Нейротравматология. Справочник

НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК

Ростов-на-Дону «Феникс» 1999

Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58

Л.

Б. Лихтерман

Нейротравматология. Справочник Ростов н/Д: изд-во « Ф е н и к с » . 1999, и з д . 2-е. — 576 с.

>1

! \

Впервые созданный и построенный по энциклопедическо­ му типу справочник по ненротравматологии является основой единого языка для различных специалистов, занимающихся этой актуальной междисциплинарной проблемой. Предложены де­ ф и н и ц и и многих базисных и п р о и з в о д н ы х т е р м и н о в н е й ротравматологии. Даны унифицированные классификационные построения по черепно-мозговой, позвоночно-спинномозговой травме и повреждениям периферической нервной системы. Изложены современные теоретические положения по травме центральной и периферической нервной системы. Представ­ лены симптомы и синдромы повреждений головного мозга, спинного мозга и периферических нервов. Описаны патогенез, клиника, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация и экс­ пертиза при травматических поражениях нервной с и с т е м ы . Внимание уделено новым неинвазивным методам исследова­ ния, включая компьютерную томографию, магнитный резонанс, ультраззуковую локацию, теплорадиовидение, вызванные по­ тенциалы и др. Справочник рассчитан на нейрохирургов, неврологов, пси­ хиатров, хирургов, травматологов, реаниматологов, реабилитологов, рентгенологов, морфологов, патофизиологов, биохими­ ков, судебных медиков, педиатров, врачей скорой медицинской помощи, студентов медицинских институтов, медицинских ста­ тистов и других с п е ц и а л и с т о в , з а н и м а ю щ и х с я проблемами ненротравматологии. \%

I S B N 5-222-00634-4

Б Б К 569я73

\\ © Составление — Лихтерман Л. Б. © Оформление, изд-во «Феникс», 1999

,!щ

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

5

Как пользоваться справочником

6

Список принятых сокращений

6

Симптомы,

синдромы,

патогенез,

клиника,

диагности­

ка, лечение и прогноз черепно-мозговых повреждений Симптомы, ка,

синдромы,

лечение

и

патогенез, прогноз

клиника,

диагности­

позвоночно-спинномозговых

повреждений Симптомы, ка,

317

синдромы,

лечение

7

и

патогенез,

прогноз

клиника,

повреждений

нервов

диагности-

периферических 425

Методы исследования при нейротравме

473

Приложения

544

Указатель статей

574

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ: п р о ф . Азолов В.В., к.м.н. Анзимиров В.Л., п р о ф . Артарян A.A., Архангельская Р.Г., п р о ф . Бабиченко Е.И., Беавоги К., к.м.н. Беляев В И., проф. Берснев В.П., п р о ф . Благовещенская Н.С., п р о ф . Блинков С М . , Блюмберг Г.Г., проф. Боева Е.М., к.т.н. Бородкин С М . , проф. Брагина H.H., проф. Бродский Ю.С., д.м.н. Валеев Е.К., д.м.н. Валеева К.Г., д.м.н. Васильева Т.Г., к.м.н. Верховский А.И., к.м.н. Гасанов Я.К., к.м.н. Генне Р.И., к м.н. Глазман Л.Ю., к.п н. Гогитидзе Н.В., к.м.н. Горбунов В.И., проф. Гриндель О.М., п р о ф . Доброхотова ТА., к.м.н. Долматова Е.А., п р о ф . Дралюк М.Г., п р о ф . Дралюк Н.С., Еолчиян С.А., к.м.н. Зайцев О . С , д.м.н. Имшенецкая В.Ф., к.м.н. Карасева Т.А., проф. Карахан В.Б., проф. Кариев М.Х., проф. Касумова С Ю., проф. Клигуненко E.H., д.м.н. Колесов С Н., д.м.н. Кондаков E.H., п р о ф . Корниенко В.Н., к.м.н. Костанян В.Г., к.м.н. Кравчук А.Д., д.м.н. Кривицкая Г.Н., к.м.н. Кузьменко ВА., к.м.н. Кучаева Г.А., к м.н. Лантух A.B., к.м.н. Лебедев А.Н., п р о ф . Лебедев В.В., проф. Лившиц A.B., проф. Лившиц Л.Я., к.м н. Лихтерман Б.Л., п р о ф . Лихтерман Л Б., к.м.н. Лошаков В.А., п р о ф . Луцик A.A., п р о ф . Лясс Ф.М., к.м.н. Мадорский С В . , п р о ф . Меламуд Э.Е., к.м.н. Меликян А.Г.,

п р о ф . Мерцалов В.С , д.м-н. Мольская Н.Е., к м . н . Мошкин A.B., к.м.н. Насруллаев Ф.С., проф. Науменко В.Г., Непомнящий В.П., д.б.н. Ноормаа У.А., проф. Оглезнев К.Я., проф. Олешкевич Ф.В., к.м н. Островский А.Ю., Охлопков В.А., к.м.н. Парфенов А.Л., проф. Пахомов С П . , проф. Педаченко ГА., проф. Педаченко Е.Г., проф. Полищук Н.Е., Полонская М.Е., проф. Потапов A.A., к.м.н. Потемкин И.М., п р о ф . Промыслов М.Ш., к.м.н. Пясецкая М.В., проф. Рабинович С.С., акад. РАМН Ромоданов А.П., д.м.н. Савченко А.Ю., проф. Савченко Ю.Н., проф. Салалыкин В.И., проф. Самотокин Б.А., к.м.н. Сафин A.M., к.м.н. Свадовский А.И., д.м.н. Серова Н.К., к.м.н. Смирнов H.A., д.м.н. Соколова A.A., проф. Соленый В.И., к.м.н. Спиру М.А., проф. Тайцлин В.И., к.м н. Тенедиева В.Д., п р о ф . Тикк A.A., д.м.н. Тиссен Т. П., к м.н. Туркин A.M., проф. Умаханов Р.У, проф. Усенко ЛВ , к.м.н. Федулов A.C., проф. Фрасрман А.П., проф. Харитонова К.И., чл.-корр. РАМН Хилько В.А., к.м.н. Хитрин Л.Х., к.м.н. Чабулов А., проф. Шевага В.Н., д.м.н. Шевелев И.Н., проф. Шогам И.И., к.м.н. Шодиев А.Ш , к.м.н. Шулев Ю.А., проф. Шустин В.А., проф. Щербакова Е.Я., к.м н. Эль-Кади Х.А., д.м.н. Юрищев Е.П., к.м.н. Юсеф Э . С , к.м.н. Ярцев В.В.

ПРЕДИСЛОВИЕ Нейротравма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения, имеет огромное социальное значение из-за своей распространенности и тяжести медицинских и экономических последствий. По данным проведенного в конце 80-х годов эпидемиологическо­ го изучения черепно-мозгового травматизма, в стране ежегодно полу­ чают т о л ь к о п о в р е ж д е н и я головного мозга с в ы ш е 1 млн 200 т ы с . человек. Вместе с тем нейротравматология является мультидисциплинарной проблемой на стыке многих клинических (нейрохирургия, неврология, психиатрия, травматология, хирургия, педиатрия, реаниматология, реабилитология, рентгенология и др.), медико-биологических (нормаль­ ная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физи­ ология, гистология, биохимия, иммунология, нейрохимия, энзимология, судебная медицина и др.) специальностей, а также организации здра­ воохранения, социальной гигиены, медицинской статистики, медицин­ ской кибернетики и др. Однако у нейротравматологии до сих пор нет единого языка и полноценного справочника, что препятствует, с од­ ной стороны, комплексному изучению и решению различных теоре­ тических и прикладных аспектов травмы центральной и периферичес­ к о й н е р в н о й с и с т е м ы , а с другой — а д е к в а т н о м у и с п о л ь з о в а н и ю имеющихся знаний на практике. Все это подчеркивает необходимость и актуальность создания для широкого круга научных работников и практических врачей разверну­ того специализированного справочника по нейротравматологии. Ана­ логичного издания до сих пор не было в России и других странах. Осуществленная в 1986—1990 гг. отраслевая научно-техническая программа С.09 «Травма центральной нервной системы» Минздрава СССР и АМН СССР способствовала разработке ряда крупных проблем нейротравмы, включая ее классификацию, дефиниции базисных и про­ изводных терминов, пато- и саногенез, новые методы диагностики, хирургического лечения, реанимации, реабилитации, прогноза и экспер­ тизы. Итоги союзной программы, в выполнении которой участвовали ведущие научные учреждения и ученые страны, послужили основой для создания современного справочника по нейротравматологии. На­ писание статей, как правило, поручалось высококвалифицированным специалистам, в ы п о л н и в ш и м соответствующие задания программы С.09. Это обусловило н е о б ы ч н о б о л ь ш о й а в т о р с к и й к о л л е к т и в справочника, но зато обеспечило компетентное изложение каждой статьи с учетом последних достижений нейротравматологии. С п р а в о ч н и к построен по типу малой э н ц и к л о п е д и и . И з л о ж е н ы основные современные теоретические и классификационные положе­ н и я по черепно-мозговой и п о з в о н о ч н о - с п и н н о м о з г о в о й травме, а также травме периферических нервов. Впервые даны многие унифи­ цированные термины и определения, используемые в нейротравмато­ л о г и и . Представлены ведущие симптомы и синдромы повреждений головного мозга, спинного мозга и периферических нервов. Описаны патогенез, клиника, диагностика, прогноз и лечение травматических поражений нервной системы. Особое внимание уделено новым мето­ дам исследования и диагностики, включая компьютерную томографию, магнитный резонанс, ультразвуковую локацию, теплорадиовидение, вызванные потенциалы и др. Освещены вопросы методики обследо­ вания пострадавших, принципы построения диагноза, врачебно-трудовой, судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы и д р . С п р а в о ч н и к должен существенно облегчить широкому кругу врачей и научных работников ориентировку в различных теоретиче­ ских и прикладных аспектах повреждений нервной системы. Первый опыт создания справочника по такой сложной мультидис­ циплинарной проблеме, как нейротравматология, накладывает особую ответственность на его авторский коллектив, который с благодарно стью учтет все предложения и замечания читателей.

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СПРАВОЧНИКОМ Справочник включает 5 разделов. 3 раздела посвящены симпто­ мам, синдромам, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и про­ гнозу повреждений нервной системы — последовательно черепно-моз­ говых, позвоночно-спинномозговых и периферических нервов, 4-й раздел занимают методы диагностики при нейротравме. 5-й раздел представлен приложением, которое содержит инструктивные и мето­ дические материалы по обследованию пострадавших, основам формул лировки диагноза, прогноза, экспертизы при черепно-мозговой травме и др. Содержание справочника предваряет список принятых сокраще,ний наиболее часто встречающихся терминов (например, «черепномозговая травма» — ЧМТ, « п о з в о н о ч н о - с п и н н о м о з г о в а я травма» — ПСМТ, «компьютерная томография» — КТ и т . д . ) . Вместе с тем во •многих статьях после названия в дальнейшем тексте используется аб­ бревиатура ключевых слов ( н а п р и м е р , «гематома задней ч е р е п н о й ямки» — ГЗЧЯ, «шунтирующие операции» — ШО, «субдуральная эм­ пиема» — СЭ и т . д . ) . С о с т а в н ы е т е р м и н ы , из которых слагаются названия статей, приводятся либо в общеупотребительной форме, когда часто на первом месте стоит прилагательное, несущее основную смыс­ ловую нагрузку (например, «дренирующие операции», «эпидуралыгая гематома»), либо в инвертированной форме, когда на первом месте стоит существительное (например, «гидроцефалия посттравматическая», «хирургические доступы супратенториальные»). Каждый раздел, кроме п р и л о ж е н и я , построен по алфавитному энциклопедическому принципу, с преимущественной ориентацией со­ держания статей на практического врача. Описание синдромов и клинических форм нейротравмы обычно включает определение, сведения по патогенезу, клинике, диагностике, лечению, прогнозу. Описание методов диагностики и лечения вклю­ чает изложение их сути, условий технической реализации, показаний, противопоказаний, возможных осложнений и путей их предупрежде­ н и я . Теоретические статьи построены менее унифицирование. Внутри статей с помощью шрифтовых выделений даются отсылки к коррес­ пондирующим с н и м и другим статьям справочника, что позволяет избежать повторений и одновременно расширить представления по интересующему читателя вопросу. Для удобства читателей справочник заканчивается указателем статей.

СПИСОК П Р И Н Я Т Ы Х СОКРАЩЕНИЙ АГ — ангиография АД — артериальное давление ВП — вызванные потенциалы ВЧД — внутричерепное давление ГЭБ — гемато-энцефалический барьер ИВЛ — искусственная вентиляция легких КТ — компьютерная томография К Щ С — кислотно-щелочное состояние М Р Т — магнитно-резонансная томография О Ц К — объем циркулирующей крови П С М Т — позвоночно-спинномозговая травма Т М О — твердая мозговая оболочка Т П Н — травма периферических нервов . Ц Н С — центральная нервная система ЦСЖ — церебро-спинальная жидкость Ч М Т — ч е р е п н о - м о з г о в а я травма ЭЭГ — электроэнцефалография ЭхоЭС — эхоэнцефалоскопия

СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЧМТ

8

А Б С Ц Е С С ГОЛОВНОГО МОЗГА П Р И Ч М Т . Абсцессы головного мозга травматического происхождения возникают преимуще­ ственно при п р о н и к а ю щ и х повреждениях. П о з д н я я или р а н н я я , но не радикальная, обработка мозговой р а н ы — главная причина развития н а г н о е н и я . П р и отсутствии свободного выхода гноя из раневого канала ф о р м и р у е т с я гнойная полость, вокруг которой начинает образовываться капсула, возникает абсцесс головного м о з г а . К 14— 15 сут. п и о г е н н а я к а п с у л а и м е е т 3 с л о я : в н у т р е н н и й (грануляционный), средний (коллагеновый) и наружный (энцеф а л и т и ч е с к и й ) . В э т о т п е р и о д к а п с у л а е щ е н е п р о ч н а я , н е обес­ п е ч и в а ю щ а я и з о л я ц и и г н о й н о г о очага. И з э н ц е ф а л и т и ч е с к о г о слоя в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с м о ж е т р а с п р о с т р а н я т ь с я д а л е е ; возни­ кают так называемые дочерние абсцессы. Расплавление стенок капсулы приводит к образованию «карманов», способствующих ф о р м и р о в а н и ю многокамерного абсцесса. Н е р е д к о а б с ц е с с ы г о л о в н о г о м о з г а в о з н и к а ю т в о к р у г первич­ н ы х и н о р о д н ы х тел ( м е т а л л и ч е с к и е о с к о л к и , п у л и ) и в т о р и ч н ы х ( в о л о с ы , о б р ы в к и г о л о в н о г о убора, к о с т н ы е о т л о м к и ) . Гематома — отличная питательная среда д л я м и к р о ф л о р ы . В о з б у д и т е л я м и а б с ц е с с а ч а щ е я в л я ю т с я п а т о г е н н ы е стафи­ л о к о к к и , реже — стрептококки и грам-отрицательная флора. С т а ф и л о к о к к и д а ю т хорошую и н к а п с у л я ц и ю г н о й н о г о очага. Стрептококки и другая флора нередко приводят к генерализации г н о й н о г о п р о ц е с с а , р а с п р о с т р а н я ю щ е г о с я н а о б о л о ч к и (возника­ ет м е н и н г и т ) и в е щ е с т в о м о з г а в с т о р о н у ж е л у д о ч к о в , ч т о при­ в о д и т к перивентрикулярному энцефалиту, п р о р ы в у г н о я в желу­ дочки, вентрикулиту. К л и н и к а . Абсцессы головного мозга, в о з н и к ш и е в течение первых 3 месяцев после травмы, относят к ранним; абсцессы, в о з н и к ш и е более ч е м ч е р е з 3 м е с я ц а п о с л е т р а в м ы , — к п о з д н и м . Р а н н и е абсцессы головного мозга имеют прогрессирующее, ремиттирующее или латентное течение. Бурно и прогредиентно нарастающая картина заболевания (сильные головные боли, п о в ы ш е н и е температуры тела, ухудшение общего состояния, б р а д и к а р д и я , и з м е н е н и я в к р о в и , п р о л а б и р о в а н и е м о з г а в обла­ сти костного дефекта, отсутствие отделяемого из мозговой р а н ы и т. д.) с в и д е т е л ь с т в у е т л и б о о з а д е р ж к е о т д е л я е м о г о из р а н е в о г о к а н а л а п р и в о с п а л е н и и п о с л е д н е г о , л и б о о ф о р м и р у ю щ е м с я абс­ ц е с с е м о з г а . П р о г р е д и е н т н ы й т и п т е ч е н и я з а б о л е в а н и я характе­ рен для стрептококковой и грам-отрицательной ф л о р ы . Р е м и т т и р у ю щ е е т е ч е н и е х а р а к т е р и з у е т с я п е р и о д а м и улучше­ н и я , н а с т у п а ю щ и м и п о д в л и я н и е м л е ч е н и я , о д н а к о в о с н о в е его л е ж а т все ж е п р о г р е с с и р о в а н и е в о с п а л е н и я , ф о р м и р о в а н и е кап­ сулы в о к р у г г н о й н о й п о л о с т и ; в о з м о ж н а д а л ь н е й ш а я г е н е р а л и ­ зация гнойного процесса. Латентный тип течения заболевания характерен в основном для стафилококковой микрофлоры. Постепенное, сравнительно

медленное нарастание клинических п р о я в л е н и й свидетельствует об увеличении размеров абсцесса и параллельно идущей инкап­ суляции. Вокруг таких абсцессов образуется прочная капсула, позволяющая произвести тотальное удаление абсцесса. П о з д н и е абсцессы головного мозга имеют преимущественно ремиттирующий и латентный типы течения. Возможна манифе­ с т а ц и я р е з к и м у х у д ш е н и е м , что б ы в а е т в ы з в а н о г е н е р а л и з а ц и е й п р о ц е с с а и л и з н а ч и т е л ь н ы м п о в ы ш е н и е м в н у т р и ч е р е п н о г о давле­ ния в связи с большими размерами абсцесса. Нарастание, а иногда п о я в л е н и е о б щ е и н ф е к ц и о н н ы х , общемозговых и локаль­ ных с и м п т о м о в свидетельствуют о надвигающейся катастрофе. Д и а г н о з . П р и з н а к и т е к у щ е г о в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а (ги­ п е р т е р м и я и л и 1—2 «свечи» п р и п о с л е д у ю щ е й с у б ф е б р и л ь н о й т е м п е р а т у р е , и з м е н е н и я в к р о в и — с д в и г «влево», т о к с и ч н а я зер­ нистость н е й т р о ф и л о в , ускорение С О Э на ф о н е общего тяжело­ го состояния), головные боли нередко при скудных объективных неврологических признаках, перкуторная болезненность, имею­ щая о б о л о ч е ч н у ю о к р а с к у , д а н н ы е Э х о Э С ( с м е щ е н и е М - э х о , признаки внутренней гидроцефалии), застойные и з м е н е н и я на г л а з н о м д н е п о з в о л я ю т з а п о д о з р и т ь ф о р м и р о в а н и е а б с ц е с с а го­ л о в н о г о мозга. И с п о л ь з о в а н и е КТ, в ы я в л я ю щ е й х а р а к т е р н у ю з о н у п о н и ж е н н о й плотности, соответствующую полости абсцесса, окаймленную различной выраженности полоской повышенной п л о т н о с т и , с о о т в е т с т в у ю щ е й к а п с у л е а б с ц е с с а с в о з м о ж н ы м оре­ олом п е р и ф о к а л ь н о г о отека, уточняет т о п о г р а ф и ю и структуру абсцесса. Исследование Ц С Ж п р и отсутствии прорыва абсцесса в ликворную систему дает обычно незначительные или неспеци­ фические изменения. Л е ч е н и е . П р и хорошо с ф о р м и р о в а н н о й капсуле наиболее э ф ф е к т и в н о т о т а л ь н о е у д а л е н и е а б с ц е с с а . П р и т я ж е л о м состоя­ н и и больного, а также при множественных абсцессах головного мозга п о к а з а н о п у н к ц и о н н о е и х о п о р о ж н е н и е , п р о м ы в а н и е по­ лости и введение в нее а н т и б и о т и к о в с последующим а к т и в н ы м дренированием и использованием антисептических растворов. При э н ц е ф а л и т и ч е с к о й стадии абсцесса, когда капсула еще не сформировалась, показано консервативное лечение с примене­ н и е м а н т и б и о т и к о в , с т е р о и д н ы х г о р м о н о в , а в т я ж е л ы х случа­ ях — д л и т е л ь н о й интракаротидной инфузии. К. И. Харитонова А Д А П Т А Ц И О Н Н Ы Е Р Е А К Ц И И П Р И Ч М Т (АР) - р е а к ц и и био­ логической системы при воздействии факторов окружающей с р е д ы и л и п р и сдвигах в н у т р и с а м о й с и с т е м ы , н а п р а в л е н н ы е н а с о х р а н е н и е г о м е о с т а з а . О т в е т с т в е н н у ю р о л ь в у п р а в л е н и и дина­ микой АР играют миндалевидный комплекс и гиппокамп. Мин­ д а л е в и д н ы й к о м п л е к с о б е с п е ч и в а е т п е р в о н а ч а л ь н у ю б ы с т р у ю ак­ тивацию этой реакции, а г и п п о к а м п — о г р а н и ч и в а е т ее длительность. В реализации АР значительная роль принадлежит

ретикулярной формации и гипофизарно-адреналовой системе. П о в р е ж д е н и е э т и х структур о п р е д е л я е т о с о б е н н о с т и х а р а к т е р а , в ы р а ж е н н о с т ь , д и н а м и к у и у п р а в л я е м о с т ь А Р п р и Ч М Т . Развива­ ю щ и е с я А Р м о г у т б ы т ь п р е д с т а в л е н ы в двух в а р и а н т а х . П е р в ы й в а р и а н т — с р а з у п о с л е т р а в м ы р а з в и в а е т с я пер­ вичная фаза острого возбуждения. Характерными признаками ее являются нарушения сознания, чаще — сопор, психомоторное возбуждение, артериальная и л и к в о р н а я г и п е р т е н з и я , тахикар­ д и я , о д ы ш к а , г и п е р т е р м и я , у в е л и ч е н и е с к о р о с т и м о з г о в о г о кро­ вотока. Происходит выброс катехоламинов в кровь и снижается ф у н к ц и я щ и т о в и д н о й железы. В крови, Ц С Ж резко возрастает содержание глюкозы, лактата, пирувата с п о в ы ш е н и е м актив­ ности ферментов гликолитического ряда. Активизируется митохондриальная деятельность клеток. Все эти сдвиги являются типичной защитой, носят волнообразный характер, изменяясь в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х с у т о к к а к п о и н т е н с и в н о с т и , т а к и п о на­ п р а в л е н и ю . П р и н е т я ж е л о й т р а в м е эти и з м е н е н и я гомеостаза зату­ хают во в р е м е н и и не требуют медикаментозной к о р р е к ц и и . Второй в а р и а н т — при тяжелых формах ушиба мозга с п о в р е ж д е н и е м с т р у к т у р , р е г у л и р у ю щ и х АР, п р е д с т а в л е н т о р п и д н о - г и п е р е р г и ч е с к и м и л и т о р п и д н о - г и п о е р г и ч е с к и м т и п о м АР. П р и п е р в о м т и п е А Р о с т р а я ф а з а возбуждения н е п е р е х о д и т в ф а з у угнетения, т. е. нет т и п и ч н о г о для стрессовых р е а к ц и й ундулир у ю щ е г о т е ч е н и я . В ы р а ж е н н а я а р т е р и а л ь н а я и л и к в о р н а я гипер­ тензия, тахикардия и тахипноэ, гипертермия и гипергликемия, резкое увеличение в крови катехоламинов и ферментов гликолит и ч е с к о г о р я д а , г и п е р л а к т а ц и д о з и п и р у в а т е м и я д е р ж а т с я ста­ бильно, изменяясь л и ш ь под влиянием терапии. Развиваются патологические сдвиги гомеостаза, требующие интенсивной медикаментозной коррекции, не предусматривающей, однако, н е п р е м е н н о й « н о р м а л и з а ц и и » всех его п а р а м е т р о в . Н а п р и м е р , лактат через активацию сукцинат-дегидрогеназы стимулирует о б р а з о в а н и е я н т а р н о й к и с л о т ы , к о т о р а я , я в л я я с ь н а и б о л е е актив­ ным субстратом о к и с л е н и я во время стрессового воздействия, способствует «переживаемости» н е р в н о й клетки при т р а в м е . Поэтому неоправданно стремление к нормализации содержания л а к т а т а в к р о в и ; н е о б х о д и м о к у п и р о в а т ь л и ш ь ж и з н е о п а с н ы е его концентрации. Д л я т о р п и д н о - г и п о е р г и ч е с к о г о т и п а А Р х а р а к т е р н ы м являет­ с я глубокая к о м а , а р т е р и а л ь н а я и л и к в о р н а я г и п о т е н з и я , б р а дипное в сочетании с выраженной тахикардией, гипотермия, гипогликемия, низкая активность ферментов в крови и Ц С Ж , угнетение с и с т е м ы г и п о т о л а м у с - г и п о ф и з - н а д п о ч е ч н и к и . Р а з в и т и е этого типа р е а к ц и й обусловлено грубыми структурными повреж­ дениями механизмов реализации адаптационных реакций. И н тенсиьная терапия дает в р е м е н н ы й эффект. С. С. Рабинович

А Д Р Е Н Е Р Г И Ч Е С К И Е ПРЕПАРАТЫ П Р И Ч М Т . Л - Д О П А (диокс и ф е н и л а л а н и н ) , образуясь из тирозина и я в л я я с ь предшествен­ н и к о м д о ф а м и н а (ДА), в о т л и ч и е о т п о с л е д н е г о , х о р о ш о п р о н и ­ кает через Г Э Б , увеличивает содержание катехоламинов в мозге и улучшает а д р е н е р г и ч е с к у ю передачу. П о д в л и я н и е м Л - Д О П А изменяется функциональная активность норадренергических структур мозга. Это объясняется р а з л и ч н о й скоростью накопле­ н и я Д А и н о р а д р е н а л и н а ( Н А ) п о с л е в в е д е н и я п р е п а р а т а — сна­ чала происходит п о в ы ш е н и е содержания вновь синтезируемого Д А , а з а т е м ч е р е з 4—5 ч а с о в о н н а ч и н а е т и н т е н с и в н о п е р е х о д и т ь в НА. П р и п е р о р а л ь н о м в в е д е н и и в кровь п о п а д а е т 22—30% препа­ р а т а , т . к . 10—20% н е в с а с ы в а е т с я и з п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а , а 60% подвергается метаболическим и з м е н е н и я м в печени. П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : медленное восстановле­ ние сознания, формирование вегетативного состояния, акинетико-ригидного и корсаковского синдромов, афазии. Целесообраз­ но п р и м е н е н и е Л - Д О П А у пострадавших с Ч М Т п р и н а л и ч и и хронических системных заболеваний, алкоголизма. К у р с л е ч е н и я от 10 сут. до 6 н е д . , в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х до 3 м е с . Н а з н а ч а ю т Л - Д О П А в в о з р а с т а ю щ е й д о з е от 0,5 г/сут до 6 г/сут до п о я в л е н и я к л и н и ч е с к о г о э ф ф е к т а с п о с л е д у ю щ е й п о с т е п е н н о й о т м е н о й п р е п а р а т а . У п о с т р а д а в ш и х , и м е ю щ и х хро­ н и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , п р и м е н е н и е Л - Д О П А н а ч и н а ю т с 3—5 сут. п о с л е т р а в м ы . Курс Л - Д О П А м о ж н о с о в м е щ а т ь с н а з н а ч е н и е м н о о т р о п о в или р е к о г н а н а . П р и к о м б и н и р о в а н н о м л е ч е н и и д о з а Л - Д О П А уменьшается. Л е ч е б н ы й э ф ф е к т р а з в и в а е т с я п о с т е п е н н о , н а ч и н а я с 3—7 сут. У пострадавших в вегетативном с о с т о я н и и э ф ф е к т от л е ч е н и я н а с т у п а е т на 15—20-е сут. П р и использовании препарата возможны побочные э ф ф е к т ы : г и п е р к и н е з ы , в ы р а ж е н н о е двигательное возбуждение, агрессив­ ность, нарушение сна. П р и выраженных побочных явлениях необходимо уменьшить дозу Л - Д О П А . Во время лечения больной н е д о л ж е н п р и н и м а т ь в и т а м и н В6, к о т о р ы й б л о к и р у е т д е й с т в и е Л-ДОПА. ДА является предшественником НА, оказывает влияние на д о ф а м и н о в ы е рецепторы и в больших дозах стимулирует адренорецепторы, способствуя высвобождению НА из гранулярных депо. 2 5 % вводимого препарата используется для синтеза НА, 9% — выводится в нсметаболизированном виде и остальная часть — в виде его метаболитов. С к о р о с т ь п р е в р а щ е н и я ДА в а д р е н а л и н и НА увеличивается при ацидозе. ДА не проникает через ГЭБ и поэтому не оказывает непосредственного влияния на моноергические системы мозга. Ц е л е с о о б р а з н о п р и м е н е н и е Д А н а ф о н е д л и т е л ь н о г о лечеб­ ного наркоза с целью нормализации г е м о д и н а м и к и .

Основным способом введения является медленная капельная и н ф у з и я : 25 и л и 200 мг п р е п а р а т а р а з в о д я т в 125 и 400 мл 10% р-ра глюкозы или р-ра Рингера; начальная скорость введения м о ж е т б ы т ь 1—5 м к г / к г / м и н . Д е й с т в и е п р е п а р а т а н а с т у п а е т б ы с т р о . Д л и т е л ь н о с т ь в в е д е н и я до 1—3 сут. З а к а н ч и в а е т с я дей­ с т в и е п р е п а р а т а ч е р е з 5—10 м и н п о с л е о к о н ч а н и я в в е д е н и я . Оптимальную дозу препарата подбирают индивидуально под постоянным контролем гемодинамики. М. В. Пясецкая А Л К А Л О З (А) — н а р у ш е н и е К Щ С к р о в и , о б у с л о в л е н н о е увели­ чением отношения НСОз / р С 0 2 , которое может приводить к п о в ы ш е н и ю р Н к р о в и . Э т о п о в ы ш е н и е у к а з ы в а е т л и ш ь н а нали­ ч и е я в н о г о А . П р и ч и н о й его могут б ы т ь р а з л и ч н ы е н а р у ш е н и я р е г у л я ц и и с о д е р ж а н и я С 0 2 в к р о в и , д и с б а л а н с между ис­ пользованием гидрокарбонатов Н С 0 3 для обеспечения буферных э ф ф е к т о в и их р е а б с о р б ц и е й и о б р а з о в а н и е м в к л е т к а х почеч­ ных к а н а л ь ц е в и в э р и т р о ц и т а х . О д н а к о н о р м а л ь н а я в е л и ч и н а рН крови не исключает возможности нарушения перечисленных процессов (компенсированный А). Д л я о ц е н к и э т и х ф а к т о р о в о б ы ч н о р е к о м е н д у ю т п р я м о е из­ м е р е н и е в а р т е р и а л ь н о й крови и расчет р Н , р С 0 2 , Н С 0 3 и иног­ д а других п о к а з а т е л е й . В е л и ч и н а р Н к р о в и с в я з а н а с р С 0 2 и Н С 0 3 следующим образом:

А . бывает д е к о м п е н с и р о в а н н ы м , если в е л и ч и н а р Н к р о в и выше нормы. Выделяют метаболический и респираторный А. Д л я тяжелых больных, находящихся на самостоятельном дыхании, в первые часы/ сутки после Ч М Т наиболее характерным является респираторный А (компенсированный или декомпенсированный), о с н о в н о й п р и ч и н о й развития которого служит гипервентиляция и, к а к следствие этого, с н и ж е н и е у р о в н я р С 0 2 в крови ( г и п о капния). Обычно уровень р С 0 2 в артериальной крови у этих б о л ь н ы х — о к о л о 3 0 м м рт. ст. ( 4 к П а ) . В д а л ь н е й ш е м п р о ц е с с е лечения, к а к правило, используют И В Л , п р и этом благоприят­ ным режимом для больных с тяжелой Ч М Т является поддержание р С 0 2 а р т е р и а л ь н о й к р о в и н а у р о в н е о к о л о 3 5 м м рт. ст. А. В. Мошкин А М Н Е З И Я (А) — н а р у ш е н и е п а м я т и с у т р а т о й с п о с о б н о с т и за­ поминать, сохранять и воспроизводить приобретенные знания. А. в клинической практике употребляется обычно как сборное п о н я т и е и в случаях г е н е р а л и з о в а н н ы х р а с с т р о й с т в п а м я т и , и в более узком смысле — для обозначения ограниченного пробела в о с п о м и н а н и й , о т с у т с т в и я п а м я т и н а о п р е д е л е н н ы й о т р е з о к вре­ м е н и . А. тесно связана с нарушением с о з н а н и я в раннем периоде после ЧМТ. П р и этом выделяют следующие виды А.

А к о н г р а д н а я — отсутствие в о с п о м и н а н и й о событиях, происходивших вокруг больного в тот период ЧМТ, когда он находился в состоянии нарушенного сознания. А. бывает полной у б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х кому, с о п о р , ч а с т и ч н о й ( б о л ь н о й м о ж е т в о с п р о и з в е с т и часть с о б ы т и й ) — после оглушения. П о л н а я А. наступает обычно на период п о м р а ч е н и я с о з н а н и я у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л е в о г о п о л у ш а р и я м о з г а , ч а с т и ч н а я — п р а в о г о по­ лушария. А. а н т е р о г р а д н а я — отсутствие в о с п о м и н а н и й о с о б ы т и ях, происходивших вокруг больного после того, к а к он в ы ш е л из с о с т о я н и я н а р у ш е н н о г о с о з н а н и я и его п с и х и ч е с к и й статус х а р а к т е р и з о в а л с я в ы р а ж е н н о й а с т е н и е й . Д л я е е в ы я в л е н и я не­ обходимо д и н а м и ч е с к о е наблюдение за способностью больного к в о с п р о и з в е д е н и ю с о б ы т и й , п р и ш е д ш и х с я н а в р е м я , к о г д а о н уже производил впечатление находившегося в ясном сознании. А . р е т р о г р а д н а я — в ы п а д е н и е и з с о з н а н и я б о л ь н о г о вос­ п о м и н а н и й о с а м о м себе и о с о б ы т и я х , п р о и с х о д и в ш и х в о к р у г него до момента выключения сознания вследствие Ч М Т . А. р е т р о - к о н-а н т е р о г р а д н а я о б о з н а ч а е т о б щ у ю длитель­ н о с т ь п р о ш л о й ж и з н и п о с т р а д а в ш е г о , о к о т о р о й в с о з н а н и и от­ сутствуют в о с п о м и н а н и я . Э т а А . н а и б о л е е у с т о й ч и в а у б о л ь н ы х п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а , а у п о с т р а д а в ш и х з р е л о г о воз­ раста она может сокращаться за счет у м е н ь ш е н и я д л и т е л ь н о с т и прежде всего ретроградной А. А. ф и к с а ц и о н н а я — отсутствие у больного с п о с о б н о с т и з а п о м и н а т ь (фиксировать) происходящие вокруг него с о б ы т и я , а также собственное состояние, переживания, о щ у щ е н и я . Фик­ с а ц и о н н а я А. — один из обязательных симптомов корсаковского с и н д р о м а , т е с н о в з а и м о с в я з а н н ы й с д р у г и м его с и м п т о м о м — к о н ф а б у л я ц и я м и , п р о я в л я е т с я п о с л е в ы х о д а и з к о м а т о з н о г о со­ стояния. Больные с д а н н ы м видом А. мгновенно забывают об у в и д е н н о м , у с л ы ш а н н о м , не могут сказать, что о н и т о л ь к о что ели, пили. Критика резко снижается, характерно благодушное настроение. Регресс А. сочетается с р а с ш и р е н и е м эмоциональ­ ных проявлений. А . т р а н з и т о р н а я г л о б а л ь н а я — выпадение и з памяти б о л ь н о г о всех з н а н и й о с а м о м себе, с л у ч и в ш е й с я с и т у а ц и и , больной не способен воспринимать новую и н ф о р м а ц и ю , запоми­ н а т ь т е к у щ и е с о б ы т и я . Н а с т у п а е т с р а з у п о с л е Ч М Т в с л е д з а вос­ с т а н о в л е н и е м с о з н а н и я и п р е х о д я щ и х р е ч е в ы х н а р у ш е н и й , про­ д о л ж а е т с я о т н е с к о л ь к и х м и н у т д о 3—4 с у т , о б ы ч н о и с ч е з а е т полностью. Д а н н ы й вид А. развивается обычно при преимуще­ ственном поражении левого полушария большого мозга. Т.

А. Доброхотова

АНЕВРИЗМЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н Ы Е (АЛ). В м е х а н и з м е р а з в и т и я А П ч а щ е в с е г о л е ж и т р а з р ы в и л и

н а д р ы в о д н о г о и з с л о е в с т е н к и к р о в е н о с н о г о сосуда; в о з м о ж н о т а к ж е п е р е р а с т я ж е н и е с о с у д а , п р е в ы ш а ю щ е е п р е д е л е г о элас­ т и ч н о с т и , и с к в о з н о е п о в р е ж д е н и е с т е н к и сосуда. В п о с л е д н е м случае образуется л о ж н а я АП, т. е. п о л о с т ь а н е в р и з м ы ограничива­ ю т уже н е с о х р а н и в ш и е с я о б о л о ч к и с о с у д и с т о й с т е н к и , к а к п р и истиной аневризме, а окружающие ткани. По форме АП делят на м е ш о т ч а т ы е и в е р е т е н о о б р а з н ы е ( ф у з и ф о р м н ы е ) . Ч а с т ы м вари­ а н т о м п о с л е д н и х б ы в а ю т р а с с л а и в а ю щ и е А П , к о г д а к р о в ь , иног­ д а н а з н а ч и т е л ь н о м у ч а с т к е а р т е р и и , п р о н и к а е т между с л о я м и ее с т е н к и и р а с т я г и в а е т их, о д н о в р е м е н н о с у ж и в а я п р о с в е т сосу­ да, чем затрудняет ангиографическую диагностику повреждения. АП образуются обычно при переломах основания черепа, в т.ч. н а у ч а с т к а х п р о х о ж д е н и я м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й ч е р е з его костные каналы. К л и н и к а зависит, в первую очередь, от л о к а л и з а ц и и и величины А П . Н а п р и м е р , наиболее частые аневризмы внутренней с о н н о й артерии в области кавернозного синуса вызывают экзоф­ тальм, застойные изменения в области глазницы, нарушение ф у н к ц и и I I , Ш , IV, V , V I ч е р е п н ы х н е р в о в . Х а р а к т е р н ы м п р и з н а ­ ком является л о к а л ь н ы й болевой синдром, причем боль носит иногда пульсирующий характер. Если аневризма прилежит к слизистой оболочке о с н о в н о й пазухи, она может превратиться в л о ж н у ю и п р о я в л я т ь с я п о в т о р н ы м и п р о ф у з к ы м и н о с о в ы м и кро­ вотечениями. Интракраниальные кровоизлияния при АП бывают р е д к о . А П могут с л у ж и т ь п р и ч и н о й и ш е м и ч е с к и х н а р у ш е н и й в б а с с е й н е н е с у щ е г о и х сосуда. Тогда р а з в и в а е т с я соответствую­ щ и й ц е р е б р а л ь н ы й с и н д р о м . И н т р а к а в е р н о з н ы е А П с о н н о й ар­ т е р и и ч а с т о р а з р ы в а ю т с я и п р е в р а щ а ю т с я в каротидно-кавернозные соустья. О с н о в н ы м м е т о д о м д и а г н о с т и к и я в л я е т с я АГ. О п р е д е л е н н у ю р о л ь и г р а е т КТ. В е д у щ и м м е т о д о м л е ч е н и я А П я в л я е т с я хирур­ гический. Используют п р я м о й доступ к АП или эндоваскулярное выключение ее с п о м о щ ь ю баллон-катетера по Ф. А. С е р б и н е н к о . В настоящее время чаще предпочтение отдается второму методу. И. А. Смирнов А Н И З О К О Р И Я (А) — н е р а в е н с т в о з р а ч к о в , в о з н и к а ю щ е е п р и на­ рушении вегетативной иннервации зрачковых м ы ш ц или паточ о г и ч е с к о м с о с т о я н и и с в е т о п р о в о д я щ и х с и с т е м и р а д у ж к и глаза. О б н а р у ж и в а ю т и о ц е н и в а ю т п р и р а в н о м е р н о м о с в е щ е н и и откры­ т ы х глаз. П о я в л е н и е А. п р и Ч М Т часто связано с ф о р м и р о в а н и е м супратеыториальных гематом, о б у с л о в л и в а ю щ и х развитие вклине­ н и я м е д и а л ь н ы х о т д е л о в в и с о ч н о й д о л и в о т в е р с т и е н а м е т а моз­ ж е ч к а . П р и к о м п р е с с и и мозга А . о б н а р у ж и в а е т с я ч е р е з р а з л и ч н ы е промежутки времени после ЧМТ. А. вследствие повреждения

глаза, г л а з о д в и г а т е л ь н ы х и л и з р и т е л ь н ы х н е р в о в в о з н и к а е т сра­ зу п о с л е т р а в м ы . П о я в л е н и е А за счет у м е р е н н о г о м и д р и а з а (уве­ л и ч е н и е д и а м е т р а з р а ч к а в 1,2—1,9 р а з а ) , г р у б о г о м и д р и а з а (уве­ л и ч е н и е в 2—4 раза) л и б о о д н о с т о р о н н е г о м и о з а ( н а р а н н е й стадии к о м п р е с с и и ) н а б л ю д а е т с я п о ч т и у п о л о в и н ы б о л ь н ы х с внут­ р и ч е р е п н ы м и г е м а т о м а м и . О б ы ч н о р а с ш и р е н и е з р а ч к а соответ­ ствует стороне р а с п о л о ж е н и я с у п р а т е и т о р и а л ь н о й г е м а т о м ы ; о д н а к о и н о г д а м и д р и а з м о ж е т б ы т ь к о н т р л а т е р а л ь н ы м п о отно­ ш е н и ю к очагу к о м п р е с с и и м о з г а . О д н о с т о р о н н е е р а с ш и р е н и е з р а ч к а , о с о б е н н о п р е д е л ь н о е , про­ г н о с т и ч е с к и в е с ь м а с у щ е с т в е н н о , т. к. с в и д е т е л ь с т в у е т о выра­ ж е н н о й д и с л о к а ц и и мозга. Неблагоприятное прогностическое значение симптома возрастает при смене А двусторонним мидриазом. Л. X. Хшприн А Н Т И Б И О Т И К И П Р И Ч М Т . С о в р е м е н н ы й арсенал средств антибактериальной терапии насчитывает десятки препаратов и с о т н и л е к а р с т в е н н ы х ф о р м н а и х о с н о в е . Э ф ф е к т и в н о е ис­ пользование антибиотиков в нейрохирургии предъявляет к ним специфические требования — способность препарата проникать через г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й барьер п р и о б ы ч н о м п а р е н т е р а л ь н о м введении и не оказывать побочных осложнений при местном их п р и м е н е н и и на м о з г о в у ю р а н у и в в е д е н и и в л и к в о р н у ю систему. С учетом э т и х т р е б о в а н и й с п и с о к а н т и б а к т е р и а л ь н ы х с р е д с т в , пригодных для терапии гнойных посттравматических осложне­ ний, ограничивается следующими препаратами. Из группы пенициллинов: оксациллин, карбенициллин, а м о к с и ц и л л и н , азлоциллин, пиперациллин; из цефалоспоринов: цефамандол, цефамизин, цефатаксим, цефтазидим, цефтриоксон; из аминогликозидов: канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нительмицин; из макролкдов: эритромицин, олеандомицин; из тетрациклипов: морфоциклии, доксициклин; из фторхинолонов: нитроксолин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ц и п р о ф л о к с а ц и н ; а также л и н к о м и ц и н , п о л и м и к с и н и др. К о н к р е т н ы е сведения по их п р и м е н е н и ю содержатся в книге «Рациональная антибиотикотерапия» ( С . М . Н а в а ш и н , И . П . Фо­ м и н а , М., 1982). К а к правило, выбор антибактериальных средств при л е ч е н и и гнойных осложнений должен проводиться на основе антибиотик о г р а м м в ы д е л е н н о г о в о з б у д и т е л я . С о в р е м е н н ы й у р о в е н ь лекар­ с т в е н н о й у с т о й ч и в о с т и возбудителей и н т р а - и э к с т р а к р а н и а л ь н ы х о с л о ж н е н и й п р е д с т а в л е н в ст. «Бактериологические исследования». М н о г о л е т н и й о п ы т использования а н т и б и о т и к о в в нейрохи­ рургии позволяет рекомендовать не стремиться к обязательному применению бензил пенициллина, ампициллина, левомицетина, тетрациклина, к а к во многом утративших к настоящему времени антибактериальную активность.

П р и л е ч е н и и о с л о ж н е н и й с т а ф и л о к о к к о в о й э т и о л о г и и наи­ лучшие результаты дают цефамандол, о к с а ц и л л и н , л и н к о м и ц и н . 1 М а к с и м а л ь н а я с у т о ч н а я д о з а ц е ф а м а н д о л а с о с т а в л я е т 4—6 г с и н т е р в а л о м м е ж д у в в е д е н и е м 8 ч а с о в ; о к с а ц и л л и н а — 10—12 г с и н т е р в а л о м в 4 ч а с а , л и н к о м и ц и н а — 1,8 г ( п о 600 мг ч е р е з каждые 8 часов). Препараты применяются преимущественно в н у т р и м ы ш е ч н о , н о п р и н е о б х о д и м о с т и и х м о ж н о в в о д и т ь внут­ ривенно микроструйно или капельно. Для борьбы с инфекциями, вызванными грамотрицательными возбудителями, универсальными препаратами являются амик а ц и н в с у т о ч н о й д о з е 1,5 г в н у т р и м ы ш е ч н о и п е ф л о к с а ц и н п р и д в у к р а т н о м в н у т р и в е н н о м в в е д е н и и с у т о ч н о й д о з ы , р а в н о й 800 мг. При осложнениях синегнойной этиологии (псевдомонас-инф е к ц и я ) , кроме а м и к а ц и н а и п е ф л о к с а ц и н а , в ы с о к а я э ф ф е к ­ тивность достигается при применении карбенициллина в мегадозах'. до 30 г в сутки п р и 6-разовом внутривенном или внутримышечном введении. П р и л е ч е н и и о с л о ж н е н и й , о б у с л о в л е н н ы х к л е б с и е л л а , проте­ ем и другими представителями энтеробактериаций, целесообраз­ но использовать гентамицин, тобрамицин, сизомицин, ц е ф т р и оксон, цефатаксим, цефтазидим (последние три препарата III поколения цефалоспоринов). П р и этом гентамицин, тобрамицин и с и з о м и ц и н в в о д я т о б ы ч н о в н у т р и м ы ш е ч н о , р а с п р е д е л я я суточ­ н у ю д о з у 240—320 м г н а 3 п р и е м а . Э т и а н т и б и о т и к и в тех ж е дозах м о ж н о вводить внутривенно, капельно. Ц е ф а л о с п о р и н ы I I I п о к о л е н и я , о б л а д а я о д и н а к о в ы м спект­ ром антибактериального действия, имеют различные фармакокинетические свойства. Поэтому суточные дозы для ц е ф т р и о к с о н а ( л о н г о ц е ф а ) с о с т а в л я ю т 4,0 г (2 г х 2 ) , ц е ф а т а к с и м а ( к л а ф о р а н а ) — 8 г (2 г х 4), ц е ф т а з и д и м а — 6 г (2 г х 3 ) . П р е п а ­ раты выпускаются в лекарственных формах для внутримышеч­ ного и внутривенного введения. П р и о т с у т с т в и и б а к т е р и о л о г и ч е с к и х д а н н ы х о чувствитель­ н о с т и м и к р о б н о г о ф а к т о р а к а н т и б и о т и к а м в о з н и к а е т не­ о б х о д и м о с т ь э м п и р и ч е с к о г о п о д х о д а к их н а з н а ч е н и ю . В т а к и х с л у ч а я х о п т и м а л ь н ы м я в л я е т с я п а р е н т е р а л ь н о е п р и м е н е н и е це­ фалоспоринов III поколения или пефлоксацина. П р и м е н и н г и т а х , м е н и н г о э н ц е ф а л и т а х , в е н т р и к у л и т а х с це­ лью быстрого создания высоких концентраций антибак­ териальных препаратов в спинномозговой жидкости и ткани мозга используют субарахноидальное и внутриартериальные методы введения. Наиболее широко применяется эндолюмбальное введение о д н о г о из с л е д у ю щ и х п р е п а р а т о в : д и о к с и д и н 1% р а с т в о р в коли­ ч е с т в е д о 2—3 м л / с у т к и и л и г е н т а м и ц и н д о 20—40 м г / с у т к и п р и 1

Все приведенные дозы антибиотиков даны в расчете на взрос­ лого больного.

о д н о в р е м е н н о м его в н у т р и м ы ш е ч н о м п р и м е н е н и и , а т а к ж е к а р б е н и ц и л л и н в д о з е 40 м г / с у т к и . П р и т я ж е л ы х ф о р м а х м е н и н г о э н ц е ф а л и т о в а н т и б и о т и к и вво­ дят и н т р а к а р о т и д н о по методу Н. Н. Б у р д е н к о , а также исполь­ зуют д л и т е л ь н у ю интракаротидную инфузию и л и р е г и о н а л ь н у ю п е р ф у з и ю . П р и в н у т р и а р т е р и а л ь н о м в в е д е н и и п р и м е н я ю т с я ле­ карственные ф о р м ы антибиотиков, р а з р е ш е н н ы е для внутривен­ н о г о в в е д е н и я , н о в м е н ь ш и х ( в 3—4 р а з а ) д о з а х . Установлена высокая профилактическая и лечебная эффек­ тивность эндолимфатического введения гентамицина 80— 160 м г / с у т к и или ц е ф а м и з и н а 1—2 г / с у т к и о д н о к р а т н о в л и м ф а ­ т и ч е с к и е сосуды тела с т о п ы или г о л е н и . Применение антибиотиков по показаниям антибиотикограмм в м а к с и м а л ь н о д о з в о л е н н ы х терапевтических дозах, используя о п т и м а л ь н ы е м е т о д ы в в е д е н и я , п о з в о л я е т о с у щ е с т в и т ь эф­ фективную антибактериальную терапию монопрепаратом. Для профилактики и лечения местных нагноений доказана высокая эффективность отечественной антибактериальной гемос т а т и ч е с к о й губки, с о д е р ж а щ е й г е н т а м и ц и н . П р и т я ж е л ы х г н о й н ы х п о с т т р а в м а т и ч е с к и х о с л о ж н е н и я х не­ эффективность антибиотикотерапии зависит от многих причин, среди которых существенными являются субъективный подход п р и н а з н а ч е н и и препаратов из-за недостаточности з н а н и й этой г р у п п ы л е к а р с т в е н н ы х в е щ е с т в , а т а к ж е о б ъ е к т и в н о й не­ обеспеченностью современными препаратами и квалифициро­ в а н н о й бактериологической службой м е д и ц и н с к и х учреждений. В. Ф. Имшенецкая А Н Т И О К С И Д А Н Т Ы П Р И Ч М Т (А). П е р е к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в ( П О Л ) п р и его н и з к о й и н т е н с и в н о с т и о т н о с и т с я к н о р м а л ь ­ н ы м метаболическим процессам в нервной ткани. Активация П О Л приводит." к у м е н ь ш е н и ю э л а с т и ч н о с т и и м е х а н и ч е с к о й п р о ч н о с ­ ти клеточных мембран; изменению активности липидозависимых м е м б р а н о с в я з а н н ы х ф е р м е н т о в ; н а р у ш е н и ю п р о н и ц а е м о с т и мем­ б р а н . П р и д л и т е л ь н о й а к т и в а ц и и П О Л у к а з а н н ы е м е х а н и з м ы за­ вершаются разрушением мембран и дезорганизацией метаболиз­ ма. Ч М Т у ж е в п е р в ы е м и н у т ы х а р а к т е р и з у е т с я и з б ы т о ч н о й активацией П О Л в мозге и служит существенным звеном в к а с к а д е п о с л е д у ю щ и х н а р у ш е н и й его м е т а б о л и з м а и ф у н к ц и й . Активации П О Л при Ч М Т способствуют: высокое содержание в т к а н и мозга о с н о в н о г о субстрата п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я — н е н а с ы щ е н н ы х ж и р н ы х кислот, гипоксия мозга, п о в ы ш е н и е в ре­ зультате к р о в о и з л и я н и й в м о з г о в у ю п а р е н х и м у и п о с л е д у ю щ е г о л и з и с а э р и т р о ц и т о в к о н ц е н т р а ц и и п р о о к с и д а н т о в — и о н о в желе­ за, с н и ж е н и е у р о в н я э н д о г е н н ы х А ( а л ь ф а т о к о ф е р о л а , а с к о р б и ­ н о в о й к и с л о т ы , с е р о с о д е р ж а щ и х а м и н о к и с л о т ) и а к т и в н о с т и фер­ ментов а н т и о к с и д а н т н о й защиты (супероксиддисмутазы, каталазы, глютатионпероксидазы).

А к т и в а ц и я П О Л в с о в о к у п н о с т и с в о з д е й с т в и е м других, со­ путствующих Ч М Т повреждающих факторов играет ключевую роль в в о з н и к н о в е н и и и развитии отека мозга, нарушений м и к р о ц и р к у л я ц и и , п о в р е ж д е н и и г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к о г о барье­ р а , д е з и н т е г р а ц и и в а ж н е й ш и х п р о ц е с с о в в т к а н и м о з г а . Учиты­ вая э т о , н е о б х о д и м о уже в р а н н е м п о с т т р а в м а т и ч е с к о м п е р и о д е и н г и б и р о в а т ь п р о ц е с с ы П О Л в мозге. П о с л е д н е е в о з м о ж н о : а) пу­ тем снижения активности эндогенных генераторов активных ф о р м кислорода и перекисей л и п и д о з ; б) п о в ы ш е н и е м активно­ сти ферментных и неферментных а н т и о к с и д а н т н ы х систем. Первая возможность реализуется в клинике при п р и м е н е н и и барбитуратов. О д н а к о в с в я з и с п р и с у щ и м и э т и м с о е д и н е н и я м п о б о ч н ы м э ф ф е к т а м , в частности к а р д и о д е п р е с с и в н ы м действи­ ем, широкого распространения не получила. Второй способ в н а с т о я щ е е время может быть осуществлен с помощью естественных (альфа-токоферол) и синтетических ( э м о к с и п и н ) А . 3 % р а с т в о р э м о к с и п и н а в в о д я т в н у т р и в е н н о ка­ п е л ь н о н а 200 м л 0 , 9 % р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я и з р а с ч е т а 10— 15 м г / к г массы т е л а в с у т к и в т е ч е н и е 10—12 сут. С ц е л ь ю п о тенциации действия препарата рекомендуется прием а л ь ф а - т о к о ф е р о л а ацетата в н у т р ь до 300 мг в сутки на п р о т я ж е н и и 10—15 сут. П о к а з а н и я м и д л я п р и м е н е н и я э м о к с и п и н а в сочета­ н и и с а л ь ф а - т о к о ф е р о л о м у б о л ь н ы х с Ч М Т я в л я ю т с я : 1) у ш и б ы м о з г а и в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы ; 2) п о с л е о п е р а ц и о н н ы й пери­ од у б о л ь н ы х , о п е р и р о в а н н ы х по п о в о д у в н у т р и ч е р е п н ы х гема­ т о м и о ч а г о в р а з м о з ж е н и й п р и н а л и ч и и п р и з н а к о в отека, м о з г а и н а р у ш е н и й его к р о в о с н а б ж е н и я . К о н т р о л ь э ф ф е к т и в н о с т и а н т и оксидактной терапии, коррекцию дозировок и продолжительно­ сти курса л е ч е н и я проводят на основании анализа д а н н ы х клинико-неврологического, К Т - и ЭЭГ-исследований; показателей, х а р а к т е р и з у ю щ и х а к т и в н о с т ь П О Л в к р о в и , Ц С Ж ( у р о в е н ь про­ дуктов П О Л , альфа-токоферола, активность ферментов антиоксидантной защиты). А назначают в комплексе с другими патогенетическими средствами лечения ЧМТ. Ф. В. Олешкевт А Н Т И Ф Е Р М Е Н Т Н Ы Е С Р Е Д С Т В А П Р И Ч М Т . В а ж н е й ш е й пер­ вичной реакцией клетки на повреждение является активация п р о ц е с с о в п р о т е о л и з а , к а к о б щ е г о , п р и в о д я щ е г о к п о л н о м у распа­ ду б е л к о в , т а к и о г р а н и ч е н н о г о , п р и к о т о р о м в р е з у л ь т а т е дей­ ствия протеиназы на молекулу неактивного белка-предшествен-' н и к а и р а с щ е п л е н и я ее в с т р о г о о п р е д е л е н н о м м е с т е о б р а з у е т с я новый активный белок или пептид. Последний процесс носит регуляторный характер и лежит в основе образования нейропептидных гормонов и вазоактивных пептидов, факторов боли и опиоидных пептидов, активации системы свертывания крови и ф и б р и н о л и з а , к а л л и к р е и н - к и н и н о в о й с и с т е м ы , с и с т е м ы комп­ лемента и др.

П р и Ч М Т активация протеолиза имеет место при м а с с и в н о м клеточном разрушении благодаря контакту мозгового детрита с излившейся кровью и контакту последней с чужеродной (виесос у д и с т о й ) п о в е р х н о с т ь ю , а к т и в а ц и и п р о т е о л и з а в с а м о й гемато­ ме. Экзогенная коррекция избыточного протеолиза при Ч М Т з а к л ю ч а е т с я в в о з м о ж н о б о л е е р а н н е м ( в т.ч. в о в р е м я о п е р а ц и и ) внутрисосудистом введении ингибиторов протеолиза, а также средств, стабилизирующих клеточные мембраны (стероидные гормоны). В качестве поливалентных ингибиторов протеолиза, способ­ ных обратимо связывать трипсин, калликреин, плазмин и др. протеиназы, в клинической практике используются низкомолеку­ л я р н ы е п о л и п е п т и д ы , п о л у ч е н н ы е и з в н у т р е н н и х о р г а н о в круп­ ного рогатого скота: трасилол, к о н т р и к а л , гордокс, п а н т р и п и н , и н г и т р и л . Особенностью их действия является быстрое поступ­ л е н и е из к р о в я н о г о р у с л а в т к а н и , о б р а т и м о е в з а и м о д е й с т в и е с п р о т е и н а з а м и , б ы с т р о е в ы в е д е н и е и х и з о р г а н и з м а , н и з к а я ток­ сичность и а н т и г е н н о с т ь , слабое а л л е р г и з и р у ю щ е е д е й с т в и е . С п о с о б ы введения и дозы наиболее распространенного препара­ та к о н т р и к а л а п р е д с т а в л е н ы в статье «Калликреин-кининовая си­ стема при ЧМТ». В к а ч е с т в е и н г и б и т о р о в п р о т е о л и з а с и с т е м ы г е м о с т а з а ис­ п о л ь з у ю т : 1) г е п а р и н — и н г и б и р у е т т р о м б и н , г и а л у р о н н д а з у , ф а к т о р ы с в е р т ы в а н и я X I I , X I , X , IX, V I I и I I ; п р и м е н я ю т д л я профилактики и терапии тромбоэмболических осложнений; 2) а м и н о к а п р о н о в а я кислота — ингибирует активность п л а з м и ногена и п л а з м и н а ( ф и б р и н о л и з и н ) , образование к и н и н о в ; при­ меняют для остановки кровотечений при хирургическом вмеша­ тельстве; 3) памба — и н г и б и т о р а к т и в а т о р а п л а з м и н о г е н а ; п р и м е н я ю т п р и к р о в о т е ч е н и и во в р е м я о п е р а ц и и и в п о с л е о п е ­ р а ц и о н н о м периоде Т. Г. Васильева А Н Т И Х О Л И Н Э С Т Е Р А З Н Ы Е СРЕДСТВА П Р И Ч М Т - препара­ ты, способные инактивировать холинэстеразу и п р и в о д я щ и е к н а к о п л е н и ю медиатора ацетилхолина, что облегчает н е р в н о мышечную проводимость. Усиливают восстановительные процес­ сы с а к т и в а ц и е й ф у н к ц и о н и р о в а н и я н е р в н о м ы ш е ч н ы х и цент­ ральных х о л и н е р г и ч е с к и х с и н а п с о в . О с н о в н ы м п о к а з а н и е м к использованию (прозерин, нивалин, галантамин, оксазил, калим и н , д е з о к с и п е г а н и н а гидрохлорид, с т е ф а г л а б р и н а с у л ь ф а т и д р . ) являются параличи и парезы, в о з н и к а ю щ и е при Ч М Т средней и тяжелой степени. Антихолинэстеразные средства, о с о б е н н о а м и ридин, одновременно интенсифицируют и двусторонний аксональный т р а н с п о р т различных веществ, благодаря чему регрес­ сируют речевые расстройства и нарушения памяти. Т. А. Карасева

А Р А Х Н О И Д И Т П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й (АП) - х р о н и ч е с к и й п р о д у к т и в н ы й п р о ц е с с , в ы з в а н н ы й Ч М Т , п р е и м у щ е с т в е н н о рас­ п р о с т р а н я ю щ и й с я на п а у т и н н у ю и м я г к и е о б о л о ч к и мозга, а также э п е н д и м а р н у ю выстилку желудочковой системы. П а т о г е н е з . Ц е р е б р а л ь н ы й А П ч а щ е р а з в и в а е т с я п о с л е оча­ говых у ш и б о в и р а з м о з ж е н и й м о з г а с п о в р е ж д е н и е м м я г к и х моз­ говых о б о л о ч е к и м а с с и в н ы м с у б а р а х н о и д а л ь н ы м к р о в о и з л и я н и е м , что п р и в о д и т к п о с т у п л е н и ю в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о крови и продуктов тканевого распада. Р е а к т и в н ы й асептический серозный лептоменингит вызывает пролиферативные изменения мягких оболочек и других о г р а н и ч и т е л ь н ы х м е м б р а н головного мозга. П р и этом огромную роль в патогенезе АП особенно п р и повторных Ч М Т или несостоятельности по разным причинам клеточных и гуморальных механизмов защиты играет аутосенсиб и л и з а ц и я о р г а н и з м а к мозгу за счет в ы р а б о т к и а н т и т е л к анти­ генам поврежденной мозговой ткани. П а т о м о р ф о л о г и я . Паутинная оболочка из-за фиброза утолщается и уплотняется, из прозрачной становится сероватобелесоватой. Между ней и мягкой мозговой оболочкой возника­ ю т с п а й к и и с р а щ е н и я . Н а р у ш а е т с я ц и р к у л я ц и я Ц С Ж с образо­ ванием р а з л и ч н ы х по размерам кистеобразных р а с ш и р е н и й и тем или и н ы м увеличением желудочков мозга. В з а в и с и м о с т и от с о о т н о ш е н и я с п а е ч н ы х и к и с т о з н ы х изме­ нений выделяют слипчивый, кистозный и слипчиво-кистозный А П . Часто он формируется в промежуточном периоде ЧМТ. Для н е г о х а р а к т е р н о р е м и т т и р у ю щ е е т е ч е н и е , когда э к з а ц е р б а ц и я заболевания сменяется ремиссией различной продолжительности. К л и н и к а . В зависимости от преимущественной локализа­ ц и и п о р а ж е н и я мягких оболочек мозга различают конвекситальный, базальный, заднечерепной и диффузный церебральный АП. Ведущими клиническими признаками конвекситального АП являются нарушения функций лобной, теменной или височной д о л е й , ч а с т о в в и д е с о ч е т а н и я с и м п т о м о в в ы п а д е н и я и раздраже­ ния (эпилептические припадки). Характерна головная боль, и м е ю щ а я о б о л о ч е ч н у ю окраску, а также вегетососудистая неус­ тойчивость. Ведущими к л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и базального арахноиди­ т а я в л я ю т с я н а р у ш е н и я ф у н к ц и й ч е р е п н ы х н е р в о в , ч а щ е зри­ т е л ь н ы х , о т в о д я щ и х , т р о й н и ч н ы х и других. О п т о х и а з м а л ь н ы й А П х а р а к т е р и з у е т с я с н и ж е н и е м о с т р о т ы и и з м е н е н и е м п о л е й зре­ ния. Отмечаются парацентральные и центральные скотомы, первичная и вторичная атрофия сосков зрительных нервов. Ведущими клиническими признаками АП задней черепной я м к и я в л я ю т с я н а р у ш е н и я ф у н к ц и й п р е д д в е р н о - у л и т к о в о г о не­ р в а , о с о б е н н о его в е с т и б у л я р н о й п о р ц и и , т р о й н и ч н о г о и р я д а других ч е р е п н ы х н е р в о в , а т а к ж е м о з ж е ч к о в ы е с и м п т о м ы . П р и окклюзирующих формах АП задней черепной ямки на фоне

21

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ЧМТ

г и п е р т е н з и о н н о - г и д р о ц е ф а л ь н о й с и м п т о м а т и к и с т а н о в я т с я гру­ быми нарушения статики и походки. При посттравматическом диффузном церебральном АП на первый план в клинической картине выступают общемозговые с и м п т о м ы : постоянная головная боль, головокружение, тошнота, н е п е р е н о с и м о с т ь р е з к и х р а з д р а ж и т е л е й , о б щ а я с л а б о с т ь , быст­ рая утомляемость и др. Обычно выражены психоэмоциональные и вегетативные расстройства. Клинический д и а г н о з А П подтверждается характерными д а н н ы м и пневмоэнцефалографии, обнаруживающей неравномер­ ность с у б а р а х н о и д а л ь н ы х щ е л е й п о к о н в е к с у с к и с т о з н ы м и и х р а с ш и р е н и я м и либо их отсутствием, обычно на ф о н е того или и н о г о у в е л и ч е н и я ж е л у д о ч к о в м о з г а . К Т и М Р Т т а к ж е убе­ дительно выявляют церебральный АП. Л е ч е н и е А П осуществляют индивидуально с учетом лока­ лизации и особенностей патологического процесса. П р и м е н я ю т вазотропные (кавинтон, сермион, стугерон, теоникол и др.) и н о о т р о п н ы е ( н о о т р о п и л , э н ц е ф а б о л , а м и н а л о н и др.) п р е п а р а т ы , с р е д с т в а , в л и я ю щ и е н а т к а н е в ы й о б м е н ( а м и н о к и с л о т ы , биоген­ н ы е стимуляторы, ферменты), рассасывающую, а также п р о т и в о судорожную терапию. По показаниям используют иммунокорректоры. П р и окклюзирующих формах А П , а также при образовании крупных кист прибегают к хирургическому лечению. В. С. Мерцалов А Р Т Е Р И А Л Ь Н О Е Д А В Л Е Н И Е П Р И Ч М Т (АД) - я в л я е т с я од­ н и м из в а ж н е й ш и х энергетических параметров сердечно-сосу­ дистой системы, отражающим изменения деятельности сердца (сердечный выброс), сопротивления растяжению стенок аорты и а р т е р и й , с у м м а р н о г о с о п р о т и в л е н и я к р о в о т о к у , в я з к о с т и и гид­ ростатического давления крови. Величина АД — важная г о м е о статическая константа, стабильность которой поддерживается м н о г и м и механизмами, регулирующими работу сердца, тонус сосудов, водно-солевой обмен. П р и Ч М Т характер и з м е н е н и й А Д б ы в а е т р а з л и ч н ы м , з а в и с я о т с т е п е н и р а з д р а ж е н и я и л и угне­ тения церебральных сосудодвигательных центров, выраженно­ сти симпато-адреналовой активации, индивидуальных особенно­ стей сердечно-сосудистой системы пострадавшего, наличия таких сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь и с и с т е м н ы й а т е р о с к л е р о з . Гипертензия артериальная п р и Ч М Т в о з н и к а е т в 2 раза ч а щ е , чем артериальная г и п о т о н и я . Систоли­ ч е с к о е д а в л е н и е , п р е в ы ш а ю щ е е 180—200 м м рт. ст., н а б л ю д а е т с я у 20—25% пострадавших с ЧМТ. Частота артериальной гипертензии улиц с Ч М Т старше 50 лет может превышать 45—50%. Среди п р и ч и н , в ы з ы в а ю щ и х п о в ы ш е н и е А Д в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т , ве­ дущее место занимают гиперкапния, церебральная гипоксемия и повышение ВЧД. Гипертензия, с в я з а н н а я с в ы р а ж е н н о й симпа­ то-адреналовой активацией центрального генеза, является стой-

А С Т Е Н И Ч Е С К И Й СИНДРОМ

22

кой, трудно поддающейся терапии. И р р и т а ц и я вазомоторного ц е н т р а с т в о л а м о з г а п р и в о д и т к ч а с т ы м к о л е б а н и я м у р о в н я дав­ л е н и я . Гипотензия артериальная п р и Ч М Т я в л я е т с я г р о з н ы м ос­ ложнением, связанным со снижением объема циркулирующей крови (кровопотеря, нарушения регуляции водно-электролитного о б м е н а п р и п о р а ж е н и и г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р к о й области мозга) или с д и с ф у н к ц и е й стволовых вазомоторных центров. Выражен­ ная г и п о т е н з и я я в л я е т с я о д н и м и з п р о я в л е н и й т р а в м а т и ч е с к о г о шока. Д и н а м и ч е с к и й к о н т р о л ь АД, а н а л и з его в р е м е н н о й ва­ р и а б е л ь н о с т и ( н а л и ч и е и л и отсутствие в о л н I — I I п о р я д к о в ) яв­ ляются ц е н н ы м и тестами для оценки центральных регуляторных механизмов кровообращения при ЧМТ. С. В. Мадорский А С Т Е Н И Ч Е С К И Й С И Н Д Р О М (АС) - с о с т о я н и е б о л ь н о г о , проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению. А С з а н и м а е т в е д у щ е е м е с т о в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е Ч М Т , про­ я в л я я с ь в о всех е е п е р и о д а х . В ы д е л я ю т п р о с т о й и с л о ж н ы й т и п ы АС п р и Ч М Т и в р а м к а х каждого типа гипостенический и гиперстенический варианты. В остром периоде Ч М Т наиболее часто п р о я в л я е т с я с л о ж н ы й т и п А С , где с о б с т в е н н о а с т е н и ч е с к и е яв­ ления (общая слабость, вялость, дневная сонливость, адинамия, утомляемость, истощаемость) сочетаются с головными б о л я м и , головокружениями, тошнотой, речевыми затруднениями, мнест и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и . АС в ы с т у п а е т в б о л е е « ч и с т о м виде» в отдаленном периоде, выражаясь в простой астении, составляю­ щ е й с я с о б с т в е н н о а с т е н и ч е с к и м и я в л е н и я м и в виде психичес­ кой и физической истощаемости, резким снижением эффектив­ ности умственной деятельности, нарушением сна. Гиперстенический вариант АС характеризуется преобладани­ ем повышенной раздражительности, аф'фективной лабильности, г и п е р е с т е з и и , в ы с т у п а ю щ и х н а ф о н е и с т и н н о а с т е н и ч е с к и х яв­ л е н и й . Гиперстенический тип АС проявляется чаще в периодах ближайших и отдаленных последствий ЧМТ. Гипостенический вариант АС характеризуется преобладанием слабости, вялости, адинамии, резко повышенной утомляемости, истощаемости, д н е в н о й с о н л и в о с т и и в ы с т у п а е т сразу п о с л е в ы х о д а и з к о м а т о з ­ ного с о с т о я н и я или после к р а т к о в р е м е н н о й утраты с о з н а н и я . П р о г н о с т и ч е с к и б л а г о п р и я т н а д и н а м и к а АС, когда г и п о с т е ­ н и ч е с к и й его в а р и а н т с м е н я е т с я г и п е р с т е н и ч е с к и м , а с л о ж н ы й тип — простым. Для лечения больных с АС применяются сочетания коотропн ы х п р е п а р а т о в с т р а н к в и л и з а т о р а м и , а н т и д е п р е с с а н т а м и . АС п р и Ч М Т п р о я в л я е т с я д о л ь ш е всех других с и н д р о м о в . Т. А. Доброхотова

А Ц И Д О З (А) — н а р у ш е н и е к и с л о т н о - щ е л о ч н о г о с о с т о я н и я кро­ ви, обусловленное уменьшением соотношения [ Н С 0 3 ] / р С 0 2 , которое может приводить к снижению рН крови. П о н и ж е н и е величины рН крови указывает л и ш ь на наличие явного ацидоза. П р и ч и н о й этого могут быть различные н а р у ш е н и я регуляции содержания С 0 2 в крови; дисбаланс между использованием гидрокарбонатов [ Н С 0 3 ] для обеспечения буферных э ф ф е к т о в и их р е а б с о р б ц и е й и о б р а з о в а н и е м в к л е т к а х п о ч е ч н ы х к а н а л ь ц е в и эритроцитах. Нормальная величина рН крови не исключает возможности нарушения перечисленных процессов (компенси­ рованный ацидоз). Д л я оценки этих факторов обычно рекомендуют их прямое измерение в артериальной крови и расчет р Н , рСО2, [НС03] и других показателей, т а к к а к величина рН крови связана с р С 0 2 и [HCOj] следующим образом: рН = 6 , 1 +

l o g [ Н С О 3 ] х 0,23

В ы д е л я ю т : 1) метаболический А; 2) респираторный А; 3) с м е ш а н н ы й м е т а б о л и ч е с к и й и р е с п и р а т о р н ы й А. У больных в первые часы/сутки после Ч М Т достаточно редко в с т р е ч а е т с я а ц и д о з в к р о в и . О д н а к о е с л и а ц и д о з в с е - т а к и обна­ руживают, то, как правило, он бывает м е т а б о л и ч е с к и м от к о м п е н с и р о в а н н о г о до грубо д е к о м п е н с п р о з а н н о г о . В Ц С Ж у э т и х б о л ь н ы х , н а п р о т и в , п о ч т и в о всех с л у ч а я х в с т р е ч а е т с я г р у б ы й метаболический ацидоз, сопровождающийся резким снижением рН в Ц С Ж (наиболее характерная величина рН для больных с т я ж е л о й Ч М Т — 7,2) и [ Н С О з ] ( н а и б о л е е х а р а к т е р н ы е в е л и ч и н ы [ Н С О з ] Для б о л ь н ы х с т я ж е л о й Ч М Т к о л е б л ю т с я от 17 и в ы ш е ) . М е т а б о л и ч е с к и й А. крови и Ц С Ж у больных с тяжелой Ч М Т связан с использованием гидрокарбонатов при их буферном действии по о т н о ш е н и ю к и о н а м водорода, о с н о в н ы м источни­ к о м к о т о р ы х я в л я е т с я лактат. К а к п р а в и л о , п о д о б н ы е и з м е н е н и я в Ц С Ж носят устойчивый характер, несмотря на проводимую интенсивную терапию (например, ИВЛ в режиме гипервентиля­ ции в сочетании с лечением гидрокарбонатами или трометамин о м ) , и с о х р а н я ю т с я п р и б л а г о п р и я т н о м исходе не м е н е е 2—3 сут. после травмы. Д л я о п т и м а л ь н о г о к о н т р о л я з а р а з в и т и е м А., п о м и м о опреде­ л е н и я только р Н , р С 0 2 и [НСО3], в а ж н ы м является одно­ временное определение концентрации в крови электролитов с последующим расчетом так называемой анионной ловушки и/ или прямое измерение в крови и особенно в Ц С Ж концентрации лактата. А. В, Мошкин Б А Н К Д А Н Н Ы Х П О Ч М Т (БД). Б Д является основой современ­ ной и н ф о р м а ц и о н н о й технологии. БД в широком смысле пред-

ставляет собой специальным образом организованные массивы информации (документы, таблицы, экспериментальные данные и т. п . ) . И д е я БД с о с т о и т не с т о л ь к о в н а к о п л е н и и б о л ь ш и х объе­ м о в и н ф о р м а ц и и , с к о л ь к о в ее у п о р я д о ч е н и и и о б е с п е ч е н и и воз­ м о ж н о с т и б ы с т р о и у д о б н о о р и е н т и р о в а т ь с я п р и п о и с к е , выбор­ ке, м о д и ф и к а ц и и нужных д а н н ы х , а также вводе новых д а н н ы х и удалении ненужных. Х о т я у ж е п е р в ы е б и б л и о т е к и п р и д р е в н и х храмах м о г у т б ы т ь в п р и н ц и п е о т н е с е н ы к и н ф о р м а ц и о н н ы м б а н к а м , БД в совре­ менном понимании связывают с компьютерной техникой, п о з в о л я ю щ е й х р а н и т ь в о г р а н и ч е н н ы х объемах о г р о м н ы е и н ф о р ­ мационные массивы и автоматизировать процессы поиска и доступа к и н ф о р м а ц и и . Э л е м е н т а м и ( и н ф о р м а ц и о н н ы м и е д и н и ц а м и ) Б Д я в л я ю т с я за­ писи — обычно текстовые или числовые единичные сведения. В свою очередь, сами БД являются элементами более ш и р о к о г о понятия — базы данных. Ш и р о к о е распространение получили библиографические банки и базы данных, патентные, а также т . н . ф а к т о г р а ф и ч е с к и е , с о д е р ж а щ и е о п и с а н и я о т д е л ь н ы х фак­ т о в , п р е д с т а в л я ю щ и х и н т е р е с в о п р е д е л е н н о й о б л а с т и . К после­ д н и м могут б ы т ь о т н е с е н ы и б а н к и и с т о р и й б о л е з н и ( И Б ) , кото­ рые создаются и сопровождаются в крупных клиниках, научно-медицинских учреждениях, а также при научно-медицин­ с к и х обществах и о б ъ е д и н е н и я х ученых, в к л ю ч а я международ­ ные, по особо социальнозначимым проблемам медицины. В о з н и к н о в е н и е н о в ы х и н ф о р м а ц и о н н ы х т е х н о л о г и й , обуслов­ л е н н о е п о я в л е н и е м д е ш е в ы х и в ы с о к о п р о и з в о д и т е л ь н ы х персо­ нальных компьютеров, создало новые возможности в накопле­ н и и и распространении первичной информации, которую теперь можно запоминать в постоянной или долговременной памяти компьютера. Н а и б о л е е у д о б н ы е и д е ш е в ы е н о с и т е л и и н ф о р м а ц и и — маг­ н и т н ы е дискеты. На одной дискете может быть р а з м е щ е н о более м и л л и о н а символов текста, что обеспечит хранение вполне представительного банка ИБ даже на одной дискете. Элементом — записью банка данных является отдельная И Б . В п р о с т е й ш е м случае э т о м о ж е т б ы т ь н е ф о р м а л и з о в а н н а я тек­ стовая и н ф о р м а ц и я — компьютерная к о п и я обычной рукопис­ н о й И Б . Э т о н е с о в с е м у д о б н о , т . к . п о и с к н у ж н ы х и с т о р и й ста­ н о в и т с я д о в о л ь н о с л о ж н о й з а д а ч е й ( в худшем случае п р и д е т с я п е р е ч и т ы в а т ь в с е з а п и с а н н ы е в б а н к е И Б , ч т о б ы о т о б р а т ь не­ сколько нужных). К р о м е того, и н ф о р м а ц и о н н а я емкость нефор­ м а л и з о в а н н о г о т е к с т а н е в е л и к а , и п а м я т ь н а д и с к е т а х расходу­ ется н е э к о н о м н о . Далее, объем и состав сведений о разных больных непостоянны. И, наконец, многие термины и оценки, выраженные на естественном языке, двусмысленны, допускают варианты толкования.

25

БИОМЕХАНИКА ЧМТ

Альтернативой является формализованная ИБ, к о т о р а я пред­ ставляет собой анкету с определенным набором вопросов, на каждый из которых предусмотрено н е с к о л ь к о вариантов ответа; врачу п р и о б с л е д о в а н и и б о л ь н о г о т р е б у е т с я о т м е т и т ь н у ж н ы е . Ф о р м а л и з о в а н н ы е И Б , с о б р а н н ы е в е д и н о м к о м п ь ю т е р н о м бан­ ке, создают новое качество для специалиста. Встретившись в своей практике с к о н к р е т н ы м случаем, врач может отобрать аналоги из п р а к т и к и наиболее авторитетных к л и н и к и специа­ листов. Первый в России многоцелевой банк формализованных ИБ по Ч М Т создан в Н И И нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко по д а н н ы м ведущих к л и н и к , п р и н и м а в ш и х участие в отраслевой н а у ч н о - т е х н и ч е с к о й п р о г р а м м е С. 09 с 1987г. В э т о м б а н к е ф и к ­ с и р у ю т с я о к о л о 2000 к о д о в ы х п о з и ц и й п о о с н о в н ы м а с п е к т а м клиники, диагностики и лечения больного, причем в динамике з а в е с ь п е р и о д н а б л ю д е н и я , в к л ю ч а я и к а т а м н е с т и ч е с к и е обсле­ дования. С. М. Б о р о д к и н Б И О М Е Х А Н И К А Ч М Т . Вид и тяжесть первичного повреждения ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а з а в и с я т от м н о г и х ф а к т о р о в — с и л ы и направления воздействия, точки приложения травмирующего а г е н т а и п л о щ а д и его к о н т а к т а с г о л о в о й , м а с с ы г о л о в ы и т е л а пострадавшего и др. Воздействие механической энергии может осуществляться в т е ч е н и е к о р о т к о г о в р е м е н и — т.н. д и н а м и ч е с к о е в о з д е й с т в и е (менее 200 м с е к ) , л и б о б о л е е д л и т е л ь н о — с т а т и ч е с к о е воздей­ ствие. Д и н а м и ч е с к о е в о з д е й с т в и е м е х а н и ч е с к о й э н е р г и и ч а щ е все­ го в с т р е ч а е т с я двух т и п о в : и м п у л ь с а и удара и л и их с о ч е т а н и е . И м п у л ь с н ы й т и п в о з д е й с т в и я о б у с л о в л и в а е т л и б о дви­ ж е н и е ( у с к о р е н и е ) г о л о в ы , л и б о о с т а н о в к у ( з а м е д л е н и е ) движу­ щ е й с я головы. В этих случаях может не быть н е п о с р е д с т в е н н о г о контакта головы с травмирующим агентом. У д а р н ы й т и п воздействия чаще всего обусловлен контак­ том травмирующего агента с головой или туловищем. Поврежда­ ющими моментами при этом типе воздействия являются как ускорение головы, так и контактный феномен. В зависимости оттого, к а к о й тип воздействия механической энергии доминирует, наблюдаются различные виды повреждения черепа и головного мозга. При контактных воздействиях обычно возникают деформа­ ц и и и п е р е л о м ы к о с т е й черепа, э п и д у р а л ь н ы е г е м а т о м ы , очаго­ в ы е у ш и б ы м о з г а в м е с т е удара и п р о т и в о у д а р а . При импульсном воздействии, вследствие линейного или углового ускорения/замедления головы, чаще наблюдаются диф­ ф у з н ы е п о в р е ж д е н и я мозга — сотрясения, д и ф ф у з н ы е а к с о н а л ь -

ные п о в р е ж д е н и я , р е ж е — о ч а г о в ы е у ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а и субдуральные гематомы. С т а т и ч е с к о е в о з д е й с т в и е , в о т л и ч и е от д и н а м и ч е с к о г о , встре­ чается реже и может обусловить сдавление головы с о б ш и р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и с к а л ь п а и ч е р е п а . К о н т а к т н ы е в о з д е й с т в и я мо­ гут в ы з ы в а т ь п о в р е ж д е н и я к а к в м е с т е удара, т а к и на отдале­ н и и . В месте удара наблюдаются л и н е й н ы е или вдавленные п е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а , в н у т р и ч е р е п н ы е г е м а т о м ы , о ч а г и уши­ бов. Характер перелома черепа зависит от площади травмирую­ щ е г о а г е н т а , т о ч к и его к о н т а к т а н а ч е р е п е , р а з л и ч н о й т о л щ и н ы костей черепа и др. Эпидуральные гематомы чаще возникают вследствие повреждения сосудов твердой мозговой оболочки в местах п е р е л о м о в костей черепа. А. А. Потапов БЛОКАТОРЫ АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ Р Е Ц Е П Т О Р О В (БАР) п р е п а р а т ы , б л о к и р у ю щ и е передачу п о с т г а н г л и о н а р н ы х а д р е н е р гических импульсов на органы и ткани организма. Альфа-адрсноблокаторы (фентоламин, пирроксан, тропафен, дигадроэрготамин) блокируют преимущественно симпатическую стимуляцию бета-адренорецепторов, прерывая сосудосуживающие импульсы, вызывая расширение артериол и капилляров, кратковременно с н и ж а я АД, у м е н ь ш а я о б щ е е п е р и ф е р и ч е с к о е с о п р о т и в л е н и е резистивных сосудов. Препараты способствуют нормализации органного к а п и л я р н о г о кровотока, улучшают м и к р о ц и р к у л я ц и ю мозга. С и м п а т и ч е с к и е в л и я н и я на м и о к а р д сохраняются. Бета-адреноблокаторы (анаприлин, пропранолол, тразикор, в и с к е н ) б л о к и р у ю т п о л о ж и т е л ь н ы й и н о т р о п н ы й ( с н и ж а ю т сер­ дечный выброс и х р о н о т р о п н ы й (снижает частоту сердечных сокращений) э ф ф е к т действия катехоламинов (адреналина и норадреналина), уменьшают потребление миокардом кислорода, с н и ж а ю т АД. П р и м е н е н и е б е т а - а д р е н о б л о к а т о р о в п р и Ч М Т пока­ зано при выраженной активации симпато-адреналовой системы, гипердинамической форме нарушений системной гемодинамики (высокий сердечный выброс, тахикардия, гипертензия). Приме­ н е н и е Б А Р в к о м п л е к с н о й т е р а п и и т я ж е л о й Ч М Т п о з в о л я е т пре­ дупреждать развитие вторичных повреждений органов и тканей (адреналовые некрозы), связанных с нарушениями механизмов ц е н т р а л ь н о й р е г у л я ц и и адаптационных реакций о р г а н и з м а . С. В. Мадорский БРАДИКАРДИЯ (Б) — автоматическая деятельность сердца с ч а с т о т о й его с о к р а щ е н и й м е н е е 60 в 1 м и н . О п р е д е л я е т с я иссле­ д о в а н и е м п у л ь с а н а л у ч е в о й а р т е р и и , п р и его о т с у т с т в и и — н а сонных, подвздошных артериях. При предполагаемых связях Б. с з а б о л е в а н и я м и с е р д ц а — его а у с к у л ь т а ц и е й и Э К Г - и с с л е д о в а ­ нием. Возникновение Б. при Ч М Т предопределяется рефлектор­ н ы м возбуждением ядер блуждающего нерва вследствие п о в ы -

27

БУЛЬВАРНЫЙ СИНДРОМ

шсния ВЧД, д и с л о к а ц и и ствола мозга, а также раздражения р е ц е п т о р о в твердой м о з г о в о й о б о л о ч к и и з л и в ш е й с я к р о в ь ю . Э т о т признак имеет существенное значение при дифференциальной диагностике ушибов и травматического сдавления головного мозга у пострадавших с ЧМТ. П р и у ш и б а х м о з г а , п р о т е к а ю щ и х без его с д а в л е н и я , Б . встре­ чается п р и повреждениях каудальных отделов ствола мозга. П р и э т о м о н а я в л я е т с я с т о й к о й и в ы с т у п а е т и з о л и р о в а н н о без д р у г и х п р и з н а к о в нарастающей компрессии мозга. Уреженный, как правило, напряженный, хорошего наполне­ н и я п у л ь с с ч а с т о т о й от 36 до 59 у д а р о в в м и н у т у н а б л ю д а е т с я б о л е е ч е м у п о л о в и н ы п о с т р а д а в ш и х с внутричерепными гемато­ мами. Б. у э т и х б о л ь н ы х в о з н и к а е т с п у с т я р а з л и ч н ы е с р о к и п о с л е травмы, может быть нестойкой, чаще стабильной, проявля­ ю щ е й с я на ф о н а других п р и з н а к о в р а з в и в а ю щ е г о с я сдавления м о з г а . Н а р а с т а ю щ а я Б . (до 36—48 у д а р о в в м и н ) , с м е н а е е н о р м о к а р д и е й и о с о б е н н о ее п е р е х о д в т а х и к а р д и ю , с о в п а д а ю щ и й с р е з к и м ухудшением состояния больного и наступлением к о м ы , являются прогностически неблагоприятным признаком. Л. X. Хитрин Б У Л Ь Б А Р Н Ы Й С И Н Д Р О М ( Б С ) - н а р у ш е н и е ф у н к ц и й продол­ г о в а т о г о м о з г а л и б о о т д е л ь н ы х его о б р а з о в а н и й . Н е п о с р е д с т в е н н о е п о р а ж е н и е п р о д о л г о в а т о г о м о з г а обуслов­ л и в а е т первичный Б С : н а р у ш е н и е ф у н к ц и и V ( п о с е г м е н т а р н о м у т и п у ) , IX, X , X I , X I I ч е р е п н ы х н е р в о в , п и р а м и д н ы е с и м п т о м ы д о т е т р а п а р е з а в к л ю ч и т е л ь н о , р а с с т р о й с т в о всех в и д о в чувстви­ т е л ь н о с т и , р о т а т о р н ы й н и с т а г м , н а р у ш е н и е к о о р д и н а ц и и , стати­ к и , п о х о д к и . Грубое п о в р е ж д е н и е всех б у л ь б а р н ы х структур не­ совместимо с жизнью. Травматическое сдавление головного мозга, д и с л о к а ц и о н н а я г и д р о ц е ф а л и я п р и в о д я т к ф о р м и р о в а н и ю вторичного БС в ре­ зультате в к л и н е н и я м и н д а л и н м о з ж е ч к а в б о л ь ш о е з а т ы л о ч н о е о т в е р с т и е и с д а в л е н и я п р о д о л г о в а т о г о м о з г а между н и м и ( д о р зально) и передним краем отверстия (вентрально). Вторичный БС часто характеризуется быстрым течением. Вслед за п р о я в л е н и е м н а ч а л ь н ы х о б р а т и м ы х с и м п т о м о в п р о и с х о д и т н а р а с т а н и е угро­ жающих ж и з н и , а затем и необратимых расстройств ф у н к ц и й каудальных отделов ствола мозга. В т о р и ч н ы й БС включает: боли в з а т ы л о ч н о й и ш е й н о й о б л а с т и , в ы н у ж д е н н о е п о л о ж е н и е голо­ вы, п а р е с т е з и и в каудальных зонах З е л ь д е р а и в зонах ин­ нервации. I — I I I ш е й н ы х с е г м е н т о в , д и з а р т р и ю , д и с ф а г и ю , д и с ф о н и ю , рвоту, икоту, д в у с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы . П о з ж е п р и с о е д и н я ю т с я б р а д и к а р д и я , п о в ы ш е н и е АД, ц и а н о з , о с т р а я м ы ш е ч н а я г и п о т о н и я . С м е р т ь м о ж е т н а с т у п и т ь в резуль­ тате в н е з а п н о й о с т а н о в к и д ы х а н и я . // А. Смирнов

ВАЗОПАРЕЗ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ

28

В А З О А К Т И В Н Ы Е В Е Щ Е С Т В А П Р И Ч М Т - препараты, приме­ н я е м ы е д л я т е р а п и и н а р у ш е н и й м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я , ха­ р а к т е р н ы х д л я т я ж е л о й Ч М Т . С р е д и б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а раз­ личных вазоактивных средств наиболее выраженное воздействие на церебральные сосуды оказывают препараты, обладающие а л ь ф а - а д р е н е р г и ч е с к и м , а н т и с е р о т о н и н о в ы м э ф ф е к т о м , а так­ же вещества, в л и я ю щ и е на тонус гладкомышечных элементов сосудистой с т е н к и . П о с к о л ь к у и з м е н е н и я мозгового кровообра­ щ е н и я в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т н е о д н о з н а ч н ы и могут н о с и т ь р а з л и ч н ы й характер, вопрос о п р и м е н е н и и вазоактивных средств в о с т р о м п е р и о д е о с т а е т с я с п о р н ы м . В п о д о с т р о м и д р у г и х пери­ одах т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я м о з г а ш и р о к о п р и м е н я ю т сред­ ства, н а п р а в л е н н ы е н а л е ч е н и е п о с т т р а в м а т и ч е с к и х и ш е м и ч е ских нарушений. Наибольшее применение находят м и о т р о п н ы е средства, к к о т о р ы м о т н о с я т с я п р о и з в о д н ы е к с а н т и н а ( э у ф и л л и н , трентал), антагонисты кальция ( н и м о д и п и н , ц и н н а р и з и н , верапамил), препараты малого барвинка (винкамин, кавинтон) и др. П р и м е н я ю т с я также некоторые производные спорыньи (дигидроэрготоксин, ницерголин). Некоторые из этих препаратов обладают также антиаггрегантными свойствами и способствуют развитию коллатерального кровообращения. Л. Ю. Глазман ВАЗОПАРЕЗ Ц Е Р Е Б Р А Л Ь Н Ы Й — паретическое (паралитиче­ ское) р а с ш и р е н и е сосудов головного мозга, сопровождающееся уменьшением л и н е й н о й скорости кровотока, утратой р е а к ц и и артериальных сосудов на ф и з и о л о г и ч е с к и е и патологические стимулы. В а з о п а р е з п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю в н у т р и ч е р е п н о г о объема крови, способствуя росту внутричерепного давления. Н а и б о л е е с у щ е с т в е н н о й о с о б е н н о с т ь ю в а з о п а р е з а я в л я е т с я утра­ та а у т о р е г у л я ц и и , к о г д а и з м е н е н и я в к р о в о т о к е п а с с и в н о следу­ ют за и з м е н е н и е м перфузионного давления, что при падении АД или подъеме В Ч Д м о ж е т привести к тяжелому и ш е м и ч е с к о м у поражению. Вазопарез церебральный может носить локальный или г е н е р а л и з о в а н н ы й х а р а к т е р . О н н а б л ю д а е т с я п р и р а з л и ч н ы х ви­ дах нейрохирургической патологии, в том числе при тяжелой ЧМТ, преимущественно диффузного характера. Д л я диагностирования вазопареза необходимо провести исследование регионального м о з г о в о г о к р о в о т о к а с ф у н к ц и о н а л ь н ы м и п р о б а м и на ауторегуляц и ю , н а р у ш е н и е которого может косвенно свидетельствовать о вазопарезе и г и п е р м и и мозга; при КТ выявляется увеличение объема мозга, п о в ы ш е н и е рентгеновской плотности. П р я м ы х м е т о д о в л е ч е н и я в а з о п а р е з а н е в ы я в л е н о . В о с с т а н о в л е н и е сосу­ дистого тонуса происходит постепенно. Имеются данные о том, что этому способствует гипервентиляция. Л. Ю. Глазман

В А З О С П А З М Ц Е Р Е Б Р А Л Ь Н Ы Й — с т о й к о е спастическое сокра­ щение м ы ш е ч н ы х элементов крупных артерий головного мозга, сопровождающееся уменьшением просвета в них и с н и ж е н и е м к р о в о с н а б ж е н и я церебральных структур. Различают л о к а л ь н ы й и генерализованный типы вазоспазма церебрального. В основе патогенеза вазоспазма церебрального при Ч М Т — воздействие излившейся субарахноидально свежей крови, содержащей р я д вазоактивных веществ (серотонин, а н г и о т е н з и н , простагландины и пр.) на адвентицию артерий. П е р в и ч н а я в а з о к о н с т р и к ц и я приводит к повреждению клеток эндотелия, адгезии тромбоци­ тов и последующей пролиферации интимы. Имеют значение сдвиги в иммунной системе с развитием интимального отека и сужением просвета артерий. Вазоспазм сохраняется от несколь­ ких ч а с о в до н е с к о л ь к и х суток, п р и в о д я к ухудшению с о с т о я н и я б о л ь н о г о . В а з о с п а з м ц е р е б р а л ь н ы й д и а г н о с т и р у ю т с п о м о щ ь ю це­ ребральной ангиографии, позволяющей выявить уменьшение д и а м е т р а к р у п н ы х сосудов, а т а к ж е с п о м о щ ь ю т р а н с к р а н и а л ь н о й допплерографии (увеличение скорости л и н е й н о г о кровотока по магистральным артериям). Лечение вазоспазма церебрального должно быть направлено не только на вазодилатацию, но и на защиту мозга от ишемического повреждения, чему способствуют такие протекторы, как тиопентал-натрий, оксибутират натрия. В ++ п о с л е д н е е в р е м я б о л ь ш о е з н а ч е н и е п р и д а е т с я б л о к а т о р а м Са ( н и м о д и п и н ) , ксантиновым препаратам, дезагрегантам, антагони­ с т а м п р о с т а г л а н д и н о в . В а з о с п а з м ц е р е б р а л ь н ы й н е всегда п р и в о ­ д и т к ф а т а л ь н о м у и ш е м и ч е с к о м у п о р а ж е н и ю , о д н а к о о н , безус­ л о в н о , у в е л и ч и в а е т тяжесть т е ч е н и я и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь б о л е з н и . Л. Ю. Глазман В Д А В Л Е Н Н Ы Е П Е Р Е Л О М Ы Ч Е Р Е П А - переломы, п р и кото­ рых костные фрагменты смещаются н и ж е поверхности приле­ ж а щ е й части свода черепа, вызывая к о м п р е с с и ю головного моз­ га. Р а з л и ч а ю т импрессионные в д а в л е н н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а , п р и к о т о р ы х к о с т н ы е о т л о м к и с о х р а н я ю т с в я з ь с п р и л е ж а щ и м и со­ х р а н н ы м и участками свода черепа п р и р а с п о л о ж е н и и к о с т н ы х ф р а г м е н т о в п о д у г л о м к п о в е р х н о с т и э т и х у ч а с т к о в , и депрессионные в д а в л е н н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а , п р и к о т о р ы х к о с т н ы е от­ л о м к и утрачивают связь с и н т а к т н ы м и к о с т я м и свода ч е р е п а и располагаются ниже их поверхности. В д а в л е н н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а в о з н и к а ю т п р и н а н е с е н и и уда­ р а п о н е п о д в и ж н о й г о л о в е п р е д м е т о м , у д а р н а я п о в е р х н о с т ь ко­ т о р о г о з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е п о в е р х н о с т и свода ч е р е п а . П р и столк­ новении движущейся с ускорением головы (падающего тела) и н е п о д в и ж н о г о предмета, и м е ю щ е г о малую ударную поверхность, образуется вдавленный перелом черепа (сочетанный ударно-про тивоударный механизм Ч М Т ) .

К л и н и к а и д и а г н о с т и к а . При наличии зияющей раны в ы я в л е н и е в д а в л е н н о г о п е р е л о м а ч е р е п а н е п р е д с т а в л я е т затруд­ н е н и й . В то же время при закрытой Ч М Т даже глубокие вдавл е н и я могут н е о п р е д е л я т ь с я п р и п а л ь п а ц и и с к а л ь п а . Ф о р с и р о ­ ванная пальпация подозрительных на вдавление участков недопустима вследствие опасности с м е щ е н и я отломков. Появля­ ю щ и й с я валик отека по к р а я м поврежденной м ы ш ц ы и апонев­ р о з а м о ж е т стать л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы м п р и з н а к о м в д а в л е н н о г о перелома черепа. Д о с т о в е р н а я д и а г н о с т и к а обеспечивается мно­ гопроекционной краниографией. Неврологическая симптоматика чаще соответствует локализации вдавленных переломов черепа. О д н а к о п р и п а р а с а г и т т а л ь н ы х п о в р е ж д е н и я х н е р е д к о развивает­ с я в ы р а ж е н н ы й п а р е з в р у к е , п р е и м у щ е с т в е н н о в к и с т и , что о б у с л о в л е н о с д а в л е н и е м к р у п н ы х в е н , в п а д а ю щ и х в в е р х н и й стре­ л о в и д н ы й с и н у с и д р е н и р у ю щ и х к р о в ь из с р е д н и х и н и ж н и х от­ делов прецентральной извилины. Л е ч е б н а я т а к т и к а . Н а л и ч и е в д а в л е н н о г о п е р е л о м а че­ репа обычно является показанием к хирургическому лечению, поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздражение коры г о л о в н о г о м о з г а и его к о м п р е с с и ю . В м е с т е с о т л о м к а м и в р а н у н е р е д к о п о п а д а ю т и н о р о д н ы е тела, ф р а г м е н т ы в о л о с , что повы­ шает р и с к развития гнойно-септических осложнений. Противо­ п о к а з а н и я к э к с т р е н н о м у вмешательству п р и отсутствии призна­ к о в н а р а с т а ю щ е й к о м п р е с с и и м о з г а в о з н и к а ю т в случаях ш о к а , жировой эмболии (при сочетанной Ч М Т ) , невосполненной кровопотере, т е р м и н а л ь н о м состоянии пострадавшего. Наличие многооскольчатых вдавленных переломов черепа, о с о б е н н о захватывающих п р о е к ц и ю синусов твердой оболочки мозга, требуют проведения расширенной трепанации с ф о р м и р о в а н и е м костного лоскута, границы которого включают все о т л о м к и . Такой же т а к т и к и следует п р и д е р ж и в а т ь с я п р и н а л и ч и и двух в д а в л е н н ы х п е р е л о м о в ч е р е п а , р а с п о л о ж е н н ы х н а н е б о л ь ш о м р а с с т о я н и и друг о т друга. Ш и р о к и й д о с т у п п о з в о л я е т в с л у ч а е с и н у с н о г о к р о в о т е ч е н и я и л и п р и м н о ж е с т в е н н ы х то­ пографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз. В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у л и ц м о л о д о г о в о з р а с т а ) . В т а к и х случаях н е о б х о д и м о рассече­ ние твердой оболочки с ревизией субдурального пространства и п о в е р х н о с т и к о р ы м о з г а (в т о м ч и с л е и с п о м о щ ь ю эндокраниоскопии ч е р е з н е б о л ь ш о е о т в е р с т и е в о б о л о ч к е ) . В о з д е р ж а т ь с я от с у б д у р а л ь н о й р е в и з и и м о ж н о в т о м с л у ч а е , е с л и и м е е т с я отчет­ ливая пульсация внешне не и з м е н е н н о й твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена и н о р о д н ы м и телами. П р и п о в р е ж д е н и и т в е р д о й о б о л о ч к и г о л о в н о г о м о з г а необхо­ дима расширенная субдуральная ревизия с удалением размоз-

ж е н н ы х у ч а с т к о в м о з г а , п р о в е д е н и е м н а д е ж н о г о г е м о с т а з а , вве­ д е н и е м в р а н у л е в о м и ц е т и н а с у к ц и н а т а (1г р а з в е д е н н о г о п о р о ш ­ к а ) . П о с л е р е з е к ц и и р а з м я т ы х у ч а с т к о в т в е р д о й о б о л о ч к и голо­ вного мозга проводят ее пластику лиофилизированным т р а н с п л а н т а т о м и л и у ч а с т к о м ф а с ц и и ( в и с о ч н о й , ш и р о к о й фас­ ц и и б е д р а ) . В случае з а к р ы т о й Ч М Т п р и о т с у т с т в и и грубых раз­ р у ш е н и й мозга м о ж н о проводить первичную пластику костного дефекта либо сохранившимися крупными фрагментами (после их с ш и в а н и я л а в с а н о в о й н и т ь ю и л и с к л е и в а н и я — с м . «Медицин­ ские клеевые композиции»), л и б о п л а с т и к о й из п о л и а к р и л а т о в . При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и с м е щ е н и я внутренней пластин­ к и ) на участках свода черепа вне п р о е к ц и и синусов твердой оболочки мозга, возможна м о б и л и з а ц и я костных фрагментов после с к у с ы в а н и я н а р у ж н о й п л а с т и н к и с у с т а н о в к о й и х н а ме­ сто. Сохранность в н е ш н е й н а д к о с т н и ц ы и подлежащей твердой о б о л о ч к и о б е с п е ч и в а е т в т а к и х случаях х о р о ш у ю п р и ж и в л я е м о с т ь ф р а г м е н т о в с п р е д о т в р а щ е н и е м их м и г р а ц и и в п о л о с т ь ч е р е п а . В д а в л е н н ы е п е р е л о м ы н а р у ж н о й с т е н к и л о б н о й пазухи под­ л е ж а т р е з е к ц и и с у д а л е н и е м к р о в я н ы х с г у с т к о в из ее п о л о с т и и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мыш­ цей канала л о б н о й пазухи. П р и небольших переломах с незна­ ч и т е л ь н ы м п о в р е ж д е н и е м с л и з и с т о й о б о л о ч к и в о з м о ж н о е е уши­ вание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом. П р о г н о з . В о м н о г и х случаях д а ж е п р и о б ш и р н ы х вдавлен­ н ы х п е р е л о м а х у б о л ь н ы х отсутствует и л и с л а б о в ы р а ж е н а обще­ м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а , ч т о с в я з а н о с п р я м ы м у д а р н ы м меха­ низмом ЧМТ. Однако развивающиеся очаговые симптомы в ы п а д е н и я р е г р е с с и р у ю т м е д л е н н о и н е всегда п о л н о с т ь ю , осо­ б е н н о при п а р а с а г и т т а л ь н ы х в д а в л е н и я х в с л е д с т в и е р е г и о н а л ь ­ ной венозной дисциркуляции. У многих больных отмечается хорошее ф у н к ц и о н а л ь н о е восстановление. П р о г н о з ухудшается при нагноении операционной р а н ы после п р о н и к а ю щ е й ЧМТ. Инвалидность III группы устанавливают больным, и м е ю щ и м к о с т н ы й д е ф е к т , р а з м е р ы к о т о р о г о с о с т а в л я ю т не м е н е е 3 х 3 см и если он не закрыт к о с т н о й тканью. В. Б. Карахан ВЕГЕТАТИВНЫЕ Д И С Ф У Н К Ц И И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ( В Д П ) — характерны для большинства видов Ч М 1 в связи с частым поражением гипоталамуса, ретикулярной ф о р м а ц и и м о з г о в о г о с т в о л а , н е с п е ц и ф и ч е с к и х структур л о б н о - и в и с о ч н о медиобазальных отделов мозга, т. е. различных звеньев л и м б и ческой системы, включающей и надсегментарные вегетативные образования. Посттравматические нарушения вегетативных функ-

ций усугубляются еще и фактором эмоционального стресса, с о п р о в о ж д а ю щ и м травму, с в о з н и к н о в е н и е м б и о х и м и ч е с к и х , нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств. Очаговоо р г а н и ч е с к и е п р о я в л е н и я Ч М Т с годами п о с т е п е н н о ком­ п е н с и р у ю т с я , а н е д о с т а т о ч н о с т ь в е г е т а т и в н ы х ф у н к ц и й сохра­ няется в течение многих лет после травмы, являясь одной из основных причин состояний социальной дезадаптации. Это в полной мере относится к последствиям сотрясения мозга и даже так называемой субкоммоции. В е г е т а т и в н ы е д и с ф у н к ц и и о б ы ч н о о б о з н а ч а ю т к а к с и н д р о м вег е т о д и с т о н и и ( С В Д ) , к о т о р ы й п о с в о е й структуре я в л я е т с я психо­ вегетативным, учитывая частоту и выраженность психопатоло­ гической, особенно эмоциональной, его составляющей н е в р о з о п о д о б н о г о т и п а . П о с л е Ч М Т ч а щ е всего о т м е ч а ю т с я вегетососудистые и вегетовисцеральные варианты СВД. Характерны переходящая артериальная гипертония, гипотония, синусовая тахикардия, брадикардия, а н г и о с п а з м ы (церебральные, кардиа л ь н ы е , п е р и ф е р и ч е с к и е ) , н а р у ш е н и я т е р м о р е г у л я ц и и (субфеб­ р и л и т е т , т е р м о а с и м м е т р и и , и з м е н е н и я т е р м о р е г у л я ц и о н н ы х реф­ лексов), реже о б м е н н о - э н д о к р и н н ы е нарушения (дистиреоз, г и п о а м е н о р е я , и м п о т е н ц и я , и з м е н е н и я углеводного, водно-соле­ вого и жирового обменов). Субъективно доминируют головные боли, проявления астении, многообразные сенсорные ф е н о м е н ы (парестезии, соматалгии, сенестопатии, н а р у ш е н и я висцераль­ н о й схемы тела, ф е н о м е н ы д е п е р с о н а л и з а ц и и и д е р е а л и з а ц и и ) . Объективно отмечаются преходящие изменения тонуса, а н и з о рефлексии, нарушения болевой чувствительности по пятнистомозаичному и псевдокорешковому типу изменения сенсорноболевой адаптации. К л и н и ч е с к о е течение посттравматического синдрома вегетодистонии может быть относительно перманентным и пароксизмальным. В целом проявления этого синдрома непостоянны и и з м е н ч и в ы . О н и возникают, затем усугубляются л и б о трансфор­ мируются в связи с физическими и эмоциональными нагрузками, з н а ч и т е л ь н ы м и м е т е о к о л е б а н и я м и в с у т о ч н о й п е р и о д и к е , в свя­ зи с и з м е н е н и е м сезонных ритмов, а также под в л и я н и е м и н т е р куррентных инфекционно-соматических заболеваний, нарушений сна, менструального ц и к л а и т.д. П а р о к с и з м а л ь н ы е (кризовые) с о с т о я н и я могут б ы т ь р а з н о й н а п р а в л е н н о с т и . П р и с и м п а т о а д р е наловых пароксизмах среди клинических проявлений доминиру­ ю т и н т е н с и в н ы е г о л о в н ы е б о л и , н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в обла­ сти сердца, сердцебиения, п о в ы ш е н и я АД; отмечается побледнение кожных покровов, ознобоподобное дрожание, полиурия. При вагоинсулярной (парасимпатической) направленно­ сти п а р о к с и з м о в б о л ь н ы е ж а л у ю т с я н а чувство т я ж е с т и в г о л о в е , о б щ у ю с л а б о с т ь , г о л о в о к р у ж е н и е , страх; о т м е ч а ю т с я б р а д и к а р ­ дия, артериальная гипотония, гипергидроз, дизурия. В большин-

с т в е с л у ч а е в п а р о к с и з м ы п р о т е к а ю т п о с м е ш а н н о м у типу. И х клинические п р о я в л е н и я имеют к о м б и н и р о в а н н ы й характер. Обязательными для посттравматической вегетативной дисфун­ к ц и и являются нарушения вегетативного тонуса, реактивности, вегетативного обеспечения деятельности. О вегетативном тонусе судят п о к л и н и ч е с к и м о с о б е н н о с т я м н а р у ш е н и й вегетативных ф у н к ц и й (нередко с использованием т а б л и ц ы - о п р о с н и к а ) и по р а з л и ч н ы м к о л и ч е с т в е н н ы м показателям: и н д е к с у Кердо (опре­ деляется по соотношению диастолического давления и частоты с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й ) ; м и н у т н о м у о б ъ е м у к р о в и п о спе­ ц и а л ь н ы м расчетам; по результатам и с с л е д о в а н и я сердечного р и т м а м е т о д о м в а р и а ц и о н н о й п у л ь с о м е т р и и . В е г е т а т и в н у ю реак­ тивность определяют с помощью фармакологических (адреналин, г и с т а м и н , и н с у л и н , а т р о п и н ) и т е м п е р а т у р н ы х (холод, т е п л о ) на­ грузок, воздействием на рефлексогенные з о н ы ( с и н о к а р о т и д н ы й , г л а з о - с е р д е ч н ы й р е ф л е к с ы ) . П р и о ц е н к е в е г е т а т и в н о г о обес­ печения деятельности используют пробы положения (орто- и клиностатическую), физические и умственные нагрузки. В ы р а ж е н н о с т ь и структура вегетативной д и с ф у н к ц и и в кон­ ц е о с т р о г о п е р и о д а Ч М Т могут с л у ж и т ь к р и т е р и я м и в е р о я т н о с т и в о з н и к н о в е н и я отдаленных последствий Ч М Т и прогнозирова­ ния состояний дезадаптации. Л е ч е н и е п р о в о д я т с у ч е т о м э т и о л о г и и з а б о л е в а н и я , струк­ т у р ы , п а т о г е н е з а с и н д р о м о в , с к о т о р ы м и с о ч е т а е т с я В Д П , осо­ бенностей н а р у ш е н и я вегетативного баланса. В качестве с и м п а толитических средств, уменьшающих н а п р я ж е н и е симпатической системы, применяют нейролептики (аминазин), ганглиоблокатор ы ( г а н г л е р о н , п а х и к а р п и н ) , п р о и з в о д н ы е э р г о т а м и н а ; в каче­ стве х о л и н о л и т и к о в — а м и з и л , п р е п а р а т ы а т р о п и н о в о г о р я д а ( а т р о п и н , п л а т и ф и л л и н ) . Г а н г л и о б л о к а т о р ы п о к а з а н ы и п р и па­ р а с и м п а т и ч е с к о й н а п р а в л е н н о с т и п р и с т у п о в . В случаях р а з н о ­ направленных сдвигов назначают к о м б и н и р о в а н н ы е средства (беллоид, беллатаминал). Показаны бромиды, но-шпа, н и к о ш п а н . П р и частых к р и з о в ы х состояниях н а з н а ч а ю т барбитураты, седуксен в сочетании с кофеином, супрастином, пирроксан, триметин в сочетании с дифенином, люминалом, спазмолитин, анаприлин. Практикуются физиотерапевтические процедуры, которые также назначают дифференцированно. При симпатикотонии — эндоназальный электрофорез кальция, магния, аминазина, УВЧ на в о р о т н и к о в у ю о б л а с т ь , д и а д и н а м о т е р а п и я с в о з д е й с т в и е м на ш е й н ы е с и м п а т и ч е с к и е узлы; п р и п а р а с и м п а т и к о т о н и и , в а г о и н сулярной направленности пароксизмов — назальный электрофо­ рез в и т а м и н а В 1 , э л е к т р о ф о р е з к а л ь ц и я , н о в о к а и н а н а ворот­ н и к о в у ю зону, душ, э л е к т р о с о н . П р и с м е ш а н н о м х а р а к т е р е вегетовисцеральных пароксизмов — назальный электрофорез кальция, магния, димедрола, новокаина ( п о п а р н о через день), ш е й н ы х с и м п а т и ч е с к и х узлов; й о д о - б р о м н ы е , у г л е к и с л ы е в а н -

ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС

34

ны; электросон; магнитотерапия переменным либо постоянным и м п у л ь с н ы м п о л е м с в о з д е й с т в и е м н а в о р о т н и к о в у ю зону. П р и в ы р а ж е н н о с т и э м о ц и о н а л ь н о й с о с т а в л я ю щ е й С В Д , ко­ торая обычно проявляется раздражительностью, плаксивостью, д и с ф о р и я м и , т р е в о г о й , ч у в с т в о м в н у т р е н н е г о б е с п о к о й с т в а , стра­ хом с м е р т и , с е н е с т о - и н о х о к д р и ч е с к и м и , д е п р е с с и в н ы м и и дру­ гими симптомами, н а з н а ч а ю т седативные средства, транквили­ заторы, реже н е й р о л е п т и ч е с к и е препараты. И. И. Шогам В Е Г Е Т А Т И В Н Ы Й СТАТУС — с о с т о я н и е , н а б л ю д а ю щ е е с я у боль­ ных с тяжелой Ч М Т после длительной комы и характеризующееся о т н о с и т е л ь н о й с т а б и л и з а ц и е й в е г е т а т и в н ы х п р о ц е с с о в п р и от­ с у т с т в и и п р и з н а к о в с о з н а н и я . Б о л ь н о й л е ж и т с о т к р ы т ы м и гла­ зами или открывает их на болевые раздражения. На внешние стимулы, особенно словесные обращения, он не реагирует (не н а б л ю д а е т с я ф и к с а ц и и в з о р а ) . Глазные я б л о к и н е п о д в и ж н ы и л и с о в е р ш а ю т п л а в а ю щ и е д в и ж е н и я . Н а р у ш е н ц и к л с н а и бодрство­ в а н и я . К р а т к и е п е р и о д ы б о д р с т в о в а н и я с м е н я ю т с я более длитель­ ными периодами сна. Характерны декортикационная поза, п р и м и т и в н ы е д в и г а т е л ь н ы е ф е н о м е н ы , н а п р и м е р о р а л ь н ы й ги­ перкинез, возможны хаотические д в и ж е н и я в ответ на болевые раздражения. В ы х о д и з в е г е т а т и в н о г о статуса н а ч и н а е т с я с н о р м а л и з а ц и и цикла сна и бодрствования, удлинения периодов бодрствования, появления признаков оживления (учащение сердцебиения, гиперемия лица) при п о с е щ е н и и больного близкими, узнавании б о л ь н ы м и х г о л о с а п р и п р о и з н е с е н и и его и м е н и . Д а л е е вос­ с т а н а в л и в а е т с я ф и к с а ц и я в з о р а . М г н о в е н н о и с т о щ а ю щ а я с я вна­ ч а л е , о н а с т а н о в и т с я б о л е е у с т о й ч и в о й и а к т и в н о й в последую­ щем. Начинает проявляться произвольное начало в движениях больного. Восстанавливаются слежение, понимание словесных обращений, появляется собственная речевая активность. К а к правило, на последнем этапе восстановления сознания проявля­ ется с о с т о я н и е а м н е с т и ч е с к о й с п у т а н н о с т и . Отдаленные исходы ЧМТ, сопровождающейся длительной к о м о й , в ч и с л е д р у г и х ф а к т о р о в о п р е д е л я ю т с я г л у б и н о й и дли­ т е л ь н о с т ь ю к о м ы , а т а к ж е п о с л е д у ю щ е г о в е г е т а т и в н о г о статуса. В е г е т а т и в н ы й статус о к а з ы в а е т с я о б р а т и м ы м ч а щ е у д е т е й , ч е м у в з р о с л ы х ; он р е д к о н а б л ю д а е т с я у б о л ь н ы х в в о з р а с т е с т а р ш е 5 0 лет. Т. А. Доброхотова В Е С Т И Б У Л Я Р Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т п о з в о л я ю т в ос­ тром периоде болезни объективно определить степень тяжести т р а в м ы , г л у б и н у к о м ы , с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и и д и н а м и к у ство­ ловых симптомов, а в резидуальном периоде объективно оценить локальные симптомы поражения Ц Н С .

35

ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧМТ

П р и л е г к о й Ч М Т больные порой н е теряют сознания; могут о т с у т с т в о в а т ь н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а , и з м е н е н и я на КТ. В то же в р е м я в ы с о к о ч у в с т в и т е л ь н ы й в е с т и б у л я р н ы й аппа­ рат дает четкие объективные д а н н ы е о п о р а ж е н и и стволовых отделов мозга, У б о л ь н ы х о т м е ч а ю т с п о н т а н н ы е в е с т и б у л я р н ы е го­ л о в о к р у ж е н и я , н е п о с т о я н н ы й с п о н т а н н ы й г о р и з о н т а л ь н ы й ни­ стагм 1-й с т е п е н и ( к л о н и ч е с к и й ) ; г и п е р р е ф л е к с и ю к а л о р и ч е с ­ кого нистагма по длительности, но с н о р м а л ь н ы м р и т м о м и чередованием ф а з клонического характера, р а в н о м е р н о й ампли­ туды. О п т о к и н е т и ч е с к и й н и с т а г м с о х р а н е н . П о с л е к а л о р и з а ц и и отмечается выраженное головокружение. Калорический нистагм ( К Н ) в о с т р о м п е р и о д е ч а щ е п р о т е к а е т с и м м е т р и ч н о с двух сто­ рон, реже с небольшой асимметрией. Вестибулярные симптомы в ы я в л я ю т к а к с р а з у п о с л е т р а в м ы , т а к и ч е р е з 2—4 сут. в с в я з и с развивающимися нарушениями ликворо- и кровообращения. В е с т и б у л я р н ы й с и н д р о м п р и л е г к о й т р а в м е ч е р е п а и м е е т цент­ ральное происхождение, динамично изменяется в остром периоде и исчезает в пределах 2 нед. после Ч М Т . П р и с р е д н е й с т е п е н и тяжести Ч М Т в остром периоде о т м е ч а ю т б о л е е грубо в ы р а ж е н н ы е с т в о л о в ы е в е с т и б у л я р н ы е сим­ птомы; к горизонтальному спонтанному нистагму может присоединяться вертикальный. С п о н т а н н ы й нистагм — более крупный, часто т о н и ч н ы й , а р и т м и ч н ы й , с элементами м о н о окулярности. Калорический нистагм также тоничный, аритмич­ ный, повышен по длительности, нарушается оптокинетический н и с т а г м в о всех н а п р а в л е н и я х . П р и т я ж е л о й Ч М Т в о с т р о м п е р и о д е б о л ь н ы е ч а с т о на­ х о д я т с я в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и . П р и э т о м в ы д е л я ю т 4 вестибу­ л я р н ы х с и н д р о м а : 1) п р и г л у б о к о й к о м е с н а р у ш е н и е м виталь­ ных ф у н к ц и й К Н в ы п а д а е т н а р я д у с д р у г и м и р е ф л е к с а м и (отсутствие КН является одним из признаков смерти мозга); 2) выпадение быстрой фазы КН с «уплыванием» и о с т а н о в к о й глаз в с т о р о н у м е д л е н н о й ф а з ы с д л и т е л ь н о с т ь ю с в ы ш е 2 м и н у т с 2 с т о р о н б ы в а е т п р и м е н е е г л у б о к о й к о м е , ч а щ е без н а р у ш е н и я витальных функций; 3) динамичность проявлений К Н : вначале имеется ф а з о в ы й , но тоничный К Н , на высоте реакции возни­ кает выпадение быстрой фазы нистагма. В конце р е а к ц и и вновь в о з н и к а е т ф а з о в ы й н и с т а г м . Э т о т с и н д р о м х а р а к т е р е н д л я нача­ ла выхода больного из комы; 4) выпадение быстрой ф а з ы КН т о л ь к о в одну сторону, в другом н а п р а в л е н и и КН с о х р а н я е т ф а з о в ы й характер. С и н д р о м т и п и ч е н для отека или о б ш и р н о й гематомы только в одном полушарии мозга. В остром п е р и о д е т р а в м ы л ю б о й с т е п е н и К Н п р о т е к а е т ч а щ е всего с и м м е т р и ч н о в связи с п р е о б л а д а н и е м стволовых с и м п т о м о в . В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е после Ч М Т б о л ь ш и н с т в о с т в о л о в ы х в е с т и б у л я р н ы х с и м п т о м о в исчезает, ч т о у к а з ы в а е т н а и х вторич­ ное н е й р о д и н а м и ч е с к о е п р о и с х о ж д е н и е . В р е з и д у а л ь н о м п е р и о -

де преобладают локальные вестибулярные симптомы, наиболее часто встречается горизонтальный с п о н т а н н ы й нистагм. При вестибулярных пробах (калорической, вращательной) нистагм симметрично заторможен, но нередко п о в ы ш е н ы сенсорные и в е г е т а т и в н ы е р е а к ц и и , о с о б е н н о у л и ц п о ж и л о г о в о з р а с т а в свя­ зи с п р и с о е д и н е н и е м церебральных сосудистых нарушений. Одним из стойких резидуальных симптомов является ослабление о п т о к и н е т и ч е с к о г о н и с т а г м а в сторону, п р о т и в о п о л о ж н у ю имев­ шейся полушарной гематомы. Н.

С. Благовещенская

ВЗОРА В В Е Р Х П А Р Е З ( В В П ) — один из в а ж н е й ш и х п р и з н а к о в вторичного п о р а ж е н и я среднего мозга, о с о б е н н о при дислокаци­ онных процессах (боковое или аксиальное на уровне отверстия м о з ж е ч к о в о г о н а м е т а ) в с л е д с т в и е т р а в м а т и ч е с к о г о сдавления го­ ловного мозга. Р а з л и ч а ю т в з о р вверх п р о и з в о л ь н ы й и р е ф л е к т о р ­ н ы й и выделяют следующие их градации. Произвольный в з о р в в е р х . Полный — г л а з н о е я б л о к о п р и с л е ж е н и и з а п е р е м е щ а е м ы м в е р т и к а л ь н о п р е д м е т о м откло­ н я е т с я вверх н а 4 5 и б о л е е г р а д у с о в . Д о п о л н и т е л ь н ы м к р и т е р и е м м о ж е т с л у ж и т ь п о л н о е и л и п о ч т и п о л н о е с о п р и к о с н о в е н и е вер­ х н е г о к р а я з р а ч к а с к р а е м в е к а , а т а к ж е п о я в л е н и е б е л о й поло­ сы ш и р и н о й более 2 мм между н и ж н и м краем радужки и веком ( п р и э т о м следует у ч и т ы в а т ь и н д и в и д у а л ь н ы е а н а т о м и ч е с к и е осо­ б е н н о с т и с о о т н о ш е н и я орбит, г л а з н ы х я б л о к и в е к п р и п р я м о м в з о р е ) . Умеренный В В П — о т к л о н е н и е я б л о к а в в е р х в п р е д е л а х 2 0 — 4 4 г р а д у с о в . Д о п о л н и т е л ь н ы е к р и т е р и и : п р и в з г л я д е вверх з р а ч о к з н а ч и т е л ь н о н е д о с т и г а е т к р а я в е к а , б е л а я п о л о с а между н и ж н и м к р а е м р а д у ж к и и в е к о м — менее 2 м м . Грубый В В П — г л а з н о е я б л о к о с о в е р ш а е т л и ш ь н е б о л ь ш и е д в и ж е н и я вверх, н е д о с т и г а ю щ и е 20 градусов. П а р а л и ч в з о р а вверх — г л а з н о е я б л о к о н е о т к л о н я е т с я кверху, н е с м о т р я н а н а с т о й ч и в ы е у с и л и я б о л ь н о г о . Рефлекторный взор в в е р х . Полный — п р и п о п ы т к е з а ж м у р и т ь глаз п о и н с т р у к ц и и , п р и р а з ж а т и и з а ж м у р е н н о г о гла­ з а и л и п р и р е ф л е к т о р н о м з а к р ы в а н и и глаза в о т в е т н а раздраже­ н и е р о г о в и ц ы (струя воздуха, к а п л я в о д ы , т о н к а я м я г к а я бумаж­ ка или ватка), что м о ж н о проверить даже в коме, глазное я б л о к о о т к л о н я е т с я в в е р х н а с т о л ь к о , что р а д у ж к а п о л н о с т ь ю и л и п о ч т и п о л н о с т ь ю с к р ы в а е т с я п о д в е р х н и м в е к о м . П р и э т о м следует учи­ т ы в а т ь т а к ж е с т е п е н ь с о х р а н н о с т и р о г о в и ч н о г о р е ф л е к с а . Уме­ ренный В В П — г л а з н о е я б л о к о о т к л о н я е т с я к в е р х у в м е н ь ш е м о б ъ е м е т а к , что о с т а е т с я в и д н а н и ж н я я п о л о в и н а р а д у ж к и . Гру­ бый В В П — г л а з н о е я б л о к о л и ш ь н е з н а ч и т е л ь н о о т к л о н я е т с я кверху т а к , ч т о о с т а е т с я в и д н а в с я р а д у ж к а и л и б о л ь ш а я е е ч а с т ь . Паралич в з о р а в в е р х — г л а з н о е я б л о к о с о в е р ш е н н о не о т к л о н я ­ е т с я кверху. Л. Б. Лихтерман,

Н. А. Смирнов

ВЗОРА Н А Р У Ш Е Н И Я (ВН). Ф у н к ц и я взора, т. е. одновременно­ го и р а в н о в е л и к о г о д в и ж е н и я глаз в л ю б о м н а п р а в л е н и и , осуще­ ствляется, в основном, системой заднего продольного пучка. Это анатомическое образование, начинаясь от ядер Даркшевича, прослеживается в п о к р ы ш к е среднего, ромбовидного мозга и в передних столбах с п и н н о г о мозга. З а д н и й продольный пучок с в я з ы в а е т все г л а з о д в и г а т е л ь н ы е , в е с т и б у л я р н ы е я д р а , п е р е д н и е рога с п и н н о г о мозга, что обеспечивает с л о ж н е й ш и е координаци­ о н н ы е варианты взора и положения головы, различных частей тела в пространстве и устойчивость этих с о о т н о ш е н и й п р и движе­ н и я х . С и с т е м а д е й с т в у е т р е ф л е к т о р н о , « а в т о м а т и ч е с к и » . Н о су­ ществует и произвольное управление взором. Оно осуществляется р а с п о л о ж е н н ы м в л о б н о й доле к о р к о в ы м «центром», д в у с т о р о н н и е а н а т о м и ч е с к и е с в я з и к о т о р о г о с о р а л ь н о й частью заднего продоль­ н о г о п у ч к а д о к а з а н ы . Считают, ч т о е с т ь «центр» в з о р а и в за­ т ы л о ч н о й д о л е , ч т о , п о л о г и к е в е щ е й , н е о б х о д и м о д л я обеспече­ ния адекватной зрительной афферентации. Система заднего продольного пучка ф у н к ц и о н а л ь н о связана также с тектоспинальн ы м , вестибулоспинальным пучками и мозжечковыми путями. А н а т о м и ч е с к и е п р е д п о с ы л к и о б е с п е ч е н и я р е г у л я ц и и в з о р а по­ к а з ы в а ю т , с к о л ь ч а с т о м о ж е т б ы т ь в к л и н и к е его н а р у ш е н и е . В Н п р и п о р а ж е н и и с р е д н е г о м о з г а р е а л и з у ю т с я в н е с к о л ь к и х вари­ а н т а х . Н а и б о л е е ч а с т о мы в с т р е ч а е м взора вверх парез — э т о к л и н и ч е с к и о б р а т и м а я ф о р м а . П а р а л и ч и в з о р а вверх, в н и з соот­ ветствуют более тяжелому с о с т о я н и ю больного. Следует разли­ чать ВН в вертикальном н а п р а в л е н и и п р о и з в о л ь н ы е и рефлек­ т о р н ы е ( м о ж н о полагать, что здесь речь идет о т о п и ч е с к и р а з л и ч н ы х уровнях воздействия на структуры регуляции взора, х о т я к л и н и ц и с т ы считают, ч т о о н и о т р а ж а ю т р а з л и ч н у ю с т е п е н ь нарушения). Мезенцефальный парез конвергенции — также одна и з ф о р м В Н . П о в р е ж д е н и е среднего мозга м о ж е т вызвать и п о л н о е р а с с о г л а с о в а н и е содружественных д в и ж е н и й глаз. ВН в случае п о в р е ж д е н и я м о с т а м о з г а п р о я в л я е т с я в п а р е з е взора в горизонтальном направлении; паралич горизонтального взора наблюдается сравнительно редко. П а р е з взора чаще бывает в о д н у из с т о р о н , а и м е н н о — в с т о р о н у п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а . С т р о г о г о в о р я , с п о н т а н н ы й нистагм т а к ж е я в л я е т с я ч а с т н ы м с л у ч а е м В Н . Д л я п а т о л о г и и м е з е н ц е ф а л ь н о г о о т д е л а с т в о л а бо­ лее характерен вертикальный, диагональный, конвергирующий нистагм; для патологии п о н т и н н о г о отдела — г о р и з о н т а л ь н ы й нистагм. В к л и н и ч е с к о й практике ВН и с п о н т а н н ы й нистагм при Ч М Т с л у ж а т о ч е н ь ч у в с т в и т е л ь н ы м и н д и к а т о р о м н а д в и г а ю щ е й с я дис­ ф у н к ц и и о р а л ь н ы х отделов ствола. У п о с т р а д а в ш и х с л е г к о й Ч М Т р е г р е с с В Н п о з в о л я е т о п р е д е л я т ь с р о к и п р а к т и ч е с к о г о выздо­ ровления. Н. А. Смирнов

В И С О Ч Н О Й Д О Л И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я (ВЦП). Височная доля (ВД) — наиболее уязвимое а н а т о м и ч е с к о е образование мозга п р и Ч М Т — 3 5 % — 4 5 % всех с л у ч а е в . Это о б ъ я с н я е т с я о с о б е н н о час­ тым приложением травмирующего агента к височной области, повреждением ВД по механизму противоудара почти при любой локализации первичного приложения силы, анатомическими условиями ( т о н к а я чешуя в и с о ч н о й кости, р а с п о л о ж е н и е основ­ ной массы доли в средней черепной яме, ограниченной частично о с т р ы м и к о с т н о - д у р а л ь н ы м и в ы с т у п а м и , н е п о с р е д с т в е н н о е при­ л е г а н и е к с т в о л у м о з г а , п р о х о ж д е н и е п о в и с о ч н о й о б л а с т и наи­ более крупных ветвей средней оболочечной и средней мозговой артерий). В результате и м е н н о в ВД о б ы ч н о располагаются к о н т у з и о н н ы е о ч а г и с р а з м о з ж е н и е м м о з г а , в н у т р и м о з г о в ы е гемато­ м ы ; чаще, чем в других зонах, здесь ф о р м и р у ю т с я эпидуральные гематомы; нередки и субдуральные гематомы. К л и н и к а . Общемозговые симптомы при ВДП принципи­ ально не о т л и ч а ю т с я от таковых п р и п о в р е ж д е н и и других д о л е й м о з г а ( о н и п о д р о б н о о п и с а н ы в статье « Л о б н о й д о л и поврежде­ н и я » ) : к о л и ч е с т в е н н ы е и з м е н е н и я с о з н а н и я о т у м е р е н н о г о оглу­ ш е н и я д о г л у б о к о й к о м ы ; г о л о в н а я б о л ь с т о ш н о т о й , голово­ кружением, рвотой; застойные явления на глазном дне; п с и х о м о т о р н ы е в с п ы ш к и и т. п. С р е д и л о к а л ь н ы х п р и з н а к о в В Д П д о м и н и р у ю т я в л е н и я сен­ сорной афазии — от затруднения п о н и м а н и я сложных оборотов о б р а щ е н н о й речи до п о л н о й утраты анализа к а к с л ы ш и м о й , так и собственной речи, что образно обозначается к а к «словесная окрошка». В промежуточных степенях с е н с о р н о й а ф а з и и наблю­ даются литеральные и вербальные парафазии; помогают тесты исследования слухо-речевой памяти, отчуждения смысла слов, о п о з н а в а н и я и в о с п р о и з в е д е н и я сходных по звучанию ф о н е м в слогах и словах. П р и п о р а ж е н и и угловой и з в и л и н ы , находящей­ ся на с т ы к е с т е м е н н о й и з а т ы л о ч н о й д о л я м и , т. е. з о н ы , интег­ р и р у ю щ е й слуховую, зрительную и с е н с о р н у ю а ф ф е р е н т а ц и ю , развиваются явления алексии, аграфии, акалькулии. О п и с а н н ы е симптомы наблюдаются при ВДП доминантного, обычно левого, полушария. Повреждение аналогичных зон субдоминантного ( п р а в о г о ) п о л у ш а р и я о б у с л о в л и в а е т н а р у ш е н и е у з н а в а н и я и вос­ произведения «первосигнальных» звуков — бытовых, уличных, п р и р о д н ы х шумов, а также знакомых мелодий, инт онационног о и э м о ц и о н а л ь н о г о с т р о я р е ч и , ч т о м о ж н о п р о в е р и т ь , е с л и позво­ ляет общее состояние пострадавшего. П о в р е ж д е н и е з а д н е й т р е т и н и ж н е й в и с о ч н о й и з в и л и н ы слу­ ж и т п р и ч и н о й р а з в и т и я а м н е с т и ч е с к о й а ф а з и и , хотя этот симп­ том после Ч М Т может выступать и как общемозговой, о с о б е н н о у л и ц пожилого возраста. Глубинные травматические процессы (гематомы, контузионные очаги) вызывают контрлатеральную гомонимную гемианоп-

сию: н и ж н е к в а д р а н т н у ю — при избирательном п о р а ж е н и и з р и т е л ь н о г о пути, и д у щ е г о н а д н и ж н и м р о г о м б о к о в о г о желудоч­ к а , и в е р х н е к в а д р а н т н у ю — п р и п о р а ж е н и и э т о г о п у т и п о д ниж­ ним рогом. Целая гамма с и м п т о м о в может возникнуть при п о р а ж е н и и м е д и а л ь н о г о отдела В Д , к о т о р о е р а з в и в а е т с я н е т о л ь к о п р и пер­ в и ч н о м травматическом воздействии, но и вследствие вклине­ н и я в тенториальное отверстие извилины около морского к о н я с е е к р ю ч к о м в случае о б ъ е м н о г о у в е л и ч е н и я ВД. И р р и т а ц и я древ­ ней коры обусловливает сбои в регуляции висцеральных и в е г е т а т и в н ы х ф у н к ц и й , ч т о р е а л и з у е т с я к а к с у б ъ е к т и в н ы м и (ощу­ щ е н и е тяжести, дискомфорта, слабости, замирания сердца, жара и т. п . ) , т а к и о б ъ е к т и в н ы м и с и м п т о м а м и ( н а р у ш е н и е с е р д е ч н о г о ритма, ангиозные приступы, метеоризм, гиперемия или бледность п о к р о в о в и т. п.). М е н я е т с я ф о н психического с о с т о я н и я паци­ ента в виде преобладания отрицательных э м о ц и й , чаще по типу с к о в а н н о й д е п р е с с и и . Н а р я д у с э т и м могут о т м е ч а т ь с я п а р о к с и з ­ м ы стр а х а , т р е в о г и , т о с к и , д у р н ы х п р е д ч у в с т в и й . Н а и б о л е е за­ м е т н ы д л я п а ц и е н т а н а р у ш е н и я вкуса и о б о н я н и я в в и д е извра­ щенного восприятия и обманов. Медиально-височные повреждения при Ч М Т нередко прояв­ л я ю т с я и с к л ю ч и т е л ь н о э п и л е п т и ч е с к и м и п р и п а д к а м и и л и и х эк­ в и в а л е н т а м и . В к а ч е с т в е п о с л е д н и х могут в ы с т у п а т ь о б о н я т е л ь ­ ные и вкусовые галлюцинации, сенсорно-висцеральные п а р о к с и з м ы , вестибулярные атаки, с о с т о я н и я «ранее виденного»; относительно редки классические «потоки воспоминаний» при височной эпилепсии. Эпилептические разряды возможны и при п о в р е ж д е н и и к о н в е к с и т а л ь н ы х отделов ВД; в к а ч е с т в е эк­ в и в а л е н т о в и л и а у р ы тогда в ы с т у п а ю т п р о с т ы е л и б о с л о ж н ы е ( с развернутой речью) слуховые г а л л ю ц и н а ц и и . В к л и н и ч е с к у ю к а р т и н у В Д П б о л е е , ч е м п р и л ю б о й и н о й ло­ к а л и з а ц и и , в п л е т а ю т с я в т о р и ч н ы е с т в о л о в ы е с и м п т о м ы . В ос­ н о в н о м , р е ч ь и д е т о д и с л о к а ц и я х о р а л ь н о г о о т д е л а с т в о л а в слу­ чаях увеличения объема ВД — при м а с с и в н о м отеке, гематомах, кистах травматического генеза. Промежуточный и средний мозг с м е щ а е т с я к о н т р л а т е р а л ь н о о т п а т о л о г и ч е с к о г о о чаг а, т р а в м и р у ­ е т с я о п р о т и в о п о л о ж н ы й к р а й н а м е т а , н е р е д к о р а з в и в а ю т с я вто­ ричные д и с г е м и й в стволе и а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е про­ водниковых систем. Острые смещения и д е ф о р м а ц и я ствола в момент Ч М Т чрезвычайно опасны для жизни. При подострых или медленно нарастающих дислокациях больше возможностей для лечебных мер; необходимо п о в ы ш е н н о е в н и м а н и е врача к д и н а м и к е с т в о л о в ы х с и м п т о м о в ( с м . с т а т ь ю «Среднемозговой син­ дром при ЧМТ»). Р я д о д н о т и п н ы х с м е д и а н а л ь н о - в и с о ч н ы м и вегетативных и висцеральных расстройств встречается и при с м е щ е н и и д и э н ц е ф а л ь н ы х структур, п р и э т о м т а к ж е н а б л ю д а ю т ­ ся н а р у ш е н и я ритма сна, терморегуляции, сосудистой м и к р о ц и р -

куляции; развиваются горметонические судороги. И з в т о р и ч н ы х с и м п т о м о в при В Д П реже и слабее выражены с и н д р о м ы моста и продолговатого мозга, к р а н и о б а з а л ь н ы е с и м п т о м ы . Д и а г н о с т и к а ВДП базируется н а анализе механизма ЧМТ, с о ч е т а н и я п е р в и ч н ы х о ч а г о в ы х и в т о р и ч н ы х ц е р е б р а л ь н ы х сим­ п т о м о в . П р и э т о м н а д о п о м н и т ь , что в у с л о в и я х э к с т р е н н о й ди­ а г н о с т и к и Ч М Т в р а ч у з а ч а с т у ю н е удается р а с п о з н а т ь п о в р е ж ­ д е н и е п р а в о й ( с у б д о м и н а н т н о й ) ВД, а н а л и ч и е о б щ е м о з г о в ы х и стволовых симптомов вообще может направить диагноз по ложно­ му пути. Здесь н е о ц е н и м у ю п о м о щ ь дает п р и м е н е н и е таких с о в р е м е н н ы х в и з у а л и з и р у ю щ и х методов, к а к К Т и М Р Т , а п р и их отсутствии — эхоэнцефалографии. Сохраняют свою ц е н н о с т ь р е н т г е н о г р а ф и я ч е р е п а , ЭЭГ. Л ю м б а л ь н а я п у н к ц и я д о л ж н а про­ изводиться с максимальными предосторожностями (опасность вклинений!). П р и подозрении на формирование гематомы от л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и следует воздержаться. Л е ч е н и е . В д а в л е н н ы е п е р е л о м ы , н а д - и п о д о б о л о ч е ч н ы е ге­ м а т о м ы в и с о ч н о й л о к а л и з а ц и и требуют хирургического вмеша­ т е л ь с т в а , к а к т о л ь к о у с т а н о в л е н д и а г н о з . О п е р а ц и я д о л ж н а про­ водиться при крупных внутримозговых гематомах ( м а к с и м а л ь н ы й д и а м е т р < 4 с м ) и о ч а г а х к о н т у з и о н н о г о р а з м я г ч е н и я о б ъ е м о м не 3 т о л ь к о с в ы ш е 50 см , но и б о л е е м е л к и х , е с л и о н и с о ч е т а ю т с я с отеком мозга и вызывают значительное смещение ствола. П р и отсутствии угрожающих клинических симптомов и инструмен­ т а л ь н ы х д а н н ы х б о л ь н о м у с В Д П д о л ж н а б ы т ь н а з н а ч е н а дегид­ ратирующая, седативная, вазоактивная, противосудорожная, п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я и д р у г и е в и д ы т е р а п и и в з а в и с и м о с т и от показаний. П р о г н о з В Д П в б о л ь ш и н с т в е случаев б л а г о п р и я т н ы й , е с л и удается избежать опасностей общетравматологического п о р я д к а и с п е ц и ф и ч н ы х д л я В Д П ( к р о в о т е ч е н и я и з к р у п н ы х а р т е р и й , дис­ л о к а ц и й ствола мозга) в остром периоде. И н в а л и д и з а ц и ю в р е зидуальном периоде Ч М Т могут обусловливать з а ф и к с и р о в а н н ы е д е ф е к т ы в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й — с е н с о р н а я а ф а з и я , алек­ сия, аграфия, акалькулия; парезы конечностей — п р и поврежде­ ниях ВД до глубины внутренней капсулы; гемианопические дефекты, обычно частичные; эпилептические синдромы. Важны своевременные и систематические реабилитационные меропри­ ятия, рациональная противосудорожная терапия. Н. А. Смирнов В И С Ц Е Р А Л Ь Н А Я ПАТОЛОГИЯ П Р И Ч М Т . Ч М Т обусловливает развитие сложного комплекса патофизиологических явлений, к о т о р ы е , в о з д е й с т в у я н а все о т д е л ы Ц Н С , в ы з ы в а ю т д е з и н т е г р а ­ ц и ю всех о р г а н о в и с и с т е м . П р и э т о м р а з в и в а ю т с я н а р у ш е н и я с о стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварения, п о ч е ч н о й ф у н к ц и и , о б м е н а в е щ е с т в и д р . Н е р е д к о с т е п е н ь вы­ раженности расстройств пропорциональна тяжести травмы.

