Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» СОВЕТ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ И ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием

Воронеж 2005 г.

УДК 61.001 (076.5) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» /под ред. проф. А.М. Земскова. – Воронеж, 2005. – 279 с. В сборнике статей отражены результаты научно-исследовательских работ молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, опубликованы работы представителей городов Москвы, СанктПетербурга, Белгорода, Волгограда, Краснодара, Красноярска, Курска, Омска, Орла, Саранска, Томска, Ростова-на-Дону, Челябинска, Ярославля и других городов России; республики Узбекистан. Сборник включает результаты научноисследовательских работ по фундаментальным и клиническим дисциплинам. Первый раздел этой книги посвящен современным подходам к лечению и диагностике терапевтических заболеваний; второй – хирургической патологии; третий – новым направлениям в профилактике, выявлении и лечении заболеваний детского возраста; четвертый – проблемам стоматологии; пятый – фундаментальной медицине. Сборник обобщает значительный теоретический и практический материал и представляет интерес не только для студентов и научных работников, но и для практических врачей различных специальностей. Главный редактор д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, проректор по НИР А.М. Земсков Заместители главного редактора: д-р мед. наук, профессор А.А. Глухов (научный руководитель СНО); канд. мед. наук А.А. Андреев (председатель Совета молодых ученых). Редакционная коллегия: канд. мед. наук И.А. Беленова (секретарь Совета молодых ученых); канд. мед. наук О.В. Лышова; канд. мед. наук Д.В. Василенко; канд. мед. наук С.С. Попов; канд. мед. наук С.Ю. Козлов. Рецензенты: д-р.мед.наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Э.В. Минаков д-р.мед.наук, профессор Е.Ф. Чередников ISBN

© Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, 2005 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ Одним из важных направлений подготовки высококвалифицированных специалистов является необходимость воспитания в них постоянного стремления к самосовершенствованию, повышению уровня знаний, поиску новых путей решения поставленных задач. Эффективность данной работы, интеграция образования и науки наглядно демонстрируются во время проведения ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, в работе которой активное участие принимают представители различных ВУЗов нашей страны. В этом году на конференции представлены научные исследования из таких городов России, как Москва, Санкт-Петербург, Белгород, Волгоград, Краснодар, Красноярск, Курск, Омск, Орел, Саранск, Томск, Ростов-на-Дону, Челябинск, Ярославль и других; республики Узбекистан. Общение молодых ученых со своими коллегами, выполняющих научноисследовательские работы в различных ВУЗах России и стран зарубежья, представляющих различные научные школы, позволяет всесторонне обсудить предлагаемые доклады и, может быть, в чем-то дополнить выбранные направления научных изысканий. Высокий методический и научный уровень докладов определяется, прежде всего, постоянной научной поддержкой представляемых работ профессорами, доцентами и другими преподавателями ВУЗов, которые, как правило, являются соавторами данных исследований и, в большинстве случаев, определяют направленность творческого поиска и глубину анализа полученных результатов. В сборник материалов конференции «Современные направления теоретической и практической медицины» вошли научные статьи по хирургии, терапии, акушерству и гинекологии, стоматологии, фундаментальным наукам и др. Представленные исследования выполнены молодыми учеными как в экспериментальных, так и клинических условиях; содержат интересные научные результаты, позволяющие расширить наши знания, задуматься над механизмами выявленных изменений, вариантами их коррекции, подтверждая слова М.В. Ломоносова «…один опыт я ставлю выше тысячи мнений, рожденных только воображением». Материалы сборника представляют большой интерес как для студентов медицинских ВУЗов, так и для специалистов практического здравоохранения, научных работников. Ректор ВГМА им. Н.Н. Бурденко профессор И.Э. Есауленко 3

Раздел I. ТЕРАПИЯ

ПРИМЕНЕНИЕ ОБЩИХ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОПРОСНИКОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Н.Ю. Алексеев, Е.Е. Михина Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра госпитальной терапии Актуальность. Оценка качества жизни больных с разными хроническими заболеваниями выполняется при проведении фармакоэкономических, популяционных научных исследований для выделения групп риска и прогнозирования течения и исхода заболевания. С другой стороны, опросники качества жизни являются инструментами, используя которые врач может следить за развитием заболевания у конкретного пациента и его реакцией на проводимую терапию. В настоящее время в мире разработаны адекватные методики, которые широко применяются в работе медицинских подразделений различного профиля: кардио, пульмо, ревмат, гастро, неврологии, онкологии и даже интенсивной терапии. Целью настоящего исследования было оценить качество жизни больных гастроэнтерологического отделения. Использовали общий опросник SF-36 и локализованную версию гастроэнтерологического специализированного опросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Форма обоих опросников предполагает их самостоятельное заполнение респондентами. Таблица 1. Сравнение показателей качества жизни (SF-36) пациентов гастроэнтерологического стационара с основной популяцией России Станд. Основная Гастротерапия откл. популяция Физическое функционирование 61,7* 26,3 92,5 Физическая роль 20,8* 32,2 69,5 Физическая боль 39,3* 19,2 75,6 Общее состояние здоровья 39,7* 15,9 67,8 Жизнеспособность 37,2* 19,4 56,6 Социальное функционирование 50,4* 24,8 76,6 Ролевое функционирование 30,0* 36,4 65,6 Психическое здоровье 44,4* 20,0 60,8 * - p < 0,00001 4

Материалы и методы. За период с сентября 2004 г. по март 2005 г. было проанкетировано 210 пациентов отделения гастроэнтерологии ВОКБ №1 в возрасте 17-69 лет. Данные были статистически обработаны в программе Statistica v 6.0. Для оценки достоверности различий между средними использовали t-критерий Стьюдента для двух средних (нормальное распределение). Результаты представлены в таблице 1. В опроснике GSRS (Шкала оценки желудочно-кишечных симптомов) вопросы №6 и №9, относящиеся к шкале нарушения пищеварения, и №1 – к шкале абдоминальной боли получили высокий балл, что соответствует худшему качеству жизни. Для остальных вопросов респонденты чаще выбирали минимальные значения дискомфорта. Таблица 2 Качество жизни пациентов гастроэнтерологического стационара, измеренное специализированной шкалой GSRS. № вопроса

N

Ср. значение

Медиана

Мода

Частота моды

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

210 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210

4,3 2,8 2,7 3,0 2,5 3,5 3,4 2,8 3,1 2,5 1,9 1,9 2,2 2,0 2,7

5 2 2 3 2 3 3 2 3 2 1 1 1 1 2

5 1 1 1 1 4 1 1 4 1 1 1 1 1 1

57 85 85 59 90 43 48 66 52 99 144 131 106 133 76

Вывод. Пациенты терапевтического профиля охотно работают с опросниками качества жизни, как специализированными, так и общими. Применение таких унифицированных инструментов не только в научных, но и в практических целях позволяет лучше оценить внутреннюю картину болезни и точнее отслеживать изменения в самочувствии пациента, происходящие во время лечения.

5

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Е.Ю. Блащенко Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра факультетской терапии Мерцательная аритмия (МА) наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение ритма, распространение которого в настоящее время приобрело характер эпидемического (1, 2, 3, 4). Частота встречаемости МА в общей популяции составляет 0,55 % (0,4 % мужчин и 0,15 % женщин), прогрессивно увеличиваясь с возрастом (4,5). В литературе имеются данные, что в последние годы распространенность МА увеличивается. Если в 1968 -1970 гг. среди мужчин 65-84 лет она встречалась в среднем в 3,2%, то в 1987-1989 гг. уже в 9,1 % случаев (Kannel W.B. et. al 1998). Ежегодный прирост заболеваемости МА у пациентов старше 40 лет составляет 0,2 %, достигая общей частоты 5% в 60летнем возрасте и 10% в более старшей возрастной группе (5, 6, 10), то есть встречаемость МА зависит от возраста и здоровья популяции в целом. Восстановление и поддержание стойкого синусового ритма представляется оптимальной тактикой ведения пациентов с пароксизмальной формой МА. Однако, применение антиаритмических средств при наличии недостаточности кровообращения у больных атеросклеротическим кардиосклерозом далеко не всегда позволяет восстановить правильный ритм, а тем более удержать его на длительное время. При отсутствии признаков сердечной недостаточности мерцательная аритмия гораздо легче поддается лечению, а восстановленный ритм может удерживаться длительное время. Решающее значение в оценке прогноза имеют не столько сами органические изменения, сколько степень наблюдающихся при этом функциональных расстройств (И.А. Черногоров, 1982). Известную роль играет также давность заболевания. Эффективность восстановления и удержания синусового ритма значительно хуже при длительном течении мерцания предсердий. Основным показанием для проведения постоянной противорецидивной терапии являются частые, более 2 раза в месяц, тем более каждодневные пароксизмы. При подборе эффективного препарата нельзя избежать «метода проб и ошибок». По данным литературы наиболее приемлема следующая система поиска эффективного антиаритмического средства. Вначале: один из бета-адреноблокаторов (ААП II класса), в первую очередь соталол. Далее: аллапинин или ритмилен.

6

Затем комбинации антиаритмических средств (ритмилен + верапамил; аллапинин + бета-адреноблокатор). Наконец: кордарон Особое место в проблеме МА занимают ТЭ, вероятность которых на фоне данного нарушения ритма сердца резко возрастает, что в свою очередь сопровождаются увеличением частоты тяжелых осложнений и, в первую очередь, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Надо сказать, что кардиогенные инсульты в целом от общего числа ишемических эпизодов головного мозга составляют 15-20% (Davis W.D., Hart R.G., 1991). По данным эпидемиологических исследований относительный риск ишемического инсульта у больных с ФП возрастает в среднем в 6 раз. Треть пациентов с ФП переносит инсульт, и в это число не входят больные с так называемыми «немыми» инфарктами мозга, которые, выявляются при компьютерной томографии, по данным разных авторов от 14,7% до 37% случаев. Причиной ишемического инсульта у пациентов с ФП в большинстве случаев являются внутрипредсердные тромбы. Тромбы в полости левого предсердия или его ушка находят у 10-15% пациентов с ФП; приблизительно у 25% с ФП и предшествующим инсультом и у 20-40% с недавней ТЭ. Выбор профилактической терапии у пациентов с ФП зависит от индивидуальных факторов риска развития инсульта и вероятности геморрагических осложнений. Важный компонент антитромботической терапии у пациентов с ФП - оценка риска инсульта. При анализе сведенных воедино результатов рандомизированных исследований, общепризнанными факторами риска возникновения инсульта у больных с ФП являются: ¾ Предшествующий инсульт или ТИА; ¾ Увеличение ЛП более 4,5 см; ¾ Возраст; ¾ Длительность приступа ФП. ¾ Снижение ФВ ЛЖ; Однако, причиной инсульта у пациентов с ФП могут быть не только кардиогенные ТЭ: до 25-30% ишемических инсультов при ФП имеют атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга или аорты. Материалы и методы. В исследование включены 58 человек с пароксизмальной формой МА на фоне кардиосклероза атеросклеротического (38 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 40 до 70 лет. Длительность аритмического анамнеза колебалась от 1 до 7 лет. Частота пароксизмов составила в среднем 3,4 -4,8 приступов в месяц, а их продолжительность 4,8 - 7,4 часа. Наблюдение проводилось в течение 6 месяцев. Программа обследования пациентов включала общеклиническое исследование, проведение эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ. По результатам эхокардиографии размеры левого предсердия у пациентов составляли 7

3,4 -4,5 см., фракция выброса левого желудочка 58,4 плюс – минус 6,2%. По результатам суточного мониторирования ЭКГ у пациентов на фоне синусового ритма регистрировались предсердные экстрасистолы по типу аллоритмии в 7 случаях, групповая предсердная экстрасистолия в 5 случаях, в 8 случаях регистрировались пароксизмы предсердной тахикардии, у 6 пациентов документированы пароксизмы ФП продолжительностью от 40 сек. до 1,5 часов. В процессе исследования больных рандомизировали на 4 группы. Первая состояла из 15 человек, принимавших соталол в дозе 80 мг. 2 раза в сутки. Во вторую группу вошло 11 человек, принимающих аллапинин по 25 мг. 3 раза в сутки. Третью группу составили 10 человек принимающих амиодарон по схеме: 200 мг. х 3 раза 7 дней, 200 мг. х 2 раза 7 дней, далее 200 мг. в сутки. Четвертая группа состояла из 12 человек, принимающих соталол с аллапинином. Антиаритмическая терапия проводилась на фоне приема антиагрегантов или антикоагулянтов. Больные, имеющие в анамнезе инсульты или транзиторные ишемические атаки; в возрасте: мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет; и имеющие увеличение левого предсердия (по данным эхокардиографии) более 4,5 см – принимали варфарин в дозе от 2,5 до 5 мг в сутки (МНО 2,03,0). Все остальные принимали тромбоАСС в дозе 100 мг в сутки. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием критерия Стьюдента, Уилкоксона и Манна-Уитни. При p<0.05 результат считался статистически достоверным Обсуждение результатов. Результаты исследования показали, что у больных, получавших соталол, уменьшение частоты рецидивов произошло в 12 случаях -80% (p<0,05). Среди больных 2 группы урежение пароксизмов МА отметили 8 человек - 72% (p<0,1). Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения отмечены к двух больных, однако отмены препарата не потребовалось. Среди больных, получающих амиодарон, 10 человек -70% (p>0,1) отметили уменьшение частоты рецидива. В четвертой группе, на фоне лечения соталолом в комбинации а аллапинином пароксизмы ФП приобрели редкий, неустойчивый характер у 8 человек, либо совсем прекратились у 3 человек. Таким образом, эффективность лечения отмечена в 91,7 % (p<0,01). Антиаритмические препараты принимались на фоне профилактической антитромботической терапии. Среди больных включенных в исследования, за время наблюдения, тромбоэмболических осложнений не было. Выводы. 1. Лечение пароксизмальной формы МА комбинацией соталол + аллапинин сопровождается достоверным уменьшением частоты пароксизмов и наибольшей эффективностью удержания синусового ритма. 2. Комбинация соатлол + аллапинин обладает хорошей переносимостью.

8

3. Применение индивидуально подобранных доз варфаина и тромоАсса снижает риск развития тромбоэмболических осложнений при пароксизмальной МА. Литература. 1. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий. ИКФ, Фолиант СПб, 1999 г. – 2. Подлесов А.М., Бойцов С.А., Егоров Д.Ф. Мерцательная аритмия СПб, 2001 г. – 3. Levi S. et al. Atrial fibrillatyion current knowledge and recommendations for management. Eur Heart J. 1998. – 4. Kannel W.B. Abbot R.D. et al Epidemiologic futures of chronic atrial fibrillatyion: Framingham Heart Study Med 1982. – 5. Nattel S. New idias about atrial fibrillatyion 50 years on. Nature 2002.

АССОЦИАЦИИ ПОЛА, ВОЗРАСТА, ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА С РАЗВИТИЕМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА А.П. Волынкина, Е.С. Дробышева Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра эндокринологии Сахарный диабет сохраняет тенденцию к росту [2,3]. Сочетание гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и сахарного диабета значимо влияет на заболеваемость, продолжительность и качество жизни больных [1,4,5]. Целью исследования являлось изучение взаимосвязи пола, возраста, индекса массы тела (ИМТ) и развития гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом второго типа. Нами было проанализировано 185 историй болезни больных сахарным диабетом типа 2 в возрасте от 29 до 75 лет, средний возраст - 50-60 лет, находившихся под наблюдением в Воронежском городском эндокринологическом отделении в 2003 году. Женщины составили 67,6% всех включенных в исследование (125 человек), мужчины - 32,4% (60 человек). Длительность заболевания колебалась от одного года до 30 лет, в среднем, от 6 до 12 лет. Всем больным проводилось обследование и лечение по обычным методикам с использованием диеты, пероральных сахароснижающих препаратов разных классов, инсулинотерапии. У большинства больных при поступлении в стационар наблюдались поздние осложнения сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия). В ходе исследования оценивались следующие показатели: пол, возраст, рост, вес, индекс массы тела и частота встречаемости ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Из общего числа обследованных ИБС встречалась в 15,7% (29 человек); ГБ в 37,3% (69 человек); сочетание ИБС и ГБ в 46,9% случаев (87 человек). 9

Среди мужчин ИБС встречалась в 18,3%, (11 человек); ГБ в 43,3% (26 человек); комбинация ИБС и ГБ в 38,3% случаев (23 человека). В группе обследованных женщин ИБС регистрировалась у 14,4% (18 человек); ГБ в 34,4% (43 человека); сочетание ИБС и ГБ в 51,2% случаев, что составило (64 человека). Полученные данные представлены в таблице 1. Таблица 1. Частота встречаемости ишемической болезни сердца и гипертонической болезни у больных сахарным диабетом второго типа в зависимости от пола Нозологические формы мужчины женщины ИБС 18,3% 14,4% ГБ 43,3% 34,4% ИБС+ГБ 38,3% 51,2% Из таблицы 1 можно видеть, что у больных сахарным диабетом второго типа, как у мужчин, так и у женщин, преобладают ГБ и сочетание ИБС с ГБ. При анализе связи возраста с развитием ИБС и ГБ было выявлено, что среди лиц в возрасте до 50 лет больные с ИБС составили 1,1% (2 человека); с ГБ 10,8% (20 человек) и ИБС в сочетании с ГБ - 0,5% (1 человек). У больных в возрасте от 50 до 60 лет ИБС отмечалась у 4,4% (8 человек); ГБ - у 15,4% (31 человек); и комбинация ИБС с ГБ – у 12,5% (18 человек). От 60 до 70 лет – ИБС - в 4,9% (9 человек), ГБ – в 9,2% (17 человек), а сочетание ИБС и ГБ - в 14% случаев (37 человек). В возрастной группе более 70 лет больные с ИБС составляли 5,2% (5 человек), с ГБ - 9,2% (2 человека), с сочетанием ИБС и ГБ - 14% (24 человека). Полученные данные представлены в таблице 2. Таблица 2. Частота встречаемости ишемической болезни сердца и гипертонической болезни у больных сахарным диабетом второго типа в зависимости от возраста Возраст Нозологические формы До 50 лет 50-60 лет 60-70 лет Более 70 лет ИБС 0,5% 12,5% 20% 14% ГБ 10,8% 15,8% 9,2% 1,6% ИБС+ГБ 1,1% 4,4% 4,9% 5,3% В результате проведенного исследования установлено, что в возрасте от 40 до 75 лет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь как отдельные нозологические формы, а также, сочетание ИБС и ГБ у больных сахарным диабетом второго типа встречаются в 15,6%, 37% и 47% случаев соответственно. В возрасте до 50 лет при сахарном диабете второго типа преобладает ГБ. В дальнейшем, с увеличением возраста происходит возрастание ИМТ и процента сочетания ИБС с ГБ, что характеризует высокую степень ассоциированности 10

комбинации ИБС и ГБ с сахарным диабетом второго типа, а также указывает на более тяжелое течение сахарного диабета у больных старших возрастных групп. Из общего числа обследованных нормальную массу тела (ИМТ - 18,5-24,9 2 кг/м ) имели 35 человек (18,9%), избыточную массу тела (ИМТ - 25-29,9 кг/м2) 68 человек (36,8%) и ожирение разных степеней (ИМТ - >30 кг/м2) - 82 человека (44,4%). Среди лиц с нормальным и повышенным питанием ИБС встречалась в 20,4% (21 человек), сочетание ИБС и ГБ - в 43,7% случаев (45 человек), только ГБ - в 35,9% случаев (37 человек). В то же время у больных с ожирением первой степени ИБС отмечалась в 15,9% случаев (7 человек), ИБС и ГБ - в 45,5% случаев (20 человек), только ГБ - в 38,6% случаев (17 человек). Пациенты, имеющие вторую степень ожирения, страдали ИБС и ГБ - в 55,2% случаев (16 человек), ГБ - в 44,8% (13 человек). У лиц с ожирением третьей степени ИБС регистрировалась в 11,1% случаев (1 человек), ИБС и ГБ - в 66,6% (6 человек), ГБ - в 22,2% (2 человека). Полученные данные представлены в таблице 3. Таблица 3. Частота встречаемости ишемической болезни сердца и гипертонической болезни у больных сахарным диабетом второго типа в зависимости от индекса массы тела Индекс массы тела (ИМТ) Нозологические формы Ожирение I Ожирение II Ожирение III Нормальная и степени степени степени избыточная массы тела (ИМТ = (ИМТ = 30,0- (ИМТ = 35,0- (ИМТ >40,0 34,9 кг/м2) 39,9 кг/м2) кг/м2) 18,5-29,9 кг/м2) ИБС 20,4% 15,9% 11,1% ГБ 35,9% 38,6% 44,8% 22,2% ИБС+ГБ 43,7% 45,5% 55,2% 66,7% Из таблицы 3 видно, что у больных сахарным диабетом второго типа преобладает гипертоническая болезнь – 37,3% (69 человек) и комбинация ИБС и ГБ – 47% (87 человек). Кроме того, с увеличением ИМТ сочетание ИБС и ГБ имеет тенденцию к возрастанию. Таким образом, установлено, что частота встречаемости ИБС и ГБ у больных с сахарным диабетом второго типа не зависит от пола больных. Наиболее часто ИБС при ее сочетании с сахарным диабетом второго типа встречается у лиц в возрасте от 60 до 70 лет, ГБ в возрасте от 50 до 60 лет и комбинация ИБС и ГБ у пациентов старше 70 лет. При возрастании индекса массы тела отмечается значительное увеличение частоты встречаемости ГБ и ее комбинации с ИБС, которая достигает своего максимума при ожирении второй и третьей степени. Литература. 1. Балаболкин М.И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000. – 672 с. - 2. Болезни органов эндокринной системы /Под ред. И.И. Дедова: Руководство. – М.: Медицина, 2000. – 568 с. - 3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фа11

деев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – С.423-516. – 4. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония //Сердце. – 2004. – т.3, №1. – С. 13-16. – 5. Панченко Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет-коварный тандем //Сердце. – 2004. – т.3, №1. – С.9-12.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ПОСТПРАНДИАЛЬНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ОТВЕТА ПОСРЕДСТВОМ СУКЦИНАТА НАТРИЯ Е.В. Дробот Кубанская государственная медицинская академия, г. Краснодар Кафедра поликлинической терапии В процессе пищеварения важная роль принадлежит полноценности кровоснабжения органов в постпрандиальном периоде. При патологии желудочнокишечного тракта и, в частности, при язвенной болезни, когда возникают различные расстройства кровообращения, этот процесс нарушается. В связи с этим важен подбор фармакологических средств способных оказать корректирующее влияние на расстройства гемодинамики в постпрандиальном периоде. Такую роль может выполнить сукцинат натрия, который, как выявлено в экспериментальных исследованиях, повышает объемную скорость коронарного кровотока, способствует увеличению сердечного выброса, а также оказывает выраженное положительное влияние на внутрипеченочный кровоток, кровообращение в почках и головном мозге. Целью настоящего исследования послужило изучение влияния смешанной пищи на показатели центральной гемодинамики (ЦГ) и регионарного кровотока в контрольной группе (КГ) и у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Установление критериев адекватного и парадоксального постпрандиального гемодинамического ответа, исследование гемодинамических эффектов сукцината натрия и оценка возможности использования его с целью коррекции гемодинамических нарушений в постпрандиальном периоде. Методом тетраполярной реографии исследовали ЦГ и регионарный кровоток у 40 практически здоровых людей, составивших КГ и 195 больных неосложнённой формой ЯБДК в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 38,4 4,3 года). При изучении ЦГ анализировали такие параметры как: сердечный индекс (СИ), минутный объём крови (МОК), ударный объём (УО), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и индекс экономичности работы сердца (ИЭРС). Также исследовали регионарную гемодинамику: внутрипечёночный кровоток (Q) и удельный объём кровотока брюшной области (УОКбр). Изучение гемодинамических показателей проводили утром натощак, а также через 15, 60, 120 минут после приёма смешанной пищи - 590,1 ккал. С интервалом в один 12

день группе испытуемых: 10 человек КГ и 28 больных ЯБДК приём пищи предваряли введением per os 500 мг сукцината натрия и далее оценивали гемодинамический эффект данного препарата. В результате исследования установлено, что в КГ прием смешанной пищи сопровождается развитием постпрандиальной гиперемии. Через 15 минут после еды СИ возрастает в среднем на 20,5%, УО - на 23,9%, МОК - на 23,9%, а ОПСС, ИЭРС снижаются на 19,0%, и 15,3% соответственно. Через час указанные сдвиги достигают максимальных значений: СИ увеличивается в среднем на 43,5%, УО - на 36,6%, МОК - на 37,5%, ОПСС, и ИЭРС уменьшаются к этому же времени на 35,7%, и 23,0% соответственно. Кроме того, через час после приема смешанной пищи Q увеличивается в среднем на 45,3%, а УОКбр на 28%. По истечении двух часов исследования анализируемые показатели достоверно не отличаются от базальных величин. Далее, используя двухсигсигмальную зону колебаний гемодинамических показателей постпрандиального периода в КГ, установлены нормативы их роста. Так норматив роста Q и УОКбр через 60 минут после смешанной пищевой нагрузки находится в пределах 18-73%, и 17-40% соответственно. На основании полученных данных определено, что адекватным постпрандиальный гемодинамический ответ (АПГО) можно считать в случае роста Q и УОК бр в пределах установленных нормативов, при увеличении параметров сердечного выброса и снижении общего периферического сосудистого сопротивления. Соответственно парадоксальным постпрандиальный гемодинамический ответ (ППГО) считается в случае снижения величин Q и УОКбр после пищевого воздействия, росте показателей ниже установленного норматива, а также при снижении показателей сердечного выброса и росте общего периферического сосудистого сопротивления. Рассматривая динамику показателей ЦГ в постпрандиальном периоде, мы выявили следующие особенности. Прием смешанной пищи у больных ЯБДК в среднем не сопровождается достоверными изменениями параметров ЦГ. Анализ индивидуальных значений показал, что у 134 человек (68,9%) выявлен ППГО, который заключается в снижении СИ в среднем на 23%, МОК на 21%, УО на 23,8%, увеличение ОПСС на 24,3%, ИЭРС на 20,9%. У остальных 61 человек (31%) прием пищи сопровождается адекватным увеличением показателей сердечного выброса при снижении общего периферического сосудистого сопротивления. У больных ЯБДК через час после смешанной пищи Q увеличивается только на 17% и ППГО выявлен в 51%, к этому же времени УОКбр снижается в среднем на 24%, а ППГО установлен в 86%. Далее рассмотрено влияние сукцината натрия на гемодинамические показатели. В выделенной нами КГ через час после приема смешанной пищевой нагрузки СИ увеличивается в среднем на 21,5%, УО на 24,7%, МОК на 23,8%, а ОПСС и ИЭРС снижаются соответствен13

но на 20,6% и 19,9%. Также Q увеличивается в среднем на 22,9%, УОКбр на 22,4%. Введение натрия сукцината усиливает положительные эффекты пищи на параметры сердечного выброса. Так, СИ через час после еды увеличивается на 31,5%, УО - на 32,7%, МОК - на 31,3%, при этом ОПСС и ИЭРС снижаются в среднем на 29,2% и 28,7%. Увеличивается степень роста Q и УОКбр на фоне приёма препарата в постпрандиальном периоде. Так, Q возрастает в среднем на 36,1%, УОКбр на 35,1%. Что касается группы больных ЯБДК, то через час после контрольного завтрака СИ у них снижается в среднем на 22,4%, УО на 23,3%, МОК на 22%, ОПСС и ИЭРС возрастают на 25,5% и 22,2% - формируется ППГО у всех испытуемых. Что касается регионарного кровотока, то в изучаемой нами группе больных ЯБДК статистически значимых изменений Q в среднем не выявлено. Однако анализ индивидуальных особенностей показал, что ППГО Q встречается в 46,4% случаев (у 13 человек), в том числе у 9 кровоток снижается в среднем на 34,2%, а у 4 отмечается незначительный рост показателя. К этому же времени УОКбр снижается в среднем на 26,4%, причем ППГО выявляется в 92,8% случаев (у 26 больных). Прием натрия сукцината перед едой способствует коррекции выявленных гемодинамических нарушений: СИ через час после еды увеличивается в среднем на 22%, УО на 19,7%, МОК на 23,1%, ОПСС снижается на 19,2%, ИЭРС на 20%. Кроме того, предпищевой приём сукцината натрия формирует АПГО Q у 12 больных (92,3%) из 13 с исходно ППГО. Коррекция ППГО УОКбр происходит у 23 больных (88,4%) из 26 человек с нарушениями в исходном исследовании. Так, через час после еды Q увеличивается в среднем на 37,4%, УОКбр на 50,2%. То есть при воздействии только пищи АПГО Q и УОКбр характерен для 53,6% и 7,1% больных ЯБДК соответственно. А при сочетании пищи и приёма натрия сукцината для 96,4% и 89,2% соответственно. Таким образом, натрия сукцинат не нарушает адекватную постпрандиальную реакцию регионарного кровотока и центральной гемодинамики, как в группе здоровых людей, так и у больных ЯБДК, но способствует коррекции парадоксального гемодинамического ответа в группе больных ЯБДК.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НЕБУЛАЙЗЕР-ТЕРАПИЕЙ СУСПЕНЗИЕЙ БУДЕСОНИДА И СИСТЕМНЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ Д.В. Капитанова Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета Несмотря на успехи в лечении бронхиальной астмы (БА), остаётся высокой частота её обострений. Основное место в лечении обострений занимают 14

системные глюкокортикостероиды (СГКС), бронхолитики и кислородотерапия [1]. Пероральный и парентеральный пути введения ГКС связаны с риском системного действия и развитием существенных побочных эффектов. Приём традиционно используемых для базисной терапии ингаляционных ГКС (ИГКС) через дозированный ингалятор при обострении малоэффективен из-за выраженной бронхиальной обструкции, которая не позволяет создать достаточный инспираторный поток и обеспечить доставку лекарственного средства в дистальные отделы бронхиального дерева. Эффективным способом доставки ИГКС при обострении БА явилась небулайзер-терапия. Ряд авторов сообщает об эффективности суспензии будесонида для ингаляций при обострении БА различной степени тяжести у взрослых в условиях стационара и скорой медицинской помощи [2, 3]. Цель настоящего исследования – провести сравнительную оценку эффективности лечения обострения БА суспензией будесонида через небулайзер и коротким курсом СГКС. Материал и методы: включено 17 пациентов со среднетяжёлым обострением БА, вне зависимости от того, получал ли больной базисную терапию БА (мембраностабилизаторы, ИГКС, β2-агонисты пролонгированного действия) до настоящего обострения. Критериями исключения были гормонозависимая БА, сочетание БА и ХОБЛ, обострение крайней тяжёлой степени («астматический статус»). Пациенты были разделены на 2 группы. I группа – 8 человек, 3 мужчин и 5 женщин, средний возраст 55,1±4,4 лет, средняя продолжительность БА 7,4±8,6 лет, II группа – 9 человек, 5 мужчин и 4 женщины, средний возраст 57,2±7,9 лет, средняя продолжительность БА 10,2±8,1 лет. I группа получала бронхолитик (беродуал, сальбутамол) и суспензию будесонида (Пульмикорт, Astra Zeneka) 2 мг дважды в сутки через небулайзер, средняя продолжительность лечения составила 6,3±0,95 сут (5-8 сут). II группа получала преднизолон перорально в начальной дозе 30 мг/сутки, с дальнейшим снижением дозы и полной его отменой на 8-11 сутки (средняя курсовая доза 182,5±17,5 мг, средняя продолжительность лечения 9,25±1,3 сут), бронхолитик (беродуал, сальбутамол) через небулайзер. Оценку результатов лечения проводили по динамике клинических симптомов БА, показателей спирометрии, клеточного состава индуцированной мокроты. Ежедневно оценивали симптомы БА (кашель, одышка, мокрота) по шкале от 0 до 5 баллов, количество приступов удушья и потребность в β2-агонистах короткого действия. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) измерялась 2 раза в сутки, анализировались абсолютное значение ПСВ, отношение к должному значению и недельная вариабельность ПСВ (ВПСВ). Спирографическое исследование с пробой с бронхолитиком и сбор индуцированной мокроты проводились до и после лечения. По исходным показателям изучаемых параметров группы достоверно не отличались. 15

Результаты: к окончанию курса терапии отмечалось улучшение состояния у больных в обеих группах. В I группе наблюдалось уменьшение симптомов БА с 7,14±1,1 до 1,3±1,1 баллов (р<0,02), приступов удушья с 6,43±2,15 до 1,3±1,4 в сутки (р<0,02), потребности в β2-агонистах с 7±2,94 до 1,57±1,5 ингаляций в сутки (р<0,02). Наблюдалась положительная динамика показателей функции внешнего дыхания, свидетельствующая об улучшении бронхиальной проходимости и вентиляционной способности легких. ПСВ увеличилась с 46,25±15,55% до 77,99±15,48% (р<0,02), ОФВ1 - с 51,2±16,5% до 75,65±19,42% (р<0,05), снизились ВПСВ с 37,25±4,86% до 23,35±6,8% (р<0,02) и обратимость ОФВ1 после ингаляции β2-агониста с 55,53±38,96% до 20,42±17,0% (р<0,02). В индуцированной мокроте наблюдалось снижение общего цитоза с 1,6±0,2 до 1,2±0,14 × 106 клеток/мл (р<0,03) и количества эозинофилов с 23,2±11,2% до 11,5±1,8% (р<0,03), увеличение количества альвеолярных макрофагов с 49,2±6,9% до 64,1±5,6% (р<0,03). К окончанию лечения в I группе полного контроля БА (ПСВ в зелёной зоне, отсутствие приступов удушья, восстановление нормальной физической активности) достигли 5 пациентов (62,5%), неполный контроль наблюдался у 3 пациентов (37,5%). Во II группе также уменьшились симптомы БА с 7,8±1,1 до 2,17±1,94 баллов (р<0,03), приступы удушья с 7,0±1,15 до 1,5±1,97 в сутки (р<0,03), потребность в β2-агонистах с 7,4±3,13, до 1,3±1,0 ингаляций в сутки (р<0,03). ПСВ увеличилась с 35,3±18,6% до 71,4±27,1% (р<0,03), ОФВ1 - с 39,5±9,46% до 74,5±28,3% (р<0,03), снизились ВПСВ с 50,75±8,4% до 20,4±15,5% (р<0,1) и обратимость ОФВ1 после ингаляции β2-агониста с 46,8±31,8% до 28,7±12,4% (р<0,05). В индуцированной мокроте уменьшился общий цитоз с 1,65±0,2 до 1,24±0,24 × 106 клеток/мл (р<0,05) и количество эозинофилов с 25,2±12,8% до 10,8±4,5% (р<0,03), увеличилось количество альвеолярных макрофагов с 46,2±13,5% до 62,1±4,6% (р<0,05). Полный контроль БА достигнут у 5 пациентов (55,6%), неполный – у 4 (44,4%). Выводы: суспензия будесонида через небулайзер при среднетяжёлом обострении БА демонстрирует высокую клиническую эффективность, сравнимую с эффективностью курса СГКС, и может быть использована как альтернатива им. Литература. 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы /Под ред. А.Г. Чучалина – М.: Изд-во «Атмосфера», 2002. – 160 с., ил. – 2. Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В., Маколкин В.И. // Пульмонология. – 2003. - № 6. – С. 75-83. – 3. Higenbottam T., Britton J., Lawrence D. et al. // Biodrugs. – 2000. – Vol.14. - № 4. – p. 247-254.

16

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИЛДРОНАТА Л.В. Кокорева Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра факультетской терапии Понятия метаболической терапии все чаще встречается в кардиологических статьях. Происходит пересмотр перечня препаратов, которые могут рассматриваться в качестве миокардиальных цитопротекторов. Такие препараты как рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза и другие исключены из лекарственных формуляров. Цитопротекторами, эффективность которых была подтверждена с позиций доказательной медицины, можно считать лишь милдронат и триметазидин. Целью нашего исследования была оценка клинической эффективности лечения больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с использованием милдроната. Материалы и методы исследования. В исследование было включено 28 больных (15 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 60 до 74 лет с различными формами ИБС (16 больных с клиникой нестабильной стенокардии, 6 больных с аритмической формой ИБС в виде частой желудочковой экстрасистолией, 6 больных с перенесенным инфарктом миокарда на фоне гипертонической болезни III стадии). У всех больных отмечались признаки ХСН III ФК по классификации NYHA. Включенные в исследование пациенты были разделены на две группы по 14 человек в каждой. Больным I-й группы в течение двух недель был назначен милдронат в суточной дозе 1,0 (в виде в/в инъекций) как дополнение к базисной терапии антиаритмическими, антигипертензивными препаратами, препаратами для лечения ХСН. II-я группа больных милдронат не получала. Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике клинических симптомов: частота и продолжительность болей за грудиной, толерантность к физической нагрузке, проявление одышки (все больные заполняли субъективную шкалу одышки), а также по динамике объективных показателей: пульса (PS), АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), уменьшение отечного синдрома, динамики ЭКГ, суточного мониторинга ЭКГ, ЭХО-КГ, лабораторных показателей, результатов 6-минутного теста. Результаты исследования. Все больные переносили лекарственные препараты хорошо. У 6 пациентов I-й группы с клиникой нестабильной стенокардии и ХСН на 5-е сутки использования милдроната значительно сократилась частота ангинозных приступов и их продолжительность. У пациентов II-й группы стойкий клинический эффект отмечался лишь на 10-е сутки лечения. У 2-х пациен17

тов I-й группы с аритмической формой ИБС уже на третьи сутки лечения отмечалось уменьшение числа экстрасистол, что было подтверждено записью ЭКГ и результатами суточного мониторирования ЭКГ. Во II–й группе у больных, не получавших милдронат, эффект антиаритмической терапии наблюдался лишь к 7-му дню лечения. У 8 из 14 пациентов I группы на 6-ой день использования милдроната отмечался стойкий антигипертензивный эффект, что позволяет предположить усиление действия антигипертензивных препаратов. У больных I группы также в более ранние сроки отмечалось уменьшение одышки и улучшение переносимости физической нагрузки. Уже на 7-ой день использования милдроната при проведении теста с 6-минутной ходьбой у 10 из 14 больных возросла толерантность к физической нагрузке. У всех больных к 5-у дню отмечалось достоверное уменьшение среднего числа баллов по шкале одышки, тогда как в контрольной группе явления ХСН уменьшались к 10- му дню терапии. Выводы. 1. Милдронат является эффективным средством для лечения больных ХСН как дополнение к базисной терапии. 2. Милдронат хорошо сочетается с антиангинальными, антиаритмическими препаратами и может использоваться в комплексной терапии.

КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТИМОГЕНА В ЛЕЧЕНИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ С.И. Кузнецов, Л.А. Пучнина, О.В. Филиппова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Воронежская областная клиническая больница Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в консервативном лечении ИБС, инвалидизация и смертность остается на достаточно высоком уровне, что диктует необходимость в поиске новых направлений в лечении данной патологии, а в частности стабильной стенокардии. Одним из перспективных направлений фармакологии последних лет является создание лекарственных средств на основе биологически активных пептидов. В последние годы отмечается, что многие иммунотропные препараты обладают неиммунными механизмами действия. Наше внимание привлек тимоген, иммуномодулятор, аналогичный выделенному из тимуса. Для тимогена ранее было показано в эксперименте наличие кардиопротективного действия, в частности, антиаритмического и антиишемического эффекта в опытах на изолированном сердце крысы. В месте с тем, в клинике для лечения ИБС препарат не применялся. 18

Целью является исследовать антиишемическое и кардиопротективное действие тимогена на изолированном сердце крыс и на целом животном, провести клинико-функциональную оценку эффективности использования тимогена у больных стабильной стенокардией и оценить его влияние на качество жизни таких больных. Материалы и методы: экспериментальная часть работы выполнена на 60 крысах, разделенных на 3 серии по 20 животных. Первая серия - контрольная, вторая с изадрин–питуитриновой ишемией миокарда (ИПИМ), которая воспроизводилась по К.М.Резникову и соавторами (1981 г.). Третья серия с ИПИМ, получавшая тимоген в дозе 5 мкг/кг в первые и вторые сутки воспроизведения ИПИМ. Всем животным регистрировалась ЭКГ, проводилось морфологическое исследование миокарда гематоксилин - эозином, делался общий анализ крови и в плазме определялись АсАт, АлАт, общий белок, а также исследовалось содержание воды в легких и печени как показатель степени отека. Повреждение миокарда подтверждалось морфологически. В клиническое исследование было включено 122 больных стабильной стенокардией, из них 98 мужчин и 24 женщины, имеющих приступы стенокардии в покое и при физической нагрузке, признаки многососудистого поражения коронарных артерий, подтвержденного при коронарографии. Возраст больных включенных в исследование составил 35-65 лет. Больные были разделены на 2 группы (основную и контрольную). В основную вошло 72 человека (55 мужчин и 17 женщин), в контрольную 50 человек (43 мужчины и 7 женщин). Критериями отбора больных были отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (сахарного диабета, острых и хронических заболеваний печени и почек, других заболеваний), недостаточности кровообращения IIБ – III стадии, гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости. Больные контрольной группы получают традиционную терапию стабильной стенокардии - нитраты, бетаблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты. Больные основной группы получают традиционную терапию в сочетании с введением внутримышечно 1 мл 0,01% раствора тимогена в течение 5 дней. Всем больным помимо общепринятых методов обследования: электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мониторирования, проводится изучение качества жизни путем анкетирования больных до и в различные сроки после проведенного лечения с включением тимогена с помощью опросника SF 36. Сроки наблюдения составили: 5-ый и 14–й дни лечения в стационаре и 60 день после выписки из стационара. Результаты обрабатывались статистически и с помощью критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение: Развитие ишемии миокарда у крыс сопровождалось развитием нейтрофилеза со сдвигом влево, диспротеинемии, повы19

шением АсАт, развивался отек легких, снижалась работоспособность крыс. Применение тимогена приводило к нормализации клеточного и биохимического состава крови. На ЭКГ достоверных изменений выявлено не было, вместе с тем, отмечалась тенденция к увеличению амплитуды зубца Т. В результате гистологического исследования миокарда крыс (окраска гематоксилин-эозин) было показано уменьшение степени ишемического повреждения. Это сопровождалось уменьшением степени отека легких и увеличением работоспособности животных, что подтверждалось увеличением длительности плаванья крыс. Предварительные результаты по применению тимогена в комплексном лечении больных стабильной стенокардией показывают наличие тенденции к улучшению их качества жизни по сравнению с контрольной группой, что проявляется следующим: у 48 больных основной группы прекратились ночные приступы давящих загрудинных болей, а у 22 больных их количество уменьшилось, ничего не изменилось у 2 пациентов; количество дневных приступов уменьшилось с 6-8 в день до 2-3 на 2-3 день приема тимогена у 57 пациентов. В контрольной группе больных: у 39 пациентов количество приступов уменьшилось с 6-8 до 2-3 к 5-6 дню лечения. В основной группе у 63 пациентов приступы стали купироваться меньшим количеством таблеток нитроглицерина на 2-3 день приема тимогена. Кроме того, у больных основной группы при оценке качества жизни отмечается уменьшение раздражительности, улучшение сна, эмоционального, психологического статуса. Вывод. Тимоген в исследованных дозах по предварительным результатам уменьшает степень ишемического повреждения миокарда в эксперименте и клинике. Это сопровождается нормализацией общего состояния больных. Таким образом, представляется перспективным рассмотреть возможность применения тимогена в комплексном лечении больных со стабильной стенокардией.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ БЕССИМПТОМНАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ ФАКТОРОМ РИСКА РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ? Ю.А. Лозинская Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра факультетской терапии Гиперреактивность бронхов (ГРБ) – это повышение бронхоконстриктивного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов [1]. Данное состояние характерно для бронхиальной астмы (БА), но не является специфичным ее проявлением, так как, кроме того, наблюдается при ХОБЛ, рините и в период реконвалесценции после инфекционных заболеваний верхних и нижних 20

дыхательных путей. По результатам популяционных исследований до 58 % лиц с ГРБ не имеют каких-либо клинических симптомов. Клиническое значение бессимптомной ГРБ все еще неясно. Некоторые исследователи показали, что бессимптомная ГРБ предшествует клиническим проявлениям БА, и предлагают считать ее фактором риска развития БА. Целью исследования явилось изучение распространенности ГРБ, бессимптомной и с симптомами бронхиальной обструкции (БО), и оценка связи ГРБ с развитием БА. Материалы и методы. Проведено обследование добровольцев – студентов Воронежской государственной медицинской академии (ВГМА) им. Н.Н. Бурденко в два этапа. На первом этапе (2003-2004 гг.) было обследовано 160 студентов I-IV-го курсов в возрасте от 18 до 20 лет (38 мужчин, 122 женщины). На втором этапе (2004-2005 гг.) проведено обследование 150 студентов из числа обследованных ранее (35 мужчин, 115 женщин). Десять человек отказались принимать участие во 2 этапе, и их данные не учитывались при анализе результатов. На каждом этапе добровольцам было предложено заполнить анкету, пройти спирометрию, бронхопровокационный тест и спектральную туссофонобарографию (СТФБГ). У участников было получено письменное согласие. Анкета содержала 12 вопросов, выявляющих симптомы БО (хронический кашель, свистящее дыхание, приступы одышки), аллергический статус (аллергический ринит, приступы слезотечения и чихания вне связи с простудными заболеваниями, экзему, дерматит, распространенный кожный зуд и сыпь), больных с диагнозом БА, курящих (периоды курения длительностью ≥ 1 года в анамнезе), семейный анамнез БА. Спирометрия проводилась на спирометре Piko-1 (Pulmonary Data Services, Inc., США). Бронхопровокационный тест с 4,5%-ным раствором натрия хлорида проводился согласно стандартам, предложенным Европейским Респираторным Обществом в 1993 году [2]. Методика СТФБГ описана в ранних публикациях [3]. Результаты и их обсуждение. На первом этапе исследования ГРБ была выявлена у 48 человек (32 %). Из них 27 человек (18 %) не предъявляли никаких жалоб, касающихся органов дыхания, т.е. составили группу лиц с бессимптомной ГРБ. В группу лиц с ГРБ и симптомами БО вошел 21 человек (14 %), с нормальной реактивностью бронхов (НРБ) – 102 человека (68 %). В анкетах лица с бессимптомной ГРБ чаще, чем лица с НРБ, но реже, чем лица с ГРБ и симптомами БО, отмечали аллергические заболевания и семейный анамнез БА (см. таблицу 1). Процент курящих во всех группах был сходным. Показатели спирометрии в трех группах достоверно не отличались. На СТФБГ отмечалась тенденция к увеличению продолжительности 2 фазы кашля (Т2) больше 200 мс и частоты максимальной энергии (Fmax) больше 600 Гц, а также к снижению ко-

21

эффициента q ниже 0,4 по мере увеличения реактивности бронхов и появления симптомов БО. Таблица 1. Данные обследования добровольцев (n = 150) на 1 этапе Лица с ГРБ и Лица с бессимЛица с НРБ симптомами птомной ГРБ (n (n = 102) БО (n = 21) = 27) Данные анкетирования* Хронический кашель 18 (86 %) 16 (16 %) Свистящие хрипы 8 (38 %) 5 (5 %) Затрудненное дыхание 6 (29 %) Затрудненное дыхание со свистящими хрипами Аллергия 17 (81 %) 14 (52 %) 20 (20 %) Диагноз БА Курение (≥ 1 года) 6 (29 %) 8 (30 %) 28 (27 %) Семейный анамнез БА 14 (67 %) 15 (56 %) 11 (11 %) Спирометрия ОФВ1 (л) 4,4 ± 0,7 4,5 ± 0,6 4,8 ± 0,6 ПСВ (л/мин) 500 ± 130 495 ± 100 510 ± 120 Спектральная туссофонобарография Т2 (мс) 179 ± 55 174 ± 59 165 ± 52 Q 0,34 ± 0,06 0,38 ± 0,13 0,45 ± 0,10 Fmax (Гц) 620 ± 68 552 ± 75 390 ± 44 Бронхопровокационный тест ПД20 (мл) 1,5 ± 0,2 1,6 ± 0,2 >8 Примечания: * – количество положительных ответов в анкетах; в скобках приведены проценты от количества людей в каждой группе; Т2 – продолжительность 2-й фазы кашля; q – коэффициент распределения энергии; Fmax – частота максимальной энергии; ПД20 – провокационная доза, вызывающая снижение ОФВ1 на 20 % и более от исходного. При повторном обследовании через 1 год у 6 человек с ГРБ, не имевших симптомов ранее (22 % в группе лиц с бессимптомной ГРБ), появились жалобы на свистящие хрипы и/или хронический кашель. У 2 человек с ГРБ и симптомами БО (10 % в данной группе) появились типичные приступы удушья со свистящими хрипами, ПСВ составляла < 80 % от должной, нормализуясь после ингаляции бронходилятатора, отмечалась суточная вариабельность ПСВ > 30 %, на основании чего был поставлен диагноз БА, средней тяжести. У этих лиц провокационная доза, вызывающая снижение ОФВ1 на 20 % и более от исходного (ПД20) при 1 обследовании была ниже, чем у остальных лиц с ГРБ, имелись проявления аллергии и семейный анамнез БА, показатели СТФБГ свидетельствовали о начальной стадии воспалительного процесса в бронхах (Т2 > 200 мс, q <0,4, 22

Fmax > 600 Гц). Таким образом, ГРБ, являющаяся следствием воспаления и ремоделирования бронхов, может быть зарегистрирована задолго до появления первых симптомов БО. В отсутствие профилактического приема ингаляционных противовоспалительных препаратов происходит прогрессирование воспаления и развитие БА. Выводы. 1. ГРБ выявлена у 32 % лиц, обследованных на 1 этапе и у 37 % лиц через 1 год; бессимптомная ГРБ выявлена у 18 и 19 % лиц соответственно. 2. Наличие бессимптомной ГРБ является фактором риска развития БА впоследствии, причем, чем меньше ПД20 провокационного вещества, тем данный риск выше. 3. Показатели СТФБГ – Т2, q, Fmax – отражают степень реактивности бронхов и могут быть использованы для определения прогноза развития БА. Литература. 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы /под ред. А.Г. Чучалина. – М.: «Атмосфера», 2002. – 160 с. – 2. Стандартизация тестов исследования легочной функции //Пульмонология. – 1993. – Приложение. – 3. К вопросу о временно-частотном анализе звука кашля у больных бронхиальной астмой /Г.Г.Семенкова [и др.] //Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал. – Воронеж, 2002. – Т.5, № 1-2. – С. 46-51.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИКОЖНОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ПРОБЫ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПЛЕВРИТОМ А.В. Лушникова, Н.А. Стогова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра туберкулеза Актуальность проблемы. Одним из обязательных методов обследования больных с плевральными выпотами является туберкулинодиагностика [1]. Однако, проба Манту с 2ТЕ PPD-L при туберкулезном плеврите и при сочетании его с туберкулезом легких бывает отрицательной у 14 – 23% больных, в то время как при парапневмоническом плеврите она может быть положительной у 76% больных, что затрудняет верификацию диагноза [2, 3]. Известно, что при туберкулезном плеврите Т-лимфоциты экссудата более сенсибилизированы к туберкулину PPD-L и антигенам МБТ, чем Т-лимфоциты периферической крови, а лимфоциты плеврального экссудата, полученные от больных нетуберкулезным плевритом, не реагируют на стимуляцию туберкулином и МБТ [4, 5]. Целью данной работы явилась разработка метода, повышающего эффективность туберкулинодиагностики туберкулезного плеврита. 23

Задачи исследования: изучение кожной туберкулиновой чувствительности над областью плеврального выпота и сравнение ее с туберкулиновой чувствительностью на здоровой стороне грудной клетки. Материалы и методы исследования. Проведено исследование туберкулиновой чувствительности у 81 больного (29 женщин и 52 мужчины) в возрасте от 17 до 80 лет с плевральными выпотами (ПВ) различной этиологии, находившихся на лечении в отделении плевральной патологии Воронежского городского клинического противотуберкулезного диспансера в 2004 – 2005 гг. Наряду с общими методами клинико-рентгенологического и лабораторного обследования всем больным была произведена пункционная биопсия париетальной плевры. У 24 (29,63%) больных был диагностирован туберкулезный экссудативный плеврит (ТЭП), у 35 (43,21%) - парапневмонический экссудативный плеврит (ППЭП), у 11 (13,58%) - застойный плевральный выпот (ЗПВ), у 8 (9,88%) опухолевый плевральный выпот (ОПВ) и у 3 (3,70%) больных причиной плеврального выпота была тупая травма грудной клетки. Все больные имели односторонний плевральный выпот. Как самостоятельная форма туберкулеза ТЭП наблюдался у 14 (58,33%) из 24 больных и у 10 (41,67%) он сочетался с активным туберкулезом легких. У 3 (30%) больных был очаговый туберкулез, у 7 (70%) – инфильтративный, у 6 (25%) больных в мокроте были обнаружены МБТ методом посева. У 9 (37,5%) из 24 больных диагноз туберкулеза был подтвержден гистологическим методом пункционной биопсии париетальной плевры. Парапневмонический экссудативный плеврит у всех больных был осложнением внебольничной полисегментарной пневмонии. У больных ОПВ центральный рак легкого установлен у 1 (12,5%) больного, периферический рак легкого– у 2 (25%), лимфома средостения - у 1 (12,5%) и у 3 (37,5%) больных имели место метастазы в плевру из отдаленных органов (почки, печень, прямая кишка). Причинами ЗПВ у всех больных была ишемическая болезнь сердца в стадии декомпенсации в сочетании с гипертонической болезнью. Внутрикожная торакальная туберкулиновая проба (ВТТП) проводилась в первые дни пребывания в стационаре. При этом внутрикожно вводились 4 ТЕ туберкулина PPD-L в правую и левую подлопаточные области больным с плевральным выпотом с последующей оценкой кожной реакции через 72 часа. Параллельно с этим на предплечье ставилась проба Манту с 2 ТЕ. При положительной реакции определялись размеры папул, рассчитывалась разница в их размерах на обеих сторонах грудной клетки. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина PPD-L на предплечье была положительной при ТЭП у 24 (100%) больных, при ППЭП – у 28 (80%), при ЗПВ – у 6 (54,55%), при ОПВ – у 4 (50%), при ТП – у 1 (33,33%) больного, что свидетельствует о высокой частоте положительных реакций при нетуберкулезных плевральных выпотах. 24

При сравнении средних величин размеров папул на коже грудной клетки установлено, что при туберкулезном плеврите они имели более выраженный характер как на стороне плеврита, так и на здоровой стороне. Средние величины папул при нетуберкулезных плевральных выпотах были в 2 (ППЭП) – 4 (ОПВ) раза меньше по сравнению с величинами при ТЭП (табл. 1). Кроме того, разница в средних размерах папул на стороне плеврального выпота и на здоровой стороне была наибольшей при ТЭП (18,25±1,5 мм; 15,46±1,25 мм) по сравнению с плевральными выпотами другой этиологии. Таблица 1. Средний размер папулы с обеих сторон грудной клетки в зависимости от этиологии плеврита Реакция с 4ТЕ ПВ на стороне плеврита на здоровой стороне ТЭП 18,25 мм±1,5 мм 15,46 мм±1,25 мм ППЭП 9,66 мм±1,26 мм 8,97 мм±1,14 мм ЗПВ 7,64 мм±2,68 мм 7,36 мм±2,57 мм ОПВ 4,37 мм±2,04 мм 3,75 мм±1,92 мм ТП 8 мм 8 мм В таблице 2 представлены результаты кожной реакции на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ у больных с различной этиологией плеврального выпота. Таблица 2. Результаты кожной реакции на ВТТП при плевральных выпотах ВТТП1 ВТТП1ВТТП1ВТТП1 Реакция ПВ =ВТТП2 ВТТП2 > 1 мм ВТТП2>2мм <ВТТП2 отрицательная абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % ТЭП 22 91,67 16 66,67 1 4,17 ППЭП 13 37,14 9 25,71 3 8,57 5 14,28 7 20,00 ЗПВ 4 36,36 2 18,18 1 9,09 5 45,45 ОПВ 1 12,50 3 37,50 2 25,00 4 50,00 ТП 1 33,33 2 66,67 Примечание: ВТТП1 – размер папулы на стороне локализации плеврита (мм); ВТТП2 – размер папулы на здоровой стороне (мм). Отрицательная реакция на ВТТП с 4ТЕ при ППЭП наблюдалась у 8 (20%) больных, при ЗПВ – у 5 (45,45%), при ОПВ - у 4 (50%) и при ТП - у 2 (66,67%) больных. При ТЭП отрицательные реакции не отмечены. Одинаковые размеры папул с обеих сторон выявлены у 13 (37,14%) больных ППЭП, у 4 (36,36%) больных с ЗПВ, у 1 (12,50%) с ОПВ и у 1 (33,33%) больного при ТП. Разница в размере папулы с превышением на стороне плеврита более чем на 1 мм имела место у 22 (91,67%) больных ТЭП, в то время как у больных с плевральными выпотами иной этиологии это различие наблюдалось реже – у 9 (25,71%) боль25

ных с ППЭП, у 2 (18,18%) – с ЗПВ и у 1 (12,50%) с ОПВ. Разница в размере папул с обеих сторон более чем на 2 мм наблюдалась у 16 (66,67%) больных ТЭП, у 9 (25,71%) больных ППЭП, у 1 (9,09%) больного с ЗПВ и у 2 (37,50%) больных с ОПВ. Снижение кожной туберкулиновой чувствительности на стороне плеврального выпота с уменьшением размера папулы по сравнению со здоровой стороной отмечалось у 1 (4,17%) больного с ТЭП и у 5 (8,57%) – с ППЭП. В таблице 3 представлено сравнение частоты превышения размера инфильтрата на стороне плеврального выпота при туберкулезном и нетуберкулезных плевральных выпотах. Так, различие более 1 мм наблюдалось у 91,67% больных ТЭП и только у 24,55% больных с нетуберкулезными ПВ (Р < 0,001), более 2 мм – у 66,67% и 10,53% больных соответственно (Р < 0,05). Таблица 3. Частота превышения размера инфильтрата на стороне плеврального выпота ТЭП нетуберкулезные ПВ P абс. % абс. % ВТТП1 – ВТТП2 > 1 мм 22 91,67 14 24,55 <0,001 ВТТП1 – ВТТП2 > 2мм 16 66,67 6 10,53 <0,05 Выводы: 1. При туберкулезном экссудативном плеврите отмечается более пышная реакция на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу по сравнению с нетуберкулезными плевральными выпотами. 2. Более высокая частота повышенной кожной чувствительности на стороне плеврита на введение туберкулина при ТЭП наблюдается достоверно чаще, чем при нетуберкулезных плевральных выпотах. 3. Данный метод туберкулинодиагностики позволяет повысить эффективность диагностики туберкулезного плеврита. Литература: 1. Морфологическая диагностика гранулематозных заболеваний органов дыхания /В.В. Ерохин, Л.Е. Гедымин, Л.Н. Лепеха, Р.М. Николаева. // Туберкулез и экология. – 1997. - №3. – С. 11-13. – 2. Тюхтин Н.С. Болезни плевры // Болезни органов дыхания. /Под ред. Н.Р. Палеева. – М. Медицина, 2002. – С. 673 - 704. – 3. Стогова Н.А. Плевральные выпоты (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. … д – ра мед. наук. – М., 2002. – 52 с. – 4. Evaluation of nested polymerize chain reaction for defecting mycobacterium DNA in pleural fluid. / K. Kuwano, W. Mihamide, S.Kusonlsi et all. // Kansenshogaku Zassahi. – 1995. – Vol. 69, №2. – P. 175-180. – 5. Immune response to recombinant proteins in patients with tuberculosis injection and desease. / V. Mehror, S.H. Gong, D. Jyer et all. // J. Insect. Dis. – 1996. – Vol. 174, №2. – P. 431-434.

26

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРОЦЕССОВ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ О.В. Мячина, А.А. Зуйкова, А.В. Никитин Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких являются серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. Легочная патология, особенно осложненная обструктивным синдромом, вентиляционными нарушениями, хроническая гипоксия оказывают выраженное негативное влияние на центральную и вегетативную регуляцию. Изменение функционального состояния вегетативной нервной системы уменьшает компенсаторные возможности организма, ухудшает течение воспалительного процесса в легочной ткани. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВРС) является наиболее информативным методом количественной оценки активности различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС), параметры которого рассматриваются как интегральные показатели процессов регуляции. Установлено что, изменение показателей ВСР сопровождает различную экстракардиальную патологию. Цель настоящего исследования состояла в оценке общего состояния у пульмонологических больных до лечения и при использовании традиционных методов терапии. В настоящей работе были обследованы 25 пациентов пожилого и старческого возраста с пульмонологической патологией, исходное состояние которых проявлялось следующей клинической картиной: бронхиальная астма средней тяжести и тяжелая – 12 больных, хроническая обструктивная болезнь легких IIIII стадии – 13. Обследование проводилось натощак до приема больными лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур при помощи программно-аппаратного комплекса «ОМЕГА-М». Техническое исполнение включает персональный компьютер с программным обеспечением и комплектом периферийного оборудования для глубокой математической обработки информации, которую несут биологические сигналы организма. Информация «считывается» с пациента при помощи 2-х стандартных ЭКГ-электродов, накладываемых на предплечья, затем передается в компьютер по инфракрасному каналу. «ОМЕГА-М» позволяет определить уровень и резервы сердечно-сосудистой системы, вегетативной и центральной регуляции, уровень скомпенсированности и энергетические резервы организма на различных уровнях регуляции, в режиме биологической обратной связи определять возможности саморегуляции, оценивать и прогнозировать психофизическое состояние человека, в режиме динамического наблюдения контролировать функциональное состояние пациента. Все 27

испытуемые обследовались непосредственно до начала лечения в пульмонологическом отделении и в конце при выписке из стационара. В процессе лечения использовались общепринятые клинические, лабораторные, инструментальные, рентгенологические методы. В результате проведенного нами исследования были выявлены следующие изменения: У 68% исследуемых как в одной, так и в другой группе исходный уровень адаптации организма находится на крайне низком уровне, к концу лечения только у 20% от общего числа больных заметно улучшение этого показателя. При сравнении временных характеристик вегетативной регуляции сердца (ВРC) между группами достоверных различий не выявлено. Наблюдалось снижение временных показателей в зависимости от степени тяжести заболевания: уменьшение SD NN (стандартное отклонение NN интервалов) у всех пациентов на 6,25-7%, увеличение RM SSD (квадратный корень из суммы квадратов разностей последовательных RR интервалов) составляет от 9 до 18%. Механизмы центральной регуляции нарушены, признаки нервного стресса заметны у 44% испытуемых до начала терапии, за время лечения этот показатель существенно не меняется. На фоне лечения происходит незначительный прирост показателей вегетативной регуляции. Увеличение индекса вегетативной регуляции свидетельствует о нарастающем дисбалансе между симпатическим и парасимпатическим отделами. Так у больных с ХОБЛ преобладает активность парасимпатического отдела ВНС, при тяжелом течении заболевания имеется тенденция к увеличению симпатических влияний в 16% случаев. Во второй группе преобладание активности парасимпатического отдела ВНС наблюдалось при среднем и среднетяжелом течении бронхиальной астмы в 33%, при тяжелом течении заболевания повышается активность симпатического отдела ВНС. Эти данные совпадают со значениями моды (Мо): до начала терапии в обеих группах есть отклонения этого показателя как в сторону ваготонии, так и в сторону симпатикотонии. К концу лечения у ряда пациентов выражена парасимпатическая активность на 22,5% превышающая верхнюю границу нормы и снижение симпатических влияний на 20% в обеих группах. Z- параметр золотого сечения у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью крайне низок и составляет 0,198 и 0,113 соответственно до лечения и 0,114 после. Индекс напряжения (ИН) при фоновой записи выше у пациентов с ХОБЛ на 11%. Нейродинамический анализ выявил у 86,5% пациентов коды с нарушенной структурой до лечения и практически полное отсутствие кодов с нормальной структурой к концу лечения. Биопотенциалы головного мозга регистрируют преобладание дельта и тета-волн на протяжении всего времени наблюдения. Полученные результаты позволяют предположить, что при использовании стандартных схем терапии, несмотря на видимое клиническое улучшение со 28

стороны органов дыхания, патологические нарушения на уровне центральной регуляции и вегетативной нервной системы сохраняются.

ПРИЧИНЫ И СЛОЖНОСТИ В ПОЗДНЕЙ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Н.В. Некрасова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра госпитальной терапии Инфекционный эндокардит (ИЭ) является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний, поражающих преимущественно лиц молодого и зрелого возраста. В последние десятилетия рост заболеваемости ИЭ отмечается во всем мире. Имеются несколько существенных причин роста ИЭ: 1. Учащение оперативных вмешательств на сердце. 2. Увеличение использования инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды. 3. Рост частоты ИЭ произошел также за счет распространения наркомании, вследствие внутривенного введения наркотиков в нестерильных условиях. Особенности существующих тенденций в развитии современного ИЭ привели к выделению в классификации заболевания особых форм: ИЭ протезированного клапана; ИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором; ИЭ у лиц с трансплантированным целым органом; ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе; нозокомиальный ИЭ; ИЭ у наркоманов; ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста. Начиная с 60-х годов, большое количество работ посвящено изучению изменения течения ИЭ. Цель. Настоящая работа посвящена причинам и сложностям в постановке диагноза ИЭ. Материалы и методы. С 1996 по 2003 гг. под наблюдением находилось 160 больных с инфекционным эндокардитом, проходивших лечение в ревматологическом отделении Воронежской ОКБ № 1. Из 160 больных было отобрано 92 неоперированных больных с подострым инфекционным эндокардитом. После выписки из стационара больные находились под наблюдением кардиологов и ревматологов по месту жительства. Средний срок наблюдения составил 5,1 ± 2,9 лет. Среди наблюдавшихся больных лица женского пола составляли 28,3%, мужчины – 71,3%. При поступлении в стационар всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общий анализ крови, биохимические исследования, электрокардиографическое исследование, рентгенография грудной клетки по стандартным методикам, эхокардиография.

29

Результаты исследования. Первичный инфекционный эндокардит установлен у 37% больных. Вторичный инфекционный эндокардит на фоне ревматических пороков сердца – у 51%, врожденного порока сердца – 12%. Причину заболевания у 83% больных можно было увязать с перенесенной ранее инфекцией, в 17% случаев причина заболевания четко не установлена. Из провоцирующих факторов у 5% были стоматологические вмешательства, у 10% - инфекции верхних дыхательных путей, у 2% - инфекции урогенитального тракта. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент больных, поступивших в стационар с неверным диагнозом – до 80%. Следует также отметить, что в последние 2 года процент поступивших больных с неверным диагнозом уменьшился до 20%. Срок диагностики заболевания, к сожалению, остается достаточно продолжительным, с момента первого обращения составляет от одного месяца до года, в среднем 9,6 ± 5,6 недель. Зачастую срок постановки диагноза превышал 3 месяца (31% больных). «Мозаика» ведущих симптомов при инфекционном эндокардите затрудняет диагностику, что на ранних стадиях и при стертых клинических признаках ведет к диагностическим ошибкам. Большинство неверных диагнозов приходится на: 1) Ревматическую болезнь сердца 50%, 2) Системную красную волчанку - 20%, 3) Пневмонию - 10%. Кроме того, обращает на себя внимание достаточно частое неверное трактование выявляемой лихорадки, а также, неправильное назначение антибиотиков. Назначаются «амбулаторные» дозы антибиотиков на непродолжительное время, что приводит вначале к периоду мнимого благополучия с последующим наступлением ухудшения состояния больных. Такая тактика ведения больных приводит к прогрессивному формированию пороков сердца и упускается возможность для ранней, адекватной антибактериальной терапии.

Симптомы Лихорадка > 37,5 Озноб Сыпь петехиальная, геморрагическая Симптом Лукина «Барабанные палочки» Гепатоспленомегалия Миокардит Артралгии Менингит Эмболии, инфаркты Гломерулонефрит

30

1959-1979 75,2% 60% 20,3% 7,3% 20,3% 62% 30,2% 26,6% 1,6% 52,1% 55,7%

Таблица 1. 1980-2002 ВОКБ 94,6% 97,6% 60% 77% 7,4% 3% 3% 0% 4,5% 0% 60,9% 67% 23,3% 55% 25,2% 44% 0% 0% 35,1% 3% 23,3% 17%

Из клинических проявлений повышение температуры тела разной степени выраженности и продолжительности установлено у 97,6% больных. Лишь у 2,4% пациентов не зарегистрировано повышения температуры тела ни анамнестически, ни во время лечения. Спектр клинических проявлений представлен в таблице 1. Таким образом, проведенное нами исследование показало: 1. В настоящее время ИЭ встречается часто, и вызывает значительные трудности в постановке диагноза в первые месяцы обращения. 2. В большинстве случаев срок постановки диагноза превышал три месяца. 3. Наиболее частой причиной в постановке диагноза было сходство симптомов с ревматизмом, СКВ, пневмонией.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАШЛЯ, ИНДУЦИРОВАННОГО ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ, С ПОМОЩЬЮ ТУССОГРАФИИ И СПЕКТРАЛЬНОЙ ТУССОФОНОБАРОГРАФИИ Е.С. Овсянников Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра факультетской терапии Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов. Распространенность ГЭРБ в общей популяции достигает 40 %. У большинства больных ГЭРБ наиболее часто наблюдается изжога, боли в проекции пищевода и дискомфорт в эпигастрии или за грудиной. Однако ГЭРБ может проявляться не только желудочно–кишечными симптомами. Изолированный хронический кашель и симптомы бронхиальной обструкции часто вызываются и/или провоцируются ГЭРБ. Сложность в клинической практике представляет дифференциальная диагностика хронического изолированного кашля, индуцированного рефлюксом или другими причинами (наиболее частыми из них являются кашлевой вариант бронхиальной астмы и глоточный затек). Целью нашего исследования явилась разработка диагностических критериев кашля, индуцированного ГЭРБ, с помощью туссографии и спектральной туссофонобарографии. Материалы и методы. Нами были обследованы 28 больных ГЭРБ, находившихся на лечении в общетерапевтическом отделении ГКБ №9 (СМП) (15 женщин, 13 мужчин, средний возраст 32 ± 11,5 лет). Диагноз ГЭРБ был постав31

лен ранее на основании результатов 24-часовой пищеводной рН-метрии (общее время рН<4 более 4,5%) и эзофагоскопии (у 20 больных – явления катарального рефлюкс-эзофагита, у 6 – рефлюкс-эзофагит I ст. по Savary-Miller, у 2 – II ст.). Из них 14 больных предъявляли жалобы на изжогу, отрыжку, периодический дискомфорт в эпигастрии. 15 пациентов (9 женщин, 6 мужчин) отмечали жалобы на изолированный кашель, продолжавшийся более 3-х недель, не поддававшийся лечению антибиотиками и отхаркивающими препаратами, который чаще возникал в ночные или ранние утренние часы, а также после еды. Эти больные были осмотрены ЛОР-врачом, им была проведена рентгенография органов грудной клетки, пикфлоуметрия, спектральная туссофонобарография, а также 24-часовая пищеводная рН-метрия в комбинации с туссографией по описанным ранее методикам [Семенкова Г.Г., Провоторов В.М., Сычев В.В., Лозинская Ю.А., Овсянников Е.С. Спектральная туссофонобарография – метод оценки обратимости бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. – 2003. – №6. – С. 32 – 36]. Спектральная туссофонобарография проводилась 3 – 5 раз в сутки и позволила оценить общую продолжительность кашля, продолжительность каждой фазы кашля, Fmax – частоту максимальной энергии звука, коэффициент q – отношение суммарной энергии низких и средних частот к энергии высоких частот. С помощью одновременного проведения 24-часовой рН-метрии и туссографии оценивалась возможная связь эпизодов рефлюкса и кашля. Кашель считался вызванным рефлюксом, если уменьшение рН в дистальном отделе пищевода ниже 4 происходило одновременно или в пределах 5 минут до возникновения кашля. Также подсчитывался симптомный индекс (SI), представляющий собой выраженное в процентах отношение количества кашлевых толчков, ассоциированных с эпизодом рефлюкса, к их общему количеству. SI > 50% свидетельствовал о достоверной связи кашля с эпизодом рефлюкса. Результаты исследования и их обсуждение. У всех 15 больных с кашлем данные рентгенографии и пикфлоуметрии соответствовали норме. По результатам одновременного проведения рН-метрии и туссографии у 10 из 15 больных была обнаружена связь эпизодов кашля и рефлюкса (SI > 50%). У этих больных наблюдались изменения параметров спектральных туссофонобарограмм: продолжительность 2-й фазы кашля увеличивалась в 1,5 раза, Fmax находилась в диапазоне выше 1000 Гц, коэффициент q был ниже 0,2 (для сравнения нормальные показатели, полученные у здоровых лиц: продолжительность 2-й фазы кашля < 300 мс, Fmax – ниже 600 Гц, коэффициент q – выше 0,3). Это косвенно свидетельствует о том, что спазм гладкой мускулатуры бронхов может быть обусловлен стимуляцией рецепторов слизистой нижней трети пищевода во время гастроэзофагеального рефлюкса.

32

У оставшихся 5 больных без выявленной связи кашля и рефлюкса параметры спектральной туссофонобарографии не отличались от звуков индуцированных кашлей здоровых лиц. У этих больных при осмотре ЛОР-врачом были выявлены признаки глоточного затека. Всем больным с кашлем, индуцированным рефлюксом, назначалась терапия омепразолом в дозе 40 мг в сутки и домперидоном по 10 мг до еды на период до 8 недель. По окончании курса терапии у всех пациентов отмечалось практически полное разрешение кашля, что подтверждалось результатами повторной туссографии (в среднем 183 кашлевых толчка в сутки до начала лечения и 26 – после), а спектр звука кашля приблизился к показателям здоровых лиц. Таким образом, хронический кашель является частым симптомом ГЭРБ, а в некоторых случаях может быть ее единственным проявлением. Диагностика ГЭРБ, проявляющейся изолированным хроническим кашлем, требует применения четких диагностических критериев с использованием методов объективной оценки кашля – туссографии и спектральной туссофонобарографии.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ И УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Т.Н. Петрова, Э.В. Минаков, Т.С. Деева, Г.М. Панюшкина, Л.А. Понамарева, В.В. Мезинова, Л.П. Дунаева Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Воронежская областная клиническая больница №1 В клинической практике имеют место эндокринные заболевания с симптомами нарушения функций нескольких эндокринных желез (гипо- или гиперфункции). При наличии у больного полиэндокринопатии необходимо учитывать взаимное влияние патологических процессов, что может существенно изменить типичную клиническую картину заболевания, маскируя или утяжеляя проявления дисфункции отдельных желез. Изменение вегетативного статуса у больных гиперпаратиреозом с сопутствующей патологией представляет собой существенный интерес, так как проблема оценки изменения состояния регуляторноадаптивных систем организма у данной категории больных до настоящего времени не является решенной до конца. Известно, что вегетативная нервная система (ВНС) занимает в этой системе одно из центральных мест, что обусловлено тонким взаимодействием ее симпатического и парасимпатического отделов. Сердце является универсальным индикатором всех воздействий на организм. Все функциональные изменения в организме отражаются на деятельности сердца, в том числе сердечном ритме. Ритм сердца является показателем адаптационных возможностей всего организма. Это дает основание предполагать, что 33

изменение функции паращитовидных желез, по типу гиперсекреции паратиреоидного гормона и патология щитовидной железы по типу гиперфункции, существенно влияют на адаптационные возможности организма и отразятся на показателях вегетативного статуса изменением степени регуляторных систем. Целью настоящей работы был анализ вегетативного баланса у больных первичным гиперпаратиреозом с сопутствующим диффузным токсическим зобом. Задачей данной работы являлась оценка с помощью анализа вариабельности сердечного ритма состояния вегетативного статуса у больных первичным гиперпаратиреозом с патологией щитовидной железы по типу гиперфункции и выявить особенности течения гиперпаратиреоза в зависимости от тяжести тиреотоксикоза. Материалы и методы. Обследовано 32 пациента с первичной формой гиперпаратиреоза в возрасте 18 – 64 лет. Все больные были разделены на 2 группы: в 1-ую группу вошло 28 пациентов с очаговыми образованиями щитовидной железы и подтвержденным лабораторными методами исследования тиреотоксикозом разной степени тяжести. Степень тяжести оценивали по клиническим проявлениям и уровню изменения тиреоидных гормонов. Вторую группу составили 4 пациента с первичным гиперпаратиреозом без сопутствующей патологии щитовидной железы. Всем больным в условиях стационара проведено комплексное обследование и запись кардиоинтервалограммы с последующим анализом вариабельности сердечного ритма с помощью аппаратно-компьютерного комплекса «Варикард». Результаты и обсуждение: при анализе данных обследования больных, у пациентов 1 – ой группы отмечалось более тяжелое и неблагоприятное течение заболевания, чем во 2 – ой группе. Таблица 1. Показатель 1 группа (n=28) 2 группа (n=4) HF, % 10,6 ± 2,1 18,7 ± 3,8 LF, % 36,3 ± 3,7 40,2 ± 4,1 VLF, % 53,1 ± 2,9 41,1 ± 3,7 LF/HF 8,8 ± 2,1 4,1 ± 1,1 RMSSD 4,12 ± 1,6 9,6 ± 3,4 TP 1,87 ± 0,23 2,6 ± 0,8 ИН 243,4 ± 32,2 189,7 ± 21,7 Более того, тяжесть течения гиперпаратиреоза, на прямую зависела от степени тяжести тиреотоксикоза. 42,85 % больных 1-ой группы (n=12) имели непрерывно рецидивирующий характер течения гиперпаратиреоза, с неудовлетворительным ответом на проводимую терапию. Данные обследования пациентов двух групп приведены в табл.1. 34

Пациенты 1-ой группы имели более выраженные изменения вегетативного статуса, по сравнению с пациентами 2-ой группы. У пациентов первой группы отмечено преобладание симпатического звена регуляции над парасимпатическим. Наблюдалось снижение показателя HF %, с одновременным повышением показателей LF/HF, VLF %. В данной группе наблюдалось снижение показателя TP (суммарная мощность спектра). Снижение суммарной мощности спектра может косвенно указывать на низкую дисперсию сердечного ритма и о вовлечении в процесс управления сердечным ритмом высших структур ЦНС. Повышение индекса напряжения (ИН) у пациентов двух групп свидетельствует о значительном дисбалансе вегетативной нервной системы. Данный показатель свидетельствует о вовлечении в процесс управления сердечным ритмом высших структур ЦНС. Во 2-ой группе наблюдалась динамика по усилению симпатического звена вегетативной нервной системы, однако не столь значительное по сравнению с пациентами 1-ой группы. Пациенты 2-ой группы имели изменения вегетативного статуса в сторону усиления симпатической регуляции, менее выраженные чем у пациентов 1-ой группы. Все выше перечисленные изменения свидетельствуют в пользу дисбаланса вегетативной регуляции и угнетения парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, с формированием относительной симпатикотонии. Выводы. Гиперпаратиреоз приводит к угнетению вегетативной нервной системы с формированием относительной симпатикотонии. Полученные в нашей работе данные, свидетельствуют об усугублении вегетативного дисбаланса у больных первичным гиперпаратиреозом при наличии сопутствующей патологии щитовидной железы по типу ее гиперфункции и целесообразности проведения у них ритмографии в динамике, для разработки индивидуальной программы терапии у данной категории больных.

