильтрационную анестезию, т.к. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. она позволяет соединять ткани в состоянии Тучные, полные люди должны отказаться от более привычного напряжения, также дает операции до снижения веса до более менее возможность увеличить внутрибрюшное давидеального веса. Кроме того, операция ление с помощью кашля. Это увеличение откладьшается у лиц, страдающих острыми давления поможет более точно определить респираторными инфекциями, хроническим грыжевой мешок и удостовериться в бронхитом, до стабилизации этих состояний. правильности проведенной пластики. При Больной также должен отказаться от куреместной анестезии важно обратить внимание ния. Во время предоперационного периода на расположение нервов (рис. 1). При больной должен научиться пользоваться наличии ущемления — общая анестезия с подкладным судном и простым приемам, как эндотрахеальным наркозом. Ингаляционная вставать с кровати и как ложиться. анестезия — метод выбора у детей. При ущемлении операция откладывается ровно на столько времени, сколько нужно для восстановления электролитного и жидкостного баланса. Для этого внутривенно вводится 5% раствор декстрозы в сбалансированном электролитном растворе. Проводится систематическая антибиотикотерапия. Рекомендуеются

ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на спине с подушкой под коленами для достижения легкого расслабления паховой области. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа операционного поля обрабатывается обычным способом. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Кожный разрез производят медиально и ниже переднего верхнего подвздошного гребня до лонного гребня. Разрез 2-3 см длиной проходит параллельно и над Пупартовой связкой (рис. 1А). Более удобным и косметичным является разрез, произведенный по кожным линиям (рис. 1В). В подкожный и более низкий слой разреза часто вовлечены некоторые кровеносные сосуды, особенно поверхностная эпигастральная вена и наружная срамная вена. Их необходимо взять на зажимы и перевязать (рис. 2). ХОД ОПЕРАЦИИ. Фасция наружной косой мышцы живота тщательно очищается от жировой ткани, определяется наружное кольцо (рис. 2). Края раны покрываются марлевыми салфетками, смоченными изотоническим раствором, делается небольшой разрез по ходу волокон наружной косой мышцы, который продолжается на медиальную сторону наружного пахового кольца (рис. 2). Фасцию наружной косой мышцы разводят в сторону, подальше от внутренней косой мышцы, так чтобы не повредить нижележащие нервы, пока разрез будет продолжен по медиальной стороне наружного кольца (рис. 3). Неиболее часто нервы повреждаются у наружного пахового кольца. Нижняя сторона фасции наружной косой мышцы тупо отделяется вниз захватывая Пупартову связку. Верхний край также несколько отделяется. Подвздошно

пахо-вый нерв выделяется из окружающих тканей, кровоточащие места перевязывают по мере его прохождения над внутренней косой мышцей (рис. 4). Этот выделенный сосуд необходимо перевязать, иначе в ране может образоваться гематома. После того как подвздошнопаховый нерв был тщательно выделен, его оттягивают в сторону ще было остановлено кровотечение и располагают по краю разреза (рис. 5). Волокна мышцы, поднимающей яичко, захватывают зубчатым пинцетом и рассекают, чтобы достичь грыжевого мешка (рис. 6). Сам грыжевой мешок определяется как белая пленка, лежащая впереди и примьысающая к семенному кана-тику; мешок легко можно отличить от окружающих тканей. Если грыжа маленькая, грыжевой мешок находится высоко в паховом канале. Семявыносящий проток можно определить пальпаторно, на ощупь он плотнее других структур семенного канатика. Стенку грыжевого мешка осторожно поднимают и аккуратно вскрывают, чтобы не повредить его содержимое (рис. 7). Края грыжевого мешка берут на кровоостанавливающие зажимы его содержимое укладывают в брюшную полость. Введя левый указательный палец в грыжевой мешок, правой рукой хирург высвобождает мешок тупым или острым рассечением (рис. 8). Семявыносящий проток и прилежащие сосуды остро отделяются от грыжевого мешка (рис. 9). При этом способе вовлекается меньше сосудов, чем при тупом отделении марлевыми тампонами. Затем разрез продолжают до тех пор, пока не будет смещена предбрюшная клетчатка и не будет видна брюшина под шейкой грыжевого мешка.

388

ГЛАВА 184. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ п е р е д н е в е р х н и й г р е б е н ь п о д в з д о ш н о й к о с т и

г л у б о к а я н а д ч р е в н а я а р т е р и я и в е н а

м е д и а л ь н ы е в о л о к н а м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ

м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я я и ч к о ( л а т е р а л ь н ы е

с е м е н н о й к а н а т и к

п о д в з д о ш н о п а х о в ы й н е р в

4

к р о в о т о ч а щ а я т о ч к а

м ы ш ц а п о д н и м а ю щ а

7

п о д в з д о ш н о н а д ч р е в н ы й н е р в

5

г р ы ж е в о й

г р ы ж а

г р ы ж е в г о рй ы жм е е вш о о йк м е ш о к

п а м х е о ш в о ык и с е р п

ГЛАВА 185. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Мешок Нетрансплантация семенного канатика вскрывают на расстоянии 2-3 см от его (пластика Фергюсона) шейки, исследуют его с помощью Волокна мышцы, поднимающей яичко указательного пальца, чтобы выявить нет ли (развитые или неразвитые) скрепляются ответвления паховой грыжи (рис. 10). Для прерывистыми шелковыми швами 00 (рис. полной уверенности в облитерации 14). Эти волокна прикрывают поверхность грыжевого мешка, на внутреннюю сторону оставшуюся после удаления грыжевого его шейки накладывают кисетный шов (рис. мешка и восстанавливают прежний вид и 11) или несколько закрепляющих швов. строение. Мышца, поднимающая яичко, Просвет шейки грыжевого мешка должен может быть подтянута к паховому серпу, просматриваться; швы должны быть чтобы Пупартову связку можно было бы наложены и завязаны так, чтобы не оттянуть медиально что уменьшило бы повредить сальник или кишечник. Этот шов нагрузку на следующий слой швов и должен захватывать поперечную фасцию с увеличило бы действенность пластики (рис. брюшиной. Иногда шейка грыжевого мешка 15). Затем накладывают швы, соединяющие определяется как слегка утолщенное белое паховый серп и внутрен-ниюю косую кольцо. Мешок лигируется проксимальнее мышцу с Пупартовой связкой, швы этого кольца. После того, как кисетный шов завязываются впереди семенного канатика завязывается лишняя чать грыжевого мешка (рис. 16). Швы в Пупартовой связке идут отсекается ножницами (рис. 12). Если снизу вверх и также завязываются. Первый требуется, лигирован-ный грыжевой мешок шов накладывают и завязывают довольно закрепляется к вышележащей мышце. В свободно, чтобы не пережать семенной данном случае длинные концы шва, канатик и чтобы свободно можно было бы закрывающего шейку мешка, вдевают в ввести инструмент диаметром с карандаш; иглу, вкалывается под поперечной фасцией и кроме того надо быть осторожным, чтобы проходит вверх в край внутренней косой швами не повредить подвздошнопа-ховый мышцы, концы шва завязьшаются (рис. 13). нерв. Наружная косая фасция соединяется Необходимо соблюдать осторожность, прерывистыми швами (рис. 17). Здесь опять чтобы не повредить нижние глубокие же наружное кольцо не должно сдавливать эпигастральные сосуды. семенной канатик. Если это происходит, ЗАКРЫТИЕ. После того как грыжевой необходимо разрезать прилегающую мешок удален, существует несколько фасцию, чтобы предоставить способов пластики. В случае большой или дополнительное пространство или необхорецидивирующей грыжи в пожилом димо изменить местоналожения нижних возрасте, или в случае грыжи у людей, швов (рис. 18). Подкожный слой тщательно выполняющих тяжелую работу, пластику сшивается прерывистыми 0000 шелковыми осуществляют методом частичной или полшвами; такие же швы накладываются и на ной пересадки семянного канатика и кожу (рис. 19). Рана закрывается клеевой сужения внутреннего кольца. В крайнем повязкой. случае показано удаление семенного канатика и яичка, особенно в случае Пластика у детей. рецидивирующей грыжи, когда мышцы Разрез кожи длиной около 3 см делается в слабые и уже произошла атрофия яичка. надлобковой кожной складке и проходит над

разреза кожи на подкожную ткань накладывают небольшие, изогнутые, москитные, кровоостанавливающие зажимы. Выделяют и рассекают фасцию Scarpa. Нижележащий апоневроз наружной косой мышцы рассекается до наружного пахового кольца и паховой связки. Затем апоневроз вскрывается кверху от наружного пахового кольца. При отсутствии гидроцеле разрез через апоневроз наружной косой мышцы проводится над наружным паховым кольцом. Верхний и нижний лоскуты апоневроза наружной косой мышцы выделяются скальпелем и вводится небольшой расширитель под верхний лоскут для выделения пахового канала. Волокна мышцы, поднимающей яичко тупо разделяются. Грыжевой мешок определяется спереди и медиальное составляющих семенного канатика; мешок поднимают и тщательно отделяют от сосудов и пахового серпа. Мешок рассекается между двумя прямыми москитными зажимами в средней

порции пахового канала, проксимальная порция высвобождается высоко над уровнем внутреннего кольца. Затем на шейку грьвкевого мешка накладывается шелковая лигатура, мешок отсекают. Обычно во время этой процедуры грыжевой мешок не вскрывается. Тем не менее, если внутри грыжевого мешка находится сальник или петля кишки, необходимо вскрыть мешок, и его содержимое возвращают в брюшную полость до закрытия шейки грыжевого мешка. Дистальную порцию мешка выделяют ниже уровня наружного кольца и иссекают. При водянке влагалищной оболочки ее можно выделить тракцией дистального сегмента влагалищного отростка. Может быть возникнет необходимость аспирации жидкости из полости гидроцеле. Нежелательно полное удаление гидроцеле. Все что требуется, это вычистить ткань вокруг полости водянки, иссечь мешок гидроцеле, оставить часть его, которую прикрепляют к яичку. Все кровоточащие сосуды лигируются, чтобы предотвратить образование в мошонке гематомы. Яичко с составляющими семенной канатик помещают в их нормальное анатомическое ложе, и зашивают. Апоневроз наружной косой мышцы и фасция Scarpa зашиваются прерывистыми шелковыми швами. Учитывая то, что влагалищный отросток может находиться на противоположной стороне от клинически проявляющейся паховой грыжи, часто обследуют паховый канал и с другой стороны. При внутрибрюшном расположении яичка, если его нельзя вернуть в мошонку, его иссекают. После выделения грьикевого мешка, яичка и структур семенного канатика из канала, устанавливают, насколько необходимо опустить яичко в ложе в мошонке. Семенные сосуды также тупо выделяют от окружающих забрюшинных тканей.

пересекаются пока сосуды не будут мобилизованы до области почек. Один из способов предотвращающих обратный выход яичка из мошонки — наложение 00 шелкового шва через оболочку нижнего полюса яичка и через дно мошонки. Осуществляется подтягивание яичка (7 — 10 дней) путем закрепления этого шва к повязке, на внутренней стороне бедра пластырем. Пластика у женщин Круглая связка матки обычно плотно прилегает к грыжевому мешку, т.о. их разделение происходит остро. После высвобождения и лигирова-ния шейки грыжевого мешка, пластика осуществляется как и у мужчин. Отличие в том, что шов, подтягивающий паховый серп к Пупартовой связке, захватывает круглую связку матки. Если круглая связка разделена, ее необходимо лигировать, т.к. в ней проходит маленькая артерия; проксимальный конец связки должен быть фиксирован для поддержки матки. У девочек разрез и внутренние манипуляции проводятся как описано выше. Тем не менее, во многих случаях врожденная косая грыжа у женщин является скользящей грыжей, при которой в состав грыжевого мешка входит фаллопиева труба и ее брыжжейка. В этих случаях грыжевой мешок и круглая связка зашиваются шелковым швом дистальнее

прикрепления брыжжейки маточной трубы. Завершение операции происходит как у мужчин. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД а) у взрослых: больной лежит на плоской кровати; нога слегка согнуты с помощью подушки, подложенной под колена или с помощью специальной кровати с приподнятым ножным концом, чтобы предотвратить нежелательное натяжение швов. Тем не менее, необходимо избегать слишком тутах повязок и долгого пребьшания в кровати, чтобы не было венозного тромбоза. К мошонке прикладывают грелку со льдом. Кашель предотвращают использованием седативных средств. Даются легкие слабительные во избежание напряжения при дефекации. Пациенту разрешается вставать после операции, т.к. самостоятельное мочеиспускание предпочтительнее чем катетеризация мочевого пузыря. Физическая нагрузка исключается как минимум на 3 недели после операции. Должно пройти по меньшей мере полгода, пока больному будет разрешен физический труд. Специальные бандажи обычно не применяются. б) у детей: ребенка начинают кормить через 4-6 часов после операции, а к вечеру он уже может есть обычную пищу. Такие пациенты уже к вечеру могут быть выписаны.

390

ГЛАВА 185. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

ГЛАВА 186. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (БАССИНИ) ХОД ОПЕРАЦИИ. Семенной канатах (рис. 25). Необходимо соблюдать обнаруживают доступом, описанным в главе осторожность, чтобы не повредить прилега 162. Т.к. структуры семенного канатика должны быть пересажены, необходимо выделить канатик из окружающих тканей до того, как будет идентифицирован и вскрыт грыжевой мешок. С помощью указательного пальца, введенного под семенной канатик над лонным бугорком, его тупо отделяют и высвобождают от нижележащей Пупартовой связки (рис. 20). Изогнутый зажим, располагающийся над Пупартовой связкой по направлению к лонному гребню, проходит под семенньм канатиком и направляется указательным пальцем (рис. 21). Под семенной канатик подводят небольшую резиновую трубочку (дренаж Пенроуза рис. 22). Чтобы обеспечить сухость операционного поля, необходимо взять на зажимы и перевязать сосуды, идущие под семенньм канатиком. Пересекают мышцу, поднимающую яичко, грыжевой мешок захватывается зубчатыми зажимами перед его вскрытием (рис. 23). Некоторые предпочитают полностью пересечь мышцу, поднимающую яичко, вблизи внутренней косой мьшщы, оставляя выделенными семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды. Такой способ позволит более аккуратно закрыть внутреннее кольцо. Вскрывают грыжевой мешок, производят подтягивания его краев с помощью изогнутых или прямых кровоостанавливающих зажимов. Пальцем, введенньто в грыжевой мешок, выделяют семявыносящий проток и сопровождающий его сосуды острым и тупым способом (рис. 24). Палец хирурга проникает в шейку грыжевого мешка, чтобы убедиться, что содержимое брюшины возвращено на место: накладывается кисетный шов на внутреннюю сторону проксимальнее шейки грыжевого мешка. Иноща предпочитают несколько матрасных шелковых 00 швов

ющие эпигастральные сосуды. Если имеется много семенных вен, особенно с левой стороны необходимо пересечь и лигировать большинство из них, оставив некоторые для адекватного кровоснабжения. ЗАКРЫТИЕ (трансплантация семенного канатика, Bassini). Первым этапом в завершении операции является обеспечение сокращения семенного канатика и внутренней косой мьшщы, так чтобы можно было идентифицировать глубоко лежащий апоневроз поперечной мышцы живота и поперечную фасцию (рис. 26). Необходимо укрепить область вокруг лигированного грыжевого мешка. Для этого сопоставляют утолщенную фасцию под свободным краем Пупартовой связки, т.н. подвздошно-лонный тракт, и край апоневроза поперечной мышцы живота (рис. 26, шов X). Оставшееся отверстие в мышце, поднимающей яичко, ушивается прерывистыми швами. Может оказаться, что

поперечная фасция очень истончена в месте прилегания к Пупартовой связке, но апоневроз представляет собой доволно плотную белую мембрану, образующую нижний край фасции поперечной мышцы живота. Этот апоневроз выделяется (рис. 26) при оттягивании кверху внутренней косой мышцы. Грыжевая пластика может быть усилена прикреплением апоневроза к подвздошно-лонному тракту, ниже края Пупартовой связки. Паховый серп оттягивается кверху таким образом, что каждый вкол игла захватывает хорошую порцию апоневроза поперечной мышцы живота (рис. 27) и истонченную фасцию, прилегающую к краю Пупартовой связки. Накладывается несколько швов между подвздошнолонным трактом и апоневрозом поперечной мьшщы живота, чтобы прикрыть избыток внутреннего пахового кольца (рис. 28).