О д н и м из наиболее частых и з м е н е н и й в сердечно-сосудистой системе я в л я ю т с я и з м е н е н и я со с т о р о н ы пульса и к р о в я н о г о давления. П о н и ж е н и е АД в остром периоде Ч М Т наблюдается р е д к о . Ч а с т о п о в ы ш е н и е А Д и б р а д и к а р д и я идут п а р а л л е л ь н о . И з м е н е н и я н а Э К Г в о с т р о м п е р и о д е в ы я в л я ю т н а р у ш е н и я фун­ к ц и й автоматизма (брадикардия, тахикардия) проводимости (ушир е н и е зубца Р и к о м п л е к с а O R S ) и к р о в о о б р а щ е н и я ( п е р е х о д за изоэлектрическую л и н и ю сегмента R S - T и др.). О ц е н к а Э К Г - и з м е н е н и й трудна, т а к к а к н а р я д у с н а р у ш е н и я м и функций корковых, диэнцефально-гипоталамических и стволовых структур мозга о н и о б у с л о в л е н ы р е ф л е к т о р н ы м в о з д е й с т в и е м н а с о с у д о д в и г а т е л ь н ы й ц е н т р . В а ж е н т а к ж е учет п р е м о р б и д н о г о ста­ туса. Наиболее серьезным осложнением Ч М Т является легочная патология. Наряду с центрально обусловленными нарушениями л е г о ч н о й в е н т и л я ц и и , л е г о ч н о г о к р о в о о б р а щ е н и я и т. д . , в пато­ г е н е з е р а з в и т и я л е г о ч н ы х о с л о ж н е н и й п р и Ч М Т б о л ь ш о е значе­ ние приобретает состояние метаболических и иммунопатологи­ ческих процессов в легких. Значительное место занимают предрасполагающие факторы в развитии заболевания легких: обструктивные н а р у ш е н и я дыхательных путей, способствующие ухудшению вентиляции и перфузии, препятствующие оттоку бронхиального секрета, снижение защитных сил организма. Определенная роль принадлежит снижению сопротивляемости организма, возникающей под влиянием лечения препаратами, обладающими иммунодепрессивным действием. П р и тяжелой Ч М Т происходит спазм бронхиол с десквамацией их слизистой, в результате чего м и к р о о р г а н и з м ы из-за н а р у ш е н и й д р е н а ж н о й ф у н к ц и и бронхов заселяют н и ж н и е отделы дыхательных путей и вызывают воспалительные явления. Ч М Т п р и в о д и т к а к т и в и з а ц и и н е к о т о р ы х б и о л о г и ч е с к и ак­ тивных веществ, в частности к и н и н о в , которые участвуют в развитии воспалительного процесса. Усиление активности к и н и н о б р а з у ю щ е г о ф е р м е н т а и с н и ж е н и е к и н и н р а з р у ш а ю щ е г о фер­ ментов крови при Ч М Т приводят к повышению концентрации с в о б о д н ы х к и н и н о в к а к в ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и , т а к и в пато­ логически и з м е н е н н ы х бронхах и легких. М е с т н а я г и п е р к и н и н е м и я легких, и з м е н е н и е катаболизма самих к и н и н о в вызывают ф у н к ц и о н а л ь н ы е и структурные нарушения органа. Патологи­ ческая роль к и н и н о в и гемососудистой регуляции, регуляции ф у н к ц и о н а л ь н о г о р а в н о в е с и я с т е н к и сосуда и с о с т о я н и я к р о в и обусловливают очаговые расстройства к р о в о о б р а щ е н и я , шунти­ р о в а н и е через а р т е р и о - в е н о з н ы е а н а с т о м о з ы . В о з н и к а ю т к о н трактильные обратимые ателектазии, в дальнейшем необрати­ мые ателектазы, нарушение кровообращения с образованием сподогенных тромбов, лейкостазов, переходящих в гнойную и н ф и л ь т р а ц и ю , с т р у к т у р н ы е и з м е н е н и я а э р о г е м а т и ч е с к о г о ба-

рьера с последующим развитием интерстициального, а затем интеральвеолярного отека. Патология со стороны пищеварительного тракта проявляется в образовании острых я з в слизистой оболочки (от пищевода до толстой к и ш к и с острыми кровотечениями). Подозрение на желудочно-кишечное кровотечение возникает при появлении р в о т ы ц в е т а « к о ф е й н о й гущи» п р и н а р а с т а н и и о б щ е м о з г о в о й и очаговой симптоматики, признаков анемии, мелены. Наряду с э т и м нарушаются э к с к р е т о р н а я , секреторная и моторная функ­ ц и и ж е л у д к а . Р е з к о у м е н ь ш а е т с я к о л и ч е с т в о в ы д е л я е м о г о желу­ дочного сока, снижается кислотность и эвакуация п и щ и из желудка. В остром периоде Ч М Т изменяются функции печени: белковообразовательная (увеличиваются альбумины, уменьшаются глобулины), пигментная (увеличивается содержание билируби­ на), д е з и н т о к с и к а ц и о н н а я , снижается выделение гиппуровой к и с л о т ы и т. д. Ч М Т в л и я е т н а р а б о т у п о ч е к , что п р о я в л я е т с я и з м е н е н и е м почечной г е м о д и н а м и к и , т. е. у м е н ь ш е н и е м почечного кровото­ ка, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Повы­ шается выделение с мочой 17-кетостероидов. Э л е к т р о л и т н ы й с о с т а в о р г а н и з м а п р е т е р п е в а е т з а м е т н ы е из­ м е н е н и я : отмечается снижение хлоридов и натрия, п о в ы ш е н и е к а л и я , с и н д р о м в н е к л е т о ч н о й г и п о с м о л я р н о й г и п е р г и д р а ц и и , тя­ ж е с т ь к о т о р о й у с и л и в а е т с я п о с т т р а в м а т и ч е с к и м д е ф и ц и т о м объе­ ма циркулирующей крови. М. X. Кариев В И Т А М И Н Ы П Р И Ч М Т (В). В организме всех б о л ь н ы х с Ч М Т н а б л ю д а е т с я о т р и ц а т е л ь н ы й б а л а н с в и т а м и н о в С, В 1 В 2 , В 6 , Р Р , н а р а с т а ю щ и й с у в е л и ч е н и е м т я ж е с т и т р а в м ы . О с о б е н н о отчетли­ в ы й г и п о в и т а м и н о з о т м е ч е н в о т н о ш е н и и в и т а м и н о в С , РР, В 1 . О б е с п е ч е н н о с т ь в и т а м и н а м и В 2 и В 6 с н и ж а е т с я в м е н ь ш е й сте­ пени. Б а л а н с В в о р г а н и з м е б о л ь н ы х и з у ч а е т с я на о с н о в а н и и ком­ п л е к с н о г о учета к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в и х н е д о с т а т о ч н о с т и , о п р е д е л е н и я с о д е р ж а н и я В и л и продуктов их п р е в р а щ е н и я в крови, в том числе показателей активности некоторых фермен­ тов, и суточной э к с к р е ц и и В с мочой. Д е ф и ц и т у к а з а н н ы х В, п р и н и м а ю щ и х а к т и в н о е у ч а с т и е в уг­ л е в о д н о м , б е л к о в о м и э н е р г е т и ч е с к о м о б м е н е к л е т к и , усугубля­ ет н а р у ш е н и я этих же видов обмена, в о з н и к а ю щ и х в связи с ЧМТ, отрицательно сказывается на восстановлении функций ЦНС и осложняет течение послеоперационного периода. К о р р е к ц и ю б а л а н с а В в о р г а н и з м е б о л ь н ы х с Ч М Т необхо­ д и м о проводить с учетом оптимального с о о т н о ш е н и я количества отдельных В в связи с возможностью антагонистических взаимо-

43

ВНУТРИЖЕПУДОЧКОВЫЕ ГЕМАТОМЫ

о т н о ш е н и й между н и м и , а также в з а в и с и м о с т и от с о с т о я н и я больных. П р и л е г к о й Ч М Т д о с т а т о ч н о н а з н а ч е н и я внутрь п о л и в и т а м и н ­ н ы х к о м п л е к с о в в т е р а п е в т и ч е с к и х д о з а х в в и д е д р а ж е на п р о ­ т я ж е н и и 2 нед. после травмы. Б о л ь н ы м с Ч М Т средней и, осо­ бенно, тяжелой степени комплекс В вводят парентерально на п р о т я ж е н и и всего периода и н т е н с и в н о й терапии из расчета 400— 500 мг в и т а м и н а С, 50—125 мг в и т а м и н а РР, 25—50 мг в и т а м и н а В 1 10—15 мг в и т а м и н а В 6 в сутки. С п е р е х о д о м б о л ь н о г о на п р и е м п и щ и парентеральное введение В заменяют добавкой в п и щ у терапевтических доз поливитаминных комплексов в виде драже на п р о т я ж е н и и е щ е 1—2 м е с . П р е д л о ж е н н а я с х е м а в в е д е н и я В дает в о з м о ж н о с т ь поддерживать их баланс в организме больных на о п т и м а л ь н о м уровне, что подтверждается к л и н и ч е с к и м и и лабораторными исследованиями. В. Н. Шевага В Н У Т Р И Ж Е П У Д О Ч К О В Ы Е ГЕМАТОМЫ (ВЖГ) - кровоизлия­ н и я , р а с п о л а г а ю щ и е с я в п о л о с т я х б о к о в ы х , I I I и IV ж е л у д о ч к о в , о б у с л о в л и в а ю щ и е развитие к о м п р е с с и и мозга. О н и могут запол­ н я т ь всю ж е л у д о ч к о в у ю с и с т е м у л и б о о т д е л ь н ы е е е п о л о с т и . В о т л и ч и е о т В Ж Г н е т р а в м а т и ч е с к о г о г е н е з а , в о з н и к а ю щ и х в ре­ зультате п р о р ы в а внутримозговых к р о в о и з л и я н и й в ж е л у д о ч к и мозга, В Ж Г травматической этиологии, к а к правило, п е р в и ч н ы и л и ш ь в о т д е л ь н ы х случаях с в я з а н ы с п р о р ы в о м т р а в м а т и ч е с ­ ких интрацеребральных гематом. Их в о з н и к н о в е н и е при ударносотрясающем механизме Ч М Т обусловлено гидродинамическим повреждающим воздействием л и к в о р н о й волны на сосудистые сплетения, глубокие вены и стенки желудочков, п р и в о д я щ и м к геморрагии. Травматические ВЖГ обычно сочетаются с у ш и б о м ствола и другими т я ж е л ы м и повреждениями мозга, что усложня­ ет возможности их прижизненного распознавания. Д и а г н о с т и к а основывается н а характерных особенностях к л и н и к и ВЖГ: г о р м е т о н и ч е с к и й с и н д р о м , а в т о м а т и з и р о в а н н а я жестикуляция, гипертермия, артериальная гипертония и другие вегетативно-стволовые нарушения, двусторонняя стволовая сим­ птоматика, д и с с о ц и а ц и я менингеальных с и м п т о м о в по продоль­ н о й оси тела, в ы я в л я ю щ и е с я на ф о н е бурно р а з в и в а ю щ е г о с я после травмы коматозного состояния с грубыми нарушениями д ы х а н и я и сердечно-сосудистой деятельности. ЦСЖ, получен­ ная при п о я с н и ч н о м проколе, имеет цвет крови и содержит до 3 1 м л н и более э р и т р о ц и т о в в 1 мм . Вентрикулярная пункция, выявляя с к о п л е н и е крови в боко­ вых желудочках, окончательно уточняет диагноз. Л е ч е н и е . В ц е л я х у д а л е н и я к р о в и и з ж е л у д о ч к о в о й систе­ мы производят ее промывание изотоническим теплым раствором н а т р и я хлорида. Д л я удаления неотмытых сгустков крови ( т и п и ч -

н о р а с п о л о ж е н н ы х в о к р у г м е ж ж е л у д о ч к о в ы х о т в е р с т и й ) осуще­ ствляют э н ц е ф а л о т о м и ю и вентрикулотомию. П р о г н о з у н е о п е р и р о в а н н ы х б о л ь н ы х с В Ж Г о б ы ч н о не­ благоприятный, при своевременном и радикальном устранении гемотампонады желудочков создаются перспективы к спасению ж и з н и пострадавших. А. П. Фраерман, Л. X. Хитрин В Н У Т Р И М О З Г О В Ы Е ГЕМАТОМЫ ( В М Г ) - в о з н и к ш и е в ре­ зультате т р а в м ы к р о в о и з л и я н и я , р а с п о л а г а ю щ и е с я в веществе мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью или ее свертками или к р о в ь ю с примесью мозгового детрита, коли­ чество к о т о р о г о з н а ч и т е л ь н о уступает к о л и ч е с т в у и з л и в ш е й с я крови. П а т о г е н е з . Р а з л и ч а ю т т р и п а т о г е н е т и ч е с к и х м е х а н и з м а об­ р а з о в а н и я ВМГ: 1) р е к т и ч е с к и й , о б у с л о в л е н н ы й р а з р ы в о м сосу­ да н е п о с р е д с т в е н н о в м о м е н т т р а в м ы ; 2) д и а п е д е з н ы й — встре­ чается, к а к правило, в зоне к о н т у з и о н н ы х очагов в результате вазомоторных расстройств; 3) а р р о з и в н ы й , с в я з а н н ы й с разры­ в о м сосуда в с л е д с т в и е п р о г р е с с и р у ю щ е г о н е к р о з а его с т е н к и . П о д а в л я ю щ е е ч и с л о В М Г ф о р м и р у е т с я п р и т р а в м е ускоре­ н и я . П р и п р и л о ж е н и и т р а в м и р у ю щ е г о а г е н т а к з а т ы л о ч н о й об­ ласти большинство В М Г располагаются в зоне противоудара, к л о б н о й — ч а щ е в з о н е удара, к в и с о ч н о - т е м е н н о й — ч а щ е в з о н е п р о т и в о у д а р а . В л о б н о й д о л е л о к а л и з у е т с я д о 5 0 % ВМГ. В 1 1 % н а б л ю д е н и й В М Г р а с п р о с т р а н я ю т с я н а д в е д о л и ; в 14% с л у ч а е в В М Г п р о р ы в а ю т с я в желудочки мозга, в 2 3 % сочетаются с о б о лочечными гематомами. К л а с с и ф и к а ц и я . П о расположению выделяют: а ) кортикально-субкортикальные, б) субкортикальные, в) центральные ВМГ (преимущественно медиальнее ограды), г) гематомы мозжечка. По размерам выделяют ВМГ малые (максимальный д и а м е т р по КТ с о с т а в л я е т 1,5 < 3 с м ) , с р е д н и е ( 3 — 4 , 5 с м ) , боль­ ш и е ( д и а м е т р б о л ь ш е 4,5 с м ) . В М Г ф о р м и р у ю т с я в о ч а г е у ш и б а мозга либо без его п р и з н а к о в в окружающих тканях. По в р е м е н и образования выделяют первичные (формируются непосредствен­ н о п о с л е т р а в м ы ) и о т с р о ч е н н ы е ВМГ. П о с л е д н и е о б р а з у ю т с я с п у с т я 24 ч а с а и п о з ж е п о с л е Ч М Т . К л и н и к а . В зависимости от динамики состояния сознания больных после Ч М Т клиническое течение В М Г протекает по 4 в а р и а н т а м : 1) без светлого промежутка (13%); 2) со стертым светлым п р о м е ж у т к о м (40%); 3) с развернутым светлым проме­ жутком (16%); 4) с п о с т е п е н н ы м восстановлением с о з н а н и я после п е р в и ч н о й его у т р а т ы ( 3 1 % ) . В б л и ж а й ш и е ч а с ы и л и с у т к и п о с л е Ч М Т в коме находится до трети больных. Из очаговых симпто­ мов на первый план у них выступают двигательные нарушения: контралатеральный по отношению к гематоме гемипарез, чаще

более в ы р а ж е н н ы й в руке. Далее следуют афатические наруше­ ния, г е м и г и п а л г е з и я , э п и л е п т и ч е с к и й с и н д р о м , г е м и а н о п с и я . П р и о д и н о ч н ы х или множественных В М Г угнетение созна­ н и я д о г л у б о к о г о о г л у ш е н и я н а б л ю д а е т с я б о л е е чем у п о л о в и н ы б о л ь н ы х . Грубая о ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а в в и д е с о ч е т а н и я г е м и п а р е з а , г е м и г и п а л г е з и и и в н е к о т о р ы х случаях а н и з о к о р и и и г е м и а н о п с и и определяется реже и, к а к правило, при централь­ н ы х ВМГ. В б о л ь ш и н с т в е же случаев очаговая с и м п т о м а т и к а слабо выражена и на первый план выступают общемозговые симптомы. Из сопутствующих В М Г оболочечных гематом наиболее часто в с т р е ч а ю т с я с у б д у р а л ь н ы е (их о д н о с т о р о н н е е с о ч е т а н и е о п р е д е ­ ляется в 50%). Эпидуральная гематома с о д и н а к о в о й ч а с т о т о й р а с п о л а г а е т с я к а к н а с т о р о н е ВМГ, т а к и н а п р о т и в о п о л о ж н о й . П р и В М Г с сопутствующей оболочечной гематомой часто доми­ нируют симптомы поражения ствола мозга и д и с л о к а ц и о н н а я с и м п т о м а т и к а , к о т о р а я в о всех с л у ч а я х р а с п о л о ж е н и я В М Г и о б о л о ч е ч н о й гематомы в разных п о л у ш а р и я х мозга вызывается оболочечной гематомой. О т с р о ч е н н ы е В М Г (по д а н н ы м повторных KT) чаще форми­ руются после т р е п а н а ц и и черепа по поводу оболочечных гематом и клинически характеризуются ухудшением или отсутствием улучшения состояния больных. Образование отсроченных В М Г м о ж е т б ы т ь с в я з а н о : 1) со с н и ж е н и е м м о з г о в о г о к р о в о т о к а в очаге у ш и б а мозга, что п р и в о д и т к г и п о к с и и , п о в ы ш е н и ю п р о н и ц а е м о с т и стенки сосудов с ф о р м и р о в а н и е м сливных диапедезных к р о в о и з л и я н и й ; 2) со снижением локального ВЧД после удаления о б о л о ч е ч н о й гематомы с развитием паренхиматозного к р о в о т е ч е н и я и з р а н е е с д а в л е н н ы х п о в р е ж д е н н ы х сосудов мозга. Д и а г н о с т и к а . В е д у щ и м м е т о д о м я в л я е т с я KT. В М Г опре­ деляется на KT к а к зона гомогенно п о в ы ш е н н о й плотности со с р е д н и м и показателями абсорбции от + 6 4 до +76 Н. О н а имеет, к а к п р а в и л о , о к р у г л у ю и л и о в а л ь н у ю ф о р м у с о к р у ж а ю щ е й зо­ ной п е р и ф о к а л ь н о г о отека. К р а я гематом при ф о р м и р о в а н и и их в о ч а г е у ш и б а м о з г а ч а с т о и м е ю т н е р о в н ы е к о н т у р ы . С о време­ нем плотность ВМГ уменьшается: малые ВМГ становятся изопл о т н ы м и ч е р е з 2—3 нед., с р е д н и е — ч е р е з 3—5 н е д . В э т о т пери­ од и п о з ж е б о л е е и н ф о р м а т и в н а в в и з у а л и з а ц и и г е м а т о м ы М Р Т . А Г н е п о з в о л я е т н а д е ж н о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь В М Г о т о ч а г а уши­ ба мозга, но имеет большое значение для определения выраженности и распространенности ангиоспазма, а также для исключение сосудистой м а л ь ф о р м а ц и и к а к п р и ч и н ы ВМГ. Л е ч е н и е . Консервативное лечение ВМГ при возможности и с п о л ь з о в а н и я KT и с с л е д о в а н и я в д и н а м и к е п о к а з а н о п р и : 1) со­ с т о я н и и с о з н а н и я у б о л ь н ы х н е н и ж е у р о в н я г л у б о к о г о оглуше­ н и я ; 2) д и а м е т р е г е м а т о м ы , по д а н н ы м KT, до 3 с м ; 3) о т с у т с т в и и грубых к л и н и ч е с к и х и KT п р и з н а к о в к о м п р е с с и и ствола мозга.

П р и наличии у больных выраженных двигательных нарушений п р е д п о ч т и т е л ь н о й я в л я е т с я с т е р е о т а к с и ч е с к а я а с п и р а ц и я ВМГ. Д л я более точного хирургического подхода к В М Г большое п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е е т и н т р а о п е р а ц и о н н о е ультразвуко­ вое с к а н и р о в а н и е . О п е р а ц и е й выбора при В М Г является р а с ш и р е н н а я трепана­ ция с э н ц е ф а л о т о м и е й . Однако, если после н а л о ж е н и я фрезевог о о т в е р с т и я и п у н к ц и и В М Г удается а с п и р и р о в а т ь б о л ь ш у ю е е часть (75% объема, р а с с ч и т а н н о г о по К Т ) п р и п о я в л е н и и или у в е л и ч е н и и п у л ь с а ц и и м о з г а , о т с у т с т в и и его в ы б у х а н и я , опера­ тивное вмешательство этим можно ограничить. П р и множественных двухсторонних В М Г удалению может п о д л е ж а т ь т о л ь к о б о л ь ш а я п о р а з м е р у и б о л е е п о в е р х н о с т н о рас­ п о л о ж е н н а я г е м а т о м а . П р и с о п у т с т в у ю щ и х о б о л о ч е ч н ы х гемато­ м а х , е с л и п о с л е д н я я р а с п о л а г а е т с я н а с т о р о н е ВМГ, в н у т р и м о з г о в а я г е м а т о м а у д а л я е т с я в м е с т е с о б о л о ч е ч н о й . В случаях, е с л и В М Г располагается в противоположном от оболочечной гематомы полушарии, имеет малые или средние размеры, эвакуация В М Г может и не производиться. П р о г н о з . О с н о в н ы м и п р о г н о с т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и явля­ ю т с я : н а л и ч и е с в е т л о г о п р о м е ж у т к а , у р о в е н ь с о з н а н и я , возраст, д л и т е л ь н о с т ь к о м ы , р а з м е р ВМГ, п р о р ы в В М Г в ж е л у д о ч к и м о з г а , наличие сопутствующей оболочечной гематомы. А. В. Лантпух, А. А. Потапов ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ ( В Ч Д ) - давление в полости черепа (в в е н о з н ы х синусах мозга, мозговых желудочках, в э п и дуральном, субдуральном и субарахноидалыюм пространствах), с о з д а ю щ е е с я д и н а м и ч е с к и м р а в н о в е с и е м м е ж д у о б ъ е м н ы м моз­ говым к р о в о т о к о м , объемами Ц С Ж и т к а н и мозга. Н о р м а л ь н о е В Ч Д (от 7,5 до 15 мм рт. ст. и л и от 1 до 2 к П а ) — н е о б х о д и м о е условие о б е с п е ч е н и я адекватного к р о в о с н а б ж е н и я мозга, его м е т а б о л и з м а и ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и . В е л и ч и н а В Ч Д оп­ ределяет один из показателей церебрального п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я (разницу между средним АД и средним ВЧД). Н о р м а л ь н ы й у р о в е н ь В Ч Д о б е с п е ч и в а е т с я с л о ж н ы м и меха­ н и з м а м и р е г у л я ц и и ц е р е б р а л ь н о г о п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я , то­ нуса мозговых сосудов, объемного мозгового кровотока, скоро­ сти продукции и резорбции Ц С Ж , проницаемости ГЭБ, коллоидно-осмотического гомеостаза внутри- и внеклеточной жидкости мозга и д р . В физиологических условиях и з м е н е н и е одного из факторов, влияющих на поддержание нормального у р о в н я В Ч Д , о б у с л о в л и в а е т в к л ю ч е н и е к о м п е н с а т о р н ы х механиз­ м о в , н а п р а в л е н н ы х н а его н о р м а л и з а ц и ю . Н а п р и м е р , с н и ж е н и е или п о в ы ш е н и е среднего системного АД в пределах от 60 до 150 мм рт. ст. (от 8 до 20 к П а ) в ы з ы в а е т б ы с т р о е р а с ш и р е н и е и л и

сужение сосудов мозга, вследствие чего обеспечивается посто­ янство объемного мозгового кровотока и ВЧД. А. А. Потапов В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н Ы Е ГЕМАТОМЫ (ВЧГ) - к р о в о и з л и я н и я , воз­ н и к ш и е в полости черепа в результате травмы и с п о с о б н ы е в силу своей в е л и ч и н ы , особенностей локализации, р е ф л е к т о р н ы х воздействий и с о ч е т а н и й с другими ф а к т о р а м и , в л и я ю щ и м и на емкость и н т р а к р а н и а л ь н ы х р е з е р в н ы х пространств, о б у с л о в и т ь развитие местной и/или общей компрессии головного мозга. П а т о г е н е з . П р и В Ч Г сначала происходит о т т е с н е н и е при­ л е ж а щ и х отделов полушария мозга со сдавлением субарахноид а л ь н ы х п р о с т р а н с т в и п е р е м е щ е н и е м Ц С Ж в л и к в о р н ы е вмести­ л и щ а другого полушария и с п и н н о г о мозга. Н а с т у п и в ш а я в р е м е н н а я к о м п е н с а ц и я внутричерепного давления з а т е м н а р у ш а ­ е т с я в с л е д с т в и е п р о д о л ж а ю щ е г о с я м е с т н о г о в о з д е й с т в и я гемато­ мы, приводящего к сдавлению и поверхностных вен, которые л е г к о с ж и м а е м ы в с в я з и с б о л е е н и з к и м д а в л е н и е м ( п о от­ н о ш е н и ю к давлению Ц С Ж ) в них. Возникающая д и с г е м и я с з а м е д л е н и е м в е н о з н о г о к р о в о т о к а в л е ч е т з а с о б о й у с и л е н и е про­ ницаемости капилляров и нарушение клеточного д ы х а н и я со с д в и г о м в с т о р о н у ацидоза, ч т о , в с в о ю о ч е р е д ь , е щ е б о л ь ш е уве­ личивает проницаемость сосудистых стенок. И з м е н е н и я осмоти­ ческих соотношений приводит к развитию местного отека мозга с д е ф о р м а ц и е й и увеличением объема п о л у ш а р и я на с т о р о н е гематомы, чему также способствует и возникающее сдавление магистральных венозных коллекторов. По мере н а р а с т а н и я ВЧД из желудочков мозга вытесняется Ц С Ж . Смещаемые медиально стенки гомолатерального гематоме бокового желудочка сдавли­ вают м е ж ж е л у д о ч к о в о а о т в е р с т и е с н а р у ш е н и е м л и к в о р о о т т о к а . П р о д о л ж а ю щ а я с я продукция Ц С Ж в условиях с м е щ е н и я средин­ н ы х с т р у к т у р м о з г а о б у с л о в л и в а е т р а з в и т и е дислокационной гид­ роцефалии и т е м с а м ы м — у с у г у б л е н и е внутричерепной гипертензии. Д и с л о к а ц и я с р е д и н н ы х с т р у к т у р п р и в о д и т к д а л ь н е й ш е м у у х у д ш е н и ю к р о в о с н а б ж е н и я н е р в н о й т к а н и , ее гипоксии, с п о с о б ­ ствует р а с п р о с т р а н е н и ю о т е к а и н а б у х а н и я м о з г а и в к л и н е н и ю г и п п о к а м п а в о т в е р с т и е м о з ж е ч к о в о г о н а м е т а , м и н д а л и н мозжеч­ к а — в з а т ы л о ч н о - ш е й н у ю д у р а л ь н у ю воронку, п о я с н о й и з в и л и ­ ны — под большой серповидный отросток и др. П р о и с х о д я щ е е п р и э т о м с м е щ е н и е и у щ е м л е н и е с т в о л о в ы х о б р а з о в а н и й в на­ р а с т а ю щ е м темпе влечет за собой н о в ы е сдвиги в н а р у ш е н и я х гемо- и ликвороциркуляции и дальнейшие, становящиеся необратимыми патофизиологические и патоморфологические и з м е н е н и я в м о з г о в ы х структурах. Т а к о в а в о б щ и х ч е р т а х ста­ д и й н о с т ь ц е п н о й р е а к ц и и сдавления мозга, если этот п р о ц е с с с в о е в р е м е н н о н е п р е р в а н у с т р а н е н и е м его п у с к о в о г о ф а к т о р а — ВЧГ.

Д и н а м и к а к о м п р е с с и и п р и В Ч Г з а в и с и т о т и с т о ч н и к о в кро­ в о т е ч е н и я , о б ъ е м а к р о в о и з л и я н и я , его р а с п о л о ж е н и я , е м к о с т и р е з е р в н ы х и н т р а к р а н и а л ь н ы х п р о с т р а н с т в , а т а к ж е от р е а к т и в ­ н ы х и з м е н е н и й м о з г а , о б у с л о в л е н н ы х к а к его п е р в и ч н ы м по­ вреждением, так и в т о р и ч н ы м и и з м е н е н и я м и вследствие сдавлен и я . Возраст и индивидуальные к о м п е н с а т о р н ы е в о з м о ж н о с т и организма накладывают отпечаток на проявление патологических р е а к ц и й п р и ВЧГ. П о т е м п у к л и н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я и в е р и ф и ­ к а ц и и р а з л и ч а ю т ВЧГ: о с т р ы е — п е р в ы е т р о е сут. с м о м е н т а т р а в м ы ; п о д о с т р ы е — 4—14 сут. п о с л е т р а в м ы ; х р о н и ч е с к и е — с в ы ш е двух н е д е л ь п о с л е т р а в м ы . Т а к а я г р а д а ц и я п о т е м п а м кли­ н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я , н е с м о т р я н а и з в е с т н у ю у с л о в н о с т ь , осо­ б е н н о в р а з г р а н и ч е н и и о с т р ы х и п о д о с т р ы х ВЧГ, п р а к т и ч е с к и оправдывает себя с п о з и ц и й их д и а г н о с т и к и , хирургической т а к т и к и и исходов. Отличие хронических ВЧГ от подострых базируется не только на временных параметрах, но и на появле­ н и и нового качества — капсулы кровоизлияния. В зависимости от л о к а л и з а ц и и В Ч Г по о т н о ш е н и ю к о б о л о ч к а м и в е щ е с т в у м о з г а р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е в и д ы г е м а т о м : эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, а т а к ж е множественные. По с в о е й ч а с т о т е о н и с о о т н о с я т с я , к а к 4:8:3:1:5. Л. Б. Лихтерман ВОЗБУЖДЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОЕ (ВП) - резко повышен­ н а я , н е ц е л е с о о б р а з н а я , и з н у р я ю щ а я б о л ь н о г о а к т и в н о с т ь с дви­ гательным, речедвигательным или только речевым проявлением. Двигательное возбуждение — м о ж е т п р о я в л я т ь с я э п и з о д а м и , п р е р ы в а я собой наступившую сразу после Ч М Т кому или с о п о р . В т а к и х с л у ч а я х э т о п р о г н о с т и ч е с к и б л а г о п р и я т н ы й (для и с х о д а ) признак. Часто возникает на первых стадиях восстановления сознания после длительной комы. Стереотипное двигательное возбуждение наиболее часто отмечается п р и преимущественном поражении правого полушария до восстановления понимания речевых о б р а щ е н и й — больные десятки, сотни раз проделывают какие-либо одни движения: приподнимаются верхней частью т у л о в и щ а и п а д а ю т н а подушку. Э п и з о д ы в о з б у ж д е н и я с м е н я ю т ­ с я а д и н а м и е й . В о з б у ж д е н и е у с и л и в а е т с я к вечеру. П р и Ч М Т средней степени двигательное ВП проявляется чаще в виде тахикинезии. Характерны бросковые д в и ж е н и я рук, автоматиче­ с к а я «ходьба», р о т а ц и я т у л о в и щ а . Речедвигательное возбуждение — п р о я в л е н и е б о л е е д и ф ф е р е н ­ ц и р о в а н н о г о , ч е м п р е д ы д у щ е е , н а р у ш е н и я п с и х и ч е с к о й деятель­ н о с т и . О н о м о ж е т б ы т ь сразу п о с л е Ч М Т , в ч а с т н о с т и , у б о л ь н ы х с о с д а в л е н н е й м о з г а : б о л ь н ы е стонут, кричат, м е ч у т с я в п о с т е л и , на лице — выражение страдания, жалуются на головные боли и л и хватаются за голову руками. Речедвигательное возбуждение в о з м о ж н о также на стадиях восстановления п о н и м а н и я и соб-

с т в е н н о й речевой а к т и в н о с т и у больных, п е р е ж и в ш и х длитель­ н у ю кому. Речевое возбуждение — в ы р а ж а е т с я в д л и т е л ь н о м , п р е р ы в а ю ­ щ е м с я л и ш ь на короткие периоды говорении. О н о может прояв­ л я т ь с я в структуре с п у т а н н о г о с о з н а н и я , о с о б е н н о а м е н т и в н о й спутанности у больных пожилого возраста, когда принимает форму тихого неразборчивого бормотания. Э п и з о д ы речевого ВП м о г у т в ы р а ж а т ь с я в « с л о в е с н о й о к р о ш к е » п р и с е н с о р н о й афа­ з и и : н е п о н и м а я в о п р о с о в в р а ч а , б о л ь н ы е о т в е ч а ю т н а б о р о м бес­ с м ы с л е н н ы х , н е о т р а ж а ю щ и х с о д е р ж а н и е з а д а н н ы х в о п р о с о в об­ рывков фраз. Т.

А. Доброхотова

В С П У Ч И В А Н И Е М О З Г А — острое в ы п я ч и в а н и е мозга через треп а н а ц и о н н ы й дефект черепа, наблюдаемое обычно на операцион­ н о м столе при манипуляциях, затрагивающих гипоталамо-гипоф и з а р н ы е структуры, б о л ь ш о й серп мозга. М а с с и в н о е р а з д р а ж е н и е этих р е ф л е к т о р н ы х з о н ведет к в а з о п а р а л и т и ч е с к о й г и п е р е м и и м о з г а с б ы с т р ы м у в е л и ч е н и е м его о б ъ е м а и в ы п я ч и в а н и е м его в дефект кости. Прогрессирующее увеличение размеров выпячи­ в а ю щ е й с я ч а с т и м о з г а в е д е т к у щ е м л е н и ю ее в т р е п а н а ц и о н н о м д е ф е к т е с п о с л е д у ю щ и м с д а в л е н и е м с о с у д о в , о с о б е н н о поверх­ н о с т н ы х в е н к о р ы , н е р е д к о с р а с т р е с к и в а н и е м м о з г а и обиль­ н ы м кровотечением. П р и развитии вспучивания мозга продол­ жать оперативное вмешательство не представляется возможным. Лечебные м е р о п р и я т и я н а п р а в л е н ы на борьбу с патологичес­ к о й г и п е р р е ф л е к с и е й — н е й р о в е г е т а т и в н а я блокада ( а н т и г и с т а минные, нейроплегические, ганглиоблокирующие препараты) с ф и з и ч е с к и м о х л а ж д е н и е м , на б о р ь б у с к р о в о т е ч е н и е м , гипокси­ ей, п р е д у п р е ж д е н и е о т е к а м о з г а . Г. А. Педаченко В Т О Р И Ч Н Ы Е П О Р А Ж Е Н И Я МОЗГА П Р И Ч М Т . К о вторичным и н т р а к р а н и а л ь н ы м м е х а н и з м а м п о р а ж е н и я м о з г а п р и Ч М Т от­ носят: 1) сдавление мозга внутричерепными гематомами ( э п и с у б д у р а л ь н ы м и и в н у т р и м о з г о в ы м и ) ; 2) н а р у ш е н и е г е м о - и л и к вороциркуляции, обусловленные субарахноидальными и внутрижелудочковыми к р о в о и з л и я н и я м и ; 3) набухание мозга вследствие отека, гиперемии или венозного п о л н о к р о в и я ; 4) в н у т р и ч е р е п н у ю и н ф е к ц и ю (менингит, энцефалит, абсцесс мозга и д р . ) ; 5) г и д р о ц е ф а л и ю . Ко вторичным экстракраниальным механизмам поражения мозга относят: г и п о к с е м и ю , артериальную г и п о т е н з и ю , а н е м и ю и пр. Вторичные поражения мозга, наслаиваясь на первичные с т р у к т у р н ы е п о в р е ж д е н и я м о з г а , могут с у щ е с т в е н н о у с у г у б л я т ь клиническое течение травматической болезни головного мозга и

обусловливать н е б л а г о п р и я т н ы й исход ЧМТ. Предупреждение и л е ч е н и е в т о р и ч н ы х п о р а ж е н и й я в л я ю т с я о д н о й и з о с н о в н ы х за­ дач лечебных м е р о п р и я т и й в остром периоде ЧМТ. А. А. Потапов В Ы П А Д Е Н И Е ГОЛОВНОГО МОЗГА - внечерепное расположе­ н и е участков мозга, потерявшего полностью или частично связь с п о д л е ж а щ и м м о з г о в ы м в е щ е с т в о м . В ы п а в ш а я ч а с т ь представ­ л я е т с о б о й л и б о р а з м о з ж е н н у ю м о з г о в у ю т к а н ь , л и б о относитель­ но сохранные участки мозга, чаще при сквозных или рикошети­ рующих огнестрельных ранениях. Выпавшие участки мозга, о б ы ч н о в о з в ы ш а ю щ и е с я в виде холмика на поверхности р а н ы , о к р а ш е н ы кровью, нередко сочетаются с истечением мозга, л и к в о р е е й . В ы п а в ш и й участок мозга быстро подвергается некро­ з у и о т т о р г а е т с я п р и с м е н е п о в я з к и , п о э т о м у о н п о д л е ж и т уда­ л е н и ю при первичной хирургической обработке р а н ы . Выпячи­ вающиеся же участки, связанные с глубинными отделами мозга, н е удаляют, п р о в о д я и х к о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е ( н а л о ж е н и е защитного ватно-марлевого кольца, профилактика инфицирова­ ния раны). Р а з л и ч а ю т п е р в и ч н ы е ( в результате п о в ы ш е н и я В Ч Д ) , р а н н и е ( в р е з у л ь т а т е о т е к а — н а б у х а н и я м о з г а , ф о р м и р о в а н и я внутриче­ репных гематом, острой гидроцефалии) и поздние (при развитии и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й ) выпадения мозга. Г. А. Педаченко Г Е М А Т О Э Н Ц Е Ф А Л И Ч Е С К И Й Б А Р Ь Е Р ( Г Э Б ) - о с о б о е анато­ м и ч е с к о е о б р а з о в а н и е , о с н о в у ф у н к ц и о н и р о в а н и я к о т о р о г о со­ с т а в л я ю т к а п и л л я р ы г о л о в н о г о мозга, и м е ю щ и е р я д м о р ф о л о г и ч е ­ с к и х о с о б е н н о с т е й , о т л и ч а ю щ и х и х о т к а п и л л я р о в других о р г а н о в . Э к с п е р и м е н т а л ь н о установлено, что в первые сутки после Ч М Т происходит нарушение проницаемости ГЭБ, которое приводит к развитию вазогенного отека мозга. П е р в и ч н о о т е к развивается в белом веществе, внеклеточно, В результате п о в ы ш е н и я прони­ цаемости Г Э Б отечная жидкость содержит белки плазмы крови (альбумин, преальбумин, иммуноглобулины и т.д.). В дальней­ шем одновременно к вазогенному присоединяется и цитотоксич е с к и й о т е к м о з г а . Он р а з в и в а е т с я в н у т р и к л е т о ч н о в б е л о м и в сером веществе. В клинических условиях изучение ф у н к ц и и Г Э Б затруднено. Обычно проводят одновременное определение концентрации в Ц С Ж и к р о в и а л ь б у м и н а и по с о о т н о ш е н и ю

оценивают степень нарушения проницаемости ГЭБ. Нормальная в е л и ч и н а этого с о о т н о ш е н и я колеблется от 5 до 8. П о к а з а н о , что у б о л ь н ы х с т я ж е л о й Ч М Т в п е р в ы е - в т о р ы е сут. п о с л е т р а в м ы

э т о с о о т н о ш е н и е м о ж е т д о с т и г а т ь 80—100, н о о б ы ч н о к о л е б л е т с я в п р е д е л а х о т 2 0 д о 60. О п и р а я с ь н а п р и в е д е н н ы е в ы ш е д а н н ы е экспериментальных исследований, можно предположить, что это с о о т н о ш е н и е должно отражать вазогенную составляющую отека мозга и п о д о б н ы й методический подход не л и ш е н перспектив. Однако на с е г о д н я ш н и й день нет надежных, з н а ч и м ы х для п р а к т и ч е с к о г о врача к л и н и ч е с к и х методов изучения п р о н и ц а е ­ мости Г Э Б для о ц е н к и отека мозга. А. В. Мошкин Г Е М А Т О М Ы З А Д Н Е Й Ч Е Р Е П Н О Й Я М К И (ГЗЧЯ) - возник­ ш и е в результате т р а в м ы к р о в о и з л и я н и я , р а с п о л а г а ю щ и е с я п о д наметом мозжечка и обусловливающие развитие местной и общей к о м п р е с с и и головного мозга. Аналогично супратенториальным г е м а т о м а м Г З Ч Я , в з а в и с и м о с т и от их о т н о ш е н и я к о б о л о ч к а м и веществу мозга, разделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые (внутримозжечковые), внутрижелудочковые ( с к о п л е н и е к р о в и в IV ж е л у д о ч к е ) . У д е л ь н ы й вес Г З Ч Я в струк­ туре в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м с о с т а в л я е т 2 — 3 % . Г З Ч Я о б ы ч н о образуются п р и и н т е н с и в н о й т р а в м е г о л о в ы . Ха­ р а к т е р н ы м местом п р и л о ж е н и я травмирующего агента является затылочно-шейная область. В о з н и к а ю щ и й при этом перелом с повреждением оболочек и мозгового вещества по типу л о к а л ь н о й и м п р е с с и и могут о б у с л о в и т ь р а з в и т и е Г З Ч Я ( п р е ж д е в с е г о э п и д у р а л ь н ы х ) . Гораздо р е ж е Г З Ч Я ( с у б д у р а л ь н ы е и в н у т р и м о з ж е ч ­ ковые) образуются по механизму противоудара — при приложе­ н и и т р а в м и р у ю щ е г о агента к л о б н о й области. Г З Ч Я , о с о б е н н о эпидуральные и внутримозжечковые, чаще являются односторон­ н и м и , о д н а к о в с т р е ч а ю т с я и д в у х с т о р о н н и е (что б о л е е х а р а к т е р ­ но для субдуральных к р о в о и з л и я н и й ) . ГЗЧЯ отличаются от супратенториальных своим относительно м а л ы м о б ъ е м о м ( в б о л ь ш и н с т в е случаев д о 3 0 м л ) . Э т о о б ъ я с н я ­ ется гораздо м е н ь ш и м и размерами с у б т е н т о р и а л ь н о г о про­ странства по сравнению с супратенториальным. Кроме того, п р и Г З Ч Я вследствие их близости к о с н о в н ы м путям л и к в о р о ц и р к у ляции, к непосредственному компримирующему воздействию может рано присоединяться влияние о к к л ю з и о н н о й гидроцефа­ лии, ускоряющей повышение ВЧД. Иногда ГЗЧЯ достигают з н а ч и т е л ь н о г о о б ъ е м а — 50—70 м л . К л и н и к а . Эпидуральные ГЗЧЯ в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в рас­ полагаются над о д н и м из п о л у ш а р и е з мозжечка. Иногда, особен­ н о п р и п о в р е ж д е н и я х места с л и я н и я с и н у с о в , о н и м о г у т б ы т ь д в у с т о р о н н и м и . П о р о й о н и могут з а н и м а т ь о б ш и р н о е п р о с т р а н ­ ство о т п о п е р е ч н о г о с и н у с а д о б о л ь ш о г о з а т ы л о ч н о г о о т в е р с т в и я (в сагиттальном направлении) и от средней л и н и и до сигмовид­ н о г о с и н у с а ( в п о п е р е ч н и к е ) . Ч а щ е о н и и м е ю т д и а м е т р 4—5 с м , п р и м ы к а я к п о п е р е ч н о м у синусу, где и м е ю т н а и б о л ь ш у ю т о л щ и -

ну, и н о г д а р а с п о л а г а ю т с я в б л и з и б о л ь ш о г о з а т ы л о ч н о г о отвер­ стия, не достигая поперечного синуса. Толщина эпидуральных Г З Ч Я в а р ь и р у е т о т 0,5 д о 3 с м , о н и могут и м е т ь к а к с е р п о в и д ­ н у ю , т а к и ш а р о о б р а з н у ю форму. В о т д е л ь н ы х с л у ч а я х э п и д у ральные ГЗЧЯ распространяются супратенториально, при этом они оттесняют поперечный синус от затылочной кости. И с т о ч н и к о м э п и д у р а л ь н ы х Г З Ч Я часто я в л я е т с я в е н о з н о е кро­ в о т е ч е н и е ( и з п о п е р е ч н о г о с и н у с а ) , что н а к л а д ы в а е т о т п е ч а т о к на динамику их клинического проявления, обусловливая подострый темп их развития с развернутым или стертым вариантами светлого промежутка после травмы. Для эпидуральных ГЗЧЯ характерны следующие клинические признаки: 1) л о к а л и з а ц и я м е с т а п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е г о а г е н т а в ш е й н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и ; н а л и ч и е п е р е л о м а з а т ы л о ч н о й кос­ т и , п о д т в е р ж д а е м о г о к р а н и о г р а ф и е й ( т о ч н е е в с е г о — з а д н и м по­ луаксиальным снимком) или, косвенно, отеком и уплотнением мягких тканей в шейно-затылочной области; 2) л о к а л ь н ы е боли в ш е й н о - з а т ы л о ч н о й области, тесная связь их у с и л е н и я с п е р е м е н о й п о л о ж е н и я г о л о в ы и т е л а в п р о с т р а н ­ стве; в ы р а ж е н н а я т е н д е н ц и я к ф и к с и р о в а н н о м у п о л о ж е н и ю г о л о в ы , с п р е д п о ч т и т е л ь н ы м п о л о ж е н и е м б о л ь н о г о на боку, со­ ответствующем стороне расположения гематомы; отчетливая ригидность м ы ш ц затылка; 3 ) р а з в е р т ы в а н и е н а ф о н е к л и н и к и с и н д р о м а к о м п р е с с и и го­ ловного мозга, и м е ю щ е г о р а н н и й о к к л ю з и о н н ы й оттенок, м о з ж е ч к о в о - с т в о л о в о й с и м п т о м а т и к и в к а ч е с т в е о ч а г о в о й (гипото­ ния в конечностях, нарушения координации, бульварные р а с с т р о й с т в а , с п о н т а н н ы й н и с т а г м , п о р а ж е н и е к а у д а л ь н ы х череп­ ных нервов, пирамидные знаки; при этом может отмечаться преобладание выраженной мозжечковой патологии на стороне расположения гематомы, а контралатерально — сравнительно мягкой пирамидной симптоматики). Н а р я д у с п о с т е п е н н ы м р а з в е р т ы в а н и е м к л и н и ч е с к о й карти­ н ы э п и д у р а л ь н ы х Г З Ч Я в с л е д з а «светлым» п р о м е ж у т к о м наблю­ д а е т с я и с т р е м и т е л ь н о е р а з в и т и е с д а в л е н и я с т в о л а м о з г а с утра­ той с о з н а н и я , т о н и ч е с к и м и судорогами и грубыми н а р у ш е н и я м и витальных функций. Э п и д у р а л ь н ы е Г З Ч Я могут п р о т е к а т ь о с т р о , п о д о с т р о , а так­ же хронически. О с т р ы е э п и д у р а л ь н ы е Г З Ч Я . 1 ) К л а с с и ч е с к и й вари­ ант. О т ч е т л и в о в ы р а ж е н н а я х а р а к т е р н а я т р е х ф а з н о с т ь наруше­ н и я с о з н а н и я : п е р в и ч н а я его утрата в м о м е н т т р а в м ы — п о л н о е и л и п о ч т и п о л н о е в о с с т а н о в л е н и е — в т о р и ч н о е в ы к л ю ч е н и е со­ з н а н и я . О б ы ч н о с в е т л ы й п р о м е ж у т о к н е п р о д о л ж и т е л е н , исчис­ ляется десятками минут

2) Вариант со стертым светлым промежутком. Возникшее т о т ч а с п о с л е т р а в м ы с о п о р о з н о е с о с т о я н и е с м е н я е т с я ч е р е з не­ сколько часов оглушением. На этом ф о н е выявляются п р и з н а к и очагового п о р а ж е н и я образований задней ч е р е п н о й я м к и . Парал­ лельно или опережая их нарастание, в б л и ж а й ш и е часы или сутки развивается вторичное углубление н а р у ш е н и й сознания вплоть до комы. 3) Вариант без светлого промежутка. К о м а с момента т р а в м ы без какого-либо светлого промежутка и с особой выраженностью бульбарных расстройств в б л и ж а й ш и е ч а с ы и л и сутки заканчива­ е т с я л е т а л ь н ы м и с х о д о м , е с л и его н е у д а е т с я п р е д о т в р а т и т ь немедленной операцией. П о д о с т р ы е э п и д у р а л ь н ы е ГЗЧЯ. 1 ) Классический вариант. П е р в и ч н а я потеря сознания после травмы непродолжи­ т е л ь н а . В н а с т у п а ю щ е м затем с в е т л о м п р о м е ж у т к е с о з н а н и е боль­ н о г о в о с с т а н а в л и в а е т с я и л и о с т а е т с я л и ш ь у м е р е н н о е оглуше­ ние. На этом ф о н е в период от нескольких часов до нескольких сут. о т м е ч а е т с я у с и л е н и е г о л о в н ы х б о л е й с п р е и м у щ е с т в е н н о й л о к а л и з а ц и е й в ш е й н о - з а т ы л о ч н о й области. Выражена тенден­ ция к фиксированному положению головы, попытки изменить п о л о ж е н и е тела и г о л о в ы в п р о с т р а н с т в е в ы з ы в а ю т головокруже­ н и е , рвоту, р е з к о е о б о с т р е н и е г о л о в н о й б о л и . О б н а р у ж и в а ю т с я очаговая с и м п т о м а т и к а п о р а ж е н и я м о з ж е ч к а и ствола мозга, а также м е н и н г е а л ь н ы е з н а к и . К р а н и о г р а м м ы о б ы ч н о в ы я в л я ю т т р е щ и н у з а т ы л о ч н о й кости, р а с п р о с т р а н я ю щ у ю с я через проек­ ц и ю поперечного синуса. Рано выявляются начальные застойные с о с к и з р и т е л ь н ы х н е р в о в . В м е с т е с т е м у х у д ш а е т с я о б щ е е состо­ я н и е б о л ь н о г о с в о л н о о б р а з н ы м и к о л е б а н и я м и и з м е н е н и я созна­ н и я в пределах о г л у ш е н и я . Е с л и н е п р о и з в о д и т с я о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о , п о я в л я ю т с я г р у б ы е р а с с т р о й с т в а г л о т а н и я , сер­ дечно-сосудистой деятельности и в т о р и ч н о е в ы к л ю ч е н и е созна­ н и я вплоть до комы. 2) Вариант со стертым светлым промежутком. Возникшее с р а з у п о с л е т р а в м ы с о п о р о з н о - к о м а т о з н о е с о с т о я н и е ч е р е з не­ с к о л ь к о ч а с о в и л и с у т о к с м е н я е т с я г л у б о к и м о г л у ш е н и е м . Сре­ ди очаговой симптоматики доминируют признаки поражения о б р а з о в а н и й з а д н е й ч е р е п н о й я м к и . В ы я в л я ю т с я з а с т о й н ы е со­ с к и з р и т е л ь н ы х н е р в о в . С п у с т я н е с к о л ь к о с у т о к и л и 1—2 н е д е л и происходит вторичное выключение сознания до сопора или к о м ы с нарастанием расстройств жизненноважных функций. О б р а з о в а н и е субдуральных ГЗЧЯ п р е и м у щ е с т в е н н о с в я з а н о с повреждением поперечного или сигмовидного синусов, вен, в п а д а ю щ и х в эти синусы, а также к о р к о в ы х сосудов мозжечка. О н и ч а с т о с о п р о в о ж д а ю т с я т я ж е л ы м и у ш и б а м и м о з г а и л и гема­ т о м а м и другой л о к а л и з а ц и и , что определяет вариабельность их клинических проявлений.

Субдуральные Г З Ч Я в отличие от эпидуральных гематом т о й же л о к а л и з а ц и и могут развиваться и п р и отсутствии повреждений костей черепа. В б о л ь ш и н с т в е случаев к л и н и ч е с к а я к а р т и н а субдуральных ГЗЧЯ характеризуется выраженными общемозговыми симптома­ ми со в т о р и ч н ы м н а р у ш е н и е м с о з н а н и я после светлого проме­ жутка, н а р а с т а ю щ и м и головными б о л я м и , рвотой, п о в ы ш е н и е м л и к в о р н о г о д а в л е н и я . Из очаговых с и м п т о м о в отмечаются те или иные мозжечково-стволовые нарушения — мышечная гипотония, а т а к с и я , н и с т а г м , у г н е т е н и е р о г о в и ч н ы х р е ф л е к с о в и т. д. Субдуральные Г З Ч Я развиваются остро либо подостро. Опи­ саны е д и н и ч н ы е случаи хронических субдуральных Г З Ч Я . О с т р ы е с у б д у р а л ь н ы е Г З Ч Я . В з а в и с и м о с т и о т дина­ м и к и н а р у ш е н и й сознания наблюдается три варианта клиниче­ с к о г о т е ч е н и я : 1) к л а с с и ч е с к и й — с р а з в е р н у т ы м с в е т л ы м проме­ жутком; 2) со стертым светлым промежутком; 3) без светлого промежутка. Подострые с у б д у р а л ь н ы е Г З Ч Я . В ы д е л я ю т д в а ва­ р и а н т а к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я : 1) к л а с с и ч е с к и й — с р а з в е р н у т ы м светлым промежутком; 2) со стертым светлым промежутком. П р и п о д о с т р ы х с у б д у р а л ь н ы х Г З Ч Я н е р е д к о о т ч е т л и в о про­ с л е ж и в а е т с я ф а з н о с т ь в т е ч е н и и Ч М Т . П е р в и ч н а я утрата созна­ н и я после травмы (через несколько м и н у т — несколько часов) с м е н я е т с я его п о л н ы м и л и ч а с т и ч н ы м в о с с т а н о в л е н и е м , к о т о р о е п р о д о л ж а е т с я о т н е с к о л ь к и х с у т о к д о н е с к о л ь к и х н е д е л ь . Обыч­ н о удается у л о в и т ь н а р а с т а н и е о ч а г о в о й ( м о з ж е ч к о в о - с т в о л о в о й ) с и м п т о м а т и к и , которое сочетается с углублением общемозговых с и м п т о м о в (усиление головной боли, повторная рвота, психомо­ торное возбуждение, брадикардия, появление застойных сосков зрительных нервов, вторичное выключение сознания). К л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е внутримозжечковых гематом р а з н о ­ образно, что з а в и с и т от характера и тяжести сопутствующих п о в р е ж д е н и й ч е р е п а и м о з г а . Е с л и в н у т р и м о з ж е ч к о в ы е гемато­ мы являются и з о л и р о в а н н ы м и , то часто отмечается развернутый или стертый светлый промежуток. Выраженные клинические проявления развертываются на фоне оглушения при жалобах на с и л ь н ы е г о л о в н ы е б о л и , г о л о в о к р у ж е н и е . П о р о й о т ч е т л и в о вы­ ражена тенденция к вынужденному положению головы даже при п с и х о м о т о р н о м возбуждении. Пульс, АД и в н е ш н е е дыхание п о д в е р ж е н ы р а з л и ч н ы м д и н а м и ч н ы м и з м е н е н и я м , ч т о обуслов­ лено непосредственной близостью внутримозжечковой гематомы к ж и з н е н н о в а ж н ы м центрам ствола мозга. П р и п о д о с т р о м т е м п е к о м п р е с с и о н н о г о с и н д р о м а м о г у т раз­ виваться застойные явления на глазном дне. Часто развивается о ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а п о р а ж е н и я м о з ж е ч к а , м о с т а и продолгова­ т о г о м о з г а , а т а к ж е к а у д а л ь н о й г р у п п ы ч е р е п н ы х н е р в о в . Мы­ ш е ч н а я г и п о т о н и я обычно преобладает в конечностях, гомолате-

ральных пораженному полушарию мозжечка; в них же более в ы р а ж е н ы и н а р у ш е н и я к о о р д и н а ц и и . К а к п р а в и л о , улавливает­ с я с п о н т а н н ы й нистагм. Н а б л ю д а ю т с я г о р и з о н т а л ь н ы е п а р е з ы в з о р а . С н и ж а ю т с я к о р н е а л ь н ы е р е ф л е к с ы , ч т о з а м е т н е е н а сто­ роне внутримозжечковой гематомы. Поражение лицевого нерва, к а к и подъязычного, имеет периферический характер. Обращает на себя в н и м а н и е гнусавая д и з а р т р и ч н а я речь, п о перхивания при глотании, которые нарастают в процессе наблю­ д е н и я . О г р а н и ч е н и я п о д в и ж н о с т и м я г к о г о н е б а ( в п л о т ь д о его паралича) часто сочетается с выпадением глоточного рефлекса. На этом грозном фоне может проявляться различная стволовопирамидная и глазодвигательная патология. Обычно выражены м е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы . Ч а с т о о б н а р у ж и в а е т с я п е р е л о м заты­ лочной кости. П р и острых внутримозжечковых гематомах наблюдается т р и в а р и а н т а к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я ( с р а з в е р н у т ы м , с т е р т ы м свет­ л ы м п р о м е ж у т к о м и без т а к о в о г о ) , а п р и п о д о с т р ы х ф о р м а х встре­ чается два варианта (с развернутым и со стертым светлым про­ межутком). И з р е д к а в с т р е ч а ю т с я г е м а т о м ы I V ж е л у д о ч к а , к о т о р ы е ха­ рактеризуются крайне тяжелым состоянием пострадавшего с м о м е н т а т р а в м ы и у г р о ж а ю щ и м и н а р у ш е н и я м и д ы х а н и я и дру­ гих ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й . Д и а г н о з . Р а с п о з н а в а н и е Г З Ч Я о с н о в ы в а е т с я н а учете б и о ­ м е х а н и к и Ч М Т , места п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е й силы к з а т ы л о ч н о - ш е й н о й области, развитии очаговой мозжечково-стволовой с и м п т о м а т и к и , зависимости головной боли и других п р и з н а к о в о т п е р е м е н ы п о л о ж е н и я , и з б и р а т е л ь н о й в ы р а ж е н н о с т и ри­ г и д н о с т и з а т ы л о ч н ы х м ы ш ц . С у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е и м е е т об­ наружение перелома затылочной кости, пересекающего проек­ ц и ю поперечного синуса. КТ и М Р Т о д н о з н а ч н о р а з р е ш а ю т диагностические сомнения, выявляя характерную картину ГЗЧЯ. Д л я р а с п о з н а в а н и я Г З Ч Я м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь в е р т е б р а л ь н у ю АГ, а также наложение поисковых фрезевых отверстий ниже попе­ речного синуса. Л е ч е н и е . Г З Ч Я п о д л е ж а т х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю . Осу­ ществляется т р е п а н а ц и я задней ч е р е п н о й я м к и с учетом т о п и к и г е м а т о м ы и ее о т н о ш е н и я к о б о л о ч к а м и в е щ е с т в у м о з г а . Сле­ д у е т у ч и т ы в а т ь , что н е б о л ь ш и е э п и д у р а л ь н ы е Г З Ч Я могут рас­ сасываться под влиянием консервативного лечения. Кроме того, при эпидуральных ГЗЧЯ возможно спонтанное их дренирование в м я г к и е т к а н и ш е й н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и ч е р е з т р е щ и н ы заты­ л о ч н о й к о с т и . Р а з р а б о т а н метод щ а д я щ е г о э н д о с к о п и ч е с к о г о уда­ л е н и я Г З Ч Я через т р е ф и н а ц и о н н о е отверстие. П р о г н о з . П р и и з о л и р о в а н н ы х Г З Ч Я , о с о б е н н о п о д о с т р о те­ кущих оболочечных, прогноз для жизни и социально-трудовой реадаптации обычно благоприятен. П р и сочетании ГЗЧЯ с оча-

гами р а з м о з ж е н и я и д р у г и м и п о в р е ж д е н и я м и м о з г а л е т а л ь н о с т ь и и н в а л и д и з а ц и я п о с т р а д а в ш и х с у щ е с т в е н н о в о з р а с т а ю т . Пост­ радавшие с гематомами IV желудочка, к а к правило, погибают. Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин Г Е М И А Н О П С И Я (Г) — в ы п а д е н и е п о л о в и н п о л е й з р е н и я . П о степени в ы р а ж е н н о с т и Г. может быть относительной ( г и п о п с и я ) , н е п о л н о й , в к л ю ч а я г е м и а н о п и ч е с к и е с к о т о м ы , и п о л н о й . Вы­ п а д е н и е в о с п р и я т и я только на цвета называется гемихроматопс и е й . Г. б ы в а е т в е р т и к а л ь н а я и г о р и з о н т а л ь н а я ( в е р х н я я и л и н и ж н я я ) . С р е д и в е р т и к а л ь н ы х Г . р а з л и ч а ю т р а з н о и м е н н у ю (гетеронимную) и одноименную (гомонимную). Г е т е р о н и м н а я Г. свидетельствует о п о р а ж е н и и х и а з м ы . Б и т е м п о р а л ь н а я Г. — в ы п а д е н и е в и с о ч н ы х п о л о в и н п о л я з р е н и я — симптом поражения центральных (перекрещенных) зрительных волокон хиазмы. Б и н а з а л ь н а я Г. имеет место при п о р а ж е н и и латеральных (неперекрещенных) зрительных волокон хиазмы. Д л я развития б и н а з а л ь н о й Г. необходимы два очага п о р а ж е н и я . П о р а ж е н и я з р и т е л ь н о г о пути п р о к с и м а л ь н е е х и а з м ы д а ю т го­ монимную Г. П р и этом выпадение полей зрения развивается на с т о р о н е , п р о т и в о п о л о ж н о й очагу п о р а ж е н и я . В о т л и ч и е от г о м о н и м н о й Г., р а з в и в а ю щ е й с я п р и п о р а ж е н и и з р и т е л ь н о г о т р а к т а , Г., о б у с л о в л е н н а я п о р а ж е н и е м ц е н т р а л ь н о г о н е й р о н а (от наружного коленчатого тела до зрительной к о р ы ) , имеет с и м м е т р и ч н ы й характер и не сопровождается развитием п е р в и ч н о й а т р о ф и и з р и т е л ь н о г о н е р в а , в ы я в л я е м о й п р и офталь­ москопии. П р и д в у с т о р о н н е м п о р а ж е н и и центрального н е й р о н а разви­ в а е т с я д в у с т о р о н н я я г о м о н и м н а я Г., в ы р а ж а ю щ а я с я в ы п а д е н и е м к а к в и с о ч н о й , т а к и н о с о в о й п о л о в и н п о л я з р е н и я н а о б о и х гла­ зах с с о х р а н е н и е м , к а к п р а в и л о , ц е н т р а л ь н о г о з р е н и я . Исследования полей зрения производятся на проекционном п е р и м е т р е и л и п е р и м е т р е Ф о с т е р а о б ъ е к т о м д и а м е т р о м 3—5 м м н а б е л ы й , к р а с н ы й и з е л е н ы й ц в е т а . О б ъ е к т ведут о т п е р и ф е р и и к центру. У л е ж а ч и х б о л ь н ы х и с с л е д о в а н и е о с у щ е с т в л я ю т с п о м о ­ щ ь ю р у ч н о г о п е р и м е т р а ; у т я ж е л ы х , б ы с т р о и с т о щ а ю щ и х с я боль­ ных производят ориентировочное исследование полей зрения. И. К. Серова Г Е М И П А Р Е З (Г). Н а л и ч и е Г. в к л и н и ч е с к о м с и м п т о м о к о м п л е к с е Ч М Т п о з в о л я е т у т о ч н и т ь у р о в е н ь п о р а ж е н и я м о з г а , преиму­ щ е с т в е н н у ю т о п о г р а ф и ю и х а р а к т е р очага. 1. В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в Г. с в и д е т е л ь с т в у е т о п о л у ш а р н о м о ч а г о в о м п о р а ж е н и и м о з г а . С т в о л о в ы й у р о в е н ь п о р а ж е н и я уста­ навливают по выявлению альтернирующих синдромов, гомолатер а л ь н о м у р а с п р е д е л е н и ю Г. относительно п о л у ш а р н о г о очага к о м п р е с с и и мозга.

2. К л и н и ч е с к о м у о п р е д е л е н и ю Г. в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и спо­ собствуют менее выраженная активность конечностей в ответ на б о л е в ы е р а з д р а ж е н и я и л и п р и с п о н т а н н о м д в и г а т е л ь н о м возбуж­ д е н и и , асимметрия мышечного тонуса, особенности п о з ы . 3. П р и выходе из глубокой к о м ы появляется возможность дифференцированной оценки пирамидного, экстрапирамидного, а ф ф е р е н т н о г о Г., т. е. у т о ч н е н и я п о л у ш а р н о г о о ч а г о в о г о п о р а ж е ­ н и я . Такая д и н а м и к а т и п и ч н а для ушибов мозга. 4. В о с т р о м п е р и о д е Ч М Т п е р е х о д Г. в г о р м е т о н и ю и л и в д и ф ­ фузную мышечную гипотонию может указывать на формирова­ н и е внутричерепной гематомы. H.A. Смирнов Г Е М О Р Р А Г И И В Н У Т Р И М О З Г О В Ы Е ( Г В М ) . П о м е х а н и з м у воз­ н и к н о в е н и я р а з л и ч а ю т : 1 ) р е к т и ч е с к и е к р о в о и з л и я н и я и л и соб­ ственно травматические; 2) диапедезные; 3) а н г и о н е к р о т и ч е с к и е ; 4) а р р о з и в н ы е , вследствие р а з р у ш е н и я с т е н к и с е п т и ч е с к и м про­ цессом. По в р е м е н и в о з н и к н о в е н и я выделяют: 1) п е р в и ч н ы е травма­ тические геморрагии, развившиеся во время нанесения травмы н а м е с т е п о в р е ж д е н и я и л и н а о т д а л е н и и ; 2 ) о т с р о ч е н н ы е геморра­ гии, развивающиеся через некоторое время после н а н е с е н и я травмы; 3) поздние геморрагии вследствие разрыва формирую­ щихся после Ч М Т травматических аневризм. Г В М могут быть к р у п н ы м и в виде очаговых гематом, распо­ л а г а ю щ и х с я в п о л у ш а р и я х б о л ь ш о г о м о з г а и м о з ж е ч к а , в под­ к о р к о в ы х структурах, с т в о л е м о з г а , и м е л к и м и м н о ж е с т в е н н ы м и п е т е х и а л ь н ы м и , в к л ю ч а я в а р и а н т т о ч е ч н ы х к р о в о и з л и я н и й вок­ руг в о д о п р о в о д а мозга и в с т е н к а х IV желудочка ( г е м о р р а г и и Дюре). Микроскопически при ангионекротическом к р о в о и з л и я н и и эритроциты располагаются в виде кольца вокруг н е к р о т и з и р о в а н н о й с т е н к и сосуда с т р о м б о м в п р о с в е т е . П р и д и а п е д е з н о м к р о в о и з л и я н и и э р и т р о ц и т ы м у ф т о о б р а з н о о к р у ж а ю т с т е н к и не­ и з м е н е н н о г о сосуда. П р и р е к т и ч е с к о м к р о в о и з л и я н и и опре­ деляется неправильной формы участок кровоизлияния вследствие в ы х о д а э р и т р о ц и т о в и з м е с т а р а з р ы в а с т е н к и сосуда. С. Ю. Касумова Г Е М О С Т А Т И Ч Е С К И Е С Р Е Д С Т В А (ГС) — с р е д с т в а и с п о л ь з у е м ы е д л я о с т а н о в к и к р о в о т е ч е н и я и п о в ы ш е н и я с в е р т ы в а ю щ е й актив­ ности крови. Для проведения местного гемостаза ч а щ е всего используют тромбин, выпускаемый в виде п о р о ш к а . Им присы­ п а ю т р а н у и л и с м а ч и в а ю т г е м о с т а т и ч е с к у ю губку. Р а с п р о с т р а н е ­ ние получили также различные гемостатические губки, к о т о р ы е , соприкасаясь с кровоточащей поверхностью, активируют неко­ торые ф а к т о р ы свертывающей системы, что п р и в о д и т к образо­ в а н и ю п р о ч н о г о сгустка.

Л е ч е н и е гипокоагуляционных состояний, связанных с Ч М Т , д о л ж н о б а з и р о в а т ь с я н а и х ч е т к о й д и а г н о с т и к е . Д л я борь­ бы с г и п е р ф и б р и н о л и з о м используют а н т и ф и б р и н о л и т и ч е с к и е п р е п а р а т ы , т а к и е , к а к т р а с и л о л , к о н т р и к а л (см. Антифермент­ ные средства). Необходимо учитывать, что гипокоагуляционные состояния у б о л ь н ы х с Ч М Т могут б ы т ь с в я з а н ы с р а з в и т и е м у н и х к о а г у л о п а т и и п о т р е б л е н и я ( Д В С - с и н д р о м ) . В э т о м случае а н т и ф и б р и н о л и т и ч е с к а я терапия должна сочетаться с гепаринотерапией и в о с п о л н е н и е м а н т и т р о м б и н а I I I , к о т о р ы й с о д е р ж и т с я в свежеза­ мороженной плазме. М. Е. Полонская Г И Д Р О Ц Е Ф А Л И Я А Т Р О Ф И Ч Е С К А Я (ГА) - з а п у щ е н н ы й трав­ мой пассивный процесс замещения уменьшающегося в объеме в е щ е с т в а м о з г а Ц С Ж . ГА х а р а к т е р и з у е т с я о д н о в р е м е н н ы м и обычно с и м м е т р и ч н ы м увеличением размеров желудочков мозга, к о н в е к с и т а л ь н ы х субарахноидальных пространств, а также базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного отека. В о с н о в е Г А л е ж и т о б у с л о в л е н н ы й п е р в и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м моз­ г а д и ф ф у з н ы й а т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с (демиелинизация), п р и в о д я ­ щ и й к у м е н ь ш е н и ю объема мозгового вещества к а к серого, так и б е л о г о , ч т о в ы з ы в а е т р а с ш и р е н и е ж е л у д о ч к о в м о з г а и субарах­ ноидальных пространств с заполнением их Ц С Ж . П е р в ы е п р и з н а к и Г А м о г у т о б н а р у ж и в а т ь с я у ж е с п у с т я 2—4 нед. после ЧМТ. В дальнейшем этот процесс либо останав­ л и в а е т с я , л и б о п р о г р е с с и р у е т н а п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о време­ н и . Р а з л и ч а ю т ГА л е г к о й , с р е д н е й и т я ж е л о й с т е п е н и . ГА л е г к о й степени характеризуется умеренной атрофией мозга, проявляющейся незначительным расширением желудочковой с и с т е м ы ( ц е р е б р о - в е н т р и к у л я р н ы й и н д е к с — Ц В И Э в а н с а — от 16,0 до 18,0), р а с ш и р е н и е м с у б а р а х н о и д а л ь н ы х щ е л е й и б о р о з д на 1—2 м м . ГА с р е д н е й с т е п е н и о т л и ч а е т с я з н а ч и т е л ь н ы м рас­ ш и р е н и е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ( Ц В И о т 18,1 д о 20,0), р а с ш и ­ р е н и е м с у б а р а х н о и д а л ь н ы х б о р о з д и щ е л е й н а 3—4 м м , в о з м о ж ­ ным распространенным умеренным снижением плотности м о з г о в о й т к а н и ( н а 2—4 Н ) . Г А т я ж е л о й с т е п е н и х а р а к т е р и з у е т с я г р у б ы м р а с ш и р е н и е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ( Ц В И с в ы ш е 20,0), расширением субарахноидальных борозд и щелей свыше 4 мм, г е н е р а л и з о в а н н ы м с н и ж е н и е м плотности мозговой т к а н и на 5 Н и б о л е е . С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о между м о р ф о л о г и ч е с к о й выра­ ж е н н о с т ь ю ГА и ее к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и ч а с т о н е т па­ раллелизма. С и м п т о м а т и к а ГА характеризуется н а р а с т а ю щ и м оскудением психической деятельности вплоть до д е м е н ц и и . Н е в р о л о г и ч е с к и в д а л е к о з а ш е д ш и х с т а д и я х ГА д о м и н и р у е т двух­ сторонняя подкорковая симптоматика, включая псевдобульбарные парезы.

Д и а г н о з у т о ч н я ю т с п о м о щ ь ю К Т и М Р Т . С о ч е т а н и е одно­ в р е м е н н о г о и с и м м е т р и ч н о г о у в е л и ч е н и я ж е л у д о ч к о в м о з г а и субарахноидальных пространств как по к о н в е к с и т а л ь н о й повер­ хности, так и межполушарных и боковых щелей, а также отсутствие п е р и в е н т р и к у л я р н о г о отека о д н о з н а ч н о свиде­ т е л ь с т в у ю т в п о л ь з у и м е н н о ГА. П р и ГА о б ы ч н о х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е н е п о к а з а н о , и с п о л ь з у ю т п р е п а р а т ы , у л у ч ш а ю щ и е тро­ фику и кровоснабжение мозговой ткани (ноотропы, вазотропы, в и т а м и н ы , особенно витамин Е, анаболические и другие симп­ томатические препараты). П р о г н о з при далеко зашедшей стадии Г А неблагоприятен. В н а ч а л ь н ы х с т а д и я х ГА ч а с т о удается д о б и т ь с я д о с т а т о ч н о й и устойчивой компенсации состояния больного. У детей даже при в ы р а ж е н н о й ГА, в т о м ч и с л е п о с л е диффузного аксонального по­ вреждения, п р и а д е к в а т н о й с т и м у л я ц и и р е г е н е р а т и в н о - р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в н е р е д к о удается д о б и т ь с я у в е л и ч е н и я о б ъ е м а мозга с з а м е т н ы м вытеснением, по д а н н ы м КТ, Ц С Ж из субарахноидального пространства, при одновременном улучшении психических и неврологических функций. Л.

Б. Лихтерман

Г И Д Р О Ц Е Ф А Л И Я Д И С Л О К А Ц И О Н Н А Я (ГД) - р а с ш и р е н и е же­ лудочков мозга п р и Ч М Т вследствие с д а в л е н и я межжелудочко­ в о г о о т в е р с т и я л и б о в о д о п р о в о д а м о з г а . Ч а щ е Г Д я в л я е т с я од­ носторонней, возникая при выраженном смещении срединных с т р у к т у р м о з г а , о б у с л о в л и в а е м о м внутричерепными гематомами, субдуральными гидромами, о ч а г а м и р а з м о з ж е н и я и д р у г и м и объем­ н ы м и травматическими субстратами. ГД на КТ характеризуются сдавлением III и бокового желудочка на стороне патологическо­ го процесса п р и о д н о в р е м е н н о м увеличении р а з м е р о в дисло­ ц и р о в а н н о г о к о н т р л а т е р а л ь н о г о б о к о в о г о ж е л у д о ч к а и з - з а бло­ кады оттока жидкости через межжелудочковое отверстие. ГД является двухсторонней при сдавлении водопровода мозга на уровне намета мозжечка, при этом л и к в о р о ц и р к у л я ц и о н н ы е н а р у ш е н и я у с у г у б л я ю т с я п е р е г и б о м в о д о п р о в о д а м о з г а и каудаль­ н ы х отделов I I I желудочка. В ы р а ж е н н а я д в у х с т о р о н н я я симмет­ ричная ГД также сопровождает сдавление при Ч М Т л и к в о р н ы х путей на уровне задней черепной я м к и . ГД — о б ы ч н о п р и з н а к грубой д е к о м п е н с а ц и и травматического процесса, требующий н е о т л о ж н о г о о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а д л я у с т р а н е н и я при­ ч и н ы с д а в л е н и я мозга. И с к л ю ч е н и е п о р о й м о г у т с о с т а в л я т ь хрони­ ческие субдуральные гематомы, п р и к о т о р ы х ГД м о ж е т с о ч е т а т ь с я с к о м п е н с и р о в а н н ы м с о с т о я н и е м б о л ь н о г о ( г и д р о ц е ф а л и я с нор­ мальным внутричерепным давлением). В качестве дополни­ т е л ь н о й м е р ы п р и Г Д п р и м е н я ю т д р е н и р о в а н и е б о к о в о г о желу­ д о ч к а , ч т о м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь с н и ж е н и ю п о в ы ш е н н о г о ВЧД. Л. Б. Лихтерман

Г И Д Р О Ц Е Ф А Л И Я О К К Л Ю З И О Н Н А Я ( Г О ) - о б у с л о в л е н а бло­ к а д о й путей л и к в о р о т о к а и з ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы н а различ­ н ы х у р о в н я х . О с т р а я ГО м о ж е т р а з в и т ь с я п р и гематомах задней черепной ямки. С у п р а т е н т о р и а л ь н ы е г е м а т о м ы и о ч а г и к о н т у з и и с о т е к о м и д и с л о к а ц и е й т а к ж е могут в е с т и к б л о к а д е путей о т т о к а Ц С Ж ( с м . Гидроцефалия дислокационная). Г О м о ж е т б ы т ь в ы з в а н а с е п т и ч е с к и м и о с л о ж н е н и я м и о т к р ы т о й п р о н и к а ю щ е й Ч М Т : аб­ с ц е с с о м , в е н т р и к у л и т о м , м е н и н г и т о м . С р е д и п р и ч и н Г О в отда­ л е н н о м периоде преобладают спаечные процессы. К л и н и к а Г О п р о я в л я е т с я с и м п т о м а м и п о в ы ш е н и я В Ч Д , на­ растающей головной болью, рвотой, застойными явлениями на г л а з н о м д н е , а т а к ж е о ч а г о в ы м и с и м п т о м а м и п р и н а л и ч и и объ­ емного процесса, вызывающего окклюзию. Д и а г н о с т и к а в к л ю ч а е т КТ, М Р Т , в е н т р и к у л о г р а ф и ю . Л е ч е н и е Г О преимущественно хирургическое: удаление внутричерепного объема к о м п р и м и р у ю щ е г о пути л и к в о р о т о к а , с в е р т к о в к р о в и , т а м п о н и р у ю щ и х у з к и е м е с т а ж е л у д о ч к о в о й сис­ темы, разъединение спаек, шунтирующие операции (ветрикулоцистерностомия, вентрикулоатристомия и др.). П р и радикальном у д а л е н и и о б ъ е м н о г о п р о ц е с с а и р а з ъ е д и н е н и и с п а е к с восста­ н о в л е н и е м о т т о к а и з ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы , п р о г н о з ч а с т о бла­ гоприятный. Наружное дренирование является паллиативной манипуляцией. Имплантация шунтирующей системы с отводом Ц С Ж за пределы л и к в о р н о й системы, к а к правило, приводит к регрессу симптомов ГО. В. А. Лошаков Г И Д Р О Ц Е Ф А Л И Я П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я (ГП) - а к т и в н ы й прогрессирующий процесс избыточного накопления Ц С Ж в ликворных пространствах и веществе головного мозга вследствие ЧМТ, обусловленный нарушениями циркуляции и резорбции Ц С Ж . М о р ф о л о г и ч е с к и этот процесс характеризуется увеличени­ ем ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы , п е р и в е н т р и к у л я р н ы м о т е к о м и облите­ рацией субарахноидальных щелей; клинически — развитием симптомокомплекса с доминированием интеллектуально-мнест и ч е с к и х и атактических расстройств. Следует д и ф ф е р е н ц и р о ­ вать ГП от совершенно отличного по механизму пассивного п р о ц е с с а — у в е л и ч е н и я р а з м е р о в ж е л у д о ч к о в м о з г а и субарахно­ и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в , з а п о л н я е м ы х Ц С Ж в с л е д с т в и е пост­ т р а в м а т и ч е с к о й а т р о ф и и м о з г а ( с м . Гидроцефалия атрофическая). После Ч М Т развитие ГП обусловливает ряд патогенетических ф а к т о р о в , в е д у щ и х к о б л и т е р а ц и и путей л и к в о р о т о к а : субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные гематомы, очаговые и д и ф ф у з н ы е повреждения мозга, рубцово-спаечные и атрофическ и е п р о ц е с с ы , в т о м ч и с л е п о с л е о б ш и р н ы х к р а н и о т о м и и и ре­ з е к ц и о н н ы х т р е п а н а ц и й , менингоэнцефалиты и в е н т р и к у л и т ы . Не­ с о м н е н н о также в л и я н и е на развитие ГП структурных и з м е н е н и й

в т к а н и м о з г а и э п е н д и м е желудочков. С р о к и р а з в и т и я ГП ш и р о к о в а р ь и р у ю т — от о д н о г о м е с я ц а до года и б о л е е . П о с л е т я ж е л о й Ч М Т с очаговыми поражениями мозга развиваются различные формы ГП: нормотензивная, гипертензивная и окклюзионная. К л и н и к а разнообразна, проявляется н а ф о н е неврологиче­ с к и х и п с и х и ч е с к и х н а р у ш е н и й , о б у с л о в л е н н ы х п е р в и ч н о й трав­ м о й м о з г а . П о э т о м у ч а с т ь п р и з н а к о в я в л я е т с я с л е д с т в и е м н е соб­ ственно Г П , а перенесенной Ч М Т либо преморбидной патологии. С учетом ф о н а и своеобразия к л и н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я целесо­ образно выделять три варианта развития ГП. 1 . Р а з в и т и е Г П н а ф о н е р а з р е ш и в ш е й с я и л и н е г р у б о й оста­ точной симптоматики тяжелой Ч М Т с доминированием в клини­ ке какого-либо определенного симптомокомплекса. 2 . Р а з в и т и е Г П н а ф о н е м е д л е н н о р а з р е ш а ю щ е й с я грубой сим­ птоматики тяжелой Ч М Т с присоединением к ней интеллектуально-мнестических и атактических синдромов. 3 . Р а з в и т и е Г П н а ф о н е в е г е т а т и в н о г о с о с т о я н и я , что п р е п я т ­ ствует в ы х о д у и з н е г о . П р и о к к л ю з и о н н о й и г и п е р т е н з и о н н о й г и д р о ц е ф а л и и голов­ ная боль — один из главных п р и з н а к о в п о в ы ш е н и я ВЧД, ее выраженность зависит от стадии течения болезни и степени д е к о м п е н с а ц и и л и к в о р о д и н а м и к и . Головная боль, головокруже­ ние, рвота не характерны для клинической картины н о р м о т е н зивной ГП. У всех б о л ь н ы х , доступных п с и х и а т р и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю , в ы я в л я е т с я психопатологическая с и м п т о м а т и к а . П о с т о я н н о при­ сутствуют и н т е л л е к т у а л ь н о - м н е с т и ч е с к и е н а р у ш е н и я , р а з л и ч н о й степени выраженности слабоумие, сочетающееся с э й ф о р и е й , н е д о о ц е н к о й с в о и х д е ф е к т о в л и б о с з а т о р м о ж е н н о с т ь ю и замед­ л е н и е м п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в . П р и п р о г р е с с и р о в а н и и Г П рас­ с т р о й с т в а п с и х и к и у с и л и в а ю т с я , н а р а с т а е т а с п о н т а н н о с т ь боль­ ных, вплоть до исключения любых собственных побуждений к какой-либо деятельности и развитием акинетического мутизма. У больных с вентрикуло-мегалией выявляется атаксия нередко с х а р а к т е р н ы м « п р и л и п а н и е м стоп к полу». Следует о т м е т и т ь , ч т о даже выраженные нарушения походки часто не сочетаются со снижением силы в конечностях. Нередки нарушения контроля за функцией тазовых органов. Имевшиеся до развития ГП невроло­ гические очаговые симптомы либо нарастают с увеличением желудочковой системы, либо не претерпевают изменений. Д и а г н о с т и к а . Характерным КТ-признаком Г П является расширение преимущественно передних рогов боковых и III желудочков, п р и о б р е т а ю щ и х баллонообразную форму. П р и э т о м о б ы ч н о н е в и з у а л и з и р у ю т с я к о н в е к с и т а л ь н ы е субарахноидальные щели, а также сужены базальные ц и с т е р н ы . К т и п и ч н ы м признакам ГП относится перивентрикулярный отек.

О н в ы р а ж е н в р а з н о й с т е п е н и , в о з н и к а я в н а ч а л е вокруг пере­ дних рогов и затем распространяясь к другим отделам боковых желудочков. В зонах повреждения мозговой т к а н и в о з н и к а ю т д и в е р т и к у л ы , п о р э н ц е ф а л и ч е с к и е ходы и к и с т о з н ы е п о л о с т и , о б у с л о в л и в а е м ы е а с и м м е т р и ч н ы м и и з м е н е н и я м и л и к в о р н о й си­ с т е м ы . С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о с т е п е н ь у в е л и ч е н и я р а з м е р о в же­ л у д о ч к о в о й с и с т е м ы н е всегда о т р а ж а е т с т е п е н ь и н в а л и д и з а ц и и б о л ь н ы х , в к л а д в к о т о р у ю в н о с я т п о с л е д с т в и я п е р е н е с е н н о й тяже­ лой Ч М Т . О д и н а к о в а я в ы р а ж е н н о с т ь Г П м о ж е т н а б л ю д а т ь с я у больных с у м е р е н н о й и с грубой и н в а л и д и з а ц и е й , а также в в е г е т а т и в н о м статусе. Р а д и о н у к л е и д н а я ц и с т е р н о г р а ф и я п о з в о ­ ляет оценить процессы оттока и резорбцию Ц С Ж . Характерным признаком внутренней сообщающейся ГП является ранний или п о з д н и й ж е л у д о ч к о в о й «заброс» р а д и о ф а р м п р е п а р а т а ( Р Ф П ) . П р и этом р е з к о нарушается и л и отсутствует д р е н а ж н а я ф у н к ц и я подоболочечного пространства головного мозга. Определяется поздняя или длительная визуализация Р Ф П в мочевом пузыре, что указывает на нарушения резорбции Ц С Ж . И н ф у з и о н н о - д р е н а ж н ы е т е с т ы , в ы я в л я я к о л и ч е с т в е н н ы е па­ р а м е т р ы л и к в о р о д и н а м и к и и у п р у г о э л а с т и ч е с к и е с в о й с т в а тка­ ни мозга (увеличение сопротивления резорбции Ц С Ж ) имеют важное значение в обосновании показаний к шунтирующим операциям. Л е ч е н и е Г П — х и р у р г и ч е с к о е . О б ы ч н о о с у щ е с т в л я ю т шун­ тирующие операции. Их варианты определяют индивидуально в зависимости от формы ГП, степени нарушения резорбции Ц С Ж , в ы р а ж е н н о с т и в е н т р и к у л о м е г а л и и , н а л и ч и я а с и м м е т р и и в раз­ м е р а х ж е л у д о ч к о в , с т о р о н н о с т и п о р э н ц е ф а л и и , в о з р а с т а и сома­ тического состояния больного. При в е н т р и к у л о п е р и т о н е о с т о м и и и в е н т р и к у л о а т р и о с т о м и и используют и м п л а н т и р у е м ы е ш у н т и р у ю щ и е с и с т е м ы с н и з к и м или средним уровнем давления для открытия клапана; при люмб о п е р и т о н е о с т о м и и — б е с к л а п а н н ы е ш у н т ы . Следует стремить­ ся избегать чрезмерного дренирования Ц С Ж из желудочковой системы, чтобы предупредить развитие оболочечных гематом, г и д р о м и л и щ е л е в и д н ы х ж е л у д о ч к о в . П о с л е ш у н т и р у ю щ и х опе­ раций при адекватном функционировании дренажной системы состояние больных улучшается, регрессируют симптомы ГП, исчезают п р о л а п с ы мягких т к а н е й и п о я в л я е т с я з а п а д е н и е в области костных дефектов, что является условием для выполне­ н и я пластического их закрытия. П р о г н о з д л я ж и з н и п р и х и р у р г и ч е с к о м л е ч е н и и Г П благо­ приятен. Восстановление трудоспособности во многом зависит от фона, на котором развивается ГП, ее формы, длительности, возраста пострадавших. Л. Б. Лихтерман, Э. С. Юсеф

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ О К С И Г Е Н А Ц И Я ( Г Б О ) - м е т о д л е ч е н и я , в основе к о т о р о г о лежит п о в ы ш е н и е к и с л о р о д н о й е м к о с т и жид­ ких сред организма (кровь, л и м ф а , тканевая жидкость и т. д.) п р и д ы х а н и и к и с л о р о д о м п о д д а в л е н и е м , п р е в ы ш а ю щ и м 1 абсо­ лютную атмосферу (ата). П р и этом каждая с в е р х н о р м а т и в н а я а т м о с ф е р а о б е с п е ч и в а е т д о п о л н и т е л ь н о е р а с т в о р е н и е 2,3 м л к и с л о р о д а н а 100 м л к р о в и (2,3 о б % ) . Т . е . п р и д ы х а н и и к и с л о ­ р о д о м п о д д а в л е н и е м 3 ата в п л а з м е к р о в и р а с т в о р я е т с я до 6 об % кислорода, что обеспечивает нормальное потребление к и с л о р о д а о р г а н и з м о м без п р и в л е ч е н и я гемоглобина. П р я м о е д е й с т в и е г и п е р б а р и ч е с к о г о к и с л о р о д а у с л о в н о разде­ ляют на компрессионное, антигипоксическое, гипероксическое. К о м п р е с с и о н н о е действие при наиболее распространенных в к л и н и к е р е ж и м а х р а б о т ы (1,2—3,0 ата) п р а к т и ч е с к и н е в л и я е т на к о н е ч н ы й к л и н и ч е с к и й э ф ф е к т Г Б О . А н г и г и п о к с и ч е с к о е (заместительное) действие является патофизиоло­ г и ч е с к о й о с н о в о й его п р и м е н е н и я , к о м п е н с и р у я п р а к т и ч е с к и любую форму кислородной недостаточности, увеличивая капил­ лярно-тканевой градиент Р 0 2 и расстояние э ф ф е к т и в н о й диф­ ф у з и и газа, о б е с п е ч и в а я м е т а б о л и ч е с к и е п о т р е б н о с т и т к а н е й п р и с н и ж е н и и объемной скорости их кровотока, улучшая реологи­ ч е с к и е свойства к р о в и , с н и ж а я ВЧД и создавая тот дополнитель­ н ы й резерв 02 в организме, масштабы которого определяют срок жизнеспособности тканей. Антигипоксический эффект непродол­ жителен, зависит от режима Г Б О и может быть увеличен за счет п р и м е н е н и я г и п о т е р м и и и л и ф а р м а к о л о г и ч е с к и х п р е п а р а т о в , по­ давляющих метаболизм клетки. К о н е ч н ы й клинический э ф ф е к т Г Б О , с о х р а н я ю щ и й с я до нескольких месяцев, в о с н о в н о м опре­ деляется г и п е р о к с и ч е с к и м е е действием, обеспечивающим д о с т а в к у к и с л о р о д а не т о л ь к о в п о р а ж е н н ы е , но и в с о х р а н е н ­ ные ткани и органы, усиливающим регенеративные процессы в т к а н я х . Д л я п р о в е д е н и я с е а н с о в Г Б О н а и б о л е е д о с т у п н ы отече­ ственные одноместные барокамеры типа ОКА-МТ, Б Л К - З С , «Иртыш-МТ». Г Б О показана в остром и восстановительном периодах ЧМТ, при п о с т г и п о к с и ч е с к о й э н ц е ф а л о п а т и и , г а з о в о й э м б о л и и сосу­ д о в мозга, травме с п и н н о г о мозга. П р о т и в о п о к а з а н и я м и к е е п р и м е н е н и ю служат: э п и л е п с и я и л и судорожный синдром; наличие полостей в легких (каверны, абсцессы и т.д.); пневмоторакс; сливная двусторонняя пневмо­ ния; клаустрофобия. П р и острой тяжелой Ч М Т режим п р и м е н е н и я Г Б О определя­ ется с п е ц и ф и к о й физиологических процессов, развивающихся под в л и я н и е м Г Б О . Рекомендуется: 1) использовать Г Б О в ком­ п л е к с н о м л е ч е н и и ушибов головного мозга р а з л и ч н о й с т е п е н и тяжести после устранения кровотечения в полость черепа, субарахноидальном кровоизлиянии, назальной и ушной ликворее,

п н е в м о ц е ф а л и и ; 2) п р и м е н я т ь с е а н с ы Г Б О не р а н е е 3—5 сут. с м о м е н т а т р а в м ы п р и н а л и ч и и п о л о ж и т е л ь н о й к л и н и ч е с к о й дина­ м и к и в обязательном сочетании с препаратами, уменьшающими метаболизм клетки ( Г О М К , тиопентал, фенобарбитал и др.), антиоксидантами, блокаторами ионов кальция (верапамил, изоптин, циннаризин). Р а б о ч е е д а в л е н и е в к а м е р е в о в р е м я с е а н с а д о л ж н о б ы т ь 1,2— 1,6 ата, в р е м я э к с п о з и ц и и — 40—60 минут, в р е м я к о м п р е с с и и и д е к о м п р е с с и и 15—20 минут. П р и ч е м , п е р в ы е 2—3 с е а н с а Г Б О проводят под минимальным рабочим давлением с постепенным у в е л и ч е н и е м его н а 0,05—0,1 ата п о с л е 3—4 с е а н с о в . К о л и ч е с т в о п р о в о д и м ы х с е а н с о в д о л ж н о б ы т ь н е м е н е е 8—10 ( п о о д н о м у сеансу в сутки). Д л я п о в ы ш е н и я окончательного клинического эффекта ГБО необходимо параллельное применение ноотропов, тканевых стимуляторов, адаптогенов. П р и п о я в л е н и и у пострадавшего во время сеанса т а х и п н о э и потливости рабочее давление в камере необходимо уменьшить, а п р и их н а р а с т а н и и — с е а н с п р е к р а т и т ь ; с о с т о р о ж н о с т ь ю сле­ дует п р и м е н я т ь Г Б О у больных с к л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и п е р в и ч н о г о п о р а ж е н и я средних и н и ж н и х отделов головного мозга. Е. Н. Клигуненко Г И П Е Р Е М И Я М О З Г А ( Г М ) — о с т р о е н а р у ш е н и е м о з г о в о г о кро­ в о о б р а щ е н и я , н а б л ю д а е м о е п р е и м у щ е с т в е н н о в п е р в ы е 7—10 сут. ЧМТ. Характеризуется выраженным вазопарезом, избыточным к р о в е н а п о л н е н и е м м о з г а , у в е л и ч е н и е м его о б ъ е м а , в н у т р и ч е р е п ­ н о й гипертензией, нарушением адекватного с о о т н о ш е н и я между к р о в о т о к о м и м е т а б о л и з м о м . Различают регионарную и генерали­ зованную Г М . Н а и б о л е е в ы р а ж е н н а я Г М м о ж е т н а б л ю д а т ь с я п р и д и ф ф у з н ы х п о р а ж е н и я х мозга, особенно в детском и молодом возрасте. С в и д е т е л ь с т в о в а т ь о н а л и ч и и Г М м о ж е т у в е л и ч е н и е объем­ ш н о г о м о з г о в о г о к р о в о т о к а п р и его и с с л е д о в а н и и с Х е , умень­ шение л и н е й н о й скорости кровотока (транскраниальная допплер о г р а ф и я ) , у в е л и ч е н и е о б ъ е м а м о з г а с п о в ы ш е н и е м его р е н т г е н о в с к о й п л о т н о с т и п р и КТ. Т е р а п и я Г М в к л ю ч а е т И В Л в р е ж и м е г и п е р в е н т и л я ц и и , при­ менение тиобарбитуратов, оксибурата натрия. Л. Ю. Глазман Г И И Е Р Т Е Н З И Я А Р Т Е Р И А Л Ь Н А Я (ГА) - п о в ы ш е н и е АД, пре­ в ы ш а ю щ е е в о з р а с т н ы е н о р м ы и л и его и н д и в и д у а л ь н у ю величи­ ну у п о с т р а д а в ш е г о с Ч М Т на 20—30 мм рт. ст. В е д у щ и м и при­ ч и н а м и ГА в р а н н е м периоде Ч М Т являются г и п е р к а п н и я и гипоксия организма (особенно гипоксия мозга), возникающая при н а р у ш е н и и проходимости верхних дыхательных путей, а также п о в ы ш е н и е В Ч Д . ГА, с в я з а н н а я с п о в ы ш е н и е м В Ч Д — р е ф л е к с Кушинга, является защитной реакцией организма, направленной

65

ГИПЕРТЕНЗИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ

на поддержание и сохранение постоянного уровня мозгового к р о в о т о к а в ответ н а п о в ы ш е н и е В Ч Д . Д р у г и м п а т о г е н е т и ч е с к и м ф а к т о р о м ГА является выраженная активация симпато-адреналовой системы (САС). В отличие от н е с п е ц и ф и ч е с к о й р е а к ц и и САС, ее активация при ЧМТ, сопровождающаяся поражением н о р а д р е н е р г и ч е с к и х с т в о л о в ы х структур м о з г а , п р и о б р е т а е т ус­ т о й ч и в ы й х а р а к т е р , я в л я я с ь п р и ч и н о й с т о й к о й ГА. С. В. Мадорский Г И П Е Р Т Е Н З И Я В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н А Я (ГВ) - п о в ы ш е н и е дав­ л е н и я в п о л о с т и ч е р е п а в ы ш е н о р м а л ь н ы х з н а ч е н и й ( с м . ВЧД), ч а щ е в с е г о н а б л ю д а е т с я в результате в н у т р и ч е р е п н ы х к р о в о и з ­ л и я н и й , отека мозга, н а р у ш е н и й церебрального к р о в о о б р а щ е н и я (гиперемия), л и к в о р о ц и р к у л я ц и и и д р . п р и у с л о в и и с р ы в а к о м ­ п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в , н а п р а в л е н н ы х н а п о д д е р ж а н и е це­ ребрального перфузионного давления. П р и ч и н о й ГВ могут быть т а к ж е э к с т р а к р а н и а л ь н ы е ф а к т о р ы — г и п е р к а п н и я , г и п о к с и я , по­ в ы ш е н и е внутригрудного д а в л е н и я в с л е д с т в и е г е м о - п н е в м о т о р а к са при сочетанной Ч М Т и пр. Нарастающая ГВ, которая приводит к с н и ж е н и ю церебрального перфузионного давления (разницы м е ж д у с р е д н и м и в е л и ч и н а м и АД и В Ч Д ) н и ж е 40—60 мм рт. ст. (5—8 к П а ) , о б у с л о в л и в а е т р а з в и т и е и ш е м и и м о з г а . В к л и н и ч е с ­ к о й практике существенное значение имеет не только равно­ м е р н о е п о в ы ш е н и е давления в полости черепа, но и развитие в н у т р и ч е р е п н о г о г р а д и е н т а д а в л е н и я , о б у с л о в л и в а ю щ е г о дисло­ кации мозга. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я ГВ з а в и с я т от в и д а и тя­ жести ЧМТ, патогенетических механизмов и темпа ее р а з в и т и я . У больных с тяжелой Ч М Т в специализированных стациона­ рах для количественной о ц е н к и и динамического к о н т р о л я В Ч Д используют методы измерения давления в желудочках мозга, э п и субдуральном, субарахноидальном пространствах, т к а н и мозга и пр. Существенное значение для выявления ГВ имеют данные КТ и М Р Т . О ГВ с в и д е т е л ь с т в у ю т т а к ж е п р и з н а к и з а с т о я на г л а з н о м д н е и д а н н ы е краниографии. Объем и последовательность лечебных мероприятий п р и ГВ з а в и с я т от о с н о в н о й п р и ч и н ы и темпа ее р а з в и т и я . В о с т р о м периоде Ч М Т хирургические вмешательства, направленные на устранение ГВ, включают: удаление внутричерепных гематом, гидром, устранение вдавленных переломов костей чеоепа, декомпрессивные трепанации черепа, наружное дренирование Ц С Ж из боковых желудочков и пр. Важнейшее значение имеют также методы реанимации и интенсивной терапии — нормали­ з а ц и я д ы х а н и я , в к л ю ч а я И В Л в р е ж и м е г и п е р в е н т и л я ц и и , под­ д е р ж к е н о р м а л ь н о г о АД, д е г и д р а ц и о н н а я т е р а п и я , лечебный нар­ коз и п р . ГВ, о б у с л о в л е н н а я р а з в и т и е м г и д р о ц е ф а л и и , т р е б у е т п р и м е н е н и я р а з л и ч н о г о р о д а шунтирующих операций.

ГИПОТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ

66

С т о й к а я ГВ к а к в о с т р о м , т а к и в п р о м е ж у т о ч н о м и отдален­ н о м периодах Ч М Т имеет неблагоприятное прогностическое значение. А. А. Потапов Г И П О Т Е Н З И Я А Р Т Е Р И А Л Ь Н А Я (ГА) - с н и ж е н и е А Д н и ж е 80 мм рт. ст. Н а б л ю д а е т с я у 10% п о с т р а д а в ш и х в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т , а при сочетанных экстра-интракраниальных повреждениях н е с к о л ь к о ч а щ е . В г е н е з е о с т р о й ГА — с н и ж е н и е о б ъ е м а цирку­ лирующей крови ( О Ц К ) , обусловленное кровопотерей (особенно при с о ч е т а н н о й Ч М Т ) и н а р у ш е н и я м и р е г у л я ц и и в о д н о - э л е к т ­ р о л и т н о г о о б м е н а , а т а к ж е вазопарез, с в я з а н н ы й с н а р у ш е н и е м функций ромбоэнцефального вазомоторного центра. Тяжелые п о р а ж е н и я мозга, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я п о р а ж е н и е м ц е н т р а л ь н ы х м е х а н и з м о в р е г у л я ц и и АД и п р о я в л я ю щ и е с я в в и д е г и п о т е н з и и , о п р е д е л я ю т с я к а к церебральный травматический шок. В о т л и ч и е о т с н и ж е н и я АД, с в я з а н н о г о с г и п о в о л е м и е й , его н о р м а л и з а ц и я п р и ц е р е б р а л ь н о м ш о к е н е д о с т и г а е т с я з а счет в о с п о л н е н и я О Ц К . ГА, в о з н и к а ю щ а я в т е ч е н и е п е р в о й н е д е л и после Ч М Т , ч а щ е всего также связана со снижением О Ц К , достигающего в отдельных н а б л ю д е н и я х до 3 6 % . В г е н е з е э т о й г и п о в о л е м и и н а х о д я т с я на­ р у ш е н и я водно-электролитного гомеостаза, связанные с дисфун­ к ц и е й р е г у л я т о р н ы х структур г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й с и с т е м ы мозга. Системная гипотензия приводит к с н и ж е н и ю органного перфузионного давления, циркуляторной гипоксии. С. В. Мадорский Г И П О Т Е Н З И Я В Е Н О З Н А Я ( Г В ) - с н и ж е н и е ц е н т р а л ь н о г о ве­ н о з н о г о д а в л е н и я н и ж е 1 м м рт. ст.; п р и Ч М Т я в л я е т с я резуль­ т а т о м н а р у ш е н и й ц е н т р а л ь н о й р е г у л я ц и и сосудистого т о н у с а , на­ б л ю д а е м ы х ч а щ е п р и п о р а ж е н и и с т в о л о в ы х структур м о з г а ( с м . Жизненно важных функций нарушения) и л и с л е д с т в и е м у м е н ь ш е ­ н и я объема циркулирующей крови (кровопотеря, н а р у ш е н и я водно-электролитного обмена центрального генеза). С. В. Мадорский Г И П О Т Е Н З И Я В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н А Я (ГВ) - с н и ж е н и е д а в л е н и я в п о л о с т и ч е р е п а н и ж е н о р м а л ь н ы х в е л и ч и н ( с м . ВЧД), ч а щ е всего наблюдается при н а р у ш е н и и целостности костей черепа и оболочек головного мозга, с о п р о в о ж д а ю щ и м с я л и к в о р е е й . ГВ м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н а п р и м е н е н и е м б о л ь ш и х д о з дегидратиру­ ющих препаратов, выведением большого количества Ц С Ж при люмбальной пункции или д р е н и р о в а н и и желудочков мозга, а также после о п е р а ц и й удаления хронической субдуральной гематомы, гидромы и пр., особенно у л и ц пожилого и старческого возраста п р и наличии атрофии мозга. Л е ч е н и е Г В , о б у с л о в л е н н о й т а к и м и ф а к т о р а м и , к а к избы­ т о ч н а я д е г и д р а т а ц и я и д р . , ч а щ е всего к о н с е р в а т и в н о е , и з а к л ю -

чается в н о р м а л и з а ц и и в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а с п о м о щ ь ю внутривенного введения изоосмолярных растворов кристаллоидных и коллоидных препаратов. П р и ГВ, обусловленной н о с о в о й и л и у ш н о й л и к в о р е е й и н е э ф ф е к т и в н о м к о н с е р в а т и в н о м лече­ нии, применяют хирургические методы лечения. А. А. Потапов Г И П О К С И Я МОЗГА (ГМ). В своей основе имеет многофактор­ н у ю структуру. К и с л о р о д н ы й д е ф и ц и т в м о з г о в о й т к а н и создает­ ся в р е з у л ь т а т е м е с т н ы х и о б щ и х ( с и с т е м н ы х ) н а р у ш е н и й , а т а к ж е и х с о ч е т а н и й . Н а р а с т а ю щ а я г и п е р т е н з и я у м е н ь ш а е т моз­ говой к р о в о т о к к а к в б а с с е й н е с о н н ы х , т а к и в с и с т е м е в е р т е б ро-базиллярных артерий. Выделяют две клинические ф о р м ы Г М : первично-церебраль­ ную и циркуляторно-церебральную. П р и первой форме кислород­ н о е г о л о д а н и е м о з г а о б у с л о в л е н о п е р в и ч н ы м н а р у ш е н и е м мозго­ вого к р о в о о б р а щ е н и я вследствие к л и п и р о в а н и я и н т р а к р а н и а л ь н ы х с о с у д о в п р и р а з р ы в е а н е в р и з м ы , д л и т е л ь н о г о п е р е ж а т и я экст­ р а к р а н и а л ь н ы х с о с у д о в н а ш е е , в п е р и о д к р о в о т е ч е н и я и з разо­ рвавшейся аневризмы, продолжительного сдавления мозговой т к а н и ш п а т е л я м и на этапе артериальной г и п о т о н и и и л и длитель­ ной микрохирургической операции на мозге. В основе этой ГМ лежит отсутствие или у м е н ь ш е н и е мозгового кровотока, в с в я з и с э т и м отсутствие или у м е н ь ш е н и е доставки кислорода в т к а н и мозга. Остро р а з в и в ш а я с я ГМ часто переходит в затяжную фор­ му, о с о б е н н о е с л и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е в о з н и к а е т ге­ матома и л и острый отек мозга. Циркуляторно-церебральная гипоксия развивается в основ­ н о м в б л и ж а й ш и е д н и п о с л е о п е р а ц и о н н о г о периода и обуслов­ лена нарушением мозгового кровообращения не только в зоне о п е р а ц и и , но и на отдалении в области мозгового ствола (из-за развившегося отека мозга, высокого ВЧД, д и с л о к а ц и й мозга). Основой этой ф о р м ы ГМ является уменьшение доставки кисло­ рода мозговой т к а н и и первичное угнетение механизмов сосуд о д в и г а т е л ь н о г о ц е н т р а . В ответ н а э т о в о з н и к а е т а ц и д о з мозго­ вой т к а н и , уменьшается количество богатых энергией ф о с ф о р н ы х соединений, увеличивается внутриклеточный отек и п р и этом сначала отмечаются функциональные и з м е н е н и я мозга, а затем присоединяются структурные. П р и любой форме ГМ нарушается ауторегуляция мозгового к р о в о т о к а , что п р о я в л я е т с я п а с с и в н о й з а в и с и м о с т ь ю его у р о в н я от с и с т е м н о г о АД. Все э т и н а р у ш е н и я в к о н е ч н о м и т о г е п р и в о д я т к усилению процессов перекисного окисления липидов, являю­ щихся частью адаптационного механизма, направленного на поддержание клеточного гомеостаза. Восстановление ф у н к ц и й ж и з н е н н о важных органов, в первую очередь мозга, з а в и с и т от устранения многоступенчатых н а р у ш е н и й метаболизма. Д л я ус-

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

68

т р а н е н и я Г М и с п о л ь з у ю т антиоксиданты. Д л я о п р е д е л е н и я а н т и о к с и д а н т н ы х с в о й с т в р а з л и ч н ы х в е щ е с т в п р и м е н я ю т м е т о д гемилюминисценции. По интенсивности свечения биологических ж и д к о с т е й ( Ц С Ж , о т т е к а ю щ е й о т мозга к р о в и , с л ю н ы ) устанав­ л и в а ю т у р о в е н ь п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я л и п и д о в и его и з м е н е н и я . Этот метод позволяет п о н я т ь не только патогенез гипоксического и р е п е р ф у з и о н н о г о п о в р е ж д е н и я на к л е т о ч н о м и м о л е к у л я р н о м у р о в н я х , но и к о н т р о л и р о в а т ь э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и с п о м о ­ щ ь ю н о в о г о класса а н т и о к с и д а н т о в . В. И. Салалыкин Г И П О Т А Л А М И Ч Е С К И Е С И Н Д Р О М Ы (ГС) - п о с т о я н н ы е сла­ г а е м ы е к л и н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я Ч М Т , в ы р а ж а ю щ и е с я в нару­ ш е н и я х р е г у л я ц и и г и п о ф и з а р н о - н а д п о ч е ч н и к о в о й с и с т е м ы , вод­ но-электролитного гомеостаза и др. П р и тяжелой Ч М Т развернутый ГС формируется в связи с н е п о с р е д с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м п о д б у г о р ь я : п р и п е р е л о м а х ос­ н о в а н и я черепа, с к о п л е н и я крови на основании мозга, гемотамп о н а д е ж е л у д о ч к о в мозга, б а з а л ь н ы х у ш и б а х м о з г а , г л у б и н н ы х массивных полушарных ушибах и гематомах. В части случаев при отсутствии явных макроскопических и з м е н е н и й проявление диэнцефальной патологии провоцируется нарушением микроцир­ куляции, ишемией различной выраженности. К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы п о р а ж е н и я г и п о т а л а м у с а у э т о г о кон­ т и н г е н т а б о л ь н ы х ф о р м и р у ю т с я уже в р а н н и е с р о к и Ч М Т : стой­ кие или т р а н з и т о р н ы е г и п е р о с м о л я р н о - г и п е р н а т р и е м и ч е с к и е н а р у ш е н и я , к о т о р ы е в случаях, р е з и с т е н т н ы х к н а п р а в л е н н о й интенсивной терапии, осложняются гиповолемией, почечной недостаточностью; висцерально-вегетативные нарушения; н е у с т о й ч и в о с т ь п о к а з а т е л е й АД и т е м п е р а т у р ы , д и ф ф у з н ы е на­ р у ш е н и я м ы ш е ч н о г о т о н у с а . Н е п о с р е д с т в е н н о е п о р а ж е н и е ги­ п о т а л а м у с а м о ж е т п р о я в и т ь с я о с т р о й н а д п о ч е ч н и к о в о й недоста­ точностью. На фоне гипоталамических нарушений при тяжелой Ч М Т ф о р м и р у ю т с я т р о ф и ч е с к и е и с е п т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я , же­ лудочно-кишечные кровотечения. В к л и н и к е у ш и б о в мозга средней и л е г к о й с т е п е н и и д а ж е со­ т р я с е н и й мозга присутствуют н а р у ш е н и я с н а - б о д р с т в о в а н и я , вис­ ц е р а л ь н о - в е г е т а т и в н ы е и э м о ц и о н а л ь н о - а ф ф е к т и в н ы е расстрой­ ства, э п и з о д ы п о л и у р и и , п р е х о д я щ е й г и п е р - г и п о о с м и и . У б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х к о м а т о з н ы е с о с т о я н и я р а з н о й продол­ жительности, ушибы мозга средней и легкой степени, нередко в поздние и отдаленные сроки после Ч М Т развиваются ожирение адипозо-генитального типа, нарушения ритма сна-бодрствования и другие ГС. Н. Н. Брагиш Г И П О Т Е Н З И В Н Ы Е С Р Е Д С Т В А П Р И Ч М Т ( Г С ) . Т е р а п и я арте­ риальной гипертензии при Ч М Т является комплексной и опре-

69

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЧМТ

д е л я е т с я п р и ч и н а м и , в ы з в а в ш и м и п о в ы ш е н и е АД. М о ж н о выде­ лить две основные группы специфических Г С : 1) антиадренергические препараты, воздействующие на симпатическую нервную систему, н а ч и н а я с ее ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в и к о н ч а я п е р и ф е р и ­ ч е с к и м и р е ц е п т о р а м и ; 2) в а з о д и л а т а т о р ы — п р е п а р а т ы , с н и ж а ю ­ щие тонус р е з и с т и в н ы х (артериол, к а п и л л я р о в ) и е м к о с т н ы х с о с у д о в ( в е н ) . В е д у щ е е м е с т о з а н и м а ю т п р е п а р а т ы 1-й г р у п п ы , воздействующие л и б о на всю с и м п а т о - а д р е н а л о в у ю систему, п р е и м у щ е с т в е н н о на ц е р е б р а л ь н ы е ц е н т р ы ее р е г у л я ц и и . К пре­ п а р а т а м , в о з д е й с т в у ю щ и м н а ц е н т р а л ь н у ю с и м п а т и ч е с к у ю ак­ тивность, относятся клофелин и метилдофа. Гипотензивный эф­ фект указанных препаратов обусловлен их прямым стимулирующим влиянием на альфа-рецепторы Ц Н С , тормозным в л и я н и е м на сосудо-двигательный ц е н т р в р е т и к у л я р н о й субстан­ ц и и и продолговатом мозге. Торможение симпатической импульс а ц и и п р и в о д и т к с н и ж е н и ю АД, у р е ж е н и ю п у л ь с а , с н и ж е н и ю т о н у с а р е з и с т и в н ы х с о с у д о в . Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , что к л о ф е ­ л и н вызывает увеличение тонуса церебральных сосудов и сни­ ж е н и е м о з г о в о г о к р о в о т о к а , к р о м е т о г о , оба п р е п а р а т а в ы з ы в а ю т у м е н ь ш е н и е а к т и в н о с т и р е н и н а п л а з м ы и з а д е р ж к у в о д ы и на­ т р и я в о р г а н и з м е и п о э т о м у в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т д о л ж н ы при­ м е н я т ь с я в к о м п л е к с е с в а з о д и л а т а т о р а м и и д и у р е т и к а м и . Гипо­ тензивный эффект от парентерального применения наступает ч е р е з 15—20 м и н у т и с о х р а н я е т с я д о 2—4 ч а с о в . П р и Ч М Т воз­ м о ж н о п р и м е н е н и е в н е б о л ь ш и х д о з а х г а н г л и о б л о к а т о р о в корот­ к о г о д е й с т в и я ( п е н т а м и н , а р ф о н а д ) , о д н а к о э т и п р е п а р а т ы про­ тивопоказаны больным с признаками деструкции стволовых образований, так к а к в связи с блокадой парасимпатических узлов о н и могут вызвать паралитический илеус, к р о м е того, в д а н н ы х случаях о н и провоцируют в о з н и к н о в е н и е патологических т и п о в дыхания. И з группы постганглионарных блокаторов п р и Ч М Т д о п у с т и м о п р и м е н е н и е п р е п а р а т о в р а у в о л ь ф и и ( р е з е р п и н , гуанетдин), однако, учитывая выраженный центральный адреноб л о к и р у ю щ и й э ф ф е к т д е й с т в и я п р е п а р а т о в р а у в о л ь ф и и , и х при­ м е н е н и е при п о р а ж е н и и с р е д и н н о - б а з а л ь н ы х структур мозга (затрагивающие церебральную норадренергическую систему) т а к ж е о г р а н и ч е н н о . В т а к и х случаях р а з у м н е й и с п о л ь з о в а т ь г л ю к о з о - н о в о к а и н о в у ю с м е с ь (200 мл 5% р а с т в о р а г л ю к о з ы и 200 мл 0,25% раствора н о в о к а и н а ) , обладающую слабым г а н г л и о б л о к и рующим эффектом. При гипертензии, связанной с выраженной активацией симпатоадреналовой системы, показано применение альфа- и бета-адреноблокаторов, обладающих а н т и р е н и н о в ы м э ф ф е к т о м , с н и ж а ю щ и х с е р д е ч н ы й в ы б р о с , б л о к и р у ю щ и х пере­ дачу адренергических сосудосуживающих импульсов. Обязатель­ ным компонентом гипотензивной терапии является включение вазодилаторов, с н и ж а ю щ и х общее периферическое сопротивле­ ние благодаря прямому действию на артериолы. Наибольшее рас-

пространение из препаратов этой группы имеют производные п у р и н а ( э у ф и л л и н , к с а н т и н о л а н и к о т и н а т ) и и з о х и н о л и н а (папа­ верин), антагонисты кальция (нимодипин, верапамил). Приме­ нение диуретиков в к о м п л е к с н о й терапии артериальной г и п е р т е н з и и н е всегда я в л я е т с я о б о с н о в а н н ы м , у ч и т ы в а я с н и ж е н и е объема циркулирующей плазмы в остром периоде ЧМТ. С. В. Мадорский Г Л А З О Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я - о б у с л о в л е н ы повреж­ д е н и е м н е р в о в г л а з о д в и г а т е л ь н о й г р у п п ы ( I I I , IV, VI) н а р а з л и ч ­ ном уровне (ядро, к о р е ш о к нерва). Поражение на уровне к о р е ш к а нерва сопровождается паралитическим косоглазием в результате ограничения подвижности глазного яблока в сторону м ы ш ц ы , иннервируемой тем или и н ы м нервом, д и п л о п и е й при взоре в сторону пораженной м ы ш ц ы . Степень поражения различна — от легкой недостаточности до паралича. С и м п т о м ы поражения III нерва проявляются расходящимся к о с о г л а з и е м , р а з н о с т о я н и е м г л а з н ы х я б л о к п о в е р т и к а л и , нару­ ш е н и е м п о д в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а вверх, в н и з , к н у т р и , пто­ зом, м и д р и а з о м . И з о л и р о в а н н о е п о р а ж е н и е б л о к о в о г о н е р в а б ы в а е т р е д к о , с о п р о в о ж д а е т с я о т к л о н е н и е м г л а з н о г о я б л о к а вверх и кнутри, диплопией при взоре вниз. Поражение отводящего н е р в а п р о я в л я е т с я с х о д я щ и м с я к о с о г л а з и е м , н а р у ш е н и е м под­ в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а к н а р у ж и . Р а с с т р о й с т в о ф у н к ц и й всех 3-х г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в п р и в о д и т к т о т а л ь н о й о ф т а л ь м о п ­ легии. П о р а ж е н и е глазодвигательных нервов на уровне ядер прояв­ ляется нарушением взора (в сторону — п р и повреждении ядер отводящего нерва; вверх, в н и з — ядер глазодвигательного нерва) и свидетельствует о н а р у ш е н и я х в стволе мозга. С у д и т ь о б у р о в н е п о в р е ж д е н и я г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в по­ з в о л я е т с о п у т с т в у ю щ а я н е й р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к а я (см. Офталь­ мологические исследования) и н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а . Н. К. Серова ГОЛОВНАЯ Б О Л Ь П Р И Ч М Т (ГБ) - наиболее частый симптом Ч М Т в о все п е р и о д ы з а б о л е в а н и я , п р и р а з н ы х к л и н и ч е с к и х формах и степени повреждения головного мозга. П а т о г е н е ­ т и ч е с к и е м е х а н и з м ы ГБ: сосудистый, л и к в о р н ы й оболоч е ч н ы й , н е в р а л г и ч е с к и й , н е р в н о - м ы ш е ч н о г о н а п р я ж е н и я , невро­ тический и их сочетания. И м е ю т значение также механические, эндокринные и гуморальные факторы, изменяющие функцио­ нальную активность антиноцицептивной системы. Сотрясение и у ш и б мозга в остром периоде сопровождаются л и к в о р о д и н а м и ч е с к о й ( г и п е р - или г и п о т е н з и в н о г о т и п а ) , а н г и о д и с т о н и ч е с к о й ГБ, а также за счет н а п р я ж е н и я м ы ш ц головы. ГБ при субарахноидальном кровоизлиянии вызывается раздражением оболочек,

в ы д е л е н и е м к и н и н о в , п р о с т а г л а н д и н о в и других а л г о г е н н ы х веществ. ГБ при э п и - или субдуральной гематоме, субдуральной гигроме обусловлена местным сдавлением оболочек, повышени­ е м ВЧД, д и с л о к а ц и е й м о з г а . Н е в р а л г и ч е с к а я Г Б п р и т р а в м а х с в о д а ч е р е п а с в я з а н а с з о н а м и и н н е р в а ц и и т р о й н и ч н о г о и заты­ лочного нервов, а при ранениях и процессах передней, средней или задней черепной ямки, базально-височной, затылочной, зат ы л о ч н о - ш е й н о й о б л а с т и — с в о в л е ч е н и е м в е т в е й V, I X , X, X I , XII черепных, верхних ш е й н ы х с п и н а л ь н ы х нервов и симпати­ ч е с к и х с п л е т е н и й . В о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы , а б с ц е с с ы , гемор­ р а г и и , к о с т н ы е о т л о м к и , р а з д р а ж а ю щ и е т в е р д у ю оболочку, м о г у т быть п р и ч и н о й ГБ после п р о н и к а ю щ е й ЧМТ. П р и посттравмати­ ч е с к о м арахноидите, п р о д у к т и в н о м л е п т о п а х и м е н и н г и т е , р у б ц о во-спаечном процессе ГБ вызывается раздражением рецепторов о б о л о ч е к , о с о б е н н о т в е р д о й , в е н о з н ы х с и н у с о в и м о з г о в ы х арте­ рий, иррадиирует соответственно зонам иннервации (например, в глазные яблоки, как компонент тенториального синдрома, в подглазничную или в ретробульбарную и лобную области — п р и и р р и т а ц и и с о о т в е т с т в е н н о п е р е д н и х и л и з а д н и х о т д е л о в сагит­ тального синуса и др.). В отдаленном периоде после Ч М Т легкой и с р е д н е й с т е п е н и ГБ о т м е ч а е т с я у 9 5 % б о л ь н ы х в с т р у к т у р е синдромов вегетативной дистонии, вегето-висцеральных кризов, астенического, л и к в о р н о й гипертензии и др. Сосудистая ГБ приступообразная, пульсирующая или сжимающая, мигренепод о б н а я , локализуется в одной из 3 зон васкуляризации а р т е р и й т в е р д о й о б о л о ч к и : г л а з н и ч н о й , л о б н о - т е м е н н о - в и с о ч н о й и л и за­ т ы л о ч н о й . Б ш е р т е н з и в н а я ГБ п р и г и д р о ц е ф а л и и и п р о ц е с с а х , вы­ зывающих окклюзию ликворных путей (хроническая гематома, киста, арахноидит и др.), может быть относительно стабильной или проявляться приступообразными атаками. ГБ невротическая, а также нервно-мышечного н а п р я ж е н и я с ощущением «каски», с т я г и в а н и я «обручем», т я ж е с т и , с д а в л е н и я г о л о в ы з а в и с и т о т сни­ ж е н и я п о р о г а в о з б у д и м о с т и р е ц е п т о р о в с к а л ь п а , и з м е н е н и я воз­ будимости центральных болевых механизмов. Оболочечные и гипертензивиые ГБ усиливаются при натуживании и в н е ш н и х р а з д р а ж е н и я х (звук, свет); г и п о т е н з и в н ы е ГБ у с и л и в а ю т с я в вер­ тикальном положении, уменьшаются в позе опущенной головы. Л е ч е н и е патогенетическое. П р и сосудистой Г Б препараты, н о р м а л и з у ю щ и е с и с т е м н о е и р е г и о н а р н о е АД, т о н у с м о з г о в ы х сосудов, микроциркуляцию, венозный отток, уменьшающие а г р е г а ц и ю т р о м б о ц и т о в , п р о н и ц а е м о с т ь с о с у д и с т о й с т е н к и , ги­ поксию ( к а в и н т о н , трентал, троксевазин и др.). Ликворную ГБ к у п и р у ю т в з а в и с и м о с т и от м е х а н и з м а в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р ­ т е н з и и : п о в ы ш е н н а я п р о д у к ц и я Ц С Ж ( д е г и д р а т а ц и о н н ы е препа­ р а т ы ) , з а м е д л е н и е ее о т т о к а и р е з о р б ц и и ( э у ф и л л и н , т р е н т а л и др.), отек мозга (дегидратационные препараты, к о р т и к о с т е р о и д ы , ганглиоблокаторы, оксибутират натрия, трасилол и др.); д и -

пространение из препаратов этой группы имеют производные п у р и н а ( э у ф и л л и н , к с а н т и н о л а н и к о т и н а т ) и и з о х и н о л и н а (папа­ верин), антагонисты кальция (нимодипин, верапамил). Приме­ нение диуретиков в к о м п л е к с н о й терапии артериальной г и п е р т е н з и и н е всегда я в л я е т с я о б о с н о в а н н ы м , у ч и т ы в а я с н и ж е н и е объема циркулирующей плазмы в остром периоде ЧМТ. С. В. Мадорский Г Л А З О Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я - о б у с л о в л е н ы повреж­ д е н и е м н е р в о в г л а з о д в и г а т е л ь н о й г р у п п ы ( I I I , IV, VI) н а р а з л и ч ­ н о м уровне ( я д р о , к о р е ш о к н е р в а ) . П о р а ж е н и е н а у р о в н е к о р е ш к а нерва сопровождается паралитическим косоглазием в результате ограничения подвижности глазного яблока в сторону м ы ш ц ы , иннервируемой тем или и н ы м нервом, д и п л о п и е й п р и взоре в сторону пораженной м ы ш ц ы . Степень поражения различна — от легкой недостаточности до паралича. Симптомы поражения III нерва проявляются расходящимся к о с о г л а з и е м , р а з н о с т о я н и е м г л а з н ы х я б л о к п о в е р т и к а л и , нару­ ш е н и е м п о д в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а вверх, в н и з , к н у т р и , пто­ зом, м и д р и а з о м . И з о л и р о в а н н о е п о р а ж е н и е б л о к о в о г о н е р в а б ы в а е т р е д к о , с о п р о в о ж д а е т с я о т к л о н е н и е м г л а з н о г о я б л о к а вверх и кнутри, диплопией при взоре вниз. Поражение отводящего н е р в а п р о я в л я е т с я с х о д я щ и м с я к о с о г л а з и е м , н а р у ш е н и е м под­ в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а к н а р у ж и . Р а с с т р о й с т в о ф у н к ц и й всех 3-х г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в п р и в о д и т к т о т а л ь н о й о ф т а л ь м о п ­ легии. Поражение глазодвигательных нервов на уровне ядер прояв­ ляется нарушением взора (в сторону — при повреждении ядер отводящего нерва; вверх, вниз — ядер глазодвигательного нерва) и свидетельствует о н а р у ш е н и я х в стволе мозга. С у д и т ь о б у р о в н е п о в р е ж д е н и я г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в по­ з в о л я е т с о п у т с т в у ю щ а я н е й р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к а я (см. Офталь­ мологические исследования) и н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а . Н. К. Серова ГОЛОВНАЯ Б О Л Ь П Р И Ч М Т (ГБ) - наиболее частый симптом Ч М Т в о все п е р и о д ы з а б о л е в а н и я , п р и р а з н ы х к л и н и ч е с к и х формах и степени повреждения головного мозга. П а т о г е н е ­ т и ч е с к и е м е х а н и з м ы Г Б : сосудистый, л и к в о р н ы й оболоч е ч н ы й , н е в р а л г и ч е с к и й , н е р в н о - м ы ш е ч н о г о н а п р я ж е н и я , невро­ тический и их сочетания. И м е ю т значение также механические, эндокринные и гуморальные факторы, изменяющие функцио­ нальную активность антиноцицептивной системы. Сотрясение и ушиб мозга в остром периоде сопровождаются л и к в о р о д и н а м и ческой (гипер- или гипотензивного типа), ангиодистонической Г Б , а также за счет н а п р я ж е н и я м ы ш ц головы. ГБ п р и субарахноидальном кровоизлиянии вызывается раздражением оболочек,

в ы д е л е н и е м к и н и н о в , п р о с т а г л а н д и н о в и других а л г о г е н н ы х веществ. ГБ при э п и - или субдуральной гематоме, субдуральной гигроме обусловлена местным сдавлением оболочек, повышени­ е м ВЧД, д и с л о к а ц и е й м о з г а . Н е в р а л г и ч е с к а я Г Б п р и т р а в м а х с в о д а ч е р е п а с в я з а н а с з о н а м и и н н е р в а ц и и т р о й н и ч н о г о и заты­ лочного нервов, а при ранениях и процессах передней, средней или задней черепной ямки, базально-височной, затылочной, зат ы л о ч н о - ш е й н о й о б л а с т и — с в о в л е ч е н и е м в е т в е й V, I X , X, X I , XII черепных, верхних ш е й н ы х с п и н а л ь н ы х нервов и симпати­ ч е с к и х с п л е т е н и й . В о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы , а б с ц е с с ы , гемор­ р а г и и , к о с т н ы е о т л о м к и , р а з д р а ж а ю щ и е т в е р д у ю оболочку, м о г у т быть п р и ч и н о й ГБ после п р о н и к а ю щ е й ЧМТ. П р и посттравмати­ ч е с к о м арахноидите, п р о д у к т и в н о м л е п т о п а х и м е н и н г и т е , р у б ц о во-спаечном процессе ГБ вызывается раздражением рецепторов о б о л о ч е к , о с о б е н н о т в е р д о й , в е н о з н ы х с и н у с о в и м о з г о в ы х арте­ рий, иррадиирует соответственно зонам иннервации (например, в глазные яблоки, как компонент тенториального синдрома, в подглазничную или в ретробульбарную и лобную области — п р и и р р и т а ц и и с о о т в е т с т в е н н о п е р е д н и х и л и з а д н и х о т д е л о в сагит­ тального синуса и др.). В отдаленном периоде после Ч М Т легкой и с р е д н е й с т е п е н и ГБ о т м е ч а е т с я у 9 5 % б о л ь н ы х в с т р у к т у р е синдромов вегетативной дистонии, вегето-висцеральных кризов, астенического, л и к в о р н о й гипертензии и др. Сосудистая ГБ приступообразная, пульсирующая или сжимающая, мигренепод о б н а я , локализуется в одной из 3 з о н васкуляризации артерий т в е р д о й о б о л о ч к и : г л а з н и ч н о й , л о б н о - т е м е н н о - в и с о ч н о й и л и за­ т ы л о ч н о й . Г и п е р т е н з и в н а я ГБ п р и г и д р о ц е ф а л и и и п р о ц е с с а х , вы­ зывающих окклюзию ликворных путей (хроническая гематома, киста, арахноидит и др.), может быть относительно стабильной или проявляться приступообразными атаками. ГБ невротическая, а также нервно-мышечного н а п р я ж е н и я с ощущением «каски», с т я г и в а н и я «обручем», т я ж е с т и , с д а в л е н и я г о л о в ы з а в и с и т о т сни­ ж е н и я п о р о г а в о з б у д и м о с т и р е ц е п т о р о в с к а л ь п а , и з м е н е н и я воз­ будимости центральных болевых механизмов. Оболочечные и гипертензивиые ГБ усиливаются при натуживании и в н е ш н и х р а з д р а ж е н и я х (звук, свет); г и п о т е н з и в н ы е ГБ у с и л и в а ю т с я в вер­ тикальном положении, уменьшаются в позе опущенной головы. Л е ч е н и е патогенетическое. П р и сосудистой Г Б препараты, н о р м а л и з у ю щ и е с и с т е м н о е и р е г и о н а р н о е АД, т о н у с м о з г о в ы х сосудов, микроциркуляцию, венозный отток, уменьшающие а г р е г а ц и ю т р о м б о ц и т о в , п р о н и ц а е м о с т ь с о с у д и с т о й с т е н к и , ги­ п о к с и ю ( к а в и н т о н , т р е н т а л , т р о к с е в а з и н и др.). Л и к в о р н у ю Г Б к у п и р у ю т в зависимости от механизма внутричерепной гипер­ т е н з и и : п о в ы ш е н н а я п р о д у к ц и я Ц С Ж ( д е г и д р а т а ц и о н н ы е препа­ р а т ы ) , з а м е д л е н и е ее о т т о к а и р е з о р б ц и и ( э у ф и л л и н , т р е н т а л и др.), отек мозга (дегидратационные препараты, кортикостероиды, ганглиоблокаторы, оксибутират натрия, трасилол и др.); д и -

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ латация артерий и вен, увеличение кровенаполнения (декстраны, троксевазин, гидрокарбонат натрия, краниоцеребральная г и п о т е р м и я ) ; сдавление м о з г а и л и о к к л ю з и я л и к в о р н ы х п у т е й ( х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е ) . П р и л и к в о р н о й г и п о т е н з и и — постель­ н ы й р е ж и м без п о д у ш к и , о б и л ь н о е п и т ь е ( 2 — 3 л / с у т к и ) , внутри­ в е н н о 10—20 м л д и с т и л л и р о в а н н о й в о д ы , и з о т о н и ч е с к и й р а с т в о р хлористого натрия, 5% раствор глюкозы, к о ф е и н подкожно. П р и ГБ м ы ш е ч н о г о н а п р я ж е н и я и н е в р о т и ч е с к о г о г е н е з а — т р а н к в и ­ лизаторы, нейроплегики, антидепрессивные препараты, ноотропы, тонизирующие, общеукрепляющие, психотерапия. П р о г н о з Г Б п р и Ч М Т с в я з а н с е е п а т о г е н е т и ч е с к и м и фак­ т о р а м и , в о з м о ж н о с т я м и и х л е ч е б н о й к о р р е к ц и и , с о с т о я н и е м ак­ тивности а н т и н о ц и ц е п т и в н ы х систем, п р о ф и л а к т и к о й деком­ пенсаций, преморбидным фоном и особенностями личности. Б. И. Тайцлин Г О Л О В О К Р У Ж Е Н И Е (Г) о ч е н ь часто н а б л ю д а е т с я п о с л е Ч М Т в с л е д с т в и е с о т р я с е н и й л а б и р и н т а , п о в р е ж д е н и я его п р и перело­ мах в и с о ч н о й кости, травме центральных вестибулярных путей, р а с п о л о ж е н н ы х в д н е IV и I I I ж е л у д о ч к о в (за счет удара л и к в о р о д и н а м и ч е с к о й в о л н ы о стенки желудочков мозга и развития в них мелкоточечных кровоизлияний). В е с т и б у л я р н ы е с и с т е м н ы е Г. с о п р о в о ж д а ю т с я л о ж н ы м вра­ щ а т е л ь н ы м и л и п р я м о л и н е й н ы м д в и ж е н и е м о к р у ж а ю щ и х пред­ м е т о в . П р и н е с и с т е м н о м Г. в о з н и к а е т чувство « п р о в а л и в а н и я » , утраты равновесия, потери почвы под н о г а м и . П е р и ф е р и ч е с к и е Г. б ы в а ю т с и л ь н ы м и и, ч а щ е , с и с т е м н ы м и , а ц е н т р а л ь н ы е — ме­ н е е и н т е н с и в н ы м и и о б ы ч н о н е с и с т е м н ы м и . И н т е н с и в н о с т ь Г. вариабельна, особенно они бывают выражены в острой декомп е н с и р о в а н н о й ф а з е Ч М Т . О д н а к о если б о л ь н о й н а х о д и т с я в ост­ р о м периоде травмы длительно в бессознательном состоянии, то д а ж е п р и п о п е р е ч н о й т р е щ и н е п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и с де­ струкцией л а б и р и н т а у б о л ь н ы х по в о з в р а щ е н и и с о з н а н и я Г. о б ы ч н о уже регрессирует. В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е Ч М Т вести­ б у л я р н ы е Г. я в л я ю т с я ч а с т н ы м с и м п т о м о м . Р е з к о е Г. — с и м п т о м , ч р е з в ы ч а й н о м у ч и т е л ь н ы й д л я больно­ го, т. к. он сопровождается т я ж е л ы м и вегетативными нарушени­ я м и (тошнотой, рвотой, общей слабостью, сердечно-сосудисты­ ми изменениями, потливостью). В о з н и к н о в е н и ю Г. с п о с о б с т в у е т п о в р е ж д е н и е п е р и ф е р и ч е с к и х р е ц е п т о р о в (перелом п и р а м и д ы ) , острое в о з н и к н о в е н и е процес­ са, д е к о м п е н с и р о в а н н а я ф а з а з а б о л е в а н и я . В п о ж и л о м в о з р а с т е Г. п о с л е т р а в м ы в о з н и к а е т ч а щ е в с в я з и с п р и с о е д и н е н и е м до­ п о л н и т е л ь н о с о с у д и с т ы х и з м е н е н и й в в е р т е б р о б а з и л л я р н о й сис­ теме. П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е : о т к а з о т к у р е н и я , спирт­ ных н а п и т к о в , избегать соленой п и щ и , длительного чтения, д л и -

тельного просмотра телевизионных программ, избегать н е р в н ы х и физических перенапряжений, пребывания на солнце, электро­ п р о ц е д у р н а голову. Р е к о м е н д у ю т с я г о р я ч и е н о ж н ы е в а н н ы , гор­ ч и ч н и к и на шейно-затылочную область, прием внутрь беллатаминала, стугерона ( ц и н н а р и з и н а ) , кавинтона. Н. С. Благовещенская Г О М Е О С Т А З А Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т ( Г Н ) . Могут н а б л ю д а т ь ­ ся в результате р а з л и ч н ы х п р и ч и н — п о в р е ж д е н и я ц е н т р а л ь н ы х и п е р и ф е р и ч е с к и х м е х а н и з м о в его р е г у л я ц и и , р а з в и т и я э к с т р а ­ краниальных осложнений, вследствие ятрогенных воздействий и др. Наибольшее клиническое значение при Ч М Т имеют наруше­ н и я т а к и х в а ж н е й ш и х п о к а з а т е л е й г о м е о с т а з а , как К Щ С , вод­ н о - э л е к т р о л и т н о е , о с м о т и ч е с к о е и к о л л о и д н о - о с м о т и ч е с к о е со­ стояние внутри- и внеклеточной среды организма, с о с т о я н и е г е м о с т а з а , м и к р о ц и р к у л я ц и и и т . п . Д и а г н о с т и к а э т и х нару­ ш е н и й о с н о в ы в а е т с я н а э к с п р е с с - а н а л и з е а р т е р и а л ь н о й и ве­ нозной крови, Ц С Ж и мочи.