СУТОЧНАЯ ВАРИБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ А.В. Свиридова, Э.В. Минаков Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра госпитальной терапии Анализу вариабельности ритма сердца на многочасовых промежутках времени посвящено много работ, но полученные при этом результаты носят в основном прогностический характер, и поэтому неудобны для текущей оценки функционального состояния отдельно взятого пациента и динамики этого состояния в ходе лечения.

35

Целью нашего исследования было выяснить, какие характеристики суточной вариабельности ритма сердца наиболее точно отражают функциональное состояние пациента. Суточная ВРС оценивалась у здоровых лиц, у больных с некоронарной патологией и больных с пораженными коронарными артериями, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Нами проанализированы ритмограммы 81 человека в возрасте от 33 до 70 лет. Среди обследованных было 6 женщин и 75 мужчин. У восьми обследуемых отмечалась патология некоронарного генеза: деформирующий коксартроз, гонартроз, сахарный диабет, тип II, грыжа межпозвоночных дисков. Все заболевания на момент обследования были в стадии ремиссии. У 58 человек был выставлен диагноз ишемической болезни сердца, среди них двадцать один пациент со стенокардией II функционального класса, и 37 пациентов со стенокардией III-IV функционального класса, из которых трое умерли в первые сутки после операции аортокоронарного шунтирования. Во всех случаях по данным коронарной ангиографии выявлено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Тридцать девять пациентов не позднее, чем за 6 месяцев до нашего исследования перенесли острый инфаркт миокарда. Группой контроля служили 23 здоровых человека двух возрастных групп: 32-36 лет (семь человек) и 42-54 года (16 человек), сопоставимые с исследуемыми больными по полу и возрасту. Отбирались лица не имеющие в анамнезе хронических заболеваний. Исследования контрольной группы и больных проводились параллельно. В наших исследованиях мы использовали суточные ритмограммы, полученные при холтеровском мониторировании с использованием системы ДМС. При оценке суточной вариабельности ритма сердца использовалось оригинальное программное обеспечение. Анализировались традиционные параметры, такие как SDNN, SDANN, NN50; а, кроме того, при анализе использовался разработанный в Кардиоцентре подход к анализу ВРС, базирующийся на оценке вариаций коротких участков ритмограммы. Метод подробно описан в монографии Г.В. Рябыкиной и А.В.Соболева «Вариабельность ритма сердца» и реализован в программном обеспечении, придаваемом к системе ДМС. При анализе суточной ВРС используется следующая схема. 1. Суточная ритмограмма разбивается на короткие участки, содержащие по 33 интервала RR. 2. Для каждого короткого участка ритмограммы вычисляются две количественные характеристики: среднее значение интервалов RR, входящих в этот участок – величина RRM, и характеризующая изменчивость ритма на этом участке так называемая вариация короткого участка ритмограммы – ВКР.

36

3. ВРС на всем исследуемом промежутке времени оценивается при помощи статистического анализа построенных параметров, при котором учитывается средняя ЧСС на каждом коротком участке. Суточная ВРС характеризуется набором из восьми чисел, которые строятся следующим образом. Диапазон изменения величин RRM разбивается на 8 частей. Исследуемые короткие участки ритмограммы группируются в зависимости от того, в какую часть диапазона попали их величины RRM. Для каждой из 8 полученных таким образом групп вычисляется среднее значение величины ВКР, попавших в группу коротких участков – число ВКРМ(i). Набор параметров ВКРМ характеризует усредненную зависимость величины дыхательной аритмии от ЧСС. Монотонное возрастание величин ВКРМ при нарастании RRM отражает нарастание дыхательной аритмии при уменьшении ЧСС и характерно для вариабельности ритма здоровых лиц. При различных заболеваниях (в том числе и у наших больных) эта монотонность часто нарушается. Помимо перечисленных параметров при анализе суточной ВРС для упрощения анализа использовался новый количественный параметр – средневзвешенная вариация ритмограммы (СВВР). Параметр СВВР дает усредненную за все сутки величину дыхательной аритмии. С помощью величины СВВР можно эффективно сравнивать суточные ВРС двух различных пациентов и ВРС одного и того же пациента, определенную в разное время, например, в ходе его лечения. Снижение величины дыхательной аритмии, которое проявляется в уменьшении параметра СВВР, мы считаем признаком более напряженного состояния организма или ухудшения его состояния. Мы проводили сопоставление результатов анализа вариабельности ритма сердца с функциональным состоянием пациента и данными его инструментального обследования. Результаты. Прежде всего, мы сопоставили функциональное состояние каждого из наших обследованных со значениями традиционно используемых параметров суточной вариабельности ритма сердца, и прежде всего – с параметром SDNN. Согласно классификации Bigger 1995 года, значения параметра SDNN для здоровых лиц должно находиться в диапазоне 141±38 миллисекунд. И в самом деле, у наших здоровых обследованных SDNN колеблется именно в этих пределах. Но при анализе SDNN больных мы не получили никакой связи между снижением этих параметров по сравнению со значениями нормы и состоянием больного. Из приведенных данных можно сделать только один вывод: если SDNN совсем маленькое (<70), то оно правильно отражает тот факт, что состояние 37

больного тяжелое; если значения SDNN не малы, например находятся в пределах нормы по Биггеру, то по этим данным мы ничего конкретного о состоянии больного сказать не можем. Дополнительным подтверждением этому является тот факт, что 5 из 37 наших тяжелых пациентов и оба умерших имели SDNN выше 106, т.е. в пределах нормы. Сказанное относится и к другим традиционным параметрам суточной ВРС. Применение новой методики, базирующейся на анализ вариаций коротких участков ритмограммы результаты были более обнадеживающие. При анализе наборов величин ВКРМ(i) мы оценивали два их свойства: СВВР как усредненную характеристику и характер монотонности изменения величин ВКРМ в зависимости от ЧСС. У здоровых людей при снижении ЧСС величины ВКРМ монотонно растут и, как правило, при низких ЧСС достигают значений больше 1000 миллисекунд. Еще раз повторим: у здоровых людей четко прослеживается зависимость: чем меньше ЧСС, тем больше дыхательная аритмия. У больных эта зависимость становится менее выраженной: чем выше функциональный класс тяжести стенокардии, тем чаще эта зависимость нарушается. У наших обследуемых с некоронарной патологией наблюдаем следующее: - значение СВВР у них в среднем меньше, чем у здоровых лиц, что проявляется несколько более низкой СВВР; - монотонное нарастание ВКРМ при уменьшении ЧСС, особенно на низких частотах, выполняется у всех обследуемых. У больных ишемической болезнью сердца СВВР хорошо отражают тяжесть заболевания. В группе больных со II функциональным классом они достаточно велики (меняются в пределах от 847 до 1320 мс, что несколько ниже, чем в норме. Но надо отметить, что у этих пациентов бывали нарушения монотонности нарастания ВКРМ при низких ЧСС. У тяжелых больных с III-IV функциональными классами стенокардии наблюдалось существенное снижение динамики ВКРМ. У 35 из 37 этих больных, в том числе у обоих умерших, наблюдалось либо существенное снижение СВВР, либо нарушение монотонности нарастания ВКРМ на низких частотах, либо и то и другое одновременно. У трех самых тяжелых из наших обследованных больных (с IV функциональным классом стенокардии), двое из которых умерли, отмечалось выраженное снижение СВВР, сопровождающееся нарушениями монотонности нарастания ВКРМ при низких ЧСС. У первого из них – больного Т., 54 лет, было очень выраженное снижение СВВР, у второго – больного П., 52 лет снижение СВВР 38

было менее выражено. При этом у обоих четко прослеживается нарушение монотонности. Еще раз отметим, что значения SDNN у обоих умерших были высоки (136 и 198). Больной И., 54 лет, прооперирован полгода назад, однако в его состоянии не наблюдалось значительных улучшений. Прогноз у больного И. неблагоприятный. Заметим, что в этом единственном случае существенное снижение наших параметров совпало со снижением традиционно используемого параметра SDNN. Выводы. 1. Традиционный параметр вариабельности ритма сердца SDNN отражает состояние пациента только в том случае, когда он очень мал (SDNN<70), если SDNN не мал, то только по его значениям о состоянии больного ничего конкретного сказать нельзя. 2. Как у здоровых, так и у лиц с невысоким функциональным классом тяжести заболевания выдерживается нарастание величин дыхательной аритмии с уменьшением ЧСС. 3. Увеличение функционального класса тяжести заболевания сопровождается снижением СВВР, а также нарушением монотонности. 4. Из наших данных, хотя они и немногочисленные, можно сделать следующий вывод: малые значения СВВР в сочетании с нарушением монотонности нарастания дыхательной аритмии при снижении ЧСС являются прогностически неблагоприятным признаком.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В.А. Стародубцев Поликлиника №4 городской больницы им. С.П.Боткина, г. Орел Заболевания органов пищеварения относятся к числу наиболее значимых проблем в клинике внутренних болезней /3/. Эта патология занимает восьмое место среди причин временной нетрудоспособности, 7-е в структуре первичного выхода на инвалидность, пятое – среди причин смертности /1/.Прогнозируется значительный дальнейший рост числа гастроэнтерологических заболеваний /4/. Хронический гастрит является одним из самых распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта и по-прежнему занимает центральное место среди болезней желудка /10/. Частота язвенной болезни среди взрослого населения достигает 6-10% /2/. Число больных, страдающих язвенной болезнью в Российской Федерации, несмотря на обилие современных противоязвенных фармакологических средств, не уменьшается /6/. Широкое обсуждение проблемы диспепсии, функциональных расстройств пищеварительного тракта обусловливает повышенный интерес к данному вопросу /11/. Частота встречаемости инфекции 39

Helicobacter pylori, c которой связан достаточно широкий ряд заболеваний органов пищеварения, различна в зависимости от географических факторов, этнической принадлежности и социально – экономических условий жизни. Она составляет от 20% до 40% в развитых странах, до 80-90% в развивающихся странах /9/. Эрозивная патология гастродуоденальной системы является одной из актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. Всё возрастающий интерес к эрозиям желудка и двенадцатиперстной кишки объясняется их широкой распространённостью. Частота эрозий при скрининговых эндоскопических исследованиях верхних отделов пищеварительного тракта колеблется от 4% до 2030%. А при проведении эндоскопии по поводу диспептических жалоб эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки обнаруживаются у 2-15% больных /5/. До настоящего времени не найдено чётких критериев, по которым хронические эрозии следует рассматривать в качестве осложнения основного заболевания или сопутствующего разным патологическим процессам, или самостоятельной нозологической формой. Кроме того, на сегодняшний день нет единого взгляда на этиологию и патогенез эрозивных поражений, отсутствуют адекватные подходы к лечению, динамическому наблюдению за больными и профилактике заболевания /7/. Оправдана курация больных с неосложненными формами язвенной болезни с применением альтернативных методов лечения, что может дать весомый экономический эффект в связи с широкой распространённостью заболевания, большой частотой «амбулаторных» язв, диаметр которых менее 10 мм (85%) /8/.Гематологические показатели у больных с эрозивными поражениями желудка и ДПК достоверно отличаются от данных контрольной группы /7/. Таблица 1. Число больных /n=75/ Эндоскопические признаки Абс. % Хр. пептический рефлюкс – эзофагит 34 45,3 Антральный гастрит НР 69 92 Фундальный гастрит 10 13,3 Пангастрит (тотальный) 8 10,7 Язва желудка 6 8 Эрозии желудка 22 29,3 Бульбит 59 78,7 Дуодено-гастральный рефлюкс 29 38,7 Язва луковицы 47 62,7 Деформация луковицы 12 16 Эрозии слизистой ДПК 36 48 Эрозии ДПК и желудка 12 16 УЗИ-исследование Дискинезия желчевыводящих путей 36 48 Хронические холециститы и ЖКБ 12 16 40

За три месяца 2004 года в гастроэнтерологический кабинет поликлиники №4 обратились 75 человек (пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, впервые выявленными у 30,7%), в возрасте от 18 до 64 лет (мужчин – 36, женщин – 39). В общем анализе крови у них проанализирован уровень содержания лейкоцитов, как иммунокомпетентных клеток. Контрольную группу сравнения составили 50 юношей-призывников, не предъявлявших жалоб, у 10 из них проведенные ЭГДС и УЗИ органов брюшной полости не выявили патологических изменений. Таблица 2. Группы больных Показатель Эрозивный Эрозивный Сочетание эро- Контрольная гастрит бульбит зивного бульбита группа /n=22/ /n=36/ и гастрита /n=12/ /n=50/ 9 Лейкоциты,10 /л 6,55±0,22 7,09±0,46 6,74±0,27 4,91±0,33 Среди обследованных пациентов часто и длительно болеющими (ОРЗ более 4 раз в год) оказались 58 человек (77,3%), что свидетельствует о нарушениях их иммунокомпетентных клеток. У 5 человек с эрозивным бульбитом при ЭГДС были обнаружены «белые» послеязвенные рубцы на стенках луковицы 12перстной кишки, хотя лечение язвенной болезни им до обращения за амбулаторной помощью не проводилось, а усиление болевого и диспептического синдромов произошло в последние 2-3 недели. То есть язвенный дефект не вызывал у них выраженного абдоминального дискомфорта. У 69 пациентов (92%) обострение эрозивно-язвенной патологии было связано с психоэмоциональным напряжением, погрешностями в диете и употреблением алкоголя. У остальных не было выявлено убедительных этиопатогенетических факторов, спровоцировавших обострение. Выводы: 1. Хронические эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны являются наиболее распространённым заболеванием в гастроэнтерологической практике, часто эти поражения сочетаются с патологией желчевыводящих путей, что требует комбинированной терапии всех этих состояний. 2. Первичная и вторичная профилактика эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны заключается прежде всего в профилактике психоэмоционального перенапряжения и рационального питания с исключением приёма спиртных напитков. 3. Показатели уровня лейкоцитов периферической крови у больных с эрозивными поражениями желудка и ДПК достоверно отличаются от данных контрольной группы (хотя, изменения не выходят за пределы физиологических колебаний, характеризующих нормальные параметры крови человека). Следовательно, у них имеют место изменения иммунологической реактивности, которая 41

нуждается в детальном изучении и поисках путей коррекции. Литература. 1. Гаркун О.Л. Клинико-морфологические особенности патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у коренного сельского населения Тывы. Автореферат диссертации … канд. мед. наук. Красноярск, 2002. – 2. Дичева Д.Т. Индивидуализация комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от фазы, стадии заболевания и выраженности психовегетативных нарушений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.,1999. – 3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология XXI века //Рус. мед. журн. – 2000.- Т.8, №17.- с.697-703. – 4. Ивашкин В.Т. Прогноз развития гастроэнтерологии и гепатологии на ближайшие 10 лет// Росс. журн. Гастроэнтер., гепатол., колопроктол., - 2001, - том XI. - № 6, стр.7-12 – 5. Крюкова А.Я. К вопросу об особенностях течения эрозивных поражений гастродуоденальной зоны у лиц молодого возраста /А.Я.Крюкова, Г.Я.Хисматуллина//Материалы ХХХ научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии. - М.,2003.-С.116. – 6. Махов В.М., зав. отделением гастроэнтерологии клиники факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова, лекция, 2004). – 7. Хисматуллина Г.Я. Клинико-функциональные особенности эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста. Уфа, 2003 год. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – 8. Чернышова Н.Г., Клинико-биохимические аспекты репаративной регенерации дуоденальных язв. Ижевск 2003 Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – 9. Graham D., Yamaoka Y., Disease-specific Helicobacter Pylori virulence factors: the unfulfilled promise // Helicobacter. – 2000. - Vol.5, suppl.1. – P 53-59. – 10. Howden C.W. et. al. Management of Heartburn in a large, Randomized, Community-based Study: Comparison of Four Therapeutic Strategies // Amer.J.Gastroenterol. – 2001. – Vol.96. – P1704-1710. – 11. Mc Guigan J.E. Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease: To Step or Not To Step // Amer.J.Gastroenterol. – 2001. – Vol.96. – P16791681.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Е.А. Фурсова, О.В. Судаков Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра госпитальной терапии Актуальность. Сегодня не вызывает сомнений, что эффективность лечения заключается не только в купировании отдельных симптомов болезни и увеличении продолжительности жизни, но прежде всего в улучшении качества жизни больных после проведенного лечения. Ревматические пороки сердца (РПС) можно отнести к группе психосоматических заболеваний, для которых 42

характерно снижение качества жизни (КЖ), обусловленное не только проявлениями хронической сердечной недостаточности (ХСН), но и социальнопсихическими факторами (специфическая психология поведения, эмоциональные реакции, а также изменение места и роли в социальной жизни, связанные с данным заболеванием). Цель исследования. Изучить динамику качества жизни у больных с ревматическими пороками сердца после проведения хирургической коррекции. Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в период с 2000 по 2004 годы на базе ГУЗ ВОКБ №1 на результатах обследования и лечения 47 пациентов с РПС, которым была произведена имплантация механических искусственных клапанов сердца в аортальную или митрально-аортальную позиции. Критерии включения: подтвержденный эхокардиографически порок сердца ревматической этиологии (сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности или комбинированный митрально-аортальный порок с перегрузкой объемом); синусовый ритм; ФВ>40%; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, выраженность которой преобладала бы над клиническими проявлениями ХСН; добровольное согласие больного на участие в исследовании. Средний возраст обследованных составил 46,54±2,14 лет. Из них было 22 женщины и 25 мужчин. Время наблюдения составило от 6 до 12 месяцев. У 95% обследованных выявлена НК 2А стадии, ФК II-III, у 5% – НК 1 стадии, ФК I, соответственно. Для изучения толерантности к физической нагрузке использовали 6-ти минутный тест ходьбы. Уровень качества жизни изучался с помощью следующих опросников: общего - Ноттингемский профиль здоровья (НПЗ) и специальных - Миннесотский опросник (МО) и опросник выраженности симптомов сердечной недостаточности (ОВССН). Исследование динамики КЖ проводилось при поступлении в стационар, через 1, 3 и 6 мес. Пациенты были разделены на две подгруппы (А и Б) по случайному признаку. Пациенты подгруппы А (n=23) получали фармакотерапию сердечными гликозидами и диуретиками. В терапию пациентов подгруппы Б (n=24) дополнительно включили препарат из класса ингибиторов АПФ - эналаприл в начальной дозе 5 мг/сут в 2 приема с дальнейшим постепенным увеличением до 10-20 мг/сут. Полученные результаты и их обсуждение: При изучении взаимосвязей между показателями КЖ и толерантности к нагрузке у больных РПС (n=47) через 6 мес. после оперативного вмешательства выявлено, что повышение КЖ по разделу “проблемы с работой” (НПЗ, часть II) находится в прямой корреляции с 6-ти мин. тестом (r=0,29; р<0,05), что представляется вполне логичным. Вместе с тем у 32% больных (n=15) обнаружена парадоксальная ситуация, выражающаяся в обратной корреляции между улучшением КЖ по разделу “социальный статус/зарплата” (НПЗ, часть II) и ухудшением 6-ти мин. теста (r=–0,31; р<0,05). 43

Возможное объяснение этой парадоксальной реакции, заключается в следующем. Ухудшение клинического состояния, подтверждающееся ухудшением 6-ти мин. теста, приводит к концентрации внимания больного на своем здоровье и росту депрессивной настроенности. Состояние собственного здоровья становится настолько значимым для больного, что негативные перемены в жизни, связанные со снижением социального статуса, уменьшением дохода, теряют в представлении больного прежнюю актуальность и значимость, в результате чего больной оценивает свой социальный статус по разделу КЖ “социальный статус/зарплата”, как вполне удовлетворительный. Вместе с тем у 53% больных (n=25) улучшение показателя КЖ по разделу “социальный статус/доход” через 6 мес. после хирургической коррекции находилось в прямой корреляции с улучшением 6-ти мин. теста (r = 0,49; р<0,05). Существенно влияла на КЖ после операции занятость на работе до оперативного лечения. У больных, не работавших до операции, КЖ после операции улучшалось независимо от того, возвращался больной к труду или нет. У тех, кто работал до операции и вернулся к труду после, изначально низкий показатель КЖ после операции значительно улучшился (с 68±2,1 до 41±2,5, р<0,01, MО). Тогда как у тех, кто работал до операции, но не вернулся к труду после операции, КЖ достоверно не изменилось (с 65±2,5 до 62,5±3,5, р<0,01, MО). Можно предположить, что первым больным изначально была свойственна высокая мотивация к труду, и после операции они были рады любым положительным изменениям в своем состоянии. Не исключено, что другие больные не отличались столь высокой трудовой мотивацией и могли использовать операцию на сердце как вполне оправданный повод к уходу на инвалидность, что, как правило, приводит к снижению КЖ. Изучение предикторов динамики КЖ показало, что основными факторами, влияющими на динамику КЖ после операции, являются: КЖ до операции, трудоспособность и уровень физической работоспособности до операции. Согласно полученным данным прогнозировать ухудшение КЖ после операции можно у больных, которые до оперативного лечения отличались как ни странно, более высокими показателями КЖ. У больных с недостоверным улучшением КЖ через 6 мес. наблюдения суммарный показатель КЖ до операции был достоверно выше, чем у больных с его улучшением (56±2,1 против 65±2,5 баллов соответственно, р<0,01, MО). Коэффициент корреляции составил r = 0,51 (р<0,001). Ухудшение КЖ после оперативного вмешательства у 21% больных (n=10) с исходно относительно высоким КЖ объясняется, возможно, тем, что для части оперированных, с относительно коротким анамнезом заболевания, характерны нереалистические ожидания от операции, минимизация ее ближайших или промежуточных отрицательных последствий и разочарование динамикой своего состояния в отдаленном периоде. Напротив, у 64% больных (n=30) с 44

более низкими показателями КЖ до операции с большей вероятностью можно прогнозировать повышение качества жизни, особенно если после операции пациенты возвращаются к труду. Полученные данные важны не только для прогноза успешности адаптации больных, но и для разработки методов вмешательств, направленных на повышение качества жизни после операции.

ОСОБЕННОСТИ ГОМЕОСТАЗА МАГНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И.Н. Шишиморов, М.С. Кравченко, Д.А. Иванова, И.Н. Иёжица Волгоградский государственный медицинский университет По данным Kesteloot Н. (1999) за период 1990-1995 г. в возрастной группе 65-74 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила примерно 48% общей смертности у мужчин и 50% у женщин. Исходом практически всех сердечно-сосудистых заболеваний является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). ХСН характеризуется систолической и диастолической дисфункцией сердца, частыми приступами желудочковой эктопии, высокой вероятностью внезапной сердечной смерти. Согласно литературным данным этиопатогенез сердечно-сосудистых заболеваний тесно взаимосвязан с дефицитом магния. Показано, что гипомагнеземия увеличивает вероятность развития внезапной смерти у больных с ХСН, а так же может существенно влиять на частоту возникновения и характер аритмий у пациентов данной группы (Samejima H., 1999). Дефицит магния также наблюдаются при сахарном диабете (СД). Большинство исследований указывают на то, что при СД имеет место снижение внутри и внеклеточного магния. Известно, что СД способствует более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, которая встречается при СД в 2-3 раза чаще, чем в популяции (Окороков А.Н., 2003). В свою очередь ишемическая болезнь сердца является по статистике главной причиной развития ХСН. В доступных нам литературных источниках мы не встретили исследований изучающих особенности магниевого гомеостаза у больных с ХСН, осложнённой СД. Целью данной роботы явилось изучение гомеостаза магния и его клинического значения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета II типа. Материалы и методы В исследование было включено 21 пациент обоего пола в возрасте от 39 до 70 лет. 16 пациентов, включённых в экспериментальную группу имели в анамнезе гипертоническую болезнь и инфаркт миокарда (5 пациентов перенесли инфаркт миокарда с зубцом Q, 11 - инфаркт миокарда без 45

зубца Q). 8 пациентов имели ХСН, 8 пациентов имели одновременно с ХСН сахарный диабет II типа. Средний возраст, в опытной группе пациентов, составил 62,20±2,033. В группу контроля вошло 5 человек, которые не имели сердечнососудистой и почечной патологии. Для верификации функционального класса (ФК) ХСН была использована классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). 5 пациентов имели I ФК, 9 больных отнесены ко II ФК, у 2 больных диагностирован III ФК ХСН. Для оценки тяжести клинического состояния больных с ХСН была использована шкала оценки клинического состояния больных с ХСН (Мареев В.Ю., 2000). Оценка качества жизни обследованных пациентов проводилась с помощью Миннесотского опросника качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ) (Rector T., Cohn J., 1987). (Табл. 1) Таблица 1. Клиническая характеристика больных с ХСН Контроль ХСН ХСН Параметры (n=5) (n=8) СД II типа (n=8) Пол (м/ж) 3/2 (29-53) 4/4 (47-70) 2/6 (51-69) Возраст (лет) 39,8±5,27 62±3,70 62,38±2,54 ФК ХСН (NYHA): средний 1,63±0,196 2,13±0,24 Качество жизни при ХСН (баллы) 34±5,98 50,43±7,86 Баллы по ШОКС 2,29±0,309 4,38±0,53§ Гомеостаз магния изучался с помощью фотоколориметрического метода по цветной реакции с титановым желтым (по Меньшикову В.В. с соавт., 1987). Определяли содержание магния эритроцитов, плазмы, суточной мочи, с последующим расчетом фракционной экскреции магния. Содержание магния в эритроцитах было рассчитано с учётом индекса упакованности эритроцитов. Затем была рассчитана фракционная экскреция магния (FEMg2+), которая представляет собой отношение клиренса магния к клиренсу эндогенного креатинина. При этом фракционная экскреция магния более 4 % указывала на увеличение потерь магния с мочой (Allegra A. et al., 1998; Corica F. et al., 1999). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistika 6,0 с использованием однофакторного дисперсного анализа и критерия Дункана. Для оценки статистической значимости различий клинических характеристик пациентов использовали критерий Манна-Уитни (Гланц С.А., 1998). Результаты. Анализ полученных данных показал, что содержание магния в плазме у пациентов с ХСН достоверно не отличалось по сравнению с контрольной группой. Однако, в этой группе пациентов имело место достоверное снижение уровня эритроцитарного магния по сравнению с контролем. Наличие у пациентов с ХСН СД не влияло на степень снижения концентрации магния в эритроцитах. Содержание магния в суточной моче было достоверно выше у об46

следованных пациентов по сравнению с контрольной группой. По фракционной экскреции магния имелись статистически значимые различия между экспериментальной и контрольной группами, а так же между группой пациентов с ХСН без СД и группой пациентов с ХСН и СД II типа.. У пациентов с ХСН без СД показатель FEMg2+ был выше аналогичного показателя контрольной группы на 38 %. В группе, в которую вошли пациенты с ХСН и СД, FEMg2+ была на 54,5% выше, чем в контрольной группе и на 27% выше, чем в группе больных с ХСН без СД. (Табл. 2) Таблица 2. Сводная таблица содержания магния в биологических средах в группах обследованных пациентов Контроль (n=5)

ХСН (n=8)

ХСН, СД II типа Параметры (n=8) Содержание Mg в эритроцитах (ммоль/л) 1,89±0,03 1,56±0,07* 1,66±0,08* Содержание Mg в плазме (ммоль/л) 0,97±0,04 1,04±0,06 0,95±0,03 Содержание Mg в моче (ммоль/24часа) 3,78±0,79 5,08±0,57 5,18±0,53 Фракционная экскреция Mg (%) 3,08±0,61 4,95±0,42* 6,77±0,84*, § *- достоверное различие по сравнению с контролем (p<0.05); § - достоверное различие по сравнению с группой с ХСН без СД (p<0.05). Пациенты в подгруппе с ХСН и СД имели более высокий ФК ХСН по NYHA, их клиническое состояние было более тяжёлым, а качество жизни более низким по сравнению с пациентами без СД II типа. Выводы. У больных ХСН в нашем исследовании выявлен дефицит эритроцитарного магния по сравнению с контролем. В группе пациентов с ХСН и СД мы наблюдали более высокую фракционную экскреции магния по сравнению с контрольной группой и группой пациентов с ХСН без СД. Между вышеуказанными группами были так же выявлены различия по ФК ХСН, по тяжести клинического состояния и качеству жизни. Список литературы. 1. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц -М.: Практика, 1998. -459 с. – 2. Мареев, В.Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН (ЭПОХА-ХСН). / Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Фомин И.В. и др. / Сердечная Недостаточность. 2003. -№ 1.- С. 17–18. – 3. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 6 Диагностика болезней сердца и сосудов. / А.Н Окороков -М.: Мед. лит., 2003. -464 с. – 4. Allegra A. Plasma (total and ionized), erythrocyte and platelet magne-sium levels in renal transplantant recipients during cyclosporine and / or azathioprine treatment. / A. Allegra, F. Corica, R. Ientile et al. // Magnes. Res. –1998. –Vol. 11. №1. –P.11-18. – 5. Corica F. Platelet magnesium depletion in normotensive and hypertensive obese subjects: the role of salt-regulating hormones and catecholamines. / F. Corica, A. Corsonello, M. Buemi et al. // Magnes. Res. –1999. –Vol. 12. 47

№4. –P.287-296. – 6. Rector T.S. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire / T.S. Rector, S.H. Kubo, J.N. Cohn // Heart failure. – 1987. –Vol.10. –P.198-209. – 7. Samejima H. Magnesium dynamics and sympathetic nervous system activity in patients with chronic heart failure / Samejima H., Tanabe K., Suzuki N., Omiya K., Murayama M. // Japanese Circulation Journal, -1999. Vol.63. -P.267-273.

КЛИМАКС – ПРОБЛЕМА КАРДИОЛОГА? И.В. Юденкова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра госпитальной терапии Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин на протяжении всей жизни находится под влиянием последовательной цепи изменений гормонального статуса, связанных как с непосредственными функциональными способностями репродуктивной системы, так и с положительным и отрицательным ятрогенными вмешательствами в эту сферу. В качестве основной причины роста сердечно-сосудистых заболеваний у женщин большинство авторов рассматривают эстрогенный дефицит, реализующийся в изменении метаболизма липопротеинов, прямом действии на вазоактивные пептиды, простагландины, обменные процессы в соединительной ткани, углеводный обмен. Не вызывает сомнений и значительное ухудшение качества жизни женщины как в условиях формирующихся соматических заболеваний, так и выраженной психологической перестройки, связанной с новым этапом жизни. Половой диморфизм в отношении развития сердечно-сосудистой патологии длительный период времени не вызывал особого интереса исследователей в связи с непоколебимой концепцией мужского детерминирования вышеупомянутых заболеваний. На сегодняшний день тесная взаимосвязь функционирования сердечно-сосудистой и половой систем у женщин не вызывает сомнений. Риск развития осложнений артериальной гипертонии у женщин в менопаузе сопоставим с таковым у мужчин, однако сама по себе менопауза является достаточно серьезным фактором риска развития всех составляющих метаболического синдрома. В основе вегетативных нарушений климактерия лежат эндокринные и психо-социальные факторы. Именно в период климактерия меняется социальный статус женщины, нарастают психо-травмирующие ситуации. В связи с этим закономерным представляется использование препаратов женских половых гормонов для улучшения прогноза развития сердечнососудистых заболеваний и качества жизни пациентки от менархе до постмено48

паузы. В то же время проведенные к настоящему времени исследования, посвященные оценке заместительной гормональной терапии крайне неоднозначны, а соответственно не выработано единого мнения в отношении данной проблематики. Как известно, артериальная гипертония - актуальная проблема современной кардиологии, что обусловлено ее широкой распространенностью, а также статусом одного из основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако, при всем существующем многообразии средств, используемых в лечении артериальной гипертонии до сих пор не учитывался гипоэстрогенный фон, возникающий в результате естественной или хирургической менопаузы. Нами проводилось динамическое наблюдение в течение 24 месяцев 60 женщин менопаузального периода (в том числе и после гистер- и овариоэктомии) от 40 до 55 лет (средний возраст 49,13±4,42 лет), с длительностью нарушений от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5±2,56 года). В исследование не включали больных с симптоматической артериальной гипертензией, нестабильной стенокардией и стенокардией IV функционального класса, перенесших инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в течение года до включения в исследование. Все пациентки перед назначением заместительной гормональной терапии были подвергнуты тщательному клинико-инструментальному обследованию для исключения противопоказаний. С этой целью анализировались жалобы, анамнестические данные, гинекологический статус, проводились маммография и ультразвуковое исследование интравагинальным датчиком, определение липидного, углеводного, гормонального профилей, а так же электрокардиография, эхокардиография. Тяжесть климактерического синдрома оценивалась по шкале Грина, в которую входит определение психологической симптоматики, шкал беспокойства и депрессии, соматических и вазомоторных симптомов, сексуальной дисфункции. Производилась оценка общего риска и пользы заместительной гормональной терапии по следующим критериям: возраст наступления менопаузы, время, прошедшее после менопаузы, состояние костной системы, потеря костной ткани, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, рак молочной железы у родственниц, гистерэктомия в анамнезе. Нами применялись различные режимы ЗГТ: при постменопаузе непрерывная терапия эстроген-гестагеновыми препаратами, при перименопаузе - циклическая эстроген-гестагеновая терапия, при удаленной матке - монотерапия чистыми эстрогенами. Следует отметить, что исходно все женщины имели артериальную гипертензию (у 46 женщин 2 степени, у 14 - 1 степени), причем с кризовым течением (с повышением артериального давления до 240/115 мм рт.ст.). Индекс массы тела составил в среднем 25,4± 4,7 (при оптимальном 24), общий холестерин 6,3±0,7. Выраженность климактерических расстройств, оце-

49

нивавшаяся в баллах, по стандартизированному модифицированному менопаузальному индексу составила в среднем 36,4± 8,6. Уже через 3 месяца проводимой терапии наиболее заметная динамика отмечена по выраженности таких климактерических расстройств, как: приливы, сердцебиения, возбудимость, симпато-адреналовые кризы - суммарный бал снизился до 11,7±7,4 баллов. Выраженность психологических нарушений снизилась с 20,3± 2,9 баллов до 7,3± 4,1 баллов, депрессии с 9,5 ±2,4 до 3,2± 2,5, соматических расстройств с 8,9± 3,2 до 2,4± 2,4. Артериальное давление на фоне проводимой гормональной терапии не повышалось, имело тенденцию к нормализации: в среднем систолическое АД снизилось со 152 ±20,9 мм рт.ст. до 141,3± 12,7 мм рт.ст., диастолическое АД оставалось прежним (86,1± 8,5). Важно отметить, что за время наблюдения не зафиксировано ни одного криза. При анализе биохимического спектра крови у женщин с артериальной гипертензией в менопаузе, установлено значительное повышение степени атерогенности крови, что чаще всего проявляется гиперхолестеринемией, гиперлипидемией IIА типа, снижением липопротеидов высокой плотности. Это соответствует данным других авторов, основываясь на которых можно сказать, что при возникновении гипоэстрогенных состояний наблюдается резкий подъем атерогенных фракций липопротеидов. На фоне заместительной гормональной терапии отмечена некоторая положительная тенденция по липидному обмену: общий холестерин снизился с 6,1± 0,8 до 5,4 ±1,0 мМ/л; триглицериды с 1,3± 0,3 до 1,0 ±0,2 мМ/л. Нами было отмечено, что прием чистых эстрогенов приводит к более быстрой положительной динамике липидного спектра, тогда как действие комбинированных препаратов более постепенное. Основные психо-вегетативные расстройства у обследованных нами женщин были представлены следующими нарушениями: вегетативно-сосудистыми (83%), болевыми (81%), мотивационными (76%), эмоционально-аффективными (70%). Синдром вегетативной дистонии достигал самого высокого уровня у женщин к 3-5 годам постменопаузы (43±0,14 балла). К исходу 3 месяца проводимой терапии у 84% женщин значительно уменьшилась выраженность психовегетативных нарушений, что не потребовало дополнительного присоединения к лечению психотропных препаратов. Вероятно, окончательные выводы о целесообразности применения ЗГТ в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и улучшения качества жизни у женщин в пери-, постменопаузе и после гистер-, овариоэктомии могут быть сделаны лишь после проведения многочисленных исследований с использованием различных режимов, препаратов и временных отрезков ЗГТ.

50

Раздел II. ХИРУРГИЯ

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИТАЛЬЯНСКОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ПО ДАННЫМ 2-Й ГКБ В.И. Абакумов, Д.Н. Зезюков 2-я городская клиническая больница им. К.В. Федяевского Итальянский способ кожной пластики был предложен Гаспаром Тальякоци в 1597 году и подробно изложен в трактате «О хирургии дефектов всаживанием». Поводом для кожной пластики в те годы было отсутствие носа или языка, которые отрезали победители у побежденных. Поэтому Тальякоци применял пересадку кожу в виде лоскута с плеча на лицо. В настоящее время итальянский способ кожной пластики имеет следующие показания: свежие и гранулирующие раны, ожоги, посттравматические, сосудистые, нейротрофические язвы. Итальянская пластика применяется для замещения дефектов на верхней и нижней конечности, и практически не применяется для замещения дефектов на лице. Данный вид пластики является операцией выбора для закрытия небольших дефектов, в случае если по каким либо причинам невозможно применить свободную кожную пластику. Данный метод представляет собой двухэтапную пластику лоскутом, переносимым из отдаленных частей тела на широкой временно открытой ножке. Первый этап операции состоит из выкраивания языкообразного кожного лоскута, ушивания донорской раны, перенесения и закрытия дефекта лоскутом. Второй этап операции состоит в отсечении лоскута и окончательном закрытии донорской раны. Обязательным условием при выкраивании лоскутов является сохранение хорошего питания лоскута на всем его протяжении, для чего в состав лоскута включают подкожно-жировую клетчатку, а иногда и фасцию. Предподчтительно выкраивать лоскут согласно схеме расположения подкожных сосудов (по Валькеру). Соотношение ширины ножки лоскута к его длине должно составлять 1/1.5, реже ½. Выкраивать лоскут нужно следующим способом: наносят два параллельных разреза, затем их соединяют одним дугообразным. Так как, выкраивание непрерывным разрезом ведет к деформации кожи. Отслаивают лоскут между подкожно-жировой клетчаткой и фасцией. Далее мобилизуют края ложа и ушивают. Лоскут переносят на предварительно подготовленный дефект и пришивают без натяжения краев. Ножку лоскута не перекручивают. Не допускается перегиб ножки под углом более 90 градусов. Накладывают гипсовую повязку, визуально контролируя состояние лоскута, затем накладывают 51

асептическую повязку на лоскут. Перевязку проводят на следующий день, оценивая жизнеспособность лоскута, и далее не реже чем через день. Швы снимают через 10-12 дней. Второй этап пластики - отсечение ножки лоскута проводят через 3-4 недели. Показателем хорошего приживления лоскута является кровотечение из его ножки. Сразу же накладывают швы на донорскую рану. Основными осложнениями итальянской пластики является; - краевой некроз лоскута, вследствие его чрезмерного натяжения; - нагноение ножки лоскута (этого осложнения можно избежать, закрыв открытую часть ножки расщепленным кожным лоскутом); - временные контрактуры близлежащих суставов, вследствие иммобилизации; - не приживление лоскута. Мы располагаем следующим опытом: за 2002-2004 год во 2-й ГКБ итальянская кожная пластика применялась у 7 больных. Из них 6 женщин и у 1 мужчина. В 6 случаях кожный дефект на кисти закрывался лоскутом на питающей ножке с живота и в 1 случае дефект на голени закрывался лоскутом взятым с другой голени. За 2-3 дня до операции производилось наложение мягкой повязки для тренировки больных в вынужденном положении. Второй этап (отсечение ножки лоскута) проводился через 3-4 недели. Тренировка лоскута не проводилась. Из осложнений наблюдался краевой некроз лоскута у одной больной. Приживление лоскута достигнуто у всех больных. Итальянская кожная пластика не потеряла своего значения и по сей день т.к в техническом исполнении она более проста нежели микрохирургические виды кожной пластики и может применятся в общетравматологическом стационаре. Литература. 1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. – С-Петербург 1998. –744с. – 2. Блохин Н.Н. Кожная пластика.- М.: Медгиз, 1955. – 3. Васюков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М.: Медицина, 1993. –160с. – 4. Никитин Г.Д.и др. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. - С-Петербург 2001. - 5. Тычинкина А.К. Кожно-пластические операции. М: Медицина, 1972.

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Н.А. Авдеева, Е.А. Шамрова, С.Е. Хоронеко Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева, г. Саранск Общеизвестно неблагоприятное течение гнойных заболеваний при сахарном диабете. Они трудно поддаются лечению и, несмотря на комплексную терапию, нередко приводят к генерализации инфекции и развитию сепсиса. Хи52

рургическая инфекция на фоне сахарного диабета вызывает быстро прогрессирующую эндотоксемию, тяжёлые сдвиги в системе гомеостаза, тем самым резко усугубляя течение основного заболевания. Коррекция углеводного обмена инсулином не всегда приводит к положительному лечебному результату. Поэтому оправданы поиски новых методов лечения. В последние годы при лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета всё большее применение находят методы эфферентной терапии, позволяющие быстро устранить симптомы интоксикации и временно нормализовать нарушенный обмен. Наибольшее предпочтение отдаётся плазмаферезу (Неймарк М.И. и соавт., 1993; Елизарьев А.Ю. и соавт., 1996). К сожалению, во многих работах не уделяется должного внимания вопросам предоперационной инфузионной подготовки, адекватного восполнения удалённой плазмы, отсутствуют чёткие критерии отбора больных для проведения данной процедуры, что во многом осложняет работу практического врача и снижает возможность применения плазмафереза в клинике. Целью настоящей работы было изучение эффективности использования плазмафереза в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете, а также уточнение методики плазмафереза в отношении этой сложной категории больных. Под наблюдением находились 30 больных сахарным диабетом, осложнённым гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, в комплексном лечении которых был использован метод лечебного плазмафереза. Группу составили 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 31 до 81 года. Сахарный диабет лёгкой степени отмечен у 2 больных, средней тяжести - у 18, тяжёлый - у 10. Продолжительность заболевания - от 5 до 17 лет. Гнойнодеструктивные процессы были представлены флегмонами (6 человек или 20%), трофическими язвами (5 человек или 16,7%), гангренами пальцев и локальными некрозами мягких тканей стоп и голеней (15 человек или 50%) и распространёнными гангренами стоп (4 человека или 13,3%). 30 больных, получавших только традиционное лечение, составили контрольную группу. По возрастному составу, характеру и локализации гнойного процесса, длительности и выраженности сахарного диабета обе эти группы сопоставимы. Все больные оперированы. Операция выполнялась в первые часы после госпитализации и была направлена на широкое вскрытие гнойника или его иссечение с последующим дренированием. Плазмаферез проводился в раннем послеоперационном периоде в сочетании с интенсивной дезинтоксикационной и противовоспалительной терапией. Показаниями к назначению плазмафереза являлись: прогрессирующая интоксикация, генерализация инфекции, резистентность к медикаментозной терапии, проявляющаяся в замедлении процессов очищения и заживления гнойной раны. Учитывали данные ЭКГ, показатели общего белка крови, суточного гли53

кемического профиля. Противопоказаниями к проведению ПФ считали: выраженную анемию (Hb ниже 80 г/л), тромбоцитопению (ниже 180х109/л), наличие кровотечений в анамнезе, стойкую гипотонию (систолическое АД ниже 80 мм. рт. ст.), недостаточность кровообращения III ст., нарушения сократительной способности миокарда, гипогликемию. Применяли дискретный метод ПФ. В зависимости от выраженности интоксикации и обменных нарушений курс лечения состоял из 2-5 сеансов, проводимых через 1-2 дня. В качестве антикоагулянта использовали гепарин из расчёта 70-100 ЕД/кг массы тела. Кровь, забранную в пластикатные контейнеры "Гемакон-500", центрифугировали при 2000 об/мин в течение 10 мин. Плазму удаляли, а форменные элементы ресуспензировали в физиологическом растворе хлорида натрия и возвращали больному. В зависимости от веса больного и величины исходного АД за 1 сеанс извлекалось от 700 до 1000 мл плазмы (35 50% ОЦП). Плазмопотерю восполняли нативной, либо свежезамороженной донорской плазмой, реополиглюкином, солевыми растворами. При наличии аллергических заболеваний в анамнезе белковые потери возмещали 5% раствором альбумина. Белковое восполнение считали обязательным условием при проведении каждого сеанса ПФ, независимо от исходного содержания общего белка в организме. При нормальном содержании белка (65-85 г/л) объём донорской плазмы составлял около 30% от объёма удаляемой плазмы, при гипопротеинемии (менее 65 г/л) - примерно 50%, остальное количество составляли солевые растворы и растворы гемодинамического действия. Эффективность лечения оценивали по степени стихания местного воспалительного процесса, устранению выраженности эндотоксинемии, о чём свидетельствовли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), концентрация среднемолекулярных пептидов (СМП) и одного из продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) плазмы, коррекции углеводного и липидного обмена. Уровень среднемолекулярных пептидов определяли скрининговым методом в модификации М.Я. Малаховой и соавт. (1987), малонового диальдегида плазмы - по реакции с тиобарбитуровой кислотой (Конюхова С.Г. и соавт., 1989), содержание общего холестерина в плазме крови - унифицированным методом С.Илька по реакции Либермана-Бурхарда (Меньшиков В.В., 1987), глюкозы и триглицеридов плазмы - полуавтоматически с помощью анализатора ФП-901М (Финляндия). Исходный уровень выбранных показателей у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей существенно превышал их нормальные значения: для среднемолекулярных пептидов плазмы - на 27,6%, МДА плазмы - на 29,4%, ЛИИ - в 3 раза. Эти данные свидетельствуют о массивном поступлении токсинов в кровеносное русло, т.е. о развитии II фазы эндотоксикоза (Оболенский С.Е.,1993). Несмотря на значительное удаление из 54

кровотока в ходе плазмафереза токсичной плазмы (до 50% ОЦП) и замещение её донорской плазмой, непосредственно после окончания плазмафереза мы не получили ожидаемых результатов. Исследования плазмы, проводимые на 1-2 сутки после окончания курса плазмафереза, показали, что примерно в 60% случаев концентрация МДА после курса плазмафереза возрастала, а в 40% - падала. В отношении СМП наблюдалась аналогичная картина: примерно у одной половины пациентов их уровень увеличивался, а у другой половины уменьшался. В результате достоверного снижения уровня эндотоксинемии (как одного из важнейших факторов хирургического эндотоксикоза) в ближайшие дни после завершения курса плазмафереза не наблюдалось. На этих же временных отрезках обнаружено достоверное уменьшение ЛИИ (на 21,2%), хотя и не столь значительное, чтобы преодолеть границы неразличимости с контрольной группой. Достоверности по всем этим показателям удалось достичь лишь в более поздние сроки. В контрольной группе больных даже при благоприятном клиническом течении подобных изменений показателей эндотоксикоза не наблюдалось. Аналогичная ситуация складывалась и в отношении обменных процессов. Наряду с очень высоким уровнем глюкозы в крови (более чем в три раза выше нормы) состояние таких больных характеризовалось гиперхолестеринемией, гиперлипопротеидемией и гипертриглицеридемией. В ходе лечения с включением плазмафереза среднесуточная концентрация глюкозы упала на 9,9%, но изменение это относительно невелико, и достоверных отличий этого показателя от контрольной группы не получено. В более поздние сроки эти показатели становятся достоверными. Полученный результат, заключающийся в положительном корригирующем влиянии плазмафереза на состояние углеводного обмена у диабетических больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, согласуется с данными других авторов (Соколов Е.И. и соавт., 1994). По-видимому, лечебный эффект плазмафереза нельзя объяснить одним лишь механическим удалением токсинов из кровеносного русла. Возможно, в данном случае имеет место "дренирующий" эффект плазмафереза, или так называемый феномен Бартрина (Неймарк М.И., Калинин А.П., 1989). Ввиду высокой концентрации токсических субстанций в кровеносном русле часть их фиксируется на клеточных мембранах, а также поступает в интерстиций. При этом естественные механизмы детоксикации оказываются заблокированными, а их чувствительность к нейро-эндокринной регуляции - сниженной. Удаление в ходе плазмафереза плазменного пула токсинов приводит к поступлению в периферический кровоток из зон депонированной микроциркуляции клеток с фиксированными на их поверхности продуктами нарушенного обмена. Учитывая, что нарастание искусственно вызванной токсинемии на фоне несостоятельности биологических барьеров защиты может утяжелить состояние больных и привести к летальному исходу, считаем обоснованным предложение 55

проводить перед плазмаферезом курс реокоррегирующей терапии с целью вызвать активный выброс токсинов из тканевых депо (Овчинников В.А. и соавт., 1990). Таблица 1. Динамика биохимических показателей крови больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями при использовании плазмафереза (М±m) Показатели Контрольная группа (n=30) Исследуемая группа (n=30) после после курса ПФ при при госпитализации поступпоступлении лении на на через через 14 день 24 день день 10 дней МДА плаз- 5,54±0,23 4,98±0,25 5,23±0,26 5,34±0,24 5,38±0,28 4,27±0,25 мы, P4,5>0,05 Р2,5>0,05 Р3,6<0,02 Р1,2<0,01 Р1,4>0,05 мкмоль/л СМП, ед. 0,32±0,01 0,31±0,01 0,29±0,01 0,33±0,01 0,33±0,01 0,25±0,005 экст. 254 нм Р1,2>0,05 Р1,4>0,05 Р4,5>0,05 Р2,5>0,05 Р3,6<0,001 СМП, ед. 0,27±0,01 0,26±0,01 0,27±0,01 0,29±0,01 0,30±0,01 0,23±0,006 экст. 282 нм Р1,2>0,05 Р1,4>0,05 Р4,5>0,05 Р2,5>0,05 Р3,6<0,001 ЛИИ, усл. 2,74±0,21 2,88±0,23 2,88±0,25 2,88±0,26 2,27±0,18 2,06±0,17 Ед. Р4,5<0,02 Р2,5>0,05 Р3,6<0,01 Р1,2>0,05 Р1,4>0,05 Глюкоза 13,0±0,5 13,0±0,7 12,7±0,6 12,9±0,5 11,6±0,7 10,7±0,7 (ср. сут.) Р1,2>0,05 Р1,4>0,05 Р4,5<0,05 Р2,5>0,05 Р3,6<0,05 моль/л Холестерин, 4,78±0,21 4,67±0,16 ----4,63±0,24 4,12±0,23 ммоль/л Р1,2>0,05 Р1,4>0,05 Р4,5<0,01 Р2,5>0,05 Триглице2,55±0,16 2,51±0,15 2,48±0,15 2,44±0,26 2,05±0,22 1,86±0,22 риды, Р4,5<0,01 Р2,5>0,05 Р3,6<0,05 Р1,2>0,05 Р1,4>0,05 ммоль/л Клинический эффект терапии в сочетании с плазмаферезом проявился в улучшении общего самочувствия, в стихании местного воспалительного процесса. Пациенты отмечали значительное снижение интенсивности болевого синдрома в покое, парестезий, жжения, реже возникали мышечные судороги, быстрее отграничивались зоны некроза, очищались и покрывались грануляцими язвы. Как результат, быстрее нормализовалась температура тела, исчезли тахикардия, одышка, признаки энцефалопатии. В целом, в группе больных, где проводился лечебный плазмаферез, сохранить опорную функцию нижних конечностей удалось у 21больного (70%), избежав ампутации или ограничившись некрэктомией. У 6 больных (20%) потребовалось выполнение ампутации на уровне нижней трети бедра, трое больных умерли (10%). В контрольной группе летальность составила 16,7% (5 больных), число высоких ампутаций – 40% (12 больных). 56

Выводы: 1. Гнойно-септические заболевания, протекающие на фоне сахарного диабета, приводят к выраженной интоксикации и трудно поддаются лечению. Плазмаферез в сочетании с общепринятой терапией и рациональной хирургической тактикой является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации, позволяющим быстрее устранять клинические признаки эндотоксикоза. 2. Развитие гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом сопровождается выраженными обменными нарушениями, часто приводя к декомпенсации основного заболевания. Использование плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий приводит к падению концентрации глюкозы в крови, что позволяет почти у трети больных уменьшить дозу получаемого инсулина; снижается уровень атерогенных фракций липидов плазмы. 3. Эффекты, производимые плазмаферезом, развиваются замедленно, что, по-видимому, связано с выходом токсинов из тканевого окружения и «разблокированием» естественных механизмов детоксикации. Учитывая этот факт, считаем целесообразным проведение повторных операций плазмафереза (от 2 до 5) с интервалом в 1-2 дня на фоне дезинтоксикационной, реокорригирующей и плазмозамещающей терапии. Литература: 1. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Щербакова О.И. и др. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии //Тер. архив 1983. №6. С.76-78. – 2. Елизарьев А.Ю., Хорев Н.Г., Маматов В.В. Оптимизация предопера -ционной подготовки больных диабетической ангиопатией //5-ый (У11) Росс. симпозиум "Хирургия эндокринных желез": Тезисы докладов. Ульяновск, 1996. С.38-41. – 3. Креховецкий Л.В. Патогенез и хирургическое лечение диабетических ангио-патий нижних конечностей //Клин. хир. 1984. N7. С.70-73. - 4. Конюхова С.Г., Дубикайтис А.Ю., Шабуневич Л.В., Страшнов В.И., Белоцерковский М.В. Роль активации перекисного окисления липидов в патогенезе экспериментального перитонита //Бюлл. экспер. биолог. и мед. 1989. N5. С.557-559. – 5. Малахова М.Я., Соломенников А.В., Беляков Н.А. и др. Определение молекул средней массы в сыворотке крови осаждением белков ТХV и ультрафильтрацией //Лаб. дело. 1987. N3. С.224-227. -6. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник/Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. 368 с. – 7. Морозов В.Г., Измайлов Г.А., Катухов Ю.П., Рахматтулина Т.Ф. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете //Хирургия. 1988. N4. С.68-71. – 8. Неймарк М.И., Калинин А.П. Экстракорпоральные методы детоксикации в хирургической практике. Томск, 1989. 108 с.

57

ПРОГНОЗ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ А.А. Андреев, Т.Г. Никишина Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра общей хирургии Сепсис остается сложной проблемой современной медицины, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими в некоторых группах больных – 60% и более (Б.Р.Гельфанд и соавт., 2003; А.А. Звягин и соавт., 2003; С.А.Шляпников и соавт., 2003; М.В.Гринев и соавт., 2003; В.Б.Белобородов, 2000; R.R.Hutchins et al., 2004; P.Haraldsen et al., 2003). Важным фактором, часто влияющим на выбор лечебной тактики и определяющим исход заболевания, является сложность раннего прогнозирования течения острого распространенного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом (S.M.Hamilton, 1988; В.А. Лазаренко и соавт., 2002). В настоящее время для определения тяжести состояния больных и выбора оптимальной программы интенсивной терапии используются различные оценочные шкалы, такие как APACHE-II, SAPS, MPI, MODS, SOFA и другие (В.С.Савельев, 2002; Ю.М.Гаин и соавт., 2001; Т.В.Зарубина и соавт., 1999; E.B.Gel'fand et al., 2000; K.Bosscha et al., 1997). Но различия между прогнозируемой и реальной летальностью при оценке по выше приведенным шкалам при генерализованных интраабдоминальных инфекциях могут различаться в 1,5 раза и более (F. Vermassen et al., 1989; J. L. Garcia-Sabrido et al., 1988; А.А. Звягин и соавт., 2003; А.Б. Ларичев и соавт., 2004). До настоящего времени субъективная оценка врачом тяжести состояния пациента с абдоминальным сепсисом имеет важное прогностическое значение (R. R. Hutchins et al., 2004). Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения больных с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом путем создания и включения в клиническую практику разработанных статистически прогностических критериев. Материалы и методы исследований. Проведен ретроспективный анализ 80 пациентов с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом в возрасте от 15 до 83 лет. Послеоперационный перитонит имел место в 56,2%, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – 13,7%, травма органов брюшной полости – 10,0%, острый аппендицит – 8,8%, кишечная непроходимость – 8,8%, острый холецистит – 2,5%. В комплексное лечение 74,2% больных были включены методы эфферентной терапии. Наличие в бактериологических посевах кишечной палочки и протея отмечалось в 85,0% пациентов. Микробные ассоциации имели место в 35,0% случаев. Летальность у

58

больных с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом составила 41,3%. При проведении исследований изучали общий и биохимический анализы крови (общий белок, МСМ, билирубин и его фракции, трансаминазы, креатинин, мочевина, глюкоза и амилаза крови), показатели системы регуляции агрегатного состояния крови, кислотно-щелочного состояния (рН, ВЕ, рО2, рСО2), определялись электролиты крови, общий анализ мочи, выполнялись бактериологические исследования, инструментальные, также проводили комплексную оценку тяжести состояния больных на основании традиционно применяемых прогностических шкал APACHE-II, SAPS, MPI. Расчет прогностических критериев производили путем проецирования значений отдельно взятых непрерывных количественных показателей исследуемых больных на аналогичные показатели пациентов с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом с последующей оценкой их прогностического значения. Выводы о тяжести состояния пациента и исходе заболевания делались на основании анализа не менее чем 6 клинических и лабораторных показателей. Для упрощения расчетов анализ материала проводился при помощи программы, созданной на основе Microsoft® Office Excel 2003. Таблица 1. Прогноз тяжести состояния больных с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Больные Прогностические Достовер- КореХИВыжившие, Умершие, 1 2 системы ность ляция квадрат баллы баллы APACHE-II 30,1±15,6 30,5±13,1 0,87 0,3 0,96 SAPS 5,7±3,3 5,8±3,0 0,20 0,4 0,98 MPI 23,8±4,7 26,6±7,7 0,27 0,6 0,69 1 2

- достоверность различий балльной оценки между умершими и выжившими больными - корреляция балльной оценки с исходом заболевания

При анализе результатов исследования были получены следующие данные. Тяжесть состояния пациентов при поступлении по системе APACHE-II составила 30,24±14,9, для умерших пациентов – 30,5±13,1, для выживших – 30,1±15,6 баллов (табл. 1). Достоверности различий балльной оценки выживших и умерших больных отмечено не было (p=0,87). Корреляция оценки по шкале APACHE c исходом заболевания составила 0,3. При поступлении уровень SAPS у больных с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом составил 5,8±3,3 баллов. У умерших больных изучаемый показатель составил 5,8±3,0, у выживших – 5,7±3,3 баллов. Корреляция SAPS с исходом заболевания составила 0,1 и была 59

оценена как слабая. Достоверность различий изучаемого показателя у выживших и умерших показателей изучаемого на основании критерия Стьюдента составила 0,4. MPI при поступлении больных в стационар составил 23,7±5,9 баллов. У умерших больных изучаемый показатель соответствовал 26,6±7,7, у выживших – 23,8±4,7 баллам. Корреляция MPI с исходом заболевания составила 0,6 и была оценена как средняя. Тяжесть состояния выживших и умерших больных при поступлении оцененная на основании разработанной прогностической системы составила 75,7±14,8 баллов. При проведении сравнения на основании 6 и более анализируемых показателей балльная оценка выживших больных составила 61,8±6,8, умерших - 84,2±5,7 балла; по 15 и более показателям - 59,6±5,1 и 83,5±5,7 балла соответственно (табл. 2). Вероятность летального исхода у умерших больных, рассчитанная на основании разработанной прогностической системы составила 99,9%, для выживших – 13,4%. При анализе наблюдалась высокая достоверность различий балльной оценки умерших и выживших больных (p<0,005) и сильная корреляция балльной оценки с исходом заболевания. Таблица 2. Прогностическое значение разработанной системы взависимости от количества анализируемых показателей Больные Кол-во ХиДостоверность1 Корреляция2 показателей Выжившие Умершие квадрат 6 и более 61,2±6,1 87,9±3,4 1,4487E-36 0,844 0,03 10 и более 61,0±6,0 87,6±2,9 2,5478E-35 0,852 0,03 15 и более 59,4±4,5 87,6±2,6 5,8408E-40 0,878 0,02 1 2

- достоверность различий балльной оценки между умершими и выжившими больными - корреляция балльной оценки с исходом заболевания

Полученные результаты показали не достаточно высокую эффективность применения в первые сутки госпитализации больных с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, традиционных прогностических шкал (APACHE-II, SAPS), что, может быть связано с их универсальностью и возможностью использования при различных заболеваниях. Разработанная система оценки тяжести состояния пациентов с абдоминальным сепсисом показала свою высокую прогностическую значимость в первые сутки госпитализации. Полученные результаты позволяют применить разработанную систему для определения тяжести состояния больных и выбора оптимальной лечебной тактики, наряду с другими системами в комплексном лечении острого распространенного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом.

60

УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭЗОФАГИТА А.С. Брежнев, Л.А. Пузанова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра госпитальной хирургии Актуальность проблемы диагностики и лечения эзофагита очевидна. В отделении эндоскопии ОКБ №1 эзофагогастродуоденоскопия была проведена за год 5895 больным, из которых у 1674 (28,4%) пациентов был диагностирован эзофагит. За 2000-2004 годы в отделения торакальной хирургии ВОКБ №1 пролечено 162 больных с эзофагитом в возрасте от 32 до 78 лет. С целью улучшения диагностики и разработки тактики лечения нами проведен ретроспективный анализ историй болезни этих больных. На основе этого выявлено, что при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы эзофагит диагностирован у 64 (39,51%) больных, ахалазии пищевода - 26 (16,05%) человек, после пластики пищевода и резекции желудка по Бильрот II – 13 (8,02%) пациентов, пищевод Барретта наблюдался у 4 (2,47%) больных, рефлюкс-эзофагит как собственная нозологическая единица выявлен у 30 (18,52%) больных. Пептической стриктурой пищевода гастроэзофагеальная болезнь осложнилась у 25 (15,43%) больных. Для улучшения эффективности диагностики рефлюкс-эзофагита предложен метод определения желудочно-пищеводного рефлюкса, который заключается в следующем: больному натощак через инструментальный канал фиброгастроскопа вводят зонд, через зонд вводят в полость желудка раствор метиленового синего, после чего извлекают фиброгастроскоп вместе зондом. Больному предлагают совершить ряд проб провоцирующих гастроэзофагеальный рефлюкс, после чего проводят фиброэзофагоскопию при которой определяют интенсивность желудочно-пищеводного рефлюкса в зависимости от степени регургитации красителя. Нами предложена схема лечения рефлюкс-эзофагита и его осложнений. В случае выявления рефлюкс-эзофагита как собственной нозологической единицы, больные получают общепринятое консервативное лечение. При выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардии проводим фундопликацию по разным методикам, в случае выявления пищевода Барретта, после консервативной подготовки, пациентам предлагается пластика пищевода, так как риск консервативного лечения таких пациентов необоснован с высоким процентом развития аденокарциномы. В случае развития рубцового стеноза пищевода, мы бужируем больных под контролем фиброгастроскопии, после чего обучаем больных самобужированию резиновым зондом с озонированным оливковым маслом, одновременно с этим проводим терапевтическую коррекцию кислотности и эрадикацию Нelicobacter pylori в случае его обнаружения. Таким образом, на основе анализа общего количества больных с эзофагитом можно сделать вывод о первичном поражении желудочно-кишечного тракта и как следствие этого воспалительном поражении пищевода. Предложенный ме61

тод повышает эффективность диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, что особенно важно у больных с начальными клиническими проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда патология слизистой пищевода может отсутствовать и позволяет своевременно скоррегировать схемы лечения эзофагита.

МИОМА МАТКИ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ Я.А. Даржаа, Р.В. Волков, А.А. Коновалова Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Кафедра акушерства и гинекологии Актуальность. Миома матки - самое распространенное доброкачественное, гормонально-зависимое опухолевидное образование, развивающееся из гладкомышечных элементов, которое встречается у 20% женщин старше 30 лет и у 40% женщин старше 40 лет [1]. Заболеваемость миомой матки увеличивается с возрастом. Ее пик приходится на период пременопаузы, достигая максимального значения в 45-50 лет [1,2]. Установлено, что миома матки в 61,9-89,7% случаев сочетается с экстрагенитальными заболеваниями, среди которых на первом месте находятся заболевания сердечно-сосудистой системы, из них преобладает гипертоническая болезнь. На втором месте - ожирение, на третьем - патология желудочнокишечного тракта [3]. Цель исследования. Анализ сочетания миомы матки и экстрагенитальной патологии по данным гинекологической клиники Сибирского государственного медицинского университета. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ случайной выборки историй болезни 392 пациенток гинекологической клиники. 187 из которых находились в стационаре с миомой матки, что составило 47,7% от выборки. Результаты. Средний возраст пациенток составил 45,9±7,6 лет. Средний возраст менархе 13,4±1,5 лет. У 57 (30,5%) женщин течение менструального цикла не было нарушено, у 130 (69,5%) женщин были изменения менструального цикла по типу: метроррагии у 64 (49,2%) женщин, меноррагии - у 50 (38,5%), менометроррагии – у 16 (12,3%) женщин. Среднее число беременностей 4,8±3, родов 1,8±0,6, абортов 3,4±2,8. Средняя продолжительность заболевания миомой матки составила 6,1±5,6 лет. По данным гинекологического осмотра размеры матки до 5 недель беременности у 30% женщин, 5-7 недель - 20,3%, 8-10 недель - 28,9%, 11-13 недель 10,7%, 14-16 недель - 3,2%, 17-19 недель - 2,7%, 20-22 недель - 1,6%, 23-25 недель - 2,1%, 36 недель - 0,5%. 62

По данным ультразвукового исследования средний объем матки составил 189,5 см3. Средний объем узлов составляет 34,3 см3. В 47,3% случаев узлы были множественными, наиболее частая локализация - задняя стенка матки (44,9%). В 31,4% случаев 58 пациенткам проведено оперативное лечение. Показанием к операции было: миома матки в сочетании с анемизирующими кровотечениями, быстрый рост миоматозных узлов, болевой синдром и нарушение функции соседних органов. Пациенткам выполнены такие операции, как консервативная миомэктомия - 13 (7%) операций, субтотальная гистерэктомия - 41 (22,2%), при этом лапароскопическим доступом - 22 (53,7%), лапаротомическим - 19 (46,3%), тотальная гистерэктомия - 4 (2,2%) операций, из них лапароскопическим доступом - 1 (25%), лапаротомическим - 1 (25%), влагалищным доступом с лапароскопической ассистенцией - 2 (50%). Среднее койко-дней в стационаре составило 9,5±10,6. Сочетание миомы матки с экстрагенитальной патологией выявлено у 147 (78,6%) женщин. На первом месте заболевания сердечно-сосудистой системы 55 (37,4%). Гипертоническая болезнь у 45 (30,6%) пациенток: I степени - 20 (44,4%), II степени - 22 (48,9%), III степени - 3 (6,7%). Ишемическая болезнь сердца - 3 (2,1%). Недостаточность митрального клапана - 1 (0,7%). Пароксизмальная мерцательная аритмия - 1 (0,7%), вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу - 4 (2,7%), нейроциркуляторная дистония по кардиалгическому типу - 1 (0,7%). 123 женщинам была проведена электрокардиография, у 63 (51,2%) отмечена следующая патология: диффузные изменения миокарда - 28 (44,4%) женщин, гипертрофия левого желудочка - 9 (14,3%), неполная блокада левой ножки пучка Гиса - 8 (12,7%), замедление A-V проводимости - 1 (1,6%), внутрижелудочковая блокада - 1 (1,6%), повышенная нагрузка на левые отделы - 6 (9,5%), ишемия передней стенки сердца - 2 (3,2%), синусовая аритмия - 2 (3,2%), синусовая тахикардия - 4 (6,3%), синусовая брадикардия - 2 (3,2%). На втором месте ожирение - 51 (37,4%) женщин. Ожирение I степени - 36 (70,5%), II степени - 8 (19,7%), III степени - 7 (13,7%). На третьем месте заболевания желудочно-кишечного тракта - 25 (17%) и хроническая постгеморрагическая анемия 25 (17%). Анемия I степени у 14 (56%) женщин, II степени - 9 (36%), III степени - 2 (8%). Варикозная болезнь была выявлена у 10 (6,8%) женщин, заболевания мочеполовой системы - 7 (4,8%), дыхательной системы - 6 (4,1%), опорнодвигательного аппарата - 3 (2%). Выводы. По данным проведенных исследований миома матки в большинстве случаев (78,6%) сочетается с экстрагенитальной патологией. Наиболее часто встречается патология сердечно-сосудистой системы, ожирение, заболевания желудочно-кишечного тракта и хроническая постгеморрагическая анемия. В 63

связи с этим больные с миомой матки должны быть подвергнуты углубленному обследованию врачами других специальностей для своевременного выявления экстрагенитальной патологии и решения вопроса о дальнейшем обследовании и лечении. Литература. 1. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н., и др. Руководство по эндокринной гинекологии. - М: Медицинское информационное агентство, 1997. – 2. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. - М., 1998. – 3. Брехман Г.И. Миома матки и экстрагенитальнал патология. Акушерство и гинекология. - 1978. - № 6.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ТРОМБА В ОБЩЕЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЕ В.В. Есипенко, О.С. Скорынин Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Кафедра госпитальной хирургии Тактика лечения больного с глубокими флеботромбозами подвздошнобедренной локализации и с расположением эмбологенного тромба в нижней полой вене – определена. Это эндоваскулярная имплантация кава-фильтра для задержки миграции крупных тромбов в проксимальных отделах венозного русла. Тактика, при локализации эмбологенных тромбозов в бедренно-подколенном сегменте с внедрением дуплексного сканирования вен, с помощью которого стала возможна их визуализация, остается неясной. Хирургическое устранение тромба из бедренной вены впервые было внедрено в практику в клинике Савельева В. С., где также были отработаны ее этапы и техника самой операции. Данная операция стала применяться в нашей клинике в течение последних трех лет. Задачей нашего исследования явилось изучение эффективности данного хирургического вмешательства и влияния его на течение хронической венозной недостаточности после произведенной перевязки бедренной вены. В исследуемую группу вошли 14 человек: 10 мужчин и 4 женщины, в возрасте от 29 до 74 лет. Средний возраст составил 50.9±12.7 лет. Давность заболевания - в среднем 31.2±19.6 дня. Как исключение, одна больная обратилась через 3 месяца после начала заболевания при наличии посттромбофлебитической болезни и восходящего ретромбоза. В результате обследования у всех больных были выявлены флотирующие тромбы. Техника операции. Разрезом по линии Кэна в верхней трети бедра, в проекции магистральных сосудов, выделяется общая, поверхностная и глубокая 64

бедренные вены и крупные притоки. После введения 5000 ед. гепарина пережимаются выделенные вены. Производится продольная венотомия общей бедренной вены по передней стенке, от места впадения глубокой бедренной вены вверх на 4-5 см. Удаляется тромб. Производится удаление и вымывание участков тромботических масс из просвета ОБВ до окклюзирующего тромба в поверхностной бедренной вене. Отпускается «держалка» на общей бедренной вене для вымывания проксимальных тромбов из ее просвета. На рану общей бедренной вены накладывается непрерывный атравматичный шов. Поверхностная бедренная вена перевязывается у устья. По бедренной вене пускается кровоток. Далее производится послойное ушивание раны. В просвете ОБВ в ходе операции были обнаружены омываемые кровью тромбы, длина которых выше устья поверхностной бедренной вены составила 2.5-6 см. Все тромбы исходили из поверхностной бедренной вены и не фиксировались к стенкам ОБВ. Средняя длина извлеченных из вен тромбов у исследуемых больных составила 5.3±1,08 см. В раннем послеоперационном периоде больные получали антикоагулянтную терапию (гепарин), антибиотики, неспецифические противовоспалительные средства, венотоники. Послеоперационный период, как правило, протекал благоприятно, заживление ран первичным натяжением, снятие швов на 9-10 дни, послеоперационных ТЭЛА не наблюдалось. Только в одном случае была отмечена длительная лимфорея (до 2-х месяцев), но без нагноения. Ни у одного больного (несмотря на перевязку бедренной вены) не отмечалось увеличение объёма дистальных отделов конечности более чем на 2-4 см, не было болевого синдрома, не развилось расширение подкожных, поверхностных вен, что свидетельствует об отсутствии выраженной венозной недостаточности конечности. При контрольном дуплексном сканировании тромбов в просвете ОБВ и подвздошной вене не обнаруживалось. Таким образом, необходимо отметить, что тромбэктомия из общей бедренной вены, является эффективным методом профилактики ТЭЛА при наличии эмбологенного тромбоза, исходящего из поверхностной бедренной вены, а перевязка поверхностной бедренной вены способствует ограничению нарастания тромба и в дальнейшем не приводит к развитию выраженной венозной недостаточности конечности.

65

РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР СПОСОБА НАЛОЖЕНИЯ ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С.В. Зайцева Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра госпитальной хирургии К опухолям панкреатодуоденальной области относятся рак поджелудочной железы, рак фатерова сосочка, рак двенадцатиперстной кишки, а также доброкачественные опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы к началу третьего тысячелетия остается самой фатальной опухолью. Споры по поводу роли хирургического лечения заболеваний панкреатодуоденальной области не ослабевают и продолжаются уже не одно десятилетие. В настоящее время в клинической практике применяется широкий спектр оперативных вмешательств при заболеваниях панкреатодуоденальной области: от паллиативных (наложение билиодигестивных анастомозов) до радикальных (тотальная панкреатэктомия и расширенная панкреатодуоденальная резекция). Реконструктивный этап является ключевым при выполнении панкреатодуоденальной резекции (ПДР). С тех пор как А.Godivilla в 1898 г. впервые предложил идею ПДР, а А. Whipple (1935) приступил к систематическому применению этой операции, впоследствии названной его именем, было предложено несколько сот вариантов ее восстановительного этапа, различающихся способами обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, порядком наложения анастомозов. Наиболее распространенная схема реконструкции после ПДР включает создание внутреннего дренажа всех пересекаемых органов: поджелудочной железы, желчных путей и желудка – в тощую кишку в следующем порядке: первым накладывается панкреатоеюноанастомоз, следующим – билиодигестивный, и, наконец, гастроеюноанастомоз. Такой порядок расположения анастомозов призван снизить опасность забрасывания желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и в протоки поджелудочной железы и, следовательно, предупредить возникновение панкреонекроза и недостаточности этого наиболее уязвимого соустья, уменьшить возможность дигестивно-билиарного рефлюкса и восходящего холангита. C. Child (1944) предложил наиболее технически простую схему реконструкции: после удаления комплекса органов и пересечения тощей кишки слева от верхних мезентериальных сосудов на ее начальную петлю в перечисленной последовательности накладывают все три анастомоза.