392

IIAbA 1bb. ПЛАЩИКА KHUUH IIAAUbUH I КЬ1ЖИ

ГЛАВА 187. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ЗАКРЫТИЕ (продолжение). Второй слой 00 особенно если его размер был уменьшен шелковых швов включает часть Пупартовой иссечением некоторьк расширенных вен и связки и участок пахового серпа. Эта шовная мышцы, поднимающей яичко (Рис. 33). линия идет от лонного бугорка кнаружи над Отодвигают под-вздошнопаховый нерв, глубокими эпигастральными сосудами до апоневроз наружной косой мышцы того, как семенной канатик не будет изогнут сшивается над семенным канатиком (Рис. 34 латерально. Должна быть восстановлена и 35) прерывистыми 00 шелковыми швами. подвижность и состав пахового серпа. Во ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕМЕННОГО многих случаях паховый серп не может КАНАТИКА (ХАЛСТЕД). Некоторые соединиться с Пупартовой связкой без хирурги предпочитают метод значительного натяжения. Должна быть трансплантации семенного канатика в проведена проверка, можно ли сопоставить подкожный жировой слой (Рис. 36). паховый серп с Пупартовой связкой на Семенной канатик выводится через верхнюю предполагаемой линии швов, чтобы треть разреза в наружной косой фасции (Рис. выяснить какое натяжение необходимо (Рис. 36), и фасция сшивается под семенным 29). Медиальный листок наружной косой канатиком, оставляя его в поверхностном фасции оттягивается медиально и при жировом слое (Рис. 37). Размер канатика помощи тупого рассечения выделяется обычно уменьшается иссечением многих влагалище нижележащей прямой мышцы сперматических вен и мышцы, понимающей (Рис. 30). Если натяжение обширное, яичко; расслабление фасции достигается тем не менее необходимо восстановить множественньми разрезами во влагалище кровоснабжение яичка. прямой мышцы (Рис. 31). Разрезы должны Канатик не должен быть сжат, или наступит быть 1 см длинной на расстоянии 1 см друг атрофия яичка. Размер наружного кольца от друга. Их может потребоваться около 8— проверяется с помощью изогнутого зажима 10 штук (Рис. 31 и 32). Паховый серп и если необходимо делается маленький подшивается к нижнему краю Пупартовой разрез чтобы уменьшить сокращение связки близко к шву, сближающему канатика (Рис. 36). апоневроз поперечной мышцы к ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. подвздошнолон-ному тракту. Внутренний шов должен включать надкостницу лонного Обычный. См. главу 185. гребня и медиальную часть пахового серпа. Накладываются несколько швов, чтобы сблизить мышцы с Пупартовой связкой над местом выхода семенного канатика, но семенной канатик не должен быть сокращен,

394

ГЛАВА 187. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

п о д в з д о ш н о п а х о в ы й н е р в

ГЛАВА 188. ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ПОКАЗАНИЯ. Хирург должен помнить, что поперечной фасции. После того как был такая грыжа встречается чаще всего у отодвинут пожилых людей, у которых перед операцией проводят тщательное обследование. Несмотря на уход за больным, выздоравливают после прямой грыжи значительно чаще, чем после косой грыжи. Пластику делают не при всех прямых паховых грыжах. Перед операцией больному проводят полное обследование желудочнокишечного тракта. Необходимо тщательно выявить симптомы любого заболевания, которое косвенно может быть причиной грыжи. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА: см. гл. 184 АНЕСТЕЗИЯ — см. т. 184 ПОЛОЖЕНИЕ: больной лежит на спине, ноги слегка согнуты. Стол — в положении Тренделенбурга, чтобы уменьшить содержимое грыжевого мешка. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА: кожу готовят обычным способом. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ: делается обычный при паховой грыже разрез над Пупартовой связкой и параллельно ей или по кожной складке (глава 184) ХОД ОПЕРАЦИИ: при помощи небольшого расширителя оттягивают кверху паховый серп, при этом становится видно вытягивание брюшины, через ослабленную поперечную фасцию медиально по отношению к семенному канатику и глубоким сосудам эпигастрия (рис. 1). Семенной канатик выделяют из окружающих тканей и оттягивается резиновой трубочкой книзу. Грыжевой мешок выделяется из прилежащих тканей тупым и острым рассечением (рис. 2). Там, где грыжевого мешка нет, а имеется просто диффузное выпячивание, необходимо сформировать грыжевой мешок из

семенной канатик выпячивание выворачивают с помощью пинцета, i фект фасции ушивают прерывистыми швами 00 (рис. 3). Необходш соблюдать осторожность во время формирования грыжевого мецв чтобы иглой не повредить мочевой пузырь, кишечник или глубок эпигастральные сосуды (рис. 4). После того, как полностью был закр! дефект поперечной фасции, выпячивание брюшины или слабости эт( области практически не видно. Чаще хирург обнаруживает грыжевой мешок с широким основана (рис. 5). В этом случае исследуют грыжевой мешок также как и в случ косой паховой грыжи (рис. 6). Часто бывает, что часть медиальной ст роны грыжевого мешка составляет стенка мочевого пузыря. В этом ел чае сторона грыжевого мешка определяется как утолщенная сосудист. структура (рис. 7). Лигируют шейку грыжевого мешка, края брюшин берутся на маленькие зажимы (рис. 8). Но это делается лишь после тог как хирург убедился, что сосудистая стенка мочевого пузыря не вход в состав шейки. После этого брюшную полость обследуют указательны пальцем на предмет непрямой или бедренной грыжи. Затем на шеш

грыжевого мешка накладывают прерывистые шелковые 00 матраснь швы, которые захватывают поперечную фасцию, чтобы укрепить ткан и тем самьм предотвратить рецидивы грыжи (рис. 9). Когда грыжевой мешок отсекли от окружающих тканей, он напом» нает дивертикул с узкой, хорошо определяемой шейкой (рис. 10). Нео( холима уверенность в том, что мочевой пузырь осторожно отсечен с шейки грыжевого мешка, иначе его (мочевой пузырь) можно случайн вскрыть. После отделения мочевого пузыря лигируют шейку грыжевог мешка, дефект в поперечной фасции закрывается прерывистыми швам1 Иногда выбухание может быть и над и под нижней глубокой эпигас тральной артерией (рис. 11). В этом случае вскрывают грыжевой мешо] и исследуют указательным пальцем на предмет обнаружения добавочно го мешка по типу «панталон». Обычно из 2-х мешков делают 1, подтя гивая нижний кверху над глубокими эпигастральными сосудами (рис 12). После этого с мешком обращаются так же как в случае косо] паховой грыжи (см. гл. 184).

396

ГЛАВА 188. ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Т и п А . Д и ф с ф е у мг з ел н попер н у о ечная нб е фасц Соедио о ия ненноей к г сухожи и р лие ке ы а ж нн е аа в тд о ич е кр е в в ы н п ы я е ч и с в о а с н у и д е ы

12 Т и п

Т и п г лВ у: б оД ки ив ее р нт аи дк чу рл е в н ы е с о с у д ы

н е п р я м а я

Г Г р ы ж е в ы й м е ш о к

К о м б и н и р о в а н н ы й ( " П а н т а л о н ы "

п р я м а я ч а с т ь

г л у б о к и е

п о р ц и я

ГЛАВА 189. ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (МакВей) ЗАКРЫТИЕ. После того как грыжевой поперечной мышцы живота к Куперовой мешок возвращен в брюшную полость, связке. Это хороший способ как при прямой, закрыт дефект в поперечной фасции, шейка так и при косой паховой грыже. мешка ампутирована, создается Для такого соединения необходимо дополнительное укрепление путем отодвинуть паховый серп кверху и семенной подшивания поперечной фасции и канатик — вниз, таким образом апоневроза поперечной мышцы живота или высвобождается поперечная фасция, к Пупартовой или Куперовой связке (рис. прилежащая к лонному гребню (рис. 16). 13). Паховый серп отодвигают кверху, а После тупого рассечения и используя семенной канатик — книзу. Под паховым изогнутый ретрактор (рис. 14) становится серпом определяется поперечная фасция в видна Кувиде плотной, но тонкой фиброзной мембраны. Швы на поперечную фасцию накладываются над уровнем закрытого грыжевого мешка и в подвздошнолонном тракте, 1-й шов захватывает надкостницу лонного гребня и нижеперечисленные структуры (рис. 13). Эти прерывистые 00 шелковые швы продолжаются вверх до области глубоких эпигастральных сосудов. Необходимо с большой осторожностью выделять эти сосуды, чтобы нечаянно не повредить их. После того как швы завязаны и поперечная фасция и апоневроз (его нижний край) поперечной мышцы живота прикреплены к подвздошнолонному тракту, обследуют область выхода семенного канатика, накладываются дополнительные швы, убедившись что семенной канатик отклонен вперед. Затем семенной канатик отодвигают назад, накладывают второй слой швов, соединяющий паховый серп и Пупартову связку. Эти швы предназначены для соединения внутренней косой мышцы и Пупартовой связки. Первый шов должен захватывать надкостницу лонного гребня (рис. 14). Если натяжение велико, в переднем влагалище прямой мышцы живота делается несколько разрезов (гл. 187, рис. 31 и 32). Некоторые хирурги предпочитают отгибать овальный лоскут апоневроза прямой мышцы живота вниз и прикрепить его к Пупартовой связке (рис. 15). Более эффективным является соединение поперечной фасции и апоневроза

перова связка, так же можно выделить наружные подвздошные сосуды. После отведения пахового серпа или внутренней косой мышцы вверх, виден плотный апоневротический край поперечной мышцы живота, на который накладывают прерывистые швы. После того как грыжевое выпячивание в этой области отодвигают с помощью ретрактора кверху и медиально, становится видна Куперова связка: она выглядит как белое, фиброзное возвышение глубоко в ране близко к горизонтальной ветви лонной кости (рис. 17). С помощью маленьких иголок Мейо накладывают прерывистые 00 шелковые швы, соединяющие апоневротический край поперечной мышцы живота и поперечную фасцию с Куперовой связкой. Пока накладывается глубокий шов хирург защищает подвздошные сосуды левым указательным пальцем или узким Sобразным ретрактором. Швы продолжаются вниз до тех пор, пока не захватят лонный гребень (рис. 18). Обычно требуется 3-5 прерывистых шва. У полных людей необходимо соблюдать особенную осторожность, чтобы не повредить

подвздошные сосуды и чтобы провести пластику наиболее полно (рис. 19). Некоторые хирурги предпочитают делать разрез Куперовой связки перед наложением швов, что обеспечивает лучшее соединение фасций. После подшивания фалопиеневротического края поперечной мышцы живота к Куперовой связке, накладываются более поверхностные швы, соединяющие апоневроз с подвздошнолонным трактом (рис. 19 и 20). Некоторые хирурги предпочитают усилить пластику Куперовой связки с помощью еще одного ряда швов, прикрепляющих Пупартову связку к апоневрозу поперечной мышцы живота (рис. 21). Подшивание внутренней косой мышцы живота к Пунартовой связке не имеет смысла. Тип пластики варьирует и зависит от анатомических особенностей. Комбинация описанных способов предпочтительна для создания лучшей пластики без натяжения и для лучшего сопоставления фасций друг с другом. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД — как обычно. См. гл. 185.

398

ГЛАВА 189. ПЛАСТИКА ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (МАК ВЕЙ)

Лонн ый бугор ок

ГЛАВА 190. ПЛАСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ ПОКАЗАНИЯ. Немедленная операция Шейка грыжевого мешка освобождается от показана всем пациентам. окружающих тканей. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Диктуется общим состоянием больного. При ущемлении грыжевого содержимого электролитный баланс достигается 5% раствором декстрозы в сбалансированном растворе электролитов, введенным внутривенно. Антибиотики показаны при возможности нежизнеспособности кишечника и возможной резекции кишечника. Хороший ритм сердца и нормальное выведение мочи — признаки, благоприятствующие раннему хирургическому вмешательству. АНЕСТЕЗИЯ — см. гл. 184. ПОЛОЖЕНИЕ. На спине, колени слегка согнуты для уменьшения напряжения в паховой области. Головной конец стола слегка опущен. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа обрабатывается обычным способом. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург должен учитывать соотношение грыжевого мешка глубоких бедренных сосудов и Пупартовой связки (рис. 1). Разрез при бедренной грыже делается над Пупартовой связкой (рис. 2) по кожной линии. Такой разрез предпочтителен, т.к. он дает лучший доступ к шейке грыжевого мешка и более удобен, если необходима резекция кишечника и создание анастомоза. Разрез выполняется до фасции наружной косой мышцы. После отделения фасции от подкожного жира, в рану вводят расширители. Фасция наружной косой мышцы рассекается по ходу ее волокон, так же как при разрезе при паховой грыже (глава 184). Круглая связка или семенной канатик оттягивается кверху вместе с краем прилегающего сухожилия (рис. 3). Теперь брюшина, покрытая

ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург должен выбрать один из двух методов. Если он может вытянуть грыжевой мешок через бедренный канал, в этом случае необходимо вскрыть брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка. Это достигается расширением шейки гоыжевого мешка кверху с помощью зажимов, в то время как хирург пальцем надавливает на грыжевую массу под Пупартовой связкой (рис. 4). Если таким образом грыжевой мешок не удается освободить из-под Пупартовой связки, необходимо рассечь подкожную ткань, начиная от нижнего листка наружной косой мышцы, до выделения грыжевого мешка из бедренного канала, превращая бедренную грыжу в дивертикул прямой грыжи (рис. 6). При ущемлении кишечника внутри грыжевого мешка необходимо его вскрытие (рис. 7). На место соединения грыжевого мешка с полостью брюшины накладывается кисетный шов, захватывающий поперечную фасцию и брюшину. Шов накладывают и

затягивают таким образом, чтобы не было выпячиваний брюшины (рис. 8 и 9). Необходимо следить, чтобы шов на шейку грыжевого мешка не захватил кишечник или сальник. При операции на ущемленной бедренной грыже, хирург первоначально вскрывает полость брюшины, иначе может произойти массивное загрязнение (рис. 10). разрез полости брюшины делается прямо над шейкой грыжевого мешка, для осмотра его содержимого. Если ущемлен сальник, его высвободить в брюшную полость при помощи зажимов, подтягивая его (рис. 10). Если произошла гангоена сальника, его иссекают, на все кровоточащие сосуды накладывают шелковые швы. После вправления содержимого грыжевого мешка, мешок полностью погружают в брюшную полость (рис.11). Ампутируют мешок с брюшиной, отверстие в брюшине тщательно зашивается прерывистыми 00 шелковыми матрацными швами (рис. 12).

