Хирургическая анатомия живота

А. Н. Максименков

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА

Раздел I

Общая характеристика живота и хирургическая анатомия стенок его полости Глава I. ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СТЕНКАХ ЖИВОТА И ЕГО ПОЛОСТИ Г л а в а I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА Области. Проекции органов Слои передней брюшной стенки Артерии передне-боковой стенки живота Вены передне-боковой стенки живота Нервы передне-боковой стенки живота Лимфатические образования передне-боковой стенки живота Внутренняя поверхность передней стенки живота Роль передне-боковой стенки живота в физиологии органов брюшной полости Паховый канал Белая линия живота Пупочное кольцо Глава I I I . ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ПОЛОСТИ ЖИВОТА Общая характеристика Развитие диафрагмы (краткие данные) Анатомическая характеристика Аномалии развития диафрагмы Гистотопография Артерии диафрагмы Вены диафрагмы Лимфатические образования Иннервация диафрагмы Топография диафрагмы

Раздел II Хирургическая анатомия органов живота Органы верхнего этажа брюшной полости

Глава I I . ПОЛОСТЬ И ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ Брюшная полость Развитие полости и образований брюшины Топография отделов брюшной полости Образования брюшины Г л а в а I I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА Общая характеристика Развитие желудка Пороки развития желудка Анатомическая характеристика желудка Гистотопография стенок желудка Артерии желудка Вены желудка Лимфатические образования Иннервация желудка Топография желудка Глава IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Общая характеристика Развитие двенадцатиперстной кишки Анатомическая характеристика Гистотопография двенадцатиперстной кишки Артерии двенадцатиперстной кишки Вены двенадцатиперстной кишки Лимфатические образования двенадцатиперстной кишки Иннервация двенадцатиперстной кишки Топография двенадцатиперстной кишки Глава V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Общая характеристика Эмбриогенез печени и желчных протоков Анатомическая характеристика печени Гистотопография печени Артерии печени Вены печени Желчные пути Желчный пузырь и его проток Общий желчный проток Лимфатическая система печени Иннервация печени Топография печени

Органы нижнего этажа брюшной полости Глава I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШИНЫ Развитие брюшины Гистотопография брюшины Кровоснабжение брюшины Лимфатические сосуды брюшины Иннервация брюшины

Г л а в а VI. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Общая характеристика Развитие поджелудочной железы (краткие данные) Анатомическая характеристика Гистотопография поджелудочной железы

Артерии поджелудочной железы Вены поджелудочной железы Лимфатические образования поджелудочной железы Иннервация поджелудочной железы Топография поджелудочной железы

Глава VII. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Общая характеристика Развитие селезенки Аномалии развития селезенки Анатомическая характеристика селезенки Гистотопография селезенки Артерии селезенки Вены селезенки Лимфатическая система селезенки Иннервация селезенки Топосрафяя-селезенки

Г л а в а 8. Х ИР УР Г ИЧ ЕС КАЯ АН АТО М И Я ТОНКОЙ КИШКИ Общая характеристика Развитие гонкой кишки и ее брыжейки Врожденный пороки развития тонкой кишки и ее брыжейки Анатомическая характеристика тонкой кишки и ее брыжейки Гистотопография тонкой кишки и ее брыжейки Артерии тонкой кишки Вены тонкой кишки Лимфатическая система тонкой кишки Иннервация тонкой кишки Топография тонкой кишки

Глава IX. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА Общая характеристика Развитие илеоцекального отдела (краткие данные) Аномалии развития илеоцекального отдела Анатомическая характеристика илеоцекального отдела кишечника Гистотопография илеоцекального отдела Артерии илеоцекального отдела Вены илеоцекального отдела кишечника Лимфатическая система илеоцекального отдела кишечника Иннервация илеоцекального отдела кишечника Топография слепой кишки и червеобразного отростка Глава X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Общая характеристика Развитие толстой кишки (краткие данные) Аномалии развития толстой кишки Анатомическая характеристика ободочной кишки Гистотопография Артерии ободочной кишки Вены ободочной кишки Лимфатические образования Иннервация ободочной кишки Топография ободочной кишки Глава XI. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Литература

Ра з д е л I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИВОТА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СТЕНОК ЕГО ПОЛОСТИ

I ' утл "DO T

ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СТЕНКАХ ЖИВОТА И ЕГО ПОЛОСТИ

О

бласть живота —одна из наиболее обширных и сложных топографоанатомических областей человеческого тела. Обилие органов, расположенных в ней и обладающих каждый своими особенностями строения и функции, наличие органокомплексов, тесно связанных между собой и с органами соседних областей как анатомически, так и функционально, сложность конфигураций полостей, входящих в состав области живота, — все это создает особые условия для течения возникающих здесь патологических процессов. Их течение определяется не только характером поражения и спецификой пострадавшего ор гана, но в значительной мере и топографией его, особенностями его фиксации, кровоснабжения, иннервации, направления путей лимфооттока, то есть данными хирургической анатомии органа, части полости, в которой он заключен, и полости живота в целом. Границы топографо-анатомической области живота условно обозначают: сверху — мечевидный отросток и реберная дуга; латерально — задняя подмышечная линия; снизу — симфиз лобковых костей, паховая складка (или линия, соединяющая лобковый бугорок с передневерхней остью подвздошной кости) и гребень подвздошной кости до задней аксиллярной линии. Описанные границы области являются, по существу, лишь границами передне-боковой стенки живота и не соответствуют проекции всей полости живота на поверхность тела. Под наименованием полости живота (рис. 1) принято понимать полость, выстланную фасцией endoabdominalis. Вверху она ограничена куполом диафрагмы, достигающим уровня четвертого межреберья справа; спереди и латерально — мышцами брюшного пресса; внизу — переходит в полость малого таза. Задняя стенка живота образована позвоночником и мышцами поясничной области. Подробное рассмотрение позвоночника с его мышцами в руководстве по хирургической анатомии живота мы считаем нецелесообразным, поскольку образования, расположенные здесь, представляют собой объект вмешательств преи-

мущественно ортопедов-травматологов и нейрохирургов. Однако некоторые данные о задней стенке живота не могут не интересовать хирургов общего профиля. Костной основой задней стенки живота являются: XII грудной и все поясничные позвонки, promontorium, XII ребра; крылья с гребнями подвздошных костей. П о з в о н о ч н и к на участке полости живота образует изгиб, обращенный выпуклостью кпереди (поясничный лордоз). В сагиттальной плоскости более всех выступают вперед III—IV поясничные позвонки. Ниже их, в области промонториума, участок поясничного лордоза резко переходит в обратную кривизну крестца, обращенного кпереди своей вогнутой поверхностью. Рельеф задней стенки живота (рис. 2) представляет собой два вертикальных широких желоба, расположенных по сторонам от позвоночника и наиболее глубоких на уровне XII ребра или над гребнями подвздошных костей. Степень выстояния позвоночника вперед между этими желобами индивидуально различна. Обычно кпереди от фронтальной плоскости, проведенной по касательной к задним стенкам обоих желобов, выступает все тело позвонка, а нередко вместе с поперечными отростками и спинномозговым каналом. Тела позвонков спереди прикрыты плотно сращенной с ними lig. longitudinale anterius. В последнюю на уровне I—III поясничных позвонков вплетаются сухожилия медиальных ножек диафрагмы, ограничивающих ее аортальное отверстие. Спереди обычно непосредственно слева от срединной линии позвоночника, от hiatus aorticus до IV—V позвонков, где она делится на подвздошные артерии, располагается брюшная аорта. Она плотно фиксирована на позвоночнике фасциальными сращениями и отходящими от нее к стенкам живота люмбальными артериями. Справа и несколько спереди от позвоночника параллельно брюшной аорте лежит столь же плотно фиксированная нижняя полая вена. Оба эти крупных сосуда подчеркивают рельеф задней стенки полости живота, увеличивая выпя чивание кпереди области позвоночника.

10

По сторонам от тел позвонков располагаются большие поясничные мышцы — m. psoas

major. ЭТИ мощные мышцы веретенообразной формы начинаются от поперечных отростков и боковых поверхностей тел XII грудного и всех поясничных позвонхов, направляются по границе малого таза вниз и вперед и, перегнувшись истонченным концом через лобковую кость в lacuna musculorum, прикрепляются к малому вертелу. На их передних поверхностях может лежать непостоянная плоская малая поясничная мышца. Обе эти поясничные мышцы прощупываются со стороны брюшной полости вместе с позвоночником, делая относящееся к нему выпячивание более широким. Эти же мышцы прощупываются ниже в виде валиков, являющихся границами малого таза, на которых располагаются общие и наружные подвздошные сосуды. Кнаружи от нижней половины m. psoatis, заполняя ямку крыла подвздошной кости и образуя нижненаружный отдел задней стенки живота, располагается широкая'плоскач мышца: т. iliacus. Сухожилие подвздошной мышцы прикрепляется вместе с m. psoas к малому вертелу. Раздражение этих мышц или иннервирующих их нервов (гг. musculares plexus lumbalis. Th^, ij—i4) при воспалительных инфильтратах в полости живота (например, аппендикулярных), паранефритах или при распространении по влагалищам этих мышц натечников при туберкулезе тел поясничных позвонков ведет к спастическим контрактурам в тазобедренном суставе в состоянии приведения и сгибания бедра. Латеральнее верхней половины m. psoatis и частично позади его наружного края, между XII ребром и гребнем подвздошной кости заднюю стенку живота составляет квадратная мышца поясницы — т. quadratus lumborum. Пучки волокон этой плоской мышцы прикрепляются к XII ребру, поперечным отросткам всех поясничных позвонков и внутренней губе cristae iliacae.

Рис. I. Сагиттальный распил живота. I — диафрагма; 2 — печень; 3 — XII грудной позвонок; 4 — полжелудочная железа; 5 — I поясничный позвонок; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — крестец; & — прямая КИШЕВ; 9 — excavalio rectouterina; 10 — мочевой пузырь; 11 — лобковая кость; 12 — матка; 13 — excavatio vesicouterina; 14 — promontOTium; IS — большой сальник; 16 —- петли тонкой кишки; 17 — IV поясничаыи позвонок; 18 — поперечная ободочнач кишка; 19 —. mesocolon; 20 — bursa omentalis; 21 — bursa praegastiica; 22 •— малый сальник; 23 — поддиафрыгма.тьиое пространство; 24 — часть пересеченной серповидной связки печени.

II

Рис. 2. Поперечный распил живота через межпозвоночный хрящ между I и II поясничными позвонками (атлас Н. И. Пирогова). / — межпозвоночный хрящ; 2 — брюшная аорта, пересеченная ниже ворог левой почки; 3 — левая почка ниже ее ворот; 4 — корень бры жейки поперечной ободочной кишки; 5 — петли ТОНКОЙ кишки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишкн; 7 — поперечная оболочная кишка; 8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную; 10 — нижняя часть правой доли печепи; // — поперечная "ГЛТ"1> живота; 12 — внутренняя косая мышца; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — правая почка, пересе ченная на уровне ворот; 15 — квадратная мышца поясницы; 16 — нижняя ч. .......... ш. 17 —начальный отдел m. psoalis; 18 — т, erector spi пае.

На передней поверхности квадратной мышцы поясницы лежат п. subcostalis (XII межреберный), п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (TAi2— L, — поясничного сплетения), а ниже cristae ilei, на передней поверхности подвздошной мышцы, выходящие из-за m. psoas другие нервы поясничного сплетения — п. cutaneus femoris lateralis (L^—L%) и п. femoralis (X,—LJ. Прободают m. psoas и спускаются по его передней поверхности п. spermaticus exlernus и п. lumboinguinalis (ветви п. genitofemoralis — Lj—Z,2). Возникновение ряда патологических процессов в полости живота в этих участках может вызывать парестезии или

боли не только в передней брюшной стенке, но и в мошонке или бедре. Задняя поверхность квадратной мышцы прилежит к глубокому листку fasc. thoracolumbalis. Глубокий листок /. thoracolumbalis, начинающийся от поперечных отростков позвонков и XII ребра позади квадратной мышцы, и поверхностный листок этой фасции, берущий начало от вершины остистых отростков, образуют фасциальную часть влагалища muse, erector spinae. Эта мощная мышца занимает медиальную поясничную область. Она лежит в желобе между остистыми и поперечными отростками позвон-

12 ков, наружным краем выходя на 1—2 поперечника пальцев за пределы костного желоба. Здесь, в месте, где под острым углом сходятся плотные апоневротические листки фасции thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого) берет начало апоневроз поперечной мышцы живота. Мышца эта составляет между краем m-li erector spinae и задней аксиллярной линией (в ла теральной поясничной области) самый глубокий мышечный слой задней стенки живота. Следующая, внутренняя косая мышца — т. obliquus interims abdominis — начинается сухожильными волокнами от места соединения двух листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входящие здесь в состав задней стенки живота, идут в направлении снизу вверх и латерально. Наружная косая мышца — m. obliquus externus abdominis — на участке, соответствующем задней стенке живота, начинается крупными мышечными зубцами от наружной поверхности двух нижних ребер между зубцами m-li latissimi dorsi. Мощные пучки наружной косой мышцы направляются сверху вниз и кнаружи к наружной губе гребня подвздошной кости, латеральнее края широчайшей мышцы спины. Начало мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li latissimi dorsi, начинающейся своим апоневрозом от фасции thoracolumbalis и заднего участка наружной губы гребня подвздошной кости. У медиальной границы наружной поясничной области в местах, где начинается апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косых мышц живота, могут определяться слабые участки задней стенки живота, размеры которых индивидуально различны: 1. Над crista ilii между наружным краем т. latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus externus abdominis иногда остается участок треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti). Здесь заднюю стенку живота составляют лишь апоневроз поперечной мышцы и начальные, срав нительно легко смещаемые и раздвигаемые пуч ки внутренней косой мышцы. 2. Под краем XII ребра внутренняя косая и задняя нижняя зубчатая мышцы, расположен ные в одном слое, своими свободными краями не достигают друг друга. Свободный от них участок — ■ spatium tendineum lumbale — или поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра ничивается: с верхне-латеральной стороны — XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus posterior infer., медиально — т. erector spinae с нижне-латеральной стороны — краем внутрен-

ней косой мышцы. Таким образом, в этом участке слои задней стенки живота представлены лишь апоневрозом поперечной мышцы (прободаемым здесь подреберными сосудами и нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. latissimus dorsi. В обоих этих мало защищенных местах могут наблюдаться как прорывы гнойников забрюшинной клетчатки, так и возникновение так называемых поясничных грыж. В латеральной поясничной области на узком участке задней стенки живота между XII ребром и гребнем подвздошной кости (у некоторых людей долихоморфного сложения ширина этого участка не превышает поперечника двух или даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннервирующих переднюю брюшную стенку от уровня пупка до паховых складок. Это п. subcostalis (у нижнего края ребра), п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (непосредственно над гребнем подвздошной кости). На этом участке стенки живота они прободают из глубины к поверхности поперечную мышцу (или ее апоневроз) и располагаются между поперечной и внутренней косой мышцами. Направление нервов примерно соответствует наклону XII ребра, что следует иметь в виду при проведении доступов через заднюю стенку живота (латеральная поясничная область) к почке или другим образованиям забрюшинного пространства и брюшной полости. Повреждение более одного из этих нервов может вести к дегенеративным изменениям в мышцах брюшной стенки и создавать благоприятные условия для образования грыж (Т. В. Золотарева). В результате постепенного уменьшения длины позвоночника (уплощение межпозвоночных дисков) и опускания передних концов (уве личение наклона) ребер, начинающихся в возрасте около 50 лет, в старческом возрасте XII ребро может настолько сближаться с гребнем подвздошной кости, что лежащие между ними нервы ущемляются. Избавить человека от постоянных болей, нарушений тонуса и трофики брюшной стенки может иногда лишь резекция XII ребра. В случаях, когда значительный наклон XII ребра затрудняет расширение операционной раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху можно увеличить, рассекая сухожильные волокна глубокого (переднего) листка fasc. thoracolumbalis, натягивающиеся между XII ребром и нижележащими поперечными отростками при отведении ребра от позвоночника. При рас-

13 сечении этого участка фасции следует иметь в виду, что кпереди от него у нижнего края XII ребра лежат vasa subcostales, остановка кровотечения из которых в глубине раны может оказаться затруднительной. Исключается повреждение этих сосудов при расширении доступа за счет поднадкостничной резекции ребра. Однако попытка проникнуть в полость живота через ложе XII ребра, а тем более выше, сопряжена с опасностью вскрытия полости плевры в sinus costodiaphragmaticus. Положение синуса не постоянно и находится в зависимости от формы грудной клетки, упитанности человека и его возраста. У большинства взрослых людей он по наружному краю т. erector spinae располагается на уровне головки XII ребра или несколько ниже. При узкой и длинной грудной клетке задний отдел синуса лежит выше. Более высоко он располагается у людей упитанных и пожилых. У детей до 4 лет отмечается низкое положение синуса (Ф. И. Валькер). Граница левого синуса в 50% наблюдений лежит выше границы правого, в 42% — ниже и в 8% — на одинаковом с ней уровне (А. В. Мельников). Иногда задний участок костодиафрагмального синуса располагается на уровне верхней трети почки. Поскольку костодиафрагмальный плевральный синус не достигает места сращения диафрагмы с грудной стенкой или стенкой живота и ниже складки плевры, между ней и диафрагмой остается прослойка клетчатки, возможно вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со стороны задней стенки живота и даже грудной клетки через диафрагму, без вскрытия плевральной полости. Для вскрытия полости живота необходимо в таких случаях рассечение диафрагмы вместе с покрывающей ее со стороны грудной полости фасцией endothoracica и со стороны полости живота — фасцией endoabdominalis. Fascia endoabdominalis лежит непосредственно на мышцах, апоневрозах и других образованиях, входящих в состав стенок живота. Участки ее, прилежащие к этим образованиям, принято именовать соответственно: fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praevertebralis. По границам малого таза fascia endoabdominalis переходит в fascia endopelvina, покрывающую стенки таза и мышцы его диафрагмы. Волокна фасции endoabdominalis оплетают брюшную аорту, нижнюю полую вену с их ветвями, фиксируя их к позвоночнику и другим участкам стенок живота и таза.

Полость живота, выстланную изнутри f. endoabdominalis, подразделяют на: а) брюшную полость, ограниченную листком париетальной брюшины, и б) забрюшинное пространство, расположенное позади брюшной полости между париетальной брюшиной и f. endoabdominalis. Органы живота могут по отношению к брюшине располагаться интра-, мезо- или экстраперитонеально. Интраперитонеально расположенные органы: селезенка, желудок, кишки (тощая, подвздошная, поперечная ободочная, S-образная) покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, за исключением узких полос или другой формы участков, где прикрепляются брыжейки и связки. Брыжейки фиксируют органы к задней стенке брюшной полости, оставляя возможность значительных смещений их. Связки фиксируют органы преимущественно к задней и верхней стенкам брюшной полости, а также друг к другу, в значительной мере ограничивая их подвижность. Мезоперитонеально расположенные органы —• печень, двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая и нисходящая ободочные — покрыты висцеральной брюшиной частично. По задним поверхностям их имеются широкие, лишенные брюшины участки, которыми органы эти прилежат к фасциальным листкам и клетчатке забрюшинного пространства. По краям этих участков висцеральная брюшина органа переходит в париетальную брюшину задней брюш ной стенки. Мезоперитонеально расположенные органы фиксированы к задней брюшной стенке непосредственно, и смещаемость их минимальна. Поджелудочная железа имеет покров висцеральной брюшины лишь в области верхней части головки, фиксированной почти неподвиж но, и в области хвоста, заключенного в lig. phrenicolienale и сохраняющего некоторую подвижность, на остальным же протяжении расположена экстраперитонеально. Почки, мочеточники, надпочечники, ряд групп лимфатических узлов и протоков и других образований, включая источники кровоснабжения и иннервации всех органов живота, вовсе не имеют брюшинного покрова. Они относятся к органам забрюшинного пространства, лежащим в забрюшинной клетчатке, разделенной листками забрюшинных фасций (рис. 3). Фиксация органов к брюшной стенке непосредственно или при помощи брыжеек и связок делит брюшную полость на ряд отделов, более

14

или менее изолированных друг от друга. Деление это в положении больного на спине опреде ляет возможность распространение или ограничения кровоичлияний, экссудатов, 1нойных воспалительных процессов и т. п. Брыжейка поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на два этажа: верхний и нижний (см. рис. 1 и 4). В в е р х н е м этаже расположены: желудок и селезенка — интраперитонеально; печень и верхняя часть двенадцатиперстной кишки — мезоперитонеально; поджелудочная железа — почтм целиком внебрюшинно. Положение этих органов и связки, фиксирующие их к стенкам полости, (венечная, серповидная и круглая связки печени, диафрагмально желудочлая, диафрагмально-селезеночная связки) и друг к другу (малый сальник, желудочноселезеночная, желудочно-ободочная связки), ограничивают ряд отделов брюшной полости и создают более или менее изолированные пространства, щели, сумки.

Правое поддиафраг малыше пространство представляет собой щель между диафрагмой и печенью, именуемую обычно bursa hepatica, ограниченную сзади венечной и слева — серповидной связками печени (lig. coronarium и lig. falciforme hepatis). При положении больного на спине наиболее глубоким отделом правого поддна фрагмальн о го прос[ранства является обыч но задне-латеральный (между задней подмышечной и лопаточной линиями), который ограничен снизу правым отделом венечной связки, переходящим частично на латеральную сченку брюшной полости. Здесь могут задерживаться кровь, желчь и ограничиват ься поддиафрагмаль ные абсцессы. При скоплениях большого количества жидкости из правого поддиафрагмального пространства возможен отток в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Левое поддиафрагмальное пространство не столь отграничено, как правое. Попадающие сюда (при ранениях, прободениях язв желудка

15

16 и т. п.) кровь, желудочное содержимое и другие жидкости при отсутствии спаек редко задерживаются под диафрагмой. Они стекают вниз между расположенными здесь взаимосмещаемыми органами (левая доля печени, селезенка с ее связками, передне-латеральная поверхность желудка) и задерживаются лишь у нижнего полюса селезенки над lig. phrenicocolicum (lig. suspensorium lienis). Эта связка, расположенная между flexura lienalis толстой кишки и заднелатеральным отделом диафрагмы, прикрывает выход из левого поддиафрагмального пространства в левый латеральный канал даже в полусидячем положении больного. Она образует здесь мешок, в котором лежит селезенка — saccus coecus lienis. Преджелудочная щель —■ bursa praegastrica (см. рис. 1) — расположена спереди от желудка, левее серповидной и круглой связок печени. Она ограничена сзади и снизу желудком и малым сальником, а спереди и сверху — печенью и диафрагмой. Справа границей этой щели является участок серповидной связки, переходящей на пе реднюю брюшную стенку, и круглая связка печени, сращенная с малым сальником. При положении больного на спине самый глубокий отдел этой щели расположен выше малой кривизны желудка левее ворот печени. Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. рис. 1) — наиболее изолированный отдел верхнего этажа брюшной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником, задней поверхностью желудка и lig. gastrocolicum, сзади — брыжейкой поперечной ободочной кишки, передней поверхностью поджелудочной железы и париетальной брюшиной, образующей заднюю стенку брюшной полости. Верхней границей этой щели являются lobus caudatus печени и участок заднего отдела диафрагмы у пищевода, нижней — поперечная ободочная кишка, левой — место слияния lig. phrenicolienale и lig. gastrolienale у ворот селезенки и правой — lig. hepatoduodenale и lig. hepatorenale, между которыми расположено сальниковое отверстие (for. epiploicum). Наиболее глубоким отделом сумки в горизонтальном положении больного является часть ее, расположенная под краем печени. При приподнятой верхней половине туловища жидкость стекает в нижний отдел сумки, где возникают ограниченные абсцессы или сращения между прилежащими друг к другу листками lig. gastrocolicum и mesocolon. For. epiploicum представляет собой щелевидное отверстие, рас-

положенное за правым краем малого сальника. Отверстие сообщает верхний отдел bursae omentalis с участком верхнего этажа брюшной полости между нижней поверхностью правой доли печени и брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди' оно ограничено lig. hepatoduodenale (расположенной между воротами печени и задневерхним краем двенадцатиперстной кишки), сзади — lig. hepatorenale (складкой брюшины между задним краем печени и медиальным краем почки), сверху — хвостатой долей печени и снизу — lig. duodenorenale (складкой брюшины между верхним краем двенадцатиперстной кишки и почкой). Найти сальниковое отверстие обычно можно, обойдя справа пальцем правый край малого сальника непосредственно под печенью и оттянув кпереди печеночно-двенадцатиперстную связку. В случае, если отверстие оказывается закрытым (в результате какого-либо воспалительного процесса), попытки насильственно проникнуть в него должны проводиться с крайней осторожностью, так как непосредственно за листками брюшины, образующими передний и задний края отверстия, лежат: спереди — воротная и сзади — нижняя полая вены. В lig. hepatoduodenale, кроме воротной вены, лежат также общий желчный проток ■— спереди и справа от вены и собственная печеночная артерия — слева от протока. В lig. duodenorenale лежат печеночная артерия и селезеночная вена, направляющиеся из забрюшинного пространства к нижнему кон цу lig. hepatoduodenale. В нижнем э т а ж е брюшной п о лости ( с м . р и с . 1 и 4) расположен ы : интраперитонеально ■— тонкая кишка, поперечная ободочная (на границе этажей), S-образная кишка и червеобразный отросток и мезоперитонеально — конечная часть двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки, фиксированные непосредственно к задней стенке брюшной полости, и брыжейка тонкой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: два боковых канала (правый и левый) и две пазухи (правую, или верхнюю, и левую, или нижнюю). Правый боковой канал — canalis lateralis dexter (см. рис. 3 и 4) расположен между правым отделом толстой кишки (от слепой кишки до flexura hepatica) и правой боковой стенкой брюшной

17 полости. Сверху он свободно сообщается с латеральным отделом правого поддиафрагмального пространства. Наиболее глубоким отделом правого бокового канала при горизонтальном положении больного является участок, распо ложенный снаружи от восходящей ободочной кишки, несколько выше гребешка подвздошной кости. При приподнятой верхней половине туловища жидкость по этому каналу может сво бодно стекать через правую подвздошную ямку в полость малого таза. Левый боковой канал — canalis lateralis sinister (см. рис. 3 и 4) — расположен между левым отделом толстой кишки (от flexura lienalis до конца брыжейки S-образной кишки) и левой боковой стенкой брюшной полости. Наиболее глубокий отдел его находится снаружи от нисходящей ободочной кишки на том же уровне, что и спра ва. Канал отгорожен от верхнего этажа брюшной полости связкой — lig. phrenicocolicum и настолько же свободно, как и правый, открывается в направлении подвздошной ямки и по лости малого таза. Правый синус — sinus dexter (seu superior; см. рис. 3 и 4) треугольной формы, расположен справа и выше брыжейки тонкой кишки (последняя спускается по позвоночнику сверху вниз и слева направо от plica duodenojejunalis у корня mesocolon до места впадения тонкой кишки в толстую). Границами пазухи являются: сверху — mesocolon, снаружи — восходящая ободочная кишка и с нижне-медиальной стороны — брыжейка тонкой кишки. И при горизонтальном, и при полусидячем положении больного синус оказывается замкнутым со всех сторон, кроме передней, и часто (при ранениях, аппендиците и т. п.) является местом ограничения перитонита. Левый синус (sinus sinister) — вытянутой формы, расположен косо левее и ниже брыжейки тонкой кишки; значительно больше пра вого. Границами его являются: сверху — mesocolon, снаружи — нисходящая ободочная кишка и брыжейка S-образной (отходящая от задней стенки брюшной полости по косой линии от нижнего конца col. descendens до promontorium) и/с верхне-медиальной стороны — брыжейка тонкой кишки. Снизу синус открыт, и при ско плении в нем жидкости возможен отток ее (при приподнятой верхней половине туловища) в по лость малого таза. . Местами формирования ограниченных воспалительных очагов в брюшной полости могут являться также складки брыжеек и небольшие

углубления, образованные в местах перехода брюшины с одного органа на другой или на брюшную стенку. К таким местам относятся: recessus duodenalis superior и recessus duodenalis in-v ferior над и под plica duodenojejunalis у места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую; recessus ileocoecalis superior и recessus ileocoecalis inferior — выше и ниже места впадения подвздошной кишки в слепую; fossa retrocaecalis — позади дистального конца слепой кишки; recessus intersigmoideus — у основания брыжейки Sобразной кишки, между приводящим и отводящим отрезками последней и некоторые другие. К р о в о с н а б ж е н и е всех органов верхнего этажа брюшной полости происходит почти исключительно из чревной артерии: печени — за счет ветвей печеночной артерии, селезенки — за счет селезеночной, поджелудочной железы и duodeni — за счет ветвей обеих этих артерий и ветвей верхней брыжеечной и желудка — за счет ветвей всех трех артерий чревного ствола. Кровоснабжение органов нижнего этажа осуществляется двумя брыжеечными артериями. Тонкая кишка, слепая и восходящая ободочная кишки и правые (проксимальные) 2/3 поперечной ободочной получают кровь из верхней брыжеечной артерии; левая треть поперечной ободочной, нисходящая ободочная и S-образная и верхняя половина прямой кишки — из нижней брыжеечной артерии; нижняя половина прямой кишки — из соответствующих ветвей внутренней подвздошной артерии (аа. rectales media et inferior). В е н о з н ы й о т т о к от органов нижнего этажа брюшной полости осуществляется через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нередко сливающиеся в одну в корне mesocolonis, у нижнего края головки поджелудочной железы. От органов верхнего этажа брюшной полости кровь оттекает главным образом через селезеночную вену, которая, слившись с брыжеечными (обычно сначала с нижней брыжеечной, а затем уже — с верхней), образует воротную вену на уровне верхнего края луковицы двенадцатиперстной кишки. От малой кривизны желудка кровь оттекает через правую и левую желудочные вены и v. praepylorica непосредственно в воротную, а от большой кривизны и головки pancreatis — частично в верхнюю брыжеечную вену. Регионарные лимфатические у з л ы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в lig. gastrocolicum, в малом саль-

18

19 пике (главным образом у ворот печени) и забрюшинно за задней стенкой bursae omentalis. Регионарные лимфоузлы органов нижнего этажа брюшной полости располагаются в брыжейках соответствующих отделов кишечника (пре имущественно у корней брыжеек) и забрюшинно у задней стенки живота вдоль аорты и нижней полой вены и по сторонам о г них за париеталь ной брюшиной обеих пазух. Иннервация ор гано в брюшно й по ло сти осуществляется за счет блуждающих нервов (пп. vagi — парасимпатическая иннервация) и солнечного сплетения (pi. Solaris — основная часть прсвертебрального отдела симпатической нерв ной системы). В формировании последнего при нимают участие блуждающие нервы (проникающие в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы), п. splanchnicus major (проникает через диафрагму у задней стенки полости Кивота между crus medialis и cms intermedium), п. splanchnicus minor (проникает через crus intermedium), I и II поясничные узлы pars lumbalis trunci sympalhici (лежащие на телах позвонков частично за нижней полой веной и аортой). Узлы сплетений, иннервирующих органы брюшной полости, расположены забрюшинно преимущественно вокруг чревного ствола (gangl. coeliaca), верхней брыжеечной артерии (gang], inesentericum super.) и аорты. Нервы от этих сплетений направляются к органам брюшной полости главным образом вдоль ветвей этих сосудов в брыжейках и связках. Исходя из ло кализации сплетений, общее обезболивание органов брюшной полости может быть проведено введением раствора новокаина в забрюшинную клетчатку у ножек диафрагмы (задняя сленка bursae omentalis), у корня брыжейки поперечной ободочной кишки, а также вокруг пищевода.

Рис. 5. Возрастные различия форм живота и положения органов брюшргой полости (сагиттальные распилы замороженных трупов по Н. И. Пирогову). ir — жннот I го порожденного. Относительно большие размерь! печени обусловливают 1ИЯЧР] геяьное выпячивание брюшней стенки в эпигастральной области; 6 — живот ребенка 2V( месяцев. В евнчи с уменьшением относи ссльныя ратмерое печени и ростом кишечника jввинчивается выпнчипапие брюшной стенки в области мезогастрит; в — живог старика с явлениями ожирения, аюнин брюшной езекки и энтероптоза. Наиболее выряжено выпячивание брюшной стенки в нижних отделах живота.

20

21 Форма живота и его полости индивидуально изменчивы в связи с различиями развития и тонуса мышц брюшной стенки, возрастом, упитанностью человека, различиями топографии, связанными с индивидуальными различиями С1роения, физиологическими изменениями и патологическими состояниями органов. У людей брахиморфного сложения (с преобладанием distantia costarum над dist. spinarum и с широким эпигастральным углом) живот имеет яйцевидную форму с тупым концом яйца, обращенным вверх. У таких людей наблюдается обычно высокое поперечное положение colon transversum и желудка, сравнительно легко доступного осмотру во всех его отделах при операциях; более близкое к горизонтальному положение mesocolon. У людей долихоморфного телосложения живот имеет обычно также форму яйца, но расположенного тупым концом вниз. У них наблю дается чаще низкое положение большой кривизны желудка и высокое положение кардии, трудно доступной для осмотра; значительно провисающая книзу поперечная ободочная киш ка (ГГ. А. Куприянов). У детей первых лет жизни живот относительно больше в верхних отделах, брюшная стенка выпячена в эпигастрии в связи с тем, что относительный объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени, у них бы вает значительно большим, а нижнего этажа — меньшим по сравнению со взрослыми людьми (рис. 5). Положение слепой кишки и червеобразного отростка, как правило, более высокое. Содержание жировой клетчатки в сальнике, брыжейках, связках бывает незначительным. Рис. 6. Изменения форм жывота и топографии органов в связи с изменениями их фичиологического состояния или наличием патологических процессов. а — форма живота и расположение внутренних опгапов в последний период беременности (схематизировано); б — форма исивога и расположение внутренних органов при асците.

22 У людей пожилых живот в вертикальн ом положении тела обычно значительно выпячен в нижних отделах, а в положении лежа — яв боковых отделах. Это связано главным образом со снижением мышечного тонуса брюшного пресса и явлениями общего энтероптоза и атонии желудка и кишечника. Большая кривизна желудка и поперечная ободочная кишка бывают опущены при этом нередко до границ малого таза. Содержание жировой клетчатки под кожей, в сальнике, брыжейке, связках, под брюшинным покровом полых органов, главным образом вдоль сосудов, у людей пожилых бывает обычно обильным. В связи с задержками хода эмбрионального развития желудочно-кишечного тракта можно наблюдать иногда ряд особенностей в форме, положении и фиксации органов: высокое положение малого по объему, узкого желудка со слабо выраженными кривизнами, круто спускающегося от пищевода к привратнику; сравнительно малая длина тонкой кишки; высокое положение слепой кишки, обнаруживаемой иногда под печенью; подвижная слепая кишка, не фиксированная к задней стенке брюшной полости (coecum mobile); наличие брыжейки у восходящей ободочной кишки или у всей толстой кишки (mesenterium commune). Редко наблюдается обратное положение внутренностей (situs viscerum inversus), при котором печень, двенадцатиперстная кишка, слепая и восходящая кишки располагаются слева,

а селезенка, нисходящая ободочная, S-образная кишка — справа. Формы живота значительно изменяются в зависимости от изменений размеров, взаимного расположения органов и отношения их к брюшине при различных степенях их наполнения, при беременности, а также при наличии различных патологических процессов: внутренних и наружных грыж, спаек, непроходимости кишечника, опухолей, водянки и пр. (рис. 6). Большинство изменений форм живота при этих состояниях касаются изменений его объема. При некоторых состояниях, таких как голодание, длительные интоксикации, массивные перемещения органов из брюшной полости (например, при больших диафрагмальных или паховых грыжах), объем живота может значительно уменьшаться, передняя стенка его оказывается истонченной, запавшей, на ней вырисовывается рельеф внутренних органов или даже задней стенки брюшной полости. Чаще наблюдается увеличение объема живота. Определяемые при этом изменения конфигурации передней брюшной стенки с равномерными или локальными выпячиваниями ее в определенных топографоанатомических областях позволяют нередко с достаточной вероятностью заподозрить изменения того или другого органа, связанные с физиологическим или патологическим его состоянием. Характерным для ряда последних, особенно при раздражениях брюшины, является общее или локальное напряжение брюшной стенки.

23

Глава II ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА Области. Проекция органов

II

ередне-боковую стенку живота подразделяют на отдельные области, хотя их строгих анатомических гра_ниц определить не удается. Деление основано на проведении ряда условных линий. Две из них проводятся горизонтально: одна соединяет концы X ребер и носит название linea costarum, а другая соединяет обе верхнепередние ости подвздошных костей и носит название linea spinarum. Таким образом, после проведения двух горизонтальных линий передне-боковая стенка живота подразделяется на три отдела. Верхний от дел носит название надчревья, или надчревной области (epigastrium), средний — чревной области (mesogastrium) и нижний — подчревной области, или подчревья (hypogastrium). Каждый из этих трех отделов двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц живота до лонных бугорков, делится на три области; всего на пе редне-боковой стенке живота, таким образом, выделяется девять областей (рис. 7). В верхнем отделе живота — средняя область носит название собственно надчревной (regio epigastrica propria), а две боковые — подреберных: правой и левой (regio hypochondriaca dextra etsinistra). Средний отдел передне-боковой стенки живота подразделяется на центральную область — пупочную (regio umbilicalis) и две боковые области живота (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra), и, наконец, нижний отдел подразделяется на срединную — лобковую область (regio pubica) и две боковые — паховые области (regio inguinalis dextra et sinistra). Определение проекции о р г а н о в брюшно й п о л о с т и , мышц, сосудов и нервов на отдельные области переднебоковой стенки живота имеет существенное зна чение для практики. И хотя на положение органов живота влияют различные и многообразные факторы, такие как форма телосложения, пол, возраст, тонус мышц брюшных стенок, развитие как подкожного жирового слоя, так и клетчатки,

окружающей органы, и, конечно, различные стадии физиологического состояния органов и их патология, все же в практике проецируют органы, сосуды и нервы на отдельные области передне-боковой стенки живота. Так, по данным А. М. Геселевича, Д. Н. Лубоцкого и др., в собственно надчревной области у человека в возрасте 25—40 лет проецируются: желудок, малый сальник, аорта, art. coeliaca с отходящими от нее печеночной артерией, селезеночной артерией и артериями желудка, воротная вена с ее притоками, нижняя полая вена, солнечное сплетение, части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой, желчный пузырь. В правой подреберной области проецируются: правая доля печени, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой почки. В левой подреберной области — часть желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой почки. В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, большой сальник, поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная ар тер ия с ее ветвям и, ни жня я по лая ве на. В верхний отдел этой области также обычно заходит большая кривизна желудка (особенно при наполнении его) и поджелудочная железа. В правой боковой области живота проецируются: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником; в левой боковой области — нисходящая ободочная кишка, левая почка с мочеточником и часть тонкой кишки. В нижней части живота, в лобковой области проецируются: петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка; в паховых же областях — подвздошные сосуды, мочеточники; справа •— конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с червеобразным отростком; слева — сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. Однако проекция органов на области живота изменяется в зависимости от многих причин; особенно резко сказываются возрастные различия.

24

Рис. 7. Области передне-боковой стенки живота и проекция некоторых органов брюшной полости на них.

Так, на размеры и форму области надчревья у плодов и новорожденных влияет относительно большой надчревный угол, достигающий в сред нем 84—85°. Уменьшаясь по мере роста окружности грудной клетки, он к 2—5 годам составляет уже 58—60°. Меняются с возрастом и соотношения между расстоянием от мечевидного отростка до пупка и от пупка до лонного сочленения. У новорожденных первое расстояние больше, чем второе: их соотношение выражается примерно как 2 : 1 . По мере роста ребенка уровень расположения пупка как бы подымается. К 7 годам пупок располагается примерно на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, к старости же, по данным Ф. И. Валькера, пупок опять как бы смещается вниз. Все сказанное не может не отразиться и на проекции органов, тем более что с возрастом изменяются не только соотношения отдельных областей брюшной стенки, но и топографоанатомические взаимоотношения органов брюш-

ной полости. Так, если у взрослых большой саль ник расположен в пупочной области, у новорожденных он едва намечается и только к 2—3 годам несколько отвисает книзу от поперечной ободочной кишки и частично покрывает кишеч ник. О проекции его в пупочной области у ново рожденных и детей раннего возраста говорить не приходится. Такие отношения, как у взрослых, возникают только к 10 годам, да и то с большими индивидуальными колебаниями. Особенно резко сказываются возрастные различия в проекции печени на передне-боковую стенку живота. Если у взрослого печень проецируется главным образом в правой подреберной и собственно надчревной областях, то у новорожденных, вследствие относительно большей величины печени и сильного развития ее левой доли, она проецируется не только в правой подреберной и собственно надчревной областях, но и в левой подреберной, пупочной и даже в боковых областях живота. В отдельных случаях нижняя граница печени у новорожденного очень близко подходит к гребню правой подвздошной кости (Ф. И. Валькер). У лиц пожилых проекции органов живота оказываются ниже. Как у взрослых, так и у детей, по данным В. Н. Шевкуненко и его школы, в проекции органов на передне-боковую стенку живота определяются различия, связанные с формой телосложения. Так, например, у людей долихоморфного телосложения, при овальной форме живота чаще наблюдается вертикальное положение желудка, горизонтальное же встречается чаще у людей брахиморфного телосложения и при форме живота в виде груши, узким концом обращенной вниз. При горизонтальном положении желудка его начальный отдел (cardia) лежит ниже, чем при вертикальном, а конечный отдел (pylorus) при горизонтальном положении располагается выше, чем при вертикальном (Максимович, А. А. Хонду). Печень у людей долихоморфного телосложения обычно выступает за реберный край, слепая кишка опускается и лежит ближе к границе малого таза, брыжейка тонких кишок, а следовательно, и петли их расположены более вертикально. У людей брахиморфного телосложения печень расположена обычно выше, так же как и слепая кишка; корень брыжейки тонких кишок и петли их имеют более горизонтальное положение „'

25 Существенное значение в фиксации органов брюшной полости имеет передняя брюшная стенка. Ослабление или потеря тонуса ее мышц играет немалую роль в этиологии опущения органов брюшной полости. Частые беременности, асцит, опухоли органов брюшной полости, истощающие инфекции могут привести к ослабле нию тонуса мышц, формированию отвислого живота и изменению проекций органов.

Слои передней брюшной стенки

Кожа п е р е д н е - б о к о в о й п о в е р х н о с т и ж и в о т а сравнительно тонкая, подвижная, легко берется в складку и отличается большой растяжимостью. Подвижность кожи живота мала только в области пупка и в нижних отделах паховых областей. Растяжимость кожи живота достигает больших пределов. Так, еще Н. И. Пирогов экспериментально показал .(наполняя кишечник воздухом), что расстояние от передней брюшной стенки до позвоночника мо жет увеличиваться вдвое и больше. И. Г. Мильченко, изучая морфологические изменения передней брюшной стенки при беременности, показал, что окружность живота в последние дни ношения плода увеличивается на 24 см (по сравнению с размерами его до беременности), т. е. на 25,5%, расстояние от мечевидного отростка до лобка — на 9,6 см, т. е. на 26,8%, и расстояние от пупка до лобка — на 4,5 см, т. е. на 26,01%. При больших растяжениях брюшных стенок кожа теряет свою упругость, происходят частичные надрывы в ее глубоких слоях, следы которых остаются в виде небольших беловатых Рубцовых полос. Так как они часто встречаются после перенесенных беременностей, их называют stria gravidarum. Кожа брюшной стенки у новорожденных и детей раннего возраста (до 3—5 лет), особенно в нижнем отделе около лобка, в связи с обилием подкожной жировой клетчатки, образует хорошо выраженные, но легко разглаживающиеся складки, которых нет у детей старшего возраста, начиная с 7—8 лет, и у взрослых до 35—40 лет. В пожилом возрасте количество подкожного жира на животе увеличивается и снова появляются кожные складки, но уже не разглаживающиеся. У женщин, особенно рожавших, складки на животе появляются раньше; кроме того, у них отмечается и пигментация кожи живота.

Линии натяжения кожи (линии Лангера) в области передней стенки живота идут сверху и снаружи, книзу и к середине. Эти линии определяются направлением соединительнотканных пучков в cutis, а также расположением эластических волокон. Линии натяжения кожи необходимо учитывать при проведении операционных разрезов. Раны кожи, нанесенные соответственно направлению этих линий, меньше зияют. На коже живота у детей волос совсем нет, они появляются только ко времени полового созревания, и обычно рост их имеет половые и индивидуальные различия. У женщин волосы выражены только в области лонного сращения, у мужчин же участок, покрытый волосами в области лонного сращения, распространяется квер ху и, постепенно суживаясь, доходит до пупка. У некоторых же мужчин волосы растут очень обильно и могут распространяться по белой линии до грудины, где сливаются с волосяным покровом грудной стенки. По д ко ж на я к л е т ч а т к а ж и в о т а рыхлая, выражена она индивидуально, и содержание жира в ней различно. Слой ее может достигать значительной толщины, за исключением пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало. При сильно развитой жировой клетчатке часто наблюдается развитие нескольких жировых слоев, отделенных друг от друга фасциальными листками. Наличие их между слоями жира может ввести в заблуждение при определении глубины разрезов в области живота. В верхнем отделе передней стенки живота (надчревная область и верхний отдел пупочной области) обычно наблюдается двухслойное стро ение подкожной жировой клетчатки, а в нижнем (нижний отдел пупочной области и подчревная область) — трехслойное, а иногда и четырехслойное строение (В. А. Корнейчук и Е. М. Киевская). Для самого поверхностного слоя жировой клетчатки характерна ячеистая структура; более глубокий слой имеет слоистое строение. В области белой линии, особенно ниже пупка, клетчатка содержит, как было указано выше, мало жира и представляется более плотной, поэтому в этой области кровоизлияния в подкожную клетчатку редко распространяются из одной половины брюшной стенки в другую. Подкожной жировой ткани всегда больше в нижнем отделе живота, особенно у женщин. У тучных людей в нижнем отделе живота образуются толстые складки, нависающие над лоб-

26 ком и паховыми связками. Поверхностный слой этой жировой ткани проходит вниз над паховыми связками, не срастаясь с ними, и продолжается в подкожную клетчатку бедра. Глубокий слой ограничен фасциальным листком, сращенным с паховыми связками, и на бедро не переходит. Поверхностные подкожные кровоизлияния и нагноения, принимающие широкие размеры благодаря рыхлости жировой клетчатки брюшной стенки, могут распространяться вниз в зависимости от того, в каком ее слое возникают. Если кровоизлияниепроизошло в поверхностном слое, то оно может распространяться и на бедро, в глубоком же слое — доходит только до паховой связки. У детей подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки выражена хорошо, однако она пронизана большим количеством соединительнотканных тяжей, идущих от поверхностной фасции. В связи с развитием мускулатуры брюшного пресса количество жировой клетчатки с возрастом, уже примерно к 7-му году жизни, значительно уменьшается. В пожилом возрасте (после 40 лет) количество подкожного жира на животе снова увеличивается. Поверхностная фасция передн е й бр юшно й с т е н к и , р азделяющая слои подкожной жировой клетчатки, является продолжением такой же фасции поясничной об ласти и груди. Она чаще всего состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Последний особенно заметен в нижней половине живота и известен под названием фасции Томпсона. По данным В. А. Корнейчук и Е. М. Киевской, у плодов и новорожденных этот глубокий листок фасции не выражен и формируется позднее, в детском возрасте. Поверхностный же листок фасции очень тонок. У взрослых, при значительной толщине жировой клетчатки, кроме фасции Томпсона, в нижних отделах пупочной и в подчревной областях развит добавочный фасциальный листок, лежащий кпереди от указанной фасции. Отсюда и трехслойность у них жировой клетчатки. Поверхностная фасция передне-боковой стенки живота в верхнем ее отделе представлена в виде тонкой, рыхлой соединительнотканной пластинки, расположенной под поверхностным слоем жировой клетчатки и тесно связанной с последней своими соединительнотканными перемычками. Эта фасция и отделяет в верхних отделах живота поверхностный слой клетчатки

от глубокого и, не прикрепляясь внизу к паховой связке, переходит на бедро. Глубокий листок фасции богаче фиброзными волокнами, приобретает значительную плотность и толщину и в нижнем отделе живота нередко превышает толщину подлежащего апоневроза наружной косой мышцы живота (КимЦон-Сик). Это обстоятельство, как указывают многие авторы, служит причиной ошибочного принятия неопытными хирургами поверхностной фасции за апоневроз наружной косой мыш цы живо та пр и разрезах (В. С. Панушкин, Г. Корнинг и др.). Глубокий листок поверхностной фасции, по данным Ким-Цон-Сика, вводившего в эксперименте на трупе под него инъекционную массу, внизу прикрепляется к паховой связке, не пере ходя дальше на бедро, а внизу и медиально непосредственно переходит в поверхностную фас цию мошонки, полового члена и промежности. Отсюда гематомы или гнойники, развивающиеся под фасцией, внизу ограничиваются паховой связкой (А. А. Бобров, Р. И. Венгловский, Н. К. Лысенков и др.), а мочевая инфильтрация, распространяющаяся по рыхлой клетчатке под поверхностной фасцией полового члена, мошонки и промежности, вверху непосредственно переходит на переднюю брюшную стенку (А. В. Полозов, А. А. Русанов, Ж. Бенджамин и др.). С о б с т в е н н а я ф а с ц и я . Каждая широкая мышца живота имеет собственные фасции, покрывающие обе поверхности мышц, но выраженные неодинаково на разных уровнях. Наиболее выражена, по данным Ким-ЦонСика, собственная фасция, покрывающая наружную поверхность наружной косой мышцы живота (рис. 8). На всем протяжении мышечной части этой мышцы собственная фасция представляет собой тонкую, прозрачную, но плотную соединительнотканную пластинку. Такими же тонкими и прозрачными, но менее плотными являются фасции, покрывающие внутреннюю поверхность наружной косой и наружную По верхность внутренней косой мышц живота. В виде отдельных фасциальных пластинок они выражены только в пределах передней брюшной стенки и отделены друг от друга хорошо выраженным слоем рыхлой клетчатки. На задней брюшной стенке (кзади от средней подмышечной линии) оба фасциальных листка сращены между собой и образуют единую фасциальную пластинку между обеими косыми мышцами. Собственная фасция, покрывающая внутреннюю

27

Рис. 8. Наружные мышечно-атюневротичсские слои передне-боковой стенки живота. Слева — собственная фасция* покрывающая наружную косую мышцу жицотаг Видны шелк в передней ciCHKC влагалища прямой мышцы и выходящие чере? пня поверхностные передние кожные ветви межреберных нервов. Справа — наружная косая мышца чсиоота и се апоневроз.

28 поверхность внутренней косой мышцы живота, и собственная фасция, покрывающая наружную поверхность поперечной мышцы, почти на всем протяжении сращены между собой и образуют единую фасциальную пластинку. В толще этой фасциальной пластинки проходят межреберные сосуды и нервы. Только в верхнем отделе живота и вблизи от наружного края прямой мышцы обе фасции на некотором протяжении разделяются слоем рыхлой клетчатки. Все собственные фасции широких мышц жи вота связаны с соответствующей мышцей соединительнотканными перемычками, проникаю щими в толщу мышцы. С переходом мышц в апоневрозы собственные фасции сливаются с тканью апоневроза, и отделить от апоневроза фасциальные пластинки почти невозможно. Мышцы п е р е д н е - б о к о в о й с т е н ки ж и в о т а различны по своей протяженности, по направлению мышечных волокон и по функции. В боковой части стенки, с обеих сторон, мышцы расположены в виде трех слоев: это наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца. В переднем отделе, вдоль белой линии живота, расположены две мышцы — прямые, подкрепленные внизу еще пирамидальными мышцами. Наружная косая мышца живота — m. obliquus externus abdominis — занимает самое поверхностное положение и является по площади самой большой из трех широких мышц. Она состоит из мышечной и сухожильной части — апоневроза (см. рис. 8). Наружная косая мышца живота начинается отдельными пучками от наружной поверхности 8 нижних ребер; волокна мышцы идут сверху вниз и снаружи кнутри. Большая же часть верхних волокон переходит к середине в апоневроз, принимающий участие в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линия перехода мышечных волокон в сухожильные в средних отделах живота тянется параллельно наружному краю прямой мышцы и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Нижние мышечные волокна также переходят в апоневроз, который в нижне-медиальной своей части прикрепляется к лобковой кости и к передневерхней ости подвздошной кости. Между этими двумя костными точками край апоневроза наружной косой мышцы остается свободным и, подворачиваясь внутрь, образует плотно натянутый желоб, носящий название паховой связки. У нижневнутреннего конца этой связки волокна

апоневроза расщепляются: часть из них прикрепляется к верхнему краю лонного сращения, часть — к лонному бугорку; между ними образуется щель или поверхностное кольцо пахового канала (см. ниже). Нижнезадняя часть мышцы, начинающаяся от XII ребра, направляется вниз и прикрепляется к наружной губе гребня подвздошной кости. Граница между мышечной и сухожильной частью наружной косой мышцы живота проходит вверх, на 3 см медиальнее передневерхней ости подвздошной кости и представляет собой линию, выпуклую кпереди и внутрь (А. А. Бобров). С. С. Бобыкин, изучавший места перехода широких мышц живота в их апоневрозы, указывает, что линия перехода имеет у каждого человека свои особенности. Чаще всего граница перехода наружной косой мышцы живота в сухожильное растяжение представляет собой линию, идущую от реберной дуги отвесно вниз и, не достигнув 1,5—2 см до уровня передневерхней ости подвздошной кости, поворачивающую кнаружи под углом около 90° (см. рис. 2, 3). В отдельных случаях граница перехода мышцы в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь. По С. С. Бобыкину, наружная косая мышца не доходит своей мышечной частью до прямой мышцы. Переход ее в апоневроз начинается от 1 до 3,8 см от наружного края последней. На всем протяжении пахового канала наружная косая мышца представлена апоневрозом. У женщин апоневротический участок наруж ной косой мышцы живота шире, чем у мужчин, и достигает 3—3,5 см, в редких же случаях, как указывает Л. К. Семенова, он может достигать 6—6,5 см. У новорожденных верхняя граница наружной косой мышцы проецируется на уровне V—VI ребра, у. детей в первые годы жизни — на уровне VI—VII ребра, а у взрослых — на уровне шестого межреберья и может доходить до IV ребра по передней подмышечной линии. Расстояние от края гребня подвздошной кости до мышечной части наружной косой мышцы у новорожденных составляет 0,6—0,7 см, к 6 месяцам жизни увеличивается в три раза, а к 14—15 годам достигает 2—2,5 см — как у взрослых (Л. К. Семенова). Линия мышечно-апоневротической границы у детей очень неровна, что является следствием сегментарности, а мышечная часть более удалена от средней линии.

29 Внутренняя косая мышца живота — m. obliquus interims abdominis — лежит глубже наружной, является самой толстой среди широких мышц боковой стенки, но по площади меньше наружной косой мышцы. Как было указано выше, между мышцами имеются тонкие листки собственной фасции и слой клетчатки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное волокнам наружной косой мышцы, т. е. снизу сбоку, кверху и медиально (рис. 9). Начинается мышца от поверхностного листка пояснично-спинной фасции, от средней линии гребешка подвздошной кости и от латеральных двух третей паховой связки. Задние волокна мышцы направляются вверх и вперед к нижним краям X—XII ребер, средние — горизонтально, нижние же — вниз и вперед и участвуют в образовании верхней и передней стенки пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует m. cremaster, который входит в состав семенного канатика. Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к ребрам, переходят, не доходя до прямой мышцы, в апоневроз. Этот последний в верхнем отделе живота разделяется на два листка: передний и задний, принимающие участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Ввиду того, что передний и задний листки сухожильного растяжения: внутренней косой мышцы не доходят до переднего края реберной дуги, а следуют от IX ребра до участка, отстоящего на поперечник пальца ниже мечевидного отростка, то указанные листки в образовании передней и задней стенок сухожильного влага лища (в верхнем его отделе) участия не принимают. Здесь верхний край сухожилия внутренней косой мышцы живота принимает участие в создании нижней границы подреберного треугольника, описанного Ф. А. Волынским. Медиальной его границей является латеральный край прямой мышцы; верхне-латеральная граница соответствует реберной дуге. Этот треугольник является слабым местом переднебоковой стенки живота. Он занят клетчаткой, спереди прикрыт сухожилием и частью мышечными волокнами наружной косой мышцы живота. Примерно на 5 см ниже пупка, разделения апоневроза внутренней косой мышцы не происходит, и он весь идет на образование передней стенки влагалища прямой мышцы.

Граница перехода мышечной части в сухожильную образует дугу выпуклостью внутрь. По С. С. Бобыкину, у края реберной дуги она начинается на расстоянии 2,7 см от наружного края прямой мышцы живота, нижним же краем направлена к паховой связке. По С. Л. Колюбакину, линия перехода мышечных пучков внутренней косой мышцы в апоневроз располагается приблизительно на расстоянии 0,5—1 см от наружного края прямой мышцы, но возможны случаи, когда мышечная часть заходит даже на прямую мышцу. Границами прикрепления внутренней косой мышцы к паховой связке до известной степени определяется протяжение пахового канала. По данным Шандлера, внутренная косая мышца переходит в апоневроз в 48,3% в пределах наружной, в 31,7% — средней и в 20% — в пределах внутренней трети протяжения паховой связки. Расстояние от мышечной части внутренней косой мышцы до середины лонного соединения к моменту рождения равно 1,2—1,5 см, в первые месяцы после рождения увеличивается почти вдвое, а к 17 годам достигает 3,5 см, т. е. приближается к такому положению, как у взрос лых. Линия перехода мышечной части внутренней косой мышцы живота в апоневротическую весьма неровная, нижний сегмент мышцы гораздо ближе к средней линии, чем у взрослых, расстояние от наружного края прямой мышцы относительно больше. Отчетливо видимая в раннем детском возрасте сегментарность строения этой мышцы, связанная с ее происхождением из нескольких миотомов, с возрастом сглаживается (Л. К. Семенова). Поперечная мышца живота — m. transversus abdominis — составляет наиболее глубокий мышечный слой передне-боковой стенки. В мышечном своем отделе она на всем протяжении покрыта как внутренней, так и наружной косыми мышцами, а в верхнепереднем отделе — отчасти и прямой мышцей. Начинается она вверху от внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, в средней части — от глубокого листка поясничноспинной фасции, а внизу — от внутренней губы гребня подвздошной кости и от латеральной половины паховой связки. Направление мышечных волокон этой мышцы поперечное, кпереди они переходят в сухожильное растяжение (апоневроз) по линии, имеющей S-образную форму

30

Рис. 9. Мышцы передне-боковой стенки живота после частичного иссечения наружных слоев. Справа — удалена передний стенка в лага; пили нрчмин мыший живота, видна пряма» мышца^ латералыю — видна наружная косая мыший живота; / — imerseclio tendinea; 2 — апоневроз m. obliqui evterni abdominis; 3 — m. pyraitiiddli4; 4 — funicuius spermaticus; слева — удален m, obhiiuus exiernus abdominis и частично иссечено влагалище m. recli abdominis; J — m. obliqirus internu4 ahdominis; 6 — апоневроз влугреннеи косой мышцы; 7 — передняя и задняя степни влагалкша прямой мышцы живота-

31 и называемой полулунной линией (линия Спигелия) (рис. 10). В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы и, срастаясь с задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы, участвует в образовании задней стенки влагалища прямой. Ниже пупка апоневроз переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. А. А. Бобров считает границей между мышечной и сухожильной частями поперечной мышцы линию, проведенную снизу от точки, отстоящей на 2 см кнаружи от.лобкового бугорка, к точке, находящейся на 5 см кнутри от верхнепередней ости подвздошной кости по линии, которая соединяет вышеуказанную ость с пупком. На уровне X ребра линия эта сдвигается медиально, приближаясь к срединной линии живота, и заходит за прямую мышцу. Вверху пограничная линия между мышечной и апоневротической частями проводится на середине расстояния между мечевидным отростком и краем реберной дуги, представляя почти правильную дугообразную линию. Граница перехода мышечной части попереч ной мышцы в апоневротическую различна у разных людей, но все же она имеет форму дуги, направленной выпуклостью кпереди, и более выражена на уровне пупка. У края реберной дуги граница эта начинается обычно за прямой мышцей живота, т. е. кнутри от ее наружного края, нижний конец ее чаще направляется к внутренней половине паховой связки. Во всех случаях поперечная мышца заходит своей мышечной частью за верхние сегменты прямой мышцы живота; линия перехода мышцы в апоневроз обычно выходит из-за наружного края прямой мышцы в участке между мечевидным отростком и пупком. На эту особенность положения мышцы указывают С. С. Бобыкин и В. И. Ларин; кроме того, В. И. Ларин отмечает, что у лиц, имеющих живот с относительно более широким верхним отделом (грушевидная форма живота с основанием вверху), эта полулунная линия удалена от срединной линии в двух верхних третях живота и более приближена в нижней его трети. У лиц, имеющих живот с более широким нижним отделом (грушевидная форма живота с основанием внизу), она относительно удалена от

средней линии в нижнем отделе и приближается к последней в двух верхних третях живота. У новорожденных и детей до 5—7-летнего возраста полулунная линия имеет форму дуги, выпуклость которой обращена кнаружи (Н. Н. Лавров и А. П. Докунина). Л. К. Семенова указывает, что апоневроз поперечной мышцы живота на уровне пупка в два раза шире, чем на уровне IX ребра. У детей ширина его равна 3,5 см, а у взрослых — 8—9 см. Наибольшей ширины апоневроз достигает на уровне, отстоящем на 1,5—2 см ниже пупка. Поперечная мышца живота является самой тонкой мышцей среди других широких мышц. При соответствующих неблагоприятных условиях полулунная линия может явиться слабым местом, особенно в нижних ее отделах, где брюшная стенка более слабо укреплена. Исследования С. С. Бобыкина показали, что участок на передней стенке живота, лишенный мышечной прослойки, небольшой; он расположен вблизи наружного края прямой мышцы живота и на 2—5 см ниже пупка. Раньше считалось, что местами выхождения грыжевых выпячиваний в области апоневроза поперечной мышцы живота являются щели по ходу сосудов и нервов — такие грыжи называли грыжами спигелиевой линии. Исследования В. И. Ларина показали отсутствие явно выраженных щелей и отверстий в апоневрозе поперечной мышцы у полулунной линии, а наличие их у наружного края дугообразной линии (линии Дугласа), что позволяет автору считать, что грыжи в этом отделе правильнее называть грыжами дугласовой линии. Прямые мышцы живота — mm. recti abdominis — представляют два широких, длинных тяжа, лежащих по обеим сторонам от срединной линии живота во влагалищах, образованных сухожильным растяжением боковых широких мышц. Прямая мышца начинается от передней поверхности V—VII реберных хрящей и мечевидного отростка. Волокна ее направляются отвесно вниз, и мышца, книзу суживаясь, прикрепляется к верхним краям лобковых костей, между лобковым бугорком и лонным сращением. К месту прикрепления обычно уже доходят не мышечные волокна, а их сухожильные растяжения. Внизу живота прямые мышцы подкрепляются спереди небольшими пирамидальными мышцами (mm. pyramidales), которые начина-

32

Рис. 10. Глубокие мышсчно-апоневротические слои передне-боковой сгенки живота. Слева — задняя СТОЯКА влагалища прямой мышцы с верчней (i) и нижней (2) надчревным^ артериями; лагер i i !: ■ ' (3/ — внутренняя косая мышца живота. Спрвиа — поперечная мышца и ее апоневроз, образующий заднюю стенку в-пшалишацрйиой мышцы. Видны полулунная линия и нижняя и верхняя надчревные артерии, С м ' Ч !!■ сторон на задней сгенке влагалища прямой мышцы яндна дугообразнан линия {4 — линия Дугласа); 5 — прямая мышца живота; 6 — пирамидальная мышца; 7 — поперечная мышца живота.

33 ются на передней поверхности верхней ветви лобковой кости (между лобковым бугорком и лонным сращением) и прикрепляются к нижнему отделу белой линии и передней стенке вла галища прямых мышц (см. рис. 9). Пирамидальные мышцы бывают не всегда: они могут отсут ствовать в 16—17% случаев; длина их может колебаться от 1,5 до 10 см, чаще же всего они бывают длиной в 4—6 см (А. И. Таренецкий). Ширина прямой мышцы уменьшается сверху вниз и часто бывает различной справа и слева. У взрослых максимальная ширина прямой мышцы, по Л. К. Семеновой, достигает 10,5 см; как правило, у мужчин она шире, чем у женщин, в среднем на 1 см. У новорожденных на уровне V ребра или пятого межреберья она составляет в среднем 2— 2,8 см, к концу первого года жизни увеличивается вдвое, к 17 годам — в три раза и к 26 годам — в четыре раза. Волокна прямой мышцы живота прерываются сухожильными перемычками (intersectiones tendineae), которые располагаются главным образом в верхней половине живота (см. рис. 9). Количество перемычек непостоянно. Мы при изучении 74 препаратов брюшных стенок взрос лых людей наблюдали 3 межмышечные перемычки 54 раза: одну на уровне пупка, поперечную или косо спускающуюся к средней линии; вторую — поперечную на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком и третью — на уровне или несколько ниже верхнего края реберной дуги. В 12 случаях было 4 перемычки, четвертая (неполная) занимала наружную половину прямой мышцы и находилась ниже пупка, на границе между верхней и средней третью расстояния между ним и лобком. В 2 случаях было 5 перемычек — пятая, так же неполная, располагалась между средней и нижней третями того же расстояния. И, наконец, в 6 случаях было 2 перемычки, обе в верхнем отделе передней стенки живота: одна на уровне пупка, вторая — на середине расстояния между ним и мечевидным отростком. При изучении прямых мышц у детей В. С. Панушкин не встречал более четырех сухожильных перемычек. Длина перемычек взрослого человека достигает 10 мм; они значительно варьируют по форме: иногда идут прямолинейно, пе ресекая мышечные волокна под прямым углом, иногда косо или даже зигзагообразно, иногда перемычки на правой и левой мышцах располо жены различно. У плодов и новорожденных су-

хожильные перемычки очень короткие и большей частью прямолинейны (Eisler). С передней стенкой влагалища прямой мыш цы перемычки плотно срастаются, с задней же стенкой они соединяются только рыхлой соединительной тканью. Поэтому абсцессы и нагноившиеся гематомы в предмышечном отделе ограничиваются в пределах двух перемычек, позади же прямой мышцы могут свободно распространяться книзу. Большинство авторов считает, что сухожильные перемычки являются следами метамерного деления тела (Gegenbauer, Strasser и др.). Некоторые рассматривают перемычки как остатки брюшных ребер (Luschka, Hyrtl и др.), и действительно, межмышечные сухожильные перемычки отделяют сегменты прямой мышцы, следовательно, пространство между двумя перемычками можно рассматривать как межреберный промежуток, где располагается один межреберный нерв. Пять перемычек наблюдалось у трупов людей брахиморфного телосложения, в четырех из шести случаев наличия 2 перемычек телосложе ние трупов людей было долихоморфным. Эти данные дают некоторое основание думать, что уменьшение количества межмышечных перемычек отражает большую степень дифференци ровки (у низших млекопитающих количество сухожильных перемычек достигает 7—9). Влагалище прямой мышцы живота — vagina m. recti abdominis. Обе прямые мышцы живота находятся в фасциальном влагалище, выраженном неодинаково на различных уровнях мышцы. В верхнем отделе прямой мышцы в образовании передней стенки ее влагалища принимают участие полностью апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленног о апоневроза внутренней косой мышцы. Редко, как указывает Ким-Цон-Сик, в образовании передней стенки влагалища могут принимать участие незначительные мышечные пучки на ружной или внутренней косых мышц. Листки апоневрозов обеих косых мышц сливаются между собой не у наружного края прямой мышцы, а значительно кнутри от него, причем линия слияния обоих апоневрозов, идя сверху вниз, постепенно уклоняется к середине, достигая над лобком почти белой линии. В нижнем отделе живота уже все апоневрозы, даже апоневроз поперечной мышцы, переходят на переднюю поверхность прямой мышцы, принимая участие в боразовании передней стенки ее влагалища.

34 Здесь легко можно отслоить апоневроз наружной косой мышцы от апоневроза внутренней косой мышцы, не нарушая целости передней стен ки влагалища. Это обстоятельство, как указывают некоторые авторы, имеет практическое значение при пластических операциях по поводу грыж. Переход апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы осуществляется на уровне дугообразной линии (Нnea arcuata — линия Дугласа), обращенной выпуклостью вверх, т. е. примерно на 5—6 см ниже пупка (см. рис. 10). Однако уровень расположения дугообразной линии может варьиро вать от 2 до 12 см ниже пупка. Задняя стенка влагалища прямой мышцы на всем протяжении неоднородна. Ким-Цон-Сик, например, выделяет три отдела задней стенки влагалища прямой мышцы живота: хрящевой, мышечно-апоневротический и фасциальный. Хрящевой отдел простирается от места прикрепления прямой мышцы (вверху) до края реберной дуги. Здесь в образования задней стенки влагалища принимают участие хрящи VI, VII и VIII ребер с межреберными промежутками и частично IX реберный хрящ и мечевидный отросток. Мышечно-апоневротический отдел находится на протяжении от края реберной дуги до дугообразной линии. Задняя стенка влагалища здесь образована апоневрозом поперечной мышцы и задним листком раздвоенного апоневроза внутренней косой мышцы. Частично в этот отдел заходят и пучки поперечной мышцы. Нижний, фасциальный отдел задней стенки влагалища прямой мышцы от дугообразной линии (линии Дугласа) до верхнего края лобка представлен в виде тонкой фасциальной пластинки, являющейся поперечной фасцией живота. Дугообразная линия (линия Дугласа) на месте перехода всех апоневрозов широких мышц на переднюю поверхность прямой мышцы бывает различно выражена. Иногда она видна хорошо и состоит из апоневротических тяжей и сухожильных волокон, иногда же переход апоневротического отдела задней стенки влагалища в фасциальный происходит постепенно, и линия выражена очень нечетко. Ким-Цон-Сик в своих исследованиях четко выраженную дугообразную линию наблюдал только в 58% случаев. П о п е р е ч н а я ф а с ц и я (fascia transversalis) является частью общей фасции живота

(fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы брюшных стенок изнутри. Она представляет со бой тонкую, прозрачную, но довольно плотную соединительнотканную пластинку, хорошо выраженную на протяжении мышечной части поперечной мышцы. В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее, чем в нижнем, и сливается с предбрюшинной клетчаткой. В нижнем отделе — латерально — она сливается с паховой связкой, по средней же линии прикрепляется к задней поверхности сим физа и в области прямой мышцы отграничивает последнюю от предпузырного пространства. На уровне наружной паховой ямки поперечная фасция как бы вдавливается наподобие пальца перчатки и покрывает проходящий в этом месте семенной канатик и яичко, образуя при этом их общую влагалищную оболочку (tunica spermatica int.). Вследствие крутого перегиба семенного ка натика на уровне вдавления в наружной паховой ямке, которое называют внутренним отверстием пахового канала, образуется выступающая складка, называемая серповидным краем поперечной фасции. При выхождении внутренностей из брюшной полости при грыжах поперечная фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка. Предбрюшинная к л е т ч а т к а (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины. Она представляет собой рыхлую жировую клетчатку, степень развития которой не одинакова в разных областях стенки живота и изменяется с возрастом. У детей предбрюшинная клетчатка слабо выражена, наибольшего развития она достигает в возрасте 40—60 лет, особенно у женщин, и количество ее уменьшается к старости. У взрослых наименьшего развития предбрюшинная клетчатка достигает в передних отделах брюшной стенки позади белой линии и прямых мышц выше пупка. Здесь поперечная фасция довольно тесно спаяна с брюшиной, и при срединных разрезах, во время лапаротомий, приходится рассекать эти два листка одновременно. Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше, и она становится рыхлее; особого развития достигает она в самых нижних и в боковых отделах живота, где переходит в забрюшинную клет чатку. Над лобком, где брюшинной листок с передней поверхности брюшной стенки переходит на дно и на заднюю поверхность мочевого пузыря, образуется так называемое предпузырное клет-

35 паточное пространство, являющееся не чем иным, как продолжением предбрюшинной рыхлой жировой клетчатки. Отсюда она переходит в полость малого таза. Благодаря наличию предбрюшинной клетчатки, переходящей кзади в забрюшинную клет чатку, при внебрюшинных оперативных доступах довольно легко можно проникнуть в з абрюшинное пространство, отодвинув брюшинный листок. В предбрюшинной клетчатке благодаря ее рыхлости свободно могут распространяться гнойники, гематомы, мочевые затеки. Возможно выпячивание предбрюшинной клетчатки в фас циальные щели передней стенки живот а и образование предбрюшинных жировиков (lipoma praeperitonealis). П р и с т е н о ч н а я бр юшина на передне-боковую стенку живота переходит с диа фрагмы, внизу на 1—-1,5 см не доходит до паховой связки, а в области лобка, у места перехода на мочевой пузырь, образует переходную поперечную складку различной величины в зависимости от наполнения пузыря. Между паховой связкой и брюшиной образуется клетчаточное пространство, в котором про ходят наружные подвздошные сосуды, нервы и расположены лимфатические узлы. На внутренней поверхности передней стенки живота париетальная брюшина образует ряд складок и углублений, которые будут описаны ниже. В некоторых отделах — в области белой линии, особенно на уровне пупка, в области диа фрагмы и в окружности глубокого пахового кольца (вследствие отсутствия предбрюшинной клетчатки или слабого развития ее) — брюшина тесно спаяна с поперечной фасцией и с трудом может быть от нее отделена. В других же местах пристеночный листок брюшины подвижен, лег ко смещается и растягивается. Растяжение брюшины может достигать больших пределов при беременности, водянке живота, грыжах и т. п. Эта способность к растяжению объясняется наличием в соединительной ткани брюшины большого количества эластических волокон. У детей до 1-го года пристеночная брюшина по всей задней стенке прямой мышцы плотно спаяна с очень тонкой, прозрачной поперечной фасцией.

Артерии передне-боковой стенки живота

Артерии передне-боковой стенки живота можно подразделить на поверхностные и глубокие. П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и проходят в подкожной жировой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветви к коже, причем направление кожных сосудов соответствует ходу линий натяжения кожи (Ф. И. Валькер). При выкраивании кожных лоскутов для пластических целей на передне-боковой стенке живота необходимо (с целью сохранения питающих сосудов) в лоскут брать всю толщу подкож ной жировой клетчатки с поверхностной фасцией. Поверхностные артерии являются в основном ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной, межреберных и поясничных артерий. Из наиболее крупных поверхностных артерий следует отметить поверхностные ветви бедренной артерии, кровоснабжающие нижние отделы передне-боковой стенки живота. Это a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и аа. pudendae externae. Поверхностная надчревная артерия отходит от бедренной под паховой связкой и в подкожной клетчатке направляется к области пупка, где анастомозирует с поверхностными ветвями верхней надчревной артерии. На одном уровне с ней отходит поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость (иногда они отходят общим стволом), затем она направляется вдоль паховой связки к ости подвздошной кости и в коже этой области анастомозирует с глубокой артерией, окружающей подвздошную кость. Ветви наружных срамных артерий идут к коже паховой и лобковой областей. Г л у б о к и е а р т е р и и являются основными источниками кровоснабжения переднебоковой стенки живота. Они расположены между слоями мышц и апоневрозов брюшной стенки. Как в расположении поверхностных, так и глубоких артерий существуют индивидуальные и возрастные особенности. Верхняя надчревная артерия — a. epigastrica superior — является одной из конечных ветвей внутренней грудной артерии—a. thoracica interim. Обычно она проникает во влагалище прямой мышцы (между хрящем VII ребра и мечевидным отростком) и вдоль задней поверхности мышцы направляется к пупку, где и анастомозирует с

36 нижней надчревной артерией (см. рис. 9 и 10). Место выхода артерии из-под реберной дуги имеет индивидуальные и возрастные различия. Чаще всего, как указывает Л. К. Семенова, у взрослых она выходит из-под реберной дуги на расстоянии 5—7 см от мечевидного отростка. В ряде случаев артерия выходит очень высоко, почти у самой вершины надчревного угла, иногда же очень низко, на уровне IX—X ребра, на расстоянии 10—11 см от основания мечевидного отростка (рис. 11). Чем острее надчревный угол, тем ниже обычно находится место выхода верхней надчревной артерии из-под реберной дуги. У новорожденных артерия видна на расстоянии 1,5—3 см от мечевидного отростка, а к 2—3 годам это расстояние уже увеличивается почти в 1,5 раза. Надчревная артерия отдает от себя 3—4 боковые ветви первого порядка, которые затем соответственно делятся на более мелкие веточки. Ветви надчревной артерии у взрослых имеют почти поперечное направление, в то время как у новорожденных и детей направление ветвей косое или продольное. Верхняя надчревная артерия принимает участие в кровоснабжении верхних отделов передней и, отчасти, боковых стенок живота: кожи, мышц, апоневрозов. Анастомозирует верхняя надчревная артерия с мышечно-диафрагмальной артерией, с VII—VIII и IX межреберными, с нижней надчревной артерией и с ветвями одноименной артерии противоположной стороны. Наиболее постоянным анастомозом является анастомоз с нижней надчревной артерией (95% случаев по Л. К. Семеновой). Такой анастомоз может быть единичным, двойным или в виде артериального кольца. Анастомотические веточки очень тоненькие, располагаются они на уровне IX—X ребра (примерно на уровне второй сухожильной перемычки) по середине про тяжения прямой мышцы живота. Нижняя надчревная артерия — a. epigastrica inferior — является ветвью наружной подвздошной артерии, направляющейся в предбрюшинной клетчатке кверху на переднюю брюшную стенку. У места своего начала она огибает с внутренней стороны семенной канатик и, направляясь кверху и медиально, образует брюшинную складку — plica umbilicalis lateralis — ограничивающую латеральную паховую ямку от медиальной. У наружного края прямой мышцы артерия прободает поперечную фасцию и входит во влагалище прямой мышцы живота.

Между задним листком влагалища и прямой мышцей она направляется к середине дугообразной линии (линии Дугласа) и выше ее, на уровне IX—X ребра анастомозирует с верхней надчревной артерией. Этот анастомоз имеет большое практическое значение: благодаря ему восстанавливается коллатеральное кровообращение при затруднениях кровотока в брюшной аорте, в общей или наружной подвздошных артериях. На передней стенке живота нижняя надчревная артерия отдает ряд ветвей первого порядка, имеющих довольно постоянный ход и направле ние. Это лобковые ветви, боковые и околопупочные. Таких ветвей, по данным Л. К. Семеновой, отходит от 3 до 5 (максимум 9). Положение нижней надчревной артерии по отношению к прямой мышце может быть самым различным (рис. 12). Чаще всего у взрослых артерия проецируется в подчревной области, близко к наружному краю прямой мышцы: на уровне пупка — примерно на равном расстоянии от наружного и внутреннего краев прямой мышцы, на уровне IX—X ребер основной ее ствол приближается к средней линии тела. У детей же артерия часто проходит на одинаковом расстоянии от наружного и внутреннего края мышцы (Л. К. Семенова). В связи с глубоким расположением нижней надчревной артерии, при ее ранениях, разрывах кровь изливается скорее в брюшную полость, чем наружу, поэтому распознавание таких повреждений затруднительно. Разрывы же нижней надчревной артерии возможны, так как она проходит в слабо укрепленных и легко растягивающихся местах. Она лежит непосредственно под брюшиной совершенно свободно и фиксирована лишь у места внедрения ее во влагалище прямой мышцы. При резких повышениях внутрибрюшного давления (падение, пры жки и т. п.) вместе с растяжением нижнего отдела брюшной стенки должна растягиваться и артерия, но ее фиксированный участок попа дает в наихудшие условия, так как подвергается действию силы на разрыв. Нижняя надчревная артерия участвует в кровоснабжении нижних отделов передней стенки живота, в частности прямой мышцы, белой линии (ниже пупка), области пупочного кольца, нижней части области полулунной линии. Нижняя надчревная артерия, кроме верхней надчревной артерии, анастомозирует с ветвями глубокой артерии, окружающей подвздошную

37 кость, с нижними межреберными артериями и с ветвями одноименной артерии противоположной стороны. Это подтверждают и исследования С. К. Гордиенко. Глубокая артерия, окружающая подвздошную кость — a. circumflexa ilium profunda — отходит от латеральной поверхности наружной подвздошной артерии в подбрюшинной клетчатке, между брюшинной и поперечной фасцией, и направляется латерально вдоль внутренней по верхности гребня подвздошной кости вблизи паховой связки и параллельно ей. Она отдает к мышцам нижнего отдела боковой стенки живота несколько ветвей, но одна из них — восходящая (ramus ascendens) заслуживает особого внимания. Эта, довольно крупная, ветвь проникает через апоневроз поперечной мышцы и направляется вверх в щели между последней и внутренней косой мышцей живота. При произ водстве косого разреза, параллельного паховой связке, слишком высоко и латерально может быть повреждена эта восходящая ветвь глубокой артерии, окружающей подвздошную кость. Положение глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, имеет также индивидуаль ные и возрастные различия (рис. 13). Так, Л. К. Семенова указывает, что по отношению к паховой линии артерия у новорожденных рас полагается на 1,2 см к середине от передневерхней подвздошной ости, к 3 годам это расстояние составляет 2 см, к 7 годам — 3,2 см, к 14 годам —■ 5 см и у взрослых — 3,5—4 см. Глубокая артерия, окружающая подвздошную кость, кровоснабжает поперечную, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, нижний отдел области полулунной линии и стенки пахового канала (С. К. Гордиенко, А. А. Ашир-баев). Анастомозирует она с ветвями нижней надчревной артерии, нижних межреберных, пояс ничных и поверхностной артерией, окружающей подвздошную кость. Л. К. Семенова анастомозы глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, с ветвями нижней надчревной артерии наблюдала в 50% случаев. Задние межреберные артерии — аа. intercostales posteriores отходят от грудного отдела аорты, располагаются вдоль межреберных промежутков и на уровне реберных углов делятся на верхнюю и нижнюю ветви. По данным С. К. Гордиенко, примерно до средней подмышечной линии артерии могут располагаться как рядом с межреберным нер-

Рис. 11. Различия в положении верхней надчревной артерии и ее проекции на переднюю брюшную стенку (по Л. К. Семеновой).

Рис. 12. Различия в положении нижней надчревной артерии и ее проекции на переднюю брюшную стенку (по Л. К. Семеновой).

Рис. 13. Различия в положении глубокой артерии, окружающей подвздошную кость (по Л. К. Семеновой).

38 вом (выше или ниже его), так и отдельно от него, залегая в различных слоях межреберного промежутка — либо между наружной и внутренней межреберными мышцами, либо в толще внутренней межреберной мышцы. В кровоснабжении передне-боковой стенки живота принимают участие ветви 5—6 нижних задних межреберных артерий. Они расположены здесь между внутренней косой и попереч ной мышцами живота, отдают поверхностные ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, конечные же их ветви в области влагалища прямой мышцы анастомозируют с ветвями верхней и нижней надчревных артерий. Кроме того, м ежреберные артерии широко анастомозируют между собой, с верхней поясничной артерией и глубокой артерией, окружающей подвздошную кость. Поясничные артерии — аа. lumbales — ветви, брюшной аорты, проходят между поперечной и внутренней косой мышцами в нижнем отделе передне-боковой стенки живота. Ветви пояснич ных артерий до прямых мышц не доходят, а кровоснабжают только задние отделы поперечной и внутренней косой мышц живота, анастомозируя при этом с подреберной артерией (нижней межреберной) и глубокой артер ией, окружающей подвздошную кость.

Вены передне-боковой стенки живота

Вены передне-боковой стенки живота, так же как и артерии, подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают описанные выше артерии, особенно же хорошо развиты поверхностные вены — w. subcutaneae abdominis, расположенные в подкожной жировой клет чатке. Поверхностных вен значительно больше, чем артерий, они на передней стенке живота образуют богатую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими венами. Отток венозной крови как из поверхностных, так и из глубоких вен передне-бокозой стенки живота происходит в различных направ лениях. Вены верхнего отдела отводят кровь через боковые грудные вены—vv. thoracicae laterales в подмышечную вену, впадающую в плечеголовйой ствол и, следовательно, в верхнюю полую вену.

Глубокая верхняя надчревная вена является путем оттока крови во внутреннюю грудную вену, а также через плече-головной ствол в верхнюю полую вену. Вены, окружающие пупок, связаны с околопупочными венами — w. paraumbilicales, которые в количестве 4—5 стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Поверхностные и глубокие вены нижних отделов передне-боковой стенки живота направляются через поясничные вены, нижние надчревные, поверхностные и глубокие, окружающие подвздошную кость, в подвздошную и нижнюю полую вену. Таким образом, при наличии большого коли чества связей между указанными венами на передней стенке живота осуществляются анастомозы между системой верхней и нижней полых вен, между ними и воротной веной. Эти анастомозы имеют большое практическое значение. Например, затруднение в оттоке венозной крови по какой-нибудь из указанных систем может быть компенсировано оттоком в другие венозные коллекторы. Множественные связи поверхностных вен с глубокими, как указывает А. Н. Максименков, определяют роль поверхностных вен не только как коллатеральных путей оттока крови при закупорке глубоких, но допускают возможность признания за поверхностными венами роли главных путей оттока крови. В строении как поверхностных, так и глубоких вен передней брюшной стенки отмечаются значительные различия. В одних случаях, при задержанной редукции первичной венозной сети, можно наблюдать сетевидное строение вен и большое количество анастомозов между ними. В других же случаях, при крайней степени редукции первичной венозной сети, можно выделить главные, одиночные стволы, имеющие незначительное количество анастомозов. Эти различия в строении вен передне-боковой стенки живота имеют существенное значение при наличии патологического процесса (тромбозы, тромбофлебиты). Как показали работы В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова и др., при сетевидном строении вен существует большое количество добавочных путей, по которым инфекция может поступать в общий круг кровообращения; при разобщенном же строении вен путь для распространения тромбозов и тром бофлебитов ограничен, обычно один. В последнем случае перевязка единственного ствола, по

39 которому осуществляется отток, может принести (при прочих равных условиях) значительно луч шие результаты, чем перевязка одного или даже двух стволов при сетевидной форме строения вен. Нервы передне-боковой стенки живота В иннервации передне-боковой стенки живота принимают участие передние ветви 7—8 нижних межреберных нервов и двух поясничных: п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (рис. 14, 15). Основные стволы этих нервов располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая веточки для всех трех боковых мышц и поверхностные боковые кожные ветви. Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию и характеризуется наличием хорошо развитого внутримышечного нервного сплетения, причем в каждой мышце эти сплетения имеют разную форму, степень развития и место залегания (С. К. Гордиенко). Конечные ветви ос новных стволов проникают во влагалище прямой мышцы, где вначале проходят по задней его стенке, затем проникают в саму мышцу, отдавая ветви к ней, и выходят главным образом через сухожильные перемычки на переднюю поверхность мышцы и направляются к коже, как поверхностные передние кожные ветви. Направление основных нервных стволов — сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг другу. Однако конечные ветви VII и VIII нервов чаще имеют восходящее направление (параллельно реберной дуге), а нижние стволы (XI, XII межреберные, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый) —■ нисходящее направление. У детей в первые годы жизни отмечается бо лее горизонтальное расположение нижних пяти межреберных нервов в мышцах передней стенки живота (Л. К. Семенова). Исследования автора, проведенные на 74 препаратах передне-боковой стенки живота, по казали индивидуальные различия в иннервации ее, выражающиеся в неодинаковом количестве нер вов, принимающих участие в иннервации, непостоянстве числа и положения связей между отдельными нервами и их топографии. Количество нервов передне-боковой стенки живота может быть от 6 до 9. При малом числе нервов, что чаще наблюдается при брахиморфном телосложении, верхним из них является

VIII межреберный, нижним — подвздошноподчревный. При большом числе нервов, что чаще встречается при долихоморфном телосло жении, верхним является VI межреберный, а нижним — подвздошно-паховый нерв. При малом количестве нервов направление основных стволов более горизонтальное, между отдельными нервами связей мало или они совсем отсутствуют, и территории их иннервации сохраняют выраженную сегментарность (см. рис. 14). При большом количестве нервов направление стволов их более косое, между отдельными нервами много связей и отмечаются перекрытия и смещения территорий их иннерва ции (см. рис. 15). Наибольшее количество связей между нервами отмечается в нижнем отделе живота: между XI и XII нервами, между XII и подвздошно-подчревным нервами, между подвздошноподчревным и подвздошно-паховым нервами, т. е. в тех отделах, где резче выражено нарушение первичной сегментарности. Это подтверждается и исследованиями А. М. Соко лова, С. К. Гордиенко, Л. К. Семеновой и др. Различия в связях между нервами отражаются и на территории их распространения. Так, в надчревной области зоны перекрытия между нервами передней стенки живота почти не отмечаются и различия в иннервации заключаются в основном в перемещении территорий распространения того или иного нерва краниально или каудально. В одних случаях эта область иннервируется VI, VII, VIII и IX межреберными нервами, в других же —• только VIII и IX. В чревной области чаще встречаются зоны перекрытия между X, XI и XII нервами. Количество нервов, иннервирующих этот участок передне-боковой стенки живота, может быть непостоянным: или 2 нерва (X и XI) или даже 4 (IX, X, XI и XII). В подчревной области наблюдаются наибольшие различия. В этом отделе распространяются то 2 нерва (XII и подвздошно-подчревный нерв), то 4 (XI, XII, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый). Обилие связей между ними обусловливает наличие постоянных зон перекрытия территорий иннервации. С точки зрения развития, указанные различия находят себе объяснение. Верхний отдел брюшной стенки развивается раньше нижнего, первичная сегментарность в нем резче выражена; нижний отдел развивается позже и является пограничным между верхним отделом, где сегментарность хорошо выражена, и нижними ко-

40

Рис, 14. Различия иннервации передне-боковой стенки живота. а — - i l l " связей между нервами: / — п. subcostalis; 2 — п. rliohypogaslricus; 3 — п. ilioinguinalis;5 — много связей между нервами: f — п.виЬcostalrs; 2 — п. iliohyposastricus; 3 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 — апоневрот внутренней косий мышиы ЖНРСЛ а, 5 — a. ilioinguinalis.

Рис. 35. Нервы нижнего отдела передне-боковой стенки живота (глубокие слои паховой области). о — при большом числе связей между ними: I -— внутренняя косая мышка жнвота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — п. iliohypogaslricus; 4 — II : hi ■ r mui 'i. il i '.. 5 — п. apcrmuiicus ext.; б — семем ном канатик; 7 — межреберные нервы; 8 — связи между авенадиаэ им межреберным нервом и п. ijiohypoftaslricus; 6 — при малом числе связей: 1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — поперечная мышца; 3 — п. iliohypogaslricus; 4 — п. iliomguinalis; 5 — о. spermaticus ext., 6 — межреберные нервы.

нечностями, где первичная сегментарность сти рается. Неустойчивость этого отдела связана еще с ассимиляцией поясничного отдела грудным и крестцового —■ поясничным. Поэтому и во внешнем строении межреберных нервов, снабжающих переднюю брюшную стенку, мы видим различия, наиболее проявляющиеся в нижних отделах ее. При изучении внутриствольного строения нервов передне-6 о ко вой стенки живота отмечается, что если в пучковом строении нервов и видна более или менее выраженная симметрия, то в количественном содержании аксонов на блюдается асимметрия. Так, при подсчете об-

щего количества волокон, икнервируюших брюшной пресс, у различных людей справа и слева отмечаются выраженные различия, обшее же количество аксонов, принимающих участие в иннервации передней брюшной стенки, имеет совсем небольшие колебания. При сопоставлении общего количества нервных волокон в различных нервах одного и того же лица заметно явное перераспределение аксонов. Один нерв со держит их большее количество, другой — меньшее. Различия, выявляющиеся в иннервации передней брюшной стенки, отражаются и на ха рактере изменений в мышцах ее после различ-

42 ных повреждений нервов, включая и перерезки их во время операций. Это подтвердили экспериментальные исследования автора и клинические наблюдения. Перерезка 1—2 межреберных нервов (в эксперименте) ближе к позвоночнику благодаря наличию связей и перекрытию территорий иннер вации изменений в прямой мышце не вызывает. При повреждении такого же количества нервов на периферии уже выявляются изменения, выражающиеся в атрофии мышечной ткани, замещении ее жировой и соединительной тканью. Особенно резкие изменения в мышцах наступают после перерезки 3 и больше ветвей межреберных нервов. Разрезы на передней брюшной стенке у боль ных, сопровождающиеся нарушением целости ряда нервов, вызывают изменения как чувствительности кожи живота, так и функционального состояния и структуры мышц. Наибольшие изменения наблюдаются при продольных разрезах, в том числе параректальных, наименьшие ■— при поперечных и косопоперечных.

Лимфатические образования передне-боковой стенки живота

Каждый слой передне-боковой стенки живота, по данным А. А. Чевлытко, Л. В. Чернышенко и др., имеет свою лимфатическую систему, представленную сетями капилляров, сплетением внутриорганных лимфатических сосудов и экстраорганными лимфатическими сосудами. Последние прерываются лимфатическими узла ми и впадают в коллекторные лимфатические сосуды брюшной стенки. Лимфатическая сеть кожи передне-боковой стенки живота у взрослого человека довольно густая и подразделяется на поверхностную и глубокую. У плодов, по данным М. Б. Лиждвоя, сеть только однослойная и усложнение строения ее происходит постепенно. Поверхностная лим фатическая сеть располагается в коже передней брюшной стенки поверхностнее сети кровеносных капилляров, глубокая же —-в одной плоскости с ними. В пупочной области петли как поверхностной, так и глубокой сети кожи располагаются концентрически вокруг пупочного кольца. Отводящие лимфатические сосуды кожи живота располагаются в подкожной клетчатке, а отсюда — от надчревной и верхней части чрев-

ной областей направляются в подмышечные лимфатические узлы: центральные и грудные (nodi lymphatici axillaris centrales et pectorales). Часть лимфы из кожи верхней половины живота оттекает и по ходу верхней надчревной артерии в грудную полость к nodi lymphatici sternales (M. E. Налинцев). Кожные отводящие лимфатические сосуды из нижней части чревной области и подчревной области впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficialis). M. E. Налинцев наблюдал переход части отводящих лимфатических сосудов кожи живота с одной стороны тела на другую. Лимфатические капилляры апоневроза и фасций передне-боковой стенки живота образуют однослойную сеть, распространяющуюся на всем протяжении. Слиянием нескольких капилляров лимфатической сети апоневроза и фасций образуются отводящие лимфатические сосуды первого порядка. Лимфатические капилляры мышц проходят между пучками мышечных волокон; отводящие лимфатические сосуды имеются в каждой мышце и, как указывает большинство авторов, располагаются по ходу кровеносных сосудов. Соединяясь между собой, они впадают в коллекторные лимфатические сосуды. Лимфатические капилляры пристеночной брюшины представлены двумя сетями: поверхностной и глубокой. У плодов и новорожденных, как указывает А. А. Чевлытко, капилляры обеих сетей значительно крупнее, чем у взрослых. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой: лимфатические сосуды кожи анастомозируют с лимфатическими сосудами апоневрозов, мышц и брюшины; лимфатические сосуды апоневрозов и фасций анастомозируют с лимфатическими сосудами кожи, мышц и брюшины и т. п. Глубокие лимфатические сосуды, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев верхних отделов передне-боковой стенки живота, впадают в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и в передние медиастинальные узлы (nodi lymphatici mediastinalis anterior), а из средних и нижних отделов передне-боковой стенки живота — в поясничные узлы (nodi lymphatici lumbales), в подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и в глубокие паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales profundi).

43 Лимфатические узлы на самой передне-боковой стенке живота, по данным М. С. Спирова, встречаются редко. Так, из поверхностных узлов он описывает один на уровне второй сухожильной перемычки прямой мышцы, ближе к белой линии, и второй — на уровне поверхностного кольца пахового канала. Глубокие узлы встречаются в основном по ходу сосудов. Так, М. С. Спиров по ходу нижней надчревной артерии описывает 3—6 маленьких узелков, прерывающих глубокие лимфатические сосуды передней стенки живота и сосуды, идущие от области пупка и прямой мышцы. Кроме того, можно обнаружить маленький узелок в предбрюшинной клетчатке у края пупочного кольца и узелки (до 4) по ходу артерии, окружающей подвздошную кость.

Внутренняя поверхность передней стенки живота На внутренней поверхности нижнего отдела передней стенки живота париетальная брюшина образует несколько ямок и складок. По средней линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой остаток заросшего мочевого протока (urachus). Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки — plica umbilicalis mediana. Несколько латеральнее от срединной складки, от боковых поверхностей мочевого пузыря, также к пупку тянутся две парные брюшинные складки над облитерированными пупочными артериями — plicae umbilicales mediales. Еще латеральнее, также с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки — plicae umbilicales laterales. Между складками брюшины образуются три парных углубления или ямки: между срединной и медиальной — надпузырная ямка (fossa supravesicalis), между медиальной и латеральной складками — медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) и кнаружи от латеральной складки — латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis) (рис. 16). Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как в ней расположено глубокое отверстие пахового канала и она является местом наиболее частого выпячивания брюшины при образовании грыж.

Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и, как указывает Д. Н. Лубоцкий, проекция ее на поверхности примерно совпадает с проекцией поверхностного отверстия пахового канала. При прохождении грыжевого мешка с содержимым через наружную ямку образуется ко сая грыжа, при прохождении грыжевого мешка через медиальную ямку грыжа будет прямой. Очень редко бывают надпузырные грыжи. Положение медиальной пупочной складки, как указывает Н. И. Кукуджанов, непостоянно. В одних случаях она проходит медиальнее наружного края прямой мышцы, и тогда надпузырная ямка очень узкая (рис. 17). В других же случаях эта складка лежит близко от латеральной складки, и тогда надпузырная ямка становится очень широкой, лежит за задней стенкой пахового канала, и при таком варианте строения паховая грыжа может выходить не только через латеральную или медиальную ямки, но и через надпузырную. Такую грыжу называют внутренней косой грыжей. Н. И. Кукуджанов при изучении нижнего отдела внутренней поверхности брюшной стенки отметил две крайние формы его строения. Задняя стенка пахового канала и брюшина, покрывающая ее, могут быть хорошо натянуты и представляют собой совершенно гладкую по верхность (чаще у женщин) или же на задней стенке паховой области наблюдаются углубления над горизонтальной ветвью лобковой кости, а брюшина в медиальной паховой ямке образует большие, глубокие карманы. В последних случаях (при прочих равных условиях) чаще могут возникать прямые паховые грыжи.

Роль передне-боковой стенки живота в физиологии органов брюшной полости Передняя стенка живота является как бы «зеркалом», отражающим состояние органов брюшной полости, и очень часто ее вид, ее состояние облегчают диагностику заболеваний по лостных органов. Симптом защитного напряжения мышц передней стенки живота (defanse musculaire) представляет собой рефлекторное тоническое сокращение мышц брюшной стенки, возникающее от раздражения, исходящего преимущественно со стороны органов брюшной полости, и отличаю-

44

Рис. 16. Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р. Д. Синельникову). I — прямая мышца живота: 2 — задняя стенка влагал и ша примой мышкы; 3 —lig. umbilicale laterals; 4 — а. и v. epigastrica inferior; J — anulus inguinal is profundus; 6 ■— а. и vv. tescjculares; 7 — a.iliaca cvlci IKI 8 — v. iliacaexterna; 9 —ductus deferens; 10 — мочеточник; N — мочевой пузырь: 12 — m. levatoranz.; 13 — fossa supravesicalis; 14 — fossa i nguinaJismctlj.il i-, 15 — тп. iliopsoas; 16 — fossa in£uinalis Jaleralis; 17 — паровая связка; IS — plica umbHicaLi a lateral is (plica epigastrka); 19 — plica umbiLicalis media; 20 — plica urnbiljcalismediana; 21 — l ' > \ umbilicalc medianum; 22 - 11.if i alba.

щееся длительностью течения в несколько часов или даже суток. Г. А. Захарьиным еще в 1889 году описаны зоны повышенной кожной чувствительности при 1аболеналиях внутренних органов. Head установил, что такие «зоны» располагаются в пределах кожных сегментов, относящихся к определенным чувствительным спинномозговым ко решкам и что каждому полостному органу соответствуют специфические для него кожные сегменты. Выявление «зон» повышенной кожной чувствительности на передней брюшной стенке в некоторых случаях облегчает топическую диагностику заболеваний внутренних органов.

Ослабление или утрата брюшных рефлексов указывает на перерыв соответствующих рефлекторных дуг. Функции брюшных мышц очень разнообраз ны. Мышцы брюшного пресса участвуют в движениях и фиксации позвоночного столба (Е. А. Котик о ва) при беге, ходьбе, стоянии, сидении, удержании равновесия. Они активно участвуют в акте дыхания. Брюшной пресс удерживает в определенном положении внутренности брюш ной полости. При одновременном сокращении мышц брюшной стенки объем брюшной полости уменьшится. Брюшной пресс напрягается во время работы. То же наблюдается при за-

45

трудненной дефекации и мочеиспускании, во время родов. В этих случаях к тоническому напряжению непроизвольной мускулатуры полых органов желудочно-кишечного тракта или таза присоединяется сокращение мышц брюшного пресса. Вопрос о силе и действии мышц брюшного пресса, т. е. аппарата, уменьшающего объем брюшной полости, представляет наибольший интерес для акушеров, как вторая, изгоняющая плод сила, действующая преимущественно во втором периоде родов. П. Ф. Лесгафт считал, что брюшной пресс является сжимающим аппаратом, расположенным вокруг замкнутой полости, в стенках кото рой заложены мышцы. Большая часть из них (наружные и внутренние косые, поперечные мышцы, прямая, квадратные мышцы спины, диафрагма и m. levator ani) прямо уменьшают брюшную полость, а мышцы, выпрямляющие спину (m. erector spinae), составляют для них опору. Силу мышц выражает их поперечник. По данным А. Лаврентьева, суммы поперечников

мышц брюшного пресса с правой и левой стороны равны между собой. Среди широких мышц живота внутренняя косая мышца обладает наибольшим поперечником, а следовательно, и силой. Сухожильные перемычки в мышцах, объединяя точки приложения сил мышечных волокон, увеличивают их силу. С точки зрения профессионально -гигиенической деятельность брюшного пресса представляет интерес в том, что при подъеме тяжестей происходит резкое сокрашение мышц брюшного пресса, сопровождающееся внезапным и сильным увеличением внутрибрюшного давления. Подобное увеличение внутрибрюшного давления может повести к образованию грыж в слабых местах передней брюшной стенки. Такими местами являются паховый канал, белая линия, пупочное кольцо, общей анатомической особен ностью которых является отсутствие в них не посредственной мышечной защиты. Мышечно-фасциальный комплекс передней стенки живота может быть функционально пол ноценным очень долго. Возрастные изменения у женщин наблюдаются отчетливее, чем у муж-

чин. Это связано, по-видимому, как с деторождением, так и с относительно меньшей устойчивостью мышц живота, особенно у женшин, после 40—50 лет. Паховый канал Паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой косую щель, расположенную в нижнем отделе передней стенки живота. Он хорошо выражен только при наличии грыжевого выпячивания, обычно же в паховом канале проходит у мужчин семенной канатик (funiculus spermatiсш), у женщин — круглая связка матки (lig. teres

uteri). Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия, или кольца, — поверхностное и глубокое (рис. 18). Нижняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а ла образована желобом паховой связки (lig. inguinale), представляющим собой подвернутый внутрь нижний край сухожильного растяжения (апоневроза) наружной косой мышцы живота (см. стр. 28). Пах овал связка бывает различной как по своей плотности, так и по длине и ширине. Длина паховой связки у взрослых, по Н. И. Кукуджанову, колеблется от 10 до 16 см; Р. И. Венгловский указывает, что она в среднем равна 12,5 см и зависит от формы и высоты таза. Паховая связка иногда хорошо выражена в виде плотного, широкого, хорошо натянутого желобка, иногда же она образована дряблыми, тонкими сухожильными волокнами, представленными в виде узкого, слабо натянутого желобка. Тагибеков отмечает, что более плотна связка у лиц молодого возраста, А. С. Обысов — что слева паховая связка длиннее, чем справа, на 3—6 мм. В е р хня я стенка пахового канаЛ а образована нижними краями внутренней ко сой и поперечной мышц живота. Нижние края этих мышц иногда сращены между собой, и отделить их трудно. Нижние волокна внутренней косой мышцы начинаются на различных участках паховой связки, по Н. И. Кукуджанову — от 3 до 9 см кнаружи и выше лонного бугорка. При низком начале волокон они проходят впереди семенного канатика или круглой связки и прикрепляются к области лонного бугорка; иногда же они проходят позади семенного ка натика и прикрепляются к лобковой кости, в ла -

теральном отделе канала принимают участие в образовании его передней стенки. Последний вариант чаше встречается у женщин (Б. Г. Шарецкий, С. Н. Ящинский). Нижние волокна поперечной мышцы начинаются от паховой связки несколько выше (рис. 19), обычно на 7—8 см выше лонного бугорка. Обе мышцы во внутренних своих отделах переходят в сухожильные во локна, составляющие переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. У мужчин в области пахового канала от края внутренней косой и поперечной мышц отходит пучок волокон, который вместе с семенным ка натиком следует в мошонку и называется т. сгеmaster. В зависимости от уровня начала внутренней косой и поперечной мышц живота высота про межутка между верхней и нижней стенкой па хового канала различна. Большинство авторов этот промежуток называют паховым промежутком (Р. И. В енгло вский, С. Н. Ящинский, Н. И. Кукуджанов и др.). По данным же В. В. Александрович и К. А. Кленова, паховый промежуток находится в глубоких слоях паховой области на задней стенке пахового канала (см. ниже). Н. И. Кукуджанов различает две формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную (рис. 20). С. Н. Ящинский описывает три формы его: треугольную, веретенообразную и щелевидную. Чем больше размеры пахового промежутка, что обычно наблюдается при треугольной форме его и особенно у мужчин, тем слабее укреплена задняя стенка пахового канала и тем больше анатомических предпосылок для образования прямой грыжи, так как паховый промежуток со ответствует в большинстве медиальной паховой ямке (рис. 21). Пер едня я стенка п а х о в о г о кан а л а образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, причем апоневроз в одних случаях представляет собой сплошной слой сухожильных волокон, в других же он истончен, прозрачен. Особенно истончается апоневроз при грыжах. Как было указано выше, в латеральном отделе пахового канала у взрослых передняя стенка его иногда еще подкреплена волокнами внутренней косой мышцы живота (по А. С. Обы сову — в 74% случаев). У новорожденных и у детей до 5 лет передняя стенка пахового канала образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота.

47

Рис. 18. Паховьп1 канал мужчины. а — випно поверхностное паховое кольцо и сгменнон hL .............. 1 к , б — передняя стенка пахового канала вскрыта.

Рис. 19. Схемы (а, б) различного расположения сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы живота у верхнего края пахового промежутка (вид спереди, даны крайние формы). Пунктиром пока!ан мышечный край внутренней косой мышцы -ш ,i i i

48 Рис. 20. Щелеобразно-овальная (а) и треугольная (б) формы пахового промежутка (по Н. И. Кукуджанову).

Рис. 21. Редкие формы расположения отдельных мышечных пучков в паховом промежутке (по Н. И. Кукуджанову).

49 Задняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а л а образована фасцией поперечной мышцы живота. Она внизу прикрепляется к завернутому краю паховой связки и является самой тонкой из всех стенок. Однако в некоторых участках она подкрепляется мышечными и сухожильными волокнами, отделяющимися от поперечной мышцы (в 33,1% случаев по А. С. Обысову). У детей до 1 года подкрепления поперечной фасции мы шечными волокнами в области задней стенки пахового канала не отмечается. Пучок сухожильных волокон в медиальном отделе задней стенки пахового канала идет вдоль латерального края прямой мышцы, имеет дугообразную форму и носит название пахового серпа (falx inguinalis) или связки Генле (lig. Henle). Латеральный отдел задней стенки пахового канала укреплен также пучком дугообразных сухожильных волокон, ограничивающих медиальный край глубокого пахового кольца. Эти волокна носят название межъямковой связки (lig. interfoveolare) или связки Гессельбаха (lig. Hesselbachi), так как они расположены между медиальной и латеральной паховыми ямками на внутренней поверхности передней брюшной стенки и вверху соединяются с поперечной мышцей, внизу же с паховой связкой (рис. 22). Участок задней стенки пахового канала (между паховым серпом и межъямковой связкой), по мнению В. В. Александрович и К. А. Кленова, и следует считать паховым промежутком, так как он является самым слабым и податливым местом. Указанные выше связки индивидуально различны в своем строении. Так, по Н. И. Кукуджанову, ширина пахового серпа может быть от 1 до 4 см, а межъямковая связка или до 2 см шириной, или совсем отсутствовать. При широких и прочных связках паховый промежуток бо лее укреплен и будет более противостоять грыжевым выпячиваниям. Глубокое паховое кольцо — annulus inguinalis profundus — соответствует описанной выше латеральной паховой ямке и находится выше средины паховой связки на 1—1,5 см. Оно представляет собой воронкообразное отверстие в по перечной фасции, в которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки — у женщин. Семенной канатик и круглая связка не прободают фасцию, а инвагинируют ее. Фасция, покрывая у мужчин как семенной канатик, так и яичко, образует их общую влагалищную оболочку.

Размеры глубокого пахового кольца, по А. С. Обысову, у мужчин достигают 7,8 X12 мм, у женщин же глубокое паховое кольцо относительно уже и продольный размер соответственно этому больше, чем у мужчин, а именно 6,2x13,2 мм. Здесь имеет значение функция круглой связки матки, которая, удерживая матку, растягивает глубокое паховое кольцо. У новорожденных мужского пола размеры глубокого пахового кольца составляют 2,5x4,1 мм. С медиальной стороны глубокое паховое кольцо ограничено межъямковой связкой, и здесь же под брюшиной проходит нижняя надчревная артерия. Поэтому при ущемлении пахо вой грыжи в области глубокого кольца рассечение его надо производить в латеральном направлении. Поверхностное паховое кольцо — annulus inguinalis superficialis — образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лонному сочленению, рас щепляются на две ножки. Одна из них — медиальная (cms mediale) прикрепляется к верхнему краю лонного сращения, другая — латеральная (crus laterale) — к лонному бугорку. В верхнем отделе косой треугольной щели, образованной расщепленным апоневрозом, проходят поперечные и дугообразные сухожильные волокна, отщепленные также от апоневроза наружной косой мышцы; они носят название межножковых — fibrae intercrurales. Глубже от медиальной и латеральной ножек имеется еще третья ножка, она находится позади семенного канатика, является завернутыми волокнами апо невроза наружной косой мышцы противоположной стороны и носит название lig. reflexum (Collesi). Третья ножка поверхностного пахового кольца не всегда хорошо выражена. Так, Н. И. Кукуджанов нашел ее в 4 случаях из 54, а Б. Г. Шарецкий — в 3 случаях из 42. От расположения всех трех ножек и межнож ковых волокон зависят форма и размеры поверхностного пахового кольца. Н. И. Кукуджанов отмечает, что поверхностное отверстие пахового канала у лиц с узким тазом чаще имеет форму вертикального овала, при широком тазе — форму горизонтально расположенного овала. У женщин все ножки пахового канала выражены не резко и размеры отверстия обычно меньше, чем у мужчин. Так, например, продольный размер поверхностного пахового кольца у мужчин достигает 3—3,5 см, а у женщин не превышает 2,5 см.

50

Рис. 22. Раэличия положения аш>ке.врогических пучков, укрепляющих паховую область сзади. Различное расположение сухожильных волокон поперечной мышцы и межъямковой связки (по Н. И. Кукуджанову).

Размеры всего пахового канала индивидуально различны. Чем больше расстояние от нижних краев внутренней косой и поперечной мыши живота до паховой связки, тем шире паховый канал. У женщин, имеющих более широкий таз, ширина пахового канала меньше, а длина — больше, чем у мужчин, причем входное (глубокое) и выходное (наружное, или поверхностное) отверстия пахового канала оказываются далеко друг от друга. У мужчин паховый ка нал более короткий и широкий — обычно 4,5—5 см длиной с ближе расположенными друг от друга глубоким и поверхностным отверстиями. Поэтому паховые грыжи у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Особенно короток канал у детей первых лет жизни вследствие того, что глубокое и поверхностное паховые кольца лежат у них фактически друг против друга. У новорожденных обоего пола, по А. С. Обысову, длина пахового канала колеблется от 7 до 15 мм, в возрасте до 1 года — 8—24 мм, от 2 до 5 лет — 22—41 мм. Содержимым пахового канала у мужчин, кроме семенного канатика, является подвздошно-гтаховый нерв и ramus genitalis бед ре и но-ге нитального нерва. Семенной канатик образован семявыносящим протоком, кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами протока и яичка. Вены канатика представляют собой мощное гроздьевидное сплетение.

В. В. Яковенко отмечает две крайние формы внешнего строения венозных образований семенного канатика. При одной из них гроздьевидное сплетение представляет собой мощный своеобразный резервуар венозной крови, состоящий из множества сложно переплетающихся вен, связанных обильными анастомозами как между собой, так и с другими венозными образованиями семенного канатика и венами таза. При этой форме строения хорошо выражена вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевидного сплетения с венами, лежащими вне влагалищной оболочки, и характерна она для вен левого семенного канатика. При другой форме гроздьевидное сплетение состоит из сравнительно небольшого числа отдельных венозных стволов с небольшим количеством анастомозов между ними. При этом вена-анастомоз одиночна, связи с венами мошонки отсутствуют. Чаще эта форма строения наблюдается справа. Покрыт семенной канатик общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster. А. С. Обысов, изучавший взаиморасположение некоторых анатомических образований пахового канала, отмечает, что у мужчин в области поверхностного и глубокого колец наиболее медиально располагается семявыносящий проток, латерально находится m. cremaster. Венозное сплетение и артерия яичка в области по-

верхностного пахового кольца лежат впереди, поверхностно, между семявыносяшим протоком и m. cremaster. Белая линия живота Белая линия живота — linea alba abdominis (см. рис. 10) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную по средней линии тела от мечевидного отростка до лонного сочленения и образованную за счет переплетающихся сухо жильных пучков всех, трех пар широких мышц живота. С латеральных сторон ее ограничивают медиальные края прямых мышц живота. Длина белой линии составляет от 30 до 40 см в зависимости от формы телосложения человека, формы живота, возраста, пола. Ширина ее различна на разных уровнях. А. А. Дешин наблюдал у женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у мужчин — от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия шире всего на уровне пупочного кольца, у мужчин — на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, у детей — в надпупочной области. И. Г. Марченко, изучавший размеры белой линии живота у детей в грудном возрасте, отмечает, что средняя ширина белой линии у детей до 2 лет в верхнем отделе колеблется от 0,2 до 3,5 см, посредине между мечевидным отрост ком и пупком — от 0,3 до 3,0 см и на уровне пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ширина белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет вид тонкого тяжа, целиком расположенного впереди прямых мышц, а прямые мышцы своими внутренними краями соприкасаются. Наибольшее разнообразие форм белой линии проявляется в нижнем отделе ее. В большинстве случаев сужение белой линии происходит постепенно книзу, и она имеет форму, напоминающую конус, обращенный основанием к пупку. Верхушка конуса может быть либо у самого лобка, либо на 2—4 см выше его. Реже встречаются веретенообразные и цилиндрические формы белой линии (И. Г. Марченко). Наличие на всем протяжении белой линии сухожильной ткани и отсутствие в ней мышеч ных волокон создают здесь меньшие возможности сопротивлению внутрибрюшному давле нию. Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенкисухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться, раздвигаться, в результате чего в белой линии

появляются различной формы и величины шели. Чаще всего эти щели соответствуют местам прохождения через белую линию сосудов и нервов. Кроме того, они заполняются жировой тканью, связанной с предбрюшинной клетчаткой. При значительном увеличении щелей в них может выпячиваться жир, образуя пред брюшинный жировик (npoma preperitoneaiis), и в эти же расширенные щели может выпячиваться и брюшина с сальником или кишечником, и тогда возникают грыжи белой линии (hernia linea albae). Грыжи белой линии в подавляющем большинстве бывают выше пупка вследствие большей ширины и меньшей плотности здесь белой линии. Грыжевые ворота не всегда расположены строго по средней линии, они могут быть по ту или другую сторону от нее. П. Н. Напалков, изучавший белую линию живота на 50 препаратах передних брюшных стенок, указывает, что вверху она широка, а внизу узка и это до известной степени находит себе объяснение в том, что сила боковых мышц верхней половины брюшной стенки больше, чем сила мышц в нижней половине. Вверху апоневроз белой линии испытывает растяжение боль шее. Кроме того, в различных частях белой линии сила испытываемого ее апоневрозом растяжения зависит не только от общей мощности растягивающих мышц, но и от того, под каким углом на данной высоте прилагается к белой линии дефинитивная растягивающая сила. Угол, под которым действует эта сила, в различных отделах брюшной стенки не одинаков. П. Н. Напалков различает 3 отдела белой линии: верхний, средний и нижний. В верхнем отделе — у мечевидного отростка, по данным П. Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет «сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу от уровня IX ребра распластовывается, расширяется и истончается. На высоте линии Дугласа происходит сближение краев прямых мышц, сужение апоневроза белой линии, который прини мает опять «сагиттально-л и неарный тип» строения. Таким образом, в норме распластанная, построенная по фронтально-линеарному типу» часть апоневроза белой линии имеет совер шенно точные границы: вверху уровень IX ребра (линия Генке), внизу — полукружная линия Дугласа. Именно только на этом протяжении, по данным П. Н. Напалкова, и располагается 100% ее грыж.

52

Рис. 23. Дивертикулы брюшины в области пупочного кольца (по М. Л. Горелову). а — дивертикул брюшины сверху; б — дивертикул брюшины сничу; в — дивертикул брюшины сверху и снизу.

Пупочное кольцо Пупок располагается примерно по середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением. Однако В. С. Панушкин отмечает, что расстояние от мечевидного отростка до пупка всегда больше, чем пупочно лонный размер. К моменту рождения, по его данным, соотношение этих размеров равно 1,5 : 1 или 2 : 1. В возрасте от 50 до 70 лет пупок как бы сдвигается вниз, что подтверждают и данные Ф. И. Валькера. Пупок представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Форма пупка очень разнообразна: иногда это довольно глубокая ямка, на дне которой имеется рубцовое возвышение, иногда же пупок имеет вид возвышения. Пупочное же кольцо является отверстием, ограниченным уплотненными сухожильными волокнами белой линии. Поверхностные волокна связаны с волокнами апоневрозов наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие — имеют круговое направление. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяю-

щий зародыш с организмом матери. В пупочном канатике заложены две пупочные артерии, пупочная вена и мочевой проток (urachus). В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: мочевой проток — в срединную пупочную связку, пупочные артерии ■— в медиальные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени. С возрастом сухожильные волокна, окружающие пупоч ное кольцо, грубеют, утолщаются. Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его прикрывают пупочная фасция и брюшина. В области пупка нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная фасция является частью внутрибрюшной фасции, она бывает различно выражена, всегда лучше у мужчин. По данным М. А. Горелова, хорошо выраженная пупочная фасция встречается в 60,7% случаев. Брюшина в области пупочной фасции с нею плот но спаяна. Положение фасции по отношению к пупочному кольцу, по М. А. Горелову, различно. Располагаясь ниже пупочного кольца, она может не заходить за его нижний край; располагаясь ни-

53 же (до 1 см) нижнего края пупочного кольца, направляясь кверху, — покрывать его; располагаясь на уровне нижнего края пупочного кольца, направляясь кверху, — также покрывать его; идя от середины пупочного кольца вверх, — прикрывать только его верхнюю половину; начинаться только у верхнего края пупочного кольца или даже выше его. Брюшина, заходя под верхний или нижний край фасции, образует различные дивертикулы сверху, снизу или сверху и снизу (рис. 23). Дивертикулы пупочного кольца встречаются чаще у мужчин. В тех случаях, где имеется ясно выраженная пупочная фасция, можно говорить о наличии пупочного канала, имеющего четыре стенки. Передней стенкой пупочного канала является внутренняя поверхность белой линии, заднюю

стенку образует пупочная фасция, боковые стен ки — это медиальные края влагалищ прямых мышц живота. Наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца является предрасполагающим моментом для образования пупочных грыж. При наличии большого дивертикула в пупочном канале и при захождении в него содержимого брюшной полости (сальник, кишка) говорят о внутренней косой пупочной грыже. Прямая же пупочная грыжа образуется при выхождении брюшинного выпячивания непосредственно через пупочное кольцо. Кроме указанного, предрасполагающими моментами для образования пупочных грыж являются особенности строения самого пупочного кольца: увеличение его диаметра, слабое развитие пупочной фасции.

54

Глава III ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ПОЛОСТИ ЖИВОТА Общая характеристика иафрагма (diaphragma — по-гречески «перегородка») представляет собой сложный орган, строение и функция которого неразрывно связаны с жизнедеятельностью органов грудной и брюшной полостей. Представление о диафрагме как о грудобрюшной преграде, отделяющей органы грудной полости от брюшной, далеко не полно отражает истинное значение этого органа. В действительности диафрагма и в морфологическом и, особенно, в функциональном отноше нии объединяет собой органы груди и живота. В иннервации и васкуляризации диафрагмы при нимают участие источники, которые берут начало как в области груди, так и в области живота. Поражение органов грудной полости через посредство диафрагмы может вызвать заболевание органов живота, и наоборот, что объясняется не только близким расположением этих ор ганов, но и широким анастомозированием лимфатических сосудов диафрагмы с лимфатическими сосудами двух соседних полостей. Последнее обстоятельство дает возможность для перехода гнойных процессов из одной полости в другую. Нарушение функции диафрагмы сказывается одновременно на органах грудной и брюшной полостей. Так, например, паралич диафрагмы приводит к подъему куполов диафрагмы с последующими изменениями в плевральной полости, нарушением функции легких, смещением органов живота в сторону грудной полости и изменением их нормальной деятельности. Помимо опорной функции по отношению к прилежащим органам, диафрагма выполняет дыхательную функцию и принимает участие в кровообращении и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Диафрагма — важнейшая дыхательная мышца, которая вместе с межреберными играет ведущую роль в осуществлении внешнего дыхания. Благодаря движениям диафрагмы полностью осуществляется вентиляция нижних долей легких и /о 50% — вентиляция верхних долей (Я. Л. Шт, В. И. Соболев).

Диафрагму называют также «вторым сердцем», желая подчеркнуть этим не только ее постоянное движение, но и важное значение в кро вообращении. Сокращение диафрагмы вызывает уменьшение внутриплеврального давления, расширение просвета полых вен и приводит к увеличению притока венозной крови в правое сердце. Во время вдоха диафрагма, опускаясь, оказывает также воздействие на сосуды брюшной полости, печень, селезенку и способствует оттоку венозной крови в нижнюю полую вену. Вместе с этим движения диафрагмы оказывают воздействие и на лимфообращение. Диафрагма играет важную роль и в моторной деятельности желудочно -кишечного тракта, оказывая массирующее действие на желудок и толстую кишку. Движения диафрагмы способствуют также опорожнению желчного пузыря и мочевого. Сложные и многообразные функции диафрагмы делают ее чрезвычайно важным органом в жизнедеятельности организма. Вместе с исключительным физиологическим интересом диафрагма приобрела за последние годы и большой хирургический интерес, что связано с оперативным лечением диафрагмальных грыж, использованием диафрагмы с пластической целью, осуществлением доступов через диафрагму и др. Все это вызывает необходимость знания хирургической анатомии диафрагмы, особенностей ее индивидуального стро ения, васкуляризации, иннервации, топографии и т. д. Понимание же врожденных пороков диафрагмы, а следовательно, и проведение их целенаправленного лечения требует знания особенностей ее эмбриогенеза. Развитие диафрагмы (краткие данные) Эмбриогенез диафрагмы представляет собой весьма сложный процесс, в котором одновременно с формированием диафрагмы происходят преобразования первичной целомической полости, а также развитие таких органов, как сердце, легкие, печень и желудок. Впервые закладка диафрагмы отмечается у 3-яе-дельного эмбриона (2 мм) в виде выступа, расположенного на уровне 3—5-го шейных сегментов, и представ-

55 ляет собой в это время рыхлую поперечно расположенную массу мезодермы. В дальнейшем этот небольшой выступ растет от вентральной стенки тела в дорсальном направлении и к 4-й неделе превращается в поперечную перегородку (septum transversum). Последняя не достигает, однако, дорсальной стенки тела. Поэтому дор-сальнее septum transversum происходит слияние области целома, занятой сердцем, с областью целома, где находятся желудок, печень и кишечник. Таким образом, поперечная перегородка служит источником формирования вентральной части диафрагмы и осуществляет частичное разделение целома на брюшной и грудной отделы. Источником формирования задних отделов диафрагмы служат две серповидные складки, plicae pleuroperito-neales, отходящие от дорсо-латеральных стенок тела и образующиеся из мезенхимальных клеток, находящихся в области краниального отдела Вольфова тела. Одна из этих складок располагается вдоль боковой, а другая — вдоль задней стенок туловища. Эти складки называют также боковыми и задними столбами Ускова, соответственно боковой и задней плевро-перитонеальным складкам. Плевро-перитонеальные складки или столбы Ускова, появившиеся к 6-й неделе внутриутробного развития, постепенно разрастаются и служат продолжением поперечной перегородки к дорсальной стенке тела. Задние столбы Ускова являются в дальнейшем источником формирования поясничного отдела диафрагмы, а наружные столбы образуют с каждой стороны плевро-перитонеальные мембраны. Последние служат впоследствии источником развития реберных частей диафрагмы. Первоначально поперечная перегородка и соединившиеся с ней столбы Ускова не полностью разделяют плевральную и брюшную полости. Последние оказываются соединенными друг с другом посредством плевро-перитонеальных каналов. В дальнейшем, благодаря развитию плевро-перитонеальных мембран, к 8-му месяцу внутриутробного развития происходит закрытие правого, а затем и левого плевро-перитонеального каналов. Помимо плевро-перитонеальных складок, в формировании диафрагмы принимают участие оставшиеся участки первоначальной брыжейки, расположенные между septum transversum и плевро-перитонеальными складками. Они служат источником формирования сре-динно-дорсальной части диафрагмы. К 8-й неделе внутриутробного развития (у эмбриона 16 мм, диафрагма представляет собой сплошную соединительнотканную перегородку, полностью отделяющую грудную полость от брюшной. Этим заканчивается первая стадия развития диафрагмы. Таким образом, в формировании диафрагмы принимают участие несколько источников: это septum transversum, образующая непарную перикардиальную часть диафрагмы, парные плевро-перитонеальные складки, образующие задненаружные части диафрагмы, и, наконец, производные первоначальной брыжейки, участвующие в образовании срединно-дорсальной части диафрагмы. Для второй стадии развития диафрагмы характерным является превращение ее из соединительнотканного образования в мышечно-сухожильное. Источником образования мышечной части диафрагмы служат 3—4-й шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию диафрагмы посредством грудобрюшного нерва, берущего начало из шейного сплетения, находящегося на уровне соответствующих миотомов.

Важное место в развитии диафрагма, тьной мышцы уделяют также вторичному врастанию м, плечных элементов из стенок тела в соединительнотка щую основу диафрагмы (Б. Гиндце, 1929, и др.). Специальные исследования, проведенные по данному вопросу Г. Н. Ворониным (1952), показали ошибочность подобного представления. Было установлено, что мышечные волокна диафрагмы образуются на месте из миобластов, находящихся в самих закладках диафрагмы, и уже к 19-й неделе внутриутробного развития диафрагма в основной своей массе представляет мышечное образование. Формирование мышечной части диафрагмы накладывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения. К 4-му месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выраженное сосудистое русло. При этом каждый из ее отделов получает артериальные сосуды из источников, которые соответствуют местам закладки мышцы в процессе эмбриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955). Характерной особенностью эмбриогенеза диафрагмы является постепенное перемещение ее в каудальном направлении, что связано с развитием сердца и особенно легких. Как уже было отмечено, диафрагма, возникнув на уровне 3—5-5-го шейных сегментов, получала нервные волокна из диафрагмального нерва, берущего начало из шейного сплетения. По мере перемещения диафрагмы в каудальном направлении п. phrenicus удлинялся и приобретал нисходящее направление. Развивающиеся легкие постепенно сдвигали дорсальные части диафрагмы кзади, что придавало ей куполообразную форму. К концу 3-го месяца внутриутробного развития диафрагма имеет уже четко выраженную форму купола, места прикрепления ее к дорсальной стенке тела находятся на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Характер эмбриогенеза диафрагмы позволяет понять многие особенности ее анатомического строения, васкуляризации, иннервации, а также наблюдающиеся в ряде случаев пороки развития, служащие причиной для оперативного вмешательства.

Анатомическая характеристика

Диафрагма представляет собой тонкую, широкую мышечную пластинку, в центре которой располагается сухожильная часть, а по периферии — мышечная (рис. 24). В соответствии с этим в диафрагме различают две части — центральную, сухожильную или горизонтальную (pars tendinea, s. centrum tendineum, s. pars hori-sontalis) и периферическую, вертикальную или мышечную (pars muscularis, s. pars verticalis). Каждая из этих частей имеет свои индивидуальные особенности, связанные с возрастом и формой телосложения. Сухожильная ч а с ть д и а ф р а г - м ы, или сухожильный центр, напоминает своими очертаниями трилистник, в котором выделяют передний листок (folium anterior) и два боковых — правый и левый. Форма сухожильного центра непостоянна. У людей брахи-

56

Рис. 24. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости. I — мышечная часть диафрагмы; 2 — сухожильная часть диафрагмы; 3 — нижняя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта; б — грудннореберный треугольник; 7 — пояснично-реберный треугольник.

морфного телосложения centram tendineum имеет обычно конфигурацию трилистника с большим передним листком и расходящимися в сто* роны боковыми листками; у людей долихоморфного телосложения чаще наблюдается centrum tendineum, напоминающий своей формой подкову с небольшим передним листком и более вытянутыми кзади боковыми листками (В. Я. Бараков, 1960, 1963). Наряду с этими, наи более отличающимися друг от друга очертаниями сухожильного центра, имеется и большое число переходных форм.

Относительная площадь сухожильной и мышечной частей диафрагмы изменяется с возрастом человека. У ребенка имеется первоначально значительное преобладание мышечной части над сухожильной, но чем ребенок становится старше, тем все больше начинает преобладать сухожильная часть его диафрагмы (Ф. И. Валь-кер). Сухожильная часть диафрагмы, обладая большой прочностью, имеет сравнительно невысокую эластичность. Поэтому при тяжелых травмах с повреждением диафрагмы разрыв ее

57 начинается обычно с сухожильного центра и распространяется по ходу мышечных волокон. Pars musc ularis диаф рагмы с оответственно месту начала мышечных пучков разделяется на три части — грудинную (pars sternalis), реберную (pars costalis) и поясничную часть (pars lumbalis). Грудинная часть диафрагмы (pars sternalis) — самая маленькая из всех мышечных частей диафрагмы. У взрослых индивидуумов она состоит обычно из одного мышечного пучка, отходящего от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и заднего листка влагалища прямых мышц живота. Значительно реже грудинная часть диафрагмы состоит из двух и крайне редко — из трех мышечных пучков (В. Я. Бараков). От места своего начала мышечный пучок или пучки идут косо вверх и кнутри, оканчиваясь постепенно в переднем листке сухожильного центра. Иногда грудинная часть диаф рагм ы отсутств ует (в 6% по данн ым А. В. Шиловой). У детей грудинная часть диафрагмы отсутствует несколько чаще (в 9,3% по данным А. А. Гладышевой). В подобных случаях на месте грудинной части можно определить лишь тонкую пластинку, состоящую из диафрагмальных фасций и брюшины. Степень выраженности грудинной части диафрагмы находится в зависимости от развития мышечной системы. У людей с хорошо развитой мышечной системой грудинная часть представляет собой четко контурированный мышечный пучок. При слабом развитии мышечной системы pars sternalis диафрагмы состоит из едва заметных очень тонких мышечных пучков. У лиц старше 40 лет мышечные волокна, составляющие pars sternalis диафрагмы, теряют свою четкую направленность, проходят беспорядочно, смещаются и надвигаются друг на друга (В. Я. Бараков). Длина и ширина грудинной части диафрагмы колеблются в широких пределах. Наиболее вариабельной является длина грудинной части диафрагмы у людей долихо морфного телосложения. Реберная часть диафрагмы (pars costalis) начинается от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер (с VII по XII), реже от пяти ребер (с VII по XI). По данным А. А. Гладышевой, начало этого отдела диафрагмы не всегда одинаково справа и слева. Левая половина реберной части диафрагмы начинается несколько ниже по сравнению с правой. Это — самая широкая мышечная часть диафрагмы. Составляю-

щие ее мышечные пучки чередуются с пучками Поперечной мышцы живота, а затем, поднимаясь кверху, переходят в сухожильный центр. Pars costalis диафрагмы составляет большую часть правого и левого куполов диафрагмы. Длина мышечных волокон pars costalis диафрагмы находится в связи с шириной грудной клетки. При широкой грудной клетке длина их больше, чем при узкой. Особенно отчетливо это выражено в задних отделах pars costalis диафрагмы (В. Я. Бараков). Расстояние от начала pars costalis диафрагмы до края реберной дуги варьирует у разных людей, по данным А. В. Мельникова, от 1 до 2—2,5 см. Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis) отличается наибольшей длиной и состоит на каждой стороне диафрагмы из трех ножек — внутренних (медиальных), средних (промежуточных) и наружных (латеральных). Реже, по данным В. Я. Баранова, поясничная часть диафрагмы состоит не из трех, а из двух пар ножек — внутренних и наружных. Еще реже на одной стороне диафрагмы (чаще справа) имеются три ножки, а слева только две (отсутствует средняя ножка). Крайне редко наблюдается обратная картина, когда слева имеются три ножки, а справа две (нет средней ножки). По данным А. В. Шиловой, промежуточная ножка встречается в 2/ 3 случаев, причем справа чаще, чем слева. По данным В. Я. Баракова, отсутствие средних ножек с двух сторон чаще наблюдается при узкой грудной клетке; при широкой — чаще отсутствует средняя ножка с одной стороны. Наличие трех пар ножек диафрагмы чаще встречается у людей долихоморфного телосложения и реже при брахиморфном телосложении. Каждая из ножек диафрагмы отличается своими характерными анатомическими особенностями. Медиальная ножка (eras mediate) начинается крепким, плоским сухожилием от передней поверхности тела III или IV поясничного позвонка и ligamentum longitudinale anterius. Переходя затем в мышечный пучок, медиальные ножки вертикально поднимаются вверх и переходят в сухожильный центр диафрагмы. Левая медиальная ножка несколько короче правой и начинается нередко на один позвонок выше по с равнен и ю с прав ой. По дан ным Л. Г. Двали (1963), правая медиальная ножка диафрагмы в 57% случаев начинается от III поясничного позвонка и в 43% — от IV. Левая медиальная ножка в 68% случаев начинается от

58 III поясничного позвонка, в 28,5% — от II и в 3,5% — от IV поясничного позвонка. Правая внутренняя ножка диафрагмы развита, как правило, более сильно, чем левая. Исследования В. Я. Баранова показали, что при брахиморфном телосложении длина внутренней ножки вместе с сухожильным началом больше, чем при долихоморфном. Особенно заметна эта разница между правыми внутренними ножками. Длина внутренних ножек диафрагмы вместе с сухожильным прикреплением при брахиморфном телосложении достигает справа 16,7—15,1 см, слева — 14,3—12,7 см; при долихоморфном телосложении — справа 15,3— 14,3 см, слева — 13,9—12,7 см. Форма телосложения, как было установлено В. Я. Бараковым, накладывает также отпечаток на ширину внутренних ножек и их направление. При брахиморфном телосложении ширина медиальных ножек (на уровне верхнего края аортального отверстия) равняется справа 4,1— 3,9 см, слева — 2,1—1,9 см, а при долихоморфном — справа 3,6—3,4 см, слева — 2,1—1,9 см. Правая внутренная ножка диафрагмы развита, как правило, более сильно, чем левая, особенно при брахиморфном телосложении. Отмечено также, что при брахиморфном телосложении ножки диафрагмы значительно отклоняются влево, а при долихоморфном проходят более вертикально. Латеральная ножка (crus laterale) начинается от наружной и внутренней сухожильных пояс-нично-реберных дуг. Первая из них, arcus lum-bocostalis lateralis [lig. arcuatum laterale (PNA)], расположена между XII ребром и поперечным отростком I или П поясничного позвонка; вторая, arcus lumbocostalis medialis [lig. arcuatum me-diale (PNA)], служит продолжением наружной дуги; она начинается от поперечного отростка I или II поясничного позвонка и прикрепляется к телу П поясничного позвонка. Длина наружных ножек у людей долихоморфного телосложения колеблется в пределах 8,6—7,6 см, а у лиц брахиморфного телосложения — 10,2—9,2 см. Ширина же наружных ножек измеряется соответственно 5,3—4,7 см и 6,2—5,6 см (В. Я. Бараков). Поднимаясь кверху, латеральная ножка сливается с медиальной и переходит постепенно в сухожильный центр диафрагмы. Средняя, или промежуточная, ножка (crus intermedium) расположена между наружной и внутренней ножками диафрагмы. Берет начало от

передней поверхности тела II и III поясничных позвонков. Направляясь кнаружи и кверху, промежуточная ножка соединяется затем с волокнами наружной ножки. Длина промежуточных ножек измеряется в среднем 12,5—11,7 см, а ширина — 1,4—0,8 см (В. Я. Бараков). М е ж м ы ш е ч н ы е щ е л и д и а ф р а г мы. С практической точки зрения большой интерес представляют часто наблюдающиеся ще-левидные промежутки, расположенные между отдельными мышечными частями диафрагмы. Межмышечные щели имеют обычно форму треугольников, вершина которых обращена к сухожильному центру, а основание — к периферии диафрагмы. Отсутствие в этих участках мышечных волокон делает их наиболее слабыми местами диафрагмы, где могут наблюдаться грыжевые выпячивания. Грудино-реберный треугольник (trigonum s. spatium sternocostale,s. trigonum Larrey) находится между грудинной и реберной частями диафрагмы. По данным А. В. Шиловой, грудино-реберный треугольник встречается в 87% всех случаев и лишь в 13% имеется так называемая «сплошная диафрагма». Слева данный треугольник встречается несколько чаще (77%), чем справа (57%). В половине всех случаев (51%) наблюдаются подобные треугольники как спра ва, так и слева. В 34% имеется только один треугольник. Очень редко (в 2%) встречаются три треугольника, из которых два располагаются слева и один справа. У людей брахиморфного телосложения гру-дино-реберные треугольники встречаются реже, чем у долихоморфных (В. Я. Бараков). Размеры левого грудино-реберного треугольника, согласно данным А. В. Шиловой, составляют в среднем: 3,2 см — основание и 2,7 см — высота и превосходят размеры правого треугольника (2,5 см основание и 1,8 см высота). Пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale, s. trig. Bochdaleki) располагается между поясничной частью диафрагмы (латеральной ножкой) и реберной. Исследования А. В. Шиловой (1932) показали, что данный треугольник с левой стороны встречается несколько чаще (87,5%), чем с правой (75%). В ряде случаев (4,7%) пояснично-реберный треугольник вообще не выражен. Ш. С. Тоидзе (1955) на основании изучения 100 трупов обнаружил ясно выраженный пояснично-реберный треугольник справа в 86 случаях и слева — в 84. В остальных слу-

59 чаях латеральные ножки диафрагмы непосредственно примыкали к реберной части, и отметить наличие между ними промежуточной щели было невозможно. Величина пояснично-реберного треугольника колеблется в довольно широких пределах. По данным А. В. Шиловой, основание его может составлять от 2 до 10 см, а высота — от 2 до 8 см. Ею было также показано, что левый треугольник имеет обычно большие основание и высоту, нежели правый. Ш. С. Тоидзе характеризует величину пояснично-реберного треугольника следующими цифрами: высота в среднем 3,5 см, а ширина — 3 см. Высота наиболее обширного треугольника справа равнялась 7,5 см, ширина — 6,5 см. Максимальные размеры левого пояснично-реберного треугольника были равны соответственно 6,5 и 6,0 см. В. Я. Бараковым было установлено, что у лиц брахиморфного телосложения пояснично-ребер-ные треугольники встречаются реже, чем у долихоморфных. Размеры треугольников у людей долихоморфного телосложения: справа — основание 5,1—4,5 см; высота 3,7 см; слева — основание 6,0—5,2 см, высота 4,7—4,1 см. У лиц брахиморфного телосложения справа основание треугольника — 3,7—3,1 см, высота — 3,4— 3,0 см (В. Я. Бараков). Пояснично-реберный треугольник сверху выстлан плеврой, сращенной с фасциальными листками, снизу же он не покрыт брюшиной, и к нему прилежат жировая капсула почки и над почечники. О т в е р с т и я диафрагмы. В пределах диафрагмы находится ряд отверстий, форма и размеры которых индивидуально изменчивы и находятся в зависимости от телосложения и возраста. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) находится в сухожильном центре диафрагмы. Оно имеет обычно овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Это обстоятельство облегчает, по-видимому, расширение вены и благодаря этому способствует оттоку крови. По данным В. Я. Баракова, диаметр отверстия колеблется от 1,4 до 3,2 см и чаще измеряется 2,4—2,6 см. Отверстие нижней полой вены расположено обычно ближе к внутреннему краю сухожильного центра, будучи удаленным от него на 1,2—1,4 см. От наружного края сухо-

жильного центра отверстие находится на удалении 2,4—2,6 см (В. Я. Бараков, 1963). Расстояние между отверстиями нижней полой вены и пищеводным колеблется от 0,5 до 3,5 см (Е. И. Гонтарь). Аортальное отверстие (hiatus aorticus) находится несколько левее срединной линии и образовано сухожильными краями правой и левой внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно ограничено сухожильной дугой, lig. arcuatum, представляющей соединенные друг с другом края медиальных ножек диафрагмы. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночным столбом. По данным В. Я. Баракова, у лиц брахиморфного телосложения аортальное отверстие имеет сухожильные края на большем протяжении, нежели при долихоморфном. Это объясняется тем, что при брахиморфной форме телосложения внутренние ножки диафрагмы имеют более низкое начало и расположены дальше друг от друга. Поэтому и аортальное отверстие у людей брахиморфного телосложения значительно длиннее и шире, чем у долихоморфных. Поперечный диаметр аортального отверстия при брахиморфном телосложении колеблется в пределах 2,3—2,1 см, а при долихоморфном — 2,1—1,9 см (В. Я. Бараков). Исследования Л. Г. Двали показали, что диаметр аортального отверстия связан также и с возрастом человека. По его данным, у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия колеблется от 2,0 до 2,5 см (в среднем 2,3 см), в возрасте от 40 до 80 лет и старше — от 2 до 3,5 см (в среднем 2,6 см). Автор пришел к заключению, что у мужчин с увеличением возраста имеется тенденция к расширению аортального отверстия. У женщин подобной зависимости величины диаметра этого отверстия от возраста не удается отметить. В большинстве случаев, по мнению Л. Г. Двали, аортальное отверстие у женщин (диаметр его равен в среднем 2,7 см) несколько шире аортального отверстия у мужчин (2,5 см). Через аортальное отверстие проходят аорта и начальный отдел грудного лимфатического протока. Последний располагается чаще справа от аорты, реже — сзади от нее. Стенка протока сращена обычно в пределах аортального отверстия с правой внутренней ножкой диафрагмы. В связи с этим ритмические сокращения внутренних ножек диафрагмы способствуют продви жению лимфы (Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов).

60 По данным А. В. Шиловой, через аортальное отверстие могут из забрюшинного пространства в заднее средостение проходить также истоки v. azygos и v. hemiazygos, а иногда и nn. splanch-nici. Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus) было в последние годы объектом специальных анатомических исследований, так как с особенностями его строения связывают образование грыж этого отверстия диафрагмы. Пищеводное отверстие почти всегда ограничено мышечными пучками, принадлежащими только или почти исключительно правой медиальной ножке диафрагмы (Collis, Kelli, Wilei, Carey, Hollinshead, Madden, Monges, Colli). По данным Monge (1961), Basile (1961), hiatus oesophageus в 90% образовано мышечными волокнами правой медиальной ножки диафрагмы, и лишь иногда в образовании hiatus oesophageus принимают участие мышечные волокна, отходящие от левой медиальной ножки. К числу редких форм образования пищеводного отверстия относят следующие: а) когда пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым; б) образование пищеводного отверстия только за счет одной ле вой внутренней ножки диафрагмы; в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко (Roy Camille, 1960; Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев, 1966). Таким образом, в подавляющем большинстве случаев hiatus oesophageus находится между мышечными пучками правой медиальной ножки диафрагмы. По данным Schlegel (1958), в правой медиальной ножке диафрагмы следует различать три хорошо выраженных мышечных пучка — латеральный, идущий в косом направлении направо; восходящий, имеющий строго сагиттальное направление; и третий пучок, переходящий слева от пищевода на левую сторону диафрагмы. Около сухожильного центра медиальные волокна сагиттального пучка и медиальные волокна пучка, переходящего на левую сторону, сливаются друг с другом и образуют, благодаря этому, хорошо выраженную мышечную петлю вокруг пищевода.

С. Я. Долецкий (1960) выделяет 4 формы образования пищеводного отверстия: образование пищеводного отверстия одной правой ножкой или одной мышечной петлей (наиболее часто встречающаяся форма); образование пищеводного отверстия двумя ножками: левая располагается снизу, а правая — сверху, т. е. образуются две мышечные петли (второе место по частоте); образование,%го двумя мышечными петлями, из которых нижняя сформирована правой ножкой, а верхняя — левой, и, наконец, редко встречающаяся форма, когда в образовании пищеводного отверстия принимают участие полностью или частично обе ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие чаще расположено левее срединной линии, реже — по срединной линии и еще более редко — правее ее (А. А. Баландин, 1953; В. Г. Курдаванидзе, 1955). По данным В. Я. Баракова, при брахиморфной форме телосложения пищеводное отверстие имеет овальную или округлую форму, а при долихоморфной — щелевидную или веретенообразную. У гиперстеников hiatus oesophageus чаще находится слева от срединной линии, а у астеников — ближе к срединной плоскости. Размеры пищеводного отверстия в норме колеблются в довольно широких пределах. Ширина — от 1,9 до 3 см, а длина — от 3,5 до 6 см (А. А. Баландин, В. Г. Курдованидзе). В. Я. Ба-раковым было установлено, что у лиц брахиморфного телосложения размеры пищеводного отверстия составляют в среднем: длина — 3,4 см, ширина — 1,7 см; при долихоморфном — длина 3,2, а ширина — 1,6 см. Расстояние между пищеводным и аортальным отверстиями колеблется в пределах 3—5 см (Б. Г. Герцберг) и в среднем равно 3 см. У лиц долихоморфного телосложения это расстояние несколько больше, чем при брахиморфном телосложении (В. Я. Бараков). Согласно данным Л. Г. Двали, диаметр пищеводного отверстия у мужчин увеличивается с возрастом. В возрасте 20—40 лет он равен в среднем 2,7 см; в возрасте 40—60 лет достигает 2,8 см, а от 60 до 80 лет составляет в среднем 3,1 см. У женщин склонности к увеличению пищеводного отверстия с возрастом не отмечено. Л. Г. Двали отметил, что у мужчин диаметр пищеводного отверстия (2,8 см) превосходит диаметр аортального отверстия (2,5 см). У женщин диаметры этих отверстий почти одинаковы; пищеводное отверстие у женщин (2,6 см) несколько меньше, чем у мужчин (2,8 см). Тол-

61 щина мышечных краев пищеводного отверстия в различных местах, по данным В. Г. Курдава-нидзе, колеблется от 0,3 до 1,0 см. У людей старческого возраста мышечные волокна медиальных ножек диафрагмы претерпевают серьезные структурные изменения: они искривляются, надвигаются друг на друга, теряют компактность; края пищеводного отверстия становятся податливыми, размеры hiatus oesophageus увеличиваются, особенно по направлению кзади. Все это может стать предрасполагающими моментами в образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы. С. Я. Долец-кий отмечает слабость пищеводного отверстия. диафрагмы у детей и у лиц старше 50 лет. Через пищеводное отверстие проходят пищевод и блуждающие нервы. Левый п. vagus прилежит к передней стенке пищевода, а правый — к задней. Особого рассмотрения требует вопрос о соотношении между стенкой пищевода и мышечным кольцом диафрагмы в пределах hiatus oesophageus. М. В. Марук (1962), специально изучавший данный вопрос, отметил, что пищевод во всех без исключения случаях довольно рыхло соединен с краями hiatus oesophageus и потому свободно подвижен по отношению к этому отверстию диафрагмы. Ни в одном случае автору не удалось найти каких-либо мышечных связей между ножками диафрагмы и стенкой пищевода. С другой стороны, в литературе получило признание существование особых соединительнотканных, фасциально-клетчаточных и мышечных образований, которые связывают стенку пищевода с диафрагмой. Описание этих образований, их стурктуры и топографии, по данным различных авторов, весьма разноречивы. Это объясняется, по-видимому, не только индивидуальными особенностями изучаемых объектов, но и различным толкованием находимых здесь образований. Одни авторы расценивали их как фасции, другие — как связки, третьи — как рудименты мышц и т. д. По данным А. В. Шиловой, от правой полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы к адвентиции пищевода проходит небольшая связка, membrana phrenicooesophagea, состоящая очень часто из мышечных волокон. Подобную связку А. В. Шилова находила в 10% случаев. В качестве соединительнотканного образования, играющего роль связки между пищеводом и диафрагмой, описывают также пластинку

Бартелли—Лалмера (Bertelli—Lalmer) или пище-водно-диафрагмальную мембрану. Ход этой пластинки, по данным описавших ее авторов, представляется в следующем виде: начинается она тонкими тяжами от стенки пищевода, затем, утолщаясь, располагается горизонтально вокруг hiatus oesophageus. В дальнейшем она опускается через пищеводное отверстие и прикрепляется к передней поверхности медиальных ножек диафрагмы, будучи отделенной от мышечных волокон небольшим слоем клетчатки. По мнению некоторых исследователей, эти соединительнотканные образования укреплены мышцами, которые по имени описавших их авторов получили наименование мышц Жювара (Juvar) и Руже (Rouget). Мышца Жювара имеет восходящее направление: идет от правой медиальной ножки диафрагмы и вплетается затем в пластинку Бартелли—Лалмера. Мышца Руже имеет нисходящее направление — она спускается вдоль пищевода и теряется в мышечном кольце диафрагмы, окружающем пищевод. Мышечные волокна Руже и Жювара рассматривают нередко как остатки сфинктера пищевода, исчезнувшего постепенно в процессе эволюции. Разноречивые данные существуют и относительно функционального значения мышечного кольца диафрагмы, окружающего пищевод. По мнению большого числа авторов (Ne-mours-Auguste, Lam, Kenny, Braasch, Ellis), пищеводное отверстие диафрагмы всегда широко открыто, и мышечное кольцо, окаймляющее hiatus oesophageus, не оказывает никакого действия на пищевод. В противоположность этому мнению, ряд авторов, особенно Allison, придают мышечному кольцу, окружающему место прохождения пищевода через диафрагму, первостепенное значение в функциональных отправлениях карди-ального отдела желудка и в предотвращении рефлюкса. По мнению Monges, Gambarelli, Jouve-Fournier, Collis, Kelli и Wiley, мышечное кольцо, окружающее пищевод, играет роль наружного сфинктера пищевода и способствует сохранению угла между пищеводом и желудком по большой кривизне в месте пищеводно-желудочного соединения — угол Гиса (Hiss). В области угла Гиса стенки пищевода и желудка как бы насажены одна на другую и образуют клапан (клапан Губарева), который отодвигается к малой кривизне под влиянием внутрижелудочного давления. Благодаря этому механизму предотвращается забрасывание содержимого желудка в пищевод.

62 Взаимоотношения между стенкой пищевода и диафрагмой, а также значение мышечного кольца диафрагмы в формировании места перехода пищевода в желудок далеко еще не изучены. Несомненно, что особенности строения пищеводно-диафрагмального сегмента требуют дальнейшего подробного изучения, особенно с точки зрения тех сложных функциональных отправлений, которые свойственны этому отделу. Помимо описанных выше трех крупных отверстий, имеются и мелкие, расположенные либо между ножками диафрагмы, либо в самих ножках. При наличии трех ножек диафрагмы в отверстии между наружной и промежуточной ножками проходит симпатический ствол. В отверстии же, расположенном между внутренней и промежуточной ножками, проходят чревные нервы (nn. splanchnici), а также непарная вена, v. azygos (справа) и полунепарная, v. hemiazygos, слева. Однако подобные отношения далеко не постоянны. Нередко п. splanchnicus major и minor проходят между пучками медиальной ножки, a v. azygos и v. hemiazygos проходят через аортальное отверстие.

Аномалии развития диафрагмы

Среди аномалий развития первое место по частоте занимают диафрагмальные грыжи. Их возникновение объясняется нарушением процесса срастания отдельных закладок диафрагмы друг с другом. Это приводит к тому, что в местах слияния поперечной перегородки с плевро-перитонеальными складками и последних с первоначальной брыжейкой остаются слабые места, которые могут стать грыжевыми воротами (рис. 25). Возникновение диафрагмальных грыж может быть обусловлено и нарушением развития отдельных частей диафрагмы. Так, при недоразвитии septum transversum может возникнуть дефект в перикардиальной части диафрагмы. Недостаточное развитие плевро-перитоне-альных мембран может привести к задержке облитерации плевро-перитонеального канала. Вторую группу пороков развития диафрагмы составляют отсутствие одного из куполов диафрагмы или отсутствие диафрагмы в целом. Отсутствие одного из куполов диафрагмы объясняется обычно пороком развития плевро-перитонеальных складок, формирующих задне-наружные части диафрагмы. Что касается отсутствия всей диафрагмы, то этот порок не сов-

местим с жизнью и встречается либо у мертворожденных, либо у новорожденных, погибших через несколько часов после рождения. Третья группа пороков развития диафрагмы включает нарушения развития мышечно-сухо-жилъных элементов. В связи с тем, что мышечная часть диафрагмы имеет происхождение из различных миотомов, может возникнуть недостаточное развитие или даже полное отсутствие мышечных элементов либо в отдельных участках купола диафрагмы, либо в куполе в целом. Иногда наряду с мышечными отсутствуют и сухожильные элементы. В данных условиях разобщение плевральной полости от брюшной достигается лишь посредством серозных оболочек. Отсутствие в диафрагме мышечных элементов приводит к тому, что слабая и тонкая грудобрюшная преграда (обычно речь идет о левой половине диафрагмы) высоко вдается в грудную полость, и возникает картина, известная под наименованием релаксации диафрагмы. В этих случаях диафрагма хотя и сохраняет непрерывность, однако наступает резкое смещение кверху органов брюшной полости, сдавление легких, что может стать причиной тяжелых клинических симптомов и потребовать оперативного вмешательства. Гистотопография Со стороны грудной полости диафрагмальную мышцу и сухожильный центр покрывают диафрагмаль-ная фасция (представляющая собой часть внутригрудной фасции), слой клетчатки и плевра. Слой клетчатки отделяет диафрагмальную фасцию от париетальной плевры. Почти отсутствует клетчатка между плеврой и сухожильным центром в области боковых листков centrum tendineum. У основания же перикарда имеется слой клетчатки между диафрагмальной фасцией и плеврой, образующий складки высотой до 3 см, получившие наименование жировых складок Люшка. В плевре, покрывающей мышечную часть диафрагмы, имеются отчетливо выраженные артериальная и венозная сети. Вены диафрагмальной плевры имеют большое количество анастомозов с венами средостения, в частности с бронхиальными, посредством которых они связаны с венами малого круга кровообращения. В диафрагмальной плевре имеются хорошо развитые лимфатические сосуды, которые образуют здесь две сети лимфатических капилляров — поверхностную, лакунарную и глубокую отводящую. Между поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров залегает сеть мелких артерий и вен. Со стороны брюшной полости к мышечно-сухо-жильному слою диафрагмы прилежат внутрибрюшин-ная фасция, слой клетчатки и брюшина. Исключение составляют те места диафрагмы, где прикрепляются связки печени.

63

Рис. 25. Места наиболее частой локализации диафрагмальных грыж. а — при недоразвитии septum transversum в области пищеводного отверстия; б — при недоразвитии плевро-перитонеальной складки в области пояснично-реберного треугольника; в — в области грудино-реберного треугольника.

Слои диафрагмы, прилежащие к ее мышечно-сухо-жильному остову, очень прочно связаны с ним в области сухожильного центра. Отделить их здесь от centrum ten-dineum практически невозможно. Менее прочно они связаны в области средних отделов грудобрюшной преграды и довольно слабо в периферических участках диафрагмы, где и плевра, и брюшина отделены от мышцы слоем жировой клетчатки. Эти анатомические особенности позволяют подойти к поддиафрагмальному абсцессу внесерозно, путем отделения плевры (при доступе сверху) или брюшины (при доступе снизу). В брюшине, покрывающей сухожильный центр диафрагмы, располагается сеть лимфатических сосудов — однослойная, находящаяся под ориентированной эластической сетью, в толще глубокого коллагеново-эластиче-ского слоя. В брюшине мышечной части диафрагмы имеются две сети хорошо выраженных лимфатических капилляров. Глубокие капилляры находятся также в толще глубокого коллагеново-эластического слоя, а поверхностные — на уровне поверхностного коллагенового слоя (А. В. Борисов). Кровеносные капилляры диафрагмальной брюшины находятся между поверхностной и глубокой лимфатическими сетями (в тех участках брюшины, где залегают две сети лимфатических капилляров). В участках брюшины, где находится одна лимфатическая сеть, кровеносные и лимфатические капилляры переплетаются между собой (А. В. Борисов). Сложное строение имеет диафрагмальная мышца, в которой имеются и белые, и красные мышечные волокна. Наличие их, главным образом белых мышечных волокон, обеспечивает как бы «неутомляемость» диафрагмальной мышцы, что приобретает особое значение в связи с ее сложными функциональными особенностями.

Артерии диафрагмы

И с т о ч н и к и а р т е р иа ль н о г о с н а б жения диафрагмы составляют—парные нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores, парные мышечно-диафрагмальные артерии, аа. musculophrenicae, нижние шесть пар

межреберных артерий, аа. intercostales, парные верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores, и парные перикардиально-диафраг-мальные артерии, аа. pericardiacophrenicae (И. Н. Преображенская, 1952; Е. И. Гонтарь, 1949; Т. А. Суворова, 1954, и др.). В последнее время участие аа. pericardiacophrenicae в кровоснабжении диафрагмы ставится под сомнение. Согласно данным Ю. С. Бачин-ского (1961), перикардиально-диафрагмальные артерии не являются: непосредственными источниками васкуляризации диафрагмы. К числу постоянных артериальных источников диафрагмы относят верхние три пары поясничных артерий, а также артерии правого и левого надпочечников. Непостоянными источниками артериального снабжения диафрагмы, по данным Ю. С. Ба-чинского, служат верхние надчревные артерии, левая желудочная артерия, правая почечная артерия и парные верхние диафрагмальные артерии. Нижние диафрагмальные артерии (правая и

левая) являются основными источниками артериального снабжения диафрагмы (рис. 26). Диаметр их у взрослых людей колеблется в пределах от 2 до 4,5 мм, длина стволов достигает 14 см. Начало отхождения нижних диафрагмальных артерий весьма вариабельно. Наиболее часто правая и левая нижние диафрагмальные артерии берут начало от верхнего отрезка брюшной аорты или являются ветвями чревной артерии. Правая нижняя диафрагмальная артерия отходит преимущественно от брюшной аорты и реже — от чревной артерии. Левая, напротив,

64

чаще берет начало от чревной артерии и несколько реже — ОРаорты. Нередко одна из нижних диафрагма льных артерий отходит от аорты, а другая — от чревной артерии. Реже наблюдаются случаи, когда левая артерия отходит от чревной, а правая — от правой почечной; или, когда левая артерия — от аорты, а правая — от правой почечной артерии. Редко отмечены случаи отхождения обеих нижних диафрагмаль-ных артерий от левой желудочной артерии.

Правая нижняя диафрагмальная артерия отходит обычно под прямым углом от брюшной аорты, в пределах аортального отверстия диафрагмы, и дугообразно поднимается вверх. Артерия проходит позади нижней полой вены, за тем справа от нее, по наружному краю отверстия нижней полой вены. От краев пищеводного отверстия диафрагмы правая нижняя диафрагмальная артерия отстоит на расстоянии 1—4 см, в то время как левая артерия отстоит от краев

65 пищеводного отверстия на 0,5—2 см, т. е. в два раза меньше (Ю. С. Бачинский, 1961). Левая нижняя диафрагмальная артерия чаще отходит от брюшной аорты под острым углом, поднимается почти вертикально вверх и огибает слева и сзади пищевод. По данным В. А. Безматерных, в 8% случаев она огибает пищеводное отверстие справа. Обе диафрагмальные артерии, покрытые брюшиной и фасцией, располагаются в большинстве случаев на медиальных ножках диафрагмы. Левая нижняя диафрагмальная артерия в 12% случаев проходит в толще левой ножки диафрагмы (В. А. Безматерных, 1963). Правая и левая нижние диафрагмальные артерии посылают в диафрагму в среднем по 5 крупных и большое число мелких ветвей. Кроме ветвей к диафрагме, нижние диафрагмальные артерии посылают веточки в узлы солнечного сплетения, в клетчатку забрюшинного пространства, в связки печени, к перикарду, диафраг-мальным нервам и в клетчатку средостения. От нижних диафрагмальных артерий берут начало верхние артерии надпочечников. Правая нижняя диафрагмальная артерия более крупная и более длинная по сравнению с ле вой. Левая почти в трети случаев бывает небольших размеров и ветвится только в левых ножках и задних пучках реберной части диафрагмы. В случаях слабого развития левой артерии правая полностью кровоснабжает сухожильный центр, pars sternalis и pars costalis левой половины диафрагмы. Нижние диафрагмальные артерии имеют преимущественно магистральную форму ветвления, реже — рассыпную или смешанную. Мышечно-диафрагмальные артерии берут начало от a. thoracica interna на уровне VI—VII ребра. Они кровоснабжают верхнюю поверхность диафрагмы в области его грудинной, реберной частей, а также отдают ветви к нижним межреберным промежуткам. Межреберные артерии принимают участие в кровоснабжении реберного края диафрагмы. У взрослых диафрагму васкуляризируют обычно пять пар межреберных артерий (с 8-й по 12-ю). Верхние диафрагмальные артерии имеют небольшой диаметр (от 0,5 до 1,8 мм) и отходят от нижнего отрезка грудной аорты. Ветви этих артерий распределяются в мышечных пучках, окружающих аортальную щель диафрагмы. Поясничные артерии (первая, вторая и третья пары) посылают многочисленные мелкие ветви

к ножкам диафрагмы. В этой же области разветвляются и сосуды, отходящие от артерий над почечников. Перикардиально-диафрагмальные артерии подразделяются Ю. С. Бачинским на верхние и нижние. Верхние, являющиеся ветвями внутренних грудных артерий, не достигают диафрагмы и заканчиваются на перикарде. Нижние отходят от нижних диафрагмальных артерий. Они поднимаются по диафрагмальным нервам к перикарду, анастомозируя с верхними перикардиально-диафрагмальными артериями. Ю. С. Бачинский пришел к заключению, что ни верхние, ни нижние перикардиально-диафраг-мальные артерии не снабжают своими ветвями диафрагму. Эти сосуды кровоснабжают диафрагмальные нервы, перикард, плевру, клетчатку средостения. Как можно видеть, почти вся диафрагма получает кровоснабжение из нижних диафрагмальных артерий, и лишь небольшая полоска по ее периферии получает ветви из мышечно-диафраг-мальных артерий спереди и межреберных артерий сзади. В кровоснабжении поясничной части диафрагмы принимают также участие поясничные артерии и артерии надпочечников. По данным Т. А. Суворовой (1954), левая половина диафрагмы по сравнению с правой кровоснабжается более обильно. Это, по ее мнению, объясняется тем, что от ствола левой нижней диафрагмальной артерии отходит больше ветвей, чем от правой. Все артерии, питающие диафрагму, связаны друг с другом широкой сетью анастомозов. Густая сеть их соединяет между собой сосуды не только в каждом из отделов диафрагмы, но и в разных ее отделах, а также артерии правой и левой половин диафрагмы. Особенно обильно анастомотическая артериальная сеть выражена в поясничной части диафрагмы, грудинной и в области, окружающей пищеводное отверстие диафрагмы (И. Н. Преображенская). Внутриорганная артериальная с е т ь . Артерии, питающие диафрагму, проходят в ней параллельно ходу мышечных пучков и распадаются на большое число веточек, распространяющихся на всю толщу диафрагмы. В отдельных слоях диафрагмы артериальные веточки образуют сети. Можно различать артериальные сети мышечно-сухожильного слоя, под-брюшинной и подплевральной клетчатки, диафрагмальных участков брюшины, плевры и перикарда. Наиболее мощные артериальные сети

66 располагаются в мышечно-сухожильном слое. Подплевральная сеть лучше выражена в области правого купола диафрагмы (Ю. С. Ба-чинский). По данным Н. Г Димитрова (1965), изучавшего микроскопическую анатомию кровеносных сосудов диафрагмы, оказалось, что диа-фрагмальная брюшина лучше васкуляризиро-вана, в ней лучше выражена капиллярная сеть, чем в диафрагмальной плевре. В сосудистом русле диафрагмы, как было установлено Г. Г. Аминовой (1964), имеется много прекапиллярных сфинктеров и артерио-венозных анастомозов. В мышечной части диафрагмы, по данным Т. А. Суворовой (1954), артериальные веточки отходят под острым углом и сосудистые сети имеют мелкопетлистое строение. Направление основных сосудов соответствует ходу мышечных пучков: продольно — в большей части мышцы, циркулярно — вокруг пищеводного отверстия. Между ветвями различных порядков имеются сосудистые связи, пронизывающие всю толщу мышцы. Вокруг каждого мышечного волокна образуется капиллярная сеть. В сухожильный центр от основных артерий диафрагмы отходит значительно меньшее число ветвей. Здесь просвет сосудов тоньше, и они образуют крупнопетлистые сети. Однако сухожильную часть диафрагмы нельзя считать малососудистой зоной. И. Н. Преображенская (1955), отметив исключительное богатство внутриорганной артериальной сети диафрагмы на всем ее протяжении, пришла к заключению об отсутствии в диа фрагме бессосудистых зон. Исключительное богатство диафрагмы сосудами, а также наличие двустороннего серозного покрова делает ее очень хорошим материалом для пластических целей. Мышечным лоскутом из диафрагмы пользуются для подкрепления миокарда при аневризмах сердца, для пластики боковых дефектов грудной аорты и др. (Б. В. Петровский, 1961; О. К. Скобелки, 1964; В. С. Антипенко, 1962). Вены диафрагмы

Внутриорганные в е н ы диафрагмы образуют в каждом из ее слоев отчетливо выраженные сосудистые сети. Можно различать венозные сети мышечно-сухожильного слоя диафрагмы, подбрюшинной клетчатки, диафраг-

мальной брюшины, подплевральной клетчатки, диафрагмальной плевры и перикарда. Наиболее мощная венозная сеть располагается в мышечно-сухожильном слое. Венозные сети отдельных слоев диафрагмы не являются изолированными; они густо анас-томозируют между собою, образуя единую, хорошо выраженную венозную сеть. Пути о т т о к а венозной крови от диафрагмы представлены многочисленными венами, среди которых наиболее развиты нижние диафрагмальные. Количество их колеблется от 3 до 7 (Ю. С. Бачинский, 1961). Нижние диафрагмальные вены формируются путем слияния парных и непарных ветвей, которые сопровождают ветви нижних диафраг-мальных артерий и повторяют картину их распределения во всех частях диафрагмы. Слева имеются обычно две нижние диафраг мальные вены: передняя и задняя; реже здесь отмечается только одна вена. Левая передняя нижняя диафрагмальная вена является наиболее крупной. Она проходит слева направо в радиальном направлении, пересекает у основания переднего листка сухожильный центр, достигает отверстия нижней полой вены и впадает в последнюю (см. рис. 3). Эта диафрагмальная вена располагается на удалении около 2 см от пищеводного отверстия диафрагмы. По данным Г. И. Коваленко (1960), иногда встречается не одна, а две-три нижние диафрагмальные вены. Наблюдаются также случаи атипичного хода левой передней нижней диафрагмальной вены, когда последняя по левой треугольной связке проникает в левую долю печени и впадает в одну из ее вен. В левую переднюю нижнюю диафрагмаль-ную вену впадают прободающие сухожильный центр диафрагмы вены клетчатки средостения, перикарда и пищевода. В нее впадают также вены, анастомозирующие с венами капсулы и паренхимы печени и селезенки. Левая задняя нижняя диафрагмальная вена образуется на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и на 2—3 см влево от hiatus oesopha-geus. Вена имеет направление кзади и книзу, сопровождает своим ходом левую нижнюю диа-фрагмальную артерию и впадает в вену левого надпочечника. Истоки левой задней нижней диафрагмальной вены анастомозируют в заднем отделе левой половины диафрагмы с венами капсулы левого надпочечника, жировой капсулы

67 почки и забрюшинной клетчатки. Отдельные ветви этой вены проходят в толще диафрагмаль-но-селезеночной и диафрагмально-желудочной складок брюшины. Справа различают обычно три вены — переднюю нижнюю, среднюю нижнюю и заднюю нижнюю. Правая передняя нижняя диафрагмальная вена располагается у передненаружного края отверстия полой вены, среди пучков сухожильных волокон. Вблизи for. venae cavae, кпереди и ме-диальнее от него, правая передняя нижняя диафрагмальная вена анастомозирует с ветвями левой передней нижней диафрагмальной вены. Вблизи грудины и правой реберной дуги вена анастомозирует с истоками мышечно-диафраг-мальной, 8-й межреберной, внутренней грудной и верхней надчревной вен, венами клетчатки средостения и перикарда (Ю. С. Бачинский). В правую переднюю нижнюю диафрагмальную вену впадают и мелкие вены серповидной связки печени, анастомозирующие с венами капсулы и паренхимы печени. Правая средняя нижняя диафрагмальная вена расположена у наружного края for. venae cavae. Ее притоки занимают территорию почти всей реберной части правой половины диафрагмы и правый листок сухожильного центра. У реберного края диафрагмы истоки этой вены анастс-мозируют с ветвями 9—1С—11-й межреберных вен. Вена анастомозирует также с ветвями правой передней и правой задней нижних диафрагма льных вен. Правая задняя нижняя диафрагмальная вена является самой крупной среди вен правой по ловины диафрагмы. Вена расположена на 3—4 см кнаружи от правого края пищеводного отверстия. Она анастомозирует с диафрагмаль-ными ветвями правых 11—12-й межреберных, 1—2-й поясничных вен, с венами правого надпочечника, почки, капсулы печени, забрюшинной клетчатки. В участке между аортальным и пищеводным отверстиями вена анастсмозирует с ветвями левой задней нижней диафрагмальной и правой верхней диафрагмальной вен. В правую заднюю нижнюю диафрагмальную вену впадают вены, идущие от сухожильного центра, а также от мышечных пучков диафрагмы, ограничивающих hiatus oesophageus. Помимо нижних диафрагмальных вен, венозный отток от диафрагмы осуществляется также посредством мышечно-диафрагмальных, межреберных и поясничных вен. В обеспечении

его участвуют также верхние диафрагмальные, внутренние грудные и верхние надчревные вены. Венозный отток из области ножек диафрагмы может осуществляться также в вены надпочеч ников или в почечные вены, а также в полуне парную и непарную вены. Таким образом, отток венозной крови от диафрагмы происходит одновременно в системы верхней и нижней полых вен, между которыми имеются многочисленные связи (кава-каваль-ные анастомозы). В области же пищеводного отверстия диафрагмы имеются псрта-каваль-ные анастомозы, соединяющие вены диафрагмы с венами нижнего отдела пищевода. В обычных условиях эти анастомозы выражены крайне слабо. В тех же случаях, когда возникает затруднение для оттока крови по стволу нижней полой вены, по печеночным венам или при развитии портальной гипертензии, вены диафрагмы резко увеличиваются в размерах и становятся важными путями в развитии кава-кавальных и порта-кавальных коллатералей. Вены диафрагмы находятся также в связи с венами средостения (vv. bronchiales) и анастомозируют посредством их с венами малого круга кровообращения. В отличие от вен скелетных мышц вены диафрагмы лишены клапанов.

Лимфатические образования

Лимфатические образования диафрагмы включают в себя внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатичес к и е с о с у д ы образуют характерные лимфатические сети в каждом из слоев диафрагмы. Большинство исследователей различает в диафрагме пять слоев лимфатических сосуде в — поверхностную и глубокую сети в диафрагмальной плевре, лимфатическую сеть в мышечном слое и глубокую и поверхностную сети в диа фрагмальной брюшине (А. А. Троицкая, 1926; Г. М. Иосифов, 1930; М. С. Игнашкина, 1961; А. В. Борисов, 1967, и др.). Д. А. Жданов, И. Н. Маточкин (1949) выделяют в диафрагме три сети лимфатических сосудов: подбрюшин-ную, внутримышечную и подплевральную. Глубокая сеть лимфатических сосудов диафрагмальной брюшины находится в толще волокнистых слоев последней. Лимфатические со суды, образующие ее, имеют различнее направ-

68 ление и характеризуются резкими переходами от малого диаметра, порядка 20 ц, к большому диаметру, достигающему 540
покрывающей мышечную часть диафрагмы. Исследования, проведенные в последнее время А. В. Борисовым, подтвердили наличие люков в брюшине диафрагмы. Однако А. В. Борисов показал, что не только на дне люков имеется непосредственный контакт мезотелия и эндотелия лимфатических капилляров. Лимфатические капилляры диафрагмальной брюшины максимально приближены к мезотелию не только в ее углублениях, соответствующих так называемым насасывающим люкам, но и по всей поверхности этого отдела брюшины. Это позволяет высказать предположение о возможной резорбции взвесей из брюшной полости лимфатическими капиллярами диафрагмальной брюшины на всем протяжении последней, независимо от локализации насасывающих люков. В мышечном слое диафрагмы лимфатические сосуды довольно хорошо развиты. По данным А. И. Свиридова, эти сосуды в зависимости от их локализации можно подразделить на межпучковые, находящиеся в межуточной соединительной ткани, по ходу мышечных пучков; пе-риваскулярные, которые залегают в околососудистой соединительной ткани, и прободающие, идущие через мышцу диафрагмы снизу вверх (реже сверху вниз). У взрослых индивидуумов выявляются периваскулярные и прободающие лимфатические сосуды. Межпучковые лимфатические сосуды развиты хорошо у плодов и не выявляются у взрослых. Важное в клиническом отношении значение имеют прободающие лимфатические сосуды, которые связывают друг с другом брюшинные и плевральные серозные лимфатические сети и обусловливают возможность перехода воспалительного процесса из брюшной полости в грудную, и наоборот. Наиболее крупные прободающие лимфатические сосуды, идущие от брюшинной поверхности диафрагмы к плевральной, располагаются справа (М. М. Ляхо-вицкий, 1940). С этим связывают развитие правосторонних плевритов при перитонитах, а также тот факт, что правосторонние гнойные плевриты чаще осложняются перитонитом по сравнению с левосторонними. Разноречивые сведения имеются в литературе относительно существования клапанов в лимфатических сосудах диафрагмы. Г. М. Иосифов и М. М. Ляховицкий считают, что лимфатические сосуды снабжены клапанами и это объяс няет ток лимфы преимущественно в одном направлении. А. А. Троицкая не обнаружила кла-

69 панов в лимфатических сосудах диафрагмы. По ее мнению, ток лимфы может поэтому меняться в зависимости от давления в соседних полостях и сокращения диафрагмы. Лимфатические узлы диафраг-м ы располагаются преимущественно на ее верхней поверхности. Они группируются здесь вблизи диафрагмальной части перикарда, впереди, по сторонам, позади нее и носят наименование срединной и наружной групп препери-кардиальных лимфатических узлов. Другая группа лимфатических узлов располагается на верхней поверхности диафрагмы справа (постоянно), вблизи нижней полой вены и слева (непостоянно), вблизи места внедрения левого диафрагмального нерва в мышцу (рис. 27). Эта группа лимфатических узлов носит на именование правых и левых латероперикарди-альных диафрагмальных лимфатических узлов (А. И. Свиридов). На брюшной стороне диафрагмы число лимфатических узлов значительно меньше, нежели на грудной. Лимфатические узлы, расположенные на ножках диафрагмы, по ходу ветвей нижних диа фрагмальных артерий, носят наименование нижних диафрагмальных лимфатических узлов (рис. 28). Лимфатические узлы находятся также на стенке брюшного отдела пищевода и карди-альной части желудка (брюшные околопищеводные лимфатические узлы), около начального отрезка брюшной аорты, у чревной артерии и ее ветвей (верхние околоаортальные лимфатические узлы). От в о д я щи е л и м ф а т и ч е с к и е с о суды, несущие лимфу от всех слоев грудин-ной и реберной частей, переднего и вентральной половины наружных листков сухожильного центра диафрагмы, согласно данным А. И. Свиридова, формируют: 1) два (по одному с каждой стороны) передних крупных сосуда; последние идут под плеврой от наружнозаднего края сухожильного центра косо вперед и кнутри к препе-рикардиальным лимфатическим узлам. Эфферентные сосуды от этих узлов следуют по ходу внутренних грудных артерий и вен к проксимальному отрезку грудного протока; 2) два (по одному с каждой стороны или только справа или слева) мелкого калибра сосуда, следующих к латероперикардиальным лимфатическим узлам. Эфферентные сосуды от этих узлов следуют под ходу диафрагмального нерва и несут лимфу к конечному отрезку грудного протока.

Рис. 27. Отводящие лимфатические сосуды и узлы верхней поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову). Обозначены правые и левые преперикардиальные и латероперикардиальные лимфатические узлы (1, 2, 3J, ретроперикардиальные (4) лимфатические узлы и начало (6) передних (5) и задник (7) главных плевральных отводящих сосудов диафрагмы.

Рис. 28. Отводящие лимфатические сосуды и узлы нижней поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову). Обозначены нижние диафрагмальные (I, 2) околоаортальные (3) и околопищеводные (4) лимфатические узлы.

От дорсального отдела (преимущественно поясничной части) диафрагмы лимфа оттекает в два (по одному с каждой стороны) довольно крупных задних сосуда, следующих после прободе ния диафрагмы к лимфатическим узлам брюшной полости (аортальным, чревным и др.), а от

70 них к корням грудного протока; 3) небольшие сосуды, идущие справа и слева по ходу ветвей нижних диафрагмальных артерий и вен и вливающиеся в нижнедиафрагмальные лимфоузлы. Эфферентные сосуды от этих узлов следуют в лимфатические узлы брюшной полости, а затем — к корням грудного протока. От участков диафрагмы, граничащих со стенками грудной и брюшной полостей, лимфа оттекает по межреберным лимфатическим сосу дам к соответствующим лимфоузлам. Обращает на себя внимание тот факт, что в пре- и латеро-перикардиальные диафрагмальные лимфатические узлы, помимо лимфы от диафрагмы, по многочисленным приносящим сосудам течет часть лимфы от печени. Другая же часть лимфы, идущей от печени, имеет направление в лимфатические узлы брюшной полости. Двойную связь лимфатического русла диафрагмы с диетальным и проксимальным отделами грудного протока следует рассматривать как окольный путь при затруднении лимфообращения в одном из указанных направлений. А. И. Свиридовым было установлено, что связи между лимфатическими сосудами правой и левой половин, а также верхней и нижней поверхностей диафрагмы являются обильными только в течение утробной жизни. В последующем раз витии организма подобная связь становится все менее выраженной. Что касается связей между лимфатическими сосудами правой и левой половин диафрагмы, то они довольно рано прерываются. Важным в практическом отношении является тот факт, что лимфатическая система диафрагмы связана с лимфатическими сосудами печени, желудка, пищевода, почек, надпочечников, па риетальной плевры и брюшины. Эта связь осуществляется: а) посредством слияния отводящих лимфатических сосудов в лимфатических узлах; б) путем непосредственного слияния ряда отводящих лимфатических сосудов диафрагмы с проходящими через нее лимфатическими сосу дами других органов (главным образом печени); в) непосредственным слиянием начальных лимфатических сосудов диафрагмы с начальными лимфатическими сосудами соседних органов. Существование подобных связей между лимфатической системой диафрагмы и другими ор ганами имеет значение в оценке возможных путей распространения инфекции.

Иннервация диафрагмы

И с т о ч н и к и и н н е р в а ц и и диафрагмы — это диафрагмальные нервы, nn. phrenici, диафрагмальное сплетение, plexus diaphragmati-cus, и межреберные нервы, nn. intercostales. Диафрагмальные нервы Являются основными нервами, осуществляющими двигательную иннервацию грудобрюшной преграды. Пересечение одного из них вызывает паралич соответствующей половины диафрагмы и смещение ее кверху. Диафрагмальные нервы берут начало из шейного сплетения и содержат волокна от третьего, четвертого и пятого шейных сегментов. Пройдя переднее средостение, nn. phrenici достигают верхней поверхности диафрагмы, где и разделяются на свои вторичные ветви. Между правым и левым диафрагмальными нервами существуют различия как в отношении места их вступления в диафрагму, так и в характере разделения основного ствола грудобрюшного нерва на первичные ветви. Место вступления в диафрагму правого грудобрюшного нерва более постоянно по сравнению с мес том вступления в нее левого грудобрюшного нерва. Правый п. phrenicus вступает всегда в сухожильную часть диафрагмы, непосредственно у наружного края отверстия нижней полой вены или несколько отступя от него. Левый вступает в мышечную часть диафрагмы, наиболее часто — в реберную, реже — на границе последней с грудинной частью. Centrum tendineum остается обычно позади от места вступления в диафрагму левого грудобрюшного нерва. Место вступления в диафрагму правого грудобрюшного нерва расположено более дорсально и медиально по сравнению с левым, что обусловлено формой перикардиальной поверхности диафрагмы. Неодинакова и форма разделения основных стволов грудобрюшных нервов на первичные ветви. Правый диафрагмальный нерв почти постоянно разделяется в диафрагме на две ветви. Одна из них, идущая в сагиттальной плоскости, направляется в поясничную часть диафрагмы, другая идет во фронтальной плоскости, огибая спереди правую сторону сухожильной части диафрагмы. Для левого диафрагмального нерва характерна другая картина. Проникнув в толщу мышечной части диафрагмы, он распадается на большое число ветвей, отходящих в радиальном

71 направлении от места его вступления в грудобрюшную преграду. Количество ветвей, на которые распадается ствол левого грудобрюшного нерва, варьирует в пределах от 4 до 8, тогда как правый п. phrenicus в подавляющем числе случаев разделяется на две первичные ветви. Между правым и левым грудобрюшными нервами существуют также различия в разделении на вторичные ветви. Для правого характерно наличие хорошо выраженной первичной ветви, идущей впереди передненаружного края правого «листка» centrum tendineum во фронтальном направлении, вплоть до задней границы между реберной и поясничной частями диафрагмы. Эта ветвь является в большинстве случаев единственным источником возникновения большого числа вторичных ветвей, отходящих к реберному и грудинному отделам диафрагмы. У левого диафрагмального нерва подобная ветвь отсутствует, и источником образования вторич ных ветвей служат все первичные ветви, на ко торые делится основной ствол. Это обстоятельство сказывается на общей картине разветвления диафрагмальных нервов и придает каждом у из них свои характерные особенности. Каждая из вторичных ветвей становится источником об разования множества других, последние в свою очередь вновь делятся, образуя на каждой сто роне диафрагмы своеобразную густую с большим количеством переплетений и связей нервную сеть. Необходимо отметить, что не существует от дельных ветвей грудобрюшных нервов к грудинному, отдельных — к реберному и к поясничному отделам диафрагмы. Нервные разветвления всегда связаны друг с другом и образуют единое целое. Сложная петлистость этой сети обусловлена тем, что связи наблюдаются и меж ду первичными, и между вторичными ветвями. Так, если идти от места вступления грудобрюш ных нервов в диафрагму, т. е. от центральных участков диафрагмы к ее периферии, можно насчитать до 4—5 рядов таких связей. Обращает на себя внимание, что отдельные мышечные пучки охвачены нервными стволиками, как петлями. Последние окружают их как с верхней, так и с нижней поверхностей. Такое взаимоотношение между мышечными пучками диафрагмы и нервными ветвями объясняется тем, что конечные ветви грудобрюшных нервов проходят в различных слоях мышечной части диафрагмы. Нервные ветви повторяют послойный ход мышечных пучков, однако идут не толь-

ко симметрично ходу первых, но, образуя друг с другом связи, проходят в плоскости, перпендикулярной ходу мышечных пучков, пропуская последние через образовавшиеся таким образом петли. В общей картине разветвления грудобрюшных нервов на диафрагме мсжно выделить ДЕе основные формы ветвления. Первая форма отличается богатством в распределении диафрагмальных нервов на грудобрюшной преграде. Нервная сеть на каждой стороне диафрагмы характеризуется большим количеством соединяющихся ветвей. Все это создает сетевидную, мелкопетлистую форму ветвления грудобрюшных нервов (рис. 29). Вторая форма, наблюдающаяся реже первой, характеризуется разобщенностью нервных стволов, незначительным количеством широко петлистых связей между первичными и вторичными ветвями; многие нервные ствслики дс-ходят до реберного края диафрагмы, не разделяясь на вторичные ветви (рис. 30). При этой форме менее заметна «послойность» в ходе нервных разветвлений, незначительно выражено образование нервных петель. Между территориями распространения правого и левого диафрагмальных нервов резкой границы отметить невозможно. Нередко ветви грудобрюшных нервов впереди перикардиаль-ной поверхности диафрагмы и позади hiatus oesophageus переходят с одной стороны диафрагмы на другую. В этих же участках диафрагмы ветви грудобрюшных нервов особенно близко расположены друг к другу, однако связей между правым и левым грудобрюшными нервами отметить не удается. Многие ветви этих нервов заканчиваются в сухожильной части диафрагмы. Одни из них отходят от первичных ветвей грудобрюшных нервов, непосредственно проходящих через сухожильную часть, другие — от веточек, проникающих в pars tendineum из мышечной части диафрагмы. В сухожильной части диафрагмы количество связей между нервными волокнами значительно меньше, нежели в мышечной, здесь нет также петлистости в ходе нервов. Как уже было отмечено выше, одна из наиболее крупных ветвей правого и левого грудобрюшных нервов проходит в поясничном отделе диафрагмы, от нее отходит большое число вторичных ветвей, которые разветвляются в сухожильной части диафрагмы, в мышечных пучках, окружающих hiatus oesophageus, и в толще

72

Рис. 29. Разветвления диафрагма л ьных нервов в диафрагме. Сетевидная форма. Вид диафрагмысо стороны грудной полости после удаления на значительном протяжении диафрагма ль ной плевры и верхней диафрагмальной фасции (диафрагма распластана). / — праяьтй диафрагмалЕ.Е11.1й нерв; 2 — левый лиафрагмалкный нерв; 3 — перикарлнальнос поле диафрагмы; 4 — нижняя полая вена; 5 — пишевид; 6 — юрта.

мышечных пучков поясничной части диафрагмы. Одна из этих вторичных ветвей, получившая наименование ramus phrenkoabdomiralis, особенно глубоко проникает в толщу pars lumbalis диафрагмы, затем проходит через мышцу и располагается в слое клетчатки между нижней поверхностью мышечных пучков ножек диафрагмы и брюшиной. Ramus phrenicoabdomina-lis представляет собой наиболее крупную ветвь диафрагмального нерва, которая нередко мс-жет достигать толщины первичных ветвей пп. phrenici, а иногда и приближаться по толщине к основному стволу грудобрюшного нерва. Справа ramus phreni со abdominal is встречается постоянно, слева ■— в 50% случаев. Джфрагмальное сплетение представляет собой ветви, отходящие от солнечного сплетения и расположенные в pars lumbalis диафрагмы. Внешнее строение диафрагмального сплетения непостоянно. Наблюдающиеся различия каса-

ются количества ветвей солнечного сплетения, находящихся в pars lumbalis диафрагмы, а также количества и величины ганглиев диафрагмального сплетения. В одних случаях имеет место лишь единичная ветвь, отходящая от верхнего края солнечного сплетения и поднимающаяся вдоль a. phre-nica inferior в ткань грудобрюшной преграды. При данной картине диафрагмальное сплетение, по существу, не выражено. В других случаях имеется множество ветвей, отходящих к грудобрюшной преграде от солнечного сплетения и образующих plexus diaphragmaticus. Диафрагмальное сплетение наблюдается как на правой стороне диафрагмы, так и на левой, однако по частоте нахождения, а также по своему строению диафрагмальное сплетение правой и левой сторон диафрагмы значительно отличаются друг от друга.

73

Рис. 30. Разветвление диафрагма л ытых нервов в диафрагме (разобщенная форма). Ойишачения ге же, что н на рис. 29.

На правой стороне диафрагмы чаще можно видеть единичную ветвь, берущую начало от солнечного сплетения. Топографически эта ветвь проходит у ножек диафрагмы, в клетчатке между диафрагмальной мышцей и брюшиной и располагается либо кнаружи, либо кнутри от a. phrenica inferior. Реже диафрагмальнсе сплетение состоит из множества отходящих от солнечного сплетения ве]вей, которые расположены в клетчатке между мышцей ножек диафрагмы и брюшиной. В отдельных случаях в pars lumbalis диафрагмы со стороны солнечного сплетении вдается значительно выраженное ганглиоаное образование, которое «поднимается» кнаружи от a. phrenica inferior. Величина этого продольного ганглиозного образования достигает 0,5 см в диаметре и 1,5—2 см в длину. В половине всех случаев на правой стороне диафрагмы в составе plexus diaphragmaticus отчетливо обнаруживаются ганглии — единичные или множественные (рис. 31).

На левой стороне диафрагмы plexus diaphragmaticus определяется значительно реже, чем на правой. Преимущественно здесь мс жно видеть слабо развитую единичную ветвь, которая отходит от солнечного сплетения и находится в толще мышцы pars lumbalis диафрагмы с латеральной или, реже, медиальной сторсны от a. phrenica inferior. На левой стороне диафрагмы ганглии в составе plexus diaphragmaticus не определяются. Диафрагмальное сплетение, можно думать, играет важную роль в регуляции тонуса диафраг-мальной мышцы. Связи между грудобрюшным первом и диа-фрагмальным сплетением осуществляются посредством ramus phrenicoabdeminalis и ветвями солнечного сплетения, вдающимися в pars lumbalis диафрагмы. На правой и на левой стороне диафрагмы подобные связи встречаются с различной частотой: справа они постоянны; слева их можно обнаружить лишь в 10—14% случаев. Связи между nn. phrenici и диафрагмалькым

74

Рис. 31. Правое диафрагма л ьное сплетение и его связи с правым диафрагмальным нервом. Вид со стороны грудной полости (диафрагма распластана). На Невой стороне днафра1мы видна связь между п. phrenicuset plexus Solaris посредством единичной пегнн. 1 — правый диафрагмальный нерв; 2 — левый диафрагм альньгй нерп; 3 — перикарлнальнчс поле диафрагмы; 4 ■— нижняя полай вена; 5 — пищевод; б — аорта; 7— отвернутые кверху правые ножки диафрагмы; 8 — правая часть солнечного сплетения; 9 — правое днафрагмальное сплетение с гежглиоакы-чи включениями; 10 — левая часть солнечного сплетения.

сплетением бывают выражены различно: посредством единичной ветви солнечного сплете ния без ганглиев (наиболее часто), с одним или несколькими ганглиями, а также посредством множественных ветвей солнечного сплетения с наличием одного, нескольких ганглиев или зна чительно выраженного ганглиозного образования. Наиболее часто на правой стороне диафраг мы связи осуществляются посредством единичной ветви солнечного сплетения без ганглиев или, реже, посредством множественных ветвей этого сплетения с 2—3—4 ганглиями. На левой стороне диафрагмы связи осуществляются только посредством единичной ветви солнечного сплетения без ганглиев. Топографически связи nn. phrenicic plexus Solaris располагаются в слое клетчатки между мышечными пучками диафрагмы и примыкающей снизу брюшиной. Экспериментальные исследования, проведен ные на животных с применением методики де-

генерации, позволили отметить в составе грудобрюшного нерва, помимо центробежных и спи-нальных, также и афферентные симпатические волокна из солнечного сплетения. Соотношение между мякотными и безмякотными аксонами в различных участках на протяжении грудобрюшного нерва различны. Количество безмякотных аксонов в составе грудобрюшного нерва возрастает по мере приближения к солнечному сплетению. Афферентные симпатические волокна, вступающие в состав п. phrenicus из pk\us Solaris, играют, по-видимому, важную роль в передаче раздражения с диафрагмы и в возникновении фрсн и кус-симптома. Клинические наблюдения показывают, что слева, т. е. там, где редко встречаются связи между грудобрюшным нервом и солнечным сплетением, фре ни кус-симптом встречается несравненно реже, чем справа, где эти связи чаще всхречаются и лучше выражены. Это позволяет также сделать практическое заме чание: появление фре ни кус-симптома справа может быть показателем локализации болезненного процесса как в грудной, так и в брюшной полости, появление же этого симптома слева чаще будет свидетельствовать о локализации болезненного процесса в грудной полости. Поскольку солнечное сплетение имеет связи со всеми органами брюшной полости, френикус-симпгом не может служить строго дифференциальным признаком. Он наблюдается не только при поражении печени и желчных путей, но был также описан при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, при внематочной беременности и т. д. С. П. Федоров отмечал положительный фрсн и кус-симптом при опухолях надпочечников. В. А. Воинов описал его при аппендиците. Интересно отметить, что, по данным В. А. Воинова, этот симптом в 6,5% случаев исчезал после аппендэктомии. Имеется множество наблюдений, которые свидетельствуют и о существовании «обратной передачи», т. е. о возникновении болезненных явлений со стороны органов брюшной полости при раздражении грудобрюшного нерва. Так, при френи-коэкзерезе больные нередко жалуются на боли в желудке и появление р во ты. По данным Ф. И. Мееровича, туберкулезное поражение ме-диастинальных лимфатических узлов, вызывая раздражение диафрагмального нерва, служило причиной ошибочного диагноза язвы желудка и в некоторых случаях симулировало желчнокаменную болезнь и почечную колику.

75 Межреберные нервы, их роль в иннервации диафрагмы подробно изучены И. Н. Маточки-ным (1945). В иннервации диафрагмы принимают участие шесть нижних межреберных нервов. Они посылают 11—13 тонких веточек, которые разветвляются на периферии реберной части диафрагмы. На нижней поверхности диафрагмы разветвляется больше ветвей этих нервов, чем на верхней. Ветви межреберных нервов, иннервирующие диафрагму, являются чувствительными и вазомоторными. В иннервации m. sphincter oesophagi принимают участие правый и левый диафрагмальные нервы. Каждый из них посылает большое количество веточек, разветвляющихся в соответствующей стороне m. sphincter oesophagi. При сете-видной форме ветвления nn. phrenici можно наблюдать в этом участке диафрагмы переход ветвей правого грудобрюшного нерва на левую, а левого — на правую половину диафрагмы. Здесь же, в области мышцы, окружающей hiatus oesophageus, разветвляются также ветви, отходящие от диафрагмального сплетения, а в редких случаях и ветви блуждающего нерва. Эти данные указывают на необходимость тщательной блокады нервных разветвлений в области пищеводного отверстия при производстве разрезов на диафрагме. Следует вместе с этим учитывать и то, что в области правой ножки диафрагмы имеются ветви из солнечного сплетения, ганглиозные образования диафрагмального сплетения, а также связи между грудобрюшным нервом и солнечным сплетением.

Топография диафрагмы

С к е л е т о т о п и я . Уровень стояния купола диафрагмы при ее среднефизиологическом положении, по данным Д. Н. Александрова и В. Я. Баракова, определяется у взрослых людей следующими данными:

Таким образом, правый купол диафрагмы расположен на один межреберный промежуток выше по сравнению с левым. Следует, однако, иметь в виду, что высота купола диафрагмы очень непостоянна и различна не только у от дельных лиц, но и у одного и того же человека в зависимости от положения тела и глубины дыхания. При вертикальном положении человека диафрагма занимает самое низкое положение, в горизонтальном — самое высокое. При вдохе диафрагма опускается и уплощается, при выдохе — поднимается, купол ее становится вы пуклым и высоким. Большей подвижностью обладает мышечная часть диафрагмы, менее подвижна ее сухожильная часть. При спокойном дыхании средние отделы правого и левого куполов диафрагмы смещаются в пределах 1—2 см. У мужчин при брюшном типе дыхания амплитуда дыхательных смещений диафрагмы несколько больше, нежели у женщин при грудном типе дыхания. Глубокое дыхание значительно увеличивает величину смещения диафрагмы, и она достигает 4—5—6 см. Наибольшая амплитуда движений характерна для задних отделов диафрагмы, наименьшая — для передних, особенно в перикардиальном отделе. На уровень стояния купола диафрагмы оказывают влияние индивидуальные особенности организма: форма телосложения, возраст, степень упитанности. У лиц брахиморфного телосложения диафрагма располагается несколько выше, чем у лиц долихоморфного телосложения. Рентгенологическим обследованием здоровых людей в возрасте 18—45 лет установлено, что при короткой и широкой грудной клетке диафрагма имеет более высокое положение, чем при длинной и узкой грудной клетке (А. С. Вишневский). Изменяется положение купола диафрагмы и по мере старения организма. В старческом возрасте диафрагма уплощается, и купол ее занимает менее высокое положение (Ф. И. Валькер). У людей хорошо упитанных диафрагма расположена относительно выше, чем у худых.

Уровень стояния купола диафрагмы: по срединно-ключичной линии ................................ .................... по передней подмышечной линии ................................ .................. по средней подмышечной линии ................................ ................... по задней подмышечной линии................................ ...................... по лопаточной линии................................ ................................ ...... межребепо о^олопозвоночной линии ................................ ........................ межребе-

Справа IV ребро V ребро VI ребро VII ребро Седьмое рье или VIII ребро Восьмое рье или IX ребро

Слева

V ребро VI ребро VII ребро VIII ребро Восьмое межребе-рье или IX ребро Девятое межреберье или X ребро

76 Индивидуальной изменчивости, связанной с формой телосложения, полом и возрастом, подвержена и выраженность вдавления, расположенного между правым и левым куполами диафрагмы. У людей брахиморфного телосложения, при широкой грудной клетке, вдавление между куполами выражено значительно лучше, нежели при долихоморфном. У женщин это вдавление представляется чаще более четким, нежели у мужчин; у стариков оно глубже, чем у молодых людей (Г. Н. Александров, В. Я. Бараков, 1962). Существенное влияние на высоту стояния диафрагмы оказывает состояние органов брюшной и грудной полостей, особенно при наличии в них патологического процесса. Наконец, резко изменяется положение купола диафрагмы при перерезке или алкоголизации диафрагмального нерва, производимых с целью создания неподвижности соответствующего купола. Последний приобретает при этом положение на два-три межреберных промежутка выше обычного. Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) расположено обычно на уровне VIII грудного позвонка (рис. 32). Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus), по данным Л. Г. Двали (1963), расположено больше чем в половине всех случаев на уровне XI грудного позвонка (в 50,9%). Реже hiatus oesophageus соответствует уровню X грудного позвонка (в 24,2%) или IX (в 14,2%). В 10,7% случаев оно располагается на уровне VIII грудного позвонка. Синтопия. Д иафрагма в силу своего пограничного положения находится в связи с органами как грудной полости, так и брюшной. Топография наддиафрагмального пространства излагается обычно при описании хирургической анатомии груди, здесь же речь будет идти о топографии диафрагмы относительно органов брюшной полости. Со стороны брюшной полости к правой половине купола диафрагмы и частично к ее сухо жильному центру прилежит печень. К левой половине купола и частично к сухожильному центру прилежит дно желудка. К реберной части этой же половины диафрагмы прилежит выпуклой своей частью селезенка. Отношение внутренних органов к нижней поверхности диафрагмы подвержено индивиду альной изменчивости и зависит прежде всего от состояния этих органов.

Поддиафрагмальное пространство расположено между диафрагмой (сверху) и прилежащими к ней снизу органами верхнего этажа брюшной полости: печенью, дном желудка и селезен кой. Однако некоторые авторы относят к под-диафрагмальному пространству весь верхний этаж брюшной полости, подразделяя его на два больших отдела — надпеченочный и подпече-ночный. Нижней границей поддиафрагмального пространства в таких случаях являются colon transversum и mesocolon. Собственно поддиафрагмальное пространство (расположенное непосредственно под диафрагмой) можно разделить на три области (рис. 33): правую — переднюю поддиафрагмаль-ную, правую — заднюю поддиафрагмальную и левую поддиафрагмальную область (Thorek, Branfigen). 1. Правая передняя поддиафрагмальная об ласть ограничена сверху диафрагмой, снизу ■— верхней поверхностью печени, медиально — серповидной связкой, lig. falciforme hepatis, по зади — верхней поверхностью венечной связки печени, lig. coronarium hepatis. Спереди правое поддиафрагмальное пространство свободно со общается (между краем печени и передней брюшной стенкой) с подпеченочным простран ством и свободной брюшной полостью, спра ва — с правым боковым каналом. 2. Правая задняя поддиафрагмальная область расположена позади правой доли печени, и ее крышу составляет нижняя поверхность венечной связки печени. Таким образом, эта область огра ничена спереди печенью, сверху и справа — задними поверхностями правой треугольной связки, lig. triangulare dextrum и венечной связ ками, сзади — париетальной брюшиной. Слева от этой области лежит нижняя полая вена, при лежащая к внебрюшинному полю печени. Снизу эта часть правого поддиафрагмального прост ранства свободно сообщается с задним отделом подпеченочного пространства и правым боко вым каналом нижнего этажа брюшной полости. Правая задняя поддиафрагмальная область представляет особый интерес с практической точки зрения, так как в ее пределах наиболее часто образуются поддиафрагмальные абсцессы при гнойном аппендиците, холецистите, перфо рации некоторых пептических язв и др. Воспа лительный экссудат поднимается сюда по пра вому каналу от правой подвздошной ямки или по задней стенке брюшной полости непосред ственно из подпеченочного пространства. Со-

77

Рис. 33. Поддиаф par мал ьное пространство. Надпеченочныи отдел.

Рис. 32, Уровень расположения отверстий диафрагмы. / — отверстие нижней полой не им. 2 — пнше полное отверстие; 3 — аортальное отверстие; VIII, X, XTI — ПОСЕ.МПН, десятый и двенадцатый грулние позвонки.

Рис, 34, Подд^фрагмал ьное пространство на паравер тебралыюм сагиттальном рачреэе живота (по Н. И. П ирогону). 1 — брюшина к внутрнбрюшннное поддиафрзгчальнос пространство; 2 — диафрагма; 3 — печени; 4 — сальниковое отверстие^ 5 — duodenum; 6 — recessus enstcdiaphraematicus; 7 — почка; 8 — fascia djaphragmalica; ° — внсСрки минное поллнафрагчальное пространство.

I

—

правая веркпепередпяя подлнафрагмальнан область; 2 — левая верхняя подднаф par мал ьная область.

78

гласно Thorek, в 30% случаев поддиафрагмаль-ная инфекция дает поддиафрагмальный абсцесс. 3. Левая поддиафрагмольная область находится между верхней поверхностью левой доли печени, дном желудка и селезенкой с одной стороны и диафрагмой — с другой. Она ограничена в участке над печенью: медиально — левой стороной lig. falciforme hepatis, сзади — венечной связкой, а слева — треугольной связкой. В связи с небольшими размерами левой доли печени эта область имеет небольшую распространенность и свободно соединяется по латеральному краю левой доли печени с подпеченоч-ной областью. Слева не имеется задней поддиа-фрагмальной области, соответствующей такой области справа. Это объясняется тем, что здесь венечная связка печени расположена у нижней поверхности последней. В левом поддиафрагмальном пространстве выделяют иногда околоселезеночную область, расположенную между диафрагмой, селезенкой и левой диафрагмально-ободочной связкой (Д. Л. Ваза, 1928). Помимо описанных выше областей внутри-брюшной части поддиафрагмального пространства, следует различать также и забрюшин-ную часть этого пространства (рис. 34). Последняя располагается позади печени, и в ней выделяют две области — правую и левую. Правая внебрюшинная область поддиафрагмального пространства располагается в пределах венечной связки и печени, а также правой треугольной связки. Спереди ее отделяет вне-брюшинное поле печени, ограниченное верхним и нижним переходными листками брюшины, образующими соответствующие поверхности этих связок. Правая внебрюшинная область поддиафрагмального пространства граничит сверху с правой надпеченочной областью, снизу — с правой задней поддиафрагмальной, а через нее — с правой подпеченочной областью. Клетчатка правой внебрюшинной области поддиафрагмального пространства внизу переходит в клетчатку забрюшинного пространства, где расположены правые почка и надпочечник с запо-чечной и предпочечной фасциями. Левая внебрюшинная область поддиафрагмального пространства значительно меньше по сравнению с правой и включает в себя клетчатку, расположенную за верхним полюсом левой почки, левым надпочечником, поджелудоч-

ной железой и colon descendens с соответствующими листками забрюшинной фасции. Наиболее тесно со стороны забрюшинного пространства к диафрагме прилежат почки и надпочечники. В этой связи особое значение приобретает топография пояснично-реберного треугольника. По данным Ш. С. Тоидзе, пояснично-реберный треугольник в большинстве случаев оказывается полностью или почти полностью прикрытым почкой (справа в 94,2% и слева — в 91,7%). В пределах пояснично-реберного треугольника, где диафрагма оказывается наиболее тонкой, верхний полюс почки отделен от плевры лишь соприкасающимися листками внутригруд-ной и внутрибрюшной фасции и фасцией retro-renalis. Гнойные процессы, локализующиеся в области почек, могут при определенных условиях перейти в плевральную полость, и наоборот, из плевральной полости в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Особенно часто возможен подобный переход воспалительного процесса при низком положении реберно-диафрагмального синуса и значительных размерах пояснично-реберного треугольника. В случаях же, когда реберно-диафрагмальный синус не опускается в пределы пояснично-реберной щели и особенно при отсутствии или слабом развитии пояснично-реберного треугольника, переход воспалительного процесса из брюшной полости в грудную становится затрудненным (Ш. С. Тоидзе, 1955). Отношение к брюшине. Нижняя поверхность диафрагмы покрыта брюшиной на большей части своего протяжения. Брюшина отсутствует между верхним и нижним листками венечной связки печени, вокруг отверстий нижней полой вены и пищевода, на всем протяжении поясничной части диафрагмы и последнем зубце ее реберной части. Эти отделы диафрагмы составляют верхнюю границу забрюшинной части поддиафрагмального пространства. С в я з к и д и а ф р а г м ы соединяют последнюю с органами, прилежащими к ее нижней поверхности, — печенью, желудком, селезенкой, левым изгибом ободочной кишки (см. раздел II). Что касается связочного аппарата, находящегося в области пищеводного отверстия, то описания его даны при изложении анатомической характеристики диафрагмы, а также образований брюшины и хирургической анатомии желудка.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ЖИВОТА • ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ • ОРГАНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

81

Глава I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШИНЫ

Б

рюшина представляет собой серозную оболочку, выстилающую стенки брюш ной полости и покрывающую органы, расположенные в этой самой большой серозной полости тела человека. Брюшина, покрывающая стенки живота, состоит из нескольких функционально и морфоло гически различных слоев: 1) мезотелий; 2) пограничная и базальная мембрана; 3) поверхностный волнистый коллагеновый слой; 4) поверхностная, диффузная эластическая сеть; 5) глубокая продольная эластическая сеть; 6) глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой. Кроме того, в брюшине имеется сплетение ретикулярных волокон вокруг кровеносных сосудов, жировых долек и толстых коллагеновых пучков. Кровеносные и лимфатические сосуды брюшины располагаются в ее глубоком решетчато-коллагеновом слое. Даже самые тонкие капилляры не проходят через глубокую продольную эластическую сеть (5-й слой брюшины). Таким образом, первые пять слоев брюшины не содержат в обычных условиях ни кровеносных, ни лимфатических сосудов. Особенности строения брюшины позволяют ей сохранять гладкую мезотелиальную поверхность, обеспечивающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. При этом меняются размер и форма клеток мезоте-лия, пучки коллагеновых и эластических волокон расправляются или приобретают более извилистую форму. Строение и функциональные особенности брюшины, покрывающей разные органы и разные участки брюшной стенки, неодинаковы. В брюшине печени наиболее хорошо развиты переплетения пучков коллагеновых малорастяжимых волокон. В брюшине селезенки, объем которой резко изменяется, преобладают эластические волокна. В брюшине кишки толстые пучки эластических и коллагеновых волокон сое диняются в спирали, обвивающие стенку органа в противоположных направлениях. Такая форма переплетения волокнистой основы брюшины на кишечной стенке обеспечивает ей исключительную эластичность.

В брюшине большого сальника нет дифференцированных, волокнистых слоев. Непосредственно под пограничной мембраной (2-й слой брюшины) имеется рыхлое переплетение колла геновых пучков и небольшого количества эластических волокон. Здесь же расположены мно гочисленные кровеносные сосуды, вокруг кото рых имеются обильные скопления клеток, способных к фагоцитозу (так называемые «млечные пятна» или «периадвентициальные скопления»). При возникновении воспалительного про цесса клеточные элементы сальника, способные к фагоцитозу, быстро и в большом количестве перемещаются к очагу воспаления. В париетальной брюшине глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой особенно толст, что делает более прочной пристеночную брюшину. Отличительной особенностью строения брю шины диафрагмы является наличие в ней истон ченных участков, покрывающих так называемые «насасывающие люки». В этих местах пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся и образуют просветы овальной формы. Над ними находится лишь тончайшая перепонка из мезотелия, пограничной мембраны и поверхностного волокнистого коллагенового слоя. В области люков эти слои приобретают особое строение. Клетки мезотелия очень малы, и между ними образуются мельчайшие отверстия, способные значительно увеличиваться при некоторых состояниях брюшины. В пограничной мембране также образуются многочисленные отверстия. Поверхностный волнистый коллагеновый слой имеет крупные отверстия между пучками волокон. Через отверстия во всех этих трех слоях брюшины над люками могут свободно проходить взвешенные в полостной жидкости клетки и мелкие частицы. В просветах «люков» лимфатические сосуды, сеть которых в диафраг-мальной брюшине особенно хорошо выражена, непосредственно примыкают к перфорированным слоям истонченных участков брюшины. Во время дыхательных движений диафрагмы толстые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя попеременно расходятся и сжимаются. При этом просвет «люков» меняется, что

82 обеспечивает их насасывающее действие. Дыхательные движения диафрагмы способствуют также перемещению жидкости со взвешенными в ней частицами по лимфатическим сосудам в субплевральное лимфатическое сплетение. Обратному движению жидкости препятствуют кла паны лимфатических сосудов. «Всасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно-маточного углубления у женщин. Деятельность этих «люков» зависит от сокращений гладких мышечных волокон, связанных с брюшиной малого таза. В результате старческих изменений брюшины, особенно при различных ее поражениях, ко личество активно действующих «всасывающих люков» уменьшается. Изменяется и возможность всасывания из брюшной полости. Сосудистая система разных участков брюшины также имеет некоторые важные особенности. В одних — она характеризуется значительно развитыми и лежащими поверхностно сетями кровеносных сосудов, в других — более развиты и поверхностнее лежат лимфатические сети. В связи с особенностями строения сосудистых сетей, функциональных свойств самих сосудов и специфическими чертами строения всех слоев брюшина представляет собой своеобразный барьер между полостью брюшины и руслом кровеносных и лимфатических сосудов. Деятельность этого барьера неодинакова в разных частях брюшины. Различают транссудирующие, всасывающие и индифферентные к полостной жидкости участки брюшины. В транссудирующих участках (тонкий кишечник, широкие маточные связки) преобладают кровеносные сосуды. Всасывающие отделы брюшины (диафрагмы, слепой киш ки) имеют, напротив, преобладающее развитие лимфососудов. Остальные отделы брюшины (желудка, париетальной) имеют такое соотношение сети кровеносных и лимфатических сосудов, что транссудация и всасывание жидкости уравновешены. В транссудирующих участках брюшины поверхностно расположены главным образом кровеносные сосуды, а лимфатические — глубже. В связи с этим часть транссудата из поверхностно расположенных кровеносных капилляров попадает в брюшную полость. Всасывающие участки брюшины имеют поверхностно расположенные сети лимфатических со судов, которые препятствуют выходу транссудата в полость брюшины и способствуют отве-

дению жидкости. В циркуляции жидкости осо бенно большую роль выполняют «насасывающие люки», встречающиеся только на всасывающих участках брюшины. В патологических условиях соотношение всасывания и транссудации может резко изменяться и «всасывающие» участки на какой-то период становятся «транссудирующими», и на оборот. В начальной стадии перитонита транссудация преобладает во всех участках брюшины. При кровопотере, после введения в кровь гипертонических растворов всасывание полостной жидкости происходит всеми отделами брюшины. Всасывание кристаллоидов идет в кровенос ные и лимфатические сосуды, коллоиды и взвеси переходят только в лимфатические. Чрезвычайно важное значение в хирургии органов брюшной полости имеют пластические свойства брюшины. После механического, физического или химического повреждения брюшины, при воспалительном процессе инфекционного происхождения на поверхности брюшины скапливается клейкий фибринозный экссудат. Это приводит к склеиванию соприкасающихся листков брюшины в области ее поражения. Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг находящихся в ней дренажей, там понов и других инородных тел. Вокруг органов, пораженных воспалительным процессом, также могут образовываться спайки, отграничивающие очаг воспаления от остальных отделов брюшной полости. Эти свойства брюшины широко используются в брюшной хирургии. Однако во многих случаях после операций в брюш ной полости образование спаек, особенно обширных, является нежелательным. В некоторых случаях наблюдается повышенная способность брюшины к образованию спаек (спаечная болезнь). Сращения органов между собой и стенками брюшной полости на большом протяжении резко нарушают деятельность полых органов, нарушают их перистальтику, вызывают различную непроходимость кишечника. Брюшина обладает хорошо выраженными антибактериальными свойствами. Она способна справиться даже с массивной однократной инфекцией. Но всякое повреждение брюшины при воздействии на нее механических, физических, химических факторов снижает ее защитные свойства.

83 Анатомо-физиологические свойства брюшины определяют требования к общей оперативной технике при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Высыхание брю шины приводит к повреждению ее мезотелиаль-ного слоя и гибели более или менее значительного количества мезотелиальных клеток. Поэтому при операции необходимо предупреждать высыхание брюшины, смачивая ее физиологическим раствором, прикрывая эвентрированные органы влажными салфетками. Механические повреждения брюшины возможны при протирании органов сухими салфетками, захватывании пинцетами и другими инструментами. Брюшина также повреждается при воздействии на нее раз личных антисептических растворов, порошков лекарственных препаратов. Использование их вызывает гибель мезотелия, способствует возникновению в поврежденных местах воспалительного процесса и образованию спаек. В некоторых случаях использование таких реактивных свойств брюшины целесообразно. Так, смазывание брюшины настойкой йода по линии на ложения кишечных швов, наряду с антисептическим действием йода, способствует склеиванию соприкасающихся листков брюшины и ускоряет герметизацию шва. Способность брюшины быстро склеиваться и образовывать спайки широко используется при перитонизации всех участков, где был поврежден листок брюшины любого органа. При ушивании ран полых органов при наложении швов самым тщательным образом приводят в соприкосновение брюшину, погружая при этом линию швов слизистой рядом серо-серозных швов. Для пластики больших дефектов брюшины, которые не могут быть закрыты обычным наложением швов, используют сальник. Им окутывают также и места наложения швов на рану органа, фиксируя редкими швами. Сальник может быть использован также для тампонады раны паренхиматозных органов с целью остановки кровотечения. Во всех случаях предпочтительно брать лоскут сальника «на ножке». Однако если подтянуть сальник к ране трудно и если образуется тяж, угрожающий ущемлению соседних органов, то можно использовать свободную пластику сальником. В некоторых случаях (например, при разрывах селезенки или резекции края печени и поджелудочной желез ы) окутывают сальником орган с целью гемостаза и перитонизации раневой поверхности. Сальник имеет хорошо развитую сосудистую сеть и бы-

стро срастается с другими органами. Гистиоциты его быстро размножаются и перемещаются в раны органа, принимая участие в их заживлении. Этими свойствами сальника широко пользуются в хирургии органов брюшйой полости.

Развитие брюшины Формирование пищеварительной системы начинается при возникновении энтодермального слоя внутри бластодермического пузырька. Мезодерма, расположенная между энтодермальным и эктодермальным листками, расщепляется на висцеральный и соматический листки. Энтодерма и висцеральная мезодерма тесно связаны и образуют так называемую спланхноплевру. Энтодерма в последующем превращается в эпителий пищеварительного тракта, а висцеральная мезодерма — в мышечные и соединительнотканные слои. Таким образом, из висцерального листка мезодермы формируется зачаток висцеральной брюшины, а из соматического — зачаток париетальной брюшины. На ранних стадиях развития брюшина представлена лишь мезотелием и тонким слоем недифференцированной мезенхимы. Особенно тонок слой мезенхимы под висцеральной брюшиной. До 4—5-го месяца развития в мезенхиме имеется большое количество клеток, обычных для этой ткани, а также очень тонкие отдельные волокна, не имеющие какой-либо ориентировки. В мезенхиме брюшины проходит значительное число тонких сосудистых ветвей, выходящих из подлежащих тканей. Эти ветви часто расположены непосредственно под мезотелием. Лимфатические сосуды появляются в брюшине несколько позднее кровеносных. В последующем происходит увеличение волокнистых структур в брюшине. В течение 5—6-го месяца формируются тонкие волокна, идущие почти прямолинейно. Эти волокна пересекаются между собой почти под прямым углом, располагаясь по спирали вокруг кишки. Так формируется будущий глубокий решетчатый коллагеновый слой. Под мезотелием отчетливо выявляется базальная мембрана, еще очень тонкая, не содержащая клеточных элементов. Эластические волокна в этот период в брюшине кишки не выявляются (М. А. Барон). В других отделах брюшины (в брюшине брыжейки, в париетальной и, особенно, в диафрагмальной брюшине) уже видны эластические волокна. В диафрагмальной брюшине эластические волокна обнаруживаются уже на 5-м месяце развития. Постепенно они утолщаются и к 6—7-му месяцу представляют собой толстые волокна, расположенные рядом с «мери-дианальными» пучками коллагена (М. А. Барон, 1939). Поверхностный коллагеновый слой начинает формироваться в висцеральной брюшине на 8-м месяце развития. Фибробласты, лежащие у пограничной мембраны, располагаются параллельно оси кишки, желудка. Фибробласты сильно вытягиваются в длину, между ними в этом слое появляются волокна, число этих волокон увеличивается и таким образом формируется поверхностный коллагеновый слой. Сети эластических волокон в висцеральной брюшине формируются в течение последнего месяца беремен-

84 ности. Развитие их продолжается и после рождения. Появление и усиление эластических сетей совпадает по времени с усилением выраженности складок коллагена (М. А. Барон). Дифференцировка волокнистых конструкций брюшины происходит не одновременно. Раньше она становится выраженной в брюшине диафрагмы и позднее — в брюшине, покрывающей кишку. К моменту рождения слабее выраженной оказывается сеть эластических волокон.

Гистотопография брюшины

Брюшина, покрывающая стенки полости живота, и брюшина, покрывающая органы, имеют своеобразные особенности строения, но общая схема расположения слоев брюшины остается постоянной. Наиболее отчетливо все слои брюшины выражены в серозной оболочке тонкой кишки. В брюшине могут быть выделены три основных слоя: мезотелий, базальная мембрана и кол-лагеново-эластический слой. Эти слои по своему происхождению из мезодермы едины, однако в процессе дифференцировки приобрели характерные черты. В настоящее время мезотелий относят к особому виду эпителия (А. А. Колосов, А. А. Заварзин, Н. Г. Хлопин и др.), а коллаге-ново-эластические слои — к соединительной ткани. Несмотря на значительные морфологические и функциональные различия упомянутых слоев, теснейшее генетическое родство их и функциональное единство делают оправданным рассмотрение их как частей единого целого — брюшины. В условиях физиологических и в условиях патологии изменения отдельных слоев брюшины взаимосвязаны. При детальном изучении коллагеново-эластического слоя брюшины выделены 4 морфологически обособленных слоя (рис. 35): поверхностный волнистый колла-геновый слой, поверхностная неориентированная эластическая сеть, глубокая продольная эластическая сеть, глубокий решетчатый колла-геново-эластический слой (М. А. Барон). Поскольку их строение имеет отчетливые особенности, описание каждого слоя в отдельности целесообразно. Тем не менее несомненно и то, что все эти четыре слоя по существу составляют один коллагеново-эластический слой, служащий основой для базальной мембраны и мезотелия. М е з о т е л и й брюшины относят к особому виду эпителия (А. А. Колосов, А. А. Заварзин, С. И. Щелкунов и др.). Плоские полигональные клетки расположены на базальной

мембране в один слой. Межклеточные границы представляются ровными или волнистыми линиями. В местах соединения нескольких клеток слой межклеточного вещества немного расширен. Протоплазма клеток мелкозернистая.. Ядра клеток мезотелия крупные, овальной формы, уплощенные. Хроматин в ядре распределяется равномерно. В ядре имеются 1—2 ядрышка. В некоторых клетках мезотелия встречаются крупные ядра бобовидной формы с крупными глыбками хроматина. Мезотелий брюшины в разных ее отделах неоднороден, и степень его дифференцировки различна. Мезотелий сальника является наименее дифференцированным. В нем встречаются митозы, отсутствующие в мезотелий пристеночной брюшины (С. И. Щелкунов). Различия в степени дифференцировки мезотелия особенно проявляются в процессе регенерации брюшины. Морфологические особенности мезотелия брюшины связаны с особенностями покрытых ею тканей и органов. Так, форма клеток мезотелия диафрагмальной брюшины напоминает ромбы, неправильные многоугольники, треугольники. Треугольные клетки располагаются в виде розеток вершинами к центру. В центре таких розеток имеются расширения прослоек межклеточного вещества размером 30—40 /л (Л. В. Чер-нышенко). У основания треугольных клеток и на границах полигональных клеток также имеются прослойки межклеточного вещества до 6—12 [л. Величина клеток мезотелия диафрагмальной брюшины различна. Наряду с крупными (116x60, 90x60 fi по Л. В. Чернышенко) встречаются и более мелкие (56x40, 50x16 ц). Ядра имеют овальную или округлую форму. По данным И. И. Дорохова (1956), мезо-телиальные клетки диафрагмальной брюшины имеют кубическую форму. В сухожильной части диафрагмы в мезотелий имеются «полосы разрыхления». В них отростчатые или округлые клетки отделены друг от друга светлыми промежутками. Протоплазма округлых клеток интенсивно окрашена (И. И. Дорохов), имеет более выраженную аргирофильность, чем ядра (Л. В. Чернышенко, 1962). Клетки мезотелия печени чаще широкие, размером 80 X 56, 40 х 30 (i. Реже встречаются узкие вытянутые клетки величиной 40x10, 60x16 ц. Клеток с аргирофильной протоплазмой значительно меньше, чем в брюшине диафрагмы (Л. В. Чернышенко). Ядра овальные, реже — округлой формы.

85 Мезотелий брюшины желудка представлен клетками различной формы. Величина клеток чаще небольшая (25 х 22, 30 X 20 р). Крупные клетки (100x90, 90x80 /i) встречаются реже. Ядра клеток — округлые, реже — овальные, чаще — расположены на периферии клетки и более аргентофильны, чем протоплазма. Наблюдаются округлые расширения прослоек межклеточного вещества (до А—8 fi). В мезотелий брюшины передней брюшной стенки преобладают клетки многоугольной фор мы величиной 80x30, 40x20 ц. Расширения межклеточных прослоек небольшие (8-—10 /i) округлой формы. Ядра овальные, реже — округлые. Импрегнируются серебром больше, чем протоплазма (Л. В. Чернышенко). Постоянно существующих отверстий в мезотелий брюшины — «стомат», которые описывали Recklinghausen (1862, 1863), Arnold (1890, 1891), Klein (1875) и другие авторы, не существует. Большинство авторов считают, что отверстия образуются в результате изменений протоплазмы мезотелиальных клеток. Измененный безъядерный участок мезотелиальной клетки некротизируется, появляется дефект в мезотелий, который постепенно закрывается. Отверстие может появиться и на месте распавшейся целой мезотелиальной клетки (А. В. Аникин, 1952; М. Я. Суббота, 1953; Л. В. Чернышенко, 1962, и др.). М. А. Барон (1935—1937), Allan (1936) описывали так называемые «люки» в некоторых участках брюшины, главным образом в диафрагмальной (рис. 36, 37). На месте «люка» строение всех слоев брюшины изменено. Клетки мезотелия здесь очень мелки, некоторые из них находятся в состоянии паранекроза. Встречаются отверстия в мезотелий в результате изменений безъядерных участков мезоте лиальных клеток или гибели некоторых клеток. Наблюдаются и более значительные дефекты мезотелия. П о г р а н и ч н а я м е м б р а н а расположена под мезотелием брюшины, отграничивая его от подлежащего слоя. Эта мембрана не содержит клеточных элементов. Она представляет собой гомогенный слой, в котором можно различить неориентированную сеть тончайших фибрилл, возможно коллагеновой природы (М. А. Барон). Эта фибриллярная сеть в пограничной мембране обнаруживается в 7а—3/4 ее толщины, ближе к соединительнотканным слоям брюшины. У основания мезотелиальных клеток пограничная мембрана гомогенна.

Рис. 35. Послойное строение брюшины. / — м езо т сл и й ; 2 — по г р ан и чн ая мем бр ан а; J — п о в ер хн о ст ны й волнистий г , . г и м . i h ' i L i . i i i слой; 4 — поверхностная диффузная (нео риентиро ванная) Li.1^ [ и ' к , i ы сегь; 5 — глубош! про дольная эластическая сеть; 6 ■— глубо кий решетчатый коллагеново- г ±пасги- ческнн слой.

Мезотелий и пограничная мембрана соединены между собой путем «склеивания» аморфным веществом мембраны. Каких-либо фибрилл от пограничной мембраны к мезотелиальным клеткам не проходит. Вероятно, этим и можно объяснить ту легкость, с которой слущиваются

86

Рис. 36. Всасывающий люк диафрагма л ьной брюшины, тотальный препарат (микрофото). *— сеть перекладин, несущая пограничную мембрану и мечптелий; б — лимфатический сосуд в просвете люка (по М А Барону!).

Рис, 37. Конструкция всасывающего люка диафрагмы. / — уэел соединительнотканный волокон; 2 — мечотелии брюшины; 3 — основная мембрана, 4 — поверчнесг-i i i. : i слой коллагеновых волокон; 5 — эластическая :еть; 6 — коллагйново-эластический пучок глубокого слон; 7 — отверстия в мсзотслнн над люком; 8 — отверстия в основной, мембране; '' — лимфатические капцлляри; 10 — диафрагма (по Д. А. Жданову),

87

мезотелиальные клетки с пограничной мембраны при мацерации и при механическом повреждении брюшины. С поверхностным волокнистым слоем пограничная мембрана связана гораздо прочнее, нежели с мезотелием. Это осуществляется склеиванием аморфным веществом, а также и за счет связи фибриллярного сплетения глубоких частей мембраны с волокнами поверхностного волнистого слоя, которые тесно соприкасаются с фибриллярной сетью мембраны, но не переходят в нее. Пограничная мембрана по своей толщине не одинакова в разных отделах брюшины; очень тонка она в брюшине сальника (С. И. Щелкунов) и брыжейки. А. А. Максимов не обнаружил пограничную мембрану при изучении этих участков брюшины и отрицал ее существование. Наиболее толста пограничная мембрана в брюшине желудка, где толщина ее достигает 8—10 ц (М. А. Барон). В брюшине тонких и толстых кишок эта мембрана тоньше. Поверхностный волнистый колл а г е н о в ый с л о й . Наличие этого слоя особенно отчетливо выявляется при изучении брюшины тонкой кишки. Он представляет собой непрерывный слой коллагеновых волокон, расположенный между пограничной мембраной и глубжележащим слоем эластических волокон. Поверхностный волнистый слой представляет собой плотную оформленную соединительную ткань. Коллагеновые волокна расположены вдоль кишки и лежат параллельно друг другу. Продольное расположение коллагеновых волокон — постоянный признак этого слоя. Если кишка не раздута и брюшина не растянута, то коллагеновые волокна всегда имеют характерную волнистость с постоянной кривизной. По данным М. А. Барона, радиус кривизны составляет в среднем 7 fi, а длина волны примерно 441л. В растянутой брюшине поверхностный кол-лагеновый слой изменяется в зависимости от того, в каком направлении она растягивается. При растягивании ее в направлении, совпадающем в положением волокон, волнистые коллагеновые волокна распрямляются, волнистость их уменьшается и исчезает. Есяи же растягивается брюшина поперечно по отношению к волокнам, то волнистость их еще больше увеличивается. В том и другом случае поверхностный коллагеновый слой остается сплошным, волокна его соприкасаются друг с другом. Таким

образом, волнистость коллагеновых волокон определяет возможность растяжения брюшины без нарушения ее структуры и непрерывности коллагенового слоя (но, конечно, в известных пределах). Образование волнистости коллагеновых волокон объясняется тем, что поверхностный коллагеновый слой тесно связан с подлежащей сетью эластических волокон и находится под влиянием напряжения эластических сетей брюшины. В свою очередь нерастяжимые, по существу, коллагеновые волокна после распрямления имеющихся волн — «запасных складок» — препятствуют дальнейшему растяжению брюшины в продольном направлении. В поверхностном коллагеновом слое брюшины кишечника человека эластических волокон нет, в то время как у некоторых животных это имеет место (М. А. Барон). На поверхности коллагеновых волокон можно видеть сплетение тончайших ретикулиновых фибрилл. Менее выражено оно между волокнами. Между пучками коллагеновых волокон располагаются фибробласты. По сравнению с фибробластами других слоев они имеют более вытянутую веретенообразную форму. Ядра фибробластов поверхностного коллагенового слоя ориентированы по длине волокон и имеют овальную форму. Фибробласты в связи с этим отчасти напоминают по форме гладкомышеч-ные клетки. Среди коллагеновых волокон встречаются гистиоциты. Лимфоциты и гранулоциты обнаруживаются очень редко; скоплений клеток, характерных для «клеточных пятен», в этом слое не наблюдается. Гладких мышечных волокон нет. Поверхностный волнистый коллагеновый слой брюшины отсутствует на протяжении значительной части толстой кишки. В области перехода тонкой кишки в толстую этот непрерывный слой постепенно расчленяется на пучки волокон, идущих веерообразно. В брюшине толстой кишки коллагеновые волокна идут расчлененными пучками и не имеют характерной волнистости. В начальной части восходящей кишки поверхностный коллагеновый слой истончается, расчленяется на отдельные пучки волокон и исчезает. Базальная мембрана в этих условиях оказывается лежащей непосредственно на следующем слое — поверхностной эластической сети. Под поверхностным коллагеновым слоем расположен слой эластических волокон. Эласти-

ческие волокна образуют сети, ячеи которых заполнены аморфным веществом. Коллагеновые волокна из поверхностного коллагенового слоя в эти сети не проникают. Клеток в слое эластических волокон немного, лимфатических и кровеносных сосудов нет. Особенности расположе ния эластических волокон ближе к поверхностному и к глубокому слоям коллагеновых волокон позволяют разделить эластический слой на два слоя, имеющих характерные особенности строения: поверхностная неориентированная эластическая сеть и глубокая продольная эластическая сеть. Поверхностная эластическая н е о р и е н т и р о в а н н а я с е т ь расположена в одной плоскости. Эластические волокна сливаются и делятся, образуют полигональную сеть без какой-либо ориентировки ячеек. Величина ячей весьма разнообразна. Толстые волокна, соединяясь, образуют крупные ячеи. Разветвление волокон на все более тонкие и слияние этих волокон образуют мелкие ячеи. На месте соединения толстых волокон имеются «эластические пластины» (М. А. Барон) — треугольные или многоугольные, фибриллярного строения. Эластические волокна, подходя к ним, разделяются на тончайшие фибриллы, которые расходятся веерообразно в сторону соседних волокон. Эти тончайшие фибриллы в пластине расположены компактно и надежно скрепляют соединяющиеся друг с другом волокна поверхностной эластической сети. Наличие пластин увеличивает площадь соприкосновения поверхностной эластической сети с другими слоями брюшины. Глубокая продольная эластич е с к а я с е т ь расположена в одной плоскости. Она образована эластическими волокнами, обычно более толстыми, чем волокна поверхностной сети. Петли глубокой сети крупные и вытянуты в одном направлении по длине кишки. Их продольные размеры в десятки раз больше поперечных. Форма петель чаще ромбическая, с четкими углами. В местах соединения волокна продольной эластической сети не имеют выраженных «эластических пластин» (М. А. Барон, 1938). Лишь в брюшине толстой кишки в местах соединения волокон имеются небольшие, пластины. Поверхностная неориентированная и глубокая продольная эластическая сети слабо связаны между собой. Лишь небольшое число эластических волокон переходит из одной эласти-

ческой сети в другую. Аналогичным образом глубокая продольная эластическая сеть соединена и с глубоким решетчатым коллагеновым слоем. Некоторые волокна эластической сети переходят в слой коллагеновых пучков и распо лагаются между ними. Глубокая продольная эластическая сеть особенно сильно развита в брюшине желудка. Менее выражена она в брюшине тонкой и, особенно, в брюшине толстой кишки. В брюшине чер веобразного отростка этот слой представлен еще слабее. В зависимости от растяжения стенки органа меняются и расположение пучков и форма петель глубокого продольного эластического слоя. В растянутом состоянии ячейки сети в 3—4 раза шире, больше. Толщина же волокон уменьшается. В брюшине спавшегося органа (желудка, кишки) пучки волокон становятся толще, просветы ячеек меньше. Слой напоминает оконча-тую мембрану (М. А. Барон, 1939). Г л у б о к и й решетчатый к о л л а - г е н о в о - э л а с т и ч е с к и й с л о й — последний слой брюшины. Он непосредственно прилегает к подлежащим тканям. Слой этот образован очень толстыми пучками коллагена — толщиной 20—30 (I. Пучки коллагена имеют отчетливо выраженную волнистость. Длина складки достигает 157 ц (М. А. Барон, 1939). Толстые волнистые пучки коллагена располагаются на полых органах брюшной полости в виде спиралей в двух противоположных направлениях. Поэтому вокруг кишки образуется решетчатый футляр из вытянутых продольно и перекрещивающихся под острым углом коллагеновых волнистых пучков. На толстой кишке перекрещивающиеся спиральные пучки коллагена расположены в два слоя. Пучки из спиралей одного направления не переходят в слой пучков другого направления. В тонкой кишке спиральные коллагеновые пучки разных направлений перекрещиваются, переплетаясь друг с другом, и образуют единый слой. Как уже было отмечено выше, в коллагено-вый глубокий слой из глубокой эластической сети переходит некоторое количество волокон. Эластические волокна проходят вместе с колла-геновыми пучками параллельно и так же спирально. Они чаще лежат на поверхности и значительно реже — внутри коллагеновых пучков (М. А. Барон). Таким образом, коллагеновые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя

89 имеют в своем составе небольшое количество эластических волокон. От коллагеновых пучков, непосредственно прилегающих к мышечному слою кишки, ответвляются коллагеновые волокна и образуют между мышечными волокнами соединительнотканные тяжи. В составе этих тяжей наряду с коллагеновыми есть и эластические волокна. Эти соединительнотканные тяжи в мышечном слое кишки также проходят спирально, переплетаются и перекрещиваются друг с другом. Они образуют вытянутые в продольном направ лении ячеи ромбической формы. Промежутки между соединительнотканными тяжами заполнены гладкими мышечными волокнами продольного слоя. Таким образом, переплетающиеся спирали соединительнотканных тяжей, отходящие от наиболее толстого и самого глубокого слоя брюшины — глубокого решетчатого коллагеново-эластического слоя, доходят до подслизистого слоя кишки и заканчиваются под кишечным эпителием (Goerttler, M. А. Барон). В зависимости от растяжения или сокращения стенки органа,авместеснимибрюшины, глубокий решетчатый коллагенов о-эластический слой меняет свой вид. При растяжении в продольном и поперечном направлениях меняется как форма и величина ячей, так и степень «волнистости» коллагеновых пучков. Волокна, образующие «пленную конструкцию» (М. А. Барон), то есть два различно направленных спиральных слоя, смещаются по отношению друг к другу. Глубокий решетчатый коллагеново-эласти-ческий слой содержит много различных клеточных элементов соединительной ткани. Очень велико число гистиоцитов и камбиальных клеток. Фибробласты имеют уплощенную форму и постепенно истончающиеся отростки. Встречаются лимфоциты. Гранулоциты, плазматические клетки также присутствуют, но в меньшем количестве. В этом слое брюшины встречаются также включения жировой ткани. Жировые дольки располагаются в ячеях спирального переплетения глубокого решетчатого коллагенов о-эластического слоя, разрыхленного на этих участках. Жировые дольки внутрь других слоев брюшины не проникают и отграничены от них глубокой продольной эластической сетью. Количество жировых долек в глубоком ре шетчатом коллагеново-эластическом слое в разных участках брюшины неодинаково. Особенно

Рис. 38- Топография сосудов брюшины, ■а — схема сероэно-гечато-лимфатического Барьера волокнистого типа: /—5 —бессосудистые слои барьера; 6 — глубокий решетчатый коллагеново-эластнчееннй слой с расположенными в нем сосудами; 7 — гладкая мускулатура; 8 —■ серозно-мышечная сеть кровеносных сосудов; лимфатические сосуды на схеме не июБражены; б, я — сосуды в глубоком решетчатом коллагеново-эластнческом слое брюшины (микрофотоЬ Одно и го же поле зрения сфотографировано в двук смежных плоскостях; чластическая сеть, сквозь которую в виде силуэтов просвечивают залегающие в глубине кровеносные сосуды (б); -сосуды, расположенные только лишь в пределах лого слоя (ш). По М. А. Барону.

много жировых включений в париетальной брю шине. Несколько меньше в брюшине связок, В брюшине печени, селезенки жировых включений вообще нет. В брюшине кишки и желудка они имеются на месте перехода брюшины с органа на брыжейку или связку. Там, где брюшина подвижка по отношению к ткани органа (на кишке и желудке — у pars nuda, на печени и селезенке — у ворот органа), в глубоком решетча-

90

том коллагеново-эластическом слое имеются включения жировых долек, а коллагеновые пучки расположены более рыхло. В глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое расположены кровеносные и лимфатические сосуды. В другие слои брюшины сосуды не проникают (рис. 38). Радом с сосудами в самом глубоком слое брюшины встречаются также большие скопления гистиоцитов — «млечные пятна». Особенно много таких скоплений гистиоцитов в большом сальнике, в желудочно-ободочной связке. Кровоснабжение брюшины Артерии брюшины п е р е д н е й с т е н к и ж и в о т а являются ветвями верхней и нижней надчревных артерий (a. epigastrica superior, a. epigastrica inferior) и нижних межреберных артерий. В подреберной области в кровоснабжении брюшины принимают участие преимущественно ветви 4—5 нижних межреберных артерий. Наиболее крупные сосуды в брюшине передней стенки живота расположены продольно. Диаметр этих сосудов I порядка у взрослых людей достигает 250 /л (А. Ф. Марактанова, 1956). От этих сосудов отходят ветви, образующие сеть с ячейками до 1 смг. У плодов 4—10 месяцев развития эти ячеи в подреберной области имеют четырехугольную форму и вытянуты в горизонтальном направлении (О. П. Трусова, 1962). От этих сосудов на протяжении 1 см отходят вправо и влево по 6—7 ветвей диаметром до 50—100 /г, которые в свою очередь дают ветви, постепенно истончающиеся до 20 ц. Сеть таких мелких сосудов имеет вытянутые ячейки размером 100—200, 200—400 ц. Эти сосуды являются прекапиллярами (А. Ф. Марактанова). Ветви сосудов, расположенных в брюшине передней стенки живота в различных направлениях, образуют сеть, анастомозируя между собой. В области пупка большая часть артериальных ветвей имеет радиальное направление. Между ними имеются анастомозы, в связи с чем вокруг пупка образуется несколько артериальных колец (О. А. Петрова, 1959). Артериальная сеть брюшины здесь гуще, чем в других областях передней брюшной стенки. В непосредственной близости от пупочного кольца капиллярная сеть у плодов 4—10. месяцев значительно реже, извилистость сосудов незначительная. В лобковой области три или больше относительно крупных

артериальных сосудов поднимаются к области пупка, ветвятся и анастомозируют между собой, образуя в брюшине густую полиморфную сеть. Капиллярная сеть здесь густая. Все артерии сопровождаются парными венами. В брюшине паховых областей довольно крупные артерии I порядка делятся на артерии II—Ш порядка, которые расходятся веером. Артерии сопровождаются одной, реже двумя венами. Капиллярная сеть мелкопетлистая, расположена относительно близко к мезотелию (О. П. Трусова). Число сосудов, подходящих к брюшине передней брюшной стенки, значительно больше числа сосудов, подходящих к брюшине задней стенки живота. Однако густота сосудистой сети в этих отделах париетальной брюшины не имеет выраженных различий. Сосудистая сеть брюшины передней стенки живота может быть и менее выраженной, чем в брюшине задней стенки (О. А. Петрова). Большинство сосудов брюшины передней стенки живота имеют извилистый ход. Это относится и к сосудам II порядка, и к более мелким. Мелкие венозные сосуды расположены обособленно от артерий и образуют сеть с более крупными ячейками, чем артерии. Артериальные и венозные сосуды располагаются в несколько слоев, перекрещивая друг друга. Артерии тоньше и меньше, чем соответствующие им вены (А. Ф. Марактанова). Артерии I—III порядка сопровождают большей частью парные вены, более извилистые, чем артерии (О. П. Трусова). Архитектоника сосудистой сети в брюшине передней стенки живота у взрослых женщин не претерпевает заметных изменений в связи с возрастом и перенесенными беременностями (А. Ф. Марактанова). А р т е р и и б р ю ш и н ы з а д н е й с т е н ки ж и в о т а являются ветвями четырех парных поясничных артерий, артерий надпочечников, почек. Кроме того, к брюшине этой области подходят ветви нижних диафрагмальных артерий в области ножек диафрагмы, а в области большого таза подходят по 1—2 ветви от a. cir-cumflexa ilium profunda и a. iliolumbalis (О. А. Петрова). В кровоснабжении брюшины поясничных областей принимают участие также и ветви нижних межреберных артерий. Артериальные ветви П—III порядка имеют преимущественно продольное расположение. Анастомозируя между собой, они образуют крупно- и сред-

91 непетлистую сеть, петли которой вытянуты преимущественно продольно. Более мелкие артериальные ветви также анастомозируют друг с другом и формируют мелкопетлистую сеть. Наиболее крупные сосуды брюшины в этой области (сосуды I—II порядка) имеют обычно прямой ход, а их ветви — извитые (О. А. Петрова). В брюшине области почки и надпочечника извилистый ход имеют также и крупные артерии I—II порядка. По данным О. П. Трусовой, изучавшей кровоснабжение брюшины у плодов 4—10 месяцев, наибольшую извилистость имеют артерии I порядка, а их ветви имеют более прямолинейный ход. На месте перехода с задней стенки живота на боковую брюшина, по данным того же автора, утолщается, сосуды имеют особенно выраженные изгибы и расположены относительно глубоко. Поверхностная же сеть образована более мелкими и реже расположенными сосудами. Артерии диафрагмальной брюшины отходят непосредственно от стволов или мышечных ветвей нижних диафрагмальных артерий. Расположение в брюшине артериальных ветвей I порядка поперечное, ветви же III—IV порядка расположены в сагиттальной плоскости. Они образуют артериальную сеть с довольно крупными петлями округлой или четырехугольной формы (О. А. Петрова). Вблизи пищеводного отверстия диафрагмы артерии II—III порядка расположены так, что ход их в значительной мере совпадает с направ лением мышечных волокон медиальных ножек диафрагмы. Артериальные ветви анастомозируют между собой и образуют тонкую сеть в окружности пищевода (И. Н. Преображенская, 1950). Средний диаметр артерий париетальной брюшины в области диафрагмы у новорожденных — от 0,06 до 0,01 мм (О. А. Петрова, 1959). Сосуды диафрагмальной брюшины не имеют извилистости. Возможно, что это связано 1 с тем, что у трупов диафрагма всегда находится в состоянии расслабления и растяжения, что вызывает расправление сосудов (О. А. Петрова). По данным О. П. Трусовой (1962), уже у плодов 4—10 месяцев выявляются различия в расположении сосудов брюшины разных частей диафрагмы. Так, околосердечная часть диафрагмы окаймлена крупными артериями, расположенными в наиболее глубоком слое брюшины. Ветви этих артерий анастомозируют и образуют полигональную сеть. Мелкие ветви артерий образуют сеть с мелкими петлями. Капиллярная

сеть весьма густая, мелкопетлистая. В некоторых случаях брюшину околосердечной части диафрагмы окаймляют не магистральные артерии, а хорошо выраженная сеть крупных сосудов брюшины. В том и другом случае крупные артерии сопровождаются парными венами, диаметр которых в 1,5—2 раза превышает диаметр артерии. В этой области сосуды извилистости не имеют. В месте перехода брюшины с диафрагмы на переднюю стенку живота из подлежащих тканей к брюшине подходит большое число артерий. В поясничной части диафрагмы основные артерии брюшины расположены параллельно внутренним краям ножек диафрагмы. Их ветви (артерии II—III порядка) расположены более по верхностно. Все эти сосуды анастомозируют между собой, образуя полигональную сеть, вытянутую вдоль основных сосудов. Артерии обычно сопровождаются парными венами. Общий диаметр этих вен примерно в 3 раза больше диаметра соответствующей артерии. Мелкие артерии и вены имеют заметную извилистость. У более крупных сосудов она менее заметна. Капиллярная сеть полиморфна и мелкопетлиста, густота ее неравномерна. К брюшине реберной части диафрагмы в ее латеральных отделах подходят ветви межреберных артерий. Они расположены радиально в самом глубоком слое брюшины. Их ветви (артерии II—III порядка) расположены более поверхностно. Эти сосуды анастомозируют, образуя сеть с петлями, вытянутыми по ходу крупных артерий в радиальном направлении. Форма петель приближается к ромбовидной. Артерии сопровождаются парными венами. Мелкие сосуды имеют умеренно выраженную извилистость, более крупные идут почти прямолинейно. Капиллярная сеть полиморфна. В передне-боковых отделах она более густая и мелкопетлистая. В брюшине медиальных отделов реберной части диафрагмы артерии П—IV порядка расположены поверхностнее сосудов I порядка. Артерии II порядка расположены дугообразно, анастомозируют между собой и образуют сеть с петлями полулунной формы. Отходящие в радиальном направлении артерии III—IV порядка образуют мелкопетлистую полигональную сеть. Артерии, как правило, сопровождаются парными венами, мелкие сосуды имеют незначительную извилистость, более крупные — прямолинейны. Капиллярная сеть полиморфная, густота ее неравномерная (О. П. Трусова).

92 В брюшине диафрагмы основные глубоко расположенные сосуды брюшины образуют сеть. Их ветви расположены более поверхностно и также образуют сеть. Эти глубокая и поверхностная сети тесно связаны между собой. Артерии сопровождаются парными венами, суммарный диаметр которых более чем в 2 раза превышает диаметр артерий. В перикардиаль-ной зоне вены еще шире (О. П % Трусова). В париетальной брюшине сосуды анастомо-зируют между собою во всех отделах. Межартериальные анастомозы соединяют и наиболее крупные артерии брюшины ■— сосуды I порядка и мелкие их ветви. Вены п а р и е т а л ь н о й брюшины в большинстве сопровождают артерии, но значительно шире их. Они так же, как и артерии, связаны между собой большим количеством анастомозов. Наряду с артериальными и венозными анастомозами в париетальной брюшине встречаются также и а р т е р и о - в е н о з н ы е а н а с т о мозы. У плодов они представляют собой простые соединения в виде буквы «И» или «Н». Постепенно в процессе развития форма артерио-венозных анастомозов изменяется в петельчатую или клубочковую. Число артерио-венозных анастомозов по мере развития плода увеличивается. Частота артерио-венозных анастомозов 1—3 в поле зрения во всех отделах париетальной брюшины (О. П. Трусова, 1963). Артерии и вены брюшины сопровождаются мелкими артериями и вейами диаметром 6— 10 (л, которые образуют паравазальную сеть. Особенно много паравазальных сосудов у места ветвления артерий и вен. Иногда паравазальные сосуды участвуют в соединении крупных артерий и вен, являясь, таким образом, артерио-венозными анастомозами (О. П. Трусова). Артерии в и с ц е р а л ь н о й брюшины. Висцеральная брюшина получает кровоснабжение за счет сосудов, подходящих к органу. В связи с этим для висцеральной брюшины в еще большей степени, чем для париетальной, характерна множественность источников крово снабжения. Наиболее часто артерии к висцеральной брю шине подходят в области ворот органа или по месту прикрепления связок, брыжейки. В мень шей степени выражены ветви артерий, отходящие от сосудов, расположенных в стенке органа. В висцеральной брюшине артерии анасто-мозируют между собой, образуя крупно-, сред-

не- и мелкопетлистую сети. Величина петель артериальной сосудистой сети различна; различны также их форма и направление. Для большинства артерий характерна мелкая извилистость. Артерии с прямолинейным ходом встречаются преимущественно в области ворот органов и в месте прикрепления связок, брыжейки (О. А. Петрова, 1959). Брюшина над органами, объем которых особенно сильно меняется (мочевой пузырь, кишка), имеет артерии с особенно выраженной извилистостью. Средний диаметр артерий висцеральной брю шины у новорожденных колеблется от 0,02 до 0,07 мм. В брюшине, покрывающей мочевой пузырь, матку, маточные трубы, средний диаметр артерий больше и достигает 0,8—1,6 мм (О. А. Петрова), а в брюшине ободочной кишки диаметр аналогичных сосудов обычно не превышает 0,2 мм (Н. Н. Череш, 1961). Источниками артериального кровоснабжения брюшины желудка являются левая и правая желудочные артерии по малой кривизне, левая и правая желудочно-сальниковые и короткие артерии желудка — по большой кривизне. Наиболее крупные артерии брюшины по малой и большой кривизне расположены продольно или дугообразно. Ветви I—II порядка делятся, как магистральные сосуды, артерии же III—IV порядка ветвятся различным образом (О. А. Петрова). Артерии брюшины серповидной связки печени расположены в направлении, совпадающем с направлением эластических волокон, по длине связки. Такое направление характерно для бо льшинства сосудов II—III порядка. Артерии анас-томозируют, образуют сеть. Извилистость сосудов брюшины серповидной связки печени отчетливо выражена. Вероятно, это связано с изменением напряжения связки при дыхательных движениях диафрагмы передней брюшной стенки и смещениях печени. Артерии брюшины венечной связки печени происходят из диафрагмальных артерий. В отличие от сосудов серповидной связки печени, артерии венечной связки имеют прямолинейный ход, извилистость их заметна больше в месте перехода брюшины на диафрагму. Петли артериальной сети имеют различную величину и форму. Брюшина печеночно-двенадцатиперстной связки получает артериальные ветви от общей печеночной артерии и ее ветвей. Ветвь от общей печеночной артерии к брюшине наиболее круп -

93 ная. Она идет поперечно по отношению к связке, а отходящие от нее ветви II порядка расположены продольно, по ходу связки. Петли артериальной сети узкие и вытянуты продольно. В брюшине брыжейки кишки артерии брюшины являются ветвями кишечных артерий. Проходят они в том же направлении — радиально. Крупные артерии брюшины соединены дугообразными анастомозами. От этих анастомозов в разных направлениях отходят ветви II—III порядка, которые образуют сеть с ячеями разной величины и формы. Брюшина широких маточных связок получает артериальные ветви от маточной артерии. Кроме того, в кровоснабжении близлежащих участков брюшины принимают участие и яични ковая артерия, и ветви внутренней подвздошной артерии. Артерии брюшины, происходящие из разных источников, анастомозируют своими ветвями и образуют артериальную сеть. Кровоснабжение брюшины, покрывающей органы со всех сторон, осуществляется только ветвями артерий, подходящих к самому органу. В кровоснабжении же брюшины, покрывающей мезоперитонеально и ретроперитонеально расположенные органы, принимают участие и сосуды, подходящие к органу, и сосуды стенок живота. В брюшине мезо- и ретроперитонеально расположенных органов анастомозируют между собой сосуды из системы висцеральных и париетальных артерий. Это имеет место в брю шине, покрывающей мочевой пузырь, восходящую и нисходящую кишку, в брюшине, покрывающей печень, матку, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку. Сосуды брюшины ободочной кишки являются ветвями кишечных артерий, которые в мес тах перехода брюшины на стенки живота анастомозируют с сосудами брюшины из поясничных и межреберных артерий. В связках, соединяющих разные органы, также происходит анас-томозирование сосудов брюшины, происходящих из разных висцеральных артерий. Сосудистая сеть брюшины, покрывающей кишку, разнообразна по калибру составляющих ее ветвей. Характерно, что, чем дальше от брыжейки, тем меньше различаются по толщине сосуды, образующие сеть. Сосудистая сеть висцеральной брюшины состоит преимущественно из артериоло-венулярных петель, внутри которых расположены капилляры. В брюшине толстой кишки, по данным Н. Н. Череш (1961), на 1 см1 насчитывается 1050—1102 сосудов, в том

числе и капилляров. Мелких сосудов относительно больше в брюшине по свободному краю кишки. У мезентериального края кишки чаще встречаются крупные сосуды брюшины. Диаметр капилляров в висцеральной брюшине — 6—12 [л, расстояние между капиллярами составляет 50—80 \i. В стенках прекапилляров гладкие мышечные клетки концентрируются и образуют микроскопические сфинктеры (Н. Н. Череш, 1961). Наряду с функционирующими капиллярами встречаются также капиллярные выросты, заканчивающиеся слепым концом. Круглые или овальные ядра эндотелиальных клеток в функционирующих капиллярах расположены друг от друга ближе, чем в плазматических капиллярах, эндотелиальные клетки которых имеют ядра вытянутой формы. В отдельных участках брюшины встречаются извитые капилляры, что может быть связано с затруднением оттока крови из этих участков брюшины. Венозные сосуды висцеральн о й брюшины по количеству и суммарному диаметру, значительно превосходят артериальные. Особенно это заметно при сопоставлении артерий II—III порядка и соответствующих им вен. Артерии I порядка в висцеральной брюшине, как правило, сопровождаются парными венами. Сливаясь, вены висцеральной брюшины впадают в вены органов, в вены брыжеек и связок брюшины. В местах перехода брюшины с органа на стенку живота венозные сети висцеральной и париетальной брюшины анастомозируют между собой. В этих местах имеется соединение между системой венозного оттока в воротную вену и системой венозного оттока в нижнюю полую вену. В сосудистой системе висцеральной брюшины наряду с артериальными и венозными анастомозами встречаются также и артерио-венозные анастомозы. Артерио-ве-нозные анастомозы в виде прямых или извилистых сосудов встречаются реже. Диаметр их примерно в два раза меньше диаметра соединяемых артерии и вены (Н. Н. Череш, 1961).

Лимфатические сосуды брюшины

Лимфатические капилляры и лимфатические сосуды образуются в брюшине на 4-м месяце внутриутробного развития. Рост капилляров осуществляется путем образования эндотелиальных выростов, которые соединяются между

94 собою, канализируются и образуют сеть. Появление новых выростов ведет к усложнению сети капилляров. В период второй половины эмбриогенеза в связи с формированием волокнистых слоев брю шины изменяется положение сети лимфатических капилляров брюшины. В брюшине тонкой кишки, печени, желудка сеть лимфатических ка пилляров оказывается удаленной от мезотелия, в брюшине мышечной части диафрагмы — приближенной к нему (А. В. Борисов, 1966). В этот период из глубокой сети лимфатических капилляров некоторых отделов брюшины путем образования выростов эндотелиальных тяжей в направлении мезотелия начинает формироваться поверхностная сеть лимфатических капилляров. Поверхностная лимфатическая сеть малого таза формируется позже, чем в других отделах, уже после рождения, а в брюшине широких маточных связок и матки — в период полового созревания (А. В. Борисов). По данным А. В. Борисова, в брюшине желудка, тонкой и толстой кишок, брыжеек, печени с ее венечной связкой, в брюшине сухожильного центра диафрагмы имеется одна сеть лимфатических капилляров. В брюшине желчного пузыря, органов малого таза, в париетальной брюшине передней, боковых и задней стенок живота и в брюшине мышечной части диафрагмы имеются две сети лимфатических капилляров: глубокая и поверхностная. В серповидной и треугольных связках печени формируются три сети лимфатических капилляров. Лимфатические капилляры, формирующие глубокую и поверхностную сети, образуют в большинстве случаев замкнутые петли разной формы и величины. Эти петли ориентированы преимущественно по ходу пучков коллагеновых волокон глубокого слоя брюшины. В некоторых участках их ориентация выражена неотчетливо или вообще отсутствует. По переходе брюшины со стенки живота на орган или с одного органа на другой непрерывность сетей лимфатических капилляров сохраня ется. Так, капилляры диафрагмальной брюшины соединены с лимфатическими капиллярами брюшины серповидной связки печени, а те в свою очередь связаны с капиллярами брюшины, покрывающей печень, и т. д. Капиллярная сеть брюшины, покрывающей органы, непрерывно переходит в капиллярную сеть брюшины брыжейки или связок этого органа.

В большом сальнике, в отличие от других отделов брюшины, непрерывная сеть лимфатических капилляров отсутствует. Лимфатические капилляры в сальнике большей частью начинаются слепыми выростами (рис. 39); замкнутые петли они образуют редко. Корнями лимфатических сосудов сальника являются эти слепые выросты, единичные петли, лимфатические капилляры млечных пятен и периваскулярные лимфатические капилляры. Как отмечает А. В. Борисов, разобщение сети лимфатических капилляров в большом сальнике происходит в конце эмбрионального периода и в раннем детском возрасте в связи с перестройкой брюшины сальника, с развитием в нем жировой ткани. Лимфатические капилляры и сосуды брюшины располагаются преимущественно в самом глубоком слое. Это отчетливо выражено в тех отделах брюшины, где развита одна глубокая сеть лимфатических капилляров (брюшина желудка, кишечника). В тех отделах брюшины, где наряду с глубокой сетью есть вторая (поверхностная) сеть лимфатических капилляров, она расположена на уровне поверхностного волнис того коллагенового слоя. Это имеет место *в брюшине передней, боковой и задней стенок жи вота, желчного пузыря, брюшине стенок и органов малого таза. В брюшине мышечной части диафрагмы часть лимфатических капилляров поверхностной сети ближе подходит к поверхности брюшины, располагаясь под истонченной базальной мембраной между разреженными пучками поверхностного коллагенового слоя. Это имеет место и в брюшине малого таза. В брюшине мышечной части диафрагмы, в брюшине углублений малого таза описаны так называемые «люки» (М. А. Барон, 1937, см. рис. 36, 37; А. И. Брауде, 1955; В. К. Белецкий, 1961; А. В. Борисов, 1966). В этих местах осуществляется наиболее тесный контакт мезотелия и лимфатических капилляров. Пучки глубокого коллагенового слоя здесь расходятся, другие волокнистые слои брюшины отсутствуют, а в базальной мембране имеются окна. Именно здесь, в «насасывающих люках», эндотелий лимфатических капилляров и мезотелий особенно близки друг к другу. Это обеспечивает наиболее благоприятные условия для резорбции жидкости из полости брюшины в лимфатические капилляры на месте «люков». У людей пожилого и старческого возраста в лимфатических капиллярах брюшины проис-

Рис. 39. Кровеносные и лимфатические сосуды млечного пятна большого сальника. / — артерия; 2 — вена; 3 — лимфатический сосуд (по А. В, Борисову).

95

96

Рис. 40. Соединения лимфатических сосудов сальника, желудка, поперечной ободочной кишки. и — поверхностные слон; 6 — глубокие слои; / — желудок; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — йольшой сапьннк (по Д. А. Жданову}.

ходят заметные изменения. Часть капилляров запустевает, капиллярные сети подвергаются по степенно редукции. Периартериальные лимфатические капилляры также изменяются, появляются неравномерные сужения и расширения их просвета. В области резко извнтых артерий лимфатические капилляры в значительной степени облитерируются.

Лимфатические сосуды брюшины формируются из глубокой сети и идут к регионарным лимфатическим узлам. Имеются связи лимфатических сосудов брюшины и лимфатических сосудов подбрюшинной клетчатки и лимфати ческих сосудов органов, которые покрывает брюшина (рис. 40).

97 Иннервация брюшины

Иннервация париетальной брюшины осуществляется нервами, которые ин-нервируют соответствующие участки стенок живота. В иннервации брюшины передней стенки живота принимают участие нижние межреберные нервы, а также нервы поясничного сплетения •— подвздошно-поясничный и подвздош-но-паховый. В иннервации брюшины, покрывающей диафрагму, принимают участие диафрагма льные и нижние межреберные нервы, а также нервные сплетения по ходу диафрагмаль-ных артерий. Иннервация брюшины задней стенки живота осуществляется короткими ветвями поясничного сплетения, ветвями подвздош-но-поясничного, полово-бедренного, наружного кожного нерва бедра и ветвями вегетативных нервных сплетений, расположенных за брюшиной (чревное, аортальное, верхнее и нижнее брыжеечное сплетения, почечное сплетение и др.). В брюшине расположены нервные сплетения, нервные клетки и большое количество нервных окончаний разного строения. Могут быть выделены два сплетения брюшины — глубокое и поверхностное. Глубокое нервное сплетение брюшины расположено в самом глубоком слое брюшины -— в решетчатом коллагеновом слое. Оно содержит мякотные и безмякотные нервные волокна, ганглиозные клетки, которых особенно много в париетальной брюшине задней стенки живота. Нервные волокна глубокого нервного сплетения брюшины расположены преимущественно по ходу кровеносных сосудов, среди них много вазомоторных нервных волокон. Часть нервных волокон оплетает пучки коллагеновых волокон. Нервные окончания этих волокон играют роль механорецепторов, воспринимаю-

щих деформации коллагенового елоч брюшины. В глубоком слое париетальной брюшины, в брюшине брыжеек, связок наряду со свободными нервными окончаниями встречаются также и инкапсулированные окончания. Часть безмякот-ных нервных волокон проникает в более поверхностные слои брюшины. Ветвящиеся нервные волокна достигают базальной мембраны, мезо-телия. Тончайшие разветвления нервных волокон образуют терминальную сеть, оплетающую эластические и коллагеновые волокна. Изменения в расположении и напряжении волокнистых конструкций брюшины воспринимаются нервными окончаниями, терминальными разветвлениями нервных волокон, на которых типичны варикозные утолщения. Это поверхностное нервное сплетение брюшины расположено над эластическими сетями брюшины, ближе к мезоте-лию (М. А. Барон, 1958). Иннервация висцеральной брюшины осуществляется нервными сплетениями, иннервирующими орган и подходящие к органу сосуды. По ходу сосудов к брюшине подходят многочисленные нервные волокна, которые образуют глубокое нервное сплетение брюшины, расположенное в глубоком коллагеновом ее слое, и поверхностное нервное сплетение брюшины, расположенное над ее эластическими сетями. В отличие от нервных сплетений брюшины задней стенки живота, в нервных сплетениях висцеральной брюшины меньше нервных клеток. В висцеральной брюшине преобладают свободные нервные окончания различной формы. Инкапсулированные нервные окончания встречаются значительно реже, чем в париетальной брюшине. Брюшина представляет собой обширное рецепторное поле, способное воспринимать различные раздражения.