66

Последовательность выполнения этапов реконструкции может быть различной, большей частью ее начинают с формирования панкреатодигестивного анастомоза. Наложение панкреатоеюноанастомоза является критическим пунктом ПДР. В ряде случаев весьма реально возникновение недостаточности панкреатоеюноанастомоза и развития тяжелых вторичных осложнений: панкреатических, желчных, кишечных, желудочных свищей, перитонита, аррозивных кровотечений. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза в 15-25% осложняет ПДР и в 40-50% приводит к летальному исходу. Риск развития послеоперационных осложнений в зоне панкреатоеюноанастомоза в большей степени обусловлен исходным состоянием культи поджелудочной железы. У подавляющего большинства пациентов с локализацией опухоли в головке паренхима железы мягкая, рыхлая на разрезе. Главный панкреатический проток редко расширен более чем до 3-4 мм. Более благоприятный вариант исходного состояния культи поджелудочной железы создают фиброзные изменения паренхимы и часто сопутствующее этому расширение главного панкреатического протока с уплотнением его стенки. М.В. Данилов и соавт. (1998) в зависимости от морфологического состояния культи поджелудочной железы выделяют три ее типа: 1. «благоприятный» - ткань железы плотная, склерозирована, диаметр главного панкреатического протока больше 5-6 мм, стенка его утолщена и уплотнена; 2. «относительно благоприятный» - паренхима поджелудочной железы умеренно уплотнена, диаметр главного панкреатического протока 3-6 мм, стенка его несколько утолщена; 3. «неблагоприятный» - ткань железы сочная, мягкая, главного панкреатического протока диаметром менее 3 мм, с тонкой непрочной стенкой. Большое разнообразие вариантов состояния остающейся поджелудочной железы, высокий риск развития послеоперационных осложнений обусловил использование многочисленных методов включения культи железы в пищеварительный тракт или, напротив, полного выключения ее из пищеварения вплоть до выполнения тотальной панкреатэктомии. M. Trede (1998) систематизировал наиболее применяемые в практике методы: • Панкреатогастростомия (Mackie,1975, Kapur, 1986, Delcore, 1990, Bradbeer,1990, Waugh, 1946, Telford, 1981, reding, 1988, Icard, 1988, Yeo, 1995) • Панкреатоеюностомия « конец в бок» с еюнопликацией (Siedeck, 1985) • Две или три изолированные петли тощей кишки (Schreiber, 1977, Lygidakis,1985, Schopohl, 1986)

67

• Наружное дренирование главного панкреатического протока (Porter, 1958, Longmire, 1974, Manabe, 1986, Hall, 1990) • Лигирование галавного панкреатического протока (Goldsmith, 1971, Fortner, 1980, Shiu, 1982, Aretxabala, 1991) • Окклюзия протока (Gebhardt, 1978, Di Carlo, 1989) • Покрытие анастомоза фибрином (Waclawiczek, 1989, Scheele, 1990, Kram, 1991) • Наружное дренирование области культи поджелудочной железы (Funovics, 1987) • Предоперационная лучевая терапия (с целью создания фиброза поджелудочной железы) – (Ishikawa, 1991) При раке проксимальных отделов поджелудочной железы хирурги чаще сталкиваются с малоизмененной, достаточно рыхлой паренхимой поджелудочной железы и узким главным панкреатическим протоком. Именно при таком состоянии поджелудочной железы и протока имеется наиболее высокий риск развития послеоперационного панкреатита, краевого некроза и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза. По опыту многих крупных мировых центров хирургии поджелудочной железы, при таком состоянии культи железы предпочтительнее инвагинационные панкреатоеюно- или панкреатогастроанастомозы. Техника формирования инвагинационных анастомозов также может быть различной: 1. инвагинационный анастомоз «конец в бок» 2. Инвагинационный анастомоз «конец в конец» Р.А.Алибегов и соавт. (2003), проанализировав результаты 120 ПДР, выделели следующие факторы риска развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза: 1. высокий уровень билирубина, 2. мягкая консистенция поджелудочной железы, 3. степень злокачественности опухоли, 4. иммуносупрессия Т-клеточного звена, 5. узкий панкреатический проток. Большое число вариантов и методов обработки культи ПЖ свидетельствует о том, что все они не лишены недостатков. В клинике госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко был разработан инвагинационный способ наложения панкреатоеюноанастомоза, применяющийся при оперативном лечении пациентов с резектабельными опухолями панкреатодуоденальной области. Нами был проведено изучение результатов хирургического лечения этой категории пациентов за период 1998 по 2004 годы. Анализ нозологических форм оперированных больных показал, что 15 пациентам была произведена 68

панкреатодуоденальная резекция по поводу резектабельной стадии рака головки поджелудочной железы (46,88%), 13 пациентов были оперированы по поводу рака фатерова сосочка (40,62%), у одной пациентки была обнаружена инсулинома, локализованная в головке поджелудочной железы (3,125%). По поводу рака ДПК была произведена одна панкреатодуоденальная резекция (3,125%). Также в клинике имеется опыт симультанного оперативного лечения рака желудка с пенетрацией в головку поджелудочной железы (2 пациента (6,25%)), в этих случаях была произведена гастрэктомия и панкреатодуоденальная резекция. В дооперационном периоде пациентам проводилось клиническое обследование: общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенографическое исследование грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия, гистологическое исследование биоптата объемного образования панкреатодуоденальной области. Всем пациентам панкреатоеюноанастомоз был наложен разработанным в клинике инвагинационным способом. Данный способ позволяет обеспечить адекватный отток панкреатического сока в кишечник без формирования несосотоятельности панкреатоеюноанастомоза в раннем послеоперационном периоде. После операции пациентам проводилось мониторирование биохимических показателей крови: амилаза, глюкоза, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Летальный исход был зарегистрирован в одном случае (имелось кровотечение из культи поджелудочной железы). При изучении результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями панкреатодуоденальной области было обнаружено, что несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, наложенного разработанным в клинике инвагинационным способом, не наблюдалось ни у одного пациента. Это позволяет считать целесообразным использование данного способа в рамках реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции для профилактики несостоятельности в раннем послеоперационном периоде.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРА «ДОЖИТИЯ» ДЛЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА К.В. Костюченко, А.Б. Граменицкий, А.А. Колобанов Ярославская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии МСЧ ОАО «Автодизель», Ярославль Актуальность. Современные методы хирургического лечения позволили снизить летальность при распространённом гнойном перитоните (РГП) до 2535%. Неудовлетворенность результатами лечения РГП стимулирует поиски бо69

лее эффективных методов хирургического лечения. Применение программированных санационных релапаротомий (ПР) открыло новый резерв хирургии РГП и привело к снижению числа летальных исходов у самой тяжелой категории больных [1;2]. Использование новых математических методов позволило оптимизировать мониторинг состояния пациентов, изучить подходы к прогнозированию исходов заболеваний, выявить новые закономерности послеоперационного периода. Цель исследования. Изучить фактор «дожития» с целью определения наиболее характерных закономерностей послеоперационного периода при различных методах хирургического лечения РГП. Материалы и методы. Изучены результаты лечения РГП в двух подгруппах: 220 пациентов, лечение которых проведено традиционным способом и 56 пациентов, лечение которых проведено методом ПР. Анализ «дожития» проводился путём определения доли (%) оставшихся в живых пациентов на 1-10 сутки послеоперационного периода в обеих подгруппах пациентов с РГП [3]. Результаты. Летальность при традиционном лечении РГП составила 32,3%, при лечении методом ПР – 26,8%. Установлено, что при применении метода ПР все летальные исходы отмечены в первые двое суток послеоперационного периода (средний исходный балл APACHE II у умерших в этой подгруппе 19,7). Наряду с этим, послеоперационные осложнения возникли в 14,3% случаев на 7-12 сутки после операции и не повлияли на окончательные результаты лечения. В подгруппе с традиционным хирургическим лечением (средний исходный балл APACHE II у умерших в подгруппе 18,6) в течение 6-7 суток дожитие снижалось до 75,5%, а к 10 суткам послеоперационного периода практически сравнялось с показателем в группе с ПР. Летальные исходы зафиксированы и в более поздние сроки послеоперационного периода; часть их явились следствием деструкции тканей в зоне анастомоза или кишечной стенки и привели к смерти от свищевого истощения на 15-22 сутки после операции. Выбор тактики осуществлялся на основании оценки органолептических свойств экссудата и данных периоперационного обследования, среди которых наиболее значимыми считались: среднее артериальное давление, время развития РГП, возраст пациента, частота дыхания, энцефалопатия (шкала Glasgow). Выводы. В результате анализа фактора «дожития» установлено, что применение программированных санационных релапаротомий в наиболее тяжелых случаях сочетается с высокой летальностью первых двух суток, что свидетельствует о высокой хирургической агрессивности метода и необходимости оптимизации выбора хирургической тактики. Вполне возможно, что существует ряд пациентов, у которых отказ от метода ПР или снижение травматичности путём допустимого ограничения хирургических манипуляции до последующей релапаротомии может привести к лучшим результатам. Применение ПР переводит 70

пациентов в группу с наиболее прогнозируемым развитием раневого процесса в брюшной полости, особенно при отсутствии деструкции тканей в зоне анастомоза. Послеоперационный период при применении традиционного хирургического лечения характеризуется меньшей управляемостью, при которой имеется риск принятия необоснованных субъективных тактических решений. Общая летальность при применении этого метода часто связана с несвоевременными релапаротомиями «по требованию», являющимися результатом снижения управляемости состоянием брюшной полости, что является основной причиной высокой конкурентоспособности метода ПР в хирургическом лечении РГП. ЛИТЕРАТУРА. 1. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. Москва. Медицина. ИД «ГЭОТАР-МЕД». 2002. 240с. – 2. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. // Хирургия. 2000. № 4. С.58-62. –3. Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H. Clinical epidemiology. The essentials. Third edition. /Williams & Wilkins. 1996. 352 p.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРНЫХ СВОЙСТВ ЭРИТРОЦИТОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ А.А. Лаврентьев, П.А. Попов, Л.Л. Белобородова, Э.В. Герасимова, Л.В. Бродская Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра анестезиологии и реаниматологии Лаборатория экстренной хирургической помощи и реанимации ВОКБ №1 Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) остается одной из наиболее актуальных проблем в структуре современной соматической патологии. Развитие данного симптомокомплекса представляет собой мультифакториальный аутокаталитический процесс, приобретающий с течением времени универсальный характер все менее зависящий от инициирующих его этиологических факторов. В ряде клинических ситуаций СЭИ выполняет собственную, зачастую ведущую, роль в патогенезе и, таким образом, значительно усложняет прогноз и течение заболевания. Т.о., необходимым условием клинически эффективного планирования и реализации дезинтоксикационных мероприятий является его адекватная диагностика. Неудовлетворенность клиницистов применением традиционных маркеров СЭИ предрасполагает к поиску альтернативных диагностических критериев эндотоксического процесса в организме. Представители гетерогенной группы эндогенных токсических соединений, несмотря на разность происхождения, полиморфизм состава и химической структуры, обладают рядом универсальных свойств, обуславливающих их токсичность и объединяющих в категорию эндотоксинов (ЭТ). Множеством авто71

ров в качестве основного универсального свойства всех ЭТ указывается их выраженное мембранодеструктивное действие. Эндогенная химическая модификация (токсическое повреждение) мембранных структур организма является важнейшим звеном и механизмом СЭИ. Учитывая сходство структурных характеристик мембран всех клеток организма и факт появления ЭТ в системе гемоциркуляции при эндогенном токсикозе, вполне обосновано предположение о первоочередном повреждении мембран клеток крови в условиях эндотоксической агрессии. В свете данных представлений наиболее целесообразным представляется изучение структурных повреждений мембран клеток крови в качестве универсального диагностического маркера СЭИ. Учитывая, что приблизительно 40% ОЦК составляют эритроциты (Э), изучение структурных свойств именно этих форменных элементов с целью адекватной диагностики эндогенной интоксикации представляется наиболее перспективным. Целью настоящего исследования является разработка диагностических экспресс-критериев эндотоксикоза и методов верификации интоксикационного синдрома на основе анализа сорбционных и гемолитических характеристик мембран циркулирующих эритроцитов. Для реализации цели и задач исследования произведено комплексное клинико-лабораторное обследование 120 пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», имеющих клиническую картину СЭИ. Методы исследования стандартизированы на образцах крови 30 соматически здоровых лиц. В план обследования помимо традиционных клинических и лабораторных методов диагностики СЭИ были включены: • исследование сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) фотометрическим способом по модифицированной нами методике А.А. Тогайбаева с соавт. (1988); нормальные значения находятся в интервале 30-40%; • исследование гипоосмотической резистентности эритроцитов (ГРЭ) фотометрическим способом по методике построения кинетических кривых степени и скорости гемолиза (интегральных и дифференциальных эритрограмм) И.И. Гительзона и И.А. Терскова (1958) в модификации С.Г. Резвана (2001); нормальные значения составляют 0%; Результаты клинических осмотров и лабораторных экспериментов in vitro с эритроцитами пациентов с типическими вариантами СЭИ, позволили утверждать, что изменение структурных свойств Э специфично для эндотоксикоза. Другой закономерностью, обращающей на себя внимание, была четко прослеживающаяся зависимость ССЭ и ГРЭ от степени тяжести, клиникопатогенетической стадии и характера течения эндотоксикоза.

72

Для СЭИ 0 степени (пациенты с нормализованными клиниколабораторными данными на стадии перевода в профильные отделения) диагностическими критериями являются: • изменение ССЭ в 40% случаев в сторону снижения до 10,2-2,4%, либо повышения до 41-46%; • степень гемолиза 3,8-8,9%; • скорость гемолиза от 0 до 1 % / с.; • латентная фаза гемолиза ≥ 90 с.; Диагностическими критериями для СЭИ I степени являются: • изменение ССЭ преимущественно в сторону снижения до 20-10% (в 85% случаев); • степень гемолиза 1,3-53%; • скорость гемолиза 1-18 % / с.; • латентная фаза гемолиза 40-10 с.; Диагностические критерии СЭИ II степени: • изменение ССЭ в 70% случаев преимущественно в сторону повышения до 51-60%; • степень гемолиза 5-73,8%; • скорость гемолиза 10-20 % / с.; • латентная фаза гемолиза 50-0 с.; Диагностические критерии СЭИ III степени: • изменение ССЭ в 100% случаев в сторону снижения до 7-5%; • степень гемолиза 7-12%; • скорость гемолиза 5-20 % / с.; • латентная фаза гемолиза 20-0 с.; В случае подострого течения эндотоксикоза с положительной динамикой клинической картины наблюдается: • динамическое повышение значений ССЭ до нормальных значений; • динамическое снижение степени и скорости гемолиза; При развитии острого течения эндотоксикоза совместно с прогрессированием симптоматики наблюдается: • динамическое смещение ССЭ в область пониженных значений; • динамическое повышение степени и скорости гемолиза; Для I стадии СЭИ (клинические признаки «общей интоксикации организма») характерным является: • ССЭ 10-29%; • степень гемолиза 0,5-10%; • скорость гемолиза 0,5-2 % / с.; Для II стадии СЭИ (вторичная органная дисфункция) характерно: 73

• ССЭ 51-60%; • степень гемолиза 5-35%; • скорость гемолиза 2-7 % / с.; Для III стадии СЭИ (сформированное критическое состояние) характерно: • ССЭ 1-10%; • степень гемолиза 0,5-73%; Таким образом, экспресс-критериями СЭИ наряду с клиническими данными следует считать: • повышение или снижение СЭИ относительно физиологических значений (т.е., менее 30, более 40%); • появление признаков гипоосмотического гемолиза более 0-1% Э; Критериями прогрессирования (или обострения) эндотоксикоза в динамике наблюдений являются: • снижение СЭИ до 10-1% или повышение до 50-60%; • повышение степени гемолиза; • повышение скорости гемолиза; • уменьшение латентной фазы гемолиза; Таким образом, при анализе структурных свойств эритроцитов в условиях СЭИ выявлены значительные изменения их сорбционных и гемолитических характеристик. Данные параметры находятся в зависимости от степени тяжести, характера течения и клинико-патогенетической стадии интоксикационного синдрома. Учитывая системный характер процесса и патогномоничность мембранных повреждений для эндотоксикоза, исследование структурных свойств эритроцитов следует положить в основу диагностики и верификации синдрома эндогенной интоксикации.

СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ГНОЙНЫХ РАНАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В.А. Латышев Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра госпитальной хирургии Актуальность. В последнее время гнойно-септические осложнения имеют тенденцию к росту их числа. Это связано с нарушением иммунной системы, как следствие изменения экологии и появления новых резистентных к фармакотерапии штаммов микроорганизмов. Современная наука достигла огромных результатов в лечении гнойно-септических осложнений. Cуществует большое количество методов их лечения. Каждый метод лечения, направленный на сокращение фаз воспаления раневого процесса, имеет право на существование в силу своей не только медицинской, но и социальной значимости. 74

В последнее десятилетие большим интересом в науке пользуется применение озона и озонированных растворов. В настоящее время озонотерапия находит широкое клиническое применение, как неспецифический лечебный фактор. Применение озонированных масел даст возможность экономически выгодно сократить фазы раневого процесса и снизить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности работающего населения. При взаимодействии озона с растительными маслами образуется 50% полимерных озонидов, 30% биполярных ионов, остальные монополярные озониды (Разумовский С.Д., 1974, 1995). Именно с озонидами связывают эффективность озонотерапии. Все виды озонидов имеют биохимическую активность (Зайцев В.Я., 1992). Период полураспада озонидов при температуре 200С составляет 3 месяца, при 20С-8 месяцев. Озониды обладают выраженным противовоспалительным, антиаллергическим действием, бактерицидными, противовирусными и фунгицидными свойствами, способствует быстрому заживлению ран. Применение озонированных растительных масел даст возможность длительное время сохранить лечебные свойства озона и сократить фазы раневого процесса. Этот метод является экономически выгодным в период недостаточного финансирования здравоохранения и доступен к применению в стационарах общехирургического профиля. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей путем применения в комплексе местной терапии озонированных масляных растворов. Сущность данного метода заключается в том, что после очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей с применением методов механической, физической и химической антисептики, во II фазе раневого процесса местное лечение раны осуществляли с использованием озонированных масляных растворов. Материал и методы исследований. Проанализированы результаты лечения 195 больных с гнойными ранами мягких тканей в возрасте от 17 до 72 лет. Основную группу составили 114 больных, комплексная программа лечебных мероприятий у которых была дополнена применением во II фазе течения раневого процесса региональной озонотерапии. В качестве масляного раствора использовали оливковое масло, барботированное озоном с помощью устройства для получения озонокислородной смеси ОЖК-2м, разработанного в клинике совместно с группой инженеров. В контрольную группу вошло 81 пациент, местное лечение у которых осуществляли согласно общепринятым способам. Оценку эффективности применения озонированных масляных растворов осуществляли с помощью следующих методов исследования: общеклинических, бактериологических, бактериоскопических, цитологических.

75

1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

Нозология абсцесс п\ж клетчатки флегмона промежности кисти предплечья стопы бедра голени подбородка грудной клетки плеча панариций суставной подногтевой сухожильный подкожный карбункул голень бедро ягодица спина шея лица предплечье кисть парапроктит ишеоректальные подкожные гнойный бурсит локтевого сустава коленного сустава п/и абсцесс ягодица бедро гнойный мастит интрамаммарные Всего

Контрольная группа 35 16 1 7 1 2 3 1 1 11 1 2 8 6 1 1 1 2 1 3 1 2 3 2 1 5 5 2 2 81

Таблица 1. Основная группа Всего 42 76 19 35 1 2 6 13 3 4 5 7 1 1 2 5 1 1 1 1 18 29 2 2 2 3 2 4 12 20 18 24 1 2 3 4 1 1 4 5 2 4 2 2 4 4 1 2 6 9 4 5 2 4 4 7 3 5 1 2 3 8 2 7 1 1 4 6 4 6 114 195

Результаты исследований. При проведении клинической апробации метода местного лечения ран с использованием озонированного оливкового масла 76

были получены следующие результаты. Прежде всего, было отмечено, что применение региональной озонотерапии позволяло существенно повысить репаративные процессы в ранах. Фибробласты и эпителиальные клетки в ранах основной группы больных начинали определяться в среднем на четвертые-шестые сутки от начала лечения. В ранах контрольной группы в указанные сроки еще наблюдался достаточно выраженный процесс воспаления, купирование которого наблюдалось в среднем к девятым-десятым суткам от начала лечения. Отмечается снижение пребывания больного в стационаре основной группы на 0,3 дня. Осложнений, связанных с применением озонированных масляных растворов не было ни в одном случае. Выводы. Метод региональной озонотерапии предназначен для использования в комплексе с другими лечебными мероприятиями, предусмотренными современными принципами лечения гнойных ран. Применение озонированных масляных растворов способствует дополнительному очищению ран от гнойнонекротических тканей, профилактике развития вторичной инфекции, стимуляции регенераторных процессов, что, в свою очередь, позволяет получить как социальный, так и экономический эффекты.

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ СОРБЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ А.В. Лобцов, И.И. Новиков Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра общей хирургии Кафедра оперативной хиругии и топографической анатомии Целью исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей путем разработки, изучения и последующего внедрения в комплексную программу лечебных мероприятий метода региональной гидропрессивно-сорбционной терапии (РГСТ). Сущность данного метода заключается в том, что очищение раневой поверхности и стимуляция регенераторных процессов осуществляются за счет воздействия высоконапорным микродисперсным потоком антисептического раствора с последующей имплантацией в воспалительно измененные ткани микрогранул сорбента по специально разработанной технологии. Материал и методы исследований. Проанализированы результаты лечения 77 больных с гнойными ранами мягких тканей в возрасте от 18 до 73 лет. Основную группу составили 42 больных, комплексная программа лечебных мероприятий у которых была дополнена применением в I фазе течения раневого процесса РГСТ. В качестве сорбента также использовали полисорб МП. Нане77

сение сорбента на раневую поверхность осуществляли с помощью специально разработанного пневмопрессивного устройства. В контрольную группу вошло 35 пациентов местное лечение у которых осуществляли согласно общепринятым способам. Методы исследования: общеклинические, бактериологические, бактериоскопические, цитологические, газожидкостная хроматография. Результаты исследований и их обсуждение. Изучено влияние региональной гидропрессивно-сорбционной терапии на динамику бактериальной обсемененности гнойного очага. На 1-е сутки в контрольной и основной группах больных микробная обсемененность ран была в среднем 1х1010 – 1х1012 микробных тел/г тканей. После проведенного лечения в основной группе больных на 3-4 сутки уровень микробной обсемененности составил 1х103 – 1х104 микробных/г тканей, в контрольной группе больных аналогичный результат отмечался в среднем на 6-7 сутки. В основной группе больных на 2-3-е сутки от начала лечения в ранах начинали обнаруживаться эпителиальные клетки, на 5-6-е сутки наблюдалось появление фибробластов. В контрольной группе на 3-5-е сутки от начала лечения в мазках наблюдался выраженный процесс воспаления, отмечалось наличие большого количества микрофлоры. В контрольной группе больных исчезновение воспалительных явлений вокруг раны и появление грануляций в последний отмечены на 9,1 ± 0,6 сутки, начало эпителизации - 13 ± 0,4 сутки. В основной группе очищение ран отмечено на 5,1 ± 0,5 сутки, появление грануляций 8 ± 0,4 сутки. При первичном обследовании в обоих группах отмечен лейкоцитоз 14,7±0,8х109 г/л с нейтрофильным сдвигом влево (10,1-18,2%). К 3-4 суткам от начала лечения отмечена тенденция к нормализации количества лейкоцитов в основной группе (6,7% ± 0,1), в контрольной группе аналогичный результат наблюдался на 6-7 сутки от начала лечения (8,1% ± 0,5). Исследования палочко-ядерных нейтрофилов в периферической крови показало также закономерность более ранней нормализации их уровня в основной группе, чем в контрольной. Сроки пребывания в стационаре больных контрольной группы составили 19,2 ± 0,4 суток, основной – 14,5 ± 0,8 суток. Таким образом, лечение гнойных ран мягких тканей с использованием региональной гидропрессивно-сорбционной терапии положительно влияет на динамику раневого процесса, позволяет достоверно повысить эффективность очищения ран от гнойно-некротических тканей и микробных тел, ускорить появление грануляционной ткани и эпителизации, сократить сроки пребывания больных в стационаре и периода реабилитации, что в совокупности делает целесообразным применение разработанного метода в клинической практике.

78

ДИАГНОСТИКА ДЕСТРУКТИВНОЙ И ОТЕЧНОЙ ФОРМ ПАНКРЕАТИТА ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ДАННЫМ Х.Т. Мусашайхов, Х.А. Хусанова, Д.А. Саматов Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Андижан Кафедра общей хирургии Кафедра неонатологии ФУВ Лабораторная диагностика острого панкреатита (ОП) в настоящее время имеет большое значение, особенно когда удается анализировать данные исследований в динамике. Нами проанализированы основные лабораторные показатели, используемые в настоящее время для диагностики ОП; особое внимание удалено вопросу оценки их значимость в диагностике деструктивных форм острого панкреатита (ДФОП). Анализ материалов литературы свидетельствует, что в настоящее время как наиболее информативные в диагностике ОП из его деструктивных форм рассматриваются исследования по определению в динамике данных гемограмм, амилазы крови и мочи, кальция, метгемальбумина, сахар и др. Определенное значение имеют также исследования функционального состояния печени и почек. Проанализировано 1137 гемограмм больных ОП, их них исходных было 460. Показано (табл. 1), что у большинства больных (85%) с отечной формой заболевания изменения со стороны показателей красной крови выражены незначительно. У больных деструктивным панкреатитом (ДП) эти нарушения возникают сравнительно чаще, а их выраженность существенно зависит от тяжести процесса. Так, явления гипохромной анемии отмечены у 14,2% больных с отечной формой ОП, что в 1,5 раза меньше чем у больных ДП, среди которых у 6,8% количество эритроцитов было менее 2*1012/л. При этом следует учесть, что у больных ДП практически всегда имеется исходное сгущение крови, так что в действительности этот показатель существенно выше. Наши исследования показали, что у 46% больных ДП показатель гематокрита оказался повышенным, в то время как при отечных формах он оставался нормальным у 90% больных. Поэтому прогрессирующую гипохромную анемию следует рассматривать как показатель деструктивного процесса в ПЖ, что отмечено в литературе (11, 1 и др.). Изменения общего количества лейкоцитов у больных ОП чаще наблюдаются при деструктивном характере процесса (табл. 1): в исходных гемограммах лейкоцитоз отмечен нами у 73,9% больных ДП, причем у 39 (38)% из них количество лейкоцитов превышало 15*109/л. В литературе (3,6) подчеркивается, что прогрессирующим формам деструкции железы соответствуют высокие цифры лейкоцитоза. 79

Таблица 1. Клинико-биохимические показатели у больных острым панкреатитом Показатели Формы острого панкреатита степени изменений Деструктивная Отечная Число больных % Число больных % (n=103) (n=357) Число эритроцитов Более 4,5 - 5*1012/л 19 18,4 95 26,6 12 Норма 4,5 – 5*10 /л 59 57,3 201 59,2 12 От 2*10 /л до 18 17,5 50 14,2 12 3,5*10 /л Менее 2*1012/л 7 6,8 Число лейкоцитов Менее 9*109/л 27 26,1 242 67,9 9 9 От 9*10 /л до 15*10 /л 37 35,9 82 22,9 9 Более 15*10 /л 39 38,0 33 9,2 Число лимфоцитов Норма 24-30% 29 28,1 264 74,0 Менее 24% 60 58,3 69 19,3 Более 30% 14 13,6 24 6,7 Кальций сыворотки Норма 2,25–2,75 ммоль/л 55 55,4 337 94,4 Менее 2,25ммоль/л 48 46,6 20 5,6 Метгемальбумин До 8 ед 50 48,5 331 92,7 Выше 8 ед. 53 51,5 26 7,3 Сахар крови Менее 4,4 ммоль/л 21 20,4 28 7,8 Более 6,6 ммоль/л 36 35,0 32 9,0 Норма 4,4 – 6,6 46 44,6 297 83,2 ммоль/л Не менее важным при дифференциальной диагностике ОП является показатель числа лимфоцитов. Нами лимфопения отмечена у 60 из 103 больных ДП (58,3%), у больных с отечной формой заболевания лимфопения отмечена в 19,3% случаев. Поэтому прогрессирующую лимфопению мы рассматриваем как признак панкреонекроза, что соответствует данным литературы (14). При исследовании показателей кальция и метгемальбумина в сыворотке крови подтверждена диагностическая ценность этих критериев как для общей диагностики ОП, так и для определения формы заболевания. Исследования показали (табл.1), что у больных с ДП гипокальциемия имела место в 46,6% на80

блюдений (48 больных), при отечных панкреатитах- у 20 (5,6%) из 357 обследованных больных (Р<0,05). В.М.Величенко (3), В.М.Лащевкер (8) придают большое значение показателю гипокальциемии в дифференциальной диагностике отечной и деструктивной форм ОП: падение содержания кальция в сыворотке отмечено ими у 39% больных панкреонекрозом. Явления гипергликемии, как лабораторного симптома ОП, отмечены у 36(35)%, причем в 4 раза чаще повышенное содержание сахара в крови отмечено у больных с деструктивной формой заболевания (табл.1), что подтверждается данными литературы (4, 13). У больных с прогрессирующим панкреонекрозом отмечено существенное угнетение «белково-образующей» функции печени: при очаговых формах ДП (73 больных) с субоперационно верифицированным диагнозом заболевания общий белок снижался до 67,3±0,27г/л, альбумина – глобулиновый коэффициент составлял 1,2±0,13; при тотальном панкреонекрозе (13 наблюдений) – 63,7±0,25 г/л и 1,01±,011 соответственно. Эти данные хорошо согласуются с материалами ряда авторов (5, 2 и др.), которые считают, что гипо- и диспротеинемия бывает особенно выраженной при некротических формах панкреатита и является одним из важных критериев в оценке тяжести течения процесса. При панкреонекрозе, вследствие выраженной интоксикации, заметно страдает функции почек. Количество мочи у больных с панкреатогенным шоком на почве тотального ДП (8 наблюдений) снижается до 300-500 мл в сутки. В анализах мочи у всех больных ДП отмечено протеиноурия, выраженность которой существенно зависела от тяжести течения процесса. У 46,6% больных ДП имела место микрогематурия, степень, которой (от единичных эритроцитов до 20-80 в каждом поле зрения) также коррелировалась с тяжестью заболевания. Гиалиновые цилиндры обнаружены у больных с неподдающимся консервативной терапии формами ДП, осложненного явлениями почечной недостаточности. Существенное значение в лабораторной диагностике ОП имеют исследования амилазы крови и мочи (табл.2). Повышение активности амилазы крови отмечено нами у 319 из 460 больных (70,8%) ОП, причем при отечной форме высокие цифры амилазы зарегистрированы чаще (у 305 из 357 больных – 84%), чем при ДП (11 из 103 больных- 10,7%). Особенно важным является изучение уровня амилазы кровы и мочи в динамике, снижения активности амилазы у больных с ДП и только в 5,8% у больных отечной формой ОП. Значение понижения активности амилазы у больных ОП, как свидетельство прогрессирующего панкреонекроза, отмечено и другими авторами (12).

81

Таблица 2. Изменения показателей амилазы крови и мочи у больных острым панкреатитом Формы острого панкреатита Исследуемый Деструктивная Отечная показатель Число боль% Число больных (n=103) ных (n=357) Активность амилазы крови Повышенная (более 32 г/ч.л.) 11 10,7 305 Сниженная (менее 16 г/ч.л.) 6 5,8 3 Нормальная (16-32 г/ч.л.) 4 3,8 28 Амилазы мочи Нормальная (20-160 г/ч.л.) 23 22,4 89 Повышенная (более 160г/ч.л) 26 25,2 239 Сниженная (менее 20 г/ч.л.) 54 52,4 29

% 85,2 0,8 8,2 25,0 69,9 8,1

Следует отметить, что изменение уровня амилазы крови встречается не только ОП, но и при других заболеваниях (9, 10 и др.). При этом в практической работе лабораторией обычно производится определение общей активности амилазы (ОАА), представляющей собой суммарное содержание в сыворотке крови 2 изоферментов, один из которых синтезируется слюнными железами (слюнная изоамилазы), второй – поджелудочной железы (ПЖ) (панкреатическая изоамилаза). Поэтому повышение ОАА ещё не свидетельствует о наличии ОП, т.к. оно может быть обусловлено увеличением активности слюнной изоамилазы, как это наблюдается при паротите, пневмонии и остром холецистите (16). Также за счет слюнной изоамилазы возрастают показатели ОАА у ряда больных после операции в результате медикаментозного «раздражения» слюнных желез или вследствие механического давления на них интубационной трубкой, желудочным зондом и др. В этих случаях ориентировка на цифры ОАА приведет к ошибочному диагнозу - «послеоперационный панкреатит». Повышение активности амилазы нередко сопровождается различные заболевания почек с пониженным уровнем фильтрации, при этом отмечается рост активности как слюнной, так и панкреатической изоамилазы (16). Представленные данные обосновывают целесообразность исследования не только ОАА, но и её фракций, из которых возрастание уровня панкреатической изоамилазы является специфическим лабораторным критерием диагностики ОП. Для определения активности панкреатической изоамилазы нами выполнено исследования с использованием «Фадебас» изоамилазного теста (15) у 38 больных, из которых 28 поступили с выраженным болевым синдромом в верней половине живота (11) или с предполагаемым диагнозом ОП (17). Контрольную группу составили 10 человек, госпитализированных для планового оперативно82

го лечения по поводу свободных паховых грыж в табл. 3 эти пациенты условно названы нами «практически здоровые лица», уровень изоамилазной активности у них был принят за норму. Таблица 3. Показатели ОАА и ее фракции у больных острым панкреатитом Группа больных Общая активность П-изоамилаза С-изоамилаза амилазы (ОАА) Контрольная 3.09±0.44 2,12±0,35 0,97±0,25 группа (n=10) Острый панкреа16,33±5,72 13,62±4,55 4,19±1,25 тит (n=15) Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Диагноз заболевания во всех случаях был верифицирован на основании комплексного клиника лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований, а также данными субоперационной диагностики. Из 28 больных «основной» группы повышение ОАА выявлено у 21, однако у 5 из них оно было обусловлено повышением уровня слюнной изоамилазы. При дополнительном исследовании у этих больных обнаружены: острый холецистит – у 2, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки - у 1, обострение хронического гломерулонефрита – у 1 и острый паротит – также одного больного. Повышение ОАА за счет панкреатической изоамилазы выявлено у 16 больных, из которых у 15 диагноз ОП подтвержден данными комплексного исследования (11) или судоперационного (4). В одном наблюдении диагноз ОП по данным изоамилазного теста был ошибочен – у больного выявлена острая почечная патология вследствие отравления грибами. В табл.3 представлены данные, характеризующие диагностическую ценность метода в распознании ОП у 15 больных с верифицированным диагнозом этого заболевания. Приведенные свидетельствуют о значении изоамилазного теста в диагностике отечных форм ОП (11) или мелкоочагового панкреонекроза. (4). Из 7 больных с нормальными показателями ОАА у одного отмечено значительное повышение уровня панкреатической изоамилазы, что потребовало направленных дополнительных исследований. Методами комплексной диагностики у этого больного выявлена отечная форма ОП. Важно подчеркнуть, что у больных с обширными и прогрессирующими формами панкреонекроза повышение уровня панкреатической изоамилазы не отмечено (6 наблюдений). Представленные результаты проведенного исследования позволяют положительно оценить возможности изоамилазного теста в диагностике ОП. С помощью лабораторной диагностики ОП, мы попытались определить ценность отдельных критериев в распознавании клинико–морфологической формы заболевания (4).

83

Таблица 4. Дифференциальная диагностика деструктивной и отечной форм острого панкреатита по лабораторным данным Формы острого панкреатита Лабораторные показатели Эритроциты (менее 2*109/л) Гематокрит (более 50%) Лейкоциты (более 15*109/л) Лимфоциты (менее 24%) Кальций крови (ниже 2,25ммоль/л) Метгемальбумин крови (выше 8 ед.) Сахар крови (более 6,6 ммоль/л) Общий белок (меньше 16 г/ч.л.) – исходная или после кратковременного (1-2 суток) подъема Амилаза мочи (менее 20 г/ч.л.)

Деструктивная Число боль% ных (n=103) 25 48 39 60 48 53 36

24,7 46,6 38,0 58,3 46,6 51,5 35,1

82 54

79,7 52,4

Отечная Число % больных (n=357) 50 14,2 37 10,5 33 9,2 69 19,3 20 5,6 26 7,3 32 9,0 21 29

5,8 8,1

Данные табл. 4 свидетельствуют, что цифры лимфопения, снижение уровня кальция крови и повышение метгемальбумина являются информативными лабораторными критериями ДП. Особое значение в комплексной диагностике ОП имеет исследование активности амилазы крови и мочи; повышение ОАА чаще всего свидетельствует об отечном панкреатите, а её низкие цифры (исходные или после кратковременного повышения) – о панкреонекрозе. Более достоверными в этом отношении является показатели изоамилазного теста. Литература. 1. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. – М.: Медицина 1974, С. 168. – 2. Букина А.С. Изменение белков крови у больных острым панкреатитом. – В кн.: Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. Харков, 1975г. С 12-13. – 3. Величенко В.М. Острый панкреатит в эксперименте и клинике.- Минск: Беларусь, 1971 г. С. 111. – 4. Виноградов В.В., Данилов М.В., Лебедов Н.Е. Хирургия панкреатита. – Труды VI Пленума правления всероссийского общество хирургов (Оржоникидзе, октябрь, 1971г). Оржоникидзе, 1973 г, С.17-23. – 5. Лащевкер В.М. Острый панкреатит (клиника, диагностика и лечение) - Киев; здоровья, 1982, 168стр.

84

КОРРЕКЦИЯ АГРЕГАТНОГО СОТОЯНИЯ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ КВАНТОВЫХ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНЫМИ РЕКОНСТРУКЦИЯМИ О.В. Ненашева, М.А. Струков Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра анестезиологии и реаниматологии Несмотря на современные достижения реконструктивновосстановительной хирургии при оклюзионных поражениях магистральных артериальных сосудов брюшной полости и нижних конечностей, сохраняется достаточно высокий процент осложнений, причиной которых являются как тактические и технические ошибки, так и воздействие системных факторов (воспаление, адгезия и агрегация тромбоцитов, деформируемость эритроцитов, гиперкоагуляция и др.). Тяжелая ишемия, выраженный эндотоксикоз, операционная травма, анестезиологическое пособие, кровопотеря приводят к резкому дисбалансу системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) и вторичному иммунодефициту. Количество осложнений, связанных с нарушением системы гемостаза (тромбоз бранш аорто-бифуркационного шунта, послеоперационное кровотечение) достигает 70%. Инфекция протезов, шунтов, анастомозов (глубокая раневая инфекция) также является грозным осложнением, приводящим к летальному исходу у 25-80% оперированных и потере конечности более чем у 60% больных. В этих условиях возникает потребность в новых, более эффективных путях борьбы с послеоперационными осложнениями при артериальных реконструкциях. Современные методы квантовой экстракорпоральной обработки крови (лазерное, ультрафиолетовое облучение, магнитная обработка крови), в сочетании с традиционной терапией дезагрегантами и антикоагулянтами, позволяют улучшить результаты предоперационной подготовки и интенсивной терапии больных с синдромом Лериша. Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) обладает стимулирующим воздействием на клеточный и гуморальный иммунитет, неспецифическую резистентность организма, способствует выделению лимфокинов и монокинов циркулирующими мононуклеарными клетками, обладает противоотечным и десенсибилизирующим действием, модулирует гемостатический потенциал крови, усиливает её фибринолитическую активность, нормализует газовый состав и кислотно-основное равновесие. Лазерное облучение крови (ЛОК) оказывает благоприятное влияние на липидный обмен, обеспечивает торможение процессов перекисного окисления липидов и стимулирует активность факторов антиоксидантной защиты, улучшает макро- и микрогемодинамику на фоне снижения коагуляционной активности крови и улучшения ее реологических свойств, что обеспечивает активизацию транскапиллярного обмена и трофики тканей. Магнитная гемотерапия (МОК) обладает выраженным реокорригирующим действием. Она способствует снижению вязкости крови, 85

уменьшению жесткости эритроцитарных мембран и спонтанной агрегации эритроцитов, улучшению их деформируемости, значительно угнетает адгезивную и агрегационную функцию тромбоцитов. Комбинация методов экстракорпоральной фотомодификации крови (УФОК, ЛОК, МОК) может изменять интенсивность и направленность основных механизмов, позволяет потенцировать отдельные эффекты, дополнять их, нивелировать отрицательное действие или увеличивать селективность. Управляемость и возможность дозации лечебного эффекта фотомодификации, путем изменения длины волны, дозы излучения и числа процедур делает методику еще более привлекательной. С целью повышения эффективности предоперационной подготовки и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде больных, оперированных на артериях нижних конечностей (синдром Лериша) проводилась комплексная коррекция агрегатного состояния крови с применением её лазерной, магнитной обработки и УФО крови. Контрольную группу составили 20 больных: традиционная интенсивная терапия с применением пентоксифиллина 20-40 мг, реополиглюкина 400 мл, гепарина по 2,5-5 т. ед. и фраксипарина 0,30,6 мл. В основную группу вошли больные с экстракорпоральным лазерным облучением крови («МУЛАТ», «ЭЛОК-01», 30 мин, 1,5-2 мВт) – 15 человек; УФО крови («ИЗОЛЬДА» – 250-300 мл) – 15; магнитной обработкой в комбинации с УФО крови – 15 больных. В контрольной группе больных, при применении традиционных методов медикаментозной коррекции системы РАСК, в ближайшем послеоперационном периоде не удавалось достигнуть быстрой и полной стабилизации системы РАСК. Включение в комплекс подготовки к оперативному вмешательству и в ближайшем послеоперационном периоде (1-5 сутки) комбинированных методов квантовой обработки крови (ЛОК, МОК, УФОК) позволило достигнуть умеренной управляемой гипокоагуляции, сопровождавшейся повышением активности как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. Это привело к снижению средней продолжительности лечения больных в стационаре (синдром Лериша) на 2,6 сут., а также общего количества геморрагических и тромботических осложнений в послеоперационном периоде. Показана наибольшая эффективность проведения предоперационной подготовки и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде больных с артериальными реконструкциями на артериях нижних конечностей с включением методов коррекции системы гемостаза – УФО крови в комбинации с магнитной и лазерной обработкой крови.

86

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ ДОСТУПА К МАТКЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В.В. Остроменский Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург Кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского В современном акушерстве операция кесарева сечения (КС) остается одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств. За последние два десятилетия частота операции кесарева сечения во всем мире выросла более чем в 3 раза. Аналогичная тенденция наблюдается и в нашей стране. Так, по разным данным, частота выполнения операции кесарева сечения в России в настоящее время составляет 15 – 17%, а в некоторых родовспомогательных учреждениях она доходит до 30%. Вместе с тем, операция КС далеко не безразлична для организма матери и новорожденного. Так, послеоперационные гнойновоспалительные осложнения (гематомы в области послеоперационного раны, расхождение краев раны и т.д.) встречаются практически у каждой пятой женщины, по прежнему высок родовой травматизм новорожденных. Немаловажным моментом в улучшении исходов КС для матери и ребенка является совершенствование техники выполнения операции. Доступ к беременной матке должен удовлетворять следующим условиям: а) быть технически доступным для акушера-гинеколога любой квалификации; б) быть как можно менее травматичным для организма матери; в) обеспечивать быстроту извлечения новорожденного и вместе с тем исключать возможную интраоперационную травму ребенка. Кроме того, для женщин небезразличен и косметичность послеоперационного рубца. Именно поэтому целью нашего исследования явилось совершенствование техники доступа к матке при выполнении операции кесарева сечения. Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 232 пациенток, родоразрешенных посредством операции кесарева сечения и их 232 новорожденных. Основную группу составили 114 пациенток, прооперированных с применением усовершенствованной техники доступа к матке и их дети. Усовершенствованная техника доступа к матке отличается от традиционной следующим. В настоящее время при проведении операции кесарева сечения поперечный разрез кожи проводят по методу Пфаненштиля, либо по методу JoelCohen. Рубец после разреза по Пфаненштилю более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен. Однако, данный разрез не дает широкого доступа к органам брюшной полости и малого таза. Разрез по JoelCohen дает более широкий доступ к органам брюшной полости и малого таза, облегчает рождение плода, требует меньшей квалификации хирурга. В тоже время послеоперационный рубец после этого разреза обладает меньшим косметическим эффектом. 87

Нами предложен новый способ разреза кожи, который заключается в том, что разрез выполняется на 2 – 2,5 см выше надлобковой складки. Длина разреза 12 см. Данный способ позволяет совместить преимущества разреза по Пфаненштилю и разреза по Joel-Cohen: дает более широкий доступ к органам брюшной полости и малого таза, облегчает извлечение плода, рубец после разреза достаточно прочен и косметичен. Для доступа к прямым мышцам живота в настоящее время используют «острый» метод, то есть рассекают ткани послойно скальпелем. Рассечение тканей часто вызывает повреждение кровеносных сосудов, особенно в углах операционной раны, и способствует развитию различных интра- и послеоперационных осложнений. Нами предложен доступ к прямым мышцам живота, который заключается в том, что после выполнения поперечного разреза кожи на 2,5 см выше надлобковой складки, подкожно-жировую клетчатку тупо разводят пальцами в стороны, стараясь подойти к апоневрозу несколько выше кожного разреза. Прием тупого разведения подкожно-жировой клетчатки позволяет сохранить кровеносные сосуды в углах раны. Апоневроз надсекают скальпелем и также тупо разводят пальцами. Верхний листок апоневроза отделяют от клетчатки и мышц не более чем на 4-5 см, не доходя до области пупка, нижний листок апоневроза практически не отделяется. Данный прием незначительной отсепаровки листков апоневроза позволяет избежать послеоперационных инфильтратов, а также над- и подапоневротических гематом. Кроме того, снижается интенсивность ноцицептивной афферентации в послеоперационном периоде. Прямые мышцы живота разводят указательными пальцами в поперечном направлении путем бережной билатеральной тракции, париетальную брюшину вскрывают и так же разводят в стороны тупым способом. Пузырно-маточная складка не вскрывается и не отсепаровывается. Контрольную группу составили 118 женщин, прооперированных традиционным способом и их дети. Вид анестезии, инфузионно-трансфузионные программы обеспечения операций и ведение раннего послеоперационного периода были унифицированы для пациенток и их новорожденных. Карта клинико-лабораторного обследования включала 155 показателей, отражающих клинические, лабораторные, анамнестические данные, характеристику проведенного оперативного вмешательства, течение до- и послеоперационного периода и периода новорожденности. Результаты исследования. Сравнительный анализ результатов оперативного родоразрешения с применением усовершенствованной техники доступа к матке и традиционной операции кесарева сечения показал, что при практически сопоставимых данных анамнеза, экстрагенитальной и акушерской патологии и показаний к операции, новая техника доступа имеет явные преимущества пред 88

традиционной методикой. В основной группе длительность операции уменьшилась на 15 мин 30 сек, а время извлечения новорожденного на 1 мин 37 сек по сравнению с контрольной группой. У пациенток основной группы в послеоперационном периоде был менее выраженный болевой синдром, показатели температурной кривой раньше приходили к исходному состоянию до операции, чем у женщин контрольной группы. Предложенный способ доступа к матке во время операции КС позволил снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток основной группы на 6,3% по сравнению с группой контроля. Анализ показателей адаптации новорожденных двух групп показал, что оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте были достоверно выше у детей основной группы. Аспирационный синдром, дыхательная недостаточность I, II и III ст., потребовавшие дополнительных мероприятий, встречались чаще в контрольной группе. Родовой травматизм в основной группе составил 9‰, тогда как в контрольной группе этот показатель равнялся 25‰. Выводы. Исходы операции КС с использованием усовершенствованного доступа к матке имеют преимущества для матерей и их новорожденных по сравнению с традиционной операцией КС за счет уменьшения травматизма тканей, длительности операции и извлечения новорожденного, уменьшения длительности болевого синдрома и снижения количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В.Ю. Пархисенко, С.В. Зайцева, Д.Б. Гребенкин Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра госпитальной хирургии Острые гастродуоденальные кровотечения представляют собой грозное осложнение язвенной болезни желудка и ДПК. Частота их составляет 50-65% среди всех причин острых желудочно-кишечных кровотечений. Смертность при этом составляет от 8% до 35%, а у возрастных пациентов с сопутствующей патологией после оперативного вмешательства на высоте кровотечения достигает 80%. В связи с эти имеется потребность в методе, который оказал бы положительный системный эффект и имел бы минимальное побочное действие. Таким методом может стать озонотерапия. Она обладает широким спектром воздействия на организм человека: повышает кислородную емкость крови, улучшает процессы тканевого дыхания, способствует коррекции гомеостаза, оказывает 89

дезинтоксикационное, иммунокорригирующее действие, способствует коррекции уровня перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, обладает бактерицидным и противовирусным эффектами. Целью нашей работы стало исследование изменения иммунологического статуса при постгеморрагической анемии как возможной причины послеоперационных осложнений, таких как нагноение послеоперационной раны, несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза, гнойный трахеобронхит, гипостатическая пневмония, и др. Нами было проанализировано 109 случаев применения озонотерапии у больных с гастродуоденальными кровотечениями средней и тяжелой степени. Результаты лечения сравнивались с контрольной группой пациентов (112 человек), не получавших озонотерапию. Постгеморрагический период по отношению к риску оперативного вмешательства был разделен на несколько этапов в связи с особенностями иммунного статуса: 1-2 сутки - условно благоприятный период; 2-7 сутки - относительно неблагоприятный период; 7-28 сутки – неблагоприятный период (без применения озонотерапии), с 28 суток – благоприятный период. Иммунокоррекция в пред- и послеоперационном периодах проводилась методом внутривенной озонотерапии (озонированным раствором NaCl 0,9% 400,0 мл с концентрацией озона 400 мкг/л, внутривенно капельно 1 раз в сутки курсом 7 дней, с лабораторным контролем в первый и последний день курса). Пациенты были разделены на 4 клинические формы по характеру кровотечения. В первую клиническую форму вошли пациенты с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением. Они были оперированы в экстренном порядке. Вторая клиническая форма состояла из пациентов с остановившимся кровотечением. Оперативное лечение им производилось в плановом порядке. К третьей клинической форме относились пациенты с «угрожаемым» (по эндоскопической картине) кровотечением, они были оперированы после предоперационной подготовки. Четвертую клиническую форму составили пациенты, которым оперативное лечение не проводилось по различным причинам. Явления иммунодефицита у исследуемых групп пациентов были обусловлены в большей степени кровопотерей, операционной травмой, наличием язвенного процесса и послеоперационными осложнениями. При анализе результатов лечения пациентов первой, второй и третьей клинических групп было обнаружено, что на фоне проведения озонотерапии снижались показатели фагоцитоза, снижалось количество лейкоцитов и иммуноглобулинов, и нарастало количество циркулирующих иммунных комплексов. В первой клинической форме отмечалось снижение количества лейкоцитов на 14,6%, снижение уровня фагоцитоза на 4,23%, снижение количества иммуноглобулинов на 2-11,3%, а также повышение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в среднем на 36,67 условных единиц. Во второй 90

клинической форме было обнаружено снижение лейкоцитоза на 17,4%, снижение уровня фагоцитоза на 8,43%, также снижался уровень иммуноглобулинов на 1,3-9,02%, а количество ЦИК повышалось на 40,8 условных единиц. У пациентов третьей клинической формы количество лейкоцитов снижалось на 15,83%, уровень фагоцитоза – на 4,02%, количество иммуноглобулинов снижалось на 2,07-8,76%, в то же время отмечалось повышение уровня ЦИК на 38,6 условных единиц. Параллельно с исследованием иммунного статуса проводилось определение печеночных ферментов, параметров белкового обмена, содержания газов крови и кислотно-основного состояния, уровня эндогенной интоксикации эритроцитов. Под действием озонотерапии имеется тенденция к снижению показателей печеночных аминотрансфераз, амилазы, острофазных белков. Парциальное давление кислорода венозной крови снижается, а углекислого газа повышается, что указывает на улучшение микроциркуляции и процессов тканевого дыхания. Восстанавливается уровень ионизированного калия и натрия, рН крови и буферных оснований. Повышается уровень эндогенной интоксикации эритроцитов, что говорит о стимуляции адсорбционной способности их мембран. Был также проведен анализ частоты возникновения послеоперационных осложнений у пациентов, получавших озонотерапию: в первой клинической форме частота возникновения осложнений составила 5% (по сравнению с 10% в контрольной группе), во второй клинической форме послеоперационные осложнения встречались в 2% случаев (в контрольной группе – 7%), а у пациентов третьей клинической формы осложнения возникали в 3% (в контрольной группе - в 12%). При изучении длительности послеоперационного периода стационарного лечения пациентов первой, второй и третьей клинических форм, она составила 14,2; 7,6 и 10,6 койко-дней соответствено; в контрольной группе - 17,8; 10,3 и 14,5 койкодней соответственно. Таким образом, выявлено значительное иммунокирригирующее действие озонотерапии в исследованной группе пациентов, сокращение длительности стационарного лечения и частоты возникновения послеоперационных осложнений.

ОСОБЕННОСТИ ИММУНИТЕТА И НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТХПН Ю.А. Пархисенко, Е.О. Тарасов Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра госпитальной хирургии Среди многих не решенных проблем медицины в наши дни одной из актуальных остается терапия хронического гломерулонефрита, осложнённого 91

терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) и сопутствующих изменений в организме, возникающих при данном заболевании. При комплексном лечении таких пациентов не всегда возможно остановить процесс исхода заболевания в ХПН. Статистика заболеваемости в разных странах мира отличается, и составляет в настоящее время от 28 до 143 человек на 1 млн. населения. Доказано, что ХПН является исходом многих, хронических заболеваний почек вследствие возрастающей частоты скрыто текущих форм хронических нефритов, трудных для распознавания, а также недостаточной эффективности их лечения, что, в свою очередь, способствует прогрессированию гибели большого числа массы действующих нефронов. И хотя основные этапы развития ХПН не вызывают сомнения, необходимо дальнейшее её изучение с целью разработки оптимальных методик лечения и коррекции сопутствующих нарушений органов и их систем. Вторичный иммунодефицит, развивающийся вследствие снижения иммунологической реактивности при гломерулонефрите, является важным патогенетическим симптомом ХПН, способствующим в некоторых случаях развитию затяжного хронического, а иногда и стремительного процесса в почках. Но в литературных источниках мы не обнаружили достаточно убедительных данных о характере и степени угнетения ИС у больных хроническим гломерулонефритом с исходом нефросклероз и ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом, что подтверждает актуальность нашего исследования. Цель нашей работы - изучение характера расстройств иммунитета и нарушений гомеостаза у больных хроническим гломерулонефритом, осложнённым ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом и являющихся потенциальными реципиентами донорской почки. Материалы и методы. Обследовано 24 пациента с хроническим гломерулонефритом, осложнённым ТХПН (основная группа). Распределение по полу в группе составило: женщин 10 человек (41,7%), мужчин 14 человек (58,3%). Контрольную группу составили 20 здоровых человек (10 мужчин и 10 женщин). Всем пациентам выполнялись общепринятые клинические и специальные методы обследования, включавшие: общеклиническое обследование – общий и биохимический (креатинин, мочевина, трансаминазы, билирубин и его фракции, электролиты крови, глюкоза, амилаза, общий белок) анализы крови и общий анализ мочи по В.В.Меньшикову и Нечипоренко; иммунологическое обследование (оценка концентрации ЦИК, иммуноглобулинов G, M, A в сыворотке крови по Mancini et al. (1965), популяции Т- и В-лимфоцитов (Т-Е-РОК, В-Е-РОК), субпопуляции Т-лимфоцитов; неспецифической резистентности: интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови по фагоцитарному числу и ин-

92

дексу по методу Меньшикова В.В. (1987) и НСТ-тест по Cifford R.H., Makawista S.E. (1970). Пациенты основной группы находились на амбулаторном лечении программным гемодиализом в режимах: 12 часов в неделю - 22 человека (91,6%), 8 часов в неделю – 1 человек (4,2%) и 4 часа в неделю - 1 человека (4,2%). Адекватность и эффективность гемодиализа оценивалась по клиническим параметрам и динамике биохимических показателей. Уровень КТ/V в изучаемой популяции больных находился в пределах 0,9-1,2. 84% пациентов получали лечение программным гемодиализом более 3-х лет. Средняя длительность заболевания в группе пациентов составила 4,5±3,1 года; средняя продолжительность лечения программным гемодиализом 24±11,7 месяца. Результаты. В ходе проведенного исследования выявлены следующие изменения: в основной группе по сравнению с контрольной определялось угнетение клеточного звена иммунитета, что проявлялось снижением абсолютного числа Т-теофиллин устойчивых лимфоцитов до уровня 0,47х109/л, отношение абсолютного числа Т-теофиллин устойчивых лейкоцитов к Т-теофиллин чувствительным (ТТУ/ТТЧ) было меньше, и составило 2,63, что также доказывает снижение активности клеточного звена ИС. Частота носительства вируса гепатита С (HCV) в основной группе составила 62,5% (15 человек). В контрольной группе носительства вирусов гепатита В и С не было выявлено. При анализе биохимических показателей в основной группе пациентов отмечены следующие расстройства: гипоальбуминемия и гипобилирубинемия в 1,1 раза; гипокальциемия в 1,2 раза; повышение уровня мочевины крови в 2,8 раза. Обращает внимание, что содержание сывороточного креатинина составило 0,64 мкМоль/л, что превышает нормальные показатели в 7,3 раза. Выводы. В исследуемой группе пациентов с хроническим гломерулонефритом, осложнённым ТХПН, бóльшая депрессия наблюдается в клеточном звене иммунной системы. Имеют место выраженные нарушения кальциевого обмена, а также дезинтоксикационной и протеинсинтетической функций печени. В комплексном лечении больных хроническим гломерулонефритом с исходом в нефросклероз (ТХПН) необходимо применять иммунокоррегирующую терапию, направленную на стимуляцию клеточного звена иммунитета.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ГРИБАМИ В ТОКСИКОГЕННОЙ ФАЗЕ Ж.А. Полякова, А.А. Лаврентьев Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра анестезиологии и реаниматологии Острые отравления ядовитыми грибами остаются нестареющей пробле93

мой современной токсикологии. Достаточно сложную задачу в летне-осенний период представляют собой массовые поступления больных с данной нозологией. Несмотря на внедрение новых подходов к диагностике и лечению больных с острым отравлением грибами, летальность по-прежнему остается высокой и составляет при отравлении бледной поганкой – 50% и выше, что по мнению многих авторов связано с поздним поступлением больных в стационар, с несоразмерностью проводимой терапии и тяжести отравления Основной причиной наиболее тяжелых отравлений грибами является ошибочный прием в пищу бледной поганки. Так, например, у 17 больных, употреблявших в пищу «зеленушки», «сыроежки», «попы», неизвестные грибы, которые затем обратились с аманитоподобным синдромом в отделение токсикологии Воронежской областной клинической больницы в августе 1999 года, выделен α-аманитин в концентрации от 11,2 до 572,5 нг/мл и β-аманитин – от 2,3 до 57,5 нг/мл, что позволило сделать вывод об отравлении грибами рода Amanita. Наиболее часто массовые отравления грибами на территории России наблюдаются в Воронежской, Липецкой областях и Краснодарском крае. Всего на территории России в 1996 году зарегистрировано более 428, а в 2000 – более 2470 острых отравлений бледной поганкой. За летне-осенний период 1999 - 2003г. нами было проанализировано 187 историй болезни больных с острыми отравлениями гепатонефротоксичными грибами (50,7% женщин и 49,3% - мужчин). Средний возраст пациентов – 41,2±13,1 лет. Латентный период в среднем составил 12,3±7,8 часов. Синдром гастроэнтерита наблюдался у всех пациентов. На 5 сутки острого отравления грибами у 30,6% больных диагностирована I степень, 49,1% - II степень, 21,3% - III степень гепатопатии. Критический период течения отравления пришелся на 3 - 4 сутки от начала клинических проявлений, с максимальной летальностью в те же сроки. При анализе биохимических показателей у умерших и выживших больных с острым отравлением грибами были получены следующие результаты. В первые сутки острого отравления грибами уровень белка плазмы крови находился в пределах физиологической нормы и составил для выживших пациентов 80,26±7,59 г/л, для умерших – 73,00±7,06 г/л, на пятые сутки уровень белка соответственно составил 59,91±8,85 и 48,08±7,94 г/л. В первые сутки острого отравления грибами уровень АсАт был выше показателей физиологической нормы у выживших – в 2,0 раза, у умерших пациентов – в 2,1 раза, на пятые сутки уровень АсАт соответственно составил 362,5±211,9 и 692,5±194,3 нМоль/с*л. Уровень АлАт крови был выше значений физиологической нормы в 2,9 раза у выживших и в 2,3 раза у умерших больных, на пятые сутки уровень АлАт соответственно составил 1129,1±534,5 и 1491,5±361,3 нМоль/с*л. Значения билирубина плазмы крови в первые сутки отравления составили 16,48±5,78 94

мкМоль/л для выживших и 16,88±10,25 мкМоль/л для умерших пациентов, на пятые сутки - 23,56±17,45 и 78,02±28,30 мкМоль/л соответственно. Значения уровня креатинина плазмы крови у выживших и умерших больных при поступлении также соответствовали уровню физиологической нормы, на третьи сутки отравления соответственно составили у выживших - 0,095±0,035 мМоль/л и у умерших больных - 0,203±0,159 мМоль/л. Уровень ПТИ в первые сутки отравления составили 77,45±12,08% для выживших и 79,25±9,15% для умерших пациентов, на третьи сутки - 70,20±13,32 и 54,50±12,74% соответственно. На основании клинический наблюдений, данных биохимических исследований, статистических исследований была разработана прогностическая система оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами. Оценка состояния больных проводилась на основании следующих критериев. В первые сутки острого отравления грибами выполняли бальную оценку уровня общего белка (ниже 72,7 г/л – 5,8 баллов, ниже 80,1 г/л – 3,4 балла), гемоглобина (ниже 132,5 г/л – 7,6 балла, ниже 158,9 г/л – 2,6 балла), избытка или дефицита оснований /ВЕ/ крови (ниже -11,3 мМоль/л – 12 баллов, ниже -8,4 – 7,6 баллов), при общей сумме баллов 10 и выше – неблагоприятный прогноз. На вторые сутки проводили бальную оценку уровня АсАт (выше 169,89 нМоль/с*л – 2,6 балла, выше 671,69 нМоль/с*л – 5 баллов), АлАт (выше 432,84 нМоль/с*л – 3,8 балла, выше 1540,71 нМоль/с*л – 4,6 балла), билирубина крови (выше 8,89 мкМоль/л – 2 балла, выше 34,18 мкМоль/л – 7,6 балла), при общей сумме баллов 12 и выше – неблагоприятный прогноз. На третьи сутки – АсАт (выше 339 нМоль/с*л – 3 балла, выше 713 нМоль/с*л – 6,4 балла), билирубина (выше 26,7 мкМоль/л – 5,6 балла, выше 44,5 мкМоль/л – 9,4 балла), креатинина (выше 0,13 мМоль/л – 11,2 балла), ВЕ (ниже -4,3 мМоль/л –8 баллов, ниже -7,6 мМоль/л –11,6 балла) крови, при общей сумме баллов свыше 11 – неблагоприятный прогноз. На четвертые сутки определяли общий белок (ниже 66,4 г/л – 2,2 балла, ниже 52,5 г/л – 5,6 балла), АсАт (выше 368 нМоль/с*л – 2,8 балла, выше 675,5 нМоль/с*л – 6 баллов), АлАт (выше 1130 нМоль/с*л – 3,4 балла), билирубин (выше 32,8 мкМоль/л – 5,8 балла, выше 61,5 мкМоль/л – 7 баллов), ВЕ (ниже -3 мМоль/л –10 баллов, ниже -4,4 мМоль/л –20 баллов) крови при общей сумме баллов свыше 14 – неблагоприятный прогноз. На пятые сутки – АсАт (выше 498,2 нМоль/с*л – 3,6 балла, выше 573 нМоль/с*л – 4,4 балла), АлАт (выше 871нМоль/с*л –0,6 балла, выше 1540,4 нМоль/с*л –4,2 балла), билирубин (выше 41,38 мкМоль/л – 6,6 балла) крови, при общей сумме баллов свыше 10 – неблагоприятный прогноз. На основании этих показателей выполняли суммарную бальную оценку тяжести состояния больных, определяли благоприятный или неблагоприятный прогноз для жизни больного. Комплексное лечение больных проводилось с учетом разработанных в клинике прогностических критериев (гемодинамические и волемические нару95

шения, показатели белкового обмена, трансаминазы, билирубин), на основании которых выделяли 3 группы больных: легкой, средней и тяжелой степени тяжести, имеющих соответственно благоприятный, сомнительный и неблагоприятный прогноз. Консервативная терапия у больных с острым отравлением гепатонефротоксичными грибами включала: промывание желудка с назначением энтеросорбентов (полифепам, энтеросгель), проведение инфузионной терапии, антибактериальные средства с целью деконтаминации кишечника (эрсефурил, левомицетин), гепатопротекторы (эссенциале, карсил, гептрал, витамины группы В), дезагреганты (реополиглюкин, рефортан, трентал, пентоксифиллин), антиоксиданты (берлитион, тиоктацид), белковые препараты (плазма, альбумин), аминокислотные смеси с гепатопротективными свойствами (гепасол А, аминоплазмаль-гепа). Раннее начало зондового энтерального питания (берламин, нутризон) позволяло быстрее купировать явления гастроэнтерита, улучшить энергообеспечение, уменьшить дефицит белка в организме. Ноотропные препараты (пирацетам, глиатилин) назначались при развитии симптомов токсической энцефалопатии. Из экстракорпоральных методов детоксикации применялись гемосорбция (в первые сутки отравления), плазмаферез, гемодиафильтрация. Плазмаферез выполнен у 78,7% больных. Гемодиафильтрация проведена в 10,2% случаев и проводилась преимущественно у тяжелых больных. Дифференцированный подход к системе оценки тяжести состояния больных с острым отравлением гепатонефротоксичными грибами и разработка стандартных схем лечения с учетом прогностических критериев позволило снизить показатели летальности с16% до 11,5%.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КИСЛОРОДО-ОЗОНОВОЙ ГАЗОВОЙ СМЕСИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПО МАТЕРИАЛАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ НА ТЕРРИТОРИИ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ПЕРИОД 1996-1998ГГ. И 1999-2001ГГ).

В.Г. Самодай, И.В. Юшин Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Воронежский гарнизонный госпиталь №427 (в/ч74002) Лечение раненых с боевыми повреждениями нижних конечностей является одной из главных проблем военно-полевой хирургии, актуальной как для медицинской службы вооруженных сил Российской Федерации, так и для отечественного здравоохранения в целом. Участившиеся террористические акты, широкое использование огнестрельного оружия криминальными группировками заставляют гражданских специалистов востребовать богатый научно-практический опыт военно-полевых 96

хирургов в мирное время. При этом необходимо учесть особенности современных ранящих снарядов – их высокую кинетическую энергию и неустойчивость при движении внутри тканей, особенно в области выходного отверстия сквозных огнестрельных ранений нижних конечностей. Так по данным Нечаева и соавторов частота обширных дефектов при огнестрельных ранениях конечностей составляет 18,6% от общего числа раненых. Прогноз в отношении её так же не утешителен так как методики защиты конечностей стандартными средствами практически отсутствуют, либо находятся в стадии теоретической разработки. Огнестрельные ранения с обширным разрушением тканей и дефектами кожи представляют серьёзную проблему в их лечении. Раненые с данной патологией нуждаются в скорейшем закрытии дефектов кожных покровов, так как наличие обширной раневой поверхности приводит к утяжелению общего состояния раненого, значительной крово- и плазмапотере, развитию гнойных осложнений и, соответственно, к более длительному лечению. Традиционные методы лечения не только удлиняют сроки выздоровления , но и часто приводят к инвалидизации, а также требуют значительных материальных затрат. Цель исследования: создать эффективный метод профилактики развития инфекционных осложнений обширных дефектов мягких тканей при огнестрельных ранениях нижних конечностей, который возможно применять в условиях массового поступления раненых из очага массовых санитарных потерь. Материал и методы исследования. За период активных боевых действий на территории Чеченской Республики в 1996-1998гг. и 1999-2001гг. в отделения хирургического профиля Воронежского гарнизонного госпиталя №427 (в/ч74002) поступило 128 раненых с огнестрельными ранениями нижних конечностей, сочетавшихся с обширными дефектами мягких тканей. У 15 пострадавших наблюдалось нагноение раны (направлены в отделение гнойной хирургии). У 61 раненого диагностирован перелом костей (направлены в отделение травматологии), 52 пострадавших в отделение неотложной хирургии. Сочетанная травма имела место у 18 раненых (сочетание с нейротравмой), множественная – у 36 раненых. Пулевые ранения отмечены у 39 пострадавших, минно-взрывная травма и осколочные ранения – у 89 поступивших. По локализации ранения распределились следующим образом: ранения бедра отмечались у 49 раненых, голени – у 63, стопы и пальцев стопы – у 16 поступивших. Все раненые были переведены с предыдущего этапа оказания квалифицированной медицинской помощи авиатранспортом на 2-3е сутки после ранения. Для профилактики гнойных осложнений и для лечения уже развившейся раневой инфекции нами использован метод создания асептической среды посредствам атмосфер, насыщенных кислородо- озоновой смесью. Пораженный сегмент нижней конечности помещали в мешок из полипропиленового плотного волокна, в котором можно было герметизировать конечность.(см рис №1). При этом наложение аппарата 97

внешней фиксации не являлось противопоказанием для использования данной методики. Через специальные клапаны внутрь данного мешка нагнеталась кислородо-озоновая смесь с концентрацией озона 90-100мг/литр. Экспозиция составляла 20 мин. Курс длился непрерывно 14-16 суток. Метод использован при лечении всех раненых.

Рис. 1. Общий вид применяемого устройства (конечность с наложенным аппаратом внешней фиксации помещена в пропиленовый герметичный мешок с насыщенной озоном атмосферой) Полученные результаты. При использовании данной методики отмечалось улучшение у всех пострадавших. У раненых с нагноением обширных дефектов уже через 2-4 суток отмечалось уменьшение количества гнойного отделяемого. Через 8-14 суток отмечалось начало грануляционного процесса, что позволило в более ранние сроки приступить к закрытию обширного дефекта мягких тканей. При лечении раненых без нагноительного процесса через 3-5 суток отмечалась активная грануляция раны, нагноения не наступило ни в одном случае. Так же необходимо учесть, что при наложенном аппарате внешней фиксации сегмента происходила стерилизация агрегатов данного аппарата. Осложнений и аллергических реакций не отмечалось ни в одном случае. В ходе анализа качества оказания помощи раненым выявилось следующее: у всех раненых отмечалось снижение болевого синдрома. В случае прекращения использования озоно-кислородной смеси боли в области обширных дефектов мягких тканей усиливались. В свою очередь, нормализация общего самочувствия и отсутствие болей в области дефекта неминуемо приводило к улучшению психоэмоционального статуса раненых. Выводы. Использование метода создания асептической среды посредствам атмосфер, насыщенных кислородо-озоновой смесью позволило значительно сократить количество гнойных осложнений при лечении обширных дефектов 98

мягких тканей нижних конечностей огнестрельного происхождения, явилось оптимальным средством профилактики нагноительных процессов при массовом поступлении раненых из очага массовых санитарных потерь. Кислородоозоновая смесь позволяет уменьшить болевой синдром в области огнестрельного ранения конечностей. Это значительно улучшает психоэмоциональный фон лечения, что в связи с особенностями временных нарушений психики у военнослужащих, получивших боевые травмы, очень важно для успешного лечения в целом.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ УРЕТРЫ ПО ЛИНИИ АНАСТОМОЗА ПРИ ЕЁ РЕЗЕКЦИИ В.А. Сергань, Я.Ю. Гончаров Ростовский государственный медицинский университет Кафедра урологии Цель эксперимента – определить морфологические изменения в тканях уретры по линии анастомоза в зависимости от способа наложения швов на её резецированные концы. Методика эксперимента. Исследования проведены в 4-х сериях опытов на 12 кроликах. Первая серия (3 кролика) – 6 узловых швов по типичной методике. Вторая серия (3 кролика) – 3 узловых шва. Третья серия (3 кролика) – 3 узловых шва с тонким слоем по линии анастомоза тканевого клея МК-7. Четвертая серия (3 кролика) – 3 узловых шва с тонким слоем по линии анастомоза тканевого клея МК-7 и электростимуляцией. Животные в каждой серии усыплялись на 7, 14, 30 сутки после операции и осуществлялся забор материала для гистологического исследования. Результаты и вывод. Полученные данные показали, что в четвертой серии реактивное воспаление менее выражено, что сопровождается более полноценной регенерацией покровного эпителия с восстановлением его барьерных функций и менее выраженным фиброзом стенки уретры и переуретральных тканей, следовательно целесообразно использовать 3 узловых шва с тонким слоем по линии анастомоза тканевого клея МК-7 и электростимуляцией при сшивании резецированных концов уретры.

99

ПРОГРАММИРОВАННОЕ ГИДРОПРЕССИВНО-АСПИРАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В.А.Сергеев Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра общей хирургии Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с гнойными ранами различной этиологии и локализации с использованием разработанного метода программированного гидропрессивно-аспирационного дренирования. Материал и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 67 пациентов с гнойными ранами мягких тканей в возрасте от 19 до 64 лет. Контрольную группу составили 39 пациентов, основную – 28 пациентов. Базисная терапия в обеих группах больных была одинаковой и включала хирургическую санацию гнойного очага с последующей обработкой гнойной полости раствором гипохлорита натрия, антибиотикотерапию, общеукрепляющее лечение и др. В основной группе больных после вскрытия и санации гнойного очага комплекс лечебных мероприятий был дополнен применением разработанного метода программированного гидропрессивно-аспирационного дренирования. С указанной целью в рану устанавливали систему дренажей оригинальной конструкции, рану над дренажами частично ушивали, а концы дренажей в соответствующем порядке подключали к оригинальному устройству, реализующему индивидуально подобранный программируемый режим последовательного включения циклов подачи антисептического раствора в рану и, после его экспозиции, эвакуацию отработанного раствора, после чего указанные циклы повторялись в той же последовательности. Конструкция трубок, в которые под давлением 3-4 атм. подается используемый раствор обеспечивает орошение раны в виде множественных микропотоков, что является дополнительным фактором механического очищения патологически измененных тканей и повышения контактного действия антисептика. При формировании клинических групп использован принцип рандомизации. Методы исследования: общеклинические (общий и биохимический анализы крови, мочи и др.), бактериологические, бактериоскопические, цитологические, газожидкостная хроматография. Результаты. Применение программированного гидропрессивноаспирационного дренирования позволило достоверно повысить эффективность местного лечения ран. В основной группе больных на 2-3-е сутки от начала лечения в ранах начинали обнаруживаться эпителиальные клетки, к 3-4-м суткам раны практически полностью очищались от гнойно-некротических тканей, отмечалось появление грануляционной ткани – грануляции яркие, легко кровоточат при контактном воздействии, обсемененность ран снижалась в среднем с 100

1010–1011 до 103-104 микробных тел/г, отмечалась достоверно выраженная тенденция к нормализации количества лейкоцитов, СОЭ. В контрольной группе на 3-5-е сутки от начала лечения в мазках наблюдался выраженный процесс воспаления, отмечалось наличие большого количества микрофлоры, на 5-6-е сутки наблюдалось появление фибробластов. Снижение микробной обсемененности ран до уровня 103-104 микробных тел/г наблюдалось не ранее 6-7-х суток от начала лечения. Появление эпителиальных клеток и купирование гнойновоспалительного процесса регистрировали в среднем к 10-11-м суткам. Вывод. На основании полученных результатов можно сделать заключение о том, что включение метода программированного гидропрессивноаспирационного дренирования в комплекс региональной терапии является эффективным средством очищения ран от гнойно-некротических тканей и микробных тел, стимуляции регенераторных процессов, что, в совокупности, позволяет достоверно повысить качество лечения указанного контингента больных, сократить сроки пребывания их в стационаре и период реабилитации.

КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В.Э. Смяловский, М.С. Падерина Омская государственная медицинская академия Кафедра неврологии и нейрохирургии Проблема цереброваскулярных заболеваний является важнейшей для здравоохранения и социальной сферы. Наиболее значимый раздел цереброваскулярных болезней представлен острыми нарушениями мозгового кровообращения. Количество случаев инсультов ежегодно увеличивается, высокими остаются уровни инвалидизации и летальности исходов [3, 4, 17]. В России за год переносят инсульт более 450000 человек, т.е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание. Инсульты занимают второе место среди причин летальных исходов в России, уступая кардио-васкулярной патологии. По данным Н.В.Верещагина летальность вследствие инсульта составляет 17-34% в первые 30 дней и 25-50% в течение первого года заболевания. Попрежнему важным аспектом остаются осложнения инсульта, которые являются причиной смерти в 68% случаев. Инсульт является основной причиной инвалидизации населения. В России проживает около 1 млн. человек, перенесших инсульт, 80% из них - инвалиды, и лишь около 20% могут вернуться к прежней работе. Следует добавить, что у лиц, перенесших инсульт, риск его повтора увеличивается в 15-20 раз. Среди всех видов инсультов явно преобладает ишемический инсульт. Соотношение ишемического и геморрагического инсультов в развитых странах составляет в среднем 80-85% и 15-20 % соответственно. Ише101

мический инсульт часто развивается при стенозе или окклюзии магистральных артерий головы и головного мозга. [1, 2, 3, 4, 5]. Большинство авторов считают, что ведущей причиной окклюзирующих поражений сосудов мозга является атеросклероз. Несмотря на то, что это диффузный процесс, атеросклеротические поражения в начальных стадиях развиваются и локализуются преимущественно в отдельных участках артерий. Бифуркация общей сонной артерии и начальный отдел внутренней сонной артерии (ВСА) являются излюбленным местом частого и раннего развития атеросклеротической бляшки. Окклюзии экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга встречаются в 2-5 раз чаще, чем интракраниальных артерий [2, 6, 13,17]. Наиболее часто инфаркт мозга развивается в бассейне средней мозговой артерии, которая в большей степени, чем другие артерии мозга, подвержена атеросклеротическим изменениям. Кроме того, в ее бассейне чаще наблюдаются эмболии. Это объясняется тем, что она является прямым продолжением ВСА и имеет больший по сравнению с передней мозговой артерией диаметр. Нередко инфаркт данной локализации возникает вследствие окклюзирующего процесса в сонной артерии при отсутствии выраженной патологии самой средней мозговой артерии. В настоящее время для объяснения патогенетических механизмов ишемических инсультов при атеросклеротическом поражении артерий головного мозга наибольшее значение имеют две теории: гемодинамическая и эмболическая. Основной причиной эмболии мозговых артерий являются артерио-артериальные эмболы из распадающихся атеросклеротических бляшек внутренней сонной артерии [2, 3, 6, 7, 8, 13, 17]. При адекватном состоянии коллатерального кровообращения клинические проявления окклюзирующих поражений экстракраниальных артерий могут протекать по типу асимптомной сосудисто-мозговой недостаточности. Это представляет большую опасность в прогностическом плане. В связи с этим является актуальным вопрос прогноза дальнейшего развития процесса, риска возникновения инсульта, исхода заболевания. Ответом может служить изучение катамнеза. Исследование катамнеза больных с окклюзией внутренней сонной артерии, как одной из частых причин ишемического инсульта, в нашей стране не проводилось, а, следовательно, не известны маркеры прогноза данной патологии [7, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 16]. В связи с вышеизложенным, цель нашего исследования явилось изучение катамнеза больных с окклюзией ВСА для выяснения прогноза и определения стратегии курации данной патологии. Нами было обследовано 39 пациентов, (38 мужчин, 1 женщина), в возрасте от 25 до 75 лет, (средний возраст составил 53±9,9 лет) с окклюзией ВСА. Критерием включения в исследование послужило наличие у пациентов атеросклеротической окклюзии или тромбоза ВСА. Наблюдение велось с момента диагностики данного состояния при обследовании в Омском клиническом диагностическом центре по поводу цереброваскулярного заболевания, кардиальной патологии и других заболева102

ний до 01.01.2004г., либо до момента смерти пациента. Срок наблюдения составил от 19 до 134 месяцев (средний срок катамнеза составил 75±33,3 месяца). При ретроспективном изучении неврологического статуса выяснялось, были ли у пациента на момент включения в исследование цереброваскулярные и кардиоваскулярные расстройства, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда. Ангиологический статус исследовался клинически [13] и методом допплерографии, который показывал изменение морфологического и функционального состояния экстра- и интракраниальных сосудов [10,14, 15]. Катамнестическое исследование проводилось путем опроса и осмотра пациентов на дому. Выяснялись следующие сведения: жив ли больной, если нет – уточняли причину его смерти у родственников; отмечались ли повторные нарушения мозгового кровообращения, появление или прогрессирование ИБС, окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей, проводились ли оперативные вмешательства, наличие других заболеваний, ухудшающих качество жизни, уровень АД. В результате на момент включения в исследование большинство пациентов (51,3%) имели дисциркуляторную энцефалопатию 2 стадии [18], 74,4% перенесли ОНМК, в том числе 38,5% - инсульт. У 12,8% пациентов цереброваскулярное заболевание протекало клинически асимптомно, и окклюзия ВСА была обнаружена во время первичного обращения по поводу другого заболевания (кардиоваскулярной патологии или атеросклеротического поражения периферических артерий). Оценка возможных факторов риска, влияющих на возникновение и течение окклюзирующего поражения ВСА, показала, что у большинства пациентов, как правило, имело место сочетание нескольких факторов. Наиболее часто встречающимися оказались ИБС (48,7%), атеросклеротическое поражение периферических артерий (53,8%), артериальная гипертензия (59%) и курение (66,7%). При анализе ангиологического статуса выявлено, что окклюзия левой и правой сонной артерий встречаются с одинаковой частотой. Более чем в половине случаев встречается стенотическое поражение контрлатеральной окклюзии ВСА (53,8%). У 35,9% выявлялось сопутствующее поражение артерий вертебральнобазилярного бассейна. У 23,1% пациентов в процессе наблюдения была проведена хирургическая реваскуляризация каротидного бассейна, контрлатерального окклюзии (каротидная эндартериоэктомия). В течение наблюдения умерло 6 больных (15,4%), нарастание или появление ТИА отмечались у 23,1 % пациентов. Инсульт возник у 5 пациентов, инфаркт миокарда – у 7. Мы сопоставили полученные результаты с данными зарубежных исследователей, которые отличаются от нашего исследования временем наблюдения (во всех случаях оно меньше), количеством наблюдений (в большинстве публикаций оно было больше). Показатели инсульта, летальности практически у всех зарубежных авторов оказались меньшими. Но при сравнении среднегодового количества инсультов и сосудистой смерти наши данные оказались сопос103

тавимы с литературными. Для выяснения возможных причин неблагоприятного исхода (течения) окклюзии ВСА мы всех пациентов, входивших в исследование, разбили на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили пациенты с благоприятным течением заболевания. 2-ю подгруппу составили пациенты с неблагоприятным течением. В группу с неблагоприятным течением включили больных с такими исходами, как инсульт, инфаркт миокарда или сосудистая смерть. Достоверность полученных данных оценивали с помощью Хи 2 теста. При сравнении данных подгрупп выявлено, что благоприятный исход заболевания определяла менее выраженная клиническая картина на момент включения в исследование. И наоборот, большая исходная степень развития неврологических симптомов определяла неблагоприятный исход. На плохой прогноз окклюзии ВСА влияло наличие таких факторов риска, как артериальная гипертензия и курение. Наличие же ИБС, атеросклеротического поражения периферических артерий не коррелировало с тяжестью течения и исходом окклюзии ВСА. При сравнении ангиологического статуса выяснилось, что сторона окклюзии не имеет значения для определения прогноза. Зато достоверно отягощает прогноз наличие поражения контрлатеральной ВСА и артерий вертебральнобазилярного бассейна. В то же время своевременная операция - каротидная эндартерэктомия на контрлатеральной ВСА, положительно влияет на дальнейшее развитие процесса. У группы с неблагоприятным исходом достоверно чаще прогрессировали ТИА, ИБС, поражение периферических артерий и магистральных артерий мозга. У большинства пациентов из группы с благоприятным исходом ангиологический статус оставался стабильным на протяжении всего времени наблюдения. Таким образом, на основе изучения катамнеза пациентов с закупоркой ВСА, можно сделать следующие выводы: 1. По данным катамнеза за время наблюдения у больных с окклюзией ВСА летальность составила 15,4%, ТИА развились у 23,1%, инсульт у 12,8% , инфаркт миокарда у 17,9%. Среднегодовой уровень инсульта составил 2,05%, летальности – 2,46%. Больные с окклюзией ВСА требуют динамического наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы в целом, так как окклюзия ВСА, как оказывается может считаться фактором риска развития инфаркта миокарда. 2. Наиболее значимыми для прогноза факторами риска явились наличие артериальной гипертензии и курения. Своевременное выявление и исключение этих факторов позволит профилактировать грозные сосудистые осложнения окклюзии ВСА. 3. Стабильность ангиологического статуса является хорошим прогностическим признаком, а наличие поражения других сосудов мозга и периферических сосудов отягощает прогноз. В связи с этим необходим динамический контроль неврологического, ангиологического и кардиологического статусов для 104

своевременной коррекции прогрессирующих поражений, что в свою очередь улучшает клиническое течение окклюзии ВСА и дает возможность рассчитывать на благоприятный прогноз. Литература. 1. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теории и реальность // Журн. неврол. и психиатр. – 1996. – № 5. – С. 5-9. – 2. Верещагин Н.В., Моргунов В. А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М.: Медицина, 1997. – 288 с. – 3. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы (лекция) // Неврол. журн. – 1999. – № 5. – С. 4-7. – 4. Виленский Б. Инсульт. – Спб: Медицинское информационное агентство. – 1995. – 288 с. – 5. Гусев Е.И., Шимригк Г., Хаас А., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Доржиева Н.Н. Результаты 3-летнего катамнестического наблюдения за больными с ишемическим инсультом (по материалам Банка данных по инсульту) // Неврол. журн.– 2002. – №5. – С. 10-14. – 6. Джибладзе Д.Н. Основные неврологические синдромы при закупорке экстракраниального отдела сонной артерии и механизмы их возникновения // Журн. невропатол. и психиатр. – 1986. – № 1. – С. 19-24. – 7. Джибладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунова Т.И., Покровский А.В., Буяновский В.Л. Катамнез больных со стенозом внутренней сонной артерии, подвергавшихся каротидной эндартерэктомии, и неоперированных больных // Журн. неврол. и психиатр. – 1995. – № 1. – С. 8-10. – 8. Джибладзе Д.Н., Покровский А.В., Глазунова Т.И., Лелюк С.Э. Катамнез симптомных больных с патологией экстракраниального отдела позвоночных артерий и вопросы показаний к хирургическому лечению // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. – Т. 4, № 1. – С. 54-64. – 9. Мусатова И.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Шарыпова Т.Н., Губская Н.В. Регионарный мозговой кровоток и объем инфаркта при закупорке внутренней сонной артерии в соотношении с источником коллатерального кровообращения. // Журн. невропатол. и психиатр. – 1988. – № 1. – С. 12-8. – 10. Никитин Ю.М., Снеткова Е.П., Стрельцова Е.Н. Диагностика закупорок сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии // Журн. невропатол. и психиатр. – 1980.– № l. – С. 22-29. – 11. Пирадов М.А., Верещагин Н.В., Лунев Д.К., Брагина Л.К., Мусатова И.В. Гемодинамические факторы риска повторных инфарктов у больных с закупоркой внутренней сонной артерии // Журн. невропатол. и психиатр. – 1986. – № 1. – С. 11-14. – 12. Пирадов М.А., Брагина Л.К., Верещагин Н.В,, Лунев Д.К. Методы ангиографии и определения мозгового кровотока в оценке состояния коллатерального кровоснабжения // Журн. невропатол. и психиатр. – 1987. – № 1. – С. 3-5. – 13. Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 1979. – 368 с. – 14. Покровский А.В., Гусев Е.И., Пышкина Л.И., Кунцевич Г.И., Буяновский В.Л., Махмудова Д.Б. Особенности гемодинамики экстракраниальных магистральных артерий у больных с окклюзирующими поражениями орахиоцефальных артерий // Журн. нев105

ропатол. и психиатр. – 1986. – № 1. – С. 6-10. – 15. Покровский А.В., Яхно Н.Н., Кунцевич Г.И., Лаврентьева М.А., Малькова М.В. Особенности внутримозговой гемодинамики при окклюзирующих поражениях магистральных артерий мозга // Журн. невропатол. и психиатр. – 1989. – № 9. – С. 7-11. – 16. Пышкина Л.И., Шпрах В.В., Негрей В.Ф., Горяшин Ю.В., Герцекович Д.А, Кабанов А.А. Прогнозирование развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у лиц с бессимптомным течением атеросклеротических окклюзирующих поражений магистральных артерий головы // Журн. неврол. и психиатр. – 1995. – № 2. – С. 9-14. – 17. Сосудистые заболевания нервной системы /Под. ред. Е.В. Шмидта. – М.: Медицина, 1975. – 663 с. – 18. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. – 1985. – № 9. – С. 1281-1288.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ Д.В. Фетцер, Ю.А. Ачкасова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра госпитальной хирургии С каждым годом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается. Через различные проявления и осложнения, такие как ИБС, нарушение кровообращения мозга, органов брюшной полости, конечностей, атеросклероз вышел на первое место как причина заболеваемости, потеря трудоспособности, инвалидности и смертности населения России, значительно опередив онкологические заболевания, травмы, инфекционные и др. болезни. Одной из ведущих причин поражения сосудистой стенки атеросклеротическим процессом является дислипопротеинемия. По данным эпидемиологических исследований, атерогенная дислипопротеинемия наблюдается у 60% взрослого населения нашей страны. Анализ историй болезни Воронежской областной клинической больницы за 12 мес. 2004 года выявил 425 пациентов, страдающих атеросклерозом на фоне умеренной и высокой гиперлипидемией. Причем из 425 пациентов высокой гиперлипидемией (уровень общего холестерина выше 7,8 ммоль/л) страдает 102 пациента. Существует различные методы коррекции дислипопротеинемии: диетотерапия, фармакологическое лечение, экстракорпоральные методы коррекции патологии липидного обмена. Диетотерапия эффективна лишь при легкой дислипопротеинемии. Экстракорпоральные методы коррекции патологии липидного обмена требуют больших материальных затрат, постоянного проведения сеансов. Эффект лекарственной терапии также проблематичен. Во-первых, имеются многочисленные противопоказания к ее применению. Во-вторых, лечение эф106

фективно лишь при длительном, многолетнем применении, что исключает его использование у больных молодого возраста (опасность развития цирроза печени, катаракты, прогрессирующего миозита, импотенции и др.). В-третьих, лечение дорогостоящее, требует постоянного увеличения дозы препаратов. Вчетвертых, в 33% случаев наблюдается толерантность к медикаментозной терапии. Неудовлетворенность результатами консервативного лечения в некоторых случаях заставила нас обратить внимание на хирургическую коррекцию дислипопротеинемии. В 1963 году Генри Бухвальд впервые выполнил операцию парциального илеошунтирования (ПИШ), суть которой заключалась в выключение из процессов пищеварения дистальных двух метров подвздошной кишки. Выяснилось, что после операции ПИШ всасывание холестерина в кишечнике снижается на 85%. Патофизиологической основой операции ПИШ является блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот, вследствие которой, по принципу обратной связи, осуществляется увеличение синтеза холестерина в печени и выделение его в повышенных концентрациях в составе желчных кислот. Не получая должного количества экзогенного холестерина, организм начинает использовать эндогенный холестерин, мобилизуя его из клеточных депо. Результатом операции парциального илеошунтирования является длительное и стойкое снижение уровня плазменного холестерина и коэффициента атерогенности. Авторы единодушны во мнении, что оперативное вмешательство снижает уровень циркулирующего холестерина на 30-40 %. В то же время отмечается снижение триглицеридов на 67,5%, а ЛПНП на 46,2 %, коэффициента атерогенности на 74,7% при одновременном повышении ЛПВП на 75,5%. Операция ПИШ приводит не только к снижению уровня липидов крови, но и к нормализации коагуляционных свойств крови, улучшении микроциркуляции за счет нормализации процессов ПОЛ. Максимальный эффект от операции зафиксирован через 3 года. Операция парциального илеошунтирования выполняется из параректального доступа справа. Подвздошная кишка пересекается на расстоянии 2-х метров от илеоцекального угла. В выключаемой части подвздошной кишки проксимальный ее конец погружается в кисетный шов и фиксируется к брюшине медиальнее слепой кишки. Оставленную для функционирования подвздошную кишку анастомозируют с подвздошной кишкой на расстоянии 4 см. от баугиниевой заслонки. Анастомоз накладывается по типу конец в бок двухрядными швами. Разработана методика выполнения операции парциального илеошунтирования с использованием эндовидеохирургической техники, что позволяет снизить травматичность операции и уменьшить послеоперационный период реабилитации. Многие авторы считает, что показанием к операции парциального илеошунтирования является некоррегируемая с помощью диеты и фармакотерапии 107

дислипопротеинемия сопровождающаяся атеросклерозом. Однако четких показаний к операции ПИШ до сих пор нет. Желательно, чтобы возраст оперированных больных был в пределах 30-60 лет. К противопоказаниям относят легочную, почечную и печеночную недостаточность, тяжелые формы гипертонической болезни и сахарного диабета, вторичную гиперлипидемию (гипотиреоз, нефротический синдром), врожденные пороки сердца. Ряд авторов указывают на возможность развития в послеоперационном периоде таких осложнений, как диарея, оксалатный уролитиаз, «байпасэнтерит», однако, процент этих осложнений не велик. На наш взгляд, возможно также нарушение функций печени, связанные с выключением из пищеварения 2 метров тонкого кишечника. Поэтому нами проводится экспериментальное исследование на беспородных собаках, целью которого является выявление изменений связанных с выключением из пищеварения части тонкого кишечника на функции печени и организм в целом. Состояние печени оценивается по анализам биохимических исследований, также берется биопсия печени с последующим изучением гистохимических и гистоморфологических изменений в ткани. Первоначальные данные, полученные в результате исследования, показали, что в сроки до 6 мес. грубых нарушений со стороны печени и организма в целом не наблюдается. Несмотря на изначальную нормолипидемию, у собак отмечается снижение общего холестерина на 21%, а коэффициента атерогенности на 32%. Об окончательных результатах исследования мы сообщим позже.

108

Раздел III. СТОМАТОЛОГИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА У ВЗРОСЛЫХ И.А. Беленова, О.А. Кудрявцев, П.С. Кравчук, Д.А. Кунин, А.В. Ханин Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра терапевтической стоматологии В понимании комплексной заботы о здоровье человека на первый план все больше выступает профилактическая точка зрения. Все профилактические программы, внедрявшиеся ранее в практическую стоматологию, имели педиатрическую направленность, реализовывались в детских стоматологических лечебных учреждениях, а результаты не оправдывали затраты. Профилактика кариеса у взрослых вообще не находила отклика на практическом приеме, что не может не характеризовать низкий уровень гигиены полости рта у населения России в целом. На кафедре терапевтической стоматологии был организован профилактический прием первичных пациентов, с целью создать методологический комплекс диагностических процедур, для определения индивидуальных особенностей профилактических мероприятий каждому. Для этого нами, было осмотрено 483 пациента в возрасте 20-40 лет (то есть с завершившейся минерализацией твердых тканей зубов), явившихся на первичный прием к стоматологу. Главной задачей стало в серии клинических диагностических методов выбрать наиболее из них показательные, не сложные в исполнении, отражающие стоматологический статус пациента, необходимые для составления плана профилактических и лечебных мероприятий. Обоснованием выбранных методов диагностики занимались 1,5 года. Мы использовали в своих исследованиях как широко известные и применяемы на стоматологическом приеме методы, так и научные разработки кафедры терапевтической стоматологии. Всем первичным пациентам нами применялись следующие методики: визуальный осмотр и зондирование, определение КПУ, определение индекса гигиены, определение пародонтологического индекса, рН – метрия, КОСРЭ – тест, определение кариесогенности зубного налета и др. Использование в работе визуального осмотра и зондирования, которые у отобранных нами 483 пациентов мы провели 1407 раз, необходимо для установления предварительного диагноза и определения показаний к углубленному исследованию пораженной эмали. Данные индекса КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов), которые определялись у каждого пациен109

та дважды (во время первичного осмотра и через год, как контроль качества рекомендованной лечебно-профилактической программы) и составило 966 раз. Уровень гигиены полости рта определялся у каждого пациента дважды ( в те же сроки, что и КПУ) с помощью индекса Федорова-Володкиной (1976). Этот метод основан на определении площади вестибулярной поверхности 6 нижних фронтальных зубов, покрытых налетом. По величине индекса гигиены определялось гигиеническое состояние полости рта. Этот индекс наглядно демонстрирует положительные тенденции выбранной профилактической программы или необходимость ее коррекции. Электрометрическая диагностика твердых тканей была проведена также всем отобранным пациентам и осуществлялась по методу В.К.Леонтьева, Г.Г.Ивановой, Т.Н.Жоровой (1990). Данный метод, основанный на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения, подтверждает данные о степени интенсивности деминерализации, позволяет оценить этот показатель в цифровом выражении. Данная методика, по нашему мнению очень важна для определения объема скорее лечебных, чем профилактических процедур, но оказывает значительную помощь врачу в постановке диагноза. Этот метод мы применяли каждому пациенту в среднем 1 раз, для уточнения предварительного диагноза. Всего проведено 507 процедур. Метод кислотной биопсии эмали по В.К. Леонтьеву, В.А. Дистель (1975), данный метод мы применили каждому пациенту (всего за время исследований 483 раза), но считаем, что для первичного осмотра и назначения профилактических мероприятий не столь актуальны, как для определения качества лечения и способности твердых тканей зубов справиться с патологией. Метод выявления очагов деминерализации эмали на границе с пломбировочным материалом, заключающийся в окрашивании эмали 2%-ным раствором метиленового синего, проводилось с целью установления очагов деминерализации, соответствующих визуально недиагностируемому вторичному кариесу (всего 973 случая применения). Кроме того, данные, полученные с помощью окрашивания, позволяют определить степень интенсивности и размер очагов деминерализации эмали в каждом конкретном случае. Мы считаем, что этот метод необходимо включить в диагностический комплекс для первичного осмотра так как он диагностирует ранние кариозные патологические состояния, что позволяет на начальных стадиях с помощью профилактических мер консервативно устранить кариозный процесс. рН-метрию мы проводили каждому пациенту (483 раза), которая, как мы считаем, необходима для выбора средства гигиены и пломбировочного материала в каждом конкретном случае. Измерения регистрировались с помощью лабораторного униварсального ионометра «ORATEX – 3000» (Германия). Особое место в комплексе диагностических процедур занял метод определения кариесогенности зубного налета, как наиболее информативный. Его осуществляли, дважды каждому пациенту, 110

по методике, предложенной Hardwick J.L., Manly E.B. В качестве цветного индикатора зубного налета использовали метиленовый красный. На вестибулярную поверхность зуба наносили на тампоне 1%-ный раствор глюкозы на 2 минуты с последующей аппликацией красителя 0,1%-ного водного раствора метиленового красного с экспозицией в 1 минуту. При изменении цвета красителя с желтого на красный реакция расценивалась как положительная, что свидетельствует о снижении рН зубного налета в результате образования кислот и его кариесогенных свойствах. При отсутствии изменения цвета красителя реакция считалась отрицательной. Еще один метод, заслуживший особое внимание оказался КОСРЭ – тест - способ оценки устойчивости зубов к кариесу, позволяющий составить суждение о комплексе патогенетических факторов, предопределяющих устойчивость или предрасположенность к кариесу, разработанный Т.Л. Рединовой, В.К. Леонтьевым и Г.Д. Овруцким (1982). Податливость эмали действию кислоты (кислотный буферный раствор с рН 0,3-0,6 всегда постоянного объема) оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба 2%-ным раствором метиленового синего. Утрата протравленным участком свойства прокрашиваться расценивается как полное его восстановление. Всего в процессе работы этот метод осуществлен 966 раз, что позволило сделать вывод о необходимости его включения в диагностический комплекс. Метод клинического определения неудовлетворительного пломбирования на этапах наблюдения мы проводили каждому пациенту (483 раза) и учитывали по 5 основным критериям состояния пломбы по Д.М.Каральнику (1978). Как мы сделали вывод, этот метод необходим для статистической обработки качества лечебных мероприятий, а для планирования профилактических программ не нагляден. Наиболее информативными явилось сочетание методик рН-метрии, КОСРЭ-теста, определение кариесогенности зубного налета, которое позволяло делать вывод об индивидуальном уровне компенсаторных механизмов полости рта к кариесу у каждого отдельно взятого пациента. Методики, вошедшие в методологический диагностический комплекс, несложны в применении и занимают в среднем 20 минут рабочего времени стоматолога на первичном осмотре. В процессе работы стало очевидным, что должна существовать специальная структура, позволяющая осуществлять индивидуальный подход в профилактике. В феврале 2004 года на базе стоматологической клиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко был открыт Центр индивидуальной профилактики кариеса. В основу работы Центра легли научные разработки сотрудников кафедры, в частности по методологическим основам диагностических мероприятий на первичном стоматологическом приеме. Были намечены и осуществлены ряд новых профилактических программ, в том числе научно-исследовательских. Основной задачей работы Центра стало изучение свойств лечебно-профилактических и гигиениче111

ских средств с целью повышения эффективности индивидуальной профилактики кариеса у взрослых. Руководствуясь результатами диагностических методик, комплекс которых был нами определен в процессе научно-исследовательской работы, каждому пациенту, с учетом его индивидуальных особенностей, проводится индивидуальный подбор не только зубных паст, но и остальных средств гигиены, пломбировочных материалов, физиотерапевтических процедур, разрабатывается план индивидуальных профилактических мероприятий. Разработанный диагностический комплекс может быть применен в любом стоматологическом отделении на первичном приеме пациентов, где практикующий врач, владеющий данными методиками, с легкостью сможет определить подробный стоматологический статус пациента. Подготовка врачей к данной работе должна проводиться, как мы считаем, уже в период обучения в Вузе. В связи с чем, определенный нами диагностический комплекс внедрен не только в работу Центра индивидуальной профилактики, но и в учебный процесс студентов 2, 3, 4, 5 курсов (используется в материалах лекций и на практических занятиях), а также в лечебный процесс стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Эта методика предложена нами не только в методическом плане для студентов стоматологического факультета, но и для врачей стоматологов ведущих в клиниках лечебно-профилактический прием. Таким образом, нами разработан и использован на практике высокоинформативный комплекс подробного исследования стоматологического статуса, включающий анамнез, определение индекса Федорова-Володкиной, индекса КПУ, визуальный осмотр и зондирование, метод выявления очагов деминерализации эмали на границе с пломбировочным материалом, рН-метрию, метод определения кариесогенности зубного налета, КОСРЭ – тест. Использование на клиническом стоматологическом приеме данный методологический комплекс поможет быстро и с достаточной степенью точности провести индивидуальное обследование пациента и составить план индивидуальных профилактических мероприятий. Полученные в ходе клинических исследований результаты позволяют планировать выбор метода и объема профилактики стоматологических заболеваний индивидуализировано у каждого, конкретно взятого, пациента. Это, по нашему мнению, обеспечит своевременность и адекватность проводимых лечебных мероприятий, что в свою очередь определяет стабильность и надежность результатов применяемых профилактических и лечебных методик.

112

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА У ВЗРОСЛЫХ (ПО АНАЛИЗУ РАБОТЫ ЦЕНТРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА У ВЗРОСЛЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ ВГМА ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО) И.А. Беленова, О.А. Кудрявцев, П.С. Кравчук, Д.А. Кунин, А.В. Ханин Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра терапевтической стоматологии Проблема профилактики наиболее распространенных стоматологических и общих заболеваний, диспансеризация этих больных не может рассматриваться и тем более решаться без рациональной гигиены полости рта. В настоящее время, при наличии столь разнообразного ассортимента зубных гигиенических средств, в том числе поступающих из-за рубежа, эффективность профилактических программ невысокая. Мы считаем, что, возможно, это связано с широкомасштабностью профилактических программ, направленных не на конкретных пациентов, а на популяции людей, как правило, профилактику кариеса у детей. При всем этом, проанализировав работу стоматолога на первичном приеме можно сделать вывод о том, что не отработан диагностический комплекс для определения стоматологического статуса пациента, помогающий конкретизировать рекомендации, начиная с гигиенических средств и заканчивая лечебнопрофилактическими мероприятиями в клинике. На кафедре терапевтической стоматологии был организован профилактический прием первичных пациентов. Результатом работы явилось создание Центра индивидуальной профилактики кариеса у взрослых, в котором осуществлялся высокоинформативный комплекс диагностических процедур, включающий анамнез, определение индекса Федорова-Володкиной, индекса КПУ, визуальный осмотр и зондирование, метод выявления очагов деминерализации эмали на границе с пломбировочным материалом, рН-метрию, метод определения кариесогенности зубного налета, КОСРЭ – тест. Данный диагностический комплекс мы использовали в своей работе для точного и быстрого обследования стоматологического статуса пациента и составления плана индивидуальных профилактических мероприятий. На протяжении многих лет на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА имени Н.Н. Бурденко проводился анализ значений рН ротовой жидкости и гигиенических средств профилактики на кариесогенность ситуации в полости рта. Было выявлено значительное влияние кислотности профилактических средств на водородный показатель ротовой жидкости, что позволяет компенсировать негативные факторы и улучшать результаты профилактики кариеса у взрослых. На базе Центра индивидуальной профилактики кариеса ВГМА им. Н.Н. Бурденко нами были проведены исследования среди студентов стоматологического факультета, которые в течение одного года пользовались зубными пастами с различными значениями рН. Всем первичным пациентам нами при113

менялись следующие методики: визуальный осмотр и зондирование, КПУ, индекс гигиены, Рн – метрия, КОСРЭ – тест, определение кариесогенности зубного налета и др. В экспериментальных исследованиях in vitro нами были изучены физико-химические свойства различных зубных паст: в частности, подробно изучалось их влияние на водородный показатель индифферентного раствора (дистиллированная вода) и ротовой жидкости. Среди 25 зубных паст различных фирмпроизводителей, исследованных нами, на первое место мы поставили пасты фирмы «Colgate» в связи с тем, что они обладают значительным разнообразием по химическим составляющим, а самое главное – имеют разброс показателей рН от 6,5 до 9,2. Это позволило нам на примере использования зубных паст фирмы «Colgate» показать их преимущество в индивидуализированной профилактике кариеса. Мы использовали в работе следующие зубные пасты: “Colgate Fluoride + Calcium” – pH= 6,5 (кислая); “Colgate Total” – pH=7,0 (нейтральная); “Colgate Triple Action” – pH=9,2 (щелочная). Измерения регистрировались с помощью лабораторного универсального ионометра ORATEX-3000 (Германия). При проведении исследований ротовой жидкости in vivo установлено, что значение водородного показателя снижали те же пасты, что и в опыте с дистиллированной водой. Под нашим наблюдением находилось 150 человек в возрасте 19-25 лет. Всем пациентам предварительно измеряли рН ротовой жидкости, и в соответствии с полученными данными, разделили на три группы по 50 человек: 1- - пациенты со слабощелочным рН ротовой жидкости, 2 – с нейтральной и 3 – с кислой. Возможность сделать обобщающие выводы по результатам исследований позволили методы диагностики, выбранные из числа диагностического комплекса Центра профилактики кариеса: КОСРЭ – тест, КПУ, метод определения кариесогенности зубного налета, индекс гигиены, кислотная биопсия эмали. Результаты клинического обследования пациентов со слабощелочной и нейтральной рН ротовой жидкости и пациентов, у которых водородный показатель ротовой жидкости низкий, имели существенные различия. Мы подразумевали зависимость высоких значений КПУ и низкого уровня гигиены полости рта от рН ротовой жидкости. Определение КПУ на практике показало, что в отличие от групп со слабощелочной (рН = 7,2-7,4) [47 (95,4%) пациентов] и нейтральной (рН = 6,9-7,1) [44 (87,7%) пациента], где КПУ составило от 0 до 15, в группе с низким водородным показателем ротовой жидкости (рН = 6,5-6,8) у 43 (87,4%) пациентов это значение 10-16 и более, что подтверждает сведения литературы о высокой активности кариозного процесса при снижении рН ротовой жидкости. Оценка уровня гигиенического состояния полости рта у обследуемых пациентов и определение кариесогенной активности зубного налета позволили сделать определенный вывод о влиянии рН ротовой жидкости в развитии кариозного процесса. Нами установлено, что у пациентов со слабощелочной и ней114

тральной ротовой жидкостью состояние гигиены полости рта хорошее и удовлетворительное, а в группе с низкими значениями водородного показателя ротовой жидкости хорошее и удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта только у 24 (48,5%), а у остальных 26 (51,5%) пациентов - индекс показывал неудовлетворительный, плохой и очень плохой уровень гигиены полости рта. На фоне низкого уровня гигиены полости рта при низких значениях рН ротовой жидкости зубной налет не обладал кариесогенными свойствами только в 2 (4%) случаев и в 48 (96%) - имел кариесогенную активность, тогда как в группах со слабощелочной и нейтральной ротовой жидкостью налет был некариесогенным в 12 (23%) случаях и в 38 (77%) - кариесогенным. В каждой группе пациенты пользовались как щелочными, так и нейтральными и кислыми зубными пастами. Проводились измерения рН до чистки зубов, через 30 минут после использования зубной пасты, а также через 1-2 часа утром и вечером. Параллельно вышеописанным исследованиям проводился КОСРЭ – тест и кислотная биопсия эмали. Установлено, что щелочные пасты повышали значения рН ротовой жидкости, и эти изменения не влияли на эмалерезистентность зубов и выход калиция из эмали. Зубные пасты с кислой реакцией вызывали снижение рН ротовой жидкости ниже нормы у пациентов всех групп, независимо от исходного уровня водородного показателя, что вело к повышению выхода кальция из эмали, и снижению ее резистентности. Показатели КОСРЭ-теста у 26 (51,5%) выше 40%, что говорит о кариесрезистентности эмали этих пациентов. Самый высокий выход кальция был зарегистрирован при сочетании пониженного значения рН ротовой жидкости с использованием зубной пасты с кислой реакцией, где отмечалось значительное нарушение устойчивости эмали к химическим агентам и длительное последующее восстановление. Оптимальный профилактический эффект был получен у пациентов, пользовавшихся пастами со щелочным рН. Именно при этом наблюдался наименьший выход кальция из поверхностных слоёв эмали. Показатели КОСРЭ-теста у 24 (48,5%) пациентов ниже 40%, что характеризует кариесподверженность эмали этого контингента больных. У всех обследуемых лиц мы определяли индекс КПУ до начала пользования зубными пастами «Colgate» и спустя один год, что позволило вычислить прирост кариеса за исследуемый период. Анализ полученных данных позволил установить, что минимальный прирост кариеса (0,3) в течение 1 года наблюдался у 70 лиц (47 %), пользовавшихся щелочными или нейтральными зубными пастами и имевших нейтральную или щелочную среду полости рта. Близким по значению оказался прирост кариеса – 0,4 – у лиц (24 человека – 16 %), имевших кислую ротовую жидкость, но пользовавшихся ё1щелочной зубной пастой. Повидимому, этот эффект объясняется нейтрализацией агрессивной кислотосодержащей ротовой жидкости буферными свойствами щелочных зубных паст, что приводит к повышению кариесрезистентности твёрдых тканей зубов. У па115

циентов, имевших нейтральную среду полости рта (20 человек – 13 %) и пользовавшихся кислыми зубными пастами, отмечался более высокий прирост кариеса – 2,8, а самые высокие значения прироста кариеса – 3,6 – были зарегистрированы при сочетании пониженного значения рН ротовой жидкости с использованием профилактического средства с кислой реакцией (36 человек – 24 %), что согласуется с данными, полученными при проведении кислотной биопсии эмали. Таким образом, проведённые исследования показали, что индивидуализированный подход к выбору средств гигиены полости рта, в частности – зубных паст «Colgate», ведёт к значительному повышению их лечебнопрофилактической эффективности, а коррекция рН ротовой жидкости с помощью средств гигиены (зубные пасты, эликсиры, гели, ополаскиватели) на современном уровне развития стоматологии должна стать одним из неотъемлемых этапов профилактической программы, которая поможет успешно решить проблему предупреждения заболеваний твёрдых тканей зуба и пародонта. Результаты нашей работы помогут фирмам-производителям разрабатывать зубные пасты и другие средства гигиены с уровнем рН, позволяющим проводить индивидуализированные программы профилактики заболеваний твердых тканей зубов и пародонта.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ НЕОТЛОЖНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В Г. КРАСНОЯРСКЕ Г.Н. Гончарова, М.М. Зюзин Красноярская государственная медицинская академия Введение. Неотложная стоматологическая помощь по обращаемости занимает четвертое место после терапевтической, хирургической и акушерскогинекологической помощи. Особенностью неотложной стоматологической помощи является то, что она всегда содержит элементы квалифицированной и специализированной помощи [3]. Потребность в неотложной стоматологической помощи в значительной мере зависит от множества обстоятельств, определяющими среди которых являются профилактические меры и своевременная стоматологическая помощь, в полном объеме оказанная врачом-стоматологом в лечебно-профилактическом учреждении при плановом лечении [1]. В настоящее время ситуация усугубляется отсутствием эффективной программы профилактики кариеса зубов при высокой стоимости современных технологий лечения, выраженным дефицитом финансирования лечебно-профилактических учреждений и, как следствие, неизбежным сокращением объема бесплатной стоматологической помощи [2]. Зарубежные исследователи подчеркивают необходимость 116

своевременного рационального планирования медицинской стоматологической помощи, включающее в себя как лечебные, так и профилактические мероприятия [4]. Основой подобных мер является детальное исследование особенностей обращаемости пациентов в пункты неотложной стоматологической помощи в настоящий момент и ее изменения. Таким образом, изучение работы пунктов неотложной стоматологической помощи является необходимым шагом на пути повышения эффективности функционирования учреждений стоматологического профиля. Цель и задачи исследования. Целью исследования: проанализировать деятельности службы неотложной амбулаторной стоматологической помощи в г. Красноярске. В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи: 1) изучить изменение уровня обращаемости граждан в учреждения, оказывающие неотложную амбулаторную стоматологическую помощь за период с 1999 по 2004 г.; 2) провести анализ объемов оказанной амбулаторной стоматологической помощи за период с 1999 по 2004 г. в г. Красноярске; 3) выявить структуру заболеваний, ставших причиной обращения за неотложной амбулаторной стоматологической помощью. Материал и методы. Неотложная амбулаторная стоматологическая помощь в г. Красноярске оказывается в пунктах неотложной стоматологической помощи при МУЗ городская стоматологическая поликлиника №2 и МУЗ городская стоматологическая поликлиника №3. Для анализа деятельности службы неотложной амбулаторной стоматологической помощи была изучена ежегодная отчетная документация указанных ЛПУ за период с 1999 по 2004 гг., включающая в себя сведения о количестве пациентов, обратившихся за неотложной амбулаторной стоматологической помощью, диагностированных заболеваниях, видах и объемах оказанной медицинской помощи. Результаты исследования. В результате анализа количества обращений граждан за неотложной амбулаторной стоматологической помощью в г. Красноярске было установлено, что число посещений ПНСП выросло с 21742 (1999 г.) до 24422 (2004 г.). После некоторого снижения в 1999 году в течение 3-х лет, с 2000 по 2003 годы наблюдался непрерывный рост количества обращений и его незначительное снижение произошло в 2004 году (рис. 1).

117

26000 25071

25000

24422

24338

24000 23000

22206

21742

22000

20343

21000 20000 1999

2000

2001

2002

2003

2004

Рис. 1. Количество посещений пунктов неотложной амбулаторной стоматологической помощи в г. Красноярске с 1999 по 2004 гг. Рост количества посещений ПНСП закономерно привел к увеличению объемов, оказываемой неотложной амбулаторной стоматологической помощи, которые принято исчислять в условных трудовых единицах (УЕТ) (рис. 2). Однако, общий объем медицинской помощи вырос на значительно большую процент (81,8%), чем количество посещений (12,3%). Следовательно, произошло увеличение объема неотложной амбулаторной стоматологической помощи, оказываемой каждому пациенту. 40000

36416,8

35000 30000 25000 20000

20032,8

18551,0

18911,5

1999 г.

2000 г.

2001 г.

21575,5

22095,6

2002 г.

2003 г.

15000 10000 5000 0 2004 г.

Рис 2. Объемы оказанной неотложной амбулаторной стоматологической помощи в г. Красноярске с 1999 по 2004 гг., УЕТ. Наиболее распространенным заболеванием, являющимся причиной обращения граждан в пункт неотложной стоматологической помощи явилось обострение хронического периодонтита и его осложнения. Данная патология обусловила более половины обращений (Рис. 3). 118

52,7

Периодонтит 19,1

Пульпит Периостит

9,3

Перикорнит

7,5

Пародонтит

4,7

Альвеолит

3,8 2,9

Другие заболевания 0

10

20

30

40

50

60

Рис. 3. Структура заболеваний, выявленных у лиц, обратившихся за неотложной амбулаторной стоматологической помощью На втором месте по количеству зарегистрированных случаев находится пульпит, который встретился в 86 случаях (19,1%). Остальные заболевания были зарегистрированы в значительно меньшем числе случаев (рис 3). Выводы. Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что потребность в неотложной амбулаторной стоматологической помощи в г. Красноярске в период с 1999 по 2004 годы выросла на 12,3% (с 21742 посещения в 1999 г. до 24422 в 2004 г.); объем оказанной помощи вырос на 81,8% (с 20032,2 УЕТ до 36416,8 УЕТ, а в структуре заболеваний ведущую позицию занимает периодонтит и его осложнения (52,7%). Литература. – 1. Архипов В.Д. Анализ и планирование экстренной стационарной стоматологической помощи в условиях крупного областного центра // В.Д. Архипов, И.М. Федяев, П.Ю Столяренко / Клиническая хирургия. – 1984. - № 5. - с. 45-46. – 2. Кудрявцева Т.В. Организационные основы оказания стоматологической помощи населению: Метод. Рекомендации / Т.В. Кудрявцева, Л.Ю. Орехова, Г.И. Степанова. С-Петербург. – 1997. - 40 с.- 3. Георгиева К. Неотложная помощь в стоматологии: Пер. с болг. // К.М. Георгиева / М.: Медицина. – 1983. - 176 с. – 4. Фрэнк Ф. Организация профилактики и лечения зубов в Австралии //Ф. Фрэнк /Стоматология для всех. – 2001. - №2. – с. 45-47.

119

АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ И ДИСАДАПТАЦИИ К СЪЕМНЫМ ПЛАСТИНОЧНЫМ ПРОТЕЗАМ Н.А. Гончаров, В.В. Цыбина Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра ортопедической стоматологии с курсом пропедевтики стоматологических заболеваний Одной из кардинальных проблем в ортопедической стоматологии является адаптация к съемным пластиночным протезам. Привыкание к протезам во многом зависит от наличия или отсутствия болевых ощущений, возникающих под базисом протеза, причиной которых является несоответствие между внутренней поверхностью базиса и подлежащими опорными тканями протезного ложа. Неравномерное распределение жевательных нагрузок, приходящихся на протезное ложе, обуславливает перегрузку отдельных участков, недостаточное использование опорных возможностей других, вызывает преждевременную атрофию опорных тканей, уменьшение площади протезного ложа, снижение фиксации протеза и дисадаптацию к нему. Быстрая адаптация протезного ложа к жевательным нагрузкам, является критерием качественного ортопедического лечения. Основной причиной несоответствия в системе протез - протезное ложе является отсутствие точных клинических методов и возможностей врача оценить несоответствие костной основы и поверхности рельефа слизистой оболочки протезного ложа, особенно при наличии костных выступов. Цель исследования - изучения влияния съемных пластиночных протезов, изготовленных по различным методикам, на ткани протезного ложа. Для равномерного распределения жевательных нагрузок на протезное ложе, выявления и устранения зон сдавливания слизистой оболочки, предложена методика получения дифференцированного оттиска с применением индивидуальной ложки-базиса из прозрачного полимера. Материал и методы. Было обследовано и проведено лечение 30 пациентов с полным отсутствием зубов. Все больные были распределены на 3 группы по 10 человек в каждой. Первой группе изготовлены протезы с базисом из твердой пластмассы по традиционной методике, второй – двухслойные протезы с мягкой подкладкой из ПМ-01 и третьей, основной группе – двухслойные протезы с эластичным слоем из “ Эластокрила Р” и применением методики предварительного распределения нагрузки с базиса будущего протеза с использованием ложкибазиса из прозрачного полимера. Суть методики состоит в следующем. После получения рабочей модели участки костных выступов изолировали свинцовой фольгой дифференцированной толщины, моделировали восковую конструкцию индивидуальной ложкибазиса толщиной 0,4 мм с осевым валиком по вершине альвеолярной части (гребня). После замены воска на прозрачный базисный полимер, во время ее 120

припасовки выявляли зоны сдавливания, которые при надавливании ложкибазиса, на протезное ложе выглядят в виде ишемизированных участков. Для разгрузки отмеченных областей в ложке-базисе, в соответствующих зонах, просверливались отверстия, а оттискной материал первого слоя дифференцированного оттиска убирался из этой зоны перед получением второго. Результаты исследования. Клиническая апробация предложенных методик, результаты макрогистохимического исследования слизистой оболочки протезного ложа под базисами протезов показывают, что через 60 минут пользования новыми протезами выявлялась реакция воспалительного ответа на перегрузку тканей протезного ложа в стадии острого воспаления. Во всех трех группах количество случаев воспалений составило 100%, 77%, и 32% случаев соответственно. Через три месяца пользования протезами в этих же группах произошло снижение случаев воспаления до 37,4%, 20,4% и 16,1% случаев от общего количества больных, что связано с улучшением адаптации. К 12-ти месяцам пользования протезами эти значения возросли до 52,8%, 46,6% и 21,4% соответственно. Таблица. Кол-во случаев воспалений Группа через 60 мин. через 3 месяца к 12 месяцам 100% 37,4% 32,8% Ι группа 77% 20,4% 46,6% ΙΙ группа 32% 16,1% 21,4% ΙΙΙ группа Эти данные говорят о нарастающем несоответствии внутренней поверхности базиса протеза микрорельефу слизистой оболочки протезного ложа, изменяющемуся в связи с атрофией тканей протезного ложа. Это в последующем приводит к дисадаптации пациента к протезу и происходит это в различные временные сроки пользования, в зависимости от конструктивных особенностей протеза, вида эластичного полимера и применяемых методик. Учет анатомо-физиологического состояния слизистой оболочки протезного ложа на клинико-лабораторных этапах изготовления протеза, проведение топографически точной коррекции базиса протеза позволили сократить число посещений в третьей группе в период адаптации к протезу. Анализ эффективности ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов протезами различных конструкций показал, что: 1. Протезы, изготовленные по предлагаемой методике, отличаются более высокой функциональной эффективностью по сравнению с другими применяемыми конструкциями. 2. Знание закономерностей процесса атрофии под базисами протезов позволяет осуществить выбор конструкции с целью снижения негативного влия121

ния нерациональных конструкций на альвеолярную часть (гребень) беззубой челюсти. 3. Использование метода предварительного распределения нагрузки снижает количество зон воспаления под базисом протеза.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ СЪЕМНЫХПРОТЕЗОВ С РАЗЛИЧНОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ БАЗИСОВ А.А. Градобоев, Н.Н. Лесных, А.С. Матвеев Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра ортопедической стоматологии ФПК и ППС Удаление зубов и корней вызывает значительную убыль костной ткани в области оперативного вмешательства. Атрофия участков альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти усложняет протезирование съемными и несъемными конструкциями. Кроме того, является относительным противопоказанием при использовании имплантатов Иммедиат-протезы, непосредственно накладываемые на раневую поверхность после удаления зубов, позволяют сохранить межальвеолярную высоту, предотвратить процессы атрофии пародонта оставшихся зубов, стимулировать процессы регенерации костной ткани, сформировать протезное ложе. Применение непосредственных протезов с жестким базисом приводит к обострению хронических воспалительных процессов или приводит к возникновению новых очагов воспалительных процессов в результате травмирования протезного ложа, особенно в области шеек зубов, а также под ними характерны сильные болевые ощущения в области раневой поверхности после экстракции зубов и корней. При использовании мягкой подкладки из эластичной пластмассы, пропитанной кератолитиками, препаратами на основе прополиса или пихтовой живицы отсутствует болевой и травматический эффект, сохраняется оптимальный объем кровяного сгустка в лунке необходимый для последующих репаративных процессов. Целью нашей работы явилось сравнительная оценка эффективности стимулирующего воздействия функциональной нагрузки иммедиат-протезов с различными базисами на репаративные процессы постэкстракционных ран в сочетании с имплантацией препаратов гидроксиаппатита в лунки удаленных зубов и применением прополисосодержащих мазей. Пациенты были разделены на две группы. Первую контрольную группу составили 23 человека, которым осуществляли наложение непосредственных протезов с жестким базисом. Во второй, основной группе исследования (26 человек) после удаления зубов и корней накладывались иммедиат протезы с мяг122

кой подкладкой на основе пластмассы ПГМ-1-Э. Удаление зубов проводили с обязательным кюретажем лунки до образования кровяного сгустка для последующего внесения препарата «Колапол». После завершения операции производили наложение иммедиат-протеза, предварительно изготовленного до удаления зубов. На базисы протезов наносился препарат «Радогель П2 (Бинол)» на основе естественного полисахарида, содержащий эмульгированный прополис оказывающий противовоспальтельное, антисептическое действие и способствует процессу регенерации слизистой оболочки полости рта. Оценка эффективности лечения проводилась на основании клинических и параклинических исследований. Клиническое обследование проводилось комплексно, с применением визуального осмотра полости рта для изучения особенностей формирования тканей протезного ложа. Для выявления степени и топографии болевых ощущений на разных сроках полеоперационного периода проводилось пальпаторное исследование по периметру раневой поверхности. Адаптация больных к иммедиат-протезам наступала в первый же день. Зоны воспаления выявлялись макрогистохимической реакцией, путем нанесения 3% растворов толуидинового синего, генциан виолета, азур-эозина. Площадь зон воспаления измеряли посредством очерчивания их границ на прозрачной полиэтиленовой пленке с последующей цифровой обработкой. Исследования проводились на 3, 7, 14, 30, 60 сутки Контроль репаративных процессов костной ткани оценивался путем компьютерной обработки внутриротовых рентгенограмм. Радиологическое обследование проводилось на 7, 14, 30, 60, 120 сутки. Степень атрофических процессов определялась с использованием модернизированного параллелометра снабженного микрометром с измерительной головкой часового типа (точность измерения 0,01 мм). Степень атрофических процессов определялась на 14, 20, 60 и 90 сутки. Функциональные эстетические результаты лечения оценивались по Б.В. Свирину (1998) в день операции, а также на 2, 3, 7, 14, 30, 60, 90 сутки. Интенсивность воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта под базисами непосредственных протезов была следующая: на 3 сутки общая площадь воспаления в первой составила 4244 мм2, что на 570 мм2 больше чем во второй группе. На 7 сутки площадь воспаления составила 1517 мм2, этот показатель на 923 мм2 больше чем во второй группе. На 14 сутки общая площадь воспаления составила 260 мм2, что на 380 мм2 больше чем во второй группе. На 30 сутки в первой группе объем площади воспаления составил 123 мм2, что на 224 мм2 больше, чем во второй. К исходу 60 суток общая площадь зон воспаления в первой группе была на 82 мм2 больше, чем во второй. 123

Для оценки интенсивности атрофических процессов была проведена статистическая обработка результатов биометрических измерений, отражающих степень снижения высоты альвеолярного гребня. На 7 сутки достоверных различий между исследуемыми группами не наблюдалось. После 14 суток уже отмечались различия в понижении высоты альвеолярного гребня. Во второй группе произошло снижение высоты на 0,27±0,06 мм2, что на 0,03 мм2 больше чем во второй группе. Через 30 дней у пациентов первой группы произошло снижение высоты альвеолярного отростка до 1,75± 0,29мм2. Этот показатель на 0,15 мм2 соответственно больше чем в первой группе. На 60 сутки уровень снижения высоты альвеолярного отростка во второй группе составил -0,78±0,22 мм2, что по сравнению с данными измерений 30 суток (1,60±0,21) составил разницу 0,82 мм2. Это свидетельствует об относительной стабилизации атрофических процессов в альвеолярном отростке. В первой группе уровень атрофии составил 1,86±0,13 мм2, что в сравнении с измерениями на 30 сутки 1,75±0,29мм2 показало прогрессирование атрофии тканей альвеолярного отростка на 0,11 мм2. В дальнейшем, в первой группе по сравнению со второй снижение высоты альвеолярного гребня было наибольшим. Так на 120 сутки уровень снижения высоты альвеолярного отростка во второй группе составил 2,00±0,33 мм2, что на 1,10 мм2 меньше чем в первой. Это в сравнении с данными измерений на 60 сутки показывает, что атрофия в первой группе прогрессировала. На 360 сутки разница в убыли высоты составила 1,30 мм2, что в очередной раз демонстрирует постоянный рост атрофических процессов в первой группе. Полученные данные свидетельствуют о меньшей тенденции к атрофическим процессам у пациентов второй группы, с постепенной относительной стабилизацией. Первая группа пациентов характеризовалась неуклонным ростом атрофии альвеолярных отростков и практическим отсутствием стабилизации. Результаты нашего исследования показали, что у пациентов основной группы исследования была выявлена наименьшая болезненность на различных этапах реабилитации непосредственными протезами. Репаративные процессы слизистой оболочки в первой контрольной группе заканчивались, к 9-10 суткам, а у пациентов второй группы полная эпителизация заканчивалась к 6-8 суткам. Площадь зон воспаления в первой группе по отношению ко второй была намного больше в результате травматизации протезного ложа жесткими базисами протезов. Во второй основной группе исследования были выявлены более интенсивные репаративные процессы костной ткани по сравнению с первой контрольной группой. Ярко выраженная атрофия превалировала в первой контрольной группе. Наиболее лучшие функционально-эстетические результаты наблюдались во второй группе. Полученные данные показывают, что применение непосредственных про124

тезов с мягкой подкладкой на основе пластмассы ПГМ-1-Э с нанесением мази «Радогель П2 (Бинол)» имеет наибольшую эффективность.

НАРУШЕНИЕ СРОКОВ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ ФРОНТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА Д.С. Козлов, Е.Ю. Золотарева, М.М. Татаринцев, Е.А. Алферова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра стоматологии детского возраста Врожденное несращение верхней губы, альвеолярного отростка и неба принадлежит к числу распространенных аномалий развития органов человека и занимает одно из ведущих мест среди других пороков (Л.Е.Ильина-Маркосян, 1958; В.С.Дмитриева, Р.Л.Ландо, 1968; Л.Е.Фролова,1968; Ф.М.Хитров, 1970; Б.Я.Булатовская, 1974; А.Н.Губская, 1975; Ю.И.Бернадский, 1980; А.Э.Гуцан, 1980; А.А.Колесов, Н. Н.Каспарова, 1984; и др.). Частота врожденных пороков развития человека является важной характеристикой состояния здоровья населения. Дети с врожденными пороками развития составляют от 1% до 12% среди всех новорожденных (1,2). По данным Всемирной организации здравоохранения, частота рождаемости детей с несращениями верхней губы и неба в мире составляет в среднем 1,5 на 1000 новорожденных (от 0,1:1000 – в Претории, у народов банту, до 5,38:1000 - в Сингапуре) (2). Врожденная патология оказывает большое влияние на формирование зубочелюстной системы ребенка. Зубочелюстные аномалии наблюдаются как до оперативных вмешательств на небе, так и после них (3,5). По данным Б.Я.Булатовской и соавторов (4), зубочелюстные аномалии наблюдаются у 87,7% больных с ВРГН. Как отмечают Langlade M. и соавторы (6), у больных с изолированными расщелинами неба до уранопластики чаще имеет место сужение верхней и нижней челюстей, хотя при этом правильное соотношение зубных рядов может сохраняться. Среди патологии зубо-челюстных аномалиях встречаются такие как: высокая активность кариозного процесса (Wong FW , King NM, 1998 г., Paul T, Brandt RS, 1998 г), аномалии структуры твердых тканей зубов в молочном и постоянном прикусе (доминирующем являлась гипоплазия резцов) (Opitz C, Retzlaff R, 1999 г.), задержка прорезывания зубов в области расщелины (Pham AN, Shusterman S, 1997 г.) Целью данного исследования являлось уточнение сроков прорезывания, аномалий положения постоянных зубов фронтального отдела верхней челюсти при ВРГН. 125

Материал и методы. Для диагностики анатомо–функциональных нарушений фронтального отдела верхней челюсти нами была использована ортопантомограмма челюстей. Методика особенно информативна при исследовании передних отделов верхней и нижней челюсти. На снимках верхней челюсти определяются взаимоотношения патологического процесса с состоянием дна полости носа и верхнечелюстной пазухой. При аномалиях прорезывания и положения зубов (ретинированные, дистопированные, сверхкомплектные) можно получить дополнительную информацию о взаимоотношении их с постоянными зубами. Оценка сроков прорезывания постоянных зубов фронтальных участков верхней челюсти проведена на 67 панорамных снимках детей с ВРГН после уранопластики в возрасте от 7 до 13 лет. Обследованные дети были разделены на две группы: в первую группу вошло 43 ребенка с односторонними врожденными расщелинами верхней губы и неба, во вторую - 24 детей с двусторонними врожденными расщелинами верхней губы и неба. Каждая группа подразделялась по полу. Сроки прорезывания зубов в области фронтального участка верхней челюсти при ВРГН сравнивали со средними сроками прорезывания этих зубов (центральные резцы - 7–8, боковые резцы - 8–9, клыки - 10–12 лет). Результаты и их обсуждение. Особенностями прорезывания зубов фронтального отдела верхней челюсти у детей с односторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба являлось то, что центральный резец со стороны расщелины прорезывался на 6–7 месяцев позже, имел наклон в сторону дефекта и повернут по оси в 90% случаев, а на противоположной стороне центральный резец прорезывался в обычные сроки. Адентия бокового резца по линии несращения отмечалась в 52% случаев, а в 36% случаев он находился в ретенции, в 12% случаев – прорезывался с опозданием на 10–12 месяцев, тогда как на противоположной стороне боковой резец прорезывался в срок. Клык на стороне расщелины в 13% случаев отсутствовал (адентия), ретенция клыка определялась в 10% случаев. В 77% случаев отмечалась задержка прорезывания зуба на 12 месяцев, а на противоположной стороне этот зуб прорезывался в срок. На основании анализа изучения данных по ортопантомограммам челюстей при односторонних расщелинах у обследованных мальчиков и девочек различий в сроках прорезывания не отмечалось. При проведении сравнительного изучения прорезывания одноименных зубов верхней и нижней челюстей у обследованных центральный, боковой резец и клык на стороне расщелины прорезывались позже, чем на нижней челюсти. Особенностями прорезывания зубов фронтального отдела верхней челюсти у детей с двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба являлось то, что центральные резцы прорезывались на 10–12 месяцев позже и имели атипичное положение с нарушением формы и размера. Бо126

ковые резцы отсутствовали или имели неправильную форму. Они располагались в области расщелин и неправильно прорезывались с задержкой на 18–24 месяца. Сроки прорезывания клыков при двустороннем ВРГН задерживались на 14–18 месяцев, наблюдалось их атипичное положение с нарушением формы и размера. Таким образом, проведенное нами исследование по определению сроков прорезывания постоянных зубов фронтального отдела верхней челюсти при ВРГН после уранопластики позволило сделать следующие выводы. 1. Механизмы возникновения расщелин и аномалий количества и структуры зубов являются связанными звеньями единого патогенетического процесса. 2. На основании анализа ортопантомограмм челюстей детей при одно- и двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба различий по полу в сроках прорезывания зубов не выявилось. 3. Задержка сроков прорезывания зубов фронтального отдела верхней челюсти у детей с односторонним ВРГН меньше, чем при двусторонних расщелинах. Литература. 1. Абдрахманов С.А., Бернадский Ю.И. Об этиологии врожденных несращений губы и неба. //Тез. докл. конференции хирургов– стоматологов ВУЗ Грузии. –Тбилиси. – 1995–С.89–92. – 2. Белякова С.В., Фролова Л.Е., Загирова А.Ф. и др. Врожденные пороки развития лица и челюстей у детей. //Стоматология.–1996.–№1.–С.61–64. – 3. Битикенова Г.Б. Совершенствование методов комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба с периода новорожденности: автореферат кандидатской диссертации. – Алма-Ата.–1995.–С.19. – 4. Булатовская Б.Я. Опыт комплексного лечения детей и подростков с врожденной расщелиной лица и неба в условиях централизованной диспансеризации: автореферат канд. дис.–Пермь.–1974.–30 с. – 5. Косырева Т.Ф., Пинская Ю.Б. Морфологические параметры зубных рядов у детей с односторонними полными расщелинами губы и неба. //Стоматология. – 1992. – №1.– С. 85–88. – 6. Павлов В.П. Модификация метода уранопластики и его роль в комплексном печении несквозной расщелины неба у детей раннего возраста: автореферат канд. дис. – Пермь.–1994.–21 с.

САНИТАРНО-ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ЭЛАСТИЧНОЙ БАЗИСНОЙ ПЛАСТМАССЫ НА ОСНОВЕ ПОЛИВИНИЛХЛОРИДА Ю.Н. Комарова, Е.А. Саввина Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра ортопедической стоматологии с курсом пропедевтической стоматологии В настоящее время в медицине, и в стоматологии в частности, достаточно широко применяются полимерные материалы. Спектр исходных соединений, 127

используемых для их получения многообразен. Это с одной стороны позволяет увеличить количество разрабатываемых материалов, но с другой - в их число входят и высокотоксичные компоненты, которые могут оказывать вредное влияние на организм человека. Высокая индивидуальная чувствительность человека к химическому воздействию усугубляет это положение. В связи с этим, в Российской Федерации разработаны “Общие методические указания к токсикогигиенической оценке полимерных материалов и изделий на их основе для медицины”. Программа исследований должна быть разработана в зависимости от характера и продолжительности контакта их с организмом человека. Согласно данным указаниям полимеры, используемые для изготовления базисов съемных пластиночных протезов, относятся к материалам, длительного контакта со слизистой оболочкой (более суток). Санитарно-химические исследования являются обязательными для всех групп изделий и предваряют токсикологический эксперимент. Исследованиям подлежат вытяжки из материалов. Результаты санитарно-химического эксперимента определяют характер дальнейшего изучения материала - объем токсикологических исследований и его конкретные методы. Поэтому, с целью анализа вредного влияния пластмассы на ткани полости рта и организм в целом нами были проведены эти исследования на базе ГУ Центр Госсанэпиднадзора в г.Воронеже согласно “Методическим указаниям по санитарно-гигиенической оценке резиновых и латексных изделий медицинского назначения”. Вытяжка готовилась путем настаивания опытных образцов в модельной среде в соотношении S/V (см2/см3) =1:1. В качестве модельной среды использовалась простейшая модель слюны - дистиллированная вода. Пробирки термостатировались при температуре 40°С в течении 30 суток. Первым этапом исследования была оценка органолептических свойств материала. При этом отмечали характер привкуса, мутность, осадок и запах. Результаты представлены в таблице 1. Таблица 1. Результаты оценки органолептических показателей Определяемые Результаты исследований, Величина допустимого показатели единицы измерения (в баллах) уровня, единицы измерения (в баллах) Запах 2 не более 3 Привкус 2 не более 2 Осадок отсутствует отсутствует Мутность отсутствует отсутствует

128

Далее определяли рН и перманганатную окисляемость водной вытяжки. Определение водородного показателя (pH) производили с помощью pH-метра. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 2. Таблица 2. Результаты определения водородного показателя и перманганатной окисляемости Определяемые Результаты исследований, Величина допустимого уровня, показатели единицы измерения единицы измерения Водородный показатель 6,0 6-9 Окисляемость 2,11±0,76 не более 3,0 2 перманганатная мгО2/100см мгО2/100см2 Содержание веществ в вытяжке определяли согласно ГОСТу 4245-72, ГОСТу Р 51309-99, ГОСТу 22648-77, ГОСТу 4152-89, МУ 4149-86, МУ 1.1.03795. Результаты представлены в таблице 3. Таблица 3. Результаты оценки содержания веществ в вытяжках Величина допустимого Определяемые по- Результаты исследований, уровня, единицы измерения казатели единицы измерения 3 (в мг/дм3) (в мг/дм ) Хлориды 3,5±1,05 350 Цинк 0,06±0,01 1,0 Свинец <0,005 0,03 Диоктилфталат <0,05 2,0 Мышьяк <0,05 0,05 Метиловый спирт <0,1 3,0 Нитрилакриловая <0,005 0,05 кислота На основании проведенных санитарно-химических исследований, можно сделать вывод о биоинертности и безопасности эластичной пластмассы на основе поливинилхлорида.

БОЛЕВОЙ СИМПТОМ У ПАЦИЕНТОВ ОБРАТИВШИХСЯ ЗА НЕОТЛОЖНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ А.А. Левенец, М.М. Зюзин Красноярская государственная медицинская академия Введение. Под болью понимают психическое состояние, тягостное психоэмоциональное ощущение, возникающее в результате сильных или разрушительных воздействий на организм при угрозе его существованию или целостно129

сти, которое реализуется специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга. Боль - это ценнейшее приобретение эволюции животного мира. Исключительно велико клиническое значение боли как симптома нарушения нормального течения физиологических процессов, поскольку ряд патологических процессов человеческого организма дает себя знать в болевых ощущениях еще до появления внешних симптомов заболевания. Боль является одним из признаков присутствия в организме очага воспалительного процесса. В стоматологии, боль или болевой симптом является постоянным спутником заболеваний. В сознании пациента, стоматологическое кресло и кабинет врача зачастую ассоциируются с болью. Со временем возникло специализированное понятие: одонтофобия, описывающее страх перед лечением зубов, а точнее, страх перед болью, связанной с лечением зубов. Этот страх обусловлен пока еще недостаточным уровнем практической стоматологии и глубоко закоренившимися в сознании пациента представлениями и стереотипами об оказании стоматологической помощи. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования было изучение болевого симптома у лиц, обратившихся за неотложной амбулаторной стоматологической помощью. В задачи исследования входило определение наличия болевого симптома, его степени, влияния на эмоциональнопсихологическое состояние пациента, а также воздействие на течение заболевания и представления пациента об особенностях функционирования стоматологической службы. Материал и методы. Исследование проводилось в период с января по декабрь 2004 года на кафедре челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Красноярской государственной медицинской академии на базе пунктов неотложной стоматологической помощи при МУЗ городская стоматологическая поликлиника №2 и МУЗ городская стоматологическая поликлиника №3 города Красноярска. Объектом исследования стали лица, обратившиеся за неотложной амбулаторной стоматологической помощью в течение 2004 года в городе Красноярске. Из числа обратившихся в соответствии с целью исследования была сформирована случайная выборка в количестве 450 пациентов (средний возраст – 29,6±10,85 лет), среди которых мужчин было 212 (47,11%), а женщин 238 (52,89%). Среди причин обращения были зарегистрированы: хронический периодонтит, обострение и осложнения – 52,7% (n=237), пульпит – 19,1% (n=86), периостит – 9,3% (n=42), перикорнит – 7,5% (n=34), пародонтит – 4,7% (n=21), альвелолит – 3,8% (n=17), другие заболевания – 2,9% (n=13). Структура выявленной патологии соответствует результатам работ проводимых в данной области другими исследователями [2]. В ходе исследования все пациенты были опрошены по специально разра130

ботанной карте-анкете, содержащей вопросы посвященные изучению болевого симптома, форм и степени его влияния на психологическое состояние больных. Результаты исследования. Первым проявлением заболевания в 387 случаях (86,0%) пациенты называют появление боли; в 26 случаях (5,8%) – отек, 19 (4,2%) – разрушение зуба, 15 (3,3%) – реакция на холод, которая представляла собой острые болевые ощущения. Во всех случаях, когда первым проявлением заболевания регистрировался отек и в 13 (2,9%) случаях при разрушении зуба болевой симптом стоял на втором месте. Полное отсутствие боли наблюдалось у 6 (1,3%) обратившихся за неотложной амбулаторной стоматологической помощью. Таким образом, основной жалобой пациентов и главным мотивом обращения в пункт неотложной стоматологической помощи являлся болевой симптом, имевший место в общей сложности в 98,7% (n=444) случаев. При проведении анкетирования, пациентам было предложено оценить степень выраженности болевого симптома по трем градациям: сильный, слабый, умеренный (рис. 1). Более половины пациентов (63,5%, n=286) имели выраженный болевой симптом. У 134 человек (29,8%) зарегистрирован умеренный и у 24 (5,3%) слабый болевой симптом. У 6 человек (1,3%) боль отсутствовала или была крайне незначительной. 70 60 50 40 30 20 10 0 Сильный

Умеренный

Слабый

Отсутствует

Рис. 1. Степень выраженности болевого симптома Присутствие болевых ощущений тесно связано с работой стоматолога в сознании пациента. Эта взаимосвязь формирует устойчивое чувство страха перед посещением врача. Почти три четверти опрошенных (330 – 73,8%) признались, что испытывали страх при возникновении мысли о предстоящем для них посещении врача-стоматолога по поводу лечения возникшего заболевания.

131

26,2

73,8 Да

Нет

Рис. 2. Наличие страха перед посещением стоматолога Таким образом, на личном опыте у пациентов формируется стереотип реакции на процесс лечения заболеваний зубов в виде испуга, страха, желания избежать или отложить последнее на как можно более позднее время. Это приводит к тому, что из числа пациентов, испытывающих чувство страха перед посещением стоматолога большинство (279 – 84,5%) констатирует, что страх мешает им своевременно обратится за медицинской помощью (рис. 3). Тем не менее из данного числа пациентов 208 (63,0%) человек смогли самостоятельно справится с возникшей психологической проблемой и по-возможности сразу обратиться в пункт неотложной стоматологической помощи. У 71 (21,5%) человека возникшее чувство страха повлияло на своевременность обращения и стало причиной задержки оказания медицинской помощи на 16,1±1,2 часа. В данном случае причиной, побудившей обратиться в за квалифицированной стоматологической помощью стало прогрессирование заболевания (усиление болевого симптома, отека) и потеря надежды на возможность иного избавления от присутствующего страдания. 70 60 50 40 30 20 10 0

63,0

21,5

Да, не повлияло на своевременнсоть обращения

Да, повлияло на своевременнсоть обращения

15,5

Нет

Рис. 3. Мешает ли страх своевременному обращению за неотложной стоматологической помощью

132

Таким образом, проблема переживания болевых ощущений в стоматологической практике имеет высокое медико-социальное значение. В своих рекомендациях по оптимизации работы пунктов неотложной стоматологической помощи пациенты неоднократно отмечали в целя борьбы со страхом, необходимость психологической поддержки, предлагали ввести в штат сотрудников пункта неотложной стоматологической помощи профессионального психолога (32 – 7,2%) и использовать успокоительные средства, а так же медикаментозные методы обезболивания уже во время ожидания приема стоматолога (26 – 5,8%). Заключение. К сожалению, многие стоматологические вмешательства сопровождаются причинением боли различной силы. Безболезненность всех диагностических и лечебных стоматологических мероприятий является важнейшим и обязательным условием качественной стоматологической помощи. Редкое применение обезболивания в практике лечения зубов академик А.И. Рыбаков (1966) считал "самой большой ошибкой во всей стоматологии". И с этим невозможно не согласиться. Ведь обоснованное применение методов обезболивания позволяет снизить психо-эмоциональное напряжение не только у пациента, но и у врача, повысить эффективность лечебной работы, обеспечить хорошую репутацию не только данному врачу, но в определенной степени и всей стоматологической практике. Таким образом, в ходе лечебно-диагностической деятельности практический врач-стоматолог должен не только придавать достаточное значение вопросам предотвращения появления у пациента болевых ощущений, но и уделять внимание эмоционально-психологическому состоянию больного, как до лечения, так и в процессе оказания медицинской помощи. Литература. 1. Делендик А. И. Изучение потребности населения в различных видах стоматологической помощи по данным анкетирования / А. И. Делендик // Стоматология. – 2000., № 6. – с. 58-60. – 2. Матешук А. И. Объемы и виды неотложной стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторнополиклинических условиях / А. И. Матешук, В. Д. Вагнер, Р. А. Дистель // Маэстро стоматологии. – 2000., № 5. – с. 65.

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭЛАСТИЧНОЙ БАЗИСНОЙ ПЛАСТМАССЫ НА ОСНОВЕ ПОЛИВИНИЛХЛОРИДА Е.А. Саввина, Ю.Н. Комарова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра ортопедической стоматологии с курсом пропедевтической стоматологии Всестороннее изучение нового материала, внедряемого в стоматологическую практику, включает в себя такие исследования, как: оценка местного раз133

дражающего влияния химического вещества на кожу, кожно-резорбтивное, сенсибилизирующее действия и влияние на слизистые оболочки. Поэтому, с целью анализа вредного влияния пластмассы на ткани полости рта и организм в целом нами были проведены эти исследования на базе ГУ Центр Госсанэпиднадзора в г.Воронеже согласно “Методическим указаниям по санитарно-гигиениенической оценке резиновых и латексных изделий медицинского назначения”. Для оценки местного раздражающего влияния химического вещества на кожу, кожно-резорбтивного и сенсибилизирующего действий в качестве подопытных животных использовались морские свинки, с исходной массой 200300г. Животные были разделены на 2 группы по 10 особей в каждой. Предварительно, за 1-2 дня до эксперимента тщательно выстригали ножницами участок кожного покрова на симметричных участках спины по обе стороны от позвоночника размером 5×5 см, что соответствует 5% общей поверхности кожи животных. Затем, исследуемый образец в нативном виде наносился на подготовленный участок кожи, равномерно распределяя его по всей поверхности. Контрольные животные находились в одинаковых условиях. На соответствующие участки кожи наносилась дистиллированная вода. Для оценки местного раздражающего влияния химического вещества производили острый (однократный) опыт. На кожу первоначально наносили 20мл/см2 вещества. Реакция кожи регистрировалась по окончании экспозиции через 1 и 16час. после однократной аппликации. Функциональные нарушения кожи характеризовались появлением различной степени выраженности эритемы, отека, трещин, изъязвлений. Степень нарушения кожного покрова зависит от выраженности раздражающих свойств химического вещества, его концентрации и длительности воздействия. Оценка выраженности раздражающих свойств при однократной аппликации проводилась по следующей классификации, представленной в таб. 1. Таблица 1. Оценка раздражающего действия Классы Средний суммарный балл Выраженность выраженности эритемы и раздражающего действия величины отека 0 0 Отсутствие раздражающего действия 1 0,1-2,0 Слабораздражающее действие 2 2,1-4,0 Умеренно раздражающее действие 3 4,1-6,0 Выраженное раздражающее действие 4 6,1-8,0 Резко выраженное раздражающее действие У каждого из 10 подопытных животных было выявлено отсутствие раздражающего действия (0). Для оценки кожно-резорбтивного действия исследуемый образец наносили в нативном виде в течение 15 дней по 2 часа на подготовленные участки кожи. Оценивали функциональное состояние кожи по степени выраженности эри134

темы и отека кожи животных. Выраженность эритемы измерялась с помощью колориметрической линейки С.В. Суворова и оценивалась в баллах (таб.2). Таблица 2. Оценка кожно-резорбтивного действия Интенсивность эритемы визуально Оценка эритемы по линейке С.В.Суворова (в баллах). 1. Отсутствие эритемы 0 2. Слабая (розовый тон) 1 3. Умеренно выраженная (розово-красный тон) 2 4. Выраженная (красный тон) 3 5. Резко выраженная (ярко-красный тон) 4 Величина отека определялась путем измерения толщины кожной складки (в мм) при помощи толщиномера ТР-1-10 (таб.3). Таблица 3. Оценка отека Интенсивность отека Оценка отека в баллах. (толщина кожной складки в мм) 1. Отсутствие 0 2. Слабая 1 3. Умеренная 2 4. Выраженная 3 5. Резко выраженная 4 Оценка степени эритемы и отека суммировалась для каждого подопытного животного, после чего вычислялась средняя оценка выраженности раздражающего свойства вещества для группы экспериментальных животных. Оно равнялось 0. Сенсибилизирующее действие определялось с помощью провокационной кожной капельной пробы. В качестве подопытных животных так же использовали морских свинок, как наиболее чувствительный вид лабораторных животных к действию химических аллергенов. Для ее проведения предварительно проводили подбор тестирующей концентрации изучаемого вещества на группе интактных морских свинок (6-8 особей). Для этого на боковых поверхностях туловища животного выстригали шерсть на 4-6 участках размером 1×1 см, разделенных полосками шерсти. На соответствующий участок наносили 1-3 капли вытяжки в нативном виде. Вытяжка готовилась путем настаивания опытных образцов в модельной среде в соотношении S:V (см2:см3) =1:1. В качестве модельной среды использовалась простейшая модель слюны - дистиллированная вода. Пробирки термостатировались при температуре 40°С в течении 30 суток. Один из участков кожи являлся контрольным, на него наносили модельную среду. Реакцию учитывали визуально через 24 часа. В качестве тестирующей концентра135

ции выбирали максимальную, нанесение которой на кожу интактных морских свинок не вызывало через 24 часа реакцию раздражения (эритемы, опухания). Далее, на лишенную шерсти кожу бока морских свинок (опытных и контрольных) наносили по 1 капле исследуемой вытяжки в тестирующей концентрации. Реакцию оценивали визуально через 24 часа по следующей шкале: 0 баллов – видимой реакции нет, 1 балл – слабо розовая эритема по всему участку или по периферии, 2 балла – ярко розовая эритема по всему участку или по периферии, 3 балла – ярко красная эритема по всему участку, 4 балла – опухание кожи с эритемой или без нее, 5 баллов – выраженное опухание, очаговые изменения, геморрагии. Воздействие на слизистые оболочки оценивали путем закапывания вытяжки в коньюктивальный мешок глаза кроликов. Использовали 2 группы животных, по 10 в каждой, массой 2,0-3,0 кг. Реакцию оценивали по аналогичной схеме. У всех животных не было обнаружено видимой реакции – 0 баллов. На основании вышеизложенных исследований, можно сделать вывод о безвредности применения новой эластичной пластмассы на основе поливинилхлорида в стоматологической практике.

ИССЛЕДОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА МЕТОДАМИ ИК-СПЕКТРОСКОПИИ И.Н. Сарычеваа, В.М. Кашкаровб, А.В. Сидоровв Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра терапевтической стоматологииа Воронежский государственный университетб Кафедра физики твердого тела Экспертно-криминалистический центр при ГУВД по Воронежской областив В современном мире здоровье человека оказывается самым важным богатством. Красивая улыбка, открывающая здоровые белые зубы, делает человека увереннее в себе, придает ему чувство независимости. Известно, что цвет зубов различается у разных людей. Более того, цвет зуба изменяется с возрастом и зависит от образа жизни человека, режима его питания, перенесенных заболеваний и т.п. Чтобы понять причины, которые оказывают влияние на цвет зуба, необходимо изучить строение его тканей с применением новых и уже известных физических и химических методов анализа. Известно, что цвет предмета, воспринимаемый человеком, зависит от поглощения, отражения и рассеяния света самим предметом. Зуб представляет собой сложный объект, состоящий из различных частей, которые могут поразному взаимодействовать со световыми лучами. 136

Исходя из представления о строении зуба, можно считать, что его цвет определяется отражением и рассеянием света в эмали зуба, а также поглощением и рассеянием света в дентине. Оптические характеристики дентина и эмали зависят от их морфологического строения и химического состава. Поэтому целью данной работы было исследование химического состава дентина и эмали методом ИК спектроскопии. Материалы и методы. В работе было проведено исследование различных анатомических зон тридцати интактных зубов фронтальной группы верхней и нижней челюсти с различными цветовыми параметрами. Исследования проводились на ИК-спектрометре IR-200 производства компании Nicolette (США). Измерения спектров пропускания осуществлялась методом Фурье-преобразования. Анализируемая область волновых чисел составляла от 400 до 4000 см-1, разрешающая способность спектрометра составляла 4 см-1. Для исключения влияния паров воды и углекислого газа непосредственно после съемки каждого образца получали спектры пропускания измерительной кюветы без образца. Обработка спектров проводилась по специальной компьютерной программе на персональном компьютере Pentium 3. Для идентификации линий спектров ИК-пропускания использовались литературные данные, однако на наш взгляд наиболее полная характеристика пиков ИК-поглощения приведена в работе M.T. Kirchner et al (1997). Результаты эксперимента. В работе представлены ИК-спектры пропускания эмали и дентина различных анатомических зон зубов, различающихся по цветовым параметрам (зуб № 1: пришеечная область А2, область тела А2, режущий край А1; зуб № 2 – А3, А3, А2; зуб № 3 – А4, А3.5, А3, соответственно). На рисунках 1 – 3 приведены спектры эмали, на рисунках 4 – 6 – спектры дентина. Следует отметить, что минимум в спектре пропускания отвечает пику полосы поглощения. Анализ рисунков 1–3 показывает, что спектр пропускания эмали для всех исследованных образцов состоит из трех основных полос поглощения – наиболее интенсивной полосы с максимумом около 1030 см-1, а также близкой по интенсивности дублетной полосы с пиками 562 и 606 см-1, и полосы с развитой структурой и пиком в области 1462 см-1. Помимо этого, в спектрах наблюдается широкая бесструктурная полоса поглощения в области от 2600 до 3600 см–1. Известно, что основным минеральным компонентом эмали и дентина является гидроксиапатит – Ca5(PO4)3OH, причем в эмали его содержание достигает 95 %. Поэтому, можно предположить, что основная полоса в спектре ИК-поглощения связана с колебаниями связи P-O в фосфат-ионе (PO43-). Это подтверждается и сопоставлением полученных нами экспериментальных данных с результатами работы M.T. Kirchner et al (1997). Аналогично, дублетная полоса, пики которой расположены в области волновых чисел 607 и 567 см–1, также относится к колебаниям Р-О в 137

фосфат-ионе. Более слабые пики при 467 см–1 и 957 см–1 также связаны с фосфатным ионом, причем колебание с волновым числом 957 см–1 описывает колебания фосфат-иона (PO43-) как целого.