400

ГЛАВА 190. ПЛАСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ

п о д в з д о ш н о п а х о в ы и н е р в

ш е й к а г р ы ж е в о г о м е ш к а

п о л о с т ь б р ю ш и н ы

м е ш о к в ы в е р н у т

ГЛАВА 191. ПЛАСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ ХОД ОПЕРАЦИИ (техника Dennis). При влажными марлевыми салфетками. После операции на ущемленной бедренной грыже, освобождения кишки из ущемления ее особенно, если выявлена необходимо тщательно осмотреть и нежизнеспособность ущемленного понаблюдать за ней некоторое время (рис. кишечника, важно не беспокоить 17). Освобожденную кишку оборачивают содержимое мешка, чтобы не вызвать теплыми марлевыми салфетками. Если сильного загрязнения. Поэтому после жизнеспособность кишки под вопросом для разреза наружной косой мышцы, отделяют предотвращения артериос-пазма в грыжевой мешок от окружающих тканей, брыжжейку вводят анестетик. Наличие Пупартова связка рассекается вниз до шейки кровянистого отделяемого в грыжевом грыжевого мешка. Связку желательно мешке, гнилостный запах, гангренозный вид рассечь Z-образным разрезом (рис. 13). кишки, отсутствие артериальной пульсации Сдавливающий тяж на шейке грыжевого и глянцевой поверхности кишки, отсутствие мешка оставляют, чтобы избежать загрязне- волн перистальтики в побледневшей части ния от содержимого мешка. После изоляции кишечника после его стимуляции являются грыжевого мешка и ущемленной шейки показаниями для резекции ущемленной брюшную полость вскрывают, чтобы лучше части. изолировать содержимое грыжевого мешка (рис. 14). Если при осмотре брюшной полости обнаружена ущемленная петля кишки внутри грыжевого мешка, хирургу необходимо решить: вскрывать грыжевой мешок чтобы установить жизнеспособность кишки, или отсечь жизнеспособный кишечник проксимальнее шейки грыжевого мешка (рис. 15). Если ущемление закончилось гангреной кишечника, подтвержденной клинически и лабораторно, разрез в отделение жизнеспособной части кишечника делается у входа в грыжевой мешок. Затем производят резекцию грыжевого мешка проксимальнее шейки, чтобы избежать попадания в брюшную полость содержимого грыжевого мешка (рис. 16). Выполняется прямой анастомоз конец в конец или боковой анастомоз с дальнейшей пластикой грыжи. Если ущемление не было продолжительньцл возникает вопрос о возможности жизнеспособности кишки, наилучшим решением в данном случае является рассечение шейки грыжевого мешка, после

Иногда, если небольшая петля (грыжа Richter) ущемленной кишки защемляется бедренным кольцом, развивается местная гангрена (рис. 18). Такие небольшие участки кишки выворачиваются с помощью кисетных швов до закрытия кишки, затем выполняется сегментарная резекция. ГрЬЕкевой мешок полностью иссекают, отверстие брюшной полости зашивается прерывистыми матрацными швами (рис. 18 и 19). Z-образ-ньш разрез Пупартовой связки сшивается прерывистыми шелковыми швами (рис. 20). ЗАКРЫТИЕ. Есть несколько методов предотвращения рецидива грыжи. Поперечная фасция и апоневротический край поперечной мышцы живота могут быть соединены от гребня лонной кости вверх вдоль связки Купера, так же как и при пластике прямой паховой грыжи (глава 189). Дополнительно тщательно выделяют подвздошные сосуды, чтобы случайно не повредить их при наложении этих прерывистых швов (рис. 21 и 22). После завершения этой процедуры несколько швов накладывается на связку Купера и на нижний край Пупартовой связки для того

чтобы закрыть бедренный канал (рис. 23). Подвздошные сосуды не должны быть сдавлены. Круглая связка у женщин и семенной канатик у мужчин возвращаются на место. Второй ряд швов накладывается между апоневрозом поперечной мышцы живота и Пупартовой связкой (рис. 24). Наружная косая мышца зашивается вокруг семенного канатика или круглой связки, затем зашивают обычным способом подкожный слой и кожа. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Сразу же после операции больной держит ногу слегка согнутой. Через 24 часа после операции больной может вставать. Если была произведена резекция кишечника на несколько дней ставят желудочный зонд. В более сложных случаях, связанных с кишечной непроходимостью, применяются антибиотики, электролиты, плазма, цельная кровь, которые иногда важнее, чем технические моменты пластики. В течение 6-8 недель после операции больному запрещен тяжелый физический труд, особенно связанный с внут-рибрюшным напряжением.

402

ГЛАВА 191. ПЛАСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ

п о ш д е в й з к д а о ш г н р ы ы е ж е с в о о с г у о д ы м е ш к а

г а н г р е н о з н ы й у ч а с т о к

б о л ь ш а я п о д к о ж н а я в е

п у с т о й м е ш о к

20 о т в е р с т и е г р е б е ш к о в а я ф а с ц и я

К у п е р о в а с в я з к а

в о с с т а н о в л е н н а я

б е д р е н н Пы уй п ак ра т н оа вл о й с в я з к

б р ю ш и н ы з а лш аи кт уо н а р н а я с в я з к а

21

К у п е р о в а с в я з к а

а п о н е в р о з п о п е р е ч н о й м ы ш ц ы

п о д в з д о б ш ен д ы р е е нс но ы с й у д кы а н а л

попер ечная фасц ия соеди ненно е сухож илие

ГЛАВА 192. ПЛАСТИКА ГИДРОЦЕЛЕ ПОКАЗАНИЯ. Водянка влагалищной ПОЛОЖЕНИЕ: пациент лежит на спине, оболочки яичка на первом году жизни ноги слегка разведены. Хирург стоит со обычно не требует операционного стороны операционного поля. вмешательства, т.к. она часто исчезает сама ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. без лечения. Водняка, появляющаяся спустя Кожа обрабатывается обычным способом; год жизни и позже обычно оперируется, т.к. особенно тщательно обрабатывается область маловероятно ее обратное развитие. Все мошонки. При обработке этой части симптоматические гидроцеле, возникающие избегают применение иодина, т.к. он может после 2-летнего возраста, требуют вызвать тяжелые кожные повреждения. оперативного удаления. Большинство Операционное поле обкладывается водянок безболезненны, и симптомы стерильными простынями. Также как и при объясняются неудобством, вызванным их других операциях в этой области. размером и весом. Длительно существующая РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Анатомическое водянка нередко приводит к атрофии яичек. соотношение водянки влагалищной Открытая операция — метод выбора при оболочки яичка, самого яичка его придатка, удалении водянки. Аспирация содержимого семенного канатика и покрывающих слоев гидроцеле с дальнейшей инъекцией мошонки показано на Рис. 1. склерозирующего вещества — Хирург захватывает одной рукой всю массу нежелательный метод лечения из-за высокой гидроцеле, растягивая кожу мошонки и вероятности рецидива и из-за необходимости фиксируя фодянку; делает разрез 6—10 см частых повторов процедуры. К тому же при длиной на передней поверхности мошонки аспирации может быть занесена инфекция. над наиболее выступающей частью гидроцеТем не менее, аспирация часто применяется ле кпереди и над яичком (Рис. 2). Кожа, как временная мера в случаях мясистая оболочка мошонки и тонкая фасция противопоказания к операции или если мышцы, поднимающей яичко рассекаются и операция по каким-либо причинам оттягиваются назад единым лоскутом от откладывается. нижележащего пристеночного слоя влагаПри постановке диагноза особое внимание лищной оболочки яичка, которая является уделяется дифдиагнозу гидроцеле и наружной стенкой гидроцеле (Рис. 3 и 4). мошоночной грыже, а также гидроцеле и Если гидроцеле сочетается с паховой опухоли яичка. Грыжа может быть грьскей, проводится вправлена, выбухать при кашле и непрозрачная. Гидроцеле не вправляется в паховый канал, не выбухает при кашле, если при этом не присутствует также и грыжа. В детском возрасте водянка яичка часто сочетается с врожденной паховой грыжей. АНЕСТЕЗИЯ: у взрослых — или спиномозговая или общая анестезия. Детям — общее обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия нежелательна, т.к. сильная боль, возникающая при подтягивании семенного канатика, не

классическое грыжесечение, по необходимости продленное на мошонку. Обычно гидроцеле легко выделяется при разрезе мошонки. ХОД ОПЕРАЦИИ. Как только водянка отделена от вышележащих слоев латерально и медиально, ее стенку берут на 2 зажима Аллиса, внутрь вводят троакар, подсоединенный к отсосу; для эвакуации жидкости (Рис. 5). Пальцем, введенным в грыжевой мешок, хирург полностью отделяет стенку гидроцеле от мошонки таким образом, что семенной канатик и яичко с прикрепленным мешком водянки лежат полностью свободно в операционном поле (Рис. 6, 7, 8). Затем мешок гидроцеле полностью вскрывается (Рис. 9). Некоторые хирурги предпочитают отложить эвакуацию жидкости из гидроцеле до полного его отделения от окружающих тканей и выведения в разрез мошонки. У молодых мужчин яички осматриваются и пальпируются особенно осторожно и тщательно, т.к. возможны новообразования яичка. Положение яичка по отношению к влагалищной оболочке показано на Рис. 10. После того, как содержимое гидроцеле полностью эвакуировано, стенки открыты, спавшийся мешок гидроцеле отрезается ножницами, остается небольшой участок размером около 2 см вокруг яичка, придатка яичка и семенного канатика (Рис. 10А и В). Тщательный гемостаз должен быть осуществлен в этой области, т.к. даже самый маленький кровоточащий сосуд может привести к массивной гематоме мошонки. После иссечения частей мешка гидроцеле, края сшиваются над яичком и семенным канатиком прерывистым шелковым или кетгутовым швом, выворачивая таким

образом укрепленную часть мешка гидроцеле (Рис. 11 и 12). Некоторые хирурги предпочитают накладывать прерывистые или непрерывные швы гемостатические швы по краю грыжевого мешка, но не выворачивать его. У детей содержимое верхней части семенного канатика всматривается особенно тщательно на предмет возможной паховой грыжи. ЗАКРЫТИЕ. Яичко и семенной канатик аккуратно укладьтают в мошонку, следя за тем, чтобы канатик не перекручивался. Яичко прикрепляется к дну мошонки 1 или двумя кетгутовыми или шелковыми швами, чтобы предотвратить перекручивание семенного канатика (Рис. 13). Фасция мясистой оболочки мошонки сшивается прерывистым шелковым или простым кетгутовым швами (Рис. 14). Через небольшую колотую рану в мошонке вставляется маленький дренаж Пенроуза, который препятствует образованию гематомы. На кожу накладывают непрерывистый шелковый или обычный кетгутовый шов. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На мошонку накладывают поддерживающую повязку на 1—2 недели. На первые 24 часа мошонку обкладывают грелками со льдом. Повязка меняется ежедневно. Дренаж удаляется через 24—48 часа, в зависимости от количества отделяемого через него. Шелковые швы на коже снимают на 7-ой день после операции. Кетгутовые швы рассасываются сами. Поддерживается электролитный и жидкостный баланс организма. Пациент может вставать с кровати и двигаться уже в день операции.

404

ГЛАВА 192. ПЛАСТИКА ГИДРОЦЕЛЕ

ГЛАВА 193. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА

ПОКАЗАНИЯ. У детей полное выпадение прямой кишки редко является показанием к хирургической пластике. Тем не менее у взрослых (особенно в пожилом возрасте) операции эффективны. Чаще всего выпадение прямой кишки прямо или косвенно связано с неврологическими или психиатрическими заболеваниями, сопровождающимися дегенеративным атеросклерозом. Истинное выпадение прямой кишки сопровождается образованием грыжи Дугласова пространства в результате растяжения и несостоятельности мышц сфинктера. Для исправления такого дефекта необходимо удаление грыжи и укрепление тазового дна. Закрытие Дугласова пространства и фиксация прямой кишки выполняется через промежностный, брюшной или комбинированный доступ. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Больной госпитализируется за 5-7 дней до операции. Делается бариевая клизма и сигмоскопия. Для очищения и опустошения толстого кишечника необходимы: бесшлаковая диета, слабительные, очистительная клизмы. Выпавшая кишка поддерживается с помощью Т-образного бандажа, который уменьшает отек и способствует излечению поверхностных язв. Незадолго до операции назначается антибиотикотерапия, которая длится 3 или более дня. АНЕСТЕЗИЯ. Общая или спиномозговая анестезия. ПОЛОЖЕНИЕ. Как при камнесечении с широко разведенньми ногами. Стол находится в положении Тредленбурга для уменьшения притока крови.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выпавшую прямую кишку орошают стерильным физраствором. Кожу промежности очищают обычным способом. Операционное поле высушивают. Катетеризация мочевого пузыря, катетер оставляют. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Выпадение обнаруживается без труда (рис. 1). Накладывают зажимы Babcock или Allis для установления степени выпадения. Местоположение выпавшей кишки по отношению к Дугла-сову пространству и мышцам сфинктера показано на рис. 2. Пальпация выступающей массы проводится для уверенности в том, что не произошло ущемление тонкого кишечника в грыжевом мешке. Швы хромированного кетгута 000 накладываются по средней линии (рис. ЗА) спереди, сзади и с каждой стороны (рис. 3В и В1) около края заднего прохода. Важно определить местоположение гребешковой линии, т.к. разрез слизистой прямой кишки будет на 3 мм проксимальпее этой отметки. Этот участок слизистой достаточен для образования анастомоза и достаточно короткий для предотвращения послеоперационного выбуха-ния. Применяют острый скальпель или электрический нож (рис. 3). Эта область имеет очень хорошее кровоснабжение, поэтому необходим тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции или путем лигиро-вания каждого сосуда (рис. 4). Наружный разрез должен пройти через всю толщу кишечной стенки, включая как слизистую, так и мышечный слой. Дугласово пространство не трогается. Разрез облегчается, если хирург вводит указательный палец в расщепленное пространство между 2-мя слоями выпавшей кишечной стенки (рис. 5).