98

Глава II ПОЛОСТЬ И ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ кишка, покрыты брюшиной не полностью. Вне-брюшинные поля на их задней стороне достаточно широкие. В этих местах стенка мезоперитонеально расположенных органов азличают полость живота и брюшную прилежит к листкам забрюшинной или полость. П о л о с т ь ж и в о т а внутрибрюшной фасций и забрюшинной выстлана изнутри фасцией клетчатке. Висцеральная брюшина по краям endoabdominalis. Она ограничена: этих участков переходит в париетальную сверху — диафрагмой, спереди — брюшину. Таким образом, мезоперитонеально мышцами передней брюшной стенки, сзади — расположенные органы непосредственно позвоночником, мышцами поясницы и фиксированы к брюшной стенке. Смещаемость подвздошными мышцами. Внизу полость их очень мала. Относительно больше живота переходит в полость таза (cavum pelvis); смещаются те части органа, которые покрыты границу между ними проводят условно по брюшиной. Мезоперитонеально расположенный границам малого таза. пузырь сращен с печенью. Брюшная п о л о с т ь ограничена пари- желчный етальным листком брюшины. У мужчин она Висцеральная брюшина желчного пузыря перезамкнута, у женщин через отверстия фаллопие- ходит в висцеральную брюшину печени. Поджелудочная железа покрыта висцеральной брю вых труб сообщается с полостью матки. Пространство, расположенное позади брюш- шиной частично только спереди — сверху. Органы забрюшинного пространства (почки, ной полости, между париетальным листком брюшины и фасцией endoabdominalis, именуют надпочечники, мочеточники и др.) не покрыты висцеральной брюшиной. Париетальная брюзабрюшинным пространством. По отношению к брюшине органы живота шина, ограничивающая брюшную полость сзарасположены интраперитонеально, ди, в некоторых местах лежит близко к их пе мезопери-тонеально или экстраперитонеально. редним поверхностям, а также к аорте, нижней Интра- и мезоперитонеально расположенные полой вене, нервным сплетениям, лимфоузлам органы относят к органам брюшной полости; и другим образованиям, расположенным в органы, лежащие полностью за-брюшинном пространстве, отделяясь от них, экстраперитонеально, — к органам однако, более или менее выраженными прослой ками клетчатки и фасциальных листков. Покры забрюшинного пространства. Интраперитонеально расположенные органы, тые висцеральной брюшиной органы брюшной такие как желудок, селезенка, тонкая кишка, сиг - полости соприкасаются между собой и с париемовидная кишка, червеобразный отросток, по- тальной брюшиной, тесно прилегая друг к другу. крыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Пространство между соприкасающимися поТолько в области прикрепления брыжейки или верхностями брюшины («полость брюшины») связок имеются относительно узкие полосы, где представляет капиллярную щель, так как в стенка органа не имеет брюшинного покрова брюшной полости в нормальных условиях име(pars nuda). По краям pars nuda листки висцераль- ется очень небольшое количество жидкости ной брюшины органа переходят в брюшину (около 30 мл). Гладкая поверхность брюшины брыжейки или связки, соединяющих его со стен- и наличие тонкого слоя жидкости обеспечивают кой живота или другим органом. Интраперито- возможность легкого смещения органов при неально расположенные органы имеют значи- дыхании, перистальтике органов, при перемене тельную подвижность. Степень их смещаемости положения туловища. Давление в полости брюшины близко к атзависит от длины и расположения брыжейки или мосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и испытывает связок. Мезоперитонеально расположенные органы, небольшие колебания при дыхании, изменении такие как печень, двенадцатиперстная кишка, объема полых органов, перемене положения туслепая, восходящая и нисходящая ловища, но может резко возрастать при напряободочная Брюшная полость — cavum peritonei

Р

99 жении мышц брюшного пресса (до 80,0— 250,0 мм рт. ст. выше атмосферного). Пространство между соприкасающимися листками брюшины — межбрюшинная щель — резко расширяется только в особых условиях — при введении в полость брюшины газа ил и жидкости, а также при скоплении жидкости или газа в полости брюшины в результате патологических процессов. При патологических процессах возможно также и сращение брюшинных листков друг с другом и ликвидация на этом участке межбрюшинной щели. Форма брюшной полости чрезвычайно сложна благодаря наличию брыжеек, связок, заворотов и карманов. Органы брюшной полости, брыжейки, сальник, связки отделяют участки единой брюшной полости друг от друга так, что они сообщаются между собой только через узкие щели. Составить четкое представление об общем плане строения брюшной полости, предвидеть возможности возникновения и характер врожденных пороков, а во многих случаях и вероятное течение патологических процессов, можно только зная ход эмбрионального развития как самой этой полости, так и основных образований пищеварительной системы человека.

Развитие полости и образований брюшины Кишечная трубка начинает формироваться с возникновением энтодермального слоя в бластодермиче-ском пузырьке. Одновременно с формированием кишечной трубки происходит рост боковых складок эмбриона и отграничение его тела от внезародышевых структур. Боковые складки тела сходятся по срединной линии вентральной поверхности и соединяются друг с другом почти на всем протяжении, образуя переднюю стенку туловища. Зародыш и внезародышевая часть эмбриона остаются связанными между собой стебельком. Слияние эктодермального слоя по средней линии передней поверхности тела зародыша сопровождается разделением первичной кишки на внутризародышевую часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и внезаро-дышевую (желточный мешок). Связь между этими частями сохраняется через желточный проток. Остаток желточного протока в виде меккелева дивертикула иногда наблюдается и у взрослых людей. После обособления тела эмбриона от зародышевых оболочек происходит значительное увеличение первичных полостей туловища, — левой и правой камер це-лома, образовавшихся между висцеральным и соматическим листками мезодермы в левой и правой половинах туловища. Дальнейшее увеличение первичных полостей тела приводит к тому, что левый и правый висцеральные листки мезодермы не только покрывают на значительной поверхности желудочно-кишечный тракт, но

и соприкасаются друг с другом вентральнее и дорсаль-нее его, формируя дорсальную и вентральную брыжейки. Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой кишки истончается, затем редуцируется, и левая половина целома получает сообщение с правой: первичные полости тела становятся единой полостью. В проксимальном отделе желудочно-кишечного тракта на уровне будущего желудка и части duodeni вентральная брыжейка сохраняется, в ней развивается печень, желчевыводя-щие протоки, вентральная закладка поджелудочной железы. Из вентральной брыжейки в дальнейшем образуются брюшинный покров и связки печени (серповидная, венечная, треугольные, печеночно-желудочная, пе-ченочно-двенадцатиперстная) и правая часть диафраг-мально-желудочной связки. В этот период развития зародыша еще нет деления полости целома на брюшинную, плевральные и перикардиальную полости. Отделение брюшинной п о л о с т и от с е р о з н ы х п о л о с т е й груди происходит затем в результате формирования диафрагмы. Между печенью и сердцем вырастает перегородка — septum transversum — вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделяющие будущую брюшную полость от будущих плевральных полостей. Соединение поперечной перегородки (septum transversum) и плевроперитонеальных складок образует грудо-брюшную диафрагму. Этим осуществляется разделение целома на полость брюшины и грудные серозные полости (рис. 41). В диафрагме между ее частями некоторое время еще остаются щели, сообщающие пе-ритонеальную и плевральные полости. В щели между левой и правой плевроперитонеальными мембранами в сагиттальной плоскости оказываются дорсальная и вентральная брыжейки будущего пищевода. Щели между частями диафрагмы постепенно уменьшаются и у эмбрионов длиной 19—22 мм (на 8-й неделе развития) закрываются полностью. Нарушение процесса соединения зачатков диафрагмы между собою может привести к образованию диа-фрагмальной грыжи, перемещению некоторых органов брюшной полости в левую или правую плевральную. Такие врожденные диафрагмальные грыжи характерны тем, что брюшные органы, сместившиеся в плевральную полость, не заключены в грыжевой мешок из париетальной брюшины. Д о р с а л ь н а я б р ы ж е й к а , в о т л и ч и е от в е н т ральной, сохраняется на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. В процессе роста и дифференцировки его отделов эта брыжейка претерпевает значительные изменения, связанные главным образом с удлинением желудочно-кишечного тракта, образованием петель кишки, их перемещением и изменением положения желудка (рис. 42). Вместе с тем необходимо отметить, что изменения дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей и задержка в росте других не являются всецело только следствием поворотов желудка и петель кишки. Трансформация дорсальной брыжейки имеет и самостоятельное значение, так как при этом образуется особый орган — большой сальник. Большой сальник в отличие от брыжеек и связок не несет фиксирующей функции и не содержит в своей свободной части сосудов, идущих к другим органам. В связи с этим целесообразно рассматривать трансформацию дорсальной брыжейки не только как изменения фиксирующего аппарата органов брюшной полости.

100 Рис. 41. Расположение внутренних органов и брыжеек у 6-недельного эмбриона. 1 — аорта; 2 ~- дорсальный чезогастрий; 3 -— желудок; 4 — селезенка; J — чревная артерия; Ь — поджелудочная железа; 7 — верхняя брыжеечная артерия; 8 — 11|м.г.'.-,;п|. i i i i i u ' i i n i. ........ . м толстой

ч—брыжейка

кишки; 10 — нижняя брыжеечная артерии; // — кло-ана; 12— аллантоис; 13—слепая кишка; /4—желточный мешок; 15 — желчный пузырь; 16 — печень и серповидная связка печени; 11 — поперечная перегородка (septum iransvcTfium); IS — сердце; 19 — пери-карднальный целом; 20 — пленроперикарднальнан складка; 21 — плеаропернгонеальная складка; 22 — плеироперитонеальное отверстие (по Б. М. Пэттену с изменениями).

Рис. 42. Положение кишок и брыжеек на разных стадиях развития. а; 1 — глотка; 2 — легочная почка; 3 — линия прикрепления иепт-ральноД брыжейки к желудку; 4 — дорсальная брыдайка; J — клоака; 6 — аллантонс; 7 — желточный, мешок; 8 — контуры печени; б и *: / — пищепод; 2 — линия прикрепления вентральной брыжейки к желудку; 3 — дорсальный г^е^огастрий; 4 — желчный пузырь; 5 — тонкая кишка; 6 — слепая кишка; 7 — брыжейка; 8 — желточный проток; 9 — брыжейка толстой кишки; Ю — прямая кишка; И — поперечная ободочная кишка; 12 — сальниковая сумка; 13 — селезенка; 14 •— же-луцок; Г Я 6: 1 — линия прикрепления связок на- малой кривизне желудка; 2 — дорсальный мезогастрнй; 5 — контуры печени; 4 — желчный пузырь; 5 — сальниковая сумка; 6 — поперечная ободочная кишка; 7 -—восходящая ободочная кишка; 8 —тонкая кишка; Р^- прямая кишка; 10 —слепая кишка; Л — сигмовидная кишка; 12— линия отсечения большого сальника; 13 — селезенка. Перекрещиваюшиеся линии отмечают места сращения брыжеек двенадцатиперстной и толстой кишок с париетальной брюшиной задней стеикн брюшной: полости (по Б. М, Пугтену с изменениями).

101

Рис. 43. Поперечные разрезы эмбрионов на разных стадиях развития, показывающие изменения в отношениях брыжеек. а—г — раърезы на уровне желудка и печени, показывающие образование сальниковой сумки; д—яс — разрезы на уровне почни, показывающие слияние частей брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; о и б. 1 — аорта; 2— меэонефрос; 3 — дорсальный мезогастрин; 4 —- желудок; 5 — печеночно-желудочная связка; ft — печень; 7 — серповидная связка печени; 5 — поджелудочная железа; в и г. I — нижняя полай вепа; 2 — аорта; J — дорсальный мезогастрий и поджелудочная железа; 4 — селезенка; 5 — желудок; 6 —пече-ночно-желудочиаи связка: 7 — серповиднаясвячка печени; стрелка показывает вход в сальниковую сучку; д—лс: I -г аорта; 2 — почка; 3 — тонкая кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — мезоколон (по Б. М. Пзттену с изменениями).

Зачаток печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков образуется как вырост из вентральной стенки будущей двенадцатиперстной кишки. Зачаток печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, располагаясь между листками спланхномезодермы. В последующем он соприкасается с зачатком диафрагмы. Увеличивающаяся печень с нижней, передне-верхней и боковых сторон покрывается спланхномезодермой — брюшиной. Задняя же часть печени остается не покрытой брюшиной и представляет в последующем pars nuda печени — место фиксации ее к диафрагме. Остающиеся участщ вентральной брыжейки образуют связки печени (lig. falciforme hepatis, lig. hepatoduoilenale, правую часть lig. plirenicogastriciim, lig. hepatogaslricum). Lig. triangulare hepalis и lig. coronarium hepatis образуются в месте перехода спланхномезодермы в соматомезодерму, т. е. в месте перехода зачатка висцеральной брюшины в париетальную. В процессе развития эмбриона желудок меняет свое положение. При перемещении кардиальной части желудка влево пилорический отдел его смещается вправо. Одновременно происходит поворот желудка так, что его левая сторона становигся передней, а правая — задней. Происходит также изменение формы желудка. Все это, естественно, сопровождается изменением вентрального и особенно дорсального мезогастрия. При повороте желудка левой стенкой вперед и привратниковой частью

кверху и вправо дорсальный мезогастрий образует карман, открытый вправо (рис. 43). Это происходит потому, что дорсальный мезогастрий в это время усиленно растет, особенно в среднем отделе. Карман из дорсального мезогастрия становится все больше и опускается книзу, следуя за по во рогом желудка. Этот кармане дальнейшем станет карманом большого сальника. Полость, ограниченная спереди производными вентральной брыжейки и задней стенкой желудка, в дальнейшем образует пред-дне рис сальниковой сумки. Все более увеличивающаяся складка дорсального мезогастрия — будущий бильтой сальник — опускается вниз между передней брюшной стенкой и поперечной ободочной кишкой. Задняя стенка этого кармана дорсального мезогастрия прилегает к поперечной кишке и ее брыжейке. Затем происходит сращение листков брюшины этой части мезогастрия с брыжейкой поперечной ободочной кишки и самой кишкой, а в последующем на большем или меньшем протяжении срастаются между собой передняя и задняя стенка кармана дорсального мезогастрия и образуются желудочно-поперечноободоч-ная связка и свободная часть большого сальника (рис. 44). Между передней и задней дубликату рами брюшины большого сальника остается полость — харман большого сальника. Ока не отграничена от полости сальниковой сумки. Эту часть полости брюшины, то есть преддверие сальниковой сумки, сальниковую сумку и полость

102

Рис. 44. Возрастные изменения взаимоотношений брыжеек. а—в — разрезы 'Эмбриона, и плодов; г — разрез взрослого. Стрелки на рнсункак и и ? проходят через сальниковое отверстие. 1 — печень; 2 — печеночно-желудочная связка; 3 ■— желудок; 4 — сальниковая сумка; 5 — доджеиудочная железа; 6 — дорсальный мезогастрий; 7 — двенадцатиперстная тгншка; Я — поперечная ободочная кишка; 9 — большой сальник; 10 — мезоколон (по Б. М. Пэттену с изменениями к

большого сальника иногда называют «малым перито-неальным пространством». Во многих руководствах и учебниках «малое пери-тонеальное пространство» называют «полостью малого сальника»; «карман большого сальника» называют «полостью большого сальника»; «преддверие сальниковой сумки» — также «полостью малого сальника». В дальнейшем изложении, учитывая процесс развития этих образований, часть полости брюшины, ограниченная производными вентральной и дорсальной брыжеек, желудком и париетальной брюшиной, будет именоваться — «сальниковая сумка — bursa omentalis». В сальниковой сумке могут быть выделены преддверие, карман большого сальника, а также другие карманы, если они достаточно выражены (селезеночный, подкардиальный, околопищевод ный). В результате срастания листков брюшины в процессе развития карман большого сальника может уменьшаться, отграничиваться от сальниковой сумки, целиком

зарастать. Преддверие сальниковой сумки может частично отграничиваться от других отделов сальниковой сумки желудочно-поджелудочньтми связками. Иногда это разделение бывает полным (при сплошной желудоч-но-лоджелудочной связке). При зарашении винсловова отверстия сальниковая сумка оказывается полностью отделенной ог других частей брюшной полости. В результате воспалительного процесса возможно полное зара-щение сальниковой сумки. Сальниковое отверстие (foramen epiploicum, for. Winslowi) у эмбрионов на ранних страдиях развития относительно широко, но затем в процессе развития его относительная величина уменьшается. У взрослых людей оно пропускает обычно один-два пальца. Сальниковое отверстие представляет собою канал, который начинается у нижнего края вентральной брыжейки (будущая печеночно-двенадцатиперсткая связка). Этот канал между вентральной брыжейкой и париетальной брюшиной ведет вверх и влево в сальниковую сумку. Вследствие перемещения желудка, двенадцатиперстной кишки и увеличения печени канал становится более горизонтальным, более узким и коротким. Формирование сальниковой сумки происходит одновременно с формированием и изменением топографии органов верхнего этажа брюшной полости. Зачаток селезенки развивается в дорсальном мезогастрии на уровне верхней части желудка. В период, когда желудок меняет свое положение из сагиттального и вертикального во фронтальное и горизонтальное (косое), селезенка быстро увеличивается в размере, выступая над левой поверхностью дорсального мезогастрия. При повороте желудка селезенка оказывается смещенной влево и кзади так, что частично покрывается дном желудка. Из дорсального мезогастрия на уровне селезенки формируются брюшинные связки. Часть дорсального мезогастрия между же лудком и селезенкой становится желудочно-селезеночной связкой (lig. gastrolienale). Эта связка вверху переходит в будущую диафрагмально-желудочаую связку (lig. phrenicogastricum), а внизу — в желудочно-поперечнО-ободочную (lig. gaslrocolicura). Часть дорсального мезогастрия между селезенкой и задней стенкой тела превращается в диафрагмально-селезеночную связку (lig. phre-nicolienale), частично срастаясь в последующем с париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму (отсюда и название связки). Основной зачаток поджелудочной железы формируется в дорсальной брыжейке dnodeni (изменения вентральной закладки поджелудочной железы здесь не описываются). В процессе роста хвост поджелудочной железы смещается и оказывается между листками дорсального мезогастрия. В процессе развития эта часть мезогастрия прилегает к задней стенке брюшной полости и затем в течение 3—4-го месяца развития эмбриона срастается с париетальной брюшиной. Pancreas оказывается фиксированной к задней стенке брюшной полости. Поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, обращенная в полость сальниковой сумки, остается покрытой брюшиной — правым листком, дорсального мезогастрия. Двенадцатиперстная кишка первоначалыю имеет дорсальную брыжейку на всем протяжении и вентральную в верхней своей части. Одновременно с поворотом желудка duodenum уклоняется вправо и прилегает к задней стенке брюшной полости. Правая поверхность дорсальной брыжейки duodeni срастается с париетальной брюшиной. При этом оказываются фиксированными к

103 задней стенке брюшной полости как двенадцатиперстная кишка, так и заключенные в ее брыжей ке головка и часть тела поджелудочной железы. Тонкая и толстая кишки поворачиваются на своей длинной брыжейке так, что брыжейки их покрывают нижнюю часть duodeni (почти всю нисходящую и всю нижнюю горизонтальную ее части). При этом, брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с передней (в прошлом — левой) поверхностью duodeni и брюшинным листком ее дорсальной брыжейки, за которой в подкове двенадцатиперстной кишки лежит головка поджелудочной железы. Таким образом в течение 3-го месяца развития duodenum оказывается наполовину прикрытой брыжейкой толстой кишки. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки располагается обычно на уровне середины нисходящей, части двенадцатиперстной кишки "и головки поджелудочной желеэы. У взрослого человека дно левого брыжеечного синуса образовано брюшиной бывшей брыжейки толстой кишки, ее правой поверхностью. В конце 3-го и в начале 4-го месяца развития толстая кишка, совершившая поворот вокруг корня брыжейки тонкой кишки, занимает положение, близкое к тому, которое наблюдается у новорожденных. Илеоцекальный отдел кишки оказывается справа, поперечная кишка проходит справа налево, нисходящая ободочная кишка лежит в левой части брюшной полости, а сигмовидная — в нижней. В этот период формируются также восходящая кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Постепенно брыжейка толстой кишки начинает срастаться с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости и с брюшиной тех органов, к которым она прилегает. Брюшина восходящей кишки и ее брыжейка срастается с задней стенкой брюшной полости справа (рис. 45); брыжейка печеночного изгиба — с двенадцатиперстной кишкой, уже фиксированной к задней брюшной стенке. Брыжейка поперечной кишки срастается с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и задней стенкой брюшной полости. Селезеночный изгиб и нисходяшнй отдел толстой кишки и их брыжейка срастаются с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости слева. Сигмовидная кишка сохраняет в той или иной мерс свою брыжейку и остается подвижной. Положение толстой кишки к началу вторичной фиксации хотя и оказывается в большинстве случаев типичным, но имеет несомненные индивидуальные особенности. В дальнейшем развитии плода эти особенности могут сохраняться, причем степень выраженности их меняется. К моменту рождения наблюдаются индивидуальные различия положения желудка, селезенки, толстой кишки и других органов. Наряду с этим имеются также и различия фиксации перечисленных органов к брюшной стенке и между собой. Подвижность органов, длина их брыжеек и связок в значительной степени определяется индивидуальными особенностями развития (рис. 46).

с

Рис. 45. Сращение брюшины брыжейки толстой кишки париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости. Схема разреза на уровне почки. а — положение толстой кишки и меэоколон до поворота кишечника; 6 — положение толстой HMUIKK после попорота кишеччика; листки брюшины еще не срослись; в — положение толстой кишки после поиорота кишечника и сращения листка брюшины чечоколон с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; I — толстач кишка; 2 — мечоколон; 3 — париетальная брюшина (по Л. Н. Лубоц-кому с изменениями).

104

Рис. 46. Общая брыжейка толстой кишки. Слепая киШна расположена влево от средней линии (по Ю. Ю. Крамаренко с изменениями).

105 Топография отделов брюшной полости Брыжейка поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на два этажа: верхний и нижний. Деление это осуществляется не в горизонтальной плоскости, так как поперечная кишка на своей брыжейке опускается книзу (см. рис. 1, 4). Верхний и нижний этажи брюшной полости соединяются между собой только спереди — через предсальниковую щель и с боков — через левый и правый боковые каналы. В е р х н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т и расположен между диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем интра-перитонеально лежат желудок, селезенка и ме-зоперитонеально — печень, желчный пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится также к верхнему этажу брюшной полости, хотя часть ее головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и mesocolon ограничивают в верхнем этаже брюшной полости в большей или меньшей степени обособленные пространства, щели, сумки (рис. 47). Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой печени на два отдела: правый и левый. Правое поддиафрагмалъное пространство (именуемое нередко bursa hepatica dextra) представляет собой межбрюшинную щель между правой долей печени и диафрагмой. Оно ограничено сверху диафрагмой, снизу — печенью, сзади — правой частью венечной связки печени и слева — серповидной связкой печени. При по ложении человека на спине правый задний отдел правого поддиафрагмального пространства между лопаточной и задней подмышечной линиями расположен наиболее глубоко. Именно здесь может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Правый латеральный отдел этого пространства переходит в правый боковой канал без отчетливо заметной гра ницы, если нет правой диафрагмально-попереч-ноободочной связки (lig. phrenicocolicum dex-trum). Левое поддиафрагмальное пространство менее изолировано, чем правое. Щель между левой долей печени и диафрагмой (bursa hepatica sinistra) ограничена справа серповидной связкой печени, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта щель имеет гораздо меньшую глубину и ширину, чем

правая печеночная сумка, и обычно не выделя ется как особая часть поддиафрагмального пространства. В наружнозаднем отделе левого поддиафрагмального пространства расположена селезенка, и при положении человека на спине эта часть пространства лежит наиболее низко. От бокового канала она отделена левой диафраг-мально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum sinistrum), обычно хорошо выраженной. Эта связка нередко очень широка, охватывает нижний полюс селезенки (lig. suspensorium lienis). Ложе селезенки оказывается хорошо отграниченным от левого бокового канала, и его нередко называют «saccus caecus lienis». Преджелудочная щель (bursa pregastrica) также является в известной мере обособленным пространством, выделяемым в переднем отделе верхнего этажа брюшной полости. Сзади она ограничена малым сальником и желудком, спереди и сверху — печенью, диафрагмой, передней брюшной стенкой. Справа границей пред-желудочной щели являются круглая и серповидная связки печени, слева преджелудочная щель выраженной границы не имеет. При положении человека на спине самый глубокий отдел преджелудочной щели расположен под левой долей печени. Подпеченочное пространство (нижний отдел bursae hepaticae по Д. Зернову) расположено между нижней поверхностью печени и mesocolon, справа от передних отделов серповидной и круглой связок, ворот печени и сальникового отверстия с образующими его связками. В это пространство обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря. Кзади от Последнего, у заднего края печени, справа от позвоночника расположена наименее доступная часть подпеченочного пространства. Сальниковая сумка (bursa omentalis), расположенная сзади от малого сальника, желудка и желудочно-ободочной связки, является самой изолированной частью верхнего этажа брюшной полости (рис. 48). Вход в сальниковую сумку — сальниковое отверстие (foramen epiploicum, foramen Winslowi) расположено за печеночно-две-надцатиперстной связкой снизу от хвостатой доли печени. Сзади это отверстие ограничено печеночно-почечной связкой (lig. hepatorenale), снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой (lig. duodenorenale). Сальниковое отверстие может быть заращено. В этих случаях сальниковая полость оказывается совершенно изолированной от других отделов брюшной полости.

106

Рис. 47. Верхний чтаж брюшной полости. I — леван доля пбченк; 2 — лиафрагча; 3 — селеченка; 4 — желудок; 5 — большой сальник; 6 — желчный пуэырь; 7 — права и дплч печени.

Н и ж н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т и занимает пространство от mesocolon до малого таза. В нем интрапериюнеально расположены тошая, подвздошная, поперечная ободочная и сигмовидная кишки и червеобразный отросток. Конечная часть двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены мезопери-тонеально. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и нижняя часть головки поджелудочной железы расположены экстра-леритонеально. Брыжейка тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боковые каналы, правую и левую пазухи.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) расположен между боковой стенкой живота и правым отделом толстой кишки. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафраг-мального пространства. Обычно здесь не бывает выраженной границы. Только при наличии правой диафрагмально-ободочной связки правый боковой канал оказывается отграниченным от поддиафрагмального пространства. Внизу боковой канал переходит в правую подвздошную ямку. При горизонтальном положении человека наиболее глубокой является верхняя часть канала, у правого изгиба ободочной кишки. При таком положении жидкость из бокового канала может затекать в правое поддиафраг-мальное пространство. При приподнятой верхней половине туловища жидкость из канала стекает в правую подвздошную ямку и в малый таз.

107

Рис. 48. Сальниковая сумка. Желудочно-ободочная связка и часть желудочно-свлеэеночной СВЯЗЕЙ рассечепы, жепудок оттянут киерху. В сальниковое отверстие введен зонд; / — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — поджелудочная железа; 5 — поперечна? ободочная кишка; 6 — зонд, проведенный через салышкоаов отверстие; 7 — желчный пузырь; 8 — правая доля печени; 9 — серповидная связка печепн.

Глубина и длина бокового канала представляют большие индивидуальные различия. Иногда канал разделен поперечными складками брюшины, натянутыми между боковой стенкой брюш ной полости и восходящей ободочной кишкой. Левый боковой канал (canalis lateral's sinister) ограничен левой боковой стенкой брюшной по лости и левым отделом толстой кишки (от ле-

вого изгиба толстой кишки до брыжейки сигмовидной). При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким является верхний участок канала на уровне конца XI ребра. Как правило, левая диафрагмально-ободочная связка отграничивает боковой канал от ложа селезенки. Внизу же левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку. Глубина

108

Рис. 49. Брыжеечные синусы. а — правый брыжеечный сичус; поперечная ободочная кишкз и большой сальник отвернуты л оттянуты вверх, петли тонной кишки оттянуты влево и вши; 1 — большой сальник: 2 ■— поиеречная ободочная кишка; J — петли тонкой кишки; 4 — корень брыжейки тонкой кишки; 5 — слепая кишка; 6 — зыднзя стенка правого брыжеечного синуса» контуры двенадцатиперстной кишки.

109

Рис. 49. Продолжение. С ■**■ тонкой

ii.- ■■ I . I n брыжеечный синус; поперечная ободочная кишка и большой сальник отвернуты н оттннуты вверх, петли кишки оттяпути вправо» I — поперечная ободочная кишка» 2 — двднадцатиперстно-тошскишечный тгиб; 3 — сигмовидная кишка; 4 — петли тонкой кишки; J — корень брыжейки тонной кишки.

110 и длина левого бокового канала индивидуально изменчивы. При горизонтальном положении туловища жидкость из этого канала может свободно перетекать в левую подвздошную ямку и через нее в малый таз. В левое поддиафраг-мальное пространство из бокового канала жидкость может лопасть, только переливаясь через край левой диафрагмально-ободочной связки и селезеночный изгиб толстой кишки. Правый брыжеечный синус — sinus mesenteri-cus dexter (рис. 49) ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой и слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником. Это особенно выражено, если широкий и длинный большой сальник своим правым краем фиксирован к восходящей ободочной кишке. Таким образом, правый брыжеечный синус оказывается в значительной степени ограниченным от других отделов брюшной полости. Жидкость из него может распространяться только спереди, переливаясь через петли тонкой кишки, через толстую кишку и сальник. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса. Левый брыжеечный синус — sinus niesentericus sinister (см. рис. 49, б) по величине больше правого. Сверху он ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа — брыжейкой тонкой кишки. Снизу левый брыжеечный синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, попереч ной ободочной кишкой и ее брыжейкой. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким является верхнелевый угол синуса. При приподнятом положении верхней части туловища жидкость из левого синуса может стекать в полость малого таза. Левый и правый брыжеечные синусы отде лены друг от друга брыжейкой тонкой кишки. Вверху синусы сообщаются через узкую щель между начальной частью тощей кишки и meso-colon. При горизонтальном положении туловища эта щель оказывается расположенной значительно выше, чем наиболее глубокие отделы синусов по бокам от позвоночника. Индивидуальные различия формы и величины сумок, синусов и каналов брюшной полости чрез-

вычайно велики. Имеются выраженные возрастные, половые и индивидуальные различия. Они связаны с изменением формы живота, положения и взаимоотношений органов в процессе развития организма. У детей в первый год жизни объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени, относительно больше, чем у взрослых, а объем органов нижнего этажа — относительно меньше. Относительная величина сальниковой сумки у детей больше, чем у взрослых, а величина боковых каналов и брыжеечных синусов — меньше. У людей брахиморфного телосложения с широким эпигастральным углом, с низким стоянием диафрагмы относительная глубина поддиафрагмального пространства меньше, чем у людей долихоморфного телосложения, с узким эпигастральным углом и высоким стоянием куполов диафрагмы. На величину и глубину поддиафрагмальных пространств большое влияние оказывают положение и форма печени, величина ее внебрюшин-ного поля. Так, при малом внебрюшинном поле печени поддиафрагмальное пространство оказывается особенно глубоким, простирающимся далеко кзади. При широком внебрюшинном поле печени венечная связка печени расположена относительно близко к краю реберной дуги, и глубина правого поддиафрагмального пространства оказывается небольшой. На форму и величину боковых каналов особое влияние оказывают степень фиксации толстой кишки к задней брюшной стенке, протяженность фиксированных отделов толстой кишки. Форма и величина брыжеечных синусов в первую очередь определяются уровнем расположения и протяженностью корня брыжейки тонкой кишки и корня брыжейки поперечной ободочной. Задняя стенка брюшной полости изображена на рис. 50. При нарушении эмбрионального развития органов живота (при сохранении общей брыжейки кишечника, при неполном приращении брыжеек восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней стенке брюшной полости, при частичном или полном обратном расположении органов) резко изменяются топография и взаимоотношения обособленных отделов брюшной полости. В ряде случаев нарушения эмбрионального развития образований и полости брюшины могут создавать условия для возникновения внутренних грыж (рис. 51).

Ill

Рис. 50. Задняя стенка брюшной полости после удаления органов. Видны не покрытые брюшиной ттпля — места фиксации органов брюшной полости. Черной сплошной линией показан контур поджелудочной железы, пункшром — ночгуры двенадцатиперстной КИШКИ. 1 — диафрагма; 2 — пнщеьид; 3 — задняя стенка сальниковой сумки; 4— корень левой жел у дочно-диафрагма лыгой евнэки; J — левая почка; 6 — поле фиксации нисяодящеЧ ободочной кишки; 7 — корень брыжейки сигмовидной кишки; 8 — матка; 9 — ампула прямой i ши- и; /О — поле фиксации восходящей ободочной кншки; // — корень брыжейки тонкой кишки; 12 — правая почка; 13 — контуры двенадцатиперстной кишки; 14 — контур поджелудочной железы; 15 — верхняя брыжеечная артерия; 16 —чревный ствол; 17 — нижний полая вена; 18 — устья печеночник вен (по Pernkopf с изменениями).

Сращения органов между собой, со стенками брюшной полости резко нарушают топографию межбрюшинных щелей. Появляются участки брюшной полости, совершенно изолированные друг от друга. При спаечной болезни межбрюшинная щель зарастает на значительном протяжении, при этом меняется подвижность органов, нарушается их перистальтика, что может вести к непроходимости кишечника. В связи с формой брюшной полости, а также в зависимости от характера и локализации патологического процесса существуют наиболее вероятные м е с т а с к о п л е н и я и п у т и распространения излившейся в брюшную п о л о с т ь ж и д к о с т и и г а з а , крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др. При повреждении селезенки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка. При повреждении передней стенки желудка его содержимое и кровь скапливаются вначале между передней брюшной стенкой и желудком, а при локализации повреждения в верхних отделах желудка — в преджел уд очной сумке. При повреждении задней стенки желудка его содержимое и кровь попадают в полость малого сальника, которая иногда может быть совершенно изолирована от других отделов брюшной полости (при заращении отверстия сальниковой сумки). Жидкость в свободной брюшной полости скапливается в боковых каналах и брыжеечных синусах (при положении больного на спине), затекает в малый таз, а газ собирается обычно в ее верхних отделах под диафрагмой. Наличие и место скопления крови, кишечного и желудоч ного содержимого, желчи, мочи учитывают при ревизии брюшной полости, отыскивая место повреждения органов.

Образования брюшины

Рис, 51. Брыжеечные грыжи. а — срединная грыжи через брыжейку поперечной ободочной кишки 1 — грыжевые порога (по П. И, Тилову); б — брыжеечно-присгеноч нал грыжа: I — начальный отдел тошей кишки; 2 — брюшинный мс шок и пстлнм11тонк:Ой.кишки;3 — конечный от дел по двздоишойкншю (по Ф- М, Ликину).

Связки брюшины (ligamenta perito-nei). Переход брюшины с органа на другой орган или брюшную стенку происходит различно. Во многих местах образуются дупликатуры брюшины — связки, имеющие две поверхности, а нередко и свободный край. Другие связки образованы одним листком брюшины, свободных краев у них нет, их границы очерчены менее отчетливо.

По своему происхождению связки различны. В ряде случаев они являются производными вентральной или дорсальной брыж ейки (например, lig. hepatogastricum, lig. gastrocolicum, lig. falciforme hepatis и др.). Другие — образованы в результате сращения висцеральной и париетальной брюшины при вторичной фиксации органов брюшной полости к задней брюшной стенке и при сращении органов друг с другом (например, lig. duodenorenale, lig. phrenicocoUcum и др.). В некоторых связках расположены крупные сосуды, значительное количество жировой клет чатки, плотные соединительнотканные тяжи, облитерированные сосуды. В других связках крупных сосудов нет, клетчатка отсутствует или ее очень мало. Форма, величина, расположение и строение связок брюшины имеют большие индивидуаль ные различия. Одноименные связки у разных людей отличаются по длине, ширине, положению и форме краев. Некоторые связки в одних случаях представляют собой дупликатуру брюшины, в других — эта же связка образована одним листком брюшины (например, lig. gastro-pancreaticum, lig. phrenicolienale и др.). В связках брюшины, образовавшихся из дорсальной и вентральной первичных брыжеек, расположены крупные сосуды (например, lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и др.). В других связках брюшины такого же происхождения (например, lig. triangulare hepatis, lig. coronarium hepatis) крупных сосудов никогда не бывает. Нет крупных сосудов также в связках, соединяющих органы с брюшной стенкой, если эти связки представляют собой результат сращения висцеральной и париетальной брюшины при вторичной фиксации органов к брюшной стенке в процессе эмбриогенеза (например, lig. phrenico-colicum sinistrum, lig. phrenicocolicum dextrum). Подробное описание формы, величины и то пографии связок брюшины дано в соответствующих разделах при описании фиксирующего аппарата отдельных органов брюшной полости. Здесь приведены лишь общие сведения о постоянно имеющихся у человека связках брюшины и некоторые данные о связках брюшины, ко торые не являются постоянными образованиями. Венечная связка печени (lig. coronarmm hepatis) — листок брюшины, переходящий с диа фрагмы на задневерхнюю поверхность печени. По краям эта связка переходит в треугольные

связки печени. Спереди по границе между доля ми печени переходит в серповидную связку. В связи с этим иногда левую часть венечной связки, соответствующую левой доле печени, называют lig. coronarium hepatis sinistrum, а правую часть связки — lig. coronarium hepatis dextrum. Связка не содержит крупных кровенос ных сосудов. Левая треугольная связка печени (lig. triangulare hepatis sinistrum) — дупликатура брюшины треугольной формы между диафрагмой и левой долей печени. Свободный край ее обращен вле во. Справа листки брюшины расходятся. Передний листок брюшины продолжается в венечную связку печени, задний — в париетальную брюшину, покрывающую диафрагму. Правая треугольная связка печени (lig. triangulare hepatis dextrum) — треугольная дупликатура брюшины. Свободный край связки обращен вниз и вправо. Эта связка всегда меньше левой. Треугольные связки печени крупных кровеносных сосудов не содержат. Серповидная (или поддерживающая) связка печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) натянута между диафрагмой и передней брюшной стенкой и верхней поверхностью печени. Листки брюшины, образующие связку, сзади переходят в брюшину венечной связки печени, вверху и спереди — в париетальную брюшину диафрагмы и передней брюшной стенки. Нижний край связ ки свободен, и в нем заключена круглая связка печени — lig. teres hepatis, в составе которой частично облитерированная пупочная вена и функционирующие околопупочные вены. Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) образована брюшиной, переходящей от ворот печени на двенадцатиперстную кишку. В толще связки расположены вне-печеночные желчные протоки, печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды и узлы, печеночное нервное сплетение, окружающая эти образования клетчатка. Правый край связки свободный. Слева связка переходит в пе-ченочно-желудочную связку. Кзади от печеноч-но-двенадцатиперстной связки расположено сальниковое отверстие, сообщающее сальниковую сумку с правым подпеченочным пространством. Иногда задняя поверхность печеночно-двенадцатиперстной связки сращена с печеноч-но-почечной связкой и сальниковое отверстие отсутствует. Это сращение может быть результатом воспалительного процесса или же сращения листков брюшины в период внутриутроб-

114 ного развития. В части случаев правый край пе-ченочно-двенадцатиперстной связки переходит в дупликатуру брюшины, соединяющую желчный пузырь с двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой (lig. cystoduodenale, lig. cystocolicum). Печеночно-желудочная связка (lig. hepato-gastricum) натянута от ворот печени и задней части левой сагиттальной борозды печени к малой кривизне желудка. Справа эта связка переходит в печеночно-двенадцатиперстную, слева — в желудочно-диафрагмальную. Правая часть пе-ченочно-желудочной связки, натянутая между воротами печени и пилорическим отделом желудка, отличается большей плотностью, содержит больше клетчатки. В ней проходит правая желудочная артерия. Эту часть печеночно-же-лудочной связки иногда выделяют как пече-ночно-привратниковую связку — lig. hepatopylo-ricum (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи). Правая диафрагмально-желудочная связка (lig. phrenicogastricum dextrum) — переход брюшины с диафрагмы на кардиальную часть желудка справа от пищевода (Д. Н. Лубоцкий). Эта связка узкая и не всегда отчетливо выражена. В ней или в желудочно-поджелудочной складке брюшины расположены левая желудочная артерия и сопровождающая ее вена. Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и правая диафрагмально-желудочная связки образуют малый сальник — omentum minus (производное вентральной брыжейки). Левая диафрагмально-желудочная связка (lig. phrenicogastricum sinistrum) или желудочно-диа-фрагмальная связка (lig. gastrophrenicum — PNA) — переход брюшины с диафрагмы на кардиальный отдел (слева от пищевода) и дно желудка. Справа связка переходит в малый сальник, слева снизу — в желудочно-селезеночную связку. Левая диафрагмально-желудочная связка представляет собой дупликатуру брюшины, если на дне желудка имеется сравнительно узкая полоса, не покрытая брюшиной. В части случаев на дне желудка имеется широкое внебрюшинное поле, и спереди листок брюшины переходит на диафрагму — lig. gastrophrenicum, а сзади брюшина переходит на поджелудочную железу (lig. gastropancreaticum sinistrum). Желудочно-селезеночная связка (lig. gastro-lienale) натянута между верхней частью большой кривизны желудка и воротами селезенки. В связке расположены короткие артерии и вены желудка. Вверху связка переходит в левую диа-

фрагмально-желудочную связку, а внизу — в желудочно-ободочную. Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocoli-cum) — дупликатура брюшины между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Слева переходит в желудочно-селезеночную связку, справа срастается с брыжейкой поперечной ободочной кишки. В желудочно-ободочной связке расположены левые и правые желудочно-сальниковые артерии и вены, их желудочные и сальниковые ветви. Все связки, прикрепляющиеся к большой кривизне желудка, являются производными дорсальной брыжейки желудка. Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum — иначе lig. gastropancreaticum sinistrum) ■— переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку желудка в области кардии. Правая часть этой связки может быть образована двумя листками брюшины. В ней обычно расположены левая желудочная артерия и сопровождающая ее вена. Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum — иначе lig. gastropancreaticum dextrum) — переход брюшины с задней стенки привратниковой части желудка на поджелудочную железу. Иногда эта связка хорошо выражена и представляет собой дупликатуру брюшины со свободным краем, обращенным влево. Свободные края левой и правой желудочно-поджелудочных связок ограничивают желудоч-но-поджелудочное отверстие — foramen gastropancreaticum. Желудочно-поджелудочная и привратниково-поджелудочная связки имеют резко выраженные индивидуальные различия. Иногда эти две связки соединяются и образуют единую же-лудочно-поджелудочную связку — lig. gastropancreaticum completum. Диафрагмалъно-селезеночная связка (lig. phre-nicolienale) — переход брюшины с диафрагмы на селезенку. Форма и строение индивидуально изменчивы. Может представлять собой дупликатуру брюшины, идущую к верхнему полюсу и воротам селезенки. В других случаях дуплика тура брюшины расположена между диафрагмой и верхним полюсом селезенки, а к области ворот подходит брюшина с поджелудочной же лезы или дупликатура брюшины с заключенным в ней хвостом этого органа и селезеночными со судами. В ряде случаев выделяется поджелу-

115 дочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) — переход брюшины с передней поверхности хвоста поджелудочной железы на селезенку. Селезеночные сосуды расположены под листком брюшины этой связки. При переходе брюшины с почки на селезенку связка называется lig. lieno-renale. Левая диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum) — переход брюшины с диафрагмы на селезеночный угол ободочной кишки. Связка чаще всего представляет собой дупликатуру брюшины со свободным краем, обращенным вверх и вперед. Сверху в углублении, образованном этой связкой, расположен нижний полюс селезенки. В связи с этим эту связку называют lig. suspensorium lienis. Правая диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum dextrum) — переход брюшины с диафрагмы на правый изгиб ободочной кишки. Чаще всего образована одним листком брюшины и реже дупликатурой брюшины со свободным краем, обращенным вперед. Некоторые связки брюшины во всех своих частях всегда образованы только одним листком брюшины. К таким связкам относятся пе-ченочно-почечная и двенадцатиперстно-почеч-ная связки, представляющие собой переход брюшины с одного органа на другой. Печеночно-почечная связка (lig. hepatore-nale) — переход брюшины от заднего края печени на уровне ворот на верхний полюс и ворота правой почки. Эта связка брюшины ограничивает сальниковое отверстие сзади, прикрывая нижнюю полую вену. Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duo-denorenale) — переход брюшины от верхнего изгиба и нисходящей части двенадцатиперстной кишки на передне-медиальную поверхность правой почки. Эта связка брюшины ограничивает сальниковое отверстие снизу, прикрывая печеночную артерию, проходящую под ней из за-брюшинной клетчатки в печеночно-двенадцати-перстную связку. В нижнем этаже брюшной полости, в малом тазу, брюшина образует несколько связок. Наиболее постоянными являются следующие. Широкая маточная связка (правая и левая) — lig. latum uteri (sinistrum, dextrum). Дупликатура брюшины между боковой поверхностью матки и боковой стенкой малого таза. Заключает в себе маточную трубу, часть круглой связки матки, ветви маточных сосудов. В широкой маточной связке выделяют как составные части брыжейку

маточной трубы — mesosalpinx и брыжейку матки — mesometrium. Из заднего листка брюшины широкой маточной связки формируется дупликатура брюшины — брыжейка яичника (mesovarium). Круглая маточная связка иногда заключена в дупликатуру переднего листка брюшины широкой маточной связки — брыжейку круглой маточной связки (mesodesma). Дупликатура брюшины на задней поверхности широкой связки матки образует брыжейку Яичника — mesovarium. Ее медиальный свободный край заключает собственную связку яичника — lig. ovarii proprium (sinistrum, dextrum). От париетальной брюшины, покрывающей подвздошные сосуды кпереди от крестцово-подвздошного сочленения, отходит к яичнику дупликатура брюшины — подвешивающая связка яичника — lig. suspensorium ovarii (sinistrum, dextrum). В ней расположены сосуды яичника. Эту связку называют часто воронкотазовой связкой — lig. infimdibulopelvicum (dextrum, sinistrum), так как заканчивается она у отверстия воронки маточной трубы. Складки брюшины (plicae peritonei) имеют различное строение. Некоторые из них представляют собой возвышение брюшины, покрывающей сосуд или соединительнотканный тяж; другие — не имеют такой основы и являются дупликатурами брюшины. Форма, величина складок индивидуально различны. Не всегда и не все складки хорошо выражены. Количество жировой клетчатки в них также весьма изменчиво и связано с общим развитием подбрюшинной клетчатки. Наиболее постоянными складками брюшины являются следующие. Срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana) — непарная складка брюшины над об-литерированным мочевым протоком (urachus), расположенная между верхушкой мочевого пузыря и пупком по срединной линии. Эту складку часто называют средней пузырно-пупочной складкой — plica vesicoumbilicalis media (BNA). Медиальная пупочная складка — plica vesicoumbilicalis media (dextra, sinistra) — парная складка брюшины, расположенная между пупком и соответствующей левой или правой боковой поверхностью мочевого пузыря. В основании складки находится облитерированная правая (или левая) пупочная артерия. Эти связки часто называют боковыми пузырно-пупочными складками — plicae vesicoumbilicales laterales (dextra, sinistra; BNA).

116

Латеральная пупочная складка ■— plica umbili-calis lateralis (dextra, sinistra) — парная складка брюшины, расположенная кнаружи от медиальной пупочной складки. В ней заключена нижняя эпигастральная артерия с сопутствующими венами. Эту складку брюшины часто называют по заключенному в ней сосуду — plica epigastrica (dextra, sinistra; BNA). Между пупочными складками имеются углубления брюшины. Между срединной и медиальной пупочными складками расположена надпузырная ямка — fossa (fovea) supravesicalis (dextra, sinistra). Между медиальной и латеральной пупочными складками расположена медиальная пупочная ямка — fossa (fovea) inguina-lis medialis (dextra, sinistra) и снаружи от латеральной (эпигастральной) пупочной складки расположена латеральная паховая ямка — fossa (fovea) inguinalis lateralis (dextra, sinistra). Ниже паховой связки соответственно внутреннему отверстию бедренного канала имеется бедренная ямка — fossa (fovea) femoralis (dextra, sinistra). Верхняя двенадцатиперстнокишечная складка (plica duodenalis superior) ■— складка брюшины между двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом и основанием брыжейки поперечной ободочной кишки. Складка ограничивает двенадца-типерстно-тощекишечный карман брюшины. Рядом с ее свободным краем расположена нижняя брыжеечная вена. Эта складка часто называется также plica duodenojejunalis или plica duodeno-jejunalis superior. Нижняя двенадцатиперстнокишечная складка (plica duodenalis inferior). Складка брюшины между двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом или восходящей частью duodeni и брюшиной корня поперечной ободочной кишки или париетальной брюшиной. Эту складку часто называют plica duodenomesocolica, plica duodenojejunalis inferior. Нижняя подвздошно-слепокишечная складка (plica ileocaecalis) — складка брюшины, натянутая между нижним краем терминального отдела подвздошной кишки и медиальным краем слепой. Эта складка ограничивает карман — recessus ileocaecalis inferior. Подвздошно-ободочная складка (plica ileoco-lica) — складка брюшины между передневерх-ним краем терминального участка подвздошной кишки и передне-медиальной поверхностью толстой кишки. Эту складку брюшины часто называют plica ileocaecalis superior. Она ограничивает

верхний подвздошно-слепокишечный карман брюшины ■— recessus ileocaecalis superior. Слепокишечные складки брюшины (plicae cae-cales) — переход брюшины подвздошной ямки на задне-боковые поверхности слепой кишки в виде дупликатур. Складок обычно две. Их свободные края- обращены вниз или друг к другу. Складки ограничивают с боков карман брюшины сзади слепой кишки. Прямокишечно-пузырные складки (plicae recto-vesicalis dextra, sinistra) — складки брюшины на боковых стенках малого таза у мужчин, расположены между ампулой прямой кишки и мочевым пузырем. Прямокишечно-маточные складки (plicae rec-touterinae) и пузырно-маточные складки (plicae vesicouterinae dextra, sinistra) — складки брюшины на боковый стенках таза между боковыми стенками прямой кишки, матки и мочевого пузыря у женщин. Складки брюшины на боковых стенках малого таза имеют в своей основе более или менее выраженные соединительнотканные тяжи с включениями гладких мышечных волокон. Форма и величина складок брюшины малого таза весьма изменчивы, что связано не только с индивидуальными особенностями их строения, но и с изменениями величины и формы органов таза в зависимости от степени их наполнения. Сальниковая полость — щ е л е в и д - ное пространство, расположенное кзади от малого сальника, желудка и желудочно-ободочной связки. Это пространство называют также полостью малого сальника, полостью малого и большого сальника и т. д. Выбор точного наименования затруднен тем, что стенками полости являются производные вентрального и дорсального мезогастрия, задняя поверхность желудка, частично поверхность печени, поджелудочной железы, париетальной брюшины и брыжейка поперечной ободочной кишки (см. рис. 48). Поскольку стенками полости являются и малый сальник, и большой сальник, то целесообразно всю полость называть сальниковой полостью или сальниковой сумкой (bursa omentalis), выделяя в ней части: vestibulum, recessus inferior, recessus lienalis и другие, если они достаточно отчетливо выражены. Наименование «полость малого сальника» для обозначения всей полости в целом является неточным, хотя и широко распространенным, особенно в хирургической литературе.

117 Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна, что отражает особенности процесса эмбриогенеза. Наряду с этим форма сальниковой сумки меняется в зависимости от наполнения и смещения тех органов, которые принимают участие в ее образовании. Особенно это касается желудка и поперечной ободочной кишки. В сальниковой сумке можно выделить переднюю, заднюю, нижнюю, а также левую стенку. Полость сальниковой сумки, как правило, сообщается с общей полостью брюшины сальниковым отверстием — foramen epi-ploicum (foramen Winslowi), величина и положение которого также индивидуально различны. В процессе эмбриогенеза отклонение от обычного хода фиксации мезогастрия к задней стенке живота может привести к полному отсутствию или к формированию очень малой полости сальниковой сумки. Описано и заращение сальникового отверстия. В тех случаях, когда брюшина задней стенки желудка и брюшина, покрывающая поджелудочную железу, сращены между собой на всем протяжении желудка, формируется изолированная полость большого сальника, отделенная от полости малого сальника и от общей брюшной полости. Сальниковая полость спереди отграничена от общей брюшной полости желудком, малым сальником и желудочно-ободочной связкой. В с о с т а в малого сальника входят как наиболее постоянные составные части lig. phrenicogastricum, lig. hepatogastricum и lig. hepa-toduodenale. Кроме того, в составе малого сальника могут быть выделены непостоянные связки: ligamentum phrenicooesophageum, lig. cystopylo-rica, lig. cystoduodenale. Как продолжение малого сальника вправо могут определяться также встречающиеся иногда складки брюшины — lig. hepatocolicum и lig. cystocolicum. Диафрагмально-желудочная связка является весьма постоянным образованием. Это переход брюшины с диафрагмы на малую кривизну желудка тотчас у границы между пищеводом и желудком. Связка начинается на диафрагме по линии, как бы продолжающей левую сагитталь ную борозду печени, и прикрепляется к малой кривизне желудка на границе желудка с пище водом. Ширина и длина связки составляют от 0,5 до 2—2,5 см. Как отмечает С. И. Елизаров-ский, наиболее часто длина и ширина связки равны 1,5 см. Влево в большинстве случаев диа-фрагмально-желудочная связка переходит в листок брюшины, покрывающий переднюю по-

верхность пищевода, и в листок, переходящий с диафрагмы на кардиальную часть желудка. Брюшной отдел пищевода имеет длину максимально до 4 см (С. И. Елизаровский), чаще же его протяженность составляет около 1—1,5 см. Брюшина на заднюю стенку брюшного отдела пищевода переходит сравнительно редко. В тех случаях, когда брюшина покрывает пищевод спереди и частично его правую и заднюю поверхности, диафрагмально-желудочная связка влево переходит в очень узкую и короткую диа-фрагмально-пищеводную связку, которая, по данным С. И. Елизаровского, могла быть выделена в 24 из 140 случаев. Вправо lig. phrenicogastricum переходит в печеночно-желудочную связку. Печеночно-желудочная связка —дупликатура брюшины, идущая от нижней поверхности печени в области ее левой сагиттальной борозды до малой кривизны желудка. Слева она переходит в Диафрагмально-желудочную, справа — в печеночно-двенадцатиперстную связку. Печеночно-желудочная связка -— одна из основных и постоянных составных частей малого сальника — имеет длину около 6 см. Длина ее левой и правой частей неодинакова и в значительной степени зависит от формы желудка, от формы его малой кривизны. Чем более горизонтально расположена малая кривизна, тем короче печеночно-желудочная связка. В среднем расстояние между левой сагиттальной бороздой печени и малой кривизной желудка, т. е. длина печеночно-желудочной связки, составляет около 6 см. Различия в длине ее у взрослых людей весьма выражены, и С. И. Елизаровский отмечает, что длина ее колеблется от 4,2 до 9 см. Ширина печеночно-желудочной связки равна длине левой сагиттальной борозды печени вверху и длине малой кривизны желудка внизу. В зависимости от особенностей строения печени и желудка ширина связки колеблется от 5 до 7,2 см у печени, а по малой кривизне желудка — от 12 до 20 см. Надо отметить, что ширина печеночно-желудочной связки меняется при наполнении желудка, хотя длина малой кривизны желудка увеличивается немного по сравнению с увеличением большой кривизны. Печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная связки, а также диафрагмально-пищеводная связка (если она есть) очень тонки и содержат сравнительно небольшое количество жировой клетчатки. Через эти связки просвечивает часто хвостатая доля печени.

118 Печеночно-двенадцатиперстная связка—правая часть малого сальника — представляет собой мощную складку брюшины, включающую в себя крупные сосуды (печеночную артерию и воротную вену), общий желчный проток и другие образования. По своей толщине она резко отличается от других отделов малого сальника. Печеночно-двенадцатиперстная связка расположена между воротами печени и двенадцатиперстной кишкой. Задняя поверхность печеноч-но-двенадцатиперстной связки короче передней, поскольку сзади брюшина переходит со связки на поджелудочную железу и брюшную стенку выше, чем спереди на duodenum. Длина пече-ночно-двенадцатиперстной связки в значительной степени определяется взаимоотношением печени, двенадцатиперстной кишки и приврат-никовой части желудка. Колебания в длине пе-ченочно-двенадцатиперстной связки индивидуально весьма велики. Так, К. И. Суслов указывает, что длина ее колеблется от 1 до 6 см, составляя в среднем 3,5—4 см. А. С. Максимович определяет длину печеночно-двенадцатиперст-ной связки от 4 до 10 см, С. И. Елизаровский — от 2,5 до 8,6 см, в среднем 4,5 см. Ширина связки сравнительно невелика и колеблется, по данным С. И. Елизаровского, от 1,7 до 3,2 см. Средняя ширина наиболее часто составляет около 2,5 см. Печеночно-двенадцатиперстная связка в большинстве случаев является краем малого сальника, но нередко дупликатура брюшины от.ворот печени переходит не только на двенадцатиперстную кишку, но также и на попереч ную ободочную или от желчного пузыря на двенадцатиперстную и на поперечную ободочную кишки. Добавочные и непостоянные связки (печеноч-но-ободочная, пузырно-двенадцатиперстная, пу-зырно-ободочная) встречаются, по данным разных авторов, от 14 до 61 на 100 наблюдений. С. И. Елизаровский при исследовании 140 трупов пузырно-двенадцатиперстную связку отметил в 19, пузырно-ободочную — в 17 случаях. Малый сальник в целом по своей форме может напоминать неправильную фигуру четырехугольной или треугольной формы. Среди всего многообразия форм малого сальника можно выделить крайние, а именно: узкий и длинный малый сальник, короткий и широкий малый сальник. При узком и длинном сальнике ширина его значительно меньше длины, при коротком и ши роком — ширина сальника значительно превы-

шает длину составляющих его связок. Длинный и узкий сальник встречается реже, чем короткий и широкий. Так, С. И. Елизаровский при изучении 140 трупов отметил, что узкий и длинный сальник встретился в 20 случаях, а короткий и широкий — в 37. Половые различия формы малого сальника выражены неотчетливо. Узкий и длинный сальник чаще встречается у лиц долихоморфного телосложения с низко опущенным желудком. Широкий и короткий сальник чаще встречается у лиц брахиморфного телосложения с положением желудка, приближающимся к горизонтальному. Задняя с т е н к а желудка обычно покрыта брюшиной почти на всем протяжении. Место перехода висцеральной брюшины в париетальную (на диафрагму) расположено выше границы пищевода с желудком в 60% случаев. Переходная складка брюшины расположена на пищеводе на расстоянии 1, редко — 2—2,5 см от кардии желудка. Полоса стенки пищевода, покрытая брюшиной и обращенная в полость сальника, обычно очень узка, всего несколько миллиметров, и редко достигает ширины 1 см. Такую форму перехода складки брюшины с диафрагмы на пищевод С. И. Елизаровский отметил в 82 наблюдениях из 140 (рис. 52). Внебрю-шинное расположение кардии желудка и части дна желудка наблюдается примерно в 20% случаев. Брюшина в этих случаях переходит на диафрагму ниже кардии по задней поверхности желудка, и задняя часть кардии, пищевод, а также часть задней стенки желудка влево от пищевода в области дна оказываются расположенными вне брюшной полости. Ширина внебрюшинного поля желудка слева от пищевода может достигать 6 см, хотя чаще поле имеет ширину от 1 до 2 см. Такое расположение переходной складки брюшины С. И. Елизаровский отметил в 30 случаях из 140. Переход брюшины с желудка на заднюю стенку брюшной полости может проходить на уровне границы между пищеводом и желудком, или эта переходная складка пересекает границу между пищеводом и желудком таким образом, что самая нижняя правая часть стенки пищевода оказывается немного покрытой брюшиной, а небольшая часть задней стенки желудка влево от пищевода оказывается расположенной внебрюшинно. Такое взаимоотношение брюшины и желудка наблюдается в 20% случаев (С. И. Елизаровский и др.). Линия перехода висцеральной брюшины в париетальную на диафрагме и задней стенке

119 брюшной полости — переходная складка брюшины — образует изгибы, вдаваясь нередко в полость малого сальника. Таких складок может быть несколько. Обычно они не шире 1 см. В тех случаях, когда имеется хорошо выраженная складка брюшины, образующая желудочно-поджелудочную связку — lig. gastropancreaticum sin. (superior), эта складка может быть очень широкой и делить верхнюю часть сальниковой полости на два отдела (рис. 53). Положение переходной складки брюшины с желудка на заднюю стенку брюшной полости меняется в зависимости от состояния желудка, от его наполнения. При резком раздувании желудка его внебрю-шинное поле расширяется. Положение переходной складки брюшины правой части желудка весьма изменчиво. Правая граница малого сальника всегда расположена правее пилорического жома желудка. Правый край печеночно-двенадцатиперстной связки во всех случаях отстоит от пилорического жома желудка более чем на 1,7 см. Правая же граница сальниковой полости всегда оказывается расположенной левее правого края печеночно-двенадцатиперстной связки (рис. 54). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки на некотором протяжении может быть покрыт брюшиной с задней поверхности. В этих случаях место перехода висцеральной брюшины duodeni в брюшину задней стенки сальниковой полости расположено на некотором расстоянии вправо от пилорического жома желудка. Такое положение переходной складки встречается при мерно в 40% случаев. С. И. Елизаровский при изучении 140 трупов взрослых людей отметил переход брюшины с задней стенки двенадцатиперстной кишки на поджелудочную железу в 58 случаях. Расстояние переходной складки от пилорического жома колебалось от нескольких миллиметров до 2,9 см. Следует отметить, что расположение переходной складки может оказаться еще более удаленным вправо от пилорического жома (до 3,5 см).

Рис. 54. Правая граница сальниковой сумки и ее взаимоотношения с желудочно-двенадцатиперстной артерией. 1 — желудок; 2 — поджелудочная железа; 3 — желудочно-поджелу-дочная артерия (по С. И. Елизаровскому с изменениями).

Рис. 52. Различия в положении переходной складки брюшины на задней стенке желудка. Внебрюшинные поля заштрихованы.

Рис. 53. Различия в положении желудочно-поджелудоч-ных связок и желудочно-поджелудочного отверстия. Желудочно-поджелудочное отверстие открытое — а, прикрытое — б, полуприкрытое — в, в виде канала — г (по В. X. Фраучи); / — задняя стенка желудка; 2 — поджелудочная железа.

120 Примерно в 25% случаев переход брюшины на заднюю стенку полости малого сальника происходит на уровне пилорического жома. Это С. И. Елизаровский наблюдал в 32 случаях из 140. Примерно так же часто, т. е. в 25% случаев, переходная складка брюшины пересекает пило-рический отдел желудка таким образом, что вверху она проходит по задней стенке двенадцатиперстной кишки в непосредственной близости от сфинктера, а внизу — расположена левее пилорического жома, заходя на небольшом протяжении на заднюю стенку желудка, ближе к большой кривизне. Значительно реже (около 10% случаев) пи-лорический отдел желудка по задней поверхности не покрыт брюшиной. Переходная складка брюшины с задней поверхности желудка на поджелудочную железу расположена в этих случаях левее пилорического жома и отстоит от него на расстоянии от нескольких миллиметров до 2—2,5 см. Такое расположение переходной складки С. И. Елизаровский отметил в 12 случаях, причем большей частью переходная складка была расположена влево от сфинктера не более чем на 0,5 см. Переходная складка брюшины расположена, как правило, косо, так, что вне-брюшинное поле задней стенки желудка значительно уже у малой кривизны и оказывается более широким у большой кривизны. Внебрюшин-ное поле желудка по большой кривизне может простираться на несколько сантиметров (до 7 см по С. И. Елизаровскому) влево от пилори ческого жома. Линия перехода брюшины с задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки на pancreas и на корень брыжейки поперечной обо дочной кишки представляет собой извилистую линию, иногда складками шириной до 1,5 —2 см, которые вдаются в полость, ограниченную саль никами и желудком. В некоторых случаях на задней поверхности пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки имеются небольшие карманы, сообщающиеся с сальнико вой полостью. Желудочно- о б одочная с в я з к а является передней стенкой сальниковой полости ниже большой кривизны желудка. Эта связка в правой своей части нередко сращена с брыжейкой поперечной ободочной кишки или с брюшиной, покрывающей поджелудочную железу. 8 связи с этим желудочно-ободочная связка на всем своем протяжении от пилорического отдела желудка и влево до перехода ее в желудочно-

селезеночную является стенкой полости только в 25% случаев. При такой форме сальниковой полости переходная складка брюшины (рис. 55) с начального отдела duodeni опускается почти вертикально вниз вплоть,до поперечной ободоч ной кишки. Весьма часто, примерно в 30% случаев, в нижних своих отделах справа от средней линии желудочно-ободочная связка сращена с брыжейкой поперечной ободочной кишки, и пе реходная складка брюшины с желудочно-обо-дочной связки на mesocolon от пилорического отдела желудка идет не вертикально вниз, а отклоняется влево. Таким образом, примерно в 55% случаев (по С. И. Елизаровскому — в 79 случаях из 140) желудочно-ободочная связка вправо от средней линии тела почти на всем своем протяжении представляется как передняя стенка сальниковой полости. Примерно в 25% случаев переходная складка брюшины с желудочно-ободочной связки на mesocolon проходит очень близко к большой кривизне желудка. Таким образом, только в самой верхней своей части, справа от средней линии, желудочно-ободочная связка представляет собой переднюю стенку сальниковой полости. Такое положение С. И. Елизаровским отмечено в 35 из 140 наблюдений. Немного реже (около 20% случаев) переходная складка брюшины от пилорического или предпилорического отдела желудка идет косо влево и желудочно-ободочная связка на большей своей площади сращена с mesocolon. Такую форму переходной складки брюшины книзу от большой кривизны желудка С. И. Елизаровский наблюдал в 29 случаях из 140. Таким образом, примерно в 20% случаев вправо от средней линии тела между желудком и поперечной ободочной кишкой сальниковая полость отсутствует, поскольку почти на всем своем протяжении правее этой линии желудочно-ободочная связка сращена с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Влево от средней линии желудочно-ободочная связка, как правило, не имеет сращений с mesocolon, и полость кзади от этой связки всегда может быть вскрыта на 3—5 см левое средней линии тела. Левая стенка с а л ь н и к о в о й п о л о с т и образована связками брюшины, соединяющими желудок, селезенку и заднюю стенку брюшной полости (рис. 56). Левая стенка сальниковой полости совершенно отчетливо делится на передний и задний отделы. Передний отдел левой стенки — это дупликатура брюшины, переходящая с левой части большой кривизны же -

121 лудка на область ворот селезенки и часть диафрагмы выше этих ворот, т. е. непосредственное продолжение желудочно-ободочной связки по большой кривизне желудка до пищевода. Кзади от ворот селезенки брюшина переходит на диафрагму и pancreas и клетчатку, прикрывающую органы забрюшинного пространства. В переднем отделе левой стенки сальниковой полости могут быть выделены как постоянные образования желудочно-диафрагмальная и же-лудочно-селезеночная связки. В некоторых случаях желудочно-ободочная связка переходит в так называемую левую нижнюю желудочно-поджелудочную связку. Это наблюдается, когда левый угол поперечной ободочной кишки расположен значительно ниже полюса селезенки. Очень редко встречается так называемая селе-зеночно-ободочная связка — переход брюшины с нижнего полюса селезенки на поперечную ободочную кишку. Кзади от селезенки переходом брюшины на заднюю стенку брюшной полости образуются диафрагмально-селезеночная и селезеночно-под-желудочная связки. Таким образом, в состав левой стенки сальниковой полости как постоянные элементы включаются диафрагмально-желудочная, желу-дочно-селезеночная связки в переднем отделе и диафрагмально-селезеночная и селезеночно-под-желудочная связки в заднем отделе. Естественно, что вся левая стенка сальниковой полости представляет собой единое целое (производное дорсального мезогастрия) и деление на составляющие связки как в переднем, так и в заднем отделах, т. е. спереди и сзади от селезенки, в значительной степени условно. Границы между выделяемыми частями анатомически не выражены и определяются в основном по отношению к воротам селезенки. Диафрагмалъно-желудочная связка (lig. phre-nicogastricum) представляет собой дупликатуру брюшины, между диафрагмой и дном желудка слева от пищевода. Ширина этой связки не превышает 5 см. В большинстве случаев эта связка имеет ширину от 1 до 2 см. С левой стороны диафрагмально-желудочная связка без резкой границы переходит в желудочно-селезеночную. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastro-lienale) представляет собой дупликатуру брюшины между большой кривизной желудка и продолговатым участком области ворот селезенки. Расстояние между желудком и селезенкой вверху на уровне верхнего полюса селезенки неболь-

Рис. 55. Различия в положении нижней границы сальниковой сумки. На поперечной ободочной кишке заштрихована поверхность, обращенная в полость сальниковой сумки. 1 — желудок; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — нижняя граница сальниковой сумки (по С. И. Елизаровскому с изменениями).

шое. Иногда верхний полюс селезенки почти соприкасается с большой кривизной желудка, и желудочно-селезеночная связка на этом уровне имеет длину всего несколько миллиметров. Желудочно-селезеночная связка всегда длиннее в нижних своих отделах. Во всяком случае длина желудочно-селезеночной связки на уровне нижнего полюса селезенки бывает, как правило, не менее 2,5 см. Часто эта связка оказывается более длинной, и расстояние между большой кривизной желудка и селезенкой вверху может достигать 3, а внизу — 10 см. С. И. Елизаровский отмечает, что желудочно-селезеночная связка имеет величину в верхних своих отделах от 2 мм до 2,5 см, а внизу — от 2,1 до 8 см. Как правило, желудочно-селезеночная связка внизу переходит в желудочно-ободочную, однако в тех случаях, когда хвост поджелудочной железы оказывается расположенным ниже ворот селезенки, брюшина переходит не сразу на поперечную ободочную кишку, а на хвост поджелудочной железы. Это имело место, по данным С. И. Елизаровского, в 35 из 140 наблюдений. Ширина этой дупликатуры брюшины у боль шой кривизны, по его данным, колеблется от 5,1 до 7 см, у хвоста поджелудочной железы — от 1,2 до 2,6 см. А расстояние от большой кривизны желудка до хвоста поджелудочной железы колеблется от 3,8 до 7,7 см. Очень редко наблюдается селезеночно-обо-дочная связка — lig. lienocolicum. M. M. Резанов наблюдал ее в 2 случаях при изучении 320 трупов людей разного возраста.

122 Рис. 56. Задняя стенка сальниковой сумки.

Желулок* большой сальник и часть кишечника иссечены. / ■— левая доля печени; 2 — пищевод; S — млудочно-селезеничная связка; 4 — селезенка; 5 — поджелудочная железа; б — поперечная ободочная кишка; 7 — Срыженка тонкой ...... с» 8 — брыжейка сигмовидной, кашки; 9 — терминальная часть подвздошной кишки; 10 — верхняя горизонталь ная часть двенадцатиперстной кишки; II — хпостатал доля печонн (по Pernkopf с изменениями).

123 Селезенка располагается слева — сзади от сальниковой полости. Поверхность органа, покрытая брюшиной и непосредственно примыкающая к полости сальника, очень невелика. В длину она имеет протяженность от 1 до 4 см, а ширина колеблется от нескольких миллиметров до 3,5 см. Селезенка прилегает к полости малого сальника своей средней частью, а также верхним или нижним полюсом. Отмечено, что при положении селезенки, приближающемся к вертикальному, в полость малого сальника оказывается обращенной часть органа в средней или верхней трети и очень редко — участок нижней трети органа. При положении селезенки, приближающемся к горизонтальному, в сальниковую полость чаще обращены участки средней и нижней третей органа и значительно реже — его верхней трети. С. И. Елизаровский отмечает, что поверхность селезенки, прилегающая к полости малого сальника, у мужчин в среднем равна 1 X 2,2 см, а у женщин 0,9 X 1,3 см. Наибольшая поверхность прилежания селезенки, отмеченная этим автором, составила 3 см в ширину и 3,8 см в длину, во многих же случаях эта поверхность оказывается значительно меньше и представляет собой лишь очень узкую полоску в области ворот селезенки. Кзади от селезенки левая стенка сальниковой полости представляет собой переход брюшины с селезенки на заднюю стенку брюшной полости, на диафрагму и поджелудочную железу. Диафрагмально-селезеночная связка, по данным С. И. Елизаровского, не превышает в ширину 1,5 см. Ниже этого участка переход брюшины в области ворот селезенки осуществляется на поджелудочную железу. Это имело место, по его данным, в 105 случаях из 140. Таким образом, селезеночно-поджелудочная связка является образованием, встречающимся весьма часто. Н и ж н я я с т е н к а с а л ь н и к о в о й п о ло с т и образована той частью дорсального мезогастрия, которая в процессе развития срослась с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Таким образом, нижней (нижнезадней) стенкой полости является, по существу, брыжейка поперечной ободочной кишки. Корень брыжейки расположен не строго по горизонтальной линии. Скелетотопия ее частей, особенно боковых, имеет выраженные индивидуальные различия. Левая часть корня брыжейки обычно расположена выше правой.

Длина брыжейки поперечной ободочной кишки больше всего в средней ее части. Слева и справа она значительно меньше, а в области пе ченочного и селезеночного изгибов толстой кишки, как правило, отсутствует. Длина meso-colonis в средней части колеблется от нескольких сантиметров до 25 см и более. К сальниковой полости mesocolon может прилежать почти всей своей поверхностью. Это наблюдается в тех случаях, когда сращений между желудочно-ободочной связкой и брыжейкой поперечной ободочной кишки нет. Если же в правой своей части связка и брыжейка сращены, а площадь сращения, как уже указывалось, бывает иногда весьма большой, то к сальниковой полости прилежит только свободная часть брыжейки в левой ее части. Правая г р а н и ц а с а л ь н и к о в о й полости (рис. 57) на уровне корня mesoco-lonis чаще всего расположена справа от средней линии тела или по средней линии ( 2/3 случаев) и значительно реже (х/з случаев) — слева от нее. На уровне поперечной ободочной кишки правая граница сальниковой сумки часто расположена левее, чем на уровне корня брыжейки (СИ. Елизаровский). Это имеет большое значение при выборе места вскрытия сальниковой полости через mesocolon или через желудочно-ободоч-ную связку. Чтобы пройти в сальниковую полость при малых ее размерах, целесообразно делать отверстия в них ближе к селезеночному изгибу толстой кишки. З ад н яя с т е н к а сальниковой сумки образована брюшиной задней стенки брюшной полости, покрывающей клетчатку и органы забрюшинного пространства (рис. 58). Границы задней стенки сальниковой полости определяются линией перехода париетальной брюшины в связки или на органы, расположенные мезо- и интраперитонеально. Справа граница задней стенки сальниковой полости пересекает поджелудочную железу, вы ше проходит над стенкой нижней полой вены и переходит на диафрагму сзади хвостатой доли печени. Правая граница задней стенки сальниковой полости в своих верхних отделах расположена ближе к средней линии, чем в нижних (на поджелудочной железе). Чаще всего граница расположена соответственно правой боковой поверхности позвоночника. На уровне сальникового отверстия правая граница сальниковой сумки уклоняется вправо на ширину печеночно-двенадцатиперстной связки.

124

Рис. 57. Различия в положении правой границы сальниковой сумки на брыжейке поперечной ободочной кишки. Участок брыжейки поперечной оболочной кишки, соответствующий сальниковой полости, заштрихован, I — граница расположена справа от средней линии; 2 — граница расположена слева от средней линии (по С, И. Елизаровскочу с изменениями).

Рис- 58. Задняя стенка сальниковой сумки. Печень, желудок, селезенка и часть кишечника удалены. Видны взаимоотношения поджелудочной игелезы и двенадцатиперстной кишки с полостью сальниковой сумки. / — пищевод, 2 — зддняя стенка сальниковой сумки; 3 — корень брыжейки поперечной ободочной мники: 4 — двенадцатиперстная кишки; 5 — нижняя IHUJH вена.

125 Верхняя граница задней стенки сальниковой полости представляет собой всегда неровную линию. Волнообразные изгибы ее соответствуют расположениям брюшинных складок. Наиболее выраженной брюшинной складкой является верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связка. Слева и справа от этой связки, идущей к под желудочной железе от кардиальной части желудка, расположены наиболее высокие участки верхней границы задней стенки сальниковой сумки. Справа от желудочно-поджелудочной связки сальниковая полость поднимается выше, чем слева. Индивидуальные различия в уровне расположения верхней границы, в ее самой высокой точке, весьма выражены: от верхней половины IX грудного позвонка до нижнего края XII позвонка (по. С. И. Елизаровскому, 1948). Слева от позвоночника верхняя граница сальниковой полости переходит в ее левую границу. Последняя имеет очень небольшую протяженность и вскоре немного кнаружи от левой лопаточной линии переходит в нижнюю границу. Нижняя граница задней стенки сальниковой полости чаще всего волнообразна и соответствует части корня брыжейки поперечной ободочной кишки. По средней линии тела корень брыжейки наиболее часто расположен на уровне I—П поясничного позвонка. В области печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки корень брыжейки расположен обычно выше, чем по срединной линии. Величина, форма и положение задней стенки сальниковой полости и отношение забрюшинных органов к полости сумки весьма изменчивы. Так, поджелудочная железа может быть обращена в сторону сальниковой полости сравнительно небольшой частью своей верхней поверхности. Это наблюдается при высоком расположении корня meso-colonis по отношению к телу железы. В тех случаях, когда корень брыжейки поперечной ободочной кишки располагается у нижней грани pancreatis, поверхность железы, обращенная в полость сальниковой сумки, весьма значительна и располагается от головки до хвоста железы. Столь же изменчивы отношения к полости саль никовой сумки аорты, левой почки, левого надпочечника, нижней полой вены. Большой с а л ь н и к является производным дорсального мезогастрия — дорсальной брыжейки желудка. В силу этого к большому сальнику должны быть отнесены все дуплика-туры брюшины, прикрепляющиеся к большой

кривизне желудка от левого края пищевода до привратника включительно. У взрослых людей передняя и задняя дупли-катуры сальника в большинстве случаев срастаются между собой ниже пилорического отдела желудка, поперечной ободочной кишки. Задняя дупликатура большого сальника, начинающаяся на задней стенке брюшной полости, срастается с mesocolon, исключая часть этой дупликатуры, которая составляет диафрагмально-селезеноч-ную связку. Таким образом, желудочно-ободоч-ная, желудочно-селезеночная и'диафрагмально-желудочная связки являются частями большого сальника. Однако в большинстве руководств по топографической анатомии они рассматриваются как связки желудка, а большим сальником называют только его свободную часть, расположенную ниже поперечной ободочной кишки и состоящую из обычно сросшихся между собою передней и задней дупликатур брюшины. Такая форма изложения не встречает затруднений при описании большого сальника у взрослых. У детей же раннего возраста, у которых передняя и задняя дупликатуры еще не сращены между собой или срослись на небольшом протяжении (рис. 59), разделение передней дупликатуры на «желудоч-но-поперечно-ободочную связку» и «свободную часть большого сальника» оказывается условным. В связи с этим при описании большого сальника у детей и у взрослых будут учитываться эти различия, отражающие разные стадии формирования производных дорсальной брыжейки желудка. Большой сальник у д е т е й имеет различную форму. Начинаясь во всех случаях от большой кривизны желудка, он может быть однолопастным, двулопастным и многолопастным. Эти различия формы связаны с расчлененностью его свободной части. Основание каждой лопасти расположено обычно ниже и редко — выше поперечной ободочной кишки, а нижние края закруглены. Листки сальника здесь на боль шем или меньшем протяжении не сращены. В каждой лопасти большого сальника имеются свои кровеносные сосуды, отходящие от желу-дочно-сальниковых артерий. Наиболее часто встречается однолопастная форма сальника (в 46 случаях из 97, В. И. Шиф-рин, 1967). При этой форме сальник представляет собой единую складку брюшины, свисающую вниз от большой кривизны. Форма одно-лопастного сальника может быть четырехугольной, треугольной, что наблюдается примерно

126

Рис. 59. Взаимоотношения передней и задней дупликатур большого сальника у детей. 1 — желудок; 2 — левая желудочно-сальниковая архерия; 3 — селе-зеночно-сальникован артерии; 4 — поперечная обопочная кишка; 5 — передняя дупликатура; 6 — а .... дупликатура (по В. И. Шифрнну с изменениями).

одинаково часто. По краям однолопастного сальника могут встречаться небольшие придатки. Дщлрдастный сальник встречается реже (29 из 97, В. Й. Шифрин). Его свободная часть обычно бывает частично расщепленной. Расщепление сальника вплоть до большой кривизны наблюдается редко (в 1 случае из 97 у В. И. Шиф-рина). Деление сальника на лопасти обычно несимметрично, в большинстве случаев более узкий фрагмент расположен справа. Небольшие придатки разной формы могут быть у любой лопасти сальника и между ними. Многолопастная форма сальника (по В. И. Шифрину) встречается немного реже двухло пастной. В 22 из 97 случаев сальник был расчленен на 3—6 лопастей. Разделенной в боль шинстве случаев оказывалась только свободная часть сальника, и лишь в 1 случае разделение

фрагментов доходило до большой кривизны желудка. Нередко 1—2 лопасти сальника имеют и небольшие придатки. Они отличаются от лопастей малой величиной и тем, что к ним не подходят самостоятельные ветви желудочно-сальниковых сосудов. ■ Рассматривая формы большого сальника, В. И. Шифрин отметил, что расчленение сальника на фрагменты наиболее выражено в тех случаях, когда сосудистая система дорсального мезогастриЯ сохраняет строение, присущее ранним стадиям развития. Вместе с тем было отмечено, что треугольный однолопастный сальник часто встречается при вертикальном положении желудка, при котором боковые отделы сальника смещены кверху. При «косом» положении желудка чаше наблюдается четырехуголь ная форма сальника. Од но лопастный сальник в большей части случаев встречается при вертикальном положении желудка, низко опущенном переднем крае печени и поперечном расположении поперечной ободочной кишки. Двулопастный и многолопастный сальник чаще наблюдается при косом положении желудка, высоком расположении переднего края печени, при дугообразной, косой или петлеобразной поперечной ободочной кишке. Индивидуальные различия формы сальника наблюдаются во всех возрастных группах. У не доношенных встречаются однолопастная и дву-лопастная формы сальника. У доношенных новорожденных встречается также и многолопастная форма. Многолопастная 1 форма сальника относительно часто встречается у детей старше 2 лет (В. И. Шифрив). Размеры большого сальника (длина, ширина, площадь) представляют значительные индивидуальные различия во всех возрастных группах. Это касается всего органа в целом и его свободной части. Диапазон индивидуальной изменчивости ве личины большого сальника различен в разные возрастные периоды развития ребенка. Он особенно велик в конце первого года жизни. В по следующие 2—4 года жизни диапазон изменчивости величины сальника несколько суживается (В. И. Шифрин). Наряду с изменчивостью общей величины большого сальника от большой кривизны желудка до свободного края сальника, в течение жизни меняются и соотношения величины его частей. Так, до 1 года жизни площадь свободной

127 части большого сальника нередко оказывается меньше половины площади всего сальника (рис. 60). У детей старше 1 года свободная часть сальника всегда больше половины его общей площади. Наиболее выраженные темпы роста линейных размеров сальника наблюдаются в течение 1-го года жизни ребенка. В этот период времени линейные размеры сальника увеличиваются в 2, а площадь —■ в 3 раза (В. И. Шифрин). Асимметрия продольных размеров сальника справа и слева также изменяется и увеличивается в период роста. В большинстве случаев общая длина сальника больше справа. Свободная же часть сальника относительно больше в средней его части и слева. У детей раннего возраста относительно широка желудочно-ободрчная связка справа в области привратника. В течение жизни у детей постепенно становится все более длинной сред няя часть большого сальника и все чаще наибольшую длину приобретает левая сторона его свободной части. Т о п о г р а ф и я б о л ь ш о г о сальника в значительной мере определяется его величиной, формой и взаимоотношением с поперечной ободочной кишкой. Во всех возрастных группах топография большого сальника имеет свои особенности наряду с большим диапазоном индивидуальной изменчивости. В нормаль ных условиях она меняется при смещениях органов и перемещениях свободной части сальника. При патологических же процессах в брюшной полости топография сальника, особенно его свободной части, может меняться чрезвычайно сильно. Сальник в брюшной полости не всегда расположен симметрично. Средняя линия тела делит его на части, причем более широкой может быть левая (чаще) или правая его сторона. Нередко наблюдается и симметричное расположе ние сальника. У недоношенных и новорожденных детей, а также у детей первых 6 месяцев жизни большой сальник чаще бывает смещен влево от средней линии, реже — расположен симметрично, а в одной десятой случаев — смещен вправо. У детей от 6 месяцев жизни до 4 лет сальник чаще смешен вправо, несколько реже расположен симметрично и значительно реже — смещен влево (В. И. Шифрин, 1967). Таким образом, в процессе роста ребенка сальник оказывается расположенным все чаще со смещением вправо.

Рис. 60. Сальник ребенка 2 месяцев. < .i.ih.niiPh НЕ расправлен и кажется недоразвитым. 1 — большой сальник; 2 — край печени (по Ф. И. Внлькеру с изменениями).

Уровень, до которого опускается нижний край большого сальника, весьма различен. При этом имеют место большие индивидуальные ко лебания во всех возрастных группах. Наряду с наблюдениями, когда сальник едва спускается ниже поперечной ободочной кишки, встречают ся случаи, когда большой сальник даже у новорожденных опускается ниже межостной линии. По данным В. И. Шифрина, изучавшего сальник у детей в возрасте до 4 лет, даже у детей до 1 года жизни нижний край сальника в большинстве случаев располагается ниже пупка. Однако сальник у детей этой возрастной группы относ ительно короче, и положение его нижнего края выше пупка и на уровне пупка наблюдается у них в 3—10 раз чаше, чем у детей в возрасте от 1 до 4 лет. Большой сальник, особенно его свободная часть, часто собран в складки. Полное отсутствие складок в детском возрасте наблюдается редко. Складки расположены преимущественно ) горизонтально и косо. В связи с этим при рас- ?

128 сматривании нерасправленыого сальника у детей и создается впечатление о недоразвитии большого сальника, особенно его правого отдела. Значительно реже складки сальника рас положены продольно. В таких случаях сальник, особенно многолопастной формы, до расправления представляет собой более или менее толстые пряди. Большой сальник, во всяком случае его задняя дупликатура, срашен с поперечной ободочной кишкой. Однако сращение сальника с обо дочной кишкой нередко наблюдается и за пределами ее печеночного и селезеночного изгибов. Относительно часто правая часть сальника сращена с восходящей кишкой. Это имеет место и у детей раннего возраста {в 24 случаях из 101, В. И. Шифрин). Иногда сальник у детей фикси рован даже к слепой кишке (2 случая из 101). Сращение сальника с нисходящей кишкой на блюдается значительно реже, чем с восходящей (3 случая из 101, В. И. Шифрин). Иногда при отсутствии видимых воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста свободная часть сальника сращена с двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, брыжейкой тонкой кишки и т. д. Задняя дупликатура сальника на всем своем протяжении сращена с брыжейкой поперечной ободочной кишки и с самой кишкой. Передняя дупликатура сращена с задней, как правило, в области пилорического отдела желудка между желудком и поперечной ободочной кишкой. Это наблюдается и у недоношенных и у новорожденных детей. У детей первых лет жизни поля сращения передней и задней дупликатур расширяются. Тем не менее даже у детей 4 лет и старше перед няя и задняя дупликатуры в свободной части сальника могут быть не сращены на большем или меньшем участке. Не срашенные между собой отделы дуплика тур большого сальника могут смещаться по отношению друг к другу. Свободная часть сальника может при этом завернуться на заднюю поверхность желудка, на нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки, что создает впечатление недостаточного развития большого сальника. Кровоснабжение большого с а л ь н и к а . Большой сальник в начальной стадии развития представляет собой переднюю и заднюю дупликатуры, не сращенные между собой. В связи с этим первоначально форми-

руются система сосудов передней и система сосудов задней дупликатуры большого сальника. Эти системы связаны между собой анастомозами по нижнему краю сальника, где передняя дупликатура переходит в заднюю. Задняя дупликатура' сальника срастается с mesocolon, с брюшиной, покрывающей pancreas. Это обусловливает соединение сосудов задней дупликатуры сальника с ветвями сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки, с сосудами поджелудочной железы (рис. 61). Артерии передней дупликатуры сальника происходят из правой и левой желудочно-сальни-ковых артерий. A. gastroepiploica dextra отходит от желудоч но-двенадцатиперстной артерии, а. gastroepiploica sinistra — от селезеночной артерии или ее нижней ветви в области ворот селе зёнки. От правой желудочно-сальниковой артерии отходят 3—10 сальниковых артерий, идущих радиально к свободному краю большого сальника. Большее число артерий идет к большой кривизне желудка. Левая же луд очно-сальниковая артерия расположена у ворот селезенки в жел уд очно -селезеночной связке, затем проходит в желудочно-поперечно-ободочной связке. Эта артерия отдает 2—6 сальниковых артерий, которые идут к свободному краю сальника. К большой кривизне желудка артериальные ветви отходят в большем количестве. Правая и левая желудочно-сальниковые артерии обычно анастомозируют между собой примерно на уровне середины большой кривиз ны желудка. Анастомоз между ними отсутствует редко (в 3 случаях из 77, В. И. Шифрин). Правая желудочно-сальниковая артерия длиннее и толще левой. Ее ветви анастомозируют между собой, в правой и средней части передней дупликатуры сальника переходят в заднюю дуп-ликатуру и там анастомозируют с ветвями средней ободочной, нижней двенадцатиперстно-поджелудочной и селезеночно-сальниковой артерий. Левая желудочно-сальниковая артерия короче и тоньше правой. Ее ветви располагаются в левой трети передней дупликатуры большого сальника. Анастомозы между этими ветвями выражены меньше, чем в правой части сальника, реже встречаются анастомозы и с сосудами задней дупликатуры. Иногда левая желудочно-сальниковая артерия отсутствует (2 случая из 77, В. И. Шифрин).

129 Артерии задней дупликатуры сальника в левой ее части являются ветвями селезеночной или левой желудочно-сальниковой артерий. Селезе-ночно-сальниковая артерия расположена дугообразно в задней дупликатуре сальника, от нее отходит по 4—12 ветвей книзу и кверху. Ветви, идущие в сторону свободного края большого сальника, анастомозируют с ветвями артерий его передней дупликатуры. Ветви, идущие хверку, анастомозируют с ветвями средней ободочной артерии, с сосудами поджелудочной железы. Таким образом, в задней дупликатуре сальника, как и в передней, формируется артериальная дуга, расположенная ниже артериальной дуги передней дупликатуры. В правой части задней дупликатуры большого сальника проходят ветви артерий поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки. Обособленные первоначально артериальные сети передней и задней дупликатур большого сальника тесно объединяются после сращения дупликатур. Между ними возникают анастомозы во всех отделах, где передняя и задняя дупликатуры сращены между собой. Выраженность и широта распространения ветвей отдельных сосудов большого сальника индивидуально различны. Расположение сосудов, форма и выраженность артериальных дуг, локализация анастомозов связаны с формой сальника, с расчленением его свободной части при много лопастной форме. Большой сальник у в з р о с л ы х . На уровне поперечной ободочной кишки сращение передней и задней дупликатур большого сальника не всегда происходит на всем протяжении. В связи с этим желудочно-ободочная связка переходит в свободную часть сальника без отчетливой границы. В этих местах условной границей между частями большого сальника принято считать уровень сальниковой ленты поперечной ободочной кишки.

Рис. 61. Различия формы большого сальника у детей. а — одоолопастный сальник; 6—двухлопастный сальник; в—многололастный сальник: I — левая желудочпп-сальникиван артерия; 2 — селсзенйчнй-иалышковая артерия; 3 — ттраиая желудоч по-саль никовая артерия; 4 — сальниковая ветвь аоджслуцочно-двеналцати1 перегнои артерии.

130 Форма желудочно-ободочной связки весьма разнообразна. Даже у взрослых людей сальник может иметь особенности строения, характерные для периода внутриутробного развития. В подобных случаях сращение передней и задней дупликатур сальника имеет место лишь на небольшом протяжении — по 2—3 см у правого края на уровне привратника желудка и слева, где желудочно-ободочная связка переходит в желудочно-селезеночную. Между этими участками передняя дупликатура сальника не имеет сращений с задней дупликатурой и поперечной ободочной кишкой, непосредственно переходит в свободную часть сальника, а полость малого сальника непосредственно переходит в полость свободной части большого сальника. Такую форму желудочно-ободочной связки можно считать «эмбриональной», «недоразвитой». В других случаях передняя дупликатура большого сальника сращена не только с поперечной ободочной кишкой, но в значительной своей части и с ее брыжейкой. Такое сращение может быть весьма широким, особенно справа. На уровне приврат ника или вообще вправо от сред ней линии тела, по существу, есть «желудочно-брыжеечная» связка, а желудочно-ободочная выражена лишь левее средней линии. Эту форму желудочно-ободочной связки можно считать «редуцированной». Нередко такая «редуцированная» желудочно-ободочная связка бывает к тому же и очень короткой, всего 2—3 см. Наряду с этими крайними формами строения желудочно-ободочной связки существуют многочисленные промежуточные формы, что позво лило некоторым авторам выделять до 5 различных «анатомических вариантов» этой связки. Так, Ф. П. Нечипоренко выделяет следующие ее формы: 1. Дугообразная. При этой форме нижний край связки срашен с поперечной ободочной кишкой лишь справа и слева, в средней же части желудочно-ободочная связка непосредственно переходит в переднюю дупликатуру свободной части большого сальника. Такая форма встре чается преимущественно у детей до 1 года, но иногда наблюдается и у взрослых людей. 2. Серповидная желудочно-ободочная связка. Сращение передней и задней дупликатур саль ника имеет место при этом на всем протяжении сальниковой ленты поперечной ободочной киш ки. Длина связки в правой и левой ее частях меньше, чем в средней. Связку такой формы ав тор наблюдал в значительном числе случаев.

(Ъ.)Серповидная раздвоенная связка в левой своей части на протяжении 3—12 см не приращена к поперечной ободочной кишке: состоит из левой и правой частей (фиксированных) и центральной — не фиксированной. Связки такой формы встречаются наиболее часто. 4. Четырехугольная желудочно-ободочная связка сращена с поперечной ободочной кишкой на всем протяжении. Длина связки в боковых отделах и в центре почти одинакова. 5. Четырехугольная раздвоенная желудочноободочная связка. В средней или левой части связка не сращена с поперечной ободочной киш кой на некотором протяжении. Четырехугольная желудочно-ободочная связка встречалась Ф. П. Нечипоренко преимущественно при коссм и поперечном положении попе речной ободочной кишки, серповидная же — наблюдалась большей частью при подковообразной форме этой кишки. Размеры желудочно-ободочной связки весьма изменчивы, в значительной мере они связаны с ее формой. При серповидной форме связки наибольшую длину имеет ее средняя часть, правый и левый края — короткие. При четырехугольной форме связки длина ее в среднем отделе также больше, чем в боковых, но разница эта незначительна. В некоторых случаях желу дочно-ободочная связка длиннее в левой или же в правой своей части. В правой части желудочно-ободочной связки часто наблюдаются сращения ее с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Такие срашения на уровне привратника, антральной части желудка и правой части тела желудка встретились Ф. П. Нечипоренко в 69 случаях при исследовании 102 трупов взрослых людей. Протяженность сращения связки с брыжейкой различна, иногда простирается на 10—15 см влево от привратника желудка. Это обстоятельство имеет большое практическое значение во время мобилизации желудка по большой кри визне и при вскрытии сальниковой полости через жел у до ч но-об од очную связку. Свободная часть большого сальника у взрослых (рис. 62) отличается еще большим разнообразием формы, чем у детей. Среди всего многообразия могут быть выделены две крайние, отражающие процесс онтогенетического развития сальника: 1. Большой по величине сальник без внутренней полости, с широкой зоной фиксации к тол стой кишке.

131 2. Малый по величине сальник с внутренней полостью и малой зоной фиксации к толстой кишке. Величина свободной части большого сальника у взрослых подвержена большим индивидуальным колебаниям. Сальник может полностью прикрывать тонкий и толстый кишечник и опускаться в малый таз. В других случаях ниже сальниковой ленты поперечной ободочной киш ки дупликатуры сальника не опускаются, свободная часть сальника отсутствует. Уровень расположения нижнего края большого сальника не всегда совпадает с его величиной. При низком расположении поперечной ободочной кишки сальник, имеющий сравнительно небольшую свободную часть, оказывается у входа в малый таз или даже опускается' в него. При высоком расположении поперечной ободочной кишки даже длинный сальник оказывается лишь на уровне межостной линии. В силу этого судить о величине большого сальника только по положению его нижнего края нельзя. Наибольшая длина сальника, по данным Н. Н. Шавинсра (1933), — 30 см. В связи с разной формой сальника могут быть существенные различия в длине его левой, правой и средней частей. Разница в их длине может превышать 10 см. Средняя длина сальника, измеренная в центре, слева и справа, по данным Н. Н. Шавинера, колеблется в следующих пределах: малые сальники (длиной 4 —9 см) — в пределах 50%; средние сальники (10—15 см) — 36%; большие сальники (16—21 см) — 14%. Ширина большого сальника также очень изменчива, хотя Эти различия выражены несколько меньше. Чаще всего наибольшую ширину свободная часть большого сальника имеет на уровне нижнего края поперечной ободочной кишки. Однако нередко ширина сальника по его середине или по нижнему краю оказывается наибольшей. Это имеет место несколько чаще чем в 13% случаев. Ширина сальника, как указывает И. Н. Шавинер, колеблется у взрослых людей от 17,5 до 50 см.

Рис. 62. Различия формы большого сальника у взросл ых. а — олыолопастный сальник четырехугольной формы; Л" — двухлопастный несимметричный сальник.

132 Наиболее полное представление о величине свободной части большого сальника дает измерение его площади. Размеры площади большого сальника у разных людей могут быть сопоставлены вне зависимости от формы сальника. Пло - _„ щадь сальника (его свободной части) у взросльгх людей колеблется от 115 до 1150 см2 (Н. Н. Ша-винер). Но, как уже упоминалось, свободная часть большого сальника вообще может отсутствовать; таким образом, диапазон различий оказывается еще шире. Форма большого сальника у взрослых чрезвычайно многообразна. Наряду с сальниками, форма которых напоминает форму трапеции, полуовала или полукруга, треугольника, встречаются случаи, когда сальник состоит из 2—3 частей неправильной формы и расположенных несимметрично. Авторы, специально занимавшиеся формой сальника, выделяют следующие: широкий и длинный (в 32 случаях из 68); широкий и короткий (24 из 68); длинный и узкий (12 из 68) — — по X. С. Бикмухаметовой. Веерообразный (39%); прямоугольный (18%); W-образный (9%); Г-образный (4%); прочие формы — 30% — по Н. Н. Шавинер. Широкий и длинный (38,71%); широкий и короткий (35,61%); длинный и узкий (7,92%); отростчатый (3,2%); узкий и короткий (12,83%); зачаточный (1%) —• по Ф. П. Нечипоренко (1957). Ф. П. Нечипоренко отмечает также, что в 1 случае из 102 свободная часть сальника отсутствовала. Зона фиксации большого сальника к толстой кишке у взрослых весьма изменчива. Она может захватывать в одних случаях только часть сальниковой ленты поперечной ободочной кишки, в других же распространяется не только на пра вый изгиб толстой кишки, но даже на восходящую и слепую кишку. В подобных случаях сальник оказывается фиксированным к передней по верхности толстой кишки, начиная от слепой вплоть до селезеночного изгиба. Наиболее часто зона фиксации большого сальника не выходит за пределы поперечной части толстой кишки. Прикрытым сальником бывает правый угол толстой кишки, левый же, как правило, остается свободным. Полость большого сальника. Передняя и задняя дупликатуры в свободной части большого сальника у взрослых большей частью сращены друг с другом. Однако довольно часто между ними остается незаращенным щелевидное про-

странство — полость свободной части большого сальника, всегда имеющаяся до рождения. Полость свободной части большого сальника у взрослых может иметь различную величину и сообщаться с полостью малого сальника или быть совершенно изолированной от нее. Сохранение полости между дупликатурами большого сальника отмечено Ф. П. Нечипоренко в 82,18%, полное сращение дупликатур — лишь в 17,82%. В 7,92% он обнаружил полость на протяжении всего большого сальника, в 28,7% она занимала от Vio Д° Vs всеи площади свободной части по следнего. Наиболее часто полость расположена в левой верхней части, редко захватывает середину и очень редко занимает правый отдел свободной части большого сальника (рис. 63). X. С. Бикмухаметова при исследовании 68 трупов нашла полость между листками большого сальника в 52 случаях, причем в 16 из них полость была на протяжении всей свободной части сальника, в левом ее отделе — в 31 и в правом отделе — в 5 случаях. Форма и величина полости большого сальника у взрослых весьма изменчивы. Чаще всего она имеет округлую или овальную форму, вытянутую в том или ином направлении. Чаще всего полость большого сальника сообщается с полостью малого сальника (в 44 из 52 случаев по X. С. Бикмухаметовой). По данным того же автора, величина полости колебалась от 5 до 25 см в длину и от 10 до 20 см в ширину. Округлая форма полости была в 11 случаях, овальная — в 38, неправильная — в 3 случаях. Вытянутой в длину полость была в 22 случаях, вытянутой в ширину — в 16. Ширина щелевидного отверстия, сообщающегося с полостью малого сальника, была от 3 до 20 см. Отверстия в дупликатуре большого сальника, сообщающие его полость со свободной полостью брюшины, встретились X. С. Бикмухаметовой у 2 из 68 трупов. В одном случае отверстие было размером 3,5x6 см, а в другом — ■ 4x8 см. Располагались отверстия на 5—8 см ниже поперечной ободочной кишки. В свободной части большого сальника могут наблюдаться и сквозные отверстия, по краям которых дупликатуры сращены. Величина этих отверстий колеблется от нескольких миллиметров до 10 см и более. Отверстия чаще единичные, но их может быть и несколько. А. Я. Яс-ногородский множественные мелкие (до 1 см) отверстия в сальнике наблюдал у 6 из 200 трупов. Единичные более крупные отверстия он

133 встретил в 2 случаях и щелевидное, длиной около 20 см — в 1 случае. Происхождение подобных отверстий не всегда ясно. Механические повреждения и некрозы сальника могут быть причиной их возникновения; не исключены так же и дефекты развития. В сквозных отверстиях сальника могут ущемляться петли кишки. Это описывали А. Я. Ясногородский и другие авторы. Карманы брюшины в о б л а с т и двенадцатиперстно -тощекишеч-ного изгиба и восходящей части д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки не постоянны. По данным И. А. Искренко, основанным на изучении 112 трупов, складки брюшины имеются здесь в 67,9%; в 64,3% они ограничивают карманы (рис. 64). В 32,1% складки и карманы брюшины отсутствуют, а в 3,6% имеется лишь очень слабо выраженная складка брюшины. Форма складки брюшины, ограничивающей карман, может быть различна. Наиболее часто встречаются складки треугольной, четырехугольной и серповидной формы. Складка брюшины может располагаться во фронтальной, сагиттальной или горизонтальной плоскости. Отверстие кармана чаще всего открыто в ту сторону, куда обращен свободный край брюшинной складки. Карман также может быть ограничен и двумя складками, свободные края которых обращены друг к другу. Топография и форма кармана брюшины в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба кишки в значительной мере определяются формой и расположением брюшинной складки. При небольших складках могут быть только ямки, которые при наполнении кишки углубляются. В других случаях брюшинная складка широкая, а карман продолжается кверху за корень брыжейки поперечной ободочной кишки, за под желудочную железу. Брюшинный карман может простираться и вправо, за двенадцатиперстную кишку, до наружного края правой почки (И. А. Искренко). Стенками кармана может быть брюшинная складка и париетальная брюшина, в других же случаях — также и брюшина mesocolonis, покрытая брюшиной стенка duodeni. При низком расположении двенадцатиперст-•но-тощекишечного изгиба складки брюшины наблюдаются чаще и бывают большей величины, чем при высоком расположении начального отдела тощей кишки. Так, И. А. Искренко при расположении flexurae duodenojejunalis ниже II поясничного позвонка обнаружила карман брю-

Рис. 63. Различия в форме и расположения кармана большого сальника. а — у ребенка; бив — у взрослых.

134

Рис. 64. Карманы брюшины в области перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. . — два кармана брюшины слева от изс нба кишки; 0 — карман брющнны справа от изгиба КИШКИ ; / — брыжейка поперечной ободочпой кшини;2 — начальный отдел тощей кишки.

шины в этой области в 47 случаях из 50. При высоком положении двенадцатиперстно-тощеки-шечного изгиба складки брюшины и карманы отсутствовали в 33 из 62 наблюдений. В области двенадцатиперстно-тощекишечно-го изгиба могут быть выделены в зависимости от положения следующие виды брюшинных карманов: 1) recessus duodenojejunalis superior; 2) rec?5sus duodenojejunalis inferior; 3) recessus pa-raduodenalis; 4) recessus duodenoparietalis; 5) recessus intermesocolicus transversus; 6) recessus duod-enalis; 7) recessus duodenojejunalis sinister. 1. Recessus duodenojejunalis superior образован в большинстве случаев складкой брюшины тре угольной или серповидной формы между корнем брыжейки поперечной ободочной кишки и д вена дцатиперстно- тоще кишечным изгибом. Свободный край складки брюшины при отведенной кверху поперечной ободочной кишке об ращен большей частью влево или вниз. Складка брюшины может быть расположена во фронтальной плоскости, а карман ограничен складкой и пристеночной брюшиной и расположен выше или слева от flexurae duodenojejunalis. Складка брюшины может быть расположена

и в сагиттальной плоскости. Карман в таких случаях расположен сзади от флексуры так, что левой стенкой его является складка париетальной брюшины. Размеры кармана чрезвычайно разнообразны. Глубина его обычно невелика по сравнению с величиной отверстия. У края отверстия нередко на большем или меньшем протяжении под брюшиной расположена крупная вена (ниж няя брыжеечная или ветвь средней ободочной). Могут быть выделены следующие формы верхнего двенадцатипе рстн о-тощекишечного кармана: 1. Карман, расположенный выше flexurae duodenojejunalis. Он ограничен спереди складкой брюшины между верхним краем изгиба кишки и корнем mesocolonis. Заднюю стенку кармана образует пристеночная брюшина, верхнюю — mesocolon, нижнюю — верхний край двенадца-типерстно-тоще кишечного из) иба. Отверстие кармана обращено в левую сторону. Величина его 1—4 см (чаще — 2,5-—3 см), глубина ■— 1—7 см (чаще 2—3 см), как установила И. А. Ис-кренко, встретившая такой карман в 10 из 112 наблюдений (8,9%).

135

2. Карман, расположенный выше и сзади от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Складка брюшины в подобных случаях натя нута от изгиба кишки влево и вверх к корню mesocolonis и пристеночной брюшине. Свобод ный край этой складки и вход в карман обра щены влево и вниз, располагаясь косо. По дан ным И. А. Искренко, длина складки брюшины — 2—3 см, ширина — 1,5—3 см. Ширина входа в карман — 3—4 см, глубина кармана — 1,5— 3,5 см. В части случаев складка брюшины, от граничивающая карман, имеет в себе нижнюю брыжеечную или среднеободочную вену. Сосуд расположен или в свободном крае складки, или у места соединения ее с корнем брыжейки попе речной ободочной кишки. Подобная форма кар мана встретилась на 5 трупах из 112 (4,46%). В 2 случаях вена располагалась у основания, а в 1 случае—в свободном крае складки брюшины (И. А. Искренко). 3. Карман брюшины, расположенный слева от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Спереди он ограничен складкой брюшины, на тянутой от левого края изгиба к париетальной брюшине. Сзади — брюшиной, покрывающей аорту и забрюшинную клетчатку в области ле вой большой поясничной мышцы. Справа стенку кармана образует двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Вход в карман открыт вниз. Вер шина кармана доходит до поджелудочной же лезы или расположена сзади от нее. Брюшинный карман подобной локализации И. А. Искренко обнаружила у 13 трупов из 112 (11,6%). Глубина кармана — 1,2—5 см (чаще 2—3 см), ширина отверстия — 2—4 см (чаще 3—4 см). В передней или задней стенке кармана в большинстве слу чаев расположена нижняя брыжеечная вена. Брюшинный карман такой формы Sauramo, Tapiovaara и некоторые другие авторы называют верхним двенадцатиперстным карманом и отмечают, что встречается он в половине всех наблюдений. А. Я. Ясногородский отмечает, что нижняя брыжеечная вена лежит слева от кармана, а верхушка кармана не достигает поджелудочной железы. По наблюдениям Sauramo и Tapiovaara, брюшинный карман такой формы встречается в 33% наблюдений. Нижняя брыжеечная вена располагается у верхнего или левого края кармана или рядом с ними. По данным этих авторов, часто встречается сочетание верхнего и нижнего двенадцатиперстно-тощеки-шечного карманов. И. А. Искренко подобную комбинацию наблюдала в 1 из 112 случаев.

4. Карман, расположенный сзади от две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба. Складка брюшины от изгиба кишки тянется в сагиттальной плоскости к корню mesocolonis и париетальной брюшине, ограничивает карман слева. Вход в карман открыт вниз. Такую форму кармана И. А. Искренко наблюдала у 3 из 112 трупов (2,7%). Sauramo и Tapiovaara называют такой карман recessus retroduodenalis и наблюдали его в 1% случаев. По данным И. А. Искренко, длина свободного края складки брюшины — 1,4—3 см, глубина кармана — 2 см, ширина — 1—2 см. Sauramo и Tapiovaara встретили карман шириной 1,5 см и глубиной 4 см. 2. Recessus duodenojejunalis inferior. Представ-

ляет собой карман брюшины, открытый вверх. Он ограничен складкой брюшины, свободный край которой обращен вверх или вверх и вправо. Складка брюшины натянута от левого края две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба и восходящей части двенадцатиперстной кишки к париетальной брюшине. Складка брюшины серповидной или четырехугольной формы расположена во фронтальной или сагиттальной плоскости. Вход в карман расположен слева от двенадцатиперстной кишки, полость кармана — слева или сзади от нее. Величина и форма кармана весьма различны. Размеры входного отверстия иногда малы по сравнению с величиной полости кармана. У края отверстия кармана, огибая его, расположена под брюшиной нижняя брыжеечная вена. Среди различных форм нижнего двенадцати-перстно-тощекишечного кармана могут быть выделены следующие: 1. Входное отверстие кармана открыто вверх и вперед. Оно при оттянутой вверх поперечной ободочной кишке ограничено складкой брюшины, расположенной между левым краем flexurae duodenojejunalis и pars ascendens duodeni с одной стороны и париетальной брюшиной и корнем mesocolonis —- с другой. Свободный край складки обращен вверх и вправо, а сама складка расположена почти в сагиттальной плоскости и имеет четырехугольную или серповидную форму. Эта складка брюшины ограничивает карман слева. Справа он ограничен началом брыжейки тощей кишки, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей аорту. Входное отверстие кармана округлой или четырехугольной формы, размером 2—4 см. Полость кармана, как правило, шире входного отверстия и может иметь размеры в глубину 3—4 см и в ширину 1,5—8 см

136 (И. А. Искренко). Под брюшиной, ограничивающей отверстие кармана слева и сверху, расположена нижняя брыжеечная вена. Подобные карманы А. Я. Ясногородский и И. А. Искренко наблюдали в 2,7% случаев, Moynihan — в 15—20% и описывал их под названием recessus duodenojejunalis. 2. Входное отверстие кармана открыто вверх и ограничено спереди краем складки брюшины, справа — двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом и двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной. Переднюю стенку кармана образует складка брюшины, натянутая от duodenum и левого края flexurae duodenojejuna lis влево к париетальной брюшине. Верхний сво бодный край этой складки расположен почти горизонтально, а сама складка — во фронталь ной плоскости. Такую форму кармана под раз ными названиями описывали многие авторы. Broesike называет его recessusduodenomesocolicus, А. Я. Ясногородский — recessus duodenalis infe rior, Sauramo и Tapiovaara — recessus duodenomesocolicus caudalis, И. А. Искренко — recessus duodenojejunalis inferior — разновидность «Б». Подобный карман встречается часто: по дан ным А. Я. Ясногородского — в 35—40%, Moynihan наблюдал его в 75—70%, Sauramo и Tapiovaara — в 32%. Этот нижний карман часто сочетается с верхним карманом. Ширина кар мана — 1,5—6 см; глубина — 3—6 см (И. А. Ис кренко). У левого края кармана, где складка брюшины соединяется с париетальной брюши ной, расположена нижняя брыжеечная вена. 3. Складка брюшины от левого края duodeni и flexurae duodenojejunalis натянута в сагитталь ной плоскости назад к париетальной брюшине. Карман расположен сзади от двенадцатиперст ной кишки. Слева он ограничен складкой брю шины, сзади — париетальной брюшиной. Свер ху он открыт, отверстие имеет вид щели. Такую форму кармана И. А. Искренко встретила у 8 трупов из 112 (7,1%), А. Я. Ясногородский — в 3%, В. Грубер описал этот карман под названием recessus duodenalis posterior, А. Я. Ясногородский и Moynihan — как recessus retroduo-denalis, Broesike — recessus duodenojejunalis posterior. Складка брюшины, по данным И. А. Искренко, обычно треугольной формы, длина ее верхнего края 1,6—3,3 см (чаще 2—3 см), ширина основания у кишки — 1—4,5 см (чаще 2—3 см), длина входного отверстия — 2—3 см. У левого края отверстия иногда расположена нижняя брыжеечная вена. И. А. Искренко нашла

ее вблизи от края в 3 случаях из 8, А. Я. Ясного родский же всегда наблюдал ее далеко от кармана. 3. Recessus paraduodenalis расположен слева и сзади от двенадцатиперстной кишки. Вход в карман ограничивает справа стенка duodeni. сверху и снизу — складки брюшины, натяги вающиеся от двенадцатиперстной кишки (ниж няя) и двенадцатиперстно-тощекишечного изги ба (верхняя) к париетальной брюшине. Эти складки треугольной (реже четырехугольной) формы расположены во фронтальной или сагит тальной плоскости. Полость кармана ограни чена спереди и слева этими складками брюшины, правая же часть кармана расположена сзади от двенадцатиперстной кишки, а при большой ве личине — продолжается вправо за корень бры жейки тощей кишки, иногда до наружного края правой почки (И. А. Искренко). Вверх карман может доходить до нижнего края поджелудоч ной железы, а иногда продолжаться и за ее го ловку. Размеры кармана, по И. А. Искренко, которая встретила его у 11 и 112 трупов (9,8%), следующие: глубина ■— 2,6—10 см (чаще 4—8 см); ширина — 1,5—13 см (чаще 3—7 см). Вход в карман имеет округлую форму и размеры 1,5— 3,5 см. Свободные края складок брюшины длиной 1—5 см (чаще 2—3 см); ширина их основания у двенадцатиперстной кишки 1—7 см (чаще 3—5 см). Нижняя складка обычно больше верхней. 4. Recessus duodenoparietalis расположен слева от двенадцатиперстной кишки между складкой брюшины и париетальной брюшиной. Правая часть "кармана может заходить и за ducdenum. Переднюю стенку кармана на всем протяжении или на большей ее части образует складка брю шины, натянутая от передней поверхности duo deni влево к париетальной брюшине и корню mesocolonis, заднюю •— париетальная брюшина, покрывающая аорту. Эта складка брюшины может располагаться и в сагиттальной плос кости. Вход в карман открыт вперед или вперед и влево. Округлое отверстие величиной 1—3 см расположено у двенадцатиперстной кишки в средней части складки брюшины так, что в складке брюшины можно видеть верхнюю и нижнюю ножки. Нижняя обычно шире верхней. Карман такого строения И. А. Искренко наблюдала на 13 трупах из 112 (11,6%), причем длина кармана сверху вниз была равна 4,5— 10 см (чаще 6—8 см) и ширина — 2—5 см (чаще

137 3,5—5 см). У левой границы складки брюшины расположена нижняя брыжеечная вена. Подобный карман А. Я. Ясногородский встретил в 1,3% наблюдений. 5. Recessus intermesocolicus transversus ограни чен складкой брюшины, которая натянута меж ду flexura duodenojejunalis и mesocolon. Отверстие кармана открыто вправо, а вершина располо жена слева. Складка треугольной формы распо ложена во фронтальной плоскости. Стенками кармана (при поднятой вверх поперечной обо дочной кишке) являются спереди — брюшинная складка, сзади — корень брыжейки поперечной ободочной кишки и париетальная брюшина. Карман такой формы встречается редко. И. А. Искренко нашла его на 1 трупе из 112 (0,9%), А. Я. Ясногородский — в 1,3% случаев. А. Я. Яс ногородский называет такой карман recessus duodenojejunalis, Moynihan — recessus intermeso colicus, Broesike, встретивший карман в 6 слу чаях, описывает его под названием recessus inter mesocolicus transversus. В брюшинной складке может быть расположена левая ветвь средней ободочной вены (И. А. Искренко). 6. Recessus duodenalis — карман, который ограничивается иногда брюшинной складкой, идущей от места перехода нижней горизонталь ной части двенадцатиперстной кишки в восходя щую. Эта складка расположена косо, почти в горизонтальной плоскости. Свободный край ее обращен влево, иногда влево и вверх. Отверстие кармана открыто влево. Стенкой кармана сзади является париетальная брюшина, покрывающая аорту и нижнюю полую вену. Спереди стенкой кармана служит задняя поверхность duodeni, покрытая в этом месте брюшиной. Снизу вход в карман и частично нижняя стенка кармана об разованы складкой брюшины. Подобный кар ман И. А. Искренко встретила у 3 трупов из 112. Глубина их была (слева направо) 2-—4 см, ши рина (сверху вниз) — 2—4,5 см. Так как в обра зовании таких карманов принимает участие только двенадцатиперстная кишка, а не flexura duodenojejunalis,TO название кармана recessus duo denalis, под каким он описан у И. А. Искренко, можно считать рациональным. 7. Recessus duodenojejunalis sinister образован брюшинной складкой прямоугольной формы. Ее основание находится на восходящей части duo deni, свободный край обращен влево, а верхняя и нижняя стороны переходят в париетальную брюшину. Карман ограничен спереди брюшин ной складкой, Е которой может проходить ниж-

няя брыжеечная вена (И. А. Искренко), сзади — париетальной брюшиной, покрывающей левую поясничную мышцу, справа — восходящей частью двенадцатиперстной кишки и двенадца-типерстно-тощекишечным изгибом. Такой карман И. А. Искренко встретила на 1 трупе из 112; размеры складки брюшины были: ширина — 2 см, длина свободного края ■— 6 см, глубина кармана ■— 2 см. Карманы брюшины в о б л а с т и с л е п о й кишки и т е р м и н а л ь н о г о у ч а с т к а п о д в з д о ш н о й кишки изучали и описывали многие авторы. Huschke описывал две ямки (fossa ileocaecalis inferior, fossa caecalis), Treitz описывал З кармана: fossa ileocaecalis inferior, fossa caecalis, fossa subcaecalis. Luschka, кроме этих ямок, описывал еще и fossa ileocaecalis superior. В связи с образованием внутренних грыж описывались в большинстве случаев верхний подвздошно-слепокишечный карман, нижний подвздошно-слепокишечный карман и карман, расположенный сзади от слепой кишки. Наряду с этими карманами в области илеоцекального угла могут быть также и другие карманы (рис. 65), но встречаются они несравненно реже и не имеют существенного практического значения. Recessus ileocaecalis superior располагается в области верхнего подвздошно-слепокишечного угла. Его образует складка брюшины — plica ileocaecalis superior, встречающаяся в 2/3 случаев. В х/3 случаев складка отсутствует или очень мала. Однако и при наличии складки карман брюшины не всегда выражен. Это наблюдается при небольших свободно расположенных складках, у которых край не натянут даже при значительном наполнении илеоцекального отдела кишечника. Складка чаще всего треугольной формы, натянута между брыжейкой терминального кон ца подвздошной кишки и левой или передне-левой поверхностью восходящей или слепой кишки. По данным И. А. Искренко, длина свободного края брюшинной складки от 2 до 9 см (чаще А—5 см), а ширина — 0,5—8 см (чаще 2—3 см). Складка может быть расположена во фронтальной плоскости, свободный край ее обращен влево и вниз, карман треугольной формы открыт вниз и вперед. Стенками его являются: спереди — брюшинная складка, сзади — пристеночная брюшина и справа -— стенка восходящей кишки. Карман такой формы И. А. Искренко нашла у 38 трупов из 113 (33,6%).

138

Рис. 65. Возможные места расположения карманов брюшины в области илеоцекального угла. Контуры карманов брюшины показаны пунктиром.

Значительно реже брюшинная складка оказывается расположенной горизонтально, а карман бывает открыт вперед (в 6,2% по И. А. Ис-кренко). Брюшинная складка может быть расположена спереди от терминального отдела подвздошной кишки. Свободный край ее в таких случаях обращен влево, а края фиксированы у париетальной брюшины верхнего подвздош-но-слепокишечного угла, по передней поверхности слепой и восходящей кишки и снизу — к свободному краю подвздошной кишки. Карман оказывается расположенным спереди от терминального отдела подвздошной кишки. Такой карман И. А. Искренко нашла у 1 трупа из 113 (0,9%). Свободный край брюшинной складки в подобных случаях может быть обращен вверх, и в толще его могут располагаться подвздошно-ободочные сосуды. В 15% в области верхнего подвздошно-слепокишечного угла имеется углубление в брюшине шириной 1—2 и глубиной 0,5—2 см (И. А. Искренко). Верхний подвздош-но-слепокишечный карман брюшины К. 3. Яцута наблюдал в 76% (в 44% карман был выражен хорошо). Sauramo и Tapiovaara встретили карман в 40% наблюдений. Recessus ileocaecalis inferior — карман в области нижнего подвздошно-слепокишечного уг-

ла — встречается чаще, чем в других местах рядом со слепой кишкой. По данным И. А. Искренко, брюшинная складка и карман в этом месте встретились у 81 трупа из 113 (71,7%). У 13 трупов (11,5%) была складка, но она не образовывала кармана.' У 19 трупов из 113 (16,8%) не было ни кармана, ни складки. Sauramo и Tapiovaara встречали карман брюшины снизу от илеоцекального угла в 49% наблюдений. Брюшинная складка, образующая карман, чаще идет от свободного края терминального участка подвздошной кишки к слепой кишке и вниз к червеобразному отростку, его брыжеечке или париетальной брюшине. В части случаев брюшинная складка направляется вниз, назад и вверх от задней поверхности подвздошной кишки. В связи с различиями в положении брюшинной складки полость кармана оказывается ограниченной разными образованиями. Иногда в области нижнего илеоцекального угла имеется две брюшинные складки. Правая в таких случаях от свободного края подвздошной кишки опускается к червеобразному отростку или его брыжейке, а левая прикрепляется к пристеночной брюшине. Свободные края этих складок обращены друг к другу. Полость кармана поднимается вверх, за корень брыжейки подвздошной кишки или вправо за слепую кишку. Среди разновидностей кармана у нижнего илеоцекального угла можно отметить следующие, встречающиеся чаще других: 1. Брюшинная складка от свободного края подвздошной кишки опускается к слепой кишке и червеобразному отростку. Карман ограничен спереди брюшинной складкой, снизу — склад кой и червеобразным отростком, сзади — брыжеечкой червеобразного отростка, сверху — подвздошной кишкой. Отверстие кармана от крыто влево, а вершина лежит у слепой кишки, а иногда немного за ней. Глубина кармана мо жет достигать 8 см (чаще 3—6 dw), ширина 2—4 см (И. А. Искренко). Карман такой формы И. А. Искренко встретила в 30,1% наблюдений. 2. Брюшинная складка от свободного края подвздошной кишки опускается вниз, затем поднимается и прикрепляется к задненижней поверхности подвздошной кишки. Свободный край брюшинной складки длиной от 3 до 14 см обращен влево и вниз. Стенками кармана яв ляются брюшинная складка и подвздошная кишка, глубина кармана 2—4 см. И. А. Ис кренко наблюдала такой карман в 24,8%.

139 3. Брюшинная складка трапециевидной или треугольной формы проходит от свободного края подвздошной кишки к париетальной брю шине. Стенками кармана являются: спереди и снизу — складка брюшины, сзади —■ париеталь ная брюшина и сверху — подвздошная кишка. Справа карман доходит до слепой кишки, вход ное отверстие обращено влево. Глубина кар мана — 2—4,5 см, встречается он в 11,5% (И. А. Искренко). 4. Значительно реже (в 4,4% по И. А. Искрен ко) отверстие брюшинного кармана ограничено двумя брюшинными складками. Правая складка проходит от свободной части подвздошной кишки вниз и прикрепляется к пристеночной брюшине или к червеобразному отростку и его брыжеечке. Левая складка прикрепляется к при стеночной брюшине. Отверстие кармана обра щено вниз или вперед и влево, а полость кар мана лежит за терминальным участком под вздошной кишки. В зависимости от расположе ния складок и протяженности кармана стенка ми его, кроме брюшинных складок, подвздош ной кишки и ее брыжейки, могут быть также червеобразный отросток и его брыжейка (снизу), слепая и восходящая кишки (справа). 5. Брюшинная складка начинается от свобод ного края подвздошной кишки, направляется назад и вверх и прикрепляется к задней поверх ности брыжейки терминального отдела под вздошной кишки. Карман оказывается ограни чен брюшинной складкой и подвздошной киш кой с ее брыжейкой. Отверстие кармана открыто вправо, а сам карман расположен ниже и сзади от терминального отдела подвздошной кишки. Карман такой формы глубиной 2 см И. А. Ис кренко встретила 1 раз на 113 трупов (0,9%). Recessus retrocaecalis встречается несколько реже, чем карманы брюшины в области илеоце-кального угла. Складки брюшины, идущие от наружного или внутреннего края слепой кишки, не являются редкостью, но далеко не всегда они отграничивают выраженный карман. Так, И. А. Искренко наблюдала складки сзади от слепой кишки у 24 трупов из 113 (21,2%), а более или менее выраженный карман — только у 15 трупов (13,3%). Чаще всего брюшинная складка отходит от наружного края слепой кишки, располагается почти в сагиттальной плоскости и прикрепляется к париетальной брюшине. Значительно реже имеется две складки, идущие от наружного и внутреннего краев слепой кишки. В некото-

рых случаях обращенные друг к другу края этих брюшинных складок сливаются и образуют еди ную складку с отверстием в центре. Из всех форм позадислепокишечного кармана брюшины можно выделить следующие наиболее часто встречающиеся: 1. Складка брюшины от задненаружной по верхности слепой кишки идет кзади к парие тальной брюшине. Она не всегда расположена в сагиттальной плоскости, задний край ее мо жет быть обращен кнутри или кнаружи. Сво бодный край складки обращен вниз и вперед. Длина этого края может быть от 1,5 до 9 см, чаще 3—6 см (И. А. Искренко). Карман брюши ны расположен позади слепой кишки, иногда он поднимается и выше за восходящую кишку. Глу бина кармана ■— 2—11 см, ширина — от 1,5 до 6 см (И. А. Искренко). Передней стенкой кар мана является слепая кишка, а нередко и вос ходящая. Снаружи карман ограничен брюшин ной складкой, сзади — париетальной брюши ной. Слева он ограничен брюшиной задней стан ки брюшной полости, переходящей на слепую и восходящую кишку. Вход в карман открыт вниз, представляя собой поперечно расположен ную щель длиной от 1,5 до 10 см. Обычно ши рина кармана меньше ширины входного отвер стия, однако при хорошо выраженной складке, задний край которой обращен медиально, от верстие оказывается уже ширины кармана. В не которых случаях складки брюшины могут час тично разделять полость кармана, так что об разуются отдельные завороты. Брюшинная складка может образовывать более или менее высокий «порог» кармана, ограничивая его входное отверстие сзади (А. Я. Ясногородский, И. А. Искренко). Позадислепокишечный карман, ограниченный одной брюшинной складкой, встретился И. А. Искренко на 11 трупах из 113 (9,7%). 2. От слепой кишки к париетальной брюшине отходят две брюшинные складки: одна — от правого края, другая — от левого. Позадисле покишечный карман ограничен справа и слева брюшинными складками, сзади — париеталь ной брюшиной и спереди — слепой кишкой, а в части случаев — слепой и частью восходящей. Входное отверстие кармана открыто вниз. В за висимости от положения складок входное от верстие может быть шире или уже самого кар мана. Глубина кармана может быть значитель ной. И. А. Искренко встретила карман глубиной 7 см и шириной 4 см. Иногда свободный край

140 правой складки брюшины располагается выше края левой и входное отверстие кармана обращено вниз и кнар ужи. Подобные карманы И. А. Искренко наблюдала в 2 случаях (1,8%). 3. Брюшинная складка от наружного края слепой кишки к париетальной брюшине соединяется своим нижним краем с брюшинной складкой от медиального края слепой кишки. Таким образом, вход в позадислепокишечный карман оказывается ограниченным с трех сторон брюшинной складкой, а спереди — слепой кишкой. Карман оказывается шире входного отверстия. Глубина его может быть весьма значительна (9 см по И. А. Искренко), а ширина — 6 см. Карман поднимается за восходящую кишку. В некоторых случаях он расположен не только за восходящей кишкой, но заходит и за подвздошную кишку и ее брыжейку. Карман такой формы встретился И. А. Искренко в 2 случаях я°/\ ,°/о)Брюшинные карманы о к о л о в о сходящей ободочной кишки в с т р е чаются нередко. И. А. Искренко наблюдала их в 18,4% (у 21 трупа из 114), Sauramo и Tapiovaara — в 21%. Околоободочные правые карманы образуются в тех случаях, когда от наружной поверхности восходящей кишки к боковой париетальной брюшине отходят брюшинные складки. В таких случаях вход в карман сверху и снизу ограничен краями брюшинных складок, а спереди — восходящей кишкой, сзади — париетальной брюшиной. Вершина кармана уходит за восходящую кишку. Карманы могут быть разной величины. В некоторых случаях карман простирается за восходящую кишку и даже меди-альнее ее, почти до корня брыжейки тонкой кишки. Такие большие карманы — исключительная редкость. Ширина входа в карман в большинстве случаев шире полости кармана. Но встречаются карманы, полость которых оказывается более широкой, чем входное отверстие. Число карманов около восходящей ободочной кишки различно. Чаще они одиночные, но их может быть и до 5. Размеры карманов по И. А. Искренко — 2—9 см (ширина) X 3—5 см (глубина). Следует отметить, что карман может быть и при наличии только одной складки брюшины, идущей от восходящей кишки к париетальной брюшине. В таких случаях вход в карман оказывается открытым кнаружи и книзу или кнаружи и кверху. Брюшинные карманы преимущественно расположены в нижней части бокового канала брюшины. При наличии не-

а

скольких карманов (3—5) они расположены по ходу всего правого бокового канала брюшины. Брюшинные карманы о к о л о нис х о д я щ е й о б о д о ч н о й кишки встречаются нечасто: по данным И. А. Искренко — в 3,6% (у 4 трупов из 114). Они образованы брюшинными складками, отходящими от наружной поверхности нисходящей ободочной кишки к па риетальной брюшине. Карман оказывается ограниченным сверху и снизу складками брюшины, снаружи — париетальной брюшиной, а с медиальной стороны — нисходящей кишкой. Карманы могут быть одиночными и множественными. Величина их примерно такая же, что и карманов у восходящей ободочной кишки, однако большие карманы встречаются крайне редко. Recessus intersigmoideus — брюшинный карман в брыжейке сигмовидной кишки — встречается часто. В. Л. Грубер (1859) встретил его в 60%, Г. Л. Бабушкина (1947) — в 62%, И. А. Искренко (1954) — в 59,3%. Межсигмовидный карман бывает одиночным в подавляющем большинстве случаев (рис. 66). Но иногда встречаются и два кармана (рис. 67) и даже больше — до 8 (И. А. Искренко). Форма кармана чрезвычайно разнообразна. Он может быть очень мелким, напоминая ямку; в других случаях карман представляется глубоким узким заворотом конической, цилиндрической или яйцевидной фор мы. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или овальное отверстие, расположенное у корня брыжейки сигмовидной кишки с левой нижней ее стороны. В некоторых случаях края отверстия могут быть ограничены брюшинными складками. Брюшинные складки с узкими краями встречаются очень редко и могут ограничивать отверстие со всех сторон или с какой-либо одной стороны. В брюшинных складках, ограничивающих отверстие, могут быть расположены сосуды сигмовидной кишки. Величина входного отверстия межсигмовид ного кармана может быть очень мала — несколько миллиметров в ширину. Глубина кармана также может быть менее 1 см. Вместе с тем встречаются карманы, у которых входное отверстие имеет размер до 4 см, а глубина — до 6 см. Полость кармана имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Межсигмовидный карман ограничен в большинстве случаев спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади — париетальной брюшиной.

141

Рис. 66. Возможные места расположения карманов брюшины на брыжейке сигмовидной кишки. а — карманы брюшины, открывающиеся на левой поверхности брыжейки сигмовидной кишки; 6 —карманы брюшины, открывающиеся на правой поверхности брыжейки сигмовидной кишки и рядом с нисходящей ободочной кишкой. Контуры карманов брюшины обозначены пунктиром.

Рис. 67. Карманы брюшины в брыжейке сигмовидной кишки. — одиночный карман; б — два кармана, расположенные рядом.

142 Однако в отдельных случаях стенками кармана могут быть и брюшинные складки, идущие от брыжейки сигмовидной кишки к париетальной брюшине. При поднятой и оттянутой вверх и вправо сигмовидной кишке отверстие межсигмовидного кармана оказывается обращенным вниз и вперед или вперед. Карман, если он неглубок, может быть направлен вершиной назад, назад и вверх или вверх. Карманы значительной глубины направлены вершиной вверх или вверх и медиально, за корень брыжейки сигмовидной кишки, или вверх и латерально. Кроме упомянутых здесь карманов брюшины, иногда встречаются и другие, располагающиеся в самых разнообразных местах брюшной полости. Карманы брюшины имеют практическое значение как места образования внутренних грыж. Внутренние грыжи, не вызывающие непроходимости кишечника, являются случайной находкой. Внутренние грыжи, вызывающие непроходимость кишечника, являются поводом к хирургическому вмешательству. Знание наиболее часто встречающихся карманов брюшины и возможных мест образования внутренних грыж

имеет несомненное значение при обследовании и лечении больных с непроходимостью кишечника. Среди внутренних грыж живота наиболее часто встречаются грыжи карманов брюшины около двенадцатиперстной кишки. Содержимым грыж обычно являются петли тонкой кишки, сальник. Гораздо реже в грыжевом мешке находили слепую, восходящую кишку при наличии у них брыжейки. Нередко воротами внутренней грыжи является сальниковое отверстие. Петли тонкой кишки, подвижная слепая и восходящая кишка, сальник, желчный пузырь, имеющий брыжейку, обнаруживали в полости малого сальника при внутренних грыжах такого вида. Не так редко наблюдаются и грыжи карманов брюшины сзади слепой кишки, в области мочевого пузыря, грыжи межсигмовидного кармана. Карманы брюшины при внутренних грыжах иногда достигают очень больших размеров. В них может находиться в отдельных случаях почти вся тонкая кишка или петли тонкой кишки и правая половина толстой кишки. При этом непроходимость кишечника может быть вызвана сдавлением и перегибами кишки в самом грыжевом мешке и вне его.

143

Глава III ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА Общая характеристика

Развитие желудка

елудок человека является органом с многогранными функциями, важнейшие из которых принадлежат к пищеварению. Ферментативная, химическая и механическая обработка пищи в желудке имеет очень важное физиологическое значение для всего пищеварительного процесса. Желудок, находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, в значительной мере «управляет» деятельностью других пищеварительных органов. Участие желудка в водном обмене, кроветворении выдвигает его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией. Желудок обладает способностью автономного действия, а также связями с центральной нервной системой, позволяющими наилучшим образом устанавливать его работу согласно потребностям организма. Соответственно важным функциональным отправлениям желудок имеет сложное строение, включая железистый и мышечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и нервные образования. Центральное расположение желудка в брюшной полости обусловливает ряд особенностей строения его сосудистых и нервных аппаратов, а также топографических соотношений с соседними органами. Желудок и его отдельные компоненты имеют выраженные индивидуальные, возрастные и половые особенности строения. Некоторые черты строения связаны с процессом развития желудка. Патологические процессы в желудке могут приводить к значительным изменениям анатомии желудка, его сосудистых и нервных образований. Знание этих изменений по ряду аспектов необходимо современному хирургу. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.

Желудок развивается из заднего отдела передней кишки. У человеческого эмбриона 4-й недели развития (длина тела 4—5 мм) желудок представляет собою веретенообразное расширение передней кишки, расположенное позади зачатка сердца. Его продольная ось совпадает с продольной осью тела. Формирующаяся из мезодермы серозная оболочка покрывает желудок и образует две его брыжейки — дорсальную и вентральную. У 6-недельного зародыша (длина тела 12—13 мм) в желудке, сильно растущем в ширину, можно различать большую кривизну, обращенную кзади, и малую, направленную кпереди. Дорсальная брыжейка, начинающаяся от большой кривизны, фиксирует желудок к задней брюшной стенке. Вентральная, идущая от малой кривизны, направлена к передней брюшной стенке. Поверхности желудка обращены вправо и влево, вход в желудок — cardia — краниально, а выход — pylorus — кау-дально (рис. 68). В последующие стадии развития (3—4-й месяцы) происходит перемещение желудка — повороты его вокруг сагиттальной и продольной осей. При повороте вокруг сагиттальной оси желудок переходит из вертикального положения в косое. При этом кардиальный отдел желудка перемещается влево, а пилорический — вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к тому, что левая поверхность желудка становится передней, а правая — задней. В результате большая кривизна желудка обращена влево и книзу, малая — вправо и вверх. Одновременно с поворотами совершается перемещение желудка в каудальном направлении. Соответственно изменившемуся положению желудка происходят преобразования его брыжеек (Patten, Plenk). Приблизительно в этот же период зачаток печени (см. стр. 300), являющийся выростом стенки двенадцатиперстной кишки, врастает между листками вентральной брыжейки. Часть этой брыжейки, расположенная между печенью и желудком, преобразуется в печеночно-желу-дочную связку, а участок между печенью и передней брюшной стенкой в серповидную связку. Дорсальная брыжейка, расположенная вначале в срединной сагиттальной плоскости, в результате поворота желудка также смещается и принимает фронтальное положение. При этом происходит ее значительное удлинение и образование дупликатуры, которая выдается в виде мешка влево и вниз от большой кривизны. По лость этого мешка превращается в последующем в сальниковую сумку, а дорсальная брыжейка — в большой сальник. По мере роста большого сальника и перемещения кишечника (см. стр. 473) полость между передней и задней стенкой сальника увеличивается. В задней стенке сальника располагается развивающийся дорсальный вырост поджелудочной железы (см. стр. 387). В левом отделе mesogastrium располагается селезенка (см. стр. 423). Часть брыжейки между селезенкой и желудком преобразуется в желудочно-селезеноч-

Ж

144

Рис. 68. Развитие желудка (по Б. М. Пэттену). 1 — пищевод; 2 — желудок; 3 —. двенадцатиперстная кишка; 4 — дорсальная брыжейка; 5 — пунктирная линия — место прикрепления вентральной брыжейки; 6 — зачаток селезенки и большой сальник.

ную связку, а между селезенкой и дорсальной стенкой тела, в частности, диафрагмой, — в диафрагмально-селезеночную связку (Lewis, Miete). Дупликатура большого сальника в процессе дальнейшего развития растет книзу, перекидывается через поперечную ободочную кишку и срастается: задняя стенка сумки — с брыжейкой кишки, с самой этой кишкой, а передняя — с задней стенкой на уровне сращения последней с кишкой, образуя желудочно-ободочную связку. В нижней части сальниковой сумки также происходит срастание листков и таким образом полость сумки большого сальника исчезает. Кроме того, задняя стенка сумки над colon срастается с пристеночной брюшиной, вследствие чего поджелудочная железа оказывается расположенной забрюшинно. Формирование селезенки и ее связок обусловливает отграничение слева полости сальниковой сумки от полости брюшинного мешка. Справа полость сальниковой сумки сообщается с общей брюшинной полостью посредством сальникового канала. Разрастание печени и перемещение двенадцатиперстной кишки (см. стр. 254) приводят к тому, что часть висцерального листка брюшины указанных органов, фиксирующихся на задней стенке брюшной полости в ближайшем соседстве с правой почкой, подвергается преобразованию. При этом висцеральная брюшина печени и двенадцатиперстной кишки срастается с брюшиной, покрывающей почку спереди, в результате чего образуются брюшинные связки вторичного происхождения: сзади — печеночно-почеч-ная, а снизу — двенадцатиперстно-почечная. Эти связки в совокупности с lig. hepato-duodenale и печенью ограничивают сальниковый канал, ведущий из общей брюшинной полости в сальниковую сумку. Этот канал у эмбрионов на ранних стадиях развития довольно широкий и длинный. В дальнейшем ходе развития этот канал сильно суживается, а из-за перемещения печени и пилорического отдела желудка он укорачивается и превращается в сальниковое отверстие. К концу 8-й недели эмбрионального развития завершается закладка структур, составляющих стенку желудка. В последующем происходит рост и дальнейшая диф-ференцировка тканей желудка. Эпителий желудка развивается из энтодермы кишечной трубки; сначала он многорядный, затем становится однослойным цилиндриче-

ским. Желудочные ямки образуются на 7-й неделе развития в виде углублений эпителия. Мышечные слои развиваются из мезенхимы. На б-й неделе развития образуется циркулярный слой мускулатуры, на 7-й — мышечный слой слизистой оболочки, на 12-й — наружный продольный, на 13—14-й — внутренний косой (Johnson). На 10-й неделе начинают развиваться железы слизистой оболочки желудка в виде углублений эпителиального слоя, от которых затем врастают вглубь узкие мешочки тел желез. На 12-й неделе дифференцируются об-кладочные клетки. У плодов 4—5-месячного возраста слизистая оболочка состоит из многорядного эпителия. Железы расположены в один ряд. В пилорическом отделе железы имеют выраженное трубчатое строение. В этот период железы желудка уже содержат пепсин. Определяются пи-лорические и кардиальные жомы. У плодов 8—9-месячного возраста трубчатые железы уже лежат в 2—3 ряда (Toldt, Г. Я. Талаш).

Пороки развития желудка С особенностями эмбриогенеза связаны некоторые пороки развития желудка. Так, если поворот желудка и кишечной петли произойдет в обратном направлении (справа налево), то образуется situs viscerum inversus — обратное положение внутренностей. Оно может быть полным (всех внутренностей) или частичным (толь ко брюшных). Желудок при обратном положении внутренностей обращен малой кривизной влево, большой — вправо. Известны случаи отсутствия (А. А. Демин, Wiertenberger), удвоения (С. Я. Долецкий, А. М. Егорова и Е. И. Драчева, Shelton и Turner, Laird, Baron, Turner, Hartl) и утроения желудка (Turner).

145 В наблюдении, описанном Balazs, Kovacs и Szekely (1961), у 6-недельного ребенка имелось 2 желудка. Второй желудок имел форму узкого мешка, идущего от нижней трети пищевода к привратнику. Гистологически стенка его имела нормальное строение. У ребенка 10V2 месяцев, оперированного С. Я. До-лецким, было обнаружено удвоение желудка и тонкой кишки. Второй желудок размером 8x4 см вверху оканчивался слепо, а внизу сообщался с двенадцатиперстной кишкой; имел самостоятельную систему кровообращения и нормальное строение стенки (А. М. Егорова и Е. И. Драчева, 1964). С. Я. Долецкий описал (1960) у ребенка 5 лет добавочный желудок размером 15x5 см, который располагался позади основного таким образом, что передняя стенка добавочного была задней стенкой основного желудка. Справа полость желудка переходила в свищевой ход, открывавшийся в правой поясничной области (рис. 69). Sovenson обнаружил у месячного ребенка при вскрытии второй маленький желудок, расположенный около задней стенки основного желудка в виде слепого мешка, и третий — в области хвоста поджелудочной железы.

Причиной удвоения желудка считают нарушение формирования первичной кишечной трубки на ранних стадиях эмбриогенеза. Предполагают, что кишечная трубка в момент отделения от хорды может подвергаться тяге со стороны отростка canalis neuroentericus, что обусловливает расслоение энтодермы и образование на некотором протяжении двух первичных кишеч ных трубок. Близкими к описанным наблюдениям являются дивертикулы желудка — мешковидные выпячивания его стенки. Размеры дивертикулов колеблются от 2 до 6 см, диаметр отверстия, сообщающего желудок с полостью дивертикула, — 0,4—4 см. Располагаются дивертикулы чаще на задней стенке желудка, реже — в области кардии, привратника, на малой и большой кривизне (Rigg u. Judd). Как отмечалось выше, зачаток желудка на ранних стадиях эмбриогенеза находится в области будущей грудной полости. В процессе раз вития одновременно с поворотами происходит удлинение зачатка желудка и перемещение его в каудальном направлении. Нарушение этого процесса может привести к тому, что весь же лудок или его часть оказывается по формировании диафрагмы заключенным в грудной полости в заднем средостении («грудной желудок»). При этом желудок занимает нетипичное положение — малая кривизна обращена вперед или влево, а большая — назад или вправо (С. А. Райгородский, 3. Сагал, И. А. Кабашова и X. М. Салита).

Рис. 69. Удвоение желудка (по С. Я. Долецкому).

Нередко наблюдаются атрезии и стеноз первичной кишечной трубки в месте перехода же лудка в двенадцатиперстную кишку или (редко) образование мембран, закрывающих выход из желудка (Davis и Douglas, Kornfield, Touroff и Sussman, A. M. Егорова, Singer). Некоторые патологические состояния в брюшной полости могут быть обусловлены нарушениями процесса формирования брыжеек. В ранних стадиях развития преддверие сальниковой сумки имеет карман, лежащий между правым легким и средостением — подкардиальная сумка. В дальнейшем в связи с развитием диафрагмы проксимальная часть кармана редуцируется, а дистальная — превращается в верхний заворот сальниковой сумки. При неполном формировании диафрагмы подкардиальная сумка сообщается с сальниковой сумкой, что ведет к образованию врожденной диафрагмальной грыжи. В других случаях при формировании диафрагмы верхний отдел подкардиальной сумки отделяется от нижнего, но не подвергается облитерации. В результате образуется врожденная «околопищеводная сумка» — серозная полость, расположенная над диафрагмой в заднем средостении между правой стенкой пищевода — слева и правой ножкой диафрагмы — справа. Сзади сумка прилежит к связке Морозова. При этом

146 правый медиастино-диафрагмалъный плевральный синус отсутствует. Часть сумки, прилежащая к правой ножке диафрагмы, соединена с нею очень рыхло и легко отслаивается. Верхне правая ее поверхность образует дупликатуру с медиастинальной плеврой. Внизу сумка заканчивается слепо в щели между пищеводом и правой ножкой диафрагмы. Левая ее стенка прочно сращена с пищеводом. Размеры сумки — от 1,5 до 5 см в длину и 1,5—4 см — в передне-заднем направлении. Встречается околопищеводная сумка у взрослых в 25—29% (Ф. Ф. Сакс). Околопищеводная сумка может обусловить развитие кисты средостения. Наличие околопищеводной сумки нужно иметь в виду при проведении резекций кардиаль-ного отдела пищевода; при этом следует вскрыть сумку (ближе к пищеводу), что облегчит выделение пищевода. При развитии дорсальной брыжейки желудка и сальника может наблюдаться задержка роста последнего. Если при этом бывает недоразвитой и брыжейка поперечной ободочной кишки или эта кишка прирастает к задней стенке брюшной полости аналогично восходящей и нисходящей, то в момент срастания задней стенки сальниковой сумки с париетальной брюшиной colon transversum оказывается расположенной забрюшинно. Анатомическая характеристика желудка Отделы желудка. Желудок представляет эластическое мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное отверстие называется кардиальным, ostium cardiacum, выходное — привратниковым или пилорическим, ostium pyloricum. Различают переднюю стенку желудка, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя стенка всегда более выпукла, чем задняя. Обе стенки переходят друг в друга посредством краев — верхнего, более короткого и вогнутого, малой кривизны, curvatura ventriculi minor, и нижнего — выпуклого и более длинного — большой кривизны, curvatura ventriculi major. Малая кривизна направлена вправо и вверх, большая ■— влево и вниз. Часть желудка, примыкающая к входу, называется кардиальной, pars cardiaca s. cardia ventriculi. Противоположная, прилежащая к выхо-

ду, — пилорической, pars pyloricum. Выход — привратник, pylorus, обозначен снаружи заметным перехватом, которому изнутри соответствует круговой пилорический сфинктер, т. sphincter pylori. Пилорический отдел в свою очередь подразделяется на левую часть — преддверие, vestibulum pyloricum, и на правую — пилорический канал, canalis pyloricum. Большую среднюкгчасть желудка, расположенную между кардиальной и пилорической, относят к телу желудка, corpus ventriculi. Самая верхняя часть желудка, находящаяся вверху и влево от кардии, рассматривается как дно желудка, fundus ventriculi. Кардиальный отдел, дно и тело желудка объединяют в понятие пищеварительного мешка, saccus digestorius, а обе части пилорического отдела — в эвакуаторный канал, canalis egesto-rius ventriculi (Forssell). Следует, однако, указать, что в клинической литературе встречаются различные классификации отделов желудка. Практически необходимо знание рентгенологической классификации. Рентгенологи различают: свод желудка, fornix ventriculi (соответствующий дну); кардиальную часть, pars cardiaca; тело, corpus ventriculi, пазуху, sinus ventriculi; пилоро-антральную часть, pars antropylorica. Последнюю условно разделяют на собственно пилорическую часть (справа) и пещеру привратника, antrum pyloricum. Граница между телом и пазухой желудка определя ется по положению угла малой кривизны, а между пазухой и пещерой привратника — тонической и перистальтической отшнуровкой ан-трального отдела. Верхнюю часть малой кривизны в области тела желудка выделяют в качестве субкардиаль-ной части (И. Тагер) (рис. 70). Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, лодслизистого слоя, мышечной и серозной оболочки. Каждый из слоев имеет характерные особенности в зависимости от отдела желудка. Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от количества содержимого, функционального состояния, положения тела, режима питания, от состояния окружающих органов. В пустом и несокращенном состоянии желудок представляется в виде плоского мешка с соприкасающимися передней и задней стенками. В сокращенном виде желудок имеет неравномерную колбасовидную форму. При понижении тонуса желудка происходит удлинение его. Во время процесса пищеварения желудок

147 делится сокращающимися мышцами на расширенную левую часть и сокращенную в виде трубки правую. В последующем перистальтическая волна распространяется вправо, выполняя эва-куаторную функцию. При рентгенологическом исследовании человека в вертикальном положении в верхней части желудка определяется скопление воздуха, заглатываемого с пищей — «желудочный пузырь». При перемене положения тела газовый пузырь перемещается в полости желудка, изменяя его форму. Отмечаются выраженные индивидуальные р а з л и ч и я в форме желуд-к а . На основании рентгеноанатомических исследований выделено несколько форм желудка. Длинный желудок в форме чулка располагается вертикально: нижний край его опускается до уровня IV поясничного позвонка. Пилориче-ская часть определяется по средней линии или влево от нее на уровне II поясничного позвонка. Обычно наблюдается у людей с долихоморфным телосложением. Желудок в форме крючка (форма Ридера) расположен по отношению к позвоночнику под очень острым углом, нижний край достигает III поясничного позвонка. Тело желудка и пило-рический отдел образуют почти прямой или острый угол значительной величины. Привратник находится на уровне I—II поясничных позвонков по средней линии или несколько вправо от нее. Чаще встречается у людей с долихои мезоморфным телосложением. Желудок в форме рога (форма Гольцкнехта) лежит косо или поперечно по отношению к по звоночнику и расположен выше, чем при крюч-ковидной форме. Нижний край желудка доходит лишь до II поясничного позвонка. Угол между телом и пилорической частью не образуется. Привратник проецируется справа от средней линии на уровне I поясничного позвонка. Характерен для людей брахиморфного телосложения (рис. 71). Сведения о частоте наблюдения перечисленных форм противоречивы. Так, по данным Т. А. Ташева, Г. Маждракова и X. Браилски, крючкообразная форма желудка встречается у 90% здоровых людей. Л. М. Нисневич сообщает, что у здоровых людей желудок в форме крючка обнаруживается в 80% (чаще у женщин), в форме рога — в 20%. По А. И. Горбашко, наиболее часто (в 55%) бывает желудок в форме рога, реже (в 36%) — крючкообразной формы и очень редко (в 9%) — в форме чулка.

Рис. 70. Анатомическая и рентгенологическая номенклатура отделов желудка. а — анатомическая номенклатура; б — рентгенологическая номенклатура.

Следует отметить, что форма желудка в рент геновском изображении особенно изменчива (С. А. Рейнберг). Например, желудок, имеющий форму крючка, при повторном исследовании в тот же день воспринимается уже в форме рога. Такое непостоянство формы желудка объясняется различием его тонуса и состояния других органов. Может меняться форма и в момент исследования — желудок в начале исследования иногда воспринимается в форме рога, а после приема больным полной порции контрастного вещества принимает форму крючка, что связано с поворотами его при наполнении (А. Я. Попов). У новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. Дно желудка неразвито; большая кривизна его выпячена вперед. Пилориче-ская часть развита слабо, antrum pylorici еще отсутствует. Наиболее значительный рост желудка и изменение его формы происходит в течение 1-го года жизни. К 10 месяцам желудок принимает круглую форму, к 1V2 годам — грушевидную. По мере роста особенно увеличиваются большая кривизна, пилорическая часть и дно желудка. К 7—10 годам устанавливается форма, свойственная взрослым (Ф. И. Валькер, А. А. Хонду). Существенных половых различий в форме желудка не установлено. У женщин несколько чаще встречается желудок в форме чулка и крючка.

148

Рис. 71. Различия в форме желудка (рентгенограммы). й — в форме чулка; б — в форме крючка (форма Ридера); в — в форме ! ■ . ' . ' (форма Гольикнехта).

149

Рис. 72. Патологические формы желудка (рентгенограммы). а — в форме песочных часов; 6 — при скиррозном раке.

Форма желудка в п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и я х может значительно изменяться. Болевые ощущения и связанное с ними повышение тонуса желудка могут приводить к образованию патологических форм его. В одних случаях между телом желудка и пилор и че ской частью формируется перехват, создающий желудок в форме песочных часов ,(Н. Н. Бурденко). При сморщивании малой кривизны язвенным процессом образуется «улиткообразный» желудок. Значительно изменяется форма желудха при опухолях. Например, при диффузном скиррозном раке желудок в силу фиброзных изменений сморщивается и становится похожим на небольшой мешочек с плотными стенками (рис. 72). В других случаях рефлекторные раздражения при различных патологических процессах в органах брюшной полости приводят к развитию «каскадного» желудка (Д. Ф. Решетилло, 1906)-— перегиба желудка вокруг его оси с образованием двух колен: верхнезаднего, расширенного

в виде чаши, и нижнепереднего, большей частью суженного в виде трубки. Оба колена разделены порогом, образованным перегнутой задней стенкой желудка. При рентгенологическом ис следовании контрастная масса попадает вначале в верхнезаднее колено, обнаруживаясь тенью в форме чаши с горизонтальным уровнем. По мере поступления контрастного вещества часть его переходит в нижнепереднее колено, вследствие чего определяются уже два уровня жидкости. Степень выраженности перегиба в каскадном желудке связана с интенсивностью основного заболевания и длительностью самого перегиба (см. рис. 72). Каскадный желудок наблюдается у 3% боль ных, подвергшихся рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта (Л. С. Розен Штраух). Значительно меняется форма желудка при завороте (см. стр. 241), остром расширении его (см. стр. 152), а также при длительном голодании.

150 Клиницисту важно знание формы «резецированного» желудка. Она зависит от обширности резекции и от тонуса оставшейся части желудка. Исследования показали, что форма культи желудка может меняться вследствие образования карманов, развития перивисцерита, перерастянутости желудка (А. А. Бусалов). Независимо от метода операции остающаяся культя после резекции желудка через I—1*/я г°ш да чаше всего принимает форму мешка или воронки (по А. А. Бусалову — в 54%, по А. И. Гор-башко — 70,4%). Реже наблюдаются цилиндрическая, грушевидная, овоидная форма, в виде рога, барабанной палки, крючка (рис. 73). Воронкообразная форма обычно свойственна желудочной культе с хорошим тонусом, меш ковидная чаще встречается при пониженном тонусе. С течением времени по восстановлении тонуса желудка мешковидная культя преобразуется в воронкообразную. Иногда форма культи желудка усложняется образованием синуса — резервуара за счет отвисания части большой кривизны около анастомоза. Величина синусов бывает различной, встречаются они, по данным A. А. Бусалова, в 28%, несколько чаше — после операций по типу Бильрот II. Р а з м е р ы ж е л у д к а в зависимости от его формы и степени наполнения различны. Желудок в форме рога при средней степени напол нения имеет в длину от кардии до привратника 14—20 см, а наибольшую ширину — 12 см; длинный желудок (в форме чулка) — соответственно 25—30 см и 10—14 см; крючковидный — 20—25 см и 12—16 см. Длина малой кривизны желудка при разных формах и умеренном на полнении колеблется в пределах 10,5 —24,5 см, чащс_Д£^19_с.м; длина большой кривизны —■ 32—64 см, чаще 4£-;56 см (А. И. Горбашко, B. В. Сумин). После мобилизации желудка его размеры увеличиваются за счет расслабления мышечной оболочки. Вследствие этого при пластике пищевода трансплантатом из желу дочной трубки, выкроенной в области большой кривизны, длина трубки будет на 8—12 см больше, чем длина большой кривизны, опреде ленная до мобилизации желудка (В. В. Сумин). Толщина стенки желудка колеблется в зависимости от степени сокращения его мускулатуры и составляет 2-—5 мм (Н. М. Пушкарева). Желудок новорожденных имеет длину 5 см, ширину — 3 см. У 3-месячного ребенка длина желудка составляет 6—7 см, а ширина — 5— 5,5 см; у 12-месячного длина — 8—9 см, ширина

6—7 см. К 8 годам длина желудка увеличивается до 14—18 см, ширина — до 8—10 см. Мужской желудок несколько больше женского. При атонии желудка, гастроптозе, остром расширении его размеры резко увеличены. В одном из наблюдений острого расширения желудка его длина достигала 75 см, при некоторых заболеваниях, например при фиброзном раке, размеры его уменьшаются (Е. Ф. Лобкова). Емкость желудка чрезвычайно индивидуальна. Неслучайно в литературе приводятся различные величины емкости желудка взрослого. Так, по X. Браилски, она составляет 1—1,5 л, по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, В. Т. Се-реброву — 2—2,5 л, по А. Рауберу — 2,5 л, по А. А. Дешину, В. П. Воробьеву, Г. Ф. Иванову — 3 л, по В. Н. Тонкову — 1,5—4 л. Средней емкостью желудка можно считать 1,5—2,5 л. Емкость желудка новорожденных составляет лишь 7—10 мл, но быстро увеличивается в первые дни жизни: в течение 1-го дня — удваивается, за 3-й день — увеличивается в 4 раза, на 4-й — в 7 раз. На 10-й день емкость желудка у младенца достигает 80 мл, к концу 1-го месяца она бывает в 90—150 мл. В дальнейшем происходит более медленное увеличение объема же лудка: у 2-месячного ребенка — 130—175 мл, у 4-месячного — 230—235 мл, у 8-месячного — 360—365 мл, у 12-месячного — 440—525 мл, у 4-летнего — 810—820 мл, у 8-летнего — 930— 1020 мл (Н. П. Гундобин). К 12 годам емкость желудка достигает 1,5 л. У мужчин емкость желудка несколько большая, чем у женщин. В патологических состояниях вместимость желудка может резко изменяться. Так, например, при скиррозном раке желудка его емкость может уменьшаться до 50 мл. Наоборот, при остром расширении желудка он настолько увеличивается, что заполняет почти всю брюшную полость. Емкость его в этих случаях достигает 10—11 л (рис. 74). М е х а н и ч е с к а я п р о ч н о с т ь и спос о б н о с т ь к р а с т я ж е н и ю стенок желудка высоки. Однако в эксперименте на собаках при растяжении желудка воздухом при дав лении в 40—50 мм рт. ст. возникают трещины слизистой оболочки, при давлении в 55 —70 мм рт. ст. образуются широкие дефекты серозной, а также мышечной оболочек. Разрыв желудка происходит при давлении в 80 —ПО мм рт. ст. (Ю. Г. Шапошников). Объем желудка при растяжении его перед моментом разрыва в указанных опытах увеличивался в 30 раз.

151

Рис. 73. Формы резецированного желудка (рентгенограммы). о — мешковидная; 6 — цилиндрическая; я — воронкообразная.

152

Рис. 74. Резкое увеличение желудка при остром расширении (по М. Борхарду).

Клинические наблюдения над больными с атоническими состояниями желудка свидетельствуют о возможности весьма значительных его растяжений. Спонтанные разрывы желудка встречаются чрезвычайно редко и при обязательном условии предшествующих трофических изменений его стенки (Albo, De Lorimier u. Gilen, Davis, Andresen, Akre u. McCarthy, Hal-laba, Nelson). Слои стенки желудка обладают разной сопротивляемостью разрыву. У детей стенка желудка более эластична, чемувзрослых. Ц в е т желудка ( нар ужно й и внутр енней его поверхностей) может быть определен как визуально при обнажении и вскрытии его, так и с помощью оптических приборов: пери-тонеоскопии (лапароскопии) — наружной поверхности, гастроскопии — внутренней. При этом впечатления о цвете желудка, определяемые визуально и при посредстве оптических пр'-боров, различны. При осмотре наружной поверхности нормального желудка она представляется розова-

той и блестящей. У взрослых количество жира под серозной оболочкой желудка с возрастом нарастает, что придает его поверхности желтоватый цвет. Сквозь серозную оболочку заметна сеть кровеносных сосудов. В районе большой и малой кривизны хорошо определяются крупные артериальные и венозные магистрали, лежащие в окружении жировой ткани. Цвет слизистой оболочки нормального желудка розовато-красноватый. В области кард и и красноватая, матовая слизистая оболочка желудка резко отграничивается зазубренной линией от беловатой слизистой оболочки пищевода. В детском возрасте окраска слизистой обо лочки несколько краснее. У стариков она бледная, иногда пепельно-серая. При рассмотрении наружной поверхности желудка через торакоскоп (при перитонеоско-пии) он имеет желтоват о-розовую окраску. При гастроскопии слизистая оболочка желудка в норме представляется желтовато-оранжевой. Кар-дия видна в виде светлого беловато-желтоватого кольца. При этом на цвет оболочки оказывает влияние интенсивность освещения: при слабом освещении слизистая оболочка кажется более красной, при сильном — более желтой. Выпуклые части выглядят желтыми, борозды между складками — красными или темно-красными. Места, близко расположенные к гастроскопу, воспринимаются желтыми, а удаленные — красными. Поэтому при гастроскопии рекомендуется использовать всегда одинаковую силу света. Существенные изменения цвета желудка про исходят при различных патологических состояниях. Так, при воспалительных заболеваниях: остром гастрите, язвенной болезни, флегмоне и т. д. — окраска как наружной, так и внутренней поверхности желудка вследствие гиперемии становится более красной. Иногда из-за застойных явлений желудок выглядит синюшным. Слизистая оболочка в этих случаях при гастроскопии представляется красной или багрово-красной, во многих местах определяются эрозии с кровоизлияниями различного размера. Кровоизлияния в подслизистом слое воспринимаются как пятна темно-коричневого цвета. При атро-фическом гастрите при гастроскопии слизистая оболочка выглядит бледной, сероватой или темно-синей. Видны расширенные сосуды, поверхностные эрозии и точечные кровоизлияния. При раке желудка на серозной поверхности его регистрируется чередование участков гипе-

153 ремии и бледности («пестрота» картины), темные четко о б разные расширенные тяжи венозных сосудов у большой и малой кривизны, мел кие бледные узелки, иногда белесоватые полосы по ходу лимфатических сосудов. В зоне локализации опухоли видны выпячивания бело ватого цвета с участками некрозов и кровоизлияний. Слизистая оболочка при раке желудка чаще красного цвета, реже — бледная. При полипозе при гастроскопии наблюдается пятнистая краснота слизистой оболочки; на верхушках полипов видны перламутрово-белые пятна или черточки. Анатомическая характеристика отделов же лудка. Кардиальная часть п р о с i и р а - ется по малой кривизне на 3—4 см от места впадения пищевода в желудок. Наружного ориентира для определения этой границы нет. По большой кривизне на поверхности желудка граница между кардиальной частью и его дном определяется по углублению между левой поверхностью пищевода и желудком — кардиальной вырезке, incisura cardiaca. Изнутри, со стороны слизистой оболочки эта граница кардии определяется как зубчатая линия перехода пищеводного многослойного плоского эпителия в желудочный однорядный, цилиндрический. Мышечный слой слизистой оболочки кардиальной части желудка более развит, чем в других отделах желудка. Вследствие этого в кардиаль ной части слизистая оболочка собрана в складки, которые образуют фестончатую или звездообразную линию (Byrnes и Pisko-Dubienski). При этом вертикальные складки пищевода переходят в горизонтальные складки кардии (рис. 75). При эзофагоскопии эти складки регистрируются как «розетка» кардии. Пищевод впадает не в верхнюю часть желудка, а несколько сбоку, вследствие чего между ним и стенкой желудка и образуется кардиальная вырезка. Величина угла кардиальной вырезки (угол Гиса) в зависимости от телосложения может быть различной и колеблется от 10 до 180°. В большинстве наблюдений (в 81%) встречается угол Гиса до 90° (10—30° — в 21%, 31—60° — в 29%, 61—90° — в 31%), значительно реже (в 19%) — более 90 е (90—120° — в 9%, 121—145° — в 5%, 146—180 е — в 5%) (Л. М. Нисневич). По Б. Г. Герцбергу, угол Гиса бывает острым при вертикальном положении желудка, тупым — при горизонтальном. Л. М. Нисневич острый угол кардиальной вырезки наблюдал у лиц с долихоморфным телосложе-

Рис. 75. Переход вертикальных складо к сличистой оболочки пищевода в горичонталъные складки желудка (схема). I — пищевод; 2 — чеелудок.

Рис. 76. Различия в угле впадения пищевода в желудок (по Б. Г. Герцбергу). а — . I L i p i . d i i угол Гиса; кардиальнан вьфсэка глубоки; б — угол Гиса прн6лижас1СЯ к прямому; м ы | Ч ч,.| небольшая; в — угол Гиса тупой, вырезка отсутствует.

нием, прямой или тупой — брахиморфным (рис. 76). Часть стенки желудка в месте слияния с левой поверхностью пищевода выступает в полость, образуя своеобразный мыс, являющийся вершиной угла Гиса. Здесь соответственно вершине угла находится выраженная кардиальная складка, plica cardiaca, которая в совокупности с указанным мысом образует затворное устройство — клапан А. П.Губарева (Bothar, Lendrum, Ш. М. Мирганиев и др.). При сокращении желудка в процессе обработки пищи происходит закрытие кардиального отверстия клапаном Гу-

154 барева. Специального мышечного сфинктера в зоне анатомической кардии не установлено. Замыканию кардии, по мнению ряда авторов (Ш. М. Мирганиев, Н. Н. Каншин, В. В. Зодиев), способствует давление на мыс и кардиальную складку "газового пузыря, располагающегося у дна желудка. Однако главное значение в предотвращении желудочно-пищеводного рефлюкса придается впадению пищевода в желудок под острым углом. Так, Marchand в опытах на трупах измерял величину давления в желудке, при котором возникает регургитация. При угле Гиса около 90° давление, необходимое для преодоления сопротивления клапана, составляло 28 см вод. ст. При увеличении угла до 170—180° же-лудочно-пищеводный рефлюкс отмечался уже при 9 см вод. ст. При уменьшении угла Гиса рефлюкс удавалось вызвать при давлении 42 см вод. ст. Исходя из экспериментов, Marchand полагает, что угол Гиса более 90° косвенно свидетельствует о недостаточности клапана Губарева. Ш. М. Мирганиев провел рентгенологические исследования значения угла Гиса в замыкании желудка на живых людях. Оказалось, что у обследованных им лиц угол Гиса при исследовании в вертикальном положении составлял 40—50°, а в горизонтальном — 35—40°. В дальнейшем этим же людям по медицинским показаниям производился пневмоперитонеум и осуществлялось наблюдение за состоянием пище-водно-желудочного перехода и механизмом его замыкания. При пневмоперитонеуме у ряда больных отмечалось увеличение угла Гиса до 100—110°. В тех случаях, когда угол Гиса не превышал 90°, механизм замыкания желудка не давал отклонений. У больных, у которых было отмечено притупление угла Гиса, в горизонтальном положении наблюдалось периодическое забрасывание контрастной взвеси из желудка в пищевод. Желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать также у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при грудном желудке (или коротком пищеводе — brachyoesophagus), при всех заболеваниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и смещением желудка. Во всех перечисленных случаях имеет место расширение угла Гиса. Клинические наблюдения, а особенно рентге нологические и экспериментальные исследова ния, свидетельствуют, однако, о том, что запи-рательный механизм кардии не исчерпывается ролью затвора Губарева. Важное значение в за-

мыкании кардии принадлежит также брюшному отделу пищевода и диафрагме, в связи с чем существует понятие о «физиологической кардии», «пищеводно-желудочном переходе», включающее брюшной отдел пищевода, диафрагму в зоне пищеводного отверстия и кардиальную часть желудка. Функциональным особенностям пи-щеводно-желудочного перехода за последние 15 лет посвящено несколько специальных исследований (Lerche, Н. П. Бисенков, Nauta, Bothar, Mann, Schlegel, Ellis, Code, Greenan, А. А. Липко, Ф. Ф. Сакс, Н. П. Коврикова, Ш. М. Мирганиев и др.), которые позволяют по-новому осветить строение и функцию замыкающего механизма кардии. Брюшной отдел пищевода простирается от входа его в пищеводное отверстие диафрагмы до места перехода в желудок. Длина этого отдела пищевода колеблется у разных людей в зна чительных пределах. По данным Л. М. Нисне-вича, она составляла 1—7 см (1 см — в 18%; 1,5—2 см — в 32%; 2,5—3 см — в 27%; 3,5^ см — в 16%; 4,5—5 см — в 6%; свыше 5 ел* — в 1%). Почти аналогичные пределы колебаний длины брюшного отдела пищевода (1,5—6,5 см) приводят А. С. Ровнов и Л. 3. Франк-Каменецкий, несколько меньшие (0,1—4 см) — Б. Г. Герц-берг. Наиболее часто брюшной отдел пищевода имеет в длину 1—3 см. У новорожденных длина брюшного отдела пищевода составляет 0,3— 1,4 см, у детей до 10 лет — от 0,3 до 1,5 см (М. Н. Умовист). Главной анатомической особенностью этого отдела пищевода является наличие утолщения кругового слоя мышечной оболочки, формирующего преджелудочный сфинкт е р (рис. 77). Указания о наличии сфинктера в преджелудочной части пищевода впервые были сделаны Lerche (1950). Специальные исследования анатомии сфинктерного аппарата нижней части пищевода принадлежат Byrnes и Pisko-Dubienski, H. П. Бисенкову, Ф. Ф. Саксу. Byrnes и Pisko-Dubienski (1953), применившие анатомические и гистотопографические исследования, описали утолщение кругового слоя мышечной оболочки в нижней части пищевода, которое локализуется на протяжении 4—5 см, начиная от пищеводно-желудочного соединения. Этот цир- 1. кулярный слой, названный ими нижним пищеЦ водным сфинктером, в 2—4 раза толще, чем ^ такой же слой мышечной оболочки в других j частях пищевода. В отдельных случаях авторы ' наблюдали распространение утолщения мышц

155 на желудок на расстоянии до 1,5 см. Кроме того, они установили, что мышечный слой слизистой оболочки вблизи пищеводно-желудоч-ного соединения также утолщен. Пучки мышц этого слоя переходят в подслизистый слой желудка на разном уровне, что и придает слизистой оболочке в области кардии розеткоподоб-ный вид. При этом утолщения циркулярной мускулатуры и мышечного слоя слизистой оболочки находятся в обратных отношениях: при значительном развитии нижнего пищеводного сфинктера мышечный слой слизистой выражен слабо, и наоборот. Н. П. Бисенков (1955) на основании анатомических и гистотопографических исследований препаратов пищевода от 15 взрослых людей пришел к заключению о наличии утолщения («иногда довольно резкого») циркулярного слоя мышц на участке на 2—7 см выше диафрагмы. Автор полагает, что указанное утолщение мускулатуры выше диафрагмы может быть объяснено «необходимостью для этого участка проталкивать пищу через суженное место соответственно диафрагмальному кольцу». По Ф. Ф. Саксу (1963, 1964), утолщение циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода у взрослых имеется на протяжении 1,5 —2 см, всегда ниже диафрагмы. Поэтому Ф. Ф. Сакс называет это утолщение кардиальным жомом. Толщина его в 1,5—2 раза превосходит толщину кругового слоя пищевода, в 2—2,5 раза толще аналогичного слоя мышечной оболочки желудка и составляет 2,2 мм. Утолщение мышц в зоне кардиального сфинктера полностью обособлено от соседних участков. Появление кардиального сфинктера замечено у плодов, начиная с 6-го месяца внутриутробного развития. У новорожденных этот сфинктер в 2 раза превосходит тол щину мышечной оболочки пищевода и желудка. Дальнейшее утолщение жома продолжается у детей до 1 года. У плодов новорожденных и детей до 1 года сфинктер всегда располагается на уровне диафрагмы или несколько ниже ее. Таким образом, можно считать установленным, что в нижней части пищевода имеется спе циальный замыкающий аппарат, который следует назвать пищеводно-кардиальным сфинктером, m. sphincter oesophagocardiacus. Наименование, предложенное Ф. Ф. Саксом (карди-альный сфинктер), менее подходит, так как указанный жом находится не в анатомической кардии, а в нижней части пищевода. Пищеводно-кардиальный сфинктер, как вытекает из изло-

Рис. 77. Пищеводно-кардиальный сфинктер (схема — по Byrnes и Pisko-Dubienski). 1 — наружный продольный мышечный слой; 2 — циркулярный слой мышц; 3 — внутренний продольный мышечный слой; 4 — слизистая оболочка желудка; 5 — пищеводно-желудочное соединение.

женных исследований, начинается в области пи-щеводно-желудочного соединения и распространяется вверх по пищеводу на расстоянии до 7 см. Учитывая, что каждый из авторов изучил небольшое количество трупов (Byrnes и Pisko-Dubienski — 27, Н. П. Бисенков — 15, Ф. Ф. Сакс — 35, включая эмбрионов, плоды и детей), некоторое несовпадение результатов может быть объяснено существованием индивидуальных различий, которые были отмечены Byrnes и Pisko-Dubienski. Этим же объяснимы противоречия в данных различных авторов, касающиеся отношения пищеводно-кардиального жома к пищеводному отверстию диафрагмы. По Н. П. Бисенкову, жом расположен всегда выше диафрагмы, по Ф. Ф. Саксу — всегда ниже. Если принять во внимание резкие индивидуальные различия в длине брюшной части пищевода, т. е. фактического отстояния пищеводного отверстия диафрагмы от кардии, то приходится заключить, что расположение пищеводно-кардиального сфинктера по отношению к пищеводному отверстию должно быть различно в зависимости от длины брюшного отдела пищевода.

156 Существование пищеводно-кардиального сфинктера доказано экспериментальными исследованиями на животных и клиническими исследованиями. Так, при операциях на кардии обнаружено, что при раздражении околокар-диального отдела слизистой оболочки желудка кардиальное отверстие закрывается (Ф. Ф. Сакс). Специальными физиологическими исследованиями Ф. Ф. Сакса доказано, что околокарди-альный отдел слизистой оболочки желудка является рефлексогенной зоной пищеводно-кардиального жома. При барораздражении верхнего отдела желудка введенным в него раздуваемым баллоном при давлении около 8 мм рт. ст. регистрировались ритмические сокращения жома. При повышении давления в баллоне до 10 мм рт. ст. и выше наблюдались спазматические сокращения сфинктера. Хемо-рецепторное раздражение верхнего отдела желудка (раствором кислот, щелочей или солей) сопровождалось закрытием пищеводно-кардиального сфинктера. Предварительная анестезия слизистой оболочки околокардиальной зоны желудка устраняла рефлекторные сокращения сфинктера. Раздражение других отделов желудка не вызывало реакций со стороны этого жома. Весьма убедительно доказывают существование и роль пищеводно-кардиального сфинктера в замыкании желудка рентгенологические исследования А. А. Липко (1963) и Ш. М. Мир-ганиева (1964). Исследования А. А. Липко показали, что при прохождении пищевого комка до уровня пищеводного отверстия диафрагмы образуется над ней более или менее выраженная «ампула», которая при вдохе «отшнуровывает-ся» от абдоминального отдела пищевода. Уровень отшнуровки соответствует приблизительно диафрагме. При выдохе отшнуровка исчезает, и пищевой комок переходит вниз — в поддиа-фрагмальный отрезок пищевода («антрум»), который своим перистальтическим сокращением прогоняет пищу в желудок. Измерение давления в брюшном отрезке пищевода показало, что оно значительно выше давления в желудке. Важно отметить, что при вдохе диафрагма опускается и «отшнуровка ампулы» пищевода от «антрума» его не совпадает с пищеводным отверстием диафрагмы. Ш. М. Мирганиев, отмечая связь между механизмом закрытия кардии и дыханием, предполагает существование особого дыхательного кардиального рефлекса.

Вторым важным компонентом замыкающего аппарата желудка является клапанный механизм кардии (А. П. Губарева) (см. стр. 154). Здесь следует отметить дополнительно косые мышечные волокна, fibrae muscularis obliquae, которые переходят на кардию из циркулярного слоя мускулатуры пищевода. Они идут от кардиального отверстия косо по направлению к большой кривизне. Один из пучков мышц сильно развит (tractus Helveticus) и образует мышечную основу кардиальной складки. К третьей составной части затворного устройства относят тесные анатомические отношения нижнего отрезка пищевода с диафрагмой в области пищеводного отверстия, hiatus oeso-phageus. Пищевод, проходя через диафрагму, прилежит к ней приблизительно на расстоянии 1 см. Считается, что пищеводное отверстие ограничено медиальными ножками диафрагмы, внутренние пучки которых предварительно перекрещиваются и образуют петлеобразный перекрест пищевода (Е. А. Дыскин). Однако специальные исследования показали, что пищеводное отверстие может быть сформировано за счет одной правой, одной левой или двумя ножками (Carey, С. Я. Долецкий). Пищевод в пищеводном отверстии связан с диафрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Однако связь эта не препятствует смещению диафрагмы по отношению к пищеводу при дыхании (Н. П. Бисенков, А. А. Липко). Кроме того, диафрагмально-пищевод-ная фасция, fascia phrenooesophagea, начинающаяся из диафрагмальной фасции, направляясь через пищеводное отверстие вверх, вплетается в пищевод на 2—3 см выше диафрагмы (Laimer). Указанная фасция может начинаться от фасций как грудной, так и брюшной поверхности диафрагмы, а ее волокна распространяются и вверх, и вниз (Byrnes и Pisko-Dubienski, Г. А. Гавриленко). В некоторых случаях от брюшной поверхно сти диафрагмы формируется выраженная соединительнотканная связка, переходящая через отверстие в диафрагме в стенку пищевода (Barrett, Malherbe). Наконец, иногда (в 10%) от диафрагмы в области пищеводного отверстия к пищеводу могут отходить мышечные пучки (Д. Зер-нов, А. В. Шилова). Рентгенокинематографические исследования пищеводно-желудочного перехода, проведенные Ш. М. Мирганиевым (со скоростью съемки

157

до 24 кадров в секунду), показали, что внутри-диафрагмальный сегмент пищевода и его пищеводное отверстие являются важной частью замыкающего механизма. Во время вдоха, в результате сокращения ножек диафрагмы и влияния диафрагмально-пищеводной фасции, закрывается внутридиафрагмальный отдел пищевода. При углублении вдоха происходит закрытие наддиафрагмальной части пищевода. Кар-дия закрывается также клапаном Губарева, выражением чего является заострение угла Гиса. Одновременно увеличивается давление в зоне брюшной части пищевода, обусловленное сокращением мышц пищеводно-кардиального сфинктера. Таким образом, в механизме закрытия кар-диального отверстия участвуют диафрагмаль-ный, сфинктерный и клапанный компоненты.. Кроме того, в закрытии кардии имеет значение' наличие мощного венозного сплетения, залегающего в подслизистом слое пищеводно-желудоч/ ного перехода (А. Н. Максименков). Кардиальная часть желудка у разных людей имеет неодинаковую протяженность покрытия серозной оболочкой. Чаще всего (в 59%) pars cardiaca ventriculi покрыта брюшиной спереди, с боков и сзади. Брюшная часть пищевода имеет серозную оболочку только спереди и частично справа. Сзади брюшина, покрывая заднюю стенку желудка, в месте пищеводно-желудочного соединения переходит в париетальную брюшину. В других случаях (в 41%) кардиальная часть желудка, так же как и брюшной отдел пищевода, имеет серозный покров спереди и с боков. Сзади брюшина с задней стенки желудка переходит в париетальный листок на некотором расстоянии от пищеводно-желудочного соединения (от 1,2 до 5 см), образуя внебрюшинное поле задней стенки желудка, прилегающее к диафрагме (С. И. Елизаровский) (рис. 78). Кардиальная часть желудка малоподвижна вследствие фиксации пищевода в отверстии диафрагмы, а также наличия связок брюшины (см. стр. 114). Дно желудка — самый верхний отдел желудка, находящийся левее и выше пищеводно-желудочного соединения. По форме дно наполненного желудка можно сравнить с куполом, передняя и задняя стенки которого при опорожнении желудка сближаются. Высота дна желудка колеблется от 2—3 до 5—7 см. Его положение и форма оправдывают часто применяющееся наименование — свод, fornix ventriculi. Сверху

Рис. 78. Различия в покрытии брюшиной кардиальной части желудка (схема — по С. И. Елизаровскому). а, б — внебрюшинное положение начальной части задней стенки желудка; в — начальная часть желудка частично покрыта брюшиной; г — вся начальная часть желудка покрыта брюшиной и прилежит к полости малого сальника.

передняя и задняя стенки дна переходят друг в друга, образуя большую кривизну. Слизистая оболочка на протяжении дна собрана в складки, из которых ближайшая к кардии группа называется верхними пограничными складками. Складки в области дна желудка грубые, извилистые, косопроходящие. При рентгеновском исследовании малоопытный врач может трактовать их как утолщенные при гастрите. Соединение верхних пограничных складок дна желудка со складками, идущими от пищевода, образует воронку, которая хорошо определяется при рентгенологическом исследовании. Подвижность дна желудка ограничена связками (см. стр. 162). Вследствие неодинакового уровня перехода висцеральной брюшины в париетальную часть задней поверхности дна желудка у некоторых (в 41%) может быть не покрыта брюшиной. Это внебрюшинное поле дна желудка (протяжением до 5 см влево от пищевода по большой кривизне и до 1,5 см в вертикальном направлении) прилежит к диафрагме (К. П. Сапожков, С. И. Елизаровский) (см. рис. 78). При потягивании желудка вниз внебрюшинное поле уменьшается за счет перемещения переходной складки брюшины, которая из-за наличия подсерозной клетчатки весьма рыхло связана с мышечным слоем. Тело желудка составляет большую часть желудка и простирается от уровня кардиальной вырезки до incisura angularis, где малая кривизна образует угол — angulus ventriculi. Форума тела желудка при его наполнении цилиндрическая или усеченного конуса. В пустом желудке передняя и задняя стенки его соприкасаются, и тело желудка в этом случае имеет форму мешка. Размеры тела желудка составляют в длину от 10 до 22 см, в ширину — от 8 до 16 см. На большой кривизне соответственно уровню угловой вырезки на 2,5—4 см от при-

158 вратника находится промежуточная борозда, sulcus intermedius. Угловая вырезка обычно хорошо выражена, и ей соответствует некоторое усиление слоя круговых мышц, идущих к промежуточной борозде (см. стр. 153). При пищеварении сокращение мышечной оболочки в этом месте может отграничивать полость тела желудка от пилорической части. Тело желудка имеет 2 кривизны — большую и малую. Слизистая оболочка образует в области тела сложный рельеф складок. Основная их масса — продольные. Часть складок слизистой передней стенки переходит в области большой кривизны на заднюю, обусловливая «зубчатость» большой кривизны на рентгеновском снимке. По малой кривизне продольные складки весьма постоянны (4—5), и их описывают под названием желудочной дорожки или желудочного канала. Складки желудочной дорожки являются продолжением складок пищевода и переходят в про дольные складки привратника. Крупные продольные складки находятся и в области большой кривизны. На передней и задней стенках имеются как продольные, так и поперечные складки, что при трансиллюминации1 желудка обнаруживается в виде решетчатой фигуры (М. 3. Сигал) (рис. 79). Патологические процессы изменяют рельеф слизистой оболочки. При язвах характерна ра-диарная конвергенция складок по направлению к очагу поражения. Выраженное утолщение складок имеет место при гипертрофическом гастрите. Наоборот, уменьшение величины складок или их исчезновение бывает при атрофическом гастрите. Тело желудка покрыто брюшиной на всем протяжении, исключая узкие полосы на большой и малой кривизне соответственно толщине большого и малого сальника. На малой кривизне ширина десерозированной полосы составляет 1,3—3,9 см — у кардии и 0,2—0,5 см — у привратника (В. А. Астрахан). По Н. И. Соколову, ширина десерозированной зоны в левой трети малой кривизны может быть свыше 4 см (до 1 см — в 6%; 1—2 см — в 20%; 2—3 см — в 48%; 3—4 см — в 8%; свыше 4 см — в 18%). На большой кривизне ширина участка, не по-

1 Трансиллюминация — метод просвечивания полых органов путем введения в них какого-либо источника света.

крытого брюшиной, 0,2-—3 см. Указанные десе-розированные участки необходимо иметь в виду при операциях на желудке: обнаженную мышечную оболочку в пределах упомянутых дорожек приходится перитонизировать во избежание развития недостаточности швов на этом участке. П и л о р и ч е с к а я ч а с т ь располагается дистальнее угловой вырезки и подразделяется на 2 отдела: ближайший к телу желудка — пещеру привратника, antrum pyloricum (преддверие привратника, yestibulum pyloricum, пазуха привратника, sinus pyloricum), и примыкающий к луковице двенадцатиперстной кишки пилори-ческий канал, canalis pyloricus. Пещера пилорической части является при вертикальном положении тела самым низкорасположенным отделом желудка. От тела желудка пещера отделяется угловой вырезкой и промежуточной бороздой, которым соответствует утолщение циркулярного слоя мускулатуры. Со стороны просвета в этом месте почти постоянно наблюдается высокая поперечная складка слизистой оболочки (Г. А. Русанов). Пилорический канал длиной до 5—6 см изменяет свою форму в зависимости от состояния мышц его стенок. При отграничении его от преддверия он представляется шарообразным, в момент релаксации имеет цилиндрическую форму. На границе с двенадцатиперстной кишкой находится привратник, pylorus (плотное кольцо, состоящее из круговых мышц), и складка слизистой оболочки. Размеры мышечного жома привратника колеблются в значительных пределах — от нескольких миллиметров в ширину и толщину до 2 см — в ширину и более 1 см ■—в толщину. Самыми мощными частями мышечного кольца являются верхняя и верхнепередняя, самой слабой — задняя (Г. А. Русанов) (рис. 80). В целом пилорическая часть подобна воронке. Длина ее составляет 10—12 см, ширина — до 12—14 см в проксимальном и 1—5 см — в дистальном отделе. Диаметр пилорического канала в зависимости от сокращения привратника бывает от 1 мм до 5 см (Keet). Пилорическая часть, так же как и тело, располагается интраперитонеально. Не имеют брюшинного Покрова узкие полоски на месте прикрепления малого и большого сальника. Однако задняя поверхность области пилорического канала может иметь различное серозное покрытие, так как в этой области происходит переход висцерального листка брюшины в париеталь-

159

Рис. 80. Слои стенок привратника (гистотопограмма по Г, Л. Русанову). / — продольное мышечыые волокна; 2 — циркулярный мышечный слой; 3 — пидслизистый слой; 4 — слизистая оболочка; 5 — косые мышечные волокна.

Рис. 79. Трансиллноминационная картина решетчатости слизистой оболочки тепа желудка (фото при внутрипо лостной транс иллюминации - по М. 3. Снгалу), а — решЕтчатость, образованная телнмн продольных и лот-ручных СКЛЕШОК СПИЭИСТОП оболочки желудка; видны сосуды мышечныч складок слизистой оболочки желудка; видны сосуды мышечного слоя; 6 — pcuictiaxocib в области малой кривизны уменьшилась; .. и . сосуды мышечной оболочки и подслизистого слои! в — расправление складок при наполнении желудна воздухом.

Рас.

81.

Различия в положении переходной складки брюшиьпл в области привратника (по С. И. Елизаровскому). о — правая граница полости малою сальника проходит соответственно пилорическому сфинктеру; б — граница проходит правее пнлоричесного жома; в, г — граница проходит левее «она.

160 ный. В 53% наблюдений задняя поверхность пи-лорического канала на всем протяжении покрыта брюшиной (причем в 23% переходная складка брюшины находится на верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки — до 2,9 см правее привратника), в 35% переходная складка проходит косо через привратник, оставляя внебрюшинно небольшой участок сверху; наконец, в 12% переход совершается левее привратника на 0,5—1,9 см, в результате чего образуется значительное внебрюшинное поле задней стенки области пилорического канала (С. И. Елизаровский) (рис. 81). i Мышечная оболочка пилорической части же-) лудка по сравнению с другими отделами утол-/ щена, особенно за счет циркулярного и косого / слоев. Толщина мышечного слоя на протяже-1 нии пилорической части нарастает по направлению к привратнику. Слизистая оболочка пилорической части желудка, рыхло связанная с мышечным слоем, образует складки. В области antrum pyloricum имеются продольные складки, идущие от малой кривизны (нижние пограничные), и попе речные — от дна и тела желудка. В пилориче-ском канале складки продольные. На передней и задней стенках пилорической части складки слизистой оболочки немногочисленны, невысоки и отчетливее выражены при сокращении мышечного слоя. В области верхней и нижней стенок пилорического канала складки высокие и многочисленные. В пилорическом канале слизистая оболочка более плотно соединяется с мышечной. Продольные ее складки при сокращении мускулатуры желудка прилежат друг к другу и полностью закрывают просвет канала. Следует отметить, что вследствие ьаличия весьма рыхлого подслизистого слоя, особенно в области antrum pyloricum, слизистая может иногда (в 1,1%) частично отслаиваться с образованием сплошной циркулярной складки, которая выпадает через привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки (prolapsus tunicae mucosae ventriculi). Такое выпадение слизистой оболочки, распознаваемое иногда неправильно как опухолевый процесс, имеет характерную рентгенологическую картину в виде осевого дефекта наполнения у основания луковицы две надцатиперстной кишки с полициклическим фестончатым краем (С. А. Рейнберг и И. А. Шехтер, А. В. Гвоздков и Н. Е. Никифорова, Klug, Appleby).

На свободном крае мышечного кольца привратника слизистая оболочка образует валико-образную складку или двустворчатую заслонку (иногда бывает 3—4 створки), выступающую в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. Передняя и задняя створки привратниковой заслонки дают возможность жидкому содержимому желудка свободно выливаться через пило-рус в кишку и плотно закрываться при наполне нии луковицы, предупреждая регургитацию. Изредка в области привратника может сфор мироваться вместо створчатой заслонки мембрана слизистой оболочки, целиком закрываю щая выход из желудка. Такие врожденные уродства в настоящее время с успехом подвергаются оперативному лечению (Г. А. Баиров, Spencer, Kenny, Л. М. Егорова). В качестве врожденного порока может встречаться врожденный пило-ростеноз — избыточное развитие мускулатуры привратника, при котором пилорическая часть желудка резко сужена, все ее стенки утолщены (до 0,7 см), плотной, иногда хрящевой консистенции. Просвет привратника пропускает лишь луговчатый зонд (Ravitch, Deaton u. Wilson, Howe u. Spencer). Пилорическая часть функционирует как замыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным механизмом управления и функциональной связи с деятельностью вышележащего отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и илеоцекального отдела кишечника. Физиологические и рентгенокинематографи-ческие исследования вскрыли механизм выделения желудочного содержимого и деятельности привратника. Желудочное содержимое находится в основном в отделах желудка, объединяемых понятием пищеварительного мешка (дно, тело и частично преддверие привратника). Внутрижелудочное давление, развиваемое тони ческим сокращением мышечного слоя, во всех частях желудка одинаково (составляя около 40 мм рт. ст.). Время от времени в области тела появляются отдельные перистальтические волны, которые создают глубокие перетяжки желудка. Их назначение состоит в перемешивании пищевой кашицы. Привратник в это время сокращен и плотно закрывает выход из желудка. Достаточно измельченная и обработанная пища через 1—2 минуты — 1 час (в зависимости от ее вида) после попадания в желудок переходит в преддверие привратника, которое более или менее отделяется от полости тела хорошо

161

заметным перехватом. Перистальтическая волна, начинающаяся с образования указанного перехвата, распространяется вниз до привратника, который при этом расслабляется и остается открытым до появления следующей волны. При этом привратниковая часть желудка обеспечивает регуляцию длительности переваривания пищи в желудке (Edwards, Johnson). Если привратник отсутствует (например, после резекции желудка по Бильроту I) или эвакуация содержимого желудка осуществляется, минуя привратник (например, при гастроэнтеростомах с короткой кишечной петлей), наблюдается частичное обратное поступление пищи при каждом расслаблении стенки желудка, так как давление в двенадцатиперстной кишке выше, чем давление в полости желудка. Этим объясняется поступление желчи в желудок у больных после резекций желудка (особенно по способу Бильрот I или Кохера) и после некоторых гастроэнтеросто-мий, обусловливающее тошноту или желчную рвоту. В эксперименте на животных доказано (С. Ф. Каплан, 1913), что удаление пилориче-ской части желудка вызывает стойкое замедление его опорожнения и ослабление всасывания в верхнем отделе кишечника. При этом наблюдении отсутствует дифференцировка в скорости эвакуации различных видов пищи. Фиксация желудка осуществляется за счет укрепления пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии (стр. 156), привратника — к задней брюшной стенке, а также связочным аппаратом желудка. Связки желудка образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по 2 листка брюшины) и в местах перехода париетальной брюшины в висцеральную (по 1 листку брюшины). Различают поверхностные и глубокие связки желудка (К. П. Сапожков, В. X. Фраучи). П о в е р х н о с т н ы е с в я з к и ж е л у д ка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной. К поверхностным относятся следующие 6 связок, непосредственно переходящие друг в друга и создающие непрерывный связочный ореол, oreola ventriculi liga-mentosa (рис. 82). 1. Желудочно-ободочная связка, ligamentum gastrocolicum, располагается между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Является верхней частью большого сальника, начинающегося от большой кривизны желудка и свисающего вниз наподобие фартука.

Ряс. 82. Поверхностные связки желудка (по К. П. Сапожкову). 1 — желудочно-ободочная связка; 2 — желудочно-селезеночная; 3 ■— желудочно-диафрагмальная; 4 — диафрагмально-пищеводная; 5 — печеночно-желудочная; 6 — печеночно-привратншсовая связка.

Там, где большой сальник перекидывается впереди поперечной ободочной кишки, происходит плоскостное сращение его заднего брюшинного листка с верхней третью окружности кишки вплоть до сальниковой ленты, tenia omentalis (В. А. Астрахан). Кроме того, отмечается срастание заднего листка большого сальника с верхним (передним) листком брыжейки поперечной ободочной кишки, которое достигает в глубину линии прикрепления корня большого сальника и mesocolon на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке (В. А. Астрахан, К. П. Сапожков). Связка содержит между листками брюшины некоторое количество жировой клетчатки и ветви желудочно-сальниковых сосудов. По направлению к привратнику расстояние между листками желудочно-ободочной связки и количество клетчатки между ними увеличивается. Лигировать сразу оба листка здесь трулно. Поэтому около привратника рекомендуется при мобилизации желудка рассечение переднего листка желудочно-ободочной связки до уровня

162 двенадцатиперстной кишки, после чего обнажаются начальный отдел правой желудочно-сальниковой артерии и сопровождающая ее вена (перевязанные левее в момент лигирования связки). Далее под контролем глаза можно рассечь задний листок связки и сделать изолированную перевязку ветвей правой желудочно-сальниковой артерии, идущих к привратнику (А. А. Русанов). Рыхлость соединения большого сальника с поперечной ободочной кишкой позволяет производить при резекции желудка по поводу рака бескровное и безлигатурное отделение большой кривизны желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки: по рассечении или разделении тупым путем нежных бессосудистых спаек, фиксирующих большой сальник к поперечной ободочной кишке, хирург обнаруживает промежуток между задним брюшинным листком большого сальника и верхним листком mesocolon, которые без особого труда могут быть отделены друг от друга марлевым тупфером вплоть до заднего париетального листка брюшины в области поджелудочной железы. При такой мо билизации желудка совершенно исключается опасность повреждения сосудов поперечной ободочной кишки, так как они лежат между листками mesocolon. После оттеснения colon trans-versum и ее брыжейки книзу обнажаются аа. pancreaticoduodenalissup. et gastroepiploica dextra, которые могут быть перевязаны (К. П. Сапожков). Если же резекция желудка производится не по поводу опухолей, то, естественно, отделение желудка от большого сальника должно производиться с обязательной перевязкой ветвей желудочно-сальниковых сосудов, идущих в lig. gastrocolicum. 2. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastro-lienale, располагается между большой кривизной желудка и селезенкой от ее нижнего до верхнего полюса, являясь продолжением влево желу-дочно-ободочной связки. В ней проходят короткие желудочные сосуды, вследствие чего при мобилизации желудка рассечение желудочно-селезеночной связки требует обязательного лигирования. Указанная связка весьма короткая, но широкая, почему перевязывать ее наиболее трудно, особенно при наполненном желудке. Из-за тонкостенности коротких вен желудка возможны их разрывы при затягивании лигатур. Во избежание последнего, как и соскальзывания лигатур, рекомендуется предварительное опорожнение желудка (К. П. Сапожков). При отде-

лении желудочно-селезеночной связки необходимо иметь в виду чрезвычайно близкое ее отношение к селезеночным сосудам, расположенным позади этой связки. Мобилизацию желудка в зоне желудочно-селезеночной связки целесообразно осуществлять. после разделения желу-дочно-ободочной и откидывания желудка кверху, после чего становятся заметными просвечивающие через париетальную брюшину селезеночные артерия и вена. Наложение зажимов на желудочно-селезеночную связку или проведение через нее лигатур следует вести под контролем пальца. При операциях резекции нижнего отдела пищевода и кардии с наложением эзофаго-фундо-анастомоза желудочно-селезеночную связку сохраняют и перемещают желудок вместе с селезенкой и хвостом поджелудочной железы. 3. Желудочно-диафрагмалъная связка, lig. gastrophrenicum, в отличие от предыдущих, состоит из одного листка брюшины, формируясь за счет перехода париетальной брюшины с диафрагмы в висцеральную, покрывающую переднюю по верхность дна желудка и частично кардию. Сле ва она примыкает к желудочно-селезеночной связке. Если после рассечения желудочно-ободочной связки завести одну руку за желудок в верхний отдел сальниковой сумки, а вторую — спереди выше дна желудка, то между пальцами обеих рук окажется душшкатура брюшины, один поверхностный листок которой является желудочно-грудобрюшинной связкой, а вто рой — глубокий — желудочно-поджелудочной. Прикреплением обеих связок ограничивается внебрюшинное поле дна желудка (В. X. Фраучи). Справа указанные листки при переходе на желу док у некоторых людей сближаются, вследствие чего правая часть желудочно-диафрагмальной связки между диафрагмой, левой стенкой брюш ного отдела пищевода и дном желудка будет состоять из 2 листков брюшины (Poirier). Желудочно-диафрагмальная связка малососудиста, тонка. Ее отделение при мобилизации желудка не требует лигирования. 4. Диафрагмально-пищеводная связка, lig. phrenicooesophageum, образована одним лист ком брюшины и представляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы в висце ральную на пищеводе и кардии. При смещении желудка книзу эта связка вырисовывается рель ефнее, причем посередине пищевода образуется продольная складка. Связка соединяет передние листки желудочно-диафрагмальной связки (еле-

163 ва) и печеночно-желудочной (справа). Диафраг-мально-пищеводная связка покрывает диафрагма льно-пищев одну ю фасцию и вместе с нею отделена от пищевода слоем рыхлой клетчатки, наличие которой, по мнению К. П. Сапожкова, снижает прочность швов, накладываемых на переднюю стенку пищевода. Рассечение связки вместе с проходящей за ней г. oesophageus (из a. gastrica sin.) при условии предварительной перевязки левой желудочной артерии кровотечения не дает. 5. Печеночно-желудочная связка, lig. hepato-gastricum, являясь производным вентральной брыжейки желудка, состоит из 2 листков брюшины и натягивается между малой кривизной и воротами печени. Имеет трапециевидную форму, составляя в длину до 15 см и в ширину 9—24 см — по малой кривизне и 5—8 см — в воротах печени. Левая половина этой связки плотная, укрепленная фиброзными пучками, называется напряженной частью, pars condensa, правая — очень тонкая и прозрачная — ненапряженная часть, pars flaccida. Вверху у печени листки связки переходят в висцеральную брюшину печени, причем этот переход происходит в глубине fossa ductus venosi. Здесь связка малососудиста, тонка и полупрозрачна. В ряде случаев (в 28% — по Л. А. Бондарь) в ней находится г. hepaticus, возникающий из левой желудочной артерии или дополнитель ной левой желудочной из печеночной артерии (С. X. Архангельский, А. С. Лурия, Л. А. Бондарь). По направлению книзу — к малой кривизне листки, составляющие связку, все более расходятся, заключая между собою жировую клетчатку. Передний листок переходит на пе реднюю поверхность желудка, задний — на заднюю. По малой кривизне между ними образуется внебрюшинная полоса шириной в 1,3—3,9 см — у кардии и 0,2—0,5 см — у привратника (В. А. Астрахан). В клетчатке по малой кривизне лежат левая желудочная артерия и вена, а также лимфатические сосуды и узлы. Поэтому в целях мобилизации желудка рациональ но начинать отделение желудка по малой кри визне вблизи печени. 6. Печеночно-привратниковая связка, lig. he-patopyloricum, r— непосредственное продолжение печеночно-желудочной связки, имеет форму узкой полосы, протянутой между воротами печени и привратником. Составляет промежуточную часть между печеночно-желудочной и пе-ченочно-двенадцатиперстной связками и слу-

жит правой границей при рассечении связок же лудка. Печеночно-желудочная, печеночно-привратниковая и печеночно-двенадцатиперстная связки в совокупности составляют малый сальник, omentum minus. Глубокие с в я з к и желудка выявляются после рассечения желудочно-ободочной связки и перемещения желудка кверху при вскрытии полости сальниковой сумки. Все они состоят из одного листка брюшины и составляют переходы ее висцеральной пластинки в париетальную. 1. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum, образуется в результате пе рехода брюшины с верхнего края поджелудоч ной железы на заднюю поверхность тела, кар дии и дна желудка, где создается желудочноподжелудочный заворот сальниковой сумки, recessus gastropancreaticus (см. стр. 105). В связке проходят левые желудочные сосуды, причем брюшина над ними формирует складку, plica gastropancreatica (В. X. Фраучи). Указанная связ ка может значительно различаться в длине, в крайних случаях она бывает очень короткой (не более 0,5 см) или длинной (3—А см). При длин ной связке экстирпация регионарных желудочноподжелудочных и поджелудочно-селезеночных лимфатических узлов осуществляется легче, при короткой подход к ним затруднен. Неодинакова также ширина связки, которая колеблется от 5 до 13 см (В. X. Фраучи) (рис. 83). При резекции желудка по поводу рака нередко перевязываются левые желудочные сосуды в зоне желудочноподжелудочной связки. При наложении внутригрудного эзофаго-гастроанастомоза перемещение желудка в плевральную полость ограничивает в основном желудочно-поджелудочная связка. В опытах на трупах после пересечения всех связок, фиксирующих верхний отдел желудка, за исключением желудочно-поджелудочной, смещаемость желудка оставалась незначительной. Если дополнительно рассекалась указанная связка, но сохранялись расположенные в ней сосуды, кроме восходящей ветви левой желудочной артерии, дно желудка во всех случаях можно было пере местить в плевральную полость, причем в 8 наблюдениях из 50 — выше дуги аорты (Д. В. Фе-доткин). 2. Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела

164

Рис. S3. Различия в длине и ширине желудочно-поджелудочных свяюк (по В. X. Фраучн). а — короткие; б — длинные связки: I —lig. i&asEropancreaticum; 2 — lfg. pylnropancreBticum.

Соотношение между желудочно-поджелудоч-ной и привратниково-поджелудочной связками может быть различно. В одних случаях (в %"/„ по В. X. Фраучи, в 23% — по И. А. Стешенко) они составляют единое целое, lig. gastropancrea-ticum complectum, в других — между ними имеются различной величины промежутки — желу-дочно-поджелудочное отверстие (см. рис 53). 3. Боковые диафрагмально-пищеводные связки (правая и левая), ligg. phrenicooesophageum la-terale dextrum et sinistrum, связывают боковые стенки пищевода с ножками диафрагмы. Их рассечение облегчает доступ к задней стенхе пище вода и его выделение (К. П. Сапожков) (рис. 84).

Гнстотопография стенок желудка Рис. 84. Грудобрюшно-пищеводные боковые связки (по К. П. Сапожкову). 1 — грудобрюшно-пищеводная ев 13кя; 2 — млудочно-ободочная |.м и. i J — полость малого сальника; 4 — поджелудочная жепета; 5 — диафрагма.

поджелудочной железы. Она треугольной формы и замыкает привратников о-поджелудочный угол, angulus pyloropancreaticus, ограниченный указанными органами.

Стенка желудка состоит иэ 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек (рис. 85). Слизистая о б о л о ч к а , tunica mucosa, слагается из эпителиального слоя, собственно соединительнотканного и мышечного слоев. Общая толщина всех слоев слизистой, оболочки в раэличных отделах желудка неодинакова и составляет 0,3—2,5 мм. Наиболее тонка она в кардиальной и фундальной части, самая толстая — в питюрическом отделе и по малой кривизне (Heinkel, Tomax u. Hennig). Иэ всех слоев желудка она обладает минимальной механической прочностью. Прорезывание ее нитью наступает при нагрузке в среднем в 130 г ( I I П. Райкевкч).

165

Рис. 85. Схемы слоев желудка (по В. Михайлову). П — Mi uMiii>i схема слоев желудка: I —слизистая оболочка; 2 —- желудочные нмкн (foveae gaslrici); J —мышечный слой слиэистой оболочки; 4 — подсли-шетий слой; б •— среэ CTCHKR желудка и области перехода, пищепода п желудок: / — CUJUUUIILI обопочка; 2 — ттодслиэистый слой; J — мышечная оболочка; 4 — мышечный слой сличнетпй оболочки; 5 — кардиальчые женсаы; 6 — слизистые железы; в — срез стенки дна желудки: I — железы дна желудка: г — срез стенки иилорическиго отдела желудка: / — пнлоричесние желечш желудка; д — желе чл дна желудки при большом увеличении: 1 — главные клетки; 2 — обклалочные клетки.

166 Поверхность слизистой оболочки неровная из-за наличия в ней 3 видов образований: складок, полей и ямок. Складки, plicae gastricae, образуются благодаря действию собственного слоя мышц слизистой оболочки, а также крайне рыхлой связи слизистой с мышечными слоями, способностью подслизистого слоя к изменению гургора и набухания. Совокупность указанных явлений, обусловливающих самостоятельные движения слизистой оболочки, независимо от изменений моторной деятельности желудка, именуют аутопластикой слизистой оболочки (Forssel). Рельеф складок слизистой оболочки, несмотря на его постоянное изменение в процессе пищеварения, имеет более или менее характерные особенности в зависимости от отдела желудка (см. стр. 146). В целом в желудке преобладают продольные складки, к которы м в верхнем и нижнем отделах добавляются поперечные и косые (рис. 86). Наиболее высокие складки находятся в области дна желудка. Forssel различает 3 типа рельефа слизистой оболочки: 1) «начальный» — при максимальном сокращении мышечного слоя слизистой и мышечной оболочки желудка; 2) «рабочий» — весьма изменчив ый.наблюдающийся в процессе пищеварения, когда возникают тонические и периодические сокращения желудка; 3) «конечный», возникающий при расслаблении стенок желудка. Поля желудка (areae gastricae) — участки слизистой оболочки полигональной формы между бороздками, бывают диаметром в 1—6 мм, Поля значительно выступают над ограничивающими их бороздками. Образование выпуклых полей связано с тем, что железы желудка заложены в слизистой оболочке группами, разделенными прослойками соединительной ткани. Поверхность areae gastricae испещрена равномерно расположенными на них мелкими ворсинчатыми складками, plicae villosae, между которыми находятся многочисленные желудочные ямки (fovcolae gastricae). На дне ямок открываются железы желудка. Желудочные ямки являются углублениями эпителия в собственный слой слизистой. Глубина ямок в области тела 1желудка и в кар-диальной его части составляет до ji толщины слизистой оболочки, а в пилорической части — до '/s. Обще,е количество ямок достигает 3 млн. Поля, ворсинчатые складки и желудочные ямки придают поверхности слизистой оболочки желудка зернистый вид, status mamillaris. Эпителий слизистой оболочки желудка однослойный, цилиндрический, железистого характера. Его клетки вырабатывают слизеподобный секрет, который покрывает толстым слоем всю слизистую оболочку и защищает ее от действия пищеварительных ферментов, а также от механического раздражения пищевыми комками. Слизь клетками эпителия вырабатывается постоянно, причем ее выделение усиливается при попадании в желудок различных раздражающих веществ. Собственный слой слизистой оболочки, tunica рго-pria mucosae, составляется рыхлой волокнистой неоформленной тканью и скоплениями клеточных и лим-фоидных элементов (фибробластов, лейкоцитов), вплоть до образования лимфой дных фолликулов (folliculus lymphatici solitarii). Главным функциональным элементом собственного слоя являются трубчатые желудочные железы, плотно прилежащие друг к другу и занимающие почти весь собственный слой. Железы желудка (glandulae gastricae) имеют неодинаковое строение в различных отделах желудка. Различают фундальные, пилорические и кардиальные железы.

Фундальные (главные) железы, glandulae gastricae propriae, расположены в области дна, а теле желудка и в области преддверия пилорической части. Количество их у человека достигает 35 млн. Длина каждой железы около 0,65 мм, а диаметр — 30—50 ft. Общая секреторная поверхность фундальнык желез превышает 3,5 м* (Н. А. Юрина). Фундальные железы образуются 3 видами клеток; главными, добавочными, обкладочными и промежуточными. Основную массу желез составляют главные клет* ки, вырабатывающие профермент пепсина — пепсино-ген, а также химозин; располагаются они в области дна и тела железы. Электронномикроскопическис исследования выявили весьма сложную структуру главных клеток. В их протоплазме были обнаружены внутри к леточные капилляры, содержащие микроворсинки длиной до 17 fi. Капилляры открываются в свободный апикальный коней клетки и далее в просвет желудочной железы. Общая секреторная поверхность внутриклеточных канальцев и ворсинок составляет около 500 мм'' (Wyburn u. Hally, Meriel, Darnaud и др.). Добавочные клетки, выделяющие мукоидный секрет, относятся к слизистым клеткам. Они находятся в теле железы. Обкладочныс клетки по размерам больше главных, лежат в теле и в шейке железы, вырабатывают соляную кислоту. Они так же, как и главные, имеют сложный внутриклеточный аппарат (канальцы, микроворсинки, митохондрии). Промежуточные, слизистые клетки, расположенные в шейке железы, выделяют мукоидный секрет. Между перечисленными клетками (главные, добавочные, обкладочные, промежуточные, мукоидные клетки пилорических желез) существует тесная функциональная связь, которая обеспечивает при развитии каких-либо патологических нарушений возможность устранения их путем взаимной компенсации (Ю. М. Лазовский). Пилорические (или аитральные) железы, более разветвленные, чем фундальные, дислоцируются главным образом в стенках преддверия привратника. Их количество составляет до 3,5 млн., построены они из клеток, сходных с добавочными, особых клеток, выделяющих муцин, а также из промежуточных. Клетки пилорических желез выделяют щелочной реакции фермент — дипептидазу, расщепляющий белки до аминокислот. Пилорические железы выполняют особую функцию, являясь регулятором секреторного процесса главных желез (Ю. М. Лазовский). Известно, что в слизистой оболочке привратника образуется особое вещество — прогастрин, которое под влиянием соляной кислоты или продуктов переваривания превращается в физиологически активное вещество — гормон гастрин, обладающий крайне высокой способностью возбуждать секрецию желудочного сока. Гастрин, полученный синтетическим путем, оказался в 500 раз активнее гистамина, одного из сильнейших возбудителей желудочной секреция (Р. А. Пригори, 1964). По~ этому удаление пилоричккой части желудка сильно снижает выделение желудочного сока и тем самым ослабляет желудочное пищеварение. Кардиальные железы, располагающиеся в брюшном отделе пищевода и в кардиальной части желудка, являются разветвленными трубчатыми и вырабатывают мукоидную слизь и дипептидазу. Этой зоне свойственна наиболее интенсивная секреция в отзет на действие физиологических раздражений (Ю. М. Лазовский).

167

Рис. 86. Складки слизистой оболочки желудка. а — общий вил складок желудка (по Л. Нагло); б — схема складок ■ II < I'. i ■■ .■ оболочки верхнего отдела желудка (по Ю. Н, Соколову и II В. Власову); в — общая схема складок слизистой оболочки желудка (по Д. Надю); I — верхние пограничные складки; 2 — желудочный мешок; J — нижние пограничные складки; 4 — пищеварительный участок; J — продольные складки пилорнческого капала; 6 — продольные складки луковицы двенадцаткперсшой кишки, 7 — пограничная складка; 8 — место встречи верхних, пограничных складок и складок малой кривизны; 9 — продольные складки малой "р н и и ЧИ.1, Ю — продольные складки пищевода; Л ■— пищевод; 12 — желудочная воронка-

Рис. 87. Слои мышечной оболочки (по F. Kiss и J. Szentigothai). и— наружный продольный слой; б — средний круговой и внутренний косой слой; / —дно чгелудка;^ —тело желудка; 3 — продольный наружный слой мышц по большой кривизне; 4 — пилорический отдел; 5 — ш. sphincter pylori; 6 — циркулярный слой; 7 — косые волокна; S — наружные продольные мышечные пучки по малой кривизне (taenize curvaturae mino^is); 9 — наружный продольный слой; 10 — наружный продольный слой мышц желудка.

168 Нормальное пищеварение в желудке обеспечивается сложной регуляцией деятельности различных желез. Так, в период разгара секреции желез фундальной части пи-лорические железы не функционируют. По мере угасания деятельности фундальных желез начинают функционировать пилорические железы, максимум работы которых приходится на состояние покоя фундаль'ных. При кормлении секреция начинается с желез малой кривизны, которая дает нервные импульсы, включающие железы дна и большой кривизны. Таким образом, малая кривизна является тем пунктом, где возникает пищевое раздражение с последующим распространением на другие отделы (Г. М. Давыдов). Поэтому железистый и нервный аппарат малой кривизны выполняет наиболее ответственную роль в пищеварении и занимает особое место в общей системе желудочных желез. В соответствии с особой функцией слизистой оболочки малой кривизны находятся факты значительно большей ее пора-жаемости язвенным и опухолевым процессами. В собственном слое слизистой оболочки залегают концевые сети артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также подэпителиальное нервное сплетение с их капиллярными сетями и большое количество нервных окончаний (см. стр. 229). Мышечный слой слизистой оболочки, lamina muscu-laris mucosae, представляет собою сеть рыхло переплетающихся гладких мышечных волокон, которые образуют три подслоя: внутренний и наружный — циркулярные и средний — продольный. Многочисленные мышечные клетки распространяются в прослойки собственного слоя. Их сокращения образуют складки, а также способствуют выделению секрета желез. Между слоями мышц лежат сосудистые сети и нервные сплетения. При этом проходящие через мышечный слой сосуды фиксированы мышечными волокнами, которые частично переходят на сосуды. Вследствие этого сокращения lamina muscularis mucosae могут регулировать крово- и лимфонаполнение капиллярных и сосудистых сетей слизистой оболочки (Wanke). Подслизи стый с ло й, tela su b mucosa, образован рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, содержащей, кроме коллагеновых пучков, большое количество эластических волокон. В этом слое находятся довольно крупные артериальные и венозные стволы, образующие подслизистые сплетения, подслизистое лимфатическое сплетение и подслизистое нервное сплетение Мейснера. Подслизистый слой по механической прочности самый крепкий. Прорезание нити, проведенной через него, происходит при нагрузке в 533—1483 г. Поэтому при наложении серозно-мышечных швов весьма целесообразно захватывать и подслизистый слой (Н. П. Рай-кевич). М ыш еч н ая о б о л о ч к а ж е л уд к а, tun i ca muscularis, образована 3 слоями мышц: наружным— продольным, средним — циркулярным и внутренним — косым (рис. 87). В различных отделах желудка мышечная оболочка имеет неодинаковую толщину, составляя в пи-лорической части около 4 мм, в теле — 1,4—1,8 мм и в области дна — 1,3—1,5 мм. Механическая прочность мышечного слоя достаточно высокая, и прорезывание нити наступает при 208—825 г (Н. П. Райкевич). Наружный продольный слой мышц желудка, stratum longitudinale, является как бы продолжением продольной мускулатуры пищевода и располагается преимуще-свтенно по малой и большой кривизне. На передней и

задней стенках продольные мышцы представлены отдельными пучками. Наибольшей толщины он достигает в пилорической части, причем волокна вплетаются в круговой слой мышц. Средний слой круговых мышц, stratum circulare, наиболее выражен в кардиальной, и пилорической частях желудка. В области дна и тела круговые мышцы менее развиты и утолщаются на участке между угловой вырезкой и промежуточной бороздой. В пилорической части круговые мышцы особенно утолщены у выхода из желудка, где формируют привратниковый сфинктер, m. sphincter pylori. Внутренний слой косых волокон, stratum obliquum, хорошо выражен в кардиальной части, в области дна и вдоль малой кривизны. Часть мышечных волокон этого слоя вплетается в подслизистый слой, что обусловливает при их сокращении укорочение желудка и подтягивание его выходной части к кардии. Следует отметить, что косые мышечные волокна имеются только в желудке. Между слоями мышц желудка лежит мышечное нервное сплетение Ауэрбаха (plexus myentericus), кровеносные и лимфатические сосуды и их сплетения. Серозная оболочка желудка, tunica serosa, составляющая наружный покров желудка, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, выстланной плоским эпителием — мезотелием. Среди слоев оболочки определяются: мезотелий, пограничная мембрана, поверхностная эластическая сеть, поверхностный слой решетчатого коллагена, глубокая эластическая сеть, глубокий слой решетчатого коллагена. Клетки мезотелия в желудке отличаются большим разнообразием; пограничная мембрана толстая; поверхностный волокнистый коллагеновый слой по направлению от малой к большой кривизне постепенно истончается. Эластические волокна составляют 2 слоя — поверхностный и глубокий. На малой кривизне имеется только одна сеть эластических волокон. В области большой кривизны эластические сети выражены лучше. Кол-лагеновые волокна лежат в 2 слоя во всех отделах желудка (А. П. Калинин). В базальных слоях серозной оболочки лежит под-серозное нервное сплетение, plexus subserosus, а также крупные сосудистые стволы и подсерозная лимфатическая сеть. Серозная оболочка довольно прочная. Ее прорезывание лигатурой наступает при нагрузке 133— 317 г. Серозная оболочка, выстилающая желудок, изменяется структурно при патологических процессах в нем. Так, например, при язве желудка возникает огрубение волокнистых структур, наблюдается распад волокон не только локально в месте образования язвы, но и на значительном протяжении от нее. Сосуды находятся в состоянии резкого расширения, отмечается накопление мукоидного вещества в стенке сосудов и в слоях брюшины. В стенке желудка могут встречаться гетеротопиро-ванные добавочные поджелудочные железы различных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). Среди 300 наблюдений добавочных поджелудочных желез они располагались в стенке желудка в 31,5%. При этом в 45,5% они находились в подслизис-том слое, в 25,1% — в мышечном, в 15,1% — под серозной оболочкой и в 14,2% — во всех слоях. Гетеро-топия может быть одиночной и множественной. Наличие гетеротопированных в желудке поджелудочных желез в ряде случаев оказывается бессимптомным, в других же

169 дает разнообразные явления: боли, стенозы приврат ника, иногда симулирует гастрит (М. И. Храпова, А. С. Касимцев, Berkeley, Eklof). У отдельных больных добавочные железы могут выполнять значительную роль в гормональном балансе, и после их удаления наблюдается недостаточность инкреторной функции поджелудочной железы.

Артерии желудка Артерии желудка образуют между собою многочисленные вне- и внутриорганные анастомозы. При этом анастомозы артерий желудка входят в общую систему анастомозов органов верхнего отдела брюшной полости. Так же, как и в других отделах тела человека, артерии желудка, как правило, располагаются в составе сосудисто-нервных пучков, включающих артерии, вены, лимфатические сосуды и нервные образования. В желудке отмечается чрезвычайная диспропорция артериального и венозного русел. Последнее в 4—5 раз превосходит первое. Архитектура ветвления сосудов желудка тесно связана с его функциональными особенностями и существенно отличается в разных его отделах. В целом желудок относится к органам с очень высоким кровоснабжением. Важной стороной морфологии сосудистого русла является богатство его снабжения нервными приборами, обеспечивающими тесную связь функции органа с его кровенаполнением. Артерии желудка имеют 2 отдела: внеорган-ный и внутриорганный. Описание строения и топографии первого отдела будет представлено вместе с описанием источников кровоснабжения желудка. Источники а р т е р и а л ь н о г о кровоснабж ения ж елуд к а. Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из всех трех ветвей чревного ствола, которые дают начало левой и правой желудочным, левой и правой желудочно-сальниковым и коротким желудочным артериям. Однако источники их происхождения, детали ветвления, распространения и образования коллатеральных путей чрезвычайно разнообразны. Чревный ствол, truncus coeliacus, основной источник кровоснабжения желудка, ответвляется от аорты непосредственно ниже аортального отверстия диафрагмы между ее ножками. Уровень возникновения чревного ствола по отношению к позвоночнику колеблется от верхней

трети тела XI грудного позвонка до верхней трети тела П поясничного позвонка (на уровне от верхней трети тела XI грудного до нижней трети тела XII грудного позвонка — в 20% наблюдений; межпозвоночного хряща между XII грудным и I поясничным — в 15,5%; на уровне верхней трети тела I поясничного — в 25,7%; средней трети тела I поясничного — в 18,8%; нижней трети I поясничного и верхней трети П поясничного — в 20%) (Cauldwell, Anson, Michels, Descomps). Чревный ствол длиной в 1—6 см располагается забрюшинно, почти горизонтально под хвостатой долей печени и над верхним краем поджелудочной железы, сопровождаемый чревным нервным сплетением. Чаще всего он разделяется на 3 ветви: левую желудочную, печеночную и селезеночную артерии. Однако в форме деления ствола на ветви отмечаются значительные различия. Anson описал 34 различные формы ветвления чревного ствола. В редких случаях (в 7—8%) чревный ствол как таковой вообще может отсутствовать и перечисленные ветви начинаются непосредственно от аорты или других источников. Иногда (в 1—3%) встречается деление чревного ствола на 4 артерии, четвертой из которых бывает или вторая левая желудочная артерия, или желудочно-двенадцати-перстная. Несколько чаще (в 2—5%) наблюдается чревный ствол, разделяющийся на 2 ветви — левую желудочную и селезеночную (в 1—4%) или левую желудочную и печеночную (в 1—3%) (рис. 88). Печеночная или селезеночная артерии в таких случаях берут начало непосредственно от аорты или от верхней брыжеечной артерии. Селезеночная артерия, кроме того, может начинаться от нижней брыжеечной, средней ободочной и левой печеночной. От печеночной артерии обычно отходит желудочно-поджелудочная артерия, которая при делении образует правую желудочно-сальниковую артерию; от собственной печеночной возникает правая желудочная, от селезеночной артерии (или ее ветвей) начинаются левая желудочно-сальни-ковая и короткие желудочные (рис. 89). Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, чаще всего (в 75%) начинается от чревного ствола. Реже (в 20—23%) она возникает общим стволом совместно с другими артериями (селезеночной, печеночной, нижней диафрагмальной, же-лудочно-двенадцатиперстной и т. д.) от чревного ствола или аорты, и, наконец, весьма редко (в 2—5%) — непосредственно от аорты.

170

Рис. 88. Различия в ветвлении чревного ствола (по В. М. Омельченко). 1 -*- нижние диафрагмальпые артерии; 2 — брюшная аорта; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — общая печеночная артерия; 7 — чревный ствол; S — правая добавочная печеночная артерия; 9 — левая до&авочная печеночная артерия; 10 — нижняя подоелудочно-двенадцатнперстная артерия.

171 Обычно левая желудочная артерия отходит одним стволом (в 84,8%). Реже (в 15,2%) количество ее стволов может быть от 2 до 7 (Е. В. Якубовская). В наиболее частых случаях возникновения самостоятельным стволом (75%) левая желудочная артерия длиной в 3—7 см, толщиной в 2—5 мм выходит из-за верхнего края поджелудочной железы и располагается на левой медиальной ножке диафрагмы позади париетальной брюшины, формирующей заднюю стенку сальниковой сумки (направляясь вверх и влево). Длина этого пристеночного забрюшин-ного отдела артерии колеблется от 1,5 до 4 см. Следующий отдел артерии (внутрисвязоч-ный) длиной в 1—3,5 см находится в желудочно-поджелудочной связке, в которой сосуды образуют желудочно-поджелудочную складку. Распространяясь влево и вперед, левая желудочная артерия достигает малой кривизны в области кардии (в 75% — по Н. И. Соколову, в 57% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Фе-доткину) или на протяжении левой трети кривизны (в 25% — по Н. И. Соколову, в 43% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Фе-доткину), где она переходит в третий, внутри-сальниковый отдел. На протяжении второго отдела левая желудочная артерия отдает заднюю пищеводную, поднимающуюся к задней стенке пищевода и образующую анастомоз с пищеводными артериями из аорты. Сравнительно редко артерия подходит к малой кривизне в средней трети ее длины, направляется справа налево и снизу вверх, отдавая ветви к желудку, и оканчивается ветвями к его кардиальной части (Е. В. Якубовская). Поэтому перевязка левой желудочной артерии при резекции желудка непосредственно у чревного ствола или на протяжении желудочно-поджелу-дочной связки должна производиться после контроля ее дальнейшего хода с тем, чтобы избежать деваскуляризации левой части малой кривизны. Практическое значение имеет знание форм совместного начала левой желудочной артерии с др уг им и кр упным и с тво лам и ( в 2 4 % по Е. В. Якубовской). Она может отходить от левого печеночно-желудочного ствола (в 16,5%), левопеченочно-желудочно-диафрагмального (в 1,9%), желудочно-диафрагмального (в 1,3%), желудочно-селезеночного (в 1,1%), левопече-ночно-желудочно-селезеночного (в 0,8%), желу-дочно-селезеночно-диафрагмального (в 0,8%), от общей печеночной артерии (в 0,5%), от желу-

дочно-надпочечникового (в 0,5%), от левопече-ночно-желудочно-селезеночно-диафраг мального (в 0,3%) и желудочно-селезеночно-диафрагмаль-но-надпоч ечникового ствола (в 0,3%) (Е. В. Якубовская). Особенно важно в хирургическом отношении учитывать возможность отхождения левой желудочной артерии совместно с левой печеночной (в 2,7% — по Г. А. Михайлову, в 12% •— по Л. М. Потарая, в 17% — по Л. А. Бондарь, в 17,9% — по Adachi, в 20% — по Е. В. Якубовской), так как при этом меняются топографо-анатомические соотношения сосудистых стволов в пределах малого сальника. Левая печеночная артерия почти постоянно идет к левой доле печени между листками малого сальника на различном удалении от малой кривизны, чаще на границе между напряженной и ненапряженной частями печеночно-желудочной связки вначале дугообразно вправо, затем вверх. Иногда левая печеночная артерия является лишь дополнительной, так как к левой доле печени подходит ствол и от печеночной артерии (Л. А. Бондарь, А. В. Цагарейшвили). В таких случаях перевязка левой желудочной артерии проксимальнее отхождения левой печеночной чревата опасностью некроза печеночной ткани (А. В. Мельников, И. Р. Левин). Поэтому при перевязке левой желудочной артерии лигатуру рекомендуется накладывать ближе к малой кривизне. Однако редко (в 0,5% по Michels) все кровоснабжение печени может осуществляться посредством печеночной артерии, начинающейся от левой желудочной. Левая желудочная артерия может брать начало от общей печеночной (в 0,5% — по А. В. Якубовской, в 9,2% — по Л. П. Карповой) и подходить к желудку в печеночно-желудочной связке. Возможно наличие добавочной левой желудочной артерии (в 5%), которая возникает вблизи ворот печени от левой печеночной ветви и идет между листками печеночно -желудочной связки к кардиальному отделу желудка. В таких случаях восходящая ветвь левой желудочной артерии отсутствовала (Л. А. Бондарь). Третий, внутрисальниковый отдел левой же лудочной артерии длиной от 2 до 14 см располагается между листками малого сальника, отступя от края малой кривизны на 0,3—2,0 см. При подходе к желудку левая желудочная артерия разделяется на восходящую (или переднюю пищеводно-кардиально-фундальную артерию) и нисходящую ветвь, которая в свою

172

Рис. 89. Артерии желудка (по В. М. Омельчснко). а — спереди; малый сальник н париетальная брюшина частично иссечены: 1 — селезенка; 2 — ад, el vv. eastricae breves; J — левые желудочные артерия и ML I I . I 4 — чревный ствол; 5 — селезеночная артерия; 6 — общая печеночная артерия; 7 — левые жолудочно-салышковые артерия и вена; 8 — желудок; 9 — большой сальник; 10 — правые желудочно-сальникпные артерия и вена; 11 — двенадцатиперстная кишка; 12 — правые желудочные артерия и вена; 13 — a- et v. gastroduodenalis; 14 — общий желчныЁ проток; 15 — нижняя полая вена; 16 — воротная вена; 17 — собственная печеночная артерия; IS — печень; 19 — желчный пузырь.

очередь дает переднюю и заднюю ветви. По Л. А. Бондарь, в 5% такое деление отсутствует, а восходящая ветвь замещается дополнительной левой желудочной. Деление левой желудочной артерии может происходить по рассыпному (в 52%) или по магистральному (в 48%) типу (А. И. Горбашко). В первом случае левая желудочная артерия при подходе к желудку сразу же разделяется на восходящую, переднюю и заднюю нисходящую ветви. Во втором — вначале происходит деление на восходящую и нисходя щую, а затем ветвление последней на переднюю и заднюю ветви. Восходящая ветвь обычно несколько меньшая по калибру, чем нисходящая, делится на 1—3 вторичные ветви (3 — в 41%, 2 — в 53%, 1 — в 6% по А. И. Горбашко), которые дают

третичные ветви к передней поверхности пищевода, кардии и дну желудка. Ветви, идущие к пищеводу, являются главными источниками вас-куляризации его нижнего отдела. В связи с этим при мобилизации желудка и пищевода рекомендуют перевязывать левую желудочную артерию как можно ближе к ее корню. При указанном уровне перевязки сохраняются анастомозы между ветвями г. ascendens a. gastricae sinistrae и ветвями нижних диафрагмалъных и собственно пищеводных артерий (В. И. Казанский, Б. В. Огнев, П. Ф. Маклецов и И. П. Арсеньева, В. Харабе-рюш). Нисходящая ветвь проходит слева направо в малом сальнике вдоль малой кривизны и на различном расстоянии от кардии до середины малой кривизны (чаще в левой трети длины ее)

173

Рис. 89. Продолжение, 6 — сзади; желудочно-оболочная связка отсечена, желудок смешен кверху: 1 —желудок; 2 — левые желулочно-салыноювые артерия и пена; 3 — короткие желудочные артерии и вены; 4 — селезенка; 5 — чревный ствол; 6 — левые желудочные артерия и вена; 7—plica ga&tropancreatica: 3 — селезеничнан артерия; 0 — общая печеночная артерия; 10 — поджелудочная железа; II — корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 12— a. et v. colica media; 13 — правая почка; 14—двенадцатиперстная кишка;./.5— правые желудочно-саяьниковые артерия и вена; 16 — a. el v. ,мч i . H I I K . I I I ' I M I - - П — воротная вена; 18 — правые желудочные артерия и вена; 19 — собственная печеночная артерия; 20 — печень; 21 — печеночно-желудочяая связка; 22 — желчный пузырь.

разделяется на 2—5 ветвей (2 — в 87%, 3 — в 6%, 4 — в 2%, 5 — в 3%), образующих передние и задние нисходящие ветви. В 2% нисходящая ветвь может быть на всем протяжении пред ставлена в виде одного ствола, который справа анастомозирует с правой желудочной артерией (И. Л. Серапинас).

Передняя нисходящая ветвь, следуя по малой кривизне, отдает от 2 до 6 ветвей третьего порядка (2 ветви — в 2 %, 3 — в 46%, 4 — в 39%, 5 — в 12%, 6 — в 1%), которые идут субсерозно на переднюю стенку. Эти сосуды просвечивают через серозную оболочку и доступны обозрению при операции. Из них наи-

174 более крупная первая поперечная ветвь входит в стенку желудка на границе между верхней и средней третями малой кривизны (в 46%), на 0,5—2 см выше (в 45%) или на 0,5—1 см ниже (в 9%) указанной точки. Остальные ветви не имеют характерной топографии (А. И. Гор-башко). Задняя нисходящая ветвь дает начало 2—6 ветвям к задней стенке желудка, расположение, калибр и протяженность которых весьма изменчивы. От передней и задней нисходящих ветвей или от ветвей 3-го порядка возникают мелкие стволики к тканям зоны малой кривизны. Обе ветви левой желудочной артерии анастомозируют с ветвями правой желудочной. Отсутствие соединения обеих желудочных артерий бывает редко (в 5%). Анастомозирование задней нисходящей артерии с правой желудочной бывает в 56%, двойной анастомоз (передней и задней нисходя щих)— в 36% (А. И. Горбашко, Д. В. Федоткин). Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, ■— сравнительно тонкая ветвь, начинается чаще всего от собственной печеночной артерии (около 70%), реже — от общей печеночной (в 15—25%) и совсем редко — от желудочно-двенадцатиперстной (в 4—8%), левой печеночной (в 1—5%), средней печеночной (0,5—1%), правой печеночной (1—1,5%) (Michels, Adachi, Л. П. Карпова). Иногда (в 3%) правая желудочная артерия отсутствует. Длина артерии составляет 2—5 см, диаметр — 1—2 мм (А. А. Идри-сов). В составе печеночно-двенадцатиперстной или печеночно-привратниковой связки правая желудочная артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника, отступя на 0,3—I см от малой кривизны, распространяется справа налево. В большей части наблюдений (в 79,7% — по Л. П. Карповой, в 70% — по Rio-Branco, в 61% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Федоткину) правая желудочная артерия, отдавая 1—4 боковые ветви к привратнику, передней и задней стенкам желудка в области antrum pyloricum, анасто-мозирует с задней нисходящей ветвью левой желудочной артерии. Реже (в 21,3% — по Л . П . К ар п о во й , в 3 0 % — п о R i o - B r a n co , в 36% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Федоткину) правая желудочная артерия разделяется на переднюю и заднюю ветви, из которых каждая отдает по 1—2 ветви к стенкам желудка. Слева передняя и задняя ветви анасто-

мозируют с одноименными нисходящими ветвями левой желудочной артерии. Таким образом, по малой кривизне образуются 1—2 (реже больше) артериальные анастомотические дуги, от которых отходят ветви к стенкам желудка. Левая желудочно-салъниковая артерия, а. gastro-epiploica sinistra, является ветвью селезеночной артерии (в 72%) или ее нижней ветви (в 28%) (А. И. Горбашко). Иногда она может возникать и от других ветвей селезеночной артерии. Ствол левой желудочно-сальниковой артерии диаметром в 0,5—1,5 мм между листками селезеночно-желудочной связки достигает желудка и далее идет слева направо в большом сальнике вдоль большой кривизны, образуя анастомотическую дугу с a. gastro-epiploica dextra. В 32% внеорганного анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями не образуется (А. И. Горбашко). Длина ствола весьма изменчива — от 3 до 25 см (И. Л. Серапинас). Чаще (в 60%) артерия имеет длину 9—14 см (А. И. Горбашко, А. А. Идрисов). В зависимости от длины арте-f рии находится количество ее ветвей — от 2 до 6. Ветви этой артерии идут слева направо и сверху вниз косо к большой кривизне. Наиболее постоянна нижняя желудочная ветвь артерии, располагающаяся на границе верхней и средней третей большой кривизны (в 32%) или несколько отступя от нее (выше — в 40%, ниже — в 28%) (А. И. Горбашко). Левая желудочно-сальнико-вая артерия отдает левую сальниковую ветвь, идущую в большой сальник между его двумя передними листками. Правая желудочно-салъниковая артерия, а. gastro-epiploica dextra, — более крупный ствол, диаметром в 1,5—3 мм, обычно начинается от желудочно-двенадцатиперстной, a. gastroduode-nalis, у нижнего края верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, откуда идет к большой кривизне желудка. Желудочно-две-надцатиперстная артерия иногда (в 3%) является ветвью селезеночно-двенадцатиперстного ствола, и тогда она идет забрюшинно к области привратника, где разделяется на свои конечные ветви. Начало правой желудочно-сальниковой артерии в таких случаях может находиться как у верхнего края верхней горизонтальной части duodeni, так и позади нее или у нижнего края кишки (Michels). Длина правой желудочно-сальниковой артерии колеблется от 9 до 38 см, наиболее часто —

175 от 20 до 27 см. От нее на всем протяжении по большой кривизне отходят 10-—32 ветви к задней и передней стенкам желудка, направляющиеся справа налево и снизу вверх, а также 4—8 правых сальниковых ветвей. Экстраорганное по ложение ветви артерии сохраняют на протяжении 0,5—4 см (И. Л. Серапинас, А. И. Горбашко). На большой кривизне, благодаря анастомозам правой и левой желудочно-сальниковой артерий, образуется артериальная дуга. Короткие артерии желудка, аа. gastricae breves, возникают от селезеночной артерии в двух ее отделах: от ретропанкреатического отдела (0—4 ветвей) и из ворот селезенки (2—5 ветвей). Короткие желудочные артерии, берущие начало от ретропанкреатического отдела селезеночной, встречаются в большем числе при коротком стволе левой желудочно-сальниковой артерии. Одиночный ствол (a. gastrica ascendens no Rio-Branco) встречается в 55% (из них в 48% имеется крупная артерия). Из ворот селезенки выходят наиболее часто (в 84%) 3—4 короткие желудочные артерии. Последние, как правило, большие по калибру, чем возникающие из основного ствола селезеночной. Короткие желудочные артерии анастомозируют с ветвями левой желудочно-сальниковой и левой желудочной артерией (И. Л. Серапинас, А. И. Горбашко). Как следует из изложенного, каждая из артерий желудка имеет индивидуальные различия в калибре, длине, количестве возникающих от нее ветвей и, следовательно, в территориях кровоснабжения. При этом в одних случаях имеются большие зоны васкуляризации левых желудочной и желудочно-сальниковой артерий и меньшие одноименных правых. В других, наоборот, увеличивается территория кровоснабжения пра вых артерий. Наконец, возможны случаи, когда преимущественное развитие получает левая желудочная и правая желудочно-сальниковая (рис. 90). Внутриорганные а р т е р и и . Ветви перечисленных выше желудочных и желудочно-сальниковых артерий, идущие вначале субсе-розно, проникают в стенку желудка и, ветвясь, образуют интраорганные сети, распределяющиеся в различных слоях желудка. В связи с этим различают подсерозную, межмышечные, подслизистую и внутрислизистую сети. К каждой стенке желудка от артериальной дуги малой кривизны отходит 4—15 артерий 3-го порядка, а от дуги большой кривизны — 12—25 артерий. Разделение артерий 3-го по-

рядка на ветви 4-го порядка имеет место на различном расстоянии от их начала, а характер их ветвления может быть дихотомическим, трихотомическим и древовидным. При этом артерии, идущие от артериальных дуг малой и большой кривизны, соединяются друг с другом посредством поперечных (между малой и большой кривизной) и продольных (между соседними ветвями) анастомозов (рис. 91). Внутристеночные артериальные разветвления наиболее отчетливо выражены в области тела и дна желудка. По направлению к привратнику сосуды становятся более тонкими и короткими. Благодаря дальнейшему разветвлению артерий 5-го и 6-го порядков и анастомозам между ними образуются сети с треугольными, ромбовидными, трапециевидными петлями. По существу, в каждом слое образуется по 2 сети: первая — крупнопетлистая за счет относительно крупных сосудов, вторая — узкопетлистая, сформированная мелкими артериями. На передней и задней стен ках обе эти сети представлены более или менее равномерно; в пилорической части, на малой кривизне преобладают тонкие артериальные сети (Б. В. Огнев). Ветви артерий 5—6-го порядков образуют артериолы, затем прекапилляры, формирующие артериальную часть капиллярных сетей желудка. В желудке можно различить ряд капиллярных сетей соответственно слоям его стенки: а) сеть серозного покрова, б) сеть наружного мышечного слоя, в) сеть среднего мышечного слоя, г) сеть внутреннего мышечного слоя, д) сеть под-слизистой клетчатки, е) сеть слизистой оболочки (мышечного слоя слизистой, базальная капиллярная сеть слизистой, сеть, окружающая железы желудка, подэпителиальная или поверхностная капиллярная сеть) (М. Э. Комахидзе, А. М. Малыгин, В. В. Щеглов, И. В. Жердин). Распределение капилляров в разных отделах желудка неравномерное. Наиболее густы сети капилляров в слоях пилорической части желудка. Калибр капилляров здесь больше, чем капилляров тела и дна желудка. Во всех отделах органа наиболее обильны и многослойны капиллярные сети в слизистой оболочке. Стенки артерий желудка васкуляризируются от мелких артерий, сопровождающих сосудисто-нервные пучки. Путем анастомозирования vasa vasorum вокруг артерий и вен формируются па-раартериальные и паравенозные артериальные «тракты», имеющие значение в развитии коллатерального кровообращения (П. И. Каверин).

176

Ряс. 90. Различия территорий кровоснабжения желудка (схемы). а -— преимущественное снабжение эя счет левых желудочной и желуиочно-сальникйвой артерии; б — равномерное снабжение эа счет левых и правил артерий; * — преимущественное снабжение за счет правы! желудочной н желудочно-силъннювон артерий.

Рис. 91. Интрамуральпые артерии желудка (рентгенограмма, по И. Л. Серапинасу).

177 Подсерозная артериальная сеть полигональной формы состоит из тонких артериальных стволиков, хорошо видимых через серозу. Артерии нередко имеют извитой ход. Петли артериальной сети вытянуты по направлению к кривизнам. Подсерозная сеть выражена более или менее равномерно во всех отделах желудка. Межмышечные артериальные сети образованы сравнительно мелкими артериями. Сети широкопетлистые и залегают между продольным и циркулярным слоями, а также между циркулярным и косым (где имеются косые мышцы). От межмышечных сетей возникают артерии, ориентированные по ходу мышечных волокон. Подслизистая артериальная сеть располагается в подслизистом слое и представляет собою основную мощную артериальную сеть, образованную ветвями 2—4-го порядков, которые, возникая от артериальных дуг малой и большой кривизны, идут на некотором протяжении суб-серозно (1—4 см), а затем прободают мышечную оболочку. Проникновение артерий через мышечную оболочку происходит косо на протяжении 1—2 см, причем стенки сосудов фиксируются мышечными волокнами. Поэтому считают (С. X. Архангельский), что сокращение мышц желудка оказывает влияние на направление кровотока. Линия, по которой артерии переходят в подслизистую сеть, находится на А—5 см от малой кривизны (рис. 92). Подслизистая сеть широкопетлистая, ее наиболее выраженные ветви связывают артериальные дуги малой и большой кривизны. Характер соединения бывает самым разнообразным. В области дна и тела желудка соединение артерий малой и большой кривизны происходит в пределах нижней трети стенки, а пилорической части — в средней трети. Наполнение сосудов подслизистой сети оказывает влияние на рельеф складок слизистой оболочки. При большем наполнении сосудов складки становятся более выпуклыми (Forsell). Подслизистая артериальная сеть играет особо важную роль в формировании окольного кровотока и обеспечивает хорошее кровоснабжение при функционировании любых 2 источников (И. Л. Серашшас). Артерии подслизистой сети настолько крупны, что могут явиться источником тяжелого кровотечения после резекции желудка. Поэтому ряд авторов (С. X. Архангельский, С. А. Холдин, А. А. Русанов) рекомендуют производить перевязку сосудов подслизистого слоя. Подслизистая артериальная сеть малой и большой кривизны,

Рис. 92. Зоны

перехода интргмуралышх в подслизистый слой.

артерий

а — при выраженном соединении левой и правой желудочных ар^ терий; б — при преимущественном развитии левой желудочной артерии.

в отличие от других отделов желудка, представлена более мелкой сетью сравнительно тонких артерий (С. X. Архангельский, Voth), с чем связывают более частую локализацию язв в области малой кривизны. Внутрислизистая артериальная сеть представлена мелкими артериями (5—6-го порядка). Их ветви формируют в слизистой оболочке ряд капиллярных сетей (в мышечном слое слизистой, вокруг желез, основную капиллярную сеть слизистой и подэпителиальную капиллярную сеть). Во внутрислизистой артериальной сети наблюдается большое количество различного типа ар-терио-венозных анастомозов (см. стр. 184). Рисунок сосудистых сетей хорошо виден при трансиллюминации (М. 3. Сигал) (рис. 93). Ввиду того, что имеются определенные особенности в васкуляризации различных отделов желудка, рассмотрим артериальное кровоснабжение желудка по отделам. Малая кривизна васкуляризуется ветвями, берущими начало из верхней артериальной дуги (образованной левой и правой желудочными артериями), и пищеводной ветвью левой желудоч-нойартерии. Возникающие от артериальной дуги малой кривизны ветви 2—3-го порядков (9—12) входят в стенку желудка и, разветвляясь, образуют основное сплетение в подслизистом слое, в том числе и в области малой кривизны. Однако артериальная сеть подслизистого слоя не достигает самой верхней части малой кривизны.

178

Рис. 93. Рисунок сосудистых сетей желудка при внутриполостной трансиллюмкнаиян (по М. 3. Сигалу). а — сосуды подслизистого слон теля желудка: артерии и сопровождающие их ВЕНЫ полслизистого сплетения; 6 — сосуды подслизистого сплетения в области дна желудка: * — сосуды слизистой оболочки на фоне подслизистого сплетения.

Кровоснабжение ее происходит за счет мелких артерий стенки желудка, берущих начало непосредственно от левой и правой желудочных артерий (6—17). Ветви этих артерий анастомозируют с артериями подслизистой сети (И. В. Жердин, Barlow, Bentley и Walder) (рис. 94). Таким образом, кровоснабжение малой кривизны, имеющей важное функциональное значение, осуществляется весьма большим количеством артерий. Однако сокращений мускулатуры желудка могут оказывать влияние на состояние просвета мелких артериальных ветвей, идущих к малой кривизне непосредственно от желудочных артерий. Поэтому при патологических изменениях (воспалительные васкулиты, склероз, тромбозы) кровоснабжение может прежде всего нарушаться в области малой кривизны (Voth). Большая кривизна васкуляризируется пищеводной ветвью левой желудочной, короткими желудочными и желудочно-сальниковыми артериями. Ветвями, отходящими от перечисленных артерий, в стенках большой кривизны образуются хорошо развитые интрамуральные сети, обеспечивающие непрерывность кровотока от пищевода до привратника (рис. 95). Тело желудка кровоснабжают артерии, начинающиеся от артериальных дуг малой и большой кривизны. К каждой из стенок тела подходят от артерий малой кривизны по 2—12 (чаще А—8) и от артерий большой — 12—20 (чаще 14—18) ветвей 2—3-го порядков. Если от желудочных артерий направляется к стенкам желудка большое число ветвей (6-—12), то и от артериальной дуги большой кривизны берет начало также много артерий (16—20), Наоборот, если от верхней артериальной дуги к стенкам идет мало ветвей (2—4), то и от нижней ответвляется также небольшое количество (12—15) артерий (Л. П. Карлова) (рис. 96). Указанные интрамуральные ветви от дуг большой и малой кривизны подходят поперечно к оси желудка и анастомозируют друг с другом ближе к большой кривизне. Рядом лежащие сосуды соединяются продольными анастомозами. Ветвление артерий 2—3-го порядка чаше происходит по бифуркационному типу, реже ■— трифуркацион-ному. Артерии 3—6-го порядков образуют интрамуральные артериальные сети во всех слоях желудка. Характер строения сетей на передней и задней стенках примерно одинаковый.

179

Рис. 94. Артерии малой (вверху) и большой (внизу) кривизны желудка (рентгенограмма, по И. Л. Серапинасу).

Дно желудка снабжается кровью за счет коротких желудочных артерий (2—9), ветвей левой желудочно-сальниковой (1-—3) и непостоянно г. гесштеш нижней диафрагмальной. От пра вой половины селезеночной артерии к задне-верхней части дна желудка ответвляется сравнительно постоянный стволик — нижняя артерия желудка (a. fundica inferior). Верхняя часть дна, его задняя и передняя стенки васкуляризи-руютси ветвями коротких желудочных артерий (фундальными — a. findicae). Правая часть дна может кро во сна б жаться из ветви левой желудочно-сальниковой артерии (левой фундаль-ной — a. fundica sinistra) (Szabolcs). В области дна желудка образуются хорошо выраженные артериальные сети из сравнительно крупных артерий.

Кардиальный отдел васкуляризируется ветвями левой желудочной, г. гесштепз a.phrenicae inf. и от коротких желудочных артерий. К передней и задней стенкам данного отдела подходит по 2—6 ветвей 2—5-го порядков, образующих здесь густые тонкие артериальные сети, ориентированные циркулярно по отношению к кар-дии и резко отличающиеся от артериальных сетей тела желудка. Со стороны малой кривизны такое строение артериальных сетей наблюдается на протяжении 2—4 см, большой — 1,5—2,5 см, на передней и задней стенках — 2—2,5 см. Однако часто (в l /i наблюдений) зона передней стенки с указанным строением артериальных сетей бывает больше, чем задней (И. Л. Се-рапинас).

180

Ряс. 95. Различия в соединении артерии в области малой и большой кривизны (по В. М. Омельченко). а — правая желудочная артерия анасгомозирует с передней нисходящей ветвью; б — правач желудочная артерия аннстомозирует с задней нисходящей ветвью; в — припаи желудочная артерия не анастомозируст с лйвой; г — левая желудочно-сальниковая артерия анастомоз ирует с ветвью левой желудочной и правой же лудочно-са льни новой, артерией; rt — желудочные артерии не. анастомозируют; а* 6* в: I — левая желудочная артерия; 2 — праьая желудочная артерия; г, д: / — короткие желудочные, артерии; 2 — селезеночная артерия; 3 — левая желудочно-са льни новая артерия; 4 — правая гкелуЛочно-сальниновая артерия; 5 —■ левая желудочная артерия.

181

Рис. 96. Различия в строении интрамуральных артерий желудка (рентгенограммы, по И. Л. Серапинасу). а — от желудочных и желудочно-сальникооых артерий пошикает большое количество ветвей, внутрнстеноч-ные артериальные сети пиражет.1 хорошо; б — от верхней н ннжпей артериальных дуг отяодит немного артернй, сети редкие.

182 Пилорический отдел. Привратник снабжает кровью по 1—4 ветви от желудочных артерий и по 4—10 ветвей — от жел уд очно-сальниковых. Редко количество тех и других ветвей к приврат нику бывает одинаковым, и очень редко (3%) — преобладают ветви от артерий малой кривизны. Артерии 2—5-го порядков в пилорическом отделе формируют тонкие артериальные сети из продольно вытянутых петель. Наиболее густые сети имеются в области привратникового сфинк тер а , в ср ед н ем о т де ле о н и бо л ее р ед к и е (И. Л. Серапинас, Г. А. Савич). Емкость артериального русла желудка колеблется от 5 до 54,5 см3 при средней величине объема русла в 16,5 смя. Артерии передней и задней стенок желудка имеют приблизительно одинаковую емкость. У мужчин она ббльшая, чем у женщин. У людей в возрасте 20—30 лет отмечается наибольшая емкость артериального русла желудка, с возрастом она уменьшается. Сравнительно ббльшая емкость артерий наблюдается в желудке роговидной формы, меньшая — в желудке формы крючка или чулка (В. Я. Липченко). Несмотря на то, что наиболее крупные сосудистые сети находятся в подслизистом слое, большая часть крови, циркулирующей в сосудах желудка, приходится на сосуды слизистой оболочки. В соответствии с экспериментальными данными (Deianey, Weiner a. Grim, Shore, Brodie a. Hogben, Jacobson, Scott u. Frohlich) около 70% общего желудочного кровотока распределяется в сосудах слизистой оболочки, 13—15% — в сосудах подслизистого слоя и J5—17% ■— в сосудах мышечного. Сосуды тела желудка имеют в 8 раз больший кровоток, чем сосуды пилороантральной части (Deianey). Возрастные особенности артериального русла желудка. У новорожденных по малой и большой кривизне определяются основные питающие желудок артерии, а также отходящие от них ветви (по малой кривизне — 8—12, по большой — 5—6) к передней и задней стенкам. Отчетливо определяются продольные анастомозы сосудов, расположенных по кривизне. Поперечные анастомозы образуются за счет соединения конечных ветвей и разделяют желудок на отдельные сосудистые сегменты. У детей 2—10 лет происходит увеличение количества и диаметра боковых ветвей (2—3-го порядков), увеличивается число как продольных, так и поперечных анастомозов. В этот же период формируются более обильные интрамуральные сети и насту-

пает дифференцировка в калибрах артерий — в пилорической части желудка остаются узкие внутристеночные артерии (Г. А. Савич). В период 12—14 лет имеет место сравнительное уменьшение калибра боковых ветвей, идущих к передней и задней стенкам желудка. В области свода артериальные сети образуются крупными ветвями, тела — крупными и мелкими, в пилорической части — преимущественно узкими. К 15—16 годам архитектура артериального русла желудка приобретает характер строения р ус л а ж е л у д к а в з р о с лы х ( Л . П . К ар п о в а , Л. П. Береко). У людей старше 50 лет отмечается уменьшение числа интрамуральных ветвей и сужение их просвета, извилистость магистральных артерий, снижение количества анастомозов, вследствие чего образуются «малососудистые» зоны (А. А. Идрисов). У пожилых и старых людей уменьшается также емкость артериального русла (В. Я. Липченко; рис. 97). Анастомозы артерий желудка можно различать внутриорганные и внеорган-ные, в совокупности образующие весьма значительное коллатеральное русло. При этом артерии желудка составляют часть общего окольного артериального русла органов верхнего отдела брюшной полости. К внутриорганным артериальным анастомозам желудка относятся: 1) анастомозы между ветвями желудочных, желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий; 2) поперечные анастомозы между ветвями 2—3-го порядков, возникающими от артериальных дуг малой и большой кривизны; 3) продольные анастомозы между ветвями 2—4-го порядков; 4) соустья посредством артериальных сетей (подсерозной, межмышечной, подслизистой, внутрислизис-той); 5) соустья посредством капиллярных сетей: 6) соустья артериальных ветвей, васкуляри-зирующих стенки сосудов желудка и образующих параартериальные и паравенозные тракты; 7) артерио-венозные анастомозы. 1. Внутриорганные анастомозы между левой и правой желудочными, левой и правой желу-дочно-сальниковыми артериями встречаются не часто (см. ниже) и, как правило, в тех случаях, когда эти артерии имеют рассыпной тип ветвления. Интрамурально анастомозируют обычно их ветви 3-го порядка. Соустья коротких желудочных с левой желу дочной и левой желудочно-сальниковой артериями, наоборот, чаще бывают внутриорган-ными. Эти анастомозы имеют важное практи-

183

Рис. 97. Возрастные различия артерий желудка (рентгенограммы, по И. Л. Серапинасу). и— артерии и вены желудка девочки 5 лет; сосудистая сеть густая; анастомозы множественные; ё — артерии и вены желудка мужчины 76 лет; сосудистая сеть редкая, анастомозов мало, сосуды (особенно артерии) сильно извиты.

ческое значение при операции создания пищевода из желудка (внутригрудной эзофагогастро-анастомоз). При перемещении желудка в грудную полость Suit рекомендовал сохранять левую желудочную артерию. Когда это оказывается неосуществимым из-за необходимости резекции участка пищевода вместе с кардиальным отделом желудка, важнейшим условием является сохранение коротких желудочных артерий. При раке нижней трети пищевода с переходом на желудок приходится иссекать кардиаль-ный отдел желудка и малую кривизну. После мобилизации желудка с пересечением желудоч-но-селезеночной связки питание органа осуществляется только через внутриорганные анастомозы за счет правых желудочных и желудочно-сальниковых артерий. Это нередко сопровождается недостаточностью кровоснабжения желудка (по А. А. Русанову — в 14%, по Д. В. Федот-кину — в 35,3%). В экспериментах на трупах после резекции кардиального отдела желудка и малой кривизны с удалением селезенки инъекционная масса, вводимая через правую желудочно-сальниковую

артерию, почти в 50% наблюдений не заполняет артерии дна желудка. Даже при сохранении ле вой желудочной артерии в 20% заполнение ко ротких артерий желудка бывает плохим, а в 8% — отсутствует. При сохранении желудочно-селезеночной связки и селезенки после иссечения кардии и малой кривизны артерии части желудка заполняются хорошо (Л. И. Рогозов). С целью обеспечения питания желудка при подобных операциях А. А. Русанов с сотрудниками предложил производить мобилизацию и перемещение желудка в грудную полость вместе с селезенкой и хвостом поджелудочной железы. Недостаточность кровоснабжения анастомоза отмечена лишь в 3% (Л. И. Рогозов). Анастомозы коротких желудочных артерий имеют важное значение и при субтотальиой резекции желудка. Полное выключение коротких желудочных артерий при резекции желудка в очень высоком проценте приводит к некрозу культи желудка. Сохранение 2 коротких желу дочных артерий улучшает кровоснабжение культи, но не дает гарантий от последующей недо статочности ее васкуляризации. Для преду-

184 преждения осложнений при резекции желудка по способу Бильрот I делаются предложения полностью сохранять короткие желудочные артерии путем перемещения селезенки и хвоста поджелудочной железы к двенадцатиперстной кишке (В. И. Ороховский). 2. Поперечные анастомозы между артери альными дугами желудочных и желудочно-сальниковых артерий осуществляются ветвями 2—4гр порядков, начинающимися от указанных арте рий. Они располагаются в передней и задней стенках желудка. Количество соустий и харак тер анастомозирования индивидуально различ ны: у одних людей анастомозов много, соеди нение осуществляется непосредственно ветвями 2—3-го порядка, у других — анастомозов зна чительно меньше и образуются они за счет вет вей 3—4-го порядка (см. рис. 91, 96). 3. Продольные анастомозы наблюдаются между ветвями 2—4-го порядков, вдоль малой и большой кривизны, а также в передней и зад ней стенках желудка. Соустья в области боль шой и малой кривизны между артериями 2-го порядка могут быть значительными в случаях отсутствия здесь внеорганных анастомозов меж ду желудочными и желудочно-сальниковьтми ар териями (см. стр. 185). Благодаря соединению артерий, ответвляющихся от артериальных дуг малой и большой кривизны, параллельно им формируется ряд продольных внутриорганных аркад (см. рис. 94, 95). 4. Артериальные сети формируются во всех слоях желудка за счет соединения ветвей 4—6-го порядков (см. стр. 175) и составляют наиболее мощное коллатеральное русло. Степень выра женности сетей, их архитектоника неодинаковы в разных отделах желудка (см. стр. 178) и имеют индивидуальные и возрастные различия (см. стр. 182, рис. 91). Наибольшее значение в кол латеральном кровообращении представляют подслизистая и подсерозная артериальные сети. При трансплантации участков желудка (напри мер, для пластики пищевода) большую роль в компенсации нарушенного кровообращения трансплантата играют артерии подсерозной сети, которые, увеличиваясь в диаметре, обеспечивают окольный кровоток (В. И. Ороховский). 5. Капиллярное русло, наиболее развитое в слизистой оболочке (см. стр. 177), является тер минальным аппаратом окольного кровотока. Внутриорганные артериальные и капиллярные сети желудка анастомозируют с такими же сетя ми двенадцатиперстной кишки и пищевода.

6. Соустья посредством параартериальных и паравенозных артериальных трактов имеют не высокие потенциальные возможности образова ния коллатерального кровотока. 7. Артерио-венозные анастомозы в желудке как внекапиллярные соединения мелких артерий и артериол встречаются во всех слоях желудка. По внутреннему строению они могут быть за мыкающего или «гломусного» типа, а по внеш нему виду — простыми и разветвленными. Чаще встречаются артерио-венозные анастомозы гло мусного типа, в которых средняя оболочка со ставляется особыми эпителиоидными клетка ми, способными изменять свой объем и таким образом регулировать величину просвета артерии-артериолы. Наиболее многочисленны арте рио-венозные анастомозы в подслизистом слое на малой кривизне, задней стенке и в области кардии (De Busscher, Barlow, Bentley a. Walder, Sherman a. Newman, E. M. Шалаева, Л. А. Бон дарь, И. В. Жердин). Кроме типичных артериовенозных анастомозов (замыкающего и гломус ного типа), в желудке встречаются артериоловенулярные соустья, образованные тонкими, иногда довольно длинными сосудами. Артерио-венозные анастомозы относят к образованиям адаптационного характера, регулирующим местную циркуляцию (Clara, E. P. Clark, Е. L. Clark). He являясь постоянными, артерио-венозные анастомозы появляются и исчезают в связи с потребностями местного кровообращения. При этом образование новых анастомозов происходит за счет капилляров, которые расширяются и окружаются мышечными или эпителиоидными клетками. Этот процесс обратим, и артерио-венозные анастомозы могут преобразовываться обратно в капилляры. Функциональное состояние артерио-венозных анастомозов определяет кровоток в капиллярном и венозном русле желудка. Через анастомозы может проходить до 7го части всей крови, циркулирующей в сосудах желудка (Walder). Раскрытие анастомозов уменьшает и замедляет кровоток в капиллярных сетях, но ускоряет его в венозном русле. Наоборот, закрытие анастомозов приводит к увеличению и ускорению кровотока в капиллярах и замедлению в венах. Значительные преобразования артерио-венозных анастомозов имеют место при язвенной болезни. Полагают (De Busscher), что дисфункция (длительное закрытие или открытие) артерио-венозных анастомозов приводит к местным трофическим нарушениям — венозному стазу, из-

185 менениям тканевого метаболизма. В этом усматривают (De Busscher, Hoffmann) один из патогенетических механизмов язвенной болезни. Внеорганные артериальные анастомозы представлены весьма многочисленными соустьями, которые можно разделить на 2 группы (рис. 98). К первой относятся анастомозы между артериями, непосредственно снабжающими кровью же лудок. Среди них находятся анастомозы: 1) меж ду левой и правой желудочными артериями, формирующие артериальную дугу вдоль малой кривизны; 2) между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями с артериальной дугой вдоль большой кривизны. Эти анастомозы соединяют в общий круг все артерии, васкуляризи-рующие желудок. 1. Анастомозы между левой и правой желу дочными артериями (наджелудочный сальнико вый анастомоз) в 7з наблюдений осуществляют ся путем соединения их крупных конечных вет вей, вследствие чего образуется непрерывная ар териальная дуга вдоль малой кривизны с трудно определяемым местом анастомоза. В 2/3 анастомозируют мелкие ветви желудочных артерий и зона их анастомозирования отчетливо опре деляется (И. Л. Серапинас) (см. рис. 94). По Д. В. Федоткину, левая и правая желудочные артерии соединяются внеорганно в 25% хорошо выраженными анастомозами, в 28% — удовлет ворительно и в 39% — тонкими ветвями; в 8% — внеорганные анастомозы отсутствуют; в 56% между желудочными артериями наблюда ется внеорганный задний анастомоз, в 36% — двойной (задний и передний), в 8% — экстрамуральных соединений нет (А. И. Горбашко). 2. Внеорганные соустья между левой и пра вой желудочно-сальниковыми артериями (под желудочный сальниковый анастомоз) отсут ствуют довольно часто (по В. В. Сумину — в 20%, по Д. В. Федоткину, А. И. Горбашко — в 32%); в 25% обе артерии соединяются экстраорганно посредством хорошо выраженных вет вей, в 43% — тонкими ветвями (см. рис. 95). Ко второй группе артериальных анастомозов желудка относятся соустья между артериями желудка и артериями соседних органов. Эти соустья многочисленны и неравноценны в смысле потенциальных возможностей создания коллатерального кровообращения желудка. Можно различать 10 видов внежелудочных артериаль ных анастомозов (см. рис. 98). Из них первые 5 групп имеют основное значение в развитии коллатерального кровообращения.