Рис. 1. ИК-спектры пропускания эмали пришеечной области для зубов с различными цветовыми параметрами.

Рис. 2. ИК-спектры пропускания эмали в области тела зуба для зубов с различными цветовыми параметрами

Рис. 3. ИК-спектры пропускания эмали в области режущего края для зубов с различными цветовыми параметрами.

138

На рисунках по оси абсцисс отложено значение волнового числа ν (см1 ), а по оси ординат – пропускание (%). (Синим цветом обозначены спектры образца № 1, черным – образца № 2, красным – образца № 3). Слабые максимумы в области 1093 и 872 см-1 наиболее вероятно связаны с колебаниями связи в ионе (СО32-), то есть с карбонатным ионом. С колебаниями атомов в карбонатном ионе связан и небольшой пик в области 1414 см-1. Сравнительно широкий пик, который и формирует самую малоинтенсивную полосу поглощения в области от 1455 до 1470 см-1, обусловлен различного рода колебаниями групп СН3, СН2, которые могут содержаться в органической составляющей зубной эмали. К этой же группе, связанной с колебаниями атомов на связи С=С, относятся и пики, расположенные при 1547 и 1637 см-1. О наличии огранических компонент в эмали свидетельствует и практически бесструктурная широкая полоса поглощения, простирающаяся от 2650 до 3650 см-1. Именно при наличии в анализируемом образце различных органических соединений в этой части спектра всегда присутствует широкая слабо структурированная полоса. Сопоставляя спектры пропускания эмали в пришеечной области для всех трех образцов, можно отметить значительное сходство между ними, за исключением образца № 1. В этом образце полоса поглощения, отвечающая колебаниям связей в фосфатном ионе, самая широкая. Кроме того, для него характерна наиболее высокая по сравнению с двумя другими образцами интенсивность полосы, характерной для карбонатного иона. Помимо этого, в образце № 3 наблюдаются более интенсивные полосы поглощения, связанные с органической компонентой. ИК-спектры пропускания эмали в области тела зуба, отличаются наибольшим разбросом относительных интенсивностей полос, характерных для органической составляющей. В образце № 2 наблюдается заметное повышение интенсивности в области частот 1400 - 1600 см-1. Здесь расположены колебания, отвечающие связям СН3, СН2, характерным для органической составляющей. Одновременно с этим происходит рост относительной интенсивности широкой полосы поглошения в области частот 2650 до 3650 см-1, также отвечающей органической составляющей. Более заметные отличия в ИК-спектре образца № 3 происходят в области частот 1500-1750 см-1. В данной области частот спектр начинает приобретать слабую структуру, и появляется пик с частотой 1632 см-1, который соответствует колебаниям С-С в ароматических соединениях. Спектры пропускания в области режущего края для всех трех образцов практически идентичны между собой, за исключением того, что относительная интенсивность полосы поглощения, отвечающая органической составляющей, возрастает при переходе от образца № 1 к образцу № 3. 139

ИК-спектры пропускания дентина, представленные на рисунках 4 – 6, отличаются от спектров эмали гораздо более высокой относительной интенсивностью полосы поглощения в области частот 2650 до 3650 см-1, характерной для органической составляющей. В этой полосе появляются слабые пики, отвечающие колебаниям связей типа СН3, СН2 в различных органических составляющих. Помимо этого, в в области частот 1400 - 1800 см-1 появляется несколько достаточно четко выраженных пиков, которые отвечают колебаниям связей С-О-О, С-Н, С-С-С и С=О в органических соединениях, включая колебания С=О связей в амидной группе, характерной для белковых фракций. Рассматривая ИК-спектры дентина в пришеечной области (Рис. 4), следует отметить, что для образца № 3 наблюдаются заметные отличия, связанные с ростом относительной интенсивности широкой полосы 2650 до 3650 см-1, которая практически сравнивается с интенсивностью основной полосы поглощения фазы гидроксиапатита. Также происходит размытие этой полосы, что свидетельствует о разупорядочении структуры дентина. Исходя из сопоставления спектров дентина в области тела зуба, представленных на Рис. 5, можно отметить достаточно низкую относительную интенсивность высокочастотной полосы поглощения (2650 до 3650 см-1), что свидетельствует о небольшом содержании органической составляющей в образце № 1. В то же время эта полоса заметно вырастает по интенсивности в образце № 2; кроме того, в этом же образце появляется четко выраженный максимум в области частот 1654 см-1, отвечающий колебаниям С=О в амидной группе. В образце № 3 относительные интенсивности всех полос, связанных с колебаниями связей в органических составляющих, практически сравнимы с интенсивностью основной полосы фазы гидроксиапатита. ИК-спектры дентина в области режущего края для всех трех образцов практически идентичны по форме, при этом судя по относительной интенсивности полос, отвечающих органическим соединениям, содержание органической составляющей возрастает при переходе от образца № 1 к образцу № 3.

140

Рис. 4. ИК-спектры пропускания дентина пришеечной области для зубов с различными цветовыми параметрами.

Рис. 5. ИК-спектры пропускания дентина области тела зуба для зубов с различными цветовыми параметрами.

Рис. 6. ИК-спектры пропускания дентина в области режущего края для зубов с различными цветовыми параметрами.

141

На рисунках по оси абсцисс отложено значение волнового числа ν (см1 ), а по оси ординат – пропускание (%). (Синим цветом обозначены спектры образца № 1, черным – образца № 2, красным – образца № 3). Таким образом, из анализа ИК спектров пропускания эмали и дентина различных анатомических зон зубов с различными цветовыми характеристиками было установлено, что структура эмали и дентина в разных зонах зуба различна. Строение и химические связи в твердых тканях зуба могут оказывать влияние на цветовые параметры зубов.

142

Раздел IV. ИММУНОЛОГИЯ И МИКРОБИОЛОГИЯ

ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО РЕАГИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РАКОМ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ АНТИГЕНОВ СИСТЕМЫ АВО А.А. Барсуков, A.M. Земсков, Н.И. Чевардов, И.Н. Черкашин НИИ «БИНАР» РАМТН г. Москва Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко С целью исследования явилось изучение особенностей изменения иммунного статуса женщин с раком молочных желез (РМЖ) в зависимости от групп крови. Под наблюдением находилось 50 женщин с РМЖ, 2 стадии, разделенных на 3 рандомизированные группы, по 15-18 человек в каждой в зависимости от наличия конкретных групп крови. До проведения традиционного лечения патологии (хирургическое вмешательство, 1 курс химиотерапии) и после, у пациенток оценивали иммунный статус тестами 1-II уровней по Р.В. Петрову. В числе показателей определенных традиционными методами значились: лейкоциты, лимфоциты, Т-клетки (СДЗ+), Т-хелперы (СД4+), Т-супрессоры (СД8+), Тактивные и Тау-РОК, В-лимфоцит (СД19+), иммунные глобулины классов G, А, М, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), фагоцитарный показатель и число (ФП и ФЧ), спонтанный и активированный тесты с нитросиним тетразолием. Выбранный набор тестов позволил охарактеризовать Т- и В-звенья иммунной системы, поглотительную и метаболическую способность фагоцитов. Группой сравнения служили итоги обследования 20 здоровых женщин аналогичного возраста. Полученные данные подвергались математической обработки с использованием следующих принципов: 1. Доказательство репрезентативности числа больных в группах для объективности обнаруженных закономерностей. 2. Определение нормальности распределения показателей, для выбора оптимального статистического критерия. 3. Расчет коэффициента диагностической ценности для отбора диагностически значимых параметров исходных нарушений – формула расстройств иммунной системы (ФРИС) и ключевых показателей – формула мишеней иммунокоррекции (ФМИ) (A.M. Земсков и соавт., 1999 г.).

143

До проведения лечения у пациенток в обобщенной группе были документированы следующие типовые изменения иммунного статуса: дефицит количества общих лимфоцитов, Т-клеток, Т-хелперов, торможение спонтанного и активированного НСТ-тестов развившихся на фоне накопления Т-супрессоров, Тау-РОК, также наделенных способностью подавлять иммунологические реакции и циркулирующих иммунных комплексов - свидетелей индукции аутоиммунных реакций. В сумме из 16 изученных показателей математически значимое изменение зарегистрировано в 8 случаях. У женщин, разделенных на группы в зависимости от наличия антигенов системы АВО вариации показателей, сохраняя общий типовой характер, имели свои особенности. Так, при наличии маркера 0(I) число достоверно измененных тестов составило 8, тоже А (II) - 7, тоже В(III) - 9. Более демонстративным является анализ состава ФРИС, соответственно + Тау 3ЦИК+3Тх–2; ЦИК+3Тау+3В–2; Тау+3ЦИК+3НСТсп–2. Как видно их этих данных, константным во всех случаях было предельное накопление Тау-РОК и ЦИК. Кроме того, в первом случае, отмечено достоверное снижение Т-хелперов, во втором - В-лимфоцитов, в третьем – подавление НСТсп, средней выраженности. Эти данные демонстрируют определенную количественную и качественную зависимость иммунного реагирования от антигенов системы АВО. Мобильный эффект воздействия оценивался числом достоверно измененных параметров от фонового уровня и составом ФМИ. Выяснено, что при наличии генетического маркера 0(I) достоверно изменилось 5 показателей, с ключевым действием на JgM+3JgA+2Tc+2 – стимуляция уровня иммунных глобулинов классов М, А и Тс - 2-3 степени. При второй группе крови значительная динамика отмечалась по 7 тестам со следующим набором точек приложения - В+3ЦИК–2Тс+2 - рост числа, Вклеток и Т-супрессоров максимальной и средней выраженности на фоне снижения концентрации ЦИК второй степени. Наконец, у больных с феноизогруппой В (III) зафиксированы достоверные вариации 4 показателей с ФМИ: Tx+7уM+2Л-1 - увеличение содержания Тхелперов и JgM второй степени с лейкопенией первой. В результате после реализации традиционного лечения женщин страдающих РМЖ с первой группой крови зарегистрированы отличия от нормативных значений по 10 параметрам, со второй и третьей - 7 и 9. Из полученных данных следует, что существует определенная зависимость характера и выраженности иммунологических расстройств при данной патологии от обладания антигенами системы АВО. Динамика составляющих иммунологического статуса также, в какой-то мере, ассоциирована с генетическими маркерами крови. При этом у пациентов с 144

фенотипом 0(I) отмечается усугубление исходных нарушений, в отличии от А (II) и B (III). Указанные данные следует считать предварительными, поскольку они основаны на анализе средних значений параметров от заданного уровня.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В.И. Болотских, А.М. Земсков, Т.А. Бережнова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра микробиологии с вирусологией и иммунологией Постоянное увеличение числа больных, страдающих бронхиальной астмой, является свидетельством во-первых, отягощения экологической обстановки, во-вторых, снижением выраженности коллективного иммунитета, в третьих, недостаточной эффективностью базового лечения патологии. Современная классификация поражения бронхолегочной системы и, соответственно этому применяемое лечение – антигистаминные, противовоспалительные, бронхорасширяющие, по показаниям - антибактериальные, симптоматические и иные лекарственные средства, в тяжелых случаях – кортикостероиды, не всегда обеспечивают купирование приступов удушья, достижение ремиссии заболевания и не устраняют иммунологические расстройства, играющие важную патогенетическую роль в индукции заболевания. И действительно, в ряде случаев установлен факт сохранения у пациентов иммунологических расстройств, усугубляющих и хронизирующих бронхолегочную патологию. Одним из решений проблемы является дополнительное применение в терапии больных иммунокорригирующих средств. В числе последних достаточно активным является рузам, представляющий собой вытяжку из культуры стафилококков, реализующий выраженное десенсибилизирующее действие. Принципиальную новизну имеет попытка усилить эффект данного препарата за счет дополнительного назначения иммуномодуляторов с различным механизмом действия, на фоне соответствующих контрольных групп сравнения. Это и составило содержание настоящего исследования. Все пациенты с бронхиальной астмой были разделены на 12 рандомизированных по полу, возрасту, тяжести болезни группы, по 18-20 человек в каждой, получающих однотипное базовое лечение и, дополнительно, один из иммуномодуляторов: тимоген (Ти), гемодез (Г), левамизол (Л), нуклеинат натрия (НН), ридостин (Ри), рузам (Ру) или комбинации – Ру+Ти, Ру+Г, Ру+Л, Ру+НН, Ру+Ри. В остром периоде заболевания, при поступлении пациентов в стационар и через 2-3 недели при выписке из него у больных оценивали иммунологический 145

статус тестами Ι-ΙΙ уровней по Р.В. Петрову, с идентификацией дифференцировочных антигенов с помощью моноклональных антител. Рутинные гематологические и биохимические параметры характеризовали с помощью рутинных методов. Полученные результаты обрабатывали математически для определения достоверности различий от уровня нормы с применением критерия Стьюдента, с предварительным определением репрезентативности числа больных в сформированных группах. Установлено, что в остром периоде бронхиальной астмы у пациентов выявлялось достоверное изменение 13 параметров из 26 изученных – рост числа общих лейкоцитов, палочкоядерных клеток, дефицит числа Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций с хелперными и супрессорными свойствами, Вклеток, количества эритроцитов и концентрации гемоглобина, накопление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), молекул средней массы (МСМ), сиаловых кислот – свидетелей воспалительного процесса, уменьшение величины фагоцитарного показателя. Таким образом, у пациентов в остром периоде заболевания регистрировался лейкоцитоз, раздражение гранулоцитарного ростка крови, умеренная анемия, дефицит Т-звена иммунитета, селективная недостаточность В-клеток, угнетение поглотительной способности фагоцитов. Налицо выраженный дисбаланс составляющих иммунологическую реактивность, требующий включение в традиционный комплекс лекарственных средств иммунотропных препаратов. Проведение базового лечения без использования иммунокорректоров обусловило слабо удовлетворительный эффект, поскольку при выписке из больницы у больных регистрировалось математически значимое изменение от нормального уровня 10 тестов: лейко- и лимфопения, рост эозинофилов и палочкоядерных клеток, сохранение исходной недостаточности Т-зависимых параметров, избыток тяжелых иммунных глобулинов класса М, МСМ. Определение эффективности иммунотропных препаратов с различным механизмом действия показало наивысшую активность у нуклеината натрия, поскольку после реализации комплексного лечения у больных установлено изменение от нормативных лишь 5 показателей: лейкоциты, В-клеток, Jq A, ЦИК, МСМ, спонтанный и активированный НСТ-тесты. Набор этих параметров определяет мишени действия нуклеинового препарата. Несколько менее эффективным оказался гемодез – значимая динамика от уровня нормы 6 тестов – эозинофилов, Т-супрессоров, иммунных глобулинов класса А, фагоцитарного показателя, активированного теста с нитросиним тетразолием. Способность позитивно влиять на слагаемые иммуно-лабораторного статуса тимогена и ридостина, оказалась одинаковой и меньшей, чем у предыду146

щих модуляторов. Наименее активным оказался левамизол и одно традиционное лечение заболевания. Как уже указывалось выше, значительный интерес представило доказательство повышения действенности рузама за счет неспецифической адьювации вышеуказанными стимуляторами иммунитета. Было получено, что гемодез, в наивысшей степени обеспечивал коррекцию иммунологических расстройств на фоне иммунизации рузамом. Несколько менее эффективным оказался тимоген, затем левамизол, нуклеинат натрия, ридостин. Таким образом документировано, что традиционное лечение без иммунотропных воздействий не устраняет иммунологические расстройства у пациентов, что сохраняет риск рецидива заболевания в будущем. Дополнительное назначение модуляторов с различным механизмом действия способствует коррекции нарушений иммунитета, с наивысшим эффектом у нуклеината натрия. На фоне введения низкоиммуногенной вакцины рузама наиболее активным оказался гемодез.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО АДНЕКСИТА, ЭНДОЦЕРВИЦИТА И КОЛЬПИТА Е.А. Бутырина, А.М. Земсков Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра микробиологии с курсом вирусологии и иммунологии Целью исследования было изучение типовых изменений иммунологической реактивности при обострении хронических заболеваний женской половой сферы и возможности их устранения с помощью дифференцированной коррекции с оценкой клинической эффективности. Под наблюдением находилось 89 женщин, страдающих сочетанием хронического аднексита в стадии обострения с хроническим эндоцервицитом, кольпитом или обоими заболеваниями одновременно, в возрасте 18-45, с давностью не менее года, с частотой обострений 2 раза в год. Группой сравнения служили 20 здоровых женщин. Все они получали однотипную базовую терапию, включающую профильные, антибактериальные, антигистаминные, противовоспалительные, витаминные лекарственные средства, физиотерапевтическое и местное лечение. I группа (контрольная) – 23 женщины подвергались традиционному лечению, иммунотропных препаратов им не вводили. Больные из второй группы (23 человека), получали традиционный набор лекарственных препаратов и, дополнительно, суперлимф, местно в тампонах по традиционной схеме. Пациенткам, объединенным в третью группу (23 человека) кроме базовой 147

терапии, парентерально вливали деринат, согласно инструкции. Наконец, 20 женщинам (IV группа) кроме общепринятого лечения применяли комбинацию вышеуказанных модуляторов с сохранением типовой схемы введения. При поступлении в стационар все больные прошли комплексное обследование. Все лабораторные показатели изучались в динамике: при поступлении и перед выпиской из стационара, т.е. через 2-3 недели. Иммунный статус характеризовали, определяя Т-зависимые параметры: общие Т-лимфоциты и их регуляторные субпопуляции с хелперными и супрессорными свойствами, к гуморальным относили – В-клетки, сывороточные глобулины 3-х основных классов (G, А, М), ЦИК. Установлено, что в подостром периоде заболевания у женщин отмечается активация гуморальной защиты, дисбаланс Т-и фагоцитарных звеньев иммунитета, с определенным риском формирования аутоиммунных поражений, сформировавшихся на фоне накопления свидетелей воспаления и аллергизации. Итоговая оценка действия традиционного набора лекарственных средств показала невысокую эффективность данного варианта лечения, что обосновывает необходимость дополнительного использования в терапии пациенток иммунотропных средств. Для этой цели были избраны суперлимф, представляющий собой комплекс естественных иммунопептидов, наделенный активностью ряда цитокинов, и деринат – являющийся высокомолекулярной дезоксирибонуклеиновой кислотой, с высокой антивирусной и интерфероногенной активностью. Дополнительное использование в терапии воспалительного процесса женской половой сферы сочетания общеупотребительных лекарственных средств с суперлимфом обусловливает преимущественное устранение иммунологических расстройств по клеточным и фагоцитарным реакциям с сохранением некоторой иммунной активации слагаемых гуморального иммунитета. Деринат обеспечил значимое увеличение содержания Т-лимфоцитов и Тхелперов и снижение Т-супрессорных клеток, что документирует общее стимулирующее действие комбинации на клеточные механизмы защиты. Влияние препарата на В-клетки, иммунные глобулины класса G, ЦИК, фагоцитарное число, оказалось нейтральным. При этом уровень исходно повышенной продукции JgA и М снизился, отражая общую позитивность действия модулятора. Одновременное назначение пациенткам двух модуляторов с различным механизмом действия 2-х модуляторов - суперлимфа и дерината на фоне базового лечения обусловило преимущественное устранение патологических расстройств, полную коррекцию измененных гематологических тестов, что существенно расширяет терапевтические возможности практических врачей при ис148

пользовании данного варианта лечения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НУКЛЕИНОВЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ПИГМЕНТНОЙ ДИСТРОФИИ СЕТЧАТКИ С.О. Вислогузова, А.М. Земсков Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Одним из механизмов формирования пигментной дистрофии сетчатки является индукция у пациентов диснуклеотидоза – дефицита низкомолекулярных предшественников нуклеиновых кислот в сыворотке крови. Включение в традиционный комплекс лекарственных средств, назначаемых больным, нуклеиновых препаратов – нуклеината натрия, дронуклида, энкада, нуклеиновой кислоты, обусловливает определённую коррекцию дефицита рибонуклеотидов, что сопровождается достижением клинической ремиссии заболевания. Целью проведённого исследования явилось изучение у больных с данной патологией особенностей изменения иммунологического статуса, уровня кислоторастворимых и кислотонерастворимых рибонуклеотидов до и после проведения традиционной терапии без иммунотропных воздействий и использования последней с нуклеинатом натрия (референс группа) или ридостином, препаратом высокомолекулярной двухцепочечной рибонуклеиновой кислоты. В качестве тестов, характеризующих иммунологический статус больных, использовали моноклональные антитела, идентифицирующие дифференцировочные антигены основных популяций и субпопуляций лимфоидных клеток (Тлимфоцитов – СД3+, Т-хелперов – СД4+, Т-хелперов – СД4+, Т-супрессоров – СД8+, В-клеток – СД19+); иммунные глобулины трёх классов в сыворотке крови (IgG, IgA, IgM), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тесты с нитросиним тетразолием (НСТСП и НСТАК), комплемент, кислоторастворимые и кислотонерастворимые рибонуклеотиды, выявляемые традиционными методами. Всего, таким образом, оценивались все три основные звена иммунитета – Т-Взависимые, фагоцитарное (неспецифическое) и два параметра нуклеинового обмена, в сумме – 17 тестов. Больные пигментной дистрофией сетчатки были разделены на три равные рандомизированные по полу и возрасту группы, по 18-20 человек в каждой, получающие однотипное базовое лечение. Пациентам из 2 и 3 групп дополнительно назначали нуклеиновые препараты – нуклеинат натрия или ридостин в традиционных дозах и схемах. Итоги обследования 20 здоровых лиц аналогичного возраста были приняты за нормативные. При поступлении в стационар и через 2-3 недели от начала терапии у пациентов определяли вышеуказанные показатели. Обязательным условием была математически доказанная репрезентативность числа больных во всех группах. 149

До проведения лечения у пациентов с пигментной дистрофией сетчатки было установлено достоверное изменение 7 параметров из 17 изученных: дефицит уровня общих недифференцированных лимфоцитов, Т-клеток – носителей маркёра СД3+, Т-супрессоров (СД8+), избыточное накопление тяжёлых иммунных глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение содержания комплемента и кислотонерастворимых рибонуклеотидов. Налицо формирование у больных лимфопении, супрессии двух основных параметров Т- звена иммунитета, гипериммуноглобулинемия, увеличение концентрации ЦИК, недостаточность уровня комплемента и диснуклеотидоз. Реализация базового лечения не обусловила значимой коррекции выявленных нарушений иммунолабораторного статуса, поскольку, при выписке из стационара у пациентов сохранилось математически значимое изменение 7 показателей. Ключевыми нарушениями оказались: дефицит Т-зависимых параметров, избыточное количество циркулирующих иммунных комплексов, недостаточность кислотонерастворимых рибонуклеотидов. Эти данные характеризуют определённый риск формирования у пациентов аутоиммунных процессов, что может усугубить течение данного заболевания. Дополнительное назначение больным референс группы препарата натриевой соли дрожжевой РНК нуклеината натрия, способного корригировать иммунологические расстройства и нормализовать нуклеиновый обмен, обусловило определённую позитивную динамику изученных параметров иммунолабораторного статуса. Так, по трём тестам – иммунным глобулинам класса А, циркулирующим иммунным комплексам, фагоцитарному числу у страдающих пигментной дистрофией сетчатки зарегистрированы статистические отличия от нормативных данных, полученных от здоровых лиц. Величины этих показателей оказались стимулированными. Следует подчеркнуть, что у пациентов также отмечалась нормализация уровня кислотонерастворимых рибонуклеотидов, что сочеталось с достижением выраженной клинической ремиссии заболевания. Ридостин, который еще не применялся в лечении данной патологии, оказался достаточно эффективным. При этом определённую важность имело выяснение способности данного препарата влиять на нуклеиновый обмен и на иммунологический статус. Как следует из полученных данных, высокомолекулярный препарат дрожжевой РНК зарекомендовал себя как активный иммуномодулятор, действующий на иммунологические – Т-В-зависимые и фагоцитарные показатели. Кроме этого отмечалась коррекция извращённого нуклеинового обмена у пациентов. В целом из 17 изученных параметров лишь по двум – уровню Тсупрессоров и фагоцитарному числу – были обнаружены значимые отличия от величин показателей принятых за норму.

150

Также, позитивным следует признать стимуляцию исходно сниженной концентрации кислотонерастворимых рибонуклеотидов. Таким образом, ридостин может быть использован в качестве компонента базового лечения пигментной дистрофии сетчатки для устранения нарушений иммунологического статуса и нормализации уровня сывороточных нуклеотидов. Указанная динамика сопровождалась достижением преимущественной клинической ремиссии заболевания.

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АДНЕКСИТА С.А. Гридина, A.M. Земсков Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра микробиологии с курсом вирусологии и иммунологии Коррекция иммунологических расстройств при формировании воспалительных процессов в женской половой сфере представляется актуальной, поскольку устраняет у больных основу хронизации патологии и формирования рецидивов заболевания. Под наблюдением находилось 80 женщин с острым аднекситом, разделенных на 4 равные рандомизированные группы подвергнутые типовому традиционному лечению без использования иммунотропных препаратов. С помощью иммунологических тестов I и II уровней по Р.В. Петрову у пациенток определяли количество основных популяций и субпопуляций лимфоцитов, иммунных глобулинов основных классов в сыворотке крови, поглотительную и метаболическую способность фагоцитов. Для идентификации маркеров лимфоидных клеток использовали моноклональные антитела, для характеристики рутинной гемограммы - традиционные методы. В качестве иммуномодуляторов пациенткам из второй, третьей и четвертой групп дополнительно к общепринятому набору лекарственных средств назначали ридостин – индуктор интерферона и модулятор иммунологических реакций, или нормальный донорский гаммаглобулин, представляющий набор более 180-200 видов полных и неполных антител против широкого спектра патогенных и условнопатогенных возбудителей, или их комбинацию в традиционных дозах и схемах введения. В остром периоде заболевания у женщин документированы типовые изменения гемограммы и иммунограммы, свидетельствующие наличие в организме воспалительного процесса и определенной сенсибилизации. Среди иммунологических показателей отмечалась супрессия клеточного звена иммунитета, по Т-лимфоцитам и Т-хелперам; накопление Т-супрессоров, циркулирующих иммунных комплексов и подавление поглотительной и метаболиче151

ской способности фагоцитов. С помощью коэффициента диагностической ценности были отобраны ключевые параметры исходных нарушений иммунологической реактивности. Ими оказались: Л+3 ЦИК+3 (Тх"2 Тс 2) - лейкоцитоз, избыток циркулирующих иммунных комплексов максимальной 3 степени и дисбаланс Т-звена иммунитета - дефицит носителей маркера СД4 (Т-хелперы) и рост числа обладателей кластера дифференцировки СД8+ (Т-супрессоры) средней выраженности. Налицо сложный характер иммунопатологии, включающий в себя разнонаправленные изменения величин диагностически значимых параметров. Реализация традиционного лечения без применения профильных иммунотропных вмешательств обусловило определенное изменение особенностей иммунолабораторных расстройств, с достаточно низким нормализующим эффектом. В результате у женщин при выписке из стационара документировались лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз. Иными словами полного устранения воспалительного процесса не произошло. Также продолжал регистрироваться дефицит уровня Т-клеток, исходное превышение уровня Тсупрессоров несколько уменьшилось. Эти изменения сочетались со стимуляцией количества В-лимфоцитов и тяжелых иммунных глобулинов класса М, повышенной концентрацией ЦИК, подавлением резервной метаболической способности нейтрофилов периферической крови. Итоговая оценка эффективности базового лечения оказалась слабо положительной. Дополнительное применение в терапии пациентов разнопрофильных иммунотропных воздействий - ридостина и гаммаглобулина в разной степени обусловило повышение эффетивности общепринятого лечения патологии. При этом индуктор интерферона в средней степени влиял на гемограмму, достаточно сильно - на Т-клеточные иммунные реакции и удовлетворительно -на фагоцитарные механизмы защиты. Гаммаглобулин, в свою очередь, обеспечил предельное устранение рутинных гематологических маркеров воспаления, практически не влиял на Т-зависимые показатели и существенно активировал поглотительную и метаболическую способность фагоцитарных клеток. Сочетанное применение обоих модуляторов, в какой-то мере совместило обе особенности действия мономодуляторов, но суммарный итоговый эффект оказался неотчетливым, поэтому для его выявления была использована специальная интегральная оценка (A.M. Земсков и соавт., 1999), учитывающая мобильный эффект воздействий, по их динамике от фоновых значений, частотный анализ, оперирующий риском формирования патологии заданного уровня в популяции больных, нормализующий «собственный» эффект. Определение корреляционных связей позволило охарактеризовать интегративные процессы в организме и их влияние на способность пациенток индуцировать антиинфекционную резистентность. 152

В результате проведенных расчетов было установлено, что наиболее активно устраняло иммунологические расстройства и обеспечивало клинический эффект сочетание обоих иммуномодуляторов с традиционным набором лекарственных средств; на втором месте расположилась комбинация базовой терапии с ридостином; на третьем оказалось сочетание традиционного лечения с гаммаглобулином; на четвертом - одни общеупотребительные лекарственные препараты. Дополнительный математический анализ итогов иммуно-клинического обследования больных позволило сформулировать конкретные показания для применения каждого варианта лечения. 1. При угнетении поглотительной и метаболической способности фагоцитов, дефиците количества Т-хелперов - носителей маркера СД4 следует дополнительно назначать пациенткам ридостин. 2. Снижение величины спонтанного теста с нитросиним тетразолием и фагоцитарного показателя, излишнее накопление циркулирующих иммунных комплексов является основанием для включения в традиционный комплекс лечебных препаратов нормального донорского гаммаглобулина. 3. У женщин с дефицитом образования кислородных радикалов в нейтрофилах, уменьшении поглотительной способности фагоцитов на фоне лейкоцитоза показано использование комбинации ридостина с гаммаглобулином.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ И.В.Криворучко, В.А.Шенцова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Целью работы являлось повышение эффективности лечения больных рожей путем включения в общепринятую схему низкоинтенсивной лазеротерапии. В клинике инфекционных болезней ВГМА на базе ГУЗ «Областная клиническая инфекционная больница» проведены исследования по применению низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛТ) в комплексном лечении больных рожей. НИЛТ обладает противовоспалительным эффектом, воздействует на состояние свертывающей системы крови, нормализует протекание метаболических процессов, восстанавливает микроциркуляцию, уменьшает отек, усиливает процессы репаративной регенерации, влияет на повышение иммунных сил организма. В исследование были включены 96 пациентов с рожистым воспалением эритематозной формы среднетяжелого течения, из них 22 пациента получали на фоне традиционного лечения НИЛТ. Контрольную группу составили 74 пациен153

та, которым проводилась только общепринятую этиотропную терапию (пенициллин). Патогенетическую терапию – дезинтоксикационное лечение (гемодез, реополиглюкин, глюкозо - солевые растворы, в/в), дезагреганты, антигистаминные, нестероидные противоспалительные препараты получали пациенты обеих групп. Группы были рандомизированы по полу, возрасту, клиническим характеристикам. Диагностика осуществлялась на основании традиционных общеклинических лабораторных методов исследования. Большинство больных наблюдаемой группы (52,39 %) и контрольной группы (54,79%) заболевание рожей отмечалось впервые. У одной третьей пациентов сравниваемых групп заболевание носило рецидивирующий характер, причем больных с рецидивами было на 3,7 % больше в контрольной группе. Реже всего отмечались повторные случаи заболевания (14,2 %). В обеих наблюдаемых группах имелись фоновые и предрасполагающие заболевания (у 84,77 % больных рожей), в числе последних чаще всего фигурировали микозы стоп и ногтей, а также хроническая венозная недостаточность. Наиболее часто развитие воспалительного процесса (73, 8±3,1%) отмечалось на кожных покровах нижних конечностей. Значительно реже локализацией воспалительного очага были кожные покровы лица (21,4±1,9 %) и верхних конечностей (4,7± 1,3 %). Больным наблюдаемой группы (22 чел.) традиционное лечение было дополнено низкоинтенсивной лазеротерапией. НИЛТ проводилось с использованием АЛТ «Мустанг» и излучающей головки с длиной волны 0,89 мкм бесконтактным методом при минимальном расстоянии от поверхности и контактным методом на местный воспалительный очаг и магистральный сосудистый пучок, кратность сеансов – 1 раз в сутки, экспозиция зависит от площади поражения, курс 5-7 процедур. После проведенного курса лечения положительная динамика наблюдалась в обеих группах пациентов, но более выраженной она была в группе, получавшей, кроме стандартной, еще и лазеротерапию. В процессе проводимого лечения у пациентов в исследуемой группе отмечена снижение общей температуры тела до нормальных показателей уже на 3 - 4-е сутки, тогда как в контрольной группе к этому дню еще отмечается субфебрильная температурная реакция (37, 41± 0,60С). На 5-е сутки заболевания общая температура тела достигало нормальных показателей у пациентов в обеих сравниваемых группах. Темп исчезновения симптомов интоксикации коррелировал с динамикой снижения температуры, при нормализации которой, как правило, исчезали и общетоксические проявления заболевания. Однако, больные, получавшие лазеротерапию, после 1 – 2 сеансов отмечали субъективное 154

улучшение самочувствия, уменьшение общей слабости и головной боли. На 2-3 дня раньше произошла нормализация локальных клинических симптомов: значительно уменьшились отек и гиперемия тканей в области поражений, купировался региональный лимфаденит и лимфангит. Анализируя общую динамику показателей коагулограммы можно прийти к выводу о том, что при среднетяжелом течении рожистого воспаления имеются умеренно выраженные нарушения в различных звеньях свертывающей системы крови. Это проявляется уменьшением времени кровотечения и времени свертываемости крови, умеренным снижением уровня тромбоцитов, повышением уровня фибриногена и протромбинового индекса. С целью оценки эффективности проводимого комплексного лечения у пациентов контрольной и основной групп наблюдения показатели коагулограммы исследовались в динамике заболевания. Результаты приведены в таблице. Показатели коагулограммы Время кровотечения по Дьюку (сек.) Количество тромбоцитов (х 10 9/л) Время свертываемости крови (сек.) Протромбиновый индекс (%) Фибриноген (г/л) Этаноловый тест

Контрольная группа 1 сутки 10 сутки 115,2±19,8 124,1±20,1 206,5±31,6 204,3±27,6 181,2±29,9 201,3± 6,9 96,2±1,9 104,1±2,2 4,2±0,3 5,4±0,3 Отриц. Отриц.

Основная группа 1 сутки 10 сутки 119,2±19,1 141,4±22,4 210,1±29,9 231,1±19,9 192,3±33,2 226,5±35,8 95,2±2,4 89,3±2,4 4,3±0,25 3,9±0,4 Отриц. Отриц.

В периоде реконвалисценции у пациентов основной группы отмечена более выраженная, чем у пациентов контрольной группы, тенденция к нормализации показателей свертываемости крови. Как известно, при роже развивается вторичное иммунодефицитное состояние по относительному гиперсупрессорному типу. У пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания выявлены изменения иммунологических показателей: снижение относительного и абсолютного количества Т – лимфоцитов (СД 3 + клеток), снижение абсолютного и относительного количества Т-хелперов/супрессоров (СД4 + клеток), снижение уровня фагоцитарной активности лейкоцитов крови и активности системы комплемента (СН 50), увеличение содержания в крови ЦИК. В периоде реконвалесценции все выше перечисленные показатели имели тенденцию к постепенно нормализации. Процесс носил более позитивный характер в исследуемой группе, где на 10-е сутки наблюдения все показатели, за исключением содержания в крови ЦИК, находились в пределах нормальных величин. В контрольной группе к 10-м суткам стационарного лечения наблюдалось незначительное снижение уровня относительных и абсолютных показателей Т155

лимфоцитов, Т-хелперов/индукторов, активности системы комплемента и фагоцитарной активности лейкоцитов. В обеих группах перед выпиской пациентов на амбулаторное лечение сохранялось достаточно высокое содержание в крови уровня ЦИК. В содержании иммуноглобулинов А, М,G до и после традиционного лечения нами не обнаружено достоверной разницы. В то же время включение НИЛТ в схему лечения привело к увеличению уровня иммуноглобулинов, что можно расценивать как свидетельство усиления функциональной активности В-лимфоцитов. Проведенное исследование является промежуточным этапом в изучении данной проблемы. В настоящее время продолжается набор клинического материала. Таким образом, наше наблюдения позволяют с достоверностью утверждать, что низкоинтенсивная лазеротерапия дает положительный терапевтический эффект при рожистом воспалении.

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В.Г. Самодай, А.М. Земсков, В.А. Токарь Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Введение. Теоретический анализ. В последнее время резко возросло количество и тяжесть травм опорно-двигательного аппарата. Механическая травма является фоном, на котором развиваются патологические процессы. Расстройства деятельности иммунной системы, проявляющиеся как недостаточность и гиперактивация того или иного звена в свою очередь утяжеляет течение травмы, в отдельных случаях делает безуспешным лечение с помощью традиционных методик. Лечение диафизарных переломов костей голени является актуальной проблемой в связи с тем, что частота возникновения посттравматических осложнений достигает 15,4 %. Осложнения травмы опорно-двигательного аппарата, свидетельствуют о вероятности роли нарушений со стороны иммунной системы, участвующей в регуляции репаративного заживления костной структуры и обеспечивающей противоинфекционную резистентность организма. Изменения в иммунной системе в ответ на травму можно отнести к проявлению общего адаптационного синдрома. Основное внимание в литературе отводится иммунным нарушениям (их диагностике и коррекции) в шоковом и раннем (до 14 суток) послешоковом периодах. Проблема поиска возможных методов достижения устойчивых показателей иммунитета, регуляции функциональной активности иммунокомпетентных клеток связано с изучением и диагностикой иммунодефицитного состояния. При оценке иммунного статуса больных с ДПКГ по 156

данным литературы (Чеснокова Н.П., 2001г.) выявили нарушения в иммунной системе, которые проявлялись супрессией Т-звена и активацией В-звена иммунитета. Последнее время признаётся необходимость применения иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении травм опорно-двигательного аппарата. По литературе накоплено достаточно материала по использованию различных методов коррекции иммунитета. Однако о критериях выбора методов и средств иммунокоррегирующей терапии сведения противоречивы. Авторы экспериментальных данных на животных (Ермолович Е.Ю., Давыдов С.О., 2000г.) по использованию естественных иммуномодуляторов при сопряжённой оценки репаративного остеогенеза и состояния органов иммунной системы устанавливают высокую иммуномодулирующую и остеогенную активность иммуномодуляторов и рекомендуют для клинического испытания в травматологии для лечения переломов костей. В данной работе представлены результаты оценки действия традиционного оперативного лечения при ДПКГ на иммунологический статус. Недостаточная эффективность антибактериальной терапии, обусловленная иммунодефицитным состоянием, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями – хроническими болезнями печени, алкоголизмом, тромбофлебитами, свидетельствуют о целесообразности включения в комплексную терапию иммуностимулирующих препаратов. Целью нашего исследования явилось установление роли иммунной системы у больных с диафизарными переломами костей голени, лечившихся оперативными методами с применением математического моделирования. В задачи исследования входило: выявление динамики иммунных показателей у больных с ДПКГ в течение первого месяца после травмы; проведение системного анализа, оценка и сопоставление морфофункционального состояния Т- и В-систем иммуннитета при ДПКГ. Материалы и методы. Клинико-лабораторное изучение иммунного статуса у больных с различного рода ДПКГ проводили на базе отделения множественной и сочетанной травмы Городской Клинической Больницы скорой медицинской помощи №9 кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Под нашим наблюдением находилось 25 больных (17 мужчин и 8 женщин; возраст обследованных – от 19 до 57 лет). Тактика лечения 25 пациентов, составляющих контрольную группу, была одинакова. Больные получали традиционное лечение (хирургическое воздействие – открытая репозиция, остеосинтез перелома большеберцовой кости накостными имплантатами или компрессионно-дистракционный остеосинтез с открытой репозицией и с последующим медикаментозным и физиотерапевтическим противовоспалительным лечением). Давность от момента получения травмы до поступления в стационар составляла 6-24 часов. В момент поступления у 98% (23) пациентов травма голени 157

сопровождалась шоком 1 степени. Обследование иммунной системы проводили спустя 48 часов после поступления в стационар и после проведения традиционного оперативного лечения. Определяли уровень Циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в тесте с полиэтиленгликолем, общее количество лимфоцитов в периферической крови, уровень IgA, IgM, IgG по Манчини в модификации Д.В.Стефани, содержание популяции Т- и В-лимфоцитов, а также субпопуляции Т-хелперов и Т-супрессоров ( последние – с помощью моноклональных антител в цитоплазматическом тесте). Для определения общего количества лейкоцитов и лимфоцитов проводили общий клинический анализ крови с учётом элементов лейкоцитарной формулы. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали путём восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Полученные результаты подвергались математической обработке. Определялась достоверность различий показателей от уровня нормы и от исходных фоновых значений параметров. Для этой цели использовали параметрические и непараметрические критерии. При анализе иммунограмм рассчитывали степень иммунологических расстройств по следующей формуле: Показатель больного (Показатель здорового –1)х100%. Как известно, различают 3 степени иммунодефицита. 1 степень (1-33%) – иммунные нарушения транзиторного характера, не требующие вмешательства, при 2 (34-66%) и 3(67-100%) требуется иммунокоррекция. При получении показателя со знаком «минус» констатируют иммунную недостаточность; знак «плюс» указывает на гиперфункцию иммунной системы. Для более детальной характеристики иммунных нарушений нами использован коэффициент диагностической ценности, позволяющий с учётом средних величин параметров в группе их дисперсии отбирать ключевые, диагностически значимые показатели иммунологического и лабораторного статусов, отличающиеся от нормы в наибольшей степени. При этом получали формулу расстройств иммунной системы (ФРИС), и слагаемые формулы мишеней иммунокоррекции (ФМИ), включающие 3 наиболее информативно значимых показателя. Интегративные процессы в лабораторной сфере оценивали с помощью расчёта достоверных коррелятивных связей между иммунологическими (межсистемные ассоциации), иммунологическими и гематологическими (межсистемные корреляции), иммунологическими и биохимическими (внесистемные связи) показателями. На этой основе делали заключение о напряжении в иммунной системе, как косвенному тесту характеристики защитных возможностей организма больного. Выполнено и обработано 50 комплексных иммунограмм.

158

Результаты и обсуждение. Из иммунологического анализа данных следует, что у больных с диафизарными переломами костей голени снижено в сравнении с нормой содержание Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров и общего количества лимфоцитов. Отмечены избыточное содержание В-лимфоцитов, , IgG, IgA, IgM, ЦИК, активация поглотительной способности фагоцитов по фагоцитарным показателям и угнетение активированного НСТ-теста. Эти изменения зарегистрированы в 11 параметрах из 19 изученных. При этом содержание Тлимфоцитов и их регуляторных субпопуляций оказалось однозначно супрессированным. Одновременно 4 параметра гуморального иммунитета нами отмечены как стимулированные. Реакции фагоцитарного иммунитета оказались разбалансированными . Слагаемыми ФРИС выступают Тс2-,Л2-,IgG3+. Эти показатели свидетельствуют о подавлении супрессорного звена иммунитета, средней выраженности, лимфопении, по-видимому, за счёт стрессового воздействия на организм и избыточной продукции основного класса иммунных глобулинов - G. Отдавая себе отчёт о том, что анализ динамики средних значений параметров неточен, поскольку не учитывает вариации показателей у конкретных пациентов, определяли частоту встречаемости изменений значимой 2-3 степени по проценту больных. Так, у 25 % пациентов контрольной группы отмечался дефицит содержания общих лимфоцитов. В 29,2-83,3 % наблюдений зарегистрирована недостаточность основных популяций Т-клеток. Одновременно с этим сформировался избыток В-лимфоцитов (97,5%), IgG(41,7%), IgA(16,7%), IgM(16,7%) и ЦИК(33,3%). Таким образом, и частотный анализ выявляет супресию Т- и стимуляцию В-зависимых иммунных реакций. По-видимому, такой характер иммунных расстройств объясняется тем, что снижение уровня Т-супрессоров, с одной стороны, и послеоперационные инфекционные осложнения, индуцирующие поликлональный эффект микрофлоры, с другой, обеспечили гиперпродукцию иммуноглобулинов. Избыток ЦИК свидетельствует о риске развития аутоиммунных осложнений и в то же время блокирует поглотительную и стимулирует метаболическую активность фагоцитов. У наших пациентов произошло определённое изменение изучаемых параметров. При этом лишь 2 из них (уровень общих лимфоцитов и Т-клеток) изменились статистически значимо. Это свидетельствует об усугублении исходных нарушений Т-звена иммунитета. Поскольку любые оперативные вмешательства в какой-то мере воздействуют на иммунную реактивность, было интересно изучить её динамику в контрольной группе. Установлены снижение количества лимфоцитов, Т-клеток, Т-хелперов, увеличение концентрации IgG, IgM,, ЦИК и стимуляция активированного НСТ159

теста. Всего достоверно изменёнными оказались 10 показателей из 19 изученных. В то же время до лечения таких параметров было 10. Устранились фоновый избыток В-клеток , добавилась излишняя стимуляция активированного НСТ-теста и ЦИК. В качественном плане ФРИС не претерпела изменений. При этом лишь исходный дефицит Т-супрессоров 2 степени стал менее выраженным (1 степень) (Тс1-,Л2-,IgG3+). Иными словами, иммунокоррегирующая эффективность традиционного оперативного лечения с последующим антибактериальным оказалась несущественной. Выводы. 1. В иммунной системе у больных с диафизарными переломами костей голени в сроки до 1 месяца развивается иммунологическая недостаточность смешанного типа. 2. Системный многофакторный анализ наряду с клинико-лабораторными показателями позволяет выделить в течение процесса оперативного лечения диафизарных переломов костей голени критический срок возможного возникновения воспалительных, инфекционных и иммунопатологических осложнений (1-15-е сутки – критические в отношении инфекционно – воспалительных осложнений).

РАССТРОЙСТВА ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ Е.О. Тарасов Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Воронежская областная клиническая больница № 1 Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН) является исходом большинства хронических заболеваний почек, поэтому проблема прогрессирования хронических нефропатий уже многие годы привлекает к себе внимание исследователей. Актуальность ТХПН и проблемы комплексного лечения больных с грубыми необратимыми нарушениями функций почек еще более возросли в последнее время в связи с прогрессом биологической науки и широким внедрением эффективных методов заместительной почечной терапии в клиническую практику. Тем не менее, по данным литературы, многие из них являются бесперспективными и обладают рядом побочных эффектов. Несмотря на многообразие этиологических причин, морфологические изменения в почках при выраженной ТХПН однотипны. Они сводятся к преобладанию фибропластических процессов в интерстиции и замещением более 80% массы действующих нефронов (МДН) соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов и утрате морфологического своеобразия исходного процесса. Это приводит к исчерпыванию компенсаторных возможностей организма и 160

отсутствия должного эффекта консервативной терапии. В организме больных происходит задержка продуктов азотистого обмена, повышение их уровня в сыворотке крови, что пагубно влияет на гомеостаз и все системы организма, а также на изменения иммунологического статуса с развитием вторичных иммунодефицитных (ВИД) состояний. ВИД способствует повышению риска инфекционных и вирусных осложнений, отодвигает возможные сроки начала оперативного метода заместительной почечной терапии – аллотрансплантации донорской почки, ухудшает прогноз, послеоперационное лечение и реабилитацию больных ТХПН. Отсутствие прогностических критериев не всегда позволяет в ранние сроки определить степень и характер угнетения иммунной системы (ИС) и скорректировать проводимую медикаментозную терапию в пред- и послеоперационном периодах с включением методов экстракорпоральной детоксикации и патогенетической иммунотропной терапии. До настоящего времени не определены показания и не разработаны схемы иммунокоррегирующей терапии у больных ТХПН до и после аллотрансплантации донорской почки. Целью работы являлось изучение расстройств иммунитета у больных терминальной ХПН, получающих лечение программным гемодиализом (ГД) и являющихся потенциальными реципиентами донорской почки. Материалы и методы. Исследовано 45 пациентов с ТХПН (основная группа /ОГ/) и 43 донора крови (контрольная группа /КГ/). Средний возраст в ОГ составил 45±10 лет, в КГ - 40±11 лет. Распределение по полу в ОГ составило: женщин – 17 (37,8%), мужчин - (62,2%), в КГ – 24 (55,8%) и 19 (44,2%) соответственно. Все пациенты ОГ находятся на амбулаторном лечении программным ГД на артериовенозной фистуле в режиме 12 часов в неделю. Средний срок пребывания пациентов на ГД составил 38,6±29 месяцев. Эффективность и адекватность ГД оценивалась клинически, по динамике биохимических показателей. Уровень КТ/V в ОГ находился в пределах 1,0-1,3. Всем исследуемым выполнялись общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, иммунологическое исследование крови 1-2 уровней по Р.В. Петрову. Проведён частотный анализ отклонений лабораторных показателей данных в исследуемой группе от таковых в группе контроля. Далее с помощью коэффициента диагностической ценности определялись ключевые параметры иммунологических расстройств. Последние группировались по принадлежности к Т-, В- и неспецифическим звеньям иммунитета и подвергались анализу. Результаты. В ОГ выявлено угнетение клеточного звена ИС, проявляемое в снижении абсолютного числа лимфоцитов на 15,3% (1,3±0,4*109/л), CD3клеток на 35,3% (0,51±0,16*109/л), CD4 на 38,2% (0,3±0,1*109/л), CD8 на 32,6% (0,2±0,1*109/л) и CD19-клеток на 24,7% (0,2±0,1*109/л), а также Т-Е-РОК и В-ЕРОК на 16,2% и 23,4% (0,8±0,2*109/л и 0,1±0,05*109/л соответственно) и Ттеофиллин устойчивых лейкоцитов (ТТУ) на 20% (0,44±0,3*109/л); повышение 161

на 8,4% абсолютного числа Т-активных (ТА) клеток на 8,4% (0,6±0,2*109/л) и СD16 на 29% (0,5±0,2*109/л). Несмотря на угнетение гуморального звена ИС (CD19абс), отмечено повышение уровня ЦИК на 35,5% и предсуществующих лимфоцитотоксических антител (PRA=33±32) в ОГ. В ОГ выявлена корреляция следующих показателей: а) прямая: сильная между абсолютным числом Т-Е-РОК и CD3, CD4, CD8, СD16, CD19 (r>0,7), сильная и средняя между ТТУ и CD3, CD4, CD8, СD16, CD19 (0,80,5), средняя и умеренная между B-Е-РОК и CD3, CD4, CD8, СD16, CD19 (0,60,4); умеренная между общим белком крови и лимфоцитами, Т-Е-РОК, В-Е-РОК, ТТУ, IgG, СD16, CD19 (0,380,3) б) обратная: умеренная между IgM и В-ЕРОК, ТТУ, ТА (0,330,3), анизоцитозом, пойкилоцитозом и Т-Е-РОК, ТТУ, ТА (0,430,31). Общий подсчет процента ключевых показателей Т-звена иммунитета превышал аналогичные данные по В- и неспецифическим звеньям иммунной системы. Таким образом, формула иммунологических расстройств имела следующий вид: Т(CD3)−3В(СD19)−2НСТакт−1. Приведённые данные следует считать предварительными, поскольку они основаны на анализе средних значений параметров от заданного уровня При анализе биохимических показателей в обеих группах отмечалось снижение общего белка крови на 14%; билирубина на 35,1%; кальция на 19,5%; повышение уровня мочевины крови в 4,7 раза, креатинина в 9,9 раза. Выводы. У больных ТХПН отмечается угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета; повышение содержания ЦИК и PRA. Формула расстройств ИС при ТХПН имеет вид Т(CD3)−3В(СD19)−2НСТакт−1. Необходимо предусматривать включение иммунокоррегирующей терапии в традиционное комплексное лечение ТХПН. Выявленные количественные и качественные изменения лабораторных и иммунологических показателей у пациентов с ТХПН позволяют проводить направленную коррекцию нарушенных звеньев ИС и гомеостаза. Для подготовки потенциальных реципиентов к аллотрансплантации донорской почки необходимо активное применение эфферентных методов лечения и детоксикации с целью уменьшения количества ЦИК и PRA в комплексной терапии ТХПН.

162

ИЗМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С ПОД ВЛИЯНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ М.О. Шалыгина, В.И. Никадимова, М.А. Евдокимова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Интерес к проблеме вирусных гепатитов не ослабевает. Несмотря на определенные успехи в познании природы вирусных гепатитов, а также практические достижения в профилактике и лечении, заболеваемость гепатитами остается высокой в глобальном масштабе и в Российской Федерации, в частности. Актуальность проблемы сохраняется в связи с описанием ранее неизвестных диффузных заболеваний печени; расширением знаний о возбудителях гепатитов; обобщением опыта профилактики, включая применение вакцин; появлением новых данных о распространении гепатитов. Актуальность проблемы вирусных гепатитов обусловлена высокой заболеваемостью, развитием тяжелых и хронических форм болезни с угрозой летальных исходов. По оценкам экспертов ВОЗ, общая численность больных хроническими гепатитами в мире превышает 1 млрд. человек. Ежегодно смертность от этих болезней в мире составляет более 2 млн. человек. В Современные схемы лечения хронических вирусных гепатитов, направленные на снижение интоксикации, элиминацию возбудителя, коррекцию метаболических нарушений, к сожалению, не позволяет решить эту проблему в полном объёме. В последние годы значительно возрос интерес к лазеротерапии. Это связано с тем, что, обладая активирующим и нормализующим действием на активность важнейших ферментов метаболизма, биосинтез белков, генетический аппарат клетки, пролиферацию клеток, регенерацию тканей, активацию системы микроциркуляции, влиянием на иммунитет, низкоинтенсивная лазерная терапия легко сочетается с традиционными методами лечения. Кроме того, необходимо отметить широкий спектр показаний к лазеротерапии, неинвазивность большинства лазерных процедур, их безболезненность и комфортность для пациентов. Эти положительные свойства низкоинтенсивной лазерной терапии делают перспективной её применение в гепатологии. В клинике инфекционных болезней ВГМА на базе ГУЗ «ОКИБ» проведены исследования по применению лазеротерапии в комплексном лечении больных хроническим гепатитом С. Под наблюдением находилось 88 больных ХГС. Диагноз верифицировали выделением маркеров HCV – инфекции методом иммуноферментного анализа и РНК HCV в ПЦР. У больных исследовались стандартные печеночные пробы: АЛТ, тимоловая проба, показатели щелочной фосфатазы, гаммаглутаминтранспептидазы, сывороточного железа и меди, мочевой

163

кислоты. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от преобладающего синдрома и вида терапии. Таблица. Распределение больных по преобладающему синдрому и виду терапии Преобладающий синдром Группа больных Вид терапии Число больных Цитолитический 1-я НИЛТ 24 Цитолитический 2-я Базисная 20 Холестатический 3-я НИЛТ 22 Холестатический 4-я Базисная 22 Известно, что при оценке степени выраженности цитолитического синдрома имеет значение содержание АЛТ в сыворотке крови. У больных ХГС с преобладанием цитолитического синдрома исходные цифры АЛТ были выше, чем у пациентов с преобладанием холестатического компонента. У больных 1-й группы снижение показателя АЛТ было более значительным (с 1207,70±109,15 до 369,3±86,47 н-Моль) по сравнению со 2-й группой (с 1181,70±113,93 до 618,97±39,68 н-Моль). У пациентов с преобладанием холестатического компонента (3-я и 4-я группы) лазеротерапия не оказала достоверного воздействия на динамику АЛТ. Под воздействием НИЛТ изменение показателей ЩФ и ГГТП было неоднозначным. Более отчетливая положительная динамика показателей ЩФ наблюдалась в 3-й группе (снижение со 111,23±11,86 до 74,07±8,43 Е/л) по сравнению с 4-й, контрольной (с 109,28±12,36 до 89,84±13,04 Е/л). Аналогичной была динамика ГГТП: в 3-й группе цифры ГГТП снизились с 43,41±5,83 до 22,55±3,55 Е/л, в 4-й – с 41,03±5,76 до 32,46±6,13 Е/л. В группах пациентов с преобладанием цитолитического синдрома существенной динамики щелочной фосфатазы и ГГТП не выявлено. НИЛТ оказала положительное влияние на показатели минерального обмена, особенно сывороточной меди. У больных ХГС 1-й и 2-й групп исходные цифры сывороточной меди были выше, чем у пациентов с преобладанием холестатического компонента (2-я и 3-я группы) и находился в прямой зависимости от выраженности цитолитического синдрома. Под влиянием лазеротерапии снижение показателя сывороточной меди было более значительным (с 26,77±4,17 до 20,2±1,79 мкМоль/л) по сравнению со 2-й, контрольной группой (с 27,61±3,95 до22,92±2,68 мкМоль/л). У пациентов с преобладанием холестатического компонента (3-я и 4-я группы) НИЛТ не оказала достоверного воздействия на динамику показателей сывороточной меди (с 19,55±1,41 до 18,54±1,51 мкМоль/л в 3-й и с 19,28±1,40 до19,1±1,43 мкМоль/л в 4-й группе).

164

Таблица. Динамика биохимических показателей сыворотки крови у больных ХГC под влиянием низкоинтенсивной лазеротерапии Показатель Группа До лечения После лечения АлАТ (н-Моль)

ЩФ (Е/л)

ГГТП (Е/л)

Тимоловая проба (ЕД)

Сывороточное железо (мкМоль/л)

Сывороточная медь (мкМоль/л)

1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я

1207,70±109,15 1181,70±113,93 599,0±87,39 611,14±90,33 67,62±8,57 65,84±8,99 111,23±11,86 109,28±12,36 32,83±3,04 33,34±4,24 43,41±5,83 41,03±5,76 11,8±2,4 11,14±2,64 13,23±2,84 14,52±3,17 18,91±1,88 19,45±1,86 19,01±1,64 19,5±1,61 26,77±4,17 27,61±3,95 19,55±1,41 19,28±1,40

369,3±86,47 618,97±39,68 315,05±69,03 358,23±69,12 76,29±9,58 69,71±9,71 74,07±8,43 89,84±13,04 23,06±3,73 25,93±6,55 22,55±3,55 32,46±6,13 6,38±1,21 8,42±1,95 5,53±1,15 7,82±2,27 16,72±2,29 17,19±2,39 18,3±2,11 19,05±2,13 20,2±1,79 22,92±2,68 18,54±1,51 19,1±1,43

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что применение НИЛТ способствовало более быстрому снижению АЛТ и сывороточной меди у больных ХГС с преобладанием цитолитического компонента, и ГГТП и щелочной фосфатазы у больных с преобладанием холестаза. Это и определяет показания к ее применению у данных групп больных.

165

Раздел V. ПЕДИАТРИЯ

ВЫЯВЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ПО ДАННЫМ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Л.Г. Величко, А.Ф. Неретина Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра биологии с экологией Кафедра педиатрии лечебного факультета Железо является уникальным элементом по своей значимости для живых существ. В организме человека его содержится мало – 0,0065% от массы тела. Несмотря на такое количество, роль его огромна, что определяется участием в жизнедеятельности каждой клетки организма. Железо, входящее в состав более 70 ферментов организма человека, в тканях обеспечивает дыхание, окислительное фосфорилирование, метаболизм порфирина, синтез коллагена, физическое и нервно-психическое развитие. Известно, что количество этого микроэлемента может меняться под влиянием внешних и внутренних факторов, приводящих к избыточному или недостаточному его содержанию. В практической деятельности врачи чаще сталкиваются с проблемой недостаточной обеспеченности организма человека железом и, как следствие, развитием железодефицитных состояний и их последствий. По статистике Всемирной организации здравоохранения в мире дефицит железа имеется более, чем у 1,5 млрд человек, при этом железодефицитня анемия (ЖДА) – примерно у 500 млн человек. В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 17,5% у школьников до 30-60% у детей раннего возраста. С наибольшей частотой анемии у детей отмечаются в период интенсивных процессов окончательной дифференцировки тканей и созревания различных органов и систем, а также формирования центральной нервной системы. Способствуют развитию железодефицита алиментарные погрешности и ухудшающийся экологический фон. Общеизвестен факт резкого роста числа детей первых лет жизни с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь снижает усвояемость железа. Уменьшение количества железа в организме (в тканевых депо, сыворотке крови) может приводить к нарушению образования гемоглобина и снижению темпов его синтеза, а также к накоплению свободных протопорфиринов в эритроцитах и развитию гипохромной анемии. Поскольку железо принимает участие 166

в жизнедеятельности каждой клетки организма, его недостаток приводит к морфофункциональным изменениям всех органов и тканей. Страдают, прежде всего, сердечно-сосудистая, эндокринная, нервная, иммунная системы. Отражением несостоятельности защитных сил организма служит высокая частота образования очагов хронической инфекции – аденоидита, тонзиллита, рост инфекционной заболеваемости в 2-3 раза. Выявление ЖДА у ребенка служит основанием к проведению терапии. Для этого используют железосодержащие препараты преимущественно перорального применения. В настоящее время предпочтение отдают препаратам нового поколения, к которым относят лекарственные средства, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (мальтофер, феррум лек) – неионные соединения. Для полного восстановления депо железа в организме курс ферротерапии должен составлять не менее 3-х месяцев. Для выявления распространенности железодефицитных состояний среди детского населения в период с 2000 по 2002 годы на кафедрах велась научная работа по комплексной оценке состояния здоровья детей первых пяти лет жизни, находящихся на учете в Коминтерновском районе г. Воронежа. В рамках анализа первичной медицинской документации (500 амбулаторных карт) методом случайной выборки выясняли сроки исследования уровня гемоглобина в поликлиниках у детей на 1-ом, 2-ом годах жизни, наличие терапии препаратами железа и контрольного анализа крови. Установлено, что у 57% детей в возрасте старше 6 месяцев жизни имело место снижение уровня гемоглобина менее 110 г/л. Однако такое состояние трактовалось как анемия лишь у 18% детей, из которых лечение препаратами железа получали только половина (9%). При изучении адекватности терапии анемии было обращено внимание на несоответствие длительности назначения препаратов железа общепринятым срокам. Так, прием препаратов осуществлялся в течение 2 – 4-х недель, тогда как даже при легкой степени анемии длительность терапии должна составлять не менее 8 – 10 недель. Контрольный анализ крови, проведенный детям после терапии железосодержащими препаратами, показал, что восстановление гемоглобина до нормальных значений было достигнуто не у всех пациентов – у 37% его уровень продолжал оставаться менее 110 г/л. Однако такое состояние далее вообще не трактовалось участковыми врачами, дополнительный курс лечения не назначался. Анализ документации позволил выяснить, что подход к проблеме анемий неоднозначен, и зачастую до 5 лет у детей имеется один – максимум два анализа крови. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии настороженности у педиатров первичного звена здравоохранения по данному вопросу. Литература. 1. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии /Л.И. Дворецкий // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6, № 20. – С. 1312-1316. 167

– 2. Казакова Л.М. Дефицит железа и его профилактика в практике врачапедиатра: Методические рекомендации для педиатров и акушеров / Л.М. Казакова. – М., 1998. – 24 с. – 3. Принципы лечения железодефицитных состояний у детей раннего возраста / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, А.Л. Заплатников, Н.Е. Малова // Consilium medicum. Приложение «Педиатрия». – 2001. – С. 35-38. – 4. Распространенность и вероятность перехода дефицита железа в анемию у детей школьного возраста / В.Г. Демихов, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов и др. // Гематология и трансфузиология. – 2001. – Т. 46, № 6. – С. 17-18.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ШКАЛ РЕГРЕССИИ В ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ А.И. Иванников*, А.И. Бурдастых** * НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков РАМН, г. Москва ** Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра физической культуры Физическое развитие детей и подростков – один из важнейших показателей состояния здоровья подрастающего поколения (А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 1999). Для оценки показателей физического развития используют региональные стандарты, которые вырабатывают на основе статистической оценки доверительной выборки, т.е. такого числа наблюдений, которое позволило бы не менее чем с 95% вероятностью безошибочного прогноза судить о распределении изучаемого признака в генеральной совокупности. Обычно стандарты (шкалы регрессии массы тела по длине тела) разрабатываются с использованием уравнений парной корреляции типа у =a + bx, где y - масса тела (зависимая переменная), х - дина тела (независимая переменная). Уравнение позволяет решать, насколько меняется масса тела при увеличении его длины. Решение этого уравнения связано с необходимостью иметь информацию о следующих стандартизованных статистических параметрах: My - средняя величина массы тела, Мх - средняя величина длины тела; σ y - итоговая сигма массы тела; σ x

- итоговая сигма длины тела; rx / y - коэффициент корреляции

между длиной и массой тела, а также провести расчеты коэффициента регрессии Ry / x = r ⋅

σy и частной сигмы массы тела - сигмы регрессии σ R = σ y ⋅ 1 − (rx / y )2 . σx

В итоговом уравнении парной корреляции а = M y − M x ⋅ b , b = Ry / x . Мерилом изменчивости длины тела в шкале регрессии служит итоговая сигма σ x , мерилом изменчивости массы тела - σ R . Специально проведенное исследование показало, что неправомерность использования шкал регрессии, связанная с фактом правосторонней асимметрии 168

массы тела за счет детей с мышечным и дигестивным типами телосложения, снимается расширением верхней границы «нормы» в схеме оценки до M+2 σ R . Было установлено, что диапазон от М-1 σ R до М+2 σ R можно считать оправданной «нормой» физического развития, при ориентации же на «норму» M ± 1 σ R за ее пределами остаются дети, физический статус которых никоим образом не должен считаться неблагополучным - чаще всего это дети с хорошо развитой мускулатурой, тяжелым костяком, а также близкие к дигестивному типу. В некоторых работах, однако, высказывается опасение, что при таком расширении границ «нормы» массы тела пропускаются случаи ожирения, т.к. правосторонняя асимметрия в распределении частот массы тела рассматривается как результат увеличения в современной популяции доли тучных детей. При этом забывают, что правосторонняя асимметрия распределения массы тела - биологическая закономерность, она отмечалась даже в тяжелые 20-е годы (В.С. Бродовская, 1934), когда об ожирении, разумеется, не было и речи. Известно, что обхватные размеры, масса тела, функциональные параметры физического развития человека имеют более ограниченный предел уменьшения показателей, границы же в сторону их увеличения, соответствующие нормальной жизнедеятельности организма, раздвинуты гораздо шире. По оценочным таблицам можно выделить группы детей с физическим развитием, соответствующим «норме» (масса тела в пределах от М-1 σ R до M+2 σ R относительно конкретного роста, возраста и пола), а также с отклонениями: за счет недостаточной массы тела (меньше М-1 σ R - «дефицит»), за счет избыточной массы тела (больше M+2 σ R - «избыток»), а также выявить низкорослых, длина тела которых меньше M-2 σ x В результате обработки первичных материалов (обследовано 12 тыс. детей в возрасте от 1 года до 14 лет), предоставленных кафедрой госпитальной педиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (В.П. Ситникова, Т.Л. Настаушева) нами были обработаны имеющиеся данные по представленной методике, рекомендованной к применению Приказом МЗ РФ № 81 от 15.03.02 «О Всероссийской диспансеризации детского населения». Полученные результаты представлены в виде повозрастных таблиц, составленных по форме, рекомендованной НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН (табл.1). Оценочные таблицы в данном случае представлены в форме, не требующей никаких дополнительных расчетов - для конкретных значений длины тела в них приведены не средние значения массы тела, а диапазон ее «нормальных» колебаний. Оценка физического развития ребенка начинается с нахождения в таблице местоположения длины его тела (роста). Затем строго по горизонтальной строке устанавливается соответствующий этому росту диапазон «нормы» вариантов массы тела. 169

Таблица 1. Градации нормальных вариантов массы тела при разном росте у детей 7 лет Воронежской области (мальчики) Масса тела, кг Варианты роста Длина тела, см М-1 σ R – M+2 σ R 110 17,3-26,2 111 17,6-26,5 Ниже среднего 112 17,9-26,8 от М-1 σ x до M-2 σ x 113 18,1-27,0 114 18,4-27,3 115 18,7-27,6 116 18,9-27,8 117 19,2-28,1 118 19,5-28,4 119 19,7-28,6 120 20,0-28,9 121 20,3-29,2 Средний 122 20,5-29,4 От М-1 σ x до M+1 σ x 123 20,8-29,7 124 21,1-30,0 125 21,4-30,2 126 21,6-30,5 127 21,9-30,8 128 22,2-31,0 129 22,4-31,3 130 22,7-31,6 131 23,0-31,9 132 23,2-32,1 Выше среднего 133 23,5-32,4 от М+1 σ x до M+2 σ x 134 23,8-32,7 135 24,0-32,9 136 24,3-33,2 137 24,6-33,5 138 24,8-33,7 Высокий 139 25,1-34,0 выше M+2 σ x 140 25,4-34,3 141 25,6-34,5 142 25,9-34,8 В зависимости от того, попадет ли значение массы тела ребенка в этот диапазон, окажется ли ниже минимального или выше максимального предела, и оценивается его физическое развитие. Заметим, что варианты роста в таблицах начинаются с градации "ниже среднего", и если длина тела ребенка соответствующего возраста и пола в эту градацию не попадает, то у него констатируется 170

низкий рост и в большинстве случаев это свидетельство общей задержки физического развития. Применение методики шкал регрессии наряду с центильным методом позволяет составить региональные нормативы физического развития с учетом правосторонней асимметрии изучаемого признака (масса тела), представить полученные данные «нормальных» показателей физического развития для каждого возраста в одной таблице. Литература. 1. А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Ю.А. Ямпольская и др. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге. – М.: Союз педиатров России, 1999.- 226 с. – 2. Уланова Л.Н. Физическое развитие детей школьного возраста. - г. Воронежа. Методические рекомендации. - Воронеж, 1997. – 13 с. – 3. Зайцев Г.Н. Математическая статистика в экспериментальной ботанике. - М.: Наука, 1984. - 424 с. – 4. Башкиров П.Н. Учение о физическом развитии человека. – Изд-во МГУ, 1962. – 340 с.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, ФИЗИЧЕСКОЕ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ЛЕЧИВШИХСЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Н.В. Коротаева Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Кафедра неонатологии Развитие реанимации и интенсивной терапии в последние десятилетия способствует снижению перинатальной и ранней неонатальной смертности. Однако заболеваемость детей имеет противоположную тенденцию. На протяжении последних лет она практически удвоилась (Володин Н. Н., 2003; Черданцева Г. А., 1999). Известно, что перинатальная патология в значительной мере предопределяет постнатальное развитие ребенка, а затем и взрослого человека. С ней связывают как тяжелые нервно-психические и соматические расстройства, так и минимальные мозговые дисфункции. От 26% до 36% новорожденных с первых минут жизни нуждаются в интенсивной терапии и реанимации, а более 50% имеют различные церебральные и соматические нарушения, которые вынуждают прибегать к сложным диагностическим процедурам и сильнодействующей терапии с первых дней жизни ребенка и на протяжении всего периода новорожденности (Барашнев Ю. И., 2001; Антонов А. Г., 1997). В большинстве случаев тяжесть состояния ребенка при рождении объясняется не одним нарушением, а комплексом патологических состояний (Антонов А. Г., 1997; Байбарина Е. Н., 1997). 171

Вопросы дальнейшего физического развития, соматического и нервнопсихического здоровья детей, перенесших критические состояния и нуждавшихся в неонатальном периоде в реанимации и интенсивной терапии, остаются актуальными и дискутабельными. Цель и задачи исследования: Изучить физическое развитие и соматическое здоровье детей, перенесших критические состояния в неонатальном периоде. Оценить их психомоторное развитие с помощью формализованной карты (Скворцов И. А., Осипенко Т. Н.), шкалы КАТ/КЛАМС, шкалы Гриффитс. Материалы и методы. На данном этапе работы обследовано 55 детей девяти месяцев жизни, находившихся в 2004 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Проанализированы данные обменных карт беременных, историй родов, историй развития новорожденных, амбулаторных поликлинических карт детей, проведено антропометрическое исследование. Все дети осмотрены педиатром, невропатологом, хирургом, кардиопедиатром, эндокринологом, аллергологом по показаниям. Результаты. Из 55 детей родились доношенными 35 (63%) и 20 недоношенных детей (из которых 5 двоен), со сроком гестации 37 – 35 недель 15 детей, 34 – 32 недели трое детей и 28 недель двое детей. Задержка внутриутробного развития отмечалась у 4 доношенных детей и 12 недоношенных. Среди наблюдаемых преобладали мальчики – 39 человек (71%). Поводом для поступления в отделение реанимации был синдром дыхательной недостаточности у 39 детей, 16 из которых находились на ИВЛ (7 детей с синдромом дыхательных расстройств 1 типа, обусловленным дефицитом сульфактанта и 9 детей с синдромом задержки внутриутробной легочной жидкости и аспирационным синдромом). Синдром дыхательной недостаточности сочетался с нарушением мозгового кровообращения и гемодинамическими расстройствами, а в 20% случаев с синдромом острой почечной недостаточности. Кроме того, двое детей поступили с тяжелой гемолитической болезнью новорожденных, 8 детей с конъюгационной гипербилирубинемией IV степени. Одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровья плода и новорожденного, является состояние здоровья женщины во время беременности. Повторно беременные женщины составили 47%, большинство из них имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в виде выкидышей, медицинских абортов и в двух случаях замершую беременность. Наиболее тяжелая патология, осложнившая течение беременности в 80% случаев явились гестозы. Нефропатия беременной различной степени тяжести зарегистрирована у 12 женщин, у 8 из них протекала на фоне хронического пиелонефрита. Второе место по распространенности заняла угроза невынашивания (38% от общего числа женщин), по поводу которой все они наблюдались и проходили стационарное 172

лечение. Беременность, сопровождавшаяся акушерской и соматической патологией, в ряде случаев привела к осложненным родам. Слабость родовой деятельности наблюдалась у 16 пациенток. Высоким фактором риска является экстренное кесарево сечение, которое имело место у 6 женщин, проводившееся в связи с развитием преэклампсии у одной пациентки, в связи с отслойкой плаценты у 3 женщин, слабостью родовой деятельностью в сочетании с длительным безводным периодом у 2 рожениц. Плановое кесарево сечение было выполнено в 13 случаях. Дискоординация родовой деятельности с применением стимуляции (энзапростом, окситацином) у 25% рожениц, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи у 34 детей (62%). Акушерское и соматическое неблагополучие женщин во время беременности в сочетании с осложнениями интранатального периода привело к гипоксии разной степени, что отражает оценка по шкале Апгар. У 16 новорожденных была диагностирована тяжелая асфиксия при рождении (0,3 балла), у 20 детей средней тяжести (3,6 балла), трое детей были оценены на 7-8 баллов к 1 и 5 минуте соответственно. В структуре неонатальной заболеваемости обследованных детей преобладали (92%) перинатальные поражения ЦНС гипоксическо-ишемического генеза (с синдромом угнетения 29 детей, с судорожным синдромом 7 детей, гипертензионным синдромом 11 детей, двое детей находились в состоянии комы), у 9 детей гипоксически-геморрагического генеза (ВЖК II-III степени). Родовая травма диагностирована у 43 детей (натальная травма шейного отдела позвоночника у 36 детей, что составило 65%, кефалогематома у 4 детей, перелом ключицы у 2 детей, у одного ребенка диагностирован перелом плечевой кости). Внутриутробные инфекции неуточненной этиологии, клинически проявляющиеся в виде гнойного менингита, пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, омфалита, пиодермии, зафиксированы у 22 детей. Внутриутробное инфицирование по данным анамнеза у 16 детей. У одного ребенка диагностирован внутриутробный сепсис. Геморрагические и гематологические нарушения перинатального периода наблюдались у 42% детей и включали: геморрагическую болезнь новорожденных и конъюгационную желтуху. Врожденные аномалии развития, включающие в себя атрезию хоан, пиелэктозию, дисплазию тазобедренных суставов, гипоспадию полового члена, косолапость, отмечены у 10 детей. Проанализировано физическое развитие детей к 9 месяцам. Учитывая рекомендации Мазурина А. В., Воронецова И. М. (2003), к вариантам нормы были отнесены характеристики, свойственные 80% популяции и лежащие в интервале от 10 до 90 центиля. Дисгармоничное физическое развитие у доношенных детей с избытком массы тела к 6 месяцам отмечалось у троих, к 9 месяцам у двоих. С дефицитом массы тела с 6 месяцев у пятерых детей, к 9 месяцам у троих. В 6 месяцев показатели физического развития большей части недоношенных детей 173