406

ГЛАВА 193. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ, ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА

ГЛАВА 194. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА ХОД ОПЕРАЦИИ. После разреза мой стенки кишки. Наконец, накладывают 3 слизистого и мышечного слоев выпавшего зажима для осуществления в сочетании с сегмента их оттягивают вниз (рис. 6). хромированным кетгутовым швом О Осуществляют гемостаз и разделяют спайки двойного лигирова-ния. Для отделения между кишечной стенкой и нижележащим кишечника от брыжжейки не нужно усилий, сегментом. Эта манжета (слизистая и ем не менее, необходимо передвинуть мышечный слой) легко снимается, в зажимы с каждой стороны, так же как и по результате образуется участок в 2 раза средней линии сзади как до появления длиннее первоначального выбу-хания (рис. выпавшего участка кишечника свободно в 7). На этом этапе стенку кишечника не ране. ампутируют, но продолжают тракции вниз После лигирования кровеносных сосудов и установить выпавшее Дугласово пространст- выведения в рану достаточное количество во. Спайки между тонким кишечником или кишечника, можно закрыть Дугласово придатками у женщины разделяют, чтобы пространство несколькими способами. Если как можно больше высвободить Дугласово эта область довольно большая, а участок пространство, и чтобы выделить выпадения включает сегмент толстой кишки выбухающий ректосигмоидный участок в высоко над основанием Дугласова рану. пространства, выполняется Т-образное После вскрытия брюшины, кишечник закрытие брюшины (рис. 11). Брюшина лежащий на задней стенке скользящей зашивается по средней линии спереди грыжи, захватывается зажимами, чтобы прерывистым или непрерывным кетгутовым увидеть какой участок толстого кишечника швом 00. подлежит ампутации. Разрез брюшины Брюшина соединяется вокруг кишечной должен быть продолжен латерально в обе стенки, и непрерывный шов завязывается. стороны. Сосуды, осуществляющие кровосНачинаясь в этой точке шов продолжается набжение, окруженные толстым слоем на правую сторону пока не переходит в жировой ткани, обычно определяются сзади область лигированных сосудов брыжжейки и на правой стороне кишок (рис. 9). (рис. 11). Таким же образом брюшина Зажимы и палец хирурга используются для закрывается с левой стороны. Это — так тупого рассечения, пока брыжжейка участка называемое Т-образное закрытие брюшины. кишечника не будет отделена без повреждения са

408

ГЛАВА 194. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ, ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА

ГЛАВА 195. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА. ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). В зависимости от того, куда это сделать легче. некоторых случаях, если пролапс не На рис. 17 показано, что первый шов наопределен точно, Дугласово пространство кладывают на дно, зажим сдавливает может быть образовано из передней стенки кишечную стенку, чтобы обеспечить прямой кишки сходной с грыжевым мешком сопоставление поднимающих мышц. Для (рис. 12). В этом случае брюшину тщательно дальнейшего плотного соединения мышц по иссекают, края растягивают в стороны с средней линии подкладывают помощью 2—3 зажимов (рис. 13). Вводится дополнительно 3 или 4 шва (рис. 18). палец хирурга чтобы убедиться что Только после сопоставления краев мьшщ, Дугласово пространство не спаяно ни с поднимающих задний проход, приступают к тонким кишечником или с придатком у ампутации выпавшего кишечника. женщин. Возможно потребуется расширить Желательно вос отверстие и ввести небольшой ретрактор для лучшего обзора. Дугласово пространство должно быть закрыто как можно выше с помощью кисетного шва (хромированный кетгут № 00) (рис. 14). Может понадобиться достаточно времени, чтобы убедиться, что Дугласово пространство закрыто достаточно высоко. Если ушивание Дугласова пространства было сделано недостаточно, целесообразно провести доступ к Дугласову пространству через брюшную полость, как часть одно- или двухступенчатой операции. После ушивания брюшины ампутируют выпавшую ее часть, накладываются дополнительные швы для гемостаза и укрепления Дугласова пространства (рис. 15). Следующим шагом является идентификации мышц, поднимающих задний проход, т.к. укрепление тазового дна способствует предотвращению рецидива. Вводится небольшой расширитель спереди, одновременно хирург вводит указательный и средний пальцы левой руки, чтобы лучше определить мышцы, поднимающие задний проход с левой стороны. Для лучшей идентификации краев мышц, поднимающих анус, на них накладывают зажим Аллиса или Бэбкока, а затем — шов хромированного кетгута (рис. 16). Первый шов накладывают на самую верхнюю точку или на дно

становление анатомического положения кишечника. Для этого было принято целесообразным расщепление как передней, так и задней стенок выпавшей толстой кишки вверх почти до места пересечения кишечника. Это должно быть сделано очень аккуратно, так чтобы осталось достаточно кишечника для прикрепления к гребешковой линии, т.к. большой участок кишки удаляют для предотвращения рецидива (рис. 18). После рассечения кишки хирург вводит палец в просвет кишки, чтобы убедиться в том, что поднимающие мышцы соединены должньм образом. Просвет должен спокойно пропускать указательный и средний пальцы хирурга. Если мышцы сопоставлены хорошо, один из швов удаляют. Перед расщеплением стенки кишки до нужного уровня, проверяют длину спереди по средней линии. Кишечная стенка расщепляется кверху до места шва, соединяющего слизистую с гребешковой линией по средней линии (рис. 19). Отделяют квадрант слизистой оболочки и подшивают к гребешковой линии непрерывными или прерывистыми

кетгутовыми швами № 00. Слизистая может быть прикреплена к гребешковой линии, если это будет сделано как на рис. 19 и 20. Натягивающие швы на средней линии и с каждой стороны важны при завершении соединения слизистой с гребешковой линией (рис. 20). Место соединения должно иметь приятный розовый цвет. Если слизистая побелела, значит швы завязаны слишком туго. После завершения операции хирург хорошо смазанным пальцем проводит через анастомоз, чтобы убедиться в его состоятельности (рис. 21). ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Продолжается антибиотикотера-пия по меньшей мере еще 3 дня. Кислотнощелочной объемный баланс достигается внутривеннь1м введением жидкостей, глюкозы, электролитов. Жидкостная диета сменяется бесшлаковой диетой. Больной должен принимать минеральное масло по 1 унции 2 раза в день. В этот период представляет опасность возникновение околопрямокишечного абсцесса, который необходимо будет вскрывать и дренировать.

410

ЛАВА 195. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ, ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПЛАСТИКА

ГЛАВА 196. ИНЪЕКЦИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ вернуться в клинику. Инъекции обычно А. Инъекция геморроидального узла ПОКАЗАНИЯ. Пнъекция геморроидальных повторяются с интервалом в неделю, пока не узлов — паллиативная операция. Больной будут склерозированы все узлы. лечится амбулаторно. Инъекции узлов В. Иссечение геморроидального узла применяют при невыпавшем кровоточащем ПОКАЗАНИЯ. Иссечение узла — внутреннем узле. При наружных узлах инъпроцедура выбора, выполняемая у больных с екции не делаются. постоянными симптомами, доказывающими Противопоказаниями к инъекции геморрой. Наиболее частыми признаками внутреннего узла являются реактивное того, что паллиативные мероприятия оказавоспаление или тромбоз, острая трещина, лись безуспешными, являются: свищ или перинеальньш абсцесс, острый кровотечение, выбухание, боль, зуд, воскриптит или папиллит, или паление. Удаляют большие фиброзные прогрессирующее выпадение. Анатомия полипы в области анального отверстия, т.к. внутренних и наружных геморроидальных они вызывают зуд. У женщин обследование узлов показана на Рис. 1. Перед инъекцией делают сигмоскопию на предмет выявления тазовых органов делается для исключения опухоли или беременности, как этиологиполипов и малигнизации. Так же делают ческого фактора. У мужчин также обследуют бариевую клизму. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. предстательную железу. Для всех пациентов обязательным являются сигмоскопия и Не требуется никакой подготовки, кроме бариевая клизма. Наличие серьезных очистительной клизмы. заболеваний, таких как, например, цирроз АНЕСТЕЗИЯ. Не требуется. Процедура печени являются основными должна быть полностью безболезненной. противопоказанием к операции, пока не Если пациент испытывает боль, значит выяснятся все симптомы. инъекция была проведена или слишком ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. поверхностно или слишком близко к До операции не дают никаких слабительных. гребешковой линии. Инъекцию сразу же За ночь до операции или рано утром делают прекращают. очистительную клизму. Предпочтительнее ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на левом боку, бедра закреплены, правая нога согнута делать ее за несколько часов до операции. больше чем левая; или коленно-грудное АНЕСТЕЗИЯ. Спиномозговая, сакральная положение больного. или местная анестезия. Если применяется ХОД ОПЕРАЦИИ. Вводят аноскоп. Над ингаляционный наркоз, следует помнить, что узлом вводят склерозирующий раствор на 3 расширение ануса стимулирует дыхательный мм на слизистую оболочку (Рис. 2). центр. Спиномозговая анестезия должна Образуется небольшое вздутие слизистой применяться с осторожностью, т.к. анальный оболочки, но она не должна побелеть. Для сфинктер может расслабиться до такой узла обычно достаточно 1—2 мл степени, что его нельзя будет точно склерозирующего раствора. За одну определить при пальпации. операцию склерозируются не более трех ПОЛОЖЕНИЕ. Зависит от типа анестезии. узлов. При спиномозговой анестезии — положение ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Не лежа на спине с приведенными к животу требуется. Если пациент жалуется на боль ногами. При общей анестезии используется

литотомии, с ягодицами, располагающимися на краю стола; нога соединены скобой.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Дилятация ануса перед иссечением узла нежелательна, т.к. это нарушает анатомию, в результате чего невозможно иссечь все узлы за 1 операцию без риска стеноза. Можно лишь слегка расширить анус, если удаляют не более трех узлов одномо-ментно. ХОД ОПЕРАЦИИ. Делается аноскопия, устанавливается сопутствующая патология, чтобы такие патологические процессы, как гипертрофированные сосочки или глубокие крипты, были ликвидированы. Для лучшего обследования анус слегка расширяют на 2 пальца. В канал вводят подходящий по размерам расширитель, осмотр продолжается. В прямую кишку вводится марлевый тампон, расширитель удаляется (Рис. 3). Хирург слегка подтягивая тампон продвигает его по каналу. По мере удаления тампона определяются выпавшие узлы, на них накладывают специальные зажимы (Рис. 4). Зажимы накладываются на все выпавшие узлы и остаются как ориентиры во время операции. Напротив узла на край ануса накладываются прямые гемостатические зажимы. Подтягивают геморроидальный узел, одновременно вытягивая зажим на анусе и зажим на геморроидальном узле (Рис. 5). Делается треугольный разрез от анального края до гребешковой линии (Рис. 6). Подтягивая 2 зажима, используя тупое отделение и рассечение скальпелем, возможно отделить треугольный лоскут кожи и геморроидальную ткань от наружного края наружного сфинктера. Обнаруживается большое количество фиброзных пучков идущих в геморроидальных массах. Они (пучки) идут вниз вдоль продольной мышцы и могут быть рассечены без труда (Рис. 7). Рассечение проводится до внешнего края наружного сфинктера. Разрез кожи ануса проходит по направлению и в стороне от гребешковой линии. Там остается слизистая и

геморроидальных масс. Ткань берется на прямой зажим, на вершину геморроидальных масс накладывается прокалывающий шов (Рис. 8). Геморроидальную ткань удаляют скальпелем, на слизистую накладывают непрерывный шов. Зажим удаляют, непрерывный шов слизистой захватывает края гребешковой линии. По мере продолжения шва кнаружи захватываются небольшие участки наружного сфинктера (Рис. 10). Глубокая порция кожи сшивается подкожными швами (Рис. 11), сама кожная рана остается открытой для лучшего дренирования и предотвращения послеоперационного отека (Рис. 12). Каждый узел удаляется отдельно. Слизистую стараются сохранить по возможности, чтобы предотвратить стеноз. Тем не менее, достаточно большие участки кожи могут быть спокойно удалены в треугольном разрезе. При обширном геморрое необходимо иссекать половину слизистой всего канала. Треугольный разрез идет от анального края и достигает гребешковой линии спереди и сзади. Слизистая рассекается горизонтально, захватывая небольшие участки ткани (в целях гемостаза) (Рис. 13). Этот лоскут слизистой подшивается в наружный сфинктер горизонтально, чтобы предотвратить стеноз (Рис. 14). Иссекают раневые края кожи.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На анус накладывают стерильную защитную повязку. Местно можно использовать вазелин. В первые 2—3 дня диета должна быть ограничена, но с третьего дня диета обычная. Как только проходит послеоперационная тошнота, больному ежевечерне дают минеральное масло (30 мл). Рекомендуется стимуляция перистальтики кишечника с третьего дня. Для смягчения дискомфорта — местное применение тепла. Больному рекомендуются теплые сидячие ванны. Ежедневно — ректальное обследование. Перед обследованием — мази с анестетиком. Еженедельные процедуры по дилятации ануса продолжаются до полного выздоровления. С. Лечение тромбоза геморроидальных узлов Тромбированные геморроидальные узлы лечатся амбулаторно. Очищают анус, как анестезия используется 2—3 мл прокаина гидрохлорида на поверхность тромбированного узла и прямо под ним. Над областью тромбоза делается овальный разрез, сгусток удаляется или простым нажатием пальца или при помощи кюретки (Рис. 15, 16). После такого разреза не остается рубцовьк тканей. Удаление сгустка не вызывает кровотечения, на рану не обязательно накладывать шов. Редко бывает необходимость наложения кетгутового шва. Пациент в этот же день возвращается домой.