1. Подободочный сальниковый анастомоз (большая сальниковая артериальная дуга) рас положен между листками большого сальника у его нижнего края. Образован непосредственным соединением левой сальниковой (из левой желудочно-сальниковой артерии) с правой саль никовой (из правой желудочно-сальниковой). Кроме того, большая сальниковая дуга нахо дится в соединении с задними сальниковыми (левой и правой), происходящими из попереч ной поджелудочной артерии, а также с передней сальниковой (из левой желудочно-сальниковой). Рассматриваемый анастомоз обеспечивает окольный кровоток в желудке при выключении начальных отделов левой или правой желудочно-сальниковых артерий и действует параллель но анастомотическому пути вдоль большой кри визны желудка. Кроме того, подободочный сальниковый путь имеет значение в коллате ральной циркуляции при окклюзии селезеноч ной, печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерий. 2. Длинный транспанкреатический анастомоз расположен вдоль поджелудочной железы и об разован посредством соустья a. pancreatica caudalis (из нижних ветвей селезеночной артерии) с a. pancreatica transversa (из желудочно-двенадцатиперстной или верхней брыжеечной). Этот анастомоз может включаться в окольный кровоток при выключении печеночной или селе зеночной артерий, а также при закрытии началь ного отдела верхней брыжеечной (если попереч ная артерия поджелудочной железы начинается от нее). 3. Панкреатические анастомозы по поджелу дочной железе, образованные соединением васкуляризирующих ее артерий: тыльной поджелу дочной (из a. lienalis), большой поджелудочной (из a. gastroduodenalis), средней поджелудочной (из a. lienalis), каудальной поджелудочной (из a. lienalis). Действуют параллельно вышеописан ному анастомотическому пути. 4. Анастомоз между ветвями левой желудоч ной и возвратной ветвью левой нижней диафрагмальной артерии может иметь значение при выключении начального отдела левой же лудочной или ствола чревной артерии. 5. Печеночно-желудочный анастомоз (непо стоянный, встречается до 20% наблюдений) об разован соединением левой печеночной с левой желудочной, которое происходит посредством дополнительной левой печеночной артерии (из a. gastrica sinistra).

186

187 6. Анастомоз между кардиальными ветвями дополнительной левой печеночной и короткими желудочными артериями (непостоянный). 7. Анастомоз между пищеводными ветвями дополнительной левой печеночной и возврат ной ветвью левой нижней диафрагмальной ар терий. 8. Анастомоз правой желудочной артерии с a. retroduodenalis из a. gastroduodenalis (непо стоянный, встречается в 10%). 9. Анастомоз ветви правой желудочно-сальниковой артерии с задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией и через нее с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной. 10. Анастомоз между a. retroduodenalis (из a. gastroduodenalis) и a. pancreaticoduodenalis in ferior (из a. mesenterica superior). Наличие обширных соединений артерий желудка с артериями соседних органов и мощное развитие интраорганных анастомотических связей обусловливают хорошее развитие коллатерального кровообращения при выключении желудочных и желудочно-сальниковых артерий. После перевязки обеих желудочных или желудочно-сальниковых артерий в эксперименте рас ширяются артериальные интрамуральные сети в зонах анастомозирования и включаются межорганные анастомозы. Наблюдается усиление тонуса и эвакуаторно-моторной функции, изменение периодической деятельности желудка (Е. П. Мельман, А. Ю. Сопильник, Г. К. Бо-рейшо, А. П. Гурченок и Л. И. Корочкин). Перевязка всех артерий желудка (желудочных, желудочно-сальниковых, коротких желудочных) в экспериментальных условиях также не сопро вождается необратимыми расстройствами кровообращения. Восстановление гемоциркуляции в желудке происходит за счет анастомозов артериальных сетей его с сетями двенадцатиперст ной кишки и пищевода, а также внеорганных перечисленных выше анастомозов. Однако, если при перевязке всех артерий производится дополнительное циркулярное рассечение стенки же лудка в пилорическом или кардиальном отделах, животные погибают (И. Л. Серапинас,

Bernheim). После перевязки всех артерий желудка отмечаются отек, очаговые кровоизлияния во всех слоях с последующим разрастанием соединительной ткани в этих очагах. Рефлек-торно усиливается тонус мышц стенки желудка, становится более грубым рельеф слизистой. При гастроскопии определяется анемия слизистой оболочки, быстро сменяющаяся отеком и резко выраженной гиперемией; складки слизистой имеют большие размеры; эвакуация содержимого задерживается. В поздние сроки тонус желудка снижается, слизистая оболочка приобретает нормальную окраску и нормальный рельеф (В. В. Гончаренко). В опытах на трупах после перевязки всех артерий желудка, а также чревного ствола контрастное вещество, вводимое через аорту, заполняет сосудистые сети ггилорической части и тела желудка. Артерии области дна желудка не заполняются. В артерии кардиальной части контрастного вещества попадает немного. Если дополнительно к лигатуре всех артерий желудка производилась «скелетизация» брюшного отдела пищевода и желудка, то вводимое через аорту контрастное вещество в артерии желудка не поступало. Внутриорганных анастомозов артерий желудка с артериями пищевода и двенадцатиперстной кишки в этих условиях оказывалось недостаточно (Л. В. Краснов). Следует отметить значение желудочно-двенадцатиперстной артерии в васкуляризации культи двенадцатиперстной кишки. Некоторые хирурги (Е. Л. Березов) рекомендовали перевязывать при резекции желудка эту артерию. Однако, как показали клинические наблюдения и экспериментально-анатомические исследования, при перевязке желудочно-двенадцатиперстной артерии в 2/3 наблюдений имело место омертвение участка дуоденальной культи вблизи ее вер шины (С. Д. Попов). Существующие анастомозы между верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстными артериями могут оказаться недостаточными для обеспечения питания орального отдела duodeni при выключении желудочно-двенадцатиперстной артерии. По-

Рис. 98. Внутриорганные и внеорганные артериальные анастомозы желудка. а — схема внутриорганных анастомозов: / — внеорганные анастомозы; 2 — внутримышечные анастомозы; 3 — анастомозы в подслизистом слое; 4 — анастомозы в слизистой оболочке; 5 — артерио-венозные анастомозы; 6 — схема внеорганных анастомозов (по Michels с изменениями): 1 — артерия верхняя диафрагмальная; 2 — возвратная ветвь нижней диафрагмальной; 3 — нижняя левая диафрагмальная; 4 — левая ветвь печеночной артерии; 5 — добавочная левая печеночная; 6 — левая желудочная артерия; 7 — поджелудочная; 8 — левая желудочно-саль-никовая; 11 — задняя сальниковая; 12 — общая нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная; 13 — верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная; 14 — позадидвенадцатиперстная; 15 — желудочно-двенадцатиперстная; 16 — правая желудочно-сальниковая; 17 — правая желудочная; 18 — селезеночная; 19 — печеночная артерия.

188

189

Рис. 99. Продолжение, в — артерии распластанного желудка мужчины 55 лет при прободной язве.

этому при случайной или вынужденной перевязке указанной артерии во время резекции желудка по предложению С. Д. Попова следует возможно глубже инвагинировать культю двенадцатиперстной кишки с таким расчетом, что бы лишенный питания оральный участок культи находился в просвете кишки. Изменения артериального рус л а ж е л у д к а при п а т о л о г и ч е с к и х состояниях. При патологических процес сах в желудке и брюшной полости (язвенная бо лезнь, злокачественные опухоли, перитонит) ха рактер внешнего строения артериальных сетей изменяется. Картина изменений артериального русла находится в зависимости от вида заболевания и его продолжительности. При язвенной болезни желудка в зоне язвы имеет место выраженный в большей или мень шей степени дефект артериальных сетей и образование «бессосудистой» зоны. Вокруг дефекта отмечается тонкая узкопетлистая' артериальная сеть с направляющимися по радиусам тонкими артериями, обрывающимися в зоне язвы. Между радиарными артериями встречаются редкие по-

перечные анастомозы. Территория «бессосудистой» зоны во всех случаях значительно боль ше размеров самой язвы (И. Л. Серапинас, В. И. Панов и Э. Л. Фрайфельд, А. Н. Брилли-антова) (рис. 99). При гистологическом исследовании «бессосудистых» участков в них обнаруживаются резкие нарушения кровообращения с явлениями сосудистого стаза, спазма, склероза и тромбоза мелких артерий. Описанное резкое нарушение кровообращения в зоне язвы и в прилегающих участках объясняет плохие исходы лечения прободных язв методом ушивания. С этим же могут быть связаны повторные прободения. В случаях, когда хирург вынужден производить ушивание язвы, следует учитывать наличие «бессосудистой» зоны и захватывать в шов участки с сохраненным кровообращением. В этом отношении большую помощь в определении бессосудистого участка может оказать трансиллюминационное исследование стенки желудка. При трансиллюминации зона язвы и бессосудистый участок определяются как округлой формы просветление, окруженное темным теневым поясом. Вид-

190 ны сосуды, хонвергирующие по направлению к центру, обрывы сосудов и их окклюзия на различном расстоянии от язвы. В проходящем свете могут быть обнаружены эрозии, аневриз-матические расширения сосудов (М. 3. Сигал). При хронических язвах нарушается кровообращение, а соответственно и архитектура сосудистых сетей. На протяжении всего желудка отмечается сужение интрамуральных артерий, их извилистость, возникновение расширений и аневризм. Артерии приобретают четкообраз-ное строение. Патоморфологически в стенках артерий определяются васкулиты, явления склероза, истончения стенки, что и приводит к расширениям и аневризмам. В ряде участков, отдаленных от язвы, встречаются бессосудистые зоны. В связи с наличием аневризматических расширений интрамуральных артерий возможны их разрывы и возникновение желудочных кровотечений, что подтверждено многочисленн ы м и н а б л ю д е н и я м и ( Д . А. В а с и л е н к о и С. Л. Минина, В. М. Баль, И. В. Жердин). Существенные изменения при язвенной болезни претерпевает капиллярная сеть желудка. В зоне язвы наблюдается резкое уменьшение густоты капилляров, сети сформированы из редких и суженных артерий. В остальных отделах желудка имеет место расширение капилляров (иногда аневризматическое), их извилистость. Сети густые, мелкопетлистые (И. В. Жердин). При язвенной болезни резко увеличивается количество артерио-венозных анастомозов, особенно в подслизистом и мышечном слоях малой кривизны. Вокруг анастомозов отмечается развитие соединительной ткани с обилием кол-лагеновых волокон. Предполагается, что резкое увеличение числа артерио-венозных анастомозов в стенке желудка при язвенной болезни происходит под влиянием спазма сосудов при нарушениях регуляции кровообращения. Увеличение числа анастомозов вначале носит характер приспособительный, направленный на регулирование нарушенного кровотока. В дальнейшем они усугубляют расстройство циркуляции крови в стенке желудка, способствуя развитию язвенной болезни (И. В. Жердин, De Busscher). Характерные изменения артериального русла желудка наблюдаются при опухолях. Так, при экзофитных раках (блюдцеобразном, чашеобразном) сосудистый рисунок зоны опухоли резко отличен от рисунка остального артериального русла желудка. Количество артерий в опухоли небольшое и уменьшается по направлению дна;

они направляются радиально к центру опухоли и как бы обрываются. Дно опухоли почти бессосудистое. Артериальная сеть ее сформирована тонкими ветвями. Вокруг опухоли имеется крае вой сосудистый вал, образованный густой сетью артерий и вен, от кото'рого отходят радиально отдельные артерии в зону опухоли. Сосуды вала расширены, извилисты (Н. Н. Миролюбов, И. Л. Серапинас, В. И. Панов и Э. Л. Фрай-фельд, В. М. Попова, А. Н. Бриллиантова) (рис. 100). При трансиллюминации желудка, пораженного блюдцеобразным раком, видны расширенные сосуды вокруг опухоли и идущие от них радиальные мелкие артерии, обръшающиеся ближе к центру новообразования. При раздутом желудке хорошо видна более густая сеть расширенных сосудов зоны, пограничной с опухолью, радиарная конвергенция артерий опухоли, обрывы артерий и бессосудистая зона (М. 3. Сигал) (рис. 101). Эндофитные опухоли (язвенно-инфильтра-тивные, коллоидные формы) имеют характерную картину сосудистого рисунка. В отличие от блюдце образных раков при эндофитных новообразованиях кругового сосудистого вала, как правило, не образуется (имеется иногда при ин-фильтративных формах рака с изъязвлением) и сосудистая граница между опухолевым и нормальными участками нечеткая. В зоне опухоли сосуды извиты, местами расширены, на большом протяжении сужены. Радиально идущие артерии связаны Поперечными анастомозами. По направлению к центру наблюдаются обрывы артерий (М. 3. Сигал, В. М. Попова). При перитоните наблюдается тромбоз интрамуральных артерий желудка, причем больше поражаются артерии слизистой и серозной оболочек (С. С. Сорокин). Вены желудка Вены желудка по своему расположению не вполне соответствуют артериям. Отмечается выраженное преобладание объема венозного русла сравнительно с артериальным. Особенно Ярко заметна диспропорция в отношении мелких артерий и вен. Сравнивая калибры рядом лежащих артерий и вен желудка, можно видеть, что артерии в 3—7 раз у'же, чем одноименные вены (рис. 102).

191

Рис. 100. Изменения сосудистого русла желудка при опухолях (рентгенограммы — по И. Л. Серапинасу). ч — артерии и вены желудка мужчины 66 пет при неоперабельной аденокарциноме малой криви шы и карднн; б — сосуны антрального отдела желудка мужчины 44 лет при распадающемся слизистом раке.

Ряс, 101. Картина сосудов желудка при опухолях при внутриполостной трансиллюмчнаци и (по М. 3, Сигалу), а — блюдцеобрашмй ран, im,n и краевой пал ппухолн; на его теневое изображение наслаиоаются раднарно конвергирующие сосуды; б — MI венно-ннфильтратнвный рак желудяа, ыилны разрастания опухолч по кплу сосудов поделнзнсгогл сплетения.

192

Рис. 102. Внутриорга1гные вены желудка (по Ф. II. Маркнзову). а — обшая схема артериальных и вснознш образований слизистой оболочки желудка; черным показаны артерии и артериальные капилляры железистого и подзгпгтелиальноюслоев; серые — вены. / — прекапилляры; 2 — посткапиллчры (ножки звездчатой вены); 3 — ствол базальной сети; б — звездчатообразные вены базальной сети; в — сосуды слизистой оболочки желудка, мелкие серые сосуды — артериальные капилляры, крупные белые — звездчатые вены н вены базалыюго сплетения; ? ■— сосуды лодслиэистого сплетения желудка после удаления мышечной оболочки: / — артерия; 2 — вена; 3 — лртериола; 4 — венула; 5 — пренапилляр; о — капиллярная гголслиэистан сеть.

Анастомозы вен желудка с венами соседних органов развиты хорошо. Имеются порта-кавальные анастомозы. Вены желудка взрослых людей лишены клапанов. Венозные аппараты желудка так же, как и ар терии, можно разделить на внутри органные и внеорганные. Внутрио р г а н н ое венозное р у с - л о . Начальная часть вну трио рга иной венозной системы относится к венозной части капиллярных сетей, образующей многочисленные посткалиллярные венулы. Несколько постка-

пиллярных венул, соединяясь, образуют тонкие венозные стволики, которые образуют более крупные венозные ветви, формирующие венозные сети в различных слоях желудочной стенки. Характер соединения венул и мелких вен различен в разных слоях стенки. Венозные сети разных слоев соединяются между собою в единое интрамуральное сложное венозное сплетение. От венозных сетей отходят более крупные отводяшие венозные магистрали, впадающие в основные экстра органные венозные коллекторы, несущие кровь в систему воротной вены.

193 Венозные образования слизистой оболочки наиболее сложны. Из поверхностной и базальной капиллярных сетей, а также сети, окружающей железы, в результате соединений нескольких ко ротких горизонтально расположенных стволиков формируются посткапиллярные вены. С внутренней стороны слизистой оболочки эти посткапиллярные вены имеют вид часто расположенных звездчатых соединений (w. stellatae), между которыми расположена капиллярная сеть (см. рис. 105). От звездчатых венул начинается вертикальная часть венулы, идущая в вены подслизистого слоя. Вертикальные посткапиллярные венулы располагаются параллельно желудочным железам (Ф. П. Маркизов, Barlow, Bentley a. Walder, Puzanova). Вены подслизистого слоя желудка формируют 2 венозные сети: внутреннюю — базаль-ную и наружную — собственно подслизистую сеть (Frey, Disse, Djorup, Ф. П. Маркизов, Н. Г. Костоманова). Базальная венозная сеть формируется из большого количества анастомозирующих между собою звездчатообразных («паукообразных») венозных ветвей (см. рис. 105). Образующиеся вследствие слияния более крупные вены впадают в собственно подслизистую венозную сеть. Характер строения базальной сети примерно одинаков в разных отделах желудка (Ф. П. Маркизов, А. М. Малыгин). Собственно подслизистая венозная сеть, располагающаяся в подсли-зистом слое, является центральной. Она образована сравнительно крупными венами (диаметром от 100—200 ц, до 1—1,2 мм и длиной 1—2 см), в которые впадает большая часть отводящих вен из всех слоев желудка. В подсли-зистом слое наряду с подслизистым венозным сплетением, образующимся из крупных ветвей, находится также сеть тонких вен (диаметром до 80 [л, с ячейками в 2—3 мм); эта тонкая венозная сеть лежит между венами подслизистого сплетения (см. рис. 105). Она отводит кровь из соединительной ткани и образований (сосуды, нервы) подслизистого слоя. Вены подслизистой сети на анатомических препаратах представляются резко извитыми. Полагают, что возможность удлинения их при растяжении допускает смещаемость слизистой оболочки по отношению к мышечной (Ф. П. Маркизов, Puzanova). В подслизистой сети лежат крупные венозные ветви, идущие поперечно к оси желудка и впа дающие в основные желудочные вены (см. рис. 105). Эти поперечные вены выполняют роль

отводящих венозных коллекторов. Ввиду боль шого количества образующихся ветвей и частого их соединения, включения в состав вен разного калибра, лежащих в различных плоскостях, подслизистая венозная сеть имеет характер венозного сплетения. Структура подслизистой венозной сети имеет характерные особенности в разных отделах желудка. На протяжении тела и дна желудка под-слизистое венозное сплетение образовано длинными ветвями, соединенными между собою множеством крупных анастомозов. В этих областях подслизистое сплетение хорошо развито, в нем также проходят толстые поперечные вены, отводящие кровь в экстраорганные стволы. На малой и большой кривизне, в пилорическом отделе подслизистая венозная сеть сформирована мелкими венами, соединенными тонкими анастомозами. Особой мощностью отличается подслизистое сплетение в области пище-водно-желудочного перехода. Вены здесь достигают в диаметре 1 мм и располагаются главным образом продольно, образуя сплошной слой. Ниже они непосредственно переходят в подслизистое венозное сплетение кардии и дна желудка (рис. 103). Наполнению вен подслизистого сплетения принадлежит важная роль в механизме деятельности желудочно-пищеводного затвора (А. Н. Максименков). Венозные сети мышечной оболочки желудка принимают кровь из густых капиллярных сетей, ориентированных в каждом слое по ходу мышечных волокон. Древовидные отводящие венозные ветви образуются путем слияния нескольких посткапиллярных венул и направляются большей частью в подслизистое венозное сплетение. Указанные стволы диаметром 100—200 ц и длиной 1—2 см многочисленны. Путем соединения отводящих вен образуются более крупные вены, формирующие сети мышечной оболочки, которые расположены в несколько слоев соответственно ходу мышечных пучков. Венозные сети мышечной оболочки значительно более редкие, а вены, их составляющие, тоньше, чем в подслизистом сплетении. В области тела и дна желудка эти сети широкопетлисты и нежны, по малой кривизне и в пилорическом отделе они более густые. Из капиллярных сетей серозной оболочки кровь оттекает через отводящие вены в сети мышечной оболочки. Крупные вены подслизистого венозного сплетения лежат поперечно к оси желудка и идут к большой и малой кривизне, где впадают в ле-

194

Рис. 104. Общая картина вен желудка (рентгенограммы, по Ф. П. Маркизову). 1 ■— Ленин желудочная вена; 2 — ветвь, окружающая пчод и желудок; РИС, 103. ПодСЛИЗИСТОе Венозное сплетение В Области 3 — короткие желудочные вены; 4 — левая желудочно-сальняковая ттпттпчтпнп-чгрттиттппипгп nprw^ria fnraTn>nnm™i™ пл вена; 5 — правая игелудочно-салытивовая вена; 6 — нижние оены

шшеводно желудочного перехода (рентгенограмма, по Ф. П. Маркизову).

привратника . 7

вую и правую желудочные, левую и правую же-л уд очно-сальниковые и короткие вены желудка. Указанные крупные поперечные ветви, в общем, соответствуют в количестве и расположении артериям. В подслизистом слое они лежат по отношению к артериям ближе к эпителиальному покрову, по выходе из него в мышечные слои и под серозную оболочку вены располагаются поверхностнее артерий. В связи с этим при ранениях желудка вены повреждаются в первую очередь. На передней и задней стенках желудка количество поперечных крупных вен может варьировать от 6 до 18 (чаще бывает 8—11). Эти вены направляются к венам малой и большой кривизны, образуя в истоках анастомозы с противоположными поперечными венами. Сливаясь между собою, они формируют все более круп-

_ „„логическая вен *Мейо; s — правая желудочная вена .

ные стволы, впадающие в основные внеорган-ные венозные магистрали (рис. 104, 105). Внеорганные вены желудка. В соответствии с Парижской анатомической номенклатурой вены желудка обозначают соответственно артериям и различают левую желудочную (прежнее название «венечная вена желудка», v. coronaria ventriculi), правую желудочную (прежнее название «привратниковая вена», v. pylorica), левую и правую желудочн о-сальниковые и короткие вены. Левая желудочная вена, v. gaslrica sinistra, является наибо лее кр упным ( диам етром в 2—5 мм) венозным коллектором желудка и принимает кровь из вен брюшного отдела пищевода, кардиальной части, большей территории дна и тела, а также из верхней части пилориче-

195 ского отдела желудка. Однако истоки этой вены, так же как и остальных, непостоянны и могут занимать различную территорию в зависимости от выраженности других экстраорганных вен. Формируется левая желудочная вена вблизи кардиальной части (непосредственно на уровне кардии или ниже ее по малой кривизне до 6 см) ИЗ 1—4 притоков. Чаще (в 85% — по Ф. П. Мар-кизову, в 78% — по Л. П. Карповой, в 58% — по И. Л. Серапинасу) бывает 2 притока — передняя и задняя продольные ветви, в которые впадают поперечные иитрамуральные вены. Сравнительно редко (в 20% — по 11. Л. Серапинасу, 4% — по Л. П. Карповой) встречаются 3 притока ■— передняя и задняя ветви и срединная, идущая по желудочной дорожке малой кривизны, или 4 притока (в 5% — по И. Л. Серапи-насу) левой желудочной артерии. Нередко (в 18% — по Л. П. Карпово й, в 15% — по Ф. П. Маркизову, в 10% — по И. Л. Серапинасу) в области малой кривизны между листками малого сальника определяется только один ствол левой желудочной артерии, принимающий ветви из передней и задней стенок желудка. В 1—3% левая желудочная вена отсутствует. В большинстве случаев передняя и задняя ветви приблизительно одинакового калибра и располагаются под серозной оболочкой на рас стоянии до 2 см от малой кривизны. Реже (до 10%) может быть асимметрия в количестве и диаметре истоков передней и задней ветвей. В переднюю продольную ветвь впадает до 7 поперечных (чаще 4). В области дна берет начало самая верхняя поперечная ветвь — передняя фундальная. Она, как правило, является са мой толстой поперечной ветвью. В 7г наблюде ний она впадает в переднюю ветвь и так же час ю — непосредственно в основной ствол левой венечной вены. В 30% в переднюю фундаль-ную ветвь впадает также вена, берущая начало на задней поверхности кардии и огибающая слева пищевод (Ф. П. Маркизов, Е. Р. Смирнова). На передней поверхности тела желудка идут 2—6 поперечных ветвей, впадающих в переднюю продольную вену. Вышележащие поперечные ветви обычно имеют больший калибр, чем нижележащие. Верхние поперечные ветви тела могут впадать в поперечные ветви дна. В области привратника в переднюю продольную ветвь могут вливаться 2—5 поперечных стволов, которые формируют начальный отдел передней продольной вены.

Рис.

105. Общий иид вен желудка в области малой кривизны и стенок тела.

/ — левая желудочная; 2 — чадппп ветвь левой желудочной; J —- передняя ветвь левой желудочной; 4 — правая желудочная вепа.

Задняя продольная ветвь также образуется за счет 2—3 ветвей, идущих из области привратника. В нее впадают 2—6 поперечных ветвей иэ задней стенки тела желудка и 1—2 задние фундальные ветви. В области кардии в левую желудочную вену впадает пищеводная ветвь (рис. 106). Сформировавшийся ствол левой желудочной вены достигает кардии желудка, где в же-лудочно-поджелудочной складке брюшины идет вправо и вниз ниже левой желудочной артерии и за головкой поджелудочной железы впадает в воротную вену или один из ее корней. Чаше всего (по Ф. П. Маркизову — в 83%, по Ф. И. Валькеру — в 81,3 %, по Sharp y — в 68 %, по А. А. Ольшанецкому — в 50%) левая желудочная вена впадает непосредственно в воротную вену несколько выше (до 1 см) ее образования. Реже местом впадения является конечный отдел селезеночной вены (по А. А. Ольшанецком у — в 37%, по Sharp y — в 32%, по Ф. П. Маркизову — в 17%, по Ф. И. Валькеру — в 13,7%) или в угол слияния селезеночной с верхней брыжеечной (по А. А. Ольшанецкому — в 13%, по Ф. И. Валькеру — в 5%). Наконец, в весьма редких наблюдениях (0,6—1%) левая

196

Рис. 106. Различия в строении BCIF желудка (по Л. Н. Максименкову). - истоки левой желудоччой вены мнижссгнсныы, имсетсч много анастомозоо как между ветпями левой и правой желудочных, таи и межлу жедудочными н желудочно-иальннкооыми пенями: I — левая желудочная иена; 2 — правая желудочко-сальяичоэая.

желудочная вена может впадать в верхнюю брыжеечную. Правая желудочная вена, ч. gastrica dextra, — значительно более тонкий ствол, чем левая желудочная, диаметром 1,3—2 мм, собирает кровь из пилорического отдела желудка, привратника, начального отдела двенадцатиперстной кишки и иногда из нижней части тела. Формируется вена из одного (в 95%) или двух (в 5%) притоков на малой кривизне между листками малого сальника, чаще в пилорическом отделе (в 80%), реже — в нижней части тела (в 13%) или в об-

ласти кардии (в 7%). В ствол правой желудочной вены или ее притоки (передняя и задняя ветви) с каждой стороны пилорического отдела, привратника, а в части наблюдений (до 7%) и из области тела желудка впадает по 3>—10 (чаще 4—7) поперечных ветвей. В правую желудочную вену несут кровь вены из сети малой кривизны и луковицы двенадцатиперстной кишки. Ствол правой желудочной вены располагается рядом с одноименной артерией по малой кривизне вправо до начальной части двенадца типерстной кишки и в леченочно-двенадцати-

197

Рис. 106. Продолжение. — левая желудочная вена

формируется

иг | 2 истоков, анастомозы единичны: 1 — левая желудочная речи; 2 — правая желудочная пена. 3 — правая желупочно-салышкопая вена.

перечной связке почти достигает ворот печени, где впадает непосредственно в воротную вену (в 96% — по Е. С. Гудковой, в 80% — по Descomps и Lalaubie, в 74% — по А. А. Олыпа-нецкому, в 48% — по Ф. П. Маркизову) или в ее левую ветвь (в 20% — по Descomps и La-Jaubie, в 10% — ■ по А. А. Ольшанецкому, в 5% — по Ф. П. Маркизову), перекрещивая основной ствол спереди, или, наконец, вступает в воротах печени в паренхиму (в 32% — по Ф. П. Маркизову, в 16% — по А. А. Ольшанец-кому, в 4% — по Descomps и Lalaiibie.)

Степень развития правой желудочной вены и выраженность ее анастомозов связаны со строением левой желудочной. Чем более выражена левая желудочная вена, тем слабее развита правая желудочная вплоть до полной ее замены, и наоборот. Чаще всего (в 56%) диаметр левой желудочной вены в 2 раза превышает диаметр правой, реже — он больше диаметра правой в 4—5 раз (в 15%) или почти одинаков (в 14%); возможно полное замещение левой желудочной мощно развитой правой желу дочной (в 15% по Ф. П. Маркизову). Довольно

198

Рис. 107. Различия в строении левой и правой, желудочных вен и их анастомозов (схемы). а — правая желудочная йена начинается одним притоком и анасюмоэирует с задней ветвью пеной желудочной; 6 — правая желудочная вена начинается дчумя притоками и анасгомсиирует с передней и задней ветвями левой желудочной; в — правая желудочная пела ['[.]|i,[+i4i,i сильно и чамвщает левую.

часто (в 60%) правая желудочная вена представляет собою небольшой венозный ствол, соединенный с задней вет вью левой желудочной. На малой кривизне в таких случаях видны 2 основные вены — передняя и задняя продольные стволы левой желудочной; правая желудочная вена является как бы продолжением вправо задней ветви. Реже (в 25%) правая желудочная вена начинается на малой кривизне между передней и задней ветвями левой желудочной, анастомо-зируя с ними посредством мелких стволиков. На малой кривизне при этой форме определяются 3 вены —- правая желудочная и 2 основных притока левой желудочной. Наконец, возможно (в 15%) наличие на малой кривизне только одного венозного ствола, идущего вдоль малой кривизны и собирающего кровь из всех поперечных вен обеих стенок желудка, т. е. замещение левой желудочной правой желудочной. Вена малой кривизны в таких случаях (ее можно считать правой желудочной) образуется в кар-

диальной части желудка, направляется вправо и, пройдя привратник, достигает в печеночно-двенадцатиперстной связке воротной вены (рис. 107). При этом иногда (в 7%) из кардиаль-ной части желудка берет начало тонкий венозный стволик, идущий в же луд очно-под же луд очной складке брюшины рядом с левой желудочной артерией к воротной вене (Ф. П. Маркизов, А. А. Барышникова). Правая желудпчно-садъниковая вена, У. gastro-epiploica dextra, является самой крупной среди экстра органных венозных стволов, расположенных на большой кривизне. К ее истокам относятся интраорганные вены нижней правой части тела желудка, нижней половины привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, а также вены большого сальника. С передней и задней стенок желудка, включая привратник, в правую желудочно-сальниковую вену впадают 13—29 поперечных стволиков (чаще 18—25). Основной ствол образуется из нескольких венозных вет-

199 вей в области тела и направляется, отступя на 0,5—3,5 см от края большой кривизны, между листками большого сальника к привратнику. Интраорганные поперечные вены тела желудка (15—20), впадающие в правую желудочно-саль-никовую вену, крупные, вены пилорического отдела (5—8) — мелкие. Крупные вены (2—5) проходят к ней из большого сальника, а также из нижней части привратника и двенадцатиперстной кишки. При этом верхние ветви (из тела) впадают в вену раздельно, а нижние (из пилорического отдела) — перед впадением обычно соединяются между собою (рис. 108). Довольно часто (в 50%) правая желудочно-сальниковая вена перед впадением принимает среднюю ободочную вену, редко (в 10%) — правую ободочную (Descomps, Lalaubie). Ствол правой желудочно-сальниковой вены, как правило (в 98% — по Ф. П. Маркизову, в 90% — по Л. П. Карповой), впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной; весьма редко (в 10% — по Л. П. Карповой, в 2% ■— по Ф. П. Маркизову) она является самостоятельным притоком воротной вены. Перед впадением правая желудочно-сальниковая вена пересекает верхнюю брыжеечную, затем, образуя дугу, поворачивает влево к указанному стволу (Ф. П. Маркизов). Притоки правой желудочно-сальниковой вены анастомозируют по большой кривизне с притоками левой желудочно -сальниковой, а в области привратника — с правой желудочной веной. Представляет практический интерес строение анастомозов между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами. В литературе (М. Мауо, 1908) отмечалось, что спереди между указанными венами на границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой распо ложена крупная анастомотическая вена (пило-рическая вена Мейо), которую можно при оперативных вмешательствах принимать за ориентир границы между привратником и кишкой. Специальными исследованиями (Mocquet и Houdard, Ф. И. Валькер, Petren, С. X. Архангельский, Ф. П. Маркизов, А. А. Олыпанецкий и др.) установлено, что выраженный анастомоз, как это было описано М. Мауо, бывает сравнительно редко (в 20% — по Ф. И. Валькеру, в 8% — по С. X. Архангельскому, в 5% — по Ф. П. Маркизову). Чаще же (80—95%) между истоками правой желудочной и желудочно сальниковой вен имеет место анастомозирова-

ние посредством многочисленных тонких венозных стволиков (рис. 109). Левая желудочно-еалъниковая вена, v. gastro-epiploica sinistra, начинается на большой кривизне несколько выше середины ее длины и принимает кровь из 2—6 поперечных венозных ветвей нижней части тела и 2—4 вен большого сальника. Изредка в нее впадает левая ободочная вена (в 1%) или 1—2 короткие вены желудка (в 5%). Основной ствол, расположенный между листками большого сальника отступя на 0,5-— 3,5 см от нижнего края желудка, направляется к воротам селезенки, где и впадает в селезеночную вену или в ее ветви. Способ анастомозирования левой и правой желудочно-сальниковых вен бывает различным. Чаще (в 75%) левая желудочно-сальниковая является продолжением правой, реже (в 25%) вены имеют только интраорганные анастомозы (см. рис. 108). Короткие вены желудка, vv. gastricae breves, осуществляют отток венозной крови из вен проксимальной части тела и дна желудка. Количество их колеблется в пределах от 4 до 12 (4 — в 25%, 5 — в 47%, 6 — в 25%, более 6 — в 5%; Ф. П. Маркизов, А. В. Цагарейшвили). Диаметр коротких вен составляет 1—3 мм, длина 5—10 см. Наиболее крупные из них формируются в области тела; верхние вены более тонки. Впадают короткие вены в ветви селезеночной и ее основной ствол или в паренхиму селезенки ее верхнего полюса. Одна из коротких вен берет начало в задней стенке тела желудка и располагается в желудочно-поджелудочной связке. Короткие вены анастомозируют с ле вой желудочной и левой желудочно-сальниковой венами. Количество коротких вен желудка находится в связи с выраженностью левой желудочно-сальниковой вены. Чем более выражена последняя и чем большее количество притоков она принимает из области дна желудка, тем меньше определяется коротких вен желудка, и наоборот (И. Л. Серапинас). Таким образом, истоки каждой из вен желудка могут занимать различную территорию в зависимости от степени развития других. В одних случаях значительны территории оттока в левую желудочную, короткие и левую желу-дочно-сальниковую вены, в других — преобладают истоки правой желудочной и желудочно-сальниковой вен (рис. 110). Возможны и иные соотношения истоков вен желудка.

200

Рис. 108. Характер впадения интрамуральных ней желудка во внеоргаиные \*агистрали. К. .и

идущие из тела желудка, впадают и магистрали неппередывенно. Вены пилорччеекпй части —- предварительно соединяются и общий стоп (рентгенограмма, по Ф. П. Мнрктопу).

201

Емкость венозного русла в зависимости от размеров желудка, типа строения вен и развития веночных сплетений составляет 2-—141 см3. Средняя величина вместимости веночного русла желудка взрослых — 40 см*. У взрослых мужчин средняя емкость венозного русла желудка составляет 46 смл, у женщин — 29 смя. При больших размерах и вместимости желудка отмечается более высокая емкость его венозных образований. Наибольшая крововместимость ин-траорганных вен желудка имеет место в области тела и дна (18—20 смя); в пилорической части она более низкая — 7—12 см 3 (А. Э. Клячко). Возрастные особенности венозного русла желудка. Интраор-ганная венозная сеть желудка формируется в процессе развития неравномерно. У эмбрионов длиной в 20—25 мм в стенке желудка наблюдается диффузная капиллярная сеть. Позднее появляются посткапиллярные вены древовидного характера, которые, соединяясь между собою, формируют подслизистое венозное сплетение. По мере образования всех слоев желудка развиваются остальные шпраорганные венозные образования (базальная сеть, звездчатые вены и т. д.). У плодов и новорожденных вены желудка имеют клапаны. Внеорганные вены желудка детей ло своему внешнему строению подобны венам взрослых. Однако анастомозы между магистральными ве нами выражены слабо. Интраор1анная сеть сформирована более тонкими венами.

Венозные образования желудка старых людей отличаются появлением извилистости, ин-траорганные сети становятся более редкими (Ф. П. Маркизов, Merckel, Disse). А н а с т о м о з ы в е н ж е л у д к а . Венозные анастомозы так же, как и артериальные, бывают внутри- и внеорганными. Они образуют обширное коллатеральное русло, обладающее значительными потенциальными возможностями. Интраорганные венозные анастомозы по аналогии с артериальными можно подразделить на 7 видов (см. стр. 185): 1. Интраорганные анастомозы между основ ными стволами желудочных вен, как правило, отсутствуют, а между левой и правой желудочно-сальниковыми встречаются в 22% (Ф- П. Мар кизов). Однако постоянно наблюдаются про дольные внутри органные анастомозы между ве нами 2—4-го порядков, формирующими основ ные венозные стволы на малой и большой кри визне. 2. Поперечные анастомозы между венами, расположенными на малой и большой кривизне, являются наиболее выраженной частью HHipaорганного коллатерального русла. Анастомозирование происходит не только за счет ветвей 2—4-го порядков, но и, главным образом, за счет вен, входящих в состав сетей полслизистого слоя. Линия анастомозов между венами, иду щими в стволы малой и большой кривизны, про ходит в различных отделах желудка неолини-

202 ково. В области дна желудка линия анастомози-рования на передней стенке находится несколько ниже границы между нижней и средней третью ширины желудка, на задней стенке она лежит ближе к кардии. В области тела эта линия проходит параллельно продольной оси желудка на границе между средней и нижней третями его ширины. В области привратника — примерно по середине (Ф. П. Маркизов). Поперечные анастомозы между венами желудка и венами пищевода являются порта-ка-вальными анастомозами. При нарушении оттока крови через воротную вену по этим анастомозам организуется коллатеральный отток крови из органов верхнего этажа брюшной полости, причем нередко вены нижней трети пищевода, на которые приходится наибольшая нагрузка, варикозно расширяются (Ф. П. Маркизов, Н. И. Махов и Л. А. Эндер). 3. Продольные интраорганные венозные ана стомозы образуются на передней и задней стен ках желудка благодаря продольному соедине нию вен, идущих к малой и большой кривизне желудка. 4. Анастомозирование посредством сетей и сплетений происходит во всех слоях желудка, но особенно значительно в венозном подслизистом сплетении. 5. Окольный кровоток может организовы ваться также в капиллярных сетях за счет анастомозирования венозной части капилляров. 6. Соединением ветвей соседних вен, обеспе чивающих венозный отток из стенки артерий и вен, формируются паравенозные и параартериальные венозные тракты. Однако их роль в раз витии коллатерального венозного кровотока не значительна. 7. Артерио-венозные анастомозы (см. стр. 184). Внеорганные венозные анастомозы, так же как и артериальные, подразделяются на 2 группы. К первой из них относятся анастомозы непосредственно вен желудка, ко второй — вен желудка с венами соседних органов. К первой группе анастомозов относятся следующие: 1. Внеорганные анастомозы между левой и правой желудочными венами встречаются постоянно. При этом возможно анастомозирование различных видов. Чаще всего (в 60%) правая желудочная вена соединяется непосредственно с задней ветвью левой желудочной. Реже — правая желудочная анастомозирует как с передней, так и задней ветвью левой желудоч -

ной вены (в 25%) или обе желудочные вены переходят непосредственно друг в друга, образуя на малой кривизне непрерывную венозную дугу (в 15% по Ф. П. Маркизову). 2. Внеорганные анастомозы между правой и левой желудочно-сальниковыми венами наблю даются в 78%. Обычно (в 73%) обе вены обра зуют непрерывную венозную дугу, идущую по большой кривизне до ворот селезенки. Иногда (в 5%) обе желудочно-сальниковые вены соеди няются лишь тонким венозным стволиком. В ряде случаев вдоль большой кривизны в пило рической части желудка за счет соединения по перечных ветвей образуется продольный анастс мотический ствол толщиной до 2 мм и длиной до 6 см (Ф. П. Маркизов). 3. Анастомозы коротких желудочных вен с соседними венами постоянны. Среди них можно различать: а) анастомозы между короткими же лудочными венами; б) между верхней короткой желудочной и фундальными ветвями левой же лудочной; в) между нижней короткой желудоч ной и левой желудочно-сальниковой венами. Благодаря наличию множественных внутри-и внеорганных анастомозов вен желудка коллатеральный венозный отток при выключении отдельных магистральных вен полностью компенсирует возникающие нарушения. Даже при перевязке всех желудочных вен, кроме коротких, в эксперименте на собаках организуется достаточный окольный венозный отток через короткие вены желудка, которые при этом резко расширяются. Перевязка всех экстраорганных вен желудка приводит к сильному застою, значительному снижению кровотока, вследствие чего развиваются дистрофические изменения стенок желудка вплоть до некроза (И. Л. Серапинас). Вторая группа венозных анастомозов, соединяющих вены желудка с венами соседних органов, также включает внутриорганные и внеорганные соустья. Интрамуральные венозные анастомозы соединяют подслизистые, внутримышечные и подсерозные венозные сети желудка с аналогичными сетями двенадцатиперстной кишки и пищевода. Внеорганные анастомозы вен желудка с венами других органов множественны. При этом воротная вена и ее корни (селезеночная, верхняя брыжеечная) играют роль анастомотических коммуникаций, так как в один и тот же ствол могут впадать две разные вены желудка (левая и правая желудочные, иногда правая желудочно-сальниковая — в воротную, левая желудочно-

203 сальниковая, короткие желудочные — в селезеночную). Поэтому венозная система желудка является значительным окольным бассейном между разными корнями воротной вены. При выключении стволов селезеночной, верхней брыжеечной вен (тромбозы, сдавление опухолями и т. д.) по венам желудка и их анастомозам с соседними органами будет развиваться окольный венозный отток. Вены желудка образуют ряд анастомозов с венами соседних органов: 1. Сальниковый венозный анастомоз, нахо дящийся рядом с аналогичным артериальным анастомозом, образован соединением сальни ковых вен. По этому анастомозу возможен коллатеральный отток при закрытии одной из желудочно-сальниковых или селезеночной вен. Так, например, в наблюдении; опубликованном Н. И. Маховым и Л. А. Эндер (1963), у больного с тромбозом селезеночной вены венозный отток из селезенки осуществлялся через расширенные короткие вены желудка и левую желудочносальниковую вену, а из нее в резко расширенные и извитые вены большого сальника. 2. Левая желудочная вена перед впадением в воротную в 16% имеет соединение с венами желчного пузыря. 3. Правая желудочная вена иногда анастомозирует с притоками верхней брыжеечной вены — со средней ободочной (5%) и с правой ободоч ной (в 5%). 4. Правая желудочная вена посредством впа дающей в нее верхней задней поджелудочнодвенадцатиперстной вены (v. pancreaticoduodenalis superior posterior) в 15% анастомозирует с верхнепередней и с нижней поджелудочно-двенадцатиперстными венами (вливаются в верх нюю брыжеечную). 5. Правая желудочная вена анастомозирует с двенадцатиперстной. 6. Левая желудочная вена соединяется внеорганно с нижней диафрагмальной, а также с ветвями нижних пищеводных вен, образуя внеорганные порта-кавальные анастомозы. Рассматриваемые анастомозы (вместе с вну-триорганными) имеют значение при портальной гипертензии. В этих случаях сильно расширяются ветви левой желудочной вены, несущие кровь из кардиального отдела, и вены пищевода. Интраорганные вены кардиальной и суб-кардиальной части подвергаются варикозному расширению, что может сопровождаться желудочными кровотечениями. По М. Д. Пациора и Э. 3. Новиковой, варикозные расширения вен

желудка наблюдались у 21,4% больных с портальной гипертензией. В отдельных случаях варикозно расширенные истоки левой желудочной вены могут являться источником про-фузных кровотечений, что требует иногда хирургического лечения. Так, у одного больного, перенесшего гепатит, появилось сильное желудочное кровотечение. Сделана гастротомия, и на малой кривизне желудка обнаружена варикозно расширенная вена, из которой струйкой вытекала кровь. Сосуд лигирован. Выздоровление (В. И. Авдюничев и Ю. М. Дедерер, 1959).

7. Короткие вены желудка иногда (в 2—5%) имеют соединения с венами левой почки (порта-кавальный анастомоз). Изменения в е н о з н о г о русла желудка п р и п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и я х . При развитии патологических процессов в желудке венозная система претерпевает большие изменения, чем артериальная. Так, при раковом поражении желудка опухоль отграничена густой сетью капилляров. Венулы и вены расширены, извиты, образуя во многих местах петли, клубки, спирали. Местами, наоборот, вены резко сужены. Встречаются четко-образные вены, особенно в подслизистом венозном сплетении. В зоне опухоли вен мало, они сужены, контуры их «изъедены». Изменения вен касаются всех слоев, но наиболее они выражены в венозных сетях и сплетениях слизистой оболочки и подслизистого слоя. Подобные нарушения вен желудка отмечены и при язвенной болезни. В случаях длительно текущих, каллезных язв более выражена «бессосудистая» зона. Однако значительных различий в изменениях венозных образований желудка, характерных для опухолей и язвенной болезни, не наблюдается (А. Н. Бриллиантова).

Лимфатические образования

Лимфатические сосуды желудка анатомически и функционально тесно связаны с его кровеносной системой. Внутриорганные лимфатические сети располагаются рядом с капиллярными сосудистыми сетями, а отводящие лимфатические сосуды непосредственно прилегают, а нередко и оплетают кровеносные сосуды желудка. В лимфатической системе желудка выделяют следующие составные части: 1) начальные лимфатические капиллярные сети, являющиеся кор нями лимфатической системы; 2) отводящие

204

лимфатические сосуды, несущие лимфу в узлы; 3) регионарные лимфатические узлы. Лимфатические капиллярные с е т и . Располагаются во всех слоях стенки желудка, в связи с чем различают капиллярные сети: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки, серозной оболочки. Перечисленные сети соединены в единое целое посредством большого количества лимфатических анастомозов. Капиллярная лимфатическая сеть слизистой оболочки лежит кнаружи от сети кровеносных капилляров, несколько поверхностнее tunica muscularis mucosae. Так как она находится глубже желудочных желез, то ее можно назвать подже-лезистой капиллярной лимфатической сетью слизистой оболочки. В нее впадают так называемые межжелезистые синусы — лимфатические капилляры, проходящие между железами и имеющие под эпителием слепые колбовидные расширения. Диаметр межжелезистых синусов находится в пределах 10—20 [i; на I мм2 определяется 20—100 синусов (Д. А. Жданов, В. Н. Балашов). Межжелезистые синусы соединяются анас-томотическими капиллярами и образуют над-слизистую лимфатическую капиллярную сеть (Д. А. Жданов, А. Д. Сушко). Лимфатические капилляры, в отличие от кровеносных, извилисты, имеют многочисленные расширения. В месте слияния нескольких капилляров — в узлах петель — образуются широкие лакуны — «лимфатические озера». Нередко капилляры сети имеют слепые пальцевидные выпячивания. Лимфатические капилляры клапанов не имеют. Доказано, что лимфатические капилляры желудка могут всасывать воду, спирт, сахар, в небольшом количестве аминокислоты и жиры (Р. О. Фейтельберг). Густота капиллярной лимфатической сети слизистой оболочки в различных отделах неодинакова и находится в связи с функциональными их особенностями. Она гуще в тех отделах, где секреция начинается раньше и где желудочный сок обладает большей переваривающей способностью. Так, в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка лимфатическая сеть капилляров слизистой оболочки2 весьма густая, межжелезистых синусов в 1 мм насчитывается 50—100. В слизистой оболочке свода и кардии сети менее густы, а межжелезистые синусы более редки (20—40 синусов на 1 мм2). Лимфоидные узелки слизистой оболочки окружены специальными «корзинчатыми» сетями

лимфатических капилляров, впадающих в капиллярную поджелезистую сеть слизистой оболочки (В. Н. Балашов) (рис. 111). Лимфатическая сеть капилляров подслизистого слоя состоит из более широких капилляров — диаметром 60—190 /х', образующих мелкие полигональные петли с множеством лакун. Указанная сеть капилляров «вписана» в петли подслизистого сплетения отводящих лимфатических сосудов 1-го порядка (см. рис. 111). Лимфатические сети капилляров мышечной оболочки лежат в прослойках соединительной ткани между пучками мышечных волокон соответственно в косом, циркулярном и продольном слоях мышц. Диаметр капилляров колеблется в пределах от 50 до 100 /л. Все указанные капиллярные сети мышечных слоев соединяются друг с другом лимфатическими капиллярами, в совокупности составляя трехслойную мышечную сеть, петли которой ориентированы соответственно ходу мышечных пучков (см. рис. 111). Подсерозная лимфатическая капиллярная сеть находится более поверхностно, чем соответствующие сети кровеносных капилляров. Эта сеть лимфатических капилляров располагается в петлях сплетения мелких субсерозных отводящих лимфатических сосудов 1-го порядка. В пилорическом отделе указанные сплетения и сеть состоят из тонких лимфатических сосудов и капилляров, формирующих петли, ориентированные продольно, а в области тела — циркулярно (см. рис. 111, г). Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о суды. Отводящие сосуды 1-го порядка, берущие начало в сетях слизистой оболочки, впадают в подслизистое сплетение отводящих сосудов 1-го порядка. Отток лимфы из подсероз-ных лимфатических сетей происходит по отводящим сосудам 1-го порядка в такие же сосуды, формирующиеся из многих лимфатических сетей. Лимфатические сосуды 1-го порядка имеют диаметр 100—400 \i и снабжены клапанами. Лимфа из подслизистого сплетения лимфатических сосудов 1-го порядка оттекает по отводящим сосудам 2-го порядка, которые вблизи малой и большой кривизны соединяются с отводящими сосудами мышечной и серозной оболочек в отводящие сосуды 3-го порядка, которые пронизывают косо мышечный слой вместе с основными ветвями кровеносных сосудов. При этом отток лимфы из капиллярных сетей по отводящим лимфатическим сосудам происходит из двух третей ширины передней и задней стенки

205

Рис. 111. Лимфатнческие сети желудка (по Д. А. Жданову). а — 1ы .......... им и субтландулярная ceib лимфатических капилляров; 6 — сечь к ши шнров иодслиэистого слоя; б — подели!истан сеть и подсеротное сплетение Лщнфа|'Пчес1Ж1 сосудоп и ич соединения.

в направлении к малой кривизне, а из одной трети — к большой. В средней части ширины желудка отток лимфы из субсерочных лим фатических образований может беспрепятственно происходить в сторону как малой, так и большой кривизны. Эта зона лимфосоединения (не которые анатомы называют ее «зоной лимфо-раздела») тянется от дна желудка до привратника а виде постепенно суживающейся полосы шириной в 40—15 мм {В, С. Ревазов).

Интрамуральные сети лимфатических капил ляров и сплетения отводящих лимфатических сосудов соединяются с лимфатическими сетями и сп летен иям и пищево да ( Г. К. Б о р ейшо , В. Н. Балашов, Д. А. Жданов) и двенадцатиперстной кишки (Д. А. Жданов). Общее количество отводящих сосудов, лежащих субсерозно, составляет на каждой стенке по 30—40 — к малой кривизне и по 40—50 — к большой, а их калибр — 0,5—2,25 мм (рис. 112).

206

Рис. 112. Лимфатические сосуды передней поверхности желудка (по В. С. Ревачову). а ■— общий вид лимфатических сосудов передней поверхности желудка; б — лимфатические сосуды кардиалыгой части желудка; в — лимфатические сосуды дна желудки.

207

Рис- 112. Продолжение. г — лимфатические сосуды теяэ желудка.

Экстраорганные лимфатические отводящие коллекторы медиальных двух третей дна и тела желудка направляются по ходу левых желудочных кровеносных сосудов. Отводящие сосуды дна и кардиальной части желудка при этом пре рываются в постоянных передних и непостоян ных задних околокардиальных вставочных лим фатических узлах. Сосуды от латеральной левой части дна и левой части большой кривизны сле дуют по ходу левых желудочно-сальниковых и коротких желудочных сосудов к лимфатическим узлам в области ворот селезенки, хвоста и дис-тальной части тела поджелудочной железы. Из правой половины большой кривизны лимфа оттекает по отводящим сосудам в цепочку правых нижних желудочных лимфатических узлов, по ходу правых желудочно-сальниковых сосудов в подпилорические узлы и частично в верхние брыжеечные узлы. Выносящие лимфатические сосуды из подпилорических узлов направляются к крупному узлу печеночной цепи узлов, прерываясь нередко в позадипилорическом узле. Сюда же подходят отводящие сосуды из сетей верхней поверхности привратника. Однако из этого участка у ряда людей лимфа опекает по отводящему сосуду в верхний задний поджелу-д очно-двенадцатиперстный узел (Д. А. Жданов). Oi водящие лимфатические коллекторы малой кривизны и прилежащих участков кардии и тела распространяются по ходу левых желудочных сосудов в верхнюю цепочку узлов — лим-

фатические узлы, расположенные в малом сальнике у края кривизны, а выносящие сосуды из этих узлов следуют к узлам, лежащим у начала чревной артерии. Из правой части малой кривизны лимфа течет по сосудам, впадающим в узлы, лежащие вдоль печеночно й артерии (Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов. В. С. Ревазов, У. Т. Такулов) — табл. 1; рис. 113. Учитывая тесную топографическую связь лимфатических сосудов с кровеносными и различия в территориях кровоснабжения, можно полагать, что зоны лимфооттока желудка могут быть неодинаковы у разных людей (рис. 114). Однако вопрос об индивидуальных различиях в строении лимфатической системы этого органа не изучен. Установлены анастомозы экстраорганных лимфососудов желудка и соседних органов. Так, отводящие лимфатические коллекторы малой кривизны, возникающие вблизи привратника, на пути к печеночным лимфатическим узлам соединяются с лимфатическим сосудом, идущим от верхней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки. Наблюдаются, хотя сравнительно редко, прямые соединения лимфатических сосудов кардиального отдела желудка с выходящими из борозды аранциева протока лимфатическими отводящими коллекторами левой доли печени (Д. А. Жданов). Наконец, между листками lig. gastrocolicum имеются соединения между отводящими лимфатическими сосудами желудка и поперечной ободочной киш ки (И, А. Великоречин, Г. А. Самойлов, Л. С. Беспалова) (рис. 115). Обнаружены многочисленные экстраорганные анастомозы лимфососудов желудка и с лимфатическим и сосудами поджелудочной железы. Эти анастомозы располагаются главным образом у верхнего края pancreatis. Регионарные лимфатические у з л ы . Различают значительное количество групп лимфа! нческих узлов, принимающих лимфу из желудка (Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов, Ф. А. Стефанис) (рис. 116). 1. Верхние желудочные узлы, nodi lymphatici gaslricisuperiores, в количестве 2—6 расположены по ходу левой желудочной артерии между листками малого сальника у края малой кривизны желудка; принимают лимфатические сосуды из части кардиального отдела, малой кривизны и прилежащих к ней участков передней и задней стенок желудка, а у некоторых людей из левой доли печени.

Таблица 1 Пути оттока лимфы из различных отделов желудка Отделы желудка

Отводящие лимфатические коллекторы

Лимфатические узлы

регионарные первого порядка

Кардиальный отдел, 1 правая часть дна

Левая часть дна

Возможные регионарные узлы второго-третьего порядков

Вдоль восходящей ветви левой желудочной артерии

Околокарди-аль ные

Верхние желудочные

Желудочно-по джелудочные

Чревные

—

Вдоль коротких желудочных сосудов

Селезеночные

Левые нижние желудочные

Поджелудочно-с елезеночные

Чревные

—

Поджелудочно-с елезеночные

Чревные

—

Левая половина большой кривизны

Вдоль левых Левые нижние желудоч-но-сальниковых желудочные сосудов

Правая половина большой кривизны и прилежащей части стенок

Вдоль правых Правые нижние желудоч-но-сальниковых желудочные сосудов

Селезеночные

Надпривратни-ков Верхние брыые, жеечные позади-привратник овые

Верхняя треть передней и Вдоль левых желудочзадней стенок привратника ных сосудов

Надприврат-ник овые

Печеночные

Средняя и нижняя трети передней и задней стенок привратника

Вдоль правых желу-дочно-сальниковы хи желудочно-двенадцатиперстных сосудов

Подприврат-ник овые

Правые нижние желудочные

Правая часть (меньшая) малой кривизны и прилежащие части стенок

Вдоль правых желудочных сосудов и печеночной артерии

Надприврат-ник овые

Верхние желудочные

Левая (большая) часть малой кривизны и прилежащие части стенок

Вдоль левых желудочных сосудов

Верхние желудочные

Желудочно-подж елудочные

Задние подже-лудочно-дв ена-дцатиперстны е

Печеночные

Чревные

Чревные

—

Печеночные

Чревные

—

Печеночные

Чревные

— |

Чревные

—

Левые передние и задние около-кардиальны е

211

Рис. 116. Схема топографии лимфатических узлов желудка (по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи). а — вид спереди: 1 — пред- и позадикардиальные; 2 — верхние желудочные; 3 , 4 — нижние желудочные; 5 — подпилорические; 6 — позади-пилорические; 7 — надпилорические; 8 — узел сальникового отверстия; 9 — селезеночные; 10 — поджелудочно-селезеночные; 11 — желудочно-поджелудочные; 12 — общие печеночные; 13 — чревные; б — вид сзади: 1 — селезеночные; 2 — поджелудочно-селезеночные; 3 — желудочно-поджелудочные; 4 — верхние поджелудочные; 5 —позадипанкреатические; 6—нижние поджелудочные; 7—nodi pancreaticoduodenales inf. post.; 8— nodi pancreaticoduodenales inf. ant.; 9— nodi pancreaticoduodenales sup. post.;iO — nodi pancreaticoduodenales sup. ant.; 11 — nodiretropylorici.

2. Селезеночные лимфатические узлы, nodi lymphatici lienales, количество которых колеб лется от 1 до 4, находятся в области ворот селе зенки и по ходу селезеночных сосудов. В них впадают лимфатические сосуды, формирую щиеся из сетей левой части дна, левой половины большой кривизны и прилежащих к ней стенок, из селезенки, поджелудочной железы. 3. Околокардиалъные лимфатические узлы, nodi lymphatici paracardiaci, лежат около кардии. Выделяют передние (1—4), задние (0—2) и ле вые (0—2) околокардиальные узлы, в которые происходит отток лимфы из кардиальной об ласти желудка, из левой части малой кривизны, нижней части пищевода, частичйо из диафрагмы. 4. Привратниковые лимфатические узлы, nodi lymphatici pylorici, расположенные вокруг при вратника, разделяются на 3 группы: надпривратниковые, nodi lymphatici suprapylorici (в ко личестве 0—2), лежащие между листками печеночно-привратниковой связки, подпривратниковые, nodi lymphatici infrapylorici (0—2), и позадипривратниковые, nodi lymphatici retropilorici (0—5), вдоль желудочно-двенадцатиперстных сосудов между привратником и головкой под желудочной железы. В указанные узлы оттекает лимфа из правой части большой кривизны, из привратника и небольшого участка малой кри визны.

5. Нижние желудочные узлы, nodi lymphatici gastrici inferiores, лежат по ходу левых и правых желудочно-сальниковых сосудов между лист ками большого сальника. Различают левые нижние желудочные узлы, nodi lymphatici gastrici inferiores sinistra (в количестве 0—6), принимаю щие лимфу из левой половины большой кри визны, левой части дна желудка, части большого сальника, и правые нижние желудочные узлы, nodi lymphatici gastrici inferiores dextri (2—6), в которые происходит отток лимфы из правой по ловины большой кривизны, части большого сальника, от нижней поверхности привратника. 6. Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы, nodi lymphatici gastropancreatici, количество которых весьма сильно варьирует (от 1 до 12), расположены цепочкой в толще желудочно -поджелудочной связки от кардии до сальникового бугра поджелудочной железы. Эти узлы явля ются этапными при оттоке лимфы из области малой кривизны и кардии. 7. Печеночные лимфатические узлы, nodi lymphatici hepatici (в количестве 4—8), которые в зависимости от положения подразделяются на 2 группы: узлы, расположенные сверху и слева от общей печеночной артерии (1—4), и узлы вдоль собственной печеночной артерии (3—4). В последние оттекает лимфа из приврат ника, правой части малой и большой кривизны;

Рис. 115. Анастомозы экстраорганных лимфатических сосудов желудка (по Д. А. Жданову). а— анастомозы лимфатических сосудов желудка с сосудами луковииы двенадцатиперстной кишки; 6 — анастомозы лимфатических сосудов желудка и сосудов печени; в — анастомозы лимфатических сосудов желудка и сосудов поперечной ободочной кишки.

212 от них в свою очередь идут лимфатические сосуды к узлам, находящимся вдоль общей печеночной артерии. 8. Поджелудочно-двенадцатиперстные лим фатические узлы, nodi lymphatici pancreaticoduodenalis, образуют несколько групп узлов в виде цепочки между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Выде ляют передние верхние и передние нижние (6—10), задние верхние (3—4) и задние нижние (4—8). Они принимают лимфатические отводя щие сосуды из pancreas и duodenum, являясь этапными узлами для лимфы из правой части желудка. 9. Поджелудочно-селезеночные лимфатиче ские узлы, nodi lymphatici pancreaticolienales (в количестве 0—3), лежат вдоль хвоста железы. Они могут быть этапными узлами при оттоке лимфы из дна желудка и левой части большой кривизны. 10. Чревные лимфатические узлы, nodi lym phatici coeliaci (1-—3), являются регионарными узлами второго-третьего этапа для желудка, пе чени, поджелудочной железы и двенадцат иперст ной кишки. Располагаются непосредственно у ствола a. coeliaca. Из чревных узлов лимфа от текает в аортальные и кавальные лимфатические узлы. Практическое значение имеет подразделение всех регионарных лимфоузлов в зависимости от их расположения на внутрисвязочные и внесвя-зочные (В. X. Фраучи, И. А. Стешенко). К первой группе относятся все узлы, находящиеся между листками брюшины в связках (верхние и нижние желудочные, селезеночные, приврат-никовые, печеночные, желудочно-поджелудоч-ные). При резекции или экстирпации желудка удаление внутрисвязочных регионарных узлов не представляет технических затруднений. Вне-связочные лимфатические узлы (поджелудочно-селезеночные, поджелудочно-двенадцатиперст-ные, чревные) лежат позади брюшины, и для их удаления требуется знание топографии узлов и осуществление специальных оперативных прие мов. В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и лимфатической системы желудка. Капиллярные сети новорожденных и детей раннего возраста отличаются от взрослых тем, что они более узкопетлисты и формируются за счет капилляров, имеющих относительно больший калибр. Клапанный аппарат развит недостаточно, поэтому зоны оттока лимфы разграни-

чены слабо. У детей до 3 лет жизни в слизистой оболочке отсутствуют межжелезистые лимфатические синусы, а сеть под железами состоит из очень тонких капилляров (В. Н. Балашов). По мере развития ребенка петли сетей, особенно подслизистой и подсерозной, становятся большими, калибр образующих их капилляров в связи с увеличением желудка относительно уменьшается. Увеличивается количество отводящих лимфатических сосудов (А. С. Нарядчи-кова). В пожилом возрасте происходит постепенная редукция корней лимфатической системы желудка. Лимфатические капилляры становятся все более и более тонкими и частично запусте-вают, контуры их делаются неровными, петли начальных сетей деформируются (Д. А. Жданов, И. Русньяк, М. Фельди и Д. Сабо, Л. И. Рассохина-Волкова). Коллатеральное лимфообращение ж е л у д к а . Вследствие сетевидного строения корней лимфатической системы желудка в нем создаются значительные возможности коллатерального оттока лимфы при закупорке отводящих коллекторов опухолями или их метастазами, после перерезки или лигирова-ния. При этом коллатеральный лимфоотток образуется как за счет предсуществующих в нормальных условиях коллатералей и анастомозов между лимфатическими сосудами и узлами, так и путем образования новых коллекторов за счет регенерации прерванных лимфатических сосудов. Главное значение при восстановлении лим-фооттока имеет преобразование существующих лимфатических образований. Так, после лиги-рования или перерезки отводящих лимфатических сосудов желудка в течение нескольких дней ток лимфы восстанавливается за счет анастомозов отводящих коллекторов или по расширенным лимфатическим капиллярным сетям. Через 1—1V2 месяца наблюдается восстановление пересеченных лимфатических сосудов (А. Н. Сыз-ганов). Лимфатические пути метастазирования при опухолях желудка являются наиболее реальными. Сопоставление анатомических данных о Путях лимфооттока из желудка с данными о находках метастазов в лимфатических узлах с уче том локализации опухоли показывает, что существуют определенные закономерности распространения опухолей по лимфатическим путям. Прежде всего происходит поражение ре гионарных лимфатических узлов первого по-

213 рядка. При обтурации отводящих лимфатических коллекторов опухолью вследствие развития окольного лимфооттока отмечается распространение опухолевых клеток и в другие регионар ные узлы. Иногда обнаруживаются метастазы в регионарных узлах 2—3-го порядка, а также множественные метастазы в нескольких группах узлов. При опухолях нижней и задней стенок привратника и правой части большой кривизны чаще определяется поражение правых нижних желудочных или подпривратниковых и позадипривратниковых лимфатических узлов, а также верхних брыжеечных. Реже метастази-рование отмечается в печеночные и чревные узлы. При раке верхней поверхности привратника распространение метастазов обычно наблюдается в надпривратниковые и верхние желудочные узлы, а также в печеночные. Метастазы в последних узлах свидетельствуют о далеко зашедшем раке, причем удалять эти узлы технически очень трудно. Опухоли малой кривизны чаще дают метастазы в верхние желудочные узлы, в привратниковые, печеночные, чревные, причем чаще сразу в несколько групп. Реже — наблюдается поражение нижних желудочных или околокардиальных. При локализации опухоли в левой половине большой кривизны и прилегающих к ней стенок желудка чаще всего поражаются левые нижние желудочные и селезеночные узлы. Реже отмечаются метастазы в поджелудочно-селезеноч-ных узлах (Н. В. Синюшин, Е. А. Печатникова, В. Л. Маневич, Л. М. Нисневич, Most, Ushiro). Опухоли кардиального отдела сопровождаются поражением околокардиальных селезеночных узлов. И. А. Стешенко отмечает частое метаста-зирование раков указанной локализации в же-лудочно-поджелудочные лимфоузлы. Изменения лимфатического р у с л а жел уд ка пр и п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и я х . При возникновении и развитии злокачественных новообразований лимфатическая система желудка подвергается значительным изменениям, которые находятся в связи с типом опухоли и стадией развития процесса. Лимфатические образования отмечаются в опухолях уже на ранних стадиях их развития. При этом лимфатические сосуды находятся как в остатках тканей, из которых раз вивается опухоль, так и в новообразованной опухоли. В опухоли лимфатические сосуды образуются за счет роста слепых выростов лимфатических капилляров и сосудов. До появле-

ния распада опухолевой ткани в ней имеются густые сети лимфатических путей. При распаде опухоли в центральных ее частях происходит разрушение лимфатических капилляров и сосудов, и эта часть становится бессосудистой (Г. Е. Островерхов, Н. А. Кроткова, С. С. Вих-рев, Н. В. Крылова). Наибольшие изменения лимфатических образований при раке желудка отмечаются в слизистой оболочке и подслизистом слое. Вокруг опухоли на границе с непораженными тканями образуется «краевой вал», состоящий из сетей и сплетений расширенных лимфатических капилляров и сосудов. За валом следует переходная зона, в которой капилляры и сосуды лимфатических сетей слизистой оболочки и подсли-зистого слоя также заметно расширены. Между сосудами отмечается множество анастомозов. Лимфатические сосуды опухоли соединены с краевым валом, а сосуды последнего непосредственно переходят в сети окружающих опухоль участков. В более поздних стадиях, когда возникает реактивный воспалительный процесс, наблюдаются деформации лимфатических сетей, обрывы капилляров и сосудов, их закупорки раковыми эмболами. Во многих лимфатических сосудах образуются «выросты», дающие начало новым лимфатическим путям. Возникают явления нарушения оттока лимфы, приводящие к созданию окольного русла. Сосуды местами ва-рикозно расширены, извиты, они иногда делают изгибы (рис. 117). Лимфатические сети и сосуды в других слоях имеют подобные изменения, хотя они выражены слабее. В серозной оболочке наблюдаются атипические сети лимфатических капилляров. В ранние стадии опухоли эти сети имеют многочисленные выросты. Многие капилляры заканчиваются слепо. В средних стадиях процесса расширенные лимфатические капилляры, образующие сети, имеют спиралеобразную или волнообразную форму; слепые выросты встречаютсв реже. В поздних стадиях наблюдается очень мало выростов; явления деформации капилляров и сосудов выражены весьма значительно. В окружающих участках желудка, в том числе и в отдаленных, возникают вторичные изменения лимфатической системы: расширение капилляров и сосудов, деформация их, развитие коллатеральных путей оттока (Г. Е. Островерхов, Н. А. Кроткова).

214

Рис, 117. Изменения лимфатических сосудов при опухолях {по Н. А. Кроткоаой). а — лимфатические капиллчры и сосуды кран раковой опуноли, несущие слепые выросты (просветленный препарат, ок* 8, об, 2); б — лимфатические капилляры слизистой оболочки и подслиэисюго слоя при солидном раке (просветленный препарат, ок. 8* об. 4); s — лимфатические капилляры и сосуды лодениэистого слон желудка при аденокарниноме (просветленный препарат, ок. 8, об, 4) г — лимфатические образования полипа желудка (просветленный препарат, ок. 8, об. 1).

215 При полипозе в полипе развивается собственное лимфатическое русло в виде сетей капилля ров и отводящих сосудов, которые впадают в лимфатические сети подслизистого слоя. При малигнизации полипа возникают явления деструкции лимфатических сетей (Н. А. Кроткова) (см. рис. 117). При острой язве желудка лимфатические капилляры сетей слизистой оболочки и подслизистого слоя на месте ее разрушаются. Вокруг язвы лимфатические капилляры и сети расшире ны во всех слоях, отводящие сосуды расширены, нередко образуются лакуны. В хронических язвах лимфатические капилляры и сосуды сужены, часть из них запустевает и облитерируется, вследствие чего образуются бессосудистые поля. Развиваются также коллатеральные лимфатические пути в виде дугообразных или спиралевидных сосудов по периферии бессосудистых полей. Сосуды в других слоях расширяются и нередко приобретают форму спиралей (Н. А. Кроткова, С. С. Вихрев, 3. И. Рахман).

215

Иннервация желудка Желудок как орган, обладающий многогранными функциональными отправлениями, имеет сложноустроенный нервный аппарат. Его составляют, с одной стороны, нервные образования, обеспечивающие автономную иннервацию, с другой — приборы, образующие связи с центральной нервной системой и, следовательно, обусловливающие нервнорефлекторную регуляцию функций и его коррелятивных взаи модействий с другими органами. Клиницисту-хирургу необходимо знание деталей иннерва-ционных отношений в желудке как для познания физиологических процессов и их нарушений при заболеваниях, так и для обоснования ряда оперативных приемов, имеющих цель воздействовать на нервную систему желудка. Нервный аппарат желудка может быть условно разделен на нервные проводники, идущие к желудку от источников иннервации же лудка, — экстраорганные нервы и нервные образования, расположенные в стенке органа, — интраорганные образования, которые слагаются из нервов, нервных сплетений, нервных клеток и их скоплений (ганглиев) и нервных окончаний различного вида. Иннервация желудка осущест вляется как вегетативной, так и анимальной нервной системой. К желудку подходят нервные

проводники симпатической и парасимпатической нервной системы, а также и из спинномозговых нервов. При этом указанные нервные волокна могут проходить в составе разных анатомических источников иннервации желудка. Так, например, в составе блуждающего нерва, несущего в основном парасимпатические волокна, обнаруживаются также симпатические. В нервах, подходящих к желудку из солнечного сплетения, наряду с симпатическими проводни ками имеются парасимпатические и анимальные волокна. Это создает особую сложность иннервации желудка. Источники иннервации желуд-к а составляют: блуждающие нервы, чревное нервное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное). Блуждающие нервы, как известно, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов и их золокна перемешиваются и многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов (trunci vagales dexter et sinister), которые проходят на переднюю (ветви левого блуждающего) и заднюю (правого) поверхности желудка, отдавая ветви к желудку, печени, солнеч ному сплетению, почке и другим органам. В составе ветвей блуждающих нервов в стенки желудка идут преимущественно преганглио-нарные нервные волокна, оканчивающиеся в ин-трамуральных узлах нервных клеток. Нейриты последних, образуя постганглионарные волокна, иннервируют гладкую мускулатуру и железы желудка. Установлено, что в стволах блуждающих нервов, особенно в грудном отделе, находится весьма большое количество нервных клеток (преимущественно мультиполярных вегетативных нейронов) — до 1700 клеток с каждой стороны (Botar), нейриты которых проходят в блуждающих нервах как постганглионарные парасимпатические проводники. Кроме того, в блуждающих нервах содержится значительное количество симпатических преганглионарны х и постганглионарных волокон, попадающих сюда за счет связей между блуждающими и симпати ческими нервами, а также бульварных и спи-нальных афферентных волокон, начинающихся в чувствительных ганглиях nn. vagi и в грудных спинномозговых узлах (Б. А. Долго-Сабуров, И. Д. Лев и др.). Б. А. Долго-Сабуров указал на возможность наличия в составе блуждающих

216 нервов восходящих нервных волокон, идущих от нервных клеток ганглиев брюшной полости. Таким образом, блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, дающей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым блуждающими нервами в грудной и брюшной полостях имеется большое количество связей, по которым происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя говорить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней, а правым — задней стенки желудка (Jackson). Правый блуждающий ствол, truncus vagalis dexter, в брюшной полости чаще располагается на задней поверхности брюшного отдела пищевода обычно в виде единой ветви. Реже ствол находится справа от пищевода (в 7% по Н. А. Буркановой). Так же редко правый ствол подходит к желудку в виде 2 ветвей, одна из которых находится на задней поверхнос ти пищевода, а другая — на правой боковой. Достигнув кардии, правый ствол основной массой направляется к чревному сплетению, отдает ветви к кардии (1—3) и одну сравнительно крупную ветвь — к малой кривизне желудка. Эта ветвь располагается между листками малого сальника на задней поверхности малой кривизны, и от нее ответвляются мелкие ветви к задней стенке желудка (гг. gastrici). Левый блуждающий ствол, truncus vagalis sinister, при подходе к желудку формирует от 1 до 4 ветвей (1 ветвь — в 28,7%, 2—3 — в 66,3%, 4 — в 4,7%, по Н. А. Буркановой). При этом если имеются 1—2 ветви, то они располагаются на передней поверхности пищевода и кардии, если 3—4 — то на передней и левой боковой по верхностях пищевода и на передней поверхности кардии и по малой кривизне (рис. 118). Данные о количестве стволов и их расположении на брюшном отделе пищевода и кардии необходимо учитывать при операциях вагото-мии (проводимых теперь редко) и при оценке исходов ваготомий. Учитывая, что в большинстве случаев имеется более 2 стволов блуждающих нервов (в 71,5% по Н. А. Буркановой), при

операции нужно обследовать с целью нахождения этих стволов все поверхности пищевода. Возможно, что в значительном проценте случаев ваготомий при язвенной болезни желудка, где пересекались 2 ствола блуждающих нервов, была сделана лишь частичная, парциальная ваготомия, чем, может быть, и объясняются большие различия в оценке этого вмешательства. В области кардии ветви левого блуждающего ствола отдают большое количество коротких стволиков (3—10) к кардиальному отделу желудка, к дну, крупную ветвь к малой кривизне, распространяющуюся по ее передней поверхности между листками малого сальника и дающую ветви к передней стенке желудка —гг. gastrici (рис. 119). Чревное (солнечное) нервное сплетение, plexus nervosus coeliacus s. Solaris, является самым крупным из превертебральных симпатических спле тений. Оно располагается вокруг чревного артериального ствола. Строение чревного сплетения в зависимости от степени концентрации нервных клеток может быть неодинаковым. В составе чревного сплетения различают чревные узлы, ganglia coeliaca, лежащие справа и слева от чревного ствола, и верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superius, находящийся снизу от артерии. Количество чревных узлов, образующих сплетение, бывает различным, вследствие чего становится разной и форма самого сплетения. В одних случаях в клетчатке на передней поверхности брюшной аорты у места ответвления чревного ствола встречается большое количество узлов (до 20) различной ве личины и формы. Узлы связаны соответственно большим количеством межузловых соединительных ветвей, формирующих очень сложное густое мелкопетлистое сплетение. В других случаях по сторонам чревного ствола располагаются два полулунной формы узла, между которыми имеется немного межузловых ветвей (Т. В. Струкгоф, А. Н. Максименков, В. Н. Тер-новский, Hagen) (рис. 120). При наличии множественных узлов среди них часто можно вы-

Рис. 118. Различия в ветвлении левого и правого блуждающих стволов в области нижней части пищевода и в кардиальном отделе желудка (по С. С. Юдину). Рис. 119. Различия в распределении блуждающих нервов в нижней части пшцевода и в области кардии (по Н. А. Буркановой). а — концентрированная форма; б — рассыпная форма.

217

218

делить два сравнительно крупных — левый и правый чревные. Левый узел обычно меньше правого, лежит на ножке диафрагмы у левой поверхности аорты над или несколько позади pancreas. Правый чревный узел находится у левой поверхности нижней полой вены или частично позади нее на уровне нижней поверхности печени и прикрыт поджелудочной железой.

В образовании чревного сплетения, кроме ганглиев, принимает участие ряд нервов: большие и малые чревные, ветви блуждающих нервов, ветви поясничных узлов пограничного ствола, а также диафрагмальный нерв (непостоянно). Большие чревные нервы, nn. splanchnic! ma-jores, чаще формируются 3—4 корешками из

219

Рис. 120. Продолжение. 6 — гаяп'лио'лп.ге массы сконцентрированы в полулунные ганглии; святи чревного с другими сплетениями выражены слабо; малый чренкыр нерв подходит к почечному сплетению.

VI—IX узлов грудного отдела симпатического ствола. Однако в некоторых случаях они могут образовываться из корешков, берущих начало из III—VIII узлов пограничного ствола — справа и из III—IX узлов — слева или VII—VIII узлов. Различия в уровнях формирования больших чревных нервов объясняют неодинаковую лока лизацию иррадиирующих болей при заболева-

ниях желудка, печени и желчных путей. В слу чаях, когда большие чревные нервы начинаются из III—VIII грудных узлов пограничного ствола, боли могут иррадиировать в область правой лопатки и надключичную область, кроме того, мо гут наблюдаться нарушения функции сердца, так как часть сердечных нервов может возникат ь из D3 (A. H. Максименков) (рис. 121).

220

Рис. 121. Иррадиация и проекция болей при высоком и ничком формировании большого чревного нерва (no A. H. Максименкову).

й — при низком формирончнин болыипго чрснмого перча боли нррцдинрукл ло уриимя D?—Dn n чере1 сегменты СПИ1ШОГО

ГчГ. " ■ 1Г

■

И О0ЛЯС1 Ь

ЖЙ1КП il.

Рис. 121. Продолжение. б — ттрп высоком формировании большого чревного нерва боли нррадиируют в верхние отделы тела н могут conpopowдаться расстройствами ееряечной деятельности.

221

222 Корешки больших чревных нервов отходят от узлов кнутри и на передненаружной поверх ности тел позвонков формируют непосредствен но под плеврой стволы, которые, распространяясь книзу, проходят через диафрагму между ее медиальными и промежуточными ножками в брюшную полость, где и заканчиваются в узлах чревного сплетения (А. С. Гусев, Mat-tuschka). Малые чревные нервы, nn. splanchnici minores, начинаются корешками из X—XII грудных узлов пограничного ствола, с возможными колебаниями уровня формирования от узлов X— XI*. Два или три-корешка соединяются в стволы, которые лежат на боковых поверхностях тел позвонков между пограничными стволами — латерально и большими чревными нервами — медиально. Через диафрагму они проходят или вместе с большими чревными или с пограничными стволами. Иногда малые чревные нервы прободают промежуточную ножку диафрагмы. В брюшной полости стволы малых чревных нер вов разделяются на ветви, идущие к чревному и почечному сплетениям. Ветви блуждающих нервов к чревному сплетению возникают, как правило, в брюшной полости. Левый блуждающий нерв в области кар-дии или несколько ниже отдает 1—3 тонкие ветви к узлам чревного сплетения. Правый блуждающий нерв на задней поверхности кар-дии отдает несколько таких ветвей к желудку и основной массой заканчивается в узлах чревного сплетения. Ветви поясничных узлов пограничного ствола могут подходить к чревному сплетению. Они возникают из верхних поясничных узлов, чаще слева, и распространяются к соответственным узлам чревного сплетения по боковым поверхностям тел позвонков позади брюшины (А. Н. Максименков). Диафрагмальные нервы в области диафрагмы иногда посылают ветви к чревному сплетению. При этом левый диафрагмальный нерв образует связи с чревным сплетением чрезвычайно редко. Более часто (до 20%) ветви к чревному сплетению дает правый диафрагмальный нерв. Следует заметить, что правый диафрагмальный * Если малый чревный нерв формируется из X—XI грудных узлов пограничного ствола, то в таких случаях обычно от XII грудного узла возникает нижний чревный нерв, п. splanchnicus imus, идущий к почечному сплетению.

нерв посылает постоянно ветви к правому диа-фрагмальному, а левый — к левому диафраг-мальному сплетению — в 10% (см. раздел I, гл. III, рис. 8). Таким образом, связи диафраг-мальных нервов (главным образом правого) с чревным сплетением или с его производными (диафрагмальными сплетениями) отмечаются часто, что дает анатомическое обоснование механизму френикус-симптома (Е. А. Дыскин). В составе чревных, а частично также ветвей блуждающих и ветвей поясничного узлов пограничного ствола в чревное сплетение подходят преганглионарные симпатические волокна. По чревным нервам идут в сплетение также постганглионарные симпатические волокна из различных грудных симпатических узлов. Они проходят чревное сплетение без перерыва и в составе его производных достигают органа. Кроме того, по чревным нервам, ветвям блуждающих нервов и диафрагмальным через чревное сплетение достигают брюшных органов афферентные анимальные волокна, которые через задние корешки передают импульсы из рецепторов органов в центральную нервную систему. Постганглионарные симпатические волокна, которые начинаются от нервных клеток узлов чревного сплетения, образуют многочисленные нервы, расходящиеся лучеобразно в различных направлениях. Указанные нервы следуют главным образом по магистральным артериям, образуя вокруг них (в совокупности с нервными узлами) нервные сплетения: непарные — верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и парные — диафрагмальные, надпочечниковые, почечные, яичковые. Некото рые из этих сплетений посылают ветви к желудку (А. Н. Максименков, Nolf, Hovelaque, Clara). Верхнее желудочное сплетение, plexus gastri-cus superior, располагается вокруг левой желудочной артерии. Сплетение может содержать мелкие симпатические ганглии. Волокна из верхнего желудочного сплетения идут к желудку по ветвям левой желудочной артерии и иннерви-руют область кардии и малую кривизну с прилегающими к ней участками передней и задней стенок желудка. Верхнее желудочное сплетение образует множественные связи с ветвями блуждающих нервов (рис. 122). Печеночное нервное сплетение, plexus hepati-cus, лежащее вокруг печеночной артерии, посылает к желудку многочисленные ветви по ответвляющимся артериям. По правой желудоч-

223 ной артерии нервы из печеночного сплетения подходят к малой кривизне и включаются в верхнее желудочное нервное сплетение. По ходу желудочно-двенадцатиперстной и правой желу-дочно-сальниковой артерий нервы печеночного сплетения достигают большой кривизны желудка, где совместно с ветвями селезеночного сплетения (nn. gastrici breves) формируют нижнее желудочное нервное сплетение, plexus gastri-cus inferior (см. рис. 122). Селезеночное нервное сплетение, plexus lienalis, располагающееся по ходу селезеночной артерии и ее ветвей, посылает к желудку нервы по левой желудочно-сальниковой и коротким желудочным артериям. Указанные нервы совместно с нервами из печеночного сплетения образуют на большой кривизне нижнее желудочное нервное сплетение. В зависимости от формы строения селезеночного сплетения, совпадающего с количеством коротких желудочных артерий, зо на иннервации нервов селезеночного сплетения и количество связей между ними могут быть различны. При рассыпной форме ветвления селезеночной артерии, когда к желудку идет левая желудочно-сальниковая и 7 коротких артерий, распространяющиеся по ним нервы селезеночного сплетения образуют чаще сложное сетевидное сплетение, иннервирующее значительную территорию дна и большой кривизны. Концентрированная форма строения селезеночного сплетения наблюдается в случаях, когда селезеночная артерия дает мало артерий к желудку. Зона иннервации ветвями селезеночного сплетения на желудке более ограничена, сете-видность сплетения выражена слабо (рис. 123) В некоторых случаях (до 30%) к пилориче-скому отделу и прилежащей части большой кривизны подходят нервы из верхнего брыжеечного сплетения, plexus mesentericus superior. Эти нервы идут к желудку по аа. pancreaticoduodenales inferior et superior и включаются в состав нижнего желудочного сплетения (см. рис. 123). Экстраорганные нервы желуд-к а , как указывалось выше, образуют верхнее и нижнее желудочные сплетения, расположенные вдоль малой и большой его кривизны по ходу артериальных дуг. Часть нервов сплетений проходит в малом и большом сальниках, отступя на различное расстояние от краев желудка. Экстраорганные нервы, берущие начало от стволов блуждающих нервов, образуют в малом сальнике вдоль малой кривизны между собою многочисленные связи, что в целом создает

картину широкопетлистого сплетения, в котором могут встречаться мелкие узлы нервных клеток (рис. 124). Сплетение ветвей блуждающих нервов имеет много связей с верхним желудочным сплетением. Фактически на малой кривизне образуется единое густое сплетение таких ветвей. Таким образом, малая кривизна оказывается зоной, в которой сконцентрировано наибольшее количество нервных проводников и клеток. Можно полагать, что максимальная концентрация здесь нервных элементов объясняет то, что наиболее серьезные нарушения функции желудка (резкое снижение отделения желудочного сока, уменьшение тонуса) отмечаются именно при резекции малой кривизны, особенно прикардиальной ее части (М. М. Павлов, С. А. Селезнев). Расположение нервов верхнего и нижнего желудочных сплетений и ветвей блуждающих нервов в клетчатке вокруг артериальных дуг на малой и большой кривизне необходимо учитывать при производстве хирургических вмешательств на желудке. При перевязке крупных артерий во избежание захватывания в лигатуру нервов сплетения целесообразно проводить предварительно выделение артерии. В некоторых случаях отдельные группы нервов могут проходить значительное расстояние, прежде чем они внедряются в желудок. Так, ветви переднего и заднего блуждающих стволов в малом сальнике могут достигать привратника и прилежащей части большой кривизны и, разветвляясь на мелкие ветви, иннервировать указанные участки желудка, а также правый угол ободочной кишки (рис. 125). Нервы, идущие к желудку из селезеночного нервного сплетения, могут проходить за брюшиной по поверхности поджелудочной железы и давать ветви к задней поверхности кардии, к пилорическому отделу, к поджелудочной железе и поперечной ободоч ной кишке (см. рис. 125). Ветви блуждающих нервов, нервы верхнего и нижнего желудочных нервных сплетений об разуют связи с нервами соседних органов, что представляет практический интерес в аспекте анализа особенностей иррадиации болей при заболеваниях внутренних органов, а также нарушений деятельности одного органа при поражении другого (А. Н. Максименков). Так, нервы верхнего желудочного сплетения и блуждающие нервы образуют связи с нервами правого надпочечника (надпочечниковым сплетением),

224

Рис. 122. Различия в строении верхнего желудочного сплетения (по А. Н. Макснменкову). , — верхнее желудочное сплетение выражено слабо, иннервации желудка происходит за счет ветией левою блуждающего нерва.

печени и желчных путей (печеночным сплете нием), поджелудочной железы (селезеночным сплетением) (рис. 126). Нижнее желудочное сплетение имеет связи с нервами двенадцатиперстной, поперечной ободочной, восходящей ободочной, слепой кишки и нервами капсулы правой почки (см. рис. 126). Приведенные данные об общности источников иннервации органов верхнего отдела брюшной полости и связях их экстра органных нервов дают анатомическое обоснование некоторым механизмам регуляции физиологических процессов желудка и их нарушений при заболеваниях. Установлено, что двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки оказывают существенное влияние на моторно-эвакуаторную

функцию желудка и состояние желудочной секреции. В норме раздражение слизистой оболочки кишечника вызывает отчетливое замедление эвакуации содержимого желудка (И. В. Скороход, Н. Г. Бойченкова, Я. А. Крыш-тальская) и торможение секреции желудочных желез (Ю. Н. Успенский, А. В, Риккль). В свою очередь раздражение рецепторов желудка передается на нервные аппараты тонкой и толстой кишки, оказывая на них стимулирующее влияние (П. Г. Богач, А. Д. Джалалов). Например, у больного с цеко- и колостомией введение в желудок пиши сопровождалось повышением тонуса гладкой мускулатуры толстой кишки и появлением перистальтики (А. В. Риккль и Н. П. Глинская, 1935),

225

Ряс. 122. Продолжение. б — верхнее желудочное сплетение выражено хорошо; а иннервации желудка умствуют штяв левого и правого блуждающих нервов.

Наличие нервных связей желудка и кишечника создает предпосылки к развитию нарушений деятельности кишечника при заболеваниях желудка (А. В. Фролькис). С изложенных пози ций может быть понят, например, механизм раз вития повышения моторной функции кишечника — спазмы, поносы, спастические запоры — при гастритах и язвенной болезни желудка. Отмечено, что при язве duodeni появляются нарушения секреторной и моторной деятельности желудка: повышение кислотности и увеличение количества отделяемого сока, спазмы привратника, повышение тонуса желудка и задержка эвакуации; возможны структурные изменения слизистой оболочки с явлениями гипертрофиче ского гастрита. У больных с хроническим аппен-

дицитом нередко наблюдается понижение секре торной деятельности и тонуса желудка (Г. И. До рофеев). Особенно большие изменения пищеварительной функции имеют место после полного удаления желудка и его резекций. В этих случаях выключение вместе с желудком ряда нервных образований нарушает связи между органами брюшной полости весьма значительно. После гастрэктомии, по наблюдениям клиницистов, отмечается снижение моторно-эвакуа-торной функции тонкой кишки, секреторной (внутренней и внешней секреции) функции поджелудочной железы, удлинение скрытого периода отделения желчи (Ю. К. Квашнин). Аналогичные, хотя менее выраженные, нарушения

226

Рис. 123. Участие селезеночного нервного сплетения в иннервации желудка (по А. Н. Максименкову), а — при сетевщшой форме селезеночного сплетения коротких желудочных артерий много, зона иннервации селезеночного сплетения на желудке широкая.

функций пишеварения описаны после резекции желудка (В. Ф. Дагаев, И. В. Старцев, М. М. Павлов, С. А. Селезнев, А. И. Айвазян, С. П. Сендерихин, Г. А. Измайлов). Интраорганный нервный а п п а р а т ж е л у д к а . От экстра органных нервных сплетений из области малой и большой кривизны экстра органные нервы входят в стенку желудка по ветвям артерий, а также и самостоятельно. Основными зонами вхождения нервов в стенку желудка являются прилежащие к малой и большой кривизне участки передней и зад ней стенок. При этом нервы направляются под

висцеральной брюшиной в мышцы, отдавая ветви в подслизистый слой. Экспериментальные исследования с экстирпацией полу лунных ганглиев чревного сплетения и перерезкой нервных сплетений артерий желудка (А. Г. Короткое) показывают, что наиболее толстые нервные стволики от них находятся в значительно большем количестве на малой кривизне, чем на большой и в области дна. Отсюда нервы, последовательно разветвляясь, идут в средние отделы желудка, где они уже представляются сравнительно ТОНКИМИ. Имеют ся некоторые различия в распределении нерв-

227

Рис. 123. Продолжение. 6 — при концентрированной форме строения селезеночного сплетения коротких желудочных артерии немного, зона ветвления на желудке ветвей селезеночного сплетения небольшая.

проводников, возникающих из узлов чревного сплетения на передней и задней стенках желудка. Так, нервы, начинающиеся в правом полулунном узле (или узлах), распределяются главным образом в передней стенке желудка. Левый полулукный узел лосылает нервы преимущественно к большой кривизне, дну желудка и его задней стенке (рис. 127). В стенках желудка входящие в него нервы, разветвляясь, формируют 3 интрамуральных нервных сплетения: подсерозное, plexus subsero-sus, мышечное, plexus mientericus (ауэрбахово) и подслизистое, plexus submucosus (мейснерово)

(рис. 128). Кроме нервов, в составе сплетений имеются скопления нервных клеток различного вида. Одни из них — крупные или средней величины мультиполярные нервные клетки с несколькими короткими дендритами, не выходящими из данного ганглия. Длинный отросток клетки, нейрит, распространяется за пределы узла к рабочему органу — к гладкомышечным волокнам или железистой клетке, где образует нервное окончание. Нейрит и дендрит такой клетки безмякотные. Эти клетки называются вегетативными моторными нейронами, связанными посредством перицеллюлярных аппаратов

228

Рис. 124. Нервные сплетения желудка (по А. Н. Максименкову). / — вегви блуждающего нерва; 2 — нервные узлы IIOJLCA* розного сплетения; 3 — нервные узлы гяежмышечпого сплетения.

с преганглионарными волокнами блуждающего нерва — клетки Догеля I типа (А. С. Догель, Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Колосов, И. Д. Лев). Другие нервные клетки — клетки Догеля II типа — имеют несколько длинных дендритов, которые на периферии образуют в мышечной и слизистой оболочке нервные окончания ре-цепторного типа, нейрит, уходящий по сплетениям в соседние ганглии и оканчивающийся на телах м о то р н ы х н е й р о н о в ( А. С . Д о г е ль , Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Колосов). Это чувствительные вегетативные нейроны, образующие местные рефлекторные дуги. Выделяют также нервные клетки Догеля Ш типа, которые имеют дендриты, образующие корзинчатые разветвления на телах других клеток данного ганглия, и нейрит, идущий в другие ганглии к клеткам

Догеля I типа. Эти клетки рассматриваются как ассоциативные элементы, соединяющие несколь ко клеток Догеля I и П типов (И. Д. Лев). Соотношение нервных клеток различного типа в разных органах, а также в различных сплетениях желудка неодинаково. Количество клеток I типа убывает от пищевода к тонкой кишке, а II типа, наоборот, возрастает (Б. И. Лаврентьев). Подсерозное нервное сплетение топографически тесно связано с сосудистыми и лимфатическими сетями желудка и образовано тонкими нервными стволиками. Оно имеет вид широкопетлистой сети толстых и тонких нервных пуч ков, состоящих из мякотных и безмякотных нервных волокон. В местах разветвления и соединения пучков встречаются в небольшом ко личестве нервные клетки Догеля I и П (чаще I)

229 типа. В области малой и большой кривизны подсерозное сплетение гуще и состоит из более толстых нервов. Мышечное нервное сплетение (ауэрбахово), самое мощное из всех трех сплетений желудка, содержит наибольшее количество нервов и узлов. Оно состоит из крупных ганглиев, соединенных между собою большим количеством нервных стволиков и пучков. Клетки ганглиев ауэрбахова сплетения крупные, имеют хорошо выраженный нейрофибриллярный аппарат и отростки и относятся к клеткам Догеля I типа. Встречаются также клетки Догеля II типа, но в небольшом количестве (главным образом в пилорическом отделе). Величина нервных узлов мышечного сплетения возрастает по направлению от дна желудка к привратнику, где имеются самые крупные ганглии, а клеточные элементы в них расположены теснее. Соединительные ветви и пучки состоят из безмякотных и мякот-ных нервных волокон разного диаметра. При перерезке блуждающих нервов наблюдается дегенерация нервных волокон, оканчивающихся на телах клеток Догеля I типа (А. С. Альтшуль, С. Н. Лебедев). Мышечное сплетение многослойно соответственно слоям мышечной оболочки желудка. Более густое сплетение из сравнительно крупных нервов с большим количеством нервных узлов находится на продольном слое мышц и между ним и круговым (Н. С. Кондратьев, Н. Г. Колосов). В этой части ауэрбахова сплетения заканчивается главная масса ветвей блуждающих нервов. Между циркулярным и косым слоями мышц желудка ауэрбахово нервное сплетение образовано более тонкими нервными стволиками и пучками. При этом густота сплетения, характер и размеры образующихся в сплетении петель различны в зависимости от отдела желудка. Наиболее густое сплетение, с узкими петлями, наибольшее количество нервных клеток и узлов имеется в пилорической области, затем на малой кривизне; в других отделах желудка ауэрбахово сплетение образовано более тонкими пучками, нервных клеток меньше. От сплетения отходят нервные пучки в мышечные слои. Полагают, что через ауэрбахово нервное сплетение осуществляется координация сокращений различных групп мышечных волокон желудка (Е. В. Браский). Подслизистое нервное сплетение (мейснеро-во) развито слабее, чем мышечное. Расположено оно в подслизистом слое. Петли этого сплете-

ния более крупные, стволики между узлами более тонкие и образованы мякотными волокнами среднего и малого диаметров. Ганглии мейсне-рова сплетения небольших размеров, овальной формы. Клетки этих ганглиев в большинстве мелкие, малоотростчатые и относятся к клеткам Догеля II типа. Мультиполярные моторные клетки Догеля I типа встречаются редко. Подслизистое сплетение имеет большое количество связей с мышечным сплетением Ауэрбаха. Из мейснерова сплетения отходят пучки нервных волокон в слизистую оболочку, оплетающие желудочные железы и пучки гладких мышц и формирующие там нежное сплетение из нервных волокон. Терминальные ветви сплетения достигают эпителия желудка. Здесь же встречаются по ходу капилляров отдельные чувствительные нейроны (С. М. Тюрин, Н. Г. Колосов, Stohr). Нервные окончания в стенке желудка. В стенках желудка содержатся как двигательные, таки чувствительные нервные окончания. Двигательные окончания—эффекторы—оканчиваются на гладкой мускулатуре желудка, его сосудов и на железистых клетках. Двигательные окончания образуют постганглионарные безмякот-ные волокна, являющиеся нейритами моторных мультиполярных клеток Догеля I типа (парасимпатические окончания), а также постганглионарные волокна клеток узлов чревного сплетения (симпатические окончания). Функционально посредством окончаний симпатической системы осуществляется сокращение кровеносных сосудов, замедление перистальтики желудка и угнетение секреции, а парасимпатической — расширение кровеносных сосудов, усиление перистальтики и возбуждение секреции желез. Различная концентрация нервных образований желудка в разных его областях обусловливает неодинаковые функциональные нарушения при резекции частей желудка. Так, при резекции проксимальных его отделов (кардии, верхних отделов малой кривизны и тела) наступает наибольшее снижение тонуса желудка и замедление эвакуации содержимого, снижение секреторной функции (В. Я. Золотаревский и Е. А. Печатникова). Морфологически окончания на мышцах желудка могут быть различны. Так, дендриты двигательных клеток ауэрбахова сплетения желудка оканчиваются особыми фибриллярными расширениями — «дендритическими ламеллами» (Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Колосов и Г. И. Забу-сов, Л. Я. Лихачев). Остальные окончания имеют вид нервно-мышечных веретен.

230

Рис. 125. Детали иннервации желудка и связи с нервами соседних органов (по А. Н. Максименкову). а — негви блуждающих нервов (I, 2} распространяются непосредственно до пилорическоп части желудка и двенадцатиперстной кишки;

б — ветви блуждающего нерва (1) двенадцатиперстной

распространяются к пилорнческой части жспулка и его телу кишке и правому углу ободочной кишки (2);

(3),

231

9 — нервы го селезеночного сплетения ft) прокодят к кардийльной (2) и пилори ческой (В) части желудка, а также к пиперечной оболочной кишке {4}\

г — в иннервации большой крипнигы желудка (I) принимают участие нервы верхнего брыжеечного силетеннл (2)

232

Рис. 126. Связи нервов желудка с нервами соседних органов (по А, Н. Максименкову). а — нервы верхнего желудочного сплетений (I, 3, 4, 5, б) образуют связи с нервами правого надпочечника (2), желчных путей и печени (4), а также поджелудочной железы (5, 6)\ 6 -— нервы нижнего желудочного сплетения ■'/. имеют евши с первамн двенадцатиперстной кишки (4), правой потки (3), поперечной оболочной, восхопдшей ободочной и слепой КИШКИ (2).

233

Рис. 127. Распределение нервных ветвей, возникающих из правого и левого полулунных узлов чревного сплетения (по А. Г. Короткову). а — распределение нервов на передней стенке из правого по iv ivnimr -- узла; 6 — рнспредсленне нервов на передней стснье из левого полулунного узли.

Рис. 128. Нервные сплетения желудка человека (импрегнация ш> Бильшовскому-Гросс; по Н. Г. Колосову). а — подслиэистое нервное сплетение (большое увеличение); б ■— мышечное нервное сплетение с ганглиями (сальное увеличение).

234

Рис. 129. Нервные окончания желудка (по Б. А. Сенникову). и — клубочной или ый рецептор подслиэ истого слон в области привратника (ув. 400); б — клубочковвдныЯ репеп-гор п мышечной оболочке малой кривиэны (ув. 400, монтаж нз 5 микрофото).

Чувствительные нервные окончания ■— рецепторы — чрезвычайно разнообразны. Они образованы толстыми и среднего диаметра мякот-ными волокнами и локализируются в межмышечных соединительнотканных пространствах, в мышечной ткани, в подслизистом слое, в слизистой оболочке между железами, на отдельных железах, в нервных сплетениях и в ганглиях, а также на лимфатических фолликулах и сосудах.

По форме чувствительные окончания желудка бывают интерстициальные древовидные с небольшим или значительным разветвлением, кустикообразные различной густоты вплоть до очень густых и сложных, клубочковые неин-калсулированные. Встречаются также поливалентные рецепторы, а также участки концентрации рецепторов — «рецепторные поля» (рис. 129).

235

Рис, 129. Продолжение. в — простое нервное окончание в мышечной оболочке (уъ. 280); г — кустпкообрачиий рецептор в мышечной оболочке (>п, НО),

236 Экспериментальные исследования показали, что рецепторы, образованные толстыми и средней толщины мякотными волокнами, являются окончаниями чувствительных нейронов спинномозговых узлов (Н. Г. Колосов, В. П. Мо-сеев). Часть чувствительных окончаний в под-слизистом слое образованы безмякотными нервными волокнами. Эти окончания древовидного ветвления относятся по происхождению к блуждающему нерву, что было доказано экспериментальным путем (В. П. Мосеев). В функциональном отношении значительная часть рецепторов .желудка относится к механо-рецепторам, воспринимающим и посылающим в центральную нервную систему информацию о степени наполнения желудка. Известно, что механическое раздражение механорецепторов желудка вызывает секрецию кислого желудочного сока. Перерезка блуждающих нервов приводит к устранению указанного рефлекса (И. Т. Кур-цин). Пока нет достаточных данных к отнесению определенных групп рецепторов по морфологическим признакам к хеморецепторам. Физиологические данные свидетельствуют об их наличии. Не исключена возможность трактовки как хеморецепторов клубочковых окончаний, окруженных большим количеством вспомогательных клеток. Желудок имеет также рецепторный аппарат, воспринимающий и передающий ощущение тяжести и боли. Эти окончания образуются волокнами клеток спинномозговых узлов и чувствительного ганглия блуждающего нерва. Возрастные изменения нервных о б р а з о в а н и й желудка отражают процессы дифференцирован нервных клеток и развития нервных волокон. У новорожденных интрамуральное мышечное нервное сплетение мелкопетлистое, образующие его стволики состоят из безмякотных тонких волокон. Нервные клетки в ганглиях сплетения лишены отростков и похожи на нейробласты. Имеются чувствительные нервные окончания типа простых разветвлений. Подслизистое и подсерозное нервные сплетения не выражены. У детей 2—3 лет небольшая часть нервных клеток обладает отростками и достигает зрелой стадии. Среди них уже можно выделить клетки Догеля I типа. Однако очень много клеток без отростков, с 1—2 отростками и даже нейро-бластического типа. Сплетение образовано тонкими стволиками безмякотных волокон. У детей 5 лет в нервах сплетения обнаруживаются

отдельные мякотные волокна и большое количество зрелых клеток. У ребенка 10—12 лет в нервах сплетений желудка увеличивается коли чество мякотных волокон, появляются уже толстые мякотные. Ганглии увеличиваются в размерах, много клеток Догеля I типа, хотя еще много безотростчатых или с малым числом отростков. Можно различить подслизистое и подсерозное сплетения, сформированные тонкими нервами и мелкими ганглиями. Клетки ганглиев сплетений дифференцируются медленнее, чем мышечного. В возрасте 17—20 лет сплетения желудка принимают сформированный вид. У стариков клетки интрамуральных сплетений и нервные волокна имеют признаки дегенеративно-дистрофических изменений. В связи с изложенными особенностями изменений нервного аппарата желудка находятся возрастные особенности пищеварения (Н. Г. Колосов). Изменения нервных о б р а з о в а ний желудка при п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и я х представляют для клинициста большой интерес, особенно с точки зрения выбора методов лечения. Исследования показали, что при различных поражениях желудка страдает как экстраорганный, так и интраорганный нервный аппарат. Имеется выраженная связь между формой и длительностью заболеваний, характером сопутствующих осложнений и картиной патоморфологических изменений нервных образований желудка. При язвенной болезни желудка наблюдаются морфологические изменения нервных приборов во всех образованиях, являющихся источниками иннервации желудка. В узлах чревного сплетения можно видеть сморщенные нервные клетки, во многих из них отмечаются скопления липофусцина, вакуолизация, что свидетельствует о дегенеративно-дистрофических изменениях. В чревных нервах наблюдаются дегенеративные изменения части нервных волокон: фрагментация, резко выраженная варикозность. Подобные же изменения отмечаются в спинномозговых ганглиях сегментов Dy—Z>xn, в задних корешках указанных спинномозговых нервов и в узлах грудного отдела симпатического ствола. Особенно резкие морфологические изменения имеют место в блуждающих нервах и gangl. nodosum, где наряду со значительными дегенеративными процессами отмечаются и явления раздражения. В gangl. nodosum протоплазма нервных клеток вакуолизирована, капсулы клеток утолще-

237

ны, отростки варикозно вздуты и иногда фраг-ментированы. В стволе блуждающего нерва нервные волокна имеют варикозные утолщения, часть волокон фрагментирована. Некоторые волокна образуют клубки, сходные по картине с невромами. Можно полагать, что характерными для язвенного процесса являются явления раздражения нервных образований; дегенеративные процессы, вероятно, связаны с осложнениями язвенного процесса (А. Н. Картавенко). Наиболее значительные патологические изменения при язвенной болезни желудка наблюдаются в его интрамуральном нервном аппарате. Самые грубые нарушения отмечают в области язвы и прилежащих отделах желудка. При этом имеют место как необратимые, так и обратимые явления со стороны нервного аппарата, а также выраженная воспалительная инфильтрация. В зоне язвы и в прилежащих участках нервные аппараты подвергаются дегенеративным изменениям. Наблюдается хроматолиз нервных клеток, нейронофагия, фрагментация нервных волокон. Нервные клетки сморщены, вакуолизированы. Часть нервных волокон в стадии раздражения имеет набухания и варикозные расширения. Местами нервные волокна прерываются рубцами и образуют микроневромы. Часть волокон в зоне язвы теряет мякотные оболочки. В отдаленных от язвы отделах желудка морфологические изменения нервного аппарата небольшие. В некоторых нервных клетках, нервных волокнах можно встретить признаки реактивного состояния: отложение пигментов, усиление окраски, наплывы протоплазмы (Б. А. Сенников, И. Г. Чернецов, А. Н. Картавенко). Изменения рецепторов желудка встречаются в основном в зоне язвы. В других отделах желудка они выражены слабо (В. А. Бахтиаров, Б. А. Сенников) (рис. 130). По мере удлинения срока болезни наблюдается углубление патологических сдвигов в интрамуральном нервном аппарате. При длительном заболевании изменения охватывают большие территории желудка (Г. Г. Татишвили, В. А. Кузнецов). При хроническом течении язвенной болезни с частыми обострениями в нервном аппарате почти всего желудка преобладают изменения крайней и средней степени. При хроническом течении с длительными ремиссиями имеют место очаговые изменения средней и легкой степени поражения (В. А. Кузнецов, Н. Н. Журавлев). При высоких каллезных язвах

малой кривизны изменения нервных приборов наблюдаются почти во всех отделах желудка, причем они значительно интенсивнее, чем при язвах duodeni (Б. А. Сенников). Вероятно, этим можно объяснить тот известный клинический факт, что неосложненные язвы двенадцатиперстной кишки лучше рубцуются под влиянием консервативного лечения, чем язвы желудка. Интересен вопрос о причинно-следственных связях патологического процесса и изменений нервного аппарата желудка в связи с нейроген-ной теорией язвенной болезни. Ряд авторов (А. Н. Картавенко, Г. Г. Татишвили, П. В. Си-повский) полагают, что изменения нервных аппаратов являются первичными, обусловливающими нарушение трофических процессов в желудке и возникновение язвы. А. Н. Картавенко, вызывая адекватные морфологические нарушения в блуждающем нерве и его узле, смог в эксперименте создать модель язвенной болезни желудка. Другие авторы (В. А. Бахтиаров, Б. А. Сенников), не отрицая целиком такой возможности, считают, что нарушение нервных образований желудка создает «порочный круг», углубляя язвенный процесс и поддерживая его в хронической стадии. С этих позиций можно думать, что при выраженных деструктивных изменениях нервного аппарата желудка паллиативные операции при язве желудка типа ушивания, гастроэнтероанастомоза или консервативное лечение успеха иметь не будут. В таких случаях методом выбора должна явиться операция резекции желудка. Однако если указанные изменения охватывают диффузно весь желудок и экстраорганные нервные образования, то и резекция пораженной части вряд ли даст полное выздоровление. Возможно, что диффузные поражения экстра- и интраорганных нервных образований желудка объясняют рецидивы язвенной болезни после его резекции. Более значительные изменения структуры нервных образований желудка имеют место при опухолях. Как и при язвенной болезни, при опухолях нервный аппарат желудка, включая и экстраорганный, подвергается изменениям двух видов: более выраженным дегенеративно-дистрофическим и менее выраженным — компенсаторно-приспособительным. Установлено, что нервный аппарат опухоли подобен нервному аппарату ткани, из которой развивается опухоль (А. Д. Черняховский, В. С. Кандаратский, Т. Д. Горделадзе, А. Г. Хоциревич, X. А. Коломейцев и В. А. Федоров).

238

Рис. 130. Изменения нервного аппарата желудка при язвенной болезни (микрофотограмма, ув. 400; по Б. А. Сенникоау). а — нервный стволик ауэрбахова сплетения в области тела желулка; вакуолизация •■ . . ч ■ . ■ ■ :i. варикозных утолщений нейритов; б — вакуолизация протоплазмы клетки ауэрбахова сплетения; в ■— гиперненрия в области язвенного дефекта; ^ — зернистое перерождение невритов аузрбахова сплетения.

При полипах желудка нервные волокна, отходящие от его интраорганных нервных сплетений, проникают вместе с сосудами через основание полипа и образуют в нем узкопетлистое сплетение, создающее впечатление «избыточной иннервации». В раковых опухолях желудка имеется выраженный нервный аппарат, состоящий из сплете ния пучков нервных волокон и окончаний. Од нако в местах массивного инфильтративного роста нервные стволы в опухоли подвергаются перерождению, атрофии, лизису и фрагментации. Тяжи опухолевой ткани, прорастая нервы, разрушают их. Прерванные волокна имеют признаки регенерации: разрастание, образование концевых утолщений (колб роста). Нервные волокна в ткани варикозно изменены, фрагменти-рованы (К. П. Косова и И. Е. Гончаренко, Е. П. Милянцевич). В окружности опухоли в

стенке желудка наблюдаются подобные же изменения нервного аппарата, хотя менее выраженные. Нервные клетки подвергаются сморщиванию, вакуолизации. Отмечается фибрил-лоз ганглиозных клеток вплоть до их распада, нервные волокна и дендриты подвергаются фрагментации и распаду. В далеко зашедшем опухолевом процессе в интрамуральном нервном аппарате отмечается массовая гибель нервных клеток (В. И. Неводник). В экстрамуральном нервном аппарате, узлах чревного сплетения, чревных нервах, блуждающих с их узлами, узлах грудного отдела пограничного ствола при опухолях желудка в клетках наблюдаются дистрофический и атрофический процессы: накопление пигментов, сморщивание клеток, фрагментация дендритов, склероз стро-мы, в нервных волокнах варикозное! ь, фрагментация и распад.

239

Наиболее выраженные дистрофические и дегенеративные изменения нервного аппарата отмечаются при опухолях пилороантральной части желудка и малой кривизны, менее выраженные — при опухолях тела. При экзофитном росте опухоли изменения структуры интраму-ральной нервной системы желудка выражены менее, чем при эндофитном росте. При последнем типе роста интрамуральные ганглии раньше вовлекаются в процесс и изменения их более глубоки. Степень дистрофических изменений в чревном сплетении, в блуждающих нервах, узлах пограничного ствола при опухолевых про цессах в желудке соответствует интенсивности изменений интрамурального нервного аппарата. Полагают, что степень интенсивности поражения интра- и экстраорганной нервной системы желудка определяет скорость развития опухоли (В. И. Неводник). Поражение интрамурального нервного аппарата желудка при его опухолях лежит в основе механизма развития ряда клинических симптомов: нарушения моторной и секреторной деятельности желудка, рвоты, болей в эпигастраль-ной области, анемизации больных. Стенозы привратника также можно связать с поражением интрамурального нервного аппарата и нарушением вследствие этого кортико-висцеральных соотношений (В. И. Неводник). Представляют интерес данные об изменении нервных образований зоны пищеводно-желу-дочного перехода при кардиоспазме. Специальные исследования показали, что при кардиоспазме имеет место гибель клеток в ганглиях мышечного нервного сплетения в самой нижней части пищевода. В 10 из 13 обследованных препаратов пищевода погибших людей, страдавших кардиоспазмом, в ганглиях мышечного нервного сплетения обнаружено резкое уменьшение количества нервных клеток или полное их отсутствие. Здесь же отмечалась обильная инфильтрация мелкими клетками глии, которые как бы фагировали нейроны (Lendrum). Некоторые исследователи (Hurst, Lendrum) связывают с этим патогенез кардиоспазма. В связи с разрушением клеток мышечного нервного сплетения и прекращением их функции происходит снижение тонуса и способности к сокращению мышц конечного отдела пищевода. Ослабленная мышечная оболочка пищевода оказывается не в состоянии преодолеть нормальный тонус мышц области кардии, при этом происходит дилатация надкардиального участка пищевода.

Морфологические и ф у и к д и о -нальные и з м е н е н и я ж е л у д к а п р и некоторых опера т ив ных вмешат е л ь с т в а х на н е р в н ы х о б р а з о в а н и я х . В хирургической практике производится ряд оперативных вмешательств на нервах, Являющихся источниками иннервации же лудка. К таким вмешательствам относятся ва-готомии, перерезка чревных нервов, вмешательства на спинномозговых узлах и чревном сплетении, диафрагмальном нерве. Естественно, что указанные манипуляции вызывают функциональные нарушения и морфологические изменения нервных образований желудка, что необходимо учитывать в клинике. Ваготомия1 приводит к существенным нарушениям функций желудка. Через 3 дня после пересечения блуждающих нервов наблюдается инфильтрация интрамуральных нервных узлов клетками глии (клетками-сателлитами), нервные клетки импрегнируются слабее. На 5-й день наступает вакуолизация нейроплазмы, потеря фи-бриллярности. Клетки-сателлиты «вдавливаются» в тела нейронов. На 10-й день инфильтрация узлов клетками глии еще более усиливается, происходят дальнейшие дистрофические процессы в нейронах, которые в более поздние сроки фагируются (С. Н. Лебедев, А. Н. Карта-венко). Отмечается фрагментация отростков нервных клеток, нарушение перицеллюлярных аппаратов и нервных окончаний. В слизистой оболочке имеет место гибель обкладочных и главных клеток, мукоидизация главных клеток, местами выраженная атрофия слизистой оболочки (Е. И. Злотник). Соответственно морфологическим изменениям нервного сплетения и слизистой оболочки возникают резкие функциональные нарушения: резкое падение моторного тонуса желудка и его расширение, замедление или прекращение перистальтики, длительное закрытие привратника, задержка опорожнения желудка (С. Н. Лебедев, Л. 3 . Ф р анк-Кам ене цк ий, Б . М. Ф едо р о в, М. И. Брякин, Е. В. Лоскутова, Е. И. Злотник, Г. М. Давыдов). Нарушается также секреция, выпадает первая нервнорефлекторная фаза от1 Целесообразность ваготомии при язвенной болезни дебатируется до настоящего времени. Однако ваготомия односторонняя и двусторонняя, а также частичное нарушение целости ветвей, идущих к желудку, происходит при ряде вмешательств на пищеводе и кардии, легком, при рассечении малого сальника и т. д.

240 деления желудочного сока, увеличивается латентный период сокоотделения, уменьшается количество сока, снижается его переваривающая способность и кислотность (Е. И. Злотник, В. В. Аристова и др.). Сходные, хотя меньшей интенсивности, функциональные изменения со стороны желудка наблюдаются при удалении спинальных ганглиев — De—D1Q (В. В. Аристова). Перерезка чревных нервов сопровождается усилением перистальтики и сокращением латентного периода сокоотделения (В. В. Аристова). Экстирпация верхнего шейного узла пограничного ствола приводит к увеличению количества отделяемого желудочного сока, увеличению его кислотности и переваривающей способности, усилению перистальтики, ускорению опо рожнения желудка (Г. М. Давыдов). Перерезка диафрагмальных нервов вызывает удлинение латентного периода желудочной сек реции, снижение сокоотделения и уменьшение кислотности и переваривающей способности сока (А. С. Баранова), т. е. изменения, сходные с таковыми при ваготомии. Однако эти нарушения выражены слабее. Топография желудка Желудок располагается в верхнем отделе брюшной полости в желудочном ложе. Оно образовано сзади — поясничной и задними отделами реберной части диафрагмы; сверху — нижней поверхностью левой доли печени, средней частью и левым куполом диафрагмы; снизу ■— брюшиной, покрывающей верхний полюс левой почки, надпочечник, желудочной поверхностью селезенки, а также поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; спереди ■— левой долей печени и передней брюшной стенкой. Емкость желудочного ложа изменяется в зависимости от степени наполнения желудка. При полном желудке оно увеличивается, при пустом — уменьшается за счет перемещения поперечной ободочной кишки, ее брыжейки и петель тонкой кишки. Самым глубоким местом желудочного ложа является левая часть его задней стенки, расположенная над селезенкой. Здесь обычно скапливается содержимое желудка при его ране нии, перфорации язвы. При врожденных и приобретенных дефектах диафрагмы и образовании диафрагмальных

грыж желудок может находиться частично или полностью в грудной полости, являясь содержимым грыжи. Нарушение процессов развития полостей тела может обусловить расположение желудка после рождения и со сформированной диафрагмой в грудной полости («грудной желудок», см. стр. 145). В норме желудок расположен так, что его малая кривизна ориентирована кверху и вправо, а большая — книзу и влево. Большая часть его (5/в—%) находится слева, а меньшая (х/в—ХД) — справа от средней линии тела. Продольная ось желудка проходит сверху, слева и сзади вниз, вправо и кпереди. Соответственно степени наклона продольной оси желудка можно различать вертикальное, косое и горизонтальное положение желудка. Первое положение свойственно людям с долихоморфным телосложением, второе — мезоморфным и третье — брахиморфным (А. С. Максимович, В. И. Корхов). Вертикальное положение желудка наблюдается у 48% здоровых людей, косое — у 44%, горизонтальное — у 8% (Л. М. Нисневич) (рис. 131). Отмечается связь положения желудка с его формой. Вертикальное положение желудка чаще наблюдается у людей, имеющих желудок в фор ме чулка и крючка, поперечное и косое положе ние желудка обычно сочетается с формой рога. Положение желудка может существенно изменяться под влиянием ряда условий: возраста, состояния тонуса, в зависимости от наполнения и положения тела. У детей желудок, сравнительно со взрослыми, расположен выше (А. А. Хонду). У пожилых людей желудок «опускается». Низкое положение желудка чаще встречается у женщин. Патологически низким положением желудка является гастроптоз — опущение желудка. Оно может быть разных степеней: небольшой, при которой желудок достигает уровня lin. bispinarum, и весьма значительной, когда желудок смещается в малый таз. Гастроптоз, связанный этиологически с понижением тонуса брюшного пресса, понижением внутрибрюшного давления, чаще встречается у женщин (по Е. Л. Березову — в 95%), что ставится в зависимость с повторными беременностями и родами. При наполнении желудка он несколько опус кается. В горизонтальном положении тела желудок располагается выше, чем в вертикальном. Возможно инвертированное положение желудка, наблюдающееся при обратном располо-

241

Рис. 131. Различия в положении желудка (по А. С. Максимовичу). а — вертикальное положение желудка; 6 — косое; в — горизонтальное.

жении внутренностей. В таких случаях малая кривизна желудка обращена вверх и влево, большая — вниз и вправо, а продольная ось проходит сверху, справа вниз и влево. Рентгенологически с помощью введения контрастных смесей легко определяется положение желудка, его форма, перистальтика, отношение к другим органам. Путем изменения положения тела обследуемого больного (лежа на спине, на боку и т. д.) можно получить данные о перемещении желудка. Подвижность желудка в разных его отделах неодинакова. Наименее подвижна кардиальная часть желудка, и при наполнении его она почти не перемещается. Будучи фиксированной к диафрагме (см. стр. 161), кардия обладает также незначительной пассивной подвижностью. Малоподвижна в физиологических условиях и выходная часть желудка, pars pylo-rica. При отсутствии пищи в желудке привратник находится вблизи позвоночника, при умеренном наполнении — на 3—5 см, а при сильном наполнении — на 6—8 см вправо от средней плоскости. Однако благодаря высоким эластическим свойствам связочного аппарата пилори-ческая часть обычно достаточно смещаема при манипуляциях хирурга. Слабой активной физиологической подвижностью обладает малая кривизна. При наполнении желудка происходит лишь небольшое смещение ее кзади. Более подвижно дно желудка, которое может сильно расширяться под влиянием накапливающегося газового пузыря. Наиболее подвижны тело и большая кривизна. При увеличивающемся наполнении желудка тело его расширяется в небольшой степени влево и вперед, главным же образом книзу, смещаясь до уровня пупка и ниже (П. Ф. Лесгафт). Благодаря большой подвижности тело желудка в большин-

стве случаев может быть легко выведено через операционную рану. Сокращением мышц брюшной стенки нижний край желудка (т. е. большая кривизна) может быть поднят на 5—13 см. Положение желудка вследствие его подвижности меняется при изменении положения тела. Так, в горизонтальном положении тела желудок перемещается вверх на 5—10 см. При наблюдениях над гимнастами в положении «стойки на кистях» (т. е. вертикальном вниз головой) большая кривизна смещалась в краниальном направлении на расстояние до 20 см (А. А. Дешин). У детей желудок более подвижен. Отмечается увеличение подвижности желудка и у стариков. Резкое снижение подвижности имеет место при заболеваниях, связанных с длительным голоданием, а также при перивисцеритах. Наоборот, резко усиленная подвижность желудка отмечается при гастроптозе. При увеличении подвижности желудка может образовываться заворот его, volvulus ven-triculi, сравнительно редкое заболевание (в литературе опубликовано около 100 наблюдений заворота желудка). Наиболее частой формой заворота является поворот желудка на 180° вокруг продольной оси. При этом большая кривизна поворачивается вперед, далее кверху и вправо, задняя стенка желудка, прижатая большим сальником, оказывается спереди, передняя — сзади, кардия при перекручивании смещается кверху и вперед, а привратник поднимается и ложится за кардию. Возможен заворот желудка и вокруг горизонтальной оси. Скелетотопия ж е л у д к а . Положение кардии в зависимости от индивидуальных особенностей соответствует левой поверхности X—XII грудных позвонков или точке, лежащей

242 на 2—3 см влево от места прикрепления VL—VII левых реберных хрящей к грудине. Привратник находится на уровне I—III поясничных позвонков или на 1,5—2,5 см вправо от средней линии на уровне VIII реберного хряща. Малая кривизна определяется на уровне XI—XII грудных позвонков или соответственно левой поверхности мечевидного отростка. Дно желудка лежит слева от позвоночника на уровне X—XI грудных позвонков или уровне нижнего края V ребра по левой среднеключич-ной линии. Нижняя точка большой кривизны лежит на линии, проведенной между концами X ребер, т. е. linea bicostarum, или середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к позвоночнику она соответствует уровню II—IV поясничных позвонков (рис. 132). У новорожденных кардиальная часть желудка располагается на уровне VIII—IX, а привратник — на уровне XI—XII грудных позвонков. У детей 1—2 лет жизни кардиальная часть находится на уровне IX, а пилорическая — на уровне XII грудного позвонка. К 7—10 годам желудок занимает положение желудка взрослого (Ф. И. Валькер). При опухолях скелетотопия желудка может существенно изменяться. Так, например, при раке желудка, расположенном в кардиальном отделе, желудок смещается несколько кверху и влево. При локализации опухоли в пилориче-ском отделе желудок может смещаться книзу и вправо таким образом, что привратник будет достигать уровня тела IV—V поясничных позвонков (Б. Б. Кравец). Проекция желудка на переднюю грудную и брюшную стенку посредством перкуссии трудна. Частично может быть определена перку-торно лишь нижняя граница желудка, т. е. положение большой кривизны. Поэтому знание проекционных границ желудка имеет практическое значение. Проекция верхнего контура (малой кривизны) желудка на переднюю стенку тела проходит от точки на 2—3 см влево от места прикрепления VII левого реберного хряща дугообразной линией к точке, расположенной на 2,5 см вправо от средней линии на уровне VIII реберного хряща. Нижний контур желудка проецируется на переднюю стенку тела по линии, на чинающейся от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии (левый край свода) и продолжающейся по изогнутой влево пологой

дуге к X левому ребру по той же среднеключичной линии и дальше дугообразно вправо на уровне lin. bicostarum до средней линии и отсюда вправо и вверх до точки, лежащей на 2 см вправо от средней линии тела на уровне VIII реберного хряща. Приведенная проекция контуров желудка чаще всего встречается при умеренном его наполнении. Отношение к органам. Вследствие значительной физиологической подвижности же лудка, связанной с наполнением и опорожнением, синтопическое его отношение к окружающим органам может изменяться, что создает предпосылки к образованию различных соустий при язвенной болезни или различных сочетан-ных ранений. Так как желудок почти со всех сторон покрыт брюшиной, то спереди и сзади от него находятся два щелевидных пространства — преджелудочная, bursa praegastrica, и сальниковая, bursa omentalis, сумки (рис. 133). Преджелудочная сумка ограничена спереди передней брюшной стенкой и диафрагмой, сзади — малым сальником, передней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой, сверху — левой долей печени. Снизу преджелудочная сумка переходит в предсальниковый промежуток, слева — в левый боковой канал, справа — в печеночную сумку (ее подпеченочное пространство), отделяясь вверху от нее серповидной и круглой связками. Сальниковая сумка образована спереди малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади — париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму, поджелудочную железу, левый надпочечник, верхний полюс левой почки, аорту и нижнюю полую вену с соответствующими листками за-брюшинной фасции; сверху — хвостатой долей печени и диафрагмой; снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой (последняя является продолжением вниз и вперед задней стенки сальниковой сумки). Слева сальниковая сумка ограничена диафрагмально-селезеночной и желудочно-селезеночной связками, справа — печеночно-двенадцатиперстной, печеночно-по-чечной и двенадцатиперстно-почечной связками, хотя здесь она посредством сальникового отверстия сообщается с подпочечным пространством под правой долей печени. Ширина сальниковой сумки от ворот селезенки до сальникового отверстия составляет 11—19 см (чаще — 16 см), наибольшая высота — 8—14 см (чаще — 10 см) (В. М. Омельченко). Сальниковая сумка

243 желудочно-лоджелуд очной и привратниково-поджелудочной связками подразделяется на два отдела — верхний и нижний, сообщающиеся между собою посредством желудочно-поджелудочного отверстия, foramen gastropancreaticum. Так как протяженность желудочно-поджелудоч-ных и при врат ни ко во-поджелудочных связок бывает неодинакова (см. стр. 163), то и величина сообщительного отверстия между верхним и нижним отделами сальниковой сумки бывает различной. В 60% указанные связки отстоят друг от друга далеко, и оба отдела сумки сообщаются через весьма большое желудочно-под-желудочное отверстие. В 23% связки сближены, и вследствие этого отверстие небольшое. В 17% связки примыкают др уг к др угу впло тную (в 10%) или даже наслаиваются одна на другую, образуя косо идущий слева направо канал (в 7%). При этом в 8% они срастаются и полностью перегораживают полость сальниковой сумки {В. X. Фраучи). Верхний отдел сальниковой сумки образован спереди — малым сальником, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей аорту, сверху — хвостатой и левой долями печени, снизу — привратниково-поджелудочной и же луд очно-поджелудочной связками. В нем выделяют преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis —■ часть сумки, прилежащей к сальниковому отверстию, кардиальный заворот, ге-cessus cardialis — углубление позади кардиальной части желудка и верхний заворот, recessus superior — участок от верхнего края поджелудочной железы до диафрагмы (рис. 134). Кардиальный заворот простирается от брюшного отдела пищевода. Брюшина, образующая его заднюю стенку, покрывает левый надпочечник. Верхний заворот, составляющий в высоту 3—6 см, распространяется вверх кзади от хвостатой доли печени до диафрагмы; справа он ограничен брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Нижний отдел сальниковой сумки ограничен спереди — задней поверхностью желудка, желу-дочно-ободочной связкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, сверху — привратниково-поджелудочной и желуд очно-поджелудочной связками, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее бры жейкой. Нижний отдел сальниковой сумки состоит из 3 заворотов: селезеночного, recessus lienalis, образованного клиновидным схождением к воротам селезенки желудочно-селезеноч-

Рис. 132. Скелетотопия и проекция желудка (по В. М. Омельченко). Рис. 133. Пространства, окружающие желудок (по В. М. Омельченко). / — малый сальник; 2 — сальниковое отверстие; 3 — сальниковая сумка; 4 — поджелудочная железы; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 — поиерсчнан ободочная » L I I I H , L I . 7 — брыжейка поперечной ободочной кишки; S — желудок; 9 — печень.

244

ной и поджелудочно-селезеночной связок; под-же луд очно-двенадцатиперстного, recessus pan-creaticoduodenalis, представляющего собою переход брюшины правого края желудочно-ободочной связки в париетальную брюшину на поджелудочной железе; желудочно-поджелудочно■ го, recessus gastropancrealicus, расположенного между поджелудочной железой и желудком. Последний заворот составляет большую часть нижнего отдела сальниковой сумки (В. X. Фра-учи). Широкое обнажение сальниковой сумки достигается рассечением желудочно-ободочной связки или брыжейки поперечной ободочной кишки с последующей перерезкой же луд очно-поджелудочной связки. Передняя стенка желудка соприкасается с рядом органов: с леченью, с диафрагмой, с передней брюшной стенкой и с поперечной ободоч-

ной кишкой (рис. 135). В зависимости от формы желудка и степени его наполнения соотношения с печенью могут быть неодинаковыми. При пустом желудке в форме рога или умеренном его наполнении, а также при длительном голодании, когда желудок уменьшается в размерах, большая его часть располагается в левом подреберье и позади левой доли печени. В таких случаях зона соприкосновения желудка с левой долей печени значительна. При сильном наполнении желудка в форме крючка, мешка, а также при опущении желудка левая доля печени покрывает только кардиальную часть (рис. 136). . Пилорическая и антральная части желудка могут соприкасаться с левой, квадратной или правой долями печени, с желчным пузырем. Привратник обычно прилежит к квадратной доле печени и сравнительно редко — к правой.

245

Рис.

135.

Различия синто пических полей желудка (по В. М. Омельченко).

a, a — спереди; 6, г — сзади: ] — facieg hepatfca; 2 — fades diaphrag[ i i ' И ' . i, ' — facjeslibcra; 4 — fadeslicnBlib;^—faci»renalis;6 — facici 4U|>i ,i <ч\\л IL4 7 — facieB pancreatica^ 8 — facicK colicp.

Рис. 136. Различия в положении желудка при сильном наполнении и опорожнении (по Н. И. Пирогову), .г — при наполнении; 6 — при опорожнении.

246

Рис. 137. Горизонтальный распил через область желудка на уровне I поясничного позвонка. Желудок и кишки растянуты. / —-аорта; 2-—1 U: \\> г. [Ли.чкчи 'icitfii.il i ^ , . < - —левав почка; 4 —- m. latissimu5doT5i;5 — межреберные мышцы; 6 —fie-xura lienaLif и начало нисходящей ободочной кишки; 7 — нижний участок желудочно-селеэепочнпи святки; S — левая половина поперечной ободочной яншни '. II . LMII . I ' I ,. ........... мм1>та под желудок); 9 — наружная косая мышца живота; 10 — внутренняя косив мышца; 11 — поперечная мышка живота; 12 — нижняя часть желудка у большой кривизны; 13 — прямая мышца живота; 14 — полость сальниковой сумки; 15 — гпе&оcolon: 16 — головка поджелудочной железы; 17 — поперечнав ободочная кишка; 18 —- крящ IX ребра; 19 — ffexura hepatica; 20 — X ребро; 21 — наружный край правой доли печени; 22 — правая почка; 23 — XI ребро; 24 — XII ребро; 25 — нисходящая часть duodeni у места перехода в восходящую; 26 — нижняя полая вена; 27 — тело I поясничного лозвонка.

Указанные отношения объясняют случаи пе-нетрации язв, расположенных в пшюрической части желудка, в печень и желчный пузырь. Точно так же могут быть объяснены образования пузырно-жслудочных соустий с отхожде-нием кам ней желчного пузыр я в желудо к (А. А. Бусалов, А. Т. Лидский, С. П. Федоров и др.). Дно желудка прилежит к диафрагме, селезенке и к левому изгибу ободочной кишки (рис. 137). Степень соприкосновения передней поверхности желудка с диафрагмой в зависимости от его формы различна. При высоком положении желудка формы рога дно желудка и кардиальная часть прилежат к диафрагме — (средней ее части и левому куполу). Переполне -

ние желудка и образование «газового пузыря» в его полости может приподнимать диафрагму, смещать сердце, вследствие чего работа п^рлед-него затрудняется. В редких случаях язвы кар-диальной части желудка могут пенетрировать в диафрагму и далее в перикард (П. К. Хсменко, А. А. Бусалов, А. Т. Лидский и др.). Участок передней поверхности желудка, прилежащий к диафрагме и прикрытый левой ре берной дугой, проецируется на переднюю груд ную стенку в виде полулунного пространства, ограниченного сверху — линией, идущей по V—VI реберным хрящам, снаружи — по средне-ключичной линии, снизу — по краю реберной дуги oi мечевидного отростка до конца X левого реберного хряща. Указанный участок но-

247 сит название пространства Траубе. В этом участке, соответствующем дну желудка, где скапливается газовый пузырь, при перкуссии определяется тимпанический звук. Если тим-панический звук в пространстве Траубе исчезает, то это является симптомом наличия выпота в плевральной полости. Часть передней поверхности желудка соприкасается с передней брюшной стенкой, образуя здесь желудочный треугольник, протяженность которого в зависимости от формы, положения и наполнения желудка может быть разной. При умеренном наполнении границами этого треугольника являются: слева — левая реберная дуга; снизу — линия, идущая от X реберного хряща к наружному краю левой прямой мышцы живота на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком и далее вправо и несколько кверху к середине правой прямой мышцы живота на уровне VIII межреберного промежутка или IX ребра, где достигает нижней границы печени. Верхняя граница желудочного треугольника соответствует нижнему краю печени. При большом наполнении желудка, при опущении его зона соприкосновения желудка с передней брюшной стенкой увеличи вается. Желудочный треугольник больше у людей с желудком в форме крючка и меньше — с желудком в форме рога. Прилежание желудка к передней брюшной стенке создает возможность изолиро ванных ранений желудка, образования наружных свищей и пенетраций язв через брюшную стенку. Указанные топографоанатомические соотношения создают здесь благоприятные условия для гастростомии. Нижние отделы передней поверхности желудка в области большой кривизны могут при значительном наполнении, при низком положении желудка или при сильном наполнении кишечника прилежать к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке. В редких случаях петля сигмовидной кишки, переполненной каловыми массами и газом, может подниматься высоко, оттеснять большой сальник и подходить к боль шой кривизне желудка. Этим объясняются возможности очень редких прорывов язвы желудка в сигмовидную кишку. Задняя стенка желудка прилежит к диафрагме, лежащим забрюшинно левым надпочечнику и почке, поджелудочной железе, к селезенке (отделенной ее связками) и ее главным сосудам (a. et v. lienalis), поперечной ободочной кишке, а также к печени (непостоянно) (см. рис. 131).

Небольшой участок желудка в области кар-дии и прилежащей к ней части малой кривизны соприкасается с диафрагмой. Описаны случаи пенетраций язвы в области малой кривизны и кардии в диафрагму, в перикард и далее в сердце. (Е. Д. Савченко, 1962).

Наибольшая территория задней поверхности желудка прилежит к поджелудочной железе. При этом привратник соседствует с головкой, средняя часть тела желудка имеет отношение к телу и хвосту железы. В связи с этим язвы, расположенные на задней стенке желудка, очень часто (в 81% из всех пенетрирующих язв по Л. Я. Сте-фаненко, в 61,5% — по А. Т. Лидскому) пенетри-руют в поджелудочную железу. Несколько выше железы с задней стенкой желудка соприкасаются селезеночные сосуды, идущие по верхнему краю поджелудочной железы. В отдельных случаях, особенно при атеросклеротических изменениях сосудов в их изгибах, селезеночные сосуды могут выпячивать желудочную стенку, образуя валик, который при рентгеновском обследовании желудка может создавать картину дефекта наполнения, напоминающего полип. Однако при внимательном исследовании можно заметить пульсацию «дефекта», что позволит отличить деформацию желудка, вызванную давлением селезеночной артерии, от картины полипа (А. Н. Миронов). Почка сближена с желудком своим верхним полюсом. Выше и правее лежит левый надпочечник. Так как они отделяются от желудка не только брюшиной, но и фасциальным листком (fascia praerenalis) и жировой капсулой (paraneph-ron), то пенетраций язв в почку или надпочечник не встречается. Изредка возможны пенетраций язв в забрюшинное клетчаточное пространство с образованием там забрюшинных флегмон, прорывающихся наружу через поясничное отверстие (foramen lumbale Petiti). Селезенка является нередким местом пенетраций язв желудка. Нижняя часть тела и зона большой кривизны прилежат к брыжейке поперечной ободочной кишки и самой кишке. Язвы, расположенные в этой области желудка, часто прорываются в по перечную ободочную кишку или через mesocolon в тонкую кишку и образуют желудочно-ободоч-ные и желудочно-тонкокишечные свищи. Наконец, при высоком положении желудка значительность зоны соприкосновения печени с его передней и задней стенками создает возмож ность частой пенетраций язв желудка в печень (2-е место после поджелудочной железы).

248

Глава IV ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Общая характеристика венадцатиперстная кишка представляет собой короткий участок пищеварительной трубки, расположенный между желудком и тощей кишкой. Этот небольшой отрезок кишечника значительно отличается по своему строению и функции от всех выше- и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Прежде всего — это единственная петля тонкой кишки, не имеющая свободной брыжейки и фиксированная непосредственно к задней стенке брюшной полости. Кишка здесь тонкостенна, на значительном протяжении, преимущественно по задней поверхности, лишена брюшинного покрова. Тесное сращение кишки с головкой поджелудочной железы, общим желчным протоком, истоками воротной вены и корнями брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок с заключенными в них крупными ветвями верхних ме-зентериальных сосудов крайне ограничивает доступы к ряду отделов кишки и особенно — возможности ее мобилизации. Слизистая двенадцатиперстной кишки является важной рефлексогенной зоной, регулирую щей функцию печени, поджелудочной железы и секреторную и моторную функцию самой двенадцатиперстной кишки, желудка и нижележащих отделов кишечника. Естественным и необходимым раздражителем этой рефлексогенной зоны является желудочное содержимое, в то время как для других отделов тонкой кишки, ко торые приходится анастомозировать с желудком при ряде операций, это содержимое чуждо и вызывает нередко ряд тяжелых функциональных и органических расстройств. Двенадцатиперстная кишка представляет собой звено желудочно-кишечного тракта, в котором расположены особые пищеварительные железы, характерные только для двенадцатиперстной кишки, и выводные протоки pancreatis и печени; локализованы зоны выработки и проникновения в кровь особо важных гормонов и всасывания ряда веществ, оказывающих гумо-

ральное действие на железы и моторную деятельность выше и ниже расположенных отделов желудочно-кишечного тракта, на кроветворение и общее состояние человека. Duodenum является местом образования в организме витамина В 12, местом всасывания железа, играет значительную роль в кроветворении и в процессах углеводного обмена. Естественно, что любые заболевания (в частности язвенная болезнь) двенадцатиперстной кишки и любые операции на ней, особенно связанные с выключением ее из нормального акта пищеварения (например, при резекциях желудка типа Бильрот-П), не могут не вызывать расстройств в общем состоянии больного. Введение в двенадцатиперстную кишку ряда раздражителей оказывает возбуждающее действие на железы желудка. Действие это осуществляется как рефлек-торно, так и через кровь. Наиболее эффективны в этом отношении экстрактивные вещества мяса и овощей, аль-бумозы, пептоны и жирные кислоты (А. Г. Гинецинский и А. В. Лебединский). Механизм регулирования функций желудочных желез со стороны двенадцатиперстной кишки пока еще достоверно не выяснен. Предполагается, что под воздействием на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки ряда веществ из слизистой «извлекается» особый гормон, который переходит в кровь, доставляется к железам желудка и оказывает на них свое сокогонное действие. Возможно, что такое действие на железы слизистой оболочки желудка оказывают некоторые составные части пищи, которые уже в duodenum всасываются в кровь и, циркулируя с ней, достигают желудка. Предполагается также, что гуморальным возбудителем секреции слизистой оболочки желудка могут являться гистамины, попадающие в кровь из перевариваемой пищи или из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в результате распада белков растительного и животного происхождения. Очень вероятно, что в гуморальном возбуждении желудочных желез участвуют все три предполагаемых фактора. С переходом части продуктов переваривания пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку отделение желудочного сока может значительно изменяться как в количественном, так и в качественном отношении. Так, жир, попадающий с пищей в желудок, быстро покидает его и, переходя в двенадцатиперстную кишку, оказывает оттуда тормозящее действие на секрецию желудочного сока. В зависимости от количества жира, поступившего в двенадцатиперстную кишку, деятельность желез желудка может оказаться подавленной на 2—3 часа, и лишь после этого начнется нормальная секреция. Жир тормозит секрецию желез желудка главным образом рефлекторным путем. Угнетающие секрецию во-

249 локна проходят в стволах блуждающих нервов и составляют эфферентный путь тормозящего рефлекса со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки на железы дна желудка. Одновременно жир оказывает тормозящее действие из двенадцатиперстной кишки на секрецию желудочных желез и гуморальным путем. Под влиянием жира слизистая duodeni отделяет особый гормон — эн-терогастрон, доставляемый кровью к слизистой желудка и угнетающий работу его желез. С перевариванием жира в двенадцатиперстной кишке здесь образуются жирные кислоты. Антиперистальтическими движениями duodeni они забрасываются в pylorus и, воздействуя на слизистую последнего, оказывают уже возбуждающее действие на желудочную секрецию (вторая фаза воздействия жира на секрецию желудочных желез). Регулирующее воздействие со стороны двенадцатиперстной кишки оказывается и на функцию таких крупных пищеварительных желез, как поджелудочная и печень, секрет которых изливается в duodenum. Панкреатическая секреция регулируется нервным и гуморальным путем. Доказательством наличия нервно-рефлекторной фазы возбуждения панкреатической секреции является то, что не только непосредственное воздействие пищи на слизистую рта с ее рецепторами, но и запах, и даже вид пищи (что полностью исключает возможности воздействия ее на pancreas гуморальным путем) уже в первые минуты вызывают выделение панкреатического сока в duodenum (И. П. Павлов, 1888; Л. А. Орбели, 1916; К. М. Быков, 1916, 1934, 1935—1937; И. П. Разенков, 1933, и др.). Секреторным нервом является vagus. По этому же пути осуществляется и торможение соковыделенИя. Слабые раздражения этого нерва стимулируют, сильные — подавляют выделение панкреатического сока. Импульсы рефлексов проходят через центр, расположенный в продолговатом мозгу. Ряд расстройств функции двенадцатиперстной кишки при заболеваниях и повреждениях пищевода и желудка и после операций на них даже при сохранении пассажа пищи через duodenum может быть объяснен разрывом рефлекторной Дуги и расстройством функции pancreatis вследствие нарушений проводимости блуждающих нервов. Однако большее значение имеет гуморальный путь регуляции деятельности поджелудочной железы. Поступление в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты возбуждает обильное отделение панкреатического сока. Этот эффект сохраняется и после анестезии слизистой duodeni и после пересечения нервов, направляющихся к кишке и поджелудочной железе, что говорит о гуморальном пути воздействия этого фактора. Железы слизистой оболочки duodeni выделяют неактивное вещество просекретин. Под влиянием соприкосновения соляной кислоты со слизистой оболочкой кишки просекретин переходит в активный гормон секретин двух видов. Один вид его — экскретин — извлекается из слизистой, всасывается в кровь и возбуждает секрецию поджелудочной железы (Bayliss a. Starling, 1902), другой вид — гормон инкретин — также гуморальным путем возбуждает внутреннюю секрецию ее — т. е. выделение инсулина. Исследованиями недавнего времени (Ц. В. Се-ребренюк, 1950; Э. Ш. Айрапетьянц, 1952; О. Г. Ониско, В. Б. Троицкая и А. Д. Тройникова, 1954; А. В. Соловьев, 1959, и др.) с полным выключением симпатической нервной системы эрготоксином и парасимпатической — атропином уточнено, что секретин, извлекаемый

в кровь из слизистой duodeni, действует на секреторны клетки pancreatis не непосредственно, а через симпати ческие и парасимпатические нервы, иннервирующие эту железу. Наряду с секретином в солянокислой вытяжке из слизистой duodeni содержится еще один гормон, имеющий отношение к поджелудочной железе, — панкреози-мин. Появление его в крови не вызывает секреции pancreatis, но увеличивает содержание ферментов в панкреатическом соке, выделяющемся под воздействием секретина, и повышает таким образом активность этого сока. Ферментативная активность панкреатического сока регулируется со стороны слизистой duodeni в соответствии с характером перевариваемой пищи рефлекторно — через блуждающие нервы и гуморальным путем — через воздействие на железу панкреозимина, появляющегося в результате химических реакций дуоденального секрета с кислым желудочным содержимым. В каждый момент пищеварения поджелудочная железа выделяет сока тем больше, чем больше соляной кислоты поступает с пищевыми массами из желудка в duodenum. Наибольшее количество панкреатического сока выделяется в двенадцатиперстную кишку при еде хлеба, меньше — при мясной пище и менее всего — при пище молочной. При этом наиболее продолжительное сокоотделение вызывает еда хлеба и наиболее короткое — еда мяса. Поступление поджелудочного сока в duodenum начинается уже через 2—3 минуты после начала еды, достигает максимума к концу второго (при мясе и хлебе) или третьего (при молоке) часа и оканчивается к концу пятого часа (при мясной пище) или даже девятого (при еде хлеба). Большое значение для рефлекторного регулирования функции поджелудочной железы имеет степень механического измельчения поступающей в duodenum пищи. Чем более измельченная пища поступает сюда, чем меньше вызываемое ею раздражение механорецеп-торов слизистой duodeni, тем более обильно рефлекторное выделение панкреатического сока. Всего в течение суток в двенадцатиперстную кишку поступает около 500—800 мл (возможно и до 1500— 2000 мл по КгМ; БШбвуХпанкреатического сока, обладающего щелочной реакцией (содержит до 0,74% двууглекислого натрия) и богатого белками. Обильные потери его при дуоденальных свищах (наряду с потерями желчи) могут приводить к тяжелому обезвоживанию и быстрому истощению организма. Сок поджелудочной железы, поступающий в duodenum, содержит ферменты, необходимые для переваривания всех групп пищевых веществ: панкреатическую амилазу, участвующую в гидролизе углеводов, липазу, обеспечивающую расщепление жиров, и трипсин — фермент, необходимый для переваривания белков, но находящийся в панкреатическом соке в неактивном состоянии в виде трипсиногена. Лишь после поступления в duodenum, где на него воздействуют энтерокиназа (фермент, вырабатываемый клетками слизистой оболочки duodeni и находящийся в кишечном соке), — трипсино-ген активируется, превращаясь в трипсин, способный переваривать белки. Действие его не только продолжает, но и дополняет действие пепсина. Он медленнее, чем пепсин, расщепляет белки сыворотки крови и соединительной ткани, но в отношении большинства остальных белков действует значительно активнее пепсина, расщепляя их не только до альбумоз и пептонов, но и до амино-

250 кислот. Амилаза расщепляет все виды крахмала до стадии дисахаридов. Липаза панкреатического сока является основным ферментом кишечника, переваривающим жир, но нуждается в активации солями желчных кислот. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется также со стороны слизистой duodeni. Желчь, как и панкреатический сок, выделяется через большой дуоденальный (фатеров) сосок в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Попадающие сюда желчные пигменты являются лишь экскретом и не участвуют в пищеварении. Соли же желчных кислот имеют для пищеварения чрезвычайно большое значение. Прежде всего они активируют липазу панкреатического сока; во-вторых, они эмульгируют жиры, резко увеличивая общую поверхность капелек жира, подвергающегося липолизу под действием этого активированного фермента; в-третьих, вступая в соединение с нерастворимыми желчными солями, возникающими в результате липо-лиза, они образуют соединения, растворимые в воде, и создают таким образом возможность всасывания продуктов переваривания жира. Хотя секреция желчи печеночными клетками происходит непрерывно, однако и эта секреция (желчеотделение) и особенно поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит не равномерно и, как и функция поджелудочной железы, регулируется главным образом со стороны слизистой duodeni. СекЕетин^периодически поступающий в кровь в ре-зультитевоздействия соляной кислоты желудочного содержимого на слизистую двенадцатиперстной кишки, является гуморальным возбудителем периодической же секреции как панкреатического сока, так и желчи. Более постоянным гуморальным возбудителем желчеобразования являются поступающие в двенадцатиперстную кишку и далее всасывающиеся в тонкой кишке желчные кислоты. Поступление желчи в кишку подвержено еще большим количественным колебаниям, чем выработка ее печеночными клетками. При закрытии сфинктера Одди (sphincter ampullae hepatopancreaticae, заложенный в большом дуоденальном соске) путь желчи через общий желчный проток в duodenum оказывается прегражденным, она направляется в ductus cysticus и накапливается в желчном пузыре. При открытом сфинктере желчь может вытекать через проток в duodenum не только из пузыря, но и непосредственно из печеночных ходов. В первый момент по раскрытии сфинктера Одди в двенадцатиперстную кишку изливается содержимое желчного пузыря. Это объясняется тем, что действие этого сфинктера и мышц стенки желчного пузыря координированы: сокращение сфинктера сопровождается расслаблением стенки пузыря, что создает условия для его наполнения; расслабление сфинктера сопровождается сокращением мышц пузыря и изгнанием из него накопившейся желчи. Желчь этой порции темная, густая, концентрированная тем больше, чем дольше она пробыла в пузыре, где вода из нее подвергается всасыванию. В следующих порциях в кишку выделяется смесь пузырной и печеночной желчи. По опорожнении желчного пузыря в duodenum поступает светло-желтая, жидкая опа-лесцирующая желчь из печени. Изменения тонуса сфинктера Одди координированы также с изменениями тонуса стенки двенадцатиперстной кишки (Векерлин, 1926; Ю. А. Петровский, 1947, и др.). Одновременно с понижением тонуса duodeni, а следова-

тельно, и давления в ее полости, понижается и тонус сфинктера Одди, что создает условия для вытекания желчи в кишку. Повышение тонуса кишечной стенки сопровождается повышением тонуса сфинктера Одди, и вытекание желчи в кишку прекращается. Типичные желчегонные средства (сернокислая магнезия, питуитрин) вызывают прежде всего понижение тонуса duodeni. В частности, введение 25% раствора MgSO4 через тонкий зонд в двенадцатиперстную кишку (Векерлин, 1926) уменьшает тонус кишки, тормозит ее перистальтику на 10—20 минут и создает благоприятные условия для выделения желчи. Обычно при этом наблюдаются и легкие сокращения желчного пузыря. Аналогично действует и 50% взвесь яичного желтка в теплой воде (10 —15 мл по Ю. А. Петровскому). Процесс выведения желчи в duodenum подчинен как условным, так и безусловным рефлексам. Он может начинаться еще до еды под влиянием вида, запаха и даже упоминания о желанной (особенно жирной) пище, усиливается уже в первые минуты еды и особенно после соприкосновения жирных пищевых масс со слизистой duodeni. Эфферентным путем рефлекса, вызывающего расслабление сфинктера Одди и сокращение мышц пузыря с изгнанием желчи в duodenum, является п. vagus. Эфферентным путем рефлекса, вызывающего сокращение сфинктера и расслабление пузыря, является п. sym-pathicus. Однако рефлекторный путь регулирования выведения желчи в кишку не единственный. Действие на сфинктер Одди и желчный пузырь, аналогичное воздействию блуждающего нерва, может передаваться со стороны слизистой duodeni и гуморальным путем. Под воздействием жира и кислоты, поступающих из желудка содержимого, слизистая duodeni выделяет в кровь гормон — холецистокинин, угнетающий тонус сфинктера Одди и усиливающий тонус мышц пузыря. Желчь поступает в двенадцатиперстную кишку после приема молока через 20 минут, мяса — через 35—40 минут, хлеба — через 45—50 минут (А. А. Бусалов). Наибольшее количество желчи поступает в кишку при еде жирной и молочной пищи; наименьшее — при еде хлеба. Продолжительность выделения желчи в duodenum после еды достигает 8—10 часов с максимумом в конце второго (при мясе) или третьего часа (при еде молока и жира). При еде хлеба поступление желчи в кишку не менее продолжительно, но вдвое менее обильно и более равномерно. Общее количество желчи, поступающей в duodenum в течение суток, составляет от 700 до 1200 мл. Важной функцией двенадцатиперстной кишки является ее двигательная функция и регуляция двигательных функций ближайших выше- и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Переход желудочного содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку начинается уже в течение первого получаса и заканчивается в основном через 3—4*/2 часа после приема обычной смешанной пищи. Переход этот происходит небольшими порциями и регулируется рефлекторным воздействием на мышцы привратника и пилорического отдела желудка со стороны слизистой последнего и двенадцатиперстной кишки. Расслабление привратника и перистальтическая волна, выбрасывающая содержимое пилорического отдела желудка в duodenum, возникают главным образом при воздействии на хеморецепторы этого отдела продуктов законченного желудочного пищеварения. Порция кислого желудоч-

251 ного содержимого, перешедшая в duodenum, воздействует на хеморецепторы ее слизистой, вызывая рефлекторное закрытие привратника. Этот «запирательный» рефлекс со слизистой duodeni поддерживается до тех пор, пока кислота желудочного сока, попавшего сюда, не нейтрализуется щелочным содержимым duodeni (преимущественно панкреатическим соком). Только после этого становится возможным осуществление рефлекса со стороны пилорического отдела желудка и поступление новой порции пищи в duodenum. Как нейтрализации кислой кашицы, поступившей из желудка, так и новому этапу обработки ее пищеварительными соками способствует непрерывное перемешивание этой кашицы перистальтическими движениями двенадцатиперстной кишки. Перистальтика duodeni от перистальтики нижележащих отделов кишечника отличается тем, что перемещает содержимое кишки попеременно то в дистальном, то в проксимальном направлениях между замкнутым привратником и flexura duodeno-jejunalis. Такой маятникообразный характер перистальтики оказывается наиболее выраженным при обработке мясной пищи. При попадании в двенадцатиперстную кишку жира рефлекторно раскрывается привратник и замыкается препилорический сфинктер (на границе пилорического отдела с телом желудка) и duodenum с пилори-ческой частью желудка функционируют как одна полость, в которой химус многократно перемещается в обоих направлениях. Изоляция при этом полости duodeni от полости тощей кишки осуществляется сокращением циркулярной мускулатуры кишки, так называемого охснеровского сфинктера, расположенного в области двенадцатиперст-но-тощекишечного изгиба. Наличие этого сфинктера, несмотря на отсутствие явно выраженных морфологических особенностей мышц этой области, подтверждается как различиями ответных реакций мускулатуры разных отделов duodeni на раздражения слизистой, так и изолированными спастическими сокращениями мускулатуры терминального ее отдела при некоторых патологических состояниях (Смидт и Малле, 1957; А. М. Бе-танели, 1963; В. А. Фанарджян, 1964, и др.). Быстрое перемещение в duodenum кислого желудочного содержимого вызывает рефлекторное расслабление ее и превращение в мешок, изолированный от тощей кишки до момента нейтрализации поступившей порции кислого химуса (Иозеф и Мельцер, 1910; Томас, 1940; Б. П. Бабкин, I960, и др.). Обработанная в duodenum пища перистальтическими движениями перемещается в тощую кишку и оттуда в двенадцатиперстную уже не возвращается.

Резекция желудка вносит значительные изме нения в функцию двенадцатиперстной кишки. Изменения эти более всего зависят от объема резекции и способа восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта. Восстановление деятельности duodeni как звена единого процесса обработки пищи и как важнейшей рефлексогенной зоны, регулирующей согласованную работу желудка, самой duodeni, печени, желчных путей, поджелудочной железы, наибо лее вероятно при восстановлении пассажа через нее химуса, содержащего соляную кислоту.

При резекциях по способу Бильрот-I и модификациях этого способа основное значение в восстановлении функции duodeni имеет степень сохранения секреции желудочного сока. Если резекция желудка ведет к ахилии (тотальные экстирпации или субтотальные резекции с тонкокишечной пластикой), то, несмотря на восста новление естественного пути продвижения хи муса, исключается воздействие соляной кислоты на слизистую duodeni. В результате прежде всего страдает выработка здесь секретина, что резко нарушает и внутри- и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и желчеотделитель-ную функцию печени. Переваривание белков, и без того слабо обрабатываемых пепсином, может тормозиться из-за недостатка трипсина. Недостаток амилазы ведет к ухудшению расщепления крахмала. Переваривание жиров ухудшается из-за недостатка как липазы, так и солей желчных кислот, необходимых для ее активации, для эмульгирования жиров и усвоения продуктов их обработки. Рефлекторное регулирование выведения желчи в duodenum нарушается в результате пересечения ветвей блуждающего и симпатического нервов при операции, а гуморальное — в результате ухудшения выработки в кишке холецистокинина при ахилии. Механизм рефлекторного регулирования со стороны двенадцатиперстной кишки порционного поступления в нее пищи из желудка и эвакуации в jejunum оказывается расстроенным не только в результате отсутствия естественного раздражителя слизистой duodeni — соляной кислоты, но и в результате отсутствия самого привратника. Быстрое поступление в duodenum грубой, плохо обработанной пищи, чрезмерно раздражая механорецепторы слизистой, рефлекторно томозит отделение панкреатического сока. При сохранившейся секреции желудочного сока после резекций с восстановлением пассажа пищи через duodenum хаотическое поступление кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку переводит щелочную реакцию дуоденального содержимого в кислую, что ведет к угнетению переваривания белков трипсином, нарушает расщепление жиров вследствие разрушения соляной кислотой липазы, изменяет оптимальную среду для ферментативной обработки в двенадцатиперстной кишке углеводов (А. А. Бусалов), задерживает эвакуацию из duodenum ее содержимого (Смидт и Мале, 1957; Б. П. Бабкин, 1960, и др.).

252 После резекций желудка по способу Биль-рот-П и его модификациям наступают еще более резкие нарушения функции двенадцатиперстной кишки и пищеварения в целом. Основой этих нарушений является то, что даже при сохранении секреции желудочного сока соляная кислота его не может принимать участия ни в фер-ментообразовании, ни в рефлекторном регулировании процессов пищеварения со стороны duodeni, поскольку она в двенадцатиперстную кишку вовсе не попадает. Наиболее резко проявляются расстройства, наступающие в результате недостатка выработки секретина. К расстройствам, характерным при обширных резекциях по типу Бильрот I, прибавляются расстройства, связанные с длительными застоями и повышением давления в двенадцатиперстной кишке. Среди причин этих расстройств значительную роль играют нарушения иннервации кишки в результате пересечения нервов, на правляющихся к ней со стороны желудка; отсутствие стимулов к перистальтике, вызываемых обычно пищей, поступающей в кишку из желудка; забрасывание желудочного содержимого в приводящее колено тощей кишки; послеоперационный парез кишечника; перегибы и сдав-ление начальной петли тощей кишки, использованной для анастомоза; чрезмерное растягивание кишки постепенно накапливающимися в ней желчью, дуоденальным и панкреатическим соком. В первые дни после операции парез duodeni и застои ее содержимого могут способствовать прорезыванию швов культи и возникновению перитонита или дуоденальных свищей. При хронических застоях в культе duodeni и отсутствии поступления в нее желудочного сока создаются благоприятные условия для развития в двенадцатиперстной кишке активной вирулентной кишечной микрофлоры, развития холециститов, гепатитов, снижения антитоксической функции печени.

Развитие двенадцатиперстной кишки Двенадцатиперстная кишка формируется из переднего отдела средней кишки уже в начале второго месяца внутриутробного развития. К этому периоду она вырастает в длину, дугообразно, изгибаясь кпереди. Эпителий ее развивается из энтодермы на 5-й неделе; собственный слой слизистой и подслизистой оболочек — из мезенхимы на 7—8-й неделях. В то же время формируются ворсинки и на 10—11-й неделях — возникают крипты. На 4-м месяце определяются аргирофильные и на 3—6-м месяцах — дуоденальные клетки. Гладкая мышечная ткань в стенке кишки развивается в разных слоях ее неодновременно: на 7—8-й неделях развития образуется внутренний циркулярный слой мышечной оболочки, на 8—9-й неделях — наружный продольный слой и лишь на 6—7-м месяцах — мышечный слой слизистой оболочки. Серозная оболочка образуется на 5-й неделе развития из мезенхимы (ее соединительнотканная часть) и висцерального листка мезодермы (ее мезотелий). У пятинедельного эмбриона двенадцатиперстная кишка представляет собой кишечную петлю, расположенную в сагиттальной плоскости, выпуклой стороной кпереди (рис. 138). В ней уже можно различить верхнюю горизонтальную (нисходящую) и нижнюю горизонтальную (или восходящую) часть. Кишка имеет в это время свободные дорсальную и вентральную брыжейки. Между листками вентральной брыжейки располагается печень и вентральный вырост поджелудочной железы, в толще же дорсальной брыжейки — дорсальный вырост этой железы. Все эти образования проникли в брыжейки, развиваясь из соответствующих выростов энтодермы кишки. Верхняя горизонтальная часть кишечной петли, слегка изгибаясь книзу, направляется со стороны позвоночника к передней брюшной стенке. Начало двенадцатиперстной кишки отделено поперечной складкой от желудка, расположенного над ней вертикально в виде веретенообразного или ретортообразного расширения пищеварительной трубки. Здесь, на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, или верхней горизонтальной ее части с нисходящей, т. е. с начальной частью средней, могут возникать врожденные стенозы и даже атрезии duodeni. Нисходящая часть лежит у передней брюшной стенки в виде дуги, обращенной выпуклостью вперед и несколько вниз. Границы ее с выше- и нижележащей частями кишки определяются лишь условно. Нижняя горизонтальная или восходящая часть петли направляется кзади и крутым перегибом отделяется от тощей кишки (являющейся уже следующей, «срединной частью средней кишки»).

Рис. 138. Схема положений двенадцатиперстной кишки на разных стадиях развития желудочно-кишечного тракта. а — I стадия (вид слева). Duodenum обладает свободной дорсальной брыжейкой. 1 — вентральная брыжейка; 2 — печень; 3 — желудок; 4 — селезенка; 5 — дорсальная брыжейка желудка; б — pancreas; 7 — чревный ствол; 8 — duodenum; 9 — a. mesenterica super.; 10 — дорсальная брыжейка duodeni; 11 — тонкая кишка; 12 — общая брыжейка тонкой и толстой кишок; 13 — a. mesenterica inferior; 14 — толстая кишка; 15 — слепая кишка; 16 — круглая связка печени; стрелкой показано направление вращения кишечника; б •— II стадия (вид спереди слева). Duodenum лишилась свободной дорсальной брыжейки в результате сращения ее с брюшиной задней стенки брюшной полости. Mesocolon при повороте толстой кишки перекрывает нижнюю половину duodeni; обозначения те же; в, г — конечная стадия (вид спереди). Duodenum неподвижно фиксирована на задней стенке брюшной полости. Брыжейка восходящей ободочной кишки сращена с передней стенкой нижней половины duodeni, в результате чего pars inframesocolica duodeni лежит забрюшинно. 1 — pars supramesocolica duodeni; 2 — lig. hepatoduodenale; 3 — omentum majus; 4—flexuralienalis;5— mesocolon;6—flexuraduodenojejunalis; 7— vasa mesenterica super.; 8— корень брыжейки тонкой кишки;9 — брыжейка восходящей ободочной кишки, образующая заднюю стенку брюшной полости в области sinus mesentericus dexter; 10—pars inframesocolica duodeni , лежащая за фасцией Toldti, париетальной брюшиной и корнями брыжеек.

253

254 Позднее, когда желудок поворачивается вокруг своей вертикальной оси передней поверхностью вправо, петля двенадцатиперстной кишки также отклоняется вправо и на шестой неделе ложится правой своей поверхностью на заднюю стенку брюшной полости (см. рис. 138). Кишка и правая сторона ее дорсальной брыжейки при этом срастаются с задней стенкой брюшной полости справа и спереди от позвоночника. При нарушении этого процесса во внутриутробном периоде двенадцатиперстная кишка и после рождения сохраняет свободную заднюю брыжейку (mesoduodenum) и остается подвижной (duodenum mobile). Это может вызывать смещения кишки, ее перегибы, явления частичной или полной высокой непроходимости кишечника. Когда к задней брюшной стенке справа прирастает и восходящая ободочная кишка, брыжейка ее ложится на нижнюю часть петли duodeni и, прикрыв ее, срастается с ее передней поверхностью (см. рис. 138). Эта часть двенадцатиперстной кишки оказывается, таким образом, лежащей забрюшинно (за фасцией Toldti, в которую редуцируются сросшиеся между собой листки брюшины). Остающаяся при этом свободной mesocolon располагается горизонтально спереди от duodenum на уровне середины ее нисходящей части, срастаясь с кишкой тотчас ниже дистального края ее вентральной брыжейки. Спереди от конечной части петли duodeni, пересекая ее сверху вниз и вправо (по направлению к илеоцекаль-ному углу), располагается сращенный с ней корень брыжейки тонкой кишки. Большая часть вентральной брыжейки duodeni от диафрагмы до пупка оказывается занятой относительно очень большой печенью, развившейся между ее листками. Остаток вентральной брыжейки между печенью и двенадцатиперстной кишкой образует lig. hepatoduode-nale. Нижний свободный край этой брыжейки образует круглую связку печени. Во второй половине внутриутробного периода петля двенадцатиперстной кишки приобретает форму не вполне замкнутого кольца (Braune) и сохраняет эту форму до рождения ребенка. Начало петли фиксировано пече-ночно-двенадцатиперстной связкой (lig. hepatoduodenale), конец — связкой Трейца (Treitz), содержащей пучки гладких мышечных волокон (m. suspensorius duodeni). Эти мышечные пучки берут начало из кольцевой мускулатуры кишки и прикрепляются у корней верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, а также у правых ножек диафрагмы.

Анатомическая характеристика duodeni Форма двенадцатиперстной кишки в значительной мере определяется: а) взаимоположением проксимального и дистального ее концов, фиксированных связками; б) уровнем и степенью фиксации кишки к задней стенке брюшной полости и в) рельефом участка стенки брюшной полости, на котором кишка расположена. Форма duodeni изменчива. Индивидуальные различия ее связаны с особенностями эмбрионального развития кишки, возрастом, полом, телосложением, физическим развитием, упи-

танностью человека, степенью наполнения органов брюшной полости, их патологическими состояниями и т. п. Крайними формами изменчивости двенадцатиперстной кишки являются: с одной стороны — небольшая кольцеобразная кишка с близким расположением друг к другу проксимального и дистального ее концов и с преобладанием горизонтальных размеров петли над вертикальными; с другой — длинная, вытянутая книзу, складчатая петля, перегнутая внизу под острым углом, с далеко разошедшимися концами и значительным преобладанием вертикальных размеров ее над горизонтальными (рис. 139). В первые месяцы жизни ребенка форма две-надттдхидерстной кишки обычно кольщобра> ная^^з заметных углов и перегибов. У взрослых такая форма кишки наблюдается редко (всего около 6%). В результате постепенного 'расхождения концов кишки друг от друга в горизонтальном и вертикальном направлении, роста кишки в длину и соскальзывания книзу (провисания) наименее фиксированных отделов петли, кишка приобретает сходство (Ф. И. Валь-кер, В. Бобров) с латинскими буквами U (около 60%), V (около 11%), С (около 3%) или приобретает складчатую форму (около 20%) (рис. 140). Возможно выделение и других форм duodeni. Так, Г. Д. Иосселиани описал четырехугольную форму петли, в которой хорошо выражены верхняя, нисходящая, нижняя и восходящая части кишки, и углы между ними в большинстве случаев равны 90°. А. В. Мельников наблюдал duodenum в форме L (2,3%). Основной исходной формой двенадцатиперстной кишки следует считать кольцевидную, поскольку именно эта форма кишки наиболее часто наблюдается у новорожденных (Л. В. Чер-нышенко). Остальные формы, как правило, развиваются постепенно из основной к 18—20 годам, но могут несколько изменяться и позднее, в течение всей жизни человека. По данным Ф. И. Валькера, кольцевидная, U- и V-образная форма являются особенностью преимущественно молодого организма, складчатая форма кишки наиболее характерна для людей пожилых и старых, особенно при значительном и быстром их похудании. Каждая из описанных форм индивидуального различия двенадцатиперстной кишки обнаруживается обычно при определенных формах индивидуального различия других отделов желудочно-кишечного тракта, что не может не

255 стоять в зависимости от общих условий их внутри- и внеутробного развития. Так, по данным Г. Д. Иосселиани, вертикальному желудку в большинстве случаев соответствует петлеобразная двенадцатиперстная кишка, расположенная во фронтальной плоскости; желудку с хорошо выраженным дном — петлеобразная и кольцеобразная; косому желудку — четырехугольная; желудку с ломаной осью — L-образ-най и горизонтальному желудку — duodenum в форме неполного треугольника (V). У людей брахиморфного телосложения, обладающих широкой грудной клеткой, тупым эпигастральным углом, чаще встречается двенадцатиперстная кишка кольцевидной или U-об-разной формы, нередко с преобладанием поперечного диаметра петли над вертикальным. У людей долихоморфного сложения с узкой грудной клеткой и острым эпигастральным углом чаще наблюдается V-образная и иногда С-образная формы кишки с преобладанием вертикального диаметра петли над поперечным. V-образная форма кишки чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что совпадает с большей частотой среди первых лиц с узкой грудной клеткой. Формы duodeni могут меняться с изменениями упитанности человека. По В. Н. Шевку-ненко, двенадцатиперстная кишка у людей упитанных имеет чаще подковообразную форму, у истощенных же она неправильно изогнута, отвисает без образования определенной фигуры. Патологические формы. При резком исхудании и выраженном энтероптозе или при значительном ослаблении брюшного пресса, например у многорожавших женщин, могут возникать патологические формы двенадцатиперстной кишки, связанные с неравномерным ее соскальзыванием вниз по задней стенке брюшной полости и птозом близлежащих органов. При опускании двенадцатиперстной кишки меньше всего смещаются ее участки, подвешенные основными связками (печеночно-двенадцатиперст-ной и трейцевой). В то же время нисходящая и восходящая части ее провисают, сближаются, оказываются почти параллельными, переходя друг в друга внизу под очень острым углом. При значительном опущении желудка, особенно пилорического его отдела, он может смещать книзу и начальную, наиболее слабо фиксированную часть duodeni и вести к перегибу ее у пече-ночно-двенадцатиперстной связки (рис. 141).

Рис. 139. Определяемые рентгенологически крайние формы индивидуальной изменчивости двенадцатиперстной кишки. а — кольцевидная форма; б — форма, вытянутая в вертикальном направлении (схемы данных прижизненной рентгенографии, Лейчик М. С).

Рис. 140. Индивидуальные различия форм двенадцатиперстной кишки. а, б — кольпевидная; в — U-образная; г — V-образная; д — С-об разная; е — складчатая, неправильная форма (по В. Боброву).

256

Рис. 141. Перегиб верхней части duodeni у печеночно-две-надцатиперстной связки при опущении желудка. Схема с прижизненной рентгенограммы (по М. С. Лейчику).

Опускание тощей кишки приводит к резкому перегибу конечного участка duodeni, подвешенного на трейцевой связке. Кроме описанных перегибов duodeni, энтероптозы могут сопровождаться и значительными сдавлениями кишки сосудами, проходящими по передней ее поверхности. Нисходящая часть кишки может сдавливаться пересекающими ее сверху вниз и направо vasa colica dextra; pars inferior duodeni — пересекающими ее сверху вниз верхними мезентериальными сосудами (см. рис. 138). Все указанные перегибы кишки и сдавления ее сосудами (особенно мезентериальными) могут вести к постепенно нарастающим застоям в кишке, ее дилатации выше препятствия, к частичной, а иногда и полной непроходимости ее на соответствующих уровнях. К значительным прижизненным патологическим изменениям формы двенадцатиперстной кишки может вести язвенная болезнь (рис. 142, а) с последующим рубцеванием язв и сужением просвета duodeni; развитие спаечного процесса вокруг нее в результате воспалительных поражений печени, желчных путей, желудка, почек, поджелудочной железы, поражений лимфатических узлов, последствий перидуоденита, ограниченного или общего перитонита (см. рис. 142, б). Особой группой патологических форм двенадцатиперстной кишки являются пороки ее развития. Они наблюдаются здесь чаще, чем в других отделах кишечника. Особенно часто наблюдаются разной степени врожденные стенозы и атрезии двенадцатиперстной кишки. По сборной статистике Кгешёг; на 313 наблюдений недоразвития разных отделов кишечника (кроме прямой кишки) стенозы и атрезии duodeni были отмечены в 58

случаях. Стенозы и атрезии двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются в начальной части ее, вблизи зоны перехода у эмбриона передней кишки в среднюю. Степень выраженности их бывает различной: 1) кишка может быть сужена на протяжении от 1 до 3 поперечников пальцев с сохранением просвета шириной иногда до половины или одной трети нормального, иногда же едва пропускающего жидкое содержимое желудка и duodeni; 2) просвет кишки может быть перегорожен тонкой мембраной с одним или несколькими отверстиями разной величины; 3) участок кишки может представлять собой эластичный шнур, в котором отсутствует просвет, но при гистологическом исследовании определяются все структурные элементы кишечной стенки; 4) кишка как бы полностью пересечена, и концы ее, прилегающие друг к другу, заращены. При всех видах стенозов и атрезии duodeni участки кишки, расположенные выше препятствия, и желудок оказываются в большей или меньшей степени расширенными, стенки их бывают истончены. Причины возникновения этих пороков развития duodeni разнообразны и не всегда ясны. В ряде случаев они могут являться следствием задержки эмбрионального развития кишки на ранних стадиях (в первый месяц утробной жизни), в других — последствиями перенесенного внутриутробно ограниченного перитонита, воспалительных процессов в стенках кишки, сдавления участка развивающейся кишки Рубцовым тяжом, тромбоза сосуда duodeni и т. д. Особый вид врожденного стеноза двенадцатиперстной кишки представляет собой ее сдав-ление кольцевидной поджелудочной железой. Такое кольцо располагается обычно на протяжении нисходящей части кишки, образуясь либо только за счет головки, либо за счет головки и тела pancreatis. Сужение duodeni при этой форме железы может отсутствовать, однако нередко просвет кишки на месте кольца бывает сужен, а иногда здесь наблюдается и полная атрезия duodeni. Сравнительно редко наблюдаемым пороком развития двенадцатиперстной кишки является ее чрезмерный рост, так называемая megaduode-num. Этот порок по патогенезу близок к аналогичному пороку S-образной кишки, к болезни Гиршпрунга. Расширенный участок duodeni при этом бывает бледен, неравномерно вздут, мышечные слои его стенок растянуты, истончены; между пучками мышечных волокон образуются

257 дивертикулы; перистальтика кишки почти отсутствует, опорожняемость ее крайне затруднена. Этот порок развития нередко осложняется нарушениями питания кишечной стенки, изъязвлениями ее слизистой, дуоденитами и пе-ридуоденитами. Еще более редким пороком развития duodeni является duodenum mobile. Порок связан с со-хранениемУдвенадцатиперстной кишки свободной задней брыжейки — mesoduodenum, не приросшей во внутриутробном периоде по каким-то причинам к задней стенке брюшной полости. Наличие общей брыжейки duodeni создает возможности смещений и перегибов кишки и пе-ченочно-двенадцатиперстной связки с включенными в нее воротной веной и общим желчным протоком. Это ведет к затруднениям оттока крови от органов брюшной полости, к ухудшению поступления желчи в кишечник, к затруднениям опорожнения желчного пузыря и duodeni. Все эти расстройства нарастают при вертикальном положении больного и стихают при положении лежа на спине или на правом боку. Чаще, чем на всем протяжении duodeni, сохраняется брыжейка в начальном или конечном ее отделах. В первом случае верхняя часть, а иногда и проксимальный конец нисходящей части duodeni при вертикальном положении больного провисает, обусловливая перегиб кишки под острым углом. Такой перегиб происходит обыкновенно во fiexura duodeni superior или над дуоденальным соском, где кишка фиксирована связкой и впадающими в кишку протоками. Перегиб и частичная непроходимость ведут к постепенному растяжению проксимального участка кишки и в толщину и в длину, увеличению перегиба кишки, нарушениям оттока желчи и ухудшению общего состояния больного. При рентгенологическом исследовании его можно бывает видеть, что начальная часть duodeni образует петлю, которая дугообразно свисает вниз (рис. 143). (В. А. Фанарджян, 1964). При переходе исследуемого в горизонтальное положение bulbus duodeni поднимается до нормального уровня и перегиб кишки исчезает. Сохранение брыжейки конечного отдела duodeni обычно не вызывает тяжелых функциональных расстройств. Редко врожденными, чаще — прижизненными, нарушениями формы duodeni являются ее дивертикулы. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки представляют собой выпячивания ее стенки различной величины и локализации. На-

блюдаются они в 1,2—3% всех рентгенологических исследований желудочно -кишечного тракта (В. А. Фанарджян). Наиболее часто (62,1%) дивертикулы обнаруживаются в области нисходящей части петли двенадцатиперстной кишки (по даННыТЯ~А:'"Д. Рыбинского, рис. 144), обычно у мужчин среднего и пожилого возраста; очень редко у детей и подростков. Хотя, как правило, дивертикулы duodeni возникают прижизненно, но условия для их возникновения в большинстве случаев связаны с врожденными особенностями строения или дефектами развития ее стенки. Различают истинные дивертикулы, стенки которых состоят из всех слоев стенки кишки, и ложные дивертикулы, в составе стенок которых отсутствует мышечная оболочка. Истинные дивертикулы обычно возникают в результате развития спаечного процесса вокруг двенадцатиперстной кишки и вытягивания участков стенки кишки рубцующимися спайками. От сюда еще одно наименование таких дивертикулов —тракционные.Чаще всего они развиваются после перидуоденитов, воспалений желчного пузыря, желудка или поперечной ободочной кишки. Обыкновенно они располагаются на на ружной выпуклой или передней поверхности петли duodeni и имеют широкое основание и конусообразную форму. Вершина конуса обращена бывает обычно к одному из ближайших органов и подтянута к нему Рубцовым тяжом. Наполнение и опорожнение такого дивертикула происходит без затруднений. Ложные, или пульсионные, дивертикулы встречаются чаще тракционных. Они возникают обычно в результате постепенного выпячивания стенки кишки в местах врожденного недоразвития ее мышечной оболочки, расхождения пучков продольных и поперечных мышечных воло кон последней. Местом их возникновения является обычно внутренняя, вогнутая поверхность петли duodeni или места максимального перегиба кишки с перерастяжением выгнутого участ ка ее стенки (рис. 145). Некоторые исследователи считают, что пред располагающим моментом для возникновения пульсионных дивертикулов может быть поперечный (а не косой, как обычно в других отделах кишки) ход сосудов в ряде участков стенки duodeni. Роль сосудистой сети как каркаса, укрепляющего стенку кишки, препятствуя расхождению мышечных пучков, при этом снижается, и стенка кишки местами оказывается неспособной противостоять внутрикишечному дав -

258

Рис. 143. Duodenum mobile с сохраненной свободной задней брыжейкой верхней части двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении больного растянутая pars superior дугообразно свисает вниз (схема с рентгенограммы по В. А. Фанардзклну).

Рис. 142. Патологические формы двенадцатиперстной кишки (рентгенограммы). а — при язве duodeni: деформация луковицы в виде трилистника; 6 — при стеноч duodeni у середины нисходящей части: резкое расширение duodeni над местом стеноза (по В. А. Фанарджяну).

Рнс. 145. Схема местоположения типичных дуоденальных дивертикулов по Шин \\\. 1 — высоко расположенный дивертикул у места впадения дополнительного панкреатического протока; 2 -— цнвбртияулаобраэное расширение ампулы главного прогйка поджелудочной железы; 3, 4, 5 — дивертикулы области Печшае duodeni inferior; 6 — дивертикул в области flexurae duodenojejunahs; 7 — pylorus; 8 — ductus hepaticu&; 9 — желчный пузырь; 10 — общий иелчный проток; Л — ductua pancreaticus.

Рис. 144. Частота нахождения дивертикулов л различных частях двенадцатиперстной кишки в % ко всем обнаруженным дивертикулам duodeni (по данным А. Д. Рыбинского). В кружках дано абсолютное число (всего S7) наблюдений.

259 лению (Holzweissig). Подтверждение этой теории можно видеть в наиболее частой локализации дивертикулов duodeni в области большого дуоденального сосочка и медиальной поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки, т. е. именно в тех местах, где поперечный ход сосудов в стенке кишки выражен наиболее от четливо. Мак Lean считает, что причиной возникновения дивертикулов может быть развитие островков ткани поджелудочной железы в стенке duodeni, препятствующее нормальному развитию мышечной оболочки. Обычная локализация дивертикулов вблизи зоны прилегания к кишке головки поджелудочной железы может являться подтверждением этого предположения. Пульсионные дивертикулы имеют обыкновенно округлую форму и сравнительно узкую шейку, сообщающую полость дивертикула с просветом кишки. Опорожнение дивертикулов как в связи с этим, так и в связи с отсутствием мышечной оболочки в их стенках затруднено. Под воздействием внутрикишечного давления пульсионные дивертикулы постепенно растягиваются, увеличиваются в размерах. Стенка их постепенно истончается. В результате наруше ний ее питания, застоев и разложения содержи мого часто возникают изъязвления слизистой, дивертикулиты и перидивертикулиты. Части двенадцатиперстной кишки. В двенадцатиперстной кишке различают три части: 1) верхнюю — pars superior; 2) нисходящую — pars descendens и 3) нижнюю — pars inferior (рис. 146). Нижняя часть в свою очередь делится на две: а) горизонтальную — pars horizontalis и б) восходящую — pars ascendens, из которых первая крайне непостоянна по длине и нередко (напри мер, при V-образной форме кишки) отсутствует. Верхняя ч а с т ь — pars superior — самая короткая из постоянных частей duodeni. Длина ее составляет 3—5 см, при диаметре около" 4 см в самом широком месте. Эта часть кишки начинается от привратника желудка и направляется вправо и назад к правой поверхности позвоноч ника и musculi psoatis, где, сделав поворот вниз — flexura duodeni superior — переходит в следующую часть duodeni. Pars superior почти на 3/4 окружности покрыта брюшиной и наиболее подвижна из всех частей duodeni, особенно на участке, непосредственно прилежащем к привратнику. Лишены брюшины места прикрепления к кишке печеночно-две-

Рис. 146. Части двенадцатиперстной кишки. I — pars superior; II — pars descendens; Ш — pars inferior; 1П a — pars horisontatis;IU 6 — pars ascendens;i — nexuraduodeni superior;.? — flexura duodeni inferior; 3 — flexura duodenojejunalis. В контурах duodeni заштрихованы внебрюшшшые зоны ее: а — зона прикрепления lig. hepatoduodenale; 6 — зова расположения за корнем mesocolon; в — зона, прикрытая редуцированной брыжейкой восходящей ободочной кишки; г — зона, расположенная за корнем брыжейки тонкой кишки; д — зона прилежания головки pancreas; е — lig. duodenocoli-cum. Выше заштрихованной зоны, ограниченной пунктирными линиями, расположена pars supramesocolica duodeni, ниже пунктиров — pars inframesocolica.

надцатиперстной связки, правой части lig. gastro-colicum и участок нижнезадней поверхности кишки у flexura duodeni superior, где кишка приращена к головке поджелудочной железы и к задней стенке брюшной полости. Граница duodeni с привратником, как правило, хорошо определяется пальпаторно по отчетливо прощупываемому переходу сравнительно толстой стенки желудка с кольцеобразным утолщением на месте жома привратника в тонкую стенку кишки. Следует иметь в виду, что при пальпации мышечные слои стенки пилори-ческого отдела желудка и сам pylorus обычно сокращаются, еще более уплотняются, и граница между желудком и двенадцатиперстной кишкой становится более заметной. В качестве дополнительного ориентира для определения границы между желудком и pars superior duodeni может быть использована vena prepyloriea (Мауо).. Располагаясь поверхностно под серозным покровом в поперечном направлении к оси duodeni, она довольно точно соответствует месту перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.

260 Особенно полезно использование этого ориентира при дряблом, атоничном желудке, когда pylorus ясно прощупать не удается. Однако и вена Мауо хорошо выраженной оказывается не часто: от 5% наблюдений по Ф. П. Маркизову до 20% по Ф. И. Валькеру. Граница верхней части duodeni со следующей, нисходящей частью ее обозначается обычно резко выраженным перегибом кишки вниз, плотной фиксацией ее на задней стенке брюшной полости и расположенным над местом перегиба правым краем малого сальника. Край этот образован печеночно-двенадцатиперстной связкой. Его можно хорошо определить, введя второй палец левой руки под печень справа от позвоночника и проникнув этим пальцем в саль никовое отверстие — for. Winslowi. Немного отведя край сальника от позвоночника кпереди и слегка зажав его между вторым и первым пальцами, можно прощупать в lig. hepatoduodenale воротную вену, общий желчный проток и собственную печеночную артерию, а ниже, несколь ко спереди и кнаружи от связки, — место перехода верхней части duodeni в нисходящую часть. Pars superior duodeni отличается округлой, нередко шаровидной формой. При рентгеноскопии в ней определяется обычно газовый пузырь, в то время как нижележащая часть кишки, отделенная от верхней поперечной складкой, газа не содержит. Это дало основание именовать верхний участок кишки луковицей — bulbus, входом — antram или преддверием — vestibu-lum duodeni. При срединной лапаротомии осмотру поддается только передняя поверхность этого отдела кишки, для чего следует отвести кверху и вправо край печени и несколько оттянуть книзу и влево пилорический отдел желудка. Обследовать заднюю поверхность верхней части duodeni можно частично пальцем, введенным в сальниковое отверстие. Более тщательное обследование этого участка кишки возможно только по рассечении lig. gastrocolicum. Нисходящая часть — pars d e s c e n - dens (см. рис. 146) — самая широкая часть duodeni. Длина ее в среднем равна 9—12 см, диаметр — до 4,5—5 см. Она начинается от flexura duodeni superior и в виде дуги, выгнутой вправо, или почти вертикально опускается вниз, где, сделав поворот влево — flexura duodeni inferior — переходит в следующую часть duodeni. Верхний участок нисходящей части кишки, прилежащей к flexura duodeni superior, длиной 2—3 см, рас-

положен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости; средний участок (такой же или несколько большей длины) лежит за корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; нижний участок (длиной до 6 см) лежит ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки и доступен со стороны нижнего этажа брюшной полости, по отведении поперечной ободочной кишки кверху и петель тонкой кишки с их брыжейкой — влево. Pars descendens в норме мало подвижна. Лишь при резком похудании она становится более или менее смещаемой. Стенка ее покрыта висцеральной брюшиной только на небольшом участке передне-латеральной стороны над mesocolon. Задняя и медиальная поверхности кишки, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства (см. стр. 633) и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхности, расположенный за корнем mesocolon и редуцированной брыжейкой восходящей ободочной кишки (pars inframesocolica dextra no Гальперту) лишены брюшинного покрова. Граница нисходящей части кишки с верхней ее частью обычно определяется хорошо, так как flexura djiodeni superior, как правило, выражена отчетливо. Граница между pars descendens и нижней частью кишки при разных формах последней определяется неодинаково ясно. Она наиболее резко выражена при V-образной форме, когда нисходящая часть под острым углом переходит в восходящую; менее отчетливо выражена, когда нисходящая часть переходит в горизонтальную под прямым или тупым углом, и определяется лишь условно, когда кишка имеет U-образную форму или форму кольца и flexura duodeni inferior представляет собой не угол, а пологую дугу. В нисходящую часть duodeni открываются общий ""жёлчный и панкреатический протоки (рис. 147). Прободая задне-медиальную стенку кишки, они образуют на ее слизистой большой дуоденальный или фатеров сосочек (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Место расположения его непостоянно. Чаще всего оно находится (Б. И. Бобров) на вершине продольной складки слизистой оболочки ниже середины ни сходящей части кишки (44%) или на середине этой части (43%), реже — выше ее середины (13%). Несколько выше большого дуоденального сосочка в виде едва заметного возвышения ели-

261

Рис. 147. Места впадения в duodenum общего желчного и панкреатических протоков. а — топография устий протоков: I — papilla duodeni minor (papilla Santorini); 1Г — papilla duodeni major (papilla Valeri); ' — pylorus; 2 -- pars superior duodeni; 3 — pars descendens duodeni: 4 — parsinferior; 3 — головка поджелудочной железы; 6 — панкреатический протон; 7 — дополни тельный 1мич,| ........ L L H ми протон; S —- общий желчный протон; б — рельеф слизистой duodeni в области большого и малого дуоденальных сосочков (обозначения те же).

зистои над ним может располагаться второй, непостоянный, малый дуоденальный сосочек (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы. При срединной лапаротомии осмотру со стороны верхнего этажа брюшной полости поддается небольшой участок передне -латеральной стенки нисходящей части duodeni над mesocolon у места слияния последней с правым краем lig. gastrocolicum. Для осмотра и мануального исследования этого участка duodeni поперечную ободочную кишку и желудок следует оттянуть вниз и влево. Рассечение lig. gastrocolicum и ощупывание двенадцатиперстной кишки со стороны сальниковой сумки очень мало увеличивают возможности обследования этого ее участка. Двенадцатиперстная кишка с медиальной стороны в этом месте прилежит к головке подже лудочной железы и связана с ней плотной фиброзной тканью (fascia propria pancreatis).

Со стороны нижнего этажа брюшной полости поддается осмотру и пальпации нижняя треть нисходящей части duodeni, хорошо контур ируюшаяся с передней и латеральной сторон за париетальной брюшиной. Листок брюшины, прикрывающий здесь двенадцатиперстную кишку, является брюшиной левой стороны брыжейки восходящей ободочной кишки, приросшей во внутриутробном периоде к задней стенке брюшной полости поверх нижней части петли duodeni. Листок брюшины превратился, таким образом, из висцерального в париетальный листок, лежащий на фасции Toldti. За этим листком по передней поверхности duodeni проходят нередко веточки правой и средней поперечно-ободочных артерий или их анастомозы. С медиальной стороны и этот нижний участок duodeni сращен с головкой pancreas и корнем брыжейки тонкой кишки и ни осмотру, ни паль пации не поддается. Участок нисходящей части кишки, располо женный за корнем mesocolon у правого кран по-

262 звоночника, при лапаротомии можно обследовать как со стороны верхнего, так и со стороны нижнего этажей брюшной полости, но только пальпаторно. Последняя — нижняя ч а с т ь — pars inferior duodeni (см. рис. 146) по длине и форме крайне непостоянна. Ее длина может колебаться от 7—8 до 15 и более сантиметров; форма — от пологой дуги до ломаной или прямой линии, располагающихся горизонтально, косо или почти вертикально между flexura duodeni inferior и flexura duodenojejunalis. На этом протяжении нижняя часть кишки в свою очередь делится на две части непостоянной длины и формы: горизонтальную — pars horizontalis (длиной от 1 до 9 см в зависимости от формы кишки) и восходящую — pars ascendens (длиной 6—13 см). Вся нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже брыжейки поперечной ободочной, частично за корнем брыжейки тонких кишок. Вне места прикрепления последней стенки кишки спереди хорошо контурируются за брюшиной. Лишены брюшинного покрова задняя поверхность кишки, прилежащая к переднему листку fasciae endoabdominalis, верхнемедиальная, сращенная с головкой поджелудочной железы, и участок передней стенки за корнем брыжейки тощей кишки. Граница нижней части кишки с нисходящей частью ее, продолжением которой она является, при разных формах кишки определяется не всегда одинаково отчетливо. Граница нижней — последней части duodeni с началом тощей кишки выражена ясно. Это граница между неподвижной петлей кишки, не имеющей брыжейки, фиксированной своей стенкой к задней стенке брюшной полости, и первой подвижной петлей кишки, имеющей свободную брыжейку. Кишка здесь образует резкий поворот вперед под прямым или острым углом — flexura duodenojejunalis. Этот изгиб расположен тотчас под mesocolon и заключенным в ее корне телом поджелудочной железы. Справа от две-надцатиперстно-тонкокишечного изгиба из-под железы, контурирующейся за брюшиной, выходит верхняя брыжеечная артерия. Слева и снизу от изгиба расположено углубление — recessus duodenojejunalis. Flexura duodeni inferior и участок duodeni от этого изгиба до flexura duodenojejunalis включительно (горизонтальная и восходящая части кишки) могут быть обследованы со стороны нижнего этажа брюшной полости. Поперечную

ободочную кишку с ее брыжейкой при этом следует отвести вверх, а петли тонких кишок — вниз. Для быстрого и безошибочного обнаружения flexura duodenojejunalis (например, для расчета длины анастомозируемой петли тощей кишки при резекции желудка и гастроэнтеросто-мии) целесообразно пользоваться приемом А. П. Губарева: левой рукой извлечь из брюшной полости сальник с поперечной ободочной кишкой и отвести colon к верхнему углу раны. Правую руку провести под натянутой mesocolon до позвоночника и отодвинуть ею петли тонкой кишки вниз. Если первый палец вести при этом справа, а второй — слева от позвоночника, то между ними под корнем mesocolon остается натянутой верхняя часть тощей кишки, берущая начало от flexura duodenojejunalis. С точки зрения доступности при ревизии и оперативных вмешательствах целесообразно деление duodeni на части: supramesocolica, доступную со стороны верхнего этажа брюшной полости, и inframesocolica, обследуемую со стороны нижнего этажа. Первая до flexura duodeni superior лежит преимущественно интра- и ниже изгиба — мезоперитонеально. Вторая делится на pars inframesocolica dextra, лежащую забрю-шинно справа от брыжейки тонких кишок, и pars inframesocolica sinistra, расположенную мезоперитонеально слева от брыжейки jejuni. Большой дуоденальный (фатеров) сосочек —

papilla duodeni major (см. рис. 147) — место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического протоков, располагается обычно на задне-медиальной стенке нисходящей части duodeni невдалеке от границы проксимальной и средней третей кишки. Расстояние его от привратника у большинства людей составляет в среднем около 8 см, колеблясь примерно от 6 до 12 см (В. А. Фанар-джян, 1964), а при крайних формах — от 3,5 до 24 см по выпуклой и от 2,5 до 13 см по вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки (Б. Г. Мамиев, 1966), что следует иметь в виду при проведении резекций желудка. В редких случаях сосочек располагается в луковице duodeni у самого привратника. При ревизии duodeni о месте расположения большого дуоденального сосочка лишь очень приближенно можно судить по форме и положению головки поджелудочной железы; в несколько большей степени — по индивидуальным особенностям топографии общего желчного протока. При воспалительных или других из-

263

менениях сосочка, связанных с его уплотнением, возможно его прощупывание через стенку кишки (А. И. Нечай, С. А. Калашников, 1964; Farrel с соавт., 1963). Наиболее точный внешний ориентир локализации фатерова сосочка предложен В. Ф. Гладениным (1966). Это — выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте сращения ее со стенкой duodeni. Жир, заполняющий выемку, имеет желтоватый цвет. Просвечивая через брюшину, он делает хорошо определяемыми границы треугольника. Основание последнего размером от 14 до 40 мм прилежит к duodenum; высота — колеблется от 2 до 7 мм. Фатеров сосочек проецируется у середины основания треугольника всегда, когда желчный и основной панкреатический протоки открываются вместе на этом сосочке (94% наблюдений). Лишь у людей, имеющих раздельное впадение протоков (6%), треугольник отсутствует. Треугольная выемка является, видимо, следствием слияния зачатков поджелудочной железы в эмбриогенезе (В. Ф. Гладенин). Со стороны полости duodeni непосредственно над сосочком, нередко прикрывая его с проксимальной стороны, располагается поперечная складка слизистой длиной в 1—2 см (см. рис. 147). Такой же длины складка направляется от сосочка дистально, оканчиваясь развилкой. По этим складкам можно бывает иногда определить местоположение сосочка, если сам он слабо выражен, уплощен. Выстояние сосочка над общим уровнем слизистой оболочки может варьировать от 1—2 мм до 1—2 см. В последнем случае сосочек выступает в полость duodeni в виде хобота. Обычно (по О. В. Пронину в 80% случаев) на вершине большого дуоденального сосочка имеется одно устье диаметром 2—4,5 мм (В. А. Фанарджян), через которое в кишку изливаются желчь и панкреатический сок. Такая форма сосочка возникает, если главный панкреатический проток сливается с общим желчным на расстоянии 0,5—2,0 см от устья. Панкреатический проток приближается при этом к общему желчному обычно снизу и с вертебраль-ной его поверхности под острым углом. В месте слияния их, над устьем, нередко в самом сосочке или в толще стенки кишки образуется ампула длиной около 8 мм. В 20% случаев на большом дуоденальном сосочке открываются два устья: устье основного (вирсунгова) протока поджелудочной железы и устье общего желчного протока. Послед-

нее располагается несколько выше (проксималь-нее) первого. Еще выше — на малом дуоденальном сосочке — на расстоянии около 3—4 см от большого более чем в 30% всех случаев открывается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы, связанный анастомозами с основным протоком. По данным Mehner, общий желчный и основной панкреатический протоки сливаются далеко от сосочка в один проток, открывающийся на сосочке одним устьем в 6,0% наблюдений; вливаются в одну общую ампулу большого сосочка duodeni — у 55,2% людей; открываются оба на большом сосочке, но раздельно, имея между собой перегородку различной толщины, — у 33,6% людей и открываются в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3—4 мм, каждый имея свой сосочек, — у 4,23%. Отток желчи и панкреатического сока в duodenum регулируется сфинктером, деятельность которого не зависит от деятельности мускулатуры стенки двенадцатиперстной кишки, — сфинктером Одди (Oddi, 1887). Мышечный жом Одди (рис. 148) заложен в большом дуоденальном соске и окружает в большинстве случаев конечные отделы общего желчного протока и основного протока поджелудочной железы. Он состоит из пучков круговых, косых и продольных гладких мышечных волокон, переплетающихся между собой и частично связанных с мускулатурой стенки duodeni (Д. Э. Одинов, 1935; Т. С. Королева, 1949; О. В. Пронин, 1961; Nagai u. Sanada, 1925; Porsio, 1929; Boyden, 1936—1944, и др.). Строение сфинктера индивидуально изменчиво и тесно связано с различиями строения и топографии терминальных отделов общего желчного и панкреатического протоков (Hess, Mehner). При раздельном впадении желчного и панкреатического протоков в кишку наиболее мощной является часть жома, расположенная вокруг устья общего желчного протока. Она состоит из циркулярного мышечного слоя и слоя продольных мышечных волокон, поднимающихся от стенки кишки по стенке протока. Те и другие мышечные волокна вокруг устья протока поджелудочной железы слабо выражены или вовсе отсутствуют. При наличии ампулы большого сосочка, образующейся при слиянии обоих протоков, мышечные пучки этих двух направлений вокруг нее обычно выражены хорошо.

264

Рис. 148. Мышечный жом Одди (по Т. С. Королевой). Sphincter ampullae hepatopancreaticae. 1 — ducEus choledochus; 2 — duccus pancreaticus; 3 — циркулярные н полуциркулярные мышечные волокна ефннкгера поджелудочного протока; 4 — продольные восходящие мышечные волокна сфинк1ера; 5 — продольные восходящие мышечные волокна жома Одди (продолжение мыши стенки duodcnil; 6 — паренхима поджелудочной железы; 7 — слой продольных мышц стенки duodeni; # ■— циркулярный слой мышечный оболочки duodeni; 9 — слизистая оболочка кишки: 10— большой дуоденальный сосочек (papilJaVateri);^ —слой циркулярных мышечных волокон жома Одни в области ампулы большого сосочка; 12 — нисходящие мышечные волокна жома Оцдн (независимые от мыши duodeni).

По данным Т. С. Королевой, слой циркулярных мышечных волокон жома Одди почти сплошной лентой окружает общий желчный проток как в толше стенки duodeni, начинаясь в 4 мм от устья протока, так и экстрамура ль но, поднимаясь по нему на 15—20 мм. Этот слой на всем протяжении не зависит от мышечного слоя стенки двенадцатиперстной кишки. Среди продольных мышечных волокон жома следует различать восходящие и нисходящие. Первые являются продолжением мышечных волокон стенки duodeni. Они поднимаются по экстраму-ральной части протока на 5—10 мм выше края циркулярного слоя. Нисходящие волокна независимы от мускулатуры кишки. Они опускаются по интраму-ральной части протока, заканчиваясь в дуоденальном соске на уровне нижнего края циркулярного слоя.

Сфинктер поджелудочного протока окружает проток на протяжении всего 2—5 мм. Он состоит обычно из прилежащего к протоку тонкого слоя циркулярных и полуциркулярных или косых мышечных волокон и расположенных снаружи от этого слоя продольных восходящих волокон, берущих начало из мускулатуры duodeni. Формирование жома Одди заканчивается в первые годы жизни человека. У детей грудного возраста он состоит преимущественно из циркулярных мышечных волокон, лежащих вокруг протоков тонкими слоями. Одним из этих слоев окружен общий желчный проток, вторым — главный панкреатический проток и третьим — оба протока вместе у их устий. С возрастом количество и циркулярных и продольных мышечных волокон, особенно вокруг терминальной части общего желчного протока или общей ампулы, быстро нарастает, и к 2—4 годам жом принимает свою окончательную форму и размеры (Порзио). В функциональном отношении сфинктер Одди является одним из основных механизмов, регулирующих поступление желчи и панкреатического сока в duodenum. Особенности строения этого мышечного жома позволяют открывать доступ в кишку как обоим секретам вместе, так и каждому из них в отдельности. Расслабление сфинктера в разных его отделах происходит под влиянием рефлекторных и гуморальных воздействий, преимущественно со стороны слизистой duodeni. Эти воздействия возникают при соприкосновении слизистой главным образом с соляной кислотой и жиром химуса, перемещающегося в двенадцатиперстную кишку из желудка. В перерывах между циклами пищеварения сфинктер Одди почти все время тонически сокращен и пищеварительные соки через большой дуоденальный сосочек в кишку не поступают. При наиболее частом варианте строения большого дуоденального сосочка и выводных протоков больших пищеварительных желез сфинктер Одди окружает ампулу большого сосочка и терминальные части обоих впадающих в нее протоков и при сокращении закрывает полностью каждый из них. То же происходит и при непосредственном раздельном впадении обоих протоков в двенадцатиперстную кишку. При высоком слиянии протоков или длинной ампуле большого дуоденального сосочка сфинктер Одди окружает только общую часть прото-

265 ков или терминальную часть общей их ампулы. Его сокращение в таких случаях способствует поступлению накапливающейся над ним желчи в протоки pancreatis, что подтверждено опытами с контрастной холангиографией (Н. И. Лепор-ский). Такое забрасывание может способствовать возникновению панкреатитов, как и забрасывание панкреатического сока в желчные ходы — возникновению холангитов. Сфинктер Одди может выдерживать давление от 100 до 200 мм вод. ст. (В. В. Виноградов, Lichtman, Mallet-Guy, Hess, Caroli, Pavel и др.). Повышение давления в протоках вызывает повышение тонуса сфинктера. Давление в главном панкреатическом протоке обычно несколько превышает давление желчи в общем желчном, что препятствует затеканию желчи в протоки поджелудочной железы (Cattell). Механические препятствия оттоку желчи и панкреатического сока в duodenum могут создаваться чаще всего закупоркой устья желчного протока или устья ампулы желчным камнем или злокачественными новообразованиями большого дуоденального сосочка. Нарушение переваривания жиров и явления механической желтухи как следствия прекращения оттока желчи в duodenum наблюдаются при этом чаще, чем нарушения переваривания белков и углеводов. Это находит свое объяснение, во-первых, в наличии возможностей переваривания последних в других отделах желудочно-кишечного тракта и при отсутствии в duodenum панкреатического сока; во-вторых (особенно при закупорке небольшим камнем), в раздельном впадении в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического протоков, что может иногда обеспечить попадание в duodenum сока поджелудочной железы при непроходимости ducti choledochi; в-третьих, в том, что, кроме главного (вирсунгова) панкреатического протока, у человека более чем в х/з случаев имеется и дополнительный — санториниев проток, анастомозирующий с первым в области головки или даже шейки поджелудочной железы и открывающийся в duodenum на достаточном расстоянии от вирсунгова. По данным Millburn (1950), дополнительный проток отсутствует лишь в 8% случаев, однако в 18% случаев он не сообщается с основным. Это, а также возможность недостаточности анастомозов и то, что в 10% случаев (Millburn) санториниев проток может быть основным, а вирсунгов может даже отсутствовать, застав-

ляет осторожно относиться к низкой резекции duodeni или ушиванию ее культи на уровне сан-ториниева протока. Закрытие устья последнего может дать тяжелые осложнения, несмотря на сохранение вирсунгова протока и большого дуоденального сосочка, и тем более при их отсутствии. Фиксация двенадцатиперстной кишки. Петля

duodeni при эмбриональном развитии отклоняется на своей дорсальной брыжейке из сагиттального положения вправо и прирастает своей правой поверхностью к задней стенке брюшной полости эмбриона. Левая поверхность кишки и ее брыжейки становится их передней, свободной поверхностью. При повороте вправо же и при-растании к этой же стенке в следующий этап восходящей ободочной кишки брыжейка последней прикрывает нижнюю половину петли duodeni с ее брыжейкой и срастается с их передними поверхностями. Поверх восходящей части duodeni по линии, идущей от основания a. mesen-terica superior по направлению к илеоцекальному углу, прирастает и корень брыжейки тонких кишок. Таким образом, у взрослого человека двенадцатиперстная кишка представляется обыкновенно сращенной своей задней поверхностью с задней стенкой брюшной полости на всем протяжении от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis. При этом на протяжении от середины нисходящей части до середины восходящей она располагается забрюшинно. В этих условиях неподвижно фиксированной оказывается вся двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начального и конечного участков. Наиболее плотно фиксирован участок duodeni, огибающий головку pancreatis и сращенный с нею, особенно медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Участками кишки, лежащими внутрибрю-шинно и наименее фиксированными, являются: начальная, верхняя часть ее — bulbus duodeni и конечный изгиб кишки — flexura duodenojejunalis. Связки двенадцатиперстной кишки расположены именно в этих местах duodeni. Печеночно-двенадцатиперстная связка — lig. hepatoduodenale — является наиболее крупной связкой двенадцатиперстной кишки, поддерживающей ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки двенадцатиперстной кишки, расположенную между воротами печени и верхней стенкой

266 bulbus duodeni. У взрослого человека — это крайне правая часть малого сальника (рис. 149). Для обнаружения печеночно-двенаддатипер-стной связки во время операции целесообразно правой рукой отвести поперечную ободочную кишку вниз и влево и в том же направлении оттянуть желудок. Смещение привратника вместе с bulbus duodeni приводит при этом к натяжению связки. Для более тщательного обследования связки следует приподнять ее вторым пальцем левой руки, проведенным под печенью, справа от позвоночника в сальниковое отверстие (for. Winslowi). Между этим пальцем и первым пальцем той же руки обычно удается прощупать связку со всеми расположенными в ней элементами. Lig. hepatoduodenale образует передний край сальникового отверстия. Верхним краем его является квадратная доля печени позади ворот; задним — вертикальная складка брюшины, прикрывающая нижнюю полую вену у края печени и проходящая у ворот правой почки (lig. hepatorenale); нижним — двенадцатиперст-но-почечная связка (см. ниже). Обследование lig. hepatoduodenale возможно также со стороны сальниковой сумки по рассечении lig. gastrocoli-cum или, еще лучше, малого сальника (на протяжении lig. hepatogastricum). Однако рассечение последнего, особенно при наличии воспалительных инфильтратов, обширных спаек, новообразований, следует производить с осторожностью, имя в виду, что в печеночно-двенадца-типерстной связке и именно ближе к левому ее краю, где производится разрез, заключены жизненно важные образования. В lig. hepatoduodenale расположены: спереди и слева •— собственная печеночная артерия, спереди и справа — общий желчный проток и позади них — непосредственно у сальникового отверстия — воротная вена (см. рис. 149). В пределах связки печеночная артерия отдает обыкновенно желуд очно-двенадцатиперстную (a.gast-roduodenalis) и правую желудочную (a. gastrica dextra), являющиеся обычными источниками артерий, принимающих участие в кровоснабжении двенадцатиперстной кишки. Эти артерии лежат в связке, как правило, спереди от воротной вены, между печеночной артерией и общим желчным протоком. Реже здесь же проходит верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis posterior superior), если она берет начало от правой печеночной (С. И. Маслов, 1962). В этих случаях она в ниж-

них отделах связки может лежать впереди желч ного протока, огибая ниже ретродуоденальную часть его справа и сзади. Нижние отделы всех описанных анатомических образований, заложенных в связке, смещены несколько влево к заднему или медиальному (Л. В. Чернышенко) краю луковицы duodeni. Общий желчный проток опускается за bulbus duodeni по направлению к желобку между стенкой кишки и головкой pancreatis. Печеночная артерия и воротная вена лежат в связке еще левее и кзади, иногда даже выходя за ее пределы. В связке же располагаются лимфатические пути, направляющиеся к воротам печени от пи-лорического отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и их регионарных лимфатических узлов. Здесь же, преимущественно по периферии печеночной ар терии и ее ветвей, лежит печеночное нервное сплетение. Все эти образования вместе с небольшим, обычно количеством рыхлой клетчатки, окружающей их, покрыты спереди, справа и сзади листком висцеральной брюшины. Последний переходит на верхнепереднюю поверхность луковицы duodeni, оставляя непокрытой зону прикрепления связки (pars nuda) на верхней поверхности луковицы и всю заднюю поверхность ее, прилежащую к забрюшинной фасции. Двенадцатиперстно-почечная связка — lig. duodenorenale представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины (см. рис. 56 и 58). Она расположена между задневерхним краем duodeni и областью ворот или нижней половины правой почки и ограничивает снизу сальниковое отверстие (for. Winslowi). Передний край желоба является продолжением вниз и назад листка висцеральной брюшины, образующего заднюю поверхность lig. hepatoduodenale. Сзади брюшина связки переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости, лежащую под задним краем печени спереди от почки и нижней полой вены. От почки связка отделена прослойкой забрюшинной клетчатки, фасцией praerenalis и передним листком жировой капсулы почки. При операциях на почке связка не затрагивается и фиксация duodeni не нарушается, так же как и при опущениях почки. В клетчатке под связкой располагается a. he-patica propria. Она переходит под желобом связки из забрюшинного пространства (со стороны

267 truncus celiacus) в печеночно-двенадцатиперстную связку, огибая желоб снизу в направлении сзади наперед и слева направо. Рассечение связки в целях расширения книзу for. Winslowi, мобилизации duodeni и проч. недопустимо (как и рассечение краев сальникового отверстия в любых других направлениях). По нижнепереднему краю луковицы двенадцатиперстной кишки в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая lig. duodenocolicum (см. рис. 57 и 58). Она является продолжением вправо lig. gastrocolicum. При рассечении ее во время мобилизации большой кривизны желудка с луковицей duodeni следует иметь в виду возможность повреждения a. gast-ro-epiploicae dextrae и сосудов, направляющихся от нее к нижней половине луковицы. Flexura duodenojejunalis удерживается в своем положении узкой, прочной вертикально расположенной связкой — lig. suspensorium duodem — связкой Трейца (Treitz). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба, что дало основание именовать ее также musculus suspensorius duodeni. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади pancreatis, веерообразно расширяется и прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка fasciae praevertebralis.

Рис. 149, Печеночно-двенадцатиперстаая связка и топография образований» заключенных в ыей (по В. И. ВоЙленко, А. И. Меделяну и В. М. Омельченко). Стрелкой показан вход в bursa omcntalis через сальниковое отверстие (за lig. hcpatoduodenale), I — ductus hepaticub communis; 2 — ramus sinister a. hepaticae propriae; J — ramus dexter a- hepalicae proprine; 4 — a. hepaticapropria;5 —a.ftastrieadexlra;tf^— a. hepalica conimunis; 7 — vcniriculus; 8 — duodenum; 9 — a. gastroduodcnalib; 10 — v. portael II — ducius choledochub; 12 — duclus cyslicus; IS — vesica feUae-

Гнстотопографи я двенадцатиперстной кишки Слоями стенки duodeni, как и слоями стенок выше- и нижележащих отделов пищеварительного тракта, яв-ЛЯЕОТСЯ снаружи внутрь: серозный, мышечный, подсли-зистый и слизистый. Однако каждый из этих слоев в duodenum имеет ряд особенностей, свойственных только ей и не одинаковых на разных ее участках (рис. 150). Стенки двенадцатиперстной кишки наиболее тонки в области луковицы и постепенно утолщаются по направлению к flexura doodenojejunaiis. С е р о з н ы й л и с т о к висцеральной брюшины покрывает их не на всем протяжении. Лишены его: почти вся задняя поверхность duodeni, прилежащая к клетчатке и фасциям эабрюшинного пространства; боковая, прилежащая к головке поджелудочной железы; участки верхней и нижнеиереднсй стенок луковицы в местах прикрепления к ним печено чно-двенадцатиперст-ной и двенадцатиперстно-ободочной связок; участки передних стенок нижележащих частей кишки В местах приращения к ним оснований брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок и редуцированной брыжейки восходящей ободочной кншки (см. рнс. 138).

Рис. 150. Слои стенок duodeni (гистотопограмми, ув. 6; по Г. А. Русанову). а — поперечный срез стенки проксимальной части луковицы duodeni: / — СЛОЙ аролольиык мышечных волокон; 2—циркулярный мышечный слой; J — поделнэистый слой; 4 — слизистая оболочка; 5 — вены подслизнстого венозного сплетения; я — поперечный срез стенки нисходящей части duodeni; обозначения те же.

268

Рис, 151. Слизистая оболочха двенадцатиперстной кишки. а — (ув. 50): I — ворсинки слизистой duodeni; 2 —крипты; 3 — lamina muscularismucosac; 4 — иоде лнэйстый слой; 5 — бруннеровы железы (части чя, расположенные в слизистой оболочке и в подслиэистом слое); б — то же (схематизировано W. Molltndorffc увеличением в 200 раз); 1—5 — обозначения те ЖЙ ; 6 — эпителий врипт; 7 — эпителий ворсинок.

Брюшина, покрывающая участки duodeni, тонка, розоватого цвета. Полупрозрачный, но прочный я эластичный ее листок, построен из волокнистой соединительной ткани со слоем эластических волокон, базальной мембраной и одним слоем плоских мезотелиалъных клеток на поверхности. Блестящий тонкий листок брюшины, продуцирующий нормально небольшое количество серозной жидкости, при воспалениях мутнеет за счет слущивания ме-зотелия, утолщается за счет увеличения кровенаполнения сосудов, клеточной инфильтрации и выпотевания жидкости из сосудов в соединительнотканный слой; принимает багровый цвет. На местах слущивания мезотелия появляются фибринозные наложения со скоплениями гистиоцитов. Такие дуодениты и перидуодениты часто возникают при язвах duodeni. Перфорации последних нередко прикрываются печенью, сальником, иногда желчным пузырем или поперечной ободочной кишкой, и воспаленная брюшина duodeni вокруг язв быстро припаивается к брюшине органа, прикрывшего язву. Позднее плоскостные фибринозные спайки прорастают грануляциями, становятся Рубцовыми, удерживая duodenum в сращении с соседними органами настолько прочно, что прободения язв в свободную брюшную полость уже не происходит. Прогрессируя, они могут пенетрировать в печень или иногда перфорироваться в толстую кишку. Брюшина связана с подлежащими слоями кишечной стенки гонкой прослойкой рьилой соединительной тка-

ни — подсерозным слоем (tela subserosa). Этот слой особенно тонок и наиболее плотен в области луковицы duodeni. Здесь брюшина крепко спаяна с мышечной оболочкой. Лишь в местах перехода серозного покрова кишки в покров связок или в париетальную брюшину подсерозный слой становится толще, более рыхлым и легко отделяется от мышечного. При значительном наполнении duodenum (например, в условиях пареза кишки и дуоденостаза) париетальная брюшина как бы натягивается на увеличивающуюся в объеме кишку и площадь участков брюшины на ней, слабо сращенных с мышечным слоем, намного увеличивается. Если при мобилизации такой растянутой кишки (например, при резекции желудка) рассечь брюшину в местах перехода ее с кишки на брюшную стенку, то, сократившись, она может обнажить значительные участки глубжележащкх слоев на боковых поверхностях duodeni, что создает дополнительные затруднения при наложении серо-серозных швов на ее культю (В. Ф. Байдалов, 1964). На передней поверхности нисходящей части duodeni подбрюшинный слой несколько толще, но брюшина здесь достаточно плотно сращена с мышечным слоем до границ ее с головкой pancrealis, с париетальной брюшиной и внизу — до mesocolon, где она переходит на соседние образования. Ниже mesocolon до корня брыжейки тонкой кишки подсерозный слой по ходу стенок duodeni толстый, рыхлый, содержит фасциальную прослойку (fascia Toldti). Брюшина здесь сравнительно легко

269 смещается по отношению к глубжеяежащим слоям; у упитанных людей под ней может содержаться значительная жировая прокладка, особенно богатая в месте прилежания мезектериальных сосудов. Эти особенности брюшинного и подбрюшинного слоев duodeni здесь объясняются ходом их эмбрионального развития из на-ложившихся на duodenum брыжеек восходящей ободочной и тонкой кишок (см. выше). На участие duodeni левее брыжейки тонкой кишки подбрюшинный слой не отливается от такового на jejunum. Мышечная о б о л о ч к а двенадцатиперстной хищки — tunica muscularis (см. рис. 150) — является продолжением мышечной оболочки желудка, но значительно тоньше ее. Наиболее тонка она в стенках начального, расширенного отдела луковицы duodeni, непосредственно примыкающего к привратнику, а также в участке нисходящей части кишки, сращенном с годовхой pancrealis. По направлению к дистальному концу duodeni мышечная оболочка ее постепенно утолщается. Пучки гладких мышечных волокон на всем протяжении расположены в два слоя. Тонкий сплошной наружный слой составляют продольные, внутренний, более толстый — циркулярные пучки волокон. Слои и отдельные пучки мышц разделены прослойками рыхлой соединительной ткани. В области луковицы duodeni эти прослойки тонки. Слои мышц здесь плотно сращены между собой, что является одним из свидетельств малой активности этого отдела кишки в перемещении пищи. В нижележащих, обычно активно периста льтирующих отделах кишки соединительнотканные прослойки выражены больше, особенно у flexura duodenojejunalis, где сравнительно толстые циркулярные мышечные пучки образуют дисталъный сфинктер duodeni. За мышечным слоем кишечной стенки следует ее по дел из истый слой — telasubmucosa. Последний также неравномерен на протяжении кишки. В области луковицы (см. рис. 150, а) а в местах сращения стенки кишки с головкой pancreatis плотная пластинка подсли-зистого слоя прочно фиксирует слизистую оболочку к мышечному слою. В частях кишки, активно перисталь-тарующих, подслизистый слой хорошо выражен, рыхл, особенно в основании складок слизистой оболочки (см. рис, 150, б). Последняя по отношению к мышечной смещаема, легко отделяется при операциях и препарировании. Здесь в подслизистом слое заложены главные артериальные и венозные сплетения кишечной стенки (Г. А. Русанов). С л из и ст ая о б о л о ч к а — tu n ic a mu co s a (рис. 151) представляет собою внутренний слой стенки кишки. Это сравнительно толстый слой. Со стороны под-слизистого его границу составляет тонкая эластичная мышечная пластинка — lamina muscularis mucosae, придающая прочность всему слою слизистой. На этой пластинке лежит небольшая прослойка рыхлой клетчатки, содержащая базальную сосудистую сеть. Над ней — собственная оболочка слизистой — lamina propria, состоящая из нежной рыхлой соединительной ткани. На собственной оболочке, образуя бархатистую поверхность розового цвета, обращенную в полость кишки, лежит эпителиальный покров. Он состоит из однослойного цилиндрического эпителия, обладающего секреторной и всасывательной способностью. Эпителиальная поверхность слизистой оболочки duodeni значительно увеличена за счет ее складок и особенно за счет ворсинок, крипт и пищеварительных желез.

Рис. 152. Модель дуоденальной (бруннеровой) железы двенадцатиперстной кишки человека (по Mazisrski). Складки слизистой оболочки расположены по ее поверхности неравномерно. Луковица duodeni обычно вовсе не содержит складок на протяжении до 3—5 см, далее же имеет немногочисленные, низкие складки, расположенные по отношению к оси кишки, преимущественно в продольном направлении. Следующие части кишки имеют поперечные складки, высота которых в дисталь-ном направлении постепенно нарастает. Лишь в месте сращения кишечной стенки с головкой pancreatis складки слизистой низки и у большого сосочка, одна из них лежит продольно. В области дистального сфинктера duodeni, расположенного у flexura duodenojejunalis, складки слизистой имеют косое направление. Складки образованы всеми слоями слизистой обо лочки и содержат в себе клетчатку подслизистого слоя и сосуды его сплетения, доходящие до их вершин. Ворсинки расположены по всей поверхности слизистой, включая ее складки. Ворсинки слизистой duodeni отличаются от ворсинок всех других отделов пищеварительного тракта своими широкими основаниями и густотой размещения. В начале луковицы они сходны с ворсинками пилоряческого отдела желудка, у конца ее — имеют форму приплюснутых конусов. Далее, в нисходя-

270

щей части duodeni они становятся выше и, вытягиваясь поперечно, приобретают форму лепестков. По направлению к диетальному концу кишки высота ворсинок постепенно нарастает, ширина уменьшается, расположение становится еще гуще. Каждая ворсинка представляет собой конусообразное выпячивание laminae propriae слизистой с эпителием на поверхности конуса и рыхлой клетчаткой с сосудиками внутри. Сосудики ворсинок связаны с лежащей под ними базальной сосудистой сетью слизистой. Они располагаются по периферии у стенок конуса. В центре конуса от верцгины к основанию ворсинки проходит лим-

фатический синус. Увеличение наполнения сосудов вызывает эрегированяе ворсинки, растяжение лимфатического синуса и всасывание в него продуктов переваривания жиров. Опорожнение синуса и сосудов обеспечивается сокращением гладкомышечных пучков, образующих нежное сплетение вокруг синуса в клетчатке ворсинки, связанное с muscularis mucosae (H. В. Колесников, 1964). На высоте всасывания ворсянка совершает 4—6 сокращений в минуту. Крипты слизистой оболочки (ляберкюновы крипты, glatidulae intestinalis Lieberkuhni) представляют собой трубчатые углубления laminae propriae, расположенные

271

Рис. 153. Продолжение* 6 — источники кровоснабжения duodeni сзади; корошо выраженная задняя артериальная дуга: / —truncus cocliacus; 2 — a. mesenterica superior; J — a. hepatica communis; 4 —a. hepatica propria; 5 — v. porfae; 6 — duclus choledochus; 7— a, pancreaticoduodenalis superior posterior^ — v. mc-senten^asuperior; fl — parsdescendens duodeni; 70 — задняя артериальная дуга; II—голову поджелудочной железы; 12 — а, pancrealicoduodcnalis inferior pusienor; 13 — psm^cendcii^ duodeni; 14 — v. mesenteries inferior; iS-—селезенка; 16 —• v. JieDuLis; 17 — a. lienalis; IS — a. ^astricasinistra.

между ворсинками или вокруг их оснований и выстланные внутри железистым эпителием. Каждая из крипт окружена лимфатической сеткой и мелкой сосудистой, связанной с банальным сосудистым сплетением. Либер-к юно вы железы выделяют кишечный сок, содержащий энтерокиназу, необходимую для активации трипсино-гена панкреатического сока. Наиболее специфичными для двенадцатиперстной кишки, кроме открывающихся в нее больших пищеварительных желез — поджелудочной и печени, являются дуоденальные (бруннеровы) железы. Они заложены в стенках проксимальной части duodeni, где у взрослых

занимают пространство в 8—10 см длины, начиная от привратника. В дистальных частях duodeni они единичны (Л. И. Ломакина). Это наиболее крупные железы слизистой оболочки, имеющие сложное альвеолярно-трубча-тое строение (рис. 152). Тела их лежат и в подслизистом слое. Выводные протоки выстланы цилиндрическими или пирамидальными железистыми клетками. Бруннеровы железы выделяют пепсин и диастатический фермент. Помимо железистых образований, принимающих активное участие в переваривании пищи, на всем протяжении слизистой duodeni рассеяны единичные бокаловидные клетки, выделяющие слизь.

272 Артерии двенадцатиперстной кишки Источники кровоснабжения duodeni составляют ветви двух непарных артерий брюшной полости: чревного ствола (truncus coeliacus) и верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior). Первый снабжает главным образом верхнюю, второй — нижнюю половину duodeni. По характеру васкуляризации двенадцатиперстную кишку можно подразделить на два принципиально отличающихся друг от друга отдела: bulbus duodeni и остальные части этой кишки. В первом — кровоснабжение построено так же, как в желудке: сосуды входят в него с двух противоположных сторон. Во втором — оно построено так же, как в нижележащих отделах кишечника: сосуды входят сюда с одной стороны, со стороны брыжейки. Таким образом, в первом отделе — pars superior duodeni — имеется двое сосудистых ворот, во втором — только одни (Ф. П. Маркизов, 1959). Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает кровь из двух артериальных дуг: передней и задней, являющихся основными источниками ее кровоснабжения. Начальный и конечный участки кишки снабжаются из множест венных дополнительных источников, к которым относятся вверху: a. pancreaticoduodenalis superior, a. gastroepiploica dextra, ветви аа. gastricae dextrae, gastroduodenalis, pancreaticae propriae, hepaticae dextrae и внизу — ветви первой тощеки-шечной и непосредственно верхней брыжеечной артерий. Передняя и задняя артериальные дуги (рис. 153) образованы четырьмя артериями, которые, анастомозируя между собой, соединяют системы чревной и верхней брыжеечной артерий. Из четырех артерий, образующих дуги, две верхние отходят от a. gastroduodenalis обычно общим стволом. Это: a. pancreaticoduodenalis superior anterior и a. pancreaticoduodenalis superior posterior. Две нижние — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis infer, post. — являются производными верхней брыжеечной артерии. Из них передняя обычно отходит от первой артерии тощей кишки, задняя — от нее же или, чаще, непосредственно от a. mesentericae superior на различных уровнях (А. А. Лебедева, 1956; Boilean Grant, 1956; С. И. Маслов, 1962). Нередко они начинаются общим стволом из тех же источников (С. А. Аганезов, 1959). Образую-

щаяся за счет анастомоза верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, пе редняя артериальная дуга располагается параллельно вогнутому краю петли duodeni в передней поджелудочно-двенадцатиперстной борозде или на передней поверхности головки поджелудочной железы или, чаще, в ее паренхиме. От этой дуги радиально отходят прямые короткие сосуды, проникающие в переднюю стенку duodeni. Задняя артериальная дуга, образованная за счет анастомоза верхней и нижней задних под-желудочно-двенадцатиперстных артерий, располагается параллельно вогнутому краю duodeni по задней поверхности головки pancreatis или в толще последней. Короткие сосуды, отходящие от нее, снабжают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Источники кровоснабжения верхней части duodeni многочисленны. Луковица duodeni питается в нижнем ее отделе главным образом из a. gastroepiploica dextra. Эта артерия располагается по нижнему краю кишки, отдавая большое количество ветвей к пе редней и задней ее стенкам. Верхняя половина луковицы двенадцатиперстной кишки имеет разные источники питания для передней и задней стенок. Передняя Получает кровоснабжение из коротких веточек двенадцатиперстно-пилорической артерии. Эта артерия, возникнув от одной из ветвей a. hepaticae, следует по верхнему краю луковицы по направлению к желудку. Наименее обильно и наиболее вариабельно в отношении источников кровоснабжение задней стенки верхней части duodeni. Мелкие сосуды, снабжающие этот участок кишечной стенки, могут являться веточками a. gastroduodenalis, a. pancreaticoduodenalis poste rior, a. gastricae dextrae, a. hepaticae propriae или правой печеночной артерии (К. Г. Реминная, 1958—1960). При некоторых индивидуальных особенностях кровоснабжения луковицы duodeni перевязка a. gastroepiploicae dextrae и a. gastricae dextrae при резекции желудка может серьезно нарушить кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки и создать благоприятные условия для прорезывания наложенных на нее швов. Условия, особенно благоприятствующие возникновению несостоятельности культи duodeni после резекций желудка, могут наступать в результате вынужденной или случайной перевязки a. gastroduodenalis или a. pancreaticoduodenalis posterior

273

superior (С. Д. Попов, М. И. Лыткин, Д. Л. Каж-дан, Е. М. Гусева, Bircher, Demel и др.). Начало ствола последней может располагаться на расстоянии от 0 до 5 см от привратника позади верхнего края луковицы duodeni. У самого же привратника, но спереди от нижнего края луковицы может располагаться иногда и начало a. pancreaticoduodenalis superior anterior — ветви a. gastroduodenalis. Дополнительные панкреатико-дуоденальные артерии, встречаемые в ряде случаев в количестве от 1 до 5, встречаются тем реже, чем короче луковицы (Б. Г. Ма-миев), что следует иметь в виду при резекциях желудка. Flexura duodenojejunalis получает питание из аа. pancreaticoduodenalis inferior anterior и posterior из первой тощекишечной или, реже, из дополнительной ветви, выходящей непосредственно из a. mesentericae superior (А. А. Лебедева, С. И. Маслов). Описанная наиболее часто встречаемая картина артериального снабжения двенадцатиперстной кишки, в частности передняя и задняя артериальные дуги, у большинства людей окончательно формируются лишь к совершеннолетию. На третьем месяце эмбрионального развития артериальные дуги отсутствуют. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии соединяются между собой посредством двух мелких экстраорганных сетей анастомозов, одна из которых расположена спереди, другая позади головки pancreatis. На 4-м месяце в этих сетях выделяются множественные аркады; к 7-му месяцу на фоне аркад отчетливо видна лишь передняя артериальная дуга. Задняя артериальная дуга формируется только к последнему месяцу внутриутробного развития. Однако и после рождения, до 8- и даже 17-летнего возраста бывают еще хорошо видны сужения на протяжении дуг в местах бывшего анастомозирования верхних и нижних артерий. Зоны распространения их ветвей индивидуально различны (С. А. Аганезов). Хорошо выраженные дуги равномерной толщины на всем протяжении можно бывает видеть у людей 25—40 лет. Позднее 40—50 лет появляется постепенно нарастающая извилистость артерий (А. А. Лебедева, 1956). Крайними формами индивидуальных различий строения внеорганных артерий двенадцатиперстной кишки у взрослых являются, с одной стороны, многоаркадные анастомозы между верхними и нижними a. pancreaticoduodenalis

(рис. 154, а, б) с намечающейся артериальной дугой лишь на передней поверхности pancreatis; с другой стороны, мощные передняя и задняя артериальные дуги без наличия сколько-нибудь выраженных коллатералей (см. рис. 153, а, б). В качестве пороков развития возможно участие в образовании задней дуги крупных артерий, берущих начало от правой почечной или непосредственно от аорты (Н. А. Ибадов, 1955). Интра орга иная а р т е р и а л ь н а я с е т ь duodeni в разных частях кишки и в разных слоях ее стенки имеет особенности, соответствующие особенностям их анатомического строения и функции. Поскольку слизистая оболочка кишки является наиболее функционально активным элементом ее стенки, к ней направляется главный ток артериальной крови. Артериальные сосуды, проникающие в стенку кишки со стороны экстраорганных источников, прободают все слои ее (рис. 155) и проникают наиболее крупными стволами в подсли-зистый слой (рис. 156, а) к основанию складок слизистой оболочки, куда и несут главную массу своей крови. В подслизистом слое кишки расположено богатое артериальное сплетение, являющееся основным среди внутристеночных. В слизистой оболочке артериальные веточки образуют густую мелкоячеистую сеть (см. рис. 156, б). Проникнув в собственную оболочку слизистой, артерии образуют мелкую сеть вокруг устий либеркюновых крипт, затем переходят на стенки ворсинок. Каждая ворсинка получает около 20—30 продольных артериальных веточек. Постепенно истончаясь и многократно соединяясь друг с другом, они направляются к вершине ворсинки. Вблизи вершины сосудики начинают утолщаться, приобретают извилистость, сливаются друг с другом и переходят в венозный сосуд (Ф. П. Маркизов). Еще по пути к подслизистому слою артерии, в толще стенки кишки, отдают ветви меньшего калибра к мышцам кишечной стенки. В мышечной оболочке соответственно двум слоям мышц тонкие артериальные ветви лежат в двух взаимно-перпендикулярных направлениях (см. рис. 156, в) вдоль и поперек длинной оси кишки, параллельно мышечным пучкам, образуя сеть с прямоугольными петлями. Наименьшее количество крови доставляется к серозной оболочке кишки. Здесь артерии образуют редкую крупнопетлистую сеть из тонких стволиков, идущих в разных направлениях (см. рис. 156, г).

274

Рис. 154. Источники кровоснабжения duodeni при рассыпной форме деления сосудов. а — вид спереди; многояркадные анастомпэы межау верхней и нижней артериями pancreaticoduodenalis при отсутствии отчетливо выраженной передней артериальной дуги: ' — a. hepatica communis; 2 — aorta abdominaliБ: 3 — a. B,astricasinistra;4 — pancreas; 5 — lien; 6 — a. lienalis; 7 — ren sinister; #■— a. mesenteries super, с отходящими от нее кишечными артериями; 9 — v. mesenterica super.; 10 — а. со-licadestra; II — duodenum; 12 — a. culica media; 13 — есть множественны* анастомозов межлу ветвями аа. pancieaticoduodenalis anterior sup. et inferior; 14— a.ftastro-epipjojcadex[ra;/j^— a. pancreaiicoduodenali& sup. anterior; 16 — a.gastroduodenalis; J7— отвернутая луяовина duodeni; IS — ductus cholcdochus; 19 — v. porlae; 20 ■— a. hepatica propria; 21 — нижняя полая вена.

Внутристеночное артериальное русло двенадцатиперстной кишки имеет анатомически различную структуру в разные периоды внутриутробного и постнатального своего развития. Наибольшие изменения в течение развития можно отметить в сосудистой сети подслизис-того слоя. У эмбрионов до 4 месяцев здесь видна слабо развитая артериальная сеть, состоящая из тонких маловетвистых сосудов, едва отличимых друг от друга по диаметру. Макроскопически видимых анастомозов между ветвями всех по-

рядков (от 1-го до 4-го) почти нет. Разница в строении артериальной сети разных отделов duodeni не выражена. В постнатальном периоде, когда duodenum начинает выполнять функции пищеварения, ее внутри органная артериальная сеть существенно изменяется. Однообразие ее нарушается за счет более быстрого увеличения диаметра ветвей первых порядков. Появляется большое количество анастомозов, связывающих главным образом вновь образующиеся наиболее тонкие ветви 5-го порядка.

275

Рис. 154. Продолжение. б — источники кровоснабжения duodeni сзади при множественных анастомоэах между перкней и нижней поджелудочно-дветтддцатп-перстнычи артериями и отсутствии лппошо выраженной задней артериальной цуги: I — truncus coeliacus; 2 — a. hepaiica communia; 3 — a. hepatica propria; 4 — v. portae; 5 —ductus tholedochus; 6 — a, pancrealicoduodenalib superior posterior; 7 ■— сеть множественны* nr.iL. i .IM.I U I M между четвячи aa. pancrcaticodLiodenalis superior el inferior; 8 — duodenum; 9 — a. pancrealicoduodenalis inferior posterior; 10 — a. pancrealicoduodenalis inferior anterior;// — a. gaslroepjpjoica dextra; 12-— a- meaenterica inferior! JJ — v- mesenterica inferior; 14 —■ v. lienalis; 15 — a. lienalis; 26 — a. naslrica sinislta.

К 17-летнему возрасту постепенно все более отчетливо выявляются особенности внутристе-ночной артериальной сети, характерные для различных отделов duodeni. Эти особенности наиболее хорошо выраженными остаются до 40 лет. Артериальная сеть луковицы двенадцатиперстной кишки у взрослых наиболее бедна (А. А. Лебедева, Уилки, Шапиро и Робиляр, И. Дюба). Артерии первого и второго порядков в подслизистом слое расположены преимущес твенно продольно в основании продольных скла док слизистой оболочки. Артерии 4-го И 5-го is*

порядков образуют в складках слизистой мелкую сеть, причем петли этой сети располагаются здесь также преимущественно продольно. Срав нительная скудность пкТания стенок bulbus duodeni и особенности продольного расположения мало анастомозирующих тонких интраму-ральных сосудов 2—3-го порядков, по мнению ряда исследователей, благоприятствуют образованию здесь язв (Уилки) и способствуют расхождению швов культи двенадцатиперстной кишки после резекций желудка {Шапиро и Ро-биляр и др.).

276

Рис. 155. Общая картина внеорганных и внутристеноч ных артерий duodeni человека 17 лет (артериограмма, по А. А. Лебедевой).

Артериальное кровоснабжение нисходящей, нижней горизонтальной и проксимальной половины восходящей части duodeni наиболее богато, что следует объяснить тем, что именно эти отделы хишки несут основные функции ее в отношении переваривания и всасывания пищи. Артерии 1-го порядка здесь значительно крупнее, чем в bulbus duodeni. Они лежат преимущественно поперечно к длинной оси кишки, распола гаясь в основании складок слизистой оболочки, имеющих здесь также поперечное направление. Артерии 2-го и 3-го порядков расположены преимущественно в косом направлении. Артерии 4, 5, 6-го порядков имеют самую разнообразную ориентацию. В отличие от таких же артерий луковицы две надцатиперстной кишки, артерии 2-го и 3-го

порядков почти всех нижележащих отделов duodeni обильно анастомозируют с параллельно идущими и с концами одноименных встречных внутри органных артерий противоположной стенки. Обильные анастомозы ветвей 4-го и 5-го порядков образуют густую мелкоячеистую сеть в подслизистом слое и слизистой оболочке по всей окружности кишки, за исключением участка стенки, плотно спаянного с поджелудочной железой. Сосудистая сеть здесь имеет крупнопетлистое строение (рис. 157). Петли сети образованы преимущественно тонкими и короткими веточками 3-го и 4-го порядков, идущими от экстраорганных ветвей передней и задней артериальных дуг или непосредственно от последн их навстречу друг другу. Петли сети здесь анасто мозируют с мелкими артериальными стволиками паренхимы поджелудочной железы. Участок стенки кишки, спаянный с pancreas и имеющий описанные особенности васкуляри-зации, индивидуально различен по форме и площади. Последние зависят от форм головки поджелудочной железы и различий сращения ее с duodenum. Обычно участок скудной васкуляри-зации стенки кишки у начала нисходящей части Последней достигает ширины около 2 см, у места же перехода этой части в нижнюю горизонтальную — суживается до 3—4 мм. Вокруг места впадения в кишку общего желчного и главного панкреатического протоков (большой дуоденальный сосок) артерии подслизистого сплетения (см. рис. 157) лежат в основании циркулярной складки слизистой оболочки и имеют форму артериального кольца. У flexura duodenojejunalis артерии 1-го и 2-го порядков располагаются, как и проксимальнее, главным образом в основании складок слизистой оболочки, но уже не поперечно, а в косом направлении, в соответствии с расположением здесь складок слизистой duodeni. Возрастные изменения интраорганной артериальной сети двенадцатиперстной кишки у взрослых сводятся главным образом к постепенной потере эластичности сосудов, появлению их извилистости, исчезновению наиболее мелкоячеистой сети в подслизистом слое и слизистой оболочке (рис. 158, а, б). В возрасте старше 30 лет появляются вначале извилистость артериальных ветвей 2-го и 3-го порядков. Диаметр артерий 1-го и 2-го порядков увеличивается. После 40 лет можно видеть увеличение извилистости ранее измененных и появление таких же изменений сосудов 1-го порядка. Исчезает мел-

277

Рис. 156. Инграорганные артерии двенадцатиперстной кишки взрослого человека (о,6, в — 17, ■■ — 55 лет). Просветленные препараты (по А. А. Лебедевой). Ув.: а, 6 — в 3 раза, в, г — в 5 раз. а — артерии подслизнстого слои (источник кровоснабжения всех других слоев кишечной стенки); 6 — артериальная сеть слизистой оболочки; я — артериальная сеть мышечной обйлочки; г — артериальная сеть серозной оболочки.

278

Рис. 157. Крупнопетлистая артериальная сеть подслизистой и слизистой оболочек стенки duodeni в участке прилежания поджелудочной железы.

Рис. 15В. Возрастные изменения внутристеночных артерий двенадцатиперстной кишки. а — внутристеночные артерии duodeni человека 25 лет; б — те же артерии человека 80 дет.

279 коячеистая густая артериальная сеть, образованная артериями 5-го и 6-го порядков. У людей старше 60 лет штопорообразный вид приобретают все артерии всех слоев кишечной стенки, в то же время сосудистая сеть становится еще более бедной (А. А. Лебедева). Все эти изменения не могут не сказываться на возможностях и сроках заживления ран кишки, что следует учитывать при операциях на ней, особенно у истощенных больных в пожилом и старческом возрасте. Вены двенадцатиперстной КИШКИ ВнутрИ С Т е н о чные образован и я . Основное количество венозной крови, оттекающей от двенадцатиперстной кишки, собирается из сосудов ее слизистой оболочки, преимущественно из массы ее ворсинок. Венозные сосуды ворсинки возникают у самой ее вершины из сливающихся между собой сосудов артериальной сети. Как и последние, они располагаются в конце ворсинки пристеноч но, но несколько глубже и в значительно мень шем числе {рис. 159) (из 20—30 продольных сосудиков ворсинки только 2-—4 венозных — Ф. П. Маркизов, В. Г. Шишова). Один из венозных сосудов является наиболее крупным — основным. Во многих широких ворсинках у их основания формируются мелкие дополнительные венки. Все они, проникнув под собственный слой слизистой оболочки, вливаются в так называемую базальную венозную сеть, расположенную в прослойке рыхлой клетчатки между собственным и мышечным слоями слизистой. В эту же сеть вливаются и венки солитарных фолликулов. Наиболее крупные из вен, образующихся в этой сети, проникают за пределы мышечной прослойки слизистой — в подслизистую клетчатку (tela submucosa). В толще подслизистого слоя расположено центральное подслизистое венозное сплетение, состоящее из наиболее мощных сосудов кишеч ной стенки. Эти сосуды образуют древовидные структуры, ветви которых анастомозируют по «свободному» краю петли duodeni с такими же сосудами противоположной стенки кишки и но сторонам — с' соседними ветвями. Основные стволы сплетения лежат вдоль оснований складок слизистой оболочки, направляясь от свободного края кишки к ее брыжеечному краю. В эти стволы почти под прямым углом в виде

Рис. 159. Кровеносные сосуды ворсинок двенадцатиперстной кишки (просветленный препарат, по В. Г. Шишовой). I — вены; 2 — артерии.

частокола впадают вены, возникающие из база л ьного сплетения слизистой оболочки. Проникнув в подслизистую клетчатку, они идут от вершин к основанию складок слизистой (Ф. П. Маркизов, 1959). С др угой стороны в вены центрального подслизистого сплетения впадают менее многочисленные и более тонкие вены, формирующиеся в слоях мышечной оболочки кишки и в серозной оболочке. Строение венозных сетей этих оболочек в главных чертах повторяет строение их артериальных сетей. Основные стволы древовидных образований центрального подслизистого сплетения duodeni прободают мышечные слои стенки кишки и вы ходят наружу. Места выхода внутристеночных вен двенадцатиперстной кишки за пределы органа расположены на луковице прей мушественно по верхнему и нижнему ее краям, в остальных же отделах кишки — главным образом по брыжеечному краю, обращенному к головке рап-creatis. Здесь, на больших или меньших расстояниях от стенки кишки, покинувшие ее ве нозные стволы впадают в экстраорганные вол-лекторы венозной крови. Строение интраорганных венозных сетей двенадцатиперстной кишки во всех слоях ее стенки индивидуально различно. Различия строения касаются главным образом размеров и густоты их петель и выраженности основных коллекторов оттока крови. Крайними формами

280 изменчивости этих сетей являются, с одной сто роны, мелко петлистые, густые, с большим числом мелких стволов и слабо выраженными осно-выми путями оттока и, с другой, — крупнопетлистые, древовидные, с хорошо выраженными основными магистральными венами. Наиболее характерны индивидуальные различия подсли-зистого венозного сплетения. У одних людей в нем отмечается обилие анастомозов между отдельными древовидными структурами, слагающимися из большого количества корней. Сплетение в целом в этих случаях представляется густым. У других людей анастомозов между притоками основных стволов немного, корни стволов немногочисленны, но более крупны и сплетение имеет характер редколетлистой сети. Такие (с одной стороны, ярко выраженный се-тевидный, с другой — разобщенный) типы строения сплетения с преобладанием отдельных стволов с редкими анастомозами стоят в связи, очевидно, с неодинаковой степенью редукции первичной эмбриональной венозной сети (Ф. П. Маркизов). Пути о т т о к а к р о в и . Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает в систе му воротной вены. Основными путями оттока се являются передняя и задняя венозные дуги, расположенные у границы двенадцатиперстной кишки с головкой pancreatis и собирающие кровь из стенок почти всей duodeni, за исключением начальной ее части; дополнительными путями — многочисленные мелкие вены, собирающие кровь из начальной части duodeni (рис. 160). Вены луковицы двенадцатиперстной кишки формируются в два пучка — верхний и нижний (см. рис. 160), являющиеся путями оттока из соответствующих половин этого отдела органа. Истоки верхнего пучка находятся в передней и задней стенках луковицы у середины расстояния между верхним и нижним их краями. Здесь они анастомозируют с истоками вен нижнего Пучка и отсюда, постепенно сливаясь друг с другом и образуя несколько древовидных ветвей, поднимаются к верхней стенке кишки. У верхнего края луковицы они обычно тремя-пятью стволиками выходят из кишечной стенки и объе диняются в более крупные экстраорганные венозные стволы, направляющиеся к воротам печени вдоль общего желчного и печеночного про токов. Этих венозных стволов бывает обычно два: правый и левый (см. рис. 160, в). У ворот печени они впадают в воротную вену, в ее ветви

или самостоятельно входят в паренхиму печени в качестве добавочных воротных вен. Размеры этих верхних экстраорганных венозных стволов непостоянны. Нередко левый из них бывает толще, поскольку дополнительно принимает в себя кровь venae pyloricae. Иногда он, кроме обычной своей зоны на передней стен ке кишки, собирает кровь не от половины, а от всей задней стенки луковицы и даже от верхнего отдела нисходящей части duodeni, сливается с венами головки поджелудочной железы И в виде крупного одиночного ствола поднимается вдоль желчного протока к воротам печени. Истоки нижнего пучка вен луковицы duodeni берут начало у границ истоков верхнего. Отсюда сосуды этого пучка, сливаясь древовидно, идут к нижней стенке луковицы, прободают ее наружные слои несколькими стволиками и покидают орган. Экстраорганно, ниже луковицы они образуют два или один ствол, впадающий затем в правую желудочно-сальниковую вену (см. рис. 160, в) или в верхний конец верхней передней по джел уд очно-двенадцатиперстной вены (см. рис. 160, а). Из небольшого участка duodeni, ближайшего к привратнику, нижние вены входят в состав пучка нижних пилориче-ских вен. Иногда все вены нижнего пучка bulbus duodeni сливаются с нижними венами привратника и одним общим стволом впадают в правую желудочно-сальниковую вену (Ф. П. Маркизов, Н. А. Пентешина, С. А. Аганезов). Понятно, что перевязка этого ствола при мобилизации pylori во время резекции желудка может значительно нарушать отток крови от культи duodeni, способствуя ее отеку и прорезанию швов. Истоки вен всех нижележащих частей duodeni, в отличие от вен луковицы, лежат не у середин передней и задней стенок кишки, а у наружного («свободного») края ее петли, где корни вен передней стенки кишки анастомозируют с корнями вен задней стенки. Отсюда, формируясь в ряд передних и задних древовидных ветвей, они интрамурально направляются к краю кишки, обращенному к головке pancreatis, и здесь покидают кишечную стенку. Экстраорганно все они впадают в вены, лежащие на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы, обычно на небольших расстояниях от кишечной стенки (Ф. П. Маркизов, см. рис, 160, а). Таких продольных вен-коллекторов обычно 4: две верхние (vena pancreaticoduodenalis superior anterior и v. pancreaticoduodenalis superior posterior) и две нижние (v. pancreaticoduodenalis infe-

281

Рис. 160. Пути оттока венозной крови от двенадцатиперстной кишки (ангио-рентгенограммы с препаратов, по Ф. П. Маркизову). й— oGnsiiii картина Benduodeni при наличии хорошо выраженных ш wo ты ■ дуг у ибрыэдеечпого" края КИШКИ, б и в —особенности оттока криви от верхней части duodcoi при концентрированной и рассыпной формах строения экстраоргшшых вси я отсутствии венозных дуг.

282

Рис. 161. Крайние формы индивидуального различия экстраорганных вен двенадцатиперстной кишки с наличием (а) и отсутствием (6) отчетливо выраженных венозных дуг.

rior anterior и v. pancreaticoduodemlis inferior posterior). На передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы верхние и нижние вены анастомозируют, образуя либо широкопетлистые сети, либо хорошо выраженные венозные дуги (рис. 161 и 160). Верхняя передняя вена, поднимаюсь вверх, сопровождает вначале одноименную артерию, затем направляется к поджелудочной вырезке, в области которой впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), в правую же-л уд очно-сальниковую вену (v. gastro-epiploica dextra) или в желудочно-толстокишечную вену (v. gastrocolica) одинаково часто. Верхняя задняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена направляется обычно параллельно одноименной артерии к передней или задней

стенкам ретродуоденальной части общего желчного протока и у верхнего края pancreatis впадает, как правило, в воротную вену (v. porlae), иногда — в правую желудочную (v. gastrica dextra). Более чем у % людей эта вена отсутствует. В этих случаях кровь от верхних отделов нисходящей части duodeni может оттекать в вены нижнего или верхнего пучков луковицы или в непостоянную срединную по джел уд очно -двенадцатиперстную вену, впадающую в области поджелудочной вырезки в воротную или правую желудочно-сальниковую вены. Нижняя передняя вена собирает кровь обычно от передней стенки всей дистальной половины двенадцатиперстной кишки, лежит парал лельно одноименной артерии и впадает в первую вену тощей кишки (чаще) или в левую ветвь верхней брыжеечной вены.

283 Нижняя задняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена, собирая кровь от задней стенки тех же отделов кишки, располагается чаще в виде одного ствола по ходу одноименной артерии, но нередко представляет собой пучок венозных сосудов восходящей части duodeni, a у х/в части людей вообще отстутствует. Впадает она обычно в верхнюю брыжеечную вену, в ее левую ветвь или в первую тонкокишечную вену, иногда — в воротную и даже в селезеночную. У ряда людей передняя и задняя нижние под-желудочно-двенадцатиперстные вены сливаются в один ствол, впадающий в первую вену тощей кишки (С. И. Маслов, 1962). Крайними формами индивидуальной изменчивости экстраорганных вен duodeni на протяжении от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis является, с одной стороны, се-тевидная, с большим количеством венозных анастомозов между верхней и нижней поджелу-дочно-двенадцатиперстными венами на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы; с другой стороны — магистральная форма с хорошо выраженными передней, а иногда и задней венозными дугами (см. рис. 161). Обе формы экстраорганных вен duodeni, наблюдаемые у взрослых, отражают меньшую или большую степень редукции первичной венозной сети в эмбриональном периоде.

Лимфатические образования двенадцатиперстной кишки

Внутристеночные сети. Во в н у - тристеночной лимфатической системе двенадцатиперстной кишки следует различать два отдела, связанных между собой анатомически, но различных по строению и функции. Первый отдел представлен капиллярами сравнительно большого диаметра, несущими лимфу от ворсинок слизистой оболочки и образующими сеть в слизистой и особенно мощную — в подсли-зистом слое, а также крупными лимфатическими сосудами, выносящими лимфу из подслизистого сплетения к субсерозным внеорганным коллектором. Основной функцией этого отдела лимфатической системы duodeni является отведение всасываемых ворсинками продуктов переваривания жиров. Второй отдел представлен тонкими капиллярами, образующими сети в мышечных, межмышечном и субсерозном слоях и вливающимися в отводящие сосуды — коллек-

торы первого отдела системы. В функциональном отношении — это главным образом дренирующая система стенок кишки. Корни лимфатической системы слизистой оболочки duodeni представлены центральными млечными синусами ворсинок. По Д. А. Жданову, это лимфатические капилляры булавовидной формы, калибром 30—45 [л, слепо начинающиеся под вершиной ворсинки. В некоторых ворсинках заключено по 2—3 млечных синуса. У оснований ворсинки млечные синусы делятся каждый на 2—3 лимфатических капилляра диаметром 10—20 ц. Анастомозируя между собой, эти капилляры образуют мелкую полигональную сеть под либеркюновыми криптами, близ t. muscularis mucosae. Каналами, прободающими t. muscularis, лимфатическая сеть слизистой оболочки соединяется с более мощной сетью лимфатических капилляров подслизистого слоя. Последняя состоит из двойных или тройных петель капилляров диаметром 20—40 /х, оплетающих бруннеровские железы. Нередко млечные синусы ворсинок соединяются непосредственно с этими капиллярами. Под бруннеров-скими железами капилляры подслизистой лимфатической сети переходят в сплетение мелких отводящих лимфатических сосудов, снабженных клапанами. Из этого сплетения формируются более крупные отводящие лимфатические сосуды, прободающие мышечные слои и субсерозно направляющиеся к поверхности кишки, сращенной с головкой pancreatis, где они переходят в экстраорганные лимфатические сосуды. Подслизистая лимфатическая сеть, собирающая и отводящая лимфу преимущественно от ворсинок, местами анастомозирует с лимфатическими дренажными сетями (рис. 162) стенок двенадцатиперстной кишки. В мышцах стенки duodeni тонкие лимфатические капилляры располагаются между пучками волокон циркулярного и продольного слоев. Между этими слоями капилляры лежат в одной плоскости с ауэрбаховским нервным сплетением, сообщаясь с периневральными пространствами, как бы начинаясь от них (Д. А. Жданов). Соединяясь между собой, капилляры переходят в мелкие отводящие лимфатические сосуды, впадающие в сравнительно крупные субсерозные. В подсерозном слое находится сеть тонких лимфатических капилляров, лимфа из которых оттекает в крупнопетлистое подсерозное сплетение отводящих лимфатических сосудов. Эти сосуды и образован-

284

Рис. 162. Интраорганные лимфатические сета duodeni, а — серозная и мышечная лимфатические сети (ун. 16; по М, Т, Герэсимцу); б — соединение пс-риревральных пространств (1) яуэрбаяова сплетения с лимфатическимн капиллярами (2) мышечного слоя двенадцатиперстной кишки (ув. 72; по Д. А, Жданову).

285 ные ими прямоугольные петли мельче у свободного края кишки и крупнее у края, сращенного с головкой pancreatis. Здесь, располагаясь возле кровеносных сосудов, питающих duodenum, или самостоятельно, отводящие лимфатические сосуды-коллекторы покидают кишку. Отводящие экстраорганные л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы duodeni являются прямым продолжением отводящих ин-траорганных. Покинув кишку по ходу питающих ее сосудов, или самостоятельно они направляются к группам регионарных лимфатических узлов (рис. 163). Направление тока лимфы от разных частей двенадцатиперстной кишки не одинаково. От верхней горизонтальной части отток лимфы происходит в двух противоположных направле ниях: кверху — в сторону ворот печени и вниз — по направлению к толстой кишке и головке pancreatis. От всех остальных частей кишки — преимущественно в направлении к центру подковы duodeni и частично (от восходящей части) в направлении корня брыжейки тонкой кишки. Отводящие лимфатические сосуды верхней части луковицы двенадцатиперстной кишки рас полагаются в печеночно-двенадцатиперстной связке, частью — печеночно-желудочной и в за-брюшинной клетчатке позади луковицы. Лимфа по ним оттекает в супрапилорические узлы (Д. А. Жданов, 1954) и в печеночные узлы — Inn. hepatici (M. С. Спиров, 1959), лежащие по верхнему краю поджелудочной железы на стволах общей и собственной печеночных артерий, на воротной вене, на пузырном, печеночном и общем желчном протоках между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. По выносящим протокам этих узлов лимфа далее может попадать в чревные, задние панкреатико-дуоденальные лимфоузлы, а также в узлы у ствола верхней брыжеечной артерии, в пред-аортальные и интераортокавальные узлы позади головки pancreatis. Отводящие лимфатические сосуды нижней части луковицы duodeni, частично анастомози-руя с лимфатическими сосудами пилорического отдела желудка, между листками правого от-

дела желудочно-ободочной связки направляются в инфрапилорические узлы (Д. А. Жданов) и в передние и задние панкреатико-дуоденальные узлы. Отводящие лимфатические сосуды нисходящей и восходящей частей duodeni также достигают цепочек передних и задних панкреатико-дуоденальных узлов (Д. А. Жданов, Е. Н. Малиновская и др.). Передние узлы — Inn. pancreaticoduodenalis anteriores — небольшие, расположены вдоль пе редней артериальной дуги duodeni в виде подковы, соответственно изгибам кишки (М. С. Спиров). Цепочку этих узлов можно разделить на две группы: верхние — 3—5 узлов и нижние — 6—10 (Г. М. Иосифов). Они лежат на головке поджелудочной железы и на передней стенке нисходящей и нижней горизонтальной частей duodeni (M. С. Спиров). Ток лимфы из них может направляться в центральные и средние брыжеечные и частично в печеночные и задние панкреатико-дуоденальные узлы. Задние панкреатико-дуоденальные узлы (см. рис. 252) в количестве 4—12 располагаются на задней поверхности головки поджелудочной же лезы, задних стенках общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Среди них так же м о жно р азличать узлы вер хние и н иж ние (Г. М. Иосифов). Выносящие лимфатические сосуды задних панкреатико-дуоденальных узлов направляются вниз спереди и сзади от левой почечной вены к интероаортокавальным, пред-аортальным, а иногда и к левым латероаорталь-ным лимфоузлам и кишечному лимфатическому стволу. Для обнаружения задних панкреатико-дуоденальных узлов надо приподнять печень, рассечь париетальную брюшину латеральнее восходящей ободочной кишки и отслоить эту кишку вместе с ее сосудами и брюшиной правой брыжеечной пазухи, двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы, оттянув их влево (М. С. Спиров). Некоторые отводящие лимфатические сосуды передней стенки нижней горизонтальной части duodeni, достигнув передней артериальной дуги, изгибаются влево и вдоль нижней подже-

Рис. 163. Экстраорганные отводящие лимфатические пути и регионарные лимфатические узлы первого этапа передней поверхности двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы (по Д. А. Жданову). 1 — a. hepatica propria; 2 — печеночные лимфоузлы; 3 — печень; 4 ~ a. gastricasin.; 5 — truncus coeliacus; 6 — желудок; 7—чревные предаорталь-ные лимфоузлы; 8 — mesocolon; 9 — flexura duodenojejunalis; 10— корень брыжейки' тонкой кишки; 11 — инфрапилорические узлы; 12,— передние нижние панкреато-дуоденальные узлы; 13—duodenum; 14 — головка поджелудочной железы; 15 — передние верхние панкреато-дуоде-нальные узлы; 16 — супрапилорические узлы; 17 — ductus choledochus; 18 — желчный пузырь.