В п а т о г е н е з е т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и м о з г а следует д и ф ф е ­ р е н ц и р о в а т ь к а к о б щ и е , т а к и р е г и о н а р н ы е Г Н , п р и ч е м п о не­ к о т о р ы м п о к а з а т е л я м о н и могут и м е т ь р а з н о н а п р а в л е н н ы й ха­ р а к т е р , Т а к , п р и т я ж е л о й Ч М Т м е т а б о л и ч е с к и й ацидоз Ц С Ж и межклеточной жидкости мозга часто сопровождается дыхатель­ ным алкалозом а р т е р и а л ь н о й к р о в и , к о т о р ы й н о с и т к о м п е н с а ­ т о р н ы й характер. К о р р е к ц и я ГН — важнейшее слагаемое интенсивной терапии ЧМТ, н а п р а в л е н н о й на поддержание ж и з н е н н о - в а ж н ы х функ­ ц и й и систем организма — г е м о д и н а м и к и , газообмена, терморе­ гуляции, метаболизма и др. Не меньшее значение и м е ю т также специфические компоненты интенсивной терапии, обеспечива­ ющие поддержание адекватного мозгового кровотока и ликворо- циркуляции, метаболизма и функц А. А. Потапов Г О Р М Е Т О Н И Я (Г) — п р и с т у п ы и з б и р а т е л ь н о г о т о н и ч е с к о г о со­ к р а щ е н и я м ы ш ц с преобладанием в разгибателях и пронаторах конечностей. С и н о н и м о м Г. является термин «децеребрационная ригидность». Приступы носят рефлекторный характер. Появле­ н и е Г. ( в с т р е ч а е т с я в 10—12% т я ж е л о й Ч М Т ) у к а з ы в а е т на тя­ жесть и прогностическую серьезность травматического пораже­ н и я мозга. Выделяют 2 основных варианта позно-тонических п р о я в л е н и й Г.: с о б с т в е н н о д е ц е р е б р а ц и о н н у ю и д е к о р т и к а ц и о н ную ригидность. Развернутые приступы в первом случае характеризуются тоническим н а п р я ж е н и е м разгибателей рук, при этом надплечья п р и п о д н я т ы и в ы н е с е н ы впереди, плечи приве­ д е н ы к туловищу, п р е д п л е ч ь я н а х о д я т с я в п о л о ж е н и и ф о р с и р о ­ в а н н о й п р о н а ц и и . В ногах отмечается разгибание и п р и в е д е н и е бедер, голеней, сгибание стоп. Д е к о р т и к а ц и о н н а я р и г и д н о с т ь

в с т р е ч а е т с я р е ж е , о б ы ч н о п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й и про­ я в л я е т с я с г и б а н и е м в к р у п н ы х суставах р у к с о т в е д е н и е м п л е ч , н е р е д к о сочетается с ш е й н ы м и т о н и ч е с к и м и р е ф л е к с а м и (пово­ рот головы в сторону согнутой руки приводит к разгибанию в локтевом суставе). Распределение тонуса м ы ш ц ног такое же, к а к при децеребрационной ригидности. В а р и а н т ы Г. н а х о д я т с я в з а в и с и м о с т и от ч и с л а в о в л е ч е н н ы х к о н е ч н о с т е й : п о т е т р а п л е г и ч е с к о м у , верхнему п а р а п л е г и ч е с к о му, г е м и п л е г и ч е с к о м у , в е р х н е м у м о н о п а р е т и ч е с к о м у т и п а м . И з б и р а т е л ь н о в н о г а х Г. не р а з в и в а е т с я . Г о р м е т о н и ч е с к и е сокра­ щ е н и я могут протекать н а ф о н е м ы ш е ч н о й г и п о т о н и и и л и о н и представляют собой приступы усиления мышечной ригидности. Д л и т е л ь н о с т ь о т д е л ь н о г о п р и с т у п а — от 2 до 10 с е к . Р а з л и ч а ю т « с п о н т а н н у ю » Г. в с л е д с т в и е р а з д р а ж е н и я п р о п р и о - и и н т е р о р е ц е п т о р о в , а т а к ж е в ы з в а н н у ю Г. в ответ на р а з д р а ж е н и е э к с т е р о р е ц е п т о р о в в у с л о в и я х н а р у ш е н н о г о к о н т р о л я д в и г а т е л ь н о й ак­ тивности. П р и этом с о к р а щ е н и я легче всего вызвать при р а з д р а ж е н и и о к о л о с о с к о в о й з о н ы . Г. ч а с т о с о п р о в о ж д а ю т вегета­ т и в н ы е (гиперемия лица, гипергидроз, ациклическая гипертер­ мия) и соматические н а р у ш е н и я (артериальная г и п е р т е н з и я , сердечные аритмии, тахипноэ, редко — острые желудочно-ки­ ш е ч н ы е кровотечения), я в л я ю щ и е с я факторами поддержания Г. и у с и л е н и я ее п а р о к с и з м а л ь н о с т и . В а ж н о у с т а н о в и т ь х а р а к т е р с т а н о в л е н и я Г.: в н е з а п н о е п о я в ­ ление приступов после периода клинической субкомпенсации ( в и с о ч н о - б а з а л ь н ы й о б ъ е м н ы й о ч а г ) и л и р а з в и т и е Г. в р у к е , н о г е в с л е д за п а р е з о м с п о в ы ш е н и е м м ы ш е ч н о г о т о н у с а ( о ч а г в лоб­ н о й д о л е ) . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п о я в л е н и е Г. о т р а ж а е т д и с л о ­ к а ц и ю среднего мозга и моста п р и супратенториальных очагах с д а в л е н и я и р а з р у ш е н и я мозга. Развитие Г. происходит на ф о н е грубых н а р у ш е н и й с о з н а н и я (умеренная или глубокая к о м а ) , глазодвигательных н а р у ш е н и й (отклонение глазных я б л о к вниз, « п л а в а ю щ и й в з о р » , п р и з н а к и о д н о с т о р о н н е г о п о р а ж е н и я глазо­ двигательного нерва и др.). По характеру Г. м о ж н о предположить первичное повреждение ствола и л и в т о р и ч н о е вследствие его д и с л о к а ц и и . П о с л е д н е е характеризуется д и н а м и ч н о с т ь ю п р о я в л е н и й Г. (двигательной ф о р м у л ы , в ы р а ж е н н о с т и , п е р и о д и ч н о с т и приступов) с тенден­ ц и е й к г е н е р а л и з а ц и и . Д л я п е р в и ч н о с т в о л о в ы х п о р а ж е н и й ти­ п и ч н ы раннее появление и стабилизация клинических призна­ к о в Г., з а м е д л е н н о е т о н и ч е с к о е р а с п р о с т р а н е н н о е с о к р а щ е н и е в о т в е т н а р а з д р а ж е н и е . К р и т е р и и р а з л и ч и я п е р в и ч н о г о и вторич­ н о г о т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я с т в о л а м о з г а п р и о б р е т а ю т ха­ р а к т е р о п о р н ы х п р и з н а к о в т о л ь к о в тех случаях, к о г д а в о з м о ж н а и допустима их д и н а м и ч е с к а я о ц е н к а . П а т о ф и з и о л о г и ч е с к и Г. п р е д с т а в л я е т с о б о й результат функ­ ционального разобщения ствола и п о л у ш а р и й большого мозга на

мезэнцефальном уровне. Появление корнео-мандибуларного рефлекса и ритмичных движений о т к р ы в а н и я - з а к р ы в а н и я рта свидетельствует о м е з о - д и э н ц е ф а л ь н о м р а з о б щ е н и и . Д л я поддер­ ж а н и я Г. н е о б х о д и м а с о х р а н н о с т ь в е с т и б у л я р н ы х я д е р и лаби­ р и н т а . П о э т о м у п р и п е р е л о м а х п и р а м и д в и с о ч н ы х к о с т е й с раз­ р у ш е н и е м л а б и р и н т а Г. о б ы ч н о не развивается. Таким образом, по характеру г о р м е т о н и ч е с к и х приступов м о ж н о судить о п е р в и ч н о полушарной и л и стволовой локализа­ ц и и повреждения, об уровне поражения стволовых отделов. Г. имеет чрезвычайно важное витально-прогностическое значение: п р о д о л ж е н и е приступов на п р о т я ж е н и и более 6 часов, а также сохранение их в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде после устранения к о м п р е с с и и мозга делает прогноз к р а й н е н е б л а г о п р и я т н ы м . В. Б. Карахан Д Е Г И Д Р А Т А Ц И О Н Н А Я Т Е Р А П И Я ( Ц Т ) я в л я е т с я о д н и м и з ком­ п о н е н т о в и н т е н с и в н о й т е р а п и и Ч М Т , н а п р а в л е н н о й н а умень­ ш е н и е о т е к а м о з г а и В Ч Д . О с н о в н о й л е ч е б н ы й э ф ф е к т дегидрата­ ц и и связан с у м е н ь ш е н и е м воды в т к а н и мозга, с н и ж е н и е м ликворопродукции и уменьшением венозного оттока из полости ч е р е п а з а счет с н и ж е н и я центрального в е н о з н о г о д а в л е н и я . Н а и б о л е е ч а с т о с ц е л ь ю Д Т п р и м е н я ю т о с м о т и ч е с к и е диуре­ т и к и (маннит), салуретики (фуросемид, лазикс), ингибиторы к а р боангидразы (диакарб). М а н н и т применяют в виде струйных или к а п е л ь н ы х в н у т р и в е н н ы х и н ф у з и й в д о з е от 0,25 до 1,0 г/кг м а с с ы т е л а в в и д е 1 0 — 2 0 % р а с т в о р о в . Л е ч е б н ы й э ф ф е к т м а н н и т а обус­ ловлен повышением осмотического давления плазмы крови и в ы в е д е н и е м б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а с в о б о д н о й в о д ы п о ч к а м и . Ус­ тановлено, что м а н н и т оказывает двухфазное действие на В Ч Д — после в р е м е н н о г о его с н и ж е н и я н а б л ю д а е т с я последующее увеличение. П р и м е н е н и е м а н н и т а п р о т и в о п о к а з а н о п р и наруше­ нии выделительной функции почек, тяжелой недостаточности кровообращения, а также нарушениях механизмов осморегуляц и и и р а з в и т и и г и п е р о с м о л я р н о г о с и н д р о м а ( о с м о л я р н о с т ь плаз­ м ы к р о в и более 3 1 0 — 3 2 0 м о с м / л ) . Л а з и к с ( ф у р о с е м и д ) п р и м е н я ю т в виде в н у т р и в е н н ы х и л и внут­ р и м ы ш е ч н ы х и н ъ е к ц и й , а также в таблетках (перорально) в дозе от 20 до 60 мг в з а в и с и м о с т и от м а с с ы т е л а и т я ж е с т и с о с т о я н и я б о л ь н ы х . Л е ч е б н ы й э ф ф е к т л а з и к с а п р и Ч М Т о б у с л о в л е н выве­ д е н и е м воды, и о н о в натрия и хлора, с н и ж е н и е м лик­ воропродукции, центрального венозного давления и улучшением венозного оттока из полости черепа. Гипотензивный э ф ф е к т лазикса при внутричерепной гипертензии менее выражен, чем у маннита. Применение препарата противопоказано при гипонатриемии и гипокалиемии. Д и а к а р б п р и м е н я ю т в в и д е т а б л е т о к в д о з е 0,25—0,5 г — 2— 3 раза в сут. к у р с а м и по 2—4 сут. с п р о м е ж у т к а м и в н е с к о л ь к о

сут. О с н о в н о й л е ч е б н ы й э ф ф е к т д и а к а р б а о б у с л о в л е н п о в ы ш е ­ н и е м д и у р е з а и с н и ж е н и е м л и к в о р о п р о д у к ц и и , в с в я з и с ч е м его ч а щ е п р и м е н я ю т у б о л ь н ы х с гидроцефалией посттравматической. П р и м е н е н и е д и а к а р б а п р о т и в о п о к а з а н о п р и с к л о н н о с т и к аци­ дозу, п р и г и п о н а т р и е м и и и г и п о к л и е м и и . Обязательным условием п р и м е н е н и я Д Т я в л я е т с я тщатель­ н ы й контроль водно-электролитного баланса, показателей осмолярности, К Щ С крови. У больных с тяжелой Ч М Т применение м а н н и т а и л а з и к с а о с у щ е с т в л я ю т п р и м о н и т о р н о м к о н т р о л е АД, ц е н т р а л ь н о г о в е н о з н о г о д а в л е н и я , а п р и п о к а з а н и я х — ВЧД. А. А. Потапов Д Е З О Р И Е Н Т И Р О В К А П Р И Ч М Т (Д) — о т с у т с т в и е и л и о ш и б о ч ­ н о е о п р е д е л е н и е и о с о з н а н и е с а м о г о себя, л и ч н о с т н о й с и т у а ц и и , а также места и времени, в которых пострадавший оказался. В ы я с н я я , о р и е н т и р о в а н л и б о л ь н о й в о в р е м е н и , м е с т е , окружаю­ щ и х л и ц а х и в с а м о м себе, м о ж н о п о л у ч и т ь п е р в ы е в а ж н ы е пред­ ставления для определения ясного или измененного сознания. Н а л и ч и е всех т р е х в и д о в Д. (во в р е м е н и , в м е с т е , в с а м о м себе) свидетельствует о н а р у ш е н и и с о з н а н и я б о л е е г л у б о к о м , ч е м л и ш ь Д . в о в р е м е н и п р и б е з о ш и б о ч н о м о п р е д е л е н и и места пребы­ в а н и я и с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и . И з э т и х трех в и д о в о р и е н т и р о в к и первой нарушается и последней восстанавливается ориентиров­ к а в о в р е м е н и ; в о с с т а н о в л е н и е э т о й о р и е н т и р о в к и о с о б е н н о за­ труднено у больных с Ч М Т с преимущественным п о р а ж е н и е м правого полушария мозга: эти больные н е с п о с о б н ы определить в р е м я суток, д л и т е л ь н о с т ь п е р е ж и в а е м ы х и м и с о б ы т и й . П о с л е д ­ ней нарушается и первой восстанавливается ориентировка в собственной личности. Нарушение сознания с Д. проявляется или после выхода из к о м ы , выражая собой разные стадии восстановления с о з н а н и я , и л и ж е в о з н и к а ю т в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т у б о л ь н ы х , н е впадав­ ш и х в кому, н о н е к о т о р о е в р е м я н а х о д и в ш и х с я в н а р у ш е н н о м сознании. В о з м о ж н ы с о ч е т а н и я о т м е ч е н н ы х 3-х в и д о в Д. У б о л ь н ы х зре­ л о г о в о з р а с т а б ы с т р о в о с с т а н а в л и в а е т с я о р и е н т и р о в к а в собствен­ н о й личности. Восстановлению ориентировки к а к в самом себе, так и в месте способствуют встречи пострадавшего с б л и з к и м и , г о л о с а б л и з к и х и о с о б е н н о — их р а с с к а з ы о с л у ч и в ш е м с я . Т. А. Доброхотова Д Е К О М П Р Е С С И Я МОЗГА В Н У Т Р Е Н Н Я Я (ДМВ). Сдавление м о з г а м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я н е т о л ь к о и з в н е (суб- и л и эпидураль­ н ы е г е м а т о м ы , к о с т н ы е о т л о м к и , и н о р о д н ы е тела субдурального п р о с т р а н с т в а и п р . ) , но и и з н у т р и ( в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы , гидроцефалия, различные виды вклинений участков мозга и пр.). Д л я л и к в и д а ц и и с д а в л е н и я м о з г а и з н у т р и с у щ е с т в у е т р я д хи­ рургических вмешательств, направленных на Д М В . При нали-

ч и и в н е ш н е й и в н у т р е н н е й к о м п р е с с и и , н а п р и м е р эпидуральной гематомой и в к л и н и в ш и м с я г и п п о к а м п о м , н е о б х о д и м о с н а ч а л а п р о и з в е с т и н а р у ж н у ю д е к о м п р е с с и ю и т о л ь к о п о с л е э т о г о внут­ р е н н ю ю (сначала удаление эпидуральной гематомы, а затем л и к в и д а ц и я к о м п р е с с и и ствола м о з г а г и п п о к а м п о м ) . О д н а к о п р и н е к о т о р ы х ф о р м а х в н е ш н е г о с д а в л е н и я м о з г а в н у т р е н н ю ю де­ к о м п р е с с и ю в виде л и к в и д а ц и и и м е ю щ е й с я г и д р о ц е ф а л и и и д и с л о к а ц и и мозга, особенно при тяжелом состоянии больного, п р о и з в о д я т сначала, до удаления очага к а к о п е р а ц и ю реанима­ ц и о н н о г о т и п а ( д р е н и р о в а н и е ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ) . П р и внутримозговых объемных образованиях Д М В осуществляют путем их удаления. К о м п р е с с и я ствола мозга вследствие в к л и н е н и я м и н д а л и к о в м о з ж е ч к а в б о л ь ш о е з а т ы л о ч н о е о т в е р с т и е , обуслов­ л е н н о е э к с т р а ц е р е б р а л ь н ы м о б ъ е м н ы м , о с о б е н н о о с т р ы м , обра­ з о в а н и е м , может быть устранена (после удаления очага) путем э н д о л ю м б а л ь н о г о введения ф и з и о л о г и ч е с к о г о раствора в коли­ ч е с т в е от 50 до 150 м л . В к л и н е н н ы е участки мозга в отверстие намета мозжечка (обычно части г и п п о к а м п а ) могут быть в ы с в о б о ж д е н ы путем тенториотомии. Общепринятым способом является тенториотомия, осуществляемая снаружи по н а п р а в л е н и ю к отверстию намета. Д л я э т о г о п р о и з в о д я т п о д в и с о ч н у ю т р е п а н а ц и ю , ш т а п е л я м и ото­ д в и г а ю т м о з г кверху и р а с с е к а ю т н а м е т м о з ж е ч к а т а к , ч т о б ы к р а й вырезки мозжечкового намета обязательно был бы рассечен. Однако такую операцию на высоте отека мозга, что часто наблюдается п р и острой нейрохирургической патологии, произ­ вести с л о ж н о или даже невозможно, так как ф о р с и р о в а н н а я т р а к ц и я м о з г а в у с л о в и я х его о т е к а п р и в о д и т к з н а ч и т е л ь н о й т р а в м е . В э т и х случаях м о ж н о п р о и з в е с т и т е н т о р и о т о м и ю п р и помощи специального крючка-тенториотома, который проводят ч е р е з н е б о л ь ш о е ф р е з е в о е о т в е р с т и е п о н а м е т у м о з ж е ч к а д о его в ы р е з к и , з а т е м к р ю ч о к з а ц е п л я ю т з а к р а й э т о й в ы р е з к и , под­ к л ю ч а ю т д и а т е р м о к о а г у л я т о р и п р о и з в о д я т р а с с е ч е н и е н а м е т а (от ц е н т р а к п е р и ф е р и и ) . П р и э т о м в ы с в о б о ж д а е т с я н е т о л ь к о ущем­ л е н н а я ч а с т ь г и п п о к а м п а , но и л и к в и д и р у е т с я д а в л е н и е на сред­ н и й м о з г и мост. П р и с м е щ е н и и п о я с н о й и з в и л и н ы п о д серповид­ н ы й отросток производят рассечение нижнего края серповидного отростка. В. В. Лебедев Д Е К О М П Р Е С С И В Н А Я Т Р Е П А Н А Ц И Я Ч Е Р Е П А (ДТЧ). Прово­ д и т с я в л о б н о - в и с о ч н о - т е м е н н о й о б л а с т и с о д н о й или с двух сто­ р о н со в с к р ы т и е м т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и с ц е л ь ю у с т р а н е н и я резко выраженного синдрома внутричерепной гипертензии. П о к а з а н и я : 1) прогрессирующий отек головного мозга, не купируемый м е д и к а м е н т о з н ы м и средствами; 2) тяжелый ушиб головного мозга, сопровождающийся бурным развитием ло-

к а л ь н о г о отека и н а б у х а н и я его; 3) н е в о з м о ж н о с т ь у д а л е н и я внутримозговых объемов при выраженных нарушениях виталь­ н ы х ф у н к ц и й ; 4 ) н а л и ч и е в д а в л е н н ы х о т л о м к о в ч е р е п а . Трепа­ нацию производят л и б о на стороне к л и н и ч е с к и в ы я в л я е м о г о у ш и б а м о з г а , л и б о , е с л и н е т ч е т к о й л о к а л и з а ц и и очага, с н а ч а л а справа, а при п р о г р е с с и р о в а н и и отека — слева. Те х н и к а. О б е з б о л и в а н и е — и н т у б а ц и о н н ы й н а р к о з в соче­ т а н и и с м е с т н о й а н е с т е з и е й . Р а з р е з м я г к и х т к а н е й под­ к о в о о б р а з н ы й о с н о в а н и е м к уху и л и л и н е й н ы й о т с е р е д и н ы с к у л о в о й дуги д о т е м е н н о г о бугра. И з н а л о ж е н н о г о ф р е з е в о г о отверстия кусочками формируют костное окно до размеров, предупреждающих у щ е м л е н и е мозга ( м и н и м а л ь н ы е размеры 5 х 5 с м ) . Твердую м о з г о в у ю о б о л о ч к у р а с с е к а ю т д у г о о б р а з н о , отсту­ п я о к . 1 с м о т к р а е в к о с т и ( п р и ф о р м и р о в а н и и о к р у г л о г о кост­ н о г о о к н а ) , л и б о к р е с т о о б р а з н о (при п р я м о у г о л ь н о й ф о р м е о к н а ) . П р и э т о м м о з г н е д о л ж е н у щ е м л я т ь с я в т р е п а н а ц и о н н о м от­ в е р с т и и . П л а с т и к у т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и в ы п о л н я ю т с по­ мощью аллотрансплантата, апоневроза или фрагмента широкой ф а с ц и и б е д р а . Т р а н с п л а н т а т д о л ж е н б ы т ь н а 1,5—2 с м б о л ь ш е п о периметру дефекта твердой мозговой оболочки для создания эффекта палатки и надежно защищать подлежащий мозг от покровов черепа. Трансплантат крепят отдельными швами к т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к е . Р а н у п о с л о й н о у ш и в а ю т наглухо с выпускниками. П р о т и в о п о к а з а н и я — терминальная кома. О с л о ж н е н и я : 1) п о в р е ж д е н и е мозга и его сосудов п р и в с к р ы т и и т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и — г е м о с т а з 3 % р - р о м пере­ к и с и в о д о р о д а ; 2) о с т р о е в с п у ч и в а н и е м о з г а и у щ е м л е н и е его в трепанационном отверстии — увеличение размеров отверстия, проведение трепанации с другой стороны. С. С. Рабинович Д Е Л И Р И Й (Д) — п о м р а ч е н и е с о з н а н и я , х а р а к т е р и з у ю щ е е с я на­ плывами п а р е й д о л и ч е с к и х и л л ю з и й ( о ш и б о ч н ы х в о с п р и я т и й з р е н и е м и слухом р е а л ь н ы х с о б ы т и й , п р е д м е т о в ) и с ц е н о п о д о б ных з р и т е л ь н ы х г а л л ю ц и н а ц и й . С л у х о в ы е о б м а н ы б ы в а ю т ред­ к о , к а к п р а в и л о , в е р б а л ь н ы е , в о з м о ж н ы о с я з а т е л ь н ы е гал­ люцинации. Эмоциональное и общее двигательное поведение больного определяется содержанием галлюцинаций: больные как б ы о б о р о н я ю т с я , з а щ и щ а ю т с я о т у г р о з ы , убегают и т . д . П р и Ч М Т Д. обычно в о з н и к а е т у пострадавших, длительно злоупотребляв­ ш и х а л к о г о л е м и л и уже о б н а р у ж и в а в ш и х к л и н и ч е с к и е с и м п т о ­ м ы х р о н и ч е с к о г о а л к о г о л и з м а . Р а з в и в а е т с я н а 2—3 сут. п о с л е травмы на фоне вынужденного воздержания от алкоголя. Такой Д . (белая г о р я ч к а ) м о ж е т п р о я в и т ь с я у б о л ь н о г о п о с л е л е г к о й и среднетяжелой ЧМТ.

Травматическое п о р а ж е н и е мозга с к а з ы в а е т с я н а к л и н и ч е с к и х о с о б е н н о с т я х алкогольного Д. Здесь о б ы ч н ы н а и б о л е е т я ж е л ы е фор­ м ы : м у с с и т и р у ю щ и й ( б о р м о ч у щ и й ) Д . или п р о ф е с с и о н а л ь н ы й Д . Такие больные д е з о р и е н т и р о в а н ы . А в т о м а т и з и р о в а н н о е дви­ г а т е л ь н о е б е с п о к о й с т в о п р е о б л а д а е т н а д г а л л ю ц и н а т о р н ы м и яв­ лениями. Характерны гиперкинезы (тремор), симптом обирания, когда больные совершают хватательные д в и ж е н и я или м е л к и е д в и ж е н и я пальцев рук, разглаживающих или с о б и р а ю щ и х в с к л а д к и одежду, п р о с т ы н ю ; м н о г о к р а т н о п о в т о р я ю т д в и ж е н и я , привычные для больного по их профессиональной деятельности, представляют себя находящимися на работе. С о с т о я н и е Д . следует к у п и р о в а т ь с п о м о щ ь ю в н у т р и м ы ш е ч ­ н о г о в в е д е н и я 2—4 м л 2 , 5 % р а с т в о р а а м и н а з и н а и в н у т р ь 4 0 % раствора этилового спирта 90—100 мл. Необходима а к т и в н а я и н ф у з и о н н а я терапия, введение больших д о з тиамина (до 10 мл 6% раствора). П о с л е в ы х о д а и з Д . н а п е р е н е с е н н о е с о с т о я н и е о б ы ч н о на­ ступает амнезия, ч а щ е — ч а с т и ч н а я , р е д к о — п о л н а я . Т. А. Доброхотова Д Е М Е Н Ц И Я П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я ( Д П ) - с т о й к о е оску­ дение и упрощение психической деятельности, харак­ т е р и з у ю щ е е с я ослаблением познавательных процессов, обедне­ нием э м о ц и й и нарушением поведения у больных, перенесших Ч М Т . Д П наступает, к а к п р а в и л о , в о т д а л е н н о м п е р и о д е Ч М Т и о с о б е н н о в случае, если п о с т р а д а в ш и й недостаточно а к т и в н о лечился. Д П п о с л е Ч М Т о т л и ч а ю т п о к р а й н е й м е р е д в а м о м е н т а : пер­ в ы й — з а в и с и м о с т ь структуры Д П о т с т о р о н ы п р е и м у щ е с т в е н н о г о повреждения мозга. Д л я левополушарного п о р а ж е н и я характерны м н е с т и к о - и н т е л л е к т у а л ь н ы е н а р у ш е н и я : с н и ж е н и е п а м я т и , осо­ бенно вербальной, замедление осмысления, снижение критики, нередко проявляющиеся на фоне выраженной астенической с и м п т о м а т и к и . П р и п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и п р а в о г о по­ лушария мозга в картине ДП выступают благодушный или даже эйфорический фон настроения, некритичность с неосознаванием или даже отрицанием имеющихся дефектов (анозогнозия); здесь могут страдать процессы в о с п р и я т и я , в частности, иногда проявляется синдром односторонней пространственной агнозии: больные не воспринимают раздражения, локализующиеся или исходящие из левого пространства. В т о р о й — в о з м о ж н о с т ь р е г р е с с а к а р т и н ы Д П п р и у с л о в и и ак­ тивного и адекватного лечения с помощью ноотропных, вазоакт и в н ы х п р е п а р а т о в . К а з а в ш а я с я с т о й к о й и н е о б р а т и м о й Д П под­ вергается обратному развитию: улучшается память, э ф ф е к т и в н е е и быстрее становится осмысление. У больных проявляется осознавание своего дефекта. ДП оказывается преходящей чаще у

больных зрелого возраста, более устойчивой или нарастающей — у пострадавших пожилого и старческого возраста. Т. А. Доброхотова Д Е М И Е Л И Н И З А Ц И Я П Р И Ч М Т (Д). И з м е н е н и я н е р в н ы х воло­ к о н п р и Ч М Т могут быть в виде: 1) и з м е н е н и я к а л и б р а м и е л и н о в о й о б о л о ч к и в виде ее и с т о н ч е н и я в о к р у ж н о с т и г л и о м е з о д е р м а л ь н о г о рубца; 2) набухания м и е л и н о в ы х в о л о к о н , о б н а р у ж и в а е м ы х в в и д е в е р е т е н о о б р а з н ы х и ш а р о в и д н ы х о б р а з о в а н и й м и е л и н о в ы х воло­ к о н в п е р и ф е р и ч е с к и х зонах некроза мозга; 3) распада миели­ новой оболочки при дегенеративных процессах — валлеровской и р е т р о г р а д н о й д е г е н е р а ц и и , в ы з в а н н о й р а з р ы в о м н е р в н о г о во­ л о к н а на отдельные глыбки и зерна («шары Марки»); 4) п о л н о г о исчезновения миелиновой оболочки — Д. чаще при одновремен­ ной гибели осевого цилиндра нервного волокна. Д. при Ч М Т может проявляться в следующих формах: 1) С е г м е н т а р н а я Д. — п о л н о е и с ч е з н о в е н и е м и е л и н а из обо­ л о ч к и н е р в н о г о в о л о к н а т о л ь к о н а о г р а н и ч е н н ы х его о т р е з к а х при п о л н о й или относительной структурной неповрежденности осевого цилиндра; наблюдается в пограничных зонах вторичных п о с т т р а в м а т и ч е с к и х н е к р о з о в с о с у д и с т о г о г е н е з а ; б о л ь ш е й час­ тью носит обратимый характер. 2) Краевая Д. — наблюдается при травматических поражениях головного и с п и н н о г о мозга, характеризуется п о л н ы м исчезнове­ нием м и е л и н а по периферии продолговатого и спинного мозга, сопровождается обычно набуханием осевых цилиндров. 3) Системная Д. — как следствие в т о р и ч н о й или валлеровской и ретроградной дегенерации; наблюдается в отдаленном периоде т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и м о з г а к а к в случаях диффузного аксонального повреждения мозга, т а к и п р и е г о с о ч е т а н и и с очаговы­ ми п о р а ж е н и я м и в п о д к о р к о в ы х структурах и с т в о л е м о з г а . С. Ю. Касумова ДЕСТРУКТИВНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ П Р И Ч М Т (ДДП) — представлены травматическими некрозами и дистрофи­ я м и , р а з в и в а ю щ и м и с я п е р в и ч н о в м о м е н т п а т о г е н н о г о механи­ ческого воздействия либо вторично в течении травматической болезни. Первичные травматические некрозы и дистрофии в з а в и с и м о с т и от м е х а н и з м а и с и л ы в о з д е й с т в и я могут представ­ л я т ь : 1) р а з р ы в ы а к с о н о в в м о з о л и с т о м теле, стволе мозга, н о ж к а х мозжечка, внутренней капсуле, развивающиеся при р о т а ц и о н н о м м е х а н и з м е т р а в м ы м о з г а ; 2 ) р а з р ы в ы с т е н о к сосудов, п р е и м у щ е ­ с т в е н н о в п о д к о р к о в ы х о б р а з о в а н и я х , р е ж е в стволе ( п р и р о т а ц и о н н о м м е х а н и з м е Ч М Т ) ; 3 ) очаги г е м о р р а г и ч е с к о г о и н ф а р к т а и р а з р ы в ы т к а н и мозга — к о н т у з и о н н о г о п р о и с х о ж д е н и я . В т о р и ч н ы е п о с т т р а в м а т и ч е с к и е н е к р о з ы , р а з в и в а я с ь в тече­ н и и травматической болезни головного мозга, с в я з а н ы : 1) с рас­ с т р о й с т в о м к р о в о о б р а щ е н и я , в р е з у л ь т а т е чего могут п о я в л я т ь с я

о ч а г и белого и к р а с н о г о и н ф а р к т а , о т е ч н о г о р а с п л а в л е н и я , п е р и в а с к у л я р н ы й э н ц е ф а л о л и з и с ; 2) с в о с п а л и т е л ь н ы м и про­ цессами, которые могут вести к г н о й н ы м и г е м о р р а г и ч е с к и г н о й н ы м расплавлениям; 3) с врачебными м а н и п у л я ц и я м и д и а г н о с т и ч е с к о г о и л е ч е б н о г о х а р а к т е р а ( х и р у р г и ч е с к а я обработ­ ка м о з г о в о й р а н ы , д р е н и р о в а н и е и т. п . ) ; 4) со с д а в л е н и е м сосед­ ней ткани формирующимся рубцом. К р о м е т о г о , во в с е х случаях р а з в и в а е т с я в а л л е р о в с к а я и рет­ роградная дегенерация нервных волокон не только вокруг очага д е с т р у к ц и и , н о и н а з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и о т н е г о , что п р и в о ­ д и т к д е с т р у к т и в н ы м и з м е н е н и я м в р а з л и ч н ы х с и с т е м а х голов­ н о г о м о з г а н а р а з н ы х его у р о в н я х . Н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы е и з м е ­ н е н и я в виде н а р у ш е н и я ц и т о - а р х и т е к т о н и к и обнаруживаются в коре п о л у ш а р и й большого мозга. С. Ю. Касумова Д Е Т О К С И К А Ц И Я П Р И Ч М Т (Д) — о с н о в а н а н а у д а л е н и и ток­ с и н о в и з р а з л и ч н ы х ж и д к и х сред о р г а н и з м а (крови, п л а з м ы , л и м ф ы , Ц С Ж ) а д с о р б ц и о н н ы м путем — при п е р ф у з и и их через колонки с сорбентом. Д л я проведения Д. необходима система, состоящая из м а с с о о б м е н н и к а , насоса, к а н ю л ь д л я забора и в о з в р а т а з а б и р а е м о й ж и д к о й с р е д ы , и н д и к а т о р а д а в л е н и я , со­ единительных с и л и к о н о в ы х трубок с в н у т р е н н и м д и а м е т р о м 5 мм. М а с с о о б м е н н и к представлен к о л о н к а м и одно- или многора­ зового использования, изготовленными специально или в виде с т а н д а р т н ы х с т е к л я н н ы х ф л а к о н о в р а з л и ч н о г о о б ъ е м а . И х объе­ д и н я е т н а л и ч и е р е з ь б ы д л я н а в и н ч и в а н и я к р ы ш е к с д в у м я шту­ ц е р а м и : д л я в ы п у с к а н и я воздуха и р а в н о м е р н о г о р а с п р е д е л е н и я к р о в и п о в с е й п л о щ а д к е к о л о н к и . К о л о н к а з а п о л н я е т с я н а 4/5 сорбентом, выбор которого определяется целями сорбции:

Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е полу­ ч и л и а к т и в и р о в а н н ы е угли м а р о к И Г И ( Г С Ц ) , С К Н , С К Т - 6 А , С У Г С . Д л я увеличения э ф ф е к т и в н о с т и Д. в систему монтируют­ ся насосы (мембранного, роликового или перистальтического т и п а ) . В с о б р а н н о м виде а п п а р а т с т е р и л и з у ю т р а с т в о р о м д и о ц и д а и л и ж и д к о с т ь ю К а р е т н и к о в а в т е ч е н и е 4 ч а с . З а т е м п р о в о д я т от­ мывку аппарата и з о т о н и ч е с к и м раствором хлорида натрия — в первом случае 20-кратным объемом, во втором — 5-кратным. Перед подключением аппарата к больному стерильную колонку с с о р б е н т о м д л я у д а л е н и я м е л ь ч а й ш и х ч а с т и ц угля и д и с т и л л и ­ рованной воды промывают изотоническим раствором хлорида н а т р и я (до 3 л на о д н у к о л о н к у ) . П о к а з а н и е м к п р и м е н е н и ю методов Д. у больных с Ч М Т с л у ж и т н е о б х о д и м о с т ь о ч и с т к и т о й и л и и н о й ж и д к о й с р е д ы орга­ н и з м а от н а к а п л и в а ю щ и х с я ш л а к о в в виде среднемолекулярных белковых соединений, обладающих эндотоксическим действием на г о л о в н о й мозг, а т а к ж е н о р м а л и з а ц и я с о д е р ж а н и я г о р м о н о в и биогенных аминов, с н и ж е н и я уровня аутоантител. Г е м о с о р б ц и я — метод с о р б ц и о н н о й о ч и с т к и к р о в и — при­ м е н я ю т с 3—5 сут. п о с л е т р а в м ы в к о л и ч е с т в е 1 — 3 с е а н с о в . Перфузию осуществляют роликовым насосом со скоростью 20— 120 м л / м и н в о б ъ е м е ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и . В з а в и с и м о с т и от тяжести состояния больного и планируемого количества сеансов могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы а р т е р и о - в е н о з н ы й , м а я т н и к о в ы й , в е н о в е н о з н ы й в а р и а н т ы п о д к л ю ч е н и я п е р ф у з и о н н о й с и с т е м ы . К не­ д о с т а т к а м м е т о д а следует о т н е с т и в е р о я т н о с т ь п о я в л е н и я ослож­ н е н и й в виде к о л л а п т о и д н ы х р е а к ц и й и озноба, н а р у ш е н и й свертывающей системы крови, тромбоза колонки и повреждения форменных элементов крови. Для профилактики возможных гемодинамических нарушений рекомендуется м е д л е н н о е (8—10 м и н ) , ступенчатое п о в ы ш е н и е объемной скорости перфузии. П л а з м о с о р б ц и я — п р е д с т а в л я е т с о ч е т а н и е т а к и х мето­ дов Д., к а к плазмофорез и гемосорбция. Д л я ее проведения после п р е д в а р и т е л ь н о й г е п а р и н и з а ц и и к а р т е р и о - в е н о з н о м у ш у н т у под­ к л ю ч а ю т а п п а р а т д л я н е п р е р ы в н о г о п л а з м о ф о р е з а . К р о в ь боль­ н о г о п о с т у п а е т в ц е н т р и ф у г у ( с к о р о с т ь в р а щ е н и я 1200 о б / м и н ) ^ где п р о и с х о д и т о т д е л е н и е ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в о т п л а з м ы с п о с л е д у ю щ и м п о с т у п л е н и е м и х в о т д е л ь н ы е л и н и и . П л а з м у боль­ ного собирают в стерильный пластиковый мешок, а форменные элементы крови больного соединяются с донорской плазмой и возвращаются больному. Скорость забора плазмы у больного должна быть равной скорости поступления донорской плазмы в организм. Скорость оттока плазмы от центрифуги зависит от гематокрита и притока крови пострадавшего в центрифугу и с о с т а в л я е т 25—50 м л / м и н . В к л ю ч е н и е в л и н и ю п л а з м ы к о л о н к и

с а к т и в и р о в а н н ы м углем о б е с п е ч и в а е т п л а з м о с о р б ц и ю п р и т о к е п л а з м ы ч е р е з н е е с о с к о р о с т ь ю 25—80 м л / м и н . К п р е и м у щ е с т в а м м е т о д а следует о т н е с т и о т с у т с т в и е небла­ г о п р и я т н ы х г е м о д и н а м и ч е с к и х р е а к ц и й , т р о м б о з а к о л о н о к , со­ хранность форменных элементов крови, возможность перфузии больших объемов плазмы. Л и м ф о с о р б ц и я — п р е д с т а в л я е т с о б о й о п е р а ц и ю получе­ ния, очищения и реинфузии очищенной л и м ф ы . Центральную л и м ф у получают путем наружного д р е н и р о в а н и я грудного л и м ф а т и ч е с к о г о п р о т о к а , д л я чего п о д м е с т н о й а н е с т е з и е й 0 , 5 % р а с т в о р о м н о в о к а и н а в а с е п т и ч е с к и х у с л о в и я х п р о в о д я т опера­ ц и ю по его д р е н и р о в а н и ю . К к а н ю л е , в в е д е н н о й в г р у д н о й л и м ­ ф а т и ч е с к и й п р о т о к , п о д с о е д и н я ю т систему с т р е м я последова­ тельно расположенными стерильными пластиковыми мешками ( о б ъ е м д о 1000 м л ) , с о д е р ж а щ и м и р а с т в о р а н т и к о а г у л я н т а . И з каждого мешка л и м ф у перфузируют через к о л о н к у с сорбентом, с о б и р а ю т в с т е р и л ь н у ю е м к о с т ь и вводят п о с т р а д а в ш е м у со скоро­ стью 30—50 к а п е л ь в 1 м и н . К о с л о ж н е н и я м метода следует отнести вероятность появления озноба при инфузии о ч и щ е н н о й лимфы. Л и к в о р о с о р б ц и я — вид с о р б ц и о н н о й Д . о р г а н и з м а , при котором создаются условия для прохождения Ц С Ж через слои с о р б ц и о н н о г о м а т е р и а л а , о ч и с т к и ее от к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в , сте­ р и л и з а ц и и и в о з в р а т а в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о со ско­ ростью л и к в о р о п р о д у к ц и и . Д л я этого производят катетеризацию б о к о в о г о ж е л у д о ч к а г о л о в н о г о мозга и с у б а р а х н о и д а л ь н о г о про­ с т р а н с т в а , и з м е р я ю т с к о р о с т ь л и к в о р о п р о д у к ц и и о д н и м и з кли­ нических методов и подсоединяют очистной каскад, состоящий из коллектора клеток, сорбционной колонки, роликового насоса, ряда мембранных фильтров с конечным стерилизующим эффек­ том. Коллектор клеток представляет пластмассовый павильон р а з о в о й к а п е л ь н и ц ы д л я и н ф у з и и , где в у с л о в и я х в е р т и к а л ь н о г о восходящего потока жидкости (объемная скорость до 35 мл/час) н а к а п л и в а ю т с я к л е т о ч н ы е э л е м е н т ы и ч а с т и ц ы м о з г о в о г о детри­ т а . М е м б р а н н ы е ф и л ь т р ы о д н о р а з о в о г о п о л ь з о в а н и я и м е ю т ди­ аметр п о р 0,5—0,2 м к м , что обеспечивает с т е р и л и з а ц и о н н у ю филь­ трацию Ц С Ж . Высокая клиническая эффективность при своевременном п р и м е н е н и и методов Д . позволяет свести д о м и н и м у м а п р о т и ­ в о п о к а з а н и я к их применению. Среди них — нестабильность в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й и, в частности, г е м о д и н а м и к и , н а л и ч и е у пострадавших флебитов, тромбофлебитов, активных кровотечений. Существующие, помимо описанных, методы искусственного о ч и щ е н и я о р г а н и з м а ( о с т р ы й г е м о д и а л и з , п е р и т о н е а л ь н ы й диа­ л и з , о б м е н н о е з а м е щ е н и е к р о в и ) у б о л ь н ы х с н е й р о т р а в м о й могут быть использованы по специальным п о к а з а н и я м в условиях

Д Е Т Р И Т мозговой

84

с о ч е т а н и я ее с п о л и т р а в м о й , п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю , пери­ тонитом, сепсисом, острыми отравлениями. Л. В. Усенко Д Е Т Р И Т М О З Г О В О Й (ДМ) — кашицеобразная размозженная мозговая ткань, содержащая частицы серого и белого вещества м о з г а , м е л к и е и н о р о д н ы е тела ( к о с т н ы е ф р а г м е н т ы , о б р ы в к и тка­ н е й , г о л о в н о г о убора и т. п . ) , с м е ш а н н ы е с к р о в ь ю , Ц С Ж . К р о в ь и продукты ее распада п р и д а ю т различную окраску ДМ — от с в е т л о - с е р о й д о и н т е н с и в н о р о з о в о й . В р а н н и е с р о к и п о с л е ра­ н е н и я Д М и м е е т ж и д к у ю к о н с и с т е н ц и ю , и с т е к а е т в в и д е струй­ ки из мозговой раны, особенно при повышении ВЧД (натуживан и е , кашель), со временем он загустевает и п р и этом м о ж е т скапливаться на поверхности раны. К о л и ч е с т в о и с т е к а ю щ е г о Д М к о л е б л е т с я в з н а ч и т е л ь н ы х пре­ д е л а х — в с р е д н е м 20—25 м л , о д н а к о в о т д е л ь н ы х случаях выте­ к а е т д о 100 м л и б о л е е . И с т е ч е н и е Д М в р а н н и е с р о к и п о с л е т р а в м ы следует с ч и т а т ь б л а г о п р и я т н ы м ф а к т о р о м с а м о о ч и щ е н и я р а н ы и с а м о р е г у л я ц и и В Ч Д . П р е п я т с т в о в а т ь е м у н е следует. П е р в а я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а м о з г о в о й р а н ы о б ы ч н о на­ чинается с кратковременного повышения ВЧД, усиливающего истечение Д М . Появление полужидкого темно-серого зловонного детрита в п о з д н и е сроки п о с л е р а н е н и я свидетельствует о п р и с о е д и н е н и и инфекции с развитием энцефалита. Г. А. Педаченко Д Е Ф Е К Т Ч Е Р Е П А П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й - отсутствие уча­ с т к а к о с т н о й т к а н и , о б у с л о в л е н н о е Ч М Т ( о г н е с т р е л ь н ы е ране­ ния, ранения холодным оружием, дырчатые переломы, после хирургической обработки оскольчатых и вдавленные п е р е л о м о в и др.). Часто дефекты черепа являются ятрогенными — после резекционной или декомпрессивной трепанации при удалении т р а в м а т и ч е с к и х в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м , г и г р о м , очагов р а з м о з ж е н и я , а б с ц е с с о в м о з г а и т. д. П о з о н е р а с п о л о ж е н и я р а з л и ч а ю т д е ф е к т ы ч е р е п а : сагитталь­ ные, парасагиттальные, конвекситальные, базальные, сочетанные. По локализации костного дефекта — лобные, лобно-орбитальные, л о б н о - в и с о ч н ы е , л о б н о - т е м е н н ы е , л о б н о - т е м е н н о - в и с о ч н ы е , ви­ сочные, теменно-височные, теменные, теменно-затылочные, з а т ы л о ч н ы е и д р . П о р а з м е р а м в ы д е л я ю т : м а л ы е д е ф е к т ы (до 1 0 2 2 2 см ), с р е д н и е (до 30 с м ) , б о л ь ш и е (до 60 см ), о б ш и р н ы е ( б о л е е 2 6 0 с м ) . Д е ф е к т ы ч е р е п а м о г у т и м е т ь р а з л и ч н у ю ф о р м у : округ­ лую, овальную, прямоугольную, треугольную, неправильную и др. Важно состояние окружающей костной ткани в зоне дефекта (рассасывание, уплотнение краев, признаки остеомиелита и др.). Различают непульсирующие или пульсирующие, западающие или

выбухающие костные дефекты. Нередко определенные и з м е н е н и я п р е т е р п е в а ю т м я г к и е т к а н и в о б л а с т и д е ф е к т а ( г и п е р е м и я , сви­ щ и , р у б ц о в ы е и з м е н е н и я , у т о л щ е н и е , и с т о н ч е н и е и д р . ) . С ко­ с т н ы м и д е ф е к т а м и т е с н о с в я з а н о о б р а з о в а н и е м е н и н г о ц е л е (че­ репно-мозговая грыжа, при которой через костный дефект п р о л а б и р у ю т о б о л о ч к и мозга, содержащие Ц С Ж ) и м е н и н г о э н цефалоцеле (содержащее наряду с Ц С Ж и м о з г о в ы м и оболочка­ ми вещество мозга). К л и н и к а . Д е ф е к т ы черепа часто проявляются синдромом трепанированного черепа (дегерметизация): общие головные боли и м е с т н ы е б о л и в о б л а с т и д е ф е к т а , п р о я в л я ю щ и е с я и л и усили­ вающиеся при изменении атмосферного давления, температуры окружающей среды (метеопатический с и н д р о м ) , в ы п я ч и в а н и е содержимого черепа в дефект при кашле, чихании, наклоне головы, ф и з и ч е с к о м н а п р я ж е н и и и т. п. Б о л ь н ы е жалуются на б о я з н ь п о в р е ж д е н и я м о з г а ч е р е з « к о с т н о е о к н о » , п о я в л е н и е чув­ ства н е п о л н о ц е н н о с т и , н а к о с м е т и ч е с к и й д е ф е к т . В с в я з и с э т и м возникает необходимость краниопластики. Д и а г н о с т и к а дефектов черепа основана н а клинических и к р а н и о г р а ф и ч е с к и х д а н н ы х . Д л я о ц е н к и э п и л е п т и ч е с к о г о син­ д р о м а и л и э п и л е п т и ч е с к о й г о т о в н о с т и н е о б х о д и м а ЭЭГ. К Т выяв­ л я е т с о п у т с т в у ю щ и е к о с т н о м у д е ф е к т у п о с т т р а в м а т и ч е с к и е моз­ г о в ы е субстраты ( п о р э н ц е ф а л и я , г и д р о ц е ф а л и я , к и с т ы , л о к а л ь н а я а т р о ф и я , рубцово-спаечный процесс, и н о р о д н о е тело и др.). Л е ч е н и е х и р у р г и ч е с к о е . П о к а з а н и я к к р а н и о п л а с т и к е оп­ р е д е л я ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м н е о б х о д и м о с т ь ю г е р м е т и з а ц и и по­ лости черепа и защиты головного мозга от в н е ш н и х воздействий. С косметическими целями закрывают обезображивающие дефек­ ты ч е р е п а , п р е и м у щ е с т в е н н о в л о б н ы х и л о б н о - о р б и т а л ь н ы х областях. П р о т и в о п о к а з а н и я к краниопластике: наличие в зоне к о с т н о г о д е ф е к т а с в и щ а , о с т е о м и е л и т а , г и п е р е м и и , г р у б ы х из­ м е н е н и й м я г к и х т к а н е й . У ч и т ы в а ю т т а к ж е в о з р а с т , о б щ е е состо­ я н и е , ц е р е б р а л ь н ы й статус б о л ь н о г о , а т а к ж е и з м е н е н и я мозго­ вых оболочек и вещества мозга. Д л я пластики костного дефекта черепа используются три вида м а т е р и а л о в : 1. А у т о к о с т ь . 2. Гомо- и л и а л л о т р а н с п л а н т а т . 3. К с е н о т р а н с п л а н т а т . В з а в и с и м о с т и от с р о к о в п р о в е д е н и я опера­ т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а р а з л и ч а ю т п е р в и ч н у ю (в п е р в ы е 2 сут. после т р а в м ы ) , первично-отсрочную (до 2 недель после т р а в м ы ) , р а н н ю ю (до 2 м е с я ц е в ) и п о з д н ю ю ( с в ы ш е 2 м е с я ц е в п о с л е трав­ мы) пластику д е ф е к т о в черепа. О с л о ж н е н и я : 1. Во время операции: выбухание мозговой т к а н и в к о с т н ы й дефект, субдуральное или эпидуральное крово­ и з л и я н и е , п о д к о ж н а я гематома. 2. Р а н н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й период: л и к в о р е я , э п и д у р а л ь н а я г е м а т о м а , н е к р о з к р а е в опера­ ц и о н н о й р а н ы , н а г н о е н и е , экссудат в области подкожного л о с -

кута. 3 . П о з д н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д : в н у т р и ч е р е п н ы е г е м а т о м ы : э п и д у р и т , а б с ц е с с г о л о в н о г о м о з г а , инсульт, э п и л е п ­ сия, рассасывание трансплантата. Тщательное соблюдение всех условий подготовки больного к к р а н и о п л а с т и к е и к о р р е к т н о е в ы п о л н е н и е о п е р а т и в н о г о вмеша­ тельства, а также адекватное ведение больного в послеопераци­ о н н о м п е р и о д е п р е д у п р е ж д а ю т и л и р е з к о у м е н ь ш а ю т р и с к ос­ ложнений. П р о г н о з е б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й д е ф е к т о в ч е р е п а пос­ л е к р а н и о п л а с т и к и б л а г о п р и я т е н с в о с с т а н о в л е н и е м трудоспо­ собности больного. К. Беавогиг Г. А. Педаченко Д И С Л О К А Ц И О Н Н Ы Е С И Н Д Р О М Ы П Р И Ч М Т ( Д С ) - пред­ ставляют собой очаговые с и м п т о м о к о м п л е к с ы , в о з н и к а ю щ и е в результате н а р у ш е н и я ф у н к ц и и участка головного мозга, находящегося на определенном расстоянии, порою значительном, о т п е р в и ч н о г о п а т о л о г и ч е с к о г о очага. Д и с л о к а ц и и о б у с л о в л е н ы разницей в давлении, складывающемся в различных полостях к р а н и о в е р т е б р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а , и п р о ц е с с о м его в ы р а в н и ­ вания. Такие с и т у а ц и и могут возникнуть п р и ЧМТ, опухолях мозга, воспалительных, сосудистых, паразитарных заболевани­ я х , в о д я н к е м о з г а и т. д . , т. е. п р и л ю б о м о г р а н и ч и в а ю щ е м про­ странство патологическом процессе. В н а и б о л е е н е б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и я х о к а з ы в а ю т с я стволо­ вые отделы мозга, анатомически расположенные близ дуральн ы х о т в е р с т и й и в ы с т у п о в , к о т о р ы е п р и д и с л о к а ц и я х м о г у т трав­ м и р о в а т ь мозг и л и сдавливать сосуды, что п р и в о д и т к р а з в и т и ю б о л е е и л и м е н е е с т е р е о т и п н ы х к л и н и ч е с к и х с и н д р о м о в . Вслед­ с т в и е э т о г о н а и б о л е е ч а с т о р а з в и в а ю т с я с л е д у ю щ и е Д С : 1 ) син­ дром сдавления среднего мозга или вторичный м е з е н ц е ф а л ь н ы й синдром; он возникает от сдавления мезенцефального отдела ствола, р а с п о л о ж е н н о г о в области отверстия намета мозжечка, 2 ) с и н д р о м с д а в л е н и я п р о д о л г о в а т о г о м о з г а и л и в т о р и ч н ы й буль­ б а р н ы й с и н д р о м ; б у л ь б а р н ы й отдел ствола с д а в л и в а е т с я в о б л а с т и большого затылочного отверстия миндалинами мозжечка. Эти ДС характеризуются я р к о й выраженностью симптомокомплекса, затмевающего порой проявления первичных очаговых с и м п т о м о в ; в о з м о ж н о с т ь ю р а з в и т и я у г р о ж а ю щ и х ж и з н и состоя­ н и й ; обычно н е у к л о н н ы м прогрессированием, если не предпри­ н и м а е т с я л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й . В ы д е л я ю т т а к ж е Д С м о с т а мозга (или вторичный заднечерепной синдром). К л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е Д С зависит, в п е р в у ю оче­ р е д ь , о т т е м п о в р а з в и т и я д и с л о к а ц и й , а т а к ж е о т н а л и ч и я сопут­ ствующих патологических процессов — отека мозга, сосудистых нарушений, воспалительных реакций, в том числе асептических, в о д я н к и мозга и т. д. Существенную роль играет также п р е м о р бидное состояние как организма в целом, так и Ц Н С .

87

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ЧМТ

При Ч М Т ДС могут наблюдаться как в острой стадии, так и в л ю б о й п о с л е д у ю щ е й , включая резидуальные с о с т о я н и я . В пер­ вом случае речь идет об очень быстром, о с о б о о п а с н о м для ж и з н и развитии Д С ; причиной их может быть острая интракраниальная гематома л ю б о й локализации, контузионные очаги с бурным п е рифокальным отеком, вызывающие непосредственное сдавление мозга, как о д и н из вариантов ЧМТ. В п о з д н е й стадии д и с л о к а ц и и могут наступить при хронических гематомах, посттравматических а б с ц е с с а х , кистах, г и г р о м а х , о т е к е м о з г а , с о п р о в о ж д а ю щ е м ограниченные посттравматические воспалительные п р о ц е с с ы . Отдельные ДС о п и с а н ы в статьях: Бульбарный синдром, Среднемозговой синдром при ЧМТ, Моста мозга синдром. Н. А. Смирнов ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ П Р И Ч М Т (ДН). Важной задачей ДН больных, п е р е н е с ш и х тяжелую и с р е д н е й т я ж е с т и ЧМТ, является п р о в е д е н и е восстановительного лечения в усло­ виях п о л и к л и н и к и , и п р и н е о б х о д и м о с т и — в с т а ц и о н а р е , с периодическим контролем за с о с т о я н и е м больных в д и с п а н с е р н о м кабинете. П р и выписке больного из нейрохирургического стаци­ онара е м у дается направление на д и с п а н с е р и з а ц и ю . Д и с п а н с е р ­ н ы й кабинет получает об э т о м о п о в е щ е н и е с указанием д и а г н о з а и адреса б о л ь н о г о (для вывоза на д и с п а н с е р н о е о б с л е д о в а н и е ) и ставит на свой учет. Д и с п а н с е р и з а ц и я д о л ж н а проводиться нейрохирургом или не­ врологом. П о м о щ н и к о м является патронажная сестра. К а б и н е т д и с п а н с е р и з а ц и и м о ж е т быть о р г а н и з о в а н в п о л и к л и н и к е при р е с п у б л и к а н с к о й , о б л а с т н о й (краевой), г о р о д с к о й или р а й о н н о й б о л ь н и ц е , при п с и х о н е в р о л о г и ч е с к о м д и с п а н с е р е с обязатель­ ным п о с т о я н н ы м контактом с нейрохирургом. П р и н е о б х о д и м о ­ с т и для контроля привлекаются с м е ж н ы е специалисты. Д л я ДН больных ц е л е с о о б р а з н о д е л и т ь на группы учета, 1-я г р у п п а а к т и в н о г о у ч е т а . В н е е входят б о л ь н ы е п о с ­ л е в ы п и с к и и з с т а ц и о н а р а . О н и подлежат ежемесячно­ му о с м о т р у в течение первых трех м е с я ц е в с п р о в е д е н и е м необ­ х о д и м о г о восстановительного лечения, п о с л е чего и х п е р е в о д я т в о д н у и з групп п а с с и в н о г о учета. 2-я г р у п п а . Б о л ь н ы е в с о с т о я н и и к о м п е н с а ц и и . Трудоспособность сохранена полностью. И м е е т с я небольшая неврологическая симптоматика. В т е ч е н и е первого года п о с л е травмы их осматривают р а з в квар­ тал, затем раз в год. В эту группу входят больные, п е р е н е с ш и е Ч М Т с р е д н е й с т е п е н и тяжести. П р и благоприятном т е ч е н и и че­ рез один-два года и х снимают с учета. 3-я г р у п п а . Б о л ь н ы е в с о с т о я н и и с у б к о м п е н с а ц и и . Выражены остаточные явления травмы в виде о д н о г о из с и н д р о м о в последствий Ч М Т или их к о м б и н а ц и и . Т р у д о с п о с о б н о с т ь м о ж е т быть с о х р а н е н а , чаще ограниченна. Осмотр — раз в квартал. Обязательны повтор-

н ы е к у р с ы в о с с т а н о в и т е л ь н о й т е р а п и и 2—3 р а з а в г о д . П р и п о л о ж и т е л ь н о м р е з у л ь т а т е л е ч е н и я б о л ь н ы х п е р е в о д я т в о 2-ю г р у п п у учета. У б о л ь н ы х 3-й г р у п п ы учета могут в ы я в и т ь с я по­ казания для оперативного лечения (поздние восстановительные операции на черепе, иссечение оболочечно-мозгового рубца и пр.), по поводу чего больные направляются в нейрохирургиче­ с к и й с т а ц и о н а р , 4-я г р у п п а . Б о л ь н ы е с т я ж е л ы м и и стойкими остаточными я в л е н и я м и травмы моз­ г а . Н е т р у д о с п о с о б н ы . П о п о к а з а н и я м и м п р о в о д я т п о в т о р н о е вос­ становительное лечение в стационаре или амбулаторно, дающее, к а к правило, незначительное и нестойкое улучшение. К. И. Харитонова Д И С С Е М И Н И Р О В А Н Н О Е В Н У Т Р И С О С У Д И С Т О Е СВЕРТЫВА­ Н И Е П Р И Ч М Т (ДВС) — представляет собой общебиологический к о м п о н е н т патогенеза ЧМТ, в основе которого лежит образование т р о м б о ц и т а р н о ф и б р и н о в ы х м и к р о с в е р т к о в в системе м и к р о ц и р к у ­ ляции с д е ф и б р и н а ц и е й крови, в результате чего в о з н и к а ю т ишемические, геморрагические и некротические явления в ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н а х , что в л и я е т н а т е ч е н и е и и с х о д Ч М Т , Причиной ДВС-синдрома является выброс тромбопластических веществ из пораженной мозговой ткани на фоне ее гипоксии и г и п о п е р ф у з и и . В г о л о в н о м м о з г е р а з в и в а е т с я л о к а л ь н о е мозго­ вое в н у т р и с о с у д и с т о е с в е р т ы в а н и е к р о в и , к о т о р о е п р и в о д и т к р а с с т р о й с т в а м м и к р о ц и р к у л я ц и и и отеку мозга, к в о з н и к н о в е н и ю внутричерепных гематом, в особенности подострых и рецидиви­ рующих субдуральных. П р и системном Д В С - с и н д р о м е развива­ е т с я в и с ц е р а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь ( л е г к и е , п о ч к и , п е ч е н ь , сер­ д ц е и д р . ) , в о с о б е н н о с т и в тяжелых случаях, п о л и о р г а н н а я недостаточность (см. Осложнения ЧМТ внечерепные), а т а к ж е геморрагии от острых изъявлений желудочно-кишечного тракта. С и н д р о м протекает в виде последовательных фаз различного функционального состояния системы гемостаза и диагностиру­ ется г е м о с т а з и о г р а м м о й : 1 ф а з а — г и п е р к о а г у л я ц и я , 2 ф а з а — гипокоагуляция и 3 фаза — гипокоагуляция и повышенный фибринолиз. В плазме крови выявляются продукты деградации ф и б р и н о г е н а - ф и б р и н а и их к о м п л е к с ы с ф а к т о р а м и свертыва­ ния (фибрин-мономерные комплексы), снижается активность антитромбина III, факторов I, III, XIII, имеется тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов. В л е ч е н и и Д В С - с и н д р о м а кроме общих п р и н ц и п о в интен­ сивной т е р а п и и и удаления очагов р а з м о з ж е н и я мозга п р о в о д я т к о р р е к ц и ю системы гемостаза л е к а р с т в е н н ы м методом. Л е ч е ­ н и е индивидуальное, включая антиагреганты, реокорректоры, с в е ж е з а м о р о ж е н н у ю п л а з м у ( и с т о ч н и к а н т и т р о м б и н а I I I ) , гепа­ рин, ингибиторы протеаз и антифибринолитики. У. А. Ноормаа, А. А. Тикк

Д И С С О Ц И А Ц И Я С И М П Т О М О В П О О С И Т Е Л А ( Д С О Т ) - раз­ н а я в ы р а ж е н н о с т ь менингеальных симптомов, с у х о ж и л ь н ы х , кож­ ных рефлексов и мышечного тонуса в е р х н и х и н и ж н и х к о н е ч н о ­ стей л и б о их п р о к с и м а л ь н ы х и дистальных отделов. Д и с с о ц и а ц и я менингеальных с и м п т о м о в о б ы ч н о характеризуется преоблада­ н и е м с и м п т о м а К е р н и г а н а д р и г и д н о с т ь ю з а т ы л о ч н ы х м ы ш ц . Дис­ с о ц и а ц и я с у х о ж и л ь н ы х р е ф л е к с о в п о п р о д о л ь н о й о с и т е л а ха­ рактеризуется отчетливой разницей в выраженности рефлексов на руках и ногах л и б о и з б и р а т е л ь н ы м т о р м о ж е н и е м к о л е н н ы х рефлексов при живых ахилловых. Д и с с о ц и а ц и я кожных рефлек­ сов по оси тела характеризуется в ы п а д е н и е м б р ю ш н ы х рефлек­ сов при сохранении подошвенных, а иногда и кремастерных. Д и с с о ц и а ц и я м ы ш е ч н о г о тонуса п о оси тела ч а щ е характеризу­ е т с я его п р е о б л а д а н и е м в н о г а х . Д С О Т о б у с л о в л е н а д и с л о к а ц и е й или повреждением паравентрикулярных образований и оральных отделов ствола мозга, содержащих т о н о г е н н ы е и рефлексоген­ ные механизмы. Появление Д С О Т при наблюдении больного с Ч М Т должно настораживать на возможность развития сдавления г о л о в н о г о м о з г а внутричерепными гематомами и л и д р у г и м и к о м п р и м и р у ю щ и м и субстратами. Л.

Б. Лихтерман

ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛОВНОГО М О З Г А ( Д А П ) — о б ы ч н о о б у с л о в л е н о т р а в м о й у г л о в о г о и л и ро­ т а ц и о н н о г о у с к о р е н и я — з а м е д л е н и я (автотравма, к а т а т р а в м а , ба­ ротравма). В основе Д А П лежат натяжение и разрывы аксонов в белом веществе п о л у ш а р и й и стволе мозга. Э т о т в и д Ч М Т ч а щ е встречается у детей и молодых людей. П а т о м о р ф о л о г и я . М а к р о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е го­ л о в н о г о м о з г а грубых д е с т р у к т и в н ы х и з м е н е н и й н а к о н в е к с и т а л ь н о й и б а з а л ь н о й п о в е р х н о с т и не п о к а з ы в а е т . В м е с т е с т е м , в б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й г л у б и н н ы е п о в р е ж д е н и я м о з г а , в ча­ с т н о с т и белого вещества, д о в о л ь н о з н а ч и т е л ь н ы . В ы я в л я ю т с я мел­ к о о ч а г о в ы е к р о в о и з л и я н и я в м о з о л и с т о м теле, п о л у о в а л ь н о м цен­ тре, ростральных отделах ствола мозга. Но в р я д е н а б л ю д е н и й отсутствуют к а к и е - л и б о и з м е н е н и я в срезах п о л у ш а р и й и ствола. Специальные гистологические исследования показывают диф­ ф у з н о е страдание белого вещества мозга. П р и р а н н и х сроках с м е р т и (до 10 сут.) в с т р у к т у р а х м о з о л и с т о г о т е л а , п о д к о р к о в ы х о б р а з о в а н и й и о р а л ь н ы х отделах ствола мозга о б н а р у ж и в а ю т м н о ж е с т в е н н ы е «аксональные шары» (утолщенные к о н ц ы разор­ в а н н ы х а к с о н о в ) , х о т я м а к р о с к о п и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я в не­ к о т о р ы х случаях и з м е н е н и й в этих участках могут не показы­ вать. В б л и з и м е с т п о в р е ж д е н и й с а м и а к с о н ы б ы в а ю т н е р о в н ы м и , н е р а в н о м е р н о в о с п р и н и м а ю т окраску. О с е в ы е ц и л и н д р ы п о ч т и н а в с е м п р о т я ж е н и и и м е ю т и з в и т о й в и д , с в а р и к о з н ы м и утолще­ ниями.

П р и продолжительном переживании после Ч М Т отмечается уменьшение, а к концу месяца и исчезновение аксональных ш а р о в . В э т и х з о н а х п е р в и ч н ы х п о в р е ж д е н и й а к с о н а л ь н ы х струк­ тур отмечается д и ф ф у з н а я пролиферация макрофагов, которые «нагружаются» г р а н у л а м и л и п и д о в р а с п а д а ю щ е г о с я м и е л и н а . П р и с р о к а х п е р е ж и в а н и я с в ы ш е 1 мес. н а б л ю д а е т с я демиелинизация б е л о г о в е щ е с т в а в з о н а х п о в р е ж д е н и й а к с о н а л ь н ы х структур и д и ф ф у з н а я вторичная дегенерация н е р в н о й т к а н и в головном, с п и н н о м мозге, а также в периферической н е р в н о й системе. Макроскопически выявляется картина выраженной атрофии головного мозга и вентрикуломегалия. К л и н и к а . Для Д А П характерно изначальное и длительное к о м а т о з н о е с о с т о я н и е . К о м а часто сопровождается симметрич­ ной либо асимметричной децеребрацией или декортикацией как спонтанными, так и легко провоцируемыми болевыми и другими р а з д р а ж е н и я м и . П р и этом наблюдается чрезвычайная вариабель­ ность и з м е н е н и й м ы ш е ч н о г о тонуса — от д и ф ф у з н о й м ы ш е ч н о й г и п о т о н и и д о горметонии. О т м е ч а ю т с я г р у б ы е с т в о л о в ы е с и м п ­ т о м ы — взора вверх парез, с н и ж е н и е и л и о т с у т с т в и е к о р н е а л ь н ы х рефлексов, двухстороннее угнетение или выпадение окулоцефалического рефлекса и д р . П о ч т и п о с т о я н н о н а б л ю д а е т с я м е н и н г е а л ь н ы й синдром. Типичны двигательные тетрасиндромы п и р а мидно-экстрапирамидного характера, нередко с асимметрией парезов конечностей. Я р к о выступают вегетативные расстрой­ с т в а — г и п е р т е р м и я , г и п е р г и д р о з , г и п е р с а л и в а ц и я . Ч а с т ы нару­ шения дыхания, требующие проведения длительной ИВЛ. Х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я Д А П явля­ е т с я ч а с т ы й п е р е х о д о т к о м ы в т р а н з и т о р н о е и л и с т о й к о е веге­ тативное состояние, о н а с т у п л е н и и к о т о р о г о с в и д е т е л ь с т в у е т о т к р ы в а н и е глаз с п о н т а н н о и л и в ответ на р а з л и ч н ы е раздраже­ н и я (при этом нет признаков слежения, фиксации взора или в ы п о л н е н и я хотя бы элементарных инструкций). Вегетативное с о с т о я н и е п р и Д А П д л и т с я о т н е с к о л ь к и х сут. д о н е с к о л ь к и х м е с . (а и н о г д а и лет) и о т л и ч а е т с я р а з в е р т ы в а н и е м н о в о г о класса неврологических признаков — симптомов функционального и/ или анатомического разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых о б р а з о в а н и й мозга. П р и отсутствии каких-либо проявлений функционирования первично не поврежденной коры растормаживаются подкорковые, орально-стволовые, каудальностволовые и с п и н н о м о з г о в ы е механизмы. Хаотичная и мозаич­ н а я а в т о н о м и з а ц и я и х д е я т е л ь н о с т и о б у с л о в л и в а е т п о я в л е н и е не­ обычных, разнообразных и динамичных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных, пирамидных и экстра­ пирамидных феноменов. На ф о н е п и р а м и д н о - э к с т р а п и р а м и д н о г о т е т р а с и н д р о м а с двух­ с т о р о н н и м и и з м е н е н и я м и мышечного тонуса и сухожильных р е ф л е к с о в (чаще г и п е р р е ф л е к с и я ) с п о н т а н н о и л и в ответ на раз-

личные раздражения, в том числе пассивную перемену положе­ н и я тела, наблюдается гамма п о з н о - т о н и ч е с к и х и некоординиро­ ванных защитных реакций: приводящие тонические судороги в конечностях, повороты и наклоны головы, пароксизмальное н а п р я ж е н и е м ы ш ц передней б р ю ш н о й с т е н к и , т р о й н о е укороче­ н и е ног; крупноамплитудные д в и ж е н и я и с л о ж н о - в ы ч у р н ы е п о з ы рук, двигательные стереотипии и т р е м о р к и с т е й п о д к о р к о в о г о характера. Формула этих инвертированных реакций п р и Д А П м н о г о к р а т н о м е н я е т с я у о д н о г о и т о г о же б о л ь н о г о в т е ч е н и е ко­ роткого промежутка времени. Среди множества патологических рефлексов, обнаруживаемых при Д А П , встречаются и не опи­ санные ранее варианты (например, феномен двухсторонней и р р и т а ц и и б р ю ш н ы х р е ф л е к с о в н а ф о н е т е т р а с и н д р о м а с угне­ тением п е р и о с т а л ь н ы х и сухожильных р е ф л е к с о в ) . Часто наблюдаются лицевые с и н к и н е з и и — ж е в а н и е , при­ чмокивание, зевательные и глотательные автоматизмы. По мере выхода из вегетативного с о с т о я н и я у больных с Д А П неврологические симптомы разобщения полушарий большого мозга и подкорково-стволовых образований сменяются симптома­ м и в ы п а д е н и я . С р е д и н и х д о м и н и р у ю т э к с т р а п и р а м и д н ы й син­ дром с выраженной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, мелкими гиперкинезами, атактической походкой и др. Во всех периодах Д А П з н а ч и т е л ь н о е место з а н и м а ю т психи­ ческие н а р у ш е н и я . Главными здесь являются с и н д р о м ы помра­ ч е н и я с о з н а н и я и л и его с п у т а н н о с т и ( с м . Амнезия). О б ы ч н о р е з к о выражены физическая и психическая истощаемость, аспонтанность, различные варианты астенического синдрома. Д и а г н о с т и к а ДАП основывается на биомеханике Ч М Т и описанной клинической картине. Д а н н ы е КТ в остром периоде ДАП характеризуются общим умеренным или выраженным у в е л и ч е н и е м объема мозга, сужением, а в р я д е случаев п о л н ы м с д а в л е н и е м б о к о в ы х и III ж е л у д о ч к а , с у б а р а х н о и д а л ь н ы х к о н векситальных пространств и цистерн о с н о в а н и я мозга. Измене­ ния плотности мозговой ткани чаще носят нормоденситивный характер, но может наблюдаться снижение или п о в ы ш е н и е ее плотности. Нередко выявляются мелко-очаговые геморрагии в б е л о м в е щ е с т в е п о л у ш а р и й м о з г а , м о з о л и с т о м теле, а т а к ж е в п о д к о р к о в ы х и с т в о л о в ы х структурах м о з г а . С л е д у е т у ч и т ы в а т ь , что при Д А П КТ картина порой может оставаться в пределах возрастной нормы. Д и н а м и к а КТ у больных с Д А П характеризуется р а н н и м развитием признаков диффузного атрофического процесса (вентрикуломегалия, расширение базальных и конвекситальных субарахноидальных пространств). В более поздние сроки (спустя 3—4 н е д . п о с л е Ч М Т ) н е р е д к о н а б л ю д а е т с я с к о п л е н и е Ц С Ж в лобных областях, межполушарной щели, о с о б е н н о в ее передних

отделах, к о т о р о е м о ж е т и с ч е з а т ь п о м е р е н о р м а л и з а ц и и н е в р о л о ­ г и ч е с к о г о и п с и х и ч е с к о г о статуса. Э т о к о с в е н н о у к а з ы в а е т н а восстановление объема мозга вследствие репарагивно-регенеративных процессов (чаще у детей). Э Э Г - к а р т и н а п р и Д А П в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в характеризу­ ется у с т о й ч и в ы м и или преходящими и з м е н е н и я м и подкоркового или стволового характера. Нередко в Э Э Г преобладают п р и з н а к и заинтересованности диэнцефальных образований мозга. С о м а т о с е н с о р н ы е В П ( С С В П ) п р и Д А П к о р р е л и р у ю т с тяже­ с т ь ю состояния больных и исходами. Восстановление структуры С С В П у больных, перенесших ДАП, может наблюдаться в сроки о т н е с к о л ь к и х м е с . д о года и более п о с л е Ч М Т , с в и д е т е л ь с т в у я о продолжающихся репаративных процессах. Особенностью реакции нейромедиаторов при ДАП является активация преимущественно гормонального звена — адреналина с и с т о щ е н и е м э к с к р е ц и и д о ф а м и н а и Д О Ф А и д л и т е л ь н ы м повы­ ш е н и е м у р о в н я с е р о т о н и н а . Э т о я в л я е т с я д о п о л н и т е л ь н ы м осно­ в а н и е м к и с п о л ь з о в а н и ю в к о м п л е к с е м е т о д о в и н т е н с и в н о й те­ р а п и и у пострадавших с Д А П препаратов, н а п р а в л е н н ы х к а к на п о д а в л е н и е и з б ы т о ч н ы х р е а к ц и й с и м п а т и к о - а д р е н а л о в о й систе­ м ы , т а к и предупреждения ее истощения. По КТ-картине допустимо по крайней мере ориентировочно судить о н а л и ч и и л и б о о т с у т с т в и и внутричерепной гипертензии ( В Ч Г ) . В тех случаях, когда на KT I I I желудочек и ц и с т е р н ы основания мозга не визуализируются либо имеются п р и з н а к и их грубого с д а в л е н и я , в е р о я т н о с т ь В Ч Г в ы с о к а и м о ж е т б ы т ь обосно­ вана установка датчика для измерения ВЧД и его к о р р е к ц и и . И н а о б о р о т , если К Т ч е т к о п о к а з ы в а е т с о х р а н н о с т ь п у т е й о т т о к а Ц С Ж , особенно III желудочка и базальных цистерн — ВЧД скорее находится в пределах н о р м ы и маловероятно, что эти пострадавшие извлекут пользу от мероприятий, направленных на уменьшение ВЧД; ценность мониторинга ВЧД здесь может быть перекрыта обусловленными им осложнениями. У пострадавших с Д А Л отмечается существенное нарушение о с м о т и ч е с к о г о г о м е о с т а з а в результате п е р в и ч н о г о и л и в т о р и ч н о ­ го п о в р е ж д е н и я г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы х и с т в о л о в ы х с т р у к т у р мозга. У больных с умеренным г и п е р о с м о л я р н ы м состоянием наблюдаются н а и б о л е е б л а г о п р и я т н ы е исходы, в то в р е м я к а к у пострадавших, у которых имеется выраженное гиперосмолярное с о с т о я н и е ( с в ы ш е 330 м о с м / л ) , ч а с т ы л е т а л ь н ы е и с х о д ы . Л е ч е н и е . Б о л ь н ы м с Д А П не требуется хирургического л е ч е н и я , т . к . отсутствует субстрат, п о д л е ж а щ и й у д а л е н и ю . О н и нуждаются в проведении длительной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, комплексе интенсивной терапии, которая включает: п р и м е н е н и е ноотропных и вазоактивных препаратов, поддержание обменных процессов с использованием энтерального (зондового) и парентерального питания, к о р р е к ц и ю нару-

ш е н и й К Щ С и в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а , н о р м а л и з а ц и ю ос­ м о т и ч е с к о г о и к о л л о и д н о г о д а в л е н и я , с и с т е м ы г о м е о с т а з а . Вы­ сокая частота экстракраниальных осложнений (преимущественно г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х и легочных) у больных с Д А П свиде­ тельствует о необходимости п р и м е н е н и я в к о м п л е к с е интенсив­ ной терапии препаратов иммунокорригирующего и антибактери­ ального действия. Целесообразно раннее включение лечебной гимнастики для восстановления двигательных дефектов, профи­ лактики суставных контрактур, логопедических занятий для коррекции речевых нарушений. Для нормализации и улучшения функционального состояния Ц Н С , компенсации нарушенных мозговых функций и ускорения темпа выздоровления важно д л и т е л ь н о е с и с т е м а т и ч е с к о е н а з н а ч е н и е н о о т р о п н ы х и сосудис­ тых препаратов, средств, в л и я ю щ и х на т к а н е в о й обмен, биоген­ н ы х с т и м у л я т о р о в , а т а к ж е по п о к а з а н и я м — нейромедиаторов ( н а к о м , Л - Д О П А , мадопар и др.) и антихолинэстеразных препа­ ратов. Необходимости в применении гормональных препаратов п р и Д А П о б ы ч н о нет. П р о г н о з . Тяжесть с о с т о я н и я больных и исходы Д А П зави­ сят не только от степени распространенности первичного повреж­ дения аксонов (полный разрыв или частичное повреждение), но также от выраженности вторичных интракраниальных факторов (отек, набухание, нарушение метаболизма мозга) и присоедине­ н и я экстракраниальных осложнений. В этих условиях исходы в определенной мере зависят от э ф ф е к т и в н о с т и лечебных меро­ приятий, направленных на устранение вторичных механизмов поражения мозга и экстракраниальных осложнений. П о м е р е у д л и н е н и я к о м ы у б о л ь н ы х с Д А П в о з р а с т а е т удель­ н ы й вес неблагоприятных исходов и соответственно уменьшает­ с я в е р о я т н о с т ь х о р о ш е г о в о с с т а н о в л е н и я . В а ж н о е з н а ч е н и е с точ­ ки з р е н и я и с х о д о в у б о л ь н ы х с Д А П и м е е т и г л у б и н а к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я : ч е м т я ж е л е е к о м а , т е м хуже и с х о д ы . П р и н ц и п и а л ь н о й я в л я е т с я в о з м о ж н о с т ь ч а с т и ч н о г о и л и пол­ н о г о в о с с т а н о в л е н и я у т р а ч е н н ы х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й с рег­ р е с с о м н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й д а ж е в тех с л у ч а я х Д А П , к о г д а у б о л ь н ы х в с л е д з а д л и т е л ь н о й к о м о й ф о р м и р у е т с я веге­ тативное с о с т о я н и е продолжительностью от н е с к о л ь к и х нед. до н е с к о л ь к и х м е с . Э т о т ф е н о м е н у к а з ы в а е т н а в о з м о ж н о с т ь обра­ т и м о с т и и к о м п е н с а ц и и с т р у к т у р н ы х и н е й р о м е д и а т о р н ы х нару­ ш е н и й , лежащих в основе персистирующих расстройств функ­ ц и о н а л ь н о й активности мозга после Д А П . Л. Б. Лихтерман, А.

Чабулов

Д Л И Т Е Л Ь Н О Е СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВЫ ( Д С Г ) - особый вид травмы головы, в о з н и к а ю щ е й в результате последовательного в о з д е й с т в и я д и н а м и ч е с к о й к р а т к о в р е м е н н о й и с т а т и ч е с к о й дли­ тельной механической нагрузки, характеризующейся м о р ф о л о -

гически — повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга, к л и н и ч е с к и — н а л о ж е н и е м и в з а и м н ы м о т я г о щ е н и е м о б щ е организменной, общемозговой, церебральной и внецеребральной о ч а г о в о й с и м п т о м а т и к и . Д С Г встречается у п о с т р а д а в ш и х вслед­ с т в и е з е м л е т р я с е н и й , о б в а л о в , а в а р и й , п р о и з в о д с т в е н н ы х ка­ тастроф (особенно в угольной и горнодобывающей промышлен­ ности). Б и о м е х а н и к а Д С Г п р е д с т а в л я е т с я в виде удара — с д а в л е н и я . Тяжелый предмет или предметы (обломки рушащихся зданий и д р . ) , п а д а я н а п о с т р а д а в ш е г о , с н а ч а л а н а н о с я т удар, п о т о м уже п р и д а в л и в а ю т голову и / и л и и н ы е части тела к полу и л и и н о й поверхности. П р и падении с определенной высоты травмирую­ щ и й п р е д м е т о б л а д а е т к и н е т и ч е с к о й э н е р г и е й , к о т о р у ю п р и ударе п е р е д а е т м я г к и м п о к р о в а м , к о с т я м ч е р е п а , г о л о в н о м у мозгу, о с у щ е с т в л я я д и н а м и ч е с к у ю к р а т к о в р е м е н н у ю н а г р у з к у н а голову б о л ь н о г о . Е с л и п р е д м е т и м е е т д о с т а т о ч н у ю массу, т о п р о д о л ж а е т воздействие — создает статическую нагрузку на т к а н и головы. Травмирующее в л и я н и е на мозг этого вида нагрузки о с о б е н н о существенно для детей, имеющих податливые кости черепа. Д С Г п р и в о д и т к р е з к о м у и с т о й к о м у п о в ы ш е н и ю В Ч Д , ч т о усугубляет патологические и з м е н е н и я в мозге. В более поздние с р о к и после травмы, когда развиваются дистрофические и з м е н е н и я покровов головы ( о б ш и р н ы е некрозы тканей), формируются дополнитель­ н ы е п а т о л о г и ч е с к и е в о з д е й с т в и я н а мозг, т а к и е , к а к и н т о к с и к а ­ ц и я продуктами распада тканей, ш и р о к и е ворота для и н ф е к ц и и . Важно отметить, что если в остром периоде Д С Г у пострадавшего б ы л а з а к р ы т а я Ч М Т , т о в б о л е е п о з д н и е с р о к и , в с л е д с т в и е не­ кроза мягких тканей головы, она переходит в открытую. В эти с р о к и происходит также выключение из в е н о з н о й сети головы з н а ч и т е л ь н о й ч а с т и д и п л о е т и ч е с к и х и э м и с с а р н ы х в е н , ч т о при­ водит к значительному уменьшению оттока интракраниальной в е н о з н о й к р о в и через систему наружной я р е м н о й в е н ы , что, в с в о ю о ч е р е д ь , с у щ е с т в е н н о в л и я е т ( в с л е д с т в и е стаза, г и п е р е м и и ) на патологические сдвиги в т р а в м и р о в а н н о м мозге. У п о с т р а д а в ш и х с о б ш и р н ы м и о д н о - и д в у х с т о р о н н и м и вдав­ л е н н ы м и п е р е л о м а м и к о с т е й свода ч е р е п а , п о с л е т р а в м ы , осо­ б е н н о п о с л е р е г р е с с а о т е к а м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы , наблюда­ ется д е ф о р м а ц и я головы, что можно считать п а т о г н о м о н и ч н ы м с и м п т о м о м Д С Г . В з а в и с и м о с т и о т р а з м е р о в , л о к а л и з а ц и и вдав­ л е н н ы х п е р е л о м о в и и з м е н е н и й м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы е е де­ формация имеет различную выраженность. С и н д р о м д л и т е л ь н о г о с д а в л е н и я ( С Д С ) п о к р о в о в г о л о в ы яв­ ляется важной составной частью ДСГ. Характерен отек мягких т к а н е й г о л о в ы . П о с л е в ы с в о б о ж д е н и я г о л о в ы о т с д а в л е н и я (де­ к о м п р е с с и и ) б ы с т р о п о я в л я е т с я н а р а с т а ю щ и й о т е к м я г к и х тка­ н е й , д о с т и г а ю щ и й м а к с и м у м а н а 2—3-е сут. п о с л е д е к о м п р е с с и и . Выделяют 3 степени тяжести длительного сдавления покровов

г о л о в ы : легкая ( д л и т е л ь н о с т ь с д а в л е н и я от 30 м и н до 5 ч а с ) ха­ рактеризуется умеренным, контралатеральным отеком м я г к и х тканей головы с незначительной интоксикацией и последующим п о л н ы м в о с с т а н о в л е н и е м т р о ф и к и ; среднетяжелая ( д л и т е л ь н о с т ь сдавления — до 48 час) характеризуется в ы р а ж е н н ы м о т е к о м м я г к и х т к а н е й г о л о в ы с р а с п р о с т р а н е н и е м н а б л и з л е ж а щ и е уча­ стки и последующими умеренными трофическими нарушениями и и н т о к с и к а ц и о н н ы м с и н д р о м о м ; тяжелая ( д л и т е л ь н о с т ь сдав­ л е н и я — с в ы ш е 2 сут.) х а р а к т е р и з у е т с я р е з к и м т о т а л ь н ы м оте­ к о м г о л о в ы с п о с л е д у ю щ и м н е к р о з о м всех с л о е в м я г к и х т к а н е й и в ы р а ж е н н о й и н т о к с и к а ц и е й . Отсутствие ч е т к и х г р а н и ц в р е м е н ­ ного интервала сдавления головы объясняется разной массой давящего предмета. Резорбция продуктов распада сдавленных тканей головы при­ водит к возникновению характерного для больных с Д С Г комп­ лекса с и м п т о м о в , и н т е н с и в н о с т ь которых зависит к а к от тяже­ сти сдавления покровов головы, так и от взаимного о т я г о щ е н и я Д С Г и Ч М Т (более глубокое и длительное н а р у ш е н и е с о з н а н и я ) , часто не соответствующее тяжести Ч М Т и имеющее ундулирую щ и й х а р а к т е р ; з а т р у д н е н и е и н а р у ш е н и е р и т м а д ы х а н и я ; вы­ с о к а я — д о 39—40°С, ч а с т о г е к т и ч е с к а я т е м п е р а т у р а ; в ы р а ж е н н а я общая слабость; многократная рвота и тошнота; д и с п е п т и ч е с к и е явления и др. Х а р а к т е р н ы е трудности к л и н и ч е с к о г о обследования постра­ давших с ДСГ: 1. П р и опросе получению объективной и н ф о р м а ц и и часто препятствуют психо-эмоциональное н а п р я ж е н и е , возбуждение, истерический мутизм, амнезия, игнорирование происшедшего, а также преобладание среди пострадавших детей. 2. Н а л о ж е н и е о б щ е о р г а н и з м е н н ы х и о б щ е м о з г о в ы х с и м п т о ­ мов. 3. С л о ж н о с т ь о ц е н к и и т р а к т о в к и з р и т е л ь н ы х , глазодвигатель­ ных нарушений в связи с выраженным отеком параорбитальной клетчатки. 4 . Н е в о з м о ж н о с т ь д и а г н о с т и р о в а т ь п о р а ж е н и я л и ц е в о г о не­ р в а у б о л ь н ы х с т о т а л ь н ы м о т е к о м л и ц а , а т а к ж е ф е н о м е н «псев­ допареза» лицевого нерва из-за асимметричного отека л и ц а . 5. Нередко «псевдоменингизм» при исследовании менинге­ альных з н а к о в вследствие местного сдавления (боль) и отека (ригидность) затылочной области и шеи. 6 . С л о ж н о с т ь о ц е н к и ч у в с т в и т е л ь н ы х и л и д в и г а т е л ь н ы х на­ р у ш е н и й , и з м е н е н и й м ы ш е ч н о г о тонуса вследствие длительного сдавления. Клиническая картина Д С Г определяется доминированием С Д С или ЧМТ, а также направлением сдавления головы — фрон­ тального или латерального.

ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

96

В е д у щ и м м е т о д о м д и а г н о с т и к и Д С Г я в л я е т с я КТ. С е е помощью можно объективизировать и оценить состояние мягких т к а н е й ( р а с п р о с т р а н е н н о с т ь отека, п о д а п о н е в р о т и ч е с к и е гема­ т о м ы ) , костей черепа, характер повреждения мозга. В распозна­ в а н и и повреждений костей черепа при Д С Г также существенна роль краниографии. Л е ч е н и е . Н а л и ч и е т я ж е л о г о С Д С п о к р о в о в г о л о в ы ограни­ чивает возможности хирургии вдавленных переломов костей черепа и часто вынуждает к консервативной тактике ведения п о с т р а д а в ш и х . П р я м ы м п о к а з а н и е м д л я о п е р а т и в н о г о вмешатель­ ства я в л я ю т с я г р у б ы е к л и н и ч е с к и е и К Т п р и з н а к и к о м п р е с с и и ствола м о з г а . П р и н а л и ч и и р а н м я г к и х т к а н е й головы у пострадав­ ш и х с Д С Г н а п е р в ы х э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и следует воздержаться от п е р в и ч н о й хирургической обработки и прово­ дить отсроченную хирургическую обработку в специализирован­ ных стационарах. П о с т р а д а в ш и е с т я ж е л о й ф о р м о й С Д С п о к р о в о в г о л о в ы вслед­ с т в и е о б р а з о в а н и я о б ш и р н ы х д е ф е к т о в т к а н и н у ж д а ю т с я в пла­ стическом замещении скальпа. В. Ж. Костанян, А. А. Потапов Д Р Е Н И Р О В А Н И Е П Р И Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В О Й Т Р А В М Е (Д) способ в ы в е д е н и я наружу отделяемого из ран, полостей, гнойни­ ков и т. д. При Ч М Т наиболее часто используют Д. послеопе­ р а ц и о н н ы х ран с целью местной санации — удаления крови, р а з р у ш е н н о й м о з г о в о й т к а н и (детрита) и п р о д у к т о в их р а с п а д а . Н а и б о л е е адекватным методом Д. в с р а в н е н и и с о б щ е п р и н я т ы м и (плоские резиновые дренажи) в настоящее время является прит о ч н о - о т т о ч н а я с и с т е м а . М е т о д о с у щ е с т в л я ю т путем п о с т о я н н о г о капельного введения промывной жидкости в полость удаленной гематомы и л и очага ушиба — р а з м о з ж е н и я и удаления промыв­ ной жидкости. Санацию осуществляют до полного очищения промываемых пространств, объем вводимой жидкости может с о с т а в л я т ь до 2—3 л и т р о в в сут., д л и т е л ь н о с т ь ф у н к ц и о н и р о в а ­ н и я с и с т е м ы 24—36 ч а с . и б о л е е . Д л я д р е н а ж е й и с п о л ь з у ю т о д н о или двухпросветные трубки из силиконовой резины, обладающей б и о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т ь ю . О т т о ч н у ю д р е н а ж н у ю трубку (внут­ р е н н и й д и а м е т р 4—6 м м ) в в о д я т н а в с ю г л у б и н у д р е н и р у е м о й полости и л и р а н ы , снабжают б о к о в ы м и отверстиями и подклю­ ч а ю т к с т е р и л ь н о й е м к о с т и . В н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и от отточной трубки подводят приточный дренаж меньшего диаметра (2—3 мм) для капельного введения п р о м ы в н о й жидкости. П р и наличии двухпросветного дренажа отток осуществляется через трубку большего диаметра, а п р о м ы в а н и е — через более тонкую. В качестве п р о м ы в н о й жидкости используют физиологический раствор, а также слабые щелочные растворы, способствующие в ы м ы в а н и ю к и с л ы х продуктов о б м е н а . Удаление п р о м ы в н о й

жидкости осуществляется пассивно — самотеком по дренажу и л и а к т и в н о — с и с п о л ь з о в а н и е м отсоса с р а з р е ж е н и е м не б о л е е 150— 200 м м в о д . ст. Промывание послеоперационных ран, активное удаление раневого содержимого являются факторами, способствующими максимально быстрому очищению дренируемых пространств и профилактике повторных скоплений крови (гематом). Д. также используют влечении абсцессов головного мозга. П р и э т о м п р е д п о ч т и т е л ь н о п у н к ц и о н н о е в в е д е н и е д р е н а ж е й , с ис­ п о л ь з о в а н и е м с т е р е о т а к с и ч е с к о й и л и у л ь т р а з в у к о в о й м е т о д и к ло­ кализации процесса, с последующим опорожнением и промыва­ н и е м полости абсцесса растворами антисептиков. А. Д. Кравчук Д Ы Х А Н И Я Н А Р У Ш Е Н И Я (ДН) п о центральному типу наблюда­ ю т с я п р а к т и ч е с к и у всех п о с т р а д а в ш и х , п о л у ч и в ш и х с р е д н ю ю и т я ж е л у ю Ч М Т . О с т р ы е Д Н в о з н и к а ю т в м о м е н т т р а в м ы и про­ текают в виде апное, брадипное, гиперпное, д и з р и т м и и д ы х а н и я . О н и носят преходящий характер и в большинстве н а б л ю д е н и й в п о с л е д с т в и и могут и с ч е з а т ь . Д Н р а з в и в а ю т с я в р е з у л ь т а т е вов­ лечения в травматический процесс диэнцефальной области, м е д и о б а з а л ь н ы х о т д е л о в мозга, п р о д о л г о в а т о г о и с р е д н е г о м о з г а . Д л и т е л ь н о с т ь а п н о е , а, с л е д о в а т е л ь н о , и его п о с л е д с т в и я з а в и с я т о т т я ж е с т и п о л у ч е н н о й т р а в м ы . Д и з р и т м и я в в и д е с и н д р о м а пер­ в и ч н о й н е й р о г е н н о й г и п е р в е н т и л я ц и и н а и б о л е е ч а с т о встречает­ ся п р и п о в р е ж д е н и и области моста мозга. С у щ е с т в у е т т о ч к а з р е н и я , ч т о э т о т с и н д р о м р а з в и в а е т с я в результате л а к т а ц и д о з а Ц С Ж и, возможно, является одним из элементов компенсатор­ н о й р е а к ц и и (компенсация респираторным алкалозом церебраль­ ного ликворного ацидоза). Периферические или обструктивные ДН связаны с утратой с о з н а н и я (нарушен произвольный контроль свободной проходи­ мости дыхательных путей), а с п и р а ц и е й желудочного содержи­ мого ( р е г у р г и т а ц и я ) , к р о в и и Ц С Ж . Д Н ч а с т о , н о н е всегда, с о п у т с т в у е т о с т р а я д ы х а т е л ь н а я не­ д о с т а т о ч н о с т ь ( О Д Н ) — н а р у ш е н и я в н е ш н е г о г а з о о б м е н а (арте­ р и а л ь н а я г и п о к с е м и я , г и п е р - и л и г и п о к а п н и я ) . С д р у г о й сторо­ н ы , О Д Н п р а к т и ч е с к и в о всех случаях т я ж е л о й Ч М Т с у щ е с т в у е т самостоятельно (не в связи с Д Н ) и протекает в виде комбина­ ции артериальной гипоксемии, г и п о к а п н и и с грубыми наруше­ н и я м и м е х а н и ч е с к и х с в о й с т в л е г о ч н о й т к а н и , Н а и б о л ь ш е й вы­ раженности последние достигают при синдроме «шокового легкого» и сопровождаются грубыми м о р ф о л о г и ч е с к и м и измене­ н и я м и легочной паренхимы, которые и обусловливают высокую степень внутрилегочного шунтирования, нарушения в е н т и л я ц и онно-перфузионных соотношений, механики дыхания. У наибо­ лее тяжелых пострадавших эти и з м е н е н и я н а б л ю д а ю т с я уже в

б л и ж а й ш и е часы после травмы. Предполагается, что ведущая роль в этом принадлежит последствиям резкой активации симпатоадреналовых механизмов. О Д Н , в о з н и к ш а я в условиях пораженного мозга, н е з а в и с и м о о т п р и ч и н ы , к о т о р а я е е в ы з в а л а , усугубляет с т е п е н ь п е р в и ч н ы х расстройств мозгового кровообращения и ликвороциркуляции, п р и в о д и т к н а р а с т а н и ю отека мозга, увеличению внутричереп­ ной г и п е р т е н з и и , а в р е з у л ь т а т е с п о с о б с т в у е т ф о р м и р о в а н и ю вторичного дислокационного синдрома. С п о з и ц и й и н т е н с и в н о й т е р а п и и , н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е име­ ют выраженность О Д Н (артериальная гипоксемия) и глубина расстройств сознания, которые отражают степень поражения мозга точнее, нежели Д Н , которые п р и н ц и п и а л ь н о не определя­ ют ее о с о б е н н о с т и (если это не апное или в ы р а ж е н н о е брадипн о е ) . А р т е р и а л ь н а я г и п о к с е м и я м о ж е т н о с и т ь с к р ы т ы й и л и от­ сроченный характер. Поэтому на сегодняшний день в остром периоде тяжелой Ч М Т единственным и надежным критерием для н а ч а л а « а г р е с с и в н ы х » м е р о п р и я т и й и н т е н с и в н о й т е р а п и и — про­ т е к ц и и дыхательных путей (интубации трахеи) и лечения/про­ филактики ОДН (ИВЛ) является степень нарушения сознания ( к о м а т о з н о е с о с т о я н и е л ю б о й г л у б и н ы ) , н о н е н а л и ч и е и л и от­ сутствие ДН и п р и з н а к о в О Д Н . А. Ю. Островский. А. А. Потапов Ж И З Н Е Н Н О В А Ж Н Ы Х Ф У Н К Ц И Й Н А Р У Ш Е Н И Я - расстрой­ ство основных ф у н к ц и й ж и з н е о б е с п е ч е н и я (внешнего д ы х а н и я и г а з о о б м е н а , с и с т е м н о г о и р е г и о н а р н о г о к р о в о о б р а щ е н и я ) , воз­ н и к а ю щ е е в с л е д с т в и е и з м е н е н и я и х н е й р о - г у м о р а л ь н о й регуля­ ц и и . Я в л я ю т с я в е д у щ и м и п а т о г е н е т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и гипок­ сии. П о в р е ж д е н н ы е п р и Ч М Т н е й р о н а л ь н ы е с т р у к т у р ы о с о б е н н о ч у в с т в и т е л ь н ы к д е ф и ц и т у к и с л о р о д а . В генезе г и п о к с и ч е с к и х н а р у ш е н и й п р и Ч М Т н а и б о л е е с у щ е с т в е н н у ю р о л ь и г р а ю т рас­ с т р о й с т в а в н е ш н е г о д ы х а н и я и г а з о о б м е н а , н а р у ш е н и я систем­ ного кровообращения. В о с т р о м п е р и о д е Ч М Т с р е д и п р и ч и н о с т р о й д ы х а т е л ь н о й не­ д о с т а т о ч н о с т и ( О Д Н ) п р е о б л а д а ю т н а р у ш е н и я в е н т и л я ц и и лег­ к и х , с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и е м п р о х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х пу­ тей, в ы з в а н н о й с к о п л е н и е м секрета и рвотных масс в полости н о с о г л о т к и с п о с л е д у ю щ е й их а с п и р а ц и е й в т р а х е ю и б р о н х и , западением языка у больных в коматозном состоянии. В дальнейшем О Д Н может являться следствием расстройств б и о м е х а н и к и д ы х а т е л ь н о г о ц и к л а , с в я з а н н ы х с у г н е т е н и е м аф­ ферентного и эфференетного звеньев церебральной системы регуляции дыхания. Гиперкапния, возникающая при вентиляци­ о н н о й О Д Н , п е р в о н а ч а л ь н о с т и м у л и р у е т о б р а з о в а н и я «дыхатель­ н о г о ц е н т р а » , п р о я в л я я с ь в в и д е г и п е р в е н т и л я ц и и , о д н а к о в даль­ нейшем может наблюдаться истощение его функции.

Сохраняющаяся и возрастающая при вентиляционной О Д Н гип е р к а п н и я приводит к лактацидозу, в а з о д и л а т а ц и и церебральных сосудов и при д л и т е л ь н о м сохранении — к срыву ауторегуляции мозгового кровотока. Наряду с в е н т и л я ц и о н н о й ОДН при Ч М Т встречается ее л е г о ч н а я ( п а р е н х и м а т о з н а я ) ф о р м а . В г е н е з е п о с л е д н е й — нару­ шение вентиляционно-перфузионного соотношения, возникаю­ щее при несоответствии интенсивной в е н т и л я ц и и (гипервенти­ ляция) и низкого уровня легочного кровотока (ангиоспазм, с и н д р о м м а л о г о с е р д е ч н о г о в ы б р о с а ) . П р и э т о й ф о р м е О Д Н от­ мечается гипоксемия при нормо- или г и п о к а п н и и . В ближайшие недели после Ч М Т п р и ч и н о й гипоксических нарушений могут также являться н а р у ш е н и я д и ф ф у з и о н н о й способности легких, связанные с трофическими нарушениями легочной ткани. Ц и р к у л я т о р н а я г и п о к с и я , к а к следствие н а р у ш е н и й систем­ ного кровообращения, является другим часто встречающимся осложнением травматической болезни мозга. П р и ч и н о й ее в о з н и к н о в е н и я я в л я е т с я о с т р а я с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я недостаточ­ ность (синдром малого сердечного выброса, гиповолемия, вазоконстрикция). Нарушения системного кровообращения при Ч М Т могут иметь различный характер, в зависимости от тяжести, характера Ч М Т и уровня преимущественного травматического поражения м о з г а . В о с т р о м п е р и о д е т я ж е л о й Ч М Т н а и б о л е е ч а с т о встреча­ ются г и п е р - и г и п о д и н а м и ч е с к и й в а р и а н т ы н а р у ш е н и й с и с ­ темного кровообращения. Г и п е р д и н а м и ч е с к и й в а р и а н т , с в я з а н н ы й с в ы р а ж е н н о й и дли­ тельной активацией симпато-адреналовой системы, чаще наблю­ д а е м о й у б о л ь н ы х с п р е и м у щ е с т в е н н о с у б к о р т и к а л ь н ы м и очага­ ми п о р а ж е н и я , характеризуется гипертензией артериальной, п о в ы ш е н и е м сердечного выброса, выраженной тахикардией. Дли­ тельно сохраняющийся гипердинамический вариант нарушений к р о в о о б р а щ е н и я п р и в о д и т к срыву к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в адаптивных реакций организма, проявляясь в виде и с т о щ е н и я центральной регуляции сердечной деятельности и очаговых и ш е м и ч е с к и х п о р а ж е н и й миокарда, с в я з а н н ы х с возрастанием кис­ лородного долга, п р и в о д я щ и х к в о з н и к н о в е н и ю т к а н е в о й гипок­ сии. У больных с преимущественным поражением стволовых структур мозга, к а к п р а в и л о , наблюдается г и п о д и н а м и ч е с к и й в а р и а н т н а р у ш е н и й с и с т е м н о г о к р о в о о б р а щ е н и я (синдром малого сердечного выброса, г и п е р т е н з и я а р т е р и а л ь н а я и в е н о з н а я ) . Оп­ р е д е л я ю щ и м в его г е н е з е я в л я е т с я с н и ж е н и е с о к р а т и т е л ь н о й способности миокарда, связанное с дисфункцией медуллярнор о м б э н ц е ф а л ь н ы х в а з о м о т о р н ы х структур м о з г а .

Этот вариант н а р у ш е н и й кровообращения приводит к возник­ н о в е н и ю ц и р к у л я т о р н о й г и п о к с и и , с н и ж е н и ю ц е р е б р а л ь н о г о пер­ ф у з и о н н о г о д а в л е н и я и в конечном итоге к н а р у ш е н и я м ауторег у л я ц и и мозгового к р о в о т о к а и у с и л е н и ю в ы р а ж е н н о с т и о т е к а мозга. С. В. Мадорский Ж И Р О В А Я Э М Б О Л И Я СОСУДОВ МОЗГА П Р И Ч М Т ( Ж Э С М ) механическая их закупорка, обусловленная з а н о с о м в сосуды мозга д е з э м у л ь г и р о в а н н ы х к а п е л е к с в о б о д н о г о ж и р а д и а м е т р о м более 6 м к м . О н а п р а к т и ч е с к и н е н а б л ю д а е т с я п р и и з о л и р о в а н ­ н о й ЧМТ, но н е р е д к о возникает при ее сочетаниях с поврежде­ н и я м и д р у г и х ч а с т е й тела, ч а щ е п р и п е р е л о м а х д л и н н ы х трубча­ тых костей. П а т о г е н е з Ж Э С М окончательно н е выяснен. Поражение к а п и л л я р о в г о л о в н о г о м о з г а с и ш е м и е й к р о в о с н а б ж а е м ы х учас­ т к о в м о з г о в о й т к а н и п р о и с х о д и т з а счет т о й ч а с т и д е з э м у л ь г и р о ­ ванных капель жира, которая проникает через легочный фильтр в б о л ь ш о й круг к р о в о о б р а щ е н и я . П о э т о м у к л и н и к а Ж Э С М проявляется, как правило, на фоне одновременного поражения л е г к и х и н е р е д к о д р у г и х о р г а н о в и ч а с т е й тела, ч т о о п р е д е л я е т вариабельность ф о р м Ж Э С М . В основе клинических проявлений Ж Э С М лежит первичный вегетативно-стволовый симптомокомплекс, в к л ю ч а ю щ и й в себя характерные н а р у ш е н и я вегетативных ф у н к ц и й и своеобразную неврологическую симптоматику. Это связано с относительно и з б и р а т е л ь н ы м п о р а ж е н и е м в ы с ш и х в е г е т а т и в н ы х ц е н т р о в вслед­ ствие известных особенностей васкуляризации гипоталамической области, по с р а в н е н и ю с другими з о н а м и мозга. Усугубление п р о я в л е н и й мозговой патологии у больных с ЧМТ, сочетанной с в н е ч е р е п н ы м и повреждениями, с учетом сходства ряда неврологических симптомов, необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь между травматическим сдавлением головно­ го м о з г а и Ж Э С М . Более всего их к л и н и к у сближает в о з н и к н о в е н и е расстройств с о з н а н и я после «светлого промежутка». П р и травматическом сдавлении головного мозга, к а к правило, удается проследить постепенность усугубления расстройств сознания, нарастающие по интенсивности головные боли, прогрессирующую, локально обусловленную очаговую полушарную симптоматику и л и ш ь последующее в о з н и к н о в е н и е стволовых симптомов, необратимо нарастающих по своей выраженности. Для Ж Э С М характерна внезапность возникновения расстройств сознания, варьирующих о т л е г к и х ф о р м его н а р у ш е н и я ( в о з б у ж д е н и е и л и о г л у ш е н и е с дезориентировкой, делирий) до комы. Возможны волнообразн о с т ь , н е с т о й к о с т ь , к а к в п р о я в л е н и и г л у б и н ы и з м е н е н и я созна­ н и я , т а к и всего с и м п т о м о к о м п л е к с а м н о г о о ч а г о в ы х н е в р о л о г и -

ческих нарушений, отсутствовавших в период «светлого промежутка» или присоединившихся к ранее имевшимся симп­ томам, обусловленным травмой мозга. П р и сдавлении головного мозга отмечается тенденция к брад и к а р д и и , а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и , н а р у ш е н и я м р и т м а дыха­ н и я , субфебрилитету, при Ж Э С М — тахикардия, перепады АД, в ы р а ж е н н а я о д ы ш к а без н а р у ш е н и я р и т м а д ы х а н и я , г и п е р т е р ­ мия. Для Ж Э С М нехарактерно смещение срединных мозговых структур, при односторонних внутричерепных гематомах, к а к п р а в и л о , о т м е ч а е т с я их с м е щ е н и е на 4 мм и б о л е е . В о з м о ж н о с т и и с п о л ь з о в а н и я в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к и х ц е л я х ме­ тодов к а р о т и д н о й АГ, К Т мозга, с п о с о б с т в у ю щ и х в е р и ф и к а ц и и объемных внутричерепных поражений, сужены ограничениями внутрибольничной транспортировки пострадавших с предполага­ емой жировой эмболией. Выявление патогномоничных клинических признаков: петех и и н а к о ж е , с л и з и с т ы х р о т о в о й п о л о с т и и глаз, т р а в м а т и ч е с к о й ретинопатии, обнаружение жира в моче, мокроте, увеличенных капель жира в сыворотке крови, способствует распознаванию Ж Э С М , но эти ф е н о м е н ы появляются о б ы ч н о спустя сутки и более. Н а и б о л ь ш и е трудности в диагностике Ж Э С М возникают у пострадавших с сочетанной ЧМТ п р и д и э н ц е ф а л ь н о й ф о р м е ушиба мозга или внутрижелудочковом кровоизлиянии, п л е в р о п у л ь м о н а л ь н о м ш о к е , м а с с и в н о й к р о в о п о т е р е , п р и к о т о р ы х не­ с п е ц и ф и ч е с к и е с и м п т о м ы э м б о л и и , п р о я в л я ю щ и е с я усугубле­ н и е м и м е ю щ и х с я нарушений витальных ф у н к ц и й могут быть объяснены тяжестью установленных повреждений, а специфи­ ч е с к и е п р и з н а к и ( п е т е х и а л ь н а я с ы п ь , ж и р в м о ч е и д р . ) отсут­ ствуют и л и не успевают п р о я в и т ь с я . П р о ф и л а к т и к а Ж Э С М у б о л ь н ы х с с о ч е т а н н о й Ч М Т пре­ дусматривает надежную иммобилизацию переломов конечностей, избежание перекладываний и внутрибольничных траспортировок, осуществление противошоковых мероприятий. Л е ч е н и е Ж Э С М в д о п о л н е н и е к т е р а п и и и м е ю щ и х с я трав­ матических повреждений должно предусматривать мероприятия по борьбе с отеком мозга, г и п о к с и е й , н а р у ш е н и я м и сердечно­ сосудистой деятельности, К Щ С , минерального обмена. Показа­ но и с п о л ь з о в а н и е средств, направленных на улучшение микро­ циркуляции крови, нормализацию дисперсности жировых частиц (контрикал, гепарин, липостабил, дехолин и др.), а н т и г и с т а м и н ных препаратов. П р о г н о з у больных с сочетанной ЧМТ, о с л о ж н е н н о й Ж Э С М , предопределяется тяжестью имеющихся повреждений, формой течения жировой эмболии, своевременностью и полно­ той лечебных мероприятий. П р и м о л н и е н о с н ы х и острых ф о р м а х

этого осложнения большинство пострадавших погибает в первые 12 час. п о с л е т р а в м ы . А. П. Фраерман, Л. X. Хитрин З А К Р Ы Т А Я Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В А Я Т Р А В М А ( З Ч М Т ) - повреж­ д е н и я ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а , п р и к о т о р ы х отсутствуют нару­ ш е н и я целости покровов головы либо имеются ушибы и раны м я г к и х т к а н е й г о л о в ы без п о в р е ж д е н и я а п о н е в р о з а . К З Ч М Т также относят переломы костей свода черепа, не сопро­ вождающиеся р а н е н и е м прилежащих мягких тканей и апонев­ р о з а . П р и З Ч М Т могут н а б л ю д а т ь с я р а з л и ч н ы е ф о р м ы повреж­ д е н и я г о л о в н о г о м о з г а : сотрясение, очаговые ушибы м о з г а л е г к о й , с р е д н е й , т я ж е л о й с т е п е н и , диффузные аксональные повреждения, с д а в л е н и е внутричерепными гематомами и д р . Л.

Б. Лихтерман

ЗАСТОЙНЫЕ ДИСКИ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ П Р И ЧМТ (ЗД) — симптом внутричерепной гипертензии различного генеза. О б ы ч н о о н и р а з в и в а ю т с я н а 2—4-е сут. п о с л е Ч М Т . О т е к д и с к о в б ы в а е т от н а ч а л ь н о г о до р е з к о в ы р а ж е н н о г о с р е т и н а л ь н ы м и и преретинальными кровоизлияниями. Возможна асимметрия в о ф т а л ь м о с к о п и ч е с к о й к а р т и н е , что л и ш ь к о с в е н н о у к а з ы в а е т н а с т о р о н у п о р а ж е н и я . Ч а с т о т а З Д к о л е б л е т с я о т 1 0 д о 3 0 % . Выяв­ ляется определенная закономерность при сопоставлении локали­ зации Ч М Т и частоты и выраженности ЗД: при лобно-височнобазальных повреждениях они наблюдаются чаще, бывают более в ы р а ж е н н ы м и , ч е м п р и п о в р е ж д е н и я х т е м е н н о - в и с о ч н о й и заты­ л о ч н о й о б л а с т и . Р е г р е с с З Д п р и ЧМТ, к а к п р а в и л о , п р о т е к а е т длительно. Выраженные ЗД, ретинальные и преретинальные кровоизли­ я н и я являются неблагоприятным прогностическим признаком для ж и з н и п а ц и е н т о в , ч а с т о н а б л ю д а ю т с я п р и гематомах задней че­ репной ямки. Н. К. Серова З А Т Ы Л О Ч Н О Й Д О Л И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( З Д П ) . В с и л у неболь­ ш о г о о б ъ е м а з а т ы л о ч н ы х д о л е й мозга, а т а к ж е а м о р т и з и р у ю щ е й роли намета мозжечка очаговые повреждения встречаются здесь гораздо реже, чем в других долях головного мозга. Среди З Д П п р е о б л а д а ю т о ч а г и у ш и б а и р а з м о з ж е н и я при и м п р е с с и о н н о й травме затылочной области. Очень редко встречаются оболочечные г е м а т о м ы э т о й л о к а л и з а ц и и . П р и З Д П п р е о б л а д а е т обще­ мозговая с и м п т о м а т и к а . Среди очаговых п р и з н а к о в характерна п р и о д н о с т о р о н н е м п о в р е ж д е н и и з а т ы л о ч н о й д о л и контрлатераль­ н а я г о м о н и м н а я г е м и а н а п с и я , а п р и д в у х с т о р о н н е м З Д П — сни­ ж е н и е з р е н и я н а о б а глаза с к о н ц е н т р и ч е с к и м с у ж е н и е м п о л е й зрения вплоть до корковой слепоты. Двигательных нарушений при З Д П обычно не наблюдается. Л. Б. Лихтерман

ЗРАЧКОВЫЕ Н А Р У Ш Е Н И Я (ЗН). Размер зрачков зависит от равновесия тонуса симпатической и парасимпатической н е р в н о й с и с т е м ы . Ф и з и о л о г и ч е с к и й д и а м е т р зрачка колеблется от 3 до 8 м м . Д о п у с т и м а ф и з и о л о г и ч е с к а я а н и з о к о р и я в п р е д е л а х 0,8 м м . П р и патологии наступает нарушение равновесия между симпа­ т и ч е с к о й и п а р а с и м п а т и ч е с к о й н е р в н о й с и с т е м о й , что п р о я в л я ­ ется к а к о д н о с т о р о н н и м и , так и д в у с т о р о н н и м и З Н . П р и Ч М Т среди односторонних З Н имеет место р а с ш и р е н и е зрачка ( м и д р и а з ) с н а р у ш е н и е м р е а к ц и и н а свет, что я в л я е т с я результатом с д а в л е н и я с т в о л а м о з г а и / и л и к о р е ш к а I I I н е р в а , обычно при внутричерепных гематомах. Сочетание односторон­ него м и д р и а з а с н а р у ш е н и е м п о д в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а вверх, вниз, кнутри, птозом четко свидетельствует о поражении кореш­ ка глазодвигательного нерва. Одностороннее сужение зрачка ( м и о з ) с с о х р а н е н и е м р е а к ц и и на с в е т с в и д е т е л ь с т в у е т о пора­ ж е н и и симпатической системы, сочетается обычно с небольшим п о л у п т о з о м , я в л я я с ь с о с т а в л я ю щ и м с и м п т о м а Горнера; п р и Ч М Т регистрируется редко — на р а н н и х стадиях сдавления мозга, обычно травматическими субстратами височной л о к а л и з а ц и и . Д в у с т о р о н н и е с и м м е т р и ч н ы е З Н в в и д е р а с с т р о й с т в а реак­ ц и и н а с в е т ( п р и н о р м а л ь н ы х з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и я х ) , к а к пра­ в и л о , с о ч е т а ю т с я с н а р у ш е н и е м в з о р а вверх, р е ж е — в н и з , рас­ с т р о й с т в а м и к о н в е р г е н ц и и и свидетельствуют о п о р а ж е н и и с т в о л а мозга. Н. К. Серова З Р И Т Е Л Ь Н О Г О НЕРВА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( З Н П ) встречаются в 0 , 5 — 5 % случаев п р и Ч М Т , п р и ч е м п р е и м у щ е с т в е н н о п о р а ж а е т с я в н у т р и к а н а л ь н ы й отдел н е р в а . О б ы ч н о э т а т р а в м а я в л я е т с я ре­ з у л ь т а т о м удара, ч а щ е всего н а н е с е н н о г о в л о б н у ю , о р б и т а л ь ­ ную, реже — в лобно-височную области. З Н П наблюдаются при тяжелой ЧМТ, краниобазальных переломах, распространяющихся н а к о с т н ы е структуры, о к р у ж а ю щ и е з р и т е л ь н ы й н е р в ( З Н ) : зри­ тельный канал, передний клиновидный отросток, к р ы ш а орбиты. Т я ж е с т ь п о р а ж е н и я З Н н е всегда к о р р е л и р у е т с т я ж е с т ь ю Ч М Т . Потеря зрения вплоть до амавроза иногда может наступить после т р а в м ы л о б н о - о р б и т а л ь н о й о б л а с т и б е з утраты с о з н а н и я , к о г д а н и к а к и х других н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й н е о т м е ч а е т с я . По л о к а л и з а ц и и повреждения м о ж н о разделить на передние и задние. Передние З Н П встречаются исключительно редко. П р и этой патологии определяется поражение интраокулярного отдела ( д и с к а ) и ч а с т и и н т р а о р б и т а л ь н о г о о т д е л а З Н , с о д е р ж а щ е й цен­ т р а л ь н у ю а р т е р и ю сетчатки (ЦАС). Ч а щ е встречаются з а д н и е З Н П ( м е ж д у м е с т о м в х о ж д е н и я в н е р в Ц А С и х и а з м о й ) . В с и л у ана­ т о м и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й в н у т р и к а н а л ь н ы й отдел З Н н а и б о л е е п о д в е р ж е н т р а в м а т и ч е с к о м у в о з д е й с т в и ю . В о т л и ч и е от п о д в и ж ­ ных интраорбитального и и н т р а к р а н и а л ь н о г о отделов, в к о с т н о м

канале нерв плотно фиксирован твердой мозговой оболочкой. К р о в о с н а б ж е н и е в н у т р и к а н а л ь н о г о отдела о с у щ е с т в л я е т с я за счет м е л к и х в е т в е й г л а з н и ч н о й и в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и , кото­ рые образуют п и а л ь н у ю сосудистую сеть, окружающую З Н . В момент травмы резкие смещения мозга и/или перелом канала могут в ы з в а т ь р а с т я ж е н и е и р а з р ы в ы а к с о н о в З Н и п и т а ю щ и х его сосудов. З Н П редко являются результатом непосредственной компрессии костным отломком в канале. Основным механизмом п о р а ж е н и я считают компрессию вследствие реактивного отека н е р в а и в т о р и ч н ы е и ш е м и ч е с к и е н а р у ш е н и я . Следует подчерк­ н у т ь , ч т о с и л а н а н е с е н н о г о ф р о н т а л ь н о г о удара м о ж е т п р я м о распространяться на ЗН и наличие перелома канала не является обязательным условием внутриканального поражения. Патоморфологические изменения в ЗН можно разделить на первичные и вторичные. К первичным относятся повреждения, п р о и с ш е д ш и е в о в р е м я удара: м е ж о б о л о ч е ч н ы е и и н т р а н е в р а л ь н ы е к р о в о и з л и я н и я , к о н т у з и и , р а з р ы в ы н е р в а . В т о р и ч н ы е повреж­ д е н и я в о з н и к а ю т отсроченно и являются результатом сосудистых нарушений: отек, и ш е м и ч е с к и й н е к р о з З Н . К л и н и к а и д и а г н о с т и к а . З Н П проявляются резким с н и ж е н и е м остроты зрения вплоть до слепоты. Нарушения полей з р е н и я о п р е д е л я ю т с я в виде ц е н т р а л ь н ы х и п а р а ц е н т р а л ь н ы х ско­ том, концентрического сужения, секторообразных выпадений. Н а и б о л е е д о с т о в е р н ы й п р и з н а к — с н и ж е н и е и л и отсутствие ( п р и а м а в р о з е ) п р я м о й р е а к ц и и з р а ч к а н а с в е т п р и с о х р а н н о й содру­ жественной реакции. На противоположной (здоровой) стороне п р я м а я р е а к ц и я з р а ч к а н а свет будет с о х р а н е н а , а содружествен­ н а я о с л а б л е н а . П р и о ф т а л ь м о с к о п и и в о всех случаях п е р е д н и х З Н П на глазном дне выявляется патология, укладывающаяся в картину окклюзии ЦАС, передней ишемической нейропатии или авульсии р а з л и ч н о й выраженности с геморрагиями по краю диска. П р и задних З Н П , включая внутриканальные, диск ЗН и г л а з н о е д н о в ц е л о м в ы г л я д я т н о р м а л ь н ы м и . Ч е р е з 2—4 н е д . по­ является побледнение диска. Чем ближе кпереди поражается З Н , т е м б ы с т р е е о б н а р у ж и в а е т с я его а т р о ф и я . Д л я у т о ч н е н и я лока­ лизации повреждения применяют рентгенографию отверстий з р и т е л ь н о г о к а н а л а п о Р е з е , к о т о р а я п о з в о л я е т в ы я в и т ь перело­ мы с т е н о к канала. В большинстве случаев встречаются линей­ ные переломы, реже — со смещением отломков. Однако нередко р е н т г е н о г р а ф и я не обнаруживает т р е щ и н ы в канале. Внутрика­ нальные переломы чаще выявляются при КТ орбиты. При этом также определяются изменения ЗН и мягких тканей орбиты ( о б о л о ч е ч н а я г е м а т о м а З Н , р е т р о б у л ь б а р н а я г е м о р р а г и я , отноше­ н и е ЗН к к о с т н ы м ф р а г м е н т а м в о р б и т е , к р о в о и з л и я н и е в с ф е н о э т м о и д а л ь н ы й с и н у с ) . Вместе с т е м , о т с у т с т в и е т р а в м а т и ч е ­ ских изменений на рентгенограммах и КТ не является основанием для исключения внутриканального повреждения.