(55%) находились в области низких и очень низких величин. К 9 месяцам увеличивалось количество детей, чьи показатели укладывались в средние «коридоры» (80% от общего числа недоношенных детей). Таким образом, показатели физического развития 20% детей находились ниже 10 центиля. Результат динамического наблюдения за детьми позволил убедиться, что к 9 месяцам у 18 детей выявлялась легкая пирамидная недостаточность, у 11 детей гипертензионный синдром, у 2-их гидроцефальный синдром, еще у 2-х миотонический синдром и у 3-х гипердинамический. У одного ребенка диагностирован ДЦП, сопровождающийся спастическим тетрапорезом, стволовыми нарушениями, нарушениями корковых функций, судорожным и микроцефальным синдромом. Отставание в нервно-психическом развитии имели 78% детей, достигших шестимесячного возраста. Отставание развития от своего фактического возраста (коэффициент развития менее 75) по шкале КАТ/КЛАмС к 6 месяцам отмечалось у 25 доношенных детей, к 9 месяцам у 10. У недоношенных детей отставание в развитии с учетом пересчета их фактический возраст отмечалось у 18 детей, к 9 месяцам у 15. Для углубленного изучения психомоторного развития, используется оценочная шкала по Гриффитс. У 4 детей в возрасте 9 месяцев выявлялось замедление языковой и познавательной функций на 3 месяца. Моторное развитие к 9 месяцам отставало у 10 доношенных детей и у 15 недоношенных на 3-4 месяца. У трех детей психомоторное развитие к 9 месяцам соответствовало трем месяцам жизни. В структуре соматической заболеваемости 8 детей имели диагноз ВПС, включающий в себя функционально-гемодинамически значимые ДМЖП, открытый артериальный проток. Анемия выявлена у 12 детей. Более, чем две трети детей перенесли ОРВИ на первом году жизни, причем 12 из них болели 2 и более раз. У одной трети детей ОРВИ сопровождалось атитом, ренитом, у 5 детей абструктивным бронхитом. У двух детей был диагностирован атопический дерматит. Двое детей перенесли пневмонию, один – бактериальный гнойный менингит. Заключение: 1. Более чем у половины недоношенных детей лечившихся в неонатальном периоде в отделении интенсивной терапии и реанимации к 6 месяцам показатели физического развития находились в области низких и очень низких величин, к 9 месяцам у одной трети по показателям массы данная тенденция сохранялась. 2. Отставание в нервно-психическом развитии к 6 месяцам отмечалось у двух третьих доношенных детей, к 9 месяцам уменьшались до одной третьей. Практически у всех недоношенных детей отмечалась задержка психо-моторного

174

развития к 6 месяцам, к 9 месяцам у одной трети детей отмечалась положительная динамика прироста функций и соответствовала возрасту. 3. Соматическая заболеваемость наблюдалась более, чем у двух третей детей. Литература: 1. Профилактика и интенсивная терапия критических состояний, обусловленных церебральными нарушениями, у новорожденных / Антонов А. Г., Буркова А. С., Байбарина Е. Н.// Педиатрия.- 1997.- №5.- С. 38-41. – 2. Руководство по неврологии раннего детского возраста / Бадалян Л. О., Журба Л. Г.- Киев, 1980.- 528 с. – 3. Перинатальная неврология / Барашнев Ю. И.- М.: Триада-Х, 2001.- 638 с. – 4. Практические вопросы профилактической перинатологии в Российской Федерации / Володин Н. Н. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2003.- №4.- С.4-7. – 5. Эпидемиологические аспекты перинатальной младенческой заболеваемости и смертности недоношенных детей / Чердынцева Г. А.- Екатеринбург, 1999. – 6. Психоневрологические особенности детей, перенесших реанимацию в неонатальном периоде по данным отдаленного катамнеза / Шахметова О. А.- С-Пб, 2001. – 7. Нервно-психическое здоровье детей в возрасте 1-3 лет, перенесших в раннем неонатальном периодедлительную искусственную вентиляцию легких по поводу перинатального поражения центральной нервной системы и респираторного дистресс-синдрома / Эстрин В. В., Каушанская Е. Я. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.Т. 39, №1, 1994.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМАБЛАСТОЗОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И.В. Сухотерин, О.В. Луговая Белгородский государственный университет Кафедра хирургических болезней Среди злокачественных новообразований встречающихся в детском возрасте лимфопролиферативные опухоли занимают ведущее место, составляя около 46.3% от всей онкопатологии [1]. За последние годы удалось значительно повысить долговременную выживаемость детей, хотя этиология до сих пор остается неизвестной [2;3]. Даже при внедрении в практику современных методов диагностики распознать болезнь на раннем этапе не всегда представляется возможным. В России показатели заболеваемости детей злокачественными опухолями лимфоидной ткани в течение ряда лет остаются стабильными: 8.1 - 9.1 на 100 тысяч детского населения [4]. Смертность детей от этих опухолей занимает 2 место в структуре детской смертности [1;4]. Выбор варианта терапии основывается на стадии процесса и морфологическом варианте опухоли, что чрез-

175

вычайно важно для правильного ведения пациентов. Выше перечисленные факты еще раз подтверждают актуальность проблемы детской онкогематологии. Целью данного ретроспективного исследования явилось выявление основных гисто-морфологических вариантов опухолей, распространенности процесса и установления возрастно-половой принадлежности исследуемой группы пациентов. Проанализировано 137 случаев онкологической заболеваемости за период с 1996 по 2004 гг. Материалом послужили истории болезни детей, находившихся на лечении в онкогематологическом отделении Белгородской областной детской больницы. Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Microsoft Excel. Метод исследования – клиникостатистический. Анализ полученных данных позволил установить следующую картину злокачественных опухолей: лейкозы составили 59.85%, болезнь Ходжкина (БХ) – 16.7%, неходжкинские лимфомы (НХЛ) –23.35%. Среди лейкемий абсолютное большинство составляет острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)-89.15%, острый миелобластный лейкоз- 7.23%, хронические формы – 3.6%. Распределение лейкозов по стадиям, с использованием FAB –классификации, [4] показало преобладание среди заболевших, лиц с I стадией -82%, а II стадией -18%. БХ: I стадия – 4.35%, II -21.7%, IIа – 13.04%, IIб – 26.08%, III – 4.34%, IIIб и IV по 13.04%. Картина стадийности НХЛ выглядит несколько иначе: I -18.75%, II 9.38%, III -28.13%, IV – 46.88%. Для определения возрастной структуры онкопатологии дети были разделены на группы с определением количества случаев в каждой: от 0 до года – 2.9%, от 1 до 3 лет – 14.6%, от 4 до 6 –22.6%, 7-11 – 33.57%, от 12 до 18 – 27.0 %. Во всех группах соотношение между девочками и мальчиками составляет 1:1,12. Морфологические варианты опухолей колебалются в зависимости от возраста детей. Возрастание числа случаев БХ происходит пропорционально возрасту, достигая максимума в группе от 12 до 18 лет. Заболеваемость ОЛЛ и НХЛ остается стабильно высокой во всех исследуемых группах. По гистологическому строению лейкозы были представлены следующими типами бластов: L1 -18.1%, L1-2 -59.09%, L3 -4.5%, L2 и М1 по 9.09%. Полученные результаты свидетельствуют о преобладании в биоптате бластов типа L1-2,что противоречит имеющимися литературными данными [1;4]. В структуре БХ преобладает смешанно-клеточный вариант (43.75%), далее следует нодулярный склероз (25%), а также варианты с лимфоидным преобладанием (25%) и лимфоидным истощением (6.25%). НХЛ представлены (классификация R.Lukes и R.Collins): В-клеточные – 38.8%, Т-клеточные – 55.6%, крупноклеточная анапластическая - 5.56%. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что в структуре онкологической заболеваемости детей основная роль принадлежит 176

острым лейкозам и НХЛ, что отличается от общероссийских показателей, в сторону увеличения заболеваемости НХЛ. При изучении возрастной принадлежности выявлено, что наибольшая вероятность развития опухоли у детей в возрасте от 7 до 11 лет. Наметилась тенденция увеличения заболеваемости в пубертатном периоде. Полученные данные о возрастной принадлежности заболевших позволят составить группы риска по конкретной патологии. Существенных различий в заболеваемости детей разных полов разницы не выявлено, развитию процесса подвержены в равной степени, как мальчики, так и девочки. При оценке распространенности процесса выявлено преобладание среди лейкемий I стадии заболевания, БХ II стадии. К сожалению, пациенты с диагнозом НХЛ поступают в стационар с далеко зашедшими стадиями болезни (III и IV). Литература. 1. Белогрудова М.Б. (ред.) Детская онкология: руководство для врачей.- СПб.: СпецЛит.,2002. С. 195-217, 238-256. - 2. Долгих В.Т. Опухолевый рост. - М.: Медицинская книга,2001, С.52-56. – 3. Дурнов Л.А.Опухоли у детей. – Л. Медицина,1985.- С.14-18. – 4. Дурнов Л.А. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной ткани у детей. Руководство для врачей.М.: Медицина, 2001.- С. 10-19, 99-142, 187-221.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С АБСЦЕДИРУЮЩИМИ ФУРУНКУЛАМИ ЛИЦА И ШЕИ Д.Ю.Харитонов, Амджад Арман Ша. А. Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра стоматологии детского возраста Диагностика и лечение абсцедирующих фурункулов лица и шеи в детском возрасте остается актуальной проблемой детской хирургии (2,3). По нашим данным до 10-15% всех больных, госпитализированных в отделение детской челюстно-лицевой хирургии, составляют дети с абсцедирующими фурункулами лица и шеи. Варианты рецидивирующего течения фурункулеза лица, развития осложнений (флебит лицевых вен, тромбофлебит, лимфаденит, контактные флегмоны), заставляют продолжить изучение проблемы диагностики и дифференцированного комплексного лечения детей с абсцедирующими фурункулами челюстно-лицевой области. Материал и методы исследования: Нами, на кафедре стоматологии детского возраста ВГМА, в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии областной детской клинической больницы №2, было проведено обследование и лечение 235 больных с абсцедирующими фурункулами лица и шеи в возрасте от 19 дней до 16 лет. Больные были разделены на 2 группы, 126 больных вошло в контрольную группу и 109 больных составили основную группу. Больные в контрольной группе обследовались и лечились по традиционной схеме, в ос177

новной группе больные проходили обследование и лечение по разработанным программам. По результатам наблюдения за больными из контрольной группы, нами были определены следующие формы абсцедирующих фурункулов лица у детей: - неосложненные фурункулы – 188 больных (80%) - осложненные фурункулы – 18 больных (7,7%) - хронический рецидивирующий фурункулез лица – 29 больных (12,3%) По возрасту больные распределились следующим образом: Пол Девочки Мальчики ИТОГО

До 1 мес 1 1

Возраст больных 1 мес.–1год 1-3 года 3-7 лет 7 1 9 4 17 13 11 18 22

% 7-15 лет 81 102 183

41,7% 58,3% 100%

По локализации первичного гнойного элемента нами были получены следующие данные: № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Локализация воспалительного процесса Лобная область Параорбитальная область Подглазничная область Височная область Скуловая область Щечная область Околоушно-жевательная область Область носа Верхняя губа Нижняя губа Подбородочная область Поднижнечелюстная область Передняя и боковая поверхность шеи ИТОГО

Количество больных Абсолютное Относительное, % 19 8,0% 9 3,8% 27 11,5% 4 1,7% 2 0,9% 20 8,5% 3 1,3% 47 20% 42 17,9% 22 9,4% 35 14,9% 1 0,4% 4 1,7% 235 100%

Обсуждение результатов исследования. По результатам наблюдения за больными из контрольной группы нами были составлены программы диагностики различных форм абсцедирующих фурункулов челюстно-лицевой области у детей. Так, больные с неосложененными фурункулами лица получали следующий комплекс обследования: • Клинические данные • Общее состояние больного 178

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Температура тела Показатели гемодинамики (Ps, АД) Частота дыхательных движений. Клинический осмотр по системам и органам. Анамнестические данные Длительность заболевания до обращения в стационар Травма первичного гнойного элемента в анамнезе (ПГЭ) Сопутствующие заболевания и частота ОРВИ (в год) Лабораторные данные Общий анализ крови с гем. синдромом Общий анализ мочи Определение глюкозы крови Определение возбудителя воспалительного процесса (бак. посев) Местный статус раны (в динамике) Характер отделяемого из раны Гиперемия, инфильтрация, отек краев раны Площадь раны Больные с фурункулами челюстно-лицевой области, осложнившимися флебитом, тромбофлебитом, лимфаденитом, контактными флегмонами, обследование проходили по следующей программе: I. Клинические данные • Общее состояние больного • Температура тела • Показатели гемодинамики (Ps, АД, температурный градиент). • Частота дыхательных движений. • Клинический осмотр по системам и органам. II. Анамнестические данные • Длительность заболевания до обращения в стационар • Травма первичного гнойного элемента в анамнезе (ПГЭ) • Сопутствующие заболевания и частота ОРВИ (в год) III. Лабораторные данные • Общий анализ крови (с подсчетом ЛИИ и абсолютного количества лимфоцитов). Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу, подсчитывали по формуле: (4Ми + 3Ю + 2П + С) (Пл +1) ЛИИ = -----------------------------------------, (Л + Мо) (Э + 1) где Ми – миелоциты; Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментоядерные нейтрофилы; Пл – плазматические клетки Тюрка; Л – лимфоцмиты; Мо 179

– моноциты; Э – эозинофилы. • Биохимический анализ крови • Анализ свертывающей системы крови • Общий анализ мочи • Рентгенография грудной клетки • Бак. посев из раны (в динамике) • Посев крови на стерильность в 3 флакона IV. Местный статус раны (в динамике) • Характер отделяемого из раны • Гиперемия, инфильтрация, отек краев раны • Площадь раны У больных с хроническим рецидивирующим фурункулезом лица была такая программа диагностики: I. Клинические данные Общее состояние больного • Температура тела • Показатели гемодинамики (Ps, АД) • Частота дыхательных движений. • Клинический осмотр по системам и органам • Анамнестические данные • Количество обострений в год, средняя продолжительность периодов ремиссии (за последний год) • Локализация ПГЭ в два последних обострения • Длительность заболевания до обращения в стационар • Травма ПГЭ в анамнезе • Среднее количество перенесенных ОРВИ (за последний год) Лабораторные данные: • Общий анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов • Иммунологическое исследование крови (дважды) • Биохимический анализ крови • Анализ свертывающей системы крови • Общий анализ мочи • Посев крови на стерильность (трижды) • УЗИ внутренних органов • Рентгенография грудной клетки Местный статус раны • Количество первичных гнойных элементов и их локализация • Характер отделяемого из раны • Гиперемия, инфильтрация, отек краев раны 180

• Площадь раны • Сроки эпителизации У всех больных нами были определены различные нарушения как морфологического, биохимического состава крови, так и свертывающей системы крови, иммунного статуса. Выводы. Наиболее часто абсцедирующими фурункулами лица и шеи страдают дети в возрасте от 7 до 16 лет (77,9%), наиболее частая локализация воспалительного процесса – область носа (20%) и верхняя губа (17,9%). Подавляющее число случаев абсцедирующих фурункулов лица (98,1%), вызвано бактериями St.aureus. Существует необходимость в выделении различных форм абсцедирующих фурункулов лица, обследование и лечение каждой формы должно проводиться по своей программе. Для каждой формы характерны свои лабораторные изменения: у больных с неосложенными фурункулами лица – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ; с осложненными – гиперкоагуляция; с хроническим рецидивирующим фурункулезом – снижение фагоцитарной активности лимфоцитов. Лечение больных с абсцедирующими фурункулами лица и шеи должны быть дифференцированным и проводится с учетом формы гнойного процесса. Литература. 1. Бажанов Н.Н., Заричанский В.А., Платонова В.В., Круглякова Е.П., Хавкина Е.Ю., Груша О.В., Груша Я.О., Романов А.М. Фурункулы и карбункулы лица - частая причина тяжелых осложнений // Стоматологи для всех, 1999, N 2/3. - 22-25 с. - 2. Баранова И.Д., Молотилов В.Ф., Симонова А.В. Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодуляторов в лечении больных фурункулезом // Иммунология, 1998, N 4. 63-64 с. – 3. Сетдикова Н.X., Латышева Т.В. Комплексные механизмы развития хронического рецидивирующего фурункулеза и пути их коррекции. Иммунология N 3, 2000, стр. 48-50. – 4. Шульга И.А., Дерябин Д.Г., Бухарин О.В. Роль микроорганизмов рода Staphylococcus в возникновении и развитии фурункула носа // Вестн. оториноларингологии, 1994, N 2. - 23-25 с. – 5. Archer GL: Staphylococcus aureus: a well-armed pathogen. Clin Infect Dis 1998 May; 26(5): 1179-81. – 6. Caksen H, Uzum K, Yuksel S, Ustunbas HB. Cutaneous manifestations in childhood staphylococcal sepsis. J Dermatol. 2002 Jan;29(1):43-5. – 7. Demircay Z, Eksioglu-Demiralp E, Ergun T, Akoglu T. Phagocytosis and oxidative burst by neutrophils in patients with recurrent furunculosis. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1036-8. - 8. Sidwell RU, Ibrahim MA, Bunker CB. A case of common variable immunodeficiency presenting with furunculosis. Br J Dermatol. 2002 Aug;147(2):364-7.

181

Раздел VI. ПСИХИАТРИЯ

ПРИМЕНЕНИЕ КОРТЕКСИНА В ТЕРАПИИ АФФЕКТИВНЫХ И КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС Л.В. Журавлева, О.Ю. Ширяев Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра психиатрии с наркологией Психические расстройства, обусловленные органическим поражением ЦНС, являются одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. Клинические проявления заболеваний данной группы отличаются значительным полиморфизмом и включают в себя широкий круг психопатологических синдромов от астенического до психоорганического [Морозов В.Г. 1996; Пивень Б.Н.1998]. При этом существуют значительные сложности не только в диагностике указанных расстройств, но и в их лечении [Дронов Ю.В.. Петров Е.М.,1998]. На современном этапе актуальной является комплексная психофармакотерапия, объединяющая симптоматический и патогенетический уровни [Вальдман А.С., 1989; Морозов В.Г., 1996]. Симптоматическая терапия проводится в соответствии со стандартами лечения ведущего психопатологического синдрома, патогенетическая включает различные нейрометаболические средства. В последние годы все большее внимание привлекают нейропептиды, которые представляются исследователям как мощные факторы регуляции сложных биологических и поведенческих процессов, новый принцип интранейрональной коммуникации, материальные носители биологической информации, новый механизм адаптивного регулирования биохимических процессов головного мозга [Вальдман А.С.,1989; Бенькович Б.И.,2000]. Одним из наиболее эффективных биорегуляторов новой генерации является препарат кортексин, который представляет собой комплекс L – аминокислот и полипептидов с молекулярной массой от 1 до 10 КДа, выделенных из коры головного мозга животных. За время активного использования препарата были получены достоверные результаты его эффективности у больных неврологического профиля в отношении как интеллектуально–мнестических функций, так и психоэмоционально-вегетативных расстройств [Рыжак Г.А. и соавт., 2003]. В связи с этим представляет практический интерес расширение объекта исследования в сторону контингента больных с аффективными и когнитивными расстройствами органического генеза. Необходимость этой работы подтверждается статистическими данными: из 498 чело182

век, находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов ВОКПБ С 01.01.04г. по 01.09.04г., 166 больным был поставлен диагноз органическое поражение ЦНС, что составляет 1/3 от общего количества пациентов. Основная масса данных расстройств была обусловлена заболеваниями сосудистого происхождения – 92 человека (55,4%). Среди оставшихся 44,6% у 52 больных (31,35%) заболевание имело в своей основе смешанную природу (перинатальная энцефалопатия, сосудистое поражение ЦНС, черепно-мозговые травмы, последствия нейроинфекций), у 18 (19,85%) – травматическое поражение головного мозга, у 2 (1,25%) – эпилепсию и у 2 (1,25%) – нейроинфекции. Цель настоящего исследования: повышение эффективности терапии аффективных и интеллектуально-мнестических расстройств у больных с органическим пораженем ЦНС. Были обследованы 36 больных (20 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 24 до 67 лет в стационарных условиях (отделение неврозов ВОКПБ) с диагнозом органическое поражение ЦНС. Для оценки динамики психического статуса в течение фармакотерапии использовался клинико-психопатологический метод, а также психометрические инструменты. К ним относятся стандартизированные опросники: шкала Цунга для самооценки тревоги и депрессии, опросник САН для оценки самочувствия, активности, настроения, а также корректурная проба для определения устойчивости внимания и методика "кратковременная зрительная память на числа" (КЗП) для оценки кратковременной памяти. В соответствии с клиническими проявлениями были выделены больные с диагнозом непсихотическое депрессивное расстройство органической природы – F 06.36 (n=16), органическое тревожное расстройство – F 06.4 (n=12), органическое эмоционально - лабильное расстройство – F 06.6 (n=8). По этиологическому признаку заболевания распределялись следующим образом: травма головного мозга (n=6), сосудистое заболевание головного мозга (n=20), смешанное заболевание головного мозга (n=6), вирусные и бактериальные нейроинфекции (n=4). Психопатологические проявления аффективной сферы у всех обследуемых характеризовались депрессивными расстройствами, которые можно было расценивать в 26 случаях как легкие (n=26), средние (n=8), и тяжелые (n=2). Вместе с тем нами были выявлены тревожные и полиморфные фобические расстройства (n=32), апатия (n=4), эмоциональная лабильность (n=36). Со стороны когнитивной сферы у всех пациентов отмечались нарушения памяти и внимания различной степени тяжести. Так, у 32 (89%) обследуемых наблюдалось не только значительное снижение скорости и точности при выполнении корректурной пробы, но и выраженная утомляемость, а также разброс внимания, проявлявшийся в значительной разнице количества просмотренных символов в единицу времени у одного и того же больного. У 34(94,4%) больных отмечалось выраженное снижение памяти. Кроме того, у всей группы обследуемых присутствовали на183

рушение сна, снижение работоспособности, головная боль, головокружение. У 22 человек выявлялись сенестопатические расстройства различной локализации и интенсивности. Все обследуемые пациенты были разделены на две группы: основная (n=20), получавшая наряду со стандартной психофармакотерапией препарат кортексин и контрольная (n=16), получавшая только стандартную психофармакотерапию (включавшую антидепрессанты, транквилизаторы, витамины группы В и т.д.). Кортексин назначался в дозе 10 мг/сут внутримышечно однократно ежедневно курсом 10 дней. Оценка психического статуса проводилась до начала лечения (D0) и на 10-й день терапии (D10). Полученные результаты: на 10-й день терапии общая положительная динамика отмечалась у 34 (94,4%) больных. При этом уровень тревоги и депрессии у пациентов, получавших кортексин, были ниже, чем у обследуемых из контрольной группы (на 6,6 и 4,1 баллов соответственно). Результаты по опроснику САН были выше у основной группы по всем трем параметрам (в среднем на 4,97 балла) (см. таб.1). Таблица 1. Динамика показателей аффективной сферы у больных с органическим поражением ЦНС Показатели аффективных расстройств Методика Больные Контрольная Основная до лечения группа группа (n=36), D0 (n=16), D10 (n=20), D10 Шкала Цунга Тревога 57,4±10,3 49,2±11,0 42,7±13,9 Депрессия 54,7±7,3 48,0±10,4 43,9±5,6 Опросник САН: Самочувствие 22,1±3,2 30,7±4,5* 36,3±5,3* Активность 25,3±7,7 30,2±4,9 34,8±10,0 Настроение 26,3±6,9 31,2±6,7 35,9±12,2 *P< 0,05 по сравнению с показателями в группе больных до лечения Восстановление внимания наблюдалось у всех испытуемых, однако, у больных, получавших кортексин, скорость выполнения задания была на 63,8 знака выше, а количество допущенных ошибок – на 5,7 ниже, чем в контрольной группе. При этом повышалась устойчивость внимания, что проявлялось в постепенном увеличении количества просмотренных знаков (это говорит о наличии "врабатываемости") и затем медленном его снижении. Разница в выполнении задания по методике КЗП между основной и контрольной группами была 0,3 при исходном уровне 2,3 числа (см. таб.2). Кроме того, изменения в клинической картине у пациентов из основной группы были выражены интенсивнее. Эти больные раньше отмечали снижение интенсивности головной боли, сенестопатических расстройств, нормализацию сна. Следует заметить, что и выра184

женность, и время появления положительной динамики были пропорциональны тяжести аффективных и соматовегетативных расстройств. Чем менее выражены были тревога, депрессия, цефалгии, сенестопатии, тем четче прослеживалось улучшение результатов как по стандартизированным опросникам, так и по методикам для оценки интеллектуально-мнестических функций. Таблица 2. Динамика показателей когнитивной сферы у больных с органическим поражением ЦНС Группа обследованных Методика, Больные Контрольная Основная показатель до лечения группа группа (n=36), D0 (n=16), D10 (n=20), D10 Корректурная проба Количество просмотренных символов 1138,9±228,0 1196,1±233,7 1259,9±261,4 Количество ошибок 29,9±3,4 23,8±2,3* 18,1±3,2** Методика КЗП 2,63±1,2 2,9±0,9 3,2±1,2 *P<0,05 по сравнению с показателями в группе больных до лечения; **P<0,05 по сравнению с показателями в контрольной группе. У двух больных с тяжелой депрессией на 10-й день терапии ни по одной из методик не было выявлено достоверного изменения состояния. Редукция аффективной симптоматики была отмечена у них только на четвертой неделе наблюдения. От тяжести когнитивных расстройств интенсивность положительной динамики зависела в меньшей степени. Даже при изначально очень низких показателях памяти и внимания их динамика была сопоставима с таковой у пациентов с незначительными нарушениями когнитивных функций. Ни у одного из больных не наблюдалось каких-либо побочных эффектов, которые привели бы к отмене препарата или коррекции схемы лечения. Полученные нами результаты демонстрируют тенденцию к нормализации, показателей интеллектуально-мнестических функций, аффективной сферы и сомато-вегетативных проявлений, не достигающую, однако, статистической достоверности. Это говорит о целесообразности его применения в терапии данных расстройств. Для получения более объективных результатов, по нашему мнению, необходимо продолжить исследование с увеличением количества обследуемых больных, длительности курса, дозы препарата, а также с анализом отсроченных результатов терапии. Следует подчеркнуть хорошую переносимость кортексина, сочетаемость его с различными психофармакологическими и нейротропными средствами. Таким образом, можно предположить, что данный препарат кортексин является значимым компонентом комплексной терапии когнитивных рас185

стройств у больных с органическим поражением ЦНС и способствует стабилизации аффективных проявлений у рассматриваемой группы пациентов.

К ВОПРОСУ О КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ГМПД В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ М.С. Марков, И.С. Махортова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра психиатрии с наркологией Боли в нижней части спины (low back pain – LBP) в настоящее время широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров эпидемии, что в большинстве случаев связано с возрастающими нагрузками на человека. В Великобритании вследствие болей в спине в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75% больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности Walsh A.[3]. Рядом исследователей отмечается тесная связь между хронической болью и депрессией, в частности, депрессивные расстройства выявляются у 30-87% больных с хроническим болевым синдромом. Помимо депрессии на восприятие боли влияют и такие психологические особенности, как тревожность, демонстративность, ригидность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, внушаемость, заниженная самооценка, потребность к зависимости. Цель настоящего исследования - определение уровня тревожнодепрессивных расстройств и внутренней картины болезни у пациентов, в предоперационном периоде по поводу грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела (ГМПД). Материал и методы. В исследование включены пациенты (n=25; из них 9 мужчин, 16 – женщин, в возрасте 34 - 65 лет) в предоперационном периоде, находившиеся в отделении нейрохирургии Воронежской областной клинической больницы №1 за период с 2003 по 2005 гг. по поводу удаления ГМПД поясничного отдела позвоночника. Помимо стандартных методов обследования применяемых для больных с ГМПД использовали психометрическую оценку по шкале Гамильтон-депрессия (HDRS-17) и Гамильтон-тревога (HARS), а для изучения отношения больного к болезни применялась методика ТОБОЛ[1]. Результаты. Согласно полученным результатам по шкале Гамильтона в зависимости от тяжести депрессивных проявлений получено распределение пациентов на 3 группы: 1 группа – «отсутствие депрессивного синдрома» (n=3 – 186

12%), 2 группа – «малый депрессивный период» (n=8 – 32%), 3 группа – «большой депрессивный эпизод» (n=14 – 56%). Среди больных были выделены следующие типы отношения к болезни в зависимости от выраженности депрессивных проявлений: 1 группа - анозогнозический тип был выявлен в 100% наблюдений; 2 группа - неврастенический – в 37,5%, эргопатический – в 12,5%, эйфорический – в 50%; 3 группа - паранойяльный – в 35,7%, неврастенический – в 42,9%, смешанный – в 21,4%. Согласно полученным данным, больные с болевым синдромом отличались повышенным уровнем невротизации, тревоги, ипохондрической настроенности, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, напряженностью. Депрессивные состояния у больных с ПДЭС характеризовались утратой или снижением интересов к прежним увлечениям, снижением способности получать удовольствие, общей подавленностью настроения, повышенным вниманием к себе и своим ощущениям, склонностью к формированию ипохондрических фиксаций. Повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, склонность к пессимистической оценке перспективы, застреваемость на отрицательных эмоциях, низкая стрессоустойчивость, без сомнения, усугубляет их положение в социальной среде. В повседневной активности среди признаков болевого поведения у больных встречались: применение дополнительной опоры при передвижении (палка, костыли), проведение больным большей части дня в положении лежа или сидя, необходимости в посторонней помощи в быту (умывание, одевание и т.д.). Выраженным признаком болевого поведения была помощь при поворотах в кровати ночью[2]. Заключение. Как видно боли, обусловленные длительно текущим болевым синдромом скелетно-мышечного происхождения можно отнести к категории вторичной психогенной боли. Это клинически представляет совокупность мимических и двигательных действий, акцентирующих присутствие боли то есть болевое поведение. У этих больных на фоне присутствия рефлекторных, компрессионно-корешковых, оболочечно-корешковых и рубцовомиофасциальных симптомов значимое место занимают тревожно-депрессивные расстройства. Последнее по нашему мнению обуславливает необходимость в качестве дополнения к основному лечению ПДЭС использования психофармакотерапии и психотерапии. Представляется перспективной разработка индивидуальных предоперационных подготовительных программ, включающих психофармакологические и психотерапевтические аспекты с учетом психологических особенностей и типов реагирования на болезнь у больных ПДЭС в предоперационном периоде. Литература. 1. Подчуфарова Е. В., Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение, РМЖ, том 11, №25, 2003 – 2. Личко А.Е., Иванов Н.Я. 187

Медико-психологическое обследование соматических больных // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1980. –№8. –С.1195-1198. – 3. Walsh A. Journ. Оf epidemiology and community health, 1992,46, 227–230 pp.

К ВОПРОСУ О РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ю.Е. Мищук Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра психиатрии с наркологией Рак молочной железы (РМЖ) в России, как и в странах Европы и Америки, занимает первое место по заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женщин (Переводчикова Н.И., Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998). В 2000г. рост числа новых случаев заболевания составил около 48,0тыс., или 1 заболевание каждые 11 мин (Двойрин В.В.,1994), при этом наибольшего предела частота этой опухоли достигает в возрастной группе женщин от 40 до 60 лет (Бурдина Л.М., 1998) и около 60% больных составляют лица трудоспособного возраста (Никитина Е.В., 1999). Эти данные указывают на то, что лечение РМЖ представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему, в связи с чем, требования к социальной, трудовой и психологической реабилитации возрастают (Шарова Л.И., 2000). Внедрение в последние годы в клиническую практику новых медицинских технологий и противоопухолевых препаратов позволило достигнуть определенных успехов в лечении этого заболевания (Летягин В.П., 1998). В настоящее время для лечения рака молочной железы применяется комплексная терапия, включающая хирургический, лучевой и лекарственный компоненты (Дымарский Л.Ю., 1980). Оперативное вмешательство в большинстве случаев остается основным, наиболее надежным методом лечения, однако вопрос об оптимальном объеме операции до настоящего времени не решен. Одновременно с этим некоторые авторы считают, что молочная железа как самостоятельный орган имеет две функции: физиологическую (вскармливание) и эстетическую. Первая занимает в жизни женщины относительно короткое время, в то время как вторая – значима для нее на протяжении всей жизни (Васильев С.А., Кученкова М.А., 1999). Также ряд исследователей считают грудь символом материнства и сексуальности (Боровиков А.М., 2000), в связи с чем Менделевич В.Д. (1999) относит мастэктомию к «калечащим» операциям, играющим важное значение в синдромогенезе и синдромокинезе психических расстройств. Поэтому, в последние годы радикальная мастэктомия подвергается критической оценке. 188

Никитиной Е.В. (1999) описан психосоциальный дефект после радикального лечения рака молочной железы, проявляющийся в виде онкологического страха, разрушения образа тела, мнимой потери сексуальности, распада семьи, ухода из активной социальной жизни, ограничения или полного прекращения социальных контактов. Эти переживания сопровождались депрессией с тревожным компонентом. Таким образом, специфическое течение болезни, зачастую травмирующий характер оперативного вмешательства и масса побочных эффектов при назначении препаратов, применяемых для лечения злокачественных новообразований (астения, диспепсия, дерматит, фурункулез, нарушения регенерации кожи и ногтей, аллергические реакции и пр.), представляют собой серьезные предпосылки для возникновения психических нарушений, снижающих степень трудовой и социальной адаптации больных, приводя к инвалидизации и ухудшению качества жизни. Цель настоящей работы: выявление и объективная оценка выраженности тревожно-депрессивных нарушений у больных РМЖ. На базе областного онкологического диспансера было обследовано 30 женщин в возрасте от 33 до 55 лет с диагнозом: "Рак молочной железы" на ранних постоперационных этапах мастэктомии. Все больные получали стандартную противоопухолевую терапию. Длительность заболевания составляла от 6мес. до 2 лет. Изучение психического состояния больных РМЖ проводилось с помощью психометрических оценочных шкал: Гамильтона для оценки тревоги (HARS), Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), а также многофакторного метода исследования личности ММРI в модификации Березина Ф.Б., Мирошникова М.П., Рожанец Р.В.(1976). Полученные результаты: при исследовании аффективной сферы у больных РМЖ по HARS показатели составили 20,5 ± 0,5 баллов, по HDRS – 17± 0,5 баллов; профиль MMPI характеризовался подъемом показателей по 2-й и 7-й шкалам, что свидетельствует о повышенном уровне тревоги и депрессии у данного контингента женщин. Заключение: у 35% обследованных женщин обнаружился средний, а у 65% - высокий уровень тревоги и депрессии. Выводы: помимо специфической противоопухолевой терапии, необходима разработка комплексных реабилитационных мероприятий, включающих назначение психофармакопрепаратов (анксиолитики и антидепрессанты) в сочетании с психотерапевтической коррекцией.

189

ЗОЛОФТ В ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ Т.Е. Пивоварова, О.Ю. Ширяев, Д.Н. Харькина Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра психиатрии с наркологией В последние десятилетия число лиц с невротическими расстройствами значительно увеличилось, к примеру, показатель болезненности при неврозах вырос на 15%. По данным Аneshensel С. et аl. (1984), у женщин наблюдается более высокая заболеваемость коморбидными тревожными расстройствами, чем у мужчин, при этом пик заболеваемости приходится на средний, социально наиболее активный возраст (Regier D. et аl., 1988). Вместе с тем, необходимо учитывать, что в настоящее время во всем мире отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин, одной из критических биологических фаз которых, является климактерический период. Женщины климактерического возраста составляют 5% лиц популяции (Serr D.M., Atlas M., 1982), при этом гормональные изменения в данном периоде характеризуются снижением эстрогенов в крови, повышением содержания гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) и, нередко, сопровождаются комплексом вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных нарушений (Вихляева Е.М., 1997). Вместе с тем, в климактерическом периоде отмечается также и повышение психической заболеваемости (Сметник В.П., 1988; Тювина Н.А., 1991). В настоящее время для лечения тревожно-фобических расстройств используются различные варианты психофармакотерапии (Александровский Ю.А., 1996; Ивлева Е. И., 1999; Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994), однако терапевтические подходы к лечению больных с данной патологией в климактерическом периоде у женщин остаются дискуссионными. Многие исследователи, обращая внимание на наличие аффективных расстройств, предлагают различные индивидуальные подходы к их лечению (Гуревич Г.Л., Крючкова Р.С. 1999; Тювина Н.А., 2002), с акцентуацией преимущественно на методах биологической терапии (Калинин В.В. и соавт., 1993). Однако, учитывая возможное наличие метаболических нарушений в климактерическом периоде, нередко влекущих за собой кардиоваскулярные изменения, необходимо применять антидепрессанты, не обладающие кардиотоксическим действием, в связи с чем, назначение классических трициклических антидепрессантов часто нецелесообразно (Гуревич Г.Л., Крючкова Р.С., 1999). В связи с вышеизложенным, цель настоящего исследования - повышение эффективности терапии тревожно - фобических расстройств у женщин в климактерическом периоде на основе применения препарата золофт. В условиях стационара отделения неврозов ГУЗ ВОКПБ было обследовано 30 женщин, средний возраст которых составил - 50,08±5,53 года с диагноза190

ми: тревожно-фобическое расстройство F 40.0 (n=6), генерализованное тревожное расстройство F 41.1 (n=2), паническое расстройство F 41.0 (n=4), смешанное тревожно-депрессивное расстройство F 41.2 (n=2), органическое тревожное расстройство F 06.4 (n=14), тревожное расстройство личности F 60.6 (n=2). Из сопутствующей соматической патологии доминировали: гипертоническая болезнь, нефропатии, болезни ЖКТ. В работе использованы психометрические инструменты – шкалы Цунга и Гамильтона (HARS) для оценки тревоги. Учитывали также показатели: масса тела, частота приливов, частота сердечных сокращений, ЭКГ, ЭЭГ, результаты общего анализа крови, мочи и дополнительных биохимических гематологических исследований. Оценку психического и соматического состояния пациенток производили при поступлении (Д0) и в конце лечения (Д45). Все обследованные больные распределены на две группы: I группа (n=20) получала монотерапию золофтом, и II группа (n=10) - контрольная, получавшая стандартную психофармакотерапию трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами, препаратами для лечения сопутствующих соматических заболеваний. Золофт назначали в стандартной дозировке 50 - 100 мг в сутки (в 1 прием) в течение 1-1,5 месяцев (во время исследования не допускали назначения других антидепрессантов). Разрешалось использование транквилизаторов, а также препаратов для лечения сопутствующих соматических заболеваний. Результаты исследования. При поступлении женщины предъявляли жалобы на: тревогу, тоску, апатию, сниженное настроение, слабость, потливость, головные боли, головокружение, тахикардию, внутреннюю дрожь, а также наличие панических реакций. Многие обследованные женщины постоянно находились в условиях хронической социально-стрессовой ситуации, что периодически приводило к обострению заболевания, поэтому госпитализации в основном повторные. Таблица 1. Показатели динамики выраженности тревожно-фобических расстройств у женщин в климактерическом периоде при использовании шкал Цунга, HARS, ИСАС в исследованных группах I группа II группа Шкалы До После До После лечения лечения лечения лечения HARS 35,8±1,53 16,4±3,05** 28,1±1,41 24,3±2,05* Шкала тревоги Цунга 57,05±2,3 38,15±2,8** 54,7±2,1 46,7±3,3* * р < 0,05; ** - р < 0,01: достоверность различий показателей по сравнению с исходным уровнем. При инструментально-лабораторном обследовании обращали на себя внимание: анемия, ускоренное СОЭ, повышенный протромбиновый индекс, 191

легковыраженная внутричерепная гипертензия (по данным ЭХО-ЭГ), нарушение кровообращения головного мозга (по данным РЭГ). После назначения золофта отмечалась положительная динамика выраженности психопатологической симптоматики у всех обследованных больных. Сводные результаты обследованной популяции больных по психометрическим шкалам оценок выраженности аффективной патологии представлены в таблице 1. Таким образом, в I группе больных средний уровень тревоги по шкале Гамильтона до лечения составил 35,8±1,53 балла, и 16,4±3,05 (р < 0,01) балла после лечения. Во II группе 28,1±1,41 и 24,3±2,05 (р < 0,05) балла соответственно, причем наибольший вклад в суммарный результат вносили пункты психической тревоги. По шкале Цунга: I группа 57,05±2,3 до лечения, 38,15±2,8 (р < 0,01) баллов после; и во II группе 54,7±2,1 и 46,7±3,3 (р < 0,05) баллов. При назначении трициклических антидепрессантов у больных II группы отмечены побочные эффекты в виде сухости во рту, запоров, тахикардии, тремора, сонливости и др. Кроме того, были выявлены такие осложнения, как задержка мочи (n=2). Обратило на себя внимание, что независимо от продолжительности терапии переносимость золофта была хорошей. Улучшение самочувствия женщины отмечали к концу первой недели лечения: нормализовался сон, появился аппетит, улучшилось настроение, стали менее раздражительными, спокойными, что можно трактовать как избавление от симптомов тревоги. Женщины, страдающие паническим расстройством, отмечали урежение числа приступов, и их исчезновение к концу лечения. К концу третьей недели лечения редуцировались явления отчуждения, апатии, психической анестезии у больных со смешанным тревожно-депрессивным расстройством. При этом у исследованных больных не было отмечено отрицательного влияния золофта на артериальное давление, деятельность сердца, увеличение массы тела. Выводы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о более высокой психофармакотерапевтической эффективности золофта по сравнению с трициклическими антидепрессантами при терапии тревожно-фобических расстройств у женщин в климактерическом периоде. Золофт является препаратом выбора при наличии тревоги, тоски, сниженного настроения, апатии, панических реакций в структуре тревожно-фобических расстройств.

192

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ И ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА С ДЕПРЕССИЕЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В.Е. Прасолова Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Кафедра факультетской терапии Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее часто встречаемых и социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Рост заболеваемости ишемической болезнью сердца и ИМ за последние десятилетия в нашей стране в немалой степени связан с психосоциальным неблагополучием в обществе. Известно, что социальное неблагополучие коррелирует с более высокими уровнями распространенности не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и психогенных расстройств. Наиболее часто встречающимися и изученными в плане влияния на прогноз при ИМ психическими нарушениями являются депрессия и повышенная тревожность. По отечественным данным, заболеваемость депрессией приближается к 3%, распространенность депрессивных расстройств среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, составляет 22-33%, а среди пациентов кардиологических стационаров – 20-40%. При этом наиболее часто (до 57%) депрессией страдают больные, перенесшие ИМ (А.Б. Смулевич 2003; А.Д. Ибатов и соавт., 2004). Указанным расстройствам часто сопутствуют вегетативные нарушения. По данным А.Б. Смулевича и соавт. (1997) депрессии являются одним из наиболее распространенных психогенных реакций, сопровождающихся выраженными соматовегетативными симптомами. В связи с изложенным целью работы явилось изучение связи психосоциальных факторов, вегетативного статуса с состоянием психической сферы – депрессией. Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 70 больных с ИМ, средний возраст которых составил 55,7±6,3 года. Всем больным проводили психологическое тестирование с использованием следующих методик: шкала самооценки депрессии Цунга, анкета Спилбергера-Ханина (уровень личностной тревожности), Торонтская алекситимическая шкала (определение уровня алекситимии), шкала Холмса-Рея (определение стрессоустойчивости и социальной адаптации). Вегетативный статус изучали по вопроснику, предназначенному для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн и соавт., 1998). Результаты подвергали статистической обработке. Наличие и тесноту взаимосвязи между изучаемыми показателями определяли методом корреляции рангов Спирмена. Результаты исследования и их обсуждение. Было установлено, что де193

прессия тесно связана с психоэмоциональными стрессами (сумма баллов по шкале Холмса-Рея), пережитыми больными (R=0,65; р <0,001). Психотравмирующие ситуации в течение последнего года пережили 65% пациентов с депрессией, причем наблюдался кумулирующий эффект стрессов. При одной психотравмирующей ситуации депрессия отмечалась в 29,5% случаев, двух - 38,7%, трех - 49,6%, четырех - 60,4%. Эти данные согласуются с известным положением о том, что часто повторяющиеся психотравмирующие ситуации, отличающиеся высокой личностной значимостью, коррелируют с большей частотой психических расстройств, включая депрессивные (Р.Г. Оганов и соавт., 2004). Кроме того, между депрессией и наличием инвалидности у больных ИМ обнаружена тесная корреляционная связь, а именно: депрессия и инвалидность 3 группы (R=0,34; р <0,05), депрессия и инвалидность 2 группы (R=0,41; р <0,01). Больных с 1 группой инвалидности в исследовании не было. При изучении распространенности депрессии в зависимости от образования было отмечено, что депрессия с большей частотой выявляется у пациентов без высшего образования. Результаты дальнейшего анализа показали наличие выраженной положительной корреляции между уровнем депрессии и личностной тревожностью, как относительно устойчивой индивидуальной характеристики (R=0,73; р <0,001). Существует мнение о том, что тревожные расстройства повышают риск последующего развития депрессии, а в ряде случаев предшествуют ей. В это связи, интересным кажется высказывание Е. Heinz и М.D. Lechmann (1998), «почти у всех больных депрессией можно найти тревогу, но не все тревожные больные страдают депрессией». Нами были получены данные о наличии положительной корреляции между уровнем депрессии и алекситимии (R = 0,36; р <0,05). Эти данные совпадают с результатами исследования M.S. Hendrix et al. (1991). Авторы полагают, что состояние алекситимии может развиваться как реакция на депрессию или тревогу и может быть транзиторным явлением. Однако, по мнению Н.Г. Гараняна (2003), создается впечатление, что алекситимия скорее является реакцией не на депрессию, а на воспринимаемый стресс. Заслуживает внимания сильная корреляция депрессии и вегетативной дисфункции (R=0,68; р <0,001). Средняя величина индекса вегетативной дисфункции составила 33,8±10,6 балла. При этом практически у всех больных его значение превышало предел нормы (15 баллов). Связь вегетативной дисфункции с депрессией демонстрирует высокую степень соматизации негативных эмоций у коронарных больных. При депрессивных расстройствах часто наблюдается психовегетативный синдром, ведущее место в котором занимают эмоциональные нарушения: тревога, ипохондрия, депрессия. По мнению А.М. Вейна (2000), указанные психические расстройства являются конкретным факто194

ром, участвующим в патогенезе нарушений интегративной деятельности мозга. Убирая их, удается нормализовать и вегетативные нарушения. Отсюда основу патогенетической терапии психовегетативного синдрома должны составлять психофармакологические подходы и, в первую очередь, применение антидепрессантов и вегетокорректоров. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о взаимосвязи депрессии с психосоциальными факторами, вегетативным статусом у больных ИМ и еще раз подчеркивают важность своевременной диагностики депрессивных расстройств и их коррекции.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТИПОВ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ Д.Н. Харькина, О.Ю. Ширяев, Т.Е. Пивоварова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра психиатрии с наркологией Актуальность проблемы пограничных нервно-психических расстройств у больных с соматической патологией с каждым годом все более возрастает. На сегодняшний день они выявляются у 53,6% пациентов больниц общего профиля (Смулевич А.Б. и соавт., 1992). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у соматических больных (Белов В.П., 1970; Марилов В.В., 1998). Эмоциональные реакции как один из аспектов психосоматических и соматопсихических механизмов, а также некоторые устойчивые личностные паттерны оказывают значительное влияние на клинические проявления и течение ряда соматических заболеваний, в том числе и хронического панкреатита. Эмоциональная сфера пациента опосредует формирование специфического отношения индивидуума к своему заболеванию (Ивлева Е.И. и соавт., 2003). К сожалению, данные моменты часто недооцениваются врачами терапевтических стационаров, что, в первую очередь, отражается на тактике и результатах лечения больных, а следовательно на исходе психических расстройств. Главным следствием действия болезни на личность является развитие той или иной степени ее социальной дезадаптации и формирование определенной внутренней картины болезни (ВКБ) (Манухина Н.М., 2003). ВКБ формируется у подавляющего большинства пациентов с соматическим страданием вне зависимости от его тяжести и зависит от механизмов защиты и компенсации (Ташлыков В.А., 1989). Она включает сенситивный компонент (комплекс болезненных ощущений), эмоциональное реагирование человека на симптомы заболевания (переживание страха, тревоги, надежды) и когнитивный компонент (знания, 195

оценочные суждения о болезни и ее возможных последствиях) (Карвасарский Б.Д., 1982). Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу. При возникновении заболевания происходит изменение личности больного в целом (Антоненко О.М., 2002). Болезнь затрагивает все системы человека, но из них наиболее уязвима эмоциональная. Она никогда не остается неизменной, и чаще всего ее проявления носят негативные оттенки (Шабалина Н.Б. и соавт., 1999). При этом своеобразие реагирования на болезнь отражается в изменении поведения, которое, в свою очередь, способствует смене характера взаимоотношений с окружающим миром (Вацлавик П. и соавт., 2002; Мясищев В.Н., 1998; Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995). Таким образом, в отношении к болезни находит отражение как вся совокупность нарушений, привносимых болезнью (физических и психических), так и механизмов совладания, присущих личности пациента (Кабанов М.М. и соавт., 1983). В настоящее время актуален вопрос поиска и разработки терапевтических подходов к лечению больных хроническим панкреатитом, страдающих психическими расстройствами, учитывающий отношение пациента к своему заболеванию и уровень его адаптации. Диагностика типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений необходима для понимания структуры нозогений, использования дифференцированных психотерапевтических и реабилитационных программ у больных с хроническими соматическими заболеваниями с целью облегчения течения болезни, улучшения прогноза и повышения качества жизни пациентов. Цель: изучение типов отношения к болезни у больных с хроническим панкреатитом. Материалы и методы: для достижения поставленной цели в условиях свободной выборки, однократно, в стационарных условиях (отделение гастроэнтерологии) обследовано 50 больных (35 женщин и 15 мужчин), в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст 42,97±4,2). Больным был поставлен диагноз хронический панкреатит. Сочетанной патологией были заболевания гепатодуоденальной зоны, желудка, толстого кишечника. В работе применялись клинико-психопатологический и экпериментальнопсихологический методы исследования. С больными поводилась беседа, и все данные заносились в индивидуальную карту больного, которая включала: паспортные данные, жалобы на психическое и соматическое состояние, анамнез заболевания и жизни, психический и соматический статус, данные лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови, ФГС, УЗИ). Использовался личностный опросник Петербургского научно–исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева (ЛОБИ), который позволяет оценить 12 типов отношения пациента к своему 196

заболеванию. Данные статистически обрабатывались на персональном ЭВМ с использованием программы Excel (Office 2000) для вычисления стандартных статистических показателей. Результаты: в ходе исследования выявлено, что 95% обследованных имеют стаж заболевания >10 лет. Обнаружено снижение социальной адаптации (это проявляется невозможностью включаться в трудовые процессы, частыми неадекватными реакциями при общении с людьми, пессимистическими взглядами на жизнь и др.). У ряда больных отмечается усиление болей после эмоциональных нагрузок и стрессов. Из 20-ти опрошенных только одна наблюдалась у психиатра с диагнозом: ипохондрическое развитие личности, тревожно-депрессивный синдром. Остальные отрицают наличие в анамнезе психических заболеваний. У исследованных пациентов преобладали жалобы на постоянное недомогание, чувство разбитости, хроническую, усталость, апатию, постоянно сниженное настроение, плаксивость, раздражительность, тревогу за свое здоровье и исход основного заболевания, плохой сон. Из соматических жалоб наиболее часто встречались: боли в эпигастрии, правом подреберье после приема пищи, тошнота, рвота, отсутствие аппетита. По данным опросника (ЛОБИ) в общей группе больных хроническим панкреатитом доминировали обсессивно–фобический (34%) и неврастенический (28,5%) типы отношения к болезни. С меньшей частотой встречались тревожный (20%), сенситивный (20%), ипохондрический (20%) типы. При корреляционном анализе обнаружено, что у лиц мужского пола чаще встречались ипохондрический и сенситивный типы (k=0,25). У женщин доминировали обсессивно– фобический, неврастенический и тревожный типы отношения к болезни (k=0,29). С увеличением возраста достоверно чаще встречался ипохондрический тип (k=0,33). Выводы: в ходе исследовательской работы отмечена тесная взаимосвязь психических и соматических расстройств при хроническом панкреатите. Выявлено, что ситуация развития соматического заболевания ведет к появлению определенного вида и степени социальной дезадаптации, что делает ее объектом анализа и коррекции. Ни одно хроническое соматическое заболевание не может не затрагивать психический статус больного. Для формирования оптимальных подходов к лечению больных хроническим панкреатитом следует учитывать индивидуальные особенности личности человека с углубленным исследованием реакций пациентов на свою болезнь. Диагностика типов отношений к болезни необходима для использования дифференцированных реабилитационных программ с включением в традиционные схемы терапии хронического панкреатита психотропных препаратов и методов психотерапии. Особенностью психологического консультирования больных с соматическими заболеваниями является необходимость 197

целостного принятия пациента как личности с ее актуальными в данный момент потребностями и переживаниями. Психологическая коррекция этих пациентов способствует изменению их физического состояния и качества взаимоотношений с окружающими, т.е. отражается на их социальной адаптации.

ЖЕНСКАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ПРАКТИКЕ СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА О.А. Цыбуля, М.А. Матосян, М.С. Бессараб Московский государственный медико-стоматологический университет Представляем вашему вниманию рассмотреть важную на наш взгляд вопрос: проблему женской сексуальной дисфункции, которой в наше время пока ещё не уделяется должного внимания, не смотря на то что, специалисты узкого профиля (урология/гинекология...) часто сталкиваются с патологией сексуальной сферы своих пациенток. Актуальный вопрос современной медицины - это качество жизни пациентов. Опыт показывает, что женщины с урологическими или гинекологическими заболеваниями нередко страдают и сексуальной дисфункцией, что существенно меняет их качество жизни: социальная дезадаптация, психические/психосоматические расстройства, изменение физической/интеллектуально - культурной активности. Цель работы: с помощью научно исследовательского средства - индекса женской сексуальной дисфункции (FISF, разработанного Rosen), оценить степень выраженности впервые выявленной женской сексуальной дисфункции у женщин Москвы. Материалы и методы: с помощью стандартизированного вопросника, состоящего из 19 пунктов, мы оценивали женскую сексуальную дисфункцию в шести областях: либидо (влечение), возбуждение, любрикация (увлажнение), оргазм, удовлетворение и боль у 168 женщин путём анкетирования. Категории исследованных женщин: пациентки урологических (33%), гинекологических (29%) отделений и Интернет- опрос (38%) в возрасте 17-63 лет, ведущих половую жизнь. Результаты: установлено, что у 12.5% из 168 женщин наблюдаются жалобы, по крайней мере, на одну сексуальную проблему, тогда как 85.7% женщин находятся в пределах специфической проблемной категории, лишь 14.3% не имеют проблем в сексуальной жизни. Все показатели женской сексуальной дисфункции оценины по итогам половой жизни за последние четыре недели. Половое влечение (интерес к половой жизни) снижено у 46.4% женщин. Почти никогда/никогда не чувствовали половое влечение - 4.2% женщин, изредка чувствовали интерес к половой жизни (менее чем в половине случаев)16.6%, иногда (в половине случаев) чувствовали интерес к половой жизни- 21%, большей частью (больше чем в половине случаев) возникало либидо- 28.2%, 198

почти всегда/всегда чувствовали интерес к половой жизни 28%. Уровень либидо оценивают, как очень высокий 10.3% женщин, как высокий - 35.1%, как низкий/ очень низкий- 20%, как умеренный- 30.4%. При оценке сексуального возбуждения во время полового акта установлено, что у 67% женщин имеются проблемы в этой области. Почти никогда/никогда не чувствовали сексуальное возбуждение во время полового акта 3.6% проанкетированных, иногда чувствовали сексуальное возбуждение во время полового акта- 15%, изредка чувствовали возбуждение - 12%, большей частью чувствовали возбуждение- 28.6% почти всегда/всегда чувствовали сексуальное возбуждение во время полового акта-38.6%, отрицают наличие возбуждения во время полового акта 1.2% женщин. Оценка уровня сексуального возбуждения во время полового акта: свой уровень возбуждения оценивают, как умеренный - 19.6% женщин; как низкий или очень низкий- 15.5%; как высокий- 34%; как очень высокий- 12% Оценка удовлетворённости во время полового акта: почти всегда/ всегда были удовлетворены во время полового акта 33.3% женщин, в большинстве случаев- 28.6%, иногда- 15%, изредка- 11.2%, почти никогда/ никогда не были удовлетворены во время полового акта за последние 4 недели 7.7% женщин. Субъективная оценка уверенности в наступлении сексуального возбуждения во время полового акта: очень большая уверенность была у 21% женщин, большая- 40%, умеренная уверенность- 24%, низкая уверенность- 7.7%, очень низкая уверенность- 5%. Проблемы с любрикацией (увлажнением половых путей женщины под влиянием стимуляции) имеются у 34.5% проаннотированных. По данным анкетирования почти никогда или никогда не наступало увлажнение влагалища во время полового акта за последний месяц у 3.6% женщин, иногда или изредка наступало увлажнение влагалища во время полового акта за последний месяц у 15.5%, в большинстве случаев- 22%, почти всегда или всегда- 56.5%. Достичь увлажнения влагалища во время полового акта было крайне трудно или невозможно 3.6% женщин, очень трудно было достичь увлажнения влагалища во время полового акта- 2.4%, трудно- 10%, немного трудно- 15.5%, не трудно- 66.7%. Почти всегда или всегда увлажнение было достаточным до завершения полового акта 50.6%, в большинстве случаев-31.5%, иногда/изредка- 12%, почти никогда/никогда увлажнение не было достаточным до завершения полового акта5%. Поддерживать увлажнение влагалища до завершения полового акта было крайне трудно или невозможно 2.4% женщин, очень трудно- 1.2%, трудно9.5%, немного трудно- 18.5%, не трудно- 66%. При оценке показателя «Оргазм» установлено, что 74% женщин предъявляют жалобы в этой области. Почти никогда/никогда не достигали оргазма за последний месяц во время сексуальной стимуляции или полового акта 11% женщин, изредка достигали оргазма 3%, иногда- 21%, в большинстве случаев- 30%, почти всегда или всегда- 26%. Достигнуть оргазм было крайне трудно 8.3% женщин, очень трудно- 13%, трудно199

19.6%, немного трудно- 22.6%, не трудно- 33.3%. Способностью достигать оргазм очень довольны 25.6%, умеренно довольны- 29.7%, в равной степени удовлетворены и не удовлетворены- 15%, немного не удовлетворены- 10%, очень не удовлетворены- 15.5%. Оценка полноты половой жизни: сексуальной связью со своим партнёром не удовлетворены- 35%, полнотой половой жизни не удовлетворены 34,5% женщин. Дискомфорт и боль во влагалище во время и после полового акта испытывают 52.4% женщин. Почти всегда или всегда испытывают боль при интроекции полового члена во влагалище за последний месяц 1.8%, в большинстве случаев- 4.8%, иногда- 18.5%, изредка- 27.4%, почти никогда/никогда не испытывают боль при интроекции полового члена во влагалище 45%. Дискомфорт и боль во влагалище после полового акта за последний месяц ощущали почти всегда/всегда 1.8%, в большинстве случаев- 3.6%, иногда- 14%, изредка-16.7%, не ощущали дискомфорт и боль во влагалище после полового акта-61.3%. Уровень дискомфорта и боли оценивают, как высокий 7%, как умеренный 18.5%, как низкий 27.4%, как очень низкий или отсутствие боли/дискомфорта- 44% женщин. Установленно, что не смотря на высокое распространение женской сексуальной дисфункции, которое превосходит частоту мужской сексуальной дисфункции, внимание со стороны специалистов к этой проблеме недостаточно. Выводы: анкетирование с помощью вопросника FISF даёт возможность практикующему врачу определить наличие и степень выраженности женской сексуальной дисфункции у женщин с урологическими и гинекологическими заболеваниями, провести коррекцию плана дальнейшего лечения основного заболевания, которое, как правило является причиной развития ЖСД. Приложение. Индекс женской сексуальной функции (далее FISF). Анкетирование проводилось с помощью вопросника FISF: Вопрос 1. За последний месяц, как часто вы чувствовали половое влечение или интерес к половой жизни. А. 5-почти всегда или всегда. Б. 4-болыией частью (больше чем в половине случаев). В. 3-иногда (в половине случаев). Г. 2-изредка (менее чем в половине случаев). Д. 1-почти никогда или никогда. Вопрос 2. За последний месяц, как вы оцениваете уровень вашего полового влечения или интереса к половой жизни. А. 5-очень высокий. Б. 4-высокий. В. 3-умеренный. Г. 2-низкий. Д. 1-очень низкий. 200

Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 3, За последний месяц, как часто вы чувствовали половое влечение (сексуальное возбуждение) во время полового акта. А. 5-почти всегда или всегда. Б. 4-большей частью (больше чем в половине случаев). В. 3-иногда (в половине случаев). Г. 2-изредка (менее чем в половине случаев). Д. 1-почти никогда или никогда. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 4. За последний месяц, как вы оцениваете уровень вашего полового влечения (сексуального возбуждения) во время полового акта. А. 5-очень высокий. Б. 4-высокий. В. 3-умеренный. Г. 2-низкий. Д. 1-очень низкий. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 5. За последний месяц насколько уверенны вы были в наступлении полового влечения во время полового акта. А. 5-очень большая уверенность. Б. 4-большая уверенность. В. 3-умеренная. Г. 2-низкая уверенность. Д. 1-очень низкая или нет уверенности. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 6. За последний месяц, как часто вы были удовлетворены во время полового акта. А. 5-почти всегда или всегда. Б. 4-в большинстве случаев (более чем в половине случаев). В. 3-иногда (в половине случаев). Г. 2-изредка (менее чем в половине случаев). Д. 1-почти никогда или никогда. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 7. За последний месяц, как часто наступало увлажнение влагалища во время полового акта. А. 5-почти всегда или всегда. Б. 4-в большинстве случаев. В. 3-иногда. Г. 2-изредка. Д. 1-почти никогда или никогда. 201

Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 8. За последний месяц, трудно ли было достичь увлажнения влагалища во время полового акта. А. 1-крайне трудно или невозможно. Б. 2-очень трудно. В. 3-трудно. Г. 4-немного трудно. Д. 5-не трудно. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 9. За последний месяц, всегда ли увлажнение влагалища было достаточным до завершения полового акта. А. 5-почти всегда или всегда. Б. 4-в большинстве случаев. В. 3-иногда. Г. 2-изредка. Д. 1-почти никогда или никогда. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 10. За последний месяц, как трудно было поддерживать увлажнение влагалища до завершения полового акта. А. 1-крайне трудно или невозможно. Б. 2-очень трудно. В. 3-трудно Г. 4-немного трудно Д. 5-не трудно. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 11. За последний месяц, когда у вас была сексуальная стимуляция или половой акт, как часто вы достигали оргазма. А. 5-почти всегда или всегда. Б. 4-в большинстве случаев. В. 3-иногда. Г. 2-изредка. Д. 1-почти никогда или никогда. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 12. За последний месяц, когда у вас был половой акт, как трудно было для вас достигнуть оргазма. А. 1-крайне трудно или невозможно. Б. 2-очень трудно. В. 3-трудно. Г. 4-немного трудно. Д. 5-не трудно. 202

Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 13. За последний месяц, удовлетворены ли вы вашей способностью достигать оргазм во время полового акта. А. 5-очень довольна. Б. 4-умеренно довольна. В. 3-в равной степени удовлетворена и не удовлетворена. Г. 2-немного не удовлетворена. Д. 1-очень не удовлетворена. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 14. За последний месяц, как удовлетворены вы достижением эмоционального единения во время полового акта между вами и вашим партнёром. А. 5-очень довольна. Б. 4-умеренно довольна. В. 3-в равной степени удовлетворена и не удовлетворена. Г. 2-немного не удовлетворена. Д. 1-очень не удовлетворена. Е. 0-нет полового влечения. Вопрос 15. За последний месяц, удовлетворены ли вы сексуальной связью со своим партнёром. А. 5-очень удовлетворена. Б. 4-умеренно удовлетворена. В. 3-удовлетворена и не удовлетворена в равной степени. Г. 2-умеренно не удовлетворена. Д. 1-очень не удовлетворена. Вопрос 16. За последний месяц, как удовлетворены вы полнотой вашей половой жизни. А. 5-очень удовлетворена. Б. 4-умеренно удовлетворена. В. 3-в равной степени удовлетворена и не удовлетворена. Г. 2-умеренно удовлетворена. Д. 1-очень не удовлетворена. Е. 0-не имела попыток полового контакта. Вопрос 17. За последний месяц, как часто вы ощущали дискомфорт или боль во время интроекции (введения) полового члена во влагалище. А. 1-почти всегда или всегда. Б. 2-Е большинстве случаев. В. 3-иногда. Г. 4-изредка. Д. 5-почти никогда или никогда. Е. 0-не было полового акта. 203

Вопрос 18. За последний месяц, как часто вы ощущали дискомфорт или боль во влагалище после полового акта. А. 1-почти всегда или всегда. Б. 2-в большинстве случаев. В. 3-иногда. Г. 4-изредка. Д. 5-почти никогда или никогда. Е. 0-не было полового контакта. Вопрос 19. За последний месяц, как вы оцениваете уровень дискомфорта или боли во влагалище во время или после полового акта. А. 1-очень высокий уровень. Б. 2-высокий уровень. В. 3-умеренный уровень. Г. 4-низкий уровень. Д. 5-очень низкий уровень или совсем отсутствует.

204

Раздел VII. ФАРМАКОЛОГИЯ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ АЗАЛЕПТИНОМ И АМИТРИПТИЛИНОМ М.А. Астанина Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС, лечебной физкультуры и врачебного контроля Актуальность исследования обусловлена ростом числа острых отравлений препаратами психофармакологического действия. Ведущее место при этом занимают интоксикации антидеперессантом амитриптилином и нейролептиком азалептином, а также комбинации медикаментов психотропного ряда. Учитывая мнение большинства авторов, о важной роли гипоксии и свободнорадикального окисления в патогенезе интоксикаций психотропными препаратами, одним из способов повышения эффективности лечения отравлений является включение в комплексную схему детоксикационной терапии антигипоксантов и антиоксидантов (Лужников Е.А., Калянова Н.А., 2002). Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения интоксикаций психотропными препаратами с использованием "олифена", обладающего антиоксидантной и антигипоксической активностью. Для решения поставленной задачи была создана экспериментальная модель острого отравления азалептином и амитриптилином, отражающая тяжесть интоксикации, развивающейся при приеме азалептина и амитриптилина внутрь в дозе, соответствующей LD50. Второй этап экспериментального исследования был посвящен скринингу различных режимов дозирования препарата олифен. Следующий этап исследования включал изучение в сравнительном аспекте влияние терапии гемодезом и комбинированной терапии олифеном и гемодезом на состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ), энергетический статус клетки и функции печени как основного органа детоксикации у экспериментальных животных. Результаты исследования показали, что введение азалептина и амитриптилина в токсической дозе LD50 приводит к резкому повышению содержания продуктов ПОЛ, из которых наиболее токсичным и специфическим является малоновый диальдегид. Так, в крови контрольной группы животных отмечено значительное повышение концентрации МДА на 104,2% (р<0,05), особенно на 2-5 сутки опыта. У животных, которым вводился гемодез, уровень МДА досто205

верно не отличался от контроля, тогда как при введении олифена в комбинации с гемодезом содержание МДА достоверно снижалось на 36,4%. Кроме того, в результате опытов установлено, что при острых отравлениях азалептином и амитриптилином в крови и тканях исследуемых животных нарушаются процессы доставки и утилизации кислорода, приводящие к развитию тканевой гипоксии, одним из проявлений которой является достоверное повышение в крови экспериментальных животных уровня лактата на 32,4% и пирувата на 40,5%, особенно на 2-3-и сутки опыта. При этом назначение гемодеза существенно не влияло на динамику исследуемых показателей, тогда как при комбинированном введении олифена и гемодеза установлено достоверное снижение уровня лактата на 20,8% и пирувата на 23,4%, что можно объяснить антигипоксическим действием олифена. Показателем развития токсической гепатопатии при отравлении азалептином и амитриптилином в дозе LD50 является статистически достоверный рост сывороточной активности АлАт с максимальным увеличением на 99,5% на 2-5 сутки опыта. При введении гемодеза экспериментальным животным уровень АлАт достоверно не отличается от контроля. На фоне комбинированной терапии олифеном и гемодезом отмечено достоверное снижение активности АлАт в крови исследуемых животных на 30,4%. Все это способствовало повышению выживаемости животных на 82,1%. Таким образом, результаты исследования показали, что при острых отравлениях азалептином и амитриптилином использование средств метаболической коррекции, таких как "олифен" существенно повышает эффективность детоксикационной терапии. Это делает перспективным его использование в токсикологической практике в составе комплексной терапии острых отравлений.

ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОАКТИВИРОВАННЫХ ВОДНЫХ РАСТВОРОВ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ БЕЛЫХ КРЫС Ю.В. Гостева, О.Ю. Дерганова, И.Ю. Колтаков, М.В. Парфенов Воронежская государственная медицинская академии им. Н.Н. Бурденко Кафедра фармакологии В последние годы все больший интерес вызывают нелекарственные методы лечения. С этих позиций наше внимание привлекли электроактивированные водные растворы (католит и анолит). Если через воду пропускать постоянный электрический ток, происходит серия электрохимических реакций на поверхности анода и катода. Вода, получаемая у отрицательно заряженного катода, называется католитом и имеет рН более 9,0, а вода, получаемая у положительно заряженного анода – анолит и имеет рН менее5,0. Изменением тока в системе можно менять эти показатели. В результате катодной обработки вода приобре206

тает щелочную реакцию. Католит обладает способностью отдавать электроны, за счет чего стимулируются восстановительные процессы мембран. При анодной электрохимической обработке кислотность воды увеличивается, возрастает количество активных форм кислорода, хлора, гидроксилов, изменяется структура воды, и анолит обладает антисептическими и дезинфицирующими свойствами. Электроактивированные растворы начинают все шире применяться в медицине [В.М. Бахир, 2000]. В литературе имеются данные о лечении анолитом с последующим применением католита. Проанализировано более 14 000 больных в стационаре и 10000 – в амбулаторных условиях с гнойными хирургическими заболеваниями (осложнения травм, раны, абсцессы и флегмоны и др.).Авторы отмечают уменьшение сроков лечения и числа аллергических реакций. Использование анолита в офтальмологии у больных с гнойными язвами роговицы, с кератитами, инфицированными ранами кожи век также показало его высокую эффективность. Несмотря на широкое использование электроактивированных растворов, их фармакологические свойства практически не изучены, что не позволяет применять их эффективно в различных клинических ситуациях. На кафедре фармакологии ВГМА начато детальное изучение фармакологических свойств католита и анолита. И мы представляем часть этих исследований. Цель исследования - установить влияние электроактивированных растворов на двигательную активность белых крыс. Задачи: 1. Изучить влияние католита на двигательную активность у крыс при различных способах введения. 2. Оценить влияние анолита на двигательную активность у крыс при различных способах введения. 3. Установить зависимость между длительностью приема католита и анолита и выраженностью двигательной активности. Материал и методы исследования. Работа выполнена на 24 белых нелинейных крысах обоего пола массой 200-280 г. Исследования проводились с 15 до 17 часов. Принудительное плавание [И.А. Волчегорский, 2000] изучали путем помещения отдельно каждого животного в стеклянный цилиндрический сосуд (высота 80см, диаметр – 30см), заполненный водой t = 17-180С до 50см, что соответствует современным требованиям «Руководства по экспериментальному изучению фармакологических веществ» (2000г.). В первой серии опытов животные были распределены на 3 группы (в каждой по 6 крыс): 1 группа – получали per os обычную воду (контроль); 2 группа – per os католит; 207

3 группа– per os католит + внутрибрюшинное введение католита (1 мл на 100 г массы тела) за 45 мин. до начала опыта. Прием католита внутрь ежедневно осуществляли на протяжении 21 суток. Результат опытов оценивался на 7 – 14 – 21 сутки. Вторая серия опытов осуществлялась аналогично первой, но вместо католита крысы получали анолит. Материалы обработаны статистически, достоверность оценивали с использованием критерия Стьюдента. Результаты исследования. Через 7 суток после приема католита per os отмечено увеличение длительности повышенной активности с 225с до 400с и до 332с - 294с (р<0,05) соответственно на 14-21 сутки. При комбинированном введении (per os+ внутрибрюшинно) этот показатель менялся до 440-330-355с соответственно на 7-14-21 сутки (р<0,05). Длительность пониженной активности крыс на 7 сутки снизилась с 172с до 127с. На 14-21 сутки отмечалось достоверное увеличение длительности пониженной активности до 243 и 290 с соответственно. При введении католита per os+ внутрибрюшинно отмечалось достоверное увеличение длительности пониженной активности на 14 и 21 сутки на 83% и 76% соответственно (р<0,05). Время окончательного погружения через 7 суток увеличилось на 100с (р<0,05), а на 14 и 21сутки – на 148 с (р<0,05) - 157с (р<0,05) соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что при комбинированном введении на 7-14-21 сутки время окончательного погружения возросло на 40%, 50% и 54% соответственно, что указывает на повышение физической работоспособности крыс. Через 7 дней приема анолита per os отмечалось увеличение длительности повышенной активности крыс с 245с до 330с (р<0,05), с последующим снижением до 257с на 14 сутки. При введении анолита per os + внутрибрюшинно отмечалось увеличение длительности повышенной активности на 20% к 7 суткам с дальнейшим увеличением до 27% к 14 суткам. Длительность пониженной активности крыс через 7 суток снизилась на 16%, а к 14 дню увеличилась на 5% по сравнению с контролем. При введении анолита per os +внутрибрюшинно длительность пониженной активности снизилась на 18% через 7 суток и на 14 сутки – на 12% по сравнению с контролем. Время окончательного погружения через 7 суток от начала приема анолита per os увеличилось с 477с до 525с, а к 14 суткам составило 500с. При введении анолита per os + внутрибрюшинно к 7 суткам составило 485с, а к 14 суткам-514с. Статистически значимых различий получить не удалось, хотя и выявлена тенденция к повышению физической выносливости. Таким образом: 1. Католит увеличивает время принудительного плавания крыс (особенно выраженное на 7 -е сутки), что свидетельствует об увеличении физической работоспособности. 208

2. При применении анолита в течение двух недель отмечена незначительная тенденция к увеличению времени принудительного плавания, т.е. физическая работоспособность практически не уменьшалась. 3. Католит вызывает уменьшение признаков депрессивного состояния, вызываемого принудительным плаванием. Литература. 1. В.И.Прилуцкий, В.М.Бахир. "Электрохимически активированная вода: Аномальные свойства, механизм биологического действия". Москва, 1997 г. – 2. Б.И. Леонов, В.И.Прилуцкий, В.М.Бахир. " Физико-химические аспекты биологического действия электрохимически активированной воды". Москва, 1999г. – 3. В.В.Торопков, О.И.Пересыпкин, Э.Б.Альтшуль, М.В. Труш, Е.В.Торопкова. "К вопросу биологического действия электрохимически активированных растворов". Москва, 1997г. – 4. И.А. Волчегорский «Тест «Принудительное плавание », Москва, 2000г. – 5. Стентон Гланц « Медико-биологическая статистика », Москва, 1999г. – 6. Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова, т.39, выпуск 5; сент. – окт., Москва, 1989г. – 7. Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ. Москва,2000 г.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАБЕПРАЗОЛА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И.В. Гриднева Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра факультетской терапии Цель работы – оценить клиническую эффективность лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) с применением рабепразолом. Материалы и методы исследования. Под наблюдением в межобластной туберкулезной больнице УИН Воронежской области МЮ РФ находилось 78 больных мужчин язвенной болезнью ДПК. Средний возраст составил 23,3 ± 2,5. Из них 56 (72,6%) пациентов страдали язвенной болезнью более 5 лет. Испытуемые были разделены на две группы: основную и контрольную по 39 в каждой, рандомизированные по полу, возрасту, продолжительности заболевания, тяжести течения, локализации и размерам язвенных дефектов. При поступлении в стационар всем больным проводилось клиническое исследование: сбор анамнеза, субъективная оценка состояния с помощью анкетирования, клинико-биохимические и эндоскопические исследования с биопсией, Рн-метрия. По результатам анкетирования отмечено преобладание астеноневротического синдрома. В ходе эзофагогастроэндоскопии (ЭФГДС) были об209

наружены язвенные дефекты размером от 0,8 до 2,5 см (в среднем 1,2 ± 0,4 см). При интрагастральной рН –метрии были выявлены низкие показатели рН от 0,5 до 1,5 (в среднем 0,8 ± 0,3). Helicobacter pylori обнаружен у 65 из 78 больных. Пациентам группы контроля проводилась монотерапия омепразолом (омефез, ЗАО «Ферейн») в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Больные основной группы получали рабепразол (париет, Бельгия)–20 мг 1 раз в сутки. Эффективность лечения оценивали по динамики основных клинических симптомов: болевого, диспептического и астенического с применением 10– бальной шкалы. Все материалы обрабатывали методами вариационной статистики с помощью программы STADIA.3 (для Windows) Кулаичева 2002 г. по критериям Стьюдента, Фишера и χ 2 и непараметрического критерия Вилкоксона. Достоверными считали различия при p < 0,05. В результате исследований были установлены достоверные различия в сроках уменьшения и купирования болевого синдрома (рис 1). Интенсивность болевого синдрома, баллы

10 9

Основная группа Контрольная группа

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

2

3 5 Время, сутки

8

10

Рис. 1. Динамика регрессии болевого синдрома у больных язвенной болезнью ДПК на фоне лечения. Уменьшение болевого синдрома пациенты основной группы отмечали с 3-го дня от начала фармакотерапии, тогда как пациенты контрольной группы – лишь с 5 - го дня. Полное исчезновение болевого синдрома наблюдалось на 8-й день лечения у всех больных основной группы (p < 0,05), тогда как в группе контроля в эти сроки лишь у 35 (88,6%) пациентов. Применение рабепразола способствовало более быстрому исчезновению диспептических симптомов (рис

210

2). Степень выраженности изжоги у больных основной группе снижалась на 3 дня раньше по сравнению с группой контроля.