286

лудочно-двенадцатиперстной артерии идут до центральных брыжеечных узлов, лежащих справа и даже слева от ствола верхней брыжеечной артерии. В эти узлы впадают и 2—3 мелких отводящих лимфатических сосуда восходящей части кишки, возникающие вблизи flexurae duo-denojejunalis (Д. А. Жданов). Клапаны лимфатических сосудов, связывающих между собой различные группы регионарных лимфатических узлов duodeni, при переполнении сосудов могут допускать движение лимфы в них в любом направлении. Этим можно объяснить метастазирование злокачественных новообразований против обычного тока лимфы. Иннервация двенадцатиперстной кишки

Источники иннервации. В иннервации двенадцатиперстной кишки принимают участие симпатическая и парасимпатическая нервные системы. Источниками иннервации ее являются: оба блуждающих нерва, солнечное, верхнее брыжеечное, переднее и заднее печеночные, верхнее и нижнее желудочные и желу-дочно-двенадцатиперстное сплетения (В. Н. На-деждин). По П. А. Евдокимому, значительное участие в иннервации duodeni принимает описанное им заднее сплетение головки поджелудочной железы (см. рис. 254), сформированное за счет ветвей заднего печеночного, солнечного и верхнего брыжеечного сплетений. Ветви обоих блуждающих нервов, проходя частью в малом сальнике, частью по стенкам желудка, достигают стенок двенадцатиперстной кишки. Передние ветви (левого блуждающего нерва) распределяются преимущественно в верхней части, задние (главным образом правого нерва) — в нисходящей части двенадцатиперстной кишки (В. Н. Надеждин). Ветви блуждающих нервов, направляющиеся к duodenum, не являются чисто парасимпатическими. В составе их и морфологически, и физиологически обнаруживаются безмякотные симпатические волокна. Истинными парасимпатическими волокнами в них (по Кен-Кюре) являются только мякотные. В то же время в составе симпатических нервов и пре- и пост-ганглионарных обнаруживаются волокна и парасимпатических и даже спинальных нервов из межпозвоночных узлов (Кен-Кюре, Susuki, Л. 3. Франк-Каменецкий).

Одна из ветвей правого блуждающего нерва участвует в образовании солнечного, другая — верхнего брыжеечного сплетений, ветви которых вместе с ветвями, не участвующими в сплетениях, также направляются к двенадцатиперстной кишке. Симпатические волокна большого и малого чревных нервов, участвующие в формировании солнечного и верхнего брыжеечного сплетений, достигают их в виде преганглионарных волокон и прерываются в них. Выходящие из plexus Solaris постганглионар-ные симпатические проводники в виде серовато-белых нитей идут главным образом вместе с ветвями чревного ствола к печеночно-двенадца-типерстной связке и желудку, участвуя в образовании перечисленных выше желудочных и печеночных сплетений. Они достигают двенадцатиперстной кишки и головки pancreatis преимущественно по ходу артерий gastro- и pancreatico-duodenalis (рис. 164). Ветви всех нервов и сплетений, достигшие артериальных дуг duodeni со стороны верхнего этажа брюшной полости, вместе с пришедшими сюда ветвями верхнего брыжеечного сплетения образуют связанные между собой переднее и заднее поджелудочно-двенадцатиперстные сплетения. Веточки различной длины и калибра, исходящие из них, вместе с ветвями артериальных дуг и независимо от сосудов проникают в стенку кишки. Часть ветвей нервов проникает в кишечную стенку, не принимая участия в образовании поджелудочно-двенадцатиперстных сплетений. Верхняя и нисходящая части duodeni получают при этом большее количество нервных ветвей всех видов, чем остальные ее отделы (В. Н. Надеждин). Эти части кишки многочисленными нервными ветвями непосредственно связаны с нервными образованиями головки поджелудочной железы (П. А. Евдокимов), вне-печеночных желчных путей и желчного пузыря. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки, в частности, связана нервными волокнами с участком печеночного нервного сплетения, расположенным поверхностно в печеночно-двенадцати-перстной связке вдоль желчных путей и состоящим из тонковолокнистой нервной сети, включающей макро- и микроскопические нервные ганглии (Э. А. Адыширин-Заде). Учитывая данные физиологических исследований (Н. Н. Кад-ницкий, А. В. Риккль, И. Т. Курцин и др.) о передаче импульсов с двенадцатиперстной киш-

287 ки и желудка на желчные пути, Э. А. Адыширин-Заде допускает, что обнаруженные им нервные образования являются одним из тех механизмов, посредством которых осуществляются висцеро-висцеральные рефлексы на желчевыде-ление. Механизм передачи раздражений представляется им в следующем виде: нервные импульсы, возникающие в двенадцатиперстной кишке, передаются не только в центральную нервную систему и к брюшным вегетативным ганглиям, но и по кратчайшим нервным путям, соединяющим duodenum с ганглиями сплетения желчных протоков. Отсюда уже двигательные импульсы направляются к желчному пузырю и желчным протокам, вызывая с их стороны соответствующие реакции. Через нервные аппараты сплетения, таким образом, импульсы с интрамуральных нервов двенадцатиперстной кишки передаются на интрамуральные нервы желчных путей. Нервные импульсы, идущие с чувствительных приборов стенки duodeni (как и из центральной нервной системы), прерываются в ганглиях нервного сплетения у желчных протоков, а исходящие из последних эффе рентные импульсы следуют затем одновременно к желчному пузырю и жому Одди, обусловливая согласованное их сокращение и расслабление. Это является главным в акте выведения желчи в duodenum. Патологические изменения в нервном сплетении у желчных протоков могут яв ляться, по-видимому, начальным этапом диски-незии желчных путей. К дистальному участку duodeni у flexurae duodenojejunalis, где функционально определяется дистальный сфинктер двенадцатиперстной кишки, направляется отдельная веточка от солнечного сплетения (Кисе и Баллон, цит. по Е. Т. Зыковой), что может подтверждать особую функциональную роль мышц этого отдела. Моторная деятельность двенадцатиперстной кишки регулируется антагонистическими воздействиями парасимпатической и симпатической нервных систем. При этом и в норме и при патологических состояниях по характеру реак ций на эти воздействия duodenum стоит ближе к желудку, чем к тонкому кишечнику. Моторные нарушения в виде дуоденостазов не распространяются обычно на нижележащие отделы тонкой кишки (В. С. Левит и др.). Возбуждение парасимпатической системы повышает тонус и интенсивность перистальтики duodeni. Возбуждение симпатической системы действует на мо торную функцию duodeni противоположно.

Выключение блуждающих нервов посредством двусторонней субдиафрагмальной ваго-томии вызывает явления резкой атонии не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки, длительную задержку ее опорожнения — явления стойкого атонического дуоденального стаза (В. С. Левит, Л. 3. Франк-Каменецкий и ДР-)-

Попытки выключения симпатической иннервации в эксперименте как преганглионарно, путем перерезки чревных нервов, так и путем удаления солнечного сплетения (Л. 3. Франк-Каменецкий) не дали определенного эффекта, что следует, видимо, объяснить множественностью источников симпатической иннервации, обеспечивающих компенсацию при таких повреждениях нервной системы. Внутристеночные нервные о б р а з о в а н и я d u o d e n i . Многочисленные веточки парасимпатических и симпатических нервов проникают во все слои стенки duodeni. Они следуют в ней преимущественно в попереч ном направлении к длинной оси органа, образуют подсерозное сплетение, состоящее главным образом из безмЯкотных волокон, а между мышечными пучками отдают волокна параллельно последним. Общепризнанных критериев для определения морфологических отличий симпатических нервов от парасимпатических пока не найдено (А. Г. Кнорре и И. Д. Лев). В качестве признаков их предлагались особенности оболочек (Кен-Кюре — см. стр. 286) шванновских ядер, которые будто бы у первых овальные, у вторых же — сигарообразные (В. П. Воробьев); двуя-дерность симпатических нейронов и пигментация их с возрастом, чего не наблюдается в нейронах парасимпатических (Ю. М. Жаботин-ский) и некоторые другие. Однако все эти признаки оказались непостоянными, и ни один из них, по данным Ю. М. Жаботинского, недостаточен для определения принадлежности нервного волокна. Нервные волокна заканчиваются нервными окончаниями разного вида. Их можно обнаружить во всех слоях стенки от ворсинок слизистой до мышечного и межмышечного слоев и серозной оболочки. Они контактируют с железистым эпителием, с гладкими мышечными волокнами, располагаясь между ними, а в подслизистом и межмышечном слоях — с элементами интрамуральных мейснеровского и ауэрбаховского сплетений.

288

Рис. 164. Топография нервных стволов, щнервирующих двенадцатиперстную кишку (по В. Н. Надеждииу). а — вил сперелп и слева; желудок с селезенкой и поджелудочной железой оттянуты вверх и вправо: 1 — a. lienalis; 2 —- ветвь, соединяющая уэлы plexus Solaris; 3 — ветвь заднего ствола блуждающих нервов if ganglion semiluxiare i........ 11 in' : 4— L ' . i i i r . i scmilunarc м чмп.'и 5 — п.

splanchnicus major; 6 — ветвь заднего ствола блуждающих нервов к plexus mesentericus aup.; 7 — m. suspensorius duodeni (Трайтиа); S — :L renalis; 9 — ramus duodenalis plexus solaria; 10 — flexura duodenojejunaHs: II — ramus duudenalis Iruncub posterior vagi; 12 — ветвь заднего ствола блуждающих нервов, спускающаяся по v. mesen-[erica infer.; 13 — aorta abdom.; 14 — plexus me-bcntci. superior; IS —ramus anterior a. pancreaci-coduodenalis infer, el plexus pancreaticoduodenalis anterior; 16 — ramus pancrcadcoducdenalis plexus mesenKr. этдр.; 11 — v. mesenwricasup.; IS—ramus duodenalis rruncus posterior vagi; 19 — a. hepatica comiminis;20 — lamus pancreaticoduodenaHs plexus Solaris; 21 — .i pancreaticoduodenalis sup.-anter.; 22 — plexus pancreaiicus; 23 — a. sastroduodcnalis; 24 — pancreas; 25 — a. oastro-epiploica dextra.

Основные различия симпатической и парасимпатической нервных систем duodeni на ин-трамуральных участках (как и в других периферических отделах этих систем) заключаются в особенностях химической передачи импульсов с нервных окончаний (А. Г. Кнорре и И. Д. Лев). Медиатором, т. е. веществом, образующимся в области синапсов и осуществляющим химическую передачу нервного импульса в симпатических нервных окончаниях, является симпатии — вещество, близкое к адреналину. Медиатором в парасимпатических нервных окончаниях является «вещество вагуса», близкое к аце-тилхолину. Веществом, специфически парализующим периферические синапсы, для симпатических нервов является эрготоксин, для парасимпатических — атропин, для анимальной нервной системы — кураре.

Кроме нервов, проникающих в кишечную стенку извне, между слоями ее расположены ее собственные интрамуральпые сплетения, составляющие весьма сложную, хорошо развитую часть вегетативного отдела нервной системы (А. А. Заварзин и С. И. Щелкунов). В составе интрамуральной части нервной системы duodeni различают три сплетения: наиболее поверхностное и слабее других развитое — подсерозное; наиболее развитое — межмышечное, расположенное между продольным и циркулярным мышечными слоями — так называемое ауэрбахово. Оно образовано многочисленными ганглиями различных размеров, соединенными между собой нервными стволиками, и иннервирует мышечную оболочку. Глубже других, в подслизистом слое, расположено подсли-зистое или так называемое мейснерово сплетение. Это сплетение (узкопетлистое с маленькими

289

Рис. 164. Продолжение. б — вид справа позади duodeni; полая вена перереэана у печени, каудальный отрезок ее оттянут вниз: 1 — ducius choJedochus; 2 — plexus hepaiicus anterior; J — i.imii- duodenalis plexus heparicus posterior; 4 -— a- gastriea dextra; 5 — n, pancreat icocholedochus; б — a. pancrealicoduoden al is super, post.; 7 — ramus paucreatrcoduodenalis л. piincrealicoclioledochus; S j— ramus duodcnalis n. pancreaiicocholedochus; 9 — ram. duodenalis plexus mesemericus superior; 10 — duodenum (отвернута влево}; II — plexus pancreaiicoduodenalis poater.; 12 — rami pancreaijcoduodenatis plexus mesent. super.; H — a. pancretfiicoduodenalfs inferior; J^^plcnussolaris;/J — aorta abdominalis; 16 — v. cava inferior; 17 a. et v. renalis; 18 — y.fu^li'in splanchnicum; 19 — n. splajichnicus major; 20—pje-хиь hepaticus posterior; 2i — vesica fellea; 22 — ramus pancrealicoduodenalis plexus Solaris.

немногочисленными нервными узелками) ин-нервирует слизистую оболочку. Отходящие от него нервные волокна оканчиваются в muscularis mucosae, мышцах ворсинок и возле желез. Все три сплетения связаны между собой нервными стволиками, и, кроме того, клетки их связаны с веточками нервов, проникающих в стенки duodeni со стороны экстраорганных образований. Ганглии этих сплетений являются теми низшими центрами, в которых происходит послед ний перерыв, последнее переключение центрального импульса на эффекторный неврон. Характер невронов интрамуральных сплетений duodeni неодинаков. Среди них различают в первую очередь эффекторные и афферентные невроны: клетки первого типа по классификации А. С. Догеля (эффекторные) — с несколькими короткими дендритами и одним длинным нев-

ритом (аксоном); клетки второго типа (афферентные) — с многими длинными дендритами^ трудно отличимыми от неврита. По исследованиям А. С. Догеля (1895), в узлах ауэрбахова и мейснерова сплетений встречаются прежде всего нервные клетки, соответствующие типическим симпатическим клеткам, т. е. клетки с короткими дендритами и одним длинным невритом. Дендриты оплетают частью другие симпатические клетки узла. В узел вступают нервные волокна иного, экстра органного происхождения и оканчиваются в нем. Другая часть волокон просто проходит лишь через узел. Исследованиями Б. И. Лаврентьева установлена связь клеток Догеля первого порядка с системой блуждающих нервов. Есть основания полагать, что клетки Догеля второго порядка связаны с симпатической нервной системой (Л. 3. Франк- Каменецкий).

290 Интрамуральный моторный аппарат двенадцатиперстной кишки — ауэрбахово сплетение, заложенное в межмышечном слое, направляет к мышечным волокнам кишки нервные окончания — эффекторы, которыми оканчиваются невроны клеток Догеля первого порядка. Между мышечными волокнами в соединительнотканных прослойках безмякотные нервы образуют спле1ения, от хоторых к отдельным мышечным клеткам отходят боковые волоконца. Подойдя к мышечной клетке, такие волоконца образуют концевую пластинку, состоящую из нескольких неправильных утолшений, связанных между собой тонкими нитями. Такими концевыми аппаратами снабжено лишь около Vioo всех мышечных волокон. На остальные возбуждение передается без непосредственного контакта с нервной системой. Клетки Догеля второго типа обнаруживаются в стенках duodeni в очень небольшом числе. Нервные окончания их невритов — рецепторы располагаются в соединительной ткани, в слизистой и серозной оболочках. Это инкапсулиро ванные тельца или клубочки. Они представляют собой капсулу глиального происхождения, пла стинчатого строения. Внутри этой колбочки рас полагается концевое разветвление нерва.

Топография двенадцатиперстной кишки

Г о л о т о п и я . Двенадцатиперстная кишка располагается у задней стенки полости живота, на большем своем протяжении — забрю-шинно, проецируясь сзади главным образом в медиальной поясничной области. На переднюю брюшную стенку она проецируется в пределах надчревной и пупочной областей. Площадь ее проекции обычно ограничивается двумя горизонтальными линиями, проведенными: верхняя — через концы восьмых ребер и нижняя — через пупок, и двумя вертикальными, из которых одна проводится на 3—4 поперечника пальца справа, а вторая — на 1—2 слева от срединной линии. Реже наблюдается высокое положение duodeni, когда верхняя граница ее проецируется в правом подреберье, а правая по краю прямой мышцы или кнаружи от него, или низкое положение, при котором ее нижняя граница приближается к 1ш. bispinalis, а правая проецируется несколько медиальнее наружного края прямой мышцы (М. С. Лейчик, Ф. И. Валькер и др.).

С к е л е т о т о п и я d u o d e n i . По отношению к позвоночнику двенадцатиперстная кишка располагается обыкновенно на уровне между I и Щ—IV поясничными позвонками (см. рис. 139). Верхняя часть — bulbus duodeni — располагается чаще всего на уровне I или II поясничных позвонков (см. рис. 2) пересекая позвоночник слева направо несколько косо снизу вверх и назад; нисходящая (рис. 165), начинаясь на этом уровне, прилежит далее к правым поверхностям тел II и Ш позвонков. Нижний угол или нижняя горизонтальная часть duodeni располагается справа или спереди от тел Ш и IV поясничных позвонков; восходящая часть поднимается в косом направлении справа налево и несколько на зад по переднелевой поверхности III и II позвонков. Flexura duodenojejunalis прилежит в большинстве случаев к левой поверхности тела II поясничного позвонка (Ф. И. Валькер, Ballowitz и другие). Двенадцатиперстная кишка обладает доволь но значительной пассивной подвижностью. При переходе человека из горизонтального положения в вертикальное она может смещаться книзу на 2—3 пальца и на 1—1% пальца вправо, а надавливанием на кишку через брюшнуЮ стенку нижний отдел ее можно сместить вниз на ширину ладони (Ф. И. Валькер, М. С. Лейчик, В. А. Фанарджян). Относительно несмещаемы-ми при этом остаются только место перехода ее верхней части в нисходящую и flexura duodenojejunalis (В. А. Фанарджян). Рентгеноскопией выявлены два крайних по ложения кишки (см. рис. 139): высокое и низкое (Ф. И. Валькер, Parturier, Gaston et Vaselle, В. А. Фанарджян). При высоком положении луковица ее лежит у правого края I или II поясничного позвонка; нижняя горизонтальная часть пересекает верхнюю половину тела IV или нижнюю половину III, а двенадцатиперстно-тоще-кишечный изгиб лежит на уровне II и даже 1 позвонка. При низком положении duodeni луковица ее может лежать у II—Ш поясничных позвонков, нижняя часть — на уровне верхней половины V поясничного позвонка. Иногда наблюдаются случаи, когда место пересечения duodeni с позвоночником (нижняя горизонтальная часть) оказывается сместившимся вверх до высоты I поясничного позвонка (Ф. И. Валькер) или опустившимся до уровня promontoriuin (Corning),

291

Рис. 165. Поперечный распил живота (атлас Н. И. Пирогова) на уровне XJ грудного позвонка. 1 — тело XI грудного поэпонка; 2 — брюшная аорта; S — яерялнн полюс левой почки; 4 — селетенка; 5 — нижняя часть дна желудка: 6 — bursa omentalis; 7— нисходяшаноиодочндянншка;Я — поперечная ободочная кишка; 9 — лилоричсская часть желудка: 10— нижняя часть пцлорнчесного жома; II — посчпдяп;ая ободочная кишка; 12 — верхняя часть и начало нисяодя шей части duodeni; IS — желчный пузырь; 14 — собственная печепочная артерия; 15 — общий желчный прогок; 16 ■— воротная вена» рассеченная продольно; 17 — печень; 18 — правый надпочечник; 19 — нижняя полая вена.

В пожилом возрасте, в особенности при быстром исхудании, когда встречается складчатая форма duodeni, положение двенадцатиперстной кишки оказывается более низким, чем у людей молодых и упитанных (В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер). Вне зависимости от возраста определенным формам duodeni соответствует, как правило, бо лее высокое или более низкое положение кишки. Duodennm кругловатых форм, встречающаяся чаще у людей брахиморфных, располагается большей частью на уровне I—III позвонков, а

кишка угловатых форм, наблюдающаяся чаще при долихоморфном телосложении, обычно ле жит ниже, на уровне II—IV поясничных позвонков (М. С. Лейчик). Высоко расположенная киш ка всегда оказывается плотно спаянной с подлежащими тканями. На уровне IV позвонка и ниже встречается только подвижная кишка (С. Н. Ли-совская). Прижизненной рентгенопанкреатографией выявлено, что место впадания основного (вир-сунгова) панкреатического протока в duodenum — большой дуоденальный сосочек — мо-

292

Рис. 166, Продолжение. б — вид duodeni спереди по удалении брюшины с забрилииппой клетчаткой (схематизировано): 1 — pars superior duodeni; 2 — пищевод; 3 — v. cavainf.; 4 — aorta; 5 — левая желудочная артерня; 6 — чревный ствол; 7 — селезенка; 8—

одлеэеночнал артерия; 9 — общая печеночная артерия: 20 — flenura duodenojejunalis; 11 -— левая почка; 12 — рдгэ ascendensduodeni; 13 — правый мочеточник; 14 — a. mesenterica inferior; 15 — верхние брыжеечпые сосуды (при магистральной их форме); 16 — праный мочеточник; П — pancreas; 18 — pare descendeiLa duodeni (pars iuframesocolica); 19 — зона расположения корни mcsocolonia; 20 — правая почка; 21 — pars descenders duodeni (pars supramesocolica); 22 — желчный пузырь; 23 — ductus cy&ticus; 24 — v. porlae; 25 — a. hepatica propria; 26 — ductus hepaticus; 27 — ворога печени.

293

294 жет проецироваться на различных уровнях: от верхней трети I до нижней трети IV, чаще на уровне II поясничного позвонка. Место впадения в duodenum дополнительного (санториниева) протока pancreatis может обнаруживаться от уровня XII грудного до верхней трети IV поясничного позвонка. Чаше всего оно проецируется на уровне II поясничного (О. В. Пронин). С и н т о п и я . Двенадцатиперстная кишка лежит преимущественно позади желудка, правой доли печени и mesocolon, охватывая подковой головку поджелудочной железы. Верхняя половина duodeni —■ pars suprameso-colica (расположенная интра- и мезоперитоне-ально правее и кзади от привратника) — доступна со стороны верхнего этажа брюшной полости, через преджел уд очную и сальниковую сумки. Нижние части (лежащая забрюшинно — pars inframesocolica dextra и мезоперитонеаль-ная — pars inframesocolica sinistra) доступны обследованию со стороны нижнего этажа — слева и справа от корня брыжейки тощей кишки. К верхней части (луковице) двенадцатиперст ной кишки обычно прилежат: сверху -— квадратная доля печени; спереди — желчный пузырь; сзади — воротная вена, желудочно-двенадцати-перстная артерия и общий желчный проток; снизу и снутри — головка поджелудочной железы. К нисходящей части кишки прилежат: спереди — правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки; сзади — правая почка, главным образом областью ворот, почечная ножка и нижняя полая вена, отделенные от duodenum фасциями Toldti и praerenalis; снаружи ■— восходящая часть и печеночный изгиб ободочной кишки; снутри — головка pancreatis и частично (выше дуоденального сосочка) — ретродуоде-нальная часть общего желчного протока (рис. 166). К нижней части двенадцатиперстной кишки, включающей в себя нижнюю горизонтальную и восходящую части, прилежат: сверху — головка и тело поджелудочной железы; спереди — mesocolon, с лежащим перед ней желудком, петли тощей кишки, корень брыжейки тонкой кишки с верхними брыжеечными сосудами; сзади, отделенные забрюшинной клетчаткой и лист ками fasciae endoabdominalis, лежат: m. psoas, нижняя полая вена, аорта, левая почечная вена. Положение двенадцатиперстной кишки по отношению к органам забрюшинного пространства и брюшной полости (рис. 167) не постоян-

но. Различия его могут быть связаны с индивидуальными различиями телосложения, связочного аппарата duodeni, ее формы; топографии почек, поджелудочной железы, почечных и ме-зентериальных сосудов; оно может изменяться также в зависимости от возраста, упитанности человека, наполнения или патологических состояний органов. У новорожденных двенадцатиперстная кишка (обычно кольцевидной формы) расположена относительно наиболее высоко, едва касаясь верхне-медиального края правой почки. У детей 5-—12 лет петля duodeni несколько вытягивается в вертикальном направлении, опускается и сме щается кнаружи, надвигаясь на 2—3 см на верхне-медиальный край почки. У взрослых такое положение кишки (по данным С. А. Матросова) можно видеть лишь у 9% обследованных. Обычно она оказывается ниже, у 39% прикрывая медиальный, а у 30% — даже нижне-медиальный край почки. Петля кишки при этом смещается нередко и кнаружи. В 17% наблюдений наружный край ее достигает середины и у 4% — наружного края почки. Относительное смещение края кишки в этом направлении чаще наблюдается у лиц брахиморфного телосложения, чем у долихоморфных (С. А. Матросов, Ф. И. Валькер и др.). Близость правой почки к двенадцатиперстной кишке может вести иногда к возникновению внутренних и наружных дуоденальных свищей при почечных камнях, туберкулеза почки, ее повреждениях, правостороннем паранефрите и после оперативных вмешательств и применения глубоких дренажей при этих поражениях (А. В. Мельников, М. М. Левин и др.). Наиболее изменчиво соотношение двенадцатиперстной кишки с желудком. Изменения формы и положения желудка с возрастом, при различных степенях наполнения его, при измене ниях положения тела не только меняют положение желудка по отношению к duodenum, но изменяют и форму и топографию последней и отношение к ней соседних органов (А. В. Мель ников, 1926). Желудок новорожденных или хорошо тонизированный пустой желудок формы рога у молодых здоровых людей в положении лежа располагается обычно левее и выше двенадцатиперстной кишки. Верхняя часть последней занимает при этом положение поперечное слева на право во фронтальной плоскости. При наполнении пищей желудок (включая привратник)

295

Ряс. 167. Схема зон прилежания к двенадцатиперстной кишке смежных анатомических образований (по В. Н. Войленко, А. И. Меделяну и В. М. Омельченко). а — передняя поверхность; б — задняя поверхность duodeni. Места прилежания: 1 ■— hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transveisum; 4 — v. mesenterica superior: 5 — a. mesenterka super.; 6 — vesica feljea: 7 — s. gastroduodenalis; 8 — v. ропае;У — ductus choledochus; 10 — а. pancreaticouuodenalissuperior posterior: 11 — ren dexter; 12 — ureter dexler; 13 — v- cava inferior; 14 — aorta abdominaljs.

смещается вниз и pars superior duodeni принимает косое положение в направлении снизу слева вверх и направо. С увеличением возраста и при снижении тонуса тканей косое положение верхней части duodeni сохраняется и при пустом желудке. При наполнении желудка (особенно формы крючка) он смещается еще более вниз и вправо, прикры вая теперь duodenum спереди. Смещение желудка вправо увеличивается при одновременном наполнении тонкого кишечника и поперечной ободочной кишки. Pars superior duodeni занимает при этом сагиттальное положение, как бы садясь верхом (А. В. Мельников) на дуоденальную вырезку головки поджелудочной железы; условия движения пищи затрудняются, особенно в вертикальном положении человека или в положении на правом боку. При атонии и расширении желудка pylorus может смещаться спереди и правее нисходящей части duodeni настолько, что pars superior ее принимает обратное направление: справа налево. Пилорическая часть желудка с нею образует при этом как бы двустволку. Движение пищи из же лудка в duodenum в месте перегиба кишки резко затрудняется, а натяжение и перекручивание пе-ченочно-двенадцатиперстной связки, богатой нервными элементами, может способствовать

возникновению болей и даже шоковых явлений (А. В. Мельников, 1926). Большое Практическое значение имеют особенности топографических соотношений между двенадцатиперстной кишкой и верхней брыжеечной артерией (см. рис. 153, 154, 166). Они зависят, с одной стороны, от формы и положения нижней части кишки, с другой — от индивидуальных различий строения артериального ствола. Последний берет начало от аорты позади поджелудочной железы и, выйдя из-под нижнего края последней, ложится вместе с брыжеечными венами на переднюю поверхность нижней горизонтальной или восходящей частей duodeni, пересекая ее сверху вниз и несколько влево. В зависимости от характера деления артерии различают две ее формы: рассыпную и магистральную. В первом случае артерия, выйдя из-под железы, тотчас рассыпается на ветви более или менее равного калибра. При второй форме она идет одним стволом, отдавая на протяжении от 3 до 10 см только несколько сравнительно мелких веточек вправо (среди них нижние аа. pancreaticoduodenalis) к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке и затем, чаше уже у ни жнего кр ая и ни же d uo d eni, по сылает влево брыжеечные ветви к тонким и вправо — ветви к правой половине толстых кишок.

296 Если duodenum расположена высоко, она может пересекаться основным стволом артерии даже при его сравнительно небольшой длине. Низко расположенная кишка даже при длинном общем стволе артерии нередко пересекается только ее ветвями. Натяжение брыжейки тонких кишок может сдавливать нижнюю часть duodeni (А. В. Мельников, В. С. Левит, С. Н. Лисовская, В. И. Ви-тушинский, В. А. Фанарджян и др.). Вероятность полного пережатия ее просвета будет меньше при рассыпной форме деления брыжеечной артерии, когда давление многих ее ветвей равномерно распределяется по большой площади стенки duodeni. При магистральной форме сосуда давление единого артериального ствола на узкий участок duodeni может оказаться на-

столько значительным, что вызовет непроходимость кишки. Одним из предрасполагающих моментов для развития мезентериально-дуоде-нальной непроходимости может быть лордоз поясничной части позвоночника, так как при этом угол между позвоночником и верхней брыжеечной артерией, в котором располагается двенадцатиперстная кишка, становится более острым. Вариантом, наиболее располагающим к развитию дуоденально-мезентериальной непроходимости, надо считать тот, при котором впереди малоподвижной нижней горизонтальной части duodeni проходит основной ствол артерии, делящийся ниже нижнего края кишки и плотно спаянный с кишечной стенкой (С. Н. Лисовская).

297

Глава V ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Общая характеристика ечень (hepar — греческ.) представляет собой один из наиболее крупных органов человеческого тела. Она рас-. полагается в верхнем этаже брюшной полости, занимая правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично левое подреберье. Ориентировочно проекция печени на грудную стенку определяется следующими признаками: самая высокая точка верхней границы печени достигает уровня VI реберного хряща по сосковой линии — слева, V реберного хряща — справа, а передне-нижний край печени определяется в большей части на уровне десятого меж-реберья по первой подмышечной линии. Ткань печени достаточно плотная, но легко поддается травматизации, даже при незначительном воздействии на этот орган. Брюшинный покров печени оказывает небольшую защиту при внешних воздействиях; после повреж дения его, легко разрушается рыхлая ткань печени в любом направлении, чем объясняются сравнительно частые разрывы печени при закрытой травме живота. Окраска печени изменяется в зависимости от возраста и патологических состояний органа. Так, у детей она ярко-красная, у пожилых — вишневая с буроватым оттенком; анемизиро-ванная печень имеет бледновато-серый цвет, при обтурационной желтухе — желто-бурый, при циррозе — серый с красным оттенком. Вес печени подвержен большим колебаниям — в диапазоне 1200—1800 г для взрослого человека. Относительные размеры печени и вес ее значительно изменяются в зависимости от возраста. А. Фишер (1961) указывает, что диапазон колебаний веса печени может достигать 20—60 г на каждый килограмм веса тела, а при некоторых заболеваниях, например при гипертрофических циррозах, вес и объем печени возрастает в 3—4 раза по сравнению со средней нормой (1500 г). В течение первыхмесцяев жизни после рождения печень претерпевает наибольшие изменения как по размерам, так и форме

органа. Так, например, печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или */3 брюшной полости, составляя в среднем х/18 веса тела, в то время как у взрослых вес печени снижается до Vse — 2>3% (ю- э- Виткинд, 1940). В отличие от взрослых, размеры левой доли печени у новорожденных такие же, как и правой, а иногда и больше ее (Б. Г. Кузнецов, 1957; В. С. Шапкин, 1964, и др.). Этому факту находят объяснение в лучшем кровоснабжении левой доли печени в эмбриональном периоде (А. В. Мельников, 1922; Elias a. Petty, 1952). Но уже к трехлетнему возрасту печень приобретает почти такое же соотношение с органами брюшной полости, как и у взрослых, хотя ее нижняя граница выступает у детей более низко по отношению к реберной дуге в связи с короткой груд ной клеткой ребенка. Функция п е ч е н и . Печень имеет важное значение в процессе пищеварения и в межуточном обмене веществ. В углеводном обмене роль печени сводится к удержанию сахара, поступающего с кровью от кишечника. Основная часть углеводов, приносимых в печень кровью воротной вены, перерабатывается здесь в гликоген, который может долго сохраняться в печени и автоматически регулировать уровень сахара в периферической крови в соответствии с потребностями организма. Велика роль печени в дезинтоксикации продуктов распада, появляющихся в процессе обмена и всасывания, как органа, расположенного на пути кровотока от кишечника в общую систему кровообращения (обезвреживание кишечных токсинов, токсических лекарственных пре паратов и др.). На этом пути имеется два фильтра для продуктов, поступающих в кровь через кишечник: первый — капилляры стенки кишечника и второй — капилляры паренхимы печени со сложной структурой клеток, обладающих специфическими функциями. Печень и почки являются органами, функционально связанными друг с другом. Антитоксическая функция печени дополняется выделитель ной функцией почек. Печень разрушает яды,

298 почки выделяют менее ядовитые продукты, получающиеся в результате обезвреживающей деятельности печени. Поэтому эти два органа поражаются часто одновременно или последовательно при том или ином заболевании. Острая недостаточность печени и почек иногда является основной причиной летальных исходов после операций на печени и желчных путях. Не менее важна роль печени в белковом обмене. В ней происходит переработка аминокислот, синтез мочевины, гиппуровой кислоты и белков плазмы. Далее, в печени вырабатывается протромбин, играющий решающую роль в процессе свертывания крови. Пачень также принимает участие в жировом и липоидном обмене (синтез холестерина и лецитина), в выработке желчных пигментов и в циркуляции уробилина (печень -— желчь ■— кишечник — портальная кровь — печень — желчь, по А. Л. Мясникову, 1956). Печеночные клетки, как известно, обладают свойствами двусторонней секреции. Часть веществ, поступающих в печень из крови, выделяется в желчные капилляры в виде желчи, а все остальные (мочевина и др.) возвращаются обратно в кровь. В случае закупорки желчных путей накапливающаяся в дольках желчь проникает мембраны кровеносных сосудов и попадает в кровь, вызывая явления желтухи. Важна роль печени в витаминном балансе (витамины А, В, D, К) и в солевом обмене. Печень, кроме обменной и защитной функций в организме, играет большую роль в лим-фоотделении и лимфообращении. Лимфообращение и желчеобращение в печени взаимосвязаны друг с другом. Так, в эксперименте после перевязки общего желчного протока содержание свободного и связанного билирубина в лимфе увеличивается, желчные кислоты и били рубин могут быть выявлены в печеночной лимфе даже раньше, чем в крови. При дренировании грудного лимфатического протока в эксперименте с перевязкой общего желчного протока, а также у больных с обтурационной желтухой уровень билирубина в крови и лимфе снижается. В. Ф. Забродская (1962), С. И. Юпатов (1966), А. 3. Алиев (1967) инъецировали лимфососуды печени живых животных и трупов человека че рез общий желчный проток. При этом инъекционная масса окрашивала не только желчные протоки, но и лимфатические сосуды печени: через 3—5 минут после начала инъекции становились видимыми лимфатические сосуды, вы-

ходившие из ворот печени. В печени масса заполняла желчные протоки, междольковые и внутридольковые желчные ходы; в большом ко личестве находилась в купферовских клетках, образующих стенки венозных синусов, а также в пространствах Диссе (между печеночными клетками и венозными синусами). Отмечалось сообщение заполненных массой пространств Диссе с перилобулярными лимфатическими щелями, которые находятся на границе между печеночной паренхимой и междольковой соеди нительной тканью. Тушь была обнаружена также в междольковых лимфатических сосудах. Таким образом, в условиях обтурационной желтухи желчь может поступать в ток крови не только через систему печеночных вен и нижнюю полую вену, но и через лимфатические сосуды печени в лимфатические коллекторы забрюшин-ного пространства, грудной лимфатический проток и через верхнюю полую вену. Это обстоятельство должно учитываться при выполнении операций на внепеченочных желчных путях у больных с обтурационной желтухой. Повреждение лимфатических сосудов в печеночно-две-надцатиперстной связке в таких случаях может сопровождаться не только лимфореей, но и истечением желчи в брюшную полость. К р о в ь к п е ч е н и п о с т у п а е т через воротную вену и печеночную артерию. Воротная вена собирает кровь почти от всего кишечника, желудка, селезенки и поджелудочной же лезы. Кровь, поступающая в печень через эту вену, богата химическими продуктами, которые составляют основу синтеза в процессе пищеварения. Объем крови, поступающей через воротную вену в печень, достигает двух третей цир кулирующей крови в органе, и только треть крови проходит через печеночную артерию. Тем не менее, значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как кровь, приносимая этим сосудом, богата кислородом. Отсюда становятся понятными осложнения, возникающие при перевязке печеночной артерии. Ткани печени получают огромное количество крови (через 100 г печени проходит 84 мг крови в минуту); ток крови в органе при этом замедлен, что способствует наиболее полному обмену между кровью и клетками печени. Замедление тока крови в печени объясняется наличием в органе огромной сети капилляров, имеющей большую площадь поперечного сечения, приближающуюся к 400 м2, а также нали-

299 чием в печеночных сосудах, особенно в печеночных венах, сфинктеров, регулирующих движение крови в зависимости от характера веществ, содержащихся в крови, проходящей через печень. Наличием сфинктеров в печеночных венах объясняется такое нарушение гемодинамики, когда происходит блок оттока, который приводит к опасному переполнению печени кровью. Гемодинамика воротного кров о с н а б ж е н и я представляет сложную и в то же время простую систему, обеспечивающую постепенный перепад высокого кровяного давления в мезентериальных артериях до самых низких показателей в печеночны х венах. Кровь брыжеечных артерий под давлением 120— 100 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы; дав ление в капиллярах этой сети составляет в среднем 10—15 мм рт. ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где кровяное давление в норме не превышает 5—10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, оттуда кровь попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 5—0 мм рт. ст. (рис. 168). «Таким образом разность давления между началом и концом портального русла, обеспечивающая поступательный ток крови в порталь ной системе, составляет 90—100 мм рт. ст.» (В. В. Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через портальное русло у человека протекает в среднем 1,5 л крови в минуту, что составляет почти Ч3 минутного общего объема крови человеческого организма. Как показали экспериментальные исследова ния и клинические наблюдения, функция печени в некоторых случаях сохраняется при выключении воротной вены или же при перевязке печеночной артерии на определенном уровне. Этот факт можно объяснить наличием портакаваль-ных, порта-артериальных и артериальных анастомозов, а также существованием добавочных артерий печени. По мнению В. В. Ларина и Ф. 3. Меерсона, надо принимать во внимание также и то, что после выключения портального кровотока печеночная артерия возмещает кровоснабжение печени. Печеночные вены вместе с системой воротной вены представляют собой огромное депо крови, имеющее важное значение в гемодинамике как в нормальных условиях, так и при пато-

Рис. 168. Схема строения портального русла и перепад кровяного давления. - — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные аргерии; 4 — первач сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена; о" — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портальногорусла; 7 — печеночные вены; & — нижняя полая вена (по В, В. Парнну и Ф. X Меерсону).

jioi ических состояниях. Ь сосудах печени может вместиться одновременно свыше 20% общего объема крови. Значение функции депонирования крови в норме состоит в том, что она обеспечивает своевременную подачу достаточного количества крови к наиболее интенсивно функционирующим органам и тканям. Так, при физической работе происходит быстрое освобождение боль шого количества крови печени, усиливающего приток крови к сердцу и работающим мышцам. При больших кр о во потерях, на фоне уменьшенного притока крови к печени, происходит активное изгнание крови из депо в общий кровоток. В возникновении этой реакции как при физической нагрузке, так и при массивных кро-

300 вопотерях важную роль играет возбуждение симпатического отдела нервной системы и адре-налинемия. В патологических условиях способность пор тального русла депонировать кровь достигает опасных размеров. Это наблюдается, в частности, при тяжелых формах шока, когда происходит переполнение кровью сосудов брюшной полости. В результате может скопиться 60 —70% всей крови организма в портальном русле («кровотечение в сосуды брюшной полости»), и наступает резкая анемия сердца и мозга. В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма оригинальное толкование механизма внутрипеченочного кровообращения. Оно сводится к тому, что скорость движения крови в печеночной артерии в два раза меньше, чем в системе воротной вены; 'в результате понижения давления в воротной вене возникает усиленный артериальный приток крови, и наоборот. При циррозе печени полностью перестраивается внутрипеченочное кровообращение благодаря наличию фиброза, ведущего к гибели си-нусоидов и развитию функционирующих ар-терио-венозных фистул. Последние в зависимости от конкретной ситуации способны проводить артериальную кровь как в направлении внепеченочной сети воротной вены, что опреде ляет возникновение порочной гепатофугальной циркуляции, так и в сторону печеночных вен. Гепатофугальная циркуляция происходит в направлении таких путей оттока, где давление меньше, а просвет вен шире. По мнению Д. Г. Мамамтавришвили (1966), назначением артерио-венозных анастомозов, развивающихся при циррозе печени в различных органах надчревья, является обеспечение окольного движения крови к сердцу. Наличием артерио-венозных анастомозов он объясняет и то парадоксальное явление, что после операции порта-кавального шунта высокое давление в системе воротной вены снижается. Регенерация печеночной т к а - н и . Важной проблемой практической хирургии является вопрос установления пределов удаления печени, совместимых с жизнью больного, и потенциальных свойств печеночной ткани к регенерации после удаления части органа во время операции. По данным Mallet-Guy (1956) и других авторов, печень обладает богатыми регенеративными способностями, и в короткий срок после обширных резекций объем ее может восстановиться полностью (А. М. Дыхно, 1955).

В экспериментах установлено, что собаки удовлетворительно переносят удаление 3/4 печени. Через несколько недель печень регенери рует и достигает 4/в своего первоначального размера Б. П. Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и А. Б. Устина (1963) в ■ опытах на молодых обезьянах (макаки-резусы) установили, что после удаления % печени в течение двух недель происходит полное восстановление исходного веса печени. Вновь образованная печеночная ткань отличается от нормальной только некоторым структурным атипизмом ее. В. С. Сурпина (1963) сообщила о случае удаления 2/3 печени у молодого человека после травмы. Несмотря на тяжелое послеоперационное течение, больной к 50-му дню поправился и в дальнейшем стал здоровым. Хорошая регенераторная способность печени послужила основанием для появления хирургического метода лечения цирроза путем резекции участков этого органа. Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю. П. Бут-нева и Г. Г. Кузнецова (1961, 1963) доказано, что нормализация цирротически измененной печени у животных значительно ускоряется после резекции ее унастка, удаленная часть печени восстанавливается по типу компенсаторной гипертрофии, хотя через 10—12 месяцев регенерировавший участок подвергался вновь цирротиче-скому перерождению. Эмбриогенез печени и желчных протоков Закладка печени происходит на третьей неделе эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала образует мешковидное выпячивание, которое носит название печеночной бухты или печеночного дивертикула. В процессе дифференцировки средней кишки на отделы печеночный дивертикул оказывается включенным в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперстной кишки. При этом вентрокраниальная стенка печеночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказывается подразделенной на две части: вентрокраниальную (разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную). Вентрокраниальная часть печеночной бухты является закладкой печеночных протоков и железистой ткани печени; дорсокаудальная часть печеночной бухты составляет закладку желчного протока и первичного желчного пузыря (рис. 169). Вентрокраниальная ч а с т ь печеночной б у х т ы расположена между листками вентральной брыжейки средней кишки в виде многочисленных выростов железистых клеток, из которых образуются в дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно

301 быстро. При этом между печеночными балками развивается лабиринт широких капилляров, так называемых синусоидов. Дорсокаудальная часть печеночной бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее вентрокраниальная стенка является первоначально местом слияния печеночных протоков, в то время как дорсокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде мешка, представляет собой закладку первичного желчного пузыря. Рост первичного желчного пузыря в вентрокаудаль-ном направлении обусловливает дифференцировку этого зачатка на два отдела: дефинитивный желчный пузырь и пузырный проток. Нарушением закладки и процесса роста первичного желчного пузыря можно объяснить аномалии и варианты строения дефинитивного желчного пузыря и пузырного протока. Так, отсутствие или неполная закладка первичного желчного пузыря сопровождается агенезией или различными вариантами недоразвития дефинитивного желчного пузыря с редко встречающимися в постнатальном периоде случаями впадения пеленочных протоков непосредственно в краниальную стенку желчного пузыря или его протока, а также раздвоения пузырного протока. Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940) наблюдается закладка не одного, а двух первичных желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитивных желчных пузырей с двумя пузырными протоками, а если два выпячивания развиваются только в области дна первичного желчного пузыря, то формируются два дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным протоком. В процессе развития может наблюдаться некоторое отклонение в направлении роста первичного желчного пузыря, что в свою очередь обусловливает все многообразие форм внешнего строения и положения дефинитивного желчного пузыря. Например, рост первичного желчного пузыря только в каудальном направлении ведет к внедрению его в полость целома и формированию брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в краниальном направлении — к внутрипеченочному расположению и, наконец, в стороны — к поперечному положению пузыря. По мере развития печеночной ткани последняя внедряется между двумя листками спланхноплевры, образующей на этом уровне кишки вентральную брыжейку. В процессе роста из спланхноплевры развивается брюшинный покров печени. Одновременно из клеток мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется соединительнотканная капсула печени, из которой развиваются междольковые отростки, разделяющие печень на отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и структурной основой формирования гладких мышц внутри-печеночных желчных протоков. Развитие кровеносных с о с у д о в п е чени. Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эмбрионов проходят из желточного мешка к сердцу через тот участок, где развивается печень. Растущие тяжи печеночных клеток разделяют эти вены на сплетения, состоящие из небольших сосудов (синусоидов), которые разветвляются между печеночными балками. Так происходит закладка внутриорганной системы воротной вены. После регрессии желточного мешка парные желточно-брыжеечные вены при подходе к печени соединяются друг с другом перемычками, вследствие чего

Рис. 169. Развитие закладок печени и поджелудочной железы. / — глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 — septum transversum; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 — желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — двенадцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа; 11 — пищевод.

частично эти вены запустевают, что приводит к образованию непарной воротной вены (рис. 170). На пятой неделе развития от прилежащих к печени отделов пупочных вен возникают боковые ветви, которые, прорастая в печень, вступают в контакт с желточно-брыжеечными венами соответствующей стороны. Благодаря этому кровь из пупочных вен начинает поступать в печень и здесь смешиваться с кровью желточных вен. Так как этот процесс непрерывно нарастает, краниальные участки обеих пупочных вен, расположенные между кювьеровыми протоками и печенью, постепенно запустевают и атрофируются. Таким образом, на шестой неделе развития вся кровь, поступающая через пупочные вены, прежде чем попасть в общее сосудистое русло зародыша, смешивается с кровью желточных вен и профильтровывается через печень. На шестой неделе развития намечается асимметрия в строении пупочных вен; правая пупочная вена постепенно облитерируется. Плацентарная кровь все в большей степени начинает поступать к печени по левой пупочной вене. Как известно, у взрослых остается одна левая пупочная вена, которая впадает в левый ствол воротной вены. С увеличением объема печени образуется крупный сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев проток), который соединяется с печеночными венами и нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется наличие в редких случаях врожденных пороков в виде

302

Рис. 170. Эмбриология сосудов печени (схема Netter). a: J — венозный синус; 2 — кишка; 3 — общие кардинальны? вены; 11, п"'| H..IL- вены; 5 ■— печень; в — желточные вены; 7 — кишка; б: I — венозный сннус; 2 — пупочные вены; 3 — проксимальный анастомоз желточных вен; 4 , 8 — правый и левый анастомо!ы пупочныд вен с синусоидами печени; 5 — средний анастомоз желточных вен; б — дИстальный анастомоз ткелточных вен; 7 — кишки; в: 1 — облитерированные пупочные вены; 2 — ductus veno&us; 3 — необ-литериривннный участок Левин пупочноЧ вены, переходящий в венозный проток; г: 1 ■— диафрагма; ? — печеночные вены; 3 — dui 3 i K vemosus; 4 ■— левая пупочная вена; 5 — норотнав вена; 6 *•■ селе-*еноч кач вена и брыжеечнан вена; 7 — правая часть облнгерн-роианной желточной вены.

Ряс, 171. Взаимоотношение печени 6-недельтгого эмбриона с листками вентральной брыжейки. J — дорсальная брыжейка; 2 — селезенка; 3 — tmnuis coeliacus; tf — pancreas; 5 —a. mesenterica superior; f> — кишечная петля; 7 — ligleres hepalis; 8 —lift- hepatoduodenale; 9—печень; Ш — lift, falciforme; IJ — 'i:\ hepaLogastricum; J2 — ■+< >■ . >.

303 незаращения аранциева протока в постнатальном периоде, в результате чего воротная вена сообщается с нижней полой веной. Функциональной особенностью кровообращения эмбриона является то, что пищевые вещества попадают в воротную систему печени не из кишечника, а из плаценты. Плацентарная кровь, богатая питательными веществами, поступает в печень через пупочную вену и смешивается с кровью воротной системы. Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого не имеется отдельного венозного оттока той крови, которая поступает через печеночную артерию. Артериальная кровь, после того как она пройдет через мелкие сосуды стромы печени, попадает в синусоиды, из которых кровь уходит вместе с портальной кровью, проходит в центральные вены, следуя далее через поддольковые вены в нижнюю полую вену. Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение его развития наблюдаются три различные системы кровообращения: желточная, плацентарная и легочная, последовательно сменяющие одна другую. Желточная система функционирует очень короткое время и сменяется плацентарным кровообращением, которое сохраняется до конца утробной жизни. Отношение печени к в е н т р а л ь н о й брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные периоды эмбриональной жизни плода изменяется: последняя теряет постепенно свою массу и превращается из толстого пласта в тонкую дупликатуру брюшины. Первоначальная сагиттальная позиция вентральной брыжейки сохраняется полностью в секторе между печенью и передней стенкой живота в виде серповидной связки (lig. falcirarme). Что же касается участка вентральной брыжейки между кишечником и печенью, то она в связи с поворотом желудка частично принимает фронтальную позицию, образуя печеночно-двенадцатиперстную связку, частично сохраняет сагиттальную позицию, образуя пе-ченочно-желудочную связку. Подтверждением этого служит то, что печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляется к поперечной борозде печени, печеночно-желудочная связка —■ к задней части левой сагиттальной борозды. После того, как сформированы пути кровоснабжения закладки печени, последняя особенно активно растет и заполняет почти всю брюшную полость. Вследствие быстрого увеличения объема печени петли кишечной трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли, выступают из брюшной полости в пупочный канатик. В результате этого на втором месяце утробной жизни получается физиологическая пупочная грыжа. Позднее интенсивность роста печени снижается, в то время как стенка брюшной полости быстро растет. Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни пупочная петля кишки возвращается из пупочного канатика в брюшную полость, делая поворот вокруг своей оси. У шестинедельного эмбриона печень уже достигает значительных размеров, сохраняя связь с желудком в виде lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при помощи серповидной связки (рис. 171).

Анатомическая характеристика печени

Форма п е ч е н и . Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Основание клина относится к правой половине; толщина его постепенно уменьшается по направле нию к левой доле. Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см. Форма печени зависит от возраста, телосложения человека и ряда других причин. Патологические состояния также отражаются на форме органа. Индивидуальные различия формы печени. Б. Г. Кузнецов по очертаниям нижней поверхности органа различает: овальную, прямоугольную, неправильную и треугольную форму печени. В. С. Шапкин предлагает более объективную классификацию форм печени. Он различает: 1) печень широкую, когда продольный размер ее почти равен или незначительно превышает поперечный; 2) печень продолговатой формы, когда длина органа на х/з или более превышает его поперечный размер; 3) печень треугольной формы; 4) печень неправильной формы, когда имеются большие перетяжки между долями, значительное выстояние или, наоборот, западе-ние некоторых долей или сегментов (рис. 172). Нередко при различных формах печени отмечаются значительные отклонения от обычных размеров долей печени. Чаще всего наблюдается небольшая по объему левая «классическая». Уменьшение размеров доли может явиться следствием истинной гипоплазии, а также атрофии, вызванной патологическим процессом. В случаях истинной гипоплазии структура пече ночной ткани не нарушается, при патологической гипоплазии, связанной с нарушением кровообращения, желчеотделения, циррозом печени, происходит не только уменьшение доли, но и нарушение структуры печеночной ткани. Наблюдаются случаи добавочных долей печени, которые, как правило, эктопированы и рас полагаются в различных местах: под левым куполом диафрагмы (В. С. Жданов, 1957), забрю-шинно под двенадцатиперстной кишкой, иногда проникают в грудную полость через дефект диафрагмы. П о в е р х н о с т и печени. Печень имеет две поверхности: висцеральную (fades visceralis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica). На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю, переднюю, правую и заднюю

304

Рис. 172. Индивидуальные различия формы печени. в — широкая печень, имеющая маленькую левую долю и I . i n - . ... от ребер на правой доле: б — длинная |||"|,'ш. «седлообразной» формы, имеющая ераQiiiiTETibtio большую левую долю; в—печень, правая доля которой имеет яаыко-< i u i i . i пищ формы отросток; г -— длинная печень, на днафрагмнльнон [юверхности правой доли которой имеются борозды.

части. Передний край печени всегда острый, а задний и нижний —■ более или менее закруглены. На переднем крае печени имеется вырезка fin-cisura lig. teretis), через которую проходит круглая связка. Диафрагмальная поверхность печени имеет в общем равномерную выпуклость, соответствующую форме диафрагмы (рис. 173). Рельеф висцеральной поверхности печени (см. рис. 173) неравномерный, ее пересекают борозды, имеются вдавления от прилегающих снизу внутренних органов. На этой поверхности печени имеются две продольные борозды и одна поперечная, которые своим расположением напоминают букву Н. Поперечная борозда соответствует воротам печени (porta hepatis). Здесь вступают сосуды и нервы, выходят из печени желчные протоки и лимфатические сосуды.

Правая продольная борозда в передней своей части содержит ямку желчного пузыря, а в задней — sulcus venae cavae. Левая продольная борозда представляет собой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. В задней половине левой сагиттальной борозды находится остаток венозного протока (ductus ve-nosus, s. ductus Arantii), соединяющий во внутриутробной жизни левую ветвь воротной вены с нижней полой веной. Передняя же часть этой борозды содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis), в которой главным образом залегает пупочная вена. По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi или Ibssa ducius venosi.

305 Размер и форма левой сагиттальной борозды индивидуально изменчивы. Борозда может иметь вид очень узкой щели, дно которой не превышает 2—3 мм; в других случаях ширина ее основания составляет 2,0—2,5 см. Над бороздой и круглой связкой весьма часто (в 11% случаев — по В. С. Шапкину), располагается мостик из печеночной паренхимы или дуплика-туры брюшины, соединяющий между собой квадратную и левую доли печени. В некоторых случаях квадратная доля почти полностью сливается с левой долей, a fissura tig. teretis при этом бывает слабо выражена или совсем отсутствует, и круглая связка печени проходит в канале, образованном тканью печени. При наличии мостика паренхимы над левой сагиттальной бороздой граница между левой и квадратной долями сглаживается. Однако иногда (13,3% случаев — по Б. В. Огневу и А. Н. Сызганову, 1957) левая сагиттальная борозда на значительной части своего пути является сквозной, обусловливая этим выраженное разделение друг от друга квадратной и левой долей. Доли п е ч е н и . Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. Границей между ними является сагитталь но расположенная на диафрагмальной поверхности печени серповидная связка (lig. falciforme hepatis). На висцеральной поверхности печень отчетливо разделена на правую и левую доли посредством fissura sagittalis sin. Кроме того, выделяют квадратную и хвоста тую доли, которые принято относить к правой доле. Квадратная доля, заключенная передними отделами двух продольных борозд, имеет четырехугольную форму. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостатая доля печени. Квадратная доля печени отде лена от хвостатой поперечной бороздой, соот ветствующей воротам печени. Деление печени на доли на основании внеш них морфологических признаков в настоящее время пересматривается в связи с последними анатомическими и клиническими данными, ка сающимися архитектоники внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Аналогично учению о сегментарном строении легких, возникли новые классификации долевого и сегментарного строения печени (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). По данным современных исследований, анатомические единицы печени (сегменты, секторы и доли) отделены друг от друга малососудистыми бороздами (промежутками).

Рис. 173. Вид печени с двафрагмальдой и висцеральной поверхности. а •— диафрзгмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 -— левая доля; 6 — серповидная связка; 7 .— круглая связка; 8—пупочная вырезка; 0—желчный пузырь; 10—правая доля; 6 — висцеральная новеркнасть печений— фиброзный отросток; 2 — пищеводное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля; 5-—нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 6'— вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдввленне от поперечной оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; II — квадратная доля; 12 — круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — бороздя пупочной вены; /5 — вдавление от желудка; 16 — левая доля".

306 В о р о т а печени (porta hepatis) располагаются на ее висцеральной поверхности в области поперечной борозды. В настоящее время под термином «ворота» печени принято подразумевать не только поперечную борозду, но и левую продольную борозду, в которую простираются крупные ветви ее сосудов и желчных протоков (Б. В. Шмелев, 1961; В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966). Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля. Заднюю границу ворот образуют хвостатая и частично правая доля. Слева ворота печени ограничены правым краем левой доли. Поперечный размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, передне-задний размер поперечной щели варьирует в пределах от 0,6 до 3 см, глубина — от 1,0 до 2,6 см (М. Д. Аниханова, 1963). Ворота печени являются зоной, где сосуды и протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени и сравнительно легко доступны хирургической обработке. Сосуды и желчные протоки в левой половине ворот печени более доступны обработке, чем в других частях их. Индивидуальные различия форм ворот печени могут быть сведены к трем типам: закрытый, открытый и промежуточный. При открытой форме ворот широкая поперечная борозда свободно сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами. (Передне-правый угол ворот печени при этом часто продолжается в паренхиму правой доли в виде довольно глубокой, от нескольких миллиметров до 2 см вырезки). Такая форма ворот создает благоприятные условия для доступа не только к долевым, но и к сегментарным сосудам и протокам. При закрытой форме ворот отсутствует сообщение их с левой сагиттальной бороздой. Размеры ворот уменьшены из-за наличия мостика паренхимы, соединяющего квадратную долю с «классической» левой долей печени. Другие добавочные борозды ворот отсутствуют. При закрытой форме ворот выделение сегментарных сосудов и протоков в воротах печени без рассечения паренхимы ее невозможно. Ворота печени открытой формы наблюдаются в 20—50% препаратов. В. Б. Свердлов (1966) при исследовании 202 изолированных органов открытую форму установил в 61,4% случаев. Имеет практическое значение в хирургии также расположение ворот печени по отношению к переднему и заднему краям ее. Различают

печень с воротами, расположенными посредине, с воротами, смещенными кзади, и с воротами, смещенными кпереди. При смещении ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к qocyflaM и протокам портальной системы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях. Брюшинный покров и с в я з к и печени. Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной части диафрагмальной поверхности. Таким образом, печень относится к группе мезоперито-неальных органов. Брюшинный покров при переходе с печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие органы образует ее связочный аппарат. Связки печени в онтогенезе возникают из вентральной брыжейки (см. рис. 171, 173). Различают следующие связки: серповидная связка — lig. falciforme hepatis — натянута почти в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от венечной связки до переднего края печени достигает 8—15 см, в среднем равна 10 см, ширина — 4—7 см, в среднем — 5 см. В заднем отделе она располагается соответственно средней линии тела; на уровне переднего края печени отклоняется на 4—9 см вправо от нее. Круглая связка печени, с которой сливается передний конец серповидной, сначала залегает в борозде пупочной вены (sulcus v. umbilicalis) на нижней поверхности печени, а затем, направляясь вперед и вниз, заканчивается в области пупка. В круглой связке печени располагается пупочная вена. В период внутриутробного развития плода пупочная вена соединяет плаценту (приносит от нее артериальную кровь) с левой ветвью воротной вены. После рождения эта вена не запустевает, а находится в спавшемся состоянии. В практической хирургии используют пупочную вену для контрастирования системы воротной вены и для введения лекарственных веществ при заболеваниях печени (Г. Е. Островерхое, Т. А. Суворова, А. Д. Никольский, 1964). Венечная связка печени — lig. coronarium hepatis — направляется от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы к границе между верхней и задней частями диафрагмальной поверхности печени. Венечная связка располагается во фронтальной плоскости. Она проходит вправо и влево от серповидной связки. В то время как листки венечной связки слева от lig. falciforme hepatis близко прилегают друг к другу, брюшинные листки венечной связки, располо-

307 женные вправо от серповидной связки, расхо дятся на большом расстоянии. В связи с этим верхний листо к венечной связки, идущий от диафрагмы к печени, принято еще называть печеночно-диафрагмальной связкой, а нижний, переходящий с печени на почку, — печеночно-почечной связкой. В медиальной части печеночно-почечной связки проходит нижняя полая вена, v. cava inferior. Между печеночно-диафрагмальной и печеночно-почечной связками, а точнее •— между листками венечной связки, расположена не покрытая брюшиной по верхность печени, непосредственно сращенная с диафрагмой. Длина lig. coronarium hepatis колеблется в пределах 5—20 см, в среднем достигая 15 см. Самые конечные части венечной связки (у правого и левого краев печени) переходят в треугольные связки. Левая треугольная связка — lig. triangulare sinistrum — натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху. Эта связка располагается во фронтальном направлении, на 3—4 см кпереди от брюшного отдела пищевода (В. М. Омельченко, 1965); справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем, длина которого в среднем равна 5 см. На выпуклой поверхности левой доли связка распространяется на протяжении 5 см. Правая треугольная связка — lig. triangulare dextrum — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка. К прилегающим органам от печени переходят печеночно-желудочная связка (lig. hepato-gastricum), печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) и в некоторых случаях lig. he-patocolicum. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, кардиальный отдел желудка и его малую кривизну с диафрагмой и печенью, составляют малый сальник (omentum minus). Малый сальник в целом представляет (приблизительно) фронтально расположенную дуп-ликатуру брюшины, которая тянется от малой кривизны желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки к печени. Оба листка брюшины малого сальника отступают (отходят) друг от

друга в области ворот печени, где они продолжаются в перитонеальный покров этого органа. Передняя пластинка малого сальника переходит здесь на левую долю печени, а задняя — на хвостатую долю. В структуре малого сальника имеет важное значение печеночно-двенадцатиперстная связка. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо — заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4—6 см. Связка располагается справа от средней линии тела, на глубине 7—12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадратной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отверстие. Печеночно-двенадцатиперстная связка становится хорошо видна, если верхнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки оттянуть вниз и слегка влево, а печень и желчный пузырь ■— приподнять кверху. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы печени. Слева в ней располагается a. he-patica, справа—ductus choledochus, между ними и сзади — v. portae (рис. 174). Кроме того, в толще печеночно-двенадцати-перстной связки находятся печеночный и пузырный протоки, образующие общий желчный проток, ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой — у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepaticus anterior, а между воротной веной и желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. В самом нижнем отделе связки проходят также правые желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и желудочно-двенадцатиперстные (a. et v. gastro-duodenalis) сосуды. В случае кровотечений из печени можно быстро сдавить двумя пальцами кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-двенадцати-перстной связке. Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. рис. 48), иначе называемая малым брюшинным мешком, ограничивает собой щелевид-ное пространство под печенью, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством саль-

308

Рис. 174. Печеночно-двенадцатиперстная связка. а — кровеносные и желчные пути lie. hepatoduodcnale: / — желчный пучырь;2— квадратная доля печени; 3 —хвостатая доля; 4 —круглая связка; 5 — левая доля; 6 — места прикрепления печеночио-ткелу-дочной связки; 7 — малая кривизна желудка; S ■— pylorus; 0 — общая печеночная артерия; /[}■—верхние мсзснгсриалын.и: сосуды;//— под-желудочно-пэенадцатипсрстнан артерия; 12 — головка поджелудочной железы; 13 — duodenum; 14 -»a, hepalica propria; IS — общий желчный проток; 16 — воротная века; 17 — пузырный проток; 18 — печеночный проток; 19 —- пузырная артерия; 20 — правая ветоь собственной печеночной артерии; 21 —■ печеночпо-двенадцатиперстная связка; 6 — артерии желчных путей (схема); / — a. hepatica propria; 2 —a. gaslroduodenalis; J — a, rjancreaticoduodenalissup.; 4 -— a. mesen-terica sup.; J — a. cystica.

никового отверстия — foramen epiploicum (Win-slowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-д ве-надцатиперстной связкой, сзади — нижней полой веной, прикрытой задним листком брюшины (lig. hepatorenale), сверху — хвостатой долей печени, снизу — начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Сальниковое отверстие имеет диаметр в среднем 3—4 см; при воспалительных процессах отверстие может быть закрыто спайками. При операциях на печени и желчных путях через сальниковое отверстие производят пальпацию общего желчного протока, головки поджелудочной железы. Стенками сальниковой сумки являются: спереди — задняя стенка же-

лудка, малый сальник и lig. gastrocolicum; сзади — листок пристеночной брюшины, за которым лежат поджелудочная железа, левая почка, аорта, нижняя полая вена; снизу — левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — селезенка с ее связками. Вверху полость достигает диафрагмы и хвостатой доли печени, справа распрост раняется до двенадцатиперстной кишки. Большое практическое значение имеет т о -п о г р а ф и я б р ю ш и н н ы х к а р м а н о в , расположенных вблизи печени. Серповидная связка разделяет поддиафраг-мальное пространство на две большие полости, брюшинные карманы, ограниченные сверху диафрагмой, снизу — печенью.

309 Правое поддшфрагмалъное или правое переднее надпеченочное пространство. Эта сумка расположена впереди правой доли печени. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу — диафраг-мальной поверхностью правой доли печени, сзади — передним листком правой венечной связки печени, слева — серповидной связки печени. На правой стороне печени под правой треугольной связкой печени это пространство сообщается с внутрибрюшинным запеченочным пространством, расположенным позади печени. В случае образования сращений между диа-фрагмальной брюшиной и серозным покровом печени, а также с большим сальником надпеченочное пространство становится закрытым, что наблюдается, например, при поддиафраг-мальных абсцессах. В надпочечное пространство нередко проникают пузырьки газа при прободных язвах duodeni, что служит убедительным симптомом при рентгеноскопии брюшной полости в таких случаях. Правое заднее надпеченочное пространство представляет небольшую полость, отграниченную нижним краем венечной связки сверху, спереди — печенью и снизу — париетальным листком брюшины. Оно нередко является ареной развития субдиафрагмальных абсцессов. Для дренирования таких абсцессов наилучшим доступом является задний разрез по краю XI ребра, позволяющий отвести гной через ретроперито-неальное пространство. Правое подпеченочное пространство — пери-тонеальная щель между нижней поверхностью правой доли печени и расположенными под ней внутренностями. Спереди — сверху оно отграничивается печенью, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, сзади — париетальной брюшиной и печеночно-почечной связкой. Медиальной границей этого пространства является круглая связка печени. Правая подпеченочная щель сообщается слева через винслово отверстие с сальниковой сумкой. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно все же может быть разделено на переднюю и заднюю части. Переднюю часть образует область желчного пузыря и верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, а заднюю часть — пе-ченочно-почечный карман. Абсцесс, возникающий вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или же желчного пузыря, локализуется чаще в передней его части; распростра-

нение периаппендикулярного абсцесса происхо дит преимущественно в заднюю часть этого пространства. Передняя и задняя части указанного пространства, естественно, могут в условиях патологии сообщаться между собой, если процесс образования спаек затягивается, или же при значительных скоплениях кишечного содержимого и желчи. Нередко в процесс отграничения абсцесса вовлекается и большой сальник, который отделяет в таком случае подпеченочное пространство от нижнего этажа брюшной полости. Абсцесс, расположенный в передней части пространства, вскрывается трансперитонеально разрезом по ходу реберной дуги, в то время как доступ к абсцессу, расположенному в заднем от деле подпеченочного пространства, осуществля ется разрезом по верхнему краю XI ребра (экстраперитонеально). Левое надпеченочное пространство представляет собой перитонеальную щель, расположенную над левой долей печени. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу — верхней поверхностью левой доли печени, сзади — левой венечной связкой печени, справа — серповидной связкой. Щель переходит в брюшинный карман, расположенный между передней поверхностью желудка и брюшной стенкой, образуя bursa pre-gastrica (см. стр. 105 и рис. 168). Переднее левое подпеченочное пространство расположено между висцеральной поверхностью левой доли печени и малым сальником, а также частью стенки желудка у малой кривизны; его можно характеризовать как часть bursa рге-gastrica. Сверху оно отграничено нижней поверхностью левой доли печени, сзади — малым сальником и частью малой кривизны желудка, слева — задним листком левой венечной связки, справа — круглой связкой печени и листком малого сальника у левого края хвостатой доли. Возникающие в этом же пространстве абсцессы (при прободных язвах желудка) часто выходят за пределы границ его. опускаются между передней стенкой желудка и висцеральной поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки. Внебрюшинный отдел печени. Задняя часть диафрагмальной поверхности печени, не покры тая брюшиной, приращена к поясничному и час тично к реберному отделам диафрагмы. Безбрюшинный участок печени (area nuda) у взрослого бывает различно выражен: у лиц брахиморфного телосложения внебрюшинное поле

310

Рис. 175. Индивидуальные различия фирм внебрюшнн-ного поля печени (по А. В. Мельникову). Внебрюшинное поле печени: а — узкое (у лиц долихоморфного itJio-слошения); (? — широкое (у лиц брахиморфного телосложения). 1 — lig. falciforme hepatis; 2 — ннебрюшннное попе печени: 3 — lig> trianeulare dcxlmm; 4 — v. cava inferior; J — lig. triaogulart sinistium.

печени чаще бывает широким, а при долихо морфном телосложении — узким {А. В. Мельников).(рис. 175). Внебрюшинная часть печени имеет четырехугольную или ромбовидную форму, она проецируется на задне-боковую стенку грудной клетки. Верхняя граница внебрюшинной поверхности печени проходит справа по девятому межре-берью, на протяжении от паравертебральной до средней лопаточной линии; латеральная граница проходит вниз по средней лопаточной линии и заканчивается выпуклой наружу дугой на уровне нижнего края XI ребра. Нижняя граница определяется по нижнему краю XI ребра и заканчивается по паравертебральной линии. В силу этих обстоятельств к внебрюшинной поверхности печени может быть осуществлен оперативный доступ разрезом в области угла XI ребра без опасения повредить диафрагмально-реберный синус.

А. А. Шалимов (1961) использует внебрю-шинное поле печени для проведения пункцион-ной биопсии. Прокол производится справа, ниже XI ребра, отступя на 5—6 см от позвоночника. Игла при этом проходит между плеврой и диафрагмой, что является более безопасным, чем проколы передней части диафрагмальной поверхности печени. Внебрюшинная часть располагается соответственно правой доле печени, она имеет непра вильную четырехугольную форму и может быть узкой или широкой, что зависит от размеров печени. Чем больше высота печени, тем шире внебрюшинная часть ее. По данным В. Н. Вой-ленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко (1965), высота внебрюшинной части на уровне нижней полой вены в среднем равна 5—10 см, длина ее между левой и правой треугольной связками колеблется в пределах от 15 до 20 см. К безбрюшинному участку печени сверху и сзади прилежит впебрюшинное поддиафрагмольное пространство, заполненное небольшим количеством соединительной ткани, которая иногда является субстратом для развивающихся здесь нагнои тельных процессов. Границами внебрю шинного поддиафраг-мального пространства являются листки венечной связки спереди и сзади, диафрагма — сверху, печень и нижняя полая вена — снизу. По наблюдениям А. В. Мельникова, при широком внебрюшинном поле связочный аппарат печени бывает коротким, а при узком — длинным. Поскольку эти соотношения имеют значение для мобилизации печени при ее резекции, В. С. Шапкин исследовал величину забрюшин-ного поля и длину связок печени. Среди 100 исследованных органов узкое вне брюшинное поле печени было в 20 случаях, промежуточного типа — в 37 и широкое — в 43 случаях. Следует отметить, что связки печени были короткими в 48 случаях, средней длины — в 43 и длинными — в 9 случаях. Однако такое подразделение условно, и во многих органах наряду с короткими в правой половине печени наблюдались длинные связки в левой половине. Ф икс а ц ия пе ч е н и. Ф икс а ц ия ор г а на достигается сложным сочетанием морфологических и функциональных факторов. Определенное значение в этом процессе имеет связочный аппарат. Более важными являются: состояние внутри брюшинного давления, тонус мышц пе редней стенки живота и присасывающая функ -

311 ция диафрагмы, способной при выдохе (в связи с развивающимся отрицательным давлением) удерживать вес, достигающий более 2 кг. Важная роль в фиксации печени принадлежит соединению задней поверхности правой доли печени с передненижней поверхностью заднего отдела диафрагмы. Благодаря сращению печени с диафрагмой уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы, и наоборот: уровень стояния диафрагмы связан со степенью оттягивания ее книзу печенью. Наконец, в фиксации печени значение имеют желудок и кишечник, «на которых печень лежит, как на подушке» (В. Н. Тонкое, 1962). Кроме того, печень удерживается сращением с нижней полой веной, идущей по задней поверхности ее. Нижняя полая вена лежит в особой ямке на задней поверхности печени, края которой замыкаются связкой — lig. venae cavae или мостиком паренхимы органа. Выше печени нижняя полая вена фиксирована в отверстии диафрагмы, а ниже — прочно связана с позвоночником. Несмотря на прочную фиксацию печени, последняя обладает подвижностью. Следует заметить, что левая доля печени менее подвижна, так как она фиксирована тре угольной и отчасти круглой связкой, а также lig. hepatogastricum; правая доля больше подвержена смещению. Особенно смещается печень в тех случаях, когда ослабевает ее плотное соединение с диафрагмой (блуждающая печень, hepar mobile). При этом серповидная и коронарная связки удлиняются, а печеночно-диафрагмаль-ная и печеночно-почечная связки (листки венечных связок) приближаются друг к другу, умень шая размер внебрюшинной части диафрагмаль-ной поверхности печени. Изменение положения печени во фронтальной и сагиттальной плоскостях приводит к зна чительным изменениям взаимоотношений ее с окружающими органами, что следует учитывать при выборе оперативного доступа к тем или другим сегментам печени. Значительное пере мещение печени в сагиттальной плоскости может вызвать перегиб кровеносных сосудов, заложенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Долевое и сегментарное строение печени. Сег-

ментарное строение печени выражается в определенной структуре распределения в ней сосудов и желчных протоков. Сегментом, сектором и долей принято называть участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желч-

ный отток, иннервацию и лимфообращение. Учение о сегментарном строении печени находится в противоречии с классическими схемами долевого деления печени. Вместе с тем новая классификация внутри-органной структуры печени имеет значение для выполнения различных операций, топической диагностики и правильного определения границ патологического очага. Выполнение операций резекций с учетом распределения сосудов и желчных протоков в сегментах, секторах и долях печени позволяет избежать ряда осложнений (кровотечение, желчеистечение, эмболия, нарушения кровообращения и желчного оттока в оставляемой части органа). А. В. Мельников (1922), учитывая наличие изолированных зон кровообращения, первым разработал перевязку сосудов и желчных протоков в воротах печени, что позволило производить операции с учетом особенностей внутри-органной топографии и с наименьшей крово-потерей. В печени разветвляются воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены; при этом наблюдается относительное совпадение хода ветвей воротной вены, печеноч ной артерии и желчного протока внутри органа. Эти сосуды и желчные протоки принято называть глиссоновой или портальной системой, в отличие от печеночных вен, которые именуются кавальной системой. Так как ход сосудов и желчных протоков портальной системы не совпадает с направлением сосудов кавальной системы, деление печени производится по двум системам: портальной (глиссоновой) и кавальной (система печеночных вен). Следует отметить, что деление печени по портальной системе имеет больше анатомических обоснований, а поэтому используется в хирургической практике чаще, чем ориентация по кавальной. При резекции печени для достижения предварительного гемостаза обычно начинают обработку сосудов с перевязки ветвей воротной вены и печеночной артерии. Начинать операцию с выделения и перевязки печеночных вен, по наблюдениям В. С. Шапкина (1967), неудобно, невыгодно, а часто даже и невозможно и связано с большими кровопотерями. Однако при выполнении резекций на основе деления печени по портальной системе хирургу всегда приходится учитывать и деление печени по кавальной систе ме, чтобы не нарушить венозный отток в оставляемой части печени.

312 Среди сосудов и желчных протоков системы Глиссона воротная вена при своем делении и распределении внутри печени является менее вариабельной. Поэтому внутрипеченочная архитектоника воротной вены лежит в основе большинства схем деления печени человека на сег менты (рис. 176). Однако существуют другие классификации деления печ ени. На VIII Международном конгрессе анатомов, гистологов и эмбриологов (1965) как дополнение к Парижской анатомической номенклатуре была принята классификация сегментов печени, в основе которой лежит схема сегментарного деления Healey и Schroy по внутрипеченочной архитектонике желчных протоков (см. рис. 176). Деление п е ч е н и по п о р т а л ь н о й с и с т е м е . В клинической практике большое распространение имеет схема сегментарного деления печени по Couinaud (1957). Автор этой классификации за основу принял разветвление портальной системы и различает в печени 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 более постоян но встречающихся сегментов (см. рис. 176). Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Так, сегменты III и IV образуют левый параме-дианный сектор, левый латеральный сектор (моносегментарный) включает только сегмент II, в правый парамедианный сектор входят сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор — сегменты VI и VII, сегмент I представляет собой дорсальный сектор (моносегментарный). Исследованиями Б. П. Шмелева (1963) было установлено, что в печени плодов могут быть выделены те же сегменты, что и в печени взрос лых людей. Сегментарные резекции печени выполняются при ограниченных поражениях ее. По наблюдениям Б. В. Петровского, И. Л. Брегадзе, О. Б. Милонова, О. А. Умбрумянц (1968), в большинстве случаев можно осуществить резекцию сегментов печени в пределах их границ. Ветви воротной вены первого порядка (v. portae dextra, v. portae sinistra) называются долевыми. Каждая из них распределяется на территории печени, называемой долей (правая и ле вая доли печени). Ветви воротной вены второго порядка разветвляются в секторах, а в сегментах в основном распределяются ветви третьего порядка. Каждая доля, сектор или сегмент печени имеет в большинстве случаев доступную хирур -

гической обработке, так называемую глиссо-нову «ножку», в которой, тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, одетые в соединительнотканную оболочку. Подход к глиссоновой «ножке» может быть осуществлен в ряде случаев со стороны ворот печени, а также и через малососудистые борозды (границы между долями, секторами и сегментами). Индивидуальная изменчивость внутрипече-ночных сосудов и желчных протоков отражается на схемах деления печени, обусловливая таким образом существование различий в количестве сегментов. Поэтому же отмечается непостоянство в величине (объеме) сегментов, секторов и долей печени. Это в ряде случаев служит причиной отсутствия пока еще окончательной согласованности авторов о числе, величине и проекции сегментов на поверхности печени. Печень различными исследователями подразделяется на неодинаковое число сегментов. Однако при сравнении различных классификаций сегментарного строения можно легко установить большое сходство между ними, несмотря на различия в номенклатуре (схема Couinaud, Reifferscheid, 1957; Healey, Schroy, 1953; см. рис. 176). Наименования сегментов и секторов различны, но существо остается одно и то же, так как они соответствуют определенным участкам пе чени, кровоснабжение и желчный отток которых обеспечиваются в основном ветвями второго и третьего порядка a. hepaticae, v. portae, d. hepa-ticus. Границы, разделяющие друг от друга доли, секторы и сегменты, представляют собой малососудистые борозды. На поверхностях печени границы, разделяющие друг от друга сегменты, секторы и доли, не видны. Во время операции удается уточнить границы сегментов, секторов и долей пережатием глиссоновой «ножки» или введением биологических красящих веществ в ее сосуды и желчные протоки. Обескровливание, возникающее при пережатии сосудистой «ножки», сопровождается изменением цвета только соответствующего участка печени. Точно так же становится хорошо видимым сегмент, сектор или доля и при инъекции биологических красящих веществ (на пример, раствора метиленовой сини) в сосуды и протоки их «ножки». Термины бессосудистая «щель» и «фиссура» являются условными названиями. Принято счи-

Рис. 176. Классификация сегментарного строения печени. а — по Healey u. Schroy; б — по Reifferschield; в — по Couinaud.

313

314

Рис. 177. Заполнена контрастной массой левая ветвь воротной вены. I — контур ложа желчного пузыря. ^ — пунктиром показана истинная граница левпй доли печени; 3 — линия, разделяющая правую и левую иклассическиеи доли.

тать, что в щелях и бороздах, разделяющих сегменты, секторы и доли, почти отсутствуют сосуды и протоки портальной системы. Это положение наиболее справедливо в отношении границ желчных протоков. Анастомозы в бороздах между долевым, секторальными и сегментарными желчными протоками отсутствуют. Что касается сосудов, то здесь следует упомянуть, что в междолевой щели существует небольшое количество артериальных, гепато-портальных и по рта-портальных анастомозов, которые можно обнаружить при гистологическом исследовании печени. В печени имеется четыре основных щели, ко торые делят ее на две доли и пять секторов: междолевая щель, правая, левая и дорсальная. Они видны на коррозионных препаратах, сте-реорентген о граммах и рентгенограммах. Их можно наблюдать также на препаратах при изолированной инъекции долевых и секторальных сосудов (рис. 177) и желчных протоков (рис. 178). Проекционная анатомия границ сегментов, секторов и долей на поверхности печени пока еще слабо изучена. Для определения положения борозд и щелей, разделяющих друг от друга сегменты, секторы и доли, используются некоторые внешние ориентиры печени. Междолевая щель отделяет территорию разветвления правой воротной вены и правых пе-

ченочных артерий и протока от территории ветвления левой воротной вены и левых печеночных артерий и протока. Для проецирования меж долевой щели на диафрагмальную поверхность печени проводят вспомогательную линию, идущую от середины ямки желчного пузыря у переднего края печени, к основанию средней печеночной вены. На висцеральной поверхности печени междо левая борозда проходит наиболее часто через левую треть ямки желчного пузыря, пересекает ворота печени и заканчивается в средней трети ширины нижней полой вены. Указанное положение междолевой борозды является наиболее частым, но не постоянным (В. Ф. Забродская, В. И. Поляков, 1967, и др.). Крайние формы индивидуальной изменчивости положения междолевой границы на нижней поверхности печени представляют собой случаи, в которых междолевая щель проходит справа от ложа желчного пузыря или находится левее последнего. Междолевую борозду отграничивают в основном разветвления сосудов и желчных протоков парамедианных секторов, правого и левого. На диафрагмальной поверхности печени междо левая борозда является одновременно и границей, разделяющей друг от друга сегменты V и VUI (справа) и сегмент IV — слева. На висцеральной поверхности печени меж до левая борозда впереди от ворот печени разделяет друг от друга сегменты IV и V, а сзади —- проходит через первый сегмент, как бы рассекая его. Классическая меж до левая граница, определяемая по видимым снаружи ориентирам (серповидная связка, левая сагиттальная борозда), не соответствует истинной границе между правой и левой долями (см. рис. 177). По новому долевому делению печени квадратную долю относят к левой доле. Часто встре чающийся мостик паренхимы печени, соединяющий «классическую» левую и квадратную долю печени, и характер распределения сосудов и желчных протоков в них подтверждают правильность этого положения. Следует отметить, что на всем протяжении хода междолевая борозда не совпадает с местом прикрепления серповидной и круглой связок, а находится на расстоянии 5—6 см справа от них (рис. 179). Только у заднего края печени междо левая щель проходит под дорсальной частью. расходящейся здесь в стороны серповидной связки.

315

Рис. 178. Инъекция правого печеночного протока. / — пунктиром обозначена нсгинная граница правой доли печени 2 — круглая связка печени.

Рис. 179. Взаиморасположение серповидной связки с границей междолевой борозды (инъецирована правая ветвь воротной вены). / — правый доля печени; 2 — междолевая граница; 3 — левая доля печени; 4 — положение серповидной связки; S ■— контур делчного пузыря.

316

Рис. 180, Средняя печеночная вена в портальной меж долевой борозде. 1 — v. hepatica media; 2 — места впадения притоков из парамедиан-ного правого сектора; 3 — правая печеночная доли; 4 — левая печеночная доля.

Часть печени, расположенная между междолевой бороздой и серповидной и круглой связками, является четвертым сегментом. Расстояние между этими связками и междолевой бороздой, как это было установлено С. А. Боровко-вым и Gans (1955), меняется в зависимости от размеров четвертого сегмента. Чем шире четвертый сегмент, тем дальше отстоит от круглой и серповидной связок междолевая щель. Необходимо отметить также, что междолевая борозда делит печень на висцеральной поверхности на две неравные части. Обычно правая и левая доли имеют разную длину. Плоскость разделения печени на доли не перпендикулярна к нижней поверхности органа, междолевая борозда идет косо сверху вниз, слева направо. Косое расположение борозды обусловливает наслаивание верхних слоев правой доли на нижележащие, ближайшие к границам борозды слои левой доли. Эта щель образует с горизонтальной плоскостью, проходящей через нижнюю поверхность печени, угол, равный 60—80°. Угол наклона междолевой борозды за-

висит от степени развития IV сегмента и пара-медианного правого сектора. Чем больше выражена ширина четвертого сегмента, тем более угол междолевой щели приближается к прямому. При малых размерах четвертого сегмента и массивном парамедианном правом секторе угол борозды становится более острым. В междолевой борозде проходит средняя: печеночная вена, которая является важным ориентиром при проведении операций резекции долей (рис. 180). Детали топографии междолевой борозды учитываются при выполнении долевых резекций. Рассечение печени производится вблизи междолевой борозды и параллельно ей с сохранением средней печеночной вены на оставляемой части органа. Анатомическая структура прав о й доли п е ч е н и . Доля включает: правые парамедианные и латеральный секторы и V, VI, VH, VHI сегменты. Правая борозда. Правая портальная щель делит правую долю печени на два сектора: пара-медианный правый и латеральный правый (см. рис. 176). Вырезки, наблюдаемые на переднем крае, висцеральной и диафрагмальной поверхностях печени, обычно не совпадают с положением правой борозды и других фиссур и поэтому не могут служить надежными ориентирами для определения локализации границ между сегментами и секторами. Рекомендуется для проецирования правой щели на диафрагма льну ю поверхность печени делить расстояние между междолевой бороздой и правым краем печени на три части. Правая борозда при этом будет соответствовать границе наружной и средней трети этого расстояния. По переднему краю печени правая портальная щель находится в середине расстояния между междолевой бороздой и правым краем печени. Различия расположения правой портальной щели относятся главным образом к колебаниям локализации ее по переднему краю правой доли. Борозда может пересекать передний край доли у латерального края ямки желчного пузыря, а иногда находиться и вблизи правого угла печени. Положение дорсальной части щели является более постоянным. Обычно око соответствует месту впадения правой печеночной вены в нижнюю полую. На висцеральной поверхности положение правой щели определяют (отчасти) ямка желч-

317 ного пузыря и ворота печени, правее которых она находится. Определить до некоторой степени точно положение правой борозды помогает знакомство с вариантами ее проекции в зависимости от формы «классической» правой доли печени (В. Б. Свердлов, 1966). В печени, «классическая» правая доля которой напоминает по форме квадрат, проекция правой борозды проходит на 2—3 см кнаружи от середины правой «анатомии ческой» доли и параллельно ее правому краю. В печени, имеющей «классическую» правую долю продолговатой формы, граница между парамедианным и латеральным секторами на диафрагмальной поверхности проходит отступя на 3—5 см от правого края печени, а плоскость правой борозды располагается почти перпендикулярно к поперечной борозде органа. В печени с продолговатой по форме «классической» правой долей правая борозда проходит на большем расстоянии от правого края органа, чем при других вариантах внешнего строения печени. Проекция правой борозды пересекает правый передний угол и заканчивается посередине заднего края «анатомической» правой доли в печени неправильной формы с выраженным задним отделом правой доли. Проекция правой борозды начинается вблизи правого края ложа желчного пузыря и отклоняется вправо по мере приближения к заднему краю печени в органах неправильной формы с выраженным передним отделом правой доли. В здоровой печени не наблюдается сосудистых анастомозов в области правой портальной щели. Однако в условиях патологии (например, при циррозах) могут развиться многочисленные портальные анастомозы. Правая портальная щель располагается внутри органа косо и представляет собой плоскость, образующую с висцеральной поверхностью печени угол 30—45°, открытый вправо (Gans, В. С. Шапкин). Плоскость борозды проходит через основание глиссоновой «ножки» правого парамедианного сектора. «Ножка» правого латерального сектора тоже находится в правой портальной щели. Секторы и сегменты правой доли печени. Между правой портальной и междолевой щеля ми располагается правый парамедианный сектор. Последний занимает почти всю выпуклую часть диафрагмальной поверхности правой доли печени и ее передний и медиальный отделы. Книзу и кнаружи от правой портальной щели

залегает латеральный правый сектор. Он занимает почти всю висцеральную поверхность правой доли печени, задний правый угол, весь правый край и почти всю заднюю поверхность печени. Правый латеральный сектор находится кнаружи, ниже и сзади от правого парамедианного сектора (см. рис. 176). Форма сектора напоминает широкий клин, острие которого направлено внутрь, в сторону ворот печени, а основание последнего составляют правый и задний края органа. В задних отделах сектор более массивен, чем впереди, где он имеет вид тонкой пластинки. Размеры правого парамедианного и латерального секторов изменчивы. Между величиной секторов существует коррелятивная зависимость. С уменьшением размера одного сектора возрастает протяженность другого. Секторы правой доли разделяются межсегментарными щелями на передние сегменты (V и VI) и задние (VII и VIII). Оба сегмента правого латерального сектора и V сегмент парамедианного сектора проецируются как на диафрагмальной, так и на висцеральной поверхностях печени. VIII сегмент, относящийся к парамедианному правому сектору, с висцеральной поверхности не виден (см. рис. 176,в). При варьировании положения правой портальной щели меняется протяженность пятого сегмента на висцеральной поверхности печени. Если эта щель пересекает передний край печени у ямки желчного пузыря, то V сегмент на висцеральной поверхности печени занимает лишь правую часть ложа желчного пузыря. При латеральном отклонении правой портальной щели территория висцеральной поверхности печени, занятая V сегментом, становится более широкой. Правая граница сегмента при этом иногда доходит до переднеправого угла печени. Положение портальной щели отражается и на размерах VI сегмента. При этом размеры V и VI сегментов коррелируют между собой: чем меньше V сегмент, тем больше VI, и наоборот. Наиболее часто левая граница VI сегмента делит передний край правой доли пополам. Щель, разделяющая VI и VII сегменты, идет косо. При этом происходит наслаивание задне-верхних слоев VI сегмента на передненижнюю часть VII. Отмечается коррелятивная зависимость также и в размерах VI и VII сегментов. Соотношение территорий VI и VII сегментов изменчиво. Чаще VI сегмент по своим размерам больше VII. Но иногда размеры их бывают

318 равны или даже часть печени, занятая VII сегментом, оказывается больше того отдела органа, который принадлежит VI. При большой величине VI сегмента в нем легко могут быть выделены два субсегмента. Субсегмент Via по краю печени будет соответствовать переднему правому углу, субсегмент VI6 при этом займет среднюю часть правого края печени. Ана т о м ич е с к а я с т р ук т ур а лев о й доли п е ч е н и . Доля включает левые парамедианный и латеральный секторы и II, III, IV сегменты (см. рис. 176,в). Левая борозда отделяет парамедианный левый сектор от латерального левого сектора. На висцеральной поверхности печени левая портальная щель начинается в области ворот печени и затем, пересекая борозду пупочной вены, переходит на «классическую» левую долю и осу ществляет ее деление на сегмент III и сегмент II (он же латеральный левый сектор). На диафраг-мальной поверхности левая портальная щель полностью соответствует межсегментарной борозде, разделяющей III сегмент от латерального левого сектора (он же сегмент II; см. рис. 176). Секторы и сегменты левой доли печени. Левый парамедианный сектор занимает квадратную и большую часть «классической» левой доли. Борозда пупочной вены делит парамедианный левый сектор на III и IV сегменты. III сегмент занимает переднюю часть «классической» левой доли. Щель, отделяющая III сегмент от II, проходит косо сверху вниз и сзади вперед, обусловливая таким образом наслаивание задних отделов сегмента III парамедианного левого сектора над передней частью II сегмента (латеральный левый сектор). Соотношение территорий сегментов II и III изменчиво. Чаще III сегмент занимает почти две трети «классической» левой доли печени. Но иногда размеры их бывают почти равны друг другу. (В зависимости от величины II и III сегментов соответственно меняется и положение латерального отдела левой портальной щели.) IV сегмент, включающий в свой состав квадратную долю печени, значительно превышает ее величину. На диафрагмальной поверхности печени IV сегмент, распространяясь кзади, залегает и над воротами печени и над хвостатой долей (сегмент I, дорсальный сектор). С медиальной стороны границей IV сегмента является междолевая борозда, которая отделяет его от V и VIII сегментов парамедианного сектора правой доли печени.

Величина IV сегмента также подвержена индивидуальной изменчивости и коррелирует с размерами V и VIII сегментов парамедианного правого сектора. Левый латеральный сектор (моносегментарный, он же II сегмент) занимает небольшую часть заднего отдела «классической» левой доли и оказывается ограниченным спереди и справа соответственно бороздами: левой портальной (спереди) и задним отделом борозды пупочной вены — медиально. Дорсальный сектор (моносегментарный) включает только один I сегмент. Территория его в основном соответствует хвостатой доле печени. По особенностям кровообращения и желчного оттока дорсальный сектор не может быть отнесен ни к правой, ни к левой анатомическим долям печени. Дорсальный сектор отделен от близрасположенных сегментов правой и левой долей печени так называемой дорсальной бороздой. Дорсальная щель имеет аркообразную форму и окружает основание хвостатой доли (дорсальный сектор, сегмент I) спереди и с боков. Ее составляют: задний отдел борозды пупочной вены (слева), борозда ворот печени (спереди) и борозда нижней полой вены — справа В з а и м о с в я з ь формы печени с ее анатомическим с т р о е н и е м . Для практической хирургии имеет большое значение вопрос: можно ли по внешнему строению печени судить хотя бы до некоторой степени о форме и размерах сегментов, для того чтобы установить рациональное направление разрезов при резекциях органа? Взаиморасположение борозд, междолевой и правой, с бороздой пупочной вены и поперечной (ворота печени) обусловливает проявление индивидуальной изменчивости размеров и формы отдельных сегментов. Так, при центральном расположении ворот печени (поперечная борозда) передние и задние сегменты примерно равны друг другу. При смещении ворот кпереди размеры передних сегментов уступают значительно размерам задних. Особенности взаиморасположения междолевой борозды и борозды пупочной вены влияют на размеры и IV и I сегментов. При сходящихся бороздах в задних отделах органа размеры IV сегмента значительно превышают размеры I (рис. 181). При параллельном и очень близком расположении друг к другу указанных борозд размеры I и IV сегментов резко уменьшаются.

319

Рис. 181. Индивидуальные различия размеров IV сегмента по В. Б. Свердлову (схема).

На размер и форму сегментов влияет и варьирование формы печени. В печени, «классическая» правая доля которой напоминает по форме квадрат, VI и VII сегменты на диафраг-мальной поверхности занимают площадь, примерно равную площади V и VIII сегментов. В печени с «широкой» правой долей передне-задний размер сегментов преобладает над поперечным. Их проекция на поверхности печени при этом напоминает вытянутые спереди назад прямоугольники (рис. 182). В печени с продолговатой по форме «классической» правой долей сегменты характеризуются преобладанием их поперечного размера над передне-задним. В печени неправильной формы с выраженным задним отделом правой доли VII и V сегменты занимают значительную площадь, а VI сегмент имеет небольшой размер, так как он вытесняется V и VII сегментами печени (рис. 183). В печени неправильной формы с выраженным передним отделом правой доли хорошо развит только VI сегмент. V, VII и VIII сегменты имеют небольшие размеры. V сегмент занимает при этом только узкую полосу паренхимы у наруж ного края желчного пузыря. При равномерном развитии переднего и заднего отделов «классической» левой доли обычно

площадь, занимаемая III сегментом, лишь немного превышает площадь П сегмента, размеры их почти равны. При значительном развитии переднего отдела этой доли III сегмент чаще занимает примерно 2/3 всей ее площади. При увеличении заднего отдела «классической» левой доли размер II сегмента составляет больше половины всей доли (см. рис. 183). Варьирование размера и формы сегментов и формы печени взаимообусловлено, что дает возможность предположительно судить о размере сегментов по форме органа. Деление печени по к а в а л ь н о й с и с т е м е . Автономность внутриорганного распределения сосудов кавальной системы печени является давно известным фактом. Соответственно трем основным печеночным венам верхней правой, средней и левой основной, которые дренируют строго обособленные участки печени, последняя разделяется на три крупные доли (так называемые кавальные доли) — правую, среднюю и левую (рис. 184). Дорсальный сектор, хвостатая доля, дренируется собственными печеночными венами и не входит в состав указанных долей 1. Правая, средняя и левая доли печени отделяются друг от друга кавальными бороздами правой и левой, которые не пронизываются печеночными венами. Левая кавальная фиссура отделяет среднюю кавальную долю от левой. Последняя полностью соответствует «классической» левой доле. Левая кавальная борозда хорошо обозначена по внешним ориентирам на поверхностях печени. На висцеральной поверхности ей соответствует борозда пупочной вены, к дну которой прикрепля ются круглая связка и связка аранциева протока. На диафрагмальной поверхности печени левая кавальная щель соответствует ходу серповидной связки. Правая кавальная щель отделяет правую кавальную долю от средней. Плоскость правой кавальной щели не имеет видимых ориентиров на поверхностях печени. Плоскость щели сзади проходит по правой стороне нижней полой вены, а впереди — пересекает передний край правой доли печени на границе внутренней трети ее 1 Существующие схемы деления печени по распределению печеночных вен на так называемые «кавальные» сегменты не нашли себе применения в практической хирургии и из-за небольшой их значимости здесь не приводятся.

320

Рис. 182. Сегменты печени (фото с коррозионного препарата, висцеральная поверхность). Римскими цифрами обозначены сегменты печени. Правая доли печени широкая. Перепнс-эадние размеры сегментоа преобладают над поперечными.

с двумя наружными третями. В плоскостях пра вой кавальной щели проходит обычно воротная вена парамедианного правого сектора, а в левой — располагается вена парамедианного левого сектора. Каждая из кавальных долей печени (правая, средняя и левая) соответствует площади нескольких «портальных» сегментов. При проведении резекций печени в пределах ка вальных долей в ходе операции лигируются, по мимо определенных печеночных вен, глиссоно-вы «ножки» соответствующих сегментов. Глиссоновы «ножки» долей, с е к т о р о в и с е г м е н т о в печени представляют собой каждая — комплекс сосудов, желчных протоков и нервов, окруженный соеди нительнотканной капсулой и осуществляющий кровоснабжение, желчный и лимфатический отток и иннервацию доли, сектора или сегмента. Длина «ножки» определяется длиной соответствующей ветви воротной вены от ее устья до деления на ветви следующего порядка. Глиссонова «ножка» располагается у вершины сегмента и сектора доли и находится вблизи ворот печени. Топография глиссоновых «ножек» имеет большое значение при проведении различных операций на печени и внутрипе-ченочных желчных путях и особенно должна учитываться при перевязке сосудов и протоков при анатомических резекциях печени.

Г. Е. Остр о верховым, В. Ф. Забродской и О. А. Умбрумянц (1966) было показано, что в составе глиссоновых «ножек» долей, секторов и некоторых сегментов находится обычно не по одной, а по 2—3 ветви артерий и протоков. При этом в глиссоновых «ножках» долей рядом с долевой ветвью воротной вены находятся часто секторальные ветви печеночной артерии и желч ного протока, а в глиссоновых «ножках» секторов рядом с секторальной ветвью воротной вены могут находиться сегментарные разветвления печеночной артерии и желчного протока (рис. 185). В глиссоновой «ножке» парамедианного левого сектора рядом с секторальной ветвью воротной вены находятся обычно сегментарные ветви печеночной артерии и желчного протока, относящиеся к Ш и IV сегментам. Присутствие в глиссоновых ножках несколь ких ветвей артерий и протоков объясняется несовпадением уровня их деления. Не существует точного соответствия уровня деления воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. Так, например, левая долевая печеночная артерия делится раньше левой долевой ветви воротной вены. Левый печеночный проток формируется также не на уровне деления долевой ветви воротной вены на ветви к секторам (см. рис. 185).

321

Рис. 183. Неравномерное развитие сегментов печени (портограм-ма, диафрагма л ьная поверхность) ЛИНИЯ ПрОЯОДИТ |ji>'lli.i[l

вены.

НО

борОЗДе

1

II .

Римскими цифрами обозначены сегменты печени.

Наличие нескольких сосудов и желчных протоков в составе глиссоновой «ножки» обусловливает целесообразность использования так на зываемого «экстракапсулярного» способа обработки ее, при котором все сосуды и желчные протоки перевязываются одной лигатурой вместе с покрывающей их соединительнотканной оболочкой, что значительно облегчает технику вмешательства. Но при перевязке сосудов и желчных протоков глиссоновой «ножки» необ ходимо учитывать индивидуальные, различия деления сосудов и слияния протоков. Для пра вильной обработки «ножки» некоторые их особенности имеют большое значение. В составе глиссоновых «ножек», помимо сосудов и желчных протоков, осуществляющих кровоснабжение и желчный отток от определенных участков (долей, секторов и сегментов), находятся иногда и ветви сосудов и желчных протоков, относящихся к другим, соседним участкам печени. В составе глиссоновых «ножек» сегментов обычно находятся сосуды и желчные протоки, осуществляющие кровоснабжение и желчный отток только от этих участков печени, в «ножках» же левой доли, в i лиссоновых «ножках» секторов правой доли и левого парамеди-анного сектора иногда встречаются сосуды и желчные протоки, относящиеся к соседним участкам печени.

Левая долевая «ножка» иногда включает в себя сосуды и желчные протоки, относящиеся к правой анатомической доле. Это имеет место в случаях отхождения вены правого парамеди-анного сектора от левого ствола воротной вены и впадения протоков правого парамедианного или латерального секторов или сегментарных протоков правой доли в левый печеночный проток. В составе правой долевой «ножки» сосудов и желчных протоков из левой анатомической доли не наблюдается. В глиссоновой «ножке» па раме д и анного правого сектора, как правило, встречаются сосуды и желчные протоки, относящиеся к правому ла теральному сектору. В глиссоновой «ножке» латерального правого сектора изредка встречаются артерия V сегмента и протоки V и V11I сегментов. В основании глиссоновой «ножки» левого па-рамедианного сектора в некоторых случаях проходит артерия второго сегмента (артерия латерального левого сектора). Так как сосуды л желчные протоки, относящиеся к соседним участкам печени, обычно располагаются в самом проксимальном отделе глиссоновой «ножки» в ее основании, следует считать менее опасным местом для наложения лишчуры на глис-сонову «ножку» дистальный отдел их. Необходимо подчеркнуть целесообразность проведе-

322

Рис. 184. Схема деления печени по кавалъной системе. а — днафрагмалытая, б — висцеральная поверхность печени:! — правая;11— средняя;111—левая; IV — дорсальная догм.

Ряс. 185, Внутрипеченочная архитектоника сосудов и желчных протоков {рисунок с анатомического препарата). I — мпжнчл полая вена; 2 — задний приток воротной вены правой доли печени; 3 — правая нижняя основная печеночная вена; 4 — пра вая верхняя основная печеночная иена. 5 — артерии, желчный проток, воротная и печеночная вены латерального правогосентора: 6 — желч ный пузырь; 7— печеночная артерия и воротная вена параме-Дианного правого сектора; Я — артерия, желчный протон и воротная вена пра вок доли печени; 9 — средняя основная печенпчная вена; № — артерия, и и ... и проток и воротная вена левой цоли печени^ II — во ротные вены, артерии а желчные протоки парамеднанного левого сектора; }2 — артерия, воротная вена и желчный прогок латерального лево го сектора; 13 —левая основная печеночная «на; 14 — собственная печеночная артерия; 15 — ттузирный и общий печеночный желчные про токи; /б — воротная вена. Римскими цифрами обозначены сегменты печени.

323 ния перевязки сосудов и желчных протоков до лей прямо на уровне глиссоновых «ножек», без предварительной препаровки их в печеночно-двенадцатиперстной связке. Для выделения кровеносных сосудов и желчных протоков глиссоновых «ножек» долей, секторов и сегментов существуют так называемый «воротный» и фиссуральный доступы. При фис-суральном способе подход к сосудам и протокам глиссоновых «ножек» производят транспаренхиматозно через междолевую, межсекторальные и межсегментарные борозды с диафраг-мальной поверхности печени. Однако фиссуральный доступ к глиссоновым «ножкам» технически сложен и сопровождается значительной травмой паренхимы печени. Глиссоновы «ножки» залегают на большой глубине от диафраг-мальной поверхности печени (2,5—5,0 см). На пути оперативного доступа к «ножкам» обычно встречаются ветви печеночных вен, лигирование которых удлиняет время, необходимое для подхода к сосудам и протокам глиссоновой системы и способствует большой кровопотере. По-видимому, фиссуральный доступ к глиссоновым «ножкам» с диафрагмальной поверхности печени следует применять только в тех случаях, когда невозможен подход к ним с ее висцеральной поверхности, в том числе и «воротным» способом. Глиссоновы «ножки» долей, секторов и сегментов находятся на глубине не более 1,5 см от висцеральной поверхности печени. Крупные печеночные вены обычно находятся выше глис соновых «ножек». Глиссоновы «ножки» (долей, секторов и некоторых сегментов), расположенные в воротах печени, залегают в клетчатке, под капсулой органа. Поэтому анатомически более обоснован оперативный доступ к глиссоновым «ножкам» с висцеральной поверхности печени. Проекция глиссоновых «ножек» долей, секторов и сегментов на висцеральную поверхность печени. Г. Е. Островерховым, В. Ф. Забродской, О. А. Умбрумянц (1965, 1966) разработаны схемы определения проекций глиссоновых «ножек» долей и секторов для наложения лигатур на относительно «безопасном» уровне (рис. 186, 187). Для осуществления доступа рекомендуется разрезать только глиссонову капсулу печени. Дальнейшее выделение той или другой «ножки» должно производиться тупым путем (пальцем или инструментом). Использование пальца позволяет легко проникнуть в паренхиму органа, обнаружить место деления долевых и сектораль-

Рис. 186. Схема проекции оперативных доступов к глиссоновым «ножкам» долей с висцеральной поверхности печени. Сплошными линиями

обозначены места оперативных доступов. Пунктиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D., V. P. S. — основной ствол, правая и левая ветви воротной вены. Римскими цифрами обозначены сегменты печени.

Рис. 187. Схема проекции оперативных доступов к глиссоновым «ножкам» секторов с висцеральной поверхности печени, НМЛ, ЛП, ЛМЛ, ЛЛ — «ножки» секторов печени (парамедианного правого, латерального правого, парамедианного левого, латерального левого). Сплошными линиями обозначены места оперативных доступов. Пунктиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D., V. P. S., — основной ствол, правая и левая ветви воротной вены. Р ИМСКИМИ цифрами обозначены сегменты печени.

ных ветвей воротной вены, что дает возможность контролировать правильность осуществления доступа. Т о п о г р а ф и я стромы печени. Печень с поверхности покрыта соединительнотканной пластинкой, известной под названием глиссоновой капсулы, и плотно сращенным с ней висцеральным листком брюшины.

324 В воротах печени глиссонова оболочка входит внутрь, в паренхиму ее, сопровождая сосуды и протоки. Внутри печени эта оболочка формирует опорный остов долек и образует влагалища для сосудов и желчных протоков. Для сосудов и протоков системы Глиссона, залегающих совместно, соединительнотканная оболочка образует так называемые портальные каналы. Следует отметить, что близкое соприкосновение друг с другом протоков и сосудов и неподатливость соединительнотканной оболочки портального канала могут способствовать распространению инфекции при холангитах с переходом воспалительного процесса на сосуды и развитием тромбофлебитов. Резкое повышение давления в воротной вене при портальной гипертензии по той же причине может вызвать блокаду внутрипеченочных желч ных путей, так же как и значительное расшире ние желчных протоков при обтурационной жел тухе оказывает давление на внутрипеченочное русло системы воротной вены. Соединительнотканная оболочка внутри печени непрерывно переходит с одного канала на другой, имея в промежутках между ними вид пластин. Таким способом образуется «воротная» пластинка, соединяющая между собой «ножки» долей печени, которая впереди продол жается в хорошо выраженную, плотную пластинку ложа желчного пузыря. Пластинчатые участки оболочки можно наблюдать при переходе ее с портальных каналов соседних сегментов (сегменты II и III). «Ножки» сегментов III и IV, а также II и I соединяются между собой пластинкой, выстилающей дно борозды пупочной вены. Сле дует иметь в виду, что при вскрытии портальных каналов сосуды легко отпрепаровываются друг от друга и от оболочки канала тупым путем. Желчный проток выделить тупым путем при вскрытии портального канала нельзя, так как он залегает в расщеплении оболочки, образующей стенку канала. Соединительнотканный покров, окружающий проток, делает стенку его более прочной, что создает условия для возможности наложения швов. При «анатомических» резекциях, в случаях применения интракапсулярной обработки элементов глиссоновой «ножки» целесообразна перевязка протока вместе с одевающей его оболочкой, как это советуют делать Куино и другие хирурги.

В области расположения нижней полой вены соединительнотканный покров печени переходит на печеночные вены и образует их влагалища. Прочность соединительнотканной оболочки портальных каналов и влагалищ печеночных вен обусловливает успех перевязки сосудов и прото ков при наложении швов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского (1894). При затягивании этих швов паренхима органа прорезается, а целость сосудов и протоков не нарушается благодаря наличию прочного соединительнотканного покрова. Однако следует отметить разницу в прочности оболочки, образующей влагалища печеночных вен и формирующей портальные каналы. Оболочка портальных каналов является более плотной и более прочной по сравнению с влагалищами печеночных вен. Этим отчасти объясняется довольно легкая ранимость печеночных вен, которая наблюдается иногда в ходе выполнения различных операций, в том числе и резекции печени. Влагалища печеночных вен разобщены друг от друга. Они не имеют в промежутках между собою связующих участков оболочки в виде пластин, что является особенностью топографии портальных каналов. Печеночная паренхима более легко отделяется при тупой препаровке от оболочки, покрывающей печеночные вены. Связь ее с оболочкой портальных каналов является более прочной.

Гистотопография печени Печень состоит из множества долек, отделенных друг от друга прослойками соединительной ткани, связанными с ее фиброзной капсулой. Междольковая соединительная ткань печени у человека в норме развита слабо. При некоторых патологических состояниях (цирроз печени) происходит значительное разрастание соединительной ткани, вызывающее атрофию печеночных долек. В соединительнотканных прослойках проходят разветвления воротной вены (междольковые вены), печеночной артерии, желчные пути и лимфатические пути и нервы. Сеть лимфатических капилляров и нервное сплетение окружают разветвления воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. Указанные сосуды, протоки, нервы и лимфатические пути, окруженные междольковой соединительной тканью, располагаются на стыках (гранях) нескольких долек, где имеется больше соединительной ткани (рис. 188). Подойдя к долькам печени, ветви воротной вены образуют междольковые вены. Последние разделяются на септалъные вены, которые анастомознруют с венами

325

Рис. 188. Схема структуры печеночных долек. а — портальная единица; б — печеночная долька; / — междольковая артерия; 2 — междольковая вена; 3 — междольковый желчный проток; 4 — центральная вена.

долыси кавальной системы. От септальных вен отходят широкие капилляры (синусоиды), пронизывающие дольку. Синусоиды впадают в центральную вену дольки (v. centralis). Диаметр синусоидов колеблется от 4 до 25 ji ъ зависимости от функционального состояния печени. Child (1954), Schaffner и Popper (1957) установили наличие гладкомышечного сфинктера у места отхожде-ния синусоидов от септальных вен; они регулируют приток крови в дольку. Аналогичный сфинктер находится и на месте впадения синусоида в центральную вену (выходной сфинктер). Печеночные артерии, подобно соответствующим венам, также распадаются на капилляры, которые входят в дольку печени и на ее периферии сливаются с капиллярами, берущими начало от септальных вен. Благодаря этому во внутридольковой капиллярной сети происходит смешение крови, поступающей из воротной вены и печеночной артерии. Центральные вены нескольких долек сливаются в общий сосуд, называемый собирательной веной (vv. sub-lobares). Собирательные вены проходят по соединительнотканным прослойкам совершенно изолированно от других междольковых сосудов глиссоновой системы (печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков).

Архитектура дольки устроена таким образом, что эпителиальные клетки печеночных балок не только непосредственно омываются кровью, но кровь воротной вены может беспрепятственно переходить в систему печеночной вены. В связи с этим в каждой дольке гепатоциты располагаются в виде двухслойных балок, ограничивающих синусоиды долек; противоположная поверхность печеночной паренхимы ограничивает желчные капилляры. Синусоиды долек выстланы эндотелием и фиксированными макрофагами (клетки Высоковича—Купфера). При электронной микроскопии между гепатоцитами и эндотелием синусоидов видно пространство Диссе (рис. 189), заполненное белковым веществом (Cossel, 1964). При остром гепатите или атональном состоянии организма пространство Диссе увеличивается. Эти пре-формированные пространства не имеют непосредственного сообщения с замкнутыми лимфатическими капиллярами в нормальном состоянии. Некоторыми авторами (Элиас, 1949—1955) представление о балочном строении долек печени поставлено под сомнение. По их мнению, печеночные балки состоят из одного ряда клеток, имеющих форму пластинки.

326

Рис. 189. Структура печеночной дольки (схема Cossel). 1 — кровеносные капилляры; 2 — печеночные балки; 3 — звездчатые клетки Купфера; 4 — желчный капилляр; 5 — пространство Диссе с ретикулярными волокнами.

Элиас путем реконструкции серийных срезов дольки печени создал объемные восковые модели участка печеночной паренхимы и показал пластинчатое строение балок. Гепатоциты пластинок омываются кровью с двух сторон. Пластинки на периферии долек и вокруг кровеносных сосудов соприкасаются с кровью одной поверхностью, а вторая обращена к прослойке соединитель ной ткани. Элиас такие пластинки назвал пограничными. На срезах печени гепатоциты окрашиваются четко и составляют 60—65% числа клеточных элементов органа, имеют выраженную базофилию, обусловленную присутствием РНК. Каждая печеночная клетка и синусоид окружены ретикулярными волокнами соединительнотканных прослоек печени. В цитоплазме печеночной клетки выявляется много глыбок гликогена, жировых включений, пигментов, железа и различных окислительных ферментов.

Артерии печени А р т е р и а л ь н о е к р о в о с н а б ж е ние печень получает из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью truncus coeliacus.

Общая печеночная артерия имеет длину 3—4 см, диаметр 0,5—0,8 см. Проходит забрю-шинно вдоль верхнего края поджелудочной же лезы вправо, по правой внутренней ножке диафрагмы, книзу от хвостатой доли печени до пе-ченочно-двенадцатиперстной связки. Здесь она непосредственно над привратником, не доходя 1—2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria. В редких случаях общая печеночная артерия на этом уровне делится на три ветви: правую и левую печеночные артерии, которые направляются к печени, и желудочно-двенадцатиперст-ную артерию, идущую кзади от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В печеночно-двенадцатиперстной связке более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходят правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви, идущие к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной киш ки, и гшлорические вены. Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) поднимается вверх в печеночно-двенадцатиперстной связке; при этом располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены (см. рис. 174). Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, а диаметр — от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь — правую желудочную артерию (a. gastrica dextra) и, прежде чем вступить в ворота или в пределах ворот печени, делится на правую и левую ветви. В некоторых случаях печеночная артерия делится на три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле печени. По нашим наблюдениям, срединная печеночная артерия, идущая к квадратной доле печени, может начинаться иногда от пузырной артерии. Перед вступлением ветвей печеночной артерии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к капсуле печени, образующие довольно густую сеть. Эти артерии глиссоновой капсулы имеют связь с внутриорганной артериальной системой печени. Левая печеночная артерия обычно крово-снабжает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина левой печеночной артерии составляет 2—3 см, а диаметр •—• 0,2—0,3 см. Она короче правой печеночной артерии. В начале своего пути она располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков и впереди от левой ворот-

327 ной вены, вблизи ее нижней поверхности. Очень редко она проходит сзади от воротной вены. Правая печеночная артерия обычно крупнее левой. Длина ее равна 2—4 см, диаметр — 0,2—0,4 см. Она снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Подходя к воротам печени, правая печеночная артерия перекрещивает общий печеночный проток сзади и затем проходит спереди и сверху от правой воротной вены, располагаясь между нею и правым печеночным протоком. Описанные взаимоотношения правой печеночной артерии с желчными путями наблюдаются непостоянно. В 12,9% случаев (по А. С. Лурье, 1938, 1967) эта артерия пересекает печеночный проток спереди, а в 12% ложится на переднюю поверхность общего желчного протока, огибая его с медиальной стороны. Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая — кзади от общего печеночного протока. В других случаях правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток. Индивидуальные различия форм собственной печеночной артерии и ее ветвей наблюдаются в широком диапазоне. В 25% случаев она отходит от a. gastrica sinistra, в 12% случаев берет начало от верхней брыжеечной артерии и идет позади поджелудочной железы и воротной вены. Один ствол собственной печеночной артерии наблюдается приблизительно в 50—80% случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии, когда общая пе ченочная артерия отдает непосредственно 4 вет ви: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, т. е. правая и левая печеночные артерии возникают самостоятельно из a. hepatica communis. Печень могут питать 2—3 и более печеночных артерий. При этом наряду с собственно печеночной артерией в печень проникают так называемые «добавочные» артерии. Они берут начало от правой и левой желудочных, от верхней брыжеечной или от чревной и обычно распола гаются в малом сальнике. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила добавочные артерии в 38% случаев (рис. 190). Иногда указанные артерии образуют в воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви, вступающие в орган.

В некоторых случаях наблюдаются три самостоятельные печеночные артерии: срединная, соответствующая по своему началу «классической» общей печеночной; левая боковая — от левой желудочной артерии; правая боковая — от верхней брыжеечной артерии. В. М. Омельченко отмечает, что если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной, то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, крово-снабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1—0,5 см. В тех случаях, когда добавочная печеночная артерия отходит от чревной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной или под-желудочно-двенадцатиперстной артерий, она располагается под воротной веной и общим желчным протоком, иногда в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки справа от общего желчного протока, и, направляясь кверху, вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым желчным протоком. Правая печеночная артерия иногда отходит непосредственно от аорты, в промежутке между чревной и верхней брыжеечной артериями. В таких случаях она проходит сзади от воротной вены, что может затруднить распознавание этого сосуда во время операции. О дополнительных печеночных артериях, начинающихся от левой желудочной, необходимо помнить при перевязке a. gastrica sinistra во время операции резекции желудка, чтобы не вызвать опасные осложнения со стороны кровоснабжения печени. А. С. Лурье на 536 резекций желудка по поводу рака кардии в 7 случаях обнаружил и выделил крупную добавочную левую печеночную артерию и этим устранил опасность развития некроза печени из-за возможности ошибочного лигирования этого артериального ствола. Как правило, добавочные артерии не дублируют собственную печеночную, а самостоятельно питают определенный участок печени, который в таких случаях может не получать ветвей от a. hepatica propria. Собственная печеночная и добавочная артерии могут раздельно крово-снабжать правую и левую доли печени. Ошибочная перевязка добавочных артерий может вызвать значительное расстройство кровоснабжения печени.

328 Собственная печеночная артерия в некоторых случаях питает правую, квадратную и хвос татую доли, а добавочная артерия распределяется только в хвостатой и «классической» левой доле. В случаях, когда имеются две «добавочные» артерии, собственная печеночная артерия распределяется в правой доле, а добавочные артерии раздельно кровоснабжают квадратную и «классическую» левую доли печени. При долевых резекциях следует иметь в виду, что атипично возникающая левая печеночная ар терия иногда кровоснабжает всю «анатомическую» левую долю и желчный пузырь, а не только «классическую» левую долю (П и Ш сегменты). Обычно деление собственной печеночной ар терии на правую и левую долевые ветви проис ходит слева от места расположения междолевой щели. Но в некоторых случаях место бифуркации собственной печеночной артерии смещается влево к медиальному краю борозды пупочной вены, и тогда левая печеночная артерия кровоснабжает только «классическую» левую долю, а квадратная и хвостатая доли получают ветви от удлиненной правой печеночной артерии. Смещение бифуркации влево следует особенно иметь в виду при левосторонней гемиге-патэктомии, так как правая долевая артерия в таких случаях располагается в левой стороне ворот и может быть здесь повреждена. При левосторонней гемигепатэктомии рекомендуется перевязывать по отдельности «классическую» левую долевую ветвь и артерию квадратной доли, отходящую иногда от правой печеночной артерии. Практическое значение для хирургии имеет еще следующая особенность деления левой печеночной артерии. В левой половине ворот пе чени иногда можно обнаружить не одну левую печеночную артерию, а две. Обычно в таких случаях наблюдается раннее отхождение сегментарных артерий вскоре после начала левой доле вой ветви от собственной печеночной артерии. Обе эти артерии могут быть перевязаны только при левосторонней гемигепатэктомии. При всех Рис. 190. Различия отхождения печеночной артерии (по Netter). а — отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной: / — л. hepatica dextra; 2 — a. mesenterica sup,; 6 — отхождение левой печеночной артерии нэ левой желудочной: I — a. hepatica ainisira; 2 — a. easLrica ainislra; s — отхождение добавочной артерии к левой доле печени ос правой печеночной: I — a. hepatica dexLra; 2 — a. hepatica accessoria sin.; 3 — a. hepatica sinistra.

329 других резекциях необходимо предварительно точно выяснить принадлежность каждой из этих ветвей тем или другим сегментам. Различия форм деления правой печеночной артерии сходны с различиями деления правой ветви воротной вены. При отсутствии ствола правой печеночной артерии могут иметь место трифуркации, проксимальное смещение артерий правого параме-дианного или латерального секторов. Кроме того, иногда бывают случаи удвоения артерии парамедианного правого сектора. При отсутствии артерии латерального правого сектора ее сегментарные артерии (артерии VI и VII сегментов) отходят самостоятельно от правой долевой печеночной или от артерии правого пара-медианного сектора, а иногда и от общего ствола собственной печеночной артерии. Артериальные анастомозы разделяются на две системы: внеорганную и внутриорганную. Внеорганную систему образуют в основном ветви, отходящие от a. hepatica communis: aa. gastroduodenalis и gastrica dextra. Если печеночную артерию перевязать до отхождения последних двух сосудов, то коллатеральное кровообр ащение в печени мо жет во сстано виться. В. Ф. Парфентьевой были найдены крупные анастомозы диаметром до 4 мм и мелкие (до 30 fi) между собственной печеночной артерией и добавочными артериями печени, что послужило основанием автору утверждать безопасность перевязки a. hepatica propria при наличии в воротах печени добавочной артерии. Внутриорганная система коллатералей образуется за счет анастомозов между ветвями (ramus dexter и sinister) собственной артерии печени. Однако калибр этих анастомозов чаще бывает недостаточным, чтобы при перевязке одной из ветвей восстановилось полностью коллатеральное кровообращение органа. Внутр ипече ночная архитектон и к а п е ч е н о ч н о й а р т е р и и . Артерии секторов и сегментов правой доли. Правая долевая печеночная артерия разветвляется аналогично ветвлению соответствующей воротной вены. Сначала она отдает ветвь к I сегменту, а затем делится на артерии правого парамедианного и правого латерального секторов. В I сегменте артерии идут по верхней и медиальной стороне ветвей воротной вены. Артерия правого парамедианного сектора проходит по левому (медиальному) краю одноименной воротной вены. Она отдает передние

ветви к V сегменту и затем, изгибаясь кзади, разветвляется вместе с ветвями воротной вены парамедианного правого сектора в VIII сегменте. В V и VIII сегментах каждая ветвь воротной вены сопровождается одной-двумя веточками печеночной артерии. Артерии вместе с протока ми проходят по верхней или медиальной стороне соответствующих ветвей воротной вены. Артерия правого латерального сектора при своем отхождении от правой долевой печеночной идет кнаружи, в латеральную сторону, огибает основание воротной вены правого парамедианного сектора, чаще всего спереди, изредка — сзади и разделяется на ветви, снабжающие VI и VII сегменты. Ветви артерий проходят по ниж ней и задней сторонам вен. Иногда артерия латерального правого сектора, как и воротная вена, имеет вид дугообразного сосуда, от которого идут радиальные ветви, снабжающие VI и VII сегменты. Артерии секторов и сегментов левой доли. Левая долевая печеночная артерия обычно отдает ветви к I и к IV сегментам, а затем лишь, пройдя некоторое расстояние, делится на ветви ко II и III сегментам. Артериальные ветви I сегмента сопровождают соответствующие разветвления воротной вены, располагаясь на их медиальной и верхней поверхностях. Артерия VI сегмента проходит косо вперед и влево вначале по переднему краю левой доле вой воротной вены, а затем по правой (медиальной) стороне воротной вены левого парамедианного сектора и после этого разветвляется в соответствии с ходом вен IV сегмента. Иногда артерия IV сегмента отходит от артерии II сегмента или от левой желудочной. При этом она идет к сегменту, пересекая верхнюю поверхность левой долевой воротной вены. Возможность отхождения артерий IV сегмента от правой долевой артерии также должна учитываться при выполнении резекций левой доли. Б. П. Шмелев на 22 препаратах видел отхождение ветвей к IV сегменту (к квадратной доле) от правой печеночной артерии. Дистальный отдел печеночной артерии после отхождения ветви к IV сегменту продолжает свой путь в левую сторону, располагаясь то сверху, то снизу, то сзади от основания воротной вены левого парамедианного сектора, лате-ральнее которой он разделяется на артерии II и Ш сегментов. Чаще всего место разделения этой артерии на ветви II и III сегментов происходит сзади от воротной вены II сегмента.

330 Артерия II сегмента идет вдоль заднего (медиального края) соответствующей воротной вены. Артерия III сегмента проходит сначала сзади и по латеральной стороне воротной вены левого парамедианного сектора, а затем по задней поверхности воротной вены Ш сегмента. Распределение в секторах и сегментах левой долевой артерии не совпадает обычно с внутри-органной архитектоникой воротной вены левой доли. (Такое деление печеночной артерии наблюдалось В. С. Шапкиным в 60,8% случаев). Значительно реже артерия левой доли сначала отдает ветвь к I и II сегментам и затем распределяется в III и IV сегментах. Артериальная ветвь, аналогичная воротной вене парамедианного левого сектора, которая распределяется в Ш и IV сегментах, встречается лишь в 14% случаев. Иногда артерия левой доли сразу распадается на ветви к II, III и IV сегментам. Артерии дорсальной доли. Дорсальная доля, она же I сегмент печени, имеет смешанное артериальное снабжение. Сегмент получает веточки от правой и левой печеночных артерий, от сегментарных артерий II, IV и VII сегментов, а также непосредственно от ствола собственной печеночной артерии. Артерии проходят по внутренней и верхней поверхностям соответствующих разветвлений воротной вены. Архитектоника печеночной артерии при патологических состояниях печени, например при опухолях печени, изменяется. На рентгенограмме бывают видны аваскулярные участки печени и ампутация ветвей печеночной артерии.

Вены печени

Венозная система печени представлена при водящими и отводящими кровь венами. Основной, приводящей кровь веной является воротная вена; отток крови из печени осуществляется по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену. В о р о т н а я в е н а — vena portae — располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, позади общего желчного протока и собственной печеночной артерии. Воротная вена приносит венозную кровь в печень от всех непарных органов брюшной полости. Кровь, попадающая в печень через воротную вену и вытекающая отсюда через печеночные вены в нижнюю полую, проходит дважды на своем пути через капиллярную сис-

тему органов желудочно-кишечного тракта и печени. Формирование воротной вены в результате слияния верхней брыжеечной (v. mesenterica sup.) и селезеночной вен (v. lienalis) происходит в 72% случаев (рис. 191). В ствол воротной вены впадают: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica и желудочные вены (v. gastrica dextra et sinistra). Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Иногда принимают участие в образовании ствола воротной вены нижняя брыжеечная (v. mesenterica inferior) и средняя ободочная вена (v. colica media). У лиц женского пола и у пожилых людей слияние вен происходит несколько ниже, чем у молодых субъектов мужского пола. Угол слияния селезеночной, верхней брыжеечной и вен желудка объясняется изменениями, связанными с возрастом и патологическими процессами, происходящими в этой области (например, энтероптозом). Длина основного ствола воротной вены весьма вариабельна и колеблется в пределах 2—8 см, в некоторых случаях длина вены достигает даже 14 см (Л. Л. Гугушвили, 1964). Положение воротной вены по отношению к вертикальной оси тела почти в 80% случаев косое. Иногда наблюдается горизонтальное положение воротной вены. Это положение связано с левосторонним формированием ствола воротной или же значительным увеличением печени. Представляет несомненный практический ин терес взаиморасположение воротной вены с под желудочной железой. В 35% случаев (в среднем) воротная вена проходит позади головки поджелудочной железы, в 42% случаев вена располагается в желобке ткани этой железы, в 23% случаев воротная вена находится в толще паренхимы железы. Этим объясняется быстрое сдавление воротной вены при опухолях поджелудочной железы с по следующим развитием портальной гипертензии. Направляясь к печени, воротная вена проходит затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится сзади от печеночной артерии и общего желчного протока. В хирургической практике важное значение имеет синтопия стволов воротной и нижней полой вены, особенно при решении вопроса о наложении порта-кавального анастомоза. Чаще всего центральные оси этих сосудов перекрещиваются под острым углом (рис. 192).

331

Рис. 191. Формирование воротнойнены и размеры ее главных корней. ■' — горни верхней брыжеечной neiiu;2 — нижняя брыжеечная вена:-? — селезеночная вена; 4— желудочная лена; 5 — поджелудочная железа.

Изменение положения печени, ее размеров и различные типы формирования воротной вены неизбежно оказывают влияние на изменение взаимоотношений указанных сосудов. Так, при сравнительно низком положении печени созда ются менее благоприятные условия для выполнения порта-кавального анастомоза из-за того, что протяженность соприкосновения этих сосудов в таких случаях становится незначительной. Добавочные воротные вены, как анастомозы между притоками воротной вены и ее внутри-печеночными разветвлениями, были описаны Саппеем (1884), Ф. И. Валькером (1929) и др. Как правило, добавочные воротные вены (venulae portae) проходят параллельно с основным стволом воротной вены. Ф. И. Вальхер на-

блюдал подобные варианты в 5% препаратов; А. С. Лурье на 194 трупах установил добавочные вены (коллатерали), отходяшие от основного ствола воротной вены, в 13 случаях; они проходили от левого ствола к спигелиевои доле, от правого ствола — к правой доле печени. Добавочные воротные вены здорового человека, по наблюдениям В. Ф. Парфентьевой (1960), представляют собой едва заметные сосудики. Они про хо дят в связках малого сальника. У больных людей при нарушении гемодинами-ческих процессов в организме нередко встречаются крупные добавочные воротные вены. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что при медленном, постепенном закрытии просвета воротной вены

332

Рис. 192. Индивидуальные различия синтопии воротной и нижней полой вен (схема Couinaud). о — воротная вена располагается пац острым углом по отношению к нижней иолой вене: I — v. cava inf.; 2 — v.Lienalie; 3 — pancreas; 4 — v.renalissin.;5 — v, mesenierjcasup.;6 —duodenum; 7 — v.portae; 6 — воротная вена и нижняя полая вена проходят параллельно: в — воротная вена располагается по отношению к нижней полой вене под большим углом.

циркуляция крови через печень восстанавливается благодаря анастомозам. Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет добавочные вены порта-портальными анастомозами, через которые налаживается коллатеральное кровообращение печени при полной окклю зии воротной вены. Скелетотопия бифуркации воротной вены. Воротная вена на расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или внутри их разделяется на две ветви: правую и левую. Крайние уровни расположения места деления v. portae по отношению к скелету выражаются диапазоном между XI грудным и I поясничным позвонками. А. Д. Никольский, В. Б. Свердлов на большом материале выявили значительные индивидуальные различия в скелетотопии места разветвления воротной вены, но в большинстве случаев оно соответствует уровню XII грудного позвонка. Так, на спленопортограммах отмечено расположение разветвления воротной вены на уровне X грудного позвонка справа — в 4% наблюдений, XI грудного — в 22%, XII грудного — в 60%, I поясничного — в 6%, II поясничного — в 8%. Такие различия расположения бифуркации воротной вены объясняются многими причинами: изменением размера печени при циррозе, наличием явлений общего энтероптоза, благодаря-чему нижний край печени и ворота печени опускаются книзу, и др. Уменьшение объема печени

сопровождается подъемом ее ворот и вследствие этого удлинением ствола воротной вены. Такая картина характерна для атрофического цирроза печени, когда печень глубоко скрыта за реберной дугой. Деление общего ствола воротной вены на правую и левую долевые ветви происходит большей частью под углом 90—100°. Но встречаются случаи деления этого сосуда и под острым углом (40°). В некоторых случаях угол деления воротной вены достигает 170—180°. Длина правой ветви составляет 1,5—3,5 см, левой — 2,0— 5,0 см. В большинстве случаев левая ветвь имеет большую длину, чем правая. Однако диаметр правой ветви воротной вены обычно несколько больше диаметра левой. Короткая и широкая правая ветвь прямо продолжает основной ствол в 16% случаев, левая ветвь соответствует этому направлению только в 4% (Ton That Tung, 1962). В правую долевую ветвь впадает вена желчного пузыря. В левую ветвь воротной вены впадает пупочная вена. Индивидуальные различия форм разветвления воротных вен. Различают рассыпную, переходную и магистральную формы ветвлений (рис. 193). При рассыпной форме ствол вены (правый или левый) делится на две короткие ветви длиной 0,2—2 см; в свою очередь, каждая из них распадается на 2—5 ветвей. Магистральная фор-

Рис. 193. Индивидуальные различия ннутриорганного деления воротной вены. в — рассыпная форма деления; б — магистральная форма. / — правая ветвь воритнов вены; 2 — левая ветвь иоритний вены (Атлас ццд ред. В. Н. Шсакуненю).

333

334

Рис. 194. Рассыпная форма внутриорганной структуры воротной вены (фото с рентгенограммы), вид с диафрагмальной поверхности.

ма строения характеризуется тем, что после разделения воротной вены на правую и левую ветви от каждой из них во всех направлениях отходят сосуды второго и третьего порядков. Переходной форме свойственны основные признаки рас сыпного и магистрального характера строения воротной вены. С. А. Боровков (1962) в своих исследованиях рассыпную форму (рис. 194) обнаруживал наиболее часто —- в 78%, переходную — в 19% и магистральную — только в 3%. По сравнению с желчными протоками и другими сосудами печени воротная вена характеризуется наименьшей вариабельностью своего деления и постоянством распределения в печени. Постоянством деления и распределения в секторах и сегментах отличается особенно левая долевая воротная вена. Различия деления правой долевой воротной вены имеют важное практическое значение. Типичное деление ствола v. portae на долевые воротные вены происходит в 78—88% случаев. Примерно в 14% случаев общий ствол воротной вены делится атипично. В отдельных случаях правая долевая вена отсутствует. Возможны следующие варианты отхождения секториаль-ных и сегментарных ветвей при отсутствии правой долевой ветви воротной вены: трифуркация, квадрифуркация, смещение справа налево и проксимальное смещение на основной ствол.

1. Трифуркация воротной вены наблюдается нечасто (в 7—10% случаев). Общий ствол ворот ной вены делится при этом на три ветви: пра вые секториальные (парамедианную и лате ральную) и левую долевую воротные вены. 2. Квадрифуркация воротной вены встреча ется в 2—3% случаев. При отсутствии правой долевой ветви от основного ствола воротной вены отходят одновременно воротная вена ле вой доли, а также воротные вены парамедианного и латерального секторов правой доли и дополнительная воротная вена, идущая к VI или VII сегментам. А иногда квадрифуркация обра зуется и по-иному. Отсутствуют и правая доле вая воротная вена, и воротная вена правого ла терального сектора. Ствол v. portae при этом делится на воротные вены левой доли, парамедианного правого сектора и вены, идущие в VI и VII сегменты. Многие исследователи рассмат ривают квадрифуркацию как «рассыпной тип» деления воротной вены. Трифуркационное и квадрифуркационное деление воротной вены имеет значение при резекции правой доли печени. При перевязке сосудов правой доли печени в таких случаях приходится перевязывать не одну, а 2—3 ветви воротной вены, распределяющиеся в этой доле. 3. Транспозиция воротной вены парамедианного правого сектора справа налево наблю дается в 2—10% случаев. Общий ствол ворот ной вены делился при этом на вену правого ла терального сектора и левую долевую, а вена пра вого парамедианного сектора отходит от ворот ной вены левой доли, отступая на I—2 см от места бифуркации v. portae. При резекции левой доли печени возможность такого деления ствола v. portae должна учитываться. Наложение лигатуры на воротную вену левой доли вблизи бифуркации ствола воротной вены может привести к нарушению кро воснабжения в парамедианном правом секторе. Поэтому считается целесообразным при левосторонних гемигепатэктомиях перевязку левой воротной вены производить подальше от бифур кации основного ствола воротной вены. 4. Проксимальное смещение начала ворот ной вены правого латерального сектора на об щий ствол воротной вены встречается в 4—8% случаев. При этом от общего ствола воротной вены вначале отходит в правую сторону ворот ная вена правого латерального сектора, а затем воротная вена, продолжая свой путь дальше, только через 1—1,5 см разделяется на воротную

335 вену правого парамедианного сектора и воротную вену левой доли. Этот вариант деления v. portae в исследовании Б. Г. Кузнецова был обнаружен в 8,9% случаев. Проксимально смещенная воротная вена латерального правого сектора ошибочно может быть принята за воротную вену правой доли при правосторонней резекции печени. Возможность осуществления перевязки ветвей v. portae в воротах печени зависит от способа деления ее основного ствола, длины экстраорганной части ветвей, формы ворот и ряда других условий. Воротная вена правой доли занимает правую треть поперечной борозды. Расположение правой долевой ветви в глубине создает известные трудности при выделении ее со стороны ворот печени. Воротная вена левой доли занимает большую часть поперечной борозды (ворот печени) и поэтому является более доступной, чем правая, для перевязки при долевых резекциях. При бифуркационном делении воротной вены, достаточной длине ее долевых ветвей возможна их перевязка в воротах печени. При длине долевых ветвей, не превышающей 5 мм, перевязка их «воротным» доступом представляет большие трудности. При квадрифуркации, когда ветви, относящиеся к секторам правой доли, сразу после отхождения погружаются в ткань печени, перевязка их без рассечения паренхимы органа невозможна. В этих случаях, а также при значительных изменениях в воротах печени (опухоль, спайки) подход к сосудам и протокам долей печени следует проводить фис-суральным доступом на диафрагмальной поверхности печени. П о р т а - к а в а л ь н ы е анастомозы. Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порта-кавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхней и нижней брыжеечных, селезеночной и др.) и венами забрю-шинного пространства (почечными, надпочечными, венами яичка или яичника и др.) (рис. 195). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены. При портальной гипертензии для улучшения от-

Рис. 195. Анастомозы между системами полых вен и пор-та-кавальные анастомозы (схема). 1 — анастомоз между v. renalis sinistra и системой v. mesenterica inferior; 2 — v. testicularis(resp. ovarica); 3 •— анастомоз между v. testicularis (resp. ovarica) и системой v. mesenterica superior; 4 — vv. paraumbilicales.

тока крови от печени в систему полых вен мобилизуется и венозное русло диафрагмы, имеющее анастомозы с венами пищевода. Особенно хорошо выражены порта-кавальные анастомозы в области прямой кишки, где связаны между собой v. rectalis superior, впадающая в v. mesenterica inferior, и v. rectalis media et inferior, относящиеся к системе нижней полой вены. На передней брюшной стенке имеется выраженная связь между портальной и кавальной системами через vv. paraumbilicalis, которые впадают в пупочную

336 вену (система v. portae) и в то же время связаны с v. epigastrica superior et inferior, относящимися к системам верхней и нижней полых вен. В области пищевода посредством связей v. gastrica sinistra с w. oesophageae создается анастомоз воротной вены с v. azygos, т. е. с системой верхней полой вены (см. рис. 195). При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота. В случаях портальной гипертензии, вследствие повышенного давления в области указанных анастомозов, появляется варикозное расширение пищеводно-желудочных вен, которое в результате эрозии вен нередко приводит к тяжелым кровотечениям. Прямое вмешательство на пищеводно-желудочных венах в таких случаях лишено смысла, эффективно лишь оперативное создание порта-кавального анастомоза (сплено-ренальный, мезентерио-кавальный и ДР-)-

Система воротной вены обладает высокими пластическими свойствами, что выражается активным развитием окольных путей при стено-зировании. Помимо развивающихся порта-кавальных анастомозов, восстановлению расстройств гемодинамики способствуют артерио-венозные анастомозы и воротно-печеночные анастомозы. В портальном русле имеется широкая сеть артерио-венозных анастомозов между капиллярами печеночной артерии и воротной вены. Наличием таких анастомозов объясняется поступление к печеночным клеткам смешанной крови. Г. С. Магницкий (1962) установил при циррозе печени наличие анастомозов между ветвями воротной вены и печеночных вен. В таких случаях кровь минует дольки и направляется в обход печеночной ткани. Следует также учитывать и наличие порта-портальных анастомозов, связывающих правую и левую ветви воротной вены посредством сегментарных ветвлений. Так, порта-портальные анастомозы диаметром 0,005—0,2 см (одиночные, реже множественные) встречаются приблизительно в 7% случаев. Они соединяют ветви IV с разветвлениями V и VIII сегментов. Пупочная в е н а привлекает внимание исследователей с точки зрения возможности использования этого сосуда для введения контрастных препаратов в систему воротной вены (Blackemore, Lord, 1945, 1946; Leger, 1955; Д. Г. Довинер, 1960; Bayley, 1964, и др.). По

нашим данным, пупочная вена, в противовес установившемуся мнению, облитерируется толь ко частично вблизи пупочного кольца, а дальше проходит в круглой связке к печени, сохраняя свой просвет на протяжении 12—15 см до впадения ее в левый ствол воротной вены. Это дало нам основание использовать пупочную вену для введения контрастных растворов с целью рент-геновазографии сосудов воротной системы, введения лекарственных препаратов, проведения манометрии (Г. Е. Островерхое, А. Д. Никольский, 1964) (рис. 196). В современных методах гепатографии имеет важное значение и метод радиоизотопного скеннирования. Диагностическое значение этого метода заключается в том, что печеночные клетки пораженных участков печени не воспринимают частиц радиоизотопа золота (рис. 197). Внутрипече н о ч н а я а р х и т е к т о ника воротной вены. Автономность снабжения правой и левой долей органа ветвями воротной вены отчетливо видна при изучении коррозионных и анатомических препаратов (рис. 198). Правая доля. Правая долевая воротная вена разделяется на две ветви секторов: вену правого парамедианного сектора и вену правого латерального сектора (рис. 198). Небольшие веточки она посылает к дорсальному сектору (хвостатая доля).' Как утверждает Ton That Tung, эти вены представляют большую опасность во время рассечения нижнезаднего края междолевой борозды (при резекции). Вены дорсального сектора начинаются очень близко к би фуркации и направляются к хвостатому отростку. Чтобы не ранить сосуды, автор советует при обработке правой долевой воротной вены придерживаться правой ее стороны (наиболее диетального ее отдела). Вена правого парамедианного сектора диаметром 0,5—0,8 см отходит от передневерхней поверхности правой долевой вены и идет в вос ходящем направлении, поднимаясь кверху на 2—3 см, где она проходит справа от средней пе ченочной вены. Здесь она дугообразно изгибается и идет к заднему краю печени. Вена при своем ходе описывает кривую, вогнутость которой обращена обычно кзади, но иногда и кпе реди. Место начала вены правого парамедианного сектора часто может быть внутрипеченочным, что исключает в таких случаях возможность вы деления этого сосуда со стороны ворот без рас-

337 сечения паренхимы органа. Для таких случаев Ton That Tung рекомендует применение разработанного им транспаренхиматозного способа выделения воротной вены парамедианного пра вого сектора, при котором доступ осуществляется через междолевую борозду, с диафраг-мальной поверхности печени. Вена правого парамедианного сектора распределяется в V и VIII сегментах. От восходящей части и места изгиба вены парамедианного сектора отходят ветви, направляющиеся кпереди, — вены V сегмента, которые как бы нависают над ложем желчного пузыря. Одна из них постоянно идет вдоль правого края ложа желчного пузыря (рис. 199). Над ветвями воротной вены в пределах V сегмента располагаются обычно переднеправая ветвь средней печеночной вены и ветви правой печеночной вены. От участка вены парамедианного правого сектора, идущего кзади, возникают 3-—5 вен VIII сегмента печени. Между ветвями воротной вены V и VIII сегментов часто проходит печеночная вена VIII сегмента, впадающая в среднюю печеночную вену. Вена правого латерального сектора залегает на глубине 1,0—1,5 см от нижней поверхности печени. Длина ее колеблется от 0,2 до 3,2 см, а диаметр не превышает 0,8—0,9 см. После отхож дения из правой долевой ветви воротная вена правого латерального сектора отдает веточки к хвостатому отростку хвостатой доли (дорсальный сектор, он же I сегмент) и распределяется в VI и VII сегментах. В этих сегментах ветви правой верхней печеночной вены проходят выше сегментарных разветвлений воротной вены. Но в VII сегменте ветви правой дорсальной и правые нижние печеночные вены идут обычно ниже ветвей воротной вены этого сегмента. Левая доля. Долевой ствол левой воротной вены делится на вены левого парамедианного и левого латерального секторов. Кроме того, на своем пути воротная вена левой доли почти всегда отдает несколько небольших веточек, вступающих в IV сегмент и в дорсальный сектор (сегмент I, хвостатая доля печени). Воротная вена парамедианного левого сектора. В борозде пупочной вены левая долевая ветвь воротной вены делает изгиб и почти под прямым углом продолжается кпереди, как вена левого парамедианного сектора (см. рис. 193,<г). Угол между воротной веной левой доли и воротной веной парамедианного левого сектора варьирует в пределах 95—125°, а длина воротной

Рис. 196. Трансумбиликальиая портогепатография. Нормограмма. 1 — вяутркпеченочиые разветвления воротной вены; 2 — катетер в пупочной вене.

вены левого парамедианного сектора колеблется от 0,6 до 5,4 см. Эта вена распределяется своими ветвями в IV и III сегментах (см. рис. 193). Вены IV сегмента отходят от правого угла и от верхней поверхности вены левого парамедианного сектора. При этом наиболее важной является ее ветвь, которая пересекает IV сегмент и заканчивается вблизи ложа желчного пузыря. Воротная вена Ш сегмента отходит от левой стороны вены сектора, имея форму дуги. Концевой отдел воротной вены парамедианного левого сектора продолжается в пупочную вену, находящуюся в круглой связке печени. Воротная вена латерального левого сектора (I сегмент). В борозде пупочной вены от воротной вены левой доли отходит небольшая по своим размерам воротная вена латерального левого сектора. Вена латерального левого сектора имеет косое направление (идет кзади и влево), заканчиваясь вблизи левой треугольной связки. Ниже воротной вены латерального левого сектора проходят иногда ветви левой (основной) и левой дорсальной печеночных вен, а выше над нею — основной ствол v. hepatica sinistra. Воротные вены дорсального сектора. Дорсальный сектор (I сегмент) имеет портальное кровоснабжение и от правой и от левой долевых ветвей воротной вены.

338

Рис. 197. Рентгенофотоскеннограммы печени. а — в норме; б — при раке левой доли (по М. Б. Богдгасарову)

Рис. 198. Схематическое изображение различий (а, б) внутрипеченочной структуры воротной вены. В правой доле более темные разветвления — вены литерального вранного сектора, более светлые разветвления — парамедиашюго правого сектора. В левой доле в белый ивег окрашена вена аарамеднанного левого сектора, а черный цвет — вена латерального левого сскюра.

Рис. 199. Рентгенограмма разветвления воротной вены в сегментах печен н(диафрагмальная поверхность печени). 1 —IV сегмент; 2 — желчный пузырь; J — V сегмент; 4 — VI сегмент; 5 — VFI сегмент; 6 — VTJT сегмент; 7 — Т сегмент; 8 — II сегмент; 9 — вена левого параме л чанного сектора; 10 — Ш сегмент.

339 Кровоснабжение I сегмента ветвями воротной вены бывает двух типов: а) тип симметрич ный, б) тип асимметричный (встречается чаще). В первом случае кровоснабжение идет от правой и от левой ветвей воротной вены одинаково. Каждый ствол дает 2—3 задние колла-терали, из которых выделяются две главные: правая и левая. Эти две ветви в виде арок снабжают кровью соответствующую половину спи-гелиевой доли. Во втором случае кровоснабжение осуществляется в основном ветвями левой воротной вены, среди которых выделяются три главные, наиболее постоянные. Внутржеченочная архитектоника воротной вены при патологических состояниях претерпевает значительные изменения: при опухолях, например, наблюдаются аваскулярные участхи и ампутация дистальных отделов ветвей ворот ной вены; при циррозе печени отмечается мел-копетлистая сеть воротной вены. В случаях эхинококка печени происходит значительное смещение ветвей воротной вены, отдавливание их в сторону кистой (рис. 200). Печеночные в е н ы (vv. hepaticae) являются эфферентной сосудистой системой пе чени. Печеночные вены впервые были описаны Glisson (1654), который обнаружил три крупные вены и большое количество мелких вен, выходящих из паренхимы печени и впадающих в нижнюю полую вену (рис. 201). Количество вен печени, вливающихся в нижнюю полую вену, сильно варьирует, достигая 25. Однако в большинстве случаев имеется три по стоянно встречающиеся вены: правая, средняя и левая. Принято считать, что правая печеночная вена принимает кровь из правой доли печени, средняя — от квадратной и хвостатой долей, а левая — дренирует левую долю печени. Углубленное изучение топографии печеночных вен показало неточность этих представлений о рас пределении печеночных вен в органе. Оказалось, что печеночная вена принимает кровь и из пра вой доли, что левая печеночная вена осуществляет отток частично и от квадратной доли. Размеры печеночных вен изменяются с возрастом. У новорожденных и детей первых трех лет жизни, как известно, левая доля печени имеет большие размеры. Соответственно этому у них бывает большая левая печеночная вена и гипертрофированная средняя, а правая печеночная вена имеет небольшой размер. С воз-

Рис. 200. Рентгенограммы препаратов печени. Изменение архитектоники воротной вены при патологических состоннивх: а — при опухоли левой доли печени (вид с днафрагмальной поверхности); видны .ш.и i.. ui|i .... .■ участки печени и «ампута ции» периферических отделов ветвей воротной вены; 6 — при цирроте печени (вид с in !■ и■•;■,! i i. i i I ' II поверхности); отмечается значительное уменьшение диаметра ветвей четвертого и пятого порядка.

растом эти соотношения меняются: правая доля печени превышает у взрослых размер левой, а правая печеночная вена имеет бблыпую величину, чем средняя и левая печеночные вены. Печеночные вены вследствие тонкости их стенок легко ранимы. Повреждение крупных печеночных вен сопровождается обильными кро вотечениями и угрожает возможностью появления воздушной эмболии вследствие присасывающего действия грудной полости и зияния просвета сосудов при их ранении.

340

Рис. 201. Печеночные вены (окрашены в темный цвет) и воротная вена (окрашена в белый цвет) (noGHsson, 1654).

Печеночные вены располагаются почти целиком внутриорганно. Они не имеют общего ствола и обычно самостоятельно открываются непосредственно в нижнюю полую вену. Отток крови из печени до некоторой степени обусловлен величиной угла, образующегося при впадении той или иной печеночной вены в нижнюю полую вену. С этой точки зрения угол впадения правой печеночной вены в нижнюю полую (35—40°) создает более благоприятные условия для циркуляции крови по сравнению с углом впадения левой печеночной вены, который достигает 60—90°. Одной из причин изменения углов впадения печеночных вен в нижнюю полую является положение печени и печеночного отдела нижней полой вены. Так, при вент р о летальном положе нии печени они более острые, при дорсопеталь-ном — приближаются к прямому (К. Н. Дели-цева, 1948; В. Б. Свердлов, 1966). Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. Расстояние от места правой верхней печеночной вены до места прохождения нижней полой вены через диафраг-мальное отверстие колеблется от 5 до 10 мм. Взаимоотношение нижней полой вены с печенью имеет много вариантов. В большинстве случаев нижняя полая вена как бы прободает

задний отдел органа и окружена паренхимой его со всех сторон. Однако иногда мостик паренхимы на задней стороне нижней полой вены отсутствует полностью или частично. Вместо него в таких случаях по задней стенке сосуда прохо дит так называемая ложная связка, образованная соединительнотканной оболочкой печени. Нижняя полая вена на месте слияния трех крупных печеночных вен образует ампулообраз-ное расширение, которое во время операции легко ранимо и может повлечь за собой опасное кровотечение. Часть нижней полой вены, в которую впадают печеночные вены, расположена на задней поверхности печени в sulcus venae cavae между хвостатой долей (слева) и правой долей печени (справа). Она проходит через внебрюшинную зону печени между листками серповидной и ве нечной связок. Борозда нижней полой вены на задней стенке печени выстлана фиброзной оболочкой глиссо-новой капсулы. Между стенкой нижней полой вены и бороздой имеется небольшая прослойка рыхлой соединительной ткани, через которую проходят концевые отделы мелких правых средних и правых нижних печеночных вен. Отдел нижней полой вены, в который вступают печеночные вены, принято называть вторыми печеночными воротами (рис. 202). Листки серповидной связки в области ка-вальных ворот расходятся в стороны, ограничивая собой на верхнезадней стороне печени забрюшинное, треугольной формы поле. При переходе с краев этого поля на диафрагму передние листки связок образуют передний, так называемый печеночно-диафрагмальный заворот. Во время доступа к печеночным венам спереди при резекциях органа рассекается этот за ворот, в слоях рыхлой и плотной соединительной ткани располагаются концевые отделы крупных печеночных вен. Более кпереди находятся верхняя правая и левая основная печеночная вены. Несколько глубже располагается средняя печеночная вена. При обширных резекциях печени, после рассечения серповидной и венечной связок в этом пространстве могут быть выделены концевые отделы всех крупных печеночных вен. Вне паренхимы эти вены идут только на протяжении 0,5—2,0 см, что создает технические трудности при их обработке в связи с выполнением резекций печени. Существование различных типов впадения крупных печеночных вен в нижнюю

341 полую необходимо учитывать при выполнении анатомических резекций печени для того, чтобы, выделяя одну из этих вен, предупредить случайное повреждение или ошибочное лигиро-вание другой. При выделении печеночных вен следует помнить также о близком расположении нижних двдфрагмальных вен (правой и левой), впадаю щих иногда в правую и левую печеночную вену вблизи их мест слияния с нижней полой. В н у т р и о р г а н н а я а р х и т е к т о н и ка п е ч е н о ч н ы х в е н . Общее количество печеночных вен, достигающее 25, можно разде лить в зависимости от их величины на крупные печеночные вены с диаметром 7—-22 мм и мелкие, диаметр которых составляет 2—6 мм. Существует обратно пропорциональная зависимость диаметра печеночных вен от их количества. Все печеночные вены соответственно распределению их в кавальных долях печени могут быть разделены на три группы: правые, средние и левые печеночные вены. Группу крупных вен образует 3—5 печенрч-ных вен. Постоянно имеются три крупные вены: правая верхняя, средняя и левая основная. Значительно реже имеются еще дорсальная правая, дорсальная левая и левая фиссуральная вены (рис 203). Увеличение числа крупных вен происходит за счет правых и значительно реже — левых ветвей. Крупные печеночные вены формируются из слияния под острым, реже — прямым углами вен второго порядка, последние начинаются от поверхности печени притоками 5—6-го порядков. Правые печеночные вены. Существуют следующие правые печеночные вены: правая верхняя, правая дорсальная, правые средние и правые нижние печеночные вены. Правая верхняя печеночная вена (v. hepatica dextra superior), являясь самой крупной в системе печеночных вен, достигает в диаметре у места впадения в нижнюю полую вену 10—20 мм. Различают формы ветвления правой верхней печеночной вены: магистральную (встречается в 79,7% случаев), рассыпную (в 7,4% случаев) и промежуточную — 12,8% случаев (Л. В. Доронина, 1959). Длина правой верхней печеночной вены колеблется в пределах от 10 до 18,5 см при магистральной форме ветвления и от 3,5 до 6 см при рассыпной. Правая верхняя печеночная вена впадает в правую сторону нижней по-

Рис. 202. Канальные ворота печени (рисунок с препарата). Видны кониевые отделы трех крупных печеночных вен. / — серповнд-нач liiiuii.i. 2 — внебрюшинное поле печени; 3 ■— правая верхняя печеночная вена; 4— нижняя полая вена (отвернута); 5 — левая основная печеночная вена; б — средняя печеночная вена (вид с диа-фгчи Mrt.n.m HI поверхности печени).

Рис. 203. Синтопия печеночных вен и желчных протоков. Фото с холангиограммы и гепатограммы. Крупные печеночные вены (сосуды слабой контрастности) располагаются выше желчных протоков, заполненных массой большой контрастности, /—7 — разветвления протоков; 8, 9,10 — печеночные вены: правам верхняя, средняя, ледая основная.

342 лой вены под углом 30—55е. Впадение правой верхней печеночной вены в v. cava inferior под острым углом может стать причиной ранения этих сосудов во время резекций печени при наложении лигатуры. Правая верхняя печеночная вена дренирует правую кавальную долю печени, что соответствует приблизительно правому латеральному сект ору (VI и VIII сегменты) портальной системы (см. рис. 203). Правая верхняя печеночная вена может менять территорию своего распространения, что необходимо учитывать при резекциях различных отделов правой доли, чтобы не нарушить отток крови из остающихся участков. Варьирование правой кавальной зоны может проявляться в сторону уменьшения (7%) и увеличения (17%) ее территории. Правая верхняя печеночная вена в среднем и терминальном отделах, как правило, располагается ближе к диафрагмальной поверхности, а в начальном отделе — ближе к висцеральной поверхности печени. Вена берет начало в передней части VI сегмента. Обычно она имеет форму дуги, выпуклая часть которой обрашена кнаружи. На своем пути вена пересекает косо сосуды и протоки глиссоновой системы правого латерального сектора, располагаясь в основном выше последних. Правая верхняя печеночная вена проходит в правой портальной щели между двумя этажами вен портальной системы, располагаясь обычно между ветвями вен латерального правого сектора (снизу) и парамедианного правого сектора (сверху). Расстояние между ветвями воротной и печеночных вен, равное 1—2 см, уменьшается при атрофии паренхимы печени (при атрофических циррозах, а также в старческом возрасте). В этих случаях ветви воротной и печеночных вен даже могут тесно прилегать друг к другу и быть сращены между собой, что следует иметь в виду при их изолированной перевязке, а также при наложении прошивных швов при резекциях печени. Приблизительно в 50% случаев дорсальная часть правой верхней печеночной вены в конце своего пути, после выхода из печени, впадает во внепеченочный отдел нижней полой вены. Длина в непеченочного отдела правой печеноч ной вены колеблется от 0,1 до 4 см. Л. Л. Гу-гушвили (1964) наблюдал случаи слияния правой верхней печеночной вены с нижней полой веной в наддиафрагмальном ее отделе.

В половине всех случаев правая верхняя печеночная вена впадает в v. cava inferior внутри печени. Устье правой верхней печеночной вены находится недалеко от устья средней печеночной вены. Их разделяет расстояние в 0,4— 1,3 см. В единичных случаях оно бывает равно только 0,2 см. Нужна большая осторожность при наложении лигатуры на правую верхнюю печеночную вену при резекции печени, так как при этом можно легко ранить среднюю печеночную вену и повредить стенку нижней полой вены. Правая дорсальная печеночная вена — v. he-patica dextra dorsalis — встречается непостоянно. Она принимает участие в венозном дренировании правой доли печени только в 24% случаев. Правая дорсальная печеночная вена осуществляет венозный отток от задней части VII сегмента, располагаясь вдоль заднего края правой доли печени. Впадает в нижнюю полую вену, обычно предварительно сливаясь с правой верхней печеночной веной. Но в 1% случаев правая дорсальная печеночная вена впадает в v. cava inferior самостоятельно, рядом с правой верхней печеночной и при выполнении резекции правой доли должна быть перевязана раздельно от правой верхней печеночной вены. Венозный отток от правой доли печени осуществляют, помимо крупных печеночных вен (верхняя правая и дорсальная правая), еще и бо лее мелкие правые средние и правые нижние печеночные вены. Количество правых средних и нижних печеночных вен колеблется от 12 до 22. Правые нижние печеночные вены (числом 1—3) располагаются в задних отделах правой доли печени, вблизи ее нижней поверхности. Они дренируют VI и VII сегменты. Почти все нижние правые печеночные вены впадают в нижнюю полую внутри печени. Только некоторые из нижних печеночных вен в дистальной части своего пути выходят из печени. Диаметр правых нижних печеночных вен чаще всего равен 3—5 мм. Вместе с тем иногда правые нижние печеночные вены бывают хорошо развиты, и диаметр их может достигать размеров верхней правой печеночной вены. Правые средние печеночные вены (числом 10—12) дренируют только область органа, прилежащую непосредственно к нижней полой вене. Диаметр их обычно не превышает 2 мм. Однако ранение их, так же как и повреждение мелких нижних печеночных вен, в ходе правосторонней долевой резекции может дать кровотечение.

343 Правые средние и правые нижние печеночные вены вследствие их малой длины легко вы рываются даже при незначительном потягивании за правую долю печени, в результате чего появляются множественные отверстия в стенке нижней полой вены. По-видимому, заслуживает одобрения тактика оставления большой культи вблизи ствола нижней полой вены при обширных резекциях печени. Такой прием позволяет избежать перевязки большинства мелких, средних и нижних печеночных вен и осложений, которые могут при этом возникнуть. Средняя печеночная вена — v. hepatica media. Средняя печеночная вена идет вдоль борозды, разделяющей печень на правую и левую доли, и является, таким образом, ориентиром, обозначающим эту щель. Чтобы увидеть среднюю печеночную вену, необходимо рассечь печень по диафрагмальной поверхности в направлении от левого края нижней полой вены к средней линии предварительно спроецированного пузырного ложа. Плоскость сечения должна идти косо и составлять с плоскостью висцеральной поверх ности печени угол около 70" (см. рис. 180). Средняя печеночная вена дренирует среднюю «кавальную» долю, что соответствует (по портальному делению) медиальным отделам обоих парамедианных секторов правой и левой долей. Слева от междолевой борозды средняя печеноч ная вена дренирует почти всю область IV сегмента, а справа — медиальные отделы V и VIII сегментов. Средняя печеночная вена начинается своими притоками в V и IV сегментах, где происходит формирование ее двух крупных передних ветвей — переднеправой и переднелевой (рис. 204). При слиянии переднелевой и переднеправой ветвей образуется основной ствол средней печеночной вены, начало которого располагается впереди или на уровне ворот печени. Основной ствол средней печеночной вены образуется чаще всего спереди от места деления v. portae. Затем он проходит над бифуркацией воротной вены и не встречается с крупными сосудами и протоками глиссоновой системы. Ветви или ствол средней печеночной вены по отношению к ложу желчного пузыря могут проходить правее, левее или залегать над ним (см. рис. 204). Ton That Tung считает, что здесь вследствие довольно близкого расположения к пузырному ложу средняя печеночная вена или образующие ее ветви могут быть повреждены во время сложных, тяжелых холецистэктомий.

Рис. 204. Проекция ветвей средней печеночной вены на ложе желчного пузыря. 1 — контур желчного пузыря; 2 , 3 — переднеправая и переднелсвая вотви средней печеночной вены; 4 — пиния борозды пупочной вьны.

Длина основного ствола средней печеночной вены колеблется в пределах от 6 до 11 см. Описаны случаи, когда средняя печеночная вена была двойной. При этом одна из вен впадала в нижнюю полую вену самостоятельно, а другая — общим стволом с левой печеночной веной. Очень редко наблюдается отсутствие средней печеночной вены (Ш. И. Кеванишвили, 1961; В. Д. Затолокин, 1967), и тогда венозный отток от правой доли осуществляют правые печеночные вены, а дренирование левой доли производится левыми печеночными венами. Конечный отдел средней печеночной вены проходит над верхним краем I сегмента и перед слиянием с нижней полой веной иногда несколь ко выступает из ткани печени, т. е. залегает вне-печеночно. Диаметр средней печеночной вены меньше правой и больше левой. Вблизи места впадения в ни жн юю по л ую ве н у о н р авен 6—18 мм. Часто средняя печеночная вена перед вступлением в нижнюю полую сливается с левой печеночной или впадает в ее переднелевую по верхность. Различают типы строения средней печеночной вены: магистральный (встречается в 12,4% случаев), рассыпной (в 1,4% случаев) и смешанный — в 86,2% случаев (Л. В. Доронина). Важное практическое значение имеют случаи, когда истоки средней печеночной вены дренируют в правой доле, помимо V и VIII, еще

344 VI сегмент. При резекции правого парамедиан-ного сектора или V сегмента из-за указанных особенностей средней печеночной вены должен удаляться и VI сегмент. Показателем возможного увеличения территорий распределения правой или средней печеночных вен является степень развития соответствующих кавальных долей. Например, увеличенная в размерах правая верхняя печеночная вена встречается в органах с массивной «классической» правой долей, у которых средняя ка-вальная доля бывает значительно уменьшенной. В 2% случаев встречается добавочная средняя печеночная вена (v. hepatica media accessoria), которая проходит параллельно левой каваль-ной щели, участвуя в обеспечении венозного оттока от IV сегмента. Добавочная средняя печеночная вена впадает в угол слияния средней и левой печеночных вен. Левые печеночные вены — v. hepaticae sinistrae. Различают левую основную (имеется постоянно), левую дорсальную (обнаруживается в 18% случаев) и фиссуральную (встречается более чем в 18% случаев) печеночные вены. Левая (основная) печеночная вена обычно имеет короткий толстый ствол, длина которого составляет не более 2,5—4 см. Вена образуется при слиянии 2—5 ветвей первого порядка при рассыпной форме. При магистральной форме слияния длина вены достигает 5—10 см. Ствол вены имеет дугообразную форму, выпуклость его направлена кнаружи. Левая (основная) печеночная вена приносит кровь от левой кавальной доли. По портальной систематизации, она дренирует левый латеральный и частично левый парамедианный сектор, что соответствует II и III и отчасти IV сегментам печени. В начальном и среднем отделах левая печеночная вена проходит на 2,5—3,5 см кнаружи от борозды пупочной вены, постепенно приближаясь к ней по мере продвижения кзади. Конечный отдел левой печеночной вены перед впаде нием в нижнюю полую проходит между листками левой венечной связки. Ствол левой (о сновнои) печеночной вены впадает в нижнюю полую под углом 45—95° с ее переднелевой стороны. В 47% случаев левая основная печеночная вена сливается перед впадением в нижнюю полую со средней печеночной веной, образуя с ней общий ствол. Диаметр конечного отдела левой печеночной вены колеблется в пределах от 8 до 16 мм.

Вариабельность анатомии левой печеночной вены проявляется в том, что иногда (в 12—18% случаев) существуют две и даже три самостоятельные левые основные печеночные вены, которые или сливаются со средней печеночной, или впадают в общий ствоЛ, образующийся после слияния средней печеночной вены с одной из левых печеночных. Левая печеночная (основная) вена имеет поверхностно расположенную коллатераль, находящуюся на задней поверхности печени между двумя листками левой венечной связки. По дан ным Couinaud, она имеет длину 5—7 см и встретилась ему на 103 препаратах 19 раз. При рассечении левой венечной связки при различных операциях (резекция печени, пищевода) необхо димо помнить об этом сосуде. Левая дорсальная печеночная вена — v. hepatica sinistra dorsalis — встречается только в 18% случаев. Иногда (10% случаев) эта вена имеет большие размеры. Левая дорсальная печеночная вена осуществляет венозный отток от заднего отдела II сегмента, распределяясь в основном в нижних его слоях. Левая дорсальная печеночная вена вливается в левую основную или в общий ствол левой основной и средней печеночной вен. Фиссуралъная печеночная вена — v. hepaticae fissuralis — существует более чем в половине всех случаев. Она идет спереди назад по борозде пупочной вены, дренирует IV сегмент и II и III сегменты «классической» левой доли и впадает обычно в левую (основную) печеночную вену. Поэтому при резекции IV сегмента и кавальной левосторонней лобэктомии бывает необходимо перевязывать только притоки v. hepatica fissuralis, идущие от удаляемой части, сохраняя в оставляемой части печени ствол этой вены. Сложные топографоанатомические взаимоотношения в области впадения в нижнюю полую вену левой основной, фиссуральной и средней печеночной вен служат обоснованием хирургической тактике оставления на месте самого заднего отдела IV сегмента при его резекции. Вены дорсального сектора. Дорсальный сектор дренируют от 1 до 4 печеночных вен, впадающих непосредственно в нижнюю полую вену, реже в среднюю, общий ствол средней и левой основной, в последнюю вену. Диаметр этих вен равен 3—6 мм, а длина составляет 0,5—2 см. Кроме этих хорошо развитых постоянных вен, дорсальный сектор дре нируют еще маленькие вены, впадающие непо-

345

Рис. 205. Индивидуальные различия венозного дренирования портальных долей печени. а — формы венозного дренирования левой портальной доли наблюдаются: I — в 68% случаев; II — в 14%; III — в 14%; другие — в4% случаев; 1, 2,3,4,5, 6 — нижняя полая вена, правая верхняя печеночная, средняя печеночная, левая основная, левая дорсальная вены; б — формы венозного дренирования правой портальной доли наблюдаются: I — в 76% случаев;II — в 24% случаев; 1 — нижняя полая вена; 2 —правая верхняя печеночная вена; 3 — средняя печеночная вена; 4 — левая основная печеночная вена; 5 — правая дорсальная печеночная вена.

средственно в нижнюю полую вену внутрипе-ченочно, по длине этого сосуда. Анастомозы. Печеночные вены широко анастомозируют между собой (Л. В. Доронина, К. Н. Делициева), а многочисленные гепатопор-тальные анастомозы связывают русло печеночных вен с ветвями воротной вены. Через последние может происходить частичный сброс портальной крови в систему печеночных вен. Через печеночные вены кровь может идти и в обратном направлении, минуя синусоиды печени. Так,

Л. Л. Гугушвили считает ретроградное венозное кровообращение через печеночные вены в норме явлением закономерным и отмечает, что в условиях внутрипеченочной блокады и в особенности при наложении порта-кавального анастомоза ретроградное венозное кровообращение резко усиливается. Архитектоника печеночных вен при патологических состояниях изменяется. При гепатографии, выполненной в капиллярной фазе, при опухоли печени видны аваскулярные участки и «ампутация» ветвей печеночных вен.

346

Рис. 206. Индивидуальные различия венозного дренирования кавальных долей печени. а — формы венозного дренирования левой кавальной доли: I — наблюдается в 64% случаев;11— в 14%; III — в 14% случаев; 1 — нижняя полая вена; 2 — левая основная печеночная вена; 3 — средняя печеночная вена; 4 — левая дорсальная печеночная вена; 5 — левая фиссуральная печеночная вена; б — формы венозного дренирования правой кавальной доли: I — наблюдается в 76% случаев; II — в 24% случаев; 1, 2 , 3 , 4 — нижняя полая, верхняя правая печеночная, средняя печеночная, правая дорсальная вены.

Венозный отток от долей печени осуществляется обычно несколькими печеночными венами. Учитывая индивидуальную изменчивость топографии печеночных вен, является целесообразной систематизация разновидностей венозного дренирования долей печени. По наблюдениям В. Д. Затолокина (1967), разнообразие венозного дренирования левой «портальной» доли может быть сведено к трем типам, а правой доли — к двум типам (рис. 205). В связи с тем, что венозный отток от правой

и левой «кавальной» долей происходит не толь ко по правой верхней и левой основной печеноч ным венам, но и по некоторым другим непостоянно встречающимся венам, варианты венозного оттока от правой кавальной доли также могут быть представлены в виде двух типов, в то время как в левой «кавальной» доле следует различать три типа (рис. 206). Средняя кавальная доля, по данным этих наблюдений, обычно дренируется только средней печеночной веной.

347

Рис. 207. Схемы для проецирования оперативных доступов к печеночным венам портальных долей. а — диафрагмальная поверхность печени; 6 — висцеральная поверхность; 1, 2 , 3 , 4 — нижняя полая, правая, верхняя, средняя, левая основная печеночные вены; 5 — воротная вена. В черный цвет окрашены печеночные вены портальной доли, подлежащей иссечению.

Синтопия кавальной и глиссо-н о в о й системы портальных д о лей печени. Расположение глиссоновых «ножек» портальных долей и концевых отделов крупных печеночных вен не совпадает. Глиссо-новы «ножки» долей располагаются в воротах печени. Концевые отделы крупных печеночных вен, дренирующих портальные доли, находятся в так называемых кавальных воротах печени. Поэтому при выполнении резекций портальных долей до рассечения печени предварительная пе ревязка сосудов и притоков глиссоновой системы производится в воротах печени, а печеночные вены обрабатываются в кавальных воротах. Плоскость сечения печени ведется сбоку от средней печеночной вены с сохранением ее основного ствола в оставляемой части печени. Синтопия «кавальной» и глиссоновой систем сегментов печени. Отток крови из сегментов происходит через притоки определенных пече ночных вен. Совпадение направления хода всех сосудов и протоков печени имеет место лишь в самых периферических отделах сегментов, где благодаря этому создаются условия для проведения малотравматичных разрезов. Дренирование сегментов осуществляется обычно не одной, а несколькими печеночными венами, которые можно перевязать при сегментарной резекции путем наложения транспаренхиматозных обкалывающих швов.

Обычно сосуды и протоки глиссоновой системы и печеночные вены проходят в сегментах, взаимно перекрещиваясь. Наиболее отчетливо такие взаимоотношения между кавальной и глиссоновой системами наблюдаются во II, III, VII сегментах. Места расположения глиссоновых «ножек» и концевых отделов и протоков не совпадают. Поэтому при резекции III, IV, VI сегментов перевязка сосудов и протоков глиссоновой системы и печеночных вен может быть осуществлена или из раздельных доступов, или одновременно при применении транспаренхиматозных обкалывающих швов. При резекции V и частичном иссечении II и VII сегментов одномоментную перевязку всех сосудов и протоков можно осуществить при применении широкого транспаренхиматозного обкалывающего шва. Для проецирования концевых отделов печеночных вен сегментов на висцеральную поверхность печени В. Ф. Забродской и В. Д. Затоло-киным (1967) предложены схемы, построение которых производится при использовании некоторых видимых ориентиров печени (рис. 207). Необходимость учета венозного дренирования сегментов при их резекции особенно становится очевидной в некоторых случаях. Изучение этого вопроса показало, что вследствие того, что через П и VII сегменты проходят концевые отделы крупных печеночных вен (правой верхней и левой основной), полная резекция II и VII сегментов без нарушения венозного оттока от

348 Ill и VI сегментов невозможна. Таким образом, II и VII сегменты в связи с особенностями их венозного оттока могут быть иссечены полностью только вместе с Ш и VI. Является возможной частичная резекция задненаружных отделов II и VII сегментов, расположенных кнаружи от стволов печеночных вен, правой верхней — при резекции VII сегмента и левой основной — при резекции II сегмента. Точно так же изолированная резекция V сегмента без VI является невозможной в случаях, когда сильно развитая пе-реднеправая ветвь средней печеночной вены осуществляет венозный отток не только от V, но и от большей части VI сегмента (8% случаев).

348

Желчные пути

Печеночные желчные п р о т о к и (анатомическая характеристика). Из печени вы ходят в большинстве случаев два протока: иног да нарушается эта закономерность, и тогда в воротах печени наблюдается несколько протоков (3—5). Внутрипеченочные протоки, дренирующие левую, квадратную и хвостатую доли печени, при своем слиянии образуют левый печеночный проток (ductus hepaticus sinister); протоки правой доли печени формируют правый печеночный проток (ductus hepaticus dexter). При слиянии этих протоков образуется общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). Путем слияния общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток — ductus chole-dochus. Гистотопография.

Внепеченочныежелчные

протоки имеют почти одинаковую структуру и состоят из однослойного высокого призматического эпителия и хорошо развитого слоя соединительной ткани. Эпителий протоков имеет ту особенность, что в цитоплазме его клеток часто находятся включения желчных пигментов и жиры. Эти включения принято считать доказательством резорбтивной функции эпителия протоков. Кроме того, встречаются бокаловидные клетки, количество которых резко увеличивается при воспалительных процессах желчных путей. Соединительнотканный слой стенки желчных протоков отличается богатством эластических волокон, которые располагаются в двух направлениях — продольно и циркулярно; в небольшом количестве наблюдаются мышечные волокна. Мышечные пучки большого размера располагаются преимущественно в наружных слоях стенки желчных ходов, а малые мышечные пучки — во внутренних слоях. В общем печеночном и в общем желчном протоках усиление мышечных структур чаще наблюдается в пункте их формирования. Выраженный мышечный слой имеется в стенке пузырного протока при переходе его в пузырь

и в стенке общего желчного протока, особенно у места впадения его в двенадцатиперстную кишку. В этих участках направление мышечных волокон главным образом циркулярное, в результате чего образуются сфинктеры, регулирующие поступление желчи в кишечник. Мускулатура конечного отдела общего желчного протока построена чрезвычайно сложно и находится в тесной связи с мышечным слоем двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди имеет три мышечные части (С. И. Юпатов, 1966, 1967, и др.). Первая циркулярно охватывает конечный отдел общего желчного протока, вторая — выводной проток поджелудочной железы, а третья — ту часть протока, которая образуется после их соединения. В подслизистом слое верхушки фатерова соска находится нежная циркулярная мышца, которая связана с мускулатурой подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки. Нарушения двигательной функции желчных путей лежат в основе многих заболеваний жел-чевыделительного аппарата. Различные дискинезии находятся в определенной связи с морфологическим и функциональным состоянием их мускулатуры. Имеется прямая зависимость между количеством мышечных элементов и количеством эластических и ретикулиновых волокон. В тех случаях, когда мышечные образования хорошо развиты, наблюдается обилие эластических и ретикулиновых волокон. В раннем детском возрасте мускулатура вне- и внутрипеченочных желчных ходов развита слабо. Скудно развита мускулатура желчных ходов и у лиц преклонного возраста. Внепеченочные желчные ходы окружены нежной ад-вентицией, в которой содержатся многочисленные тонкие сосуды и нервы, образующие широкопетлистые сети. Удаление этой адвентиции лишает желчные ходы их сосудов, нарушает их иннервацию и может послужить причиной некроза. Желчные пути (печеночный, пузырный, общий печеночный и общий желчный) у маленьких детей имеют сравнительно малый калибр, с возрастом происходит постепенное увеличение диаметра протоков. После 60 лет наблюдается особенно заметное расширение желчных протоков, связанное с атрофией мышечной части их стенки. Кровоснабжение печеночных желчных протоков осуществляется из собственной печеночной артерии и ее ветвей. Лимфатические сосуды печеночных желчных протоков идут по ветвям воротной вены и печеночной артерии в виде сплетений. Они впадают в лимфатические сосуды, расположенные по ходу воротной вены. Иннервация печеночных желчных протоков осуществляется ветвями печеночного сплетения, преимущественно заднего (plexus hepaticus posterior).

Правый печеночный проток — ductus hepaticus dexter — обычно располагается в воротах печени, но иногда он залегает в печеночной паренхиме. Длина правого печеночного протока колеблется в пределах от 0,4 до 1,0 см. В среднем она равна 0,7 см. Диаметр его составляет 0,2— 1,2 см. Чаще правый печеночный проток располагается сзади и над правой воротной веной. Печеночная артерия обычно проходит ниже правого печеночного протока, а иногда впереди

349

Рис. 208. Синтопия левого печеночного протока (по А. И. Краковскому). I — общий печеночный прогон; 2, 3 ■— правый и левый печеночные протоки; 4, 5 — желчные прогони IV и Ш сегментов; 6 , 7 , 8 — ветви печеночных артерий.

от него. По наблюдениям А. И. Краковского, правый печеночный проток располагается позади шейки желчного пузыря или начального о тдела пузыр но го про то ка, на рассто янии 1—2 см. Левый печеночный проток — ductus hepaticus sinister — всегда располагается вне паренхимы печени. Он находится впереди и над воротной веной. Диаметр левого печеночного протока несколько больше диаметра правого, а длина его превышает протяженность правого протока. Средняя длина левого печеночного протока равна 2,0 см, а диаметр колеблется от 0,2 до 0,9 см. У заднелевого угла квадратной доли артерии IV сегмента часто пересекают переднюю поверхность левого печеночного протока или образующих его протоков секторов. В этом месте требуется соблюдать особую осторожность при выделении желчных протоков. Анатомия левого печеночного протока по сравнению с правым отличается большим постоянством. Поэтому при операциях на желчных путях в области ворот печени левый пече ночный проток является важным ориентиром. Он в большинстве случаев располагается в поперечной борозде кзади от заднего края квадрат ной доли печени (рис. 208).

В случае создания соустья с желудочно-кишечным трактом протоков долей следует учитывать, что левый печеночный проток наиболее часто имеет магистральное строение и ббльшую длину по сравнению с правым. Существование анастомозов между системами правого и левого печеночных протоков не установлено. При изолированной инъекции одного из них не удается получить заполнения тер ритории распределения другого. В условиях экспериментально вызванной желтухи у под опытных животных (собаки, кошки) также не обнаруживаются внутриорганные связи между разветвлениями правого и левого печеночных протоков. При изучении системы желчных путей печени людей, страдавших обтурационной желтухой, А. И. Краковский (1965, 1966) даже при чрезвычайно сильном расширении протоков также не наблюдал развития внутрипеченочных анастомозов. Общий печеночный проток —■ ductus hepaticus communis — образуется соединением правого и левого печеночных протоков впереди бифурка ции воротной вены. Диаметр его колеблется от 0,3 до 1,1 см, а средняя длина равна 2,5 см. Общий печеночный проток является как бы продолжением левого печеночного протока, в

350 воротах печени он имеет сложную синтопию с кровеносными сосудами (см. рис. 174). В большинстве случаев правая печеночная и пузырная артерии проходят позади протока, в 11% случаев они пересекают проток спереди, и в 17% артерии располагаются справа или слева от него. Серьезные осложнения могут возникнуть при операции в случаях переднего расположения правой печеночной артерии по отношению к общему печеночному протоку: ее можно по ошибке принять за артерию желчного пузыря и перевязать при холецистэктомии, вызвав этим опасные расстройства кровообращения правой доли печени. Ветви воротной вены всегда располагаются позади протока и отделены от него слоем рыхлой соединительной ткани. При повторных операциях (после холецистэктомии) иногда бывает трудно обнаружить начало общего печеночного протока; хорошим ориентиром в этих случаях может служить нижний край квадратной доли печени, от которого начало печеночного протока находится диеталь -но на 1—1,5 см и вправо от ее середины на 1 см (А. И, Краковский). Индивидуальные различия форм слияния желчных протоков. Желчные протоки отличаются большой вариабельностью. В зависимости от того, происходит ли слияние правого и левого печеночных протоков тотчас после выхода из печени или несколько ниже, длина общего печеночного протока колеблется от 1,2—3,0 до 6,0—7,0 см. Формирование общего печеночного протока из правого и левого происходит только в 57— 72% случаев. Часто наблюдается отсутствие одного или обоих печеночных протоков, вместо них существует 3—4 протока секторов и сегментов. По данным А. И. Краковского (1965), в 38% случаев отмечается отсутствие обычного правого печеночного протока, вместо которого в область слияния печеночных протоков впадают 2—3 протока правой доли печени. Это подтверждается Н. А. Мифтаховым (1966), наблюдавшим подобные отклонения в 55% на 200 исследованных препаратов печени. Левый пече ночный проток как самостоятельный ствол существует значительно чаще, чем правый. В общем же наблюдается формирование общего печеночного протока из двух веч вей — в 50—55%, из трех — 30—35%. в остальных случаях печеночный проток образуется от слияния нескольких желчных протоков.

При операциях на желчных путях и при изу чении холангиограмм желчные протоки секторов и сегментов, впадающие в общий печеночный проток, могут быть приняты ошибочно за добавочные желчные протоки. В любом случае наличия добавочного протока печени при внимательном изучении всей системы желчных путей можно установить лишь тот или иной вариант смещения или раздвоения того или другого сегментарного или секториаль-ного протоков. При холецистэктомии, когда в области шейки пузыря имеются сращения и ориентировка затруднена, по-видимому, заслуживает предпочтения удаление пузыря от дна. Этим приемом можно избежать опасности повреждения «добавочных» желчных ходов. Различия форм правого печеночного протока. Примерно в 40% случаев правый печеночный проток отсутствует. Трифуркация встречается в 12% случаев. Общий печеночный проток образуется при соединении двух желчных протоков секторов правой доли и левого печеночного. При этом создается видимость наличия добавочного желчного протока. Вариант соединения желчного протока латерального правого сектора с общим печеночным, каудальнее от места соединения протока пара-медианного правого сектора с левым печеночным наблюдается в 16% случаев. Эти протоки секторов правой доли, впадающие в общий печеночный, также по ошибке могут быть приняты за добавочные. При транспозиции протоков секторов справа налево (встречается в 5—10% случаев) перевязка левого печеночного протока в воротах печени чревата опасностью появления нарушения желчного оттока из правой доли. Это следует иметь в виду при выполнении резекции левой «анато мической» доли. Смещение справа налево и на общий печеночный проток может относиться и к сегментарным протокам правой доли. Различия форм левого печеночного протока. Типичное формирование левого печеночного протока наблюдается в 80% случаев. При отсутствии левого печеночного протока длина протоков латерального левого и парамедиан-ного левого секторов возрастает, достигая 4 см. При этом имеет место наличие двух левых печеночных протоков. Происходит как бы расщепление левого печеночного протока на передний и задний. Передний проток в таких случаях дренирует Ш и IV сегменты, а задний — 1 и II.

351 Иногда происходит слияние этих протоков с желчными протоками секторов правой доли, и тогда образуется квадрифуркация. Общий пе ченочный проток формируется в таких случаях при соединении четырех крупных протоков. Вариант наблюдается в 6% случаев.

Желчный пузырь и его проток Желчны й п узыр ь, vesi ca fellea, им еет темно-зеленоватую окраску и представляет со бой резервуар для собирания желчи. В желчном пузыре происходит не только скопление желчи, но и повышение концентрации ее. Из пузыря желчь выбрасывается порциями в двенадцатиперстную кишку во время прохождения по кишке пищевых масс, вызывающих рефлекс. Анатомическая характеристика. Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в sulcus vesicae fellae, на границе правой и квадратной долей печени. Желчный пузырь имеет грушевидную форму и подразделяется на три отдела: дно (fundus), тело (corpus) и шейку (collum vesicae felleae). Широкий конец желчного пузыря, выходящий несколько за передний край печени, носит название дна — fundus vesicae felleae. Противоположный узкий конец желчного пузыря назы вается шейкой—collum vesicae felleae, средняя же часть составляет тело пузыря — corpus vesicae felleae (рис. 209). Шейка продолжается непосредственно в пузырный проток. Она обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в lig. hepatoduodenalis. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку образуется изгиб, вследствие чего шейка пузыря лежит под углом к телу. Стенка желчного пузыря вблизи его шейки иногда, чаще справа, образует своеобразный карман. Редко наблюдаются два кармана, свисающих по бокам с обеих сторон от шейки желчного пузыря. Образующиеся иногда в этих карманах камни могут стать причиной сдавле-ния пузырного протока. Длина желчного пузыря 7—8 см, диаметр его в области дна равен 2—3 см. Емкость пузыря достигает 40—60 см3. Различают две стенки желчного пузыря: верхняя стенка прилежит ко дну ямки желчного пузыря, нижняя — свободна и обращена в брюшную полость. Желчный пузырь лежит меэопсри-тонеально. Брюшина, покрывающая квадрат-

Рис. 209. Желчный пузырь и желчные протоки. 7 — ductus hepalicus sinister; 2 — ductus I n-i ... dexter, 5 — ductus II.T M i n i - communis; 4 — duclus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus paucreaticus; 7 ■—duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae fcllcac.

ную и правую доли печени, переходит на нижнюю стенку пузыря, причем только дно его покрыто брюшиной на всем протяжении. Тело и шейка желчного пузыря покрыты брюшиной с трех сторон: снизу и с боков. Между брюшиной и мышечной оболочкой стенки желчного пузыря находится тонкая фасция, покрывающая мышечный слой, и рыхлая волокнистая соединительная ткань, облегчающие субсерозно выделение пузыря при холе-цистэктомии. Помогает правильному попаданию в слой введение раствора новокаина под его серозную оболочку. Прослойка рыхлой соединительной ткани лучше выражена между висцеральной поверхностью печени и стенкой пузыря. Постепенное увеличение слоя рыхлой соединительной ткани отмечается по направлению спереди назад, от дна желчного пузыря к его шейке. Наличием прослойки рыхлой соединительной ткани между стенкой желчного пузыря и глиссоновой капсулой печени, образую-

352

Ряс. 210. Различные формы удвоения желчного пузыря (по Flannery, Caster, 1956).

щей его ложе, объясняется возможность отделения желчного пузыря от печени во время операции без особых затруднений. Индивидуальные различия и аномалии развития желчного пузыря. В зависимости от степени внедрения желчного пузыря в паренхиму печени создаются различные отношения его с брюшиной и печенью. В одних случаях пузырь не погружен в паренхиму и покрыт со всех сторон брюшиной, имея брыжейку; такой вид желчного пузыря может иногда явиться причиной его заворота- У желчного пузыря в некоторых случаях может присутствовать связка, соединяющая его с поперечной ободочной кишкой. В других случаях пузырь бывает полностью погружен в ткань печени, а пузырная ямка прикрыта небольшой пластинкой паренхимы. Последний вариант, по Ф. И. Валькеру, наблюдается в 2% у взрослых, а у детей, по данным И. И. Сосновика (1960, 1962), такое положение пузыря отмечается в 13% случаев. Для новорожденных, в отличие от взрослых, характерно более скрытое положение пузыря в паренхиме печени (Л. Н. Верещагин, 1965). Глубина залегания желчного пузыря в ложе влияет на ход операции на нем и на течение послеоперационного периода. В частности, хо-лецистэктомия не встречает особых затруднений при поверхностном его положении и особенно при положении на брыжейке. Наоборот, при глубоком положении в паренхиме печени и тем более при наличии в окружности желчного пузыря воспалительных изменений холецистэкто-мия может быть сопряжена с трудностями.

Отмечаются случаи дистопии желчного пузыря в различных местах, например между листками серповидной связки, в области левой доли (Nelson, 1953). Дно нормального желчного пузыря может выступать из-под края печени либо быть прикрыто им. Вместе с тем желчный пузырь иногда располагается глубоко вдали от переднего края печени. Изменение взаимоотношения с передним краем печени сопровождается изме нением синтопии желчного пузыря с сосудами и желчными протоками правой долевой глиссо-новой «ножки». Изредка наблюдаются случаи отсутствия пузыря либо двойного желчного пузыря (Boyden, 1940; рис. 210). В литературе отмечено 122 случая агенезии желчного пузыря (Б. В. Огнев, А. Н. Сызганов, Л. Л. Гугушвили). Обычно только отсутствие желчного пузыря не проявляется какими-либо симптомамл расстройств со стороны желчевыводящих путей. Вместе с тем дефект развития желчного пузыря, как правило, бывает связан с врожденными пороками внепе-ченочных желчных путей, в том числе и с атре-зией части желчевыводящих протоков. Пузырный п р о т о к — ductuscysticus— впадает в ductus hepaticus справа, после чего образуется общий желчный проток (ductus chole-dochus). Длина пузырного протока составляет в среднем 3,9 см, а диаметр — 0,4 см. Устье его располагается на 2,5 см ниже места слияния печеночных протоков. Синтопия пузырного протока (см. рис. 174). У места перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток над последним проходит пузыр -

353 ная артерия. На этом же уровне кзади от пузырного протока располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Индивидуальные различия форм соединения печеночного и пузырного протоков многообраз ны. Знание некоторых из них имеет существен ное значение при операциях на желчных путях (рис. 211, 174 и др.). Соединение пузырного и общего печеночного протока в пределах печеночно-двенадцатиперст-ной связки, по наблюдениям С. И. Юпатова, было отмечено в 86% случаев; в 24% формирование общего желчного протока происходило на уровне верхнего края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Позади двенадцатиперстной кишки общий желчный проток формировался в 13 случаях, а в 5 — на уровне головки поджелудочной железы. При низком расположении уровня формирования общего желчного протока при холецист-эктомии имеются условия для оставления длинной культи пузырного протока. Длинная культя пузырного протока может быть оставлена также при спиральном ходе его вокруг общего печеночного протока, особенно когда они находятся в общей соединительнотканной оболочке. Пузырный проток сливается с печеночным под острым или тупым углом. В 25% случаев эти протоки идут почти параллельно, разделены небольшой прослойкой соединительной ткани или душшкатуры слизистой и соединяются под очень острым углом. Следует обратить внимание на совместный ход этих протоков, отделенных друг от друга перегородкой, состоящей из двойного слоя слизистой оболочки протоков. С. И. Юпатов(1967)в 18 случаях наблюдал такой вариант, при котором протяженность совместного хода протоков достигала 2—5 см. Иссечение пузырного протока на участке, где он идет вместе с общим печеночным протоком, может быть произведено лишь частично, ибо одна из его стенок одновременно может служить стенкой общего печеночного протока. Пороки развития пузырного протока разнообразны (рис. 212). Среди них следует отметить короткий и широкий пузырный проток, вид ко торого может привести к ошибочному вмешательству на общем желчном протоке. Пузырный проток иногда самостоятельно впадает непосредственно в двенадцатиперстную кишку без

образования общего желчного протока. Весьма редко наблюдаются случаи добавочного пузырного протока (ductus accessorius), который соединяется с печеночными, общим печеночным или общим желчным протоками. Если пузырный проток удвоен (разделен) и это не замечено во время операции, то после этого может остаться желчный свищ, который может стать причиной развития перитонита. Наблюдаются случаи атрезии внепеченочных желчных путей. Атрезии могут быть различной формы: полное отсутствие желчного пузыря и протоков; отсутствие желчных протоков, атре-зия общего желчного протока на всем протяжении или дистального сегмента при впадении в двенадцатиперстную кишку (рис. 213). Г и с т о т о п о г р а ф и я с т е н к и пузыря и е г о протока. У взрослого человека желчный пузырь представляет собой тонкостенный мешочек (толщина стенки 1,5—2 мм). Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного. Слизистая оболочка желчного пузыря образует многочисленные складки (крипты), ее поверхность выстлана высоким призматическим эпителием. Под эпителием располагается собственный слой слизистой оболочки, содержащий большое количество эластических волокон. В области шейки пузыря в слизистой оболочке имеются железы, аналогичные тем, которые встречаются в крупных желчных протоках. Эпителий слизистой оболочки пузыря обладает способностью всасывать воду и некоторые другие вещества из желчи, заполняющей полость пузыря. Поэтому при дуоденальной пробе желчь из пузыря (порция II) имеет более густую консистенцию и более темный цвет, чем желчь, изливающаяся из общего желчного протока. Мышечная оболочка желчного пузыря состоит из гладких волокон, расположенных в виде сети, хотя преобладает циркулярное направление мышечных элементов. В области шейки желчного пузыря имеются циркулярные пучки мышечных волокон, которые вместе с мышечным слоем общего желчного протока играют значительную роль в продвижении желчи. Наружная фиброзная оболочка желчного пузыря состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой содержится много толстых эластических волокон, образующих сеть. Кровоснабжение ж е л ч н о г о пузыря осуществляется пузырной артерией, отходящей из правой ветви печеночной артерии.

Пузырная артерия — a. cystica — в области шейки пузыря делится на две ветви, которые распространяются под серозной оболочкой желчного пузыря. Эти артерии связаны многочисленными анастомозами (внеорганными и внутриорганными) крупными, диаметром 0,8— 1 мм, и более мелкими с разветвлениями печеночной артерии.

354

Рис. 211. Индивидуальные различия взаимоотношетщй пузырного н печеночного протоков. низкое слияние пузырного протока с печеночным: I — d. hepaticus; 2 — d. cyslkus; i —■ duodeeium; 6 — пузырный проток отсутствует или очень короткий; в — пузырный проток имеет саирдл£образный код, пересекает печеночный протон спереди и впадает в печеночный проток слева; г — пузырный: проток имеет спырале-oNpu s j i w j j ход, пересекает печеночный проток сзади я впадает в печеночный проток елгна*

Q ■—

Рис. 212. Пороки развития пузырного и общего желчного протоков. Рис. 213. Схема врожденных атрсзий внепеченочных желчных путей (по Г. А. Баирову).

355

356

Рис. 214. Треугольник Callot. I — желчный пузырь; 2 — правая доля печени; 3 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 4 — правый печеночный проток; J — левый печеночный проток; й — левая ветвь собственной печеночной артерии; 7 — левая доля печени; 8 — собственная печеночная артерия; Ч — правая желудочная артерия; 10 — общая печеночная артерия; 11 — желудочно-Двенадцатиперстная артерия; 12 ■— общий желчный проток, IS -— общий печеночный проток; 14 — пузырный проток; 15 — пуаырнав артерия; 16 — треугольник Callot.

Большой практический интерес представляет топография пузырной артерии. В области от-хождения пузырной артерии образуется так называемый треугольник Calot. Двумя боковыми сторонами его являются пузырный и печеночный протоки и основанием — правая печеночная артерия (рис. 214). В этом месте от последней отходит a. cystica, которая нередко образует основание треугольника. Место отхождения пузырной артерии от правой печеночной артерии часто бывает прикрыто правым печеночным протоком. Поэтому при перевязке пузырной артерии имеется опасность ошибочного включения в лигатуру правого печеночного протока вместе с a. cystica. Однако треугольник Кало, рекомендуемый в руководствах как ориентир для выделения пузырной артерии, наблюдается не столь уж часто. Б. В. Огневым и А. Н. Сызгановым треугольник Кало был обнаружен в 42,6%, а на материале Л. Л. Гугушвили — только в 21% случаев. И. Н. Ишенко (1966) отмечает, что этот треугольник обнаруживается только тогда, когда отсутствуют сколько-нибудь значительные воспалительные изменения.

Индивидуальные различия форм пузырной артерии. Пузырная артерия наиболее часто начинается от правой печеночной. Из других источ ников (собственной печеночной, левой печеноч ной, желудочно-двенадцатиперстной, верхней по д же луд очно-д вена ддатиперст ной) пузырная артерия начинается редко. В некоторых случаях пузырная артерия отходит из ствола собственной печеночной артерии. По наблюдениям Б. П. Шмелева, пузырная артерия может начинаться не только от правой, но и от левой печеночной артерии и даже от сег ментарных артерий IV, V, VI и VIII сегментов печени. От хирурга требуется проявление большого внимания при перевязке пузырной артерии при холецистэктомии. Начало пузырной артерии обычно находится справа от общего печеночного протока. Однако иногда начало пузырной г.ртерии от правой печеночной находится слева от общего печеночного протока. В таких случаях пузырная артерия, направляясь в сторону желчного пузыря, перекрещивает общий печеночный проток спереди, а в единичных случаях — сзади. Если же пузырная артерия отходит от обшей печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии, она пересекает на своем пути общий желчный проток или общий печеночный проток, а затем направляется к ниж ней стенке желчного пузыря. При холецистэкто мии для предупреждения послеоперационного кровотечения следует иметь в виду возможность кровоснабжения желчного пузыря двумя артериями. Парные пузырные артерии наблюдал С. И. Юпатов в 15,6% случаев (в 9% случаев парные пузырные артерии начинались от одной и той же правой печеночной артерии, а в 6,2% — из разных источников). Венозный отток от желчного пузыря происходит в правую ветвь воротной вены через v. cystica. Вены желчного пузыря, анастомози-руя с внутри печеночным и ветвями воротной вены, сообщают между собой левую и правую ее ветви. Иногда вены желчного пузыря впадают в вены IV, V, VI и VIII сегментов печени. Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы желчн о г о п узыр я и е г о п р о т о к а о бр а зуют сплетения, поверхностные лимфатические сосуды которых вливаются в печеночные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды от слизистой пузыря впадают в лимфатические узлы, расположенные около шейки пузыря. Лимфатическая сеть фиброзной оболочки несет лимфу

357 в узлы ворот печени и к лимфатическим узлам, расположенным вдоль общего желчного протока. Лимфатические сосуды желчного пузыря соединяются с относящими лимфатическими со судами смежных с пузырем участков печени. Лимфоотток от пузыря происходит по ходу венозных сосудов пузыря в собственные печеночные лимфатические узлы, 1-di hepatici proprii, a далее во второй барьер — общие печеночные лимфатические узлы (1-di hepatici communis) и, наконец, в третий барьер — чревные лимфатические узлы, 1-di coeliaci. Ин н ер в а ц ия же лч но го п уз ыр я и его протока идет из ветвей п. vagus и п. sympaticus через ганглии чревного сплетения и п. phrenicus. Т о п о г р а ф и я пузыр я и е г о про т о к а . Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку определяется пересечением двух линий: вертикальной — правой парастер-нальной линии и горизонтальной, соединяющей концы X ребер. В части случаев дно желчного пузыря проецируется несколько кнутри от правой среднеключичной линии. Это объясняется различными размерами печени, варьированием ее положения по отношению к грудной стенке. При сильном наполнении желчного пузыря или растяжении его камнями последний касается передней брюшной стенки на большом протяжении ниже реберной дуги и в некоторых случаях определяется перкуссией и пальпацией в этой области. Определение проекции дна желчного пузыря весьма важно для пальпаторного его обследования и для выполнения чрескожной холецисто-холангиографии. Дно желчного пузыря на передней брюшной стенке проецируется в области угла, образованного реберной дугой справа и наружным краем правой прямой мышцы живота слева, что соответствует верхнему краю хряща IX ребра •— нижнему краю VIII ребра. У лиц с повышенной упитанностью определение наружного края прямой мышцы живота при проецировании желчного пузыря может оказаться затруднительным. В таких случаях уста новить проекцию дна желчного пузыря можно иным способом. Для этой цели следует провести линию, соединяющую вершину правой подмышечной ямки с пупком. Дно желчного пузыря будет проецироваться на месте пересечения реберной дуги с этой линией. Заслуживают внимания данные о положении желчного пузыря по отношению к позвоночнику. А. М. Калиновская (1947) обнаружила значи-

Рис. 215. Синтопия желчного пузыря (схема Couinaud).

тельные колебания в топографии желчного пузыря: от высокого расположения дна пузыря — на уровне XI грудного позвонка (3% случаев) до низкого — на уровне IV поясничного позвонка (13%). Чаще всего дно пузыря проецируется на уровне I—II поясничных позвонков (65% случаев). Шейка пузыря также вариабельна в своем положении по отношению к позвонкам. Чаще всего она проецируется на уровне XII грудного позвонка (40%) и I поясничного (32%), реже на уровне XI грудного (22%) и очень редко на уровне III поясничного позвонка (1%). Синтопия желчного пузыря. Дно желчного пузыря и нижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пи-лорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой (рис. 215). Этими взаимоотношениями объясняется возможность прорыва желчных камней из пузыря в кишку и прораста ния опухоли его в указанные внутренние органы.

Общий желчный проток

Общий желчный проток имеет в среднем длину 5-—8 см и подразделяется на 4 части в зависимости от своего местоположения. Первая часть проходит в толще lig. hepatoduodenale, над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и поэтому называется pars

358

supraduodenalis. Эта часть общего желчного протока (длиной 0,3—3,2 см) проходит по правому краю малого сальника и легко пальпируется между большим и указательным пальцами левой руки при захватывании печеночно-двенадца-типерстной связки. Вторая часть, pars retroduode-nalis, залегает позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Длина этой части общего желчного протока равна 1,8 см. Проток находится справа от воротной вены. Левее протока проходит a. gastroduodenalis. Общий желчный проток здесь находится на расстоянии 3—4 см кнаружи от привратника (см. рис. 174). Отделы общего желчного протока, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке и позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, наиболее подвержены травматизации при резекции желудка и duodeni, а также при выделении пузырного протока при операции холецистэктомии. Третья часть протока (длиной 2,9 см) проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через толщу последней и называется pars retropancreatica. Эта часть общего желчного протока близко прилегает к правому краю нижней полой вены, которая расположена влево и кзади от протока. Воротная вена пересекает его в косом направлении слева. Часть общего желчного протока, расположенная в толще или даже вблизи поджелудочной железы, может оказаться сдавленной при заболеваниях этого органа. Поэтому нередко рак поджелудочной железы сопровождается обтурационной желтухой. Последняя, четвертая часть общего желчного протока, pars intramuralis (длиной 1,6 см), прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в косом направлении, наиболее часто в средней трети ее нисходящей части, на расстоянии 8—12 см от привратника желудка и открывается на сосочке — papilla duodeni major (Vateri). В большинстве случаев (70—90% случаев по И. И. Киселеву, 1939) эта конечная часть общего желчного протока соединяется (сливается) с основным протоком поджелудочной железы при впадении в кишку, образуя ампулярное расширение фатерова соска, в пределах которого происходит смешивание желчи с панкреатическим соком. В окружности ампулы в толще стенки сосочка имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер Одди. Положение фатерова соска вариабельно: он может находиться в верхней, средней или ниж-

ней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях фатеров сосок обнаруживается в области верхней или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Открывающееся на вершине соска отверстие диаметром около 3 мм обычно ведет в диверти-кулообразное расширение — ампулу фатерова соска. Последняя имеет овальную форму и варьирующие размеры, ширина ампулы фатерова соска составляет 2—4 мм, а длина колеблется от 2—4 до 6—10 мм. При непроходимости фатерова соска, вызываемой камнем, рубцо-выми сужениями или опухолью, быстро возникают явления обтурационной желтухи и нередко панкреатита. Как указывает Holle (1960), слизистая продольной складки двенадцатиперстной кишки, идущая над конечной частью общего желчного протока, нависая над отверстием ампулы, создает заслонку, которая дополнительно усиливается наличием поперечных складок слизистой внутри ампулы, что препятствует поступлению кишечного содержимого в желчный и панкреатический протоки. Нарушение запирательного механизма фатерова соска и дуоденальный стаз легко приводят к воспалительному процессу в желчных путях и поджелудочной железе в результате забрасывания кишечного содержимого. О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к о б щ е му желчному п р о т о к у . Доступ к pars supraduodenalis общего желчного протока достигается осторожным рассечением печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом необходимо помнить о близком расположении воротной вены и печеночной артерии. Подход к pars retro-duodenalis и к pars pancreatica возможен только при мобилизации двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. По Кохеру, для этой цели производят рассечение париетальной брюшины кнаружи от нисходящей части duodeni и смещают указанные органы в сторону средней линии живота. Кроме того, конечная часть общего желчного протока может быть обнажена, например, при удалении желчных камней трансдуоденальным доступом после вскрытия нисходящей части двенадцатиперстной кишки и рассечения ее задней стенки точно над общим желчным протоком. Эти доступы применяют в хирургии желчных путей как для обследования, так и для выполнения различных операций. Общий желчный проток часто используют для диагностических манипуляций. Производят,

359 в частности, заполнение желчных путей контрастными веществами с последующей рентгенографией; определяют давление в системе желчных путей. Желчные протоки в патологических условиях могут оказаться резко расширенными или суженными, рубцово измененными, содержащими конкременты. При обтурационной желтухе общий желчный проток расширяется до 3—4 см в диаметре. Длина и диаметр внепеченочных желчных протоков увеличиваются с возрастом. При этом более выраженное увеличение размеров наблюдается у лиц женского пола. Особенно резкое увеличение диаметра внепеченочных желчных ходов происходит при камнях желчного пузыря, при его заболеваниях и после хо-лецистэктомии (С. И. Юпатов). В н у т р и о р г а н н а я а р х и т е к т о н и ка желчных протоков. Истоки желчных путей находятся в дольках. Печеночные клетки выделяют желчь в тончайшие каналы, «желчные капилляры», представляющие собой щели между клетками. Желчные капилляры открываются в междольковые желчные ходы. Последние соединяются между собой и постепенно образуют протоки большего диаметра. Отток желчи из сегментов печени осуществляют в основном желчные протоки третьего порядка (рис. 216). Желчные протоки сегментов, сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки второго порядка). При соединении желчных протоков секторов образуются протоки долей, печеночный правой и печеночный левой — протоки первого порядка (рис. 217). Оба долевых протока тотчас по выходе из печени, в воротах ее сливаются в один крупный печеночный проток (ductus hepaticus). Желчные протоки сегментов могут вливаться в желчные протоки секторов, непосредственно или предварительно сливаясь с желчными протоками других, обычно соседних сегментов. Иногда мелкие сегментарные желчные протоки вливаются прямо в печеночный правый или левый протоки и в некоторых случаях — в ductus hepaticus communis. Отток желчи от сегментов П, Ш, IV происходит в левый печеночный проток, от сегментов V, VI, VII, Vin — в правый, а от I сегмента — и в правый, и в левый печеночный протоки. Желчные протоки по отношению к ветвям воротной вены лежат в основном выше, а по отношению к артериям — кзади от этих сосудов (см. рис. 185).

Желчные протоки I сегмента (диаметром 0,1—0,2 см) идут обычно по медиальной стороне ветвей v. portae, вливаются в протоки долей (правой и левой) или их сегментарные ветви (в протоки П, IV, VII сегментов). Они выходят из хвостатой доли на протяжении всего ее переднего края. Желчный проток II сегмента (диаметром 0,2 см) проходит по задней (медиальной) или верхней стороне воротной вены и вливается или в проток латерального левого сектора, или в левый печеночный. Особенностью топографии этих протоков является наличие связи их с добавочными желчными протоками (ductus abberens), расположенными в основании треугольной связки. Вследствие того, что ductus abberens открываются в желчные протоки второго сегмента, при выполнении некоторых операций пересечение треугольной связки сопровождается иногда истечением желчи. Ductus abberens были обнаружены еще в венечной связке, в соединительной ткани вокруг нижней полой вены, в борозде пупочной вены. Принято считать, что в здоровой печени добавочные протоки не функционируют, но при патологических состояниях, например при обту-рации внутрипеченочных желчных протоков, они могут заполняться желчью. ВIII сегменте обычно имеется один крупный желчный проток длиной 2,0—3,5 см, диаметр которого бывает не более 0,5 мм. Желчный проток Ш сегмента обычно продолжается в желчный проток латерального сектора левой доли. Он залегает сзади и сверху от ветви воротной вены и имеет характерную дугообразную форму, что позволяет отчетливо видеть его на холангиограммах, выполненных у больных в клинических условиях. В сегменте IV более мелкие протоки сливаются в крупные (один или два) концевые протоки диаметром 0,3—0,4 см, которые занимают эпипортальное положение, или проходят вдоль медиальной стороны ветвей воротной вены, или вливаются в желчный проток левой доли. Некоторые мелкие желчные протоки IV сегмента (1—3) вливаются в желчный проток левой доли вблизи места его соединения с правым долевым протоком. В V сегменте протоки проходят по медиальной и верхней стороне ветвей воротной вены, а в VI и VII — по верхней и задней поверхности последних. Диаметр их равен 0,1—0,4 см.

360

Рис. 216. Желчные протоки сегментов, секторов и: долей печени, I — желчный пузырь; 2 — пузырный проток; 3 — правый печеночный проток; 4 —левый печеночный прогон; 5 — «пиши печеночный проток; 6— ироток парамеднанного левого сектора; 7 — проток латерального левого сектора; 8 — проток парамедианногп правого сектора; 9 — проток латерального правого сектора. Римскими цифрами обозначены желчные протоки сегментов (рисунок с анломшсскогп препарата).

Ркс. 217. Архитектоника внутрипеченочных желчных протоков. Рентгенограмма (передне-задняя проекция). Желчный проток правой доли отсутствует, I — желчный проток парамеднанного правого сектора; 2 — желчный протон парамеднанного левого сектора; 3 — желчный проток латерального левого сектора; 4 — желчный проток левой доли; S — печеночный проток; 6 — желчный проток латерального правого сектора.

361

В VIII сегменте желчные протоки идут вдоль нижнемедиальной стороны вен. Желчные протоки V и VIII сегментов вливаются обычно в проток парамедианного правого сектора, а протоки VI и VII сегментов — в желчный проток латерального правого сектора. Некоторые небольшие протоки V сегмента впадают в правый долевой, а иногда в общий печеночный проток. Взаимоотношение желчного пузыря с внутрипеченочными ж е лч ны ми про то к ами . Л ож е ж ел ч но го пузыря относится к сегментам IV и V. При выполнении холецистэктомии следует учитывать наличие постоянных желчных протоков V сегмента, идущих по правому краю ложа желчного пузыря. Необходимо при выделении желчного пузыря сохранять соединительнотканную пластинку, покрывающую его ложе. Это предупреждает возможность повреждения близко расположенных внутрипеченочных желчных протоков и сосудов данной области при холецистэктомии. В соединительной ткани ложа желчного пузыря наблюдаются многочисленные желчные ходы, которые, выходя из печени, вновь погружаются в нее. Эти желчные ходы встречаются постоянно при глубоком положении желчного пузыря в ложе (С. И. Юпатов, 1966). Исследования, проведенные СИ. ГОпатовым, показали также, что в 8% случаев встречаются мельчайшие желчные ходы между желчным пузырем и внутрипеченочными желчными протоками. Возможность желчен стечения в послеоперационном периоде из поврежденных при холецистэктомии желчных ходов является реальной в связи с тем, что у таких больных наблюдается, как правило, более или менее выраженная дилатация желчных путей. Характер распределения желчных протоков V и IV сегментов вблизи ложа желчного пузыря необходимо иметь в виду и при выполнении некоторых операций на желчных путях. Бедность желчными протоками левой половины ложа желчного пузыря делает нецелесообразным использование этого его отдела для отведения желчи в кишечник (гепатоцистоэнтеростомия, применяемая иногда при высокой непроходимости желчных путей). Слияние ж елчны х протоков с е г м е н т о в в п р а в о й д о л е (рис.218) часто бывает похожим на деление сектораль-

Рис. 218. Желчные протоки секторов печени. J — жСг1чньтй прогок парамедианиого праного сектора; 2 — желч-шии пузырь с камнями в нем; 3 — желчный протоя парамелнанного, 4 — латерального левых секторов; 5 — проток латерального пряного сектора. Римскими цифрами обозначены сегменты печени (тсолан-гиограима).

ных ветвей воротной вены на сегментарные разветвления. В типичных случаях образование желчного протока парамедианного правого сектора происходит при слиянии протоков V и VIII сегментов над правой долевой ветвью воротной вены и правой печеночной артерией, а сам он проходит по медиальной стороне соответствующей воротной вены сектора. Средняя длина протока парамедианного правого сектора колеблется от 0,5 до 0,9 см, а диаметр равен 0,4— 0,5 см. Желчный проток латерального правого сектора образуется при соединении протоков VI и VII сегментов. Проток латерального правого сектора огибает сзади основание вены Парамедианного правого сектора и затем проходит по верхней поверхности воротной вены латерального правого сектора или по правой долевой ветви воротной вены, описывая кривую, повернутую выпуклостью вниз и влево, хорошо видимую на холангиограммах. Средняя длина протока латерального правого сектора составляет 1,3—2,4 см, а диаметр равен 0,5—0,6 см. Так же как и деление воротных вен секторов, формирование желчных протоков секторов из сегментарных желчных протоков в правой доле не отличается постоянством. Варьирование размеров желчных сегментов отражается на величине образуемых ими секторов. При отсутствии одного из протоков секторов правой доли, что наблюдается в 5% случаев, соответствующие сегментарные протоки самостоятельно впадают в правый долевой про-

362

ток или в проток другого сектора. При отсутствии протока латерального правого сектора протоки VI и VII сегментов вливаются в правый печеночный или в проток правого парамедиан-ного сектора. В случае отсутствия протока правого парамедианного сектора желчные протоки его сегментов V и VIII впадают в правый печеночный, а иногда проток V сегмента сливается при этом с пузырным протоком. Формирование желчных проток о в с е к т о р о в в л е в о й доле более постоянно, чем в правой. Однако тип слияния сегментарных протоков обычно не соответствует характеру деления ветвей воротной вены. Только иногда происходит формирование желчного протока парамедианного левого сектора из желчных протоков III и IV сегментов. При этом секторальный желчный проток залегает на медиальной стороне вены парамедианного левого сектора. Обычно проток левой доли принимает желчные протоки от I и IV сегментов, а в латеральной своей части он формируется при слиянии желчных протоков сегментов II и III. По характеру слияния желчных протоков сегментов левой доли левый латеральный сектор представляет собой «классическую» левую долю, а левый парамедианный сектор включает в основном IV сегмент (В. Ф. Забродская, А. И. Краковский, 1966). На материале А. И. Краковского в 80,8% левая «классическая» доля печени относилась к левому латеральному сектору, а квадратная доля — к парамедианному. Желчный проток парамедианного левого сектора расположен сзади основания квадратной доли. Средняя длина его колеблется от 0,7 до 1,9 см, а диаметр не превышает 0,5 см. Часто локализация парамедианного левого и левого долевого протоков соответствует длине всего заднего края квадратной доли. Протоки П и III сегментов, дренирующие «классическую» левую долю, формируют при своем слиянии проток латерального левого сектора диаметром 0,6 см, занимающий эпипор-тальное положение со смещением в отдельных случаях или кпереди, или кзади по отношению к основанию вены парамедианного левого сектора и к левой долевой воротной вене. Протоки II и III сегментов сливаются и формируют проток латерального левого сектора в 50% случаев по линии борозды пупочной вены, в 42% правее, а в 8% левее ее.

Точные данные, относящиеся к этому участку внутри печеночных желчных путей, имеют важное значение в хирургии, так как проток латерального левого сектора выгодна использовать для наложения соустья с желудочно-кишечным трактом при окклюзии желчных путей. Средняя длина этой части желчных путей, расположенной в левой сагиттальной борозде вне-печеночно, составляет около 1,5 см. При слиянии протока латерального левого сектора с крупным желчным протоком IV сегмента (с протоком парамедианного левого сектора) образуется левый долевой проток. Он пересекает передний край левой долевой ветви воротной вены и соединяется с протоком правой доли (рис. 219). Формы слияния желчных протоков секторов и сегментов левой доли не постоянны. Желчный проток парамедианного левого сектора может отсутствовать (5% случаев) или изменять место своего 'впадения в систему желчных путей. Изредка встречаются случаи удвоения протока парамедианного левого сектора с варьированием локализации его места впадения. В 26% случаев типичный проток латерального левого сектора отсутствует. Формирование печеночного левого протока может происходить при слиянии протока парамедианного левого сектора (проток IV сегмента) и протоков II и Ш сегментов. Наблюдаются и другие варианты слияния протоков сегментов левой доли, например удвоение протоков II и Ш сегментов. Желчный проток II сегмента, смещаясь в проксимальном направлении, может впадать в левый печеночный центральнее от впадения левого парамедианного, что наблюдается в 19% случаев. В вариантных случаях некоторые из протоков секторов и сегментов за пределами печени вливаются в общий печеночный, в пузырный или в общий желчный протоки, создавая таким образом видимость наличия добавочных желчных протоков. Изменение внутрипеченочных ж е лч ных п р о т о к о в в п ат ол ог и че ских у с л о в и я х проявляется нередко увеличением их диаметра в 2—3 раза (рис. 220). Расширение желчных протоков при механической желтухе облегчает доступ к ним. Значительным увеличением диаметра внутри печеночных желчных протоков при механической желтухе объясняется до некоторой степени возможность успешного выполнения чрескожной, чрес-печеночной холангиографии (Saypol, Carter,

363 1952; В. В. Виноградов, 1959; В. И. Шуваева, 1961). Увеличение диаметра протоков сопровождается изменением их синтопии. Среди всех сегментарных протоков, по наблюдению А. И. Краковского, более всего расширяется желчный проток ГП сегмента. Топ That Tung (1962) отмечает, что протоки П и Ш сегментов расширяются при закупорке общего желчного протока первыми, что должно учитываться при операции холангиогепатоанасто-моза. При опухолях печени на холангиограмме выявляются участки органа, лишенные желчных протоков, местами внутрипеченочные желч ные пути оказываются неравномерно расширенными. Скелетотопия внутри п е ч е н о ч - ных желчных п р о т о к о в . С л и я н и е протоков П и Ш сегментов проецируется на уровне XI или XII грудных позвонков. Дисталь-ный отдел протока II сегмента соответствует уровню XII грудного позвонка. Проток III сегмента расположен приблизительно на один позвонок ниже протока П сегмента. Он образует при соединении с протоком II сегмента кривую линию, похожую на дугу, которая получается при слиянии протоков секторов правой доли. На фасных рентгенограммах удается проследить и протоки IV сегмента (рис. 221). На фасных рентгенограммах на одной и той же линии, идущей параллельно нижней поверх ности печени, названной Ton That Tung транс-верзальной, видны ворота печени и желчные протоки VI и II сегментов и печеночный левый проток. Проток VI сегмента имеет прямолинейный ход. Поднимаясь снизу вверх, он переходит в желчный проток латерального правого сектора, который идет справа налево, образуя характерную дугу. Проток VH сегмента при этом бывает мало заметен (см. рис. 221). На этих же рентгенограммах наиболее отчетливо бывают видны желчные протоки, располо женные в верхних отделах печени. Бывает видно, как правый проток парамедиашюго правого сектора, формируясь из двух ветвей, направляется в сторону позвоночника. Хорошо конту-рируются протоки VIII сегмента, но не видны протоки V сегмента.

Рис. 220. Расширение внутрипеченочньтх желчных протоков при обтурациошюй желтухе (холангиограмма).

Рис. 219. Формирование желчных протоков долей из желчных протоков секторов. а — анатомический препарат; б -— холангнограмма того же препарата (вид с висцеральной поверхности); 1 , 4 — желчные протоки секторов правой доли; 2 , 3 — желчные протоки секторов левой доли; 5 — добавочная печеночная долька.

364

Рис. 221. Чрескожная холангиография. Внутрипеченочные желчные протоки расширены (по А. М- Джавадьяну). Жс.-'нм.и- протоки: VI сегмента (!}, VIH сегмента (2), II сегмента (3), III сегмента (41, печеночного левого (5), IV сегмента (6), желчный* пузырь (7).

П р о е к ц и о н н а я и ориентирная анатомия внутрипеченочных желчных п р о т о к о в . О п е р а т и в ные д о с т у п ы к в н у т р и п е ч е н о ч ным желчным п р о т о к а м . До настоящего времени для обнаружения крупного вну-трипеченочного желчного протока при наложении обходных анастомозов из-за недостаточной разработки проекционных подходов производится иссечение части печени или даже резекция почти всей левой доли (Longmire, 1948; Dogliott, 1958; Couinaud, 1953, 1957; Е. С. Футорян и Б. М. Шубин, 1966). Исследованиями Г. Е. Островерхова, В. В. Виноградова и В. Ф. Забродской (1966) и А. И. Краковского (1966) было установлено, что опера-

тивный доступ к крупным внутрипеченочным желчным протокам может быть осуществлен менее травматично и без резекции печени, путем рассечения печеночной ткани по проекции протоков на основании разработанных ориентиров. Г. Е. Островерховым, В. В. Виноградовым и В. Ф. Забродской были разработаны и предложены схемы, использование которых позволяет осуществить проекционный подход к крупным внутрипеченочным желчным протокам при чрес-печеночной пункции и при наложении желчно-кишечных анастомозов. В связи с тем, что крупные внутрипеченочные протоки залегают вблизи висцеральной поверхности печени, а большие печеночные вены располагаются в основном над протоками, были предложены доступы к последним с висцеральной, а не с диафрагмальной поверхности печени (рис. 222). При изучении проекции внутрипеченочных желчных протоков на висцеральную поверхность печени были применен метод координант-ной мерометрии, разработанный А. Ф. Ханжи-ным (1958) и видоизмененный Г. Е. Островерховым и В. Ф. Забродской (1965). В ходе исследования были получены точные математические данные, характеризующие положение внутри-печеночных желчных протоков по отношению к переднему и правому краям печени и к средне-горизонтальной (00х) и среднесагиттальной (бб1) условным линиям в сантиметрах (см. рис. 222 и табл. 2), на основе которых в дальнейшем была разработана ориентирная анатомия протоков. Согласно этим данным, например, положение точки III желчного протока сегмента Via определяют своим пересечением широтная параллель 40 и длиннотная 32,8 (см. рис. 222). Было установлено, что желчные протоки долей, секторов и «ножек» некоторых сегментов печени располагаются в1 воротах печени вблизи длин-нотной О О и широтной бб1 параллелей, делящих орган пополам. Таким образом,1 средне-горизонтальная линия печени ОО ограничивает спереди все крупные желчные протоки. Площадь нижней поверхности печени, на ко-горую проецируются протоки долей и секторов, соответствует по своей форме четырехугольнику (см. рис. 222), переднюю границу которого образует собственно среднегоризонтальная линия ОО1. Задняя граница его не выходит за пределы первого заднего децнмера, следующего за сред-негоризонтальной линией. Правая и левая гра-

Рис. 222. Ориентирная анатомия внутрипеченочных образований. а — схема ориентирной анатомии глиссоновых «ножек» сегментов печени. Римскими цифрами обозначены сегменты.

Сплошные линии отмечают проекцию глиссоновых «ножек». Прерывистые линии «а—ау с—с', о—о' и т. л.— вспомогательные линии; б — мерограмма внутрипеченочных желчных протоков. Схема определения точки Ш желчного протока VI сегмента на мерограмме: а, б, в, г, д, е, р, с, т, у — точки контура печени; ж, з — точки краев ложа желчного пучыря» Римскими цифрами обозначены «ножки» желчных протоков сегментов; пмп% лп% пмл* лл — «ножки» желчных проJ оков» секторов; ПП, Х1Л — «ножки» желчных протоков долей. III — точка желчного протока сегмент Via,

365

366 Таблица 2 Параметры, характеризующие проекцию желчных протоков секторов и долей печени (в см)

ницы этого квадрата располагаются соответственно справа и слева от среднесагиттальной линии 66х также в пределах первого децимера. При необходимости обнажить протоки долей (ПП и ПЛ) следует иметь в виду, что они располагаются в воротах печени вблизи средне-горизонтальной и среднесагиттальной линии. Правый печеночный проток проецируется за границей левой четверти с правыми тремя четвертями основания ложа желчного пузыря. Широтная параллель, проведенная через левый край ложа желчного пузыря, пересекает печеночный левый проток (см. рис. 222). При использовании печеночного левого протока для создания соустья является целесообразным начинать препаровку его в дистальном отделе долевой глиссоновой «ножки» (на границе наружной трети с медиальными двумя третями основания квадратной доли печени). Это позволяет избежать трудностей, связанных с выделением печеночного протока в медиальном отделе ворот печени, особенно если учесть наличие в этой области крупных сосудов и их частные варианты. Широтная параллель, проведенная через середину ложа желчного пузыря, пересекает протоки секторов правой доли. При этом следует иметь в виду, что проток парамедианного правого сектора (пмп) располагается в основании

ложа желчного пузыря, а проток латерального правого сектора (лп) — впереди от хвостатого отростка хвостатой доли печени. Для подхода к правому долевому желчному протоку и к протоку парамедианного правого сектора рекомендуется производить мобилизацию шейки и частично тела желчного пузыря с последующим оттягиванием его влево. Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1966) установили, что желчный проток правой доли залегает кзади от шейки желчного пузыря, на глубине 1,5—2,5 см от висцеральной поверхности печени. Аналогичные данные о проекции желчного протока правой доли приводит и А. И. Краковский. Указанные авторы для дренирования желчной системы правой доли печени предложили выполнение холангиохолецистостомии. Во время операции производится рассечение правого печеночного протока через заднюю стенку пузыря над его шейкой с образованием канала в ткани печени. Желчные протоки секторов левой доли (парамедианного левого — пмл и латерального левого — лл), расположенные в воротах печени, пересекает широтная параллель, проведенная на границе медиальной трети с латеральными двумя третями основания квадратной доли. Для определения проекционной зоны протока левого парамедианного сектора А. И. Кра-

367 ковскии рекомендует проводить соответственно определенным ориентирам две горизонтальные и две вертикальные линии на висцеральной поверхности квадратной доли печени (рис. 223). Когда раковая опухоль располагается в воротах печени, приходится использовать для дре нирования желчной системы печени сегментар ные желчные протоки. Наиболее целесообразным в таких случаях следует считать о тведение желчи через желчный проток Ш сегмента. Проекционная точка выпуклой части дуги желчного протока сегмента Ш почти совпадает со среднегоризонтальной линией О О 1 (см. рис. 222). В большинстве случаев дуга желчного протока сегмента может быть обнажена в участке «классической» левой доли, который ограничен спереди длиннотной параллелью, расположенной на границе передней и средней трети доли, а сзади — длиннотной параллелью, делящей передне-задний размер этой доли пополам. По методике А. И. Краковского, проекционная зона желчного протока Ш сегмента обнаруживается при использовании 4 вспомогательных линий — две вертикальные и две горизонтальные, проведенных соответственно опреде ленным ориентирам на висцеральной поверхности «классической» левой доли печени (см. рис. 223). В этом месте автору удавалось успешно проводить операционную чреспеченочную холангиографию и дренирование желчной сис темы печени путем интубации желчного протока Ш сегмента. В IV сегменте наиболее крупными являются протоки, образующие левую границу его «ножки». Указанные протоки могут быть обнажены в основании квадратной доли в участке, ограниченном 2 широтными параллелями, из которых правая делит основание квадратной доли пополам, а левая проходит на границе медиальных двух третей с латеральной третью основания квадратной доли. Ножка V сегмента проецируется тотчас впереди среднегоризонтальной линии ОО1 и располагается в пределах правых двух третей осно вания ложа желчного пузыря. Наиболее крупными являются протоки, образующие правую границу «ножки». Эти протоки могут быть обнажены вблизи правого края ложа желчного пу зыря после предварительного отсепаровывания и смещения его в левую сторону. В VI сегменте часто удается выделить группу протоков, образующих «ножки» субсегментов

Рис. 223. Проекционные зоны крупных внутрипеченоч-ных желчных протоков (по А. И. Краковскому). 1 — квадратная доля печени; 2 — проекционная зона желчного протока парамедианного левого сектора; 3 — проекционная зона желчного протока Ш сегмента; 4 — проекционная зона желчных протоков (правого долевого и протока парамедианного правого сектора).

Via и VI6. Направление желчных протоков сегмента Via может помочь определить линия, проведенная от переднеправого угла ворот печени к переднеправому углу органа. Для доступа к желчным протокам сегмента VI6 следует провести вспомогательную линию через середину поперечника «классической» правой доли печени в направлении спереди назад, параллельно правому краю ворот печени. Передняя и задняя границы «ножки» сегмента проецируются на этой линии на уровне переднего и заднего краев ворот печени. Учитывая проявление некоторой вариабельности в проекционных данных, относящихся к внутрипеченочным желчным протокам (см. табл. 2), является целесообразным применение косопоперечных разрезов при осуществлении доступов к протокам секторов и сегментов на указанных уровнях. Проток латерального левого сектора на месте его образования при слиянии желчных протоков сегментов II и Ш, по наблюдениям Couinaud (1957), удобно обнажить в левой сагиттальной борозде на уровне передней части связки аранциева протока, которая в таких случаях служит надежным ориентиром при осуществлении подхода. В. В. Виноградов, Б. Л. Галушко и В. Ф. Ба-зилевич (1966) предложили и успешно осуществили в клинике для дренирования желчной системы печени оперативный доступ к левому до-

368 крупных внутрипеченочных желчных протоков доступом с висцеральной поверхности печени не представляется возможным. Е. С. Футорян и Б. М. Шубин показали, что доступом с диафрагмальной поверхности печени может быть осуществлена пункция желч ного протока Ш сегмента. Прокол делают по проекции протока, отступя влево от серповидной связки на 2 ел и на расстоянии 4—6 см от переднего края органа. Иглу проводят на глубину 4—6 см. Waddel (1967) применил доступ к внутрипеченочным желчным протокам с диафрагмальной поверхности печени через междолевую борозду. Автор использовал этот доступ в 4 случаях для восстановления проходимости внутрипеченочных желчных протоков при их стенозе и для анастомозирования протоков с кишечником. Рис. 224. Дренирование левого печеночного протока через круглую связку печени. 1 — круглая связка печени; 2 — зонд подведен к левому желчному протоку.

левому протоку и протоку латерального левого сектора в переднем отделе левой сагиттальной борозды, через круглую связку. Исследования, проведенные В. Ф. Заброд-ской и Э. Р. Сахибовым, показали, что доступ к желчному протоку латерального левого сектора через круглую связку является анатомически обоснованным. Справа и сверху от пупочной вены и глиссоновой «ножки» параме-дианного левого сектора, в клетчатке круглой связки представляется возможным проделать канал и произвести интубацию желчного протока, дренирующего всю левую долю печени. На уровне левой сагиттальной борозды желчный проток латерального левого сектора и более редко проток всей «анатомической» левой доли залегает над левой воротной веной и несколько кзади от нее. Зонд при бужировании круглой связки скользит по пупочной вене и глиссоновой «ножке» парамедианного левого сектора и прямо попадает на проток (рис. 224). При механической желтухе этот резко расширенный проток оттесняет левую ветвь воротной вены книзу и кзади и сам выстоит впереди от нее. При этом создаются более благоприятные условия для оперативного доступа к нему спереди, через круглую связку печени. В некоторых случаях, при наличии грубых сращений в области ворот печени, выделение

Лимфатическая система печени

Интраорганные лимфатические с о с у д ы различают поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды печени осуществляют отток лимфы от периферических отделов печеночной ткани, прилегающей к брюшинному покрову ее. Поэтому отводящие коллекторы поверхностных сосудов на правляются преимущественно между листками связок — серповидной, треугольной и венечной. Субсерозные лимфатические сосуды печени представлены густой сетью лимфатичес ких капилляров и отводящих сосудов, впадающих в крупные коллекторы, имеющие клапаны (рис. 225). По топографическому признаку поверхностные лимфатические сосуды делят на сосуды диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени (рис. 226,а,б). Сосуды висцеральной поверхности проходят к продольной и поперечной бороздам печени, где соединяются с глубокими лимфатическими сосудами и направляются к лимфатическим узлам брюшной полости. Лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности направляются в регионарные узлы, расположенные в грудной полости — над диафрагмой и в средостении и в брюшной полости (рис. 227). На диафрагмальной поверхности печени лимфатическая субсерозная сеть более выражена, чем на висцеральной.

369

Рис. 225. Субсерозные лимфатические сосуды диафраг-малыюй поверхности печени (по А. И. Свиридову). Ув. 12.

Рис. 227. Регионарные лимфатические узлы диафрагмальыой поверхности правой доли печени. 1 — днафрагмальныи лммфзтиче^яий узел, расположенный прикрепления Vli реберного пряща к грудине; преиернкарлныль-иы и лимфатический узел; 3 -— литероперикарднальнын пим-фй!:i'icck[iii узел; 4 — медиастинальный лимфатический уэел (по В. П. Вололько)^

у места 2 — правый, задний

Рис. 226. Отводящие лимфатические сосуды печеяи. а — отводнщпе личфитичесвие сосуды висцеральной поверхности печени: 1 , 4 , 5 — лимфатические сосуды магистрального характера; 2 — лимфатические сосуци, уходящие вглубь ткани печен и; 3 — звездообразные лимфатические сосуды; 6 — отводящие лимфа тические сосуды днафрагмальяой поверхности печени; / — лнмфашческис сосуды имеют магистральный характер слияний и tonpoвождаюг кровеносные сосуды глиссоновой капсулы; 2 — лимфати ческие сосуды, идущие в лнмфососуцы серповидной связки (по М, А, Долговой).

370 Среди лимфатических сосудов диафрагмаль-ной поверхности правой доли печени различают: задние сосуды, внутренние сосуды и передние (Ф. А. Стефанис, 1904). Задние сосуды диафрагма ль ной поверхности правой доли печени делятся на наружную, среднюю и внутреннюю группы. Лимфатические сосуды наружной группы проходят в правой треугольной связке, откуда они направляются в лимфатические узлы брюшной и грудной полости. В брюшной полости они впадают в чревные, правые нижние диафрагмальные узлы и более редко — околоаортальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды, идущие в грудную полость, прободают диафрагму и на ее верхней поверхности следуют по разным направлениям: к диафраг-мальному узлу, расположенному у VII правого реберного хряща, к заднему межреберному лимфатическому узлу, лежащему у головок XI—XII ребер, в задний медиастиналытый, в узлы, лежащие вблизи перикарда, и др. Частично эти сосуды впадают непосредственно в грудной лимфатический проток. Сосуды средней группы диафрагмальной поверхности правой доли идут в правую часть венечной связки и соединяются с непрободающими сосудами наружной группы. Сосуды внутренней группы направляются к печеночным венам и к нижней полой вене. Сопро вождая последнюю, лимфатические сосуды про ходят в грудную полость и впадают в наддиа-фрагмальные узлы. Часть сосудов этой группы проходят между левой долей печени и диафрагмой и оканчиваются в узлах, расположенных в области кардиального отдела желудка. Внутренние сосуды проходят в серповидную связку. Из задних и средних отделов серповидной связки лимфатические сосуды, прободая диафрагму, идут в грудную полость и впадают в преперикардиальный диафрагмальный лимфатический узел. Кроме того, лимфатические сосуды серповидной связки впадают в около-кардиальные, желудочно-поджелудочные и диафрагмальный лимфатический узел, лежащий около нижней полой вены. Из передних отделов связки лимфатические сосуды идут в борозду пупочной вены, откуда они направляются к печеночным лимфоузлам (Д. А. Жданов, 1952; В. Н. Володько, 1967). Передние сосуды диафрагмальной поверхности правой доли печени перегибаются через передний край и сливаются с сосудами висцеральной поверхности или переходят на желчный пузырь или уходят в борозду пупочной вены.

На диафрагмальной поверхности левой доли печени отмечаются такие же группы лимфатических сосудов, как и на правой доле. Лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности левой доли печени, идущие в левую треугольную связку, впадают в околокардиальные, чревные и левые нижние диафрагмальные узлы. Более редко они направляются к околопищеводным, жел у д очно-по д же лу д очным, ок о л оартериаль-ным или задним медиастинальным. Лимфатические сосуды, идущие в левую венечную связку, направляются преимущественно к околокардиальным, верхним желудочным и желудочно-поджелудочным лимфоузлам, а также присоединяются к сосудам, идущим из левой треугольной связки. На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют внутреннюю и заднюю группы лимфатических сосудов. Задние коллекторы направляются к нижней полой вене и впадают либо в узлы, расположенные возле брюшного отдела аорты, либо в главный интераорт о-кавальный узел. Иногда одна из задних ветвей спускается в lig. hepatorenale, в узлы, расположенные по ходу почечной вены (рис. 228). Внутренние коллекторы висцеральной поверхности правой доли печени идут на желчный пузырь, образуя на нем крупно петлистое спле тение, из которого выходят лимфатические сосуды к пузырному лимфатическому узлу, рас положенному у шейки желчного пузыри, к верхнему заднему пан креато-дуоденальному узлу, к печеночным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды висцеральной поверхности левой доли, хвостатой и квадратной долей впадают в печеночные, задний верхний панкреато-ду о детальный узлы. Кроме того, от висцеральной поверхности левой доли лимфати ческие сосуды впадают также и в околокарди-альный и желудочно-поджелудочный лимфоузлы, а от хвостатой — в околокардиальные, же луд очно-п оджелудочные, интераорто-каваль-ные и латерокавальные узлы. Глубокие лимфатические сосуды начинаются лимфатическими капиллярами, расположенными в междольковой соединительной ткани. Постепенно сливаясь, лимфатические капилляры образуют крупные лимфатические сосуды (рис. 229) разделяясь на нисходящие и восходящие. Глубокие восходящие лимфососуды сопровождают ветви воротной вены, печеночной артерии и желчные протоки и появляются в попе речной борозде и в бороздке пупочной вены. Эти

371 лимфатические сосуды впадают в задний верхний панкреато-дуоденальный, печеночные, око-локардиальные и желуд очно-поджелудочные лимфатические узлы. Глубокие восходящие лимфатические сосуды сопровождают печеночные вены к месту их впадения в нижнюю полую вену и далее направляются к чревным, правым диафрагмальным, околокардиальным, желудоч-ио-поджелудочным и диафрагмальным лимфоузлам. Около нижней полой вены глубокие восходящие лимфатические сосуды соединяются с поверхностными лимфососудами диафраг-мальной поверхности печени и впадают в те же лимфатические узлы, в которые впадают лим-фососуды, проходящие через правый отдел венечной связки. В. П. Володько (1966) изучал распределение лимфатических узлов печени соответственно сегментарному строению этого органа и установил, что лимфатические сосуды печени фор мируются в двух-трех сегментах и с помощью органных и внеорганных соединений всегда связаны между собой до впадения в регионарные лимфатические узлы первого этапа (рис. 230). В каждую группу указанных регионарных лимфоузлов входят лимфатические сосуды, несущие лимфу из нескольких сегментов. Поэтому по биопсиям лимфатических узлов трудно судить о локализации внутрипеченоиных опухо лей. Для абластичности удаления последних необходима обширная экстирпация регионарных лимфоузлов, а также последующая стерилизация забрюшинных лимфатических узлов с помощью лучевой терапии или химиотерапии. Экстра органные лимфатичес к и е с о с у д ы п е ч е н и . Суммируя данные о структуре интраорганных лимфатических сосудов печени, можно по направлению оттока лимфы отметить три их группы: 1. Лимфатические сосуды висцеральной поверхности печени, которые формируются в крупные коллекторы вдоль ветвей воротной вены и впадают в лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике по ходу печеночной артерии. В эти же узлы впадают лимфососуды желчных протоков и желчного пузыря. Эфферентные сосуды от этих узлов направляются к регионарным узлам, расположенным по ходу аорты и truncus coeliacus, и затем вливаются в cysterna chyli. Небольшая часть лимфатических сосудов ворот печени впадает непосредственно в грудной лимфатический проток.

Рис. 228. Лимфатические сосуды и: регионарные лимфоузлы висцеральной поверхности печени и глубокие лимфатические сосуды левой доли. ! — левый нижний диафрагмальный лимфатический узел: 2 — чревный лимфатический узел; $ — медиальный лимфатический сосуд диафрагмальной поверхности печени, идущий п левую сагиттальную борозду; 4, 5 — передние лимфатические сосуды диафрагмдльной поверхности правой доли печени; б — околокардиальные лимфатические у!лы; 7 — желудочно-поджелудочные лимфатические узлы; S — пузырный лимфатический узел; 9, 10> 11, 12 ■— печеночные лимфатические узлы; 13 — верхний и главный (14) интераортонавальпые лимфатические узлы; 15 — ретрокавальный лимфатический уэел т 16t 17. IS, 19 -— звездчатые лимфатические сосуды; 20 — глубокие нисходящие и восходящие (21) — лимфатические сосуды левой доли печени (но В. П, Волоаько).

Рис. 229. Лимфатические капилляры,

окружающие разветвления кровеносных сосудов печени. 1 -— восчодяцдие лимфатические сосуды проходят вдоль печеночных и нижней полой вей; 2 — нисходящие лимфатические сосуды располагаются по ходу ветвей воротной вены, артерий и протоков системы I шипи печени.

372

Рис. 230. Схема расположения регионарных лимфатических узлов сегментов печени первого этапа в грудной и брюшной полости. / — латеральный сегмент; 2 — правый медиальный сегмент; 3 — левый медиальный сегмент; 4 — передний сегмент; 5 — задний сегмент (по В. П. Володько).

2. Лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности и внутрипеченочные лимфатические сосуды, собирающиеся вокруг печеночных вен, следуют вместе с нижней полой веной в заднее средостение и впадают в регионарные узлы либо непосредственно в грудной лимфатический проток. Этот путь оттока в лимфообращении имеет второстепенное значение.

3. Лимфатические сосуды капсулы и прилегающих к ней слоев ткани печени направляются к регионарным узлам средостения и в чревные регионарные узлы. Регионарные лимфатические узлы сгруппированы в два этапа. Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов печени являются: 1) печеночные узлы, расположенные по ходу a. hepatica communis и a. hepa-tica propria; 2) узлы, расположенные по ходу a. gastrica sinistra; 3) узлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены (Ф. А. Стефа-нис, Д. А. Жданов). Основными регионарными узлами второго этапа для отводящих лимфатических сосудов печени, желудка и поджелудочной железы являются чревные узлы (nodi lymphatici coeliaci), прилегающие к стволу чревной артерии. Соединение печеночных и чревных лимфатических узлов с другими узлами брюшной полости допускает двусторонний отток лимфы (Д. А. Жданов). Следует отметить, что в печеночно-две-надцатиперстной связке над верхним краем duodeni располагаются два лимфатических узла возле общего желчного протока и печеночной артерии. Эти узлы могут служить хорошим ориентиром для нахождения a. hepatica propria во время операции и определения дистального конца общего желчного протока, особенно при повторных операциях (И. М. Тальман, 1963). Между лимфатическими сосудами печени и желудка нет прямых анастомозов. Однако некоторые отводящие сосуды желудка и печени впадают в один и тот же регионарный лимфоузел. К лимфоузлам, в которые впадают лимфатические сосуды печени и желудка, относятся печеночные узлы и узлы, расположенные по ходу a. gastrica sinistra, желудочно-поджелудоч-ные, верхние желудочные и околокардиальные (А. Л. Ротенберг, 1966). Возрастные изменения лимфат и ч е с к и х с о с у д о в печени значительны. Так, у плодов и новорожденных почти все лимфатические сосуды капсулы инъецируются легко, при этом выявляется равномерная сеть по диафрагмальной и висцеральной поверхностям печени. В первые годы жизни начинают появляться участки капсулы печени, лишенные лимфатических капилляров. У взрослых, особенно после 60 лет, лимфатические капилляры капсулы наливаются с трудом, они резко сужены по сравне-

373 нию с лимфатическими сосудами печени моло дых людей. С возрастом количество анастомозов между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами, значительно уменьшается, в местах слияния мелких капилляров наблюдаются ла-кунообразные расширения (Ю. Ф. Викалюк, 1964). Периваскулярные и перилобулярные лимфа тические сети редеют, хотя глубокие лимфатические сосуды менее подвержены возрастным изменениям, чем капеулярные. Имеются данные о том, что истоки внутрипеченочных лимфатических сосудов не подвергаются ни возрастным изменениям, ни редукции, за исключением случаев цирроза печени. При последнем, параллельно с увеличением соединительной ткани, форми руются многослойные сети лимфатических капилляров (А. В. Краев, 1961). Лимфатические с о с у д ы желчн о г о пузыря и общего ж е л ч н о г о п р о т о к а впадают в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени. Лимфатические сосуды желчного пузыря собираются в лимфатическом узле у его шейки. Последний связан лимфатическими сосудами с лимфоузлами, расположенными позади поджелудочной железы и пилорической части желудка. Имеются анастомозы между лимфатическими сосудами желчного пузыря и лимфатическими сосудами висцеральной поверхности печени. Лимфатиче ские сосуды нижнего отдела общего желчного протока впадают в узлы, расположенные вблизи головки поджелудочной железы.

Иннервация печени Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, ветвями чревного и нижних диафрагмальных сплетений и правым диафраг-мальным нервом (рис. 231). Симпатические волокна печень получает от малого и большого чревных нервов (nn. splanchnicus minor et major) посредством чревного сплетения. Отдельные группы симпатических волокон pi. coeliacum проходят в стенке печеночной артерии к печени. Парасимпатическая иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов. Брюш ной отдел блуждающих нервов представлен его передней и задней хордами, которые проходят по передней и задней поверхностям нижнего от дела пищевода. Передняя хорда блуждающего

5

f

2

Рис. 231. Источники иннервации печени (схема). / — правый и левый пограничные стволы симпатических узлов; 2 — чревные узлы; 3 — диафрагмальный узел; 4 — plexus hepaticus; 5 — п. choledochus; 6 — желчный пузырь.

нерва посылает одну—три ветви, проходящие в малом сальнике прямо к печени (рис. 232); они проходят в круглой связке печени и распре деляются преимущественно в левой доле органа. Задняя хорда блуждающих нервов посылает чревные ветви к солнечному сплетению. Возникающие из этого сплетения ветви направляются в печеночно-двенадцатиперстную связку по ходу общей и собственной печеночной артерий, воротной вены, а также желчных протоков. Таким образом, большинство волокон правого блуждающего нерва следует к узлам чревного сплетения, и только несколько пучков их тянутся обособленно к печеночному сплетению. Кроме того, часть ветвей левого блуждающего нерва, распределяющихся в основном по передней поверхности желудка, также направляется между листками lig. hepatogastricum к печени. Экстраорганные н е р в ы печени. В системе иннервации печени различают переднее и заднее печеночные сплетения. Основным источником формирования этих сплетений является чревное сплетение.

374

Рис. 232. Топография печеночного сплетения. / — левый печеночный проток II псван печеночная артерия; 2 — пишеводнос отверстие диафрагмы; 3 — левый блуждающий нерв; 4 — ветви блуждающего нерва к печеночной артерии; 5 — a. gastricasin.; 6 — ar hepatica comnuinis; 7 — a. Lienalis; 8 — нижняя полая вена; 9 — a, ga&trka dextra; 10 — a, pancreaticoduodeiialis; II — воротная вена; 12 — ductus choledochus; 13 — a. litpiiinil propria; 14 — ветви печеночного сплетения; 15 — ductuscysticus; 16 — ductus hepaticus; 17 — правея печеночная артерия (рисунок с препарата К, Л. Чернышевой).

Переднее печеночное сплетение (рис. 233,я,б) состоит преимущественно из ветвей левой части чревного сплетения и небольшого количества ветвей правой его части. Переднее сплетение в основном формируется за счет симпатических постганглионарных волокон, идущих от левого полулунного узла солнечного сплетения. В это сплетение включаются преганглионарные волокна, которые выходят из VII—X грудных ганглиев пограничного симпатического ствола, в составе nn. splanchnici major et minor. Парасимпатические волокна этого сплетения исходят из левого блуждающего нерва. Ветви переднего печеночного сплетения проходят между листками малого сальника, по хо-

ду печеночной артерии. У места бифуркации печеночной артерии переднее печеночное сплетение делится соответственно на две части, проникая вместе с сосудами в правую и левую доли печени. Заднее печеночное сплетение состоит из 4—6 нервных стволиков, отходящих от правой части чревного сплетения. Оно образуется за счет постганглионарных симпатических волокон пра вого полулунного узла чревного сплетения (рис. 234,а,б) и преганглионарных волокон VII-—X грудных ганглиев пограничного ствола. Парасимпатические волокна, входящие в состав этого сплетения, исходят из чревного узла, в ко торый они поступают через ветви правого

375 блуждающего нерва. Заднее печеночное сплетение распространяется по воротной вене, следуя между нею и общим желчным протоком, и проникает в печень в области поперечной борозды. Количество, размеры узлов в сплетениях и число ветвей от них к печени индивидуально различны. Ветви переднего и заднего печеночных сплетений имеют связующие волокна между собой. Это дает основание не выделять переднего и заднего сплетения, а считать их единым печеночным сплетением (К. Н. Чернышева, 1959). Принимает участие в иннервации печени и правый диафрагмальный нерв, волокна которого проходят в орган через lig. coronaria hepatis и по ходу нижней полой вены. Волокна правого диа-фрагмального нерва посредством ganglion phre-nicus входят в состав обоих печеночных сплетений и являются источниками эфферентной иннервации желчного пузыря и печени. В. Н. Шевкуненко (1935) указывает на индивидуальные различия в иннервации печени: в одних случаях большая часть ветвей печеночного сплетения относится к системе блуждающих нервов, в других — к симпатической нервной системе. Р. С. Новоселова (1940) отметила возрастные особенности в структуре печеночных сплетений: у детей до одного года преобладают в сплетениях ветви блуждающих нервов; с возрастом наступает преобладание ветвей чревного сплетения. А. В. Петров (1967) разделяет печеночное сплетение на два обособленных друг от друга нервных сплетения — переднелевое и задне-правое. Переднелевое печеночное сплетение состоит из многочисленных нервных стволов, которые сопровождают общую и собственную печеночную артерии и размещаются в передне-левом отделе lig. hepatoduodenale слева и кпереди от воротной вены. Заднеправое печеночное сплетение локализуется в заднем отделе lig. hepatoduodenale и состоит в большей части из 3—5 нервных стволов. В начальной части они косо пересекают заднюю полуокружность нижней трети ствола воротной вены. На границе между нижней и средней третями воротной вены они переходят на ее переднеправую полуокружность и располагаются позади общего желчного протока, а далее проходят между воротной веной и ductus choledochus. В случаях, когда в кровоснабжении печени, кроме собст-

венной печеночной артерии, принимает участие правая добавочная печеночная артерия, стволы заднего печеночного сплетения сопровождают правый добавочный сосуд. Изучение топографической анатомии вне-печеночных нервных сплетений приобретает теперь и практический интерес в связи с предложением хирургических вмешательств на них при заболеваниях печени. В 1947 г. Lerisch впервые осуществил операцию по иссечению нервных сплетений печеночной артерии при желтухе, назвав эту операцию околоартериальной печеночной неврэктомией. Внутриорганные нервы печени распространяются преимущественно по ходу ветвей печеночной артерии и воротной вены, отдавая на своем пути нервные волокна к желчным протокам. Иначе говоря, источники внутри-органной иннервации печени входят в единый комплекс глиссоновой системы и распространяются вместе с сосудами и протоками в долях, секторах и сегментах печени. Кроме того, внутрь органа по разветвлениям печеночной вены проходят симпатические волокна от диафрагмаль-ного сплетения, plexus diaphragmaticus, отдающего ветви к нижней полой вене. А. В. Петров (1967) впервые сделал попытку найти закономерность в распределении печеночных сплетений соответственно сегментарной структуре печени. Он установил наличие комплексов сегментарных нервов, построенных по типу сплетения нервных стволов на поверхности печени и распределяющихся в паренхиме органа на территории одного или двух сегментов (рис. 235). Сегмент печени имеет обособленную внутри-органную иннервацию. Связей между нервами внутриорганных сплетений соседних сегментов не обнаружено. Исследования В. М. Годинова (1952) уточнили вопрос о внутрипеченочной топографии нервной системы и иннервации печеночных долек. Эти исследования показали, что проникающие в дольку нервные волокна начинают здесь обильно ветвиться, благодаря чему «вся паренхима печени оказывается пронизанной массой рецепторов», связанных с печеночными клетками и капиллярами. Тонкая сеть интралобарных нервных волокон проникает к печеночным клеткам непосредственно у синусоидов. Отмечены и обильные связи нервных волокон с купферовскими клетками.

376

(7 Рис. 233. Иннервация ворот печени (вид спереди). а: 1 — левый блуждающий нерв; 2 — ветви переднего желудочного сплетения; 3 — узлы солнечного сплетения; 4 — в. Easlricasinislra; 5 -— pancreas; 6 — v. portae; 7 — a. hepatka comm.; 8 — ductus chokdochus; 9 — переднее печеночное сплетение; 10 — a. cystica; 11 — правая и левая ВС! аи печеночной aprcpuu: 12 —Л\%. leres hepatis;^ — взаимоотношение Фетвен переднего печеночного сплетении с a. hepaiica commr; В — разветвлении переднего печеночного сплетения по сосудам печени и желчного пузыря (поВ.В.Суфгилу).

Нервы, сопровождающие печеночную артерию, проникают в печень и образуют перивас-кулярное сплетение артерий и артериол, пери-васкулярное сплетение вен, междольковые и внутридольковые сплетения. И н н е р в а ц и я ж е л ч н о г о п узыр я и желчных п у т е й . Желчные протоки и желчный пузырь имеют почти те же самые источники иннервации, что и печень. Нервы их проходят в основном в составе печеночных сплетений.

Желчные протоки иннервируются преимущественно за счет ветвей заднего печеночного сплетения, расположенного по задней поверхности воротной вены. Иннервация желчного пу зыря осуществляется преимущественно передним печеночным сплетением, переходящим в эту область в виде периваскулярных сплетений пе ченочной и пузырной артерии; от заднего печеночного сплетения к желчному пузырю отходят лишь единичные ветви. Нервные волокна печеночных сплетений распространяются в адвен-

377

Рис. 233. Продолжение. 5—вариант переднего печеночного сплетения с крупными узлами: I — левый блуждающий нерв; 2 —добавочная артерия к левой доле печени; 3 — переднее желудочное сплетение по ходу a. gastrica чт.;4 — pancreas; 5 — ветан переднего печеночного сплетения по ходу a. bepatica comm.;6 — v. portac; 7 — ветви печеночного сплетении по коду чоротной вены; 8 — ductus cysricus; 9 — duclus hepaticus; 10 — внутрипече-ночныв ветви переднего сплетения; II — lig. teres hepalis;^^ — переднее печеночное сплетение; 12 — левая часть переднего печеночного сплетения; А —связь между волокнами переднего печеночного сплетения (по В, В. Суфтину),

тиции желчного пузыря и желчных протоков, где они образуют густую сеть. По ходу общего желчного протока она распространяется вплоть до впадения протока в duodenum, осуществляя иннервацию и сфинктера Одди. Ветви чревного сплетения, иннервирующие желчный пузырь и желчные протоки, отходят главным образом от его правого верхнего узла. Основная масса нервных волокон, идущих к пузырю, представляет собой ветви чревных нервов, сопровождающих пузырную артерию. Па-

расимпатические волокна к желчному пузырю следуют в составе ветвей правого блуждающего нерва. Эти ветви обычно образуют в адвенти-ции его кровеносных сосудов сплетение, в котором встречаются ганглиозные клетки. Последние обнаруживаются и во всех слоях стенки желчного пузыря. Нервы желчного пузыря проходят и распространяются в субсерозном слое и под эпителием. Из субэпителиального слоя отходят мелкие ветви к мышечному слою пузыря. В этом

378

Рис. 234. Иннервация сосудов ворот печени (вид сзади): в — иннервация сосудов ворот печени (вид сзади): 1 — д. phrenicus dexLer и ветчи диафрзд Мального первного сплетения; 2 —■ V, cavfl inf.; 3 — v. poriae: 4 — бифуркация печеночной артерии; 5 — ветви заднего печеночного сплетения к желчный путям; 6 — желчный пузырь; 7— верхний отдел заднего печеночного сплетения; * — ветви к желчным путям и поджелудочной железе; 9 — нижний огдел заднего печеночного сплетения по ходу a. hepatica comra.; 10 — правый чревный узел; // — аорта; 12 — п. vagus dex.; 13 -~- левая аоля печени.

сплетении содержатся ганглиозные клетки, напоминающие клетки ауербаховского сплетения ТОНКОЙ КИШКИ.

В. М. Годинов (1952) отмечает, что слизистая оболочка желчного пузыря и протоков имеет большое число рецешорных окончаний. Часть из них он считает барорецепторами, сигнализирующими о степени растяжения пузыря и протоков (болевые сигнализаторы); в мышечном слое имеются рецепторные окончания — регуляторы миотонуса.

Иннервация фатерова соска происходит от чревного, печеночного и верхнебрыжеечного сплетений, а также частично от ауэрбаховского сплетения duodeni. Небольшое количество нервных волокон от переднего и заднего печеночных сплетений проходит к общему желчному протоку и заканчивается в области фатерова сосочка и сфинктера Одди. Вокруг фатерова соска распределяются многочисленные нервные волокна и образуются микроганглии среди его мышечных волокон.

379

Рис. 234. Продолжение* 6 — plexus solaris и заднее печеночное сплетение: / — правая доля печени; 2 — добавочная ветвь печеночной артерии к правой Поле печени; 3 — заднее печеночное сплетение по ходу воротной вены; 4 — ductu? cholcdochus; 5 — ветви заднего печеночного сплетения к желчным путям; 6 — заднее печеночное сплетение; 7 — duodenum; 8 — нервное сплетение поджелудочной железы; 9 — a. mesenterLca super, et v. mesenterica superior; 10 —- ветви plexus soJaris; И — v. cava infer.; 12— аорта; iJ—правый чревный узел; 14 — печеночные ветви заднего сплетения.

Учитывая тесную связь мускулатуры и общность иннервации общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, С. И. Юпатов высказывает предположение, что нарушение пассажа желчи может наблюдаться не только при поражении сфинктера Одди и фатерова соска, но и при заболеваниях duodeni. Тесная связь печени, ее желчевыводящего аппарата с двенадцатиперстной кишкой, желуд ком и поджелудочной железой через нервы и сосуды накладывает определенный отпечаток на

проявления патологии этих органов. Клинические наблюдения ряда авторов отметили изменения моторно-эвакуаторной функции и тонуса желчного пузыря при язвенной болезни желудка и duodeni (Г. Д. Голуб, 1960; Е. 3. Поляк, 1961, и др.). В свою очередь заболевания желчевыводящего аппарата печени в ряде случаев сопровождаются изменениями деятельности желудка, поджелудочной железы, почек и других органов и систем организма (А. Ф. Смышляева, 1957; А. Я. Губергриц, 1965).

380 положения тела, степени наполнения кишечника и состояния тонуса брюшной стенки, патологических изменений печени и др. Однако по отно шению к скелету печень имеет наиболее устой чивые ориентиры, которыми пользуются для определения положения' печени, особенно нижнего края ее. При изучении скелетотопии печени необхо димо рассматривать ее спереди (по отношению к передней грудной и брюшной стенкам) и сзади — со стороны спины. Верхняя граница печени справа при максимальном выдохе располагается на уровне четвертого межреберного промежутка по сосковой линии; высшая точка леаой доли достигает пятого межреберного промежутка по левой пара-стернальной линии. Таким образом, верхний край печени имеет несколько косое Рис, 235. Схема прнгилюсного распределения ветвей пе-реднелевого и заднеправого печеночных сплетений. направление, проходящее по линии от IV 1 — перед не л с вое печеночное сплетение; 2 — задяеправое печеночное правого ребра до хряща V левого ребра. сплетение; 3 — печеночные вегпи передней хорды блуждающи* Передненижний край печени справа по ягр-вов; 4 — ветви левого нижнего дидфрагмального ьплетенич; .5 — ветвь правого нижнего диафрагма льного сплетения; 6 ■— Левин подмышечной линии находится на уровне часть группы нервов IV сегмента; 7 — правая часть группы нервов IV сегмента; 8 — комплекс нервов сегментов левой анатомической десятого межреберного промежутка. Далее его доли (II—III сегадентор}; 9 — группа нервов II сегмента; 10 — проекция совпадает с краем реберной дуги до группа нервов III сегмента; II — добавочная группа нервов III сегмента; 12 — левая группа нервов правой медиальной зоны (VIII правой сосковой линии. Здесь передний край сегменга); 1$ —■ левая группа нервов дорсальной зоны (I сегмента); 14 — задние дугообразные нервы печени; 15 — правая группа нервов отходит от реберной дуги и направляется косо правой медиальной зоны (VIII сегмента); 16 —комплекс нер&ов правой влево и кверху к средней линии живота, где он медиальной зоны; /7 — комплекс нервов правой латеральной юны; 18, 19, 20 — нервы V, VI и VII сегментов; 21 ■— правая группа нервов проецируется на середине расстояния между дорсальной зоны (I сегмента): 22 — ветви заднеправого печеночного сплеченич к IV сегменту (по А. В. Петрову). пупком и основанием мечевидного отростка. Далее он перекрещивает левую реберную дугу и примерно на уровне V реберного хряща по левой парастернальной линии встречается с верхним краем. Топография печени Большое значение имеет определение проекГ о л о т о п и я . Печень лежит большей ции переднего края печени при выполнении своей частью в правом подреберье, меньшей — чрескожной пункционной биопсии для взятия в собственно надчревной области и левом под- небольшого кусочка печеночной ткани. Наибореберье, прилегая верхней поверхностью к диа- лее удобное место для пункции правой доли пе фрагме. Она прикрыта ребрами. Только неболь- чени находится в точке пересечения сосковой шая часть ее передней поверхности непосред- линии с реберной дугой. Под местной анестественно соприкасается с передней брюшной зией делают вкол иглы в этой точке и продвистенкой. Серповидная связка, обозначающая гают ее в косом направлении (снизу вверх на границу между правой и левой долями печени, глубину 8—-10 см). прикрепляется к диафрагма ль ной поверхности Передняя: проекция печени имеет вид почти печени в медиальной плоскости тела так, что прямого треугольника, большей частью приправая доля печени остается справа от этой крытого грудной стенкой, только в плоскости, а левая доля — слева от нее. Средин- эпигастраль-ной области нижний край печени ный разрез живота при лапаротомии, как пра- выхолит за пределы реберных дуг и вило, совпадает с проекцией границы между прикрывается передней брюшной стенкой (рис. обеими долями. 236). Задняя проекция печени занимает Скелетотопия. Положение печени под- сравнительно узкую полосу. Верхний край ее вержено изменениям в зависимости от формы проецируется на уровне нижнего края IX телосложения, возраста, дыхательных экскурсий, грудного позвонка, а нижняя граница проходит по середине XI грудного позвонка.