412

ГЛАВА 196. ИНЪЕКЦИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

ГЛАВА 197. ДРЕНИРОВАНИЕ СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА — ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА АНУСА А. Дренирование седалищнопрямокишечного быть достаточно большим, т.к. тяжело абсцесса. осуществить полное дренирование через ПОКАЗАНИЯ. Дренирование должно быть небольшой разрез, что может привести к незамедлительным. Аккуратная пальпация развитию хронического абсцесса. часто выявляет симптом флюктуации, не ЗАКРЫТИЕ. В полость абсцесса помещают видимой в тканях промежности. При явной вазелиновый тампон. флюктуации нельзя откладывать операцию, Послеоперационный период: влажные т.к. околоректальный абсцесс может компрессы и сидячие ванночки снижают прорваться через мышцу, поднимающую воспаление и ускоряют выздоровление. задний проход, в забрюшинное Послеоперационные смены повязок также пространство. ПРБДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. важны для выздоровления как и сама операция. Обычно в результате Не требуется специальной седалищнопрямокишечного абсцесса предоперационной подготовки. Иногда — образуется свищ заднего прохода, но при антибиотикотерапия. достаточном послеоперационном уходе I/ 2 АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с случаев заканчивается выздоровлением. энедотрахеальньцл наркозом; местная анестезия; спиномозговая или сакральная и. Иссечение свища заднего прохода. анестезия. ПОКАЗАНИЯ. Большинство свищей ПОЛОЖЕНИЕ. Как при литотомии является результатом восходящей инфекции, (камнесечении) для наилучшего распространяющейся в перинеальную дренирования. мускулатуру с прорывом или в РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Наиболее седалищнопрямокишечную ямку или в частые места локализации седаповерхностные око-лопрямокишечные лищнопрямокишечного абсцесса показаны ткани. Всегда показано оперативное на рис. 1. Абсцессы могут располагаться закрытие свища, если позволяет состояние внебрюшинно над мышцей, поднимающей пациента. задний проход. После обезболивания Анатомические особенности: лечение свища проводят ректоскопию или сигмоскопия для ануса предполагает знание анатомии, определения сопутствующей патологии. особенно анатомии мышц сфинктера и их Разрез делается в точке максимального соотношение с криптами ануса. Рисунки 2, 3, размягчения (рис. 1) и располагается 4 и 5 пояснят некоторые важные моменты. параллельно или радиально по отношению к Как показано на рис. 2 наружный сфинктер анусу. Если абсцесс находится над мышцей, состоит из трех частей: поднимающей задний проход разрез подкожной, поверхностной и глубокой. проходит радиально, чтобы не пересечь Подкожный слой располагается прямо под нервы или сосуды. кожей и под нижним краем внутреннего ХОД ОПЕРАЦИИ. После разреза и сфинктера (рис. 2 (1)). Поверхностная и дренирования полость абсцесса обследуют глубокая части находятся вокруг более указательным пальцем, что является глубокой части внутреннего сфинктера и дополнительным фактором дренирования и продолжаются вверх до соединения с позволяет вьювить инородные тела в мышцей, поднимающей задний проход (рис. седалищноп-рямокишечном пространстве. 2 (2 и 3)). Мышца, поднимающая задний Обычно исхиоректальный абсцесс не связан проход окружает канал ануса латерально и с прямой кишкой. Если абсцесс небольшой и сзади, но отсутствует спереди (рис. 2 (5)). соединяется с прямой кишкой, необходимо

продолжением вниз продольной мышцы толстой кишки (рис. 2 (6)). Внутренний сфинктер представляет собой луковицеобразное утолщение кругового мышечного слоя толстой кишки. Поверхностный наружный сфинктер пальпируется как тяж, окружающий заднепроходной канал прямо под кожей (рис. 2 (2)). прямо над ним прощупывается небольшое углубление, межсфинктерная линия, а небольшая припухлость над этой линией — нижний край внутреннего сфинктера (рис. 2 (4)). Если введенный в канал палец достигнет аноректального кольца спереди, он соприкоснется с глубокой частью наружного сфинктера. Если палец повернуть назад, до соприкосновения со средней линией канала латерально, явно прощупывается утолщение мышцы, поднимающей задний проход (рис. 2 (5)), соприкасающейся с каналом; сзади стенка канала толще, чем спереди.

Передний свищ, захватывающий только подкожную и поверхностную части наружного сфинктера, может быть иссечен за одну операцию (рис. ЗА, В, С, Д). Передний свищ, поражающий весь наружный сфинктер (рис. ЗУ) нельзя иссечь за одну операцию, т.к. можно вызвать полную несостоятельность. В дальнейшем, если не поражена мышца, поднимающая задний проход, свищ во всю толщу наружного сфинктера может быть полностью иссечен с гораздо меньшим риском несостоятельности. Большинство свищей поднимаются по анальным железам до основания крипт Морганьи; таким образом, абсцесс обычно располагается (за пределами) вне наружного сфинктера (рис. 4). Он проникает сквозь мышцу, стремясь захватить фибромышечную перегородку продольной мышцы. Свищи реже образуются в результате перфорации анального канала, связанной с инородными телами или абсцессами; при туберкулезе или язвенном колите. Внутреннее отверстие может быть над гре-бешковой линией и может пересекать весь сфинктер или частично мышцу, поднимающую задний проход (рис. 3F). Во избежание возможности калового недержания операцию выполняют в 2 этапа. Обычный свищ ануса (рис. 5а) образует прямой ход в анусе. Сложные свищи (рис. 5в и с) образует разветвленные ходы часто в виде подковы, имеют несколько отверстий. Наиболее сложные свищевые ходы открываются в заднюю половину ануса. Если свищ имеет несколько пазух, основной выход обычно задний, даже если хотя бы один из них располагается спереди от линии (рис. 5хх); единичное отверстие свища кпереди от линии х-х обычно распространяется прямо в переднюю половину ануса (рис. 5а) (правило Yoodsall). ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При наличии целлюлита локальные абсцессы дренируются. При отсутствии местного

очистительную клизму. Слабительные не применяются. АНЕСТЕЗИЯ. При сложном свище процедура выбора — ингаляционный наркоз. Спиномозговая анестезия применяется при простых свищах и более сложных свищах, тем не менее при такой анестезии иногда невозможна полная мышечная релаксация для пальпации и распознавания разделения мышц наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход. ПОЛОЖЕНИЕ — см.

осторожно проводят по свищевому тракту до наружного отверстия (рис. 7). Разрез делается по ходу зонда и свищевой ход открыт. Иссекают края свищевого хода блюдцеобразным разрезом. Наибольшее число фистул образуется в анальных железах, особенно тщательно иссекают ткань вокруг внутреннего отверстия (рис. 9). Свищевой ход должен быть открыт, как показано на рисунке 10. При простом свищевом ходе его можно иссечь ножницами по ходу зонда (рис. 11).

2. Лечение сложного свища Детали операции: внутреннее отверстие определяется с помощью зонда. Одно из простого свища наружных отверстий исследуют зондом и открывают пока не определится свищевой ход. Обычно зонд быстро проходит в ХОД ОПЕРАЦИИ. Анальный канал свищевой ход (рис. 12). Ход разрезается вниз необходимо расширить достаточно для до этой точки (рис. 13). Внутренние края введения ретрактора, чтобы была видна раны растягиваются, основание свищевого гребешковая линия; исследуются анальные хода осушается марлевым тампоном (рис. крипты, вьмвляют и обследуют внутренние 14). Удаляются грануляции, остается отверстия. Аккуратное введение зонда в крипты может плотная руб-цовая ткань. Находят точку, где выявить необычно глубокую крипту, которая остались грануляции; от этой точки может быть источником свища (рис. 6). Если начинается продолжение свищевого хода (рис. 15). Зонд осторожно вытаскивают обнаружена нормальная гребешковая линия назад, нащупывают правильное направление с отсутствием крипт, это скорее всего хода, зонд продвигают вперед как можно местный переанальный абсцесс, дальше. Таким образом он может пройти несвязанный прямо с анальным каналом. Некоторые хирурги предпочитают вводить в вниз во внутреннее отверстие; тракт опять разрезают; такая процедура продолжается до наружное отверстие контрастное вещество полного вскрытия свищевого хода. для определения свищевого хода. После того, как определен наружный вход свища (простого) в него вводят зонд и гл. 196. ./. Лечение

414

ГЛАВА 197. ДРЕНИРОВАНИЕ СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА • ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА АНУСА

ГЛАВА 198. ИССЕЧЕНИЯ СВИЩА ЗАДНЕГО ПРОХОДА. ИССЕЧЕНИЕ ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Перед мышцы, поднимающей задний проход; в рассечением сфинктера все поверхностные этом случае операция делается в 2 этапа. свищи выделяют, иссекают, формируют ЗАКРЫТИЕ. Свищевой ход аккуратно блюдцеобраз-ные углубления. Обычно выкладывается марлей, смоченной в находят одно из внутренних отверстий. вазелине, сверху накладывается стерильная Опять же, как и при прямом свищевом ходе, повязка. иссекают ткани вокруг внутреннего ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. отверстия чтобы разрушить анальные Больной может вставать, как только железы. Мышца сфинктера должна быть перестанет действовать анестезия. В рассечена латерально или сзади, т.е. таким большинстве случаев не следует менять образом чтобы разрез проходил над местом повязку в течение первых 48 часов после проникновения свищевого хода через сфин- операции. Больной соблюдает легкую диету; ктер (рис. 18). нет необходимости ограничивать Завершение операции в 1 или 2 этапа перистальтику кишечника. зависит от глубины свищевого хода, На второй день после операции назначают пересекающего сфинктер. Одноступенчатая теплые сидячие ванны, после этого — операция проводится при условии если ежедневная ректальное исследование. внутреннего отверстия можно достигнуть Делают осторожный массаж в области без разреза всего аноректального кольца, внутреннего отверстия, чтобы предотвратить независимо от сложности свищевого хода. разрастание грануляций, которые могут Двухступенчатая операция проводится, выпячиваться в анальный проход. когда свищевой ход поднимается над Осторожные перевязки удаление из раны гребешковой линией, обычно из-за наличия продуктов распада и некро-тизированных инородных тел или язвенного процесса. тканей способствует развитию здоровых Разрез выполняется вниз до наружного грануляций. сфинктера. Через свищевой ход Как только они появляются, при каждой протягивается небольшой кусочек плетеного перевязке необходимо на них надавливать, шелка и свободно завязывается (рис. 19). Это чтобы не образовались их чрезмерные дает возможность образования грануляций разрастания. Перевязки надо проводить по краям раны как твердой основы перед очень аккуратно во избежание «рецидивов», полным рассечением сфинктера. К таких как операция. Многие такие недержанию кала ведет не разрез сфинктера, «рецидивы» являются результатом а его разрез и расхождение краев раны и небрежного ведения послеоперационного выполнение ее рубцовой тканью. Во второй периода. стадии, спустя несколько недель, проводится Пациента можно выписывать из клиники зонд (рис. 20) и рассекают сфинктер (рис. 2). через 4—5 дней с дальнейшим Твердые грануляции по краям раны не дают амбулаторным осмотром 2 раза в неделю до ране разойтись. Редко, когда полного выздоровления. обнаруживается, что это простой свищ, т.е. С. Лечение фиброзного наружного только одно наружное отверстие, одно внутреннее и прямой ход между ними, но он сфинктера заднего прохода ПОКАЗАНИЯ. Наружный сфинктер может проходить и над глубокой частью

образованию фиброза в результате вялотекущего хронического криптита или папиллита в сочетании с длительным использованием клизм с физраствором или минеральным маслом, что приводит к разжижению стула (рис. 22А и В). Чтобы отличить фиброзный сфинктер от спастического можно ввести в мышцу местный анестетик. При спастическом сфинктере он расслабится, тогда как при фиброзном сфинктере в анальный канал невозможно ввести больше одного пальца. Ректоскопия или аноскопия могут бьггь настолько болезненньми, что процедуру откладывают до полной анестезии. Иногда ошибочно считают, что область фиброза лежит на гребешковой линии, поэтому операция сводится к пектинотомии, на самом деле фиброзное кольцо — часть фиброзного внутреннего сфинктера (рис. 22А и В). ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требуется никакой специальной предоперационной подготовки. Желательна очистительная

клизма ночью накануне операции, но при сочетании спазма и боли этого не делают. АНЕСТЕЗИЯ. Местная, общая, спиномозговая анестезия. ПОЛОЖЕНИЕ см. гл. 196. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА — операционное поле готовится как описано в предыдущей главе. ДЕТАЛИ ОПЕРАЦИИ. В анальный канал вводят расширитель. Анальный канал нельзя расширить сильно из-за стеноза. Попытка растянуть или расширить канал может привести к травме или кровотечению, что может закончится рецидивом фиброза. После введения ретрактора можно прощупать фиброзную подкожную часть внутреннего сфинктера в виде твердого кольцевидного сужения канала (рис. 23). Разрез делается прямо над кольцом и вниз до наружного (внешнего) края мышцы (рис. 24). Разрез производят в стороне от средней линии, чтобы не разрезать фиброзные соединения между сфинктером и копчиком. Под фиброзную мышцу вводятся маленькие анатомические ножницы, и по ним рассекается мышца (рис. 25). После этого канал полностью расслабляется. Ретрактор расширяется, тщательно обследуют весь канал. Если не достигается полное расслабление анального канала, значит поверхностная порция мышцы тоже поражена и поэтому разрез продолжают дальше вглубь мышцы. Тем не менее, процесс чаще всего локализуется в подкожной или в крайнем случае, в подкожном и поверхностной порциях сфинктера, таким образом область фиброза рассекается без осложнений. После разреза склерозированной порции, оставшаяся часть канала тщательно осматривается, и любая сопутствующая патология, как крип-тит или

Д. Иссечение трещины заднего прохода ПОКАЗАНИЯ. Трещины бывают острые или хронические. Острые трещины представляют собой поверхностное повреждение слизистой заднего прохода. Хронические трещины являются результатом рецидивов острых трещин и сопровождаются постоянной болью. Трещине обьгчно сопутствуют такие патологические процессы, как гипертрофия сосочков на верхнем краю трещины, и/иди наружный геморроидальный узел. При пальпации вьйвляют уплотнения и язвообразование основания трещины. Лечение представляет собой тотальное иссечение, включая рассечение рубцовоизмененной подкожной порции наружного сфинктера. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требуется никакой особенной подготовки. Поскольку очистительная клизма — очень мучительная процедура для больного, ее не делают. АНЕСТЕЗИЯ. Спиномозговая, сакральная или местная анестезия. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Операционное поле обрабатывается

раствором местного антисептика. Прямую кишку не расширяют и не орошают. ХОД ОПЕРАЦИИ. Для нормального доступа к трещине в анальный канал вводят расширитель. Делается треугольный разрез от наружного края трещины вниз, включая край гребешковой линии (рис. 26). Разрез должен захватывать все уплотненные и воспаленные рубцовые ткани (рис. 27). Кожа ануса, трещина и небольшая часть слизистой прямой кишки иссекаются в виде большого треугольного лоскута (рис. 31). Швы необходимо наложить так, чтобы линия зашивания раны была продолжением гребешковой линии. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Желательно вставать как можно раньше после операции; стимуляция кишечника. Назначаются ежедневные сидячие ванны и ректальные осмотры, чтобы убедиться, что грануляции не выступают в просвет анального канала. Ежедневные ректальные обследования уплотняют поверхность заживления и усиливают эпителизацию. После выписки и до полного выздоровления пациент должен еженедельно осматриваться в амбулаторных условиях.