Число больных без изжоги, %

120 100

p=0,042

Основная группа Контрольная группа

80 p=0,016

60 40 20 0 До лечения

3 сутки

5 сутки

7 сутки

28 сутки

Время, сутки

Рис. 2. Динамика диспептических расстройств у больных с язвенной болезнью ДПК на фоне лечения омепразолом и рабепразолом. К концу 4 – й недели лечения полное исчезновение изжоги наблюдалось у 94,2%больных основной группы и соответственно у 78,5% пациентов группы контроля (p < 0,05). 100 Заживление язвенного дефекта, %

90

Основная группа, % Контрольная группа, %

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

10

15 20 Время, сутки

25

30

Рис. 3. Динамика рубцевания язвенных дефектов на фоне лечения. 211

По данным рН – метрии после 4-х недельного лечения в обеих группах отмечено увеличение показателей рН, причем достоверно выше в основной группе (p = 0,016). У пациентов основной группы в более ранние сроки отмечалось улучшение аппетита, исчезновение общей слабости и нормализация сна. Купирование астенических расстройств регистрировалось на 9 - 10 день у 32 (83%) больных в основной группе и у 29 (75,2%) пациентов контрольной группы (p < 0,05). По данным наших исследований у 28 (72,4%) больных на фоне терапии рабепразолом происходило рубцевание язвенного дефекта в среднем на 20,6 ± 0,9 день, а лечение омепразолом способствовало заживлению только на 23,5 ± 1,1 день лечения и в среднем у 50% пациентов (p < 0,05) (рис.3). Заключение. Полученные результаты подтвердили высокую эффективность рабепразола в лечении язвенной болезни. Данный препарат является мощным ингибитором протонной помпы, который действует быстрее в сравнении с другими ингибиторами протонной помпы.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОЛИПИФАТА В ТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ Ю.М. Дронова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС, лечебной физкультуры и врачебного контроля Острые отравления психофармакологическими средствами представляют собой одну из наиболее актуальных проблем в современной клинической токсикологии. Несмотря на существующий арсенал современных методов терапии, частота летальных исходов при данной патологии достигает 15%. Одним из перспективных направлений в терапии данной патологии является использование препаратов, обладающих антигипоксической и антиоксидантной активностью. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения нового отечественного препарата “олипифат” в качестве средства фармакологической коррекции в составе дезинтоксикационной терапии острых отравлений психотропными препаратами. Работа была выполнена на 1832 белых беспородных крысах-самцах массой 175 - 215 г и 360 мышах массой 18 - 20 г. Для создания моделей интоксикации в эксперименте на самцах белых беспородных крыс, были взяты азалептин и амитриптилин в дозах ЛД50 200,0±21,0 мг/кг и 500,0±40,8 мг/кг соответственно, которые вводили животным внутрижелудочно. Оценка клинического статуса животных на 5-е сутки после отравления позволила выявить угнетение ориентировочного “норкового” рефлекса на 40,5% 212

(р<0,05), горизонтальной и вертикальной двигательной активности крыс – на 30,8% и 55,9% соответственно (р<0,05), массы тела – на 24,9% (р<0,05). При оценке интенсивности свободнорадикального окисления установлено, что наиболее выраженная активация процессов ПОЛ отмечалась в первые 3 – 5 суток после отравления, при этом самое высокое содержание продуктов ПОЛ имело место в органах - головном мозге и печени. Так, на 2-е – 3-и сутки уровень малонового диальдегида – наиболее токсичного продукта ПОЛ, превышал значения интактной группы в печени и головном мозге – в 2,4 раза (р<0,05), в крови - в 2 раза (р<0,05). Исследование энергетического обмена в условиях отравления азалептином и амитриптилином обнаружило увеличение содержания лактата и пирувата в крови в 2 и 1,4 раза соответственно (р<0,05). На следующем этапе исследования, на созданных моделях отравления азалептином и амитриптилином в дозах LD50 оценивалась эффективность олипифата, используемого в комбинации с гемодезом. В эксперименте было проведено сравнительное изучение влияния терапии гемодезом и комбинированной терапии гемодезом и олипифатом на показатель выживаемости крыс. При этом гемодез вводили животным в дозе 6 мл/кг в/в 3кратно - через 2 ч, 24 ч и 48 ч после создания модели отравления. Животным, получавшим комбинированную терапию, наряду с гемодезом дополнительно внутримышечно вводили олипифат в различном режиме дозирования. В группе животных, получавших только гемодез, выживаемость возрастала до 64,3% - 71,4% по сравнению с контрольной группой, выживаемость в которой составила 42,9% - 57,2%. Наибольшее увеличение данного показателя до 78,6% - 85,7% отмечалось при дополнительном введении олипифата в дозе 12,5 мг/кг двукратно через 2 часа и 48 часов после отравления. Сравнительное изучение влияния терапии гемодезом и комбинированной терапии гемодезом и олипифатом на клинико-биохимический статус экспериментальных моделей отравления показало, что терапия гемодезом не оказывала достоверного влияния на динамику изменения массы тела отравленных животных, в то время как, терапия олипифатом вызывала достоверное увеличение массы тела на 18,4% (р<0,05), приводя данный показатель к значениям интактной группы к 14 дню наблюдения. Исследование психомоторной активности животных в посттоксическом периоде выявило, что введение одного гемодеза увеличивало количество ориентировочных рефлексов, горизонтальную и вертикальную двигательную активность животных на 14,6% - 28,3% (р<0,05), в то время как комбинация олипифата с гемодезом повышала данные показатели на 33,5% - 48,3% (р<0,05). Исследование процессов ПОЛ позволило установить, что в крови, головном мозге и печени терапия гемодезом достоверно снижала концентрацию МДА 213

в среднем на 29,8% (р<0,05). На фоне терапии олипифатом в сочетании с гемодезом данный показатель снижался на 35,7% (р<0,05). При исследовании содержания лактата и пирувата в крови в условиях отравления азалептином и амитриптилином было установлено, что достоверное снижение данных показателей отмечалось при использовании схемы лечения, включавшей олипифат, - на 32,6% и 17,7% соответственно (р<0,05). Благоприятное влияние на энергетическое состояние животных можно объяснить наличием антигипоксических свойств у олипифата, которые были изучены на моделях гиперкапнической нормобарической, гемической и гистотоксической гипоксии. При этом установлено, что максимальную антигипоксическую активность препарат проявляет в дозе 12,5 мг/кг при внутримышечном введении за 12 часов до создания моделей гипоксии, увеличивая продолжительность жизни мышей на 23,1% - 37% (р<0,05). Таким образом, тяжелые формы отравлений психотропными средствами сопровождаются активацией свободнорадикальных процессов и нарушением энергетического обмена в организме. Терапия гемодезом приводит к частичной нормализации клинических и биохимических показателей, увеличивая выживаемость животных по сравнению с контрольной группой до 71,4%. Олипифат обладает антигипоксической активностью, в комбинации с гемодезом оказывает выраженное нормализующее влияние на состояние системы ПОЛ и энергетический обмен, повышая выживаемость животных до 85,7%.

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АМБУЛАТОРНОГО СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРУППАХ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА А.С. Калюжная Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС, лечебной физкультуры и врачебного контроля Работа на железнодорожном транспорте связана с воздействием многочисленных неблагоприятных факторов, которые способствуют возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди профессиональных групп работников железнодорожного транспорта наиболее напряженные условия труда отмечаются у машинистов локомотивов, поездных диспетчеров, а также у проводников, для которых характерны сменные условия труда. Клинический интерес представляет изучение с помощью амбулаторного суточного мониторирования артериального давления (СМАД) реакции артериального давления (АД) у лиц, связанных с движением поездов, у которых нарушен физиологический ритм «сон-бодрствование». СМАД позволяет оценить 214

вариабельность АД, «нагрузку давлением», индекс времени и суточный индекс, характеризующий выраженность изменений АД в дневные и ночные часы. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей суточного профиля артериального давления у работников железнодорожного транспорта, страдающих АГ I-II ст., с оценкой корреляционных связей АД и частоты сердечных сокращений. Всего обследовано 24 работника железнодорожного транспорта, которые были разделены на три профессиональные группы: 6 проводников, 10 машинистов, 8 диспетчеров. Средний возраст пациентов в группе проводников составил 46±4,9 лет, машинистов - 39±3,4 года, диспетчеров – 47,8±3,1 года. В группу сравнения вошли 14 пациентов АГ I ст. других профессий, работа которых не связана с движением поездов, средний возраст 46,1±3,8 лет. Всем обследуемым проводилось суточное мониторирование АД при помощи монитора МДП-НС-01 (Россия) в течение 24-26 часов. По результатам СМАД оценивались средние значения систолического (САД) и диастолического давления (ДАД), характер суточного профиля и вариабельность АД. Корреляционный анализ суточных показателей АД и ЧСС у каждого пациента проводили с определением парного коэффициента корреляции при использовании программы SPSS. В результате исследования установлено, что по ряду показателей работники железнодорожного транспорта не отличались от больных АГ контрольной группы. Среднесуточное САД в группе проводников составило – 124,2±7,1 мм.рт.ст., машинистов – 128,4±3,6 мм.рт.ст., для диспетчеров – 131,1±6,2 мм.рт.ст., в группе сравнения – 127,7±7,2 мм.рт.ст. При оценке вариабельности АД в течение суток в группах наблюдения существенных различий показателей также не наблюдалось: у диспетчеров 12,2±1,5 мм.рт.ст., проводников – 10,3±1,1 мм.рт.ст., машинистов - 10,7±0,97 мм.рт.ст., в группе сравнения -14,9±2,9 мм.рт.ст. Особенностью суточного профиля АД у работников железнодорожного транспорта было значительное преобладание больных, имевших тип суточной кривой «non-dipper»: среди машинистов – 40%, у диспетчеров – 62,5%, в группе проводников – 66,6%, тогда как у лиц, работа которых не связана с движением поездов, тип суточной кривой «non-dipper» встречался только в 14% случаев. Отличительной особенностью суточной динамики АД в профессиональной группе диспетчеров, имеющих напряженные условия труда, было более высокое значение индекса времени (ИВ) - 42,3±13,5%. Как известно, данный показатель отражает процентное отношение длительности периода времени, в течение которого АД превышает нормальные значения, к общей продолжительности соответствующего периода мониторирования АД (Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, 1999). 215

В группе машинистов среднесуточные значения ИВ САД были – 34,3±7,7%, у проводников 28,3±13,9%, что не отличалось от показателя группы сравнения ИВ САД - 35,3±15,5%. Результаты корреляционного анализа взаимосвязей САД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) показали, что в группе диспетчеров до 87% больных имели среднюю степень корреляции данных показателей (r=0,53, р<0,01) и 13% пациентов - высокую степень корреляции (r=0,7, р<0,01). Корреляционные связи между ДАД и ЧСС также имели высокую степень зависимости (r=0,6, р<0,01), что свидетельствует о значительной функциональной взаимосвязи параметров сердечно-сосудистой системы. При проведении корреляционного анализа у машинистов и проводников установлено, что до 35% пациентов имели низкий уровень корреляционных связей САД и ЧСС (r=0,3, р<0,01) и ДАД и ЧСС 36% (r=0,28, р<0,01). Выявленные закономерности суточного профиля АД свидетельствуют о напряженных условиях труда во всех профессиональных группах лиц, связанных с движением поездов, особенно в группе диспетчеров. При этом о нарушении физиологического ритма сон-бодрствование во всех исследуемых группах свидетельствует частая встречаемость типа суточной кривой «non-dipper». Таким образом, проведение суточного мониторирования АД у лиц, связанных с движением поездов, необходимо для оценки вариабельности артериального давления, особенно в ночное время. Это важно для индивидуального подбора режима дозирования лекарственной терапии при лечении АГ у работников железнодорожного транспорта.

КОМБИНИРОВАННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Д.В. Пешехонов Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС, лечебной физкультуры и врачебного контроля. Минеральная плотность костной ткани при ревматоидном артрите имеет стойкую тенденцию к снижению, что является ведущим критическим звеном патогенеза остеопороза и тесно связывает его с механизмами воспаления [Е.Л. Насонов, 1998]. Локальные воспалительные медиаторы – цитокины, такие как интерлейкины ИЛ-6, ИЛ-1, поддерживают хроническое воспаление при ревматоидном артрите [А.Н. Баженов, В.В. Трусов, 1998]. Кроме того, прогрессирование остеопороза при ревматоидном артрите связано с ятрогенными факторами, так как ревматические заболевания являются 216

одним из основных показаний к глюкокортикоидной терапии, вызывающей стероидный остеопороз, второй по частоте развития после постменопаузального [В.И. Мазуров, Е.Г. Зоткин, Т.Г. Шемеровская, 2000]. При формировании программ комбинированной фармакотерапии остеопороза при ревматоидном артрите необходимо не только включение препаратов, уменьшающих резорбцию костной ткани, но и проведение адекватной противовоспалительной терапии. Необходима оценка реакций лекарственного взаимодействия с позиций клинической фармакологии базисных, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также анализ их позитивного и негативного воздействия на состояние костной ткани [Р.М. Балабанова, О.Н. Егорова, 2001]. Современные антиостеопоретические препараты обладают способностью опосредовано влиять на воспалительные и иммунные процессы, поэтому для подбора адекватной фармакотерапии остеопороза необходимо учитывать индивидуальные особенности течения заболевания и возможность развития побочных эффектов [И.Э. Корочина, Л.Б. Лазебник, 2000]. В литературе отсутствует детальное освещение вопросов взаимодействия препаратов, одновременно используемых для комплексного лечения остеопороза и ревматоидного артрита, поэтому важное практическое значение имеет исследование результатов комбинированной фармакотерапии. Материалы и методы: на базе Воронежской городской клинической больницы восстановительного лечения и городского кабинета ревматологических заболеваний и остеопороза наблюдались 60 больных ревматоидным артритом с активностью процесса 2, при рентгенологической стадии 3 по Штейнброкеру и функциональной недостаточности 2. Все обследованные пациенты были женщинами в возрасте от 56 до 68 лет, средний возраст составил 61±2,1 года. Продолжительность заболевания от 7 до 15 лет, в среднем – 10,6±0,8 лет. Пациенты принимали метотрексат 7,5мг еженедельно и преднизолон в дозе не более 7,5 мг в сутки. Для определения степени тяжести остеопороза использовался способ, впервые предложенный нами (патент Российской Федерации на изобретение №2238038 от 20.10.04г. «Способ определения степени тяжести, профилактики и лечения остеопороза при ревматоидном артрите»). В предложенном способе определяют активность ревматоидного артрита, содержание ионизированного кальция в сыворотке крови, выраженность клинической симптоматики, проводят денситометрию или рентгенморфометрию. При этом всем показателям присваиваются баллы, по сумме которых определяют интегральный индекс и при его значении от 1 до 5 определяют легкую степень тяжести и назначают комплекс профилактики, от 6 до 10 – среднетяжелая степень остеопороза, от 11 до 15 - тяжелый остеопороз. 217

Включённые в исследование пациенты имели индекс тяжести от 6 до 10 баллов, то есть средне-тяжёлый остеопороз с высоким риском переломов. Все больные были разделены на 3 группы. Пациенты 1 группы (n=20) получали кальций-Д3 Никомед форте по 1 таблетке 2 раза в день во время еды курсом 6 месяцев, больные второй группы (n=20) – комплексную терапию кальций-Д3 Никомед форте в сочетании с назальным спреем миакальцика в дозе 200 МЕ ежедневно курсом 6 месяцев, в третьей группе (n=20) наблюдались пациенты, которые в течение такого же срока принимали дополнительно с кальцем-Д3 Никомед форте и миакальциком – мовалис 15 мг один раз в день в течение 6 месяцев. Эффективность проводимой комплексной терапии оценивалась по мониторированию интегрального индекса тяжести остеопороза при ревматоидном артрите. Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования получена динамика параметров, определяющих интегральный индекс тяжести остеопороза. Первым составляющим критерием индекса являются факторы риска остеопороза, которые определялись в течение шестимесячного курса фармакотерапии и отражены в таб. 1. Существенного влияния на категорию факторов риска в группах наблюдения не отмечается, так как генетические, антропометрические факторы являются немодифицируемыми, отмечается результат лишь от коррекции диеты (пациенты всех групп) кальцийсодержащими продуктами (сыры, орехи, изюм, курага, финики), с исключением избыточного употребления кофеинсодержащих продуктов (кофе, кока-кола, спрайт, крепкий чай), а также соли и сахара. Некоторое значение имеет уменьшение выраженности гиподинамии (7 чел.), а также прекращение курения (2 чел.). Таблица 1. Количественная оценка факторов риска в группах наблюдения (баллы) Группы наблюдения До лечения После лечения 1 группа 2,1±0,1 1,8±0,1 2 группа 2,3±0,2 2,0±0,2 3 группа 2,1±0,2 1,9±0,1 * - статистически достоверная разность параметров до и после лечения. (р<0,01) Вторым составляющим индекса тяжести остеопороза является активность ревматоидного артрита, которая достоверно снизилась в третьей группе (таб. 2). Таблица 2. Динамика активности ревматоидного артрита в группах наблюдения (баллы) Группы наблюдения До лечения После лечения 1 группа 2,0 1,9±0,2 2 группа 2,0 1,2±0,1 3 группа 2,0 1,1±0,1* * - статистически достоверная разность параметров до и после лечения. (р<0,01) 218

Мовалис, специфический ингибитор циклооксигеназы 2, оказывает корригирующее действие у пациентов третьей группы, уменьшая степень выраженности воспаления, подтверждённое динамикой клинических и лабораторных показателей. Мониторируя содержание ионизированного кальция в сыворотке крови, третьего составляющего индекса, отмечено снижение исходных параметров ионизированного кальция в связи с применением кортикостероидов. Коррекция диеты с использованием кальцийсодержащих продуктов и комплексного препарата кальций - Д3 Никомед форте нормализовало этот показатель (табл. 3). Таблица 3. Динамика уровня ионизированного кальция в группах наблюдения (ммоль/л) Группы наблюдения До лечения После лечения 1 группа 0,74±0,05 1,12±0,1* 2 группа 0,82±0,04 1,13±0,08* 3 группа 0,79±0,05 1,10±0,09* * - статистически достоверная разность параметров до и после лечения. (р<0,01) Болевая симптоматика, как четвёртая составляющая индекса тяжести остеопороза, достоверно уменьшилась во второй и третьей группах наблюдения (таб. 4). Анализируя представленные данные, следует отметить, что комбинированная фармакотерапия кальций Д3 Никомед форте и миакальцика позволили достигнуть выраженного аналгетического эффекта, однако он наступал у 85% позднее 7 дня фармакотерапии, тогда как дополнительное назначение 15мг мовалиса ежедневно позволило получить достоверный аналгетический эффект у 90% пациенток со 2 дня лечения. Таблица 4. Динамика количественной оценки болевого синдрома (мм ВАШ) Группы наблюдения До лечения После лечения 1 группа 61,3±0,2 55,7±0,1 2 группа 59,7±0,1 34,2±0,1* 3 группа 60,8±0,1 23,1±0,1* * - статистически достоверная разность параметров до и после лечения. (р<0,01) Пятым параметром индекса тяжести остеопороза является рентгеноморфометрическое, или денситометрическое исследование с динамическим мониторированием полученных показателей через год. Двухэнергетическая денситометрия показала достоверное уменьшение степени отклонения минеральной плотности костной ткани по Т-критерию у пациентов второй и третьей групп, отражая положительную динамику развития остеопороза.

219

Таблица 5. Мониторирование показателей минеральной плотности костной ткани (Т-критерий) Группы наблюдения До лечения После лечения 1 группа -3,2±0,7 -2,7±0,7 2 группа -3,4±0,6 -1,7±0,6* 3 группа -3,7±0,5 -1,2±0,4* * - статистически достоверная разность параметров до и после лечения. (р<0,01) Суммируя компоненты интегрального индекса тяжести остеопороза, удалось снизить цифровое значение индекса, соответствующее лёгкой степени (до 5 баллов и ниже) в первой группе у 2 пациентов (10%), во второй группе – у 8 пациентов (40%), в третьей группе – 12 пациентов (60%). Выводы: 1. Монотерапия комплексным препаратом кальций Д3 недостаточно влияет на изменение степени тяжести остеопороза, достоверно коррегируя лишь кальциевый обмен. 2. Миакальцик, влияя на критические звенья патогенеза остеопороза, с течением времени уменьшает болевой синдром, улучшает минеральную плотность костей, существенно понижая степень тяжести остеопороза. 3. Комбинированная фармакотерапия с использованием кальций Д3, миакальцика и мовалиса позволяет получить аналгезирующий эффект, достоверно коррегирует минеральную плотность костной ткани, и существенно влияет на параметры хронического воспаления, наиболее эффективно снижая степень тяжести остеопороза, расширив двигательные возможности пациента.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АТЕНОЛОЛОМ И ВАЗИЛИПОМ, А ТАКЖЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ АТЕНОЛОЛА С ПРЕПАРАТОМ «ШИИТАКЕ» У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Е.В. Тонких, Н.Ю. Гончарова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС, лечебной физкультуры и врачебного контроля Артериальная гипертония (АГ) и гиперлипидемия (ГЛП) являются основными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (Оганов Р.Г., 2000 г.), при этом их длительное сочетание многократно ухудшает прогноз больных с патологией органов кровообращения. Одно из ведущих мест в терапии артериальной гипертензии занимают бета – адреноблокаторы, однако установлено, что на фоне их приема возможно усиление гиперлипемии с повышением уровня наиболее атерогенных фракций 220

липидов крови (Метелица В.И., 2002 г). Учитывая тенденцию к росту атерогенности крови на фоне приема бета – блокаторов, актуальное значение имеет поиск адекватных методов фармакологической коррекции побочного действия бета-адреноблокаторов. В исследовании, проведенном ранее, был выявлен положительный эффект терапии бета - адреноблокатором атенололом в сочетании с вазилипом, что подтверждалось нормализацией липидного спектра у больных АГ (Оганов Р.Г., 2002 г). Клинический интерес также может иметь препарат растительного происхождения на основе гриба «Шиитаке», гиполипидемическая активность которого доказана в экспериментальных исследованиях (Филлипова И.А., 2002 г.) Цель исследования – изучение сравнительной эффективности фармакологической коррекции нарушений липидного обмена при терапии бета - адреноблокатором атенололом в сочетании с вазилипом и препаратом на основе гриба «Шиитаке». Под наблюдением находилось 70 пациентов, страдающих артериальной гипертонией I-II ст., которые были разделены на две группы - первую группу составили 40 больных, средний возраст 37,5±6,5лет, которым был назначен атенолол по 50 мг/сут. Во вторую группу вошло 12 пациентов, получавшие комбинированную терапию атенололом в дозе 50 мг/сут и вазилипом в суточной дозе 10 мг/сут. Третья группа состояла из 18 пациентов, которым был назначен атенолол в дозе 50 мг/сут в сочетании с препаратом «Шиитаке» в дозе 10 мг/сут. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Мониторирование показателей липидного обмена - общий холестерин (ХС), ТГ, ЛПНП, ЛПВП, индекс атерогенности проводили с использованием полуавтоматического анализатора FP – 901 M (Labsystems). Кроме того, у больных определяли показатели ПОЛ, включая диеновые коньюгаты (ДК), гидроперекиси липидов (ГПЛ), малоновый диальдегид (МДА) (Казаков К.С. и соавт., 1985, Гаврилова В.Б., Мишкорудная М.И., 1983). Лабораторные показатели определяли до начала лечения, а также через 2 и 4 недели фармакотерапии. В результате лабораторного обследования до начала приема препаратов у наблюдаемых пациентов были выявлены метаболические нарушения. Установлено повышение продуктов липопероксидации - содержание ДК=3,91±0,19 мМоль/мл, ГПЛ=4,83±0,19 ед/мл, МДА=2,86±0,09 нМоль/мл, что достоверно превышало показатели здоровых лиц - ДК=2,0±0,12 мМоль/мл (р<0,05), ГПЛ=2,2±0,23ед/мл (р<0,05), МДА=1,8±0,4 нМоль/мл (р<0,05). При оценке показателей липидного обмена была выявлена тенденция к повышению ХС=6,6±0,4 мМоль и ТГ=3,3±0,091 мМоль/л, достоверное увеличение ЛПНП=4,2±0,11 мМоль/л (р<0,05). Кроме того, у 75% наблюдаемых пациентов содержание ЛПВП было ниже нормальных значений на 12-16 %.

221

В результате проводимой гипотензивной терапии было установлено, что монотерапия атенололом у больных 1-ой группы наблюдения способствовала достижению целевого уровня артериального давления (АД<140/90 мм.рт.ст) в 70% случаев. При этом величина показателей перекисных процессов в крови достоверно не изменялась, а показатели липидного обмена имели тенденцию к увеличению - ХС на 8,5%, ЛПНП на 10%, ТГ на 12,5% при уменьшении ЛПВП на 5%, что способствовало повышению атерогенности липидного профиля. При комбинированной терапии атенололом и вазилипом во 2-ой группе пациентов целевой уровень (АД<140/90 мм. рт. ст) был достигнут в 100% случаев, при этом отмечалось снижение активности процессов ПОЛ. Это проявлялось снижением концентрации ДК с 5,2±0,26 мМоль/мл до 2,81±0,14 мМоль/мл (р<0,05), ГПЛ с 5,8±0,29 ед/мл до 3,7±0,18 ед/мл, МДА с 3,6±0,18 нМоль/мл до 2,3±0,11 нМоль/мл. Наряду с положительной динамикой показателей ПОЛ, у пациентов 2 –ой группы установлено влияние проводимой терапии на показатели липидного обмена с достоверным снижением ХС на 24 % (р<0,05), ЛПНП на 44% (р<0,01), триглицеридов на 16% (р<0,05), при одновременном повышении уровня ЛПВП на 16%. При приеме атенолола в сочетании с препаратом «Шиитаке» в 3-ей группе пациентов во всех случаях имелось снижение артериального давления до целевого уровня (АД<140/90 мм. рт. ст) при одновременном уменьшении активности процессов липопероксидации. Это проявлялось снижением концентрации ДК с 3,8±0,18 мМоль/мл до 2,48±0,1 мМоль/мл (р<0,05), ГПЛ с 4,8±0,18 ед/мл до 4,0±0,13 ед/мл, МДА с 2,86±0,09 нМоль/мл до 2,46±0,09 нМоль/мл. Кроме того, у больных, получавших комбинированную терапию атенололом и препаратом «Шиитаке», установлено достоверное снижение ХС на 18% (р<0,05), ЛПНП на 42 % (р<0,01), триглицеридов на 13 % (р<0,05). При этом уровень ЛПВП достоверно не изменялся. Таким образом, в результате исследования было установлено, что прием атенолола в сочетании с липиднормализующими средствами (вазилип, «шиитаке») наряду с достижением целевых показателей АД оказывает положительное влияние на метаболические процессы, включая состояние перекисного окисления и липидный спектр крови больных. Данный эффект имеет важное клиническое значение для фармакологической коррекции нарушений липидного обмена, возникающих при терапии бета – адреноблокаторами.

222

Раздел VIII. ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА

ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА УРОВЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЯ ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ Г.Н. Гончарова, А.В. Стариков Красноярская государственная медицинская академия Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Введение. Известно, что смертность является одной из самых показательных характеристик общих условий существования населения. И в ее показателях находят отражение сложные процессы медико-биологического, социальногигиенического и экономического характера. Достижение максимально низкой смертности и сохранение каждой человеческой жизни являются одной из главных целей развития цивилизации [2]. Изучение влияния социальноэкономических факторов на уровень смертности имеет важное практическое значение, в большинстве случаев такие факторы относятся к категории управляемых, что позволяет формировать научно-обоснованную демографическую политику и разработать комплекс мероприятий, направленных на снижение уровня смертности в регионе [1]. Использование статистических методов, одним из которых является корреляционный анализ, открывает широкие возможности для выявления таких закономерностей и определения степени влияния в численном эквиваленте [3, 4]. Целью проведенного исследования явилось выявление зависимости между социально-экономическими факторами и уровнем общей смертности в г. Красноярске. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1) выявление социально-экономических факторов, характеризующих уровень общественной жизни в городе Красноярске; 2) ранжирование обнаруженных факторов по степени их значимости на динамику показателя общей смертности и анализ полученных результатов. Материал и методы. Для проведения исследования в комитете государственной статистики Красноярского края были получены значения основных социально-экономических показателей по городу Красноярску за период с 1995 года по 2003 год. Для выявления причинно-следственной связи между факторными (показатели указанных групп факторов) и результативным признаком (показатель общей смертности) был использован корреляционный анализ. Статический анализ и обработка данных выполнена на персональном 223

компьютере с помощью комплекса прикладных и статистических программных средств MS Office Excel 2003, Statistica 5.0 for Windows. Результаты исследования. Факторы используемые в ходе анализа были сгруппированы в пять групп в зависимости от характеризуемой ими сферы общественных процессов: социальная сфера, производство и экономика, экология, культура, здравоохранение В ходе проведенного корреляционного анализа между указанными факторами и уровнем показателя общей смертности были вычислены коэффициенты корреляции. В результате были выявлены как прямые, так и обратные зависимости воздействия изучаемых характеристик общественной жизни города на уровень общей смертности (рис. 1). По данным анализа наибольшее влияние на смертность населения оказывает здоровье населения, и в частности, показатель заболеваемости, который имеет высокую степень влияния: значение коэффициента корреляции – 0,745. Вторым по уровню корреляции следует показатель, отражающий число безработных – -0,616. По всей видимости, безработица не оказывает прямого влияния на величину смертности, однако, можно предположить, что этот показатель отражает уровень социальной напряженности в обществе, которая имеет значительное влияние на демографические процессы. -0,26 -0,317 0,352 0,254 0,245 -0,284 0,215

-0,616

0,047 -0,276 0,193 0,745

-0,209 0,038 0,036 -0,325 -0,8

-0,3

0,2

загрязнение атмосферы загрязненние сточных вод объем продукции инвестиции предприятия жилищный фонд средняя зарплата число безработных страхование и пенсии учреждения культуры и отдыха число ВУЗов образовательные учреждения общая заболеваемость численность врачей больничные койки больничные учреждения

0,7

Рис. 1. Значение коэффициента корреляции между уровнем показателя общей смертности и изучаемыми факторами Закономерным является взаимосвязь уровня смертности с показателями деятельности системы здравоохранения. Так коэффициент корреляции между 224

количеством лечебно-профилактических учреждений и величиной общей смертности – -0,325, что свидетельствует о возможности существенно влиять на продолжительность жизни совершенствуя службу оказания медицинской помощи. Зависимость экологической обстановки и смертности населения возможно является опосредованной, через влияние экологии на состояние здоровья. Во влиянии прочих групп факторов достоверно значимых зависимостей не выявлено. Выводы. На уровень показателя общей смертности в городе Красноярске оказывает статистически достоверное влияние состояние здоровья населения (заболеваемость - 0,745), уровень социальной напряженности (численность безработных – -0,616), уровень развития системы здравоохранения (количество ЛПУ – -0,325), экологическая обстановка (сброс загрязненных сточных вод – 0,317). Имеется некоторая тенденция во влиянии на уровень общей смертности таких факторов, как социальная среда (жилищный фонд – -0,284), культурная сфера и организация отдыха (количество учреждений культуры и отдыха – 0,276) и некоторые аспекты экологической обстановки (загрязнение атмосферы – -0,26). Таким образом, обнаруженные закономерности являются научной платформой для разработки комплекса профилактических мероприятий по снижению уровня смертности в г. Красноярске. Литература: 1. Белоконь О.В. Медико-социальные аспекты здоровья населения и продолжительности жизни по оценкам экспертов / О.В. Белоконь, Е.В. Землянова, Л.В. Мунтянц // Здравоохр. РФ. – 1995. - № 6. – С. 24-26. – 2. Вирганская И.М. К вопросу об изучении социальных факторов смертности / Вирганская И.М., Коверный И.И. // Терапевт. Арх. – 1991. - Т. 63, № 1. – С. 108-114. – 3. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика / В.Е. Гмурман. – М, - 2001. – 4. Кучеренко В.З.. Применение методов статистического анализа / В.З. Кучеренко. - М. – 2004.

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕДЖА Г.Я. Клименко, В.Г. Григорьев, Э.В. Куприянова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Воронежский базовый медицинский колледж Современные социально-экономические условия неблагоприятно воздействуют на состояние здоровья подростков, ухудшение которого наблюдается уже не первое десятилетие. Растет заболеваемость по основным классам болезней, отмечается склонность к хронизации, причем основными причинами являются особенности жизнедеятельности студентов и их образ жизни. 225

Общеизвестен тот факт, что подростки, поступая в высшие и средние учебные заведения, уже имеют большой набор заболеваний. Эти факты подтверждаются и нашими исследованиями в Воронежском базовом медицинском колледже. За 2003-2004 учебной год проанкетировано 450 первокурсников и 450 выпускников. Учитывалось субъективное мнение студентов о состоянии своего здоровья, где большинство учащихся выделили зависимость здоровья от образа жизни, который они ведут, а так же объективные данные. Объективная оценка состояния здоровья учащейся молодежи проводилась по результатам медицинского осмотра и диспансеризации студентов Воронежского базового медицинского колледжа. Основной целью диспансеризации является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, укрепление активного творческого долголетия. Статистика здоровья подростков свидетельствует о том, что общая распространенность заболеваний среди подростков Воронежского базового медицинского колледжа значительно повысилась в 2003 г. по сравнению с 2001 г. и составила 1059,1 против 945,4 на 1000 подростков. Анализ структуры заболеваемости, выявленной по данным лечебнопрофилактических медицинских осмотров показал, что наиболее частыми у студентов ВБМК являются болезни костно-мышечной системы (21,7%), заболевания глаза и его придатков (20,7%), пищеварительной системы (19,9%) и системы кровообращения (16,4%). Продолжается умеренный рост заболеваний нервной (с2001 г. по 2003 г. на 0,3%) и эндокринной (с 2001 г. по 2003 г. на 1,0%) системы, болезней органов дыхания (с 2001 г. по 2003 г. на 0,6%) и мочеполовой системы (с 2001 г. по 2003 г. на 1,8%), что обусловлено в значительной степени ухудшающимися условиями жизни, нерациональным питанием, неблагоприятной экологической обстановкой, стрессами и другими негативными воздействиями, особенно на подростков. Распространенность заболеваний опорно - двигательного аппарата у студентов ВБМК снизилась в 2003 г.на 9,7% по сравнению с 2001 г., хотя по прежнему болезни костно-мышечной системы остаются ведущими. Особенно хочется выделить такие заболевания как сколиоз, кифосколиоз, плоскостопие, остеохондроз. При обработки данных анкет были выявлены наиболее часто встречающиеся причины заболеваний опорно-двигательного аппарата у студентов медицинского колледжа, прежде всего это малоподвижный образ жизни, отказ от занятий спортом и ряд других неблагоприятных факторов. Причем большинство студентов поступили в колледж уже с заболеваниями опорнодвигательного аппарата. На втором месте стоят болезни глаза и его придатков, где наблюдается 226

рост общей заболеваемости с 2001г. по 2003 г. на 26,1%. Из офтальмологических заболеваний наиболее распространенной является миопия разной степени выраженности и также носит приобретенный характер. Третье место в структуре заболеваемости студенческой молодежи занимают болезни органов пищеварения, причем рост заболеваемости по данному классу болезней составляет 30,5% с 2001г. по 2003 г. Хронический гастрит и гастродуоденит являются наиболее частыми патологиями желудочно-кишечного тракта и причина их возникновения состоит, в основном, в не соблюдении гигиены питания, режима питания, еда в сухомятку, что отметили и сами студенты. Гастриты возникают у студентов чаще всего еще до поступление в среднее или высшее учебное заведение. Это связано и с гормональной перестройкой организма в подростковом возрасте, что приводит к нарушению кислотности в желудке или нарушается двигательная функция желудочно-кишечного тракта, так что подросток становится более уязвимым к данным заболеваниям. Следующее место в структуре заболеваемости занимают болезни системы кровообращения, причем наблюдается значительное снижение заболеваемости по данному классу болезней на 9,9% с 2001 по 2003 гг. Также необходимо отметить, что заболевания системы кровообращения в 2001 г. занимали второе место в структуре заболеваемости. При выкопировке данных из амбулаторных карт исследованных студентов по данным медицинских осмотров студенты страдают артериальной гипертензией, пролапсом митрального клапана и ВСД по гипер- и гипотоническому типу, которая встречается практически у каждого третьего студента. Нарушения вегетативной нервной регуляции можно считать особенностями пубертатного периода. По другим классам болезней в 2003 г. отмечается также рост заболеваемости студентов, так болезни эндокринной системы увеличились на 40,2%; нервной системы – на 46,4%; болезни уха и сосцевидного отростка – на 50,0%; органов дыхания – на 22,2%; моче-половой системы – на 96,6% по сравнению с 2001 г. Таким образом, состояние здоровья учащейся молодежи является острой и актуальной проблемой в современном обществе, которую необходимо решать совместно с подростками. Необходимо повышать уровень как физического здоровья студентов, так и психического, повышать уровень профилактической помощи на основе применения современных медицинских технологий, тем не менее не надо забывать о санитарно-гигиеническом воспитании подростков, пропаганде здорового образа жизни, так как рост заболеваемости учащейся молодежи является проблемой всего общества.

227

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ УЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ Г.Я. Клименко, В.Г.Григорьев, Э.В. Куприянова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Воронежский базовый медицинский колледж Основной метод работы всех лечебно-профилактических учреждений – диспансерный, направленный на предупреждение возникновения и развития заболеваний, осложнений, укрепление и сохранение здоровья и трудоспособности. Метод основан на активном выявление ранних форм заболеваний, предболезни, групп риска населения и активном учете нуждающихся в динамическом наблюдении; систематическом наблюдении за их здоровьем, условиями и образом жизни; патронаже, общественной профилактике, санитарном просвещении, воспитании здорового образа жизни. Для диспансеризации подростков важными критериями их состояния здоровья является достижение ими определенного условия физического и нервнопсихического развития. Эти данные получают с помощью организации комплексных профилактических медосмотров в образовательных учреждениях, с участием терапевта, невропатолога, гинеколога, окулиста, отоларинголога, хирурга, психиатра, венеролога с проведением лабораторных и рентгенологических исследований. Социальное благополучие подростков зависит также от способности их организма приспосабливаться к меняющимся условиям жизни и сохранять определенную устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов. Поэтому для правильной оценки здоровья подростков необходимо знать степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям. О ней можно судить по количеству и длительности перенесенных острых заболеваний, обострениям хронических болезней за прошедший год. С гигиенической точки зрения оценка состояния здоровья подростков должна проводиться с учетом всех признаков. Этим целям отвечает методика комплексной оценки здоровья подростков и распределение их по группам здоровья (Приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.03.) Согласно данной методике, студенты Воронежского базового медицинского колледжа были распределены на группы здоровья по результатам медицинских осмотров. Так, в 2001 г. 19,9% учащихся были отнесены к I группе здоровья, 58,1% - ко II группе, 21,8% - к III группе, 0,2% - к IV группе. Таким образом, около 78% обучающихся в ВБМК можно было назвать здоровыми или практически здоровыми, не имеющих хронических заболеваний, но с некоторыми функциональными и морфофункциональными нарушениями. В 2003 г. наблюдались значительные изменения: количество студентов в I (17,2%) и II (49,9%) группе уменьшилось, а в III (30,3%) и IV (2,6%) группе увеличилось. Данные исследования показали, что здоровье студентов с каждым годом ухуд228

шается. У обучающихся в ВБМК наблюдается склонность к хроническим заболеваниям, часто с ограничением функциональных возможностей, а также растет число студентов с физическими недостатками, в том числе и детей-инвалидов. В колледже существует дифференцированный подход при разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий учащимся, отнесенным к разным группам здоровья. Для лиц, входящих в первую группу здоровья, организуется учебная, трудовая и спортивная деятельность без каких-либо ограничений в соответствии с существующими программами учебно-воспитательного процесса, их профилактический осмотр проводится в обычные (плановые) сроки. Врачебные назначения при этом состоят из обычных общеоздоровительных мероприятий, которые оказывают тренирующее воздействие на организм. Студенты, входящие во вторую группу здоровья (иногда ее называют группой риска), требуют более пристального внимания, так как данный контингент нуждается в комплексе оздоровительных мероприятий, своевременное проведение которых обладает наибольшей эффективностью в предупреждении развития хронической патологии в подростковом возрасте. Особое значение имеют гигиенические рекомендации по повышению резистентности организма неспецифическими средствами: оптимальная двигательная активность, закаливание естественными факторами природы, рациональный режим дня, дополнительная витаминизация продуктов питания. Сроки повторных медицинских осмотров устанавливаются врачом индивидуально с учетом направленности морфофункциональных отклонений и степени резистентности организма. Студенты, отнесенные к третьей и четвертой группам здоровья, находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей в соответствии с существующими методическими рекомендациями по диспансеризации подросткового населения. Больные получают необходимую лечебную и профилактическую помощь, обусловленную наличием той или иной формы патологии и степенью компенсации. В колледже для них создается щадящий режим дня, удлиняется продолжительность отдыха и ночного сна, ограничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. При необходимости больных хроническими заболеваниями или имеющих врожденные пороки развития направляют в специальные подростковые учреждения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание. Таким образом, медицинская помощь студентам обеспечивается прогрессивным методом диспансеризации, при котором проводятся комплексная оценка состояния здоровья и распределение лиц по группам здоровья для дальнейшей дифференцированной лечебно-профилактической работы.

229

К ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР, ЗАНЯТЫХ В СТАЦИОНАРНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Н.Н. Стаценко Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Одной из проблем здравоохранения является сохранение здоровья среднего медицинского персонала, так как от этого зависит успешное и качественное осуществление ими своих профессиональных обязанностей, выполнение которых требует определенного уровня здоровья. В настоящее время лечебные учреждения представляют собой сложные экологические системы, где в структуре медицинских кадров специалисты со средним медицинским образованием являются самыми представительными и многочисленными. Качество сестринской помощи зависит не только от степени развития сестринского дела, но и от состояния здоровья медицинских сестер, осуществляющих свою профессиональную деятельность. Медсестринский персонал в любом лечебно-профилактическом учреждении ежедневно контактирует с различными факторами производственной среды инфекционной и неинфекционной природы, оказывающими влияние на их здоровье и работоспособность. Больничная среда, где стационарная помощь оказывается при тяжелых заболеваниях, требующих применения сложных методов диагностики, терапевтического лечения, оперативного вмешательства, постоянного наблюдения и квалифицированного ухода, является особенной средой человеческого обитания и должна расцениваться как чрезвычайно агрессивная микроэкологическая среда. Кроме экологических факторов на сестринский персонал воздействует комплекс социальных факторов, связанных с условиями его жизни и деятельности в обществе. Психологическая нагрузка на медицинских сестер стационарных лечебнопрофилактических учреждений, связанная с ответственностью за здоровье и жизнь пациентов, с растущим объемом информации, эмоциональным контактом с большим количеством больных и их родственников, работой в ночные смены, отрицательно влияет на состояние их здоровья. Нагрузка, предусмотренная в нормативных документах (25–30 пациентов на 1 сестринский пост), когда медсестра делает огромное количество иньекций, ставит клизмы, осуществляет оформление медицинской документации, готовит перевязочный материал, проводит дезинфекцию инструментария и обработанного материала, отвечает на многочисленные телефонные звонки, уделяет внимание пациентам, требующим индивидуального ухода, оценивается как высокая и способствует быстрому снижению работоспособности, что приводит к хрони230

ческой усталости психо-эмоциональной напряженности медицинских сестер и является часто причиной возникновения конфликтов, которые снижают показатели качества сестринского обслуживания. Несмотря на все имеющиеся достижения и современный уровень научнотехнического прогресса, очень медленно меняются взгляды на оснащение медицинских сестер современными средствами ухода, вспомогательной техникой, из-за чего медицинские сестры испытывают трудности при выполнении их профессиональных обязанностей. Перегрузка опорно-двигательного аппарата, связанная с необходимостью перемещать тяжелобольных, недостаток вспомогательных средств – одна из причин возникновения у медицинских сестер болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и несчастных случаев. Все это определяет непосредственную взаимосвязь между состоянием здоровья медсестер и качеством их профессиональной деятельности. Нами по специально составленной программе был проведен социологический опрос 608 медицинских сестер, занятых в стационарах. Исследование медицинских и социальных проблем данного контингента выявило следующее. Среди сестринских кадров преобладают женщины (98,6%); в возрастном аспекте наибольший удельный вес составляют лица в возрасте 21–29 лет (39,9%), на втором месте - лица в возрасте 30–39 лет (27,6%). Из общего числа обследованных медсестер 44,8% имеют стаж работы до 10 лет, 11,6% - 30 лет и более; 62,7% лиц оценили свою работу, с точки зрения физической нагрузки, как средней тяжести, а 31,7% как тяжелую. При этом основная масса медсестринского персонала оценила свои условия труда как "удовлетворительные" (63,3%), 25,2% лиц - как "хорошие", а 11,5% лиц - как "неудовлетворительные". 45,3% обследованных "удовлетворены" своей работой, 31,7% лиц - предложили внести изменения в организацию труда и отдыха, считая необходимым улучшить оснащение рабочего места и условий труда. Согласно результатам опроса, 72,4% медицинских сестер стационарных ЛПУ оценили состояние своего здоровья как "удовлетворительное", 16,2% лиц как "хорошее", 11,4% лиц как "плохое". Основные жалобы медицинских сестер, характеризующие нарушения состояния их здоровья касались опорно-двигательного аппарата в 50,6 случаев, органов пищеварения - в 48,8 случаев; сердечно-сосудистой системы - в 28,4 случаев на 100 обследованных соответственно. Состояние хронической усталости и постоянного психоэмоционального напряжения отметили 40,1% обследованных. Анализ ответов на вопросы, характеризующие отношение к своему здоровью как к ценности, показал следующее. Выяснено, что 78,9% медицинских сестер курят, из них 20% курят "иногда", 52,4% опрошенных в случае заболевания занимаются самолечением; 90,3% не имеют возможности получать сана231

торно-курортное лечение; 97,1% опрошенных из-за низкого финансового положения ограничены или вовсе не имеют возможности полноценно отдыхать в выходные дни. Из общего числа опрошенных 45,2% затруднились ответить на вопрос об организации работы специалиста в их лечебном учреждении, занимающегося профилактикой заболеваний медицинского персонала. Таким образом, проблемы охраны здоровья специалистов со средним медицинским образованием являются актуальными. Их решение требует особого внимания и целенаправленных согласованных действий специалистов различного профиля, включая не только обучение правилам профессиональной безопасности и профилактики индивидуальной заболеваемости, соблюдение медсестрами должностных инструкций, проведение плановой профилактической вакцинации и периодических медосмотров, а также разработку руководителями сестринских служб рекомендаций по сохранению здоровья и профилактики заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских сестер, занятых в стационарных лечебно-профилактических учреждениях.

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАТРАТ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ СТАЦИОНАРА МНОГОПРОФИЛЬНОГО ГОРОДСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Л.В. Ступакова, С.В. Скальский, Е.Ю.Хорова, Н.В.Шефер Омская государственная медицинская академия Цель исследования - оптимизация использования финансовых ресурсов учреждения здравоохранения (базового лечебного учреждения - БЛУ), выделяемых бюджетами разных уровней на лекарственное обеспечение лечебного процесса в стационаре. Задачи исследования. Изучение структуры затрат на обеспечение фармакотерапии пациентов в условиях стационара в соотнесении со структурой потребления лекарственных средств. Методы. АВС - и VEN-анализ структуры потребления лекарственных средств отделениями стационара многопрофильного городского учреждения здравоохранения. Для анализа использовались данные накладных закрытой аптеки на приобретение лекарственных препаратов за апрель и май месяцы 2004 г. Результаты и их обсуждение. В БЛУ за апрель и май месяцы на закупку лекарственных препаратов израсходована сумма, эквивалентная 1014314 рублям. Было приобретено 101 наименование лекарственных препаратов. По данным АВС-анализа основной объем средств (80%) был израсходован на приобретение препаратов 30 наименований (29,7% общего числа наименований). Данная группа лекарственных средств составила класс А. При проведении VEN анализа, внутри данного класса в нем оказалось препаратов группы V- vital, 232

«жизненно важных» 43,3%, группы Е- essential, «необходимых» 50% и группы N- non-essential «второстепенных» 6,7%. Класс В включал 27 наименований препаратов, которые составили 26,7% от общего числа лекарственных средств, и на их приобретение было израсходовано 15,3% общих затрат. По результатам VEN анализа препараты в этом классе были распределены следующим образом: группа V - 22,2%, группа Е - 63%, группа N - 14,8%. Класс С был представлен 47 наименованиями препаратов, что составило 43,6% общего количества, и на их приобретение пришлось 4,79% выделенных средств. По степени значимости (VEN анализ) препараты распределились следующим образом: группа V 22,7%, группа Е 61,4%, группа N 15,9%. Таким образом, структура финансовых затрат на приобретение лекарственных препаратов стационаром БЛУ может быть признана обоснованной и целесообразной: денежные средства были израсходованы в основном на средства с доказанной клинической эффективностью и потому реально необходимые для осуществления непрерывного лечебного процесса. 80

распределение денег,% распределение препаратов ,%

70 60 50 40 30 20 10 0

A

B

C

Рис. 1. ABC - анализ лекарственного потребления городским многопрофильным стационаром При VEN – анализе общего потребления лекарств стационаром БЛУ установлено, что в группу жизненноважных вошли 37 наименований препаратов из 101, что составило 36,6%, при этом на приобретение данных лекарственных средств был затрачен 61% общей суммы. Группа Е включала 52 препарата из 101, то есть 51,5% общего числа, и на эту группу приходилось 37,1% общих затрат. Группу N составили всего 12 препаратов (11,8%), на приобретение которых было затрачено менее 5% всех средств.

233

N; 11,8 V; 36,6

Е; 51,5

Рис.2 VEN-анализ лекарственного потребления многопрофильным стационаром 70 60

распределение денег,% распределение препаратов,%

50 40 30 20 10 0

Рис.3. Распределение финансовых средств в рамках проведенного VEN анализа Выводы: АВС- и VEN-анализы являются необходимыми методами фармако-эпидемиологического исследования, проводимого с целью оптимизации распределения финансовых средств в многопрофильном учреждении здравоохранения. Вывод о рациональности распределения бюджетных средств возможен лишь при сопоставлении данных АВС- и VEN-анализа. В БЛУ структура финансовых затрат на приобретение лекарственных средств может быть признана рациональной: абсолютно большая часть денежных средств (более 95%) была затрачена на жизненноважные и необходимые препараты.

К ВОПРОСУ О ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПИЛОТАЖНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) И.В. Татаринова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра общественного здоровья и здравоохранения В докладе министра здравоохранения о состоянии здоровья населения “О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001 - 2005 годы и на период до 2010 года” первоочередной задачей является укрепление здоровья населения путем усиление профилактической на234

правленности деятельности учреждений здравоохранения и постепенном переходе к индивидуальной профилактике и диспансеризации. В настоящее время в РФ и других экономических развитых странах сформировался неинфекционный тип патологии, характеризующийся значительным распространением хронических неинфекционных заболеваний и ростом смертности от них. Одной из перспективных форм борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями является коррекция факторов риска окружающей среды, поведенческих, личностных, физиологических характеристик, так называемых факторов риска. В качестве общепризнанных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний выделены основные: артериальная гипертония, курение, злоупотребление алкоголя, избыточная масса тела, недостаточная медицинская и физическая активность, экологические факторы. В век научно-технического прогресса, когда систематически снижается двигательная активность и физические нагрузки в процессе производственной деятельности, возрастает опасность развития гиподинамии и психических стрессов. В настоящее время точно установлено, что уменьшение объема мышечной деятельности способствует старению организма, росту сердечнососудистых заболеваний, возникновению расстройств пищеварения, снижает устойчивость к болезнетворным агентам. Особенно опасен малоподвижный образ жизни в сочетании с избыточным питанием, что приводит в конечном итоге к ожирению. Высокая распространенность этих факторов риска среди средних медицинских работников (СМР) ставит проблему нормализации массы тела на уровень задач по профилактике заболеваемости и смертности. В связи с тем, что основной причиной ожирения является переедание, вопросы рационального питания должны занять определенное место по формированию здорового образа жизни. Непременное условие успешной борьбы с «лишними» килограммами – увеличение энергозатрат. Энергетические затраты в зависимости от профессиональной принадлежности подразделяются на 7 групп. СМР относятся ко 2 группе – работники, занятые легким физическим трудом – энергетические затраты – мужчины: 2750 – 3000 ккал, женщины – 2350 – 2550 ккал. Было обследовано 192 СМР, работающих в амбулаторнополиклинических учреждениях, из которых 66,7% имеют избыточную массу тела (табл. 1), которая характерна для лиц в возрасте 50 лет и старше.

235

Таблица 1. Распределение обследованных СМР в зависимости от возраста и массы тела (в % к итогу) Число обследованных СМР В том числе, СМР Возраст с избыточной массой тела абс. число, чел. в% абс. число, чел. в% до 29 лет 39 20,3 15 11,7 30-39 лет 41 21,4 31 24,2 40-49 лет 57 29,7 36 28,2 50 лет и старше 55 28,6 46 35,9 Итого: 192 100 128 100 Под влиянием мышечных нагрузок происходят положительные сдвиги во всех системах организма. Систематическая физическая подготовка в 4– 5 раз снижает опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, в 4– 6 раз повышает устойчивость к инфекционным заболеваниям. Увеличение физической активности снижает повышенное артериальное давление и избыточную массу тела. Среди СМР, выполняющих регулярные физические упражнения, отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых, респираторных и онкологических заболеваний. В таблице 2 представлено распределение обследованных СМР в зависимости от возраста и занятием физическими упражнениями, из которой видно, что наибольший удельный вес составляют лица в возрасте 40 - 49 лет (29,7%), а имеющих наибольшую физическую нагрузку (38,2%) – в группе 50 лет и старше. Таблица 2. Распределение обследованных СМР в зависимости от возраста (в % к итогу) Число обследованных СМР В том числе, занимающиеся Возраст физическими упражнениями абс. число, чел. в% абс. число, чел. в% до 29 лет 39 20,3 5 7,4 30-39 лет 41 21,4 21 30,9 40-49 лет 57 29,7 16 23,5 50 лет и старше 55 28,6 26 38,2 Итого: 192 100 68 100 Таким образом, анализ результатов пилотажного исследования показал, что среди СМР, занятых в амбулаторно-поликлинических учреждениях, преобладают лица в возрасте 40 лет и старше (58,3%), из которых 64,1% СМР с избыточной весом, из них (61,7%) - занимаются физическими упражнениями для профилактики хронических неинфекционных заболеваний. 236

Раздел IX. ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

РЕГУЛЯТОРНЫЕ СВОЙСТВА ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ АКОНИТАТГИДРАТАЗЫ В УСЛОВИЯХ АКТИВАЦИИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ Е.М. Андреещева, Л.В. Матасова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра микробиологии с курсом иммунологии К настоящему времени известно, что в развитии различных патологий важнейшая роль отводится дисбалансу между интенсивностью процессов свободнорадикального окисления и активностью антиоксидантных систем организма. Ведущими механизмами активации свободнорадикального окисления являются увеличение выработки активных форм кислорода и высвобождение каталитически активных ионов Fe2+ из вне- и внутриклеточных депо. Предполагают, что важное значение для антиоксидантного потенциала отводится цитрату, от уровня которого зависит интенсивность образования гидроксильного радикала (OH*) в реакции Фентона. Цитрат обладает хелатирующими свойствами по отношению к Fe2+ . В связи с этим большой интерес представляет функционирование аконитатгидратазы (КФ 4.2.1.3; АГ), катализирующей реакцию превращения цитрата в изоцитрат через цис-аконитат. В связи с этим, целью настоящей работы явилось исследование регуляторных свойств АГ при интенсификации свободнорадикального окисления при токсическом гепатите у крыс. В качестве объекта исследования использовали белых лабораторных крыс (Rattus rattus L.), самцов, массой 250-300г. Использовали печень животных, подвергнутых токсическому гепатиту (воздействие CCl4) и контрольных животных. Определение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ проводили спектрофотомерически. Активность аконитазы определяли спектрофотометрически при 240 нм и выражали в ферментативных единицах (ФЕ) или в виде удельной активности. Разделение клеточных фракций проводили методом дифференциального центрифугирования. Очистка АГ из печени крыс включала следующие стадии: гомогенизацию; фракционирование сульфатом аммония (4080% насыщения); гель-фильтрацию на сефадексе G-25; ионообменную хроматографию на ДЭАЭ-целлюлозе; гель-хроматографию на сефадексе G-150. Показано, что при токсическом гепатите происходило увеличение интенсивности процессов свободнорадикального окисления: содержание диеновых 237

Содержание продуктов ПОЛ, мкмоль/г сырой массы

коньюгатов и малонового диальдегида в цитоплазматической фракции печени крыс возрастало в 2,2 и 6,0 раз соответственно (рис.1). 14 12 10 8 6 4 2 0

МДА норма

Продукты ПОЛ

ДК

экспериментальный токсический гепатит

Рис. 1. Содержание продуктов пероксидного окисления липидов в цитоплазматической фракции печени контрольных и подвергнутых ттоксическому гепатиту крыс В ходе 115,0 и 140,0-кратной очистки нами были получены ферментные препараты цитоплазматической АГ с удельными активностями 25,3 и 16,8 единиц на мг белка из печени контрольных и подвергнутых токсическому гепатиту крыс соответственно. Показано, что ионы Fe2+ активировали цитоплазматическую АГ, причем Ka возрастала при патологии в ~2,0 раза. При токсическом поражении печени происходило увеличение чувствительности фермента к ингибирующему действию пероксида водорода в 1,8 раз. Восстановленный глутатион (Г-SH) ингибировал фермент по конкурентному типу. Константы ингибирования (Ki), определенные в интервале концентраций от 0,05 до 0,5 мМ составили 0,29 и 0,12 мМ в норме и при патологии соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Влияние восстановленного глутатиона на активность цитоплазматической аконитатгидратазы из печени контрольных (а) и подвергнутых токсическому гепатиту (б) крыс 238

Окисленный глутатион (Г-SS-Г) активировал фермент из печени крыс, подвергнутых токсическому гепатиту (Ka составила 0,075 мМ) в то время как в норме стимулирующее действие было выражено более слабо. Таким образом, обнаружен ряд модификаций регуляторных механизмов цитоплазматической АГ, возникающих при токсическом гепатите (возрастание степени торможения H2O2, Г-SH), что может способствовать подавлению активности фермента и накоплению цитрата, обеспечивающего антиоксидантный эффект в условиях интенсификации свободнорадикального окисления при токсическом гепатите за счет хелатирования Fe2+.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ОБРАЗОВАНИЯ ВТОРИЧНЫХ АМИНОВ В УСЛОВИЯХ ЛАКТАТ АЦИДОЗА Б. Аскаров, Г. Кодирова, Н.Б. Исхаков Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Андижан Теоретическое исследование. В любой живой клетке углеводный энергетический обмен представлен гликолитической системой (ГС), в которой вырабатывается энергия в форме АТФ. В клетках с аэробным обменом ГС поставляет пируват (П) в митохондрии, где запасается более 90% внутриклеточной энергии. В печени и в корковом слое почек имеется фермент глюкозо-6-фосфатаза (КФЗ.1.9), поэтому эти органы обладают уникальной способностью к расщеплению глюкозо-6-фосфатаза до свободных глюкозы и неорганического фосфата. ГЛФ= глюкоза + фосфат Этой реакцией завершается внутриклеточной процесс новообразования глюкозы из не углеводных предшественников – пирувата, лактат, аминокислот, глицерина. Именно поэтому внутриклеточной процесс, включающий всю много ферментную ГС (Weber et al., 1965) называется глюконеогенезом. Наличие глюкозо-6-фосфатазы в клетках паренхиматозных органов обеспечивает нормальную работу других органов, в частности и сердце. В экстремальных условиях (физическая нагрузка, стресс, ИБС) сердечная ткань является источником лактат, который транспортируется кровью в другие органы Лактат используется в процессе глюконеогенезе в почках и печени. Согласно общему мнению, заболевание возникает тогда, когда содержание лактат в сыворотке крови стойко превышает 5 мм. При этом pH артериальной кровы понижается, таким образом, лактат в анаэробных условиях образуется в процессе гликолиза во всех клетках живого организма и утилизируется в клетках печени и почек в процессе глюконеогенеза. Лактат выделяется почками, когда его концентрация превышает 7 мэкв/л (Р.М.Кон, К.С.Рот, 1986). Нами ранее было показано, что основной про239

дукт перекисного окисления липоидов - шиффовые основания могут превращаться во вторичные амины в условиях ацидоза (М.А.Хужамбердиев, Б.Аскаров, 1996) [1]. В данной работе мы проводим результаты теоретического и экспериментального исследование кинетики образования вторичных аминов в условиях лактат-ацидоза. Механизмы реакций: 1. П + Н+ НАДН= Л+НАД+ 2. ШО + Н+ + НАДН = ВА + НАД+ В условиях равновесия из этих уравнений реакций следует следующее соотношение: [ШО]_ =const [П]_ [ВА] [Л] Как видно из этого соотношения концентрация вторичных аминов (ВА) увеличивается с ростом концентрации шиффовых оснований (ШО), что качественно согласуется с данными, полученными на основе (ПИКС) [2]. Антиоксидантная терапия повышает надежность лечения. Материалы методы. Как известно, препарат карнозин [3] обладает двойным защитным свойством. Когда покоящаяся мышца начинает сокращаться, он задерживает индукцию перекисных реакций, а при усилении защитной нагрузки нейтрализует образующиеся токсические продукты. Карнозин является эффективным препаратом защищающим мышцу от окислительного стресса. Поскольку карнозин содержится в мясных продуктах. Был изготовлен специальный мясной бульон из скелетной мышцы быка. Были выбраны три группы добровольных молодых людей в возрасте от 14 до 18 лет, занимающихся плаванием в группе «Здоровья». Первая группа 10 человек контрольная. Вторая группа 10 человек за полчаса перед плаванием принимает 0,5 стакана мясного бульона. Третья группа 10 человек экстремальная группа. Каждый спортсмен перед плаванием надевал дыхательную маску с аминовым абсорбером. Первая группа плавала на расстоянии 25 метров. Вторая и третья группы на 100 метров брассом. Пробы выдыхаемого воздуха (ВВ) анализировались на газоанализаторе аминов аппарата «Нафас» разработанный, а АндГосМИ в содружестве с ИЭ АНРУз. Результаты анализа приведены в таблице. Группы I II II Фоновое -10 -10 -9 Амины 1,2*10 1,4*10 5*10 10-10 г/л Амины/Фонов. 1,2 1,4 50 1 Погрешность измерения 0,2 0,2 18 0,05 240

Обсуждение результатов. Статистически значимое различие имеет место между средними значениями содержания аминов в ВВ у 1 и 3 групп, а также 2 и 3 групп. Полученные результаты свидетельствуют о стимуляции образования аминов при экстремальных нагрузках и эффективности мясного бульона в качестве их ингибитора. Возможно, это связано с окислительным стрессом приводящим к накоплению шиффовых оснований и дальнейшим их восстановлением под действием лактата до вторичных аминов. Выводы: При больших физических нагрузках спортсмены подвергаются стрессу. Степень стресса можно контролировать с помощью анализа ВВ наличие летучих аминов в ВВ является хорошим репером состояния спортсменов в условиях критической нагрузки.

ВЛИЯНИЕ ИМПУЛЬСНОГО ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ НА СТРУКТУРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ КОРЫ МОЗЖЕЧКА С.Е. Байбаков, Н.Т. Алексеева Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра анатомии человека При разработке мероприятий, направленных на снижение патогенности факторов среды, профилактику их повреждающего действия, лечение развившихся под их воздействием осложнений, а также использование некоторых из них в качестве диагностических и лечебных средств, необходимо учитывать характер морфофункциональных изменений, возникающих в различных анатомофизиологических и функциональных системах. Особая роль в этом отношении отводится исследованию структурных основ повреждения и адаптации компонентов нервной системы, выполняющую в организме интегративную и коммуникационную функцию [2]. Доказана различная резистентность структур головного мозга к воздействию ЭМП. Исследованиями [1] установлено, что наиболее выраженные морфологические изменения при действии ионизирующего и неионизирующего излучения наблюдаются в коре большого мозга и мозжечке. При этом морфофункциональные изменения, наступающие под влиянием ЭМП в коре мозжечка − важнейшего органа сенсомоторной интеграции на уровне ствола мозга, изучены недостаточно полно, что определило цель настоящего исследования. В экспериментах на 150 белых беспородных крысах-самцах получены данные о морфофункциональных изменениях нейроцитов коры мозжечка в области лепестков IVa и IVb вершины червя при действии низкочастотного импульсного электромагнитного поля (ИЭМП) с широкополосными высокоампли241

тудными импульсами ультракороткой длительности (15−40 нс) и плотностью наведенных токов (ПНТ) 0,37; 0,70; 2.70 кА/м2. Импульсный режим составил 500, 100 и 50 имп./нед. Материал исследовался через 5, 7 и 10 мес. облучения. Сагиттальные парафиновые срезы толщиной 5−6 мкм обрабатывали различными нейрогистологическими и гистохимическими методиками. Состояние нейрофибриллярного аппарата нейронов, в том числе аксодендритического компонента, изучали с помощью метода Гольджи−Кокса. На препаратах, окрашенных толуидиновым синим по методу Ниссля, производили визуальную оценку характера распределения базофильного вещества, подсчет нервных клеток с различными типовыми формами альтеративной и адаптационной изменчивости [2] и морфометрию тела, ядра и ядрышка грушевидных нейронов. На гистологических срезах, окрашенных азуром В по Shea, в клетках Пуркинье цитофотометрически определяли содержание РНК. Количественный цитофотометрический анализ суммарного белка проводили на препаратах, окрашенных сулемабромфеноловым синим по методу Boncheg. Свободные аминогруппы выявляли реакцией с нингидрин-Шифф реактивом по Ясумо и Итикава, сульфгидрильные и дисульфидные группы белка − щелочной тетразолиевой реакцией по методу Пирса, а также реакцией с ДДД и черным прочным К по методу Барнетта и Зелигмана. Установлено, что в ранние сроки исследования после длительного воздействия ИЭМП ведущими являются преходящие сосудистые изменения, которые по мере увеличения сроков эксперимента переходят в стойкие нарушения, находящие морфологическое выражение в дистрофических изменениях сосудов, которые по мере увеличения напряженности ИЭМП и уменьшении числа импульсов, подаваемых в неделю, нарастают, что приводит к возникновению кровоизлияний и нарушению кровоснабжения. Длительное воздействие ИЭМП с различной напряженностью и режимом импульсации приводит к изменениям цитоархитектоники коры мозжечка, выражающихся в уменьшении количества нейроцитов на единицу площади молекулярного и гранудярного слоев мозжечка. При этом гибель нейронов возрастает по мере увеличения напряженности ИЭМП, увеличения сроков воздействия данного вида ЭМП и увеличением межимпульсного интервала. При увеличении ПНТ до 0,70 кА/м2 происходят дисстратификационные изменения, выражающиеся в нарушении взаимного расположения слоев и клеточных элементов. Такая тенденция усиливается при 10-месячном воздействии ИЭМП данного режима. При этом наблюдается смещение целого ряда грушевидных нейронов в гранулярный слой. Возле таких нейронов отмечается увеличение количества сателлитной глии. При малой напряженности облучения ИЭМП (ПНТ 0,37 кА/м2) основная масса нервных проводников остается интактной, однако, увеличивается количе242

ство волокон с пограничными изменениями в виде наплывов нейроплазмы, неровности контуров и участков дисхромазии. Существенные структурные изменения обнаруживаются при увеличении интенсивности ИЭМП (ПНТ 0,70 кА/м2). Так, при 10-месячном воздействии с ИР, равном 100 имп./нед., происходит снижение интенсивности импрегнации фибриллярных структур. Во многих нейронах наблюдается нарушение целостности аксона, его зернистый распад преимущественно в дистальных отделах в местах наибольшей концентрации синаптических образований. Одновременно происходит варикозное набухание дендритов и гиперимпрегнация нейрофибриллярного аппарата. Конечной стадией деструкции среди компонентов аксодендритического комплекса является нарушение целостности отростков, их зернистый распад, который сопровождается глубокими нарушениями в организации нейрофибриллярного аппарата: нейрофибриллы приобретают аргирофобность, теряют пространственную упорядоченность, набухают и агрегируются, что приводит к фибриллолизу, который выражается в фрагментации, распаде нейрофибрилл, образовании на их месте аргирофильной пыли. Такие изменения наблюдаются главным образом при действии ИЭМП с ПНТ 2,70кА/м2 с разными режимами импульсации при 10-месячном воздействии. При использовании комплекса нейрогистологических и гистохимических исследований при хроническом воздействии ИЭМП в нейроцитах нами обнаружены изменение тинкториальных свойств цитоплазмы; набухание тела, ядра и децентрализация последнего; утолщение отростков; центральный, тотальный, периферический и очаговый хроматолиз; вакуолизация цитоплазмы; гипертрофия и атрофия клеток; ишемические изменения и пикноз нейронов; кариоцитолиз; появление клеток-теней и гибель нейронов. Со стороны ядрышка отмечались изменение его размеров, расположения, вакуолизация и нередко его распад. Моделирование ИЭМП позволило выявить динамику клеточных изменений в зависимости от срока облучения и биотропных параметров электромагнитного излучения. Количество пикноморфных нейроцитов при различных режимах воздействия ИЭМП неодинаково. Оно возрастает по мере увеличения продолжительности эксперимента, напряженности поля и межимпульсного интервала. Нейроны характеризуются пониженным функциональным состоянием, так как в них существенно уменьшается содержание РНК и белка. Наиболее выраженные деструктивные изменения наблюдаются при действии ИЭМП с ПНТ 2,70 кА/м2. Они сочетаются с заметным увеличением количества гипохромных клеток (40,0±1,0; 45,5±1,4; 20,3±0,9% при ИР, равном 500, 100 и 50 имп./нед. соответственно). При 10-месячном воздействии ИЭМП (ПНТ 2,70 А/м2, ИР 500 имп./нед.) для большинства нейронов молекулярного и ганглионарного слоев характерными были изменения по типу гидропической дис243

трофии, которые сопровождались тотальным хроматолизом. В условиях нарастания степени гидратации клеток при изменении ИР до 100 и 50 имп./нед. развивались фибриллолизис, плазмолиз и кариолизис, завершающиеся гибелью нейронов. Таким образом, хроническое воздействие ИЭМП вызывает во всех компонентах клеточного тела нейронов мозжечка широкий спектр морфологических изменений − от физиологических и пограничных до деструктивных. Эти процессы продолжаются во времени и имеют сложный фазный характер. Анализ биотропности параметров ИЭМП показал, что определяемое цитофотометрически содержание РНК наиболее значимо снижалось в нейроцитах у животных, подвергавшихся действию ИЭМП с большей напряженностью и большим межимпульсным интервалом. Цитофотометрическое определение белка в большинстве случаев коррелировало с изменением РНК, что свидетельствует о функциональной взаимосвязи различных звеньев белоксинтезирующей системы, уровень активности которой определяет, по-видимому, направление в развитии различных форм морфологической изменчивости нейроцитов при длительном действии ИЭМП. Результаты качественного анализа содержания сульфгидрильных, дисульфидных и аминогрупп позволили заключить следующее: концентрация этих реакционноспособных групп при 5-месячном воздействии ИЭМП несколько повышена, что свидетельствует о функциональном нарпяжении нейроцитов с незначительным уровнем деструкции. Компенсаторно-приспособительные реакции, развивающиеся при 7-месячном воздействии, несколько нивелируют деструктивные процессы, активируя репаративные механизмы, что отражается на снижении свободных реакционноспособных групп белка. Наибольшая концентрация этих групп отмечается при 10-месячном воздействии, что характеризует высокий уровень деструктивных процессов, который возрастает по мере увеличения напряженности ИЭМП и изменения ИР в сторону уменьшения количества подаваемых импульсов в неделю. Выводы: 1. Длительное воздействие ИЭМП в используемом режиме вызывает в коре мозжечка комплекс типовых физиологических (в пределах границ видовой нормы) адаптационных, пограничных, деструктивных и компенсаторно-приспособительных изменений, имеющих фазный характер. При действии ИЭМП в течение 5 и 7 мес. в нейронном компоненте коры мозжечка преобладают физиологические и адаптационные формы морфологической изменчивости, а при увеличении срока эксперимента до 10 мес. − деструктивные процессы. 2. Выраженность морфологических изменений исследуемых структур мозжечка определяется биотропными параметрами ИЭМП и находится в прямой зависимости от величины напряженности и в обратной − от числа подачи 244

импульсов в неделю. 3. Для длительного воздействия ИЭМП характерно появление гетеротопий и многорядного расположения грушевидных нейронов, возрастающих по мере увеличения напряженности и продожительности воздействия ИЭМП. 4. Определяющую роль в структурно-функциональной организации нейронов мозжечка при действии ИЭМП играет белоксинтезирующая система, о функциональной взаимосвязи различных компонентов которой свидетельствуют корреляционные изменения содержания РНК, суммарного белка и морфометрических показателей. Литература: 1. Действие факторов космического полета на центральную нервную систему: структурно-функциональный аспект радиомодифицирующего влияния /В.В. Антипов [и др.] //Проблемы космической биологии. − Л.: Наука, 1999. − Т. 66. − 328 с.- 2. Классификация структурно-функциональных изменений нервных клеток при действии антропогенных факторов /В.П. Федоров [и др.] //Сб. научно-практических работ к 10-летию ГКБ “Электроника”. − Воронеж, 1999. − С. 91−93.