381 Изменения положения печени в связи с дыханием ограничены. Печень всегда прилегает к диафрагмальному куполу. Задняя часть печени, сращенная с сухожильным центром диафрагмы, смещается лишь в небольшой степени; более значительно смещается диафрагма льная поверхность и острый передний край печени. При вдохе, из-за уплощения диафрагмального купола, острый край ее опускается по отношению к реберной дуге, но немного приподнимается по отношению к ее висцеральной поверхности, а диафрагмальная поверхность печени приближается к горизонтальной плоскости. При выходе диафрагмальная поверхность печени, вклю чая ее передний край, приподнимается, но острый край ее по отношению к самой печени опускается, вследствие чего печень приобретает небольшой изгиб по висцеральной поверхности. Амплитуда перемещения переднего края печени при дыхании составляет около 3—4 см. При глубоком вдохе диафрагмальная поверхность печени находится по среднеключич-ной линии на правой стороне — на уровне VI, а на левой стороне — VIII реберных хрящей. Смещения печени при дыхании используют во время ее пальпации, при которой удается определить нижний (острый) край органа в фазе полного вдоха. Однако следует иметь в виду, что здоровую печень про пальпировать удается даже в стадии полного вдоха лишь у лиц астенического телосложения. Изменения топографии печени, связанные с положением тела, следует принимать во внимание при всех клинических исследованиях этого органа. При вертикальном положении тела печень несколько опускается, а при горизонтальном поднимается. При горизонтальном положении тела печень имеет наклонность прибли жаться к задней брюшной стенке. В большинстве случаев в лежачем положении больного границы печени могут быть очерчены тремя линиями. Справа верхняя граница печени находится на уровне V реберного хряща по средней ключичной линии; нижняя граница определяется на 1—2 см ниже X ребра по средней аксиллярной линии; слева верхний край печени определяется на уровне VI реберного хряща в 5 см от средней линии. Соединив три точки слегка изогнутыми линиями, получаем проекцию печени на переднюю брюшную стенку (см. рис. 236). Изменение п о л о ж е н и я п е ч е н и в условиях патологии. Положение

Рис. 236. Скелетотопия печени взрослого человека.а, б, в — границы печени.

печени может изменяться при различных патологических состояниях, особенно при врожденных пороках развития, когда правая ее доля может достигать полости таза. Скопления жидкости в плевральной полости, асцит, ограниченный перитонит и абсцессы смещают печень в различных направлениях, в зависимости от ло кализации очага поражения. Спайки, образующиеся при воспалительных процессах печени и ближайших к ней органов, могут фиксировать печень к диафрагме, передней и задней брюшным стенкам. В результате этого нередко изменяется положение печени и ограничивается ее подвижность, что затрудняет обследование боль ного и выполнение операции. Эхинококк печени, расположенный под диа фрагмой, иногда смещает последнюю, а вместе с ней и легкое настолько значительно, что при рентгенологическом исследовании может быть поставлен ошибочно диагноз эхинококка легкого. В условиях патологии передний край печени может выступать из -под реберной дуги на 3—4 см, что позволяет в таких случаях пальпировать его через брюшную стенку.

382

Возрастные изменения положения печени в значительной мере обусловлены изменениями состояния тонуса и мы-шечно-апоневротического аппарата в целом и развитием соединительной ткани в брюшинных листках и связках. В раннем возрасте смещае-мость печени большая. У человека средних лет происходит увеличение, развития соединительной ткани и мышц, вследствие чего наблюдается уменьшение смещаемости печени. В пожилом возрасте, в связи с уменьшением тонуса мышц передней брюшной стенки и уменьшением жировой клетчатки в складках брюшины, снова увеличивается подвижность печени, и она смещается книзу (ptosis). Для пожилых людей, в связи с некоторым опущением почти всех внутренностей, выход печени из-под реберной дуги можно считать нормальным. Перкуторные и проекционные границы п е ч е н и . При перкуссии область проекции печени дает тупой звук, а прилегающие органы (желудок, поперечная ободочная кишка) — тимпанический. Это позволяет установить относительные границы органа при обследовании больного. Однако перкуторные границы не совпадают с проекционными, так как легкое местами прикрывает печень толстым слоем. Перкуторные границы печени определяются: верхняя — на уровне V ребра, по сосковой линии справа, а сзади — по лопаточной линии, на уровне X ребра. Нижняя граница по срединной линии разделяет пополам расстояние между мечевидным отростком и пупком, по правой сосковой линии она пересекает реберную дугу, а по лопаточной линии доходит до XI ребра. Топографоанатомические отношения печени с брюшной и грудной стенками, реберно-диа-фрагмальным синусом, легкими и сердцем должны учитываться для оценки возможных вариантов комбинированных повреждений этих органов при ранениях. При ранении этой области может произойти одновременное повреждение плевральной полости, легкого, перикарда, сердца, диафрагмы и печени. Возможность повреждения легкого в таких случаях связана с положением легкого во время дыхания. При выдохе оно может оказаться незатронутым, при вдохе оно может пострадать. Внизу печень покрыта той частью реберно-диафрагмального синуса, в которую нижний край легкого спускается только при крайне глубоком вдохе; здесь раневой канал пройдет только через плевральную

полость и проникнет сквозь диафрагму в брюшную полость и печень. Индивидуальные различия п о ложения п е ч е н и . По отношению к фронтальной плоскости тела различают: дорсопе-тальное и вентропетальное положение печени. При дорсопетальном положении диафрагмаль-ная поверхность ее запрокинута назад и передний край может лежать даже выше реберной дуги. При вентропетальном положении печень обращена своей висцеральной поверхностью кзади, а диафрагмальной — вперед. Передний край ее опущен и выделяется из-под реберной дуги. Эти данные следует учитывать при оценке рентгенографии печени и желчного пузыря. Совершенно очевидно также, что для оперативных доступов к желчному пузырю и желчным протокам дорсопетальное положение печени является более благоприятным. По отношению к сагиттальной плоскости тела различают: правостороннее и левостороннее положение печени. При декстропозиции печень лежит почти вертикально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию, располагаясь в правой половине брюшной полости. При синистропози-ции орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, заходящую в некоторых случаях даже за селезенку (рис. 237). Изменение положения печени во фронтальной и сагиттальной плоскостях приводит к значительным изменениям взаимоотношений ее с окружающими органами. Б. П. Левитский (1929, 1944) установил два крайних топографических варианта проекции печени по отношению к стенке грудной клетки: ретрокостальный и экстракостальный. При рет-рокостальном положении печени проекция ее на переднюю стенку не выходит ниже реберной дуги; экстракостальньое положение характеризуется проекцией значительной части органа ниже реберной дуги. Ретрокостальная проекция печени часто наблюдается у лиц долихоморфного телосложения; экстракостальная встречается чаще у лиц брахиморфного телосложения. С возрастом ретрокостальная форма проекции может перейти в экстракостальную вследствие ослабления фиксирующего аппарата и поворота печени вокруг фронтальной оси (А. В. Мельников, Ф. И. Валькер, 1929, 1945). С. А. Боровков (1962) изменчивость положения, печени

383

Рис. 237. Индивидуальные различия положения печени (схема). а: 1 — вентропетальяое (anteflexio); 2 — дорсопеталыгое (retroflexio); б: 1 — правостороннее(dextropositio); 2 — левостороннее (sinistropositio) (по В. Н. Войленко, 1965).

Рис. 238. Взаимоотношение печени с правым надпочечником и почкой (схема Coumaud). 1 — легкое; 2 — печеночная сумка (поддиафрагмальное пространство); 3 — плевра; 4 — правый надпочечник; 5 — треугольная связка; 6 — диафрагма; 7 — правая почка; 8 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 9 — поперечная ободочная кишка; 10 — печеночно-почечная связка.

384

объясняет размерами органа и поворотом его вокруг фронтальной оси, не связывая их с возрастом и формой телосложения. Изменения положения печени во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также разновидности проекций печени на переднюю стенку живота вызывают необходимость индивидуализировать оперативные доступы. С. А. Боровков придает большое значение в выборе оперативного доступа расстоянию между куполом диафрагмы и краем реберной дуги. Чем больше это расстояние и выше уровень купола диафрагмы, тем соответственно должен быть выше произведен торакоабдоми-нальный разрез. Исходя из средних данных, рациональным уровнем для торакоабдоминаль-ного доступа нужно считать седьмое межре-берье. Однако при высоком стоянии купола диафрагмы, достигающего 16—19 см от края реберной дуги, более целесообразен оперативный доступ по шестому межреберью. Синтопия п е ч е н и . В исследовании топографии и морфологии печени важно определение ее взаимоотношений с окружающими органами и тканями. Передней частью диафраг-мальной поверхности печень прилегает к реберным началам диафрагмы. Книзу от реберной дуги она имеет непосредственное отношение к передней брюшной стенке в области угла, образуемого обеими реберными дугами. Эта часть печени при обследовании больного обнаруживается хорошо при перкуссии, так как она отчетливо отграничивается вверху от ясного легочного звука, а внизу от характерного тимпани-ческого звука кишок и желудка. Диафрагмальная поверхность правой доли печени прилежит к плевральной полости и левой — к перикарду, от которых она отделена диафрагмой. Задняя часть диафрагмальной поверхности прилежит к поясничной и отчасти реберной части диафрагмы, с которыми она весьма прочно сращена.

Висцеральная поверхность печени соприкасается с внутренностями, которые представляют собой либо плотные образования (почки), либо являются полыми органами с изменчивым наполнением (желудок, двенадцатиперстная кишка и др.). В результате этого возникают различной формы и величины вдавления соседних органов на поверхности печени. Так, к висцеральной поверхности левой доли сзади прилежит нижний конец пищевода, образуя здесь impressio oesophagea, которое достигает хвостатой доли печени. Выпуклость стенки желудка образует impressio gastrica, которое проходит параллельно нижнему краю печени и занимает большую часть ее левой доли. Пилорическая часть желудка и его переход в двенадцатиперстную кишку прилегают к квадратной доле, не вызывая особого вдавления. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки ложится на шейку желчного пузыря и прилежащую часть правой доли печени, вызывая образование поверхностного вдавления. Далее вправо висцеральная поверхность правой доли соприкасается на большем или меньшем протяжении с поперечной ободочной кишкой, в результате чего образуется impressio colica. Дорсально от поперечной ободочной кишки и flexura coli dextra правая почка вызывает на висцеральной поверхности правой доли печени отчетливое вдавление impressio renalis. В области почечного вдавления печень полностью покрыта брюшиной; напротив, impressio suprare-nalis находится уже в такой области, где брюшинный покров печени отсутствует, вследствие чего надпочечник соприкасается с висцеральной поверхностью печени (рис. 238). Топографические взаимоотношения печени с надпочечником должны учитываться при выполнении правосторонней долевой резекции, при которой может произойти повреждение правого надпочечника.

385

Глава VI ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Общая характеристика оджелудочная железа, pancreas, является одной из наиболее крупных желез желудочно-кишечного тракта. Она располагается в верхней половине живота (рис. 239) и функционально связана с желудком, двенадцатиперстной кишкой и печенью. Вместе с этими органами поджелудочная железа имеет общие источники кровоснабжения, иннервации и пути лимфооттока. Многие исследователи, исходя из общности эмбриологического развития, топографических и функциональных взаимосвязей поджелудочной железы с соседними органами, предлагают считать эту железу одной из составных частей единой печеночно-поджелудочно-двенадцатиперст-ной системы (Н. И. Лепорский, 1951, и др.). Поджелудочная железа состоит из двух неравных частей: 1) экзокринной или внешнесек-реторной, составляющей основную массу органа и вырабатывающей пищеварительные ферменты (трипсин, амилазу, липазу), и 2) эндокринной, в виде островков Лангерганса, выделяющих непосредственно в кровь гормоны, участвующие в регулировании углеводного и липоидного обменов. В двенадцатиперстную кишку поджелудочный сок поступает периодически и в строгой ко ординации с ее двигательной функцией (В. М. Каратыгин, 1924, 1926; О. П. Куфарева, 1949, и др.). Выделение сока начинается через 2—5 минут после приема пищи и продолжается в за висимости от состава пищи 3—5 часов. За сутки количество выделяемого панкреатического сока достигает 1500—2000 мл (К. М. Быков). Деятельность поджелудочной железы регулируется сложными синергично действующими нейро-гуморальными факторами (И. П. Павлов, 1897; К. М. Быков, 1939; Thomas, 1948, и др.). Нервная регуляция осуществляется главным образом блуждающими и симпатическими нер вами (И. П. Павлов и М. А. Афанасьев, 1878, и др.). Их раздражение вызывает выделение поджелудочного сока в небольшом количестве, бо гатого белком и ферментами. Как показали

К. М. Быков и Г. М. Давыдов на больном с панкреатической фистулой, возможно и условно-рефлекторное воздействие на функцию железы. Гуморальным раздражителем поджелудочной железы является секретин, вырабатываемый клетками слизистого слоя двенадцатиперстной кишки. Внешняя панкреатическая секреция стимулируется многими лекарственными веществами, такими как пилокарпин, морфин, эфир. Задерживающее влияние на эту секрецию оказывают гистамин, атропин, опий и щелочи. Нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, наблюдаемые как при заболеваниях самой железы, так и при гастритах, язвенной болезни, колитах, холециститах, приводят к изменению переваривания и всасывания пищи. У больных появляются диспепсические расстройства, резкое похудание и, наконец, зна чительное нарушение функции кишечника (по носы). Принарушениях эндокринной функции железы возникает сахарный диабет. С хирургической точки зрения важно отметить, что при травме поджелудочной железы и расстройствах кровообращения в ней панкреатический сок приобретает большую активность и способен переваривать как ткань самой железы, так и окружающие ткани, вызывая интоксикацию и перитонит. Крайне неблагоприятны соче- У тайные ранения поджелудочной железы вместе ) с кишечником. В этих случаях сопутствующая J ранению инфекция активизирует панкреатиче ский сок, особенно трипсин, и способствует рас плавлению железы и близлежащих тканей. Кроме возникновения некрозов от воздействия сока, развиваются тромбозы сосудов органа. Последние всегда увеличивают зону поражения железистой паренхимы. Как показали наблюдения в Великую Отечественную войну, жировые некрозы в сальнике, брыжейке и забрюшинной клетчатке развиваются быстро, спустя 2—3 часа после ранения (И. М. Воронцов и О. Н. Сурвилло, 1949). Поэтому во время первичной обработки ранений поджелудочной железы стараются по возмож-

387 ности полно, но бережно удалять поврежденную паренхиму, изолировать от свободной брюшной полости и широко дренировать рану. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе, особенно резекции ее отдельных частей, стали применяться лишь с начала XX века. Одной из главных причин столь позднего развития хирургии этого органа, помимо опасности воздействия панкреатического сока, яв ляются большие технические трудности отделения органа от крупных артерий и вен, а также возникающая в ряде случаев необходимость создания сложных анастомозов (В. М. Шамов, 1955; В. В. Виноградов, 1959; П. В. Кравченко, 1947; А. В. Смирнов, 1961; Whipple, 1949; Brunschwig, 1942; Smith, 1953, и др.). Так, удаление головки поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой ставит одновременно задачи: восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, наложения анас томоза между общим желчным протоком и кишкой и обеспечения оттока секрета из культи железы. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы выполняется в техническом отношении значительно легче, чем удаление головки. Однако и здесь ход операции часто осложняется тем, что хирург из-за тесных топографоанато-мических взаимоотношений с селезеночными сосудами часто бывает вынужден перевязывать их и удалять селезенку (Brunschwig, Holman и Railshack и др.). В последнее время некоторые хирурги при диффузном поражении pancreatis злокачественными новообразованиями, при камнях, а также при хронических панкреатитах производят экс тирпацию органа (Д. Э. Одинов, 1951; Whipple, 1954; Greenfield a. Sanders, 1949, и др.). После операции такие больные должны ежедневно принимать панкреатин и вводить инсулин. Продол жительность их жизни невелика. Поэтому мно гие хирурги предпочитают сохранять по возможности хотя бы незначительную часть парен химы поджелудочной железы и ее инкреторные островки. Патологические процессы, возникающие в поджелудочной железе, приводят к значитель ным ее изменениям. Так, в случаях хронического панкреатита железа превращается в плотный тяж, состоящий в основном из соединительной ткани. При раке поджелудочной железы в ее от дельных частях появляются неправильной фор мы узлы диаметром до 5—8 см. Кистоаденомы этого органа представляют собой опухоль круг-

лой формы с неровной дольчатой поверхностью величиной 15 см и более. Характер и распространенность патологических изменений в поджелудочной железе, а также ее индивидуальные и возрастные особенности определяют тактику хирурга при оперативном лечении этого органа.

Развитие поджелудочной железы (краткие данные) Поджелудочная железа развивается из эндотермы средней кишки в виде трех зачатков (А. А. Заварзин, 1939; Lewis, 1911; Hamilton, 1952, и др.). Первый из них, дорсальный, обнаруживается у эмбриона 3 мм длины. Этот зачаток представляет собой полушаровидное выпячивание в стенке кишки, располагающееся кзади и ниже закладки желудка. Другие две закладки, вентральные, появляются на 5-й неделе у эмбриона 3—4 мм в виде лево- и правостороннего выступов общего желчного протока перед его впадением в первичную кишку или возникают непосредственно из кишечной трубки. Левосторонняя вентральная закладка сразу после своего образования срастается с правосторонней и быстро теряет самостоятельность (рис. 240). В процессе роста возникшие закладки поджелудочной железы внедряются в окружающую мезодерму, располагаясь между листками брыжейки первичной кишки. По П. А. Герцену (1925), вместе с поворотом кишечной трубки вокруг продольной оси в период между 8—9-й и 16—17-й неделями внутриутробного развития (длина зародыша от 17 до 150 мм) вентральная закладка железы перемещается на заднюю поверхность головной или проксимальной части дорсальной закладки. К этому времени дорсальный зачаток бывает крупнее вентрального в 4—5 раз. При слиянии обоих зачатков дорсальный дает начало передней и верхней части головки, телу и хвосту органа взрослого, а вентральный — участвует в построении задней части и крючковидного отростка головки (рис. 241). На более поздних стадиях развития количество железистой ткани быстро увеличивается, а вместе с ней и величина отдельных частей органа (Э. Э. Гартье, 1900, и др.). На всех стадиях развития железы дорсальный зачаток располагается кпереди от места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. При образовании зачатков поджелудочной железы как в вентральной, так и в дорсальной закладках появляются первичные протоки. Уже у эмбриона длиной 5,5 мм Hamburger (1892), а затем Helly (1904) обнаружили, что первичные протоки самостоятельно открываются в кишку на отдельных сосочках примерно одинаковой величины. Более быстрое развитие дорсальной закладки приводит к тому, что ее проток приобретает значительную длину. По отношению к устью общего желчного протока он занимает краниальное положение. После слияния обеих закладок этот проток в подавляющем большинстве случаев соединяется с протоком вентральной закладки, образуя единую выводную систему органа. Проксимальная часть протока дорсальной закладки подвергается в той или иной степени редукции и остается в виде дополнительного поджелудочного протока в головке органа.

388

Рис. 240. Развитие закладок поджелудочной железы из первичной кишки у зародыша человека 3 мм длиной (Pernkopf, 1922). 1 — вентральная закладка; 2 — дорсальная закладка; 3 — желудок; 4 — печеночные протоки; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный пузырь.

На ранних стадиях развития первичный проток вентральной закладки соответствует ее длине. После того, как этот проток соединяется с хвостовой частью первичного протока дорсальной закладки, создается проток значительных размеров, составляющий большую часть выводной системы органа. Обычно такой проток описывают под названием поджелудочного (вирсунгова) протока. Оставшаяся головная часть протока дорсальной закладки становится дополнительным (санториние-вым) протоком. Под влиянием внешних и внутренних условий в процессе развития обеих закладок соединения их первичных протоков может не произойти. В таких случаях в поджелудочной железе у взрослого сохраняются две выводные системы, т. е. имеются отдельные протоки вентральной и дорсальной закладок. В зачатках поджелудочной железы железистая ткань появляется первоначально в виде сети анастомозирую-щих между собой энтодермальных эпителиальных тяжей и трубочек. Эти тяжи и трубочки в дальнейшем преобразуются в концевые секреторные отделы. Первые секреторные гранулы появляются в ацинозных клетках только в конце 20-й недели внутриутробной жизни. Эндокринная, или островковая, часть железы возникает несколько раньше, чем экзокринная (Kiister, 1904; Laguesse, 1909, и др.). Островки начинают закладываться уже на 9-й неделе развития плода в виде почек на стенках первичных выводных протоков. Зачатки островков довольно рано теряют протоки и отделяются от остальной первичной железистой ткани. Раньше всего их обнаруживают в теле и хвосте органа. К моменту рожде-

ния ребенка большинство островков уже заканчивает свое формирование. Они имеют меньшую, чем у взрослых, величину, но более многочисленны (Robb, 1961, и др.). Сосудистая система обычно появляется в зачатках поджелудочной железы у эмбриона длиной 7 мм. Внутри-органные сосуды равномерно располагаются в ациноз-ной ткани и формируют клубочки в области будущих островков. А. С. Самодуров (1962) находил сосудистые клубочки сформированными уже у плодов 18 недель. На более поздних стадиях развития органа сосудистая система дифференцируется, при этом значительно увеличиваются длина и диаметр отдельных сосудов (И. Ф. Крутикова, 1955). Нервы поджелудочной железы возникают из ветвей блуждающих нервов, а также чревного, верхнебрыжеечного и селезеночного нервных сплетений. Они могут быть обнаружены уже у зародыша 13 мм длины (М. Л. Ногаллер, 1965). Первые нервные клетки и нервные волокна в органе наблюдаются у эмбриона 20 мм длины. У зародыша 37 мм длины они располагаются между дольками паренхимы органа вместе с капиллярами или независимо от последних. На протяжении нервных стволиков местами бывают видны скопления нейробластов в виде узелков диаметром от 7 до 76 /л. По данным Д. М. Голуб (1940), у плода можно обнаружить лишь нервные сплетения вокруг ацинусов и долек поджелудочной железы, происходящие из блуждающих нервов. Остальные нервные образования этого органа, наблюдаемые у взрослого, остаются не дифференцированными. Их находят лишь после того, как произойдет гистофизиологическое формирование секреторных элементов. В процессе филогенеза развитие поджелудочной железы характеризуется постепенной концентрацией ее железистых элементов. В различных классах животных разрозненные мелкие железки, расположенные по ходу кишечника и имеющие много выводных протоков, постепенно заменяются крупными компактными железами с тесно прилегающими друг к другу дольками, а количество протоков уменьшается до одного-двух (Н. А. Хо-лодковский, 1905; А. Н. Северцов, 1938; Kukenthal и Krumbach, 1923, и др.).

Пороки развития поджелудочной железы часто связаны с прекращением развития одного или обоих зачатков либо с необычной закладкой зачатков органа в различных отделах кишечной трубки и ее брыжейки. 1. Врожденное отсутствие поджелудочной железы — agenesia pancreatis — чрезвычайно редкий порок развития, сочетающийся обычно с такими тяжелыми уродствами, как отсутствие головы, сердца и т. п. Необходимо иметь в виду, что отсутствие поджелудочной железы на обыч ном месте не исключает того, что ее отдельные дольки могут быть обнаружены в виде мелких образований под серозной оболочкой органов брюшной полости. 2. Недоразвитие поджелудочной железы — hypoplasia pancreatis — также редкий .порок раз вития. Встречается при общем недоразвитии ор -

389

Рис. 241. Положение закладок поджелудочной железы у эмбриона человека 12мм длиной (Pernkopf, 1922). а — вид спереди; 6 — вид сзади. 1 — вентральная закладка; 2 — обший желчный проток; 3 — желчный пузырь; 4 — дорсальная закладка; 5 — желудок.

ганизма, иногда в связи с другими пороками развития. Размеры железы в этих случаях в 8—10 раз меньше обычного. 3. Расщепленная поджелудочная железа — pancreas divisum. Этот порок связан с недораз витием одной из эмбриональных закладок ор гана. Поджелудочная железа остается расщеп ленной на две половины с раздельными вывод ными протоками. Иногда от тела железы отде ляется головка или часть ее. 4. Кольцевидная поджелудочная железа — pancreas annulare — наиболее частый порок раз вития органа. В этих случаях поджелудочная железа всей своей массой или только головной частью располагается вокруг двенадцатиперст ной кишки, вызывая в отдельных случаях значи тельное сужение ее просвета. 5. Добавочные поджелудочные железы — pancreas accessorium или abberrans. Они (в коли честве одной-трех) обычно располагаются под серозной оболочкой тонкой кишки. Такие до бавочные поджелудочные железы находят также в стенке желудка, в печени, у баугиневой за слонки, на дне меккелева дивертикула, в стенке желчного пузыря, в капсуле селезенки и в об ласти пупка (Gruber, 1929). При анализе 300 слу чаев добавочных поджелудочных желез, произ веденном С. В. Лобачевым, оказалось: в две надцатиперстной кишке они находились в 31,8% случаев, в желудке — в 31,4%, в тощей кишке — в 21,7%, в подвздошной — в 9,3%, в брыжей-

ке — 3,3%, в области желчных путей — в 1,4% и в селезенке — в 0,7% случаев. По внешнему виду добавочные поджелудочные железы представляют собой плотные обра зования диаметром от 1,5 до 4 см с самостоятельно открывающимися протоками. Гистологически они повторяют строение обычного органа с его внешне- и внутрисекреторными отделами, причем может наблюдаться также преобладание одного из них. В. М. Воскресенский (1950) приводит случай, когда ошибочное удаление добавочной поджелудочной железы привело к смерти от гипергли-кемической комы. Оказалось, что в удаленной добавочной поджелудочной железе преобладали крупные островки, в то время как в железе, расположенной на обычном месте, их было недостаточно. Feyrter (1931) и др. наряду с добавочными поджелудочными железами различают еще рудиментарные добавочные поджелудочные железы. Последние иногда называют аденомио-мами, хотя с опухолями они ничего общего не имеют. В этих образованиях отсутствует орга-ноидное строение. Гистологически в них преобладает соединительная ткань с кистами, лишь в отдельных местах встречаются мелкие дольки. Истинная природа добавочных рудиментарных поджелудочных желёз может быть установлена только при изучении их на серийных гистологи ческих срезах.

390 Анатомическая характеристика

Поджелудочная железа взрослого человека представляет собой дольчатый продолговатый орган желтовато-розового цвета. Из-за выступающих на поверхности четко отграниченных долек железа кажется бугристой. Она покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. Отроги этой капсулы равномерно распределяются в ее междольковых прослойках и образуют ячейки для каждой дольки. Если в дольках возникает воспалительный процесс, он быстро приводит к сдавлению железистой ткани и гибели секре-тирующих клеток. Паренхима поджелудочной железы нежная, легко травмируется, и наложенные на нее швы прорезаются. Поджелудочная железа тесно связана соединительнотканными тяжами с окружающими ее образованиями, особенно с двенадцатиперстной кишкой и висцеральным листком брюшины. При рассечении последнего с ним часто разрезаются капсула и дольки органа. У детей поджелудочная железа мягкая, бледно-розовая. С возрастом цвет и консистенция ее меняются, и у пожилых она приобретает желтовато-серый оттенок, становится более упругой. При выделении поджелудочной железы из окружающих тканей некоторые ее изгибы исчезают, а сам орган уплощается (Д. Н. Зернов, 1938; В. А. Боголюбов, 1907, и др.). При заболеваниях поджелудочной железы изменения ее цвета и консистенции могут помочь в дифференциальной диагностике. Так, при остром отеке поджелудочная железа становится бледной, стекловидной, а при геморрагическом панкреонекрозе цвет ее изменяется до темно-красного. При хроническом панкреатите в результате усиленного развития соединительной ткани железа становится настолько плотной, что с трудом разрезается ножом. Форма поджелудочной ж е л е з ы может быть правильно определена лишь при сохранении топографических взаимоотношений железы с окружающими органами. По данным А. В. Мельникова (1921), in situ форма этого органа неодинакова у разных людей. В одних случаях поджелудочная железа вытянута так, что все ее отделы находятся на уровне одного позвонка, в других — орган согнут под углом, а в третьих — по форме напоминает букву «Л» (рис. 242,а,б). Поджелудочная железа не располагается в одной плоскости, а всегда имеет ду-

гообразный изгиб соответственно телам поясничных позвонков. Вместе с тем отдельные исследователи определяют форму поджелудочной железы по особенностям ее отдельных частей или форме поперечного сечения. Так,. И. С. Белозор (1934), И. И. Киселев (1939) и др. выделяют молотко-и языкообразную формы этого органа на основании наличия или отсутствия вытянутой книзу головки. Р. А. Аляви (1948), К. И. Кульчицкий (1952) описывают плоскую и трехгранную формы, а Н. А. Асатиани (1954) — в виде трехгранной призмы и эллиптического цилиндра по форме ее поперечного сечения. В то же время изучение поперечного сечения поджелудочной железы на всем протяжении убеждает, что форма такого сечения в каждом отделе имеет свои особенности. Если для головки железы характерна форма овала, то для тела — треугольника, а хвоста — форма эллипса. При треугольном сечении железы вершина треугольника всегда обращена кверху. У новорожденных форма поджелудочной железы чаще всего напоминает клин. Головка здесь обычно небольших размеров, тело и хвост расположены на одном уровне. С возрастом, наряду с вытянутыми формами, появляются изогнутые. Отдельные части железы из-за неравномерного развития железистой ткани меняют свое положение и конфигурацию (Г. А. Кайсарьянц, 1947, и др.). Размеры поджелудочной железы у взрослых обоего пола непостоянны. Длина органа колеблется в пределах 14—23 см, чаще всего составляя 16—17 см (В. П. Воробьев, 1939; В. А. Тонков, 1953; Sobbota, 1953, и др.). Ширина и толщина железы неодинаковы на протяжении всего органа. Ширина, измеряемая от верхнего до нижнего краев железы, составляет в области головки 3—7,5 см (чаще 5 см), в области тела — 2—5 см (чаще 3,5 см), а в области хвоста — 0,3—3,4 см. Толщина головки колеблется в пределах от 1,3 до 3,4 см, тела — 1,0— 2,8 см, хвоста железы — 0,6—2 см (К. И. Кульчицкий, 1952; О. В. Пронин, 1957, и др.). По Assmann (1888), размеры поджелудочной железы возрастают примерно в одинаковой степени с увеличением общего веса тела. Для детей в первые годы жизни характерно увеличение всех размеров поджелудочной железы, особенно ее длины. Рост железы продолжается до 40-летнего возраста. С 50 лет она начинает подвергаться старческой атрофии.

391

Рис, 242. Различия в форме поджелудочной железы (щ>. А. В. Мельникову), .' — вытянутая; б — тогнугая; 1 — головка поджелудочной железы; 2 — двенадцатиперстная кишка; S — правая почка; 4 — левая почка; 5 — ободочная кншка; 6 — хвост поджелудочной железы; 7 — селезенка; 8 — доли печени.

392 Вес поджелудочной железы взрослого человека составляет в среднем 70—90 г (В. П. Воробьев, 1939; В. Н. Тонкое, 1953; Sobbota, 1953, и др.)У новорожденного он равен 3—4 г; к 3—4 месяцам — удваивается; в последующем увеличивается медленно, но неравномерно, резко возрастая в периоды повышения ее функции в возрасте 2—2,5 года, 9—12 и 16—17 лет-Хронические болезни, сопровождаемые сильным истощением, всегда отражаются на весе железы. Так, например, у двух девочек в возрасте Р/а лет, сильно истощенных, железа весила соответственно 6 и 5,8 г (Н. П. Гундобин, 1906). Отделы. По джелудо чную железу пр инято разделять условно на 3 отдела, расположенных последовательно справа налево: головку, тело и хвост (рис. 243). Между головкой и телом некоторые авторы описывают отдельно не всегда выраженную суженную часть — шейку органа (Р. А. Аляви, В. П. Воробьев и др.). Головка поджелудочной железы располагается в изгибе duodeni, тесно примыкая вместе с общим желчным и поджелудочным протоками к ее нисходящей части. Этот отдел железы массивен и по форме напоминает неправильный квадрат. В отдельных случаях нижняя часть головки вытянута вниз и влево, образуя крючко-видный отросток, processus uncinatus. В передне-заднем направлении головка уплощена. Поэтому различают переднюю и заднюю поверхности, верхний и нижний ее края. На поперечном разрезе головка имеет форму овала, от тела железы она отграничена бороздой, в которой располагается воротная вена. Тело поджелудочной железы составляет среднюю, наибольшую часть этого органа. По внешнему виду оно представляет собой продолговатую трехгранную призму, имеющую переднюю, заднюю и нижнюю поверхности, из которых нижняя значительно уже остальных. В области тела выделяют передний (верхний) и нижний края. Задний край обычно не выражен. Правая часть передней поверхности тела железы несколько выступает, образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis (В. П. Воробьев, 1939; Sobbota, 1914, и др.)- На задней поверхности тела находятся различной глубины продольные борозды от проходящих в этой области селезеночных сосудов. Хвост поджелудочной железы не имеет выраженных граней. Здесь различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Этот отдел железы имеет обычно конусо-

образную или грушевидную форму. В отдельных случаях отмечается винтообразный изгиб его вокруг продольной оси. Половые различия форм поджелудочной железы не выражены. Лишь В. П. Воробьев, Gu-leke отмечают, что у женщин вес ее несколько меньше, чем у мужчин. Выводная систем а поджелудочной ж е л е з ы , обеспечивающая поступление сока в двенадцатиперстную кишку, включает в себя протоки VII—I порядков, поджелудочный (вирсунгов) и дополнительный под желудочный (санториниев) протоки. Протоки VII—/ порядков выводят секрет из долек соответствующего порядка и различаются по величине своего просвета и протяженности. Начальные протоки (обычно протоки VII и VI порядков) являются непосредственным продолжением перешейков ацинусов внутри дольки того же порядка. Эти протоки, непосредственно или постепенно соединяясь с аналогичными, образуют более крупные протоки следующих VI—V порядков. Они, как и последующие, располагаются в междольковых промежутках и по мере присоединения одноименных увеличивают свой диаметр. Протоки I порядка служат для отведения секрета обычно из целой, отдельной дольки. Многие авторы отмечают, что протоки VII—1 порядков у разных людей могут иметь много- и маловетвистую формы строения (И. С. Белозор, 1934; Г. А. Кайсарьянц, 1951; О. В. Про нин, 1957; И. Ф. Крутикова, 1962; Kirk, 1931; Millborn, 1950, и Др.). Многоветвистая форма характеризуется сравнительно большим количеством протоков I порядка, равномерно распределенных на протяжении всего органа. Расстояние между устьями протоков I порядка не превышает 0,5 ел*. Длина их составляет 1—1,8 см, а диаметр — всего 0,3—0,7 мм. Протоки остальных порядков имеют также небольшой диаметр и соединяются друг с другом через равные промежутки. При маловетвистой форме построения выводных путей протоков I порядка имеется немного. Они впадают в основной и дополнительный поджелудочные протоки отдельными группами. Расстояние между их устьями достигает 1—1,5 см. Сами протоки I порядка имеют небольшую длину (до 0,1—0,3 см) и диаметр от 1 до 1,8 мм. Каждый из них составляется из 3—5 более длинных протоков II порядка, имеющих диаметр 0,9—1,5 мм.

393

Ряс. 243. Отделы поджелудочной железы и ее выводная система (вид спереди). 7 — головка; 2 — крючковилнын отросток; 3 — тйло; 4 — хвост; 5 — основной (вирсувгов) поджелудочный протон; 6 — дополнительный (саиторнннев) поджелудочный проток.

Между этими крайними формами построения протоков VII—I порядков наблюдается ряд переходных. В таких случаях часть протоков I порядка имеет многоветвистую форму строения, а остальные — маловетвистую. Такие формы построения протоков наблюдаются примерно в 3 раза чаше, чем много- или маловетвистая (И. Ф. Крутикова). Е. Л. Березов и А. Т. Рожков (1954) считают, что для развития панкре о некроза при случайном ранении поджелудочной железы во время операций на желудке имеет значение количество поврежденных протоков. По-видимому, при много ветвистой форме построения протоков плоскостное ранение поджелудочной железы приводит к более значительному истечению поджелудочного сока, чем при маловетвистой форме. Поджелудочный проток (ductus pancreaticus, PNA) является основным протоком поджелудочной железы и собирает секрет из большей части органа. Этот (вирсунгов) проток прослеживается во всех отделах железы и в зависимости от величины последней имеет длину от 9 до 26 см, в среднем около 20 см. Иногда длина

протока несколько увеличивается за счет изгибов в головке и хвосте. На протяжении органа диаметр поджелудочного протока постепенно увеличивается за счет присоединения долько-вых протоков. Так, по данным И. С. Белозор, диаметр поджелудочного протока в хвостовой части'железы равен 0,5—2,2 мм (в среднем около 1.1 мм), в области тела — 1—4 мм (в среднем 2.1 мм), в головке —_J,—8 мм (в среднем 3,5 мм). Определенное значение для операций на под желудочной железе имеет и положение подже лудочного протока по отношению к ее поверх ностям. В хвосте этот проток лежит обычно центрально или несколько смещен кпереди, в теле — всегда ближе к передней поверхности, а в головке — к задней, вступая в тесные топографоанатомические взаимоотношения с общим желчным протоком. Ductus pancreaticus находит ся на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев железы, а в головке — чаше в пределах средней ее трети (В. А. Михайличенко, 1962, и др.). Дополнительный поджелудочный проток (ductus pancreaticus accessorius, PNA) является вторым наиболее крупным протоком выводной сие-

394 темы поджелудочной железы. Этот (сантори-ниев) проток располагается в верхнепередних отделах головки железы. Длина ductus pancreaticus accessorius колеблется от 2 до 6 см (в среднем 3,5 см), а диаметр равен 1—5 мм (в среднем около 2,1 мм) (И. С. Белозор). Дополнительный поджелудочный проток в исследовании О. В. Пронина (1956) прослеживался в 94 случаях из 100 и имел отчетливый анастомоз с поджелудочным протоком. При этом в 34 случаях из 94 его устье было обнаружено на малом соске двенадцатиперстной кишки. В остальных 60 случаях ширина его просвета была небольшой и постепенно уменьшалась до полной облитерации по направлению к кишке. Некоторые авторы такой проток, не имеющий самостоятельного устья на малом соске двенадцатиперстной кишки, не признают дополнительным и относят его к прочим вет вям основного протока органа (И. Ф. Крутикова, 1958; В. Ф. Гладенин, 1965; Simkins, 1931, и др.). Дополнительный проток соединяется с поджелудочным протоком в головке железы на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего. В отдельных случаях это расстояние уменьшается до 1,5 см или увеличивается до 6,0 см. В 6—10% всех случаев поджелудочная железа взрослых людей имеет две выводные системы, которые создаются из первичных протоков вентральной и дорсальной закладок органа. Эти протоки по своему положению и размерам резко отличаются от основного и дополнительного протоков, описываемых в руководствах (В. Н. Тонков, 1962; Sobbota, 1953, и др.). Поэтому следует считать целесообразным оставить за ними первоначальные названия. В этих случаях первичный проток вентральной закладки имеет незначительные размеры и выводит секрет из задней части головки железы, открываясь на большом соске двенадцатиперстной кишки. Пер вичный проток дорсальной закладки крупнее. Он выводит секрет из хвоста, тела и передней части головки через малый сосок двенадцатиперстной кишки (Dawson a. Langman, 196I; Szczerbicki, 1961, и др.). Таким образом, индивидуальные особенности выводной системы pancreatis обусловливаются тем, произошло ли во время эмбриогенеза соединение первичных протоков и насколь ко редуцировался проток дорсальной закладки (рис. 244). Клинически эти особенности выводной системы поджелудочной железы проявляются в том, что при сохранении функции до-

полнительного протока закупорка камнем или сдавление опухолью ductus pancreaiicus не приводит, в частности, к нарушению внешнесекре-торной функции железы. Отдельные авторы один из наиболее крупных протоков I порядка в головке железы выделяют под названием головного протока (И. И. Киселев, J939, и др.). Обычно этот проток располагается в нижней половине головки органа и впа дает в дополнительный поджелудочный проток. К моменту рождения ребенка выводная система поджелудочной железы оказывается сфор мированной (Г. А. Кайсарьянп, И. Ф. Крутикова и др.). Основной (вирсунгов) проток занимает центральное положение. Более мелкие протоки насчитывают 5—6 порядков, диаметры их почти одинаковы. Преобладает многоветвистая и смешанная формы построения протоков. По мере роста поджелудочной железы основной (вирсунгов) проток в теле и хвосте переме щается ближе к ее передней поверхности. Число порядков протоков достигает 6—7, нарастают их длина и диаметры. Развитие выводной системы этого органа наступает к 17—20 годам. У лиц пожилого и старческого возраста по ходу протоков появляются бухт о образные выпячивания и веретенообразные расширения, иногда встречаются кисты. Вместе с атрофией некоторых концевых отделов наступает облитерация части протоков. Топографоанатомические взаимоотношения, которые складываются между поджелудочным и общим желчным протоками в области большого соска двенадцатиперстной кишки, представляют значительный интерес (Letull u. Nat-tan-Lamer, 1898; Mehnen, 1938, и др.). По данным И. И. Киселева (1939), Б. И. Школьник (1959), М. Д.Анихановой (I960), оба этих протока, находясь в задних отделах головки, соединяются друг с другом у разных людей неодинаково (рис. 245). Установлено, что в 80% случаев поджелудочный проток соединяется с общим желчным на расстоянии 0,5—2,0 см от его устья. В месте соединения протоков создается различной величины печеночно-поджелудочная ампула. В остальных 20% случаев поджелудочный- и общий желчный протоки открываются на большом соске двенадцатиперстной кишки отдельными устьями. Поджелудочный проток располагается в большом соске всегда ниже желчного протока (Newman с соавт., 1958, и др.).

395

Рис. 244. Рентгенограмма инъецированных протоков поджелудочной железы и общего желчного протока взрослого человека. а — выводная система органа представлена основным (1) поджелудочным протоком с частично редуцированным дополнительным (2) поджелудочным протоком в его головке: 3 — общий желчный проток; б— поджелудочная " ^ II . L I .1 . I две вынодные системы в виде развившихся первичных протоков велтральной (4) н дорсальной (5) закладок.

396

Рис. 245. Различия во взаимоотношениях поджелудочного и общего желчного протоков в области papilla duodeni major. а — поджелудочный проток (2) присоединнется к общему желчному протону (I) в пределах 1 см от устья последнего; б —поджелудочный и общий желчный протоки имеют раздельные устья.

Рис. 246. Строение sphincter Oddi при фронтальном рассечен ик большого соска двенадцатиперстной кишки. 1 — |п цни желчный проток; 2 — мышечный жом желчного протока; J — поджелудочный протон; 4 — мышечный жом поджелудочного протока; 3 —■ стенка двенадцатиперстной кишки; 6 — общий мышечный жом печеночип-поджелуцочний ампулы.

При соединении поджелудочный и общий желчный протоки образуют угол, открытый влево. Величина этого угла непостоянна- В большинстве случаев, по данным О. В. Пронина (1964), угол между протоками не превышал 20°. В 7з случаев этот угол равняется 40", в Vio всех наблюдений составлял 60° и только в единичных случаях был равен прямому. Индивидуальные особенности взаимоотношений поджелудочного и общего желчного протоков в области большого соска duodeni следует учитывать в случаях наличия камня в устье общего желчного протока. В одних случаях, когда имеется общая ампула, может возникать задержка секрета в выводной системе поджелудочной железы, а в других, когда протоки открываются самостоятельно, этойзадержки обыч но не бывает. Жом п е ч е н о ч но - п о д же луд о ч ной ампулы, sphincter ampullae hepato-pancreaticae (sphincter Oddi), составляет внутреннюю часть большого соска двенадцатиперстной кишки. Его гладкая мускулатура окружает ампулу и конечные отделы поджелудочного и общего желчного протоков. Подробно строение sphincter Oddi описано в гл. IV. Однако некоторые детали его строения, имеющие особое значение для внешнесекреторной функции поджелудочной железы, заслуживают дополнительного описания. Сфинктер поджелудочного протока (рис. 246) обычно находится у места соединения этого про тока с общим желчным и состоит из тонкого слоя циркулярных и пол у циркулярных или ко сых мышечных волокон, вплетающихся в стенку протока. Снаружи на протоке находятся продольные восходяшие волокна, берущие начало от мышечного слоя duodeni. Длина сфинктера достигает 2—5 мм (Т. С. Королева, 1949, и др.). Сфинктер поджелудочного протока функционирует совместно с гладкой мускулатурой остальных частей жома печеночно-поджелудочной ампулы, что позволяет регулировать поступление в duodenum только поджелудочного сока или поджелудочного сока и желчи одновре менно. Периодичность выделения поджелудочного сока определяется циклами пищеварения и двигательной функцией двенадцатиперстной кишки. Индивидуальные особенности сфинктера основного поджелудочного протока связаны в из вестной мере с вариантами строения всего сфинктера Одди, характером соединения протока же-

397 лезы с общим желчным протоком, наличием или величиной печеночно-поджелудочной ампулы. Обычно хорошо выраженный sphincter Oddi размещается вокруг ампулы и каждого из протоков. Это же наблюдается при раздельных устьях основного поджелудочного и общего желчного протоков на большом соске двенадцатиперстной кишки. В случаях, когда основной поджелудочный проток соединяется с общим желчным на расстоянии 1,5—2 см от устья последнего, сфинктер поджелудочного протока плохо выражен или отсутствует (6,6% — Meh-nen, 1938), что создает условия для затекания желчи в выводную систему поджелудочной железы. В норме этому препятствует лишь то, что давление в выводной системе поджелудочной железы несколько выше, чем давление желчи в общем желчном протоке, равняясь 110-—250 мм вод. ст. (Wulsin a. Siler, 1953, и др.). Функциональные нарушения сфинктера Одди (длительный спазм, или так называемая диски-незия желчных путей) могут привести к затруднению оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Повышение давления в поджелудочном протоке способствует развитию хронического панкреатита. При недостаточности сфинктера Одди с одновременной недостаточностью и сфинктера основного поджелудочного протока поступающий в поджелудочный проток кишечный сок, содержащий энте-рокиназу, активирует панкреатические (протео-литические) ферменты, вызывая в pancreas воспалительные процессы. Деформация sphincter Oddi и соответственно жома поджелудочного протока не всегда вы зывает застой секрета в pancreas при наличии устья дополнительного протока на малом соске двенадцатиперстной кишки. Фиксация поджелудочной жел е з ы . Поджелудочная железа мало подвижна. Ее головка плотно фиксирована к стенке duodeni соединительнотканными тяжами, а тело и хвост — проникающими в эти отделы сосудами, которые вместе с соединительнотканными прослойками органа составляют своеобразный его каркас. Однако если головка поджелудочной железы может быть смещена только вместе с частью двенадцатиперстной кишки, то хвост ее, лежащий в lig. phrenico (или pancreatico) lienale, подвижен и без особых трудностей выделяется из связки и расположенной за ней жировой клет чатки. Как отмечает Б. М. Динабург, смещае-мость поджелудочной железы резко ограничи-

вается при наличии вокруг нее увеличенных лимфатических узлов. Собственная фасция поджелудочной железы представлена плотной полупрозрачной пластинкой, неодинаково окружающей ее различные отделы (А. М. Лебедев, 1959, и др.). В области головки фасция окружает орган со всех сторон и сращена с прилежащей стенкой двенадцатиперстной кишки. Между фасцией и паренхимой железы находятся мелкодольчатая жировая ткань и соединительнотканные тяжи, идущие от фасциального футляра к ее паренхиме. Тело и хвост поджелудочной железы покрыты собственной фасцией сзади, сверху и снизу. К передней поверхности тела и хвоста прилежит брюшина, которая в области тела соединена с железой довольно прочно, за исключением участков у корня mesocolonis и оснований связок, а в области хвоста более рыхло. Брюшинно-фасциальный футляр тела и хвоста поджелудочной железы замкнут и изолирован от футляра ее головки. Связки поджелудочной железы мало участвуют в фиксации органа. Они образуются за счет брюшины, переходящей на поджелудочную железу с соседних органов. Основная масса связок располагается между передней поверхностью поджелудочной железы и различными отделами желудка, в том числе связками, образующими вход в полость малого сальника (см. гл. II и III, второй раздел). Весь связочный аппарат окончательно формируется к 6—7 годам, так как к этому времени уплотняются листки брюшины и между ними появляется некоторое количество жировой ткани (Г. А. Кайсарьянц, 1967). Выделяют желудочно-поджелудочную, при-вратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки (В. X. Фраучи, 1949). Желудочно-поджелудочная связка располагается между задней поверхностью входной части желудка и верхним краем или передней поверхностью тела поджелудочной железы. Бо лее чем ъ1У/0 случаев эта связка может распространяться также на тело желудка и заканчиваться на хвосте поджелудочной железы. В 71,7% случаев связка имеет ширину от 5 до 12 см, в 20,5% она узкая (менее 5 см), а в 7,8% ширина ее превышает 12 см. При удалении желудка эту связку рекомендуется рассекать отдельно, поскольку в ней заключены левые желудочные сосуды. Следует отметить, что в литературе желудочно-поджелудочную связку называют по-раз-

398 ному. Так, В. X. Фраучи обозначает эту связку как левую желудочно-поджелудочную, а С. И. Елизаровский считает правильнее называть ее верхней желудочно-поджелудочной связкой. Привратниково-поджелудочная связка имеет форму треугольного паруса и замыкает желу-дочно-поджелудочный угол. Началом служит привратник, а иногда и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Связка заканчивается у верхнего края тела поджелудочной железы и близко подходит к ранее описанной желудочно-поджелудочной связке. Ширина ее достигает 0,5—1 см. В зависимости от ширины желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связок между ними создается различной величины отверстие, foramen pan-creaticogastricum, сообщающее верхний и нижний этажи сальниковой сумки. В отдельных случаях указанные связки сливаются, составляя «единую» непрерывную желудочно-поджелудочную связку. Наличие такой связки приводит к тому, что этажи сальниковой сумки оказываются разобщенными. Поджелудочно-селезеночная связка обычно не играет большой роли в фиксации железы. Она представляет собой тонкую складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки, являясь продолжением книзу диа-фрагмально-селезеночной связки.

Гистотопография поджелудочной железы Поджелудочная железа слагается из многочисленных железистых долек, покрытых тонкой капсулой и разделенных друг от друга прослойками соединительной ткани (рис. 247). Капсула поджелудочной железы состоит из коллагеновых и эластических волокон. Она плотно прилегает к секретирующим клеткам долек И без перерыва продолжается во внутриорганные соединительнотканные прослойки. Толщина ее составляет 42— 63 ц (Д. И. Фрид, 1958; О. В. Пронин, 1966, и др.). Несмотря на незначительную толщину, капсула обладает достаточной прочностью и в некоторой мере ограничивает распространение возникающих в железе патологических процессов. Д о л ь к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , о б ы ч но дольки VII—I порядков, составляют ее основную внешнесекреторную часть и занимают 94—96% ее массы. Самая мелкая из них — долька VII порядка, объединяет несколько групп ацинусов, конечных отделов органа, и состоит из секретирующих эпителиальных клеток с характерной зимогенной зернистостью. Последующие дольки VI—I порядков формируются из групп (3—5) более мелких долек и разветвлений секреторных протоков. Дольки имеют форму неправильных конусов и пи-

рамид, обращенных основанием к поверхности органа. Расположение долек I порядка соответствует положению протоков. В головке железы дольки наслаиваются друг на друга черепицеобразно, в остальных ее отделах располагаются радиарно. В поджелудочной железе секретирующие клетки располагаются на площади, равной 11 мг, а секреторная способность их определяется в среднем 30—50 мл панкреатического сока в течение часа. Вырабатываемый в железистых клетках органа сок выделяется по внутри- и междольковым выводным протокам. Эти протоки выстланы однослойным эпителием и содержат частично аргентофильные волокна и мукоз-ные клетки. С увеличением просвета протока уменьшается высота клеток выстилающего его изнутри эпителия. Выводные протоки имеют довольно плотную tunica propria, содержащую пучки гладких мышц и эластических волокон. В крупных протоках, начиная с протоков I порядка, гладкие мышечные волокна выделяются в самостоятельный слой. Эндокринная ч а с т ь п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы (островки Лангерганса) располагается в тех же дольках органа. На обычно окрашенных препаратах островки Лангерганса выделяются в виде круглых, овальных или фестончатых бледных пятен. Величина их варьирует от 0,1 до 0,3 мм, достигая иногда 1 мм (La-guesse, 1905; Heiberg, 1911). Они отделены от конечных отделов экскреторной части железы своеобразными соединительнотканными перегородками. Последние часто бывают неполными и обнаруживаются с большим трудом. Эндокринные клетки в островках располагаются извитыми рядами либо в виде колонн и имеют полигональную форму. Между рядами клеток находятся развитые сплетения кровеносных капилляров. Ядро таких клеток обычно округлой формы, содержит интенсивно окрашиваемую густую хроматиновую сеть. Протоплазма клеток бледная, нежнозернистая. В поджелудочной железе взрослого человека насчитывается от 208 000 до 1 760 000 островков Лангер ганса, в среднем около 500 000 (Clark, 1913). В большем количестве их находят в хвосте, чем в теле или головке. При специальной окраске в островках выявляются четыре типа клеток: альфа-, бета-, гамма- и дельта-клетки. Среди них бета-клетки, вырабатывающие инсулин, составляют 70%. Вторыми по значению являются альфа-клетки, выделяющие гликогон. Отмечено, что альфа-клетки группируются по соседству с капиллярами, а бета-клетки — на периферии от них. Функция остальных видов гамма- и дельта-клеток остается еще недостаточно выясненной. Опухоли островков Лангерганса, происходящие из бета-клеток, могут производить сильнодействующие гормоны, которые способны вызывать трудно поддающееся лечению изъязвление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (синдром Zollingen—Ellison). Междольковые прослойки, разделяющие дольки органа, составляют единое целое с капсулой и, по существу, являются стромой органа (Flint, 1903; Kirk, 1931, и др.). Основная масса междольковых прослоек содержит волокнистые структуры, главным образом коллагено-вые волокна и жировую ткань с проходящими в них протоками, сосудами и нервами. Толщина междольковых прослоек на протяжении всего органа колеблется от 0,2 до 1 мм (И. А. Шевчук, 1961).

399

Рис. 247. Поперечные срезы. а — головки; б — тела; в — хвоста ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ железы; I — основной поджелудочный проток; 2 — дополнительный поджелудочный проток; 3 — дольки железы; 4 — междольковые прослойки; J — брюшина, покрывающая переднюю поверхность органа; 6 — островки Лангерганса; 7 — селезеночная артерия; S — селезеночная вена.

В междольковых промежутках протоки занимают их периферическую часть и интимно, до •/, своей окружности, связаны с паренхимой отдельных долек. Поэтому выделение протоков при оперативных вмешательствах всегда связано с повреждением железистой ткани. Артерии и вены, наоборот, располагаются в центральных частях междольковых прослоек. Вместе с ними коллаге-новые волокна переходят во йнугридольковые образования, разделяя отдельные элементы дольки вплоть до се к ротирующих клеток с их банальными мембранами. В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . У новорожденных поджелудочная железа имеет хорошо развитые дольки до 0,3 мм в диаметре и широкие междольковые соединительнотканные прослойки (0,05 мм). Островки Лаыгерганса у ник составляют около 6% массы органа (И. А. Шевчук, 1961). Активная деятельность поджелудочной железы начинает уменьшаться после 40 лет. В железе сокращается общая масса секретирующих элементов, наступает атрофия части концевых отделов. Постепенно дольки органа разрушаются и распадаются на отдельные сегменты. Некоторые из них оказываются полностью замещенными жировой клетчаткой. Междольковые промежутки выполняются жировой тканью и неравномерно расширяются, появляется меж- и внутршюльковый склероз. В протоках возникают полкпозные разрастания слизистой обо-

лочки с образованием кист. В островках Лангерганса, несмотря на общее увеличение их количества и размеров, насчитывается все меньше бета-клеток и нарастает количество альфа-клеток. Такая клеточная перестройка сопровождается снижением функциональной активности эндокринной части органа. Приведенные данные по гистотопографи поджелудочной железы показывают, что практически хирург во время операции на этом органе не может наложить швы только на капсулу железы. Вместе с тонкой капсулой железы всегда повреждается в той или иной степени и ее паренхима.

Артерии поджелудочной железы Источники. Кровоснабжение поджелудочной железы происходит из общей печеночной и селезеночной артерий (ветвей чревного ствола) и верхней брыжеечной артерии. Их ветви многократно анастомозируют друг с другом, особенно в области головки органа, образуя мощную вне- и внутриорганлую сеть.

400 Кровоснабжение головки железы, так же как и двенадцатиперстной кишки, осуществляется двумя верхними и двумя нижними поджелудоч-но-двенадцатиперстными артериями. Однако многими авторами подчеркивается, что количество этих артерий не является постоянным и может колебаться от 3 до 7. Сами артерии имеют различный калибр и место возникновения (3. А. Ромодовская, 1926; С. И. Маслов, 1953; А. В. Гладких-Клюкина, 1957; С. А. Аганезов, 1963; Rio-Branco, 1912; Petren, 1912; Maeda, 1924; Michels, 1955, и др.). Верхняя половина головки поджелудочной железы получает кровь от аа. pancreaticoduode-nalis superior post, et anterior, иногда от a. pan-creaticoduodenalis media. Верхняя задняя поджелудочно-двенадцати-перстная артерия, a. pancreaticoduodenalis sup. post, (диаметром до 1,5 мм) начинается от же-лудочно-двенадцатиперстной артерии в том месте, где последняя достигает верхнего края головки железы и располагается на задней поверхности головки, кпереди от общего желчного протока. Верхняя передняя поджелудочно-двенадцати-перстная артерия, a. pancreaticoduodenalis sup. ant., также представляет собой одну из конечных ветвей желудочно-двенадцатиперстной и начинается на 2—2,5 см ниже места отхождения предыдущей. Эта артерия располагается на передней поверхности головки на 1,0—1,5 см кнутри от duodenum или в передней борозде между головкой и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. A. pancreaticoduodenalis sup. ant. может отходить и от других артерий, в том числе в 3% случаев — от правой желудочно-сальниковой (К. И. Кульчицкий, 1956). Средняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis media, встречаемая в отдельных случаях, проходит у верхнего края головки железы в промежутке между передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстными артериями и сразу распадается на ряд более мелких ветвей. Эта артерия может отходить общим стволом с верхней передней и верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстными артериями. Нижние передняя и задняя поджелудочно-двенадщтиперстные артерии, аа. pancreaticoduodenalis inferior ant. et post., кровоснабжают нижнюю половину головки поджелудочной железы. Эти сосуды начинаются раздельно от верхнебрыжеечной артерии или от ее первых

двух тощекишечных ветвей. Они могут начинаться также общим стволом от первой тоще-кишечной или от верхней брыжеечной артерий, а в отдельных случаях — от начального отдела средней ободочной, селезеночной артерии или непосредственно от чревного ствола. Обе нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии могут в 6% случаев являться ветвями находящихся иногда позади головки дополнительных печеночных артерий (С. 3. Розенман, 1965). Это заставляет хирурга с большой осторожностью выделять заднюю поверхность головки железы, так как повреждение указанных артерий вызывает значительное кровотечение. A. pancreaticoduodenalis inf. posterior обычно видна на задней поверхности головки у основания крючковидного отростка. A. pancreaticoduodenalis inf. anterior располагается также сзади, в борозде между головкой железы и нижней горизонтальной частью duodeni. Далее артерия определяется у нижней части головки, ее правого края и в передней поджелудочно-двенадца-типерстной борозде. Обе эти артерии обычно послеживаются на задней поверхности и нижнем крае головки поджелудочной железы на протяжении 2—5 см, где могут быть выделены и перевязаны. Как было отмечено в гл. IV, верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии на передней и задней поверхностях головки же лезы образуют между собой выраженные анастомозы, имеющие форму поверхностно расположенных дуг. Калибр перечисленных артерий и размеры снабжаемых ими участков железы индивидуально различны. В одних случаях верхние под-желудочно-двенадцатиперстные артерии являются для головки железы основными источниками кровоснабжения и обладают величиной просвета до 2,5 мм. Аналогичные нижние артерии имеют при этом небольшие размеры и величину просвета 0,5—1 мм. У других людей нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии намного крупнее верхних и диаметр их достигает 2,5—3 мм. Они в этих случаях являются основными источниками снабжения кровью головки органа, оставляя для небольших верхних лишь верхнюю ее незначительную часть (С. А. Аганезов, 1963, и др.). К головке поджелудочной железы подходят также отдельные мелкие ветви из печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий. Такие мелкие артерии, различные по форме и

401

Рис. 248. Артерии поджелудочной железы (по Д. И. Фрид, 1955). 1 — нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; 2 верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; 3 ■ - - тыльная поджелудочная артерия; 4 - - большая поджелудочная артерия; 5 — пограничная артерия; б — артерия хвоста поджелудочной железы; 7 — нижняя поджелудочная артерия.

по количеству, охватывают головку железы наподобие полукольца и при нарушении кровотока по основным сосудам восполняют снабжение кровью этого отдела органа (С. 3. Розенман, 1964). Тело и хвост поджелудочной железы снабжают кровью в основном ветви селезеночной артерии. Место отхождения и положение этой артерии подробно описаны в гл. VII. Следует лишь подчеркнуть, что селезеночную артерию в большинстве случаев находят позади верхнего края поджелудочной железы. Реже она распола гается по верхнему краю органа или вне его. Селезеночная артерия находится в тесных топо-графоанатомических взаимоотношениях с телом и хвостом поджелудочной железы, а в 10—12% залегает в ее паренхиме (Л. П. Петров, Н. С. Шадрина, Michels). Наблюдаются случаи, когда а. lienalis частично располагается на передней поверхности поджелудочной железы (О. В. Пронин, Н. С. Шадрина, Ш. Г. Рагимова). От сегмента селезеночной артерии, соприкасающейся с поджелудочной железой, возникают множественные (до 10) гг. pancreatici. Как правило, эти ветви короткие и сразу распадаются на передние и задние. К телу и хвосту поджелудочной железы подходит до 5 сравнительно постоянных, крупных артерий (Д. И. Фрид, 1958; Michels, 1955, и ДР-)-

По правой половине тела железы проходит тыльная поджелудочная артерия, a. pancreatica

dorsalis (рис. 248). Эта артерия, имеющая диаметр от 1 до 4 мм, возникает из начального отдела селезеночной артерии. Иногда она может начинаться от печеночной артерии и даже от чревного ствола. Располагаясь на задней поверхности тела железы, вблизи воротной вены, тыльная поджелудочная артерия в 2,5—3,0 см от своего начала делится на правую и левую ветви. Первая направляется к головке и в паренхиме органа анастомозирует с поджелудоч-но-двенадцатиперстными артериальными дугами, вторая разветвляется в правой половине тела железы. В области правой половины тела железы также располагается самая крупная ветвь селезеночной артерии, a. pancreatica magna. Вблизи верхнего края органа большая поджелудочная артерия либо сразу делится на большое количество мелких ветвей, либо распадается на 2—4 более крупные верхние и нижние ветви, прохо дящие вдоль верхнего края и нижней поверхности органа. От нижних ветвей a. pancreaticae dorsalis et a. pancreaticae magnae иногда возникает a. pancreatica inferior. Нижняя поджелудочная артерия проходит либо по нижней поверхности тела железы, либо вдоль ее переднего (нижнего) края. Она отдает передние и задние ветви, идущие в восходящем направлении и анастомозирующие с другими ветвями a. lienalis. A. pancreatica inferior может

402 начинаться также от желудочно-двенадцати-перстной или верхней брыжеечной артерий. В области хвоста железы находится а. рап-creatica caudae, артерия хвоста поджелудочной железы. Эта артерия начинается непосредственно от а; lienalis или ее нижних ветвей, а в отдельных случаях от a. gastro-epiploica sinistra. Как и остальные rr. pancreatici a. lienalis, артерия хвоста поджелудочной железы имеет короткий ствол и у верхнего края железы сразу проникает в паренхиму органа. По данным некоторых авторов, для кровоснабжения хвоста железы имеет значение так называемая пограничная артерия (Д. И. Фрид и др.). Она берет начало от a. lienalis и располагается на границе тела и хвоста. У нее довольно короткий ствол, перекидывающийся через верхний край органа. Диаметр пограничной артерии колеблется от 3 до 4 мм. Перевязка ее всегда связана со значительными трудностями. Индивидуальные различия в кровоснабжении тела и хвоста поджелудочной железы выражаются в том, что в одних случаях сюда подходит небольшое количество (1—2) крупных артериальных стволов (аа. pancreatica magna et pan-creatica inferior), а в других таких стволов насчитывается до 10—11, но они меньшего калибра и отходят от a. lienalis на всем ее протяжении. Чаще, однако, наблюдается, что наряду с крупным стволом, кровоснабжающим значительную часть железы, имеются мелкие артериальные ветви, подходящие к отдельным ее участкам. Указанные выше артерии поджелудочной железы, подходящие к ней с разных сторон, часто образуют во фронтальной плоскости замкнутый артериальный круг. Отдельные ветви этих артерий создают мощные анастомозы между отдельными ветвями чревного ствола (внутрисистемные анастомозы), а также между артериями чревного ствола и верхней брыжеечной артерией (внесистемные анастомозы). Такое большое количество анастомозов обеспечивает жизнедеятельность поджелудочной железы при перевязке одной или даже нескольких подходящих к ней артерий (И. П. Павлов). Внутриорганные ар тер ии. Из большого количества артерий, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы, внутри органа создается разветвленное сплетение артериальных сосудов. Это сплетение располагается в основном в междольковых промежутках, а также распределяется среди конечных ее элементов.

Каждая артерия, проникающая в поджелудочную железу, сразу или последовательно делится на большое количество более мелких ветвей, артерий I порядка. Артерии I порядка располагаются между крупными долями и образуют аркады в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Возникающие из артерий I порядка ветви проникают в прослойки соединительной ткани между долек железы. Многократно делясь, эти ветви дают междольковые артерии II-—VI порядков. Непосредственно или через свои веточки они соединяются между собой, образуя мощные сети анастомозов вокруг отдельных долек. На уровне долек VII порядка меж-дольковая артерия входит в дольку и делится на артериолы, тем самым создавая конечную сосудистую сеть для отдельных ацинусов или их групп. Кровоснабжение выводных протоков железы, как и долек органа, в основном осуществляется за счет междольковых артерий различных порядков. Часть протоков получают кровь из внутридольковых артериальных ветвей. В стенках протоков ветви артерий образуют от одной до трех артериальных сетей. По данным А. С. Самодурова (1963), внутридольковые протоки имеют одну артериальную сеть, расположенную в подслизистом слое. В стенках междольковых протоков таких артериальных сетей две (в подслизистом и адвентициальном слоях), а в крупных протоках три (в подслизистом, мышечном и наружном соединительнотканном слоях). Островки Лангерганса, как отмечают все исследователи, имеют более богатое кровоснабжение, чем остальные части поджелудочной же лезы (А. С. Самодуров, 1963; Wharton, 1932; Andreassi, 1966, и др.). К каждому островку подходит одна приводящая артериола, образующая в нем густое сплетение широких, причудливо извитых капилляров. При наличии большого количества островков в дольке приводящая артерия целиком распадается на островко-вые артериолы, каждая из которых образует сплетение островковых капилляров. В других — ветви междольковых артерий одновременно снабжают кровью островки и ацинусы этого органа. Капиллярные сплетения островков обычно анастомозируют с капиллярами экзокрин-ной ткани. Такие анастомозирующие капилляры расходятся от островка по радиусам, образуя вокруг него периинсулярную капиллярную зону. Индивидуальные особенности внутриорганно-го русла поджелудочной железы выражаются в

403 различных формах его построения. Выделяются аркадная и сетевидная формы (А. В. Гладких-Клюкина, 1957; И. Ф. Крутикова, 1962, и др.). Аркадная форма строения внутриорганных артерий характеризуется тем, что входящие в железу артерии вместе с артериями I—V порядков образуют сложную систему анастомотиче-ских арок. Последние представлены фронтальной сосудистой петлей и рядом как бы вписанных в нее косых и поперечных колец и арок. Артерии разных порядков имеют четкую диф-ференцировку диаметров. При сетевидной форме построения внутриорганных артерий имеется примерно одинаковая степень разветвленности сосудов с рассыпным ветвлением и многочисленными мелкими анастомозами. Между этими двумя противопо ложными формами построения внутриорганных артерий встречается ряд переходных. В зависимости от количества крупных или мелких артерий различных порядков, характера их вет вления и образования анастомозов такие формы обозначаются как петлевые. У взрослых аркадная форма построения внутриорганных артерий встречается значительно чаще, чем сетевидная. Такие же соотношения наблюдаются и у детей. К моменту рождения ребенка кровеносное русло, как правило, достигает достаточно вы сокой степени дифференцировки. Вместо первоначального сетевидного построения внутри органных артерий появляются признаки аркадного строения. В области головки наблюдаются обычно 1—-2 фронтальные анастомотические дуги. Иногда видны сагиттальные сосудистые арки и нижняя поджелудочная артерия. Степень разветвленности артерий достигает 5 —6 порядков, видна разница в диаметрах отдельных сосудов. Наряду с высоко развитым кровеносным руслом в ряде случаев сосудистые сети поджелудочной железы могут сохранять признаки се тевидной архитектуры. Фронтальные артериальные арки головки, сагиттальные арки тела и хвоста, нижняя поджелудочная артерия в таких случаях отсутствуют. В первые годы жизни развитие кровеносного русла идет параллельно росту и развитию самой железы. Вместе с увеличением массы органа резко увеличивается и объем кровеносного русла. Возрастают длина, диаметр артерий и степень их разветвленности (за счет ветвей VII порядка). Рассыпное ветвление артерий часто заменяется смешанным и магистральным. Разви-

ваются вторичные сосудистые арки. Все чаще наблюдается дуговой анастомоз хвоста, образованный удлинившейся нижней поджелудочной и селезеночной артериями. Становится хорошо заметной радиарность в расположении артерий II—Ш порядков. Капиллярные сплетения инкреторных островков, ранее обособленные, все шире анастомозируют с капиллярами секреторной ткани через развивающуюся пери-инсулярную зону. Сосуды приобретают небольшую извилистость. К 15—20 годам кровеносное русло поджелудочной железы становится таким, какое наблюдается у взрослого. После 40 лет отдельные артериальные сосуды и анастомозы поджелудочной железы начинают запустевать, сагиттальные артериальные арки становятся менее выраженными. К 60—70 годам артерии железы в значительной степени редуцируются. Мелкие артерии II—III порядков теряют свою радиарность. В некоторых участках поджелудочной железы в связи с жировой атрофией долек сосудистое русло, характерное для железистой паренхимы, заменяется сосудистой сетью жировой ткани. Селезеночная артерия и ее ветви I—II порядков приобретают значительную извилистость.

Вены поджелудочной железы Внутри органное в е н о з н о е рус-л о поджелудочной железы по своим размерам значительно превосходит артериальное. Оно отличается чрезвычайно густым расположением сосудов, обилием мелких анастомозов, что обеспечивает возможность быстрого отведения крови из различных отделов органа в любом направлении (В. А. Тонков, И. Ф. Крутикова, Michels и др.). Вены поджелудочной железы в зависимости от места их расположения и размеров разделяют на внутрии междольковые. Внутридолъ-ковые вены, по данным Г. Ф. Всеволодова, обычно бывают представлены 2—3 тонкими стволиками, выводящими кровь из густых капиллярных сетей групп ацинусов и островков Лангерганса в пределах мельчайших долек (VI—VII порядков). Междольковые вены составляются из венозных сетей отдельных долек в зависимости от места своего расположения и принимают наименования вен VI—I порядков. По мере укрупнения долек железы эти вены приобретают все большую длину и диаметр. Так, если

404 диаметр междольковых вен V—IV порядков составляет от 80 до 150 /х, то вены I порядка имеют в диаметре 0,5—1,5 мм, а длина их достигает 2—4 мм. Междольковые вены широко анастомозируют между собой в различных плоскостях и составляют, по существу, единое внутриорганное венозное сплетение органа (И. Ф. Крутикова, Г. Ф. Всеволодов, Michels и др.). В головке железы наиболее крупные междольковые вены, вены I порядка, не имеющие строгой ориентации, располагаются большей частью поверхностно, тогда как в теле и хвосте такие же вены находятся как на поверхности, так и в глубине органа. Количество вен I порядка превышает в V-/2 раза число соответствующих артерий. Они располагаются рядом с соответствующими артериями или несколько поверхностнее их. Часто вены I порядка лежат изолированно и не всегда образуют замкнутые ячейки венозной сети. Островки Лангерганса не имеют отдельных отводящих кровь сосудов. Капилляры островков, составляющие «чудесную» сеть, и клубочки непосредственно переходят во внутридольковые вены экзокринной ткани. Быстрому выведению гормонов от островков способствуют также множественные связи между капиллярами эндо-и экзокринной частей железы (А. С. Самодуров, 1964, и др.). Значительную часть внутриорганного венозного русла составляют венозные сплетения выводных протоков. Эти сплетения состоят из различного числа венозных сетей, располагающихся в их различных слоях. По данным А. С. Са-модурова и других авторов, наименьшее их число наблюдается в мелких протоках, где обнаружена одна венозная сеть, находящаяся в подслизистом слое с диаметром вен до 10—12 \i. В крупных протоках таких сетей три (подсли-зистая, средняя и поверхностная). Из подслизистого и среднего (мышечного) слоев протоков отток крови происходит в поверхностную крупноячеистую венозную сеть либо непосредственно через пронизывающие стенку протока радиарные вены, либо через массу анастомозов, связывающие эти сети воедино. Венозное сплетение выводных протоков соединено с помощью мелких сосудов с внутри- и междольковыми венами разных порядков. При затруднениях в кровообращении венозная кровь от протоков может оттекать не только по собственным венозным сплетениям, но и в венозное

русло экзокринной ткани. В других случаях венозные сплетения протоков могут служить своего рода дренажем для оттока крови из долек органа. К междольковым венам присоединяются так же мелкие притоки, идущие от стенок крупных артерий и вен, в частности ветвей поджелудоч-но-двенадцатиперстных и селезеночной артерий, соответствующих им вен. В целом внутриорганное венозное русло поджелудочной железы представлено густой мелко-и крупнопетлистой венозными сетями, до известной степени повторяющими контуры ее различных по величине долек. Индивидуальные различия строения внутри-органных вен органа в известной мере отражают особенности их внутриутробного развития. Выделяются сетевидная и аркадная формы строения венозного русла (И. Ф. Крутикова, С. А. Боровков и др.). Сетевидная форма строения венозного русла железы характеризуется равномерным распределением по всему органу относительно неболь ших вен разных порядков. Между передними и задними венами железы в сагиттальной плоскости имеется большое количество замкнутых дугообразных анастомозов. При аркадной форме преобладают крупные стволы с малым числом анастомозов между ними. Аркады выражены как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях. Между сетевидной и аркадной формами построения вен отмечается ряд промежуточных. Последние характеризуются венозным руслом, состоящим из мелких венозных сетей с большим или меньшим количеством крупных междольковых вен. Возрастные изменения вен поджелудочной железы проявляются параллельно с изменениями артерий этого органа. В поджелудочной железе новорожденных отток крови осуществляется мелкопетлистой венозной сетью, равномерно распределенной внутри всего органа. С возрастом эта сеть становится более редкой, ячейки относительно массы железы увеличиваются, диаметр отдельных междольковых вен возрастает. В пожилом и старческом возрастах в венозном русле железы происходит запустевание части междольковых венозных сетей с уменьшением количества анастомозов. Угол впадения мелких притоков в более крупные становится тупым; нарастает извилистость сосудов.

405 Застой крови или тромбоз в мелких внутри-органных венах железы является одним из факторов, способствующих возникновению геморрагического панкреонекроза (В. М. Воскресенский, Ю. Г. Бойко, Bunge, Ackerman, Nemir a. Drabkin и др.). Значительные изменения происходят во вну-триорганном венозном русле при панкреатитах и раке поджелудочной железы. По данным С. А. Боровкова (I960), при панкреатитах в зоне воспалительной инфильтрации наблюдается полное исчезновение сосудистого рисунка из-за отдельных или массовых очагов тромбоза вен. В поджелудочной железе, где начинается рост опухоли, возникает вследствие тромбоза харак терная картина сужения и исчезновения просвета сосудов. Внеорганные п у т и о т т о к а к р о -в и . Отток венозной крови от поджелудочной железы происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки (В. Н. Тонков, 1953; С. А. Боровков, 1957). Внеорганные венозные образования возникают из отдельных междоль-ковых вен I порядка в виде крупных, расположенных на поверхности органа венозных коллекторов. От головки поджелудочной железы венозная кровь оттекает в 4 основных венозных коллектора: vv. pancreaticoduodenalis ant. sup. et inf., w. pancreaticoduodenalis post. sup. et inferior. Одновременно эти вены, подробно описанные в гл. IV, отводят кровь от стенок двенадцатиперстной кишки. Передняя верхняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v. pancreaticoduodenalis ant. sup., собирает кровь с передней поверхности верхней половины поджелудочной железы. Эта вена проходит вдоль внутреннего края двенадцатиперст ной кишки и составляет один из притоков же-лудочно-толстокишечной или верхней брыжеечной вен. Передняя нижняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v. pancreaticoduodenalis ant. inf., составляется из притоков I порядка нижней половины головки железы и внутристеночных вен двенадцатиперстной кишки. Спереди, а иногда сзади от головки она соединяется с верхней брыжеечной веной или с одной из вен тонкой кишки. Задняя верхняя поджелудочно-двенадщти-перстная вена, v. pancreaticoduodenalis post, sup., отводит кровь из верхней половины задней поверхности головки железы. У верхнего края железы вена находится сбоку и сзади от общего

желчного протока и составляет один из правых притоков воротной вены. Задняя нижняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v. pancreaticoduodenalis post, inf., образуется из притоков, расположенных главным образом на нижней половине головки органа. Эта вена проходит по задней поверхности железы вблизи вогнутого края двенадцатиперстной кишки и является самостоятельным притоком верхней брыжеечной вены. По данным В. Н. Тонкова (1903), Michels (1955) и других авторов, количество поджелу-дочно-двенадцатиперстных вен не является постоянным и колеблется от 2 до 7. Уменьшение количества вен наблюдается в тех случаях, когда верхняя либо нижняя поджелудочно-двенадца-типерстная вена вбирает притоки второго аналогичного венозного ствола, осуществляя отток крови с большего, чем обычно, участка железы. Протяженность и величина просвета такой вены всегда значительны. Иногда некоторые из поджелудочно-две-надцатиперстных вен могут быть представлены не одним, а двумя-тремя стволами. Число их возрастает до 6—7. Это позволяет некоторым авторам выделять у верхнего края головки еще среднюю подже-лудочно-двенадцатиперстную вену (v. pancreaticoduodenalis media). Небольшая часть венозной крови оттекает от головки железы по мелким дополнительным венам. Число их колеблется от 2 до 10. Эти вены впадают в воротную вену, имея длину до 1 см, а ширину просвета 0,5—1 мм. Поджелудочно-двенадцатиперстные вены вместе с дополнительными венами могут располагаться на поверхности органа раздельно от артерий. При удалении головки железы по разным показаниям следует с особой тщательностью производить остановку кровотечения у ее левого края. Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной вены в эксперименте ведет к нарушениям в островковом аппарате поджелудочной железы. В этих случаях увеличивается количество мелких островков Лангерганса, а в самих островках снижается соотношение а- и ^-клеток в сторону увеличения а-клеток. Кроме того, происходит развитие новой эндокринной ткани за счет эпителиальных клеток вставочных отделов мелких выводных протоков и усиливается деление секреторных клеток экзокринной ткани (М. Я. Подвальная, 1965).

406 Селезеночная вена является основным путем оттока венозной крови от тела и хвоста поджелудочной железы. Она представляет собой прямолинейный или слегка изогнутый сосуд, распо лагающийся обычно ниже селезеночной артерии в желобке на задней поверхности органа. Изредка селезеночная вена бывает полностью погружена в его паренхиму. Диаметр ее составляет в среднем 0,7—1 см. Среди многочисленных притоков селезеночной вены, осуществляющих отток крови от тела и хвоста этого органа, выделяются v. pancreatica dorsalis, v. pancreatica magna, v. pancreatica inferior и v. pancreatica caudae. V. pancreatica dorsalis отводит кровь от правой половины тела железы. Эта вена обычно представлена на задней поверхности тела органа коротким стволом, впадающим в селезеночную или верхнебрыжеечную вену. Во многих случаях v. pancreatica dorsalis состоит из нескольких более мелких стволиков. Большая поджелудочная вена, v. pancreatica magna, обнаруживается обычно на задней поверхности тела и хвоста по оси органа. Ее иногда описывают под названием вены Тонкова. Калибр этой вены достигает 4 мм. Она может состоять из одного, двух и даже трех стволов и отводит кровь от левой половины тела и хвоста поджелудочной железы. Нижняя поджелудочная вена, v. pancreatica inferior, располагается вдоль нижнего края железы в виде короткого ствола. Длина ее обычно 2—5 см, в редких случаях 6—8 см. Диаметр не превышает 2 мм. Эта вена впадает в селезеночную вену, иногда в верхнюю или нижнюю брыжеечную вену, а также непосредственно в воротную вену. Вена хвоста поджелудочной железы, v. pancreatica caudae, редко достигает значительного диаметра. Она составляет приток одной из ветвей v. lienalis или v. gastro-epiploica sin. Наряду с крупными венозными стволами внеорганное венозное русло тела и хвоста железы дополняют 10—20 мелких вен. Эти вены формируются на задней поверхности органа или у его верхнего края и впадают в селезеночную, правую и левую желудочную или верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (В. П. Осинцева, А. С. Самодуров и др.). Внеорганные вены этих отделов железы имеют, как правило, короткие стволы, место их впадения прикрыто железистой тканью, и перевязка их представляет известные трудности.

В области тела и хвоста железы rr. pancreatici v. lienalis отличаются у разных людей тем, что отдельные вены могут отсутствовать, замещаться несколькими, более мелкими ветвями, иметь неодинаковую величину просвета и место впадения. Так, по данным И. Ф. Крутиковой (1958), тыльная поджелудочная вена была обна ружена на 11 препаратах из 63, нижняя поджелудочная вена — на 12 препаратах, большая поджелудочная вена — на 9, пограничная вена — на 6 препаратах, а вена хвоста — только на двух. В остальных случаях отмечались многочисленные мелкие притоки с рассыпной формой соединения. Эти вены, особенно мелкие, составляли притоки внеорганных венозных стволов с различными местами впадения. Перечисленные вены не всегда сопровождают одноименные артерии и располагаются вне и внутри органа на расстоянии 0,5—1,5 см от артерий. Внеорганные вены поджелудочной железы широко анас-томозируют как между собой, так и с венами других органов. С в я з и в е н осуществляются в области головки внутриорганно непосредственным соеди нением верхних и нижних поджелудочно-две-надцатиперстных вен и сагиттально расположенными венозными арками, а в области тела и хвоста — только за счет последних. Экстраорганные вены поджелудочной железы связаны с венами рядом расположенных органов мелкими стволиками, находящимися в связках поджелудочной железы и жировой клетчатке забрюшинного пространства. Среди этих анастомозов большое практическое значение имеют анастомозы вен поджелудочной железы с притоками селезеночной вены в области ворот селезенки и левой желудочно-сальниковой вены. Другим важным путем коллатерального оттока венозной крови служат анастомозы между венами pancreatis и притоками селезеночной и верхней брыжеечной вен. Наличие этих анастомозов позволяет осуществлять отток крови от поджелудочной железы даже при перевязке или тромбозе их (Ю. Г. Бойко, 1960). Внеорганные связи вен поджелудочной железы с венами системы нижней полой вены многочисленны (Б. А. Долго-Сабуров, В. П. Осинцева, 1957, и др.). Эти вены часто имеют прямые анастомозы с левыми надпочечными венами, а также венами жировой капсулы левой почки, большого сальника и v. testicularis.

407 Такие анастомозы, как правило, особенно выражены у новорожденных, причем число их в ряде случаев достигает 6—8. С возрастом количество анастомозов постепенно уменьшается, а многие из них приобретают характер «дремлющих». Лимфатические образовании поджелудочной железы Внутриорганные лимфатическ и е о б р а з о в а н и я поджелудочной железы слагаются из большого количества лимфатических капилляров паренхимы долек и раз нообразных сплетений отводящих лимфатических сосудов. В связи с особенностями располо жения долек, наличием отдельных CIUICICHUH вокруг выводных протоков и внутриорганных кровеносных сосудов построение их отличается известной сложностью (И. Ф. Крутикова, 1962; Е. А. Воробьева, 1963; Bartels, 1906, и др.). В мельчайших дольках поджелудочной железы лимфа из нежных тканевых щелей попадает в первичные капилляры. Последние сли ваются друг с другом и образуют вокруг конечных долек, долек VI—VII порядков, замкнутые трехмерные сети с округлыми или полигональной формы ячейками (рис. 249). Лимфатические капилляры начальных сетей вливаются в лимфатические капилляры и отводящие сосуды I порядка, лежащие между дольками 1X1,5, 1,5Х Х2 мм (дольками V порядка). Лимфососуды I порядка переходят в лимфатические сосуды II и последующих (до IV) порядков. Они формируют вокруг каждой из долек V—I порядков различной величины и формы сплетения трех мерных сетей. Наиболее крупные лимфатические сосуды, расположенные между дольками Ц—I порядков, достигают 0,4—1 мм в диаметре, а ячейки образованных ими сетей имеют размеры 0,7X0,9, 0,8X1 см. Лимфатические образования различных порядков долек железы составляют единое лимфатическое сплетение внутри- и междольковых капилляров и отводящих сосудов. Самые мелкие сети вокруг долек V порядка оказываются как бы вставленными в более крупные сети последующих порядков вплоть до самых крупных сетей вокруг долек I порядка. Из островков Лангерганса, по данным Е. А. Воробьевой (1963), отток лимфы осуществляется по капиллярам, расположенным у одного

Рис. 249. Схема взаимоотношений кровеносных и лимфатических сосудов с конечной долькой поджелудочной железы. 1 — вставочный отдел протока; 2 — секреторные ацинусьт; 3 —■ артерия; 4 — вена; 5 — лимфатический капилляр.

из краев каждого островка. Нередко один капилляр собирает лимфу из двух островков. Лимфатические капилляры островка выносят лимфу в рядом расположенные отводящие лимфатиче ские сосуды экзокринной ткани органа. Лимфатические образования выводной системы неоднородны. От наиболее мелких протоков (VI—VII порядков) лимфа оттекает по лимфатическим капиллярам в междольковые лимфатические сосуды. Вокруг мелких протоков образуются двуслойные сети лимфатических капилляров и отводящих лимфатических сосудов, связанных друг с другом большим числом анастомозов. Вокруг протоков I порядка, поджелудочного и дополнительного поджелудочного протоков имеются многослойные сплетения лимфатических капилляров и отводящих лимфососудов с хорошо видимыми клапанами. Эти сплетения, особенно развитые вокруг поджелудочного про тока, формируются из отводящих лимфососудов и заложенных в его стенке древовидно вет вящихся лимфатических капилляров. Лимфатические образования протоков связаны большим

408 количеством анастомозов с остальной междоль-ковой лимфатической сетью экзокринной ткани и являются дополнительным путем лимфоот-тока для отдельных частей железы. От стенок внутриорганных артерий и вен отток лимфы происходит в междольковые лимфатические сети. Если от стенок мелких артерий и вен лимфоотток осуществляется единичными капиллярами, то вокруг крупных кровеносных сосудов образуется собственное околососудистое лимфатическое русло. Оно имеет множество тонких капилляров, переходящих в отводящие многократно анастомозирующие между собой крупные лимфатические сосуды. Некоторые авторы выделяют лимфатические капилляры и отводящие сосуды, находящиеся в поверхностных слоях поджелудочной железы, в отдельное поверхностное сплетение (И. Ф. Крутикова и др.). По данным этих авторов, лимфососуды этого сплетения лежат в широких бороздках между дольками I—II порядков и на поверхности этих долек. В области головки железы эти сосуды в соответствии с направлением борозд расположены горизонтально, а в области тела и хвоста — косо-вертикально. По мере приближения к поверхности органа диаметр лимфатических сосудов поверхностного сплетения увеличивается, а сами сосуды приобретают характерную четкообразную форму, указывающую на наличие клапанов. У верхнего и нижнего краев железы лимфати ческие сосуды этого сплетения переходят в коллекторные отводящие сосуды, а затем в регионарные лимфоузлы (рис. 250). Перед впадением в узлы лимфатические сосуды многократно изгибаются, их клапаны располагаются близко друг к другу. Из центрально и поверхностно расположенных долек железы отток лимфы происходит раз личными путями. Центрально расположенные дольки органа передают лимфу по различным междольковым лимфатическим сплетениям главным образом в лимфатические сплетения вокруг поджелудочного протока. От поверхностно расположенных долек лимфа оттекает непосредственно в ее поверхностные образования. В целом архитектура лимфатического русла железы на поперечном разрезе может быть схематично представлена в виде трех колец (рис. 251). Первое кольцо (глубокий слой капилляров) образовано сплетением лимфатических сосудов

вокруг поджелудочного протока, второе — мощным лимфатическим сплетением вокруг сагиттальных артериальных и венозных арок, третье — поверхностным сплетением отводящих лимфатических сосудов. Все эти сплетения тесно объединены радиарными околососудистыми стволиками и междольковыми сплетениями. Такая архитектура лимфатического русла создает хорошие возможности для оттока лимфы от любого участка паренхимы органа. Перечисленные пути оттока лимфы развиты в различных отделах железы неодинаково. Так, в области головки междольковые лимфатические сосуды имеют большее общее русло, чем лимфатические сплетения вокруг артерий и вен, и по ним в основном осуществляется отток лимфы. В центральных частях тела и хвоста органа достаточно развиты как междольковые, так и периваскулярные сплетения. Поэтому для оттока лимфы из этих отделов используются в равной мере оба пути. В поверхностных слоях тела и хвоста основную роль играют сильно развитые околососудистые лимфатические сплетения. Возрастные изменения внутриорганного лимфатического русла поджелудочной железы происходят совместно с изменениями ее железистой ткани, стромы и кровеносных сосудов (Л. Е. Жемчужникова, 1959; Е. А. Воробьева, 1960, 1963, и др.). Во время интенсивного роста поджелудочной железы, в период от 6 месяцев до 2 лет, лимфатическое русло ее значительно увеличивается в объеме. Постепенно однородность лим фатических капилляров исчезает. Междолько-вая капиллярная сеть становится широкоячеистой, а ее капилляры более крупными. У детей в возрасте около года калибр внутридольковых капилляров равен в среднем 0,04 мм, а междоль-ковых — 0,06 мм. Размеры ячеек внутридолько-вой сети равны в среднем 0,2x0,375 мм, а меж-дольковой — 0,375X0,425 мм. Л. Е. Жемчужникова (1959) и И. Ф. Крутикова (1961) указывают, что с возрастом междольковые лимфатические капилляры преобразуются в лимфатические сосуды. Из этих же сосудов создаются междольковые сплетения. Происходит образование и усложнение сетей и сплетений вокруг протоков, артерий и вен. В последующем сетевидный характер лимфатического русла местами исчезает, и ток лимфы от разных участков железы направляется к определенным группам лимфатических узлов. Од-

409 повременно меняется калибр лимфатических ка пилляров, отводящих сосудов и размеры ячеек сети, образованной этими капиллярами. Так, Калибр внутридольковых капилляров поджелудочной железы ребенка 10 лет в среднем равен 0,04—0,05 мм, междольковых капилляров — 0,07—0,08 мм и междольковых сосудов I порядка — 0,08—0,1 мм. Величина ячеек сети внутридольковых капилляров равна в среднем 0,475x0,625 мм, а величина ячеек междолько-вого сплетения лимфатических сосудов — 1.25Х Х2,75 мм. Строение сетей и сплетений лимфатических капилляров pancreatis у детей старшего возраста и подростков почти не отличается от строения их у взрослых. И. А. Шевчук объясняет это тем, что количество соединительной и железистой ткани мало изменяется в период от 10—12 до 40—50 лет. У лиц пожилого и старческого возраста лимфатическое русло поджелудочной железы под вергается частичной редукции. В отдельных местах отмечается редукпия начальных сетей лим фатических капилляров, междольковых и поверхностных сосудов, а также сетей и сплетений вокруг некоторых протоков, артерий и вен. Появляются лимфатические капилляры и сосуды с неровными контурами. Крупные отводящие лимфатические сосуды, выходящие на поверхность железы, немногочисленны, с булавовидными вздутиями между клапанами. В неор ганные лимфатические о б р а з о в а н и я п о д ж е л у д о ч н о й жел е з ы состоят из множества отводящих лимфатических сосудов, берущих начало в коллек торах передней и задней ее поверхностей, и ре гионарных лимфатических узлов. Зоны оттока лимфы этого органа соответствуют зонам венозного оттока, и отведение лимфы осуществляется в несколько групп лимфатических узлов (Д. А. Жданов, 1945; В. П. Осинцева, 1957; Evans a. Ochsner, 1954, и Др.). Для головки поджелудочной железы узлами первого этапа спереди являются передние верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперст-ные лимфоузлы, Inn. pa ncreatico duodenal is ant. et inf., расположенные у верхнего и нижнего изги бов duodeni по ходу одноименных сосудов (см. рис. 163 в гл. IV). Количество их 9—15. Лимфа из этих сосудов направляется в центральные и среднебрыжеечные узлы, а частично в задние по дже луд очно-двенадцатиперстные и печеночные лимфоузлы.

Рис. 250. Поверхностное лимфатическое сплетение поджелудочной железы женщины 23 лет (по И. Ф. Крути-ховой). i — отводящие лимфатические сосуды 1-го поролка; 2 — регионарные лимфоузлы 1-го этапа.

Рис. 251. Схема расположения лимфатических сосудов на поперечном срезе тела поджелудочной железы. 1 — сплетение лимфатически* сосудов вокруг поджелудочного протока; 2 — сагиттальное периваскулярные сплетение; 3 — поверхностное лимфатическое сплетение; 4 — наружные радилрные периваску-лярные лимфатические сети; 5 — внутренние радиарные периояску-лярные лимфатические сети; б — междольковая лимфатическая сеть.

410 Для задней поверхности головки органа первыми регионарными узлами являются задние верхние и нижние поджелудочио-двенадцати-перстные узлы, Inn. pancreaticoduodenalis post, et inf., находящиеся вблизи соприкосновения же лезы с кишкой. Количество их А—12. Ток лимфы от них направляется главным образом в узлы, окружающие аорту в области отхождения от нее почечных сосудов. Часть лимфы от головки железы может оттекать в лимфоузлы, заложенные в lig. hepato-duodenale, а также в узлы, находящиеся позади пилорического отдела желудка. Лимфа от передней и задней поверхностей тела и от хвост а поджелудочной железы оттекает в следующие группы регионарных лимфоузлов, находящихся у се верхнего и отчасти у нижнего краев: 1. Привратниково-поджелудочные лимфати ческие узлы. Inn. pyloropancreatici, в количестве 1—2 заключены в одноименной связке. Эти узлы могут отсутствовать. 2. Верхние поджелудочные узлы, Inn. рапcreatici superiores, в числе 1—2 расположены также по верхнему краю поджелудочной желе зы вблизи от желудочно-поджелудочного отвер стия, foramen gastropancreaticum. 3. Поджелудочно-селезеночныеузлы, Inn. pancreaticolienalis, расположены по верхнему краю тела поджелудочной железы за желудочно-поджелудочной связкой, по ходу селезеночных со судов. 4. Селезеночные лимфатические узлы. Inn. lienalis, залегающие в области ворот селезенки. К ним лимфа главным образом поступает от хвое [ а поджелудочной железы. 5. Нижние поджелудочные узлы, Inn. рапcreatici inferiores. Эти узлы в количестве 2—3 располагаются вдоль нижнего края (поверхно сти) тела и хвоста органа. От них дальнейший отток лимфы осуществляется в узлы корня бры жейки поперечной ободочной кишки — nodi lymphatici mesocolici centrales superiores (M. C. Спиров). Следует отметить, что у корня брыжейки поперечной ободочной кишки в nodi lymphatici mesocolici вступают лимфатические сосуды, идущие от передней поверхности тела железы по переднему листку брыжейки, и лимфатические сосуды, проходящие по заднему листку mesoco-lon от задней поверхности тела органа. Эти узлы служат также первичным коллектором и для хвостового отдела органа.

Лимфа от поджелудочной железы, оттекающая в сторону забрюшинного пространства, попадает прежде всего в предаортальные позади-поджелудочные лимфатические узлы, Inn. prae-aortici retro pa ncreatici. Они расположены в количестве одного-двух между задней поверхностью органа и аортой. Минуя позадиподже-лудочные узлы, отводящие лимфатические сосуды от железы могут направляться непосредственно к пред аортальным узлам, расположенным на уровне ворот левой почки и ниже ее (рис. 252). Эти лимфоузлы для поджелудочной железы являются узлами 2-го и 3-го этапов. При поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы метастазирование возможно прежде всего в узлы у корня чревного ствола, чаще слева от них и несколько ниже, а затем в околоаортальные узлы на уровне корней почеч ных артерий (чаще слева). Количество узлов в группах и величина их различны у разных людей (И. Ф. Крутикова). Так, количество передних под же луд очно -двенадцатиперстных узлов в среднем колеблется от 4 до 18, а задних ■— от 6 до 28. У верхнего края поджелудочной железы по ходу селезеночных сосудов располагается до 7—19 лимфоузлов. Наиболее крупные лежат у верхнего края железы и в передней поджелудочно-двенадцати-перстной борозде, а также у нижнего края органа, около верхних брыжеечных сосудов. Удаление поджелудочной железы вместе с регионарными лимфоузлами при злокачественных опухолях позволяет в некоторых случаях предупредить возникновение рецидивов (Evans a. Ochsner, I954, и др.). Из отводящих лимфатических сосудов первого этапа лимфа от поджелудочной железы поступает в узлы второго этапа: преаортальные, межаортокавальные, ретрокавальные и латеро-кавальные, расположенные на уровне ворот правой и левой почек. Они дают начало правому и левому корням грудного протока (М. С. Спиров, 1959). Работами Д. А. Жданова и сотрудников (1941—1954) доказаны тесные связи между лимфатическими образованиями поджелудочной железы и расположенных рядом желудка, двенадцатиперстной кишки и селезенки. Обычно такая связь осуществляется через общие для этих органов лимфатические узлы (см. рис. 14). Наиболее тесные межорганные лимфатические связи поджелудочная железа имеет с лимфатическими образованиями duodeni. Распо-

411

Рис. 252. Выносящие лимфатические сосуды поджелудочне-две-надцатиперстн ых, печеночных, чренных и брыжеечных лимфатических узлов и их соединения с аортоабдоминальными лимфатическими узлами. I — пынпсящче сосуда чревных лимфатических узлов; 2 -— связи чреппых с пол-желудочно-двенадцатиперстнычи лимфатическими углами; 3 — левые лйтеро-аорталыше лимфоузлы; 4 — центральные брыжеечные узлы; S — главный ин-тераортакавалъпын утел; 6 — узел желчного пузыря; 7 — отводящий сосуд печени; 8 — верхние зкелудочные у?лы; 9 •— селезеночные учли; 10 — чревные узлы; И — передние полжелулочно-даенадпатнперегные узлы; 12 — брыжеечные узлы.

ложенные на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы лимфатические узлы первого этапа являются, по существу, и путями оттока лимфы от двенадцатиперстной кишки. По данным Е. Н. Малиновской (1952), такие общие для них узлы обнаруживаются, кроме этого, в половине всех наблюдений в области аорты, на уровне отхождення чревного ствола и справа у корня верхней брыжеечной артерии или под ним, а также между аортой и ниж ней полой веной. По данным К. В. Мельниковой (1955), общие для поджелудочной железы и желудка лимфатические узлы наиболее часто располагаются в области аорты у корня чревного ствола, на уровне начала брыжеечной и почечных артерий, а также по ходу левой желудоч ной и селезеночной артерий. В ряде случаев об щие для этих органов лимфоузлы могут находиться в нескольких группах одновременно. Общими для поджелудочной железы и желчного пузыря являются одиночные узлы, распо-

лагающиеся вблизи задней поверхности головки и по ходу печеночной артерии, а также лимфоузлы в области аорты и нижней полой вены, под корнем верхней брыжеечной артерии (Е. Н. Малиновская, 1955) Лимфа от поджелудочной железы может сливаться с лимфой надпочечников и почек в лимфатических узлах, расположенных между нижней полой веной и аортой, а также в пре-аортальных и левых латероаортальных узлах (Р. Н. Тетерина, 1954). Лимфатические узлы, расположенные у начала верхней брыжеечной артерии, служат также местом, где осуществляются связи между лимфатическими сосудами поджелудочной железы, желудка, тонкой и поперечной ободочной кишок. Тесные связи лимфатических образований поджелудочной железы с окружающими ее органами расширяют возможные пути распространения инфекции и метастазов злокачественных опухолей. Необходимо учитывать возможность ретроградного тока лимфы.

412 Иннервация поджелудочной железы Различают источники иннервации поджелудочной железы, вне- и внутриорганные ее нервы. Источники иннервации поджел у д о ч н о й ж е л е з ы включают в себя: а) симпатические и б) блуждающие нервы (П. А. Куприянов, 1927; П. А. Евдокимов, 1948; В. Ю. Первушин, 1967). Симпатические нервы представлены больши м и малым чревными нервами, берущими начало соответственно от V—IX и X—XI дорсальных ганглиев спинного мозга. В полости живота оба нерва вступают в боковые рога чревного сплетения — (plexus Solaris, BNA). В этом сплетении их преганглионарные волокна прерываются, и за ним идут постганглионарные. В узлах чревного сплетения происходит частичный перекрест их. Несмотря на это, принято считать, что к головке поджелудочной железы направляются волокна правого чревного нерва, а к телу и хвос-ту — левого. Вместе с чревным сплетением источниками симпатической иннервации поджелудочной же лезы являются печеночное, верхнебрьтжеечное и селезеночное (Л. В. Олеандров, 1939; Е. А. Воробьева, 1953; В. А. Малишевская, 1956, и др.), а по данным П. А. Евдокимова (1948) — и левое почечное нервные сплетения. От узлов этих сплетений к железе отходят многочисленные ветви. Последние многократно переплетаются между собой и образуют густую сеть нервных стволов. Часть нервов проникает в поджелудочную железу вместе с сосудами, а остальные — независимо от них. Ветви блуждающих нервов вступают в pancreas или непосредственно в виде отдельных стволиков, или, не прерываясь, через узлы чревного сплетения (Д. М. Голуб). Основную массу волокон отдает поджелудочной железе левый блуждающий нерв, иннервируя все ее отделы. От правого блуждающего нерва к железе отходят лишь отдельные волокна, направляющиеся к ее головке. Однако отделить волокна п. vagi от п. sym-patici практически не представляется возможным. Отдельные пучки симпатических и парасимпатических волокон еще до вступления в железу многократно переплетаются между собой и проходят в одном нервном стволе. Поэтому правильнее все подходящие к поджелудочной железе нервные стволы считать смешанными (В. Ю. Первушин, 1956). В таких смешанных

нервах могут преобладать симпатические или парасимпатические волокна. По-видимому, эти особенности в известной мере отражаются на функции поджелудочной железы и обусловливают различную клиническую картину при развитии патологического процесса (И. П. Павлов, 1898; Р. С. Новоселова, 1940, и др.). Многочисленными физиологическими исследованиями было подтверждено, что афферентные влияния от поджелудочной железы передаются как по блуждаюшим, так и по чревным нервам. Эти же нервы служат проводниками эфферентных влияний на поджелудочную железу (И. П. Павлов, 1888; С. Г. Метт, 1889; Г. В. Анреп, 1917; Лебедев и В. А. Великий, 1879; В. В. Кудревецкий, 1890, и др.). В н е о р г а н н ы е о б р а з о в а н и я . Ветви симпатических и парасимпатических нервов, участвующие в иннервации поджелудочной же лезы, подходят как к передней, так и задней ее поверхностям. Вблизи органа эти нервы многократно обмениваются волокнами и образуют многочисленные сплетения. По П. А. Евдокимову (1948), здесь можно выделить plexus pancreaticus anterior, plexus capi-tis pancreaticus posterior, plexus corporis et caudae pancreatis posterior. Переднее поджелудочное сплетение, plexus pancreaticus anterior, располагается в паренхиме железы кпереди от поджелудочного протока и прослеживается на протяжении верхней части головки, тела и хвоста органа (рис. 253). Это сплетение представляет собой крупнопетлистую сеть, составленную ветвями plexus hepaticus anterior, plexus celiacus et plexus lienalis. Ветви нервов, образующих переднее сплетение поджелудочной железы, в большинстве случаев направляются в паренхиму органа вне связи с сосудами. Такие довольно крупные ветви (в количестве 3—4), отходящие от чревного сплетения, прослеживаются в верхней половине головки, у верхнего края тела органа. Наряду с этим значительные ветви, проникающие в же лезу вне связи с сосудами, отдают и нервные сплетения вокруг подходящих к этому органу артерий. Так, в область головки крупные ветви отдает сплетение, окружающее аа. gastroduode-nalis et gastro-epiploica dextra. В области тела органа такими ветвями являются нервные стволики, отходящие непосредственно от нервов, окружающих a. lienalis. Остальная часть ветвей переднего поджелудочного сплетения проникает в головку подже-

413

Рис. 253. Переднее нервное сплетения поджелудочной железы (рисунок с препарата, П. А. Евдокимов, 1938). Нижняя чаегь головки покрыта брыжейкой поперечной ободочной кишки. I — plexus gastro-epiploicns dexter; 2 — pars pylorica vGntriculi: J — plexus gastricus inFeriот; 4 — vv. portae et gaitrica deKtra; J ■— plexus hepaticus anterior; 6 ■— plexus LLenalis; 7 — связи переднего поджелудочного сплетения с задним.

Рис. 254. Задние нервные сплетения головки, тела и хвоста поджелудочной железы и duodeni (рисунок с препарата, П. А. Евдокимов). I —- plexuslienalis; 2 — plexus согрогГь ct cuudap pancreatis posterior; 5 ■— аорта;4—диафрагьта;,5-—plexus coeliacus et a. f\tuntil sin.; 6 — plexus hepalicus posterior вместе с cooci венными печеночными артериями (вариант)^ 7 — воротная вена; 8 — общий желчный проток; 9 — parsdescendensduodeni; JO— plexus pancrcalicoduodenalis; 11 — plexus mesentericus superior; 12 — нижняя полая вена.

414 лудочной железы по ходу аа. pancreaticoduode-nalis sup. ant., а в тело органа — по ходу ветвей селезеночной артерии. Нижняя часть головки поджелудочной железы иннервируется ветвями нервов, не входящими в состав plexus pancreaticus anterior. Передние отделы головки и тела железы получают нервы от plexus mesentericus superior и plexus he-paticus. Plexus mesentericus sup. отдает также небольшое количество тонких ветвей к ее крючко-видному отростку. Задние поджелудочные сплетения, plexus са-pitis pancreatis posterior, plexus pancreaticus cor-poris et caudae posterior, по сравнению с передним гораздо мощнее. В их образовании принимают участие все пять вышеперечисленных источников иннервации поджелудочной железы (рис. 254). Заднее сплетение головки, plexus capitis pancreatis posterior, залегает в виде густой сети в основном позади этого отдела органа и образуется из солнечного, заднего печеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Некоторые его ветви погружены в железу, большая же часть располагается в соединительной ткани у ее задней по верхности. Особенно мощные сплетения обнаруживаются вокруг a. pancreaticoduodenalis inferior posterior, где ветви всех указанных источников как бы замыкаются в дугу. От заднего сплетения головки до образования конечных ветвей сплетения отходит некоторое количество нервов непосредственно в этот отдел железы. По ходу их обнаруживаются небольшие нервные узлы. Jochioka, Wakahajashi (1958) выделяют довольно крупный пучок, состоящий из двух порций нервных волокон, вступающих в поджелудочную железу у медиального края крючковид-ного отростка, под названием «plexus pancreaticus capitatis». Первая порция идет от правой части солнечного сплетения к верхнему отделу медиального края крючковидного отростка, вторая — начинается от обоих узлов солнечного сплетения и идет по ходу верхней брыжеечной артерии к медиальному краю крючковидного отростка по всей его длине. Некоторые хирурги у больных с хроническим панкреатитом пересекают нервные волокна этого пучка для снятия болевого синдрома. Plexus pancreaticus corporis et caudae posterior образуется ветвями, отходящими от чревного, верхнего брыжеечного, селезеночного и левого почечного сплетений.

В задний отдел тела и хвоста железы нервы направляются в основном от селезеночного сплетения. Они вступают в паренхиму железы как по ходу сосудов, так и независимо от них. Каждое из нервных сплетений поджелудочной железы является мо'щной рефлексогенной зоной, раздражение которой вызывает шок. Внутри органные о б р а з о в а н и я . Нервы, вступающие в поджелудочную железу, делятся в междольковых промежутках и, много кратно соединяясь между собой, образуют единое круп но петлистое сплетение. Все нервы поджелудочной железы содержат мякотные и безмякотные волокна, причем количество последних преобладает (В. Ю. Первушин, 1967, и др-). Многие из вступающих в железу нервов заканчиваются в микроскопических ганглиях, разбросанных по всей железе в большом количестве, особенно вблизи сосудов и выводных протоко в ( Л. Я. Пинес и М. Н. Т ор о по ва, 19 30 ; Д. М. Голуб, 1940, и др.). Такие микроганглии состоят из 3—5 до 30, иногда 60 нервных клеток, имеющих сферическую, звездчатую или овоидную форму с большим количеством отростков. Микроганглии дополняют отдельные нервные клетки, обнаруживаемые в междольковых промежутках по ходу нервных стволов. Значительная часть интрамуральных ганглиев относится к парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы, являясь местом образования синапсов преганглионарных волокон блуждающего нерва с постганглионарными нейронами. Мякотные волокна могут заканчиваться в микроганглиях, проходить через последние либо просто обходить их. Тонкие пучки и отдельные волокна, отходящие от нервных стволиков, направляются к долькам железы, ее выводным протокам, вну-триорганным сосудам и междольковой соединительной ткани. По данным Л. Я. Пинес, железистые дольки и островки Лангерганса иннер-вируются раздельно. Иннервация долек осуществляется из близлежащих нервных пучков секреторными нервами, которьге оплетают одну или несколько долек в виде широких петель, а также проникают внутрь их. Каждый ацинус дольки окружен ажурным периацинозным сплетением. Иннервация островков Лангерганса обеспечивается волокнами тех же нервов, что и отдель ных долек железы. Подходящие к островкам нервы образуют вокруг них собственные пери-

415

Рис. 255. Реиепторные волокна и их окончания в виде пуговок в адвентиции поджелудочного протока у плода человека длиной 37 см. Импрегнация серебром по Качалю. У в. 10x40.

инсулярные сплетения с одиночными нервными клетками. Отдельные волоконца этих нервных сплетений проникают в островки, проходят между эпителиальными клетками и оканчиваются на их поверхности простыми ветвлениями с различным количеством коллатералей (В. Ю. Первушин, Kubo и Miyagawa и др.). Нервный аппарат системы выводных протоков поджелудочной железы богат (Л. Я. Пинес и М. А. Торопова, 1930; Л. В. Олеандров, 1940; Miller, 1892; Pensa, 1905, и др.). Стенки протоков пронизаны нервными волоконцами вплоть до эпителия. Отдельные волокна оканчиваются утолщениями в различных слоях, что дает право некоторым исследователям выделять в стенке протоков ряд самостоятельных сплетений. Так, Л. В. Олеандров выделяет здесь нервное сплетение вокруг протока, а также внутримышечное и подэпителиальное. Количество нервных во локон в сплетениях и их рецепторные окончания резко увеличиваются по направлению к устьевым отделам. Иннервация внутриорганных артерий поджелудочной жеяезы осуществляется в основном со Стороны периартериальных нервных сплетений, сопровождающих ряд крупных сосудов. Так,

верхнюю поджелудочно-двена дцати перстну ю артерию иннервируют ветви печеночного сплетения, нижнюю под же луд очно-двенадцатиперстную — ветви верхнего брыжеечного сплетения, а к селезеночной артерии с ее ветвями тянутся волокна от селезеночного сплетения. Нервные пучки вокруг крупных артерий поджелудочной железы образуют околососудистое крупнопетлистое нервное сплетение. Кроме того, в глубоких слоях адвентиции таких артерий выделяют мелкопетлистое нервное сплетение и спле тение мышечного слоя с характерным поперечным направлением хода нервных волокон. В стенках мелких артерий имеется обычно одно нервное сплетение, расположенное между наружной и средней оболочками. Артериолы и капилляры сопровождаются одним-двумя нервными волокнами, соединяющимися между собо й ( Л. Я . Пинес и М. Н. Торо по ва, 1 930; Е. А. Воробьева, 1953, и др.). Нервные окончания в поджелудочной железе исследовались главным образом у плодов человека (В. М. Годинов, В. Ю. Первушин и др.). Авторы обнаружили многочисленные нсинкагт-сулированные чувствительные окончания в дольках железы, ее выводных протоках, стенках

416 внутриоргашых сосудов и междольковых соединительнотканных прослойках. Чувствительные волокна, направляющиеся к железистым долькам, оканчиваются обычно не в одной, а в нескольких смежных дольках. Этот феномен мультипликации в поджелудочной железе впервые подметил В. М. Годинов. Часто железистые дольки и их выводные протоки иннервируются одним рецепторным волокном (поливалентная иннервация). Подобная одновременная иннервация долек и их выводных протоков является, по-видимому, одним из механизмов, обеспечивающих тесную связь между процессами образования и выведения секрета. В стенках крупных выводных протоков обнаружено особенно много чувствитель ных окончаний (рис. 255). Они здесь, как и в стенках дру гих крупных протоков, располагаются очень густо и в совокупности образуют целые рецеп-торные поля. У места впадения поджелудочного протока в duodenum встречаются чувствительные ветви, окончания которых обнаруживаются как в стенке протока поджелудочной железы, так и в стен ке идущего рядом общего желчного протока. Импульсы от дистальных отделов обоих протоков могут в одно и то же время поступать в центральную нервную систему (В. М. Годинов). Вероятно, это обстоятельство имеет значение для регуляции поступления желчи и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Можно думать, что известную роль в этом процессе играют и расположенные здесь многочисленные нервные узелки. Кольцом таких узел ков окружено место впадения поджелудочного и общего желчного протоков в duodenum. Примитивные рецепторы, по Л. Я. Пинесу, обнаружены в соединительной ткани органа в виде свободных плоских, колбообразных или менискообразных концевых аппаратов. Наряду с ними в поджелудочной железе описаны и сложные высоко дифференцированные инкапсулированные аппараты типа фатер-пачиниевых телец. По данным В. А. Алексеева (1944), обильные нервные окончания, находящиеся в дольках, протоках и сосудах поджелудочной железы, со держат хемо- и барорецепторы; первые наиболее чувствительны к никотину, ацетилхолину и углекислоте, а вторые — к изменениям внутри-сосудистого давления. Раздражение блуждающего нерва стимулирует, а раздражение симпатических волокон тор мозит выделение инсулина.

Топография поджелудочной железы Г о л о т о п и я . Поджелудочная железа располагается в собственно надчревной области и левом подреберье. На передней брюшной стенке поджелудочная железа проецируется на сере дине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Головку ее определяют справа от белой линии во внутренней части треугольника Шоффара, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проведенными через пупок. Тело и хвост железы находятся слева от белой линии. Область проекции поджелудочной железы является также зоной кожной гиперальгезии при различных ее заболеваниях. Обычно при лапаротомиях поджелудочная железа не видна, так как прикрыта желудком с окружающими его связками, поперечной обо дочной кишкой и ее брыжейкой. Для осмотра железы приходится проникать в полость малого сальника, рассекая lig. gastrocolicum и отводя желудок кверху (см. рис. 239). При этом можно обнаружить прежде всего покрытое брюшиной тело железы. Головка и хвост ее находятся глубже, справа и слева от позвоночника, и для их осмотра приходится рассекать брюшину с прилегающей к ней клетчаткой. В отдельных случаях, при сильно оттянутом книзу желудке, гастроптозе можно увидеть просвечивающую через lig. hepatogastricum большую часть тела железы вместе с ее сальниковым бугром. Глубокое положение поджелудочной железы на задней стенке брюшной полости крайне затрудняет ее пальпацию. Обычно pancreas прощупывают лишь при значительных изменениях, например, при раке головки этого органа в виде плотного бугристого образования в правом подреберье. Иногда при хроническом панкреатите железа определяется в виде очень плотного поперечно расположенного тяжа. По данным Н. Д. Стражеско, у здоровых людей поджелудочная железа прощупывается в 1% у мужчин и в 4,7% у женщин. С к е л е т о т о п и я . Поджелудочная железа обычно определяется на уровне I поясничного позвонка. Продольная ось ее направлена косо, справа снизу налево вверх. Головка и хвост отклоняются от этой оси кзади (К. И. Кульчицкий, О. В. Пронин и др.). Несмотря на то, что поджелудочная железа отделена от позвоночника слоем забрюшинной клетчатки с проходящими в ней брюшной аортой и нижней

417

Рис. 256. Различия в скелетотопни поджелудочной железы. а — высокое положение; б —■ низкое положение.

полой веной, изгибы головки и хвоста этого ор гана кзади в известной мере повторяют контуры тел поясничных позвонков. На рентгенограммах органов брюшной полости, сделанных в передне-заднем направлении, истинные размеры поджелудочной железы обычно определить не удается из-за расположения ее головки, тела и хвоста на различной глубине. Индивидуальные особенности скелетотопии поджелудочной железы характеризуются сле дующим образом. У одних людей, по данным О. В. Пронина (1957), головка органа определяется на уровне XII грудного — I поясничного позвонков, тело проецируется на XII грудной позвонок, а хвост — у межпозвоночного хряща между XI и XII грудными позвонками. У других головка находится на уровне IV поясничного позвонка, тело — у Ш поясничного позвонка, а хвост — на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка (рис. 256). При грушевидной форме живота с основанием книзу поджелудочная железа находится несколько ниже, чем при овальной. Поджелудочная железа может занимать различное положение по отношению к правому и левому краям поясничного отдела позвоночника. Так, при крайне правом положении головка железы может находиться на 7 см кнаружи от правого контура позвоночника, тело накладывается на этот контур, а хвост определяется в пределах до 2 см от его левого края. В других случаях, при крайне левом положении поджелудочной железы головка органа проеци-

руется непосредственно на позвоночник, а тело и хвост находятся слева от него, при этом конец хвоста определяется на расстоянии до 9 см от левого контура позвоночника. У плодов и новорожденных поджелудочная железа располагается обычно выше, чем у взрослых, на уровне XI—ХП грудных позвонков. Положение железы почти во всех случаях косое, причем головка располагается ниже хвоста. Взаиморасположение частей поджелудочной железы мало чем отличается от такового у взрослых (К. И. Кульчицкий, 1951). В настоящее время определенный интерес представляют панкреатограммы, полученные при заполнении контрастным веществом выводной системы железы во время операции (В. В. Виноградов, 1963; Leger et Arvay, 1951, и др.). На таких рентгенограммах, сделанных в передне-задней проекции, поджелудочный проток определяется в виде длинного шнура, имеющего изгибы в области головки и хвоста. Первый изгиб обычно имеет форму дуги, иногда петли, второй — зигзагообразную форму. Дополнительный проток определяется в виде шнура меньших размеров, расположенного в верхних отделах головки. В левой боковой проекции оба протока кон-турируются частично или полностью кпереди от позвоночника. Основной поджелудочный проток всегда дугообразно изогнут. Анализ панкреатограмм показывает, что поджелудочный и дополнительный поджелудочный протоки наиболее часто проецируются

418

Рис. 257. Поперечный распил живота н£ уровне XII грудного позвонка (по. Н. И. Пирогову). Изображена нижняя поверхность paeiiiuia. I — диафрагма и поперечная ыышцв нсивога; 2 — головка подтке-Тудочной деелеэы; 3 ■— v. pi., I. i. 4 — ductus choledochus; S — para descendens duodeni; 6 — v. cava inferior; 7 — печень с желчным пузырем: S — тело XII грудного позвонка; 9 — XII ребро; JO — брюшная аорта; II — леиче надлоче"шик и пота; 12 — ce-nciPif^a; f3 — хвост поджелудочной железы; 14 — петли тонкой кишки; /J — colon descendens; 16 — colon tiansversum.

на уровне I поясничного позвонка. Вместе с тем следует отметить, что устье поджелудочного протока определяется чаще на уровне II поясничного позвонка. Индивидуальные особенности расположения устья основного протока характеризуются следующим образом. Наиболее высоко это устье определяется на уровне верхней трети I поясничного позвонка, а наиболее низко — на уровне нижней трети IV поясничного позвонка. Сами протоки, как поджелудочный, так и дополнительный поджелудочный, определяются у разных людей в пределах XI—XII грудных — III—IV ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ.

С и и т о п и я . Pancreas, располагаясь на границе брюшной полости и забрюшинного

пространства, топографоанатомически наиболее тесно связана с забрюшинно расположенными органами и сосудами. Органы же, находящиеся впереди железы, лишь прилежат к ней (рис. 257). Такие взаимоотношения закладываются уже в период эмбрионального развития, оформляясь окончательно к моменту завершения роста организма (24—25 лет). Головка поджелудочной железы, располагаясь забрюшинно, размешается во внутренней части изгиба двенадцатиперстной кишки. Особенно тесно с pars descendens duodeni связан ее правый край. Проток поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком прободают стенку в этой части duodeni и открываются на ее большом соске. В одних случаях головка же-

419

Рис. 258. Взаимоотношеггая головки поджелудочной железы с общим желчным протоком. и — J .и'. н\мм.| железы окружае! пГ'иши желчный прогск со всех сторон; 6 — паренхима железы лить прилежит if общему желчному протоку.

лезы срастается с медиальной, вогнутой по верхностью двенадцатиперстной кишки на не большом протяжении, в других — паренхима органа окружает нисходящую часть кишки с трех сторон. На передней и задней поверхностях головки расположены анастомозирующие между собой верхние и нижние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии и вены. Иногда эти сосуды проходят в бороздках между двенадцатиперстной кишкой и головкой. На передней поверхности последней одноименные артерии лежат поверхностнее вен, а на задней — артерии погружены в паренхиму железы глубже, чем вены. Передняя поверхность головки поджелудоч ной железы покрыта корнем брыжейки поперечной ободочной кишки и частью поджелудочно-ободочной связки в виде перевернутой буквы «Т», разделяясь этими образованиями на три части. По данным С. И. Елизаровского (1961), корень mesocolon располагается чаше всего в области средней ее трети (63%) в виде полосы, ширина которой достигает 2—2,5 см. В отдельных случаях корень брыжейки может прилежать к верхней или нижней ее третям или прикрывать головку железы полностью. Во время удаления по разным показаниям головки поджелудочной железы большие труд ности для хирурга составляет выделение ниж-

ней ее части, особенно крючковидного отростка. Это связано с тем, что последний располагается за верхней брыжеечной веной, а иногда и за одноименной артерией. Здесь же, в области inci-sura pancreatis, в верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная, правая желудочно-сальниковая, нижняя брыжеечная вены, а также вены поджелудочной железы и тонкой кишки. Ветви a. mesenterica superior к начальной части тонкой кишки и поджелудочной железе прочно связаны с крючковидным отростком органа эластическими волокнами (Л. Т. Гладченко, 1963). Задняя поверхность головки железы всегда тесно связана с обшим желчным протоком, воротной веной и ее притоками. Позади головки располагаются нижняя полая вена с v. renalis dextra и почечная артерия. С практической точки зрения важно, что взаимоотношения между задней частью головки и общим желчным протоком могут быть различными (рис. 258). В одних случаях этот проток располагается в неглубоком желобке на задней поверхности головки вплоть до места его впадения в duodenum, в других — он окружен железистой тканью со всех сторон, располагаясь в ее паренхиме. По сборной статистике Д. Э. Одинова и И. Г. Руфанова (1925), второй вариант встречается в 30—95%. Г. Ф. Талышин-

420 ский (1957) обнаружил общий желчный проток в паренхиме головки железы в 46 из 65 случаев. По О. В. Пронину (1957), железистая ткань головки окружает общий желчный проток со всех сторон в 59%, в 21% — на очень ограниченном участке в области его устья, а в 20% — лишь соприкасается с ним. Головка поджелудочной железы соприкасается с общим желчным протоком чаще всего на протяжении 2/з ее высоты (от верхнего до нижнего краев) и лишь в отдельных случаях — х /з высоты или же всей высоты головки. Задняя поверхность головки железы ограничена слева бороздой, в которой находится воротная вена с притоками. По данным О. В. Пронина (1957), в 55% случаев эта борозда неглубокая, и воротная вена лишь прилежит к железе. В остальных случаях борозда имеет большую глубину, и в ней располагается до половины окружности вены (14%) или вся вена целиком (31%). Отделить воротную вену от железы здесь довольно трудно, так как в этой области в вену впадает несколько мелких ее притоков из головки органа. Головка железы прикрывает нижнюю полую вену на протяжении 5—8 см. Между ними всегда имеется слой рыхлой клетчатки, что позволяет (при операции) легко отделить от вены головку органа вместе с двенадцатиперстной кишкой. Тело о р г а н а . Передняя поверхность тела железы покрыта брюшиной, которая является задней стенкой bursae omentalis. Задняя поверхность желудка отделена от нее узкой щелью. Если поджелудочная железа располагается высоко или имеется опущение желудка, то тело ее, особенно сальниковый бугор, может находиться выше малой кривизны желудка и тогда соприкасается с печеночно-желудочной связкой и хвостатой долей печени. У верхнего края тела железы иногда можно видеть селезеночную артерию; последняя всегда лежит забрюшинно. Вдоль нижнего края тела железы обычно располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки. В некоторых случаях mesocolon не только прилежит к телу железы, но и прикры вает часть его передней поверхности. Задняя поверхность тела железы находится в тесных взаимоотношениях с селезеночными сосудами. Иногда для этих сосудов в теле имеются различной глубины борозды. Селезеночная артерия обычно располагается выше одно-

именной вены (62%), а в ряде случаев между этими сосудами находится треугольной формы пространство, основанием обращенное к воротной вене. A. et v. lienales прилегают в % случаев к верхнему краю задней поверхности тела, в 1j3 случаев — на протяжении верхней ее половины, а в остальных случаях — по всей ее площади (О. В. Пронин, 1957, и др.). Позади тела поджелудочной железы, в за-брюшинной клетчатке, располагаются аорта, а также отходящие от нее чревный ствол (за верхним краем железы) и верхняя брыжеечная артерия (выходит из-под нижнего ее края). Расстояние между этими сосудами у места отхождения их от аорты обычно составляет от 0,5 до 3,0 см, но иногда они отходят общим стволом. Вокруг непарных ветвей аорты, чаще позади железы и над нею, забрюшинно лежат узлы чревного и верхнего брыжеечного нервных сплетений. От них по ходу артерий направляются многочисленные ветви к органам брюшной полости. Хвост поджелудочной железы располагается забрюшинно, окруженный слоем жировой клет чатки, и частично — у ворот селезенки в lig. phrenicolienale. Наиболее тесные топографо-анатомические взаимоотношения этот отдел имеет с селезеночными сосудами. В большинстве случаев эти сосуды находят у верхнего края железы; реже они прилежат к верхней половине или ко всей ее передней поверхности. Вдоль нижнего края хвоста располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки, чаще всего у ее селезеночного изгиба. К передней поверхности хвоста pancreatis также прилежит желудок, отделенный щелью полости малого сальника. Конец хвоста железы обычно достигает ворот селезенки, соприкасаясь с ее нижним полюсом. По А. Ю. Созон-Ярошевичу, такие взаимоотношения встречаются в 66% случаев. В остальных случаях хвост железы отделяется от ворот селезенки слоем клетчатки толщиной от 1 до 4 см. По данным Р. А. Аляви (1965) и др. у долихоморфных хвост железы находится у ворот селезенки в 4 раза чаще, чем у брахиморфных. В забрюшинной клетчатке хвост железы прикрывает расположенные глубже левые почечную артерию и вену, а также ворота и переднюю поверхность левой почки. Эти взаимоотношения меняются в зависимости от положения самой железы и высоты расположения левой почки и ее сосудов. В одних случаях pancreas прилежит к верхней половине почки, а в других — оставляет открытым только нижний ее полюс.

421

Глава VII

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Общая характеристика

С

елезенка представляет собой непарный паренхиматозный орган брюшной полости, обладающий специфическими чер тами строения и многообразием выполняемых функций. Ни морфологически, ни функционально она не может быть целиком отнесена к одной из систем тела человека. Все основные элементы, составляющие селезенку, имеются в других органах и тканях организма. С хирургической точки зрения обращает на себя внимание рыхлость паренхимы селезенки в целом и обилие кровеносных сосудов, которые в общей массе значительно преобладают над железистой тканью. Эти особенности строения объясняют, во-первых, сравнительную легкость возникновения закрытых травм селезенки, на долю которых приходится больше половины всех повреждений органа (В. В. Дибижев), а также нередко встречаемые «спонтанные» разрывы патологически измененной селезенки (при малярии, тифе, остром венозном застое и др.). Рыхлость паренхимы и обилие кровеносных сосудов обусловливают, во-вторых, возникновение угрожающих жизни кровотечений при повреждениях селезенки, трудность остановки последних и опасность вторичных кровотечений, что нередко вынуждает хирурга отказываться от сберегательного лечения и прибегать к удалению органа даже при небольших разрывах, когда в принципе возможно его сохранение. Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что селезенка играет важную роль как в условиях нормальной жизнедеятельности организма, так и при патологических состояниях. Тем не менее, ряд вопросов о физиологическом значении селезенки, издавна считавшейся таинственным органом, до сих пор еще остается недостаточно решенным. Оценивая показания к операциям на селезен ке и особенности послеоперационного периода, прежде всего следует учитывать огромную иммунобиологическую активность паренхимы се лезенки. В ней улавливаются из крови, фагоци-

тируются и обезвреживаются микробные тела, токсины, чужеродные эритроциты и не нужные организму клеточные элементы, красящие вещества и электроотрицательные коллоиды. Здесь же вырабатываются антитела, гемолизины, желчные пигменты и другие вещества. В последнее время считают, что в селезенке происходит задержка роста опухолевых клеток. В нормальной селезенке имеет место постоянная кроверазрушительная деятельность в виде гемолиза поврежденных и отживающих эритроцитов. Предполагают также, что здесь разрушаются лейкоциты и тромбоциты. В опытах с мечеными эритроцитами установлено, что в селезенке заканчивает жизненный цикл более 7з всех красных кровяных телец (Ehrenstein, Lockner), а по данным некоторых авторов — и до 70% (Jones, Szur). В хирургической практике приходится встре чаться с таким состоянием, когда измененная деятельность селезенки приводит к разрушению не только отслуживших, но и здоровых эритроцитов, что сопровождается появлением гемолитической анемии. Спленэктомия в таких случаях нередко приводит к выздоровлению больного. Существенное значение имеет кроветворная функция селезенки. При этом эритроциты вырабатываются только в эмбриональном периоде и в редких случаях викарной деятельности у взрослых. В постнатальном же периоде нормальной селезенкой продуцируются, как правило, лимфоциты и моноциты (гистиоциты). Опытами установлено также, что селезенка участвует в обмене веществ, в частности железа, белков, жиров, а также в водно-солевом обмене (соли кальция). В последнее время признают гормональные функции селезенки, хотя гормон ее еще не получен. В практике весьма важно учитывать наличие закономерных корреляций в деятельности селе зенки и ряда других органов, в первую очередь печени, лимфатической системы, костного мозга, сосудистой системы и др. Имеется также тесная связь селезенки с органами эндокринной системы: щитовидной железой, надпочечниками, вилочковой железой, гипофизом. Эти связи

422 проявляются как в норме, так и в патологии. Например, известно, что селезенка является активатором деятельности печени и лимфатических узлов; она способствует усилению гемолитической функции печени, расщеплению гемо глобина и выработке билирубина (Л. И. Геллер). Определяется антагонизм селезенки и щитовидной железы. Удаление гипофиза ведет к гипоплазии селезенки и снижению регенератив ных процессов в ней. Основываясь на многочисленных фактах бла гополучного хирургического удаления селезенки при травмах и заболеваниях, обычно считают, что она не является жизненно необходимым органом. В подтверждение этого ссылаются на редкие случаи врожденного отсутствия селезенки. Это приводит иногда к неоправданной легкости в оценке показаний к спленэктомии да же при незначительных травмах органа. Действительно, через некоторое время после экстирпации селезенки находят компенсаторную гипертрофию ретикулоэндотелия в печени, костном мозгу, лимфатических узлах. Нередко определяются гемолимфатические узлы по ходу селезеночной артерии или появляются множественные маленькие селезеночки, рассеянные по всей брюшине (И. Л. Фаерман). Но вместе с тем экспериментальными наблюдениями доказаны и происходящие нарушения функций ряда органов, которые лишь внешне мало ощутимы в первое время. Так, после удаления селезенки снижается, на пример, скорость обновления белков в печени и ее антитоксическая функция, снижается холе стериногенная функция, способность печени окислять тирозин, увеличивается активность щитовидной железы, уменьшается число и резистентность эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов крови, плохо срастаются переломы костей. Организм становится менее устойчивым к инфекции, легче возникают гнойные осложне ния в органах. Неслучайно сберегательная тактика хирургического лечения повреждений селезенки находит теперь все большее число сторонников. В ряде случаев селезенка становится патоло гическим очагом, способствующим развитию тяжелых заболеваний (болезнь Верльгофа, гемолитическая анемия, болезнь Банти и др.), и своевременным удалением ее хирург нередко добивается выздоровления больного. Большое практическое значение имеет депонирующая и сократительная функции селе-

зенки. Уже давно Barcroft показал, что в селезенке может задерживаться до 16% общего количества циркулирующей крови. Правда, эти данные были получены в опытах на собаках. По данным Е. В. Капустиной, предельная емкость сосудистого русла селезенки человека со ставляет 130—140 мл, хотя, вероятно, цифры эти в сравнении с жизненной действительностью депонирования значительно занижены. Но, независимо от цифровых различий, в эксперименте и клинике твердо установлено, что селезенка способна активно расширяться и вмещать значительное количество крови с большим или меньшим содержанием форменных элементов. Hahn, Bale, Bonner в опытах на собаках, например, установили, что расширенная селезенка может вмещать от 18 до 29% всей массы эритроцитов. Опорожнение депонированной крови в общее сосудистое русло достигается сокращением селезенки под влиянием различных условий. Резкое уменьшение объема селезенки происходит при кровопотере, мышечной работе, асфиксии и других состояниях, когда возникает потребность организма в увеличении количества циркулирующей крови и гемоглобина. Эти сильные тонические сокращения, равно как и расширения селезенки, возникают рефлекторно при раздражении экстеро- и интерорецепторов различных областей тела человека. Имеются и гуморальные механизмы (К. М. Быков, В. В. Парин, В. Н. Черниговский и др.). Рефлекторные сокращения селезенки были получены при раздражении рецепторов кожи (С. П. Боткин), периферических чувствительных нервов (Barcroft), селезеночных нервов (А. С. Дмитриев), мочеотделительной системы и перикарда (И. П. Кричевская), при снижении артериального давления в области синокаротидной зоны (Heymans) или в брыжеечных сосудах (М. А. Вайн-Риб). Расширение селезенки получено в ответ на повышенное давление в легочных сосудах (В. В. Парин, В. Н. Черниговский), в синокаротидной области (Heymans) или при раздражении депрессорного нерва (А. П. Полосухин), после пересечения селезеночных нер вов (В. Н. Черниговский) и др. В то же время селезенка сама может оказывать рефлекторное влияние на состояние других органов и систем по принципу обратной связи, осуществляемой через заложенные в ней рецепторы. Так, при повышении давления в сосудах селезенки были отмечены рефлекторные

423 изменения в общем кровообращении и дыхании (В. Н. Черниговский, В. В. Парин). Равным образом в последние годы были показаны общие рефлекторные реакции в ответ на перфузию селезенки различными химическими раздражителями (В. Н. Черниговский, затем И. П. Никитина, Л. А. Пальгова, Ж. Б. Нильдибаева и др.). Интерорецепторные влияния с селезенки на об щий лимфоток были установлены М. И. Коханиной. В практике приходится иметь дело иногда с резким полнокровием селезенки в результате тромбоза или перевязки вены. Удаление органа в таких случаях ведет к одномоментной массив ной кровопотере, что необходимо учитывать на предмет своевременного восполнения сосудистого русла и правильной тактики удаления органа, начиная с перевязки артерии. Венозное русло селезенки является частью портальной системы. Поэтому всякие изменения воротного кровотока или воздействия на него хирургическим путем так или иначе сказываются на кровообращении в селезенке и на ее функции. Имеют место и обратные влияния. Деятельность селезенки, как и других орга нов, находится под влиянием центральной нерв ной системы и, в частности, коры головного мозга. Еще С. П. Боткин показал, что под влиянием эмоциональных сдвигов (гнев, страх) селезенка резко уменьшается в объеме, а при действии угнетающих психических факторов объем ее увеличивается. Позднее К. М. Быков и М. А. Горшков, а затем и другие исследователи продемонстрировали условнорефлекторные сокращения се лезенки. С практической точки зрения важно, что се лезенка изменяется при многих заболеваниях, хотя далеко не всегда эти изменения специфич ны. Но и в нормальных условиях приходится встречаться с индивидуальной изменчивостью внешних очертаний, размеров и деталей строения селезенки. Имеют место и выраженные возрастные различия, что сказывается на форме органа и на его функции. В зависимости от патологического изменения формы селезенки, индивидуальных и возрастных различий приходится индивидуализировать и оперативные доступы.

Развитие селезенки В отличие от других паренхиматозных органов верхнего этажа брюшной полости, имеющих энтодермальное происхождение, селезенка развивается из мезобласта. Зачаток ее в виде небольшого скопления клеток мезенхимы в спинной брыжейке желудка (mesogastrium dorsale) находят уже на 5-й неделе внутриутробного развития человека (В. Н. Тонкое, Ono, Herrath, Hamilton и др.). В это время происходит обычно дифференцировка первичной кишки на различные отделы, четко определяется расширение желудка, изгиб двенадцатиперстной кишки и связанные с ней растущие зачатки печени и поджелудочной железы. Все эти органы тесно прилежат друг к другу, причем зачаток селезенки расположен вблизи большой кривизны желудка. В дальнейшем развитии селезенки различают два периода: подготовительный (длительностью примерно около 4 месяцев) и период преобразования органа (Опо). До конца 2-го месяца эмбриогенеза обычно никаких специфичных образований в закладке селезенки не определяется. Происходит лишь значительный ее рост и развитие главных кровеносных сосудов. Вначале недифференцированные элементы мезенхимы лежат очень компактно. С конца 2-го месяца развития клетки селезеночного скопления вытягиваются в тяжи, между которыми образуются свободные пространства. Последние, соединяясь в сплошную сеть, образуют широкие синусоподобные венозные капилляры. Однако в конце 3-го месяца стенки лишь немногих из них выстланы эндотелием. С появлением селезеночного зачатка у его поверхности развивается мощное венозное сплетение — первичные вены селезенки. Кроме того, из множества мелких анастомозирующих стволиков в области будущих ворот селезенки и закладки поджелудочной железы вырисовывается другое сплетение, из которого затем формируется вторичная v. lienalis. Оба венозных сплетения широко анастомозируют как между собой, так и с капиллярным руслом зачатка селезенки. Одновременно в дорсальной брыжейке происходит быстрое развитие основных артерий брюшной полости, в том числе селезеночной, которая прослеживается от аорты вдоль поджелудочной железы и до закладки селезенки. Соединяясь с последней несколькими стволиками, артерии быстро переходят в тонкие капилляры эндотелиального характера, заложенные в мезенхимальной массе. Однако соединения артериальных и венозных капилляров еще не наблюдается. В начале 3-го месяца развития артерии и вены, входящие в селезенку, еще не имеют чёткой дифференцировки стенок, но они различаются тем, что эндотелиальная трубка артерий окружена толстой прослойкой мезенхимы. В конце 3-го месяца (эмбрион 7 см) сосуды хорошо развиты, стенки крупных артерий отчетливо дифференцированы, покрыты адвентицией; периферические ветвления еще развиты не до конца; вокруг капилляров начинает развиваться ретикулярная ткань. В венозных капиллярах широко представлены юные кровяные элементы. В артериях также содержатся эритроциты. Селезенка приобретает свойственный ей красно-синий цвет; размер ее достигает 0,6 х 0,6 х 0,2 см. По мере роста селезенки и развития сосудов происходит и перемещение ее в дефинитивное положение, что

424 тесно связано с преобразованием желудочно-кишечного тракта и брюшинных листков. Поворот желудка большой кривизной влево и переход его в горизонтальное положение обусловливает рост и выпячивание mesogastrium dorsale вперед и влево в виде брюшинного кармана. Зачаток селезенки при этом постепенно удаляется от желудка, смещаясь влево и кзади от него. Задний листок образующегося брюшинного кармана с расположенной в нем закладкой pancreas приближается к задней стенке полости живота и в течение 3—4 месяцев эмбриогенеза соединяется с ней, превращаясь в париетальную брюшину. Передняя часть mesogastrium dorsale по мере роста и выпячивания книзу преобразуется в большой сальник, а участок между желудком и селезенкой — в lig. gastrolienale. Последняя расширяется книзу и остается узкой вверху, где селезенка по-прежнему близко прилежит к желудку. В процессе роста зачаток селезенки из уплощенного треугольной формы превращается в округлый, а затем овальный. При этом он все больше выпячивается из mesogastrium dorsale влево и на 3-м месяце почти обособляется от нее, сохраняя, однако, брюшинный покров и оставаясь связанным с брыжейкой в том месте, где сосуды внедряются в селезенку. Часть спинной брыжейки (ее левый листок), связывающая селезенку с диафрагмой, превращается в lig. phrenicolienale. Ободочно-диафрагмальная связка появляется позднее, на 4-м месяце развития. У эмбриона 50 мм (3-й месяц развития) начинается формирование капсулы селезенки, которая вначале составлена сетью эластических волоконец, расположенных под брюшинным мезотелием (Hartmann). В конце 3-го месяца между этими волоконцами расположены мио- и фибробласты. В это же время определяются развивающиеся трабекулы. Одни из них растут вглубь зачатка со стороны капсулы, другие, более мощные, тянутся от ворот селезенки по ходу сосудов. С развитием трабекул на поверхности селезенки появляются втяжения, ведущие иногда к образованию дольчатости или даже к отшнуровке части органа. Позднее такие вырезки постепенно уменьшаются, и остаются лишь небольшие углубления на переднем крае селезенки. К концу 4-го месяца эмбриогенеза капсула селезенки уже хорошо дифференцирована, трабекулы достаточно развиты, в тесную связь с ними вступают артерии и вены. Отмечается значительное развитие стволовой сосудистой системы, мезенхимная ткань начинает приобретать ретикулярную структуру, хотя еще значительная часть ее остается не дифференцированной. Все артериальные капилляры окружены равномерным слоем юной ретикулярной ткани. В мезенхиме образуются межклеточные люки, в которых находятся белые и красные кровяные тельца. В результате селезенка постепенно приобретает лакунарное строение. С образованием лакун начинается развитие собственно венозных синусов, не имеющих вначале эндотелиальной выстилки. После перемещения закладки селезенки в дефинитивное положение, дифференцировки основных сосудов и соединительнотканных образований подготовительная стадия ее развития, по существу, заканчивается. Во второй период эмбриогенеза происходит формирование остальных структурных элементов селезенки. На 5-м месяце из клеток мезенхимы дифференцируется и принимает свой обычный вид ретикулярная основа органа. Продолжает усиливаться и рисунок тра-

бекул. Вместе с тем происходит дифференцировка специфичных для селезенки внутриорганных сосудистых образований. Вначале вокруг сосудов и, особенно, капилляров из ретикулума образуется более или менее равномерный волокнистый каркас. Затем ретикулярные муфты, развиваясь, концентрируются главным образом только в области прекапилляров, образуя здесь так называемые артериальные гильзы (Hiilsenarterien). Ретикулярная ткань принимает участие также и в построении венозных синусов, теперь уже соединенных с артериальными капиллярами. У эмбриона 25 см отчетливо определяется эндотелиальная выстилка венозных синусов, стенки которых ранее составляли юные ретикулярные волокна и отчасти недифференцированные клетки мезенхимы. На 6-м месяце развития (эмбрион 30 см) формирование ретикулума селезенки и венозных синусов завершается. В это же время (плоды 25—30—35 см) четко определяется нервное сплетение селезенки, которое многократно обменивается ветвями с левым надпочечным сплетением. Нервные ветви оплетают селезеночную артерию по всему ее ходу, в том числе в веществе селезенки (Р. Г. Дианова и Л. Л. Зельгинд). По мере дифференцировки мезенхимы и преобразования сосудов развивается и лимфоидная ткань органа. Уже в конце 4-го месяца в пульпе находятся немногочисленные лимфобласты (Опо). В начале 5-го месяца лимфоидные клетки еще беспорядочно разбросаны среди петель мезенхимы, но вскоре они группируются преимущественно вокруг артерий, составляя очажки размножения. У эмбриона 27—30 см пульпа селезенки уже мелоидная. С этого времени эритропоэз сменяется лимфопоэзом. Разрастаясь, лимфоидная ткань постепенно соединяется в лимфоидные узелки (мальпигиевы тельца), внутренняя сосудистая сеть которых обнаруживается в конце 7-го месяца эмбриогенеза (плод 38 см). Однако даже у плодов поздних сроков лимфоидные тельца еще не получают своего полного развития. В процессе формирования селезенка постепенно увеличивается в продольных размерах и, располагаясь под левым куполом диафрагмы, на 6-м месяце развития достигает своим верхним полюсом XI, а нижним — ХП грудного позвонка. В дальнейшем вертикальное положение селезенки меняется на косое, при этом нижний полюс перемещается кпереди, а верхний кзади. Таким образом, второй период эмбриогенеза характеризуется формированием селезенки как органа, со всеми специфическими для него чертами. Тем не менее процесс развития на этом еще не заканчивается. После рождения ребенка рост И дифференцировка органа продолжаются до периода полового созревания. Под влиянием различных внешних и внутренних условий может происходить задержка развития отдельных элементов, отставание их в росте, перемещении и т. п. Поэтому в дефинитивном состоянии возникают различия в форме, положении, размерах селезенки и ее отдельных образований — сосудистых, нервных и др. При резком отклонении естественного хода развития возникают различные аномалии.

425 Аномалии развития селезенки Врожденное отсутствие — alienia congenita или agenesia lienis — встречается редко и главным образом в сочетании с другими пороками (недоразвитие сердца, головного мозга, частичное или полное обратное положение органов и т. п.). Недоразвитие селезенки (гипоплазия или микроспления). В этих столь же редких случаях орган нормально сформирован, имеет обычную конфигурацию, но незначителен по величине — 4x3x1 см (А. И. Абрикосов). В отличие от старческой атрофии при микросплении капсула селезенки гладкая. Добавочные селезенки (lien accessorii) ■— наиболее частый и практически важный вид необычного развития органа. По данным Ham, добавочные селезенки находятся в 20—30% всех посмертных наблюдений. Не менее редко их находят во время операций, особенно при болезни Верльгофа, гемолитической анемии, циррозе печени (Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора). У новорожденных и детей раннего возраста они встречаются чаще, чем у взрослых. Добавочные селезенки по своему происхождению и строению подобны основному органу; они могут быть одиночными и множественными, до нескольких сотен, разбросанных в брю шинных образованиях и других местах (рис. 259). Локализуются они чаще всего в области ворот селезенки (54,2%), в ее связках, по ходу сосудистой ножки, в сальнике (Curtis, Movitz). Значительно реже их находят в корне брыжейки, в поджелудочной железе, в малом тазу, в областл яичников, в толще больших половых губ, в мошонке и др. Величина добавочных селезенок колеблется от едва уловимой до 12 см в диаметре. Чаще они имеют размеры 3x2x2 см или 1 , 5 х 1 , 5 х X 5,1 см. Иногда добавочная селезенка может оказаться равной и даже более крупной , чем основная (В. С. Левит). Вес их также значительно варьирует, достигая в отдельных случаях при патологических процессах (малярия и др.) 500 и до 750 г (Ю. Н. Белокуров). Образование добавочных селезенок регенераторного характера в эксперименте (разрыв селезенки, спленэктомия) наблюдалось многими исследователями. Нередко их рассматривают как компенсаторно увеличенные гемолимфати ческие железы.

Рис. 259. Добавочные селезенки (по И. Л. Фаерману).

Большой практический интерес к добавочным селезенкам объясняется тем, что они иногда резко увеличиваются после спленэктомии и при нимают такое же участие в развитии патологических процессов, как и основной орган. При ЭТОМ они могут вызывать болевые ощущения, кишечную непроходимость, тяжелые СОСТОЯНИЯ организма в случае перекручивания их сосудис-

426 тых ножек и быть причиной диагностических ошибок. После спленэктомии по поводу болезни Верльгофа, гемолитической анемии и других заболеваний оставленные добавочные селезенки нередко обусловливают неудачу оперативного лечения и возврат заболевания (Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора). Дольчатая селезенка (lien lobatus) встречается довольно часто и является следствием незавершенного формообразования органа с сохранением глубоких вырезок, которые разделяют его пополам или на несколько отдельных частей, связанных друг с другом только соединительнотканными перемычками и сосудами. Иногда вырезки менее глубоки. Следует иметь в виду, что у 85% новорожденных и у 50% детей старшего возраста в норме обнаруживаются более или менее выраженные борозды селезенки, которые в более поздние сроки встречаются все реже (Ф. И. Валькер).

Анатомическая характеристика селезенки Селезенка взрослых людей представляет собой орган овально-уплощенной формы, с гладкой поверхностью вишнево-красного или пурпурного цвета (рис. 260). На разрезе паренхима селезенки выглядит несколько зернистой, рыхлой. При пальпации ткань селезенки в целом менее плотна, чем паренхима печени и почек. Она довольно легко разминается и разрывается, а при попытке шить селезенку нити легко проре зываются сквозь ее паренхиму, что создает определенные трудности выполнения хирургических операций на этом органе. Селезенка покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, которая придает поверхности органа несколько дымчатый вид. Капсула тесно сращена с покрывающей ее висцеральной брюшиной. Разделить их, так же как отделить фиброзную капсулу от паренхимы подобно тому, как это легко удается на почке, здесь не представляется возможным. Фиброзная капсула отличается достаточной прочностью, эластичностью и растяжимостью, что позволяет селезенке значительно изменять свой объем. Упругость фиброзной капсулы в ряде случаев предотвращает разрывы селезенки при ушибах, но, вместе с тем, обусловливает нередко образование подкапсулярных гематом, при разрыве которых возникают внезапно внутренние кровотечения. Эти гематомы могут

инкапсулироваться, подвергаться нагноению и гнилостному распаду. Иногда, при значительном увеличении селезенки и рыхлости паренхимы, упругость капсулы оказывается недостаточной, и в таких случаях малейшие толчки могут вести к так называемым самопроизвольным разрывам органа. Консистенция и цвет селезенки, а также плотность капсулы могут значительно изменяться в зависимости от функционального состояния, возрастных изменений и особенно под влиянием патологических процессов. Так, обескровленный орган обычно дрябл, капсула сморщена, паренхима бледна, серовато-красноватого цвета. При полнокровии, наоборот, капсула гладкая, напряжена, орган упругий, синюшно-красноватый. Старческая селезенка имеет дряблую консистен цию, капсула утолщена, морщиниста, в паренхиме отмечается разрастание соединительной ткани. У детей селезенка упруга, поверхность гладкая, капсула особенно тонка и нежна, пуль па рыхлая, сочная. Нередко по изменению вида селезенки, ее плотности и цвету можно с большой вероятностью говорить о том или ином заболевании, что и используется в патологоанатомической практике. Например, при сепсисе и острых инфекционных заболеваниях отмечается дряблость селезенки, размягчение пульпы, которая легко соскабливается с поверхности разреза. При циррозе, наоборот, селезенка уплотнена в результате усиленного разрастания соединительной ткани. Малярийная селезенка также уплотнена, паренхима ее аспидно-серого, иногда почти черного цвета. Характерен вид «сальной» селезенки при амилоидозе. Она очень плотная, хрупкая, поверхность разреза обычно однородная, матовая, светло-красного или желтовато-бурого цвета (А. И. Абрикосов, А. И. Струков). Форма селезенки. В анатомических руководствах селезенку нередко сравнивают с тетраэдром, углы которого закруглены. Однако такие очертания встречаются далеко не всегда. В ряде случаев конфигурацию селезенки сопо ставляют с овалом, эллипсоидом или его сегментом, треугольником, квадратом, призмой и т. д. Michels, исследуя 100 трупов, выявил 3 основные формы селезенки, встречаемые с различной частотой: квадратную (44%), в виде тетраэдра (42%), и треугольную (14%). Все это свидетельствует о наличии значительных индивидуальных различий в очертаниях органа. Но несомненно, что селезенка во

427 всех случаях уплощена в латеральном направлении, а при осмотре (со стороны диафрагмы) продолговата и часто овальная. На поперечном разрезе форма селезенки в большей или меньшей степени приближается к треугольнику, основа ние которого составляет выпуклая сторона, обращенная к диафрагме, а вершиной служит место соединения двух других поверхностей •— обращенных к желудку и к левой почке. Форма селезенки изменяется с возрастом. У детей раннего возраста селезенка, по мнению П. Н. Засухина и Н. П. Гундобина, чаще всего имеет вид двух треугольных пирамид, соединенных друг с другом основаниями. В дальнейшем она закругляется у полюсов и к 7—10 годам приобретает ту форму, которая наблюдается у взрослых. Однако и у новорожденных можно видеть удлиненную, овальную и часто округлую селе зенку. В целом среди большого разнообразия внешних очертаний следует различать две крайние формы селезенки (рис. 261): 1) короткую и широкую (овальная или почти круглая диафрагмальная поверхность), 2) узкую и длинную. Первая является отражением ранних стадий развития и поэтому чаще встречается у новорожден ных и детей (А. А. Хонду, Ш. А. Чантурия), вторая появляется в результате последующих преобразований и чаще наблюдается у взрослых. Кроме того, у детей раннего возраста селезенка нередко дольчатая, тогда как у взрослых вырезки значительно сглаживаются или исчезают. Р а з м е р ы с е л е з е н к и также непостоянны. На анатомических препаратах длина ее чаще равна 12—14 см, ширина — 8—10 см и толщина — 3—4 см. Michels показал, что продольные размеры селезенки варьируют от 6 до 15 см, ширина — от 4 до 11,5 см, толщина — от 2 до 5 см. Соотношение продольных и поперечных размеров у разных людей не одинаково, что зависит от формы органа. В округлой селезенке дли на и ширина почти равны, а толщина обычно преобладает в узких удлиненных селезенках. Селезенка у женщин обычно несколько меньше, чем у мужчин (Couinaud). У новорожденных селезенка очень мала и едва достигает 4,3x2,1x0,6 см (Н. П. Гундобин). В дальнейшем она увеличивается параллельно с ростом тела, но более интенсивно в 3 года, 7—8 лет, в 10 и 13—14 лет. Последний этап дифференцировки органа — 16—17 лет (О. П. Григорова). По данным Н. П. Гундобина, се-

лезенка сравнительно быстро растет в первый год, достигая 8x4x1,2 см. Затем темп роста замедляется, и к 8—10 годам размеры ее лишь немногим более предыдущих (9x5,2x2,4 см). Примерно такие же данные приводят другие авторы (Herrath). Селезенка живого человека значительно уве личивается при физиологическом кровенаполнении, например в разгаре пищеварения, и уменьшается в период функционального покоя. Объем ее может резко возрастать при явлениях венозного застоя и ряде патологических процес сов (малярия, цирроз печени и др.), превышая нормальные размеры в 20 раз. Селезенка уменьшается при кровопотере, асфиксии и некоторых других состояниях. В е с нормальной с е л е з е н к и колеблется в пределах 140—200 г. Более высокие цифры свидетельствуют, как принято считать, о патологическом изменении органа. Однако и при физиологическом наполнении селезенка мо жет весить 300 г и более. Селезенка новорожденного весит 7,5 г. К 5 месяцам этот вес удваивается, а в 8—10 лет превышает его в 10 раз. У взрослых изменения веса менее заметны, хотя в старости он несколько уменьшается. Это подтверждают и данные Hellman, согласно которым вес селезенки новорожденных равен 7,99 г, у ребенка 1 года — 52 г, 6—10 лет — 78,34 г, в 11—15 лет — 108,25 г, 16—20 лет — 135,5 г, 21—30 лет — 145,4 г, 30—40 лет — 139,01 г, 41—50 лет — 163,9 г. У лиц старше 50 лет селезенка весит 114,7 г. Отношение веса селезенки к весу тела взрослых людей составляет 0,25—0,30%. В первые годы жизни оно равно 0,30—0,40%, а в старости достигает в среднем 0,14%. У женщин эти соотношения нарушаются в пубертатном периоде и в период активной половой жизни. Так, в 12 -летнем возрасте относительный вес селезенки больше, чем у взрослых, и равен 0,48%, в 21 год — 0,30%, в 25 лет — 0,33%, а в 38 лет — 0,28% (Couinaud). По данным Н. П. Гундобина, у новорожденных относительный вес селезенки меньше, чем у взрослых. В патологических условиях вес селезенки может колебаться в огромных пределах — от 5—8 г (старческая атрофия) до 4 с лишним килограммов (хронический венозный застой, цирроз печени и др.). При голодании организма селезенка может терять 50—60% своего веса. Отделы селезенки. В селезенке различают 2 поверхности: наружную или диафрагмальную

428

Рис. 260, Внешний нид и форма селезенки. я —■ инд висцеральной поверхности; 6 — вид Диафрагмальний поверхности; / —- eKiremiias pout.; 2 — margo superior; 3 — fact« aast 4 — exlrentilas ant.; 5 — fadescolrca; 6 —fadesrenaHs; 7— margo inferior;* — внутренний край селезенки; ° ■— hilua Licnis; 10 — листки • . ' i i i h u . i переходящие ка СЁлеэещгу; // — бяэальыый угол селезенки; 12 — пиреэкн £сисзенки»

РИС. 261. Различия форм селезенки (вид со стороны висцеральной поверхности). а — коротка* и широкая (округлая) селезенка-; б — узкая и ДЛИННАЯ.

429 (facies diaphragmatica) и внутреннюю или висцеральную (fades visceralis). Первая имеет наибольшую протяжённость; ее продольные размеры соответствуют продольной оси селезенки, а поперечные определяют ширину последней. Прилегая к диафрагме, facies diaphragmatica как бы повторяет ее контуры; она гладкая, выпуклая, с закругленными краями (см. рис. 260). Висцеральная поверхность селезенки обращена вправо и вниз, к органам живота. В целом она кажется вогнутой, хотя центральная ее часть по продольной оси несколько выдается в виде выступа или гребня, что обусловливает наибольшую толщину органа в этом месте. Вверху висцеральная и диафрагмальная поверхности сходятся между собой под острым углом, образуя верхний край селезенки (margo superior), часто имеющий вырезки. С противоположной стороны эти поверхности не имеют четких границ, их разделяет закругленный до вольно массивный тупой нижний край (margo inferior). Соответственно продольной оси селезенки в ней различают 2 конца или полюса: задний (ех tremitas posterior)1 закругленный, повернутый к позвоночнику, и передний (extremitas anterior), направленный к реберной дуге. Форма его более вариабельна, нередко он шире заднего, но может быть узким, заостренным (при треуголь ной форме селезенки). Этот конец почти всегда несколько загнут кпереди и кнутри. В зависимости от прилежания органов к селезенке на ее висцеральной поверхности в свою очередь различают 3 поля или поверхности: же лудочную (facies gastrica), почечную (facies renalis) и кишечную (facies colica). Последнюю иногда называют основанием селезенки или базальной поверхностью (Shepherd). Кроме того, на висцеральной поверхности, примерно в центральной ее части, по продольной оси органа находятся ворота селезенки (hilus lienis) — место, где проходят ее сосуды и нервы. Желудочная п о в е р х н о с т ь занимает верхнепереднюю часть висцеральной, она всегда четко различима по своей вогнутости и простирается от верхнего края селезенки до во рот или lig. gastrolienale. Углубление более выражено по направлению к заднему полюсу, у детей оно менее значительно. 1 В связи с тем, что этот конец селезенки расположен выше переднего, в BNA он назывался верхним, а передний — нижним.

Почечная поверхность меньше желудочной. Чаще она имеет вид сравнительно узкой уплощенной или, реже, слегка выпуклой полосы, расположенной книзу и кзади от ворот селезенки. На стыке почечной и желудочной по верхности имеет слегка выдающийся гребень, который тянется от заднего полюса к переднему, — так называемый внутренний или промежуточный край (Shepherd, Michels, Couinaud). Он хорошо выражен при треугольной форме селезенки. Соотношения желудочной и почечной поверхностей индивидуально различны, что зависит от положения ворот селезенки и наличия или отсутствия facies colica. У одних людей явно преобладает желудочная поверхность, у других размеры обеих поверхностей более равномерны. У новорожденных желудочная и почечные поверхности примерно равны между собой. С возрастом первая увеличивается быстрее, что и приводит к преобладанию ее в дефинитивном состоянии. Кишечна я п о в е р х н о с т ь наибо лее вариабельна по величине и далеко не всегда отчетливо выражена. В ряде случаев это поле довольно широкое, имеет треугольную форму и занимает участок висцеральной поверхности, прилежащий к переднему концу селезенки. Вер хушка его направлена кзади, к воротам селезенки, а основание — книзу и кпереди, образуя как бы самостоятельный край, отделенный от нижнего так называемым задним углом (Shepherd). Facies colica может быть слегка выпуклой, плоской или несколько вогнутой. По бокам она отграничена от желудочной и почечной поверхностей небольшими гребнями, представляющими собой продолжение внутреннего края селезенки. В таких случаях верхушку кишечной поверхности, выдающуюся в виде возвышения, называют внутреннезадним или базальным углом, где сходятся все 3 висцеральные поверхности органа, а сама селезенка действительно имеет форму тетраэдра (Couinaud). По мнению Michels, площадь кишечной поверхности селезенки в среднем составляет 2x5 см. У других людей кишечная поверхность отсутствует или настолько мала, что практически желудочная и почечная поверхности соединяются промежуточным краем на всем протяжении от одного конца селезенки к другому. В этом случае говорят о треугольной форме селезенки. В ы р е з к и с е л е з е н к и встречаются на всех ее краях и поверхностях и различно выра-

430 _____________________________________ жены — от едва заметных до глубоких борозд, разделяющих 2—3 поверхности как бы на самостоятельные доли. Чаще других такие вырезки находятся на верхнем крае (85%). Число их варьирует от 1 до 6, а глубина — от 1 до 4 см. Поэтому верхний край иногда называют зазубренным. Одна-две значительные вырезки нередко тянутся от верхнего края по диафрагмальной и желудочной поверхностям почти до ворот селезенки. Иногда передний полюс также разделен значительной вырезкой. На нижнем крае селезенки вырезки наблюдаются реже — в 20%. Они обычно менее заметны и глубоки, чем на верхнем. По наблюдениям Michels, в 1 случае из 100 вырезка хорошо выражена и разделяет почечную поверхность целиком на 2, а диафрагмальную — до половины ее ширины. В о р о т а с е л е з е н к и (hilus lienis) в виде свободного от брюшины углубления с неровными очертаниями расположены, как упоминалось, на ее висцеральной поверхности кпереди от внутреннего края и параллельно последнему. Размеры hilus очень варьируют; чаще длина ворот равна 5—6 см, ширина — 2—3 см. Различают длинный гилюс, до 10,3 см, и короткий — до 6 см. Первый, по данным А. С. Золотухина, наблюдается в 36%, второй — в 20%. При патологических процессах обычные размеры ворот резко увеличиваются вместе с увеличением селезенки и могут достигать нередко 15—20 и до 30 см, что создает известные трудности при оперативных вмешательствах (А. Ю. Созон-Ярошевич). Выраженность hilus не одинакова у разных людей. Он может быть представлен в виде сплошного углубления овальной формы или в виде 6—8 отдельных ямочек, окруженных жировой клетчаткой. Сосудистые ямочки могут располагаться в 2 ряда, некоторые из них иногда отделены от hilus у заднего конца селезенки. Различна и глубина ворот. У одних людей hilus довольно глубок, у других он представляется широко раскрытым и поверхностным или же (в 17%) слабо обозначен (А. Ю. СозонЯрошевич). Не одинакова очерченность краев hilus. Они могут быть хорошо выражены, ровные, или один из них имеет неясные контуры и фестончатость. Линия ворот может быть синусоидная, в виде бифуркации или трифуркации на одном из концов (Couinaud). Местоположение ворот также варьирует. В ряде случаев (21%) hilus как бы смещен книзу,

и практически одна из сторон его образована внутренним краем селезенки. Столь же часто наблюдается обратное положение, когда ворота расположены ближе к верхнему краю органа с соответственным уменьшением площади желудочной поверхности (А. С. Золотухин). Равным образом ворота селезенки могут располагаться ближе к переднему или заднему концам ее. Форма ворот селезенки в значительной мере определяется характером ветвления и внедрения в нее кровеносных сосудов. С практической точ ки зрения следует различать 2 формы hilus: 1) компактный, с гладкими закругленными краями, длина которого не превышает 7з висцеральной поверхности; 2) распространенный по продольной оси, поверхностный с нечеткими краями, занимающими не менее 3Д длины висцеральной поверхности, в виде отдельных сосудистых ямочек. Эта форма сочетается с наличием вырезок на верхнем крае селезенки. Первый наблюдается в 30%, второй — в 70% (А. Ю. Созон-Ярошевич, Michels, Couinaud). Фиксация селезенки. Селезенка наиболее подвижна из всех паренхиматозных органов брюшной полости. Она легко смещается в зависимости от различных условий и состояния соседних органов (акт дыхания, наполнение желудка и др.). Несмотря на это, селезенка все же имеет определенное положение и довольно прочно удерживается в своем ложе, имея пунктом фиксации заднюю стенку живота. Во всяком случае выведение ее в брюшную рану во время операции далеко не всегда представляется возможным и легко осуществимым пиемом. В фиксации селезенки в обычном положении имеют значение ряд факторов: давление прилежащих органов, сосудистые образования, идущие к селезенке, и связочный аппарат. Весьма существенную роль играют внутрибрюшное давление и состояние брюшного пресса. Приходится иметь в виду также изменения веса селезенки, степень ее кровенаполнения, состояние упитанности человека и другие обстоятельства. С в я з к и с е л е з е н к и образованы листками брюшины, которые тянутся от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам селезенки, где и переходят на поверх ности последней, покрывая ее со всех сторон. Обычно в руководствах различаются следующие связки селезенки, всегда четко выраженные и потому называемые постоянными: желудочно селезеночная (lig. gastrolienale), диафрагмально-

431 селезеночная (lig. phrenicolienale) и диафрагмально-ободочная (lig. phrenicocolicum). Однако число связок у разных людей не одинаково и, по данным А. С. Золотухина, может варьировать от 3 до 7. При этом минимальное количество их встречается в 37% наблюдений и чаще при наличии у человека широкой груди, а максимальное — в 12% случаев и обычно сочетается с узкой грудной клеткой. При увеличении числа связок, помимо отмеченных выше, различают: ободочно-селезеночную (lig. colicolienale), дополнительную желудочно-селезеночную (lig. gastrolienale accessoria), поджелудочно-селезеночную (lig. pancreaticolienale) и селезеночно-почечную (lig. lienorenale). Желудочно-селезеночная связка, наиболее широкая, представляет собой дупликатуру брюшины, которая тянется от большой кривизны желудка к воротам селезенки. Соединение этой связки с селезенкой происходит на протяжении почти от заднего полюса органа до переднего конца ворот. При этом поверхностный листок брюшины lig. gastrolienale переходит на селезенку вдоль верхнего края ее ворот, а глубокий лишь как бы покрывает ворота и, скользя кзади, непосредственно продолжается в париетальный листок брюшины, выстилающий поджелудочную железу. Книзу и вправо желудочно-селезеночная связка без ясных границ переходит в lig. gastrocolicum. Длина желудочно-селезеночной связки вверху, считая от желудка до заднего полюса селезенки, обычно не превышает 3 см. Внизу, на уровне переднего конца ворот, она достигает 5—8 см (А. С. Золотухин). Ширина связки вблизи ворот селезенки чаще равна 7—8 см. Между двумя листками брюшины lig. gastrolienale содержится небольшое количество жиро вой клетчатки, кровеносные сосуды, нервные образования и лимфатические пути, имеющие отношение к желудку и селезенке (см. ниже). Диафрагмалъно-селезеночная связка имеет наибольшее значение в хирургической практике, поскольку она выполняет роль не только фикси рующего аппарата, но и содержит основные сосудисто-нервные образования, обеспечивающие жизнедеятельность селезенки. К сожалению, именно эту наиболее важную связку чаще всего описывают нечетко и противоречиво. В резуль тате нередко возникает путаница в понятиях и наименованиях, что в конце концов затрудняет понимание существа вопроса.

Прежде всего следует иметь в виду, что эмбриологически диафрагмально-селезеночная связка является результатом вторичного сращения дорсальной брыжейки с задним листком пристеночной брюшины. С хирургической же точки зрения, в сущности, это брыжейка или ножка селезенки, в которой следует различать два листка брюшины. Один из них (задний) тянется по диафрагме слева направо, а затем кпереди, по направлению к заднему краю ворот селезенки, где и переходит на ее почечную поверхность. Внизу этот листок брюшины, переходя с диафрагмы на селезенку, покрывает часть левой почки, что и служит в ряде случаев основанием для выделения этого участка в самостоятельную связку под названием lig. lienorenale. Другой листок брюшины (передний), покры вающий pancreas, левый надпочечник и ножки диафрагмы, тянется влево, также к воротам селезенки, но не переходит на поверхность последней, а непосредственно соединяется с задним листком lig. gastrolienale, замыкая слева полость малого сальника. Оба листка lig. phrenicolienale на протяжении от ворот селезенки почти до заднего полюса срастаются между собой и под острым углом соединяются также с lig. gastrolienale. Между листками lig. phrenicolienale нередко залегает хвост pancreas. Диафрагмально-ободочная связка не является собственной связкой селезенки, однако выполняет важную роль в ее фиксации. Lig. phrenicocolicum представлена дупликатурой брюшины, которая тянется в виде широкого листка от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу ободочной кишки (flexura coli sinistra). Своими отрогами эта связка справа соединяется с lig. gastrocolicum. Диафрагмально-ободочная связка прогибается книзу и образует слепой карман (sacus coecus lienis), вмещающий в себя передний конец селезенки. При кровотечениях и нагноительных процессах в этом кармане могут скапливаться гематомы и осумковываться гнойники. Ободочно-селезеночная связка, если она имеется, связывает'flexura coli sinistra с передним краем ворот, а нередко и частью переднего полюса селезенки. Она редко бывает обособленной от lig. gastrocolicum и является, по существу, наиболее латеральной ее частью. При наличии lig. colicolienale передний конец селезенки оказывается фиксированным более, чем обычно.

432 Дополнительная желудочно-селезеночная связка наблюдается редко и представляет собой отдельные брюшинные тяжи, идущие от кардиального отдела желудка к заднему полюсу се лезенки, точнее к внутреннему ее краю. Основная связка в этом случае фиксируется лишь в области ворот селезенки. Что касается поджелудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связок, то, как уже упоминалось выше, они являются, в сущности, отдельными листками lig. phrenicolienale и описываются обычно как самостоятельные, при отстоянии селезенки от хвоста pancreas, т. е. в случаях длинной хорошо выраженной lig. phrenicolienale. Необходимо учитывать, что выраженность отдельных связок, как и число их, индивидуально различны. Так, lig. gastrolienale у одних людей настолько коротка, что практически задний конец селезен ки соприкасается с кардиальным отделом желудка. У других даже верхний край этой связки оказывается достаточно длинным для свободного выведения органа в рану. Равным образом диафрагмально-селезеночная связка в одних случаях выражена в виде короткой широкой складки, довольно прочно фиксирующей задний конец и всю селезенку к диафрагме. В других наблюдениях эта связка сравнительно узка и задний полюс селезенки довольно свободен. Листки брюшины lig. phrenicolienale то близко прилежат друг к другу, образуя сравнительно тонкую подвижную брыжейку, то значительно разобщены в зависим ости от скопления между ними жира и особенностей положения поджелудочной железы. Наблюдаются и определенные сочетания выраженности связок с характером ворот селезенки. Если, например, hilus удлиненный, то желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки обычно шире, чем при компактных воротах. В последнем случае lig. phrenicolienale часто состоит из 2 удлиненных листков, между которыми нет хвоста pancreas и селезенка оказывается наиболее подвижной. Lig. phrenicocolicum также у одних людей коротка и мешок, образуемый ею, незначителен. У других, наоборот, она широка и образует глубокий селезеночный карман. По данным Н. И. Бунина, длина ее варьирует от 4 до 12 см, а ширина — от 3 до 10 см. Считают, что более прочная фиксация селезенки чаще наблюдается у лиц с широкой груд-

ной клеткой, так как длина основных связок у них обычно невелика (А. С. Золотухин). Индивидуальные различия в степени фиксации селезенки в значительной мере определяют ся процессом ее обособления из mesogastrium dorsale и вторичного срастания последней с париетальной брюшиной в эмбриогенезе и в постнатальном периоде. В тех случаях, когда задняя часть спинной брыжейки ассимилирована значительно, а процесс обособления селезенки не завершен, в дефинитивном состоянии она оказывается плотно фиксированной к задней стенке живота, к ней прилежит хвост pancreas, и тогда говорят об отсутствии lig. pancreaticolienale. Наоборот, если процесс ассимиляции задней части спинной брыжейки не завершен и при этом произошло наибольшее обособление селезенки, то последняя оказывается значительно подвижной. Брюшинные листки при этом близко прилежат друг к другу, напоминая настоящую брыжейку без залегания в ней хвоста поджелудочной железы. В этих случаях не совсем правильно говорят о наличии дополнительных связок — lig. pancreaticolienale и lig. lienorenale, что, казалось бы, должно было быть синонимом более прочной фиксации органа. У новорожденных и детей раннего возраста связки селезенки очень тонки, нежны, легко раз рываются, между их листками почти нет жировой клетчатки. Lig. phrenicocolicum имеет чаще вид небольшого кармана (П. Н. Засухин, Ф. И. Валькер), и, по мнению Н. И. Бунина, в половине наблюдений она плохо выражена. Однако и в раннем возрасте этот селезеночный карман иногда может быть большим. Lig. gastrolienale у новорожденных имеет ширину 1,5—2,5 см, длина ее вверху равна почти нулю. Внизу расстояние между желудком и воротами селезенки не превышает 2,5 см (Н. И. Бунин). В практике приходится встречаться с чрезмерной, патологической подвижностью селезенки (блуждающая селезенка), что чаще наблюдается у женщин (70—95%). Обычно это имеет место при истощении организма, ослаблении брюшного пресса, увеличении веса селезенки, растяжении и расслаблении связочного аппарата и сочетании других факторов (И. А. Завьялов, Б. А. Абрамсон, Н. Л. Блументаль и др.). Наиболее опасным последствием блуждающей селезенки является перекручивание ее ножки с нарушением кровоснабжения органа. При этом количество поворотов может достигать 7 (М. П. Никотин).

433 В патологических условиях имеет место и обратное явление — значительное ограничение подвижности селезенки в результате образования обширных сращений с диафрагмой и окружающими органами. Разделение таких сращений значительно осложняет операцию и сопровождается нередко массивным трудно останавливаемым кровотечением как во время операции, так и в по слео перацио нном пер ио де (А. Р. Алиев, М. X. Ахмедова; Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора и др.).

Так, у детей раннего возраста капсула очень тонкая, рыхлая и непрочная. У новорожденных отдельные слои ее почти не различимы. У детей до 1 года капсула уплотняется, вместе с тем четко дифференцируется 2 слоя: поверхностный, состоящий из тонких коллагеновых волокон, и довольно рыхлый глубокий, содержащий тонкие аргирофильные волокна и мышечные клетки. Эластических волокон еще мало, число их постепенно возрастает к" 2—3 годам, когда и появляется третий (средний) слой капсулы. В период интенсивного роста селезенки (7—10 лет) капсула снова становится рыхлой, а с 12—14 лет приобретает строение, свойственное взрослым людям. При этом до 45 лет изменения в целом незначительны. В последующем происходит огрубение эластически-коллагеновых волокон, атрофия мышечных клеток, усиленно разрастается наружный слой. У лиц старше 60 лет капГистотопография селезенки сула селезенки резко утолщена, склерозирована, отмеПаренхима селезенки состоит из лимфоидной и сое- чается гиалиновое перерождение соединительной ткани динительной ткани, большого количества ретикулоэндо- и мышечных элементов (О. П. Григорова, Е. П. Смиртелия, кровеносных сосудов и разнообразных клеточных нова). Параллельно с преобразованием капсулы изменяэлементов. Гистотопографически различают: капсулу ется и ее толщина. У новорожденных она достигает всего селезенки (tunica fibrosa), трабекулы (trabeculae lienis) и 23—32 /г, к 1 году удваивается (62—65 /л), к 6 годам расположенную в пространствах между ними мякоть или составляет 97—109 /г. В 12—14 лет толщина капсулы такая же, как и у взрослых (Herrath). пульпу (pulpa lienis). Т р а б е к у л ы или п е р е к л а д и н ы с е л е Капсула и трабекулы тесно связаны между собой и вместе образуют единый соединительнотканный з е н к и представляют собой пучки соединительной ткаостов — капсульно-трабекулярную систему. Пульпа ни, ветвящиеся в паренхиме. Поперечник трабекул копредставляет собой биологически активную часть па- леблется от 0,1 до 1 мм (Hartmann, Bennet). Наиболее ренхимы селезенки. Количественно она значительно пре- толстые перекладины тянутся от ворот селезенки обладает над соединительнотканной основой. Эти соот- вглубь и, постепенно уменьшаясь в диаметре, разветвляношения варьируют у разных людей и заметно изменя- ются во все стороны. При этом они не заканчиваются ются с возрастом. Если у новорожденных общая масса свободно, а входят в связь с другими, в том числе отхокапсулы и трабекул составляет лишь 3,37% всей се- дящими от капсулы. В результате переплетения трабелезенки, то к 10 годам она почти удваивается, достигая кул образуется соединительнотканная сеть, в ячейках ко6,2%. Затем относительный объем соединительноткан- торой содержатся элементы паренхимы. В центре селеной основы до 40 лет изменяется мало и занимает около зенки трабекулы тонки и расположены не так густо, как 7%. После 50 лет на долю капсулы и трабекул прихо- на периферии (Schleicher). В трабекулах проходят артерии, вены, нервные спледится уже 11,07% всей массы органа. Капсула покрывает селезенку со всех сторон, тения, периваскулярные лимфатические сосуды, для коза исключением узкой щели области ворот. Это тонкий торых соединительнотканная основа балок служит как соединительнотканный листок, состоящий из коллаге- бы поддерживающими муфтами. Стенки трабекулярных новых и эластических волокон с включением небольшого артерий имеют выраженный слой циркулярных мышечколичества гладкомышечных элементов. Мышечно- ных волокон (Наш). Hartmann и Bennet, изучая селезеночные балки меэластические и коллагеновые пучки придают капсуле достаточную прочность и обеспечивают возможность ак- тодом реконструкции, пришли к заключению, что только тивного изменения объема селезенки. Толщина капсулы в крупных трабекулах имеются кровеносные сосуды, колеблется в пределах 0,1—0,15 мм. Она толще на висце- тогда как главная масса тонких перекладин сосудов не ральной поверхности органа, особенно в области ворот, содержит, к ним лишь прилежат довольно крупные вены. По своему строению трабекулы сходны с капсулой и тоньше на диафрагмальной. В селезенке взрослых людей различают 3 слоя кап- селезенки, однако в них не подчеркнута слоистость рассулы: наружный, в основном коллагеновый, средний — положения тканевых элементов. Основная масса трабеэластическо-мышечный и глубокий или камбиальный, кул состоит из коллагеновых волокон и небольшого обычно слабо выраженный. Последний содержит эласти- числа эластических; в них очень мало мышечных клеток. ческие и аргентофильные волокна, продолжающиеся на Последние локализуются преимущественно в центре перекладин, а аргентофильные волокна обычно проходят трабекулы и в ретикулум пульпы. Снаружи капсула тесно связана с брюшиной, обра- по периферии (Е. П. Смирнова). Возрастные изменения трабекул происходят паралзующей серозный покров селезенки. Брюшинный листок здесь истончен и по сравнению с париетальной брюши- лельно с изменениями в капсуле и в том же направлении. У новорожденных это еще тонкие выросты аргентофильной в нем преобладают эластические волокна. Среди элементов капсулы как под серозным лист- ных волокон, идущие вглубь от внутреннего слоя капком, так и в глубоком слое распространяются кровенос- сулы и от ворот. С возрастом происходит постепенная ные и лимфатические сосуды, нервные сплетения и во- коллагенизация их, трабекулы утолщаются, огрубевают. К старости наступает гиалинизация соединительной локна. Имеют место значительные возрастные различия в ткани и атрофия мышечных волокон. Селезенка теряет способность растягиваться и сокращаться (Hartwig). строении и толщине капсулы селезенки.

434

Ряс. 262. Схема тока крови в селезенке (по И. Л. Фаерману). I — трабскулчрнач артерия и вена; 2 — пульпарнач артерия; 3 — лимфоидпин фолликул; 4 — центр размножения; 5 — кисточковые артерии; 6 — артериальные гипыы; 7 — конечная капиллярная сеть; 8 — возможные формы открытою тока крови; 9 —■ закрытый ток крови- 10 — венозные синусы с oi.Hnn.iih.iM синцитием н ретикулярными обручевндными волокнами; // — собирательные вены; 12 — пульнарные вены.

Пульпа с е л е з е н к и занимает до 90—95% всего объема органа и отличается значительной рыхлостью строения. Различают красную пульпу и как бы вкрапленную в нее отдельными очажками белую. Красная пульпа по своему анатомическому строению напоминает костный мозг, составляя главную массу селезенки (70 —85% общего объема). Основа ее образована звездоподобными клетками ретикулоэндотелия, нежные протоплазматические отростки которых тянутся во всех на правде ниях, соединяясь друг с другом. Сеть тонких ретикулиновых волокон связана также с коллагеновыми волокнами капсулы и трабекул. Эту ретикулярную основу (ретикулум селезенки) рассматривают как обширную кавернозную систему, в межклеточных ячейках которой расположены свободно лежащие элементы крови: лимфоциты, моноциты (гистиоциты), плазматические клетки и, главным образом, эритроциты. Постнатально происходит постепенная дифференцировка ретикулярной ткани с уменьшением числа клеток и увеличением ретикулиновых волокон. В процессе

старения ретикулярная строма селезенки грубеет, отростки клеток укорачиваются, увеличиваются промежутки между ними, образуются «кровяные озера». С возрастом уменьшается и количество клеток крови, особенно в центре селезенки (Е. П. Смирнова). Красная пульпа селезенки пронизана большим количеством мелких KpoBcnocFTbix сосудов, в том числе специфически устроенных. Обычно артерии на своем пути от ворот селезенки, многократно ветвясь, отдают тонкие боковые ветви, которые покидают трабекулы и входят в пульп;. Пульпа рные артерии имеют диаметр 0,1 -0,4 мм; разрыхленная адвентиция их приобретает вид лимфоидных влагалищ. Эти артерии в большинстве проходят затем через пимфоидные узелки (рис. 262), превращаясь в центральные артерии фолликулов. По выходе из последних каждая пульпарная артерия, не анастомозируя с другими, распадается на 2—6 артсриол, которые расходятся кисточкой в разных направлениях. Отсюда они и получили название кисточковых артерия или «кисточек». Стенки их при переходе в капилляры утолщаются и приобретают особую структуру «артериальных гилы», образованных сгущением сичтициального комплекса ретикулярной ткани, аргирофильные волокна которой непосредственно переходят в строму пульпы. Здесь же находят и безмякотные нервные волокна. Артериальные гильзы хорошо прослеживаются у животных и нечетко у человека. О функциональном значении их до сих пор нет единого мнения. Одни считают, что прекапиллярные гильзы функционируют как особо чувствительные и сильные сфинктеры — регуляторы кровотока (Knisely). Другие отрицают это, поскольку в составе гильз никем не найдены морфологические элементы, способные к активному сокращению (Н. Н. Матюнин, Ham). В последнее время артериальные гильзы рассматриваются как места фильтрации кровяной плазмы; доказана также способность клеток гильз к фагоцитозу и накапливанию (Herrath, Bjorkman и др.). Выходящие из «гильз» концевые капилляры имеют длину 60—90 /i. Дальнейший путь их трудно прослеживается, и мнения исследователей па этот счет противоречивы. По давно существующей теории так называемого открытого сосудистого русла селезенки артериальные капилляры, входя в область ретикулярных ходов красной пульпы, открываются в межклеточные пространства, и кровь из них поступает прямо в пульцу. Столь же старое представление о замкнутом токе крови, поддержанное сравнительно недавно специальными прижизненными исследованиями на животных (Knisely), предусматривает прямое соединение капилляров с венозными синусами. Существует также мнение о том, что часть длинных извитых капилляров проходит межд^ синусами и, не соединяясь с ними, впадает прямо в пульпарньте (собирательные) вены. Однако достоверно все эти анатомические пути у человека пока еще не показаны. Таким образом, в общем плане строения артериального русла пульпы различают; пульпарные артерии, артерии лимфоидных фолликулов, «кисточковые» артерии, артериальные «гильзы» к капилляры. Венозное русло пульпы значительно преобладает над артериальным и представлено главным образом венозными синусами и пульпарными венами. Венозные синусы занимают большую часть красной пульпы. По строению и функции они не сравнимы ни с капиллярами, ни с венами, ни с артерио-венозными анастомозами. Это специфически устроенные сосуды с

435 широким (от 12 до 40 ц) легко изменяющимся просветом. Расположенные вокруг них и связанные с ними ретикулярные ходы и межклеточные пространства обеспечивают приток крови к синусам. Стенки синусов состоят из клеток эндотелия, образующих продольные эндотелиальные тяжи; последние связаны друг с другом тонкими ретикулиновыми перемычками. Снаружи эндотелиальная стенка синуса оплетена кольцеобразно расположенными ретикулярными волокнами наподобие обручей. Между эндотелиальными тяжами и ретикулярными перемычками определяются поры или «стомата», кажущиеся под оптическим микроскопом пустыми. Однако электронно-микроскопические исследования последних лет показали, что эти «стомата» представляют собой тончайшие полупроницаемые мембраны с заложенной в них сетью фибрилл (Weiss, Herrath). Особое строение стенок синусов обеспечивает возможность проникновения крови и плазмы из сосудистой системы в паренхиму и обратно. Несколько венозных синусов обычно сливаются в собирательную (пульпарную) вену, имеющую уже сплошную эндотелиальную выстилку. Правда, Н. Н. Матюнин считает, что в собирательных венах также имеются закрывающиеся поры, способные принимать участие в фильтрации крови. Пульпарные вены затем присоединяются к тонким трабекулам и далее впадают в трабекулярные. Согласно данным Knisely, при впадении синусов в собирательные вены имеются сфинктеры, которые могут суживать просвет вены и пропускать только плазму без эритроцитов. Однако морфологически никто этих сфинктеров не видел. Э. Коган и Н. Н. Матюнин считают, что роль сфинктеров вен выполняют мышцы трабекул. Как морфологически, так и функционально вопрос о формах кровообращения в селезенке до сих пор еще не решен. Тем не менее в последнее время исследователи все больше склоняются к тому мнению, что в селезенке человека имеют место оба типа кровообращения — открытый и замкнутый. В зависимости от функционального состояния органа возможны смены замкнутого кровотока на открытый и наоборот (А. С. Дмитриев, Г. М. Тигунцев, Weiss и др.). Белая пульпа представлена фолликулярными образованиям, на долю которых приходится от 6 до 22% объема селезенки (Hellman). Кроме того, в состав белой пульпы включают лимфоидные влагалища пульпарных артерий, содержащие лимфоциты. Даже невооруженным глазом на поверхности разреза селезенки нередко можно видеть маленькие сероватые узелки округлой или овальной формы до 1 мм в диаметре. Это лимфоидные фолликулы или малышгиевы тельца — главные центры продукции лимфоцитов. Они образованы крупными ретикулярными клетками, концентрирующимися главным образом в центральных частях узелка. По периферии определяются скопления тесно прилежащих друг к другу лимфоцитов. В детском и юношеском возрасте в узелках определяются более светлые поля — так называемые центры размножения. Локализуются фолликулы вокруг пульпарных артерий. Через каждый узелок проходит обычно 1 артерия, называемая центральной, хотя расположена она эксцентрично. Иногда через лимфоидное тельце проходит 2 или 3 артерии. В каждом фолликуле из ветвей центральной артерии формируется капиллярное поле узелка, представленное внутренней и наружной сетями. Капил-

ляры последней своими периферическими концами открываются в красную пульпу. В процессе жизни происходят значительные изменения фолликулярного аппарата селезенки. У новорожденных лимфатические тельца очень малы и редки. Они представлены лишь незначительными скоплениями лимфоидных клеток вокруг пульпарных артерий. К 3 годам тельца становятся крупными, происходит усиление кроветворения и иммунобиологических процессов. Лимфоидные узелки достигают максимального развития к периоду полового созревания. С 45 лет происходит уменьшение и гиалиновое перерождение их. После 60 лет лимфоидных телец мало, иногда они исчезают совсем (Е. П. Смирнова, О. П. Григорова). Оценивая гистотопографические особенности селезенки с хирургической точки зрения, следует подчеркнуть, что малое количество соединительной ткани и явное преобладание пульпы с обилием свободно расположенных клеточных элементов крови и густой сетью тонкостенных кровеносных сосудов обусловливают большую рыхлость органа в целом, возможность сравнительно легкого возникновения разрывов от тупых ударов. Эти же обстоятельства в сочетании с возникающим сильным гидродинамическим эффектом обусловливают нередко значительные разрывы селезенки при огнестрельных ранениях, а также обширные внутриорганные кровоизлияния. Эти особенности, наконец, объясняют и трудности остановки кровотечений и в ряде случаев безуспешность попыток наложить швы на паренхиму органа.

Артерии селезенки Артерии селезенки изучены наиболее полно в последние 20 лет в связи с расширением круга оперативных вмешательств, внедрением сберегательных принципов хирургического лечения заболеваний и повреждений органа, наложением межсосудистых анастомозов и др. (М. 3. Комахидзе, С. С. Аведисов, Н. А. Б ыкова, В. В. Дибижев, Ш. А. Чантурия, П. П. Петров, А. Д. Хрусталев, О. И. Фоломьева, Н. С. Шадрина, Michels и др.). В частности, подвергались изучению внутриорганные отделы артерии, появились схемы деления селезенки на зоны и сегменты, что имеет большое значение в разработке операций типа резекции (Е. В. Капустина, Е. И. Иванова, О. И. Фоломьева, Ш. Г. Рагимова, Н. Д. Чхолария, Н. С. Шадрина, Riva Davide, Chendorovitch, Simioneseu, Nguyen Huu и др.). Ни у кого не вызывает сомнения, что о с новным и с т о ч н и к о м а р т е р и а л ь ного кровоснабжения селезенки является селезеночная артерия — a. lienalis (рис. 263). Последняя в подавляющем большинстве случаев возникает из чревного ствола (truncus coeliacus), формы внешнего стро-

436

Рнс. 263. Положение a. lienalis. Полость малого ■ .1 .1.ШТ. ■ вскрыта, желудок приподнят и оттянут вверчу, париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, удалена. / — желудок, задняя сгенка; 2 — селезенка; 3 — colon transversum; 4 — pancreas; 5 — a. lienaljs, окруженная нервными сплетением; 6 — rflmi Lienales; 7 -— a. hepaiica comniunis; 8 — tnincus coeliacus.

ения которого и уровень отхождения сами по себе весьма разнообразны. Так, по данным Н. С. Шадриной, чревный ствол в виде трифуркации отмечен в 84% наблюдений, при этом длина его варьировала у разных людей от 6 до 40 мм. Довольно часто (13%) обнаруживалась бифуркация truncus coeliacus с выделением печеночно-селезеноиного или, реже, желудочно-селезеночного стволов. Иногда (2%) выявляется деление tr. coeliacus на 4 самостоятельных стволаПримерно такие же результаты исследования приводит Michels. А. Д. Хрусталев находил

предварительное выделение печеночно -селезеночного ствола у взрослых людей в % наблюдений, тогда как у плодов и новорожденных a. lienalis чаше возникала непосредственно из tr. coeliacus. В некоторых случаях a. lienalis возникает из печеночно-селезеночного, селезеночнокишечного или желудочно-селезеночного стволов, отходящих прямо из аорты (А. Д. Хрусталев, Michels). Иногда же селезеночная артерия сама является самостоятельной ветвью аорты (А. Ю. Созон-Ярошевич, Ш. Г. Рагимова, Н. С. Шадрина и др.).

437 В абсолютном большинстве случаев a. lienalis представляет собой одиночный ствол. Изредка наблюдаются 2 артерии, идущие к селезенке, которые возникают из разных источников: аорты и чревного ствола (Ш. Г. Рагимова) или аорты и левой желудочной артерии (А. Ю. Созон-Ярошевич). При этом одна из них довольно тонка и следует, как правило, к одному из полюсов селезенки, обычно к верхнему. Уровень отхождения селезеночной артерии у взрослых и детей чаще соответствует XI грудному позвонку, с колебаниями от X грудного до II поясничного позвонка. По отношению к продольной оси тела a. lienalis ответвляется под острым углом (в 70%) или, реже, под прямым (30% наблюдений), что более характерно для короткого чревного ствола длиной от 6 до 20 мм и чаще обнаруживается у новорожденных и детей. При длинной чревной артерии (15—40 мм) селезеночная артерия отделяется обычно под острым углом (Н. С. Шадрина). Размеры селезеночной артерии весьма варьируют. Считают, что она является самой крупной ветвью чревного ствола. Диаметр ее начального отдела чаще равен 7—10 мм с колебаниями, по данным разных авторов, от 3,5 до 11 мм. По мере приближения артерии к селезенке и от деления боковых ветвей ствол ее постепенно сужается. Однако у новорожденных и детей раннего возраста ветви I и П порядка мало отличаются от основного ствола (Ф. И. Валькер). Увеличение диаметра с возрастом происходит неравномерно и соответствует в основном периодам роста селезенки и поджелудочной железы. Особенно интенсивное увеличение артерии происходит в детском возрасте и в периоде полового созревания (Н. С. Шадрина). Длина селезеночной артерии чаще равна 10—12 см. Однако она далеко не одинакова у разных людей и колеблется в пределах от 8 до 32 см (Michels) или от 7 до 26,6 см (А. Д. Хрусталев). У детей длина a. lienalis колеблется от 3,5 до 9,5 см. Удлиняясь с возрастом, она в своих размерах варьирует и в пределах отдельных возрастных групп. Положение селезеночной артерии. Возникнув из tr. coeliacus, артерия проходит горизонтально или несколько косо влево по направлению к се лезенке и на пути отдает ряд боковых ветвей к соседним органам (см. ниже). При этом сначала ствол селезеночной артерии располагается позади верхнего края тела pancreas, затем над ним,

местами соприкасаясь с тканью железы или частично погружаясь в нее. На границе тела и хвоста поджелудочной железы, на верхнем крае ее, обычно имеется небольшая вырезка. Здесь a. lienalis переходит на переднюю поверхность хвоста pancreas и далее в lig. phrenicolienale. На различном расстоянии от селезенки a. lienalis делится на свои конечные ветви (rami lienales), которые и внедряются в ворота селезенки. Однако при оценке деталей топографии следует иметь в виду, что, по существу, не встречается двух препаратов, на которых расположение a. lienalis было бы совершенно одинаково. В целом различают восходящее, горизонтальное и нисходящее направление селезеночной артерии при ее прямолинейной форме. В первом случае a. lienalis возникает обычно из чревного ствола позади тела поджелудочной железы или иногда позади нижнего края последней (О. В. Пронин). Горизонтальное или нисходящее положение a. lienalis наблюдается тогда, когда она отходит на уровне верхнего края поджелудочной железы или выше него. Несмотря на различия мнений, в большинстве все же находят a. lienalis позади верхнего края поджелудочной железы, реже — непосредственно по ее верхнему краю. В 6% на блюдений селезеночная артерия лежит над pancreas вне железы (Н. С. Шадрина), хотя А. Ю. СозонЯрошевич, а затем А. Д. Хрусталев считали, что это имеет место в большинстве наблюдений (до 90%). Особый практический интерес представляют случаи залегания a. lienalis позади тела поджелу^ дочной железы (10% по П. П. Петрову) и, что весьма важно, в паренхиме железы. Внутрижелезистое положение артерии на всем протяжении вблизи верхнего края pancreas, по мнению Н. С. Шадриной, наблюдается в 12%. Michels считает, что вторая четверть селезеночной артерии обычно полностью или частично лежит в веществе поджелудочной железы. В этих случаях создаются иногда серьезные трудности мобилизации a. lienalis в связи с высокой чувствительностью поджелудочной железы к травме. Не менее важна также возможность расположения селезеночной артерии спереди от pancreas (от 3% по О. В. Пронину и Н. С. Шадриной до 11% по Ш. Р. Рагимовой). Это требует от хирурга достаточной внимательности при рассечении железы по поводу острых панкреати тов в связи с вероятностью опасных кровотечений. Последнее касается и хвоста поджелудоч-

438 ной железы, где a. lienalis в большинстве случаев располагается спереди ближе к верхнему краю pancreas (О. И. Елецкая). Одна из трудностей в оценке положения a. lienalis на ее протяжении заключается в том, что форма ее далеко не одинакова на каждом препарате. Прямолинейный ствол артерии находится, например, лишь в 15% наблюдений (Michels). В большинстве же случаев a. lienalis зигзагообразная, слегка изогнута, дугообразная, извитая или петлеобразная, S-образная, сильно извитая и т. п. Обычно короткие селезеночные артерии (8—11 см) слабо извиты, длинные (13—32 см) ■— значительно. Прямая форма артерии более характерна для новорожденных, детей и молодых людей. Извилистость a. lienalis чаще появляется с 30 лет и особенно прогрессирует после 50 лет, когда положение артерии оказывается более сложным (рис. 264). При этом нередко появляются 1—2 и более витков спирали, петли которых могут отстоять до 7 см от оси основного ствола. Это значительно усложняет и топографические отношения артерии. Учитывая эти сложности, с практической точки зрения целесообразно различать несколько отрезков артерии, представляющих разный интерес при оперативных вмешательствах на селезенке, поджелудочной железе и на самой a. lienalis. Michels выделяет 4 сравнительно равных отдела: надпанкреатический, панкреатический, предпанкреатический и прегилюсный. Надпанкреатический отрезок представляет собой начальную часть артерии от места ее возникновения до соприкосновения с поджелудочной железой; длина его 1—3 см. По мнению Н. С. Шадриной, начальная часть a. lienalis в 64% лежит в веществе поджелудочной железы и только в 15% поверхностно, позади ее верхнего края. Панкреатический сегмент артерии довольно извитой, составляет вторую ХД ее. Чаще артерия здесь лежит позади верхнего края тела поджелудочной железы, нередко дугообразно поднимаясь над ним. Выделение ее затруднено из-за обилия отходящих коротких ветвей к поджелудочной железе и частого погружения артерии в ткань железы. Предпанкреатический сегмент обычно соответствует отрезку артерии, лежащему косо спереди от хвоста pancreas, ближе к верхнему его краю. Нередко артерия на этом уровне лежит и позади хвоста поджелудочной железы (2—3%

по А. Ю. Созон-Ярошевичу и 10% по П. П. Петрову). A. lienalis в этом сегменте далеко не всегда представляет собой одиночный ствол, что необходимо учитывать при пластических и других восстановительных операциях. Прегилюсный сегмент артерии составляет часть ее между хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки. Этот отрезок, расположенный в брюшинной связке, наиболее сложен в топографическом отношении в результате мно жественного ветвления кровеносных сосудов (см. ниже). Следует иметь в виду, что во многих случаях хвост поджелудочной железы интимно прилежит к воротам селезенки и поэтому выделение самостоятельного прегилюсного отрезка артерии, как можно согласиться с Ш. А. Чантурия, не совсем оправдано. Место и характер деления селезеночной артерии на органные ветви весьма разнообразны. Исследования показывают, что чаще всего деление артерии происходит на уровне хвоста поджелудочной железы или на протяжении между хвостом pancreas и селезенкой, т. е. между листками брюшины, составляющими lig. phrenicolienale. При этом расстояние до ворот селезенки чаще равно 2—3,5 см, реже 3,5—7 см (Ш. Г. Рагимова). Наблюдаются и существенные отклонения от указанных цифр. По данным Michels, rr. lienales в 70% начинают отходить от II и III, а иногда и от I отделов селезеночной артерии. Отсюда и длина первичных ветвей артерии колеблется у разных людей от 1 до 12 см, чаще составляя 2—4 см. С. И. Елизаровский наблюдал раннее деление a. lienalis в 24%. Согласно данным ряда исследований послед него времени основной ствол селезеночной артерии, перед тем как войти в селезенку, в большинстве случаев (80—90%) делится дихотомическина 2 ветви I порядка: верхнюю и нижнюю. Первая из них, чаще более крупная, направляется к верхней (задней) половине селезенки, вто рая — к нижней (передней), имея нередко слож ный характер ветвлений. Однако места подхода этих ветвей к органу и, следовательно, углы раз ветвлений индивидуально различны. Чаще (около 2/3 наблюдений) обе первичные ветви распо ложены под острым углом друг к другу и подходят к селезенке в средней трети ее ворот. Нередко (около 10%) они широко расходятся к полюсам, отдавая по пути тонкие ветви в ткань органа, или более крупная направляется преимущественно к его середине, а другая к одному из полюсов (Н. С. Шадрина).

439 В ряде наблюдений (по данным исследовате лей — от 4 до 20%) a. lienaJis делится на 3 первичные ветви, распределяющиеся более или ме нее равномерно к обоим полюсам селезенки и к центральной ее зоне. Е. И. Иванова считает, что такая форма ветвлений артерии наблюдается чаще — в 46,5%. Как исключение возможно деление a. lienalis сразу на 4 ветви (В. В. Дибижев, А. Д. Хрусталев). Чем дальше от ворот селезенки возникают rr. lienales, тем под более острым углом они расположены: иногда же первичные ветви залегают почти параллельно друг другу. В дальнейшем артериальные ветви I порядка обычно еще до погружения в паренхиму или уже в самом органе распадаются на ветви П, а затем III порядка. В конечном счете каждая ветвь I порядка распадается на 2—6 истончающихся артерий, которые и входят в селезенку. Однако далеко не всегда характер ветвления a. lienalis укладывается в приведенные выше схемы. В ряде наблюдений (около 10%) основной ствол селезеночной артерии идет до ворот селезенки, не делясь на первичные селезеночные ветви. Подобную форму описывают как ма гистральную. При этом обычно отмечается компактный гилюс селезенки. А. Д. Хрусталев на блюдал подобную картину на 15 препаратах из 141. В этих случаях ствол a. lienalis проходил до ворот селезенки и здесь поворачивал к верхнему полюсу, отдавая последовательно ветви в па ренхиму органа. А. Ю. Созон-Ярошевич в свое время считал, что магистральная форма селезеночной артерии отмечается в 60%. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, этот процент следует считать завышенным, так как ос новной ствол артерии все же чаще делится на ветви I порядка еще до ворот селезенки. В других случаях отмечается как бы обратная картина — раннее деление a. lienalis на свои конечные селезеночные ветви. При этом ворота селезенки обычно растянуты по длине (дисперсная форма). По данным Н. С. Шадриной, подобная картина имеет место в 11% наблюдений. Ш. А. Чантурия отметил такую форму ветвления a. lienalis у плодов и новорожденных в 29%. Довольно часто перед делением a. lienalis на ветви I порядка от ее основного ствола отходит тонкая ветвь к одному из полюсов селезенки, чаще к верхнему. По данным Michels, это наблюдается в 75%. Иногда же полюсная артерия отходит от начального отдела a. lienalis и даже

Рис. 264. Возрастные различия селеэеночной артерии (по А. Ю. Созон-Ярошевичу). .

440

от чревного ствола или от левой желудочной артерии. Н. Д. Чхолария утверждает, что верхняя полюсная артерия отходит от основного ствола селезеночной артерии в 61,7%, а нижняя — в 33,3% наблюдений. Определенную сложность внешней архитектоники и топографических взаимоотношений в области ворот селезенки создает характер деления ветвей I—II и III порядка. Каждая из них чаще раздваивается, сохраняя до известной степени характер первичного дихотомического ветвления. Нередко одна или несколько возникших артерий I—П порядка распадается сразу на 3 и иногда даже на 4 ветви, что создает в целом довольно сложную общую картину. В связи с этими индивидуальными особенностями в паренхиму селезенки у разных людей входит различное количество ветвей — в пределах от 6 до 36 (по Michels) или от 7 до 26 (по А. Д. Хрусталеву). Чаще их насчитывают от 8 до 12. При этом в воротах селезенки можно наблюдать не только ветви I—II—III порядка, что отмечается чаще, но иногда ветви IV и даже V порядка, растянутые на большом протяжении. Отсюда понятно, что лигатура a. lienalis вблизи ворот селезенки при спленэктомии не всегда может быть легко выполнимой и успешной, а в ряде случаев и не может считаться оправданной. Равным образом использование прегилюсного участка селезеночной артерии с целью наложения сосудистых анастомозов, например с почечной артерией при гипертонии, не всегда оказывается осуществимым из-за раннего ее ветвления. В е т в и с е л е з е н о ч н о й артерии к другим органам. Как отмечалось выше, помимо гг. lienales селезеночная артерия на своем пути отдает к соседним органам ряд боковых ветвей, количество и размеры которых, а также места возникновения индивидуально различны. Уже в самом начальном отделе от a. lienalis иногда отходят: левая нижняя диафрагмальная артерия, задняя артерия поджелудочной железы, задние пищеводно-желудочные ветви, добавочные желудочная, печеночная или верхняя брыжеечная артерии (Michels). В следующем, панкреатическом участке артерии, как правило, возникают множественные гг. pancreatici, иногда левая желудочно-сальниковая артерия, а также короткие артерии желудка и добавочная a. gastrica sinistra. По данным Ш. А. Чантурия, у плодов и новорожден-

ных в 38,7% здесь отходит желудочная ветвь ив 16,1% желудочно-селезеночная, разветвляющаяся на обоих органах. В предпанкреатическом и конечном участке как от основного ствола a. lienalis, так и от ее ветвей I—II порядка с разной частотой отделяются левая желудочно-сальниковая артерия, аа. gastricae breves, ветви к хвосту поджелудочной железы, иногда задняя желудочно-пищеводная ветвь, задняя артерия желудка, а также ветви к поперечной ободочной кишке и большому сальнику. Таким образом, наиболее насыщенной боковыми ветвями является дистальная половина селезеночной артерии. Особый практический интерес как в оценке уровней перевязки селезеночной артерии, так и в развитии окольного кровообращения имеют короткие артерии желудка, a. gastro-epiploica sin. и ветви, отходящие к поджелудочной железе, что заслуживает наиболее подробной их систематизации. Короткие желудочные артерии в числе от 2 до 6 чаще возникают от ствола a. lienalis (74,3%), реже от верхней ветви I порядка (14,3%) или от ветвей II—III порядка (8,6%). Иногда они отходят от нижней первичной селезеночной ветви (Ш. Г. Рагимова). Следует также подчеркнуть, что короткие артерии желудка могут отходить по 1—2 из разных мест, в том числе часто в области ворот селезенки от верхней полюсной артерии. Иногда одна из коротких желудочных артерий может выходить из паренхимы заднего полюса селезенки. В зависимости от мест возникновения длина аа. gastricae breves колеблется от 1,3 до 8 см. Располагаются они в желуд очноселезеночной связке. Левая желудочно-сальниковая артерия — наиболее крупная из концевых ветвей a. lienalis. В 72% она возникает на 1—4 см проксимальнее первичного деления селезеночной артерии, в 22% начинается от нижней ветви I порядка или ее производных в области ворот селезенки, реже отходит от среднего ствола в случае трифуркации основной магистрали (Michels). Иногда началом a. gastro-epiploica sin. служит верхняя селезеночная ветвь I порядка (Ш. Г. Рагимова). В ряде случаев левая желудочно-сальниковая артерия сама отдает ветви к поджелудочной железе и селезенке, в том числе нижнюю полюсную артерию. Следует отметить, что нередко наблюдается наличие 2—3 отдельных стволиков, занимающих положение желудочно-саль-

441 никовой артерии, один из которых является ветвью a. lienalis, а другой отходит от ее ветвей I или II порядка. На пути к желудку эта артерия также проходит в желудочно-селезеночной связке. Поджелудочные ветви в числе 3—7 отделяются от ствола a. lienalis с момента прикосновения ее с поджелудочной железой и обеспечивают поступление крови к телу и хвосту последней. Среди них различают как мелкие, так и более значительные стволики. Общая особенность положения этих ветвей состоит в том, что они в большинстве очень коротки и, как правило, делятся вскоре на передние и задние, анастомозирующие между собой. Отсюда понятны трудности мобилизации селезеночной артерии в этом отделе, например с целью наложения спленоренального анастомоза при ограниченной проходимости почечных артерий (С. И. Елизаровский). Наиболее крупные гг. pancreatici выделяют под названием: a. pancreatica dorsalis (расположена проксимальнее), a pancreatica magna — самая крупная (по данным Д. И. Фрид, встречается 40 раз из 53 наблюдений и отходит чаще примерно на уровне середины тела поджелудоч ной железы); хвостовая или каудальная артерия поджелудочной железы. Последняя чаще начинается от нижней ветви селезеночной артерии и ее производных или от начального отрезка левой желудочно-сальниковой артерии, реже от концевого отдела самой a. lienalis. Кроме того, некоторые авторы придают значение так называемой пограничной артерии поджелудочной железы, отделяющейся от a. lienalis на границе тела и хвоста pancreas, где артерия перекидывается через ее верхний край. Диаметр этой ветви достигает иногда 3—4 мм, но выделение ее очень затруднено. Д. И. Фрид считает, что перевязка a. lienalis при спленэктомии проксимальнее пограничной артерии поджелудочной железы может вести к некрозу хвоста pancreas. Индивидуальные различия в количестве, размерах и месте отхождения гг. pancreatici также велики. Иногда можно видеть лишь 1 довольно крупный стволик, отходящий к телу поджелудочной железы. При этом хвостовой отдел получает мелкие веточки от концевых разветвлений a. lienalis в области ворот селезенки или имеется одиночная хвостовая артерия. У других людей отмечается последовательное отхождение от селезеночной артерии до 11 поджелудочных ветвей без явного выделения крупных отдельных стволов (Н. С. Шадрина).

Внеорганные анастомозы с е л е з е н о ч н о й а р т е р и и многообразны и встречаются довольно часто — от 40% (А. Ю. Созон-Ярошевич) до 59,2% (Д. Л. Пармененков) или 87% (И. П. Шаповалов). Различают внутрисистемные и межсистемные анастомозы селезеночной артерии. Оба этих вида анастомозов могут обеспечивать приток крови к селезенке в случае выключения главного ствола или крупных его ветвей. Вместе с тем многое зависит от места закупорки или наложения лигатуры. Внутрисистемные анастомозы объединяют ветви a. lienalis между собой. Они могут быть значительными, но не всегда одинаково выраженными. Прежде всего следует отметить довольно крупные поперечные коллатерали между отдельными гг. lienales в области ворот селезенки. Такие коллатерали наблюдаются, например, между верхней и нижней первичными ветвями, между стволом a. lienalis и одной из полюсных артерий или ветвями II порядка, между верхней или нижней ветвью и соответствующей артерией полюса, между основным стволом и левой желудочно-сальниковой артерией и, наконец, между ветвями I и II или иногда II и III порядков. У одних людей эти связи одиночны, хотя и значительны по размерам, у других множественны и соединяют ряд перечисленных ветвей между собой. Иногда же образуются анастомотические дуги, напоминающие брыжеечные аркады. Подобные анастомозы могут способствовать восстановлению кровотока в перевязанной ветви I или II порядка. Однако они обнаруживаются примерно в по ловине наблюдений (А. Д. Хрусталев), а по данным ряда авторов — и еще реже (Н. Д. Чхолария, Ш. Г. Рагимова и др.). Е. И. Иванова находила такие связи лишь в 4,7%, а А. А. Голубев подчеркивал, что как главные, так и мелкие ветви a. lienalis никогда. не анастомозируют между собой. По-видимому, эта крайняя точка зрения объясняется несовершенством методики исследования, хотя несомненно, что во многих случаях такие связи действительно отсутствуют. Другая группа внутрисистемных анастомозов локализуется в области тела и хвоста поджелудочной железы. Rr. pancreatici, многократно соединяясь между собой наподобие аркад I—II порядка, составляют эти коллатеральные пути. Практически они имеются во всех случаях, но число, размеры и потенциальные возможности

442 их весьма варьируют. При наличии одиночной ветви, идущей к pancreas, такие анастомозы слабо выражены, при множественных же гг. рапcreatici с наличием крупных стволиков лигатура a. lienalis между ними может остаться без серьезных последствий. Внесистемные анастомозы соединяют боковые ветви a. lienalis с кровеносными сосудами других органов, в том числе желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, тонкой и нередко толстой кишки, большого сальника. Число и выраженность подобных коллатеральных путей значительно варьируют в связи с непостоянством боковых ветвей селезеночной артерии. Существует ряд наиболее характерных связей, образующих длинные и короткие окольные пути или дуги. Один или несколько таких путей соединяют периферический конец a. lienalis с ветвями общей печеночной и верхней брыжееч ной артерий. При этом слева, от ворот селезенки, тянется довольно крупная артерия хвоста поджелудочной железы или несколько веточек от левой желудочно-сальниковой артерии и г. lienalis inferior, которые вместе с другими rami pancreatici селезеночной артерии анастомозируют с поперечной артерией поджелудочной же лезы, a. gastroduodenale и a. pancreaticoduodenale (из верхней брыжеечной артерии). Другой важный коллатеральный путь образуется путем слияния a. gastro-epiploica sinistra, отходящей вблизи ворот селезенки, с одноименной правой артерией в области большой кривизны желудка. Прямые анастомозы, хотя и не всегда четко выраженные, находятся между короткими арте риями желудка и левой желудочной артерией. Наконец, еще один путь, которому придают значение в развитии окольного кровотока, образован большой сальниковой дугой, соединяющей левую (от a. gastro-epiploica sin.) и правую (от a. gastroduodenale) сальниковые артерии (Б. А. Долго-Сабуров, М. Э. Комахидзе). Нередко обнаруживают и другие коллатерали, соединяющие a. lienalis с артериями брыжейки поперечной ободочной кишки (около 10%) или с добавочной желудочной артерией. Считают, что только собственная печеночная артерия и сосуды желчного пузыря в верхнем этаже брюшной полости практически не имеют прямых связей с селезеночной артерией (П. П. Петров). Однако мнения о количестве внеорганных коллатералей и их наличии довольно раз-

норечивы, что отчасти объясняется различными способами их выявления, иногда не позволяющими давать обоснованные заключения. Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения над перевязкой селезеноч ной артерии при хирургическом лечении ряда заболеваний и повреждений селезенки подтвердили большие потенциальные возможности развития в ней коллатерального кровообращения (В. Я. Брайцев, Ф. Б. Зайцев, Б. А. Долго-Сабур о в , М. Э . К о м а х и д з е , М . Д . П о н о м ар е в , Н. Д. Чхолария, Volkmann и др.). Оказалось, что наибольшее практическое значение для сохранения селезенки в случае нарушения проходимости основного ствола a. lienalis имеет проходимость коротких желудочных и левой желудочно-сальниковой артерий. Если перевязать a. lienalis, отступя от ворот селезенки, и сохранить целость lig. gastrolienale с заключенными в ней желудочно-селезеночными коллатералями, то обычно не возникает некроза селезенки, часто в ней вообще не обнаруживают видимых изменений или наблюдают незначитель ную атрофию органа. Перевязка же селезеночной артерии вместе с аа. gastricae breves и а. gastro-epiploica sin. в области ворот селезенки или перевязка селезеночной ножки с захватыванием желудочно-селезеночной связки, как правило, ведет к некрозу органа и развитию перитонита. Поэтому считают, что перевязку селезеночной артерии с лечебной целью при портальной гипертонии целесообразнее осуществлять проксимальнее отхождения от нее упомянутых коллатералей, т. е. на 4—6 см отступя от ворот селезенки. Индивидуальные различия внешней формы а. lienalis. Выше отмечались различия в характере ветвления a. lienalis, местах ее деления, количестве анастомозов и других особенностях. Если проследить все эти признаки на большой группе людей, то можно увидеть разнообразные сочетания их, что в дефинитивном состоянии и характеризует внешнюю форму a. lienalis в целом. При этом обнаруживаются 2 крайние формы, отражающие весь диапазон изменчивости. Одна из них характеризуется коротким стволом, рано распадающимся на rr. lienales; число последних, равно как и число боковых ветвей, отходящих к другим органам почти на всем протяжении, велико, они многократно анастомозируют между собой и с артериями других органов. При этом rr. lienales в области ворот селезенки расположены широко, ворота имеют дис-

443 персную форму, сама же селезенка обычно удлинена. В таких случаях трудно или невозможно наложить лигатуру en masse в области ворот, а перевязка ствола на протяжении может не дать желаемого результата остановки кровотечения из селезенки или значительного сокращения кровотока в ней при циррозах и спленомегалии. Другая крайняя форма a. lienalis, наоборот, отличается наличием длинного ствола артерии, доходящего до самых ворот; единичными, хотя порой и относительно крупными, боковыми ветвями к другим органам; слабо выраженными единичными внеорганными анастомозами. При этом ворота селезенки компактны, не занимают более 7 3 медиальной поверхности органа, а сама селезенка чаще приближается к округлой форме. Перевязка a. lienalis в области ворот в таком случае технически осуществляется легко, но может вызвать некроз селезенки и летальный исход. Внутри ор г а нные а р т е р и и сел е з е н к и . Как отмечалось выше, в ткань селезенки внедряются обычно ветви a. lienalis II или III порядка, а при делении основного ствола в области ворот органа — и производные артерии I порядка. Войдя в селезенку, эти артериальные сосуды продолжают многократно ветвиться и, следуя в разных направлениях, достигают периферических частей органа. Наиболее отчетливо мож но проследить внутриорганные ветви до IV—VI порядка. В результате последующего деления сосуды значительно истончаются и образуют густую периферическую артериальную сеть, в которой уже трудно выделить основные стволики. Более крупные артериальные сосуды проходят, как правило, в трабекулах селезенки, а отделившиеся от них множественные тонкие ветви уходят в пульпу органа (см. гистотопографию селезенки). Характерно то, что расположенные на периферии сосудики разветвляются наподобие изолированных кустиков или «метелочек», тончайшие стволики которых лежат почти параллельно друг другу или под некоторым углом с общим направлением в сторону капсулы селезенки. При этом на рентгенограммах по всей поверхности обычно выявляется как бы бессосудистая субкапсулярная полоса толщиной 0,1 см, увеличивающаяся до 0,3 см при склерозе артерий и некоторых патологических изменениях селезенки (лейкозы и др.).

Рис. 265. Внутриорганкые артерии селезенки (отпечаток с рентгенограммы). 1,2 — первичные ветви; 3 — задняя полюсная артерия; 4,5 — срединные зональные артерии; 6 — передняя полюсная артерия.

Характер деления и положение крупных ветвей II—III порядка индивидуально различны, хотя имеют место и некоторые закономерности. Ветви II порядка в большинстве случаев (около 60—75%) делятся дихотомически или распадаются на 3 и, реже, 4 сосуда, что более характерно для артерий полюсов. При дихотомической форме ветвления одна из образующихся артерий Ш порядка, обычно более крупная, следует от ворот перпендикулярно или несколько под углом к продольной оси селезенки, по направлению к ее верхнему краю. Другая, сравнительно небольшая, направляется в сторону нижнего края, обеспечивая кровоснабжение участка почечной поверхности селезенки (рис. 265). От этих стволиков, особенно то верхнего, последовательно или по рассыпному типу отходят следующие порядковые артерии и множество тонких веточек по направлению к диафрагмальной поверхности органа.

444

В области полюсов селезенки нередко можно видеть деление входящей артерии на 3 ветви, которые идут по радиусам от места внедрения одна к верхушке полюса, две другие ■— выше и ниже от нее. В случае деления вторичного стволика a. lienalis на 3 и 4 ветви в области центральной части органа 2 или 3 из них чаще разветвляются соответственно территории желудочной поверхности селезенки, а одна идет вниз, соответственно почечной поверхности. При внедрении в селезенку ветвей a. lienalis III или IV порядка последние обычно распространяются в одной какой-либо половине, чаще в верхней; реже они следуют к нижнему краю органа. У детей внутриорганные артерии обычно прямые. После 30 и, особенно, 50 лет они становятся все более извитыми (Е. И. Иванова, А. Д. Хруста лев). Таким образом, в результате деления ветвей a. lienalis II порядка в селезенке образуются 2 группы более или менее изолированных сосудов. Одна из них распространяется на большой площади, соответствующей желудочной поверхности органа. Другая проецируется на почечную поверхность. Однако строгой границы между этими территориями нет, так как сосуды переходят из одного участка в другой. При этом наиболее крупные артерии III—IV порядка лежат ближе к висцеральной поверхности и почти параллельно ей, а отходящие от них ветви идут вверх, вниз, кпереди или прямо к диафрагмальной поверхности. Следовательно, всякий продольный разрез или ранение селезенки, особенно на висцеральной поверхности, будет сопровождаться повреждением ряда наиболее крупных артериальных стволиков и значительным кровотечением. Равным образом, продольная резекция органа также является мало оправданной из-за трудности остановки кровотечения. Поперечные же разрезы в центральной части органа и радиальные у полюсов должны сопровождаться повреждением меньшего числа крупных артериальных ветвей, что создает более благоприятные условия для иссечения пораженной части органа. Следует также подчеркнуть, что ветви, отходящие к диафрагмальной поверхности, распределяются в основном кустообразно. Такой характер ветвления определяет нередко и форму инфарктов селезенки. Последние обычно напоминают треугольник, основание которого обращено к диафрагмальной поверхности (А. И. Струков, А. И. Абрикосов).

Анастомозы между внутриорганными ветвями a. lienalis наблюдаются как в пределах одного сосудистого пучка, так и соединяют два соседних. Однако, по мнению ряда исследователей, такие анастомозы определяются довольно редко (4—7%), а при их наличии последние малочисленны и имеют небольшой диаметр (С. И. Банайтис, Е. В. Капустина, Е. И. Иванова, А. Д. Хрусталев, Н. Д. Чхолария, Herrath и др.). Эти данные как-будто подтверждаются тем, что в анатомическом эксперименте после перевязки крупной артериальной ветви II порядка нагнетание контрастной массы в основной ствол a. lienalis не приводит к заполнению ветвлений выключенной артерии. Д. Л. Пармененков находил прямые межсосудистые связи типа прекапилляров в 28,3% и более крупные анастомозы между внутриорганными артериями—в 29%. Наряду с этим существует представление, что внутриорганная система артериальных коллатералей селезенки развита достаточно (А. В. Мельников, Ф. И. Валькер, Н. А. Быкова), что всегда имеется сильно развитая сеть анастомозов между ветвями II—V порядка (Н. С. Шадрина). Н. А. Быкова во всех случаях отмечала небольшое число анастомозов, и диаметр их составлял 80—200 [I. Чаще они находились на уровне ветвей V—VII порядка в виде коротких прямых соединений, иногда в виде сплетений. Значительно реже анастомозируют ветви II—Ш порядка, причем диаметр соединяющих их коллатералей равен 1—1,5 мм. Столь противоположные точки зрения объясняются, вероятно, разными целями и условиями исследований. Если, например, произвести инъекцию артерий селезенки грубодисперсной массой без всякой подготовки органа, то анастомозы на рентгенограмме почти не наблюдаются, видны лишь изолированные крупные артериальные ветви. Если же ввести тонкую массу в подготовленное русло артерии, то можно видеть густую сеть взаимосвязанных сосудов на периферии. Это свидетельствует о том, что имеющиеся анастомозы в селезенке имеют небольшой диаметр. Подтверждением служат и эксперименты, в которых перевязка отдельных ветвей a. lienalis обычно не сопровождается некрозом части селезенки; возникает лишь обратимая атрофия с последующим восстановлением обычной структуры органа (Б. А. ДолгоСабуров, М. Э. Комахидзе, Н. Д. Чхолария и др.). В последнем случае через некоторое время

445 отмечается развитие новых анастомозов выключенной артерии с рядом лежащими (Н. Д. Чхолария). Однако в клинике приходится иметь в виду, что тромбозы отдельных ветвей a. lienalis или закрытие их эмболом у больных часто ведут к образованию локальных ишемических инфарктов селезенки соответственно зоне распространения закупоренного сосуда (А. И. Струков). Вероятно, здесь играют роль общие изменения сосудистых стенок артерий.

Вены селезенки Вены селезенки долгое время не привлекали особого внимания морфологов, в результате чего они оставались менее изученными в сравнении с артериями. Однако в последние 20—25 лет в связи с разработкой диагностических приемов (спленопортография) и операций при портальной недостаточности, а также вмешательств на поджелудочной железе имевшийся пробел был восполнен в ряде исследований (А. В. Цагарейшвили, Г. А. Кайсарьянц, П. П. Петров, О. В. Пронин, С. А. Боровко в, А. В. Фединец и А. А. Олыпанецкий, М. Ю. Аболтинь, А. Д. Хрусталев, Л. И. Савинова, Ш. Г. Рагимова, О. И. Фоломьева, Gerber и др., Simionescu и др.). Различают внутриорганные и внеорганные венозные образования селезенки. В н у т р и о р г а н н ы е в е н ы начинаются специфически устроенными многочисленными венозными синусами, которые по 2—3 и более впадают в собирательные вены (см. гистотопографию). В результате многократного соединения последних между собой в периферических частях органа образуется густая венозная сеть, из которой формируются отдельные стволики, направленные вглубь селезенки. Из этих стволиков путем кустообразного слияния их в свою очередь возникают уже хорошо различимые на рентгенограммах и еще мало отличающиеся по диаметру вены VII и VI порядка. Последовательные соединения венозных сосудов по 2 или 3 приводят к формированию более крупных дугообразных стволиков V-—IV, а затем и прямых ветвей III порядка, направляющихся к воротам селезенки. В них на всем протяжении продолжают вливаться мелкие пульпарные вены из глубжележащих частей паренхимы (рис. 266). Внутриорганные вены в 1,5—2 раза шире, чем аналогичные им артерии (Е. В. Капустина,

П. П. Петров, А. Д. Хрусталев, Л. И. Савинова и др.), и не всегда территории их разветвления оказываются равноценными. В ряде случаев зона ветвления артерии оказывается меньше венозной, иногда больше нее. Однако положение основных стволов внутриорганных вен в большинстве случаев соответствует ходу аналогичных артерий. В центральной части селезенки они, направляясь к воротам от верхнего и нижнего краев, лежат главным образом поперечно. При этом 4—7 венозных сосудов Ш порядка объединяются в 2—3 довольно крупные вены II порядка, чаще выходящие уже за пределы органа. В области полюсов селезенки обычно находится по 3 вены, расположенные радиально; они сливаются чаще в 1, иногда в 2 вены II порядка. Анастомозы между внутриорганными венами селезенки, как считают многие исследователи, более значительны, чем между артериями. Однако при различных методиках получаются не одинаковые результаты. О. И. Фоломьева, пользуясь коррозионным методом, находила венозные анастомозы в селезенке менее чем в 7г наблюдений; в большинстве они оказывались единичными и преимущественно в зоне почечной поверхности. А. Д. Хрусталев, изучая селезенки плодов и новорожденных, не обнаружил внутриорганных венозных анастомозов совсем. Тем не менее ряд авторов считает, что внутриорганные селезеночные вены широко анастомозируют между собой, образуя подобие обширных венозных сплетений (А. А. Голубев, Е. В. Капустина, Gray и др.). Во всяком случае, А. А. Голубев, инъецируя одну из вен в области ворот селезенки, всегда получал заполнение остальных. Существует мнение, что в селезенке, как и в других органах, имеются прямые связи между артериями и венами (артерио-венозные анастомозы). В частности, Prinzmetal с сотрудниками в опытах на животных показали возможность прохождения из артерий в вены довольно крупных шариков (от 160 до 300 [г), значительно превышающих диаметр капилляров. Однако у человека морфологически такие прямые связи убедительно пока еще не представлены. Внеорганные в е н ы селезенки собираются, как правило, в крупный одиночный ствол — селезеночную вену (v. lienalis), диаметр которой в 1,5—2 раза превышает ширину одноименной артерии.

446

Рис. 266. Внутриорганные вены селезений (различия по Л. И. Савиновой). Отпечаток с рентгенограмм. а

— формирование из ветвей II иоридка одиночного ствола v, lienalis. выходящего из органа; б ■— формирование иэ ветвей II порядка двух вен I порядка, выходящих из органа; более четко определяются межсосулистые участки.

Корнями v. lienalis служат вены I—II, иногда III и даже IV порядка (О. И. Фоломьева, Л. И. Савинова). Чаше эти вены сливаются на 1—2 см латеральнее места деления селезеночной артерии (А. Д. Хрусталев). Обычно из ворот селезенки выходит 5—6 венозных сосудов II—Ш порядка, иногда их 3—4, сливающихся в более крупные стволы I порядка. Формирование ствола v. lienalis происходит различно в зависимости от количества и характера соединения вышедших из паренхимы ветвей и места их слияния (рис. 267). Принято считать, что чаще всего v. lienalis образуется из 2 вен I порядка — верхней и нижней. О. И. Фоломьева считает это правилом. Верхняя вена располагается в виде нисходящей дуги вдоль длинной оси селезенки и принимает

в себя 1—6 ветвей II порядка; нижняя лежит поперечно или поднимается косо кверху, принимая 2—3 ветви II порядка. Почти в половине наблю дений этот ствол одиночный. Около 10—15% наблюдений v. lienalis вблизи ворот селезенки образуется из 3 венозных сосудов, 2 из которых тянутся от полюсов и один — из центрального отдела органа. Иногда может происходить формирование v. lienalis путем одновременного слияния 4 вен, 2 из которых дренируют центральную часть селезенки (см. рис. 266). В ряде случаев, когда число внеорганных ветвей селезеночной вены достигает 13—18 (Н. Д. Чхолария) или 20—23 (А. Д. Хрусталев), в области ворот образуется более сложное положение ветвей, нередко соединенных между собой анастомозами.

447

Рис. 267. Различия в формировании v. lienalis (по А. В. Цагарейшвили). а — фпрмпрощание ствола v. licu.il IMI воротач селе1енкииз норо!НИХ постепенно сливающихся сосудов: I — одиночная' v. gastrica brevia; 2 — v. gastro-epip]. sin.; J — вены поджелудочной железы; 6 — формирование v. licnEiEis вне ворот селезенки ни множества венозных сосудов, связанны* между собой и с vv. gaslricae breves (1), v. gastrocpiploica sin, (2), v. colica (3), v. renalis sinistra (4).

Место слияния первичных ветвей и формирования V- Henalis может значительно варьировать у разных людей. Чаще ветви I порядка соединяются на расстоянии 3—5 см от ворот селезенки. Однако в ряде случаев это расстояние незначительно и составляет 0,5—2 см. В других наблюдениях, чаще при множественных внеорганных венах, можно видеть слияние последних на расстоянии 7—7,5 см от селезенки. В таком случае ствол образующейся селезеночной вены оказывается коротким, и его трудно или практически невозможно использовать для наложения спленоренального анастомоза при портальной недостаточности. Значительно более благоприятные условия для выполнения подобной операции создаются в тех случаях, когда в области ворот селезенки отсутствуют вены I—П порядка и

крупный ствол селезеночной вены как бы выходит непосредственно из паренхимы. Последнее наблюдается, однако, в единичных случаях Описаны примеры, когда отдельные довольно крупные вены, идущие от полюсов селезенки, впадали в ствол v. lienalis дистальнее слияния ветвей I порядка на середине ее протяжения или в конечной ее трети. Иногда же почти на всем протяжении отмечается 2 параллельных ствола, диаметр которых меньше одиночной. Длина селезеночной вены равна 14—16 см, ширина — 6—12 мм. Положение селезеночной вены. В большинстве наблюдений сформировавшийся ствол v. lienalis и его первичные ветви проходят слева направо некоторое расстояние между брюшинными листками lig. phrenicolienale. Если же хвост поджелу-

448 дочной железы прилежит непосредственно к по чечной поверхности селезенки (около г/3 наблюдений), то вены с самого начала лежат спереди от него. Затем образующаяся селезеночная вена переходит через верхний край тела поджелудочной железы и располагается в желобоватом углублении задней ее поверхности. Позади шейки pancreas она сливается с верхней брыжеечной веной или с общим брыжеечным стволом, составляя один из 2 (80%) или 3 основных корней воротной вены. В 42—47% в селезеночную вену предварительно впадает нижняя брыжеечная вена (Ф. И. Валькер, С. А. Боровков). Место слияния селезеночной и брыжеечной вен колеблется в пределах от I—II до II—III поясничных позвонков и располагается чаще (45%) за шейкой поджелудочной железы или за нижним ее краем (37%), реже (18%) у верхнего края (С. А. Боровков). У плодов и новорожденных место формирования v. lienalis, по данным М. Ю. Аболтинь, находится в абсолютном большинстве наблюдений позади pancreas и редко выше или ниже нее. Это чаще соответствует уровню тела I поясничного позвонка (73%) с колебаниями от XII грудного до межпозвоночного хряща II—Ш поясничных позвонков. Форма селезеночной вены обычно более прямолинейна, чем у одноименной артерии, хотя плавные изгибы, меняющие конфигурацию вены, имеют место. В результате у взрослых и новорожденных наблюдаются наклонно-линейная форма вены, изогнутая выпуклостью кверху или книзу, волнообразная, S-образная и развернутая в виде буквы «Л» (С. А. Боровков, М. Ю. Аболтинь). Форма и направление v. lienalis как у взрослых, так и у новорожденных в значительной мере соответствует форме и положению поджелудочной железы. Так, наклонно -линейной и волнообразной форме вены соответствует вытянутая форма железы. Изогнутую кверху pancreas как бы повторяет также изогнутая вена и т. д. Топографически различают начальную, среднюю и конечную трети вены, имеющие разное отношение к поджелудочной железе. Наиболее часто (41%), по данным С. А. Боровкова, начальный и средний отделы v. lienalis лежат вдоль и частично за верхним краем тела и хвоста поджелудочной железы, а конечный расположен косо сверху вниз на середине зад-

ней поверхности тела поджелудочной железы. Почти вдвое реже (24%) начальная треть вены располагается по верхнему краю хвоста поджелудочной железы, а конечная часть лежит ближе к нижнему краю тела последней. При этом средняя треть вены'косо пересекает тело железы сзади. В 18% наблюдений селезеночная вена на всем протяжении располагается по верхнему краю тела и хвоста pancreas или частично заходит за него. Однако место слияния ее с верхней брыжеечной веной всегда полностью или частично закрыто шейкой железы. В 18% сосуды пересекают всю переднюю поверхность хвоста поджелудочной железы (О. В. Пронин). Изредка v. lienalis находится на всем протяжении позади нижнего края pancreas или целиком проходит спереди от железы (А. Ю. СозонЯрошевич). Практическое значение имеет взаиморасположение селезеночной вены и артерии. Они находятся рядом примерно в 2 / 3 наблюдений (О. В. Пронин) или в 78% (А. Ю. Созон-Ярошевич). В остальных случаях между ними имеется более или менее выраженное пространство. При этом обычно вена лежит ниже артерии. Конечная часть ее чаще отклоняется книзу, образуя с артерией острый угол. Иногда же селезеночная вена лежит совсем отдельно (3% по О. В. Пронину). В ряде наблюдений взаиморасположение артерии и вены на их пути изменяется. В области хвоста поджелудочной железы корни вены располагаются спереди артерии примерно в 45%. Селезеночная вена имеет тесную связь с веществом поджелудочной железы. Обычно треть или половина диаметра ее скрыта в паренхиме железы, а конечная часть вены располагается несколько глубже, чем начальная и срединная. Однако при оценке возможностей оперативных вмешательств оказывается, что наиболее труднодоступной ее частью является конечная х /з; относительно более доступен средний уч асток. Чаще всего и легче выделить при операциях начальный отрезок вены до соприкоснове ния ее с телом поджелудочной железы, именуемый хирургической длиной селезеночной вены (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина). Последняя колеблется от 5 до 95 мм и чаще составляет 16—30 мм. Тем не менее наложение, например, сплено-ренального анастомоза с использованием только этого участка удается лишь у 41% больных. У остальных необходима иногда труд но осуществимая дополнительная мобилизация

449 среднего отдела вены, что делает возможным осуществление подобных операций уже в 91% наблюдений. Следует отметить, что диаметр вены и ее ветвей при портальной гипертонии может значительно увеличиваться, создавая трудности при перевязке этих сосудов. Притоки с е л е з е н о ч н о й в е н ы . На своем пути от селезенки v. lienalis принимает многочисленные вены, обеспечивая частичный отток крови от соседних органов — желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого сальника и нередко поперечной ободочной кишки. Среди них различают: Короткие вены желудка (в числе 3—4 с колебаниями от 1 до 6) тянутся из области дна желудка и впадают у ворот селезенки в верхнюю ветвь I порядка или ее притоки, реже непосред ственно в ствол селезеночной вены. Левая желудочно-сальниковая вена, пройдя от большой кривизны желудка в lig. gastrolienale, впадает в области ворот селезенки то в притоки v. lienalis II—I порядка (чаще нижние), то в основной ее ствол на расстоянии до 5,5 см от селезенки. При этом наблюдается иногда 2—3 и до 4 стволиков a. gastro-epiploica sinistra (H. А. Пентешина, О. И. Фоломьева). В целом в 74% эта вена соединяется с начальным отделом v. lienalis и в 8% — со средним (Gerber и соавт.). Вены большого сальника частью впадают в v. gastro-epiploica dextra, а левая вена в 17% наблюдений соединяется с ветвями селезеноч ной вены I—II порядка и в 80% вливается в начальный отдел v. lienalis. При этом в половине наблюдений она предварительно соединяется с левой желудочно-сальниковой веной. Лишь изредка (4%) она впадает в средний отдел селезеночной (Gerber и соавт.). Вены colon transversum в виде мелких сосудиков, расположенных в брыжейке и сливающихся в 1—2 ствола, примерно в */г наблюдений впа дают в v. lienalis на различном расстоянии от селезенки (О. И. Фоломьева). Иногда (2,9%) притоком селезеночной вены является v. colica media. Вена хвоста поджелудочной железы — иногда довольно выраженный стволик, — вливается в v. gastro-epiploica sin. или в нижнюю ветвь v. lienalis в области ворот селезенки. Вены поджелудочной железы (в числе 7—9) впадают в ствол v. lienalis почти на всем ее протяжении. При этом ряд панкреатических вен может сливаться предварительно в 1—2 крупных стволика или все идут раздельно. По дан-

ным С. А. Боровкова, число vv. pancreaticae у разных людей колеблется от 13 до 25. Следует подчеркнуть, что при тесном прилежании селезеночной вены к поджелудочной железе w. pancreaticae оказываются очень короткими и практически мало доступными для перевязки. Это создает дополнительные трудности мобилизации среднего отдела v. lienalis с целью наложения сплено-ренального анастомоза. В результате подобных действий в стенке вены остаются кровоточащие отверстия или развивается тромбоз основного ствола. Вены малой кривизны желудка сливаются в 1—2 ствола, которые переходят на заднюю поверхность органа и, принимая на пути вены пилорического отдела и верхней части двенадцати перстной кишки, впадают в 40—42,5% в конечный отдел v. lienalis (С. А. Боровков; Ф. Г. Углов и Т. О. Корякина). Задняя вена желудка находится в 49 препаратах из 58 (О. И. Фоломьева) или в 54% (А. В. Фединец и А. А. Олыпанецкий). Собирая кровь из области тела и части дна желудка, она впадает в v. lienalis на расстоянии 3,5—12 см от селезенки, чаще в конечный отдел. По данным М. Ю. Аболтинь, эта вена у плодов и новорожденных обнаруживается в 77% наблюдений. Нижняя брыжеечная вена, как упоминалось выше, очень часто вливается в селезеночную до начала воротной вены. У плодов и новорожденных эта форма соединения вен найдена в 48% (М. Ю. Аболтинь). Таким образом, приведенные данные показывают, что наиболее крупные притоки селезеночной вены концентрируются главным образом в начальном и конечном ее отделах. В н е о р г а н н ы е а н а с т о м о з ы селезеночной вены обычно более многочисленны, чем в системе одноименной артерии. Однако внутрисистемные венозные коллатерали в области ворот селезенки, как и артериальные, редки (Л. И. Савинова, М. Ю. Аболтинь). Тем не менее в ряде случаев можно видеть довольно крупные соединительные ветви между венами II—Ш, а иногда I порядка (см. рис. 267). Последнее имеет место обычно при наличии множественных корней v. lienalis, имеющих значительную протяженность вне ворот селезенки (А. В. Цагарейшвили). Значительно более многочисленные и постоянные коллатерали образуются между ветвями поджелудочных вен, многократно связывающими различные участки v. lienalis, а также

450 между венами поджелудочной железы и левой желудочно-сальниковой веной. Внесистемные венозные коллатерали представлены 2 группами: порта-портальнойи портакавальной. Порта-портальные анастомозы соединяют боковые ветви v. lienalis с венами соседних органов, дренируемых системой v. portae. Здесь наибольшее практическое значение имеют: 1) окольные пути через короткие желудочные вены и их связи с v. coronaria ventriculi, впадающей почти в половине наблюдений в конечный о тдел селезено чно й ве ны; 2 ) связи м ежд у v. gastro-epiploica sin. и задней веной желудка или коронарной; 3) венозные коллатерали, соединяющие левую и правую желудочно-сальниковые вены по большой кривизне желудка с v. mesenterica superior; 4) анастомозы ветвей селезеночной вены, в том числе v. gastro-epiploica sin., в области ворот селезенки с многократно связанными между собой венами поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и далее с верхней брыжеечной веной. Наличие этих анастомозов обеспечивает окольный отток крови при перевязке селезеночной вены, и серьезных морфологических изменений, по данным экспериментальных наблюдений, в селезенке обычно не наступает (Б. А. Долго-Сабуров; А. В. Фединец и А. А. Олыпанецкий). Порта-кавальные анастомозы соединяют ветви селезеночной вены с системой нижней полой вены. Эти связи часто осуществляются через мелкие сосудики в связках селезенки и вены око лопочечной клетчатки, а иногда и вены диафрагмы (А. В. Цагарейшвили). Однако нередко обнаруживаются довольно крупные прямые анастомозы v. lienalis (рис. 268) или ее крупных ветвей с левой почечной веной (А. Н. Максименков, М. И. Торкачева, А. В. Цагарейшвили, Е. С. Гудкова, П. П. Петров и др.). О И. Фоломьева наблюдала такие связи на 26 препаратах из 58. Известны также анастомозы между стволом v. lienalis и левой надпочечниковой веной ( Е. С. Гудко ва, О. И. Ф о лом ьева ), иногда w. gastricae breves и левой почечной или левой семенной (А. Н. Макеименков). Весьма существенный окольный путь осуществляется через желудочные притоки v. lienalis, анастомозирующие с венами пищевода. Перечисленные коллатерали играют важную роль в частичной разгрузке воротной вены при

портальной гипертонии различного происхождения. При этом коллатерали оказываются резко расширенными и извитыми, а вены пищевода нередко являются источником угрожающих жизни кровотечений. Наблюдениями установлено, что порта-кавальные анастомозы между венами селезенки, желудка, левой почки и надпочечника наблюдаются обычно при задержанной редукции пер вичной венозной сети, составляющей нижнюю полую вену (А. Н. Максименков). При разобщенном ходе основных венозных стволов нижней полой вены порта-кавальные анастомозы в области селезенки наблюдаются редко и имеют небольшой диаметр. Необходимо иметь в виду, что при портальной гипертонии расширяются не только имевшиеся связи, но и развиваются новые, в том числе между ветвями v. lienalis, венами околопочечной и забрюшинной клетчатки и венами диафрагмы. В связи с этим спленэктомия при внутрипеченочном блоке или тромбозе v. portae выше селезеночной и левой желудочной вен часто оказывается мало эффективной, так как операцией разрушаются сращения и находящиеся в них окольные пути, что не способствует снижению Портального давления, и часто наступают рецидивы кровотечений из перегружен ных вен пищевода (Ф. Г. Углов и Т. О. Корякина; Т. О. Корякина и А. Г. Панахиян; А. В. Фединец и А. А. Олыпанецкий и др.). Рассматривая селезеночную вену в целом, следует отметить значительные индивидуальные различия в форме ее внешнего строения. У одних людей v. lienalis образуется из большого количества вен разного диаметра, самостоятельно выходящих из ворот селезенки и соединяющихся на значительном расстоянии от органа. При этом между истоками v. lienalis имеются связи, число внеорганных притоков ве лико, многочисленные анастомозы соединяют их с венами соседних органов, в том числе с системой нижней полой вены (рис. 269). В других случаях v. lienalis представляет собой одиночный ствол, формирующийся в воротах селезенки. Внеорганные притоки одиночны, v. coronaria и нижняя брыжеечная вена часто впадают непосредственно в воротную вену, внутрисистемные и внесистемные анастомозы малочисленны или отсутствуют, связи с венами поперечной ободочной кишки и венами забрюшинного пространства отсутствуют (А. Н. Максименков).

451

Рис. 268. Порта-хавальные анастомозы в области селезенки (по А. Н. Максименкову). Одна из вегвей v, lienalis (1) и сам ствол « (2) соединены крупным анастомозом с левов семенной веной (3).

Сосудистые з о н ы с е л е з е н к и . С практической точки зрения представляет ин терес наличие в селезенке определенных сосудистых участков: зон, сегментов, субсегментов и др. И хотя нет пока единой точки зрения о ко личестве таких участков, равно как не существует единства понятий и терминологии, тем не менее представляется необходимым рассмотреть некоторые принципиальные положения. Рядом наблюдений установлено, что каждая внутриорганная артерия селезенки имеет свою более или менее изолированную территорию

кровоснабжения. Венозная кровь из этой территории дренируется обычно в соответствующую вену, расположенную рядом с артерией. В результате оказывается, что селезенка состоит из ряда зон, разделенных малососудистыми промежутками, не содержащими крупных сосудов. Обычно двум первичным ветвям а. и v. Непа-les соответствуют передняя и задняя васкуляр-ные территории селезенки, границу между которыми проводят примерно в середине органа, перпендикулярно к его продольной оси. Однако в силу того, что средний участок селезенки вас-

452

Рис. 269. Индивидуальные различия внешней формы v. lienalis (по А. Н. Максимеыкову). а — формирование v. licnsilis вне органа из большого числа притоков, с обилием связей.

куляризуется то преимущественно ветвями верхней арчерии I порядка, то главным образом нижней, указанная граница примерно в половине наблюдений должна быть смещена кпереди или кзади. Ориентиром может служить до некоторой степени характер внеорганного ветвления хаждой из упомянутых ветвей. В случае деления a. lienalis на 3 ветви соответственно образуются 3 васкулярные территории селезенки: задняя полюсная, срединная и

передняя полюсная. Каждая из ветвей II порядка в пределах указанных территорий снабжает определенную зону селезенки. Число их непостоянно и колеблется от 2 до 7. Чаще различают 4 артериальные зоны: заднюю полюсную (соответствует заднему полюсу), задне-срединную, передне-срединную и переднюю полюсную. Малососудистые границы между ними проводя! поперечно к длинной оси селезенки, хотя в области полюсов они идут несколько радиальш.

453

Рис. 269. Продолжение. 6 — формирование одиночного ствола в области ворот се.течечки с малым числом притонов от других органов' 1 __ v lienalis; 2 — vv. gaslricae breves; 3 — v. coronarm venlriculi;.* — v. portac; J — v.gailro-cpiploica5inislra^ — vv. pancreatid'; 7— v. mebentcrica inferior.

Однако такие зоны не представляются вполне обособленными, поскольку ветви артерий и вен мохуг переходить из одного участка в другой, образуя поля перекрытия. Эти зоны варьируют по величине, не имеют определенной гео метрической формы, и поэтому границы между ними довольно непостоянны. К тому же послед ние трудно найти на поверхности селезенки. Нередко границам отдельных зон соответствуют имеющиеся вырезки на верхнем крае органа. Но такие совпадения имеются далеко не всегда. Наконец, границы артериальных сегментов не всегда соответствуют венозным. Полное совпадение имеет место лишь в Х Д наблюдений (Л. Д. Хрусталев). Важно то, что в подавляющем большинстве зональные артерии можно найти и перевязать вне органа и тем в известной степени способ-

ствовать остановке кровотечения при ограниченных повреждениях селезенки. При этом омертвения выключенной зоны, как показали эксперименты Н. Д. Чхолария, не происходит. Следует иметь в виду, что одновременная перевязка зональной артерии и вены ведет к гибели соответствующего участка селезенки с последующим ее замещением соединительной тканью. Относительная изолированность сосудистых зон дает возможность производить частичное удаление селезенки при ранениях (гемисплен эктомия или рсчекция полюсов). Кроме упомянутых сосудистых зон, различают еще территории селезенки, васкуляризуемые последующими ветвлениями vasa lienalis (сегменты, субсегменты); но они, по-видимому, имеют пока меньшее значение.

454 Лимфатическая система селезенки Лимфатические сосуды селезенки человека изучены крайне недостаточно, и четкого представления о ее внутриорганных образованиях до сих пор не существует. Одни считают, что вн утр и о р ганно е л и м ф а т и ч е с к о е р у с л о с е л е з е н к и начинается сплетением лимфатических капилляров в окружности мальпигиевых телец и лимфоидных влагалищ (Jager, А. Брауде), хотя картины этих капилляров и их характеристика в норме убедительно еще не по казаны. Другие вообще отрицают наличие лимфатических сосудов в пульпе. Все же большинство исследователей в настоящее время склоняется к тому, что в селезенке человека имеется сеть лимфатических сосудов в капсуле и трабекулах, т. е. в соединительнотканной основе органа, а также в адвентициальных пространствах крупных артерий. Однако Herrath полагает, что капсульно-трабекулярная лимфатическая система, равно как и выходящие из ворот селезенки периартериальные лимфатические сосуды, у человека в общем малочисленны и не имеют большого значения, тогда как у животных (собака, лошадь) они хорошо выражены и четко определяются также в пульпе. Бедность селезенки человека лимфатическими сосудами и отсутствие их в пульпе некоторые авторы не без основания пытаются объяснить особыми условиями кровообращения и тканевого обмена в органе (Ham). Известно, что лимфа из тканевых щелей обычно течет по отводящим сосудам в ductus thoracicus и затем вливается в общее венозное русло. Так происходит во всех органах тела человека, где кровь циркулирует в замкнутых сосудах. В селезенке же имеется широкая система проницаемых кровеносных сосудов, через стенки которых могут свободно входить и выходить не только плазма и тканевая жидкость, но и форменные элементы крови. При таких условиях не обходимость в длительном пути движения лим фы, как это наблюдается в других органах, отпадает, и тканевая жидкость вливается прямо в венозные синусы селезенки. Это как будто находит подтверждение и в данных Jager, который в ряде наблюдений патологически измененной селезенки при спленоме галиях, циррозе печени, застойных явлениях в v. portae и в селезеночной вене находил хорошо выраженные лимфатические сосуды вдоль фиб-

розно измененных адвентициальных пространств артерий, начиная от лимфоидных клубочков и до ворот селезенки (рис. 270). Иногда наиболее крупные лимфатические сосуды, расположенные между артерией и веной, имели отчетливые клапаны. Такоевикарное развитие глубоких лимфатических сосудов объясняется тем, что вместе с нарушением оттока венозной крови в измененных условиях затрудняется и отток тканевой жидкости из селезенки. Любопытно и то, что выявляемые при указанных обстоятельствах лимфатические сосуды могут обеспечивать и транспортировку форменных элементов крови из селезенки. В частности, Jager находил заполненные кровью периваскулярные и трабекулярные лимфатические сосуды при циррозе печени у человека и при создании венозного застоя селезенке экспериментально. Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы с е л е з е н к и собираются из капсульно-трабекулярных и париадвентициальных сетей в более крупные стволики, которые выходят из ворот вместе с кровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы (nn. lymphatici pancreaticolienales). Часть из них (1—2) расположена непосредственно у ворот селезенки, другие — в селезеночной ножке и по всему ходу артерии, собирая лимфу как от поджелудочной железы, так и от селезенки. Количество и положение лимфатических узлов индивидуально варьируют. Далее общие лимфатические сосуды этих двух органов следуют до nodi lymphatici coeliaci, выполняющих роль второго биологического фильтра на пути движения лимфы. Отводящие сосуды селезенки непосредственно связаны также с сосудами и узлами, располо женными в lig. gastrolienale у большой кривизны желудка. Часть лимфы от последнего в свою очередь оттекает в селезеночные лимфоузлы. Кроме того, 3—4 лимфатических узла у верхнего края поджелудочной железы соединяют лимфатические сосуды селезенки и левой части большого сальника (Couinaud). Все эти связи могут служить путями распространения патологических процессов и метаста зирования опухолей. Поэтому, например, при локализации рака в наружной части тела желудка из онкологических соображений прихо дится удалять вместе с желудком и селезенку, и узлы, лежащие по ходу ее сосудов, с высокой перевязкой последних, и нередко производить резекцию хвоста поджелудочной железы.

455 Иннервация селезенки Селезенка обильно снабжена нервными эле ментами, при помощи которых осуществляется регуляция ее функции. С практической точки зрения следует различать: источники нервного снабжения селезенки, внеорганное нервное сплетение (pi. lienalis) и внутриорганные образования. Источники иннервации селез е н к и . Общепризнано, что основным и постоянным источником иннервации селезенки яв ляется левая половина солнечного сплетения (pi. coeliacus). Здесь от узлов и межузловых нервных связей отходят многочисленные гг. lienalis, число и размеры которых значительно варьируют. Они переплетаются между собой, отдают боковые ветви, а затем, распространяясь вдоль селезеночной артерии, сливаются в 5—6 более крупных стволиков (Е. М. Маргорин). Часть крупных нервных ветвей следует от левых узлов солнечного сплетения вдоль перед ней поверхности чревной артерии до a. hepatica, где от них отделяется ряд тонких веточек, направляющихся вниз и влево, по ходу селезеночной артерии. До соприкосновения a. lienalis с поджелудочной железой эти нервные ветви образуют особенно густое сплетение, тесно связанное со стенкой сосуда (И. Л. Райгородский). При дисперсной форме солнечного сплетения, состоящего из множественных узелков, определяется большое количество отходящих от них и густо переплетающихся между собой гг. lienales. Наоборот, при концентрации ганглиозных масс солнечного сплетения в одиночный узел число отходящих к селезенке нервных вет вей оказывается небольшим, они довольно толстые и следуют более изолированно. В числе других источников, посылающих свои нервные волокна к селезенке, обычно называют чревные нервы (nn. splanchnic!), а также правый блуждающий нерв и левое диафрагмалъное сплетение, поскольку непосредственные связи их с солнечным сплетением не вызывают сомнений. Однако макроскопически проследить изолированные ветви всех этих нервов дальше узлов солнечного сплетения обычно не удается. Лишь в отдельных случаях исследователи наблюдали непосредственное соединение ветвей правого блуждающего нерва с селезеночными ветвями (И. Л. Райгородский, В. А. Кованев). Иногда находили гг. lienales, возникавшие из правого полулунного узла солнечного сплете-

Рис. 270. Внутриорганные периартериальные лимфатические сосуды селезенки (по Jager). Реконструкция по серийным срезам: А — артерия; V — вены; 1 — периартериальная фиброзная ткань (трабекулы); 2 — лимфатические пути, распространяющиеся по артериальным стенкам, образуя у основания фолликула (3) тонкое сплетение.

ния, а также ветви левого надпочечного сплетения, внедрявшиеся в селезенку в области ее ворот и верхнего полюса (Е. М. Маргорин). Определяя связи между гг. lienales и ветвями левого надпочечного сплетения, И. Л. Райгородский также считает, что последнее участвует в формировании селезеночного сплетения, хотя путь аксонов при этом, вполне естественно, оставался не установленным. Наконец, в практике следует учитывать, что к заднему (верхнему) полюсу селезенки нередко проникают нервы от левого диафрагмального сплетения. Они проходят между листками lig. phrenicolienale вместе с ветвлениями нижней

456 диафрагмальной артерии и частью разветвляются под брюшиной, а частью проникают к капсуле селезенки и вглубь органа. Эти нервы определяются часто при хорошо выраженной lig. phrenicolienale, тянущейся в виде широкой дупликатуры вдоль всей диафрагмальной поверхности селезенки, и отсутствуют при узкой, плохо сформированной связке. Раздражением этих ветвей можно объяснить в ряде случаев появление иррадиирующих болей в левом плече и левостороннего френикус-симптома при заболеваниях селезенки. По своей гистологической структуре селезеночные нервы в большинстве безмякотные (постганглионарные), имеются и мякотные (афферентные). Морфологические данные об основных источниках иннервации селезенки находят неко торое подтверждение и в экспериментах. Так, экстирпация левой части солнечного сплетения, как правило, сопровождается валлеровским перерождением большого числа нервных волокон в селезенке и в наружной оболочке a. lienalis. При одно- и двусторонней ваготомии на шее возникает дегенерация части мякотных волокон на стенке селезеночной артерии (В. А. Кованев), хотя нервные элементы в самой селезенке остаются без изменений (Л. М. Гуревич). После удаления спинномозговых узлов с V по XII грудных и I поясничного, особенно слева, выявляется перерождение мякотных нервных волокон по ходу селезеночной артерии и в самой селезенке. Аналогичный эффект возникает в результате пересечения чревных нервов. Эти экспериментальные наблюдения показывают, что чувствительные (афферентные) нервные пути от селезенки проходят главным образом в составе чревных нервов к спинномозговым узлам и указанным выше сегментам спинного мозга. Селезеночное нервное сплетение (plexus lienalis) . Возникшие из солнечного сплетения rr. lienalis, приближаясь вместе с артерией к поджелудочной железе, соединяются в более крупные продольные ветви, которые продолжают обмениваться между собой короткими связями, обра зуя крупнопетлистое селезеночное сплетение. Последнее сопровождает артерию до самых ворот селезенки, причем основные нервные ветви располагаются преимущественно над артерией и у ее нижней поверхности, единичные пучки лежат на передней и задней ее стенках (см. рис. 263). Вокруг селезеночной вены нервных вет-

вей обычно не определяется или они малочисленны (И. В. Григорьев). От нервных стволиков селезеночного сплетения отходят веточки в адвентицию артерии, где они образуют крупнопетлистую сеть тончайших волоконец. Микроскопически в наружной и средней оболочках артерии обнаруживаются инкап сулированные и свободные нервные окончания (В. А. Кованев). По своему внешнему строению pi. lienalis неоднородно на протяжении. В проксимальной части, прилежащей к телу поджелудочной железы, нервные стволики обычно более крупные, легко различимы, связи между ними не часты. Здесь находят то 3—4 продольных стволика, почти не связанных между собой, то 7—8 с большим числом анастомозов, среди которых трудно различить основные ветви (Е. М. Маргорин). По мере приближения к воротам селезенки и деления a. lienalis на первичные ветви крупные пучки нервов также начинают делиться на более тонкие, обменивающиеся множеством связей, что в целом значительно усложняет общую картину сплетения. Часть этих ветвей следует дальше к воротам селезенки, по ходу артериаль ных ветвей, другие — в стороне от них. Принято считать, что селезеночное нервное сплетение, в отличие от других, не содержит нервных узелков. Но в последние годы в адвентиции a. lienalis были выявлены небольшие скопления нервных клеток (В. А. Кованев). В практике следует учитывать, что доступ ность pi. lienalis в известной мере определяется внешней формой поджелудочной железы и положением селезеночной артерии, вокруг которой в основном и концентрируются нервы. При плоской форме поджелудочной железы селезеночное нервное сплетение расположено под брюшиной вдоль верхнего ее края и видно почти на всем протяжении. В случае трехгранной формы pancreas нервное сплетение в значительной части прикрыто железой и доступно лишь на небольшом протяжении у ворот селезенки. По мнению И. Л. Райгородского, в том месте, где селезеночная артерия становится видимой без смещения pancreas, нервное сплетение вокруг артерии становится особенно густым. Селезеночное сплетение отдает многочислен ные ветви к соседним органам и является, таким образом, одним из источников их иннервации. Кроме того, определяются связи с близлежащими нервными сплетениями.

457 Уже в самом начале формирования селезеночного сплетения от гг. lienales отходит ряд прямых ветвей к телу поджелудочной железы. Здесь же нередко ответвляется влево 4—5 нервных стволиков, которые следуют к левому надпочеч нику и соединяются там с его нервным сплетением. В отдельных случаях ветви могут доходить и до gangl. renale sinister (Е. М. Маргорин). Иногда определяется крупная коллатеральная ветвь, которая идет к воротам селезенки в стороне от a. lienalis и на пути отдает ветви к боль шой кривизне желудка и диафрагме. Часто находят прямые связи гг. lienales, отходящих от полулунного узла, с левым диафрагмальным сплетением (И. Л. Райгородский). Следуя вдоль поджелудочной железы, pi. lienalis отдает к ней ряд тонких ветвей (пп. рап creatici), которые в основном сопровождают одноименные артерии и, разветвляясь к обеим по верхностям, участвуют в иннервации тела и хвоста pancreas. Большое количество боковых ветвей отходит от дистальной части pi. lienalis, начиная от места деления селезеночной артерии. Они следуют главным образом вдоль сосудов, причем места их отхождения часто совпадают. Здесь pi. lienalis постоянно отдает 2—3 ветви к хвосту поджелудочной железы. Кроме того, нередко определяется крупная возвратная ветвь, которая также разветвляется в хвосте pancreas, соединяясь с другими ветвями и проксимальным отделом pi. lienalis. По ходу a. epiploica sin. идет ряд нервных стволиков к левой половине большого сальника. Они прослеживаются на большом расстоянии, доходят до lig. phrenicocolicum и поперечной ободочной кишки. Значительная часть нервных ветвей селезе ночного сплетения распространяется в желудочно-селезеночной связке. Одни из них (4—6) следуют по ходу левой желудочно-сальниковой артерии; они многократно разветвляются и обмениваются волокнами, достигая нередко середины большой кривизны желудка. Другие вмес те с короткими желудочными артериями дости гают дна и кардиального отдела желудка, где частью проникают в стенку желудка. В одних случаях их много с обилием связей, часть которых расположена вне сосудов; в других они менее многочисленны и следуют только вместе с сосудами. Иногда можно видеть в области ворот селезенки связи нервных ветвей левого надпочечного сплетения с селезеночным.