Л е ч е н и е . Общепринятой тактики лечения внутриканальных З Н П в н а с т о я щ е е в р е м я нет. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е н а п р а в л е н о на устранение компрессии ЗН и заключается в удалении одной из с т е н о к к а н а л а в з а в и с и м о с т и от доступа, а т а к ж е к о с т н ы х отлом­ ков и оболочечной гематомы ЗН (при их наличии). П р и м е н я ю т с я 2 х и р у р г и ч е с к и х д о с т у п а : 1) и н т р а к р а н и а л ь н ы й т р а н с ф р о н т а л ь ­ н ы й (с резекцией верхней стенки канала и рассечением твердой мозговой оболочки в области внутреннего зрительного отверстия); 2 ) э к с т р а к р а н и а л ь н ы й т р а н с э т м о и д а л ь н ы й ( с р е з е к ц и е й меди­ альной стенки канала). Обычно декомпрессию ЗН выполняют в с р о к и от н е с к о л ь к и х ч а с о в До 7—10 сут. п о с л е т р а в м ы . Ч е м ко­ р о ч е п р о м е ж у т о к в р е м е н и между Ч М Т и о п е р а ц и е й , т е м л у ч ш е результаты хирургического лечения. П о к а з а н и я к д е к о м п р е с с и и ЗН и сроки ее проведения не унифицированы. П р о б л е м а заключается в том, что одни и те же к л и н и ч е с к и е д а н н ы е в с в о е й о с н о в е у р а з н ы х б о л ь н ы х могут и м е т ь р а з л и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й субстрат. П р и р е ш е н и и в о п р о с а о б о п е р а т и в ­ н о м вмешательстве следует учитывать степень в ы р а ж е н н о с т и и время наступления зрительных нарушений. Если потеря зрения развивается через некоторое время после травмы или же имеется прогрессирующее ухудшение зрения, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, показана декомпрессия З Н . Если же потеря зрения наступила во время травмы, является п о л н о й , с о т с у т с т в и е м п р я м о й р е а к ц и и з р а ч к а н а свет, э т о , к а к п р а в и л о , свидетельствует о тяжелом морфологическом повреждении, в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п р и в о д я щ е м к с т о й к о м у з р и т е л ь н о м у де­ фициту. В таких случаях э ф ф е к т от о п е р а ц и и с о м н и т е л ь н ы й . Н е ц е л е с о о б р а з н о п р о в о д и т ь о п е р а ц и ю б о л ь н ы м с ч а с т и ч н о й поте­ р е й з р е н и я , е с л и о с т р о т а з р е н и я в ы ш е 0,1 и д е ф е к т п о л я з р е н и я м е н ь ш е , ч е м 1/4, б е з н а б л ю д е н и я и п о п ы т к и к о н с е р в а т и в н о г о лечения. Наличие рентгенологических и КТ признаков перелома к а н а л а н е я в л я е т с я н е о б х о д и м ы м у с л о в и е м д л я п р о в е д е н и я хи­ рургического вмешательства. Д а н н ы е об э ф ф е к т и в н о с т и деком­ прессии ЗН остаются противоречивыми. Это объясняется тем, что зачастую о п е р а ц и и в ы п о л н я ю т с я при н е о б р а т и м ы х повреж­ д е н и я х . Вместе с тем, некоторые нейрохирурги считают, что хирургическое вмешательство не имеет заметных преимуществ перед консервативным лечением и применяют декомпрессию ЗН л и ш ь в качестве д о п о л н е н и я к другим о п е р а ц и я м на черепе. Медикаментозное лечение включает применение противоотечн ы х ( м а н н и т о л , л а з и к с ) и в а з о а к т и в н ы х средств ( т р е н т а л , с е р м и о н , к о м п л а м и н , к а в и н т о н ) , к о р т и к о с т е р о и д о в , п р е п а р а т о в , улуч­ шающих микроциркуляцию (реополиглюкин и др.). П р о г н о з в отношении восстановления зрения при З Н П н е б л а г о п р и я т н ы й , когда потеря з р е н и я происходит в м о м е н т т р а в м ы . В б о л ь ш и н с т в е случаев а м а в р о з н е о б р а т и м , х о т я и з р е д к а некоторое улучшение может происходить в течение нескольких

ч а с о в и л и с у т о к п о с л е т р а в м ы , н е з а в и с и м о о т вида п р о в о д и в ­ ш е г о с я л е ч е н и я . Л у ч ш и е р е з у л ь т а т ы м о ж н о о ж и д а т ь п р и отсро­ ч е н н о й п о т е р е з р е н и я и л и к о г д а и с х о д н ы й д е ф е к т з р е н и я час­ тичный, а диагностика своевременна и терапия адекватна. П р о г н о з зависит от тяжести поражения ЗН и в значительной мере предопределяется в момент травматического воздействия. С. А. Еолчиян И М М У Н Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я ( И Н ) . Онтогенетически мозг рано изолируется от и м м у н н о й системы организма с помощью гематот к а н е в о г о б а р ь е р а . Е г о м о р ф о л о г и ч е с к о й о с н о в о й с ч и т а е т с я эн­ д о т е л и й к а п и л л я р о в , б а з а л ь н ы й с л о й и п р и л е ж а щ и е к н и м сосу­ д и с т ы е н о ж к и н е й р о г л и и . Э т и структуры н е п р о п у с к а ю т к р у п н ы е ч а с т и ц ы , прежде всего белки. П р и ЧМТ, острой артериальной гипертензии, гипоксии происходят выраженные повреждения Г Э Б . П р и э т о м в о з м о ж н о к а к п р о н и к н о в е н и е б е л к о в к р о в и в мозг, т а к и п р о н и к н о в е н и е а н т и г е н о в мозга в к р о в ь . Э т о в ы з ы в а е т выра­ женные иммунные реакции, включая формирование противомозговых антител ( П М А ) , ведет к с е н с и б и л и з а ц и и о р г а н и з м а к м о з г о в ы м а н т и г е н а м . Ч М Т в ы з ы в а е т И Н н е т о л ь к о и з - з а повреж­ д е н и я Г Э Б , но и за счет н а р у ш е н и я центральной регуляции и м м у н н о г о ответа. К л и н и ч е с к и и з м е н е н и я и м м у н н о г о статуса п р о я в л я ю т с я от­ к л о н е н и я м и содержания и м м у н о к о м п е т е н т н ы х клеток, показа­ телей гуморального иммунитета, ростом процессов аутонейросенсибилизации, снижением уровня неспецифической защиты организма. П р и изучении показателей клеточного иммунитета выявляет­ ся достоверная Т - л и м ф о п е н и я , степень выраженности которой з а в и с и т о т с т е п е н и т я ж е с т и Ч М Т . Б о л е е грубо с н и ж а е т с я уро­ вень субпопуляции теофиллинрезистентных клеток (Т-хелперы), что ведет к с н и ж е н и ю и м м у н о р е г у л я т о р н о г о х е л п е р н о - с у п р е с с о р ного индекса. Снижение уровня В-лимфоцитов становится д о с т о в е р н ы м л и ш ь п р и тяжелых видах ЧМТ. Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м о т р а ж е н и е м р е а к ц и й п о к а з а т е л е й гу­ м о р а л ь н о г о и м м у н и т е т а н а Ч М Т я в л я е т с я и з м е н е н и е содержа­ н и я уровня о с н о в н ы х классов иммуноглобулинов (Ig) М, G, А. В разные периоды течения, при различной степени тяжести Ч М Т отклонения показателей иммуноглобулинов различны, однако при всех в и д а х т р а в м ы м о з г а н а б л ю д а е т с я с н и ж е н и е у р о в н я I g С и а к т и в и з а ц и и в ы р а б о т к и IgМ и IgА. Э т о х а р а к т е р и з у е т п е р в и ч ­ н ы й и м м у н н ы й ответ на выход мозговых антигенов в к р о в ь и снижение сопротивляемости организма к инфекциям. Особенно это характерно для тяжелых видов ЧМТ. Д о п о л н и т е л ь н ы м ф а к т о р о м , х а р а к т е р и з у ю щ и м с н и ж е н и е не­ с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и т ы о р г а н и з м а , я в л я е т с я ф а г о ц и т а р н а я ак­ т и в н о с т ь л е й к о ц и т о в ( Ф А Л ) . П р и всех в и д а х Ч М Т о н а д о с т о в е р -

но снижается. Чем тяжелее ЧМТ, тем больше степень с н и ж е н и я ФАЛ. В ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е о т к л о н е н и я и м м у н н о г о статуса харак­ теризуют общие реакции организма на ЧМТ. С п е ц и ф и ч е с к и м и показателями и м м у н н о г о ответа н а Ч М Т я в л я ю т с я п р о ц е с с ы а у т о н е й р о с е н с и б и л и з а ц и и . О н и и з у ч а ю т с я оп­ р е д е л е н и е м с е н с и б и л и з а ц и и к л е т о к н а м о з г о в о й а н т и г е н ( п о ре­ акции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с мозговым антигеном) и выявлением уровня специфических противомозгов ы х а н т и т е л и с в я з ы в а н и я их в ц и р к у л и р у ю щ и е и м м у н н ы е к о м п ­ лексы ( Ц И К ) . П р и всех видах Ч М Т с первых суток отмечается рост процес­ сов аутонейросенсибилизации, что проявляется увеличением частоты и уровня достоверного подавления миграции лейкоци­ тов, увеличением выработки П М А и связывания их в Ц И К . М а к с и м а л ь н о й в ы р а ж е н н о с т и э т и п р о ц е с с ы д о с т и г а ю т к 7—10 сут. П р и т я ж е л ы х в и д а х Ч М Т в э т и с р о к и в ы я в л я ю т с я п р и з н а к и своеобразного иммунологического паралича, когда, н е с м о т р я на увеличение поступления мозговых антигенов в кровь, повыше­ ние выработки П М А и Ц И К , показатели клеточной сенсибили­ зации снижаются. Таким образом, при обследовании больных в остром периоде Ч М Т в ы я в л я ю т с я р а з н о о б р а з н ы е и з м е н е н и я и м м у н н о г о статуса, выраженность которых зависит от степени тяжести травмы, отягощенности преморбида и имеет характерную д и н а м и к у с учетом сроков исследования. Образование специфических П М А и связывание их в Ц И К всегда н а ч и н а ю т с я к а к з а щ и т н а я р е а к ц и я н а п о я в л е н и е в о внут­ р е н н е й среде организма аутоантигенов. П р и г и п е р п р о д у к ц и и антител п о с л е д н и е могут ф и к с и р о в а т ь с я на т к а н я х о р г а н и з м а , в ы з ы в а я его с е н с и б и л и з а ц и ю . В у с л о в и я х п о в ы ш е н н о й клеточ­ н о й сенсибилизации к мозговым антигенам большие концентра­ ц и и П М А и Ц И К п р и в о д я т к а у т о а г р е с с и в н о м у п р о ц е с с у с вто­ р и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м мозга. Э т о о б у с л о в л и в а е т п о в т о р н ы й в ы х о д мозговых антигенов в кровь. Развивается своеобразный пороч­ н ы й круг, что ведет к п р о г р е д и е н т н о м у т е ч е н и ю Ч М Т и р а з в и т и ю неврологических о с л о ж н е н и й в позднем периоде в виде гидроце­ ф а л и и , а р а х н о и д и т а , в е г е т о д и с т о н и и и д р . К а к п р о я в л е н и е вто­ р и ч н о г о а у т о а г р е с с и в н о г о п р о ц е с с а в м о з г е п р и и з у ч е н и и им­ м у н н о г о статуса н а 2—3-ю нед. Ч М Т н а б л ю д а е т с я п о в т о р н а я в о л н а И Н (рост клеточной н е й р о с е н с и б и л и з а ц и и , п о в ы ш е н и е т и т р о в П М А и Ц И К с изменением содержания иммунокомпетентных к л е т о к , и м м у н о г л о б у л и н о в и ФАЛ). О с о б е н н о э т о х а р а к т е р н о д л я больных с предварительной нейросенсибилизацией (при повтор­ ных Ч М Т , п о с л е р а з л и ч н ы х н е в р о л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й ) . П р и т я ж е л о й Ч М Т И Н в виде у м е н ь ш е н и я с о д е р ж а н и я с н и ж е н и я ФАЛ и и з м е н е н и я у р о в н я и м м у н о к о м п е т е н т н ы х к л е -

ток являются одним из условий развития вторичных гнойных осложнений. Учет ИН в патогенезе р а з в и т и я о с л о ж н е н и й Ч М Т требует вклю­ чения в лечебный комплекс иммунокорригирующей терапии. В. И. Горбунов И М М У Н О М О Д У Л Я Т О Р Ы ( И М ) . Ч М Т в з а в и с и м о с т и о т степе­ н и т я ж е с т и , вида е е и п е р и о д а т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и п о - р а з ­ ному нарушает показатели иммунной защиты. Травматические н а р у ш е н и я в р я д е с л у ч а е в ведут к п о д а в л е н и ю з а щ и т н ы х с в о й с т в и м м у н н о й с и с т е м ы , р а з в и т и ю в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й , из­ б ы т о ч н о м у н а к о п л е н и ю п р о т и в о м о з г о в ы х а н т и т е л ( П М А ) и цир­ к у л и р у ю щ и х и м м у н н ы х к о м п л е к с о в ( Ц И К ) в к р о в и , ч т о обус­ л о в л и в а е т в т о р и ч н о е а у т о а г р е с с и в н о е п о в р е ж д е н и е мозга. В о д н и х случаях требуется с т и м у л я ц и я и м м у н н ы х р е а к ц и й , в других — подавление. В арсенале м е д и ц и н ы имеется в настоящее время большая группа препаратов, в л и я ю щ и х на различные звенья иммунитета. Лекарственные препараты, модулирующие процессы иммунитета, получили название И М . Повышают общую сопротивляемость организма, стимулируют и м м у н н ы е процессы многие лекарствен­ ные препараты: кофеин, фенамин, элеутерококк, витамины группы В, аскорбиновая кислота, дибазол, метилурацил, пентоксил, продигиозан, пирогенал и др. Тормозят иммунные р е а к ц и и цитостатики, рентгенооблучение, кортикостероиды, вольтарен, индометацин и др. В п о с л е д н е е в р е м я в к а ч е с т в е о д н о г о из н а и б о л е е а к т и в н ы х И М п р е д л о ж е н л е в а м и з о л . О д н и м и з его с в о й с т в я в л я е т с я спо­ с о б н о с т ь в о с с т а н а в л и в а т ь п о д а в л е н н ы е ф у н к ц и и и м м у н н о й си­ стемы, но не усиливать их выше нормального уровня. При иммунодефицитных состояниях при Ч М Т применяют Та к т и в и н и т и м а л и н , к о т о р ы е о б л а д а ю т с п о с о б н о с т ь ю стимулиро­ вать и м м у н о л о г и ч е с к у ю з а щ и т у о р г а н и з м а , н о р м а л и з о в а т ь коли­ чественные и функциональные показатели Т-системы и м м у н и т е т а , с т и м у л и р о в а т ь п р о д у к ц и ю л и м ф о к и н о в , вос­ станавливать активность Т-киллеров, ф у н к ц и о н а л ь н у ю актив­ ность стволовых г е м о п о э т и ч е с к и х клеток и нормализовать р я д других показателей, характеризующих н а п р я ж е н н о с т ь Т-клеточного иммунитета. И м м у н о м о д у л и р у ю щ а я т е р а п и я д о л ж н а быть д и ф ф е р е н ц и р о ­ в а н н о й , индивидуальной, с учетом к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й , фазы процесса, данных лабораторного и особенно иммунологи­ ческого обследования. П р и м е н е н и е И М п р и Ч М Т о б л е г ч а е т е е к л и н и ч е с к о е тече­ н и е , уменьшает количество о с л о ж н е н и й и улучшает исходы. В. И. Горбунов

И Н О Р О Д Н Ы Е ТЕЛА В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н Ы Е (ИТ). Наличие И Т (костных о т л о м к о в , м е т а л л и ч е с к и х о с к о л к о в и т. п.) в п о л о с т и черепа свидетельствует об отсутствии или н е п о л н о ц е н н о й хирургической обработке раны, которая по различным п р и ч и н а м н е всегда м о ж е т б ы т ь п р о и з в е д е н а в п о л н о м о б ъ е м е . ИТ являются потенциальными очагами и н ф е к ц и и . Особого в н и м а н и я при этом заслуживают костные отломки, я в л я ю щ и е с я б л а г о п р и я т н о й средой д л я р а з в и т и я и н ф е к ц и и (менингита, энцефа­ лита, абсцесса, гранулемы и т. п . ) . К р о м е т о г о , к о с т н ы е о т л о м к и п о д д е р ж и в а ю т н а р а с т а ю щ и е д е г е н е р а т и в н ы е п р о ц е с с ы в мозго­ вой ткани, способствуя формированию рубцов. В отдаленном периоде после Ч М Т ИТ к л и н и ч е с к и могут протекать б е с с и м п т о м н о . Однако в б о л ь ш и н с т в е случаев о н и проявляются разнообразными синдромами, характер которых определяется локализацией, размерами, количеством ИТ. Пре­ валируют обычно синдромы раздражения со стороны к о р ы мозга, сосудов, оболочек, черепных нервов. П р и п р и с о е д и н е н и и инфек­ ц и и о ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а у с у г у б л я е т с я , ч а с т о с и м п т о м ы раз­ дражения сменяются симптомами выпадения мозговых ф у н к ц и й , повышается температура, ускоряется С О Э , отмечается сдвиг ф о р м у л ы к р о в и влево. Решающее место в д и а г н о с т и к е внутри­ ч е р е п н ы х И Т п р и н а д л е ж и т краниографии, КТ. Н а л и ч и е к о с т н ы х о т л о м к о в в п о л о с т и ч е р е п а я в л я е т с я показа­ н и е м к и х у д а л е н и ю н е з а в и с и м о оттого, п р о я в л я ю т с я л и о н и кли­ н и ч е с к и или протекают бессимптомно. Оперативное вмешатель­ ство в п о с л е д н и х случаях н о с и т п р о ф и л а к т и ч е с к и й х а р а к т е р . П о д л е ж а т у д а л е н и ю м е т а л л и ч е с к и е и н о р о д н ы е тела, я в л я ю щ и ­ еся п р и ч и н о й с и н д р о м о в р а з д р а ж е н и я ( э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д ­ к о в , б о л е в ы х с и н д р о м о в и т. п.), н е з а ж и в а ю щ и х с в и щ е й , а б с ц е с с а мозга, г р а н у л е м ы , остеомиелита костей черепа, а т а к ж е м а с с и в ­ ные осколки, локализующиеся паравентрикулярно (возможность прободения стенки желудочка и развития вентрикулита). П р и удалении ИТ в отдаленном периоде травмы необходимо учитывать их техническую доступность, отсутствие травматизац и и ф у н к ц и о н а л ь н о в а ж н ы х а н а т о м и ч е с к и х структур м о з г а . Б о л ь н ы е с н а л и ч и е м И Т требуют п о с т о я н н о г о д и с п а н с е р н о г о наблюдения. Г. А. Педаченко ИНТРААРТЕРИАЛЬНАЯ И Н Ф У З И Я П Р И Ч М Т ( И И ) . Наруше­ ние мозгового кровообращения, возникающее непосредственно после травмы, играет значительную роль в ф о р м и р о в а н и и клинического симптомокомплекса и оказывает существенное влияние на д и н а м и к у патологического процесса. М и к р о т р о м б о з ы и стазы препятствуют п р о н и к н о в е н и ю лекарственных препара­ т о в , ведут к р а с ш и р е н и ю з о н р е д у ц и р о в а н н о г о к р о в о о б р а щ е н и я в к о н т у з и о н н о м очаге. Образование вторичных н е к р о з о в часто

делает процесс необратимым. С этих п о з и ц и й особо важное з н а ч е н и е п р и о б р е т а е т и с п о л ь з о в а н и е о п т и м а л ь н ы х путей введе­ н и я лекарственных препаратов, наиболее быстро обеспечиваю­ щих коррекцию возникших нарушений. Р е г и о н а р н а я И И обеспечивает быстрое поступление лекар­ ственного препарата в очаг п о р а ж е н и я , способствует с о з д а н и ю с т а б и л ь н о й к о н ц е н т р а ц и и и п о в ы ш а е т его э ф ф е к т и в н о с т ь . Та­ к и м и путями для мозга являются длительная интракаротидная и/ или в е р т е б р а л ь н а я и н ф у з и я . М е т о д и к а : для проведения длительной интракаротидной и н фузии наиболее доступным и безопасным является введение к а т е т е р а ч е р е з п о в е р х н о с т н у ю в и с о ч н у ю а р т е р и ю , д л я ч е г о пос­ л е д н ю ю о б н а ж а ю т разрезом впереди у ш н о й р а к о в и н ы (обнаже­ н и е в ы ш е з а т р у д н я е т п р о в е д е н и е к а т е т е р а ) . П о в е р х н о с т н у ю ви­ с о ч н у ю а р т е р и ю в ы д е л я ю т на л и г а т у р е и р а с с е к а ю т в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и . В к а ч е с т в е к а т е т е р а и с п о л ь з у ю т с т а н д а р т н ы е об­ разцы для катетеризации подключичной вены или прозрачные п о л и э т и л е н о в ы е к а т е т е р ы д и а м е т р о м 1—1,6 м м . О б а к о н ц а ли­ гатуры, п р о в е д е н н о й п о д а р т е р и ю , в ы в о д я т р я д о м с о с н о в н ы м р а з р е з о м д л я з а т я г и в а н и я е е п о с л е у д а л е н и я к а т е т е р а («восьмер­ ка»). Н а л о ж е н и е т а к о й л и г а т у р ы о с о б о в а ж н о п р и к а т е т е р и з а ц и и через верхнюю щитовидную артерию, в чем иногда возникает необходимость в случаях о б ш и р н ы х п о в р е ж д е н и й мягких т к а н е й головы. Затем катетер фиксируют к коже и к нему подключают и н ф у з и о н н у ю систему. Е м к о с т ь с р а с т в о р о м (при отсутствии д о з и р у ю щ е г о а п п а р а т а ) п о д н и м а ю т на 1,5—1,8 м н а д п о с т е л ь ю б о л ь н о г о . Д л я к о н т р о л я о д и н р а з в сутки о п р е д е л я ю т в р е м я кро­ вотечения и свертываемость. Время кровотечения должно быть в п р е д е л а х 10—15 м и н у т . Д л я и н ф у з и и в е р т е б р а л ь н о г о б а с с е й н а с т а н д а р т н ы й з о н д про­ в о д я т через б е д р е н н у ю а р т е р и ю по м е т о д у С е л ь д и н г е р а и уста­ н а в л и в а ю т у устья п о з в о н о ч н о й . П р и и с п о л ь з о в а н и и о б о и х бассей­ н о в катетер, п р о в е д е н н ы й ч е р е з п р а в у ю п о в е р х н о с т н у ю в и с о ч н у ю артерию, опускается до подключичной артерии и при периоди­ ческом сжатии манжеты предварительно наложенной на плечо, препараты поступают и в вертебральный бассейн. Основой инфузатов являются изотонический раствор натрия хлорида, р - р Р и н г е р - Л о к к а и л и 5 % р - р г л ю к о з ы . П о с т о я н н ы м и к о м п о н е н т а м и я в л я ю т с я н о в о к а и н и г е п а р и н . Гепарин добавляет­ ся в с р е д н е м 3 мг на 1кг м а с с ы тела в сутки ( д о з а д е л и т с я на 3— 4 инфузата). Из других препаратов чаще вводят эуфиллин. П р и высоком ВЧД, с т о й к о м застое на глазном д н е , после исключе­ н и я г е м а т о м ы , в в о д я т м а н и т о л в д о з е до 0,5 г на 1кг м а с с ы т е л а . Введение малых доз осмодиуретиков целесообразно сочетать с в в е д е н и е м н е б о л ь ш и х д о з с а л у р е т и к о в в н у т р и м ы ш е ч н о . Д л я улуч­ ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и о т д е л ь н о в в о д я т р е о п о л и г л ю к и н (400,0). Д л я купирования психомоторного возбуждения или судорожного

синдрома используют седуксен, тиопентал н а т р и я . П о с л е д н и й в в о д и т с я в р а з в е д е н и и 0,25%, о т д е л ь н о о т д р у г и х п р е п а р а т о в , м е д л е н н о , в о б щ е й д о з е не более 0,5 г. Антибиотики, р а з р е ш е н н ы е для в н у т р и с о с у д и с т ы х в в е д е н и й , п р и м е н я ю т в т е р а п е в т и ч е с к о й с у т о ч н о й д о з е . С к о р о с т ь в в е д е н и я и н ф у з а т о в 18—22 к а п л и в 1 м и н . Для тиопентала, инфузата с а м и н а з и н о м , седуксеном — не б о л е е 14 к а п е л ь . С р е д н я я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь и н ф у з и и 7 сут. Нецелесообразно в один раствор вводить большое количество ингредиентов, л у ч ш и й -эффект достигается п р и их ч е р е д о в а н и и . Н а п р и м е р : и н ф у з а т № 1 — р - р н о в о к а и н а 0 , 2 5 % — 50,0, э у ф и л л и н 2,4% — 10,0, г е п а р и н — 5000 ед, а н т и б и о т и к , и з о т о н и ч е с к и й р а с т в о р н а т р и я х л о р и д а и л и р - р 5 % г л ю к о з ы — 500,0. И н ф у з а т № 2 — р е о п о л и г л ю к и н — 400,0, н о в о к а и н 0 , 2 5 % — 30,0, гепа­ р и н — 2500 ед ( п о п о к а з а т е л я м с в е р т ы в а е м о с т и ) . П о к а з а н и я : т я ж е л а я Ч М Т в с л у ч а е н е э ф ф е к т и в н о с т и про­ водимого лечения. Нарастающий или стабильно остающийся син­ д р о м д и с ф у н к ц и и ствола головного мозга. Вопрос о п р о в е д е н и и И И следует р е ш а т ь в п е р з ы е 2—3 сут. О с н о в н а я н а п р а в л е н н о с т ь и н ф у з и и — улучшение мозгового кровообращения, профилакти­ ка гнойно-септических осложнений или их лечение. П р о т и в о п о к а з а н и я : и н т р а к р а н и а л ь н ы е г е м а т о м ы и вы­ раженный дислокационный синдром, требующий оперативного устранения. О с л о ж н е н и я : забрасывание крови в катетер с последую­ щ и м т р о м б о з о м его и о п а с н о с т ь ю э м б о л и и сосудов мозга. В о з н и ­ к а ю щ и й иногда отек половины лица, боли в языке указывают на стояние катетера в наружной сонной артерии; аллергические и пирогенные реакции: кровотечение при неадекватной дозировке гепарина (добавление в инфузат гепарина в первые сутки п о с л е интракраниальных операций). Возможно появление синдрома п о в ы ш е н и я В Ч Д и л и углубление н е в р о л о г и ч е с к и х с и м п т о м о в , ч т о обусловлено, как правило, нарушением техники инфузии, индивидуальной непереносимостью или включением в инфузат препаратов, не разрешенных для внутрисосудистых введений. П р и соблюдении'правил инфузии в подборе инфузатов, и н ф у з и о н н ы х с и с т е м , с к о р о с т и в в е д е н и я , н а б л ю д е н и и з а с о с т о я н и е м свертыва­ ющей системы крови риск осложнений существенно снижается. ИИ сочетают с ннтравенозной (катетеризация п о д к л ю ч и ч н о й вены). М. Г. Дралюк, Н. С. Дралюк. И Н Т У Б А Ц И Я ТРАХЕИ ( И Т ) — метод о б е с п е ч е н и я с в о б о д н о й про­ х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х путей. П о к а з а н и я м и д л я И Т у постра­ давших с острой тяжелой Ч М Т являются коматозное состояние, необходимость проведения ИВЛ, острая дыхательная недостаточ­ ность, грубые н а р у ш е н и я ритма д ы х а н и я . Различают оротрахеа л ь н у ю и н а з о т р а х е а л ь н у ю ИТ. О р о т р а х е а л ь н а я И Т н а и б о л е е

п р о с т а и э ф ф е к т и в н а в э к с т р е н н ы х с л у ч а я х и ее о с у щ е с т в л я ю т по о б щ е п р и н я т ы м методикам желательно в условиях тотальной м и о п л е г и и с м и н и м а л ь н ы м р а з г и б а н и е м ш е и ( н а р у ш е н и е веноз­ ного оттока из полости черепа, возможные переломы ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а ) . О д н а к о э т о т в и д И Т п р е д с т а в л я е т с я не­ у д о б н ы м д л я д л и т е л ь н о й И В Л ( н е н а д е ж н а я ф и к с а ц и я , раздраже­ н и е к о р н я я з ы к а , с л и з и с т о й р о т о г л о т к и и т. д . ) . С э т о й ц е л ь ю предпочтительнее использовать пролонгированную назотрахеальн у ю ИТ, к о т о р а я з а ч а с т у ю с т а н о в и т с я а л ь т е р н а т и в о й т р а х е о с т о мии. Назотрахеально интубируют во время прямой ларинго­ с к о п и и , в п р о ц е с с е ф и б р о б р о н х о с к о п и и и « в с л е п у ю » (в д в у х п о с л е д н и х с л у ч а я х И Т п р о в о д я т н а ф о н е с о х р а н е н н о г о са­ мостоятельного дыхания). Длительность пролонгированной назот р а х е а л ь н о й И Т п р и с о о т в е т с т в у ю щ е м уходе и у в л а ж н е н и и вды­ хаемой смеси может достигать значительных сроков (месяц и б о л е е ) . О д н а к о о п т и м а л ь н ы й с р о к н а з о т р а х е а л ь н о й И Т н е пре­ в ы ш а е т 14—16 сут. в о и з б е ж а н и е э р о з и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости носа, связок гортани, развития трудно диагностируемых с и н у и т о в , к о т о р ы е могут стать п р и ч и н о й с е п т и ч е с к и х с о с т о я н и й . А. Ю.

Островский

И Н Ф А Р К Т МОЗГА П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й (ИМ). Тромбоз, в ы з в а н н ы й т р а в м а т и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и с т е н к и сосуда, и л и д л и т е л ь н ы й спазм сосуда п р и в о д я т к р а з в и т и ю и ш е м и ч е с к о г о И М . Тромбозы внутренней сонной артерии н а шее при ЧМТ, развивающиеся вследствие надрыва и н т и м ы в м о м е н т резкого разгибания головы, также вызывают развитие и ш е м и ч е с к о г о И М . Г е м о р р а г и ч е с к и й И М ф о р м и р у е т с я п р и вто­ р и ч н о м к р о в о и з л и я н и и в очаг и ш е м и ч е с к о г о н е к р о з а и л и в т к а н ь с резко выраженными некробиотическими процессами. Посттравматический геморрагический ИМ в виде л е н т о в и д н ы х н е к р о з о в ч а щ е н а б л ю д а е т с я в з о н е к р о в о с н а б ж е н и я з а д н е й моз­ г о в о й а р т е р и и , в с л е д с т в и е е е с д а в л е н и я п р и т е н т о р и а л ь н ы х вкли­ нениях. С. Ю. Касумова И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОН­ Н Ы Е ( И О ) . П о с л е н е й р о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й И О встреча­ ются в 3—5% случаев. Наиболее частым возбудителем я в л я ю т с я стафилококки, грам-отрицательные возбудители. Анаэробная м и к р о ф л о р а встречается редко. Ч а щ е других ИО встречается нагноение раны покровов черепа. Одной из причин является недостаточный гемостаз краев р а н ы , образование гематомы под к о ж н о - а п о н е в р о т и ч е с к и м лоскутом и н а г н о е н и е ее при несвоевременном опорожнении. Прижигание кожного края во в р е м я э л е к т р о к о а г у л я ц и и п р и в о д и т к его некрозу, р а с х о ж д е н и ю краев р а н ы и может служить п р и ч и н о й н а г н о е н и я . Своевремен­

ен.

но принятые меры (опорожнение гематомы, антибиотикотерапия, наложение вторичных швов с предварительным иссечением н е кротизированного края раны) приводят к заживлению раны. Редким осложнением является остеомиелит черепа в области трепанации. Длительно незаживающая послеоперационная рана с г н о й н ы м о т д е л я е м ы м , о б ы ч н о на о г р а н и ч е н н о м у ч а с т к е , и вы­ являемая на краниограммах деструкция костного края обосно­ вывают диагноз, определяют тактику хирургического лечения и п р и м е н е н и я антибиотиков, к которым чувствительна микрофло­ ра очага в о с п а л е н и я . После р е з е к ц и и о с т е о м и е л и т и ч е с к о г о очага рекомендуется п о л о ж и т ь в рану антисептическую желатино­ вую губку с а н т и б и о т и к о м ( к а н а м и ц и н о м или г е н т а м и ц и н о м ) . Длительное постепенное поступление антибиотика в рану из г у б к и д о е е п о л н о г о р а с с а с ы в а н и я ( 1 0 — 1 4 сут.) с о з д а е т н е о б х о ­ д и м у ю к о н ц е н т р а ц и ю препарата для у с п е ш н о й б о р ь б ы с гной­ н ы м п р о ц е с с о м . П о д о с т е о м и е л и т и ч е с к и м о ч а г о м м о ж е т воз­ никнуть эпидуральный абсцесс, который легко обнаруживается во время операции. Вскрытие, опорожнение абсцесса и приме­ н е н и е а н т и б и о т и к о в п р и в о д я т к б л а г о п р и я т н о м у исходу. Ликворея из послеоперационной раны, возникающая обычно вследствие негерметичных швов твердой мозговой оболочки, я в л я е т с я о д н о й и з п р и ч и н г н о й н о г о менингита. П о в ы ш е н и е тем­ п е р а т у р ы тела, г о л о в н а я б о л ь , о б о л о ч е ч н ы е с и м п т о м ы , в о с п а л и ­ тельные изменения в ликворе обосновывают диагноз менингита. Б о р ь б а с л и к в о р е е й ( с у х о е д е н и е , р а з г р у з о ч н ы е л ю м б а л ь н ы е пун­ кции с введением антибиотиков, дегидратирующая терапия, коллодийные ватные наклейки на область ликвореи, возвышен­ ное положение головы) и общеукрепляющая терапия, п а р е н т е р а л ь н о е в в е д е н и е а н т и б и о т и к о в д а ю т в о з м о ж н о с т ь в боль­ ш е й ч а с т и случаев с п р а в и т ь с я с и н ф е к ц и е й . Редко после чистых нейрохирургических о п е р а ц и й в о з н и к а е т нагноение мозговой раны, которое может привести к ограничен­ н о м у э н ц е ф а л и т у вокруг р а н ы , ф о р м и р о в а н и ю а б с ц е с с а . П р и глу­ б о к о р а с п о л о ж е н н ы х ранах, н е с в о е в р е м е н н о м р а с к р ы т и и гной­ ного очага и высоко патогенной микробной флоре может наступить распространение инфекционного процесса в сторону ж е л у д о ч к а мозга. П е р и в е н т р и к у л я р н ы й э н ц е ф а л и т п р и в о д и т к прорыву гнойного процесса в мозговой желудочек, возник­ новению гнойного эпендимита. Л е ч е н и е этого о с л о ж н е н и я к р а й н е затруднено из-за генерализации г н о й н о г о п р о ц е с с а . Что­ б ы н е д о п у с т и т ь э т о г о о с л о ж н е н и я , д а ю щ е г о в ы с о к у ю леталь­ ность, необходима профилактика. Она сводится к своевремен­ н о м у р а с п о з н а в а н и ю н а г н о е н и я р а н ы , р а с к р ы т и ю ее, э в а к у а ц и и гноя (если образовалась гнойная полость), интракаротидному введению антибиотиков (при супратенториальной л о к а л и з а ц и и п р о ц е с с а ) , з а к л а д ы в а н и ю в м о з г о в у ю р а н у а н т и с е п т и ч е с к о й жела­ т и н о в о й губки, с о з д а н и ю х о р о ш е г о о т т о к а о т д е л я е м о г о и з р а н ы

и интенсивной инфузионной терапии (белковые препараты, иммуностимуляторы, антибиотики и пр.). К. Ю. Харитонова ИСКУССТВЕННАЯ В Е Н Т И Л Я Ц И Я ЛЕГКИХ (ИВЛ). Является в е д у щ и м м е т о д о м и н т е н с и в н о й т е р а п и и острой д ы х а т е л ь н о й недо­ статочности и одним из основных методов лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ. Патофизиологическими предпосылками ИВЛ в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т я в л я ю т с я : а р т е р и а л ь н а я г и п о к а п н и я (вос­ становление церебральной сосудистой ауторегуляции, уменьше­ ние объемного мозгового кровотока, а следовательно и с н и ж е н и е ВЧД); респираторная компенсация церебрального лактацидоза; подавляющее воздействие ИВЛ на восходящее активирующее в л и я н и е дыхательного центра на в ы ш е л е ж а щ и е отделы головно­ г о м о з г а ; и н т е н с и в н а я т е р а п и я и п р о ф и л а к т и к а с и н д р о м а «шо­ к о в о г о л е г к о г о » ; л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а п н е в м о н и ч е с к и х ос­ л о ж н е н и й . В остром периоде тяжелой Ч М Т ИВЛ должна носить превентивный характер. В этих условиях показаниями для ИВЛ я в л я ю т с я к о м б и н а ц и я и л и н а л и ч и е о д н о г о и з с л е д у ю щ и х кри­ териев: коматозное состояние; артериальная гипоксемия, гиперк а п н и я ; грубые н а р у ш е н и я ритма д ы х а н и я . Используют режим постоянной принудительной вентиляции л е г к и х с замеренной г и п о к а п н и е й ( Р а С 0 2 30—25 мм рт. ст.) лег­ кими г и п е р о к с и ч е с к и м и с м е с я м и для п о д д е р ж а н и я Р 0 2 в а р т е р и а л ь н о й к р о в и не м е н е е 100—120 мм рт. ст. Ц е л е с о о б р а з н о п р и м е н е н и е И В Л б о л ь ш и м и дыхательными объемами (10—15 м л / к г м а с с ы т е л а ) с н е б о л ь ш о й ч а с т о т о й (10—14 в 1 м и н ) и уме­ р е н н ы м п о л о ж и т е л ь н ы м д а в л е н и е м в к о н ц е выдоха (5—8 см вд. ст.). И В Л п р о в о д я т д о в о с с т а н о в л е н и я с т а б и л ь н о г о у р о в н я б о д р с т в о в а н и я и л и с т а б и л и з а ц и и ведущего н е в р о л о г и ч е с к о г о син­ д р о м а . О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м п е р е в о д а н а с а м о с т о я т е л ь н о е ды­ хание является отсутствие к л и н и ч е с к и х и рентгенологических п р и з н а к о в и н ф и л ь т р а т и в н ы х в о с п а л и т е л ь н ы х и з м е н е н и й в лег­ ких, расстройств водно-электролитного баланса, гипертермии, а н е м и и . П е р е в о д н а п о л н о е с а м о с т о я т е л ь н о е д ы х а н и е осу­ щ е с т в л я ю т с о б я з а т е л ь н ы м и с п о л ь з о в а н и е м п е р и о д и ч е с к о й при­ нудительной вентиляции легких с постепенным уменьшением числа н а в я з а н н ы х вдохов, а также р е ж и м о в облегчения самостоя­ т е л ь н о г о д ы х а н и я . О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м у с п е ш н о й И В Л явля­ ется тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. А. Ю.

Островский

И С Х О Д Ы Ч М Т ( И ) — к о н с т а т и р у е м о е через 3, 6, 12 м е с . п о с л е травмы клиническое состояние больных и сопряженная с ним с о ц и а л ь н а я а к т и в н о с т ь и т р у д о с п о с о б н о с т ь . С р а в н и т е л ь н о е изуче­ н и е И. ч е р е з 3, 6, 12 м е с . и в п о с л е д у ю щ и е с р о к и п р и их сопо­ ставлении с клиническими особенностями острого периода Ч М Т

и с и с п о л ь з о в а н н ы м к о м п л е к с о м х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я , ин­ т е н с и в н о й т е р а п и и , всех других в и д о в л е ч е б н ы х в о з д е й с т в и й п о з в о л я е т , в о - п е р в ы х , о ц е н и т ь э ф ф е к т и в н о с т ь с о в р е м е н н ы х ме­ тодов лечения и, во-вторых, выделить п р о н о с т и ч е с к и з н а ч и м ы е к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я первых часов и суток после травмы. Э т о о б с т о я т е л ь с т в о д е л а е т н е о б х о д и м о й р а з р а б о т к у с и с т е м ы оце­ н о к исходов Ч М Т В м и р е н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е п о л у ч и л а ш к а л а исхо­ д о в Глазго ( с п о с о б о ц е н к и И . с о п р е д е л е н и е м в е р о я т н о с т и попа­ д а н и я больного в одну из 5 следующих групп И. через год после ЧМТ). I. Хорошее восстановление. У б о л ь н ы х в о с с т а н а в л и в а е т с я спо­ с о б н о с т ь в е с т и н о р м а л ь н ы й о б р а з ж и з н и , п р е ж н и й у р о в е н ь ак­ тивности, который был до заболевания. I I . Умеренная инвалидизация. Б о л ь н ы е н е н у ж д а ю т с я в у х о д е п о с т о р о н н и х . Но с о х р а н я ю щ и е с я у них о г р а н и ч е н и я двигатель­ ной и психической активности препятствуют восстановлению прежнего функционального уровня. I I I . Тяжелая инвалидизация. Б о л ь н ы е н у ж д а ю т с я в у х о д е . Восстанавливаются некоторые познавательные функции. IV. Вегетативное состояние. Б о л ь н ы е н а х о д я т с я в б о д р с т в у ю ­ щ е м с о с т о я н и и , н о без п р и з н а к о в п о з н а в а т е л ь н о й д е я т е л ь н о с т и . V. Смерть. В о с с т а н о в л е н и е отсутствует. О п ы т показывает, что после ЧМТ, о д и н а к о в о й по тяжести и характеру, могут б ы т ь д о с т и г н у т ы р а з л и ч н ы е с т е п е н и с о ц и а л ь ­ ной активности и трудоспособности. Различия эти определяются м н о г и м и ф а к т о р а м и , н е у ч т е н н ы м и в ш к а л е И . Глазго. Г л а в н ы м с р е д и н и х я в л я е т с я в о з р а с т н о й ф а к т о р . С р е д и п е р е ж и в ш и х дли­ т е л ь н у ю (2 и б о л е е сут.) к о м у п о с л е т я ж е л о й Ч М Т и о б н а р у ж и в ­ ш и х ч е р е з 2 года п о с л е т р а в м ы и с х о д ы 1 и II по ш к а л е И. Глазго д в е т р е т и с о с т а в и л и д е т и и н е б ы л о н и о д н о г о б о л ь н о г о в возра­ сте с т а р ш е 50 лет. Другим важным фактором является сторона преимуществен­ н о г о т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я мозга. И н в а л и д и з и р у ю щ и е боль­ ного неврологические и психопатологические синдромы правого и л е в о г о п о л у ш а р и й м о з г а о к а з ы в а ю т с я н е с х о д н ы м и . Так, п р и п р и м е р н о о д и н а к о в о м в о з р а с т е п о с т р а д а в ш и х д о с т и ж е н и я в ре­ абилитации больных с левосторонними г е м и п а р е з а м и оказы­ в а ю т с я м е н ь ш и м и , ч е м у б о л ь н ы х с п р а в о с т о р о н н и м и двигатель­ н ы м и н а р у ш е н и я м и . У последних, к а к п р а в и л о , есть о с о з н а н и е и п е р е ж и в а н и е д в и г а т е л ь н о г о д е ф е к т а , и м е е т с я а к т и в н а я уста­ н о в к а на в о с с т а н о в и т е л ь н ы е з а н я т и я и з а и н т е р е с о в а н н о с т ь в н и х . У больных же с л е в о с т о р о н н и м д в и г а т е л ь н ы м д е ф е к т о м может б ы т ь а н о з о г н о з и я — н е о с о з н а н и е и н е п е р е ж и в а н и е д е ф е к т а , рас­ слабленность, благодушный ф о н настроения, незаинтересован­ ность в восстановительных занятиях и в процессе реабилитации

с т а н о в и т с я п р о б л е м о й д о б и т ь с я б о л е е и л и м е н е е а к т и в н о г о уча­ стия этих больных в восстановительных занятиях. П о д л е ж и т учету и ф а к т о р и н в а л и д и з и р у ю щ е й р о л и р а з л и ч ­ н ы х н е в р о л о г и ч е с к и х и п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х с и н д р о м о в и их с о ч е т а н и й . Н а п р и м е р , в д о с т и ж е н и и д о с т а т о ч н о й с т е п е н и соци­ альной активности и трудоспособности больных зрелого возраста м а л о е з н а ч е н и е и м е е т н а л и ч и е амнезии, н о п р и э т о м н а и б о л е е важны н а в ы к и осуществления текущей психической деятельно­ сти и, следовательно, восстановились ли у больного произволь­ ность, и н и ц и а т и в а , необходимые побуждения к целена­ правленной психической деятельности или же они слабо в ы р а ж е н ы . Важно и то, в к а к о й степени восстановились различ­ н ы е психические процессы — интеллектуальные, мнестические, процессы восприятия внешнего мира, а также э м о ц и о н а л ь н ы е и личностные особенности пострадавшего. В с е с к а з а н н о е д е л а е т н е о б х о д и м о й р а з р а б о т к у ш к а л ы И., предусматривающей более д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е описание И. с учетом перечисленных факторов. Представляется, в частности, о б я з а т е л ь н ы м р а з л и ч е н и е И. Ч М Т у детей и у п о с т р а д а в ш и х зрелого возраста. У первых главным критерием восстановления и л и п о т е н ц и и к д а л ь н е й ш е м у в о с с т а н о в л е н и ю м о ж е т б ы т ь спо­ собность к обучению. Главной же целью реабилитации больных з р е л о г о в о з р а с т а о к а з ы в а е т с я в о с с т а н о в л е н и е с о ц и а л ь н о й актив­ ности, трудоспособности. Для обеспечения сопоставимости разработанной шкалы со ш к а л о й И . Глазго п о с л е д н я я в з я т а з а о с н о в у н о в о й ш к а л ы с раз­ в е р т ы в а н и е м и д о п о л н е н и е м ее вариантов. I.1. Выздоровление. Е с л и все к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я Ч М Т исчезли, то для взрослых больных это означает возвращение к п р е ж н е м у труду б е з о г р а н и ч е н и я н а г р у з к и , а д л я д е т е й — п о л н о е восстановление способности к обучению и прежней степени успеваемости. I.2. Незначительные, лишь субъективно отмечаемые изменения состояния. В з р о с л ы е в о з в р а щ а ю т с я к п р е ж н е м у труду, т о й же со­ ц и а л ь н о й а к т и в н о с т и , ч т о и м б ы л а п р и с у щ а д о Ч М Т , д е т и об­ н а р у ж и в а ю т д о с т и г н у т у ю к м о м е н т у т р а в м ы с т е п е н ь обучаемос­ ти, прежнюю степень успеваемости. У больных обнаруживается легкий астенический синдром. / I . 3 . Умеренная у т о м л я е м о с т ь с быстрым в о с с т а н о в л е н и е м работоспособности после кратковременного отдыха/ В з р о с л ы е воз­ в р а щ а ю т с я к п р е ж н е й р а б о т е и о с у щ е с т в л я ю т ее с н е з н а ч и т е л ь ­ н ы м и о г р а н и ч е н и я м и . У детей может быть легкое с н и ж е н и е успеваемости. Единственный синдром — умеренно выраженный астенический. I.4. Отчетливые нарушения нервно-психической деятельности. Б о л ь н ы м зрелого возраста о ф о р м л я е т с я III группа инвалиднос­ ти, предполагающая работу по специальности с ограничением

нагрузки. У детей — заметное с н и ж е н и е успеваемости. Синдро­ м ы : в ы р а ж е н н ы й а с т е н и ч е с к и й , э п и л е п т и ч е с к и й ( с р е д к и м и при­ падками), синдром регрессирующих двигательных нарушений. II.5. Выраженные психические и другие нарушения, определяю­ щие умеренную инвалидизацию больного. Д л я б о л ь н ы х з р е л о г о в о з р а с т а — II г р у п п а и н в а л и д н о с т и , не р а б о т а ю т и л и м о г у т ра­ ботать в с п е ц и а л ь н о созданных условиях. У детей — в ы р а ж е н н о е снижение способности к обучению, з а н я т и я по программе школ для отстающих. Синдромы: корсаковский, дисмнестический, эпилептический, синдром аффективных нарушений (включая д и с ф о р и и ) ; у м е р е н н о е с л а б о у м и е ; д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я (па­ р е з ы , г и п е р к и н е з ы , п а р к и н с о н и з м ) ; б у л е м и я , о ж и р е н и е ; рече­ вые н а р у ш е н и я . I I I . 6 . Крайне низкая степень восстановления долго отсутство­ вавшей психической деятельности, определяющая тяжелую инвалиди­ зацию больных. Д л я в з р о с л ы х б о л ь н ы х — I г р у п п а и н в а л и д н о с т и , н е т р у д о с п о с о б н о с т ь , необходимость п о с т о я н н о г о ухода, но сохран­ н о с т ь с п о с о б н о с т и п о м о г а т ь п е р с о н а л у в уходе за с а м и м с о б о й . Дети способны к усвоению лишь элементарных знаний; занятия н а дому; п е р с п е к т и в а д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я у м с т в е н н ы х с п о с о б н о ­ стей р е б е н к а слаба. С и н д р о м ы : с л а б о у м и е , э п и л е п т и ч е с к и й син­ д р о м , а п р а к с и и , а г н о з и и , а ф а з и и ; д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я ; по­ здние травматические психозы; нарушения зрения. IV.7. Отсутствие (невосстановление) внешних признаков д а ж е элементарной нервно-психической деятельности — вегетативное состояние. Д л я взрослых больных — I г р у п п а и н в а л и д н о с т и ; о н и не могут существовать без п о с т о р о н н е й п о м о щ и ( о б е с п е ч е н и е кормле­ н и я , м о ч е и с п у с к а н и я , д е ф е к а ц и и и д р . ) . Д е т и н е о б у ч а е м ы , исклю­ чается в о з м о ж н о с т ь д а л ь н е й ш е г о п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я . Основ­ н о й с и н д р о м — в е г е т а т и в н ы й статус ( а п а л л и ч е с к и й с и н д р о м ) . V.8. Восстановление отсутствует, больные не выходят из кома­ тозного состояния, наступает смерть. К а к видно, шкала И. Ч М Т особо становится необходимой в с в я з и с у д л и н е н и е м к о м а т о з н ы х с о с т о я н и й , п е р е ж и в а е м ы х боль­ н ы м и . И. от I . 1 . к V.8. п р а к т и ч е с к и с о д е р ж а т в с е б е р а з н ы е сте­ пени восстановления психики, а также социальной активности и работоспособности. При контрольных исследованиях больных в сроки свыше 1 года п о с л е Ч М Т п о к а з а т е л и И . м о г у т и з м е н я т ь с я . Т. А. Доброхотова И Ш Е М И Я МОЗГА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ( И М ) - н а р у ш е ­ н и е к р о в о с н а б ж е н и я г о л о в н о г о мозга з а с ч е т о с л а б л е н и я и л и пре­ кращения притока артериальной крови. Может осложнять как острый, так и отдаленный посттравматический период, являясь наиболее частой причиной вторичного повреждения мозга. П р и ч и н а м и И М могут быть к а к и н т р а к р а н и а л ь н ы е (внутри­ черепная г и п е р т е н з и я , отек мозга, н а р у ш е н и я м е т а б о л и з м а и

к р о в о т о к а ) , так и э к с т р а к р а н и а л ь н ы е ф а к т о р ы ( г и п о к с е м и я , арте­ р и а л ь н а я г и п о т е н з и я и д р . ) . Н а и б о л е е ч а с т о и ш е м и ч е с к о е пора­ ж е н и е , в п л о т ь д о и н с у л ь т а , н а б л ю д а е т с я в з о н а х с м е ж н о г о кро­ в о с н а б ж е н и я крупных церебральных артерий, что объясняется снижением церебрального перфузионного давления. Клиничес­ ки проявляется ухудшением состояния, нарастанием очаговой и общемозговой неврологической симптоматики. Д и а г н о с т и к а И М — к л и н и к о - н е в р о л о г и ч е с к о е обследова­ н и е , а т а к ж е КТ, п р и к о т о р о й в о з м о ж н а в и з у а л и з а ц и я и ш е м и ческих очагов. П р о ф и л а к т и к а и ш е м и ч е с к и х п о р а ж е н и й — о д н а и з ос­ н о в н ы х задач л е ч е н и я тяжелой ЧМТ. О н а включает м о н и т о р и н г АД и ВЧД, газового состава крови со своевременной к о р р е к ц и е й возникающих сдвигов (купирование внутричерепной гипертенз и и , п р е д о т в р а щ е н и е г и п о к с е м и и и д р . ) . Д л я у м е н ь ш е н и я степе­ ни и ш е м и ч е с к о г о п о р а ж е н и я мозга могут быть и с п о л ь з о в а н ы такие протекторы, к а к тиопентал и оксибутират н а т р и я , снижа­ ющие потребность тканей в кислороде, а также способствующие снижению ВЧД. Для л е ч е н и я И М используют препараты, улучшающие мозговое кровообращение и способствующие развитию коллатералей. Л. Ю. Глазман К А Л Л И К Р Е И Н - К И Н И Н О В А Я СИСТЕМА П Р И Ч М Т (ККС). К и н и н ы (К) — нейровазоактивные полипептиды, обладающие специфическим, но довольно ш и р о к и м спектром биологическо­ г о д е й с т в и я , п р о я в л я ю т с в о ю а к т и в н о с т ь в н и ч т о ж н о м а л ы х кон­ ц е н т р а ц и я х . К . ( б р а д и к и н и н и к а л л и д и н ) о б р а з у ю т с я и з неактив­ ных предшественников — кининогенов как конечные продукты цепи э н з и м а т и ч е с к и х процессов, протекающих с участием калликреина. В физиологических условиях содержание калликреина в крови и тканях небольшое, а ГЭБ почти непроницаем для брадикинина. П р и Ч М Т происходит а к т и в а ц и я К К С , д о с т и г а ю щ а я макси­ м а л ь н о й в ы р а ж е н н о с т и к 3—4 сут. р а з в и т и я п а т о л о г и ч е с к о г о процесса. Появление плазменных компонентов К К С в Ц С Ж о б у с л о в л е н о у в е л и ч е н и е м п р о н и ц а е м о с т и Г Э Б и в ы х о д о м мозго­ вого п р е к а л л и к р е и н а и к и н и н о г е н а . Активацию К К С при Ч М Т легкой и средней степени можно р а с ц е н и в а т ь к а к з а щ и т н о - п р и с п о с о б и т е л ь н ы й м е х а н и з м , направ­ л е н н ы й н а о б е с п е ч е н и е в с о з д а в ш и х с я у с л о в и я х а д е к в а т н о г о кро­ вотока в полушариях мозга, м и к р о ц и р к у л я т о р н о м русле и наибо­ лее рационального транскапиллярного обмена. К., увеличивая п р о н и ц а е м о с т ь сосудистой стенки, способствуют более быстро­ му удалению из Ц С Ж продуктов распада крови.

П о в ы ш е н и е активности К К С при тяжелой Ч М Т приобретает самостоятельное патологическое значение, вызывая экстра- и и н т р а ц е р е б р а л ь н ы е о с л о ж н е н и я , п р и в о д я щ и е в с о в о к у п н о с т и к раз­ в и т и ю реактивного отека мозга. Экстрацеребральные осложне­ н и я в о з н и к а ю т вследствие воздействия активных К. в сосудистом русле на сердечно-сосудистую систему и ф у н к ц и ю легких. Клинические п р о я в л е н и я : падение системного АД, учащение сердцебиения и п о в ы ш е н и е минутного объема крови, учащение и затруднение дыхания. Интрацеребральные ослож­ н е н и я в о з н и к а ю т за счет а к т и в а ц и и К. в п о в р е ж д е н н о й м о з г о в о й т к а н и и п о с т у п л е н и я их с к р о в ь ю в л и к в о р н ы е п р о с т р а н с т в а . К. воздействуют на рецепторные с и н а п с ы , вегетативные ц е н т р ы и н е п о с р е д с т в е н н о на мозг, п р и в о д я к у г л у б л е н и ю с т е п е н и нару­ ш е н и я с о з н а н и я , нарастанию общемозговой и очаговой симпто­ матики, психомоторным расстройствам и гиперемии. В с л е д с т в и е г и п е р п р о д у к ц и и К. в очагах у ш и б а м о з г а и в об­ щем кровотоке, п о в ы ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х участков мозговой ткани к действию К. п о с л е д н и е выполняют роль повреждающего фактора, вызывая вторичную альтерацию структурных элементов т к а н и , возникает р а с ш и р е н и е з о н ы непосредственного некроза в области контузионного очага. Неблагоприятными прогностическими критериями тяжелой Ч М Т являются угнетение активности ингибитора калликреина с п а д е н и е м его а р т е р и о в е н о з н о й р а з н и ц ы д о н у л я , п р о г р е с с и р у ю ­ щее с н и ж е н и е уровня прекалликреина в оттекающей от мозга к р о в и и отсутствие и н г и б и р у ю щ е г о д е й с т в и я к о н т р и к а л а . П о э т о ­ му при тяжелой Ч М Т в максимально р а н н и е сроки в течение 5— 7 сут. н а з н а ч а ю т естественный к а л л и к р е и н - п р о т е а з н ы й и н г и б и т о р — к о н т р и к а л с п о в т о р н ы м и и н ф у з и я м и ч е р е з каждые 12 час: в стади­ ях о г л у ш е н и я и с о п о р а в н у т р и в е н н о е в в е д е н и е (60000 ЕД/сут), п р и к о м а т о з н ы х с о с т о я н и я х — и н т р а к а р о т и д н о е (40000 Е Д / с у т ) и л и э н д о л ю м б а л ь н о е (20000 ЕД/сут), д л я в о з д е й с т в и я н а к о н т у з и о н н ы й очаг — совмещение интракаротидных и э н д о л ю м б а л ь н ы х инфузии. Наиболее рациональным представляется п р и м е н е н и е к о н т р и к а л а в с о ч е т а н и и с н е с п е ц и ф и ч е с к и м и и н г и б и т о р а м и про­ теолиза — г и д р о к о р т и з о н о м (600 мг/сут в н у т р и в е н н о и л и 200 мг/сут э н д о л ю м б а л ь н о ) и г е п а р и н о м (20000 Е Д / с у т в н у т р и в е н н о ) . Е. К. Валеев КАРОТИДНО- КАВЕРНОЗНОЕ СОУСТЬЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕ­ С К О Е ( К К С ) — представляет собой с о о б щ е н и е между внутрен­ ней сонной артерией и кавернозным синусом. Этиология К К С в п р е о б л а д а ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев Ч М Т с в я з а н а с переломом основания черепа, п р и ч е м ч а с т о т р е щ и н а п р о х о д и т в п р о е к ц и и к а в е р н о з н о г о с и н у с а . В результате т р а в м ы н а р у ш а е т с я с л о ж н а я система «подвески» сонной артерии в синусе на трабекулах, разрывается стенка артерии и образуется фистула, через кото-

рую артериальная кровь «сбрасывается» в в е н о з н о е русло. Есть случаи п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й , когда п р о и с х о д и т н е п о с р е д с т в е н ­ ное повреждение стенки артерии р а н я щ и м предметом. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я К К С развиваются л и б о непосред­ с т в е н н о п о с л е Ч М Т , л и б о о т с р о ч е н н о ( о б ы ч н о в п е р и о д суще­ с т в о в а н и я и н т р а к а в е р н о з н о й а н е в р и з м ы ) (см. Аневризмы пост­ травматические). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а К К С д о с т а т о ч н о х а р а к т е р н а : 1 ) синх­ р о н н ы й с пульсом шум в голове, особенно в области глазницы н а с т о р о н е с о у с т ь я ; ш у м х о р о ш о п р о с л у ш и в а е т с я и з в н е и исче­ зает п р и с д а в л е н и и с о н н о й а р т е р и и н а ш е е н а с т о р о н е с о у с т ь я ; 2 ) о д н о с т о р о н н и й э к з о ф т а л ь м р а з л и ч н о й в ы р а ж е н н о с т и ; 3 ) за­ с т о й н ы е я в л е н и я в сосудах глаза и г л а з н и ц ы , к о т о р ы е о с о б е н н о с к л о н н ы к н а р а с т а н и ю и могут достигать степени массивного х е м о з а с о в т о р и ч н ы м и т р о ф и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и . Увеличива­ е т с я в н у т р и г л а з н о е д а в л е н и е ; в к о м б и н а ц и и с с о с у д и с т ы м фак­ тором это чревато падением остроты зрения вплоть до слепоты; 4) вторично страдают нервы глазодвигательной группы; 5) имеет м е с т о л о к а л ь н ы й б о л е в о й с и н д р о м ( р а з д р а ж е н и е 1 в е т в и трой­ н и ч н о г о н е р в а ) . С р а в н и т е л ь н о р е д к о н а б л ю д а ю т с я с и м п т о м ы це­ ребральной и ш е м и и на стороне поврежденной сонной артерии. П р и э т о м н е о б х о д и м о в ы ч л е н я т ь п р и з н а к и К К С о т д р у г и х сим­ птомов, связанных с ЧМТ. Современным методом лечения К К С является эндоваскулярная окклюзия фистулы с помощью баллон-катетера, проводимо­ го через с о н н у ю артерию. Операции предшествует тщательное ангиографическое исследование для уточнения размеров, формы соустья и в о з м о ж н о с т е й коллатерального к р о в о с н а б ж е н и я г о м о л а т е р а л ь н о г о п о л у ш а р и я в с л у ч а е в ы н у ж д е н н о й о к к л ю з и и (вме­ сте с К К С ) в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и . О п т и м а л ь н ы м я в л я е т с я р е к о н с т р у к т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о , когда удается з а в е с т и б а л л о н за пределы просвета с о н н о й артерии с сохранением кровотока по ней при полном перекрытии дефекта артериальной стенки. И. А. Смирнов К И С Т А П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я ( К П ) - о б р а з у е т с я в различ­ н ы е с р о к и ( м е с я ц ы — г о д ы ) п о с л е Ч М Т . П о л о к а л и з а ц и и разли­ чают с у б а р а х н о и д а л ь н ы е и а н у т р и м о з г о в ы е К П . П е р в ы е ч а щ е наблюдаются у детей, вторые — у взрослых. Субарахноидальные КП являются следствием субарахноидальных к р о в о и з л и я н и й , слипчивого лептоменингита; внутримозговые КП развиваются при резорбции внутримозговых к р о в о и з л и я н и й , очагов ушиба мозга, в о б л а с т и очагов и ш е м и ч е с к о г о р а з м я г ч е н и я м о з г а . К л и н и к а . К П характеризуется, к а к правило, длительным, ремиттирующим течением. Основным симптомом КП являются э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и , р а з л и ч н ы е п о характеру, частоте, и н т е н с и в н о с т и . Д л я субарахноидальных КП у детей характерны

т а к ж е в ы п я ч и в а н и е и и с т о н ч е н и е п р е д л е ж а щ е й к о с т и п р и от­ сутствии изменений и болезненности мягких тканей; непостоян­ н ы й о д н о с т о р о н н и й э к з о ф т а л ь м ; о т с т а в а н и е в п с и х и ч е с к о м раз­ витии ребенка. Д и а г н о с т и к а К П основывается н а данных анамнеза ЧМТ, клинической картины (эпилептические припадки, отставание р е б е н к а в психическом развитии и др.) и д а н н ы х дополнитель­ ных методов исследования, ведущими среди которых являются краниография ( и с т о н ч е н и е , в ы п я ч и в а н и е к о с т и ) , КТ (кистозная полость), п н е в м о э н ц е ф а л о г р а ф и я (при с о о б щ е н и и полости кис­ ти с ж е л у д о ч к о м м о з г а ) . Л е ч е н и е К П является дифференцированным. Множествен­ ные, небольших размеров кисты, не вызывающие существенных и з м е н е н и й в н е в р о л о г и ч е с к о м статусе, л е ч а т к о н с е р в а т и в н о ( п р о т и в о с у д о р о ж н ы е , р а с с а с ы в а ю щ и е с р е д с т в а ) . О с н о в н ы м и показа­ н и я м и к операции являются неэффективность медикаментозной т е р а п и и п р и частых э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к а х , в н у т р и ч е р е п н а я г и п е р т е н з и я , о т с т а в а н и е р е б е н к а в п с и х и ч е с к о м р а з в и т и и . Хи­ р у р г и ч е с к а я т а к т и к а о п р е д е л я е т с я л о к а л и з а ц и е й К П . П р и суба­ рахноидальных кистах преимущественно осуществляют: 1) о п о р о ж н е н и е к и с т ы с ч а с т и ч н ы м и с с е ч е н и е м ее с т е н о к и вос­ становлением проходимости субарахноидального пространства; 2) шунтирующие операции — к и с т о - п е р и т о н е а л ь н о е ш у н т и р о в а н и е и др. П р и внутримозговых кистах проводят их о п о р о ж н е н и е с у д а л е н и е м о б о л о ч е ч н о - м о з г о в о г о рубца, п л а с т и к у д е ф е к т а с т е н к и желудочка мозга при с о о б щ е н и и кисты с полостью желудочка. Е. Г. Педаченко КЛАССИФИКАЦИЯ П О С Л Е Д С Т В И Й ЧМТ. Последствия Ч М Т преимущественно развиваются и проявляются в промежуточном и о т д а л е н н о м п е р и о д а х , х о т я н е к о т о р ы е из н и х уже о ч е в и д н ы в остром периоде (например, дефекты черепа). В их основе лежат атрофические, рубцовые, спаечные, дегенеративные, л и к в о р о циркуляционные, гемоциркуляционные, иммунные, нейродинамические, воспалительные и др. процессы, запущенные Ч М Т или связанные с ней. Последствия Ч М Т чрезвычайно мно­ гообразны, имея в своей основе различное морфологическое и функциональное выражение. В ы д е л я ю т следующие последствия ЧМТ: 1) посттравматиче­ с к и е ( П Т ) дефекты черепа; 2 ) П Т д е ф о р м а ц и я ч е р е п а ; 3 ) П Т л и к в о р н а я фистула; 4 ) П Т п о р а ж е н и я ч е р е п н ы х н е р в о в ; 5 ) внутри­ ч е р е п н ы е инородные тела; 6) ПТ о б о л о ч е ч н о - м о з г о в ы е р у б ц ы ; 7) ПТ арахноидит; 8) ПТ а т р о ф и я м о з г а : а) д и ф ф у з н а я , б) ло­ к а л ь н а я ; 9) ПТ киста: а) с у б а р а х н о и д а л ь н а я , б) в н у т р и м о з г о в а я ; 10) ПТ хроническая гематома: а) субдуральная, б) э п и д у р а л ь н а я , в) в н у т р и м о з г о в а я ; 11) ПТ х р о н и ч е с к а я с у б д у р а л ь н а я г и г р о м а ; 12) ПТ х р о н и ч е с к а я пневмоцефалия; 13) ПТ порэнцефалия; 14) ПТ

гидроцефалия; 15) П Т и ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я м о з г а ; 16) П Т каротидно-кавернозное соустье; 17) ПТ а р т е р и а л ь н а я аневризма; 18) ПТ тромбоз внутричерепных синусов; 19) ПТ пахименингит; 20) р а с т у щ и е п е р е л о м ы ч е р е п а ; 21) П Т эпилепсия; 22) П Т пар­ к и н с о н и з м ; 23) ц е р е б р о в а с к у л я р н ы е н а р у ш е н и я ; 24) П Т психи­ ч е с к и е д и с ф у н к ц и и ; 25) ПТ вегетативные дисфункции; 26) д р у г и е р е д к и е ф о р м ы п о с л е д с т в и й Ч М Т ; 27) с о ч е т а н и е р а з л и ч н ы х по­ следствий ЧМТ. Клинико-инструментальный подход к последствиям Ч М Т должен базироваться на адекватной оценке компенсаторных м е х а н и з м о в г о л о в н о г о мозга. С л е д у е т у ч и т ы в а т ь , что п р и о д н и х последствиях Ч М Т в о з м о ж н о радикальное устранение их причи­ ны и с л е д с т в и й , а п р и д р у г и х — м о р ф о л о г и ч е с к а я о с н о в а пато­ л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а о с т а е т с я , н о м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а час­ тичная или полная компенсация нарушенных функций, Л. Б. Лихтерман К О Л Л А П С М О З Г А ( К М ) — н а б л ю д а е т с я п р и п е р е л о м а х основа­ н и я черепа в 25—40% случаев, особенно сопровождающихся ликвореей, после оперативных вмешательств — удаления внутричерепных гематом, гигром и других объемных процессов, часто при повторной ЧМТ. О с н о в н ы м с и н д р о м о м К М я в л я е т с я с н и ж е н и е В Ч Д . Гипотен­ з и я может быть умеренной, выраженной, преходящей, стойкой, о с т р о й ( н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е т р а в м ы и л и о п е р а ц и и ) и отсрочен­ н о й (на 2—3 сут. п о с л е Ч М Т ) . КМ чаще наблюдается у ф и з и ч е с к и ослабленных л и ц , пожи­ л ы х и с т а р и к о в , б о л ь н ы х , с т р а д а ю щ и х х р о н и ч е с к и м и заболева­ ниями. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я К М в о м н о г о м с х о д н ы с внутриче­ р е п н о й г и п е р т е н з и е й ( г о л о в н а я б о л ь , р в о т а и д р . ) . П р и К М об­ ращает на себя в н и м а н и е в ы р а ж е н н а я бледность к о ж н ы х покро­ вов, значительная астенизация пострадавших, безучастность, сонливость, низкие показатели кровяного давления, особенно венозного, наличие симптома «подушки» (больной отбрасывает подушку, з а р ы в а я с ь п о д н е е г о л о в о й , з а н и м а е т г о р и з о н т а л ь н о е п о л о ж е н и е ) или с и м п т о м а «опущенной головы» (голова свисает с к р о в а т и ) . П р и п о п ы т к е и з м е н е н и я п о л о ж е н и я ( п о п ы т к а сесть) с о с т о я н и е б о л ь н о г о р е з к о ухудшается: у с и л и в а е т с я г о л о в н а я б о л ь , п о я в л я е т с я р в о т а , г о л о в о к р у ж е н и е , з а т у м а н и в а н и е п е р е д глаза­ м и . Ф о н о в а я головная боль при мозговой гипотензии умеренная, она локализуется преимущественно в затылочной области. П р и н а л и ч и и д е ф е к т а к о с т и в э т о й о б л а с т и о п р е д е л я е т с я зна­ чительная втянутость кожных покровов. Люмбальная пункция выявляет низкое давление Ц С Ж (ниже 8 0 м м в о д . ст.) п р и п о л н о й п р о х о д и м о с т и л и к в о р н ы х п у т е й . Н а о п е р а ц и и и л и н а в с к р ы т и и п р и К М о б н а р у ж и в а ю т раз­ личной выраженности западение мозга; боковая поверхность

п о л у ш а р и й б о л ь ш о г о м о з г а о т с т а е т на 1—2 см и б о л е е от т в е р д о й мозговой оболочки, иногда происходит спадение желудочков мозга, определяется малое количество Ц С Ж в подпаутинных пространствах. П р и ч и н о й К М я в л я е т с я р е з к о е с н и ж е н и е с е к р е ц и и Ц С Ж со­ с у д и с т ы м и с п л е т е н и я м и , т р а в м а т и ч е с к а я д е г е р м е т и з а ц и я череп­ ной коробки (переломы основания черепа с ликвореей), падение АД (шок, кровопотеря), д и ф ф у з н ы й спазм сосудов мозга. Лечебные мероприятия при КМ направлены на повышение ВЧД. Э т о д о с т и г а е т с я : 1) г и д р а т а ц и е й ( о б и л ь н о е п и т ь е , внутри­ в е н н ы е в в е д е н и я и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а , глю­ к о з ы (5%), гипотонических средств — д и с т и л л и р о в а н н а я вода 8— 10 мл, 5% раствор альбумина); 2) п р и п о д ы м а н и е м ножного к о н ц а кровати; 3) общестимулирующей терапией, в и т а м и н о т е р а п и е й ; 4) э н д о л ю м б а л ь н ы м в в е д е н и е м 10—15 мл и б о л е е воздуха. Г. А. Педаченко К О М Б И Н И Р О В А Н Н А Я Ч М Т ( К Ч М Т ) - совокупность много­ ф а к т о р н ы х повреждений, в о з н и к а ю щ и х в результате одномомен­ тного травмирующего воздействия на пострадавшего нескольких повреждающих факторов оружия массового поражения ( О М П ) . К л а с с и ф и к а ц и я К Ч М Т о с н о в а н а н а о ц е н к е д е й с т в и я глав­ н ы х п о р а ж а ю щ и х ф а к т о р о в О М П с в ы д е л е н и е м в е д у щ е г о соче­ тания поражений. В ы д е л я ю т : 1 ) Ч М Т и о ж о г и ; 2 ) Ч М Т и р а д и а ц и о н н ы е по­ р а ж е н и я с выделением 3 степеней лучевой болезни, в зависимости от величины полученной дозы облучения и в ы р а ж е н н о с т и к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й ; 3) Ч М Т в к о м б и н а ц и и с о ж о г а м и и л у ч е в о й б о л е з н ь ю ( н а и б о л е е т я ж е л ы й в и д К Ч М Т ) ; 4 ) Ч М Т и ин­ т о к с и к а ц и я о т р а в л я ю щ и м и в е щ е с т в а м и ( О Б ) ; 5 ) Ч М Т и бакте­ риальное заражение. К л и н и к а К Ч М Т характеризуется сочетанием п р о я в л е н и й нейротравмы с острой лучевой болезнью ( О Л Б ) , отравлением или и н ф е к ц и о н н ы м заболеванием с развитием синдрома взаимного отягощения. Д и а г н о с т и к а направлена н а оценку тяжести поврежде­ н и я мозга, установление поглощенной дозы облучения, индика­ ц и ю ОВ или вида возбудителя. Л е ч е н и е . Д а н н у ю категорию пострадавших при поступле­ н и и в лечебное учреждение выделяют в группу о п а с н ы х для окружающих, изолируют от остальных р а н е н ы х с переводом лечебного учреждения на закрытый режим работы. П е р в ы й этап лечения — проведение дезактивации, дегазации или д е з и н ф е к ц и и пострадавших, прием антидотов, радиопротекторов, специфиче­ с к и х с р е д с т в п р и у с т а н о в л е н и и б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о возбудите­ л я . М е д и ц и н с к и й персонал работает с использованием средств ЗаЩИТЫ.

Т е ч е н и е н е й р о т р а в м ы в о с т р о м п е р и о д е л у ч е в о й б о л е з н и ос­ ложняется развитием вегетативных реакций с тошнотой, рвотой, характерными для периода первичных реакций ОЛБ. Особое в н и м а н и е обращают на л и ц с расстройствами с о з н а н и я с целью п р е д у п р е ж д е н и я регургитации. П е р и о д м н и м о г о б л а г о п о л у ч и я ( 3 — 1 0 сут. О Л Б ) я в л я е т с я н а и б о л е е б л а г о п р и я т н ы м д л я з а в е р ш е н и я всех хирургических вмешательств. О т к р ы т ы й метод л е ч е н и я ч е р е п н о - м о з г о в ы х р а н п р и О Л Б н е п р и е м л е м из-за в ы с о к о г о р и с к а геморрагических и и н ф е к ц и о н н ы х осложнений в период разгара лучевой болезни. П р и п о п а д а н и и р а д и о а к т и в н ы х в е щ е с т в в р а н у п о с л е д н и е де­ з а к т и в и р у ю т в ходе х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и , п р и з а р а ж е н и и р а н О В о с у щ е с т в л я ю т и х д е г а з а ц и ю . И н т е н с и в н о з а г р я з н е н н ы е уча­ стки р а н ы иссекают. Сосуды, на стенку которых попало ОВ, перевязывают, нервные стволы дегазируют наложением на них с а л ф е т о к с д е г а з а т о р о м . Рану, з а г р я з н е н н у ю О В , ведут о т к р ы т о и л и в у с л о в и я х п р о м ы в н о г о д р е н и р о в а н и я с в к л ю ч е н и е м в со­ с т а в п р о м ы в н о й ж и д к о с т и с п е ц и ф и ч е с к и х д е з а к т и в а т о р о в , дега­ з а т о р о в . Ч л е н ы х и р у р г и ч е с к о й бригады р а б о т а ю т в с р е д с т в а х индивидуальной защиты. При комбинации Ч М Т с ожогами возникающая гиповолемия в период ожогового шока существенно сокращает показания к дегидратационной терапии, которую проводят только под контро­ лем давления Ц С Ж и выраженном синдроме внутричерепной гипертензии. О п е р а т и в н ы е в м е ш а т е л ь с т в а д о л ж н ы б ы т ь з а в е р ш е н ы в пер­ в ы е т р о е суток д о р а з в и т и я и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й ожого­ вых поверхностей. П р и невозможности вынести л и н и ю разреза за пределы ожоговой поверхности ушивание раны осуществляют т о л ь к о з а а п о н е в р о з б е з н а л о ж е н и я к о ж н ы х ш в о в , ч е м достига­ ется р а з о б щ е н и е над- и п о д а п о н е в р о т и ч е с к о г о п р о с т р а н с т в , предупреждение распространения и н ф е к ц и и в мозговую рану с о ж о г о в о й п о в е р х н о с т и . В а ж н е й ш и е э л е м е н т ы л е ч е н и я — высо­ кокалорийное питание, массивные гемотрансфузии, иммуности­ мулирующая терапия. П р о г н о з определяется тяжестью совокупного воздействия. Н а и б о л ь ш а я л е т а л ь н о с т ь — на 4—6-й н е д . б о л е з н и в у с л о в и я х О Л Б , п р и п р и м е н е н и и х и м и ч е с к о г о о р у ж и я — в п е р в ы е д в о е сут. Л и ц а с д о з о й о б л у ч е н и я более 600 с G у п о л у ч а ю т с и м п т о м а т и ч е с ­ кое лечение. В. А. Хилъко, Ю. А. Шулев К О М П Е Н С А Т О Р Н Ы Е М Е Х А Н И З М Ы П Р И Ч М Т ( К М ) - адап­ т и в н ы е р е а к ц и и о р г а н и з м а б о л ь н о г о , н а п р а в л е н н ы е н а устране­ ние г о м е о с т а т и ч е с к и х н а р у ш е н и й , ч а с т и ч н о е и л и п о л н о е восстановление нарушенных при Ч М Т функций. Важную роль в р а з в и т и и КМ при травматическом п о р а ж е н и и мозга играют пла-

стичность нервных центров (изменение нейрональной активно­ сти и н т а к т н ы х структур м о з г а , и х п е р е к л ю ч е н и е н а р е а л и з а ц и ю утраченных церебральных ф у н к ц и й ) и м н о г о с т о р о н н о с т ь их афферентных и э ф ф е р е н т н ы х связей. Ф о р м и р о в а н и е ведущего, наиболее совершенного механизма компенсации достигается благодаря торможению менее совершенных К М . Рефлекторным механизмом вытеснения менее совершенных форм к о м п е н с а ц и и является формирование доминантной регуляторной адаптацион­ но-компенсаторной системы. Компенсаторный процесс, как любая адаптивная реакция организма, может протекать в виде ряда стадий. Стадия с р о ч н о й компенсации характеризуется выраженной гиперфункцией с п е ц и ф и ч е с к о й р е г у л я т о р н о й с и с т е м ы ( п р и Ч М Т э т о выражает­ ся в замещении ф у н к ц и и пораженных регуляторных структур мозга за счет у с и л е н и я активности сохранных регуляторных структур с ф о р м и р о в а н и е м н о в о г о к о н т у р а р е г у л я ц и и в и т а л ь н ы х функций) и неспецифической стрессовой реакцией, законо­ м е р н о й д л я п р о т е к а н и я л ю б о г о острого т я ж е л о г о з а б о л е в а н и я и л и повреждения (активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, преобладание катаболических процессов). Компенсаторный процесс может завершиться этой с т а д и е й в случаях б ы с т р о г о в о с с т а н о в л е н и я п о с т т р а в м а т и ч е с к о г о ф у н к ц и о н а л ь н о г о д е ф е к т а . П е р е х о д н ы й п е р и о д о т с р о ч н о й к дол­ г о в р е м е н н о й к о м п е н с а ц и и характеризуется сочетанием неспе­ цифической стрессовой реакции и гиперфункции доминантной церебральной регуляторной системы. Стадия долговременной компенсации выражается значительным уменьшением функци­ онального дефекта, наличием сформировавшейся (функциональ­ н о и м о р ф о л о г и ч е с к и ) у с т о й ч и в о й р е г у л я т о р н о й с и с т е м ы . Дол­ говременная к о м п е н с а ц и я в большинстве случаев может с о о т в е т с т в о в а т ь и н д и в и д у а л ь н о й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и ж и з н и пос­ ле ЧМТ. П р и значительном посттравматическом дефекте мозга, чрезмерной и длительной гиперфункции д о м и н а н т н о й регуляторно-компенсаторной системы развивается стадия функциональ­ ной декомпенсации. . С. Б. Мадорский К О М Ы Ш К А Л А ГЛАЗГО ( К Ш Г ) — с п о с о б к о л и ч е с т в е н н о й оцен­ ки нарушения с о з н а н и я при ЧМТ. Состояние больных оценива­ е т с я в м о м е н т п о с т у п л е н и я и ч е р е з 24 ч а с а по т р е м п а р а м е т р а м : о т к р ы в а н и ю глаз н а з в у к и л и б о л ь , с л о в е с н о м у и д в и г а т е л ь н о м у ответу н а в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и . И х с у м м а р н а я о ц е н к а варьи­ рует от 3 до 15 б а л л о в . С п о н т а н н о е о т к р ы в а н и е глаз соответст­ вует 4 баллам, о т к р ы в а н и е на звук — 3 б а л л а м , на б о л ь — 2 б а л л а м , о т с у т с т в и е р е а к ц и и — 1 балл. Р а з в е р н у т а я с п о н т а н н а я р е ч ь со­ ответствует 5 баллам, произнесение отдельных ф р а з — 4 баллам, п р о и з н е с е н и е о т д е л ь н ы х с л о в в ответ на б о л ь и л и с п о н т а н н о —

3 б а л л а м , н е в н я т н о е б о р м о т а н и е — 2 б а л л а м , отсутствие р е ч е в о г о ответа на в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и — 1 баллу. Д в и ж е н и я , в ы п о л н я е ­ м ы е по команде, соответствуют 6 баллам, л о к а л и з а ц и я болевых р а з д р а ж е н и й — 5 б а л л а м , о т д е р г и в а н и е к о н е ч н о с т и в о т в е т на боль — 4 баллам, патологические сгибательные д в и ж е н и я — 3 баллам, патологические разгибательные д в и ж е н и я — 2 баллам, отсутствие двигательных р е а к ц и й (спонтанных или в ответ на р а з д р а ж е н и е ) — 1 баллу. Т я ж е л а я Ч М Т о ц е н и в а е т с я в 3—7 бал­ л о в , у м е р е н н а я Ч М Т — в 8—12 б а л л о в , л е г к а я Ч М Т — в 13—15 баллов. Б. Л. Лихтерман К О Н С Е Р В А Т И В Н О Е Л Е Ч Е Н И Е Ч М Т ( К Л ) - к о м п л е к с н о е , па­ тогенетическое, э т а п н о е воздействие л е к а р с т в е н н ы м и препара­ т а м и и ф и з и ч е с к и м и ф а к т о р а м и (физиотерапия, гипербарическая оксигенация и д р . ) , н а п р а в л е н н ы м и на к о р р е к ц и ю г о м е о с т а з а , стабилизацию ф у н к ц и и клеточных мембран нейронов и глии, в о с с т а н о в л е н и е ц е р е б р а л ь н о й м и к р о ц и р к у л я ц и и с ц е л ь ю ком­ п е н с а ц и и первичных повреждений мозга и предупреждения или у м е н ь ш е н и я в ы р а ж е н н о с т и в т о р и ч н ы х его п о р а ж е н и й ( в с л е д с т в и е отека, к о м п р е с с и о н н о й и ш е м и и , гипоксии и пр.). Трудности п р а к т и ч е с к о г о р е ш е н и я п р о б л е м ы К Л Ч М Т в о м н о г о м обуслов­ л е н ы множественностью, д и н а м и ч н о с т ь ю факторов, определяю­ щих реактивный процесс, и их а с и н х р о н н ы м и взаимодействия­ м и р а з л и ч н о й д л и т е л ь н о с т и . Э т о затрудняет п а т о ф и з и о л о г и ч е с к у ю трактовку событий: какие параметры и как контролировать. Отсюда неизбежный эмпиризм лечения. О б ъ е м , и н т е н с и в н о с т ь и д л и т е л ь н о с т ь КЛ о п р е д е л я ю т с я тя­ жестью и видом Ч М Т , в ы р а ж е н н о с т ь ю отека мозга, внутриче­ репной гипертеизии, нарушений микроциркуляции и ликворото­ ка, а также наличием о с л о ж н е н и й ЧМТ, о с о б е н н о с т я м и преморбидного состояния и возрастом пострадавших. Ведущее значение для выбора тактики КЛ имеет оценка клинической ф о р м ы Ч М Т , ч т о о п р е д е л я е т с у б с т р а т п о в р е ж д е н и я и тяжегсть состояния больных. Сотрясение г о л о в н о г о м о з г а . Лечение направлено на снятие избыточных церебральных реакций и восстановление функциональной активности наиболее подверженных микроде­ ф о р м а ц и я м стволовых образований мозга. Основные направле­ ния КЛ при этом: 1) соблюдение постельного режима сроком на 1 нед.; 2) п р и м е н е н и е седативных (элениум, с и б а з о н ) , г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ и х ( д и м е д р о л , п и п о л ь ф е н ) , в е г е т о т р о п н ы х препа­ ратов ( п л а т и ф и л л и н , беллоид) в обычных дозах перорально. П р и в ы р а ж е н н ы х в е г е т а т и в н ы х р е а к ц и я х с ц е л ь ю у л у ч ш е н и я цереб­ р а л ь н о й м и к р о ц и р к у л я ц и и в н у т р и в е н н о вводят э у ф и л л и н . Наблю­ даемая при сотрясении мозга преходящая артериальная гиперт е н з и я , а также нарушения ф у н к ц и и гемато-энцефалического

барьера приводят к умеренному отеку мозга. В связи с э т и м оправдано применение в остром периоде дегидратирующих средств, главным образом салуретиков (фуросемид, этакриновая к и с л о т а ) по 1 т а б л . в у т р е н н и е ч а с ы в т е ч е н и е 4—6 сут. с к о р р е к ­ ц и е й в о з м о ж н о г о д е ф и ц и т а к а л и я ( д и е т а , п а н а н г и н ) . П р и нару­ ш е н и я х сна к отмеченным седативным препаратам добавляют д и а з е п а м , фенобарбитал. П р и с о х р а н я ю щ е й с я астении целесо­ о б р а з н о и с п о л ь з о в а т ь к о ф е и н (2 мл 10% р а с т в о р а 2 р а з а в сут.) и другие п с и х о с т и м у л я т о р ы ( а ц е ф е н , с и д н о к а р б , ц е н т е д р и н п о 1 т а б л . у т р о м и д н е м ) . В п о с л е д у ю щ е м д л я п р о ф и л а к т и к и пост­ травматических остаточных явлений назначают ноотропил, п и р и д и т о л и другие ноотропы. Н е с м о т р я н а б о л ь ш о й а р с е н а л ф а р м а к о л о г и ч е с к о г о воздей­ ствия, стержневым лечебным фактором является соблюдение строгого постельного режима. Сроки пребывания в стационаре о г р а н и ч и в а ю т с я 7—10 сут. З а э т о т п е р и о д п о м и м о о с у щ е с т в л е н и я курса л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й п р о в о д я т д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е ­ н и е за б о л ь н ы м , исключая к о м п е н с и р о в а н н у ю фазу травмати­ ческого с д а в л е н и я головного мозга («светлый промежуток»). И м е н н о э т о о б с т о я т е л ь с т в о в з н а ч и т е л ь н о й м е р е о п р е д е л я е т не­ обходимость госпитализации больных с сотрясением мозга. У ш и б м о з г а л е г к о й и с р е д н е й с т е п е н е й . Лечеб­ н ы е в о з д е й с т в и я в к л ю ч а ю т т е ж е к о м п о н е н т ы , ч т о и п р и сотря­ сении мозга, к к о т о р ы м добавляются более м о щ н ы е средства. О с н о в н ы е направления терапии: 1) улучшение мозгового крово­ тока; 2) улучшение энергообеспечения мозга; 3) восстановление ф у н к ц и и Г Э Б ; 4 ) у с т р а н е н и е п а т о л о г и ч е с к и х с д в и г о в в о д н ы х сек­ т о р о в в п о л о с т и ч е р е п а ; 5) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я ; б) м е т а б о л и ­ ческая терапия. Восстановление церебральной м и к р о ц и р к у л я ц и и — важней­ ш и й ф а к т о р , о п р е д е л я ю щ и й э ф ф е к т и в н о с т ь п р о ч и х л е ч е б н ы х ме­ р о п р и я т и й . О с н о в н ы м п р и е м о м з д е с ь я в л я е т с я у л у ч ш е н и е реоло­ гических свойств крови — п о в ы ш е н и е ее текучести, с н и ж е н и е а г р е г а ц и о н н о й с п о с о б н о с т и ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в , ч т о достига­ ется внутривенными капельными в л и в а н и я м и реополиглюкина, р а с т в о р а а л ь б у м и н а п о д к о н т р о л е м г е м а т о к р и т а , введением к а винтона, производных ксантина (эуфиллин, теоникол). У л у ч ш е н и е м и к р о ц и р к у л я ц и и я в л я е т с я у с л о в и е м д л я усиле­ н и я э н е р г о о б е с п е ч е н и я м о з г а и п р е д о т в р а щ е н и я его г и п о к с и и . А э т о в а ж н о д л я в о с с т а н о в л е н и я и п о д д е р ж а н и я ф у н к ц и и клеточ­ ных структур, составляющих ГЭБ. Т а к и м образом осуществляет­ ся н е с п е ц и ф и ч е с к и й м е м б р а н о с т а б и л и з и р у ю щ и й эффект. В свою о ч е р е д ь , с т а б и л и з а ц и я м е м б р а н н ы х с т р у к т у р н о р м а л и з у е т объ­ емные соотношения внутриклеточных, межклеточных и внутри с о с у д и с т ы х в о д н ы х с е к т о р о в , что я в л я е т с я ф а к т о р о м к о р р е к ц и и в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и . В к а ч е с т в е э н е р г е т и ч е с к о г о суб­ с т р а т а и с п о л ь з у ю т г л ю к о з у в виде п о л я р и з у ю щ е й с м е с и . Н а л и -

чие в н е й и н с у л и н а способствует не тол ь к о переносу глюкозы в клетки, но и ее утилизации по энергетически выгодному пентозн о м у циклу. В в е д е н и е г л ю к о з ы содействует у г н е т е н и ю г л ю к о н е огенеза, ф у н к ц и о н а л ь н о з а щ и щ а я гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (уменьшение выброса кортикостероидов) и паренхиматозные органы (снижение уровня азотистых шлаков). Тканевая г и п о к с и я при легких и среднетяжелых ушибах мозга развивается в основном при несвоевременном или неполноценном устранении дыхательных нарушений в р а н н и е сроки после Ч М Т и л и п р и р а з в и т и и пневмонии. Специфическое влияние на функцию ГЭБ оказывают эуфилл и н , п а п а в е р и н , с п о с о б с т в у ю щ и е н а к о п л е н и ю ц и к л и ч е с к о г о аден о з и н м о н о ф о с ф а т а , с т а б и л и з и р у ю щ е г о к л е т о ч н ы е м е м б р а н ы . Учи­ тывая многофакторное влияние эуфиллина на мозговой кровоток, ф у н к ц и и клеточных м е м б р а н , проходимость дыхательных путей, т о есть н а т е п р о ц е с с ы и с т р у к т у р ы , к о т о р ы е я в л я ю т с я о с о б о уязвимыми при острой ЧМТ, применение данного препарата при л ю б о м в и д е п о в р е ж д е н и я м о з г а я в л я е т с я о п р а в д а н н ы м . Устране­ н и е р е з к и х к о л е б а н и й А Д т а к ж е способствует п о д д е р ж а н и ю функ­ ц и и Г Э Б (предотвращение вазогенного отека или циркуляторной г и п о к с и и м о з г а ) . В с в я з и с т е м , что п р и у ш и б е м о з г а п р о и с х о д и т механический «прорыв» Г Э Б в зоне повреждения, а нервная ткань я в л я е т с я ч у ж е р о д н о й д л я и м м у н о к о м п е т е н т н о й с и с т е м ы , с раз­ в и т и е м в р я д е с л у ч а е в р е а к ц и и а у т о и м м у н н о й а г р е с с и и , в лечеб­ н ы й комплекс целесообразно включать гипосенсибилизирующие п р е п а р а т ы ( д и м е д р о л , п и п о л ь ф е н , с у п р а с т и н в и н ъ е к ц и я х , пре­ параты кальция). Своевременное и рациональное использование многих из в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х с р е д с т в п р и н е т я ж е л ы х у ш и б а х м о з г а ча­ сто предотвращает и л и устраняет н а р у ш е н и я распределения воды в р а з л и ч н ы х в н у т р и ч е р е п н ы х с е к т о р а х . Е с л и о н и все ж е разви­ ваются, то речь о б ы ч н о идет о внеклеточном с к о п л е н и и жидко­ с т и и л и о б у м е р е н н о й в н у т р е н н е й г и д р о ц е ф а л и и . П р и э т о м тра­ д и ц и о н н а я д е г и д р а т а ц и о н н а я терапия с а л у р е т и к а м и , а в б о л е е тяжелых случаях — осмодиуретиками ( м а н н и т о л , глицерин) дает б ы с т р ы й эффект. Д е г и д р а т а ц и о н н а я т е р а п и я требует к о н т р о л я о с м о л я р н о с т и п л а з м ы к р о в и ( н о р м а л ь н ы е п о к а з а т е л и — 285—310 мосм/л). При наличии субарахноидального кровоизлияния в лечебный комплекс включают гемостатическую антиферментную терапию: 5% раствор а м и н о к а п р о н о в о й кислоты, к о н т р и к а л , трасилол, гордокс. П о с л е д н и е три препарата обладают более м о щ н ы м антигидролазным действием и их использование блокирует многие патологические реакции, обусловленные выходом ферментов и других биологически активных веществ из очагов р а з р у ш е н и я мозга. П р е п а р а т ы в в о д я т в н у т р и в е н н о п о 25—50 т ы с . Е Д 2—3 р а з а в сут.

Противовоспалительная терапия безусловно показана при наличии субарахноидального к р о в о и з л и я н и я , при наличии ран н а голове, п р и л и к в о р е е . И с п о л ь з о в а н и е б е н з и л п е н и ц и л л и н а , не­ смотря на пенициллиноустойчивость многих м и к р о о р г а н и з м о в , и сегодня дает во многих случаях п о л о ж и т е л ь н ы й эффект, что с в я з а н о с его с т и м у л и р у ю щ и м в л и я н и е м н а ф а г о ц и т о з , а к т и в и з а ­ ц и е й л и з о ц и м а . П о д р о б н е е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я рас­ с м о т р е н а в статье Антибиотики при ЧМТ. Сроки пребывания в стационаре больных с нетяжелыми у ш и б а м и мозга при н е о с л о ж н е н н о м течении ограничиваются 21 сут. О б я з а т е л ь н а я п р о т и в о с у д о р о ж н а я т е р а п и я в т е ч е н и е 61 2 мес. п о с л е Ч М Т . Д о з и р о в к а п р е п а р а т о в ( к а р б а м а з е п и н , п а г люферал) выбирается в зависимости от характера п о в р е ж д е н и я м о з г а , д а н н ы х ЭЭГ. В л е ч е б н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы й к о м п л е к с включают метаболическую терапию (ноотропы, церебролизин), курсовое применение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию (кавинтон, циннаризин). Ушиб мозга тяжелой степени и острое трав­ м а т и ч е с к о е е г о с да в л е н и е. П р и т я ж е л о й Ч М Т , к кото­ рой относятся указанные клинические ее формы, происходит г р у б о е н а р у ш е н и е , а з а т е м с р ы в п р о ц е с с о в с а м о р е г у л я ц и и н а це­ р е б р а л ь н о м и с и с т е м н о м уровнях, к о р р е к ц и я к о т о р ы х т р е б у е т ин­ тенсивной терапии. Ее проводят после устранения компрессии головного мозга или при к о н с е р в а т и в н о м ведении пострадавших. П л а н и р о в а н и е интенсивной терапии предусматривает преимуще­ ственное воздействие не на к о н е ч н ы е результаты патологических п р о ц е с с о в , а на механизмы их р а з в и т и я . Д л я восстановления и п о д д е р ж а н и я деятельности регулятор­ ных звеньев необходимо достаточное энергообеспечение мозга, п р и ч е м в ш и р о к о м с м ы с л е : 1) п о с т у п л е н и е субстрата в о р г а н и з м ; 2) д о с т а в к а с у б с т р а т а к м о з г у ; 3) у т и л и з а ц и я в м о з г е ; 4) и с п о л ь ­ зование энергосберегающих лечебных воздействий. На ф о н е этих мероприятий можно эффективно корригировать нарушенные внутричерепные объемные с о о т н о ш е н и я и устранять патологи­ ческие р е а к ц и и мозга. В качестве энергетического субстрата используют глюкозу в комплексе с и н с у л и н о м и и о н а м и к а л и я . Д л я д о с т а в к и субстрата в м о з г н е о б х о д и м о п р е д е л е н н ы й мозго­ в о й к р о в о т о к , всегда н а р у ш а ю щ и й с я п р и т я ж е л о й Ч М Т . Н а п р а в ­ л е н и я л е ч е б н ы х воздействий для к о р р е к ц и и н а р у ш е н и й цереб­ р а л ь н о й м и к р о ц и р к у л я ц и и ; 1) внутрисосудистые в л и я н и я — улучшение реологических свойств крови, поддержание внутрисосудистого д а в л е н и я ; 2) н о р м а л и з а ц и я сосудистого тонуса, кон­ т р о л и р у е м а я г и п е р в е н т и л я ц и я , и с п о л ь з о в а н и е в а з о а к т и в н ы х пре­ паратов; 3) устранение п е р и в а с к у л я р н о г о отека и о т е ч н о с т и о т р о с т к о в а с т р о ц и т о в , о п л е т а ю щ и х м о з г о в ы е сосуды ( о с м о д и у р е тики, дигидроэрготамин, гидергин).

Коррекция гипертермии, увеличивающей потребности мозга в э н е р г е т и ч е с к о м субстрате и к и с л о р о д е , п р и в о д я щ е й к ткане­ вой гипоксии и п е р е к и с н о м у о к и с л е н и ю липидов, н а р у ш е н и я м в н е ш н е г о д ы х а н и я и с и с т е м н о й г е м о д и н а м и к и ( с н и ж е н и е сер­ д е ч н о г о в ы б р о с а , п о в ы ш е н и е п е р и ф е р и ч е с к о г о с о с у д и с т о г о со­ противления), является одной из важных мер улучшения жизне­ обеспечения мозга и организма в целом. Основные направления терапии: 1) с н и ж е н и е чувствительности центра теплопродукции к п а т о л о г и ч е с к и м в о з д е й с т в и я м ( л и т и ч е с к и е с м е с и ) ; 2) устране­ ние дефицита объема циркулирующей крови; 3) уменьшение п е р и ф е р и ч е с к о г о с о с у д и с т о г о с о п р о т и в л е н и я ( в а з о а к т и в н ы е пре­ параты, г л ю к о к о р т и к о и д ы ) ; 4 ) ф и з и ч е с к о е о х л а ж д е н и е . Тактика борьбы с гипоксией: введение барбитуратов, гаммао к с и м а с л я н о й к и с л о т ы , д р у г и х антигипоксантое, гипербарическая оксигенация, п р и м е н е н и е антиоксидантов. П р и недостаточной эффективности отмеченных лечебных мер помимо гибели клеток, сохранившихся после травматического в о з д е й с т в и я , р е з к о н а р у ш а е т с я ф у н к ц и я в н у т р и ч е р е п н ы х мемб­ р а н н ы х структур, что приводит к патологическому перераспре­ д е л е н и ю ж и д к о с т и в полости черепа. П р и этом развивающаяся внутричерепная гипертензия (в том числе в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е ) требует п р о в е д е н и я т а к н а з ы в а е м о й ф а р м а к о л о г и ч е с к о й д е к о м п р е с с и и . П р и п л а н и р о в а н и и и н т е н с и в н о й т е р а п и и внутри­ черепной гипертензии нужно учитывать, что имеющиеся в н у т р и ч е р е п н ы е о б ъ е м ы ( о б ъ е м к л е т о к м о з г а , о б ъ е м межклеточ­ н о й ж и д к о с т и , о б ъ е м Ц С Ж , объем в н у т р и с о с у д и с т о й к р о в и ) контролируются р а з л и ч н ы м и вне- и в н у т р и ч е р е п н ы м и фактора­ м и , ч т о о п р е д е л я е т о с н о в н ы е н а п р а в л е н и я и з б и р а т е л ь н о й кор­ рекции возникающих нарушений. Нехирургическая коррекция внутричерепных причин интракр а н и а л ь н о й г и п е р т е н з и и : 1) отека мозга — д е г и д р а т а ц и я , к о р т и к о с т е р о и д ы , а н т а г о н и с т ы альдостерона; 2) г и п е р е м и и мозга — г и п е р в е н т и л я ц и я , лечебный наркоз, г и п о т е р м и я ; 3) г и п е р о с м о л я р ности — регидратация, кортикостероиды. Коррекция внечерепн ы х п р и ч и н ( н а р у ш е н и е п р о х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х путей, цереб­ рального венозного оттока) также способствует нормализации ВЧД. Все 4 в н у т р и ч е р е п н ы х о б ъ е м а о т д е л е н ы друг от друга мемб­ р а н н ы м и структурами, составляющими Г Э Б . Терапия нарушений ф у н к ц и и ГЭБ направлена на: 1) устранение дефицита объема ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и ; 2 ) у с т р а н е н и е р е з к и х к о л е б а н и й АД; 3) о б е с п е ч е н и е мозга э н е р г е т и ч е с к и м и п л а с т и ч е с к и м м а т е р и а л о м . В а ж н ы м а с п е к т о м и н т е н с и в н е й т е р а п и и я в л я е т с я питание па­ рентеральное п о с т р а д а в ш и х . КЛ должно быть этапным, включая догоспитальный этап, на котором целесообразно использовать так называемую посиндромную к о р р е к ц и ю в ы я в л е н н ы х н а р у ш е н и й с с о п о с т а в л е н и е м д и н а -

КРАНИОПЛАСТИКА

131

м и к и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы н а м е с т е п р о и с ш е с т в и я и п р и дос­ т а в к е б о л ь н о г о в с т а ц и о н а р . Н е о б х о д и м а п р е е м с т в е н н о с т ь гос­ питального и амбулаторного этапов К Л , что во м н о г о м определя­ ет структуру р а з в и в а ю щ е й с я травматической болезни головного мозга. П л а н и р о в а н и е К Л д о л ж н о п р е д у с м а т р и в а т ь в о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и п о с т р а д а в ш е г о и у ч и т ы в а т ь его п р е м о р б и д н о е со­ с т о я н и е (артериальная гипертония, сахарный диабет, хроничес­ к и е заболевания легких и пр.). В а ж н ы м аспектом является КЛ с учетом фазности клинического течения ЧМТ, ч т о п о в ы ш а е т и н д и ­ видуальность подхода к лечебному процессу. И н т е р е с н ы м , но м а л о и з у ч е н н ы м в о п р о с о м я в л я е т с я р а с п р е д е л е н и е л е ч е б н ы х воз­ д е й с т в и й и р а з о в ы х д о з и р о в о к в з а в и с и м о с т и от в р е м е н и с у т о к (хронотерапия). . . - . ; . В. Б. Карахан,

Л. Б. Лихтерман

К Р А Н И О П Л А С Т И К А ( К ) . О с н о в н ы е п о к а з а н и я к К . : опас­ ность повторной травмы; синдром трепанированных (ликворная гипотензия); косметические; эпилепсия посттравматическая. П р о т и в о п о к а з а н и я : стойкое повышение ВЧД; и н ф и ц и р о ­ вание мягких тканей головы. Н е о б х о д и м ы е о б с л е д о в а н и я : о б щ е к л и н и ч е с к и е ; о с м о т р окулис­ та, к р а н и о г р а ф и я . П р и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и я х обязательна К Т и л и пневмография, выявляющие состояние желудочковой системы, н а л и ч и е кист. О п р е д е л я ю т с я состав и д а в л е н и е Ц С Ж . П р и выра­ ж е н н ы х и з м е н е н и я х состава Ц С Ж о т К . следует воздержаться. С р о к и . П р и н е п р о н и к а ю щ и х п о в р е ж д е н и я х , п о с л е опера­ ций по поводу закрытых вдавленных переломов, несопровождающихся тяжелым повреждением мозга, пластическое закрытие дефекта может быть одномоментным или отсроченным н а 2—3 н е д . П р и п р о н и к а ю щ и х п о в р е ж д е н и я х , т я ж е л ы х т р а в м а х мозга оптимальными сроками является к о н е ц промежуточного периода (2—3 мес. после травмы). Осторожности требуют пока­ з а н и я к К. у д е т е й до 10 л е т : п р и д е ф е к т а х р а з м е р а м и б о л е е 3 х 3 см п о к а з а н а К. с в о з м о ж н о й р е о п е р а ц и е й п о с л е 18 лет. М е т о д и к и . В н а с т о я щ е е в р е м я и с п о л ь з у ю т т р и г р у п п ы пла­ стических материалов: костная ткань, различные полимеры и металл. К. костной тканью возможна путем и м п л а н т а ц и и трепан а ц и о н н о г о ф р а г м е н т а с о б с т в е н н о й к о с т и (после к о н с е р в а ц и и и л и извлечения из-под кожи бедра или живота фрагмента, помещен­ н о г о т а м п о с л е д е к о м п р е с с и в н о й т р е п а н а ц и и ч е р е п а ) л и б о уча­ стка свода черепа, взятого от трупа. Отрицательным м о м е н т о м костной пластики является возможное рассасывание костной п л а с т и н к и . Более удобны для К. акрилатные п о л и м е р ы . Ведется разработка новых полимеров, материалов на основе графита. С у щ е с т в у е т д в а м е т о д а и з г о т о в л е н и я п л а с т и н . О д и н — изготов­ л е н и е н е п о с р е д с т в е н н о в о в р е м я о п е р а ц и и . Н е д о с т а т к о м являет­ с я у д л и н е н и е с р о к о в о п е р а ц и и и н е в о з м о ж н о с т ь н а д е ж н о й сте-

р и л и з а ц и и . П р е д п о ч т и т е л ь н ы м следует считать п р и г о т о в л е н и е п л а с т и н ы з а сутки д о о п е р а ц и и : п л а с т и н у г о т о в я т в п е р е в я з о ч н о й и п о с л е о б р а б о т к и будущего о п е р а ц и о н н о г о п о л я ( в к л ю ч а я пред­ в а р и т е л ь н о е б р и т ь е в о л о с и с т о й ч а с т и г о л о в ы ) и р у к хирурга в с т е р и л ь н ы х у с л о в и я х м о д е л и р у ю т п о дефекту. В п л а с т и н е проде­ л ы в а ю т отверстия д л я будущих швов, а также отверстия для оттока жидкости, с к а п л и в а ю щ е й с я под п л а с т и н о й , и прораста­ н и я с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . Х р а н и т с я п л а с т и н а в р а с т в о р е анти­ септика. В день операции пластину подвергают кипячению. О п е р а ц и я з а к л ю ч а е т с я в о б н а ж е н и и д е ф е к т а и и с с е ч е н и и Руб­ ц о в ы х т к а н е й . П о с л е т щ а т е л ь н о г о г е м о с т а з а п л а с т и н у укладыва­ ют в д е ф е к т и ф и к с и р у ю т . Л у ч ш а я ф и к с а ц и я к к о с т и о б е с п е ч и ­ в а е т с я 4—6 ш в а м и , в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы д е ф е к т а . В р я д е с л у ч а е в м о ж н о о г р а н и ч и т ь с я ф и к с а ц и е й п л а с т и н ы м я г к и м и тка­ н я м и . Необходимо избегать кожного шва над пластиной. О с л о ж н е н и я : скопление жидкости под кожным лоскутом. Ж и д к о с т ь удаляют п у н к ц и е й и а с п и р а ц и е й . Особую о с т о р о ж н о с т ь требует м е с т н о е п р и м е н е н и е а н т и б и о т и к о в . П е н и ц и л л и н м е с т н о строго п р о т и в о п о к а з а н . С е р ь е з н ы м о с л о ж н е н и е м я в л я е т с я локаль­ н ы й м е н и н г о э н ц е ф а л и т а л л е р г и ч е с к о г о генеза, п р о я в л я ю щ и й с я углублением неврологической патологии или появлением э п и л е п - . т и ч е с к и х п р и п а д к о в . В т а к и х случаях п л а с т и н у следует удалить. П о с л е о п е р а ц и и н а 7—10-е сут. н а з н а ч а ю т а н т и б и о т и к и . П р и наличии судорожных припадков — фенобарбитал, бензонал или другие антиконвульсанты. Д е г и д р а т а ц и о н н у ю терапию п р о в о д я т в с о о т в е т с т в и и с д а н н ы м и л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и . В п е р в ы е 4—6 сут. п о с л е о п е р а ц и и о н а ц е л е с о о б р а з н а в о всех случаях, к р о м е выраженной ликворной гипотензии. Н. С. Дралюк КРОВООБРАЩЕНИЯ МОЗГОВОГО НАРУШЕНИЯ П Р И Ч М Т ( К М Н ) — характеризуются сочетанием органических и функци­ ональных и з м е н е н и й сосудов головного мозга. М е х а н и ч е с к о е повреждение сосудистой стенки, вплоть до ее разрыва, приводит к внутричерепным к р о в о и з л и я н и я м . Вследствие ряда факторов ( в ы р а ж е н н о й с и м п а т и ч е с к о й с т и м у л я ц и и , и р р и т а ц и и сосудосу­ ж и в а ю щ и х н е р в о в з а счет д и ф ф у з и и н о р э п и н е ф р и н а , с е р о т о н и на, простагландина Е и др. причин) развивается спазм артерий и артериол мозга, обычно п р о п о р ц и о н а л ь н ы й тяжести травмы. А р т е р и а л ь н ы й с п а з м , з а к о н о м е р н о о т м е ч а е м ы е п р и Ч М Т нару­ ш е н и я сосудистой реактивности, падение местного мозгового к р о в о т о к а ( М К ) , с н и ж е н и е ц е р е б р а л ь н о г о п е р ф у з и о н н о г о давле­ н и я с п о с о б с т в у ю т р а з в и т и ю и ш е м и ч е с к и х п о р а ж е н и й м о з г а , от­ м е ч а е м ы х в 2 — 3 4 % , а п р и т я ж е л о й Ч М Т — до 9 5 % с л у ч а е в . П р и сотрясении головного мозга отмечается кратковремен­ ное п о в ы ш е н и е МК в корковых и д и э н ц е ф а л ь н о - с т в о л о в ы х структурах.

П р и ушибе головного мозга в п е р в ы е сутки п о с л е т р а в м ы к а к в з о н е п о р а ж е н и я , т а к и во всем т р а в м и р о в а н н о м п о л у ш а р и и отме­ чается п о в ы ш е н и е МК (реактивная г и п е р м и я ) . На 3—4-е сут. в связи с н а р а с т а н и е м отека мозга МК к а к в очаге у ш и б а , т а к и в других отделах п о л у ш а р и я , а также в п р о т и в о п о л о ж н о м п о л у ш а р и и снижа­ ется. В д а л ь н е й ш е м , с 6—8 сут. п р и б л а г о п р и я т н о м т е ч е н и и от­ мечается улучшение п о к а з а т е л е й мозгового к р о в о о б р а щ е н и я , п р и ухудшении состояния — дальнейшее с н и ж е н и е М К . Показатели объемного МК совпадают с тяжестью п о в р е ж д е н и я мозга: п р и уши­ бах мозга л е г к о й с т е п е н и с р е д н и й к р о в о т о к в п о р а ж е н н о м полуша­ р и и с н и ж а е т с я н е з н а ч и т е л ь н о (39,3+4,6 мл/100 г / м и н ) , п р и у ш и б а х с р е д н е й т я ж е с т и — д о 3 2 , 2 + 2 , 8 мл/100 г / м и н , п р и у ш и б а х тяже­ л о й с т е п е н и — д о 25,4 + 2 , 1 мл/100 г / м и н . Н и з к и е п о к а з а т е л и объемного МК являются плохим прогностическим признаком. К М Н п р и т я ж е л о й Ч М Т х а р а к т е р и з у ю т с я о п р е д е л е н н о й (раз­ н о с т ь ю г е м о р р а г и ч е с к о г о и и ш е м и ч е с к о г о т и п а с о с у д и с т ы х рас­ стройств. В п е р в ы е часы и сутки после т р а в м ы , к а к п р а в и л о , о т м е ч а ю т с я в н у т р и ч е р е п н ы е к р о в о и з л и я н и я , в ы р а ж е н н о с т ь ко­ торых обычно соответствует тяжести травмы. К р о в о и з л и я н и я , в ы з ы в а ю щ и е с д а в л е н и е и д и с л о к а ц и и мозга, т р е б у ю т н е о т л о ж н о г о х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а . Н а ч и н а я с 3—5 сут. о т м е ч а е т с я нарастание нарушений мозгового к р о в о о б р а щ е н и я по и ш е м и ч е с к о м у типу, в 8,9% случаев д о с т и г а ю щ и х с т е п е н и и ш е м и ч е с к о г о и н с у л ь т а . Ч а с т о т а м о з г о в ы х и н с у л ь т о в и з м е н я е т с я о т 5,4% у б о л ь н ы х с н е о т я г о щ е н н ы м с о м а т и ч е с к и м а н а м н е з о м д о 12% у б о л ь н ы х сахарным диабетом и до 2 5 % у б о л ь н ы х а р т е р и а л ь н о й гипертензией. Л е ч е н и е К М Н в п е р в ы е ч а с ы и с у т к и п о с л е т р а в м ы под­ ч и н е н о профилактике и борьбе с внутричерепным кровотечени­ е м , а о б ы ч н о с 3—5 сут. п р и о т с у т с т в и и п о к а з а н и й к хирургиче­ с к о м у в м е ш а т е л ь с т в у — на п р е д у п р е ж д е н и е в т о р и ч н ы х н а р у ш е н и й мозгового кровообращения, преимущественно протекающих по ишемическому типу (реополиглюкин, антикоагулянты и др.). Е. Г. Педаченко К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е Н О С О В О Е П Р И Ч М Т ( К Н ) - встречается очень часто вследствие повреждения богато к р о в о с н а б ж а е м ы х к а в е р н о з н ы х о б р а з о в а н и й н о с о в ы х р а к о в и н и л и с о с у д о в н а носо­ вой перегородке. Однако КН может быть и при переломе дна передней ч е р е п н о й я м к и в области к р ы ш и носа, задней стенки л о б н о й пазухи л и б о л а т е р а л ь н о й с т е н к и пазухи р е ш е т ч а т о й ко­ сти. С уверенностью о переломе церебральных стенок околоно­ с о в ы х пазух м о ж н о д у м а т ь , е с л и К Н п о с л е Ч М Т с о ч е т а е т с я с назальной л и к в о р е е й , истечением из носа мозгового детрита, потерей о б о н я н и я . Кровотечения эти обычно не сильные. Редким осложнением являются обильные К Н , обусловленные переломом в средней черепной ямке с разрывом внутренней

с о н н о й а р т е р и и ( п р е к а в е р н о з н о г о ее с е г м е н т а ) , а т а к ж е повреж­ дением стенки кавернозного синуса и трещиной стенки клино­ в и д н о й пазухи. П е р и о д и ч е с к и у э т и х б о л ь н ы х в о з н и к а ю т фонта­ н и р у ю щ и е К Н , в о в р е м я к о т о р ы х б о л ь н ы е т е р я ю т 1—1,5 л и т р а к р о в и . Т а к и е б о л ь н ы е н у ж д а ю т с я в о с т а н о в к е к р о в о т е ч е н и я путем з а д н е й и п е р е д н е й н о с о в о й т а м п о н а д ы , с р о ч н о й АГ и с р о ч н о й б а л л о н и з а ц и и травматической аневризмы по методу Ф. А. С е р биненко. Н.

С. Благовещенская

К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е У Ш Н О Е П Р И Ч М Т - чаще всего является симптомом продольной трещины пирамиды височной кости. П р и э т о м п р о и с х о д и т р а з р ы в б а р а б а н н о й п е р е п о н к и и к о ж и наруж­ н о г о слухового п р о х о д а , ч а щ е в в е р х н е - з а д н е м его отделе, кро­ в о т е ч е н и е о б ы ч н о н е б о л ь ш о е и б ы с т р о о с т а н а в л и в а е т с я . Следо­ в а т е л ь н о , с и м п т о м к р о в о т е ч е н и я из уха п р и т р а в м е в б о л ь ш и н с т в е случаев указывает на перелом о с н о в а н и я черепа, и эта Ч М Т о т н о с и т с я к средней л и б о т я ж е л о й с т е п е н и , в з а в и с и м о с т и от выраженности церебральных симптомов. Р е ж е к р о в о т е ч е н и я и з уха о б у с л о в л е н ы п о в р е ж д е н и е м мяг­ к и х т к а н е й в с в я з и с б а р а т р а в м о й и р а з р ы в о м б а р а б а н н о й пере­ п о н к и , а т а к ж е п р и ударе в п о д б о р о д о к , в н и ж н ю ю ч е л ю с т ь ; п р и этом может произойти перелом задней стенки височно- нижне­ ч е л ю с т н о г о сустава, к о т о р а я я в л я е т с я п е р е д н е й с т е н к о й наруж­ н о г о слухового п р о х о д а . Очень редко о б и л ь н ы е р е ц и д и в и р у ю щ и е у ш н ы е кровотече­ н и я после травмы обусловлены разрывом крупных артериальных и венозных коллекторов, проходящих через височную кость или прилегающих к ней (внутренняя сонная артерия, сигмовидный синус, луковица яремной вены). Источник кровотечения выявить часто бывает трудно, он устанавливается с п о м о щ ь ю каротидной АГ, р е т р о г р а д н о й в е н о ю г у л о г р а ф и и и т . д . , с п о с л е д у ю щ и м вык­ л ю ч е н и е м к р о в о т о ч а щ е г о сосуда б а л л о н и з а ц и е й по методу Ф. А. Сербиненко. Н. С. Благовещенская ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗНАЧЕНИЕ В Д И Н А М И К Е Ч М Т . Д и н а м и ч н о с т ь течения ЧМТ, вызывающей многочислен­ н ы е и р а з н о н а п р а в л е н н ы е с д в и г и гомеостаза, р е а к т и в н ы е процес­ с ы , т р е б у е т д и н а м и ч е с к о г о ж е с л е ж е н и я з а л а б о р а т о р н ы м и по­ казателями, отражающими возникающие изменения в крови, м о ч е , Ц С Ж д л я о ц е н к и с о с т о я н и я б о л ь н о г о , хода л е ч е н и я , ран­ него установления воспалительных осложнений, прогнозирова­ н и я исходов ЧМТ. К р о в ь . В п е р в о м р я д у г е м а т о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й сто­ ит к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и , в к л ю ч а ю щ и й в себя д а н н ы е о кро­ в е т в о р н о й с п о с о б н о с т и о р г а н и з м а , в е л и ч и н е к р о в о п о т е р и , количе­ стве э р и т р о ц и т о в , и х н а с ы щ е н н о с т и гемоглобином. Л е й к о ц и т а р н а я

ф о р м у л а х а р а к т е р и з у е т н е т о л ь к о с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и защит­ н ы х с и л о р г а н и з м а , н о и дает и н ф о р м а ц и ю о в о з м о ж н о м и н ф е к ­ ц и о н н о м о с л о ж н е н и и травмы, степень сдвига влево и количе­ ство н е й т р о ф и л о в ; х а р а к т е р с т р о е н и я и х я д е р д а е т в о з м о ж н о с т ь судить о б и с х о д е т р а в м ы ( к а р т и н а « а г о н а л ь н о й к р о в и » ) . О с т р а я Ч М Т ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я р а з в и т и е м с и н д р о м а диссеминированного внутрисосудистого свертывания, оцениваемого различными тестами, в зависимости от фазы развития процесса, что и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я с в о е в р е м е н н о й к о р р е к ц и и сдви­ гов с и с т е м ы г е м о с т а з а . Уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е Ч М Т , о с о б е н н о т я ж е л о й , п р о и с х о ­ д я т с д в и г и К Щ С : р е с п и р а т о р н ы й алкалоз ( в с л е д с т в и е г и п е р в е н ­ т и л я ц и и ) , м е т а б о л и ч е с к и й ацидоз, что т р е б у е т т о ч н о й о ц е н к и и коррекции. В с к о р е п о с л е т я ж е л о й Ч М Т р а з в и в а е т с я г и п е р г л и к е м и я , по­ вышается уровень С - р е а к т и в н о г о белка, гаптоглобина ( б е л к и «острой фазы»), обнаруживается т е н д е н ц и я к г и п о а л ь б у м и н е м и и (ок. 3 0 г/л), п о в ы ш а е т с я а к т и в н о с т ь а н а э р о б н ы х ф р а к ц и й л а к татдегидрогеназы, снижается содержание железа крови и др. Хотя эти сдвиги и не являются с п е ц и ф и ч е с к и м и для ЧМТ, отражая р е а к ц и и острой ф а з ы , однако их в ы р а ж е н н о с т ь и и з м е н е н и я в динамике позволяют оценивать тяжесть состояния больных, прогноз для ж и з н и , выявить присоединение воспалительных и з м е н е н и й . Так, п р и г н о й н о - с е п т и ч е с к и х п р о ц е с с а х е щ е п р и отсутствии к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в р е з к о нарастает содержание средних молекул в сыворотке крови. Н а ч и н а я с 1-х сут. п о с л е Ч М Т м о ж н о о п р е д е л я т ь а к т и в н о с т ь в к р о в и с п е ц и ф и ч е с к и х д л я м о з г о в о й т к а н и ф е р м е н т о в , в част­ н о с т и к р е а т и н к и н а з ы — ВВ ( о п р е д е л я ю т р а д и о и м м у н н ы м мето­ д о м ) . Ее о б н а р у ж е н и е в к р о в и с в и д е т е л ь с т в у е т о п о в р е ж д е н и и м о з г о в о й т к а н и , а с н и ж е н и е а к т и в н о с т и — о б л а г о п р и я т н о м те­ чении ЧМТ. В а ж н о е з н а ч е н и е п р и Ч М Т и м е е т иммунологическое исследо­ вание. Эффективность кортикостероидной терапии обеспечивается контролем гормонального фона. Использование флуорометрического метода (гормоны надпочечников флуоресцируют в смеси э т и л о в о г о с п и р т а и с е р н о й к и с л о т ы ) п о з в о л я е т п о л у ч а т ь резуль­ таты через 2 часа п о с л е забора к р о в и , п р и ч е м определяют не т о л ь к о общее содержание 11-оксикортикостероидов, но и активность их о т д е л ь н ы х ф р а к ц и й . Д о з и р о в к а г о р м о н а л ь н ы х п р е п а р а т о в долж­ на быть подобрана так, чтобы общее содержание к о р т и к о с т е р о и д о в в к р о в и не п р е в ы ш а л о н о р м а л ь н ы х п о к а з а т е л е й в 5—6 р а з (во и з б е ж а н и е у г н е т е н и я с и н т е з а г о р м о н о в г и п о ф и з а ) . М о ч а . П о м и м о о б щ е г о к л и н и ч е с к о г о и б и о х и м и ч е с к о г о ана­ лизов, оценивающих концентрационную способность почек, состояние проницаемости барьеров, развитие метаболических

с д в и г о в и в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й , и м е е т з н а ч е н и е опреде­ ление коэффициента соотношения натрия/калия мочи. В норме о н всегда б о л ь ш е 1 . П р и а к т и в а ц и и м и н е р а л о к о р т и к о и д н о й фун­ к ц и и надпочечников этот к о э ф ф и ц и е н т снижается. ЦСЖ. П о м и м о клинического анализа, биохимического, б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о ЦСЖ исследования в а ж н о е з н а ч е н и е приоб­ ретает о п р е д е л е н и е с о д е р ж а н и я л а к т а т а в т е ч е н и е 1-х сут. п о с л е Ч М Т (его о п р е д е л я ю т с п е к т р о ф о т о м е т р и ч е с к и п о с л е о с а ж д е н и я белков хлорной кислотой). В норме уровень лактата в Ц С Ж с о с т а в л я е т 0,5—1,5 м м о л ь / л . С ч и т а е т с я , что с о д е р ж а н и е л а к т а т а в 1-е сут. п о с л е Ч М Т о п р е д е л я е т с я м а с с о й п о в р е ж д е н н о й мозго­ в о й т к а н и . К р и т и ч е с к и й у р о в е н ь его к о н ц е н т р а ц и и — 5,5—6 м м о л ь / л . В д а л ь н е й ш е м у р о в е н ь л а к т а т а м о ж е т з а в и с е т ь и от п е р е с т р о й к и м е т а б о л и з м а т р а в м и р о в а н н о г о м о з г а , и от п р и с о е ­ динения н е й р о и н ф е к ц и и , и от ряда других ф а к т о р о в , что в значительной мере затрудняет трактовку результатов. Для раннего выявления присоединения бактериальной инфек­ ц и и ( м е н и н г и т , в е н т р и к у л и т и д р . ) п о л е з н о о д н о в р е м е н н о е опре­ деление к о н ц е н т р а ц и и глюкозы в крови и Ц С Ж , но о с о б е н н о х о р о ш и е результаты д а е т о д н о в р е м е н н о р а с ч е т с о о т н о ш е н и я г л ю к о з а / Ц С Ж / к р о в ь и измерение концентрации лактата в Ц С Ж . У большинства больных с развитием бактериального менингита к о н ц е н т р а ц и я лактата в Ц С Ж превышает 6 ммоль/л, а соотно­ ш е н и е г л ю к о з а / Ц С Ж / к р о в ь п р и э т о м м е н ь ш е 0,45. Наиболее и н ф о р м а т и в н ы следующие показатели Ц С Ж для с л е ж е н и я з а с о с т о я н и е м б о л ь н ы х п о с л е Ч М Т : к л и н и ч е с к и й ана­ л и з , о п р е д е л е н и е к о н ц е н т р а ц и и л а к т а т а ; в б о л е е п о з д н и е сро­ ки — г л ю к о з ы . Н а р я д у с о п р е д е л е н и е м с о д е р ж а н и я л а к т а т а в Ц С Ж в 1-е сутки п о с л е Ч М Т в а ж н а о ц е н к а а к т и в н о с т и к р е а т и н к и н а з ы — В В , и з м е р е н и е к о т о р о й в Ц С Ж з н а ч и т е л ь н о чувстви­ т е л ь н е е , ч е м в к р о в и . Д и а г н о с т и ч е с к у ю и п р о г н о с т и ч е с к у ю зна­ чимость имеет определение концентрации в Ц С Ж альбумина с р а с ч е т о м с о о т н о ш е н и я : а л ь б у м и н / Ц С Ж / к р о в и ( с м . ГЭБ). А. В. Мошкин ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ. Их в о з н и к н о в е н и е после Ч М Т связано в о с н о в н о м с двумя причи­ н а м и : 1 ) о б щ и м и о с т р ы м и р а с с т р о й с т в а м и к р о в о о б р а щ е н и я , со­ с т а в н о й ч а с т ь ю к о т о р ы х я в л я ю т с я и н а р у ш е н и я л е г о ч н о г о крово­ о б р а щ е н и я , в о з н и к а ю щ и е уже в п е р в ы е м и н у т ы п о с л е т р а в м ы (см. Осложнения ЧМТ внечерепные), 2) о б с т р у к т и в н о - а с п и р а ц и о н н ы м и н а р у ш е н и я м и в периоде коматозного состояния после травмы. Основными формами легочной патологии после Ч М Т я в л я ю т с я о б и л ь н о е н а к о п л е н и е секрета в д ы х а т е л ь н ы х путях, в о с п а л и т е л ь н ы е о с л о ж н е н и я в виде т р а х е о б р о н х и т а , а т е л е к т а з ы , отек легких и пневмонии. П р и т я ж е л о м с о с т о я н и и б о л ь н о г о в результате п а с с и в н о г о по­ л о ж е н и я и недостаточного выкашливания в легких накапливает-

ся большое количество секрета, что само по себе может вести к гипертермии, а также гипоксии организма и воспалительным о с л о ж н е н и я м . Н а к о п л е н и е секрета и аспирированная в легкие к р о в ь и л и с о д е р ж и м о е ж е л у д к а и п р . м о г у т п р и в е с т и к ателек­ т а з а м , к о т о р ы е ч а щ е н а б л ю д а ю т с я н а п р а в о й с т о р о н е . П р и боль­ ших ателектазах легкого развивается в ы р а ж е н н а я дыхательная недостаточность. П р и т я ж е л о й Ч М Т м о ж е т р а з в и в а т ь с я и о т е к л е г к и х ( п о раз­ н ы м д а н н ы м , от 3 до 70% случаев). Б о л ь ш и е к о л е б а н и я частоты отека легких видимо вызваны р а з л и ч н ы м и к р и т е р и я м и определе­ н и я э т о й п а т о л о г и и . С р е д и у м е р ш и х в п е р в ы е сут. п о с л е Ч М Т отек легких был отмечен в 39% случаев, а среди у м е р ш и х от Ч М Т позднее — всего у 1 1 % погибших. Возникающие в легочной ткани нарушения кровообращения и т о н у с а б р о н х и о л , а т а к ж е о т е к с л у ж а т х о р о ш е й с р е д о й , благо­ приятствующей присоединению воспалительных осложнений. И н ф е к ц и я легко попадает в легкие в о с н о в н о м в результате аспирации содержимого ротового и глоточного пространства п р и н а р у ш е н и я х с о з н а н и я . Пневмония, в о з н и к а ю щ а я ч а щ е в с е г о уже в п е р в ы е д н и после ЧМТ, имеет отчасти многоочаговый б р о н хопневмонический характер. П р и затяжном ее течении появля­ ю т с я у с т о й ч и в ы е к а н т и б и о т и к а м ш т а м м ы м и к р о б о в . Все э т о ведет к а б с ц е с с а м л е г к и х , г н о й н о м у п л е в р и т у и сепсису. П р о г н о з в т а к и х случаях к р а й н е с е р ь е з н ы й . Т р а х е о б р о н х и т ы о б ы ч н о н а б л ю ­ д а ю т с я к а к о с л о ж н е н и е интубации трахей и трахеостомии п р и лечении больных в тяжелом состоянии. О с н о в о й п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я является борьба с аспира­ цией жидкостей в легкие, активное удаление секрета из трахеобронхиального дерева и улучшение вентиляции легких, часто при помощи респираторов. Необходимо применять увлажняющие и разжижающие секрет аэрозоли, а также правильно выбранные антибиотики. A.A. Тикк Л Е Ч Е Б Н Ы Й Н А Р К О З ( Л Н ) — метод ф а р м а к о л о г и ч е с к о й защи­ ты м о з г а с п о м о щ ь ю т и о б а р б и т у р а т о в и о к с и б у т и р а т а н а т р и я , применяется в комплексе традиционных методов интенсивной т е р а п и и острого п е р и о д а Ч М Т с целью: 1) с н и ж е н и я внутриче­ репной г и п е р т е н з и и и гиперактивности с и м п а т и к о а д р е н а л о в о й системы (САС); 2) к у п и р о в а н и я двигательного возбуждения, с у д о р о ж н ы х с и н д р о м о в , в ы р а ж е н н ы х в е г е т о - в и с ц е р а л ь н ы х ре­ а к ц и й . А д е к в а т н о й д о з о й д л я т и о п е н т а л а - н а т р и я я в л я е т с я 3—4 м г / к г / ч , д л я о к с и б у т и р а т а н а т р и я — 30—40 м г / к г / ч . Ф р а к ц и о н ­ н о е в в е д е н и е п о с л е д н е г о в д о з е 50—80 м г / к г п о к а з а н о п р и дви­ г а т е л ь н о м в о з б у ж д е н и и и п р и н е у с т о й ч и в о с т и АД с т е н д е н ц и е й к г и п о т о н и и . О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м п р о в е д е н и я Л Н п р и непре­ рывной инфузии наркотических препаратов является ИВЛ, мо-

н и т о р н ы й контроль за АД и пульсом, наличие аппаратуры для о б е с п е ч е н и я с т р о г о д о з и р о в а н н о г о в в е д е н и я н а р к о т и ч е с к и х ве­ ществ. Эффективность ЛН определяется регрессом симптомов угнетения стволовых функций и формированием симптоматики п о л у ш а р н о г о очага, н о р м а л и з а ц и е й и с т а б и л и з а ц и е й АД и В Ч Д , п р о я в л е н и е м л о к а л ь н ы х и з м е н е н и й и м е ж п о л у ш а р н о й асиммет­ р и и п о д а н н ы м ЭЭГ; с н и ж е н и е м и н о р м а л и з а ц и е й п о к а з а т е л е й САС. ЛН н е э ф ф е к т и в е н у пострадавших с быстро р а з в и в ш и м и с я дислокационными синдромами, к о т о р ы е с о п р о в о ж д а ю т с я с т о й к о й н е к у п и р у е м о й в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и е й , р е з к и м угнетени­ ем САС до начала введения наркотических препаратов. А. М. Сафин Л И К В О Р Е Я ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ (ЛП) - истечение Ц С Ж из полости черепа вследствие повреждения костей основания или свода и Т М О п р и н а р у ш е н и и г е р м е т и ч н о с т и п о д п а у т и н н о г о про­ странства (субарахноидальная Л П ) , а также при р а н е н и и с т е н о к ж е л у д о ч к о в ( ж е л у д о ч к о в а я Л П ) или б а з а л ь н ы х ц и с т е р н ( ц и с т е р нальная Л П ) . Различают р а н н ю ю (первичную) ликворею, возни­ кающую непосредственно после травмы, и позднюю (вторичную), п р о я в л я ю щ у ю с я через несколько дней, недель и даже месяцев. Н а и б о л е е ч а с т о н а б л ю д а е т с я и с т е ч е н и е Ц С Ж и з н о с а (на­ зальная Л П ) , гораздо реже — из наружного слухового прохода ( у ш н а я Л П ) . Н а з а л ь н а я л и к в о р е я в о з н и к а е т п р и п е р е л о м а х пе­ р е д н е й ч е р е п н о й я м к и : в области п р о д ы р я в л е н н о й п л а с т и н к и , лоб­ н о й , с ф е н о и д а л ь н о й пазухи и я ч е е к р е ш е т ч а т о й к о с т и . Возмож­ на также назальная л и к в о р е я через отверстия решетчатой кости п р и отсутствии костных повреждений из-за травматического о т р ы в а в о л о к о н о б о н я т е л ь н о г о н е р в а . Н а з а л ь н а я л и к в о р е я обыч­ н о п р е к р а щ а е т с я ч е р е з н е с к о л ь к о д н е й п о с л е Ч М Т , когда Т М О и кость тампонируется свернувшейся кровью, ф и б р и н о м . Она м о ж е т в о з о б н о в и т ь с я п р и р а с с а с ы в а н и и к р о в я н о г о свертка, смор­ щ и в а н и и о т е ч н о й т к а н и , о с о б е н н о п р и п о в ы ш е н и и внутричереп­ ного давления. Переломы каменистой части пирамиды височной кости и области я ч е й с о с ц е в и д н о г о отростка могут обусловить у ш н у ю л и к в о р е ю , ч а щ е п р е к р а щ а ю щ у ю с я с п о н т а н н о в п е р в ы е 2—3 суток после травмы, реже сохраняющуюся более длительное время. И с т е ч е н и е Ц С Ж происходит через н а р у ж н ы й слуховой проход, л и б о — п р и ц е л о й б а р а б а н н о й п е р е п о н к е — ч е р е з слуховую тру­ бу в носовую часть глотки (парадоксальная р и н о р е я ) . Сравни­ т е л ь н о р е д к о о т м е ч а е т с я с к р ы т а я л и к в о р е я , когда Ц С Ж п р о н и к а ­ ет в о к р у ж а ю щ и е м я г к и е т к а н и и может быть заподозрена при в о з н и к н о в е н и и и л и р е ц и д и в а х м е н и н г и т а без в и д и м ы х п р и ч и н . Е щ е реже встречается окулорея, при которой л и к в о р скаплива­ ется в мягких т к а н я х орбиты. К л и н и к а . К л и н и ч е с к а я картина складывается и з симпто­ м о в л и к в о р е и и п р о я в л е н и й Ч М Т , к о т о р ы е могут п р е в а л и р о в а т ь

сразу и в ближайшем посттравматическом периоде (последние более разнообразны). П р и локализации повреждений в области передней черепной я м к и может наблюдаться гипосмия или аносм и я , что говорит о заинтересованности первичных обонятельных образований. Клинически переломы пирамиды височной кости п р о я в л я ю т с я к р о в о т е ч е н и е м и з уха ( п р о д о л ь н ы й х а р а к т е р т р е щ и ­ н ы ) , с н и ж е н и е м и л и п о л н ы м в ы п а д е н и е м слуха и в е с т и б у л я р н о й ф у н к ц и и на пораженной стороне, нарушением функции лицево­ г о н е р в а и в к у с а н а п е р е д н и х 2/3 я з ы к а н а с т о р о н е п о р а ж е н и я промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе (более грубые и необратимые нарушения встречаются при п о п е р е ч н ы х п е р е л о м а х ) . П р и п о в р е ж д е н и и з р и т е л ь н о г о н е р в а б о л ь н ы е отме­ чают с н и ж е н и е остроты зрения вплоть до слепоты, нарушение полей з р е н и я в виде центральных и парацентральных с к о т о м , концентрического сужения, секторообразных выпадений. П р и п е р е л о м а х в о б л а с т и в е р х н е й г л а з н и ч н о й щ е л и х а р а к т е р н ы гла­ з о д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я ( п о р а ж е н и е I I I , IV, V I н е р в о в ) . Для л и к в о р е и т и п и ч н о и с т е ч е н и е Ц С Ж и з н о с а и л и уха ( в остром периоде может быть совместно с кровотечением). Исте­ чение значительного количества Ц С Ж в течение суток ведет к с н и ж е н и ю л и к в о р н о г о д а в л е н и я ( с м . Ликворная гипотензия), ч т о м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я г о л о в н о й б о л ь ю , в е с т и б у л я р н ы м и нару­ ш е н и я м и . Головная б о л ь н е с и л ь н а я , н о п о с т о я н н а я . В э т о т п е р и ­ од больные адинамичны, ищут вынужденное положение, ч а щ е с опущенным головным концом. При носоглоточной ликворее, а в г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и н а с п и н е и п р и д р у г и х ф о р м а х , исте­ кающий л и к в о р раздражает слизистую, возможно з а т е к а н и е его в дыхательные пути, желудок. Б о л ь н ы х в первом случае беспо­ коит кашель, прекращающийся при перемене положения. Они с т а р а ю т с я н а й т и е г о , что и з б а в л я е т и х о т э т о г о с т р а д а н и я . П р и объективном осмотре можно отметить гиперемию слизистой, ее набухание. П р и распространении процесса на бронхо-легочный а п п а р а т р а з в и в а е т с я к а р т и н а его в о с п а л е н и я . З а т е к а н и е л и к в о р а в желудок вызывает картину острого простого гастрита. Б о л ь н ы е о т м е ч а ю т чувство тяжести и п о л н о т ы в п о д л о ж е ч н о й о б л а с т и , тош­ ноту, с л а б о с т ь , с л ю н о т е ч е н и е и л и , наоборот, сухость во рту. Ч а с т ы нарушения секреторной и кислотообразовательной ф у н к ц и й , моторные расстройства. Пальпаторно — болезненность в э п и г а стральной области. Выделяют следующие ф о р м ы течения Л П : 1) быстрое прекра­ щ е н и е , 2 ) д л и т е л ь н о е в ы д е л е н и е Ц С Ж , 3 ) р е ц и д и в и р у ю щ е е те­ чение Л П , 4) скрытое течение Л П . По количеству вытекающей Ц С Ж , что зависит от п л о щ а д и д е ф е к т а к о с т и и Т М О , о т вида л и к в о р е и ( с у б а р а х н о и д а л ь н а я , желудочковая и м цистернальная), можно рассматривать три варианта ликвореи: 1) ЛП с незначительным количеством Ц С Ж , 2) с у м е р е н н ы м к о л и ч е с т в о м и 3) о б и л ь н а я Л П .