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ОБРАБОТКИ ПРОБ ПЛАЗМЫ КРОВИ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ХРОМАТОГРАФИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ Д.В. Василенко, В.В. Алабовский, В.А. Валуев, А.С. Колодин, А.И. Маслов, Д.Н. Погорелов, А.А. Сильченко Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Для диагностики эндогенной интоксикации традиционно используют два подхода – клинический и лабораторный, которые дополняют друг друга [1]. В настоящее время считается [2, 3], что основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии эндотоксикоза могут быть продукты неполного распада белков крови и тканей, представленные в основном среднемолекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой от 500 до 5000 Дальтон (Да) [4, 5]. Основным источником образования среднемолекулярных пептидов считается усиление протеолиза белков крови и тканей. В результате образуются пептиды с мощной функциональной активностью вследствие их высокой агрегационной способности [6]. В этой связи большое научное и практическое значение имеет выделение и количественное определение различных фракций пептидов крови. Учитывая разную способность денатурирующих агентов осаждать белки, необходима также разработка метода, позволяющего наиболее полно осаждать белки без потери фракций среднемолекулярных пептидов. 245

Для гель-хроматографии СМП и при использовании экспресс-методов их определения необходимо осаждение крупномолекулярных белков плазмы крови. Хроматографическое разделение пептидов без предварительного осаждения белков требует значительного увеличения длины колонки. В результате повышается расходование сефадекса и время проведения исследования. Для четкого отделения пептидов требуется колонка достаточно большого объема [7], что существенно увеличивает время хроматографического анализа. В литературе имеются сведения о применении в качестве осадителя белков из растворов трихлоруксусной кислоты (ТХУ) [1, 2], этилового спирта [8, 9] и сульфата аммония [7]. Целью работы явилось определение оптимального осадителя крупномолекулярных белков плазмы крови для последующего хроматографического определения среднемолекулярных пептидов. Материалы и методы. Крупномолекулярные белки плазмы крови осаждали трихлоруксуной кислотой в конечной концентрации 5%, этиловым спиртом в конечной концентарции 87° и насыщенным сульфатом аммония. Гельхроматографию пептидов проводили на хроматографической колонке объемом 20 мл, заполненной сефадексом G-50 superfine. Концентрацию пептидов определяли спектрофотометрически при длине волны 220 нм [7]. Статистическая обработка результатов экспериментов была проведена на персональном компьютере Intel Pentium III с использованием пакета статистического анализа Analysis ToolPak – VBA, входящего с состав лицензионной программы Microsoft Excel пакета Microsoft Office XP AE (серийный номер 54521-701-322708617606). Достоверность разности средних оценивали с использованием однофакторного дисперсионного анализа по критерию F (Фишера) [10]. При хроматографировании супернатанта плазмы после добавления ТХУ в конечной концентрации 5% получены очень высокие значения экстинкции в зоне выхода пептидов массой 800-1300 Да. Пересчет в единицы массы по калибровочным растворам альбумина и дипептида глицил-глицина дали результаты около 15 г/л, тогда как при хроматографировании нативной плазмы, получены значения около 2 г/л. Для выяснения расхождений были сняты спектры 5%-ного раствора ТХУ против элюирующего 0.9%-ного раствора хлорида натрия и проведено хроматографическое исследование этого же раствора ТХУ на колонке с сефадексом. Из спектрограммы видно, что раствор ТХУ с концентрацией кислоты, соответствующей контрольной пробе имеет высокие значения экстинкции, превышающие максимальную границу шкалы спектрофотометра. Поэтому невозможно определить экстинкцию проб на длинах волн, соответствующих максимуму поглощения пептидной связи. Реально измерение экстинкции возможно только с длин волн более 250 нм, на которых экстинкция пептидной связи ми246

нимальна [7]. Следовательно, используемый в клинико-диагностических лабораториях экспресс-метод Н.И.Габриэлян [2] является методологически некорректным, так как экстинкция исследуемого компонента определяется на минимуме поглощения. При анализе хроматограммы ТХУ обнаружено, что её максимальный выход отмечается в объеме выхода 1-1.2 от общего объема колонки, что соответствует максимальному выходу пептидов группы средних молекул. Обнаруженное аномальное поведение ТХУ на колонке с сефадексом видимо объясняется особенностями пространственного строения группы -CCl3, При совмещении хроматограммы супернатанта плазмы, обработанного раствором ТХУ с хроматограммой чистого контрольного раствора кислоты было обнаружено, что до 50% высоты хроматографического пика составляет экстинкция самой кислоты. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о некорректности использования ТХУ в качестве осадителя крупномолекулярных белков при исследовании СМП. Для определения пептидного состава супернатанта, обработанного этиловым спиртом, проведена его гель-хроматография. Параллельно исследован пептидный состав нативной плазмы. При сравнении результатов гель-фильтрации нативной плазмы и спиртового супернатанта обнаружено, что в спиртовом супернатанте присутствует небольшой пик в зоне 0.4-0.5 Ve/Vo, что по данным калибровки соответствует выходу белков массой 30.000-60.000 Да. Данная молекулярная масса характерна для таких белков, как альбумин [11]. В зоне 0.8-1.0 Ve/Vo значительно снижен хроматографический пик, который встречается у всех обследованных методом гель-фильтрации нативной плазмы. Данные пептиды, согласно калибровочным данным, относятся к соединениям с молекулярной массой 2000-1100 Да, которые являются наиболее физиологически активными, так как по своей структуре они сходны с естественными регуляторными пептидами (РП) [8]. Следовательно, в супернатанте имеются вещества с молекулярной массой около 1000 Да. Таким образом, при использовании метода спиртовых средних молекул в супернатанте определяются пептиды с молекулярной массой менее 2000 Да. Существует мнение, что данное исследование может быть полезным для прогнозирования возможных нарушений ритма сердца у больных с инфарктом миокарда [8]. При детальном изучении гель-хроматограмм спиртовых супернатантов обнаружено, что высота пика веществ массой более 30000 Да составляет 0.1 Ед экстинкции, а высота пика СМП – 0.2 Ед экстинкции. Следовательно, суммарная экстинкция спиртового супернатанта на 1/3 обусловлена крупными белками, не относящимися к СМП. 247

Наличие незначительного пика в зоне 0.4-0.5 Ve/Vo говорит о недоосаждении белков с молекулярной массой более 30.000 Да, что может снижать диагностическую ценность данного исследования. Учитывая способность альбумина растворяться в подкисленном 80° этаноле [88] мы провели гель-фильтрацию спиртового супернатанта при конечной концентрации спирта 85°. При сравнении гель-хроматограмм средних молекул, осажденных спиртом и СМП нативной плазмы выявлено значительное повышение количества белков в зоне 0.4-0.5 Ve/Vo в супернатанте, обработанного спиртом. Этот пик идентичен пику нативной плазмы, что подтверждает наличие белков массой более 30.000 Да (альбумин и др.) в данном супернатанте. Высота хроматографического пика альбумина после осаждения белков 85° этанолом в два раза превышает высоту хроматографического пика средних молекул. Таким образом, незначительное снижение конечной концентрации этанола приводит к значительному недоосаждению белков массой более 30.000 Да (альбумин и др.) из плазмы крови, существенно завышая результаты измерения концентрации СМП. Метод определения средних молекул с помощью осаждения крупномолекулярных белков этанолом может использоваться только при строгом соблюдении методики. Отклонение концентрации спирта на 2-3° приводит к значительному недоосаждению альбумина и резкому завышению показателя СМП. В лабораторной практике часто используется осаждение белков в насыщенном растворе сульфата аммония. Поскольку молекулярная масса ионов этой соли значительно меньше, чем среднемолекулярных пептидов, было проведено исследование возможности использования его как осадителя белков. Использование сульфата аммония в качестве осадителя белков приводило к исчезновению хроматографических пиков в зоне выхода альбуминов. Хроматографирование насыщенного раствора сульфата аммония не сопровождается появлением хроматографических пиков в зоне выхода СМП. Хроматографические пики средних молекул нативной плазмы и после осаждения белков сульфатом аммония идентичны, что свидетельствует о том, что в данных растворах не происходит осаждения СМП. Таким образом, оптимальным осадителем крупномолекулярных белков при исследовании СМП плазмы является насыщенный раствор сульфата аммония. Выводы. 1. При использовании в качестве осадителя белков трихлоруксусной кислоты в конечной концентрации 5% для последующего проведения гель-хроматографии приводит к существенному завышению показателей СМП за счет выхода данного осадителя вместе с исследуемыми веществами. 2. При осаждении крупномолекулярных белков этиловым спиртом в конечной концентрации менее 87° и последующем спектрофотометрировании не-

248

доосаждается значительное количество альбумина, что завышает результаты исследования СМП. 3. Этиловый спирт в концентрациях, достаточных для осаждения белков, вызывает частичное осаждение среднемолекулярных пептидов, занижая результаты спектрофотометрического определения СМП. 4. Использование в качестве осадителя крупномолекулярных белков насыщенного раствора сульфата аммония приводит к их полному осаждению и не завышает результаты определения СМП. Литература. 1. Оболенский С.В. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии / С.В.Оболенский, М.Я.Малахова, А.Л.Ершов // Вестник хирургии. – 1991. - № 3. С. 95-100. - 2. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии /Н.И.Габриэлян, Э.Р. [и др.] // Тер. Архив. – 1983. - № 6. - С. 76-78. - 3. Horl W.H. Genesis of the uraemic syndrome: role of uraemic toxins / W.H.Horl // Wien Klin. Wochenschr. - 1998. - Vol.110, № 15. - P. 511-520. - 4. Cueille G. Determination of "middle molecules" presenting vitamin B12 molecular size in normal and uremic body fluids / G.Cueille // J. Chromatogr. - 1978. - Vol.146, № 1. - P. 55-65. - 5. Vanholder R. Uremic toxins / R.Vanholder // Nephrologie. - 2003. - Vol.24, № 7. - P. 373-376. - 6. Lutz W. Studies on formation of complexes of insulin with basic peptides isolated from the plasma of uremic patients / W.Lutz // Acta. Med. Pol. – 1975. – Vol. 16, № 3. – P. 159-170. - 7. Скоупс Р. Методы очистки белков : пер. с англ. / Р.Скоупс. - М.: Мир, 1985. – 358 с. - 8. Грекова Т.И. Эффективность медикаментозной терапии и состояние совокупности олигопептидов сыворотки крови при острой коронарной недостаточности: Дис. … докт. мед. наук /Т.И.Грекова; Воронежск. мед. ин-т. - Воронеж, 1993.- 301 с. - 9. Сидельникова В.И. Эндогенная интоксикация как одна из причин фармакорезистентности. Новые подходы лабораторной диагностики / В.И.Сидельникова, В.М.Лифшиц // Клиническая лабораторная диагностика. – 1998. - № 8. –С. 37. - 10. Поляков И.В. Практическое пособие по медицинской статистике / И.В.Поляков, Н.С.Соколова. - Л.: Медицина, 1975. - 152 с. – 11. Грызунов Ю.А. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Ю.А.Грызунов, Г.Е. Добрецова. М.:ИРИУС, 1994. - 226 с.

ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ НА НЕКОТОРЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЭРИТРОЦИТОВ IN VITRO Д.В. Василенко, П.К. Валуйских, А.Л. Попович, А.И. Маслов, В.Н. Назаренко Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко В последние годы с развитием средств связи, электронной бытовой и офисной техники большое распространение получают приборы, создающие 249

электромагнитное излучение (ЭИ), что обусловило интенсивное «электромагнитное загрязнение» среды обитания человека [1]. Влияние ЭИ на биологические объекты изучено недостаточно. Целью работы было изучение влияния ЭИ на морфологические параметры эритроцитов крови здоровых доноров. В связи с этим поставлена задача изучения изменения концентрации гемоглобина и морфометрических параметров эритроцитов in vitro при воздействии излучения сотовых телефонов стандарта CDMA и GSM 1800 в течение двух часов в режиме ожидания вызова. Материалы и методы. Изучалось действие сотовых телефонов стандартов GSM и CDMA в режиме ожидания вызова на эритроциты доноров in vitro в течение 2 часов после получения эритроцитарной массы с использованием в качестве антикоагулянта 3.8% раствора цитрата натрия [2]. Концентрацию гемоглобина в эритроцитах определяли цитоспектрофотометрически [3] в мазке крови после окраски красителем Май-Грюнвальда в проходящем свете микроскопа при зеленом светофильтре. В состав цитоспектрофотометрического комплекса входил микроскоп с аналоговой видеокамерой Sony, плата ввода изображения в компьютер AVerMedia EZCapture и программа захвата изображения. Определение оптической плотности эритроцитов и их морфометрических параметров проводилось с помощью программы Image Tool 3.0, предоставленной медицинским центром Техасского Университета. Калибровка оптической плотности проводилась с помощью цветовой шкалы Kodak photographic step tablet. Коэффициент округлости рассчитывался по формуле (4*PI*площадь)/периметр2. Статистическая обработка проведена с использованием пакета Analysis ToolPak VBA лицензионной программы Microsoft Office XP AE (серийный номер 54521701-3227086-17606). Результаты и обсуждение. Установлено, что интегральная оптическая плотность эритроцитов перед началом эксперимента составляла 212755±18109 условных единиц (у.е.). В процессе хранения образцов крови в течение 2 часов отмечалось уменьшение интегральной оптической плотности эритроцитов за счет выхода из них гемоглобина до 192566±25341 у.е. (p=0.0056). При действии излучения телефонов стандарта CDMA и GSM интегральная оптическая плотность составила соответственно 176487±23534 у.е. и 154068±16060 у.е., что свидетельствует об усилении выхода гемоглобина из эритроцитов в плазму крови под действием ЭИ телефонов (p=0.000036). Выход гемоглобина из эритроцитов под действием излучения телефонов стандарта GSM достоверно больше, чем стандарта CDMA (p=0,0059). Через 2 часа действия ЭИ телефонов стандарта CDMA и GSM в режиме ожидания площадь эритроцитов достоверно уменьшилась и составила соответственно 40,75±4,34 и 35,28±2,16 мкм2 (p<0,01). В процессе хранения эритроцитов в течение 2 часов in vitro достоверного уменьшения площади клеток не от250

мечено (p=0,229). При изучении среднего диаметра эритроцитов отмечено его уменьшение в контроле с 7,82±0,39 мкм до 7,51±0,54 мкм (p=0,046). При действии ЭИ этот показатель составил 7,25±0,39 мкм и 6,76±0,52 мкм соответственно у телефонов стандарта CDMA и GSM (p=0,00016). Полученные данные могут свидетельствовать об уплотнении мембран эритроцитов в процессе хранения их in vitro. Этот процесс значительно усиливается при действии ЭИ излучения.

Рисунок 1. Микрофотография эритроцитов в мазке крови до воздействия ЭИ излучения

Рисунок 2. Микрофотография эритроцитов в мазке крови после воздействия ЭИ излучения в течение 2-х часов. Для изучения изменения формы эритроцитов определен коэффициент округлости клеток. В контроле коэффициент округлости увеличился с 0,72±0,07 до 0,82±0,1 (p=0,00047). При действии ЭИ телефонов стандартов CDMA и GSM увеличение коэффициента округлости эритроцитов менее значительно и соста251

вило 0,75±0,047 и 0,81±0,06 соответственно (p=0,006). Полученные данные также свидетельствуют об уплотнении мембраны эритроцитов с увеличением ее жесткости и проницаемости для гемоглобина. Микрофотографии исходных эритроцитов и после действия ЭИ излучения телефонов стандарта GSM представлены на рисунке 1 и 2. Выводы. Воздействие электромагнитного излучения сотовых телефонов стандартов CDMA и GSM в течение двух часов в режиме ожидания на эритроциты in vitro приводит к увеличению проницаемости эритроцитарной мембраны для гемоглобина и уменьшению их среднего диаметра. Литература. 1. Ельчанинов А.В. Морфофункциональное состояние сперматогенного эпителия при воздействии импульсов электромагнитных полей /А.В. Ельчанинов //Материалы I (65) Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции : сб. науч. тр. – Воронеж, 2005. – С. 352-353. – 2. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: в 2 т. / В.С.Камышников. - Минск: Беларусь, 2000. - Т.1. - 495 с. – 3. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии /Г.Г.Автандилов. – М.:Мед, 2002. – 240 с.

ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБА ГИДРОЛИЗА НУКЛЕОПРОТЕИНОВ ЯДЕР КЛЕТОК Д.В. Василенко, Д.Н. Погорелов, А.А. Карелин, В.Н. Назаренко Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Компьютерная техника предоставила новые возможности фотометрирования биологических препаратов [1]. При изучении окрашенных препаратов в видимой части света с помощью компьютерной цитофотометрии можно определить количество красителя, связанного с исследуемым веществом, и, соответственно, количество исследуемого вещества в клетке. В онкологии большое значение в последние годы придается цитоспектрофотометрическому определению количества ДНК в ядрах клеток. Для повышения надежности диагностики стадий предопухолевых изменений и прогрессии злокачественных опухолей, наряду с применением традиционных гистологических и цитологических методов исследования предлагается дополнительно использовать результаты плоидометрии ядер клеток опухоли для повышения качества дифференциально-диагностической работы патологоанатома и цитолога [2]. В онкогематологии применяются сложные иммуногистохимические методы определения стадий лейкозов. Компьютерная микроспектрофотометрия более экономична по сравнению с дорогостоящими иммуногистохимическими методиками. Для выявления ДНК используется метод Фельгена [3], принцип 252

которого состоит в гидролизе нуклеопротеинов ядра клетки 1N соляной кислотой и последующей реакцией гликолевых групп дезоксирибозы с обесцвеченным фуксином с образованием продуктов красно-фиолетового цвета. Цель исследования – разработка оптимального способа кислотного гидролиза нуклеопротеинов клеток мазков периферической крови и спермы 1N соляной кислотой.. В связи с этим были поставлены задачи нахождения оптимального времени гидролиза нуклеопротеинов ядер мазков клеток крови и спрмы, дающих наименьший разброс результатов цитофотометрии клеток. Материалы и методы. Мазки периферической крови и спермы человека окрашивали по Фельгену [3]. Оптическую плотность ядер клеток определяли с помощью цитоспектрофотометра, состоящего из микроскопа с зеленым светофильтром в конденсоре, аналоговой видеокамеры Sony, платы ввода изображения в компьютер AVerMedia EZCapture и программы захвата изображения. Определение оптической плотности ядер проводилось с помощью программы Image Tool 3.0, предоставленной медицинским центром Техасского Университета. Калибровка оптической плотности проводилась с помощью цветовой шкалы Kodak photographic step tablet. Статистическая обработка проведена с использованием пакета Analysis ToolPak VBA лицензионной программы Microsoft Office XP AE (серийный номер 54521-701-3227086-17606). Результаты и обсуждение. Проводили гидролиз нуклеопротеинов в 1н. HCl при +60°C с последующей окраской в реактиве Шиффа в течение 1 часа. Мазки просматривали с иммерсионным объективом 100 МИ (ЛОМО)и полученные изображения передавали в компьютер. Регистрировали экстинкцию клеток и рассчитывали величину стандартного отклонения [4, 5]. Для расчета экстинкции вычисляли десятичный логарифм отношения средней яркости фона (интенсивность света, падающего на клетку) к средней яркости клеток, выраженную в байтах. Полученную среднюю оптическую плотность умножали на площадь окрашенного участка, выраженную в пикселях. Гидролиз в 1н. HCl в течение 8 минут не приводил к заметному окрашиванию ядер клеток. В дальнейшем при увеличении времени гидролиза наблюдалось возрастание оптической плотности малых лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов с максимумом на 24 минуте. Экстинкция клеток в данном случае составила 329±26 условных единиц (у.е.). При увеличении времени гидролиза наблюдалось уменьшение экстинкции клеток, которое составило к 32 минуте гидролиза 250±25 у.е. Однако при проведении плоидометрии необходим внутренний стандарт, обработанный на том же мазке. При острых лейкозах в мазках могут быть только бласты и отсутствовать малые лимфоциты. Поэтому некоторые авторы [2, 6] рекомендуют в качестве внутреннего стандарта использовать гаплоидные сперматозоиды. Однако разная структура ядер диплоидных малых лимфоцитов и га253

плоидных сперматозоидов может приводить к неодинаковой кинетике гидролиза ядерных нуклеопротеинов [6], что может привести к ошибкам вычисления плоидности лейкозных бластов. В связи с этим была изучена кинетика гидролиза нуклеопротеинов сперматозоидов человека. Установлено, что заметное окрашивание нуклеопротеинов ядер сперматозоидов отмечается только после 15 минут гидролиза в соляной кислоте. При гидролизе в течение 24 минут, дающем максимальную экстинкцию ядер малых лимфоцитов, оптическая плотность сперматозоидов составила 79±6 у.е. Соотношение оптической плотности диплоидных и гаплоидных клеток составила в данном случае 1 : 4, а не 1 : 2, как ожидалось исходя из содержания ДНК в ядрах. При увеличении времени гидролиза отмечалось снижение оптической плотности ядер лимфоцитов и увеличение оптической плотности ядер сперматозоидов. Максимальная экстинкция ядер сперматозоидов отмечена при гидролизе в течение 45 минут и составила 165±18 у.е., что соответствует половине от максимальной оптической плотности ядер лимфоцитов. Таким образом, отмечается разная кинетика гидролиза ядерных нуклеопротеинов в зависимости от типа клетки. Эти данные необходимо учитывать для расчета стандартов плоидности клеток при выполнении плоидометрии ядер лейкозных бластов. Выводы. Для цитоспектрофотометрического определения количества ДНК в ядрах клеток мазков периферической крови оптимальными условиями предварительного гидролиза являются обработка в 1н. HCl при +60°C в течение 24 минут с вычислением поправки на тип клеток при использовании в качестве внутреннего стандарта сперматозоидов. Литература. 1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии /Г.Г.Автандилов. – М.:Мед, - 2002. – 240 с. – 2. Автандилов Г.Г. Плоидометрия – новое направление в совершенствовании дифференциальной гистоцитологической диагностики стадий развития опухолей /Г.Г.Автандилов //Вестник Российской академии естественных наук. – 2001. - № 1. – С.1-5. – 3. Медицинские лабораторные технологии. Справочник: в 2 т. /А.И.Карпищенко. – Санкт-Петербург, 1999. – Т.2. – 656 с. – 4. Поляков И.В. Практическое пособие по медицинской статистике / И.В.Поляков, Н.С.Соколова. - Л.: Медицина, 1975. - 152 с. – 5. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер.с англ. / С.Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с. – 6. Hardie D.C. From pixels to picograms: a beginners’ guide to genome quantification by Feulgen image analysis densitometry / D.C. Hardie, R. Gregory, P.D.N. Hebert //The Journal of Histochemistry and Cytochemistry. – 2002. – Т.50. – №6. – P.735-749.

254

ПОЛИМОРФИЗМ С-ГЕТЕРОХРОМАТИНОВЫХ УЧАСТКОВ 1,9,16,Y ХРОМОСОМ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ И ЕГО СВЯЗЬ С ИЗОЛЯЦИЕЙ РАССТОЯНИЕМ Г.В. Комкова, В.П. Иванов Курский государственный медицинский университет Кафедра медицинской биологии, генетики и экологии Исследование полиморфизма по С-гетерохроматину крайне значимо для целостного понимания процессов его происхождения и дифференцировке в популяции. Изоляция расстоянием является важным показателем популяционногенетической структуры. В связи с тем, что в последние годы изменения околоцентромерного гетерохроматина трактуются рядом авторов [1,2,] как результат адаптации к определенным факторам среды, то количественное содержание гетерохроматина в хромосомах, в свете этого, должно испытывать на себе влияние этих факторов. В литературе достаточно активно изучается полиморфизм ДНК, при этом основное внимание уделяется монолокусным маркерам ДНК, таким как митохондриальная ДНК или маркерам Y хромосомы. Проблема влияния географического расстояния на количественное содержание Сгетерохроматина в 1, 9, 16, Y хромосомах, а также на их суммарное значение в литературе не получила должного освещения. Целью настоящей работы явилось изучение влияния показателей географической изоляции расстояний между родителями пробандов и их родственников на количественную вариабельность содержания С-гетерохроматина в 1, 9, 16, Y хромосомах и их суммарные значения. Материалы и методы исследования: Исследовалась культура лимфоцитов периферической крови у 236 человек в возрасте от 17 до 82 лет. Культивирование крови проводили полумикрометодом по общепринятой методике Hungerford с небольшими модификациями. Для выявления С-гетерохроматиновых блоков использовали метод обработки хромосом в насыщенном растворе Ва (ОН)2 в течение 10-20 мин, с последующей инкубацией в растворе 2хSSC (0,03 М раствор Na3C6H5O7 * 5,5 H2O и 0,3 М раствор NaCl в соотношении 1:1) при 65°С в течение 1,5 ч в термостате. Препараты высушивали на воздухе и окрашивали раствором Гимзы (250 мкл красителя Гимзы растворяли в 5 мл фосфатного буфера (хлорид натрия + цитрат натрия)) при рН 6,8. Полученные препараты анализировали под микроскопом «Биолар» при увеличении х1200. Величину Сблоков оценивали по 5-балльной системе, рекомендованной «Предложениями по стандартизации методов учета полиморфизма хромосом человека» [3]. Результаты обрабатывали по стандартным методикам вариационной статистики. Математические расчеты проводились с помощью пакетов прикладных программ «Microsoft Excel-2000», «Statistica 5,5». При описании количественных признаков использовались параметры нормального распределения: среднее зна255

чение, стандартная ошибка среднего значения, дисперсия, стандартное отклонение. При обработке данных вычислялись: размер выборочной доли в процентах и ошибка выборочной доли. Для проверки достоверности различий между совокупностями использовались параметрические критерии Стьюдента и Фишера. Уровень значимости принимали р < 0,05. При вычислении коэффициентов корреляции использовали линейную корреляцию (r) Пирсона (нормальное распределение). Изучение расстояния между местами рождения родителей пробандов оценивалась фактически в км. Результаты исследования и их обсуждение. Исследуемая выборка (n=236) была подразделена на 6 групп: 1) Родители (F2) пробандов (F3) были из одного района, бабушки-дедушки (F1) по отцу и матери тоже из одного района; 2) F2 поколение было из одного района, а F1 - из разных; 3) F2 поколение одна область, а F1 - один район; 4) F2 поколение одна область, а F1 - разные районы, области; 5) F2 поколение разные области, а F1 - один район; 6) F2 поколение разные области, а F1 - разные районы, области. Сравнение средних значений изучаемых признаков в исследуемых группах с использованием t- критерия Стьюдента показало, что средние значения расстояний проживания родителей достоверно отличаются друг от друга. Средние размеры С-блоков 1 пары хромосом достоверно отличались между группами исследуемых родители, которых проживали в одной области от исследуемых родители, которых проживали в разных областях. Средние размеры С-блоков 9 пары хромосом достоверно отличались в группах родители, которых проживали в одном районе от исследуемых из одной области и разных областей. Размеры С-блоков 16 пары хромосом и суммарного гетерохроиатина не имели различий во всех группах. С-блок Y хромосомы имел различие между 4 и 5 группой. Для решения поставленной задачи, о существовании связи между изоляцией расстоянием и количественным содержанием С-гетерохроматина был проведен параметрический корреляционный анализ Пирсона для данных групп и проведен их сравнительный анализ. Детальное изучение степени и направленности корреляционных связей между исследуемыми показателями в изучаемых группах показал, что размеры С-гетерохроматина 16 пары хромосом имели положительные корреляционные связи во всех группах с расстоянием проживания родителей пробандов (F2). Причем чем дальше проживали друг от друга родители, тем наблюдалась выше связь. В 1 и 3 группах размеры С-гетерохроматина 16 пары хромосом зависели от расстояния проживания бабушек и дедушек по линии матери. С-гетерохроматин 1 пары хромосом имел положительную взаимосвязь с расстоянием проживания между родителями во 2 группе при уровне достоверности p< 0,05, и отмечалась средняя корреляционная связь в 6 группе при уровне достоверности p<0,1, при этом имела место связь между С-блоком 1 пары хромосом и расстоянием между местами рождения бабушкой и дедушкой по линии отца, при уровне достовер256

ности p=0,05. Высокая корреляционная связь выявлена между размером С-блока 9 пары хромосом и расстояниями между местами рождения родителей пробандов в 5 группе (p<0,1) и 6 группе (p<0,05). В этих группах установлена корреляционная связь средней выраженности между С-блокоми 9 пары хромосом и расстоянием между местами рождения бабушек и дедушек по линии отца. Суммарный гетерохроматин коррелировал с расстоянием между местами рождения родителей во 2 и 6 группах. В связи с тем, что коэффициенты корреляций, полученные в разных группах были довольно высокие, а количество людей в группах было различно, нами была проведена проверка статистической гипотезы о равенстве коэффициентов корреляции. Во всех случаях уровень достоверности был p>0,05, что говорит об отсутствии различий между коэффициентами корреляций. Так что они могут считаться оценками одного и того же параметра. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что расстояния между местами рождения родителей пробандов оказывают влияние на количественные размеры С-сегментов хромосом. Причем чем более выражена изоляция расстоянием, тем более сильнее проявляется эта зависимость. В тех случаях, когда F1 поколение происходило из одной местности, эта зависимость наблюдалась по материнской линии. В случаях, когда F2 поколение происходило из разных географических зон, влияние на величину С-сегментов оказывала изоляция расстоянием между родственниками по отцовской линии пробандов. Полученные данные требуют дальнейшего накопления материала, но уже сейчас можно полагать, что зависимость количественной вариабельности Сгетерохроматина от изоляции расстояниями между предками можно рассматривать как результат адаптации к различным факторам среды обитания. ЛИТЕРАТУРА: 1.Кравец В.С., Ворсанова С.Г. Исследование гетерохроматиновых участков хромосом детей в популяциях двух коренных народов севера западной Сибири. Генетика в XXI веке: современное состояние и перспективы развития. Том II. ВОГиС, съезд, июнь 2004 – С.147. –2.Rossino R., Orru S., Miliа A., Mameli М. Variability patterns of populations in Sardinia. 1988, Atti Assoc. Genet. Ital, 34, 275-276. –3.Полиморфизм хромосом у человека /Ред. А.А. Прокофьева-Бельговская, А.Ф. Захарова, М.:ВКНЦ АМН, 1981. 248 с.

ИЗМЕНЕНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА Б.Е. Лейбович, Т.Г. Никишина, А.А. Андреев Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра общей хирургии Метод электростимуляции широко применяется в медицине и основан на воздействии импульсных токов низкой и средней частоты на нервный аппарат 257

внутренних органов [1]. В литературе имеются данные о положительном воздействии метода в комплексном лечении нарушений моторики желудочнокишечного тракта у больных с послеоперационными парезами, острым распространенным перитонитом и др. [2, 3, 4, 5]. Но до настоящего времени не существует единого подхода в определении безопасных параметров электростимуляции кишечника. Целью нашей работы явился определение безопасной амплитуды электрического тока с частотой 50 Гц и изучение его влияния на гистоархитектонику стенки тонкой кишки. Материалы и методы. Опыты выполнены на 48 белых крысах, массой 220–250 граммов в 4-х группах исследования: 1 контрольной и 3-х опытных Контрольную группу составили животные, которым выполняли энтеротомию, интубацию тонкой кишки энтеральным зондом, который удаляли через 15 минут. 1–3-ю опытные группы – животные, которым выполняли электростимуляцию тонкой кишки переменным электрическим током с частотой 50 Гц и амплитудой – 0,1; 1; 4 В соответственно, время экспозиции 15 минут. Проведение электростимуляции кишечника, осуществляли устройством, представляющим собой интенстинальный зонд с электродами, соединенными с генератором электрических импульсов. При выполнении исследования забор гистологического материала проводили через 15 минут, 7 суток после проведения эксперимента путем циркулярной резекции фрагмента тонкой кишки. Микроскопические изменения в кишечной стенке оценивали после окраски полученных гистологических срезов гематоксилином Караци-эозином. При гистологическом исследовании в контрольной группе через 15 минут после проведения эксперимента - ворсинки в основном невысокие, укороченные, в некоторых местах отмечается сглаживание рельефа за счет отсутствия ворсин. Строма слизистой слегка отечна в области расположения крипт. Сосуды дилятированы. Некоторые ворсинки на боковых поверхностях имеют мелкие складки. Апикальные части большинства ворсин лишены покровного эпителия. Бокаловидных клеток мало, в нижних отделах ворсин идет резкое их увеличение. Митозы довольно редки. Криптальный эпителий содержит массу бокаловидных клеток. Признаки воспаления отсутствуют. В мышечном и серозном слоях сосуды расширены и заполнены кровью. Остальные структуры в пределах физиологической нормы. На 7 сутки – ворсинки преимущественно листовидной формы. Крипты длинные, часть из них разветвленные. Просветы не видны только в базальных частях отдельных крипт. В криптах отмечается довольно большое количество бокаловидных клеток и эозинофилов. В межкриптальной строме и строме ворсинок отмечается большое количество эозинофилов. В составе собственного 258

слоя слизистой оболочки можно видеть митотические деления клеток. Элементов воспаления нет. Остальные области в пределах нормы. В 1-й опытной группе при воздействии электрическим током - 0,1 В через 15 минут после воздействия гистологическая картина практически не отличалась от результатов, полученных в контрольной группе. Через 7 суток после проведения электровоздействия - покровный эпителий ворсин высокий призматический. Десквамация незначительная. Сосуды несколько дилятированы. Крипты длинные, отмечается небольшой полиморфизм по диаметру. Количество митозов незначительное. Строма и стромальные сосуды в пределах нормы. Инфильтрация клеток стромы не наблюдается. Все остальные области в пределах нормы. Во 2–й опытной группе через 15 минут после электровоздействия отмечается сглаживание рельефа слизистой за счет отсутствия ворсин. Отечность стромы слизистой. Ядра эпителиоцитов несколько вытянуты по длине. Бокаловидные клетки расположены преимущественно в нижних отделах ворсин. Митозы единичны. Строма ворсин богата клеточными элементами. Признаки воспаления отсутствуют. На 7 сутки во 2-й опытной группе - в апикальных частях ворсин имеется отек ворсинок. Форма и размеры ядер эпителия ворсин соответствуют норме. Сосуды дилятированы. Крипты длинные, отмечается небольшой полиморфизм по диаметру, выстланы диффузным эпителием, содержащим небольшое количество бокаловидных клеток, кроме базальных отделов. Митозы единичны. В строме незначительные очаговые отеки, где наблюдается полиморфизм крипт. Строма и сосуды в пределах нормы. Все остальные области в пределах нормы, хотя имеется полнокровие сосудов. В 3-й контрольной группе через 15 минут после воздействия наблюдалось нитевидное вытягивание ядер клеток ворсинок и ориентация их перпендикулярно направлению мышечных волокон с формированием характерных фигур завихрения, причем никаких отрицательных изменений на всем срезе кишечной стенки не выявлено. Через 7 дней после воздействия ширина ворсин не соответствует диаметру крипт. Ядра эпителиоцитов несколько вытянуты по длине. Дилятация сосудов и их кровенаполнение выражено только в строме ворсин, в межкриптальной строме – слабо. Полиморфизм крипт практически отсутствует, появляются просветы внутри крипт. Митозы есть. Увеличивается количество стромальных элементов. Высота клеток увеличивается, а их ширина сужается, четко выделяется базальная мембрана, контакт с которой не прерывается. Десквамация клеток с вершин ворсин отсутствует. Сосуды стромы остаются еще расширенными, заполненными кровью. В остальных оболочках сосуды дилятированы и переполнены кровью. Воспалительные процессы не отмечаются. Таким образом, проведенные эксперименты показали, что оптимальный режим для проведения электродинамической стимуляции кишечника достигает259

ся при использовании тока амплитудой 4 В и частотой 50 Гц. Проведение стимуляции в этом режиме не влечет за собой морфологических изменений, свидетельствующих о нарушении морфологической структуры тонкого кишечника. Литература. 1. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.И. Общая физиотерапия. М.: Медицина, 1999. – 432 с. – 2. Манукян Р.М. Внутрикишечная электрическая стимуляция в комплексе лечения послеоперационных парезов желудочнокишечного тракта: Дис.… канд. мед. наук. – Ереван, 1979. - 178 с. -3. Пономаренко Т.П., Хакимов С.А., Державина И.Н. и др. Электроакупунктурная стимуляция в лечении послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника // Анестезиология и реаниматология. - 1992. - №2. -С. 67-69. – 4. Lin Z., Chen J.D. Advances in gastrointestinal electrical stimulation //Crit. Rev. Biomed Eng. – 2002. - Vol. 30, № 4-6. - P. 419-457. – 5. Sandu L. Treatment with electric stimulation //Rev. Chir. Oncol. Radiol. O. R. L. Oftalmol. Stomatol. Chir. – 1980. - Vol. 29, № 3. – P. 229-234.

АНТИОКСИДАНТНЫЙ ЭФФЕКТ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ М.В. Осиков Челябинская государственная медицинская академия Кафедра патофизиологии Актуальность. Почечная недостаточность относится к одной из наиболее опасных и часто встречающихся патологий. Одним из основных патогенетических факторов, при почечной недостаточности является повреждение клеток и внутриклеточных структур вследствие активации процессов свободнорадикального окисления. Фармакологическая коррекция этих нарушений остается важнейшей задачей медицины и обусловливает необходимость поиска новых подходов к лечению. Представляет интерес возможность использования для этой цели церулоплазмина (ЦП). ЦП – это полифункциональный медьсодержащий белок а2-глобулиновой фракции сыворотки. Как антиоксидант, этот гликопротеин исполняет роль «реактанта острой фазы» и одного из факторов естественной защиты организма при стрессовых физиологических состояниях и многих заболеваниях. ЦП может регулировать перекисное окисление липидов (ПОЛ), функционируя в качестве перехватчика как супероксидного анион – радикала, так и гипохлорита (2, 6). ЦП обладает супероксиддисмутазной (СОД) активностью, но в отличие от СОД функционирует в крови. Он восстанавливает О-2 с помощью пары Си2+ до Н2О, перехватывает свободные кислородные радикалы и предохраняет липидосодержащие структуры от их повреждающего действия (4,5). Цель работы – исследовать влияние ЦП на процессы свободно-ради260

кального окисления в плазме при экспериментальной почечной недостаточности. Материалы и методы исследования. Работа выполнена на 22 белых– беспородных крысах – самцах массой 200-250 гр. Острую почечную недостаточность (ОПН) моделировали однократным подкожным введением в подлопаточную область 5 мг/кг водного раствора хлорида ртути (II). Развитие ОПН верифицировали морфологически и биохимически (по содержанию креатинина и мочевины в сыворотке). Исследования проводили на 5 сутки эксперимента – во время наиболее выраженных изменений в почечной ткани. Препарат ЦП (НПО «Иммунопрепарат», Уфа) вводили на вторые сутки эксперимента внутримышечно в дозе 10 мг/кг однократно. Плазму получали из внутрисердечной крови, взятой на 3,8% цитрат натрия. Об интенсивности процессов ПОЛ судили по уровню ТБК-активных продуктов, которые определяли в цветной реакции с 2тиобарбитуровой кислотой (3) и выражали в нмоль/мл. Кроме того, оценивали состояние антиокислительной системы (АОС) по содержанию глутатионредуктазы (ГР). ГР определяли по способности окислять НАДФН (1). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета Statistica v. 6.0, использовали t-критерий Стьюдента для непарных выборок. Различия считали достоверными при p<0,05. Результаты и их обсуждение. Развитие ОПН сопровождалось усилением интенсивности процессов ПОЛ, о чем свидетельствует рост содержания ТБКположительных продуктов в плазме крыс (5,90 нмоль/мл± 0,26 нмоль/мл; у интактных 5,03 нмоль/мл± 0,14 нмоль/мл; р<0,01). Кроме того, интересен факт активации антиокислительной системы регистрируемый на основании увеличения активности ГР (24,12 МЕ± 3,14 МЕ; у интактных 7,85 МЕ± 1,01 МЕ; р<0,001). Вероятно, на ранних этапах развития патологического процесса это укладывается в комплекс адаптивных реакций, разворачивающихся в организме при ОПН. Применение ЦП при экспериментальной ОПН привело к достоверному снижению содержания ТБК-положительных продуктов в плазме крыс до уровня интактных животных (4,85 нмоль/мл± 0,24 нмоль/мл; в контроле 5,90 нмоль/мл± 0,26 нмоль/мл; р<0,05). Заслуживает внимания факт еще более значительного, по сравнению со 2 группой, увеличения активности ГР под влиянием ЦП (37,69 МЕ± 3,85 МЕ; в контроле 24,12 МЕ± 3,14 МЕ; р<0,05). Таким образом, экспериментальная ОПН, индуцированная хлоридом ртути (II) на пике своего развития сопровождается усилением процессов ПОЛ и активности АОС. Применение ЦП модулирует процессы свободно-радикального окисления в сторону преобладания АОС, что позволяет констатировать антиоксидантный эффект ЦП при ОПН. Литература. 1. Вербалович В.П. Определение активности глютатион – редуктазы и СОД на биохимическом анализаторе / В.П. Вербалович, Л.М. Под261

горная. //Лаб. дело. – 1987. – №2. – С.17–19. – 2. Закирова А.Н. Антиоксидант церулоплазмин: влияние на перекисное окисление липидов, гемореологию и течение стенокардии / А.Н. Закирова, Л.Н. Мингазетдинов, Ф.Х. Камилов и др. // Терап. архив. – 1994. – Т.66, № 9. – С.24-28. – 3. Коробейникова Э.Н. Модификация определения продуктов ПОЛ в реакции с тиобарбитуровой кислотой / Э.Н. Коробейникова. // Лаб. дело. – 1989. – №7. – С.8–10. – 4. Меньщикова Е.Б. Биохимия окислительного стресса. Оксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньщикова, Н.К. Зенков, С.М. Шергин. – Новосибирск, 1994. – 203. – 203с. – 5. Мжельская Т.И. Биологические функции церулоплазмина и их дефицит при мутациях генов, регулирующих обмен меди и железа (обзор) /Т.И. Мжельская //Бюлл. эксперим. биол. и мед. – 2000. – Т. 130, вып. 8. – С. 124 – 133. – 6. Шаронов В.П. Антиокислительные свойства и деградация белков сыворотки активными формами кислорода, генерируемыми стимулированными нейтрофилами /В.П. Шаронов, H.Ю. Говорова //Биохимия. – 1988. – Т.53, Вып.5. – С.816 – 825.

ВЛИЯНИЕ МЕЛАТОНИНА НА УРОВЕНЬ ГЛУТАТИОНА И АКТИВНОСТЬ ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ КРЫС ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С.С. Попов 1, А.В. Семенихина 2, Т.И. Рахманова 2 1 Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко 2 Воронежский государственный университет В основе развития ряда патологических состояний печени лежит комплекс обменно-функциональных и структурных нарушений гепатоцитов, среди которых ведущим является развитие дисбаланса между чрезмерным образованием активных форм кислорода (АФК) и функционированием системы антиоксидантной защиты (АОЗ) [1]. Одним из важнейших звеньев системы АОЗ является глутатионовая система, обеспечивающая детоксикацию Н2О2, являющегося основным источником особо агрессивной и опасной АФК - ОН•, образующегося в реакции Фентона в присутствии ионов Fe2+. Роль акцептора ОН• радикала, восстановителя Н2О2, а также ингибитора процессов пероксидного окисления липидов на стадии разветвления цепи выполняет восстановленный глутатион, который образуется из окисленной формы посредством глутатионредуктазы (КФ 1.6.4.2: ГР). Активность глутатионовой системы зависит от уровня NADPH, содержание которого существенным образом определяется интенсивностью функционирования пентозофосфатного пути [2]. Ключевым ферментом пентозофосфатного пути является глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (КФ 1.1.1.49: Г6ФДГ), катализирующая реакцию превращения глюкозо-6-фосфата в 6фосфоглюконолактон. В связи с этим целью настоящей работы являлась оценка

262

уровня глутатиона и активностей ГР и Г6ФДГ в сыворотке крови крыс при экспериментальном токсическом гепатите (ЭТГ) и действии мелатонина. Материалы и методы исследований. В качестве объекта исследования использовали белых лабораторных крыс (Rattus rattus L.), самцов, массой 150200г. Для индуцирования токсического гепатита использовали четыреххлористый углерод, являющийся органоспецифичным токсином, обладающий гепатотропным эффектом. Воздействие осуществляли в дозе 0,064 мл на 100 г веса, после суточной пищевой депривации животных. Максимальный цитолиз гепатоцитов имел место на 3-4 сутки после однократного введения токсина. Для исследования действия мелатонина гормон вводили внутрибрюшинно (2 мг на кг веса), ежедневно в утреннее время в течение 3-х дней. Введение мелатонина осуществляли сразу после введения четыреххлористого углерода. Для получения сыворотки крови венозную кровь набирали в пробирку без антикоагулянта и помещали на 0,5 часа в термостат при 370С, после расслаивания фаз собирали супернатант и центрифугировали его при 4000g в течение 10 мин. Активность исследуемых ферментов определяли спектрофотометрически при 340 нм. Активность ГР определяли в среде содержащей 50 мМ калий-фосфатный буфер (pH 7,4), 1мМ ЭДТА, 0,16 мМ НАДФН и 0,8 мМ окисленного глутатиона. Среда спектрофотометрирования Г6ФДГ имела следующий состав: 0,05 мМ трис-НСlбуфер (pH 7,8), 3,2 мМ глюкозо-6-фосфат, 0,25 мМ НАДФ. Концентрацию восстановленного глутатиона определяли с помощью реакции с 5,5-дитио-бис-(2нитробензойной) кислотой, в результате которой образуется тионитрофенильный анион, имеющий максимум поглащения при 412 нм. Общий белок определяли по методу Лоури. Данные обрабатывали с использованием t – критерия Стьюдента, различия считали достоверными при p < 0,05. Результаты и обсуждение. Удельная активность ГР на четвертый день экспериментального токсического гепатита возрастала на в сыворотке на 52,6 % по сравнению с интактными животными. Интенсификация функционирования ГР, вероятно, наблюдалась в ответ на избыточное образование АФК при окислительном стрессе, вызванном развитием патологического состояния. При введении мелатонина удельная активность фермента снижалась на 20 % по сравнению с данными полученными при ЭТГ. Уменьшение активности ГР после введения мелатонина на фоне развития ЭТГ может быть следствием снижения уровня свободнорадикального окисления и сопутствующего уменьшения степени мобилизации общей антиокислительной активности организма. Можно предполагать, что мелатонин выступает в роли перехватчика свободных радикалов и за счет этого тормозит процесс свободнорадикального окисления. При токсическом поражении печени происходило также возрастание активности Г6ФДГ в 2,6 раза по сравнению с нормой. После введения мелатонина крысам с патологически измененной печенью наблюдалось увеличение удельной актив263

ности Г6ФДГ на 14 %. По-видимому, Г6ФДГ принимает участие в поддержании определенного уровня НАДФН, необходимого для функционирования глутатионовой системы в условиях окислительного стресса. При действии четыреххлористого углерода на печень наблюдалось снижение концентрации глутатиона на 23 % по сравнению со здоровыми животными. Введение мелатонина при развитии патологии приводило к повышению уровня глутатиона на 60 %. Поскольку возникающий в процессе метаболизма четыреххлористого углерода активный трихлорметильный радикал повреждает клеточные мембраны и активно стимулирует образование гидроперекисей органических кислот и липидов, по-видимому, на их обезвреживание и направлена работа глутатионовой системы. Полученные данные свидетельствуют, что мелатонин, очевидно, является активатором, как ферментов глутатионовой системы, так и для Г6ФДГ. Литература. 1. Андреещева Е.М., Попова Т.Н., Артюхов В.Г., Матасова Л.В. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. 2004. Т. 137, № 4. С.399-402. – 2. Осипов А.Н., Азизова О.А., Владимиров Ю.А. // Успехи соврем. биол. 1990. Т.31. №2. С.180-204.

КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ ГЕПАТОЦИТОВ. КОРРЕКЦИЯ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ К.А. Сапин, Г.О. Кротов Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра медицинской биологии и генетики с курсом экологии Кафедра общей хирургии Актуальность: Отравления грибами, отравления химическими соединениями, хирургический сепсис (полиорганная недостаточность), разлитые перитониты, обширные ожоги несмотря на множество этиологических факторов и разные пусковые механизмы, большинство из этих патологий ведут к нарушению функции печени, вплоть до развития печеночной недостаточности. Коррекция печеночной недостаточности осуществляется применением экстракорпоральной детоксикации (лимфодренаж, лимфосорбция, плазмаферез), гипербарической оксигенации, ультрафиолетового облучения крови. Применение изолированных гепатоцитов в коррекции печеночной недостаточности еще недостаточно изучено. Примечательно, что в печени огромное количество функций выполняется только одним типом – паренхиматозными клетками или гепатоцитами. Они составляют подавляющее большинство в весовом отношении (90 – 95 % от веса всех клеток печени) и 2/3 общего объема всей клеточной популяции.Эта относительная морфологическая гомогенность печени, так же как и связь гепатоци264

тов с органо-спецефической ее функцией, делает очень выгодным использование паренхиматозных клеток в качестве модельной системы для исследования самых различных вопросов биохимического, биофизического, фармакологичекого и физиологического профиля. Методика. Получение изолированных гепатоцитов осуществлялось в опытах на 120 белых крысах. Под наркозом (эфир), вскрывалась брюшная, а затем грудная полость. Канюлировалась передняя полая вена, перевязывалась задняя полая и пересекалась портальная вена. Печень подвергалась 3 этапной перфузии оксигенированными растворами фосфатного буфера (рн=7,4) с лидазой и раствором кальция хлорида при t = 37 C. После проведенной перфузии гепатоциты отделялись от сосудов и связок печени.После этого проводилась однократная отмывка клеток в растворе фосфатного буфера с последующим ресуспендированием (пипетирование).Общее количесто составляло 600-800 млн. Под микроскопом проводился первый морфологический тест (микроскопирование клеток и оценка изолированности клеток друг от друга и целостность мембраны клеток). Полученные гепатоциты ресуспендировались в культуральной жидкости (фосфатный буфер рн=7,4 ; 250 мл) с гранулами набухшего сефадекса (medium) (5 мл) и инкубировались при 37 градусах в течении 1 часа. После 1 часа инкубации менялась культуральная жидкость (добавлялся свежий раствор фосфатного буфера (рН=4,5), удалялась часть жидкости с неадсорбировавшимися клетками. После инкубации проводился второй морфологический тест (способность гепатоцитов взаимодействоать с гранулами набухшего сефадекса и окрашивание клеток гематоксилин- эозином). Гепатоциты переносились в колонку диаметром 1,5 см., высотой 50 см., с поддерживаемой t=37 0С. Для определения глюкозоутилизирующей функции гепатоцитов in vitro через колонку пропускалась глюкоза (20 мл) в концентрации 10 ммоль/л., на выходе из колонки отбиралась проба V=2 мл. Определялась концентрация полученного раствора глюкозы, она составляла 8,5-8,7 (±0,3) моль/л. Раствор с данной концентрацией через 1 час снова пропускался через эту же колонку с прежней суспензией гепатоцитов. Концентрация глюкозы составляла 8,18,3(±0,2) ммоль/л. Данная проба проводилась до 8 раз в течении 72 часов (4 час,6,24,28,34,48,58,68,72 час). Конечная концентрация глюкозы составляла 6,56,8(±0,5) ммоль/л. Дезинтоксикационная функция гепатоцитов in vitro проверялась пропусканием 50 мл раствора аммиака с концентрацией 1 ммоль/л. Время прохождения раствора через колонку составляло 30 минут. На выходе из колонки отбиралась проба V=2 мл. и определялось наличие мочевины и креатенина в полученном растворе. Наличие мочевины и креатинина в полученном растворе обнаружено. Затем раствор мочевины и креатинина с заданной концентрацией, которая составляла 21 и 246 мкмоль/л, соответственно, пропускался через суспензию гепа265

тоцитов. Время прохождения раствора составила 30 минут. На выходе отбиралась проба V=2 мл. для определения концентрации мочевины, она составила 19,2 мкмоль/л, креатинина 221,7(±2,2) мкмоль/л. Данная проба проводилась до 8 раз в течении 72 часов (4 час,6,24,28,34,48,58,68,72 час). Конечная концентрация мочевины составила 12,1 мкмоль/л, а креатинина 175,7(±0,9) мкмоль/л. Для определения дезинтоксикационной функции выделенных гепатоцитов in vivo был проведен эксперимент на белых крысах. Параллельно с получением изолированных клеток, производилась затравка экспериментальных животных. Эксперимент проводился на 60 белых крысах, разделенных на две группы. Первая группа была контрольной, второй проводилось лечение трансплантацией изолированных гепатоцитов. По принятой методике - после 1 суток ограничения пищи и жидкости производилась затравка 2 групп экспериментальных животных CCL 4 из расчета 100 мг CCL 4 на 100 грамм веса животного. CCL 4 вводили животному per os с растительным маслом в пропорции 1:3. Через 2 суток от момента введения CCL 4, у животных развивались признаки острого токсического гепатита, что было доказано биохимическими, цитологическими и гистологическими исследованиями. Через 3 суток, от момента затравки, второй группе животных производилась ксенотрансплантация изолированных гепатоцитов в брюшную полость. Под наркозом (кетамин), лапаротомным разрезом вскрывалась брюшная полость. Отдельными узловыми швами формировалась полость, между прядью большого сальника и кишечной аркадой с брыжейкой тонкой кишки. В искусственно сформированную полость имплантировались изолированные гепатоциты в растворе фосфатного буфера из расчета 2,5-3 млн. в 1 кубическом миллилитре. Общее количество имплантированных гепатоцитов составляло 7,5-8 млн. клеток. Место введения гепатоцитов в полость ушивалось узловыми швами. Рана послойно ушивалась. Начиная с 24 часов от момента пересадки проводился цитологический контроль жизнеспособности трансплантированных гепатоцитов. На 1, 3, 7, 12, 14 сутки от момента пересадки у животного вскрывалась брюшная полость и проводисиль цитологические исследования места трансплантации с окрашиванием мазка гематоксилин-эозином. Транслантированыые гепатоциты сохраняли жизнеспособность весь период исследования с момента пересадки. У них сохранялась целостность мембран (на 1-3 сутки), изолированные гепатоциты формировали немногочисленные колонии (на 7-14 сутки), в отдельных клетках наблюдались признаки начинающегося митоза (12-14 сутки). У животных обеих групп проводился биохимический контроль уровней АсАТ и АлАТ по формуле Д = 0, 3056 Х. Исходный уровень АсАТ у двух групп животных составил 0, 335 (±0,05) мккат/л, АлАТ составил 0,272 (±0,05) мккат/л.

266

На 3 сутки от момента затравки уровень АсАТ составлял 1,459 (±0,13) мккат/л, уровень АлАТ составлял 1,334 (±0,11) мккат/л. На 4 сутки от момента пересадки сравнивались уровни трансаминаз у животных с пересаженными изолированными гепатоцитами и конрольной группы животных. У оперированных уровень АсАТ составил 0, 582 (±0,108) мккат/л, уровень АлАТ 0,632 (±0,08) мккат/л, у не оперированных уровень АсАТ 0,798(±0,03) мккат/л, уровень АлАТ 0, 711 (±0,07) мккат/л. На 8 сутки от момента пересадки у оперированных уровень АсАТ составил 0, 433 (±0,02) мккат/л, уровень АлАТ 0,401 (±0,02) мккат/л, у не оперированных уровень АсАТ 0,754(±0,04) мккат/л, уровень АлАТ 0, 690 (±0,01) мккат/л. На 11 сутки от момента пересадки у оперированных уровень АсАТ составил 0, 370 (±0,01) мккат/л, уровень АлАТ 0,396 (±0,03) мккат/л, у не оперированных уровень АсАТ 0,722(±0,02) мккат/л, уровень АлАТ 0, 646 (±0,05) мккат/л. На 14 сутки от момента пересадки у оперированных уровень АсАТ составил 0, 358 (±0,02) мккат/л, уровень АлАТ 0,390 (±0,02 мккат/л), у не оперированных уровень АсАТ 0,704(±0,05) мккат/л, уровень АлАТ 0, 627 (±0,03) мккат/л. Кроме того у оперированных и не оперированных животных (на 4, 8, 11, 14 сутки) производилось гистологическое исследование печени. Забор материала производился из IV сегмента правой доли. Патоморфологическая картина в печени животных на 3-4 сутки от момента операции становилась различной в оперированнной и неоперированной группах. В печени животных с транслантированными гепатоцитами отмечали умеренные гемодинамические нарушения в виде гидропической и балонной дистрофии единичных гепатоцитов и мононуклеарной инфильтрации таких участков. Отмечались восстановление архитектоники балок и сохранность дольчатого строения печени. Размеры очагов некроза, локализованных в центре долек, сокращались, при этом сохранялась незначительная мелкокапельная жировая дистрофия печени. У контрольных животных наблюдалась картина выраженных деструктивных изменений. Синусоидальные капилляры расширены, в них отмечалось скопление эритроцитов. Около некротически измененных гепатоцитов наблюдались скопления нейтрофилов и лимфоцитов. Ядра ретикулоэндотелиальных клеток значительно увеличены в объеме и часто выступали в просвет капилляров. В гепатоцитах преобладали признаки прогрессирующей жировой и гидропической дистрофии, приобретающие к 7 суткам исследования тотальный характер. Выводы. 1. Данная методика позволяет получить суспензию гепатоцитов, функционирующих за весь период наблюдения 72 часа. 267

2. Суспензия изолированных гепатоцитов осуществляла глюкозоутилизирующую функцию in vitro. 3. Доказана дезинтоксикационная функция изолированных гепатоцитов in vitro. 4. Открыта возможность осуществления гепатоцитами дезинтоксикационной и гепатопротектирующей функции in vivo. 5. Появилась возможность произвести клинические исследования.

«МЕЛКИЕ УЗЕЛКИ» В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ (МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ) А.А. Филин Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра патологической анатомии С появлением новых методов диагностики, начала выделяться группа больных с мелкими (менее 10 мм) узелками (МУ) в щитовидной железе (ЩЖ). По данным Mirkine (1996) и Wang, Crapo (1997), такие «узелки» можно обнаружить у 50% населения. Отечественные исследователи (Александров Ю. К., 1996; Кузнецов Н. С., 1997) указывают, что для ответственного выбора метода лечения этой патологии необходима как минимум тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Развитие УЗИ высокого разрешения позволяет проводить прицельные ТАБ из разных отделов МУ ЩЖ. Учитывая это, мы решили выяснить, какие особенности пространственной организации «мелких узлов» следует учитывать при проведении прицельных тонкоигольных аспирационных биопсий такой патологии щитовидной железы. Материалом работы служили секционные наблюдения - 54 случая без клинико-лабораторных признаков поражения органов эндокринной системы. Средний возраст умерших - 58,9±11 лет. Щитовидные железы после фиксации в формалине рассекались на серии гистотопографических срезов. Срезы окрашены гематоксилином Вейгерта. После изучения серий срезов под стереомикроскопом в 41 случае из 51 в щитовидных железах найдено 183 «мелких узелка». Особенности пространственной организации «узелков» уточняли с помощью трехмерных реконструкций (3D МAX-5) и морфометрии по оцифрованным изображениям (Adobe Photoshop 7.0). Не раковые МУ ЩЖ были, как правило, множественными (4,4±2,8 штук на случай), значительно варьировали по величине (3,8±1,96 мм) и по набору гистологических картин. Для «мелких» фокусов не ракового роста в щитовидной железе характерна сегментарная пространственная организация по типу «радиальных рубцов» (розеток Сэмба) (рис 1). Этот феномен выявляется только на удачных центральных сечениях «узелков» или при трехмерных реконструк268

циях. В сегментах не раковых «узелков» всегда встречались разные сочетания трубочек, кист, фолликулов. Однако последовательность изменений тканевых структур от центра к периферии не раковых «мелких узелка» однотипна. В центре таких фокусов роста обнаруживались либо активно пролиферирующие незрелые фолликулы, либо сферические зоны склероза и гиалиноза. К периферии не раковых «мелких узелков» размеры фолликулов, количество коллоида в них увеличивались, а объемная плотность эпителия и его высота снижались.

Рис. 1. Радиальная симметрия нераковых «узелков»

Рис. 2. Шаровая симметрия, ячеистость раковых узелков

Фокусы ракового роста в щитовидной железе чаще были единичными. Средние их размеры (6,7±1,6 мм) были крупнее, чем у не раковых «узелков». Наборы гистологических картин в пределах ракового «узелка» гораздо монотоннее. Пространственно раковые «узелки» были построены однотипно - из сферических ячеек (рис 2). Размеры, величина, форма и другие характеристики раковых структур в каждой ячейке ракового «узелка» варьируют по своему. В ячейках расположенных у центра раковых «узелков» преобладают картины дистрофии, некроза и склероза. Для ячеек на периферии раковых «узелков» характерны картины активной пролиферации, нарастание полиморфизма гистологических картин. Наши данные показывают, что основная масса «мелких узелков» в щитовидной железе относится к узловатым гиперплазиям. Такие «узелки» радиально организованы, с зоной активного роста в центре. Фокусы ракового роста имеют 269

принципиально иную (ячеистую) пространственную организацию, особенности которой нужно учитывать при производстве тонкоигольных пункционных биопсий и морфологической диагностике.

СТЕПЕНЬ АДАПТАЦИИ И ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ДЛИТЕЛЬНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ С.Е. Хоронеко, А.В. Зорькина, Н.А. Авдеева, С.С. Кудашкин Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева, г. Саранск В эволюции каждого вида животных закрепилась своя степень интенсивности движения, в условиях которого обеспечивалась жизнь и развитие организма. Мнения исследователей о значимости воздействия кратковременного иммобилизационного стресса на организм животных противоречивы. Одни отмечают тренирующий эффект, способствующий повышению адаптационных возможностей организма при воздействии последующих повреждающих факторов, другие подчеркивают неоднозначность его воздействия на организм. Долговременная адаптация организма к ограничению двигательного режима исследовалась на кроликах-самцах породы «шиншилла» массой 2,5-3 кг. Ограничение подвижности воспроизводилось по методу, предложенному В.В.Тявокиным (1966). Животные помещались на 30 суток в специальные клетки, состоящие из дна и проволочного каркаса, ограничивающие подвижность. Исследования проводились на фоне коррекции препаратами: вамином, α-токоферолом, аэроионотерапией. при длительном ограничении подвижности и оказали влияние как на метаболические показатели, так и на динамику биоэлектрической активности миокарда, диагностируемой по данным ЭКГ. Через две недели во всех опытных сериях, в отличие от контроля, степень электрокардиографических изменений оказалась достоверно меньше. Но при увеличении продолжительности воздействия гиподинамии до 30 суток, в группе животных, получавших а-токоферол, изменение биоэлектрической активности миокарда не отличались от контрольных животных. На фоне введения вамина и воздействия отрицательными аэроионами кислорода протективное действие методов коррекции сохранялось до конца эксперимента, предупреждая развитие выраженных нарушений. Так на фоне применения вамина к 30 суткам гиподинамии из 6 животных изменения на ЭКГ либо отсутствовали, либо были минимально выраженными. С целью выявления воздействия изученных патогенетически обоснованных методов коррекции (вамина, а-токоферола, аэроионотерапии) на фор270

мирование перекрестной резистентности сердечно-сосудистой системы после 30 суток ограничения подвижности оценивали степень срочной адаптации к физической нагрузке и степень изменения при этом биоэлектрической активности миокарда. Таблица 1. Динамика электрокардиографических изменений и степень адаптации (в баллах) при воздействии длительного ограничения подвижности Показатели контроль a-токоферол вамин АИТ 14 2,73±0,24 1,82±0,15 1,09±0,14 1,0±0,42 р<0,05 р<0,001 р<0,001 Степень сутки измене1,13±0,23 1,1±0,35 2,50±0,31 2,35±0,16 30 ния ЭКГ р<0,001 р<0,001 р1>0,05 р>0,05 сутки р1>0,05 р1>0,05 р1<0,05 Степень 1,42±0,26 1,88±0,13 2,88±0,23 2,9±0,35 адаптации р>0,05 р<0,001 р<0,001 Примечание: достоверность различия р - рассчитана по сравнению с данными контрольной группы, р1 - с данными серии на 14 сутки эксперимента. Значительно сниженные, по сравнению с интактными животными, адаптационные возможности в группе кроликов, подвергавшейся воздействию длительного ограничения подвижности, удалось в определенной степени корригировать. Таблица 2. Динамика ЭКГ изменений и степень срочной адаптации кроликов (в баллах) при однократном воздействии физической нагрузки после длительного ограничения подвижности Показатели интактная контроль α-токоферол Вамин АИТ группа Степень 0,67±0,19 2,5±0,17 2,5±0,38 1,13±0,29 2,1±0,28 изменения р<0,001 р<0,01 р>0,05 р<0,05 ЭКГ р1>0,05 р1<0,05 р1>0,05 2,75±0,25 2,0±0,21 Степень 3,42±0,19 0,90±0,28 1,00±0,33 р<0,05 р<0,05 адаптации р<0,001 р<0,001 р1<0,005 р1<0,05 р1>0,05 Примечание: достоверность различия р - рассчитана по сравнению с исходными данными, р1 - с данными контрольной группы. α-токоферол не обеспечил формирование перекрестной резистентности: степень электрокардиографических изменений и степень срочной адаптации в этой группе не отличались от контрольных животных. Применение аэроионотерапии повысило адаптационные возможности подопытных животных, во всех случаях животными была выполнена предложенная физическая нагрузка, и степень адаптации была достоверно выше показателя контрольной группы. Но при этом изменения на ЭКГ были столь же выражены, как в груп271

пе без применения каких-либо корригирующих методов (только у 20% животных изменения ЭКГ были оценены в 1 балл, у остальных наблюдались более значительные нарушения процессов реполяризации). Наиболее оптимальным в этом плане оказалось действие вамина. Срочная адаптация к физической нагрузке, выступающая в качестве дополнительного стрессорного фактора, не оказала выраженного повреждающего влияния на миокард при использовании в качестве метода коррекции комплекса аминокислот и электролитов. В этой группе и нагрузка была выполнена всеми животными, и изменения биоэлектрической активности миокарда при этом по данным ЭКГ были минимальными или отсутствовали. То есть, в большинстве случаев имела место физиологическая адаптация без повреждения (у 62% животных). Таким образом, применение на фоне гиподинамии инфузий вамина, атокоферола и проведение аэроионотерапии оказало позитивное влияние на течение репаративных процессов в организме и формирование адаптационной резистентности, в значительной степени ограничивая изменения в метаболическом, электрофизиологическом и в структурно-морфологическом звене адаптации при длительном ограничении двигательной активности. Дополнительное применение а-токоферола способствовало ограничению изменений биоэлектрической активности миокарда до 14 суток эксперимента, вамина и АИТ – до 30-х суток ограничения подвижности. Дополнительное введение комплекса аминокислот и воздействие АИТ обеспечило не только повышение адаптационных возможностей при воздействии гиподинамии, но и перекрестную устойчивость организма при смене повреждающего фактора (физическая нагрузка). При этом примененная стандартная нагрузка явилась, несмотря на предыдущий 30-суточный период ограничения подвижности, адекватной состоянию функциональных систем, которые оказались менее подвержены воздействию гиподинамии благодаря протективному действию использованных методов коррекции.

272

СОДЕРЖАНИЕ Раздел I. ТЕРАПИЯ Алексеев Н.Ю., Михина Е.Е. ПРИМЕНЕНИЕ ОБЩИХ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОПРОСНИКОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.......................................................................................................................... 4 Блащенко Е.Ю. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ........................................................................................................................................... 6 Волынкина А.П., Дробышева Е.С. АССОЦИАЦИИ ПОЛА, ВОЗРАСТА, ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА С РАЗВИТИЕМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА.............................................................................................................................................. 9 Дробот Е.В. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ПОСТПРАНДИАЛЬНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ОТВЕТА ПОСРЕДСТВОМ СУКЦИНАТА НАТРИЯ............. 12 Капитанова Д.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НЕБУЛАЙЗЕР-ТЕРАПИЕЙ СУСПЕНЗИЕЙ БУДЕСОНИДА И СИСТЕМНЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ ........................................... 14 Кокорева Л.В. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИЛДРОНАТА........................................................................................................................... 17 Кузнецов С.И., Пучнина Л.А., Филиппова О.В. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТИМОГЕНА В ЛЕЧЕНИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ.................................................................................... 18 Лозинская Ю.А. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ БЕССИМПТОМНАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ ФАКТОРОМ РИСКА РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ? ..................... 20 Лушникова А.В., Стогова Н.А. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИКОЖНОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ПРОБЫ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПЛЕВРИТОМ ................................................................................................................... 23 Мячина О.В., Зуйкова А.А., Никитин А.В. ОСОБЕННОСТИ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРОЦЕССОВ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ .............. 27 Некрасова Н.В. ПРИЧИНЫ И СЛОЖНОСТИ В ПОЗДНЕЙ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ.................................................................. 29 Овсянников Е.С. ИССЛЕДОВАНИЕ КАШЛЯ, ИНДУЦИРОВАННОГО ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ, С ПОМОЩЬЮ ТУССОГРАФИИ И СПЕКТРАЛЬНОЙ ТУССОФОНОБАРОГРАФИИ .............................................................. 31 Петрова Т.Н., Минаков Э.В., Деева Т.С., Панюшкина Г.М., Понамарева Л.А., Мезинова В.В., Дунаева Л.П. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ И УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ........................................................................................ 33 Свиридова А.В., Минаков Э.В. СУТОЧНАЯ ВАРИБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ..... 35

273

Стародубцев В.А. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ...................................................................................................39 Фурсова Е.А., Судаков О.В. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА................................................................................................................42 Шишиморов И.Н., Кравченко М.С., Иванова Д.А., Иёжица И.Н. ОСОБЕННОСТИ ГОМЕОСТАЗА МАГНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ...........................................45 Юденкова И.В. КЛИМАКС – ПРОБЛЕМА КАРДИОЛОГА?................................................48

Раздел II. ХИРУРГИЯ Абакумов В.И., Зезюков Д.Н. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИТАЛЬЯНСКОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ПО ДАННЫМ 2-Й ГКБ........................................................................................51 Авдеева Н.А., Шамрова Е.А., Хоронеко С.Е. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ....................52 Андреев А.А., Никишина Т.Г. ПРОГНОЗ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ.....................................................................................................58 Брежнев А.С., Пузанова Л.А. УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭЗОФАГИТА............................................................................................................61 Даржаа Я.А., Волков Р.В., Коновалова А.А. МИОМА МАТКИ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ...........................................................................................................62 Есипенко В.В., Скорынин О.С. ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ТРОМБА В ОБЩЕЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЕ ....................................................................................................................64 Зайцева С.В. РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР СПОСОБА НАЛОЖЕНИЯ ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ..........................................................................66 Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Колобанов А.А. ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРА «ДОЖИТИЯ» ДЛЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА....................................69 Лаврентьев А.А., Попов П.А., Белобородова Л.Л., Герасимова Э.В., Бродская Л.В. ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРНЫХ СВОЙСТВ ЭРИТРОЦИТОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ...................................................................................71 Латышев В.А. СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ГНОЙНЫХ РАНАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.......................................................................................................74 Лобцов А.В., Новиков И.И. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ СОРБЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ..............................77 Мусашайхов Х.Т., Хусанова Х.А., Саматов Д.А. ДИАГНОСТИКА ДЕСТРУКТИВНОЙ И ОТЕЧНОЙ ФОРМ ПАНКРЕАТИТА ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ДАННЫМ ...............79 Ненашева О.В., Струков М.А. КОРРЕКЦИЯ АГРЕГАТНОГО СОТОЯНИЯ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ КВАНТОВЫХ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНЫМИ РЕКОНСТРУКЦИЯМИ ............................................................85

274

Остроменский В.В. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ ДОСТУПА К МАТКЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ................................................. 87 Пархисенко В.Ю., Зайцева С.В., Гребенкин Д.Б. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ........................................................................... 89 Пархисенко Ю.А., Тарасов Е.О. ОСОБЕННОСТИ ИММУНИТЕТА И НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ ТХПН .......................................................................................................... 91 Полякова Ж.А., Лаврентьев А.А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ГРИБАМИ В ТОКСИКОГЕННОЙ ФАЗЕ.................................................................. 93 Самодай В.Г., Юшин И.В. ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КИСЛОРОДО-ОЗОНОВОЙ ГАЗОВОЙ СМЕСИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПО МАТЕРИАЛАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ НА ТЕРРИТОРИИ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ПЕРИОД 1996-1998 ГГ. И 1999-2001 ГГ).................................................. 96 Сергань В.А., Гончаров Я.Ю. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ УРЕТРЫ ПО ЛИНИИ АНАСТОМОЗА ПРИ ЕЁ РЕЗЕКЦИИ ................................................ 99 Сергеев В.А. ПРОГРАММИРОВАННОЕ ГИДРОПРЕССИВНО-АСПИРАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ........................................................................................................... 100 Смяловский В.Э., Падерина М.С. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ..................................................................................... 101 Фетцер Д.В., Ачкасова Ю.А. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ.................................................... 106

Раздел III. СТОМАТОЛОГИЯ Беленова И.А., Кудрявцев О.А., Кравчук П.С., Кунин Д.А., Ханин А.В. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА У ВЗРОСЛЫХ............................................................................................................................ 109 Беленова И.А., Кудрявцев О.А., Кравчук П.С., Кунин Д.А., Ханин А.В. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА У ВЗРОСЛЫХ (ПО АНАЛИЗУ РАБОТЫ ЦЕНТРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА У ВЗРОСЛЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ ВГМА ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО) ...... 113 Гончарова Г.Н., Зюзин М.М. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ НЕОТЛОЖНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В Г. КРАСНОЯРСКЕ ............................................................................................................................................. 116 Гончаров Н.А., Цыбина В.В. АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ И ДИСАДАПТАЦИИ К СЪЕМНЫМ ПЛАСТИНОЧНЫМ ПРОТЕЗАМ ..................................................................... 120 Градобоев А.А., Лесных Н.Н., Матвеев А.С. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ СЪЕМНЫХПРОТЕЗОВ С РАЗЛИЧНОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ БАЗИСОВ ........................................................................ 122

275

Козлов Д.С., Золотарева Е.Ю., Татаринцев М.М., Алферова Е.А. НАРУШЕНИЕ СРОКОВ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ ФРОНТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА ...........................................................................................................................................125 Комарова Ю.Н., Саввина Е.А. САНИТАРНО-ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ЭЛАСТИЧНОЙ БАЗИСНОЙ ПЛАСТМАССЫ НА ОСНОВЕ ПОЛИВИНИЛХЛОРИДА .......................................................................................127 Левенец А.А., Зюзин М.М. БОЛЕВОЙ СИМПТОМ У ПАЦИЕНТОВ ОБРАТИВШИХСЯ ЗА НЕОТЛОЖНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ.....................................................................................................................................129 Саввина Е.А., Комарова Ю.Н. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭЛАСТИЧНОЙ БАЗИСНОЙ ПЛАСТМАССЫ НА ОСНОВЕ ПОЛИВИНИЛХЛОРИДА...........133 Сарычева И.Н., Кашкаров В.М., Сидоров А.В. ИССЛЕДОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА МЕТОДАМИ ИК-СПЕКТРОСКОПИИ...............................................................136

Раздел IV. ИММУНОЛОГИЯ И МИКРОБИОЛОГИЯ Барсуков А.А., Земсков A.M., Чевардов Н.И., Черкашин И.Н. ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО РЕАГИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РАКОМ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ АНТИГЕНОВ СИСТЕМЫ АВО .............................................................................................................................................143 Болотских В.И., Земсков А.М., Бережнова Т.А. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ........145 Бутырина Е.А., Земсков А.М. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯ В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО АДНЕКСИТА, ЭНДОЦЕРВИЦИТА И КОЛЬПИТА.....147 Вислогузова С.О., Земсков А.М. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НУКЛЕИНОВЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ПИГМЕНТНОЙ ДИСТРОФИИ СЕТЧАТКИ .........................................149 Гридина С.А., Земсков A.M. ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АДНЕКСИТА......151 Криворучко И.В., Шенцова В.А. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ ..........................................................................................................................153 Самодай В.Г., Земсков А.М., Токарь В.А. ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ....156 Тарасов Е.О. РАССТРОЙСТВА ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ ......................................................................160 Шалыгина М.О., Никадимова В.И., Евдокимова М.А. ИЗМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С ПОД ВЛИЯНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ........................163

276

Раздел V. ПЕДИАТРИЯ Величко Л.Г., Неретина А.Ф. ВЫЯВЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ПО ДАННЫМ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ....................................................................................................... 166 Иванников А.И., Бурдастых А.И. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ШКАЛ РЕГРЕССИИ В ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ................................................................... 168 Коротаева Н.В. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, ФИЗИЧЕСКОЕ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ЛЕЧИВШИХСЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ............................................................. 171 Сухотерин И.В., Луговая О.В. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМАБЛАСТОЗОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ.......................... 175 Харитонов Д.Ю., Амджад Арман Ша. А. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С АБСЦЕДИРУЮЩИМИ ФУРУНКУЛАМИ ЛИЦА И ШЕИ .................................................................................................................... 177

Раздел VI. ПСИХИАТРИЯ Журавлева Л.В., Ширяев О.Ю. ПРИМЕНЕНИЕ КОРТЕКСИНА В ТЕРАПИИ АФФЕКТИВНЫХ И КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС ............................................................................................. 182 Марков М.С., Махортова И.С. К ВОПРОСУ О КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ГМПД В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ....................................................................................................... 186 Мищук Ю.Е. К ВОПРОСУ О РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ........................................................................................................................... 188 Пивоварова Т.Е., Ширяев О.Ю., Харькина Д.Н. ЗОЛОФТ В ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ ................ 190 Прасолова В.Е. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ И ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА С ДЕПРЕССИЕЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА..... 193 Харькина Д.Н., Ширяев О.Ю., Пивоварова Т.Е. ИССЛЕДОВАНИЕ ТИПОВ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ ............ 195 Цыбуля О.А., Матосян М.А., Бессараб М.С. ЖЕНСКАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ПРАКТИКЕ СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА............................................... 198

Раздел VII. ФАРМАКОЛОГИЯ Астанина М.А. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ АЗАЛЕПТИНОМ И АМИТРИПТИЛИНОМ.......................................................................... 205 Гостева Ю.В., Дерганова О.Ю., Колтаков И.Ю., Парфенов М.В. ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОАКТИВИРОВАННЫХ ВОДНЫХ РАСТВОРОВ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ БЕЛЫХ КРЫС ............................................................................................... 206

277

Гриднева И.В. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАБЕПРАЗОЛА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ .....................................................................................................209 Дронова Ю.М. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОЛИПИФАТА В ТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ ........................................................212 Калюжная А.С. АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АМБУЛАТОРНОГО СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРУППАХ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА ................................................................................................................................................214 Пешехонов Д.В. КОМБИНИРОВАННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.............................................................................................................................................216 Тонких Е.В., Гончарова Н.Ю. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АТЕНОЛОЛОМ И ВАЗИЛИПОМ, А ТАКЖЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ АТЕНОЛОЛА С ПРЕПАРАТОМ «ШИИТАКЕ» У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ........220

Раздел VIII. ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА Гончарова Г.Н., Стариков А.В. ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА УРОВЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЯ ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ ..............................223 Клименко Г.Я., Григорьев В.Г., Куприянова Э.В. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕДЖА...........225 Клименко Г.Я., Григорьев В.Г., Куприянова Э.В. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ УЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ .......................................................................................................................228 Стаценко Н.Н. К ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР, ЗАНЯТЫХ В СТАЦИОНАРНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.............................................230 Ступакова Л.В., Скальский С.В., Хорова Е.Ю., Шефер Н.В. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАТРАТ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ СТАЦИОНАРА МНОГОПРОФИЛЬНОГО ГОРОДСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ...............................232 Татаринова И.В. К ВОПРОСУ О ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПИЛОТАЖНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) .............................................234

Раздел IX. ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Андреещева Е.М., Матасова Л.В. РЕГУЛЯТОРНЫЕ СВОЙСТВА ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ АКОНИТАТГИДРАТАЗЫ В УСЛОВИЯХ АКТИВАЦИИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ .............................237 Аскаров Б., Кодирова Г., Исхаков Н.Б. ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ОБРАЗОВАНИЯ ВТОРИЧНЫХ АМИНОВ В УСЛОВИЯХ ЛАКТАТ АЦИДОЗА......................239

278

Байбаков С.Е., Алексеева Н.Т. ВЛИЯНИЕ ИМПУЛЬСНОГО ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ НА СТРУКТУРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ КОРЫ МОЗЖЕЧКА .............................................................................................................................. 241 Василенко Д.В., Алабовский В.В., Валуев В.А., Колодин А.С., Маслов А.И., Погорелов Д.Н., Сильченко А.А. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ОБРАБОТКИ ПРОБ ПЛАЗМЫ КРОВИ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ХРОМАТОГРАФИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ................................... 245 Василенко Д.В., Валуйских П.К., Попович А.Л., Маслов А.И., Назаренко В.Н. ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ НА НЕКОТОРЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЭРИТРОЦИТОВ IN VITRO .................................................................. 249 Василенко Д.В., Погорелов Д.Н., Карелин А.А., Назаренко В.Н. ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБА ГИДРОЛИЗА НУКЛЕОПРОТЕИНОВ ЯДЕР КЛЕТОК.................................... 252 Комкова Г.В., Иванов В.П. ПОЛИМОРФИЗМ С-ГЕТЕРОХРОМАТИНОВЫХ УЧАСТКОВ 1,9,16,Y ХРОМОСОМ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ И ЕГО СВЯЗЬ С ИЗОЛЯЦИЕЙ РАССТОЯНИЕМ .................................................................... 255 Лейбович Б.Е., Никишина Т.Г., Андреев А.А. ИЗМЕНЕНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА....................................................................................................................... 257 Осиков М.В. АНТИОКСИДАНТНЫЙ ЭФФЕКТ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ..................................................................................... 260 Попов С.С., Семенихина А.В., Рахманова Т.И. ВЛИЯНИЕ МЕЛАТОНИНА НА УРОВЕНЬ ГЛУТАТИОНА И АКТИВНОСТЬ ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ КРЫС ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ ............... 262 Сапин К.А., Кротов Г.О. КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ ГЕПТОЦИТОВ. КОРРЕКЦИЯ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.......... 264 Филин А.А. «МЕЛКИЕ УЗЕЛКИ» В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ (МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ) .................................................................................................................. 268 Хоронеко С.Е., Зорькина А.В., Авдеева Н.А., Кудашкин С.С. СТЕПЕНЬ АДАПТАЦИИ И ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ДЛИТЕЛЬНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ ....................... 270

279