Имеют место выраженные индивидуальные различия в количестве и толщине ветвей pi. lienalis, их положении, связях, числе боковых ветвей, что определяет общую форму нервного сплетения. Нередко особенности ветвления нервов совпадают с характером ветвления селезеночной артерии. Крайние проявления индивидуальных различий выражаются в том, что у одних людей наблюдается как бы концентрация нервных про водников pi. lienalis, у других, наоборот, — широкое рассредоточение их — рассыпная форма строения селезеночного сплетения (рис. 271). При концентрированной форме pi. lienalis состоит из одиночных крупных ветвей, связанных единичными хорошо прослеживаемыми соединениями между ними, или такие связи отсутствуют. Разветвляясь у ворот селезенки, они также мало обмениваются волокнами и следуют только вместе с артериями. Боковые ветви к органам и связи между ними часто отсутствуют, территории распространения также ограничены. Для рассыпной формы pi. lienalis характерно наличие многочисленных тонких нервов с обилием связей между ними и образованием густого сплетения, в котором часть ветвей подходит к селезенке вне сосудов. В этих случаях чаще отмечается и большое количество боковых ветвей к другим органам, а также связей с соседними нервными сплетениями. Наличие боковых ветвей и связей pi. lienalis с нервами других органов обусловливает возможность координированной их деятельности (например, сокращение селезенки в начале пищеварения и др.). В патологических условиях эти нервные связи могут служить основой для сочетанных расстройств. Равным образом при вмешательствах на селезенке и, ее артерии в той или иной степени неизбежно повреждаются нервные элементы со седних органов, в первую очередь поджелудочной железы, левого надпочечника, желудка, с возможными неблагоприятными патологическими реакциями, что важно учитывать как во время операции, так и, особенно, в послеоперационном периоде. Однако ответные реакции, по-видимому, не у всех будут одинаковыми в связи с выраженными морфологическими инди видуальными различиями. Внутриорганные нервные о б р а з о в а н и я с е л е з е н к и . Ветви селезеночного сплетения, войдя в ворота селезенки вместе с кровеносными сосудами или отдельно

458

Рис. 272. Внугриорганные нервы селезенки (по Harting). Рис. 271. Крайние формы внешнего строения pi. lienalis (по Е. М. Маргорину). а — концентрированная форма; б — рассыпная.

от них, распространяются, как теперь установ лено, во всех составных частях органа, включая и элементы пульпы. Однако концентрация и ха рактер распределения нервных образований не везде одинаковы. Практически следует различать: нервные сплетения капсулы и трабекул, нервные сплетения кровеносных сосудов и нерв ные образования селезеночной пульпы.

а — трабекулярное нервное сплетение с пучками, идущими параллельно направлению балок {1} и прочодяшнми поперечно (2)\ б— тончайшее нервное разветвление в пульпе с терминалями на стенке синуса (SJ.

Нервы капсулы многочисленны и проникают в нее различными путями. Основная масса их отделяется от pi. lienalis в области ворот селезенки. Часть нервных пучков подходит через брюшинные связки (жел уд очно-селезеночную и д иа ф ра гма ль но-селезен очную), а также со стороны трабекул или прямо из паренхимы (Н, В. Кардиваренко).

459 Входя в капсулу, нервные стволики распадаются на крупные и мелкие пучки, отдельные волоконца, которые, переплетаясь, образуют крупнопетлистое сплетение. Часть нервных стволиков распространяется под серозным покровом, наиболее многочисленные и крупные пучки ветвятся в глубоком слое капсулы, вместе с кровеносными сосудами или вне связи с ними. Значительное число нервных волокон располагается среди мышечных элементов капсулы; ряд пучков направляется в трабекулы селезенки, тонкие волоконца проникают также в пульпу. Выявлены свободные нервные окончания, пронизы вающие мышечные и соединительнотканные образования, а также более сложные рецепторные приборы, захватывающие своими терминалями и трабекулы. В трабекулах содержатся крупные нервные пучки, отделившиеся от периваскулярного сплетения. В большинстве они расположены параллельно коллагеновым пучкам, в том числе по периферии трабекул (Harting). Имеются и связанные с ними поперечные стволики (рис. 272). По мере разветвления они отдают волокна, которые следуют вдоль пульпарных артерий, частью распространяются в пульпе. Тончайшие нейрофибриллярные терминали находятся в тесной связи с гладкомышечными и соединительнотканными элементами трабекул. Нервные сплетения внутриорганных кровеносных сосудов отчетливо различимы от самых ворот селезенки до мельчайших разветвлений артерий в пульпе. Обычно крупные периваскулярные нервы отдают более тонкие ветви, кото рые вместе с подходящими волокнами трабекулярных нервов образуют в адвентиции артерий и в меньшей степени вен густые нервные сети. От последних тонкие волокна проникают вглубь до средней оболочки сосуда, отдельные терминальные веточки обнаруживаются и под эндотелием (Л. М. Гуревич). В стенках сосудов также различаются свободные нервные окончания среди гладкомышечных элементов средней оболочки. В пульпе селезенки находится довольно выраженное сплетение тонких нервных волокон, которое сравнивают по внешнему виду с мейснеровым сплетением желудка (Harting). Возникая из периваскулярных и частью трабекулярных нервов, эти волоконца идут в различных направлениях, ветвятся и заканчиваются тончайшими нейрофибриллярными структурами на ретикулярных клетках и в стенках венозных си -

нусов, доходя до эндотелия (см. рис. 272). Часть нервных волокон распространяется вокруг лимфоидных телец. В самих мальпигиевых клубочках также определяется значительное количество нервных волокон, отходящих от сплетения фолликулярной артерии. Все внутриорганные нервные сплетения тесно связаны между собой и представляют, в сущности, неразрывное целое. Морфологические находки простых и сложных нервных окончаний в структурных элементах селезенки подтверждают доказанную ранее физиологами способность ее к баро- и хеморецепции. В практике хирурги встречаются с этим при диагностической спленопортографии. При форсированном введении контрастного вещества в селезенку отмечаются общие реакции организма: боли, чувство жара, неприятные ощущения в области сердца, тошнота, рвота и др. (В. П. Шишкин). Денервация селезенки в эксперименте сопровождается временным (около 2 месяцев) увеличением ее объема, изменением картины периферической крови и дистрофическими изменениями в костном мозгу.

Топография селезенки Г о л о т о п и я . Селезенка расположена глубоко в левом подреберье в довольно объемистом и относительно изолированном брюшинном пространстве, которое с полным основанием следовало бы назвать селезеночной сумкой (bursa lienalis), по аналогии с bursa hepatica в правой половине верхнего этажа брюшной полости. Эта сумка сравнительно узкой изогнутой щелью открывается кпереди в bursa praegastrica. Сзади, сверху и снаружи стенку ее составляет париетальная брюшина, покрывающая диафрагму; снутри она ограничена дном желудка и латераль ной стенкой полости малого сальника, снизу — левым углом colon и lig. phrenicocolicum, которая уже сама по себе образует карман, известный в анатомии как sacus coecus lienis. Даже при широко раскрытой полости живота и откинутой передней брюшной стенке в положении человека лежа на спине селезенка без искусственного смещения окружающих ее органов практически не видна; она прикрыта большой кривизной желудка со связками (lig. gastrolienale, lig. gastrocolicum), частично colon transversum и нависающей реберной дугой.

460

Рис. 273. Положение селезенки в брюшной полости. Лснал реберная дуга удалена, вскрыт рейерно -цнафра! мал ытый синус плевры; 1 — левая доля печени; 2 — диафрагма; 3 — грудная стечна; 4 — реберно-диафрагмальный синус; 5 —селезенка; 6 —lig. phrcnicocolicum; 7 — colon Iransversum с большим сальником; & — Hgr gastrolienale; 9 — желудок (оттяну! вправо).

461

Рис 274. Положение селезенки в брюшинной полости. Рассечена Hg, gastrolienale (I) н частично lig. gautrocolicum (2); желудок (3) оттянут вправо. Через задний листок брюшины просяечивают селезепочные сосуди (4) и pancreas (5)*

462 Для того, чтобы осмотреть селезенку в брюшной полости, нужно оттянуть желудок вправо, a colon transversum — вместе с большим сальником вниз (рис. 273). При этом будет натягиваться lig. phrenicocolicum, соединяющая изгиб толстой кишки с диафрагмой. Скользя рукой влево от желудка по lig. gastrolienale, можно ощупать селезенку, прилежащую к диафрагме. При потягивании желудочно-селезен очной связки над lig. phrenicocolicum становятся заметными передний полюс и заостренный верхний край селезенки с одной-двумя вырезками на нем. Однако нижний ее край и задний полюс, как менее подвижные отделы, осмотреть еще не удается. Для их осмотра нужно, проведя руку по диафрагме влево и кзади за селезенку, вывихнуть последнюю диафрагмальной поверхностью кпереди, что при коротких плохо выраженных связках весьма затруднено и нередко сопряжено с риском разрыва сосудов или появлением трещин в самой селезенке. Если рассечь lig. gastrocolicum или желудочно-селезен очную связку и войти в полость малого сальника, селезенка также не видна; лишь за задним листком париетальной брюшины можно проследить идущие к ней пульсирующие кровеносные сосуды (рис. 274). В связи с глубоким положением селезенки в брюшной полости становится понятной трудность ее прощупывания, особенно у взрослых людей. У здоровых детей селезенка пальпируется: только в 2,8% наблюдений, и то в возрасте до 3 лет. Чаще (около 20%) ее можно прощупать в раннем детском возрасте, до 1 года (М. Л. Фарфель). В своем брюшинном пространстве селезенка занимает косое положение и лежит так, что зад ний полюс ее погружен более глубоко, чем передний, и оказывается расположенным ближе к позвоночнику. Передний конец находится у реберной дуги и ниже заднего. При этом ди афрагмальная поверхность селезенки повернута кзади и кнаружи, а ворота медиально и несколько кпереди. Различают два крайних положения селезенки: вертикальное, при котором задний полюс становится верхним, и горизонтальное, когда задний конец полностью соответствует своему наименованию (В. В. Москаленко). Скелетотопия с е л е з е н к и . Селезенка обычно проецируется на уровне IX—XI ребер по задненаружной поверхности левой по-

ловины грудной клетки. Продольная ось ее направлена косо сверху вниз и кпереди, что соответствует чаще всего положению X ребра или десятого межреберья. Задний конец селезенки отстоит от позвоноч ника на 4—5, иногда на 8 см (В. П. Воробьев) и соответствует уровню X—XI грудного позвонка или разделяющего их диска. В передней проекции он не переходит медиальнее окологрудинной линии, соответствуя левому V ребру. Передний полюс селезенки то более, то менее приближается к реберной дуге и достигает передней подмышечной линии вблизи от конца XI ребра. Чаще это соответствует уровню I поясничного позвонка. В целом граница селезенки спереди доходит до lin. costoarticularis, соединяющей грудино-ключичный сустав с концом XI ребра. Ворота селезенки чаще проецируются на ХП грудной позвонок или на шестое межреберье спереди. Несмотря на довольно широкие проекционные границы селезенки, перкуссии практически доступна только небольшая часть органа кпереди от lin. axillaris, поскольку сзади располагаются мощные мышечные слои и забрюшинное пространство. Положение селезенки может значительно из меняться от ряда условий анатомического, физиологического порядка, а также от характера патологического процесса как в самом органе, так и в окружающих его образованиях. Существенное значение имеют индивидуальные особенности организма. Уже одно многообразие форм и размеров селезенки у разных людей сказывается на границах ее проекционных зон. По данным исследования М. Ф. Амбросовского, верхний конец селезенки у взрослых людей может проецироваться на уровне IX грудного позвонка у.одних или на уровне XII грудного позвонка у других, что соответствует на передней стенке груди четвертому межреберью и VII ребру. Равным образом нижний конец органа достигает то XI грудного, то Ш поясничного позвонка (шестое межреберье — нижний край X ребра спереди). Соответственно уровень расположения ворот селезенки у разных людей колеблется между XI грудным и I поясничным позвонками (пятое межреберье и IX ребро на передне-боковой стенке груди).

Рис. 275. Индивидуальные различия в положении селезенки (по А. Ю. Созон-Ярошевичу). ■ I. i - высокое положение селезенки; *, в — низкое положение селезенки.

463

464 В целом различают высокое положение селезенки, при котором верхний край ее достигает VIII ребра, и низкое, когда верхний край оказывается ниже IX ребра (рис. 275). В каждом случае это может сочетаться с вертикальным или горизонтальным направлением продольной оси селезенки. Выявлены также значительные различия, связанные с формой грудной клетки (А. Ю. Созон-Ярошевич). При широкой груди с большим эпигастральным углом наблюдается высокое и более горизонтальное положение селезенки, проецирующейся нередко от VIII ребра до верхнего края XI ребра. При узкой грудной клетке с острым эпигастральным углом селезенка лежит ниже и более вертикально; ее верхний край не выдается за пределы X ребра (соответствует его верхнему краю), а нижний достигает XII ребра. Эти индивидуальные особенности объясняют наблюдаемые различия в характере повреждения селезенки при одной и той же локализации огнестрельных ран на грудной клетке. Они заставляют индивидуализировать оперативные доступы к селезенке, а также места ее пункции с целью диагностической спленопортографии, особенно в случаях, когда селезенка не увеличена. В результате большой подвижности селезенки проекционная зона ее меняется при дыхательных движениях диафрагмы, перемене положения тела, при наполнении прилежащих полых органов, скоплении жидкости в грудной и брюшной полостях. Так, на вдохе селезенка опускается на 1,5—2 см вниз и смещается кпереди, после выхода она приподнята кверху и повернута кзади. Переход человека из горизонтального положения в вертикальное ведет к такому же перемещению ее продольной оси. Введение жидкости в плевральную полость сопровождается смещением селезенки книзу на 2—3 позвонка. При наполненном желудке селезенка принимает вертикальное положение и смещается кзади, а при пустом лежит ближе кпереди и горизонтально (рис. 276). Заполнение colon transversum также приводит селезенку в более горизонтальное положение. Определенное влияние оказывают возраст, пол, состояние упитанности и связочного аппарата селезенки. У новорожденных и детей раннего возраста селезенка лежит выше и ближе к позвоночнику, чем у старших, а длинная ось ее чаще направлена более горизонтально

(Ф. И. Валькер). Однако и здесь имеют место индивидуальные различия уже с момента рождения. В старости селезенка смещается книзу в связи с общим энтероптозом, у женщин она лежит ниже, чем у мужчин. При патологической подвижности селезенки вследствие истощения организма и растяжения связок она может смещаться на значительные расстояния и оказаться, например, в грыжевом мешке паховой грыжи, в подвздошной области или в малом тазу, где диагностируется нередко как киста яичника (Б. А. Абрамсон). Резко увеличенная селезенка при ряде заболеваний выскальзывает из своего брюшинного вместилища, достигая: иногда передним концом области малого таза. Все это накладывает определенный отпечаток на диагностические приемы и оперативную технику. Синтопия с е л е з е н к и . Уже из описания поверхностей селезенки и их наименования отчасти известны прилежащие к ней органы. Обычно считают, что к верхней части внутренней поверхности селезенки прилежит желудок. Однако фактически это имеет место лишь на небольшом протяжении в области заднего полюса селезенки, где с висцеральной поверхностью выше lig. gastrolienale соприкасается часть дна желудка. При этом задняя поверхность последнего непосредственно с селезенкой не контактируется, как об этом пишут в ряде руководств, поскольку их разделяет желудочно селезеночная связка. Чем ниже и кпереди, тем все дальше селезенка отстоит от стенки желудка. При этом к fades gastrica селезенки здесь фактически приле жит lig. gastrolienale, которая тянется не во фронтальной плоскости, как это выглядит на рисунках, а полукругом влево и кзади, участвуя в образовании латеральной стенки полости малого сальника. При патологических процессах эта связка нередко срастается с верхней частью висцеральной поверхности селезенки. Желудок же лишь боль шой кривизной свободно нависает спереди над верхним краем значительно глубже расположен ной селезенки. К нижней части внутренней пов ерхности селезенки прилежит покрытая париетальной брю шиной передненаружная поверхность верхнего полюса левой почки, а снутри — левый надпочечник, отстоящий нередко на 1—1,5 см (рис. 277).

465 Ближе кпереди с нижней висцеральной поверхностью селезенки в большинстве случаев соприкасается хвост поджелудочной железы, положение которого хорошо видно на горизонтальных распилах живота (рис. 278). Рядом с передним полюсом селезенки на небольшом плоском или слегка вогнутом участке внутренней поверхности к ней прилежит попе речная ободочная кишка при переходе ее в нисходящую. Задний полюс селезенки прилежит к поясничной части (к ножкам) диафрагмы, передний конец выпуклой поверхностью лежит в поддер живающей связке (lig. phrenicocolicum). Значительно проще топографические отношения диафрагмальной поверхности селезенки, которая сзади, сверху и снаружи прилежит к диафрагме. Последняя отделяет селезенку от грудной стенки и реберно-диафрагмального синуса плевры, который при вдохе заполняется краем легкого. Этим объясняются частые комбинированные ранения селезенки со вскрытием плев ральной полости. Индивидуальные особенности зависят от многих указанных выше факторов, изменяющих положение селезенки и соседних с ней органов. Так, при вертикальном положении желудка (форма крючка) он в значительной степени прикрывает селезенку спереди и площадь его соприкосновения с селезенкой больше, чем при горизонтальном (желудок формы рога). В случае хорошо выраженной левой доли печени она прилежит к заднему полюсу селезенки, далеко вклиниваясь между ним и диафрагмой (см. рис. 277). Взаиморасположение селезенки и поджелудочной железы также не всегда одинаково. При S-образной форме pancreas и восходящем ее положении площадь соприкосновения с селезенкой обычно больше, чем при крючкообразной форме с горизонтальным положением, при котором хвост железы расположен ниже, а сама селезенка часто лежит вертикально. Равным образом ободочная кишка, соединенная с диафрагмой длинной ободочно-диафрагмальной связкой, меньше соприкасается с селезенкой, чем высоко подтянутая, фиксированная кишка. Различны соотношения и с левой почкой. При низком положении селезенки последняя закрывает спереди почти всю ее верхнюю половину.

Практически важны различия в соотношении проекции селезенки и реберно-диафрагмального синуса плевры. В 16% наблюдений все проекционное поле селезенки находится в пределах гра ниц плеврального синуса (высокое положение селезенки). В 6% граница плевры проходит на уровне верхнего полюса селезенки (низкое положение органа). В этих последних случаях возможно торакоабдоминальное ранение селезенки без вскрытия плевры (М. Ф. Амбросовский). Имеют место и возрастные различия. У грудных детей селезенка прикрыта левой долей печени, дном желудка и поперечной ободочной кишкой, ввиду чего тонкая перкуссия ее затруд нена (Н. П. Гундобин). По данным П. Н. Засухина, верхний конец селезенки у них отделен от диафрагмы тонким концом левой доли печени в 50%; на 2-м году жизни ребенка это наблюдается реже. Так как у детей раннего возраста селезенка лежит ближе к позвоночнику, позади нее всегда находится левый надпочечник. С возрастом изменяется взаиморасположение селезенки и поджелудочной железы. У ново рожденных последняя не доходит до ворот селезенки, позднее приближается к ним (Ф. И. Валькер). К 7—10 годам жизни обычно устанавливаются те же топографические отношения, что и у взрослых. Топография селезеночной ножки. С практической точки зрения по аналогии с другими органами в селезенке различают ножку, которая тянется от ее ворот вправо и к задней стенке живота. В известной мере она имеет значение фиксирующего аппарата. В состав селезеночной ножки входят кровеносные сосуды, нервы и лим фатические пути, обеспечивающие жизнеспо собность и функциональные отправления органа. Все эти образования окружены большим или меньшим количеством жировой клетчатки и расположены между двумя листками брюшины, составляющими диафрагмально-селезеночную связку. Существуют различные мнения о брюшинных листках, участвующих в образовании селезеночной ножки. Отчасти это объясняется слож ностью положения брюшины при переходе на селезенку и непостоянством связочного аппарата. Одни, например, считают, что в образовании ножки селезенки принимает участие желудочно-селезеночная связка (Couinaud), другие отрицают это. Не одинаковы мнения и о степени участия lig. phrenicolienale в формировании ножки, равно как и описание самой этой

466

Рис. 276. Положение селезенки при пустом желудке (по А. Ю. Созон-Ярошевичу), поперечные распилы живота. 1 — печень; 2 — нижняя полая вена; 3 — аорта; 4 ■— селезенка; 5 — желудок; 6 — pancreas; 7 — кишечные петли; 8 — v. portae.

связки (см. выше). Тем не менее хирургу необходимы данные, руководствуясь которыми можно было бы анатомически грамотно производить хирургические вмешательства. Прежде всего следует иметь в виду, что спереди все элементы селезеночной ножки непо средственно закрыты листком брюшины, который тянется от передней поверхности поджелудочной железы к воротам селезенки. Сзади и слева селезеночную ножку выстилает листок брюшины, переходящий на за дне внутреннюю поверхность селезенки с диафрагмы и области левой почки. Совершенно очевидно, что желудочно-селезеночная связка непосредственного отношения к элементам ножки селезенки не имеет, хотя и содержит некоторые сосудисто-

нервные образования; она лишь свободно нависает над ножкой, переходя в области ворот селезенки в листок брюшины, составляющий заднюю стенку полости малого сальника. Однако практически, при необходимости экстренной остановки кровотечения, в ряде слу чаев накладывают зажим на ножку селезенки или захватывают ее пальцами вместе с желудочно-селезеночной связкой, проходя снизу, со стороны lig. phrenicocolicum. Это обычно легче удается при длинной ножке и оказывается полезным потому, что в lig. gastrolienaie проходит ряд артериальных и венозных коллатералеи, ко торые могут способствовать кровотечению из селезенки, несмотря на сдавление основных сосудистых магистралей проксимально.

467

Рис. 276. Продолжение. Положение селезенки при наполненном желудке. 1—6 — то же, что на а.

Ножка селезенки в известной мере подвижна и растяжима. Вместе с тем в силу большей фиксации заднего полюса органа осмотреть глазом и выделить отдельные элементы ножки с задней поверхности даже на выведенной в рану селезенке обычно не удается. Для того, чтобы увидеть и произвести изолированное выделение сосудистых образований селезеночной ножки, необходимо вскрыть полость малого сальника и рассечь заднюю (брюшинную) стенку его вблизи ворот селезенки, над хвостом поджелудочной железы. В практике иногда выгоднее мобилизовать элементы ножки от ворот селезенки, не прибегая к предварительному рассечению lig. gastrolienale, тем более, что последняя подвижна и до -

вольно легко отделяется вместе с задним листком париетальной брюшины. При этом меньше травмируется и поджелудочная железа. Различают длину селезеночной ножки, считая от ворот селезенки по ходу основных кровеносных сосудов, и ширину или высоту, под ко торой понимают измерение, соответствующее продольной оси органа. Однако точные ориентиры для проведения этих измерений не определены. Размеры ножки значительно варьируют и зависят от формы и длины селезенки, характера ветвления сосудов, выраженности связочного аппарата и степени прилежания хвоста поджелу дочной железы.

468

Ряс. 277. Топография селезенки. Левая реберная дуга удалена, рассечены lig. gasirolienjile и частично lig. gascrocoLicurn, желудок оттянут вправо и вперед, распрепарована задняя стенка полости малого сальника; 1 — левая доля печени; 2 — диафрагма; 3 — селечетаа; 4 — левая почка; 5 — надпочечник; 6 — a. Henalis; 7 — v. IJcnalis; 8 — pancreas; 0 — COIOD Iransversum (перес*чена).

469

Рис. 278. Положение органов на поперечньи распилах живота (по Н. И. Пирогову). Представлена левая поло пи на распилов, изображающая нижнюю поверхность последних, а — распил на уровне XI грудпого позвонка' 1 — полость малого сальника; 2 — левая лотка; 3 — селе-тенка; 4 — дно желудка; J — colon descendens; 6 — colon Iransversum; б — распил на уровне XII грудного позвонка: / — бршшнан аорта; 2 — левый надпочечник; 3— левей почка; 4 -— хвост поджелудочной железы; 5 — селезенка; 6 — colon descendens; 7 — петли тонких киши», 8 — colon transversum.

Так, при распространенном hilus, наблюдаемом в 70% (Michels), ножка селезенки значительно шире, чем при компактном, и достигает 10,5 см, тогда как при втором поперечник ее равен 3—4 см. Хвост поджелудочной железы в 33% входит, в ворота селезенки, и тогда ножка оказывается короткой, причем париетальная брюшина с pancreas прямо переходит на селезенку, не образуя связки. В результате нередко при спленэктомии приходится резецировать хвост поджелудочной железы, в ряде же случаев случайное отсечение его может остаться не замеченным и явиться причиной развития серьезных послеоперацион ных осложнений. В */3 наблюдений хвост поджелудочной железы находится на различных расстояниях от

селезенки. В этих случаях ножка селезенки имеет значительно большую длину. Сравнительно часто (39,2%) ножка селезенки вообще представлена в виде брыжейки, в которой идут магистральные сосуды (А. Ю. Созон-Ярошевич). Наблюдаются различные сочетания выраженности отдельных элементов и размеров селезеночной ножки, что определяет внешние индивидуальные ее особенности. В целом различают: длинную и узкую ножку селезенки, короткую и широкую. В первом случае длина ножки преобладает над шириной, ворота селезенки компактны, сосуды входят в них одним пучком, число ветвей артерии не превышает 3—4, калибр их значителен, поджелудочная железа отстоит до 6 см, и селезенка как бы висит на брыжейке.

470 При короткой и широкой ножке преобладают поперечные ее размеры, ворота селезенки имеют длину около 10,5 см и занимают не менее % медиальной поверхности органа, сосудистое по ле ножки широкое, с обилием боковых ветвей и связей, поджелудочная железа вплотную прилежит к почечной поверхности и воротам селезенки. При длинной и узкой ножке селезенка легко смещается и выводится в рану, иногда настолько, что удается произвести полный ее поворот, селезеночные сосуды обычно легко удается сжать пальцами без особого риска травмирования поджелудочной железы. Спленэктомия в этом случае выполняется сравнительно легко. Короткая и широкая ножка селезенки, наобо рот, нередко является камнем преткновения для хирурга. Здесь селезенку трудно вывести, она мало смещаема; многочисленные рассеянные сосуды часто не удается охватить пальцами, и попытки остановить таким способом кровотечение оказываются безуспешными. Наложение жомов в этих случаях, даже у самых ворот селезенки, может вести к раздавливанию хвоста поджелудочной железы. Быстрое вскрытие полости малого сальника при кровотечении из поврежденной селезенки и отыскание магист-

ральных сосудов под париетальной брюшиной у верхнего края поджелудочной железы здесь обычно приносит больше пользы, нежели отмеченные выше приемы. Размеры селезеночной ножки резко изменяются при ряде патологических состояний. Например, в случае спленомегалии ширина ножки может достигать 20—30 см с сильным развитием вен; увеличивается и ее длина за счет растяжения кровеносных сосудов и связок. Топографические отношения элементов селезеночной ножки также значительно варьируют. Поскольку нервы и лимфатические сосуды идут вдоль кровеносных, практически необходимо учитывать взаиморасположение артерий, вен и их отношение к поджелудочной железе. Чаще всего (65%) сосуды селезеночной ножки расположены спереди от хвоста поджелудоч ной железы (О. В. Пронин), ближе к его верхнему краю (44—45%). Иногда же (2—3%) сосуды находятся позади хвоста поджелудочной железы (А. Ю. Созон-Ярошевич). По данным П. П. Петрова, такие соотношения кровеносных сосудов с хвостом поджелудочной железы наблюдаются в 10%. Нередко селезеночная вена лежит сзади хвоста pancreas, а артерия спереди.

471

Глава VIII ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Общая характеристика

Т

онкая кишка, intestinum tenue, составляет около 4/5 длины всего желудочно-кишечного тракта. В ее состав не включают обычно двенадцатиперстную кишку, резко отличающуюся своим строением и функцией и описываемую поэтому отдельно (см. гл. IV). Под наименованием тонкой кишки принято рассматривать в хирургической литературе лишь часть тонкой кишки, снабженную брыжейкой. Последнюю делят на тощую, intestinum jejunum, и подвздошную кишку, intestinum ileum, между которыми нет четкой границы. Тем не менее и по внешнему виду (цвет, диаметр, толщина), и по внутреннему строению слизистой (складки, пейеровы бляшки, солитарные фолликулы и т. д.) выделяют тощую кишку, на долю которой приходится 2/5 общей длины брыжеечной части тонкой кишки и подвздошную кишку, составляющую 3/5 длины этой части кишки. Приведенное деление брыжеечной части тонкой кишки было предложено еще в древности на том осно вании, что верхний отдел тонкой кишки у трупов всегда находили пустым; нижний отдел по лучил свое название благодаря расположению в подвздошной ямке таза. Началом тощей кишки является место, где восходящая часть двенадцатиперстной кишки образует двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis. Нижней границей подвздошной кишки является илеоцекальная за слонка. Начало и конец тонкой кишки фиксиро ваны к дорсальной стенке брюшной полости, чем обусловливается их некоторое топографическое постоянство. На всем протяжении тонкая кишка имеет брыжейку различной длины, благодаря которой обеспечивается некоторая подвижность кишки и определенное положение последней в виде петель в брюшной полости. На топографическое расположение петель тонкой кишки влияют по ложение тела человека, длина брыжейки, напол нение рядом лежащих органов, наполнение тон кой кишки и др.

Длина тонкой кишки подвержена большим индивидуальным колебаниям и варьирует от 300 до 1100 см. Учитывая такую вариабельность размеров, при обширных резекциях хирург должен измерять не только удаляемую часть, но прежде всего оставляемую, так как от этого зависит исход операции. В тонкой кишке под влиянием желудочного сока, желчи, ферментов поджелудочной железы, секрета бруннеровых желез и собственно кишеч ного сока пищевой химус расщепляется до конечных продуктов переваривания, часть из них переводится в легко усвояемую физико-химическую форму и всасывается, а оставшаяся часть содержимого постепенно передвигается к толстому кишечнику. Сложный процесс пищеварения осуществляется многогранной функцией тонкой кишки: секреторной, моторной, всасывательной и выдел ительной..Выполнение этих функций обеспе чивается сложным анатомическим строением стенки тонкой кишки, каждый из слоев которой (слизистый, подслизистый и мышечный) имеет свои особенности. В слизистой оболочке тонкой кишки находится большое количество желез, выделяющих в сутки до 2 л кишечного сока. Этот сок содержит различные ферменты: эрепсин, щелочную фосфатазу, энтерокиназу, нуклеазу, липазу, ин-вертазу, лактазу и др., которые завершают переваривание пищевого химуса после воздействия на него желудочного и панкреатического соков и желчи. Под действием кишечного сока углеводы распадаются до моносахаридов, жиры — на жирные кислоты и мыла, белки — до аминокислот. Как указывают Г. К. Шлыгин, С. М. До-ценко и Л. С. Фомина, выработка ферментов происходит в основном в верхних отделах. Фер ментативный состав кишечного сока зависит от характера пищи. На слизистой оболочке тонкой кишки имеется большое количество ворсинок (до 40 на 1 мм 2 ). Анатомическое строение их весьма сложно. Быстрое всасывание кишечного содержимого происходит в результате ритмичных

472 сокращений мышечного слоя ворсинки, которая функционирует как насос, и благодаря большой всасывательной поверхности ее. В результате электронно-микроскопического исследования ку-, тикулярного слоя ворсинки удалось установить, ) что на каждой каемчатой и бокаловидной клетке имеется еще около 1500—73000 микроворсинок, значительно увеличивающих всасывательную

поверхность. Выделительная функция тонкой кишки состоит в выведении через слизистую оболочку некоторых солей, органических веществ и ядов (при уремии, диабете) и регулируется нервно-гуморальным путем (С. С. Полтырев, П. И. Жеребцов). Особенности строения мышечной оболочки и ее иннервации обусловливают целый ряд дви-> жений тонкой кишки: перистальтические, анти-| перистальтические, ритмическую сегментацию, ' маятникообразные. Все эти движения осуществляют перемещение пищи в нижележащие отделы кишечника, смешивание пищи с различными секретами, непосредственный контакт пищевой кашицы со слизистой и улучшение тока крови и лимфы. Секреторная, моторная и всасывательная функции тонкой кишки тесно связаны между собой. Последовательность и гармоничность работы кишки регулируется сложным нервным ап паратом, который заложен непосредственно в ее стенке и управляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Наличие ин-трамурального нервного аппарата создает возможность возникновения коротких рефлекторных дуг, регулирующих моторную, секреторную и всасывательную функции кишки. Движения тонкой кишки возбуждаются как механическим, так и химическим путем. Кишеч ный химус, газы, кислоты раздражают баро- и хеморецепторы, и при этом импульсы, возникающие в них, рефлекторно повышают моторную активность кишки. Из тонкой кишки посылаются импульсы и на другие органы пищеварительной системы (висцеро-висцеральные рефлексы), в результате чего создается единая функциональная система. Пищеварительный тракт находится в тесном функциональном взаимодействии с другими системами организма. Спастические сокращения кишок или чрезмерное их растяжение сопро вождаются общими нарушениями в организме: урежением или учащением пульса, дыхания, изменением кровяного давления, изменением

функции всего желудочно-кишечного тракта. В основе механизма этих нарушений лежат висцеро-висцеральные рефлексы. Как было показано в работах Р. О. Файтель-берга, даже в результате эмоций могут возникнуть различные нарушения всасывательной, моторной и секреторной функций тонкой кишки. Восно_ве сложной и многогранной функции тонкой кишки лежат ее анатомо-физиологиче-ские особенности и тесные функциональные связи с другими органами и системами организма и, в первую очередь, с центральной нервной системой. Сложность сосудистой системы тонкой киш ки, индивидуальные и возрастные различия сосудов заставляют хирургов и анатомов и до сегодняшнего дня изучать более детально топо-графо-анатомические особенности кровоснабжения тонкой кишки и учитывать эти данные при использовании этой кишки для пластики пищевода, желудка, толстой кишки, влагалища, мочевого пузыря, мочеточника и др. (В. Я. Бон-далевич, Ю. М. Лопухин, В. И. Филин, А. А. Шалимов, С. С. Юдин и др.). Необходимо учитывать, что жизнеспособность трансплантата зависит в значительной мере от индивидуальных особенностей архитектоники сосудов брыжейки тонкой кишки. Нередко возникновение острых патологических процессов в брюшной полости в раннем детском возрасте может быть объяснено пороками эмбрионального развития тонкой кишки, и знание нормального хода последнего будет способствовать проведению операции более радикально и физиологично. Развитие тонкой кишки и ее брыжейки Развитие тонкой кишки и ее брыжейки теснейшим образом связано с формированием всего желудочно-кишечного тракта, так как все органы его развиваются из единой первичной кишечной трубки. На третьей неделе эмбриональной жизни, когда зародыш достигает 3 мм длины, из энтодермы образуется первичная кишечная трубка. Она располагается параллельно нервной хорде и оканчивается слепо в ротовом и дистальном отделах, соединяясь желточным стебельком с желточным мешком. С четвертой недели у зародыша начинается процесс дифференциации органов брюшной полости: печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника. В этот период латеральная мезодерма на каждой стороне зародыша расщепляется на две части (листка) — висцеральную и соматическую. Висцеральная часть мезодермы сливается с эндодермой, и вследствие этого слияния образуется много -

473 слойная кишечная трубка. Из эндодермы начинается образование эпителия слизистой оболочки с ее железами, а из мезодермы образуются мышечный слой, серозная оболочка и брыжейка кишки. В этот же период вследствие слияния соматической мезодермы происходит образование брюшных и боковых стенок тела эмбриона. В процессе этого слияния из боковой пластинки мезодермы формируются два листка серозной оболочки — париетальный и висцеральный. Первый, соединяясь мезенхимой с наружным зародышевым листком, выстилает изнутри стенку вторичной полости тела. Второй покрывает кишечную трубку со всех сторон, за исключением узких полос, где к ней прикрепляются две брыжейки — дорсальная и вентральная, mesenterium dorsale и mesen-terium ventrale. Вследствие этого образуются две цело-мические полости, которые разделены между собой дорсальной и вентральной брыжейками и сагиттально расположенной кишкой (Patten). Таким образом, у эмбриона 5 мм длины (4-я неделя эмбриональной жизни) кишечная трубка во всю длину покрыта брюшиной и имеет две брыжейки — дорсальную и вентральную. Последняя в дальнейшем сравнительно рано исчезает на большей части своего протяжения, сохраняясь только в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Вследствие редукции вентральной брыжейки происходит соединение полостей целома и образование единой брюшной полости. Кишечный тракт в этот период представляет собой почти прямую трубку с незначительным изгибом в центральной части. Он лежит по средней линии и фиксирован брыжейкой к задней стенке брюшной полости. В брыжейку врастает верхняя брыжеечная артерия, которая подходит к изгибу кишечной трубки. Это положение кишечной трубки называется первоначальным или примитивным (рис. 279). У одномесячного эмбриона в кишечной трубке выделяют передний, средний и задний отделы. Тонкая кишка развивается из среднего отдела ее. Под средней кишкой понимается часть пищеварительного канала от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной кишки. Желточным протоком она делится на две части, расположенные приблизительно параллельно друг другу: нисходящая — между двенадцатиперстной кишкой и желточным протоком (лежит более кпереди), восходящая — начинается с желточного протока и заканчивается у передней части поперечной ободочной кишки. Из переднего колена средней кишки развиваются двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, тощая и верхняя часть подвздошной кишки, а из заднего колена — самая нижняя часть подвздошной и часть толстой кишки. У шестинедельного эмбриона кишечная трубка растет быстрее, чем полость тела, вследствие этого кишка не помещается в брюшной полости и средний ее отдел входит в пупочный канатик. При этом образуется так называемая временная физиологическая пупочная грыжа. Одновременно ниже желточного стебелька появляется небольшое расширение. Этот участок соответствует будущей слепой кишке. Таким образом, на шестой неделе у эмбриона появляется граница между тонкой и толстой кишкой. Участок кишки, расположенный выше расширения, превращается позже в тонкую, а ниже — в толстую кишку. Диаметр тонкой кишки в этот период зна-чителньо больше диаметра толстой. (Толстая кишка ста-

новится больше в диаметре на 5-м месяце развития эмбриона). На седьмой неделе энтодермальный эпителий тонкой кишки пролиферирует до такой степени, что местами кишечник становится непроходимым. Это закрытие просвета кишечника вскоре исчезает, и кишечная трубка покрывается однослойным цилиндрическим эпителием. В этот же период происходит и образование ворсинок и либеркюновых крипт. В дальнейшем происходит поворот кишечника, вследствие чего он приобретает положение, наблюдаемое у взрослого человека. Весь процесс поворота кишечника делится на три периода. Первый период занимает время от 7-й до 10-й недели, второй период — от 11-й до 16-й недели, третий — от 17-й недели до рождения. Первый период поворота к и ш е ч н и - к а начинается с седьмой недели внутриутробной жизни, когда петля тонкой кишки, находящаяся в пупочном канатике, поворачивается на 90° против хода часовой стрелки по отношению к верхней брыжеечной артерии и переходит из сагиттальной плоскости в горизонтальное положение (см. рис. 279, б). Вследствие этого поворота двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб смещается под брыжеечную ножку влево, нисходящее колено пупочной петли располагается справа, а восходящее — слева. Ведущими точками при повороте являются двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и илеоцекальный угол. Второй период поворота средней кишки начинается с 10-й недели, когда эмбрион имеет размер около 40—45 мм. Петли тонкой кишки, расположенные в грыжевом мешке, на 10-й неделе втягиваются в сильно увеличивающуюся брюшную полость (репозиция пупочной грыжи). При сохранении этой эмбриональной фазы выпячивания кишечника в брюшной стебелек ребенок рождается с врожденной пупочной грыжей. После втяжения в брюшную полость освобожденные петли кишечника поворачиваются еще на 180° против хода часовой стрелки вокруг оси, образованной верхней брыжеечной артерией. Прежде всего возвращается в брюшную полость и ложится под корень брыжейки переднее колено средней кишки. Заднее колено (терминальный отдел подвздошной кишки совместно со слепой кишкой) оказывается полностью в левой половине живота. На одиннадцатой неделе внутриутробной жизни вся тонкая кишка уже полностью находится в брюшной полости, хотя ротация кишечника продолжается. В результате ротации терминальный отдел подвздошной кишки совместно со слепой кишкой достигают эпигастральной области. Поворот кишечника продолжается до тех пор, пока илеоцекальный угол не достигнет правого верхнего квадранта. Конечным результатом второго периода является поворот кишечника на 270° (90°+180°) от первичного сагиттального положения. Flexura duodenojejunalis остается под верхней брыжеечной артерией слева, а толстая кишка — впереди двенадцатиперстной кишки. После того как произойдет первоначальный поворот кишечной петли, тонкая кишка претерпевает характерное спиральное свертывание (Patten). Третий период п о в о р о т а тонкой кишки характеризуется тем, что терминальный отдел подвздошной кишки совместно со слепой кишкой спускается из правого верхнего квадранта в правую подвздошную область. Процесс опускания илеоцекального

tu?

475 угла совершается на 4 —5-м месяце эмбриональной жизни, однако он может затянуться и продолжаться после рождения. После завершения нормального поворота тонкой кишки идет процесс фиксации брыжейки, так как она еще не фиксирована и не спаяна с задней брюшной стенкой, за исключением места, где начинается верхняя брыжеечная артерия. Этот процесс происходит в период третьего этапа поворота. Брыжейка тощей и подвздошной кишок, начиная от flexura duodenojejunalis по направлению косо вниз и вправо к слепой кишке, фиксируется к задней стенке брюшной полости, образуя корень брыжейки. Здесь же необходимо отметить, что на 8—9-й неделе внутриутробного развития в слизистой оболочке кишечника появляются первые бокаловидные клетки. В это же время формируются ворсинки, т. е. многочисленные выпячивания ее эпителия и подлежащей мезенхимы. На 11—12-й неделе развития образуются круговые складки и железы в виде мешочков и трубочек. На 5-м месяце возникают лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки. Перистальтические движения кишечника у плода возникают на 4-м месяце. К этому времени в тонкой кишке скапливается меконий, который образуется из слизи, отторгшихся клеток эпителия, желчи и волосков, заглоченных вместе с плодовой водой. Меконий после рождения на 3—4-й день изгоняется. По зеленоватой от воздействия желчи окраске мекония можно ориентировочно установить время рождения ребенка. К семи месяцам внутриутробного развития тонкая кишка в основном сформирована как в морфологическом отношении (слои, железы, лимфоидные элементы), так и в функциональном. Поэтому после рождения недоношенного ребенка на 7—8-м месяце беременности тонкая кишка способна осуществить функцию пищеварения. В утробном периоде кишечник и его содержимое стерильны. Сразу же после родов в нем развиваются бактерии. Знание процесса развития тонкой кишки и ее брыжейки представляет большой практический интерес, так как становятся понятными те сложные топографические взаимоотношения, которые возникают при нарушениях поворота кишки, повороте в противоположную сторону (situs viscerum inversus), при различных положениях илеоцекального угла и пр. Это объясняет также различное отношение к брыжейке того или другого отдела кишечника у взрослых.

бриогенеза могут касаться как самой кишки, так и обратного развития желточного протока, поворота тонкой кишки и брыжейки. Аномалии развития тонкой кишки часто сочетаются с аномалиями других отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, толстая кишка), и с врожденными уродствами других органов и систем, являясь, как правило, результатом нарушения процессов развития всего организма в целом. В отношении этиологии этих отклонений существуют различные предположения: внутриутробное воспаление кишок или перитонит у зародыша, внутриутробная закупорка сосудов брыжейки, заворот, инвагинация и т. д.; заболевания родителей (сифилис, туберкулез, токсо-плазмоз и др.); влияние факторов наследственности, недостаточное питание матери в первый месяц беременности и др. (Louw, 1967). Пороки развития тонкой кишки сравнительно редки. Однако многие из них требуют срочного оперативного лечения и дают большой процент смертности, что заставляет хирургов изучать их более подробно. Врожденные пороки развития тонкой кишки и брыжейки будут изложены по следующей схеме: I. Врожденные аномалии, р а з вившиеся в самой кишке: а) а т р е - зия кишки; б) стеноз кишки; в) дупликатуры кишки (энтерогенные кисты); г) врожденное расширение тонкой кишки. П. Нарушения о б р а т н о г о р а з вития желточно - кишечно го прот о к а : а) свищи желточного протока; б) кисты желточного протока; в) дивертикул подвздошной кишки. Ш. Нарушения п о в о р о т а кишечВрожденные пороки развития н и к а : а) грыжи пупочного канатика; б) несотонкой кишки и ее брыжейки стоявшийся поворот кишечника; в) ранняя остановка поворота (нонротация); г) более поздняя В процессе внутриутробного развития тон- остановка поворота (мальротация I); д) непракой кишки возможны нарушения эмбриогенеза, вильный поворот (мальротация II); е) врожденследствием чего могут возникнуть разнообраз- ный заворот средней кишки; ж) синдром Лядда; ные аномалии тонкой кишки. Нарушения эм- з) поворот кишечника в обратном направлении; и) общая брыжейка. Рис. 279. Схема нормального поворота кишечника (по Patten). кишечник до начала поворота расположен в сагиттальной плоскости и связан с желточным мешком; б — начало поворота; петля средней кишки, расположенная в пупочном канатике, поворачивается на 90° против хода часовой стрелки из сагиттальной плоскости в горизонтальную, слепая кишка находится слева внизу; в — продолжение поворота еще на 180° и одновременное самовправление пупочной грыжи, слепая кишка в эпигастральной области; г — дальнейшее развитие поворота, слепая кишка расположена в правом верхнем квадранте, кишечник повернулся на 270°; д__ опускание илеоцекального угла в правую подвздошную область и фиксация брыжейки толстой кишки к задней брюшной стенке.

а ___

476

В практике встречаются перечисленные аномалии как самостоятельно, так и -в сочетании с аномалиями других органов, что обязывает xnpypia во время операции производить тщательный осмотр всех отделов желудочно-кишечного тракта. I. Врожденные аномалии развития в самой кишке. Атрезия тонкой кишки. Эта патология встречается крайне редко — 1 случай на 20 000 родов (Toschowski и Wichitila). Чаще всего она наблюдается в две-надцатиперстно-тощекишечном изгибе, у места, где в эмбриональном периоде в кишку впадал желточный проток, а также в месте перехода подвздошной кишки в слепую. Анатомически различают две формы атре-зии: первая — когда просвет кишки закрыт перепонкой, вторая — когда кишка заканчивается слепо и соединяется с ее дистальным отделом плотным фиброзным тяжом, не имеющим просвета. Таких слепых мешков и тяжей на протяжении кишки может быть несколько (С. Д. Тер-новский). Вышележащие отделы тонкой кишки обычно растянуты и могут достигать диаметра 3—4 см. В связи с этим стенка кишки истончается, и возникает местная ишемия с последующим некрозом и перфорацией. От места расположения атрезии кишки зависит и время появления клинических признаков непроходимости. Чем выше располагается сужение, тем раньше развивается картина непроходимости. Врожденный стеноз кишки. В то время как при атрезии просвет кишки совершенно закрыт, при стенозе просвет ее загорожен перфорированной перепонкой или сужение возникает за счет уменьшения всего просвета кишки до 2—3 мм в диаметре и меньше. Кишка над местом стеноза расширена. Степень этого расширения зависит от диаметра отверстия в суженной части кишки, а также от срока жизни ребенка. Чем уже отверстие и больше срок жизни, тем больше дилатация кишки. По данным Лядда, стенозы развиваются чаще в верхних отделах тонкой кишки. Так, из 22 случаев стенозов 11 были в двенадцатиперстной кишке, 7 — в тощей и 2 — в подвздошной. Кроме того, если атрезия может быть множественной, стеноз обычно бывает только в одном месте. Основной причиной возникновения атрезии и стенозов является нарушение роста эпителиальных клеток в кишке на 2—3-м месяце жизни плода (В. М. Пэттен).

Дупликатуры кишки. Обычно это полые образования овальной формы, различной величины, состоящие из гладких мышц и слизистой той части кишки, дупликатурой которой они являются. Чаще всего они встречаются в области подвздошной кишки, особенно вблизи мекке-лева дивертикула, и имеют общие сосуды с кишкой, что следует учитывать при их удалении. Врожденные расширения тонкой кишки чаще всего наблюдаются вследствие изменений в ганглиозных клетках plexus myentericus в определенных участках кишки. П . Н а р у ш е н и я о б р а т н о г о р а з вития ж е л т о ч н о - к и ш е ч н о г о п р о т о к а . Видное место в хирургической патологии тонкой кишки играет задержка обратного развития ductus omphaloentericus. Как известно из эмбриологии тонкой кишки, желточный проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К началу 2-го месяца утробной жизни он запустевает, а к 3-му месяцу полностью исче- * зает, и кишка теряет связь с пупком. При задержке обратного развития желточного протока возможно образование различных патологических состояний, которые имеют значение в хирургической практике: 1. К моменту рождения сохранен весь проток, который открывается в области пупка в виде губовидного свища (рис. 280). Через этот свищ может выделяться то или иное количество ки шечного содержимого в зависимости от диа метра свища. При широком свище у ребенка при натуживании или плаче может выпячиваться стенка свища или слизистая кищки. М. И. Ростовцев выделяет три степени выпадения: 1) выпадение только слизистой оболочки протока; 2) выпадение всех слоев стенки протока; 3) выпадение участка кишечной петли, в которую он открывается (инвагинация). При выпадении 3-й степени развиваются явления непроходимости кишечника. 2. Желточный проток облитерирован в об ласти пупка и соединен с меккелевым диверти кулом (см. рис. 280, б). 3. Желточный проток облитерирован только у кишечного конца. Периферическая часть про тока образует свищ, из которого выделяется бес цветная слизь. 4. Облитерированы оба конца протока. В сред ней замкнутой полости скапливается слизистое отделяемое и приводит к образованию кист — энтерокистом (см. рис. 280, в). При всех опи санных видах аномалий имеется дивертикул.

477

Рис. 280. Различия форм меккелева дивертикула. о — дивертикул, открывающийся отверстием на пупке; б — дивертикул, связанный с пупком при помощи волокнистого тяжа; в — образование кисты в области тяжа; г — меккелев дивертикул.

Дивертикул подвздошной кишки. Одной из наиболее часто встречающихся аномалий тонкой кишки является дивертикул подвздошной кишки, diverticulum ilei (см. рис. 280, г), который) впервые описал Meckel в 1809 г. Дивертикул \ является остатком эмбрионального желточно-кишечного протока, соединяющего подвздошную кишку эмбриона с желточным пузырем. В норме этот проток облитерируется от пупка на 5—8-й неделе развития плода. Когда сохраняется проксимальный отдел желточного протока, то возникает дивертикул. Критической стадией образования его является конец 1-го месяца внутриутробной жизни. Он наблюдается у 2—3% всех трупов, причем чаще встречается у мужчин. Может быть причиной

кишечной непроходимости, локальных воспалений (дивертикул ит), пептических язв, осложняющихся кровотечением, и др. Дивертикул может быть коротким культеобразным выпячиванием тонкой кишки или иметь коническую, цилиндрическую или колбовидную форму различ ных размеров. Длина непостоянна, от 1,2 до 10—12 см. М. И. Ростовцев описал дивертикул длиной 26 см. Дивертикул чаще всего отходит от нижних отделов подвздошной кишки, обычно на расстоянии 25—125 см от впадения ее в слепую. Поэтому при вмешательствах на органах брюшной полости при острых заболеваниях нижний отдел подвздошной кишки должен быть осмотрен на протяжении не менее 125 см от слепой кишки.

478 Основание дивертикула располагается чаще всего против брыжеечной части тонкой кишки, но может отходить и от любого отдела ее стенки, включая и брыжеечный край. У места от-хождения, как правило, имеется сужение просвета кишки. Диаметр дивертикула весьма различен и колеблется от гусиного пера до диаметра тонкой кишки и более. При узком дивертикуле он может напоминать собой червеобразный отросток. В некоторых случаях из-за наличия сужений и расширений он имеет четкообразный вид. Наблюдаются булавовидные расширения верхушки дивертикула, доходящие до размеров кулака. Стенка дивертикула повторяет строение кишки, однако здесь имеются и свои особенности, к которым необходимо отнести: 1) слабое развитие циркулярных складок на слизистой оболочке при наличии лишь одной высокой циркулярной складки у основания дивертикула, которая закрывает его просвет. Кроме того, на слизистой могут иметься участки, строение которых сходно со строением слизистой желудка (13%), а в некоторых случаях дивертикул может быть выстлан такой слизистой на всем протяжении. Реже в стенке дивертикула находят ткань поджелудочной железы или участки, сходные по своему строению с околоушной железой (В. А. Ваташов); 2) отсутствие циркулярной мускулатуры в некоторых участках верхушки и тела дивертикула, где подслизистый слой примыкает непосредственно к продольной мускулатуре и, естественно, стенка дивертикула в этом месте будет тоньше по сравнению с другими отделами (А. В. Борисов). Эти особенности могут быть морфологической предпосылкой для образования язв и перфораций стенки дивертикула, которые наблюдаются в клинической практике. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет артерии диаметром в 2—2,3 мм, отходящей, как правило, от 11-й или 12-й кишечных артерий, и является их непосредственным продолжением. Дивертикул покрыт серозной оболочкой и нередко имеет собственную брыжейку. Обычно он свободно лежит в брюшной полости, иногда он соединен с брюшной стенкой, корнем брыжейки или близлежащей петлей кишки тяжом, не имеющим просвета. III. Нарушения п о в о р о т а кишечн и к а . В каждом из трех периодов нормального поворота кишечника процесс может быть нарушен и привести к различной патологии.

1. Врожденная пупочная грыжа связана с за держкой поворота в первом периоде, когда ки шечник задержался в желточном мешке. При этой патологии полностью отсутствует пово рот кишечника, чего не наблюдается при врож денных пупочных грыжах от недостаточного развития передней брюшной стенки. Во втором периоде поворота кишечника следует отметить возникновение следующих поро ков развития: 2. Несостоявшийся поворот кишечника. Эта аномалия наблюдается, когда средняя кишка возвратилась из желточного мешка в полость брюшины, но не совершила дальнейшего пово рота (поворот только на 90°). Топографическое положение кишечника при этом будет следую щим: двенадцатиперстная кишка будет нахо диться по правой стороне от верхней брыжееч ной артерии, тонкая кишка — в правой половине брюшной полости, а терминальный отдел под вздошной кишки будет переходить влево, к месту расположения слепой кишки. Такая ано малия может ничем не проявиться и быть слу чайной находкой при операции или рентгено логическом исследовании. 3. Ранняя остановка поворота (нонротация). Поворот кишечника прекратился после первого поворота в направлении против хода часовой стрелки на 90°. При этом тонкая кишка распола гается справа, слепая кишка и выходящая обо дочная кишка — слева. 4. Поздняя остановка поворота (мальротация I) наблюдается, когда средняя кишка по вернулась только на 180°; при этой аномалии нижняя часть двенадцатиперстной кишки рас полагается под корнем брыжейки, слепая и вос ходящая ободочная кишка — по средней линии. 5. Неправильный поворот (мальротация II) наблюдается в случае, когда кишка после пер вого поворота на 90° против часовой стрелки в дальнейшем поворачивается по ходу часовой стрелки на 90—180°; нижняя часть двенадцати перстной кишки при этом располагается впе реди брыжейки. 6. Врожденный заворот средней кишки возни кает при неполном повороте кишки с наличием общей брыжейки. 7. Врожденный заворот средней кишки со сдавлением извне двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины или слепой кишкой известен в литературе как синдром Лядда. 8. Поворот кишечника в обратном направле нии приводит к извращенному положению внут -

479 ренностей, situs viscerum inversus. В этом случае двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб расположен справа, а слепая кишка — слева. Соответственно извращается и ход корня брыжейки — сверху и справа вниз и налево. 9. «.Общая брыжейка» представляет собой аномалию, развивающуюся при неполном повороте кишечника и отсутствии сращения брыжейки восходящей ободочной кишки с задней стенкой брюшной полости. При этом весь кишечник, начиная от duodenum и кончая rectum, расположен интраперитонеально и прикреплен общей брыжейкой по средней линии к позвоночнику. Многие из приведенных аномалий вследствие нарушения поворота кишки сами по себе редко бывают причиной острых процессов в брюшной полости, но могут вызвать большие диагностические затруднения и ошибки, если при этом ненормальном положении возникает воспаление червеобразного отростка или кишечная непроходимость.

Анатомическая характеристика тонкой кишки и ее брыжейки

Тонкая кишка представляет собой полую трубку, постепенно суживающуюся в дисталь-ном направлении. Она подразделяется на тощую кишку, intestinum jejunum, и подвздошную, intestinum ileum. Началом тощей кишки является двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis, где двенадцатиперстная кишка переходит в тощую; окончание подвздошной кишки — в месте впадения ее в слепую. Тонкая кишка на всем протяжении прикреплена к брыжейке и покрыта брюшиной со всех сторон. Край кишки, прикрепленный к брыжей ке, называется брыжеечным morgo mesenterialis, противоположный — свободным, margo libera. В том месте, где серозная оболочка кишки пере ходит в серозные листки брыжейки, образуется узкая полоска, свободная от брюшины, pars nuda. Ширина ее зависит от толщины брыжейки: чем толще брыжейка кишки, тем шире pars nuda. В начальном отделе тощей кишки pars nuda узкая (0,2—0,5 см), чем ниже, тем она становится шире, и в терминальном отделе подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Треугольное пространство между серозными листками брыжейки и стенкой кишки заполнено жировой клетчаткой, в которой располагаются

сосуды и нервы кишки (рис. 281). При поврежде ниях сосудов тонкой кишки здесь могут образовываться гематомы. Создается определенная трудность и при наложении кишечного шва на этом участке, так как шов через pars nuda, лишенную брюшины, непрочен и часто расходится. Форма тонкой кишки изменяется в зависимости от функционального состояния: при заполнении содержимым она напоминает цилиндрическую трубку, слегка согнутую по брыжеечному краю, во время перистальтического сокращения — имеет четкообразную форму, изменяющуюся на глазах. Длина т о н к о й кишки у взрослых людей обоего пола колеблется в значительных пределах: от 3,0 до 11,0 м. По данным А. И. Таренецкого, она в среднем равна 635 см, по Sappey — 730 см, по Д. Н. Зер-нову — 537 см, по С. Н. Кахиани — 418 см, по Ю. М. Лопухину — 681 см. Максимальная длина тонкой кишки более чем в три раза превосходит минимальную. Такое большое различие объясняется не только истинным разнообразием размеров, но и использованием разных методик при измерении длины кишки. В настоящее время большинство анатомов и хирургов пользуются методом Саппея—Таренецкого, по которому длина кишечника определяется по свободному краю провощенной ниткой in situ. Данные относительно длины тонкой кишки, полученные анатомами на трупе, в значительной степени расходятся с данными, полученными у живого человека. При жизни, вследствие мышечного тонуса, кишечник значительно короче. Так, измеряя длину тонкой кишки у живого человека путем пропускания через желудочно-кишечный тракт полиэтиленовой трубки, было установлено, что она равна 261 см, а всего пищеварительного тракта — 453 см, при колебаниях от 394 до 536 см (Hirsch, Ahreus, Blanken-horn, 1956). По мнению ряда авторов, прижизненная длина кишечника в среднем около 450 см. Однако необходимо учитывать, что на длину кишки оказывают влияние многие факторы: пол, возраст, вес тела, физическое развитие, характер питания, тонус мускулатуры кишки, внутрибрюшное давление, температура тела и др. Введение парасимпатических веществ приво дит к сокращению, а следовательно, и к укорочению тонкой кишки до 12% ее первоначальной длины. Это же отмечается при заболеваниях печени, почек, кишок и брюшины. Переход с жид-

480

Рис. 281. Петля кишки совместно с брыжейкой. / — вишенная артерия; 2 — кишечные аркааы; J — прямые сосупы; 4 — кишечная вена; 5 — лимфатический брыаесчныИ узел; 6 — слизистая оболочка; 7 — попслиэистая оболочка; S — мышечные слои; 9 — серозная оболочка; 10 — два листка брыжейки.

кой пищи на твердую приводит к удлинению тонкой кишки в среднем на 9%, при лихорадке — до 21%. Так же действуют и симпатические вещества. Возрастные различия. Длина тонкой кишки от момента рождения и до 20 лет нарастает. У взрослых тонкая кишка в 2—2,5 раза длиннее, чем у новорожденного (В. Д. Пономарева). Однако, как показали исследования Ф. Г. Де-беле, В. Фроловского, Н. И. Ансерова, увеличение длины кишки неодинаково в разных возрастах. Нарастание длины особенно резко выражено в трех возрастных группах: на втором

месяце жизни, в возрасте от 1 до 3 лет, когда организм от однородной молочной пищи переходит к смешанной, и в период полового созревания, когда имеет место усиленное развитие всех функций организма. В более старшем возрасте увеличение длины кишки идет незначительно (А. А. Хонду, Б. С. Лебедь). В возрасте от 20 до 45 лет длина тонкой кишки сохраняется на одном уровне (в 3 85 раза больше высоты тела — по П. О. Исаеву). В пожилом и старческом возрасте длина и диаметр тонкой кишки снова увеличиваются, что объясняется уже атонией мышц кишки (Ф. И. Валькер).

481 Таблица 3 Индивидуальные изменения длины тонкой кишки в см

(по П. О. Исаеву) Возраст

Новорожденные 1 год................. 16—18 лет ........ 19 21 год .... 41—50 лет ........ 61—70 лет ........

Очень короткие

До 140 До 223 До 272 До 272 До 315 До 300

Короткие

Средние

Длинные

Очень длинные

141—206

207—338

339—404

405 и более

224—307 273—420 273—423 316—445 301—440

308—477 421—716 424—723 446—706 441—721

478—561 717—865 424—874 706—833 722—861

562 и более 866 и более 875 и более 834 и более 862 и более

Необходимо отметить, что в длине тонкой кишки имеются большие индивидуальные колебания, которые характерны для каждой возраст ной группы. Это заставило П. О. Исаева для каждой возрастной группы выделить очень ко роткую, короткую, среднюю, длинную и очень длинную тонкую кишку (табл. 3). Касаясь вопроса половых различий в длине тонкой кишки, необходимо отметить, что у но ворожденных обоего пола длина почти одинакова (Ф. Г. Дебеле, П. О. Исаев, С. Н. Кахиани, Dreike и др.). Этих различий не установлено до 10 лет жизни ребенка. П. О. Исаев считает, что у девочек старше 10 лет и у взрослых женщин всех возрастных групп тонкая кишка короче на 8%, чем у соответствующих возрастных групп мальчиков и взрослых мужчин. По данным Г. С. Майзеля, средняя длина тонкой кишки у мужчин равна 540 см, у женщин — 487 см, причем эта длина колеблется у первых — в пределах 340—875 см, у вторых — 310—735 см. По Ю. М. Лопухину, у мужчин средняя длина тонкой кишки равна 698 см, у женщин — 630 см. Разница между приведенными данными невелика и лежит в пределах ошибки измерения. Об этом свидетельствуют и данные П. О. Исаева, который обследовал 2739 трупов (мужчин — 1596, женщин — 1143) и установил, что индивидуальная изменчивость в пределах отдельной возрастно-половой группы относительно небольшая. В разных возрастно-половых группах коэффициент вариации колеблется в пределах 20—29. Многие исследователи пытались вывести ма тематическое соотношение между высотой тела и длиной тонкой кишки. Это дало бы возмож-

ность определить длину тонкой кишки у живых людей (Н. И. Ансеров, С. Н. Кахиани, П. О. Исаев и др.). Анализ результатов свидетельствует, что закономерного соотношения между длиной кишечника и высотой тела нет. Это связано прежде всего с тем, что длина кишечника — величина настолько изменчивая и непостоянная, что определить ее у живого человека с достаточной точностью без измерения1 — задача совсем невыполнимая. Диаметр т о н к о й кишки уме ньша ется от верхнего отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к нижнему, где он равен у места впадения в толстую кишку 2—2,7 см. Это обусловливается тем, что тощая кишка приступает раньше к переработке пищевой кашицы и имеет дело с еще не уменьшенным ее количеством. В связи с тем, что терминальный отдел подвздошной кишки значительно меньше в диаметре, здесь чаще развивается обтурационная кишечная непроходимость и задерживаются инородные тела (Я. И. Каминский, Haubrich, Reifferscheid, 1962). Просвет тонкой кишки у недоношенных и новорожденных меньше, чем у грудных детей. В дальнейшем он увеличивается до 21 года, приблизительно до 40 лет держится на одном уровне, а затем снова заметно нарастает (Ф. И. Валь-кер). Диаметр кишки у взрослых по сравнению с новорожденными увеличивается в 5—6 раз (В. Д. Пономарева). Просвет кишки резко изменяется при различных патологических процессах. Так, при ки шечной непроходимости, вызванной медленно нарастающим новообразованием или спайками, просвет вышележащего отдела может значительно увеличиваться.

482 Толщина стенки тонкой кишки незначительна (0,3—0,5 см) и вследствие сокращения мышечной оболочки все время меняется. На всем протяжении толщина ее несколько уменьшается от начала к концу ее, равным образом от брыжеечного края к свободному. На трупе тощая кишка обычно пуста, подвздошная наполнена кишечным содержимым и раздута газами. В е с к и ш е ч н и к а составляет (в пустом состоянии): у новорожденного ■— 6—8%, в 1—10 лет — 4,5%, в 11—20 лет — 3,2%, в 21— 30 лет — 3,39% веса тела (Matthias, 1926). Отделы тонкой кишки. С практической точки зрения целесообразно выделить три отдела тонкой кишки: двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis, тощую кишку, intestinum jejunum, подвздошную кишку, intesti-num ileum. Двенадцатиперстно-тощекиш е ч н ы й и з г и б , о б р а з уе т с я в у ч а с т к е , где часть двенадцатиперстной кишки на уровне I или, чаще, II поясничного позвонка слева переходит в начальную часть тощей кишки. Изгиб этот фиксирован брюшиной и пучком гладких мышечных волокон m. suspensorium duodeni (см. гл. IV). Форма двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба находится в полной зависимости от формы двенадцатиперстной кишки. Так, при подковообразной, кольцевидной и V-образной формах, изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». В том же случае, когда duodenum имеет неправильную складчатую форму, flexura duodenojejunalis может быть не выражена и наблюдается более незаметный переход одного отдела кишки в другой. В этих случаях перегиб кишки, возникающий здесь при наложении гаст-роэнтероанастомоза, особенно в пожилом возрасте, может значительно нарушать функцию анастомоза (В. Я. Шлапоберский и И. В. Данилов). В области изгиба кишки со стороны слизистой имеется большое количество поперечно расположенных крупных складок, plicae circulares, которые занимают от половины до двух третей окружности. Вследствие того, что двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб является переходным участком между неподвижным отделом двенадцатиперстной кишки и подвижным начальным отделом тощей кишки, направление последней мо жет быть различным: влево вниз, вправо вниз,

непосредственно книзу. В. Я. Шлапоберский и И. В. Данилов, изучая положение двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба, в большинстве наблюдений отметили ход первой петли книзу с незначительным отклонением в левую сторону, причем петля обнаруживала большую подвижность. Сам же изгиб является наиболее фиксированной частью тонкой кишки. Фиксация двенадцатиперстно-тощекишечно-го изгиба осуществляется подвешивающей связкой duodeni (см. гл. IV) и брюшиной, образующей складки у места перехода париетального листка в висцеральный. Верхняя двенадцатиперстная складка, plica duodenalis superior, начинается от двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба, идет обычно сверху справа вниз налево и теряется в париетальной брюшине задней стенки живота. Анатомическое положение складки непостоянно, иногда она может располагаться и более горизонтально и может направляться снизу вверх (В. Я. Шлапоберский и И. В. Данилов, И. А. Искренко). Складка имеет серповидную форму, прозрачна, лишена жировой клетчатки, бессосудиста и состоит из двух листков брюшины. Длина ее колеблется от 5 до 7 см. Боковое прикрепление этой складки на левой стороне соответствует нижней брыжеечной вене, v. mesen-terica inferior. Она может считаться опознавательным пунктом при наличии ущемленной внутренней грыжи. Нижняя двенадцатиперстная складка, plica duodenalis inferior, расположена ниже предыдущей и представляет собой также дупликатуру брюшины, идущую от двенадцатиперстно-то-щекишечного изгиба в пристеночную брюшину. Между этими складками образуется несколько карманов, наиболее выраженный из них верхний, recessus duodenalis superior, в который могут проникать петли кишок (грыжи Трейтца). Выраженность, постоянство и количество карманов индивидуально различны. Двенадцатиперстно-брыжеечная складка, plica duodenomesocolica, — узкая складка, идущая от восходящей части двенадцатиперстной кишки к брыжейке толстой кишки. В ней обычно проходят a. et v. colicae mediae. Складки брюшины, образующиеся в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, по данным И. А. Искренко, встречаются в 67,9% случаев, а в 32,1% случаев отсутствуют. Кроме названных образований, принимающих участие в фиксации начального отдела тон -

483 кой кишки, встречаются еще широкие складки, идущие от первой петли тощей кишки к mesoco* Ion. Они тянутся на протяжении 3—6 см и фиксируют начальный отдел тощей кишки в горизон тальном положении. В состав их входит волокнистая соединительная ткань, покрытая листком брюшины. Эти складки были обнаружены В. Я. Шлапоберским и И. В. Даниловым в 23 случаях из 74. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки. Последний легко обнаружи вается по вскрытии брюшной полости, если при поднять большой сальник и оттянуть его кверху вместе с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, а тонкую кишку сместить вправо. В этом положении видно место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, flexura duodenojejunalis, и две брюшинные складки — plica duodenojejunalis superior et inferior, расположенные одна над другой (рис. 282). Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis при наложении желудочно-кишечного соустья или ревизии органов брюшной полости может быть использован способ А. П. Губарева (см. стр. 609). Тощая кишка, intestinum jejunum, является непосредственным продолжением двенадцатиперстной. Дистальный отдел ее без рез кой границы переходит в подвздошную кишку. Эту границу указывали некоторые авторы в месте, где исчезают циркулярные складки на слизистой~оболочке. ""Bescomps и Lalanbie указывали, что границу целесообразно проводить по месту впадения бывшего ductus omphaloentericus. Отсутствие отчетливой анатомической границы между отделами объясняет и то, что в руководствах приводятся различные соотношения между длиной тощей и подвздошной кишки. Так, Д. Н. Зер-нов, В. Н. Шевкуненко, Corning относят 3/5 длины к тощей кишке, 2 / 5 — к подвздошной, а Н. К. Лысенко, М. Г. Привес, И. Ф. Иванов, Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, наоборот, 2 / 5 относят к тощей, а 3/5 — к подвздошной. Диаметр тощей кишки изменчив и не везде одинаков: в верхней части он составляет около ASM, а в нижней — около 3 см. Толщина стенки тощей кишки незначительна и меняется в зависимости от степени сокращения, однако она толще, чем подвздошной кишки. Тощая кишка

на всем протяжении покрыта брюшиной, имеет гладкую блестящую поверхность. Слизистая оболочка тощей кишки имеет темно-красный цвет и покрыта на всем протяжении нитевидными ворсинками, villi intestina-lis, которые придают ей матовый, бархатистый вид. Длина ворсинок около 1 мм, они значительно больше, чем в подвздошной кишке (0,5 мм). Поверхность слизистой тонкой кишки значительно увеличивается вследствие большого количества циркулярных складок, plicae circula-res (рис. 283). Образованию складок способствует подслизистый слой, который состоит из рыхлой соединительной ткани, позволяющей слизистой оболочке легко смещаться и собираться в складки различной величины. Складки слизистой в разных отделах тощей кишки имеют неодинаковую высоту. Наиболее высокие и длинные складки (до 5 см) находятся в верхних отделах тощей кишки, где они могут занимать 7г—2/з окружности ее с наиболее высоким местом на середине складки. Будучи довольно высокими (6—7 мм), они прилежат друг к другу и направлены своими верхушками дис-тально по ходу пищевой кашицы. В опорожненной кишке циркулярные складки накладываются одна на другую. В средней трети длина и высота складок начинают уменьшаться, расстояние между ними увеличивается. В эмбриональном периоде развития кишечные циркулярные складки отсутствуют. В первые месяцы после рождения появляются едва заметные складки, которые создают определенный рельеф слизистой. Хорошо развитые циркулярные складки наблюдаются в кишке ребенка после 4—5 лет. С возрастом высота и частота складок увеличиваются. Наличием складок слизистой объясняется) тонкий перистый рисунок при рентгенологиче- ) ском исследовании тощей кишки. Этим же У объясняется наличие тонкой ребристой исчер-ченности газового пузыря над жидкостью с горизонтальным уровнем на рентгенограммах тощей кишки при ее непроходимости. На всем протяжении тощей кишки в подсли-зистом слое расположены отдельные солитар-ные лимфатические фолликулы, folliculi lympha-tici solitarii, в виде беловатых возвышений различной формы. Чаще они бывают плоской, линзо- или шарообразной формы, реже — заостренной. От формы фолликулов зависит положение покрывающей его слизистой оболочки, которая может или возвышаться над фоллику-

484

485 лом или образовывать углубление. Размеры их различны; обычно они имеют длину 3-—J0 мм, в поперечнике 0,5—1 мм. Располагаются соли-тарные фолликулы в подслизистом слое неравномерно. Есть участки, где наблюдается большое скопление фолликулов, в других участках их может не быть. Общее число одиночных фолликулов колеблется в больших пределах: у грудных детей — 3552, а у взрослых — 5080. Количество солитарных фолликулов к периферии увеличивается. Строение солитарных фолликулов у детей идентично их строению у взрослого, однако величина их значительно меньше. У новорожденного длина фолликула колеблется от 0,1 до 1 мм, а у взрослых — от 3 до 10 мм (К. П. Гун-добин). Размеры фолликулов могут увеличиваться в 2—3 раза при воспалительных процессах в тонкой кишке. В тощей кишке встречаются скопления фолликулов в виде бляшек, которые можно найти в конечном отделе ее (В. Д. Пономарева, Mil-lendorf). Однако в большей своей массе они располагаются в подвздошной кишке, поэтому будут описаны ниже. Можно считать, что тощая кишка заполняет верхнюю часть брюшной полости преимущественно слева и в области пупка. П о д в з д о ш н а я к и ш к а , intestmum ilei, является продолжением тощей кишки. Конечный ее отдел, место впадения в слепую кишку, отделяется подвздошпо-слепокишечной заслонкой valva ileocecale. Самый дистальный отдел подвздошной кишки носит название концевого или терминального отдела, ifeum terminate. Начиная от тошей кишки, ileum постепенно убывает в диаметре. Наиболее узкое место — тер-ыинальныЙ отдел — имеет 2—2,5 см. Петли подвздошной кишки располагаются в regio hypogastrica, regio umbilicalis и в полости таза. Положение подвздошной кишки и ее под вижность во многом зависят от длины брыжейки. В связи с тем, что брыжейка в нижнем отделе утолшена за счет обильного отложения жира, pars rmda здесь значительно шире, чем в верхних ее отделах, и доходит до 1,5 см. Конечный отдел подвздошной кишки является наиболее фиксированным, так как слепая кишка не имеет брыжейки и располагается мезопери-тонеально. Терминальный отдел подвздошной кишки со слепой кишкой представляют собой единое целое, так как продольная мускулатура его переходит на слепую кишку. С. Н. Кахиани

Prtc. 283. Слизистая оболочка тощей кишки (схе мат и ч и ро ван о). ] — plicae cirLuljres; ^ ■— (unica serosa; 3 — брыюйэд 4 — мести прикрепления 6|)ы«ейки.

в 5,7% случаев у детей и в 10% случаев у взрослых наблюдал расположение терминального от дела подвздошной кишки на прошжении 8— 10 см мезоперитонеально. Этот участок тонкой кишки был в таких случаях покрыт брюшиной лишь спереди и с боков, а задняя ее стенка была лишена брюшинного покрова и прилежала непо средственно к забрюшинной клетчатке. Терминальный участок ilei был в этих наблюдениях неподвижным. В области илеоцекального угла образуются складки брюшины, которые принимают участие в фиксации конечного отдела подвздошной кишки. Более постоянным являются: подвздошно-слепокишечная складка, pfica ileocecalis, и гтод-вздошно-ободочная, plica iJeocolica. Подвздошно-слепокишечная складка идет ОТ передней полуокружности конца подвздошной кишки к слепой кишке и передней поверхности брыжейки червообра:шого отростка. Она содержит гладкие мышечные волокна. Подвздошно-ободочная складка располагается выше места впадения подвздошной кишки в слепую и идет от передней поверхности ileum lermi-nale по направлению к colon ascendens (см. рис. 283). Цвет подвздошной кишки как у детей, так и у взрослых бледно-розовый. В старческом возрасте она приобретает бледно-желтый цвет. Висцеральный листок брюшины придает ей блестящий зеркальный оттенок. Цвет кишки меняется в зависимости от функционального состояния (перистальтика, наполнение кишечным содержимым). В процессе пищеварения она более красная, раздутая газами и кишечным со-

486

Рис. 284. Сличистаи оболочка подвздошной кишки (огематиз ировано). ;—foUiculi)>mphaticisolilsfii;J — foUicutl lymphatici aggregali; J—Plicae circulates; 4 — брыжейка.

держимым, более бледная, чем спавшаяся. На месте нахождения пейеровых бляшек менее прозрачна, более утолщена. На подвздошной кишке примерно у 2% трупов встречается дивертикул, который располагается в 25—125 см от места впадения подвздошной в слепую кишку (см. стр. 477). Слизистая подвздошной кишки как у детей, так и у взрослых, на всем протяжении является неоднородной, что обусловлено неравномерным расположением складок, ворсинок, соли тарных фолликул и пейеровых бляшек. В связи с тем, что в подвздошной кишке ворсинки меньше, чем в тощей, бархатистость здесь выражена меньше. Складки слизистой в подвздошной кишке выражены неравномерно. Если в начальном отделе они имеют высоту 0,2-—0,6 см и рас полагаются друг от друга на расстоянии 0,2—0,4 ем, то в середине ilei они ниже и уже, принимают непра вильную форму, часто идут косо по отношению к длиннику кишки и, наконец, совсем исчезают. Слизистая оболочка в конечном отделе подвздошной кишки является уже совершенно гладкой, поэтому при рентгенологическом исследовании этого отдела кишки она имеет четкие кон туры, в противоположность верхним отделам, где имеется перистость рисунка за счет складок. По этому признаку можно легко отличить начальную часть тонкой кишки от нижней ее части. В терминальном отделе ilei могут наблюдаться только временные (физиологические) складки слизистой разного направления (поперечные, продольные, косые). Образование их обусловлено аутопластичностью кишки в процессе пищеварения. В подвздошной кишке на внутренней поверхности имеются в большом числе солитар-

ные фолликулы, которые местами скапливаются в целые агрегаты, так называемые пейеровы бляшки, folliculi lymphatici aggregati (рис. 284). Больше всего их сосредоточено в самом нижнем ее отделе, где они могут располагаться по всей окружности стенки кишки. Число пейеровых бляшек индивидуально различно. Реуег определил их среднее число 15, Sappey, H. Д. Гундобин — 14—80. У большинства людей их имеется 20—30. В состав пейеровых бляшек входит в среднем около 10—25 солитарных фолликулов, однако это количество может колебаться от 20 до 400 и более. Форма и величина бляшек также подвержены большим колебаниям. В верх нем отделе кишки они круглые, в конце овальные или эллипсоидные. Находясь в подслизис-том слое, они немного выступают на поверхность слизистой оболочки в виде овальных пластинок от 2 до 10 см длиной и 0,12-—1,2 см шириной. Верхушки лимфатических узелков, входящих в состав пейеровых бляшек, покрыты слизистой оболочкой, на которой ворсинки сидят или очень редко, или отсутствуют вовсе. Часто над ними слизистая даже слегка вдавлена, образуя таким образом маленькие ямки. Продольный диаметр их совпадает с продольной осью кишки, и располагаются они на стороне, противоположной месту прикрепления брыжейки. Ко личество и величина бляшек с возрастом увеличиваются. При различных патологических процессах в тонкой кишке (энтериты, туберкулез, брюшной тиф) пейеровы бляшки увеличиваются в размерах, набухают. При брюшном тифе они воспаляются и некротизируются. На 3-й неделе заболевания на этом месте образуются язвы, которые могут дать кровотечение или же перфорироваться и вести к развитию перитонита. Несмотря на то, что тощая и подвздошная кишки представляют собой единое целое, однако между начальным и конечным отделами тонкой кишки имеются некоторые морфологические различия. Отличительные п р и з н а к и отд е л о в т о н к о й кишки следующие: 1)по содержимому (тощая кишка на трупе бывает большей частью пустой); 2) по диаметру просвета (jejunum шире); 3) по толщине стенок (у jejunum стенки толше); 4) по богатству сосудов (jejunum богаче ими, цвет ее краснее); 5) по обилию складок (у jejunum их больше); 6) по снабжению ворсинками (jejunum содержит бо-

487 лее многочисленные и иной формы ворсинки); 7) по наличию пейеровых бляшек (их больше в ileum); 8) по положению (jejunum лежит в regio umbilicalis, regio iliaca sinistra; ileum — преимущественно в regio iliaca dextra, regio hypogastrica и полости малого таза); 9) по длине (на тощую кишку приходится 2/5 части тонкой кишки, на подвздошную — остальные 3/5); 10) на тощей кишке в 2% случаев встречается дивертикул Меккеля. Однако, если по морфологическим признакам хирург во время операции не может решить вопрос о том, какой участок тонкой кишки находится в руках и где находятся приводящий и отводящий концы кишки, он вынужден произ водить осмотр всей кишки от двенадцатиперст-но-тощекишечного изгиба или от илеоцекаль-ного угла. Брыжейка тонкой кишки, mesenterium, представляет собой дупликатуру брюшины, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. В ней выделяют: корень брыжейки — место прикрепления к задней стенке брюшной полости; свободный край ■— к которому прикреплена тонкая кишка, и длину (вы соту) брыжейки — кратчайшее расстояние от корня брыжейки до места прикрепления ее к кишке. Между двумя листками брюшины располагаются: верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, лимфатические сосуды и узлы и нервы. Благодаря этим образованиям, а также большому количеству жировой ткани корень брыжейки, radix mesenterii, превращается в толстую пластинку, постепенно уменьшающуюся в толщине по направлению к месту фиксации ее к стенке тонкой кишки. Начало корня брыжейки чаще всего соответствует левой поверхности тела II поясничного позвонка и идет от f lexura duodenojejunalis, опускаясь косо вниз и вправо к articulatio sacroiliaca dextra, где ileum переходит в слепую кишку. Благодаря косому ходу в брыжейке можно различать: правую — верхнюю поверхность и левую — нижнюю. Длина корня брыжейки, измеренная по линии прикрепления ее к задней стенке живота, колеблется от 15 до 23 см. Этот размер зависит о т о бщих р азм еро в тела, о т по ла, а также от расположения линии прикрепления брыжейки. Чем более направление этой линии уклоняется от вертикального, тем корень брыжейки короче. У женщин корень брыжейки длиннее.

Брыжейка по направлению к тонкой кишке веерообразно расширяется и у свободного края образует оборки или брыжи, от которых зависит положение прикрепленных к ним кишечных петель. Эти складки придают и своеобразную форму брыжейке. Большинство авторов сравнивают ее с различными плоскостными геометрическими фигурами: треугольником, трапецией, сегментом и т. д. (М. Е. Пашковский, В. И. Варламов, 1952; Hyrtl, 1883; Sappey, 1876). Однако, это сравнение формы брыжейки с плоскостной геометрической фигурой условно, так как брыжейку с ее складчатой частью разложить на плоскости нельзя: она принимает форму длин ной винтообразной плоскости, образующей несколько оборотов. Д. Н. Зернов (1894), С. О. Стопницкий (1897), С. Н. Кахиани (1955) на брыжейке различают 2 части: одну, ближайшую к корню, которая напоминает сегмент и может быть расправлена на плоскости, и другую, ближайшую к кишке, которая образует многочисленные складки наподобие оборок и не расправляется на плоскости. Д. Н. Зернов предлагал сравнивать форму брыжейки с формой распустившегося цветка — петушиный гребень. В. И. Варламов выделяет две основные формы внешнего строения брыжейки тонкой кишки: трапецевидная и трапецевидная с выпуклым передним краем. Первая характеризуется равномерной высотой ее на всем протяжении, вторая — тем, что наиболее высоким отделом брыжейки является ее средняя часть. Протяженность свободного края брыжейки равна длине прикрепленной к ней кишки. Она колеблется у детей от 175 до 285 см, в среднем 240 см, и у взрослых в пределах 370—590 см (В. И. Варламов, В. В. Метревели, 1953). Длина (высота) брыжейки в начальном отделе тощей кишки от 1—2 см, постепенно увеличивается и в пределах первых 1,5—2 м достигает максимума (13—17 см). Дальше на всем протяжении длина брыжейки держится в этих же пределах, и только в самой нижней части подвздошной кишки (20—25 см) она быстро убывает и сходит на нет у места перехода подвздошной кишки в слепую. Отмечены случаи, когда брыжейка тонкой кишки, постепенно увеличиваясь, достигает максимального размера в среднем отделе (17, 18, 20 см), затем по направлению к конечному отделу тонкой кишки посте пенно уменьшается (С. О. Стопницкий, В. И. Варламов). В. В. Метревели отмечает, что длина брыжейки тонкой кишки в различных участках

488

колеблется и достигает максимума чаще всего на уровне 4-й кишечной артерии. Наиболее коротка брыжейка в участках тонкой кишки, снабжаемых первой кишечной артерией и последними, что создает трудности при сшивании здесь кишки после резекции. Самая длинная часть брыжейки у детей имеет от 3 до 6,7 см (чаще всего от 3,5 до 4,5 см), у взрослых — от 7,5 до 18,2 см (чаще от 11 до 13 см). По данным С. О. Стопницкого, чаще всего брыжейка имеет два наиболее длинных участка: один на границе верхней и средней трети тонкой кишки и другой — на расстоянии около 40 см от нижнего конца ее. Длина брыжейки подвержена большим индивидуальным колебаниям. У лиц истощенных, с отвислыми дряблыми брюшными стенками, у многорожавших женщин длина брыжейки больше и подвижность кишечных петель соответственно этому больше, чем у лиц молодых, упитанных, с развитым брюшным прессом. При патологических условиях (например, грыжи) наблюдается увеличение длины брыжейки, позволяющее смещаться кишкам даже за пределы брюшной полости (например, в мошонку при паховой грыже, в область бедра — при бедренной). При чрезмерном увеличении длины брыжейки возможно перекручивание ее, что приводит к непроходимости. Подвижность тонкой кишки зависит от длины брыжейки. Поэтому опухоли, локализующиеся в самой тонкой кишке или в свободном крае брыжейки, более подвижны и смещаются как в горизонтальном направлении, так и по кругу, и менее подвижными являются опухоли, располагающиеся вблизи корня брыжейки. При осмотре брыжейки ясной границы отделов ее, относящихся к тощей или подвздошной кишке, провести не удается, однако, несомненно, существуют некоторые различия по форме расположения жировой клетчатки, сосудов, нервов. Хотя количество клетчатки в брыжейке зависит от упитанности человека, однако брыжейка тощей кишки содержит меньше жира, чем подвздошной. Количество жира нарастает постепенно по мере приближения к терминальному отделу подвздошной кишки. Приблизительно на протяжении последних 20 см тонкой кишки брыжейка опять становится бедной жиром. У истощенных людей жир располагается только вокруг сосудов и нервов. У новорожденных брыжейка содержит очень мало жира, и он располагается в основном только по ходу сосудов.

Топография брыжейки т о н к о й кишки. Место прикрепления брыжейки находится на задней брюшной стенке впереди позвоночника. В типичных случаях она начинается слева от позвоночника у flexura duodenojejunalis и идет косо сверху вниз, слева направо, по направлению к articulatio sacroiliaca dextra, где оканчивается у места впадения терминального отдела подвздошной кишки в толстую. Расположение корня брыжейки всецело зависит от расположения двенадиатиперстно-то-щекишечного изгиба и илеоцекального угла. А так как положение как одного, так и второго отдела подвержено большим колебаниям, то и положение корня брыжейки бывает индивидуально различным. В тех случаях, когда илеоцекальный угол располагается высоко вблизи висцеральной поверхности печени, корень брыжейки имеет вид дугообразной линии и приближается к горизонтальному положению. При низком расположении илеоцекального угла корень брыжейки имеет более вертикальное направление. С. О. Стопницкий, В. Л. Грубер, Д. Н. Зернов описали случаи, когда брыжейка шла поперек позвоночника или параллельно позвоночнику. В связи с этим Ф. И. Валькер выделяет две крайние формы прикрепления брыжейки — горизонтальное и вертикальное. Между этими крайними формами располагаются все остальные. Расположение корня брыжейки во многом зависит и от формы телосложения. Так, при брахиморфном телосложении корень брыжейки лежит более поперечно, при долихоморфном — более вертикально и при переходной форме имеет косое направление (Ф. И. Валькер, В. Т. Серебров, 1961). Чаще всего от места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, что соответствует левой стороне тела II поясничного позвонка, корень брыжейки, направляясь вниз и несколько вправо, пересекает тело III поясничного позвонка слева, тело IV позвонка впереди аорты, промежуток между IV и V поясничными позвонками, потом поворачивает круто вправо, пересекает нижнюю полую вену, а впереди правого крестцового подвздошного сочленения — общие подвздошные артерию и вену, большую поясничную мышцу. Ниже этой мышцы корень брыжейки пересекает спереди правый мочеточник, а латеральнее — внутренние семенные сосуды. Все эти образования легко можно прощупать пальцами сквозь париетальный листок брюши-

489 ны из брюшной полости. Иногда корень брыжейки не имеет отношения к правому мочеточнику. Это наблюдается в тех случаях, когда мо четочник проходит кзади от слепой кишки (В. Н. Войленко, А. И. Меделян и В. М. Омель-ченко, 1965). Уровень пересечения брюшной аорты корнем брыжейки непостоянен и колеблется от О до 10 см над бифуркацией. Наиболее часто он располагается на 3 см выше бифуркации аорты. У наружного края большой поясничной мышцы брыжейка переходит на слепую кишку, скелето-топически заканчиваясь у правого крестцово-подвздошного сочленения. В. И. Варламов, С. Н. Кахиани обратили внимание на угол, образуемый направлением корня брыжейки и средней линией тела (позвоночника), и назвали углом наклона корня брыжейки. Измерения показали, что этот угол у новорожденных колеблется от 28 до 80°, а у взрослых — от 12° до 63° (С. Н. Кахиани). В случаях, когда угол между линией прикрепления брыжей ки и срединной линией позвоночника приближается к прямому, корень брыжейки короче. Брыжейка тонкой кишки является важным анатомическим ориентиром: она отделяет правую брыжеечную пазуху от левой (см. раздел «Брюшина»). Проекция корня брыжейки на переднюю брюшную стенку соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на 2,5 см влево от средней линии и на 6—7 см выше пупка, с точкой, расположенной на 8—10 см выше середины расстояния между симфизом и правой передней и верхней подвздошной остью (Д. Н. Лубоцкий). Гистотопография тонкой кишки и ее брыжейки Стенка тонкой кишки состоит из четырех послойно расположенных оболочек. Считая снаружи внутрь, можно выделить: серозную, мышечную, подслизистую и слизистую оболочки (рис. 285). С е р о з н а я о б о л о ч к а , tunica serosa, представляет собой брюшину, которая покрывает тонкую кишку со всех сторон, за исключением лишь узкой полосы, вдоль которой прикрепляется брыжейка. Серозный покров тесно связан с глубже лежащим мышечным слоем кишечной стенки. Лишь по брыжеечному краю кишки, где этот покров переходит с ее стенок на обе поверхности брыжейки, — между разошедшимися его листками находится прослойка очень рыхлой соединительной ткани, в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Серозная оболочка тонкой кишки имеет сложное гистологическое строение и состоит из шести слоев: ме-зотелия, пограничной, или базальной, мембраны, поверхностного волокнисто-коллагенового слоя, поверхностной диффузной эластической сети, глубокой продольной эластической сети и глубокого решетчатого кол-лагенового слоя (рис. 286). В серозной оболочке брыжейки имеется еще сплетение ретикулярных волокон, которые пронизывают всю ее толщу, оплетают толстые коллагеновые пучки, жировые дольки и сосуды (рис. 287). Два последних глубоких слоя являются наиболее мощной частью волокнистой конструкции брюшины. Грубые коллагеново-эластические пучки располагаются в них в виде двух спиралей, обвивающих кишку по ее мышечной оболочке и образующих на ней футляр в виде решетчатой трубки. Ответвления решетчатой трубки погружаются в подлежащие слои стенки кишки, где, продолжая перекрещиваться, формируют ее объемный решетчатый волокнистый скелет (рис. 288). В ячейках последнего заложены мышечные пучки, железы и другие образования кишечной стенки (Goerttler, 1932). В связи с тем, что брюшина является неотъемлемой частью волокнистого скелета кишки, при наложении кишечного шва практически невозможно провести иглу только через одну серозную оболочку, не захватив и мышечного слоя. Несмотря на свою прозрачность и тонкость, серозная оболочка обладает значительной прочностью и способностью к растяжению. Она принимает участие в образовании полостной жидкости и всасывании ее. Постоянная влажность и гладкость поверхности облегчают подвижность кишки, обеспечивают ее скольжение, предохраняют от трения. Мезотелиальные клетки серозной оболочки тонкой кишки и брыжейки весьма чувствительны даже к незначительной травме, химическим воздействиям, высыханию. Учитывая, что при любых неблагоприятных воздействиях мезотелиальный пласт разрыхляется и клетки его легко слушиваются, обращение с серозной оболочкой во время оперативных вмешательств должно быть максимально бережным. В участках, лишенных мезотелиаль-ного покрова, происходит обильное выделение и свертывание фибрина, что способствует образованию спаек. Эта же особенность брюшинного покрова обеспечивает герметичность при наложении швов. Мышечная о б о л о ч к а , tunica muscularis, тонкой кишки состоит из двух слоев гладких мышечных волокон: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Между обоими мышечными слоями находится прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой располагается хорошо выраженное сплетение нервных волокон и ганглиозных клеток (Аиег-bach, 1864), а также сосуды. Внутренний циркулярный мышечный слой на всем протяжении в 2—2,5 раза толще наружного. Пучки мышечных волокон циркулярного слоя располагаются не строго циркулярно, а спирально. Один оборот спирали происходит на протяжении около 0,5 мм длины кишки. Отдельные спиральные волокна, соединяясь друг с другом, создают непрерывный слой спиральной мускулатуры (Brand, Carrey). В наружном слое мышечные пучки имеют также спиральное расположение. Один оборот их занимает 200—300 мм длины кишечной трубки. Пучки мышечных клеток переходят иногда из одного слоя в другой (рис. 289). Мышечная оболочка по направлению к терми-

490

Рчс. 2Й6. Брюшина тонкой кишки человека. Рис. 2Н5. Продольный paipei топкой кишки. / — сериэ*; 2 — цродОлыШЙ ммшсчный слой; J — .... ^ницкый чьииечный слой; 4 — подслшисгый слой; 5 — слнзнсти оболочка.

нальному отделу кишки становится тоньше. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению ниже сократившегося участка. Спиральные волокна способствуют распространению перистальтической волны вдоль кишки. Подслизистая оболочка, tunica submu-сояа, состоит из рыхлой соединительной ткани, пучки которой располагаются группами и перекрещиваются по всем направлениям. Соединительная ткань прониэана тонкими эластическими волокнами. В подсличистом слое располагается мощное сосудистое сплетение топкой кишки, образованное за счет маленьких артерий, идущих к сличистой, и из соответствующих вен. Здесь же имеется богатая сеть лимфатических сосудов. Между петлями, образованными кровеносными и лимфатическими сосуцами, заложено подслизистос нервное сплетение (Meissner, 1857). Пучки волокнистой соединительной ткани, пронизывающие подслизистуго оболочку, связывают ее как со слизистой, так и с мышечной оболочками. Благодаря рыхлости поделнзкетой оболочки, слизистая легко смещается и собирается в складки. С л и з и с т а я о б о л о ч к а , tunica mucosa, состоит из мышечного слоя, собственной соединительио-тканной пластинки и эпителиального покрова.

Слнн — cxe^ii строения; ьмрниа — ьешпкннсгые слон брюшины; / — ммотелнй; 2 — пшраничная мембрана; 3 — поверхностный волокнистый [ОЛЛВГеодвыЙ слой; 4 — поверхностная диффуизач чластическая сеть; 5 — ьнуйокая профзлъжм (ластическан сеть; & — глубокий ренте на г ы й каллигеноио-чластический. слойь

Мышечный слой состоит из тонкого слоя гладких мышечных волокон, переплетающихся между собой. Сокращение их обусловливает изменение величины и формы складок слизистой и ворсинок. Собственная пластинка слизистой состоит из чрезвычайно тонкой соединительнотканной сети, в которой заложены многочисленные лимфатические тельца, а также железы различного строения. Лимфатические образования слизистой оболочки кишки составляют одиночные лимфатические узелки, разбросанные по всей кишке. 8 подвздошной кишке они скапливаются в целые агрегаты, так называемые пейе-ровы бляшки ioivT. описание выше). Кроме того, в этом слое располагаются кишечные (либеркюновы) железы или крипты, которые открываются на слизистой у основания ворсинок, а в глубине достигают мышечного слоя слизистой оболочки. Они представляют собой маленькие и тонкие трубочки длиной 0,3 0,4 мм, которые внутри выстланы цилиндрическим эпителием, вырабатывающим кишечный сок. Общее число их достигает 100 млн., а общая поверхность составляет до 14 .«г. Железы окружены капиллярной и нервной сетью. Эпителиальный покров слизистой оболочки имеет характерный рельеф за счет ряда образований, специфических для тонкой кишки: складок, ворсинок и кишечных желез. Складки образованы слизистой и подели-

491

Рис. 287. Схема строения брыжейки тонкой кишки. I — M L L |'' ic.mn. 2 — пограничная мембрана; 3 — поверхностный волокнистый коллагеновый слой; 4 — поверхностная энастичс-свая сеть; 5 — средняя эластическая сеть; б — глубокая эластическая сеть; 7 ■— глубокий решетчатый коллагеновооластический слой.

эистой оболочками и содержат в себе сосудистые сплетения, доходящие до их вершин. На складках я между ними расположены ворсинки, придающие слизистой бархатистый вид. Между ворсинками открываются выводные протоки кишечных желез. Ворсинки представляют собой выпячивание слизистой оболочки пальцевидной или листовидной формы, свободно выступающие в просвет тонкой кишки. Они являются органом всасывания. Форма ворсинок меняется в зависимости от функционального состояния и зависит от наполнения кровеносных и лимфатических сосудов ворсинки. Однако в тощей кишке преобладают ворсинки широкие и высокие (высота их 0,5 —1,5 мм), в подвздошной — тонкие, но более низкие (0,2—0,5 мм). Толщина ворсинок в среднем 0,1 мм. Количество их постепенно уменьшается от начала к концу тонкой кишки. В тощей кишке их насчитывается 22—40 на 1 мм1, а в подвздошной— 18—31 на 1 мм1 (Н. А. Юрина, 1963). В образовании каждой ворсинки принимают участие все слои слизистой оболочки, а также сосуды и нервы. Таким образом, ворсинка состоит из покровного эпителия, под которым заложены мышечные волокна, ответвляющиеся от мышечного слоя слизистой, рыхлая соединительная ткань. В соединительной ткани под эпителием лежит сеть кровеносных капилляров, а в центре лимфатический капилляр. Невдалеке от вершины ворсинки ко -

Рис. 288. Схема соединительного волокнистого скелета стенки тонкой кишки (по Hertler). I — решетчатая трубка брюшины; 2 — перекресты соединительнотканных пучков в мышечной оболочке сгенки кишки, 3—переплетение соединительнотканных пучков ь подсличисгом слое; 4 — мышечный слой слизистой оболочки.

роткая артериальная веточка переходит непосредственно в вену, которая потом принимает в себя капилляры от всей ворсинки. Во время всасывания кровь проходит через капилляры, а в фазе покоя направляется в этог арте-рио-венозный анастомоз. При расслаблении мышечных волокон ворсинки и наполнении кровеносных сосудов, расположенных в ней по периферии, она распрямляется, расширяется и создаются условия для наполнения ее центрального лимфатического синуса. Во время сокращения мышечных элементов ворсинки она сжимается, опорожняясь от лимфы и крови. С поверхности каждая ворсинка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. В эпителии различают три вида клеток: каемчатые, бокаловидные и аргиро-ф ильные. Основную массу эпителиального пласта составляют каемчатые клетки, которые принимают активное участие во всасывании пищевых веществ из кишечного содержимого. Бокаловидные клетки расположены в ворсинках поодиночке среди каемчатых. Число их увеличивается по направлению к подвздолтой кишке. Основная функция их — выделение сличи. На дне крипт имеются железистые клетки, в цитоплазме которых находятся секреторные оксифильные или ацидофильные гранулы, продуцирующие кишечный сок.

492

Рис. 289. Спиральный ход мышечных волокон. Аргярофильные клетки (Кульчицкого) встречаются реже в эпителии ворсинок и чаще в криптах. Функция этих клеток еще не совсем ясна. Полагают, что они выделяют антианемический фактор Кастля и серотонин (Morson, 1959). Из этих клетох иногда образуются опухоли, которые называются аргентофильными. Электронная микроскопия каемчатых и бокаловидных клеток показала, что каждая клетка на своей поверхности имеет еще около I5OO—3OOO микроворсинок, что значительно увеличивает поверхность всасывания. Таким образом, из изложенного видно, что гисто-топографическое строение тонкой кишки (особенно слизистой) в различных отделах не одинаково и обусловлено различными ее функциональными особен костями.

Артерии тонкой кишки Различают внеорганную и внутриорганную артериальные системы тонкой кишки. В н е о р г а н н а я а р т е р и а л ь н а я сис т е м а представлена верхней брыжеечной ар терией с отходяшими от нее артериями к тощей к подвздошной кишке, аркадами и прямыми сосудами. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, отходит от аорты обычно на 1—2 см ниже чревной артерии, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка (И. Л. Иосифов, ГТ. А. Куприянов, В. В. Метревели, HoveJaque, Counaud) или на уровне I или II поясничных позвонков (Villandi и Gatellier). Это же подтверждает анализ 100 а о рто графических иссле дований Imperatic и Ricci (1959). В своем начале верхняя брыжеечная артерия имеет диаметр, равный примерно половине диа-метра аорты, составляя в среднем 0,9 см у

взрослых, с колебаниями от 0,7 до 1,2 см и 0,3—0,5 см у детей (П. А. Куприянов, Б. С. Лебедь). В начальном отделе a. mesenterica superior идет вниз и вперед под острым углом к аорте между головкой поджелудочной железы и передней поверхностью нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. По выходе из-под нижнего края поджелудочной железы артерия располагается в желобке между нижней горизонтальной частью duodeni и начальным отделом тощей кишки. В некоторых случаях артерия может сдавливать duodenum, вызывая ар-териомезентериальную непроходимость кишечника. Далее артерия входит в брыжейку тонкой кишки и идет в толще ее сверху вниз и слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Кривизна упомянутого изгиба индивидуально различна. В тех случаях, когда она выражена незначительно, артерия располагается в толще брыжейки и далеко отстоит от края кишки. Если же этот изгиб резко выражен, сосуд приближается к брыжеечному краю кишки, что необходимо учитывать при ее резекции, так как при клиновидном иссечении брыжейки можно захватить в шов и магистральный ствол сосуда, нарушив питание дистальной части кишки (В. И. Варламов, 1952; А. Б. Норен-берг-Чарквиани, 1967). П. А. Куприянов, В. В. Метревели, Corsy и Aubert указывают, что a. mesenterica superior имеет S-образную форму. Ствол ее скручен вокруг своей оси (слева направо), что является следствием поворота кишечной петли в эмбрио-

493 нальном периоде, в котором a. mesenterica superior играет роль оси, вокруг которой происходит поворот кишечника. Поэтому, учитывая эмбриологические данные, многие исследователи логично считают, что a. mesenterica superior оканчивается у взрослого у петли тонкой кишки, расположенной в 60—150 см выше илеоцекаль-ного угла, т. е. у участка, в котором в 2% случаев обнаруживается дивертикул подвздошной кишки, a a. omphaloenterica является ее конечной ветвью (П. А. Куприянов, Ю. М. Лопухин, Б. С. Лебедь, Counaud и др.). По А. Н. Алаеву, В. В. Метревели, Testut, Rruvelle, Sappey верхняя брыжеечная артерия оканчивается в илеоцекальном углу, анасто-мозируя с подвздошной возвратной ветвью a. ileocolica. Место, где этот анастомоз имеет наименьший калибр, считается окончанием а. mesenterica superior. По данным В. В. Метревели, этот участок соответствует илеоцекальному углу или отстоит от него в проксимальном направлении на 1,5—3,7 см. По данным Ю. М. Лопухина, ствол верхней брыжеечной артерии оканчивается в 88% случаев на расстоянии 60—150 см от баугиниевой заслонки, образуя сосудистое кольцо, в 12% случаев он оканчивается в илеоцекальном углу, постепенно истончаясь. Данные о длине ствола верхней брыжеечной артерии не могут быть одинаковы, так как различные авторы различным образом определяют конечный ее пункт. Так, по данным П. А. Куприянова, Ю. М. Лопухина, Landennois, Okinczyc и др., длина верхней брыжеечной ар терии колеблется в пределах от 9 до 23 см (в среднем 15 см). По данным других авторов, она значительно больше и колеблется от 17,5 до 40,4 см (В. В. Метревели). И. М. Иванов отмечает прямую зависимость длины ствола верхней брыжеечной артерии от количества кишечных сосудов. Школа В. Н. Шевкуненко (П. А. Куприянов, В. А. Павленко, В. И. Варламов) установила две крайние формы деления верхней брыжеечной ар терии: магистральную и рассыпную. При магистральной форме ветвления верхней брыжеечной артерии ее основной ствол хорошо выражен, относительно длинный; от него в определенной последовательности отходят сравнительно немногочисленные и длинные ки шечные артерии большого калибра (рис. 290). В большинстве — 65% случаев по П. А. Куприянову — основной ствол верхней брыжеечной

артерии имеет магистральную форму строения (в 52% случаев у взрослых и в 82,3% случаев у детей по В. В. Метревели). К. П. Высоцкая считает, что магистральная форма деления верхней брыжеечной артерии встречается в 80% случаев. Рассыпная форма характеризуется коротким основным стволом, который делится на всю массу вторичных ветвей с большим количеством дуг (см. рис. 290, б). Рассыпная форма ветвления основного ствола встречается редко: всего в 4% случаев по П. А. Куприянову, в 5,8% случаев у взрослых и 10% случаев у детей по В. В. Метревели. При рассыпной форме ветвления расстояния между начальными отделами кишечных артерий сравнительно меньше, чем при магистральной форме. Между крайними формами ветвления верхней брыжеечной артерии выделяются промежуточные. Ствол при них относительно короткий, вторичные ветви хотя и сохраняют некоторую постепенность в отхождении, свойственную магистральной форме, но места их начала сконцентрированы на сравнительно коротком участке. Многие хирурги изучали внеорганную артериальную систему тонкой кишки применительно к эзофагопластике и выделяют три формы ветвления сосудов брыжейки тонкой кишки, ис ходя из наличия и числа анастомозов между ветвями (К. П. Высоцкая, 1848; Г. Р. Хундадзе, 1958; С. С. Юдин, 1954; И. В. Пшеничников, 1962; В. И. Филин, 1963, и др.). Г. Р. Хундадзе выделяет: 1) многопетлистую форму (60,2%), которая является наиболее благоприятной для мобилизации длинного отрезка тонкой кишки; 2) малопетлистую форму (33,3%), сравнительно благоприятную для образования тонкокишечного трансплантата, и 3) относительно разобщенную систему кишечных артерий (6,5%), при которой трудно выделить длинный отрезок тонкой кишки, не нарушая его питания. В. Я. Бондалевич (1954) рассматривает три формы сосудистой сети тонкой кишки: 1) петлистые сосуды (68,8%) — наиболее выгодные для мобилизации кишки; 2) кустистые сосуды (17,5%) — неблагоприятные для мобилизации кишки и 3) смешанная форма (13,7%). В. И. Попов и В. И. Филин именуют типы сосудов как сосуды с разобщенной артериальной сетью в брыжейке тонкой кишки, относительно разобщенной и сосудистой сетью с выраженными анастомозами.

494

Рис. 290. Индивидуальные различия форм верхней брыжеечной артерии (рисунки с препарата). а—магистральная форма: / — a. mesenteries sup.; 2— Ueocolica.

495

Рис. 290. Продолжение. о — рассыпная форма ветвлени» верхней брижеечпой иргерии: I — «pins» брыжеечная артерия; 2 — артерия го-шей милки ; —иргерии подвздошной кишхн;^— |1одв1дошн0-оболочи,1к аргерин;5 — верхняябрыжсечнцаaeEia.

496 Однако необходимо отметить, что степень мобилизации тонкой кишки во многом зависит от длины ствола кишечной артерии и его диаметра. При длинном стволе и большом диаметре создается возможность произвести перевязку брыжейки ближе к кишке и тем самым мо билизовать длинную петлю. Верхняя брыжеечная артерия является источником кровоснабжения всей тонкой кишки, ветви к которой дают следующие артерии: 1) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная — а. pancreaticoduodenalis inferior; 2) кишечные ветви, rami intestinales; 3) подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica. 1. Нижняя поджелудочно-двенадцатиперст-ная артерия обычно отходит от верхней брыжеечной артерии в том месте, где последняя выходит из-под поджелудочной железы. Она направляется слева направо, по протяжению вогнутой стороны duodeni и на уровне шейки pancreas делится на две ветви — переднюю и заднюю. Артерия двенадцатиперстно-тощеки-шечного изгиба, описанная Hovelacque, в большинстве случаев отходит от нижней поджелу-дочно-двенадцатиперстной артерии или от одной из ее ветвей. Реже она отходит от первой кишечной артерии или самостоятельно от ствола верхней брыжеечной артерии. В зависимости от того, от какого сосуда она отходит, артерия идет либо сверху вниз или горизонтально, либо снизу вверх. Дойдя до двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба, она делится на более крупную ветвь, которая идет по передней поверхности изгиба или по передней поверхности начального отдела тощей кишки, и вторую, более тонкую, идущую по задней поверхности кишки. Эти сосуды могут распространяться на 6—7 см на начальную часть тощей кишки, отдавая 7—8 ветвей к ее стенке. Последние внутристеночно в области изгиба располагаются в косом направлении (Б. В. Огнев). В кровоснабжении этого участка кишки принимают участие также и ветви от первой кишечной артерии. Здесь имеются анастомозы, которые имеют важное значение при окклюзии верхней брыжеечной артерии после отхождения a. pancreaticoduodenalis inferior. Доказательством этому могут служить патологоанатомические наблюдения, когда полная облитерация верхней брыжеечной артерии не сопровождалась при жизни явлениями ишемии кишечника, а на вскрытии обнаруживали утолщение нижней под-желудочно-двенадцатиперстной артерии до тол-

щины карандаша (П. Д. Соловов и М. И. Шмакова, Ingestren и др.). 2. Кишечные ветви отходят от левой поверхности верхней брыжеечной артерии и идут к тощей кишке (аа. jejunalis) и подвздошной (аа. ilei). Описать отдельно артерии тощей и подвздошной кишки невозможно, так как между ними нет четкой границы. Количество тонкокишечных артерий крайне изменчиво и колеблется у разных людей в пределах от 5 до 23 (В. Я. Бондалевич, В. И. Варлам о в, П. А. Купр ияно в, Ю. М. Ло пух ин, В. И. Филин, Hovelaque, Couinaud и др.). В большинстве случаев их бывает 16—18. У одних людей число ветвей от основного ствола a. mesenterica sup. велико и отходят они самостоятельно и равномерно. У других — их отходит всего 6—8, но каждая из них у своего начала распадается на несколько ветвей второго порядка. От верхней брыжеечной артерии, кроме кишечных артерий, отходят тонкие сосуды, питающие лимфатические брыжеечные узлы и серозные листки брыжейки. Все кишечные артерии, за исключением первой и последней, отходят от левой выпуклой поверхности ствола верхней брыжеечной артерии. Первая кишечная артерия отходит от задней поверхности верхней брыжеечной артерии. Иногда она ответвляется одним стволом со следующей ветвью или непосредственно рядом с нею. Самая нижняя кишечная артерия отходит от правой поверхности верхней брыжеечной ар терии или от правой стороны кольца, образованного окончанием верхней брыжеечной артерии. Расстояние между местами отхождения кишечных артерий от ствола верхней брыжееч ной артерии колеблется от 0,1 до 4 см. Необходимо отметить, что первые 5 кишечных артерий берут начало на сравнительно близком рас стоянии друг от друга (0,5-—0,9 см), расстояние между артериями с 5-й по 10-ю включительно, постепенно увеличивается (1,1—1,6 см); последние три артерии отходят на сравнительно близком расстоянии друг от друга (1,2—1,3 см). Диаметр кишечных артерий весьма различен. Он колеблется от 0,5 до 5,1 мм (Ю. М. Лопухин). Артерии тощей кишки имеют больший диаметр, чем артерии подвздошной. Первая кишечная артерия имеет сравнительно малый диаметр (1,8 мм), начиная со 2-й кишечной артерии диаметр сосудов постепенно увеличивается до 4-й артерии (3,4 мм). Следующие сосуды меньшего диаметра (2,9—1,9 мм).

497 Длина кишечных артерий различных отделов тонкой кишки не одинакова и, по П. А. Куприянову, Ю. М. Лопухину, В. В. Метревели, Hovelaque и др., колеблется в больших пределах — от 2 до 9,5 см. Длина первой кишечной артерии в среднем равна 2 см. Каждая последующая артерия увеличивается в длине до 4-й кишечной артерии. Так, длина 2-й артерии — 3,4 см, 3-й — 4,5 см, 4-й — 4,8 см. Длина следующих артерий постепенно уменьшается и доходит до 1,6—1,1 см (Ю. М. Лопухин). По П. А. Куприянову, И. Л. Иоффе, В. В. Метревели, первые 5—7 артерий более крупные и длинные по сравнению с последующими. Участок тонкой кишки, соответствующий одной кишечной артерии взрослых, занимает от 4 до 105 см (в среднем 31,1 см). Обычно сравнительно крупная кишечная артерия соответствует 50—65 см отрезка тонкой кишки (В. В. Метревели). Все перечисленные артерии на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делятся на 2 ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей вышележащей артерией, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От дуг первого порядка дистально отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собою, образуют дуги второго порядка. От этих последних, в свою очередь, отходят ветви, образующие дуги третьего и более высокого порядка. П. А. Куприянов наблюдал дуги не выше третьего порядка, некоторые авторы (Sappey, И. М. Догель и др.) выделяют аркады 4-го и 5-го порядков. Аркады являются функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови к кишке при любых движениях и положениях его петель. Количество артериальных дуг на протяжении брыжейки кишки индивидуально варьирует. Аркады, расположенные ближе к начальному и конечному отделам тонкой кишки, постепенно уменьшаются в толщине и количестве. Наибольшее число ярусов дуг приходится на отделы кишки, обладающие большей подвижностью; в отделах фиксированных обычно наблюдаются только аркады первого порядка. Ю. М. Лопухин выделяет 4 зоны брыжейки тонкой кишки, учитывая способ образования дуг, их количество и характер деления сосудов:

1) зона одноаркадности, которая тянется на протяжении одного, а иногда и двух метров кишки. В этой зоне располагаются дуги первого, а иногда и второго порядка, которые делятся под острым углом и отстоят от кишечной труб ки на 3—5 см (рис. 291); 2) зона двуаркадности, которая располага ется в средних отделах кишки на протяжении от 1 до 3 м и характеризуется наличием аркад вто рого и третьего порядка. Здесь сосуды делятся под тупым углом и отличаются наличием боль ших бессосудистых полей. Дуги второго поряд ка отстоят от брыжеечного край кишки на 1,5— 2 см; 3) зона радиального распределения сосудов соответствует месту окончания верхней брыже ечной артерии от 1 до 2 м кишечной трубки. Эта зона располагается на расстоянии 60— 120 см от илеоцекального угла и характеризу ется радиальным направлением сосудов, мно гократно делящихся под острым углом. У са мого края кишки образуется тонкая цепочка соединяющихся друг с другом артериальных дуг, которые отстоят от кишки на 0,5—2 см (см. рис. 291, б); 4) зона одно-двуаркадности соответствует конечному отделу подвздошной кишки (50— 100 см). Она характеризуется наличием в прокси мальной части аркад первого и второго, а иног да и третьего порядка, а в дистальной — нали чием дуг второго порядка. Последний ряд артериальных дуг, наиболее близко расположенных к стенке кишки, образует как бы непрерывный сосуд, который получил название «параллельного» (Duajt, И. Л. Иоффе). Он отстоит от края кишечной трубки на расстоянии 1—3 см (И. Л. Иоффе), 0,7—6 см (Hovelaque). Ю. М. Лопухин, изучая артериальную систему тонкой кишки, отметил, что в 10% случаев ветви первой артерии не имеют анастомозов в брыжейке с ветвями второй артерии. В этом случае наблюдается нарушение непрерывности «параллельного сосуда», и первая артерия может рассматриваться как конечный сосуд. Отсутствие анастомозов между первой и второй кишечными артериями Г. Р. Хундадзе наблюдал в 1,85% случаев, А. П. Алаев — в 4% случаев. При такой особенности строения сосудистой системы всякое хирургическое вмешательство, связанное с мобилизацией петли, может привести к осложнениям, зависящим от прекращения питания начального отдела кишечной труб-

498

499

Рис. 291. Различия внешнего строения артерий и их аркад в разных отделах брыжейки тонкой кишки (рисунки с препаратов). а — аргернн начального отдела тощей кишки: 1 —- верхняя брыжеечная артерия; 2 — первая тощеиншечная артерия; 3 — прямые сосуды кустикового вида; 4 — вторая тощекишечная артерия; 5 — аргалы; 6 — прямые сосуды; 6 — артерии среднего отдела тонкой КИШКИ : 1 — кишечная артерия; 2 — аркады I—IV порядков; 3 — прямые сосуды; в — артерии конечного отдела подвздошной кишки: I — верхняя брыжеечная артерия; 2 — i]eo-colEc circle; 3 — аркады I, II, Ш порядков; 4 — прямые сосуды; 5 — подвадошно-ободочиая артерия.

ки. С. С. Юдин отмечал, что перерыв «параллельного сосуда» может наблюдаться и между 5-й и 6-й кишечными артериями. Выраженность анастомоза между этими артериями необходимо проверять во время операции до мобилизации кишки, чтобы избежать ее некроза (например, при замещении ею пищевода). И. Л. Иоффе определяет «параллельный сосуд» как анатомический рубеж, за пределами которого сосуды, идущие в стенку, являются функционально конечными. От наиболее дистальных аркад («параллельного сосуда») по направлению к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии, аа. rectae. Ход и ветвление прямых сосудов до вступления в стенку кишки бывает различным. В ыделяют тр и фор мы пр ям ых со судо в: I) одиночные; 2) бифуркационные; 3) пучковид ные (Ю, М. Лопухин, Hovelaque).

Одиночные прямые сосуды направляются к передней или задней стенке кишки и вступают в брыжеечный край ее не строго друг против друга, а на некотором расстоянии, наподобие зубцов разведенной пилы. Передний прямой со суд анастомозирует с задним сосудом на проти-вобрыжеечной стороне кишки. Такие сосуды встречаются во всех отделах кишки и составляют 2/3 от общего количества прямых артерий. Для бифуркационного сосуда характерно деление основного ствола у стенки кишки на две ветви: переднюю и заднюю, которые охватывают петлей кишечную трубку. Они составляют *Д от общего количества прямых сосудов. Пучковидный сосуд образуется вследствие деления основного ствола прямого сосуда на 3—4 веточки. Эта форма прямого сосуда характерна для начального отдела тощей кишки и встречается в 7м от общего количества.

500 Длина прямых сосудов в различных отделах тонкой кишки неодинакова. Так, если на первых 10—15 см тощей кишки прямые сосуды имеют длину 0,3—0,5 см, то в дистальном направлении она быстро увеличивается и на протяжении первого метра тощей кишки может достигать 3—6 см. По направлению к подвздошной кишке длина прямых сосудов уменьшается и достигает 1—0,7 см. В терминальном отделе подвздошной кишки длина их возрастает (Но-velaque). Общее количество прямых артерий тонкой кишки взрослого человека колеблется от 600 до 1200 и" находится в прямой зависимости от длины кишки. В среднем на 1 см ее длины приходится около 1,3 прямых артерий. Количество прямых артерий на 1 см увеличивается от проксимального к дистальному концу тонкой кишки. Каждая кишечная артерия дает в среднем около 30 прямых артерий (от 5 до 67). Между прямыми сосудами встречаются тончайшие анастомозы, количество которых колеблется от 10 до 60. Располагаются прямые артерии на расстоянии от 1 до 3 см друг от друга (И. Л. Иоффе). Диаметр их по всей длине кишки различен и колеблется от 0,3 до 1 мм; он наибольший в начальных, наименьший — в конечных отделах кишечной трубки. В длине, порядке отхождения, диаметре прямых сосудов нет никаких закономерностей (Б. А. Алектаров). Рядом с крупной артерией может отходить мелкая. Они могут отходить равномерно или беспорядочно. Учитывая, что прямой сосуд кровоснабжает ограниченный участок тонкой кишки, повреждение их на протяжении 3—4 см ведет к нарушению кровообращения в кишке. Поэтому при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки участок последней против отрыва является лишенным кровоснабжения и подлежит резекции. Ранения и разрывы брыжейки тонкой кишки в пределах аркад хотя и сопровождаются более или менее обильным кровотечением, не ведут к обескровливанию кишки благодаря наличию хорошего коллатерального кровообращения через соседние аркады. При наложении анастомоза прямые артерии необходимо щадить. 3. Подвздошно-ободочная артерия, a. ileoeo-lica, отходит от правой поверхности верхней брыжеечной артерии на различном расстоянии — от 5,5 до 12 см от ее устья (В. И. Виту-шинский). Направляясь косо вниз и вправо в область илеоцекального угла, она образует

острый угол (меньше 35—40°) с верхней брыжеечной артерией. Ход и положение a. ileocolica зависят от высоты отхождения ее от брыжеечной артерии, а также от положения слепой кишки. Чем выше место отхождения артерии и чем ниже расположена слепая кишка, тем более отвесное положение имеет артерия, и наоборот. В 7—8 см от своего начала артерия делится на вторичные ветви (см. рис. 291, в). Нисходящая ветвь ее питает терминальный отдел подвздошной кишки и соединяется с основным стволом верхней брыжеечной артерии, образуя с ней анастомотическую аркаду terminoileale (по терминологии Landennois et Okinczyc). Robinson назвал этот сосудистый круг ileo-colic circle. Исследование морфологии сосудов терминального отдела подвздошной кишки дало возможность И. Л. Иоффе установить большую изменчивость сосудистой архитектоники. Прежде всего он отметил непостоянство форм самой аркады ileo-colic circle, которая может быть удвоенной (37%) и даже утроенной (в 6% случаев). При этом И. Л. Иоффе различает следующие три типа распределения ветвей данной области. Первый тип (отмечен в 11,4% случаев) отличается тем, что от выпуклости нижней периферической части ileo-colic circle, расположенной более или менее близко к кишке, отходят vasae recti, вступающие в брыжеечный край ilei ter-minalis. При втором типе (30,6%) имеются аркады первого и второго порядка. И от последней, ла-терально расположенной аркады второго порядка отходит небольшой сосуд, направляющийся к слепой кишке вдоль брыжеечного края. От этого сосуда уже отходят vasa recti, снабжающие ileum terminate. При третьем типе (58%) сосудистая архитектоника приближается к типу кровоснабжения, характерному для тонкой кишки. Кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки в ряде случаев оказывается недостаточным. Многие клиницисты связывали это обстоятельство с развитием патологических процессов в конечном отделе подвздошной кишки — язвами, перфорациями, тромбозами, эмболиями, этим, в частности, объясняя более часто встречающуюся несостоятельность кишечного шва в данном отделе. Неблагоприятные условия для кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки создаются и после правосторонней гемиколэктомии, при ко-

501 торой перевязывается a. ileocolica. В этом случае целесообразно производить резекцию также и участка терминального отдела подвздошной кишки, так как в ней могут развиться ишемиче-ские явления. Возрастные изменения в артериальной системе тонкой кишки выражаются в нарастании калибра сосудов, увеличении их длины и относительном уменьшении кишечных артериальных веточек на единицу длины органа (Ф. И. Валь-кер, Б. С. Лебедь). Особенно энергичный рост верхней брыжеечной артерии с ее ветвями наблюдается у детей в первый год жизни, в 4-летнем возрасте и в возрасте полового созревания. Доказательством этому могут служить сравнительные данные площади поперечного сечения верхней брыжеечной артерии в различных возрастных группах. Так, у новорожденных площадь поперечного сечения верхней брыже2 ечной артерии равна 6,25 мм , в возрасте 1 года — 13 мм2, 4 лет2 — 18,5 мм2, в 15-летнем возрасте — 20,5 мм , у взрослых — 20,8 мм2. Длина сосудов в течение первого года внеутробной жизни увеличивается вдвое. Абсолютное количество внеорганных приводящих сосудов с возрастом не изменяется. Однако в связи с ростом кишки в длину уменьшается относительное количество веточек на единицу длины кишки. Внутри органная артериальная система т о н к о й кишки возникает из прямых артерий. Она имеет сложное анатомическое строение, что обусловлено анатомо-фи-зиологическими особенностями каждого слоя стенки кишкиПрямые сосуды либо поодиночке, либо предварительно разделившись на две ветви (переднюю и заднюю), проникают под ее серозную оболочку. Вблизи брыжеечного края кишки от прямого сосуда отходит тонкая веточка в pars nuda, основной же прямой сосуд переходит во внутристеночную артерию. Последняя сначала на протяжении 3—4 мм идет подсерозно, отдавая здесь небольшую и непостоянную веточку диаметром 25—40 ц, которая снабжает кровью незначительный участок серозного и продольного мышечных слоев. Косо пройдя сквозь мышечную оболочку и отдав тонкую веточку к ней, внутристеночная артерия древовидно разветвляется в подслизистом слое. Ветви ее, анас-томозируя с соседними, образуют мощное под-слизистое сплетение, окружающее со всех сторон кишечную трубку. От артериального спле-

тения подслизистого слоя отходят сосуды в двух направлениях: 1) в мышечную и серозную и 2) в слизистую оболочку. В подслизистом слое тощей и подвздошной кишки выделяются артерии четырех порядков ветвления, калибр которых уменьшается от 150—700 [I (I порядка) до 40—150 ц (IV порядка) (рис. 292). По характеру деления прямых артерий в подслизистом слое различают 3 формы: магистральную, рассыпную и смешанную. В начальных отделах тощей кишки встречаются преимущественно сосуды рассыпной формы ветвления (74,6%), в средних отделах — сосуды рассыпной и смешанной форм ветвления, в конечных отделах подвздошной кишки — преимущественно магистральной формы (86,5%, Ю. М. Лопухин). Артерии и их ветви в подслизистой оболочке анастомозируют друг с другом. Различают три группы анастомозов: 1) анастомозы на противобрыжеечной стороне кишки с ветвями прямого сосуда противоположной стороны (вертикальное анастомозирование); 2) анастомозы на боковой стенке кишки с ветвями обоих соседних артерий (горизонтальное анастомозирование); 3) анастомозы брыжеечного края кишки. Выраженность анастомозов во многом зависит от формы ветвления основного ствола. Так, при магистральном ветвлении прямого сосуда хорошо выражены анастомозы на свободном крае кишки, в то время как при рассыпной форме — анастомозы на передней и задней стенках. Как видно из изложенного, в подслизистой оболочке тонкой кишки располагаются ее основные артериальные сосуды. Учитывая особенности хода этих сосудов и возможность плохой выраженности анастомозов на свободном крае, необходимо при резекции кишки разрезать ее в косом направлении с большим срезом свободного края, чем обеспечивается лучшее кровоснабжение оставляемых концов кишки. При наложении кишечного соустья непрерывный кетгутовый шов необходимо накладывать через все слои с целью не только соединить друг с другом кишечные стенки, но и остановить возможное обильное кровотечение из сосудов подслизистой оболочки. Внутристеночная сосудистая сеть тонкой кишки играет большую роль в развитии коллатерального кровообращения мобилизованного отдела кишки при пластических операциях

502

Рис. 292. Внутриорганные артерии тонкой кишки взрослого человека (рентгенограмма). о — тощей гишки; б — подвздошной i - i i i i N M i

(В. Я. Бондалевич, А. Быстрое, А. А. Шалимов, В. И. Филин и др.). По направлению к мышечному и серозному слоям кишки идет большое количество артерий в диаметре 80—100р., получивших название возвратных (Ю. М. Лопухин). Эти артерии, спирально или косо изгибаясь, поднимаются до мышечной оболочки, где между циркулярным и продольным ее слоями совместно с мышечными ветвями прямых артерий образуют межмышечное артериальное сплетение. От него возникают артериолы, которые направляются между пучками продольного и цир кулярного мышечных слоев вдоль этих пучков. Продольный мышечный слой кровоснабжается также из субсерозного, а циркулярный — из под-слизистого сплетения артерий. Васкуляризация серозной оболочки осуществляется также ветвями возвратных артерий, субсерозными ветвями прямых артерий и многочисленными артериолами, идущими непосредственно из брыжейки кишки. Все они, анас-

томозируя между собой, образуют субсерозное артериальное сплетение. Артериолы, отходящие из субсерозного артериального сплетения, разветвляясь на капилляры, образуют сеть кровеносных капилляров в глубоком слое соединительнотканной основы серозной оболочки киш ки; ее петли имеют различную форму. В этом слое серозной оболочки А. Кахаро-вым обнаружены артерио-венозные анастомозы диаметром в 15—18 (i, которые соединяют параллельно расположенные артерии и вены. По данным Ю. М. Лопухина, А. Кахарова, В. Я. Камышова и др., возвратные артерии являются основными питающими сосудами для мышечной и серозной оболочек.' Многочисленные ветви подслизистого артериального сплетения, идущие к слизистой оболочке у основания либеркюновых крипт, обра зуют новое сосудистое сплетение слизистой. От последнего артериолы идут или непосредствен но к ворсинке, или ветвятся вокруг либеркюновых крипт и лимфатических узелков.

503 Кровоснабжение ворсинок осуществляется из артериол, идущих от слизистого и подслизисто-го сплетений. Как в тощей, так и в подвздошной кишке в широких ворсинках могут проходить две артериолы. Артерия ворсинки направляется не-разветвленно до ее верхушки, где она подразделяется на 2 ветви: одна служит для питания капиллярной сети, а вторая, более широкая, чем капилляр, переходит прямо в венулы при помощи артерио-венозных анастомозов (В. Я. Ка-мышов, А. Кахаров, Spanner, 1940, и др.)Калибр этих артерио-венозных соустий — 18— 20 JU; чаще всего они встречаются на вершинах широких ворсинок. Если в ворсинке имеется две артериолы (одна из которых идет по оси, а вторая по краю ворсинки), то одна дает короткую ветвь к артерио-венозному краевому сплетению, а вторая — образует капиллярную сеть. Артерио-венозные анастомозы являются физиологическими функциональными приспособ лениями в тонкой кишке, регулирующими кровоток в зависимости от пищеварения или голодания. При поступлении в кишку химуса капил лярная сеть ворсинок наполняется кровью. При голодании кровь направляется непосредственно в венозное русло через краевые артерио-венозные сплетения. Кровоснабжение больших пейеровых блящек осуществляется не менее чем двумя прямыми артериями. Эти артерии пронизывают мышечный слой кишки и разветвляются у основания бляшек дихотомически, образуя сосудистую сеть наподобие корзиночки. От последней кровеносные капилляры проникают лучеобразно в вещество лимфатического узла. Исследования внутриорганной архитектоники основных внутристеночных сосудов на про тяжении всей тонкой кишки показали резкую разницу в распределении этих сосудов как в раз ных отделах тонкой кишки по ее длине, так и в пределах окружности каждой петли кишки (Б. В. Огнев, С. Н. Касаткин, В. Я. Камышов, А. Кахаров и др.). При этом количество и калибр кровеносных сосудов уменьшаются от брыжеечного края кишки к ее свободному краю, а по длине кишки происходит чередование участков с большим и меньшим количеством сосудов (С. Н. Касаткин). При этом густота артериальной сосудистой сети уменьшается по направлению к слепой кишке (В. М. Пинчук, 1959, А. Ка харов, Alvarez). Экспериментальные исследования В. Я. Лип-ченко, В. В. Дмитриенко показали, что под влия-

нием длительного употребления однородной пищи внутриорганная артериальная система тонкой кишки претерпевает изменения. Возрастная перестройка в период полового созревания (14 лет) выражается в появлении более густой и крупнокалиберной капиллярной с ети. Наиболее дифференцированный характер сосудистая система тонкой кишки приобретает к 30—35-летнему возрасту. В пожилом и старческом возрасте (60—70 лет) капиллярная сеть кишечной стенки редеет, калибр сосудов становится меньше, а строение их более однообразным.

503

Вены тонкой кишки

В венозной системе тонкой кишки различают интра- и экстраорганные образования. Первые слагаются из сосудов, заложенных в слизистом, подслизистом, мышечном и серозном слоях кишки, где они образуют различной сложности сплетения; вторые — представляют отводящие из этого сплетения пути и располагаются в брыжейке. Внутриорганные в е н о з н ы е с е -т и расположены каждая в определенном слое стенки кишки, имея свои особенности строения. Венозная система стенки кишки начинает формироваться из капиллярной сети, расположенной у верхушки ворсинки (Ф. П. Маркизов, В. Г. Шишова, А. Кахаров и др.). У места перехода капилляров в венулы, невдалеке от верхушки ворсинки имеются артерио-венозные анастомозы, соединяющие артериолы с венулами (Spanner, 1931; Clara, 1940; Jakobson, Noer, 1952; В/ Я. Камышов, 1.957; А. Кахаров, 1963, и др.). Последние формируются на уровне верхней или средней трети ворсинки. Количество их в ворсинке зависит от формы и величины последней. Большинство ворсинок тощей кишки широкие и содержат по две и три венулы. В подвздошной кишке ворсинки узкие и содержат чаще всего одну венулу. Калибр венул ворсинок в начальной части тощей кишки от 35 до 50 [х, в средних и нижних отделах подвздошной — от 20 до 35 fi. В тех ворсинках, которые имеют по две или три венулы, одна из них отличается большим диаметром. Более мелкие венулы формируются вблизи основания ворсинки. Вся кровеносная система ворсинки располагается по ее периферии, при этом венулы лежат сразу же за артериальной капиллярной сетью.

504 В центре ворсинки содержится лишь лимфатический сосуд. Венулы ворсинки, проникнув под собственную оболочку слизистой, переходят в горизонтальные сосуды диаметром в 70—80 (г и располагаются в рыхлой клетчатке между собственным слоем слизистой и мышечной ее пластинкой. Здесь венулы ворсинок, соединяясь между собой, а также с венулами, которые возникают в рыхлой клетчатке и пучках мышечной прослойки, а вблизи солитарных фолликулов — и из сосудов последних, образуют базальное венозное сплетение. Базальное венозное сплетение в различных отделах кишки не одинаково. Оно более выражено в тощей кишке, где сосуды крупнее и имеют большее количество связей между собой. В подвздошной кишке это венозное сплетение выражено меньше (Ф. П. Маркизов, А. Кахаров, В. Г. Шишова). Наиболее крупные стволики каждой древовидной структуры базального сплетения соединяются друг с другом по два или три и составляют еще более крупные сосуды, которые направляются в толщу подслизистого слоя ближе к мышечной оболочке и впадают в вены более мощного подслизистого сплетения. Подслизистое венозное сплетение формируется как за счет вен базального сплетения, так и ветвей, идущих из мышечной и серозной оболочек, сопровождающих возвратные артерии, а также веточек, идущих от солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. Что касается внутренней структуры самого сплетения, то следует отметить полиморфизм составляющих его ветвей, который выражен не только в различных отделах кишки, но даже в одних и тех же кишечных петлях. Наряду с участками тонкой кишки, где имеется обильная сеть венозных сосудов, встречаются участки с меньшим содержанием их, что связано с различной функциональной активностью ее отделов (В. В. Дмитриенко, С. Н. Касаткин, В. Н. Коблов и др.). В подслизистом слое боковых стенок кишки путем слияния веточек подслизистого сплетения возникают хорошо различимые на рентгенограм мах вены IV Порядка, анастомозирующие с венами противоположной стороны на свободном крае кишки. Последовательные соединения их по две или три приводят к формированию более крупных стволиков III порядка. Последние располагаются во всех направлениях и анастомо-

зируют как с одноименными венами своей стороны, так и по свободному краю кишки с венами III порядка противоположной стороны. Несколько вен Ш порядка, сливаясь, формируют вены II порядка, которые расположены на передней и задней стенках кишки косо или пер пендикулярно по отношению к ее длиннику и анастомозируют с венами своей стороны. Диаметр вен П порядка 0,9—1,2 мм в начале тощей кишки и уменьшается в нижнем отделе. За счет соединения вен IV, III, II порядков в подслизистой оболочке образуется густая венозная сеть, которая хорошо вырисовывается на рентгенограмме, при заполнении сосудов контрастным веществом (рис. 293). Указанные вены образуют поперечные, продольные, косые мно гообразные короткие анастомозы, которые играют немаловажную роль в коллатеральном оттоке венозной крови. Под основанием складок вены расположены гуще, чем в интервалах между ними. От 3 до 7 вен II порядка, сливаясь, образуют вену I порядка. Диаметр вен I порядка в тощей кишке в среднем равен 2,3 мм; в подвздошной — 1,5 мм. Вены I порядка представляют ряд параллельных стволов, расположенных перпендикулярно длиннику кишки. Пройдя через мышечный слой вблизи брыжеечного края, они продолжаются в прямые вены. Таким образом, основной характер венозному руслу кишечной стенки придают вены под слизистого слоя. Вены мышечной оболочки тонкой кишки образуются из очень тонких и коротких стволиков диаметром 0,02—0,03 мм. Сливаясь по нескольку вместе, они образуют венозные сплетения. По данным Ф. П. Маркизова, в мышечной оболочке кишечной стенки имеются две различные по устройству венозные сети: одна в наружном слое, другая — во внутреннем. Венозные сосуды в мышечном слое формируются из капиллярных сосудов мышечных пучков. Соединяясь друг с другом под прямым углом, они идут параллельно ходу мышечных пуч ков, т. е. в наружном слое мышечной оболочки — продольно, во внутреннем — поперечно по отношению к длиннику кишки. Эти системы связаны с подслизистым венозным сплетением прободающими стволиками. Отток крови от мышечной оболочки осуществляется также в сторону брыжейки по венам диаметром 0,2—0,3 мм, которые несут кровь в вены I порядка.

505

Рнс. 293. Внутрнортанные вены взрослого человека. Кишка рассечена по брыжеечному граю и распластана (рентгенограммы с препаратов); а — тощня кишка; б —■ подвздошная кишхд.

Венозное русло мышечной оболочки начала тощей кишки отличается от венозного русла нижерасположенных отделов большей густотой венозных сосудов. По данным В. Г. Шишовой, в мышечной оболочке задней стенки терминального отдела подвздошной кишки формируется три хорошо выраженные вены диаметром до 1 мм, которые направляются к слепой кишке и сливаются с веной червеобразного отростка. Бены серозной оболочки образуют полиморфную сеть в виде неправильных овалов, четырехугольников и многоугольников. Отток венозной крови от этого сплетения осуществляется в небольшую вену, лежащую под серозной оболочкой и впадающую в прямую вену, а также по мелким венам в подсли-зистое сплетение. Следовательно, из мышечной и серозной обо лочек отток крови осуществляется по двум направлениям: в прямые вены и в подслизистое

сплетение. Последнее является наиболее мощным сплетением кровеносных сосудов кишки. Необходимо отметить, что распределение вен в тонкой кишке, в общем, соответствует артериям. Однако мелкие артерии и вены часто не сопровождают друг друга. Зона ветвления артерии часто оказывается меньше венозной, иногда — больше нее. Диаметр вен обычно вдвое превышает диаметр артерий, которые они сопровождают. В строении внутри органной венозной систе мы тонкой кишки имеются индивидуальные различия, которые проявляются в форме ветвления, количестве ветвей, их длине и др. Исследования, проведенные С. Н. Касаткиным, В. Н. Кобловым, В. В. Дмитриенко и др., показали, что в тонкой кишке могут преобладать интраорганные вены однокорневые, дву-корневые, трех корневые или многокорневые. Наиболее часто наблюдаются одно- и двухкор-невые; трехкорневые — встречаются реже, а

506 многокорневые являются редкой находкой. В за висимости от угла слияния вен выделены «узко-польные» и «широкопольные» слияния. При «узкопольном» слиянии корней притоки сосуда занимают сравнительно узкую область стенки кишки и сливаются под острым углом. При «широкопольном» слиянии корней они занимают относительно широкую площадь стенки кишки, а слияние происходит под прямым или тупым углом. У различных людей наблюдается преобладание «широкопольных» (30%) или «узкополь-ных» сосудов (18%) в стенке кишки или чаще всего встречается смешанная форма (52%). Внутриорганная венозная система тонкой кишки на протяжении жизни человека претерпевает значительные изменения. У новорожденных детей венозное русло оказывается сформированным. Хорошо вырисовываются вены от IV до I порядков с многочисленными анастомозами. Наблюдается преобладание в количественном отношении вен тощей кишки над венами подвздошной. С ростом организма изменяются длина, диаметр и количество притоков, анастомозов. Большого развития достигают вены у ребенка 1—3 лет, когда значительно увеличивается диаметр вен всех порядков, появляются многочисленные анастомозы между венами различных порядков, вследствие чего образуется густая венозная сеть. К 8 годам венозная сеть значительно лучше развита в тощей кишке, чем в подвздошной. В более поздних возрастных группах почти не происходит увеличения числа анастомозов, вследствие чего густота сети становится реже. У людей среднего возраста (30— 40 лет) характерна извилистость внутристеноч-ных вен всех порядков во всех оболочках кишки (слизистой, подслизистой, мышечной и серозной). В последующие годы отмечается усиление извилистости вен всех порядков во всех оболочках стенки кишки (см. рис. 293). Кроме того, в кишке людей старше 50 лет происходит запусте-вание или сужение вен на протяжении 2—3 мм и уменьшение числа анастомозов. Вследствие этого происходит заметное разрежение мелкопетлистой венозной сети и появление отдельных бессосудистых зон (В. Г. Шишова, В. В. Дмитриенко). В н е о р г а н н а я в е н о з н а я система т о н к о й кишки начинает формироваться из прямых вен, несущих кровь в систему венозных аркад, расположенных вблизи стенки кишки

w. jejunalis, w. ilei, v. ileocolica. Последние принимают участие в формировании верхней брыжеечной вены, v. mesenterica superior, одной из крупных вен портальной системы. Отток крови от тонкой кишки осуществляется в основном через' прямые вены, w. rectae, которые образуются из вен первого порядка подслизистого слоя. На своем пути через слои кишечной стенки прямые вены принимают некоторое количество тонких венозных стволиков из мышечной и серозной оболочек и, перейдя в брыжейку тонкой кишки, становятся внекишеч-ными. Они принимают участие в формировании аркад. Исключение составляет двенадцатиперст-но-тощекишечный изгиб, где внутристеночные вены, расположенные в косом направлении, по выходе из кишки, соединяются с венами поджелудочной железы и принимают участие в формировании нижней поджелудочно-двенадцати-перстной вены. Длина прямых вен в различных отделах тонкой кишки не одинакова и может колебаться у взрослых от 0,5 до 6,5 см, в среднем — 2,4 см (В. В. Метревели). По данным В. Г. Шишовой, в тощей и начале подвздошной кишки они имеют длину 2—2,5 см и диаметр 1—1,9 мм; вены, идущие от конечного отдела подвздошной кишки, имеют длину 1—1,7 см, диаметр 0,8— 1,1 мм. Сравнительно длинные прямые сосуды чаще всего бывают и более широкими. На всем протяжении тонкой кишки между прямыми сосудами имеется большое количество анастомозов. Последние играют важную роль в восстановлении коллатерального кровообращения при закупорке или перевязке крупных вен. Прямые вены при слиянии своем и анасто-мозировании образуют венозные аркады — дуги, выпуклостью обращенные к кишечной петле. Дуги эти расположены в несколько этажей или порядков. Если вести подсчет от корня брыжейки к кишке, то можно встретить дуги от I до IV порядков (Ф. И. Валькер), а некоторые исследователи наблюдали и V порядка (В. В. Метре-вали, Decomps et Lalanbie). При этом дуги вен последнего порядка (IV или III) впадают в дуги II порядка, дуги I порядка — в дуги I порядка. Из дуг I порядка образуются vv. jejunales, ilei, ileocolica. В расположении дуг различных порядков существует определенная закономерность, которая выражается в том, что определенному участку кишки соответствует более или менее определенное число этажей венозных аркад. Их

507 больше в подвижной части тонкой кишки и меньше в начальном и конечном ее отделах (рис. 294). С помощью венозных аркад брыжейки происходит обеспечение коллатерального кровотока и выравнивание кровяного давления в сосудах выше- и нижележащих отделов кишки. С практической точки зрения имеет большое значение факт, что дуги последнего ряда соединены между собой и представляют как бы непрерывный сосуд, идущий вдоль кишки, на некотором расстоянии от него. В эту ближайшую к кишке венозную дугу («параллельный сосуд») вливаются прямые вены. В некоторых местах сосуд этот может как бы прерываться. Такие перерывы в сообщении кишечных вен иногда (10,8% по В. В. Метревели) наблюдаются в начальном отделе тощей кишки (между первыми четырьмя венами), а также иногда в илеоце-кальной области. Поэтому следует всегда предварительно осмотреть ход сосудов брыжейки, прежде чем решиться на перевязку их при мобилизации кишки для замещения ею других органов. Из дуг первого порядка формируются магистральные вены тощей кишки — vv. jejunalis и подвздошной кишки vv. ilei. Отток крови от терминального отдела подвздошной кишки осуществляется по подвздошно-ободочной вене, v. ileocolica. Все эти вены являются истоками верхней брыжеечной вены, v. mesenterica superior. Некоторые ветви от начального отдела тощей кишки могут впадать в селезеночную или нижнюю брыжеечную вену (Caunaud). Как уже было отмечено выше, отток от двенадцатипер-стно-тощекишечного изгиба осуществляется в нижнюю двенадцатиперстно-поджелудочную вену. В связи с тем, что четкой границы между тощей и подвздошной кишкой провести не удает ся, установить, от какого отдела отходит та или иная вена в среднем отделе брыжейки, также не представляется возможным. Общее количество вен тощей и подвздошной кишки крайне изменчиво и колеблется от 7 до 27 (в среднем 18 — В. В. Метревели). Все вены впадают с левой поверхности верхней брыжееч ной вены под острым углом. Место впадения первой тощекишечной вены в ствол верхней брыжеечной расположена в 2,7—8 см (в среднем 5 см) от ее начала, а расстояние между впадениями кишечных вен колеблется от 0,1 до 6,5 см (в среднем 1,8 см).

Кишечные вены отличаются друг от друга по диаметру, длине, количеству анастомозов и т. д. Наибольший диаметр — от 0,4 до 1,3 см — имеют первые четыре кишечные вены. Диаметр других вен значительно меньше и равняется в среднем 0,43 см при колебаниях от 0,09 до 0,6 см. Длина ствола кишечной вены колеблется от 0,5 до 7 см (в среднем 2,2 см). Сравнительно длинный ствол имеется у I—V кишечных вен. Вены, отводящие кровь от тонкой кишки, не вполне соответствуют как по количеству, так и по ходу артериям (рис. 295). Главные венозные стволы не так многочисленны, как артериальные. Наблюдаются случаи, когда на 4 артерии приходится одна вена довольно крупного калибра. Несовпадения между количеством кишечных вен и кишечных артерий наблюдаются главным образом в верхнем и среднем отделах брыжейки. В нижнем отделе брыжейки такого несоответствия не наблюдается (см. рис. 295, б) (В. И. Варламов, В. И. Филин). Эти особенности необходимо учитывать при мобилизации кишки для замещения ею других органов (пищевода, желудка, мочевого пузыря, мочеточника и др.), осторожно подходя к перевязке каждого венозного ствола. От терминального отдела подвздошной кишки отток крови осуществляется по подвздошно-ободочной вене, v. ileocolica. Вена образуется на расстоянии 0,5—4 см от илеоцекального угла из слияния ветвей, которых насчитывается от 5 до 8. Конечная подвздошная возвратная ветвь ее обслуживает терминальный участок подвздошной кишки и анастомозирует с начальными ветвями верхней брыжеечной вены. Здесь могут образовываться дуги от I до Ш порядка, но они могут и отсутствовать (рис. 296). Направляясь вверх и влево, подвздошно-ободочная вена вливается в верхнюю брыжеечную вену справа под острым или тупым углом в зависимости от положения слепой кишки. Все перечисленные вены тонкой кишки, мелкие брыжеечные вены, а также стволики от лим фатических брыжеечных узлов этой области принимают участие в формировании верхней брыжеечной вены, v. mesenterica superior, одной из крупных вен портальной системы. Верхняя брыжеечная вена начинается от возвратной ветви подвздошно-ободочной вены в области илеоцекального угла.

Начавшись у конца подвздошной кишки, вблизи впадения ее в слепую, верхняя брыжеечная вена, уклоняясь немного влево, поднимается к корню брыжейки. Далее эта вена проходит впереди нижней горизонтальной части duo-deni, пересекая ее поперек и уходит под pancreas. Позади головки pancreas она соединяется с v. lienalis, а иногда еще и с v. mesenterica inferior, принимая участие в формировании воротной вены. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2 ем. Верхняя брыжеечная вена собирает кровь от тонкой кишки и ее брыжейки, червеобразного отростка и слепой кишки, восходящей ободоч-

ной, правых двух третей поперечной ободочной кишки и от лимфатических брыжеечных узлов этих областей. Ствол верхней брыжеечной вены располагается справа и частично впереди от одноименной артерии. У зародыша в названную вену впадает v. omphaloenterica. Верхняя брыжеечная вена у своего начала в области илеоцекального угла и у своего устья ачастомозирует с рядом венозных сосудов за-брюшинного пространства, в частности с яич-ковыми (яичниковыми), почечными, мочеточ-никовыми венами, являющимися притоками нижней полой вены, образуя таким образом порта-кавальные анастомозы. При затруднении

оттока крови в воротной системе они расширяются и играют важную роль как один из путей коллатерального оттока крови. Значительная степень выраженности анастомозов может способствовать распространению некоторых патологических процессов (тромбозы, эмболии) с переходом процесса из портальной системы на канальную и обратно. Отмеченные анастомозы способствуют переходу тромбофлебита аппендикулярного происхождения на притоки нижней полой вены. Наличием этих анастомозов можно объяснить и возникновение кишечных, кровотечений при тромбофлебитах после удаления почки.

Со стороны экстраорганной венозной системы тонкой кишки наблюдается широкий диапазон индивидуальных различий, проявляющийся вен, их количестве и длине, характере образования верхней брыжеечной вены. С практической точки зрения целесообразно выделить две крайние формы слияния кишечных вен: петлистую и ветвистую (Ф. И. Валькер, А. Н. Максименков, С. М. Сресели). При петлистом строении вен тонкой кишки между кишечными венами хорошо выражены соединяющие ветви, участвующие в образовании большого количества аркад до 4-го и даже

5-го порядков (рис. 297). В подобном случае общее количество вен может быть небольшим (10—15). При этом вены терминального отдела подвздошной кишки имеют также аркады, из которых формируется v. ileocolica. Последняя является как бы началом верхней брыжеечной вены. При этом вены терминального отдела подвздошной кишки имеют большое количество соединяющих ветвей с венами слепой кишки и венами забрюшинного пространства (портокавальные анастомозы). Такая форма строения вен тонкой кишки встречается в 34% случаев (Ф. И. Валькер). При ветвистом строении вен тонкой кишки несколько стволиков идут от стенки тонкой кишки, не образуя аркад, и формируют один ствол

с малым числом анастомотичсских ветвей, ко торые вливаются в верхнюю брыжеечную вену (см. рис. 297, б), В этих случаях v. ileocolica представляет собой крупный сосуд, образующийся из слияния вен, идущих по брыжеечному краю ilei terminafis и по внутреннему краю восходящей части ободочной кишки. В забрюшинной клетчатке наблюдается небольшое количество вен, причем большинство из них относится к системе нижней полой вены (М. А. Сресели). Такое слияние вен встречается в А% случаев, Чаще встречается смешанная петлисто-ветвистая форма образования кишечных вен (62% по Ф. И. Валькеру). При ней вены формируются из дуг первого порядка и нескольких отдельных ветвей, идущих от стеики кишки.

По характеру строения основного ствола верхней брыжеечной вены различают магистральную и рассыпную формы. При магистральной форме верхняя брыжеечная вена составляется соединением многих кишечных вен, которые вливаются в ее левый изгиб. Встречается такая форма в 31,7% случаев. Рассыпная форма строения характеризуется коротким основным стволом и сравнительно длинными и немногочисленными кишечными Рассыпная форма строения основного ствола встречается реже других форм (10,8% случаев). При такой форме образования верхней брыжеечной вены будет крупная v. ileocolica,

незначительное количество (3—4) тонкокишечных вен, образующихся из слияния нескольких вен. При этом всегда настолько хорошо выражена первая вена тощей кишки, что Descomps, Lalaubie, Counaud считают, что имеются два ее корня, соединяющихся в виде буквы «Л» у нижнего края поджелудочной железы. В большинстве случаев основной ствол верхней брыжеечной вены характеризуется смешанной формой строения (67% случаев по В. В. Мет-ревели). Брыжеечные вены тонкой кишки претерпевают возрастные изменения. С ростом организма изменяются длина, диаметр и количество притоков. С 40 лет брыжеечные вены становятся И1ВИЛИСТЫМИ.

514 Лимфатическая система тонкой кишки Лимфоотток из тонкой кишки происходит по глубоким лимфатическим капиллярам и сосудам, находящимся в слизистой оболочке и под-слизистом слое, и поверхностным лимфатическим капиллярам и сосудам, расположенным в мышечной и серозной оболочках органа. Обе эти системы анастомозируют между собой по всей окружности кишки и образуют внутристе-ночную лимфатическую систему ее (Д. А. Жданов, 1952). Началом лимфатических капилляров слизистой оболочки тонкой кишки являются центральные млечные синусы ворсинок, которые слепо начинаются под эпителием вершины ее. .Млечный синус чаще всего имеет цилиндрическую или булавовидную форму и проходит в центре ворсинки вдоль ее длинной оси. Форма и размеры млечного синуса во многом зависят от формы и размеров ворсинки. Так, в тощей кишке диаметр млечных синусов ворсинок больше, чем в подвздошной (в тощей — 24—45 [I, в подвздошной — 20—35 (г). Характерной особенностью млечных синусов ворсинок нижней части тощей и верхней части Подвздошной кишки является наличие у их оснований ампуловидных расширений до 55 (i в диаметре (Д. А. Жданов, А. В. Борисов, А. Ка-харов). На всем протяжении тонкой кишки большей частью встречаются ворсинки с одним млечным синусом. Некоторые более крупные ворсинки могут иметь 2—3 млечных синуса, которые соединены между собой у основания. Как правило, центральный млечный синус каждой ворсинки у ее основания делится на 2 или 3 лимфатических капилляра, которые, анас-томозируя с такими же лимфатическими капиллярами соседних ворсинок, образуют сеть лимфатических капилляров слизистой оболочки. Эта сеть образована мелкими петлями различной формы: четырехугольными, многоугольными или округлыми. Эти сети располагаются под криптами, иногда погружаясь под muscularis mu-cosae на границе с подслизистой. Сеть лимфатических капилляров переплетается с сетью ар-териол и венул слизистой оболочки. Довольно часто центральные млечные синусы, не распадаясь у основания ворсинок, пронизывают мышечный слой слизистой и сливаются в лимфатические капилляры подслизисдпого слоя.

В большинстве же случаев на всем протяжении тонкой кишки лимфатическая сеть слизистой оболочки посредством косых анастомозов, пронизывающих muscularis mucosae, соединяется с крупнопетлистой сетью лимфатических Капилляров подслизистого слоя. Кроме того, в подслизистое сплетение вливается густая сеть капилляров, оплетающих nodi lymphatici soli-tarii et aggregati в виде корзиночек, и капилляры мышечной оболочки. Лимфатические капилляры, образующие подслизистое сплетение с различной формой петель, имеют диаметр 38— 65 ц. Густота петель лимфатических сосудов подслизистого сплетения по направлению к брыжеечному краю увеличивается. В участках слияния лимфатических капилляров местами образуются лакуны, от которых начинаются лимфатические сосуды I порядка. Последние, древовидно соединяясь по 2—3, образуют более крупные сосуды II порядка, располагающиеся косо по отношению к длиннику кишки. Лимфатические сосуды II порядка, сливаясь по два-три, переходят в сосуды Ш порядка. Соединяясь попарно, они образуют крупные лимфатические сосуды IV порядка. Отводящие лимфатические сосуды подслизистого слоя имеют клапаны, препятствующие обратному току лимфы. Диаметр сосудов колеблется от 0,5 до 2 мм (Д. А. Жданов, М. С. Спиров). Лимфатические сосуды IV порядка идут в подслизистом слое к брыжеечному краю кишки, где прободают мышечную оболочку и, сливаясь с подсерозными отводящими лимфатическими сосудами, вступают в брыжейку и направляются к периферическим брыжеечным узлам. Лимфатическая система мышечных и серозного слоев состоит из капилляров и сплетений кольцевого и продольного мышечных слоев, сети капилляров, располагающихся между слоями этих мышц, сети лимфатических капилляров и сплетения сосудов серозной оболочки. Между этими лимфатическими сетями существует большое количество анастомозов. Лимфатические капилляры круговой и продольной мускулатуры залегают между пучками мышечных волокон и ориентированы вдоль мышечных пучков этих слоев. Они вливаются в широкопетлистую сеть тонких лимфатических капилляров, расположенных между кольцевой и продольной мускулатурой. Здесь же имеются лимфатические капилляры межмышечного нервного сплетения.

515 Лимфа из мышечной оболочки поступает главным образом в лимфатические капилляры серозной оболочки, а затем в отводящие лимфатические сосуды серозной оболочки. Возможен и второй путь оттока лимфы от мышечной оболочки — в подслизистое сплетение. Соединение этих двух сплетений допускает двусторонний ток лимфы и является запасным направлением, которое используется при повышении уровня лимфообразования в слизистой оболочке кишки (Д. А. Жданов, А. В. Борисов). По данным А. Кахарова, из мышечной сети лимфатических капилляров начинаются лимфатические сосуды, расположенные между двумя слоями мускулатуры. Они пронизывают продольный мышечный слой у брыжеечного края кишки и соединяются с лимфатическими сосудами серозной оболочки. Лимфатические капилляры серозной оболочки тонкой кишки образуют мелкопетлистую сеть разнообразной формы. Из сети лимфатических капилляров серозной оболочки и мышечной сети начинаются лимфатические сосуды серозной оболочки I порядка. Сливаясь между собой последовательно, они образуют сосуды П, Ш и IV порядков. Лимфатические сосуды серозной оболочки имеют четкообразную форму за счет клапанов. Отводящие лимфатические сосуды слизистого и подслизистого слоев, сливаясь с отводящими сосудами мышечной и серозной оболочек у брыжеечного края кишки или без слияния, становятся экстраорганными и идут в брыжейке к регионарным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тонкой кишки проходят в серозном покрове вдоль ее значительное расстояние (до 20 см). На границе перехода в брыжейку сосуды изменяют свое направление на поперечное и приближаются к кишечным ветвям кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды терминального отдела подвздошной кишки направлены параллельно продольной оси кишки в дистальном направлении и сливаются с лимфатическими сосудами толстой кишки в области илеоцекального угла, что способствует распространению воспалительных процессов и злокачественных новообразований с одного отдела кишки на другой (А. В. Борисов, Н. А. Велико-речин). Внеорганный лимфатический аппарат тонк ой к иш к и слаг ается из лимфатических сосудов, vasa lymphatica intesti-nalia, и лимфатических узлов, noduli lymphatici

mesenterici, расположенных между двумя листками брыжейки. Кроме того, в брыжейке тонкой кишки имеется мелкопетлистая сеть лимфатических капилляров серозного покрова с выходящими от этой сети отводящими сосудами, которые вливаются в лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды тонкой кишки формируются и распределяются на обеих ее поверхностях и переходят в брыжейку, где располагаются в два слоя, соответственно двум листкам брыжейки. Они называются млечными сосудами, так как содержат после приема пищи жидкость молочного цвета, chylus (млечный сок). Млечные сосуды, vasa chilifera, имеют четко-образную форму за счет наличия многочисленных клапанов. Калибр лимфатических сосудов, составляющий в среднем 1,5—3 мм, увеличивается в направлении к центральному брыжеечному лимфатическому сплетению. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем артерий и вен. Залегают они в под-брюшинной соединительной ткани или в жировой клетчатке брыжейки. Отводящие лимфатические сосуды тонкой кишки, проходя в брыжейке вместе с кровеносными сосудами и без них, прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, noduli lymphatici. Количество их колеблется от 120 до 200 (Г. Т. Красовский, 1963; Г. И. Иосифов, 1930) или от 150 до 350 узлов (Л. С. Беспалова, 1964). Лимфатические узлы с впадающими и выходящими из них лимфатическими сосудами лежат в два слоя, соответственно левому и правому листкам брыжейки, и принимают правые— лимфу правой полуокружности кишки, а левые — левой половины кишки. Различные авторы выделяют неодинаковое количество рядов расположения лимфоузлов в брыжейке тонкой кишки: М. С. Спиров — 3, Sappey — 10. Д. А. Жданов выделяет четыре ряда узлов. Первый ряд составляют наиболее дистальные брыжеечные узлы небольших размеров, расположенные вдоль брыжеечного края кишки, между ней и последней артериальной аркадой. Таких узлов у взрослых до 30 и более. Лучше всего они развиты в пятилетнем возрасте. Они могут быть расположены в два слоя, соответственно правому и левому листкам брыжейки. Особенностью -дистальных лимфатических узлов тонкой кишки является то, что они не

516

связаны между собой лимфатическими сосудами, а сосуды, идущие от тонкой кишки, не все оканчиваются в них. Большинство длинных сосудов направляется к более центрально лежащим узлам. Второй ряд брыжеечных узлов расположен на уровне промежуточных артериальных аркад, по ходу кровеносных сосудов и между ними. Количество их около 50. Третий ряд узлов располагается по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии у проксимальных артериальных аркад. Общее количество этих узлов достигает 70 и более. Они являются самыми крупными лимфатическими узлами брыжейки. Четвертый ряд узлов составляют центральные лимфатические узлы, которые расположены в корне брыжейки тонкой кишки на верхней брыжеечной артерии, у головки поджелудочной железы. Количество их непостоянно и колеблется от 1 до 8. Эти лимфатические узлы не принимают лимфу от всей тонкой кишки (как полагал Г. М. Иосифов) и называются центральными лишь потому, что располагаются у центрального отдела брыжейки (М. С. Спиров). Выносящие сосуды второго, третьего и четвертого рядов соединяются между собой многочисленными анастомозами, благодаря чему возможен коллатеральный ток лимфы. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки может миновать лимфатические узлы и впадать сразу в ductus intestinalis и ductus thoracicus. Вследствие этого при патологических поражениях тонкой кишки вместе с лимфой токсины, бактерии, клетки злокачественных опухолей очень быстро попадают в грудной проток, а оттуда в венозное русло и уже гематогенным путем проникают в другие органы. Этим и объясняется в некоторых случаях очень быстрое метастазирование опухолей (Е. Я. Выренков, 1968; В. В. Огнев, 1968). Направление тока лимфы от различных отделов тонкой кишки неодинаково. В зависимости от расположения лимфатических узлов в брыжейке и связи их с начальным, средним и конечным отделами тонкой кишки выделяют три группы лимфоузлов: левую, среднюю и правую (И. С. Бурди, 1954; Г. А. Самойлов, 1954; М. С. Спиров). От двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и начального отдела тощей кишки протяженностью от 40 до 70 см отток лимфы происходит в левую группу лимфатических сосудов и узлов. Последние расположены в верхнем отделе бры-

жейки в области разветвления двух первых кишечных артерий и лежат на этих сосудах. Лимфатические сосуды, выйдя из стенки кишки в брыжейку, вливаются в лимфатические узлы первого или второго этапов, отводящие сосуды которых впадают в центральный брыжеечный узел или в сплетение лимфатических сосудов и узлов, лежащих на стволе верхней брыжеечной артерии. Более длинные лимфатические сосуды (5,5 см) могут идти от стенки кишки непосредственно в центральный брыжеечный узел. Брыжеечных лимфатических сосудов в левой группе имеется от 5 до 30. Размеры их колеблются у взрослых от 1,5x0,5 см до 0,4x2 см. Отводящие лимфатические сосуды левой группы, как правило, соединяются как между собой, так и с отводящими лимфатическими сосудами средней группы. Но они могут идти обособленно к забрюшинным лимфоузлам, расположенным позади поджелудочной железы. Лимфу от всей тощей кишки, за исключением начального отрезка ее, и от части подвздошной кишки, за исключением дистального отдела, принимает средняя группа лимфатических брыжеечных узлов. Это самая большая группа, которая занимает большую часть брыжейки и располагается под стволом верхней брыжеечной артерии в области разветвления ее от 3-й до последней кишечных артерий. От среднего отдела тонкой кишки длиной от 2,8 до 4,7 м отходят короткие (2—4 см) и длинные (7—12 см) лимфатические сосуды, которые впадают в периферические или лимфатические узлы второго ряда. Лимфатические узлы второго и третьего ряда объединяются и называются средними брыжеечными узлами. Они наиболее развиты и могут достигать больших размеров: 1,1x0,9 и 1,5 X X 1,5 см (И. С. Бурди). Правая и левая группы лимфатических узлов соединяется лимфососу-дами со средними лимфатическими узлами. Выносящие лимфатические сосуды средних брыжеечных узлов достигают ствола верхней брыжеечной артерии и прерываются в центральных брыжеечных узлах или (при отсутствии таковых) сливаются друг с другом, образуя сплетение, из которого выходят немногочисленные лимфатические сосуды, составляющие в некоторых случаях корни кишечного лимфатического ствола (рис. 298). Отток лимфы от дистального отдела подвздошной кишки (40—70 см) осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по обеим сторонам последних артерий

517

Ряс. 298. Крайние формы слияния лимфатических сосудов (по И. С. Бурди). а — дисперсная; б — концентрированная: / — лимфатические сосуды и узлы левой группы брыжейки тонкой дишкн; 2 — лимфатические сосуды и уэлы средней группы брыжейки тонной кишки; 3 — лимфатические сосуды и узлы привой группы брыжейки тонкой гишкн; 4 — выносящие лимфатические сосуды брыжеечных узлов; 5 — truncut intestio&les.

подвздошной кишки и вдоль ствола подвздош-но-ободочной артерии и ее ветвей. Группа илеоцекалъных узлов также сравнительно велика. Число их в среднем равно 24 (от 11 до 40). Величина этих узлов значительно уступает величине остальных узлов брыжейки: крайние размеры их у взрослых — 0,1x0,2 и 1,0x0,8 см. Эти узлы разграничены на нижнюю и верхнюю группы. Нижняя группа располагается у места разделения подвздошно-ободочной артерии на ее конечные ветви, верхняя — у места отхождения этой артерии от верхней брыжееч ной артерии. М. О. Финкелынтейн выделяет еще среднюю группу лимфатических узлов, которая располагается между нижней и верхней группами и Является непостоянной. Иногда отсутствуют верхние илеоцекальные узлы, полностью сливаясь с центральными брыжеечными. В илеоцекальные узлы отток лимфы происходит как от терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела толстой кишки, так и от правого яичника и матки, откуда возможно метастазирование опухоли (М. С. Спи-ров).

Выносящие лимфатические сосуды илеоце-кальных узлов вливаются в средние или центральные брыжеечные узлы. Отводящие лимфатические сосуды узлов последних рядов начального, среднего и конечного отделов тонкой кишки впадают в сплетение лимфатических сосудов и узлов, располагающихся в два слоя вокруг ствола верхней брыжеечной артерии на протяжении от начала ее до места отхождения подвздошно-ободочной артерии. Как было отмечено выше, лимфатические узлы этого отдела называются центральными брыжеечными. В некоторых случаях они могут отсутствовать (М. С. Спиров). Основная масса выносящих лимфатических сосудов из указанного сплетения направляется в париетальные лимфатические узлы, лежащие вокруг аорты и нижней полой вены на уровне корня верхней брыжеечной артерии, почечных и нижней брыжеечной артерии. Выносящие сосуды этих узлов вступают в левый поясничный лимфатический ствол и далее в грудной проток. В ряде случаев (39%) выносящие сосуды брыжеечных, печеночных узлов и узлов, лежащих

518 на аорте около ствола чревной артерии, соединяются" в короткие стволы, называемые trunci intestinaies, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный проток (Д. А. Жданов). Слияние лимфатических сосудов и узлов варьирует в рамках двух крайних форм — концентрированного и дисперсного (см. рис. 298). Лимфатические узлы забрюшинного пространства принимают лимфу от нескольких органов верхнего и нижнего этажа брюшной полости (печень, желудок, поджелудочная железа, толстая кишка и др.), чем можно объяснить метастазы через эти узлы из этих органов в лимфоузлы брыжейки тонкой кишки (Б. В. Огнев, Е. А. Печатникова). Исследованиями Б. В. Огнева, В. X. Фраучи, Л. С. Беспаловой было доказано, что в забрю-шинном пространстве лимфатические сосуды могут впадать прямо в вены или иметь анастомозы с венозной системой. Поэтому метастази-рование может идти лимфогенным, гематогенным, лимфо-гематогенным и гематогенно-лимфогенным путями. Возрастные изменения лимфатической системы тонкой кишки выражаются в изменении диаметра лимфатических капилляров и сосудов, изменениях характера их сетей, строения лимфатических узлов. Так, у детей младшего возраста петли лимфатических сетей мелкие, а диаметр сосудов относительно большой. С ростом организма к 15 годам лимфатическая сеть становится широкопетлистой, в то же время происходит образование новых капилляров и сосудов за счет слепых пальцевидных выпячиваний. К 25—30 годам широкопетлистая сеть становится мелкопетлистой, калибр лимфатических капилляров уменьшается. В пожилом и старческом возрасте происходит редукция корней лимфатической системы; капилляры истончаются и частично запусте-вают, просвет их становится неравномерным, контуры неровными (Д". А. Жданов, Е. А. Вы-ренков). После 60 лет млечные синусы ворсинок непосредственно переходят в сеть лимфатических капилляров подслизистого слоя, так как лимфатические капилляры слизистой оболочки редуцируются. Ранее замкнутые сети всех слоев становятся разомкнутыми (А. Кахаров). В период роста организма прогрессивно увеличивается и калибр лимфатических сосудов брыжейки, достигая после 20 лет 1,5—3 мм в диаметре. В старческом возрасте появляется де-

формация лимфососудов, их неравномерное расширение и сужение, а местами и полная облитерация. С возрастом изменяются и лимфатические узлы брыжейки. Лимфатические узлы брыжейки у детей увеличиваются с ростом организма, появляются новые. Наибольших размеров лимфоузлы достигают в возрасте 3—11 лет. При этом они чаще всего имеют дольчатое строение. У пожилых людей и стариков размеры их оказываются меньшими, чем у детей и взрослых. Ткань лимфатического узла достигает максимального развития к периоду половой зрелости. Затем происходит инволюция лимфоузлов, количество их уменьшается. Так, у новорожденных общее количество брыжеечных узлов колеблется от 80 до 90. В первые недели жизни ребенка заметно нарастание числа брыжеечных узлов до 120—180. В период от 1 года до 9 лет количество узлов достигает максимальных цифр (180—200). У детей в возрасте 9—15 лет число узлов в среднем 150—180. В период с 15 до 30 лет наблюдается постепенное снижение общего числа лимфатических узлов брыжейки до 120—140, к старости число узлов значительно уменьшается, и каждый из оставшихся узлов имеет большую территорию притока. После 30 лет постепенно утолщаются капсула и трабекулы лимфатического узла, уменьшается масса лимфоидной ткани. Часть лимфатических узлов может заместиться соединительной и жировой тканью (Д. А. Жданов, Л. С. Беспалова, Г. Т. Красовский). Изменения лимфатической системы тонкой кишки при патологических состояних разнообразны. При развитии острого воспалительного процесса в стенке тонкой кишки наблюдается расширение лимфатических капилляров с последующей их деформацией. Хроническое воспаление ведет к значительной облитерации лимфатического русла и редукции капилляров и сосудов. При хроническом перитоните лимфатические капилляры серозной оболочки тонкой кишки деформируются за счет развития сужений и своеобразных шаровидных вздутий. Особый интерес представляют патологические изменения лимфатических капилляров при злокачественном росте. Капилляры вокруг опухолей деформируются, расширяются и образуются новые. Сети их становятся гуще, теряют свою форму; исчезает ориентация петель. Рядом с опухолью происходит разрастание сетей ши-

519 роких лимфатических капилляров, что облегчает проникновение раковых метастазов в пути оттока лимфы (Д. А. Жданов). При раке, туберкулезе тонкой кишки в первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы в брыжейке. Однако исследования Л. С. Беспаловой показали, что брыжеечные лимфатические узлы нередко оказываются пораженными при заболевании органов, с путями лимфооттока от которых они не связаны. При наличии на пути лимфотока от тонкой кишки блокированных узлов происходит развитие коллатеральных лимфатических соединений. Сами же приводящие и отводящие лимфатические сосуды пораженного узла отличаются плотной стенкой, матовым цветом, отчетливо выраженной четкообразностью, более или менее значительным увеличением калибра и частичным или полным заращением просвета. При этом путь лимфотока от тонкой кишки значительно изменяется в результате установления новых связей с лимфатическими узлами и может становиться более коротким и простым или, наоборот, более длинным, многоэтапным, сложным и извилистым. В стенке кишки метастатические очаги могут возникнуть и ретроградным путем при поражении опухолью желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, поджелудочной железы (Б. В. Огнев, Е. А. Печатникова).

дающих нервов (Б. А. Долго-Сабуров, Б. 3. Пер-лин, Donker, Clara и др.). Отдав желудочные ветви, дорсальная хорда в виде rami celiaci направляется к солнечному сплетению вдоль a. gastrica sinistra. Здесь она распадается на ряд ветвей, большая часть которых вступает в полулунные узлы, а также сливается с ветвями солнечного сплетения и вместе с ними принимает участие в образовании верхнего брыжеечного сплетения. Кроме того, от правого ствола дорсальной хорды или от его вторичных разветвлений отходят еще 2—3 прямые кишечные ветви. Последние располагаются впереди от солнечного сплетения и, не вступая в соединение с его ветвями, обходят справа или слева чревную артерию, а в брыжейке многократно делятся на тонкие веточки, которые сливаются с ветвями верхнего брыжеечного сплетения и общим стволом направляются к тонкой кишке. Иногда эти стволы могут быть прослежены в брыжейке до стенки тощей или подвздошной кишки (А. Г. Короткое, 1957). Преганглионарные парасимпатические волокна выходят из вегетативного ядра, nucleus dorsalis, блуждающего нерва и проходят до внутриорганных узлов, находящихся в стенке тонкой кишки. Б. 3. Перлин утверждает, что большая часть парасимпатических волокон блуждающего нерва, иннервирующих тонкую кишку, прерывается экстрамурально в ее брыжейке. Те же преганглионарные парасимпатические волокна, которые достигают стенки кишки, делятся на Иннервация тонкой кишки большое количество тончайших волоконец, И с т о ч н и к и и н н е р в а ц и и т о н к о й каждое из которых находится в синаптическом кишки представлены в основном непарным контакте с моторными клеточными элементами интрамуральных сплетений кишки (С. Б. верхним брыжеечным сплетением. Верхнее брыжеечное сплетение, plexus Фин-кельбранд). Парасимпатическая нервная система возбужmesen-tericus superior, образуется: 1) ветвями, отходящими от солнечного сплетения; 2) дает перистальтику, усиливает секрецию пищепрямыми и непрямыми ветвями дор альной варительных желез, стимулирует процессы всахорды блуждающих нервов и 3) восходящими сывания. В блуждающем нерве проходят и вастволиками межбрыжеечного нервного тракта зомоторные волокна (И. П. Павлов). В самом стволе блуждающего нерва уста(Ф. А. Волынский и Е. П. Мельман, 1952; Н. А. новлено присутствие и симпатических волокон, Красикова, 1956; В. В. Михальский, 1959). В состав верхнего брыжеечного сплетения входящих в него от верхнего шейного симпативходят волокна парасимпатической (п. vagus) и ческого узла (Krause, Fick). Необходимо отметить, что, по данным симпатической (п.п. splanchnici major et minor) А. Г. Короткова, в блуждающем нерве имеются вегетативной нервной системы. Блуждающие нервы в грудной полости об- и афферентные волокна, принимающие участие мениваются волокнами, образуя переднюю и в чувствительной иннервации брыжейки тонкой заднюю хорды, и обе хорды несут в своем со- кишки. Эти волокна заканчиваются рецептоставе волокна как правого, так и левого блуж- рами на стенках кровеносных сосудов, а также

520

Рис. 299. Схема иннервации тонжой кишки (no Clara). 1 — п. iplanchnicus; 2 — п. vagus; 3 — л. phrenicus; 4 — п. splanchnicus; 5 — gin. celiacum; 6 — plexus mycntericus: 7 — pltxus submucosus. Афферентные волокна — синие, эфферентные симпатические волокна зеленые; эфферентные парасимпатические волокна — фиолетовые (арыангл и пиарные участки — сплошная линия, поел англнонарные волокна ■— штриховые линии).

в нервных ганглиях, рассеянных по ходу ветвей брыжеечного сплетения. Симпатические волокна, иннервирующие тонкую кишку, выходят из клеток, расположенных в боковом роге спинного мозга на уровне VI—XI грудного сегмента (п. splanchnicus major) и X—XI (п. splanchnicus minor). Далее эти волокна по соответствующим rr. communicantes albi проходят без перерыва через пограничный ствол и формируют большой и малый чревные нервы. Преганглионарные волокна этих нервов продолжаются до солнечного и верхнего брыжеечного сплетений и прерываются в них. От клеток ганглиев солнечного или верхнего брыжеечного сплетений начинаются постган-

глионарные симпатические волокна, которые в составе гг. intestinale идут к мускулатуре, сосудам, железам тонкой кишки {рис. 299). Чревные вервы содержат как афферентные (чувствительные), так и эфферентные (двигательные) волокна, которые образуют рефлекторную дугу. Афферентные волокна проводят импульсы от рецепторов слизистой оболочки и сосудов тонкой кишки, образуя афферентную часть висцеральной рефлекторной дуги. Эфферентные волокна, выходящие из клеток боковых рогов VI—XI грудных сегментов спинного мозга, прерываясь или без перерыва в верхнем брыжеечном сплетении, идут до интрамураль-ных ганглиев или прямо к кишечной мускулатуре. Симпатический отдел вегетативной нервной системы замедляет перистальтику, угнетает секрецию желез, замедляет всасывание из тонкой кишки. Эфферентные волокна чревных нервов обеспечивают и вазомоторную иннервацию (сужение) сосудов тонкой кишки. Перерезка чревных нервов ведет к наполнению сосудов кишечника («внутреннее кровотечение»). На этом основании производится операция пересечения чревных нервов для лечения гипертонической болез ни (А. В. Бондарчук, Peet, 1947, и др.). Межбрыжеечный тракт соединяет чревное, верхнебрыжеечное, почечное, аортальное и нижнебрыжеечное сплетения, осуществляя висцеро-висцеральную связь органов брюшной полости, связь тонкой кишки с толстой (Е. П. Колоко-лова, 1966). Узлы верхнего брыжеечного сплетения располагаются по обе стороны от места отхожде-ния верхней брыжеечной артерии. Чревные и верхние брыжеечные узлы дают большое количество нервных стволиков, которые вместе с веточками дорсальной хорды блуждающего нерва и стволиками межбрыжееч ного тракта окутывают верхнюю брыжеечную артерию как бы сеткой на всем ее протяжении, образуя верхнее брыжеечное сплетение. Но, дойдя до артериальных аркад, большая часть нервов отделяется от сосудов и, разветвившись, вместе с веточками артериальных дуг и независимо от сосудов проникают в стенку тонкой кишки. Размеры, число узлов и связей в верхнем брыжеечном сплетении крайне вариабельны. В строении верхнего брыжеечного сплетения выявлены три формы: рассыпная, концентриро-

521 ванная и переходная (А. Н. Максименков, Е. М. Маргорин, Т. В. Струкгоф). При рассыпной форме (рис. 300) на передней поверхности начальной части верхней брыжееч ной артерии находится 4—5 мелких узлов, соединенных между собой, а также с plexus ce-liacus и plexus aorticus большим числом связей. От этих узлов отходят ветви к поджелудочной железе, к тонкой кишке, к слепой кишке и червеобразному отростку. Связи между ветвями многочисленны. При концентрированной форме на начальном отделе верхней брыжеечной артерии имеется лишь один крупный узел звездчатой формы, связанный с узлами pi. celiacus и pi. aorticus немногочисленными ветвями. Между нервными ветвями, направляющимися к кишкам, связей немного. Между этими двумя крайними формами могут наблюдаться всевозможные переходные. Ветви, идущие от верхнего брыжеечного сплетения, содержат различные по своей природе волокна. Здесь содержатся моторные волокна для гладкой мускулатуры кишки, вазомоторные, секреторные и афферентные (чувствительные) волокна (Clara). Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что солнечное и верхнее брыжеечное сплетения с их ветвями очень чувствительны к давлению и тракции, что следует учитывать при оперативных вмешательствах на тонкой кишке и ее брыжейке. Ин тр ам ур а л ь на я н е р в н а я с и с тема т о н к о й кишки сложна. Многочисленные нервные ветви, идущие от верхнего брыжеечного сплетения, входя в стенку тонкой кишки, многократно делятся, отдавая тонкие ве точки, которые либо включаются в состав ин-трамуральных сплетений, либо оканчиваются самостоятельно в виде -нервных окончаний в различных слоях стенки тонкой кишки. В стенке тонкой кишки на всем ее протяжении обычно выделяют три нервных сплетения: 1) подсерозное, plexus subserosus; 2) межмышеч ное, plexus myentericus; 3) подслизистое, plexus submucosus. Однако Н. С. Кондратьев выделяет 4 сплетения; А. Л. Шабадаш определяет 5 интрамуральных сплетений: 1) plexus subserosus; 2) plexus myentericus externus; 3) plexus muscularis profundus; 4) plexus entericus internus; 5) plexus sub mucosus. Подсерозное сплетение находится в соединительной ткани между, серозным и мышечным слоями стенки кишки. Кишечные нервы проникают сюда из брыжейки и распадаются на бо-

лее тонкие стволы. Последние анастомозируют между собой, образуя широкопетлистое сете-видное сплетение нервных стволиков, окутывающее тонкую кишку на всем протяжении. Мелкие стволики обычно состоят только из безмякотных нервных волокон, в более толстых встречаются и мякотные. Это сплетение располагается в нескольких плоскостях, поэтому в нем выделяют поверхностный и глубокий слои (Н. С. Кондратьев). По ходу нервных стволов подсерозного сплетения иногда распределяются небольшие ганглии, состоящие из 2—4 нейронов. Межмышечное сплетение наиболее развито и находится в соединительной ткани между про дольным и циркулярным слоями мышечной оболочки (Auerbach, 1864). У взрослого человека оно состоит из пучков безмякотных и мя-котных нервных волокон различной толщины, которые перекрещиваются между собой, образуя своеобразную непрерывную сеть (рис. 301). Мякотные волокна очень тонкие и встречаются редко (Н. М. Жук). В местах перекреста нервных пучков находятся различного размера ганглии треугольной и многоугольной формы, состоящие из большого числа нервных клеток. Последние могут встречаться и по ходу меж-ганглионарных тяжей. Ганглиозные клетки имеют разнообразную форму (угловатые, вытянутые, веретенообразные) и величину. Наряду с очень мелкими клетками, бедными отростками и протоплазмой, встречаются многоотростчатые с большим количеством протоплазмы. После классических работ А. С. Догеля (1895, 1896) принято различать в кишечных сплетениях человека три вида нейронов: клетки первого, второго и третьего типа Догеля. Для клеток Догеля первого типа характерно, что они имеют несколько десятков коротких и длинных сильно разветвленных дендритов, которые не выходят за пределы ганглия. Иногда дендриты образуют пластинчатые расширения и сложные сплетения, которые входят в синапсы. В этих сплетениях располагается большое число окончаний преганглионарных волокон блуждающего нерва и дендритов соседних нервных клеток (А. С. Догель, Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Колосов, С. П. Семенов, De Castro и др.). Кроме дендритов, от каждой клетки первого типа отходит длинный, ровный нейрит, который уходит за пределы ганглия и разветвляется в железистых образованиях или на гладкомы-

522

Рис. 300. Различия в строении верхнего брыжеечного сплетения (по Е. М. Маргорину). а — ганглиоэные массы

рассеяны,

имеется

большое

шечных клетках, образуя окончания в виде колечек, пуговок и ретикуляров (А. С. Догель, А. А. Заварзин, Н. Г. Колосов, И. Ф. Иванов, Т. Н. Радостииа и др.). А. С. Догель рассматривал клетки первого типа как двигательные, моторные элементы. В межмышечном сплетении тонкой кишки имеются и клетки Догеля второго типа. Располагаются они на протяжении всей тонкой кишки, но наибольшее количество их находится в терминальном отделе подвздошной (Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Колосов). Тело клетки Догеля второго типа имеет обычно овальную или веретенообразную форму. От него отходят 2—5 (а иногда и больше) длинных неветвящихся или слабо разветвленных отростков, уходящих за

количество

уэлор.

пределы ганглия (рис. 302). Различить среди них нейрит и дендрит часто не представляется возможным. Трудами современных отечественных нейро-гистологов подтверждено предположение А. С. Догеля, что клетки второго типа являются чувствительными нейронами (Н. Г. Колосов, И. Ф. Иванов, Т. С. Иванова, В. А. Лебедева и др.). В противовес мнению Jabonero (I952), считающего их эффекторными нейронами, было установлено, что дендриты этих клеток оканчиваются чувствительными приборами кустиковой формы, которые располагаются в мышечной ткани или в слизистой оболочке. Нейриты их оканчиваются на дендритах моторных клеток соседних ганглиев. В настоящее время имеются

523

экспериментально-морфологические данные, свидетельствующие об окончании их в солнечном сплетении (В. И. Пилипенко, 1956). Таким образом создается местная рефлекторная дуга, входящая в механизм регуляции перистальтики тонкой кишки. В. А. Лебедева (1952) пришла к выводу, что клетки П типа являются чувствительными нейронами, связанными с химической рецепцией. В ганглиях сплетений тонкой кишки находят ся и клетки третьего типа Догеля. Они по форме тела похожи на клетки второго типа, но их дендриты не выходят за пределы ганглия и заканчиваются густыми сплетениями вокруг тел других нейронов. Нейрит идет в другой ганглий и там вступает в синаптическую связь с клет-

ками I типа. Таким образом, клетки третьего типа являются ассоциативными, входящими в состав местных рефлекторных дуг, замыкаемых без захода импульса в мозг (А. Г. Кнорре и И. Д. Лев). Б. И. Лаврентьев установил, что количество клеток Догеля I типа в вегетативных ганглиях межмышечного сплетения постепенно убывает, а П — возрастает по направлению от проксимального к дистальному отделу тонкой кишки. Межмышечное сплетение посылает ветви вглубь, в подслизистую оболочку, где они соединяются с подслизистым сплетением. Подсяи-зистое сплетение пронизывает весь подслизис-тый слой кишечной стенки. По обилию нервных стволов и узлов оно превосходит все другие.

524

Рис. 301. Общий вид межмышечного сплетения тонкой кишки взрослого человека с чувствительными волокнами (по Н. Г. Колосову).

Рис.302. Клетки II типа Догеля в тонкой кишке человека (а и 6) (по Н. Г. Колосову).

Это сплетение располагается в 2 этажа: первый — находится в непосредственной близости к кольцевой мускулатуре между ней и подслизистой. По форме сети и характеру нервных стволиков и узлов сплетение этого яруса похоже на ауэрбахово, но отличается от него большей величиной петель. Оно выделяется под названием plexus entericus internus (А. Л. Ша-бадаш). Второй этаж, расположенный ближе к слизистой, plexus submucosus (Meissner, 1857), отличается густой сетью, малыми размерами петель, очень большим числом узлов. В нем находится много чувствительных клеток второго типа Догеля, которые вместе с клетками первого типа Догеля образуют местные рефлекторные дуги. Глубокое подслизистое нервное сплетение тесно связано с богатой сетью кровеносных сосудов подслизистого слоя и имеет отношение не только к иннервации слизистой оболочки, но и к регуляции кровообращения. Подслизистое сплетение переходит в сплетения вокруг пише-варителъных желез и в ворсинках слизистой оболочки. Во всех отделах тонкой кишки наряду с под-серозным, мышечным и под слизистым сплетениями Н. Г. Колосов выделяет самостоятельное чувствительное сплетение. Как показали его исследования, все элементы тонкой кишки: серозная, мышечная и слизистая оболочка, сосуды, железистые образования и отдельные клетки — обильно снабжены нервными веточками с концевыми пуговчатыми утолщениями или окончаниями кустиковой формы, представляющими рецепторный нервный аппарат тонкой кишки (рис. 303). Такие же нерв ные окончания имеются и в нервных сплетениях (см. рис. 301). По данным Н. Г. Колосова, Е. М. Крохиной, Т. С. Ивановой и др., интерорецепторы тонкой кишки представляют собой нервные окончания аксонов клеток спинномозговых ганглиев. На протяжении всей тонкой кишки они расположены неравномерно. Наибольшее количество их находится в подвздошной кишке. Эти окончания составляют группу интеро-рецепторов: механо-, термо-, хемо-, осморецеп-торы. О наличии их свидетельствуют физиологические исследования К. М. Быкова, В. Н. Черниговского, Т. С. Ивановой и др. Однако морфологическая дифференцировка этих рецепторов до настоящего времени еще не изучена.

525

Рис.

303.

Ход чувствительных волокон в тонкой кишке взрослого человека (по Н. Г. Колосову).

При вскрытии брюшной полости кажется, что петли тонкой кишки расположены беспорядочно. Однако более тщательные анатомические исследования Д. Н. Зернова, О. С. Стопницкого, С. Н. Кахиани, Henke и рентгенологические данные (Б. М. Штерн) показали, что тощая кишка занимает по преимуществу пространство верхней левой части брюшной полости, пупочной и левой подвздошной областей; подвздошная кишка находится в правой нижней части живота, занимая правую подвздошную и подчрев-ную области и полость малого таза. Она частично заходит и в пупочную область (В. Н. Шев-куненко). Наиболее постоянными по положению являются два участка тонкой кишки: начало тощей кишки у flexura duodenojejunalis и терминальный отдел подвздошной в области илеоцекального угла т. е. те отделы, которые имеют короткую брыжейку. Если duodenum и слепая кишка расположены правильно и фиксированы, то начало j'ejunum лежит в левой половине живота вверху, Топография тонкой кишки а терминальный отдел ileum — справа и внизу, Положение. Тонкая кишка в виде мно- в правой подвздошной впадине. Самыми подвижными являются средние отгочисленных петель располагается в нижнем этаже брюшной полости, а также в полости ма- делы тонкой кишки, т. е. те, которые имеют лого таза, особенно в тех случаях, когда прямая длинную брыжейку. Они чаще всего располакишка и мочевой пузырь не переполнены содер- гаются в полости малого таза или свисают жимым. Она лежит как бы в рамке, окаймлен- в таз. Кишечные петли располагаются в брюшной ная с трех сторон ободочной кишкой: сверху — поперечной и с боков — восходящей и нисходя- полости в несколько слоев: одни поверхностно, щей (рис. 304). Часть петель тонкой кишки рас- касаясь большого сальника и передней брюшной полагается впереди участков ободочной. Все внутриорганные нервные сплетения тонкой кишки связаны между собой и в морфологическом отношении представляют собой единое целое. Оно включает в своем составе как эфферентные, так и афферентные нервные элементы. Они обеспечивают иннервацию и рефлекторную регуляцию физиологических процессов, происходящих в пищеварительном тракте. Богатая иннервация тонкой кишки обеспечивает взаимосвязь ее отделов между собой и с другими внутренними органами: желудком, двенадцатиперстной, толстой кишкой, печенью, поджелудочной железой и др. Согласованная деятельность всего пищеварительного тракта и влияние одного отдела на другой осуществляются посредством нервнорефлекторных механизмов (висцеро-висцеральные, кортико-вис-церальные, безусловные и условные рефлексы).

526

527 стенки, другие — более или менее глубоко. По данным Д. Н. Зернова, на долю поверхностных петель приходится всего2 около 7з длины кишки, на долю глубоких — /3. Автор различал пять групп петель: одна из групп лежит в верхней части полости живота и состоит из горизонтально расположенных отрезков; вторая лежит в левой стороне полости, имеет вертикальные ходы; третья — в середине живота, в области пупка, имеет отрезки разного направления (горизонтальные, вертикальные и косые). Эти три группы относятся к тощей кишке. Четвертая группа лежит в правой стороне живота и имеет (как и левая группа) вертикальные ходы. Пятая группа находится в полости малого таза и состоит из отрезков, лежащих горизонтально в сагиттальной или фронтальной плоскостях. Именно этот отдел тонкой кишки прилегает к органам малого таза (матке, мочевому пузырю, прямой кишке) и его стенкам и может повреждаться у женщин при перфорации матки во время выскабливания ее, а также являться содержимым исходящих из малого таза грыж. Положение петель тонкой кишки, изложенное выше, не является постоянным, так как зависит от ряда факторов: положения тела, перистальтики, степени наполнения, состояния смежных органов, сменяющихся сокращений диафрагмы и брюшных мышц. При вертикальном положении тела петли тонкой кишки опускаются в полость малого таза. При горизонтальном положении с приподнятым тазом (положение Тренделенбурга) они смещаются из полости малого таза в верхние отделы брюшной полости. Следует отметить определенную корреляцию между расположением петель тонкой кишки и формой телосложения. Так, при брахиморфном телосложении чаще наблюдается их горизонтальное положение, при долихоморфном — вертикальное, при мезоморфном — косое (В. А. Павленко). Индивидуальные различия положения кишечных петель отражают характер прикрепления корня брыжейки, которая может по своему направлению то приближаться к горизонтали, то идти косо, то приближаться к вертикали. При малом наклоне линии прикрепления корня брыжейки петли тонкой кишки расположены преимущественно горизонтально. При умеренном ее наклоне петли тощей кишки расположены преимущественно вертикально, а подвздошной — горизонтально. При короткой

брыжейке с резким наклоном корня ее петли тонкой кишки расположены преимущественно вертикально (С. Н. Кахиани). Первый тип расположения наблюдается при широкой, третий — при узкой грудной апертуре. Половые особенности в положении тонкой кишки выражаются в том, что у женщин петли подвздошной кишки большей частью лежат в excavatio rectouterina, у мужчин — в excavatio rectovesicalis. Кроме того, у женщин таз значительно шире, поэтому петель в нем находится больше. Общая длина части тонкой кишки, помещающейся в полости малого таза, зависит от степени наполнения тонкой кишки и других полых органов. Она может доходить до 2 л (Treves). Имеются и возрастные особенности в положении тонкой кишки. Положение петель тонкой кишки в раннем детском возрасте сравнительно высокое. У новорожденных, вследствие малой вместимости и незначительного развития таза, в последнем находятся только тазовые органы, а кишечные петли лежат над входом в малый таз. Однако вскоре после рождения в полость малого таза опускаются кишечные петли, принадлежащие наиболее подвижному отделу подвздошной кишки. Процесс опускания тонкой кишки продолжается до глубокой старости. Он особенно резко выражен при истощении. Место перехода тонкой кишки в толстую опускается от места под печенью (у новорожденных) до правой подвздошной ямки (у взрослых) и малого таза — у стариков (Ф. И. Валькер, А. А. Хонду). Резко изменяется положение петель тонкой кишки при патологических процессах в органах брюшной полости, забрюшинного пространства и таза (опухоли кишечника, матки, яичника, почки, лимфоузлов, скопление жидкости в брюшной полости). При этом петли тонкой кишки оттесняются растущей опухолью или увеличенным органом в полость таза, к стенкам желудка, к диафрагме, в левую или правую подвздошные области, т. е. в места, где имеется свободное пространство. Равным образом спайки, развивающиеся под влиянием воспалительных процессов, могут вызвать резкие изменения в положении кишки и фиксацию ее на необычных местах (у селезенки, мочевого пузыря, матки и пр.). Поэтому при лапаротомии хирургу приходится решать вопрос, какой из участков jejunum или ileum нахо-

528 дится в руках и где находятся приводящий и отводящий отделы кишки. На первый из этих вопросов дает ответ до некоторой степени схема Монкса: по ней корень брыжейки тонкой кишки делят на три равных отрезка и на границе между левым и средним, а также между средним и правым отрезками брыжейки проводят перпендикуляры к ее основанию. Влево от левого перпендикуляра расположена начальная треть, между перпендикулярами — средняя треть, вправо от правого перпендикуляра — нижняя треть тонкой кишки. Второй вопрос может быть решен по способу Вильмса—Губарева. Извлеченную из брюшной полости кишечную петлю фиксируют в ране и стараются проследить ход ее брыжейки до позвоночника. Если брыжейка окажется скрученной, ее необходимо расправить и кишечную петлю установить соответственно ходу корня брыжейки, т. е. сверху и слева вниз и направо. При этом слева и вверху будет располагаться приводящий, а справа и внизу — отводящий конец кишки. Иногда помогает ориентироваться перистальтика, которую можно оживить теплым физиологическим раствором. Однако при парезе кишки и ранении чаще всего приходится производить систематический осмотр всей тонкой кишки от двенадцатиперстно-тощекишеч-ного изгиба или илеоцекального угла. С к е л е т о т о п и я . Как уже было отмечено выше, только начальный и конечный отделы тонкой кишки являются малоподвижными и служат ориентирами при ревизии тонкой кишки. Лишь в исключительных случаях наблюдается значительная смещаемость двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба и илеоцекального угла. Это встречается при общей брыжейке тонкой и толстой кишок. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб обычно располагается слева у тела II поясничного позвонка под корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. Однако положение его непостоянно и зависит от телосложения, формы двенадцатиперстной кишки, возраста и других причин. При долихоморфном телосложении, когда имеется узкая грудная апертура, двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб расположен на уровне II—Ш поясничных позвонков. При брахиморфном телосложении (широкая грудная апертура и сравнительно узкий таз) двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб лежит на уровне I—II поясничных позвонков.

Анатомические исследования В. Я. Шлапо-берского и И. В. Данилова, проведенные на 74 трупах в возрасте от 24 до 68 лет, показали, что в большинстве (64) двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб располагался между I и П поясничными позвонками, несколько влево от средней линии и реже (10) — на уровне II—Щ позвонков по средней линии и даже у правого края позвонков. Положение двенадцатиперстно-тощекишеч-ного изгиба тесно связано с формой и положением двенадцатиперстной кишки. В случаях, когда последняя имеет складчатую форму, переход двенадцатиперстной кишки в тощую обычно располагается на уровне П—П1 поясничных позвонков. Начало и конец тонкой кишки у детей расположены выше, чем у взрослых. У новорожденных flexura duodenojejunalis лежит на уровне I поясничного позвонка, а конец — на уровне IV поясничного. С возрастом увеличивается длина брыжейки, а вместе с этим происходит и опускание фиксированных участков тонкой кишки на 1—2 позвонка ниже обычного. Чаще всего низкое положение двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба наблюдается в старческом возрасте (Ф. И. Валькер, Pernkopf). Конечная часть подвздошной кишки, ileum terminale, расположена обычно в правой подвздошной ямке, на уровне promontorium, но зависит от места расположения слепой кишки. Синтопия. Проекция петель тонкой кишки на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям. Проекция петель тонкой кишки частично накладывается в боковых областях на проекцию слепой, восходящей, поперечной и нисходящей ободочной, а также сигмовидной кишок. При вздутии и патологическом поражении тонкой кишки (опухоли) петли ее могут пальпироваться через переднюю брюшную стенку. К двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу сверху прилежит корень брыжейки поперечной ободочной кишки. В некоторых случаях двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб может располагаться над прикреплением брыжейки поперечной ободочной кишки к задней брюшной стенке (В. Я. Шлапоберский и И. В. Данилов). При этом к изгибу будет прилежать поджелудочная железа, а спереди задняя стенка желудка. Слева от flexura duodenojejunalis у места перехода париетальной брюшины в mesocolon ле-

529 жат две складки. Верхняя, plica duodenalis superior, охватывает изгиб сверху и слева и ограничивает с нижней складкой recessus duodenalis. В верхней складке проходит на ее свободном крае v. mesenterica inferior. Спереди к двенадцатиперстно-тощекишечно-му изгибу прилежат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Поэтому этот участок тонкой кишки может быть осмотрен только после того, как поперечная ободочная кишка с сальником будут смещены кверху, а петли тонкой кишки вправо и вниз. Позади двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб прилежит к левой поясничной части диа фрагмы. Степень смещаемости петель тонкой кишки ограничивается брыжейкой. Спереди петли тонкой кишки покрыты, как фартуком, большим сальником. Последний идет с передней поверхности поперечной ободочной кишки и может спускаться до лобка или даже в полость малого таза, покрывая целиком петли тонкой кишки. В этом случае большой сальник отделяет тонкую кишку от задней поверхности передней брюшной стенки. При недоразвитии сальника петли тонкой кишки могут полностью прилегать к задней по верхности передней брюшной стенки. В нижних отделах передней брюшной стенки они прилежат к паховым ямкам, области паховой и лотковой связок и, выпячивая брюшину, могут выходить в паховый и бедренный каналы. Положение петель тонкой кишки по отноше нию к задней поверхности передней брюшной стенке и сальнику во многом зависит от длины брыжейки кишки. Петли, имеющие самую длинную брыжейку, прилежат к передней брюшной стенке и сальнику своим свободным краем. Петли кишки, которые имеют короткую брыжейку, лежат по большей части в глубине. На правой стороне петли тонкой кишки прилежат к слепой и восходящей ободочной кишке. Отношения петель тонкой кишки к этим отделам толстой кишки Постоянно меняются. Если тонкая кишка наполнена содержимым, определенные петли ее могут прикрывать слепую и ободочную кишку. При опорожненном состоянии петли тонкой кишки могут смещаться наполненной слепой кишкой до проекции наружного края прямой мышцы живота, а иногда даже до средней линии (Couinaud).

Сверху петли тонкой кишки соприкасаются с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В некоторых случаях, особенно если тонкая кишка переполнена газами, отдельные петли ее могут располагаться впереди поперечной обо дочной кишки или проходить выше ее в верхний отдел брюшной полости. Снизу петли тонкой кишки опускаются в по лость таза и располагаются у мужчин между мочевым пузырем и сигмовидной, а также прямой кишкой, у женщин ■— между мочевым пузырем и маткой (спереди) и между маткой (сводом влагалища) и сигмовидной, а также прямой кишкой. Здесь обычно скапливается экссудат, кровь или кишечное содержимое при различных пато логических состояниях или ранении органов брюшной полости. При этом топографоанатомические взаимоотношения между петлями тонкой кишки и органами таза резко изменяются. Петли тонкой кишки смещаются кверху, а скопившееся содержимое занимает их место. Сзади петли тонкой кишки прилежат к органам забрюшинного пространства и собственной брыжейке. От органов забрюшинного пространства они отделены париетальной брюшиной. Петли тонкой кишки, которые расположены в правом мезентериальном синусе, прилежат к нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и расположенным за-брюшинно правому мочеточнику, внутренним семенным сосудам, правым ободочным сосудам, а также правой пояснично-подвздошной мышце. Петли, расположенные в левом мезентериальном синусе, прилежат к париетальной брюшине его задней стенки с лежащими за ней левой почкой, мочеточником, аортой, нижней полой веной, внутренними семенными сосудами, нижними брыжеечными сосудами и их ветвями левой пояснично-подвздошной мышцей. Терминальный отдел подвздошной кишки, поднимаясь из малого таза в правую подвздошную ямку по задней поверхности, перекрещивает правую общую подвздошную артерию и вену, правый мочеточник, правую пояснично-подвздошную мышцу.

530

Глава IX ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА высокая чувствительность его к химизму химуса и рефлекторные влияния с илеоцекального леоцекальный отдел кишечника рас- отдела на моторику желудочно-кишечного тракположен на границе тонкой кишки с та в целом. Илеоцекальный отдел кишечника выполняет толстой и соединяет между собой конечный отрезок ileum, caecum с черве- функцию «внутреннего анализатора», координирующего столь важную функцию кишечника, образным отростком и баугиниевой как проведение химуса из тонкой кишки в толзаслонкой, а также начальную часть colon стую. ascendens. По своему строению илеоцекальный отдел Резекция илеоцекального отдела в эксперипредставляет единое анатомическое образова- менте на животных приводит к резкому усиление, в котором все составляющие его компонен- нию моторики кишечника, нарушению ты находятся в строгой взаимозависимости. Ве- порцио-нального перехода химуса из тонкой личина и форма слепой кишки связаны с харак- кишки в толстую, а также к исчезновению тером впадения тонкой кишки в толстую; по- дифференци-ровки в проведении химуса из следнее, в свою очередь, определяет особенности ileum в colon, связанной с особенностями пищи. строения баугиниевой заслонки и т. д. Илеоцекальный отдел представляет большой Морфологическое единство составляющих интерес и с клинической точки зрения. Это объяилеоцекальный отдел образований сказывается сняется тем, что этот отдел является излюблени в формировании общей стенки тонкой кишки ной локализацией опухолей кишечника, тубер-. и толстой (илеоцекуса), создающей неразрыв- кулёзной инфекции, неспецифического ную связь между ileum и colon. грануле-матозного процесса, болезни Крона и Наконец, с особой отчетливостью др. К этому следует добавить и разнообразные проявляется это единство и во взаимопереходе поражения илеоцекальной заслонки — отек, слоев кишечной стенки — терминального липоматоз, пролапс слизистой оболочки и др. участка ileum, caecum, начальной части colon Все эти заболевания илеоцекального отдела ascendens и valva ileocaecalis друг в друга. Все служат в большинстве случаев показанием к это дает) право выделить илеоцекальный хирургическому вмешательству. сегмент в ка-S честве одного из наиболее Наконец, следует отметить и такие функциосложных образова- L ний пищеварительного нальные поражения этой области, как недостракта человека. таточность баугиниевой заслонки и особенно Исследованиями, выполненными в послед- баугиноспазм. ние годы, установлено богатство Хорошо известны клинические исследования илеоцекаль-ной области мощными венозными по данному вопросу И. И. Грекова, который сплетениями, а также наличие в этом отделе, придавал спазмам баугиниевой заслонки решаособенно в баугиниевой заслонке, ющую роль в симптоматологии аппендицита многочисленных нервных элементов, среди и считал их причиной рефлекторных спазмов которых можно видеть разнообразные пилорического отдела желудка, а также развития рецепторные аппараты и клетки Догеля II типа. круглых язв желудка и двенадцатиперстной Физиологическое значение илеоцекального кишки. отдела также определяется его пограничным Сложность анатомического строения, высоположением между ileum и colon и далеко не кая физиологическая активность, богатство ограничивается функцией клапана, препятствую- нервными элементами и чрезвычайно легкая щего забрасыванию химуса из толстой кишки в ранимость делают илеоцекальный отдел китонкую. шечника одним из важнейших узловых пунктов Экспериментальными исследованиями опре- пищеварительной системы человека. делено также важное значение илеоцекального отдела в моторной деятельности кишечника, Общая характеристика

И

53]

Развитие илеоцекального отдела (краткие данные) Формирование илеоцекального отдела происходит в результате сложных и последовательных преобразований кишечной трубки (см. стр. 579). Первая стадия (по классификации Pernkopf), отмеченная уже у эмбриона 7 мм, характеризуется появлением зачатка слепой кишки. Он представляет собой конической формы выпячивание на вентральной стороне кишечной трубки. Острая вершина этого выпячивания обращена к ileum. В этой исходной форме ileum непосредственно переходит в colon. Во второй стадии, наблюдаемой у эмбриона 15 мм (рис. 3O5J, наступает перестройка кишечной трубки, проявляющаяся изменением положения ileum по отношению к colon. Ileum в данной стадии не переходит непосредственно в colon, как это было в первой стадии, а между ними образуется угол. Слепая кишка в этой стадии расположена в одном направлении с colon и продолжает сохранять форму воронки. Третья стадия, отмеченная у эмбриона 40 мм, характеризуется появлением U-образного искривления между caecum и colon. Четвертая стадия отличается увеличением искривления между caecum и colon, появлением между ними пограничной бороздки, соответствующей будущей frenulum post, valvae ileocaecalis. Пятая стадия наступает после рождения. Главными условиями ее формирования служат первые функциональные проявления caecum у новорожденного и появление taenia coli. В этой стадии впервые отчетливо обнаруживается ясное разделение на слепую кишку и аппендикс. Слепая кишка отграничена от восходящей ободочной кишки пограничной бороздкой. В шестой стадии, наблюдающейся на 2-м году жизни, слепая кишка снабжена уже haustra coli. Caecum несколько «выпрямляется» и принимает направление colon ascendens. Данная стадия сохраняет основные свои черты и у половозрелых субъектов. Как можно видеть, формирование илеоцекального отдела кишечника, его внешнеморфологические изменения претерпевают в процессе развития определенные, строго последовательные преобразования. Они выражаются искривлением кишечной трубки, изменением формы слепой кишки и образованием илеоцекальной заслонки. Следует отметить также, что иногда имеет место атипичная форма образования слепой кишки (Pernkopf). В этих случаях наблюдается отхождение аппендикса рядом с устьем ileum или же латерально-дорсальное положение червеобразного отростка. В третьей стадии (по классификации Pernkopf) наступает искривление caecum по отношению к colon. Данное явление, наблюдающееся обычно на девятой неделе эмбрионального развития, становится исходным в образовании илеоцекальной заслонки (Toldt, рис. 306). Важное значение в формирований илеоцекального отдела имеют и те структурные преобразования, которые происходят в нем на протяжении эмбрионального развития. Обширное исследование с применением современных гистологических методов было проведено на эту тему Indar. Согласно его данным, у эмбриона 25 мм впервые появляется в конечной части ileum слой циркулярных мышечных волокон; что касается caecum и colon ascendens, то у них еще невозможно определить какую-

либо дифференцировку мышечной оболочки (рис. 307). Дальнейшая дифференцировка слоев кишечной стенки описана автором у эмбриона 30 мм. На срезах через илеоцекальный сегмент определяются в этот период три утолщения мышечной оболочки. Первое утолщение располагается в месте соединения ileum и caecum, второе — на границе ileum и colon ascendens и третье — между caecum и colon ascendens (см. рис. 307, б). Последующая стадия (длина эмбриона 38 мм) в отличие от предыдущей характеризуется появлением продольных мышечных пучков в конечном отрезке ileum (см. рис. 307, в). У эмбриона 47 мм отмечается уже дифференцировка продольной мышечной оболочки не только в конечном отрезке ileum, но и в colon ascendens (см. рис. 307, г); губы илеоцекальной заслонки отчетливо определяются и значительно выступают в просвет толстой кишки. У эмбриона 99 мм (см. рис. 307, д), круговые и продольные мышечные пучки тесно переплетаются между собой в основании губ илеоцекальной заслонки и лишь на незначительном протяжении определяются в тех участках valva ileocaecalis, которые выступают внутрь colon. Данные Indar свидетельствуют не об избирательном развитии мышечной оболочки в области илеоцекаль ного соединения, а об удвоении мышечных слоев в местах изгиба кишечной стенки. Таким образом, ведущими в процессе эмбриогенеза илеоцекального отдела являются два процесса. Первый из них характеризуется изменением положения ileum по отношению к caecum, т. е. постепенным заострением угла между ними и все возрастающей инвагинацией ileum в colon. Для второго процесса главной особенностью является рост слепой кишки. Последний ведет к увеличению линии соприкосновения между медиальной стенкой caecum и латеральной стенкой конечного отрезка ileum и, в свою очередь, способствует увеличению степени внедрения конечной части ileum в colon.

Аномалии развития илеоцекального отдела Аномалии развития илеоцекального отдела связаны главным образом с нарушениями вращения кишечной петли, а также с теми преобразованиями брыжейки, которые происходят во внутриутробном развитии. Недостаточный поворот кишечной петли может привести к тому, чро слепая кишка и червеобразный отросток оказываются расположенными в левой половине брюшной полости. При задержке процесса опускания слепой кишки последняя может остаться в правом подреберье, под печенью. С другой стороны, при чрезмерном опускании слепая кишка оказывается лежащей в полости малого таза. Особое место занимают аномалии развития илеоцекального отдела, связанные с преобразованиями брыжейки, когда имеет место нарушение процесса сращения проксимального отдела толстой кишки и ее брыжейки с париетальной

532

Рис. 305. Последовательные стадии развития илеоцекалыюго отдела (по Pernkopf). а — исходная форма; б — эмбриональная форма; в, г — зародышевые формы; д — инфантильная форма; е — конечная форма; ж, з — атипичные формы; О. — подвздошная кишка; col. — толстая кишка; саес. — слепая кишка; append. — червообразный отросток.

Рис. 306. Развитие илеоцекальной заслонки (по Toldt). а — эмбрион 11 недель; б — эмбрион 4 месяцев; в — эмбрион 5 месяцев.

533

Рис. 307. Последовательные преобразования структуры илеоцекального отдела в течение его развития (по Indar). а — эмбрион 25 мм; б — эмбрион 30 мм; в — эмбрион 38 мм; г — эмбрион 47 мм; д — эмбрион 99 мм; саес. — слепая кишка; col. — толстая кишка; И. — подвздошная „кишка; /. с. о. — илеоцекальное отверстие; I — циркулярные мышечные волокна; II — продольные мышечные волокна; III — цекоколональный сфинктер; IV — верхняя губа илеоцекальной заслонки; V — нижняя губа илеоцекальной заслонки: 1 — утолщение мышечного слоя между ileum и caecum; 2 — утолщение мышечного слоя между ileum и colon; 3 — утолщение мышечного слоя между caecum и colon.

534 брюшиной задней стенки брюшной полости. В этих случаях остается общая брыжейка для толстой и тонкой кишок, mesenterium communae, и весь илеоцекальный отдел приобретает вследствие этого необычную подвижность. Степень подвижности правого отдела — ободочной кишки при сохранении общей брыжейки зависит от протяженности толстокишечного участка последней. В случаях, когда брыжейка доходит до уровня границы нижней и средней третей восходящей ободочной кишки, подвижность бывает в пределах 55—130°; до границы верхней трети восходящей кишки ■—■ 80—130°; до печеночного изгиба — 180—250° (Г. Л. Мирза-Авакян, 1962). По данным И. К. Анистрате^нко (1966), ос нованным на 1612 патологоанатомических вскрытиях, общая брыжейка для толстой и тонкой кишок встречалась в 5,07%. Слепая кишка и' червеобразный отросток при этой аномалии могли быть обнаружены в любой точке брюшной полости. Значительно реже (лишь в 7 случаях) было обнаружено высокое положение сле пой кишки, под печенью и в 3 случаях — расположение всей толстой кишки, включая слепую с червеобразным отростком, в левой половине брюшной полости. Сохранение общей брыжейки, обусловливающей подвижность илеоцекального отдела, может стать причиной илеоцекальной инвагинации, выхождения илеоцекального отдела в грыжевой мешок, внутренних ущемлений и др. Важное значение в прижизненной диагностике большинства аномалий развития толстой кишки имеет рентгенологический метод. Анатомическая характеристика илеоцекального отдела кишечника К илеоцекальному отделу кишечника относят: а) конечный отрезок тонкой кишки; б) слепую кишку с червеобразным отростком; в) илео-цекальную или баугиниеву заслонку. Таким образом, на протяжении илеоцекального отдела, расположенного на границе тонкой кишки с толстой, соединены воедино различные образования, каждое из которых имеет свои характерные морфологические черты. Во внешней форме илеоцекального отдела кишечника наблюдаются значительные различия, которые зависят: 1) от характера впадения конечного отрезка тонкой кишки в толстую;

2) от формы илеоцекальной заслонки; 3) от формы слепой кишки. Сочетание этих различий создает индивидуальные анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника в каждом конкретном случае. Соединение терминального отрезка тонкой

кишки с толстой кишкой. Формы с о е д и нения т о н к о й кишки с т о л с т о й индивидуально различны. Наиболее часто конечный отрезок подвздошной кишки имеет восходящее направление от правой половины малого таза к медиальной стенке слепой кишки, изгибаясь при этом дугой, обращенной выпуклостью влево. Впадая в толстую кишку через ее медиальную стенку, он образует с последней острый угол. При такой форме соединения (рис. 308) тонкой кишки с толстой латеральная стенка терминального отрезка подвздошной кишки и медиальная стенка слепой непосредственно сближены и соединены друг с другом на значительном протяжении. Место вхождения подвздошной кишки в слепую располагается с медиальной стороны последней и слегка дор-сально. В подобных случаях не удается изменить положение конечной части подвздошной кишки, не изменив при этом одновременно и положение медиальной стенки слепой. Второй по частоте является такая форма, когда терминальный отрезок подвздошной киш ки имеет не восходящее, а горизонтальное направление и, впадая в слепую кишку, также через ее медиальную стенку, образует с ней не острый, а прямой угол (см. рис. 308). Соединение стенки тонкой кишки с толстой имеет незначительную протяженность; терминальный отрезок подвздошной кишки легко подвижен, его положение можно изменять, не нарушая при этом положения медиальной стенки слепой кишки. Значительно реже встречается третья форма, имеющая ту особенность, что терминальный отрезок тонкой кишки при восходящем направлении впадает не в медиальную стенку толстой кишки, а в ее заднюю стенку (см. рис. 308). Так же как и при впадении терминального участка подвздошной кишки в медиальную стенку слепой, здесь отмечается значительная подвижность конечного отрезка тонкой кишки; соединение стенки тонкой кишки со стенкой толстой имеет небольшую протяженность, а изменение положения терминального отрезка подвздошной кишки не влечет за собой одновременного изменения положения слепой кишки.

535

Рис. 308. Различные формы впадения терминального отрезка тонкой кишки в толстую. а — восходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в медиальную стенку толстой кишки; б — горизонтальное направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в медиальную стенку толстой кишки; в — восходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в заднюю стенку толстой кишки; г — нисходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в медиальную стенку толстой кишки; д — восходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в переднюю стенку толстой кишки.

Очень редко, лишь как исключение, можно наблюдать и следующие две формы: одна из них характеризуется тем, что терминальный участок тонкой кишки имеет нисходящее направление и впадает в медиальную стенку толстой кишки сверху вниз (см. рис. 308). При другой отмечается впадение конечного отрезка тонкой кишки в переднюю стенку толстой, а терминальный участок подвздошной кишки имеет при этом восходящее направление (см. рис. 308). Таким образом, соединение подвздошной кишки со слепой может осуществляться через медиальную, заднюю и переднюю стенки толстой кишки. Конечный отрезок подвздошной кишки имеет преимущественно восходящее направление, реже горизонтальное и нисходящее. Наиболее частым является сочетание восходя-

щего направления терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в толстую через ее медиальную стенку. Реже встречаются формы, когда терминальный участок тонкой кишки, имеющий горизонтальное направление, впадает через медиальную или при восходящем направлении — через заднюю стенку толстой кишки. По данным П. П. Кулика, некоторое влияние на форму впадения подвздошной кишки в толстую оказывает возраст. Чем меньше возраст, тем чаще наблюдается впадение подвздошной кишки в толстую под прямым углом. Чем старше возраст, тем чаще подвздошная кишка впадает в толстую под острым углом. Знание различных форм расположения подвздошной кишки по отношению к толстой имеет важное значение в оценке рентгенологических данных (В. А. Фанарджян, Л. П. Симбирцева и др.).

536

Рис. 309. Восходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в медиальную стенку толстой кишки. — фронтальный разрез илеоцекального отдела; хороши выражен нлеоиекус; 6 — рснтгенограмма того же препарата; I — восходящая кишка; 2 — верхняя губа илеопекальноВ заслонки; 3 — нижняя губа илеоцекальной заслонки; 4 — конечный участок подвздошной кишки; 5 — илеоцекус; 6 — слепая кишка; 7 — латеральная уздечка илеоцекальной заслонки. а

Нисходящее направление терминального отрезка тонкой кишки или впадение ileum в переднюю стенку толстой кишки возникают обыкновенно, по-видимому, вторично, в результате серьезных воспалительных изменений в илеоцекальной об ласти либо в результате давления на кишку, оказываемого новообразованием. Однако изменения нормальных соотношений в форме соединения ileum с colon могут быть также обусловлены и нарушениями эмбрионального развития. Важное значение в понимании анатомических особенностей илеоцекального отдела имеет знание положения терминального отрезка тонкой кишки внутри толстой, т. е. тех взаимоотношений, которые существуют между соединяющимися стенками подвздошной и слепой кишок. При впадении тонкой кишки в толстую обычно происходит слияние латеральной стенки конечного отрезка подвздошной кишки с медиальной стенкой слепой (рис. 309). В результате образуется общая стенка подвздошной и слепой кишок (ileocaecus), которую удается отчетливо видеть на фронтальных разрезах.

I l e o c a e c u s представляет собой часть стенки терминального отрезка тонкой кишки, соединенную со стенкой слепой кишки на всем протяжении от точки их соприкосновения, где сливаются серозные оболочки, до того места, где эти соединенные части подвздошной и слепой кишок становятся заметными, как выступающие в просвет colon губы баугиниевой заслонки. Таким образом, расположенная внутри слепой кишки часть подвздошной кишки имеет две стенки. Медиальная стенка ее свободная. Она представляет собой конечный отрезок тонкой кишки и продолжается в верхнюю губу баугиниевой заслонки. Латеральную стенку образует илеоцекус, переходящий непосредственно в нижнюю губу илеоцекальной заслонки. Строение илеоцекуса, его внешняя характеристика зависят от формы впадения тонкой кишки в толстую. При восходящем направлении терминального отрезка подвздошной кишки, т. е. при наиболее частой форме ее впадения, илеоцекус, как правило, хорошо выражен. Протяженность его колеблется от 2 до 5 см и в большинстве случаев равна 2—3 см.

537 При горизонтальном направлении терминального отрезка ileum и впадении его в медиальную стенку caecum, ileocaecus в отличие от первой формы почти не выражен, и конечный отрезок ileum переходит непосредственно в губы илеоцекальнои заслонки. При данной форме как бы не существует участка ileum, расположенного внутри слепой кишки, а отсутствие на значительном протяжении соединения между ileum и caecum обусловливает возможность изменения положения терминального отрезка подвздошной кишки без одновременного изменения положения слепой. При впадении терминального отрезка ileum в заднюю стенку caecum ileocaecus также либо имеет незначительную протяженность, либо отсутствует. Характер соединения тонкой кишки с толстой определяет, таким образом, внешнюю форму и структурные особенности илеоцекального отдела кишечника. Nлеоцекальная заслонка. В соединении тон кой кишки с толстой, как уже было отмечено, следует различать: во-первых, свободные отделы терминальной части ileum и начального отрезка colon, которые по характеру своего взаимоотношения создают различные формы впадения тонкой кишки в толстую; во -вторых, часть ileum, расположенную внутри слепой кишки, ко торая при слиянии с caecum образует ileocaecus, обусловливающий прочное соединение двух кишечных трубок, имеющих различный диаметр. Третьим элементом, характеризующим соединение тонкой кишки с толстой, является илео-цекальная заслонка, valva iieocaecalis, форма и строение которой отражают на себе те особенности, которые характеризуют илеоцекальный отдел кишечника в целом. Внешне valva iieocaecalis представляет собой цилиндр, внедряющийся в просвет caecum и имеющий верхнюю и нижнюю губы, от которых отходят к слепой кишке в переднем и заднем направлениях высокие складки слизистой оболочки, получившие наименование уздечек, frenulum valvae iieocaecalis (рис. 310). В целом уздечки образуют перегородку, которая и составляет границу между слепой кишкой и восходящей ободочной. Правый, наружный (или задний) угол баугиниевой заслонки вследствие как бы большего натяжения соответствующей уздечки имеет треугольную форму, левый же угол заслонки, обращенный медиально и кпереди, менее вытянут и напоминает полуокружность. Латеральная, или правая, уздечка (склад-

Рис. 310. Илеоцекальный отдел после вскрытия его передней стенки. Сделано окно в толстой киши. Отчетливо ныражепы губы и уэлечка нлеои«альной заслонви. 1 — восходящая кишка; 2 — верхняя губа илеоцекальнои эаслояии; 3 — нижняя губа нлеоцекальной заслонки; * — медиальная уздечка илеоциальной эаслоши; J — конечный отрезок подвздошной кишки; 6 — слепая кишка; 7 — латеральная уздечка илеоцекальной заслонки.

ка толстой кишки, идущая от илеоцекальнои заслонки по внутренней поверхности правой стенки толстой кишки) узкая и длинная. Медиальная, или левая, уздечка (складка толстой кишки, идущая влево от баугиниевой заслонки) более короткая и несколько шире первой. Уздечки являются составной частью баугиниевой заслонки и соединяют последнюю со стенкой толстой кишки. Две губы и две уздечки состав- ' ляют единое анатомическое образование ~ = -илеоцекальную заслонку. В образовании губ илеоцекальнои заслонки принимают участие как стенка тонкой, так и стенка толстой кишки, каждая губа имеет сторону тонкой и толстой кишок, которые по свободному краю губы переходят одна в другую. Форма илеоцекальнои з а с л о н - к и , глубина внедрения в caecum ее губ зависят от тех особенностей, которые отражают форму илеоцекального отдела кишечника в целом (характер соединения тонкой кишки с толстой, форма слепой кишки и др.). В большинстве случаев, где терминальный отрезок подвздошной кишки имеет восходящее направление и где значительную протяженность

538 имеет илеоцекус, илеоцекальная заслонка выступает в просвет caecum на 1—1,5, реже на 2—2,5 см. Губы илеоцекальной заслонки при этом хорошо выражены, толщина их достигает 0,5 см, а свободные края, обращенные в просвет слепой кишки, несколько утолщены, что создает впечатление периферического валика. Верхняя губа илеоцекальной заслонки значительно более выступает в просвет слепой кишки, нежели нижняя губа, и своей слегка вогнутой поверхностью прилежит к выпуклой поверхности нижней губы. Поэтому просвет илеоцекальной заслонки обращен не в сторону colon ascendens, а в полость слепой кишки. Верхняя губа илеоцекальной заслонки служит прямым продолжением уздечки, нижняя губа является продолжением илеоцекуса. В отношении протяженности по горизонтальной плоскости, т. е. от одной уздечки к другой, верхняя губа короче нижней. Просвет илеоцекальной заслонки, измеряемый в горизонтальной плоскости, параллельно уздечкам valva ileocaecalis, колеблется в пределах 1—3 см. Вместе с этим, имеют место отклонения как в сторону уменьшения, так И увеличения просвета илеоцекальной заслонки. В ряде случаев губы баугиниевой заслонки почти совершенно не выстоят в просвет толстой кишки, и Подвздошная кишка открывается в слепую узкой щелью, едва заметной на фоне складок слизистой оболочки. Просвет илеоцекальной заслонки в горизонтальной плоскости достигает иногда 4 см. Отмечается также в некоторых случаях необычная толщина губ илеоцекальной заслонки или столь значительное вы-стояние губ valva ileocaecalis в полость слепой кишки, что они заполняют ее просвет на 3—4 см. При горизонтальном направлении терминального отрезка подвздошной кишки, а также при впадении ileum в заднюю стенку caecum, когда отсутствует илеоцекус, существенные отличия имеются и в форме илеоцекальной заслонки. В этих случаях valva ileocaecalis незначительно выступает в caecum, не наблюдается превалирования величины верхней губы над нижней и отмечается очень слабое развитие уздечек. Слепая кишка и червеобразный отросток. Форма с л е п о й к и ш к и оказывает существенное влияние на общую характеристику илеоцекального отдела кишечника. Впадение тонкой кишки в толстую происходит, как известно, через боковую стенку послед ней таким образом, что ниже места впадения

ileum остается участок толстой кишки, лежащий как бы в стороне от общего направления желудочно-кишечного тракта, что и послужило поводом для дачи ему наименования «слепой» кишки. Наблюдения анатомов и клиницистов свидетельствуют о значительных различиях в форме и величине слепой кишки, выраженности ее стенок и складок слизистой оболочки. Существует множество классификаций, предложенных различными авторами для определения формы слепой кишки. П. П. Кулик различает у взрослых индивидуумов четыре формы слепой кишки — неравномерно расширенную или асимметричную (найдена в 54,3%, т. е. в наибольшем числе наблюдений); равномерно расширенную или мешковидную (найдена в 32,6%); равномерно суженную (10,9%) и воронкообразную или эмбриональную форму слепой кишки. Последняя встречается очень редко — в 2,2% наблюдений. Т. Ф. Лаврова в большинстве случаев (76%) наблюдала слепую кишку, для которой была характерна правосторонняя асимметрия, т. е. часть caecum, расположенная вправо от taenia libera, была значительно больше левой. В 2,3% наблюдалась форма слепой кишки с левосторонней асимметрией. В 15% случаев была отмечена зародышевая или воронкообразная форма слепой кишки и в 6,6% имела место мешкообразная форма. М. С. Лисицин выделяет три формы слепой кишки — воронкообразную, мешковидную и асимметрично эктазическую, т. е. имеющую выпячивания, эктазии левой или правой ее половин. В. И. Ошкадеров описывает у взрослых мешкообразную форму слепой кишки, воронкообразную и коническую. В подавляющем большинстве случаев бесчисленное множество форм слепой кишки можно подразделить на две большие группы. Первая из них, наиболее многочисленная, характе ризуется превалированием горизонтального размера над вертикальным; слепая кишка имеет не значительную высоту, но широкое, параллельное просвету valva ileocaecalis основание (рис. 311). Терминальный участок подвздошной киш ки при такой форме caecum имеет обычно восходящее направление и впадает в слепую кишку через ее медиальную стенку. Хорошо выражен илеоцекус. Вторая форма характеризуется превалированием вертикального размера над горизонтальным: слепая кишка узкая и высокая (см.

539 рис. 311). Терминальный отрезок ileum при этой форме слепой кишки имеет в большинстве случаев горизонтальное направление и впадает в caecum через ее медиальную стенку. Илеоцекус либо слабо выражен, либо отсутствует. В ряде случаев ширина и высота слепой кишки почти равны. В большинстве случаев с формой слепой кишки совпадают толщина стенок caecum и выраженность складок слизистой оболочки. При широкой и короткой (низкой) слепой кишке стенки ее хорошо развиты и отчетливо определяются складки слизистой оболочки. При узкой и высокой слепой кишке стенки ее обычно тонкие, а складки слизистой оболочки слабо вы ражены. Весьма разноречивые сведения существуют относительно ширины и высоты слепой кишки при попытке выразить эти величины в абсолют ных цифрах. Это объясняется не только разно образием материала, но и нередко самой методикой исследования. К тому же данные анатомов, полученные на трупах, и данные рентгенологов, полученные при обследовании живых людей, значительно отличаются друг от друга. Длина, или высота, слепой кишки (размер от дна слепой кишки до уровня нижней губы бауги-ниевой заслонки) колеблется в пределах от 1 до 13 см и более по М. С. Лисицину; от 2 до 9 ел* — по Т. Ф. Лавровой; от 4,5 до 8 см — по А. И. Та-ренецкому и Н. К. Лысенкову; от 3 до % см — по Р. Д. Синельникову; от 3 до 10 см — по В. Н. Тонкову. Сопоставляя эти данные, можно видеть, что в среднем длина слепой кишки у взрослого человека измеряемся 5—7 см. Ширина слепой кишки (расстояние между ее медиальной и латеральной стенками, измеренное по линии уздечек valvae ileocaecalis), также весьма непостоянна. Ширина caecum в средней ее трети находится в границах от 5,4 до 8,3 см (П. П. Кулик) и часто достигает 12—14 см. Л. П. Сим-бирцева на основании рентгенологического наблюдения у 100 человек установила, что в среднем ширина слепой кишки на уровне ее средней трети равна 5,5 см; лишь в единичных случаях она достигала 9 см. Существенное влияние на форму и размеры слепой кишки оказывают возраст, пол и консти туциональные особенности организма. По данным А. А. Хонду, у новорожденных наблюдается либо воронкообразная, либо конусообразная форма слепой кишки. По мере роста кишечника форма слепой кишки постепенно меняется; ко

Ряс, 311. Различные формы слепой кишки, а — широкая и низкая слепая кишка; устье аплеи.дихса находится у нижней губы илеоцекальнои заслонки; 6 — узкая и высокая слепая кишка; просвет нлеоцекальной заслонки обращен в восходящую ободочную кишку. Устье аппендикса — далеко от заслонки.

540

второму году жизни она уже имеет вид слепого мешка, а к 7 годам приобретает тот вид, который характерен для взрослого организма. Вместе с этим установлено, что в каждой возрастной группе можно найти различные формы слепой кишки. Однако для определенного возраста имеется и наиболее преобладающая форма. Так, например, воронкообразная форма слепой кишки чаще всего встречается у плодов; равномерно расширенная форма caecum чаще бывает у детей до 5 лет, неравномерно расширенная форма часто встречается у взрослых, и переходная форма чаще бывает у детей до 5 лет (П. П. Кулик). Таким образом, у детей можно отметить переходы от воронкообразный формы слепой кишки к мешковидной, а у взрослых — от мешковидной к неравномерно расширенной. Меняются по мере роста организма и размеры кишки. У детей в период от рождения до 2 лет слепая кишка имеет длину от 1,4 до 3,6 см, а в период от 2 лет до 5 лет длина caecum колеблется в пределах от 2,3 до 4,1 см. У детей в возрасте от 6 до 15 лет слепая кишка продолжает увеличиваться главным образом в длину и весьма незначительно в ширину. В дальнейшем, на протяжении от 16 лет и до пожилого возраста слепая кишка очень мало растет в длину; почти не измененной остается и ширина слепой кишки (П. П. Кулик). По данным М. С. Лисицина, у женщин чаще Наблюдаются более значительные размеры длины и объема слепой кишки. Червеобразный отросток у взрослых людей начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки. По данным П. П. Кулика, в 86,9% он начинается от медиально-заднего участка у дна слепой кишки. Поэтому для того, чтобы увидеть начальную часть червеобразного отростка, при осмотре илеоцекаль-ного отдела спереди необходимо оттянуть слепую кишку латерально и кверху. В 7,1% червеобразный отросток отходит от медиальной стороны слепой кишки у ее дна, в 6% случаев — от центрального участка нижнего отдела слепой кишки или от участка близкого к этому месту. С практической точки зрения (обработка культи отростка после аппендэктомии) имеет значение расстояние от основания отростка до места впадения тонкой кишки в толстую. По данным Т. Ф. Лавровой, это расстояние варьирует в пределах от 0,5 до 5 см и в большинстве случаев измеряется 1,6—2,0 см. Определенное

значение имеет при этом форма слепой кишки. Так, при мешкообразной форме caecum это расстояние является наибольшим и достигает 2,95 см (Т. Ф. Лаврова). Устье аппендикса располагается обычно на 2—4 см ниже valva ileocaeealis; реже устье аппендикса располагается на уровне баугиниевой заслонки. В ряде случаев, при широкой и короткой слепой кишке, устье аппендикса может располагаться у самой нижней губы илеоцекальной заслонки или на уровне последней. Последнее заслуживает особого внимания, так как инвагинация культи червеобразного отростка после аппендэктомии может привести в этих случаях к нарушению положения нижней или обеих губ баугиниевой заслонки, что не может не отразиться на ее функции. Форма ч е р в е о б р а з н о г о о т р о стка в подавляющем числе случаев (68% по данным Т. Ф. Лавровой) стеблеобразная и характеризуется одинаковым диаметром на всем его протяжении. Реже (в 17%) червеобразный отросток сужается по направлению к верхушке и напоминает своей формой конус или имеет зародышевую форму (в 15%), являясь как бы непосредственным продолжением воронкообразно суженной слепой кишки. Размеры червеобразного отростка, по данным различных авторов, варьируют в очень широких пределах. Г. Турнер определил, что к 20 годам отросток достигает максимальной длины, равной 9 см. Д. Н. Зернов определял длину отростка в 5—7 см, М. И. Ростовцев — 8—10 см, Корнинг — до 24 см. Согласно данным П. П. Кулика, полученным в последние годы, средняя длина червеобразного отростка у взрослых людей равна 7,6 см. Колебания между крайними величинами его длины в возрасте от 16 до 25 лет равняются 2,6 см, от 26 до 35 лет — 6,3 см, от 36 до 45 лет — 10,7 см, от 46 до 55 лет — 7 см; от 56 до 65 лет — 8,5 см и от 66 до-75 лет — 6,3 см. Размеры червеобразного отростка увеличиваются на протяжении жизни человека вплоть до 35-летнего возраста, достигая в среднем 9 см. В дальнейшем эти величины уменьшаются. Так, например, в период с 36 до 45 лет средняя длина отростка равна 8,2 см, т. е. она меньше, чем в предыдущем десятилетии, на 0,8 см. В период с 46 до 55 лет она равна 7,3 см, т. е. на 0,9 см меньше средней длины отростка предыдущей возрастной группы. Червеобразные отростки длиннее 10 см обнаружены у людей мо-

541 лодого возраста. Наименьшая длина отростка у взрослых ограничивается 3 см по П. П. Кулику. По данным Т. Ф. Лавровой, длина червеобразного отростка колеблется от 1 до 18 см и в большинстве случаев составляет от 8 до 12 см. У детей в возрасте до 2 лет длина червеобразного отростка, по данным различных авторов, колеблется от 2,0 до 9,7 см (Н. А. Натриев), от 3,4 см до 11,6 см (Дебеле), от 2,6 до 9,2 см (А. Л. Фисанович). Средний размер червеобразного отростка у детей в этом возрасте равен 5,3—5,4 см. У новорожденных и грудных детей длина червеобразного отростка относительно большая. Так, по данным А. А. Хонду, длина аппендикса у них равна в среднем 8 см и может достигать 11—12 см. Valvula appendicularis у новорожденных отсутствует, поэтому у детей легко происходит забрасывание кишечного содержимого из слепой кишки в червеобразный отросток. Начиная с одного года, valvula appendicularis приобретает постепенное развитие, закрывает наподобие клапана вход в аппендикс и предохраняет последний от забрасывания в его просвет содержимого слепой кишки (Ф. И. Валькер). Диаметр червеобразного отростка в возрасте от 16 до 25 лет равняется в среднем 8 мм, с 26 до 35 лет эта величина остается неизмененной; в возрасте от 36 до 45 лет средний показатель ширины отростка равен 7 мм, от 46 до 65 лет — 4,7 мм, а от 66 до 75 лет немного превышает 6 мм (П. П. Кулик). Гистотопография илеоцекалыгого отдела Все участки кишечника, входящие в состав илеоце-кального отдела, образуют в совокупности единое анатомическое образование. Слои стенок конечного отрезка подвздошной кишки, слепой, восходящей ободочной непосредственно связаны друг с другом и участвуют в формировании баугиниевой заслонки и илеоцекуса. Таким образом, в илеоцекальном отделе имеет место не одна только внешняя связь тонкой кишки с толстой, но и внутреннее единство всех входящих в него образований, обладающих, однако, на каждом участке своими особенностями. Гистотопография илеоцекальной заслонки. На протяжении от свободного периферического края к проксимальному строение илеоцекаль-ной заслонки неоднородно. По особенностям гистото-пографии можно выделить три участка баугиниевой заслонки: ее периферический край, вдающийся в просвет толстой кишки; среднюю треть valvae ileocaecalis, отступя около 5—6 мм от ее свободного края, и участок илеоцекальной заслонки, прилежащий у ее нижней губы

к илеоцекусу, а у верхней — к линии соединения медиальных стенок ileum и colon ascendens. Периферические края верхней и нижней губ valvae ileocaecalis, наиболее выступающие в просвет caecum, имеют типичную гистотопографию. Слои в этом участке баугиниевой заслонки следующие: слизистая оболочка со с тороны тонкой кишки; слой подслизистой оболочки; слизистая оболочка со стороны толстой кишки (рис. 312). Слизистая оболочка valvae ileocaecalis со стороны тонкой кишки и слизистая оболочка со стороны толстой кишки по свободному краю илеоцекальной заслонки соединяются друг с другом. Выраженного мышечного слоя в периферическом крае илеоцекальной заслонки нет. При увеличении в 50—70 раз можно заметить лишь отдельные очень тонкие мышечные волокна, проходящие в циркулярном и косом направлениях в подслизистой оболочке, ближе к периферическому краю губы. В данном участке илеоцекальной заслонки обращает на себя внимание большой подслизистый слой с чрезвычайно богатой сетью сосудов незначительного калибра. Особенно это характерно для венозных сосудов. Средние трети губ баугиниевой заслонки характеризуются следующими слоями: слизистая оболочка со стороны тонкой кишки; слой подслизистой оболочки, мышечная оболочка, подслизистая оболочка, слизистая оболочка со стороны толстой кишки. Средний участок баугиниевой заслонки отличается от ее периферического края прежде всего наличием мышечной оболочки, и хотя последняя развита незначительно, она представляет все же не отдельные мышечные пучки, а составляет ясно определяющийся слой, причем в большинстве случаев он несколько сдвинут в сторону тонкой кишки. Мышечные пучки имеют, как правило, циркулярное направление. Подслизистая оболочка средней трети илеоцекальной заслонки разделена тонким мышечным слоем на два отдела: один из них примыкает к слизистой оболочке тонкой кишки, другой — к слизистой оболочке толстой. В подслизистом слое имеется большое количество сосудов и нервов, причем сосуды здесь, особенно венозные, характеризуются значительно большим диаметром, чем в периферическом крае valvae ileocaecalis. Подслизистый слой, обращенный в сторону слепой кишки, отличается в большинстве случаев особенно хорошо выраженной сосудистой сетью. Центральный участок баугиниевой заслонки также имеет свои особенности, отличающие его от вышеописанных участков. Послойное строение этого участка заслонки следующее: слизистая оболочка со стороны тонкой кишки; подслизистая оболочка; мышечная оболочка; подслизистая оболочка; слизистая оболочка со стороны толстой кишки (см. рис. 312). В центральном участке valvae ileocaecalis мышечная оболочка достигает наибольшего развития по сравнению с периферическим краем и средней третью губ valvae. В этом участке илеоцекальной заслонки имеется три слоя мышц: два слоя циркулярных и между ними продольный слой. Круговые мышцы по величине слоя значительно превосходят слой продольных мышечных пучков, однако последние, в отличие от средней трети баугиниевой заслонки, проходят не отдельными пучками, а образуют отчетливо определяющийся при большом увеличении слой. В нижней губе баугиниевой заслонки мышечный слой обычно более выражен по сравнению с верхней. Особенно отчетливо это можно видеть в самом проксимальном участке valvae ileocaecalis, переходящем в периферическую часть илеоцекуса.

542

Рис. 312. Гистотопографкя илеоцекальноЙ заслонки. а — периферический край илеоцекаль-пой i и ["1'к-ч: 6 — средняя треть илео-|"*ц|,111)|| i.KMi'in. и, t; ■— проксимальный участок илеоцекальной заслонки; I — слизистая оболочка со стороны точкой кишки; 2 —■ подслизиегаи оболочка; 3 — мышечная оболочка; 4 —слизистая оболочка со стороны толстой КИШКИ.

Рис. 313, Гнстототтограмма нлеоцекуса. Горизонтальный размер. J — слизистая оболочка со стороны подвздошной кишки; 2 — подслиэистдя оболочка со стороны подвздошной кишки; J — мышечная оболочка со стороны подвздошной кишки, 4 — слизистая оболочка со стороны слепой кишки, 5 — мышечная оболочка со стороны слепой кишки; 6 — подглцэнстая оболочка со стороны слепой хжини

543 Сосудистая сеть особенно развита в подслизистой оболочке, где имеется большое количество венозных и артериальных стволов. Калибр сосудов этого участка баугиниевой заслонки превосходит обычно калибр сосудов, расположенных в периферическом крае и в средней трети valvae ileocaecalis. Гистотопография уздечки илеоцекальной заслонки (frenulum valvae ileocaecalis) также имеет специфические особенности. Послойное строение следующее: слизистая оболочка со стороны просвета caecum; подслизистая оболочка; мышечная оболочка (круговые мышечные волокна); жировая клетчатка; мышечная оболочка (второй слой круговых мышечных волокон); подслизистая оболочка и слизистая оболочка со стороны colon ascendens. Подслизистая оболочка frenulum valvae ileocaecalis чрезвычайно слабо выражена. Круговые мышечные пучки идут симметрично с обеих сторон уздечки и примыкают непосредственно к слизистой оболочке. Мышечные пучки верхней и нижней губ valvae ileocaecalis не образуют в области уздечки единого мышечного слоя и остаются разобщенными, примыкая один к слизистой оболочке заслонки со стороны caecum, а другой — к слизистой оболочке со стороны colon ascendens. Большого развития в уздечке достигает клетчатка, расположенная между слоями круговых мышц. В этой клетчатке расположена основная сосудистая сеть уздечки, причем артерии, вены и нервы достигают значительно большей величины по сравнению с сосудами и нервами в губах баугиниевой заслонки.

Гистотопография илеоцекуса и терминального о т р е з к а подвздошной кишки. В формировании ileocaecus принимают участие все слои латеральной стенки ileum и медиальной стенки caecum, кроме серозной оболочки. Серозная оболочка переходит с ileum на caecum по их наружным поверхностям и не вдается в просвет кишки.

Послойное строение илеоцекуса следующее: слизистая оболочка со стороны терминального отрезка ileum; слой подслизистой оболочки со стороны ileum; мышечная оболочка со стороны ileum; межмышечная клетчатка; мышечная оболочка со стороны caecum; слой подслизистой ткани со стороны caecum; слизистая оболочка, обращенная в просвет caecum. В илеоцекусе по сравнению с другими участками илеоцекального отдела кишечника наиболее выражен мышечный слой. Объясняется это тем, что в формировании илеоцекуса принимают участие мышечные пучки как со стороны ileum, так и со стороны caecum (рис. 313), образуя удвоенный мышечный слой на всем протяжении илеоцекуса. Этот слой в илеоцекусе состоит из хорошо выраженных циркулярных (преимущественно) и продольных мышечных пучков, которые по степени своего развития резко преобладают над мышечным слоем в баугиниевой заслонке. Некоторые особенности строения имеет и терминальный отрезок ileum. Конечный отрезок тонкой кишки, впадая в толстую, образует небольшой по протяженности участок, как бы внутрицекальной части ileum. Медиальная стенка последней образована терминальным отрезком ileum и продолжается в верхнюю губу valvae ileocaecalis. Латеральная стенка внутрицекальной части образована посредством ileocaecus и продолжается затем в нижнюю губу баугиниевой заслонки. Таким образом, в месте соединения с толстой кишкой терминальный участок ileum имеет одну сторону свободную, а другую сторону — общую со слепой кишкой (ileocaecus). В этих участках — большее развитие мышечной ткани.

Установлено также, что мышечный слой в терминальном отрезке ileum превосходит по своей мощности мышечный слой в подвздошной кишке на удалении 10—15 см от valvae ileocaecalis. Наибольшего развития в терминальном отрезке достигает слой циркулярных мышечных пучков. Таким образом, участком илеоцекального отдела кишечника, где наиболее выражен мышечный слой, является часть ileum (ileocaecus), расположенная «внутри» слепой кишки, и отрезок подвздошной кишки, расположенный на протяжении 2—3 см крани-альнее илеоцекального угла. Гистотопография илеоцекального отдела кишеч ника находит объяснение в особенностях эмбриогенеза (см. стр. 531). Дифференцировка слоев кишечной стенки в пределах илеоцекального отдела происходит таким образом, что илеоцекальная заслонка не является участком, где происходило образование мышечной ткани. Последняя локализуется нейтральнее valvae ileocaecalis, т. е. в том месте, где происходило соединение стенок ileum и caecum (образование илеоцекуса). Илеоцекальная заслонка возникает в результате внедрения ileum в colon, и поэтому для ее строения характерным является наличие слоев кишечной трубки, принадлежащих, с одной стороны, тонкой кишке, с другой — толстой кишке. Разнообразная внешняя форма илеоцекальной заслонки связана с величиной инвагинации ileum в colon, происшедшей в эмбриональном периоде, а также с различными другими отклонениями в развитии слепой кишки.

Артерии илеоцекального отдела Источник артериального снабжения илеоцекального отдела кишечника — подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica, —

является наиболее мощной и постоянно встречающейся ветвью верхней брыжеечной артерии. A. ileocolica питает конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком, а также начальный участок восходящей ободочной кишки. В кровоснабжении илеоцекального отдела принимают также участие концевая ветвь a. mesenterica sup. и веточка a. colica dextra, образующие анастомозы с разветвлениями подвздошно-ободочной артерии. A. ileocolica берет начало от вогнутой поверхности верхней брыжеечной артерии справа, относительно корня брыжейки тонкой кишки. Диаметр ее выше места отхождения вторичных ветвей равен в среднем 1,7 мм (А. П. Баранова, 1955). Место отхождения a. ileocolica от a. mesenterica superior непостоянно и, по данным различных авторов, колеблется в довольно широких пределах: от уровня 2-й кишечной артерии до уровня 9-й кишечной артерии (Б. В. Огнев, 1926), от уровня 5-й до 8-й a. intestinales (M. А. Тихомиров, 1900), от 3-й до 8-й кишечной арте-

544

Рис. 314. Терминальные ветви a. ileocolica (no Hollinshead). а — разделение a. ileocolica на пять ветвей; б — передняя слепокишечная артерия является первой ветвью a. ileocolica. Ободочная ветвь a. ileocolica не анастомозирует с ветвями a. colica dextra.

рии (А. А. Флоринская, 1956). В зависимости от высоты отхождения a. ileocolica по-разному выражен и угол между начальной частью под-вздошно-ободочной и верхней брыжеечной артериями. Он может варьировать от 40° (при высоком отхождении) до 90° (при низком отхож-дении). A. ileocolica кровоснабжает илеоцекальный отдел кишечника за счет своих основных пяти ветвей: подвздошной, ободочной, передней и задней слепокишечных и артерии червеобразного отростка. Hollinshead отмечает форму ветвления a. ileocolica (рис. 314), когда ее ветви отходят на некотором удалении от илеоцекаль-ного соединения и хорошо развита ее первая ветвь — передняя слепокишечная артерия. Ободочная ветвь a. ileocolica не анастомозирует с ветвями a. colica dextra (см. рис. 314, б). Сравнительно редко (в 3,7% по данным Л. А. Кукибной), число отходящих от a. ileocolica ветвей уменьшается до двух, что связано с началом их общим стволом. Значительно чаще можно наблюдать дополнительные артериальные ветви. Так, по данным П. И. Дид-ковского, в 54,4% случаев имеются 1—3 добавочные ободочные ветви; в 25,1% наблюдается отделение двух, а в 4,4% — трех подвздошных ветвей. П. И. Дидковский отметил также в 47,4% наличие так называемого «острова» в системе подвздошно-ободочной артерии. «Остров» образуется от деления a. ileocolica на две ветви, которые в дальнейшем анастомозируют между собой. Характерной особенностью «острова» является то, что от его верхней, нижней и наружной сторон или вершины отходят ветви подвздошно-ободочной артерии в коли-

честве до восьми к различным частям кишечника. Благодаря этому происходит концентрация места отхождения ветвей подвздошно-ободочной артерии на небольшом пространстве. A. ileocolica отличается очень большой вариабельностью ветвления. Этим можно объяснить те расхождения, которые существуют в литературе относительно форм ветвления этой артерии. Л. А. Кукибная в большинстве случаев отмечает петлеобразную форму ветвления а. ileocolica (65,1 %), реже — магистральную форму (21,7%) и еще реже — переходную (7,5%) и рассыпную (5,6%). П. Я. Анников на первые два места по частоте ставит рассыпную форму (35%) и петлеобразную (30%). На последующие магистральную форму (20%) и смешанную (15%). Б. В. Огнев различает три основные формы ветвления a. ileocolica: магистральную, рассыпную, петлистую и наиболее редко встречающуюся смешанную. А. А. Флоринская (1956) по калибру ветвей и последовательности их отхождения выделяет три формы ветвления a. ileocolica. Наиболее часто встречающаяся форма характеризуется разделением подвздошно-ободочной артерии на три равные по калибру ветви — подвздошную, слепокишечную и ободочную. При этом места отхождения ветвей сконцентрированы на небольшом протяжении. Второе место по частоте занимает форма ветвления, когда ствол a. ileocolica непосредственно продолжается в крупную по калибру подвздошную ветвь, а от этой ветви отходят ободочная и слепокишечная артерии. Третье место по частоте принадлежит форме ветвления a. ileocolica, когда последняя продолжается в крупную переднюю слепокишечную артерию, от которой отходят последовательно ободочная и подвздошная ветви. Каждый из участков кишечника, образующих в целом илеоцекальный отдел, имеет определенное своеобразие в кровоснабжении. В связи с этим с практической точки зрения целесообразно рассмотреть отдельно кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка. Кровоснабжение терминального отдела i l e i происходит из сосудистого анастомоза, образованного подвздошной ветвью подвздошно-ободочной артерии и конечной ветвью верхней брыжеечной артерии. Характер данного анастомоза, источники его формирования, индивидуальные различия в его строении имеют большое практическое значе-

545

ние в обеспечении коллатеральных путей кровотока при операциях на илеоцекальном отделе, связанных с выключением питающих его сосудов. Основным сосудом, питающим терминальный отдел ilei, является подвздошная ветвь (га-mus iliacus) или нисходящая ветвь (ramus des-cendens) подвздошно-ободочной артерии. Количество подвздошных ветвей, кровоснабжающих терминальный отдел ilei, колеблется от 1 до 3 (Б. В. Огнев, А. Л. Флоринская, П. Я. Анников). В большинстве случаев (68% по данным Л. А. Кукибной) г. iliacus является одиночным стволом, реже двойным (31,1%) и лишь в одиночных случаях (0,9%) — представлена тремя стволами. Направляясь к месту соединения ileum с colon, подвздошная ветвь соединяется с концевой ветвью верхней брыжеечной артерии и образует с ней хорошо выраженную анастомотическую дугу. Последняя представляет собой сосудистую дугу I порядка и участвует в формировании «параллельного» или «краевого сосуда» (см. артерии толстой кишки). От анастомотической дуги, образованной соединением г. iliacus и концевой ветви a. mesenterica sup., отходят многочисленные прямые артерии, которые достигают терминального отдела подвздошной кишки. Дополнительные подвздошные артерии не отдают прямых артерий к подвздошной кишке. Они обычно соединяются с основной артерией или эпадают в анастомотическую дугу I порядка.

анастомозирует со стволом верхней брыжеечной артерии (И. Л. Иоффе, А. А. Флоринская, 1956). Различна и архитектоника сосудов, отходящих от анастомотической дуги к конечному отрезку подвздошной кишки. В одних случаях архитектоника их может быть сравнительно простой и напоминать кровоснабжение толстой кишки. Отличительной особенностью данной архитектоники является наличие одних лишь прямых артерий, отходящих от анастомотической дуги и вступающих в брыжеечный край ilei terminale. Вторая форма характеризуется более сложной архитектурой сосудов, возникающей в связи с развитием сосудистых аркад. Последние могут располагаться в один или в два ряда. Третья форма отличается наибольшей сложностью и приближается к типу кровоснабжения тонкой кишки. Она характеризуется хорошо развитыми аркадами I, II и III порядков, от которых отходят к стенке кишки прямые артерии. При данной форме ветвления сосудов терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный угол находятся в лучших условиях кровоснабжения (И. Л. Иоффе и др.). Форма ветвления сосудов в области конечного участка подвздошной кишки находится в зависимости от длины брыжейки. Чем длиннее брыжейка, тем больше рядов сосудистых аркад и тем ближе они располагаются от илеоцекаль-ного угла. С практической точки зрения весьма важно знание протяженности участка подвздошной Формирование анастомотической дуги I по- кишки, получающего кровоснабжение за счет рядка, кровоснабжающей терминальный отдел сосудистого анастомоза между подвздошной подвздошной кишки, характер отхождения пря- ветвью a. ileocolica и концевой веточкой a. meмых артерий индивидуально различны. И. Л. senterica superior. По данным И. Л. Иоффе, проИоффе (1938), А. А. Флоринская (1956) и др. тяженность конечного участка ilei, отметили непостоянство форм самой анасто- кровоснаб-жаемого за счет анастомитической мотической аркады, которая в ряде случаев бы- дуги I порядка, измеряется 15—20 см. Н. Д. вает удвоенной и даже утроенной. Довгяло и Л. С. Бугаева установили, что По данным Н. Д. Довгяло и Л. С. Бугаевой анастомоз между г. iliacus и концевой ветвью (1966), анастомозы между a. ileocolica и послед- верхней брыжеечной артерии в большинстве ней тонкокишечной артерией являются одиноч- случаев питает терминальный отдел ilei ными (30,8% случаев), двойными (50,5% слу- длиной от 15 до 35 см (в 72,9%), реже длиной чаев) и тройными (17,7% случаев). Увеличение 10—15 см (16%), 16—20 см (11,3%), 21-30 см количества связей происходит за счет впадения (29,3%), 31^0 см (25,5%), 41—50 см (10,4%), в основной анастомоз нескольких ветвей под- 51—60 см (6,6%), 61—70 см (0,9%). вздошно-ободочной артерии, а иногда (3,7%) С увеличением количества анастомозов и их двух тонкокишечных ветвей верхней брыжеечной длины увеличивается сегмент ilei, который они артерии. Очень редко наблюдаются случаи, кровоснабжают. Единичный анастомоз, форкогда анастомотическая дуга I порядка отсут- мирующий анастомотическую дугу I порядка, ствует, т. е. подвздошная ветвь a. ileocolica не питает конечный отрезок ilei длиной в 25,2 см,

546

двойной анастомоз — 30,5 см и тройной анастомоз —- 33,6 см. Сосудистый анастомоз длиной 7—11 см кровоснабжает 10—20 см кишки, анастомоз длиной 8—13 см питает 21—30 см кишки, анастомоз длиной 12—14 см кровоснабжает от 31 до 70 см кишки (Н. Д. Довгяло и Л. С. Бугаева, 1966). То обстоятельство, что конечный отрезок ilei на протяжении 15—35 см получает кровоснабжение не из множественных тонкокишечных артерий, как это имеет место для начальных и средних отделов подвздошной кишки, а только из сосудистого анастомоза, служило основанием считать терминальный отдел ilei недостаточно кровоснабжаемым. Этим, в частности, объясняли возможность некроза ilei terminalis при резекциях и анастомозах в илеоцекальной области. Исследования Н. Д. Довгяло и Л. С. Бугаевой (1966) показали, что анастомоз между концом верхней брыжеечной и подвздошно-ободоч-ной артерией является мощной артериальной магистралью, способной даже при выключении a. ileocolica обеспечить кровоснабжение слепой кишки. Естественно, что в тех случаях, когда возникает необходимость пересечь a. ileocolica, следует стремиться сохранить все подвздошные ветви. Для этого следует пересечь a. ileocolica на расстоянии от 2,5 до 6,5 см от илеоцекаль-ного угла. В этих случаях кровоснабжение конечного отрезка ilei, а также слепой кишки обеспечивается исключительно за счет анастомозов между тонкокишечными и подвздошными ветвями. Следует также иметь в виду, что на расстоянии 10—15 см от илеоцекального угла у края кишки располагаются хорошо выраженные сосудистые аркады в один или несколько рядов. Поэтому при оперативных вмешательствах на подвздошной кишке, когда это возможно, следует выбирать участок, расположенный не ближе 10—15 см от илеоцекального угла. Естественно, что при выборе уровня резекции, помимо этих общих представлений, необходимо в каждом конкретном случае руководствоваться индивидуальными особенностями архитектоники кровеносных сосудов и длиной брыжейки. Артерии с л е п о й кишк и. Основными артериями, питающими слепую кишку, являются передняя и задняя слепокишечные артерии. Передняя слепокшиечная артерия в большинстве случаев берет начало от артериальных ветвей, образующих «остров» подвздошно-ободоч-

ной артерии (в 35,3% по данным П. И. Дидков-ского, 1951); реже является одной из двух-трех конечных ветвей, на которые делится a. ileocolica (в 25,2%), или служит непосредственным продолжением основногр ствола подвздошно-ободочной артерии (21,5%). В остальных случаях (17,6%) она отходит от ствола подвздошно-ободочной артерии или от ее ветвей. Диаметр ее измеряется 1,5—2 мм. Задняя слепокшиечная артерия наиболее часто (в 34,4% по данным П. И. Дидковского) является одной из двух или трех ветвей, на которые делится подвздошно-ободочная артерия у илеоцекального угла; в 30,8% она берет начало от ветвей, образующих «остров» под-вздошно-ободочной артерии; в 30,7% — от ствола подвздошно-ободочной артерии или от ее ветвей. В 3,7% задняя слепокишечная артерия является продолжением основного ствола подвздошно-ободочной артерии. По данным Л. А. Кукибной, слепокишечные артерии берут начало от подвздошно-ободочной артерии на расстоянии 1,5—2,0 см от илеоцекального угла. Значительно реже их ответвление начинается выше, на расстоянии 5 см. Передняя слепокишечная артерия располагается по верхнему краю илеоцекального угла в бороздке между подвздошной и слепой кишкой, будучи прикрытой жировой складкой брюшины. Значительно реже, скорее в виде исключения, передняя слепокишечная артерия располагается на стенке слепой кишки, совпадая с направлением передней уздечки илеоцекальной заслонки. Иногда передняя слепокишечная артерия удваивается (в 7,8% по данным Л. А. Кукибной). В этих случаях одна из артерий имеет обычную топографию, другая же проходит по передней стенке слепой кишки, приближаясь к расположению уздечки илеоцекальной заслонки. На своем пути передняя слепокишечная артерия отдает ряд длинных ветвей к слепой кишке. Кроме ветвей, направляющихся в поперечные борозды слепой кишки, от артерии постоянно отходит хорошо выраженная веточка, продолжающаяся на коротком протяжении вдоль про-тивобрыжеечного края подвздошной кишки (Л. А. Кукибная). Задняя слепокишечная артерия находится обычно в борозде задней уздечки илеоцекальной заслонки, находящейся на дорсальной поверхности слепой кишки. Иногда (8,5% по данным Л. А. Кукибной) задняя слепокишечная артерия удваивается. В этих случаях оба сосуда

547 располагаются параллельно в борозде задней уздечки. При этом одна из них направляется к нижней части слепой кишки, концевому отделу подвздошной кишки и иногда — червеобразному отростку. Другая артерия посылает ветви к верхней части слепой кишки и начальному отделу восходящей ободочной кишки. Передняя и задняя слепокишечные артерии имеют большое количество анастомозов, которые по своему диаметру часто не уступают самим ветвям. Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется обычно a. appendicularis, одной из пяти основных ветвей подвздошно-ободочной артерии. Диаметр просвета a. appendicularis колеблется от 0,1 до 1,3 мм (А. П. Баранова, 1955). Место отхожде-ния артерии червеобразного отростка, форма ее ветвления варьируют в очень широких пределах. По данным А. П. Барановой, артерия червеобразного отростка отходит либо непосредственно от ствола подвздошно-ободочной артерии (85%), либо от подвздошной ветви a. ileo-colica (14%). В 1% случаев автор наблюдала отхождение a. appendicularis из артериальных анастомозов в области илеоцекального угла. А. А. Флоринская (1956) также в большинстве случаев отметила отхождение артерии червеобразного отростка непосредственно от ство ла подвздошно-ободочной артерии и несколько реже — от подвздошной ветви a. ileocolica. В качестве весьма редких наблюдений было отмечено отхождение a. appendicularis от ободочной ветви, от сосудистой дуги, образованной подвздошно-ободочной и слепокишечными ветвями a. ileocolica и от задней слепокишечнои артерии. П. И. Дидковский (1956) отметил несколько иную картину. В 40,1% случаев артерия червеобразного отростка отделялась от ствола подвздошно-ободочной артерии, при этом в 12,5% она являлась ее первой ветвью. В 34,6% артерия червеобразного отростка начиналась от ветвей, замыкающих так называемый «остров» в системе подвздошно-ободочной артерии. Как уже было отмечено выше, «остров», по данным П. И. Дидковского, образовывался от деления a. ileocolica на две ветви, которые в дальнейшем анастомозировали между собою. В 15,7% артерия червеобразного отростка отходила от подвздошной ветви a. ileocolica. В виде редких наблюдений автор описал случаи, когда артерия червеобразного отростка брала начало от задней слепокишечнои артерии, ободочной или до бавочной ободочной.