В прогностическом плане целесообразно выделить клиниче­ с к и е ф о р м ы : а ) б л а г о п р и я т н а я ф о р м а , когда о т м е ч а е т с я прекра­ щение ликвореи; б) форма Л П , требующая нейрохирургического вмешательства на л и к в о р н о й фистуле; в) ЛП с грубыми черепном о з г о в ы м и п о в р е ж д е н и я м и , к о г д а т р е б у е т с я с п е ц и а л ь н о е хирур­ гическое вмешательство. Д и а г н о с т и к а . Трудности в р а с п о з н а в а н и и р а н н е й ликво­ р е и в о з н и к а ю т в случаях с о ч е т а н и я ее с к р о в о т е ч е н и е м . Д л я д и ф ­ ференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с к р о в о т е ч е н и е м предложена проба на выявление светлого ободка вокруг к р о в я н и с т о г о п я т н а н а м а р л е в о й с а л ф е т к е ( п о л о ж и т е л ь н а я при ликворее). В поздние сроки необходимо разграничивать и с т е к а ю щ у ю Ц С Ж и с е р о з н о е о т д е л я е м о е и з н о с а п р и катараль­ ных явлениях и вазомоторном рините. Диагностике способствует и с с л е д о в а н и е в ы д е л е н и й и з н о с а н а с о д е р ж а н и е с а х а р а (отсут­ ствует в с е р о з н о м о т д е л я е м о м ) . У т о ч н е н и ю л о к а л и з а ц и и л и к в о р ­ ной фистулы помогают оториноларингологическое исследование, р е н т г е н о г р а ф и я черепа, о с о б е н н о р е н т г е н о т о м о г р а ф и я , выявля­ ю щ а я дефект кости в области передней черепной я м к и . Место и с т е ч е н и я л и к в о р а в н о с о в о й п о л о с т и м о ж н о о п р е д е л и т ь п р и эн­ д о с к о п и ч е с к о м о с м о т р е . В н е к о т о р ы х случаях в в о д я т э н д о л ю м б а л ь н о 0,2 м л 5 % р а с т в о р а ф л ю о р е с ц и н а (для и н ъ е к ц и й ) . Р и н о э н д о с к о п и я ч е р е з 3 0 м и н (для д и ф ф у з и и ф л ю о р е с ц и н а в л и к в о р е ) выявляет флюоресцирующий ликвор как желто-зеленое пятно. В н а с т о я щ е е в р е м я все ч а щ е п р и м е н я ю т м е т о д и к и , в и з у а л и з и р у ю ­ щ и е состояние л и к в о р н о й системы. Одна из них — КТ-цистерн о г р а ф и я . П р и л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и в п о д о б о л о ч е ч н о е простран­ ство спинного мозга вводят низкоосмолярные неионные р е н т г е н о к о н т р а с т н ы е в е щ е с т в а ( о м н и п а к , ультравист, й о п о м и р о ) . П о с л е э к с п о з и ц и и б о л ь н о г о в т е ч е н и е 40 м и н — 1 ч а с с возвы­ ш е н н ы м п о л о ж е н и е м н о ж н о г о к о н ц а ( у г о л 3 0 г р а д у с о в ) вы­ п о л н я ю т К Т г о л о в н о г о м о з г а , к о т о р а я в ы я в л я е т и к о с т н ы й де­ фект и л и к в о р н у ю фистулу, через которую истекает Ц С Ж с д и ф ф у н д и р о в а н н ы м в н е й р е н т г е н о к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м (сим­ птом «ликворной дорожки»). Следующая методика — радионуклидная гамма-цистернограф и я . Введение " " Т с - Д Т П К э н д о л ю м б а л ь н о и визуализация на г а м м а - к а м е р е его р а с п р е д е л е н и я в п о д о б о л о ч е ч н о м п р о с т р а н с т в е с п и н н о г о и головного мозга с подсчетом активности тампонов, введенных в н о с о в ы е и слуховые проходы, позволяет сделать вывод о н а л и ч и и или отсутствии различных видов л и к в о р е и . В и з у а л и з а ц и я н а г а м м а - к а м е р е « л и к в о р н о й д о р о ж к и » в сочета­ н и и с п о в ы ш е н и е м ( н е м е н е е ч е м п я т и к р а т н о ) а к т и в н о с т и ис­ следуемых т а м п о н о в является достоверным признаком ликвореи. При скрытой ликворее в условиях ликворной гипотензии м о ж е т б ы т ь п р и м е н е н с л е д у ю щ и й тест: п о с л е в в е д е н и я р е н т г е ноконтрастного вещества или радиофармпрепарата в субарахно-

идальное пространство вводят изотонический раствор натрия хлорида. П р и п о в ы ш е н и и л и к в о р н о г о давления скрытая л и к в о рея приобретает я в н ы й характер. Д л я определения сопротивле­ н и я р е з о р б ц и и л и к в о р а и с п о л ь з у ю т и н ф у з и о н н ы й тест, п о к о т о ­ рому о п р е д е л я ю т т и п к р и в ы х и з м е н е н и я д а в л е н и я Ц С Ж и длительность временного промежутка восстановления ликворно­ г о д а в л е н и я д о и с х о д н ы х ц и ф р п р и о д н о м о м е н т н о м б ы с т р о м вве­ д е н и и в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о 10 мл и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а . В о т д е л ь н ы х случаях п р и к л и н и ч е с к и х признаках ЛП ликворную фистулу обнаружить не удается. Л е ч е н и е . В р а н н е м п е р и о д е л и к в о р е и р е к о м е н д у е т с я стро­ гий постельный режим, соблюдение осторожности при чихании, кашле, исключение механической прочистки носа. Н е о б х о д и м ы дегидратационная терапия, снижающая давление и продукцию Ц С Ж , а н т и б и о т и к и , п о в т о р н ы е р а з г р у з о ч н ы е л ю м б а л ь н ы е пун­ к ц и и или длительное д р е н и р о в а н и е , которое может быть выпол­ нено при условии наличия стерильного п р и е м н и к а Ц С Ж . П р и открытых п р о н и к а ю щ и х ранениях должна быть выпол­ нена р а н н я я хирургическая обработка с тщательным п о с л о й н ы м у ш и в а н и е м р а н ы , что с л у ж и т п р о ф и л а к т и к о й п о с л е о п е р а ц и о н ­ ной ликвореи. П р и хронически текущей ликворее, не поддающейся консер­ в а т и в н о м у л е ч е н и ю , а о с о б е н н о п р и р е ц и д и в а х м е н и н г и т а пока­ зано оперативное вмешательство. П р и ликворее в области продырявленной пластинки, средней и задней черепной я м к и с идентифицированной локализацией ликворной фистулы предпочтителен транскраниальный доступ с субдуральным подходом к дефекту Т М О и кости. Д л я облегчения п о д х о д а к месту ф и с т у л ы и у м е н ь ш е н и я т р а к ц и о н н о г о д е й с т в и я н а м о з г ц е л е с о о б р а з н о у с т а н о в и т ь н а р у ж н ы й л ю м б а л ь н ы й дре­ наж, к о т о р ы й м о ж е т ф у н к ц и о н и р о в а т ь и в б л и ж а й ш е м после­ о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е (до 5—14 с у т о к ) д л я а д а п т а ц и и л и к в о р ­ ной системы к изменившимся условиям циркуляции Ц С Ж . М а л ы е к о с т н ы е д е ф е к т ы могут б ы т ь з а к р ы т ы в о с к о м , б о л ь ш и е — м е т и л м е т а к р и л а т о м или а у т о к о с т ь ю . Д е ф е к т Т М О с т а р а ю т с я г е р м е т и ч н о у ш и т ь , а п р и н е в о з м о ж н о с т и — и с п о л ь з о в а т ь д л я ее п л а с т и к и а у т о т к а н и ( ш и р о к а я ф а с ц и я бедра, в и с о ч н а я ф а с ц и я , подкожно-жировая клетчатка с фасцией, н а д к о с т н и ч н ы й лоскут и др.), что позволяет избежать р е а к ц и й , связанных с примене­ нием небиологических материалов. Трансплантат к Т М О при­ к р е п л я ю т с п о м о щ ь ю у з л о в ы х и л и н е п р е р ы в н о г о ш в о в л и б о тка­ невого клея. Использование операционного микроскопа обеспечивает оптимальное о с в е щ е н и е и способствует л у ч ш е й визуализации операционного поля. При ликворее в области продырявленной пластинки, передних ячей решетчатой кости, а также у больных с отягощенным анамнезом может быть приме­ нен менее травматический доступ — назоорбитальный. П р и рас-

п о л о ж е н и и л и к в о р н о й ф и с т у л ы в о б л а с т и т у р е ц к о г о седла оправ­ д а н т р а н с н а з а л ь н о - т р а н с э т м о и д а л ь н ы й доступ с т а м п о н а д о й с ф е н о и д а л ь н о й пазухи б и о л о г и ч е с к о й т к а н ь ю ( м ы ш ц а , ж и р о в а я т к а н ь и др.). П р и труднодоступной, при н е и д е н т и ф и ц и р о в а н н о й локализа­ ции л и к в о р н о й фистулы, при ликворее с п о в ы ш е н н ы м давлени­ ем Ц С Ж или сочетании л и к в о р е и с гидроцефалией, а также п р и противопоказаниях к краниотомии, выполняют шунтирующую операцию (люмбоперитонеальное шунтирование, значительно р е ж е — в е н т р и к у л о п е р и т о н е а л ь н о е ш у н т и р о в а н и е ) . В р я д е слу­ чаев эти больные впоследствии требуют прямого оперативного вмешательства н а д у р а л ь н о й ф и с т у л е . О с л о ж н е н и я могут б ы т ь и н ф е к ц и о н н о г о и н е и н ф е к ц и о н ­ ного характера. Наиболее грозными из гнойно-воспалительных осложнений являются менингит, менингоэнцефалит, вентрикул и т (см. Осложнения гнойно-воспалительные внутричерепные). К э т о й группе о т н о с я т с я и о с л о ж н е н и я со с т о р о н ы б р о н х о - л е г о ч н о й системы. Из н е и н ф е к ц и о н н ы х можно выделить пневмоцефалию, развивающуюся при клапанном механизме функционирования ликворной фистулы. П р о ф и л а к т и к а р а з в и т и я и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й за­ к л ю ч а е т с я в п р е д у п р е ж д е н и и , с в о е в р е м е н н о м и п р а в и л ь н о м ле­ ч е н и и о с т р ы х р е с п и р а т о р н ы х з а б о л е в а н и й и г р и п п а , а т а к ж е раз­ личных и н ф е к ц и й . Важное значение придается своевременной с а н а ц и и н о с о г л о т к и , о к о л о н о с о в ы х пазух. Применение комплексного лечения, включая своевременное оперативное вмешательство на л и к в о р н о й фистуле, п р и в о д и т в п о д а в л я ю щ е м большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности. П р о г н о з неблагоприятен при ЛП с частыми рецидивирующими менингитами, летальность п р и которых достигает 15—25%. В. А. Лошаков, В. А. Охлопков Л И Ч Н О С Т И И З М Е Н Е Н И Я ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ (ЛИП) с о в о к у п н о с т ь п р и з н а к о в н а р у ш е н и я п р и с у щ е г о к а ж д о м у челове­ ку интегрирующего начала, связывающее различные психические п р о ц е с с ы б о л ь н о г о , с о о б щ а ю щ и е его п о в е д е н и ю н е о б х о д и м у ю п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь , ц е л ь н о с т ь , у с т о й ч и в о с т ь и д о с т а т о ч н у ю сте­ пень произвольности. Л И П при Ч М Т становятся очевидными лишь после того, как в о с с т а н о в и л о с ь с о з н а н и е и р е г р е с с и р о в а л и все п р и з н а к и его на­ р у ш е н и я . П о с в о и м к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и я м Л И П могут б ы т ь р а з л и ч н ы м и в зависимости оттого, какое из полушарий больше п о в р е ж д е н о и к а к и е отделы к а ж д о г о и з п о л у ш а р и й о б н а р у ж и в а ю т наибольшую дисфункцию. При преимущественном поражении левого полушария мозга выступает тенденция к п о в ы ш е н н о й тревожности, напряженности, раздражительности; возможна

выраженная депрессивная окраска настроения. Но эти Л И П наиболее характерны для повреждения височной доли и задних отделов л е в о г о п о л у ш а р и я мозга. П р и более и л и м е н е е и з о л и р о ­ в а н н о м п о в р е ж д е н и и л о б н о г о отдела л е в о г о п о л у ш а р и я н а п е р в о е место выступает нарушение инициативного начала в поведении. Т а к и е б о л ь н ы е ц е л ы м и ч а с а м и могут л е ж а т ь б е з у ч а с т н ы м и к о в с е м у о к р у ж а ю щ е м у , н и к к о м у н е о б р а щ а ю т с я , н и ч е м н е инте­ ресуются. В ответах на вопросы врача н е м н о г о с л о в н ы . Могут о с т а в и т ь о т в е т н а п о л п у т и , е с л и врач н е с т и м у л и р у е т б о л ь н о г о . Возможна неопрятность в постели мочой и калом. П р и п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и п р а в о г о п о л у ш а р и я ха­ рактерны противоположные Л И П . Больные обычно благодушны, м а л о к р и т и ч н ы и л и и г н о р и р у ю т в о в с е д е ф е к т ы в с в о е м состоя­ нии. При поражении лобной доли особо характерна эйфория, м н о г о р е ч и в о с т ь . П р и п о р а ж е н и и з а д н и х о т д е л о в п о л у ш а р и я боль­ н ы е р а с с л а б л е н ы , д е м о б и л и з о в а н ы , б е з р а з л и ч н ы к с в о е м у со­ с т о я н и ю , м о н о т о н н ы в э м о ц и о н а л ь н ы х п е р е ж и в а н и я х , где пре­ обладает благодушный ф о н настроения. Изменения личности возможны даже после легкой Ч М Т в в и д е у п р о щ е н и я с а м о о ц е н к и , о б е д н е н и я э м о ц и о н а л ь н ы х пере­ живаний, снижения произвольности и инициативы в поведении. Т. А. Доброхотова Л И Ц Е В О Г О НЕРВА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я - нарушение функции м и м и ч е с к и х м ы ш ц , о б у с л о в л е н н о е т р а в м о й н е р в а и л и его я д е р и н а д ъ я д е р н ы х п у т е й . О п р е д е л я е т с я в и з у а л ь н ы м о с м о т р о м , до­ п о л н я е м ы м н е в р о л о г и ч е с к и м обследованием. И м е е т существен­ ное з н а ч е н и е при травме черепа и мозга. Р а з л и ч а ю т централь­ н ы й парез лицевого нерва, п р о т и в о п о л о ж н ы й очагу п о р а ж е н и я , предопределямый надъядерным поражением кортиконуклеарног о т р а к т а н а л ю б о м его у ч а с т к е , н а б л ю д а ю щ и й с я , к а к п р а в и л о , в с о ч е т а н и и с г е м и п а р е з о м . П р и э т о м о т ч е т л и в о п р о я в л я е т с я стра­ д а н и е о р а л ь н о й мускулатуры и п о ч т и н е з а м е т н о п о р а ж е н и е м ы ш ц верхней части л и ц а . Периферическое поражение лицевого нерва, проявляющееся и п с и л а т е р а л ь н ы м п а р а л и ч о м п о ч т и всех м и м и ч е с к и х м ы ш ц , п р и ЧМТ, как правило, связано с повреждением нерва в костном канале пирамиды височной кости. Периферическое поражение л и ц е в о г о н е р в а , н а б л ю д а е м о е с м о м е н т а т р а в м ы , свидетельству­ ет о т я ж е с т и п о в р е ж д е н и я к о с т е й о с н о в а н и я ч е р е п а , б а з а л ь н ы х структур м о з г а и я в л я е т с я о д н и м и з п р и з н а к о в , х а р а к т е р и з у ю ­ щ и х т я ж е с т ь т р а в м ы и ее п р о г н о с т и ч е с к у ю о т я г о щ е н н о с т ь . П о р а ж е н и е лицевого нерва, п р о я в л я ю щ е е с я парезом м ы ш ц л и ц а ч е р е з н е с к о л ь к о ч а с о в , с у т о к п о с л е Ч М Т , п о с т е п е н н о на­ р а с т а ю щ е е за счет сдавления кровоизлиянием и обычно регрессирующее в процессе лечения, имеет меньшее прогности­ чески отягощающее значение. Л. X. Хитрин

Л О Б Н О Й Д О Л И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я (ЛДП). 4 0 - 5 0 % очаговых ушибов, размозжений и внутримозговых гематом локализуется в л о б н ы х д о л я х (ЛД) г о л о в н о г о м о з г а . Н е р е д к о т а к ж е в с т р е ч а ю т с я вдавленные переломы и оболочечные гематомы лобной области. Это обусловлено как значительной массой ЛД, так и их особой подверженностью повреждениям при ударно-противоударной травме (при п р и л о ж е н и и травмирующего агента к л о б н о й или затылочной области). К л и н и к а . П р и Л Д П о б щ е м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а представ­ л е н а угнетением с о з н а н и я в пределах о г л у ш е н и я , с о п о р а или к о м ы (в зависимости от тяжести повреждения). Нередко характерно развитие внутричерепной гипертензии с интенсивной головной б о л ь ю , м н о г о к р а т н о й р в о т о й , п р е х о д я щ и м п с и х о м о т о р н ы м воз­ буждением, б р а д и к а р д и е й , п о я в л е н и е м з а с т о й н ы х с о с к о в зритель­ н ы х нервов. Ч а с т ы н а р у ш е н и я сна и б о д р с т в о в а н и я , а также среднемозговые с и м п т о м ы . Среди очаговых признаков домини­ руют характерные нарушения психики, которые проявляются тем ярче, чем меньше угнетено сознание. П р и Л Д П в большинстве н а б л ю д е н и й в с т р е ч а ю т с я н а р у ш е н и я с о з н а н и я п о т и п у дезинтег­ р а ц и и . П р и п о р а ж е н и и л е в о й Л Д в о з м о ж н ы с у м е р е ч н ы е состо­ я н и я сознания, психомоторные припадки, абсансы с амнезией на них. П р и п о р а ж е н и и правой ЛД основное место з а н и м а ю т к о н ф а б у л я ц и и и л и к о н ф а б у л я т о р н а я с п у т а н н о с т ь . Н а и б о л е е ча­ сты изменения в личности и эмоциональной сфере. В рамках дезинтеграции с о з н а н и я могут проявляться дезориентировка в собственной личности, месте и времени, негативизм, сопротив­ л е н и е осмотру, о т с у т с т в и е к р и т и к и к с в о е м у с о с т о я н и ю , стерео­ т и п и и в речи, п о в е д е н и и , эхолалия, персеверация, булемия, ж а ж д а , н е о п р я т н о с т ь в п о с т е л и и т. п. П р и Л Д П у п о с т р а д а в ш и х с а л к о г о л ь н ы м а н а м н е з о м н а 2—5-е сут. п о с л е Ч М Т м о ж е т раз­ виваться делириозное состояние со зрительными и тактильными г а л л ю ц и н а ц и я м и . Следует учитывать, что в первые две недели после Ч М Т нередко наблюдается волнообразность угнетения в пределах оглушения с э п и з о д а м и спутанности и психомоторного возбуждения. По мере отдаления от момента травмы и условного проясне­ н и я с о з н а н и я (выход и з г л у б о к о г о и у м е р е н н о г о о г л у ш е н и я ) четче п р о я в л я ю т с я м е ж п о л у ш а р н ы е и л о к а л ь н ы е о с о б е н н о с т и нару­ шений психики при Л Д П . У п о с т р а д а в ш и х с п р е и м у щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м п р а в о й ЛД отмечаются п р и з н а к и с н и ж е н и я л и ч н о с т и (страдает к р и т и к а к своему состоянию, апатия, склонность к благодушию и другие проявления упрощения эмоциональных реакций), снижение и н и ц и а т и в ы , с н и ж е н и е ' п а м я т и н а т е к у щ и е с о б ы т и я . Ч а с т о про­ я в л я ю т с я э м о ц и о н а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а р а з л и ч н о й с т е п е н и выра­ женности. Возможны эйфория с расторможенностью, крайняя

раздражительность, немотивированные или неадекватные вспыш­ ки гнева, злобы (синдром гневливой м а н и и ) . У пострадавших с п р е и м у щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м л е в о й ЛД выявляются речевые нарушения, дисмнестические явления при отсутствии выраженных расстройств восприятия пространства и времени (что более характерно для п о р а ж е н и й правой Л Д ) . П р и двухстороннем поражении ЛД к указанным нарушениям п с и х и к и добавляются (или усугубляются) отсутствие и н и ц и а т и ­ вы, побуждений к деятельности, грубая инертность психических п р о ц е с с о в , утрата с о ц и а л ь н ы х н а в ы к о в ч а с т о н а ф о н е а б у л и ч е с к о й э й ф о р и з а ц и и . В р я д е случаев р а з в и в а е т с я п с е в д о - б у л ь б а р ный синдром. Для лобно-базальных повреждений типична одно или двухсторонняя аносмия в сочетании с эйфорией или даже эйфорической расторможенностью, особенно при поражении правой ЛД. При к о н в е к с и т а л ь н о й л о к а л и з а ц и и Л Д П характерны цент­ ральные поражения системы лицевого и подъязычного нервов, у м е р е н н ы е м о н о - или г е м и п а р е з ы , в с о ч е т а н и и с о с н и ж е н и е м инициативы вплоть до аспонтанности, особенно при поражении л е в о й ЛД — в п с и х о м о т о р н о й с ф е р е и р е ч и . П р и Л Д П п о ч т и всегда в ы я в л я ю т с я х в а т а т е л ь н ы е р е ф л е к с ы , х о б о т к о в ы й р е ф л е к с , а т а к ж е д р у г и е с и м п т о м ы о р а л ь н о г о авто­ матизма. При оболочечных гематомах п о л ю с а ЛД к л и н и ч е с к а я карти­ н а х а р а к т е р и з у е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о п о д о с т р ы м р а з в и т и е м за­ болевания с доминированием синдрома оболочечной ирритации и внутричерепной гипертензии при скудости очаговой невроло­ г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и . Удается в ы я в и т ь л и ш ь у м е р е н н у ю не­ достаточность функций лицевого нерва, незначительную а н и з о р е ф л е к с и ю при отсутствии парезов конечностей, хоботковый рефлекс, иногда а н и з о к о р и ю . М о ж е т отмечаться г и п о с м и я на с т о р о н е г е м а т о м ы . Головная б о л ь о б ы ч н о в ы р а ж е н а с и л ь н о , и р радиирует в глазное яблоко, сопровождается светобоязнью и резко усиливается при перкуссии лобной области. Д и а г н о с т и к а Л Д П с т р о и т с я н а в ы я в л е н и и н а ф о н е внут­ ричерепной гипертензии характерных нарушений психики, аносм и и , с и м п т о м о в о р а л ь н о г о а в т о м а т и з м а , м и м и ч е с к о г о п а р е з а ли­ цевого нерва и др. п р и з н а к о в п о р а ж е н и я передних отделов мозга. К р а н и о г р а ф и я объективизирует вдавленные переломы и повреж­ д е н и я к о с т н ы х структур п е р е д н и х о т д е л о в о с н о в а н и я ч е р е п а . К Т дает исчерпывающую и н ф о р м а ц и ю о характере травматического субстрата, его в н у т р и д о л е в о й л о к а л и з а ц и и , в ы р а ж е н н о с т и п е р и ф о к а л ь н о г о отека, п р и з н а к а х а к с и а л ь н о й д и с л о к а ц и и ствола и т. д. П р и очаговых повреждениях лобных долей также высокоинфор­ мативна МРТ, особенно при изоденситивных кровоизлияниях. Л е ч е н и е . Вдавленные переломы и оболочечные гематомы л о б н о й области требуют хирургического вмешательства. О н о так-

же п о к а з а н о п р и внутримозговых гематомах д и а м е т р о м б о л е е 4 см и о б ш и р н ы х очагах р а з м о з ж е н и я ЛД с у м м а р н ы м о б ъ е м о м более 50 см П р и в н у т р и м о з г о в ы х гематомах и очагах р а з м о з ж е н и я меньшего объема часто оправданной является консервативная тактика лечения. Сравнительная отдаленность травматического субстрата о т с т в о л о в ы х о т д е л о в м о з г а , в ы р а ж е н н а я п о л о ж и т е л ь ­ н а я р е а к ц и я о т е ч н о й т к а н и н а д е г и д р а т а ц и ю , д о с т а т о ч н о надеж­ н ы е пути д р е н и р о в а н и я о т е ч н о й ж и д к о с т и в п е р е д н и е р о г а боко­ вых желудочков способствуют более быстрому в с а с ы в а н и ю пр од у ктов р а с п а д а и и з л и в ш е й с я к р о в и п р и в к л ю ч е н и и естествен­ ных с а н о г е н н ы х м е х а н и з м о в . П р о г н о з . В подавляющем большинстве наблюдений ЛДП л е г к о й и с р е д н е й с т е п е н и п р и с о б л ю д е н и и п о с т р а д а в ш и м режи­ ма прогноз для социально-трудовой реадаптации благоприятен. П р и т я ж е л ы х Л Д П с р е д и в ы ж и в ш и х б о л ь н ы х , хотя и н в а л и д и з а ц и я , о б у с л о в л е н н а я в первую очередь н а р у ш е н и я м и п с и х и к и , раз­ витием эпилептического синдрома, и значительна, однако при адекватной тактике л е ч е н и я часто удается добиться достаточной компенсации функций. По клиническим и КТ- данным можно прогнозировать: 1) регресс внутричерепной гипертензии по с у б ъ е к т и в н ы м п р и з н а к а м ( и с ч е з н о в е н и е г о л о в о й б о л и и др.) в т е ч е н и е 2—4 н е д . , п о о б ъ е к т и в н ы м п р и з н а к а м ( и с ч е з н о в е н и е з а с т о й н ы х с о с к о в ) — в т е ч е н и е 1,5—2 м е с ; 2) з н а ч и т е л ь н о е упо­ р я д о ч е н и е п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и и п о в е д е н и я в т е ч е н и е 2— 3 м е с : 3 ) д л и т е л ь н о с т ь с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я 4—5 н е д . ; 4 ) дли­ т е л ь н о с т ь п о с л е д у ю щ е г о а м б у л а т о р н о г о л е ч е н и я 3—6 м е с . с п о с л е д у ю щ и м в о з в р а щ е н и е м к т р у д о в о й д е я т е л ь н о с т и и л и пере­ в о д о м на и н в а л и д н о с т ь на 1 г о д с ш а н с а м и на д а л ь н е й ш е е улуч­ ш е н и е с о ц и а л ь н о - т р у д о в о г о статуса. Л. Б. Лихтерман,

М. А. Спиру

М Е Д И Ц И Н С К И Е КЛЕЕВЫЕ К О М П О З И Ц И И П Р И Ч М Т (МКК). Тщательное п о э т а ж н о е з а к р ы т и е ч е р е п н о - м о з г о в о й р а н ы с на­ д е ж н ы м о т г р а н и ч е н и е м полости черепа и ее содержимого от соседних о б р а з о в а н и й и в н е ш н е й среды с п о м о щ ь ю традицион­ н ы х ш о в н ы х с р е д с т в в р я д е с л у ч а е в н е в о з м о ж н о и з - з а техни­ ч е с к о й с л о ж н о с т и с о е д и н е н и я т к а н е й и н е д о с т а т о ч н о й герметич­ ности шва. Задачу облегчает п р и м е н е н и е синтетических клеящих веществ н а основе а л ь ф а - ц и а н а к р и л о в о й кислоты ( М К - 6 , М К 7 , М К - 9 , ц и а к р и н и д р . ) . Э т и к о м п о з и ц и и н е т о к с и ч н ы , биологи­ чески совместимы, аутостерильны и обладают антимикробной активностью. В результате п о л и м е р и з а ц и и в ране они образуют пленку, д о с т а т о ч н о п р о ч н о у д е р ж и в а ю щ у ю с к л е и в а е м ы е повер­ хности и в последующем постепенно рассасывающуюся. Эффек­ тивны М К К на биологической основе (напр., фибрин-тромбинов ы й клей — « Б е р и п л а с т » , «Тиссекол» и д р . ) . М К К при операциях по поводу Ч М Т используют в связи с р е к о н с т р у к ц и е й свода черепа при оскольчатых переломах его,

включая многофрагментарные с наличием мелких отломков, у т р а т и в ш и х с в я з ь с н а д к о с т н и ц е й ; п р и «вогнутых» п е р е л о м а х свода черепа у детей; при пластическом закрытии дефектов черепа или т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , в т о м ч и с л е д л я л и к в и д а ц и и хрони­ ч е с к и х л и к в о р н ы х ф и с т у л п р и б а з а л ь н ы х и п а р а б а з а л ь н ы х череп­ но-мозговых повреждениях; с целью комбинированной остановки к р о в о т е ч е н и я и з п а р е н з и м ы мозга и л и в е н о з н о г о с и н у с а . При многооскольчатых переломах предпочтение отдают костно-пластическому способу трепанации черепа с включением в с е й з о н ы п о в р е ж д е н и я к о с т и в к о с т н ы й лоскут. Д а л е е п р о и з в о ­ дят ручную репозицию отломков, склеивая их поочередно друг с другом, а реконструированный таким образом костный конгло­ мерат — с краями неповрежденной кости. Фрезевые отверстия и л и н и ю п р о п и л а ч е р е п а з а п о л н я ю т с о х р а н е н н о й к о с т н о й струж­ к о й с д о б а в л е н и е м 1—2 к а п е л ь к л е я . Д л я п л а с т и к и д е ф е к т о в т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и ч а щ е ис­ п о л ь з у ю т к о н с е р в и р о в а н н у ю о д н о и м е н н у ю т к а н ь . В ц е л я х обес­ п е ч е н и я д о с т а т о ч н о й п л о щ а д и с о п р и к о с н о в е н и я между с к л е и в а е ­ м ы м и краями трансплантируемого лоскута и твердой мозговой оболочки больного размеры лоскута д о л ж н ы превышать р а з м е р ы дефекта. Клей н а н о с я т последовательно, участками по 2—3 см, тотчас слегка придавливая с к л е и в а е м ы е поверхности в т е ч е н и е 10—20 с е к . Л. Я. Лившиц М Е Ж П О Л У Ш А Р Н А Я А С И М М Е Т Р И Я МОЗГА П Р И Ч М Т ( М А М ) — н а р у ш е н и е с о о т н о ш е н и й ф у н к ц и й двух п о л у ш а р и й б о л ь ш о г о мозга. К а к известно, в о б е с п е ч е н и и процессов непос­ редственного восприятия мира, самого себя в этом мире главным я в л я е т с я п р а в о е , а в о б е с п е ч е н и и р е ч и и о с н о в а н н ы х на н е й про­ цессов вербального м ы ш л е н и я , вербальной памяти, абстрактно­ го п о з н а н и я — левое полушарие мозга. Асимметрия ф у н к ц и й п о л у ш а р и й , н е о б х о д и м а я д л я п о д д е р ж а н и я э ф ф е к т и в н о с т и пси­ хической деятельности, проявляется только в парной работе полушарий. При Ч М Т вероятны различные изменения в проявлениях М А М . В коматозном состоянии после тяжелой Ч М Т и на стадии в е г е т а т и в н о г о статуса п р и выходе и з к о м ы М А М с к о р е е н е и м е е т м е с т а . В э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х п о л у ч е н ы дан­ н ы е в пользу того, что мозг как ф у н к ц и о н а л ь н о единая система отсутствует. К л и н и ч е с к о е у л у ч ш е н и е н е р в н о п с и х и ч е с к о г о состо­ я н и я о з н а ч а е т п о с т е п е н н о е в о с с т а н о в л е н и е п а р н о й р а б о т ы полу­ ш а р и й мозга, а также ф у н к ц и о н а л ь н о й асимметрии г е м и с ф е р . Об этом говорит постепенное приближение величин показателей а с и м м е т р и и п о м е р е у л у ч ш е н и я с о с т о я н и я к п р и с у щ и м здоро­ вым лицам. МАМ сказывается в различии психопатологической симптоматики Ч М Т с преимущественным поражением правого

и л и л е в о г о п о л у ш а р и я мозга. Так, п р и у ш и б а х п р а в о г о полуша­ рия возможны состояния с дереализационно-деперсонализационными ф е н о м е н а м и , а при поражении левого полушария может выдвинуться на первый план нарушение эмоциональной сферы с выраженным тревожным аффектом. Восстановление сознания у больных с преимущественным право-полушарным поражени­ ем происходит продолжительнее, чем у больных при преимуще­ с т в е н н о м п о р а ж е н и и л е в о г о п о л у ш а р и я м о з г а . Р а з л и ч н а и струк­ тура с л а б о у м и я п о с л е Ч М Т с б о л ь ш и м п о в р е ж д е н и е м л е в о г о и л и правого полушария мозга. Т.

А. Доброхотова

М Е Н И Н Г Е А Л Ь Н Ы Е С И М П Т О М Ы ( М С ) - к л и н и ч е с к и е при­ з н а к и р а з д р а ж е н и я мозговых оболочек. В к л и н и к е Ч М Т наибо­ л е е ш и р о к о и с п о л ь з у ю т два и з них: р и г и д н о с т ь з а т ы л о ч н ы х м ы ш ц (точнее, з а д н е ш е й н ы х м ы ш ц ) и с и м п т о м К е р н и г а ( т о н и ч е с к о е н а п р я ж е н и е м ы ш ц - с г и б а т е л е й т а з о б е д р е н н ы х и к о л е н н ы х сус­ т а в о в ) . Д л я п р о в е р к и р и г и д н о с т и з а т ы л о ч н ы х м ы ш ц следует, н е форсируя и без п р и м е н е н и я особого у с и л и я , попытаться накло­ н и т ь г о л о в у б о л ь н о г о в п е р е д с п р и в е д е н и е м п о д б о р о д к а к груди, что — п р и н а л и ч и и п р и з н а к а — н е д о с т и ж и м о , встречая то или иное сопротивление, в зависимости от выраженности защитного н а п р я ж е н и я з а д н е ш е й н ы х м ы ш ц . Д л я п р о в е р к и симптома Кер­ н и г а у л е ж а щ е г о на с п и н е б о л ь н о г о с г и б а ю т н о г у в т а з о б е д р е н ­ н о м и к о л е н н о м с у с т а в а х п о д п р я м ы м у г л о м ; з а т е м следует по­ пытаться разогнуть ногу в к о л е н н о м суставе, что — при н а л и ч и и с и м п т о м а К е р н и г а — не удается п о л н о с т ь ю и л и ч а с т и ч н о , в за­ висимости от выраженности признака. П р и ч и н ы п о я в л е н и я М С п р и т р а в м а т и ч е с к и х п о р а ж е н и я х го­ ловного мозга многообразны: 1) раздражение мягких мозговых о б о л о ч е к субарахноидальным кровоизлиянием; 2) р а з д р а ж е н и е твер­ д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и эпидуральной и л и субдуралъной гематомой л и б о вдавленным переломом черепа; 3) р а з д р а ж е н и е о б о л о ч е к моз­ га в с л е д с т в и е у в е л и ч е н и я его о б ъ е м а и внутричерепной гипертен­ зии; 4) в о в л е ч е н и е м о з г о в ы х о б о л о ч е к в в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с п р и г н о й н ы х о с л о ж н е н и я х Ч М Т — при менингите, энцефалите посттравматическом, субдуралъной эмпиеме, абсцессе; 5) п о р а ж е ­ ние тоногенных механизмов подкорково-стволовых образований п р и и х у ш и б е и л и д и с л о к а ц и и . Ч а с т о р а з л и ч н ы е ф а к т о р ы соче­ таются. При субарахноидальном кровоизлиянии и посттравматических менингитах ригидность затылочных м ы ш ц и симптом Кернига обычно выражены одинаково. Для внутрижелудочковых гематом, ушибов и д и с л о к а ц и й подкорково-стволовых образований более х а р а к т е р н а диссоциация МС по оси тела, с о т ч е т л и в ы м п р е о б л а ­ данием симптома Кернига над ригидностью затылочных м ы ш ц ( л и б о п о с л е д н я я в о о б щ е отсутствует), что о б ъ я с н я е т с я п о р а ж е н и -

ем р а с п о л о ж е н н ы х здесь механизмов регулирования т о н и ч е с к и х р е ф л е к с о в . П р и гематомах задней черепной ямки д и с с о ц и а ц и я МС по оси тела характеризуется п р е о б л а д а н и е м р и г и д н о с т и затылоч­ ных м ы ш ц над с и м п т о м о м Кернига, что объясняется м е с т н ы м р а з д р а ж е н и е м р е ц е п т о р о в V, IX и X п а р ч е р е п н ы х н е р в о в , и н н е р в и р у ю щ и х твердую м о з г о в у ю оболочку с у б т е н т о р и а л ь н о . Асим­ метрия симптома Кернига имеет определенное значение для л а т е р а л и з а ц и и п о л у ш а р н ы х г е м а т о м и о ч а г о в р а з м о з ж е н и я ; его п р е о б л а д а н и е ч а щ е с о о т в е т с т в у е т с т о р о н е р а с п о л о ж е н и я травма­ т и ч е с к о г о субстрата. Л. Б. Лихтерман М Е Н И Н Г И З М — осложнение люмбальной пункции, проявляю­ щееся о б о л о ч е ч н ы м и с и м п т о м а м и , г о л о в н о й б о л ь ю , б о л ь ю в п о я с н и ц е , головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Я в л е н и я м е н и н г и з м а о б ы ч н о п р о х о д я т ч е р е з н е с к о л ь к о сут. п о д в л и я н и е м а н а л ь г е т и к о в , с е д а т и в н ы х с р е д с т в и п о с т е л ь н о г о р е ж и м а . Следу­ ет также учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после ее прокола может функционировать еще несколько часовм суток, в ы з ы в а я ликворную гипотензию. Л. Б. Лихтерман МЕНИНГИТ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ Г Н О Й Н Ы Й (МПГ) в о с п а л е н и е о б о л о ч е к г о л о в н о г о м о з г а п р и о т к р ы т о й Ч М Т вслед­ ствие и н ф и ц и р о в а н и я р а з л и ч н ы м и п а т о г е н н ы м и б а к т е р и я м и (чаще стафилококками). И н ф е к ц и я обычно распространяется к о н т а к т н ы м п у т е м : 1 ) и з р а н с к а л ь п а , о с о б е н н о е с л и и м сопут­ с т в у ю т п е р е л о м ы п р и л е ж а щ и х к о с т е й ; 2 ) п р и п е р е л о м а х основа­ н и я черепа, сопровождающихся ликвореей; 3) при п р о н и к а ю щ и х повреждениях мозга. К р о м е того, М П Г может быть я т р о г е н н ы м (нарушение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях). П а т о м о р ф о л о г и я . П р и М П Г мягкие оболочки пропита­ ны мутной вязкой жидкостью желто-зеленого цвета. С к о п л е н и е г н о й н о г о э к с с у д а т а в н а ч а л е м о ж е т б ы т ь о г р а н и ч е н н ы м , рас­ полагаясь в месте п р о н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и в полость черепа. О д н а к о в д а л ь н е й ш е м захватывает большие территории на баз а л ь н о й и/или к о н в е к с и т а л ь н о й поверхностях мозга супра- и субтенториально. П р и этом г н о й н ы е инфильтраты обнаружива­ ются в цистернах мозга, а также сопровождают черепные нервы. П р и М П Г выражен отек головного мозга. Процесс может периваскулярно распространяться на т к а н ь мозга, вызывая энцефалит. Переход и н ф е к ц и и на эпендиму желудочков и сосудистые сплетения сопровождается развитием в е н т р и к у л и т а . Р а з в и в а ю щ а я с я о б т у р а ц и я л и к в о р н ы х путей ведет к развитию окклюзионной гидроцефалии и повышению ВЧД. Отграниченное объемное скопление гноя при М П Г способствует образованию субдуральной эмпиемы.

П р и адекватном и своевременном лечении гнойный экссудат подвергается ферментативному распаду и резорбции, но иногда он о р г а н и з у е т с я , в ы з ы в а я с п а е ч н ы й п р о ц е с с в о б о л о ч к а х и желу^ дочках мозга. К л и н и к а . М П Г чаще развивается в первые 2 недели после Ч М Т , Х а р а к т е р н о б ы с т р о е п р о я в л е н и е менингеольного (или оболочечного) синдрома: г о л о в н а я б о л ь , р в о т а , о б щ а я г и п е р е с т е з и я , порой поза с запрокинутой головой, ригидность затылочных м ы ш ц , с. Кернига и Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, г и п е р а к у з и я , с в е т о б о я з н ь , б о л е з н е н н о с т ь п р и д в и ж е н и и глаз и др. Н а ч а л ь н ы м и п р и з н а к а м и М П Г могут быть р е з к и й о з н о б , г и п е р т е р м и я до 39—40,0°С в с о ч е т а н и и с б р а д и к а р д и е й и из­ м е н е н и я м и п с и х и к и ( в о з б у ж д е н и е и л и з а т о р м о ж е н н о с т ь , галлю­ ц и н а ц и и , н е г а т и в и з м и т. д . ) . В результате с е п т и ч е с к о г о т р о м б о з а м о з г о в ы х с о с у д о в , э н ц е ф а л и т а могут в о з н и к а т ь о ч а г о в ы е с и м п ­ т о м ы ( к л о н о - т о н и ч е с к и е с у д о р о г и , п а р е з ы к о н е ч н о с т е й и череп­ ных нервов, афазия и др.). П р и распространении воспалительного процесса по эпендиму желудочков развивается гнойный вентрикулит (усиление ригидности, появление м ы ш е ч н ы х контрактур, сонливости, яркие вегетативные нарушения и т.д.). У детей раннего возраста М П Г нередко дебютирует под маской токсико­ з а ( г и п е р т е р м и я , р в о т а , с у д о р о ж н ы й с и н д р о м , с р ы г и в а н и е , стой­ кое напряжение большого родничка). Д и а г н о с т и к а . Распознавание М П Г основано н а внезап­ н о м и л и п о д о с т р о м р а з в и т и и м е н и н г е а л ь н о г о с и н д р о м а у постра­ давшего с открытой ЧМТ. Ведущим методом диагностики МП я в л я е т с я л ю м б а л ь н а я п у н к ц и я . Ц С Ж о б ы ч н о п о с т у п а е т п о д по­ в ы ш е н н ы м давлением с измененной прозрачностью и цветом (мутная, беловатая, желтовато-зеленоватая, ксантохромная — в з а в и с и м о с т и о т в ы р а ж е н н о с т и ц и т о з а , в и д а м и к р о ф л о р ы и сте­ пени сопутствующего субарахноидального кровоизлияния). П л е о ц и т о з п р и г н о й н о м м е н и н г и т е д о с т и г а е т н е с к о л ь к и х т ы с я ч кле­ 3 т о к в 1 м м , п р е и м у щ е с т в е н н о за счет н е й т р о ф и л о в . Х а р а к т е р н а к л е т о ч н о - б е л к о в а я д и с с о ц и а ц и я , хотя с о д е р ж а н и е белка в ж и д к о ­ сти тоже п о в ы ш а е т с я . Д л я уточнения состава м и к р о ф л о р ы и определения чувствительности к антибиотикам делают посев ликвора. Л е ч е н и е . П р и М П Г назначают активную антибактериаль­ н у ю т е р а п и ю ( с м . Антибиотики). С п о с о б в в е д е н и я а н т и б и о т и к о в (внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально, интракаротидно) и их д о з и р о в к и определяются тяжестью с о с т о я н и я больного. Д о результатов п о с е в а л и к в о р а н а с т е р и л ь н о с т ь и определе­ н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и л и к в о р о ф л о р ы н а з н а ч а ю т а н т и б и о т и к и ши­ рокого спектра действия, п р о н и к а ю щ и е через г е м а т о э н ц е ф а л и ческий барьер (из групп п е н и ц и л л и н о в , ц е ф а л о с п о р и н о в , а м и н о г л и к о з и д о в , т е т р а ц и к л и н о в и д р . — см. Антибиотики). Натриевую соль б е н з и п е н и ц и л л и н а вводят в н у т р и м ы ш е ч н о с

и н т е р в а л о м в 4 ч а с а ; с у т о ч н а я д о з а м о ж е т д о с т и г а т ь 20—30 м л н . ЕД. А н т и б а к т е р и а л ь н у ю т е р а п и ю п р о д о л ж а ю т д о с а н а ц и и Ц С Ж ; п р и н е б о л ь ш о м п р е и м у щ е с т в е н н о л и м ф о и д н о м п л е о ц и т о з е д о 100 3 в 1 мм д о п у с т и м о в о з д е р ж и в а т ь с я от п р о д о л ж е н и я а н т и б и о т и к о терапии. Л е ч е н и е одним и тем же а н т и б и о т и к о м обычно не д о л ж н о п р е в ы ш а т ь 7 сут. Д л я э н д о л ю м б а л ь н о г о в в е д е н и я х о р о ш о з а р е к о ­ м е н д о в а л с е б я а н т и с е п т и к д и о к с и д и н , к о т о р ы й н е в ы з ы в а е т раз­ дражения мозговых оболочек. П р и М П Г д и о к с и д и н вводят э н д о люмбально ежедневно или через день по 2 мл, тщательно п е р е м е ш и в а я в ш п р и ц е с л и к в о р о м . О д н о в р е м е н н о п р и М П Г про­ водят д е з и н т о к с и к а ц и о н н у ю , д е г и д р а т а ц и о н н у ю и с и м п т о м а т и ­ ческую терапию, а также назначают противогрибковые антибио­ тики (нистатин, л е в о р и н и др.). П р и переходе острого процесса в подострый и хронический проводят иммунотерапию (тималин, Т-активин, антистафилококковая плазма, сывороточные полигло­ булины, гаммаглобулин, а н т и с т а ф и л о к о к к о в ы е фаги и др.). П р и тяжелых формах МПГ, протекающих с резкой интоксикацией, показаны стероидные гормоны (гидрокортизон, дексазон, дексаметазон и др.). П р о ф и л а к т и к а . Р а н н я я и т щ а т е л ь н а я х и р у р г и ч е с к а я об­ работка ран головы; профилактическое назначение антибиоти­ ков при открытой ЧМТ; своевременное лечение ликвореи. П р о г н о з при М П Г серьезный. В большинстве наблюдений п р и с в о е в р е м е н н о н а ч а т о й и а д е к в а т н о й т е р а п и и у д а е т с я срав­ н и т е л ь н о б ы с т р о у л у ч ш и т ь с о с т о я н и е б о л ь н о г о и д о б и т ь с я выздо­ ровления. Однако при отягощенных ситуациях (тяжелые сочетанные повреждения, преморбидные заболевания и возрастные ф а к т о р ы и т. д.) р а с п р о с т р а н е н и е г н о й н о г о п р о ц е с с а на сосуды, в е щ е с т в о м о з г а и с т е н к и его ж е л у д о ч к о в п р и в о д и т к з а т я ж н о м у т е ч е н и ю , т я ж е л ы м п о с л е д с т в и я м и л и л е т а л ь н о м у исходу. Следу­ ет также учитывать склонность М П Г к р е ц и д и в и р о в а н и ю , что ухудшает п р о г н о з . В. В. Лебедев М Е Т А Б О Л И З М А МОЗГА Н А Р У Ш Е Н И Я . П р и Ч М Т вследствие нарушения мозгового кровообращения и газообмена с развитием тканевой г и п о к с и и , первым страдает энергетический обмен м о з г а . М о з г п е р е к л ю ч а е т с я н а путь а н а э р о б н о г о г л и к о л и з а , ч т о , я в л я я с ь ведущим в т е ч е н и и и исходе патологического п р о ц е с с а , м о ж е т п р и в е с т и к а ц и д о з у м о з г а , его о т е к у и г и б е л и . Д л я д и а г н о с т и к и и о ц е н к и т я ж е с т и Ч М Т о с о б е н н о в а ж н ы ис­ следования Ц С Ж , отражающие состояние мозгового метаболиз­ ма. Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н о о п р е д е л е н и е лактата и п и р у в а т а Ц С Ж , п о з в о л я ю щ и е судить о б у р о в н е н а р у ш е н и я э н е р г е т и ч е с к о г о о б м е н а мозга и с т е п е н и его л а к т а ц и д о з а . П л о х и м п р о г н о с т и ч е с ­ к и м п р и з н а к о м является увеличение количества лактата в дина­ мике ч е р е п н о - м о з г о в о й травмы. У г р о ж а ю щ и й уровень его 5— 6 мМоль/л.

По определению активности лактат-дегидрогеназы и ее и з о ф е р м е н т н о г о с п е к т р а м о ж н о судить о с т е п е н и п е р е к л ю ч е н и я энер­ г е т и ч е с к о г о о б м е н а м о з г а б о л ь н о г о н а путь а н а э р о б н о г о глико­ лиза. С нарушением энергетического обмена мозга связана и а к т и в н о с т ь к р е а т и н ф о с ф о к и н а з ы , р о с т ее в к р о в и и о с о б е н н о в Ц С Ж отражает степень тяжести поражения мозга. Данные исследования перекисного окисления липидов Ц С Ж и ее а н т и о к с и д а н т н о й а к т и в н о с т и х а р а к т е р и з у ю т с о с т о я н и е мем­ б р а н к л е т о к мозга и о б р а з о в а н и е т о к с и ч н ы х п р о д у к т о в , н а р у ш а ю ­ щ и х б а р ь е р н ы е ф у н к ц и и к л е т о к м о з г а , его д ы х а н и е и с п о с о б ­ с т в у ю щ и х его отеку. Эта у н и в е р с а л ь н а я р е а к ц и я м о з г а н а патологическое воздействие при Ч М Т четко выражена. При Ч М Т нарушается химизм разных звеньев общей цепи о б м е н а м о з г а . И з м е н я е т с я а к т и в н о с т ь м о н о а м и н о к с и д а з ы , регу­ лирующей обмен биогенных аминов мозга. Она теряет в значительной мере способность дезаминировать только моноами­ ны и приобретает способность дезаминировать д и - и п о л и а м и н ы , что нарушает обмен всей группы биогенных а м и н о в мозга и к р а й н е н е г а т и в н о с к а з ы в а е т с я н а т е ч е н и и п а т о л о г и ч е с к о г о про­ цесса в целом. Исследование М-ацетиласпарагиновой кислоты, цистатионина и г о м о к а р н о з и н а мозга позволяет оценить роль так называе­ м ы х с п е ц и ф и ч е с к и х с у б с т р а т о в м о з г а п р и Ч М Т и в ы я в и т ь пре­ имущественное страдание систем, связанных с функциональной деятельностью Ц Н С . П р и Ч М Т н а р у ш а е т с я о б м е н в е щ е с т в н е т о л ь к о в мозгу, н о и в результате р а с с т р о й с т в а ц е н т р а л ь н о й р е г у л я ц и и н а р у ш а е т с я обмен веществ организма в целом (углеводный, белковый, л и пидный, минеральный, водно-солевой обмен, окислительно-вос­ с т а н о в и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы , К Щ С , о с м о т и ч е с к о е д а в л е н и е , соот­ н о ш е н и е газов крови и др.). Свой вклад вносят также возрастные и п р е м о р б и д н ы е н а р у ш е н и я обмена веществ, усугубляемые ЧМТ. Все э т о о п р е д е л я е т в а ж н о с т ь к о м п л е к с н о й о ц е н к и м е т а б о л и ч е ­ ских нарушений пострадавшего. М. Щ. Промыслов М И К Р О Х И Р У Р Г И Я П Р И Ч М Т . Оперативные вмешательства п о п о в о д у с д а в л е н и я г о л о в н о г о м о з г а д о л ж н ы п р о и з в о д и т ь с я с при­ м е н е н и е м м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и . И с п о л ь з у е т с я би­ н о к у л я р н а я л у п а с в о л о к о н н ы м о с в е т и т е л е м — Л Б В О и л и опера­ х ц и о н н ы й м и к р о с к о п , у в е л и ч е н и е 8—12 . М и к р о х и р у р г и ч е с к а я т е х н и к а о с о б е н н о п о к а з а н а : 1) п р и уда­ л е н и и очагов р а з м о з ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а ; 2 ) п р и в ы д е л е н и и капсулы хронической субдуралъной гематомы; 3) п р и у д а л е н и и в н у т р и м о з г о в ы х г е м а т о м ; 4 ) п р и у д а л е н и и в н у т р и ч е р е п н ы х гема­ том, локализующихся в п а р а с а п п т а л ь н о й области и в межполушарной щели; 5) при трепанации многооскольчатых вдавленных п е р е л о м о в , п р о н и к а ю щ и х в мозг.

С п р и м е н е н и е м о п т и ч е с к и х у с т р о й с т в с т а н о в я т с я б о л е е от­ ч е т л и в о в и д и м ы м и о ч а г и к о н в е к с и т а л ь н ы х у ш и б о в м о з г а , а так­ же д е ф о р м а ц и и извилин, что помогает в ы я в л е н и ю подкорковых очагов р а з м о з ж е н и я . Благодаря этому удается избежать много­ кратных п у н к ц и й мозгового вещества с целью п о и с к о в очага р а з м о з ж е н и я . О с о б о е з н а ч е н и е м и к р о х и р у р г и я и м е е т п р и отса­ с ы в а н и и о ч а г а р а з м о з ж е н и я и внутримозговых гематом, п о з в о ­ л я я оперировать в пределах н е ж и з н е с п о с о б н ы х т к а н е й . Стано­ вятся хорошо видными не только боковые стенки очага р а з м о з ж е н и я , но нередко и д н о , что я в л я е т с я в а ж н ы м в плане регулирования глубины заведения шпателей и предупреждения травмирования стенок боковых желудочков при паравентрикул я р н ы х о ч а г а х р а з м о з ж е н и я . П о с л е о т с а с ы в а н и я очага о с в е щ е ­ ние и увеличение о п е р а ц и о н н о г о поля позволяют хорошо ориен­ т и р о в а т ь с я и судить о радикальности о п е р а ц и и и д о с т и ж е н и и гемостаза. А. П. Фраерман М Н О Ж Е С Т В Е Н Н Ы Е В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н Ы Е ГЕМАТОМЫ (МГ) с о ч е т а н и е двух и б о л е е г е м а т о м о д н о г о и л и р а з л и ч н ы х в и д о в — э п и - , субдуральных, внутримозговых. МГ составляет до 20—40% т р а в м а т и ч е с к и х в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м . С р е д и М Г преоблада­ ет с о ч е т а н и е э п и д у р а л ь н о й и с у б д у р а л ь н о й г е м а т о м ы , а т а к ж е субдуральной и в н у т р и м о з г о в о й (70% всех М Г ) . С в о з р а с т о м б о л ь н ы х у м е н ь ш а е т с я у д е л ь н ы й вес с о ч е т а н и я э п и д у р а л ь н о й и с у б д у р а л ь н о й г е м а т о м , н а р а с т а е т ч а с т о т а с о ч е т а н и я субдураль­ н о й и в н у т р и м о з г о в о й г е м а т о м . По л о к а л и з а ц и и и в з а и м о р а с п о л о ­ ж е н и ю различают: 1) «поэтажные» г е м а т о м ы , т. е. г е м а т о м ы , расположенные в области одного полушария, непосредственно о д н а н а д д р у г о й ( 6 0 % в с е х М Г ) ; 2) г е м а т о м ы «по соседству» — н а х о д я щ и е с я в р а з н ы х отделах о д н о г о п о л у ш а р и я , н е з а в и с и м о о т у р о в н я и х р а с п о л о ж е н и я ( 5 % ) ; 3 ) д в у с т о р о н н и е г е м а т о м ы , распо­ л а г а ю щ и е с я в р а з н ы х п о л у ш а р и я х м о з г а ( 3 5 % всех М Г ) . Р а з в и т и е М Г п р е и м у щ е с т в е н н о п р о и с х о д и т п р и т я ж е л о й трав­ м е с ф о р м и р о в а н и е м м н о ж е с т в е н н ы х о ч а г о в у ш и б а м о з г а , раз­ л и ч н ы х и с т о ч н и к о в кровотечения. В то же в р е м я в 15% случаев М Г о т м е ч а ю т с я п р и л е г к о й т р а в м е г о л о в ы , к о т о р о й пострадав­ шие иногда не придают значения. Патологические механизмы развития таких МГ связаны главным образом с предрасположен­ ностью организма больного к кровоизлияниям. В о с н о в е к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы М Г л е ж а т д в а о с н о в н ы х па­ тологических процесса: нарастающее сдавление головного мозга г е м а т о м ы и у ш и б ы м о з г а . В к а ж д о м к о н к р е т н о м случае т р а в м ы т о т и л и и н о й к о м п о н е н т превалирует. К л и н и ч е с к о е т е ч е н и е М Г о п р е д е л я е т с я п р е ж д е всего о с н о в н ы м и м е х а н и з м а м и и х ф о р м и ­ рования. П р и тяжелой МГ вся картина заболевания развивается сразу после травмы. П о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о пострадавших

поступает в стационар в состоянии сопора или комы. Ведущими в клинической картине являются стволовые симптомы. Клини­ ч е с к а я к а р т и н а М Г п о с л е о т н о с и т е л ь н о л е г к о й т р а в м ы развива­ е т с я и н а ч е , п о т а к н а з ы в а е м о м у к л а с с и ч е с к о м у в а р и а н т у с раз­ вернутым светлым промежутком. Установить д и а г н о з М Г т о л ь к о н а о с н о в а н и и к л и н и ч е с к о й кар­ т и н ы п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н о . Вместе с тем только по клиниче­ с к и м д а н н ы м о п р е д е л я е т с я характер и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь допол­ нительных методов исследования. Наиболее информативными в д и а г н о с т и к е М Г я в л я ю т с я КТ, ц е р е б р а л ь н а я АГ, д и а г н о с т и ч е с к и е фрезевые отверстия. П р и д в у х с т о р о н н и х г е м а т о м а х , к а к п р а в и л о , отсутствует с м е щ е н и е М - э х а (по д а н н ы м Э х о З Г ) , о б ы з в е с т в л е н ной шишковидной железы (по данным краниографии), передней мозговой артерии (по д а н н ы м каротидной АГ). Единственным методом лечения МГ является хирургический. П р о т и в о п о к а з а н и я к о п е р а ц и и : атональное состояние б о л ь н ы х , с о п у т с т в у ю щ и е п о в р е ж д е н и я в н у т р е н н и х о р г а н о в , тре­ б у ю щ и е н е о т л о ж н о г о в м е ш а т е л ь с т в а , ш о к . В ы б о р м е т о д а обезбо­ ливания определяется срочностью вмешательства. Оптимальным п р и у д а л е н и и « п о э т а ж н ы х » г е м а т о м и г е м а т о м «по с о с е д с т в у » я в л я е т с я к о с т н о п л а с т и ч е с к и й м е т о д . П р и д в у х с т о р о н н и х гемато­ мах их удаление д о л ж н о п р о и з в о д и т ь с я о д н о в р е м е н н о с двух сторон. У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, оправданы двухэтапные вмешательства. П е р в ы й этап ограничи­ в а е т с я у д а л е н и е м ч е р е з р а с ш и р е н н ы е ф р е з е в ы е о т в е р с т и я толь­ к о ж и д к о й ч а с т и г е м а т о м и ч а с т и ч н о с г у с т к о в к р о в и . П о с л е улуч­ ш е н и я состояния больных, стабилизации витальных ф у н к ц и й проводится второй этап с п о л н ы м удалением сгустков крови, р а з м о ж е н н о г о м о з г о в о г о в е щ е с т в а . П р и « п о э т а ж н ы х » э п и - , суб­ дуральных гематомах послеоперационная летальность составляет 3 5 % , п р и « п о э т а ж н ы х » с у б д у р а л ь н ы х и в н у т р и м о з г о в ы х гемато­ м а х — 45%. В послеоперационном периоде у детей и у лиц молодого в о з р а с т а о с н о в н о е в н и м а н и е следует у д е л я т ь б о р ь б е с о т е к о м и н а б у х а н и е м м о з г а , а у б о л ь н ы х п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о возрас­ та — м е р о п р и я т и я м по н о р м а л и з а ц и и г е м о д и н а м и к и и п р о ф и л а к ­ тике вторичных н а р у ш е н и й мозгового кровообращения. Е. Г. Педаченко М О З Г О В О Й К Р О В О Т О К П Р И Ч М Т ( М К ) - характеризуется раз­ н о н а п р а в л е н н ы м и и з м е н е н и я м и и о п р е д е л я е т с я в и д о м и тяжес­ т ь ю т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга. Н а р у ш е н и я М К могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы к а к с п а з м о м м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й з а счет с у б а р а х н о и д а л ь н о г о к р о в о и з л и я н и я , т а к и в ы р а ж е н н ы м вазопарезом ( г и п е р е м и е й м о з г а ) , что в у с л о в и я х и з м е н е н н о г о ме­ таболизма способствует нарушению адекватного энергетическо­ г о о б е с п е ч е н и я ц е р е б р а л ь н ы х структур. Х а р а к т е р н ы м и д л я о с т -

poro периода Ч М Т являются расстройства ауторегуляции МК и С 0 2 — р е а к т и в н о с т и церебральных сосудов. В условиях артери­ альной гипоксемии, гиперкапнии, значительной внутричерепной г и п е р т е н з и и н а р у ш е н и я н о р м а л ь н о й р е г у л я ц и и с о с у д и с т о г о то­ н у с а п р и в о д я т к с у щ е с т в е н н о м у с н и ж е н и ю ц е р е б р а л ь н о г о пер­ ф у з и о н н о г о д а в л е н и я , что с о п р о в о ж д а е т с я п а д е н и е м о б ъ е м н о г о МК и вторичным и ш е м и ч е с к и м повреждением мозга. Н а и б о л е е выраженные ишемические повреждения отмечаются в зонах смежного кровоснабжения крупных артерий. Д и а г н о с т и к а р а с с т р о й с т в М К в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т : из­ мерение объемного регионарного и полушарного МК с п о м о щ ь ю 133 д и ф ф у н д и р у ю щ и х и з о т о п о в ( Хе), т р а н с к р а н и а л ь н а я д о п п л е р о г р а ф и я , КТ. П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е нарушений М К включает методы, н а п р а в л е н н ы е на предотвращение н а р у ш е н и й газообме­ на, к у п и р о в а н и е внутричерепной гипертензии и отека мозга. Тиобарбитураты, оксибутират натрия, п р и м е н я е м ы е для с н и ж е н и я ВЧД, способствуют восстановлению адекватного с о о т н о ш е н и я между к р о в о т о к о м и м е т а б о л и з м о м . Ш и р о к о п р и м е н я е т с я И В Л в р е ж и м е г и п е р в е н т и л я ц и и , с п о с о б с т в у ю щ е м у м е н ь ш е н и ю внут­ р и ч е р е п н о г о о б ъ е м а к р о в и , с н и ж е н и ю В Ч Д и в о с с т а н о в л е н и ю на­ рушений ауторегуляции М К . Н о р м а л и з а ц и и нарушенного М К способствуют препараты, улучшающие реологические свойства крови и коллатеральное кровообращение. Л. Ю. Глазман, А. А. Потапов М О З Ж Е Ч К А П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( М П ) — включают эпидуральные, с у б д у р а л ь н ы е и в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы , о ч а г и у ш и б а и раз­ мозжения. МП — наиболее частая локализация повреждений с р е д и о б р а з о в а н и й з а д н е й ч е р е п н о й я м к и . М П — о б ы ч н о обус­ ловлены ударным механизмом травмы (приложение механической энергии к затылочно-шейной области при падении на затылок л и б о ударе твердым предметом), что подтвержается ч а с т ы м и переломами затылочной кости ниже поперечного синуса. Обще­ мозговая симптоматика (нарушения сознания, головная боль, б р а д и к а р д и я и др.) п р и М П ч а с т о и м е е т о к к л ю з и о н н у ю о к р а с к у (вынужденное положение головы, рвота при перемене положе­ ния тела в пространстве, раннее развитие застойных сосков з р и т е л ь н ы х нервов и др.) из-за их близости к путям оттока Ц С Ж из головного мозга. Среди очаговых симптомов при МП доминируют односторон­ н я я либо двухсторонняя м ы ш е ч н а я гипотония, нарушения коор­ д и н а ц и и , крупный тонический спонтанный нистагм. Нередко х а р а к т е р н ы л о к а л и з а ц и я б о л е й в з а т ы л о ч н о й о б л а с т и и их ирра­ диация в область глазниц и др. Часто одновременно отмечается та или и н а я с и м п т о м а т и к а со с т о р о н ы ствола мозга и ч е р е п н ы х н е р в о в . В т я ж е л ы х случаях М П в о з н и к а ю т н а р у ш е н и я д ы х а н и я ,

горметония и другие ж и з н е н н о опасные состояния. П р и надмозжечковых оболочечных гематомах нередко отмечается подострый т е м п их т е ч е н и я , что отчасти с в я з а н о с д р е н и р о в а н и е м их в м я г к и е т к а н и через переломы затылочной кости. П р и МП вследствие о г р а н и ч е н н о с т и с у б т е н т о р и а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а н е р е д к о раз­ в е р т ы в а ю т с я д и с л о к а ц и о н н ы е с и н д р о м ы с у щ е м л е н и е м продолго­ в а т о г о м о з г а м и н д а л и н а м и м о з ж е ч к а н а у р о в н е з а т ы л о ч н о й дуральной воронки либо ущемлением среднего мозга на уровне о т в е р с т и я м о з ж е ч к о в о г о н а м е т а з а с ч е т с м е щ а е м ы х с н и з у вверх верхних отделов мозжечка. Л.

Б. Лихтерман

МОСТА МОЗГА С И Н Д Р О М ( М М С ) — возникает при поражении патологическим п р о ц е с с о м моста мозга. П о с к о л ь к у глобальное п о в р е ж д е н и е э т о г о , к а к и л ю б о г о д р у г о г о отдела ствола, несовме­ с т и м о с ж и з н ь ю , то р е ч ь и д е т и л и о п о р а ж е н и и о т д е л ь н ы х струк­ тур м о с т а , и л и о д и ф ф у з н о м , н о н е г р у б о м в о в л е ч е н и и его в патологический процесс. Последнее может иметь место при травматическом диффузном аксональном повреждении, и н т о к с и ­ к а ц и и , общем сосудистом процессе. Частичное поражение моста мозга может быть обусловлено тромбозом собственных сосудов моста, к р о в о и з л и я н и е м . Посттравматические д и с л о к а ц и и моста мозга менее в ы р а ж е н ы , чем смежных среднего и продолговатого мозга, но также имеют свою специфику. М М С включает в себя ядерные н а р у ш е н и я ф у н к ц и й V—VIII ч е р е п н ы х н е р в о в , п р о в о д н и к о в ы е н а р у ш е н и я всех в и д о в чувстви­ тельности, спонтанный горизонтальный нистагм, нарушение в з о р а в г о р и з о н т а л ь н о м н а п р а в л е н и и . Э т о — с и м п т о м ы со сторо­ н ы п о к р ы ш к и м о с т а . Н а р у ш е н и я к о о р д и н а ц и и , с т а т и к и и поход­ к и , все с т е п е н и и в а р и а н т ы п и р а м и д н о й с и м п т о м а т и к и , в п л о т ь до параличей, в о з н и к а ю т п р и поражении о с н о в а н и я моста мозга. П о л о в и н н о е п о в р е ж д е н и е с т в о л о в ы х с т р у к т у р ведет к ф о р м и р о ­ ванию альтернирующих синдромов. П о с т т р а в м а т и ч е с к и й д и с л о к а ц и о н н ы й п р о ц е с с м о ж е т обус­ ловить вторичный заднечерепной синдром при супратенториальн ы х п е р в и ч н ы х о ч а г а х . В э т о м случае М М С в в и д е п р е х о д я щ и х н а р у ш е н и й г о р и з о н т а л ь н о г о взора, с п о н т а н н о г о г о р и з о н т а л ь н о г о н и с т а г м а , м о з ж е ч к о в ы х р а с с т р о й с т в , п о р а ж е н и я V I н е р в о в , лег­ ких пирамидных симптомов предшествует развитию вторичного б у л ь в а р н о г о с и н д р о м а , х о т я и с о ч е т а е т с я с его э л е м е н т а м и . М М С б ы в а е т о с о б е н н о грубо в ы р а ж е н , е с л и п е р в и ч н ы е и л и в т о р и ч н ы е п а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы п р и Ч М Т ведут к р а з в и т и ю микро- и даже макроскопических внутримостовых кровоизлияний. Н. А. Смирнов НАБУХАНИЕ Г О Л О В Н О Г О МОЗГА ( Н М ) - увеличение объема м о з г а з а с ч е т п о в ы ш е н и я его к р о в е н а п о л н е н и я в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т . Н М в о з н и к а е т в результате и н т р а к р а н и а л ь н о г о р а с ш и р е н и я

церебральных сосудов (преимущественно артерий и а р т е р и о л ) , п р и в о д я щ е г о к у в е л и ч е н и ю о б ъ е м н о г о к р о в о т о к а и, соответствен­ но, мозгового объема в полости черепа, НМ часто трактуют к а к в н у т р и к л е т о ч н о е с к о п л е н и е ж и д к о с т и ( в о д ы ) и н а к о п л е н и е свя­ занной жидкости коллоидами и макромолекулярными соедине­ ниями в межклеточном пространстве. В эксперименте показано, что увеличение объема мозга, в ы з в а н н о е г и п е р е м и е й , м о ж е т в с т р е ч а т ь с я п р и в о з д е й с т в и и ( р а з д р а ж е н и и ) о п р е д е л е н н ы х струк­ тур с т в о л а м о з г а , о т в е ч а ю щ и х з а р е г у л я ц и ю с о с у д и с т о г о т о н у с а . П о л а г а ю т , ч т о п р и Н М м о ж е т п р о и с х о д и т ь и н е с т о л ь у ж боль­ ш о е п о в ы ш е н и е объемного мозгового к р о в о т о к а , с к о л ь к о его п е р е р а с п р е д е л е н и е из к о р к о в ы х и п а у т и н н ы х а р т е р и й в белое вещество полушарий. Д л я Н М н а К Т п а т о г н о м о н и ч н о о д н о - и л и д в у с т о р о н н е е уве­ л и ч е н и е о б ъ е м а м о з г а с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю к о м п р е с с и и желу­ д о ч к о в о й системы, базальных цистерн и с у б а р а х н о и д а л ь н ы х щелей при г и п е р - или и з о д е н с и в н о с т и мозговой т к а н и . Ведущи­ ми к л и н и ч е с к и м и симптомами гиперемии мозга, которая может п р о я в и т ь с я уже ч е р е з 20—30 м и н п о с л е т р а в м ы , я в л я е т с я быст­ рое нарастание общей загруженности вплоть до к о м ы с развити­ ем нарушений дыхания и генерализованных э п и л е п т и ч е с к и х припадков, требующих перевода больных на ИВЛ, противосудор о ж н о й т е р а п и и ( и н о г д а и лечебного наркоза). П е р е д р а з в е р т ы в а ­ н и е м к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы НМ (это чаще дети и л и ц а молодого возраста) с кратковременным выключением сознания или даже б е з его у т р а т ы , б о л ь н ы е могут р а з г о в а р и в а т ь , о т в е ч а т ь н а в о п р о ­ сы, передвигаться и, тем не менее, в дальнейшем погибнуть от н а р а с т а ю щ е г о н е к у п и р у е м о г о у в е л и ч е н и я о б ъ е м а м о з г а и вкл и­ н е н и я с т в о л о в ы х структур. В с т р е ч а ю т с я и б о л е е м я г к и е , т о р п и д н ы е ф о р м ы Н М , в т о м ч и с л е и д и с с о ц и а ц и я м е ж д у д а н н ы м и КТ, п о к а з ы в а ю щ е й выраженное набухание мозга, и к л и н и ч е с к и м состоянием больного, которое можно расценивать как среднетяжелое, при негрубой и быстро регрессирующей очаговой неврологической симптоматики. В Ч Д п р и НМ в б о л ь ш и н с т в е случаев п о д н и м а е т с я до умерен­ н ы х з н а ч е н и й (20—30 мм рт. ст.) и с н и ж а е т с я п а р а л л е л ь н о с рас­ п р а в л е н и е м желудочковой системы. Н е с м о т р я на тяжесть состоя­ н и я в остром периоде травмы, п р и м е р н о у 7 5 % больных с НМ отмечается удовлетворительное восстановление неврологических и психических функций. Косвенным признаком, указывающим н а у ч а с т и е с о с у д и с т о г о ф а к т о р а в генезе Н М , я в л я е т с я о т н о с и ­ тельно быстрое снижение ВЧД и уменьшение КТ-признаков Н М , если осуществляется ИВЛ в режиме умеренной гипервентиля­ ц и и . В о з м о ж н о сочетание процессов набухания (гиперемии) мозга и в а з о г е н н о г о о т е к а п р и о ч а г о в о й т р а в м е . В э т и х случаях НМ и п е р и ф о к а л ь н ы й вазогенный отек протекают к а к бы а в т о н о м н о , и м е я к а ж д ы й свою д и н а м и к у и исход. В т а к о й ситуации н е о б -

х о д и м о р е ш и т ь в о п р о с о т а к т и к е л е ч е н и я т р а в м а т и ч е с к о г о суб­ страта. Вопрос о переходе набухания (гиперемии) мозга в вазог е н н ы й отек остается дискутабельным, однако такую д и н а м и к у исключить нельзя. Набухание мозга может сопутствовать Д А П м о з г а , п р и э т о м п р о г н о з всегда с е р ь е з н ы й . О п а с н ы м о с л о ж н е н и е м р а з л и ч н ы х н е й р о х и р у р г и ч е с к и х вме­ ш а т е л ь с т в , и м е ю щ и м ч р е з в ы ч а й н о в ы с о к у ю л е т а л ь н о с т ь , явля­ ется острое п р о л а б и р о в а н и е ( в с п у ч и в а н и е , з л о к а ч е с т в е н н ы й о т е к ) мозга в т р е п а н а ц и о н н ы й д е ф е к т . П р и т я ж е л о й Ч М Т о н о ч а щ е наблюдается после эвакуации острых субдуральных гематом у больных в глубоком коматозном состоянии в фазе деком­ пенсации. Основным фактором катастрофического увеличения о б ъ е м а мозга я в л я е т с я п о с т и ш е м и ч е с к а я г и п е р п е р ф у з и я полуша­ р и я мозга из-за быстро нарастающей утраты сосудистого тонуса на с т о р о н е с д а в л е н и я , п р и в о д я щ а я к в а з о п а р а л и ч у и р е з к о м у уве­ л и ч е н и ю объема мозга, в н с о ч н о - т е н т о р и а л ь н о м у в к л и н е н и ю и смерти больных. В л е ч е н и и к р о м е г и п е р в е н т и л я ц и и п о к а з а н а у м е р е н н а я де­ г и д р а т а ц и о н н а я т е р а п и я с а л у р е т и к а м и ( е с л и н е о б х о д и м о быст­ р о е с н и ж е н и е В Ч Д , п р и м е н я ю т о с м о д и у р е т и к и ) , а т а к ж е обще­ принятая реанимационная практика, направленная на п о д д е р ж а н и е г о м е о с т а з а . И с п о л ь з у ю т антиопсиданты. П р и м е н е ­ ние стероидных гормонов о б ы ч н о не п о к а з а н о . Также не обосно­ в а н о и с п о л ь з о в а н и е с о с у д о р а с ш и р я ю щ и х п р е п а р а т о в в о с т р о м пе­ риоде, способных усиливать вазодилятацию. А. А. Потапов, А. И. Свадовский Н Е Й Р О М Е Д И А Т О Р Ь ! П Р И Ч М Т ( Н М ) . Н е п о с р е д с т в е н н о е по­ в р е ж д е н и е п р и Ч М Т г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы х , с т в о л о в ы х струк­ тур и их н е й р о м е д и а т о р н ы х с и с т е м о б у с л о в л и в а е т с в о е о б р а з и е с т р е с с о р н о г о ответа. Н а р у ш е н и е м е т а б о л и з м а н е й р о м е д и а т о р о в — в а ж н е й ш а я о с о б е н н о с т ь п а т о г е н е з а Ч М Т . О с н о в н у ю р о л ь в стрес­ с о в о м ответе и г р а е т с и м п а т и к о - а д р е н а л о в а я с и с т е м а ( С А С ) , од­ нако различные экстремальные факторы вызывают однотипную р е а к ц и ю САС в виде усиления выработки и выброса адреналина (А) и н о р а д р е н а л и н а ( Н А ) . У с т а н о в л е н ы ф а з н ы е и з м е н е н и я уров­ н е й НМ в течении травматической болезни мозга. На формиро­ вание адаптивных процессов при Ч М Т определенный отпечаток н а к л а д ы в а ю т т а к ж е в ы р а ж е н н о с т ь в т о р и ч н ы х п о в р е ж д е н и й , воз­ раст, н а л и ч и е с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и й , о с л о ж н е н и я и прово­ димое лечение. П р и у ш и б а х л е г к о й с т е п е н и о п р е д е л я е т с я н е з н а ч и т е л ь н о е уве­ л и ч е н и е А и НА в т е ч е н и е 5—7 сут. П р и у ш и б а х с р е д н е й т я ж е с т и в ы р а ж е н н о с т ь р е а к ц и и а к т и в а ц и и С А С з н а ч и т е л ь н е е и длитель­ н о с т ь е е д о с т и г а е т 10—14 сут. П р и у ш и б а х т я ж е л о й с т е п е н и а к т и в а ц и и С А С с п о в ы ш е н и е м в ы б р о с а А и НА п р о д о л ж а е т с я до 21 сут., о д н а к о с 10—14-х сут. н а б л ю д а е т с я т е н д е н ц и я к с н и ж е -

н и ю у р о в н е й д о ф а м и н а (ДА) и Д О Ф А , ч т о г о в о р и т о с н и ж е н и и запасов САС и ее и с т о щ е н и и . Наиболее в ы с о к и е показатели А, НА и ДА определяются при повреждении стволовых структур, о д н а к о к к о н ц у 1-х сут. у р о в н и их р е з к о с н и ж а ю т с я , ч т о отража­ ет степень повреждения центральных структур, ответственных за синтез и обмен Н М . Быстрое и с т о щ е н и е САС наблюдается при у ш и б а х - р а з м о з ж е н и я х мозга, с о ч е т а н н ы х с с у б д у р а л ь н ы м и гематомами, и диффузном аксональном повреждении. В п о с л е д н и е годы в ы я в л е н а в з а и м о с в я з ь м е ж д у у р о в н я м и Н М и к л и н и ч е с к и м и с и н д р о м а м и : т а к п р и в ы р а ж е н н о м двигатель­ ном возбуждении при Ч М Т определяются в ы с о к и е ц и ф р ы НА и ДА, а к и н е т и к о - р и г и д н ы е с и н д р о м ы с о п р о в о ж д а ю т с я н и з к и м и у р о в н я м и ДА и ДОФА. Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и й , п о с в я щ е н н ы х и з м е н е н и я м содер­ ж а н и я с е р о т о н и н а п р и Ч М Т , весьма п р о т и в о р е ч и н ы . О д н а к о у детей р е а к ц и я с е р о т о н и н э р г и ч е с к и х структур б о л е е в ы р а ж е н а п р и д и ф ф у з н о м п о р а ж е н и и мозга. Выявлена также закономерность увеличения серотонина на ф о н е и с т о щ е н и я САС. При Ч М Т с первых часов отмечается увеличение уровня г и с т а м и н а в 6—8 р а з (к 3—5 сут.) с п о с л е д у ю щ и м с н и ж е н и е м к к о н ц у 3—4-й н е д . С н и ж е н и е у р о в н я а ц е т и л х о л и н а о т м е ч е н о п р и вовлечении в процесс нижних отделов ствола (особенно при нарушениях дыхания), повышение — при поражении полушарий и верхних отделов ствола. П р и в ы р а ж е н н о м н е й р о м е д и а т о р н о м ответе п р и м е н я ю т с е д а т и в н ы е п р е п а р а т ы , в п л о т ь д о лечебного наркоза. Н а ф о н е и с т о щ е н и я С А С п р и м е н я ю т ноотропы, предшественники катехоламинов (наком, Л-ДОПА, дофамин). М. В. Пясецкая Н Е Й Р О П Е П Т И Д Ы П Р И Ч М Т (НП). Патофизиологическая роль НП при Ч М Т основывается на их т р а н с м и т т е р н ы х и модулятор­ ных, г и п о ф и з о т р о п н ы х и и с т и н н о г о р м о н а л ь н ы х ( г у м о р а л ь н ы х ) э ф ф е к т а х . П р и Ч М Т п р о и с х о д я т к а к н е п о с р е д с т в е н н о е преры­ вание н е й р о н а л ь н ы х т р а н с м и т т е р н ы х п у т е й , т а к и о т с р о ч е н н ы е воздействия, обусловленные н а р у ш е н и я м и мозгового кровооб­ р а щ е н и я (спазм, д и л а т а ц и я артериол, с н и ж е н и е кровотока, ише­ м и и и г е м о р р а г и и ) . В ы с в о б о ж д е н н ы е в результате а у т о д е с т р у к тивных процессов эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины, д и н о р ф и н ы , вазопрессин, соматостатин, к и н и н ы и другие Н П ) с а м и воздействуют на м и к р о ц и р к у л я ц и ю и м е т а б о л и з м м о з г а л и б о опосредуют нейрональные повреждения, в ы з в а н н ы е ме­ т а б о л и т а м и а р а х и д о н о в о й к и с л о т ы , м о н о а м и н а м и и д р . Участие Н П в р а с с т р о й с т в а х с и с т е м ж и з н е о б е с п е ч е н и я е щ е б о л е е усу­ губляет н е в р о л о г и ч е с к и й д е ф и ц и т , с п о с о б с т в у е т г л у б о к о м у нару­ ш е н и ю м е т а б о л и з м а и г о м е о с т а з а в ц е л о с т н о м о р г а н и з м е . Пре­ имущественная локализация повреждения мозга тесно к о р р е л и р у е т с т я ж е с т ь ю его п о р а ж е н и я и п р о г н о з о м , что с в я з а н о

с л о к а л и з а ц и е й в тех и л и и н ы х о б л а с т я х м о з г а с о о т в е т с т в у ю щ и х Н П . Применение высоких доз неспецифического антагониста о п и о и д о в — н а л о к с о н а (2 м г / к г / ч а с ) и л и с е л е к т и в н ы х о п и о и д н ы х к а п п а - а н т а г о н и с т а и к а п п а - а г о н и с т а п р и Ч М Т п о к а з а л о вы­ с о к у ю э ф ф е к т и в н о с т ь — у м е н ь ш е н и е и ш е м и ч е с к о г о отека моз­ га и и н ф а р к т н о й з о н ы , у л у ч ш е н и е п е р ф у з и и и Э Э Г - а к т и в н о с т и в мозге, показателей системной гемодинамики. К р о м е того, они предотвращают истощение внеклеточного кальция, препятствуя входу его в н у т р ь к л е т к и , т. е. п о г л о щ е н и е с и н а п т о с о м а м и м о з г а и последующую гибель клеток. П о м и м о создания специфических агонистов и антагонистов, действующих на р е ц е п т о р н о м уровне (гомеостатическая регуляция синапса), перспективно создание и использование в качестве новых лекарственных средств самих НП как комодуляторов, изменяющих рецепторное взаимодей­ ствие. В. Д. Тенедиева Н И С Т А Г М ( Н ) — б ы с т р о п о в т о р я ю щ и е с я р и т м и ч е с к и е подерги­ в а н и я г л а з н ы х я б л о к . Н . б ы в а е т в е с т и б у л я р н ы й — п р и раздраже­ н и и в е с т и б у л я р н о г о а н а л и з а т о р а , о п т о к и н е т и ч е с к и й — п р и раз­ дражении зрительного анализатора и оптический — при низком з р е н и и с детства. Н а и б о л ь ш е е значение для д и а г н о с т и к и имеет в е с т и б у л я р н ы й Н . ( В Н ) , с о с т о я щ и й и з р и т м и ч е с к и чередующих­ ся быстрой и медленной фаз. ВН наблюдается при поражении п о л у к р у ж н ы х к а н а л о в , в е с т и б у л я р н о г о узла, к о р е ш к а V I I I не­ р в а , в е с т и б у л я р н ы х я д е р на д н е IV ж е л у д о ч к а и их с в я з е й с VI и I I I н е р в а м и в с и с т е м е з а д н е г о п р о д о л ь н о г о п у ч к а . ВН возни­ к а е т п р и н а р у ш е н и и э т о г о пути н а л ю б о м у р о в н е . И с с л е д у ю т В Н визуально или объективно, методом э л е к т р о н и с т а г м о г р а ф и и (см. Отоневрологическое обследование). ВН делят на с п о н т а н н ы й (бывает только при патологии) и искусственно вызванный (калорический, вращательный, послевращательный, прессорный, гальванический). С п о н т а н н ы й Н . в о з н и к а е т п р и п о р а ж е н и и в л а б и р и н т е , ве­ стибулярном ганглии, к о р е ш к е VIII нерва и в стволе мозга в з а д н е й ч е р е п н о й я м к е . Н а п р а в л е н и е с п о н т а н н о г о н и с т а г м а оп­ р е д е л я ю т п о его б ы с т р о й ф а з е . П е р и ф е р и ч е с к и й и центральный Н. по направлению может быть горизонтальным и горизонтально-ротаторным; центральный ж е В Н , к р о м е т о г о , б ы в а е т в е р т и к а л ь н ы м , д и а г о н а л ь н ы м , конвер­ г и р у ю щ и м , ч и с т о р о т а т о р н ы м . П о э т о м у п о н а п р а в л е н и ю Н . мож­ но т о ч н о различить п е р и ф е р и ч е с к о е и центральное происхожде­ ние ВН и уточнить уровень п о р а ж е н и я ствола мозга при ЧМТ. Ч е м б о л ь ш е а м п л и т у д а д в и ж е н и й глаз п р и В Н , т е м с и л ь н е е п о р а ж е н в е с т и б у л я р н ы й а н а л и з а т о р . Р е з к о е п р е о б л а д а н и е гори­ з о н т а л ь н о г о Н. в к а к о м - н и б у д ь н а п р а в л е н и и у к а з ы в а е т на чет­ кую асимметрию в поражении лабиринтов или Ц Н С (односто-

ронняя поперечная трещина пирамиды височной кости часто с о п р о в о ж д а е т с я г о р и з о н т а л ь н ы м Н . п р и в з г л я д е в з д о р о в у ю сто­ рону). П р и В Н о б ы ч н о о д и н а к о в о н и с т а г м и р у ю т оба глаза. Е с л и о д и н глаз н и с т а г м и р у е т м е н ь ш е , т о э т о у к а з ы в а е т н а п о р а ж е н и е п р и травме VI или III нервов с одной стороны либо на нарушение вестибулоглазодвигательных связей в заднем продольном пучке. ВН состоит из ритмически быстро чередующихся быстрой и медленной фаз, длительность которых в компенсированной фазе б о л е з н и с о с т а в л я е т 1:3—1:5 ( к л о н и ч е с к и й Н ) . Р е з к о е у д л и н е н и е м е д л е н н о й ф а з ы Н . с п о я в л е н и е м т о н и ч н ы х , « п л а в а ю щ и х » дви­ ж е н и й у к а з ы в а е т н а т я ж е л у ю д е к о м п е н с а ц и ю с т в о л о в ы х вести­ булярных механизмов и бывает в остром периоде тяжелой и средней степени ЧМТ. При калорической пробе у больного в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и глаза « у п л ы в а ю т » в сторону. П р и к о м а т о з н о м с о с т о я н и и и в ы х о д е из н е г о в ы д е л я ю т 4 ве­ стибулярных синдрома, по которым м о ж н о объективно судить о состоянии больного: 1) п р и т е р м и н а л ь н о й коме с н а р у ш е н и е м витальных ф у н к ц и й нет к а л о р и ч е с к о г о н и с т а г м а . О т с у т с т в и е Н . п р и о р о ш е н и и уха ледяной водой может быть одним из п р и з н а к о в смерти мозга; 2 ) п р и г л у б о к о й и л и у м е р е н н о й к о м е , ч а щ е без н а р у ш е н и я в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й , п о с л е к а л о р и ч е с к о й п р о б ы глаза «уплыва­ ют» в н а п р а в л е н и и м е д л е н н о й ф а з ы и о с т а ю т с я н е п о д в и ж н о в э т о м к р а й н е м о т в е д е н и и в с т о р о н у д л и т е л ь н о , более 2—3 м и н . Это также очень грозный прогностический синдром. Р е а к ц и я двухсторонняя, симметричная; 3) п р и отеке только в одном п о л у ш а р и и мозга быстрая фаза к а л о р и ч е с к о г о Н. в ы п а д а е т т о л ь к о в о д н у сторону, а в д р у г о м н а п р а в л е н и и Н. ф а з о в ы й , с м е д л е н н о й и быстрой ф а з а м и ; 4 ) п р и н а ч а л е в ы х о д а б о л ь н ы х и з к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я ка­ л о р и ч е с к и й Н . и м е е т д в у х ф а з н ы й х а р а к т е р д в и ж е н и я глаз (бы­ с т р у ю и м е д л е н н у ю ф а з ы ) , а на в ы с о т е к у л ь м и н а ц и и к а л о р и ч е ­ ской р е а к ц и и выпадает быстрая фаза Н. В конце к а л о р и ч е с к о й п р о б ы в н о в ь п о я в л я е т с я д в у х ф а з н ы й к а л о р и ч е с к и й Н . Э т и боль­ н ы е реагируют на речь врача. Спонтанный и калорический ВН являются очень т о н к и м и объективными симптомами, которые можно определить при л ю б о м с о с т о я н и и больных и по к о т о р ы м м о ж н о точно судить о локализации поражения (периферическое, центральное), уровне п о в р е ж д е н и я ствола мозга, глубине к о м ы и д и н а м и к е т е ч е н и я стволовых нарушений. Н.

С. Благовещенская

Н О О Т Р О П Ы (Н) — циклические аналоги ГАМК, п р е п а р а т ы , оказывающие прямое активирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулирующие обучение, улучшающие па-

мять и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к «агрессивным» воздействиям, улучшающие кортикально-субкортикальные связи. Н. оказывают положительное влияние на метаболические п р о ц е с с ы и к р о в о о б р а щ е н и е мозга, с т и м у л и р у ю т о к и с л и т е л ь н о восстановительные процессы и усиливают утилизацию глюкозы, улучшают региональный мозговой кровоток в зонах и ш е м и и и о л и г е м и и . П р е п а р а т ы п о в ы ш а ю т э н е р г е т и ч е с к и й п о т е н ц и а л мозга з а счет у в е л и ч е н и я с и н т е з а м а к р о е р г и ч е с к и х с о е д и н е н и й ( А Т Ф ) , п о в ы ш е н и я активности аденилатциклазы и и н г и б и р о в а н и я нукл е о т и д ф о с ф а т а з ы . Улучшение э н е р г е т и ч е с к и х п р о ц е с с о в п о д вли­ я н и е м Н. п р и в о д и т к п о в ы ш е н и ю у с т о й ч и в о с т и мозга к г и п о к с и и . На ф о н е л е ч е н и я препаратами отмечено увеличение альфа-актив­ ности. Н. влияют на церебральный метаболизм катехоламинов и способствуют активации серото-нинергической системы. Н. п р и м е н я ю т для л е ч е н и я в р а з л и ч н ы х фазах травматичес­ к о й б о л е з н и м о з г а . П р о т и в о п о к а з а н и я : с у д о р о ж н ы е синд­ р о м ы , в ы р а ж е н н о е двигательное возбуждение, гиперемия мозга. Н е ц е л е с о о б р а з н о п р и м е н е н и е Н. у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м ство­ ловых образований, а также на ф о н е длительного лечебного наркоза. При лечении пострадавших в остром периоде Ч М Т п р и м е н я ю т п и р а ц е т а м ( н о о т р о п и л ) 3—4 раза в сут. до 12 г/сут. П о с л е д н ю ю д о з у в в о д я т не п о з д н е е 17—18 ч а с . У б о л ь н ы х с тя­ желой Ч М Т рекомендуется в н у т р и в е н н о е п р и м е н е н и е препара­ та. Курс л е ч е н и я о т 2—3 н е д . д о 2—6 м е с . П р и н е о б х о д и м о с т и к у р с л е ч е н и я п о в т о р я ю т , д о з у п р е п а р а т а с н и ж а ю т д о 2—3 г/сут. На ф о н е медленного восстановления сознания и формирова­ н и я а п а л л и ч е с к о г о , а к и н е т и к о - р и г и д н о г о и к о р с а к о в с к о г о син­ д р о м о в о п р а в д а н о и с п о л ь з о в а н и е Н. в с о ч е т а н и и с р е к о г н а н о м и Л-ДОПА. При п р и м е н е н и и Н. у некоторых пострадавших возможны усиление двигательной активности, н а р у ш е н и я сна. М. В. Пясецкая О Б Е З Б О Л И В А Н И Е П Р И Ч М Т (О). Определяющим в выборе а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п о с т р а д а в ш и м с Ч М Т счита­ ю т с я п о к а з а н и я к э к с т р е н н о м у и л и о т с р о ч е н н о м у оперативно?»гу вмешательству и зависят от характера травмы головного мозга. Т а к т и к а а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я с т р о и т с я в зависи­ мости от исходного кевросоматического с о с т о я н и я пострадавше­ го. П р и э т о м у ч и т ы в а ю т ф а з ы к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я . В современной нейротравматологии ш и р о к о распространен к о м б и н и р о в а н н ы й м н о г о к о м п о н е н т н ы й эндотрахеальный вИД О. с п р и м е н е н и е м И В Л . В ы б о р а н е с т е т и к о в о с у щ е с т в л я ю т п о про­ д о л ж и т е л ь н о с т и и г л у б и н е н а р к о т и ч е с к о г о э ф ф е к т а и О., а так­ ж е учета с т е п е н и в л и я н и я н а В Ч Д , м о з г о в о й к р о в о т о к и систем­ ную г е м о д и н а м и к у . С п о м о щ ь ю в в о д н о г о н а р к о з а , р е л а к с а ц и и

осуществляется надежная блокировка нежелательных рефлексов, и с х о д я щ и х с о с т о р о н ы ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н о в и с и с т е м по­ страдавшего. Введение в наркоз начинают со струйной и н ъ е к ц и и натрия о к с и б у р а т а в д о з е 90 м г / кг м а с с ы тела, т а л а м а н а л а ( и н н о в а р а ) 0,05—0, 08 м л / к г и с е д у к с е н а 0,2—0,3 м г / к г в н у т р и в е н н о . Т а к о е с о ч е т а н и е п р е п а р а т о в и с п о л ь з у е т с я во всех трех к л и н и ч е с к и х ф а з а х (от с у б к о м п е н с а ц и и д о г р у б о й д е к о м п е н с а ц и и с в ы с о к и м А Д ) . У п о с т р а д а в ш и х с н о р м а л ь н ы м АД д о з а н а т р и я о к с и б у р а т а с н и ж а е т с я д о 5 0 — 6 0 мг/кг, дропер-идол и с к л ю ч а е т с я и з в ы ш е о п и с а н н о й м е т о д и к и . П о с т р а д а в ш и м , н а х о д я щ и м с я в к о м е , ввод­ н ы й н а р к о з п р о в о д я т в в е д е н и е м н а т р и я о к с и б у р а т а в д о з е 40—50 м г / к г и ф е н т а н и л а 2—3 м л . У д а н н о й к а т е г о р и и п о с т р а д а в ш и х натрия оксибурат подавляет рефлексы со слизистой гортани и трахеи и выполняет роль антигапоксанта. На фоне индукции о с у щ е с т в л я ю т р е л а к с а ц и ю д л я п р о в е д е н и я л а р и н г о с к о п и и и инту­ б а ц и и . Д л я м и о р в л а к с а ц и и и с п о л ь з у ю т п р е п а р а т ы к о р о т к о г о дей­ с т в и я — д и т и л и н , м и о р е л а к с и н , л и с т е н о н из р а с ч е т а 1,5—2 мг/кг. Д л я у м е н ь ш е н и я м ы ш е ч н ы х ф а с ц и к у л я ц и й и л и п о л н о г о и х сня­ тия п р и м е н я ю т с у б а п н о э т и ч е с к и е д о з ы ардуана ( 1 мг) и л и т у б а р и н а ( 5 м г ) , что п о з в о л я е т с н и з и т ь п о с т и н т у б а ц и о н н ы й п о д ъ е м В Ч Д . Для поддержания О. используют закисно-кислородную смесь (2:1) в с о ч е т а н и и с п р е п а р а т а м и т а л а м а н а л а и л и ф е н т а н и л а с дроперидолом с добавлением натрия оксибурата в дозах 60—90 мг/кг через каждые 40—60 м и н . На этом этапе а н е с т е з и и д л я купирования внутричерепной гипертензии используют лаьикс или маннитол. Другим сочетанием препаратов для поддержания а н е с т е з и и я в л я е т с я с е д у к с е н (5—10 м г ) с ф е н т а н и л о м ( 2 м л ) , п о с л е д н и й вводят каждые 25—30—40 м и н . П р и п р о д о л ж и т е л ь н ы х о п е р а ц и я х н а т р и я о к с и б у р а т в в о д я т по 2 г к а ж д ы й ч а с с седуксе­ н о м (5—10 мг). У л и ц с н и з к и м АД при открытой Ч М Т вводят к а л и п с о л в д о з е 2 мг/кг, и с к л ю ч а я в в е д е н и е п р е п а р а т о в д л я н е й р о л е п т а н а л г е з и и . С ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и с н и ж е н и я А Д пос­ л е у д а л е н и я к о м п р и м п р у ю щ е г о с уб с т р а т а т а к ж е в в о д я т к а л и п ­ сол. В малых дозах калипсол не теряет своих анальгетических с в о й с т в . И з м и о р е л а к с а н т о в п р и г и п о т о н и и ц е л е с о о б р а з н о вво­ д и т ь ардуан, п р и а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и — т у б а р и н . ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции ( Р а С 0 2 = = 30—27 мм рт. ст.) с н а ч а л а ч и с т ы м к и с л о р о д о м , а п р и д о с т и ж е ­ н и и н о р м а л ь н ы х з н а ч е н и й Р а 0 2 (96 мм рт. ст.) — в о з д у ш н о - к и с л о ­ родной смесью или закисно-кислородной смесью (закиси азота от 4 до 6 л, к и с л о р о д а от 2 до 3 л ) . Во в р е м я о п е р а ц и и и а н е с т е з и и проводят весь комплекс и н т р а о п е р а ц и о н н о й терапии. П е р с п е к т и в н ы м в п л а н е а н е с т е з и о л о г и ч е с к о й п о м о щ и пост­ радавшим с Ч М Т остается электроакупунктурная с т и м у л я ц и я , а также м е к т р о а н е с т е з и я с п р е п а р а т а м и и з г р у п п ы б е н з о д и а з е п и нов (седуксен, в а л и у м , с и б а з о н , д и а з е п а м ) .

П р и в е д е н н а я в ы ш е м е т о д и к а а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о обеспе­ ч е н и я д л я п о с т р а д а в ш и х с Ч М Т я в л я е т с я р а з в и т и е м р а н е е ис­ пользуемых комбинированных методов общей анестезии с соблюдением принципа основных компонентов обезболивания (нейропепсии, анальгезии, наркотического сна и миорелаксации). В. И. Салалыкин ОБМЕНА БЕЛКОВОГО Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И ЧМТ. Быстрая потеря веса у пострадавших с Ч М Т в результате значительного увеличения катаболизма белков — фактор, предрасполагающий к п о д а в л е н и ю и м м у н н о г о ответа, у х у д ш е н и ю р е п а р а т и в н ы х про­ цессов и повышению летальности. Однако изменения белкового метаболизма п р и Ч М Т , так же к а к и п р и других видах стресса, носят к о м п л е к с н ы й характер, ибо отражают процессы синтеза о д н и х б е л к о в и р а с щ е п л е н и я других. Г и п е р м е т а б о л и з м п р и Ч М Т с о п р о в о ж д а е т с я у в е л и ч е н и е м п о т е р ь а з о т а , с е р ы , ф о с ф о р а , ка­ л и я , м а г н и я и к р е а т и н а . А м и н о к и с л о т ы п л а з м ы — один из наи­ более чувствительных маркеров стрессового состояния п р и Ч М Т . П р е в р а щ а я с ь в п р о м е ж у т о ч н ы е п р о д у к т ы о б м е н а в е щ е с т в (жир­ н ы е к и с л о т ы , к е т о н ы , г л ю к о з у ) , о н и м о г у т и с п о л ь з о в а т ь с я как метаболическое топливо. Уровень большинства аминокислот при Ч М Т падает, ч т о о т р а ж а е т п о в ы ш е н н у ю у т и л и з а ц и ю и х п е ч е н ь ю для глюконеогенеза, а также их соматический к л и р е н с д л я син­ теза структурных и ф е р м е н т н ы х белков. П о в ы ш е н н ы е метаболи­ ч е с к и е т р а т ы п о с л е Ч М Т п р о д о л ж а ю т с я в т е ч е н и е п е р в ы х 4—8 сут., ч т о з а в и с и т от т я ж е с т и п о в р е ж д е н и я , а о р а з р е ш е н и и стрес­ сового с о с т о я н и я свидетельствует в о з в р а щ е н и е к более в ы с о к и м уровням аминокислот. Исключение составляют пролин и аспарагин, у р о в е н ь к о т о р ы х о с т а е т с я б е з и з м е н е н и я , а т а к ж е т р и п т о ­ фан и фенилаланин, содержание которых повышено. Оценивая метаболические потери белка по э к с к р е ц и и азота или продолжающийся отрицательный азотистый баланс (свыше н е д е л и ) , следует у ч и т ы в а т ь , ч т о о н и м о г у т б ы т ь с л е д с т в и е м н е только катаболизма белков. Д л и т е л ь н о е отсутствие м ы ш е ч н о й а к т и в н о с т и , о с о б е н н о у к о м а т о з н ы х б о л ь н ы х , а т а к ж е в резуль­ тате п а р а л и ч а и л и п о д в л и я н и е м б а р б и т у р а т о в т а к ж е в ы з ы в а ю т отрицательный азотистый баланс. К р о м е того, п р и м е н е н и е декс а м е т а з о н а в д о з е 2 4 мг/сут о б у с л о в л и в а е т у в е л и ч е н и е э к с к р е ц и и а з о т а на 1 5 % у б о л ь н ы х с Ч М Т . Т а к и м о б р а з о м , п о т е р и а з о т а с м о ч о й — н е в п о л н е н а д е ж н ы й и н д е к с т я ж е с т и н а р у ш е н и й бел­ к о в о г о м е т а б о л и з м а п р и Ч М Т . Р а с с т р о й с т в а ц е н т р а л ь н ы х меха­ н и з м о в вегетативной регуляции, системной гемодинамики — те существенные м е х а н и з м ы , которые могут нарушать компенса­ торные и з м е н е н и я метаболизма (процессы гликогенолиза при участии г л ю к а г о н а , г л ю к о н е о г е н е з а , о п о с р е д о в а н н ы е г л ю к а г о ном, катехоламинами, кортизолом и др. гормонами, процессы анаболизма под влиянием инсулина, соматотропина. Кроме того,

н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в м о з г е и с о п у т с т в у ю щ и е ему отсро­ ченные вторичные повреждения, обусловленные высвобождени­ ем а у т о д е с т р у к т и в н ы х в е щ е с т в (см. Нейропептиды при ЧМТ), могут быть причиной дисбаланса трансмиттерных влияний на обмен, что ведет к и н г и б и р о в а н и ю б е л к о в о г о с и н т е з а и ф о р м и р о в а н и ю о т е к а м о з г а . П р и э т о м п о д о б н ы е н а р у ш е н и я з а х в а т ы в а ю т , преж­ д е в с е г о , л а т е р а л ь н ы е о т д е л ы х в о с т а т о г о я д р а . В н а с т о я щ е е вре­ м я р е г е н е р а т и в н ы е в о з м о ж н о с т и м о з г а д е т а л ь н о е щ е н е изуче­ н ы , хотя э к с т р а п о л я ц и я по восстановлению в п е р и ф е р и ч е с к и х нервах свидетельствует о длительности этого процесса. У с т а н о в л е н о , ч т о д а ж е м и н и м а л ь н о г о п о в р е ж д а ю щ е г о воздей­ ствия в области кардиорегуляторных центров ствола или более в ы с о к о р а с п о л о ж е н н ы х м о д у л и р у ю щ и х ц е н т р о в д о с т а т о ч н о , что­ бы вызвать тонкие и о н н ы е изменения в возбудительных нейро­ нах. Т а к и м о б р а з о м , з н а н и е о с о б е н н о с т е й б е л к о в о г о м е т а б о л и з м а при Ч М Т дает основу для рационального п а р э н т е р а л ь н о г о и энтерального питания с целью возмещения энергетических и анаболических потребностей в посттравматическом периоде, а в более общем плане — п о н и м а н и е патогенетических механизмов нарушения белкового обмена. В. Д.

Тенедиева

О Б М Е Н А Ж И Р О В О Г О Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И ЧМТ. Обеспечение возросших энергетических потребностей организма при стрессе осуществляется наряду с процессами гликогенолиза и глюконеогенеза з а счет л и п и д о в благодаря в ы с о к о с п е ц и а л и з и р о в а н н о й р о л и жировой ткани в энергетическом гомеостазе. О с н о в н ы е функ­ ц и и ее — с и н т е з и д е п о н и р о в а н и е л и п и д о в и м о б и л и з а ц и я э т и х резервов в экстремальных состояниях. Триглицериды, ж и р н ы е кислоты с д л и н н о й цепью и кетоны — это 3 вида «жирового т о п л и в а » в к р о в и , к о т о р ы е могут и с п о л ь з о в а т ь с я в р а з л и ч н ы х тка­ нях. В условиях гиперметаболизма и п о в ы ш е н и я метаболических трат при Ч М Т (особенно в мозге), учитывая, что запасы глюкозы в в и д е г л и к о г е н а в п е ч е н и н е в е л и к и и что к а л о р и ч е с к а я ц е н ­ ность ж и р о в в 2—3 раза в ы ш е т а к о в о й углеводов, н а р у ш е н и я жирового обмена приобретают исключительную важность. Появ­ ление кетоза, т. е. п о в ы ш е н н о г о уровня к е т о н о в ы х тел (бетаг и д р о к с и б у т и р а т а и а ц е т о а ц е т а т а ) , н е з а в и с и м о от н а л и ч и я гипер­ г л и к е м и и , характеризует «диабет повреждения» при Ч М Т . К е т о н о в ы е тела образуются в п е ч е н и из ж и р н ы х кислот, а также из аминокислот с разветвленной цепью, уровень которых при Ч М Т з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш е н . Ф и з и о л о г и ч е с к а я з н а ч и м о с т ь кето­ за п р и Ч М Т — в п р е д о с т а в л е н и и мозгу (и, к р о м е т о г о , э р и т р о ­ цитам и почкам) альтернативного, п о м и м о глюкозы, «топлива». Л е г к о п р о н и к а я ч е р е з Г Э Б , к е т о н ы с т а н о в я т с я в а ж н ы м источ­ н и к о м энергии д л я мозга.

Общее количество жировой ткани после травмы снижается, что обусловлено значительной мобилизацией свободных ж и р н ы х кислот (СЖК.) из т р и г л и ц е р и д о в . В плазме к р о в и п р и Ч М Т обнаруживают повышенное содержание С Ж К , триглицеридов, п р и ч е м у р о в е н ь п о с л е д н и х о с т а е т с я в ы с о к и м е щ е и н а 7-е сут. после травмы. Вместе с выходом С Ж К из депо при Ч М Т наблю­ д а е т с я в ы х о д ф о с ф о л и п и д о в в ц и р к у л я ц и ю , ч т о усугубляет нару­ ш е н и я клеточных мембран, структурным компонентом которых о н и я в л я ю т с я . П р о ц е с с ы л и п о л и з а и л и п о г е н е з а , к а к и в с е ме­ т а б о л и ч е с к и е п р о ц е с с ы , р е г у л и р у ю т с я р я д о м г о р м о н о в и медиа­ т о р о в ( к а т е х о л а м и н а м и (КА), г л ю к а г о н о м , и н с у л и н о м и д р . ) . П о с л е Ч М Т и м е ю т м е с т о : п р я м о е д е й с т в и е КА, г л ю к а г о н а , г и п о и н с у л и н е м и я ( к а к результат центрального адренергического ингибирования бета-клеток в начальной фазе посттравматиче­ с к о г о п е р и о д а ) , г и п е р и н с у л и н е м и я ( в б о л е е п о з д н и е с т а д и и , ког­ да развивается резистентность к инсулину). П р и этом, несмотря на высокое содержание инсулина, липаза жировой ткани не и н г и б и р у е т с я и л и п о л и з п р о д о л ж а е т с я . Все п е р е ч и с л е н н ы е фак­ т о р ы способствуют п о в ы ш е н и ю уровней С Ж К , к е т о н о в и выходу глицерина в кровь. П о с л е д н и й служит и с т о ч н и к о м дополнитель­ ного синтеза глюкозы. Таким образом, при ЧМТ, сопровождающейся большими повреждениями, может наблюдаться избыточная мобилизация С Ж К , которые при определенных концентрациях становятся т о к с и ч н ы м и . Это подтверждается экспериментами на животных с и н ф у з и е й н о р а д р е н а л и н а в т е ч е н и е 24 ч а с , п о с л е ч е г о у р о в е н ь С Ж К у в е л и ч и в а л с я в 4—5 р а з п о с р а в н е н и ю с н о р м о й . П р и э т о м обнаруживали жировые капли в миокарде, скелетных мышцах, почках, легких, печени. У животных были лихорадка, тахипноэ, п о в ы ш е н и е п о т р е б л е н и я к и с л о р о д а , в н у т р и с о с у д и с т о е сверты­ вание. К д р у г и м н е б л а г о п р и я т н ы м п о с л е д с т в и я м ч р е з м е р н о й акти­ в а ц и и метаболизма ж и р о в о й т к а н и п р и Ч М Т следует отнести а ц и д о з , к о т о р о м у с п о с о б с т в у е т к е т о з (хотя в случае к о м п е н с и р о ­ в а н н о г о кетоза к е т о н о в ы е т е л а и н г и б и р у ю т и з б ы т о ч н у ю м о б и л и ­ з а ц и ю С Ж К ) . В ы с о к и е у р о в н и С Ж К т о р м о з я т с и н т е з и высво­ бождение инсулина (состояние относительной инсулиновой недостаточности), что в свою очередь способствует гиперглике­ м и и на фоне снижения внутриклеточного содержания глюкозы. Т а к и м о б р а з о м , м о ж е т р а з в и т ь с я с и т у а ц и я т я ж е л е й ш и х мета­ болических расстройств в организме с летальным исходом для пострадавшего с ЧМТ. В терапевтическом аспекте целесообраз­ но в в е д е н и е л и п и д н ы х с м е с е й и э к з о г е н н о — г л ю к о з ы с инсу­ л и н о м , что п р е д у п р е ж д а е т ч р е з м е р н у ю а к т и в а ц и ю л и п о л и з а и воз­ н и к а ю щ и х при этом «порочных» кругов. Н е о б х о д и м о о т м е т и т ь , ч т о а л к о г о л ь н а я и н т о к с и к а ц и я , неред­ к о с о п у т с т в у ю щ а я Ч М Т , м о ж е т усугубить и з м е н е н и я б и о х и м и -

ч е с к о г о ответа о р г а н и з м а на травму. И з в е с т н о , что п р и н е й в к р о в и обнаруживают гипогликемию, сниженное содержание алакина и повышение лактата и кетоновых тел. В. Д. Тенедиева О Б М Е Н А У Г Л Е В О Д Н О Г О Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т . Глюкоза п р а к т и ч е с к и е д и н с т в е н н ы й э н е р г е т и ч е с к и й с у б с т р а т м о з г а , ути­ л и з и р у е м ы й в о б ы ч н ы х у с л о в и я х п о л н о с т ь ю , о б е с п е ч и в а я до­ статочный уровень макроергических ф о с ф а т о в для функциони­ р о в а н и я мозга. Адаптация мозга п р и патологических с о с т о я н и я х с о п р о в о ж д а е т с я с н и ж е н и е м и с п о л ь з о в а н и я г л ю к о з ы , о д н а к о со­ хранность мозга может быть обеспечена л и ш ь при потреблении и м н е м е н е е 2 5 % г л ю к о з ы . И с х о д я и з э т о г о , р а с с м о т р е н и е пато­ генеза н а р у ш е н и я у г л е в о д н о г о о б м е н а п р и Ч М Т д о л ж н о учиты­ вать и з м е н е н и я к а к м е т а б о л и з м а с а м о й г л ю к о з ы в м е с т е с регул я т о р н ы м и механизмами ее гомеостаза, так и м е х а н и з м ы к о м п е н с а ц и и возросших метаболических потребностей организ­ ма в ц е л о м и о с о б е н н о м о з г а ( с м . т а к ж е Обмена белкового и жирового нарушения при ЧМТ). П р и Ч М Т о б н а р у ж и в а ю т л а к т а цидоз в Ц С Ж и п о в ы ш е н и е тканевого лактата, с н и ж е н и е кон­ ц е н т р а ц и и ф о с ф о к р е а т и н а , А Т Ф и у в е л и ч е н и е А М Ф , ч т о свиде­ тельствует о п р е о б л а д а н и и а н а э р о б н о г о г л и к о л и з а , э н е р г е т и ч е с к и м е н е е э ф ф е к т и в н о г о . И н т о л е р а н т н о с т ь к г л ю к о з е п р и Ч М Т так­ же способствует нарушению ее метаболизма. При этом степень гипергликемии положительно коррелирует с тяжестью повреж­ д е н и я головного мозга, а степень п о в ы ш е н и я лактата я в л я е т с я п р я м ы м и н д е к с о м м е т а б о л и ч е с к о г о о т в е т а н а п о в р е ж д е н и е . Ги­ перметаболизм п р и Ч М Т обусловлен м а с с и в н ы м гормональным ответом на стресс. У с у г у б л я ю щ и м и ф а к т о р а м и п а т о г е н е з а н а р у ш е н и й углевод­ ного обмена являются расстройства адрен-, пептидергических и нейрогормональных механизмов гомеостаза глюкозы, а также нарушения кровообращения (снижение напряжения кислорода и п о с т у п л е н и я г л ю к о з ы в мозг, у м е н ь ш е н и е п е р ф у з и о н н о г о давле­ ния). Нарушения распада глюкозы и дисбаланс энергетического м е т а б о л и з м а п р и и ш е м и и м о з г а ведут к б о л е е р а н н и м и б о л е е тяжелым и з м е н е н и я м в гиппокампе, нежели в коре, что может в н о с и т ь вклад в о т с р о ч е н н ы е м е х а н и з м ы н е й р о н а л ь к ы х повреж­ д е н и й и к л е т о ч н о й с м е р т и в э т о й о б л а с т и . П о в ы ш е н и е содержа­ н и я А М Ф с о п р о в о ж д а е т с я у с к о р е н и е м ф о с ф о р и л и р о в а н и я мем­ бранных белков, п о в ы ш е н и е м проницаемости клеточных мембран и отеком мозга. В особенно тяжелых случаях Ч М Т может наблю­ даться н е й р о г л и к о п е н и я н а ф о н е г и п о г л и к е м и и ( в р е з у л ь т а т е истощения запасов гликогена и недостаточности процессов глюк о н е о г е н е з а ) , что п р о г н о с т и ч е с к и н а и б о л е е н е б л а г о п р и я т н о . К а к правило, гипергликемия п р и повреждениях головного мозга — не только проявление нарушения резистентности к инсулину и и н т о -

л е р а н т н о с т и к г л ю к о з е , но и с в и д е т е л ь с т в о н е й р о г л и к о п е н и и в виде продолжающегося эндогенного образования глюкозы, н е п о давляемого даже экзогенным введением инсулина. Л. Д. Тенедиева О Б О Л О Ч Е Ч Н О - М О З Г О В Ы Е Р У Б Ц Ы (ОМР) - формируются на месте повреждения костей черепа, оболочек и вещества мозга. В О М Р различают следующие слои: 1) поверхностный компактный слой, источником ф о р м и р о в а н и я которого являются коллагеновые волокна, исходящие из надкостницы и эндохондриального с л о я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и ; 2 ) м е н и н г е а л ь н а я часть р у б ц о в о г о к о м п л е к с а , с ф о р м и р о в а н н а я и з с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х во­ л о к о н э н д о х о н д р и а л ь н о г о с л о я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , субэндотелиального слоя внутренней поверхности твердой и м я г к и х м о з г о в ы х о б о л о ч е к ; 3) в н у т р и м о з г о в а я ч а с т ь р у б ц а , с о с т о я щ а я в с в о ю о ч е р е д ь и з двух с л о е в : а ) г л и а л ь н о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о г о , представленного переплетающимися глиальными и соединитель­ нотканными волокнами, источником формирования которых являются стенки внутримозговых сосудов и м я г к и е мозговые оболочки, б) глиального, составленного из густого с п л е т е н и я глиальных волокон и гипертрофированных астроцитов. П р о ц е с с организации О М Р начинается в остром, продолжается в проме­ жуточном и завершается в отдаленном периодах ЧМТ. В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е доминируют цефалгический и эпилептический синдромы, психопатизация и метеопатизация, а при дефектах к о с т е й черепа — местные и з м е н е н и я часто со втянутостью мягких покровов головы. Д и а г н о з О М Р у т о ч н я ю т п р и КТ, М Р Т , в ы я в л я ю щ и х соот­ ветственно их л о к а л и з а ц и и и размерам мозаичные по плотности участки с преобладанием гиперденситивного к о м п о н е н т а . Л е ч е н и е включает рассасывающие препараты (лидаза, леказим) и другие средства, в л и я ю щ и е на тканевой обмен (церебр о л и з и н , с т е к л о в и д н о е т е л о , Ф И Б С и д р . ) . Х и р у р г и ч е с к о е лече­ ние — удаление О М Р — показано: 1) если О М Р является п р и ч и н о й р а з в и т и я э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в ; 2) п р и нагное­ нии О М Р ; 3) при нарушении ликвороциркуляции. С. К. Касумова ОБРАБОТКА РАН М Я Г К И Х П О К Р О В О В ГОЛОВЫ. Нарушение целости мягких покровов головы в мирное время наблюдается в в и д е р е з а н ы х , р у б л е н ы х , у ш и б л е н н ы х , р в а н о - у ш и б л е н н ы х , коло­ тых, с к а л ь п и р о в а н н ы х ран, ссадин поверхностных слоев к о ж и . Несмотря на то что среди повреждений головы р а н ы п о к р о в о в ч е р е п а я в л я ю т с я с р а в н и т е л ь н о л е г к и м и , следует п о м н и т ь о т о м , ч т о о н и могут с о ч е т а т ь с я с р а з л и ч н ы м и п о в р е ж д е н и я м и м о з г а , ч т о требует с о о т в е т с т в у ю щ е г о д о о б с л е д о в а н и я . П р и п о в р е ж д е н и и богато к р о в о с н а б ж а е м ы х м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы в случаях р е з а н ы х , с к а л ь п и р о в а н н ы х р а н в о з н и к а е т з н а -

чительное кровотечение. Рвано-ушибленные раны в связи с разм я т и е м и р а з д а в л и в а н и е м и х к р а е в м е н е е к р о в о т о ч и в ы . Расхож­ д е н и е краев р а н ы свидетельствует о повреждении а п о н е в р о т и ческого шлема. П е р е д х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к о й р а н ы г о л о в у н е о б х о д и м о по­ брить. П о м ы т ь загрязненные участки с помощью 3% раствора перекиси водорода, кожу вокруг раны обработать по о б щ и м п р а в и л а м хирургии. Из р а н ы удалить сгустки крови, и н о р о д н ы е тела (волосы, о б р ы в к и головного убора и пр.) и п р о и з в е с т и эко­ н о м н о е и с с е ч е н и е к р а е в и д н а р а н ы ( е с л и н е п о в р е ж д е н а над­ к о с т н и ц а — ее не рассекать). Кровотечение остановить электро­ коагуляцией, лигированием, перекисью водорода. Сосуды вблизи п о в е р х н о с т н ы х с л о е в к о ж и к о а г у л и р о в а т ь о с т о р о ж н о в о избежа­ ние возможного некроза края раны. П р и р е в и з и и и обработке р в а н о - у ш и б л е н н о й р а н ы следует и с с е ч ь н е ж и з н е с п о с о б н ы е р а з м я т ы е к р а я р а н ы , о с м о т р е т ь воз­ м о ж н ы е к а р м а н ы в с в я з и с о т с л о й к о й т к а н е й , у д а л и т ь гематому, и н о р о д н ы е тела, п р о м ы т ь р а н у а н т и б и о т и к а м и и л и а н т и с е п т и к а ­ м и , о с т а н о в и т ь к р о в о т е ч е н и е и н а л о ж и т ь ш в ы . В о б л а с т ь отслой­ ки т к а н е й в в е с т и р е з и н о в ы е п о л о с к и на 1—2 сут. Лоскут мягких покровов при с к а л ь п и р о в а н н о й ране, имею­ щ и й п и т а ю щ у ю ножку, о с т о р о ж н о и т щ а т е л ь н о обработать ( с б р и т ь волосы, антисептиками очистить раневую поверхность); после обработки краев и дна р а н ы , остановки кровотечения, скальпи­ р о в а н н ы й лоскут подшить к краям раны. П р и полном отрыве лоскута скальпированную рану закрывают аутотрансплантатом из отторгнутого лоскута. Д л я этого необходимо с лоскута убрать а п о н е в р о з и клетчатку. Н а о б р а з о в а в ш и й с я т о н к и й к о ж н ы й ло­ скут н а н е с т и н а с е ч к и и п о д ш и т ь его к к р а я м р а н ы . М е ж д у ш в а м и в в е с т и а н т и б и о т и к . Н а л о ж и т ь с т е р и л ь н у ю повязку. К. И. Харитонова ОБРАБОТКА Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В Ы Х РАН. Основной прин­ ц и п — в о з м о ж н о р а н н я я (в первые часы и сутки) п е р в и ч н а я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а с о ч и щ е н и е м р а н ы о т в и д и м о г о загряз­ н е н и я , удалением костных отломков, первичных и вторичных и н о р о д н ы х т е л , с г у с т к о в к р о в и , о с т а н о в к о й к р о в о т е ч е н и я , про­ м ы в а н и е м р а н ы с л а б ы м и а н т и с е п т и ч е с к и м и р а с т в о р а м и и пос­ л е д у ю щ и м з а ш и в а н и е м р а н ы наглухо с в в е д е н и е м п о д к о ж н о а п о н е в р о т и ч е с к и й л о с к у т р е з и н о в о й п о л о с к и на 1—2 сут. Х и р у р г и ч е с к у ю о б р а б о т к у р а н ы м я г к и х п о к р о в о в ч е р е п а про­ в о д я т по м е т о д и к а м , и з л о ж е н н ы м в статье Обработка ран мягких покровов головы. П р и л и н е й н ы х п е р е л о м а х ч е р е п а в с л у ч а е отсутствия п р и з н а к о в сдавления мозга и эпидурального кровоте­ ч е н и я т р е п а н а ц и ю к о с т и п р о и з в о д и т ь н е следует. П р и д ы р ч а т ы х переломах по соседству с к о с т н ы м отверстием накладывают фрезевое отверстие и из него п р о и з в о д я т т р е п а н а ц и ю кости до

п р е д е л о в н е п о в р е ж д е н н о й т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и . Удаляются к о с т н ы е о т л о м к и , и н о р о д н ы е тела, э п и - , субдуральная и в н у т р и мозговая гематомы, проводят остановку кровотечения электроко­ агуляцией, 3% р а с т в о р о м п е р е к и с и водорода, гемостатической губ­ кой. Э к о н о м н о иссекают края твердой мозговой оболочки. П р и вдавленных переломах черепа у д а л е н и е к о с т н ы х о т л о м к о в производят от п е р и ф е р и и к центру из наложенного фрезевого о т в е р с т и я , п р и о с к о л ь ч а т ы х п е р е л о м а х — от ц е н т р а к п е р и ф е ­ рии, при этом крупные отломки, и м е ю щ и е связь с надкостни­ ц е й , н е удаляют. О п е р а ц и ю з а в е р ш а ю т у к л а д ы в а н и е м в м о з г о в у ю р а н у гемос­ татической ж е л а т и н о в о й губки с а н т и б и о т и к а м и ( к а н а м и ц и н о м или г е н т а м и ц и н о м ) и п о с л о й н ы м наложением ш в о в на твердую м о з г о в у ю оболочку, а п о н е в р о з и кожу. П о д к о ж н о - а п о н е в р о т и ч е с к и й л о с к у т в в о д я т р е з и н о в у ю полоску. В з а в и с и м о с т и о т со­ с т о я н и я м о з г о в о й р а н ы и о б щ е г о с о с т о я н и я п о с т р а д а в ш е г о ре­ шается вопрос о реконструктивной операции — первичной, о т с р о ч е н н о й и л и п о з д н е й краниопластике. К. И. Харитонова ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ РАНЕНИЯ {ОЧМР) — являются частым видом боевых повреждений. По о п ы т у В е л и к о й О т е ч е с т в е н н о й в о й н ы о н и с о с т а в и л и 5,2% всех огнестрельных р а н е н и й . П о характеру р а н е н и я выделяют ране­ ния мягких тканей, непроникающие и проникающие ОЧМР. Р а н е н и я м я г к и х т к а н е й (без п о в р е ж д е н и я кости) я в л я ю т с я наиболее л е г к и м и , однако при них за счет ударно-сотрясающих механизмов воздействия ранящего снаряда у значительной части р а н е н ы х ( д о 50%) в ы я в л я ю т с я п р и з н а к и с т р а д а н и я м о з г а в в и д е е г о с о т р я с е н и я и л и у ш и б а . Р а н е н и я м я г к и х т к а н е й ч е р е п а со­ ставляют п о л о в и н у всех О Ч М Р . Н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я — повреждение мягких тканей и кости п р и целостности твердой мозговой оболочки. Последнее принципиально важно. Непов­ режденная твердая оболочка является м о щ н о й преградой для и н ф е к ц и и . Н е п р о н и к а ю щ и е О Ч М Р с о с т а в л я ю т д о 17%, а п р о н и ­ к а ю щ и е — до 2 8 % огнестрельных р а н е н и й черепа и мозга. По виду р а н я щ е г о снаряда выделяют пулевые и о с к о л о ч н ы е ранения. К числу последних относятся ранения специальными р а н я щ и м и с н а р я д а м и ( ш а р и к и , стреловидные элементы) и ране­ н и я в т о р и ч н ы м и с н а р я д а м и ( о с к о л к и с к а л ь н о г о грунта, с т е к л а , к и р п и ч а , ц е м е н т а и т. д . ) . Пули, обладая высокой кинетической энергией, вызывают более значительные р а з р у ш е н и я мозга, чем осколки, о д н а к о п о с л е д н и е и з - з а с в о е й н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы и з а г р я з н е н и я зем­ лей чаще сопровождаются инфекционными осложнениями в ране. П о в и д у р а н е в о г о к а н а л а р а з л и ч а ю т с к в о з н ы е , с л е п ы е , каса­ тельные и р и к о ш е т и р у ю щ и е р а н е н и я . О Ч М Р о ц е н и в а ю т также

п о л о к а л и з а ц и и , с т о р о н е , о д и н о ч н о е ™ и л и м н о ж е с т в е н н о с т и ране­ н и я . О н и могут б ы т ь с о ч е т а н н ы м и и к о м б и н и р о в а н н ы м и . В течении огнестрельной р а н ы мозга выделяют 5 периодов: 1) н а ч а л ь н ы й п е р и о д п р о т я ж е н н о с т ь ю до 3 сут.; 2) период ранних реакций и осложнений (инфекции, д и с ц и р к у л я ц и и ) с 3 сут. до 3 н е д . ; 3 ) п е р и о д л и к в и д а ц и и р а н н и х о с л о ж н е н и й с 3—4-й н е д е л и д о 3 месяцев; 4 ) п е р и о д п о з д н и х о с л о ж н е н и й д о 2—3 лет; 5) п е р и о д о т д а л е н н ы х п о с л е д с т в и й , с в я з а н н ы й в о с н о в н о м с наличием оболочечно-мозгового рубца. Д и а г н о с т и к а О Ч М Р включает оценку витальных функ­ ц и й , результатов неврологического, хирургического, рентге­ нологического и лабораторного исследований. После выявления видимых повреждений и характерных кровоизлияний (параорбит а л ь н ы е гематомы по т и п у «очков», з а у ш н а я гематома) иссле­ д у ю т рану, у с т а н а в л и в а я е е в и д , р а з м е р ы , х а р а к т е р о т д е л я е м о г о , состояние краев, наличие д е ф о р м а ц и й черепа. Важно оценить ц е л о с т ь а п о н е в р о з а ( п р и его п о в р е ж д е н и и р а н а з и я е т ) , с о х р а н ­ ность кости и Т М О . Наличие в р а н е мозгового детрита и Ц С Ж — абсолютный признак проникающего ранения. При точечных р а н е н и я х осмотр р а н ы затруднен и важное значение приобретает и с с л е д о в а н и е р а н ы зондом, п р и к о т о р о м удается у с т а н о в и т ь н а л и ч и е п о в р е ж д е н н о й кости и Т М О . К р а н и о г р а ф и ю осуществ­ ляют в 4 стандартных проекциях с целью выявить и н т р а к р а н и альные и н о р о д н ы е тела и п о в р е ж д е н и я черепа. Важно п о м н и т ь , ч т о д о 1/3 с о в р е м е н н ы х р а н е н и й н а н о с и т с я н е р е н т г е н о к о н т р а с т и ы м и инородными телами. Л е ч е н и е . В а ж н е й ш и й э л е м е н т л е ч е н и я — х и р у р г и ч е с к а я об­ р а б о т к а р а н ы . О п е р а ц и и п р о т и в о п о к а з а н ы п о с т р а д а в ш и м в со­ стоянии атонической комы с двухсторонним паралитическим мидриазом, н а р у ш е н и я м и витальных ф у н к ц и й . Эта категория р а н е н ы х нуждается в с и м п т о м а т и ч е с к о й терапии. Хирургическая обработка ран мягких тканей осуществляется п о д м е с т н о й а н е с т е з и е й п о с л е т щ а т е л ь н о г о туалета г о л о в ы и в к л ю ч а е т э к о н о м н о е и с с е ч е н и е н е ж и з н е с п о с о б н ы х т к а н е й кра­ е в р а н ы , н а л о ж е н и е ш в о в н а к о ж у и а п о н е в р о з . Р а н ы б е з по­ в р е ж д е н и я а п о н е в р о з а з а ш и в а т ь н е следует. Н е п р о н и к а ю щ и е и п р о н и к а ю щ и е О Ч М Р подлежат обязатель­ ной краниотомии. В качестве доступа используются л и н е й н ы е вне раневые разрезы. П р и дырчатых переломах кости м о ж е т быть в ы п о л н е н а к о с т н о п л а с т и ч е с к а я т р е п а н а ц и я ч е р е п а , в о в с е х ос­ тальных случаях осуществляют р е з е к ц и о н н у ю к р а н и о т о м и ю . Показаниями к вскрытию Т М О при непроникающих ранениях я в л я ю т с я и з м е н е н и е е е ц в е т а , н а п р я ж е н и е , о т с у т с т в и е пульса­ ц и и . В 7 5 % н е п р о н и к а ю щ и е О Ч М Р сопровождаются внутри­ ч е р е п н ы м и гематомами и очагами размозжения головного мозга.

Вскрытие Т М О осуществляют «Н»-образным разрезом. После о т м ы в а н и я мозгового детрита и сгустков крови удаляют к р у п н ы е костные фрагменты из начальных отделов раневого канала. К о с т н ы е о с к о л к и залегают в огнестрельной ране мозга двумя г р у п п а м и — на г л у б и н е 1—1,5 и 4—5 с м . Э т и у ч а с т к и р а н е в о г о канала являются зонами п о в ы ш е н н о г о хирургического в н и м а н и я . Р а з м о з ж е н н ы е участки мозга аспирируют в отсос. Металли­ ческие осколки извлекают штифт-магнитом, а немагнитные и н о р о д н ы е тела — с п о м о щ ь ю з а п о л н е н и я р а н е в о г о к а н а л а ф и б р и н - т р о м б и н о в о й смесью. В о б р а з у ю щ и й с я сгусток включаются и н о р о д н ы е тела, к о т о р ы е затем и з в л е к а ю т из р а н ы вместе со с л е п к о м ф и б р и н а . О т у д а л е н и я г л у б о к о р а с п о л о ж е н н ы х ( в под­ к о р к о в ы х узлах, ж е л у д о ч к а х м о з г а ) м е т а л л и ч е с к и х и н о р о д н ы х т е л следует воздерживаться. Р а д и к а л ь н а я хирургическая обработка п р о н и к а ю щ и х О Ч М Р допустима только п р и участии нейрохирур­ га, о н а з а в е р ш а е т с я глухим ш в о м р а н ы с о б я з а т е л ь н ы м п р о м ы в ­ н ы м д р е н и р о в а н и е м в т е ч е н и е 2—3 с у т о к . П р и массивных повреждениях мозга, исключающих возмож­ ность п о л н о ц е н н о й обработки мозговой р а н ы (при пулевых ране­ ниях), осуществляют открытое ведение раны с использованием повязки Микулича и современных сорбентов. В. А. Хилько, Ю. А. Шулев О Ж О Г И Г О Л О В Ы (ОГ). Ожоги — повреждение тканей организ­ м а в с л е д с т в и е м е с т н о г о в о з д е й с т в и я в ы с о к о й т е м п е р а т у р ы , хи­ м и ч е с к и х в е щ е с т в , э л е к т р и ч е с к о г о т о к а и л и и о н и з и р у ю щ е г о излу­ ч е н и я . По глубине поражения тканей различают ожоги I, II, Ш А , Ш Б и I V с т е п е н е й . О ж о г и I , I I , Ш А ст., п р и к о т о р ы х п о в р е ж ­ дается кожа не на всю глубину и возможно самостоятельное з а ж и в л е н и е р а н , я в л я ю т с я п о в е р х н о с т н ы м и . П р и о ж о г а х Ш Б ст. о м е р т в е в а е т в с я т о л щ а к о ж и , а п р и о ж о г а х I V ст. н е к р о т и з и р у ю т с я и глубже р а с п о л о ж е н н ы е т к а н и (сухожилия, м ы ш ц ы , к о с т и и п р . ) . О ж о г и Ш Б и I V ст. я в л я ю т с я г л у б о к и м и . П р и о ж о г а х б о л е е 10% п о в е р х н о с т и т е л а н а б л ю д а ю т с я раз­ л и ч н ы е н а р у ш е н и я д е я т е л ь н о с т и о р г а н о в и с и с т е м . П р и э т о м раз­ в и в а е т с я о ж о г о в а я б о л е з н ь . У д е т е й и л и ц п о ж и л о г о и старче­ с к о г о возр а ста о ж о г о в а я б о л е з н ь м о ж е т в о з н и к н у т ь и п р и м е н ь ш и х по тяжести поражениях. Глубокие о ж о г и г о л о в ы х а р а к т е р и з у ю т с я д л и т е л ь н ы м г н о й н о н е к р о т и ч е с к и м п р о ц е с с о м , а п р и ожогах п л а м е н е м в о з м о ж н ы од­ н о в р е м е н н ы е п о р а ж е н и я дыхательных путей. П р и ожогах свода ч е р е п а с п о в р е ж д е н и е м к о с т е й в о з м о ж н о р а с п р о с т р а н е н и е ин­ ф е к ц и и по д и п л о и т и ч е с к и м венам и через межкостные ш в ы в полость черепа с развитием э п и - и субдуральных абсцессов, м е н и н г и т а и м е н е н и г о э н ц е ф а л и т а , к о т о р ы е в 7 0 % с л у ч а е в ведут к л е т а л ь н ы м исходам. Абсцессы часто протекают б е с с и м п т о м н о , поэтому сроки их ф о р м и р о в а н и я установить трудно, иногда о н и в ы я в л я ю т с я в о в р е м я о п е р а ц и и уже н а 2 — 3 - й н е д . п о с л е т р а в м ы .