416

ГЛАВА 198. ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА ЗАДНЕГО ПРОХОДА • ИССЕЧЕНИЕ ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА 18

ГЛАВА 199. ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА ПОКАЗАНИЯ. Эпителиальные кисты и ниже. Надо быть особенно внимательным и копчиковые ходы должны быть полностью не повредить случайно эту фасцию, т.к. это иссечены или выведены на поверхность (рис. может привести к дальнейшему рас3, А и В). Остро нагноившиеся ходы пространению инфекции вглубь (рис. 6). иссекаются и дренируются с дальнейшим Осуществляется точечный ге-мостаз чтобы полным иссечением после ликвидации минимально вовлечь в процесс окружающие острого воспаления. Более ограниченная ткани. Для этого используют процедура — выведение на поверхность — электрокоагуляцию. Некоторые хирурга эффективна если копчиковый ход хорошо предпочитают вообще не использовать вьщеляется (рис. 3, В). Степень шовный материал а применяют выздоровления зависит от характера электрокоагуляцию или прижатия для хирургического вмешательства. остановки кровотечений. Особенно ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. осторожньм надо быть при иссечении В случаях сложных эпителиальных нижнего угла раны, т.к. здесь много мелких копчиковых ходов, когда имеется несколько сосудов, которые расширяются при их ответвлений для лучшей их идентификации пересечении. После того как хирург вводится метиленовьш синий. Важно сделать тщательно осмотрит рану, чтобы проверить это за несколько дней до операции, чтобы все ли ответвления копчикового хода избежать активного окрашивания всего удалены, иссекается подкожная жировая операционного поля, что происходит при клетчатка до ее соединения с нижележащей введении контраста во время операции. фасцией (рис. 7). Это иссечение должно быть АНЕСТЕЗИЯ. Достаточно легкой общей достаточным, чтобы можно было или внутривенной анестезии. Если место сопоставить края раны (рис. 8). вокруг точки поясничной пункции инфицировано, спино-мозговая анестезия не производится. ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на животе с приподнятым верхним участком бедра и тазом (рис. 1). ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. На тело больного на уровне копчикового хода на расстоянии около 10 см от средней линии прикрепляют 2 клейких ленты, которые закрепляются под столом (рис. 2). Этим достигается лучший обзор операционного поля. Затем обычным образом обрабатывается кожа. ХОД ОПЕРАЦИИ. Вокруг отверстия копчикового хода делается овальный разрез на расстоянии 1 см от каждой стороны. На верхний угол кожи накладываются щипцы Аллиса, и копчиковый ход вьщеляется единым блоком (рис. 5). Подкожная клетчатка

ЗАКРЫТИЕ. Тщательный гемостаз, рану обильно промывают физрас-твором. Если рана абсолютно сухая, значительно увеличивается возможность первичного заживления. При наличии инфекции рана должна быть открытой. При неосложненном копчиковом ходе рана зашивается после проведения гемостаза. Чаще чем погружные швы, накладывают на кожу прерывистые матрасные швы (рис. 9). Шов накладывается на расстоянии 1 см или чуть больше от краев раны, чтобы захватить всю толщину кожи и подкожной клетчатки. Второй вкол в фасцию, составляющую дно раны (рис. 9). Затем шов глубоко проникает в противоположный лоскут, затем идет в обратном направлении, проходя через кожные края раны (рис. 10). Когда шов завязывают, края раны аккуратно сопоставляются (рис. 11), а иссеченное пространство закрывается наглухо. Швы должны накладываться на расстоянии не более 1 см друг от друга, кожу надо сопоставлять очень аккуратно, т.к. любое наложение (наслоение) может привести к замедлению заживления раны. Очень аккуратно накладывают давящую повязку. Швы остаются на 10 — 14 дней. Если копчиковый ход очень мал, в него вводят зонд, а кожу и подкожный слой разрезают (рис. ЗА). Весь копчиковый ход, включая венозную сеть, должен быть открытым, грануляционную ткань удаляют стерильным тампоном. Толстый слизистый слой хода формирует дно раны. Клиновидное иссечение подкожной ткани делается для того, чтобы облегчить пришивание краев

раны к толстой стенке сохраненного хода. Это обеспечивает хорошее дренирование полости и минимум неудобств пациенту. Края раны не зашиваются и держатся открытыми с помощью марлевого тампона до полного заживления раны (рис. 3В). Преимущество этого метода перед полным иссечением хода составляет меньший объем хирургического вмешательства. Сокращаются сроки госпитализации и реабилитации, снижается риск рецидива. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полная иммобилизация, защита от проникновения инфекции. Пациент лежит на животе или на спине на плоской поверхности с легка опущенным головным концом. Такое положение больного позволяет ему есть из лотка около ножки кровати с минимальной затратой сил. Диета ограничена приемом жидкостей в течение нескольких дней, затем бесшлаковая диета (для уменьшения возможности инфицирования при сокращении кишечника). Если копчиковый ход оставлен открытом или выведен наружу не требуется полная иммобилизация больного. В зависимости от метода оперативного вмешательства назначаются частые или повторяющиеся смены повязки для того чтобы избежать возможного раннего образования кожных спаек с возможными рецидивами и дискомфортом больного. Для удаления волос из межягодичной складки несколько раз в месяц применяют дипиляторий с предшествующей проверкой кожи на чувствительность.

418

ГЛАВА 199. ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

ГЛАВА 200. ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ ПОКАЗАНИЯ. Основными показаниями к ампутации верхних конечностей, ампутации являются — травма, нарушения проводниковая или местная кровоснабжения, злокачественные инфильтрационная анестезия — при новообразования, хронический остеомиелит, ампутации пальцев кисти и стопы. опасные для жизни инфекции, врожденные ПОЛОЖЕНИЕ. См. гл. 201. деформации конечности у детей, При ампутации верхней конечности пациент необходимость улучшить функцию колежит на краю стола; нечности и, очень редко, для косметического рука вытянута и отведена до нужного эффекта. положения. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При ампутации нижней конечности нога В случае травмы в первую очередь может быть приподнята стерильными необходимо вьмснить степень повреждения полотенцами за икру. тканей и сосудов, чтобы узнать можно ли ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При спасти конечность. В случаях эмболии или отсутствии инфекции до наложения жгута, атеросклероза возможно восстановление конечность поднимают для обеспечения кровотока, если во время были проведены венозного оттока. Жгут накладывают: 1) под мероприятия по трансплантации или коленом, если ампутация проводится на восстановлению пере-ферических сосудов. В уровне голени или стопы; 2) высоко на бедро первую очередь — борьба с шоком, т.е. при ампутации на уровне колена или бедра; переливания крови или внутривенное 3) выше локтя при ампутации на уровне введение растворов, пока состояние папредплечья. циента не позволит произвести операцию. В В случае атеросклероза жгут не случае сахарного диабета или накладывают, т.к. есть опасность ухудшения прогрессирующего сосудистого заболевания кровоснабжения культи. необходимы медицинские мероприятия, При малых ампутациях накладываются направленные на коррекцию этих болезней. стерильные эластические бинты до В случае локальной инфекции в месте основания пальцев. Кожу выше и ниже предполагаемой ампутации, операция отуровня ампутации обрабатывают обычными кладывается на сколько возможно. При растворами антисептиков. При больших влажной гангрене обкладывание ноги льдом ампутациях конечность можно обернуть или сухим льдом в сочетании с наложением стерильной пластиковой пленкой, чтобы жгута прямо под местом предполагаемой ассистент мог ее держать и менять ампутации может уменьшить степень положение по необходимости. распространения инфекции. Опасность Уровни ампутации газовой гангрены возникает при: — Разнообразие протезов расширило значительном нарушении артериального общепринятые понятия об уровнях кровоснабжения конечности; ампутации. Хирург выбирает место — внутриартериальной окклюзии; ампутации в зависимости от возраста — если не была проведена больного, рода его занятий, стремясь соответствующая обработка раны; — локализации инфекции в закрытом сохранить наибольшую длину конечности. пространстве. Это особенно относится к верхней АНЕСТЕЗИЯ. При большинстве ампутаций конечности.

Правило сохранения наибольшей длины не всегда относится к нижней конечности. Тем не менее, если возможно, всегда стараются сохранить колено, т.к. это повышает функциональную способность культи. Учитывая то, что после закупорки поверхностных бедренных сосудов или бедренно-подколенного анастомоза, основным кровоснабжающим сосудом остается глубокая артерия бедра, место ампутации выбирают с учетом адекватного кровоснабжения этим сосудом. Это скорее всего ампутация выше колена. По этой причине надмыщелковая ампутация (рис. 1А) считается наиболее частым местом при артериальной недостаточности, хотя по возможности, стараются ампутировать конечность ниже колена. Технически она выполняется довольно быстро и с наилучшим последующим заживлением. Коленная дизарикуляция (С) и чрезмыщелковая ампутация (В) представляют собой трудность и, в дальнейшем, затрудняет подбор и прикрепление протеза.

Правило сохранения наибольшей длины не относится к ампутации ниже колена. Не рекомендуется оставлять длинную культю из-за ее плохой приспособляемости к протезу. Т.к. передний край большеберцовой кости обычно скашивается, необходимо достаточно тканей, соответствующих длинному заднему лоскуту, с хорошим кровоснабжением и способных прикрыть кость. Наилучшая длина кости 12 — 18 см. При дизартикуляции колена оставляют короткую культю ниже колена, что позволяет лучше прикрепить протез с помощью собственных коленных связок пациента. Особо следует заметить, что малоберцовая кость не приспособлена вынести давление протеза, что может причинить боль пациенту. Она ампутируется на 3 — 5 см выше большеберцовой кости, а при короткой культе ниже колена малоберцовую кость удаляют полностью. Наиболее частым показателем для ампутации на уровне голеностопного сустава является травма. Наиболее удачной для протезирования является ампутация Syme, но для женщин она носит некоторые косметические неудобства (рис. 1Д). Общепринятое мнение, что наиболее удобньин уровнем ампутации является чрезплюсневая ампутация. Если есть сосудистая недостаточность нижней конечности, ампутация на уровне голеностопного сустава или стопы производится при наличии инфекции; заживление происходит плохо; обьгано требуются повторные хирургические вмешательства. Раньше оптимальным уровнем ампутации считалось соединение нижней и средней трети предплечья; теперь когда изобрели новые искусственные конечности, способные совершать пронацию и супинацию, появилась возможность сохранить наибольшую длину конечности. Длина так

ампутации пальцев; желательно оставлять противодействующую поверхность большого пальца для возможности совершения хватательных движений, что лучше чем протез. Любая длина культи предплечья предпочтительнее чем ампутация выше локтя, т.к. сохраняются в большей степени функции руки. Типы лоску тов Как правило желательно на конце культи верхней конечности оставлять рубец, тогда как протез закрепляется на латеральных поверхностях культи. Такой рубец на культе нижней конечности должен располагаться спереди или сзади. При малых ампутациях пальцев или стопы выкраиваются длинные ладонные или подошвенные лоскуты чтобы прикрыть культю толстой защитной подушкой из мягких тканей (рис. 2 и 5). При ампутации пальцев стопы предпочтительны разрезы в форме ракетки, т.к. их можно расширить вверх чтобы выделить плюсневые кости (рис. 3). Такие разрезы используются также при ампутации пальцев, если необходимо сохранить длину. Особенно это касается повреждений большого пальца (разрезы В, С, Д, рис. 6). При разрезах в виде ракетки с удалением головки пястной или плюсневой кости придает конечности эстетичный вид, но при этом значительно укорачивает руку или ногу.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Для укрытия кости после ампутации необходима достаточная масса мягких тканей, но не чрезмерная, т.к. это может помешать прикреплению протеза. Артерии и вены перевязываются отдельно друг от друга. Нервы выделяются и пересекаются как можно выше. На 0,5 см от места пересечения больших нервов накладывают 2 зажима Кохера. Затем нерв пересекается на расстоянии от дистального зажима, нерв дважды лигируется шелком 00 дистальнее зажимов. Это предотвращает образование симптоматических невром. Резекцию кости производят на довольно высоком уровне, достаточном для сопоставления мягких тканей и образования массивного укрытия культи. Острые края кости стачиваются. ЗАКРЫТИЕ. Перевязка кровоточащих сосудов Фасция, в отличие от глубоких мышц, сопоставляются друг с другом неплотно прерывистыми шелковыми швами. При нагноении или значительном отделяемом — проточное дренирование. Если была проведена гильотинная ампутация или инфекционный процесс прогрессирует, рану оставляют открытой с наложением вторичных швов позже, или — повторная ампутация на более высоком уровне, который позволит наложить первичные швы. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД — см. гл. 202.

420

ГЛАВА 200. ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ

ГЛАВА 201. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ ПОКАЗАНИЯ к надмыщелковой ПОЛОЖЕНИЕ. Верхняя часть бедра ампутации: травма, нарушение крорасполагается так, чтобы была возможность воснабжения, опухоль, инфекции, опасные его полного отведения; область икры или для жизни и т. д. Ампутация — крайнее голеностопа приподнята несколькими средство, если консервативное лечение не стерильными полотенцами. дало эффекта. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нога Ампутация бедра уже была детально в состоянии полного отведения, участок описана. Она обычно делается при бедра от колена до паховой области невозможности восстановления обработан соответствующими артериального кровоснабжения, что антисептиками. Стопа и часть ноги до колена подтверждается проксимальной и покрыты стерильной пеленкой (салфеткой) дистальной артериографией. (рис. 1). Если существует опасность расПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА пространяющейся инфекции, ассистент зависит от показаний к ампутации. Иногда держит ногу приподнятой — стимуляция симпатэктомия. Необходимо точно венозного дренажа. определить локализацию закупорки артерии; РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Выделение как основной метод — артериография. Если лоскута варьирует. При прогрессирующей установлена локальная обструкция, то инфекции нижней части ноги — гильотинная наложение обходных астомозов, например ампутация аортобедренного или бедренноподколенного, может предотвратить ампутацию. При наличии инфекции необходимы активные терапевтические мероприятия. После установления бактериальной культуры и определения чувствительности назначается соответствующая антибиотикотерапия. Если инфекция локализуется на коже предполагаемого места ампутации, ампутация откладывается до полной ликвидации инфекционного процесса. При распространяющейся инфекции производится гильотинная или открытая ампутация выше уровня инфицирования с дальнейшей ампутацией на выбранном более высоком уровне. Ночью перед операцией тщательно бреют участок бедра от паховой области до колена, кроме того это место моют зеленым мылом или мьшом с гексахлоропреном. АНЕСТЕЗИЯ. Наиболее часто — низкая спиномозговая анестезия; так же, при отсутствии противопоказаний, возможен

с круговым разрезом. Для определения достаточной длины культи выделяются (намечаются) передний и задний лоскуты. Обычно выделяют одинаковые задний и передний лоскутными более часто —длина переднего лоскута— 1,5 диаметра бедра в месте разделения бедренной кости. Положение хирурга — с внутренней стороны бедра. Разрез выполняется послойно: кожа, подкожная клетчатка и до фасции, покрывающей нижележащие мышцы. Все кровоточащие сосуды пережимаются и перевязываются. ХОД ОПЕРАЦИИ. Необходимо хорошо знать локализацию основных нервов и сосудов (рис. 2). В первую очередь необходимо перевязать большую подкожную вену, располагающуюся на медиальной или задне-медиальной поверхности бедра (рис. 2 и 4). Мышцы должны быть отделены несколько выше уровня кожи и мышечной оболочки таким образом, чтобы лоскуты состояли из кожи и фасции (рис. 3). В первую очередь отделяют мышцы на передней и боковой поверхностях бедра, перевязывая кровоточащие сосуды. Срединный разрез мышечного слоя делается очень аккуратно, пока не будут выделены бедренные сосуды на заднемедиальной поверхности бедра (рис. 5). Если не был наложен жгут, хирург должен определить основной сосуд паль-паторно или по его видимой пульсации. Если жгут был наложен, разрез производится до выделения

бедренной вены, которую берут на зажимы. Артерия и вена перевязываются отдельно (рис. 6). При необходимости можно наложить дополнительный шов дистальнее основной лигатуры на бедренной артерии. Седалищный нерв располагается кзади от бедренных сосудов и выделяется из окружающих тканей с помощью изогнутого зажима, наложенного книзу от нерва или общих большеберцовых и малоберцовых ветвей (в случае высокой бифуркации седалищного нерва). Чтобы уменьшить риск образования ампутационной невромы, нерв оттягивают как можно ниже и накладывают прямой зажим Охнера. Второй раздавливающий зажим накладывают на 5 мм дистальнее и немедленно пересекают под ним нерв. Проксимальный зажим удаляется, а область сдавления лиги-руется шелковым швом. Такой шов применяется для избежания разреза эпиневрия и, соответственно, образования невромы. Кетгут не накладывают из-за его раннего рассасывания, что может вызвать «разваливаиие» эпиневрия и образование невромы. Затем удаляют дистальньш зажим. Нерв располагают в мышечных слоях. Он должен находится свободно по отношению к окружающим структурам. После отведения седалищного нерва вверх, продолжают дальнейшее отделение тканей от задней поверхности бедренной кости. Глубокая артерия бедра и вена должны быть выделены в задней группе мышц и лигированы (рис. 2).