В подавляющем большинстве случаев место отхождения a. appendicularis располагается в пределах нижней трети a. ileocolica, т. е. там, где обычно эта артерия разветвляется. Значительно реже (в 6% всех случаев) a. appendicularis берет начало от середины a. ileocolica или, крайне редко, отходит вместе с a. colica dextra acces-soria. В отдельных случаях a. appendicularis берет начало от анастомотического стволика между a. ileocolica и a. mesenterica superior, от задней слепокишечнои артерии и очень редко от передней слепокишечнои артерии (И. Л. Иоффе, 1937). Ю. А. Волох (1950) в 21% случаев отметил отхождение a. appendicularis от правой ободочной артерии и в 4% случаев — от дистального отдела верхней брыжеечной. Количество артерий червеобразного отростка варьирует в пределах от 1 до 3. По данным И. Л. Иоффе, кровоснабжение отростка за счет одной артерии наблюдается меньше чем в половине случаев (43,5%), в 50% червеобразный отросток снабжается двумя артериями (a. appendicularis и веточка от задней слепокишечнои артерии). Реже (в 6,5%) к червеобразному отростку подходят три сосуда — a. appendicularis и веточки от задней и передней слепокишечных артерий. С этими данными согласуются и наблюдения А. А. Флоринской, которая только в 9 случаях из 36 наблюдала кровоснабжение отростка только за счет одной a. appendicularis. Чаще же (в 23 случаях) базаль-ная часть отростка получала кровоснабжение из задней слепокишечнои артерии. В 4 случаях a. appendicularis кровоснабжала лишь верхушечную треть его, средняя треть васкуляризиро-валась самостоятельным сосудом, отходящим от анастомотической дуги между подвздошной и ободочной ветвями. Базальная треть отростка получала кровоснабжение из задней слепокишечнои артерии. П. И. Дидковский и Л. А. Кукибная в большинстве случаев наблюдали кровоснабжение червеобразного отростка не двумя, а одной артерией. Так, по данным П. И. Дидковского, только в 7,9% червеобразный отросток получает две артерии и очень редко (в 2,3%) — три артерии. Л. А. Кукибная (1955, 1956) отметила одну артерию червеобразного отростка в 66,7%, реже — удвоенную (30,3%) и лишь в исключительных случаях (3%) основной ствол сопровождали два дополнительных сосуда. Основной ствол кровоснабжал обычно каудальной отдел червеобразного отростка и брал начало

548

чаще от a. ileocolica; дополнительная ветвь питала корень отростка, его начальную часть и отходила чаще от задней слепокишечной артерии. Количество веточек, отходящих от а. ар-pendicularis к червеобразному отростку, колеблется от 4—5 до 10—12, что зависит не только от длины отростка, но в большей мере от расстояния между веточками. То обстоятельство, что червеобразный отросток получает артериальное снабжение из нескольких самостоятельных по своему началу источников, следует иметь в виду во время перевязки сосудов при аппендэктомии, а также в случае вторичных кровотечений, возникших после данной операции. Артерия червеобразного отростка проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, чаще всего на расстоянии 3—4 см от места впадения ileum в caecum. Для огромного большинства случаев прохождение a. appendi-cularis позади ilei terminalis является правилом. Значительно реже (в 3,1% — по данным П. И. Дидковского, в 1,6% — по данным Б. В. Огнева и в 5,6% -г- по данным И. Л. Иоффе) а. арреп-dicularis достигает червеобразного отростка, располагаясь по передней поверхности подвздошной кишки. Сравнительно редко (в 3,9% по данным П. И. Дидковского) артерия червеобразного отростка располагается позади восходящей ободочной кишки и направляется к червеобразному отростку, лежащему кнаружи от colon ascendens. В качестве единичных наблюдений описаны случаи отхождения a. appendi-cularis одним стволом с передней слепокишечной артерией, а также отхождение от a. ileocolica двух стволиков, из которых один занимал обычное положение, т. е. находился позади ilei terminalis, а другой располагался впереди нее (И. Л. Иоффе). Практический интерес к кровоснабжению червеобразного отростка послужил поводом и к подробному изучению форм ветвления a. appendicularis. Б. В. Огнев (1925) выделил четыре формы ветвления a. appendicularis — магистральную, рассыпную, петлистую и смешанную. Наиболее часто встречается магистральная форма (50,7%), реже — рассыпная (28,2%), петлистая (18,9%) и смешанная (2,2%). По данным Б. В. Огнева, форма ветвления a. appendicularis находится в зависимости от положения червеобразного отростка. При магистральной форме a. appendicularis червеобразный

отросток имеет наибольшую подвижность и более низкое положение, спускаясь через lin. terminalis в область малого таза. При рассыпной форме a. appendicularis червеобразный отросток имеет более высокое и фиксированное положение. При петлистой форме a. appendicularis червеобразный отросток занимает самое высокое и твердо фиксированное положение, располагаясь или позади слепой кишки, или позади конечной части подвздошной. И. Л. Иоффе (1937) различает три формы ветвления a. appendicularis — магистральную, рассыпную и смешанную. Наиболее часто встречается магистральная форма (62,5%); второе место по частоте занимает рассыпная (31%) и третье — смешанная (6,5%). Магистральная форма ветвления a. appendicularis, по данным И. Л. Иоффе, может наблюдаться в двух вариантах. При первом варианте магистраль a. appendicularis имеет направление к самому началу отростка, к углу между основанием отростка и слепой кишкой. Подойдя к этому месту или на незначительном от него удалении, a. appendicularis изгибается и идет вдоль его брыжеечного края, постепенно уменьшаясь в калибре и все более приближаясь к отростку. От a. appendicularis, начиная от самого основания, отходят ступенеобразно веточки к червеобразному отростку. Направление этих веточек по мере приближения к верхушке отростка становится все более косым. При данной форме ветвления a. appendicularis червеобразный отросток получает кровоснабжение за счет одного магистрального ствола. Отмечено также, что в этих случаях ширина брыжейки червеобразного отростка была минимальной, соответственно минимальной была и длина веточек, отходящих к червеобразному отростку от a. appendicularis. При втором варианте магистральный ствол a. appendicularis имеет направление не к основанию отростка, а к его середине или к границе между базальной и средней третью его. Подходя к отростку, ствол артерии несколько изгибается и достигает червеобразного отростка почти у самой его верхушки. При этом варианте брыжейка отростка значительно шире по сравнению с первым вариантом. Рассыпная форма ветвления a. appendicularis характеризуется той особенностью, что при ней a. appendicularis, пройдя лишь половину пути по направлению к середине отростка, на значительном от него расстоянии, распадается на две или, реже, на три ветви. Каждая из этих ветвей, в

549 свою очередь, разделяется на несколько веточек, которые и вступают в отросток, кровоснаб-жая две его апикальные трети. Ветвь, имеющая направление к верхушке отростка, всегда выражена лучше. Во всех этих случаях имеется добавочная ветвь от a. caecalis post., разветвляющаяся в базальной трети отростка. Иногда имеются две добавочные ветви — от задней и передней слепокишечных артерий. Во всех случаях рассыпной формы ветвления a. appendicu-laris была отмечена большая ширина брыжейки червеобразного отростка и соответственно этому большая длина ветвей, отходящих от а. ар-pendicularis. Смешанная форма ветвления a. appendicula-ris отличается комбинацией признаков магистральной и рассыпной форм. Преобладание магистральной формы ветвления a. appendicularis было подтверждено также исследованиями А. П. Барановой (1955) и А. А. Флоринской (1956). Внутриорганные артерии илеоцекального от-

дела кишечника. В различных участках илеоцекального отдела строение внутристеночных артерий неодинаково. Конечный отрезок подвздошной кишки, слепая кишка, баугиниева за слонка и червеобразный отросток в зависимости от общего плана их строения и функциональной роли отличаются и своеобразием строения вну-триорганных артерий. Наибольший интерес с практической точки зрения имеет знание строения внутристеночных сосудов червеобразного отростка, в особенности при стремлении выяснить те изменения, которые наступали в них при воспалительных процессах (аппендиците). В связи с этим внутриорганные артерии червеобразного отростка изучены наиболее подробно. Внутриорганные а р т е р и и т е р минального о т р е з к а i l e i сохраняют все особенности строения внутристеночных ар терий тонкой кишки (см. гл. VIII). Различают основные внутристеночные сосуды и их разветвления. Основные стволы проходят небольшие расстояния под серозной оболочкой, проникают в мышечную, а через нее в подслизистую оболочку, где и образуют хорошо выраженную крупнопетлистую сеть. В конечном отрезке ilei каждый стволик своими ветвями кровоснабжает более широкую зону стенки, чем в начальном отделе толстой кишки (Л. А. Кукибная). В слизистой оболочке терминального отдела ilei внутриорганная артериальная сеть отлича-

ется наибольшей сложностью. Наличие в конечном отделе подвздошной кишки многообразных структурных элементов (ворсинок, пейеро-вых бляшек, желез, солитарных фолликулов) обусловливают и разнообразную архитектонику внутристеночных артерий. В подслизистой оболочке находится подсли-зистое артериальное сплетение, которое является наиболее мощным среди всех артериальных образований кишечной стенки. От подсли-зистого сплетения в мышечную и серозную оболочки проходят возвратные артерии, которые связывают артерии отдельных слоев кишечной стенки в единую сеть. В мышечной оболочке характер распределения артерий определяется ходом мышечных волокон. В образовании артериальной сети мышечной оболочки принимают участие возвратные артерии, возникающие из подслизистого сплетения и в меньшей степени от основных стволиков (Л. А. Кукибная). В серозной оболочке артериальная сеть формируется из ветвей основных внутристеночных стволов, возвратных артерий и сосудов брыжейки. В описании внутриорганных артерий конечного участка ilei приведены лишь общие данные. Что касается подробностей, то они изложены в главе, посвященной внутристеночным сосудам тонкой кишки. Внутриорганные а р т е р и и с л е п о й кишки описаны подробно в разделе «Артерии ободочной кишки» (см. гл. X). Так же как и для ободочной кишки в целом, к стенке слепой кишки подходят от параллельного сосуда прямые артерии, которые, проникнув под серозную оболочку, достигают свободной и сальниковой лент. Пройдя путь в подсерозной ткани, артерии прободают мышечную оболочку и достигают подслизистого слоя. В слизистой оболочке слепой кишки артериальная сеть более однотипна по своему строению, нежели в терминальном отделе подвздошной. Это объясняется отсутствием в стенке слепой кишки ворсинок и пейеровых бляшек. Артериальная сеть слизистой оболочки caecum представляет собой мелкоячеистую сеть, окружающую своими петлями кишечные крипты. В слизистой оболочке слепой кишки различают базальную и подэпителиальную артериальные сети. В подслизистой оболочке слепой кишки располагается наиболее мощное артериальное спле-

550 тение, которое посылает ветви к слизистой и мышечной оболочкам. В местах расположения солитарных лимфатических фолликулов артериальная сеть имеет наибольшую густоту. В мышечной оболочке слепой кишки разветвляются ветви из прямых и возвратных артерий, которые формируют три сети сосудов — мы-шечно-подсерозную, межмышечную и собственно мышечную (М. И. Урманов, 1961). Серозная оболочка слепой кишки получает артериальные веточки от прямых артерий, возвратных и непосредственно от сосудов брыжейки. Б а у г и н и е в а з а с л о н к а получает кровоснабжение из передней и задней слепокишеч-ных артерий, которые образуют своими разветвлениями артериальные сети в слизистой, под-слизистой и мышечной оболочках. Слизистая оболочка илеоцекальной заслонки, обращенная в просвет ileum, сохраняет особенности строения внутриорганных артерий слизистой тонкой кишки. Артерии слизистой оболочки баугиниевой заслонки, обращенной в просвет colon, отличаются теми же особенностями, что и артерии слизистой оболочки толстой кишки. Наиболее выраженными являются артерии подслизистого слоя баугиниевой заслонки. В периферическом отделе верхней и нижней губ valvae ileocaecalis имеется большое количество мелких артериол и капилляров диаметром 17—20 ц и 7—10 [х (Г. А. Савич, 1965). Здесь же можно часто наблюдать и сосудистые клубочки. В подслизистом слое баугиниевой за слонки Г. А. Савич обнаружил также артерио-венозные анастомозы. По ходу мышечных пучков имеются продольно идущие артериолы. Изменения, которые претерпевает внутри-стеночная артериальная сеть кишечной стенки с возрастом, особенно заметны в илеоцекальной заслонке. У новорожденных, по данным Г. А. Савич, имеются лишь крупные поперечные артериальные ветви, вступающие со стороны правой уздечки в подслизистую оболочку верхней и нижней губы баугиниевой заслонки. К 2—3 годам вокруг места перехода подвздошной кишки в слепую образуется грубопетлистая артериальная сеть. От этой сети, величина петель которой измеряется 0,5 X 1 мм, отходят вглубь илеоцекальной заслонки множественные ветви диаметром 20—30 ц и разветвляются в подслизистои ооолочке. К 12 годам верхняя и нижняя губа баугиниевой заслонки пронизаны тонкопетлистой сетью сосудов диаметром от 7

до 17 [л, окружающей илеоцекальное отверстие. Несколько слабее эта артериальная сеть выражена в области левой уздечки. Внутриорганные артерии черв е о б р а з н о г о о т р о с т к а были подробно изучены Б. В. Огневым, Л. А. Кукибной, П. И. Дидковским, А. П. Барановой и др. Согласно их данным от a. appendicularis к брыжеечному краю червеобразного отростка отходят «прямые» артерии (П. И. Дидковский), или «Основные внутристеночные стволы» (Л. А. Кукибная), или «Главные артериальные сосуды» (Б. В. Огнев), или «Сосуды первого порядка» (А. П. Баранова). Диаметр их измеряется 0,2—0,4 мм (П. И. Дидковский), 0,17—0,6 мм (Л. А. Кукибная), 300—500 ц (А. П. Баранова). Прямые артерии охватывают червеобразный отросток в поперечном направлении, а те из них, которые располагаются у основания червеобразного отростка, анастомозируют с веточками, отходящими от передней и задней слепо-кишечных артерий. Область противобрыжееч-ного края червеобразного отростка и его верхушка оказываются наиболее удаленными от источников кровоснабжения, а внутристеночные кровеносные сосуды наиболее истонченными (П. И. Дидковский). Основные внутристеночные стволы или пря мые артерии, вступая под серозную оболочку червеобразного отростка, разделяются на переднюю и заднюю ветви, от которых к серозной оболочке отходят артериальные веточки с диаметром просвета 0,1—0,15 мм. Затем они проникают через мышечный слой, отдавая ему при этом несколько веточек и, почти не изменившись в диаметре, достигают подслизистой оболочки. Здесь и формируется основное артериальное сплетение стенки червеобразного отростка, которое посылает от себя веточки к слизистой оболочке и возвратные артерии к мышечной и серозной оболочкам (Л. А. Кукибная). Общая картина ветвления внутристеночных артерий в стенке червеобразного отростка носит сегментарный характер. Каждый из сегментов имеет форму треугольника, основание которого направлено к противобрыжеечному краю отростка. Размеры сегментов обусловлены расстояниями между внутристеночными стволами, и в среднем длина основания сегмента равна 8— 12 мм (Л. А. Кукибная). В каждой из оболочек червеобразного отростка ветви основных внутристеночных артерий образуют характерную артериальную сеть.

551 В слизистой оболочке червеобразного отростка можно видеть большое количество мельчайших артериальных сосудов с диаметром 12—15/х, берущих начало из подслизистого сплетения и образующих разветвления, напоминаю щие по форме кустики и метелочки. Подходя к дну либеркюновых крипт, каждая такая артерия распадается на большое число еще более тонких веточек диаметром 8—10 ц. Эти тончайшие артерии проникают между криптами в поверхностный слой слизистой оболочки. Здесь они густо анастомозируют между собой, оплетают своими ветвями крипты и образуют в слизистой оболочке своеобразную артериальную сеть, состоящую из многоугольных или округлых петель. Размеры этих петель определяются шириной крипт. В подслизистой оболочке расположено наиболее мощное крупнопетлистое артериальное сплетение, охватывающее всю стенку червеобразного отростка. Петли этого сплетения шириной в 1—1,5 мм и длиной 4,5—5 мм отличаются большим разнообразием формы. Они расположены в различных плоскостях и переплетаются между собою во всех направлениях. Мышечная оболочка получает артериальные сосуды двоякого рода. Первые из них возникают от основных стволов при прохождении их через мышечный слой. Эти артерии являются ветвями второго, третьего порядка и имеют диаметр 25—30 |М (Л. А. Кукибная). Вторые, более многочисленные, берут начало от артерий подслизистого сплетения и имеют диаметр 15—20^. В мышечной оболочке и те и другие артерии располагаются в соединительнотканных межмышечных прослойках. Посредством коротких поперечных и косых анастомозов эти артерии соединены друг с другом и образуют сеть вытянутых четырехугольников для продольной мускулатуры и широкопетлистую сеть неправильной формы для циркулярного мышечного слоя (П. И. Дидковский). В серозной оболочке разветвляются артерии из трех источников. Наиболее крупные ветви от ходят под острым углом от основных внутри-стеночных артерий у брыжеечного края отростка. Диаметр их равен 100—160 ц. Они, анасто-мозируя между собою, образуют сеть, имеющую форму неправильных четырехугольников, вытянутых по длине отростка. Петли этой сети имеют в длину 1,7—4,5 мм и ширину 0,8—1,5 мм (Л. А. Кукибная). От.этой сети возникают более мелкие сосуды с диаметром 25—30 р, которые

образуют между крупными сосудами мелкую густую сеточку. Помимо описанных выше сосудов, в образовании артериального сплетения серозной оболочки принимают также участие возвратные артерии, идущие почти под прямым углом из подслизистой оболочки. В среднем, по данным Л. А. Кукибной, можно насчитать 3—4 возвратных артерии на 1 см2 серозной оболочки. Третьим источником артериальной сети серозной оболочки служат тонкие веточки с диаметром 50—60 [I, которые непосредственно отходят из серозного и субсерозного слоев брыжейки червеобразного отростка. Внутристе-ночная артериальная сеть червеобразного отростка непосредственно связана с внутриорган-ной артериальной сетью слепой кишки. Возрастные изменения внутристеночных артерий червеобразного отростка типичны. У людей пожилого и старческого возраста эти артерии становятся извитыми, стенки их приобретают бухтообразные выпячивания, расширенные участки чередуются с местами сужений. Артерии не дают мельчайших разветвлений, значительно уменьшается число анастомозов. В этом отношении артериальная сеть червеобразного отростка не отличается от подобных же возрастных изменений, присущих внутристеноч-ным артериям ободочной кишки в целом. Изм енения и н т р а о р г а н н ы х с о судов червеобразного отростка при е г о в о с п а л е н и и весьма характерны. По данным А. П. Барановой (1958), специально изучавшей этот вопрос путем инъекций артериальной сети, при аппендиците изменения внутристеночных артерий начинаются с тончайших ветвей слизистой оболочки и постепенно распространяются на сосуды подслизистой оболочки, мышечной и серозной. Эти изменения нарастают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. При катаральных формах аппендицита параллельно с нарастанием отека тканей характерным является уменьшение извилистости артериальных стволиков, причем прежде всего она исчезает у наиболее мелких артерий. По мере прогрессирования воспалительного процесса потеря извилистости распространяется и на более крупные по диаметру артерии. Возникает также прерывистость артериальных ветвей, уменьшается количество порядков артерий, исчезают сосуды фолликулов.

552 При флегмонозном аппендиците изменения со стороны интраорганных артерий особенно ярко выражены. Отмечается резкое уменьшение, а местами полное исчезновение извилистости артериальных ветвей всех порядков, и заметно редеет сосудистая сеть в целом. Еще более чем при катаральном аппендиците наступает прерывистость артериальных сосудов. В более поздних стадиях течения флегмонозного аппендицита все артерии становятся резко деформированными и представляют собой короткие, почти прямые ветви с закругленными концами. При гангренозном аппендиците можно видеть лишь редкие, часто прерывающиеся короткие артериальные стволики первого и второго порядков. Полностью исчезает наиболее мелкая артериальная сеть, не выражены сосуды фолликулов. Наступает полная потеря извилистости артерий. При хроническом аппендиците извилистость артерий сохраняется и распределение сосудов по длине отростка обычно равномерное. Обращает на себя внимание малое количество ветвей артерий и недостаточное последующее деление их. Почти отсутствуют сосудистые элементы капиллярной сети и сосуды фолликулов (А. П. Баранова). Вены илеоцекалыгого отдела кишечника

Венозная система илеоцекального отдела кишечника включает в себя внутриорганные венозные сосуды и внеорганные венозные магистрали. Внутриорганные венозные сосуды илеоцекаль-

ного отдела. Внутристеночные венозные сосуды в различных участках илеоцекального отдела имеют неодинаковое строение и отличаются друг от друга по степени развития венозной сети. В е н ы б а у г и н и е в о й з а с л о н к и являются наиболее развитыми на протяжении илеоцекального отдела; при этом каждый из слоев valvae ileocaecalis имеет определенную архитектонику внутриорганных венозных сосудов. Вены слизистой оболочки илеоцекальной заслонки, обращенной к подвздошной кишке, образуются в ворсинках, имеют вертикальное направление, напоминающее пальцевидные выпячивания, и широко анастомозируют между собою. Это придает венозной сети слизистой оболочки характерный бархатистый вид (рис.

315). Направление венозных сосудов внутри ворсинок преимущественно продольное, соответствующее длинной оси ворсинки. Вены ворсинок образуют в дальнейшем более крупные, горизонтально расположенные венозные стволики, которые впадают в подслизистое венозное сплетение. Вены слизистой оболочки илеоцекальной заслонки со стороны слепой кишки имеют вид кольцевидных стволиков, связанных друг с другом и окаймляющих устья кишечных крипт, откуда они берут свое начало (рис. 316). В дальнейшем венозные стволики, сливаясь друг с другом, образуют более крупные сосуды, которые впадают в подслизистую венозную сеть. Рисунок венозной сети слизистой оболочки баугиниевой заслонки настолько типичен, что по одной только архитектонике внутриорганных венозных сосудов можно определить, обращена ли слизистая valvae ileocaecalis в просвет тонкой кишки или толстой. Вены подслизистой оболочки илеоцекальной заслонки со стороны подвздошной кишки образуют хорошо выраженное венозное сплетение, в котором можно отметить различный диаметр древовидно ветвящихся сосудов, расположенных поперечно к кишечной трубке. Широко анастомозируя друг с другом, венозные ветви образуют вторичные стволики, те, в свою очередь, сливаются, и все это создает крупнопетлистую венозную сеть. В подслизистом сплетении находятся вены самого разнообразного диаметра — от мельчайших (IV порядка) до крупных (I порядка). Наиболее значительные венозные стволы I порядка образуются из нескольких (двух-трех-четырех) вен II порядка. Последние, в свою очередь, сами складываются из более мелких вен Ш порядка. Наконец, вены Ш порядка формируются посредством мельчайших вен IV порядка. Между венами I, II и III порядков имеется большое количество анастомозов, образующих густую мелкопетлистую венозную сеть. Вены подслизистой оболочки илеоцекальной заслонки со стороны слепой кишки также образуют хорошо выраженное сплетение. Если венозная сеть, расположенная в подслизистом слое, обращенном в ileum, состоит из сравнительно однотипных ветвей, преимущественно мельчайших вен IV порядка, то здесь можно встретить самые разнообразные как по форме, так и по величине венозные сосуды, Вены I и Ш порядков располагаются обычно перпендику-

553

Рнс. 315. Вены слизистой оболочки ипеоцекальной заслонки со стороны подвздошной кишки. Фото с препарата. Ув. 10.

Рис. 317. Венозное сплетение подслизистой оболочки илеоцекальной заслонки со стороны слепой КИШКИ. Просве-гвлбннып препарат. Ув. 10.

Рис. 316. Вены слизистой оболочки илеоцекалькой заслонки со стороны слепой кишки. Фото с препарата. Ун. 10.

554

лярно к длинной оси кишки, вены II порядка имеют чаще направление, параллельное длинной оси кишки. Вены IV порядка соединяются друг с другом поперечными анастомозами и формируют мелкопетлистую сеть, связывающую между собой вены II и III порядков (рис. 317). Особенно развита венозная сеть в области солитарных фолликулов, где вены III и IV порядков переплетаются друг с другом наподобие клубка и широко анастомозируют с соседними венами подслизистого слоя. Следует подчеркнуть, что подслизистые венозные сплетения valvae ileocaecalis со стороны конечного отрезка ilei и со стороны caecum связаны многочисленными анастомозами, а у свободного края заслонки и в ее средней трети представляют единое венозное сплетение. Под-слизистое венозное сплетение представляет собой коллектор венозной крови, куда впадают вены всех слоев илеоцекальной заслонки. По степени своего развития оно значительно превосходит аналогичные сплетения в смежных участках кишечной стенки. Можно допустить, что мощные венозные сплетения заслонки играют роль эластического жома, расположенного при переходе из тонкой кишки в толстую (А. Н. Максименков). Венозное сплетение подслизистой оболочки илеоцекальной заслонки имеет множественные связи с подслизистыми же венозными сплетениями терминального отрезка подвздошной и слепой кишок. Данное обстоятельство приобретает важное значение в распространении патологических процессов из слепой кишки в подвздошную и наоборот. Из внутриорганной венозной сети образуются хорошо выраженные венозные стволы, которые, сливаясь друг с другом, формируют крупные вены, отводящие кровь от подслизистого венозного сплетения в вены брыжейки. Вн утриорг анные в е н ы с л е п о й кишки в каждом слое ее стенки имеют свою специфическую архитектонику и тесно связаны с венозной сетью илеоцекальной заслонки. Вены слизистой оболочки слепой кишки по своей архитектонике аналогичны той картине, которая характерна для слизистой оболочки илеоцекальной заслонки, обращенной в просвет слепой кишки. Они берут начало от устий кишечных крипт, которые они окружают связанными друг с другом кольцевидными стволами. В целом возникает картина, напоминающая форму пчелиных сот. Вены слизистой оболочки

слепой кишки образуют в дальнейшем более крупные стволы, которые впадают в подсли-зистое венозное сплетение. Вены подслизистой оболочки слепой кишки отличаются сложностью своей архитектоники. Это объясняется тем, что в подслизистой оболочке располагаются венозные сосуды, резко отличающиеся друг от друга как по форме, так и по величине. Наименьшим диаметром обладают вены IV порядка, которые формируют широкопетлистое венозное сплетение подслизистого слоя и образуют венозные стволики III порядка. Последние служат истоками вен II порядка, которые, в свою очередь, впадают в наиболее развитый венозный ствол I порядка. Вены II порядка в большинстве случаев располагаются параллельно длинной оси кишки, вены I и Ш порядков — перпендикулярно длинной оси кишки. Что касается вен IV порядка, то они имеют самое разнообразное направление, соединяются друг с другом поперечными анастомозами и связывают между собой вены II порядка. Венозные стволики I и II порядков идут обычно рядом с одноименными артериями, вены же III и особенно IV порядков разветвляются и анастомозируют на значительной площади, не имея очень часто ни одного артериального сосуда, повторяющего их ход. Таким образом, внутриорганные вены подслизистого слоя значительно преобладают над сетью внутриорганных артерий. Особенной густотой отличается венозная сеть в солитарных фолликулах, где вены III и IV порядков переплетаются друг с другом бесчисленным количеством анастомозов. Создается картина, напоминающая клубок густо переплетенных нитей. Подслизистое сплетение является наиболее развитым и собирает кровь от сосудов слизистой оболочки, мышечной и серозной. В этом сплетении формируются хорошо выраженные венозные стволы, впадающие в вены брыжейки. Вены мышечной и серозной оболочек слепой кишки по густоте и выраженности анастомозов значительно уступают подслизистому венозному сплетению. Наиболее крупные венозные стволы, принадлежащие мышечной оболочке, располагаются в большинстве случаев перпендикулярно к длинной оси кишки. Между отдельными венозными стволами имеются как поперечные, так и продольные анастомозы, образующие друг с другом фигуры самой разнообразной формы. Вторичные венозные стволики

555 располагаются главным образом параллельно длинной оси кишки и формируют широкопетлистую сосудистую сеть. В нутр иор г а иная ве н о зна я с е т ь ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а отличается некоторыми особенностями. В слизистой оболочке имеется хорошо выраженная венозная сеть, представленная сосудами большого количества солитарных фолликулов. Наиболее развито подслизистое венозное сплетение, состоя щее, как и в других отделах кишечника, из самых крупных сосудов. Подслизистое венозное сплетение червеобразного отростка слагается из древовидных поперечных ветвей, направленных своими вершинами к свободному краю отростка, а основными стволами —- к брыжеечному краю (Ф. П. Маркизов, 1959). Интраорганные в е н ы термин а л ь н о г о о т р е з к а подвздошной кишки в каждой из составляющих ее оболочек имеют свои характерные особенности. Вены слизистой оболочки подвздошной кишки у места впадения ее в слепую по своей архитек тонике аналогичны венозным образованиям слизистой оболочки илеоцекальной заслонки, обращенной в просвет терминального отрезка ilei. Венозные сосудики, образующиеся в ворсинках, имеют вертикальное направление, анас-томозируют друг с другом. Вены слизистой оболочки ilei впадают в подслизистое венозное сплетение. Вены подслизистой оболочки подвздошной кишки можно разделить на несколько порядков от наиболее крупных вен I порядка до мельчайших венозных стволиков IV порядка. Наиболее крупные венозные стволы располагаются в поперечном к длинной оси кишки направлении и образуются за счет большого количества вен II порядка. Последние имеют направление, соответствующие длинной оси кишки. Вены III и IV порядков не сопровождаются обычно артериальными сосудами, что создает картину преобладания внутристеночной венозной сети над артериальной. Подслизистое венозное сплетение терминального отрезка ilei широко анасто-мозирует с аналогичным сплетением илеоцекальной заслонки, обращенным в сторону просвета ilei. В подслизистом слое ilei из вен сплетения формируются хорошо выраженные венозные стволы, которые переходят в вены брыжейки. Особенно густа венозная сеть солитарных фолликулов, котбрая резко отличается по своей интенсивности от окружающих венозных

образований. Солитарные фолликулы располагаются сейчас же под слизистой оболочкой, и их венозная сеть широко анастомозирует с под-слизистым венозным сплетением. Вены мышечной и серозной оболочек подвздошной кишки располагаются преимущественно параллельно поперечнику кишки и связаны друг с другом сравнительно малочисленными анастомозами. Венозная сеть этих слоев не имеет столь выраженного сплетения, как в подслизистой оболочке. Отводящие вены, фор мирующиеся здесь, впадают в подслизистое венозное сплетение. Таким образом, строение внутриорганной венозной сети в каждом из участков кишечника, формирующих илеоцекальный отдел, имеет своеобразную архитектонику. Наибольшее развитие внутриорганных венозных сосудов имеет место в подслизистой оболочке. Центральным среди венозных образований илеоцекального отдела кишечника является венозное сплетение илеоцекальной заслонки. Экстраорганные вены илеоцекального отдела составляют ствол подвздошно-ободочной вены, v. ileocolica, собирающей кровь от терминального отрезка подвздошной кишки, червеобразного отростка, слепой кишки и начальной части colon ascendens. Подвздошно-ободочная вена, имея направление влево и вверх, переходит непосредственно в верхнюю брыжеечную — v. mesenterica superior. V. ileocolica своими истоками анастомозирует с v. colica dextra, отводящей венозную кровь от восходящей части ободочной кишки. По данным М. А. Сресели, вены илеоцекального угла могут строиться по двум формам. При одной — они представлены многочисленными, мелкими, широко сообщающимися друг с другом истоками, при другой — имеют вид аркад, которые по мере удаления от кишечной стенки становятся все более редкими. На расстоянии около 5 см от кишки венозные аркады формируют крупную изолированную подвздош-но-ободочную вены, переходящую непосредственно в ствол верхней брыжеечной. В тех случаях, когда между истоками верхней брыжеечной вены, имеется много анастомозов, v. ileocolica в области илеоцекального угла имеет ряд анастомозов, образующих аркады. V. appendicularis впадает при этом в одну из аркад v. ileocolicae. V. colica dextra в подобных случаях расположена низко и впадает в v. mesenterica superior одним стволом с v. ileo-

556

Рис. 318. Различные формы подвздошно-ободочной вены (из атласа под ред. В. Н. Шевкуненко). а — v. ileocoJica имеет сетевидное строение, v. CDlicadentra впадает ■■ v, me&enterica superior одним стволом с v, i leocolica: б — v. ileocolica имеет магистральную форму.

colica или рядом с ней (рис. 318). В других случаях v. ileocolica представляет собой крупный сосуд, образующийся в углу между слепой киш кой и подвздошной из слияния вен, идущих по внутреннему краю colon ascendens и по брыжеечному краю ilei terminalis. Вены червеобразного отростка образуют дугу и впадают в v. ileocolica dextra. В некоторых случаях v. ileocolica двойная. Один ее ствол возникает из вен ilei terminalis, a другой — из вен слепой кишки и восходящей части ободочной. В подобных случаях аркады не образуются. Особенности формирования v. ileocolica приобретают практическое значение при оценке операции перевязки подвздошно-ободочной вены с целью предупреждения восходящего тромбофлебита аппендикулярного происхождения. В тех случаях, когда имеется много анастомо-

зов между этой веной и другими венами органов брюшной полости, перевязка v. ileocolica не принесет желаемых результатов, так как останется большое количество окольных путей для распространения инфекции. В тех же случаях, когда v. ileocolica представлена одним изолированным стволом, не имеет выраженных связей с другими венами брюшной полости и наблюдается разоб щенный ход венозных стволов системы воротной вены, перевязка подвздошно-ободочной вены может принести положительный эффект. Вены илеоцекального угла играют важную роль и как анастомозы, соединяющие систему воротной вены с нижней полой. Исследованиями М. И. Торкачевой было установлено, что анастомозы между ветвями v. ileocolica, v. appendicularis и правой внутренней семенной веной являются наиболее часто встречающимися среди порта-кавальных анас-

557

томозов, расположенных в забрюшинной клетчатке. Анастомозы находятся главным образом в клетчатке брыжейки ilei у места впадения последней в слепую кишку. При впадении в семенную вену эти ветви имеют клапаны, открывающиеся в сторону семенной вены. Притоки v. ileocolica соединяются с внутренней семенной на различных уровнях, чаще в верхней трети внутренней семенной вены, вблизи места ее впадения в нижнюю полую вену, и в нижней трети внутренней семенной, у места ее перекреста с мочеточником. В нижнюю треть внутренней семенной вены чаще вливаются ветви от вен червеобразного отростка. Среди различных форм соединения вен — истоков v. ileocolica с внутренней семенной веной М. И. Торкачева выделила: во-первых, соединение ветвей v. ileocolica непосредственно со стволом нижней полой вены; во-вторых, соединение ветвей от вен червеобразного отростка, сливающихся в один стволик, который и соединяется со средней крестцовой веной, которая вливается в левую общую подвздошную вену. Третьим видоизменением этого соединения является анастомоз семенной вены с v. caecalis post, или v. colica dextra. Венозные веточки, отходящие от стенки caecum и начальной части colon ascendens, собираются на задней поверхности слепой кишки и соединяются в забрюшинной клетчатке с ветвями — истоками правой семенной вены. По данным М. И. Торкаче-вой, этот экстраорганный анастомоз portosper-matica dextra, т. е. соединение ветвей v. ileocolica, v. appendicularis с v. spermatica dextra, в большинстве случаев бывает довольно хорошо выражен. Существование этих анастомозов и особенно непосредственное соединение вен червеобразного отростка с нижней полой веной позволяет понять случаи эмболии легких, возникающих при тромбозе аппендикулярных вен. Венозные веточки от стенки слепой кишки и восходящей ободочной соединяются не только с ветвями правой семенной, но также с капсуляр-ными ветвями правой почечной вены. Наблюдающаяся иногда гематурия при аппендиците возникает вследствие восходящего тромбоза по соединениям капсулярных вен правой почки с венами слепой кишки и отростка. В зависимости от формы строения вен илеоцекального отдела, как было установлено М. А. Сресели, по-разному выражены и расположенные здесь порта-кавальные анастомозы. В тех случаях, когда вены илеоцекального угла имеют петлистое

строение с большим количеством связей, в забрюшинной клетчатке наблюдается обильная венозная сеть, которая сообщается с системами как воротной, так и нижней полой вены. Связи между воротной и нижней полой венами осуществляются при этом посредством v. subrenalis, которая располагается чуть ниже полюса правой почки в textus cellulosus retrope-ritonealis. Медиальным концом v. subrenalis соединена с v. testicularis, латеральным же — доходит до задней поверхности слепой кишки и сообщается с расположенными здесь венами воротной системы. Помимо v. subrenalis, порта-кавальные связи осуществляются также венами капсулы почки и венами, расположенными на задней стенке правого мочеточника. Наличие связей между венами слепой кишки и мочеточника объясняет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после аппендэктомии и других операций в илеоцекальной области. В тех же случаях, когда вены илеоцекального угла характеризуются изолированными стволами с малым числом анастомозов, в забрюшинной клетчатке наблюдается меньшее число вен. Порта-кавальные анастомозы представлены только v. subrenalis. Лимфатическая система илеоцекального отдела кишечника

Эта система складывается из внутриорган-ных лимфатических сетей, лимфатических узлов и выносящих лимфатических сосудов. Внутриорганные лимфатические сосуды на

протяжении илеоцекального отдела, в различных его участках (конечный отрезок ilei, слепая кишка, баугиниева заслонка, червеобразный отросток), имеют свои характерные особенности. В к о н е ч н о м о т р е з к е подвздошной кишки внутриорганные лимфатические сосуды в основном однотипны внутриорганным лимфатическим сосудам на протяжении подвздошной кишки (см. гл. VIII). В с л е п о й кишке внутриорганные лимфатические сосуды соответствуют внутриорганным лимфатическим сосудам ободочной кишки. Некоторые отличительные особенности, характеризующие внутриорганные лимфатические сосуды caecum, приведены в сопоставлении с другими отделами ободочной кишки (см. гл. X). Внутриорганные лимфатические сосуды баугиниевой заслон-

558

ки наиболее выражены в слизистой и подсли-зистой оболочках. В слизистой оболочке илеоцекалъной заслонки сеть лимфатических капилляров состоит из вытянутых параллельно свободному краю губы петель. Калибр капилляров, образующих эту сеть, колеблется от 10 до 20 /л, а размеры петель — 760 X 114 /л, 342 X 114 (1 (А. В. Борисов, 1952). Лимфатическая сеть слизистой оболочки этой заслонки переходит посредством косых анастомозов в лимфатическую сеть подслизис-той оболочки. В подслизистой оболочке илеоцекальной заслонки лимфатическая сеть образуется широкими и узкими лимфатическими капиллярами. Калибр широких капилляров равняется 95 X 100 ц, калибр узких — 20 ц (А. В. Борисов). Широкие и узкие капилляры формируют капиллярную сеть, которая также ориентируется параллельно свободному краю баугиниевой заслонки. Лимфатические капилляры слизистой и подслизистой оболочек баугиниевой заслонки соединяют между собою лимфатические сети слизистой и подслизистой оболочек тонкой кишки и толстой. Внутриорганные лимфатические с о с у д ы ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а , так же как и других отделов кишечника, включают в себя лимфатические сосуды слизистой оболочки, подслизистой, мышечной и серозно-подсерозного слоя. Подробное изучение внутриорганных лимфатических сосудов червеобразного отростка было в последние годы произведено А. А. Сушко (1954). Ниже приведены данные, основанные главным образом на его исследовании. Лимфатические сосуды слизистой оболочки образуют поверхностную и глубокую сети, расположенные в промежутке между основной мембраной и muscularis mucosae. Поверхностная сеть находится под эпителием слизистой оболочки и своими петлями охватывает устья либеркюновых желез. Глубокая сеть лимфатических сосудов слизистой оболочки находится под поверхностной сетью, на muscularis mucosae. В петлях этой сети находятся тела либеркюновых желез. Поверхностная и глубокая сети связаны друг с другом многочисленными анастомозами, расположенными по ходу либеркюновых желез. От глубокой сети через muscularis mucosae проходят сосуды, связывающие ее с лимфатическими сосудами подслизистой оболочки.

Лимфатические сосуды подслизистой оболочки отростка находятся в промежутке между muscularis mucosae и циркулярными пучками мышечных волокон tunicae muscularis. Лимфатические сосуды отличаются здесь значительным диаметром. Их очень много, и, переплетаясь друг с другом, они формируют сплетение, имеющее сложные очертания. С этой сетью связаны лимфатические сосуды солитарных фолликулов. Отток лимфы из подслизистой лимфатической сети червеобразного отростка происходит в нескольких направлениях. Один из них идет в лимфатические сосуды слизистой и подслизистой оболочек слепой кишки таким образом, что сосуды подслизистой оболочки червеобразного отростка непосредственно продолжаются в подслизистую лимфатическую сеть слепой кишки. Второй путь идет через толщу мышечного слоя в брыжеечку отростка и затем в проходящие в ней экстраорганные сосуды или же в сосуды мышечной оболочки, а затем уже в экстраорганные лимфатические сосуды. Лимфатическая сеть мышечной оболочки червеобразного отростка образована сосудами, которые берут начало в соединительнотканных промежутках между пучками мышечных волокон. Здесь же находятся лимфатические сосуды, проходящие через мышечный слой со стороны подслизистой оболочки. Направление лимфатических сосудов циркулярное и продольное. Некоторые лимфатические сосуды вследствие того, что в них вливаются сосуды подслизистой оболочки, достигают значительного диаметра. Лимфатические сосуды серозной оболочки отростка находятся в толще коллагенового слоя, прилегающего к продольному мышечному слою. Они образуют сеть с петлями в форме четырехугольников. Отводящие лимфатические сосуды приобретают значительный диаметр и принимают в себя не только лимфатические сосуды брюшины, но и сосуды глубжележащих слоев. Лимфатическая сеть серозной оболочки в отличие от сети других оболочек мало изменяется с возрастом (А. И. Кавуненко). Лимфатические сосуды всех слоев червеобразного отростка тесно связаны друг с другом и образуют единую хорошо развитую лимфатическую сеть. Если к этому прибавить богатство червеобразного отростка лимфоидной тканью, сосредоточенной в многочисленных солитарных фолликулах, можно прийти к заключению, что аппендикс поистине является «миндалиной брюшной полости».

559 Отводящие лимфатические с о суды и р е г и о н а р н ы е лимфатичес к и е у з л ы и л е о ц е к а л ь н о г о о т д е ла к и ш е ч н и к а . Отводящие лимфатические пути терминального отдела ilei берут начало из подслизистой и подсерозной лимфатических сетей передней и задней периферии кишки. Одна часть отводящих лимфатических сосудов следует затем в брыжейку кишки и вливается в лимфатические узлы, расположенные по ходу rami iliaci a. ileocolicae или же, не прерываясь в этих узлах, достигает подвздошно-обо-дочной группы лимфатических узлов, расположенной по ходу a. ileocolica и в местах деления ее на конечные ветви (И. А. Великоречин, 1953). Другая часть лимфатических сосудов идет параллельно продольной оси кишки к plica ileo-caecalis, где и вливается в лимфатические узлы, расположенные преимущественно на передней стенке слепой кишки. Отводящие лимфатические пути слепой кишки берут начало в подсерозной и подслизистой лимфатических сетях. Общее количество отводящих лимфососудов достигает 10—12 (Ю. Г. Па-вин, 1959). Они следуют параллельно передней и задней артериям слепой кишки и заканчиваются в лимфатических узлах первого этапа. Последние, по данным Ю. Г. Павина, могут располагаться: а) на стенке слепой кишки; б) на стенке восходящей ободочной кишки; в) в брыжейке червеобразного отростка; г) в ок ружности передней и задней артерии слепой кишки; д) в месте деления и в окружности подвздошно-ободочной артерии; е) в окружности верхней брыжеечной артерии; ж) на передней поверхности нижней полой вены, на уровне кор ней почечных артерий. Наиболее часто отводящие лимфатические сосуды слепой кишки впадают в лимфатические узлы, расположенные на стенке caecum и в окружности передней и задней артерий слепой кишки. Лимфатические узлы второго и последующих этапов располагаются цепочкой на про тяжении от стенки слепой кишки до центральных регионарных лимфатических узлов, находящих ся в окружности аорты и нижней полой вены на протяжении от уровня корня a. mesenterica superior до уровня корня a. mesenterica inferior. Наиболее обширная, главная группа лимфатических узлов, от 1-го до 4-го этапа, лежит вблизи начала передней и задней артерий слепой кишки в окружности ствола подвздошно-ободочной артерии. Эта группа лимфоузлов,

носящая наименование подвздошно-ободочной, и является центральной в системе оттока лимфы от слепой кишки (Г. М. Иосифов и др.). Подвздошно-ободочная группа лимфатических узлов занимает в системе оттока лимфы от слепой кишки главнейшее положение и она же связывает пути оттока лимфы от слепой кишки с путями оттока лимфы от других участков кишечника. Единичные отводящие лимфатические сосуды, идущие от слепой кишки или от узлов 1-го и 2-го этапов, лежащих на стенке caecum, обходят подвздошно-ободочные узлы и впадают в лимфатические узлы центральной брыжеечной группы. Помимо описанных выше основных отводящих лимфатических сосудов, впадающих главным образом в подвздошно-ободочную группу лимфоузлов, существуют первичные и вторичные контактные лимфатические сосуды. Благодаря наличию первичных контактных лимфа тических сосудов возможен отток лимфы от слепой кишки в лимфоузлы, расположенные в брыжейке червеобразного отростка или на стенке восходящей ободочной кишки. Посредством вторичных контактных лимфатических сосудов возможен отток лимфы от слепой кишки в лимфатические узлы правой почки (Ю. Г. Павин). Особенности путей оттока лимфы от слепой кишки вызывают необходимость при оперативных вмешательствах по поводу злокачественных новообразований caecum, тщательного осмотра всей цепи лимфоузлов, начиная от стенки кишки до корня верхней брыжеечной ар терии. Обращают внимание на состояние лимфатических узлов в брыжейке червеобразного отростка, на стенке восходящей ободочной киш ки и на лимфатические узлы правой почки. Отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы червеобразного отростка. Отводящие лимфатические сосуды берут начало в подслизистой и подсерозной лимфатических сетях отростка в количестве от 3 до 7 на передней стенке отростка и от 1 до 3 на задней стенке (И. А. Великоречин). В дальнейшем лимфатические сосуды направляются в брыжейку червеобразного отростка, где сливаются друг с другом и образуют 2—5 лимфатических сосудов. Некоторые лимфатические сосуды, анастомозируя друг с другом, проходят позади подвздошной кишки. Отводящие лимфатические сосуды червеобразного отростка заканчиваются в лимфатических узлах первого этапа. К числу последних, по данным Ю. Г. Па-

560 вина, относятся лимфоузлы, расположенные в следующих местах: а) в брыжейке червеобразного отростка; б) на стенке слепой кишки (чаще задней); в) в окружности задней (чаще) и передней артерий слепой кишки; г) в месте деления и в окружности ствола подвздошно-ободоч-ной артерии; д) в окружности ствола верхней брыжеечной артерии; е) на передней поверхности нижней полой вены, на уровне почечных сосудов. Лимфатические узлы последующих этапов (от 2-го до 10-го) располагаются цепочкой на протяжении от червеобразного отростка и слепой кишки до центральных регионарных лимфа тических узлов. Последние находятся в окружности аорты и нижней полой вены на протяжении от уровня корня a. mesentericae sup. до уровня корня a. mesentericae inferior. Наиболее обширная, главная группа лимфоузлов, собирающая отводящие лимфатические сосуды червеобразного отростка, расположена в окружности ствола подвздошно-ободочной артерии и входит в число лимфатических узлов подвздошно-ободочной группы. Отводящие лимфатические сосуды из различных отделов червеобразного отростка имеют неодинаковое направление (Ю. Г. Павин). Лимфатические сосуды от основания червеобразного отростка наиболее часто заканчиваются в лимфоузлах, лежащих на стенке слепой кишки (пре имущественно задней) или в узлах подвздошно-ободочной группы. От средней трети червеобразного отростка отводящие лимфатические сосуды проходят в основном в его брыжеечке и впадают в лимфатические узлы подвздошно-ободочной группы. Последние принимают также лимфатические сосуды от конечной трети отростка. Следует подчеркнуть, что иногда часть отводящих лимфатических сосудов конечной трети червеобразного отростка непосредственно впадает в центральные брыжеечные узлы, минуя лимфоузлы подвздошно-ободочной группы. Это обстоятельство представляет особый интерес, так как свидетельствует о возмож ности переноса инфекции из червеобразного отростка непосредственно в забрюшинное пространство (М. О. Финкельштейн, Ю. Г. Павин). Лимфатическая система слепой кишки и червеобразного отростка тесно связаны друг с другом. Подобная связь наблюдается в подсероз-ных лимфатических сплетениях, лежащих в окружности основания червеобразного отростка, а также в отводящих лимфатических сосудах и

лимфатических узлах, общих для слепой кишки и аппендикса. К числу последних следует в первую очередь отнести лимфатические узлы, расположенные в окружности a. ileocolica, на стенке слепой кишки и в брыжейке червеобразного от ростка. Подвздошно-ободочная группа лимфатических узлов является местом впадения основной массы лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка. Отсюда берет начало общий путь оттока лимфы этих двух органов, следующий до лимфоузлов центральной брыжеечной группы. Лимфатическая систе ма слепой кишки и червеобразного отростка имеет также связь с лимфатической системой тонкой кишки, толстой и поджелудочной железы. Эта связь осуществляется с лимфатической системой восходящей ободочной кишки посредством лимфоузлов, расположенных у корня правой ободочной артерии; с лимфатической системой правой половины colon trans-versum — посредством лимфатических узлов, находящихся у корня a. colica media; с лимфатической системой тонкой кишки — посредством лимфоузлов центральной брыжеечной группы; с лимфатической системой duodeni и поджелудочной железы — посредством лимфатических узлов у места отхождения нижней поджелудоч-но-двенадцатиперстной артерии и в окружности ствола a. colica media (Ю. Г. Павин). Г. А. Самойлов (1962) отметил связи лимфатической системы червеобразного отростка, сле пой кишки и желудка. Обнаружены также связи лимфатической системы червеобразного отростка и маточной трубы (А. А. Троицкая, 1928; А. П. Цветкова, 1955). Общие для этих органов лимфатические узлы располагаются у места отхождения почечных артерий и у корня нижней брыжеечной артерии. Лимфатическая система слепой кишки и червеобразного отростка имеет связи с лимфатической системой правой почки. Эта связь осуществляется посредством лимфоузлов, расположенных в окружности аорты и нижней полой вены на уровне верхней бр ыжеечной и правой почечной артерий (А. Н. Сызга-нов, Ю. Г. Павин). С лимфатической системой левой почки подобная связь происходит в лимфатических узлах, расположенных на левой полуокружности аорты на уровне корней левой почечной артерии и a. et v. testiculares. Наличие подобных связей может, по-видимому, привести к переносу инфекции из слепой кишки и червеобразного отростка в левую почку и вызвать образование околопочечного абсцесса.

561 Иннервация илеоцекалыюго отдела кишечника В иннервации илеоцекального отдела, так же как и кишечника в целом, принимают участие симпатический и парасимпатический отделы ве гетативной нервной системы. Источники с и м п а т и ч е с к о й инн е р в а ц и и илеоцекального отдела представлены в основном верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior, и чревным сплетением, plexus coeliacus. Эти источники постоянны. Дополнительными источниками симпатической иннервации служат нижнее брыже ечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и брюшное аортальные сплетение, plexus aorticus abdominalis. Верхнее брыжеечное сплетение, являющееся главным источником иннервации не только илеоцекального отдела, но и всей правой половины colon, подробно описано в главе X («Иннервация ободочной кишки»). В соответствующем разделе (см. гл. X) описано и чревное сплетение. От верхнего брыжеечного и чревного сплетений к илеоцекальному отделу отходят тонкие нервные стволики, которые, соединяясь друг с другом, образуют илеоцекальные нервы. Последние и осуществляют симпатическую иннервацию илеоцекального отдела кишечника (И. Б. Бондарев, 1952; Е. И. Золина, 1958, и др.). Количество илеоцекальных нервов и характер их ветвления индивидуально различны (рис. 319). Различают обычно магистральную и петлеобразную формы строения илеоцекальных нервов (И. Б. Бондарев, 1952; Е. И. Золина, 1958) или магистральную и рассыпную (Д. Бе-режиани, 1937; Н. А. Бакеева, 1958). При магистральной форме число веточек, отходящих к илеоцекальному отделу от солнечного и верхнего брыжеечного сплетений, не пре вышает 6—10. Ветви имеют относительно прямолинейное направление распространяются па раллельно разветвлениям a. ileocolicae и соединены друг с другом небольшим количеством связей. При петлеобразной или рассыпной форме количество нервных ветвей, отходящих к илеоцекальному отделу от чревного и верхнего брыжеечного сплетений, не удается подсчитать. Они густо переплетаются друг с другом и образуют вокруг подвздошно-ободочной артерии мелкопетлистую сеть. Характерным для данной формы является отсутствие прямолинейных

стволов и наличие большого количества связей между ветвями. В ряде случаев в формировании илеоцекальных нервов принимают участие веточки, берущие начало от почечного сплетения (Е. И. Золина), а также от нервных ветвей, сопровождающих правую толстокишечную артерию (И. Б. Бондарев) и очень редко от подчревного сплетения (Н. А. Бакеева). Илеоцекальные нервы в начале своего пути сопровождают основной ствол подвздошно-ободочной артерии, а в дальнейшем распределяются по ветвям, отходящим от a. ileocolica и достигающим илеоцекального отдела кишечника. И. Б. Бондарев в связи с тем, что илеоцекальные нервы находятся в различных плоскостях, выделяет переднюю, или поверхностную, группу илеоцекальных нервов и заднюю, или глубокую. Передняя группа иннервирует преимущественно переднюю поверхность илеоцекально го о тдела кишечника и, по м нению И. Б. Бондарева, не связана с иннервацией червеобразного отростка. Задняя, или глубокая, группа залегает в глубоких слоях илеоцекаль-ной складки и, направляясь по ходу конечных ветвей a. ileocolica, достигает задней поверхности илеоцекального отдела кишечника. Часть нервных ветвей этой группы рассеивается в брыжейке червеобразного отростка. По данным Е. И. Золиной, число нервных стволиков, сопровождающих каждую из вторичных ветвей подвздошно-ободочной артерии, неодинаково. Так, заднюю слепокишечную артерию сопровождают 3—7 нервных стволиков, подвздошную —• 3—5, артерию червеобразного отростка — 3—5. Меньшее число нервных стволиков отмечено по ходу передней слепокишеч-ной артерии (2—3 стволика) и ободочной артерии (1—2 стволика). При переходе на стенку кишечника нервные стволики у брыжеечного края кишки соединяются друг с другом, образуя своеобразные аркады. Последние наиболее густы у брыжеечного края терминального отрезка подвздошной кишки, у места перехода ileum в caecum, что соответствует основанию баугиниевой заслонки, и по длине червеобразного отростка. Беднее они у брыжеечного края слепой кишки. От илеоцекальных нервов или от образуемых ими сплетений отходят нервные веточки, которые удается проследить вплоть до желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Так, И. Б. Бондарев (1952) обнаружил

562 Рис. 319. Источники нервного снабжения области слепой кишки. а — относительно крупные нервные стволики i I H I I ] J U ] I -. I .> J M I в клетчатке, окружающей a. ileocolica (IJ. П| На месте деления последней и,1 г. cpLicus ! и г. ill. ', ih. (3) нервы также делятся на мен кис ветви, между которыми ближе к кишке имеется большое количество связей (4). Нервы червеобразного отростка (5J отходят относительно высоко, сопровождают a. appendicularis (6) и располагаются в брыжейке. Только часть нервов ниже места деления a. ileocolicae сопровождает артерии вплоть до стенок органа;

б — a. ileocolica (I) окружена относительно крупными стволиками, которые на периферии почт не образуют ■.ни ни. Нервы лджат преимущественно в псривасвуЛяр-ной клетчатке, сопровождая конечные ветви л ik. ii. Hi ' ас г, colicua (2) и г. iliacus (3). A. appendicularis ■ 4 и ее ветвц на всем притяжении сопровождаются одноименными нервамц (5).

563

от 2 до 6 нервных стволиков, которые имели направление от илеоцекальных нервов до передней стенки пилорического отдела желудка, вблизи границы его с duodenum. Здесь, на передней стенке пилорического отдела желудка, илеоцекальные нервы образуют сплетение, которое продолжается в нервные сплетения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Подобные же нервные связи между илео-цекальной областью кишечника, желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой были описаны Н. А. Бакеевой (1958). Можно думать, что существование этих нервных связей дает морфологическое обоснование той функциональной взаимозависимости, которая, проявляясь в виде висцеро-висцеральных рефлексов, имеет место между илеоцекальным отделом кишечника, с одной стороны, и желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой — с другой. Источники п а р а с и м п а т и ч е с к о й иннервации илеоцекального отдела кишечника представлены волокнами блуждающего нерва. Ствол п. vagi содержит нейриты клеток вегетативного дорсального ядра блуждающего нерва, nucleus dorsalis n. vagi, представляющие собой преганглионарные парасимпатические волокна. Постганглионарные волокна берут начало от нейронов интрамуральных ганглиев, находящихся в стенке кишки, и заканчиваются эф-фекторными нервными окончаниями в гладкой мускулатуре кишки. Ветви от ствола правого блуждаюшего нерва достигают илеоцекального отдела несколькими путями. В ряде случаев изолированные ветви правого блуждающего нерва непосредственно принимают участие в формировании илеоцекальных нервов и, следуя по их ходу, распределяются в стенке кишки (И. Б. Бондарев, 1952). Е. И. Золина в 50% случаев наблюдала отделение от ствола п. vagi, до вхождения его в узлы солнечного сплетения, 2—3 веточедк. Посление присоединялись к илеоцекальным нервам в области начального отрезка подвздошно-обо-дочной артерии или у места деления ее на свои конечные ветви. Во всех остальных случаях волокна блуждающего нерва вступали в солнечное и верхнее брыжеечное сплетения и в составе отходящих от них ветвей достигали илеоцекального отдела кишечника.

Внутристеночные нервные образования1. В кишечной стенке илеоцекального отдела различают три нервных сплетения — подсерозное, plexus subserosus, межмышечное, plexus myentericus и подслизистое, plexus submucosus. Все они находятся в связи друг с другом и с экстрамуральными нервными стволами. Подсерозное нервное сплетение илеоцекаль-

ного отдела кишечника имеет вид тонкой и нежной сети. Особенностью этого сплетения является: 1) тесное топографическое взаимоотношение нервных стволиков с проходящими в данном слое сосудами и 2) бедность сплетения клеточными элементами (Е. И. Золина, 1958). На протяжении илеоцекального отдела в различных его участках сколько-нибудь заметной разницы в строении подсерозного сплетения не наблюдается. Межмышечное нервное сплетение является наиболее выраженным и дифференцированным. Состоит из нервных пучков, пересекающихся друг с другом, и включает в себя узлы, содержащие многочисленные нервные клетки. Наиболее развито межмышечное сплетение в слепой кишке и особенно в баугиниевой заслонке. Менее развито межмышечное сплетение в терминальном отрезке ileum, и, наконец, особым своеобразным строением отличается межмышечное сплетение в червеобразном отростке. В слепой кишке межмышечное сплетение представлено мощными нервными тяжами, переплетающимися друг с другом и образующими широкие петли самой разнообразной формы. Нервные узлы располагаются преимущественно в петлях сплетения и отличаются крупными размерами. Ширина нервных тяжей достигает 0,08—0,15 мм (Е. И. Золина). В баугиниевой заслонке межмышечное сплетение представляет собой сеть нервных пучков, в местах переплетения которых находятся нервные узлы, состоящие из множества нервных клеток (рис. 320). Межмышечное сплетение valvae ileocaecalis имеет преимущественно широкопетлистую форму. Переплетающиеся нервные пучки образуют самые разнообразные фигуры — в виде эллипса, круга, четырехугольника. Ганглии межмышечного сплетения баугиниевой за1 Общая характеристика внутристеночных нервных образований толстой кишки приводятся на стр. 617. Здесь же отмечены те особенности, которые являются типичными для илеоцекального отдела.

564

Рис. 320. Ганглий ауэрбахова сплетения илеоцекалыюй заслонки. Полностью состоит из клеток II типа Догеля. Мшсрофото. Об. 10, ок. 5. Импрегнация по Бнлыдовскому—Грос

слонки являются наиболее крупными и содержат до 30 нервных клеток. В конечном отрезке подвздошной кишки межмышечное нервное сплетение также состоит из нервных стволиков и узлов, находящихся между переплетающимися тяжами. Петли сплетения располагаются относительно друг друга на большем удалении, нежели в слепой кишке и баугиниевой заслонке. Ширина нервных тяжей здесь несколько меньше по сравнению со слепой кишкой и измеряется 0,05—0,1 мм. Более отчетливо опрделяются тонкие нервные тяжи, ширина которых не превышает 0,003— 0,05 мм (Е. И. Золина). Межмышечное нервное сплетение червеобразного отростка располагается на границе между циркулярным и продольным мышечными слоями; образовано многочисленными пучками нервных волокон и большим количеством нервных клеток. Нервные волокна межмышечного сплетения имеют сравнительно одинаковую ширину, не превышающую 0,03—0,05 мм. Нервные клетки находятся не только между мы-

шечными слоями, но и располагаются в значительном количестве в толще самих мышечных слоев и среди нервных тяжей. В местах переплетения нервных волокон располагйются нервные узлы, состоящие из большого количества нервных клеток (20—30), а также мелкие ганглии, содержащие 2—3 нервные клетки. Подслизистое нервное сплетение илеоцекаль-ного отдела кишечника не имеет в своем строении резких различий на разных его участках. Оно образовано пучками тонких нервных волокон, по ходу которых располагаются ганглии, содержащие нервные клетки. Наиболее четко подслизистое сплетение выражено в илеоцекальной заслонке и червеобразном отростке (рис. 321). Оно представляет здесь пучки нервных волокон, величина которых колеблется в широких пределах. Наиболее часто пучки нервных волокон имеют значительные размеры и содержат столь обильное количество нервных волокон, что оно не поддается подсчету. Реже нервные пучки имеют незначительные размеры и содержат 5—10 волокон. Большое количество нервных пучков подслизистого сплетения располагается вокруг сосудов. Нередко нервные ветви оплетают сосуды крупного, среднего и мелкого калибра в виде сетевидного сплетения. Нервные узлы в отличие от узлов межмышечного сплетения имеют небольшие размеры и содержат от 2—5 до 8—10 нервных клеток. В большинстве случаев петли подслизистого сплетения имеют вытянутую форму, а нервные узлы — округлую или треугольную. Отчетливо выражены нервные узлы вокруг солитарных фолликулов. Межмышечное и подслизистое сплетения илеоцекальной заслонки нельзя резко отграничить друг от друга. Ганглии подслизистого сплетения прилежат к мышечной оболочке с ее нервным сплетением, создавая единое, хорошо выраженное интрамуральное нервное сплетение. Отростки клеток, расположенных в подслизис-той оболочке, проникают между мышечными пучками; с другой стороны, аксоны клеток, находящихся между мышечными пучками, входят в подслизистый слой. Сетевидное сплетение, окружающее сосуды, находится в непосредственной связи с подслизистым и межмышечным сплетениями илеоцекальной заслонки. В червеобразном отростке подслизистое нервное сплетение расположено в толще фиброзной части подслизистой оболочки и образовано извитыми пучками миелиновых нервных

Рис. 321. Меиснерово сплетение илеоцекальной ъаслонки. Гдмглкозные сжопленнж клетож нмеют яютянутую форму. Об. 10, or. 5, Импрегнация по БилыИовскону—Грос,

565

566

Рис. 322. Нервная клетка II типа Догеля в мышечной оболочке илеоцекальной заслонки. Об. АО, он. 5. Импрегнация по Бнльшовскому—Грос.

волокон. Безмякотные волокна встречаются редко. В местах перекреста нервных пучков п одслизистого сплетения расположены нервные узлы, включающие в себя обычно 10 клеток. Встречаются также и отдельные ганглиозные клетки, расположенные по ходу пучков нервных волокон. Пучки подслизистого нервного сплетения меньше по своему диаметру, чем пучки межмышечного сплетения, и, как уже было отмечено выше, характерны своей извилистостью. Между циркулярным мышечным слоем и подслизистой оболочкой проходят отдельные тонкие, слабо извитые нервные пучки, которые соединяют между собою межмышечные и под-слизистые сплетения. В составе интрамуральных нервных сплетений илеоцекального отдела кишечника находятся клетки lull типов Догеля. Особенным богатством нервно клеточных элементов отличаются баугиниева заслонка и червеобразный отросток. В баугиниевой заслонке клетки Догеля I типа имеют большое количество коротких дендритов, не выходящих за пределы ганглия, и один длинный аксон. Последний удается обычно далеко проследить за пределами нервной клетки. Количество дендритов в клетках I типа колеблется в широких границах — от 3—5 до 15. Форма клеток весьма разнообразна — округлая, овальная, многоугольная. Клетки П типа Догеля не имеют множественных коротких ветвистых дендритов. У отростков клеток II типа ровные, тонкие контуры, и они далеко выходят за пределы ганглия. В большинстве клетки II типа биполярны; форма их преимущественно овальная, грушевидная или веретенообразная. Отростки отходят обычно от тела клетки в противоположных направлениях, вступают в проходящий рядом нервный пучок, проходит в составе последнего значительное расстояние и затем теряются среди его волокон (рис. 322). В узлах межмышечного сплетения баугиниевой заслонки клетки II типа Догеля значительно преобладают над клетками I типа. Множество ганглиев состоят из одних только клеток II типа, причем число последних достигает 15—20, а в ряде случаев и 35—50. Клеточные элементы подслизистого сплетения баугиниевой заслонки характеризуются, так же как межмышечного сплетения, клетками Догеля I и II типов, однако количество их и разнообразие формы резко уступают межмышечному сплетению. Преобладающими в подслизистом сплетении также яв-

567 ляются клетки II типа. В отличие от межмышечного сплетения, где клетки II типа отличаются большим разнообразием внешней формы, в подслизистом сплетении они почти всегда имеют овальную форму. В составе межмышечного слоя и в подсли-зистой оболочке valvae ileocaecalis находятся и чувствительные нервные окончания (рецепторы). В одних случаях рецепторы представляют собой нервные волокна, которые в результате последовательного дихотомического деления оказываются разветвленными на большом протяжении в соединительной ткани tunica muscularis между пучками мышечных волокон. При этом отчетливо выражены терминали, которые, постепенно истончаясь, заканчиваются и теряются в окружающих тканях. Подобную форму чувствительного нервного окончания расценивают как диффузную арборизацию (Б. А. Долго-Са-буров). В других случаях рецепторные образования представляют собой свободные чувствительные нервные окончания. Мякотное нервное волокно теряет миелиновую оболочку и разделяется на две ветви, каждая из которых образует нервные окончания в виде диффузного кустика. При этом одно нервное окончание заканчивается на сосуде, а другое — в соединительной ткани. Это позволяет оценивать подобные рецепторы как сосудисто-тканевые (рис. 323). Приведенные выше данные свидетельствуют о богатстве илеоцекальной заслонки человека нервными аппаратами. Исходя из современных представлений о клетках Догеля П типа как о чувствительных нейронах и значительного преобладания их над клетками I типа, можно прийти к заключению, что илеоцекальная заслонка является высокочувствительным образованием кишечника человека; в эту же связь должны быть поставлены и нервные окончания, расположенные в подслизистом и межмышечном слоях1. Нервные элементы червеобразного отростка отличаются исключительным богатством (Рау-эр, Д. Бережиани, М. Ф. Кирик и др.). По данным Е. П. Мельмана и Н. В. Долишнего, в червеобразном отростке имеется по сравнению с другими отделами кишечника наибольшее число нервных элементов на единицу поверхности. 1 Подробно о структуре нервноклеточных элементов толстой кишки и их функциональной роли см. стр. 618.

В межмышечном сплетении червеобразного отростка преобладающими являются клетки Догеля I типа. В отдельных нервных узлах число их может достигать 20—30. Значительно реже здесь встречаются клетки Догеля II типа (3. Я. Ткаченко, 1953; С. Н. Майзель, 1953; В. Н. Хо-рос и др.). В подслизистом сплетении червеобразного отростка преобладают клетки Догеля II типа, но встречаются также и клетки Догеля I типа. Количество нервных клеток в расположенных здесь ганглиях примерно 7—10. Характерной особенностью червеобразного отростка является богатство межмышечного и подслизистого сплетений во всех возрастных пе риодах молодыми недифференцированными клетками типа нейробластов (М. Ф. Кирик, С. Н. Майзель, 1953). Это дало основание Н. Г. Колосову и М. Ф. Кирик высказать предположение о роли червеобразного отростка как своеобразного депо нейронов, заменяющих погибшие нейроны кишечных сплетений. В составе межмышечного сплетения червеобразного отростка находятся также многочисленные рецепторы, свободно лежащие в соединительной ткани по ходу мышечных пучков (3. Я. Ткаченко, 1953). Наиболее распространенные нервные окончания образованы безмякотными волокнами, от которых отходят короткие веточки с многочисленными пуговчатыми утолщениями. Имеются также и более сложные формы рецепторов — древовидные, кустикообразные, кор-зинчатые, сетевидные, образованные, как правило, мякотными волокнами (3. Я. Ткаченко). Сложные сетчатые рецепторы обнаружены также и в слизистой оболочке червеобразного отростка. Таким образом, во всех слоях червеобразного отростка встречаются чувствительные нервные окончания. Тяжелые структурные изменения претерпевает нервный аппарат червеобразного отростка при его воспалении. Изменения касаются как клеточных элементов, так и волокон. В первую очередь и особенно сильно поражаются волокна межмышечного сплетения и конечные разветвления волокон на гладких мышцах (Г. Н. Захарова, 1953). Среди клеточных элементов особенно страдают зрелые, высокодифференциро-ванные клетки. Наиболее тяжелые и распространенные изменения нервных элементов возникают при хроническом аппендиците (М. Ф. Кирик и Г. Н. Захарова).

568

Рнс. 323. а — Нервные рецепторы vatvae ileocaecatis. Об.

40т ок. 15, Импрегнация яо Бнльшовском^—Грос, Свободное чувствительное tKpariOe окончание в виде диффузного кустика в составе ауэрбиова сплетения илеоцекзльной шелонки; б — сосуднето-тканевой рецептор в поделнанстой O 6OJJO41B нлеоцекальяой эаслояки.

569 Приведенные выше данные о внеорганной и внутриорганной нервной сети илеоцекально-го отдела кишечника указывают на его исключительное богатство нервными элементами. Это обстоятельство находится, по-видимому, в связи с высокой физиологической активностью илеоцекального отдела как важного в функциональном отношении аппарата, координирующего поступление химуса из тонкой кишки в толстую и принимающего участие в регуляции моторики желудочно-кишечного тракта.

Топография слепой кишки и червеобразного отростка Г о л о т о п и я . Слепая кишка в большинстве случаев (до 80%) находится в правой подвздошной яме. Однако в связи со значительной подвижностью расположение ее может варьировать в довольно широких пределах. У людей брахиморфного телосложения, при широкой грудной клетке и узком тазе, чаще наблюдается сравнительно высокое положение слепой кишки. У людей долихоморфного телосложения, при котором отмечаются узкая грудная клетка и широкий таз, чаще имеет место сравнительно низкое положение слепой кишки (рис. 324). Червеобразный отросток, так же как и слепая кишка, в большинстве случаев находится в правой подвздошной яме. Следует, однако, помнить о возможности, хотя и редкой, расположения отростка слева (при situs viscerum inver-sus или при очень длинной брыжейке слепой кишки). С к е л е т о т о п и я . Слепая кишка большинством исследователей проецируется обычно относительно гребня подвздошной кости или крестцовых и поясничных позвонков (В. А. Фанарджян, И. А. Зворыкин и др.; рис. 325). По данным И. А. Зворыкина, основанным на изучении 100 трупов, слепая кишка располагается выше гребня подвздошной кости в 6%, на уровне гребня — в 7%, в подвздошной яме — в 69% и в малом тазу — в 18%. Т. Ф. Лаврова отметила высокое положение слепой кишки почти в 11% случаев; в 17,3% случаев слепая кишка находилась выше линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis). Согласно данным Э. А. Лусь, наиболее постоянно слепая кишка своей самой низко расположенной точкой находится на высоте, соот-

ветствующей уровню I крестцового позвонка. При этом она не покидает подвздошной ямы. Значительно реже она располагается очень низко, спускаясь до уровня III крестцового позвонка, т. е. находится в полости малого таза. В ряде случаев caecum занимает наиболее высокое положение, соответствующее уровню II поясничного позвонка. При этом слепая кишка располагается обычно под печенью, восходящая ободочная не выражена и слепая непосредственно переходит в поперечную ободочную кишку. Скелетотопически уровню расположения слепой кишки соответствует и место впадения в нее конечного отрезка ilei. Червеобразный отросток своим основанием проецируется обычно в точку Мак-Бурнея (на границе наружной и средней третей линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с пупком) или в точку Ланца (на границе наружной и средней третей линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей). Однако, как было установлено Т. Ф. Лавровой, в точку Мак-Бурнея основание червеобразного отростка проецируется лишь в 7,62%, а в точку Ланца — в 20%. В большинстве случаев (по данным П. П. Кулика — до 80%) основание червеобразного отростка располагается у взрослых ниже пупочно-остной линии. Поэтому точка Мак-Бурнея и Ланца имеет весьма относительное диагностическое значение. Си нто пи я. В за и мо о тно шени е слепо й кишки с соседними органами зависит от степени ее наполнения каловыми массами, кишечными газами и от расположения самой слепой кишки. Спереди слепая кишка при слабом наполнении ее оказывается покрытой петлями тонкой кишки. В тех же случаях, когда caecum раздута газом или переполнена каловыми массами, она может оттеснить петли тонкой кишки и прилежать к передней брюшной стенке. Позади слепой кишки расположен m. iliopsoas, прикрытый f. subperitonealis и тонким слоем забрюшин-ной клетчатки с забрюшинной фасцией и париетальной брюшиной. Если задняя стенка слепой кишки не имеет брюшинного покрова, caecum прилежит непосредственно к забрюшинной клет чатке. Частично слепая кишка примыкает сзади к прямой кишке, к забрюшинно лежащим правому мочеточнику и подвздошным сосудам. Нижневнутренняя поверхность слепой кишки в ряде случаев может соприкасаться с мочевыми пузырем и маткой с ее связками. Подобная близость дна слепой кишки с перечисленными

570

Рис. 324. Различия в положении слепой кишки (по М. С. Лисицину). а — высокое положение; б — низкое положение.

Рис. 325. Различия в положении слепой кишки (по В. А. Фанарджяну). а — нормальное положение слепой кишки; нижний край слепой кишки расположен по средине fossae Шасае; б — низкое положение слепой кишки; в — высокое положение слепой кишки (частичное опущение); слепая кишка расположена в верхней трети fossae iliacae; г — полное отсутствие опущения слепой кишки. Соесшп лежит под печенью.

571 выше образованиями может стать причиной вовлечения их в воспалительный процесс при аппендиците, а также повреждения в момент выделения из спаек слепой кишки и отростка при аппендэктомии. Справа слепая кишка прилежит к париетальной брюшине боковой стенки живота, частично ограничивая canalis lateralis dexter. Слева слепая кишка соприкасается с петлями тонкой кишки. Синтопия слепой кишки претерпевает существенные изменения с возрастом. У новорожденных, например, слепая кишка соприкасается с печенью, печеночным изгибом ободочной кишки и петлями тонкой кишки. Лишь к 12—14 годам слепая кишка опускается до своего обычного положения и устанавливаются те взаимоотношения, которые имеют место у взрослых (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик и др.). Положение слепой кишки с червеобразным отростком изменяется при беременности. Они смещаются обычно вверх к нижней поверхности печени, a colon ascendens приобретает поперечное направление. Эти изменения возникают с 4—5-го месяца беременности. После родов caecum вновь занимает свое обычное положение. Могут изменять положение слепой кишки также различные патологические процессы в брюшной полости, как, например, опухоли, кисты, воспаления и др. Необычное положение слепой кишки может возникнуть и в результате различных нарушений эмбрионального развития (см. «Аномалии развития»). При этом возможно высокое положение слепой кишки, когда последняя располагается у нижней поверхности печени (задержка процесса опускания слепой кишки). В ряде случаев наблюдается и обратная картина, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается в полости малого таза. Подобное положение caecum объясняется усиленным ростом восходящей ободочной кишки во внутриутробном развитии. Высокое, подпеченочное положение слепой кишки встречается, по различным авторам, от 2 до 11% случаев (М. И. Ростовцев, Т. Ф. Лаврова, Б. М. Хромов). Низкое, тазовое положение ее встречается значительно чаще, особенно у женщин (до 43,5% по данным Т. Ф. Лавровой). Значительно реже встречаются такие необычные положения слепой кишки, как левостороннее, по середине живота и др. Червеобразный отросток спереди покрыт петлями тонкой кишки и лишь в 4% случаев, по данным Т. Ф. Лавровой, располагается непо-

средственно позади передней брюшной стенки. Поэтому прощупать неизмененный червеобразный отросток через переднюю брюшную стенку практически невозможно. Для отыскания отростка при выведенной в рану слепой кишке хорошим ориентиром служит передняя или свободная лента слепой кишки (taenia libera). Червеобразный отросток является прямым продолжением этой свободной ленты. Основание отростка находится обычно у места схождения трех продольных лент слепой кишки. В синтопии червеобразного отростка важное значение с прикладной точки зрения имеют взаимоотношения его со слепой кишкой. По отношению к слепой кишке различают обычно пять возможных положений: 1. Нисходящее, или каудальное, положение. Встречается почти в половине всех случаев (40—50%) и особенно часто (до 60%) в детском возрасте. Это положение отростка характери зуется отхождением его от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направлением книзу, в сторону малого таза. В этих случаях сзади от червеобразного отростка лежит m. psoas, по крытый брюшиной и забрюшинной клетчаткой с фасциями; спереди и снутри петли тонкой .кишки, а снаружи — слепая кишка. Проекции vasa testicularis и vasa iliaca externa пересекают нижний конец отростка. В полости малого таза нижний конец отростка может достигать прямой кишки, мочевого пузыря, а у женщин — яичника и маточной трубы. В ряде случаев (по данным Т. Ф. Лавровой в 24%) имеет место тазовое положение отростка, когда последний почти на всем протяжении находится в полости малого таза. Подобная картина наиболее часто встречается у женщин. Близость отростка к органам малого таза может в данных условиях стать причиной перехода воспалительного процесса с отростка на органы таза. 2. Латеральное положение отростка харак теризуется направлением его кнаружи в сторону паховой связки. Данное положение отростка встречается в среднем в 25% всех случаев (Б. М. Хромов). Аппендикулярные абсцессы, образую щиеся при данном положении отростка, носят характер отграниченных «боковых абсцессов». 3. Медиальное положение отростка наблю дается в среднем в 17—20% (Б. М. Хромов). В этих случаях отросток отходит от слепой киш ки кнутри и занимает положение между петлями тонкой кишки. Такое положение отростка соз-

572 дает условия для перехода воспалительного проВнутрибрюшинное расположение чаще хацесса с аппендикса на брюшину и может стать рактеризует те случаи, где caecum представляет причиной развития перитонита и межкишечных собой хорошо выраженное выпячивание толабсцессов. стой кишки ниже того места, где в нее впадает 4. Переднее, или вентральное, подвздошная кишка. При этом слепая кишка не положение имеет брыжейки, и лишь у самой зоны перехода отростка, когда последний располагается на пе серозной оболочки с кишки на заднюю стенку редней поверхности слепой кишки, встречается брюшной полости имеются значительно реже трех первых. незначительного протяжения складки 5. Заднее, или ретроцекальное, брюшины. Реже при вну-трибрюшинном положение положении слепая кишка имеет брыжейку, отростка наиболее сложно в топографоанатосодержащую сосуды и нервы. Корень мическом отношении. Встречается в 9—13%, а брыжейки располагается вертикально или косо. по данным отдельных авторов — в 15—25% Длина корня брыжейки у взрослых людей чаще (П. П. Кулик, М. И. Ростовцев, Г. И. Турнер). составляет 3—4 см и не превышает 7,3 см. Наиболее часто ретроцекальное Наибольшая протяженность брыжейки по своположение бодному краю достигает 7,5 см (Э. А. Лусь). встречается в детском возрасте (А. А. Хонду). Иногда имеется брыжейка не только у слепой При этом положении червеобразный отросток кишки и у конечного участка подвздошной располагается на задней стенке слепой кишки, кишки, но и у восходящей ободочной кишки. имеет восходящее направление и может дости Общая для этих отделов кишечника брыжейка гать своей верхушкой правой почки, а в отдель носит наименование mesenterium ileocaecale comных случаях и печени. Ретроцекальное поло mune. В этих случаях, когда слепая кишка прижение отростка может быть подразделено на обретает необычную степень подвижности, готри вида: а) внутрибрюшинное, когда отросток ворят о caecum mobile. По данным Т. Ф. Лавросвободно располагается между задней стенкой вой, существование у слепой кишки брыжейки, слепой кишки, от которой он берет начало, и общей с терминальным отделом подвздошной париетальной брюшиной; б) так кишки и восходящей ободочной кишкой, встреназываемое чается в 7,6% случаев. В. А. Фанарджян отмевнутристеночное (интрамуральное), при котором тил, что caecum mobile встречается примерно у отросток интимно спаян с задней стенкой слепой 10% людей. Большая подвижность слепой кишкишки; в) внебрюшинное расположение, ки отмечается и у детей раннего возраста. при Если имеется хорошо выраженная брыжейка, котором отросток отходит от участка слепой то слепая кишка приобретает подвижность такишки, не покрытого брюшиной. В этих случаях кой степени, что может произойти ее перекручиотросток полностью или частично оказывается вание (заворот). расположенным забрюшинно, в ретроцекальной При мезоперитонеальном расположении задклетчатке или медиально от caecum за фасцией няя стенка слепой кишки лишена брюшинного Toldti. Подобное ретроперитонеальное положе покрова и непосредственно прилежит к клетчатние отростка, наблюдающееся в 2—5%, может ке задней стенки брюшной полости. П. П. Кулик резко затруднить и диагностику и оперативное отмечал мезоперитонеальное расположение слевмешательство. При ретроперитонеальном по пой кишки в 4,1—5,3% случаев. Протяженность ложении отростка воспалительный процесс мо безбрюшинного поля на слепой кишке различна жет перейти с аппендикса на клетчатку забрю(рис. 328). Иногда задняя стенка оказывается лишинного пространства и стать причиной тяже шенной брюшины на всю ее длину; в ряде слулых осложнений. чаев мезоперитонеально располагается не тольОсобенности топографии червеобразного от- ко слепая кишка, но и конечный участок подростка могут при аппендиците стать причиной вздошной. В этих случаях, когда слепая кишка различного расположения аппендикулярных абс- малоподвижна, говорит о caecum fixatum. Процессов (рис. 326) и путей распространения вос- тяженность безбрюшинного поля на подвздошпалительного процесса. ной кишке различна, но не превышает в длину О т н о ш е н и е к б р ю ш и н е . С л е п а я 12,5 см, ширина же его измеряется 0,5—1,3 см кишка располагается либо интраперитонеально, (Э. А. Лусь). Нередко мезоперитонеально раслибо мезоперитонеально. По Э. А. Лусь, внутри- полагается только часть слепой кишки; лишенбрюшинное положение слепой кишки отмечается в 56,3%, мезоперитонеальное — в 43,7% (рис. 327). Г. К. Корнинг отмечал полный брюшинный покров у слепой кишки в 92% случаев.

573

Рис. 326. Различная топография аппендикулярных абсцессов в зависимости от положения червеобразного отростка (по Bier, Braim и Kiimmel). а — appendicitis ileoinguinalis; б — appendicitis pelvina; i — appendicitisileolumbalissub-Бего&а;г — appendicitis ileoineuinalisaubfascia-lisi д — app. me&ocodiaca: e — app. ileolum-bali&intrai>eritoncaLii;>t — app. anleroparicta-lis; з — app. subhepaiica.

574 Рис. 327. Схема расположения слепой кишки по отношению к брюшине (по Э. А. Лусь). а — слепня кишка расположена внутрибрюшинно; б — слепая кишка расположена мезоперитоиеально.

Рис. 32S. Различия положения безбрюшинного поля правых отделов толстой кишки (по Э. А. Лусь). а — без Брюшинное пале правых отделов толстой mint и (проекция его ограничена пунктиром) начинается с уровня I крестцового позвонка; 6 — беэбрюшинное поле слепой кишки расположено на уровне 11 поясничного позвонка; восходяще н отдел ободочной кишки отсутствует.

575 ными брюшины оказываются верхние участки задней поверхности caecum. При данном расположении протяженность безбрюшинного поля у взрослых чаще измеряется 3,5—4 см и не превышает 6,5 см. Ширина безбрюшинного поля составляет 3—3,5 см. Червеобразный отросток располагается ин-траперитонеально и имеет свою брыжеечку (mesoappendix), в которой проходят сосуды и нервы. Длина брыжеечки зависит от длины отростка и в большинстве случаев колеблется в пределах 8—18 см (Б. М. Хромов). С в я з к и с л е п о й кишки. Обычно отмечают верхнюю и нижнюю подвздошно-слепо-кишечные связки. Последние представляют собой дупликатуры брюшины, идущие с конечной части подвздошной кишки, выше и ниже ее, к внутренней поверхности слепой кишки. В нижней связке проходят нередко довольно крупные сосуды. Позади этих складок между подвздошной кишкой и слепой образуются верхний и нижний подвздошно-слепокишечные карманы, ге-cessus ileocaecalis superior et inferior. Верхняя под-вздошно-слепокишечная связка нередко отсутствует или бывает слабо выраженной. В отдельных же случаях ее длина составляет 0,8—1 см. Нижняя подвздошно-слепокишечная связка наблюдается постоянно. Длина ее колеблется от 1,5 до 4,2 см, а глубина нижнего подвздошно-слепокишечного кармана колеблется от 0,8 до 2,5 см (Э. А. Лусь). Отсутствие нижнего кармана встречается крайне редко. При мезоперитоне-

альном положении имеют место и так называемые околокишечные связки, lig. paracolici, которые образуются в участках перехода серозного покрова с кишки на стенку живота'. Число этих связок от 1 до 4. Протяженность складок в среднем равна 2 см (Э. А. Лусь). Следует, однако, иметь в виду, что описанные выше отношения брюшины к слепой кишке характеризуют норму. Эти отношения резко изменяются в тех случаях, когда в результате воспалительного процесса, локализующегося в области слепой кишки, образуются сращения между висцеральной брюшиной, покрывающей слепую кишку, и париетальной брюшиной, при лежащей к задней стенке живота. В тех случаях, когда имеются сращения, захватывающие caecum, colon ascendens и терминальную часть ilei, возникает неподвижность слепой кишки. Связки ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а . Как уже было отмечено выше, червеобразный отросток снабжен хорошо выраженной брыжеечкой. У женщин выделяют также не постоянную связку, lig. appendiculo-ovaricum, которая представляет собой складку брюшины, простирающуюся от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки. При наличии этой связки в ней проходят обычно лимфатические и, реже, кровеносные сосуды. Существование связей лимфатических сосудов отростка и яичника может стать причиной перехода воспалительных процессов с одного из этих органов на другой.

576

Глава X ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Общая характеристика

олстая кишка, intestinum crassum, представляет собой конечный отдел пищеварительной трубки, берущий начало от илеоцекального соединения и заканчивающийся прямой кишкой с анальным каналом. Прямая кишка в силу своего расположения и топографоанатомических взаимоотношений с соседними органами рассматривается, как правило, при описании хирургической анатомии органов таза. Отдельно выделяют также и слепую кишку, которая вследствие неразрывной анатомической и функциональной связи с конечным отрезком подвздошной кишки объединяется с последней в единое образование — илеоцекальную область. Весь отрезок толстой кишки, расположенный между слепой кишкой и прямой, обозначают вследствие его характерной конфигурации (рис. 329) одним общим наименованием — ободочная кишка, colon. В последней различают восходящую ободочную кишку, colon ascendens, поперечную ободочную кишку, colon transver-sum, нисходящую ободочную кишку, colon descendens, и сигмовидную ободочную кишку, colon sigmoideum. Места перехода восходящей в поперечную, а поперечной в нисходящую рассматривают отдельно, как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, flexura hepatica, и левый ободочной изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну, flexura lienalis. Исходя из практических соображений, связанных с оперативными вмешательствами, а также вследствие ряда особенностей кровоснабжения и иннервации толстую кишку подразделяют также на правую и левую половины или правый и левый фланги. Правая половина простирается от илеоцекального соединения до середины поперечной ободочной кишки, левая половина — от середины последней до места перехода сигмовидной ободочной кишки в прямую. Необходимо подчеркнуть, что выделение ободочной кишки в качестве единого образова-

ния и подразделение ее на отделы основаны лишь на внешних анатомических данных и не отражают морфологическую и функциональную неоднородность различных сегментов ободочной кишки. Данные морфологов, физиологов и клиницистов свидетельствуют, что толстая кишка в своих различных отделах обладает не только своеобразными особенностями строения, но выполняет также и неодинаковую физиологическую функцию. Одни из ее отделов (слепая кишка, восходящая ободочная, правая половина поперечной ободочной) имеют в основном отношение к абсорбции. Здесь происходит всасывание воды и сгущение кала. Благодаря перистальтическим и антиперистальтическим движе ниям в слепой и восходящей ободочной кишке кишечное содержимое подвергается тщательному перемешиванию. Неудивительно, что слепую кишку считают как бы вторым желудком, где особенно тщательной обработке подвергается целлюлоза и довершается переваривание углеводов, не переваренных в вышележащих отделах кишечника. Дистальные отделы толстой кишки (нисходя щая ободочная и особенно сигмовидная) имеют главным образом отношение к хранению каловых масс и выполняют преимущественно транс-Портно-эвакуаторную функцию. Анатомо-физиологическое значение различных отрезков ободочной кишки, мест ее перегибов и «сфинктеров» во многих отношениях еще неизвестно. Выяснение этих вопросов требует проведения специальных экспериментальных и клинических исследований. Клинические наблюдения указывают также на неодинаковую подверженность различных отделов толстой кишки воспалительным процессам, туберкулезу, а также доброкачественным и злокачественным опухолям. Установлено, что дивертикулы толстой киш ки, представляющие собой ограниченные выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через щели в мышечной, чаще всего локализуются в сигмовидной кишке. В этой же кишке наиболее часто локализуются полипы (рис. 330).

577

Рис. 329. Внешний вид и рентгенологическая картина толстой кишка, а — поперечная оболочная кишка, внешний вид: 1 — большой сальник; 2 — taenia; 3 — hauslra; 4 — appendices epiploiccs; 5 — висцеральный листов: брюшины на mesocnlon (частично срезан); 6 — mesoccJlon; 7 — vasa colica sin.; 8 — петля тонкой кишки; 9 — а. и v. mesenlericae supr ; 10— vasactfHca media; 6— отрезок толстой кишки (сяемнтнэирован); анцны taeniac,haustracoli; в просвете нидны полулунные складкк; в — pCHtгенологнческач картшш толстой к шиш.

578

Рис. 330. Локализация дивертикулов в различных отделах кишечника (по Dixon, Deuterman, Weber).

Осуществление оперативных вмешательств на толстой кишке требует знания особенностей ее васкуляризации и иннервации, а также индивидуальных различий форм и положения различных отделов ободочной кишки, связанных с возрастом, полом, формой телосложения, степенью развития жировой клетчатки и мышц передней брюшной стенки. Помимо индивидуальных особенностей в положении colon, укладывающихся в понятие нормы, изменения в ее положении, как врожденные, так и приобретенные, могут оказываться выходящими далеко за пределы нормы. Первые возникают в результате неправильностей развития во внутриутробной жизни; вторые же обусловливаются наличием патологических процессов. Особенно важные сведения о топографии и форме толстой кишки, о локализации, характере и протяженности в ней патологического процесса у живого человека дает рентгенологический метод. Знание рентгенанатомии толстой кишки приобретает поэтому важнейшее значение для клинической практики. Толстая кишка в своих физиологических отправлениях находится в тесной связи с вышележащими отделами кишечной трубки, функционируя вместе с ними в составе единой системы пищеварения. Нарушения, возникающие в толстой кишке, вызывают рефлекторно изменения в функции желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, а/ поражения последних неизбежно приводит к нарушениям функции толстой кишки. Морфологическая и физиологическая неоднородность различных отделов ободочной кишки, своеобразие их индивидуальных различий, неодинаковая степень подверженности патологическим процессам, наличие врожденных нарушений — все это находит, по-видимому, объяснение и в особенностях эмбрионального развития толстой кишки.

Слепая кишка по сравнению с другими отделами желудочно-кишечного тракта наиболее часто поражается туберкулезом. Воспалительные процессы наиболее часто локализуются в местах физиологических изгибов — в петлях сигмовидной кишки и в илеоцекальной области. Поражение толстой кишки раком отмечается наиболее часто в слепой и восходящей ободочной Развитие толстой кишки кишке, а также в сигмовидной и нисходящей (краткие данные) ободочной кишке. Так, например, по данным Л. П. Симбирцевой, основанным на изучении 396 Толстая кишка развивается из среднего и заднего больных (100%), рак слепой и восходящей обо- отделов (средняя и задняя кишка) первичной дочной кишки отмечается в 38,2%, рак сигмо- энтодер-мальной кишки (см. гл. VIII). Первоначально средняя кишка точно так же, как видной и нисходящей ободочной кишки — в 45%. передняя и задняя, занимает вертикальное положение На долю поперечной ободочной кишки прихо- и располагается вдоль позвоночника, сохраняя связь с дится 7,9%, на печеночную кривизну — 6,5% задней стенкой тела посредством дорсальной брыжейки. Отличительной особенностью средней кишки является и на селезеночную кривизну — 2,9%.

579 то, что она, имея брыжеечное прикрепление к задней стенке, оказывается относительно подвижной в отличие от фиксированных головных и хвостовых частей первичной кишки. Постепенно с развитием зародыша средняя кишка растет в длину, отходит от дорсальной стенки тела и образует петлю, обращенную выпуклостью вентрально (см. рис. 279). Петлю средней кишки называют пупочной или желточной. Это объясняется тем, что на вершине петли в нее впадает желточно-кишечный проток, который первоначально связывает ее с желточным мешком, а после редукции его — с пупком. Кровоснабжение средней кишки происходит из тех сосудов, которые питали желточный мешок. При этом две желточные артерии соединяются и образуют общий ствол — верхнюю брыжеечную артерию. В пупочной петле различают два колена: одно из них располагается проксимальнее места впадения жел-точно-кишечного протока и носит наименование проксимального или переднего; другое расположено дисталь-нее места впадения желточно-кишечного протока и носит наименование дистального, нисходящего или заднего. Из переднего или проксимального колена, имеющего направление кпереди и книзу, формируется в дальнейшем тонкая кишка. Заднее колено средней кишки, имеющее восходящее направление и обращенное кзади и кверху, превращается в конечном итоге в толстую кишку, а именно: в слепую, восходящую ободочную и правые две трети поперечной ободочной кишки. Источником развития левой трети поперечной ободочной кишки, а также нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной является задняя кишка. Сегмент брыжейки средней кишки, расположенный краниально по отношению к проходящему в ней стволу a. mesenterica superior, называется преартериальным сегментом. Из него впоследствии образуется брыжейка тонкой кишки. Сегмент брыжейки средней кишки, расположенный дистально по отношению к верхней брыжеечной артерии, называется постартериальным. Впоследствии из него образуется брыжейка правой половины толстой кишки. Превращение восходящего или дистального колена пупочной петли в толстую кишку происходит в результате следующих преобразований: уже на ранней стадии развития, у зародыша 10—12 мм, в дистальном колене пупочной петли, вблизи ее вершины, появляется конусовидный выступ, представляющий собой закладку слепой кишки с червеобразным отростком. С появлением зачатка caecum возникает граница между тонкой кишкой и толстой. Часть восходящего колена между местом впадения желточно-кишечного протока и выступном слепой кишки превращается в конечную часть подвздошной. Формирование различных отделов толстой кишки прежде всего связано с неравномерным ростом и с перемещениями отделов кишки. На протяжении 4—5-й недели зародышевой жизни средняя кишка растет очень быстро. Данное обстоятельство ставят в связь с ее относительно свободным положением в отличие от головной и хвостовой частей кишки. Это приводит к тому, что эмбриональная собственная полость (целом) не может вместить быстро удлиняющуюся кишку с ее многочисленными петлями. В результате часть средней кишки выталкивается через узкий пу-

почный канал в экстраэмбриональную полость, в пуповину. Эти приводит к временному, физиологическому образованию грыжи. Вместе с этим возникают и перемещения средней кишки, которые разделяют на три стадии вращения. Первая стадия вращения происходит вокруг артериальной оси примерно до 10-й недели. Желточно-кишечный проток облитерируется, сжимается. Когда наступает облитерация полости пуповины, то из последней как бы выталкивается находившаяся в ней часть средней кишки, и это ведет к вправлению физиологической грыжи. Вышедшая, как грыжа, средняя кишка возвращается в интраэмбриональную вторичную полость. Происходит вращение петли кишки, причем более дис-тальные петли располагаются каудально и вправо. Вторая стадия вращения заключается в том, что дистальное колено пупочной петли перекидывается спереди от проксимального и перекрещивает его на уровне двенадцатиперстной кишки. Это приводит к тому, что дистальное колено пупочной петли вместе с развивающейся слепой кишкой оказывается лежащим очень высоко справа, у самого нижнего края печени. С этого места толстая кишка принимает поперечное направление, ложится спереди от двенадцатиперстной кишки, направляясь справа налево в левое подреберье. Поперечная часть толстой кишки пересекает корень верхней брыжеечной артерии. Достигнув селезеночного изгиба, толстая кишка резко меняет горизонтальное направление на вертикальное и переходит в нисходящую кишку, а последняя — в прямую. Таким образом, в этот период развития еще отсутствуют colon ascendens et colon sygmoideum, слепая кишка переходит непосредственно в поперечную, а нисходящая — в прямую. Третья стадия вращения приводит к дальнейшему перемещению слепой кишки. В связи с усиленным ростом кишечника выше слепой кишки развивается colon ascendens; слепая кишка опускается в правую подвздошную яму, т. е. занимает свое нормальное положение. Дорсальная брыжейка на флангах срастается с задней стенкой тела, что ведет к уничтожению брыжейки слепой кишки, восходящей части ободочной, печеночной кривизны и нисходящей части толстой кишки. Одной из аномалий, возникающих при нарушении этого процесса, является расположение слепой кишки выше подвздошной ямы, даже под печенью. Каудальный отдел первичной кишки, непосредственно следующий за пупочной петлей, представляет собой заднюю кишку зародыша. Последняя образует левую треть поперечной ободочной кишки, нисходящую и сигмовидную кишку. Как уже отмечалось, первоначально нисходящая кишка переходила непосредственно в прямую. В дальнейшем, в связи с усиленным ростом кишечника в нижнем отделе colon descendens, происходит образование сигмовидной кишки. К 4-му месяцу внутриутробной жизни заканчивается формирование всех отделов толстой кишки, и к моменту рождения кишечный тракт имеет все присущие ему у взрослого анатомические черты. С ростом зародыша наступают изменения и со стороны брыжейки. Первоначально кишечная трубка была как бы подвешена по срединной плоскости к задней стенке при помощи дорсальной брыжейки. Последняя в этот период является общей для тонкой и толстой кишки и носит наименование mesenterium dorsale commune.

580 При вращении пупочной петли первичной кишки с наложением начальных отделов толстой кишки на двенадцатиперстную кишку исчезают свободные правые и левые участки брыжейки, связанные с colon ascendens и с colon descendens. При нарушении нормального развития может и после рождения сохраниться общая брыжейка, mesenterium commune, ^вследствие чего все отделы кишечника сохраняют внутрибрюшинное положение.

Аномалии развития толстой кишки

В толстой кишке могут иметь место следующие аномалии развития. А т р е з и я . Различают перепончатую атре-зию и мешотчатую. При перепончатой имеется различной толщины мембрана, проходящая через просвет кишки и вызывающая его полную закупорку. Мешотчатая атрезия характеризуется тем, что имеется сегмент толстой кишки, заканчивающийся слепым мешком, карманом. При этом остальная часть толстой кишки сохраняет нормальную трубчатую структуру. Для объяснения возникновения атрезий предлагают различные теории: неправильное вращение кишечника, аномалия сосудов, перитонит плода, врожденный сифилис и т. д. Стеноз представляет собой частичное сужение просвета кишки, которое может наступить либо в результате существования тонкой перепонки (перепончатый стеноз), либо в результате локального утолщения стенки кишки (пристеночный стеноз). Стеноз может быть в одном участке или в нескольких. Атрезия и выраженный стеноз вызывают у новорожденных непроходимость кишечника и являются показаниями для неотложного оперативного вмешательства. Операцией выбора при этих аномалиях является резекция пораженных сегментов кишечника. Удвоение или у т р о е н и е т о л с т о й кишки встречается значительно реже по сравнению с атрезией и стенозом. При данной аномалии имеются мешотчатые или трубчатые структуры, которые сообщаются с просветом кишки. Обычно одна из стенок является общей у этой структуры и у сегмента толстой кишки (рис. 331). Полагают, что образование этой аномалии является результатом сохранения дивертикулов, которые в норме в процессе эмбриогенеза исчезают. Микроколон — равномерное сужение либо всей толстой кишки, либо ее длинного сег-

мента. Просвет толстой кишки может настолько уменьшиться, что возникнет картина стеноза с признаками непроходимости. Макроколон — удлинение всей толстой кишки или отдельных ее частей. Избыточно длинную толстую кишку называют также долихоколон. При данной аномалии ненормально длинная толстая кишка обычно образует в отдельных местах петли. Мегаколон — аномалия, при которой наблюдается необычно большое расширение толстой кишки. Иногда представляет собой самостоятельную аномалию, не сочетающуюся с удлинением кишки. Чаще при расширении кишки имеет место и удлинение ее. В этих случаях говорят о наличии мегадолихоколон. Мегаколон может быть ограничен одним или несколькими сегментами толстой кишки, либо распространяться на всю эту кишку. Врожденный мегаколон подразделяют на первичный и вторичный (Ю. Ф. Исаков, 1965). Первичный мегаколон может проявиться в виде мегадолихоколон или в виде идиопатиче-ского мегаколон. При мегадолихоколон имеет место врожденный гигантизм толстой кишки с преимущественным удлинением ее и умеренным равномерным расширением. Толстая кишка, особенно сигмовидная, удлинена, расширена и сложена в несколько петель. Идиопа-тический мегаколон представляет собой врожденный гигантизм толстой кишки с преимущественным увеличением диаметра, особенно ее аборальных отделов. Вторичный врожденный мегаколон может быть вызван врожденным механическим препятствием в нижнем отделе толстой кишки (свищевые формы атрезий заднего прохода, стеноз прямой кишки и др.) или врожденным аган-глионозом толстой кишки. Эта врожденная аномалия, которая получила наименование болезни Гиршпрунга по имени автора, описавшего ее впервые в 1886 г., занимает особое место в патологии толстой кишки. При данной аномалии находят резкое удлинение и расширение либо всей толстой кишки, либо только ее нижних отделов. Последнее встречается значительно чаще. Сигмовидная кишка при этом может быть настолько расширенной, что почти полностью занимает брюшную полость. В основе болезни Гиршпрунга лежит врожденное отсутствие в определенной зоне толстой кишки узлов межмышечного и подслизистого нервных сплетений (см. иннервацию толстой кишки).

581 Аномалии р а з в и т и я , в о з н и к а ющие в т е ч е н и е с т а д и й в р а щ е н и я кишки.

Нарушение первой стадии вращения может сказаться тем, что средняя кишка оказывается фиксированной на первичной дорсальной брыжейке и открывается около пупочной области, в то время как задняя кишка и клоака открываются на передней брюшной стенке. При этом четко видны отверстия мочеточников. Тон кая кишка и правая половина толстой могут быть расположены в пуповине. Это приводит обычно к пупочной грыже. Нарушения второй стадии могут выражаться отсутствием вращения, вращением в противоположную сторону и неправильным вращением петли кишки. При отсутствии вращения прокси мальное колено пупочной петли не переходит влево и каудально по отношению к направлению a. mesenterica superior. Тонкий кишечник остается с правой стороны, а толстый — с левой. При этой аномалии подвздошная кишка входит в слепую с ее правой стороны, а не слева, как это бывает в норме. Примером подобной аномалии может быть наблюдение И. К. Анистра-тенко (рис. 332). Им при вскрытии трупа мужчины 22 лет было отмечено расположение тонкой кишки в брюшной полости справа, а всей толстой — слева. Имелась короткая общая брыжейка толстой кишки. При вращении в противоположную сторону дистальное колено пупочной петли занимает положение не справа, а слева и проходит позади a. mesenterica superior. Поперечная часть толстой кишки лежит позади двенадцатиперстной, между верхней брыжеечной артерией и аор той. В остальном расположение петель тонкой кишки является нормальным. При неправильном вращении возникающие нарушения обязаны тому, что вращение может быть либо частичным, либо сочетаться с вращением в противоположную сторону. Нарушение третьей стадии врашения приводит к неполному опущению слепой кишки из правого подреберья в правую подвздошную область. Благодаря этому слепая кишка остается под печенью, в правом подреберье; восходящая кишка и печеночная кривизна отсутствуют, и слепая кишка переходит непосредственно в поперечную ободочную кишку. Возможна и другая аномалия — чрезмерное опущение слепой кишки, когда последняя свисает в малый таз. Это сочетается с недостаточной фиксацией слепой кишки, в результате на-

Рис. 331. Удвоение толстой кишки и терминальной части подвздошной. В области поперечной ободочной кишки они сливаются в одну, но сохраняют разделяющую их перегородку (пунктирная линия). Одна толстая кишка открывается в прямую кишку, другая — во влагалище (по Brunschwig, Dargeon, Russel).

личия у нее брыжейки. Для нарушений, возникающих в этой стадии вращения, характерным является также недостаточная фиксация постартериальной брыжейки. В результате это приводит к образованию подвижной проксимальной части colon с четко выраженной брыжейкой восходящей ободочной кишки. О возможных врожденных аномалиях толстой кишки, их характере и изменениях в топографии, которые при них наблюдаются, необходимо помнить и при постановке диагноза и при проведении оперативного вмешательства.

Анатомическая характеристика ободочной кишки

Толстая кишка, intestinum crassum, имеет ряд характерных особенностей, позволяющих по внешнему виду отличить ее от тонкой. Толстая кишка отличается от <. т о н к о й значительно большим диаметром ки1) шечной трубки, который достигает наибольших ' цифр в начальных отделах и постепенно уменьшается в аборальном направлении. В области

582

Рис. 332. Расположение тонкой кишки справа, а толстой — слева. Подвзаотгшая кишка входит в слепую с с* правой стороны (по И. К. Анистратенко).

caecum диаметр толстой кишки колеблется от 7 до 14 см, в периферических отделах нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишок составляет А—6 см, а на месте перехода си гм о ви д но й о бо до ч но й в пр ям ую к и шк у — равен 2—3 см. Благодаря своему большому диаметру кишка и получила наименование толстой. Необходимо, однако, иметь в виду, что при развитии патологических процессов, связанных

с запустеванием или спазмом толстой кишки или с растяжением тонкой кишки газами, диаметр толстой кишки может оказаться меньше диаметра тонкой. Больший по сравнению с тонкой кишкой просвет кишечной трубки сочетается одновременно и с относительно более тонкой стенкой colon, что делает более трудным ушивание ран толстой кишки do сравнению с тонкой.

583 Толстая кишка отличается от тонкой по"' цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розовый, более яркий. Различия в окраске толстой и тонкой кишки связаны с неодинаковой выраженностью внутриорганной сосудистой сети, которая более развита в тонкой кишке. , Толстая кишка отличается от тонкой особым . расположением продольных мышечных пучков, ,?'': которые образуют в ее стенке не сплошной слой, а собраны в виде трех мышечных тяжей или лент, taeniae coli. Наличие отчетливо выраженных taeniae coli является характерным признаком любого участка ободочной кишки (см. рис. 329, б). На протяжении ободочной кишки различают три продольных мышечных тяжа или три ленты: свободную — taenia libera, брыжеечную — taenia mesocolica и сальниковую ленту — taenia omentalis. Ленты ободочной кишки располагаются примерно на равных расстояниях друг от друга, и каждая из них имеет ширину около 3—4 мм. На слепой кишке все три ленты конвергируют, сближаются друг с другом и у основания червеобразного отростка сходятся, образуя единый мышечный слой. Каждая из лент в зависимости от сегмента толстой кишки имеет и характерное расположение. Taenia libera располагается по передней поверхности слепой кишки и восходящей ободочной. На colon transversum свободная лента переходит на заднюю поверхность кишки. На colon descendens taenia libera вновь располагается на передней поверхности кишки. Taenia mesocolica располагается по задне-медиальным поверхностям colon ascendens и colon descendens. На colon transversum брыжеечная лента переходит на ее верхний край, по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки. Taenia omentalis на восходящей и нисходящей ободочной кишках располагается по их задне-латеральным краям. На поперечной ободочной сальниковая лента переходит на переднюю поверхность кишки, по линии прикрепления большого сальника. ; Толстая кишка отличается от тонкой характеррм своей поверхности. Она внешне имеет вид бугристой трубки, как бы собранной в сборки и разделенной на отдельные выпячивания (см. рис. 329). Выпячивания толстой кишки, hajustrae^ располагаются на каждом данном*уровне

кишки по три между тремя продольными лентами. Haustrae coli разных уровней отделены друг от друга бороздами, расположенными поперечно по отношению к продольной оси кишки. Эти борозды, вдаваясь в виде выпячиваний в просвет кишки, образуют полулунные складки толстой кишки plicae semihinares coli. Дробление толстой кишки на отдельные выпячивания, haustrae coli, возникло благодаря несоответствию между длиной кишки и длиной продольных лент, а также в результате неравномерного сокращения циркулярных мышечных пучков ее стенки. Длина мышечной ленты примерно на 7в меньше длины всей толстой кишки с расправленными haustrae. В среднем на 1,8 Af общей длины толстой кишки приходится только 1,2 м длины продольной мышечной ленты. Эта диспропорция между длиной colon и ее продольных мышечных лент и обусловливает образование haustrae coli. Наличие гаустр, дающее четкое чередование широких выпуклостей стенки кишки с узкими втяжениями, является характерной особенностью рентгеновского силуэта толстой кишки, позволяющей легко отличить ее от всех других отделов желудочно-кишечного тракта. В норме контуры гаустр гладкие, ровные, и в целом гаустрация кишки имеет равномерно правильный и симметричный вид. Наиболее выражены гаустры на поперечной ободочной кишке, наименее — на слепой кишке и дистальной части сигмовидной. Характер гаустральных сегментаций изменяется при развитии патологических процессо в, поражающих толстую кишку: исчезает впечатле ние гармоничности в строении colon, что тонко улавливается при рентгеновском исследовании. Гаустры играют важную функциональную роль. Благодаря им увеличивается поверхность слизистой оболочки, а сокращение круговой мускулатуры в области гаустр способствует продвижению каловых масс. Потеря гаустрации, возникающая как следствие воспалительного процесса (например, при язвенном колите), существенно нарушает функцию кишки, изменяя и мо торную деятельность и процессы всасывания. На протяжении толстой кишки, в отдельных ее участках можно наблюдать рентгенологически сужения просвета кишечной трубки. Соответственно этим сужениям были описаны так на зываемые «сфинктеры» толстой кишки; 1) сфинктер Варолиуса, расположенный на месте впадения подвздошной кишки в толстую; 2) сфинк-

584

Рис. 333. Сфинктеры по ходу толстой кишки (по А. А. Аминеву). Объяснения в тексте.

тер Бузи ■— на границе слепой и восходящей ободочных кишок; 3) сфинктер Гирша — на границе средней и верхней трети восходящей ободочной кишки; 4) сфинктер Кеннона—Бема ■— на границе правой и средней трети поперечной обо дочной кишки; 5) сфинктер Хорста — на середине протяжения поперечной ободочной кишки; 6) сфинктер Кеннона левый — на месте перехода поперечной ободочной кишки в селезеночный изгиб; 7) сфинктер Пайра—Штрауса — в области селезеночного изгиба; 8) сфинктер Бал-ли — на месте перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную; 9) сфинктер Росси— Мутье в средней части сигмовидной кишки; 10) сфинктер О'Берна—Пирогова—Мутье — несколько выше перехода сигмовидной кишки в прямую (рис. 333). Описанные различными авторами «сфинктеры» по ходу толстой кишки являются весьма непостоянными и в норме никогда не закрывают ■) просвет кишки. Только при спастических сокра-/ тениях, под влиянием патологических раздражителей, в области сфинктеров может возникать стойкое сужение кишки с сильными боле-1 ними ощущениями. Наиболее постоянными являются сфинктеры нижних отделов толстой кишки (А. М. Аминев, А. А. Барышников). Следует подчеркнуть, что до настоящего времени

не доказано наличие в подобных образованиях утолщенных циркулярных мышечных пучков. Мнение Балли о том, что сфинктеры Варолиуса, Бузи, Гирша и Мутье имеют выраженное утолщение мышечной оболочки, не получило общего признания. Поэтому следует, по-видимому, считать «сфинктеры» толстой кишки функциональными. Толстая кишка отличается от тонкой наличием отростков серозной оболочки или сальниковых отростков (или привесков), appendices epiphicae. Они имеют в длину Л—5 см и представляют собой дупликатуру висцеральной брю шины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Appendices epiploicae располагаются вдоль свободной и сальниковой лент и в зависимости от отдела кишки имеют различное строение. На восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочной кишках appendices epiploicae образуют чаще два ряда, а на поперечной — один ряд. На слепой кишке они обычно отсутствуют. Особенно большого развития сальниковые отростки достигают на поперечной и сигмовидной ободочных кишках. В начальных отделах colon жировые привески имеют горизонтальное направление, они плоские, ровные. По направлению к конечным отделам ободочной кишки они удлиняются и становятся от-ростчатыми. На сигмовидной кишке они разветвлены надвое или натрое. В жировые привески может вворачиваться слизистая оболочка кишки, образуя дивертикулы, способствующие иногда возникновению клинической картины «острого живота». Заворот сальникового отростка может возникнуть при относительно большой величине привеска и наличии у него тонкой ножки, способной перекручиваться. Последнее ведет к некрозу жировой ткани и может вызвать перитонит. Некротизированные жировые привески могут кальцифицироваться и находиться свободно в брюшной полости в виде отдельных желтоватых конгломератов. В жировых привесках может также развиться острый воспалительный процесс, способный привести к некрозу жировой ткани. Приведенные выше внешние морфологические особенности толстой кишки характерны для взрослого организма. У новорожденных и детей первых лет жизни haustrae и taeniae либо отсутствуют, либо очень слабо выражены, что объясняется слабым развитием в этом возрасте

585 мышечной оболочки кишечной стенки. Лишь к семи годам taeniae и haustrae развиваются настолько, что приобретают вид, характерный для взрослого организма (Ф. И. Валькер). Слабо выражены haustrae и taeniae в старческом возрасте, что связано с ослаблением продольных циркулярных мышечных пучков кишечной стенки. Следует, однако, учитывать, что важную роль играют при этом индивидуальные особенности и далеко не всегда внешний вид кишки отражает возраст человека. Д л и н а о б о д о ч н о й к и ш к и варьирует в довольно широких пределах и зависит главным образом от индивидуальных особенностей и возраста человека. По данным различных авторов, длина толстой кишки на протяжении от слепой до места перехода сигмовидной кишки в прямую колеблется от ПО до 200 см (В. Н. Тонков), от 100 до 150 см (Р. Д. Синельников), от 100 до 200 см (Б. В. Огнев, М. Г. Привес), от !26 до J92 см (Treves) и т. д. Одновременно с этим различно характеризуется и длина отдельных сегментов толстой кишки. Так, длина слепой кишки по разным данным колеблется в пределах от 3 до 8—10 см; длина восходящей ободочной — от 12—20 до 22—25 см; длина поперечной ободочной кишки — от 25—30 до 50—62 см; длина нисходящей ободочной — от 10 до 23—30 см и длина сигмовидной — от 15 до 67 см. Наиболее часто длину толстой кишки, исключая прямую, считают равной в среднем 150 см; что касается средних цифр, характеризующих длину различных отделов голстой киш ки, то на долю caecum относят 7 см, colon ascen-dens — 20 см, colon tramversum — 50 см, colon descendens — 23 см и colon sigmoideum — 54 см. Крайние случаи, где длина ободочной кишки достигает особенно больших цифр, обусловлены необычно большой длиной поперечной или сигмовидной кишки. Остальные отделы ободочной кишки сохраняют большее постоянство своих размеров. Незначительную роль в длине толстой кишки играют половые особенности. В зрелом возрасте у мужчин длина толстой кишки на 4—6 см больше, чем у женщин. По данным Treves, у мужчин длина толстой кишки равна в среднем 136 см, а у женщин — 132 см. Необходимо, однако, подчеркнуть, что стремление выразить длину ободочной кишки и ее различных отделов в абсолютных цифрах

неизбежно таит в себе искажение действительных отношений. Это объясняется тем, что длина ободочной кишки не является неизменной величиной. Она зависит от степени наполнения кишки, фазы перистальтики, тонуса мускулатуры кишечной стенки и т. д. По данным рентгенологов, длина толстой кишки у одного и того же человека может изменяться даже в процессе исследования. В рентгенологическом изображе нии длина толстой кишки несколько меньше тех цифр, которые приводят анатомы, и колеблется в пределах 120—150 см. Установить определенную закономерность в соотношении между длиной толстой кишки и тонкой не удается. Большинство исследователей считает, что толстая кишка меньше варьирует в длине, нежели тонкая. Наибольшее значение в характеристике длины толстой кишки имеют возрастные особенности- К моменту рождения тонкая кишка развита значительно больше, нежели толстая. После рождения толстая кишка отличается более быстрым ростом, и это приводит с возрастом к изменению соотношений между длиной толстой и тонкой кишок. По Л. Г. Исраэляну (1959), у детей в возрасте до 1 года длина толстой кишки относится к длине тонкой, как 1 : 5,6; в возрасте от 1 до 3 лет — как 1 : 5,0; от 3 до 10 лет — как 1 : 4,6 и от 10 до 15 — как 1 : 4,1. Отчетливо сказываются возрастные особенности на изменении длины каждого из отделов ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка у новорожденных и детей до 4 лет значительно короче по сравнению с нисходящей. С 4-летнего возраста восходящая кишка по длине становится равной нисходящей, а после 7 лет у ребенка устанавливаются отношения между длиной восходящей и нисходящей ободочной кишок, которые характерны для взрослого организма (Ф. И. Валькер). Поперечная ободочная кишка у детей до 1 года имеет длину 26—28 см, а к 10 годам достигает в среднем 35 см. Во внутриутробном периоде поперечная ободочная кишка растет относительно быстрее туловища, затем до 4-летнего возраста — удлиняется наравне с туловищем, а после 4 лет становится короче длины туловища (Ф. Г. Добеле). Нисходящая ободочная кишка у новорожденных длиннее восходящей. В течение первого года длина нисходящей ободочной кишки увел ичивается почти вдвое (в среднем с 5 до 10 см); от

586 1 года до 5 лет — на одну треть (в среднем с 10 до 13 см); от 5 до 10 лет — на одну четверть (с 13 до 16 см). После 10 лет длина нисходящей ободочной кишки достигает 18—20 см. Сигмовидная ободочная кишка у новорожденных имеет относительно большую длину и отличается высокой подвижностью. В возрасте до 1 года длина сигмовидной кишки колеблется в пределах от 20 до 26—28 см, от 1 года до 5 лет — от 28 до 30 см, от 5 до 10 лет — от 30 до 37 см (Ф. И. Валькер). А. Ю. Созон-Ярошевич произвел измерения сигмовидной кишки на 50 трупах и получил следующие данные: у людей в возрасте до 10 лет средняя длина сигмовидной кишки равна 31,55 см; с 11 лет до 20 средняя длина ее равна 36,0 см; с 21 до 30 лет — 47,75 см; с 31 до 40 лет — 51,66 см; с 40 и выше — 57,27 см. Несколько большие величины, характеризующие длину сигмовидной кишки для подобных же возрастов, приводят Л. А. Кирснер и Н. В. Семенов (1928). Так же как и А. Ю. Созон-Ярошевич, авторы пришли к выводу, что с возрастом, вследствие атрофии мышечной оболочки кишечной стенки, наступает удлинение сигмовидной кишки. По данным Д. Л. Ваза (1939), средняя длина сигмовидной кишки у мужчин в зрелом возрасте равна 67 см, а у женщин — 59 см, при этом, чем длиннее туловище, тем длиннее сигмовидная кишка. Д. Л. Ваза установил также, что длина сигмовидной кишки находится в зависимости от формы таза и живота. Широкому тазу соответствует большая длина сигмы> нежели узкому. При овальной форме живота длина сигмовидной кишки равна в среднем 36 см, при грушевидной форме с узким концом, обращенным вниз, длина кишки измеряется в среднем 49 см, при грушевидной форме с узким концом вверху длина сигмовидной кишки равна в среднем 63 см. Чем старше субъект, тем длиннее у него сигмовидная ободочная кишка. С. П. Белкания (1961) в результате измерения сигмовидной кишки на 100 трупах предлагает следующую группировку размеров сигмовидной кишки: короткая петля длиной от 24 до 29 см; средняя петля — от 30 до 40 см; длинная петля — от 41 до 60 см и очень длинная — от 61 до 72 см и выше. Длину петли сигмовидной кишки от 24 до 40 см включительно автор считает нормальной. По его данным, она встречается р 65% случаев. Многими авторами частота заворота сигмовидной кишки ставится в зависимость от длины последней. Большинство авторов приходит к вы-

воду, что заворот сигмы может возникать лишь в тех случаях, когда эта кишка имеет большую длину. По данным С. П. Белкания, длина сигмовидной петли свыше 40 см может уже привести к завороту. Преобладание заворота сигмовидной кишки у мужчин объясняется тем, что у мужчин сигмовидная кишка отличается большей длиной по сравнению с длиной сигмовидной кишки у женщин (Д. Л. Ваза). Форма о б о д о ч н о й кишки варьирует в очень широких пределах и зависит от индивидуальных различий, связанных с формой телосложения, возрастом и полом. Форма ободочной кишки находится также в зависимости от степени фиксации кишки, величины брыжейки и направления ее корня. Восходящая и нисходящая ободочные кишки при отсутствии задержек в развитии (см. соответствующие разделы) в связи с редукцией брыжейки и крайне незначительной подвижностью мало варьируют в своей форме. Поэтому различия в форме ободочной кишки обусловлены главным образом различиями в форме поперечной ободочной, а также сигмовидной ободочной кишок. Формы поперечной ободочной кишки крайне разнообразны. Исследованиями П. А. Куприянова было отмечено, что colon transversum обычно расположена косо, справа налево и снизу вверх. Это связано с более низким стоянием печеночной кривизны по сравнению с селезеночной кривизной. Формы поперечной ободочной кишки П. А. Куприянов разделил на следующие группы. Подковообразная форма, без ясно выраженных перегибов, с дугой, обращенной выпуклостью вверх, к диафрагме. При этой форме colon transversum печеночный и селезеночный перегибы не выражены. Восходящая ободочная кишка, описывая дугу, переходит в поперечную ободочную, а последняя, в свою очередь, точно так же переходит в нисходящую ободочную кишку. Подобная форма colon transversum свойственна детскому возрасту (рис. 334). Поперечная форма с небольшим равномерным провисанием кишки книзу. Эта форма характеризуется почти равными углами, которые образованы перегибами толстой кишки у печеночной и селезеночной кривизны. Встречается наиболее часто. U-образная форма, при которой угол перегиба у печеночной и у селезеночной кривизны острый (45° и меньше). Colon transversum так же

587

у места перегиба образует угол, обращенный своей вершиной к симфизу. Благодаря этому поперечная ободочная кишка образует два колена — нисходящее, от flexura coli dextra до вершины угла, и восходящее — от вершины угла до flexura coli sinistra. Подобная форма занимает по частоте второе место. Иногда степень провисания может быть резко выраженной, colon transversum имеет три перегиба и приобретает М-образную форму. Косая форма, при которой правый изгиб у flexura hepatica имеет тупой угол, а левый изгиб у flexura lienalis — острый угол. В этих случаях правая кривизна отличается низким стоянием и colon transversum поднимается из правой подвздошной ямки в левое подреберье. Данная форма встречается редко. П. А. Куприяновым была установлена зависимость формы colon transversum от формы живота и нижней апертуры грудной клетки. У людей с широкой appert. thoracis inferior форма поперечной ободочной кишки чаще горизонтальная с небольшим провисанием книзу в виде гирлянды. Подобная форма чаще наблюдается у мужчин. При узкой appert. thoracis inferior с относительно большим расстоянием между angulus costalis и symphysis pubia поперечная ободочная кишка имеет V-об-разную форму с значительно выраженной выпуклостью, обращенной книзу. Данная форма чаще наблюдается у женщин. Опущенная colon transversum с двумя или тремя перегибами создает удобные условия для застоя кишечного содержимого и развития болезненного состояния кишечника. В связи с тем, что такое положение colon transversum свойственно женщинам в пожилом возрасте, у них более часто и отмечается подобное страдание. Форма поперечной ободочной кишки в каждом конкретном случае связана с особенностями формирования печеночной и селезеночной кривизны. Печеночная кривизна в большинстве случаев представляет собой тупой угол, открытый книзу и кнутри. Селезеночный же перегиб наиболее часто образует острый угол. Подобные отношения характерны для овальной и грушевидной форм живота с широким концом, обращенным кверху. В тех же случаях, где форма живота соответствует груше с широким концом, обращенным вниз, обе кривизны ободочной кишки чаще образуют острый угол. По данным Э. А. Лусь, у женщин при всех формах живота, как правило, оба перегиба со-

Рис. 334. Индивидуальные различия форм поперечной ободочной кишки (по П. А. Куприянову). а — подковообразная форма; б — U-образная форма.

ставляют острые углы. У детей наиболее часто восходящая ободочная кишка постепенно переходит в поперечную, а последняя в нисходящую, почти не образуя при этом выраженных углов. Данные рентгенологических исследований показывают, что форма colon transversum зависит от положения печеночной кривизны и в меньшей степени — от более фиксированной селезеночной кривизны (В. А. Фанарджян). Если печеночная кривизна расположена низко, то поперечная ободочная кишка имеет косое, восходящее направление. При высоком положении печеночной кривизны colon transversum имеет форму, приближающуюся к поперечной. Формы сигмовидной ободочной кишки также весьма разнообразны. А. Ю. Созон-Ярошевич выделил четыре основные формы сигмовидной кишки. При первой форме сигмовидная кишка представляет собой короткую, мало изогнутую трубку, идущую почти вертикально. Подобная форма соответствует положению кишечника у эмбриона на 3—4-м месяце. Наличие данной формы у взрослого человека следует, по мнению А. Ю. Созон-Ярошевича, рассматривать как результат остановки развития кишки на ранней эмбриональной стадии. При второй форме сигмовидная кишка длинная, образует петлю, лежащую слева от позвоночника. Вершина петли направлена вверх и достигает иногда нижнего полюса селезенки. Эта форма сигмовидной кишки также отражает нарушение развития ее и соответствует форме colon sigmoideum на 6—7-м месяце внутриутробного развития.

588

Ряс. 335. Индивидуальные различия форм сигмовидной кишки (по А. Ю. Созод-Ярошевячу). a — вертикальная форма; 6 — горизонтальная форма сигмовидной кишки.

589 При третьей форме сигмовидная кишка имеет форму широкой петли, перемещенной в правую половину брюшной полости и доходящей иногда до печени. Четвертая форма colon sigmoideum, наиболее часто встречающаяся, характеризуется тем, что петля сигмовидной кишки, имеющей значительную длину, не выходит из полости малого таза и образует изгибы, которые могут располагаться вертикально и горизонтально. Как показали исследования А. Ю. Созон-Ярошевича, форма сигмовидной кишки зависит от степени ее наполнения, характера содержимого и особенно от направления линии прикрепления корня брыжейки и ее длины. В тех случаях, когда линия прикрепления корня бры жейки приближается к вертикальной и угол на клонения ее к горизонтали равен в среднем 52°, петля сигмовидной кишки располагается вертикально. Если линия прикрепления корня брыжейки имеет горизонтальное направление и угол наклонения ее равен в среднем 29°, петля сигмовидной кишки расположена в горизонтальной плоскости (рис. 335). На форму ободочной кишки оказывают также влияние соседние органы, в особенности степень их наполнения. Так, например, при большом наполнении желудка последний опускается и вместе с ним наступает опущение поперечной ободочной кишки. При наполнении тонкой киш ки газами colon transversum смещается кверху и может образовать дугу, обращенную выпуклостью вверх. Подобное же смещение кишки может наблюдаться при скоплении жидкости в полости брюшины. Увеличение органов малого таза (увеличение матки при беременности, опухоли матки и др.) вызывает смещение поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишок и изменяет их форму. Увеличенная селезенка может вызвать смещение селезеночной кривизны и тем самым изменить форму поперечной ободочной кишки. Опущение печеночной кривизны с последующим изменением формы colon transversum может быть вызвано увеличением печени. Наконец, изменение формы ободочной кишки возникает при опущении толстой кишки, которое в большинстве случаев сочетается с опущением других органов брюшной полости: желудка, почек, двенадцатиперстной кишки и т. д. Особую картину представляет форма ободочной кишки при различного рода аномалиях, связанных с нарушением процесса эмбриогенеза толстой кишки.

Гистотопография Стенка толстой кишки образована слизистой, под-слизистой, мышечной и серозной оболочками. Каждая из этих оболочек имеет свои специфические особенности. Слизистая о б о л о ч к а (tunica mucosa) характеризуется наличием многочисленных складок и крипт, а также отсутствием ворсинок. Складки толстой кишки, носящие название полукружных (plicae semicirculares coli), имеют поперечное расположение, находятся на внутренней поверхности кишки и состоят из слизистой, подсли-зистой и мышечной оболочек. Полукружные складки выступают в просвет кишки в виде перегородок и отделяют друг от друга гаустры. Крипты в слизистой оболочке толстой кишки развиты значительно больше, нежели в тонкой кишке. Эпителий слизистой оболочки colon однослойный, цилиндрический. В слизистой оболочке ободочной кишки имеется хорошо выраженный мышечный слой (tunica muscularis mucosae). Благодаря его сокращениям слизистая оболочка может образовывать временные поперечные складки, разделяющие добавочные гаустры, haustrae mucosae. Кроме поперечнорасположенных постоянных (анатомических) складок слизистой оболочки, в живой действующей кишке возникают также пр.сщольные, временные или физиологические складки. Направление и калибр Складок изменяются в зависимости от отдела colon и его функциональных особенностей. В caecum и colon ascendens преобладают поперечные складки, в colon transversum отмечается правильное чередование поперечных и продольных складок, а в colon descendens и в colon sigmoideum поперечная складчатость уступает место продольной. При рентгенографии нередко можно видеть одни только продольные складки слизистой оболочки сигмовидной кишки. Рисунок слизистой оболочки подчинен общему закону влияния функции на строение и форму органа. В правой половине толстой кишки, выполняющей главным образом функцию перемешивания химуса и формирования кала, складки слизистой имеют поперечное направление. В левой половине colon, где главная функция сводится к передвижению каловых масс, складки слизистой располагаются продольно. В слизистой оболочке толстой кишки нет пейеровых бляшек; имеются лишь одиночные лимфатические узелки. Подслизистая оболочка (tunica s u b m u - cosa) состоит из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани с большим количеством жировых клеток. Здесь находятся основные сосудистые сплетения (артериальное и венозное), а также подсли-зистое, или мейснерово, нервное сплетение. В подсли-зистой оболочке толстой кишки имеется много лимфо-идных фолликулов. Мышечная о б о л о ч к а (tunica muscularis) состоит из двух слоев гладкой мышечной ткани: наружного, продольного, и внутреннего, циркулярного. Особенностью строения стенки толстой кишки является неравномерность в распределении мышечных волокон. Циркулярный слой мышечных волокон отличается большим развитием по сравнению с продольным. Продольные мышечные волокна окутывают толстую кишку не сплошным слоем, как это имеет место в тонкой кишке, а образуют отдельные скопления в виде трех лент (taeniae), тянущихся вдоль всей ободочной кишки. В участках кишки, расположенных между лентами, имеющиеся здесь в весьма незначительном количестве про -

590 дольные пучки гладких мышечных волокон соединяются с мышечными пучками циркулярного слоя. В местах, где отсутствуют taeniae, толщина стенки толстой кишки уступает толщине стенки тонкой. Между циркулярным и продольным мышечными слоями находится прослойка рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, в которой проходят сосуды и располагается межмышечное (ауэрбахово) нервное сплетение. Серозная о б о л о ч к а (tunica serosa) представляет собой висцеральную брюшину, покрывающую снаружи толстую кишку. Серозная оболочка очень плотно прилежти к мышечной и полностью повторяет ее рельеф. Мезоперитонеально расположенные отделы ободоч-., ной кишки (colon ascendens и colon descendens) одеты» серозной оболочкой с трех сторон: латеральной, передней и медиальной. Задняя поверхность восходящей и нисходящей ободочных кишок на протяжении 2 —3 см в ширину оказывается лишенной серозной оболочки (pars nuda) и прилежит посредством соединительнотканной прослойки к задней брюшной стенке. Отсутствие серозной оболочки на задней стенке colon ascendens и colon descendens объясняет возможность внебрюшинных ранений толстой кишки. Интраперитонеально расположенные отделы ободочной кишки (colon transversum и colon sigmoideum) одеты брюшиной со всех сторон и лишь по линии прикрепления брыжейки имеют узкую внебрюшшшую полоску. С практической точки зрения представляет интерес то обстоятельство, что различные оболочки стенки кишки имеют неодинаковую механическую прочность. Наиболее механически прочной и устойчивой к растяжению является подслизистая оболочка. Прошивание подсли-зистого слоя увеличивает механическую прочность се-розно-мышечных швов в 2—3 раза (Н. П. Райкевич).

Артерии ободочной кишки

Источники артериального снабжения о б о д о ч н о й кишки, их величина и территория распространения крайне непостоянны. Этим следует объяснить то разноречие, которое имеется в литературе по данному вопросу до настоящего времени. Изучением васкуляризации толстой кишки занимались в течение последнего десятилетия многие авторы: В. И. Витушинский, Ю. А. Во-лох, П. И. Дидковский, Д. М. Емельянов, И. Л. Иоффе, А. Л. Лепехин, Т. Л. Лихачева, В. Д. Маковецкий, Е. А. Пиккиева, И. С. Мгало-блишвили, А. А. Травин, А. А. Флоринская, В. И. Филин и др. Их данные позволили значительно расширить наши представления об индивидуальной изменчивости артерий толстой кишки, о строении внутристеночных сосудов и о возможных путях компенсации за счет окольного крово-

тока при перевязке магистральных сосудов, кро-воснабжающих colon. Ободочная кишка получает артериальные ветви из двух сосудистых магистралей — верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior, и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica inferior. Верхняя брыжеечная артерия посылает к ободочной кишке подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, правую ободочную артерию, a. colica dextra, и среднюю ободочную артерию, a. colica media. Нижняя брыжеечная артерия отдает ободочной кишке левую ободочную артерию, а. со-Нса sinistra, и сигмовидные артерии, аа. sigmoi-deae. Конечной ветвью нижней брыжеечной артерии является верхняя прямокишечная а. гес-talis superior или a. haemorrhoidalissuperior(BNA), которая анастомозирует с сигмовидной артерией и кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки. Наиболее крупным анастомозом между верх ней и нижней брыжеечными артериями является дуга Риолана, образованная левой ветвью сред ней ободочной артерии (из a. mesenterica supe rior) и восходящей ветвью левой ободочной ар терии (из a. mesenterica inferior). ~" В связи с тем, что васкуляризация ободочной кишки является неодинаковой на ее протяжении и различные отделы colon отличаются своеобразием в кровоснабжении, с практической точки зрения целесообразно рассмотреть источники кровоснабжения ободочной кишки по ее сегментам. А р т е р и и в о с х о д я щ е й о б о д о ч ной кишки являются ветвями, отходящими от a. colica dextra, a. ileocolica и a. colica media. A. colica dextra весьма вариабельна и непостоянна. Она может иметь самостоятельное начало от верхней брыжеечной артерии либо быть ветвью a. ileocolica или отходить от a. colica media. Частота обнаружения a. colica dextra, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах. Так, например, Ю. А. Во-лох обнаружил правую ободочную артерию в 91% случаев, и только в 9% она отсутствовала. П. И. Дидковский встретил эту артерию в 20,7%, И. Л. Иоффе — в 25—30%, А. А. Травин и А. А. Флоринская обнаружили эту артерию только в 12—13,8% случаев. В ряде случаев a. colica dextra как самостоятельный артериальный ствол вообще отсут-

591 ствует, и тогда кровоснабжение восходящей ободочной кишки осуществляется за счет анасто мозов между ветвями a. colica media и a. ileo-colica. Подобную форму как один из возможных вариантов описывает и Hollinshead (рис. 336). Если ствол правой ободочной артерии хорошо выражен, то он обычно направляется к среднему (чаще) или к нижнему отделу восходя щей ободочной кишки и, не доходя на 4—6 см до кишки, делится на восходящую и нисходящую ветви. Первая из них соединяется с нисходящей ветвью a. colica media, а вторая — с восходящей ветвью a. ileocolica. A. colica dextra проходит по направлению к colon ascen-dens, располагаясь за париетальной брюшиной или в брыжейке восходящей ободочной кишки, если таковая выражена. Длина правой ободочной артерии колеблется от 3,2 до 9 см, а ее диаметр — от 1,19 до 3 мм. A. colica dextra кровоснабжает приблизительно около двух третей восходящей ободочной кишки и небольшую часть поперечной ободочной кишки справа. A. ileocolica участвует в кровоснабжении восходящей ободочной кишки посредством своей постоянной ободочной ветви г. ascendens a. ileo-colicae. Часто (в 54% — по П. И. Дидковскому и в 41,5% — по Л. А. Кукибной) к восходящей ободочной кишке отходят от a. ileocolica не одна, а до 4 добавочных ободочных ветвей. Они подходят к кишке последовательно одна над другой, располагаясь обычно ниже места от-хождения основной ветви. В ряде случаев (24% по данным Л. А. Кукибной) между ободочными ветвями a. ileocolica лотсутствют анастомозы, и в этих случаях выкючение одуной из них создает угрозу для нормального кровоснабжения начального отдела восходящей ободочной киш ки. Помимеоободочной ветви, к начальной части восходящи ободочной кишки отходят веточки от слепокишечных артерий, также являющихся ветвями a. ileocolica. A. colica media принимает участие в кровоснабжении восходящей ободочной кишки посредством своей правой или нисходящей ветви, анастомозирующей с восходящей ветвью a. colica dextra. По данным А. Л. Лепехина, в 34% анастомоз между a. colica media и a. colica dextra отсутствует. Данное обстоятельство приобретает важное значение при образовании трансплантата из правой половины толстой кишки для пластики пищевода. Отсутствие анастомо-

зов между a. colica media и a. colica dextra может вызвать в этих случаях омертвение трансплантата. Ар тер ии п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й кишки берут начало от средней ободочной артерии, от левой ободочной артерии, а в ряде случаев и от добавочной средней ободочной артерии. A. colica media отходит, как правило, непосредственно от верхней брыжеечной артерии на уровне нижнего края поджелудочной железы. Очень редки случаи, когда источником образования средней ободочной артерии служат чревная артерия, селезеночная артерия, подвздош-но-ободочная или нижняя поджелудочно-две-надцатиперстная. A. colica media может иногда достигать mesocolon, проходя через поджелудочную железу. Это обстоятельство следует учитывать при операциях на последней. A. colica media может иметь направление к различным участкам поперечной ободочной кишки. По данным И. Л. Иоффе и Е. А. Пик-киевой, в большинстве случаев a. colica media направляется к участку, где правая треть поперечной ободочной кишки переходит в среднюю. Значительно реже a. colica media направляется к печеночному углу и крайне редко — к средней трети поперечной ободочной кишки. П. И. Дидковский отмечает преимущественное направление средней ободочной артерии к печеночному углу. Длина a. colica media колеблется в широких пределах — от 0,5 до 12 см, а диаметр ее просвета измеряется 2,5—3,0 мм (Т. Л. Лихачева, А. А. Травин). А. А. Травин выделил три основных варианта строения средней ободочной артерии. При первом, отмеченном в 55,5%, a. colica media представляет единичный ствол, который затем разделяется на 2—3 ветви. При втором варианте, встретившемся в 35,7%, имелись две средние ободочные артерии, которые шли параллельно друг другу. При третьем варианте, который был отмечен в 8,8%, было несколько (3—4) средних ободочных артерий. По данным, Hollinshead, a. colica media может почти достигать селезеночной кри визны и быть усиленной дополнительными вет вями. В ряде же случаев a. colica media отсутствует и кровоснабжение левой кривизны осуществляется за счет a. colica sinistra (рис. 337). Исследуя разделение a. colica media на вторичные ветви, большинство авторов выделяют три формы ее ветвления: магистральную, рассыпную и смешанную. Так, А. А. Бабаев (1964)

592

Рис. 336. Различные формы отхождения a. colica dextra и кровоснабжения печеночной кривизны. а — отхождсние a. colica dextra от a. ileocolica; б — отхождение a. colica dextra от a. colica media; в — отхождение a. colica dextra от a. mesenterica superior; г — отсутствие a. colica dextra. Как в в, так и в г правая кривизна снабжается из a. colica media, в г — за счет анастомозов между ветвями a. ileocolica и a. colica media.

Рис. 337. Различные формы отхождения a. colica media и кровоснабжения селезеночной кривизны (по Hollinshead). а — a. colica media почти достигает селезеночной кривизны и усиливается ветвью, непосредственно идущей к левой кривизне; 6 — a. colica media имеет вогнутость вправо; в — имеется дополнительная a. colica media, которая вместе с левой ветвью основной a. colica media снабжает селезеночную кривизну; г — a. colica media отсутствует, и левая кривизна кровоснабжается за счет a. colica sinistra.

593

на 100 исследованных препаратов наблюдал магистральную форму в 48 случаях, в 14 — рассыпную, а в 38 — смешанную. При магистральной форме наблюдалась большая длина основного ствола артерии, достигавшая на трупах взрослых людей 9—10 см. На расстоянии 5—7 см от кишки a. colica media делилась на две ветви — правую, или нисходящую, и левую, или восходящую. Правая ветвь анастомозиро-вала с a. colica dextra, а при ее отсутствии — с a. ileocolica. Левая ветвь анастомозировала с восходящей ветвью a. colica sinistra, берущей начало из нижней брыжеечной артерии, и образовывала с нею дугу Риолана, arcus Riolani. При рассыпной форме короткий ствол a. colica media (1,0—1,5 см в длину) древовидно распадался на ветви, отходящие вправо и влево под прямым углом; вторичные ветви вновь разделялись, проходя во всех направлениях по брыжеечному полю. Заметно отличался и диаметр средней ободочной артерии. Если при магистральной форме он был равен в среднем 2 мм, то при рассыпной он достигал 4 мм. При смешанной форме ветвления a. colica media наблюдалось большее, чем при магистральной форме, количество ветвей, отходящих от основного ствола (обычно 3—4 ветви), но они не рассеивались по всему брыжеечному полю, как это было при рассыпной форме, а разветвлялись в правой части брыжейки. Форма ветвления a. colica media не зависела от размеров брыжейки. Наиболее часто встречается магистральная форма ветвления средней ободочной артерии, когда правая ветвь a. colica media анастомози-рует с восходящей ветвью a. colica dextra, а левая ветвь a. colica media (не всегда широко!) — с восходящей ветвью a. colica sinistra. Таким образом, в кровоснабжении поперечной ободочной кишки, помимо средней ободочной артерии, принимает участие и левая ободочная артерия посредством своей восходящей ветви. По данным И. Л. Иоффе, разделение a. colica media на две ветви встречается лишь в 17%. Значительно чаще (в 59%) обе ветви средней ободочной артерии связаны между собой дугообразным анастомотическим мостиком, и только уже от этого последнего отходят правая и левая ветви. Общая архитектура напоминает теннисную ракетку, обращенную выпуклостью к поперечной ободочной кишке. В 24% случаев a. colica media делится на 3 ветви, которые связаны друг с другом двумя анастомотическими дуго-

образными мостиками. Общая архитектура напоминает тогда два рядом поставленных обода ракетки с одной рукояткой. Ракетная форма, по данным И. Л. Иоффе, наблюдается в 83% случаев. Благодаря подобному строению создаются благоприятные условия для восстановления циркуляции крови при возможных нарушениях в проксимальном или дистальном отделах средней ободочной артерии. Особенно благоприятными оказываются условия для кровоснабжения поперечной ободочной кишки при наличии так называемой добавочной средней ободочной артерии. По данным П. И. Дидковского, добавочная средняя ободочная артерия встречается в 15,5%. И. Л. Иоффе наблюдал ее в 19% случаев, Е. В. Литвинова — в 18%, Я. Б. Зельдович — в 25%, А.Л.Лепехин—в 8%, Е. А. Пиккиева—в 24,3%. Добавочная средняя ободочная артерия отходит непосредственно от ствола верхней брыжеечной краниальнее отхождения основной средней ободочной артерии и, направляясь обычно к левой трети поперечной ободочной кишки, вливается в дугу Риолана. Очень редко добавочная средняя ободочная артерия отходит не от верхней брыжеечной, а от других артериальных стволов: печеночной артерии, левой ободочной или непосредственно от аорты. Длина артерии варьирует от 5 до 9,5 см, а диаметр — от 1,5 до 4 мм. Из всего изложенного можно видеть, что основными сосудами, питающими поперечную ободочную кишку, являются средняя и левая ободочные артерии. Кровоснабжение colon trans-versum за счет только этих двух сосудов происходит, по данным Г. М. Мусагалиевой (1963), в 64,2% случаев. В 28,6% случаев в кровоснабжении colon transversum, помимо средней и левой ободочной артерий, принимает участие третий сосуд. Им может быть либо правая ободочная артерия, либо добавочная средняя ободочная артерия. В 3,6% случаев в кровоснабжении colon transversum принимают участие четыре сосуда: это средняя ободочная, левая ободочная, правая ободочная и добавочная средняя ободочная артерии. И, наконец, в 3,6% случаев в кровоснабжении этой кишки участвует одна только a. colica media. A. colica media является постоянным сосудом, кровоснабжающим colon transversum. Врожденное отсутствие средней ободочной артерии встречается редко. Так, И. Л. Иоффе наблюдал отсутствие a. colica media при одновременном

594 отсутствии и правой ободочной артерии лишь на одном препарате (1,4%). О подобном же наблюдении сообщили Бесмеджиен (1955) и А. А. Бабаев (1964). Steward и Rankin не определяли выраженный ствол a. colica media в 5% случаев. При отсутствии средней ободочной артерии кровоснабжение поперечной ободочной кишки осуществляется из системы нижней брыжеечной артерии за счет ее ветви a. colica sinistra или ветвями, отходящими от a. colica sinistra и a. colica dextra. А р т е р и и н и с х о д я щ е й о б о д о ч ной кишки берут начало от левой ободочной артерии, а также от восходящей ветви первой сигмовидной. A. colica sinistra является ветвью нижней брыжеечной артерии и отходит на расстоянии 2,5— 3 см от ее начала. Нередко левая ободочная артерия отходит общим коротким стволом с первой сигмовидной. Левая ободочная артерия обычно имеет направление к селезеночному углу (в 57,4%), реже (в 34,7%) — к середине левой трети colon transversum и лишь в 7,8% — к нисходящей ободочной кишке (П. И. Дидков-ский). A. colica sinistra расположена забрюшин-но, в sinus mesentericus sinister, впереди левого мочеточника. В подавляющем числе случаев a. colica sinistra является хорошо выраженным одиночным стволом; очень редко она представлена двумя самостоятельными ветвями нижней брыжеечной артерии. Длина левой ободочной артерии колеблется от 5,5 до 17,8 см, а калибр — от 2 до 3 мм (В. И. Филин). У селезеночного угла или, реже, у нисходящей ободочной кишки a. colica sinistra делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая, г. ascendens, анастомо-зирует (не всегда широко!) с левой ветвью средней ободочной артерии, образуя дугу Риолана. Нисходящая ветвь левой ободочной артерии анастомозирует с сигмовидной артерией. Таким образом, a. colica sinistra своей восходящей ветвью принимает участие в кровоснабжении левой части поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба; нисходящая ветвь левой ободочной артерии и ее анастомоз с сигмовидной кровоснабжают нисходящую ободочную кишку. Артерии сигмовидной кишки отходят от нижней брыжеечной артерии и носят наименование сигмовидных артерий. Они анас-томозируют между собой, с левой ободочной артерией и с верхней прямокишечной артерией.

Сигмовидные артерии располагаются сначала забрюшинно, а затем между листками брыжейки. Количество сигмовидных артерий варьирует от 1 до 6, чаще их 2—3—4 (88,8% по данным П. И. Дидковского). Наиболее мощной является первая сигмовидная артерия, которая направляется к начальной части сигмовидной кишки и может отходить либо самостоятельным стволом от нижней брыжеечной артерии, либо единым стволом с левой ободочной артерией. В последнем случае a. sigmoidea по характеру своего отхождения является как бы ветвью a. colica sinistra. Первая сигмовидная артерия направляется вниз и влево, отдавая от себя восходящие и нисходящие (правые и левые) ветви, между которыми нередко образуются артериальные дуги второго порядка. Первая сигмовидная артерия анастомозирует своей восходящей ветвью с левой ободочной артерией и нисходящей ветвью — со второй сигмовидной артерией. Артерии, отходящие ниже 1-й сигмовидной, обозначают в порядке их расположения: второй, третьей и т. д. Каждая из них может быть самой нижней сигмовидной артерией. Верхняя прямокишечная артерия связана анастомозами с нижней сигмовидной и принимает участие в кровоснабжении периферической части сигмовидной кишки. Различия в числе и форме отхождения сигмовидных артерий отмечены Hollinshead (рис. 338). Характерной особенностью васкуляризации толстой кишки является то обстоятельство, что каждый из артериальных стволов, служащих источником кровоснабжения colon, связан анастомозами с соседними ободочными артериями и вместе с ними образует параллельный, или краевой, сосуд, простирающийся вдоль брыжеечного края кишки. «Параллельный сосуд» представляет собой непрерывную цепь анастомозов (сосудистых дуг первого порядка), расположенных на некотором расстоянии от брыжеечного края кишки и проходящих параллельно последнему. «Параллельный сосуд» (синонимы — «пристеночный сосуд», «маргинальный сосуд», «краевой сосуд») является основной распределяющей сосудистой магистралью, обеспечивающей кровоснабжение ободочной кишки. Функция параллельного сосуда, характер его формирования определяют особенности кровоснабжения различных отделов ободочной кишки в каждом конкретном случае. От выпуклой, обращенной

595

Рис. 338. Различие в числе и форме отхождения сигмовидных артерий — а, б, в (по Hollinshead).

к кишке поверхности параллельного сосуда отходят к стенке кишки «прямые сосуды», которые, в конечном счете, и осуществляют кровоснабжение толстой кишки. Вместе с параллель ным сосудом располагается вена, здесь же образуют дуги нервные ветви, отходящие от брыжеечного сплетения, а также находится первая группа лимфатических узлов. Все это позволяет считать брыжеечное ложе параллельного сосуда как бы истинными воротами (гилюсом) кишечной трубки (И. Л. Иоффе, В. Д. Маковецкий и др.). Параллельный сосуд составлен из отдельных звеньев, каждое из которых представляет собой сосудистую аркаду I порядка. Эти сосудистые аркады, образованные анастомо-зирующими между собой соседними ободочными артериями, и являются основным элементом архитектуры сосудов толстой кишки. Таким образом, кровоснабжение того или иного отдела ободочной кишки осуществляется не из отдельно взятой ободочной артерии, а из аркад I порядка. Исследования И. Л. Иоффе показали, что толстая кишка по интенсивности своего кровоснабжения представляется состоящей из отдельных сегментов, краевые отделы которых у «ножек» аркад имеют наибольшую степень кровоснабжения, а посредине между «ножками» аркад — наименьшую. Подобная «сегментарность» является характерной особенностью кровоснабжения толстой кишки. Следует подчеркнуть, что наличие хорошо выраженного, единого параллельного сосуда отличает кровоснабжение толстой кишки от тон-

кой, где параллельный сосуд приходится искусственно выделять, так как он слабо выражен и выглядит в виде цепи мелких и многочисленных полуаркад. В связи с этим кровоснабжение мобилизованного для пластики участка ободочной кишки оказывается в лучших условиях по сравнению с таким же по протяженности участком тонкой кишки. Параллельный сосуд согласно исследованиям ряда авторов (П. И. Дидковский, Т. Л. Лихачева, И. С. Мгалоблишвили, В. И. Филин и др.) располагается на большем расстоянии от брыжеечного края правой половины ободочной кишки (3—8 см), нежели от соответствующего края ее левой половины (2—5 см). Поэтому в правой половине colon оказываются длиннее и прямые сосуды толстой кишки. В. Д. Маковецкий определил, что параллельный сосуд, кровоснабжающий поперечную ободочную кишку, удален от брыжеечного края кишки у взрослых на расстоянии 3—5 см вдоль правой трети и на расстоянии около 2—3 см вдоль средней и левой трети кишки. Знание величины удаления параллельного сосуда от брыжеечного края кишки приобретает практическое значение при мобилизации различных ее отделов. Сохранение параллельного сосуда играет решающую роль для восстановления окольного кровообращения при выключении отдельных артериальных стволов, питающих ободочную кишку. Формы ветвления сосудов толстой кишки изменчивы. Это относится и к основным артери-

596 альным стволам, питающим толстую кишку, — брыжеечным сосудам и к их отдельным ветвям — ободочным артериям. Исследования П. А. Куприянова, посвященные хирургической анатомии верхней брыжеечной артерии, исследования А. Ю. Созон-Яро-шевича о нижней брыжеечной артерии позволили установить в строении брыжеечных сосудов две наиболее отличающиеся друг от друга формы ветвления — магистральную и рассыпную. При магистральной форме имеется хорошо выраженный ствол, от которого на всем его протяжении последовательно отходят вторичные ветви. Рассыпная форма характеризуется коротким сосудистым стволом, делящимся на вторичные ветви на одном примерно уровне. При магистральной форме строения артериальных сосудов толстой кишки количество аркад невелико, они имеют большую протяженность и хорошо развиты. При рассыпной форме аркады множественны, многорядны, каждая из них имеет небольшую протяженность и степень их развития меньше, чем при магистральной форме. Исследованиями последующих авторов, специально посвященными кровоснабжению толстой кишки, было установлено, что магистральная и рассыпная формы ветвления характерны также и для отдельных ободочных артерий (В. М. Омельченко, 1965; Е. В. Литвинова, 1963, и др.). Имеется также определенная связь между количеством артериальных ветвей и длиной питаемых ими различных отделов ободочной кишки, а также длиной брыжейки. Так, по данным А. Ю. Созон-Ярошевича, при длине сигмовидной кишки от 20 до 30 см число артериальных ветвей чаще равно 3; при длине кишки от 30 до 60 см оно достигает 4 и при длине ее более 60 см число ветвей бывает чаще всего 5 и больше. При длинной брыжейке количество артериальных ветвей больше, чем при короткой. Colon transversum и colon sigmoideum, т. е. отделы ободочной кишки, снабженные длинной брыжейкой, имеют и более богатую васкуляри-зацию (А. Л. Лепехин). Практическое значение различий в строении артериальных магистралей заключается в том, что в зависимости от формы ветвления сосуда создаются и различные условия для компенсации при нарушениях кровообращения в том или ином участке сосудистого русла толстой кишки. А. Ю. Созон-Ярошевич сделал вывод, что при рассыпной форме a. mesenterica inferior пе-

ревязка сосудов требует от хирурга особого внимания и особой осторожности. Последующие исследователи подтвердили правильность этого вывода. В. М. Дурмашкин (1947), изучая возможности замещения резецированных нижних отделов толстой кишки низведенной поперечной ободочной, пришел к заключению, что магистральный тип ветвления сосудов является наиболее удобным для мобилизации ободочной кишки. При рассыпном типе операция низведения либо сомнительна по результатам, либо вообще не выполнима. При магистральной форме ветвления сосудов, когда хорошо выражен краевой, или параллельный, сосуд, сохранение последнего играет исключительную роль для кровоснабжения толстой кишки. Анатомические и клинические исследования Е. В. Литвиновой позволили автору прийти к заключению, что даже значительная мобилизация толстой кишки с одновременной перевязкой основных стволов многих питающих сосудов не прекращает кровоснабжения в мобилизованных отрезках толстой кишки, если сохранен параллельный сосуд. Автор показала, что изолированная перевязка основного ствола правой артерии толстой кишки при магистральном типе ветвления не приводит к нарушениям кровообращения. Перевязка в подобных случаях вторичных ветвей a. colica dextra вызывает выраженные нарушения кровоснабжения каудаль-ного участка восходящей ободочной кишки. Пересечение основного ствола средней ободочной артерии у места начала ее от ствола верхней брыжеечной не вызывает нарушений кровообращения поперечной ободочной кишки. Если же перевязать вторичные ветви этой артерии, образующие параллельный сосуд, особенно при магистральной форме ветвления, возникает нарушение кровоснабжения соответствующего участка поперечной ободочной кишки. Перевязка основного ствола левой ободочной артерии не вызывает нарушений в кровоснабжении нисходящей ободочной кишки при условии сохранения вторичных ветвей a. colica sinistra, образующих краевой, или параллельный, сосуд. Перевязка восходящей ветви a. colica sinistra, принимающей участие в образовании дуги Рио-лана, вызывает нарушение кровоснабжения левой трети поперечной ободочной кишки и начальной части нисходящей ободочной. Исследования М. Н. Яковенко (1963), посвященные использованию сигмовидной кишки для пласти-

597 ческих целей, показали, что при магистральной форме ветвления сосудов низведенному участку сигмовидной кишки не угрожает нарушение кровоснабжения, при рассыпной форме ветвления сосудов условия его кровоснабжения резко ухудшаются. Необходимо также учитывать, что последняя сосудистая аркада сигмовидной кишки (a. sigmoidea ima) связана анастомозами с верхней прямокишечной артерией. Место, где a. sigmoidea ima сливается с a. rectalis superior, носит наименование «критической точки». Выделение последней в качестве особого ориентира объясняется тем, что при перевязке верхней прямокишечной артерии выше «критической точки» кровоснабжение прямой кишки не страдает, так как сохраняется приток крови к прямой кишке из a. sigmoidea ima через ее анастомоз с a. rectalis superior. Перевязка верхней прямокишечной артерии ниже «критической точки» делает этот анастомоз неэффективным, так как кровоток при этом не достигает прямой кишки. В настоящее время критической точке не придают столь решающего значения. Наблюдения Е. В. Литвиновой показали, что перевязка верхней прямокишечной артерии ниже «критической точки» не вызывает нарушения кровоснабжения прямой кишки. Последняя обеспечивается в достаточной мере притоком крови за счет анастомозов средних и нижних прямокишечных артерий с ветвями верхней прямокишечной и многочисленными безымянными артериальными веточками, питающими мягкие ткани малого таза. Однако при всем этом следует иметь в виду, что сохранение анастомоза между безымянной артерией сигмовидной кишки и верхней прямокишечной артерией в значительной мере улучшает условия кровоснабжения нижнего отрезка сигмовидной кишки и ампулярной части прямой кишки. Исходя из характера формирования параллельного сосуда и особенностей источников артериального питания различных отделов ободочной кишки, можно прийти к заключению о неравномерности в кровоснабжении ободочной кишки на ее протяжении. Наилучшие условия кровообращения создаются в сегментах слепой и сигмовидной кишок, средние — в восходящей и поперечной ободочных и наихудшие — в нисходящей ободочной кишке, особенно в области селезеночного изгиба (Т. А. Лихачева).

Следует иметь в виду, что печеночный и особенно селезеночный изгибы находятся у средних отделов аркад и поэтому отличаются сравнительно худшими условиями кровоснабжения (А. И. Дидковский, И. Л. Иоффе). Поэтому рационально избирать для пластических операций, связанных с резекцией или низведением, средние отделы colon transversum, а не ее правый или левый изгиб. В общем плане строения артериальной сети толстой кишки, помимо экстраорганных, важное значение имеют также и внутриорганные сосуды. Последние играют существенную роль в оценке развития коллатерального кровотока, выборе наиболее рациональных разрезов стенки кишки, наложении анастомоза и т. п. Внутриорганные а р т е р и и толс т о й кишки имеют ряд специфических особенностей, отличающих их от внутриорганных артерий тонкой кишки. Эти отличия сказываются в характере ветвления передних и задних прямых артерий, отходящих от параллельного сосуда и вступающих в стенку кишки у ее брыжеечного края. В стенке тонкой кишки каждый прямой сосуд дает много сравнительно крупных ветвей, отходящих под углом, близким к прямому, и образующих густую сеть анастомозов. В стенке же толстой кишки каждая прямая артерия дает значительно меньше вторичных ветвей, отходящих от нее под острыми углами и образующих малоразвитую сеть анастомозов с ветвями соседних прямых артерий. Границы сосудистого дерева каждой прямой артерии в стенке тонкой кишки имеют очертания треугольника с большим основанием, обращенным к проти-вобрыжеечному краю кишки, небольшой сравнительно высотой и с углом вершины, близким к прямому. На стенке же толстой кишки границы сосудистого разветвления прямой артерии имеют форму треугольника с коротким основанием, при большой сравнительно высоте и с острым углом у вершины. Эти различия архитектоники до некоторой степени объясняют меньшие возможности компенсации при нарушениях кровообращения за счет внутриорганных сосудов толстой кишки по сравнению с тонкой. Характер ветвления прямых артерий в стенке толстой кишки дает основание также считать поперечные разрезы ее стенки менее травматичными в отношении повреждения внутристеноч-ных сосудов. Прямые артерии подразделяют на короткие и длинные (Leder, 1930; МеШеге, 1927; И. Л. Иоф-

598

Рис. 339. Общая схема распределения сосудов в стенке толстой кишки (по Урманову). 1 — параллельный сосуд; 2 , 3 — короткие и длинные прямые артерии; 4 — ветвь к жировому придатку; 5 — интестинальные ветви; 6 — мышечно-подсерозные ветви; 7 — межмышечные ветви; 8 — собственно мышечные ветви; 9 — подслизистое сплетение; 10 — ветви к слизистой оболочке; 11 — возвратные артерии; tmpe — наружный мышечный слой; tmpi -— внутренний мышечный слой; sm — подсли-зистый слой; tm — слизистая оболочка.

фе, 1936, 1939; М. И. Урманов, 1961, и др.). Короткие прямые артерии проникают в подслизис-тый слой, пройдя небольшой путь в области брыжеечной продольной ленты. Длинные же прямые артерии, прежде чем попасть в подсли-зистый слой, проходят в подсерозной ткани кишки до свободной или сальниковой продольных лент. По пути следования в подсерозном слое от длинных прямых артерий отходят 1—3 ветви к жировым придаткам и 3—4 ветви (их называют интестинальными), которые прободают мышечную оболочку и вместе с основными стволами прямых артерий участвуют в образовании подслизистого сплетения (рис. 339). Перед вступлением в мышечную оболочку прямые артерии и интестинальные отдают 2—4 мышечно-подсерозные и 1—2 межмышечные ветви. После прохождения прямых сосудов и их интес-тинальных ветвей через мышечную оболочку от них отходят собственно мышечные веточки, рас-

полагающиеся на внутренней поверхности кругового мышечного слоя (М. И. Урманов, 1961). Основные же стволы коротких и длинных прямых артерий и их интестинальных ветвей вступают в подслизистую оболочку кишки, где и образуют мощное сосудистое сплетение. От сосудистого сплетения, расположенного в подсли-зистом слое, отходят ветви в двух направлениях: внутрь — к слизистой оболочке и наружу — к мышечной и серозной оболочкам. Ветви, отходящие из подслизистого сплетения к мышечной и серозной оболочкам, получили наименование возвратных артерий (Ю. М. Лопухин, 1949, 1951). В каждой из оболочек толстой кишки внутри-органные артерии образуют артериальные сети, архитектоника которых находится в непосредственной зависимости от строения и функции определенного слоя кишечной стенки. В слизистой оболочке артериальные сосуды являются артериолами. Диаметр их колеблется от 20 до 50 fi, причем в слепой и восходящей ободочной кишке располагаются наиболее крупные артериолы с диаметром 30—50 ц, в поперечной ободочной диаметр артериол уменьшается до 25—45 ц, а в нисходящей ободочной и сигмовидной кишке артериолы являются наиболее тонкими и диаметр их измеряется 2 0—40 ц (М. И. Урманов, 1961). Артериолы проходят через lamina muscularis mucosae и под дном либеркюновых крипт, разделяясь на ветви I, II, III порядков, формируют артериальную сеть, именуемую базальной. Строение базальной артериальной сети, как по-

казали исследования М. И. Урманова (1961), неодинаково в различных отделах ободочной кишки. В слепой и восходящей ободочной кишке ба-зальная сеть образована ветвями I, II и III порядков, которые обладают широким бассейном разветвления и густо перекрещиваются друг с другом. С другой стороны, в сигмовидной кишке базальная артериальная сеть формируется ветвями I—П порядков, артериолы имеют меньший бассейн разветвления, они почти не перекрещиваются между собою и сосудистая сеть выглядит более однородной. В поперечной и нисходящей ободочной кишке базальная сеть является переходной между той картиной, которая имеет место в начальных отделах ободочной кишки, colon ascendens, и в ее конечных отделах — colon sigmoideum. От базальной артериальной сети в сторону просвета кишки, параллельно

599 длиннику крипты, проходят капиллярные стволики. Последние вследствие их перпендикуляр ного направления по отношению к поверхности слизистой оболочки получили наименование перпендикулярных капилляров (М. И. Урманов). Перпендикулярные капилляры имеют волнистый или штопорообразный ход; при сокращении кишки эти капилляры вытягиваются и становятся прямолинейными. Их концентрация в слизистой оболочке различных отделов colon неодинакова. На 1 мм2 площади слизистой оболочки слепой и восходящей ободочной кишки насчитывается 180—220 таких капилляров, в поперечной ободочной кишке — 170—200, а в нисходящей ободочной и в сигмовидной кишке на 1 мм2 слизистой оболочки — 150—180 капилляров. Помимо базальной артериальной сети, в сли зистой оболочке colon различают подэпители-альную артериальную сеть. Последняя состоит из капиллярных ячеек, окружающих в виде венчика устья крипт. В подэпителиальную сеть, достигнув устья крипт, впадают перпендикулярные капилляры. Подэпителиальная сеть (рис. 340) состоит из ячеек, которые в слепой и восходящей ободочной кишке являются трех- четырех-контурными, реже — двух- и одноконтурными. В сигмовидной и нисходящей ободочной кишке подэпителиальная сеть одноконтурная Число-ячеек подэпителиальной сети различно на протяжении ободочной кишки. В слепой и восходящей ободочной кишке число их на 1 мм2 достигает 40—50, в поперечной ободочной — 50—60, а в нисходящей ободочной и сигмовидной — 60—75 ячеек. Подслизистое сплетение изучали многие отечественные авторы: И. Л. Иоффе (1936), Б. В. Огнев (1946), Н. В. Крылова (1952), Т. Л. Лиха чева (1952), М. И. Урманов (1961), В. Д. Мако-вецкий (1961) и др. Среди интраорганных сосудов стенки кишки подслизистое сплетение является центральным и состоит из анастомозов сравнительно крупных ветвей коротких и длинных прямых артерий. В целом оно имеет вид плоскостной крупнопетлистой сети с диаметром стволов, составляющих петли, около 0,3—0,4 мм. Из подслизистого сплетения происходят все остальные сплетения стенки толстой кишки. М. И. Урманов установил топографическую дифференцировку сосудов подслизистого сплетения. Согласно его данным артерии подслизис того сплетения располагаются в три слоя.

Центральное место принадлежит основным стволам, их наиболее крупным ветвям и анастомозам между ними. От центрально расположенных сосудов подслизистого сплетения в сторону слизистой и мышечной оболочек отходят артерии, которые формируют еще две мелкоячеистые артериальные сети. Одна из них располагается на границе между подслизистой и слизистой, а другая — между подслизистой и мышечной оболочками. От этих сетей и отходят артериальные веточки в слизистую и мышечную оболочки. Трехслойность артериальной сети подслизистой оболочки связана с функциональными особенностями последней — обеспечить подвижное соединение двух важнейших в функциональном отношении оболочек кишки — слизистой и мышечной. Благодаря такой трехслойной артериальной сети при перистальтике, когда возникает смещение слизистой и мышечной оболочек по отношению друг к другу, не наблюдается расстройств кровообращения в сосудах кишки. В области расположения солитарных лимфатических фолликулов количество капилляров резко увеличивается, и они образуют хорошо выраженную перифолликулярную артериальную сеть. Архитектура капилляров в области фолликулов была подробно изучена Ф. П. Мар-кизовым (1953, 1959), Б. А. Долго-Сабуровым (1953), М. В. Шепелевым (1954), А. Т. Акиловой (1959), М. Е. Егоровой (1956), М. И. Урмановым (1962) и др. Относительно источников кровоснабжения мышечной и серозной оболочек нет единого мнения. Ряд авторов (Н. П. Гундобин, 1891; Б. В. Огнев, 1946) считают, что прямая артерия по пути следования к подслизистой оболочке отдает свои ветви в серозную и мышечную оболочки. Другие считают основными источниками васкуляризации мышечной оболочки возвратные артерии, берущие начало из подслизистого сплетения (Ю. М. Лопухин, 1949, 1951; Т. Л. Ли хачева, 1952; Л. А. Кукибная, 1954). Исследования М. И. Урманова (1961) показали, что мышечная оболочка кишки получает ветви из прямых и возвратных артерий. На брыжеечном крае кишки кровоснабжение осуществляется преимущественно за счет прямых артерий, на противобрыжеечной полосе — преимущественно за счет возвратных артерий, а на боковых стенках кишки — ветвями и прямых, и возвратных артерий. В мышечной оболочке автор выделяет три сети сосудов — мышечно»

600

Рис. 340. Артерии слизистой и мышечной оболочек толстой кишки (по Урманову). а — подгантелиальнан (двухконтурная) сеть слизистой оболочки слепой кишки; 6 -— подэпнтелиальная (одноконтурная) сеть слизистой оболочки сигмовианой кишки; й — артерии собственно мышечной оболочки толстой кишки; г — поперечный срез мышечной оболочки толстой кншкн взрослого человека.

подсерозную, межмышечную и собственно мышечную. Две первые сети располагаются на наружной поверхности кругового мышечного слоя, а третья — на его внутренней поверхности. От этих трех сетей и кровоснабжаются мышечная и частично серозная оболочки. Мышечно-подсерозная сеть снабжает кровью продольные ленты, серозную оболочку и подсерозную ткань. Межмышечные сети кровоснаб-жают наружную треть кругового мышечного

слоя. Собственно мышечная сеть составлена сильно извитыми ветвями, расположенными по внутренней поверхности кругового мышечного слоя и идущими в циркулярном направлении. Эта мышечная сеть своими ветвями анастомо-зирует в круговом мышечном слое с ветвями от мышечно-подсерозной и межмышечной сетей. Сосудистые сплетения всех слоев стенки кишки тесно связаны между собой и формируют единую сосудистую сеть.

601 Определенное значение в степени развития внутристеночных сосудов имеет возраст. В кишечнике детей интраорганные сосуды имеют, как правило, более узкую зону разветвления, чем у взрослых. Особенно богатую сосудистую сеть имеет стенка кишки человека в возрасте от 2 до 17 лет (Н. В. Крылова, 1955). Практический интерес представляет знание пределов возможной компенсации притока кро ви в стенку толстой кишки по внутриорганным анастомозам при перерезке прямых артерий. Исследования В. Д. Маковецкого (1961) позволили установить, что в поперечной ободочной кишке человека заполнение сосудов по внутристеночным анастомозам возможно на протяжении не более 5—6 см. В среднем внутри-стеночные анастомозы позволяют обеспечить кровоснабжение стенки толстой кишки на протяжении 3—5 см, что соответствует примерно расстоянию, равному 1—V-/ 2 поперечникам кишки. Важно иметь в виду, что в определенной ме ре на степень кровоснабжения стенок кишки оказывает влияние и состояние толстой кишки в целом. Отрицательно сказываются на наполнении сосудов растягивание стенок кишки, ее натяжение, раздувание (И. Л. Иоффе). Поэтому неблагоприятным фактором в этом смысле является метеоризм. Наилучшие условия кровоснабжения наблюдаются в стенке кишки, находящейся в средней степени сокращения (Б. Л. Бронштейн, 1951).

Вены ободочной кишки Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных, интраорганных венозных сосудов и экстраорганных, внестеноч-ных венозных магистралей. Внутристе н о чное в е н о з н о е русло т о л с т о й кишки взрослого человека слагается из различного калибра венозных ство ликов от самых малых (IV порядка) до наиболее крупных (I порядка). Вены IV порядка, анасто-мозируя друг с другом, образуют вены III порядка, которые идут косо или перпендикулярно по отношению к длиннику кишки и образуют поперечные анастомозы с венами III порядка противоположной стороны. Вены III порядка (калибром 0,1—0,2 мм) являются корнями вен II порядка. Последние, соединяясь с венами II порядка противоположной стороны, образуют

поперечные анастомозы и с венами II порядка своей стороны образуют дугообразные анастомозы. Калибр вен II порядка 1,0—1,1 мм (Н. В. Крылова, 1952). Несколько вен II порядка, чаще две—четыре, образуют вены I порядка, калибр которых достигает 1,8—2,0 мм. Эти вены располагаются перпендикулярно по отношению к длиннику кишки и, соединяясь по брыжеечному краю, образуют внестеночные вены. Последние и вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. Каждый из слоев кишечной стенки в соответствии с общим планом своего строения и физиологическими особенностями отличается и свое образным устройством венозных сосудов. В слизистой оболочке подэпителиальная капиллярная сеть состоит из широко связанных между собой одиночных колец, обрамляющих устья кишечных крипт. В различных отделах ободочной кишки подэпителиальная сеть имеет свои особенности. В то время как в слепой киш ке она состоит из двойных или тройных тонких колец, в поперечной ободочной и сигмовидной ее составляют одиночные кольца (Ф. П. Маркизов, 1953, 1959). В восходящей ободочной и слепой кишке подэпителиальные венулы встречаются чаще, их диаметр равен 19—23 /л. В нисходящей ободочной и сигмовидной кишке чис ло и диаметр этих вен уменьшаются (М. И. Урманов, 1961). Посткапиллярные вены слизистой оболочки толстой кишки представляют собой мелкие отдельные веточки, напоминающие по своей форме деревцо. Вершины их, образованные слияниями 3—4 коротких сосудиков, связаны с подэпителиальной капиллярной сетью, а стволики располагаются перпендикулярно к по верхности слизистой. Посткапиллярные вены слизистой оболочки толстой кишки по своему устройству напоминают звездчатые вены слизистой оболочки желудка и отличаются лишь более мелкими размерами. Посткапиллярные вены переходят в более крупные горизонтальные вены базальной венозной сети, расположен ной между собственной оболочкой слизистой и ее мышечной прослойкой. В начальных отделах ободочной кишки вены базальной венозной сети крупные, густо анастомозируют друг с другом и постепенно сливаются в более крупные стволы, несущие кровь в подслизистое сплетение. В конечных отделах ободочной кишки (в сигмовидной и нисходящей ободочной) ба-зальные вены мелкие, анастомозы между ними редкие. В целом базальная венозная сеть ела-

602

гается из древовидных и паукообразных ветвей, связанных друг с другом. Сливаясь между собою, наиболее крупные стволики базальной сети образуют отводящие вены, которые направляются в рыхлую клетчатку подслизистого слоя и впадают в вены подслизистого сплетения. Подслизистое венозное сплетение является самым мощным и состоит из наиболее крупных вен кишечной стенки. По данным М. И. Урма-нова, вены подслизистого слоя соответствуют в основном расположению артерий и подобно последним распределяются в три слоя: один слой занимает центральное положение в под-слизистой оболочке, а два других располагаются на границе подслизистой со слизистой и подсли-зистой с мышечной оболочками. Подслизистое сплетение собирает кровь из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Из вен подслизистого сплетения формируются прямые вены, несущие кровь в пристеночные вены толстой кишки. Венозные сосуды мышечной оболочки толстой кишки располагаются преимущественно к двух направлениях, соответствующих ходу пучков двух мышечных слоев. Между мышечными лентами венозная сеть включает в себя не только вены собственно мышечных пучков, но и вены подсерозной рыхлой клетчатки, так как в этих местах серозная оболочка неплотно прилегает к мышечной. Вены подсерозной клетчатки имеют извитую форму и располагаются продольно; более глубокие вены, берущие начало из мышечных пучков, располагаются поперечно. Большая часть вен мышечной оболочки вместе с под-серозными вливается в виде отдельных стволиков в венозное сплетение подслизистой оболочки. Из мышечной оболочки в области брыжеечного края кишки отток венозной крови происходит преимущественно в прямые вены. Из мышечной оболочки в области противобрыжееч-ного края кишки отток крови происходит в подслизистое венозное сплетение (М. И. Урманов). Венозные сосуды серозной оболочки толстой кишки по своему ходу соответствуют расположению пучков соединительнотканных волокон. Степень выраженности венозных сосудов серозной оболочки находится в зависимости от развития подсерозной жировой клетчатки. Серозная оболочка в области мышечных лент, т. е. там, где имеется плотное сращение ее с подлежащей мышечной тканью, лишена собственных сосудов и обслуживается сосудами мышечной оболочки (М. Е. Егорова, 1961). В тех местах, где между серозной и мышечной оболочками

находится слой рыхлой клетчатки, имеется и подсерозная венозная сеть. Там, где слой подсерозной клетчатки слабо выражен, подсерозная венозная сеть тонкая, с полигональными и квадратными ячейками. В участках, где подсерозная клетчатка хорошо выражена, особенно в жировых отростках, подсерозная венозная сеть становится довольно мощной (Ф. П. Маркизов). Особым строением отличаются венозные сосуды лимфоидной ткани кишечника. Солитар-ные фолликулы толстой кишки имеют в поперечнике 1,5—2 мм и находятся в глубоких слоях слизистой оболочки. У своего основания они имеют хорошо выраженную плотную венозную сеть, которая по своей густоте и очертаниям заметно выделяется на фоне окружающих вен. Исследования М. Е. Егоровой (1960) показали, что венозное русло фолликулов толстой кишки слагается из сосудов, заложенных в центральных отделах фолликула, из перифолликулярной венозной сети и отводящих венозных стволов. Количество внутрифолликулярных сосудов и их густота зависят от величины фолликулов, места расположения их в кишечнике, возраста человека. Отток крови из отдельных фолликулов осуществляется по множественным различного калибра венозным стволикам в подслизистое венозное сплетение. Н. В. Крылова (1952) показала, что интраор-ганная венозная сеть толстой кишки претерпевает ряд изменений в течение индивидуального развития. Так, у плодов человека 4—5 месяцев наиболее мелкие ветви вен толстой кишки (IV— Ш порядков) еще не анастомозируют друг с другом и только к моменту рождения с увеличением толщины кишечной стенки появляются многообразные анастомозы между внутристе-ночными венами. У детей после одного года жизни внутристеночное венозное русло отличается богатством анастомозов и своей густотой. Наибольшее количество сосудов располагается в слизистой и подслизистой оболочках. Наименее развиты сосуды мышечной оболочки. Подобная неравномерность в распределении венозных сосудов находит объяснение в особенностях строения кишечной стенки, характерных для данного возраста. В этот период из оболочек, образующих кишечную стенку, наиболее выраженными являются слизистая и подсли-зистая. Мышечная оболочка развита еще слабо, taeniae и haustrae почти не выражены. С возрастом характер интраорганного венозного русла на протяжении толстой кишки в общем плане не

603 меняется. Увеличивается лишь калибр вен I и П порядков, более ясными становятся разнообразные анастомозы между венами всех порядков. Особенным богатством венозной сети обладает стенка кишки человека в возрасте от 2 до 17 лет. После 40 лет сеть анастомозов между венами разрежается, вены Ш и II порядков приобретают извитой ход. Особенно эта извитость венозных сосудов всех порядков выражена в возрасте 60 лет и старше. Внутристеночное венозное русло толстой кишки находится в тесной зависимости от ее физиологического состояния. Когда стенка кишки оказывается сильно растянутой (например скоплением газов), сеть анастомозов между венами I порядка становится редкой, вена в основании жирового отростка оказывается почти невыраженной. При спазме кишки значительно укорачиваются промежутки между венами I порядка, вены IV—III и II порядков становятся сильно извитыми (Н. В. Крылова, 1952). Во всех этих случаях создаются неблагоприятные условия для оттока венозной крови от кишечника. Э к страорг анны е в е н ы т о л с т о й кишки представляют собой венозные магистрали, принадлежащие к системе верхней и нижней брыжеечных вен и отводящие кровь в воротную вену. Экстраорганные вены и их наиболее крупные притоки сопровождают обычно одноименные артериальные стволы и их разветвления. От различных отделов ободочной кишки венозная кровь оттекает по следующим магистралям. От восходящей ободочной кишки кровь оттекает преимущественно по двум-трем правым ободочным венам, w. colicae dextrae, и из начальных отделов восходящей ободочной кишки, прилежащих к слепой, — по подвздошно-обо-дочной вене (см. илеоцекальный отдел). Правые ободочные вены расположены забрюшинно и анастомозируют с подвздошно-ободочной веной, v. ileocolica, и со средней ободочной, v. co-lica media. Венозные стволики сопровождают обычно разветвления одноименных артерий. Правая ободочная вена впадает в верхнюю брыжеечную вену либо самостоятельно, либо общим стволом с подвздошно-ободочной или со средней ободочной венами. От печеночной кривизны и правой половины поперечной ободочной кишки кровь оттекает по средней ободочной вене, v. colica media, распо-

ложенной между листками брыжейки поперечной ободочной кишки и впадающей в верхнюю брыжеечную вену. Нередко имеют место также и добавочные ободочные вены. От левой половины поперечной ободочной кишки и селезеночной кривизны венозная кровь оттекает по венам, идущим по ходу восходящей ветви левой ободочной артерии и впадающим в нижнюю брыжеечную вену. Средняя ободочная вена в области селезеночной кривизны анастомозирует с левой ободочной веной, v. colica sinistra, а в области печеночной кривизны — с правой ободочной веной. Таким образом, от поперечной ободочной кишки кровь оттекает и в систему верхней и в систему нижней брыжеечных вен. От нисходящей ободочной кишки отток крови происходит по двум-трем левым ободочным венам, впадающим в нижнюю брыжеечную. В ряде случаев от нисходящей ободочной кишки идет вена, проникающая в брыжейку поперечной ободочной кишки и расположенная слева от средней ободочной вены. Эта вена была описана в 1920 г. Ф. И. Валькером и получила наименование левой средней ободочной вены, v. colica media sinistra. Левая ободочная вена анастомозирует в области селезеночной кривизны со средней ободочной, а в периферической части нисходящей ободочной кишки — с сигмовидными венами. От сигмовидной ободочной кишки венозная кровь оттекает по сигмовидным венам, впадающим в нижнюю брыжеечную вену. Сигмовидные вены анастомозируют с левыми ободочными, а в периферических отделах кишки — с верхней прямокишечной веной. Экстраорганные венозные магистрали (левые ободочные, сигмовидные вены, верхняя прямокишечная вена) образуют путем слияния ствол нижней брыжеечной вены. Последняя проходит в plica duodenojejunalis под телом поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену. Экстраорганные вены толстой кишки весьма изменчивы в своем строении. Наиболее отличающиеся друг от друга формы могут иметь либо сетевидное строение, либо характеризоваться разобщенным ходом венозных стволов (А. Н. Максименков). При сетевидном строении вен толстой кишки истоки нижней брыжеечной вены представляют собой сеть, образованную сосудами различного диаметра. Сигмовидные вены множественны,

604 Рис. 341. Вены S-образной кишки (по А. Н. Макскменкову). а — еетенидная форма.

Рис. 341. Продолжение, б — разобщенный ход доп.

605

606

Рис. 342. Вены поперечной ободочной кишки (по А. Н. Максименкову).

а — сетенидная форма- б ■— разобщенный ход нем.

607 между ними имеется ряд анастомозов, образующих аркады. Ствол нижней брыжеечной вены при данной форме возникает из описанной сети, причем верхняя прямокишечная вена как один из истоков этой вены играет второстепенную роль. Левая ободочная вена двойная; ее стволы на значительном расстоянии друг от друга впадают в нижнюю брыжеечную вену (рис. 341). При разобщенном ходе вен толстой кишки нижняя брыжеечная вена представляет собой крупный сосуд, являющийся непосредственным продолжением верхней прямокишечной вены. Сигмовидные вены впадают в крупную вену, проходящую с внутренней стороны периферического отдела толстой кишки. В подобных случаях аркад не образуется и левая ободочная вена представлена одиночным, относительно крупным стволом. Различное строение могут иметь также и вены поперечной ободочной кишки. В тех случаях, когда между истоками брыжеечных вен имеется большое количество анастомозов, образуются аркады первого, второго и даже третьего порядков, в брыжейке colon transversum проходит несколько крупных вен, связанных между собой анастомозамйц(аркадами). Из них образуются два крупных Ствола, w. colicae mediae, впадающие в ствол верхней брыжеечной вены. При разобщенном ходе основных венозных стволов толстой кишки в верхнюю брыжеечную вену впадает одиночная v. colica media, которая является продолжением вены, идущей по брыжеечному крак>( поперечной ободочной кишки. В подобных случаях аркад не образуется, а на протяжении брыжейки поперечной ободочной кишки имеется значительная зона, лишенная крупных сосудов (рис. 342). Особенности строения венозной системы толстой кишки приобретают важное значение при перевязке венозных стволов. Выключение из кровообращения нескольких венозных стволов при сетевидной форме не нарушает венозный отток от толстой кишки. При разобщенной форме венозных сосудов перевязка даже сравнительно небольшой по калибру вены может вызвать резкие нарушения кровообращения толстой кишки, вплоть до ее омертвения. Венозные сосуды ободочной кишки могут играть роль портокавальных анастомозов. Это следует прежде всего отнести к венам каудаль-ного отдела нисходящей ободочной кишки, ана-стомозирующим с левой семенной веной и с венами забрюшинной клетчатки (из системы ниж-

ней полой вены). Развитие портокавальных анастомозов находится в зависимости от формы строения венозной системы. При сетевид-ном строении венозной системы образуется большее количество анастомозов, при разобщенном — меньшее.

607

Лимфатические образования

Лимфатическая система ободочной кишки включает в себя внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и выносящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатические с о с у д ы образуют характерные сети в каждой из оболочек кишечной стенки: слизистой, подсдизистой, мышечной и серозной. В последние годы внутриорганные лимфатические сосуды толстой кишки были подробно изучены в лаборатории Д. А. Жданова И. А. Велико-речиным. Ниже приведены данные, основанные на исследованиях И. А. Великоречина. В слизистой оболочке ободочной кишки имеется однослойная сеть лимфатических капилляров, расположенная под кишечными криптами, на границе с muscularis mucosae. Сеть состоит из лимфатических капилляров калибром от 0,007 до 0,015 мм у новорожденных и детей и от 0,01 до 0,025 мм — у взрослых. В области одиночных лимфоидных узлов сеть лимфатических капилляров становится гуще и обильно анасто-мозирует с лимфатическими капиллярами под-слизистой оболочки. Лимфатические капилляры слизистой оболочки располагаются глубже по сравнению с кровеносными и соединяются посредством косых и вертикальных анастомозов, проходящих через muscularis mucosae, с лимфатической сетью подслизистой оболочки. В подслизистой оболочке лимфатическая сеть образована капиллярами различного калибра и отводящими лимфатическими сосудами I—П— Ш и IV порядков. Лимфатические капилляры крупного калибра (от 0,05 до 0,125 мм), соединяясь друг с другом, образуют лакуны, из которых берут начало отводящие лимфатические сосуды I порядка. Последние, сливаясь между собою, переходят в отводящие лимфатические сосуды П порядка. Ближе к мышечной оболочке в подслизистом слое располагается сплетение отводящих лимфатических сосудов II и Ш порядков. Сливаясь по два-три, отводящие сосуды Ш порядка переходят в отводящие лимфатиче-

608 ские сосуды IV порядка, калибр которых достигает 0,2—0,3 мм. В дальнейшем эти лимфатические сосуды проходят параллельно или под острым углом к поперечнику кишки и у краев свободной и сальниковой лент или на середине гаустр пронизывают мышечную оболочку и направляются под серозной оболочкой к брыжеечному краю кишки. На своем пути отводящие лимфатические сосуды IV порядка принимают часть лимфатических сосудов мышечной и серозной оболочек. В мышечной оболочке лимфатические капилляры располагаются в круговом мышечном слое, в продольном мышечном слое и в соединительной ткани между мышечными слоями. Анатомически и функционально лимфатические капилляры круговой и продольной мускулатуры и межмышечного слоя представляют одно целое. Они анастомозируют между собою и с лимфатическими капиллярами серозной и подсли-зистой оболочек. Передвижение лимфы по лимфатическим сосудам может происходить из одного слоя в другой во все оболочки кишечной стенки. В серозной оболочке сети лимфатических капилляров и отводящие лимфатические сосуды в различных отделах colon имеют неодинаковое строение. В серозной оболочке восходящей обо дочной, поперечной и в начальном отделе нисходящей ободочной кишок сеть лимфатических капилляров однослойная. В нижнем отделе нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишке сеть лимфатических капилляров серозной оболочки становится двуслойной. Сети лим фатических капилляров сигмовидной ободочной кишки переходят непосредственно в сети лимфатических капилляров прямой кишки. Лимфатические капилляры и сплетения отводящих лимфатических сосудов располагаются в глубоких слоях соединительнотканной основы серозной оболочки, т. е. в толще глубокого решетчатого коллагенового слоя брюшины (по Барону). Отводящие лимфатические сосуды серозной оболочки проходят в подсерозном слое, сливаются между собою и с отводящими лимфатическими сосудами мышечной и подслизис-той оболочек и направляются к брыжеечному краю кишки. По данным И. А. Великоречина, сети лимфатических капилляров и отводящих лимфатических сосудов восходящей и нисходящей ободоч ных кишок имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими капиллярами и отводящими

лимфатическими сосудами оболочек и фасций почек. Обращает на себя внимание также и то обстоятельство, что в отдельных местах подсероз-ного слоя стенки толстой кишки существуют связи периневральных пространств ауэрбахова нервного сплетения с отводящими лимфатическими сосудами подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Главным направлением оттока лимфы из слизистой и подслизистой оболочек является сплетение отводящих лимфатических сосудов подслизистого слоя, а также отводящие лимфатические сосуды, пронизывающие мышечную оболочку и уходящие в подсерозный слой. Отсюда после слияния с лимфатическими сосудами мышечной и серозной оболочек они уходят в брыжейку или забрюшинно, к внеорганным регионарным лимфатическим узлам. Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы о б о д о ч ной кишки располагаются в несколько рядов по ходу отводящих лимфатических сосудов и соответственно своему расположению подраз деляются на группы (Д. А. Жданов, 1945). Надкишечные, или надободочные, лимфатические узлы, nodi lymphatici epicolici. Они находятся подбрюшинно на стенке кишки, обычно вблизи ее брыжеечного края, но могут располагаться также и в жировых привесках (Л. С. Беспалова, 1954). Околокишечные, или околоободочные, лимфатические узлы, nodi lymphatici paracolici, располагаются в области периферических артериальных аркад, образованных анастомозами ободочных артерий или между этими аркадами и стенкой кишки. В поперечной и сигмовидной ободочных кишках околоободочные узлы располагаются в брыжейках, а в восходящей и нисходящей — в брыжеечных пазухах. Промежуточные лимфатические узлы, nodi lymphatici intermedii, располагаются по ходу ветвей ободочных артерий приблизительно на середине расстояния между началом ободочных артерий и кишкой. Надободочные, околоободочные и промежуточные узлы в брыжейках colon transversum и colon sigmoideum располагаются в два слоя соответственно двум листкам брыжеек. Главные лимфатические узлы ободочной кишки образуют две группы. Одна из них лежит в корне брыжейки поперечной ободочной кишки, вторая — соответственно стволу нижней брыжеечной вены.

609 В различных отделах ободочной кишки лим фатическая система развита неодинаково. Наиболее развиты лимфатические сосуды и имеется сравнительно большое количество лимфатических узлов на слепой кишке и начальном отрезке восходящей, поперечной ободочной кишке, осо бенно в средней и правой ее трети, и на сигмо видной кишке. Напротив, восходящая ободочная кишка в своей большей части и нисходящая относитель но менее снабжены лимфатическими сосудами и узлами (Franke, 1910; И. А. Великоречин, 1952, и др.). Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о суды и расположение лимфатических узлов имеют ряд специфических особенностей в каждом из отделов ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка. Отводящие лимфатические сосуды берут начало из подсе-розной и подслизистой лимфатических сетей в пределах taenia libera, taenia omentalis и haustra coli. Они идут параллельно кровеносным сосудам к внутреннему краю кишки, охватывая ее спереди и сзади. Часть отводящих лимфатических сосудов прерывается в надободочных лимфатических узлах, Inn. epicolici, непосредственно прилежащих к кишечной стенке. Основная же масса отводящих лимфатических сосудов восходящей ободочной кишки и выносящие сосуды надободочных узлов следуют в околоободочные узлы, Inn. paracolici, расположенные в правой брыжеечной пазухе по ходу правой ободочной артерии. В тех же случаях, когда a. colica dextra отсутствует, лимфатические сосуды следуют рядом с артериальной аркадой, соединяющей a. ileocolica с a. colica media. Большая часть восходящей ободочной кишки имеет сравнительно мало лимфатических узлов. Число их колеблется в пределах 12—18 (И. А. Великоречин, 1953; Л. С. Беспалова, 1954). Отводящие лимфатические сосуды нижних участков colon ascendens, граничащих со слепой кишкой, достигают передних и задних слепокишеч-ных лимфатических узлов, nodi lymphatici caeca-les anteriores et posteriores (рис. 343), залегающих по ходу передней и задней слепокишечных артерий (М. А. Великоречин). Особенности лимфатической системы восходящей ободочной кишки дают объяснение тому факту, что при раке colon ascendens основные пути метастазирования опухоли идут в сто рону илеоцекальных лимфатических узлов и по направлению к лимфатическим узлам, распо-

ложенным по ходу a. colica media. В связи с этим при раке восходящей ободочной кишки рациональной операцией должна быть признана правосторонняя гемиколэктомия (В. Н. Демин, 1964). Поперечная ободочная кишка. Отводящие лимфатические сосуды colon transversum берут начало из подслизистой и подсерозной лимфатических сетей в области taenia libera, taenia omentalis, а также вне их на стенке кишки и ос новной своей массой направляются в брыжейку поперечной ободочной кишки (И. А. Великоречин). Узлами, принимающими большинство отводящих лимфатических сосудов colon transversum, являются околоободочные лимфатические узлы, расположенные в брыжейке поперечной ободочной кишки, на анастомозах между средней и левой ободочными артериями (дуга Рио-лана). Таких узлов бывает 14—40 (Л. С. Беспалова). От правой трети поперечной ободочной кишки и печеночной кривизны некоторые отводящие лимфатические сосуды достигают глав ных лимфатических узлов в корне брыжейки поперечной сюодочной кишки без перерыва в околоободочных узлах. Часть отводящих лимфатических сосудов переходит в передние и зад ние листки большого сальника. Обращают на себя внимание данные Phillips, Waugh, Dockerty (1954), согласно которым при раке печеночной кривизны можно обнаружить метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль a. colica media, a. colica dextra и в илеоцекальной области. Руководствуясь этим, авторы в большинстве случаев при гемиколэктомии по поводу рака печеночной кривизны рекомендуют произво дить перевязку средней ободочной артерии. Col-ler, Kay, Mclntyre (1941) отмечали два пути лимфогенного метастазирования рака печеночной кривизны: по направлению к узлам, расположенным по ходу a. ileocolica, a. colica dextra, а также к лимфатическим узлам, находящимся у места отхождения a. colica media от a. mesen-terica superior. Исходя из особенностей метастазирования при раке печеночной кривизны, обоснованной является операция правосторонней гемиколэктомии (В. Н. Демин, 1964). От левой трети поперечной ободочной киш ки и селезеночного изгиба часть отводящих лимфатических сосудов направляется влево и вниз параллельно восходящей ветви левой ободочной артерии до пересечения с v. mesenterica inferior. На этом пути они прерываются Inn. pa-

611 racolici и Inn. intermedii. Ряд лимфатических сосудов следует в большой сальник и в желудочно-ободочную связку, главным образом к левым и правым нижним желудочным инфрапилори-ческим и селезеночным лимфатическим узлам, расположенным на одноименных артериях. Эти лимфатические сосуды в большей своей массе прерываются в сальниковых лимфатических узелках, lymphonoduli epicolici (И. А. Велико-речин). При раке селезеночной кривизны, по данным В. Н. Демина (1964), не наблюдается мета-стазирования опухоли в лимфатические узлы слепой кишки восходящей и нисходящей ободочных кишок. Исходя из этого, в случае расположения рака в области селезеночной кривизны он считает допустимой операцию, ограничивающуюся резекцией пораженного участка. При раке срединного отдела colon transver-sum также можно считать допустимой резекцию участка кишки с опухолью. При этом ствол a. colica media не перевязывается, а лигируются лишь ее ветви (В. Н. Демин). Нисходящая ободочная кишка. Отводящие лимфатические сосуды начинаются из подсли-зистой и подсерозной лимфатических сетей в пределах taenia libera, taenia omentalis и haustra coli. Они направляются к внутреннему краю кишки, следуя в основном параллельно кровеносным сосудам. Узлами, принимающими отводящие лимфатические сосуды colon descen-dens, являются околоободочные узлы, находящиеся в левой брыжеечной пазухе у медиального края кишки и расположенные на артериальных анастомозах, соединяющих ветви левой ободочной артерии. Число этих узлов обычно незначительное — до 10 (Л. С. Беспалова). Часть отводящих сосудов, минуя Inn. paracolici, может следовать до Inn. intermedii или до группы главных лимфатических узлов, расположенных у места отхождения a. colica sinistra. После перерыва в Inn. paracolici отводящие лимфатические сосуды следуют в основном параллельно сосудистым аркадам, образованным ветвями a. colica sinistra и ее анастомозами с a. colica media, вверху, и с a. sigmoidea — внизу до Inn. intermedii. Затем отводящие лимфатические сосуды достигают главных лимфатических узлов, расположенных на a. mesenterica inferior и конечном участке v. mesenterica inferior (И. А. Велико-речин). Исходя из особенностей лимфатической сис темы нисходящей ободочной кишки, при раке

colon descendens показана левосторонняя геми-колэктомия с удалением пораженного отдела кишки, начиная с дистального, подвижного отдела colon transversum, до основания подвижной части сигмовидной кишки (В. Н. Демин, 1964). В ряде случаев допустимой, по его данным, является и более экономная операция, заканчивающаяся анастомозом между проксимальной частью нисходящей ободочной кишки и сигмовид ной кишкой. Сигмовидная ободочная кишка. Отводящие лимфатические сосуды берут начало из подсли-зистой и подсерозной лимфатических сетей в области taenia libera, taenia omentalis и постоянно в пределах haustra coli. Направляясь параллельно кровеносным сосудам, они идут к брыжеечному краю кишки (И. А. Великоречин). Узлами, принимающими отводящие лимфатические сосуды, являются околоободочные узлы, находящиеся в брыжейке сигмовидной кишки на артериальных дугах, соединяющих ветви сигмовидных артерий. Лимфатические узлы расположены здесь в два ряда и весьма многочисленны (более 30). После перерыва в околоободочных лимфатических узлах отводящие лимфатические сосуды следуют параллельно ветвям сигмовидных артерий и достигают главных лимфатических узлов, расположенных на нижней брыжеечной артерии (А. А. Полянцев, 1934; И. А. Великоречин, 1952). Небольшое количество отводящих лимфатических сосудов, минуя Inn. paracolici, вливаются в промежуточные лимфатические узлы, расположенные по ходу a. sigmoidea, или в лимфатические узлы, находящиеся в углу между a. sigmoidea и a. rectalis superior. Существенным Является указание А. А. Полян-цева на то, что лимфатические узлы, лежащие у корня a. mesenterica inferior, являются областными узлами как для сигмовидной кишки, так и для прямой кишки. Особенности лимфатической системы сигмовидной кишки и ее связь с лимфатической систе мой прямой кишки делают понятной при раковом поражении необходимость ее обширных резекций вместе с верхней частью прямой кишки (С. А. Холдин, 1952; В. Н. Демин, 1964). Для всех отделов ободочной кишки Inn. paracolici являются по отношению к большинству отводящих лимфатических сосудов узлами 1-го этапа. Для отдельных лимфатических сосудов, прерывающихся в Inn. epicolici, и в зависимости от числа их, лежащих на пути сосуда, они могут быть узлами 2, 3-го или даже 4-го этапов. Путь

612 отводящих лимфатических сосудов по направлению к группе главных лимфатических узлов может быть коротким и длинным. Наиболее короткая связь между отводящими лимфатическими сосудами толстой кишки и главными лимфатическими узлами, находящимися в корне те-socolon, определяется в области печеночной кривизны и правой трети colon transversum (Л. С. Беспалова). Очень длинный путь к главным лимфатическим узлам проходят отводящие лимфатические сосуды из левых двух третей colon transversum, от colon descendens и нижнего отдела colon ascendens. Из этих отделов colon отводящие лимфатические сосуды проходят путь через многочисленные околоободочные и частично промежуточные лимфатические узлы. Лимфоузлы ободочной кишки через лимфатические сосуды связаны друг с другом. Объединение околоободочных узлов с промежуточными и главными происходит как в пределах одного ряда, так и между рядами. Главные лимфатические узлы, находящиеся в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и на стволе нижней брыжеечной артерии, располагаются в два слоя. Первый слой лимфатических узлов лежит под верхним листком брыжейки colon transversum и под правым листком брыжейки сигмо видной кишки, другой — над нижним листком брыжейки colon transversum и над левым листком брыжейки colon sigmoideum. Исследования Л. С. Беспаловой позволили установить направление выносящих лимфатических сосудов от главных лимфатических узлов, расположенных в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и на стволе нижней брыжеечной артерии. Эти направления следующие: 1) к узлам, лежащим на задней поверхности тела поджелудочной железы (задние панкреатические); 2) к узлам у верхнего края тела поджелудочной железы (верхние панкреатические); 3) к узлам на задней поверхности головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной киш ки (задние панкреато-дуоденальные); 4) к центральным брыжеечным узлам в брыжейке тонкой кишки; 5) к предаортальным ретропанкреа-тическим узлам, лежащим на передней полуокружности аорты позади поджелудочной железы и окружающим левый полулунный симпатический узел; 6) к предаортальным узлам, лежащим на передней полуокружности аорты у нижнего края левой почечной вены; 7) к левым латеро-аортальным узлам, лежащим слева от аорты, ниже левой почечной вены; 8) к узлам между

аортой и нижней полой веной, ниже левой почечной вены; 9) в кишечный ствол или в один из корней грудного протока. Выносящие лимфатические сосуды главных узлов на стволе нижней брыжеечной артерии идут к узлам, расположенным: 1) на передней полуокружности аорты, у начала нижней брыжеечной артерии (предаортальные); 2) слева от аорты (левые латероаортальные); 3) на передней стенке нижней полой вены; 4) у бифуркации аорты (субаортальные). Редко отдельные выносящие лимфатические сосуды главных узлов на стволе a. mesenterica inferior достигают верхних левых общих подвздошных узлов, прилежащих к латеральной полуокружности верхнего отдела левой общей подвздошной артерии. С практической точки зрения важным является и направление выносящих лимфатических сосудов из предаортальных узлов. Эти сосуды идут: 1) вверх — к предаортальным узлам у нижнего края левой почечной вены; 2) вверх и вправо — к узлу между аортой и нижней полой веной, лежащему у нижнего края левой почечной вены; 3) влево — к левым латероаорталь-ным узлам; 4) вправо — к узлам на передней стенке нижней полой вены и 5) вниз — к субаортальным узлам. В предаортальных лимфатических узлах, ле жащих у нижнего края левой почечной вены, и в узле между аортой и нижней полой веной объединяются лимфатические сосуды из прокси мального и дистального отделов ободочной кишки. Объединение лимфы ободочной кишки происходит также в левых латероаортальных узлах, в узлах, лежащих между аортой и нижней полой веной, позади нижней полой вены, т. е. в группах узлов задней брюшной стенки. При этом, чем ближе к задней брюшной стенке располагаются узлы, тем большие территории лимфо-оттока они объединяют. Узлы, находящиеся наиболее дорсально, на задней брюшной стенке, объединяют лимфу от всех узлов брюшной полости. Слиянием выносящих лимфатических сосудов этих узлов образуются правые и левые корни грудного протока. Важное значение имеют данные, указывающие на связь лимфатической системы некоторых отделов ободочной кишки с лимфатической системой соседних органов. Так, И. А. Велико-речиным (1949) было установлено, что от поперечной ободочной кишки лимфа идет к большой кривизне желудка, воротам селезенки и подже-

613

лудочной железе. Л. С. Беспалова отмечает связи путей лимфооттока от поперечной ободочной кишки и желудка, поперечной ободочной кишки и поджелудочной железы. Это обстоятельство позволяет понять частое развитие отдаленных метастазов при раке colon transver-sum, наблюдающихся после, казалось бы, радикальных операций. Практически важными являются также слияния и анастомозы отводящих лимфатических сосудов толстой кишки и концевого отдела тонкой кишки (И. А. Великоречин, 1945), связи лимфатической системы желудка, левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной кишок (Г. А. Самойлов, 1962), связи лимфатической системы желудка, червеобразного отростка, слепой и восходящей ободочной кишки (Г. А. Самойлов, 1962). Особенности строения лимфатической системы ободочной кишки, данные о слиянии и анастомозах отводящих лимфатических сосудов различных отделов colon имеют большое значение для выяснения закономерностей распространения воспалительных, инфекционных процессов, а также для понимания путей метаста-зирования опухолей толстой кишки. Иннервация ободочной кишки

В иннервации ободочной кишки принимают участие симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Источниками симпатической и н н е р в а ц и и являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, брюшное аортальные сплетение, plexus aorticus abdominalis, а также верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior (n. pre-sacralis) и нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, или подчревное сплетение, plexus hypogastricus, или тазовое сплетение, plexus pelvinus. Источниками парасимпатичес к о й иннервации служат парасимпатические волокна блуждающего нерва и внутренностные крестцовые нервы, nn. splanchnici sacra-les, или тазовые нервы. Симпатическая иннервация. Восходящая обо-

дочная кишка и правая половина поперечной ободочной получают симпатическую иннервацию от верхнего брыжеечного сплетения, plexus mesen-

tericus superior. Последнее располагается у места отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, и в его образовании принимают участие ветви чревного сплетения, plexus coeliacus, и брюшного аортального сплетения, plexus aorticus abdominalis. Внешние морфологические особенности верхнего брыжеечного сплетения индивидуально изменчивы и находятся в зависимости от концентрации ганглиозных масс. В одних случаях, при наиболее отличающихся формах, в составе верхнего брыжеечного сплетения находится четыре-пять мелких ганглиев, соединенных между собой, а также с plexus coeliacus и с plexus aorticus abdominalis большим количеством связей. В других случаях верхнее брыжеечное сплетение имеет лишь один крупный узел звездообразной формы, связанный с ганглиями чревного сплетения и бркгдного аортального сплетения малочисленными ветвями. От plexus mesentericus superior к брыжеечному краю толстой кишки отходят нервные ветви, rami colici. Последние располагаются в перивас-кулярной клетчатке и идут по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии — a. ileocolica, a. colica dextra и a. colica media. Характер ветвления толстокишечных внеор-ганных ветвей, rami colici, находится в связи со степенью концентрации ганглиозных масс. При малой степени концентрации, когда в составе верхнего брыжеечного сплетения имеется до пяти узлов, между нервными веточками, идущими к толстой кишке, есть большое количество связей. Экстраорганные нервные ветви, подходящие к colon ascendens и к правой половине colon transversum, образуют в этих случаях густую нервную сеть. В тех же случаях, когда имеет место резко выраженная концентрация ганглиозных масс и в составе верхнего брыжеечного сплетения можно отметить лишь один узел, между толстокишечными ветвями имеются малочисленные связи. Экстраорганные нервные ветви, иннервирующие правую половину ободочной кишки, имеют в этих случаях разобщенный характер. Подходя к кишке, rami colici входят в толщу ее стенки и принимают участие в формировании внутристеночных нервных сплетений. Левая половина поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная и сигмовидная кишки получают симпатическую иннервацию от нижнего брыжеечного сплетения. К ветвям, отходящим от нижнего брыжеечного сплетения и имеющим

614

Рис. 344. Различия в строении plexus mesentericus inferior (по Е. М. Маргорнну). а — большое количество уэлов; рассыпная форма; б — два крупны* уша; концентрированная форма.

направление в сторону каудальных отделов colon, присоединяются также ветви, берущие начало из брюшного аортального, верхнего под-чревного и нижнего подчревного сплетений. Основным источником симпатической иннервации левой половины colon является нижнее брыжеечное сплетение. Plexus mesentericus inferior расположено у корня нижней брыжеечной артерии. Его внешние морфологические особенности, так же как и верхнего брыжеечного сплетения, индивидуально изменчивы и находятся в зависимости от концентрации ганглиозных масс. Е. М. Маргорин выделяет в строении нижнего брыжеечного сплетения три формы: рассыпную, концентрированную (рис. 344) и переходную. Для рассыпной формы характерна дисперсность в расположении ганглиозных масс. Количество узлов достигает 12—15. Они соединены между собой тонкими пучками нервов, расположенных непосредственно на аорте, а также на некотором расстоянии от нее. Посред-

ством брюшного аортального сплетения и межбрыжеечного тракта, расположенного слева от брюшной аорты, нижнее брыжеечное сплетение связывается с верхним брыжеечным, чревным, почечным сплетением и другими сплетениями чревной группы. Реже встречается концентриро ванная форма, когда в составе нижнего брыжеечного сплетения имеется два массивных звездообразной формы узла, длина которых достигает 2 см и ширина колеблется до 1 см. Узлы располагаются на a. mesenterica inferior; их межганглио-нарные связи, а также связи с другими сплетениями (plexus mesentericus superior, plexus renalis, plexus aorticus abdominalis, plexus hypogastricus superior et inferior и др.) выражены значительно слабее, нежели при рассыпной форме. Наиболее часто встречается переходная форма, которая представляет собой среднюю ступень между этими двумя крайними формами. Количество узелков при этой форме обычно 3—4. От piexus mesentericus inferior по направлению к брыжеечному краю левой части colon trans-

615 versum, colon descendens, colon sigmoideum и начальной части примой кишки отходят толсто кишечные нервные ветви, гг. colici. Большая часть ветвей нижнего брыжеечного сплетения достигает кишки, следуя по ходу сосудов: левой ободочной артерии, сигмовидных артерий и верхней прямокишечной артерии, меньшая — вне сосудов. По пути эти нервные ветви многократно соединяются между собою и образуют ряд вторичных сплетений — левое ободочное сплетение, сплетение сигмовидной кишки, верхнее прямокишечное сплетение (А, П. Амвросьев, 1958). От этих вторичных сплетений идут нервные веточки к cietiKL' кишки. Нередко нервные ветви образуют дуги, расположенные вблизи брыжеечного края кишки. От дуг отходят нервные стволики, которые у стенки кишки направляются в ее толщу вместе с сосудами. Количе ство нервных стволов, вступающих в стенку кишки, значительно меньше артериальных (Н. А. Сержанина, 1949). Помимо толстокишечных нервных веточек, идущих по ходу артерий, имеются нервные стволики, образующие сплетения вне сосудов. Такие сплетения располагаются в брыжейке между левой артерией ободочной кишки, артерией сигмовидной кишки и со ответствующим отрезком брюшной аорты (Н. А. Сержанина). От этого сплетения отходят нервные веточки, которые, достигнув брыжеечного края кишки, проникают в толщу ее стенки. Характер расположения толсто кишечных нервных ветвей на периферии связан со степенью концентрации ганглиозных масс. При выраженной концентрации гг. colici расположены обычно по ходу сосудистых ветвей нижней брыжеечной арте рии и имеют разобщенный характер. В случаях, когда ганглиозные массы рассеяны, толстокишечные нервные ветви идут из plexus mesenteri-OUS inferior независимо от сосудов и, соединяясь друг с другом, образуют на периферии подобие сети. Богатую иннервацию имеет, сигмовидная ободочная кишка (рис. 345). Помимо ветвей, идущих от нижнего брыжеечного сплетения к сигмовидной кишке, из полости малого таза идут восходящие ветви от верхнего и нижнего подчревных сплетений или тазового сплетения. При этом восходящие ветви верхнего нодчрев-ного и тазового сплетений в большинстве своем располагаются вне сосудов. Восходящие ветви верхнего и нижнего подчревных сплетений входят в состав брыжейки сигмовидной ободочной кишки, однако сохраняют обычно свою само-

Рис. 345. Нервы сигмовидной кишки (по Е. П. Мельману). 1 — нисходящая ободочная кишка; 2 —- сигмовидная кишки; J — ле-еьгй мочеточлик; 4 —■ ветви от тазового сплетения; 5 — мочевой пузырь; 6 — тазовое сплетение; 7 — конечные ветви восходящи* нервных стволов; S — связи воеходящих нервных стволов; 9 — нижняя брыжеечная артерия; 10 — верхняя прямокишечная артерия и окружающее ее нервное сплетение: U — верхнее подчревное сплетение; 12 — пучок восходящих нервных стволов тазового сплетения; 13 — каудалъный отдел нижнего подчревного сплетения; /■' — стволики от крестцового отдела потраннчного ствола к нижнему подчревному сплетению; 15 —узловая пластинка тазового сплетения; 16— тазовые нервы.

стоятельность и непосредственно достигают стенки кишки (А. П. Амвросьев, 1958). К кау-дальному отделу сигмовидной кишки подходит значительно больше нервных ветвей, нежели к ее краниальному отделу. Территория распределения нервов,. идущих от подчревных сплетений, занимает обычно не более нижней половины сигмовидной ободочной кишки и соответствует зоне сигмовидной кишки, кровоснабжаемой за счет самой нижней сигмовидной артерии и частично верхней прямокишечной артерии (Н. А. Сержанина, 1949). В симпатические нервные сплетения брюшной полости поступают преганглионарные волокна, берущие начало из симпатических ядер боковых рогов серого вещества спинного мозга в его т о рак о люм бальном отделе (от С8—D^ до L^—L^). Те преганглионарные волокна, которые проходят без перерыва через грудные симпати-

616 ческие узлы с 6-го по 9-й, формируют большой внутренностный нерв, п. splanchnicus major. Пре-ганглионарные волокна, идущие без перерыва через 10—11-й и иногда 12-й грудные симпатические ганглии, образуют малый внутренностный нерв, a. splanchnicus minor. Преганглионар-чые волокна, идущие в составе большого и малого внутренностных нервов, заканчиваются синаптическими связями в ганглиях солнечного сплетения, брюшного аортального сплетения и в верхнем брыжеечном сплетении, которое нередко рассматривают как составную часть солнечного. От нейронов солнечного, брюшного аортального и верхнего брыжеечного сплетений на чинаются постганглионарные симпатические во локна, иннервирующие проксимальные отделы толстой кишки. В нижнее брыжеечное сплетение поступают преганглионарные волокна, берущие начало от симпатических ядер первых двух-трех поясничных сегментов. От нервных клеток превертеб-ральных узлов брюшной полости берут начало постганглионарные волокна, которые связывают отдельные превертебральные сплетения брюшной полости друг с другом и, следуя по ветвям брыжеечных артерий, достигают соответствующих отделов ободочной кишки. Парасимпатическая иннервация. Восходящая поперечная ободочная и начальная части нисходящей ободочной кишки получают парасимпатическую иннервацию от волокон блуждающих нервов. В составе блуждающего нерва проходят преганглионарные парасимпатические волокна, представляющие собой нейриты клеток вегетативного дорсального ядра блуждающего нерва, nucleus dorsalis n. vagi, располагающегося в продолговатом мозге на дне ромбовидной ямки. Преганглионарные волокна блуждающего нерва заканчиваются. синаптическими аппаратами на нейронах интрамуральных ганглиев, расположенных в стенке кишки. По мнению А. Г. Короткова (1957), интерн-нейрональный перерыв происходит не только в ганглиях, расположенных интрамурально, но и экстрамурально, в нервных узлах, находящихся в толще брыжейки кишки. От клеток интрамуральных ганглиев, принадлежащих к системе блуждающего нерва, отходят короткие постганглионарные волокна, образующие в гладкой мускулатуре кишки эффекторные нервные окончания. Ветви блуждающего нерва вступают

обычно в верхнее брыжеечное сплетение и в со ставе его ветвей достигают восходящей, поперечной ободочной и начальной части нисходящей ободочной кишки (Е. П. Мельман и А. Л. Лейтес, 1956; Н. А. Сержанина, 1949; Л. П. Тихо нова, 1960, и др.). Нисходящая и сигмовидная ободочные кишки иннервируются внутренностными крестцовыми нервами, nn. splanchnici sacrales, или тазовыми нервами, nn. pelvini. Центром этого отдела парасимпатической нервной системы являются парасимпатические крестцовые ядра, nuclei parasympathici sacrales, расположенные в боковых частях серого вещества спинного мозга на уровне второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов. От нервных клеток парасимпатических ядер, находящихся в области этих сегментов спинного мозга, начинаются преганглионарные мякотные нервные волокна, которые выходят из спинного мозга в составе передних корешков крестцовых нервов. Пройдя через крестцовые отверстия, они отделяются от передних ветвей II, III и IV крестцовых нервов, образуя внутренние крестцовые или тазовые нервы. По данным Е. П. Мельмана и А. Л. Лейтеса (1956), в большинстве случаев nn. pelvini (BNA) отделяются от передних ветвей III и IV крестцовых нервов на расстоянии 1—2 см от передних крестцовых отверстий. Значительно реже на блюдается отхождение тазовых нервов от II крестцового нерва. В ряде случаев nn. pelvini отделяются также от промежуточных связей, соединяющих крестцовые нервы, что было отмечено в свое время еще В. Н. Шевкуненко (1947). Большая часть тазовых нервов отходит от IV крестцового нерва. Обычно тазовые нервы в количестве 6—8 стволов имеют направление кнутри и кпереди и разделяются веерообразно на 10—12 тонких веточек (Е. П. Мельман и А. Л. Лейтес). Часть тазовых нервов приобретает восходящее направление и достигает сигмовидной и нисходящей ободочных кишок. «Восходящие» тазовые нервы особенно четко определяются у плодов и новорожденных (3. Ф. Ильина). У взрослых людей «восходящие» нервы соединяются с ветвями нижнего подчревного сплетения и в их составе следуют в краниальном направлении. В дальнейшем «восходящие» тазовые нервы вступают в брыжейку сигмовидной кишки и вместе с расположенными здесь нервными стволами достигают сигмовидной и нис-

617

ходящей ободочных кишок. -Согласно данным А. П. Амвросьева (1958) восходящие тазовые нервы хотя и входят в состав сплетений брыжейки сигмовидной кишки, однако сохраняют свою самостоятельность и непосредственно достигают стенки кишки. Следует отметить, что граница, разделяющая территорию ободочной кишки, иннервируемую блуждающими нервами и тазовыми нервами, не является строго очерченной. Так, например, зону разделения ветвей блуждающего нерва отдельные авторы не ограничивают начальной частью нисходящей ободочной кишки и распространяют ее вплоть до сигмовидной (С. Б. Финкельбрандт и др.). С другой стороны, по данным А. М. Мещерякова, тазовые нервы иннервируют толстую кишку на всем ее протяжении. А. Г. Короткое считает, что начальный отрезок толстой кишки иннерви-руется как блуждающими, так и тазовыми нервами и в области слепой и восходящей ободочной кишки происходит взаимное перекрытие зон иннервации. По мнению Е. П. Мельмана и А. Л. Лейтеса, тазовые нервы иннервируют преимущественно сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. На основании экспериментально-морфологических исследований Е. П. Мельман и А. Л. Лейтес допускают, однако, что «восходящие» тазовые нервы достигают верхнего под-чревного и нижнего брыжеечного сплетений и продвигаются в краниальном направлении вплоть до брюшного аортального сплетения. В узлах сплетения берут начало постганглионар-ные нервные волокна, иннервирующие colon descendens и colon sigmoideum. Внутриорганные отделы восходящих нервных стволов проходят в составе мышечного сплетения, и лишь начальные их отрезки лежат под серозной оболочкой. Симпатические и парасимпатические отделы вегетативной нервной системы действуют на мускулатуру толстой кишки как антагонисты. Симпатические волокна тормозят перистальтику кишечника и вызывают спазм сфинктеров. Парасимпатические волокна усиливают перистальтику кишечника и расширяют сфинктеры. Внутристеночные нервные обр а з о в а н и я . В стенке толстой кишки различают три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, межмышечное, или ауэрбахово, plexus myentericus, и подслизистое, или мейсне-рово, сплетение, plexus submucosus. Они тесно связаны друг с другом и образуют единое ин-трамуральное нервное сплетение кишечной стенки.

Подсерозное нервное сплетение представляет собой тончайшую сеть, образованную многократно соединяющимися между собою безмя-котными волокнами. Ганглиозные массы в этой сети встречаются редко. Наибольшего развития подсерозное сплетение достигает вдоль мышечных лент и в местах вступления в кишку кровеносных сосудов. Подсерозное нервное сплетение осуществляет морфологическую и функциональную связь между внутристеночными нервными образованиями и подходящими к кишке экстраорганными нервными ветвями (Е. П. Мельман, 1952). Межмышечное, или ауэрбахово, нервное сплетение располагается между кольцевым и продольным слоями мышц. Оно состоит из множественных нервных пучков, идущих в продольном и поперечном к длиннику кишки направлениях и образующих петли. В местах пересечения нервных пучков находятся крупные узлы, содержащие многочисленные нервные клетки. По форме и числу узлов межмышечное сплетение имеет различное строение на протяжении ободочной кишки. Так, в сигмовидной кишке Е. П. Мельман обнаружил в межмышечном сплетении крупные узлы, которые были соединены массивными тяжами и отличались богатством нервноклеточных элементов. Здесь им были описаны также восходящие нервные тяжи, имеющие отношение к тазовым нервам (см. выше). Сложным строением отличается также межмышечное сплетение илеоцекальной области и, в частности, червеобразного отростка (см. выше). Поверхностные петли сплетения вытянуты вдоль сосудов и соединяются с крупными нервными стволами, которые их сопровождают (Е. П. Мельман). Ауэрбахово сплетение толстой кишки имеет ряд отличительных особенностей по сравнению с подобным сплетением тонкой кишки. В толстой кишке большей толщиной отличаются пучки нервных волокон, петли сплетения крупнее, узлы более массивные. По мере старения организма различия в строении ауэрбахова сплетения толстой и тонкой кишки становятся более резко выраженными. Общая структура межмышечного сплетения толстой кишки более сложная по сравнению с тонкой кишкой. В строении межмышечного сплетения, по данным И. Н. Потаповой (1957), наблюдаются изменения, связанные с возрастом. Они выражаются в увеличения размеров петель и узлов, нарастании толщины нервных пучков и возник-

618 новении новых узлов и пучков, а также в увеличении толщины соединительнотканного футляра, в котором заключено ауэрбахово сплетение. И. Н. Потаповой было установлено, что наибольший прирост количественных показателей и связанных с этим наиболее выраженных качественных различий всех ингредиентов ауэр-бахова сплетения наступает у человека в возрасте от 1 до 3 лет. Это объясняется, по-видимому, тем обстоятельством, что именно в этом возрасте наблюдается наиболее интенсивный рост длины кишечника, что, в свою очередь, зависит от смены пищи и усиления процессов всасывания. С возрастом в ауэрбаховом сплетении появляются новые узлы, более выраженными становятся связи между узлами, нарастает также масса нейроглиального синцития, увеличивается количество глиальных клеток, нарастает степень миелинизации волокон. Этим, вероятно, следует объяснить, что у детей раннего возраста тонус и моторика кишечника отличаются беспорядочностью, которая по мере развития ребенка исчезает. Подслизистое, или мейснерово, сплетение толстой кишки располагается в подслизистом слое и представляет собой густую сеть нервных пучков, в местах переплетения которых располагаются нервные узелки. Количество нервных клеток в узлах значительно меньше, нежели в узлах межмышечного сплетения. Подслизистое нервное сплетение толстой кишки отличается, по данным Е. П. Мельмана и Н. В. Долишнего, большим полиморфизмом узлов. Сплетение связано многочисленными нервными стволиками с межмышечным нервным сплетением. Особенности строения нервных клеток, находящихся в составе интрамуральных сплетений кишечника, были впервые подробно описаны в классических исследованиях А. С. Догеля (1895, 1896). А. С. Догель различал в интрамуральных нервных сплетениях кишечника два типа клеток — I и II типов. Клетки I типа Догеля имеют разнообразную форму и характеризуются множеством коротких сильно разветвленных дендритов, не выходящих за пределы ганглия. Нейрит у этих клеток длинный, тонкий и выходит за пределы ганглия. Клетки II типа Догеля имеют иную форму. Они обычно круглые, мультиполярные, имеют нейрит и снабжены ветвящимися дендритами, выходящими за пределы ганглия. Трудами Б. И. Лаврентьева и его школы установлено, что клетки I типа Догеля распре-

деляются главным образом в краниальном и каудальном отделах пищеварительной трубки (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и прямая кишка), клетки же II типа распределяются преимущественно в средних ее отделах, т. е. в тощей кишке, подвздошной, слепой и обо дочной. Вместе с этим отмечено, что распределение клеток I типа Догеля совпадает с распространением по длине желудочно-кишечного тракта блуждающих и тазовых нервов. Установлено также, что степень механоре-цепции на протяжении пищеварительного канала соответствует в основном распределению клеток I типа Догеля, а хеморецепции — клеток II типа Догеля (В. Н. Черниговский, 1949; В. А. Лебедева, 1949, 1952). Трудами отечественных авторов (Б. И. Лаврентьев, Н. Б. Колосов, И. Ф. Иванов и др.) подробно изучена структура нервноклеточных элементов вегетативных интрамуральных сплетений кишечника и определена их функциональная роль. Установлено, что клетки I типа Догеля по своей природе относятся к парасимпатической нервной системе. Б. И. Лаврентьевым при помощи экспериментально-морфологического метода доказано, что преганглионарные волокна блуждающего нерва, вступающие в интраму-ральные нервные сплетения кишки, оканчиваются своими перицеллюлярными аппаратами на клетках I типа Догеля. Клетки I типа Догеля являются эфферентными и относятся к моторным, обеспечивающим двигательную деятельность кишечника. Клетки II типа Догеля являются афферентными, чувствительными. Своими дендритами они оканчиваются в слизистой оболочке, а нейрит их вступает в контакт с клетками I типа Догеля. Отмечено также, что дендриты клеток II типа образуют нередко типичные чувствительные нервные окончания. Таким образом, клетки I и II типов, будучи различными по своей природе — эфферентными и афферентными и вступая друг с другом в си-наптический контакт, составляют морфологическую основу местной или периферической рефлекторной дуги. Не совсем ясной до настоящего времени является структура синаптических связей между нейронами I и II типов Догеля, однако существование подобной связи считают доказанным. В качестве ассоциативных элементов, соединяю щих между собой клетки I и II типов Догеля, описывают клетки, также впервые отмеченные

619 А. С. Догелем и названные им клетками III типа. Последние имеют сравнительно длинные ден-дриты, которые, не выходя за пределы ганглия, образуют корзинчатые разветвления, оплетающие тела других клеток ганглия. Нейрит же клеток III типа Догеля идет в другой ганглий, где и вступает в синаптическую связь с клетками I типа. Следовательно, ганглии вегетативных спле тений кишки необходимо рассматривать как сложнопостроенный нервный аппарат, в котором может осуществляться местная рефлекторная реакция без участия центральной нервной системы. Значение интрамуральных нервных сплетений в жизнедеятельности кишечника особенно отчетливо проявляет себя при болезни Гиршпрун-га. Патогенез данного заболевания обусловлен, как известно, врожденным отсутствием в ди-стальных сегментах толстой кишки интрамуральных нервных сплетений, т. е. отсутствием той морфологической основы, которая необходима для местной рефлекторной реакции. Наличие в нижнем отделе толстой кишки участков, бедных гнаглиозными элементами или совсем лишенных их (аганглионарная зона), создает при болезни Гиршпрунга истинную врожденную двигательную денервацию и приводит к выключению аганглионарной зоны из перистальтики. Над неперистальтирующей зоной, представляющей препятствие для прохождения кишечного содержимого, появляется расширение кишечной трубки, которое может достигать значительных размеров. Исследования Ю. Ф. Исакова, специально посвященные данному вопросу, показали резкие нарушения структуры ауэрбахова и мейснерова сплетений в суженной (аганглионарной) зоне, дефицит ганглиозных масс в переходной зоне и нормальную архитектонику и нормальные со отношения нервноволокнистых и нервнокле-точных элементов в расширенной зоне. Наиболее часта локализация аганглионарной зоны, по данным Ю. Ф. Исакова, в ректосигмоидальном участке, дистальном и проксимальном отделах сигмовидной кишки, а также в дистальном отделе нисходящей ободочной кишки. В свете данных эмбриогенеза возникновение участков кишки, лишенных интрамуральных ганглиозных элементов, объясняют задержкой отдаленной миграции нейробластов в стенку первичной кишки.

Ганглии ауэрбахова и мейснерова нервных сплетений оплетены густой сетью кр овеносных капилляров, прилежащей к периневральному футляру (А. В. Борисов, 1961). Значительная концентрация кровеносных капилляров в области ганглиев указывает на большую интенсивность в них процессов обмена. Исследования Е. П. Мельмана и Л. Д. Масленниковой (1966) показали, что участки кишечника с наиболее сложным строением нервных и сосудистых элементов в известной мере обладают и соответственно более активной функциональной деятельностью. Чувствительная иннервация толстой кишки изучена менее подробно, нежели симпатическая и парасимпатическая. Исследования Н. Б. Лаврентьевой (1952) показали, что чувствительная иннервация толстой кишки осуществляется мя-котными нервными волокнами толстого и среднего калибра, которые проходят в составе вегетативных нервных сплетений или проникают по сосудам в различные слои кишечной стенки и образуют там чувствительные окончания. По своей структуре чувствительные окончания являются довольно простыми. Они образуются в результате дихотомического деления мякотных нервных волокон, концевые веточки которых постепенно истончаются, теряют мякоть и свободно оканчиваются среди соединительнотканных, мышечных или сосудистых элементов кишечной стенки. Чувствительные нервные окончания наблюдаются также в ганглиях интрамуральных нервных сплетений, где они располагаются в непосредственной близости с нервными клетками. Многие чувствительные нервные окончания своими концевыми веточками приходят в контакт с различными компонентами кишечной стенки, т. е. являются поливалентными. Н. Б. Лаврентьева считает, что обнаруженные ею рецепторные аппараты в толстой кишке человека представляют собой окончания афферентных цереброспинальных волокон. Подтвер ждением правильности подобного предположения могут служить опыты Е. М. Крохиной, которая показала дегенерацию подобных чувствительных окончаний в толстой кишке кошек при удалении межпозвоночных узлов, где расположены нейроны, обеспечивающие чувствительную иннервацию толстой кишки. Чувствительные нервные окончания были обнаружены Н. Б. Лаврентьевой во всех слоях кишечной стенки человека, однако более всего автор наблюдала их в мышечной оболочке.

620

К числу рецепторных аппаратов, способных передать нервный импульс в центральную нервную систему, относят и клетки П типа Догеля. Опыты, проведенные А. П. Амвросьевым на животных с посегментарной экстирпацией спинномозговых узлов от Dx до S3, позволили автору прийти к заключению, что клетки II типа Догеля при помощи своих нейритов непосредственно связаны с центральной нервной системой. Поэтому можно думать, что клетки II типа Догеля являются рецепторными и участвуют в образовании не только местных рефлекторных дуг, но и служат одновременно проводниками чувствительности из толстой кишки в центральную нервную систему. Обращает на себя внимание также неравномерное распределение чувствительных нервных окончаний на протяжении ободочной кишки. Наибольшая концентрация чувствительных нервных окончаний имеет место в прямой и сигмовидной ободочной кишке. В вышележащих отделах толстой кишки чувствительные нервные волокна и окончания встречаются гораздо реже (Н. Б. Лаврентьева). Чувствительные нервные окончания толстой кишки человека с точки зрения их физиологической роли следует отнести к числу механоре-цепторов. Подобная характеристика нервных окончаний дистальных отделов colon соответствует и физиологическим исследованиям В. А. Лебедевой, которая установила, что для толстой кишки животных максимум механорецепции приходится именно на конечные отделы, т. е. прямую кишку и нижнюю треть сигмовидной. Наличие здесь богатой рецепторной зоны связано, по-видимому, с жизненно необходимой функцией, какой является акт дефекации. Описанные Н. Б. Лаврентьевой чувствительные нервные окончания в толстой кишке человека рассматриваются ею как морфологический субстрат болевой реакции. Автор приходит к заключению, что чувствительная иннервация верхних отделов толстой кишки осуществляется в основном клетками II типа Догеля, в нижних же отделах colon, где клеток II типа Догеля значительно меньше, чувствительная иннервация осуществляется в основном нейронами межпозвоночных чувствительных узлов. Чувствительная иннервация ободочной кишки осуществляется также афферентными волокнами, проходящими в составе блуждающего нерва (для краниальных отделов) и посредством тазовых нервов (от каудальных отделов).

В чувствительной иннервации ободочной кишки принимают также участие волокна поясничных нервов. Существует также мнение, что чувствительная иннервация colon происходит за счет всех спинномозговых нервов, начиная от 2-го грудного до 3-го крестцового (Е. М. Крохина, 1960). Необходимо подчеркнуть, однако, что многие принципиальные вопросы, касающиеся чувствительной иннервации толстой кишки, еще далеко не решены и требуют дальнейшего изучения. Топография ободочной кишки

Восходящая о б одочная к ишка, colon ascendens. Голотопия. Восходящая ободочная кишка располагается в правой боковой области живота от подвздошной ямы, будучи непосредственным продолжением слепой кишки, до правого подреберья, где переходит в печеночную кривизну (рис. 346), flexura hepatica. Границу, отделяющую слепую кишку от восходящей, проводят на поверхности кишки на уровне впадения ileum в caecum, а изнутри — на уровне уздечек илеоцекальной заслонки. Справа colon ascendens прилежит к canalis lateralis dexter, а слева — к sinus mesentericus dexter. Скелетотопия. Наиболее постоянно место перехода слепой кишки в восходящую. Оно располагается на уровне V поясничного позвонка. Значительно реже встречается низкое начало восходящей ободочной кишки, на высоте I крестцового позвонка, или высокое на уровне II поясничного позвонка. Кишка проходит в восходящем направлении и несколько спереди назад, т. е. ее нижняя, начальная часть лежит более поверхностно, нежели верхняя, переходящая в печеночную кривизну. Синтопия. Спереди и с боков кишка отделена от передней брюшной стенки петлями тощей, подвздошной кишрк и частично большим сальником. Своей задней поверхностью кишка прилежит к забрюшинной и околопочечной клетчатке и мышцам задней брюшной стенки (mm. iliacus, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis), покрытым соответствующими фасциями. Отношение восходящей ободочной кишки к правой почке и правому мочеточнику индивидуально различно. Наиболее постоянно восходящая ободочная кишка оказывается располо-

621 женной в области внутренней или средней трети ширины правой почки (в 57% по данным Э. А. Лусь). Реже она своим безбрюшинным полем располагается соответственно наружной трети ширины почки (в 36%) и крайне редко — либо кнутри от почки (1,9%), либо кнаружи от почки (1,9%). В 1,9% случаев colon ascendens вообще не достигает нижнего полюса почки. Верхняя граница восходящей ободочной кишки в большинстве случаев доходит до нижней трети почки и несколько реже — до средней трети ее высоты. Близкое расположение этих двух органов объясняет возможность вскрытия абсцесса почки в просвет толстой кишки. Между colon ascendens и нижним полюсом правой почки с ее капсулами находится фасция Тольдта (Toldt). Во время чрезбрюшинной правосторонней нефрэктомии фасция Тольдта должна быть обязательно рассечена. По отношению к мочеточнику восходящая ободочная кишка своим безбрюшинным полем в подавляющем большинстве случаев располагается кнаружи от него. При этом на уровне II и III поясничных позвонков расстояние между ними может достигать 2 см, а на уровне IV поясничного позвонка — 3 см (Э. А. Лусь). Значительно реже восходящая ободочная кишка своим бессерозным полем находится кнутри от мочеточника или перекрывает мочеточник. Последнее может также наблюдаться при увеличении colon ascendens в объеме. Отношение к брюшине. Восходящая ободочная кишка в большинстве случаев (по данным Э. А. Лусь — в 70,8%) располагается мезопери-тонеально. В 4,8% случаев colon ascendens на всем протяжении имеет брыжейку, и в 24,4% она имеет брыжейку лишь на части протяжения. При мезоперитонеальном расположении вос ходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди, с боков и лишена брюшинного покрова на своей задней поверхности. Верхняя и нижняя границы ее безбрюшинного поля весьма вариабельны. Наиболее высокое расположение верхней границы этого поля соответствует уровню I поясничного позвонка; нижняя граница может доходить до уровня I крестцового позвонка. В большинстве же случаев верхняя граница соответствует уровню II или III поясничного позвонка, а нижняя — доходит до уровня V поясничного позвонка (Э. А. Лусь). Протяженность заднего безбрюшинного поля colon ascendens у взрослых индивидуумов измеряется в среднем 11,5—13 см. При этом наи-

Рйс. 346. Различные отделы ободочной кишки. а — восходящая ободочная кишка; б — печеночная кривизна; в — поперечная ободочная кишка; г — селезеночная кривизна; д — нисходящая ободочная кишка; е — сигмовидная ободочная кишка.

большая длина его достигает иногда 19 см, а наименьшая •— измеряется всего лишь 6 см (Э. А. Лусь). Ширина безбрюшинного поля colon ascendens в различных местах кишки неодинакова. В среднем она равняется 2,5—3 см и не превышает 8 см, постепенно уменьшаясь снизу вверх. В нижней трети colon ascendens она колеблется от 1,5 до 8 см, в средней — от 0,5 до 6 см и в верхней трети — от 0,8 до 5,5 см (Э. А. Лусь). У детей до двух лет еще более отчетливо наблюдается сокращение ширины безбрюшинного участка colon ascendens по мере приближения к правой почке. Как уже отмечалось выше, в ряде случаев восходящая ободочная кишка имеет брыжейку, которая служит одновременно и брыжейкой слепой кишки. Данные о частоте нахождения брыжейки восходящей ободочной кишки чрезвычайно раз норечивы. Так, Э. А. Лусь только в 4,8% случаев наблюдал брыжейку на всем протяжении colon ascendens. При этом длина брыжейки у взрослых достигала 8 см, а высота — 6 см. Wolfer, Beaton и Anson при исследовании 125

622 трупов выявили, что в 4,8% случаев вся правая половина colon была снабжена брыжейкой и обладала подвижностью. С другой стороны, Kothman, Bruckner, Zetena считают, что частота нахождения брыжейки colon ascendens колеблется в пределах от 13 до 32%. Treves же считает, что брыжейка восходящей ободочной киш ки имеется у 26 из 100 взрослых людей. При наличии брыжейки colon ascendens становится подвижной, что может быть причиной перекручивания слепой и восходящей кишок и вызывать их непроходимость. Однако, несмотря на сообщения о том, что существование брыжей ки colon ascendens не является большой редкостью, заворот восходящей ободочной кишки наблюдается очень редко. Weinstein сообщил лишь о 6 случаях такого заворота из 520 случаев кишечной непроходимости. Ненормальная подвижность colon ascendens может, по утверждению McConnella и Hardman, вызвать натяжение верхней брыжеечной артерии и привести в последующем к сдавлению ею двенадцатиперстной кишки. Связками colon ascendens служат складки брюшины, lig. paracolici, простирающиеся от восходящей ободочной кишки к задне-боковой стенке брюшной полости. Эти серозные складки аналогичны околокишечным складкам слепой кишки. О происхождении этих брюшинных складок единого мнения нет. В то время как Д. Н. Зернов и Lanes считают подобные складки последствием воспалительного процесса, другие авторы придерживаются иного мнения, считая их анатомическими структурами, образовавшимися в процессе развития и формирования толстой кишки (М. М. Резанов, П. А. Герцен, М. Ю. Лорин-Эпштейн, Jackson, Э. А. Лусь и другие). По данным Э. А. Лусь, эти складки брюшины идут от задненаружной поверхности кишки к задненаружной стенке полости живота и в большинстве случаев имеют направление вниз и несколько кнаружи. Протяжение их в среднем равно 1—1,5 см и не превышает 2,5 см. Они не содержат обычно сосудов и нервов. Чаще встречается одна складка, реже две, три и четыре складки. Кроме этих складок, имеются также складки брюшины, расположенные со стороны внутренней стенки colon ascendens, на месте подхода ветвей верхней брыжеечной артерии. Здесь также определяют от одной до четырех складок. Длина их колеблется от 0,5 до 2 см. При

значительной степени развития связок colon ascendens они могут резко понизить нормальную подвижность colon и в некоторых случаях стать причиной развития непроходимости. Говоря о связочном аппарате colon ascendens, следует также остановиться на образовании, которое получило наименование перепонки, оболочки или вуали Джексона. Это образование было описано Jackson в виде широкой перепонки, идущей от задней или задне-боковой стенки живота и прикрепляющейся к медиальной тении на протяжении почти всей длины colon ascendens. Обычно считается, что перепонка Джексона образуется в результате развития спаек у плода (Connell, Reid, Munroe) или является следствием нарушений процессов перемещения colon в процессе эмбриогенеза (Oliver). Клиническое значение перепонки Джексона состоит в том, что она может сжать кишку, согнуть ее или стать той фиксирующей точкой, вокриг которой может произойти заворот более подвижной части colon. Фиксация восходящей ободочной кишки осуществляется благодаря: а) непосредственной связи со слепой кишкой — снизу и печеночной кривизной — сверху; б) брюшинному покрову, который фиксирует кишку к задней стенке брюшной полости; в) связкам или брюшинным складкам; г) брыжейке colon ascendens, если таковая имеется; д) внутрибрюшному давлению. Печеночная кривизна ободочн о й кишки, flexura coli hepatica. Голотопия. Печеночная кривизна располагается в правом подреберье и представляет собой сегмент толстой кишки, служащий непосредственным продолжением colon ascendens и идущий от последней под прямым (чаще) или острым углом несколько книзу и кпереди. Скелетотопия. По отношению к позвоночнику высота расположения печеночной кривиз ны в большинстве случаев соответствует II—III поясничному позвонку. Так, С. И. Елизарав-ский в результате изучения 170 трупов нашел печеночную кривизну расположенной на уровне II поясничного позвонка в 76 случаях, на уровне III поясничного позвонка — в 50 случаях и на уровне I поясничного позвонка — в 44 случаях. Подобные же данные получил и Э. А. Лусь. Он отметил в качестве крайних вариантов скелетотопии печеночной кривизны уровень II пояс ничного позвонка и уровень V поясничного по звонка.

623

Рис. 347. Различные отношения печеночной кривизны к правой почке. а — печеночная кривизна расположена ниже уровня полюса почки; б, в, г-— печеночная кривизна проецируется на различные отделы правой почки.

По отношению к ребрам, как было установлено П. А. Куприяновым, печеночной изгиб ободочной кишки в 44,6% наблюдений находится на уровне X ребра, в 2,1% — на уровне VII ребра и в 4,2% — на уровне XI ребра. Синтопия. Печеночная кривизна располагается под нижним краем правой доли печени, кпереди от нижнего полюса правой почки. Печеночная кривизна оставляет на этих органах вдавление, соответствующее ее расположению. Своей передне-медиальной стороной печеночная кривизна близко прилежит к желчному пу зырю. Эта близость в их расположении позволяет понять попадание желчных камней в про свет colon при воспалительных процессах желч ного пузыря, сопровождающихся развитием спаек с кишкой и перфорацией их стенок, а также образование свищей между желчным пузырем и печеночной кривизной. С задне-ме-диальной стороны от печеночной кривизны находится нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Отношение печеночной кривизны к правой почке может быть различным (рис. 347). Наиболее часто имеет место расположение печеночной кривизны на уровне нижней трети правой почки. Реже печеночная кривизна оказывается расположенной под нижним полюсом почки или даже не достигает его на 1—1,5 см. По данным Э. А. Лусь, корень брыжейки печеночной кривизны, если он выражен, чаще располагается на высоте средней трети почки. Отношение к брюшине. Печеночная кривизна располагается, по данным Э. А. Лусь, либо ин-

траперитонеально (в 57,3%), либо мезопери-тонеально (в 42,7%). При мезоперитонеальном положении печеночной кривизны ширина ее внебрюшинного поля измеряется в среднем 2,2 см. Наибольшая величина безбрюшинного поля толстой кишки в области печеночной кривизны достигает 4,5 см. При наличии брыжейки в зоне печеночной кривизны она обычно имеет незначительную величину и выявляется лишь при потягивании за кишку. Высота брыжейки чаще измеряется 1—1,5 ел и в некоторых случаях достигает 4,5 см. У детей до двух лет брыжейка печеночной кривизны относительно длин нее, чем у взрослых, и flexura hepatica поэтому более подвижна. Связки печеночной кривизны. Как при наличии у flexura coli hepatica брыжейки, так и при мезоперитонеальном ее положении нередко хорошо выраженной является правая диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum dextrum. Эта связка идет от диафрагмальной поверхности последних ребер и теряется в области печеночного угла и colon ascendens. При значительной степени выраженности она образует подобие вместилища для нижнего края печени. По данным П. А. Куприянова, частота нахождения lig. phrenicocolicum dextrum равна 38%. По данным Э. А. Лусь, протяженность по кишке lig. phrenicocolicum dextrum равна в среднем 4,5 см, а наибольшая — 10 см. Высота связки, т. е. протяженность в глубину, чаще составляет 3,8 см и не превышает 8 см.

624

Рис. 348. Скелетотопия корня брыжейки поперечной ободочной кишки (по Э. А. Лусь). а — у люяей среднего возраста: 6 — у пожилых и стариков.

Описывают также lig. hepatocolicum, простирающуюся от малого сальника по направлению к печеночной кривизне; lig. cysticocolicum, идущую от желчного пузыря к печеночной кривизне и продолжающуюся в lig. hepatoduodenale; lig. gast-roduodenocolicum; lig. he pa toe о lieu m, идущую от задней поверхности печеночной капсулы к правому ободочному изгибу. Однако все связки, исключая lig. phrenicocoHcum dextrum, весьма непостоянны и чаще представляют собой отдельные более или менее выраженные складки брюшины. Имеются также небольшие складки брюшины, которые идут от печеночной кривизны кишки к задней стенке брюшной полости. Они чаще наблюдаются при мезоперитонеальном положении кишки. Фиксация печеночной кривизны достигается посредством: а) непрерывного ее соединения с colon ascendens и colon transversum; б) брюшинного покрова или брыжейки, фиксирующих ее к задней стенке брюшной полости; в) связок брюшины; г) большого сальника, который подтягивает ее кверху и прижимает кзади; д) внутри-брюшного давления. Поперечная о б о д о ч н а я к и ш к а , colon transversum. Голотопия. Поперечная ободочная кишка своим начальным отделом располагается в правом подреберье, затем переходит в собственно подчревную и пупочную об-киасти и конечной своей частью заканчивается в левом подреберье, где переходит в селезеночную кривизну.

Скелетотопия поперечной ободочной кишки (см. рис. 346) крайне непостоянна. Это находит объяснение в большой подвижности данного сегмента colon. Отношение поперечной ободочной кишки к скелету изменяется от положения тела, степени наполнения colon transversum, a также от степени наполнения соседних органов, особенно желудка и тонкой кишки. Кишка может иметь поперечное направление, подниматься справа налево и снизу вверх, свисать в виде петли книзу, создавать иногда впечатление сдвоенных участков, повторяя как бы положение восходящей или нисходящей ободочной кишки. Определенное значение в положении colon transversum имеют пол и возраст. Так, у женщин сравнительно низкое положение colon transversum встречается значительно чаще, нежели у мужчин. Низкое положение ее у женщин позволяет понять те случаи, когда поперечная обо дочная кишка оказывается вовлеченной в воспалительный процесс тазовых органов и может образовывать спайки с маткой, маточными трубами и яичниками. Свисающая вниз colon transversum может стать содержимым грыжевого мешка и быть обнаруженной при пупочных грыжах, вентральных, а в некоторых случаях и при бедренных и паховых грыжах. Крайнее непостоянство в положении colon transversum делает необходимым судить о ее скелетотопии главным образом по линии прикрепления корня ее брыжейки к задней стенке брюшной полости. По данным С. И. Елизаров-ского, наиболее постоянно корень брыжейки colon transversum возле печеночной кривизны находится на уровне нижней половины III поясничного позвонка; по средней линии тела — на высоте нижней половины I Поясничного позвонка и в области селезеночной кривизны — на уровне верхней половины I поясничного позвонка. Линия прикрепления корня брыжейки colon transversum проходит таким образом, что левые ее участки расположены несколько выше, чем правые. По данным Э. А. Лусь, корень брыжейки поперечной ободочной кишки (рис. 348) по средней линии тела чаще расположен на уровне II поясничного позвонка. Отклонения здесь наблюдаются в пределах одного позвонка как вверх, так и вниз. Уровень корня брыжейки справа от позвоночника мало отличается от положения его в зоне средней линии тела. Слева же от поз-воночника корень брыжейки располагается обыч-

625 но на один-два позвонка выше, но чаще соответственно уровню I поясничного позвонка. У людей пожилого возраста и особенно у женщин наблюдается, почти как правило, относительно более низкое положение корня брыжейки, нежели у детей и у взрослых мужчин в возрасте до 50 лет. У стариков брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется к задней стенке брюшной полости на один позвонок ниже, чем у людей других возрастных групп. Сштопия. В связи с большой подвижностью colon transversum взаимоотношения ее с соседними органами весьма непостоянны. Наибольшим постоянством в своем положении обладают лишь начальный и конечный участки colon transversum (печеночная и селезеночная кривизны) и корень брыжейки поперечной ободоч ной кишки. Линия прикрепления корня брыжейки colon transversum к задней стенке брюшной полости пересекает на своем пути нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу и левую почку. Отношение корня брыжейки поперечной ободочной кишки к двенадцатиперстной кишке до вольно вариабельно. Он может пересекать нисходящую часть duodeni в ее верхней, средней или нижней трети. Наиболее часто корень брыжейки поперечной кишки пересекает нисходящую часть две надцатиперстной в ее средней трети. Место перехода duodeni в тощую кишку располагается, по данным Э. А. Лусь, либо сразу же у корня брыжейки (в 34,9% случаев), либо ниже этого корня, но не далее 3 см (в 47,6%), или непосредственно включается в корень брыжейки colon transversum (в 17,5%). Отношение корня брыжейки поперечной ободочной кишки к поджелудочной железе также непостоянно. Э. А. Лусь установил, что по отношению к высоте головки поджелудочной же лезы корень брыжейки colon transversum может располагаться в пределах ее верхней, средней и нижней трети. Чаще всего он пересекает головку поджелудочной железы на высоте ее средней трети. У детей наблюдается относительно более частое расположение корня брыжейки по перечной ободочной кишки на уровне верхней трети головки поджелудочной железы. По отношению к телу поджелудочной железы корень брыжейки colon transversum, по данным С. И. Елизаровского, располагается наиболее часто по нижней ее границе. Очень редко на-

блюдаются случаи, когда корень mesocolon расположен ниже поджелудочной железы или фиксирован к верхней ее грани. В области хвоста поджелудочной железы корень mesocolon наиболее часто проходит ниже железы на 0,5—1 см. Отношение корня брыжейки поперечной ободочной кишки к левой почке индивидуально раз лично. Корень mesocolon может пересекать левую почку на уровне ее верхней, средней, нижней трети либо проходить выше почки. Наиболее постоянно корень брыжейки поперечной ободочной кишки пересекает левую почку в преде лах ее средней трети (Э. А. Лусь). Отношение к брюшине. Поперечная ободочная кишка в большинстве случаев расположена интраперитонеально, т. е. окружена брюшиной со всех сторон, и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Вместе с тем в отдельных своих участках поперечная ободоч ная кишка может быть лишена брюшинного покрова и располагаться мезоперитонеально. Так, по данным Э. А. Лусь, в ряде случаев лишенное брюшины поле печеночной кривизны распространяется на часть или всю правую половину задней стенки поперечной ободочной кишки. Наиболее часто безбрюшинное поле печеночной кривизны равняется в длину 4 см и в ширину 1,8 см; наибольшие его размеры достигают в длину 12 см и в ширину 4 см. Безбрюшинное поле colon transversum в этих случаях не распространяется обычно далее правой лопаточной линии, но в ряде случаев может доходить до средней линии тела или даже достигать уровня левой позвоночной линии. Высота брыжейки, т. е. распространение ее от корня до прикрепления к кишке, достигает наибольших размеров по средней линии. Здесь она равняется в среднем 12 см. По правой околопозвоночной линии высота брыжейки равна в среднем 7,5 см и по левой околопозвоночной линии — 10 см. Длина брыжейки, т. е. протяженность корня mesocolon справа налево, равняется в среднем 15 см', наибольшая длина может достигать 26,8 см, наименьшая — 5,9 см (Э. А. Лусь). Большим своим участком mesocolon размещается в левой половине брюшной полости, образуя нижнюю стенку полости малого сальника и ограничивая сверху правую и левую брыжеечные пазухи. На кишке mesocolon прикрепляется по taenia mesocolica, которая служит продолжением задне-медиальной ленты COIOH ascen-dens.

626 Связки colon transversum наиболее выражены у ее начальной и конечной частей, т. е. в области печеночной и селезеночной кривизны. Из связок, имеющих непосредственное отношение к colon transversum, наиболее развиты связки правого отдела поперечной ободочной кишки, а также желудочно-толстокишечная связка, lig. gastro-colicum. К связкам правого отдела colon transversum относятся печеночно-толстокишечная связка, lig. hepatocolicum или lig. hepatoduodeno-pylorocolicum (no определению М. М. Рязанова) и пузырно-толстокишечная связка, lig. vesico-colicum. Печеночно-толстокишечная связка имеет направление от нижней поверхности правой доли печени к месту перехода печеночной кривизны в поперечную ободочную кишку. Высота этой связки колеблется в пределах от 1 до 7 см и чаще измеряется 3 см. Длина этой связи варьирует от 1 до 8 см и в большинстве случаев равняется 4—5 см (Э. А. Лусь). Пузырно-толстокишечная связка простирается от желчного пузыря поперек двенадцатиперстной кишки к colon transversum. Величина этой связки в длину варьирует от 2,0 до 10 см и в ширину от 1,5 до 5 см. Lig. vesicocolicum и lig. hepatocolicum не являются постоянными и служат дополнительным фиксирующим аппаратом правой половины поперечной ободочной кишки. Подобные связки не определяются на детских трупах и развиваются в процессе роста и созревания организма (Э. А. Лусь). Желудочно-толстокишечнаЯ или желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, начинается от большой кривизны желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки и прикрепляется к taenia omentalis поперечной ободочной кишки. Дальнейшим продолжением lig. gastrocolicum служит большой сальник, omentum majus, свисающий книзу от taenia omentalis и покрывающий спереди тонкую кишку. Желудочно-ободоч-ная связка является, таким образом, частью большого сальника, расположенной выше уровня colon transversum. Фиксация большого сальника к стенке colon transversum является характерной особенностью строения поперечной ободочной кишки. Большой сальник, отходящий книзу от taenia omentalis, укрывает colon transversum спереди, и поэтому при лапаротомии по перечная ободочная кишка может быть не видна либо слегка просвечивает через большой сальник. Только после того, как сальник вместе с

фиксированной к его задней поверхности поперечной ободочной кишкой будет оттянут кверху, становится видной задняя поверхность colon transversum, свободная мышечная лента, taenia libera, и mesocolon. Lig. gastrocolicum отчетливо выражена только у взрослых людей. У детей она представляет участок большого сальника, слабо фиксированный к поперечной кишке. Кроме указанных выше связок colon transversum, отмечают также в качестве таковых складки брюшины, идущие от нижней поверхности mesocolon к противобрыжеечному краю проксимальной части подвздошной кишки; складки брюшины между внутренней поверхностью colon ascendens и нижним краем colon transversum, а также у соприкасающихся краев нижней поверхности colon transversum и селезеночным изгибом. Фиксация colon transversum достигается благодаря: а) непрерывному соединению с печеночной и селезеночной кривизной; б) брыжейке поперечной ободочной кишки; в) сосудистой нож ке; г) нормальному внутрибрюшному давлению. Селезеночная кривизна ободочной кишки. Голотопия. Селезеночная кривизна (flexura coli lienalis) находится в левом подреберье, под селезенкой. По сравнению с печеночной кривизной она располагается значительно выше и глубже (дорсальнее). В связи с этим селезеночная кривизна является наиболее труднодоступным отделом ободочной кишки. Скелетотопия. По данным П. А. Куприянова, положение селезеночной кривизны подвер жено в большой мере индивидуальным различиям. Он обнаружил расположение селезеночной кривизны на уровне V ребра, VI—VII ребер, VIII—IX ребер, X ребра, XI ребра. Наиболее часто flexura lienalis располагается на уровне 9-го или 8-го реберного хряща. По отношению к позвоночнику селезеночная кривизна наиболее постоянно занимает уровень I поясничного позвонка. Крайние отклонения — XII грудной позвонок и III поясничный позвонок (Э. А. Лусь). Синтопия. Среди органов, к которым flexura lienalis имеет наиболее тесное отношение, следует указать на левую почку, расположенную в забрюшинном пространстве позади селезеночной кривизны, и селезенку, находящуюся внутри-брюшинно сверху и слева от flexura lienalis. Отношение flexura lienalis к левой почке подвержено индивидуальным различиям (рис. 349). Наиболее постоянно селезеночная кривизна нахо-

627

Рис. 349. Различные отношения селезеночной кривизны к левой почке. а — селезеночная кривизна расположена ниже уровня нижнего полюса почки; б, ву г — селезеночная кривизна лежит выше или на уровне левой почки.

дится на высоте средней трети почки (Э. А. Лусь) или верхней ее половины (В. А. Павленко), будучи отделена от нее брюшиной с забрюшин-ной клетчаткой, предпочечной фасцией и околопочечной клетчаткой. Корень брыжейки селезеночной кривизны обычно располагается соответственно верхней трети левой почки. До верхнего полюса почки корень брыжейки или граница безбрюшинного поля селезеночной кривизны обычно не доходит. Более тесное прилегание селезеночной кривизны к левой почке, по данным Э. А. Лусь, наблюдается у мужчин и особенно при заполнении кишки газами. Спереди от селезеночной кривизны находится тело желудка, часть левой доли печени; позади левые ножки диафрагмы, околопочечная клетчатка, хвост поджелудочной железы и левый край те-socolon. Сверху и слева от flexura lienalis находится селезенка. Близкое отношение к селезенке flexura lienalis объясняет изменение положения последней при увеличении селезенки. Селезеночная кривизна при этом опускается книзу и кнутри. Отношение к брюшине. Селезеночная кривизна наиболее часто располагается внутрибрю-шинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. По данным Э. А. Лусь, нитраперитонеаль-ное расположение flexura lienalis имеет место в 71,8% случаев, при этом высота ее брыжейки составляет 2,5—3,0 см и не превышает 5,2 см. В 28,2% случаев flexura lienalis расположена ме-зоперитонеально и ширина ее безбрюшинного поля равна в среднем 2,8 см, а максимально — 4 см.