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и о с т е о н е к р о з в ы я в л я е т с я н е р а н е е 5—6 н е д . после ОГ и х а р а к т е р и з у е т с я п о в ы ш е н и е м ч е т к о с т и к о н т у р о в о м е р т в е в ш е й к о с т и и п о я в л е н и е м к р а е в ы х узур, п е р е х о д я щ и х в д е м а р к а ц и о н н у ю л и н и ю . П р и некрозе всей т о л щ и кости л и н и я д е м а р к а ц и и выявляется более четко, чем при некрозе наружной пластинки. П р и п о в е р х н о с т н ы х О Г о с у щ е с т в л я ю т к о н с е р в а т и в н о е лече­ ние с п р и м е н е н и е м открытого или закрытого (под повязками) методов, н а п р а в л е н н о е на п р о ф и л а к т и к у и борьбу с и н ф е к ц и е й в р а н е с и с п о л ь з о в а н и е м а н т и с е п т и ч е с к и х р а с т в о р о в и л и бакте­ р и ц и д н ы х мазей на в о д о р а с т в о р и м о й основе в соответствии с фазой течения раневого процесса. П р и г л у б о к и х о ж о г а х п р и м е н я ю т х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е , на­ п р а в л е н н о е на у д а л е н и е н е к р о т и ч е с к и х и в о с с т а н о в л е н и е утра­ ч е н н ы х т к а н е й . О с н о в н ы м м е т о д о м о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я глубо­ ких ожогов мягких тканей свода черепа является свободная кожная аутопластика. П р и ожогах свода черепа с повреждением к о с т е й в б о л ь ш и н с т в е случаев о с у щ е с т в л я е т с я в о з м о ж н о б о л е е р а н н е е и х у д а л е н и е ( н е п о з д н е е 2—3 нед.) в п р е д е л а х ж и з н е с п о ­ собной ткани с последующим замещением дефекта аутотрансплантатами кожи или кожнофасциальными р о т а ц и о н н ы м и или скользящими лоскутами с соседних участков, а при о б ш и р н ы х п о в р е ж д е н и я х — и з о т д а л е н н ы х у ч а с т к о в т е л а ( ф и л а т о в с к и й сте­ б е л ь , р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы и т а л ь я н с к о й п л а с т и к и ) . Н а образую­ щийся вторичный дефект (донорский) накладывают свободный к о ж н ы й лоскут и л и рану ушивают путем с б л и ж е н и я ее краев. В. В. Азолов,

С. П. Пахомов

О К К Л Ю З И Я Д Ы Х А Т Е Л Ь Н Ы Х П У Т Е Й ( О Д П ) - ч а с т о е ослож­ н е н и е острого периода тяжелой ЧМТ. С в я з а н а с утратой произ­ вольного контроля свободной проходимости дыхательных путей в с в я з и с г л у б о к и м и н а р у ш е н и я м и с о з н а н и я , г р у б ы м и бульварны­ ми и п с е в д о б у л ь б а р н ы м и р а с с т р о й с т в а м и . О с н о в н а я п р и ч и н а ча­ стичной О Д П — аспирация/регургитация содержимого желудка, рвотных масс, крови и Ц С Ж , западение к о р н я языка, г и п о т о н и я м ы ш ц г л о т к и . У б о л ь н ы х с утратой с о з н а н и я н е о б х о д и м ы превен­ т и в н ы е м е р ы п р е д о т в р а щ е н и я О Д П (воздуховод и л и и н т у б а ц и я трахеи, назогастральный декомпрессивный желудочный зонд). А. Ю.

Островский

О К У Л О - Ц Е Ф А Л И Ч Е С К И Й Р Е Ф Л Е К С ( О Ц Р ) - д в и ж е н и е глаз­ н ы х я б л о к в сторону, п р о т и в о п о л о ж н у ю п о в о р о т у г о л о в ы ; п р и тяжелой Ч М Т привносит важную и н ф о р м а ц и ю о состоянии стволовых образований мозга. П о с т е п е н и у ч а с т и я в р е а л и з а ц и и О Ц Р I I I , V I ч е р е п н ы х не­ р в о в , в е с т и б у л я р н ы х р е ф л е к с о в м о ж н о у т о ч н и т ь у р о в е н ь преиму­ щ е с т в е н н о г о п о р а ж е н и я ствола м о з г а , д и н а м и к у т р а в м а т и ч е с к о й болезни с нарастанием и л и регрессом стволовых симптомов.

П р о с т о т а п о л у ч е н и я ( п р и т я ж е л о й Ч М Т д в и ж е н и я г о л о в ы осу­ ществляются только в горизонтальной плоскости), наглядность и и н ф о р м а т и в н о с т ь п о з в о л я ю т р е к о м е н д о в а т ь О Ц Р в к а ч е с т в е на­ дежного критерия тяжести ЧМТ. И. Н. Брагина О П Е Р А Т И В Н О Е Л Е Ч Е Н И Е Ч М Т - осуществляется при комп­ р е с с и и м о з г а э п и д у р а л ь н ы м и , с у б д у р а л ь н ы м и , в и утр и м о з г о в ы м и травматическими гематомами, гигромами, некоторыми формами ушиба — р а з м о з ж е н и я мозга, при вдавленных переломах черепа, ранениях венозных синусов, посттравматических каротидно-кав е р н о з н ы х и д р у г и х с о с у д и с т ы х соустьях, и н о р о д н ы х телах чере­ па, при наличии т р е п а н а ц и о н н ы х отверстий, острой и хрониче­ ской посттравматической гидроцефалии, огнестрельных р а н е н и я х черепа и мозга, рубцах, кистах, некоторых формах э п и л е п с и и и д р . П р и о с т р о й Ч М Т о с н о в н ы м п р и н ц и п о м х и р у р г и ч е с к о г о вме­ шательства, особенно п р и внутричерепных гематомах, я в л я е т с я быстрота проведения о п е р а ц и и — чем быстрее с момента травмы произведено вмешательство, тем, при равных прочих условиях, б о л ь ш е ш а н с о в н а в ы ж и в а н и е б о л ь н о г о и его р е а б и л и т а ц и ю . Поэтому больного оперируют сразу после установления диагно­ за, н е п р о и з в о д я л и ш н и х д о п о л н и т е л ь н ы х и с с л е д о в а н и й . П о с л е у д а л е н и я п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а н е о б х о д и м о осуще­ ствить тщательный гемостаз. Д л я этого перед з а ш и в а н и е м р а н ы наглухо п о д н и м а ю т а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е д о н о р м а л ь н ы х и л и даже п р е в ы ш а ю щ и х н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы ц и ф р . Все кровото­ ч а щ и е с о с у д ы д о л ж н ы б ы т ь н а д е ж н о к о а г у л и р о в а н ы . П р и уда­ л е н и и э п и д у р а л ь н о й г е м а т о м ы н е о б х о д и м о ш п а т е л е м и л и лож­ к о й Ф о л ь к м а н а у б р а т ь все с г у с т к и к р о в и , к о т о р ы е о б ы ч н о п л о т н о ф и к с и р о в а н ы к т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к е . Т о л ь к о п о с л е тща­ тельного удаления всех сгустков можно увидеть к р о в о т о ч а щ и й сосуд и произвести н а д е ж н ы й гемостаз. И н а ч е место кровотече­ н и я может быть з а м а с к и р о в а н о сгустками крови, а в после­ операционном периоде кровотечение может возникнуть вновь, что приведет к образованию повторной гематомы. Заканчивают операцию профилактическими мероприятиями, направленными против повторного кровотечения или нагноения р а н ы ( п о д ш и в а н и е т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и к к о с т н о м у лос­ куту, у с т а н о в л е н и е а к т и в н о г о д р е н а ж а в м о з г о в у ю р а н у и л и в н а д - и л и п о д о б о л о ч е ч н о е п р о с т р а н с т в о ) . Д р е н а ж н а я с и с т е м а со­ стоит или из 2 трубочек — о д н о й более ш и р о к о й , д и а м е т р о м до 1 с м , и д р у г о й т о н к о й ( в н у т р е н н и й д и а м е т р — 1 — 3 м м ) и л и из двухпросветного дренажа с соответствующим калибром каналов. Через т о н к и й канал осуществляют капельное введение промыв­ н о й ж и д к о с т и ( р а с т в о р ф у р а ц и л и н а 1:5000, р а с т в о р Р и н г е р а — Л о к к а , и з о т о н и ч е с к и й раствор натрия хлорида с добавлением к нему при необходимости антибиотиков, не обладающих судорож-

н ы м э ф ф е к т о м п р и контакте с мозгом. Ч е р е з ш и р о к у ю трубку производят а с п и р а ц и ю содержимого р а н ы , включая и промыв­ ную жидкость. Толстую трубку отводят в р е з е р в у а р - п р и е м н и к (например, аппарат Боброва), в котором создают отрицательное д а в л е н и е о к о л о 200 м м в о д . ст. п р и п о м о щ и о т с о с а . П р о м ы в а н и е осуществляют до макроскопически чистой промывной жидкости. О ч а г и у ш и б а - р а з м о з ж е н и я м о з г а и с м е ж н ы е с н и м и внутримозговые гематомы н а и б о л е е ч а с т о о б р а з у ю т с я у п о л ю с о в височ­ н ы х и л и л о б н ы х д о л е й . П о э т о м у т р е п а н а ц и о н н о е о т в е р с т и е долж­ но быть н а л о ж е н о н и з к о с тем, чтобы р е в и з и я этих о б р а з о в а н и й могла быть осуществлена без д о п о л н и т е л ь н о й т р а в м ы мозга и достаточно тщательно. П р и наличии очагов ушиба мозга в комбинации с внутричерепными травматическими гематомами в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде можно ожидать нарастания отека мозга. П о э т о м у у таких больных порой желательна д с к о м п р е с с и в н а я т р е п а н а ц и я ( р е з е к ц и о н н а я с с о х р а н е н и е м к о с т н о г о лос­ кута д л я п о с л е д у ю щ е й п л а с т и к и и л и п о с р е д с т в о м в ы к у с ы в а н и я к о с т и ) д о с т а т о ч н ы х р а з м е р о в (5x6 с м ) , б е з з а ш и в а н и я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , ч т о п р и н а р а с т а ю щ е м о т е к е м о з г а способ­ ствует д е к о м п р е с с и в н о м у э ф ф е к т у . Д л я п р о ф и л а к т и к и м о з г о в ы х рубцов рану твердой мозговой оболочки покрывают консервиро­ ванной твердой мозговой оболочкой или и н ы м ее заменителем, к о т о р ы й п о д ш и в а ю т только к одному ( н а п р и м е р , верхнему) краю ее дефекта. К н и з у же трансплантат свешивается в виде фартука, п р и к р ы в а я мозг. Тогда, п р и н а р а с т а ю щ е м о т е к е м о з г а , осуществ­ ляется не только д е к о м п р е с с и о н н ы й эффект, но и сохраняется и з о л я ц и я мозга от тканей черепа, что предотвращает развитие о б ш и р н ы х мозговых рубцов. П р и удалении очагов р а з м о з ж е н и я из полюсов височных или лобных долей необходимы тщательная ревизия и осмотр мозговой раны — травматические «смежные» внутримозговые гематомы располагаются обычно в непосред­ с т в е н н о й б л и з о с т и к очагу р а з м о з ж е н и я , ч а с т о п р и м ы к а я к нему. Эти гематомы подлежат обязательной эвакуации. Очаги ушиба м о з г а у д а л я ю т т о г д а , к о г д а о н и п р и о б р е т а ю т « а г р е с с и в н ы й » ха­ р а к т е р ( в о з н и к а е т с д а в л е н и е г о л о в н о г о м о з г а ) . Удаление т а к о г о о ч а г а д о л ж н о б ы т ь п о л н ы м , т . е . у д а л я ю т все н е ж и з н е с п о с о б н ы е у ч а с т к и мозга, н и в к о е м случае н е у б и р а я ж и з н е с п о с о б н ы е т к а н и . К о с т н ы е о т л о м к и удаляют, а м о з г о в о й д е т р и т о т м ы в а ю т стру­ ей физиологического раствора. П р и р а н е н и и венозного синуса костным о т л о м к о м производят т р е п а н а ц и ю черепа вокруг этого отломка из специального фрезевого отверстия. Трепанационное отверстие д о л ж н о быть достаточным для свободных манипуля­ ц и й на синусе (5x5 см или больше). Р а н и в ш и й синус к о с т н ы й отломок извлекают в последнюю очередь, а кровоточащую рану синуса прикрывают пальцем. Затем производят пластику синуса и л и п о д ш и в а н и е м к р а н е м ы ш ц ы и л и т в е р д о й м о з г о в о й оболоч­ к и , и л и п р и к л е и в а н и е м т р а н с п л а н т а т а , и л и (что з н а ч и т е л ь н о

хуже) т а м п о н а д о й с и н у с а м а р л е в ы м и т а м п о н а м и и л и п р о ш и в а ­ н и е м его. П р о ш и в а н и е в е р х н е г о с т р е л о в и д н о г о с и н у с а т е м б о л е е о п а с н о , ч е м д а л ь ш е к з а д и о н о о с у щ е с т в л я е т с я , т е м в ы ш е ле­ тальные исходы (50% летальности при п р о ш и в а н и и в средних отделах и 100% — в о б л а с т и с л и я н и я с и н у с о в ) . Т а м п о н а д у сину­ с о в п р о и з в о д я т т о л ь к о тогда, к о г д а хирург н е в с о с т о я н и и б о л ь ш е что-либо сделать. П р и п е р е л о м а х п е р е д н е й и с р е д н е й ч е р е п н ы х я м о к м о ж е т воз­ н и к н у т ь л и к в о р е я и з н о с а и л и уха. Е с л и е е п р е к р а щ е н и я н е удается д о б и т ь с я к о н с е р в а т и в н ы м путем, то п р и б е г а ю т к хирурги­ ческому лечению, которое заключается в пластическом закры­ т и и с в и щ а путем п о д ш и в а н и я и л и п р и к л е и в а н и я к о с н о в а н и ю ч е р е п а к о н с е р в и р о в а н н о й т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , е е заме­ нителя или м ы ш ц ы так, чтобы трансплантат полностью прикры­ вал все т р е щ и н ы . Каротидно-кавернозные и л и и н ы е с о у с т ь я опе­ рируют э н д о в а з а л ь н о , с т р е м я с ь п р о и з в е с т и р е к о н с т р у к т и в н у ю о п е р а ц и ю . И с с е ч е н и е м о з г о в о г о рубца п р и п о с т т р а в м а т и ч е с к о й э п и л е п с и и мало э ф ф е к т и в н о (рубец образуется вновь). Более ц е л е с о о б р а з н ы о п е р а ц и и , н а п р а в л е н н ы е на п р е р ы в а н и е патоло­ г и ч е с к и х и м п у л ь с о в ( э п и л е п т и ч е с к о й р е ф л е к т о р н о й дуги) посред­ ством или стереотаксической деструкции отдельных ядер, или в о з д е й с т в и я н а э п и л е п т о г е н н ы й очаг ф и з и ч е с к и м и и л и х и м и ч е ­ с к и м и средствами (ультразвук, охлаждение и пр.) д л я и з м е н е н и я патологического метаболизма в нем. В. В. Лебедев ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ВНУТРИЧЕ­ Р Е П Н Ы Е . Наиболее грозными инфекционными осложнениями Ч М Т я в л я ю т с я менингит, энцефалит и абсцесс мозга. Ч а щ е встре­ чаются с м е ш а н н ы е ф о р м ы о с л о ж н е н и й , п р и которых одновре­ м е н н о поражаются оболочки и вещество головного мозга. М е н и н г и т ы с о п р о в о ж д а ю т д о 20% п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а и с о с т а в л я ю т до 5 0 % всех в н у т р и ч е р е п ­ ных инфекционных осложнений. К л и н и к а характеризуется острым началом, тяжелым состоянием, выраженной общемозго­ вой симптоматикой с высокой лихорадкой, сильными головны­ м и б о л я м и , р в о т о й , п с и х о - м о т о р н ы м в о з б у ж д е н и е м , гипересте­ зией, резко выраженными оболочечными симптомами. Плеоцитоз в сочетании с ликворной гипертензией являются основными к р и т е р и я м и д и а г н о з а . В з а в и с и м о с т и от п л е о ц и т о з а в ы д е л я ю т серо­ 6 з н ы й м е н и н г и т (200—300 кл х 10 в 1 л ) , с е р о з ц о - г н о й н ы й ме­ 6 н и н г и т (300—400 кл х 10 в 1 л ) , г н о й н ы й м е н и н г и т ( с в ы ш е 600 6 кл х 10 в 1 л ) . По т е ч е н и ю в ы д е л я ю т о с т р ы е , х р о н и ч е с к и е и рецидивирующие менингиты. Среди посттравматических энцефалитов выделяют ограничен­ н ы й и р а с п р о с т р а н е н н ы й . О г р а н и ч е н н ы й э н ц е ф а л и т характери­ зуется н е р е з к о й г о л о в н о й болью, п о я в л е н и е м протрузии мозга,

177

ОСЛОЖНЕНИЯ ЧМТ ВНЕЧЕРЕПНЫЕ

н е б о л ь ш и м и и з м е н е н и я м и воспалительного характера в к р о в и и ликворе. Значительно тяжелее протекают разлитые э н ц е ф а л и т ы , среди которых различают гнойные, гнойно-некротические, абсцедирующие, флегмонозные, гнойно-геморрагические и ихорозные. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а х а р а к т е р и з у е т с я т я ж е л ы м о б щ и м состоянием, лихорадкой, прогрессивным нарастанием очаговых симптомов в сочетании с гипертензионным синдромом. Нарас­ тает п р о т р у з и я м о з г а и отсутствует е г о п у л ь с а ц и я , п р и и с с л е д о ­ вании л и к в о р а выявляется б е л к о в о - к л е т о ч н а я д и с с о ц и а ц и я и повышенное содержание глюкозы. Л е ч е н и е менингитов и энцефалитов включает энергичную а н т и б а к т е р и а л ь н у ю т е р а п и ю с в н у т р и в е н н ы м в л и в а н и е м анти­ биотиков в максимальной суточной дозе, ежедневное э н д о л ю м бальное в в е д е н и е п о л у с и н т е т и ч е с к и х а н т и б и о т и к о в и ц е ф а л о с п о р и н о в п о 100 тыс.ед., а т а к ж е и н т р а к а р о т и д н у ю и н ф у з и ю а н т и б и о т и к о в р е з е р в а в д о з е 250—300 т ы с . Е Д . 1—2 р а з а в с у т к и . Осуществляют дезинтоксикационную, иммуностимулирующую и общеукрепляющую терапию. П р и тяжелых формах гнойно-вос­ палительных осложнений обеспечивают непрерывное введение а н т и б и о т и к о в в с о н н у ю артерию посредством катетеризации ее через поверхностную височную артерию, а также ультрафиолето­ вое облучение крови и ликвора, экстракорпоральную детоксикацию, ликворосорбцию; назначают высококалорийное питание, в в е д е н и е 3—4 л и т р о в ж и д к о с т и . Абсцессы мозга п р и Ч М Т являются одним из исходов энце­ ф а л и т а . Ч а щ е п о с л е д н и е ф о р м и р у ю т с я в о к р у г н е у д а л е н н ы х ко­ стных о т л о м к о в . Р а з л и ч а ю т р а н н и е ( д о 3 м е с я ц е в ) и п о з д н и е ( п о с л е 3 м е с я ц е в ) а б с ц е с с ы м о з г а . В т и п и ч н ы х случаях а б с ц е с с проходит 3 стадии: 1 — гнойно-некротического энцефалита; 2 — ф о р м и р о в а н и я пиогенной капсулы и м а н и ф е с т а ц и и абсцесса; 3 — терминальную стадию. Р а с п о з н а в а н и е а б с ц е с с о в о с н о в ы в а е т с я н а к л и н и ч е с к о й кар­ тине внутричерепного объемного процесса с признаками и н ф е к ционно-воспалительных о с л о ж н е н и й и д а н н ы х инструменталь­ ных исследований. Методом выбора в диагностике является к о м п ь ю т е р н а я томография, в ы я в л я ю щ а я округлой ф о р м ы очаг п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и с п е р и ф о к а л ь н ь ш о т е к о м вокруг г и п е р д е н с и т и в н о й капсулы. Л е ч е н и е — хирургическое: удаление а б с ц е с с а с к а п с у л о й и л и д р е н и р о в а н и е его в с о ч е т а н и и с и н т е н ­ сивной антибактериальной терапией. А. И. Берховский, В. А. Хилько О С Л О Ж Н Е Н И Я Ч М Т В Н Е Ч Е Р Е П Н Ы Е . Острая Ч М Т вызыва­ ет р а з д р а ж е н и е и п о в р е ж д е н и е с т р у к т у р м о з г а , в результате ч е г о из гипоталамо-гипофизарной системы возникают центральнор е ф л е к т о р н ы е и г у м о р а л ь н ы е в л и я н и я на в е с ь о р г а н и з м . В ос­ новном реагируют центры симпатической нервной системы,

обильно выбрасываются в общий кровоток катехоламины. В р е з у л ь т а т е э т и х ц е н т р а л ь н о о б у с л о в л е н н ы х р е а к ц и й уже в пер­ вые минуты после травмы возникают нарушения микроциркуля­ ц и и в о в с е м о р г а н и з м е . П р и т я ж е л о й Ч М Т э т и н а р у ш е н и я ведут к с и с т е м н о м у п о р а ж е н и ю всех внутренних о р г а н о в , обусловли­ вая полиорганную недостаточность. Больше изучены при этом в о з н и к а ю щ и е и з м е н е н и я в легких, в сердце, в желудочно-ки­ шечном тракте и в печени. К о м а т о з н о е с о с т о я н и е б о л ь н о г о с з а к у п о р к о й в е р х н и х дыха­ тельных путей и н а р у ш е н и е м центральной регуляции д ы х а н и я ведет к г и п о к с и и . Это еще больше усугубляет п о р а ж е н и е паренхиматозных органов. При тяжелой ЧМТ, особенно при сочетанной, гиповолемический шок наблюдается сравнительно ч а с т о ( б о л е е ч е м в 10% с л у ч а е в ) . П о э т о м у ш о к о в о е с о с т о я н и е с резким с н и ж е н и е м перфузии внутренних органов может в ряде случаев также отягощать степень их п о р а ж е н и я . Это также наблюдается, если основное заболевание осложняется еще и диссемииированным внутрисосудистым свертыванием крови. В л е г к и х уже в п е р в ы е м и н у т ы п о с л е т р а в м ы в о з н и к а ю т спазмы мелких сосудов, нарушения проницаемости сосудистой с т е н к и , о т е к п а р е н х и м ы и т. д . , к о т о р ы е ведут к у х у д ш е н и ю его функциональных показателей и являются хорошей средой для р а з в и т и я и н ф е к ц и и ( с м . Пневмония при ЧМТ). П р и т я ж е л о й Ч М Т л е г о ч н ы й к р о в о т о к з а м е д л я е т с я в 2—3 р а з а , о т к р ы в а ю т с я ш у н т ы в легких и нарушается соотношение вентиляции и перфузии пропорционально с тяжестью ЧМТ. Это является дополнитель­ н о й п р и ч и н о й г и п о к с и ч е с к о г о п о р а ж е н и я п а р е н х и м а т о з н ы х ор­ ганов. От в ы ш е п р и в е д е н н ы х причин у большинства больных с Ч М Т страдает м и о к а р д . Н а Э К Г ч а с т о и м е ю т с я с о о т в е т с т в у ю щ и е из­ м е н е н и я , п р и б о л е е т я ж е л ы х случаях н а р у ш а е т с я р и т м с е р д ц а и в о з н и к а е т о с т р а я н е д о с т а т о ч н о с т ь с е р д ц а и л и у х у д ш а е т с я хрони­ ческая. Н а р а с т а н и е грубых неврологических расстройств и наруше­ н и е в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й с о п р о в о ж д а ю т с я г и п е р с е к р е ц и е й желу­ д о ч н о г о с о к а и н а р а с т а н и е м его к и с л о т н о с т и ; у л у ч ш е н и е состо­ я н и я и выход из комы значительно снижают кислотность. Патогенез этих сдвигов связан с усилением в л и я н и я парасимпа­ т и ч е с к о й с и с т е м ы . П о в ы ш е н н а я к и с л о т н о с т ь м о ж е т с т а т ь фак­ тором в в о з н и к н о в е н и и желудочно-кишечного кровотечения. Оно м о ж е т в о з н и к н у т ь и з о с т р о о б р а з о в а в ш и х с я я з в п и щ е в о д а , же­ лудка и 1 2 - п е р с т н о й к и ш к и и л и и з м н о ж е с т в е н н ы х э р о з и й сли­ зистой желудка. У части больных в желудке отмечаются только р а с ш и р е н н ы е сосуды, десквамация желудочного э п и т е л и я , а т а к ж е к р о в о и з л и я н и я в с л и з и с т о й и л и в с е й с т е н к е ж е л у д к а . Кро­ в о т е ч е н и е из ж е л у д о ч н о г о и к и ш е ч н о г о т р а к т а н а б л ю д а е т с я у больных с длительным бессознательным состоянием в 5—11%

с л у ч а е в . Грубые н а р у ш е н и я п и щ е в а р е н и я т а к ж е с в я з а н ы с д и ф ­ ф у з н ы м и и з м е н е н и я м и паренхимы поджелудочной железы. Пос­ л е д н и е я в л я ю т с я и о д н о й и з п р и ч и н н а р у ш е н и я у г л е в о д н о г о об­ мена. Важное значение в возникающих нарушениях обмена веществ имеет поражение паренхимы печени и нарушение ее ф у н к ц и й . Уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е т р а в м ы н а б л ю д а ю т с я в ы р а ж е н н ы е из­ м е н е н и я паренхимы печени, ведущие даже к мелкоочаговому н е к р о з у г е п а т о ц и т о в . Ч е р е з 3—9 сут. п о с л е Ч М Т п о я в л я ю т с я п р и з н а к и обратного развития циркуляторных и деструктивконекробиотических процессов и к к о н ц у первого мес. увеличива­ ется реактивность г е п а т о ц и т о в и восстанавливается их насы­ щенность гликогеном. Эти нарушения паренхимы печени к о р р е л и р у ю т с д и н а м и к о й б е л к о в о г о и углеводного о б м е н а у боль­ н ы х . С у щ е с т в е н н о п о н и ж а е т с я и а н т и т о к с и ч е с к а я ф у н к ц и я пе­ ч е н и , ч т о ведет к э н д о т о к с е м и и п р о м е ж у т о ч н ы м и п р о д у к т а м и обмена веществ. Признаки поражения паренхимы наблюдаются и в почках. И з м е н е н и я выделительной функции почек с олиго- и полиурич е с к и м и ф а з а м и я в л я ю т с я в о с н о в н о м ф у н к ц и о н а л ь н ы м и в ре­ зультате г о р м о н а л ь н о г о д е й с т в и я с т р е с с - р е а к ц и и , н о у б о л ь ш и н ­ ства больных в острой стадии Ч М Т отмечаются и п р и з н а к и п о р а ж е н и я п а р е н х и м ы : п о в ы ш е н и е с о д е р ж а н и я э р и т р о ц и т о в , вы­ деление белка, наличие цилиндров в моче. У многих больных эти о т к л о н е н и я п р о д о л ж а ю т с я б о л е е 2—3 нед. Грубые о с т р ы е наруше­ ния функций почек обычно связаны с тяжелым гиповолемическим шоком. С е к ц и о н н ы е д а н н ы е п о с л е д л и т е л ь н ы х б е с с о з н а т е л ь н ы х со­ с т о я н и й показывают, что через 3 нед. после т р а в м ы почти у всех больных этой группы наблюдаются выраженные дистрофические и з м е н е н и я всех в н у т р е н н и х о р г а н о в . Э т о о б у с л о в л е н о д л и т е л ь ­ н ы м и г и п о к с и ч е с к и м и , д и с ц к р к у л л т о р н ы м и и о б м е н н ы м и нару­ ш е н и я м и на тканевом уровне. Наряду с другими факторами п р и ч и н о й патологии является и в о з н и к а ю щ е е хроническое пони­ жение объема циркулирующей крови. О с н о в о й п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я с и с т е м н о г о п о р а ж е н и я па­ ренхиматозных органов является борьба с острыми и хрониче­ с к и м и н а р у ш е н и я м и д ы х а н и я и к р о в о о б р а щ е н и я . Б о л ь ш о е зна­ чение имеет также инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови такими средствами, как реополиг л ю к и н , а н т и а г р е г а н т ы и с о с у д о р а с ш и р я ю щ и е средства. А. А. Тикк О С М О Л Я Р Н О С Т И НАРУШЕНИЯ. Нарушения осмотического г о м е о с т а з а п р и Ч М Т ч а щ е всего в о з н и к а ю т в результате повреж­ дения центральных гипоталамо-гипофизарных механизмов осморегуляции, среди которых главную роль играет н е й р о г о р м о н а л ь -

ное з в е н о — а н т и д и у р е т и ч е с к и й г о р м о н ( в а з о п р е с с и н ) . П р и э т о м в о в л е к а ю т с я и п е р и ф е р и ч е с к и е п о ч е ч н о - н а д п о ч е ч н и к о в ы е ме­ х а н и з м ы осморегуляции с участием альдостерона, р е н и к а н г и о тензиновой системы и др. В остром п е р и о д е травматической б о л е з н и мозга о н и прояв­ ляются чаще всего развитием гиперосмолярного синдрома или синдрома несахарного диабета, в основе которого лежит относи­ тельный или абсолютный дефицит вазопрессина. Это приводит к повышению клиренса осмотически свободной воды, с н и ж е н и ю экскреции натрия, азотистых соединений и пр. Клиническая картина несахарного диабета характеризуется развитием п о л и у р и и с н и з к о й о с м о л я р н о с т ь ю м о ч и , п о в ы ш е н и е м в п л а з м е кро­ в и о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я ( в ы ш е 300 м м о л ь / л ) , с о д е р ж а н и я н а т р и я ( в ы ш е 145 м м о л ь / л ) , с н и ж е н и е м о б ъ е м а ц и р к у л и р у ю щ е й крови, центрального венозного давления, увеличением гематокритного числа, ухудшением микроциркуляции и др. В зависимо­ сти от тяжести травмы и степени повреждения механизмов осм о р е т у л я ц и и у к а з а н н ы е н а р у ш е н и я могут н о с и т ь т р а н з и т о р н ы й и л и с т о й к и й х а р а к т е р . П р о г н о с т и ч е с к и н е б л а г о п р и я т н ы м при­ з н а к о м т я ж е л о г о п о в р е ж д е н и я г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы х струк­ тур п р и Ч М Т я в л я е т с я б ы с т р о е н а р а с т а н и е в п л а з м е к р о в и содер­ ж а н и я н а т р и я ( с в ы ш е 150 м м о л ь / л ) и о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я ( с в ы ш е 330 м о с м / л ) , к о т о р ы е н е п о д д а ю т с я к о р р е к ц и и . Значительно реже в остром периоде травматической болезни м о з г а н а б л ю д а е т с я р а з в и т и е г и п о о с м о л я р н о г о с и н д р о м а и л и син­ д р о м а н е с б а л а н с и р о в а н н о й с е к р е ц и и в а з о п р е с с и н а , характе­ ризующееся уменьшением почечного клиренса осмотически свободной воды, снижением в плазме крови содержания натрия н и ж е 135 м м о л ь / л и о с м о л я р н о с т и н и ж е 280 м о с м / л . Р а з в и т и е гипоосмолярного синдрома может приводить к нарастанию отека мозга и В Ч Д . Н а р у ш е н и я о с м о л я р н о с т и п р и Ч М Т могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы т я ж е л ы м и э к с т р а к р а н и а л ь н ы м и о с л о ж н е н и я м и (пневмония, у р о и н ф е к ц и я , сепсис), а также ятрогенными факторами — примене­ н и е м д и у р е т и к о в , г и п е р - и г и п о о с м о л я р н ы х р а с т в о р о в , несбалан­ сированной и н ф у з и о н н о й терапией и пр. Систематический контроль осмотического давления плазмы к р о в и и о с н о в н ы х к о м п о н е н т о в о с м о г р а м м ы я в л я е т с я обязатель­ н ы м у с л о в и е м а д е к в а т н о г о л е ч е н и я б о л ь н ы х с Ч М Т . В тех слу­ ч а я х , к о г д а н е т в о з м о ж н о с т и н е п о с р е д с т в е н н о и з м е р я т ь осмоти­ ческое давление плазмы крови, целесообразно использовать следующую формулу:

С о д е р ж а н и е э л е к т р о л и т о в , азота м о ч е в и н ы и г л ю к о з ы у к а з ы ­ вают в ммоль/л. К о р р е к ц и я нарушений осмотического гомеостаза является важным слагаемым интенсивной терапии ЧМТ. Л е ч е н и е гип е р с м о л я р н о г о с и н д р о м а в к л ю ч а е т и н ф у з и ю и з о о с м о л я р н ы х рас­ творов глюкозы с инсулином, альбумина, низкомолекулярных д е к с т р а н о в , и а т р и й у р е т и к о в , а н т а г о н и с т о в а л ь д о с т е р о н а , замес­ тительную терапию адиуретином. П р и развитии гипоосмолярного синдрома п р и м е н я ю т 2 — 3 % растворы натрия хлорида, осмоти­ ч е с к и е д и у р е т и к и и о г р а н и ч и в а ю т и н ф у з и ю и з о о с м о л я р н ы х ра­ створов. А. А. Потапов О С Т Е О М И Е Л И Т (О) — воспалительный п р о ц е с с , п о р а ж а ю щ и й губ­ ч а т ы й с л о и к о с т е й ч е р е п а с р а з в и т и е м г н о й н ы х очагов в к о с т и и образованием секвестров. Последние поддерживают нагноение в ране и нередко являются причиной внутричерепных осложнений. О. встречается п р и Ч М Т с р а н е н и е м мягких т к а н е й , перело­ м а м и костей черепа. О. о б ы ч н о развивается в области размоз­ ж е н н о г о губчатого в е щ е с т в а , п о ходу л и н е й н о г о п е р е л о м а , п о к р а ю дефекта кости, иногда и трепанационного, после первичной хирургической обработки. Различают поверхностный и глубокий О. Последний подразделяют на ограниченный и д и ф ф у з н ы й . Д и ф ф у з н ы е О. характеризуются о б ш и р н ы м поражением кости с р а з в и в а ю щ и м с я т р о м б о ф л е б и т о м д и п л о и ч е с к и х в е н . С о време­ н е м между п о р а ж е н н ы м и и здоровыми участками к о с т н о й т к а н и п о я в л я ю т с я вал с к л е р о з а к о с т и , р у б ц о в ы е и з м е н е н и я в оболоч­ ках. О. нередко является и с т о ч н и к о м распространения инфек­ ц и и на мозговые оболочки, т к а н и мозга с образованием эпидур а л ь н ы х г р а н у л я ц и й , абсцессов мозга, м е н и н г и т а и т. п., причиной длительно незаживающих свищей. Рентгенография черепа выявляет потерю нормальной костной структуры, атрофию костного вещества, нечеткость контуров в о б л а с т и и м е ю щ е г о с я д е ф е к т а к о с т и , н а л и ч и е с е к в е с т р о в в различ­ ной стадии отторжения. С а м о с т о я т е л ь н о е и з л е ч е н и е О . н а б л ю д а е т с я р е д к о (отторже­ н и е с е к в е с т р а , з а к р ы т и е г н о й н о г о с в и щ а ) . В б о л ь ш и н с т в е слу­ чаев при О. предпринимаются хирургическое вмешательство, направленное на радикальное удаление пораженного участка кости, иссечение свищей, удаление сопутствующих эпидурально р а с п о л о ж е н н ы х грануляций, абсцессов и т. п. Хирургическое лечение дополняют консервативной терапией с применением а н т и б и о т и к о в , п о в ы ш е н и е м з а щ и т н ы х свойств организма и т. п. Развитие О. может быть предупреждено р а н н е й качественно в ы п о л н е н н о й хирургической обработкой кожной и костной р а н ы черепа. Г. А. Педаченко

О Т Ё К М О З Г А Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й ( О М Т ) - п о в ы ш е н н о е содер­ ж а н и е воды в т к а н я х мозга после Ч М Т . Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и и с с л е д о в а н и я м и у с т а н о в л е н о н а л и ч и е двух ф о р м О М Т : 1 ) в а з о г е н н ы й ( В О ) и 2) ц и т о т о к с и ч е с к и й . В ы д е л я ю т т а к ж е о т н о с и т е л ь ­ н о редкую форму О М Т — ишемическую, характеризующуюся двухфазностью п р о я в л е н и я (сначала цитотоксический, затем в а з о г е н н ы й О М Т ) . П р и т р а в м е мозга и ш е м и ч е с к и й О М Т (ана­ л о г и ч н ы й м о д е л и и ш е м и ч е с к о г о отека с к л и п и р о в а н и е м магис­ т р а л ь н о й а р т е р и и в э к с п е р и м е н т е ) м о ж е т в с т р е ч а т ь с я п р и тром­ боэмболии стволов магистральных артерий, при д и с л о к а ц и о н н о м у щ е м л е н и и задней мозговой артерии в отверстии мозжечкового н а м е т а и в н е к о т о р ы х д р у г и х случаях, о т м е ч е н н ы х н и ж е . Вазо­ г е н н ы й и ц и т о т о к с и ч е с к и й О М Т ч а с т о с о п у т с т в у ю т друг другу с доминированием одного из них. О М Т возникает вследствие п о в ы ш е н и я сосудистой проница­ е м о с т и Г Э Б и с о п р о в о ж д а е т с я в ы х о д о м п л а з м ы и ее к о м п о н е н ­ т о в в м е ж к л е т о ч н о е п р о с т р а н с т в о . Д в и ж е н и е о б р а з у ю щ е й с я отеч­ н о й ж и д к о с т и п р и этом н а п р а в л е н о из очага п о в р е ж д е н и я мозга (где т к а н е в о е д а в л е н и е в ы ш е ) в п о д л е ж а щ е е б е л о е в е щ е с т в о , в к о т о р о м и п р о и с х о д и т ее р а с п р о с т р а н е н и е , в з а в и с и м о с т и от р а з м е р о в очага ушиба или в н у т р и м о з г о в о й гематомы, с т е п е н и деструкции мозга при проникающих огнестрельных ранениях и т. д. В О , по д а н н ы м КТ, ф о р м и р у е т с я в т е ч е н и е п е р в ы х сут. п о с л е Ч М Т как реакция на воздействие механической энергии на м о з г о в о е в е щ е с т в о , о с о б е н н о п р и его д е с т р у к ц и и . О н представ­ л я е т с о б о й н а К Т з о н у п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и (18—25 Н ) , ч а щ е п е р и ф о к а л ь н у ю , и с о о т в е т с т в у ю щ е г о ей в о с т р о м п е р и о д е сигна­ ла п о в ы ш е н н о й а к т и в н о с т и в р е ж и м е Т - 2 (SE — 2000—2500/150 м/сек) на МРТ. Очаги ушиба 1 вида по их КТ-характеристике соответствуют локальному ВО, патоморфологически обнаружи­ ваются также мелкие точечные кровоизлияния, обусловленные повреждением ГЭБ. П р и р а с п р о с т р а н е н и и п е р и ф о к а л ь н о г о В О , о с о б е н н о в случа­ ях множественного контузионного поражения, зоны пониженной п л о т н о с т и в д и н а м и к е могут с л и в а т ь с я , п р е в р а щ а я с ь в д о л е в о й и л и п о л у ш а р н ы й ОМТ. Д в у п о л у ш а р н а я г е н е р а л и з а ц и я В О наблю­ д а е т с я р е д к о . Б ы с т р о в ы я в л я ю щ е е с я , п о д а н н ы м КТ, д и ф ф у з н о е п о н и ж е н и е плотности мозга у больных с эпизодами г и п о к с и и относят к и ш е м и ч е с к о м у (аноксическому) ОМТ. Этот вопрос остается малоизученным и нуждается в дальнейшей разработке. П р и д о с т а т о ч н о в ы р а ж е н н о м м а с с - э ф ф е к т е В О и м е е т сооб­ щ е н и е с ж е л у д о ч к а м и м о з г а в в и д е г и п о д е н с и т и в н о й д о р о ж к и на КТ, а н а л о г и ч н о й п о п л о т н о с т и п е р и ф о к а л ь н о м у о т е к у н а К Т и л и сигналу п о в ы ш е н н о й активности на МРТ. Она указывает на дренирование (клиренс) отечной жидкости и продуктов распада т р а в м а т и ч е с к о г о субстрата н а р а н н и х э т а п а х Ч М Т в ж е л у д о ч к о ­ вую систему. С п у с т я н е с к о л ь к о н е д . о т м е ч а е т с я «обрыв» и и с ч е з -

новение с а н о г е н н о й дорожки на К Т - М Р Т , что свидетельствует об окончательном п р е к р а щ е н и и первой фазы ВО, когда градиент д а в л е н и я образующейся отечной ж и д к о с т и направлен из сосуда в т к а н ь м о з г а и д а л е е в л и к в о р н у ю систему, и « в к л ю ч е н и е » вто­ р о й его ф а з ы , где г р а д и е н т д а в л е н и я д и а м е т р а л ь н о м е н я е т с я и направлен из очага повреждения мозга в к а п и л л я р ы (реабсорбц и я ) . О д н а к о следует п о м н и т ь , что обнаружение спустя несколь­ ко мес. после Ч М Т на К Т - М Р Т признаков сообщения места л о к а л и з а ц и и б ы в ш е г о и н т р а ц е р е б р а л ь н о г о субстрата с желудоч­ к о в о й системой и / и л и к о н в е к с и т а л ь н о й поверхностью необходи­ мо рассматривать как кистозно-атрофический процесс, в том ч и с л е и порэнцефалию. П о с л е д н я я ч а с т о в о з н и к а е т в в и д у д л и т е л ь ­ ного разрешения ВО в зоне крупного травматического субстрата и п р о в е д е н н о й к р а н и о т о м и и . В о т д е л ь н ы х н а б л ю д е н и я х э т о бы­ в а е т и б е з х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а . П и к н а р у ш е н и я про­ н и ц а е м о с т и ГЭБ ( п о д а н н ы м к о э ф ф и ц и е н т а п р о н и ц а е м о с т и д л я а л ь б у м и н о в ) п р и х о д и т с я на 1—2-е сут. п о с л е т р а в м ы , а по КТ — н а 5 — 8 - е сут. П р и с о е д и н е н и е м е н и н г о э н ц е ф а л и т а в ы з ы в а е т значительное п о в ы ш е н и е этого к о э ф ф и ц и е н т а и, следовательно, степени повреждения Г Э Б . П р и небольших очагах у ш и б а и л и внугримозговых гематомах кортикально-субкортикального распо­ ложения разрешение ВО происходит через субарахноидальное пространство и путем реабсорбции. П а т о г н о м о н и ч н о й д л я т р а в м а т и ч е с к о г о В О к л и н и ч е с к о й кар­ т и н ы нет. Это к а с а е т с я п р е ж д е в с е г о б о л ь н ы х , н а х о д я щ и х с я в к о м е с м о м е н т а т р а в м ы . Тем н е м е н е е , п р и н е г л у б о к и х н а р у ш е ­ н и я х с о з н а н и я ( о г л у ш е н и е р а з л и ч н о й с т е п е н и ) с и м п т о м ы про­ грессирующего ВО могут складываться из н а р а с т а н и я наруше­ ния сознания, усиления головной боли, появления рвоты, психомоторного возбуждения, брадикардии, развития застойных сосков зрительных нервов. П р и этом, в ответ на дегидратационную т е р а п и ю , ч а с т о о т м е ч а е т с я в о л н о о б р а з н о м е н я ю щ и й с я уро­ в е н ь с о з н а н и я в п е р в ы е сут. п о с л е т р а в м ы . Е с л и т р а в м а т и ч е с к и й субстрат р а с п о л о ж е н близко к ф у н к ц и о н а л ь н о з н а ч и м ы м корко­ вым з о н а м мозга, в д и н а м и к е м о ж н о в ы я в и т ь усиление невро­ логического д е ф и ц и т а в виде п о я в л е н и я с с н с о м о т о р н о й а ф а з и и , у г л у б л е н и я м о н о / г е м и п а р е з а и т. д. В о з м о ж е н н е к о н т р о л и р у е м ы й подъем В Ч Д и р а з в и т и е д и с л о к а ц и о н н о г о с и н д р о м а . П р и э п и д у р а л ь н ы х и субдуральных г е м а т о м а х п л о т н о с т ь моз­ говой ткани подлежащего полушария на КТ снижается незначи­ тельно. До э в а к у а ц и и гематомы в п р и л е г а ю щ е м к н е й полуша­ рии преобладают ишемические расстройства вследствие м е х а н и ч е с к о г о с д а в л е н и я мозга. Р о л ь ВО, е с л и отсутствуют сопут­ ствующие очаги ушиба и/или внутримозговые гематомы, незна­ чительна. В то же время, после удаления экстрацеребральных г е м а т о м , н а с т о р о н е э в а к у а ц и и , п о д а н н ы м р а д и о н у к л и д н ы х ис­ следований, может выявляться значительное увеличение объем-

н о г о м о з г о в о г о к р о в о т о к а , п р и в о д я щ е е к его м е ж п о л у ш а р н о й асимметрии. При этом недостаточно я с н ы м остается взаимо­ о т н о ш е н и е ВО и набухания ( г и п е р е м и и ) м о з г а . Цитотоксический О М Т характеризуется отеком (вспучивани­ е м ) к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в п а р е н х и м ы м о з г а , о б у с л о в л е н н ы м воз­ действием гипоксии, некоторых химических препаратов. Основ­ н ы м механизмом данного вида отека является нарушение осморегуляции клеток мозга, зависящее от ф у н к ц и о н и р о в а н и я н а т р и й - к а л и е в о г о « н а с о с а » . Все п р е д с т а в л е н н ы е д а н н ы е получе­ ны в эксперименте. Достоверных способов диагностики цитот о к с и ч е с к о г о О М Т в к л и н и к е нет. Л е ч е н и е ВО нельзя рассматривать вне связи с размерами и к о л и ч е с т в о м о ч а г о в у ш и б а - р а з м о з ж е н и я м о з г а и / и л и внут­ римозговых гематом, тактикой лечения (хирургическое удаление субстрата или к о н с е р в а т и в н о е ведение), возрастом больных, и с х о д н о г о у р о в н я с о з н а н и я и других с л а г а е м ы х к л и н и ч е с к о й кар­ тины. В последние годы п о к а з а н а малая э ф ф е к т и в н о с т ь г л ю к о к о р т и к о и д н о й т е р а п и и п р и т я ж е л о й Ч М Т , п о э т о м у е е м о ж н о ре­ к о м е н д о в а т ь л и ш ь п р и в о з н и к н о в е н и и о п а с н ы х д л я ж и з н и ослож­ нений — травматическом, геморрагическом шоке, сочетающемся с ЧМТ, или же артериальной г и п о т е н з и и и г и п о к с е м и и п р и изолированной ЧМТ, требующей неотложного реанимационного п о с о б и я . Учитывая з а в и с и м о с т ь организма при н а в я з ы в а н и и ему иного гормонального баланса целесообразно после достижения необходимого клинического эффекта продолжить глюкокортикои д н у ю т е р а п и ю с т е н д е н ц и е й к ее у м е н ь ш е н и ю и п р е к р а щ е н и ю з а 4—6 сут. Значительным ф а к т о р о м в лечении ВО является поддержание достаточной и н ф у з и о н н о й терапии, электролитного, к и с л о т н о щелочного и колдоидно-осмотического балансов, своевременно­ с т и и н т у б а ц и и и И В Л , п р е д п р и н я т о г о х и р у р г и ч е с к о г о вмешатель­ ства. В в и д у ц и р к у л я ц и и в к р о в и и о с о б е н н о в Ц С Ж б о л ь ш о г о количества токсичных продуктов распада мозговой т к а н и и их метаболитов, обязательно использование дезинтоксикационной т е р а п и и ( г е м о д е з , н а т и в н а я п л а з м а ) , и с х о д я и з к о н к р е т н о й ле­ чебной ситуации. Из дегидратационной терапии наиболее оправданным является применение салуретиков (лазикс, фурос е м и д ) . И х н а з н а ч е н и е п о к а з а н о в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т д л я до­ стижения необходимого клинического эффекта — устранения К Т признаков масс-эффекта и неврологической дислокационной симптоматики, снижения ВЧД, а также с целью купирования сопутствующей почечной недостаточности и отека легких. Д о з ы с а л у р е т и к о в з а в и с я т от н е п о с р е д с т в е н н ы х задач по л е ч е н и ю б о л ь н о г о и о б ы ч н о в а р ь и р у ю т от 20 до 60 мг п р и о д н о к р а т н о м введении (внутривенно или внутримышечно). П р и неэффектив­ н о с т и салуретиков и в случаях, когда требуется быстрое с н и ж е -

ние ВЧД показано использование осмотических диуретиков. П р и м е н я ю т м а н н и т , и з р а с ч е т а 0,5—1,0 г н а к г м а с с ы т е л а боль­ ного в виде струйной инфузии. Верхняя граница АД при этом не д о л ж н а б ы т ь н и ж е 100 м м рт. ст. О б л а д а я м о щ н ы м д е г и д р а т а ц и онным действием, осмотические диуретики позволяют выиграть в р е м я , в ч а с т н о с т и п р и д и с л о к а ц и о н н о м с и н д р о м е . О д н а к о сле­ дует п о м н и т ь о б и х к р а т к о в р е м е н н о м э ф ф е к т е п о с н и ж е н и ю ВЧД, д е г и д р а т а ц и и н а р я д у с о т е ч н ы м и т к а н я м и и н т а к т н ы х и воз­ м о ж н о м ф е н о м е н е «отдачи» ч е р е з 4—6 ч а с . п о с л е в в е д е н и я , не­ обходимости коррекции водно-электролитного равновесия. У б о л ь н ы х в т е р м и н а л ь н о й к о м е , когда п р о и с х о д и т п о л н а я утрата а у т о р е г у л я ц и и мозгового к р о в о т о к а , п р и м е н е н и е о с м о т и ч е с к и х диуретиков противопоказано. Необходимым условием лечения является использование, н а ч и н а я с первых д н е й травмы, н о о т р о п н ы х средств, опосредо­ ванно действующих еще и как активаторы антиоксидантной с и с т е м ы о р г а н и з м а , а т а к ж е у л у ч ш а ю щ и х м е т а б о л и ч е с к и е про­ ц е с с ы в м о з г е ( ц е р е б р о л и з и н и д р . ) . П о к а з а н о н а з н а ч е н и е пре­ паратов, улучшающих м и к р о ц и р к у л я ц и ю в сосудистом русле ( р е о п о л и г л ю к и н , т р е н т а л ) . П о с л е д н и й п р и м е н я ю т , е с л и отсутству­ ет у г р о з а к р о в о т е ч е н и я . Н а ч и н а я с п е р в ы х ч а с о в и в т е ч е н и е пер­ вых суток после тяжелой Ч М Т в к о м п л е к с л е ч е н и я включают антиферментные препараты. П р и о ч а г о в ы х п о в р е ж д е н и я х В О м о ж н о р а с ц е н и в а т ь к а к ин­ дикатор степени выраженности саногенных процессов, а также как компонент, имеющий важное значение в формировании м а с с - э ф ф е к т а и в т о р и ч н о г о п о в р е ж д е н и я в е щ е с т в а м о з г а . Учи­ тывая показания и противопоказания в каждом наблюдении, разрешению ВО может способствовать наложение наружного вентрикулярного дренажа, т. к. снижение ВЧД даже на короткий с р о к у в е л и ч и в а е т к л и р е н с о т е ч н о й ж и д к о с т и и п р о д у к т о в распа­ д а м о з г о в о й т к а н и ч е р е з ж е л у д о ч к о в у ю систему. А. И. Свадовский ОТКРЫТАЯ Ч М Т ( О Ч М Т ) . Х а р а к т е р и з у е т с я н а р у ш е н и е м цело­ с т и м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы , в к л ю ч а я а п о н е в р о з , и к о с т е й чере­ па в условиях п о в р е ж д е н и я головного мозга. Различают О Ч М Т непроникающие (с повреждением костей, но с с о х р а н е н и е м целости твердой мозговой оболочки) и прони­ к а ю щ и е (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и м о з г а ) . О п р е д е л я ю щ и м и х и р у р г и ч е с к у ю т а к т и к у и м е р ы неотлож­ ной помощи являются состояние жизненно важных функций, а также кровотечение из раны или ликворея. Х и р у р г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п р и О Ч М Т и м е е т б о л ь ш о е зна­ ч е н и е , т а к к а к п р и э т о м н е о б х о д и м о о п р е д е л и т ь х а р а к т е р по­ в р е ж д е н и я п о к р о в о в ч е р е п а , н а л и ч и е о т с л о й к и т к а н е й , «карма­ нов», степень загрязнения раны, обнажение кости или перелом

черепа, наметить последовательность хирургической обработки, необходимость рентгенологического исследования, особенно при подозрении на сопутствующие повреждения черепа, внутренних органов или конечностей. Оперативное вмешательство имеет целью обработку всех с л о е в р а н ы . Следует п о м н и т ь , что края рзано-ушибленных ран бывают сдавленными, нередко имеется о т с л о й к а т к а н е й с о б р а з о в а н и е м з а г р я з н е н н ы х « к а р м а н о в » , лос­ кутов н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы . Все э т о требует о с т о р о ж н о с т и п р и иссечении краев, вскрытия и опорожнения «карманов», укладки на свои места и ф и к с а ц и и лоскутов швами, оставления выпускни­ к о в , п о д в о д и м ы х к о т с л о е н н ы м т к а н я м . С л е д у е т у ч и т ы в а т ь усло­ вия кровоснабжения лоскутов, желательность механической очистки и д е з и н ф е к ц и и «карманов» 3% раствором перекиси водорода, п р и м е н е н и я при операции 0,5% раствора новокаина и а н т и б и о т и к о в , а т а к ж е н е о б х о д и м о с т ь более п о з д н е г о с н я т и я ш в о в ( н а 9—10-е сут.). О б р а б о т к а с к а л ь п и р о в а н н ы х р а н и м е е т н е к о т о ­ рые особенности. О н и касаются применения пролонгированной местной анестезии, с добавлением антибиотиков, тщательной очистки раны, укладывания на место отслоенного лоскута, эко­ н о м н о г о о с в е ж е н и я его краев и наложения ш в о в с оставлением на 1—2 сут. р е з и н о в ы х в ы п у с к н и к о в . П р и р е з а н ы х р а н а х в н и м а н и е д о л ж н о б ы т ь о б р а щ е н о н а сроч­ н о е о с у щ е с т в л е н и е г е м о с т а з а и учет к р о в о я о т е р и . П р и р у б л е н ы х р а н а х , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь м н о ж е с т в е н н ы м и , п р о и з в о д я т удале­ н и е костных о т л о м к о в из мозга, вымывание детрита, осуществ­ ляют гемостаз. Обработка колотых ран требует большого внима­ н и я , ч т о б ы о п о р о ж н и т ь р а н е в о й канал в мозгу, т. е. извлечь о т л о м к и кости, мозговой детрит, гематому и и н о р о д н ы е тела ( о т л о м о к ранящего оружия). Особого в н и м а н и я требует профилактика и лечение инфек­ ц и и к а к с о с т о р о н ы р а н ы , т а к и о б о л о ч е к и м о з г а ( с м . Менингит, Энцефалит, Абсцесс мозга). В п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь ч а с т у ю встре­ чаемость при О Ч М Т внечерепных повреждений (сочетанная ЧМТ). Б. А. Самотокин П А М Я Т И Н А Р У Ш Е Н И Я ( П Н ) - н а с т у п а ю т п р и Ч М Т л ю б о й тя­ жести. Д а ж е после с о т р я с е н и я , легкого ушиба мозга формирует­ ся обычно кратковременная амнезия. В рамках астенического синдрома выступает ослабление запоминания текущих событий. Н а и б о л е е г р у б ы м и П Н о к а з ы в а ю т с я п р и т я ж е л о й Ч М Т . И х мож­ но подразделить на: 1) выпадения памяти, выявляемые после в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я {амнезия); 2) н а р у ш е н и я з а п о м и н а н и я т е к у щ и х с о б ы т и й , в п л о т ь д о о т с у т с т в и я с п о с о б н о с т и к и х запо­ м и н а н и ю , что составляет основу амнестической спутанности. Она представляет один из этапов посткоматозного восстановления

с о з н а н и я . Б о л ь н о й д е з о р и е н т и р о в а н в о в р е м е н и , м е с т е , ок­ р у ж а ю щ и х л и ц а х , и н о г д а — в с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и . Не знает, где находится, к а к и м образом оказался здесь. Не запоминает н и ч е г о и з т о г о , ч т о п р о и с х о д и т вокруг б о л ь н о г о . Н а с т а д и и а м н е с т и ч е ской спутанности имеют место 2 синдрома нарушения п а м я т и : амнестический (корсаковский) и дисмнестический синдром. Корсаковский синдром формируется, если Ч М Т сопровожда­ ется п р е и м у щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м п р а в о г о п о л у ш а р и я м о з г а и х а р а к т е р и з у е т с я д е з о р и е н т и р о в к о й б о л ь н о г о в о в р е м е н и , мес­ те, о к р у ж а ю щ и х лицах; амнезией — ф и к с а ц и о н н о й , р е г р о - к о н а н т е р о г р а д н о й ; к о н ф а б у л я ц и я м и , п р е д с т а в л я ю щ и м и с о б о й пере­ нос ранее бывших в ж и з н и больного событий на настоящее или только прошедшее время (действительные события в силу фик­ сационной амнезии больной не запомнил); эмоционально-лич­ н о с т н ы м и и з м е н е н и я м и с э й ф о р и е й , а н о з о г н о з и е й . Ч а с т о отмеча­ ется и н в е р с и я цикла сна и бодрствования, о ш и б о ч н о е в о с п р и я т и е п р о с т р а н с т в а и в р е м е н и (утром б о л ь н о й м о ж е т с к а з а т ь , ч т о у ж е вечер). Дисмнестический синдром обнаруживается у больных с преимущественным поражением левого полушария большого мозга. П р и этом запоминание текущих событий сохранено, но ослаблено п р и четком о с о з н а н и и такого дефекта памяти. Д л я его к о м п е н с а ц и и больные, например, заводят тетрадь и з а п и с ы в а ю т в н е й т о , ч т о о н и д о л ж н ы с д е л а т ь , п р о ч и т а т ь и т. д. Д и с м н е с т и ч е ­ ский с и н д р о м отличается еще и тем, что больные с к л о н н ы к с т р а д а л ь ч е с к и м п е р е ж и в а н и я м (от з а м е т н о й о з а б о ч е н н о с т и д о тревожной обеспокоенности). П Н м о г у т з а н и м а т ь з н а ч и т е л ь н о е м е с т о п о с л е п р о я с н е н и я со­ з н а н и я . П р и ф о р м и р о в а н и и травматического слабоумия в его структуре также могут быть н а р у ш е н и я з а п о м и н а н и я и в о с п р о и з в е д е н и я уже известных с о б ы т и й . С целью л е ч е н и я больных с ПН используют психостимулято­ ры — с и д н о ф е н , с и д н о к а р б , ноотропы в с о ч е т а н и и с в а з о а к т и в ными препаратами. Т.А.Доброхотова ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЧМТ. С о т р я с е н и е м о з г а характе­ ризуется к о м п л е к с о м взаимосвязанных деструктивных, реактив­ ных и компенсаторно-приспособительных процессов, протекаю­ щ и х на ультраструктурном уровне в с и н а п т и ч е с к о м аппарате, н е й р о н а х , к л е т к а х г л и и . Р а н н я я у л ь т р а с т р у к т у р н а я р е а к ц и я моз­ га на сотрясение проявляется повреждением мембран синаптического аппарата к о р ы полушарий большого мозга, подкорковых ядер в виде деструкции части активных з о н аксодендритных синапсов, лизиса мккротрубочек, а также перераспределением т к а н е в о й ж и д к о с т и , что приводит к набуханию отростков и тел глиальных клеток, расширению межклеточных пространств, ран-

н е й г и п е р х р о м и и н е й р о н о в . В п е р в ы е с у т к и п о с л е Ч М Т отмеча­ ется о т н о с и т е л ь н о е о д н о о б р а з и е ультраструктурной р е а к ц и и в к о р е и в стволе мозга, п р и о б р е т а ю щ е й в д а л ь н е й ш е м разнонаправлен­ н ы й х а р а к т е р . Т е н д е н ц и я к н о р м а л и з а ц и и ультраструктурной орга­ н и з а ц и и м о з г а в ы я в л я е т с я в к о р е уже ч е р е з 2 4 ч а с а п о с л е т р а в м ы и к 14 сут. к о р а п р и о б р е т а е т н о р м а л ь н у ю структуру. В д и э н ц е ф а л ь н о - с т в о л о в ы х отделах м о з г а п е р в ы е п р и з н а к и н о р м а л и з а ц и и у л ь т р а с т р у к т у р н о й о р г а н и з а ц и и в ы я в л я ю т с я с п у с т я 10—14 с у т о к . В этот же период отмечается патология м и е л и н и з и р о в а н н ы х а к с о н о в . Д а ж е с п у с т я 1—4 м е с я ц а п о с л е т р а в м ы ультраструктур­ н ы е и з м е н е н и я н е р в н о й т к а н и могут о б н а р у ж и в а т ь с я в д и э н ц е ф а л ь н о й и м е з е н ц е ф а л ь н о й областях мозга. Ультраструктурные и з м е н е н и я могут быть с т о й к и м и и представлять собой субстрат для формирования в отдаленном периоде после Ч М Т клиниче­ с к и х с и н д р о м о в ц е р е б р о - в и с ц е р а л ь н о й п а т о л о г и и . Тем н е м е н е е , с о т р я с е н и е м о з г а о т н о с я т к н а и б о л е е л е г к о й ф о р м е т р а в м ы моз­ га, н е с о п р о в о ж д а ю щ е й с я м а к р о с к о п и ч е с к и м п о в р е ж д е н и е м его ткани. У ш и б м о з г а — повреждение, характеризующееся наличи­ ем в в е щ е с т в е м о з г а и в его о б о л о ч к а х м а к р о с к о п и ч е с к и види­ мых очагов деструкции и к р о в о и з л и я н и й , в части случаев с о п р о в о ж д а ю щ и х с я п о в р е ж д е н и е м к о с т е й с в о д а , о с н о в а н и я че­ р е п а . У ш и б ы м о з г а ч а с т о л о к а л и з у ю т с я н а в ы с т у п а ю щ и х е г о по­ верхностях, к о т о р ы е вплотную прилегают ко внутренней повер­ хности черепа. Типичны ушибы полюсно-базальных отделов л о б н о й и в и с о ч н о й д о л е й . У ш и б ы ствола мозга н а б л ю д а ю т с я р е д к о . Ч а щ е обнаруживают у ш и б ы стенок водопровода мозга, III и IV желудочков (паравентикулярные повреждения Д ю р е ) . М а к р о с к о п и ч е с к и о ч а г у ш и б а — с о ч е т а н и е п е р в и ч н о г о трав­ матического локального некроза мозговой т к а н и и кровоизлия­ н и й . В ряде случаев на месте повреждения определяют только кровоизлияние, некроз ткани отмечается через некоторое время. Р е ж е н е к р о з ы м о г у т р а з в и т ь с я без к р о в о и з л и я н и й и л и с м и н и ­ мальными к р о в о и з л и я н и я м и . По внешнему виду очаг ушиба представляет участок геморрагического размягчения, который спустя 4—5 сут. п р и о б р е т а е т т е м н о - б у р у ю окраску, с т е ч е н и е м в р е м е н и с т а н о в и т с я к о р и ч н е в о г о , р ж а в о г о ц в е т а . И с х о д а м и оча­ гов ушиба могут быть пигментированные глиальные рубцы или гладкостенные кисты. У ш и б мозга легкой степени х а р а к т е р и з у е т с я а н а т о м и ч е с к о й с о х р а н н о с т ь ю т к а н и м о з г а и мяг­ ких мозговых оболочек при наличии небольших очаговых или групп сливных точечных к р о в о и з л и я н и й на поверхности одной и л и н е с к о л ь к и х и з в и л и н . Уже ч е р е з н е с к о л ь к о ч а с о в п о с л е трав­ мы очаг у ш и б а н е с к о л ь к о западает, а п р и л е ж а щ и е и н т а к т н ы е участки мозговой т к а н и выбухают вследствие н а р а с т а н и я отека мозга, к о т о р ы й о б ы ч н о бывает только л о к а л ь н ы м . У ш и б м о з ­ га с р е д н е й с т е п е н и — мелкоочаговые кровоизлияния в

з о н е у ш и б а и л и у м е р е н н о е г е м о р р а г и ч е с к о е п р о п и т ы в а н и е моз­ говой т к а н и без грубой ее д е с т р у к ц и и . В б о л ь ш и н с т в е случаев между очагами к р о в о и з л и я н и я разной величины обнаруживаются участки коры, сохранившие свою анатомическую целостность. З о н а п о р а ж е н и я в к л ю ч а е т о д н у и л и н е с к о л ь к о и з в и л и н с вовле­ ч е н и е м коры и прилежащего белого вещества, сопровождается с у б а р а х н о и д а л ь н ы м к р о в о и з л и я н и е м , н е р е д к о н а б л ю д а ю т с я пе­ р е л о м ы к о с т е й свода и о с н о в а н и я черепа. Во всех случаях и м е е т место локальный отек мозга, порой развивается долевой и полуш а р н ы й отек. Ушиб мозга т я ж е л о й с т е п е н и — грубая д е с т р у к ц и я к о р ы и прилежащего белого вещества, достигающая в н е к о т о р ы х случаях подкорковых узлов и стенок желудочка. К а к п р а в и л о , с о п р о в о ж д а е т с я п е р е л о м о м к о с т е й свода и о с н о в а н и я ч е р е п а , раз­ р ы в о м мягких оболочек, м а с с и в н ы м субарахноидальным крово­ и з л и я н и е м . В очаге р а з м о з ж е н и я , т. е. п о л н о г о р а з р у ш е н и я вещест­ ва м о з г а в в и д е о б р ы в к о в е г о т к а н е й и с о с у д о в , с о о т в е т с т в е н н о к а л и б р у и ч и с л у п о в р е ж д е н н ы х с о с у д о в о б н а р у ж и в а ю т с я гемато­ мы различной величины. Нередко развивается распространен­ н ы й отек мозга или выраженная гиперемия. О б ш и р н ы е очаги р а з м о з ж е н и я м о з г а , з а н и м а ю щ и е о д н у и л и н е с к о л ь к о д о л е й , рас­ п р о с т р а н я ю щ и е с я до подкорковых узлов и стенок желудочка, к а к п р а в и л о , в с т р е ч а ю т с я п р и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и я х м о з г а и обыч­ но н е с о в м е с т и м ы с ж и з н ь ю . П р и тяжелых п р о н и к а ю щ и х ране­ н и я х встречается разрыв мозга, представляющий собой щелевидн ы е участки размягчения т к а н и мозга, отходящие в с т о р о н ы от раневого канала. М и к р о с к о п и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а очагов у ш и б а . Различают зону непосредственного разрушения т к а н и мозга с к р о в о и з л и я н и я м и (первичный травматический некроз) и п о г р а н и ч н у ю з о н у ( в т о р и ч н ы й п о с т т р а в м а т и ч е с к и й н е к р о з ) . Уже через сутки после травмы отмечается увеличение зоны первич­ ного т р а в м а т и ч н о г о н е к р о з а з а с ч е т г и б е л и г р у б о и з м е н е н н ы х нейронов в пограничной зоне, вызванных тканевой гипоксией и нарушением микроциркуляции. Это приводит также к ангионекротическим (кольцевидным) кровоизлияниям. Первые реактив­ н ы е и з м е н е н и я м о з г о в о й т к а н и о б н а р у ж и в а ю т с я уже ч е р е з 4 — 5 ч а с . в в и д е к р а е в о г о с т о я н и я л е й к о ц и т о в и в ы х о д а и х в по­ врежденную ткань. Через 8 часов в пограничной зоне появляют­ ся кольцевидные, а также диапедезные к р о в о и з л и я н и я вокруг р а с ш и р е н н ы х м е л к и х в е н . Ч е р е з 18—24 ч а с . в очаге п о в р е ж д е ­ н и я п о я в л я ю т с я з е р н и с т ы е ш а р ы , к 5—7 сут. о н и о к р у ж а ю т в виде ш и р о к о г о вала очаг повреждения, п р и небольших очагах п р о н и з ы в а ю т всю массу тканевого распада. П р о л и ф е р а т и в н ы е процессы в пограничной зоне протекают параллельно с процес­ с а м и р е з о р б ц и и ( о ч и щ е н и я ) . Ч е р е з 2 сут. о т м е ч а е т с я п р о л и ф е р а т и в н а я реакция астроцитов, что хорошо определяется к к о н ц у первой нед., более отчетливо в коре, по с р а в н е н и ю с б е л ы м

вецдеством. К 3—5 сут. о т м е ч а е т с я г и п е р п л а з и я э н д о т е л и я мел­ к и х с о с у д о в , с ф о р м и р о в а н и е м э н д о т е л и а л ь н ы х в ы р о с т о в и но­ вообразованием сосудов. И з л и в ш а я с я кровь претерпевает изме­ нения. Единичные макрофаги с гемосидерином встречаются в п о г р а н и ч н о й з о н е уже через 4—5 ч а с о в п о с л е т р а в м ы . С н а ч а л а вторых суток происходит выщелачивание из эритроцитов крася­ щего вещества, которое диффузно проникает в окружающую ткань. Впоследствии гемоглобин подвергается распаду и выяв­ л я е т с я в ф о р м е г е м о с и д е р и н а и г е м о т о и д и н а . Глыбки и з е р н а г е м о с и д е р и н а могут с о х р а н я т ь с я н а месте п о в р е ж д е н и я более 1 0 — 12 лет. Д л и т е л ь н о с т ь и х а р а к т е р з а ж и в л е н и я з а в и с я т г л а в н ы м об­ разом от в е л и ч и н ы очага ушиба. Исходом мелких очагов ушиба, через 1—2 мес. я в л я ю т с я р а з л и ч н о й ф о р м ы п и г м е н т и р о в а н н ы е к о р к о в ы е р у б ч и к и , ч а щ е всего г л и а л ь н ы е , с о д е р ж а щ и е г л ы б к и и з е р н а г е м о с и д е р и н а . Н а м е с т е к р у п н ы х о ч а г о в у ш и б а образу­ ются г л а д к о с т е н н ы е к и с т ы с р ж а в о - п и г м е н т и р о в а н н и м и стен­ к а м и . Строение мозгового рубца (глиальный, а р г и р о ф и л ь н ы й , коллагеновый) зависит от объема и глубины повреждения мозга, р а з м е р а к р о в о и з л и я н и я , о с л о ж н е н н о г о и л и н е о с л о ж н е н н о г о те­ ч е н и я заживления, возраста больного и состояния организма в ц е л о м . Н а п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о в р е м е н и п р о и с х о д я т слож­ ные процессы перестройки рубца. По его п е р и ф е р и и о б н а р у ж и в а е т с я п о ч т и п о л н о е р а з р у ш е н и е н е р в н ы х в о л о к о н и за­ мещение этих участков глией. Длительное время продолжаются п р о ц е с с ы в о с х о д я щ е й и н и с х о д я щ е й д е г е н е р а ц и и н е р в н ы х воло­ к о н , п р и в о д я щ и е к атрофии различных отделов коры, подкорко­ вых образований. Развиваются а т р о ф и ч е с к и е и н е к р о б и о т и ч е с кие п р о ц е с с ы с т е н о к мозговых сосудов. П р о ц е с с ы деструкции и р е п а р а ц и и в т к а н и м о з г а п р о и с х о д я т о д н о в р е м е н н о , н о с преоб­ л а д а н и е м о д н о г о из н и х в р а з н ы е п е р и о д ы п о с л е Ч М Т . В отда­ л е н н о м периоде Ч М Т преобладают р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы , н а п р а в л е н н ы е н а у с и л е н н о е ф у н к ц и о н и р о в а н и е , в з а м е н погиб­ ших, отдельных элементов т к а н и мозга (нейронов, глиальных клеток, нервных волокон) и отдельных образований, таких, к а к поля или слои коры. В основе репаративных процессов элементов т к а н и м о з г а л е ж и т п р о ц е с с в н у т р и к л е т о ч н о й р е г е н е р а ц и и . Репа­ ративные процессы в отдельных образованиях мозга происходят вследствие гипертрофии или гиперплазии. С д а в л е н и е м о з г а . Различают общее и регионарное сдавл е н и е мозга. Общее сдавление мозга возникает при генерализо­ в а н н о м отеке. Р е г и о н а р н о е сдавление мозга наиболее часто наблюдается при внутричерепных кровоизлияниях, особенно субдуральных и эпидуральных, при вдавленных переломах свода ч е р е п а и т. д. В э т и х случаях п е р в и ч н о п р о и с х о д и т м е с т н о е сдав­ л е н и е мозга, к о т о р о е в п о с л е д с т в и и , п о д в л и я н и е м у с и л и в а ю щ и х с я ц и р к у л я т о р н ы х р а с с т р о й с т в , в е н о з н о г о з а с т о я , о т е к а м о з г а мо­ жет привести к общему сдавлению мозга с дислокациями и

в т о р и ч н ы м и к р о в о и з л и я н и я м и в стволе. Развитие к о м п р е с с и и мозга зависит от л о к а л и з а ц и и гематомы, и с т о ч н и к а кровотече­ н и я и к о л и ч е с т в а и з л и в ш е й с я к р о в и . П р и э п и д у р а л ь н ы х гемато­ мах, в о з н и к ш и х вследствие повреждения средней о б о л о ч е ч н о й артерии, синдром сдавления возникает быстрее и при м е н ь ш е м количестве крови, чем п р и субдуральном к р о в о и з л и я н и и . П а т о м о р ф о л о г и ч е с к а я к а р т и н а с д а в л е н и я м о з г а п р е д с т а в л я е т с я до­ вольно сложной, так как нередко сочетается с у ш и б а м и мозга. При вдавленных переломах, т. е. когда сдавление наступает б ы с т р о , р а з в и в а е т с я о ч а г г е м о р р а г и ч е с к о г о р а з м я г ч е н и я , как и п р и ушибе мозга, реже обнаруживается п е р в и ч н ы й травматиче­ с к и й н е к р о з без г е м о р р а г и и . П р и м е д л е н н о м н а р а с т а н и и сдавле­ н и я н а б л ю д а ю т с я д и с т р о ф и ч е с к и е п р о ц е с с ы в н е й р о н а х , нару­ шение микроциркуляции, развитие тканевой гипоксии. При х р о н и ч е с к и х г е м а т о м а х , д л и т е л ь н о е в р е м я о к а з ы в а ю щ и х мест­ ное локальное сдавление мозговой ткани, в соответствующих у ч а с т к а х к о р ы о б н а р у ж и в а ю т с я о ч а г и н е п о л н о г о н е к р о з а , харак­ теризующиеся гибелью н е й р о н о в и замещением их п р о л и ф е р и р у ю щ и м и астроцитами. П р и этом ф о р м а к о р ы может сохранять­ с я , н е с м о т р я н а н а р у ш е н н у ю а р х и т е к т о н и к у з а счет о ч а г о в в ы п а д е н и я нерЕных к л е т о к . Диффузное аксональное повреждение мозга. П е р в и ч н о е повреждение аксонов может быть п о л н ы м (аксонотом и я ) или н е п о л н ы м ( в н у т р е н н е е а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е ) . Не­ полный перерыв аксона может восстановиться или перейти во в т о р и ч н у ю а к с о н о т о м и ю , п р и в о д я к ретроградной т р а н с н е й р о н а л ь ной и каскадной дегенерации. Первично поврежденные аксоны и м е ю т в и д м н о ж е с т в е н н ы х « а к с о н а л ь к ы х ш а р о в » . К к о н ц у 1-й нед. а к с о н ы распадаются на отдельные фрагменты, появляются множественные гранулы дегенерирующего м и е л и н а , з е р н и с т ы е ш а р ы . С п у с т я 1 м е с . н е удается о б н а р у ж и т ь а к с о н а л ь н ы е ш а р ы и фрагменты поврежденных аксонов, зона повреждения аксонов обнаруживается по очаговым скоплениям макрофагов. Призна­ к и в т о р и ч н о й — р е т р о г р а д н о й д е г е н е р а ц и и о б н а р у ж и в а ю т с я уже со 2-й н е д . по ходу в о л о к о н , в к о н е ч н о м и т о г е п р и в о д я к ретрог­ радной дегенерации нейронов коры, подкорковых образований и а т р о ф и и мозга. В п о л о в и н е н а б л ю д е н и й в мозгу обнаруживают м е л к о о ч а г о в ы е п о в р е ж д е н и я м о з о л и с т о г о тела, е щ е р е ж е — мелко­ о ч а г о в ы е к р о в о и з л и я н и я в о р а л ь н ы х отделах с т в о л а м о з г а и под­ корковых образованиях. С. Ю. Касумова П А Х И М Е Н И Н Г И Т ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (ПТ) - реактивный процесс со стороны твердой мозговой оболочки вследствие ее м е х а н и ч е с к о г о р а з д р а ж е н и я или п о в р е ж д е н и я . П о л о к а л и з а ц и и р а з л и ч а ю т П Т н а р у ж н ы й ( э п и д у р а л ь н ы й ) , в н у т р е н н и й (субдуральн ы й ) и смешанный (эпи-субдуральный). По характеру процесса

ПТ делят на гнойный (эпидуральный абсцесс) и н е г н о й н ы й ( п р о д у к т и в н ы й , м и к р о гр а н у л е м ато з н ы й, с е р о з н ы й и г е м о р р а г и ­ ческий). ПТ возникает при повреждении Т М О осколками кости, и н о р о д н ы м и телами, п о п а в ш и м и в череп п р и р а н е н и и , крово­ и з л и я н и и на поверхность, внутри и под Т М О . П р и бактериаль­ н о м загрязнении и плохой первичной хирургической обработке в о з н и к а е т г н о й н ы й ПТ. Наиболее часто П Т возникает при огнестрельном ранении. Клиническая картина П Т обусловлена как воспалительными п р о ц е с с а м и в с а м о й Т М О , т а к и в с л е д с т в и е с р а щ е н и я ее с а р а х ноидальной оболочкой и давлением на кору мозга. Характерным с и м п т о м о м я в л я е т с я л о к а л ь н а я г о л о в н а я боль. П а р а б а з а л ь н ы й П Т проявляется орбитальными болями. У больных возможны тошно­ та, рвота, б р а д и к а р д и я , ч т о о б у с л о в л е н о р а з д р а ж е н и е м о к о н ч а ­ н и й т р о й н и ч н о г о н е р в а . М о г у т б ы т ь с и м п т о м ы р а з д р а ж е н и я ве­ гетативных окончаний в оболочке (гиперемия и гипергидроз лица, а с и м м е т р и я АД, б о л е з н е н н о с т ь ш е й н о - к р а н и а л ь н ы х вегетатив­ н ы х точек). В остром и промежуточном периодах травмы могут б ы т ь э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и . Судороги н о с я т п а р ц и а л ь н ы й и л и генерализованный характер. Для ПТ характерна изменчивость состояния больного даже в течение нескольких часов. Измене­ н и й с о с т о р о н ы г л а з н о г о д н а и Ц С Ж , к а к п р а в и л о , нет. Н а Э Э Г могут б ы т ь о ч а г о в ы е и р р и т а т и в н ы е и з м е н е н и я . К Т и М Р Т д а ю т более точную л о к а л и з а ц и ю очаговых и з м е н е н и й . Л е ч е н и е консервативное, если нет синдрома к о м п р е с с и и мозга абсцессом или гранулемой. Последняя подлежит удалению. С. С. Рабинович П Е Р В И Ч Н Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я МОЗГА ( П П М ) - структурные и з м е н е н и я н а т к а н е в о м , к л е т о ч н о м и с у б к л е т о ч н о м у р о в н я х , воз­ н и к а ю щ и е н е п о с р е д с т в е н н о в результате в о з д е й с т в и я н а м о з г ме­ ханической э н е р г и и . В зависимости от вида механической энер­ г и и , ее к и н е т и к и , н а п р а в л е н н о с т и и места п р и л о ж е н и я могут возникать следующие основные виды П П М : очаговые ушибы, диффузные аксональные повреждения, п е р в и ч н ы е в н у т р и ч е р е п н ы е к р о в о и з л и я н и я , р а з р ы в ы с т в о л а . П о с л е д н и й в и д П П М , к а к пра­ вило, обнаруживают при вскрытии у пострадавших, погибших вскоре после несовместимой с жизнью ЧМТ. К П П М относят т а к ж е сдавление головы. В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е э т о т в и д повреж­ д е н и я мозга встречается чаще у новорожденных в результате р о д о в о й т р а в м ы , а т а к ж е п р и д л и т е л ь н о м с д а в л е н и и г о л о в ы между т я ж е л ы м и п р е д м е т а м и . В к а ж д о м к о н к р е т н о м случае Ч М Т могут н а б л ю д а т ь с я к а к о т д е л ь н ы е в и д ы П П М , т а к и р а з л и ч н ы е и х со­ четания, например, очаговый ушиб мозга и д и ф ф у з н о е аксональное повреждение.

П е р в и ч н ы е с т р у к т у р н ы е п о в р е ж д е н и я м о з г а я в л я ю т с я пуско­ вым механизмом развития вторичных интра- и экстракраниальных факторов п о р а ж е н и я мозга. А. А. Потапов П Е Р Е Л О М Ы О С Н О В А Н И Я Ч Е Р Е П А — нередко возникают при Ч М Т и м о г у т р а с п р о с т р а н я т ь с я н а п е р е д н ю ю , с р е д н ю ю и зад­ н ю ю черепные я м к и . П р и этом в той или и н о й степени повреж­ д а ю т с я б а з а л ь н ы е о т д е л ы м о з г а , его с т в о л и ч е р е п н ы е н е р в ы . П е р е л о м ы п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и х а р а к т е р и з у ю т с я воз­ н и к н о в е н и е м к р о в о и з л и я н и й в о б л а с т и о к о л о г л а з н и ч н о й клет­ чатки, кровотечением из носа или назальной ликвореей, иногда подкожной эмфиземой, нередким повреждением обонятельного, з р и т е л ь н о г о и л и г л а з о д в и г а т е л ь н о г о н е р в о в , с о п у т с т в у ю щ е й трав­ м о й д и э н ц е ф а л ь н ы х о т д е л о в мозга. Переломы с р е д н е й черепной ямки (поперечные, косые, п р о д о л ь н ы е ) ч а щ е п р о х о д я т через п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и , п а раселлярные структуры, отверстия о с н о в а н и я черепа. П р и этом в о з н и к а ю т п о в р е ж д е н и я I I I — V I I I ч е р е п н ы х н е р в о в . Ч а с т о на­ б л ю д а ю т с я к р о в о т е ч е н и е из уха, л и к в о р е я , к р о в о п о д т е к и в обла­ с т и с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а и в и с о ч н о й м ы ш ц ы . Н е р е д к о выра­ ж е н ы симптомы поражения гипоталамо-гипофизарных отделов мозга. П е р е л о м ы з а д н е й ч е р е п н о й я м к и р а с п р о с т р а н я ю т с я обыч­ но в сторону большого затылочного и л и яремного отверстий. О н и характеризуются б у л ь б а р н о й с и м п т о м а т и к о й , н е р е д к о нару­ шением ж и з н е н н о важных функций, а также повреждением каудальных черепных нервов. Б. А. Самотокин П Е Р И О Д И З А Ц И Я Т Е Ч Е Н И Я Ч М Т — содержательно-временная х а р а к т е р и с т и к а ее т е ч е н и я от момента п о в р е ж д а ю щ е г о воздей­ ствия на мозг механической энергии и до конечного результата л е ч е н и я ( в ы з д о р о в л е н и е , и н в а л и д и з а ц и я , с м е р т ь ) . Э т о т разверну­ т ы й во времени процесс во многом различен по своим пато- и саногенным механизмам, клиническим проявлениям, вариантам возможных осложнений, уровню социально-бытовой адаптации и т. д., что и л е ж и т в о с н о в е в ы д е л е н и я п е р и о д о в Ч М Т . Э т о необхо­ д и м о д л я : 1) с о з д а н и я к л а с с и ф и к а ц и и п о с л е д с т в и й и о с л о ж н е н и й Ч М Т ; 2 ) о б о с н о в а н и я к о н ц е п ц и и т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и голов­ ного мозга; 3) п о н и м а н и я сущности патогенных и с а н о г е н н ы х м е х а н и з м о в в р а з н ы е сроки после ЧМТ; 4) о б о с н о в а н и я дина­ м и ч н о й п р е е м с т в е н н о й с и с т е м ы л е ч е н и я и р е а б и л и т а ц и и , ее на­ п р а в л е н и й и ц е л е й в з а в и с и м о с т и от д а в н о с т и Ч М Т ; 5) п р о г н о з и ­ р о в а н и я б л и ж а й ш и х и о т д а л е н н ы х и с х о д о в Ч М Т ; 6) а д е к в а т н о г о учета в т е ч е н и и и и с х о д е , н а р я д у с к л и н и ч е с к о й ф о р м о й Ч М Т , возрастных, преморбидных, иммунных, генетических и прочих факторов: 7) сопоставимости данных разных клиник.

В ы д е л е н и е п е р и о д о в в т е ч е н и и т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и голов­ н о г о мозга с т р о и т с я на с у м м е к р и т е р и е в : 1) к л и н и ч е с к и х (обще­ мозговые, общеорганизменные, стволовые, полушарные п р и з н а к и и их д и н а м и к а ) ; 2) п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х ( о т е к , н а б у х а н и е , сосу­ дистые, н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и е , н е й р о м е д и а т о р н ы е , гормональ­ ные, и м м у н н ы е р е а к ц и и и их д и н а м и к а ) ; 3) морфологических ( т р а в м а т и ч е с к и й субстрат и д и н а м и к а его с а н а ц и и , о р г а н и з а ц и и ) . Различают три б а з и с н ы х периода: 1) острый, 2) промежуточ­ н ы й , 3) отдаленный. В основе острого периода лежит взаимодей­ с т в и е т р а в м а т и ч е с к о г о с у б с т р а т а , р е а к ц и й п о в р е ж д е н и я и реак­ ций защиты; промежуточного — рассасывание и организация участков повреждений и развертывание компенсаторно-приспо­ с о б и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в ; о т д а л е н н о г о — з а в е р ш е н и е и л и сосуще­ ствование местных и дистантных деструктивно-дистрофических и р е п а р а т и н н о - р е г е н е р а т и в н ы х п р о ц е с с о в ; п р и б л а г о п р и я т н о м тече­ н и и — полное или почти полное клиническое уравновешивание обусловленных Ч М Т патологических сдвигов; при неблаго­ п р и я т н о м т е ч е н и и — к л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е з а п у щ е н н ы х трав­ мой спаечных, Рубцовых, атрсфических, г е м о л и к в о р о ц и р к у л я р ных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов. В р е м е н н а я п р о т я ж е н н о с т ь о с т р о г о п е р и о д а от 2 до 10 н е д . , в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки о с т р о г о п е р и о д а Ч М Т п р и с о т р я с е н и и м о з г а — д о 1—2 н е д . ; п р и л е г к о м у ш и б е — д о 2—3 нед.; п р и с р е д н е т я ж е л о м у ш и б е м о з г а — д о 4—5 н е д . ; п р и т я ж е л о м у ш и б е м о з г а — д о 6—8 н е д . ; п р и д и ф ф у з н о м а к с о н а л ь н о м п о в р е ж д е н и й — д о 8—10 нед.; п р и с д а в л е н и и мозга — от 3 до 10 нед. (в з а в и с и м о с т и от ф о н а ) . В р е м е н н а я протяженность промежуточного периода: при легкой Ч М Т — до 2 м е с ; п р и с р е д н е т я ж е л о й Ч М Т — 4 м е с ; п р и т я ж е л о й — до 6 мес. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом в ы з д о р о в л е н и и — д о 2 лет; п р и п р о г р е д и е н т н о м т е ч е н и и Ч М Т — не ограничена. '

Л.

Б. Лихтерман

П И Р А М И Д Ы В И С О Ч Н О Й К О С Т И П Е Р Е Л О М Ы - ч а с т о наблю­ даются при ЧМТ. Трешины пирамиды делятся на продольные и поперечные. П р о д о л ь н ы е т р е щ и н ы с о с т а в л я ю т 3/4 всех т а к и х п е р е л о м о в . О н и в о з н и к а ю т п р и травме боковых отделов черепа ( т е м е н н о височных). Трещина со свода черепа спускается на о с н о в а н и е , проходит через верхние или задне-верхние отделы наружного с л у х о в о г о п р о х о д а , с р е д н е е ухо и м ы ш е ч н о - т р у б н ы й к а н а л . П о в р е ж д а е т с я в о с н о в н о м с р е д н е е ухо, в м е н ь ш е й с т е п е н и — в н у т р е н н е е ухо и к а н а л л и ц е в о г о н е р в а . К л и н и ч е с к и е п р о д о л ь ­ н ы е п е р е л о м ы п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и п р о я в л я ю т с я кровотече­ н и я м и и з н а р у ж н о г о с л у х о в о г о п р о х о д а в с л е д с т в и е р а з р ы в а ба­ р а б а н н о й п е р е п о н к и . Слух н а э т о ухо с н и ж а е т с я , в о с н о в н о м , п о

звукопроводящему типу в связи с травмой барабанной перепон­ к и , к р о в о т е ч е н и е м в с р е д н е е ухо, в ы в и х о м с л у х о в ы х к о с т о ч е к . С н и ж а е т с я в к у с н а п е р е д н и х 2/3 я з ы к а в о с т р о м п е р и о д е . П р о ­ гностически продольные переломы п и р а м и д ы более благоприят­ н ы , ч е м п о п е р е ч н ы е , т . к . слух, в к у с п р и н и х у б о л ь ш и н с т в а больных восстанавливаются, редки периферические параличи VII нерва, при них меньше возможность и н ф и ц и р о в а н и я полос­ ти черепа. П о п е р е ч н ы е п е р е л о м ы с о с т а в л я ю т 1/4, п р о х о д я т п е р п е н д и ­ к у л я р н о к о с и п и р а м и д ы . О н и в о з н и к а ю т п р и ударах в з а т ы л о ч ­ ную область. П о п е р е ч н ы е переломы проходят через в н у т р е н н и й с л у х о в о й п р о х о д , в н у т р е н н е е ухо (улитку, п о л у к р у ж н ы е к а н а л ы ) , к а н а л л и ц е в о г о н е р в а . П о п е р е ч н ы е п е р е л о м ы п и р а м и д ы ведут к п о в р е ж д е н и ю л а б и р и н т а с н е о б р а т и м о й глухотой и в ы п а д е н и е м в е с т и б у л я р н о й ф у н к ц и и , в к у с а н а п е р е д н и х 2/3 я з ы к а , ч а с т о имеется недостаточность VII нерва на п о р а ж е н н о й с т о р о н е . К р о в о т е ч е н и я и з уха н е б ы в а е т , е с л и б а р а б а н н а я п е р е п о н к а сохранена, но часто она бывает к р а с н о в а т о - с и н ю ш н о г о , а п о з ж е т е м н о - с е р о г о цвета, т. к. через нее просвечивает кровь, изливша­ я с я в с р е д н е е ухо. В н а ч а л е п о с л е т р а в м ы п о я в л я е т с я с п о н т а н н ы й нистагм д е с т р у к ц и и , н а п р а в л е н н ы й в з д о р о в у ю сторону, а п о з ж е обычно возникает множественный спонтанный стволовый нис­ т а г м в результате отека, д и с г е м и ч е с к и х н а р у ш е н и й в стволе м о з г а . Н е с м о т р я н а острое в ы к л ю ч е н и е ф у н к ц и и л а б и р и н т а , голо­ в о к р у ж е н и е в о с т р о й с т а д и и б о л е з н и ч а с т о не о т м е ч а е т с я , т. к. б о л ь н ы е находятся в бессознательном с о с т о я н и и , а когда к н и м в о з в р а щ а е т с я с о з н а н и е , в е с т и б у л я р н а я а т а к а уже п р о х о д и т . П о ­ п е р е ч н ы е переломы являются более о п а с н ы м и , при них ч а щ е встречаются внутричерепные о с л о ж н е н и я , необратимое выпаде­ н и е слуха, в е с т и б у л я р н о й ф у н к ц и и , л и ц е в о г о н е р в а и в к у с а н а п е р е д н и х 2/3 я з ы к а . П о с к о л ь к у п р и трещинах пирамиды полость черепа сообща­ е т с я с п о л о с т я м и с р е д н е г о уха, а ч е р е з слуховую трубу — с но­ с о г л о т к о й , э т и т р а в м ы следует с ч и т а т ь о т к р ы т ы м и . П р и п о д о з р е н и и н а п е р е л о м п и р а м и д ы у ш н у ю р а к о в и н у сле­ д у е т о б р а б о т а т ь с п и р т о м , н а ухо н а л о ж и т ь а с е п т и ч е с к у ю п о в я з к у и с р а з у же н а ч а т ь д а в а т ь м а с с и в н ы е д о з ы а н т и б и о т и к о в и суль­ ф а н и л а м и д о в , т. к. опасность и н ф и ц и р о в а н и я полости черепа очень велика. Обычно трещины пирамиды височной кости с у с п е х о м л е ч а т к о н с е р в а т и в н о . О г н е с т р е л ь н ы е п о в р е ж д е н и я ви­ сочной кости требуют операции. *1

Н. С. Благовещенская

П И Т А Н И Е П А Р Э Н Т Е Р А Л Ы Ю Е ( П П ) . П П - п о л н о ц е н н о е пи­ тание путем внутривенного введения с целью поддержания/уве­ л и ч е н и я м а с с ы тела и а н а б о л и ч е с к о г о с о с т о я н и я в тех с л у ч а я х , когда е с т е с т в е н н ы й путь в в е д е н и я н е в о з м о ж е н и л и н е э ф ф е к т и -

в е н . У п о с т р а д а в ш и х с т я ж е л о й Ч М Т ч а щ е и с п о л ь з у ю т сочета­ ние ПП с энтеральным (зондовым) питанием. ПП можно осуществлять как через центральную, так и периферическую вену. Э н е р г е т и ч е с к и й и б е л к о в ы й э к в и в а л е н т ы к о л и ч е с т в а вве­ денных г и п е р о с м о л я р н ы х растворов д о л ж н ы соответствовать потребностям больного, которые во м н о г о м обусловлены особен­ ностями патологического процесса. У пострадавших с тяжелой Ч М Т крайне высок риск развития д е ф и ц и т а п и т а н и я . Э т о с в я з а н о с р е з к о у в е л и ч е н н о й энерготра­ т о й (ответ н а с т р е с с , л и х о р а д я щ и е с о с т о я н и я , и н ф е к ц и о н н ы е ос­ ложнения), использованием препаратов, обладающих катаболическими характеристиками (стероиды), выраженным двигательным возбуждением. Энергетические потребности у них д о с т и г а ю т 80 к к а л / к г / с у т и д о л ж н ы п о к р ы в а т ь с я за счет б е л к о в и г л ю к о з ы . П о т р е б н о с т и в а м и н о к и с л о т а х ( п р и с о х р а н н ы х фун­ к ц и я х п е ч е н и и п о ч е к с о с т а в л я ю т 1,5—2,5 г/кг/сут) п о к р ы в а ­ ю т с я за с ч е т в в е д е н и я а м и н о к и с л о т н ы х с м е с е й в к о м б и н а ц и и с концентрированными растворами глюкозы. С целью профилак­ т и к и аминокислотного дисбаланса, метаболического алкалоза, преренальной азотемии, гиперамонемии, особенно в условиях печеночной недостаточности, не рекомендуется превышать дозу 40—50 г/сут. Н е с м о т р я н а т о ч т о а м и н о к и с л о т ы в в о д я т н е к а к источник калорий, их калорическая ценность около 4 ккал/г. К о н е ч н а я к о н ц е н т р а ц и я декстрозы, введение которой предпоч­ тительнее глюкозы, при введении через центральную вену не должна превышать 25%. Исключение составляют' больные с почечной недостаточностью, у которых ограничено количество вводимой жидкости. П р и использовании для ПП перифериче­ с к о й в е н ы к о н ц е н т р а ц и я д е к с т р о з ы н е д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 10%. Н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , ч т о с к о р о с т ь у т и л и з а ц и и г л ю к о з ы пече­ н ь ю н а х о д и т с я в п р е д е л а х 0,4—1,2 г / к г / ч . Н е р е к о м е н д у е т с я превышать эту скорость из-за опасности развития гиперосмолярной некетотической гипергликемии. Существенным моментом П П я в л я е т с я с о б л ю д е н и е с о о т н о ш е н и я : 150—300 к к а л углевод­ н о г о и ж и р о в о г о п р о и с х о ж д е н и я на 1 г азота (6,25 г а м и н о к и с ­ л о т ) . К а л о р и ч е с к а я ц е н н о с т ь д е к с т р о з ы — 3,4 ккал/г. О с н о в н ы м показанием для введения жировых эмульсий является лечение или профилактика дефицита эссенциальных жирных кислот и как источника калорий. Калорическая ценность жира около 9 ккал/г. М а к с и м а л ь н а я суточная д о з а ж и р о в ы х э м у л ь с и й — 4 г/кг/сут и не д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 6 0 % суточного к а л о р а ж а (500 м л 10% ж и р о в о й э м у л ь с и и и м е е т к а л о р и ч е с к у ю ц е н н о с т ь о к о л о 550 к к а л ) . Э м у л ь с и ю м о ж н о в в о д и т ь к а к в ц е н т р а л ь н у ю , т а к и в п е р и ф е р и ч е с к у ю в е н у б е з п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в со с к о р о ­ стью и н ф у з и и д о 100 м л / ч а с . А. Ю.

Островский

П Л А С Т И К А Т В Е Р Д О Й М О З Г О В О Й О Б О Л О Ч К И . Д е ф е к т твер­ д о й мозговой оболочки, независимо от происхождения, следует с т р е м и т ь с я з а к р ы т ь д л я в о с с т а н о в л е н и я г е р м е т и ч н о с т и субдуральн о г о п р о с т р а н с т в а , в о и з б е ж а н и е л и к в о р е и , и н ф е к ц и о н н ы х ос­ ложнений, п р о л а б и р о в а н и я мозга, образования рубцов между мозгом и подлежащими тканями. К пластическому материалу п р е д ъ я в л я ю т с я о п р е д е л е н н ы е т р е б о в а н и я . Будучи п е р е с а ж е н н ы м в дефект, он не д о л ж е н срастаться с поверхностью мозга, не доставаться ценой дополнительной операции на самом больном; он должен быть прочным, способным обеспечить герметизацию субдурального пространства и экономически доступным. Из предложенных способов замещения дефектов Т М О широ­ к о е р а с п р о с т р а н е н и е п о л у ч и л и ауто-, г е т е р о - и а л л о п л а с т и ч е с к и е способы. Основной недостаток аутопластики (апоневроз, ф а с ц и я в и с о ч н о й м ы ш ц ы , ш и р о к а я ф а с ц и я бедра) — малые р а з м е р ы п р и н а н е с е н и и д о п о л н и т е л ь н о й травмы больному. Более приемлема консервированная формалинизированная или л и о ф и л и з и р о в а н н а я Т М О , полученная от трупа. О д н а к о п р и и з в е с т н ы х п р е и м у щ е с т в а х е е п е р е д а у т о т к а н ь ю нельзя н е счи­ таться с р е а к ц и е й н а а н т и г е н ы п е р е с а ж и в а е м о й т к а н и . В с в я з и с э т и м п р е д л о ж е н а и и с п о л ь з у е т с я Т М О п л о д а , к о т о р а я в ан­ тигенном отношении оказалась биоинертной. Ее получают п р и п р е р ы в а н и и б е р е м е н н о с т и в с р о к и 24—28 н е д . и к о н с е р в и р у ю т в 0,75% растворе формалина. Заготовку имплантата п р о и з в о д я т в течение первых 12 час. после п р е р ы в а н и я беременности. И с п о л ь з у е м ы е и с к у с с т в е н н ы е и с и н т е т и ч е с к и е м а т е р и а л ы : по­ л и э т и л е н , ф т о р о п л а с т , л а в с а н , н е й л о н , к а п р о н и д р . , х о т я и усту­ пают биологическим тканям, но имеют ряд преимуществ. О н и доступны, легко стерилизуются, не нуждаются в с п е ц и а л ь н о й з а г о т о в к е и х р а н е н и и и д р . С р е д и с и н т е т и ч е с к и х м а т е р и а л о в луч­ ше зарекомендовала себя к а п р о н о в а я ткань, выпускаемая про­ м ы ш л е н н о с т ь ю п о Г О С Т У 4403—56, н е н и ж е 4 9 н о м е р а с разме­ р о м я ч е е к не более 140 н м . О н а , в о т л и ч и е от других и с к у с с т в е н н ы х материалов, со временем полностью рассасывается, не оказывает раздражающего действия, предупреждает образование грубых с п а е к с поверхностью мозга и препятствует истечению Ц С Ж . Способам укладывания и фиксации имплантата для создания х о р о ш е й г е р м е т и з а ц и и субдурального п р о с т р а н с т в а у д е л я е т с я се­ рьезное в н и м а н и е . Имплантат должен быть уложен только на края д е ф е к т а Т М О ; у к л а д ы в а н и е п о д к р а я п о с л е д н е й будет с п о с о б ­ ствовать развитию спаечного процесса. Наиболее р а ц и о н а л ь н ы м с п о с о б о м , о б е с п е ч и в а ю щ и м г е р м е т и ч н о с т ь с у б д у р а л ь н о г о про­ с т р а н с т в а , я в л я е т с я ф и к с а ц и я и м п л а н т а т а с помощью медицинских клеевых композиций ( М К - 6 , М К - 7 и д р . ) , а п р и о т с у т с т в и и т а к о й возможности имплантат укрепляют капроновыми швами. П р о т и в о п о к а з а н и е м к пластике Т М О является н а л и ч и е ране­ вой и н ф е к ц и и . Р.У.Умаханов

П Л А С Т И Ч Е С К И Е М А Т Е Р И А Л Ы П Р И Ч М Т ( П М ) - использу­ ют для замещения дефектов мозговых оболочек, костей черепа, с т е н о к в е н о з н ы х синусов, а также для их с о е д и н е н и я и фикса­ ц и и . Для пластики дефектов в нейротравматологии предпочти­ т е л ь н ы ауто- и к с е н о т р а н с п л а н т а т ы ( ф о р м а л и н и з и р о в а н н а я и л и о ф и л и з и р о в а н н а я твердая мозговая оболочка, кости черепа и т. д . ) . О д н а к о с л о ж н о с т и их з а г о т о в к и и п о д г о т о в к и , а т а к ж е особенности замещаемых дефектов ограничивают их применение. Э т о обусловило п о и с к и и ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е искусствен­ н ы х П М , о т л и ч а ю щ и х с я л е г к о с т ь ю и д о с т у п н о с т ь ю их использова­ н и я . Для пластики твердой мозговой оболочки ш и р о к о используют п о л и э т и л е н , ц е л л о ф а н , с и л и к о н о в у ю п л е н к у и др., ч т о , о д н а к о , не всегда гарантирует от ф о р м и р о в а н и я спаечного процесса. Д л я краниопластит п р и м е н я ю т а к р и л а т н ы е п р о и з в о д н ы е ( с т и р а к р и л , а к р и л , п р о т а к р и л и т. д . ) . Следует учитывать, что ПМ могут вы­ з ы в а т ь р е а к т и в н ы е и з м е н е н и я в виде с к о п л е н и я т к а н е в о й ж и д к о ­ сти п о д к о ж н ы м л о с к у т о м в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е . Эффективны для краниопластики биополимеры, н а п р и м е р Б О П (2-фракционный кополимер, состоящий из N-винилпирралидона и метилметакрилата). Частичное рассасывание биополи­ м е р а с п о с о б с т в у е т п р о р а с т а н и ю его с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , ч т о о б е с п е ч и в а е т д о п о л н и т е л ь н у ю его ф и к с а ц и ю , а т а к ж е в о з м о ж ­ н о с т ь в к л ю ч е н и я в его с о с т а в д е п о н и р о в а н н ы х а н т и б и о т и к о в . Д л я п л а с т и к и о с о б о с л о ж н ы х д е ф е к т о в о с н о в а н и я ч е р е п а ис­ пользуют керамические и композиционные материалы. Для ф и к с а ц и и и бесшовного соединения тканей и костей применяют медицинские клеевые композиции. А. Д. Кравчук П Н Е В М О Н И Я П Р И Ч М Т — о с н о в н о е л е г о ч н о е о с л о ж н е н и е , на­ б л ю д а е т с я у 3 % б о л ь н ы х , н о у л и ц с т а р ш е 5 0 л е т частота П . м о ж е т возрасти до 20%. П р и т я ж е л о й Ч М Т п н е в м о н и я наблюдается у 8 0 — 9 0 % п о с т р а д а в ш и х и я в л я е т с я н а р я д у с о с н о в н ы м заболева­ н и е м одной из непосредственных причин смерти. Центрально обусловленные и з м е н е н и я легочного кровообра­ щ е н и я , в о з н и к а ю щ и е в первые минуты и часы после травмы (см. Осложнения ЧМТ внечерепныё), служат о с н о в о й , б л а г о п р и я т с т в у ю ­ щ е й п р и с о е д и н е н и ю вторичных и н ф е к ц и й . Вначале наблюдают­ ся геморрагические очаги, с е р о з н ы й альвеолит, ателектаз, затем в о с п а л е н и е р а с п р о с т р а н я е т с я н а б р о н х и о л ы , более к р у п н ы е брон­ х и , ч т о дает, н а к о н е ц , к а р т и н у т я ж е л о й о ч а г о в о й и л и р а з л и т о й б р о н х о п н е в м о н и и . Существенное значение в ее в о з н и к н о в е н и и имеет проникновение инфекции с аспирированными массами из р о т о в о й п о л о с т и в л е г к и е . У б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х с Ч М Т , н а х о д я щ и х с я в б е с с о з н а т е л ь н о м с о с т о я н и и , и м е е т м е с т о аспира­ ц и я к р о в и , р в о т н ы х м а с с и с л ю н ы в д ы х а т е л ь н ы е п у т и . В состо­ я н и и г л у б о к о й к о м ы а с п и р а ц и я ж и д к о с т е й п р о и с х о д и т незамет­ н о . Через расслабленный п и щ е в о д содержимое желудка попадает

в г л о т к у и оттуда п о с т е п е н н о п р о н и к а е т в д ы х а т е л ь н ы е п у т и , не вызывая защитных реакций. Этим объясняется и возникновение воспалительных и з м е н е н и й в легких чаще всего в первые сутки после травмы. В более позднем периоде п н е в м о н и я характерна в о с н о в н о м д л я б о л ь н ы х с д л и т е л ь н ы м и б е с с о з н а т е л ь н ы м и со­ с т о я н и я м и . П р и а с п и р а ц и и желудочного сока п о в ы ш е н н о й кис­ лотности не исключено и химическое повреждение легких. В о з н и к н о в е н и ю п о з д н и х в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й в лег­ к и х с п о с о б с т в у е т т я ж е л о е с о с т о я н и е б о л ь н ы х , х р о н и ч е с к а я сер­ д е ч н о - с о с у д и с т а я н е д о с т а т о ч н о с т ь и л и п р е к л о н н ы й в о з р а с т . За­ с т о й н о е п о л н о к р о в и е в н и ж е л е ж а щ и х отделах л е г к и х и н а р у ш е н и я д р е н а ж н о й ф у н к ц и и т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а н а 2—3-й н е д . ведут к г и п о с т а т и ч е с к о й п н е в м о н и и . Э т и м и о б ъ я с н я е т с я , ч т о у больных с психомоторным возбуждением, несмотря на тяжелое состояние, легочные осложнения наблюдаются значительно реже. Ч е р е з г л а в н ы е б р о н х и и н ф е к ц и я с а с п и р и р о в а н н ы м и масса­ м и л е г ч е п р о н и к а е т в п р а в о е л е г к о е , где в о с п а л и т е л ь н ы е ослож­ н е н и я наблюдаются чаще, но среди больных с длительными бессознательными состояниями они обычно двусторонние. При х р о н и ч е с к о м т е ч е н и и в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а п р о б л е м о й яв­ ляется о б р а з о в а н и е в легких устойчивых к а н т и б и о т и к а м штам­ мов микробов. Д л и т е л ь н о е , вялотекущее воспаление в 5—15% случаев ведет к образованию абсцессов в легких. Хроническая абсцедирующая б р о н х о п н е в м о н и я , ч а с т о м н о г о о ч а г о в а я , в едет к х р о н и ч е с к о м у с е п т и ч е с к о м у с о с т о я н и ю с о в с е м и в ы т е к а ю щ и м и и з э т о г о по­ с л е д с т в и я м и ( н е д о с т а т о ч н о с т ь к р о в о о б р а щ е н и я , т я ж е л ы е нару­ ш е н и я свертывающей и противосвертывающей систем, дистро­ фические изменения органов и т.д.). Д и а г н о с т и к а б а з и р у е т с я н а д а н н ы х к л и н и ч е с к о г о иссле­ д о в а н и я больного (притупление перкуторного звука, о с о б е н н о в н и ж н е з а д н и х отделах, ослабленное и л и бронхиальное д ы х а н и е , в л а ж н ы е х р и п ы р а з л и ч н о г о к а л и б р а ) . Н а р е н т г е н о г р а м м а х опре­ д е л я ю т с я о ч а г о в ы е и н ф и л ь т р а т ы и л и о б ш и р н ы е з а т е м н е н и я лег­ ких. Характерны повышенное С О Э , высокий л е й к о ц и т о з и а р т е р и а л ь н а я г и п о к с е м и я . В а ж н ы м я в л я е т с я и с с л е д о в а н и е мок­ роты на чувствительность микробов к антибиотикам. В профилактике и лечении пневмонии у больных с Ч М Т ведущими являются мероприятия, препятствующие аспирации жидкостей в легкие (положение больного, интубация трахеи, трахеостомия), а также процедуры, улучшающие дренажную ф у н к ц и ю т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а ( а э р о з о л ь н а я т е р а п и я , ак­ тивное отсасывание секрета из легких, перкуторный массаж г р у д н о й к л е т к и , п о в о р а ч и в а н и е б о л ь н о г о ) . В ы б о р антибиотиков з а в и с и т от х а р а к т е р а и ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о з б у д и т е л я . А. А. Тикк

П Н Е В М О Ц Е Ф А Л И Я ( П Ц ) — п р о н и к н о в е н и е воздуха в п о л о с т ь черепа. ПЦ чаще в о з н и к а е т в результате перелома о с н о в а н и я ч е р е п а . П о в р е ж д е н и е р е ш е т ч а т о г о л а б и р и н т а н е р е д к о сопровожда­ ется л и к в о р е е й и — п р и о б р а з о в а н и и к л а п а н н о г о м е х а н и з м а — н а г н е т а н и е м воздуха в п о л о с т ь ч е р е п а . П р и ч и х а н и и , к а ш л е и н а т у ж и в а н и и воздух м о ж е т п о п а д а т ь с у б д у р а л ь н о или с у б а р а х н о и д а л ь н о , в м о з г о в о е в е щ е с т в о и л и ж е л у д о ч к и м о з г а . П р и кла­ п а н н о м м е х а н и з м е м о ж е т в о з н и к н у т ь с и н д р о м к о м п р е с с и и моз­ га, ч т о т р е б у е т с р о ч н о й о п е р а ц и и д л я у с т р а н е н и я в о з н и к ш е г о клапана, т. е. н а л о ж е н и я ш в о в на обрьвки оболочек мозга, при­ менения биологического клея, закрытия дефекта черепа. П р и нерезко выраженной П Ц , не вызывающей компрессии мозга, пострадавшие испытывают головную боль, о щ у щ е н и е п е р е л и в а н и я ж и д к о с т и в голове, б у л ь к а н и е , о с о б е н н о п р и поворо­ тах г о л о в ы . В т а к и х с л у ч а я х р е н т г е н о г р а ф и я ч е р е п а ( о с о б е н н о профильный снимок) уточняет диагноз. П Ц о п а с н а в о з м о ж н о с т ь ю п р о н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и в о внут­ ричерепное пространство с развитием гнойного менингита или менингоэнцефалита. Поэтому при ПЦ рекомендуется примене­ ние антибиотиков как с профилактической, так и лечебной целью. П о с т е л ь н ы й р е ж и м у больных с ПЦ удлиняют до 3 нед. Л ю м б а л ь н у ю п у н к ц и ю п р и П Ц следует д е л а т ь с о с т о р о ж н о с т ь ю , ч т о б ы р е з к о н е с н и з и т ь В Ч Д , ч т о с п о с о б с т в у е т п о в т о р н о м у на­ г н е т а н и ю воздуха ч е р е з р а з р ы в ы о б о л о ч е к . Б. А. Самотокин ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ПОКРОВОВ ГОЛОВЫ (ПМПГ) н а р у ш е н и е их ц е л о с т н о с т и в р е з у л ь т а т е в о з д е й с т в и я м е х а н и ч е ­ с к о й э н е р г и и . П М П Г составляют 60—70% о т всех т р а в м головы. Более 50% пострадавших с П М П Г приходится на детей, особен­ н о в в о з р а с т е 5—9 лет. С р е д и в з р о с л ы х п р е в а л и р у ю т м у ж ч и н ы . Анатомо-топографические особенности мягких покровов головы (обильное кровоснабжение, соединительнотканные перемычки, с о е д и н я ю щ и е кожу с сухожильным апоневрозом, препятствую­ щие с п а д е н и ю п р о с в е т а с о с у д о в , м н о г о ч и с л е н н ы е а н а с т о м о з ы , проходящие через кости черепа, связывающие вены п о к р о в о в головы с внутричерепными венозными синусами, радиальное н а п р а в л е н и е м н о г и х з а л е г а ю щ и х в м я г к и х т к а н я х н е р в н ы х и арте­ р и а л ь н ы х стволов) всегда д о л ж н ы быть учтены п р и планирова­ н и и тактики и первичной хирургической обработки (ПХО) ран. Различают следующие виды ПМПГ: колотые, ушибленные, р в а н ы е , у ш и б л е н н о - р в а н ы е , р е з а н ы е , с к а л ь п и р о в а н н ы е , огне­ стрельные, а также подкожные кровоизлияния. К о л о т ы е р а н ы характеризуются н е б о л ь ш о й з о н о й поврежде­ ния, а ушибленные, рваные и смешанные ушибленно-рваные р а н ы в о з н и к а ю т п о д в о з д е й с т в и е м т у п о г о р а н я щ е г о о р у д и я боль­ шой массы или обладающего большой скоростью, разнообразны

по форме, обычно сильно загрязнены. П р и скальпированных ранах наблюдается отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. О б ш и р н ы е скальпирован­ ные р а н ы опасны из-за наличия значительной кровопотери, шока и в о з м о ж н о с т и п о с л е д у ю щ е г о о м е р т в е н и я л о с к у т о в . С р е д и огне­ стрельных р а н е н и й различают дробовые и пулевые, последние ч а щ е б ы в а ю т д в у х с т о р о н н и м и с о в х о д н ы м и в ы х о д н ы м отверсти­ ями. Подкожные кровоизлияния характеризуются скоплением к р о в и м е ж д у а п о н е в р о з о м и п о д к о ж н о й к л е т ч а т к о й , ч а с т о встре­ ч а ю т с я у д е т е й , у л и ц с в ы с о к и м АД, н а п о м и н а ю т в д а в л е н н ы е переломы, склонны к нагноению. Обработку р а н начинают с бритья волос по направлению от к р а е в р а н ы н а п р о т я ж е н и и н е м е н е е 3—4 с м . Д е з и н ф е к ц и ю к о ж и производят путем с м а з ы в а н и я ее 70% э т и л о в ы м с п и р т о м и 5% р а с т в о р о м й о д а . Д л я м е с т н о й а н е с т е з и и и с п о л ь з у ю т 0,25%, 0,5%, 1% растворы н о в о к а и н а , которые вводят у одного из углов р а н ы , ч е р е з н е г о , м е н я я и г л у н а б о л е е д л и н н у ю , п о с л е д о в а т е л ь н о инъе­ ц и р у ю т н о в о к а и н в о к р у г р а н ы . Р е в и з и ю и туалет р а н ы осуществ­ ляют разводя края раны ранорасширителем. После очищения раны от и н о р о д н ы х тел осуществляют гемостаз, удаление нежиз­ н е с п о с о б н ы х т к а н е й и н а к л а д ы в а н и е ш в о в н а рану. У ч и т ы в а я о с о б е н н о с т и м я г к и х п о к р о в о в , а р т е р и а л ь н о е к р о в о т е ч е н и е мож­ н о о с т а н о в и т ь п р о ш и в а н и е м сосуда ч е р е з а п о н е в р о з . П р и скаль­ пированных П М П Г обработанный лоскут вшивают на место. П р и н е в о з м о ж н о с т и э т о г о п р и б е г а ю т к р а з л и ч н ы м п л а с т и ч е с к и м вме­ ш а т е л ь с т в а м . П о д к о ж н ы е к р о в о и з л и я н и я л е ч а т п у т е м от­ сасывания (иногда неоднократно) крови с использованием ш и р о к о п р о с в е т н ы х игл. П р и появлении п р и з н а к о в н а г н о е н и я д а л ь н е й ш е е л е ч е н и е р а н следует вести о т к р ы т ы м с п о с о б о м с при­ м е н е н и е м а н т и б и о т и к о в , мазей, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х проце­ дур и др. П р о г н о з . Д и н а м и к а заживления р а н в свежих случаях и при своевременной, правильной П Х О обычно благополучна. П р и необращении пострадавших с П М П Г за медицинской помощью, н а р у ш е н и и п р а в и л П Х О и других обстоятельствах наблюдаются т а к и е о с л о ж н е н и я , к а к н а г н о е н и е р а н г о л о в ы , о с т е о м и е л и т ко­ стей черепа, м е н и н г и т ы , м е н и н г о э н ц е ф а л и т ы , абсцессы мозга и п р . И с х о д в о п р е д е л е н н о й м е р е з а в и с и т о т х а р а к т е р а поврежде­ н и я , его р а з м е р о в , г л у б и н ы , а т а к ж е о т в о з р а с т а п о с т р а д а в ш е г о , общей и местной сопротивляемости организма, запыленности о к р у ж а ю щ е й с р е д ы , с т е п е н и и н ф и ц и р о в а н и я и т. д. А. Ш. Шодиев П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Ч Е Р Е П Н Ы Х Н Е Р В О В . Н е п о с р е д с т в е н н о е по­ вреждение и н т р а к р а н и а л ь н ы х сегментов черепных нервов ( Ч Н ) при острой Ч М Т по типу нейротмезиса (разрыва) или нейропраксии (интраневрального разрушения) отмечается очень редко,

вследствие того что д л и н а внутричерепных о т р е з к о з большин­ ства Ч Н н а н е с к о л ь к о м м п р е в ы ш а е т р а с с т о я н и е м е ж д у т о ч к а м и выхода их из ствола мозга и из полости черепа ( в о з м о ж н о с т ь н а т я ж е н и я Ч Н б е з р а з р ы в о в ) , а т а к ж е з а с ч е т т о г о , ч т о Ч Н ок­ ружены Ц С Ж б а з а л ь н ы х а р а х н о и д а л ь н ы х ц и с т е р н . Значительно чаще развиваются внутриканальные (внутрикостные) повреждения зрительного, лицевого, преддверно-улиткового нервов, ветвей т р о й н и ч н о г о нерва при переломах верхней, н и ж н е й ч е л ю с т и . С д а в л е н и е в н у т р и к а в е р н о з н о г о с и н у с а глазод­ в и г а т е л ь н ы х н е р в о в , 1-ой ветви т р о й н и ч н о г о н е р в а п р и каротидно-кавернозном соустье травматическом — т а к ж е н е р е д к а я при­ чина повреждения черепных нервов. П р и т я ж е л о й Ч М Т м о ж е т н а с т у п и т ь о т р ы в и л и грубое по­ вреждение отводящего нерва (наиболее длинного и тонкого), особенно при переломах верхушки пирамиды височной кости, при ротационном механизме травмы. Глазодвигательный нерв н е р е д к о страдает в с л е д с т в и е его к о м п р е с с и и к р ю ч к о м г и п п о к а м п а , в к л и н и в а ю щ и м с я в п е р е д н и е о т д е л ы о т в е р с т и я н а м е т а моз­ жечка при острой височно-тенториальной дислокации. Однако и п р и н е т я ж е л о й т р а в м е о р б и т а л ь н о й области р е д к о , н о з а к о н о м е р н о н а б л ю д а е т с я д и с ф у н к ц и я I I I н е р в а , ч а щ е п р о я в л я ю щ а я с я гру­ бым мидриазом с утратой ф о т о р е а к ц и и . П р и п а д е н и и н а з а т ы л о к в о з м о ж н а утрата о б о н я н и я ( м о ж е т сочетаться с назальной ликвореей) вследствие отрыва обонятель­ ных нитей в отверстиях продырявленной пластинки решетчатой кости по механизму противоудара. К л и н и ч е с к а я д и а г н о с т и к а о б ы ч н о н е п р е д с т а в л я е т за­ труднений, сложнее прогнозировать восстановимость утраченных ф у н к ц и й . Утрата о б о н я н и я н е р е д к о н е о б р а т и м а . Д и с л о к а ц и о н ­ н ы е п о р а ж е н и я I I I н е р в а , н а о б о р о т , ч а щ е и с ч е з а ю т уже в бли­ ж а й ш е м п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде, хотя изредка о н и и м е ю т стойкий характер к а к проявление к о м п р е с с и о н н о й нейропатии. Выраженность п о р а ж е н и я VII и VIII нервов во многом зависит от т о п о г р а ф и и переломов пирамиды височной кости. Л е ч е н и е . Так к а к повреждения черепных нервов обычно не в о з н и к а ю т и з о л и р о в а н н о , а являются к о м п о н е н т о м ЧМТ, ком­ плексное восстановительное лечение влияет и на состояние поврежденных Ч Н . В лечебный комплекс обязательно включают антихолинэстеразные препараты, витамины (тиамин, ц и а н о к о б а л а м и н ) , в а з о т р о п н ы е средства, ф и з и о т е р а п и ю . Внутриканаль­ н ы е п о р а ж е н и я з р и т е л ь н ы х н е р в о в т р е б у ю т с р о ч н о г о хирурги­ ческого вмешательства. В отдаленном периоде Ч М Т при грубых и стойких поражениях лицевого нерва осуществляют н е й р о п л а стику — н е в р о т и з а ц и ю , чаще с использованием ветви добавоч­ ного нерва. В. Б. Карахан

П О Д К О Р К О В Ы Х У З Л О В П О В Р Е Ж Д Е Н И Я . С о в р е м е н н ы е воз­ м о ж н о с т и п р и ж и з н е н н о й диагностики травматического пораже­ н и я м о з г а с п о м о щ ь ю КТ, о п ы т к л и н и ч е с к о й н е в р о л о г и и и н е й роморфологии расширили представления о повреждениях подкорковых узлов. Наиболее т и п и ч н ы м и являются следующие: 1) н е п о с р е д с т в е н н о е п о в р е ж д е н и е п о д к о р к о в ы х у з л о в в ре­ зультате у ш и б о в м о з г а , в н у т р и м о з г о в ы х и в н у т р и ж е л у д о ч к о в ы х гематом и вторичных и ш е м и й , отека и д и с л о к а ц и и мозга, п н е в моцефалии; 2) изменение функционального состояния подкор­ к о в ы х узлов без деструкции в связи с н а р у ш е н и е м р е ц е п т о р н ы х а п п а р а т о в и с и с т е м , о б е с п е ч и в а ю щ и х н е й р о м е д и а т о р н у ю регуля­ цию двигательных функций; 3) нарушение функций подкорко­ вых узлов при д и ф ф у з н о й аксональной дегенерации; 4) форми­ р о в а н и е в п о д к о р к о в ы х узлах г е н е р а т о р о в в о з б у ж д е н и я и д е т е р м и н а н т н ы х очагов. Ф у н к ц и о н а л ь н а я г е т е р о г е н н о с т ь п о д к о р к о в ы х у з л о в обуслов­ ливает необычайное многообразие их клинических синдромов. О н и характерны д л я острого периода тяжелой ЧМТ, сохраняются в т е ч е н и е д л и т е л ь н о г о времени в п о с т к о м а т о з н о м п е р и о д е ; при­ с у т с т в у ю т в в е г е т а т и в н о м статусе. Н а и б о л е е т и п и ч н ы : 1) р а з л и ч ­ н ы е варианты стойких позно-тонических р е а к ц и й (декортика­ ция, д е ц е р е б р а ц и я , э м б р и о н а л ь н а я п о з а и др.); 2) п р е х о д я щ и е т о н и ч е с к и е с у д о р о г и ( с м . Горметония); 3) г и п е р к и н е з ы с т е н д е н ­ цией к стереотипным ритмическим двигательным актам (броск о в ы е д в и ж е н и я р у к , п о в о р о т ы т у л о в и щ а , а в т о м а т и ч е с к а я ходь­ ба, п а р а к и н е з ы ) ; 4 ) д и ф ф у з н о е , х а о т и ч е с к о е д в и г а т е л ь н о е возбуждение. Д л я Ч М Т характерны сочетанные п р о я в л е н и я п о д к о р к о в ы х ф е н о м е н о в (позно-тонические р е а к ц и и с хорео-атетозом, тремо­ р о м , ш т о п о р о о б р а з н ы м и д в и ж е н и я м и т у л о в и щ а ) н е р е д к о с вис­ церально-вегетативными и аффективными реакциями. В посткоматозном периоде чаще отмечается ограниченность движений, амимия, диффузное повышение мышечного тонуса, тремор в покое и статическом напряжении (паркинсоноподобные синдромы). Н. Н. Брагина П О З Н О - Т О Н И Ч Е С К И Е Р Е А К Ц И И я в л я ю т с я п о с т о я н н ы м и сла­ гаемыми подкорковых клинических синдромов при тяжелой ЧМТ. Н а ф о р м и р о в а н и е стойких р е а к ц и й оказывают в л и я н и е много­ численные рецепторные зоны (импульсы из лабиринтов, п р о п р и орецепторов шейных мышц, синокаротидные и др.), нарушение иерархических о т н о ш е н и й уровней мозга. О н и развиваются п р и массивных полушарно-подкорковых очаговых поражениях и о т н о с и т е л ь н о й сохранности образований ствола мозга л и б о п р и диффузном аксональном повреждении.

Н а и б о л е е т и п и ч н ы е П Р : 1) д е к о р т и к а ц и я ; 2) д е ц е р е б р а ц и я ( с м . Горметония), 3) с л о ж н а я п о з н о - т о н и ч е с к а я р е а к ц и я с а с и м м е т ­ ричной право-левосторонней сгибательной и разгибательной установкой конечностей, туловища, головы; 4) «эмбриональная» п о з а — с г и б а н и е р у к , ног, п р и в е д е н и е их к т у л о в и щ у , н а к л о н головы. Н. Н. Брагина П О Р Э Н Ц Е Ф А Л И Я П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я - н а л и ч и е кана­ л о в , ходов в м о з г о в о й т к а н и , в о з н и к а ю щ и х п р и п о в р е ж д е н и и мозга вследствие тяжелой Ч М Т , с о е д и н я ю щ и х желудочки мозга и л и образовавшиеся в нем полости с подпаутинным пространством, о б о л о ч е ч н ы м и или в н у т р и м о з г о в ы м и к и с т а м и . Клиническая картина полиморфна, часто включает цефалгический, эпилептический синдромы. Д и а г н о з уточняют с помо­ щ ь ю п н е в м о г р а ф и и ( п р о н и к н о в е н и е воздуха в в е щ е с т в о м о з г а ) , КТ, М Р Т . Л е ч е н и е п о р э н ц е ф а л и и в х о д и т в с т р у к т у р у л е ч е н и я о с н о в н о й к л и н и ч е с к о й ф о р м ы — у ш и б о в м о з г а , п е р е л о м о в осно­ вания черепа с повреждением черепных нервов, пневмоцефал и и , л и к в о р е и и т. п. Г. А. Педаченко П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й П Е Р И О Д . О д и н и з н а и б о л е е ответ­ с т в е н н ы х п е р и о д о в и н т е н с и в н о й т е р а п и и п о с т р а д а в ш и х с тяже­ л о й Ч М Т . К р у г п р о б л е м , о т я г ч а ю щ и х п о с л е о п е р а ц и о н н о е тече­ н и е т р а в м ы , прежде всего с в я з а н с о с т р ы м о т е к о м г о л о в н о г о м о з г а ( ц и т о т о к с и ч е с к о г о и сосудистого г е н е з а ) , н а р у ш е н и я м и цереб­ рального кровотока (гиперемия или ишемия), внутричерепной гипертензией, последствиями массивного выброса катехоламинов и и с т о щ е н и я их пула, д л и т е л ь н ы м и г л у б о к и м к о м а т о з н ы м состо­ я н и е м ( п р и с о о т в е т с т в у ю щ е й т я ж е с т и т р а в м ы ) , ч а с т о наблюдае­ м о й дыхательной недостаточностью в виде синдрома «шокового легкого», стремительно р а з в и в а ю щ и м и с я л е г о ч н ы м и и н ф и л ь т р а тивными инфекционными осложнениями, иммунодепрессией, а н е м и е й ( к р о в о п о т е р я п р е - и и н т р а о п е р а ц и о н н а я , я т р о г е н н о е уг­ нетение э р и т р о ц и т а р н о г о ростка), расстройствами водно-элект­ ролитного обмена, гипертермическими состояниями и многими другими факторами. П р и п о с т у п л е н и и б о л ь н о г о и з о п е р а ц и о н н о й н е о б х о д и м о при­ д а т ь в о з в ы ш е н н о е п о л о ж е н и е г о л о в н о г о к о н ц а к р о в а т и (30°); продолжить И В Л до восстановления с о з н а н и я . Если сознание в о с с т а н о в и л о с ь , т о н а о с н о в а н и и д а н н ы х К Щ С и г а з о в о г о соста­ в а а р т е р и а л ь н о й к р о в и р е ш а е т с я в о п р о с о п е р е в о д е н а самосто­ ятельное дыхание, экстубации и необходимости дополнительной оксигенации; в обязательном порядке осуществляют динамиче­ ский контроль уровня сознания и тщательное неврологическое наблюдение с о ц е н к о й очагового поражения мозга, д и н а м и ч е -

с к у ю о ц е н к у г е м о д и н а м и ч е с к и х п о к а з а т е л е й , п о ч а с о в о г о диуре­ за; н е о б х о д и м о п о в о з м о ж н о с т и и с к л ю ч и т ь и л и з а б л о к и р о в а т ь любые н о ц и ц е п т и в н ы е в л и я н и я (санация т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о дерева, боль, и з м е н е н и е п о л о ж е н и я тела, хирургические мани­ п у л я ц и и , р е а к ц и я н а и н т у б а ц и о н н у ю трубку, д е с и н х р о н и з а ц и я с респиратором и многое др.); предотвратить судорожные припад­ к и ; по возможности желательно контролировать ВЧД; в ближай­ шем послеоперационном периоде особенно у пострадавших в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и н е о б х о д и м о о с у щ е с т в л я т ь к о н т р о л ь н у ю КТ. О с н о в н ы е т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я д о л ж н ы б ы т ь направ­ л е н ы на борьбу с внутричерепной гипертензией, п р о ф и л а к т и к у ф о р м и р о в а н и я внутричерепных гематом и вторичных нарушений мозгового кровообращения, купирование судорожных припадков, профилактику и лечение дыхательной недостаточности. А. Ю.