422

ГЛАВА 201. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ

ГЛАВА 202. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение): удаляют систент соединяет кожные лоскуты, хирург марлевые тампоны, все кровоточащие накладывает подкожные и кожные швы (Рис. сосуды пережимаются. Проксимальные 11 и 12). Если нет инфекции, кожа сшивается сосуды перевязываются, а на дистальных прерывистыми шелковыми швами. остаются зажимы. Проводится круговой ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На разрез через надкостницу бедренной кости, культю накладывают тугую, но не давящую надкостница отделяется книзу элеватором ватномарлевую повязку, которую меняют только на несколько сантиметров (Рис. 8). В каждые 24 часа, пока не спадет отечность. это время мышца верхнего лоскута Сразу после операции регулируют уровень оттягивается кверху стерильным инсулина в крови (при диабете), культю полотенцем, или на поверхность мышц приподнимают на нескольких подушках для накладывается жгут. Производят ретракцию снижения отека. Через 24—48 часов культю мышцы во время распила кости в нужном можно расположить на плоской месте (Рис. 9). Ампутированную часть поверхности, т. к. дальнейшее приподнятое конечности удаляют из операционного поля. положение ее может привести к Острые края ампутированной кости сгибательной контрактуре. Для предотвра стачиваются рашпилем (Рис. 10). Если был наложен жгут, его удаляют, все кровоточащие сосуды пережимаются и перевязываются. Поверхность мышцы тщательно обрабатывается теплым изотоническим раствором до достижения хорошего гемос-таза и пока хирург не убедится, что удалены все костные фрагменты. Для полного обзора операционного поля ассистент сдавливает остаток конечности, или для этого применяют стерильные полотенца, наложенные на проксимальный участок бедра. ЗАКРЫТИЕ. Сливание прерывистыми швами глубокой, мышечной фасции переднего и заднего лоскутов (Рис. 11). Сшивание поверхностной мышечной фасции прерывистыми шелковыми швами (Рис. 11). При достаточном гемостазе дренирование проводится только в случае возникновения инфекции Резиновый выпускник ставится к основанию лоскутов, мышцы над ним сшиваются. При гильотинной ампутации рана остается открытой и закрывается в более поздний период, или производится повторная ампутация на более высоком уровне. Подкожные ткани сшиваются прерывистыми шелковыми швами. Ас-

щения контрактур во время операции можно использовать шины, но их снимают в раннем послеоперационном периоде, т. к. на 4-й — 5-й дни начинают гимнастику. Гильотинная ампутация требует особого послеоперационного ухода. После операции на проксимальный участок кожи накладывают перефе-рическое вытяжение для предотвращения сокращения краев кожи. Если после этого невозможно стянуть кожные края необходима кожная трансплантация. Чем раньше начнется реабилитационный период, тем короче период постампутационной депрессии. Необходимо использование временного протеза как только снимают швы или в течение 2—3 недель в случае ампутации на уровне колена. Немедленное использование протеза имеет массу преимуществ, таких как ускорение заживления и уменьшение постоперационных болей, предотвращение контрактур, уменьшение чисто психологических проблем, возвращение пациента домой или к работе гораздо раньше. Некоторые хирурги предпочитают немедленное наклеивание жесткой пластырной повязки поверх стерильных бинтов при ампутации ниже колена, до того как

пациент покинет операционную. Через несколько дней после операции одевается протез. После снятия швов и заживления раны, одевается новый протез.После 10дневного ношения второго протеза, одевается постоянный протез. Больной постоянно консультируется психотерапевтом в сочетании с упражнениями, направленными на укрепления разгибателей бедра и растяжение сгибателей и отводящих мышц бедра. Если после операции не было немедленной примерки протеза, необходимо выполнять соответствующие упражнения, назначенные врачом. На культю и выше накладывают эластический бинт, который меняют каждые 4 часа. Смена повязки производится каждый день. Культю нижней конечности не следует держать в приподнятом состоянии, чтобы избежать развития контрактур, а положение пронации на плоской поверхности может привести к бедренной или коленной контрактурам. Больной должен ходить на костылях или, опираясь на кресло на колесах. Хождение на протезах требует меньшей энергии больного, чем на костылях. При разных типах и размерах ампутации используются различные программы реабилитации, составленные хирургом, психотерапевтом и протезистом вместе.

424

ГЛАВА 202. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ

ГЛАВА 203. РАЗРЕЗ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА НА РУКЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОКАЗАНИЯ к разрезу и дренированию абсцесса на ПОДГОТОВКА. Обычная руке зависят от В. Паронихия локализации, времени возникновения, распространения и характера инфекции. обработка кожи. Даже при Разрез и дренирование применяется при локализованной минимальном хирургическом инфекции стрептококковой природы. Следует помнить вмешательстве, необходимо чтобы в операционном поле не было крови. Для что наибольшая припухлость, вызванная инфекцией, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. этого конечность приподнимают без локализуется на тыльной поверхности кисти. При этом При недостаточной локализации инфекции использования эластического бинта. применяется дорзальное дренирование. применяют: иммобилизацию, покой, Как правило, хирургическое вмешательство противопоказано при приподнятое положение конечности в А. Панариций распространении стрептококковой инфекции. сочетании с антибиотикотерапией. Разрез и ХОД ОПЕРАЦИИ. Если гнойник ограничен дренирование производят только при подушечкой пальца, необходимо срочное постановке диагноза «абсцесс». дренирование, чтобы снизить напряжение, Загрязненные поверхности рук тщательно угрожающее нарушением кровоснабжения и моют теплой мьшьной водой, если в дальнейшем потерей конечного сегмента поверхность рук соприкасалась с жиром, ее кости. Неглубокие абсцессы могут быть протирают эфиром или другим дренированы через небольшие разрезы растворителем. Если больной страдает прямо над областью гнойника. При глубоком диабетом, успех лечения нагноения может расположении абсцесса разрез идет сбоку от зависеть от адекватного лечения основного ногтя, вдоль свободного края ногтя, заболевания. достаточно глубоко проникает внутрь АНЕСТЕЗИЯ. Проводниковая анестезия подушечки пальца перед концевой фалангой, (блокада подмышечного или плечевого пока не будут вскрыты все карманы и нервных сплетений). Блок пальцевых нервов полость абсцесса не будет полностью или местное обезболивание локтевого, дренирована (Рис. 1 и 2). Следует соблюдать радиального или срединного нервов дает осторожность, чтобы не повредить хороший результат при незначительных влагалище сухожилия. Разрезы с двух сторон разрезах на пальцах только при отсутствии не применяют. лимфангита. Блокада у основания пальцев может вызвать серьезное расстройство кровообращения в результате повышения давления в сухожильном влагалище. Не следует применять адреналин в сочетании с местным анестетиком, т.к. это в дальнейшем может привести к гангрене пальца. Общая анестезия применяется при локализации нагноения на участке между проксимальной и средней фалангами, или если хирургическое вмешательство необходимо, но есть целлюлит. Она также применяется в случае более распространенной и запущенной инфекции. ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на спине,

ХОД ОПЕРАЦИИ. Лечение зависит от стадии развития инфекции. При острой двусторонней паронихии отделяют надногтевую пластинку от ногтя в месте нагноения (Рис. 3). Если инфекция распространяется или образуется подногтевой абсцесс — удаление проксимального участка ногтя (Рис. 4 и 5). При необходимости делается латеральный разрез кожи ниже угла ногтя, стараясь не повредить ногтевое ложе (Рис. 3). Разрушение ногтевого ложа может привести к образованию рубца и деформации. При хронической паронихии применяется то же самое лечение плюс удаление инфицированных грануляций. Грибковое поражение ногтя может вызвать рецидив паронихии. С. Нагноение сухожильных влагалищ и ладонных областей ХОД ОПЕРАЦИИ. При локализации инфекции проксимальнее концевых фаланг пальцев, она может распространиться в сухожильные влагалища. Сухожильные влагалища сгибателей II, Ш и IY пальцев занимают поперечник пальца и располагаются проксимальнее основания. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца продолжается на запястье в виде лучевой синовиальной сумки, а сухожильное влагалище сгибателя V пальца соединяется с локтевой синовиальной сумкой (Рис. 6). Если ранняя иммобилизация, приподнятое положение конечности и антибиотикотерапия не принесла результата, тогда необходимо хирургическое дренирование. Если есть открытая рана, необходимо направить раневое отделяемое в лабораторию на предмет выявления культуры и ее чувствительности. При наличии внешней инфекции дренирование выполняется через поперечные разрезы, как показано пунктиром на Рис. 6, проксимально

и дистально выделяя сухожильные влагалища. Дисталь-ньш разрез проходит выше межфаланговой складки. Проксимальный разрез производят ниже пястно-фаланговой складки. Это касается IIV пальцев. Проксимальный разрез на большом пальце делается ближе к запястью у основания лучевой сумки. Для дренирования гнойника, распространившегося по сухожильному влагалищу V пальца на ладонь делается такой же разрез. В сухожильное влагалище можно вставить небольшой катетер для орошения физраствором или соответствующим раствором антибиотика. В запущенных случаях применяют классические среднелатеральные разрезы, как показано на Рис. 7 и 8. Абсцессы межпальцевых пространств дренируются через разрезы, сделанные прямо над местом локализации абсцесса, избегая распространения инфекции в сухожильные влагалища. Разрезы должны быть дугообразными, распространяясь на ладонь, стараясь не пересечь двигательную ветвь срединного нерва (Рис. 6 и 7). При двойных абсцессах с гнойными карманами на тьшьной и ладонной сторонах руки, соединенньми между собой узким перешейком, производят как поперечные разрезы на ладони, так и продольные на тьшьной поверхности. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В случае неосложненного панариция или паронихии — сухие повязки, ранняя двигательная активность, обычно на следующий день. При нагноении в сухожильных влагалищах — недельный курс антибиотиков. Постепенное увеличение двигательной активности. Приподнятое положение конечности до полного спадения опухоли. Постоянный врачебный контроль.

426

ГЛАВА 203. РАЗРЕЗ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА НА РУКЕ

ГЛАВА 204. ШОВ НЕРВА ПОКАЗАНИЯ. После травматического Разрез производят вдоль оси нерва разрыва нерва необходима первичная или осторожно, чтобы не повредить мелкие поздняя (вторичная) обработка. Первичная нервные веточки и прилегающие структуры обработка не проводится, если имеются (Рис. 2). Для иссечения рубца или невромы другие обширные повреждения, не разрез делается произвольно в одну сторону позволяющие осуществить дополнительное и параллельно нерву. Рассечение проводится хирургическое вмешательство, или сильное через мышечный слой вдоль той же оси. загрязнение (инфицирование) раны. Для Перед выделением поврежденного участка сшивания слишком мелких нервов нерва, его здоровые участки обнажают на используют микроскоп и другие технические расстоянии 1—2 см выше и ниже дефекта. новшества. Если невозможно осуществить При необходимости нервные стволы отводят первичную хирургическую обработку, с помощью марлевых петель (Рис. 5), концы нерва выделяют и свободно смоченных физиологическим раствором. сопоставляют для предотвращения ХОД ОПЕРАЦИИ. После вьвделения сокращения и нарушения функций. Это концов нерва с помощью атрав-матической облегчает проведение вторичное обработки. иглы накладывают направляющие швы на ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Общая или эпиневрий про-ксмимального идистального проводниковая анестезия в зависимости от концов для выравнивания участков нерва длительности и места операции. (Рис. 3). С помощью небольшого ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. расширителя, покрытого влажной марлевой Рану обкладывают стерильными салфеткой, нерв поддерживают перед тем, салфетками, кожу вокруг бреют и тщательно как отсечь поврежденные участки (Рис. 3). подготавливают. Затем рану открывают и Высвобождают концы нерва и острым скаль обильно орошают теплым физраствором. Обкладывают простынями и на плечо накладывают жгут. Сначала конечность поднимают, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев выше. В норме у взрослого давление поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке 1— 1,5 ч. Затем его снимают на 15 мин, а затем можно наложить опять на следующие 1—1,5 ч. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Для более полной хирургической обработки и обследования сегментов нерва, границы разреза необходимо увеличить на всю глубину раны. Хирург не должен бояться делать это, надо только следить, чтобы линии разреза не пересекали линии сгибателя (Рис. 1). Кожные лоскуты оттягиваются в стороны и выделяются учас-

пелем отсекают поврежденные участки перпендикулярно оси нерва, пока не будут видны нормальные нервные волокна (Рис. 3 и 4). Неврома или сочетание проксимальной невромы и дистальной глиомы иссекается точно так же (Рис. 5, 6 и 7). В данном случае полезно сделать серию надрезов, оставив небольшую перемычку из ткани, которая облегчит дальнейшее манипуляции с нервом (Рис. 7). Во время этой процедуры может быть удалено нервное волокно от 1 см и больше. В послеоперационный период необходимо достигнуть достаточной релаксации чтобы предотвратить натяжения анастомоза. Дополнительное удлиннение может быть достигнуто с помощью аккуратной мобилизации нервных стволов на расстоянии нескольких сантиметров от места разреза. Для достижения большей релаксации прокси-мальный участок нерва укорачивают при помощи трансплантации (пример с локтевьм нервом). Нервный трансплантат применяется там, где концы нерва нельзя соединить без натяжения. Затем сопоставляют концы нерва, аккуратно скрепляют нервные волокна для обеспечения нормальной функции проводящих путей (Рис. 9). Успех операции во многом зависит именно от этого момента. Когда концы нерва достаточно выпрямлены, поперек дефекта накладывается шов на эпиневрий на расстоянии 1—2 мм от каждого конца (Рис. 10). Второй шов накладывается и завязывается под углом 120° к первому на противоположной

стороне. Теперь эти 2 шва используются для вращения (поворота) нерва, пока края эпиневрия будут совмещаться с помощью прерывистых швов, выложенных вокруг линии анастомоза (Рис. 12). Более аккуратно захватывать только эпиневрий. Швов должно быть достаточно для неподвижного сопоставления концов нерва. Жгут снимают, кровоточащие сосуды лигируются. Рана должна быть полностью сухой. Затем ее орошают теплым физ. раствором для удаления сгустков крови и органических веществ. Удаляют направляющие швы. ЗАКРЫТИЕ. Рана зашивается послойно прерывистыми швами, покрывается марлевой салфеткой, слоем ваты, накладывается эластический бинт. Иммобилизация в состоянии легкого сгибания достигается ланге-той. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В этом периоде опасность возникновения ишемии или гематомы. Через 4 недели шину можно несколько ослабить и оставить так еще на 3—4 недели. Тем не менее если наступает двигательньш паралич и сопутствующая деформация, например, кисти (после восстановления п. radialis), все это можно устранить правильным наложением шины до полного восстановления двигательной активности. Шина не должна оставаться надолго, чтобы не произошла тугоподвижность сустава (сочленения). Для поддержания мышечного тонуса и предотвращения анкилоза сустава — физиотерапия. Для исключения атрофии — электростимуляция денервированной мышцы.