Связочный аппарат представлен в основном левой диафрагмально-ободочной или диафраг-мально-толстокишечной связкой, lig. phrenico-colicum sinistrum. В противоположность правой диафрагмально-ободочной связке, левая одноименная связка хорошо выражена и встречается почти постоянно. Lig. phrenicocolicum sinistrum идет от латеральной поверхности селезеночной кривизны кнутри и кверху по направлению к диафрагме. Длина левой диафрагмально-ободочной связки равна в среднем 3,5 см, ширина — 2,8 см. Наибольшие ее размеры в длину равняются 7 см и в ширину (высоту) — 9 см (Э. А. Лусь). Кроме вышеописанной связки, в области селезеночного изгиба наблюдаются дупликату-ры брюшины, направляющиеся от кишки к селезенке и далее к диафрагме. В подобных случаях выделяют две связки — селезеночно-диа-фрагмальную связку, lig. phrenicolienale, и се-лезеночно-ободочную связку, lig. splenocolicum (Э. А. Лусь). Обычно левая ободочно-диафраг-мальная связка соединяется в одно целое с се-лезеночно-ободочной, и их разделение может быть чисто условно (В. М. Ошкадеров, Э. А. Лусь). Следует подчеркнуть тот факт, что селезеночный изгиб ободочной кишки фиксирован значи тельно лучше по сравнению с печеночным. Вследствие этого выраженность печеночного из гиба не всегда имеет место, селезеночный же угол всегда существует и варьирует лишь в степени резкости его. Фиксация flexura lienalis. Селезеночная кривизна — один из наиболее фиксированных от-

628

IJ -

дел OB ободочной кишки. Ее фиксация достига ется благодаря: а) непосредственному соединению с поперечной ободочной и нисходящей обо дочной кишками; б) связкам брюшины, особенно lig. phrenicocolicum sinistrum; в) сосудистой ножке; г) нормальному внутрибрюшному давлению. Нисходящая о б о д о ч н а я кишка colon descendens. Голотопия. Нисходящая ободочная кишка находится в левой боковой области живота и по отношению к срединной линии тела располагается несколько дальше, чем восходящая. Скелетотопия. Для скелетотопии нисходящей ободочной кишки, так же как и для других отделов colon, важное значение имеет положение ее безбрюшинного поля, а при наличии бры жейки — расположение ее корня. Верхняя граница безбрыжеечного поля этой кишки у взрослых людей наиболее часто располагается на уровне JJHUIH II поясничных позвонков, Нижняя граница безбрюшинного поля colon descendens размещается^ чаще на высоте IV—V пояснич-ных'^юзвонков. Очень редко верхняя граница безбрюшинного поля нисходящей ободочной кишки поднимается до уровня XII грудного позвонка; нижняя граница может в отдельных случаях достигать уровня I крестцового позвонка (Э. А. Лусь). В тех случаях, когда colon descendens располагается интраперитонеально, корень ее брыжейки достигает наиболее часто V поясничного позвонка, а в редких случаях опускается до I крестцового. По данным Э. А. Лусь, верхняя и средняя трети безбрюшинного поля нисходящей ободоч ной кишки располагаются на линии, проходящей через середину между левой лопаточной и левой задней подмышечной линиями. В своей нижней трети безбрюшинное поле colon descendens наиболее часто лежит на левой лопаточной линии. Синтопия. Нисходящая ободочная кишка располагается своей начальной частью более глубоко и латеральнее по сравнению с восходящей. Спереди и с боков ее отделяют от передней брюшной стенки петли тонкой кишки и частично большой сальник. Позади colon descendens находятся мышцы задней брюшной стенки (m. quadratus lumborum, т. iliopsoas, m. transversus abdominis) с покрывающей их фасцией. Подобно восходящей ободочной кишке colon descendens отделена от этой фасции

рыхлой забрюшинной и околоободочной клетчаткой (paracolon) с прослойками листков забрюшинной фасции (f. subperitoneale) и f. Toldti. Снаружи внутрибрюшинно стенка colon descendens отделена от передне-боковой стенки живота посредством canalis lateralis sinister. Отношение нисходящей ободочной кишки к левой почке и левому мочеточнику. Наиболее постоянно нисходящая ободочная кишка располагается своим безбрюшинным полем соответственно наружной трети поперечника (ширины) левой почки. Реже наблюдаются случаи, когда colon descendens своим безбрюшинным полем оказывается удаленной кнаружи от левой почки на расстоянии от 0,7 до 1,5 см (Э. А. Лусь). Если сравнить отношение восходящей и нисходящей ободочный кишок к почкам, то можно видеть, что справа наиболее постоянно прилегание безбрюшинного поля или корня брыжейки печеночной кривизны к внутренним участкам почки и к ее нижнему полюсу. Слева же чаще находят прилегание ободочной кишки к наружным и средним отделам почки. Говоря об отношении нисходящей ободочной кишки к мочеточнику, следует отметить, что здесь постоянным является расположение безбрюшинного поля colon descendens кнаружи от левого мочеточника. Э. А. Лусь, специально изучая этот вопрос, отметил, что ни на одном препарате нельзя было наблюдать такое положение, когда нисходящая ободочная кишка и левый мочеточник перекрывали бы друг друга. Удаление мочеточника кнутри от нисходящей ободочной кишки равно в среднем 4,3 см. Отношение к брюшине. Нисходящая ободочная кишка, по данным Э. А. Лусь, в 55,5% случаев располагается мезоперитонеально, в 14,5% — имеет на всем протяжении выраженную брыжейку и в 30% — имеет брыжейку лишь на части своего протяжения. При наиболее частом мезоперитонеальном положении протяженность безбрюшинного поля colon descendens у взрослых индивидуумов равна в среднем 12 см. Наименьшая длина его равняется 8,8 см, а наибольшая — 25 см. Ширина же этого поля измеряется 2—2,5 см и не превышает 6 см. Относительно более широкое безбрюшинное поле соответствует средним участкам нисходящей ободочной кишки. В тех случаях, когда имеет место полное внутрибрюшинное положение colon descendens, четко выраженной является брыжейка кишки. При этом протяженность корня брыжейки у

629 взрослых колеблется от 10,5 до 19 см, а высота не превышает 6 см (Э. А. Лусь). В 30% наблюдаются случаи, когда часть нисходящей ободочной кишки снабжена брыжейкой, а часть ее расположена мезоперитоне-ально. У ряда индивидуумов имеется брыжейка в верхнем участке кишки, у других — в нижнем участке. Связками colon descendens служат околокишечные складки, расположенные по ходу нисходящей ободочной кишки и имеющие направление от ее задненаружной поверхности к задне-наружной стенке брюшной полости. Длина складок наиболее постоянно равняется 0,8— 1,2 см и не превышает 2 см. Более выражены складки в зоне верхней половины нисходящей ободочной кишки. Фиксация нисходящей ободочной кишки достигается благодаря: а) непосредственной связи с flexura lienalis сверху и с colon sigmoideum снизу; б) брюшинному покрову, фиксирующему кишку к задней стенке тела; в) околокишечным складкам; г) брыжейке colon descendens, если таковая имеется; д) нормальному внутрибрюш-ному давлению. Сигмовидная ободочная к и ш - к а . Голотопия. Сигмовидная ободочная кишка находится в левой подвздошной и надлобковой областях. Нередко (в зависимости от формы colon sigmoideum и длины ее брыжейки) она смещается частично и в полость малого таза и даже в правую подвздошную область. Скелетотопия. Границы сигмовидной кишки по-разному определяются различными авторами. В. Н. Тонкое описывал colon sigmoideum как отдел ободочной кишки до левого крестцово-подвздошного сочленения. Г. Ф. Иванов, Г. Кор-нинг, Я. М. Брускин определяют границы colon sigmoideum от гребня подвздошной кости до уровня П—III крестцового позвонка. А. М. Ами-нев особое внимание уделяет нижней границе сигмовидной кишки, где colon sigmoideum переходит в прямую кишку. По мнению А. М. Ами-нева, наиболее правильным с клинической точки зрения следует считать нижней границей сигмовидной кишки или верхней границей прямой уровень крестцового мыса. Подобного же мнения придерживается и Э. А. Лусь. > Сигмовидная кишка — один из наиболее под-1 вижных отделов ободочной, и протяженность ее "! изменяется не только в зависимости от формы кишки, которая крайне непостоянна, но и от степени наполнения. Наиболее устойчивыми

признаками поэтому в скелетотопии colon sigmoideum являются не очертания кишки, а расположение корня ее брыжейки. Определенное значение при этом имеют и возрастные особенности. У плодов корень брыжейки сигмовидной кишки находится на высоте III поясничного позвонка, в возрасте от 1 года до 10 лет — на уровне IV поясничного позвонка, от 10 до 25 лет — на уровне V поясничного и в более старшем возрасте опускается до уровня крестцового мыса. Э. А. Лусь выделяет в корне брыжейки сигмовидной кишки два участка. Первый участок следует от нижнего конца нисходящей ободочной кишки к позвоночнику, образуя с горизонтальной плоскостью угол, открытый кнутри и кверху. Наиболее постоянно этот угол равен 30—40°. Реже корень брыжейки сигмовидной кишки образует с горизонтальной плоскостью угол, открытый книзу и кнутри и не превышающий 35° (рис. 350). Первый участок корня брыжейки достигает обычно уровня левой позвоночной линии и на высоте IV или V поясничного позвонка переходит во второй участок, имеющий нисходящее направление. Между первым и вторым участком образуется различной величины угол: острый, тупой или реже — прямой (рис. 351). Линия прикрепления корня брыжейки сигмовидной кишки следует сверху вниз и слева направо, приближаясь своим окончанием на высоте II—III крестцового позвонка к средней линии тела. Синтопия. Взаимоотношения colon sigmoideum с соседними органами весьма непостоянны и в большей мере зависят от длины ее брыжейки, величины кишки и ее формы. При больших размерах брыжейки сигмовидная кишка может из левой подвздошной области переходить в правую половину живота и подниматься до брыжейки поперечной ободочной кишки, а в ряде случаев и достигать диафрагмы (рис. 352). По ходу кишки в ней различают обычно несколько отделов, наименование которых связывают с областью, через которую проходит colon sigmoideum. Начальная часть сигмовидной кишки — подвздошная (pars iliaca) — обращена своей выпуклой стороной книзу и расположена на подвздошной мышце. Она переходит в поясничную часть, pars psoatica, прилежащую к большой поясничной мышце и обращенную своей выпуклостью кверху. В дальнейшем сигмовидная кишка пересекает безымянную линию и переходит в полость малого таза (pars pelvina).

630

Рис. 350. Различные направления корня брыжейки сигмовидной кишки(по Э. А. Лусь). а — первый участок корня брыжейки сигмовидной кишки направлен кнутри и вверх под углом в 30° к горизонтальной линии; б ■— первый участок корня брыжейки сигмовидной кишки направлен кнутри и вниз под углом в 35° к горизонтальной линии.

Рис. 351. Различные величины углы, образованные первым и вторым участками корня брыжейки сигмовидной кишки.

Рис. 352. Различия в положении сигмовидной кишки (по Samson).

631 Наконец, конечный отдел colon sigmoideum, pars sacralis, переходит в прямую кишку. Нередко подвздошную и поясничную части объединяют и в сигмовидной кишке различают два отдела — подвздошный и тазовый. Последний рассматривают также и как самостоятельный отрезок colon —■ тазовую кишку. В подвздошной части сигмовидная кишка прилежит своей задней поверхностью к m. iliopsoas и к vasa iliaca ex-terna. Эта часть colon sigmoideum обычно связана с фасцией, покрывающей m. iliopsoas, и потому мало подвижна. Тазовая часть сигмовидной кишки снабжена хорошо выраженной брыжейкой и потому обладает большой подвижностью. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки и большой сальник. Растянутая colon sigmoideum прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Сзади тазовая часть colon sigmoideum прилежит к крестцу. Важным с практической точки зрения является взаимоотношение корня брыжейки сигмовидной кишки с левым мочеточником. Восходящий участок корня брыжейки наиболее часто пересекает мочеточник на уровне V поясничного позвонка и при этом кнаружи от левой околопозвоночной линии. У детей взаимопересечение мочеточника и корня брыжейки colon sigmoideum происходит несколько выше — на уровне IV или Ш поясничного позвонка. Нисходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки располагается, как правило, на 1,5— 2,5 см кнутри от мочеточника. Отношение к брюшине. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет на

всем протяжении хорошо выраженную брыжейку. Подобное положение, по данным Э. А. Лусь, о тм ечается в 9 8,2 % случаев. Очень редко (в 0,9%) colon sigmoideum на части протяжения располагается мезоперитонеально и в таком же проценте случаев занимает мезоперитоне-альное положение по всей длине. Высота брыжейки сигмовидной кишки нарастает обычно к середине ее протяжения и колеблется в пределах от 1,5 до 18,3 см, в среднем будучи равной 8,2 см. Линия прикрепления брыжейки к задней стенке брюшной полости состоит из двух участ ков. Первый участок корня направлен вправо и второй — вниз. Длина участка корня брыжейки сигмовидной кишки, направленного вправо, наиболее часто равна 9,5 см и не превышает 15 см. Нисходящий участок корня брыжейки имеет в большинстве случаев протяжение, равное 8 см (Э. А. Лусь). Роль связок сигмовидной кишки играют складки брюшины, расположенные у места перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную. Они направляются вниз и влево от корня брыжейки сигмовидной кишки. На нижней поверхности брыжейки сигмовидной кишки, как правило, имеется карман брюшины, открытый книзу. Вершина его обращена в сторону кишки. Глубина кармана колеблется от 0,5 до 2,6 см и в среднем равна 1,8 см. Фиксация сигмовидной кишки осуществляется: а) посредством брыжейки сигмовидной кишки; б) непосредственной связью с нисходящей ободочной кишкой сверху и прямой кишкой — снизу; в) нормальным внутрибрюшным давлением.

632

Глава XI ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

X

ирургическая анатомия полости живота не может не включать в себя рассмотрения забрюшинного прост-.ранства со всеми его анатомическими образованиями. Однако порядок изложения этой главы в данном руководстве, рассчитанном на хирургов общего профиля, должен отличаться некоторыми особенностями по сравнению с главами, посвященными каждая строению и топографии лишь одного из органов. В связи с тем, что почки и мочеточники вместе с мочевым пузырем являются предметом изучения особой отрасли хирургии — урологии, рассмотрению деталей строения этих органов здесь может быть уделено меньшее внимание за счет изложения обших вопросов хирургической анатомии забрюшинного пространства, имеющих близкое отношение к хирургической анатомии органов брюшной полости, а также некоторых связей са-vum retroperitoneale (и образований, в нем расположенных) с соседними полостями. Общая характеристика забрюшинного пространства. Забрюшинным пространством именуют часть полости живота, лежащую позади брюшной полости между фасцией endoabdominalis и париетальной брюшиной. Здесь в клетчатке, расслоенной фасциями, на ходятся почки с мочеточниками, надпочечники, брюшная аорта с ее крупными ветвями, нижняя полая вена с рядом крупных притоков, восходящие поясничные вены, начальные отделы w. azygos и hemiazygos, вегетативные нервные сплетения, поясничный отдел симпатического нервного ствола, лимфатические узлы, лимфосо-суды, поясничные лимфатические стволы, trun-ci intestinales, cysterna chyli. Ближайшее отношение к забрюшинному пространству имеют расположенные мезопери-тонеально: большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, корни воротной вены, восходящая и нисходящая ободочные кишки. Образования, расположенные за брюшиной, объединены топографоанатомически в комплекс органов сосудов и нервов забрюшинного пространства.

Однако этот комплекс неотделим от комплекса органов брюшной полости, и вместе они составляют единый комплекс органов живота. Забрюшинное пространство не только непосредственно входит в состав области живота, но и тесно связано и анатомически, и функционально с ближайшими областями — груди и таза, позвоночника и даже более отдаленными, такими как области шеи и нижних конечностей. Анатомическая связь областей шеи, груди, живота и таза выражается прежде всего в общности костной опоры, представленной позвоночником. Последний является основой фиксации мышечных стенок соответствующих полостей. Стенки этих полостей выстланы изнутри единой в топографоанатомическом отношении фас цией, носящей лишь различные названия в зависимости от того, где мы ее обнаруживаем: fascia endoabdominalis переходит выше в. f. en-dothoracica и далее в f. endocervicalis (париетальный листо к четверто й фасции шеи по В. Н. Шевкуненко), а ниже — в f. endopelvina. Внутри полостей, окруженных этими фас-циальными листками, за органами, лежащими в полостях, расположены связанные друг с другом клетчаточные пространства: ретровисце-ральное — на шее, позадипищеводное или заднее средостенное — в груди, забрюшинное и ретроректальное — в полостях живота и таза. Непосредственно связаны между собой системы артериального кровоснабжения органов забрюшинного пространства и органов соседних полостей, системы венозного и лимфатического оттока, системы иннервации всех этих органов; системы кровообращения, лимфооттока и иннервации стенок всех смежных полостей. Ряд образований кровеносной, лимфатической, нервной, пищеварительной, выделительной систем непосредственно переходят из области в область, имея большее или меньшее отношение к забрюшинному пространству. Особенности сложных анатомических соотношений и функциональных связей органов, со судистых и нервных образований, фасций и клет-чаточных скоплений забрюшинного простран-

633 ства между собой и с образованиями других об ластей создают возможности возникновения здесь и распространения сюда (и отсюда) самых разнообразных патологических процессов. В определении вероятных путей распространения гематом, гнойных затеков в забрюшин-ном пространстве, возможностей распространения здесь растворов при новокаиновых блокадах и местной анестезии или газа при введении его в забрюшинную или другую ретровисцераль-ную клетчатку, в осуществлении доступов к органам за брюшинного пространства основное значение имеет знание строения и соотношений клетчатки и фасций cav. retroperitoneale. Фасции и клетчаточные пространства cav. retroperitoneale расположены слоями. Клетчаточные слои утолщаются по направлению к верхнему отделу поясничной части позвоночника и выражены тем более, чем больше упитан человек. При рассмотрении с поверхности в глубину (в соответствии с хирургическими доступами к органам забрюшинного пространства) слои последнего располагаются в следующем порядке (см. рис. 3 и 353). I.F a s c i a endoabdominalis (trans-versalis, iliaca, psoatis, praevertebralis и др., в зависимости от участка стенки живота, который она выстилает; при обычном внебрюшинном заднем доступе к органам забрюшинного пространства— это f. transversalis). Фасция представляет собой тонкий плотный фиброзный листок, лежащий непосредственно на мышце или ее апоневрозе и сращенный с ними. 2. T e x t u s c e l l u l o s u s r e t r o p e r i t o n e a 1 i s — обычно не толстый ячеистый слой жировой клетчатки, являющийся продолже нием кзади предбрюшинной клетчатки передне боковой стенки живота. Расположен между f. en doabdominalis и f. retroperitonealis. Внизу этот слой переходит непосредственно в тазовую клет чатку, расположенную между париетальным листком f. endopelvina и комплексом органов малого таза, окруженных висцеральным лист ком этой фасции. Наиболее широко он связан с рыхлой ретроректальнои клетчаткой в капсуле Amussat. Вверху textus cellulosus retroperitonealis в щелях между ножками диафрагмы, главным образом в hiatus aorticus сообщается с клетчат кой заднего средостения. 3. Fascia r e t r o p e r i t o n e a l i s — фасциальный листок, начинающийся у латераль ного края бокового канала (от места перегиба

Рис. 353. Топография фасций я клетчаточных слоев забрюшинного пространства на сагиттальном распиле через область правой почки {по Г. Г. Стромбергу). 1 — диифрагмальнан плевра; 2 -— диафрагма; 3 — диафрагмальная Фасция; 4 — надпочечник; J —- дупликатура фасции praerenalis, образующая капсулу надпочечника: Й — правая ПОЧКА; 7 — брюшина; 8 — f. praerenalis; P — f. Toldti; 10 — paranephron: // ■— перемычки, замыкающие почечное влагалище снизу; 12 — coloii aacendens; 13 ■— paracolon; 14 — ыочеточния; IS — paraureleron; 16 — appendix; 1? — фасция, окружающая vasS iliaca communis; IS — m. iJiacua; 19 — f. iliaca; 20 — crista iliaca; 21 — m. erector trunci; 22 — textus cellulasus retroperitonealis; 23 — f, reTrorenalis; 24 — f. quadrata {f. endoabdomi* naLis); 25 — m, quadracus lumborum; 26 — aponeurosis mr transversi abdominis; 27 — arcus lumbocostalis Int.; 28 — XII ребро; 29~~ f. thdfa-colunibBlij; 10 — XI ребро; ■" — pleura castalls.

634 париетальной брюшины, образующей его желоб) и направляющийся медиально позади восходящей и нисходящей ободочной кишок к ла теральному краю почки. Не достигая почки, f. retroperitonealis делится на два листка: а) /. retrorenalis, располагающуюся позади почки с ее лоханкой и переходящую ниже в f. retroureterica; б) /. praerenalis, располагающуюся спереди от почки с ее лоханкой и переходящую ниже в f. praeureterica. Обе эти фасции — retro- и praerenalis — охватывают почку с прилежащим непосредственно к ней слоем рыхлой жировой клетчатки, образуя фасциальную капсулу почки. Fascia praerenalis, расщепляясь вверху, образует капсулу надпочечника, прилежащую задней поверхностью к f. diaphragmatica. В области ворот почки ff. retro- и praerenalis располагаются сзади и спереди от лоханки и почечных сосудов и, окружая их, вместе с нервными сплетениями направляются к аорте и нижней полой вене. 4. C a p s u l a a d i p o s a r e n i s представ ляет собой рыхлую жировую клетчатку, охва тывающую почку со всех сторон. Толщина этой капсулы индивидуально различна. Наиболее обильно скопление клетчатки в области ворот почки вокруг лоханки и ветвей почечных артерии и вены. 5. Спереди от f. retroperitonealis (включая фас циальную капсулу почки), между ней и правым и левым отделами толстой кишки с фасцией Toldti (см. рис. 3 и 353) лежит небольшой слой жировой клетчатки — p a r a c o l o n . 6. F . T o l d t i представляет собой плотную фиброзную пластинку, образовавшуюся при вну триутробном развитии в результате сращения листка висцеральной брюшины брыжейки вос ходящей (или нисходящей) ободочной кишки с париетальной брюшиной задней брюшной стен ки (см. стр. 103). Фасция расположена, таким образом, лишь на протяжении синусов нижнего этажа брюшной полости между корнем брыжей ки и восходящей (или нисходящей) ободочной кишкой. Кпереди от f. Toldti лежат сосуды, нервы и региональные лимфоузлы соответствующих отделов толстой кишки, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, а кпереди от этих сосудисто-нервных и лимфатических образований — париетальная брюшина области синусов.

Особенности строения клетчатки забрюшин-ного пространства, разделенной фасциями на определенные слои, изолированные и сообщающиеся отделы, используются для проведения ряда диагностических и лечебных мероприятий. Среди них эффективны ретроперитонеаль-ные введения газа для увеличения контрастности рентгенографии. Введение воздуха, кислорода или другого газа в за-брюшинную клетчатку (pneumoretroperitoneum) производится пункцией со стороны промежности. Точка вкола иглы располагается между копчиком и anus. Игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, тонкий слой наружного сфинктера ani, плотную lig. anococcygeum и diaphragma pelvis с f. endopelvina, направляясь концом по касательной к тазовой поверхности крестца. Над диафрагмой таза игла попадает в рыхлую ретроректальную клетчатку. Газ, введенный под небольшим давлением в количеством около 1000—2000 мл, свободно распространяется из тазовой в забрюшинную клетчатку (textus retroperitonealis) между фасциями endo-abdominalis и retroperitonealis. При рентгенографии на фоне инфильтрированной газом забрюшинной клетчатки обычно хорошо контурируются почки, некоторые паренхиматозные органы брюшной полости и выявляются плотные новообразования, прилежащие к забрюшинному пространству или расположенные в нем. В некоторых слабых местах заднего отдела диафрагмы, между ножками ее газ может распространяться из забрюшинной клетчатки в клетчатку средостения, а через несколько часов обнаруживается даже на шее, главным образом в надключичных областях.

Относительно замкнутое пространство, ограниченное фасциями retro- и praerenalis, используется по предложению А. В. Вишневского для проведения пояснично-почечных или паранеф-ральных новокаиновых блокад. Раствор новокаина вводится в рыхлую клетчатку capsulae adiposae renis. Точка вкола иглы располагается в углу, образованным нижним краем XII ребра и наружным краем m. erector spinae. При продвижении в глубину игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спины, плотный листок fasc. thoracolumbalis, косые мышцы живота, апоневроз поперечной мышцы с фасцией endo-abdominalis, тонкий рыхлый textus cellulosus retroperitonealis и листок фасции retrorenalis. «Игла (12 см длины) осторожно продвигается в глубину без перемены ее передне-заднего направления. При прокалывании мышечного слоя в определенный момент рука получает ощущение пройденных иглой плотных структур, и раствор свободно идет в рыхлые ткани. Для того чтобы проверить, проник ли кончик иглы в околопочечную клетчатку, вводят 10—15 мл раствора и, не вынимая иглы, снимают с нее шприц. При правильном положении иглы введенная жидкость не вытекает обратно» (А. В. Вишневский). Раствор новокаина, введенный в paranephron в количествах около 100—200 мл, заполняет фасциальную капсулу почки, между ее листками распространяется к

635 почечным воротам я ножке, омывая plexus renalis. При дальнейшем введении раствора он распространяется к аорте, омывает plexus aorticus, достигает второй почечной ножки с лежащим на ней нервным сплетением, поднимается вдоль аорты к лежащим чуть выше местам от-хождения от нее верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, где расположены верхнее мезентериальное и чревное нервные сплетения. В отдельных случаях все эти нервные сплетения за-брюшинного пространства бывают более менее изолированы друг от друга фасциальными прослойками, что может дать отсутствие ожидаемого эффекта блокады. В таких случаях иногда лишь непосредственное введение обезболивающих растворов в зоны нервных сплетений (по Вишневскому, Брауну и другим методикам) после лапаротомии может дать необходимые результаты. Крупные сосуды забрюшинного пространства.

Брюшная а о р т а (aorta abdominalis) — мощный магистральный артериальный сосуд — Является непосредственным продолжением грудной аорты. Давление крови в ней составляет около 100—130 мм рт. ст. Брюшная аорта расположена на фасции praevertebralis спереди и слева от позвоночника. Верхний ее конец лежит в hiatus aorticus между внутренними ножками диафрагмы на уровне XII грудного — I поясничного позвонков. Нижний конец располагается обычно на уровне IV-—V поясничного позвонка, где она делится на две общие подвздошные артерии. Общая длина брюшной аорты составляет около 13— 14 см. Аорта фиксирована вверху ножками диафрагмы, внизу —• подвздошными сосудами, на остальном протяжении — отходящими от нее пристеночными артериями, а также фиброзными пучками фасции praevertebralis. Ветви аорты можно разделить на пристеночные и висцеральные. К пристеночным (париетальным) ветвям относятся: 1. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inf. dextra et sinistra) — сравнительно крупные парные артерии, отходя щие от передней поверхности начальной части брюшной аорты на уровне ХП грудного по звонка и направляющиеся вперед и в стороны к брюшной поверхности сухожильных частей ку полов диафрагмы. Правая артерия проходит позади нижней полой вены, левая — позади брюшного отдела пищевода. Дают ветви к над почечникам. 2. Поясничные артерии —• аа. lumbales — че тыре парные артерии, отходящие от задней по верхности брюшной аорты на протяжении пер вых четырех поясничных позвонков. Они на правляются назад и латерально. Две верхние ар-

терии проходят позади ножек диафрагмы, две нижние — позади m. psoas major. На уровне поперечных отростков позвонков каждая пояснич ная артерия делится на переднюю ветвь, участвующую в кровоснабжении нижней части передне-боковой стенки живота, и заднюю, кро-воснабжающую мягкие ткани поясничной области и дающую веточки к спинному мозгу. 3. Срединная крестцовая артерия — (a. sacralis mediana)—тонкий сосуд, являющийся прямым продолжением брюшной аорты и принимающий участие в кровоснабжении главным образом стенок и частично органов таза. Начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места деления ее на общие подвздошные артерии. Сосуд опускается к крестцу и проходит по середине тазовой поверхности его до копчика, отдавая ветви, снабжающие rn. iliopsoas, крестец и копчик. Нижний отдел средней крестцовой артерии участвует в кровоснабжении анального конца прямой кишки и параректальной клетчатки, анастомозируя с ректальными ветвями внутренней подвздошной артерии. К висцеральным ветвям брюшной аорты относятся: 1. Чревный ствол (truncus coeliacus) — корот кий сосуд длиной в 1—2 см, отходящий от пе редней поверхности аорты на уровне нижнего края ХП грудного позвонка или верхнего края I поясничного над pancreas в том месте, где аорта выходит из hiatus aorticus диафрагмы. Ствол лежит забрюшинно и забрюшинно же делится на три ветви: a) a. gastrica sinistra, на правляющуюся вверх и влево к месту перехода пищевода в кардиальную часть желудка; б) a. hepatica communis, более мощную ветвь направ ляющуюся вправо и вперед к lig. hepatoduodenale, огибая снизу for. Winslowi; в) a. lienalis, самую длинную и крупную из трех ветвей чревного ствола, направляющуюся по задневерхнему краю поджелудочной железы влево, к воротам селезенки. 2. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) — крупный сосуд, начинающийся от передней поверхности аорты на 1-—2 попе речника пальцев ниже чревного ствола Позади нижней половины шейки поджелудочной желе зы. Выйдя из-под нижнего края pancreatis, арте рия направляется вниз и вправо и вместе с верх ней брыжеечной веной (левее последней) ло жится на переднюю поверхность восходящей части duodeni.

636 Опускаясь далее вдоль корня брыжейки тонкой кишки по направлению к илеоцекальному углу, артерия отдает многочисленные тонкокишечные аа. jejunales et ilei, переходящие в свободную брыжейку. Две правые ветви верхней брыжеечной артерии: a. ileocolica и a. coUca dextra, направляющиеся к правому отделу толстой кишки, вместе с одноименными венами лежат забрюшинно непосредственно под брюшинным листком дна правого мезоперитонеального синуса (между париетальной брюшиной и фасцией Toldti). 3. Средняя надпочечная артерия (a. suprarenalis media — парная) — небольшой сосуд, отходя щий от боковой стенки верхнего отдела аорты, несколько ниже места отхождения верхней бры жеечной артерии. Она направляется кнаружи, к надпочечнику, пересекая поперечно поясничную ножку диафрагмы. 4. Почечная артерия (a. renalis) — парная, мощная короткая артерия. Начинается от бо ковой стенки аорты почти под прямым углом к ней на уровне I поясничного позвонка на рас стоянии около одного поперечника пальца ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Правая поперечная артерия несколько длиннее левой, поскольку аорта лежит левее срединной линии. Направляясь к почке, правая почечная артерия располагается позади нижней полой вены. От обеих почечных артерий вверх отходят тонкие аа. suprarenales inferiores и вниз — rami ureterici. 5. Артерия яичка — (или яичника) — a. testicularis (a. ovarica) — парная тонкая отходит (иногда правая и левая общим стволом) от пе редней поверхности брюшной аорты, несколь ко ниже почечной артерии. Она направляется забрюшинно вниз и латерально, ложится на фасцию, покрывающую m. psoas major, пересе кает на своем пути мочеточник, наружную под вздошную артерию. Артерия дает веточки к жи ровой капсуле почки и к мочеточнику. У муж чин она через паховый канал направляется к яичку, у женщин — между листками широкой связки матки — к яичнику и маточной трубе. 6. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica infer.) — отходит от левой половины пе редней поверхности нижней трети брюшной аорты, на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Артерия идет забрюшинно влево и вниз и забрюшинно же разделяется на три вет ви: а) левую ободочную — a. colica sinistra, про ходящую за брюшиной дна левого синуса;

б) сигмовидную — a. sigmoidea (обычно не одна, а несколько); в) верхнюю прямокишечную — a. rectalis superior. Последняя направляется в ретроректальное пространство полости малого таза, ветвясь позади прямой кишки и в ее стенках и анастомозируя со средней и нижней прямокишечными артериями (ветвями внутренней подвздошной). Дистальный конец аорты делится на две общие подвздошные артерии. Бифуркация аорты расположена обычно на уровне V поясничного позвонка, несколько левее срединной линии. Ниже ее определяется рго-montorium. Над ней отходит от переднелевой стенки аорты a. mesenterica inferior; сзади, справа и несколько ниже лежит начало нижней полой вены с ее корнями. Однако положение и форма бифуркации аорты не постоянны. Можно выделить две крайние формы ее индивидуальной изменчивости (А. Ю. Созон-Ярошевич). При одной (магистральная форма артерий) брюшная аорта относительно длинна, бифуркация ее расположена на уровне мыса или даже ниже, и общие подвздошные артерии также имеют значительную длину. При другой (рассыпная форма) аорта сравнительно коротка и бифуркация ее расположена на уровне IV и даже III поясничного позвонка, а общие подвздошные артерии очень короткие или вовсе отсут ствуют. Общие подвздошные артерии (аа. iliacae communes), возникнув в результате деления брюшной аорты, направляются вниз и латерально, расходясь обычно под углом от 30 до 60°. У женщин этот угол несколько больше, чем у мужчин (Р. Д. Синельников). Длина общей подвздошной артерии (при ее наличии) может колебаться от нескольких миллиметров до 10— 12 см. Чаще она составляет 5—7 см. В этих случаях общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю подвздошные на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Правая общая подвздошная артерия при достаточной длине пересекает спереди начало нижней полой или общую подвздошную вену, ложась у наружного края последней. Общая подвздошная артерия дает ряд мелкий веточек к лимфатическим узлам, мочетрч-нику и m. psoas major. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca ex-terna) — крупный ствол, являющийся продолжением общей подвздошной артерии, после отхождения от нее внутренней подвздошной. Рас-

637 полагаясь снаружи и несколько выше одноименной вены, a. iliaca externa направляется по границе полости малого таза к середине паховой (пупартовой) связки и проходит под нею через lacuna vasorum на бедро, принимая наименование бедренной артерии. Наружная подвздошная артерия отдает мышечные ветви к m. psoas major, нижнюю надчревную артерию — a. epigastrica inferior и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, — a. circumflexa ilium profunda. Последние артериальные ветви кровоснабжают переднюю брюшную стенку (см. гл. II, ч. I), анастомозируя с вышележащими ветвями брюшной и грудной аорты. Внутренняя подвздошная артерия — a. iliaca interna (a. hypogastrica) — крупный сосуд, берущий начало от общей подвздошной и принимающий основное участие в кровоснабжении стенок и органов таза. Начавшись вместе с наружной подвздошной, a. iliaca interna опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию обычно по линии крестцово-подвздошного сочленения. Достигнув верхнего края отверстия, она делится на переднюю и заднюю ветви, а последние — на париетальные и висцеральные. В подбрюшинной полости малого таза (cavum pelvis subperitoneale) от передней ветви внутренней подвздошной артерии отходит непостоянная небольшая ветвь — a. rectalis media, принимающая участие в кровоснабжении среднего отдела прямой кишки. От передней же ветви внутренней подвздошной артерии отходит и внутренняя срамная — a. pudenda interna. Она проникает из подбрюшинной полости таза через подгрушевидное и затем через малое седалищное отверстия в fossa ischiorectalis и дает здесь сравнительно крупную нижнюю ректальную артерию, питающую нижний отдел прямой кишки с параректальной клет чаткой. Средняя и нижняя ректальные артерии, происходящие из ветвей внутренней подвздошной, связаны анастомозами с верхней ректальной, происходящей из нижней брыжеечной артерии. С артериями забрюшинного пространства связаны и a. uterina у женщин, отходящая от передней ветви внутренней подвздошной артерии и анастомозирующая с a. ovarica (см. выше). Ветви аорты, как видно из приведенных данных, обильно анастомозируют между собою в забрюшинном пространстве, в стенках живота и таза. Однако эти анастомозы в норме не до-

Рис. 354. Коллатеральные пути кровотока, развившиеся при облитерации чревного ствола (по Тан. Б. А. Долго-Сабуров, 1956). Расширены анастомозы между ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, образующие переднюю и заднюю панкреатико-дуоденальные дуги. 1 — облитерированный ствол чревной артерии; 2 — нижняя диафраг-мальная артерия; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — анастомозы между верхней брыжеечной и желудочно-двенадцатиперстной артериями (передние и задние ветви a. pancreaticoduodenalis sup. и pancreatico-duodenalis inf.); 7 — a. gastroepiploica dextra; 8 — a. gastroduodenalis; 9 — правая желудочная артерия; 10 — общая печеночная артерия.

статочны для обеспечения адекватного окольного кровотока в случаях одномоментного перекрытия аорты. Особенно опасно одномоментное перекрытие этой магистрали выше уровня отхождения почечных артерий, поскольку оно сопровождается острой недостаточностью функции почек. При медленном, постепенном нарушении кровотока по брюшной аорте в результате развития ее аневризм или сдавления ее опухолями предсуществующие анастомозы постепенно увеличиваются и окольный кровоток по ним может оказываться достаточным даже при полной облитерации брюшной аорты на любом кровне (Б. А. Долго-Сабуров; Б. П. Кириллов, рис. 354). Постепенная облитерация ветвей аорты, даже таких как чревный ствол, может не приводить к "гибели больного (Б. А. Долго-Сабуров, 1956, см. рис. 354). В целях прижизненного определения индивидуальных особенностей строения, топографии и состояния аорты, ее ветвей и снабжаемых ими органов возможно использование метода ангиографии. В настоящее время можно выде-

638

Рис. 355. Аортография (по Н. А. Лопаткяну). и — начальная линейная артериограмма, уроконом заполнена бргошнзя аорта и правая почетная артерия, начинающаяся на уровне середины тела Lt и идущая косо вниз, образуя с аортой острый угол; б — нефрограммы обеих почек. Правая почка расположена значительно ниже левой, контуры нефрограадмы ровные, поверхность гомогенная; в — артсриограмма опухоли почки. Центр опучоли не содержит сосудов; г — артериограмма опухоли почки. В области опухоли пятна скопления контрастной жидкости (экстравазаты).

лить следующие пути заполнения брюшной аорты и ее ветвей рентгеноконтрастной жидкостью: а) зондирование аорты (Ischicava, 1938; SeJdinger, 1948) против тока крови через бедренную или глубокую бедренную артерии; б) зондирование ее по току крови через плечевую артерию; в) пункцию аорты в поясничном отделе. Последний способ — транслюмбальная аортография предложен Dos Santos еше в 1925 г.

Особенно широко он используется при исследованиях почек (Н. А. Лопаткин, рис. 355, А. П. Жирное, Edasman, Stirling, Vogler, Herbst и др.). С учетом топографии брюшной аорты л ее вегвей точка вкола иглы по А. Н. Лопаткяну располагается на расстоянии 8— 10 см слева от средней линии позвоночника и ниже края XII ребра на 2—3 си. При продвижении иглы вглубину, к аорте, она должна пройти по касательной к середине тела I поясничного позвонка.

639 Ниж няя полая в е н а ( v. cava inf erior) — самый крупный венозный сосуд тела — расположена в забрюшинном пространстве на фасции praevertebralis и psoatis спереди и справа от позвоночника. Она начинается обычно на правой передне-боковой поверхности IV—V поясничных позвонков образуясь из слияния двух общих подвздошных вен. Истоками последних являются вены нижних конечностей и таза, одноименные с соответствующими артериями и несущие кровь от конечностей, стенок и органов таза с их мощными венозными сплетениями. От места своего начала vena cava inferior поднимается вверх, уклоняясь несколько вправо к соответствующей вырезке заднего края печени и foramen venae cavae диафрагмы. Левая стенка нижней полой вены почти на всем протяжении прилежит к аорте; задняя — к фасциям, прикрывающим m. psoas, а выше — правую медиальную ножку диафрагмы. Позади вены проходят правые поясничные артерии и a. renalis dextra. Выше последней за полой веной частично расположен правый надпочечник. С этого уровня до выхода из полости живота вена лежит позади печени в желобе последней, охватывающем ее с трех сторон. Ниже печени на передней поверхности вены располагаются головка поджелудочной железы с огибающей ее справа нисходящей частью duodeni, восходящая часть последней и корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Еще ниже полую вену косо пересекают спускающийся от flexura duode-nojejunalis к илеоцекальному углу корень брыжейки тонкой кишки с лежащими в нем верхними мезентериальными сосудами, правая a. testicu-laris (или a. ovarica) и в нижнем отделе — правая a. iliaca communis. Часть передней поверхности вены с ее фасциальным влагалищем ниже брыжейки тонкой кишки, как и дистальная часть аорты, покрыта брюшиной. Главной магистралью, несущей кровь в нижнюю полую вену из нижней конечности, является бедренная вена. Пройдя под паховой связкой в lacuna vasorum медиальнее артерии, она принимает наименование наружной подвздошной. Наружная подвздошная вена (v. iliaca exter-па) от lacuna vasorum направляется по f. psoatis и стенке малого таза медиальнее и ниже соответствующей артерии к крестцово-подвздош-ному сочленению. На этом пути у пупартовой связки в нее впадают vena epigastrica inferior и vena circumflexa ilei profunda, несущие кровь из

передней стенки живота и из мышц и костей подвздошной области таза. На уровне крестцово-подвздошного сочленения или медиальнее его наружная подвздошная вена сливается с внутренней подвздошной. Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca in-terna) — крупный сосуд, располагающийся на стенке малого таза позади одноименной артерии. Эта вена формируется на уровне верхнего края большого седалищного отверстия из париетальных и висцеральных вен, собирающих кровь от стенок и органов таза и связанных с рядом венозных сплетений. Срамное сплетение (plexus pudendalis) — непарное, располагается позади лонного сочленения: у мужчин—впереди простаты (pi. prosta-ticus), у женщин — впереди мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Связано с plexus vesicalis. Сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis) — является самым мощным из венозных сплетений таза. У мужчин оно связано с венозным сплетением предстательной железы; у женщин — распространяется на начальный отдел мочеиспускательного канала, соединяясь здесь с венами влагалища и образуя пузырно-влагалищ-Hot сплетение. Сплетение мочевого пузыря широко анастомозирует с plexus pudendalis, plexus rectalis и многочисленными пристеночными ветвями v. iliacae internae, pi. sacralis, а через них с венами забрюшинной клетчатки. Маточно-влагалищное сплетение (plexus ute-rovaginalis) значительно выраженное; располагается сзади и по сторонам от влагалища и шейки матки. Связано с венами наружных половых органов, пузырно-влагалищными и прямокишечными сплетениями, plexus pampiniformis в широких связках матки и с венами забрюшин-ного пространства (через v. ovarica, прямокишечные вены и висцеральные и париетальные притоки v. iliacae). Прямокишечное сплетение (plexus rectalis) делится на внутреннее и наружное. Внутреннее располагается в подслизистом слое прямой кишки. Нижняя часть его образует подкожное сплетение в окружности заднего прохода. Наружное, или подфасциальное, сплетение лежит на мышечной оболочке прямой кишки. Кровь от прямокишечных сплетений, связанных между собой, оттекает по трем путям: от нижнего и среднего отделов прямой кишки по w. rectalis inferior и media — в притоки внутренней подвздошной вены (через v. pudenda in-

640

Рис. 356. Индивидуальные различия вен забрюшинного пространства. Различия связей почечных вен с v. azygos и v. hemiazygos. Вид сзади (по А. Н. Макслменкову). а — большое количество анастомозов.

terna и непосредственно), т. е. в систему venae cavae, а от верхнего отдела кишки по верхней прямокишечной вене — в нижнюю брыжеечную, т. е. в систему venae portae. Общая подвздошная вена (vena iliaca commu-nis) парная, образуется в результате слияния на-

ружной и внутренней подвздошных вен. Левая общая подвздошная вена несколько длиннее пра вой. В нее впадает срединная крестцовая вена, поднимающаяся по тазовой поверхности крестца рядом с одноименной артерией. Анастомо-зируя с ветвями латеральных крестцовых вен,

641

Рис. 356. Продолжение. б — анастомозов мало; 1 — v,azygos;2— тючка; 3 — vv.luni bales ascendenlesdext.; 4 — мочеточник; 5 — v. iliaca communis; 6 — vv. lumbales ascendentes&in.; 7 — vv. lumbales tranweisae; 8 — брюшная аорта; 9 — анастодеоз между vv. azygos и hemiazygos; 10 — v. hemiazygos.

она образует переднее крестцовое сплетение — plexus sacralis anterior, связанное с прямокишечным, мочепузырным и другими венозными сплетениями таза. Две общие подвздошные вены, собрав кровь из вен нижних конечностей и всех многочисленных и сложных венозных образо-

ваний таза, объединяются в нижнем отделе за-брюшинного пространства в общий ствол — vena cava inferior. В нижнюю полую вену из за брюшинного пространства и стенок живота несут кровь две группы притоков: rami parietales и rami viscerales.

642 Пристеночными ветвями являются: поясничные вены (venae lumbales) поперечные, по четыре с каждой стороны; сопровождают одноименные артерии, располагаясь над ними, и впадают в полую вену со стороны ее задней стенки. Передние их ветви несут кровь от нижней части передне-боковой стенки живота, задние — от мягких тканей поясничной области и частично от спинного мозга, анастомозируя с венами позвоночника. Левые поясничные вены проходят позади аорты. Поперечные поясничные вены по сторонам от позвоночника акаетомозируют между собой, образуя восходящие поясничные вены, степень выраженности которых индивидуально различна (рис. 356). Непарная и полунепарная вены (v. azygos и v. hemiazygos) поднимаются по передне-боковым поверхностям позвоночника, являясь продолжением восходящих поясничных вен. Они пере ходят в соответствующие вены грудной полости. Связи их с нижней полой веной в забрюшинном пространстве выражены индивидуально. При сетевидном строении системы нижней полой ве ны v. azygos на своем пути анастомозирует с v. hemiazygos и нижней полой веной. При магистральном строении венозной системы V. azygos и hemiazygos связаны только с восходящими поясничными венами (см. рис. 356). Нижняя вена диафрагмы (у. phrenica inferior) парная. Сопровождает одноименную артерию на нижней поверхности диафрагмы и над печенью впадает в нижнюю полую вену. Висцеральные вены, впадающие в нижнюю полую, несут кровь в нее от органов таза, забрю-шинного пространства и брюшной полости. Вена яичка (v. testicularis) несет кровь от яичка и его придатка, начинаясь в мошонке от гроздевидного венозного сплетения. Пройдя через паховый канал двумя анастомозирующими между собой стволами, ложится на внутри-брюшную фасцию над m. psoas major, направляется к крестцово-подвздошному сочленению и от него выше забрюшинно, сопровождая и оплетая сетью анастомозов соответствующую артерию. Выше уровня бифуркации аорты вена образует один ствол, лежащий снаружи от одноименной артерии, между нею и мочеточником и постепенно отдаляется от артерии (больше правая). A. testicularis dextra впадает в нижнюю полую вену спереди и справа несколько ниже уровня почечных вен. A. testicularis sinistra впадает снизу в левую почечную вену.

Вена яичника (v. ovarica) у женщин соответствует вене яичка у мужчин. Кровь к ней несет большое число вен, выходящих из ворот яич ника и образующих в его брыжейке яичниковое сплетение — plexus ovaricus. Последнее, перейдя в толщу широкой связки матки, получает название гроздевидного — plexus pampiniformis. Оно анастомозирует с венозным сплетением матки и венами маточной трубы. Собственно v. ovarica начинается от гроздевидного сплетения в Hg. suspensorium ovarii и затем направляется вверх забрюшинно, располагаясь аналогично вене яичка. Почечная вена (v. renalis) формируется слиянием двух, четырех и более вен, выходящих из ворот почки. Вены, ложась впереди и ниже почечных артерий, направляются медиально к нижней полой вене. В последнюю они впадают почти под прямым углом, обычно на уровне межпозвоночного хряща между I и II поясничными позвонками, левая — несколько выше правой. Левая почечная вена длиннее. По пути к полой вене она проходит спереди от аорты. В нее впадают v. suprarenalis sinistra сверху и v. testicularis (ovarica) sinistra снизу. В обе почечные вены впадают вены жировой капсулы почки и мочеточника, а также вены, связывающие vv. renales с поясничными венами, с vv. azygos и hemiazygos. Надпочечная вена (у. suprarenalis) формируется слиянием небольших вен, выходящих с медиальной стороны из паренхимы надпочечника. Левая надпочечная вена впадает в левую почеч ную; правая — редко в правую почечную, обычно — непосредственно в нижнюю полую вену. Печеночные вены — vv. hepaticae (см. гл. V) — последние вены, впадающие в нижнюю полую на протяжении забрюшинного пространства. Их устья расположены во внебрюшинном поле печени, в месте, где нижняя полая вена под диафрагмой проходит вертикально в желобообраз-ной вырезке заднего края органа. Выходя из паренхимы печени, печеночные вены непосредственно впадают в нижнюю полую, неся кровь, поступающую в печень, как через печеночную артерию, так и, главным образом, через воротную вену. Система в о р о т н о й в е н ы образо вана слиянием вен, соответствующих непарным ветвям аорты. В нее входят: v. lienalis, v. mesen-terica sup., v. mesenterica inf. с их притоками. V. mesenterica inf., как правило, впадает в v. lienalis, а последняя, сливаясь с v. mesenterica sup.,

645

Рис. 358. Развитие анастомозов при облитерации нижней полой вены ниже уровня впадения в нее почечных вен. Давность заболевания — 41 год (по Б. А. Долго-Сабурову). а — вид на заднюю брюшную стенку изнутри. Хорошо видны сильно расширенные vv, Etslicularrs и их анастомозы с другими венами забрю-шивного пространства; б — развитие венозных келлатералей на передней н боковых поверхностях туловиша.

желудка и венами средостения, забрюшинной клетчатки и диафрагмы (у ножек последней); между венами желудка, селезенки и левых почки и надпочечника; между v. colica sin. и v. renalis sin.; между правыми v. colica и v. testicularis (ovarica); между v. iliocoiica и v. testicularis (ova-rica) dex. Две пары нижних прямокишечных вен (из системы нижней полой) анастомозируют с верхней прямокишечной веной (из системы v. portae). В зонах всех порта-кавальных анастомозов чаще, чем в других местах полости живота, наблюдаются различные расстройства венозного кровотока в виде застоев, ведущих к отекам и даже некрозам, характерным для области поджелудочной железы; варикозных расширений вен, их тромбозов, изъязвлений слизистых, кро вотечений, наиболее характерных для 1 прямой кишки и пищевода (в частности, при портальной гипертензии).

Обильные анастомозы притоков нижней по лой вены между собой в забрюшинном пространстве и в стенках брюшной полости, а также с венами таза, позвоночника и системой воротной вены обеспечивают окольный венозный кро воток не только при перевязках ее по поводу повреждений на любых уровнях, но и при тром бозах и облитерации всего ее ствола ниже места впадения почечных вен (А. С. Султанов, 1940; А. К. Шипов, 1940, 1945; Б. А. Долго-Сабуров, 1961, и др.). Одномоментное перекрытие кровотока по нижней полой вене вызывает лишь незначительный отек нижних конечностей. Насту пающее вслед за этим расширение путей окольного кровотока вполне компенсирует недостаточность основного ствола (И. И. Геронимус, 1950, и др.). Особенно мощного развития окольные венозные пути достигают в отдаленные сроки после выключения нижней полой вены на большом протяжении (резекции при удале-

646

Рис. 359. Костные флебограммы (по А. Я. Пытелю). а — в гребешок правой подвздошной кости ввепено 25 мл 30% раствора сергозина и сразу же сделана рентгенографии; I — контрастное вещество в правой подвздошной кости; 2 — крестцово-подвэдошное венозное сплетение; 3 — общие подвздошные вены; 4— нижняя полая вена; 5 — почечная вена и ее интраорганные ветви; 6 — вены забрюшинной клетчатки; б — 8 гребешок правой подвздошной кости введено 30 мл 40% раствора сергозина и через 5 минут после этого сделана рентгенография; I — остатки контрастного вещества в подвздошной кости; 2 ■— внутренние подвздошные вены; J — крестцово-подвздошное венозное сплетение; 4 — позвоночное венозное сплетение и поясничные вены; 5 — интраорганные вены правой почки.

нии опухолей, распространенные тромбозы и т. п.; Б. А. Долго-Сабуров, Edwin, 1930; и др. (рис. 358). Высокие компенсаторные возможности коллатерального русла в области нижней полой вены позволяют производить перевязки этой вены (ниже почечных) с лечебными целями (предупреждение распространения тромбозов, профилактика эмболии легочной артерии при тромбофлебитах нижних конечностей, разгрузка сердца, легочных сосудов при декомпенсирован-ных пороках и т. п.). Перевязка v. cavae inf. выше почечных сосудов нарушает функцию почек. Прижизненное определение индивидуальных особенностей строения, топографии и состояния нижней полой вены, ее анастомозов, коллатера-лей, притоков и дренируемых ими органов возможно с помощью метода флебографии. Рент-геноконтрастная жидкость вводится при этом

обычно путем пункций бедренной вены под паховой связкой или путем катетеризации нижней полой вены до необходимого уровня через бедренную вену. Исключательно богатые связи вен забрю-шинного пространства — притоков нижней полой вены — с венами костей таза позволили разработать метод тазовой костной флебографии (А. В. Пытель, 1947—1955). При этом способе исследования рситгеноконтраст-ную жидкость (например, 30—40% раствор сергозина) в количестве около 30—40 мл вводят через иглу в губчатое вещество гребешка подвздошной кости. Производя рентгеновские снимки тотчас после инъекции или спустя 4—5 минут, можно получать более или менее распространенную картину вен костей и забрюшинного пространства, включая внутриорганную систему вен почек, надпочечников и некоторых других образований (рис. 359).

647 Лимфатическая система забрюшинного прост-

ранства представлена лимфатическими узлами, лимфатическими сосудами и крупными коллекторами, дающими начало грудному лимфатиче скому протоку. Она непосредственно связана с лимфатической системой нижних конечностей, лимфатическими системами таза, стенок живота и органов брюшной полости. Лимфоотток от органов брюшной полости происходит в направлении забрюшинного пространства по лимфатическим сосудам, расположенным преимущественно в брыжейках и связ ках этих органов. Основные группы забрюшин-ных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль брюшной аорты и нижней полой вены с их крупными ветвями и притоками. Меньшее число их расположено между париетальной брюшиной мезентериальных синусов и f. Toldti no ходу вен системы v. portae (w. ileocolica, colica dextra, colica sinistra, а также v. mesenterica inferior). Большая группа в несколько десятков за-брюшинных лимфатических узлов из системы мезентериальных nodi lymphatici mesenterici расположена в области корня брыжейки тонкой кишки. У корня брыжейки поперечной ободочной кишки в количестве до 20—30 лежат nodi meso-colici. В области чревного артериального ствола расположены в количестве 10—15 nodi lymphatici coeliaci, являющиеся центральными для выносящих лимфатических сосудов узлов желудка, селезенки, поджелудочной железы, верхнего отдела двенадцатиперстной кишки и части печени (Р. Д. Синельников). Кроме того, забрюшинно же под диафрагмой у места перехода пищевода в желудок и частично по ходу a. gastrica sin. лежит еще одна из групп лимфатических узлов желудка — nodi lymphatici paracardiaci. За головкой поджелудочной железы лежат задние цоджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы и вдоль верхнего и нижнего краев рап-creatis — верхние и нижние поджелудочные лимфатические узлы. Лимфоотток от органов забрюшинного пространства: почек, надпочечников, мочеточников, от забрюшйнной клетчатки и других находящихся здесь' образований имеет такое же направление к коллекторам и лимфоузлам, расположенным преимущественно у крупных сосудов вдоль позвоночника.

Почти вся лимфа, оттекающая из областей тела, расположенных ниже диафрагмы, собирается в верхнем отделе забрюшинного пространства в грудной лимфатический проток (рис. 360). Грудной п р о т о к (ductus thoracicus) может возникать на различных уровнях от П поясничного до П грудного позвонка (Г. М. Иосифов), в результате слияния правого и левого поясничных стволов, несущих лимфу от стенок живота, таза и конечностей вверх по сто ронам от позвоночника (рис. 361). Описываемый в большинстве анатомических руководств третий крупный лимфатический коллектор — кишечный ствол — в виде одиночного протока почти не встречается. Как правило, это 3—4 ствола, которые в 20—25% случаев впадают спереди в нижнюю часть грудного протока, в 70% в левый (чаще) или в правый поясничный ствол (Д. А. Жданов). Расширение нижней части грудного протока, именуемое цистерной, наблюдается только при низком его формировании. Наличие цистерны в начале протока обнаруживается в 47% случаев. В 11% имеются цистерны обоих или одного из поясничных стволов у места их слияния. В остальных 42% цистерн нет ни у грудного протока, ни у поясничных стволов. Цистерна слабее выражена и чаще отсутствует у людей долихоморфного телосложения. Уровень расположения ее у брахиморфных обычно ниже, чем у долихоморфных: цистерна обнаруживается у них чаще на уровне поясничной части ножек диафрагмы. Из забрюшинного пространства грудной про ток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы вдоль заднепра--вой стенки аорты. При низком формировании грудного протока в аортальном отверстии расположен его ствол, при высоком — отдельные более тонкие стволики, сливающиеся в общий ствол протока выше диафрагмы. Забрюшинная часть грудного протока получает кровоснабжение из ветвей 1-й поясничной артерии и артерий диафрагмы. Отток крови от этой части протока происходит по небольшим венозным стволикам, направляющимся в v. azygos. Иннервация протока осуществляется из различных источников. Среди них первое место за нимают симпатические нервы, дающие к протоку констрикторные и дилятаторные волокна. Количественно меньшее участие в иннервации

648

Рис. 360. Индивидуальные рачлкчия формы и: топографии грудного и полугрудного лимфатических протоков и их корней (по Д. А. Жданову). 1 — шейный отдал грудного протока; 2 — левая безымянная вена; 3 — диафрагма; 4 ■— подвздошные лимфатические узлы; 5 — поясничные лимфатические стволы; 6 — ductus h&emitharacicus; 7 — зыбрюшинный отдел грудного протока; В — грудной отдел грудного протока; 9 — непарная веча; Ю — правый лимфатический проток.

протока принимают блуждающие и межреберные нервы. Забрюшинная часть ггротока иннер-вируется ветвями XI левого грудного симпатического узла и левого п. splanchnici, а также веточками аортального сплетения. Забрюшинный отдел грудного протока в отношении его наличия и топографии крайне непостоянен. У 53% людей (при высоком начале протока) забрюшинная часть протока совершенно отсутствует, начало же его может располагаться как в грудной полости, так и в аортальном отверстии диафрагмы. В раннем возрасте, вскоре после того как ребенок начинает ходить, начальная часть протока смещается вдоль ножек диафрагмы вниз на расстояние до 3—4 см.

Обычное расположение цистерны у правой медиальной ножки поясничной части диафрагмы и сращение ее с ней создает условия для ритмического сжимания и растягивания цистерны при дыхательных движениях. Цистерна выполняет, таким образом, роль «пассивного лимфатического сердца» (Д. А. Жданов). Скелетотопически у взрослых людей начало грудного протока в подавляющем большинстве (71%) находится на уровне от нижнего края XI грудного (у долихоморфных) до верхнего края II поясничного позвонков (у брахиморфных). По среднеарифметическим данным грудной про ток начинается на уровне верхней трети I поясничного позвонка и прилежащего к нему межпозвоночного диска (Д. А. Жданов) по средней

Рис. 361. Различия формы и топографии начала грудного протока (по Д. А. Жданову).

649

650

линии или (чаще) несколько правее средней линии позвоночника. При наличии цистерны последняя от этой точки вертикально поднимается к аортальному отверстию диафрагмы. Кзади от брюшной части протока лежит внутрибрюшная фасция, покрывающая тела поясничных позвонков и ножки диафрагмы. На фасции за грудным протоком располагаются пристеночные ветви аорты, кроме 12-й межреберной и 1-й поясничной артерий (пересекающих проток спереди), затем ветви непарной вены, а иногда и ее ствол. Слева от протока, соприкасаясь с ним по средней линии или правее ее, расположена брюшная аорта. Вдоль последней и отходящих от нее кпереди ветвей (главным образом верхней брыжеечной артерии и чревного ствола) лежат узлы солнечного сплетения. Справа от протока забрюшинно по наружному краю правой медиальной ножки диафрагмы лежат v. azygos и nn. splanchnici major и minor, располагающиеся в щели между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы. Еще далее кнаружи от них на наружной поверхности тел позвонков, возле межпозвоночных отверстий лежит правый симпатический ствол, проникающий выше через щель между промежуточной и наружной ножками диафрагмы. Справа и несколько спереди от грудного протока располагается нижняя полая вена, а в верхнем его отделе печень, прилежащая своим задним краем к поясничному отделу диафрагмы. Дистальнее за аортой и нижней полой веной лежат по задней стенке живота правый и левый поясничные лимфатические стволы, дающие при своем слиянии начало грудному протоку. Кпереди от брюшной части грудного протока расположен так называемый^кишечный ствол, состоящий в подавляющем большинстве случаев из нескольких отдельных стволов (толстокишечного, брыжеечного, двенадцатиперст-но-печеночного и целиакального), самостоятельно вливающихся в цистерну грудного протока или в один из расширенных поясничных стволов. Здесь же в клетчатке, пересекая проток в поперечном направлении, располагаются, как правило, 12-я межреберная и 1-я поясничная артерии с соответствующими венами. Спереди от протока и по сторонам от него в забрюшинной клетчатке расположены многочисленные забрюшинные лимфатические узлы и мелкие лимфатические сосуды, впадающие

прямо в проток, в поясничные и кишечные стволы. Часть лимфатических сосудов забрю-шинного пространства проникает через диафрагму несколько в стороне, обычно немного правее грудного протока, через отдельные небольшие отверстия. Малое число клапанов в лимфатических сосудах забрюшинного пространства и соседних полостей и быстрое развитие недостаточности этих клапанов при перерастяжении сосудов создают условия для изменения направления тока лимфы при затруднениях ее движения в любых из лимфатических путей. Даже при тромбозах, сдавлениях опухолями, травматических повреждениях и перевязках основного ствола протока лимфа сравнительно легко изменяет направление своего движения на обратное. Отсутствие клапанов в ряде лимфатических сосудов, впадающих в грудной проток и его притоки на разных уровнях и анастомозирующих между собой, обеспечивает быстрое развитие коллате-ралей. Возможность обратного движения лимфы от протока к лимфатическим узлам создает условия не только для возникновения значительного депо лимфы в растягиваемом лимфатическом русле, но и для дополнительного оттока лимфы в кровь через имеющиеся здесь связи лимфатических путей с начинающимися в узлах венами. С другой стороны, наличие длинных лимфатических сосудов без клапанов, впадающих в грудной проток без перерыва узлами, ведет (при затруднениях тока лимфы в нем) к застоям в органах, отдаленных от места патологического процесса, к распространению воспаления или заносу метастазов в направлении, ретроградном к обычному току лимфы. При этом возможен занос метастазов по лимфатическим путям не только из таза или брюшной полости в забрю-шинное пространство, в грудную полость, в узлы средостения, в шейные и подмышечные лимфатические узлы, но и из грудной полости в органы и лимфатические узлы забрюшинного пространства и брюшной полости и из брюшной полости и забрюшинного пространства в образования малого таза и паховые лимфатические узлы. Нервные образования забрюшинного простран -

ства обеспечивают иннервацию всех органов живота. Они представлены поясничной частью пограничного симпатического ствола (pars lum-balis trunci sympathici), симпатическими нервными сплетениями предпозвоночного отдела сим-

651 патической нервной системы и ветвями блуждающих нервов (периферический отдел парасимпатической нервной системы). Truncus sympathicus из грудной полости в забрюшинное пространство проникает через щель между медиальной и латеральной ножками диафрагмы. Он располагается в дуп-ликатуре f. endoabdominalis (praevertebralis) на передней, передне-латеральной или латеральной поверхности тел поясничных позвонков вблизи медиального края m. psoas major. Правый пограничный ствол всегда в большей или меньшей степени закрыт спереди нижней полой веной, левый лежит рядом с аортой (К. А. Григорович). Люмбальные вены, забрюшинные лимфатические узлы, почечные ножки располагаются в слоях, лежащих вентральнее пограничного ствола. Ниже promontorium пограничный ствол переходит в его крестцовую часть (pars sacralis tranci sympathici), располагающуюся по линии крестцовых отверстий или медиальнее их. Количество узлов этой части колеблется от 2 до 6. Наиболее постоянен верхний узел, лежащий на уровне I крестцового позвонка. Ганглии поясничной части trunci sympathici имеют многочисленные связи не только с выше-и нижележащими его узлами одноименной стороны, но и с узлами противоположной и с симпатическими сплетениями, расположенными на брюшной аорте и ее ветвях. Количество, форма и размеры нервных узлов trunci sympathici индивидуально различны. У одних людей имеется от 4 до 7 поясничных узлов веретенообразной формы, связанных множественными соединительными ветвями с пучками спинального поясничного нервного сплетения, расположенного за f. endoabdominalis. У других ганглиозные массы поясничной части симпатического ствола сконцентрированы в 1—2 крупных узлах, которые связаны с plexus lumbalis лишь одиночными гг. communicantes (Д. Н. Лу-боцкий). Чаще сливаются I и II поясничные узлы (рис. 362). Симпатические нервные сплетения превертебрального отдела симпатической нервной системы представлены в забрю-шинном пространстве расположенными у корней чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и по ходу сосудов почечной ножки, чревным, верхним брыжеечным и почечным, а также надпочечным, брюшным аортальным и йижним брыжеечным сплетениями (см. гл. X). Первые

два из них нередко трудно разделимы и объединяются в общее нервное сплетение (рис. 363). Индивидуальные различия форм этих сплетений выражаются в рассеянии или концентрации ганглиозных масс. При первой форме строения множественные мелкие нервные узлы plexus coeliacus (Solaris) окружают основание чревного ствола, располагаясь на аорте, между ней и надпочечниками, на ножках диафрагмы, позади нижней полой вены, заключенные в дупликату-рах f. praevertebralis и фасциальных влагалищ магистральных сосудов. Менее многочисленная группа таких же узлов располагается по сторонам основания верхней брыжеечной артерии, образуя верхнее брыжеечное сплетение. При концентрированной форме сплетений вместо многочисленных узлов за брюшиной задней стенки bursae omentalis располагаются лишь два крупных нервных узла обычно полулунной формы (Т. В. Струкгоф). Нередко один из них или оба прилежат не только к чревному стволу, но и к верхней брыжеечной артерии и разграничить чревное и верхнее брыжеечное сплетения не представляется возможным. В формировании этих сплетений принимают участие nn. splanchnici major (из VI—IX грудных узлов) и minor (из X—XI грудных узлов пограничного симпатического ствола), опускающиеся в забрюшинное пространство между медиальной и промежуточной ножками и через промежуточную ножку диафрагмы, а также ветви блуждающих нервов, спускающиеся по пищеводу и вносящие в сплетения парасимпатические волокна. С описанными основными симпатическими сплетениями связаны plexus suprarenalis, plexus mesentericus inferior, plexus aorticus abdominis и лежащие вентральнее нервные сплетения органов брюшной полости. В формировании их участвуют и парасимпатические тазовые или внутренностные крестцовые нервы (см. гл. X). На уровне бифуркации аорты волокна перечисленных выше сплетений забрюшинного пространства принимают участие в формировании непарного подчревного сплетения — plexus hypo-gastricus superior. Опускаясь в малый таз, оно образует нижние подчревные нервные сплетения отдельных органов таза. Новокаиновые блокады нервных сплетений забрюшинного пространства, используемые при ряде повреждений и патологических состояний не только органов этого пространства, но и органов брюшной полости (паранефральная бло-

652

када по А. В. Вишневскому, блокада солнечного и мезентериального сплетений по А. В. Вишневскому, Брауну и др.), должны проводиться с учетом отношения этих сплетений к забрю-шинным фасциям и клетчаточным пространствам (см. выше). Почки — наиболее крупные из всех органов забрюшинного пространства. Парные, бобовидной формы, они лежат в верхнем отделе последнего, в особых (почечных) ложах по обеим сторонам от позвоночника. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае расположены ворота почки — hilus renalis. Вертикальные размеры почки — 10—12 см, поперечные — 6—8 см, толщина — 3—5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, ворота — вперед и медиально, по направлению к брюшной аорте и нижней полой вене. Наружные края почек отстоят на 9—13 см от срединной линии. Продольные оси органов вверху сближены, конвергируя под углом от 15 до 30° (П. А. Павленко). Уровень расположения почек индивидуально различен. При высоком положении почки XII ребро соответствует ее середине, при низком — вся почка расположена ниже XII ребра. Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Обычно верхний полюс ее находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота — ниже XII ребра, в то время как верхний полюс левой почки расположен на уровне верхнего края XI, а ее ворота — на уровне XII ребра. Внутреннее строение почки сложно. На ее разрезе можно ясно видеть разделение почечной паренхимы на корковое вещество (красно-серое, расположенное у поверхности) и мозговое (белесоватое, лежащее в глубине). Корковое вещество содержит преимущественно приборы фильтрующей системы почек: почечные (мальпигиевы) тельца, состоящие из клубочков сосудов и эпителиальных капсул (Боумена-Шумлянского), с отходящими от них извитыми канальцами и петлями. Мозговое вещество в основном содержит мочевые канальцы (прямые, собирательные, сосочковые протоки), отводящие мочу в малые чашечки. Оба слоя почечного вещества морфологически и функционально едины. Основной структурный элемент почки — нефрон — включает в себя все звенья фильтрации и внутриорганного отведения мочи от почечного тельца до соби-

рательного канальца, лежащие в обоих слоях почечной паренхимы. В почке насчитывается более миллиона неф-ронов, все прямые и собирательные канальцы которых соединяются в мозговом веществе в 15—-20 мальпигиевых пирамид. Пирамида с прилегающим корковым веществом составляет долю почки (lobus renalis). 3—4 доли составляют почечный сегмент. Вся почка включает в себя 5 сегментов: два полюсных, два передних и задний. Почечные пирамиды своими верхушками — сосками (papilla renalis) открываются в малые чашечки (calices minores). По 2—3 малые чашечки открываются в большие чашечки (calices majores), 2—3 большие чашечки формируют почечную лоханку, из которой берет начало мочеточник. Чашечки и лоханка, стенки которых состоят из слизистой оболочки, слоя гладких мышечных волокон и соединительнотканного слоя, лежат в соединительной ткани почечной пазухи (sinus renalis) у ворот почки. Лоханка может располагаться как интраренально, так и экстраре-нально. Все эпителиальные элементы почки вместе с интраорганными кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами включены в соединительнотканную строму почки и покрыты ее фиброзной капсулой. Соединительнотканная система почки с ее щелевыми пространствами, содержащими тканевую жидкость, играет большую роль в обмене веществ между капиллярами и мочевыми канальцами (А. Я. Пытель). Фиброзная капсула почки состоит из двух листков: внутреннего и наружного. Внутренний листок очень тонкий, полупрозрачный (толщиной около 0,025 мм), имеет под собой пучки гладких мышечных волокон (Eberth), интимно спаян с почечной паренхимой и своей тканью непосредственно переходит в строму почки. Наружный листок значительно толще, прочнее (толщина его около 0,1—0,2 мм). Он не эластичен, водонепроницаем (А. Я. Пытель). С внутренним листком и стромой почки он связан лишь нежными пучками соединительной ткани. Последние проходят через плоские межтканевые щели, разделяющие листки капсулы. Щели капсулы связаны с межтканевыми щелями почки. При декапсуляции почки рыхлые спайки между листками разрываются без заметного насилия и наружный листок капсулы легко отделяется от почки (и остающегося на ней внутреннего

653

Рис. 362. Индивидуальные различия в строения поясничного отдела trunci sympathici (по Д. Н. Лубоцкому). а — много узлов и множественные связки с pi. lumbalis; 6 — мало узлов и единичные связи с пучками поясничного сплетения; 1 — шикни полая вена; 2 — висцеральные ветви симпатического ствола; 3 — брюшная аорта; 4 — pLlunibaHE:5~rr. communicantes; о" — ганглии симпати чесного пограничного ствола; 7 -—- г. communicaiis.

листка), везде, за исключением краев почечной пазухи. В зоне, где выпуклая поверхность почки у краев ворот переходит в вогнутую поверхность гилюса, по краю последнего расположена полоса шириной около 5 мм, где фиброзная капсула почки плотно сращена с ее паренхимой и отделить ее можно лишь с помощью скальпеля (Фукс, 1927). Почка со своей фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis) заключена в жировую капсулу (capsula adiposa или paranephron), а последняя — в фасциальную капсулу, образованную фасциями praerenalis и retrorenalis. Позади почек с их жировой капсулой, за фасцией retrorenalis, textus cellulosus retroperito-nealis и f. endoabdommalis выше XII ребра рас-

положен поясничный отдел диафрагмы. Следует отметить, что на этом уровне за верхней половиной или полюсом почки находится плевральный синус — recessus costodiaphragmaticus. Он опускается по lin. scapularis до середины ХП ребра, а при низком расположении — ниже последнего (А. В. Мельников). Между реберной и поясничной частями диафрагмы обычно имеется участок ее, лишенный мышечного слоя, — trig, (или spatium) lumbocostale («щель Бохда-лека») высотой от 2 до 8 и шириной от 2 до 10 см. Справа он встречается у 74%, слева — у 87,5% людей (А. Ф. Шилова). В пределах этого треугольника внутрибрюшная фасция диафрагмы непосредственно сращена с тонким листком внутригрудной фасции, покрытым диа-

654

655

Ряс. 363. Индивидуальные различия нервных сплетений превертебрального отдела симпатической нервной системы. а — большое количество нервных уэлов с большим числом связей; б — малое число узлой и ■ ........ им MBBQ НИМИ и с дру гими сплетениями; I — plexus solaria; 2 — plexus renalis; 3 — plenus aorlicus; ■* — plexus meseniericus inf.; S — связь меяду .. [',чии ....... м стволом и аортальным сплетением.

656 фрагмальной плеврой. При паранефритах и за-брюшинных флегмонах, не вскрытых своевременно, здесь возможно иногда распространение гнойного процесса в плевральную полость. Ниже XII ребра за почкой с ее капсулами, тонким слоем забрюшинной клетчатки и внутри-брюшной фасцией лежат m. quadratus lumborum, т. psoas major (у позвоночника) и т. abdominis transversus (латеральнее). Эти мышцы, вместе с поясничным отделом диафрагмы, принимают участие в образовании почечного ложа. Сверху и несколько с передне-медиальной стороны от верхнего полюса почки, в капсуле, образованной фасцией praerenalis, лежит надпочечник, примыкая задиеверхней своей поверх ностью к диафрагме. Спереди к правой почке прилежат (рис. 364): печень (у верхнего полюса), печеночная кривизна ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот). Задние Поверхности этих органов, лежащих мезопери-тонеально, не имеют брюшинного покрова, и поэтому между ними и почкой находятся только околопочечная клетчатка и f. praerenalis. Висцеральная брюшина этих органов, переходя в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости в области почки, образует складки, именуемые связками (lig. duodenorenaJe и lag- hepa-torenale). Сами они к почке не прикрепляются и непосредственного участия в ее фиксации при нимать не могут, однако под брюшиной lig. Jie-patorenale лежат окутанные отрогами фасции praevertebrafis, prae- и retrorenalis, участок нижней полой вены и почечная ножка, в значительной мере удерживающие почку в ее положении. К левой почке с ее капсулами спереди прилежат: селезенка (у наружного края), дно желудка (у верхнего полюса), pancreas (по середине и в области почечной ножки) и селезеночная кривизна ободочной кишки (у наружного края нижнего полюса). В области первых двух из этих органов спереди от фасции praerenalis лежит листок париетальной брюшины задней стенки bursae omentalis и эти органы отделены от почки еще и полостью сальниковой сумки. Pancreas и ободочная кишка прилежат к почечной капсуле своими внебрюшинными полями. С медиальной стороны от обеих почек, со стороны их ворот, расположены тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с участками начинающихся здесь медиальных ножек диафрагмы и m. psoas major, покрытые фасцией

endoabdominalis. Здесь же спереди от позвоночника лежат крупные сосуды (аорта слева и нижняя полая вена справа) и расположенные между ними и воротами почек образования, входящие в состав почечных ножек. Почечные ножки у взрослых обычно расположены косо по направлению от магистральных сосудов кнаружи и сверху вниз к воротам почек. В них сзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника; несколько кпереди и выше от нее — почечная артерия, еще более кпереди и ниже от артерии — почечная вена. В правой ножке длиннее артерия, пр о хо дя ща я о т ао р ты п о зад и по ло й ве н ы. В ножке левой почки ■— длиннее вена, проходящая к полой вене впереди аорты. В рыхлой жировой клетчатке, являющейся продолжением жировой капсулы почки и особенно обильной у ворот, лежат узлы и нервы почечного нервного сплетения (plexus renalis), лимфатические сосуды почки и лимфатические узлы. Комплексы элементов почечных ножек покрыты сзади f. retrorenalis и спереди — f. praerenalis, направляющимися к аорте и полой вене и переходящими в их фасциальные влагалища. Общность фасшалъ-ных капсул обеих почек с фасциальными влагалищами их ножек и магистральных сосудов вместе с расположенными на них нервными сплетениями создает анатомические возможности проведения описанных выше паранефраль-ных блокад по А. В. Вишневскому при различных заболеваниях и повреждениях органов живота. Спереди от левой почечной ножки находится внебрюшиннаЯ часть поджелудочной железы с расположенной по задневерхнему ее краю селезеночной артерией. Эта крупная артерия нередко лежит очень близко к почечной, что следует учитывать при обследовании повреждений и на ложении зажимов на кровоточащие сосуды в глубокой ране при недостаточном обеспечении обзора. Близкое соседство почечной вены из системы v. cavae с селезеночной (из портальной системы) используется иногда для наложения порта-кавальных анастомозов при портальной гипертонии. Почечные артерии отходят от боковых стенок аорты на 1—2 поперечника пальцев ниже верхней брыжеечной артерии, на уровне I—II поясничного позвонка. У ворот почки артерии делятся обычно на две ветви: переднюю (более крупную у 75% людей) и заднюю (В. А. Рожко, 1952). Продол-

657

658

Рис. 365. Добавочные артерии почек — схема (артерии заштрихованы).

жая свое деление вне почки или в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: впередилоханочную, более богатую как по числу, так и по калибру ветвей, и позади-лоханочную. Наименьшее число сосудов почечная паренхима содержит там, где эти системы граничат друг с другом, — в «зоне естественной делимости» — на 1 см кзади от середины наружного края почки. Передние и задние интраорганные артерии почки делятся на сегментарные, почти не ана-стомозирующие между собой, и далее — на веерообразно распределяющиеся группы междолевых (интерл о барных) артерий. Исходя из особенностей кровоснабжения, различают: верхнеполюсной, нижнеполюсной, предлоханочный верхний, предлоханочный нижний и позадило-ханочный сегменты почки (В. Г. Кавешников, Simionesku с соавт. и др.). Интерлобарные артерии, отдав в sinus renalis ветви для почечной капсулы, лоханки и чашечек, проходят между почечными дольками и отдают радиарные ветви к корковому слою почки. Веточки последних снабжают кровью клубочки почечных телец (А. Я. Пытель). Внеорганными коллатералями почечных артерий являются анастомозирующие между собой и с почечной артерией сосуды жировой капсулы почки, надпочечника, артерий диафрагмы. До одной трети людей имеет «добавочные» артерии почек (рис. 365), направляющиеся от аорты и ее ветвей преимущественно к полюсам почки (необходимость перевязки всех «тяжей» при выделений почки). Прижизненное определение особенностей кровоснабжения почки с помощью почечной ан-

гиографии используется в диагностике различных патологических состояний. Контрастное вещество вводится обычно в аорту несколько выше почечных артерий (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, — см. выше). При постепенной облитерации почечных сосудов возможно развитие мощных коллатера-лей со стороны окружающей клетчатки, обеспечивающих приток крови в направлении с выпуклой поверхности почки в ее глубину. Декап-суляция почки с окутыванием ее сальником ускоряет развитие коллатерального кровообращения. Достаточность его для сохранения функции почки подтверждается в эксперименте не только перевязкой сосудов почечной ножки, но и удалением второй, неоперированной почки (Мартини, 1906; С. С. Гирголав, 1911; Т. П. Гор-башова, 1957; Литвак, 1962, и др.). Интраорганные вены почек значительно многочисленнее соответствующих артерий. Они формируются в поверхностном слое коркового вещества непосредственно под фиброзной капсулой в виде так называемых звездчатых вен. Эти вены окружены гладкими мышечными волокнами, которые, сокращаясь, способствуют продвижению крови. Дальнейший отток крови ин-траорганно осуществляется через w. corticales radiatae, междольковые вены в w. arcuatae — дугообразные соединения между w. interloba-res, дающие в почечном синусе начало истокам почечной вены (А. Я. Пытель). Почечные вены отличаются большой индивидуальной изменчивостью. В одних случаях стволы этих вен формируются интраренально (рис. 366) и в почечных воротах можно бывает видеть два крупных сливающихся корня (передний и задний) и одна крупная вена ложится в почечной ножке ниже и спереди от почечной артерии. В других случаях венозный ствол формируется экстраренально и не только в воротах почки, но и на протяжении всей почечной ножки можно бывает видеть несколько вен, расположенных выше и ниже артерии и сливающихся лишь у места впадения в полую (А. Н. Макси-менков). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену несколько ниже уровня начала почечных артерий и правая (более короткая) ниже левой. В почечные вены впадают: вены жировой капсулы, вены надпочечников и диафрагмы и в левую — v. testicularis (или ovarica) sin. Почечные вены анастомозируют с венами всех капсул почки, с венами azygos и hemiazygos.

659 Вены почек и их притоки, входящие в систе му полых вен, анастомозируют с притоками вен системы воротной вены: селезеночной, венами желудка, с верхней и нижней брыжеечными ве нами. При портальной гипертензии наблюдается обычно значительное расширение этих порта-кавальных анастомозов, нередко тромбозы вен и тромбофлебиты вследствие попадания крови портальной системы (не освобожденной печенью от токсинов) в не приспособленные к ней вены кавальной системы. Лимфоотток из почек происходит по лимфатическим капиллярам и лимфатическим сосу дам глубокой и поверхностной лимфатических сетей. Отводящие лимфососуды глубокой сети начинаются из капиллярных лимфатических сетей, окружающих мочевые канальцы, и между почечных долек и по ходу интраорганных сосудов почек следуют к воротам почки. В стенках чашечек и лоханки корнями лимфатических со судов являются мешковидно расширенные капилляры, располагающиеся под уротелием (А. Я. Пытель). Поверхностная лимфатическая сеть, анасто-мозирующая с глубокой, заложена в фиброзной капсуле почки. Она связана здесь с тканевыми щелями между листками капсулы. Отводящие сосуды ее направляются также к воротам почки, где сливаются с глубокими и следуют далее в составе почечной ножки впереди вены, позади артерии и между этими сосудами к регионарным лимфатическим узлам. Последними являются поясничные лимфоузлы и узлы аортального лимфатического сплетения, располагающегося на передней поверхности тел поясничных позвонков, позади аорты. Вместе с почечными лимфатическими сосудами в те же узлы несут лимфу сосуды надпочечников, верхних отделов мочеточников, лимфатических сплетений яичек или Яичников. Отводящие лимфатические сосуды поясничного и аортального сплетений вливаются в левый и правый поясничные лимфатические стволы, впадающие в cysterna hyli. Из богатых лимфатических сетей жировой и фасциальной капсул почек лимфатические сосуды отводят лимфу по ходу кровеносных сосудов, проходящих в жировой капсуле, в регионарные лимфоузлы и коллекторы, общие с лимфососудами почки. Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения — plexus renalis. Источниками формирования его являются: nn. splanch-nici major et minor, ветви поясничного отдела 42*

пограничного симпатического ствола, ветви чревного и верхнего мезентериального сплетений и почечно-аортальные ганглии. Степень участия всех этих источников в фор мировании почечного сплетения неравномерна и индивидуально различна. Большой чревный нерв участвует в иннервации почек не всегда. В зависимости от наличия или преобладания в почечном сплетении нервных элементов из тех или других источников, могут оказываться различными и ряд симптомов, в частности локализация и иррадиация болей при заболеваниях почек. Так, об участии в формировании почечного сплетения большого чревного нерва говорит иррадиация почечных болей в грудную клетку (сегменты Ъ3—D9). Иррадиация болей в нижнюю половину живота (сегменты Vlo—/)12 и поясничные) говорит, что участие в формировании почечного сплетения принимает малый чревный нерв, большой же в нем, видимо, не участвует. По ветвям чревного сплетения почечные боли ирради-ируют в эпигастральную область. При участии plexus mesentericus superior почечные боли могут восприниматься как разлитые боли по всему животу.

Фиксация почек. К факторам, удерживающим Почку в ее положении, относят: ее фасциальную капсулу, околопочечную клетчатку, почечные связки, почечную ножку, почечное ложе и вну-трибрюшное давление. Не все они в фиксации почки играют одинаковую роль. Фасции ргае- и retrorenalis, образующие фасциальную капсулу почки, с почкой не сращены и плотно ее не облегают, что не дает возможности отнести их к надежному фиксирующему аппарату. Несколько удерживают почку от смещения имеющиеся внутри фасциальной капсулы перемычки, соединяющие передний и задний листки капсулы под нижним полюсом органа. Однако и они и сама капсула не достаточно прочны и построены из ткани, неспособной про тивостоять длительному растяжению. Околопочечная жировая клетчатка, заключенная в фасциальную капсулу, в значительной мере защищает почку от механических повреждений и резких смещений. Роль паранефрона в фиксации почки подтверждается наклонностью к смещениям почек у больных после резкого похудания. Однако пластичность жировой ткани, быстрая атрофия ее под воздействием длительного давления говорят о том, что при отсутствии других фиксирующих моментов вряд ли она способна удерживать почку в ее положении.

660

Рис. 366. Индивидуальные различия формирования почечных вен (по А. Н. Максименкову).

661

Рис. 366. Продолжение. 6 — внепочечное формирование почечных вен; 1 — диафрагма; 2 — нижняя полая вена; 3-—почечная ве на; 4 — почка; 5 — v. lestjcularis (s, ovarica); 6 — аорта; 7—мочеточник; 8 — тп, psoas major; 0 — парне. тнльная брюшина; 10 — v- suprarenalis.

662 Так называемые почечные связки (lig. duode-norenale и lig. hepatorenale) представляют собой лишь складки брюшины, не имеющие пунктов фиксации на почках, отделенные от них фасци-альными и жировыми прослойками, что также не позволяет отнести их к надежному укрепляющему аппарату. Лишь наличие нижней полой и почечной вен за брюшиной lig. hepatorenale позволяет говорить о некоторой ее фиксирующей роли, однако не как брюшинной складки, а как сосудистой ножки. Почечная ножка включает в себя кровеносные и лимфатические сосуды, нервное сплетение, окруженные клетчаткой и фасциальным влагалищем. Из всех этих элементов наиболее неподатливы артерии. Однако они, благодаря их длине и почти поперечному положению, допус кают некоторое опускание почки, а под влиянием длительной тяги способны значительно увеличивать свою длину. Почечное ложе может иметь либо цилиндрическую форму, либо коническую с суженным нижним концом (М. М. Волков и С. Н. Дели-цын). При экспериментах с трупами на центрифуге оказалось, что при второй форме ложа почка менее способна к смещению и лучше всего удерживается при повышенном внутрибрюш-ном давлении. Таким образом, надо полагать (что подтверж дается и клиническими данными), что ни один из элементов фиксирующего аппарата почек не способен в отдельности длительно удерживать ее от смещения, но при совместном их действии каждый из них может иметь положительное зна чение. При этом внутрибрюшное давление, поддерживаемое за счет тонуса мышц брюшного пресса, играет в фиксации почек решающую роль. Из пороков развития почки большое хирургическое значение имеют отсутствие (aplasia renis) и недоразвитие (hypoplasia) одной из почек. Частота этих видов пороков очень невелика (1 : 5000—1 : 50 000 обследованных практически здоровых людей). Однако сама возможность наличия такого порока у любого из больных заставляет с особым вниманием подходить к определению показаний к удалению почки при ее ранениях или заболеваниях, поскольку эта почка может оказаться единственной. При аплазии почки отсутствует и ее мочеточник и устье его в мочевом пузыре. При гипоплазии — «карликовая» почка содержит мало или вовсе не содержит функционирующих нефро-

нов и мочеточник ее очень узок или полностью облитерирован. Таковы же, как правило, и встречающиеся иногда дополнительные почки. После удаления одной из почек вторая, здоровая, обычно усиливает свою функцию и обеспечивает потребности организма. Компенсаторные возможности почечной тка ни таковы, что допускают при необходимости удаление более одной почки или значительной части единственной. При проведении резекций почки с учетом ее сегментарного строения и индивидуальных особенностей кровоснабжения ее оставляемых частей, функция ее сохраняется (как в эксперименте, так и в клинике) не только после резекций полюсов, но и после удаления половины и даже более половины почки. Svab (1957) сообщает о больном 46 лет, у которого по поводу двустороннего злокачественного поражения было удалено 80% всей почечной ткани. После операции осталось только две пирамиды правой почки. Больной жил 9 месяцев без признаков почечной недостаточности. Умер от метастазов в головной мозг. (В данном случае имела значение, разумеется, и постепенность выключения функционирующей почечной ткани при росте опухоли).

Кроме различий положения и форм почек, укладывающихся в пределы индивидуальных топографоанатомических различий (см. выше), наблюдаются отклонения, выходящие за пределы норм. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными. Зачатки почек и мочеточников закладываются, как

известно, в малом тазу. В течение внутриутробного развития почки постепенно передвигаются из таза кверху, обладая в этот период значительной смещаемостью на свободных сосудистых ножках. К рождению ребенка почки поднимаются до XII ребра, теряя свою подвижность в результате фиксации в ложах по сторонам от позвоночника. При нарушениях хода эмбрионального развития почка может задержаться на любом этапе перемещения от таза к обычному ложу. До фиксации почек в ложах возможно и перемещение их слева направо и наоборот на своих сосудистых ножках.

Постнатальное расположение почки не на своем обычном месте в результате нарушений внутриутробного развития именуется дистопией почки. В зависимости от места положения почки различают дистопии: тазовую, подвздошную и поясничную; одно- и двустороннюю; перекрестную. Форма дистопированной почки часто круглая, овальная, квадратная. Почечная лоханка

663 расположена обычно спереди. Мочеточник короткий, соответственно укороченному расстоянию от почки до мочевого пузыря. Почечная артерий отходит на уровне почечных ворот от аорты или даже от подвздошных сосудов. Разновидностями дистоп и ро ванной почки являются: двойная почка на одной стороне (ген duplex unilateralis), подковообразная почка (геп arcuatus). Приобретенные смещения почки обычно происходят в меньших пределах, как правило в пределах поясничной области и имеют четко выраженные анатомические особенности, отличающие подвижную, или так называемую «блуждающую», почку от почки врожденно дистопи-рованной. Так почечная артерия вторично смещенной почки отходит всегда от аорты, на обычном месте, всегда выше почечных ворот, часто бывает значительно вытянута, удлинена. Мочеточник вследствие опушения почки имеет перегибы, особенно выраженные в верхнем отделе и тем большие, чем больше опущена почка. Мочеточники — ureterus — от почечных лоханок опускаются к нижнезадней поверхности мочевого пузыря, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника —■ trigonum vesicae (Lietaudi). Топографически мочеточник принято делить на pars abdominalis (или поясничную часть), расположенную забрю-шинно, и pars pelvina, лежащую в подбрюшин-ной клетчатке (cavum pelvis subperitoneale) малого таза. Границей между этими частями является место перекреста мочеточника с подвздошными сосудами. На протяжении мочеточника имеются три сужений: у начала его из лоханки, в месте перегиба через vasa iliaca и возле устья — в стенке мочевого пузыря. Именно в этих местах наиболее часто происходит задержка отходящих из лоханок мочевых камней. На протяжении забрюшинного пространства мочеточники расположены в 2—3 см от боковых поверхностей тел поясничных позвонков. Окружающая их рыхлая жировая клетчатка — рага-ureteron — является непосредственным продолжением околопочечной клетчатки. Фасции ргае-и retrorenalis продолжаясь вниз, переходят в фасции ргае- и retroureterica. Они прикрывают мочеточник с его клетчаткой спереди и сзади, сливаясь в латеральном направлении в общий фасциальный листок — f. retroperitonealis. По следний у наружных краев боковых каналов

Рис. 367. Надпочечник (по Р. Д. Синельникову). Отношение к почке, кровоснабжение и венозный отток (фасциальные и жировые капсулы удалены). / — НИЧЕНЯЯ лнафрагмапьпая артерия; 2 —■ средняя надпочечная артерия; 3 — верхние надпочечные артерии; 4 — надпочечник; 5 — надпочечная венд; 6 — нижняя надпочечная артерия; 7 — почечная артерия; 8 — почва; Р — звездчатые вены; 10 -~ v, leslicularis (ovarica) da.; II — верхняя брыжеечная артерия; 12 — почечная вена; 13 — ад. Le&Eiculares; 14 — v. testicularis dnttm, 15 — нижняя полая вена; 16 — аорта; 17 — чревный ствол.

брюшины (кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок) сращен с брюшиной. Этим объясняется, что при внебрюшинном доступе к мочеточникам отслаивание брюшины от f. endoabdominalis на задней стенке живота ведет к тому, что мочеточник оказывается отслоенным вместе с брюшиной. Медиально от правого мочеточника расположена нижняя полая вена и частично — vasa testicularis. Обычно латеральнее — слепая и восходящая ободочная кишка (см. гл. X). Спереди — нисходящая часть duodeni, f. Toldti с vasa colica dextra и iliocolica и корень брыжейки тонких кишок с их сосудами, нервами и лимфатическими образованиями. Медиально от левого мочеточника лежит аорта, латерально — нисходящая ободочная кишка, спереди — f. Toldti с vasa colica sin. и корень брыжейки S-образной кишки с ее сосудами и нервами. Как правый, так и левый мочеточники в ниж нем отделе забрюшинной части (над vasa iliaca)

664 спереди перекрещивают сверху вниз и снутри кнаружи vasa testicularis (или vasa ovarica). Позади, за f. endoabdominalis, находятся nn. genito-femorales. Поясничный отдел мочеточников иннерви-руется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus. Надпочечники — glandulae suprarenales — лежат по сторонам от тел XI—-XII грудных позвонков, над верхними полюсами почек, правый обычно несколько выше левого. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет f. praerenalis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы. Спереди к правому надпочечнику прилежит внебрюшинная поверхность печени; к медиальному его краю — нижняя полая вена. Передняя поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрыта париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки. Нижний край его до-

стигает поджелудочной железы с лежащими у ее верхнего края сосудами селезенки; медиальный — края аорты. Медиально от надпочечников спереди от аорты располагаются узлы солнечного сплетения, ветви которого участвуют в образовании надпочечных сплетений. Кровоснабжение надпочечники получают из трех источников: из ветвей диафрагмальных артерий, из ветвей, отходящих непосредственно от аорты, и из надпочечных ветвей почечных артерий (рис. 367). Левая надпочечная вена впа дает в левую почечную, а правая — в правую почечную или в нижнюю полую. Особенности положения надпочечника в отдельной капсуле, образованной фасцией praerenalis, и не зависимые от почки кровоснабжение и иннервация позволяют при типичном удалении почки без ее фасциальной капсулы сохранять надпочечник, не нанося ему значительной травмы.

664

Литература к разделу I Абдурахманов Ф. А. Здравоохр. Таджикистана, 1965, 5, 38—42. Александрович В. В., Кленов К. А. Научн. изв. Казахск. мед. ин-та, 1961, 18. Алексеева Н. М. Докл. АН СССР, 1952, XXXVII, 6. А л т у х о в Н. В. Труды Физ.-мед. об-ва, 1898, 10, 32—37. Аминова Г. Г. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1963, 3. Аминова Г. Г. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1964, 9. Антипенко В. С. Хирургия, 1962, 9. Астрахан В. А. Нов. хир. арх., 1934, 34, 3, 291—323. Аширбаев А. А. Вопр. морфол., 1962, 3. Баландин А. А. Макроструктура диафрагмы человека. Автореф. дисс. Уфа, 1953. Б а р а к о в В. Я. К хирургич. анатомии диафрагмы человека (на материале плодов и новорожденных). Автореф. дисс. Самарканд, 1957. Б а р а к о в В. Я. Мед. журн. Узбекистана, 1963, 11, 49. Б а ч и н с к и й Ю. С. Хирургическая анатомия кровеносных сосудов человека. Автореф. дисс. Киев, 1961. Байдалов В. Ф. Клин, хир., 1964, 12, 18—23. Б а р о н М. А. Труды III Моск. мед. ин-та, в. 1. М., 1939, 3—74. Барон М. А. Брюшина. БМЭ, изд. 2, т. 4. М., 1958. Б а р о н М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек. Л., 1949. Б а т у е в Н. А. Врач, 1890, XI, 13, 300 и 15, 340. Безматерных В. А. Труды Благовещенск, мед. ин-та, т. 5. Благовещенск, 1963. Бикмухаметова X. С. В сб. науч. трудов Баш-кирск. мед. ин-та, т. 13, в. 1. Уфа, 313—318. Б о б р о в А. А. Руководство по хирургической анатомии. М., 1911. Б о б ы к и н С. С. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та. Архангельск, 1957, 17. Большаков О. П. Хирургия, 1956, 2, 43—46.

Б о р и с о в А. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963, 3, 8—13. Борисов А. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1967, 52,2,116—124. Б о р и с о в А. В. Внутриорганные лимфатические капилляры и сосуды брюшины человека. Автореф. дисс. Л., 1967. Б р а у д е А. И. Функциональная морфология малого таза человека. Автореф. дисс. Рига, 1955. Брегадзе И. Л., Корни лов а Н. Ф., С е р г е е в а А. П., Г л у ш к о в а А. Я. Хирургия, 1960, 2, 82—86. В а з а Д. Л. Нов. хирургия, 1928, 7, 8. В а л ь к е р Ф. И. Передняя брюшная стенка. Курс оперативной хирургии. Под ред. В. Н. Шевкуненко. М., 1935. В а л ь к е р Ф. И. Морфология особенности развивающегося организма. Л., 1959. В е н г л о в с к и й Р. И. Работы госпитальной хирургической клиники проф. П. И. Дьяконова, т. 1. М., 1903. Вишневский А. С. О положении диафрагмы у здорового человека при вертикальном положении тела в связи с особенностями телосложения. Томск, 1928. Волынский Ф. A. Zt. anat. Entw. gesch. 1928, 86. В о р о н и н Г. Н. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1952, XXXIV, 1. Геселевич А. М. Оперативная хирургия войскового и армейского района. М., 1947. Г е р ц б е р г Б. Г. Вестн. хир. и погр. обл., 1934, ХХХШ. Гиргалав С. С. Экспериментальные данные к вопросу применения изолированного сальника в брюшной хирургии. Дисс. СПб., 1907. Г л а д ы ш е в а А. А. Ученые записки Гос. центр, ин-та физической культуры, в. 3. Л., 1949. Гонтарь Е. И. Труды Томск, мед. ин-та, т. XVI. Томск, 1949. Гордиенко С. К. Нервы и артерии мышц передне-боковых отделов туловища человека. Автореф. дисс. Харьков, 1956.

665 Горелов М. А. Вестн. хир., 1935, 37. Грубер В. Л. Воен.-мед. журн., 1947, 49, 2, 314—321. Д в а л и Г. Л. Сообщения АН Груз. ССР, 1963, 30, 4. Д в а л и Г. Л. Диафрагмальные грыжи. Тбилиси, 1966. Д е ш и н А. А. Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж. Дисс. М., 1902. ДимитровН. Г. В кн.: Морфологические основы микроциркуляции. Под ред. В. В. Куприянова. М., 1965. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., 1960. Дорохов И. И. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1956, 33, 1, 23—27. Елизаровский С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника. Архангельск, 1948. Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. Л., 1952. З а б е г а л ь с к а я 3. К. Вестн. хир., 1967, 9, 120—121. Захарьин Г. А. Клин, лекции, 1889, в. I; 1890, в. II. З о л о т а р е в а Т. В. Различия в иннервации передней брюшной стенки. Автореф. дисс. Л., 1951. З о л о т а р е в а Т. В. Вестн. хир., 1954, 74, 2. З о л о т а р е в а Т. В. Арх. анат. гистол. и эмбриол., 1957, 5. Игнашкина М. С. Труды Лен. сан.-гиг. ин-та, т. 65. Л., 1961. Иосифов В. Г. Русск. архив анат., гистол., эмбриол., 1928,7. И с к р е н к о И. А. В сб. научных работ Минск, гос. мед. ин-та, т. 14. Минск, 1954, 102—144. Ким-Цон-Сик. Труды I МОЛМИ им. Сеченова, T.IX.M., 1959. Ким-Цон-Сик. Фасции и клетчаточные пространства передней брюшной стенки. Автореф. дисс. М., 1960. Коваленко Г. И. В кн.: Вопросы хирургии пищевода и желудка. Томск, 1960. Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасции и клетчаточных пространств человека. М., 1961. Колюбакин С. Л. Научные известия Смоленск. Гос. Ун-та. Смоленск, 1926. Корнейчук В. А., К и е в с к а я Е. М. В сб. научных трудов Винницкого обл. отд. научного общ-ва анатомов, т. 18. Винница, 1958. Корнинг Г. К. Топографическая анатомия. М., 1931. Пер. с нем. Котикова Е. А. Уч. записки ин-та физкультуры им. Лесгафта, в. 2. Л., 1944. Крамаренко Ю. Ю. Внутренние брюшные грыжи и кишечная непроходимость. М., 1956. Кукуджанов Н. И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. Свердловск, 1949. Курдованидзе В. Г. Хирургическая анатомия пищевода. Автореф. дисс. Тбилиси, 1955. Л а в р е н т ь е в А. Материалы к вопросу о силе и действии мышц, входящих в состав брюшного пресса. Дисс. СПб., 1884. Лавр о в Н. Н., До к уни на А. П. Кр аткий анато -мо-клинический обзор слабых мест стенок полости живота. Фрунзе, 1962. Ларин В. И. Анатомические обоснования к происхож дению грыж Спигилиевой линии. Дисс. Омск, 1937. Лесгафт П. Ф. Теоретическая анатомия. СПб., 1905. Лиждвой М. Б. Труды молодых ученых ин-та. Киев, 1958.

Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии. М., 1953. Лысенков Н. К. Топографическая анатомия. 1925. Ляховицкий М. М. Материалы к вопросу о лим-фатич. системы д-мы в норме и патологии. Дисс. Харьков, 1940. Максименков А. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем. Под ред. В. Н. Шевкуненко. Л., 1949. Максимович А. С. Положение желудка с анатомо-топографической точки зрения. Дисс. Л., 1923. Марактанова А. Ф. Акуш. и гин., 1956, 6, 54—56. М а р у к М. В. Труды Запорожского Гос. мед. ин-та усоверш. врачей им. Горького, т. 3. Запорожск, 1962. Марченко И. Г. Арх. анат. гистол. и эмбриол., 1938, XVIII, 2. М а т о ч к и н И. Н. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та, в. 7. Архангельск, 1949. Мельников А. В. Нов. хир. арх., 1921, 1, 1. Мильченко И. Т. Морфологические изменения передней брюшной стенки при беременности. Ашхабад, 1947. Налинцев М. Е. В сб.: Анатомия лимфатических сосудов кожи. Труды ЛСГМИ. Л., 1951. Нелидов В. Н. Труды I Всеросс. съезда зоологов, анатомов, гистологов. М., 1922. Нечипоренко Ф. П. Врач, дело, 1955, 4, 335—338. Нечипоренко Ф. П. Нов. хир. арх., 1957, 3, 45—50. О б ы с о в А. С. Проекционная анатомия и возрастные особенности пахового канала человека. Дисс. М., 1950. О б ы с о в А. С. Хирургия, 1952, 10. О б ы с о в А. С. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1953, 30,2. Огнев Б. В. и Фраучи В. X. Топографическая и клиническая анатомия. М., 1960. О с т р о в е р х о е Г. Е., Луб о ц к и й Д. Н. , Б о - м а ш Ю. М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963. Панушкин В. С. Возрастные особенности передней брюшной стенки и их значение для клиники грыж. Дисс. Л., 1941. П е т р о в а О. А. В кн.: Вопросы анатомии и оперативной хирургии, в. 2. Труды I ЛМИ им. И. П. Павлова. Л., 1959,256—263. Петровский Б. В. Хирургия, 1952, 7. Петровский Б. В. Грудн. хир., 1959, 6. Петровский Б. В. Труды 10-го съезда хирургов Укр. ССР. Киев, 1964. П е т р о в с к и й Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургии диафрагмы. Л., 1966. П и к и н Ф. М. Русский врач, 1912, 8. П р ео бр аж е нс к ая И. Н . Арт ер ии и в е н ы ди а фрагмы. Автореф. дисс. Л., 1951. Преображенская И. Н. Зоол. журн., 1956, 35, 3, 459—463. П э т т е н Б. М. Эмбриология человека. М., 1959. Р е з а н о в М. М. Хирургия, 1914, 36, 214, 341—429. Свиридов А. И. Лимфатические сосуды диафрагмы человека. Автореф. дисс. Киев, 1959. Семенова Л. К. Анатомия и проекция мышц, сосудов и нервов передней стенки живота в связи с возрастом и индивидуальной изменчивостью. Возрастная морфология и физиология. М., 1959. Скобелкин О. П. В кн.: Вопросы хирургии органов средостения и магистр^ кровен, сосудов. Под ред. Бакулева А. Н. и Г. Е. Островерхова. М., 1962.

666 С о б о л е в В. И. Диафрагма в рентгеновском изображении. Дисс. 1950. Соколов А. М. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование лапаротомических разрезов. Авто-реф. дисс. Л., 1951. Стешенко И. А. Связочный аппарат, сумки и карманы брюшной полости. Автореф. дисс. Горький, 1955. Суббота М. Я. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1953, 30,1,73—78. С у в о р о в а Т. А. Хирургия, 1954, 7. Сулаков А. И. Перитонизация изолированными yvc-ками сальника. Дисс. СПб., 1910. Суслов К. И. Русск. хир. арх., 1907, 5. Таиров А. П., Г а д ж и е в Н. А. Хирургия, 1958, 12, 80—83. Таранецкий А. И. Топографическое описание собственно подчревной области живота. Дисс. СПб., 1874. Т и х о в П. И. Брюшные грыжи. Томск, 1914. Т о и д з е Ш. С. Труды Тбилиск. Гос. ин-та усоверш. врачей, т. III. Тбилиси, 1955. Троицкая А. А. Вестн. хир., 1926, 6. Т р у с о в а О. П. В кн.: Ставропольский гос. мед. ин-т. Ученые записки, в. 5: Некоторые вопросы морфологии. Ставрополь, 1962, 123—131. Трусова О. П. В кн.: Ставропольский гос. мед. ин-т. Ученые записки, т. 10. Ставрополь, 1963, 9—13. Т р у с о в а О. П. В кн.: Ставропольский гос. мед. ин-т. Ученые записки, т. 12. Ставрополь, 1963, 146—147. Ф р а у ч и В. X. В кн.: Огнев Б. В. и фраучи В. X. Топографическая и клиническая анатомия. М., 1960. Хонду А. А. В кн.: Топографо-анатомические особенности детского возраста. Под ред. проф. Ф. И. Валь-кера. Л., 1936. Ч е в л ы т к о А. А. Тезисы докладов 1-й Белорусск. конф. анатомов, гистологов, эмбриологов. Минск, 1957. Ч е р е ш Н. Н. Материалы к микроскопической анатомии кровеносного русла брюшины человека. Автореф. дисс. Кишинев, 1961. Черны шенко Л. В. Врач, дело, 1959, 4. Черны шенко Л. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1962,42,6,30—35. Чумакова А. А. иЮдина В. С. Ар х. пат., 1962 , 6,79—81. Шавинер Н. Н. Врач, дело, 1933, 11, 783—790. Шарецкий В. Г. Топографо-анатомический очерк regio subumbilicalis. Дисс. Харьков, 1912. Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М. Типовая анатомия. Л.—М., 1935. Шерман П. И. Роль сальника и брюшины при попадании инородных тел в брюшную полость. Дисс. СПб., 1910. Шик Я. Л. В кн.: Вопросы общей и частной рентгенологии, т. 2. Л., 1937. Шилова А. В. Арх. анат. гистол., эмбриол., 1939, 20, 2. Ш и ф р и н В. И. Хирургическая анатомия большого сальника у детей раннего возраста. Автореф. дисс. Л., 1967. Штуцер М. И. К вопросу с роли большого сальника в борьбе с инфекцией брюшной полости. Дисс. СПб., 1913. Щелкунов СИ. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1936, 15,1,71—103. Я с н о г о р о д с к и й А. Я. Вестн. хир., 1936, 3, 104— 106.

Ясногородский А. Я. Внутрибрюшные грыжи. Дисс. Киев, 1940. Я цу т а К. 3. Воен.-мед. журн., 1914, 84, 4, 535. Ящинский С. Н. Варшавские Университетские известия, 1894, 7—8. A l l e n L. Anat. Rec. 1936, 67, 89. A l l i s o n P. Surg., Gynec, Obst. 1951, 92, 4. В a s i 1 e . Les hernies hiatales. 1961. B e r t e l l i - L a m b e r . Цит. по Basile, 1961. Bauchet A. Arch, anat., histol., embriol., 1962, 45, 1—31. B r o e s i k e G. Lehrbuch der normalen Anatomie des menschlichen Korpers. Berlin, 1909. В г о m a n J. Die Entwicklungsgeschichte der Bursa Omentalis. Wiesbaden, 1904. B r u c e S. J., W a 1 m s 1 e у R., R o s s J. A. Manual of surgical anatomy. Baltimore, 1964. C a r e y J. M. et H o l l i n s h e a d W. H. Surg., Gynec, Obst., 1955, 100, 196. C h u d z i n s k i . Bull. Soc. d'anthrop. Paris, 1895. С о 11 i s J. L., К e 11 у Т. A., W i l e y A. Thorax, 1954, 9,175. C o u i n a u d C. Anatomie de l'abdomen. Paris, 1963, C r o u c h J. E. Functional human anatomy. Philadelphia, 1965. E i s 1 e r . Die Muskeln d. Stammes. 1912. G e g e n b a u e r . Vergl. Anat. Wirbeltiere, 1898, 1. G о e 111 e r K. Gegenbaurs Morph. Jahrbuch, 1932, 69. H e n k e W. Topographische Anatomie des Menschen. Berlin, 1883. H e r t z 1 e r A. E. The peritoneum. St. Louis, 1919. H i r t e . Lehrbuch d. Anat. d. Menschen. 1885. H u n t i n g t o n G. S. Anatomy of human peritoneum. Philadelphia, 1903. H u s c h k e E. Traite de splanchnologie et des organes sens. Paris, 1845. K l e i n E. The anatomy of the lymphatic system. London, 1875. K o l a s s o w A. Arch. mikr. Anat., 1893, 42, 318. L a m С R. et Kenny L. J. J. Thor. surg., 1954, 27, 1. L u s c h k a N. Die Anatomie des Menschen. Tubingen, 1863. M a i r G. B. The surgery of abdominal hernia. London, 1948. M о n g e s H. Arch. Mai. App. Dig., 1952, 42, 1092. M o y n i h a n J. The anatomy and surgery of the peritoneal fossae. London, 1906. M i с h e 1 s N. A. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs. Philadelphia—Montreal, 1955. M i l l e r R. H. Applied anatomy functional and topographical. Philadelphia, 1938. N e m o u r s - A u g u s t e A. S. Arch. Mai. App. Dig., 1950, 39. P e r n k o p f E. Topographische Anatomie des Menschen, Bd. II, H. 1. Berlin, 1941. P o u l e t t e Jouve-Fournier. Contribution a l'Etude Anatomo-Physiologique et au Reperage radiologique de l'Hiatus oesophagien. 1955. R e c k l i n g h a u s e n F. Die Lymphgefasse und ihre Beziehungen zum Bindegewebe. Berlin, 1862. R e c k l i n g h a u s e n F. Virch. Arch., 1863, 26, 172. R o u g e t . Цит. no Basile, 1961. Roy C a m i l l e R. Sem. Hop. Arch. Anat. Path., 1960. S t r a s s e r . Lehrbuch d. Muskeln und Gelenkmechanik, 1908.

667 R о u x J. Le segment cardio-oesophagien. Montpellier. S a u r a m o H., T a p i o v a r a I. Peritoneal recessus and foramen formations and association intraabdominal hernia and strangulations. Helsinki, 1949. S i m e r P. H. Am. J. Anat., 1934, 54, 203—228. T h o r e n F. Surgery, 1947, 21. T r e i t z G. Ein Beitrag zur geschichte Hernien. Praha, 1857;- . S с h 1 e g e 1 J. Ergebn. Chir., Orthop., 1958, 41. Zuckerman S. A new system of anatomy. N.-Y.—Toronto, 1961.

Архангельский С. X. Сосуды желудка и их значение для клиники. Дисс. Саратов, 1940. Архангельский С. X. В юбилейном сб. хирургических работ, посвящ. С. П. Шиловцеву. Куйбышев, 1949,99—104. Асатиани Н. А. Труды ин-та экспериментальной морфологии АН Груз. ССР, т. П. Тбилиси, 1949, 94. Асатиани Н. А. К вопросу о морфологии поджелудочной железы. Автореф. дисс. Тбилиси, 1954. Асатиани Н. А. Труды ин-та экспериментальной морфологии АН Груз. ССР. Тбилиси, 1957, 121—128. Астрахан В 4 А. Цит. по К. П. Сапожкову, 1952. Атаманова Г. И. В сб. научн. работ кафедры гистологии и эмбриологии Литература к разделу II Пермск. мед. ин-та. Пермь, 1960, 57—60. Афанасьев М. Воен.-мед. журн., 1877, 129, 8, 231. О рга н ы в е р х н е г о эта ж а Бабкин Б. П. Секретовный механизм пищеварительбрюшной полости ных желез. М., 1960. Баиров Г. А. и Манкина Н. С. Вестн. хир. 1962, Абалихин А. А. Рентгенологические 11,81—84. наблюдения после операции на пищеводе и верхнем Байдалов В. Ф. Клин, хир., 1964, 12, 18—22. отделе желудка. Автореф. дисс. 1955. Аболтинь М. Балашов В. Н. Внутриорганная лимфатическая сисИзв. АН Латв. ССР, 1960, 4, 169—174; тема желудка человека. Автореф. дисс. Л., 1953. 6,179—186. Аболтинь М. Ю. Селезеночная вена у плодов и но- Балашов В. Н. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, т. XXXV. Л., 1957,34—54. ворожденных человека. Автореф. дисс. Рига, 1961. Б а л ь В. М. Труды Астраханск. мед. ин-та, т. 10. АстраАбрамсон Б. А. Лен. мед. журн., 1927, 5, 105—115. хань, 1952,189—196. Авдю ничев В. И. иДедере р Ю. М. Хи рургия, Бальзенс Э. П. Хирургия, 1955, 5, 85. Банайтис 1959,12,90. СИ. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, 4—6, А г а н е з о в С. А. В кн.: Вопросы анатомии и оператив524—526. Баранова А. С. В сб. трудов Архангельск, ной хирургии, в. П. Л., 1959, 83—92. Аганезов С. А. мед. ин-та, Особенности строения в. 17. Архангельск, 1957,74—77. Б а т у е в Н. А. Русск. поджелудоч-но-двенадцатиперстных сосудов и их врач, 1913, 12, 27—28, 949. Б а х т и я р о в В. А. значение в хирургии. Автореф. дисс. Л., 1962. Аганезов Арх. анат., гистол. и эмбриол., С. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963, 1958, XXXV, 6, 71—76. 45,8, 62—66; 1966,50,2, 71—76. Адыширин-Заде Э. А. Вестн. хир., 1958, 80, 5. Б а х т и я р о в В. А. Материалы к докл. 6-ой научн. Айвазян А. И. В кн.: Патофизиологические пробле- конф. Кемеровск. мед. ин-та, в. 1. Кемерово, 1964, мы резекции желудка и лихорадки. Л., 1958, 34 —39. 51—52. Б е й л и н С. А., Аронин А. Е. и Айрапетянц Э. Ш. Высшая нервная деятельность Р а б о т н и к о в В. Ш. Нов. хир. арх., 1956, 1 (199), 38—39. Б е л о з о р и рецепторы внутренних органов. М., 1952. Акилова И. С. Вестн. хир. и погр. обл;, 1934, 33, А. Т. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1959, 97—99, 182—189. 36,2,63—69. Александров Г. Н. и Талаш Г. Я. Научн. труды Белокуров Ю. Н. Хирургия, 1965, 6, 129—131. Самаркандск. мед. ин-та, т. 20. Самарканд, 1962, 29— Б е р е з о в Е. Л. О функциях селезенки. М., 1925. Б е р е з о в Е. Л. Хирургия желудка и двенадцатиперст32,107—112. ной кишки. Горький, 1950. Бе ре к о Л. П. Труды Алексеев В. А. Труды ВММА. Л., 1944, 4, 1, 24—33. Хабаровск, мед. ин-та, в. 18. Алешин Б. и др. БМЭ, т. 25. М., 1962, 427—545. Хабаровск, 1959,13—17. Алиев А. Р. и Ахмедова М. X. Хирургия, 1960, Б е р е к о Л. П. Материалы 20-й научн. сессии, посвящ. 12,36—39. Алиев А. Р. Докл. АН Азербайджанской 40-летию освобождения Дальнего Востока от белоССР, 1961, гвардейцев и иностранных интервентов. Хаб аровск, 18,6,71—76. 1963,171—172. Б е р е к о Л. П. Труды Хабаровск, мес. Альтшуль А. С. В сб.: Хирургия автономной нервин-та, т. 24, в. 2, ной системы. Под ред. Е. И. Лаврентьева. М., 1939. А Хабаровск, 1964,128—133. л я в и Р. А. Типовые и возрастные особенности поджелудочной железы. Автореф. дисс. Ташкент, 1948. Б е с п а л о в а Л. С. В сб. посвящ. 50-летию научной деятельности действ, чл. АМН СССР А. П. Крымова. А л я в и Р. А. В сб. трудов Самаркандск. мед. ин-та, Киев, 1950,251—269. т. 35. Самарканд, 1965, 144—146, 147—149. Б е с п а л о в а Л. С. Пути лимфооттока от поперечной Амбросовский М. Ф. Оперативные доступы к селезенке при огнестрельных ранениях. Автореф. дисс. Л., ободочной кишки, желудка и поджелудочной железы человека и их связи. Автореф. дисс. Киев, 1954. 1949. Андреев И. Д. Ztschr. f. mikr.-anat. Forschr., Беспалова Л. С. Врач, дело, 1955, 3. Беспалова Л. 1931, С. Нов. хир. арх., 1959, 6 (222), 69—74. Бетанели А. М. 24, 17—23. Аниханова М. Д. Вестн. хир., 1960, 10, 30; 1963, 3. Реверсия двенадцатиперстной кишки как один из возможных способов реконструкции пи щеварительного А н р е п Г. В. Арх. биол. наук, 1916—1917, XX, 276—298. Аристова В. В. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та, т. тракта после резекции желудка. Тбилиси, 1963. 17. Архангельск, 1957,61—67.

668 Б е ц В. А. О механизме кровообращения в печени. Дисс. Киев, 1863. Бисенков Н. П. В кн.: Особенности топографии венозных образований некоторых отделов желудочно-кишечного тракта. Под ред. проф. А. Н. Максимен-кова.Л., 1955,6—18. Бобрин И. И. В кн.: Коллатеральное кровообращение в функциональном-анатомическом и клиническом освещении. Иваново-Франковск, 1964, 136—137. Б о б р о в Б. И. Труды Воронежск. гос. ун-та, т. II, 1—2. Воронеж, 1923,43—66. Б о г а ч П. Г. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1955, 11, 7. Б о г а ч е в а Н. А. Тезисы докл. XV научн. сессии Куй-бышевск. мед. ин-та. Куйбышев, 1954, 17. Б о й к о Ю. Г. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1960, 50, 50—54. Бойко Ю. Г. О роли сосудистых расстройств в патологии поджелудочной железы (к патологической анатомии и патогенезу острого панкреатита). Автореф. дисс. Л., 1964. Б о й ч е н к о в а Н. Г. Труды Дагестанск. с/х ин-та, т. 6. Орджоникидзе, 1955, 69—74. Б о г о л ю б о в В. Л. Русск. хир., 1907, 35. Богомолова А. П. К кровоснабжению поджелудочной железы человека. Автореф. дисс. Новосибирск, 1955. Б о г о м о л о в а А. П. Труды Новосибирск, мед. ин-та, т. XXXII. Новосибирск, 168—177, 178—182, 183—193, 194—199. Б о н д а р ь Л. А. К вопросу об артериальном кровоснабжении желудка. Автореф. дисс. Киев, 1953. Бондарь Л. А. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1956, ХХХШ,1,69—70. Б о н д а р ь Л. А. Клин, хир., 1958, 4, 36—40. Б о р е й ш о Г. К. В сб. трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных. Томск, 1948, 80—83. Борейшо Г. К., Г у р ч е н о к А. П., К о р о ч к и н Л. И. В кн.: Коллатеральное кровообр. в функционально-анатомическом и клиническом освещении. Иваново-Франковск, 1964, 138—140. Б о р о в к о в С. А. В сб. научных работ Рижск. мед. ин-та, т. 6. Рига, 1956, 128—142. Б о р о в к о в С. А. Топографо-анатомические взаимоотношения поджелудочной железы с сосудами портальной системы и их скелетотопия. Автореф. дисс. Рига, 1957. Б о р о в к о в С. А. В сб. трудов по хирургии и урологии, т. 2. Рига, 1959,95—109. Б о р о в к о в С. А. В кн.: Тезисы докладов 1-й конф. патологоанатомов Латвийской ССР. Рига, 1960, 78—79. Б о р о в к о в С. А. Клинико-экспериментальное обоснование оперативных вмешательств на печени и магистральных сосудах торако-абдоминальном доступом. Автореф. дисс. Рига, 1962. Б о р о в к о в С. А. Хирургия, 1962, 2. Б о т к и н СП. Клинические лекции. СПб., 1885. Б р а г и н Б. И. Лимфатическая система поджелудочной железы человека. Автореф. дисс. Иваново, 1954. Б о ч а р о в А. Анналы ин-та Склифосовского, т. 3, кн. 1. М., 1942. Б р а г и н Б. И. В сб.: Лимфатическая система внутренних органов и ее связи. Труды кафедры нормальной анатомии Ивановск. мед. ин-та. Иваново, 1955. Б р а й ц е в В. Я. Экспер. хир., 1960, 5, 29—36. Б р а у д е А. БМЭ, т. 29. М., 1963, 644—647.

Бриллиантова А. Н. В кн.: Коллатеральное кровообращение. Иваново-Франковск, 1967, 169—171. Брякин М. И. О некоторых последствиях перерезки блуждающих нервов в эксперименте и при хирургических вмешательствах в клинике. Автореф. дисс. Алма-Ата, 1953. Букейханов X. Н. Жури, здравоохр. Казахстана, 1942, 7,42—44. Бунин Н. И. Труды II съезда хирургов Северо-Кавказского Края, в 27. Ростов-на-Дону, 1927, 353—354. Б у с а л о в А. А. Резекция желудка при язвенной болезни. М., 1961. Бусалов А. А. Физиологические обоснования некоторых вопросов хирургии. М., 1958. Б у р д е н к о Н. Н. Собр. соч., т. VI. М., 1952, 239—251. Б у р к а н о в а Н. А. Хирургия, 1950, 5, 12—20. Бухштаб Я. А. Работа поджелудочной железы после перерезки блуждающих и внутренностных нервов. Дисс. СПб., 1904. Быков К. М. В сб.: Нервно-гуморальные регуляции в деятельности пищеварительного аппарата человека, т. II. Л., 1935, 3—6. Быков К. М. Физиол. журн. СССР, 1935, 19, 1, 61—77. Быков К. М. Основы и достижения современной медицины, т. 6. Харьков, 1939, 41—54. Быков К. М. и Горшков М. А. Вестн. хир. и погр. обл., 1932, 27, 80—81, 46—50. Быков К. М. и Давыдов Г. М. В кн.: Нервно-гуморальные регуляции в деятельности пищеварительного аппарата человека, т. I. M.—Л., 1935. Быкова Н. А. Тезисы докл. юбилейной научн. сессии, посвящ. 200-летию I МОЛМИ. М., 1955. Быкова Н. А. Состояние сосудов селезенки при инфаркте. Автореф. дисс. М., 1956. Ваганова А. В. Труды Карагандинск. гос. мед. ин-та, т. 1. Караганда, 1957, 145—147. Вайнштейн В. Г. Изв. биологич. ин-та при Пермск. Ун-те, т. 2, кн. 7. Пермь, 1924, 287—292. В а л ь к е р Ф. И. Хирургическая анатомия воротной системы. Дисс. Л., 1920. В а л ь к е р Ф. И. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, 4—6, 77—84. Валькер Ф. И. Труды I Всесоюзн. съезда анатомов. Л.,1922,167. В а л ь к е р Ф. И. В сб. научных трудов в честь 50-летия научноврачебной деятельности проф. А. А. Нечаева. Пг., 1922,389—395. Валькер Ф. И. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, 1, 2, 89—110. Валькер Ф. И. Мед. мысль Узбекистана, 1928, 7—8, 77. В а л ь к е р Ф. И. Труды XV съезда Российских хирургов. Пг., 1923,13—14. В а л ь к е р Ф. И. Нов. хир. арх., 1924, 6, 2—3, 22—23, 421—424. Валькер Ф. И. Вестн. хир., 1929, 18, 52. В а л ь к е р Ф. И. Топографоанатомические особенности детского возраста. Л., 1938. В а л ь к е р Ф. И. Труды ВМА им. С. М. Кирова. Л., 1945. В а л ь к е р Ф. И. Развитие органов у человека после рождения. Л., 1951. В а с и л е н к о Д. А. и Минина С. Л. Нов. хир., арх., 1955, 2, 85—86. Великорецкий А. Н. и др. Оперативное лечение рака поджелудочной железы. М., 1959.

669 В е л и к о р е ч и н И. А. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, в. 3. Л., 1949,149—158. В е л и к о р е ч и н И. А. Слияния и анастомозы лимфатических сосудов желудка и поперечной ободочной кишки. Дисс. Л., 1949. Верещагин Л. Н. Вестн. хир., 1965, 6. Вех т е р Г. К. Вестн. рентгенол. и радиол., 1959, 5, 74—76. В и к а л ю к Ю. Ф. Архив анат., гистол. эмбриол., 1964, 5. В и т к и н д Ю. Э. В кн.: Анатомия, физиология и патология у детей. Л., 1940. В и т к у с А. С. Труды Каунасск. мед. ин-та, т. V. Каунас, 1957, 292—293. Вишневский А. С. В юбилейной сб., посвящ. проф. В. М. Мыш. Томск, 1925,71—81. Вильховой В. Ф. Нов. хир. арх., 1961, 9, 23—27. Виноградов В. В., Гладушко Ю. А. Хирургия, 1955,5. В и н о г р а д о в В. В. Хирургия, 1960, 9, 143. В и н о г р а д о в В. В. Заболевания фатерова соска. М., 1962. В и н о г р а д о в В. В. Руководство по хирургии, т. VIII. М., 1962. В и н о г р а д о в В. В. Вестн. хир., 1963, 90, 6, 30—35. Витушинский В. И. Труды Сталинградск. мед. ин-та, т. 8. Сталинград, 1951, 305—316. В с е в о л о д о в Г. Ф. Труды ВМОЛА им. С. М. Кирова, т. 50. Л., 1953, 508—524. В о й л е н к о В. Н., Меделян А. И., Омель-ч е н к о В. М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., 1965. В о л о д ь к о В. П. Анатомия и топография лимфатических сосудов и региональных лимфатических узлов печени человека в связи с сегментарным строением этого органа. Автореф. дисс. М., 1967. В о р о б ь е в Б. П. Иннервация желудка у собак. СПб., 1913. В о р о б ь е в В. П. Атлас анатомии человека. М.—Л., 1939. В о р о б ь е в а Е. А. Арх. анат. гистол. и эмбриол., 1953, 30, 3, 48—53. В о р о б ь е в а Е. А. Иннервация артерий поджелудочной железы. Автореф. дисс. М., 1951. В о р о б ь е в а Е. А. Тезисы докладов I научной конф. морфологов республик Средней Азии и Казахстана. Сталинабад, 1960, 80—81. В о р о б ь е в а Е. А. Архив анат., гистол. И эмбриол., 1963,44, 3,62—67. В о р о н ц о в И. М. и Сурвилло О. Н. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—45 гг., т. 12. М., 1949, 233—302. В о р о н я н с к и й Г. К. Арх. пат. анат., 1936, 2, 2, 116—122. В о с к р е с е н с к и й В. М. Хирургия, 1950, 7, 69—70. В о с к р е с е н с к и й В. М. Острые панкреатиты. М., 1951,131—137. Воскресенский Н. В. Хирургия, 1955, 3, 35—39. Вы рж и ко в ск а я М . Ф. Кли н, мед., 1 9 5 3, 31, 9, 60—64. Выржиковская М. Ф. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки. М., 1963. Вайн-Рид М. А. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1949, 2. Габуния Д. С. Материалы о распространении блуждающего нерва на пищеводе и желудке. Автореф. дисс. Тбилиси, 1954.

Гавриленко Г. А. Труды XVTII научн. сессии СНО Оренбургск. мед. ин-та. Оренбург, 1963. Г а р т ь е Э. Э. Поджелудочная железа плодов и новорожденных человека. Дисс. СПб., 1900. Гастюнина Н. П. Анатомия желчных протоков человека. Автореф. дисс. 1954. Гатинский А. Б. Хирургия, 1938, 4, 102—106. Г в о з д к о в А. В . и Н и к и ф о р о в а Н. Е . К л и н, мед., 1961, XXXIX, 2, 39—44. Г е л л е р Л. И. Физиология и патология селезенки. М., 1964. Г е р к е П. Я. Частная эмбриология человека. Рига, 1957, 55—57. Г е р ц б е р г Б. Г. Журн. совр. хир., 1930, V, 5—6, 7—8. Г е р ц е н П. А. Хирургический сборник проп. хирургической клиники I МГУ. М., 1925, 2. Гинецинский А. Г., Лебединский А. В. Курс нормальной физиологии. М., 1956, 44—56. Горбашко А. И. Определение размеров резекции желудка при язвенной болезни. Автореф. дисс. Л., 1964. Горбашко А. И., Р о г о з о в Л. И. и Федот-к и н Д. В. Вестн. хир., 1964, 92, 3, 49—55. Г о р д е л и д з е Т. Д. Цит. по А. Н. Картавенко, 1954. Годинов В. М. Труды ВМ М А им. С. М. Кирова, т. 24. Л., 1950, 121—127. Годинов В. М. Тезисы докладов 4-й научной сессии ВММА. Л., 1952. Годинов В. М. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1952, XXIX, 3,41—47. Г о л е в В. П. Труды V съезда анатомов, гистологов и эмбриологов в 1949 г. Л., 1951, 144—145. Г о л у б Д. М. В сб. работ сектора морфологии ин-та экспериментальной физиологии НКздрава БССР. Минск. 1939, 3—15. Г о л у б Д. М. Труды Минск, мед. ин-та, т. X, в. 1. Минск, 1940, 33—16. Голуб Г. Д. Вестн. рентгенол., 1960, 5. Голубев А. А. Труды II съезда хирургов Северо-Кавказского края. 1927, 354—358. Г о н ч а р е н к о В. В. Эксп. хир., 1959, 3, 37. Г о н ч а р о в Н. И. В кн.: Коллатеральное кровообращение. Иваново-Франковск, 1967, 195—197. Гребенщикова Л. А. Сопоставление некоторых клинических симптомов с морфологическими изменениями в стенке резецированного желудка при язвенной болезни. Автореф. дисс. Л., 1955. Г р и г о р ь е в П. Я., Куку на Н. П. Клин, мед., 1963, 8. Г р и г о р ь е в И. В. II съезд хирургов Северо-Кавказского края. Ростов-на-Дону, 1927, 358—360. Г р и г о р о в а О. П. В кн.: Анатомические и гистоло-структурные особенности детского возраста. М., 1936, 189—232. Гладенин В. Ф. Материалы к хирургической анатомии поджелудочной железы и ее выводных протоков. Автореф. дисс. Саратов, 1965. Гладенин В. Ф. Клин, хир., 1966, 4, 72—73. Гладких-Клюкина А. В. Тонкая васкуляризация поджелудочной железы человека. Дисс. Казань, 1946. Г л а д к и х - К л ю к и н а А. В . Т р у д ы К аз а н с к . м е д. ин-та, т. П. Казань, 1946, 1947, 66—68. Гладких-Клюкина А. В. В сб. научных работ Казанского медицинского ин-та, в. 4. Казань, 1957, 290—307. Гладченко А. Т. Вестн. хир., 1961, 86, 1, 85—87.

670 Гладченко А. Т. Труды Благовещенск, мед. ин-та, т. 6. Благовещенск, 1963, 160—161. Г р о з д о в Д. М. и Пациора М. Д. Хирургия заболеваний системы крови. М., 1962. Губергриц М. М. Материалы к изучению функции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Киев, 1948. Г у б е р г р и ц М. М. Врач, дело, 1949, 11, 975—6. Г у б е р г р и ц А. Я. В кн.: Физиология и патология желчеобразования и желчевыделения. Л., 1965. Гугушвили Л. Л. Хирургическая анатомия и артериальное кровоснабжение внепеченочных желчных протоков. Автореф. дисс. М., 1959. Гугушвили Л. Л. Хирургическая анатомия вен и вопросы патологии кровообращения печени. Автореф. дисс. М., 1964. Гудкова Е. С. К анатомии воротной вены человека. Дисс. Горький, 1948. Гундобин Н. П. Особенности детского возраста. СПб., 1906,253—258. Г у с е в А. С. О строении Чревных нервов. Автореф. дисс. Л., 1959. Г у с е в а Е. М. Труды ВММА им. С. М. Кирова, т. 51. Л., 1955,148—157. Г у р е в и ч Л. М. К вопросу об иннервации селезенки. Автореф. дисс. Саратов, 1950. Давыдов Г. М. Секреторные поля желудка и их взаимосвязи. Архангельск, 1956. Давыдов Г. М. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та, в. 17. Архангельск, 1957,23—26. Довинер Д. Г. Тезисы V конф. возрастной анатомии и морфологии. М., 1960. Дагаев В.Ф.К учению о пищеварительном химизме после частичной резекции и полного удаления желудка. Дисс. СПб., 1911. Демишнева К. Н. К типовой анатомии печеночных вен. Дисс. Саратов, 1948. Демин А. А. Цит. по С. Я. Долецкому, 1960. Дешин А. А. Анатомия желудка. БМЭ, т. 10. М., 1959, 63—70. Дианова Р. Г. и З е л ь г и н г Л. Л. Труды Астраханск. мед. ин-та, т. 12. Астрахань, 1956, 1, 128—139. Дибижев В. В. Об эктомии, резекции и шве селезенки при ее подкожных травматических разрывах. Автореф. дисс. Орджоникидзе, 1955. Дибижев В. В. Вестн. хир., 1957, 6, 91—94. Дмитриев А. С. Уч. записки Казанск. ун-та, т. 97, кн. 7. Казань, 1937,3—24. Дмитриев А. С. Физиол. журн. СССР, 1948, 34, 5, 591—598. Дмитриев А. С. Успехи совр. биол., 1950, 29, 238. Динабург Б. М. Практическое значение топографии поджелудочной железы. Дисс. М, 1950. Долго-Сабуров Б. А. Бюлл. Всесоюзн. ин-та экспер. мед., 1935, 3. Д о л г о - С а б у р о в Б. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1938, XVIII, 1. Долго-Сабуров Б. А. Артериальные и венозные анастомозы у человека. Л., 1953. Долго-Сабуров Б. А. Анастомозы и пути око льного кровообращения у человека. Л., 1956. Д о л г о - С а б у р о в Б. А. Очерки функциональной анатомии кровеносных сосудов, гл. П. М., 1961. Д о л г о п о л о в а Е. Н. Материалы к 8-ой годичной научной сессии Лен. педиатр, мед. ин-та. Л., 1957, 70—71.

Долгополо ва Е. Н. В сб. научных работ Лен. педиатр, мед. ин-та. Л., 1958, 339—342. Д о г е л ь А. С. К вопросу о выводных протоках поджелудочной железы человека. СПб., 1892. Догель А. С. Arch. Anat. Physiol., 1893, 3—4. Догель А. С. Anat. Anz., 1895, 10, 16, 517; 1896, 11, 679; 1897,11. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., 1960. Долецкий С. Я. Хирургия, 1960,12, 39—46. Доронина Л. В. К хирургической анатомии печеночных вен. Автореф. дисс. Смоленск, 1959. Д о р о ф е е в Г. И. Функциональные и морфологические изменения желудка при заболеваниях других органов системы пищеварения. Автореферат диссертации. Л., 1964. Д ы с к и н Е. А. Различия в иннервации диафрагмы. Автореф. дисс. Л., 1951. Д ы с к и н Е. А. Вестн. хир., 1953, 73, 2. Дыхно А. М. Вестн. хир., 1955, 4, 117—119. Д ы х н о А. М. Труды Хабаровск, мед. ин-та, т. 7. Хабаровск, 1940, 54—61. Евдокимов П. А. Экспер. мед., 1936, 1, 71—74. Евдокимов П. А. В кн.: Материалы к макро-микроскопии вегетативной нервной системы и желез слизистых оболочек кожи. М., 1948, 24—28, 45—57. Е г о р о в а Е . К . , П е ч а т н и к о в а Е . А. и П ы л ь - ц о в И. М. Эксп. хир., 1958, 2, 23—26. Е г о р о в а А. М; Труды Центр, ин-та усов, врачей, т. 69. М., 69—74. Е г о р о в а А. М. и Драчева Е. И. Вопр. охр. мат. идет., 1964,9,1,83—85. Елецкая О. И. Вестн. хир., 1963, 1, 58—62. Е л и з а р о в с к и й С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника. Архангельск, 1948. Е л и з а р о в с к и й СИ. Врач, дело, 1948,11, 963—966. Елизаровский С. И. В сб. тр удов Ар хангельск, гос. мед. ин-та, в. 19. Архангельск, 1961, 72—80. Елизаровский СИ. Вестн. хир., 1963,90,6, 55—60. Елисеев В. Г. Гистология, 1963, 511—522, 530—542. Е р мо л о в А. С . и К р е й н д л и н Ю . 3 . Х и р ур г и я , 1965, 11, 119—120. Жданов В. С. Арх. пат., 1957, 6. Жданов Д. А. Врач, дело, 1949, 11, 1015—20. Жданов Д. А. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, т. 17. Л., 1952,103—111. Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. Л., 1952. Жданов Д. А. Материалы к анатомии лимфатической системы внутренних органов. М.—Л., 1953, 103—111. Жданов Д. А. Вестн. хир., 1954, 74, 2, 19—28. Жданов Д. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1958, XXXV, 3—18. Жданов Д. А. Арх, анат., 1960, XXXIX, 10—24—36. Жданов Д. А. Анатомия, развитие и функция лимфатических капилляров в условиях нормы и патологии. Актовая речь. М., 1964. Жемчужникова Л. Е. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, т. 35. Л., 1957, 55 —60. Жемчужникова Л. Е. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1959, 3, 51—59. Жердин И. В. Ученые записки Горьковск. гос. мед. ин-та им. С. М. Кирова, в. II. Горький, 1957, 87—101. Жердин И. В. Внутристеночные кровеносные сосуды желудка и их изменения при язвенной болезни. Автореф. дисс. Горький, 1958.

671 Жердин И. В. В сб. научн. работ экспериментально-морфологической лаборатории Волгоградск. области. Онкологич. диспансер. Волгоград, 1958, 74—101. Жердин И. В. В сб. научн. работ кафедр нормальной анатомии, топографической анатомии с оперативной хирургией Волгоградск. мед. ин-та. Волгоград, 1960, 153—161,163—179,181—217. Жуков Г. А. Внешняя и внутренняя секреция поджелудочной железы после ее резекции. Автореф. дисс. Томск, 1963. Жуков Н. А. Пробл. эндокринол. и гормонотер., 1962, 8,1,67—69. Жуков Н. А. В кн.: Докторские диссертации, выполненные за 1959—1965 гг. (Краткие аннотации). М., 1966. Журавлев Н.Н. Интрамуральный нервный аппарат желудка в норме, при раке и язвенной болезни. Рига, 1956. Журавлев Н. Н. Интрамуральный нервный аппарат желудка в норме, при раке и язвенной болезни. Автореф. дисс. Рига, 1956. 3 а б р о д с к а я В. Ф. В сб. трудов 2-го МГМИ: Вопросы хирургии органов средостения и магистральных сосудов. М., 1962. З а б р о д с к а я В. Ф. Хирургия, 1963, 8. З а б р о д с к а я В. Ф. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1964, 6. З а б р о д с к а я В. Ф., З а т о л о к и н В. Д. В сб.: Коллатеральное кровообращение. Материалы 3-й тематической конф. Иваново-Франковск, 1967. Забродская В. Ф., Умбрумянц О. А. В кн.: Вопросы торакальной и реконструктивной хирургии. М., 1965. З а б р о д с к а я В. Ф., Умбрумянц О. А. В кн.: Вопросы экспериментальной хирургии и морфологии. М., 1965. Заварзин.А. А. Краткое руководство по эмбриологии человека и позвоночных животных. М., 1939, 128— 130. Заварзин А. А., Щелкун ов СИ. Р уководство по гистологии. 1954. З а в ь я л о в И. А. В сб. трудов, посвящ. 40-летию научной и учебной деятельности проф. В. Н. Шевкуненко, т. 2. Л., 1937,255—258. З а с у х и н П. Н. Селезенка у детей. Дисс. СПб., 1899. З е л и х о в с к а я 3. 3. Генез островков Лангерганса при воспалительной реакции поджелудочной железы. Дисс. Харьков, 1940. 3 е р н о в Д. Н. Руководство по описательной анатомии человека т. 1. Л.—М., 1938, 58—61. З л о т н и к Е. И. Хирургия, 1950, 5, 20—29. 3 о д и е в В. В. Цит. по Ш. М. Миганиеву, 1964. З о л о т у х и н А. С. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, II, 4—6,411—415. З о л о т а р е в с к и й В. Я. Моторно-секреторная функция желудка, резецированного по поводу рака и язвенной болезни. Автореф. дисс. М., 1958. З о л о т а р е в с к и й В. Я. и Печатникова Е. А. Хирургия, 1958,6,24—28. Зюзин Н. Н. Нов. хир. арх., 1961, 7 (235), 73—74. Зыкова Е. Т. Сов. хир., 1936, 8, 248—258; 9, 469^76; 12,945—967. И б а д о в Н. А. За соц. стравоохр. Узбекистана, 1955, 3, 65—69. И б а д о в Н. А. Артериальн. кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Самарканд, 1953.

И б а д о в Н. А. Научные труды Самаркандск. мед. ин-та, т. 21. Самарканд, 1962, 55—56. Иванов Г. Ф. Основы нормальной анатомии человека. М., 1949. Иванова Е. И. Особенности топографии внутриор-ганных сосудов селезенки у человека. Автореф. дисс. Ростов-на-Дону, 1954. Иванова Б. И. В сб. научн. трудов Ростовск. мед. ин-та, т. 12. Ростов-на-Дону, 135—138. Измайлов Г. А. Труды VII Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Тбилиси, 1966, 46. Измайлов Г. А. Диагностика и лечение патологических состояний после резекции желудка. Автореф. дисс. Саранск, 1964. И н ч и н а В. И . и Ф и н к и н шт е й н Я . Д. Ф и з ио л . журн. СССР, 1964, 50, 3, 301—305. Иосселиани Г. Д. К вопросу об изменчивости формы и положения желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Тбилиси, 1949. Иосселиани Г. Д. Особенности формы и расположения желудка и двенадцатиперстной кишки. Тбилиси, 1963. Иосифов Г. М. Лимфатическая система человека. Томск, 1914. Иосифов Г. М., Лимфатическая система человека с описанием аденоидов и органов движения лимфы. Томск, 1930. И щ е н к о И. Н. Операция на желчных путях и печени. Киев, 1966. Кабашо ва И. А., Салита К. М. Гр удн. хир., 1961,3,113—115. Каверин П. И. Вестн. АН ЧССР, 1965, 3, 723—726. Казанский В. И. Чрезплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. М., 1951. Кайсарьянц Г. А. Возрастные особенности формы, топографии поджелудочной железы и ее протоков. Дисс. Л., 1947. Кайсарьянц Г. А. Труды 5-го Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Киев, 1951, 167—168. Кайсарьянц Г. А. В кн.: Оперативная хирургия детского возраста. Под ред. Е. М. Маргорина. Л., 1967. Каждая Д. Л. Сов. хир., 1929, 4, 25—26, 1735—1738. Калинин А. П. Клин, хир., 1958, 4, 32—36. Калиновская А. М. Вестн. хир., 1948, 5. Кампельмахер Я. А. Хирургия, 1960, 12, 28—33. Каншин Н. Н. Хирургия, 1962, 1, 137—142. К а п л а н О. Я. Экспериментальные данные о перевязке селезеночной артерии при резаных ранах и тупых травмах селезенки. Дисс. Ташкент, 1949. К а п л а н О. Я. В сб. научн. трудов Ташкентск. ин-та, усоверш. врачей. Ташкент, 1952, 212—218. К а п л а н С. Ф. Пищеварительные процессы после резекции желудка. Дисс. СПб., 1913. Капустина Е. В. Прикладная анатомия внутриор-ганных кровеносных сосудов селезенки. Автореф. дисс. М., 1947. Капустина Е. В. Хирургия, 1948, 9, 87. Капустина Е. В. Бюлл. экспер. биол. и мед. 1953, 35, 5,56—60. Каратыгин В. М. Тер. арх., 1924, II; 1926, IV. Карпова Л. П. Кровоснабжение желудка человека. Автореф. дисс. Волгоград, 1953. Карпова Л. П. В сб. научн. работ экспериментально-морфологической лаборатории Волгогр. Обл. онкологического диспансера., в. 1. Волгоград, 1958, 62—73.

672 Карпова Л. П. В сб. научн. работ кафедр нормальной анатомии, топографической анатомии с оперативной хирургией Волгоградск. мед. ин-та, ч. 1. Волгоград, 1960,123—124,135—138. Карпова Л. П. Материалы 5-й научн. конф. по вопросам возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М., 1961,49—51. Карпова Л. П. Труды 5-й научной конф. по вопросам возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М., 1962, 535—537. Карпова Л. П. Артерии и вены желудка человека и позвоночных животных. Автореф. дисс. Воронеж, 1966. К а р т а в е н к о А. Н. Труды Смоленск, мед. ин-та, т. IV. Смоленск, 1952. К а р т а в е н к о А. Н. Роль неврогенного фактора в патогенезе и клинике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Смоленск, 1954. Касаткин С. Н. Труды Сталинградск. мед. ин-та, т. VII. Сталинград, 99—112. Касимцев А. С. Вестн. хир., 1960, 9, 125—126. Кашкаров Д. Н., Станчинский В. В. Курс зоологии позвоночных животных. М., 1940. Кеванишвили Ш. И. Хирургическая анатомия воротной вены. Автореф. дисс, 1962. К а р д и в а р е н к о Н. В. Труды Кишиневск. Гос. мед. ин-та, т. XXIII. Кишинев, 1962, 40—48. К и с е л е в И. И. Протоки поджелудочной железы и взаимоотношение их с желчным протоком. Дисс. М., 1939. Киселев И. И. В сб. научных трудов Северо-Осетинск. мед. ин-та, в. 9. 1962, 146—148. К и т а й г о р о д с к а я О. Д. Поджелудочная железа у грудного ребенка. Пат. физиология, пат. анатомия и клиника. М.—Л., 1931. К и т а й г о р о д с к а я О. Д. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1944, XVIII, 4—5, 10—11, 32—35. К л я ч к о А. Э. Вопросы функциональной анатомии кровеносной системы органов человеческого тела. Волгоград, 1967,93—98,99—103. Кнорре А. Г. Краткий очерк эмбриологии человека. Л., 1959. Кнорре А. Г., Лев И. Д. Вегетативная нервная система. Л., 1958. Кнорре А. Г. и Лев И. Д. Вегетативная нервная система. Л., 1963. Кованев В. А. Архив анат., гистол., эмбриол., 1959, 36,4,46—50. К о в г а н В. А. В кн.: Вопросы современной хирургии (Киевский ин-т усовершенствования врачей), в. 2. Киев, 1963,69—74. К о в р и к о в а Н. П. К изучению гастро-кардиального рефлюкса. (эксперимент, исследован.). Автореф. дисс. Симферополь, 1956. К о г а н Э. М. Архив анат. гистол., эмбриол., 1959, 36, 1,48—51. Колесников Н. В. Анатомия человека. М., 1964. Колосов Н. Г. и З а б у с о в Г. И. Z. mikr.-anat. Forschung, 1932, 29. Колосов Н. Г. Иннервация внутренних органов и сердечно-сосудистой системы. М., 1954. Комаров Ю. В. Материалы к изменчивости формы, положения и взаиморасположения поджелудочной железы и окружающих ее органов (анатомо-топографи-ческое исследование). Автореферат диссертации. Саратов, 1956.

Комахидзе М. Э. К вопросу с перевязке селезеночной артерии. Дисс. Тбилиси, 1943. Комахидзе М. Э. Труды Закавказск. съезда хирургов. Ереван, 1948. Комахидзе М. Э. Труды ин-та экспериментальной морфологии, т. IV. Тбилиси, 1953. Кондратьев Н. С. Z.,Anat., 1928, 86. Королева Т. С. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, т. 3. Л., 1949. К о р о т к о е А. Г. В сб. научн. работ Казанск. мед. ин-та, в. IV: Анатомия. Казань, 1957, 42—59. К о р х о в В. И. В сб. трудов, посвящ. Х-летию научн. и уч. деят. В. Н. Шевкуненко. М., 1937, 71—74. К о р я к и н а Т. О . и П а н а хи я н А. Г . В е с т н . хи р ., 1965, 3, 24—29. К о с и ц ы н И. И. О лимфатических путях поджелудочной железы. Дисс. Казань, 1939. К о с и ц ы н И. И. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1941, 27,1,127—140. Косова К. П. и Гончаренко И. Е. Вопросы строения и развития периферической нервной системы. Краснодар, 1966, 80—83. Коханина М. И. Изв. Ан Казахск. ССР, 1949, 2, 111—119. Кравченко П. В. Материалы к хирургии поджелудочной железы. Горький, 1947. Кравченко П. В. Резекция поджелудочной железы. Автореф. дисс. Горький, 1954. Краев А. В. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1964, 9. Краковский А. И. Оперативные доступы к внутри-печеночным протокам. Автореф. дисс. Омск, 1966. Краковский А. И. Вестн. хир., 1965, 95, 12. Краснов Л. В. В сб. научн. трудов каф. оперативной хирургии и топографической анатомии. Под ред. А. П. Надеина. Л., 1958, 14, 99—102. К р а в е ц Б. Б. Хирургическая анатомия желудка при раке его. Автореф. дисс. Воронеж, 1968. Кричевская И. П. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1959, 6, 6; 1961,10,19. Кронрод Б. А. Труды Таджик, мед. ин-та им. Ибн Сина. Сб. работ кафедры пат. анатомии, в. 57. Душанбе, 1962, 79—99. Кронрод Б. А. В кн.: Возрастная и функциональная морфология эндокринной системы. Л., 1964. К р о т к о в а Н. А. Внутриорганная лимфатическая система желудка человека при раке, предраковых заболеваниях (хронический гастрит, полипоз, язвенная болезнь), а также в условиях эксперимента на животных. Автореф. дисс. Киев, 1964. Крутикова И. Ф. Тезисы докладов конф. студенческих научных кружков при морфологических кафедрах Лен. ВУЗов. Л., 1955. Крутикова И. Ф. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1958,25, 5,27—32. Крутикова И. Ф. Труды Лен. сан.-гит. мед. ин-та, т. 65. Л., 1961,109—119. Крутикова И. Ф. Секреторная, кровеносная и лимфатическая системы поджелудочной железы человека. Автореф. дисс. Л., 1962. Крутикова И. Ф. Тезисы конф.: Возрастные морфологические и функциональные особенности внутренних органов. Киев, 1967,33—34. Крылова Н. В. Вестн. рентгенол. и радиол., 1947, 26, 5—6,92. Крылова Н. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1966, 50,1,76—90.

673 Крыштальская Я. А. Научн. конф. по проблеме физиологии и патологии высшей нервной деятельности. Львов, 1956,23—24. Кудревецкий В. В. Материалы к физиологии поджелудочной железы. Дисс. СПб., 1890. Кузнецов Б. Г. К анатомии внутриорганных сосудов и желчных протоков печени человека. Автореф. дисс. Горький, 1957. Кузнецов В. А. Эксп. хир. и анестезиол., 1961, 4, 43—47. Кузнецо в М. М. и Пенский Ю. Р. О спо собах резекции печени. Хир. вестн., 1894, апрель-май, 386. Кузнецов Р. В. К хирургической анатомии внепече-ночных желчных путей. Автореф. дисс. Саратов, 1962. Кузнецова В. М. Труды Ижевск, мед. ин-та, т. 21. Ижевск, 1964,36—39. Кульчицкий К. И. Труды V Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Л., 1951, 315— 316. Кульчицкий К. И. До xipypri4Hoi анатомп шдже-лунково1 залози. Кшв, 1952. Кульчицкий К. И. Вестн. хир., 1956, 77, 5. Кульчицкий Н. К. К вопросу о строении и физиологическом отправлении селезенки. Харьков, 1882. Куприянов П. А. Екатерин, мед. журн., 1924, 10, 779—790. Куприянов П. А. Вестн. хир., 1927, XI, 32, 106—114 К у р ц и н И. Т. Клин, мед., 1950, 28, 7, 21—34. К у р ц и н И. Т. Механорецепторы желудка и работа пищеварительного аппарата. М.—Л., 1952. Куфарева О. П. О взаимоотношении двигательной функции двенадцатиперстной кишки и дуоденальной секреции у здоровых людей и при заболеваниях пищеварительных органов. Автореф. дисс. Л., 1949. Л а в р е н т ь е в Б. И. В сб.: Морфология чувствительной иннервации внутренних органов. Под ред. Е. К. Плечковой М., 1948. Лаврентьев Б. И. В сб.: Морфология чувствит. иннервации внутренних органов. М., 1948, 5—39. Лазарев Т. М. Хирургия, 1953, 3, 72. Лазовский Ю. М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии. М., 1947. Лангваген В. В. О нервах селезенки. Дисс. СПб., 1873. Лебедев С. Н. Труды Смоленск, мед. ин-та, т. VII. Смоленск, 1957,97—103. Лебедев А. М. Труды I Моск. орд. Ленина мед. ин-та им. И. М. Сеченова, т. XX. М., 1959. Лебедев А. М. Фасции и клетчаточные пространства забрюшинной области. Автореф. дисс. М., 1959. Лебедев и Великий В. Н. Тр уды СПб., Об-ва естествоиспытателей, протокол заседания Зоологич. отделения 21.1. 1876, т. VII. СПб., 1876. Лебедева А. А. Артерии двенадцатиперстной кишки человека и некоторых позвоночных животных. Автореф. дисс. Л., 1956. Лебедева А. А. Вестн. хир., 1959, 82, 2, 23—27. Левин И. Р. Вопросы клин. хир. и клин. лаб. исследо ваний. Сб. работ фак. хир. клин. 1-го ЛМИ. Л., 1957. Левит В. С. Нов. хир. арх., 1924, 4, 2, 163—168. Левин М. М. Труды 2-го съезда физиологов. Л., 1926. Левит В. С. Сов. хир., 1934, VI, 611—622. Левит B.C. Труды XII Всесоюзного съезда терапевтов. М., 1940, 201—235. Л е в и т с к и й Б. П. Вестн. хир., 1932, т. 26. Левитский Б. П. Хирургия, 1964, 2.

Лейцингер Н. Р. Труды Смоленск, гос. мед. ин-та, т. IV. Смоленск, 1952,29—33. Лейцингер Н. Р. Смоленск, мед. ин-та, т. V. Смоленск, 1955,90—99. Л е й ч и к М. С. Труды Донецк, мед. ин-та, т. V. Донецк, 1940, 80—89. Лепорский Н. И. Труды VIII съезда терапевтов. М., 1925, 544. Лепорский Н. И. Тер. архив, 1936, 14, 2, 175—224. Лепорский Н. И. Болезни поджелудочной железы. М.,1951. Лесгафт П. Ф. Основы теоретической анатомии. Пг., 1922. Лидский А. Т. Хирургия, 1946, 4. Линденбратен Л. Д. Рентгенологическое исследование печени и желчных путей. Л., 1953. Линденберг Л. К. Докл. АН СССР, 1958, 118, 4, 837—839. Липко А. А. Вестн. рентгенол. и радиол., 1963, 1, 11—16. Липченко В. Я. Объем артериального русла желудка и брыжеечной части тонкого кишечника. Автореф. дисс. Волгоград, 1965. Лисовская С. Н. Вестн. хир. и погр. обл., 1929, 18, 53,97—104. Лихачев Л. Я. Труды Сталинградск. мед. ин-та, т. VIII. Сталинград, 1951, 317—323. Л о б а ч е в СВ. Острые панкреатиты. М., 1953. Лобачев С. В. В кн.: Многотомное руководство по хирургии, т. 8. М., 1962, 411—413. Л о б к о в а Е. Ф. Хирургия, 1950, 5. Ломакина Л. И. Труды X Укр. конф. анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов. Харьков, 1958, 301—306. Л о с к у т о в а Е. В. Хирургия, 1963, 6, 39—48. Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии. М., 1953. Лурье А. М. Вестн. хир., 1938, 2, 169. Лурье А. С. Вестн. хир., 1945, 65, 4, 58. Лурье А. С. Хирургия, 1967, 1. Л ы т к и н М. И. В сб.: Раны и их лечение. Л., 1952, 110—120. Магницкий Г. С. Тер. архив, 1962, II. Максименков А. Н. В кн.: Атлас периферической нервной и венозной систем. Л., 1949. Максименков А. Н. Вестн. хир., 1954, 74, 3, 71. Максименков А. Н. В кн.: Особенности монографии венозных образований некоторых отделов желудочно-кишечного тракта. Л., 1955. Максименков А. Н., Б и с е н к о в Н. П., Дыскин Е. А., Русанов Г. А. Многотомное руководство по хирургии, т. VII. Л., 1960, 24—50. Максимович А. С. Положение и связочный аппарат желудка с анатомо-хирургической точки зрения. Дисс. Л., 1922. Максимович А. С. Arch. klin. Chir., 1927, 144. М а к л е ц о в П . Ф . и Ар с е н ь е в а И . П . Тр уд ы о т - четн. научн. конф. Ростовск.-на-Дону мед. ин-та за 1956. Ростов-на-Дону, 1957,103—207. М а л и н и н . Русская медицина, 1887, 18—20. Малиновская Е. Н. Пути оттока лимфы от желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Иваново, 1952. Малиновская Е. Н. В сб.: Лимфатическая система внутренних органов и ее связи. Труды кафедры норм, анатомии Ивановск. мед. ин-та. Иваново, 1955.

674 Малыгин А. М. Труды V Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Киев, 1951. Малышева Э. П. Лимфатические узлы задней брюшной стенки человека и их топографические взаимоотношения с брюшным аортальным параганглием. Ав-тореф. дисс. Киев, 1964. Мамамтавришвили Д. Г. Болезни вен. М., 1964. Мамамтавр ишвили Д. М. Х ир ургия, 1966 , 12 . Маневич В.Л. Исследование регионарных лимфатических узлов при операбильном раке желудка. Авто-реф. дисс. М., 1960. М а р г о р и н Е. М. Z. Anat. Entwickl.-gesch., 1932, 97,1, 356—375. Маргорин Е. М. Труды 5-го Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Киев, 1951, 326— 334. Маркизов Ф. П. Венозная система глотки, пищевода и желудка человека и некоторых позвоночных животных. Дисс. Л., 1949. Маркизов Ф. П. Труды ВМА им С. М. Кирова, т. 50. Л., 1953. Маркизов Ф. П. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1955, 32,3,64—68. Маркизов Ф. П. Вестн. хир., 1958, 80, 2, 7—12. Маркизов Ф. П. Венозная система пищеварительного тракта человека. Куйбышев, 1959. Мартынов А. В. Хирургия поджелудочной железы. Дисс. М., 1897. М а с л о в СИ. Различия кровоснабжения двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Л., 1953. М а с л о в СИ. Различия кровоснабжения двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Л., 1953. Маслов С. И. В кн.: Вопросы хирургической анатомии сосудистой нервной системы и пересадки тканей. Под ред. проф. А. П. Надеина. Л., 1958, 113—115. Маслов С. И. В сб. научных трудов кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии ГИДУВа, в. 2. Л., 1962,361— 369. Маслов СИ. Панкреатодуоденальная резекция (анатомическое и экспериментальное исследование). Автореф. дисс. Л., 1964. Матросов С. А. Вестн. хир., 1939, 57, 2 —3, 369—370. Матюнин Н. Н. В сб. трудов Ташкентск. мед. ин-та, т. 23. Ташкент, 1962,269—278. Махов Н. И. и Эндер Л. А. Экспер. хир., 1963, 2. Медведева Е. М. Труды Карагандинск. мед. ин-та, т. 1. Караганда, 1957. М е л ь м а н Е. П. IX Morphological congress. Bratislava, 1966,134. Мельников А. В. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, II, 4—6,373—388. Мельников А. В. Нов. хир. арх., 1926, 10, 1—2, 106—125. Мельников А. В. Z. Anat. Entw.-gesch., 1927, 82, 1—3. Мельников А. В. В кн.: Шевкуненко В. Н. и Гесе-левич А. М. Типовая анатомия человека. М.—Л., 1935. Мельников А. В. Вестн. хир., 1954, 2, 5—19; 1956, 77,8, 29—45. Мельников А. В. Хирургия, 1956, 1. Мельникова К. В. В сб.: Лимфатическая система внутренних органов и ее связи. Труды кафедры норм, анатомии Ивановск. мед. ин-та. Иваново, 1955. Мельни кова К. В. и Тюр и на А. А. В сб.: Лимфатическая система внутренних органов и ее связи. Труды Ивановск. мед. ин-та. Иваново, 1955, 24—25.

М е т т С. Г. К иннервации поджелудочной железы. Дисс. СПб., 1889. Мирганиев III. М. Грудн. хир., 1964, 1, 83—86. Мирганиев Ш. М. Рентгено-функциональные наблюдения над пищеводно-желудочным переходом. Автореф. дисс. М., 1964. Миролюбов Н. Н. Труды V Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Л., 1951. Миролюбов Н. Н. Вестн. рентгенол. и радиол., 1957, 6, 50—54. Миролюбов Н. Н. Архитектоника кровеносных сосудов желудка при раке его (рентгено-анатомическое исследование). Автореф. дисс. М., 1958. Миронов А. Н. Вестн. хир., 1961, 87, 9, 126. Мифтахов Н. А. Вестн. хир., 1966, 10. Михайличенко В. А. Клин, хир., 1962, 8, 52—55. Михайлов Г. А. Вестн. хир., 1964, 1, 21—26. Михайлова А. А. Докл. АН СССР, новая серия, 1947, 57, 7, 741—743. Моргенштерн 3. Арх. пат. анат. и пат. физиол., 1938, 4, 3, 139—140. Морохов Ф. А. Бюлл. экспер. биол. и мед., приложение, 1957,1,64—66. М о с е е в В. П. Материалы научн. конф. по пробл. физиол. и патол. кортико-висцер. взаимоотнош. и функц. систем органов, т. 2. Иваново, 1965, 72—74. Мясников А. Д. Сб. тр. Курского мед. ин-та, Курск, 1959,14,114—118. Мясников А. Д. Сб. тр. Курского мед. ин-та, Курск, 1961,15,221—226. Мясников А. Д. Анатомо-топографическое и хирургическое обоснование оперативных доступов к поджелудочной железе. Автореф. дисс. Курск, 1962. Мясников А. Л. Болезни печени и желчных путей. М., 1956. Надеждин В. Н. В кн.: Вопросы анатомии. Тр. ЛСГМИ. Л., 1949, т. 3, 113—123, 211—230. Напалков П. Н. Вестн. хир., 1965, 8, 3—10. Нарядчикова А. С. Арх. анат., 1959, 1, 71—77. Неводник В. И. Клинико-морфологические сопоставления при изучении нервной системы желудка, пораженного раковым новообразованием. Дисс. Саратов, 1962. Немилов А. В. Архив, анат. эмбр., 1936, XV, 2, 40— 56. Н е с т е р о в С. С. Хирургия, 1962, 11, 67—73. Н е ча й А. И . и Ка л аш н и ко в С . А. В ес тн . х ир ., 1964,6,19—25. Нильдибаева Ж. Б. Изв. АН Каз. ССР, серия мед. наук, 1963,1,7—11. Никитина И. П. В сб.: Вопросы физиологии интеро-цепции. 1952,429—436. Никольский А. Д. Клин, хир., 1964, 9. Никотин М. П. Вестн. хир., 1936, 44, 121, 88—90. Нисневич Л. М. Труды 1-го съезда онкологов Укр. сов. соц. респ. М.—Л., 1940, 258—260. Нисневич Л. М. В сб. трудов, посвящ. 30-летию деят. А. Г. Савиных. Томск, 1948, 94—105. Н о в о с е л о в а Р. С. Возрастные особенности иннервации желудка, печени и поджелудочной железы. Автореф. дисс. Л., 1963. Н о в о с е л о в а Р. С. В кн.: Анатомия, физиология и патология печени у детей. Л., 1940, 43—73. Ногаллер М. Л. В кн.: Хирургическая анатомия и восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта. Донецк, 1965, 145—147.

675 Овнатанян К. Т. и Т а р н а п о л ь с к и й А. М. Азербайдж. мед. журн., 1963, 1, 37—41. Огнев Б. В. Acta Medica URSS. M., 1939, 2. Огнев Б. В. Труды Советск. б-цы в Иране. Тегеран, 1946,8—9. Огнев Б. В. В сб. трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных. Томск, 1948. Огнев Б. В., Сызганов А. Н. 18-й съезд русск. хирургов. М., 1927. Огнев Б. В. и Фраучи В. X. Топографическая и клиническая анатомия. М., 1960. Одинов Д. Э. Труды I Моск. мед. ин-та, т. I, кн. 1. М., 1935,9—113. Одинов Д. Е. Совр. пробл. онкол., 1954, 1. Одинов Д. Э. Хирургия, 1951, 12, 86. О д н о р а л о в Н. И. Труды IV Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. М., 1930. Олеандров Л. В. Труды IV Всесоюзного съезда анатомов и гистологов. Киев—Харьков, 1931, 211—213. Олеандров Л. В. Медичнийжурн., 1940, IX, 4,1131— 1137. Олынанецкий А. А. К хирургической анатомии венозной системы желудка. Автореф. дисс. Киев, 1951. Ольшанецкий А. А. Научные записки Ужгородского ун-та, 1956, 19, 29—34. Ониско О. Г. О нервной регуляции действия секре тина. Автореф. дисс. Л., 1958. Ониско О. Г. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1958, 45, 3, 7—10. О р б е л и Л. А. Клин, мед., 1941, 19, 6, 3—8. Орлова Н. В. Труды I ЛМИ, в. 2: Вопросы анатомии и оперативной хирургии. Л., 1959, 93—104. Орлова Н. В. Педиатрия, 1959, 5, 68—73. О р о х о в с к и й В. И. Вопр. коллат. кровообращения в функцион. анат. и клин, освещении. Иваново-Фран-ковск, 1964,141—142. О р о х о в с к и й В. И. Коллатеральное кровообращение. Иваново-Франковск, 1967, 173—175. Осинцева В. П. Венозные оттоки поджелудочной железы. Автореф. дисс. Симферополь, 1949. О с и н ц е в а В. П. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1957, 34,1,115—116. Осинцева В. П. В кн.: Возрастная морфология и физиология. М., 1959, 153—157. О с т р о в е р х о е Г. Е. В сб. трудов, посвящ. памяти П. А. Герцена. М., 1949, 18—80. Островерхое Г. Е., Виноградов В. В., З а б р о д с к а я В. Ф. Хирургия, 1966, 6. О с т р о в е р х о е Г. Е., З а б р о д с к а я В. Ф. В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии. М., 1965, 309—325. О с т р о в е р х о е Г. Е., З а б р о д с к а я В. Ф., Ум-б у р м я н ц О. А. Тез. Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Тбилиси, 1966. Островерхое Г. Е., Никольский А. Д. Вестн. хир., 1964,4. О с т р о в е р х о в Г. Е., С у в о р о в а Т. А., Ник о л ь с к и й А. Д. Хирургия, 1964, 5. Павлов И. П. Поли. собр. соч., т. 2, кн. 2. М.—Л., 1951,11—215. Павлов И. П. и А ф а н а с ь е в М. В кн.: И. П. Павлов. Поли. собр. соч., т. 2, кн. 4. М.—Л., 1951, 49—68. Павлов М. М. Патофизиологические проблемы резекции желудка и лихорадки. Л., 1958, 3—10. Пальгова А. А. Бюлл. экспер. биол. и мед., (при-лож.), 1957,1,13—17.

Панов В. И. и Фрайфельд Э. Л. Хирургия, 1956, 6,16—18. П а нов В. И. и Фр а йфе л ьд Э . Л. Во пр . о н ко л., 1960, VI, 2,30—33. Пано в В. И. и Фрайфельд Э. Л. Вопр. онкол., 1961, VII, 8,12—14. П а р и н В. В. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1943, XV, 1—2, 46—48. П а р и н В. В., М е е р с о н Ф. 3. Очерки клинической физиологии кровообращения. М., 1960. Пармененков Д. Л. Сохраняющие операции при повреждении селезенки. Автореф. дисс. Л., 1953. Парфентьева В. Ф. Архитектоника кровеносных сосудов печени. Кишинев, 1960. Патарая Л. М. Хирургическая анатомия печеночной артерии и влияние пересечении или алкоголизации чревных нервов на развитие анастомозов после перевязки отдельных ветвей печеночной артерии. Автореф. дисс. Л., 1966. Пациора М. Д. и Новикова Э. 3. Хирургия, 1960, 9, 8. П е н т е ш и н а Н. А. В сб.: Вопросы анатомии и оперативной хирургии, в. 1. Л., 1955, 13—27. Первушин В. Ю. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1955, 7,69—73. Первушин В. Ю. Вестн. хир., 1956, 1, 41—46. Первушин В. Ю. Тезисы докл. научных совещаний по пробл. физиол. и патол. пищеварения. Тарту, 1957, 197—199. Первушин В. Ю. Вестн. хир., 1957, 79, 7, 47—54. Первушин В. Ю. Нов. хир. арх., 1958, 3, 26—31. Первушин В. Ю. Труды IX съезда хирургов Украинской ССР. Днепропетровск, I960, 438—438. Первушин В. Ю. Учен, записки Ставропольск. мед. ин-та, т. 15. Ставрополь, 1965, 466—471. Первушин В. Ю. Иннервация поджелудочной железы. Автореф. дисс. Казань, 1967. Петков П. Е. и Манолов С. Архив анат., гистол. и эмбриол., 1965,49,7,42—47. Петров А. В. Иннервация сегментов печени человека. Автореф. дисс. Воронеж, 1967. Петров И. С. Моторно-эвакуаторная деятельность желудка и тонкого кишечника после резекции пилори-ческого отдела кардии и полного удаления желудка. Автореф. дисс. Томск, 1956. Петров П. П. Ученые записки 2-го Моск. Гос. мед. ин-та, т. 2. М., 168—172. Петров П. П. Архив анат., гистол., эмбриол., 1953, 3, 54—59. П е т р о в с к и й Ю. А. Врачебное дело, 1940, 3, 189— 192. Петровский Ю. А. Внешняя секреция печени (физиология, патология и фармакология желчеотделения). Львов, 1947. П е т р о в с к и й Б. В., Б р е г а д з е И. Л., Мило-нов О. Б., У м б р у м я н ц О. А. Хирургия, 1968, 2. Печатникова Е. А. Пути лимфагенного метастази-рования рака кардии. Автореф. дисс. М., 1955. П е ч а т н и к о в а Е. А. Вестн. хир., 1958, 4, 14—22. П л я к и н Ф. П. Тезисы докл. I Всесоюзн. конф. научно-студенческих обществ мед. фарм. и стоматол. ин-тов. М., 1950,146—147. Подвальная М. Я. Пробл. эндокринол. и гормоно-тер., 1965,11,92—96. Подвысоцкий В. Новые данные о тончайшем строении поджелудочной железы с историческим очерком учения об анатомическом ее строении. Киев, 1882.

676 Повысоцкий В. В. Киевские университетские известия за 1881—1882 гг., т. XI, XII. Киев, 1892. Полосухин А. П. Изв. АН Казах. ССР, (серия фи-зиол.), 1949, 2, 5—7. Поляк Е. 3. Клин, мед., 1961, 4. Пономарев М. Д. Труды Новосиб. ин-та усов, врачей Новосибирска, т. 7. Новосибирск, 1938, 175—190. Пономарева И. А. В сб. научн. работ Ярославск. мед. ин-та за 1955 г. Ярославль, 1956, 8—9, 9—11. П о п е л ь с к и й Л. Б. О секреторно-задерживающих нервах поджел. железы. Дисс. СПб., 1896. П о п е л ь с к и й Л. В. Врач, 1896, 17, 35, 965—966. Попельский Л. Б. Отд. отт. из «Больн. газеты Боткина» за 1900. СПб., 1900. Попельский Л. Б. Отд. отт. из журн. «Русский архив пат., клин. мед. и бактериол.» СПб., 1901. Попов А. Я. Методика рентгенологического исследо вания желудка. Л., 1965. Попов В. И., Р ешетов А. И., Филин В. И. Хирургия, 1963, 3, 9—13. Попов В. С. В сб. трудов, посвящ. 40-летней деятельности проф. В. Н. Тонкова. Л., 1937, 180—189. Попов С. Д. Несостоятельность дуоденальной культи после резекции желудка с перевязкой желудочнодвенадцатиперстной артерии. Автореф. дисс. Л., 1956. Попов С. Д. Вестн. хир., 1956, 7, 46—53. Попова А. В. Архив биол. наук, 1909, XV, 11, 137— 142. Попова В. М. Материалы и доклады VII научн. конф. Кемеровского мед. ин-та и практ. врачей Кузбасса, в. 1. Кемерово, 1965, 105—106. П о п о в а - Л а т к и н а Н. В. Развитие органов в эмбриональном периоде человека. Автореф. дисс. Астрахань, 1955. Поремский О. Б. Хронический рецидивирующий панкреатит. (Материалы к диагностике и лечению.) Автореф. дисс. Л., 1965. Порошина Ю. А. Клин, мед., 1961, 29, 2, 129—130. Пронин О. В. Различия в топографии протоков поджелудочной железы и их значение для диагностики и оперативных вмешательств. Автореф. дисс. Л., 1957. Пронин О. В. Вестн. хир., 1957,6, 37—46. Пронин О. В. Вестн. хир., 1959,8,64—69. Пронин О. В. и Г в о з д е в М. П. Вестн. хир., 1964, 1,14—20. Пузик В. И. Возрастная морфология желез внутренней секреции у человека. М., 1951. Пушкарев П. Н. Кровоснабжение оперированного желудка. Дисс. М., 1940. Пушкарева Н. М. Диагностические возможности париетографии при рентгенологическом исследовании желудка. Автореф. дисс. М., 1964. Рагимова Ш. Г. Азербайдж. мед. журн., 1958, 3, 91—92. Рагимова Ш. Г. К вопросу кровоснабжения селезенки. Автореф. дисс. Баку, 1960. Р а з е н к о в И. П. Журн. экспер. мед., 1929, 11, 1—2, 76—83. Р а з е н к о в И. П. Новые данные по физиологии и патологии пищеварения. М., 1948. Р а й г о р о д с к и й И. Л. В кн.: Материалы к макро-мнкроск. вегет. нервной системы и желез слизистой оболочки и кожи. М., 1948, 58—75. Р а й г о р о д с к и й С. А. Клин, мед., 1962, ХХХХ, 12, 126—129. Райкевич Н. П. Хирургия, 1963, 3, 30—33.

Р а с с о х и н а - В о л к о в а Л. И. Арх. анат., 1961, 41, 9, 50—59. Р а с у л о в Т. М. Азербайдж. мед. журн., 1963, 5,65—68. Р а у б е р А. Руководство анатомии человека. СПб., 1905. Рахман 3. И. В сб. работ по изучению лимф, системы. Под ред. А. Н. Сызганова. Алма-Ата, 1940, 41—46. Рахман 3. И. О лимфатической системе желудка. Дисс. Алма-Ата, 1941. Р е в а з о в В. С. Труды 8-го Междунар. противоракового конгресса, т. 5. М., 1963, 226—230. Р е в а з о в В. С. Арх. анат., 1963, 44, 19—27. Р е й н б е р г С. А. Журн. совр. хир., 1926, 1, 5—6, 461— 471. Рейнберг С. А. и Шехпор И. А. Клин, мед., 1941, 2, 26. Реминная К. Г. Труды итоговых научн. конф. за 1956—1957 гг. Новосибирск, 1958, 270—271. Реминная К. Г. Труды Новосибирск, мед. ин-та, т. 32: Проблемы морфологии. Новосибирск, 1958. Реминная К. Г. Артериальное кровоснабжение двенадцатиперстной кишки человека. Автореф. дисс. Иркутск, 1960. Р и к к л ь А. В. Труды ВММА им. С. М. Кирова, т. 17. Л., 1949,289—320. Р и к к л ь А. В. Некоторые экспериментальные данные к язвенной болезни. Пробл. кортиковисцеральной патологии. М., 1952, 261—273. Риккль А. В. и Глинская Е. П. В кн.: Нервно-гуморальные регуляции в деятельности пищеварительного аппарата человека. М., 1935, 96—108. Р о г о з о в Л. И. Вестн. хир., 1964, 93, 12, 7—10. Розенштраух Л. С. Рентгенологические наблюдения над каскадными желудками. Автореф. дисс. М., 1951. Р о з е н ш т р а у х Л. С. Сов. мед., 1955, 2, 40—44. Р о ж к о в А. Т. Хирургия, 1954, 2, 23—26. Розенман С. 3. Архитектура выводных протоков поджелудочной железы человека и некоторых млекопитающих животных. Тезисы докладов II Укр. конф. Харьков, 1956,224. Розенман С. 3. Анатомия выводной и кровеносной систем поджелудочной железы человека. Автореф. дисс. Волгоград, 1965. Р о з е н м а н С. 3. В кн.: Хирургическая анатомия и восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта. Донецк, 1965, 149—150. Розенман С. 3. Труды Волгоградск. мед. ин-та, т. 19. Волгоград, 1965,187—188. Р о м о д о в с к а я 3. A. Ztschr. Anat. Entwickl, 1926, 79,506—513. Р о т е н б е р г А. Л. Материалы 5-й Лен. онкол. конф. Л., 1966. Р у б а н о в а Н. А. Вестн. хир., 1940, 59, 2—3. Румянцев А. В. В кн.: Основы эндокринологии. М.—Л., 1936,90—95. Р у с а н о в А. А. Хирургия, 1955, 10. Р у с а н о в А. А. Резекция желудка. Л., 1956. Русанов А. А. Вестн. хир., 1960, 9, 55—60. Р у с а н о в Г. А. В сб.: Особенности топографии венозных образований некоторых отделов желудочно-кишечного тракта. Л., 1935,19—30. Рыбинский А. Д. Врач, дело, 1937, 1, 27. Рыжих А. Н. Нов. хир. арх., 1928, 14, 2, 217—222. Рябинина 3. А., У с т и н а А. В. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1963, 6, 97.

677 Савинова Л. И. В кн.: Вопросы анатомии и оперативной хирургии, т. 2. Л., 1959, 212—220. Савинова Л. И. Внутриорганные вены селезенки человека. Автореф. дисс. Л., 1964. Савич Г. А. Тез. докл.: Вопр. коллат. кровообр. в функц.-анатомич. и клинич. освещении. Тематич. конф. 24—26 мая 1962. Станислав, 99—100. Савич Г. А. Материалы 6-й научн. конф. по вопросам возрастной морфологии физиологии и биохимии. М., 1963,187—188. Савченко Е. Д. Хирургия, 1962, 9, 132—134. Сагал 3. Вестн. рентгенол. и радиол., 1937, II, 5—6, 496. Сакс Ф. Ф. В сб. трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных. Томск, 1948,106—115. Сакс Ф. Ф. Экспер. хир., 1958, 2, 19—23. Сакс Ф. Ф. В сб. докл. 2-й научн. конф. физиологов, биохимиков и фармакологов. Зап.-Сиб. объед. Томск, 1961,126—128. Сакс Ф. Ф. Кардиальный жом, его строение, функция и последствия удаления (эксперим. исслед.). Автореф. дисс. Томск, 1964. Самодуров А. С. В сб. научных трудов Ростовск. мед. ин-та, кн. X. Ростов-на-Дону, 1959, 137—142. Самодуров А. С. Материалы XV научн. конф. Ростовск. мед. ин-та. Ростов-на-Дону, 1960, 61—63, 179— 183,187—188. Самодуров А. С. В сб. трудов Ростовск. мед. ин-та, кн. XVII. Ростов-на-Дону, 1962, 201—211. Самодуров А. С. Тезисы докладов V съезда хирургов Северного Кавказа. Ростов-на-Дону, 1962, 288. Самодуров А. С. В сб. научных трудов Ростовск. мед. ин-та. Вопросы кровообращения, кн. XX. Ростов-на-Дону, 1963,12—14,17—18. Самодуров А. С. Вены поджелудочной железы человека. Автореф. дисс. Краснодар, 1963. Самойлов Г. А. В сб. научн. трудов Ивановск. мед. ин-та, в. 25. Иваново, 1962, 12—16. Сапожков К. П. Вестн. хир., 1952, 72, 4, 25—26. Саркисов Д. С, Р у б е ц к о й Л. С. Пути восстановления цирротически измененной печени. М., 1965. Свердлов В. Б. Сегментарное строение печени и его значение в хирургии. Автореф. дисс. Калинин, 1966. С е в е р ц о в А. Н. Главное направление эволюционного процесса. 1934. Северцов А. Н. Морфологические особенности эволюции. 1938. С е л е з е н е в С. А. Моторная и секреторная функция желудка и кишечника после резекции различных отделов желудка. Автореф. дисс. Л., 1955. Селезнев С. А. Патофизиологические проблемы резекции желудка и лихорадки. Л., 1958, 11—17, 18—28, 29—33. Сендерихин СП. Патофизиологические проблемы резекции желудка и лихорадки. Л., 1958, 45—51. Сенников Б. А. Патогистологические изменения ин-трамурального нервного аппарата желудка при язвенной болезни и их клиническое значение. Автореф. дисс. Оренбург, 1961. Серапинас И. Л. Различия кровоснабжения желудка. Автореф. дисс. Вильнюс, 1958. Серапинас И. Л. Вестн. хир., 1958, 80, 1, 50—61. Серапинас И. Л. Экспер. хир., 1959, 3, 34—37. Серебренюк Ц. В. АН СССР, 1950, 75, 1, 145. Серебров В. Т. Топографическая анатомия. Томск, 1961.

Сигал М. 3. Трансиллюминация при операциях на желудке. М., 1964. Сиповский П. В. Роль нейрогенного фактора в этиологии и патогенезе круглой язвы желудка. Л., 1947. Синюшин Н. В. Русск. хир. арх., 1904, 2, 254—264. Симорот Н. И. О пластических свойствах сосудов селезенки в условиях окольного и редуцированного кровообращения. Автореф. дисс. Львов, 1958. Симорот Н. И. Нов. хир. архив, 1961, 11, 14—18. Скляров Я. П. Секреторная работоспособность главных пищеварительных желез. Киев, 1958. С к о р о х о д Н. В. Труды совещ. по проблеме физиологии и патологии пищеварения. М., 1954, 163—170. Слепуха И. М., Пилипч ук Н. С. и Кур илен- к о П. А. Нов. хир. арх., 1961, 7 (235), 72—73. Смирнов А. В. Хирургия, 1961, 10, 35—39. Смирнова Е. П. Возрастные морфологические и некоторые гистохимические особенности селезенки человека и лабораторных животных. Автореф. дисс. Алма-Ата, 1964. Смирнова Е. С. Труды Горьковск. мед. ин-та. Горький, 1956, 35—38, 67—70. Смышляева А. Ф. Заболевания желчного пузырья и желчных путей у детей. М., 1957. С о б о л е в Л. В. Врач, газета, 1912, 20. Созон-Ярошевич А. Ю. Нов. хир. арх., 1921, 1, 4,538—551. С о з о н - Я р о ш е в и ч А. Ю. Вестн. хир. и погран. обл., 1922,1, 3, 103—108. Созон-Ярошевич А. Ю. Ztschr. u. Entw., 1927, 84,1/21,218—237. С о к о л о в Н. И. Хирургия, 1950, 5, 5—13. Соколов П. А. Труды IV съезда зоологов, анатомов и гистологов. Киев, 1930, 273—274. С о л о в ь е в А. В. Новые данные о секрет, функции желудка и поджелудочной железы. М.—Л., 1959. С о л о в ь е в В. И. Изменение моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка в первые часы и дни после его резекции. Автореф. дисс. Симферополь, 1956. С о л о в ь е в а Е. Н. В кн.: Ярославск, гос. мед. ин-т, 7-я научная сессия. Тезисы докл. Ярославль, 1951, 98. С о л о в ь е в а Е. Н. Строение поджелудочной железы человека в эмбриональном периоде. Автореф. дисс. Ярославль, 1952. С о л о в ь е в а Е. Н. Докл. АН СССР, 1953, 91, 2, 401— 404. С о л о в ь е в а Е. Н. сб. научных работ, посвящ. Х-ле-тию Ярославск. мед. ин-та. Ярославль, 1954, 293—295. Солопаев Б. П., Бутнев Ю. П., К у з н е ц о в Г. Г. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1961, 1. Солопаев Б. П. Репаративная регенерация нормальной и патологически измененной печени млекопитающих. Автореф. дисс. Горький, 1962. Сосновик И. И. Анатомия внутрипеченочных желчных путей и ее значение в хирургии. Автореф. дисс. Л., 1962. Сосновик И. И. Вестн. хир., 1960, 8. Сорокин С. С. Хирургия, 1958, 4, 27—30. Сопильник А. Ю. Пластичность артерий желудка и динамика его эвакуаторно-моторной функции в условиях окольного кровообращения (анатомо-функцион. исследов.). Автореф. дисс. Станислав, 1961. Сопильник А. Ю. Тез. докл.: Вопросы коллатерального кровообращения в функциональном анатомическом и клиническом освещении. Тематич. конф. 24—26 мая 1962. Станислав, 104—106.

678 Сопильник А. Ю. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1963, Таюшев К. Г. Нервные приборы поджелудочной железы и их состояние при полной перерезке спинного 1, 48—52. мозга. (Экспериментально-морфологическое исследоСопильник А. Ю. и 3 е л я к В. Л. Труды научн. вание.) Автореф. дисс. Л., 1965. конф., посвящ. памяти проф. Г. М. Иосифова. Воронеж, 1965,169—172. Те пер С. А. Мед. журн. Узбекистана, 1960, 4, 68—69. Сопильник А. Ю. Коллатеральное кровообраще- Терновский В. Н. Труды Казанск. мед. ин-та, т. 5. ние. Иваново-Франковск, 1967, 183—185. Спешилов П. Казань, 1934. В. Труды Саратовск. мед. ин-та, т. 2, Тетерина Р. Н. В кн.: Научная сессия кн. 1. Саратов, 1938,125—132. профессорско-преподавательского состава, посвящ. С п и р о в М. С. Пращ Кшвськ. держ. мед. ин-ту, т. П. 30-летию Удмуртской АССР. Ижевск, 1950, 22—23. Кшв, 1936, 112. Тетерина Р. Н. Труды Ижевск, мед. ин-та, т. 13. С п и р о в М. С. Классификация лимф, узлов брюшной Ижевск, 1951,213—220. полости человека. Киев, 1959. Тетерина Р. Н. Пути оттока лимфы от надпочечниСтаричков М . С. и Ш атилова Н. А. Вестн. ков человека и их связи с лимфатическими сосудами рентгенол. и радиол., 1958, 6, 86—88. почек и поджелудочной железы (на материале плодов С тепа но в П . Ф . и Т аю ш е в К . Г . В к н.: Тези сы и новорожденных). Автореф. дисс. Ижевск, 1954. докл. I Белорусск. конф. анатомов, гистологов, эм - Титаревский В. Е. Бюлл. эксп. биол. и мед., 1951, бриологов и топографоанатомов. Минск, 1957, 307— 1,65—68. 309. Тишинский А. В. В сб. трудов Тюменского мед. С т е ф а н е н к о Л. Я. Цит. по А. А. Бусалову, 1961. ин-та, в. 2: Вопросы морфогенеза и регенерации в норСтефанис Ф. А. Лимфатические сосуды желудка чеме и патологии. Тюмень, 1967. ловека. Киев, 1902. Тишуткин Н. П. О строении селезенки, о нервах, Стефанис Ф. А. Лимфатические сосуды печени. Киев ретикулярной основе и тельцах. СПб., 1903. 1904. Т о н к о в В. Н. Русский врач, 1903, 20, 749. Стешенко И. А. Связочный аппарат, сумки и карТ о н к о в В. Н. Труды Всероссийского съезда зоологов, маны брюшной полости. Автореф. дисс. Горький, 1958. анатомов и гистологов. 1923, 183—183. Стешенко И. А. Нов. хир. арх., 1959, 6 (222), 68—69. Т о н к о в В. Н. Учебник анатомии человека. Л., 1953. Стешенко И. А. Лимфатические узлы желудка и Троицкая А. А. Моск. мед. журн., 1925, 9—3—7. же-лудочно-поджелудочные связки в норме и Т р о и ц к а я В . Б . , Т р о й н и к о в а А . Д . Т р у д ы патологии. Автореф. дисс. Казань, 1966. ин-та физиологии им. И. П. Павлова, т. 3. М.—Л., Стражеско Н. Д. Основн. физической диагностики 1954,127. заболеваний в брюшной полости. Киев, 1951. Т р у н и н М. А. Вестн. хир., 1965, 5, 63—71. Струков А. И. Вопросы морфологии и патогенеза Тунг Т. Т. Хирургия печени. М., 1967. инфаркта. М., 1959. Т ю к и н а А. П. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та. Старцев И. В. Хирургия, 1957, 11, 33—37. Архангельск, 1950,112—119. С т р у к г о ф Г. В. Доклад на IV съезде анатомов. 1930; Тюрин СМ. Тезисы докл. VI Всесоюзн, съезда анаZtschr. Anat., 1932, 98. томов, гистологов и эмбриологов. Харьков, 1958, 430. Стунжас М. У. Тезисы докладов 15-й научн. конф., Тюрин С. М. В сб. научн. трудов Ивановского мед. посвящ. 40-летию Смоленского мед. ин-та. Смоленск, ин-та, в. 23. Иваново, 1960, 250—53. 1960, 82—83. Тюрин С. М. Изв. АН СССР, сер. биол., 1965, 119. Сулевский А. В. Нов. хир. арх., 1959, 3, 60—64. Ф. Г. и Корякина Т. О. Хирургическое Сумин В. В. Материалы к пластике пищевода и резек - Углов лечение портальной гипертензии. М., 1964. ции желудка. Автореф. дисс. Горький, 1967. У з е н к о К. Врач, 1883, 21, 323—324. С у с л о в К. И. Русск. хирургический архив, 1907, Умовист М. Н. Материалы к хирургической анато5, 639—692. мии пищевода. Автореф. дисс. Киев, 1952. Суслов К. И. Русский врач, 1907, 42, 1441—1443. У с п е н с к и й Ю. Н. Секреторная функция желудка С у ш к о А. А. Нов хир. арх., 1959, 4, 68—74. у человека. М., 1955. С уш к о А . А . и Чер ниш ен к о Л. В . В рач , дел о, Фаерман И. Л. Болезни селезенки. М.—Л., 1928. 1960,6,603—610. Фаерман И. Л. Многотомное руководство по хирурС ы з г а н о в А. Н. Сов. хир., 1932, III, 3, 101—112. гии, т. 8, гл. XXV. М., 1962, 505—546. Таг ер И. БМЭ, т. 10. М., 1959, 70—73. Ф а й т е л ь б е р г Р. О. Всасывание в пищеварительТакулов У. Г. Вопр. онкол., 1962, 5, 52—61. ном аппарате. М., 1960. Т а л а ш Г. Я. Научн. труды Самаркандск. мед. ин-та, Фанарджян В. А. Рентгенодиагностика заболеваний т. 20. Самарканд, 1962, 23—28, 33—37. двенадцатиперстной кишки. Ереван, 1936. Талаш Г. Я. Труды Самаркандск. ун-та, в. 137. СаФанарджян В. А. Руководство по рентгенодиагмарканд, 1964, 113—115. ностике, т. 2. М., 1964, 188. Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчФарфель М. Л. Вопр. педиатр., 1936, 8, 3, 161—169. ных протоков. Л., 1963. Фединец А. В. и Ольшанецкий А. А. Вестн. Тараканов Е. И. Арх. анат., гистол. и эмбриол., хир., 1954, 5, 57. 1954, XXXI, 3,41—46. Татишвили Г. Г. Структурные изменения Фейгина А. А. Труды каф. общей биологии Казахск. мед. ин-та им. Молотова, т. 2. Алма-Ата, 1953, 67—75. интра-муральных нервных приборов желудка и двенадцатиперстной кишки и иннервируемых ими Федоров СП. Желчные камни и хирургия желчных путей. Л.—М., 1934. тканей при язвенной болезни и связь этих изменений с патогенезом и клиникой заболевания. Автореф. дисс. Федоткин Д. В. Вестн. хир., 1963, 4. Фоломьева О. И. Селезеночная вена. Автореф. дисс. Тбилиси, 1957. Рязань, 1959.

679 Фоломьева О. И. Селезеночная вена (внутри- и внеорганное строение). Автореф. дисс. Рязань, 1959. Франк-Каменецкий Л. 3. О моторной иннер вации желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1948. Фр анк-Ка менецк ий Л. 3. Х ир ур гия, 1964, 4, 215—225. Ф р а у ч и В. X. Вариантная анатомия желудочно-под-желудочных связок и оперативный доступ к ним. Дисс. М., 1946. Ф р а у ч и В. X. Труды Сев-Осетинск. мед. ин-та, т. IV. Дзауджикау, 1949, 5—14. Ф р а у ч и В. X. Хирургия, 1949, 11, 22—30. Ф р а у ч и В. X. Тезисы докл. 15-й научн. конф., посвящ. 40-летию Смоленск, мед. ин-та. Смоленск, 1960, 59. Фрид Д. И. В кн.: Вопросы хирургической анатомии сосудисто-нервной системы и пересадки тканей, в. 14. Под ред. проф. А. П. Надеина. Л., 1958, 216—219. Фрид Д. И. В сб. научных работ кафедры оперативной хирургии и топогр. анатомии ГИДУВ, в. 14. Л., 1958, 205—215. Фрид Д. И. Хирургическая анатомия артериального кровоснабжения поджелудочной железы. Автореф. дисс. Л., 1959. Фролькис А. В. Функциональные взаимосвязи ки-шечнИка и желудка. Л., 1964. Футорян Е. С., Шубин Б. М. Хирургия, 1966, 5. Хананаев Л. И. Тезисы докл. VI Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Харьков, 1958, 660—663. Ханжин А. Ф. Тр. Киргизского СХИ, 1958, в. 10, (2-я серия, зоовет.). Хараберюш В. Артериальное кровоснабжение желудка и нижнего отдела пищевода при различных вариантах выключения магистральных сосудов. Автореф. дисс. Донецк, 1964. Хидрогулян Ш. Невропат., психотер. и психол., 1936, V, 3, 443^46. Холдин С. А. В кн.: Злокачественные опухоли, т. II. Под ред. Н. П. Петрова и С. А. Холдина. Л., 1952. Холодковский Н. А. Учебник зоологии и сравнительной анатомии. СПб., 1905. Хоменко И. И. Хирургия, 1961, 1, 127. Хоменко Н. М. В кн.: Хирургическая анатомия и восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта. Донецк, 1965, 151—152, Хоменко Н. М. Топография мест впадения выводных протоков поджелудочной железы и артерий ее головки у человека и собаки. Автореф. дисс. Караганда, 1967. Хонду А. А. В юбилейном сб. Лен. научно-исслед. ин-та охраны материнства и младенчества, в. 7. Л., 1936. Хоронжицкий Б. И. Происхождение селезенки, поджелудочной железы у различных отделов позвоночных. Дисс. М., 1898. Хоциревич А. Г., Коломейцев А. и Федор о в В. А. В сб. научн. работ студентов Саратовск. мед. ин-та. Саратов, 1956, 37—44. Храпкова М. И. Вестн. хир., 1957, 3, 108—109. X р у с т а л е в А. Д. В сб. научн. работ Ярославск. мед. ин-та, в. XIV. Ярославль, 1957, 13—15. Хрусталев А. Д. Сосуды селезенки человека и лабораторных животных (собаки и кошки). Автореф. дисс. Иваново, 1962. ■ Хрусталев А. Д. В кн.: Вопросы теоретической и практической медицины, в. II. Тюмень, 1964, 36—46.

Худайбердиев Д. Труды Туркменск. мед. ин-та, т. 10.1960,49—52. Чантурия Ш. А. К вопросу о вариациях форм селезенки и ее артерии у новорожденных. Автореф. дисс. Тбилиси, 1951. Ч а у с о в М. Anat. Anz., 1895, 11, 352—355. Ч е р н е ц о в И. Г. В сб. трудов Курск, мед. ин-та. Курск, 1956, 266—269. Чернышева К. Н. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1959, 4. Чернышенко Л. В. Материалы по хирургической анатомии двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Киев, 1951. Чер няховский А. Г. Цит. по И. Г. Чер нецову, 1956. Ч и к о б а в а Л. Л. В сб. трудов научно-иссл. ин-та переливания крови им. Мухадзе, т. 4. Тбилиси, 1955, 302. Числовский К. И. Нов. хир. арх., 1960, 1, 24—27. Чхолария Н. Д. Кровеносные сосуды селезенки. Автореф. дисс. Тбилиси, 1964. Чхолария Н. Д. Кровеносные сосуды селезенки. Тбилиси, 1965. Цагарейшвили А. В. Труды ВМА им. С. М. Кирова, т. XXVII. Л., 1940, 232—245. Цагарейшвили А. В. Различия во внешнем строении v. lienalis. Дисс. Л., 1947. Цагарейшвили А. В. Вестн. хир., 1956, 1. Шадрина Н. С. Ученые записки Горьковск. мед. ин-та, т. 8. Горький, 1959, 106—110, 111—115. Шадрина Н. С. К анатомии артериального русла поджелудочной железы человека. Автореф. дисс. Горький, 1960. Шадрина Н. С. В сб. научн. трудов Архангельск, мед. ин-та, т. I. Архангельск, 1964, 34—41, 58—69. Шалимов А. А. Хирургия, 1961, 7. Шалимов А. А. Хирургия поджелудочной железы. М., 1964. Ш а м о в В. Н. Нов. хир. арх., 1955, 2, 3—18. Ш а п к и н В. С. Вестн. хир., 1959, 10. Ш а п к и н B.C. Анатомические резекции печени (кли-нико-экспериментальное исследование). Автореф. дисс. Рязань, 1964. Ш а п к и н В. С. Резекция печени. М., 1967. Шапошников Ю. Г. Экспер. хир., 1965, 1, 46—50. Шевкуненко В. Н. Нов. хир. арх., 1921, 3, 348—352. Шевкуненко В. Н. и Г е с е л е в и ч А. М. Типовая анатомия человека. (Пособие для врачей и студентов-медиков). М.—Л., 1935. Шевчук И. А. В сб. научных раб. Черновицк. мед. ин-та, в. 10. Черновцы, 1959, 285—291. Шелагуров А. А. Многотомное руководство по хирургии, т. 8. М., 1962, 333—356. Шилова А. В. В сб. трудов, посвящ. 50-летию дея-тельн. В. Н. Тонкова. Л., 1947, 389—400. Шишкин В. П. Вестн. хир., 1956, 4, 23—27. Шишкин В. П. и Мазяев П. Н. Спленопортогра-фия. М., 1957. Ш и ш о в а В. Г. Вены тонкой кишки человека и некоторых позвоночных животных. Автореф. дисс. 1953. Шишова В. Г. В сб.: Вопросы анатомии и оперативной хирургии, в. 2. Л., 1959, 192—199. Шкловский А. М. В кн.: Доклады к годичной научной конф. 1965. Кемерово, 1965. Школьник Б. И. Вестн. хир., 1959, 2, 46. Шмелев Б. П. К вопросу о сегментарном строении печени человека. Автореф. дисс. Воронеж, 1963.

680 Штифтер Н. Ф. Русский врач, 1913, 30, 1059—1061. Штифтер Н. О. Русский врач, 1913, 1, 20—21. Шубин Б. М. Профилактика и лечение осложнений после паллиативных операций при механической желтухе, вызванной злокачественными операциями. Авто-реф. дисс. М., 1966. Шувоева В. И. Хирургия, 1961, 7. Щеглов В. В. В кн.: Патогенез, клиника, лечение и профилактика важнейших заболеваний. Волгоград, 1963,103—105. Щербаков С. А., Бахромеев И. Р., Знаменский Д. В. и Т е р - О с и п о в а Н. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1932, II, 2, 292—302. Э л ь к и н д Л. А. В сб. научн. трудов Ташкентск. гос. мед. ин-та. Ташкент, 1957, 504—507. Э р и с т а в и Н. Д., Топурия Ш. Р., Одишви-л и Г. Я. Труды ин-та экспериментальной и клинической хирургии и гематологии АМН СССР, т. 6. М., 1956,3—7. Юпатов С. И. О структуре желчных ходов и их взаимоотношениях с сосудистыми системами. Автореф. дисс. М., 1966. Юпатов СИ. Хирургия, 1967, 1. Ю р и н а Н. А. В кн.: Учебник гистологии. Под ред. В. Г. Елисеева. М., 1961. Я к у б о в с к а я Е. В. Арх. анат., 1964, 47, 10, 82—87. Я к у б о в с к а я Е. В. Вестн. хир., 1959, 2. Я к у б о в с к а я Е. В. Вестн. хир., 1960, 85, 11, 21—26. Abrami G., Dennison W. Surgery, 1961, 49, 794—861. A d а с h i B. Das Arteriensystem der Japaner. Bd. 2. Kyoto, 1928, 18—26, und 63—68. A 1 bo t G., P о i 11 e u x . Duodenum et Pancreas. Paris, 1957. A 1 b о R., L о r i m i e r A. A., de, G i 1 e n W. Surgery, 1963, 53, 797—805. A n d e r s o n J. R. a. Wapshau A. Brit. J. Surg., 1951, 39, 43—49. A n d r e a s s i G. Anat. Anz., 1966, 119, 421—426. A p p 1 e b у L. H. J. Intern. Coll. Surg., 1947, X, 4, 135—141. Assmann E. Virch. Arch., 1888, III, 2, 269—280. B a k e r G. H. J. Anat., 1899, 33, 2—4, 504. B a k e r J. W. a. W i 1 h e 1 m M. С Gastroenterology, 1950, 15, 3, 545—549. B a l a z s M., K o v a c s K., Szdkely O. Gyermekgyogyaszat, 1961, 12, 108—113. В a 11 о w i t z . Anat. Anz., 1895, X, 583. В a r b о s a J., C a s t r o V. В., de, С a m i n h a N., О1ixeira C, de, Ramos С JAMA, 1952, 49, 17, 1552—1555. B a r c l a y A. E. а. В e n 11 e у F. A. Gastroenterology, 1949, 12, 177. B a r c r o f t J. Lancet, 1926, 210, 544. B a r c r o f t J. Am. J. Med. Sci., 1930, 179. B a r c r o f t J., Khanna L. C, N i s i m a r u Y. J. Physiol., 1932, 74, 294—298. B a r g m a n n W. Z. Zellforsch., 1941, 31, 2—4, 630—647. B a r l o w Т. Е., В e n 11 e у F. H. a. W a 1 d e r D. N. Surg., Gynec, Obst., 1951, 93, 657. B a r o n M. Entret Bichat., chir.-spec, 1962, 49—52. B a r r e t t N. R. Brit. J. Surg., 1954, 42, 231—244. B a r t a E. С R. Soc. Biol., Paris, 1926, 94, 1122—1124. В a r t e 1 s P. Arch. Anat., Physiol., Anat. Abt., 1906, 11, 250.

В a r t e 1 s P. Das Lymphgefassystem. Handbuch d. Anatomie d. Menschen. Jena, 1909. В а у d e n E. A. Anat. Rec, 1940, 75, 485. В е d u P. Formes anatomo-cliniques du pancreas annulaire. Paris, 1961. B e r k e l e y J. B. Grace Hosp. Bull., 1960, 38, 59—65. B e r n a r d Cl. Memoire sur le pancreas et sur le role du sue pancreatique. Paris, 1856, 3—15. B e r n h e i m В. М. Ann. Surg., 1932, 96, 179. В e r m a n L. G., P r i o r J. Т., Abramov S. M., Z i e g l e r D. D. Surg., Gynec, Obst., 1960, 110, 391. B e r t o c c h i А., В i a n с о V. Giorn. Asc. med. Torino, 1955, 118, 7—12, 141—148. B e r g H. F. a. Marx K. J. Pediatr., 1952, 40, 3, 334— 336. B i g g R. L., J u d d E. S. Am. J. Surg., 1963, 105, 2, 239—244. B i r c h e r L. Die Technik der Magenchirurgie auf Grund von 1500 Operation. Stuttgart, 1925. B j o r k m a n S. E. Acta med. Scand., 1947, 127, 191. B l a c e m o r e A . H . a. Lord J.W. Ann. Surg., 1945, 122, 476—489, B l a c e m o r e A. H. Bull. N. S. Acad. Med., 1946, 22, 254—264. В 1 a i n A. W. Ann. Surg., 1950, 131, 1, 92—99. В о e n i g H. Dr. Leitfaden der Entwicklungsgeschichte des Menschen. Leipzig, 1954, 227—230. В о t h a r G. S. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl., 1959, 25, 91—118. В о у d e n E. Surgery, 1937, 1, 25. B r u n s c h w i g A. C. The surgery of pancreatic tumors. St. Louis, 1948. В u с h e r O. Arch. Anat. Entwicklungsg., 1937, 108, 201—208. В u n g e . Arch. klin. Chir., 1903, 71, 1. В u s s с h e r G., de. Acta morph. Neerl., 1948, 6, 87. B y r n e s С. К. a. P i s k o - D u b i e n s k i Z. A. Bull. Soc. int. Chir., 1963, 22, 1, 62—68. C a r e y J. M. Proc. Staft. meet. Mayo clin., 1955, 50, 11, 223—226. С а г о 1 i J. Les icteres par retention. Paris, 1956. Carter R. F. a. S а у p ol CM. JAMA, 1952, 4, 253—255. C a s t r o F. Bui. Soc. Esp. Biol., 1917, 7. C a s t r o F. Contribucion al conocimiento de la innervacion del pancreas. Libro en honor de Ramon у Cajal. Madrid, I, 537—563. С a 11 e 11 R. Surg. Clin. Am., 1947, 27, 636. С a 11 e 11 R. Surgery of the pancreas. Philadelphia— London, 1953. С a 11 e 11 R. В., M u d g e T. J. New Engl. J. Med., 1952, 246, 217—224. С a u 1 d w e 11 E. W., A n s о n B. J. Am. J. Anat., 1943, 60, 27. Charpy A. Traite d'anatomie humaine, t. 2. Angiologie veinos. Paris, 1901. C h e n d e r o v i t c h J. La microangioradiographie du Foie et de la rate. Vichy, 1956. C h i l d Ch. The hepatic circulation in portae hyperstension. Philadelphia, 1954. Child G. Surg. Gynec. Obst., 1963, 116, 2, 135—138. Clara M. Das Nervensystem des Menschen. Leipzig, 1953. C l a r a M. Entwicklungsgeschichte des Menschen. Leipzig, 1955. Clara M. Die arterio-venosen Anastomosen. Wien, 1956.

681 C l a r k E. Anat. Anz., 1913, 4, 81—94. C l a r k E. B. Physiol. Rev. 1938, 18, 229. C l a r k E. R., C l a r k E. L. Am. J. Anat., 1943, 73. Соsse1 L. Die menschliche Leber im Elektronenmikroskop. Jena, 1964. C o u i n a u d С J. chir., 1952, 68, 11. C o u i n a u d C. Le foie.Etudes anatomiqueset chirurgicales. Paris, 1957. C o u i n a u d C. Anatomie de l'abdomen. Paris, 1963, 347—365. C o u v e l a i r e R. Bull, et mem. Soc. nat. chir., 1934, 60, 1259. C u r t i s G. M., M o v i t z R. Ann. Surg., 1946, 123, 276—298. D a v i s D. A., D o u g l a s K. R. Ann. Surg., 1961, 153, 418—422. D a v i s С J., A n d r e s e n R., A x r e O., McC a r t h y W. Arch. Surg. Chicago, 1963, 86, 170—176. D a w s o n W. a. L a n g m a n J. Anat. Rec, 1961, 139— 159. D e l a n e y J. R. Thesis university of Minnesota, 1963. D e 1 a n e у J. P., W e i n e r D. a. G r i m E. Fed. Proc, 1962, 21, 103. Demel R. Ztbl. Chir., 1939, 33, 1872—1887. Dercum A. Dtsch. Arch. klin. Med., 1938, 181, 366— 393. D e s c o m p s P. Le tronc coeliaque. Paris, 1910. D e s c o m p s P. et L a l a u b i e G. J. d'anat., 1912, 48. D i s s e A. Arch. mikr. Anat., 1903, 63. D j о r u p F. Z. Anat. Entw. gesch., 1922, 64, 297. D o g i e l A. S. Arch. Anat. Physiol., 1893 (Anat. Abt.), 117—121. D о g 1 i о 11 i A., F о g 1 i a t i E. Minerva Med. Torino, 1958. Dowdy G. S., W e 1 d г о n G. W., Brown W. G. Arch. Surg., 1962, 84, 229. E a t o n P. Anat. Rec, 1917, 13, 369—374. Edwards D. A. W. Proc. Roy. Soc. Med., 1961, 54, 930—933. E h r e n s t e i n G., L o c k n e r D. Nature, 1958, 4613, 181. E k l o f O. Acta Chir. Scand., 1961, 121, 19—29. E 1 i a s H. a. P e t t y D. Am. J. Anat., 1952, 90, 1. E l i a s H. Surgery, 1954, 35, 5. E v a n s B. P. a. O c h s n e r A. Surgery, 1954, 36, 2, 177—191. E v e r s о n T. C, Cole W. H. Arch. Surg., 1948, 56, 153—160. F a r r e 11 J. J., Richmond К. С, М о r g a n M. M. Am. Surg., 1963, 105, 30—34. F e l i x W. Arch. Anat., 1892, 281—323. F e r n e r H. Das Inselsystem des Menschen. Stuttgart, 1952. F e y r t e r F. Ztschr. mikrosk.-anat. Forschr., 1931, 27, 519—580. F i s c h b a c k Т. С Ann. Surg., 1927, 86, 436^44. Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени. Будапешт, 1961. F l i n t J. M. Arch. Anat. Physiol., Anat. Abt., 1903, 2/4, 61—104. F б 1 d i M., K e p e s J . u. S z a b o G . Вкн: Русньяк И., Фельди М. и Сабо Д. Физиология и патология лимфообращения. Будапешт, 1957. F о г s s е 11 G. Verh. Rontgen-Ges., 1925, XVI. F о г s s e 11 G. Ber. iiber die VII Tagung der Gesellsch. f. verdaungs und Stoffwechselkrank. in Wien, 1927.

F or s s e l l G. Fortschr. Gebits Rontgen., 1935, 51. G a b r i e l l e H. et L a t o r j e t M. Lyon chir., 1951, 46, 4, 460. G a u s H. Introduction to Hepatic Surgery. Amsterdam— Houston—London—New York, 1955. G e r b e г А. В., L e v M., G o l d b e r g S. L. Am. J. Surg., 1951, 82, 339—343. G l a s e r W. Z. Anat. Entwickl., 1928, 87, 741—745. G 1 i s s о n F. Anatomie Hepatis. London, 1954. G r a n t B. J. C. An Atlas of Anatomy. Baltimore, 1956. Gray H. On the Structure and Use of the Spleen. London, 1854. G r e e n a n J. Brit. J. Anaesth., 1961, 33, 432—479. G r e e n f e l d J . a. S a n d e r s J. H. Surgery, 1948, 25, 824—838. G r e v i n g R. Acta neuroveget., 1951, 3, 507. Grewe H. E. u. Kremer K. Chirurgische Operationen. Ein Atlas die Praxis. Stuttgart, 1963. G r i n d 1 а у J. H., H e r r i с k J. F., Mann F. С Am. J. Physiol., 1939, 127, 106. G r o s s O. u. G u l e k e N. Erkrankungen des Pancreas. Berlin, 1924. G r u b e r G. B. In: Handb. spec. path. Anat. u. Histol. v. F. Henke u. O. Lubarsch., Bd. 5, t. 2. Berlin, 1929, 211—572. H a g e n E. Ztschr. Zellforschr. mikr., 1949, 34, 257. H a f f e r 1 A. Lehrbuch der topographischen Anatomie. Springer, 1957. H a h n P., B a l e W., В о n n e r J. Am. J. Physiol., 1942, 137, 717. H a l l a b a M. A., N e l s o n R. A., S t o f e r В. Е., С a w 1 e у L. P. J. Kansas Med. Soc, 1964, 62, 209— 216. Ham A. W. In: McGraw-Hill. The Spleen. 1963. Hamburger O. Anat. Anz., 1892, 7, 21/22, 707—711. H a m i l t o n W. J., Boyd J.D., M о s s m a n H. W. Human embryology. Cambridge, 1947. H a m i l t o n W. J., В о у d J. D., M о s s m a n H. W. Human embriology. Baltimore, 1952, 208—210. H a r t ) H. Rozhl. Chir., 1962, XLI, 5, 41, 330—335. H a r t i n g K. Ergebn. Anat. Entwickl.-Gesch., 1944, 34, 1—60. H a r t m a n n A. u. B e n n e t t G. A. Z. Zellforschr. mikr. Anat., 1927, 5, 5, 620—828. H a s s e C. Anat. Anz., 1908, 32, 417—420. H e a l e y I., S c h r o y P. Arch. Surg., 1953, 66, 5, 599—616. H e i b e r g K. A. Ergebn. Anat. Entwicklungsgesch., 1911, 19, 2, 948—1034. H e i n k e l K., Tomat E., H e n n i n g H. Klin. Wschr., 1960, 38, 1032—1037. H e l l m a n T. Z. Konstitutionslehre, 1926, XII, 3—4, 270—415. H e l l у К. К. Arch. klin. Anat., 1904, 63, 631—635. H e s s W. Chirurgie des Pancreas. Basel, 1950. H e s s W. Operative Cholangiographie. Stuttgart, 1955. Hess W. Die Erkrankungen der Gallenwege und des Pancreas. Stuttgart, 1961. H e r r a t h E. Bau und Funktion der normalen Milz. Berlin, 1958. H e r z о g W. Beitr. klin. Chir., 1952, 184, 74. H e r z o g W. Zbl. Chir., 1953, 29, 1229—1234. Heymans С Rev. beige sci. med., 1929, 1, 611—644. Heymans C. Le Sinus carotidien et la zone homoloque cardioaortique. Paris, 1933. Hoffman L. u. Nat h er K. Arch. klin. Chir., 1921.

682 Н о 11 e G. Dtsch. med. Wschr., 1960, 85, 648. H o v e l a c q u e A. Anatomie des Nerfs craniens et rachidiens et du systeme grand sympathique chez l'Homme. Paris, 1927. HovelaqueA. Les arterers mesenteriques. Paris, 1936. H о w a r g J. M. a. J o r d a n G. Z. Surgical diseases of the pancreas. Philadelphia—Montreal, 1960. Howe СТ., S p e n c e r M. P. Postgrad Med. J., 1966, 36, 743—748. Huber E. Neue oster. Ztschr. Kinderheilk., 1956, 1, 3, 399—405. H u 11 e n O. Dtsch. Z. Chir., 1939, 252, 41—48. J a c k s o n R. G. Anat. Rec, 1949, 103, 1. J a c k s o n CM. Anat. Anz., 1905, 27, 488—510. J a g e r E. Virch. Arch. path. Anat., 1937, 299, 531—572. J a n k e l o w i t z A. Arch. Mikr. Anat. Entwicklungsgesch., 1895, 46, 702—708. J a m i e s o n I. K. a. Dobson I. A. Lancet, 1907, 1061—1066. J o h n s o n F. P. Am. J. Anat., 1910, 10, 521—559. J o h n s o n H. D. Proc. Roy. Soc. Med., 1961, 54, 938— 940. J o n e s N., S z u r L. Brit. J. Haematol., 1957, 3, 3. Ионеску М. и Симу М. Архив анат., гистол. и эмбриол., 42, 1962, 3. 72—75. J o s h i o k a H., W a k a b a y a s h i T. Arch. Surg., 1958, 76, 4, 546—554. J o s s i f o w G. M. Das Lymphgefassystem des Menschen. Jena, 1930. К e e t A. D. Acta radiol., 1962, 57, 1, 31—44. K e l l y T. R. a. T r o g e r M.L. Arch. Surg., 1963,87.614 К e n - К u r e . Klin. Wschr., 1934, 18. К е н - К у р е . Совр. невропат., псих, и психогиг., 1935, 4, 1. Kenny P. J. Austr. New. Zeal. J. Surg., 1963, 32, 270— 273. K i r k E. Z. Anat. Entwicklungsgesch., 1931, 94, 6, 838— 875. K i s s F. J. Anat., 1931—32, 66, 486. К 1 e i t s с h W. P. Arch. Surg., 1955, 71, 6, 1, 795—802. К 1 u g W. Zbl. Chir., 1961, 86, 1462—1465. К n i s e 1 у M. H. Anat. Rec, 1936, 65, 23; Anat. Rec, 1936, 65, 131. К о r n f i e 1 d H. J. Surgery, 1962, 51, 569—573. Корнинг Г. К. Топографическая анатомия. М.—Л., 1931. Kosaku Оно. Z. Zellforsch., 1930, 10, 573—603. К г о n I e i n . Beitr. klin. chir., 1895, 14, 663—696. Kubo M. Mitteil. med. Akad., Kioto, 1934, 11, 4, 1199—1210. Kubo M. u. M i y o g a n a R. Transact, soc. path. Japan, 1934, XXIV, 335—337. К u s t e r H. Arch. mikr. Anat., 1904, 64, 1. L a i r d G. J. JAMA, 1962, 180, 2, 158—159. L a i m e r E. Med. Jahrbuch., 1883, 333—388. L a n g e r h a n s R. Beitrage zur mikroskopischen Anatomie der Bauchspeicheldruse. Diss. Berlin, 1869. L a g u e s s e E. Le pancreas, 1—2. Lyon—Paris, 1905— 1906. L a g u e s s e E. Arch. Anat. micr., 1909, 1, 1—93. L e g e r L. Am. J. Dig. Dis., 1953, 20, 8—12. L e g e r L. et L a t a s t e J. Presse med., 1954, 62, 14, 289—292. L e g e r L. Spleno-portographie. Paris, 1955. L e n a t h e n M. a. W e i r b e r g J. W. J. Surg., 1956, 64, 1, 240—242.

L e n d r u m F. С Arch, intern. Med., 1937, 59, 3. L e г с h e W. The oesophagus and pharynx. Thomas, 1950. L e t u l l e M. et N a l l a n - L a r r i e r L. Bull. Soc. Anat. Paris, 1898, 78, 491—506. L e w i s F. T. In: Keilel F. und Male F. Handbuch der Entwicklungsgeschichte des Menschen. Leipzig, 1911, 2, 418.

L e w i s F. T. Am. J. Anat., 1912, 13, 477—503. L e w i s P. L., H o l d e r Т., F e l d m a n M. Arch. Surg., 1961, 82, 634—640. L i c h t m a n S. Diseases of the liver, gallbladder and bill ducts. London, 1953. L o n g m i r e W. P. a. S a u f o r d M. Surgery, 1948, 24, 2. M c G r a w - H i l l Ed. The Spleen. 1963. MacLean N. J. Ann. Surg., 1927, 85, 73—83. M a e d a . Acta Schole med. Kioto, 1924—1925, 7, 73—96. M a l h e r b e W. D. Oesophageal hiatus hernia. Amsterdam, 1959. M a n n С V., S с h 1 e g e 1 J. F., E l l i s Ph., C o d e С F. Surg. Forum, 1962, 13, 248—250. M a l l e t - G u y P., B l a n c h e t P., N e j u s s y J. Presse med., 1951, 28, 568. M a 11 e t - G u у Р. Lyon chir., 1953, 48, 8. M a 11 e t - G u у Р. Dtsch. med. Wschr., 1960, 85, 383. M a 11 e t - G u у Р. Pancreatites chroniques et recidivantes. Paris, 1962. M a 11 e t - G u у Р. Lyon chir., 1956, 51, 396. M a l l e t - G u y P., J a c q u e m e n t P., L i o t t a D. Mem. Acad. Chir., 1958, 84, 32—33, 996—999. M a r c h a n d P. Brit. J. Surg., 1955, 42, 504. M a s A. Pancreas aberrans. Paris, 1955. Mayo W. J. Surg., Gynec, Obst., 1908, 6, 600. Mayo M. JAMA, 1908, 51. Mayo W. J. JAMA, 1914, Jan. 443. M e h n e m H. Arch. klin. chir., 1938, 192, 559. M e r i e 1 P. et al. Path, et biol., 1961, 9, 11—12. M e r k e 1 F. Handbuch der topographischen Anatomie. Hannover, 1893. M i с h e 1 s N. A. Am. J. Ana,.t 1942, 70, 21—72. M i с h e 1 s N. A. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia— Montreal, 1955. M i e t e M. Gastroenterology, 1962, 5, 498—522. M i l b o u r n E. Acta chir. Scand., 1949, 99, 168—174. M i 1 b о u r n E. Acta anat., 1950, 9, 1—34. M i r i z z i P. L. Surg., Gynec, Obst., 1937, 65, 702—710. M i r i z z i P. L. Surg., Gynec, Obst., 1942, 74, 306—318. M o s t A. Arch. klin. Chir., 1899, 59, 175—180. M u 11 e r E. Arch. mikr. Anat., 1892, 401, 390—408. N a a t a n e n E. Anat. Entwicklgesch., 1942, 111, 348— 354. N a a t a n e n E. Ann. Acad. Sci. fenn., 1952, ser. AV (Medica-morphologice), 32. Nag у D. Rontgenanatomia. Budapest, 1961. Nakamura N. Virch. Arch. Path, nat., 1924, 253. N a t e r . Berlin Klin. Wschr., 1923, 31. N a u t a J. Gastroenterology, 1956, 86, 219—232. N e 1 s о n P. A., S с h u 11 z R. L. Am. Arch. Surg., 1953, 66, 5. N e m i r P., D z a b k i n D. L. Surgery, 1956, 40, 171. Newman H., Weinberg S., Newman E., N o r t h u p J. Surg., Gynec, Obst., 1958, 106, 987. N i s i m a r u Y., S t e g g e r d a F. R. J. Physiol., 1932, 74, 327—337.

683 N о 1 f P. Ann. Physiol., 1938, 14, 293. Nguyen Hun. Presse med., 1953, 61, 1308—1309. О d d i R. Arch. ital. biol., 1887, 8, 317. O l s e n L. a. Woodburne R. Surg., Gynec, Obst., 1954, 99, 713—719. P a t t e n В. М. Human Embriology. N. Y., 1959. P a v e l I. La vesicule biliaire et les voies d'excretion. Bucarest, 1959. P e n s a A. Intern. Mschr. Anat. Physiol., 1905, 1, 21, 1; 11, 22, 90. P e r n k o p f E. Z. Anat. Entwicklungsgesch., 1922, 64, 96—275. P e t r e n T. Z. Anat. Entwicklungsgesch., 1929, 90, 234— 277. P i g a c h e R., Worms G. Bull. mem. Soc. Anat., 1909, 11, 589—605. P i n e s L. u. T о г о р о w a M. Z. f. Mikr. Anat. Forsch., 1930, 20, 2, 20—50. P l e n k H. Z. mikr. anat. Forsch., 1931, 26, 547—645. P o p p e r H., S c h a f f u e r F. Liver: Structure and function. New York, 1957. P о r s i о A. Monitore zool. ital., 1929, 40, 557—560. P r i n z m e t a l M., O r n i t z E. M., S i m k i n В., B e r g m a n H. С Am. J. Physiol., 1948, 152, 48—52. P u z a n o v a L. Ceskosl. morphol., 1957, 1. R a v i t c h M. M. Surgery, 1960,48, 1117—1143. R e i f f e r s c h e i d M. Chirurgia der Leber. Klinik und Technik. Stuttgart, 1957. R i e g e l e L. Z. f. Zellforsch., 1929, 9, 3, 511—533. R i e n h о f f W. F. a. P i с к r e 11 K. L. Arch. Surg., 1954, 51, 205—219. R i o - B r a n c o P. Essai sur l'anatomie et la medicine operative du tronc coeliaque et les branches de l'artere hepatique en particulier. Paris, 1912. R i v a D a v i d a . Sperimentale, 1953, 103, 7—8. R о b b P. Quart. J. Exp. Physiol., 1961, 46, 335. Rosch a. Bret. Am. J. Roentgenol., 1965, 94, 1, 182—193. Р ус н ь я к И . , Ф е л ь д н М . , С а б о Д . Ф и з и о л о гия и патология лимфообращения. Будапешт, 1957. S a p i r о A., R o b b i l a r d С. Arch, surg., 1946, may. S с h i n z H. R., В a e n s h W., F r i e d e E. Fortschr. Rontgenstr., 1929, 40, 3, 537. S c h o f i e l d G. C. J. Сотр. neurol., 1962, 119, 159— 185. S c h w a r t z S. Surgical diseases of the Liver. New York, 1964. S h e l t o n B. A., T a r u e r С Am. Surg., 1962, 28, 715—777. S h e p h e r d R. K. J. Anat. Physiol., 1903, 37, 50—69. S h e r m a n J. L. a. Newman S. Am. J. Physiol., 1954, 179, 279. Shore P. А., В г о d i e В. В. а. Н о g b e n С A. J. pharm. Exp. Ther., 1957, 119, 361. S i m i o n e s c u N., A b u r e 1 V., С i о b a n u M., Curelaru I., M a r i n D. Morfologia Normala si Patologica, Bucuresti, 1959, 1. S i m k i n s S. Am. Med. Sci., 1931, 182, 626—639. S i n g e r M. J. New-ark, Betli israel Hosp., 1963, 14, 131—136. S i n g h S. J. Anat. Soc. India, 1956, 5, 54—60. Sobotta J. Anatomie der Bauchspeicheldriise. Jena, 1914. S o b o t t a J. Atlas der deskriptiven Anatomie des Menschen. Miinchen, 1953. S p e n c e r H. Med. J. Aust., 1961, 48 (1), 816—817.

S t o h r Ph. Z. Zellforsch., mikr., 1930, 1, 66—154. S t o h r Ph. Z. Zellforsch., mikr., 1932, 16, 123—194. S t r e i с h e r H. J. Chirurgie der Milz. Berlin, 1961. S z c z e r h i c k i Cyryl. Topografia przestizenna przewodow trzustkowych i ich glownich doplywow. Lodz, 1961, 1—52. Tame. Zentrolorg. Chir., 1931, 53. T a n i g u c h i , T o r a t o c h i . Anat. Bericht, 1932, 24,

371. Ташев Т. , Маждраков Г., Симеонов А., БраИлски Хр. и др. Болезни желудка, кишечника и брюшины. София, 1964. Thomas J. E. Rev. Gastroenterol., 1948, 15, 813. Thomas J. E. External Secretion of Pancreas. Springfield, 1950. Thomas I.E., G r i d e r J. O. Am. J. Physiol., 1940, 131, 2, 349—356. T о 1 d t C. Die Entwicklung und Ausbildung der Driisen des Magens. Sitzungsberichte der Kaiserlichen Akad. der Wissenschaften. 1880. Touroff A.S., S u s s m a n R. M. Surgery, 1940, 8, 5, 739—755. Tung Т. Т. Chirurgie lexerese du foie. Hanoi, 1962. T u r n e r M. A. Brit. J. Surg., 1963, 50, 450—452. U s h i г о Т. Fukuoka acta Med., 1962, 53, 522—536. V o l k m a n n J. Arch. klin. Chir., 1923, 125, 231—274. V о t h D. Z. Kreislaufforsch., 1962, 51, 15/16, 808—821. W a d d e 1 W. R. Surg., Gynec. Obst., 1967, 124, 3. Waldeyer W. Die Kolon-nischen die Arterie colicae und die Arterienfelder der Bauch hohle, nebst Bemerkungen zur Topographie des Duodenum und Pancreas. Berlin, 1900. W a n k e M. J. Langenbeck Arch. klin. Chir., 1962, 300. W e i d e n r e i c h F. Arch. mikr. Anat., 1901, 58, 247. W e s t p h a 1 K. Z. klin. Med., 1923, 96, 22—150. W h a r t о n G. Anat. Rec., 1932, 53, 55—81. Whip p i e A. O. Am. int. Med., 1949, 31, 624—627. Whit f i e l d A. G. W., C r a n e С W., F r e n c h J. M. а. В у 1 e у Т. J. Lancet, 1965, 1, 7387, 675—677. W i l k i e D. P. D. Surg. Gynec. Obst., 1911, 13, 399. W o o d b u r n e R., O l s e n L. Anat. Rec, 1951, 2. W u e r t e n b e r g e r G. Arch. Dis. Child., 1961, 36. W у b u r n G. M. a. H a 11 у A. D. Modern trends in gastroenterology. London, 1961, 3, 1. Z o l l i n g e r R. M., Та ft D. A., En da hi Y. L. a. E l l i o t t D. Хирургия, 1966, 2, 130—132.

Органы нижнего этажа б р ю шн о й по л о ст и Акилова А. Т. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1959, 36. Алаев А. Н. Артериальное кровоснабжение брыжеечного отдела тонкой кишки и позвоночных животных. Автореф. дисс. Волгоград, 1951. Алектаров Б. А. Техника илео-колопластики (ана-томо-экспериментальные и следование). Дисс. Л., 1947. Амвросьев А. П. В кн.; Вопросы морфологии пери-ферич. нервной системы (Минск, мед. ин-т), т. 6. Минск, 1963, 110—115. А м и н е в А. А. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1956, 33, 1,74. Анистратенко И. К. В кн.: Аппендицит. Киев, 1966.

684 Анников П. Я. Урология, 1959, 6. Ансеров Н. Журн. для изуч. ран. дет. возр., 1925, 111,211—226. Б а б а е в А. А. Пестн. хир., 1964,92,5,43. Б а к е е в а Н А . Труды Душанбинск. мед. ин-та, т. 25. Душанбе, 1957,87—135. Б а р а н о в а А. П. В кн.: Острый аппендицит, тромбофлебит и некоторые вопросы пластической хирургии. Куйбышев, 1958. Барышников А. А. Труды Куйбышевск. мед. ин-та, т. 27. Куйбышев, 1963,23—26. Б е л к а н и я С. П. В сб. научных трудов Винницкого гос. мед. ин-та, т. 9. 1957, 465—474. Б е л к а н и я СП. Материалы к изучению заворота сигмовидной кишки. Автореф. дисс. Киев, 1961. Б е р е т и а н и Д. В. сб. трудов, посвящ. Х-летию научной и учебной деятельности В. Н. Шевкуненко. Л., 1937. Б е с п а л о в а Л. С. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1953, 3,70. Б е с п а л о в а Л. С. В кн.: Материалы 5-й научной конф. по вопросам возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М., 1961. Б е с п а л о в а Л. С. В кн.: Физиология и патология соединительной ткани. Киев, 1964. В а л ь к е р Ф. И. Развитие органов у человека после рождения. М., 1951. В а л ь к е р Ф. И. Морфологические особенности развивающегося организма. Л., 1959. Варламов В. И. Нарушения кровообращения в системе верхних брыжеечных сосудов и их последствия. Автореф. дисс. Л., 1952. Великоречин И. А. В сб.: Вопросы анатомии. Л., 1949. Великоречин И. А. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, т. 17. Л., 1953,135—155. Великоречин И. А. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, т. 35. Л., 1957. В е л и к о р е ч и н И. А. В сб. научн. трудов Влади-востокск. мед. ин-та, т. 2, кн. 1. Владивосток, 1964. Витушинский В. И. Труды Волгоград, мед. ин-та, т. VIII. Волгоград, 1951,305—316. Войленко В. Н., Меделя н А. И., Оме льчен-к о В. М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., 1965. В о л о х Ю. А. Артериальное кровоснабжение кишечника у детей. Дисс. Фрунзе, 1949. В о л о х Ю. А. В сб. научных трудов Киргизск. мед. ин-та, т. 6. Фрунзе, 1960. Волынский Ф. А. Труды Воронежск. мед. ин-та, т. 10. Воронеж, 1940, 40—47. В о л ы н с к и й Ф . А. , М е л ь м а н Е. П . Ар х. а н а т . , гистол. и эмбриол., 1952, 2, 38—45. В ы р е н к о в Е. Я. В кн.: Лимфатическая система в норме и патологии. М., 1968. Высоцкая К. П. Труды научн. конф. Омского мед. ин-та. Омск, 1948,89—90. Высоцкий Ю. А. Коллатеральное и редуцированное кровообращение тонкой кишки. (Эксперим.-морфоло-гическое исследование.) Автореф. дисс. Томск, 1965. Герцен П. А. Мед. обозр., 1911, 20. Г и л е в Ф. Д. В сб. научн. раб. кафедры гистологии и эмбриологии Пермск. мед. ин-та. Пермь, 1960, 61—71. Г и р т л ь И. Руководство по описательной анатомии. 1883. Гольдгаммер К. К. Острый живот при тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов. М., 1966.

Гольдин Л. С. Докл. АН СССР, нов. сер., 1956, VI. Греков И. И. Врач, газета, 1911, 31. Г у б а р е в А. П. Хирургическая анатомия брюшной полости и операция при внутреннем ущемлении кишок. Дисс. М., 1887. Губарев А. П. Труды 2-го съезда русск. врачей в Москве, т. 2. М., 1887, 102—106. Гундобин Н. П. Строение кишечника у детей. Дисс. СПб., 1891. Гундобин Н. П. Особенности детского возраста. СПб., 1906. Дебеле Ф. Г. О длине кишечника в детском возрасте. Дисс. СПб., 1900. Демин В. Н. Рациональные границы операций при раке ободочной и прямой кишки. М., 1964. Дидковский П. И. Артериальное кровоснабжение толстого кишечника. Автореф. дисс. Киев, 1951. Дидковский П. И. Нов. хир. арх., 1957, 1. Догель А. С. Anat. Anz., 1896, 11, 679—687. Догель А. С. Der Bau der Spinalganglien des Menschen und der Saugetiere. Jena, 1908. Д о г е л ь А. С. Руководство к анатомии человека А. Раубера, т. 4. М., 1911. Догель И. М. Сравнительная анатомия, физиология и фармакология кровеносных и лимфат. сосудов, т. 1, 2. Казань, 1903. Д о л г о - С а б у р о в Б. А. Труды 2-го съезда зоологов, анатомов, гистологов СССР. М., 1927, 217—218. Д р о з д о в а А. В. Коллатеральное лимфообращение тонкой кишки и влияние на его развитие нарушений иннервации и венозного оттока. Автореф. дисс. Л., 1960. Дмитриенко В. В. Труды Волгоградск. мед. ин-та, т. 15. Волгоград, 1964, 79—81. Дурмашкин В. М. Труды Горьковск. мед. ин-та им. С. М. Кирова. Горький, 1947, 224—235. Е г о р о в а М. Е. Труды Куйбышевск. мед. ин-та, т. П. Куйбышев, 1960,235. Е л и з а р о в с к и й С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника. Архангельск, 1949. Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. М., 1952. Жданов Д. А. Труды Лен сан.-гиг. ин-та, т. 17. М.—Л., 112—115. Жеребцов П. И. Экскреторные процессы в желудочно-кишечном канале. М., 1957. Жолобов Л. К. Труды Лен. педиатрич. мед. ин-та, т. 36. Л., 1965,263—266. Жук Н. М. Арх. пат. анат. и пат. физиол., 1939, 5, 2. З а х а р о в а Г. Н. Труды Саратовск. мед. ин-та, посвящ. памяти С. Р. Мирошенцева. Саратов, 1953. З е л ь д о в и ч Я. Б. Вестн. хир., 1924, 8, 9, 157—164. 3 е р н о в Д. Н. По вопросу о положении и форме брыжеечной части тонкой кишки и ее брыжейки. М., 1894. Золотухин А. С. Рентгенангиология. Л., 1934. Иванов И. М. Труды IV Всесоюзн. съезда зоологов, анатомов и гистологов 6—12/П 1930. Киев, 1931, 244. Иванов И. Ф. Труды Татарск. научно-иссл. ин-та, в. 4. Казань, 1937,262—358. Иванов И. Ф. и Радостина Т. Н. Труды Татарск. научно-иссл. ин-та, в. 2. Казань, 1935, 97—ПО. И в а н о в И . Ф . и Р а д о с т и н а Т. Н . А р х . а н а т . , гистол., эмбриол., 1963, XV, 9, 103—121. Иванова Т. С. Докл. АН СССР, 1955,105,1,170—171. Иванова Т. С. Рецепторная иннервация тонкой кишки. Л., 1967.

685 Иосифов Г. М. Лимфатическая система человека. Томск, 1914. Иосифов Г. М. (ред.) Анатомия лимфатической системы. Воронеж, 1937. Иоффе И. Л. Хирургическая анатомия кровоснабжения проксимального отдела толстого кишечника. Дисс. Л., 1936. Иоффе И. Л. Вестн. хир., 1938, 56; 1939, 4. Иоффе И. Л. Труды Саратовск. мед. ин-та, т. 32 (49). Саратов, 1961,20—37. Исаев П. О. В сб., посвящ. 50-летию деятельности В. Н. Тонкова. Л., 1947, 338—345. Исаев П. О. В сб. рефератов и аннотаций Казанск. гос. мед. ин-та, в. 2. Алма-Ата, 1955, 29—31. Исаев П. О. Тезисы докладов 26-й научн. конф. Ка-захск. мед. ин-та. Алма-Ата, 1957, 160—162. И с а к о в Ю. Ф. Мегаколон у детей. М., 1965. Исраэлян Л. Г. Анатомо-физиологические даты детского возраста. М., 1959. Кавуненко А. И. В кн.: Физиология и патология соединительной ткани. Киев, 1964. К а м ы ш о в В. Я. Капиллярная система и артериове-нозные анастомозы тонкого кишечника человека и их особенности в различных отделах органа. Автореф. дисс. Волгоград, 1957. К а м ы ш о в В. Я. В сб. научных раб. Волгоградск. мед. ин-та, т. II. Волгоград, 1957, 99—107. К а м ы ш о в В. Я. Труды VI Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов, Киев, 8—14 июля 1958, т. 1. Харьков, 1960, 247—249. К а м ы ш о в В. Я. В сб.: Строение, кровоснабжение и иннервация внутренних органов, т. 1. Волгоград, 1961. Касаткин С. Н. В сб. научных раб. Волгоградск. гос. мед. ин-та, т. XI. Волгоград, 1957, 85—92. Касаткин С. Н., Липченко В. Я., Самусев Р. П. В кн.: Материалы XXII научной сессии Волгоградск. мед. ин-та. Волгоград, 1964. Кахаров А. Здравоохр. Таджикистана, 1962, 3, 63. Кахаров А. Здравоохр. Таджикистана, 1962, 6, 54. Кахаров А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963, 44. К а х а р о в А. Локальные особенности лимфатической и кровеносной системы брыжеечной части тонкой кишки. Автореф. дисс. М., 1963. Кахиани С. Н. К вопросу о расположении петель тонких кишок и форме их брыжейки. Автореф. дисс. Тбилиси, 1950. Кахиани СИ. Труды кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Тбилисск. мед. ин-та, т. 1. Тбилиси, 63—73. Кахиани С. Н. Труды ин-та экспериментальной морфологии, т. 6. Тбилиси, 1957, 187—193. К и р и к М. Ф. В кн.: Морфология автономной нервной системы. М.—Л., 1939, 179. Кленов К. А. Труды Алма-Атинск. мед. ин-та, т. 20. Алма-Ата, 1968, 318—321. Кнорре А. Г., Лев И. Д. Вегетативная нервная система. М., 1963. Коблов В. Н. Анатомо-топографическое исследование венозного русла брыжеечного отдела тонкой кишки человека. Автореф. дисс. Волгоград, 1957. Ковешникова А. К . Изв . Петрогр. научн. ин-та им. П. Ф. Лесгафта, т. 7. Пг., 1923, 85 —92. Кирснер Л. А., Семенов Н. В. Журн. совр. хир., 1928, 3, 1 (13), 165—171. Кондратьев Н. С. Мед. журн. АН УССР, 1941, 11, 1,227—238.

Колосов Н. Г. Иннервация внутренних органов и сердечно-сосудистой системы. М.—Л., 1954. Колосов Н. Г. Вестн. ЛГУ, 1956, 2, 9, 11—28. К о л о с о в Н. Г. Иннервация пищеварительного тракта человека. М.—Л., 1962. Колосов Н. Г. Докл. АН СССР, 1962, 146, 2, 453. Короткое А. Г. В кн.: Вопр. морфол. АМН СССР, 1949, 87—103. Короткое А. Г. Материалы к парасимпатической иннервации кишечника. Автореф. дисс. Казань, 1957. Короткое А. Г. В сб. научных работ Казанск. гос. мед. ин-та. Казань, 1957, 3—13. Красикова Н. А. Материалы к иннервации тонкой кишки (макромикроскопическое исследование). Автореф. дисс. Львов, 1955. Красикова Н. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1961,40,3,31—36. Красовский Г. Т. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963,45,11,71—80. Крохина Е. М. В кн.: Строение и реактивные свойства афферентных систем внутренних органов. М., 1960,73. Крылова Н. В. Вены толстого кишечника человека и некоторых позвоночных животных. Автореф. дисс. Л., 1952. К р ы м о в А. П. Учение о грыжах. Л., 1929. К р ы м о в А. П. Брюшные грыжи. Киев, 1950. Кулик П. П. Материалы к хирургической анатомии илеоцекального отдела кишечника. Автореф. дисс. 1956. Кулик П. П. Нов. хир. арх., 1957, 4. Кулик П. П. В сб. научн. трудов Винницк. обл. отдел. ВНО АГЭ. Винница, 1958,18. Кульчицкий Н. К. К вопросу о строении слизистой оболочки тонких кишок и механике всасывания. Харьков, 1882. Кукибная Л. А. Некоторые особенности кровоснабжения области илеоцекального угла кишечника человека. Автореф. дисс. Алма-Ата, 1955. Кукибная Л. А. В кн.: Некоторые вопросы морфологии, физиологии и патологии органов пищеварения. М., 1956. Куприянов П. А. В сб. научных трудов в честь 50-летия деятельности А. А. Нечаева, т. II. Пг., 1922, 395. Куприянов П. А. Вестн. хир. и погран. обл., 1922, П, 4, 5, 6, 429—432. Куприянов П. А. В сб. научных трудов в честь 50-летия проф. Нечаева. Пг., 1922, 395. Куприянов П. A. Arch. klin. Chir., 1923, 125, 618. Куприянов П. А. Екатериносл. мед. журн., 1924, 10. Куприянов П. А. Вестн. хир., 1924, 12, 224. Л а в р е н т ь е в Б. И. В сб.: Морфология чувствительной иннервации внутренних органов. М., 1947. Лаврентьева Н. Б. Морфология чувствительной иннервации толстого кишечника в норме и при дизентерии у детей раннего возраста. Автореф. дисс. М., 1952. Лаврова Т. Ф. Хирургическая анатомия подвздошно-слепокишечного угла и червеобразного отростка. Дисс. М., 1942. Лаврова Т. Ф. В кн.: Вопросы клинической хирургии. Сб. работ госпит. хир. клиники I Моск. мед. ин-та, посвящ. 40-летию научно-педагогической деятельности В. Э. Салищева. М., 1955. Лебедь Б. С. Развитие артериальной системы тонкой кишки у детей. Автореф. дисс. Донецк, 1953.

686 Лебедь Б. С. Труды Донецк, мед. ин-та, т. X. Донецк, 1957,178—181. Л е б е д е в Н. Н. Физиология и патология периодической деятельности пищеварительного тракта. М., 1967. Левинсон В. И. Труды кафедры нормальной анатомии человека. Челябинск, мед. ин-та, в. 2. Челябинск, 1963, 14—19. Лепехин А. Л. Нов. хир. арх., 1925, 8, 29—32, 391— 406. Липченко В. Я. Объем артериального русла желудка и брыжеечной части тонкого кишечника. Авто-реф. дисс. Куйбышев, 1965. Липченко В. Я. Относительный объем артериального русла брыжеечной части тонкого кишечника. Ав-тореф. дисс. Волгоград, 1956. Лисицин М. С. Врач, газета, 1925, 20, 479—81. Литвинова Е. В. Труды Латв. ин-та экспериментальной и клинической медицины, т. 9. Рига, 1963. Лихачев Л. Я. В сб. научн. работ Волгоградск. мед. ин-та, т. 11. Волгоград, 1957, 108—111. Лихачева Т. А. Труды Волгоградского мед. ин-та (X научная сессия). Волгоград, 1950. Лихачева Т. А. Кровоснабжение толстого кишечника человека. Автореф. дисс. Волгоград, 1951. Л о п у х и н Ю. М. Анатомия артериального русла снабжающего брыжеечную часть тонкого кишечника человека (макро- и микроскопическое исследование). Дисс. М., 1950. Лопухин Ю. М. Уч. записки 2-го Моск. гос. мед. ин-та, т. 2. М., 1951,162—167. Лопухин Ю. М. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1952, XXIX, 2,58—59; 1955, XXXII, 1. Лорин-Эпштейн М. Ю. Труды IV Всесоюзн. съезда зоологов, анатомов, гистологов. Киев-Харьков, 1931,250. Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии. М., 1953. Л у с ь Э. А. К вопросу о топографической анатомии толстых кишок. Автореф. дисс. Архангельск, 1956. Майзель С. Н. Труды кафедры нормальной анатомии. Ташкентск. мед. ин-та. Ташкент, 1953. Маковецкий В. Д. Морфология артер. русла поперечной ободочной кишки. Автореф. дисс. Харьков, 1961. Маркизов Ф. П. Труды ВМА им. Кирова, т. 50. Л., 1953,453—503. Маркизов Ф. П. Венозная система пищеварительного тракта человека. Куйбышев, 1959. Маркизов Ф. П. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963, 8,3—18. Масленникова Л. Д. О соотношении невротизации, васкуляризации и моторной активности кишечной трубки. Автореф. дисс. Иваново-Франковск, 1965. Мгалоблишвили И. С. Вестн. хир., 1960, 7, 155. Мельман Е. П. Материалы к иннервации толстой кишки у человека. Автореф. дисс. Одесса, 1952. Мельма н Е. П ., Л ейт ес А . Л. В кн. : Проблем ы морфологии нервной системы. Л., 1956, 138. Мельман Е. П. и др. Тезисы докладов 1-й Белорусск. конф. анатомов, гистологов, эмбриологов и патологоанатомов. Минск, 1957. Метревели В. В. К вопросу о хирургической анатомии верхней брыжеечной артерии и вены. Автореф. дисс. Тбилиси, 1956. Мещеряков А. М. и Короткое А. Г. Физиол. журн. СССР, 1953, 39, 4, 443—450.

Милохин А. А. Докл. АН СССР, 1953, 93, 5, 933— 935. Мирза-Авакян Г. Л. Труды Ереванск. мед. ин-та, в. XII. Ереван, 1962. Михальский В. В. Нервный межбрыжеечный тракт человека и некоторых млекопитающих. Автореф. дисс. Львов, 1959. Мусагалиева Г. М. Топография и функциональная значимость сосудов ободочной кишки в эксперименте. Автореф. дисс. Фрунзе, 1963. Н а т и е в А. Н. Врач, газета, 1913, 2, 68. Н о р е н б е р г - Ч а р к в и а н и А. Е. Тромбоз и эмболии брыжеечных сосудов. М., 1967. Огнев Б. В. Труды 17-го съезда Российских хирургов. Л., 1925, 384—386. Огнев Б. В. Труды сов. б-цы в Иране, в. 8—9. Тегеран, 1946,7—16. О г н е в Б. В. (ред.) Лимфатическая система в норме и патологии. М., 1968. Омельченко В. М. Материалы IV обл. конф. Киевск. ин-та усоверш. врачей. Киев, 1965. Ошкадеров В. И. Труды Воронежск. гос. ун-та, мед. ф-т, т. 4. Воронеж, 1927, 1—56. П а в и н Ю. Г. Внеорганная лимфатическая система слепой кишки и червеобр. отростка и ее связи с другими органами. Иваново, 1959. Павленко В. А. Вестн. хир., 1922, 2, 4—6. Павленко В. А. Труды 1-го Всероссийского съезда зоологов, анатомов и гистологов 15—21. XII, 1922. Пг., 1923. Павленко В. А. Труды 1-го Всеукраинского съезда хирургов. 1926. Павленко В. А. Журн. совр. хир., 1927, 2, 5 (61). Павлов И. П. Поли. собр. соч., т. 1. М.—Л., 1951. Пашковский М. Е. Материалы к вопросу о высоте брыжейки тонких и толстых кишок. Дисс. СПб., 1896. Петров Б. А. и Хундадзе Г. С. Хирургия, 1950, 1,57—66. Печатникова Е. А. Пути лимфогенного метаста-зирования рака желудка. М., 1967. П и л и п е н к о В. И. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1956, 41,5,70—74. Пирогов Н. И. Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела. СПб., 1850. Пичугин В. М. Внутриорганные артерии, капилляры и вены тонкой кишки человека и средней кишки некоторых животных. Автореф. дисс. Хабаровск, 1966. П о л е н о в А . Л . и Б о н д а р ч у к А . В . Х и р у рг и я вегетативной нервной системы. М., 1947. П о л т ы р е в С. С. Многотомное руководство по патологической физиологии, т. 4. М., 1966, 9—83. Полянцев А. А. Труды Казанск. мед. ин-та, т. 5—6 (XVIII). Казань, 1934, 164—196. Попов В. Н., Филин В. И. Восстановительная хирургия пищевода. М., 1965. Пономарева В. Д. Труды Новосибирск, мед. ин-та, т. 32: Проблемы морфологии. Новосибирск, 1958, 66. П о т а п о в а И. Н. Гистоструктура межмышечного сплетения кишечника в различные возрастные периоды. Автореф. дисс. М., 1957. Пшеничников И. В. Хирургическая анатомия тонкой кишки применительно к эзофагопластике. Автореф. дисс. М., 1962. Привес М. Г ., Л ы с е н к о в Н. К., Буш кович В. И. Анатомия человека, М., 1968.

687 Радостина Т. Н. Некоторые вопросы иннервации и васкуляризации кишечника. Автореф. дисс. М., 1954. Райкевич Н. П. Хирургия, 1963, 3, 30. Резанов М. М. Хирургия, 1914, 36, 341—342. Р е з а н о в М. М. Труды Об-ва росс, хирургов в Москве. М., 1916,125. Ростовцев М. Дивертикул Меккеля в хирургической практике. СПб., 1907. Р о с и н Я. А. Физиология вегетативной нервной системы. М., 1965. Р о с т о в ц е в М.И.Врач, 1901,XXII,46,1426. Р о с т о в ц е в М. И. Учение о перитифлите. СПб., 1909. С а в и ч Г. А. В кн.: Морфологические основы микроциркуляции. Труды 2-го Моск. мед. ин-та. Под ред. Куприянова В. В. М., 1965, 126—132. Самойлов Г. А. Пути оттока лимфы от тонкой и толстой кишок и их связи у детей. Автореф. дисс. Иваново, 1956. Самойлов Г. А. В сб. научн. трудов Ивановск. гос. мед. ин-та, в. 25. Иваново, 1962. Самусев Р. П. Труды Волгоградск. мед. ин-та, т. 15. Волгоград, 1964, 73—74. Самусев Р. П. Анатомо-физиологическая характеристика различных типов внутристеночных артерий брыжеечной части тонкого кишечника человека. Автореф. дисс. Волгоград, 1965. Семенов СП. Морфология вегетативной нервной системы и интерорецепторов. Л., 1965. Сержанина Н. А. Труды Воронежск. гос. мед. ин-та, т. 20. Воронеж, 1949. С е р е б р о в В. Т. Топографическая анатомия. Томск, 1961. Сетюнович В. Ф. Сравнительная оценка гастро-д уоденальной пластики тонкокишечным трансплантатом и петлей тонкой кишки. Автореф. дисс. Львов, 1964. Симбирцева Л. П. Рентгенодиагностика рака толстой кишки. М., 1964. Созон-Ярошевич А.Ю.Вестн.хир., 1922,2,4—6, 417. Созон-Ярошевич А. Ю. Arch. klin. Chir., 1923, 125, 1—2. Со ло во в П. Д., Шмако ва М. И. В сб., по свящ. 35-летию научной деятельности А. И. Абрикосова. М.—Л., 1936, 179—199. С п и р о в М. С. Врач, дело, 1949, 6, 485 —488. Спиров М. С. В сб., посвящ. 50-летию научной деятельности А. П. Крымова. Л., 1950, 211—225. Спиров М. С. В кн.: Материалы к анатомии лимфати ческой системы желудочно-кишечного тракта человека. Киев, 1954, 78—122. Спиров М. С. Материалы о морфо-функциональных особенностях лимфатической системы. Киев, 1956. Спиров М. С. Классификация лимфатических узлов брюшной полости человека. Киев, 1959. С р е с е л и М. А. В сб. научных трудов, посвящ. 25-летней профессорской деятельности А. В. Мельникова. Л., 1949. Стопницкий СО. По вопросам анатомии брыжеечной части тонкой кишки и ее брыжейки. Москва, 1897. С т р у к г о ф Т. В. Труды IV Всесоюзн. съезда зоологов, анатомов, гистологов. Киев, 1930, 275—276. С у ш к о А. А. Материалы к анатомии лимфатической системы желудочно-кишечного тракта человека. Киев, 1954.

Сушко А. А. и Чер нышенко Л. В. Некотор ые особенности функциональной анатомии лимфатической системы. Киев, 1966. С ы з г а н о в А. Н. Научные изв. Казахского гос. мед. ин-та, т. 6. Алма-Ата, 1940, 79—89. Таренецкий А. И. Топографическое описание собственно подчревной области живота (regio hypogastrica propria). Дисс. 1874. Таренецкий А. И. Положение, морфология и история развития слепой кишки и червеобразного отростка у человека и млекопитающих. СПб., 1881. Таренецкий А. И. Врач, 1883, 4, 23, 353. Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. Изд. 3. М., 1959. Тихомиров М. А. Варианты артерий и вен человеческого тела в связи с морфологией кровеносной сосудистой системы. Киев, 1899. Ткаченко 3. Я. Проблемы межнейронных и нейро-тканевых отношений. Киев, 1953. Троицкая А. А. Нов. хир., 1925, 2, 185. Травин А. А. Варианты средне-ободочной артерии в связи с желудочно-ободочной связкой и брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Автореф. дисс. 1946. Турнер Г. И. К анатомии слепой кишки и червеобраз ного отростка в отношении к патологии перитифлита. Дисс. СПб., 1892. Урманов М. И. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1961. Урманов М. И. Труды Хабаровск, мед. ин-та, т. 23, 2.2. Хабаровск, 1962,31. Урманов М. И. Труды Благовещенск, мед. ин-та, т. 5. Благовещенск, 1963, 19. Файтельберг Р. О. Всасывание углеводов, белков и жиров в кишечнике. Л., 1967. Фанарджан В. А. Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта, т. 2. Ереван, 1964. Филин В. И. Эзофагопластика при поражениях шейного отдела пищевода, глотки и гортани. Автореф. дисс. Л., 1963. Финкельштейн М. О. Лимфатические сосуды червеобразного отростка человека. Дисс. Киев, 1949. Фисанович А. Л. Сов. педиатр., 1935, 4. Фроловский В. Материалы к анатомии пищеварительного канала грудных детей. Дисс. СПб., 1876. X о л д и н С. А. Вестн. хир., 1952, 6, 35—45. Хонду А. А. В кн.: Топографоанатомические особен ности раннего детского возраста, в. 1. Под ред. Ф. И. Валькера. М.—Л., 1936, 5—48. X о р о с 3. Н. Морфология нервного аппарата черве образного отростка. Автореф. дисс. Саратов, 1949. Хундадзе Г. Р. Искусственный пищевод из тонкой кишки. Тбилиси, 1958. Хундадзе Г. Р. В кн.: Soc. Internat. Chir., Dix-Huitieme Congress, 1959, 326—330. Ц в е т к о в а А. П. Авторефераты и тезисы докладов научной конф., посвящ. XXV-летию ин-та. Иваново, 1955. Черепашенец М. Р. Энтерогенные флегмоны кишок. М., 1956. Черниговский В. Н. Интерорецепторы. М., 1960. Шабадаш А. Л. Труды 3-го Всероссийского съезда зоологов, анатомов, и гистологов. Л., 1928, 311—312. Шалимов А. А. Хирургия, 1951, 9, 24—28. Шевкуненко В. Н. Типовая анатомия человека. Л., 1935. Шевкуненко В. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем. М., 1949.

688 Шепелев М. В. Труды ВМА им. С. М. Кирова, т. 50. Л., 1953,55—70. Ш и ш о в а В. Г. Вены тонкой кишки человека и некоторых позвоночных животных. Автореф. дисс. Л., 1954. Шлапоберский В. Я. и Данилов И. В. Нов. хир., 1929, 9, 10, 485—493. Шлыгин Г. К. Вестн. АМН СССР, 1964, 5, 21—31. Ш л ы г и н Г. К. Ферменты кишечника в норме и патологии. М., 1967. Штерн Б. М. Рентгенологические наблюдения над морфологией и функцией тонкого кишечника (при нормальных и патологических условиях). Л., 1939. Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. М., 1954. Ю р и н а Н. А. В кн.: Гистология. Под ред. В. Г. Елисеева. М., 1963. Яковенко М. Н. Вестн. хир., 1963, 91, 12, 99. A l v e r d e s К. Grundlagen der Anatomic Leipzig, 1956. A l v a r e z W. C. Mechanism of the digestive tract. New York, 1928. A l v a r e z W. C. An introduction to gastro-enterology. New York—London, 1948. A u e r b a c h L. Arch, pathol. Anat., Physiol., klin. med., 1864, 28, 457. B a s m a j i a n J. V. Surg., Gynec, Obst., 1954, 99, 614— 618; 1955, 5, 585. B i e r , B r a u n , K i i m m e l l . Chirurgische Operationslehre, Bd. III. Berlin, 1923, 450—451. B r o e s i k e G. Учебник нормальной анатомии человеческого тела. Берлин, 1922. B r u n s c h w i g A., D a r g e o n H. W., R u s s e l l W. A. Surgery, 1948, 24, 1010. C l a r a M. Die arterio-venosen Anastomosen. Wien, 1956. C l a r a M. Das Nervensystem des Menschen. Leipzig, 1959. С о 11 e r F. L., Kay E. В., М с I n t у r e R. S. Ann. surg., 1941, 114, 56—67. С о n n e 11 F. G. Surg., Gynec, Obst., 1913, 16, 353. C o r s y F. et A n b e r t . Bibliog. anat. Paris, Nansy, 1913, 221—254. C o u i n a u d C. Anatomie de l'abdomen, v. I, II. Paris, 1963. De C a s t r o F. In: Cytolo- and cellular patology of the nervous system, v. I. New-York, 1932, 91. Descomps P. et Lalaubie G. J. d'anatom. physiol., 1912, 48, 337—376. D i x о n C . F , Deuterman J.L., Weber H. M. Surg., Gynec, Obst., 1938, 66, 314. D r e i k e P. Ein Beitrag zur Kenntniss der Lange des menschlichen Darmcanalis. Diss, Jurjew, 1894. Dwight Th. Anat. Anz., 1903, 23, 184—186. H e i t z m a n n С. Описательная и топографическая анатомия человека. Киев, Харьков, 1895. Franke К. Arch. Anat. u. physiol. (Anat. Abt.), 1910, 1—2, 191—212. G о e r 111 e r K. Anat. Anz., 1931, 72, 169—173. G о e r 111 e r K. Morpholog. Jahrbuch, 1932, 69, 329. H i r s c h J., A h r e n s E. H. a. Blankenhorn D. H. Gastroenterology, 1956, 31, 274. H o v e l a q u e A. Les arteres mesenteriques. Paris, 1936. H у r 11 J. Lehrbuch der Anatomie des Menschen mit Riicksicht auf physiologische Begriindung und practische Anwendung. Wien, 1885. I m p e r a t i c L., Ricci G. Minerva cardioangiol., 1959, 7, 1—16.

I n g e b o r g s t e n . Цит. по Гольдгаммер К. К., 1966. Иосифов Г. М. Das Lymphgefassystem des Menschen. 1930. J a b o n e r o V. Acta Anat., 1952, 15, 4, 329. J a c k s o n J. N. Ann. Surg., 1913, 57, 374. J a c o b s o n L. a. Noer R. Anat. Rec, 1952, 114. Корнинг Г. К. Топографическая анатомия. М., 1939. Kiimmerle F. Die chirurgischen Erkrankungen des Dunndarms. Stuttgart, 1963. L a d d W. E. Surgery, 1937, 1, 878. L a d d W. E. JAMA, 1953, 101, 1453. L a n d e n n o i s G. et O k i n c z y c I. Bull. Med. Soc. Anat. Paris, 1910, LXXXV, annee. L e d e r M. Anat. Bericht, 1930, 18, 7—8. Louw J. H. Bull. soc. inter chir., 1967, 4, XXVI, 315. 319. M a t t h i a s E. Entwicklungsrhythmus und Korpererziehung. Miinchen, 1926. M c C o n n e l l A. A. a. Hardman T. G. Brit. J. Surg., 1923, 10, 532. M e с k e 1 J. F. Arch. Physiol. (Halle), 1809, 9, 421. Me i Here J. Anat. d'Anat. Path., 1927, 4, 867—888. M e i s s n e r G. Z. rat. Med., 1857, 8, 2, 364—366. M o r s o n В. С Proc. Roy., soc. Med., 1959, 1, 52. 6—10. M o l l e n d o r f W. Handbuch der Microscopischen Anatomie des Menschen, Bd. 5, Dritter Teil. Zahne, Darmstadt, 1936. M u n г о e A. R. Canad. Med. Ass. J., 1926, 16, 40. O l i v e r R. K. Anat. Rec, 1917, 13, 281. P e e t M. M. New. Engl. J. Med., 1947, 236, 270—277. P e r n k o p f E. Ztschr. Anat. Entw. gesch., 1928, 85, 1—2, 1—130. Pernkopf E. Topographische Anatomie des Menschen, Bd. II. Berlin, 1943. P h i 11 i p s J. W., WaughJ.M, D о с k e r t у М. В. Surg., Gynec, Obst., 1954, 99, 4, 455—461. R e i d D. G. J. Anat., Physiol., 1915, 49, 274. R e i f f e r s c h e i d M. Darmchirurgie. Stuttgart, 1962. R о t h m a n M., B r u c k n e r J. P. a. Z e t e n a D. T. Am. J. Surg., 1943, 60, 292. S a m s o n . Arch. klin. Chir., 1892, 24. S a p p e у Ph. Traite d'Anatomie Descriptive, t. 4. Paris, 1879. S a p p e у Ph. Anatomy, physiologie, patologie des vaisseaux lymphatiques. Paris, 1885. S h e e h у Th. W. a. F 1 о с h M. H. The small intestine. New York, 1964. S p a n n e r R. Morpholog. Jahrbuch., 1932, 69, 394—454. T a r e n e t z k y A. Beitrage zur Anatomie des Darmkanals. Memoires de l'Acad. Imper. des Sciences de S. Peterbourg, 1881, 39—55. T e s t u t J. Treite D'Anatomie Topographique. Paris, 1905. T e s t u t L. Traite d'Anatomie humaine. Paris, 1931. T r e v e s F. Brit. Med. J., 1885; Lect. I, 415; Lect. II, 1, 470; Lect. Ill, 1, 527. T o l d t C. Akad. Wiss. Wien. Mathnaturw., 1894, 103. T o s o v s k y V., V y c h i t i l O. Nahle prihody brisni na podklade vrozenych uchylek u deti. Praha, 1954. V i l l a n d i e et G a t e l l i e r . Progr. Med., 1911, 51. W e i n s t e i n M. Ann. Surg., 1938, 107, 248. W о 1 f J., S t a n e n I. Histologia. Praha, 1966. Y n d a r J. Ind. J. Med. Res., 1956, 44, 2, 361—373.