Островский,

А. А. Потапов

П Р О Г Н О З Т Е Ч Е Н И Я И И С Х О Д О В Ч М Т ( П Т И ) - имеет реша­ ющее значение для сравнения э ф ф е к т и в н о с т и различных спосо­ б о в л е ч е н и я и у н и ф и к а ц и и к р и т е р и е в о ц е н к и его р е з у л ь т а т о в , д л я а к т и в н о й к о р р е к ц и и лечебного процесса, у п р а в л е н и я этап­ н ы м лечением, для своевременного предупреждения последствий и осложнений ЧМТ, снижения инвалидизации пострадавших, а также для объективного сопоставления деятельности различных м е д и ц и н с к и х у ч р е ж д е н и й . П Т И л е ж и т в о с н о в е п о и с к о в и раз­ р а б о т к и новых путей и методик восстановительной хирургии и т е р а п и и Ч М Т , о п р е д е л е н и я о б ъ е м а , о ч е р е д н о с т и о к а з а н и я меди­ ц и н с к о й помощи. П Т И позволяет определять э к о н о м и ч е с к и й ущерб, н а н о с и м ы й Ч М Т , и о б о с н о в ы в а т ь р а с х о д ы н а м е д и ц и н ­ скую, с о ц и а л ь н у ю и п р о ф е с с и о н а л ь н у ю р е а б и л и т а ц и ю постра­ давших. П Т И необходим для сортировки и эвакуации пострадав­ ш и х п р и м а с с о в ы х п о р а ж е н и я х ( в т.ч. п р и з е м л е т р я с е н и и , взрывах, транспортных катастрофах и т. д.). П Т И является т а к и м же обязательным слагаемым каждой истории болезни пострадав­ шего с ЧМТ, как и диагноз. П р о г н о з при Ч М Т базируется на п р и м а т е к л и н и к и . Д л я э т о г о следует с т р е м и т ь с я к в с е с т о р о н н е й о ц е н к е л ю б о г о с и м п т о м а Ч М Т ( н е т о л ь к о н а л и ч и е , н о и структу­ р а , в ы р а ж е н н о с т ь , о ч е р е д н о с т ь п о я в л е н и я , ф о н п р о я в л е н и я , генез, д и н а м и к а признаков и др.). Для П Т И используют те или и н ы е симптомы в различных сочетаниях. Большое значение обычно п р и д а ю т возрасту п о с т р а д а в ш и х , с о с т о я н и ю с о з н а н и я , д л и т е л ь н о ­ сти к о м ы , з р а ч к о в ы м и глазодвигательным н а р у ш е н и я м , м о т о р н ы м р е а к ц и я м , характеру т р а в м а т и ч е с к о г о субстрата и д р . Иерархия прогнозных приоритетов при Ч М Т базируется на двух п р и н ц и п а х : п о э т а п н о с т и и п о л и а с п е к т н о с т и п р е д с к а з а н и й . П о д п о э т а п н о с т ь ю П Т И п о н и м а ю т р а з л и ч н ы е задачи и в о з м о ж н о ­ с т и п р е д с к а з а н и я т е ч е н и я и исхода Ч М Т н а месте п р о и с ш е с т в и я , во время транспортировки, при поступлении пострадавшего в

н е с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й стационар,- в н е й р о х и р у р г и ч е с к о е отделе­ н и е , п р и установлении полного м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н о г о диагно­ за, до и п о с л е о п е р а ц и и , п р и в ы п и с к е и п р и к а т а м н е с т и ч е с к о м н а б л ю д е н и и д л я р е ш е н и я задач р е а б и л и т а ц и и , с у д е б н о - м е д и ц и н ­ ской, судебно-психиатрической, военной, врачебно-трудовой и д р у г и х в и д о в э к с п е р т и з . Н а месте п р о и с ш е с т в и я у с т а н а в л и в а ю т т о л ь к о р и с к летального исхода — показатель тяжести Ч М Т и т р а н с п о р т а б е л ь н о с т ь п о с т р а д а в ш е г о . В у с л о в и я х м и р н о г о време­ н и , ч е м в ы ш е р и с к л е т а л ь н о г о исхода, т е м э н е р г и ч н е е д о л ж н ы б ы т ь п р е д п р и н и м а е м ы е д л я с п а с е н и я ж и з н и пострадавшего меди­ цинские мероприятия. У б о л ь н о г о , п о с т у п и в ш е г о в с т а ц и о н а р , п р е ж д е всего опреде­ л я ю т т а к о й и н т е г р а л ь н ы й п о к а з а т е л ь т я ж е с т и его с о с т о я н и я , к а к к л и н и ч е с к а я ф а з а , у т о ч н я е т с я д и а г н о з и п р е д п р и н и м а ю т с я не­ обходимые лечебные действия. Задачи прогноза расширяются и, хотя на первом плане стоит вопрос о ж и з н и или смерти больного, п р о г н о з и р у ю т т а к ж е р и с к ц е р е б р а л ь н ы х и в н е ц е р е б р а л ь н ы х ос­ л о ж н е н и й , а также и ближайшие ф у н к ц и о н а л ь н ы е результаты. П р о г н о з э т и х ф а к т о р о в о п р е д е л я е т н а п р а в л е н н о с т ь и содер­ ж а н и е лечебных мероприятий в зависимости от к в а л и ф и к а ц и и врачей и технической оснащенности стационара. Р и с к летального исхода у больных с сотрясением, л е г к и м , а также с р е д н е т я ж е л ы м у ш и б о м м о з г а о т с у т с т в у е т и л и м и н и м а ­ л е н . З а д а ч и п р о г н о з а з д е с ь и н ы е — п р е д с к а з ы в а е т с я т е м п восста­ новления самочувствия, нарушенных ф у н к ц и й и работоспособ­ ности пострадавшего и назначается необходимая терапия. При выписке больного из стационара оценивают ближайшие ф у н к ц и о н а л ь н ы е исходы и прогнозируют к о н е ч н ы е результаты лечения, что и определяет комплекс медицинских и социальных мероприятий для их оптимизации. В период катамнестического наблюдения наряду с медицин­ скими задачами по предупреждению, выявлению и лечению последствий осложнений и остаточных явлений Ч М Т решаются и с о ц и а л ь н ы е з а д а ч и , с в я з а н н ы е с в о з в р а щ е н и е м и л и невозвра­ щ е н и е м к п р е ж н е й п р о ф е с с и о н а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и , пе­ р е о б у ч е н и е м , в о з м о ж н о с т ь ю о б с л у ж и в а т ь с е б я и л и е е отсутстви­ ем и т. д. П р о г н о з считается з а в е р ш е н н ы м при выздоровлении больного либо при наступлении необратимых или малообратимых с о с т о я н и й ( н а п р и м е р , вегетативного статуса), л и б о в случае его смерти. П р и н ц и п полиаспектности П Т И требует д и ф ф е р е н ц и р о в а н ­ н о й к о р р е к т и р о в к и л е ч е н и я п о с т р а д а в ш е г о , ч т о б ы и з б е ж а т ь воз­ м о ж н ы х п о с л е д с т в и й и о с л о ж н е н и й , а в случае в ы ж и в а н и я со­ здать все п р е д п о с ы л к и для о п т и м а л ь н о г о ф у н к ц и о н а л ь н о г о исхода, и м е я в виду п р е ж д е всего п с и х и ч е с к и е и н е в р о л о г и ч е с к и е нарушения. Комплексная, полидиапазонная терапия является о с н о в о й д л я д о с т и ж е н и я х о р о ш и х о т д а л е н н ы х р е з у л ь т а т о в лече-

н и я . П о д п о л к а с п е к т н о с т ь ю п р о г н о з а п о д р а з у м е в а е т с я необходи­ м о с т ь о д н о в р е м е н н о г о и л и п о ч т и о д н о в р е м е н н о г о р е ш е н и я цело­ г о круга п р о г н о с т и ч е с к и х задач. Е с л и г л а в н о й ц е л ь ю п р о г н о з а счрггать к о р р е к ц и ю и у п р а в л е н и е л е ч е б н ы м п р о ц е с с о м , т о наря­ д у с т я ж е с т ь ю с а м о й т р а в м ы н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь в о з р а с т , сро­ ки транспортировки, своевременность операции, возможность о с л о ж н е н и й — ц е р е б р а л ь н ы х и в н е ц е р е б р а л ь н ых, п р е м о р б и д н о е состояние, с о ц и а л ь н ы й статус п о с т р а д а в ш е г о , а также к в а л и ф и к а ц и ю лечащих врачей. Полиаспектность прогноза — наиболее сложная и вместе с тем наиболее важная составная часть проблемы. Ее р е ш е н и е должно быть тесно п р и в я з а н о к той и л и и н о й ф о р м е Ч М Т , о п р е д е л я ю щ е й круг п р о г н о с т и ч е с к и х задач. Различают групповой и индивидуальный прогнозы при ЧМТ. Д л я о п р е д е л е н и я з н а ч е н и я к а ж д о г о и з о с н о в н ы х в и д о в травма­ тического поражения мозга как факторалетальных исходов в о б щ е й структуре Ч М Т используют так н а з ы в а е м ы й «индекс л е т а л ь н о с т и » , я в л я ю щ и й с я п р о и з в о д н ы м в с т р е ч а е м о с т и и ле­ тальности для каждого вида ЧМТ, рассчитываемый по формуле:

И н д е к с л е т а л ь н о с т и о з н а ч а е т , к а к о е ч и с л о б о л ь н ы х с леталь­ н ы м исходом при д а н н о м виде травматического п о р а ж е н и я мозга м о ж н о о ж и д а т ь п р и п о с т у п л е н и и 10000 п о с т р а д а в ш и х . А н а л о г и ч н ы м и расчетами м о ж н о прогнозировать и структуру исходов для выживших больных, т. е. определить, к а к о е число больных с различной степенью инвалидизации или хорошим в о с с т а н о в л е н и е м следует о ж и д а т ь п р и р а з л и ч н ы х в и д а х Ч М Т н а 10000 п о с т р а д а в ш и х . Н а и б о л е е в ы с о к и й и н д е к с л е т а л ь н о с т и н а б л ю д а е т с я п р и в н у т р и ч е р е п н ы х гематомах, с о ч е т а н н ы х с очага­ м и р а з м о з ж е н и я м о з г а . Э т и и н д е к с ы з н а ч и т е л ь н о н и ж е п р и оча­ говых у ш и б а х , р а з м о з ж е н и я х и д и ф ф у з н ы х а к с о н а л ь н ы х пора­ жениях. И с п о л ь з о в а н и е а н а л о г и ч н о г о подхода с р а с ч е т о м и н д е к с о в ин­ в а л и д и з а ц и и или хорошего восстановления р а с ш и р я е т возмож­ н о с т и п р о г н о з и р о в а н и я н е т о л ь к о л е т а л ь н о с т и , н о и с т е п е н и вос­ становления или нарушения трудоспособности при массовом т р а в м а т и з м е . П р и м е н е н и е э т и х п о к а з а т е л е й м о ж е т б ы т ь полез­ н ы м п р и о р г а н и з а ц и и л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к о й п о м о щ и постра­ д а в ш и м при массовых катастрофах, а также при п л а н и р о в а н и и р е а б и л и т а ц и о н н ы х и социальных м е р о п р и я т и й среди р а з л и ч н ы х категорий выживших больных. Для индивидуального П Т И применяют обработку больших м а с с и в о в к л и н и ч е с к и х д а н н ы х н а Э В М ( в ы ч и с л и т е л ь н ы й про­ гноз с п о м о щ ь ю различных алгоритмов), а также привлекают и н -

с т р у м е н т а л ь н о - л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы (КТ, М Р Т , ЭЭГ, В П , м о н и ­ т о р и н г ВЧД, б и о х и м и ч е с к и е и другие и с с л е д о в а н и я ) . П Т И н е я в л я е т с я с а м о ц е л ь ю , п а с с и в н ы м о ж и д а н и е м пред­ с к а з а н н о г о , а всегда д о л ж е н и с п о л ь з о в а т ь с я д л я а к т и в н о г о ди­ намического управления лечебно-диагностическим процессом и о п т и м и з а ц и и его р е з у л ь т а т о в п р и Ч М Т . Б. Л. Лихтерман, Л. Б. Лихтерман П Р О Т И В О С У Д О Р О Ж Н Ы Е С Р Е Д С Т В А П Р И Ч М Т ( П С ) - ис­ п о л ь з у ю т с ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я и / и л и у с т р а н е н и я уже воз­ н и к ш и х э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в , я в л я ю щ и х с я о д н и м и з час­ тых проявлений ЧМТ. С ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и ч а щ е всего п р и м е н я ю т ф е н о б а р б и т а л ( л ю м и н а л ) и л и с о д е р ж а щ и е его с м е с и — н а п р и м е р , п а г л ю ф е р а л 1,2,3. П о с л е д н и е с о д е р ж а т с о о т в е т с т в е н н о ф е н о б а р б и т а л а 0,025; 0,035; 0,05 г. Их ц е л е с о о б р а з н о в к л ю ч а т ь в л е ч е н и е п о с т р а д а в ­ ш и х с п е р в ы х сут. п о с л е Ч М Т , о с о б е н н о п р и и с п о л ь з о в а н и и препаратов со стимулирующим нервную систему действием. П р и отсутствии э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в достаточен одно­ к р а т н ы й в е ч е р н и й п р и е м П С , в т о в р е м я к а к п р и л е ч е н и и боль­ н ы х с уже в о з н и к ш и м и п а р о к с и з м а м и н е о б х о д и м т р е х к р а т н ы й ( в сут.) п р и е м . В п о с л е д н е м случае п р и в ы б о р е П С следует учи­ т ы в а т ь п р е ж д е всего с т р у к т у р у п р и п а д к о в . П р и судорожных пароксизмах показаны П С барбитурового ряда (фенобарбитал или паглюферал, бензонал, гексамидин), а также д и ф е н и н , ф и н л е п с и н (тегретол, к а р б а м а з е п и н ) , д е п а к и н (конвулекс, вальпроат натрия) и др. Наиболее часто рекоменду­ е м а я н а ч а л ь н а я схема д л я в з р о с л ы х п р и в о з н и к ш и х с у д о р о ж н ы х п р и с т у п а х — б е н з о н а л по 0,1 у т р о м и д н е м и ф е н о б а р б и т а л 0,05 (паглюферал-3) на ночь. П р и бессудорожных формах пароксизмов показаны финлеп­ син, депакин, клоназепам (антелепсин), этосуксимид (пикнолепсин, суксилеп), хлоракон. П р и выборе ПС и их д о з и р о в о к , кроме структуры приступов, н е о б х о д и м о учитывать также частоту и время в о з н и к н о в е н и я п р и п а д к о в ; возраст, в е с и д р у г и е и н д и в и д у а л ь н ы е о с о б е н н о с т и б о л ь н о г о ; э ф ф е к т и в н о с т ь уже п р и н и м а е м ы х б о л ь н ы м ПС и их п е р е н о с и м о с т ь больным (в частности, токсическое и седативное действие препаратов). Т. А. Доброхотова П С И Х И Ч Е С К И Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т - п р е х о д я щ и е из­ м е н е н и я психической деятельности или устойчивый ее дефект — являются п о с т о я н н о й составной частью Ч М Т л ю б о й тяжести. Х а р а к т е р и к л и н и ч е с к и е о с о б е н н о с т и их р а з л и ч н ы в р а з н ы х п е р и о д а х Ч М Т . В ы д е л я ю т 6 групп п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х с и н д р о м о в при ЧМТ.

1-я г р у п п а в к л ю ч а е т в с е б я р а з л и ч н о й д л и т е л ь н о с т и к о л и ч е ­ с т в е н н ы е и з м е н е н и я с о з н а н и я п о т и п у его у г н е т е н и я — в ы к л ю ­ ч е н и я (от у м е р е н н о г о о г л у ш е н и я д о т е р м и н а л ь н о й к о м ы — с м . Сознания нарушения при ЧМТ). Э т и н а р у ш е н и я с о з н а н и я харак­ терны для начального периода ЧМТ. 2-я г р у п п а — с и н д р о м ы к а ч е с т в е н н ы х н а р у ш е н и й и л и д е з и н ­ т е г р а ц и и с о х р а н е н н о г о с о з н а н и я . К р и т е р и я м и я в л я ю т с я : 1 ) дезо­ р и е н т и р о в к а в о в р е м е н и , м е с т е , с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и ; 2 ) труд­ ность или невозможность запоминания и воспроизведения текущих событий; 3) неточность восприятия окружающего мира и с а м о г о с е б я в э т о м м и р е ; 4) н е с п о с о б н о с т ь к а д е к в а т н ы м си­ т у а ц и и д е й с т в и я м и п о с т у п к а м ; 5) у т р а т а с п о с о б н о с т и п р е д в и ­ деть результаты п р е д п р и н и м а е м ы х б о л ь н ы м действий. Р а з л и ч а ю т помрачение и спутанность сознания по с о о т н о ш е н и ю продуктив­ ных психопатологических феноменов (галлюцинаций, конфабуляций, дереализационно-деперсонализационных расстройств и д р . ) и л и д е ф и ц и т а р н ы х ( в ы п а д е н и я з а п о м и н а н и я т е к у щ и х собы­ т и й , побуждений к деятельности, о б щ е й и психической работо­ способности). В целом при Ч М Т чаще представлены состояния спутанности с о з н а н и я . Его помрачения в о з м о ж н ы в начальном п е р и о д е л е г к о й , с р е д н е т я ж е л о й Ч М Т и л и в п е р и о д е е е послед­ ствий. Н а п р и м е р , при ушибе левого п о л у ш а р и я мозга в о з н и к а е т у б о л ь н ы х с у м е р е ч н о е с о с т о я н и е с о з н а н и я ( с м . Сознания наруше­ ния при ЧМТ). С о с т о я н и я с п у т а н н о г о с о з н а н и я м о г у т б ы т ь в остром периоде Ч М Т или же по выходе из длительной к о м ы . Различают амнестическую, конфабуляторную, аментивную, д е л и р и о з н у ю с п у т а н н о с т ь ( с м . Сознания нарушения при ЧМТ). К о 2-й г р у п п е с и н д р о м о в о т н о с я т т а к ж е т р а н з и т о р н у ю гло­ бальную амнезию и к о р с а к о в с к и й с и н д р о м (включает а м н е з и ю , д е з о р и е н т и р о в к у , к о н ф а б у л я ц и й , а н о з о г н о з и ю , н а р у ш е н и я цик­ ла сна и бодрствования, расстройства восприятия пространства и времени). К 3-й г р у п п е о т н о с я т с и н д р о м ы с у б п с и х о т и ч е с к о г о у р о в н я , чаще регистрируемые в остром периоде ЧМТ. Это в основном эмоционально-аффективные нарушения: гипоманиакальный синдром, эйфория с расторможенностью, гневливая мания, депр е с и и ( т о с к л и в а я , т р е в о ж н а я , а п а т и ч е с к а я ) , с и н д р о м од­ носторонней пространственной агнозии, паранойяльный синдром. 4-я г р у п п а — с и н д р о м ы п о г р а н и ч н о г о у р о в н я : в а р и а н т ы асте­ нического синдрома, ипохондрический, обессивно-фобический ( н а в я з ч и в ы е м ы с л и , д е й с т в и я , страх), п с и х о п а т о п о д о б н ы й . 5-я г р у п п а — с и н д р о м ы в ы п а д е н и я ( т р а н з и т о р н ы е и л и исход­ ные, устойчивые), характеризующиеся резким снижением или невосстановлением различных психических процессов: различ­ н ы е в и д ы амнезии, д и с м н е с т и ч е с к и й с и н д р о м ( г л а в н ы м я в л я е т с я снижение вербальной памяти), аспонтанность (снижение или о т с у т с т в и е п о б у ж д е н и й к к а к о й - л и б о д е я т е л ь н о с т и ) , а ф а з и и , аг-

нозии, а п р а к с и и , р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы слабоумия (тотальное, парциальное). Наибольшим выражением выпадения является а п а л л и ч е с к и й с и н д р о м (вегетативный статус), п р и котором п р а к т и ч е с к и н е п р о я в л я ю т с я у б е д и т е л ь н ы е п р и з н а к и психиче­ с к о й ж и з н и б о л ь н о г о . Все э т и с и н д р о м ы ч а щ е х а р а к т е р и з у ю т пе­ р и о д отдаленных последствий ЧМТ, особенно т я ж е л о й . 6-я г р у п п а — о б ъ е д и н я е т в с е б я э п и л е п т и ч е с к и е с и н д р о м ы , в которых п р е о б л а д а ю щ и м и могут быть двигательный к о м п о н е н т или психипатологические расстройства. Среди последних особое место занимают д и с ф о р и и — периодически возникающие аффек­ т и в н ы е н а р у ш е н и я в в и д е р а з д р а ж и т е л ь н о с т и , г н е в л и в о с т и , злоб­ ности и даже агрессивности больных. Т.

А. Доброхотова

П С И Х О Т Р О П Н Ы Е П Р Е П А Р А Т Ы — средства, к о т о р ы е нормали­ з у ю т н а р у ш е н н о е п с и х и ч е с к о е с о с т о я н и е и л и у с к о р я ю т восста­ новление психической деятельности после ЧМТ. В нейротравматологии применяются 5 основных классов — нейролептики, а н т и д е п р е с с а н т ы , т р а н к в и л и з а т о р ы , п с и х о с т и м у л я т о р ы и препа­ раты метаболического действия (в первую очередь — н о о т р о п ы ) . П с и х о т р о п н ы е п р е п а р а т ы о д н о г о и т о г о ж е к л а с с а могут суще­ с т в е н н о р а з л и ч а т ь с я м е ж д у с о б о й п о с п е к т р у п с и х о т р о п н о й ак­ тивности. В связи с этим целесообразно выделять следующие группы: 1) Н е й р о л е п т и к и с п р е и м у щ е с т в е н н о с е д а т и в н ы м д е й с т в и е м : а м и н а з и н , пропазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс (азалептин). Они используются для купирования различных видов психомоторного возбуждения. 2) Н е й р о л е п т и к и с п р е и м у щ е с т в е н н ы м д е й с т в и е м на психо­ тическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин. Их седативное действие менее выражено, чем у препаратов первой группы; применяются для лечения галлюцинаторных, бредовых расстройств. 3) Н е й р о л е п т и к и с п р е и м у щ е с т в е н н ы м д е й с т в и е м на субпси­ хотические и пограничные расстройства: сонапакс (меллерил), неулептил, терален, ф р е н о л о н , этаперазин, эглонил. Ч а щ е всего используются для лечения психопато-подобных и неврозоподобн ы х р а с с т р о й с т в , но могут п р и м е н я т ь с я и в других случаях, н а п р и м е р , к о г д а и с п о л ь з о в а н и е п р е п а р а т о в п е р в ы х двух г р у п п н е в о з м о ж н о из-за н е ж е л а т е л ь н ы х п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в ( н е й р о л е п ­ тический, гипотензивный, токсический). 4) Антидепрессанты со стимулирующим действием: мелипрам и н , а з а ф е н , п и р а з и д о л , л у д и о м и л . П р е п а р а т ы э т о й г р у п п ы ис­ пользуют для лечения заторможенной депрессии, апатии, тоски. Ч а щ е в с е г о и х а н т и д е п р е с с и в н о е д е й с т в и е с о п р о в о ж д а е т с я ак­ т и в и з а ц и е й больных. Но последние три препарата могут вызвать и некоторое успокоение у тревожных больных.

5) А н т и д е п р е с с а н т ы с седативным д е й с т в и е м : а м и т р и п т и л и н , анафронил, оксилидин. Показаны при тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности. 6) Транквилизаторы с тормозящим к о м п о н е н т о м действия: ф е н а з е п а м , л о р а з е п а м , радедорм, р е л а н и у м (седуксен, с и б а з о н ) , элениум, тазепам, мепробамат. Препараты этой группы уменьша­ ю т с т р а х , н а п р я ж е н и е , р а з д р а ж и т е л ь н о с т ь ; с п о с о б с т в у ю т успо­ к о е н и ю , з а с ы п а н и ю . Но в некоторых случаях могут вызвать и стимуляцию. 7) Т р а н к в и л и з а т о р ы без т о р м о з я щ е г о к о м п о н е н т а д е й с т в и я — т р и о к с а з и н , рудотель (мезапам), грандаксин. Могут п р и м е н я т ь с я днем при легких неврозоподобных расстройствах. В отличие от предыдущей группы не вызывают сонливости. 8) П с и х о с т и м у л я т о р ы : с и д н о к а р б , с и д н о ф е н ; к э т о й же груп­ пе м о ж н о у с л о в н о о т н е с т и и д в а н о в ы х — б е м и т и л и а м и р и д и н . П р е п а р а т ы э т о й г р у п п ы п о в ы ш а ю т д в и г а т е л ь н у ю и интеллекту­ альную активность, увеличивают скорость п р о т е к а н и я психиче­ ских актов; применяются при аспонтанности и адинамии. 9) Ноотропы: ноотропил (пирацетам), аминалон (гаммалон), э н ц е ф а б о л ( п и р и д и т о л ) , п а н т о г а м , а ц е ф е н . О б л а д а ю т стимулиру­ ющей нейрометаболизм и антигипоксической активностью. По­ вышают эффективность психической деятельности больных. П р и м е н я ю т с я во всех периодах ЧМТ. 10) Д р у г и е п р е п а р а т ы м е т а б о л и ч е с к о г о д е й с т в и я — ц е р е б р о л и з и н , г л у т а м и н о в а я и а с п а р а г и н о в а я к и с л о т ы , л е в о д о п а , вита­ м и н ы группы В, актовегин; ц е р е б р о в а с к у л я р н ы е препараты — к а в и н т о н ( в и н п о ц е т и н ) , с е р м и о н , ц и н н а р и з и н (стугерон) и д р . К психотропным эти препараты можно отнести л и ш ь условно. Их н е й р о м е т а б о л и ч е с к и й э ф ф е к т я в л я е т с я л и б о ч а с т ь ю о б щ е г о дей­ ствия на организм, л и б о носит о п о с р е д о в а н н ы й характер (напри­ м е р — через г е м о д и н а м и ч е с к и е э ф ф е к т ы ) . Т. А. Доброхотова, О. С. Зайцев ПСИХОСТИМУЛОТЕРАПИЯ (ПСТ) - комплекс специальных н е п о с р е д с т в е н н ы х в о з д е й с т в и й на п о с т р а д а в ш и х с Ч М Т , выхо­ д я щ и х из коматозного состояния и обнаруживающих грубые дефекты различных психических процессов. Теоретическими предпосылками П С Т являются: I. П р е д с т а в л е н и я о в з а и м о о т н о ш е н и я х м о з г а и п с и х и к и : пси­ х и ч е с к а я д е я т е л ь н о с т ь н е т о л ь к о в о з н и к а е т в результате ф у н к ­ ц и о н и р о в а н и я мозга, но и сама влечет за собой п о в ы ш е н и е ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и м о з г а , д а ж е п о в р е ж д е н н о г о ; в за­ висимости от содержания психической деятельности больше активируются левое или правое полушарие мозга. II. К о н ц е п ц и я о трехвременной структуре п с и х о с е н с о р н ы х и п с и х о м о т о р н ы х п р о ц е с с о в — п с и х и ч е с к а я д е я т е л ь н о с т ь опирает­ ся на п р о ш л ы й о п ы т , о с у щ е с т в л я е т с я в н а с т о я щ е е в р е м я и за­ вершается з н а ч и м ы м результатом в будущем.

С о о т в е т с т в е н н о этому, в П С Т в ы д е л я ю т 3 о с н о в н ы х з а д а ч и : 1 ) о ж и в л е н и е о п ы т а п р о ш л о й д е я т е л ь н о с т и б о л ь н о г о , актуа­ л и з а ц и я н а к о п л е н н ы х к моменту травмы з н а н и й — как в виде чувственных образов, так и абстрактных сведений; 2) в о з о б н о в л е н и е н а в ы к о в психической деятельности, соци­ ального поведения, осуществляемых в настоящем времени; 3 ) в о с с т а н о в л е н и е п р о и з в о л ь н о г о н а ч а л а , и н и ц и а т и в ы , актив­ ного стремления больных к завершению действий, поступков, с л о ж н о й и п о с л е д о в а т е л ь н о й п с и х о м о т о р н о й д е я т е л ь н о с т и значи­ м ы м для них результатом в будущем. Эти задачи р е ш а ю т с я путем создания специальных условий (терапия средой) и м е т о д и ч н о г о осуществления р а з л и ч н ы х при­ е м о в , о д н и и з к о т о р ы х с о д е р ж а т э л е м е н т ы с е н с о р н о й стимуля­ ц и и . Д р у г и е — п о з н а в а т е л ь н о й р е а б и л и т а ц и и , т р е т ь и — поведен­ ческой терапии. Все п р и м е н я ю щ и е с я с т и м у л ы у с л о в н о д е л я т н а д в е г р у п п ы . П е р в а я — н е р е ч е в ы е в о з д е й с т в и я , с р е д и к о т о р ы х в ы д е л я ю т так­ т и л ь н ы е , с л у х о в ы е , з р и т е л ь н ы е , э м о ц и о н а л ь н ы е и д р у г и е сти­ мулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая с и т у а ц и я в ц е л о м . В о в т о р у ю г р у п п у о б ъ е д и н е н ы р е ч е в ы е воз­ д е й с т в и я : о б р а щ е н и я к б о л ь н о м у , и н с т р у к ц и и ( п р о с ь б ы ) , вопро­ сы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекцио н н ы е беседы. П р а к т и ч е с к и на всех стадиях в о с с т а н о в л е н и я п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и п р и м е н я е т с я с о ч е т а н и е тех и д р у г и х в о з д е й с т в и й . Н о п р е о б л а д а н и е н е в е р б а л ь н ы х с т и м у л о в в н а ч а л е с м е н я е т с я пре­ и м у щ е с т в е н н ы м и с п о л ь з о в а н и е м р е ч е в ы х в о з д е й с т в и й в даль­ н е й ш е м . Целесообразно чередовать воздействия, направленные на преимущественную активизацию правого и левого полушарий г о л о в н о г о м о з г а . П р и э т о м , о п и р а я с ь н а о т н о с и т е л ь н о сохран­ н ы е , т. е. в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и в о с с т а н о в и в ш и е с я п р о ц е с с ы , стараться возобновить (или развить) нарушенные. П р и е м ы П С Т д о л ж н ы о с у щ е с т в л я т ь с я к а к с п е ц и а л и с т а м и ( в р а ч а м и , методис­ тами, средним медицинским персоналом), так и родственниками и близкими больного. В построении индивидуальной программы П С Т необходимо у ч и т ы в а т ь в о з р а с т б о л ь н о г о , в е с ь к о м п л е к с п р е м о р б и д н ы х осо­ бенностей, т о п о г р а ф и ю (уровень и сторону) преимущественного повреждения мозга и другие факторы. Но главным является д о с т и г н у т а я б о л ь н ы м с т е п е н ь в о с с т а н о в л е н и я п с и х и ч е с к и х про­ ц е с с о в ( и л и его с т а д и я ) . В коме и близких к ней стадиях апаллического с и н д р о м а и а к и н е т и ч е с к о г о мутизма (с отсутствием и н а л и ч и е м эмо­ циональных реакций) приемы П С Т направлены на вызывание в о з м о ж н о более р а з н о о б р а з н ы х э л е м е н т а р н ы х о щ у щ е н и й у боль­ н о г о . Ц е л е с о о б р а з н о ч е р е д о в а н и е с т и м у л о в п о р а з н ы м и х ха­ рактеристикам — по направленности на различные анализаторы,

п о с и л е ( н а п р и м е р , г р о м к о с т и з в у к а ) , п о м е с т о н а х о ж д е н и ю ис­ точника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незна­ комых раздражителей; стимулы должны не только содержать и н ф о р м а ц и ю , но и нести разнообразную э м о ц и о н а л ь н у ю окрас­ ку. Э м о ц и о н а л ь н о м у о ж и в л е н и ю с п о с о б с т в у е т п р и с у т с т в и е р я ­ д о м с б о л ь н ы м и родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше. Н а с т а д и я х в о с с т а н о в л е н и я с л о в е с н о г о к о н т а к т а ( м у т и з м с по­ ниманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются п р о с ь б ы , вопросы, и н ф о р м а ц и о н н ы е с о о б щ е н и я , которые долж­ ны исходить как от знакомых (близких), так и незнакомых л и ц . И с п о л ь з у е т с я т о у с п о к а и в а ю щ и й , т о т р е б о в а т е л ь н ы й т о н , че­ редуются доброжелательность, озабоченность, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, требующих от больного ответов — вначале жестами, а п о т о м и устных, а т а к ж е спонтанных реплик. На стадии восстановления ориентировки отдельные вопросы и вся беседа в целом д о л ж н ы строиться т а к и м образом, ч т о б ы п р и в е с т и б о л ь н о г о в а к т и в н о е с о с т о я н и е , у д е р ж а т ь в н е м , заста­ вить пациента задуматься над вопросом, заметить свои о ш и б к и , в ы з в а т ь н е у д о в л е т в о р е н н о с т ь и м и , з а с т а в и т ь в е с т и п о и с к под­ сказок в окружающей обстановке. П о с л е в о с с т а н о в л е н и я всех в и д о в о р и е н т и р о в к и ( н а с т а д и я х интеллектуально-мнестической недостаточности и психопатоподобного синдромов) П С Т способствует поиску самим п а ц и е н т о м различных компенсаторных механизмов (например, записывание с в е д е н и й п р и н а р у ш е н и я х п а м я т и ) , побуждает больного осуще­ ствлять контроль за своими э м о ц и я м и и поведением (в этом п л а н е П С Т приближается к поведенческой терапии). Конечная цель П С Т — максимально возможное повышение уровня социальной адаптации больных. Т. А. Доброхотова Р А З М Я Г Ч Е Н И Е МОЗГА Т Р А В М А Т И Ч Е С К О Е ( Р М ) - посттрав­ матический некроз мозга в форме белых или геморрагических очагов, наблюдается в любом периоде течения травматической болезни. Объем их — от очажков м и к р о с к о п и ч е с к о й в е л и ч и н ы до размягчений, занимающих обширные территории, чаще в областях, б л и ж а й ш и х к месту н е п о с р е д с т в е н н о г о д е й с т в и я т р а в м и р у ю щ е й с и л ы , н о могут н а б л ю д а т ь с я и н а о т д а л е н и и . Б е л о е Р М р а з в и в а е т с я : 1 ) в р е з у л ь т а т е д л и т е л ь н ы х сосуди­ с т ы х с п а з м о в , о б ы ч н о м и к р о с к о п и ч е с к о г о о б ъ е м а , ч а с т ы в ран­ нем периоде, располагаются в белом веществе, пограничном с областью контузии, р а н е н и я , к о м п р е с с и и ; 2) к а к исход длитель­ но существующего отека мозга, имеют вид п е р и в а с к у л я р н о г о э н ц е ф а л о л и з и с а , р а с п о л а г а ю т с я в б е л о м в е щ е с т в е ; 3) в резуль­ тате о б т у р а ц и и п р о с в е т а к р у п н о г о с о с у д а о ч а г р а з м я г ч е н и я рас­ п р о с т р а н я е т с я н а з о н у в а с к у л я р и з а ц и и с о о т в е т с т в у ю щ е г о сосуда.

Г е м о р р а г и ч е с к о е Р М я в л я е т с я о д н о й и з ф о р м посттрав­ матических некрозов, представляющих собой кровоизлияние в и ш е м и з и р о в а н н у ю или н е к р о т и з и р о в а н н у ю т к а н ь м о з г а . При микроскопическом исследовании посттравматические о ч а г и Р М н и ч е м н е о т л и ч а ю т с я о т о ч а г о в р а з м я г ч е н и я сосудис­ т о г о п р о и с х о ж д е н и я . Р М п р е д с т а в л я е т с о б о й вторую с т а д и ю мор­ фологических изменений инфаркта мозга, при которой некротизированная ткань подвергается разжижению и резобции. С. Ю. Касумова Р В О Т А — ч а с т ы й с и м п т о м п р и Ч М Т . О б ы ч н о в о з н и к а е т в бли­ ж а й ш и й период после травмы, являясь результатом раздражения л а б и р и н т а и л и н е п о с р е д с т в е н н о р в о т н о г о ц е н т р а в продолгова­ том мозге. П р и внутричерепных гематомах и других к о м п р и м и рующих головной мозг формах Ч М Т обусловлена сдавленней, п р и в о д я щ и м к п о в ы ш е н и ю ВЧД, д и с л о к а ц и и ствола и вследствие этого к опосредованному через лабиринт (при супратенториальн ы х г е м а т о м а х ) и л и п р я м о м у ( п р и с у б т е н т о р и а л ь н ы х ) раз­ д р а ж е н и ю я д е р блуждающего нерва в продолговатом мозге, что в ы з ы в а е т р в о т н ы й акт. В о з н и к н о в е н и е п о в т о р н о й и л и отсрочен­ н о й на 1—3 сут. от м о м е н т а т р а в м ы м о з г о в о й р в о т ы д о л ж н о насто­ раживать в о т н о ш е н и и развития отека головного мозга, повыше­ н и я ВЧД и к о м п р е с с и о н н о г о синдрома, о с о б е н н о при ухудшении состояния больного с нарастанием головной боли, оглушения, брадикардии и д р . С л е д у е т у ч и т ы в а т ь , ч т о у б о л ь н ы х с о с т р ы м и г е м а т о м а м и , если о н и находятся в к о м е , рвота м о ж е т не возни­ кать в связи с угнетением механизма рвотного акта. Л. X. Хитрин Р Е А Б И Л И Т А Ц И Я П Р И Ч М Т — система мероприятий, направ­ ленных на восстановление нарушенных ф у н к ц и й , приспособле­ н и е б о л ь н о г о к о к р у ж а ю щ е й с р е д е и у ч а с т и е в с о ц и а л ь н о й жиз­ ни. Основными саногенными механизмами при Ч М Т являются: 1) р е с т и т у ц и я — п р о ц е с с в о с с т а н о в л е н и я д е я т е л ь н о с т и о б р а т и м о п о в р е ж д е н н ы х с т р у к т у р ; 2) р е г е н е р а ц и я — с т р у к т у р н о - ф у н к ц и ­ ональной восстановление целостности поврежденных тканей и о р г а н о в в с л е д с т в и е р о с т а и р а з м н о ж е н и я с п е ц и ф и ч е с к и х эле­ м е н т о в н е р в н о й т к а н и ; 3 ) к о м п е н с а ц и я — с о в о к у п н о с т ь много-г о б р а з н ы х р е а к ц и й г о л о в н о г о м о з г а п о ф у н к ц и о н а л ь н о м у заме­ щ е н и ю и п е р е с т р о й к е утраченных ф у н к ц и й . В з а в и с и м о с т и от целей и используемых методов выделяют медицинскую, п р о ф е с с и о н а л ь н у ю и с о ц и а л ь н у ю р е а б и л и т а ц и ю . В о с т р о м пери­ оде Ч М Т р е ш а ю т с я следующие задачи: 1) создание м а к с и м а л ь н о благоприятных условий для течения реституционно-регенеративн ы х п р о ц е с с о в в г о л о в н о м мозге; 2) п р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е о с л о ж н е н и й с о с т о р о н ы д ы х а т е л ь н о й , с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й сис­ темы; 3) профилактика вторичных контрактур паретичных ко-

н е ч н о с т е й . Э т о о б е с п е ч и в а е т с я к о м п л е к с о м м е р о п р и я т и й . Меди­ каментозная терапия имеет целью нормализацию кровообраще­ н и я и обмена веществ. П р и м е н я ю т в и т а м и н ы В1 В6, п р е п а р а т ы стимуляторы энергетического обмена (АТФ, фосфаден, этимизол), а м и н о к и с л о т ы и их производные (глютаминовая кислота, церебролизин), ноотропы, вазоактивные препараты ( ц и н н а р и з и н , девинкан, кавинтон, но-шпа, теоникол, пармидин и др.), синтети­ ческие аналоги нейромедиаторов (прозерин, оксазил, галантамин, дезоксипеганин, ДОПА), препараты со свойствами антиоксидант о в и а н т и г и п о к с а н т о в ( в и т а м и н ы С, Р, Е, В15, б е м и т и л ) . М е т о д ы Л Ф К и логопедические занятия имеют целью растормаживание ф у н к ц и о н а л ь н о н е д е я т е л ь н ы х м о з г о в ы х с т р у к т у р , а т а к ж е пере­ о б у ч е н и е м о з г а , т. е. у с т а н о в л е н и е н о в ы х с в я з е й . В о т д а л е н н о м периоде целесообразно продолжение занятий Л Ф К , логопедиче­ ских занятий, физиолечение (лекарственный электрофорез вазоактивных препаратов и метаболитов, ванные, электростимуляция (см. Физиотерапия при ЧМТ), т р у д о т е р а п и я . П р и н а л и ч и и и н в а лидизирующих осложнений Ч М Т необходима профессиональная переориентация. Т.А.Карасева Р Е А Н И М А Ц И Я П Р И ЧМТ. Реанимационные мероприятия при Ч М Т начинают на догоспитальном этапе. Они направлены на поддержание нарушенных травмой жизненно важных ф у н к ц и й и предупреждение и ш е м и и и г и п о к с и и мозга вследствие обтурац и и д ы х а т е л ь н ы х путей, к р о в о п о т е р и , т я ж е л ы х р а с с т р о й с т в ге­ м о д и н а м и к и . Для обеспечения адекватного газообмена освобож­ дают дыхательные пути, вводят воздуховод, выполняют интубацию трахеи л и б о трахеостомию, осуществляют и н г а л я ц и ю кислородно-воздушной смеси, а п р и необходимости переходят на ИВЛ. П р и п с и х о м о т о р н о м и л и д в и г а т е л ь н о м в о з б у ж д е н и и и с п о л ь ­ зуют с е д а т и в н ы е с р е д с т в а . Пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся грубыми расстройствами сознания, нарастанием очаговой и общемозго­ вой симптоматики, нарушениями ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й , г о с п и т а л и з и р у ю т в о т д е л е н и я р е а н и м а ц и и и и н т е н с и в н о й тера­ пии. В стационаре продолжают мероприятия по нормализации газообмена, г е м о д и н а м и к и , о б м е н н ы х п р о ц е с с о в и п р и м е н я ю т специальные методы предупреждения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии, н а р у ш е н и й мозгового кро­ в о о б р а щ е н и я , л и к в о р о ц и р к у л я ц и и и м е т а б о л и з м а , а т а к ж е сред­ ства и методы з а щ и т ы мозга от и ш е м и и и г и п о к с и и . П р о в е д е н и е лечебно-диагностических м а н и п у л я ц и й у больных с т я ж е л о й Ч М Т , в т о м ч и с л е н а х о д я щ и х с я в к о м е , требует у с т р а н е н и я бо­ левых ( н о ц и ц е п т и в н ы х ) р а з д р а ж и т е л е й , п о с к о л ь к у о н и в ы з ы в а ­ ют резкое увеличение объемного мозгового кровотока и ВЧД. У п р а в л е н и е г а з о о б м е н о м о б е с п е ч и в а ю т п р е и м у щ е с т в е н н о с по­ мощью ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции ( Р а С 0 2 = 2 5 —

30 мм рт. ст.) с и с п о л ь з о в а н и е м к и с л о р о д н о - в о з д у ш н о й с м е с и . Управление центральной г е м о д и н а м и к о й должно быть направле­ но на поддержание нормального АД и устранение гипертензии, т. к. последняя на ф о н е нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения и проницаемости ГЭБ приводит к нарастанию В Ч Д и отека мозга. Основные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга и внутричерепной гипертензией, наряду с у п р а в л е н и е м г е м о д и н а м и к о й и г и п е р в е н т и л я ц и е й , в к л ю ч а ю т ис­ пользование салуретиков, осмотических диуретиков, коллоидных препаратов и др. Д л я улучшения венозного оттока из полости черепа целесообразно положение больного с приподнятой головой. В специализированных стационарах нейрохирургического п р о ф и л я в к а ч е с т в е о д н о г о из м е т о д о в л е ч е н и я в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и и отека мозга п р и м е н я ю т дозированное отведение Ц С Ж с п о м о щ ь ю к а т е т е р и з а ц и и б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в мозга, и с п о л ь з у ю т т а к ж е лечебный наркоз о к с и б у т и р а т о м н а т р и я и л и т и о б а р б и т у р а тами.

|

И н т е н с и в н а я т е р а п и я п р и Ч М Т в к л ю ч а е т т а к ж е : м е т о д ы кор­ р е к ц и и К Щ С , в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о о б м е н а , н о р м а л и з а ц и ю ос­ м о т и ч е с к о г о и к о л л о и д н о - о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я , с и с т е м ы ге­ мостаза, микроциркуляции и терморегуляции, энтеральное и парентеральное питание, п р о ф и л а к т и к у и л е ч е н и е ин­ фекционных осложнений. С целью нормализации функциональ­ н о й активности мозга по п о к а з а н и я м назначают п с и х о т р о п н ы е средства, п р е д ш е с т в е н н и к и н е й р о м е д и а т о р о в и др. А. А. Потапов РЕПАРАТИВНО-РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ П Р О Ц Е С С Ы П Р И Ч М Т (РРП), Р е г е н е р а ц и я — о б н о в л е н и е с т р у к т у р о р г а н и з м а в п р о ц е с с е ж и з н е д е я т е л ь н о с т и и в о с с т а н о в л е н и я тех с т р у к т у р , ко­ т о р ы е б ы л и у т р а ч е н ы в результате п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в . Р е ­ п а р а ц и я — п о л н а я или н е п о л н а я регенерация внутриклеточ­ н ы х структур, к л е т о к , у ч а с т к о в т к а н и и л и о р г а н а , п о в р е ж д е н н ы х в результате патологического процесса. Р Р П о с у щ е с т в л я ю т с я п у т е м д е л е н и я к л е т о к , о б н о в л е н и я внут­ риклеточных органелл и их р а з м н о ж е н и я . Р Р П при Ч М Т возни­ к а ю т уже в п е р в ы е с у т к и , к о г д а н а ч и н а е т с я м и г р а ц и я п о л и м о р ф ­ но-ядерных л е й к о ц и т о в на границе с очагом некроза мозга. Ч е р е з 24—48 ч а с . в ы я в л я ю т с я п р о л и ф е р а ц и я и г и п е р т р о ф и я а с т р о ц и т о в . П р о ц е с с ы р а с с а с ы в а н и я в о з н и к а ю т с ф о р м и р о в а н и е м зер­ н и с т ы х ш а р о в и м а к р о ф а г о в ( г л и а л ь н ы х и о б р а з о в а в ш и х с я из э л е м е н т о в п а у т и н н о й о б о л о ч к и , с т е н о к с о с у д о в ) . З а т е м по­ я в л я ю т с я н о в о о б р а з о в а н н ы е сосуды, б о л ь ш о е количество волок­ н и с т ы х а с т р о ц и т о в , в очаг в р а с т а ю т г л и а л ь н ы е , а р г и р о ф и л ь н ы е в о л о к н а . И с х о д ы Р Р П в о б л а с т и н е к р о з а з а в и с я т о т его р а з м е р о в . П р и н е б о л ь ш о й в е л и ч и н е очага н е к р о з а н е к р о т и з и р о в а н н ы е м а с с ы б ы с т р о р а с с а с ы в а ю т с я , в н о в ь о б р а з о в а н н ы е сосуды п о д -

I

в е р г а ю т с я з а п у с т е в а н и ю , ф о р м и р у е т с я г л и о м е з о д е р м а л ь н ы й ру­ бец. П р и о р г а н и з а ц и и к р у п н о г о очага некроза н е р е д к о формиру­ ется полость — киста, стенки которой состоят из соединитель­ нотканных и глиальных волокон. К о н к у р е н ц и я п р о ц е с с о в д и с т р о ф и и и р е п а р а ц и и идет в мозге в течение многих лет после травмы, что характеризуется появ­ лением нервных волокон с колбами роста и зернистых шаров, а также гипертрофией нейронов выше места травмы, гипертрофи­ ей синапсов. С. Ю. Касумова Р О Г О В И Ч Н Ы Е Р Е Ф Л Е К С Ы ( Р Р ) — р а з д р а ж е н и е р о г о в и ц , вы­ з ы в а ю щ е е с м ы к а н и е век, о т к л о н е н и е глазных я б л о к кверху — с о о т н о с я т с я с у р о в н е м с т в о л а : м о с т - с р е д н и й мозг. П р и тяжелой Ч М Т более адекватным является раздражение роговиц струйкой воды или падающей каплей. У г н е т е н и е ( в ы п а д е н и е ) РР, ч а щ е а с и м м е т р и ч н о е , с о п у т с т в у е т т я ж е л о й Ч М Т с п е р е л о м о м о с н о в а н и я ч е р е п а , о с о б е н н о височ­ н о й к о с т и . П о с т е п е н н о е у г н е т е н и е Р Р я в л я е т с я в а ж н ы м крите­ рием нарастания отека мозга с аксиальным вклинением. Оживление РР (зажмуривание, поворот головы, генерализо­ в а н н а я д в и г а т е л ь н а я н о ц и ц е п т и в н а я р е а к ц и я ) о т р а ж а е т актива­ ц и ю ствола, предшествующую выходу из к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я и л и ф о р м и р о в а н и ю очага застойного п а т о л о г и ч е с к о г о раздраже­ н и я в стволовых отделах мозга. Н. Н. Брагина РОДОВАЯ Ч М Т ( Р Ч М Т ) — обусловлена с о ч е т а н н ы м д е й с т в и е м на плод ряда неблагоприятных факторов, которые имеют место п р и р а з л и ч н ы х н а р у ш е н и я х н о р м а л ь н о г о т е ч е н и я р о д о в , акушер­ ских манипуляциях и операциях. Это, прежде всего, нарушения в н у т р и ч е р е п н о г о к р о в о о б р а щ е н и я , ведущие к г и п о к с и и и ише­ м и и мозга, к о т о р ы е , в ряде случаев, сочетаются с воздействием механических травмирующих факторов. К последним относятся н е с о о т в е т с т в и е р а з м е р о в п л о д а и р о д о в ы х п у т е й м а т е р и , стреми­ тельные роды, роды в ягодичном предлежании, извлечение плода акушерскими щ и п ц а м и или вакуум-экстрактором. Таким образом, Р Ч М Т — э т о всегда г и п о к с и ч е с к о е - и ш е м и ч е с к о е п о р а ж е н и е моз­ га, н е р е д к о с о ч е т а ю щ е е с я с м е х а н и ч е с к и м и п о в р е ж д е н и я м и внут­ р и ч е р е п н о г о с о д е р ж и м о г о , а и н о г д а т а к ж е ч е р е п а и его п о к р о в о в . Р Ч М Т чаще встречается у детей, родившихся от первых родов, мальчики травмируются значительно чаще девочек. П о д влиянием механических т р а в м и р у ю щ и х факторов могут появляться ссадины и раны покровов черепа новорожденного, и м б и б и ц и я кровью кожи головы, подапоневротические и, чаще, п о д н а д к о с т н и ч н ы е г е м а т о м ы ( к е ф а л о - г е м а т о м ы ) , р е д к о перело­ мы костей черепа. Характерны нарушения целости намета моз-

ж е ч к а и л и с е р п о в и д н о г о о т р о с т к а , к о т о р ы е могут с о п р о в о ж д а т ь ­ ся разрывами синусов твердой мозговой оболочки, большой вены м о з г а . О к о л о 1/2 в с е х с л у ч а е в Р Ч М Т с о п р о в о ж д а е т с я в н у т р и ч е ­ р е п н ы м и к р о в о и з л и я н и я м и , которые обусловлены к а к наруше­ н и е м целости внутричерепных, о б ы ч н о в е н о з н ы х сосудов, так и могут в о з н и к а т ь д и а п е д е з н ы м п у т е м . Л о к а л и з а ц и я э т и х к р о в о и з ­ л и я н и й у новорожденных следующая (в порядке относительной частоты): субарахноидальные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые, эпидуральные. Важной особенностью Р Ч М Т являются часто встречающиеся множественные кровоиз­ л и я н и я р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и по о т н о ш е н и ю к оболочкам и веществу мозга. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а Р Ч М Т с л а г а е т с я и з п о я в л я ю щ е г о с я не­ п о с р е д с т в е н н о п о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а и л и п о с л е «светлого» про­ межутка к о м п л е к с а с и м п т о м о в н а р у ш е н и я в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й , и р р и т а ц и и м о з г а и его о б о л о ч е к , у г н е т е н и я ф у н к ц и й Ц Н С , р е ж е ее очагового п о р а ж е н и я и с и м п т о м о в внутричерепной гипертен­ з и и . Э т о т к о м п л е к с м о ж е т и м е т ь р а з л и ч н у ю к о м б и н а ц и ю и выра­ ж е н н о с т ь о т д е л ь н ы х с и м п т о м о в в з а в и с и м о с т и о т т я ж е с т и трав­ мы и характера внутричерепного поражения. П р и массивных субдуральных и внутримозговых гематомах появляется к о м п л е к с г и п е р т е н з и о к н о - д и с л о к а ц и о н н ы х с и м п т о м о в в виде н а р а с т а ю щ е г о н а п р я ж е н и я и в ы п я ч и в а н и я переднего родничка, расхождения к р а е в к о с т е й ч е р е п а , п а р е з а I I I н е р в а . О д н а к о о п и с а н н ы й син­ д р о м встречается относительно редко и в большинстве случаев на основании клинических симптомов Р Ч М Т невозможно решить вопрос о характере, локализации внутричерепного поражения и о н а л и ч и и в н у т р и ч е р е п н ы х к р о в о и з л и я н и й ; и м е н н о т а к и е ново­ р о ж д е н н ы е н у ж д а ю т с я в н е о т л о ж н о м н е й р о х и р у р г и ч е с к о м лече­ н и и . П о э т о м у у всех н о в о р о ж д е н н ы х с п р и з н а к а м и внутричереп­ ного поражения следует безотлагательно применять инструментальные методы диагностики. В настоящее время наибольшее диагностическое значение и м е е т КТ, п о з в о л я ю щ а я о б н а р у ж и т ь у н о в о р о ж д е н н ы х к р о в о и з ­ л и я н и я любой л о к а л и з а ц и и , а также аномалии развития мозга, к о т о р ы е могут п о с в о и м п р о я в л е н и я м с и м у л и р о в а т ь Р Ч М Т . Важ­ н а я р о л ь п р и н а д л е ж и т т а к ж е н е й р о с о н о г р а ф и и , т . е . ультразву­ ковому исследованию мозга ( У З И ) , которое может производить­ ся в к р о в а т к е и д а ж е к у в е з е . С п о м о щ ь ю У З И у д а е т с я у новорожденных диагностировать внутримозговые и внутрижелуд о ч к о в ы е кровоизлияния, ишемические очаги в мозге. Если же а п п а р а т у р а д л я К Т и У З И отсутствует, т о д л я д и а г н о с т и к и гема­ т о м п о к а з а н ы п у н к ц и о н н ы е м е т о д ы : д л я в ы я в л е н и я субдураль­ ных к р о в о и з л и я н и й — п у н к ц и и субдурального п р о с т р а н с т в а , к о т о р ы е п р о и з в о д я т у н а р у ж н ы х углов п е р е д н е г о р о д н и ч к а , че­ рез л а м б д о в и д н ы й ш о в и ч е ш у ю з а т ы л о ч н о й к о с т и ; д л я д и а г н о ­ стики к р о в о и з л и я н и й в ликворные пространства (субарахноидаль-

н о , в желудочки мозга) — л ю м б а л ь н ы е п у н к ц и и . П р и неубеди­ т е л ь н ы х результатах п у н к ц и и п о к а з а н а э к с п л о р а т и в н а я л и н е й ­ ная краниотомия, которую производят в промежутках между л о б н о й и т е м е н н о й , а также т е м е н н о й и затылочной к о с т я м и . М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я п р и Р Ч М Т п р е д у с м а т р и в а е т пре­ параты, стимулирующие дыхание и сердечную деятельность, седативные и противосудорожные, к о р р и г и р у ю щ и е метаболиче­ ские процессы, а также дегидратирующие средства. П р и крово­ и з л и я н и я х в желудочки мозга или субарахноидально п о к а з а н ы п о в т о р н ы е р а з г р у з о ч н ы е л ю м б а л ь н ы е п у н к ц и и , а если в н у т р и ж е л у д о ч к о в о е к р о в о и з л и я н и е п р и в о д и т к р а с ш и р е н и ю желудоч­ к о в м о з г а — то и в е н т р и к у л я р н ы е р а з г р у з о ч н ы е п у н к ц и и , к о т о ­ р ы е следует производить д о с а н а ц и и Ц С Ж . Х и р у р г и ч е с к а я тактика п р и субдуральных гематомах определяется их локализа­ ц и е й , консистенцией и тяжестью состояния ребенка. Н а ч и н а т ь эвакуацию гематомы целесообразно путем пункции под контро­ л е м К Т . Е с л и ж е г е м а т о м а и м е е т х а р а к т е р сгустка, т о у д а л и т ь е е м о ж н о п у т е м л и н е й н о й к р а н и о т о м и и в п р о м е ж у т к е м е ж д у сосед­ н и м и к о с т я м и черепа с в ы м ы в а н и е м сгустков струей изотони­ ческого раствора натрия хлорида через введенный субдурально к а т е т е р . П р и к р а й н е т я ж е л о м с о с т о я н и и р е б е н к а в о з м о ж н а этап­ ная к о м б и н а ц и я указанных методов: п у н к ц и о н н а я эвакуация ж и д к о й ч а с т и г е м а т о м ы , а н а с л е д у ю щ и е сут. у д а л е н и е с г у с т к о в путем л и н е й н о й к р а н и о т о м и и . К р а й н е редко при массивных гематомах в виде к о м п а к т н о г о сгустка п р и х о д и т с я прибегать к костнопластической трепанации. Кефалогематомы, если о н и не рассасываются в течение 7— 1 0 сут. п о с л е р о ж д е н и я , следует а с п и р и р о в а т ь в о и з б е ж а н и е и х п о с л е д у ю щ е й о с с и ф и к а ц и и , к о т о р а я н а б л ю д а е т с я д о с т а т о ч н о ча­ сто. Если же кожа над кефалогематомой имеет участки н е к р о з а э п и д е р м и с а и л и с с а д и н ы , к р о в ь следует а с п и р и р о в а т ь в п е р в ы е сут. п о с л е р о ж д е н и я д л я п р о ф и л а к т и к и и н ф и ц и р о в а н и я содержи­ мого кефалогематомы, что может приводить к распространению и н ф е к ц и и по в е н о з н о й системе в п о л о с т ь черепа с развитием фатальных гнойных интракраниальных осложнений. Ю.С.Бродский С В Е Т Л Ы Й П Р О М Е Ж У Т О К ( С П ) - п е р и о д п о л н о г о или частич­ ного восстановления с о з н а н и я между п е р в и ч н о й и вторичной его утратой. СП характерен для травматического сдавления головного м о з г а . Р а з л и ч а ю т р а з в е р н у т ы й С П , к о г д а п о с л е т р а в м ы отмеча­ ется восстановление с о з н а н и я до я с н о г о с о з н а н и я либо умерен­ ного о г л у ш е н и я с в о з м о ж н о с т ь ю д о с т а т о ч н о г о к о н т а к т а с по­ страдавшим, стертый С П , когда восстановление с о з н а н и я от к о м ы или сопора задерживается на уровне глубокого оглушения д о п о с л е д у ю щ е г о его в ы к л ю ч е н и я . П р и т р а в м а т и ч е с к о м с д а в л е нии головного мозга примерно в трети наблюдений выявляется

развернутый С П , в трети — стертый С П , в трети наблюдений СП отсутствует (что о п р е д е л я е т с я т я ж е с т ь ю с о п у т с т в у ю щ и х по­ в р е ж д е н и й в е щ е с т в а м о з г а ) . Н а и б о л е е ч а с т о С П , о с о б е н н о раз­ в е р н у т ы й , в с т р е ч а е т с я п р и п о д о с т р ы х и х р о н и ч е с к и х внутриче­ р е п н ы х г е м а т о м а х , к о г д а д л и т е л ь н о с т ь его м о ж е т и с ч и с л я т ь с я сутками и неделями. П р и острых внутричерепных гематомах СП встречается гораздо реже, продолжаясь минуты или часы, что более свойственно э п и д у р а л ь н ы м гематомам. Л. Б. Лихтерман С Д А В Л Е Н И Е ГОЛОВНОГО МОЗГА ( С Г М ) - прогрессирующий п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с в п о л о с т и ч е р е п а , в о з н и к а ю щ и й в ре­ зультате т р а в м ы и п р и л ю б о м с в о е м к о н к р е т н о м субстрате (внут­ ричерепные гематомы, субдуральные гигромы, о ч а г и у ш и б а и раз­ м о з ж е н и я , вдавленные переломы, пневмоцефалия) в ы з ы в а ю щ и й 1— по исчерпании емкости резервных интракраниальных пространств и истощении компенсаторных механизмов — дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего ж и з н и состояния. С Г М наблюдается у 3—5% пострадавших с ЧМТ. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и СГМ характеризуется объемным скоплением ж и д к о й и/или свернувшейся крови (над- или подо б о л о ч е ч н ы м , внутримозговым или внутрижелудочковым), л и б о Ц С Ж (субдуральным), либо детрита в смеси с кровью (внутрим о з г о в ы м ) , л и б о воздуха (подоболочечным или внутрижелудочковым), в ы з ы в а ю щ и м местную и общую компрессию вещества мозга со с м е щ е н и е м срединных структур, д е ф о р м а ц и е й и сжатием в м е с т и л и щ Ц С Ж , дислокацией и ущемлением ствола. К л и н и ч е с к и С Г М х а р а к т е р и з у е т с я ж и з н е н н о о п а с н ы м на­ растанием через тот или и н о й промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых (появление или у г л у б л е н и е н а р у ш е н и й с о з н а н и я , у с и л е н и е г о л о в н о й б о л и , по­ в т о р н а я рвота, п с и х о м о т о р н о е возбуждение и т. д . ) , очаговых (появление и л и углубление гемипареза, одностороннего м и д р и аза, п а р ц и а л ь н ы х э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в и др.) и стволовых ( п о я в л е н и е и л и углубление б р а д и к а р д и и , п о в ы ш е н и е АД, о г р а н и ч е н и е в з о р а в в е р х , т о н и ч е с к и й с п о н т а н н ы й н и с т а г м , двух­ с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е з н а к и и др.) с и м п т о м о в . В зависимости от ф о н а (сотрясение, у ш и б мозга р а з л и ч н о й с т е п е н и ) , на к о т о р о м развивается С Г М , светлый промежуток м о ж е т б ы т ь р а з в е р н у т ы м , с т е р т ы м л и б о отсутствует. Э т о суще­ ственно для временных параметров и содержания присущей С Г М фазности клинического течения. С р е д и п р и ч и н с д а в л е н и я на пер­ в о м м е с т е с т о я т в н у т р и ч е р е п н ы е г е м а т о м ы (эпидуральные, субду­ ральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, о ч а г и р а з м о з ж е н и я м о з г а , субдуральные гигромы, пневмоцефалия. С Г М о б ы ч н о требует опе­ ративного лечения. Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин

С И М П Т О М Ы В Ы П А Д Е Н И Я — к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и недоста­ т о ч н о с т и к а к и х - л и б о м о з г о в ы х ф у н к ц и й ( ц е н т р а л ь н ы е п а р е з ы ко­ нечностей, афазия, амнезия, гипалгезия, гемианопсия и др.). Часто встречаются как в остром, так и отдаленном периодах травматической болезни головного мозга. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы О Б Щ Е М О З Г О В Ы Е (СО) - клинические призна­ к и о р г а н н о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а . К н и м о т н о с я т состо­ я н и е с о з н а н и я , с и м п т о м ы внутричерепной гипертензии и гипотензии, а т а к ж е с и м п т о м ы , о б у с л о в л е н н ы е г и п о к с и е й , и ш е м и е й и л и и н т о к с и к а ц и е й мозга. СО более характерны для острого периода Ч М Т . О н и т е м п р о д о л ж и т е л ь н е е , ч е м т я ж е л е е п о в р е ж д е н и е го­ ловного мозга. П о в ы ш е н и е В Ч Д обычно сопровождает сдавление мозга, а также очаги р а з м о з ж е н и я , о с о б е н н о лобных д о л е й . П о н и ж е н и е В Ч Д о б ы ч н о с о п р о в о ж д а е т п е р е л о м ы о с н о в а н и я че­ репа с носовой или ушной ликвореей. П р и ч и н а м и возникнове­ н и я С О часто являются экстракраниальные повреждения ( ш о к в с л е д с т в и е сочетанной ЧМТ, жировая эмболия сосудов м о з г а , внут­ реннее кровотечение, обширные инфаркты миокарда, тяжелые п о в р е ж д е н и я л е г к и х , м а с с и в н а я д в у с т о р о н н я я п н е в м о н и я , ост­ рая почечная или печеночная недостаточность, сепсис, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др.). Общемозговую с и м п т о м а т и к у , и м е ю щ у ю о б о л о ч е ч н у ю окраску, могут о б у с л о в л и ­ в а т ь г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы е в н у т р и ч е р е п н ы е о с л о ж н е н и я (пост­ т р а в м а т и ч е с к и е менингиты, энцефалиты, р а с п р о с т р а н е н н а я суб­ дуральная эмпиема, абсцессы мозга и д р . ) . П о с т т р а в м а т и ч е с к а я гидроцефалия, возникающая вследствие нарушений л и к в о р о ц и р куляции, также может лежать в основе С О . Развитие общемоз­ говой симптоматики тесно связано с р е а к ц и я м и мозга на Ч М Т — его отеком, набуханием, а и н о г д а коллапсом. Г и п о к с и я г о л о в н о г о м о з г а ч а с т о р а з в и в а е т с я в с л е д с т в и е о к к л ю з и и д ы х а т е л ь н ы х пу­ т е й р в о т н ы м и м а с с а м и , с л ю н о й и д р . н а ф о н е в ы к л ю ч е н и я со­ знания в момент травмы. Л.

Б. Лихтерман

С И М П Т О М Ы О Ч А Г О В Ы Е — клинические признаки локально­ г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а . И х п р о я в л е н и е и структура нахо­ д я т с я в т е с н о й з а в и с и м о с т и о т п о в р е ж д е н и й тех и л и и н ы х обра­ зований мозга (лобной, височной, теменной, затылочной долей, подкорковых узлов, мозжечка, ствола и д р . ) . Д л и т е л ь н о с т ь и вы­ р а ж е н н о с т ь их во многом определяются степенью травматиче­ с к о й д е с т р у к ц и и г о л о в н о г о м о з г а . В о с т р о м п е р и о д е Ч М Т очаго­ вые симптомы (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.) обычно сочетаются с о б щ е м о з г о в ы м и с и м п т о м а м и , к о т о р ы е нередко их затушевыва­ ют. В о т д а л е н н о м периоде т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и головного м о з г а

о н и часто выступают и з о л и р о в а н н о . Очаговые с и м п т о м ы лежат в основе т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и Ч М Т и ее последствий. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы Р А З Д Р А Ж Е Н И Я — к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и избы­ т о ч н о с т и к а к и х - л и б о м о з г о в ы х ф у н к ц и й ( п а р ц и а л ь н ы е и генера­ лизованные эпилептические припадки, гиперестезия, гиперакузия, галлюцинации, тригеминальные и оболочечные боли, б л е ф а р о с п а з м , г и п е р к и н е з ы и д р . ) . Ч а щ е в с т р е ч а ю т с я в отдален­ н о м периоде травматической болезни головного мозга, могут наблюдаться и в остром периоде. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы Р А З О Б Щ Е Н И Я ( С Р ) - признаки функциональ­ ного и/или анатомического нарушения связей коры больших п о л у ш а р и й и п о д к о р к о в о - с т в о л о в ы х о б р а з о в а н и й . С Р характе­ ризуются р а с т о р м а ж и в а н и е м п о д к о р к о в ы х , о р а л ы - ю - с т в о л о в ы х , к а у д а л ь н о - с т в о л о в ы х и с п и н н о м о з г о в ы х м е х а н и з м о в п р и функ­ ц и о н а л ь н о м м о л ч а н и и п е р в и ч н о н е п о в р е ж д е н н о й к о р ы мозга. С Р п р о я в л я ю т с я к о м п л е к с о м п о з н ы х и г е н е р а л и з о в а н н ы х двигатель­ ных реакций, сложных патологических рефлексов, оральных, глазодвигательных, зрачковых и спинномозговых автоматизмов, пароксизмальных вегетовисцеральных н а р у ш е н и й . СР чаще всего р а з в и в а ю т с я п р и диффузном аксональном повреждении м о з г а на ф о н е перехода длительной к о м ы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние. СР реже наблюдаются при д и с л о к а ц и и и п о с т д и с л о к а ц и о н н ы х синдромах, обусловленных внутричереп­ н ы м и г е м а т о м а м и и д р у г и м и о б ъ е м н ы м и т р а в м а т и ч е с к и м и про­ цессами, а также п р и г и п о к с и и головного мозга, посттравмати­ ческих нарушениях мозгового кровообращения и др. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы С Т В О Л О В Ы Е ( С С ) — п р и з н а к и п о р а ж е н и я ство­ ла головного мозга. Различают первичные СС при повреждении с т в о л а м о з г а в м о м е н т Ч М Т и в т о р и ч н ы е С С в с л е д с т в и е дисло­ кации с т в о л а м о з г а , н а р у ш е н и й е г о г е м о д и н а м и к и , гипоксии, жировой эмболии и д р . В з а в и с и м о с т и от п р е и м у щ е с т в е н н о г о уровня п а т о л о г и и д о м и н и р у ю т к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и пораже­ н и я среднего мозга, моста мозга и л и п р о д о л г о в а т о г о м о з г а . Л. Б. Лихтерман СИНУСОВ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯ ( С В П ) возникают вследствие проникающей, реже закрытой Ч М Т в случаях, к о г д а у ч а с т о к л и н е й н о г о и л и в д а в л е н н о г о п е р е л о м а располагается в п р о е к ц и и наружной стенки одного или несколь­ к и х с и н у с о в т в е р д о й о б о л о ч к и м о з г а . П р и вдавленных переломах черепа с т е н к а с и н у с а п о в р е ж д а е т с я в н е д р е н н ы м и в п о л о с т ь че­ репа костными отломками с ф о р м и р о в а н и е м дефекта неправиль­ ной ф о р м ы . П р и л и н е й н ы х переломах С В П может п р о и з о й т и и

вне места п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е й с и л ы . П р и этом повреж­ д е н и е н а р у ж н о й с т е н к и и м е е т щ е л е в и д н у ю форму, в о з н и к а е т ч а щ е у л и ц среднего и пожилого возраста, у которых усиливается срастание твердой о б о л о ч к и мозга с к о с т я м и свода черепа. С В П могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы о т р ы в о м п и а л ь н о - д у р а л ь н ы х в е н в местах впадения в боковую стенку синуса, главным образом верхнего стреловидного. Это обычно встречается при ударнопротивоударном механизме ЧМТ. Л о к а л и з а ц и я . Н а и б о л е е часто п о в р е ж д а е т с я в е р х н и й стре­ л о в и д н ы й с и н у с к а к н а и б о л е е у я з в и м ы й ( р а с п о л о ж е н и е н а вер­ ш и н е свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей). Вторым по частоте п о в р е ж д е н и я следует п о п е р е ч н ы й с и н у с . О т н о с и т е л ь н о ч а с т о п р и переломах основания черепа повреждается пещеристый синус, обычно с формированием каротидно-кавернсзного соустья трав­ матического. П о в р е ж д е н и я м е с т а с л и я н и я с и н у с о в п р и о с к о л ь чатых переломах з а т ы л о ч н о й кости ч а щ е не с о в м е с т и м ы с жиз­ н ь ю . П о м и м о разрыва стенки синуса при Ч М Т встречается также п е р е к р ы т и е его п р о с в е т а о т л о м к а м и в д а в л е н н о г о п е р е л о м а . К л и н и к а и д и а г н о с т и к а . Надежных клинических п р и з н а к о в , к о т о р ы е о д н о з н а ч н о у к а з ы в а л и б ы н а С В П , нет. Д а ж е истечение венозной крови через з и я ю щ и е т р е щ и н ы черепа не я в л я е т с я а б с о л ю т н ы м п р и з н а к о м , т. к. ч а щ е с в я з а н о с поврежде­ н и е м о к о л о с и н у с н ы х в е н . В е р о я т н о с т н а я д о о п е р а ц и о н н а я диаг­ н о с т и к а с т р о и т с я : 1 ) н а в ы я в л е н и и в д а в л е н н ы х п е р е л о м о в чере­ па в п р о е к ц и и синуса; 2) р е г и с т р а ц и и п р о б е г а л и н е й н о г о п е р е л о м а через проекцию одного или нескольких синусов; 3) установлении факта сегментарного неконтрастирования стреловидного, п о п е р е ч н о г о с и н у с о в в в е н о з н о й ф а з е к а р о т и д н о й АГ. З а п о д о з ­ р и т ь С В П м о ж н о п р и в ы я в л е н и и ф л ю к т у а ц и и з н а ч и т е л ь н о й ча­ сти скальпа с одной и л и с обеих сторон (массивное п о д а п о н е в ротическое кровоизлияние). Л е ч е б н а я т а к т и к а . Н а д о г о с п и т а л ь н о м этапе осуществ­ ляют остановку продолжающегося венозного кровотечения из р а н ы н а л о ж е н и е м тугой п о в я з к и . П р и этом необходимо избегать в о з м о ж н о г о с м е щ е н и я о т л о м к о в в д а в л е н н о г о п е р е л о м а . Недопу­ стимо извлекать в ы с т о я щ и е из р а н ы к о с т н ы е отломки и л и ино­ р о д н ы е тела, к о т о р ы е м о г у т т а м п о н и р о в а т ь д е ф е к т с т е н к и сину­ са. В н е й р о х и р у р г и ч е с к о м с т а ц и о н а р е н а л и ч и е С В П д о с т о в е р н о у с т а н а в л и в а е т с я т о л ь к о в о в р е м я о п е р а ц и и . О с о б е н н о с т и досту­ па к предполагаемому месту дефекта синуса при вдавленных переломах черепа рассмотрены в соответствующем разделе. П р и ш и р о к о й т р е п а н а ц и и , в к л ю ч а ю щ е й м е с т о С В П , могут б ы т ь э ф ­ фективно использованы приемы реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом. П р е к р а щ е н и е кровотечения в м о м е н т его о б н а р у ж е н и я о б е с п е ч и в а ю т п у т е м п р и д а в л и в а н и я п а л ь ц а м и хирурга участка твердой о б о л о ч к и в п р о е к ц и и синуса

(определяемого п о с и н е м у п р о к р а ш и в а н и ю оболочки) п р о к с и м а л ь нее и дистальнее места повреждения. Затем в р е м е н н ы й гемостаз м о ж н о осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям т р е п а н а ц и о н н о г о отверстия в п р о е к ц и и синуса. Более физиологичным является введение в з и я ю щ и е просветы приводя­ щ е г о и о т в о д я щ е г о с е г м е н т о в с и н у с а с и л и к о н о в о й т р у б к и с рас­ положенными у ее торцов раздувными баллончиками. П р и этом п р е к р а щ е н и е к р о в о т е ч е н и я и з с и н у с а д о с т и г а е т с я п р и сохране­ н и и по нему кровотока. П о с л е указанных приемов в ы п о л н я ю т о с н о в н о й э т а п — о к о н ч а т е л ь н у ю о с т а н о в к у к р о в о т е ч е н и я . Уши­ вание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с р о в н ы м и краями. Особенностью хирургической техники здесь является п р о ш и в а н и е только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса. П р и дырчатых дефектах выполняют пластику синуса либо в ы к р о е н н ы м л о с к у т о м н а р у ж н о г о л и с т к а т в е р д о й о б о л о ч к и вбли­ зи синусного дефекта, либо фрагментом височной фасции с у ш и в а н и е м у з л о в ы м и ш в а м и . В случае и с п о л ь з о в а н и я с и л и к о н о ­ в о й т р у б к и п о с л е н а л о ж е н и я п о с л е д н е й л и г а т у р ы ( б е з затя­ г и в а н и я ) из б а л л о н ч и к о в в ы п у с к а ю т воздух с п о с л е д у ю щ и м извлечением трубки и завязыванием лигатуры. П р и небольшом д е ф е к т е с т е н к и о к о л о с и н у с н о й л а к у н ы б ы в а е т д о с т а т о ч н о вве­ д е н и я в д е ф е к т к у с о ч к а м ы ш ц ы с ф и к с а ц и е й его п о к р а я м п р и помощи биполярной коагуляции. Перевязка синуса является наихудшим вариантом гемостаза. П о м и м о б о л ь ш о г о р и с к а п о с л е д у ю щ е г о л е т а л ь н о г о и с х о д а (осо­ б е н н о п р и перевязке в среднем или заднем сегменте верхнего стреловидного синуса, доминантного поперечного синуса), в процессе л и г и р о в а н и я могут быть повреждены о к о л о с и н у с н ы е вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. К р о м е т о г о , и в е р н о в ы п о л н е н н о е л и г и р о в а н и е м о ж е т н е обес­ печить гемостаза, т. к. между лигатурами на п р о т я ж е н и и повреж­ д е н н о й стенки синуса в него могут впадать к р у п н ы е в е н ы и открываться лакуны. Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса п р и о т р ы в е у с т ь я п о в е р х н о с т н ы х в е н о з н ы х к о л л е к т о р о в . Э т о ус­ танавливают в процессе удаления субдуральной гематомы. Ис­ точник кровотечения, как правило, располагается за пределами угла о п е р а ц и о н н о г о д е й с т в и я , что т р е б у е т р а с ш и р е н и я т р е п а н а ­ ционного отверстия после временного тампонирования зоны, откуда и д е т в е н о з н о е к р о в о т е ч е н и е . П р о г н о з . С В П , будучи ж и з н е о п а с н ы м о с л о ж н е н и е м , не­ р е д к о п р и в о д и т к г и б е л и п о с т р а д а в ш и х н а месте п р о и с ш е с т в и я , п р и т р а н с п о р т и р о в а н и и в стационар, на о п е р а ц и о н н о м столе — вследствие профузного кровотечения; в ближайшем послеопера­ ц и о н н о м п е р и о д е — в с л е д с т в и е о т е к а м о з г а и его д и с л о к а ц и и за

счет грубой в е н о з н о й д и с ц и р к у л я ц и и ( п е р е в я з к а , т р о м б о з сину­ са, к о а г у л я ц и я устьев о к о л о с и н у с н ы х в е н ) ; в о т д а л е н н о м перио­ де — при явлениях уросепсиса (при поражении коркового центра м о ч е в ы д е л е н и я в п а р а с а г и т г а л ь н ы х отделах т е м е н н ы х д о л е й ) . На­ р у ш е н и е в е н о з н о г о о т т о к а м о ж е т п р и в о д и т ь к с т о й к и м пирамид­ н ы м расстройствам. П р и в о с с т а н о в л е н и и п р о х о д и м о с т и поврежден­ н о г о с и н у с а п р и отсутствии грубых п о в р е ж д е н и й м о з г о в о й т к а н и часто д о с т и г а е т с я х о р о ш е е ф у н к ц и о н а л ь н о е в о с с т а н о в л е н и е . В. Б. Карахан С М Е Р Т Ь М О З Г А ( С М ) — патологическое с о с т о я н и е , характери­ зующееся тотальной гибелью головного мозга, при сохраненной сердечной деятельности и искусственном поддержании дыхания. К л и н и ч е с к и СМ проявляется п о л н ы м и необратимым выключе­ н и е м всех ф у н к ц и й г о л о в н о г о мозга, в к л ю ч а я его с т в о л о в ы е структуры. П р и э т о м развивается т е р м и н а л ь н а я кома, прекра­ щается спонтанное дыхание, наблюдается предельный мидриаз с о т с у т с т в и е м ф о т о р е а к ц и и з р а ч к о в , о т с у т с т в у ю т все р е ф л е к с ы со стороны черепных нервов, а также рефлексы спинального у р о в н я ; А Д у д а е т с я п о д д е р ж и в а т ь с п о м о щ ь ю п р е с с о р н ы х ами­ нов. Регистрация Э Э Г и ВП свидетельствует об отсутствии спон­ танной и вызванной биоэлектрической активности мозга. П р и условии искусственного поддержания гемодинамики, газообме­ н а , в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а и п р . , ч е р е з 12—48 ч а с . п о с л е развития СМ может возобновляться рефлекторная деятельность спинного мозга с восстановлением соответствующих рефлексов и мышечного тонуса. Д и а г н о з С М п р и Ч М Т у с т а н а в л и в а ю т н а о с н о в а н и и кли­ н и ч е с к и х д а н н ы х , а т а к ж е р е з у л ь т а т о в и н с т р у м е н т а л ь н ы х мето­ д о в и с с л е д о в а н и я , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и х о т о т а л ь н о й г и б е л и голов­ н о г о м о з г а (КГ, АГ, ЭЭГ, В П ) . О т с у т с т в и е с п о н т а н н о г о д ы х а н и я на фоне И В Л в е р и ф и ц и р у ю т с п о м о щ ь ю специального теста с диффузионным дыханием под контролем К Щ С артериальной крови. Н е о б х о д и м ы м условием диагностики С М является исключе­ ние других факторов, способных вызывать угнетение ф у н к ц и й головного мозга (применение снотворных, наркотических препаратов, гипотермия, метаболические нарушения и пр.). А. А. Потапов СНА Н А Р У Ш Е Н И Я ( С Н ) у больных с Ч М Т р а з л и ч н ы в зависи­ мости от тяжести, характера и периода травматической болезни, в о з р а с т а б о л ь н ы х , с т о р о н ы п р е и м у щ е с т в е н н о г о п о р а ж е н и я моз­ га. В ходе в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я п о с л е д л и т е л ь н о й к о м ы наблюдается отсутствие ночного сна или и н в е р с и я цикла «сон — б о д р с т в о в а н и е » п р и п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и п р а в о г о по­ л у ш а р и я мозга. Обычно у этих больных отмечается резко вы-

раженное, с т е р е о т и п н о е д в и г а т е л ь н о е в о з б у ж д е н и е , о с о б е н н о уси­ л и в а ю щ е е с я к вечеру и н о ч ь ю ; в у т р е н н и е ч а с ы б о л ь н ы е в я л ы . Р а з л и ч н ы е С Н в с т р е ч а ю т с я в к а р т и н е п о с т т р а в м а т и ч е с к о й асте­ н и и : затруднение засыпания, перерывы ночного сна проявляются н а ф о н е ф и з и ч е с к о й и п с и х и ч е с к о й и с т о щ а е м о с т и , раздражитель­ ности, с к л о н н о с т и к тревоге. СН с у ч а щ е н и е м с н о в и д е н и й , появлением отсутствовавших до Ч М Т цветных, «кошмарных» сновидений наблюдаются в рамках астении при преимуществен­ н о м поражении правого полушария мозга. В лечение больных с С Н ц е л е с о о б р а з н о в к л ю ч и т ь п с и х о т р о п н ы е п р е п а р а т ы с успока­ ивающим и снотворным действием — транквилизаторы (феназепам, седуксен, р е л а н и у м , р е л а д о р м ) , н е й р о л е п т и к и ( а м и н а з и н , тизерцин, сонапакс, пропазин). Т.А.Доброхотова С О З Н А Н И Я Н А Р У Ш Е Н И Я п р и Ч М Т в ы р а ж а ю т с я в количествен­ н ы х и к а ч е с т в е н н ы х его и з м е н е н и я х . П е р в ы е з а к л ю ч а ю т с я в уг­ н е т е н и и с о з н а н и я в п л о т ь д о его в ы к л ю ч е н и я . В т о р ы е в ы р а ж а ю т р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы д е з и н т е г р а ц и и с о з н а н и я и л и и з м е н е н и й пси­ хических процессов, составляющих содержание сознания, К первым относятся оглушение, сопор, кома. Оглушение — у г н е т е н и е с о з н а н и я с с о х р а н е н и е м о г р а н и ч е н ­ ного словесного контакта на фоне п о в ы ш е н и я порога восприя­ т и я в н е ш н и х раздражителей и с н и ж е н и я собственной психиче­ ской активности. Оглушение у м е р е н н о е характеризуется затруднением, замедлением, обеднением психической деятельности. Снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы следуют через паузы после заданного вопроса. И н о г д а требуются п о в т о р е н и е в о п р о с а или и н ы е с т и м у л я ц и и (похлопы­ в а н и е п о с т р а д а в ш е г о , н а з ы в а н и е его п о и м е н и ) . К о м а н д ы вы­ полняются замедленно, но правильно. Двигательная реакция на б о л ь ц е л е н а п р а в л е н н а я . Б о л ь н о й в я л , б ы с т р о и с т о щ а е м . Обедне­ на м и м и к а . О р и е н т и р о в к а в с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и с о х р а н н а , а в месте и особенно во времени может быть неточной. Оглушение г л у б о к о е о п р е д е л я е т с я р е з к и м затрудне­ н и е м психической деятельности, почти постоянной сонливостью, прерывающейся иногда эпизодами двигательного возбуждения. Р е ч е в о й к о н т а к т р е з к о з а т р у д н е н . О т в е т ы о т б о л ь н о г о м о ж н о по­ л у ч и т ь п о с л е н а с т о й ч и в ы х о б р а щ е н и й к нему. О н и ч а щ е с о с т о я т в о д н о с л о ж н ы х «да», «нет». Б о л ь н о й с п о с о б е н с о о б щ и т ь с в о ю фа­ м и л и ю , имя и отчество, возраст и другие д а н н ы е . В о з м о ж н ы персеверации (многократное повторение одного и того же слова). С п о с о б е н в ы п о л н и т ь э л е м е н т а р н ы е з а д а н и я ( о т к р ы т ь г л а з а , по­ к а з а т ь я з ы к , п о ж а т ь р у к у и т. д.). К о о р д и н и р о в а н н а я з а щ и т н а я р е а к ц и я на боль сохранена. Пострадавший о б ы ч н о дезори­ е н т и р о в а н в м е с т е и о с о б е н н о — во в р е м е н и .

Сопор — глубокое угнетение с о з н а н и я с сохранностью коор­ д и н и р о в а н н ы х з а щ и т н ы х р е а к ц и й и о т к р ы в а н и я глаз в о т в е т н а болевые, звуковые и другие раздражители. П о с т р а д а в ш и й сон­ л и в , л е ж и т с з а к р ы т ы м и глазами; в о з м о ж н о выведение его из этого с о с т о я н и я на к о р о т к о е время. Л о к а л и з у е т боль: т я н е т с я к месту н а н е с е н и я болевого р а з д р а ж е н и я р у к о й . П о с т р а д а в ш и й неподвижен или может совершать автоматические стереотипные движения. Может появиться страдальческое выражение л и ц а п р и нанесении болевых раздражений. Кома — п о л н о е в ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я без п р и з н а к о в психи­ ческой жизни. Характерна неразбудимость — невозможность выведения больного из этого с о с т о я н и я с п о я в л е н и е м каких-либо признаков психической активности. К о м а у м е р е н н а я (кома I). Сохранена реакция больного на болевые р а з д р а ж е н и я . В ответ на н и х могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль б о л ь н о й н е о т к р ы в а е т глаз. З р а ч к о в ы е и р о г о в и ч н ы е р е ф л е к с ы о б ы ч н о сохранены, б р ю ш н ы е угнетены, сухожильные вариабель­ н ы . П о в ы ш е н ы р е ф л е к с ы орального автоматизма и патологиче­ ские стопные рефлексы. К о м а г л у б о к а я ( к о м а I I ) х а р а к т е р и з у е т с я отсутствием ка­ ких-либо реакций на любые внешние раздражения, разнообраз­ н ы м и и з м е н е н и я м и м ы ш е ч н о г о т о н у с а (от г о р м е т о н и и д о д и ф ф у з ­ ной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде и с ч е з н о в е н и я р и г и д н о с т и затылка п р и о с т а ю щ е м с я сим­ п т о м е К е р н и г а ) , с н и ж е н и е м и л и о т с у т с т в и е м р е ф л е к с о в б е з двух­ с т о р о н н е г о м и д р и а з а , с о х р а н е н и е м с п о н т а н н о г о д ы х а н и я и сер­ дечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях. К о м а т е р м и н а л ь н а я ( к о м а I I I ) о п р е д е л я е т с я двухсто­ р о н н и м ф и к с и р о в а н н ы м м и д р и а з о м , д и ф ф у з н о й м ы ш е ч н о й ато­ н и е й , в ы р а ж е н н ы м и н а р у ш е н и я м и в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й , рас­ стройствами ритма и частоты дыхания, а п н о э , резчайшей тахикардией, АД — критическое и л и не определяется. Н а и б о л е е т р у д н ы е в о п р о с ы р е а б и л и т а ц и и б о л ь н ы х с Ч М Т воз­ н и к а ю т в случаях длительных к о м а т о з н ы х с о с т о я н и й . Это делает актуальным в м е д и ц и н с к о м и с о ц и а л ь н о м п л а н е изучение по к р а й н е й м е р е двух в о п р о с о в . П е р в ы й — у с т а н о в л е н и е т о й пре­ д е л ь н о й д л я п о с т р а д а в ш и х р а з н ы х в о з р а с т н ы х групп д л и т е л ь н о ­ сти к о м ы , вслед за выходом из которой еще возможно более и л и менее полное восстановление нервно-психической деятельнос­ т и . В т о р о й — и з у ч е н и е в о с с т а н о в л е н и я с о б с т в е н н о с о з н а н и я боль­ н о г о п о с л е д л и т е л ь н о й к о м ы . Б е з р е ш е н и я э т и х двух в о п р о с о в невозможен конструктивный подход к изучению инвалидизации и р а з р а б о т к е н о в ы х м е т о д о в р е а б и л и т а ц и и п о с т р а д а в ш и х , пере­ живших длительное коматозное состояние.

К н а с т о я щ е м у в р е м е н и о с у щ е с т в л е н о п р е д в а р и т е л ь н о е опи­ с а н и е 7 стадий в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я больных после выхода и з д л и т е л ь н о й ( б о л е е 1 1 сут.) к о м ы . Н а з в а н и е к а ж д о й и з с т а д и й о б о з н а ч а е т п о в е д е н ч е с к и й акт и л и п е р в ы й п р и з н а к того и л и и н о г о психического процесса, первое проявление которого составляет начало стадии. 1. С т а д и я о т к р ы в а н и я глаз, п р и н и м а ю щ е г о с я за о к о н ч а н и е к о м ы . О н о п р о и с х о д и т о б ы ч н о в ответ н а н а с т о й ч и в у ю стимуля­ ц и ю б о л ь н о г о . О т к р ы в ш и е с я н а м г н о в е н и е глаза б ы с т р о закры­ ваются. Б о л ь н о й не может управлять взором, не способен фик­ сировать взглядом окружающие предметы. Средняя п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь э т о й с т а д и и у б о л ь н ы х , п е р е ж и в ш и х длитель­ н у ю к о м у ( 1 1 — 2 4 сут.), о к а з а л а с ь р а з л и ч н о й в з а в и с и м о с т и о т п р е и м у щ е с т в е н н о г о п о р а ж е н и я л е в о г о , п р а в о г о и л и о б о и х полу­ ш а р и й б о л ь ш о г о м о з г а ( с о о т в е т с т в е н н о 8, 15 и 10 сут.). На э т о й п е р в о й с т а д и и р е ч ь по существу идет о вегетативном статусе ( а п а л л и ч е с к и й с и н д р о м ) . О т к о м ы его о т л и ч а е т л и ш ь т о , ч т о б о л ь н о й лежит с открытыми глазами. 2. Стадия ф и к с а ц и и взора. Б о л ь н о й пока лежит с открытыми глазами, обнаруживает п р и н ц и п и а л ь н у ю возможность (вначале к р а т к о в р е м е н н у ю ) ф и к с и р о в а т ь в з о р о м предмет. Ф и к с а ц и я взо­ р а с т а н о в и т с я в с е б о л е е ч а с т о й , п о с т е п е н н о в о з о б н о в л я е т с я сле­ жение взором за окружающими. Состояние, характерное для этой стадии, описывается к а к а к и н е т и ч е с к и й мутизм. 3 . Р а з л и ч е н и е б л и з к и х . Р е ч ь идет е щ е н е о б и д е н т и ф и к а ц и и в и с т и н н о м с м ы с л е э т о г о с л о в а , а о едва з а м е т н ы х и з м е н е н и я х внешнего облика, мимических движений, общей активизации, г и п е р е м и и л и ц а , у ч а щ е н и и пульса в м о м е н т п о я в л е н и я о к о л о б о л ь н о г о его б л и з к и х э м о ц и о н а л ь н о з н а ч и м ы х л и ц , о с о б е н н о в ответ на с л ы ш а н и е их голоса. Способность к и д е н т и ф и к а ц и и л и ц п р о я в л я е т с я п о з ж е и хуже в о с с т а н а в л и в а е т с я п р и п р е и м у щ е с т в е н ­ н о м поражении правого полушария мозга. 4. Восстановление способности к п о н и м а н и ю о б р а щ е н н о й речи. П е р в ы м п р о я в л е н и е м этой стадии считается момент, когда в п е р в ы е б о л ь н о й в ы п о л н и л и л и сделал п о п ы т к у к в ы п о л н е н и ю простой к о м а н д ы ( н а п р и м е р , пожать руку). 5 . В о с с т а н о в л е н и е с о б с т в е н н о й р е ч е в о й д е я т е л ь н о с т и больно­ г о . С т а д и я н а ч и н а е т с я с п е р в о й п о п ы т к и п р о и з н е с е н и я подска­ з а н н о г о б о л ь н о м у с л о в а , его и м е н и . Д л и т е л ь н о с т ь э т о й с т а д и и н а и б о л ь ш а я п р и п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и л е в о г о полуша­ р и я ( в с р е д н е м 3 7 сут., что вдвое б о л ь ш е , ч е м п р и п р а в о п о л у ш а р ных поражениях). 6. Стадия а м н е с т и ч е с к о й спутанности, обнаруживающейся н а и б о л е е я р к о п о с л е в о с с т а н о в л е н и я д о с т а т о ч н о й с т е п е н и рече­ вого о б щ е н и я с п о с т р а д а в ш и м . Он предстает дезориентирован­ н ы м в м е с т е , в р е м е н и , не и м е е т н и к а к и х п р е д с т а в л е н и й о слу­ ч и в ш е м с я . Два резко в ы р а ж е н н ы х различия этой стадии зависят

от стороны преимущественного п о р а ж е н и я мозга. Во-первых, по д л и т е л ь н о с т и : о н а р а в н а в с р е д н е м 11 сут. п р и п о р а ж е н и и л е в о г о , 100 сут. — п р а в о г о и 37 сут. —- о б о и х п о л у ш а р и й м о з г а . Во-вто­ рых, по формированию дисмнестического и амнестического к о р с а к о в с к о г о с и н д р о м о в ( с м . Памяти нарушения). 7. Стадия восстановления ф о р м а л ь н о ясного с о з н а н и я , крите­ р и е м к о т о р о г о м о ж е т б ы т ь в о с с т а н о в л е н и е всех в и д о в о р и е н т и ­ р о в к и , хотя остаются еще глубоко д е ф е к т н ы м и психические п р о ц е с с ы , с о с т а в л я ю щ и е с о д е р ж а н и е с о з н а н и я . Весь путь о т к о м ы к ф о р м а л ь н о я с н о м у с о з н а н и ю з а н и м а е т у р а з н ы х б о л ь н ы х от 55 д о 350 сут. В з р о с л ы е л е в о р у к и е о б н а р у ж и в а ю т более б ы с т р о е во­ зобновление долго отсутствовавших составляющих с о з н а н и я . Д е з и н т е г р а ц и я с о з н а н и я п р и Ч М Т может выражать­ с я в с о с т о я н и я х его п о м р а ч е н и я и с п у т а н н о с т и . Р а з л и ч а ю т с я о н и соотношением так называемых продуктивных (галлюцинаторные, сновидные переживания, явления дереализации и деперсонали­ з а ц и и и т.д.) и д е ф и ц и т а р н ы х (оскудение, выпадение р а з л и ч н ы х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в ) н а р у ш е н и й . П р и Ч М Т п р е о б л а д а ю т вари­ а н т ы с п у т а н н о г о с о з н а н и я н а д п о м р а ч е н н ы м . П о м р а ч е н и я со­ з н а н и я возможны в остром периоде при ушибе легкой степени п е р е д н и х о т д е л о в л е в о г о п о л у ш а р и я ( н а б л ю д а е т с я с у м е р е ч н о е со­ стояние сознания: больной осуществляет целостную, сложную и п о с л е д о в а т е л ь н у ю п с и х о м о т о р н у ю д е я т е л ь н о с т ь , н а к о т о р у ю за­ тем наступает полная амнезия). П р и легкой, среднетяжелой Ч М Т вероятно развитие делирия у больных, страдавших хроническим а л к о г о л и з м о м . Н о и э т о т д е л и р и й р е д к о б ы в а е т т и п и ч н ы м , яр­ к и м , где преобладают з р и т е л ь н ы е г а л л ю ц и н а ц и и и п о в е д е н и е больных определяется содержанием этих галлюцинаций; чаще в структуре делирия преобладают дефицитарные н а р у ш е н и я и и м е е т м е с т о д е л и р и о з н а я с п у т а н н о с т ь . В п е р и о д е о т д а л е н н ы х по­ следствий с преимущественным поражением правого полушария мозга возможны состояния с переживанием дереализации и д е п е р с о н а л и з а ц и и , а т а к ж е о н е й р о и д — п е р е ж и в а н и е и н о г о не­ р е а л ь н о г о м и р а , т о г д а к а к о к р у ж а ю щ а я д е й с т в и т е л ь н о с т ь боль­ н ы м игнорируется. С о с т о я н и я спутанности с о з н а н и я наблюдаются часто в ходе его восстановления после выхода из к о м ы . У больных п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а о н и могут б ы т ь без п р е д ш е с т в у ю щ е й к о м ы и составляют психопатологическую основу острого периода Ч М Т . Амнестическая с п у т а н н о с т ь встречается н а и б о л е е часто. Характеризуется дезориентировкой, грубыми нарушения­ ми п а м я т и на текущие события и воспроизведения .пережитых в п р о ш л о м с о б ы т и й . Д л и т с я о т н е с к о л ь к и х сут. д о н е с к о л ь к и х н е д . На этот период обычно наступает полная амнезия. К о н ф а бу л я т о р н а я с п у т а н н о с т ь в о з н и к а е т п р е и м у ­ щественно у больных с поражением правого полушария мозга. Характеризуется нарушениями памяти, обильными конфабуля-

ц и я м и , п р е д с т а в л я ю щ и м и с о б о й п р о и з в о л ь н о е « с м е щ е н и е » боль­ н ы м с о б ы т и й с и с т и н н о г о в р е м е н и и х р е а л и з а ц и и н а к а к и е угод­ н о д р у г и е о т р е з к и в р е м е н и . К о н ф а б у л я ц и и , к а к п р а в и л о , следу­ ют в ответ на в о п р о с ы о д е й с т в и я х , з а н я т и я х в т о л ь к о что прошедшем времени. Больные отличаются благодушным ф о н о м настроения, отсутствием критики к своему состоянию, анозогнозией. Длится несколько нед. На этот период также наступает амнезия. Аментивная с п у т а н н о с т ь н а б л ю д а е т с я г л а в н ы м об­ р а з о м у б о л ь н ы х п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а п р и преиму­ щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и л е в о г о п о л у ш а р и я м о з г а . Характеризует­ ся дезориентировкой, растерянностью, бессвязностью м ы ш л е н и я , д в и г а т е л ь н ы м б е с п о к о й с т в о м . П о с л е э п и з о д а д в и г а т е л ь н о г о воз­ буждения истощаются, затем вновь начинают метаться. Спустя н е с к о л ь к о сут., и н о г д а — н е д . б о л ь н ы е п е р е х о д я т в с о с т о я н и е выраженной астении. Р е ч е в а я с п у т а н н о с т ь б л и з к а к а м е н т и в н о й , н о отлича­ е т с я м е н ь ш е й в ы р а ж е н н о с т ь ю и л и отсутствием д в и г а т е л ь н о г о бес­ покойства. Центральное место занимает речевое возбуждение. Характерны н а р у ш е н и я м ы ш л е н и я , п р о я в л я ю щ и е с я в бессвязно­ с т и , р а з о р в а н н о с т и р е ч и , а т а к ж е д е з о р и е н т и р о в к а в м е с т е , во в р е м е н и , и н о г д а в с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и . Н а б л ю д а е т с я ч а щ е все­ го при преимущественном поражении левого полушария мозга. Акинетическая с п у т а н н о с т ь характеризуется резкой заторможенностью, апатией, адинамией, аспонтанностью. П р и этом выявляются дезориентировка, расстройства мышления, п а м я т и . Эти с о с т о я н и я глубокого угнетения иногда прерываются психомоторным возбуждением с тревогой и ночными страхами. Г и п е р к и н е т и ч е с к а я с п у т а н н о с т ь н а б л ю д а е т с я пос­ л е в ы х о д а и з к о м ы . Н а и б о л е е х а р а к т е р н о с т е р е о т и п н о е двига­ тельное возбуждение, в ы р а ж а ю щ е е с я в беспрерывном повторе­ нии бесцельных движений. Они постепенно сменяются п р о и з в о л ь н ы м и , более о с м ы с л е н н ы м и д в и ж е н и я м и , жес­ тикуляцией с э м о ц и о н а л ь н о й окраской. Д а н н ы й вид спутанно­ сти х а р а к т е р е н д л я п р а в о п о л у ш а р н ы х п о в р е ж д е н и й м о з г а . Т. А. Доброхотова, Л. Б. Лихтерман С О Т Р Я С Е Н И Е Г О Л О В Н О Г О МОЗГА ( С Г М ) отмечается у 7 0 80% пострадавших. Патоморфологически выявляются и з м е н е н и я л и ш ь на клеточном и субклеточном уровнях (перинуклеарный т и г р о л и з , о б в о д н е н и е , э к с ц е н т р и ч е с к о е п о л о ж е н и е я д е р , набу­ хание н е й р о ф и б р и л л и д р . ) . Э л е к т р о н н а я м и к р о с к о п и я обна­ р у ж и в а е т п о в р е ж д е н и я к л е т о ч н ы х м е м б р а н , м и т о х о н д р и й и дру­ гих органелл. Макроструктурная патология отсутствует. К л и н и ч е с к и п р е д с т а в л я е т с о б о й е д и н у ю ф у н к ц и о н а л ь н о обрати­ м у ю ф о р м у ( б е з р а з д е л е н и я н а с т е п е н и ) , х а р а к т е р и з у е т с я вы­ ключением сознания длительностью от нескольких сек до не-

скольких мин. Может выявляться выпадение памяти на узкий период событий во время, до и после травмы (кок-, ретро-, антероградная амнезия). Нередко наблюдаются тошнота или рвота. По восстановлении с о з н а н и я т и п и ч н ы жалобы на головную боль, г о л о в о к р у ж е н и е , с л а б о с т ь , ш у м в у ш а х , п р и л и в ы к р о в и к лицу, потливость, другие вегетативные явления и н а р у ш е н и е сна. О т м е ч а ю т с я боли п р и д в и ж е н и я х глаз, д в о е н и е п р и п о п ы т к е ч т е н и я , вестибулярная гиперестезия. Ж и з н е н н о в а ж н ы е функ­ ц и и без существенных о т к л о н е н и й . В н е в р о л о г и ч е с к о м статусе могут в ы я в л я т ь с я л а б и л ь н а я , н е г р у б а я а с и м м е т р и я с у х о ж и л ь н ы х и кожных рефлексов, мелко-размашистый нистагм, незначитель­ ные оболочечные с и м п т о м ы , и с ч е з а ю щ и е в т е ч е н и е п е р в ы х 3— 7 сут. П о в р е ж д е н и я к о с т е й ч е р е п а отсутствуют. Д а в л е н и е Ц С Ж и ее состав без и з м е н е н и й . Общее с о с т о я н и е б о л ь н ы х о б ы ч н о быстро улучшается в течение первой, реже — второй нед. после травмы. КТ при С Г М не обнаруживает отклонений в состоянии вещества мозга и л и к в о р н ы х внутричерепных пространств. Л е ч е н и е — с м . Консервативное лечение ЧМТ. Л. Б. Лихтерман СОЧЕТАННЛЯ Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В А Я ТРАВМА ( С Ч М Т ) . Ч М Т является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные п о в р е ж д е н и я . В основу классификации С Ч М Т положены два принципа: 1) л о к а л и з а ц и я в н е ч е р е п н ы х п о в р е ж д е н и й ( л и ц е в о й скелет, груд­ н а я клетка и ее органы, органы б р ю ш н о й полости и з а б р ю ш и н ного п р о с т р а н с т в а , п о з в о н о ч н и к и с п и н н о й мозг, к о н е ч н о с т и и таз, множественные внечерепные повреждения; 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести. П р и С Ч М Т одновременно страдают системы, регулирующие ф у н к ц и и о р г а н и з м а и и с п о л н и т е л ь н ы е . В о с н о в е п а т о г е н е з а па­ т о л о г и ч е с к и х р е а к ц и й л е ж и т в з а и м о о т я г а щ а ю щ е е в л и я н и е непос­ редственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, к а к болевая афферентация, кровопотеря, жиро­ вая э м б о л и я сосудов легких и мозга, дыхательная г и п о к с и я , интоксикация. С Ч М Т б о л е е ч е м в т р е т и н а б л ю д е н и й о с л о ж н я е т с я шоком. Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому чаще ее р е г и с т р и р у ю т в с т а ц и о н а р е . Ш о к вследствие С Ч М Т Б о т л и ч и е о т классического травматического шока может протекать на ф о н е нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми н а р у ш е н и я м и в н е ш н е г о д ы х а н и я , г и п е р т е р м и е й , а т а к ж е очаго­ вой н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й и м е н и н г е а л ь н ы м и з н а к а м и . В д и а г н о с т и к е всех слагаемых с о ч е т а н н о й т р а в м ы п о м и м о а н а л и з а д и н а м и к и к л и н и ч е с к и х с и м п т о м о в и с п о л ь з у ю т совре­ менный инструментальный комплекс: для распознавания

к о м п р е с с и и г о л о в н о г о м о з г а — Э х о Э С , КТ, к а р о т и д н а я АГ и д р . , п о в р е ж д е н и й о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и — л а п а р о ц е н т е з , лапа­ р о с к о п и я , о р г а н о в г р у д н о й к л е т к и — р е н т г е н о г р а ф и я , ультразву­ к о в а я л о к а ц и я , т е п л о в и д е н и е и т. д. В с о м н и т е л ь н ы х случаях и л и п р и о т с у т с т в и и с п е ц и а л ь н о й ап­ паратуры приходится прибегать к наложению поисковых фрезев ы х о т в е р с т и й д л я и с к л ю ч е н и я в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м и диаг­ ностической лапаротомии при подозрении на повреждения органов брюшной полости. Л е ч е н и е С Ч М Т условно включает три главных звена. 1. Борьба с у г р о ж а ю щ и м и н а р у ш е н и я м и витальных ф у н к ц и й , кровотечением, травматическим шоком, сдавлением и отеком м о з г а . О с у щ е с т в л я е т с я н е о т л о ж н о с п р о в е д е н и е м в с е х доступ­ ных мероприятий, включая оперативные вмешательства. П р е д п р и н и м а е т с я прежде всего лечение того п о в р е ж д е н и я и н а р у ш е н и й тех ф у н к ц и й , к о т о р ы е п р е д с т а в л я ю т н а и б о л ь ш у ю н е п о с р е д с т в е н н у ю о п а с н о с т ь д л я ж и з н и б о л ь н о г о и л и препятству­ ют л е ч е н и ю других п о в р е ж д е н и й (осуществляют и н т у б а ц и ю , трах е о с т о м и ю , И В Л , п е р е л и в а н и е к р о в и и к р о в е з а м е н и т е л е й , оста­ новку наружного и внутреннего кровотечения, трепанацию ч е р е п а , л а п а р о т о м и ю , т о р а к о т о м и ю , а м п у т а ц и ю р а з м о з ж е н н о й ко­ н е ч н о с т и и т. п . ) . 2. Л е ч е н и е л о к а л ь н ы х ч е р е п н ы х и внечерепных п о в р е ж д е н и й и п р о ф и л а к т и к а о с л о ж н е н и й . Е г о н а ч и н а ю т сразу п о с л е у с т а н о в ­ ления диагноза с выполнением радикальных хирургических в м е ш а т е л ь с т в ( о с т е о с и н т е з , л а м и н э к т о м и я , п л а с т и ч е с к и е опера­ ц и и и д р . ) в р а з л и ч н ы е с р о к и — с у ч е т о м п е р е н о с и м о с т и опера­ ц и и в зависимости от общего состояния больного, тяжести п о в р е ж д е н и я г о л о в н о г о м о з г а и с учетом д о п у с т и м ы х в р е м е н н ы х пределов осуществления о п е р а ц и и в зависимости от л о к а л и з а ц и и и х а р а к т е р а т р а в м а т и ч е с к о й п а т о л о г и и ( п е р е л о м ы к о с т е й верх­ н и х и н и ж н и х к о н е ч н о с т е й , п е р е л о м ы тел п о з в о н к о в с о сдавле­ н и е м и без с д а в л е н и я с п и н н о г о м о з г а , п е р е л о м ы ч е л ю с т е й , де­ ф е к т ы мягких тканей л и ц а и т. д.). Проводят к о м п л е к с мероприятий, нацеленных на предупреждение церебрального арахноидита и других последствий С Ч М Т . При краниофациальной травме эффективны операции — краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксации, позволяю­ щ и е о д н о в р е м е н н о у д а л я т ь с у б с т р а т ы с д а в л е н и я м о з г а и обеспе­ чивать герметизацию мозгового черепа и стабильную ф и к с а ц и ю переломов верхней и н и ж н е й челюсти. Метод л е ч е н и я п е р е л о м о в д л и н н ы х трубчатых костей избира­ ют с у ч е т о м с т е п е н и т я ж е с т и т р а в м ы м о з г а и л о к а л и з а ц и и и характера переломов конечностей. Предпочтение отдают внеочаг о в о м у к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н о м у о с т е о с и н т е з у или м е таллоостеосинтезу, что обеспечивает в о з м о ж н о с т ь а д е к в а т н о й репозиции и стабилизации отломков в ранние сроки, мобиль-

н о с т ь б о л ь н о г о , н е о б х о д и м у ю д л я л е ч е н и я ( в т о м ч и с л е хирурги­ ческого) повреждения черепа и головного мозга. П р и т я ж е л о м у ш и б е м о з г а с н а р у ш е н и я м и в и т а л ь н ы х функ­ ц и й о п е р а ц и и н а к о н е ч н о с т я х п р и х о д и т с я откладывать н а 2—3 н е д . 3. М е д и ц и н с к а я и с о ц и а л ь н о - т р у д о в а я р е а б и л и т а ц и я постра­ д а в ш и х с а к ц е н т о м н а н а р у ш е н н ы е ф у н к ц и и . Н а ч и н а ю т осуще­ ствлять по м и н о в а н и и острого периода С Ч М Т и продолжают во внестационарных условиях. Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман С П А З М О Л И Т И Ч Е С К И Е СРЕДСТВА П Р И Ч М Т (СС) - группа лекарственных препаратов, предотвращающая развитие ангиоспастических нарушений. Препараты этой группы оказывают с п е ц и ф и ч е с к о е м и о т р о п н о е ( с п а з м о л и т и ч е с к о е ) д е й с т в и е н а глад­ к и е м ы ш ц ы с о с у д и с т о й с т е н к и , в н е з а в и с и м о с т и о т воздейству­ ю щ и х н а н и х ф а к т о р о в ( н е й р о г е н н ы х и л и г у м о р а л ь н ы х ) . В тера­ пии Ч М Т наиболее часто применяются производные пурина (эуфиллин, ксантинола никотинат), изохинолина (папаверин, н о шпа), антагонисты кальция (нимодипин, нифедипин, верапамил), производные в и н к а м и н о в о й кислоты (кавинтон, в и н к а м и н ) . С С улучшают системный и органный кровоток, м и к р о ц и р к у л я ц и ю . С С р а з л и ч н ы х ф а р м а к о л о г и ч е с к и х г р у п п м о г у т о к а з ы в а т ь из­ б и р а т е л ь н о е в о з д е й с т в и е н а р е г и о н а р н о е к р о в о о б р а щ е н и е (це­ ребральные, к о р о н а р н ы е сосуды, п е р и ф е р и ч е с к о е кровообраще­ ние). К препаратам, избирательно улучшающим мозговое к р о в о о б р а щ е н и е о т н о с я т с я а н т а г о н и с т ы к а л ь ц и я ( н и м о д и п и н , стугерон-форте), кавинтон, винкамин. У больных с нарушениями а у т о р е г у л я ц и и мозгового к р о в о т о к а п р и м е н е н и е С С ( о с о б е н н о групп пурина и изохинолина) должно проводиться с осторожно­ с т ь ю , у ч и т ы в а я в о з м о ж н о с т ь в о з н и к н о в е н и я « с и н д р о м а обкра­ дывания» мозгового кровотока. СБ.

Мадорский

С Р Е Д Н Е М О З Г О В О Й С И Н Д Р О М П Р И Ч М Т (СС). Массивные полушария большого мозга, как т о н к и м стеблем, соединены средним мозгом с субтенториальными образованиями. Эти топографические условия чрезвычайно важны при ЧМТ. Интен­ сивное о д н о м о м е н т н о е у с к о р е н и е м о з г а в м о м е н т т р а в м ы , на­ правленное сагиттально, латерально или под любым углом, в п е р в у ю о ч е р е д ь ведет к п о в р е ж д е н и ю м е з е н ц е ф а л ь н о г о о т д е л а ствола. Это касается к а к непосредственно мозгового вещества, т а к и сосудов, с н а б ж а ю щ и х ствол. В результате м о ж н о наблю­ д а т ь гибель к л е т о ч н ы х о б р а з о в а н и й и б е л о г о в е щ е с т в а ( а к с о н а л ь ное повреждение), отек мозга, к р о в о и з л и я н и я от микроскопи­ ческих экстравазатов до крупных в масштабах ствола очагов и м б и б и ц и и мозга и гематом. Таким образом формируется С С . Глобальное п о в р е ж д е н и е м е з е н ц е ф а л ь н ы х структур н е с о в м е с т и -

мо с ж и з н ь ю . П о э т о м у при СС речь идет либо об умеренном н а р у ш е н и и ф у н к ц и й всех систем, л и б о о п о р а ж е н и и того и л и и н о г о отдела с р е д н е г о м о з г а . В э т о м случае в ы д е л я ю т ч е т в е р о х о л м н ы й , т е г м е н т а р н ы й , п е д у н к у л я р н ы й с и н д р о м ы , а л ь т е р н и р у ю щ и е син­ д р о м ы п о р а ж е н и я образований одной половины ствола. К ч е т в е р о х о л м н ы м с и м п т о м а м о т н о с я т н а р у ш е н и е в з о р а в вер­ т и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и , расстройство к о н в е р г е н ц и и , двусторон­ н е е н а р у ш е н и е з р а ч к о в о й р е а к ц и и н а свет, в е р т и к а л ь н ы й , диа­ гональный, конвергирующий, ротаторный спонтанный нистагм. Т е г м е н т а р н ы й ( « п о к р ы ш е ч н ы й » ) с и н д р о м в к л ю ч а е т в с е б я на­ рушение ф у н к ц и и III и IV черепных нервов, причем возможно поражение л и ш ь части глазодвигательного ядра, что выражается в п а р е з е о т д е л ь н ы х м ы ш ц . В н а з в а н н ы й с и м п т о м о к о м п л е к с вхо­ д я т п р о в о д н и к о в ы е н а р у ш е н и я всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и , н а р у ш е н и я м ы ш е ч н о г о т о н у с а з а счет п о р а ж е н и я м н о г о ч и с л е н ­ н ы х с в я з е й к р а с н о г о я д р а и ч е р н о й с у б с т а н ц и и . П р и э т о м рас­ страивается и к о о р д и н а ц и я движений, причем «мозжечковые» расстройства в к о н е ч н о с т я х соответствуют патологии контрлате­ ральной стороны п о к р ы ш к и . Нарастающее повреждение тегмектарных образований приводит к синдрому децеребрационной р и г и д н о с т и ( с м . Горметония). П а р а л л е л ь н о н а р у ш а е т с я с о з н а н и е , могут н а б л ю д а т ь с я г и п е р т е р м и я , п а т о л о г и ч е с к и е р и т м ы д ы х а н и я . Основание н о ж е к мозга составляют пирамидные и корковом о с т о в ы е п у т и . С о о т в е т с т в е н н о п е д у н к у л я р н ы й с и н д р о м пред­ ставлен коктрлатеральными нарушениями движений, причем могут н а б л ю д а т ь с я и м о н о п а р е з ы , т а к к а к в н о ж к а х м о з г а сохра­ няется соматотопическое представительство. СС м о ж е т развиваться не т о л ь к о в результате непосредствен­ н о г о , первичного п о р а ж е н и я среднего мозга, но и в т о р и ч н о , в случае, д и с л о к а ц и й о к р у ж а ю щ и х его о б р а з о в а н и й и д е ф о р м а ц и й с а м о г о с т в о л а (см. Дислокационные синдромы при ЧМТ). Э т о мо­ ж е т быть п р и к р у п н ы х г е м а т о м а х , к о н т у з и о н н ы х очагах, с о п р о ­ в о ж д а ю щ и х с я п е р и ф о к а л ь н ы м о т е к о м , п о с т т р а в м а т и ч е с к и х абс­ цессах, г и д р о ц е ф а л и и с в ы с о к и м у р о в н е м о к к л ю з и и , г и г р о м а х и т. д. Обязательно участие к о м п о н е н т о в СС в к л и н и ч е с к и х прояв­ лениях диффузного аксонального повреждения мозга. Дислока­ ц и о н н ы й СС при сравнении с аналогичным бульварным синдро­ мом имеет большую гамму симптомов начального, обратимого п р о я в л е н и я и большую длительность их существования, прежде чем наступят витально о п а с н ы е , а затем и н е о б р а т и м ы е процес­ сы повреждения среднего мозга. //. А. Смирнов С Т Е Р Е О Т О К С И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И П Р И Ч М Т п о к а з а н ы глав­ н ы м о б р а з о м п р и г л у б и н н о р а с п о л о ж е н н ы х гематомах. Щ а д я щ и й характер такого вмешательства в сочетании с в ы с о к о й точно­ стью обеспечивает л у ч ш и й ф у н к ц и о н а л ь н ы й исход, по с р а в н е -

н и ю с т р а д и ц и о н н ы м и методами лечения. Используют неслож­ ное, но э ф ф е к т и в н о е устройство в виде троакара, в к о т о р о м создают небольшое разряжение при вращающемся винтообраз­ н о м ш н е к е . П р и этом фактически не требуется сложных методов анестезиологического пособия. С т е р е о т о к с и ч е с к и е о п е р а ц и и п р и Ч М Т могут быть использо­ ваны также для имплантации катетеров в полости глубинных и м н о ж е с т в е н н ы х абсцессов мозга, а также с т е р е о т о к с и ч е с к о г о у д а л е н и я и н о р о д н ы х тел и з п о л о с т и ч е р е п а . В о з м о ж н о с т и К Т стереотоксической техники особенно важны при п р о н и к а ю щ и х ранениях черепа, вызванных неметаллическими предметами и осколками. А. Г. Меликян С Т У П О Р — состояние психической и двигательной заторможен­ н о с т и . Е с л и п р и п с и х и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х о н с о ч е т а е т с я с раз­ л и ч н ы м и «продуктивными» психопатологическими ф е н о м е н а м и ( г а л л ю ц и н а ц и я м и , бредом и др.), то п р и Ч М Т связан с выпаде­ нием или р е з к и м ослаблением различных слагаемых целостной н е р в н о - п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . П р и Ч М Т с п о р а ж е н и е м лоб­ н ы х отделов мозга больные часами могут лежать без д в и ж е н и й из-за отсутствия инициативы, собственных побуждений к к а к о й л и б о деятельности, в том числе требующей двигательной актив­ ности (синдром аспонтанности), или из-за безразличия, апатии (апатико-абулический синдром). Т.

А. Доброхотова

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ К Р О В О И З Л И Я Н И Е ТРАВМАТИЧЕ­ С К О Е ( С К Т ) - с к о п л е н и е к р о в и п о д п а у т и н н о й о б о л о ч к о й голов­ ного мозга, наиболее частая форма внутричерепных кровоизли­ я н и й при ЧМТ. С К Т может быть обусловлено к а к н е п о с р е д с т в е н н ы м повреж­ д е н и е м сосудов, р а с п о л о ж е н н ы х в п о д п а у т и н н о м п р о с т р а н с т в е ( п и а л ь н ы х а р т е р и й и в е н ) , т а к и т я ж е л ы м и в а з о м о т о р н ы м и нару­ ш е н и я м и , сопровождающими течение ЧМТ. Обычно развитие С К Т сопровождает ушибы головного мозга. Поэтому выявление крови в Ц С Ж у больных с Ч М Т рассматривают к а к один из п р и з н а к о в повреждения мозгового вещества. С о в р е м е н н ы е представления о п а т о г е н е з е С К Т включа­ ют следующие механизмы о ч и щ е н и я Ц С Ж : 1) выведение излив­ ш е й с я крови с оттекающей Ц С Ж за пределы субарахноидального пространства; 2) ф и к с а ц и я элементов крови в защитно-трофиче­ ской системе мягкой мозговой оболочки. Присутствие крови в субарахноидальном пространстве сопровождается частичным ее распадом с образованием ее дериватов, обладающих т о к с и ч н ы м и свойствами (оксигемоглобин, билирубин, серотонин, к и н и н ы и др.). Продукты распада крови имеют преимущественно вазотропное действие и в сочетании с другими факторами (механиче-

с к и м , н е й р о г е н н ы м ) могут в ы з ы в а т ь р а з в и т и е с п а з м а м о з г о в ы х сосудов, н а р у ш е н и я мозгового к р о в о о б р а щ е н и я , усугубляющих течение о с н о в н о г о процесса. Ф о р м и р о в а н и е сгустков крови в субарахноидальном пространстве, полная и л и частичная блокада арахноидальных грануляций форменными элементами крови способствуют нарастающим нарушениям ликвороциркуляции и процессов санации Ц С Ж . П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я , с в я з а н н ы е с н а л и ч и е м из­ л и в ш е й с я крови в субарахноидальном пространстве, зависят от с р о к о в с м о м е н т а т р а в м ы и от м а с с и в н о с т и СКТ. Р е а к т и в н ы е и з м е н е н и я в м я г к и х м о з г о в ы х о б о л о ч к а х н а б л ю д а ю т с я уже ч е р е з 1—4 час. в в и д е н а р а с т а ю щ е й п о л и м о р ф н о к л е т о ч н о й р е а к ц и и , д о с т и г а ю щ е й м а к с и м у м а на 3-й сут. К 8—10-м сут. о б н а р у ж и в а ­ ются признаки организации кровоизлияний и явления фиброза м я г к и х м о з г о в ы х о б о л о ч е к . В более п о з д н е м п е р и о д е последст­ вия С К Т проявляются в развитии пролиферативных процессов в оболочках головного мозга и связанных с н и м и осложнений. В к л и н и ч е с к о й картине при С К Т характерно сочетание о б щ е м о з г о в о й , м е н и н г е а л ь н о й и о ч а г о в о й н е в р о л о г и ч е с к о й сим­ п т о м а т и к и . П о м и м о н а р у ш е н и й с о з н а н и я у всех больных о т м е ч а ю т с я и н т е н с и в н ы е г о л о в н ы е б о л и , ч а с т о д о п о л н я е м ы е го­ ловокружением, тошнотой, рвотой. Общемозговая симптоматика нередко сопровождается психопатологическими симптомами в в и д е п с и х о м о т о р н о г о в о з б у ж д е н и я , д е з о р и е н т и р о в к и и спутан­ н о с т и с о з н а н и я . М е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы ( с в е т о б о я з н ь , болез­ н е н н о е о г р а н и ч е н и е д в и ж е н и й г л а з н ы х я б л о к , р и г и д н о с т ь заты­ лочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) в ы я в л я ю т с я у б о л ь ш и н с т в а больных; их в ы р а ж е н н о с т ь во мно­ гом зависит от массивности СКТ. М е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы о б ы ч н о н а р а с т а ю т н а п р о т я ж е н и и п е р в ы х н е с к о л ь к и х сут. п о с л е травмы. Регресс м е н и н г е а л ь н о й с и м п т о м а т и к и наступает в более п о з д н и е с р о к и п о с р а в н е н и ю с с а н а ц и е й Ц С Ж — н а 14—21-е сут. п р и б л а г о п р и я т н о м т е ч е н и и ЧМТ. С т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и оча­ говой неврологической симптоматики на фоне С К Т может быть различной. Так, п р и л о к а л и з о в а н н ы х С К Т очаговая неврологи­ ческая симптоматика может проявляться легкой недостаточнос­ т ь ю VII и X I I ч е р е п н ы х н е р в о в п о ц е н т р а л ь н о м у типу, а н и з о р е ф лексией, мягкой п и р а м и д н о й симптоматикой. П р и массивных С К Т о ч а г о в а я н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а м о ж е т н о с и т ь чет­ к и й и стойкий характер, при этом ее выраженность зависит от о б ш и р н о с т и и л о к а л и з а ц и и повреждения мозга. Течение С К Т часто сопровождается вегетативными нарушениями, проявляющимися в изменении периферической и центральной гемодинамики, т е р м о р е г у л я ц и и и д р . У б о л ь ш и н с т в а б а л ь н ы х о т м е ч а е т с я повы­ ш е н и е т е м п е р а т у р ы в т е ч е н и и 7—14 с у т , ч т о я в л я е т с я результатом р а з д р а ж е н и я г и п о т а л а м и ч е с к о г о ц е н т р а т е р м о р е г у л я ц и и и мозго­ вых оболочек и з л и в ш е й с я и р а с п а д а ю щ е й с я кровью.

Клиническая д и а г н о с т и к а С К Т несложна. Решающей в постановке и уточнении диагноза является люмбальная пункция. Присутствие крови в Ц С Ж подтверждает факт С К Т (разумеется, при и с к л ю ч е н и и путевой крови). В настоящее время доступна прямая н е и н в а з и в н а я д и а г н о с т и к а С К Т п р и и с п о л ь з о в а н и и КТ. П р и з н а к о м С К Т является повышение плотности в области баз а л ь н ы х цистерн, ц и с т е р н моста, сильвиевой щ е л и и субарахно­ идальных пространств. П р и этом примесь крови в Ц С Ж на КТ в ы я в л я е т с я в т о м случае, е с л и е е к о н ц е н т р а ц и я я в л я е т с я доста­ точно высокой для повышения коэффициента абсорбции Ц С Ж . Количество эритроцитов в Ц С Ж может колебаться от несколь­ к и х с о т е н до 1—3 и б о л е е м л н в 1 м к л . М и н и м а л ь н о е к о л и ч е с т в о к р о в и , доступное визуальному о п р е д е л е н и ю , составляет 500—700 э р и т р о ц и т о в в 1 м к л . В з а в и с и м о с т и от к о л и ч е с т в а э р и т р о ц и т о в в Ц С Ж условно различают следующие степени массивности СКТ: л е г к а я — не более 10 т ы с . э р и т р о ц и т о в в 1 м к л Ц С Ж ; с р е д н я я — от 10 до 100 т ы с . в 1 м к л ; т я ж е л а я — б о л е е 100 т ы с . в 1 м к л . Массивность С К Т проявляется в определенной зависимости от степени тяжести ушибов головного мозга. С К Т обусловливает ксантохромию Ц С Ж , достигающую наибольшей интенсивности на 3—5-е сут. И с ч е з н о в е н и е к с а н т о х р о м и и о т м е ч а е т с я в преде­ л а х 1—3 н е д . п о с л е Ч М Т . Реакция со стороны мозговых оболочек на излившуюся кровь п р о я в л я е т с я п о я в л е н и е м п л е о ц и т о з а в Ц С Ж . В ы р а ж е н н о с т ь его разнообразна и связана с различной реактивностью мозговых оболочек. Л е ч е б н ы е м е р о п р и я т и я п р и С К Т д о л ж н ы быть патогене­ тически обусловленными. Основная их цель — остановка крово­ течения, коррекция осложнений СКТ, интенсивная санация Ц С Ж , а также профилактика гнойных осложнений. Наиболее важны в лечении С К Т мероприятия, направленные на санацию Ц С Ж . В настоящее время одним из основных методов о ч и щ е н и я о с т а ю т с я п е р и о д и ч е с к и п р о в о д и м ы е л ю м б а л ь н ы е п у н к ц и и с вы­ в е д е н и е м б о л ь ш и х к о л и ч е с т в и з м е н е н н о й Ц С Ж . П р и э т о м сана­ ц и я л и к в о р н ы х п у т е й н а б л ю д а е т с я в с р о к и 7—14 сут. п о с л е на­ ч а т о г о л е ч е н и я , Учитывая о т р и ц а т е л ь н ы е п о с л е д с т в и я п р и с у т с т в и я к р о в и и п р о д у к т о в ее р а с п а д а в с у б а р а х н о и д а л ь н о м п р о с т р а н с т ­ ве, нельзя довольствоваться самопроизвольной санацией Ц С Ж , к о т о р а я н а с т у п а е т в т е ч е н и е 2—3 н е д . К э т о м у в р е м е н и у боль­ шинства пострадавших уже развиваются стойкие патоморфологические нарушения. Активную санацию нужно п р о в о д и т ь в т е ч е н и е п е р в ы х 3 суток. М а к с и м а л ь н о б ы с т р о е очи­ щ е н и е л и к в о р н ы х п р о с т р а н с т в м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т о п р и ис­ пользовании интенсивных методов о ч и щ е н и я Ц С Ж . В их основе л е ж и т и с п о л ь з о в а н и е п о с т о я н н о г о д р е н и р о в а н и я л и к в о р н ы х про­ странств с постоянным контролируемым выведением Ц С Ж или ее замещением (дренирование субарахноидального пространства

с установкой постоянного люмбального дренажа; дренирование л и к в о р н ы х пространств на разных уровнях с их п р о м ы в а н и е м ликворозамещающими растворами; местное промывание ликвор­ ных пространств и р а н мозга с использованием а с п и р а ц и о н н о промывного метода). П р и м е н е н и е методов интенсивной с а н а ц и и осуществляется в зависимости от выраженности к л и н и ч е с к о й картины и показателей массивности СКТ. Методы интенсивной санации являются э ф ф е к т и в н ы м средством очищения ликвор­ н о й системы в к р а т ч а й ш и е сроки после ЧМТ. О н и я в л я ю т с я к о м п о н е н т а м и к о м п л е к с а к о н с е р в а т и в н ы х и х и р у р г и ч е с к и х ме­ роприятий, проводимых в лечении ЧМТ, осложненной СКТ. Использование методов интенсивной санации в значительной с т е п е н и о б л е г ч а е т т е ч е н и е о с т р о г о п е р и о д а С К Т и с н и ж а е т ко­ личество осложнений в отдаленном периоде ЧМТ! Противопоказа­ н и е м является н е и с к л ю ч е н н о е и л и неустраненное травматиче­ ское сдавление головного мозга (риск развития нижнестволового вклинения). А.Д.Кравчук. С У Б Д У Р А Л Ь Н Ы Е Г Е М А Т О М Ы (СГ). К СГ относятся травмати­ ч е с к и е к р о в о и з л и я н и я , р а с п о л а г а ю щ и е с я м е ж д у т в е р д о й и пау­ т и н н о й мозговыми оболочками и вызывающие общую и/или м е с т н у ю к о м п р е с с и ю г о л о в н о г о м о з г а . С Г р а з в и в а ю т с я п р и трав­ м е г о л о в ы р а з л и ч н о й и н т е н с и в н о с т и . Д л я о с т р ы х С Г б о л е е ха­ рактерна тяжелая травма, часто с переломом костей черепа, а д д я п о д о с т р ы х и о с о б е н н о хронических СГ — с р е д н е т я ж е л а я и л и л е г к а я Ч М Т . В о т л и ч и е о т э п и д у р а л ь н ы х , С Г в о з н и к а ю т н е толь­ ко на стороне п р и л о ж е н и я травмирующего агента, но ( п р и м е р н о с т о й же ч а с т о т о й ) и на п р о т и в о п о л о ж н о й . М е х а н и з м образова­ ния СГ многообразен. П р и гомолатеральных повреждениях СГ он в и з в е с т н о й м е р е с х о д е н с т а к о в ы м п р и э п и д у р а л ь н ы х гема­ т о м а х , т. е. т р а в м и р у ю щ и й а г е н т с н е б о л ь ш о й п л о щ а д ь ю п р и л о ­ ж е н и я в о з д е й с т в у е т н а н е п о д в и ж н у ю и л и м а л о п о д в и ж н у ю голо­ ву, о б у с л о в л и в а я л о к а л ь н ы й у ш и б м о з г а и р а з р ы в п и а л ь н ы х и л и к о р к о в ы х с о с у д о в . О б р а з о в а н и е СГ, к о н т р а л а т е р а л ь н ы х м е с т у п р и л о ж е н и я травмирующего агента, обычно обусловлено смеще­ н и е м м о з г а , в о з н и к а ю щ и м п р и ударе г о л о в о й , н а х о д я щ е й с я в сравнительно быстром движении, о массивный неподвижный или м а л о п о д в и ж н ы й п р е д м е т ( п а д е н и е с о т н о с и т е л ь н о б о л ь ш о й вы­ соты, с движущегося транспорта на мостовую, падение навзничь, п р и с т о л к н о в е н и и а в т о м а ш и н и т. д . ) . Р а з в и т и е СГ в о з м о ж н о и при отсутствии прямого п р и л о ж е н и я травмирующего агента к голове. Резкое изменение скорости или направления д в и ж е н и я ( п р и в н е з а п н о й о с т а н о в к е б ы с т р о д в и ж у щ е г о с я т р а н с п о р т а , па­ д е н и е с в ы с о т ы н а н о г и , н а я г о д и ц ы и т . п.) т а к ж е с п о с о б н о вызвать с м е щ е н и е полушарий мозга и разрывы вен, впадающих в верхний стреловидный синус. Кроме того, СГ на противопо-

л о ж н о й с т о р о н е могут в о з н и к а т ь п р и в о з д е й с т в и и т р а в м и р у ю щ е г о агента, и м е ю щ е г о б о л ь ш у ю п л о щ а д ь п р и л о ж е н и я , н а ф и к с и р о в а н ­ н у ю голову, к о г д а в ы з ы в а е т с я н е с т о л ь к о л о к а л ь н а я д е ф о р м а ц и я ч е р е п а , с к о л ь к о с м е щ е н и е мозга, ч а с т о с р а з р ы в о м п а р а с а г и т т а л ь н ы х в е н (удар б р е в н о м , п а д а ю щ и м п р е д м е т о м , с н е ж н о й г л ы б о й , б о р т о м м а ш и н ы и т. д . ) . Н е р е д к о в ф о р м и р о в а н и и СГ о д н о в р е м е н ­ но участвуют р а з н ы е м е х а н и з м ы , что о б ъ я с н я е т з н а ч и т е л ь н у ю ч а с т о т у их д в у с т о р о н н е г о р а с п о л о ж е н и я . В о т л и ч и е от эмидуралъных гематом п р и С Г м е с т о м п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е г о а г е н т а чаще является не в и с о ч н а я область, а з а т ы л о ч н а я , л о б н а я и сагиттальная области. Таким образом, при СГ преобладают о к ципито-фронтальное, фронто-окципитальное и сагиттально-баз а л ь н о е н а п р а в л е н и я д е й с т в у ю щ е й с и л ы с т е м и и л и и н ы м и уг­ ловыми отклонениями. СГ лидируют среди внутричерепных гематом. На изолирован­ н ы е С Г п р и х о д и т с я п р и м е р н о 2/5 случаев к о м п р и м и р у ю щ и х м о з г к р о в о и з л и я н и й . И х ч а с т о т а к о л е б л е т с я в п р е д е л а х 0 , 4 — 2 % п о от­ н о ш е н и ю к о в с е м с л у ч а я м Ч М Т . О н а з н а ч и т е л ь н о в ы ш е в кли­ н и к а х , где и з б и р а т е л ь н о с о с р е д о т а ч и в а ю т с я б о л ь н ы е с т я ж е л о й ЧМТ. О б ъ е м С Г к о л е б л е т с я о т 3 0 м л д о 250 м л , с о с т а в л я я в боль­ ш и н с т в е н а б л ю д е н и й 80—150 м л . СГ, к а к п р а в и л о , с в о б о д н о растекаются по субдуральному пространству, з а н и м а я по сравне­ н и ю с э п и д у р а л ь н ы м и б о л е е о б ш и р н у ю п л о щ а д ь : ч а щ е о н и име­ ют р а з м е р ы 10 х 12 с м , п о р о й 13 х 15 с м . И н о г д а СГ, к а к м а н т и я , п о к р ы в а е т почти все полушарие мозга. В отдельных случаях СГ з а н и м а ю т о г р а н и ч е н н о е п р о с т р а н с т в о (до 4 x 6 с м ) , н а п о м и н а я по своему местному отдавливающему действию э п и д у р а л ь н ы е гематомы. Толщина слоя крови при к о м п р и м и р у ю щ и х мозг СГ к о л е б л е т с я о т 0,5 д о 4 с м , о б ы ч н о с о с т а в л я я 1—1,5 с м . Д л я С Г х а р а к т е р н а с е р п о в и д н о - п л о с к о с т н а я ф о р м а ; т о л щ и н а и х н е все­ гда р а в н о м е р н а , ч т о о т р а ж а е т с я н а р е л ь е ф е о т д а в л и в а е м о г о полу­ шария. О б р а з о в а н и е СГ в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в с в я з а н о с р а з р ы в о м п и а л ь н ы х вен в месте их в п а д е н и я в в е р х н и й с т р е л о в и д н ы й с и н у с , р е ж е — в с ф е н о п а р и е т а л ь н ы й и п о п е р е ч н ы й с и н у с . Не­ редко источником СГ являются поврежденные поверхностные сосуды п о л у ш а р и я , прежде всего — к о р к о в ы е а р т е р и и . И н о г д а С Г ф о р м и р у ю т с я з а с ч е т р а н е н и я в е н о з н ы х пазух, а т а к ж е п р и н а р у ш е н и и целости твердой мозговой оболочки с р а з р ы в о м ее с о с у д о в . В р а з в и т и и п о д о с т р ы х и о с о б е н н о х р о н и ч е с к и х СГ зна­ ч и т е л ь н у ю р о л ь и г р а ю т т а к ж е в т о р и ч н ы е к р о в о и з л и я н и я вследст­ вие отсроченного н а р у ш е н и я целости сосудов. Во время в с е г д а удается м о ж н о судить и имеющиеся

оперативного вмешательства при СГ далеко не установить источник геморрагии, однако о нем предположительно, сопоставляя локализацию СГ повреждения черепа, оболочек и к о р ы мозга. СГ

о б ы ч н о р а с п о л а г а ю т с я к о н в е к с и т а л ь н о н а д д в у м я и л и т р е м я до­ лями полушария, преимущественно в теменно-лобной, теменновисочной и теменно-лобно-височной областях. Локализуясь в о с н о в н о м н а в ы п у к л о й п о в е р х н о с т и п о л у ш а р и й , СГ, о с о б е н н о ос­ т р ы е и п о д о с т р ы е , н е р е д к о р а с п р о с т р а н я ю т с я б а з а л ь н о — в пе­ реднюю и среднюю черепные я м к и . Л и ш ь изредка СГ избирально располагаются вне т е м е н н о й области — в л о б н о й (в т о м числе над полюсом лобной доли), в височной, затылочной областях, на основании и в межполушарной щели. Выделяют три о с н о в н ы х варианта течения острых СГ: 1) К л а с с и ч е с к и й в а р и а н т . В с т р е ч а е т с я р е д к о . Харак­ т е р и з у е т с я т р е х ф а з н ы м и з м е н е н и е м с о с т о я н и я с о з н а н и я (первич­ н а я утрата в м о м е н т т р а в м ы , р а з в е р н у т ы й с в е т л ы й п р о м е ж у т о к и в т о р и ч н о е в ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я ) . П о с л е Ч М Т с у ш и б о м го­ ловного мозга легкой или средней степени отмечается непродол­ жительная потеря сознания, по восстановлении которого н а б л ю д а ю т с я л и ш ь э л е м е н т ы о г л у ш е н и я . В п е р и о д с в е т л о г о про­ м е ж у т к а , д л я щ е г о с я о т 10—20 м и н д о н е с к о л ь к и х ч а с о в , и з р е д к а 1—2 с у т , б о л ь н ы е ж а л у ю т с я на г о л о в н у ю б о л ь , т о ш н о т у , головок­ р у ж е н и е ; в ы я в л я е т с я р е т р о г р а д н а я а м н е з и я . П р и д о с т а т о ч н о й ори­ ентировке обнаруживаются быстрая истощаемость и замедление интеллектуально-мнестических процессов. Очаговая симптома­ т и к а в п е р и о д с в е т л о г о п р о м е ж у т к а , е с л и и в ы я в л я е т с я , то обыч­ но м я г к а я и р а с с е я н н а я . В д а л ь н е й ш е м п р о и с х о д и т у г л у б л е н и е оглушения с появлением повышенной сонливости или психомоторого в о з б у ж д е н и я . Б о л ь н ы е с т а н о в и т с я н е а д е к в а т н ы м и , р е з к о усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Более отчетливо проявляется очаговая симптоматика в виде гомолатерального мидриаза, контралатеральных п и р а м и д н о й недостаточ­ н о с т и и р а с с т р о й с т в ч у в с т в и т е л ь н о с т и , а т а к ж е других н а р у ш е н и й функций сравнительно обширной корковой зоны. Параллельно в ы к л ю ч е н и ю с о з н а н и я р а з в и в а е т с я в т о р и ч н ы й с т в о л о в о й синд­ р о м с б р а д и к а р д и е й , п о в ы ш е н и е м АД, и з м е н е н и е м р и т м а дыха­ ния, двусторонними вестибуло-глазодвигательными и пирамид­ н ы м и н а р у ш е н и я м и , т о н и ч е с к и м и судорогами. 2) Вариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. СГ о б ы ч н о сопутствуют тяжелые у ш и б ы м о з г а . П е р в и ч н а я утрата с о з н а н и я ч а с т о д о с т и г а е т с т е п е н и к о м ы , выражена очаговая и стволовая симптоматика, обусловленная п е р в и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м в е щ е с т в а м о з г а . В д а л ь н е й ш е м отме­ чается частичное восстановление сознания до оглушения или с о п о р а . Н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й н е с к о л ь к о умень­ ш а ю т с я ; п р о я в л я ю т с я м е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы . У б о л ь н о г о , вы­ ш е д ш е г о и з к о м ы , м о ж е т н а б л ю д а т ь с я п с и х о м о т о р н о е возбужде­ ние, поиски антальгического положения. Нередко удается в ы я в и т ь г о л о в н у ю б о л ь . С п у с т я т о т и л и и н о й с р о к (от н е с к о л ь к и х м и н у т д о 1—2 сут.) с т е р т ы й с в е т л ы й п р о м е ж у т о к с м е н я е т с я

п о в т о р н ы м в ы к л ю ч е н и е м с о з н а н и я д о с о п о р а и л и к о м ы с углуб­ л е н и е м н а р у ш е н и й ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й , р а з в и т и е м вес­ тибуло-глазодвигательных расстройств и горметонии. Появляет­ ся или становится предельным односторонний мидриаз, нарастает гемипарез; могут развиваться э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и . 3 ) В а р и а н т б е з с в е т л о г о п р о м е ж у т к а . Встречается часто. СГ сопутствуют м н о ж е с т в е н н ы е п о в р е ж д е н и я ч е р е п а и моз­ га. К о м а и л и с о п о р с м о м е н т а т р а в м ы д о о п е р а ц и и и л и г и б е л и больного не претерпевают какой-либо существенной положитель­ ной динамики. Подострые СГ, в отличие от острых, характеризуются сравни­ тельно медленным развертыванием компрессионного синдрома и з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е й п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю с в е т л о г о промежут­ ка. И м е н н о поэтому подострые СГ первоначально ошибочно трактуются к а к сотрясение или ушиб головного мозга, а иногда и к а к нетравматические заболевания (грипп, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, алкогольная интоксикация и др.). Н е с м о т р я н а о б ы ч н о р а н н е е о б р а з о в а н и е п о д о с т р ы х СГ, ч т о под­ т в е р ж д а е т с я с о о т в е т с т в у ю щ и м и и з м е н е н и я м и и з л и в ш е й с я кро­ в и , и х в е р и ф и к а ц и я , е с л и н е и с п о л ь з у е т с я КТ, о б ы ч н о п р о и с х о ­ д и т н а 4—14-е сут. после Ч М Т . П о д о с т р ы е С Г ч а щ е в о з н и к а ю т п р и о т н о с и т е л ь н о л е г к и х т р а в м а х г о л о в ы , н о б ы в а ю т и п р и тя­ желой ЧМТ. Т р е х ф а з н о с т ь в и з м е н е н и и с о з н а н и я б о л е е х а р а к т е р н а д л я по­ д о с т р ы х СГ, ч е м д л я о с т р ы х . Д л и т е л ь н о с т ь п е р в и ч н о й п о т е р и с о з н а н и я у большинства пострадавших колеблется от несколь­ к и х м и н у т д о 1 ч а с а , в ч а с т и н а б л ю д е н и й с о п о р и л и к о м а дер­ жатся длительней. Затем наступает светлый промежуток, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю о т н е с к о л ь к и х сут. д о 2 н е д . Д л я п о д о с т р ы х С Г б о л е е т и п и ч е н его р а з в е р н у т ы й в а р и а н т . В э т о т п е р и о д о б щ е е состояние больного обычно не является тяжелым, ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и не страдают, а если и и м е ю т с я п о в ы ш е н и е артериального давления и брадикардия, то в ы р а ж е н ы умеренно. Больные находятся либо в ясном сознании, либо в умеренном оглушении. Неврологическая симптоматика нередко минималь­ на. Д и н а м и к а вторичного выключения сознания при подострых С Г в а р и а б е л ь н а . Н а п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х сут. могут н а б л ю ­ даться волнообразные колебания состояния сознания в пределах о г л у ш е н и я р а з л и ч н о й с т е п е н и , а и н о г д а и с о п о р а . В д р у г и х слу­ чаях вторичное выключение сознания развивается прогредиентн о : ч а щ е — п о с т е п е н н о н а п р о т я ж е н и и р я д а ч а с о в и д н е й , ре­ ж е — с б у р н ы м в х о д о м в кому. П р и п о д о с т р ы х С Г могут о б н а р у ж и в а т ь с я и з м е н е н и я п с и х и к и по типу «смазанного» лобного синдрома со с н и ж е н и е м к р и т и к и к с в о е м у с о с т о я н и ю , д е з о р и е н т и р о в к о й в м е с т е и в р е м е н и , эй­ форией, неадекватностью поведения и апатико-абулическими я в л е н и я м и . Часто проявляется психомоторное возбуждение, к о -

торое может провоцироваться головными болями. В связи с д о с т у п н о с т ь ю б о л ь н ы х к о н т а к т у я р ч е , ч е м п р и о с т р ы х СГ, мани­ ф е с т и р у е т н а р а с т а ю щ а я г о л о в н а я боль, п р и о б р е т а я р о л ь в е д у щ е г о с и н д р о м а . П р и п о д о с т р ы х СГ, в о т л и ч и е о т о с т р ы х , н а р я д у с о рвотой, брадикардией, артериальной гипертонией, п о в ы ш е н и е м д а в л е н и я Ц С Ж , в а ж н ы м к о м п о н е н т о м д л я р а с п о з н а в а н и я сдав­ л е н и я м о з г а с т а н о в и т с я з а с т о й н а г л а з н о м д н е , и м е ю щ и й тен­ д е н ц и ю п е р в о н а ч а л ь н о р а з в и в а т ь с я н а с т о р о н е р а с п о л о ж е н и я СГ. Стволовые с и м п т о м ы при подострых СГ встречаются гораздо р е ж е , ч е м п р и о с т р ы х . П о ч т и всегда о н и я в л я ю т с я п о с в о е м у г е н е з у в т о р и ч н ы м и — к о м п р е с с и о н н ы м и . С р е д и о ч а г о в ы х симп­ т о м о в ведущее з н а ч е н и е п р и н а д л е ж и т гомолатеральному м и д р и азу и к о н т р а л а т е р а л ь н о й п и р а м и д н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . В ф а з е грубой д е к о м п е н с а ц и и расширение зрачка может появиться и на противоположной СГ стороне. При подострых СГ над доминан­ т н ы м полушарием часто развиваются речевые нарушения. В к л и н и ч е с к о й м а н и ф е с т а ц и и подострых СГ определенное место з а н и м а ю т п а р ц и а л ь н ы е судороги на п р о т и в о п о л о ж н о й стороне тела. В ы д е л я ю т 3 о с н о в н ы х в а р и а н т а к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я подо­ стрых СГ: 1) К л а с с и ч е с к и й в а р и а н т е характерным трехфазным и з м е н е н и е м с о з н а н и я ; встречается наиболее часто. 2) Вариант без первичной потери сознания; в с т р е ч а е т с я о ч е н ь р е д к о , Ч М Т н е с о п р о в о ж д а е т с я у т р а т о й со­ з н а н и я и л и о к а н а с т о л ь к о н е п р о д о л ж и т е л ь н а , ч т о о н е й досто­ в е р н о нельзя судить. Д а л ь н е й ш е е к л и н и ч е с к о е течение анало­ г и ч н о т а к о в о м у п р и к л а с с и ч е с к о м в а р и а н т е п о д о с т р ы х СГ. 3)Вариант со стертым светлым промежутком, п р и к о т о р о м м а к с и м а л ь н о е п р о с в е т л е н и е с о з н а н и я п о с л е его пер­ в и ч н о й утраты не выходит за пределы глубокого оглушения; встречается нередко. Д и а г н о с т и к а СГ. Е с л и С Г д о м и н и р у е т с р е д и п о в р е ж д е ­ н и й мозга, ее д и а г н о с т и к а основывается на трехфазном измене­ н и и с о з н а н и я : п е р в и ч н а я утрата в м о м е н т т р а в м ы — светлый промежуток — повторное компрессионное выключение сознания. Следует учитывать биомеханику Ч М Т и частое д о м и н и р о в а н и е п р и С Г о б щ е м о з г о в о й с и м п т о м а т и к и н а д о ч а г о в о й , х о т я и х соот­ н о ш е н и е и вериабельно. Р а с п о з н а в а н и е СГ о с о б е н н о трудно у больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями мозга, к о г д а с в е т л ы й п р о м е ж у т о к отсутствует и л и я в л я е т с я с т е р т ы м . Д и а г н о з С Г м о ж е т б ы т ь д о к а з а н с п о м о щ ь ю ц е р е б р а л ь н о й АГ, выявляющей на прямых снимках характерную серпообразную б е с с о с у д и с т у ю зону, о б р а з о в а н н у ю о т т е с н е н н ы м и г е м а т о м о й о т свода черепа сосудами коры полушарий. Для р а с п о з н а в а н и я С Г н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы КТ и МРТ. п о з в о л я ю щ и е о д н о з н а ч н о с у д и т ь о ее т о п и к е , р а з м е р а х и к о н с и с т е н ц и и , в ы р а ж е н н о с т и

о т е к а и с м е щ е н и я м о з г а . Следует, о д н а к о , у ч и т ы в а т ь , ч т о п р и и з о д е н с и т и в н ы х С Г н а К Т устанавливают л и ш ь п р и з н а к и объем­ ного п р о ц е с с а , в то в р е м я к а к на М Р Т и в э т о й с и т у а ц и и с н е с о м н е н н о с т ь ю о п р е д е л я ю т саму гематому. О т л ю м б а л ь н о й пун­ к ц и и п р и подозрении на СГ надо воздерживаться из-за опасно­ сти с п р о в о ц и р о в а т ь ж и з н е н н о опасное усугубление д и с л о к а ц и и мозга. П р и о т с у т с т в и и в о з м о ж н о с т е й и н с т р у м е н т а л ь н о г о п о д т в е р ­ ждения или исключения СГ используют поисковые фрезевые отверстия. Л е ч е н и е . П р и установлении диагноза С Г показано неотлож­ ное хирургическое вмешательство. Соответственно стороне и области р а с п о л о ж е н и я СГ производят костно-пластическую и л и резекционную трепанацию (последняя менее желательна). П р и СГ в образованное т р е п а н а ц и о н н о е о к н о выбухает н а п р я ж е н н а я с и н ю ш н а я непульсирующая или вяло пульсирующая твердая моз­ говая оболочка. Ее подковообразно вскрывают с о с н о в а н и е м , о б р а щ е н н ы м к в е р х н е м у с т р е л о в и д н о м у синусу. С у б д у р а л ь н о е с к о п л е н и е ж и д к о й крови и ее свертков удаляют с п о м о щ ь ю ш п а т е л я , с т р у и и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а и влаж­ ных ватных шариков. Отыскивают источник кровотечения и о с у щ е с т в л я ю т т щ а т е л ь н ы й гемостаз. О п е р а ц и ю , е с л и н е т н е о б ­ х о д и м о с т и в д е к о м п р е с с и и , з а к а н ч и в а ю т у ш и в а н и е м т в е р д о й моз­ г о в о й о б о л о ч к и , у к л а д ы в а н и е м к о с т н о г о л о с к у т а н а м е с т о и по­ с л о й н ы м восстановлением покровов черепа. Д л я оттока к р о в и и т к а н е в о г о отделяемого в р а н е на сутки оставляют д р е н а ж . В п о с л е д н е е в р е м я у с п е ш н о и с п о л ь з у ю т э н д о с к о п и ч е с к о е удале­ н и е СГ, о с о б е н н о п о д о с т р ы х , ч е р е з н е б о л ь ш о е о т в е р с т и е в чере­ пе ( с м . П р и небольших С Г объемом до 30 мл и отсутствии в ы р а ж е н н ы х д и с л о к а ц и о н н ы х явлений в условиях постоянного клинического и КТ к о н т р о л я д о п у с т и м о воздерживаться от оперативного вмешательства. Че­ р е з 3—4 н е д . н а ф о н е к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я о б ы ч н о п р о и с х о ­ д и т р а с с а с ы в а н и е СГ.