428

ГЛАВА 204. ШОВ НЕРВА

ГЛАВА 205. ШОВ СУХОЖИЛИЯ ПОКАЗАНИЯ. После перенесенной травмы Рану открывают и обильно орошают теплым проводится первичная обработка сухожилий, физраствором, затем обкладывают кроме случаев, сопровождающихся стерильными простынями, на плечо значительным загрязнением и массивным накладывают жгут. Сначала конечность разможжением тканей. До сих пор продолподнимают выше уровня сердца для жается спор, как вести больных с разрывом обеспечения венозного оттока, затем сухожилий в области «не человеческого накладывают эластичный бинт от кончиков места», т.е. участка от основания большого пальцев вверх. В норме у взрослого давления пальца кисти до пястно-фалангового поднимается до 250 мм рт. ст. После этого сочленения. Восстановление сухожилияэластический бинт снимают. Жгут может сгибателя в этих областях особенно успешно оставаться на руке втечение 1—1,5 ч. Затем идет у детей до 8 лет. Положительного его снимают минут на 15, чтобы потом результата у взрослых достичь тяжело, наложить опять на 1 час. и т.д. поэтому первичная обработка сухожилия на РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Делается для этом участке должна проводится хирургом, расширения границ раны (Рис. 2). Тем не специализирующимся на операциях на менее следить, чтобы эти разрезы сухожилиях. соответствовали анатомическому строению, Обработка сухожилия должна быть соответствовали кожным складкам, произведена не позже 6 часов после травмы. образующимся при сжатии ладони и не При отсутствии инфицирования, пересекали кожные складки запястья. Непрадостаточной местной обработке и вильно сделанный разрез может привести к правильном общем ведении больного в значительной деформации. редких случаях этот срок может быть ХОД ОПЕРАЦИИ. Проводят увеличен до 24 часов. Необходимо помнить, хирургическую обработку и санацию раны. что хирургия сухожилий требует Часто возникает необходимость расширить аккуратного и тонкого обращения с тканями, края раны (Рис. 2). Выделяют прилегающие поэтому операции такого рода производятся сосуды и нервы и оттягивают их в сторону. хирургами-специалистами в этой области. В По возмож этом случае плохая обработка хуже, чем никакая, так же как и чрезмерное хирургическое вмешательство может привести к неудачному исходу. Сшивание сухожилия не производится при инфицирование раны. АНЕСТЕЗИЯ. Общая или проводниковая. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Участок разрыва прикрывают стерильной марлевой салфеткой для предотвращения дальнейшего загрязнения, кожу вокруг раны бреют и тщательно промывают водой с мылом. Жир и другое плохорастворимые вещества удаляются специальными

ности края сухожилия захватываются пинцетом (Рис. 3). При разрьше сухожилия сгибателя большого пальца, проксимальный конец разорванного сухожилия можно оттянуть к запястью. Затем его выделяют через небольшой поперечный разрез на запястье и возвращают на место при помощи металлического зонда (Рис. 4). Разрез на запястье зашивают. При повреждении сухожилий сгибателей в области ладони их дисталь-ные концы видны в ране при сгибании пальцев. Проксимальные их концы можно вывести в рану сдавливая, брюшко соответствующей мышцы на предплечье. Исключается поиск «ушедшего» конца сухожилия вслепую. Почти всегда делается дополнительный разрез по ходу сухожилия. На концы сухожилия накладываются маленькие, прямые кровоостанавливающие зажимы как можно ближе к месту разрыва. Для восстановления целостности сухожилия накладывают единичный невсасывающийся шов при помощи 2-х прямых игл. Первая игла проходит на 1,5 см от места разрыва (Рис. 5А). Длина шва должна быть одинаковой, вторая игла обязательно должна проходить на 1/3 расстояния до места разрыва (В). Во избежание разрыва шва вторая игла должна проходить сквозь сухожилия еще до полного выведения первой иглы. Поврежденный участок сухожилия частично надрезается (Рис. 7), и первая игла продевается точно через место разреза. Затем накладывается второй шов. Делают надрез на противоположном конце

сухожилия (Рис. 8), иглы проходят через него; шов завершается, как показано на рисунках 9 и 10. Концы шва натягивают одновременно аккуратно отодвигая сухожилие дистальнее места выхода шва (Рис. 11). Затем шов завязывают. Для того, чтобы место анастомоза было ровным и гладким, на него накладывают несколько матрасных швов. После наложения анастомоза жгут удаляют. Осуществляется гемостаз. Перед заключительным этапом операционное поле должно быть сухим. ЗАКРЫТИЕ. Сопоставляют глубокие мягкие ткани; подкожные швы и швы на кожу накладывают обычным способом. На рану накладывается марлевая салфетка, а сверху укутывается большим количеством ваты. Эластичный бинт накладывается на руку без его растяжения, чтобы не вызвать боль от сдавления. Для иммобилизации после сшивания сухожилия сгибателя с тыльной стороны накладывается лангета (Рис. 13). Запястье закрепляется в состоянии легкого сгибания. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конечность приподнята до уровня плеча или выше. Частые упражнения для плеча и локтя. Если пациент жалуется на боли или периодические ощущения пульсации, необходимо обследовать рану. Полная иммобилизация — 4 нед. Затем шина удаляется и больной начинает понемногу двигать рукой. Через неделю движение становится более активным, упражнения усложняются и продолжаются еще 3 нед.

430

ГЛАВА 205. ШОВ СУХОЖИЛИЯ

ГЛАВА 206. ПЕРЕСАДКА КОЖИ ПОКАЗАНИЯ. Кожные дефекты могут свободный расщепленный лоскут. Хирург быть заменены полнослойными кожными вынужден использовать донорскую кожу в трансплантатами. Виды трансплантатов: а) соответствии с особенностями кожи рецисвободный расщепленный лоскут, б) пиента. Кожа, взятая с участка ниже сосков послойный кожный трансплантат, в) лоскут линии молочной железы или с на ножке. гиперемированного участка чаще при Трансплантация свободным лоскутом пересадке на лицо или шею, приобретает применяется когда участок кожи реципиента желтовато-коричневый оттенок. ПОэтому в состоянии поддержать жизнедеятельность при кожных дефектах лица подбирают трансплантата 48 часов до образования донорскую кожу с шеи или волосистой части новой сосудистой сети. Они также целесооб- головы. Кожа с волосяным покровом не разны на участках тела, не подвергающихся пересаживается на участки без волосяного нагрузкам эти участки тела не должны в покрова, например на лоб. будущем подвергаться операционным ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. вмешательствам. Этот вид трансплантации В случае ожога, если не сделано первичное не является оптимальным и не дает иссечение, твердые яркие грануляции хорошего косметического эффекта. являются от-личньм участком для пересадки Трансплантаты толщиной от 20 до 30 кожи. микрон (Рис. 1) чаще всего применяются для Применение химиотерапевтических средств, закрытия грануляций, особенно влажных и сухих повязок и частая смена образующихся после ожогов. Происходит повязок поможет снизить бактериальную быстрая реэпитэлизация донорского участка, активность. Хирургическая обработка раны что позволяет брать кожу с того же самого производится при каждой смене повязок. места. Тонкие трансплантаты не следует Гипопротеинемия и анемия при тяжелых применять как постоянные, если они ожогах у больного, страдающего вызовут значительную косметическую хроническими заболеваниями, значительно деформацию или приведут к снижению осложняют трансплантацию, поэтому они функции участка тела. должны быть устранены. Необходимо Промежуточные (30—45 микрон) и толстые восстановить объем крови. В случае (56—66 микрон) трансплантаты широко необходимости — паретеральное питание. применяются, если реципиент в состоянии Ежедневное взвешивание пациента, анализ обеспечивать достаточную их кривой веса. жизнедеятельность. Они лучше АНЕСТЕЗИЯ. Местная анестезия для препятствуют образованию контрактур и небольших трансплантациях и иссечении больше похожи на настоящую кожу, чем ран. При выполнении обширной тонкие трансплантаты. Послойная кожная трансплантации — общий наркоз. трансплантация дает наилучший эффект обычной нормальной кожи и применяется на ПОЛОЖЕНИЕ определяется полем деятельности хирурга. Больной лежит на определенных участках лица и ладонной поверхности рук и пальцев. На многих учас- животе, пока трансплантат берется со стены. Затем накладывается повязка на донорский тках тела человека, особенно наиболее участок, пациента переворачивают и произподвижньк, таких как подмышечная водят трансплантацию на необходимое впадина, локоть и колено, тонкие место. трансплантаты могут ограничивать их функцию, вызывать контрактуры, трещины, Если донорский участок кожи и участок, на который надо пересадить кожу находятся на язвы. одной стороне, положение больного Для пересадки кожи на ягодице или

ХОД ОПЕРАЦИИ. Для осуществления трансплантации свободным расщепленным лоскутом требуется множество инструментов. Выбор зависит от особенностей каждого случая и от опыта хирурга. С изобретением дерматома кожные ножи стали применяться только для получения небольших кожных трансплантатов. Дерматом Пэджетта. Дерматом Пэджетта — прототип цилиндрических дерматомов других изобретателей. Он бывает с одноразовьми лезвиями или с многоразовым лезвием. Цилиндр и лезвие дерматома тщательно регулируются и проверяются, устанавливается уровень толщины трансплантата (Рис. 2 и 2А). Цилиндр и донорский участок кожи тщательно протираются эфи

ром или ацетоном для обезжиривания. Тампоном или кисточкой цилиндр и донорский участок кожи смазывают дерматомным клеем (Рис. 3 и 4). Клей должен быть достаточно жидким. Если клей слишком густой, необходимо добавить растворитель. Затем клею дают время, чтобы он высох. Ведущий край дерматома располагают так, чтобы он соприкасался с уплотнившимся участком кожи и плотно прижимают (Рис. 5). Перед тем, как начать отделение кожи, ведущий край дерматома слегка приподнимают. Во время срезания кожи необходимо постоянно прижимать цилиндр дерматома, и движения лезвия должны быть ритмичными. Необходимо следить, чтобы лезвие срезало кожу на одинаковую глубину как в центре, так и по краям дерматома. Трансплантат, приклеивающийся к дерматому, аккуратно отделяют острым скальпелем от цилиндра (Рис. 6). Трансплантат осторожно стягивают с дерматома и аккуратно свернутым хранят в физрастворе до надобности. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ И ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОМЫ. Донорский участок кожи должен быть плоской, плотной поверхностью, поэтому чаще всего для этого используют участки спины и бедер. Лезвие тщательно проверяется и безопасно закрепляется в дерматоме. Когда достигается желаемая ширина и толщина, на донорский участок кожи наносится тонкий слой минерального масла и плотно прижимают дерматом. Дерматом передвигают до тех пор, пока не достигается необходимая длина кожи. Если необходим очень длинный сегмент кожи, ассистент может захватить его пинцетом и натягивать по мере движения дерматома (Рис. 7). Чем сильнее прижимать дерматом к коже, тем глубже слой среза. Если надо пересадить большие участки кожи, например, при обширных ожогах, для лучшего эффекта используется техника послойной сетчатой трансплантации. Перед пересадкой кожи необходимо осуществить гемостаз. Если на место пересадки невозможно наложить обычную

Имплантат помещается в раневой дефект. Кожа по краям раны аккуратно обрезается и имплантат тщательно совмещается с кожей шелком узловым швом. Нитки завязываются, но не обрезаются (Рис. 8). Наилучшее сопоставление кожных краев может быть достигнуто дальнейшим наложением узловых или непрерывных швов. На трансплантат накладывается незакрепленный слой марли, а затем покрывается ватой. Затем необрезанные концы шелковых швов аккуратно связываются поверх наложенной ваты (Рис. 9). Особенно важна иммобилизация этого участка. Если участок-реципиент представляет собой грануляции, трансплантат прикрепляется к краям дефекта несколькими швами иди закрепляется полосками пластыря. Перед наложением повязки проверяют петли под трансплантатом сгустков крови. На трансплантат накладывается слой марли, затем — тугая давящая повязка, тщательно закрепленная и приводящая к полной иммобилизации данного участка. ОБРАБОТКА ДОНОРСКОГО УЧАСТКА КОЖИ. На донорский участок кожи накладывается одиночный марлевый слой. Затем накладывается неакклюзионная повязка. На следующий день повязка удаляется, остается только марлевый слой, лежащий непосредственно на ране. В таком виде он все и остается, пока донорский участок не покроется эпителием и слой марли не отпадет. Если в повязке скапливается серозный экссудат, его надо аккуратно смывать. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Частота смены повязок различная в каждом случае. Если решено не накладывать

повязки, трансплантат должен быть защищен от различных повреждений проволочным каркасом или каким-либо другим защитным устройством. Это позволит хирургу эвакуировать серозный экссудат и сгустки крови, скапливающиеся под трансплантатом и применяется если участок-реципиент меньше оптимального. Наложенная на рану круговая повязка может не меняться от 5 дней до 1 недели. Осмотр краев такой повязки дает возможность оценить количество и характер скапливающейся под ней жидкости. Если при смене повязки обнаруживается скопление серозного экссудата под трансплантатом, это не обязательно означает что происходит отторжение трансплантата. Необходимо разрезать трансплантат над скоплением серозного содержимого и выпустить экссудат с дальнейшим наложением тугой повязки на 24—48 ч. Если вместо серозного содержимого под трансплантатом скапливается кровь, то при таком же методе его отделения можно ожидать отторжения значительного участка трансплантата. Тем не менее, гематома должна быть ликвидирована и повязка сменена. Особого внимания и наблюдения требуют трансплантаты нижних конечностей, особенно у больных с венозной недостаточностью. Повышение венозного давления может привести к отеку трансплантата и его значительному отторжению в течение 14—21 дня после пересадки кожи. После полного заживления применяются ежедневные аппликации небольших количеств холодной пасты, ланолина и других гидрофильных мазей, что предотвращает шелушение и сохранит эластичность кожи. Заживление донорского участка кожи длится от 8 до 14 дней.

432

ГЛАВА 206. ПЕРЕСАДКА КОЖИ