Эндоскопические операции при ЧМТ).

П р о г н о з . Исходы СГ существенно зависят от их сочетания с очагами р а з м о з ж е н и я мозга, л о к а л и з а ц и и , объема, распростра­ ненности, возраста пострадавших, соматической отягощенности, сроков хирургического вмешательства и клинической ф а з ы , в которой о п е р и р о в а н п о с т р а д а в ш и й . П р и с в о е в р е м е н н о м удале­ н и и и з о л и р о в а н н ы х СГ, о с о б е н н о п о д о с т р ы х , в ф а з е у м е р е н н о й к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и летальность незначительна и пре­ обладает х о р о ш и й ф у н к ц и о н а л ь н ы й исход. П р и о п е р а т и в н о м л е ч е н и и о с т р ы х СГ, с о ч е т а ю щ и х с я с о ч а г а м и р а з м о з ж е н и я м о з г а , в фазе грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и летальность достига­ ет 5 0 — 6 0 % , а с р е д и в ы ж и в ш и х часта и н в а л и д и з а ц и я . Л.Б.. Лихтерман, Л. X. Х.::прин

С У Б Д У Р А Л Ь Н А Я Г И Г Р О М А (СГ) — в о з н и к ш е е в результате Ч М Т о т г р а н и ч е н н о е с к о п л е н и е Ц С Ж в субдуральном п р о с т р а н с т в е , вызывающее сдавление головного мозга. СГ образуется п р и Ч М Т р а з л и ч н о й т я ж е с т и в с л е д с т в и е р а з р ы в а с у б а р а х н о и д а л ь н ы х цис­ терн, чаще на о с н о в а н и и мозга (супраселлярной, боковой и др.), откуда Ц С Ж р а с п р о с т р а н я е т с я к о н в е к с и т а л ь н о . О б ъ е м С Г ко­ л е б л е т с я о т 3 0 д о 250 м л ; и х с о д е р ж и м о е п р е д с т а в л я е т к р о в я н и ­ стую, к с а н т о х р о м н у ю и л и б е с ц в е т н у ю ж и д к о с т ь , к о т о р а я п о сво­ им б и о х и м и ч е с к и м показателям гораздо ближе к Ц С Ж , чем к сыворотке крови. К л и н и к а . С Г могут р а з в и в а т ь с я к а к и з о л и р о в а н н ы е , т а к и в с л о ж н о м с о ч е т а н и и с у ш и б а м и г о л о в н о г о мозга, внутри­ черепными гематомами, субарахноидальным кровоизлиянием, переломами костей черепа. Эти обстоятельства обусловливают п о л и м о р ф н о с т ь к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы СГ. Е с л и С Г д о м и н и р у е т в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е , то ее п р о я в л е н и е и т е ч е н и е н а п о м и н а ю т т а к о в ы е п р и в н у т р и ч е р е п н ы х гематомах, о с о б е н н о субдуральных. Д л я С Г в э т и х случаях х а р а к т е р н а т р е х ф а з н о с т ь и з м е н е н и я со­ з н а н и я . П е р в и ч н а я потеря сознания часто бывает непродолжи­ т е л ь н о й и не достигает степени к о м ы . В светлом промежутке н а б л ю д а е т с я л и б о п о л н о е в о с с т а н о в л е н и е с о з н а н и я , л и б о умерен­ ное о г л у ш е н и е . С п у с т я н е с к о л ь к о ч а с о в и л и сут. н а э т о м ф о н е отмечаются головные боли, приступообразно усиливающиеся и и м е ю щ и е о б о л о ч е ч н ы й о т т е н о к ( л о к а л ь н а я б о л е з н е н н о с т ь , ирра­ д и а ц и я в г л а з н ы е я б л о к и , ш е й н о - з а т ы л о ч н у ю о б л а с т ь , светобо­ я з н ь ) . П а р о к с и з м ы ц е ф а л ь г и и в р е м е н а м и с о п р о в о ж д а ю т с я рво­ той. Обращает на себя внимание сравнительная частота н а р у ш е н и й п с и х и к и п о т и п у л о б н о г о с и н д р о м а ( с н и ж е н и е кри­ т и к и к с в о е м у с о с т о я н и ю , э й ф о р и я , а п а т и к о - а б у л и ч е с к и е явле­ н и я , д е з о р и е н т и р о в к а вместе и времени, м н е с т и ч е с к и е расстрой­ ства, к о н ф а б у л я ц и и и т. д . ) , д о п о л н я е м о г о п о я в л е н и е м хоботкового и хватательного рефлексов. Нередко развивается психомоторное возбуждение. В клинической картине СГ видное место занимают м е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы . Ч а щ е они обусловлены раздражени­ е м м о з г о в ы х о б о л о ч е к к а к с а м и м с к о п л е н и е м Ц С Ж , т а к и со­ путствующим субарахноидальным к р о в о и з л и я н и е м ; реже имеют стволовой генез с характерной д и с с о ц и а ц и е й по оси тела (с преобладанием симптома Кернига над ригидностью затылочных мышц). Для СГ типична прогрессирующая брадикардия. Часто улавливаются начальные я в л е н и я застоя на глазном дне. Эти п р и з н а к и к о м п р е с с и и могут п р е д ш е с т в о в а т ь и л и с о п у т с т в о в а т ь вторичному выключению сознания. Изменения ритма дыхания, г и п е р т е р м и я , н е в р о л о г и ч е с к и е с т в о л о в ы е р а с с т р о й с т в а м а л о свой­ с т в е н н ы к л и н и к е СГ. С р е д и о ч а г о в о й с и м п т о м а т и к и в е д у щ а я р о л ь п р и н а д л е ж и т гомолатеральному мидриазу, контралатеральному гемипарезу, а также (при расположении над д о м и н а н т н ы м полушарием) рече-

вым нарушениям. Одностороннее расширение зрачка при СГ о б ы ч н о в ы р а ж е н о у м е р е н н о и п р о т е к а е т с с о х р а н е н и е м е г о ре­ а к ц и й н а свет. Е с л и г е м и п а р е з о б у с л о в л е н с а м о й СГ, т о о н не­ редко отличается мягкостью и постепенностью развития через фазу б р а х и о ф а ц и а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . В к л и н и к е С Г ч а с т о п р о я в л я е т с я с у д о р о ж н ы й к о м п о н е н т ; п р и э т о м к л о н и ч е с к и е су­ дороги, первоначально возникающие в паретичных конечностях, могут п е р е х о д и т ь в о б щ и й э п и л е п т и ч е с к и й п р и п а д о к . П о д о б н о субдуральным гематомам, СГ по т е м п у р а з в и т и я сдав­ л е н и я мозга делятся на острые, подострые, хронические. П р и остром течении СГ(с развитием к о м п р е с с и и мозга в п е р в ы е 3 сут. п о с л е т р а в м ы ) ч а щ е и м е е т с я и х с о ч е т а н и е с д р у г и м и т я ж е ­ л ы м и ф о р м а м и Ч М Т . П р и п о д о с т р о м т е ч е н и и ( с р а з в и т и е м сдав­ л е н и я м о з г а в т е ч е н и е 4—14 сут. п о с л е т р а в м ы ) С Г о б ы ч н о вы­ ступают в сравнительно «чистом» виде. Х р о н и ч е с к и е СГ (с развитием сдавления мозга в с р о к и от 2 нед. до н е с к о л ь к и х лет) отличаются от острых и подострых ф о р м образованием капсулы, н а п о м и н а ю щ е й п о с т р о е н и ю с т е н к у хронической субдуральной гематомы. П р и л ю б о й ф о р м е т е ч е н и я С Г м о ж е т в с т р е ч а т ь с я и х двустороннее р а с п о л о ж е н и е , п р и э т о м обнаруживается билате­ ральная пирамидная недостаточность, нередко асимметричная за счет преобладающего воздействия со стороны гигромы б о л ь ш е г о объема и л и сопутствующего ушиба мозга. Д и а г н о с т и к а . Если С Г являются изолированными, т о нередко возможно их дооперационное распознавание на основа­ нии сравнительно мягкого и волнообразного развития синдрома к о м п р е с с и и мозга п р и отсутствии грубых стволовых р а с с т р о й с т в и частом проявлении симптомов раздражения оболочек и к о р ы головного мозга (оболочечные головные боли, м е н и н г е а л ь н ы е симптомы, эпилептические припадки, нарушения психики). А н г и о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а СГ с х о д н а с т а к о в о й п р и субдуральных гематомах. П р и с о ч е т а н и и СГ с т я ж е л ы м у ш и б о м м о з г а и внутричерепными гематомами их дооперационное клиническое распознавание трудно. Они протекают на ф о н е сопорозно-ко­ матозного с о с т о я н и я , часто без светлого промежутка, с выражен­ ными стволовыми нарушениями. Э х о Э С при СГ часто выявляет умеренное с м е щ е н и е средин­ н о г о э х а в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у . К Т п о з в о л я е т ве­ рифицировать диагноз СГ до операции, выявляя при острых СГ х а р а к т е р н у ю г и п о д е н с и т и в н у ю з о н у ( в о т л и ч и е о т о с т р ы х субдуральных гематом, при которых аналогичная по р а с п о л о ж е н и ю зона измененной плотности гиперденситивна). КТ и М Р Т позво­ л я ю т у в и д е т ь т а к ж е и с т о ч н и к С Г с х а р а к т е р н о й д о р о ж к о й раз­ рыва б а з а л ь н ы х ц и с т е р н и н е п о с р е д с т в е н н о й связью к о н в е к с и тального с к о п л е н и я Ц С Ж с о с н о в а н и е м мозга через б о к о в у ю щель. Следует дифференцировать СГ как активный процесс н а к о п л е н и я жидкости в субдуральном пространстве с м а с с - э ф -

ф е к т о м о т п а с с и в н о г о з а м е щ е н и я ж и д к о с т ь ю с у б д у р а л ь н о г о про­ странства при посттравматическом коллапсе, дефекте мозговой т к а н и и атрофии вещества мозга. Л е ч е н и е . СГ, в ы з ы в а ю щ и е о б щ е е и л и м е с т н о е с д а в л е н и е мозга, подлежат хирургическому лечению. Часто достаточно н а л о ж е н и я ф р е з е в о г о отверстия и п у н к ц и о н н о г о о п о р о ж н е н и я СГ, жидкость из которой обычно выделяется пульсирующей струей. О д н а к о следует у ч и т ы в а т ь , ч т о С Г м о г у т б ы с т р о р е ц и д и в и р о в а т ь вследствие сохраняющегося сообщения базальных цистерн с к о н в е к с и т а л ь н ы м с у б д у р а л ь н ы м п р о с т р а н с т в о м . П о э т о м у целе­ с о о б р а з н о д р е н и р о в а т ь с у б д у р а л ь н о е п р о с т р а н с т в о в т е ч е н и е 1— 2 сут. И с п о л ь з у ю т т а к ж е э н д о л ю м б а л ь н ы е и н с у ф л я ц и и воздуха. П о р о й приходится прибегать к аспирации скапливающейся жидкости через наложенное при первичном ее опорожнении ф р е з е в о е о т в е р с т и е . П р и п е р с и с т и р у ю щ и х С Г п р и м е н я ю т раз­ личные варианты шунтирующих операций. П р и сочетании СГ и в н у т р и ч е р е п н ы х гематом, очагов р а з м о з ж е н и я , когда необходим ш и р о к и й оперативный доступ, используют костно-пластическую трепанацию. П р о г н о з . П р и и з о л и р о в а н н ы х С Г п р о г н о з д л я ж и з н и и со­ ц и а л ь н о - т р у д о в о й р е а д а п т а ц и и в б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й бла­ г о п р и я т н ы й . П р и у п о р н ы х р е ц и д и в а х С Г с у щ е с т в е н н о возраста­ ют различные о с л о ж н е н и я и инвалидизация пострадавших. Летальные исходы при СГ обычно обусловлены сопутствующими тяжелыми повреждениями головного мозга и соматическими отягощениями. Л. Б. Лихтерман СУБДУРАЛЬНАЯ Э М П И Е М А (СЭ) - объемное скопление гноя п о д т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к о й . П р и ч и н а м и С Э п р и Ч М Т явля­ ются открытые п р о н и к а ю щ и е повреждения, нагноения подо строй и л и х р о н и ч е с к о й субдуральной г е м а т о м ы , с у б д у р а л ь н ы е гигро­ мы, а также посттравматический остеомиелит костей черепа и д р у г и е г н о й н ы е о с л о ж н е н и я . В з а в и с и м о с т и о т м и к р о ф л о р ы , дав­ ности процесса, характера лечения содержимое СЭ представляет мутную жидкость с хлопьями либо сливкообразный гной. Топика СЭ обычно связана с зоной и н ф и ц и р о в а н и я . При субдуральных гематомах СЭ з а н и м а е т их полость. В о з м о ж н о п р и генерализа­ ции и н ф е к ц и и двухстороннее распространение СЭ с заполнени­ е м также м е ж п о л у ш а р н о й щ е л и . Клиническая к а р т и н а С Э характеризуется выражен­ ными менингеальными симптомами, повышением температуры тела, о б щ и м т я ж е л ы м с о с т о я н и е м б о л ь н о г о , н а р у ш е н и я м и со­ знания и различной очаговой неврологической и психопатологи­ ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й . В к р о в и в ы я в л я ю т с я и з м е н е н и я , свиде­ тельствующие о воспалительном процессе, в Ц С Ж — плеоцитоз. Большие по объему СЭ вызывают гипертензионный д и с л о к а ц и -

о н н ы й с и н д р о м . Н е б о л ь ш и е С Э , о с о б е н н о о б у с л о в л е н н ы е мес­ тными хроническими воспалительными процессами покровов г о л о в ы , могут п р о т е к а т ь б е з м е н и н г е а л ь н о й с и м п т о м а т и к и . П р и К Т - и с с л е д о в а н и и С Э характеризуется г и п о д е н с и т и в н о й з о н о й , с о о т в е т с т в у ю щ е ; ! их р а с п о л о ж е н и ю и объему. Л е ч е н и е СЭ — хирургическое, заключается в о п о р о ж н е н и и э м п и е м ы , п р о м ы в а н и и ее полости, в том числе с п р и м е н е н и е м п р и л и в к о - о т л и в н о й с и с т е м ы . С у ч е т о м р е з у л ь т а т о в п о с е в а со­ держимого СЭ назначают антибиотики, а также дезинтоксикационную и дегидратационную терапию. Л.

Б.

Лихтерман

С У Д О Р О Ж Н Ы Й С И Н Д Р О М П Р И Ч М Т ( С С ) . В ы д е л я ю т стволо­ вые тонические (см. Горметония при ЧМТ) и э п и л е п т и ч е с к и е судороги. Э п и л е п т и ч е с к и й С С . П о я в л е н и е э п и л е п т и ч е с к и х судо­ р о ж н ы х припадков в остром периоде Ч М Т — з р и м а я и эмо­ ц и о н а л ь н о н а с ы щ е н н а я картина, что о б ы ч н о требует п е р е с м о т р а врачебной тактики в плане ускорения диагностики и активиза­ ции способов лечения. С С , с одной стороны, дестабилизирует с о с т о я н и е пострадавших, а с другой стороны, несет ц е н н у ю диагностическую и н ф о р м а ц и ю , но может отражать и патологи­ ческие процессы, п р и ч и н н о не связанные с острой ЧМТ, выпол­ н я я таким образом маскирующую роль. В с т р е ч а е м о с т ь э п и л е п т и ч е с к о г о С С п р и в н у т р и ч е р е п н ы х ге­ матомах более чем в 10 раз выше, чем п р и ушибах мозга (при с о т р я с е н и и мозга п р и п а д к и , п р и ч и н н о обусловленные т р а в м о й головы, не встречаются). Следовательно, появление С С , причин­ но обусловленного острой ЧМТ, настораживает о т н о с и т е л ь н о ф о р м и р о в а н и я очага с д а в л е н и я г о л о в н о г о м о з г а . Клиническая оценка эпилептических судорожных проявле­ н и й включает: 1) сроки в о з н и к н о в е н и я припадков; 2) характер их двигательной формулы; 3) распределение судорог по мышеч­ н ы м группам; 4) количество и 5) частоту п р и п а д к о в . В р е м я п о я в л е н и я р а н н и х э п и л е п т и ч е с к и х судорожных при­ ступов с момента травмы является параметром, в ряде случаев предрешающим особенности развития и степень значимости С С . П о характеру м о т о р н о т о н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я п р е о б л а д а ю щ е й формулой припадков является тонико-клоническая с различной выраженностью этих фаз. По критерию топографического распределения и последовательности вовлечения мышечных групп в припадок выделяют парциальные, п е р в и ч н о и вторично г е н е р а л и з о в а н н ы е судороги. П р и последних н е р е д к о сохраняет­ ся локальный акцент СС. К о л и ч е с т в о п р и п а д к о в о п р е д е л я е т с я с о ч е т а н и е м х а р а к т е р а , тя­ жести и множественности поражения мозга, степени в л и я н и я ф о н о в ы х факторов и не может быть выражено к а к и м - л и б о

о д н о з н а ч н ы м с о о т н о ш е н и е м . Т а к о е ж е з а к л ю ч е н и е м о ж н о сде­ л а т ь и в о т н о ш е н и и ч а с т о т ы с у д о р о ж н ы х п р и с т у п о в . И х рит­ м и ч н о с т ь , х а р а к т е р н а я д л я т е ч е н и я э п и л е п с и и , о б ы ч н о наруша­ ется, отражая д и н а м и ч н о с т ь развития травматического процесса с в о з м о ж н ы м п р е к р а щ е н и е м п р и п а д к о в п р и у т я ж е л е н и и состо­ я н и я п о с т р а д а в ш е г о . Ч а с т о т а п р и п а д к о в н е к о р р е л и р у е т с о сте­ пенью их развернутости. Эпилептический СС при острой Ч М Т обычно имеет явную к о р т и к а л ь н у ю окраску. В б о л ь ш и н с т в е случаев это — пар­ циальные припадки. Наиболее частый их в а р и а н т — фациальн ы й или фацио-брахиальный, включающий тонико-клонические с о к р а щ е н и я м и м и ч е с к о й мускулатуры п о л о в и н ы л и ц а с распро­ с т р а н е н и е м ( м а р ш ) н а м ы ш ц ы о д н о и м е н н о й р у к и , ч а щ е с пре­ о б л а д а н и е м с у д о р о г в с г и б а т е л я х . Т а к о й т и п п р и п а д к о в встреча­ ется при наличии очага поражения в базальных отделах задне-лобно-височной области со стороны, противоположной м е с т у р а з в е р т ы в а н и я п р и с т у п а . О д н а к о ф а ц и о - б р а х и а л ь н ы е при­ с т у п ы о т м е ч е н ы и п р и о т с у т с т в и и п о в р е ж д е н и я м о з г а — п р и це­ ребральной гипоксии, что снижает локально-диагностическую ц е н н о с т ь э т о г о в а р и а н т а п а р ц и а л ь н ы х судорог. Б о л ь ш е й т о п и ч е ­ ской очерченностью обладают адверсивные п р и п а д к и , начинаю­ щ и е с я с с о ч е т а н н о г о о т к л о н е н и я глаз и л и г о л о в ы и г л а з в сто­ рону; при этом очаг п о р а ж е н и я (обычно оболочечные гематомы и гигромы) располагается преимущественно в конвекситальных отделах л о б н о - т е м е н н о й области с п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы . Появление или присоединение фарингооральных припадков ( п р и ч м о к и в а н и е , сосательные д в и ж е н и я ) в большинстве случаев у к а з ы в а е т н а более б а з а л ь н о е м е с т о п о л о ж е н и е о с н о в н о й м а с с ы гематомы или на наличие ушиба полюса височной доли мозга. Все э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м , что д а ж е о д н о м о м е н т н а я оцен­ ка СС во многих случаях позволяет сделать о р и е н т и р о в о ч н о е суждение о латерализации и о долевом расположении внутричерепного поражения. Однако иногда определение сторонн о с т и о ч а г а к л и н и ч е с к и м и с п о с о б а м и б ы в а е т к р а й н е затрудне­ н о . Это наблюдается в случаях н е с о в п а д е н и я стороны поврежде­ н и я при сопоставлении характера судорожных проявлений, д р у г и х н е в р о л о г и ч е с к и х з н а к о в и д а н н ы х д о п о л н и т е л ь н ы х мето­ дов обследования. Хотя развитие СС имеет большое л о к а л ь н о т о п о г р а ф и ч е с к о е з н а ч е н и е , п р и н а л и ч и и д в у х с т о р о н н и х объем­ н ы х о ч а г о в могут б ы т ь и о д н о с т о р о н н и е , и г е н е р а л и з о в а н н ы е п р и п а д к и без ч е т к о г о ф о к а л ь н о г о о т т е н к а . Б о л е е ч е м в п о л о в и н е н а б л ю д е н и й п а р ц и а л ь н ы е п р и п а д к и и м е ю т т е н д е н ц и ю к о вто­ р и ч н о й генерализации с утратой с о з н а н и я . П е р в и ч н о г е н е р а л и з о в а н н ы е с у д о р о ж н ы е п р и п а д к и отмече­ н ы п р и о г р а н и ч е н н ы х очагах п о в р е ж д е н и я (ушиб, с д а в л е н и е ) медиально-базальных отделов л о б н ы х долей и в случаях инстру-

ментально подтвержденного бокового в к л и н е н и я п о я с н о й изви­ л и н ы под большой серповидный отросток. Двигательная формула, сроки п о я в л е н и я , частота п р и п а д к о в могут у к а з ы в а т ь н а т о п о г р а ф и ю о ч а г а , н о н е н а его м о р ф о л о г и ю . О д н а к о к о м п р е с с и я м о з г а — о с н о в а д л я р а з в и т и я п р о ц е с с а его д и с л о к а ц и и . П р и п а д о к , с о п р о в о ж д а е м ы й с о д р о г а н и е м т е л а (го­ ловы), выраженными ликвородинамическими нарушениями, выступает к а к фактор, ускоряющий дислокацию, с р ы в а ю щ и й к о м п е н с а т о р н ы е м е х а н и з м ы . Все э т о в л е ч е т з а с о б о й и з м е н е н и е клинической к а р т и н ы в сторону утяжеления с о с т о я н и я и появ­ л е н и я д и с л о к а ц и о н н ы х с и м п т о м о в п о с л е о д н о к р а т н ы х и л и по­ вторных судорожных приступов. Поэтому решающим клинически регистрируемым эпилептического СС при внутричерепных гематомах о б ъ е м н ы х очагах я в л я е т с я н е х а р а к т е р п р и п а д к о в , н е и х м о с т ь , а в л и я н и е на и з м е н е н и е к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы т е н д е н ц и е й к переходу в стадию д е к о м п е н с а ц и и .

отличием и других повторяе­ в целом с

В. Б. Карахан Т Е М Е Н Н О Й Д О Л И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( Т Д П ) . Н е с м о т р я н а зна­ чительный объем теменной доли (ТД), ее повреждения (ушибы, р а з м о з ж е н и я , внутримозговые гематомы) встречаются гораздо реже, чем вещества л о б н о й и л и в и с о ч н о й д о л е й . Это обусловле­ н о т о п о г р а ф и е й : Т Д о б ы ч н о и с п ы т ы в а е т л и ш ь у д а р н у ю травму, а п р о т и в о у д а р н ы й механизм ее п о в р е ж д е н и й почти п о л н о с т ь ю выпадает. О д н а к о по этой же п р и ч и н е здесь часты в д а в л е н н ы е п е р е л о м ы . О б и л и е к р у п н ы х в е н , в п а д а ю щ и х в п р о е к ц и и ТД в верхний стреловидный синус, создает п р е д п о с ы л к и для частого ф о р м и р о в а н и я — при их разрыве вследствие натяжения при смещении в момент травмы больших полушарий вдоль серповидного отростка — субдуральных гематом с х а р а к т е р н о й теменно-парасагиттально-конвекситальной локализацией. С е м и о т и к а . Гематомам т е м е н н о й л о к а л и з а ц и и п р и с у щ и с и м п т о м ы общей компрессии мозга, а вдавленным переломам — м е с т н о й его к о м п р е с с и и . Т Д — е д и н с т в е н н а я и з всех д о л е й м о з г а , н е и м е ю щ а я б а з а л ь н о й п о в е р х н о с т и . С р а в н и т е л ь н а я е е удален­ н о с т ь о т с т в о л о в ы х о б р а з о в а н и й о б у с л о в л и в а е т более м е д л е н н ы й т е м п и б о л е е м я г к о е р а з в е р т ы в а н и е п р и т р а в м а т и ч е с к и х субстра­ тах Т Д с о б ъ е м н ы м э ф ф е к т о м с р е д н е м о з г о в о г о д и с л о к а ц и о н н о г о с и н д р о м а . К р а н и о б а з а л ь н а я с и м п т о м а т и к а п р и Т Д П в с е г д а вто­ рична. К первичногнездным признакам Т Д П относятся: наруше­ ния болевой, а также глубокой чувствительности, парестезии, нижнеквадрантная г о м о н и м н а я гемианопсия; к о н т р л а т е р а л ь н ы е поврежденной ТД одностороннее снижение или выпадение рогов и ч н о г о р е ф л е к с а , н а р у ш е н и е б и н а у р а л ь н о г о слуха, п а р е з ы ко­ нечностей с афферентным слагаемым. Наряду с этими локаль­ ными признаками, свойственными и левой, и правой ТД, имеются

и различия с и м п т о м а т и к и повреждений каждой из н и х у п р а в о р у к и х . П р и л е в о с т о р о н н и х Т Д П могут о б н а р у ж и в а т ь с я а м н е с т и ч е с к а я а ф а з и я , а с т е р и о г н о з , н а р у ш е н и я счета, в е р б а л ь н о г о м ы ш ­ л е н и я , иногда и неточности ориентировки в пространстве и времени, а при правосторонних ТДП — расстройства эмоци­ ональной сферы с тенденцией к преобладанию благодушного ф о н а , н е о с о з н а в а н и е с в о е г о б о л е з н е н н о г о с о с т о я н и я , двигатель­ н ы х , з р и т е л ь н ы х и и н ы х д е ф е к т о в ; в о з м о ж н о р а з в и т и е левосторон­ н е й п р о с т р а н с т в е н н о й а г н о з и и , когда б о л ь н ы е и г н о р и р у ю т и л и слабо в о с п р и н и м а ю т п р о и с х о д я щ е е с л е з а о т н и х ; э т о м у м о ж е т с о п у т с т в о в а т ь г е м и с о м а т о а г к о з и я , п с е в д о п о л и м е л и я ( в м е с т о од­ н о й левой руки воспринимают несколько, различая среди них собственную). Л е ч е н и е . Оболочечные гематомы и вдавленные переломы т е м е н н о й л о к а л и з а ц и и , а т а к ж е к р у п н ы е в н у т р и м о з г о в ы е гема­ т о м ы Т Д п о д л е ж а т о п е р а т и в н о м у вмешательству. П р и в н у т р и м о з ­ г о в ы х г е м а т о м а х о б ъ е м о м д о 20—25 м л и очагах р а з м о з ж е н и я Т Д , н е в ы з ы в а ю щ и х у г р о ж а ю щ е й д и с л о к а ц и и м о з г а , д о п у с т и м а кон­ сервативная тактика лечения. Очаговые ушибы ТД обычно лечат консервативно. П р о г н о з . В связи с частым подостоым темпом течения обол о ч е ч н ы х г е м а т о м т е м е н н о й о б л а с т и л е т а л ь н о с т ь п р и н и х отно­ с и т е л ь н о н е в е л и к а ( е с л и отсутствуют т я ж е л ы е п о в р е ж д е н и я моз­ га другой локализации). Достаточно удовлетворительны исходы при хирургическом и консервативном лечении внутримозговых г е м а т о м и о ч а г с з р а з м о з ж е н и я Т Д ; и н в а л и д к з а ц и я , ч а щ е уме­ р е н н а я , н а б л ю д а е т с я у т р е т и п о с т р а д а в ш и х . П р и в д а в л е н н ы х пе­ р е л о м а х и о ч а г а х у ш и б а Т Д о б ы ч н о о т м е ч а е т с я х о р о ш е е восста­ новление с полной или почти'полной компенсацией нарушенных л о к а л ь н ы х ф у н к ц и й . Вместе с тем значительна угроза развития э п и л е п т и ч е с к о г о с и н д р о м а с ч у в с т в и т е л ь н ы м ф о к а л ь н ы м ком­ п о н е н т о м даже п р и нетяжелых Т Д П . Это требует д л и т е л ь н о й (в т е ч е н и е 1—2 л е т ) п р е д у п р е д и т е л ь н о й т е р а п и и . Л.

Б. Лихтерман

Т Р А В М А Г О Л О В Ы ( Т Г ) — п о н я т и е , о б ъ е д и н я ю щ е е д в а слагае­ мых: 1) повреждение механической энергией только мягких п о к р о в о в г о л о в ы ( с к а л ь п а ) б е з п о в р е ж д е н и й к о с т е й ч е р е п а и ве­ щества мозга, 2) повреждение механической э н е р г и е й черепа и головного мозга (как при наличии сопутствующих повреждений м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы , т а к и б е з н и х ) . И з б и р а т е л ь н ы е повреж­ д е н и я м я г к и х п о к р о в о в , о б о з н а ч а е м ы е к а к у ш и б г о л о в ы , состав­ л я ю т д о 8 0 % всех Т Г и и м е ю т б о л ь ш о е м е д и к о - с о ц и а л ь н о е зна­ ч е н и е в с в я з и с ч р е з в ы ч а й н о й их р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ю п р и всех видах травматизма, необходимостью в р е м е н н ы х и м а т е р и а л ь н ы х затрат на обследование (уточнение характера повреждений, диф­ ференциальная диагностика с Ч М Т и другой патологией) и ле-

чение (обработка ран, перевязки, введение противостолбнячной с ы в о р о т к и ; в части случаев с т а ц и о н и р о в а н и е ) п о с т р а д а в ш и х ; в о з м о ж н о й у г р о з о й г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х м е с т н ы х , а т а к ж е че­ р е п н ы х и в н у т р и ч е р е п н ы х (за с ч е т а н а с т о м о з о в с о с у д о в м я г к и х покровов головы с сосудами костей черепа и твердой мозговой оболочки) осложнений. А. Ш. Шодиев ТРАВМАТИЧЕСКАЯ Б О Л Е З Н Ь ГОЛОВНОГО МОЗГА ( Т Б Г М ) п а т о л о г и ч е с к и й процесс, з а п у щ е н н ы й п о в р е ж д а ю щ и м воздей­ ствием м е х а н и ч е с к о й э н е р г и и на г о л о в н о й мозг и характеризу­ ющийся — при разнообразии клинических форм — единством этиологии, патогенетических и саногснетических механизмов р а з в и т и я и исходов. В течении Т Б Г М , исходя из к о м п л е к с а клинических, патофизиологических и патоморфологических к р и т е р и е в , в ы д е л я ю т 3 б а з и с н ы х п е р и о д а ( с м . Периодизация ЧМТ): 1) о с т р ы й , 2) п р о м е ж у т о ч н ы й , 3) о т д а л е н н ы й . В к а ж д о м из н и х сложно сплетаются последовательные и параллельные факторы: биомеханика травмы, первичные субстраты повреждения мозга, патологические органные и организмениые реакции, возрастные, преморбидные, генетические особенности, вторичные внутри- и внечерепные осложнения, саногенные реакции и компенсатор­ но-приспособительные процессы, функциональные и социальные исходы. П р и э т о м следует учитывать, что между н а п р а в л е н н о с ­ т ь ю р а з в и т и я , в ы р а ж е н н о с т ь ю , с о ч е т а н и е м и в р е м е н н ы м и ха­ р а к т е р и с т и к а м и различных слагаемых того или иного п е р и о д а Т Б Г М к о р р е л я ц и и ч а с т о отсутствуют. Энергетическая и пластическая перестройка мозга после Ч М Т может длиться долгое время (месяцы, годы и даже десяти­ летия). Ч М Т одновременно запускает два п р о т и в о п о л о ж н о н а п р а в л е н н ы х процесса, причем не только местных, но и дис­ тантных, — дегенеративно-деструктивный и регенеративно-репар а т и в н ы й , к о т о р ы е идут с п о с т о я н н ы м и л и п е р е м е н н ы м п р е о б ­ л а д а н и е м одного из них, что во м н о г о м определяет наличие или о т с у т с т в и е тех и л и и н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й , о с о б е н н о в отдаленном периоде. В а ж н ы все с л а г а е м ы е , д е т е р м и н и р у ю щ и е т о т и л и и н о й п е р и ­ од Т Б Г М , но решающее значение приобретает клиника. Допус­ тимо говорить о клиническом выздоровлении — при стабильно х о р о ш е м самочувствии, отсутствии неврологической и психопа­ тологической симптоматики, полном восстановлении прежней трудоспособности и социальной адаптации, даже если и м е ю т с я морфологические и з м е н е н и я в головном мозге. В современной периодизации Т Б Г М должны в полной мере учитываться новые з н а н и я п о б и о м е х а н и к е п о в р е ж д е н и й ( о с о б е н н о п р и т р а в м е ус­ корения-замедления, обуславливающей диффузные аксональные повреждения), по прижизненной неинвазивной верификации

т р а в м а т и ч е с к и х с у б с т р а т о в и р е а к ц и й м о з г а ( д а н н ы е КГ, М Р Т , радионуклидных методов, мультимодальных В П , спектрального и к о г е р е н т н о г о а н а л и з а ЭЭГ, и м м у н н ы х и б и о х и м и ч е с к и х тес­ тов, электронной микроскопии, теплорадиовидения и др.), по существенным изменениям клиники Ч М Т (появление больных с д л и т е л ь н ы м в е г е т а т и в н ы м с т а т у с о м , с синдромами разобщения полушарий и ствола мозга, стрессовый, р а д и а ц и о н н ы й , и н т о к с и к а ц и о н н ы й , аллергический ф о н и т. д.), п р и н ц и п и а л ь н о и н ы е в о з м о ж н о с т и н е й р о х и р у р г и и , и н т е н с и в н о й т е р а п и и , реаби­ литации и др. Л. Б. Лихтерман Т Р А Х Е О С Т О М И Я ( Т С ) . Т С в о с т р о м п е р и о д е т я ж е л о й Ч М Т осу­ щ е с т в л я ю т д л я о б е с п е ч е н и я с в о б о д н о й п р о х о д и м о с т и дыхатель­ ных путей, во время пролонгированной И В Л . П о к а з а н и я м и д л я ТС я в л я ю т с я т а к ж е в ы р а ж е н н ы е и д л и т е л ь н о т е к у щ и е пневмо­ нии; п е р е л о м ы к о с т е й л и ц е в о г о с к е л е т а , т р е б у ю щ и е ш и н и р о в а ­ н и я ; н а з а л ь н а я л и к в о р е я ; отсутствие п р о и з в о л ь н о г о к о н т р о л я сво­ бодной проходимости трахеобронхиального дерева; грубые бульбарные и псевдобульбарные расстройства. ТС существенно облегчает с а н а ц и ю т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а . В к а ж д о м от­ дельном случае Т С д о л ж н ы предшествовать тщательная о ц е н к а с о с т о я н и я б о л ь н о г о , п р е д п о л а г а е м ы й характер л е ч е н и я и его длительность, прогноз посттравматического периода. Возможна р а н н я я ( 1 — 2 сут. Ч М Т ) и п о з д н я я ( н а ф о н е п р о л о н г и р о в а н н о й и н т у б а ц и и т р а х е и ) Т С , к о г д а б о л е е о ч е в и д е н п р о г н о з Ч М Т . Осу­ щ е с т в л я ю т с я ТС на ф о н е и н т у б а ц и и т р а х е и , в и д е а л е — в усло­ виях операционной. Желательно сохранение самостоятельного дыхания. Разрез на 2 см ниже нижней границы перстневидного х р я щ а н а у р о в н е 3—4-го к о л ь ц а т р а х е и . С ц е л ь ю с н и ж е н и я рис­ к а п о с л е д у ю щ е г о п о д с к л а д о ч н о г о с т е н о з а н е следует р а с с е к а т ь 1-е к о л ь ц о т р а х е и . Ж е л а т е л ь н о и з б е г а т ь н и з к о г о входа в т р а х е ю для п р е д о в р а щ е н и я т а к и х о с л о ж н е н и й , к а к т р а х е о а р т е р и а л ь н а я ф и с т у л а . Вход в т р а х е ю м о ж е т быть в е р т и к а л ь н ы м , ц и р к у л я р н ы м , лоскутным, н - о б р а з н ы м . О п т и м а л ь н ы м на с е г о д н я ш н и й д е н ь я в л я е т с я ф о р м и р о в а н и е о в а л ь н о г о о к н а н а у р о в н е 3—4-го к о л ь ц а т р а х е и . О с л о ж н е н и я м и Т С могут быть к р о в о т е ч е н и е , п о в р е ж д е н и е п о д л е ж а щ и х структур ( п и щ е в о д , в о з в р а т н ы й н е р в , п н е в м о т о р а к с ) , г и п о к с и я , п о д к о ж н а я э м ф и з е м а . Д л я р а н н е г о в ы я в л е н и я ослож­ н е н и й требуется о п ы т н ы й персонал. П о з д н и е о с л о ж н е н и я редки, н о о ч е н ь с е р ь е з н ы : с т е н о з т р а хе и , т р а х е о м а л я ц и я , т р а х е о п и щ е в о д н ы й и трахеоартериальный с в и щ и , артериальное кровотече­ н и е в с л е д с т в и е н е к р о з а с т е н к и к о н т а к т и р у ю щ и х с к а н ю л е й со­ судов. П л о х а я ф и к с а ц и я т р а х е о с т о м и ч е с к о й к а н ю л и п р и в о д и т к спонтанной деканюлизации. А.Ю.Островский

Т Р Е П А Н А Ц И Я Ч Е Р Е П А (ТЧ) — операция вскрытия полости ч е р е п а . П р и м е н я е т с я в д и а г н о с т и ч е с к и х и л е ч е б н ы х ц е л я х . Раз­ р е з ы к о ж и д л я Т Ч р е к о м е н д у е т с я д е л а т ь т а к , ч т о б ы щ а д и т ь со­ суды мягких тканей головы. Д л я о с т а н о в к и или п р е к р а щ е н и я к р о в о т е ч е н и я из мягких т к а н е й используют с п е ц и а л ь н ы е зажи­ мы, сдавливающие края разреза, электрокоагуляцию, сдавление к р а е в р а з р е з а п а л ь ц а м и . П р и в с к р ы т и и к о с т и з н а ч и т е л ь н о е кро­ вотечение может наступить из диплоетических вен. Для остановки кровотечения из кости применяют сдавление ее края щ и п ц а м и , з а м а з ы в а н и е его в о с к о м , п л о м б и р о в к а м ы ш ц е й , к о с т н ы м и о п и л ­ ками. В д и а г н о с т и ч е с к и х целях ТЧ п р и м е н я ю т д л я у с т а н о в л е н и я трав­ матических внутричерепных гематом, для проведения вентрикул о п у н к ц и и , д л я установления д а т ч и к о в м о н и т о р н о г о к о н т р о л я В Ч Д и л и локального мозгового кровотока и пр. Д л я этого накладыва­ ю т о д н о и л и н е с к о л ь к о фрезевьтх о т в е р с т и й в о п р е д е л е н н ы х топографических точках, в зависимости от целей операции. П р и необходимости фрезевое отверстие может быть р а с ш и р е н о и диагностическую операцию переводят в лечебную. В лечебных целях ТЧ осуществляют для удаления объемных в н у т р и ч е р е п н ы х о б р а з о в а н и й , д р е н и р о в а н и я ж е л у д о ч к о в о й сис­ темы мозга или создания условий для с н и ж е н и я ВЧД — д е к о м прессивная ТЧ. Вскрытие кости производят путем п р о с в е р л и в а н и я ее специ­ альными сверлами-трепанами копьевидной, конической, шаро­ образной, цилиндрической формы с п о м о щ ь ю ручных инструмен­ тов (коловороты) или механических устройств (трепаны с электроприводом, турбины). При необходимости наложенное сверлом отверстие расширяют или кусачками различных видов и ф о р м и л и производят в ы п и л и в а н и е кости м е х а н и ч е с к и м инстру­ ментом, кусачками Дальгрена или п р о в о л о ч н ы м и п и л к а м и . Е с л и п о с л е о к о н ч а н и я в н у т р и ч е р е п н о г о э т а п а о п е р а ц и и от­ верстие в черепе закрывают в ы п и л е н н о й костью, то ТЧ называ­ ют костнопластической. Если же отверстие в черепе остается, то ТЧ называют р е з е к ц и о н н о й . Особым видом ТЧ является цирку­ л я р н а я к р а н и о т о м и я , к о г д а в ц е л я х с о з д а н и я д е к о м п р е с с и и моз­ га накладывают циркулярную борозду так, что верхняя часть черепа п о д в л и я н и е м увеличивающегося в размерах мозга м о ж е т с м е щ а т ь с я кверху. В зависимости от конкретных условий ТЧ можно произво­ дить к а к под местной анестезией, так и под наркозом, к а к в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о л е ж а ( н а с п и н е , боку, ж и в о т е ) , т а к и в положении сидя (особенно при операциях на задней черепной ямке). О с л о ж н е н и я при Т Ч : «проваливание» инструмента в п о л о с т ь черепа при наложении фрезевого отверстия, ранение в е н о з н ы х в н у т р и ч е р е п н ы х с и н у с о в , с а м о г о м о з г а и л и его с о с у д о в

( п р о ф и л а к т и к а — п р и м е н е н и е специальных фрез, останавлива­ ющихся после распила кости, применение копьевидных фрез с ш и р о к и м и к р ы л ь я м и , когда фреза после п р о с в е р л и в а н и я ч е р е п а «повисает» на краях отверстия). В. В. Лебедев Т Р О М Б О Э М Б О Л И Я П Р И Ч М Т ( Т З ) . П р и ж и з н е н н о й диагнос­ т и к е Т Э п р и Ч М Т п р е п я т с т в у е т о т с у т с т в и е с п е ц и а л ь н ы х мето­ дов (сканирование легких, ангиопульмонография и др.) в клини­ к е н е й р о х и р у р г и и . Т Э к р у п н ы х сосудов п р и Ч М Т к р а й н е р е д к и ; здесь более характерна экстенсивная облитерация м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла ( с м . ДВС-синдром). И з в е с т н ы ТЭ в сосудах го­ л о в н о г о мозга с р а з в и т и е м и н ф а р к т а мозга. ТЭ сосудов малого круга к р о в о о б р а щ е н и я Возникают п р и флеботромбозах глубоких вен нижних конечностей и диагностируются главным образом п а т о л о г о - а н а т о м и ч е с к и . А р т е р и а л ь н ы е т р о м б о з ы сосудов к о н е ч ­ н о с т е й обнаруживают т о л ь к о в случаях о б ш и р н о г о р а з м о з ж е н и я головного мозга. К а к лекарственное, так и хирургическое лечение ТЭ имеет с в о е й г л а в н о й ц е л ь ю у с т р а н е н и е з а к у п о р к и сосуда и п р е д у п р е ж ­ д е н и е необратимых тканевых поражений вместе с их последстви­ я м и . Лекарственная терапия (противовоспалительные средства, а н т и к о а г у л я н т ы , т р о м б о л и т и ч е с к и е п р е п а р а т ы ) н а з н а ч а ю т , учи­ тывая абсолютные и относительные п р о т и в о п о к а з а н и я , под кон­ тролем г е м о с т а з и о г р а м м ы . П р и подозрении н а Т Э п р и Ч М Т рекомендуется консультация ангиохирурга. А. А. Тикк Т Р О М Б О З ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ (TBC) — редко наблюдается п р и открытой проникающей ЧМТ. П р и закрытых повреждениях T B C является казуистикой, Наи­ более частые п р и з н а к и T B C — повышение ВЧД и нарушение резорбции Ц С Ж . Отмечаются головная боль, рвота, отек с о с к о в зрительных нервов, а также нарушения походки. Очаговые с и м п т о м ы в ы п а д е н и я (парезы конечностей и др.) обычно возни­ кают при распространении тромбоза на кортикальные вены. Ангиография о б н а р у ж и в а е т н а р у ш е н и е д р е н а ж н о й ф у н к ц и и це­ ребральных вен и незаполнение верхнего стреловидного л и б о другого синуса. Н а К Т о п р е д е л я ю т с я р а с ш и р е н и е желудочков м о з г а и у с и л е н и е к о н т р а с т и р о в а н и я в о б л а с т и м о з ж е ч к о в о г о на­ мета. П р и отсутствии прогрессирующего ухудшения при T B C д о п у с т и м о н а б л ю д е н и е з а б о л ь н ы м . П о к а з а н и я д л я декомпрессивной трепанации отсутствуют. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е о с у щ е с т в ­ л я ю т в случаях, когда л о к а л ь н ы й тромб мозга может быть удален и осуществлена реконструкция синуса. П р и развитии выражен­ ных нарушений резорбции Ц С Ж вследствие тромбоза крупных венозных дуралытых синусов п р и м е н я ю т шунтирующие о п е р а -

ц и и с отведением ж и д к о с т и из желудочковой с и с т е м ы мозга в брюшную полость либо предсердия. Использование гиперосмол я р н ы х препаратов для снижения ВЧД при T B C чревато опасно­ стью, т а к к а к может вызывать усиление стаза и р а с п р о с т р а н е н и е т р о м б о з а . И с п о л ь з о в а н и е а н т и к о а г у л я н т о в в э т о й с и т у а ц и и проти­ воречиво. Назначение растворов низкомолекулярных декстранов д о л ж н о б ы т ь о г р а н и ч е н о , п о с к о л ь к у о н и м о г у т п р и в о д и т ь к уве­ личению интракраниального объема крови. Л.

Б. Лихтерман

ТРУДОТЕРАПИЯ П Р И Ч М Т — это метод лечебного воздействия и в а ж н ы й э т а п п р и с п о с о б л е н и я б о л ь н о г о к п о в с е д н е в н о й и про­ фессиональной ж и з н и . Основные задачи: психологический эф­ ф е к т , т р е н и р у ю щ и й , п р о ф е с с и о н а л ь к о - о р и с н та ц и о н н ы й. Д л я достижения тренирующего эффекта необходимо наличие специ­ альных приспособлений и тренажеров. Профессионально-ориеит а ц и о н н ы й а с п е к т о с у щ е с т в л я е т с я п у т е м в и д о и з м е н е н и я трудо­ вых процессов, переобучения н о в ы м трудовым н а в ы к а м . Т р у д о т е р а п е в т и ч е с к и е у ч р е ж д е н и я в с т р а н е п р е д с т а в л е н ы : 1) ка­ б и н е т а м и т р у д о т е р а п и и в р е а б и л и т а ц и о н н ы х у ч р е ж д е н и я х амбу­ л а т о р н о г о и с т а ц и о н а р н о г о типа; 2) л е ч е б н о - т р у д о в ы м и мастер­ с к и м и в специализированных р е а б и л и т а ц и о н н ы х ц е н т р а х ; 3) специализированными участками цехов или отдельными цехами завода при ведомственных реабилитационных учреждениях. Т. А. Карасева ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ (ГСП), У Н И Ф И ­ Ц И Р О В А Н Н Ы Е К Р И Т Е Р И И . Необходимо различать «тяжесть Ч М Т » и «тяжесть с о с т о я н и я пострадавшего». П о н я т и е Т С П , хотя и я в л я е т с я в о м н о г о м п р о и з в о д н ы м о т п о н я т и я «тяжесть т р а в м ы » , т е м н е м е н е е г о р а з д о д и н а м и ч н е й п о с л е д н е г о . В п р е д е л а х каж­ дой к л и н и ч е с к о й ф о р м ы Ч М Т в зависимости от периода и н а п р а в л е н н о с т и ее т е ч е н и я могут наблюдаться р а з л и ч н ы е по тяжести состояния. О ц е н к а т я ж е с т и т р а в м ы и о ц е н к а Т С П в б о л ь ш и н с т в е случа­ ев п р и поступлении больного совпадают. Но нередко в о з м о ж н ы ситуации, когда эти о ц е н к и расходятся. Н а п р и м е р , п р и п о д о стром р а з в и т и и о б о л о ч е ч н о й г е м а т о м ы н а ф о н е л е г к о г о у ш и б а мозга; п р и средней тяжести или даже тяжелых ушибах мозга, п р и в д а в л е н н ы х п е р е л о м а х , к о г д а и з б и р а т е л ь н о с т р а д а ю т «не­ м ы е » з о н ы п о л у ш а р и й , и т. д. Т С П есть о т р а ж е н и е т я ж е с т и т р а в м ы в д а н н ы й м о м е н т ; о н о может соответствовать или не соответствовать м о р ф о л о г и ч е с к о м у субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная о ц е н к а Т С П п р и поступлении есть п е р в ы й и в а ж н е й ш и й э т а п диагно­ с т и к и к о н к р е т н о й к л и н и ч е с к о й ф о р м ы Ч М Т , с у щ е с т в е н н о вли­ я ю щ и й на правильную сортировку пострадавших, тактику лече-

н и я и п р о г н о з ( н е т о л ь к о в о т н о ш е н и и в ы ж и в а н и я , но и восста­ новления трудоспособности). Аналогична роль оценки Т С П и при дальнейшем наблюдении пострадавшего. Оценка Т С П в остром периоде ЧМТ, включая прогноз как для ж и з н и , так и для восстановления трудоспособности, может быть п о л н о й л и ш ь п р и и с п о л ь з о в а н и и м и н и м у м трех слагаемых, а и м е н н о с о с т о я н и я : 1) с о з н а н и я , 2) ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й , 3) очаговых неврологических функций. Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с ЧМТ: 1) у д о в л е т в о р и т е л ь н о е , 2) с р е д н е й т я ж е с т и , 3) т я ж е л о е , 4) к р а й н е тяжелое, 5) терминальное. У д о в л е т в о р и т е л ь н о е с о с т о я н и е . Критерии: 1 ) ясное с о з н а н и е ; 2) отсутствие н а р у ш е н и й ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й ; 3 ) отсутствие в т о р и ч н о й ( д и с л о к а ц и о н н о й ) н е в р о л о г и ч е с к о й сим­ п т о м а т и к и ; отсутствие и л и м я г к а я выраженность п е р в и ч н ы х п о л у ш а р н ы х и к р а н и о б а з а л ь н ы х с и м п т о м о в ( н а п р и м е р , двигатель­ ные нарушения не достигают степени пареза). При к в а л и ф и к а ц и и состояния к а к удовлетворительное допустимо у ч и т ы в а т ь н а р я д у с о б ъ е к т и в н ы м и п о к а з а т е л я м и и ж а л о б ы по­ с т р а д а в ш е г о . Угроза д л я ж и з н и ( п р и а д е к в а т н о м л е ч е н и и ) отсут­ ствует; п р о г н о з в о с с т а н о в л е н и я т р у д о с п о с о б н о с т и о б ы ч н о хоро­ ший. С о с т о я н и е с р е д н е й т я ж е с т и . К р и т е р и и ( д а н ы пре­ д е л ы н а р у ш е н и й по к а ж д о м у п а р а м е т р у ) : 1) с о с т о я н и е с о з н а н и я — ясное или умеренное оглушение; 2) ж и з н е н н о важные ф у н к ц и и — н е н а р у ш е н ы ( в о з м о ж н а л и ш ь брадикардия), 3 ) о ч а г о в ы е с и м п ­ т о м ы — могут б ы т ь в ы р а ж е н ы т е и л и и н ы е п о л у ш а р н ы е и к р а ниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: монои л и г е м и п а р е з ы к о н е ч н о с т е й ; н е д о с т а т о ч н о с т ь с о с т о р о н ы отдель­ н ы х черепных нервов; с н и ж е н и е з р е н и я на один глаз, с е н с о р н а я и л и м о т о р н а я а ф а з и я и д р . ) . М о г у т н а б л ю д а т ь с я е д и н и ч н ы е ство­ л о в ы е с и м п т о м ы ( с п о н т а н н ы й нистагм и т. п . ) . Д л я констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Напри­ м е р , выявление умеренного оглушения п р и отсутствии выражен­ н о й о ч а г о в о й с и м п т о м а т и к и д о с т а т о ч н о д л я о п р е д е л е н и я состо­ я н и я больного как средней тяжести. П р и квалификации состояния б о л ь н о г о к а к с р е д н е й т я ж е с т и н а р я д у с о б ъ е к т и в н ы м и допус­ т и м о учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли). Угроза д л я ж и з н и ( п р и а д е к в а т н о м л е ч е н и и ) — н е з н а ч и т е л ь ­ на: п р о г н о з восстановления трудоспособности чаще благоприят­ ный. Т я ж е л о е с о с т о я н и е . К р и т е р и и (даны пределы наруше­ н и й по каждому параметру): 1) состояние с о з н а н и я — глубокое о г л у ш е н и е или с о п о р ; 2) ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и — наруше­ н ы , п р е и м у щ е с т в е н н о у м е р е н н о п о 1—2 п о к а з а т е л я м ; 3 ) о ч а г о -

в ы е с и м п т о м ы : а) с т в о л о в ы е — в ы р а ж е н ы у м е р е н н о (анизокория, с н и ж е н и е з р а ч к о в ы х р е а к ц и й , о г р а н и ч е н и е в з о р а вверх, г о м о л а теральная пирамидная недостаточность, д и с с о ц и а ц и я менинге­ альных с и м п т о м о в по оси тела и др.); б) п о л у ш а р н ы е и к р а н и обазальные — выражены четко как в виде симптомов р а з д р а ж е н и я ( э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и ) , т а к и в ы п а д е н и я (дви­ г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я могут д о с т и г а т ь с т е п е н и п л е г и и ) . Д л я констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь у к а з а н н ы е н а р у ш е н и я хотя бы по о д н о м у из параметров. Выявление н а р у ш е н и й ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й по 2 и более показателям независимо от выраженности угнетения с о з н а н и я и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое. Угроза д л я ж и з н и з н а ч и т е л ь н а я , в о м н о г о м з а в и с и т о т дли­ т е л ь н о с т и т я ж е л о г о с о с т о я н и я . П р о г н о з в о с с т а н о в л е н и я трудо­ способности порой малоблагоприятный. К р а й н е т я ж е л о е с о с т о я н и е . К р и т е р и и ( д а н ы преде­ лы нарушений по каждому параметру): 1) состояние с о з н а н и я — умеренная или глубокая кома; 2) ж и з н е н н о важные ф у н к ц и и — грубые нарушения одновременно по н е с к о л ь к и м параметрам; 3 ) о ч а г о в ы е с и м п т о м ы : а ) с т в о л о в ы е — в ы р а ж е н ы грубо ( р е ф л е к ­ т о р н ы й п а р е з и л и п л е г и я в з о р а вверх, г р у б а я а н и з о к о р и я , д и в е р ­ г е н ц и я глаз п о в е р т и к а л ь н о й и л и г о р и з о н т а л ь н о й о с и , т о н и ч н ы й с п о н т а н н ы й н и с т а г м , р е з к о е о с л а б л е н и е р е а к ц и й з р а ч к о в н а свет, д в у х с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е з н а к и , горметония и д р . ) ; б) по­ л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е — в ы р а ж е н ы резко (вплоть до двухсторонних и м н о ж е с т в е н н ы х парезов). Угроза для ж и з н и — максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. П р о г н о з восстановления трудоспособнос­ ти часто малоблагоприятный. Т е р м и н а л ь н о е с о с т о я н и е . К р и т е р и и : 1 ) с о с т о я н и е со­ з н а н и я — т е р м и н а л ь н а я кома; 2) ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и — к р и т и ч е с к и е н а р у ш е н и я ; 3) о ч а г о в ы е с и м п т о м ы : а) с т в о л о в ы е — двухсторонний ф и к с и р о в а н н ы й мидриаз, отсутствие зрачковых и р о г о в и ч н ы х р е ф л е к с о в ; б) п о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. П р о г н о з : выживание, как правило, невозможно. П р и п о л ь з о в а н и и п р о в е д е н н о й ш к а л о й о ц е н к и Т С П д л я ди­ а г н о с т и ч е с к и х и о с о б е н н о п р о г н о с т и ч е с к и х суждений следует у ч и т ы в а т ь в р е м е н н о й ф а к т о р — д л и т е л ь н о с т ь п р е б ы в а н и я боль­ ного в том или и н о м состоянии. Тяжелое состояние в течение 15—60 м и н п о с л е т р а в м ы м о ж е т о т м е ч а т ь с я и у п о с т р а д а в ш и х с с о т р я с е н и е м и л е г к и м у ш и б о м м о з г а , н о м а л о в л и я е т н а благо­ приятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности. Е с л и п р е б ы в а н и е б о л ь н о г о в т я ж е л о м и к р а й н е т я ж е л о м состоя­ н и и п р о д о л ж а е т с я б о л е е 6—12 ч а с , т о э т о о б ы ч н о и с к л ю ч а е т

ведущую роль м н о г и х привходящих ф а к т о р о в , таких, н а п р и м е р , к а к алкогольное о п ь я н е н и е , и свидетельствует о тяжелой Ч М Т . П р и сочетанной ЧМТ с л е д у е т у ч и т ы в а т ь , ч т о н а р я д у с м о з г о вым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и к р а й н е т я ж е л о г о с о с т о я н и я могут б ы т ь в н е ч е р е п н ы е ф а к т о р ы ( т р а в м а т и ч е с к и й шок, в н у т р е н н е е к р о в о т е ч е н и е , жировая эмбо­ лия, и н т о к с и к а ц и я и д р . ) . Л. Б. Лихтерман УХОД ЗА Б О Л Ь Н Ы М И С Ч М Т - включает к о м п л е к с меропри­ ятий, направленных на поддержание нормальной жизнедеятель­ н о с т и о р г а н и з м а в ц е л о м и отдельных его ф у н к ц и й , а также профилактику и лечение различных осложнений. О с о б ы е т р у д н о с т и д л я п е р с о н а л а п о уходу п р е д с т а в л я ю т боль­ н ы е , находящиеся в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и и на И В Л . Длитель­ н о е н а х о ж д е н и е б о л ь н о г о в б е с с о з н а т е л ь н о м с о с т о я н и и гложет привести к нарушению трофики и образованию пролежней. Очень в а ж е н уход з а к о ж е й . С с а д и н ы н а л и ц е п р о м ы в а ю т 3 % р а с т в о р о м перекиси водорода, смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени. Ссадины на туловище и конечностях промывают 3% раствором п е р е к и с и водорода, смазывают 3% раствором настой­ к и йода. К о ж а п р о т и р а е т с я 3 % р а с т в о р о м к а м ф о р н о г о с п и р т а и л и « п р о т и р к о й » , с о с т о я щ е й из 250 г 9 6 % с п и р т а , 250 г д и с т и л л и р о ­ в а н н о й в о д ы и 5 мл л ю б о г о ш а м п у н я . Т щ а т е л ь н о м о ю т р у к и и ноги больного в м ы л ь н о м растворе со щеткой. Затем смазывают л ю б ы м питательным или детским кремом. Ногти на руках и ногах подстригают раз в неделю. К а ж д ы е 2—3 ч а с а следует м е н я т ь п о л о ж е н и е б о л ь н о г о . П о д п я т к и и к о с т н ы е выступы (крестец, б о л ь ш и е бугры б е д р е н н ы х к о с т е й , л о п а т к и , з а т ы л о ч н а я к о с т ь и др.) п о д к л а д ы в а ю т р е з и н о ­ в ы е круги, ж е л а т е л ь н о и с п о л ь з о в а т ь п р о т и в о п р о л е ж н е в ы е матра­ ц ы . Ноги укладывают так, чтобы не было сдавления вен: н и ж н и е конечности бинтуют эластичными бинтами для предупреждения т р о м б о э м б о л и и . Д л я п р е д у п р е ж д е н и я к о н т р а к т у р с у с т а в о в конеч­ ности фиксируют в физиологическом положении. При появлении пролежней проводят их облучение кварцем или лазером. Мацерации обрабатывают 5% раствором перманганата калия. Используют мази: солкосериловую, ируксоловую, левосиновую. Кровати подвергают ежедневному протиранию 1% раствором хлорамина и кварцеванию. Матрацы и подушки обрабатывают в дезкамере. Смену белья производят по необходимости. Белье д о л ж н о быть чистым, сухим, без складок. Если больной с Ч М Т задерживается в отделении р е а н и м а ц и и длительное время, то раз в месяц производится замена кровати полностью. Т я ж е л а я Ч М Т о б у с л о в л и в а е т н а р у ш е н и я в о д н о - с о л е в о г о и бел­ кового обмена. Поэтому огромное значение приобретает питание

б о л ь н ы х . П и т а т е л ь н у ю с м е с ь в в о д я т 4—5 р а з в сут. к а п е л ь н о л и б о д р о б н ы м и д о з а м и п о 200—300 г в з р о с л о м у больному, о т 5 0 д о 150 г р е б е н к у в з о н д (его в в о д я т в ж е л у д о к ч е р е з н о с , а п р и т р а в м е носовой перегородки — через рот). З о н д должен быть чистым, хорошо смазан стерильным вазелиновым маслом. Зонд фиксиру­ ю т л е й к о п л а с т ы р е м к носу. Н а н о ч ь о б ы ч н о з о н д удаляют. Д л я п и т а н и я б о л ь н ы х и с п о л ь з у ю т с м е с и « О в о д а к т » , б е л к о в ы е , угле­ водные, жировые энпиты. Непосредственно перед к о р м л е н и е м о н и р а з в о д я т с я к и п я ч е н о й в о д о й с т е м п е р а т у р о й н е м е н е е 60°С. Н а 400 г п о р о ш к а б е р е т с я 1700 м л в о д ы , х о р о ш о р а з м е ш и в а е т с я до исчезновения комочков. Смесь д о л ж н а содержать не менее 3 тыс. калорий. После кормления зонд промывают минеральной и л и к и п я ч е н о й в о д о й и з а к р ы в а ю т н а 1—1,5 ч а с а , п о т о м о т к р ы ­ вают до следующего к о р м л е н и я . О б ъ е м вводимого п и т а н и я кор­ р и г и р у е т с я в р а ч о м и д о л ж е н с о с т а в л я т ь н е м е н е е 2,5—3 л д л я в з р о с л о г о и 0,5—1,5 л д л я р е б е н к а (в з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а ) . Б о л ь н ы е с н а р у ш е н н ы м актом глотания подвержены разви­ тию стоматита, паротита. Поэтому необходимо постоянно следить з а с о с т о я н и е м п о л о с т и рта, п р о т и р а т ь е е 3 % р а с т в о р о м п е р е к и с и в о д о р о д а , е с л и е с т ь с г у с т к и к р о в и , а з а т е м с м а з ы в а т ь 2 0 % ра­ створом буры с глицерином, п о п о л а м с водой и с добавлением нескольких капель настойки мяты. Д л я п р е д у п р е ж д е н и я в о с п а л е н и я в глаза з а к а п ы в а ю т 2 0 % раствор с у л ь ф а ц и л - н а т р и я и в о и з б е ж а н и е в ы с ы х а н и я р о г о в и ­ цы — с т е р и л ь н ы й вазелин. Веко глаза ф и к с и р у ю т пластырем. Уши и нос протирают турундами с вазелином. П р и наличии лик­ в о р е и в н о с о в ы е х о д ы в д у в а ю т 2—3 р а з а в сут. а н т и б и о т и к и и л и смесь с у л ь ф а н и л а м и д о в . Ежедневно осуществляют бритье больных (мужчин) индиви­ дуальными бритвенными приборами. Необходимо следить за н о р м а л ь н о й ф у н к ц и е й к и ш е ч н и к а . Б о л ь н ы м ч е р е з 1—2 сут. с т а в и т с я к л и з м а с 10% р а с т в о р о м хло­ рида н а т р и я или сульфата м а г н и я . Е ж е д н е в н о и после дефека­ ц и и о б я з а т е л ь н о п р о в о д я т туалет м о ч е п о л о в ы х о р г а н о в с л а б ы м р а с т в о р о м м а р г а н ц о в о к и с л о г о к а л и я . Н е о б х о д и м о с л е д и т ь з а из­ м е н е н и е м цвета и с п р а ж н е н и й , чтобы не пропустить желудочнокишечного кровотечения. При нарушенной функции мочеиспускания по показаниям б о л ь н ы м в в о д я т п о с т о я н н ы й м о ч е в о й к а т е т е р с р а з д у в н о й ман­ ж е т к о й . М о ч е в о й п у з ы р ь п р о м ы в а ю т т е п л ы м с т е р и л ь н ы м раство­ ром ф у р а ц и л л и н а 1:5000 2 р а з а в с у т к и . П о с т о я н н ы й к а т е т е р д о л ж е н б ы т ь з а к р ы т , о т к р ы в а ю т его 4—5 р а з в с у т к и . К а ж д у ю н е д . п о с т о я н н ы й к а т е т е р н у ж н о м е н я т ь . В т о р о й с п о с о б выведе­ н и я м о ч и — 4—5 раз в сутки о б ы ч н ы м р е з и н о в ы м к а т е т е р о м , к о т о р ы й проходит обработку в м о ю щ е м растворе п р и температу­ ре 50°С (975 ч а с т е й в о д ы + 5 п о р о ш к а + 20 п е р г и д р о л я ) — 2 5 — 30 м и н у т , с п о с л е д у ю щ и м п о л о с к а н и е м в п р о т о ч н о й воде и а в -

т о к л а в и р о в а н и е м с у х о ж а р о в ы м с п о с о б о м . Э т и м е р ы способству­ ют предупреждению катетеризационного цистита. У больных с трахеостомой необходимо тщательно соблюдать < п р а в и л а а с е п т и к и и а н т и с е п т и к и . С а н а ц и ю т р а х е и , б р о н х о в осу­ щ е с т в л я ю т с т е р и л ь н ы м и б р о н х и а л ь н ы м и к а т е т е р а м и . П о л о с т ь рт а с а н и р у ю т д р у г и м к а т е т е р о м , т . е . идет р а з д е л ь н а я с а н а ц и я . Д л я п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я л е г о ч н ы х о с л о ж н е н и й п р о в о д и т с я виб­ р а ц и о н н ы й массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика ( а к т и в н а я и п а с с и в н а я ) . И с п о л ь з у ю т к и с л о р о д н у ю т е р а п и ю . Ув­ л а ж н е н н ы й к и с л о р о д подается через катетер в трахеостомичес к у ю или и н т у б а ц и о н н у ю трубку. П р и б о л ь ш о й сухости в т р а х е е применяют препараты, разжижающие мокроту (мукосольвин, х и м о т р и п с и н и д р . ) . В т р а х е о с т о м и ч е с к у ю т р у б к у з а л и в а ю т 5—10 мл смеси, состоящей из антибиотиков, гормонов и бронхолитических п р е п а р а т о в . З а т е м п р о в о д я т о т с а с ы в а н и е из трахеи и бронхов. Также используют «искусственный нос». О с о б о г о в н и м а н и я требует н а б л ю д е н и е з а с о с т о я н и е м подклю­ ч и ч н ы х , б е д р е н н ы х и я р е м н ы х к а т е т е р о в . Б о л ь н ы м с Ч М Т дли­ тельное время проводят активную и н ф у з и о н н у ю терапию. Пра­ вильное обращение с катетером позволяет избежать грозных осложнений. После и н ф у з и и он должен быть п р о м ы т изотони­ ч е с к и м р а с т в о р о м 5 м л 0,9% р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а с о 100 Е Д г е п а р и н а , х о р о ш о ф и к с и р о в а н и з а к р ы т в о и з б е ж а н и е кровоте­ чения и воздушной эмболии. Р. Г. Архангельская У Ш И Б Г О Л О В Н О Г О МОЗГА (УГМ) характеризуется очаговыми м а к р о с т р у к т у р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и м о з г о в о г о в е щ е с т в а различ­ н о й степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальн ы м и к р о в о и з л и я н и я м и , переломами костей свода и о с н о в а н и я черепа, частота и выраженность которых во многом коррелируют с тяжестью контузии. П р и УГМ обычно встречаются отек и набухание головного мозга, которые могут быть л о к а л ь н ы м и , д о л е в ы м и , п о л у ш а р н ы м и и г е н е р а л и з о в а н н ы м и . П р и У Г М на­ блюдаются те и л и и н ы е и з м е н е н и я л и к в о р о с о д е р ж а щ и х про­ странств (желудочковой системы, базальных цистерн, к о н в е к с и тальных субарахноидальных щелей), часто в той или и н о й степени в ы р а ж е н м а с с - э ф ф е к т . П о д р о б н е е м о р ф о л о г и я У Г М представ­ л е н а в статье Патоморфология ЧМТ, УГМ разделяют на 3 степени тяжести. Ушиб мозга легкой с т е п е н и к л и н и ч е с к и характе­ ризуется выключением сознания после травмы от нескольких м и н у т д о д е с я т к о в м и н у т . П о его в о с с т а н о в л е н и и т и п и ч н ы жало­ б ы н а г о л о в н у ю б о л ь , г о л о в о к р у ж е н и е , т о ш н о т у и д р . К а к пра­ в и л о , о т м е ч а ю т с я р е т р о - , к о н - , а н т е р о г р а д н а я амнезия, р в о т а , и н о г д а п о в т о р н а я . Ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и о б ы ч н о без выра­ ж е н н ы х нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда — артериальная гипертензия. Дыхание и

температура тела без существенных о т к л о н е н и й . Неврологичес­ к а я с и м п т о м а т и к а о б ы ч н о м я г к а я ( к л о н и ч е с к и й нистагм, л е г к а я анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2— 3-й нед. после Ч М Т . П р и У Г М л е г к о й с т е п е н и , в о т л и ч и е о т с о т р я с е н и я , в о з м о ж н ы переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. КТ часто выявляет зону локального п о н и ж е н и я п л о т н о с т и в е щ е с т в а м о з г а (от 1 8 д о 2 8 Н ) , соответ­ с т в у ю щ у ю п о т о м о д е н с и т о - м е т р и ч е с к и м п о к а з а т е л я м его отеку. П р и этом может проявляться умеренный объемный э ф ф е к т в виде сужения ликворных пространств. КТ-изменения, обнаруживаясь уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е Ч М Т , о б ы ч н о д о с т и г а ю т м а к с и м у м а н а 3-й сут. и и с ч е з а ю т ч е р е з 2 н е д . , не о с т а в л я я г н е з д н ы х с л е д о в . У ш и б м о з г а с р е д н е й с т е п е н и к л и н и ч е с к и характе­ ризуется выключением сознания после травмы про­ д о л ж и т е л ь н о с т ь ю д о н е с к о л ь к и х д е с я т к о в м и н у т — ч а с о в . Выра­ жена конкретно антероградная а м н е з и я . Головная боль, н е р е д к о сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются н а р у ш е н и я п с и х и к и . В о з м о ж н ы п р е х о д я щ и е расстройства жиз­ ненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повыше­ н и е АД; т а х и п н о э б е з н а р у ш е н и й р и т м а д ы х а н и я и п р о х о д и м о с т и трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто в ы р а ж е н ы мен и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы . Улавливаются и стволовые с и м п т о м ы : нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, м ы ш е ч н о г о т о н у с а и с у х о ж и л ь н ы х р е ф л е к с о в по о с и тела, д в у х с т о р о н н и е пато­ логические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симпто­ матика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстрой­ с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и , р е ч и и т . д . Эти г н е з д н ы е з н а к и посте­ п е н н о ( в т е ч е н и е 2—5 н е д . ) с г л а ж и в а ю т с я , н о могут д е р ж а т ь с я и длительнее. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние. КГ в большинстве наблюдений выявляет очаговые и з м е н е н и я в в и д е н е к о м п а к т н о р а с п о л о ж е н н ы х в г и п о д е н с и в н о й зоне вы­ сокоплотных мелких включений либо умеренного гомогенного п о в ы ш е н и я п л о т н о с т и (что с о о т в е т с т в у е т м е л к и м к р о в о и з л и я н и ­ ям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыва­ н и ю м о з г о в о й т к а н и б е з г р у б о й е е д е с т р у к ц и и ) . В ч а с т и на­ блюдений КТ выявляет лишь зоны пониженной плотности (локальный отек). У ш и б м о з г а т я ж е л о й с т е п е н и к л и н и ч е с к и характе­ ризуется выключением сознания после травмы про­ должительностью от нескольких час. до нескольких нед. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые у г р о ж а ю щ и е н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й ; ч а с т о до­ минирует стволовая неврологическая симптоматика (плавающие

д в и ж е н и я глазных яблок, парезы взора, т о н и ч н ы й множест­ венный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или м и о з , д и в е р г е н ц и я глаз 110 в е р т и к а л ь н о й или г о р и з о н т а л ь н о й о с и , м е н я ю щ и й с я м ы ш е ч н ы й т о н у с , горметоння, д в у с т о р о н н и е пато­ л о г и ч е с к и е с т о п н ы е з н а к и и д р . ) , к о т о р а я в п е р в ы е ч а с ы и л и сут после Ч М Т перекрывает очаговые полушарные симптомы. Мо­ гут в ы я в л я т ь с я п а р е з ы к о н е ч н о с т е й ( в п л о т ь д о п а р а л и ч е й ) , под­ корковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального а в т о м а т и з м а и т. д. И н о г д а о т м е ч а ю т с я г е н е р а л и з о в а н н ы е и л и ф о к а л ь н ы е э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и . О ч а г о в ы е с и м п т о м ы ре­ грессируют медленно; часты грубые остаточные я в л е н и я , прежде в с е г о с о с т о р о н ы д в и г а т е л ь н о й и п с и х и ч е с к о й с ф е р . У Г М тяже­ л о й с т е п е н и ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я п е р е л о м а м и свода и о с н о в а н и я черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием. КТ выявляет в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде з о н ы неоднородного п о в ы ш е н и я плотности. П р и локаль­ ной т о м о д е н с и т о м е т р и и в н и х о п р е д е л я е т с я ч е р е д о в а н и е участ­ ков, и м е ю щ и х п о в ы ш е н н у ю плотность от 64 до 76 Н (плотность с в е ж и х с г у с т к о в к р о в и ) и п о н и ж е н н у ю п л о т н о с т ь от 18 до 25 Н ( п л о т н о с т ь о т е ч н о й и / и л и р а з м о з ж е н н о й т к а н и м о з г а ) . К а к пока­ з ы в а ю т д а н н ы е о п е р а ц и й и в с к р ы т и й , э т и К Т - к а р т и н ы отража­ ют такую ситуацию в зоне ушиба, при которой объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови. В д и н а м и к е отмечается у м е н ь ш е н и е объема участков уплотне­ н и я на ф о н е их с л и я н и я и п р е в р а щ е н и я в более г о м о г е н н у ю массу, к о т о р а я м о ж е т «исчезнуть» н а 10—14-е сут. О б ъ е м н ы й э ф ф е к т патологического субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба нерассосавшейся р а з м о з ж е н н о й ткани и сгустков крови, которые к этому времени становятся и з о д е н с и т и в н ь ш и п о о т н о ш е н и ю к о к р у ж а ю щ е м у о т е ч н о м у ве­ щ е с т в у м о з г а . И с ч е з н о в е н и е о б ъ е м н о г о э ф ф е к т а к 3 0 — 4 0 - м сут. после т р а в м ы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и ф о р м и р о в а н и и н а его м е с т е з о н а т р о ф и и и л и к и с т о з ных полостей. П р и м е р н о в п о л о в и н е случаев т я ж е л о г о У Г М К Т в ы я в л я ю т з н а ч и т е л ь н ы е п о р а з м е р а м о ч а г и и н т е н с и в н о г о г о м о г е н н о г о по­ в ы ш е н и я п л о т н о с т и в пределах от 64 до 76 Н с н е ч е т к и м и граница­ м и . К а к п о к а з ы в а ю т д а н н ы е о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в и вскры­ тий, т о м о д е н с и т о м е т р и ч е с к и е п р и з н а к и у ш и б о в этого вида указывают на значительное преобладание в зоне травматическо­ го п о р а ж е н и я мозга ж и д к о й к р о в и и ее сгустков над детритом м о з г а . В д и н а м и к е о т м е ч а е т с я п о с т е п е н н о е у м е н ь ш е н и е н а про­ т я ж е н и и 4—5 н е д . р а з м е р о в у ч а с т к а д е с т р у к ц и и , его п л о т н о с т и и обусловленного им объемного э ф ф е к т а . Л е ч е н и е У Г М — см тивное лечение ЧМТ.

Консервативное лечение Л.

ЧМТ,

Опера­

Б. Лихтерман

У Щ Е М Л Е Н И Е СТВОЛА МОЗГА (УСМ) — смещение и дефор­ м а ц и я ствола м о з г а с г р ы ж е в и д н ы м в ы п я ч и в а н и е м и с т р а н г у л я ц и о к н о й бороздой от края кости или отростка твердой мозговой оболочки (свободного края намета мозжечка). УСМ является поздней фазой дислокационного процесса и представляет собой угрожающий ж и з н и компонент анатомо-физиологического комп­ лекса п о в ы ш е н и я ВЧД и отека мозга. П р и о б ъ е м н ы х процессах, н а п р и м е р внутричерепных гематомах, после з а п о л н е н и я м о з г о м резервных пространств (субарахноидального пространства и его ц и с т е р н ) м о ж е т п р о и з о й т и с м е щ е н и е с т в о л а м о з г а с его у щ е м ­ лением либо в отверстии намета мозжечка, либо в дуральной воронке. П р и п о в ы ш е н и и ВЧД над наметом мозжечка происхо­ д и т а к с и а л ь н о е с м е щ е н и е ствола м о з г а в н и з , п о д н а м е т в ы п я ­ чиваются части в и с о ч н о й , а иногда и з а т ы л о ч н о й доли, ствол п р и д а в л и в а е т с я к с в о б о д н о м у к р а ю н а м е т а м о з ж е ч к а . Е с л и дав­ л е н и е п е р е д а е т с я в з а д н ю ю ч е р е п н у ю ямку, м и н д а л и н ы мозжеч­ ка, а иногда и части двубрюшных долек, в ы п я ч и в а ю т с я в мозж е ч к о в о - м о з г о в у ю цистерну, а затем з а т ы л о ч н о - д у р а л ь н у ю в о р о н к у т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , у к р е п л е н н у ю с н а р у ж и за­ т ы л о ч н о й к о с т ь ю и ш е й н ы м и п о з в о н к а м и . В к л и н и в ш и е с я в боль­ шое отверстие затылочной кости м и н д а л и н ы мозжечка соединя­ ются между собой по средней л и н и и и сдавливают с б о к о в ствол мозга на уровне выхода добавочного и языкоглоточного н е р в о в . П р и этом образуется грыжевидное в ы п я ч и в а н и е верхнего отдела продолговатого мозга, на котором образуется странгуляционная б о р о з д а о т к р а я з а т ы л о ч н о й к о с т и . Е с л и д а в л е н и е в з а д н е й че­ р е п н о й я м к е п р е в ы ш а е т давление над н а м е т о м мозжечка, про­ исходит аксиальное с м е щ е н и е ствола мозга и мозжечка вверх с их вклинением в отверстие намета мозжечка. П р и этом также на стволе мозга может образоваться с т р а н г у л я ц и о н н а я борозда от прижатия к свободному краю намета. П р и У С М сдавливаются и р а с т я г и в а ю т с я а р т е р и и и в е н ы в о б л а с т и в ы р е з к и н а м е т а моз­ жечка с последующим развитием тромбозов и кровоизлияний в области моста и среднего мозга и/или в б о л ь ш и х п о л у ш а р и я х в зависимости от варианта у щ е м л е н и я и индивидуальных особен­ ностей строения сосудов у данного больного. Н а и б о л е е часто в с т р е ч а ю т с я к р о в о и з л и я н и я н а п е р е х о д е м о с т а в с р е д н и й мозг, преимущественно по средней л и н и и . К а к правило, клинические с и м п т о м ы н а с т у п а ю т не в результате с д а в л е н и я и д е ф о р м а ц и и н е й р о н о в ствола, а только после н а р у ш е н и я их к р о в о с н а б ж е н и я . Э т и н а р у ш е н и я м о г у т н а с т у п и т ь в н е з а п н о и д р а м а т и ч е с к и нара­ стать. Д и а г н о з У С М с т а в я т н а о с н о в а н и и с о в о к у п н о с т и кл и­ н и ч е с к и х с и м п т о м о в ( с м . Бульварный синдром. Моста мозга син­ дром. Среднего мозга синдромы). Решающим в диагностике я в л я е т с я К Т и МРТ, с п о м о щ ь ю к о т о р ы х д е т а л и з и р у ю т х а р а к т е р и локализацию УСМ.

П о я в л е н и е п р и з н а к о в У С М требует н е м е д л е н н о г о н а з н а ч е ­ н и я дегидратирующих средств с последующим р е ш е н и е м вопро­ са о х и р у р г и ч е с к о м в м е ш а т е л ь с т в е . С. М. Блинков Ф А З Н О С Т Ь К Л И Н И Ч Е С К О Г О Т Е Ч Е Н И Я Ч М Т ( Ф К Т ) - зако­ н о м е р н а я н а п р а в л е н н о с т ь и з м е н е н и я с о с т о я н и я б о л ь н о г о , обус­ ловливаемая патологическим процессом в тесной зависимости о т у р о в н я с о х р а н н о с т и к о м п е н с а т о р н о - п р и с п о с о б и т е л ь н ы х меха­ низмов и проявляющаяся характерной динамикой симптоматики ( о б щ е о р г а н и з м е н н о й , о б щ е м о з г о в о й , с т в о л о в о й , л о к а л ь н о й ) , при­ обретающей ведущее значение для диагноза, тактики л е ч е н и я и прогноза. П о н я т и е ФКТ, охватывая весь спектр к л и н и ч е с к и х проявле­ н и й Ч М Т , есть и н т е г р а л ь н о е в ы р а ж е н и е е е п а т о ф и з и о л о г и ч е с к о й и клинической сущности. Клиническая фаза — основная характеристика травматического процесса в д а н н ы й момент, с т ы к временного фактора и конкретного состояния больного. Каждая фаза течения Ч М Т отличается совокупностью разнообразных функциональных и структурных признаков (включая д а н н ы е и н с т р у м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й ) , о п р е д е л я ю щ и х с т е п е н ь нару­ ш е н и й к о м п е н с а т о р н ы х р е а к ц и й н а п р о т я ж е н и и того и л и и н о г о промежутка времени. Ф а з о в ы й переход (смена фаз) может быть либо постепенным, либо скачкообразным. Клиническая компен­ с а ц и я р а с с м а т р и в а е т с я к а к с п о с о б н о с т ь г о л о в н о г о м о з г а и орга­ низма в целом восстановить собственными силами либо с помо­ щ ь ю р а з л и ч н ы х в н е ш н и х ф а к т о р о в и в о з д е й с т в и й (хирургических, м е д и к а м е н т о з н ы х и т . д . ) т е и л и и н ы е ф у н к ц и и , д е ф и ц и т кото­ р ы х о б у с л о в л е н т р а в м о й . К л и н и ч е с к а я д е к о м п е н с а ц и я рассмат­ ривается к а к ч а с т и ч н а я или п о л н а я утрата этой с п о с о б н о с т и вследствие разрушения или истощения под влиянием травмы компенсаторных механизмов. Выделяют пять фаз в клиническом течении травматической патологии головного мозга. I . Ф а з а к л и н и ч е с к о й к о м п е н с а ц и и . Социальнотрудовая адаптация восстановлена. Общемозговая с и м п т о м а т и к а отсутствует. О ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а л и б о отсутствует, л и б о р е з и дуальная. Несмотря на функциональное благополучие, нередко к л и н и ч е с к и и л и и н с т р у м е н т а л ь н о могут б ы т ь о б н а р у ж е н ы и з м е ­ нения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ. П. Ф а з а к л и н и ч е с к о й с у б к о м п е н с а ц и и . Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное л и б о э л е м е н т ы о г л у ш е н и я . М о г у т в ы я в л я т ь с я р а з л и ч н ы е очаго­ в ы е н е в р о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы , ч а щ е м я г к о в ы р а ж е н н ы е . Ство­ л о в а я с и м п т о м а т и к а отсутствует. Ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и н е нарушены. III. Ф а з а умеренной клинической декомпен­ с а ц и и О б ш е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о о б ы ч н о средней т я ж е с т и . Уме-

ренное оглушение. Часто выражены п р и з н а к и внутричерепной г и п е р т е н з и и . Н а р а с т а ю т л и б о п о я в л я ю т с я н о в ы е о ч а г о в ы е сим­ птомы к а к выпадения, так и раздражения. Впервые улавливаются вторичные стволовые признаки. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций. IV. Ф а з а грубой клинической декомпенсации. О б щ е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о т я ж е л о е . С о з н а н и е н а р у ш е н о : о т глу­ бокого оглушения до к о м ы . Четко в ы р а ж е н ы стволовые синдро­ м ы . Н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й с т а н о в я т с я угрожаю­ щими. V . Т е р м и н а л ь н а я ф а з а . Терминальная кома с критиче­ скими нарушениями жизненно важных функций. С у щ е с т в у е т о п р е д е л е н н а я к о р р е л я ц и я м е ж д у Ф К Т и харак­ тером м о р ф о л о г и ч е с к о г о субстрата п о в р е ж д е н и й . С е м и о т и к а аналогичных клинических фаз у больных с тяжелой и легкой Ч М Т во многом различна. П р и сотрясении мозга, ушибе мозга легкой и средней степени обычно прослеживаются 4 клиниче­ ские фазы: грубой д е к о м п е н с а ц и и — умеренной декомпенса­ ции — субкомпенсации — компенсации; терминальная фаза, как п р а в и л о , н е в с т р е ч а е т с я . П р и у ш и б е м о з г а т я ж е л о й с т е п е н и не­ редко наблюдается и терминальная фаза; фазы клинической к о м п е н с а ц и и и с у б к о м п е н с а ц и и м о г у т не н а с т у п а т ь . В к л и н и ­ ческом течении сдавления мозга на ф о н е легкой Ч М Т у н е о п е р и р о в а н н ы х больных обычно п р о с л е ж и в а ю т с я все ф а з ы — от субкомпенсации до терминальной; иногда проявляется и фаза к о м п е н с а ц и и . Ф а з о в ы й переход обычно п о с т е п е н н ы й . П р и сдавлении на фоне ушиба средней тяжести фаза субкомпенсации н е р е д к о выпадает. П р и сдавлении н а ф о н е у ш и б а мозга т я ж е л о й степени, к а к правило, не наблюдается фаза субкомпенсации, а порой и фаза умеренной декомпенсации; происходит слияние тяжелых нарушений жизненно важных функций, возникающих в м о м е н т травмы, с к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и фазы грубой декомпенсации, обусловленной сдавлением мозга гематомой. Ф а з о в ы й переход часто скачкообразный. Л.

Б. Лихтерман

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Ч М Т . К о м п л е к с п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х ре­ а к ц и й и м е т а б о л и ч е с к и х с д в и г о в , в о з н и к а ю щ и х в м о з г е в ре­ зультате Ч М Т , п р и в о д и т к р а з в и т и ю в з а и м о с в я з а н н ы х н а р у ш е ­ ний углеводного, л и п и д н о г о , белкового, н е й р о м е д и а т о р н о г о , водно-электролитного обмена, которые в сочетании с другими п е р в и ч н ы м и и в т о р и ч н ы м и п о в р е ж д а ю щ и м и ф а к т о р а м и обуслав­ ливают тяжесть клинического течения и исходы травматическо­ г о п о р а ж е н и я головного мозга. П о э т о м у ф а р м а к о т е р а п и я Ч М Т д о л ж н а б ы т ь : а ) д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й , что п р е д п о л а г а е т и с п о л ь ­ з о в а н и е ее отдельных к о м п о н е н т о в в з а в и с и м о с т и от конкретно­ го с о с т о я н и я б о л ь н ы х ; б) с в о е в р е м е н н о н а ч а т о й и а д е к в а т н о й по

д о з и р о в к а м и д л и т е л ь н о с т и , т. е. у ч и т ы в а ю щ е й о с о б е н н о с т и б и о т р а н с ф о р м а ц и и ф а р м а к о л о г и ч е с к и х п р е п а р а т о в и с к о р о с т ь ре­ п а р а ц и и н а р у ш е н н о г о м е т а б о л и з м а ; в) п о э т а п н о й , т. е. учитываю­ щей ведущий на данном этапе посттравматического периода патогенетический фактор с одновременной преемственностью п р о в о д и м о г о л е ч е н и я . О с н о в о й успеха ф а р м а к о т е р а п и и т я ж е л о й Ч М Т являются м о н и т о р и н г клинико-неврологической симптома­ тики, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ВЧД, важнейших показателей гомеостаза. Учитывая своеобразие нарушений метаболизма и деятельно­ сти мозга, на каждом из перечисленных э т а п о в р е ш а ю т с я кон­ к р е т н ы е з а д а ч и ф а р м а к о т е р а п и и . Так, в п е р в ы е ч а с ы п о с л е трав­ мы прозодят интенсивную терапию, направленную на восстановление или временное замещение функций жизненно в а ж н ы х органов и систем. В это же время д о л ж н а быть начата п а т о г е н е т и ч е с к а я к о р р е к ц и я тех з в е н ь е в м е т а б о л и з м а н е р в н о й т к а н и , к о т о р ы е п о с т р а д а л и в н а и б о л ь ш е й с т е п е н и . Р е ч ь идет, прежде всего, о борьбе с н а р у ш е н и я м и энергетического о б м е н а (клеточного д ы х а н и я — окислительного ф о с ф о р и л и р о в а н и я ) и активизацией свободнорадикального (перекисного) окисления л и пидов. П р о ц е с с ы эти, приводя к нарушениям структурно-функ­ ц и о н а л ь н о й целостности клеточных мембран, в свою очередь ответственны за развитие такого тяжелого осложнения острого п е р и о д а Ч М Т , к а к о т е к м о з г а . О с н о в н ы м м е т о д о м его устране­ н и я я в л я е т с я и с п о л ь з о в а н и е д е г и д р а т и р у ю щ и х средств и м е м б рано-протекторных препаратов. Дегидратацию проводят под кон­ тролем ВЧД, осмолярности плазмы крови и диуреза. П р и условии с т а б и л и з а ц и и деятельности сердечно-сосудис­ т о й с и с т е м ы и а д е к в а т н о г о г а з о о б м е н а следует п р о д о л ж и т ь ме­ роприятия, нормализующие энергетические процессы, л и к в и д и р у ю щ и е о т е к и н а р у ш е н и я ( г и п е р - л и б о о л и г е м и ю ) кро­ в о с н а б ж е н и я мозга. Существенное значение в этот период начи­ нают играть н а р у ш е н и я функционального состояния системы, ответственной за регулирование агрегатного состояния крови (PACK), — повышается коагулирующий, снижается противосвертывающий потенциал крови, изменяются агрегационно-адгезивные свойства тромбоцитов и эритроцитов. В этой связи в комп­ лексную терапию Ч М Т необходимо включить и средства, корригирующие ведущее звено патогенеза нарушений системы P A C K , к о т о р ы е , п р о т е к а я л а т е н т н о , могут б ы т ь к в а л и ф и ц и р о в а ­ н ы к а к с и н д р о м д и с с е м и н и р о в а н н о г о в н у т р и с о с у д и с т о г о свер­ т ы в а н и я . П р о ц е с с ы д е с т р у к ц и и ц и т о п л а з м а т и ч е с к и х м е м б р а н , со­ провождающие ЧМТ, неизбежно приводят к повышению уровня протеолитических ф е р м е н т о в , в том числе к активации к а л л и к р е и н - к и н и н о в о й с и с т е м ы , в т к а н и мозга, к р о в и и Ц С Ж . Акти­ вация протеолиза сопряжена с возрастанием концентрации в н е р в н о й т к а н и и ж и д к и х средах о р г а н и з м а с р е д н е м о л е к у л я р н ы х

п е п т и д о в . П о с л е д н и е , обладая ш и р о к и м с п е к т р о м п о в р е ж д а ю щ е г о действия, в значительной мере обусловливают и н т о к с и к а ц и ю п р и т я ж е л о й Ч М Т . П о э т о м у в зависимости от у ро вн я ф е р м е н т е м и и и выраженности симптомов интоксикации необходимо применение ингибиторов протеолиза, д е з и н т о к с и к а ц и о н н о й терапии. Острый п е р и о д Ч М Т х а р а к т е р и з у е т с я с т р е с с о р н ы м и р е а к ц и я м и — акти­ вацией с и м п а т и к с - а д р е н а л о в о й системы ( С А С ) , и з м е н е н и я м и у р о в н я с е р о т о н и н а , г и с т а м и н а и других к а т е х о л а м и н о в . К а т е х о л а м и н ы усугубляют г и п о к с и ю мозга, способствуют дезинтегра­ ции деятельности Г Э Б , оказывают прооксидантное действие. С л е д о в а т е л ь н о , н а д а н н о м э т а п е ф а р м а к о т е р а п и я д о л ж н а вклю­ чать средства, нивелирующие п о в р е ж д а ю щ и й э ф ф е к т избытка катехоламинов. Даже грубые м е т а б о л и ч е с к и е и структурные с д в и г и в т к а н и м о з г а , л е ж а щ и е в о с н о в е р а с с т р о й с т в е г о дея­ т е л ь н о с т и п о с л е Ч М Т , в о п р е д е л е н н о м п р о ц е н т е случаев н о с я т обратимый характер. Учитывая это обстоятельство, в период р е г р е с с а о т е к а м о з г а (10—15-е с у т к и ) и в б о л е е п о з д н и е с р о к и основное в н и м а н и е должно быть уделено стимуляции р е п а р а т и в ных процессов, нормализации обмена нейромедиаторов. С этой целью больным назначают ноотропы и предшественники нейро­ м е д и а т о р о в . П р и ч е м вторую группу п р е п а р а т о в н е о б х о д и м о вклю­ чить в лечение больных с признаками угнетения центрального звена САС, медленным выходом из коматозного состояния, э к с т р а п и р а м и д н ы м и н а р у ш е н и я м и . Д л я п р о ф и л а к т и к и посттрав­ матической э п и л е п с и и с первых суток после ЧМТ, особенно у больных с К Т - п р и з н а к а м и конвекситальных и к о н в е к с и т а л ь н о базальных ушибов мозга, а п р и н а л и ч и и судорог с ц е л ь ю их к у п и р о в а н и я н а з н а ч а ю т а н т и к о н в з ' л ь с а н т ы в э ф ф е к т и в н ы х до­ зировках. Н а ч и н а я с п е р в ы х ж е ч а с о в п о с л е т р а в м ы , н е о б х о д и м о про­ в о д и т ь п р о ф и л а к т и к у и л е ч е н и е г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х ослож­ нений с помощью антибактериальных, сульфаниламидных п р е п а р а т о в , и м м у н о к о р р и г и р у ю щ и х с р е д с т в . О с у щ е с т в л я ю т кор­ р е к ц и ю вегетативных (артериальной гипертензии, гипертермии) и аутоиммунных расстройств, витаминотерапию; при цефалгии вводят обезболивающие препараты. У к а з а н н ы е в ы ш е б а з о в ы е м е р о п р и я т и я м е д и к а м е н т о з н о й те­ р а п и и п р и м е н я ю т при отсутствии грубых п р и з н а к о в компресси­ о н н о - д и с л о к а ц и о н н о г о синдрома, требующего в ы п о л н е н и я экс­ тренного хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде при устранении компримирующего воздействия на мозг тем или и н ы м патологическим п р о ц е с с о м . С п у с т я 30 и более сут. п р о в о д я т м е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е пре­ о б л а д а ю щ е г о к л и н и ч е с к о г о с и н д р о м а ( ц е р е б р а л ь н о - о ч а г о в о г о , ас­ тенического, диэнцефального), направленное на восстановление н а р у ш е н н ы х ф у н к ц и й Ц Н С . С ю д а о т н о с я т с я п р и м е н е н и е средств, улучшающих метаболизм и трофику н е й р о н о в и спии, тканевая

и рассасывающая терапия, препараты, корригирующие нервнопсихические, д и э н ц е ф а л ь н ы е нарушения. Оценку адекватности ф а р м а к о т е р а п и и Ч М Т проводят, осно­ в ы в а я с ь н а а н а л и з е к л и н и ч е с к и х , КГ, ЭЭГ, л а б о р а т о р н ы х пока­ зателей ( о б щ и й и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ Ц С Ж ) , результатов исследования мозгового кровотока и ликвородинамики. Основные группы фармакологических препаратов, рекомен­ д у е м ы х д л я л е ч е н и я т я ж е л о й Ч М Т ( д о з и р о в к и , с п о с о б ы введе­ н и я , п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь курса л е ч е н и я ) : 1. А н т и г и п о к с а н т ы — а к т и в а т о р ы э л е к т р о н т р а н с п о р т н о й си­ стемы м и т о х о н д р и й : а) ц и т о х р о м С — в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о в д о з е 50—80 мг в с у т к и на 200 мл 0,9% р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я в т е ч е н и е 10—14 сут.; б) р и б о к с и н до 400 мг в сутки в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о н а 2 5 0 — 5 0 0 м л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а х л о р и д а на­ т р и я в т е ч е н и е 10 сут. 2. А н т и о к с и д а н т ы : а) э м о к с и п и н 1% р а с т в о р а в н у т р и в е н н о ка­ п е л ь н о на 200 мл 0,9% р а с т в о р а хлорида н а т р и я в д о з е 10—15 мг на 1 кг м а с с ы тела в с у т к и в т е ч е н и е 10—12 с у т ; б) альфа-токо­ ф е р о л а а ц е т а т — до 300—400 мг в сутки в н у т р ь в т е ч е н и е 15 сут. 3. Средства, у м е н ь ш а ю щ и е объем тканевой жидкости: а) сал у р е т и к и ( л а з и к с — 0,5—1 мг на 1 кг м а с с ы тела в сут. внутри­ м ы ш е ч н о ) ; б) осмотические диуретики (маннитол — внутривенно к а п е л ь н о в р а з о в о й д о з е 1—1,5 г на 1 кг м а с с ы т е л а ) ; в) альбу­ м и н , 10% р а с т в о р ( в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о 0,2—0,3 г на 1кг м а с с ы т е л а в сут.). 4. И н г и б и т о р ы п р о т е о л и з а : а) к о н т р и к а л (гордокс, т р а с и л о л ) — в в о д я т в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о н а 300—500 м л 0,9% р а с т в о р а хло­ р и д а н а т р и я в д о з е 100000—150000 ЕД в сут. ( р а з о в а я д о з а 2 0 0 0 0 — 30000 Е Д ) в т е ч е н и е п е р в ы х 3—5 сут. 5. Средства, н о р м а л и з у ю щ и е деятельность системы PACK: а) антикоагулянты п р я м о г о действия — гепарин ( в н у т р и м ы ш е ч н о и л и п о д к о ж н о до 20000—40000 ЕД в сут. 3—5 сут.), п о с л е о т м е н ы к о т о р о г о п е р е х о д я т н а п р и е м н е п р я м ы х а н т и к о а г у л я н т о в ; б ) сти­ м у л я т о р ы ( к о м п л а м и н п о 5—6 м л 1 5 % р а с т в о р а в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о ( м е д л е н н о ) н а 100—200 м л 5 % р а с т в о р а г л ю к о з ы ; а м б е н — в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о н а 200 м л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я в р а з о в о й д о з е 50—100 м г ) ; в) средства, обладаю­ щ и е д е з а г р е г и р у ю щ и м и с в о й с т в а м и (трентал в н у т р и в е н н о капель­ но в д о з е 0,1—0,2 г в сут. на 250—500 мл 0,9% р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я , р е о п о л ю г л ю к и н в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о 400—500 м л 5—10 сут, р е о г л ю м а н в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о в т е ч е н и е 4—5 д н е й и з р а с ч е т а 10 мл на 1 кг м а с с ы т е л а в с у т к и ) ; г) н а т и в н а я п л а з м а (100—150 мл в с у т к и ) . П е р е ч и с л е н н ы е п р е п а р а т ы и их д о з и р о в к и и с п о л ь з у ю т к а к и с х о д н ы е , п р е д у с м а т р и в а ю щ и е т а к у ю и х инди­ видуальную корректировку, которая бы позволяла под контролем основных звеньев свертывающей и противосвертывающей сис-

тем нормализовать к о а г у л я ц и о н н ы е и реологические свойства крови. 6. Глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон гемисукцинат 300—400 мг в с у т к и , п р е д н и з о л о н г е м и с у к ц и н а т 150—300 мг в с у т к и в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о н а 2 5 0 — 5 0 0 м л 0,9% р а с т в о р а на­ т р и я х л о р и д а 5—6 сут., п о с т е п е н н о с н и ж а я д о з и р о в к у , н а ч и н а я с 7-х сут.). 7. Средства, стимулирующие р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы и нор­ мализующие обмен нейромедиаторов: а) Л - Д О П А (наком, мадоп а р ) — в н у т р ь по с х е м е до 3 г в сут. в т е ч е н и е 2—3 м е с ; б) н о о т р о п ы ( н о о т р о п и л , п и р а ц е т а м ) — в н у т р ь в с у т о ч н о й д о з е 1,6 — 2,4 г в т е ч е н и е 2—3 нед.; в) ц е р о б р о л и з и н — по 1—5 мл внутри­ м ы ш е ч н о и л и в н у т р и в е н н о в т е ч е н и е 20—30 сут. 8. В и т а м и н ы : витамин В! (исходя из суточной потребности, р а в н о й д л я в з р о с л о г о ч е л о в е к а 2—3 м г ) , в и т а м и н В 6 ( в с у т о ч н о й д о з е 0 , 0 5 — 0,1 г) в н у т р и м ы ш е ч н о 2 0 — 3 0 сут.; в и т а м и н С ( 0 , 0 5 — 0,1 г 2—3 р а з а в сут. п а р е н т е р а л ь н о 15—20 сут.). 9. Средства, с н и ж а ю щ и е и м м у н о л о г и ч е с к у ю р е а к т и в н о с т ь организма по отношению к антигенам нервной ткани: д и п р а з и н ( п о 0,025 г 2—3 р а з а в сут.), с у п р а с т и н ( п о 0,02 г 2—3 р а з а в с у т ) , д и м е д р о л (по 0,01 г 2—3 р а з а в сут.) — в н у т р и м ы ш е ч н о . 10. А н т и к о н в у л ь с а н т ы : ф е н о б а р б и т а л до 0,05 г в сут. ( п р и н а л и ч и и судорог д о з а м о ж е т б ы т ь у в е л и ч е н а д о 0,3—0,4 г ) , к а р б а м а з е п и н ( 0 , 2 г — до 2 — 3 р а з в с у т к и ) . Ф. В. Олешкевич, А. С. Федулов Ф И З И О Т Е Р А П И Я П Р И Ч М Т . П о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о фи­ зических факторов имеет многозначное влияние на организм. П р и их назначении учитывается преимущественное воздействие. П р и н е о б х о д и м о с т и у с к о р е н и я п р о ц е с с о в р е с т и т у ц и и ( с м . Реабилита­ ция при ЧМТ) п р и м е н я е т с я л е к а р с т в е н н ы й э л е к т р о ф о р е з вита­ м и н о в , а н т и х о л и н - э с т е р а з н ы х средств, э н д о н а з а л ь н ы й э л е к т р о ­ форез аминокислот (глютаминовой кислоты, аминолона), лазерная терапия, дециметровые волны. Стимуляция регенерации элемен­ тов нервной ткани и рассасывание рубцово-спаечных процессов достигаются применением лекарственного электрофореза лидазы, папаина (лекозима), иодидов, лазеротерапией. Компенсатор­ н ы м механизмам способствуют многие физические факторы: лекарственный электрофорез, сульфидные, углекислые, хлоридн ы е , кислородные и иодбромные ванны, алектростимуляция. Важное значение имеет выбор зоны воздействия. Возможны локальные тканевые процедуры на область парстичных м ы ш ц и их сухожилий (лекарственный электрофорез, электростимуляция, магнитотерапия), воздействие на головной мозг (эндоназальный или трансорбитальный электрофорез), ганглионарное воздействие н а в е г е т а т и в н ы е у з л ы — э л е к т р о ф о р е з , ультразвук, л а з е р о т е р а ­ п и я , общее воздействие (ванны). Т. А. Карасева

Ф О Р М А Л И З О В А Н Н А Я И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И — ч е т к о регла­ ментированный протокол, отражающий основные сведения о б о л ь н о м , о б ы ч н о ф и к с и р у е м ы е в его и с т о р и и б о л е з н и . М е д и ц и н с к а я д о к у м е н т а ц и я всегда р е г л а м е н т и р о в а н а с п е ц и ­ а л ь н ы м и ф о р м а м и , и н с т р у к ц и я м и . О д н а к о о б ы ч н о г о у р о в н я рег­ ламентации недостаточно для того, чтобы обеспечить жесткую у н и ф и к а ц и ю сведений о больных, необходимую для создания б а н к а д а н н ы х . Необходимо четко зафиксировать перечень вклю­ чаемых с и м п т о м о в и других е з е д е н и й , выработать единые кри­ терии оценки каждого симптома и установить форму записи для к а ж д о г о п о к а з а т е л я . Ф о р м а л и з о в а н н а я и с т о р и я б о л е з н и представ­ л я е т с о б о й анкету, с о д е р ж а щ у ю н а б о р в о п р о с о в и ответе!}. П р и з а п о л н е н и и ф о р м а л и з о в а н н о й и с т о р и и б о л е з н и д о с т а т о ч н о под­ ч е р к н у т ь и л и в ы д е л и т ь и н ы м с п о с о б о м н у ж н ы й ответ. Н а каж­ д ы й в о п р о с п р е д л а г а е т с я д а т ь т о л ь к о о д и н и з п р е д л о ж е н н ы х ва­ риантов ответа. Существуют и более современные программы, п о з в о л я ю щ и е д а т ь с р а з у н е с к о л ь к о в а р и а н т о в ответа ( н а п р и м е р , указать сразу н е с к о л ь к о областей л о к а л и з а ц и и травматического п о р а ж е н и я ) . Часть вопросов может предполагать числовой ответ (например, возраст) или текстовой (например, фамилия, и м я больного). Распространение формализованной истории болезни связано с в н е д р е н и е м к о м п ь ю т е р н о й т е х н и к и в м е д и ц и н у и здравоохра­ н е н и е . С о в р е м е н н ы е к о м п ь ю т е р н ы е п р о г р а м м ы п о з в о л я ю т так­ же вставлять и н е ф о р м а л и з о в а н н ы е комментарии, д о п о л н я ю щ и е формализованную историю болезни и облегчающие просмотр материала специалистом (компьютер при обработке материала э т и к о м м е н т а р и и о б ы ч н о и г н о р и р у е т ) . Ф о р м а л и з о в а н н ы е исто­ р и и болезни широко применяют, в частности, при исследованиях ЧМТ. Заслуживает в н и м а н и я подробная формализованная история болезни, разработанная специально для банка данных Ч М Т в р а м к а х о т р а с л е в о й н а у ч н о - т е х н и ч е с к о й п р о г р а м м ы «Травме цен­ тральной нервной системы». В н е й о т р а ж е н ы все о с н о в н ы е раз­ делы, включая обстоятельства, при которых произошли травмы, и с х о д н ы й статус, о с о б е н н о с т и р е а н и м а ц и и и и н т е н с и в н о й тера­ п и и , х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я , е с л и т а к о е п р о в о д и л о с ь , деталь­ н ы е с в е д е н и я о б о р г а н и ч е с к и х и з м е н е н и я х п о р е з у л ь т а т а м инст­ рументальных исследований, сведения о медикаментозном лечении и динамике состояния больного, данные на момент в ы п и с к и больного из стационара, результаты катамнестических о б с л е д о в а н и й . В с е г о п р е д у с м о т р е н о о к о л о 2000 к о д о в ы х с и м в о ­ л о в . Д л я в в е д е н и я ф о р м а л и з о в а н н о й и с т о р и и б о л е з н и разработа­ н а к о м п ь ю т е р н а я п р о г р а м м а П Р И М А . , о б е с п е ч и в а ю щ а я необхо­ димые удобства в заполнении и обработке данных. Ф о р м а л и з о в а н н а я история болезни представляет собой брошюру, содержащую помимо собственно бланков для заполнения еще и п о д р о б н е й ш у ю и н с т р у к ц и ю о методах о ц е н к и и к о д и р о в а н и я о с -

новных показателен, что представляется ц е н н ы м не только з у ч е б н о - м е т о д и ч е с к о м а с п е к т е , но и с л у ж и т д о п о л н и т е л ь н о й га­ рантией унификации фиксируемых данных. С. М. Б о р о д к и н Ф Р Е З Е В Ы Е О Т В Е Р С Т И Я ( Ф О ) - м е т о д х и р у р г и ч е с к о г о диаг­ н о с т и р о в а н и я т р а в м а т и ч е с к и х в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м , началь­ н ы й этап т р е п а н а ц и и черепа. П р и м е н е н и е этого метода в диагно­ стических целях п о к а з а н о при н е в о з м о ж н о с т и д о о п е р а ц и о н н о й в е р и ф и к а ц и и п р и ч и н п р е д п о л а г а е м о г о т р а в м а т и ч е с к о г о сдавле­ н и я головного мозга Другими методами исследования (компью­ терная томография, каротидная ангиография и др.). Наложение диагностических фрезевых отверстий производят с у ч е т о м к л и н и ч е с к и х д а н н ы х , у к а з ы в а ю щ и х на х а р а к т е р и ло­ кализацию к о м п р и м и р у ю щ и х мозг субстратов. П р и отсутствии четких указаний на латерализацию и долевое расположение п р е д п о л а г а е м ы х о б о л о ч е ч н ы х г е м а т о м п о и с к о в ы е о т в е р с т и я на­ кладывают последовательно в т и п и ч н ы х местах их л о к а л и з а ц и и (височная, лобно-височная и теменно-височная области) сначала с о д н о й с т о р о н ы , а п р и н е г а т и в н ы х р е з у л ь т а т а х и соответствую­ щих клинических и интраоперационных показателях и с другой с т о р о н ы . П р и к л и н и ч е с к и о б о с н о в а н н ы х п о д о з р е н и я х н а гемато­ му а т и п и ч н о й л о к а л и з а ц и и диагностические отверстия наклады­ вают на другие участки черепа. В частности: п р и п о д о з р е н и и на внутрижелудочковую гематому в точках Кохера д л я п у н к ц и и п е р е д н и х р о г о в б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в ; п р и п о д о з р е н и и н а гемато­ му в о б л а с т и п о л ю с а л о б н о й д о л и — ф р о н т а л ь н о - п а р а б а з а л ь н о (на 2 см выше верхненаружного края орбиты); при подозрении на гематому полюса затылочной доли — выше поперечного синуса, о т с т у п я 3 см кверху от его п р о е к ц и и на п о в е р х н о с т ь ч е р е п а и на 3 см в сторону от средней л и н и и . Эта точка м о ж е т быть исполь­ з о в а н а д л я п у н к ц и о н н о й р е в и з и и з а д н и х р о г о в б о к о в ы х желу­ д о ч к о в ; 4) при подозрении на парасагитталькую гематому — на 2 с м к н а р у ж и о т с а г и т т а л ь н о г о ш в а ; 5 ) п р и п о д о з р е н и и н а гема­ т о м у з а д н е й ч е р е п н о й я м к и — н и ж е п о п е р е ч н о г о с и н у с а , отсту­ пя 2—3 см к н и з у от в е р х н е й вый н о й л и н и и и в с т о р о н у от сред­ н е й л и н и и ( с о д н о й и л и двух с т о р о н ) . П р и осмотре через ФО обращают внимание на целостность Т М О , е е цвет, н а п р я ж е н н о с т ь , п е р е д а ч у п у л ь с а ц и и м о з г а . П р и о б н а р у ж е н и и э п и д у р а л ь н о г о с к о п л е н и я к р о в и о с у щ е с т в л я ю т реви­ з и ю эпидурального пространства для уточнения р а з м е р о в крово­ и з л и я н и я , в ы б о р а м е т о д а и ме с т а т р е п а н а ц и и ч е р е п а . П р и отсут­ ствии крови над твердой мозговой оболочкой и невыявлении я в н ы х признаков субдуральной гематомы ревизуют п р и л е ж а щ и е у ч а с т к и э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а , о с о б е н н о т щ а т е л ь н о вбли­ зи костных т р е щ и н , пересекающих проекции сосудистых борозд черепа. . . . .

П р е д п о л о ж е н и е о н а л и ч и и субдуралъной гематомы основы­ в а е т с я п о с и н е й о к р а с к е Т М О , в ы п я ч и в а н и ю е е в Ф О , отсут­ ствию пульсирующих перемещений оболочки. Для исключения и х о б у с л о в л е н н о с т и с у б а р а х н о и д а л ь н ы м к р о в о и з л и я н и е м , уши­ б о м м о з г а н е о б х о д и м о р а с с е ч ь т в е р д у ю м о з г о в у ю оболочку. И с ­ течение темной крови, обычно под п о в ы ш е н н ы м давлением, подтверждает диагноз и обеспечивает снижение внутричерепного давления вследствие частичного о п о р о ж н е н и я гематомы. Пока­ з а н и я к диагностическому вскрытию твердой мозговой оболочки с о х р а н я ю т с я д а ж е п р и о т с у т с т в и и и з м е н е н и я цвета е е п о в е р х н о ­ сти, т. к. гематома может располагаться за пределами ФО и для е е в ы я в л е н и я н е о б х о д и м а р е в и з и я д о с т у п н ы х о т д е л о в субдуральн о г о п р о с т р а н с т в а . Р а с с е ч е н и е Т М О н а у ч а с т к е Ф О т а к ж е спо­ собствует обнаружению субдуральных гигром, мало и з м е н я ю щ и х внешне поверхность Т М О . Резкая напряженность оболочки в зоне Ф О , п р о л а б и р о в а н и е к о р ы м о з г а н а у ч а с т к е е е р а с с е ч е н и я , от­ с у т с т в и е п у л ь с а ц и и м о з г а , п о в ы ш е н н а я б л е д н о с т ь его в е щ е с т в а з а с т а в л я ю т п о д о з р е в а т ь н а л и ч и е его к о м п р е с с и и и д и с л о к а ц и и . В э т и х случаях р е в и з и я п р и л е ж а щ и х у ч а с т к о в п о д о б о л о ч е ч н о г о пространства трудно осуществима. В связи с необходимостью неотложного в ы я в л е н и я и устранения субстратов к о м п р е с с и и мозга накладывают дополнительные диагностические ФО над д р у г и м и у ч а с т к а м и м о з г а и л и , с учетом к л и н и к и д а н н ы х д о о п е рационных и интраоперационных инструментальных методов обследования, проводят энцефалопункцию и/или осуществляют ш и р о к у ю т р е п а н а ц и ю с р е в и з и е й доступных отделов внутриче­ репного, пространства и мозга. Решение о трепанации черепа п р и н и м а ю т и в случаях о б н а р у ж е н и я грубой деструкции мозга в з о н е Ф О и л и о т м ы в а н и и м о з г о в о г о детрита п р и р е в и з и и субдуральн о г о пространства. А д е к в а т н а я о ц е н к а с о с т о я н и я мозга и его обо­ л о ч е к через ФО может способствовать в е р и ф и к а ц и и не только т р а в м а т и ч е с к о г о с д а в л е н и я г о л о в н о г о мозга у пострадавших с Ч М Т , но и в отдельных случаях, м о з г о в о й патологии и н о г о , ч а щ е не уточ­ н е н н о г о д о о п е р а ц и и г е н е з а ( э м п и е м ы , м е н и н г о э н ц е ф а л и т ы , нару­ ш е н и я мозгового кровообращения, жировая эмболия и др.). Л. X. Хитрин Ф Р О Н Т О - Б А З А Л Ь Н Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( Ф Б П ) - к н и м от­ н о с я т р а н е н и я и т р а в м ы л о б н ы х д о л е й г о л о в н о г о м о з г а , сочета­ ю щ и е с я с п о в р е ж д е н и я м и п р и л е ж а щ и х отделов черепа, органа з р е н и я , п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а . Н а и б о л е е ч а с т ы м и п р и ч и н а м и Ф Б П являются автотравмы и падения с высоты, сопровож­ дающиеся п р я м ы м т р а в м и р у ю щ и м воздействием на лобную кость и полюса лобных долей либо передачей ударно-сотрясающих ускорений с наиболее прочных костей лицевого черепа (верхняя и н и ж н я я челюсти) на менее прочные костные структуры дна передней черепной я м к и — ячейки, продырявленную пластину

решетчатой кости. В мирное время частота Ф Б П составляет от 4 до 11%, в с о в р е м е н н ы х военных к о н ф л и к т а х — 8—13% от всех черепно-мозговых повреждений. В к л и н и ч е с к о й картине ведущее место з а н и м а ю т с и м п т о м ы п о р а ж е н и я л о б н ы е д о л е й м о з г а ( с м . Лобной доли повреждения). Б о л ь ш и н с т в о ФБГД с о п р о в о ж д а ю т с я п о в р е ж д е н и е м ц е л о с т н о с т и оболочек мозга, сообщением л и к в о р н ы х путей с придаточными пазухами носа. Ч а с т ы тяжелые и н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я в виде менингоэнцефалиТа риногенного генеза. П р и внешнем осмотре типично наличие характерных подкожных кровоизлияний по типу «очков», ф о р м и р у ю щ и х с я к исходу 1—2 сут. п о с л е т р а в м ы и за­ нимающих верхневнутренние квадранты орбит. Рентге­ нологическое обследование включает обзорную краниографию, п р и ц е л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а с т щ а т е л ь ­ ной оценкой степени их пневматизации, рентгенограммы орбит по Р е з е , а т а к ж е ¿ 1 " . Н а л и ч и е пнеемоцефалии и в ы д е л е н и е Ц С Ж из н о с о в ы х ходов — абсолютные к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и про­ н и к а ю щ е г о Ф Б П . П р и л ю м б а л ь н ы х п у н к ц и я х в ы я в л я ю т устой­ чивую л и к в о р н у ю гипотензию. Л е ч е н и е — устранение синдрома сдавления при наличии внутричерепной гематомы, вдавленного перелома с обязательным т щ а т е л ь н ы м р а з о б щ е н и е м передней ч е р е п н о й я м к и и придаточ­ н ы х пазух н о с а . С э т о й ц е л ь ю п о с л е х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и р а н ы или удаления очагов размозжения мозга осуществляют пластику дна передней черепной я м к и мышечно-апоневротичес к и м лоскутом. В ходе оперативного вмешательства п р о в о д я т ревизию к р ы ш и орбиты с оценкой состояния зрительных нервов на п р е х и а з м а л ь н о М у ч а с т к е и у с т р а н е н и е м п а т о л о г и ч е с к и х из­ м е н е н и й в э т о й з о н е . П р и о б р а б о т к е л о б н ы х пазух и з н и х уда­ л я ю т п о в р е ж д е н н у ю с л и з и с т у ю оболочку, ф р о н т о - н а з а л ь н ы й ка­ нал тампонируют кусочком м ы ш ц ы с антибиотиками; операцию з а в е р ш а ю т п р о м ы в н ы м д р е н и р о в а н и е м э п и - и субдурального про­ странств. Вмешательства на смежных зонах лица в ы п о л н я ю т с р а з у ж е п о о к о н ч а н и и в н у т р и ч е р е п н о г о в м е ш а т е л ь с т в а в рам­ ках одного анестезиологического п о с о б и я . Консервативное лечение включает массивную антибактери­ альную терапию а н т и б и о т и к а м и резерва, с и н т р а к а р о т и д н ы м и л ю м б а л ь н ы м их введением, введение кислорода в субарахноид а л ь н о е п р о с т р а н с т в о , т щ а т е л ь н ы й т у а л е т н о с о в ы х х о д о в с вве­ д е н и е м в них а н т и с е п т и ч е с к и х средств, п о д д е р ж а н и е при­ поднятого п о л о ж е н и я головы. В. А. Хилъко, Ю. А. Шулев Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е Д О С Т У П Ы П Р И Ч М Т (ХД) — р а з л и ч а ю т с я по технике, в з а в и с и м о с т и от характера травматического очага, п о д л е ж а щ е г о у д а л е н и ю , его т о п о г р а ф и и , р а з м е р о в , к о л и ч е с т в а т а к и х о ч а г о в , а т а к ж е от м е т о д и к и в м е ш а т е л ь с т в а и и н с т р у м е н ­ т а р и я д л я его в ы п о л н е н и я .

Супратенториальные доступы. Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м яв­ л я е т с я б о к о в о й в и с о ч н о-т е м е н н о й ХД, п о з в о л я ю щ и й про­ в е с т и о с м о т р и м а н и п у л я ц и и н а в и с о ч н о й , т е м е н н о й , з а д н и х от­ делах л о б н о й долей. Предпочтителен (при п р е и м у щ е с т в н н о б а з а л ь н ы х п о р а ж е н и я х ) к о с т н о п л а с т и ч е с к и й п т е р и о н а л ь н ы й ХД., обеспечивающий ш и р о к и й подход к большей частя височной, л о б н о й и т е м е н н о й д о л е й с х о р о ш и м о б з о р о м б а з а л ь н о й поверх­ н о с т и м о з г а ( с м . Оперативное лечение ЧМТ). П р и э т о м о т в е р с т и я н а к л а д ы в а ю т н а д к о р н е м с к у л о в о й дуги в м е с т е п е р е х о д а боко­ в о й п о в е р х н о с т и ч е ш у и л о б н о й к о с т и в о ф р о н т а л ь н у ю н а 1—1,5 с м в ы ш е в е р х н е г о к р а я г л а з н и ц ы , 2—3 о т в е р с т и я — н а с в о д е че­ р е п а с обязательной р е з е к ц и е й «бортика» чешуи в и с о ч н о й кости и латеральных отделов большого крыла клиновидной кости. Более широкие трепанации весьма травматичны, и п р и установлении множественных топически разобщенных очагов сдавления и разрушения мозга целесообразнее выполнять 2 доступа. Р е з е к ц и о н н ы й способ с выкусыванием дает м е н ь ш и й обзор, н о п о з в о л я е т б ы с т р е е п о д о й т и к очагу к о м п р е с с и и м о з г а . Ис­ пользование метода э к д о ф и б р о с к о п и и позволяет существенно о г р а н и ч и т ь р а з м е р ы д о с т у п а в п о л о с т ь ч е р е п а , у м е н ь ш и в пло­ щ а д ь о т в е р с т и я в 10—12 р а з , по с р а в н е н и ю с т р а д и ц и о н н о й тре­ п а н а ц и е й п р и о б е с п е ч е н и и радикальности удаления травмати­ ческих внутричерепных гематом, надежного гемостаза и о т с р о ч е н н о й г е р м е т и з а ц и и п о л о с т и ч е р е п а без п о в т о р н о г о вмеша­ тельства (см. Эндоскопические операции при ЧМТ). С т р е м л е н и е ограничить размеры ХД вплоть до небольшого трефинационного о т в е р с т и я и л и д а ж е м и к р о п е р ф о р а ц и о н н о г о о т в е р с т и я д л я удале­ н и я внутричерепных гематом п р и отсутствии соответствующего технического о с н а щ е н и я допустимо л и ш ь для эвакуации жидко­ стных хронических субдуральных гематом, гигром. В остальных случаях малые р а з м е р ы костного о к н а определяют у м е н ь ш е н и е угла о п е р а ц и о н н о г о в о з д е й с т в и я и д л я е г о у в е л и ч е н и я н е и з б е ж ­ н о з н а ч и т е л ь н о е о т д а в л и в а н и е к о р ы м о з г а с у г р о з о й его т р а в м а тизации шпателем, разрыва пиально-дуральных вен. П р и этом з а т р у д н е н о п е р а ц и о н н ы й к о н т р о л ь р а д и к а л ь н о с т и у д а л е н и я ге­ матомы. И с п о л ь з о в а н и е с т е р е о т а к с и ч е с к о г о метода и т р а н с д у р а л ь н о й ультразвуковой томографии позволяет щ а д я щ е и п о л н о удалять травматические внутримозговые гематомы. Л о б н ы й д о с т у п и с п о л ь з у ю т д л я п о д х о д а к п о л ю с н ы м от­ д е л а м л о б н ы х д о л е й , д н у п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и и д л я удале­ ния внутрижелудочковых гематом. Для в ы п о л н е н и я односторон­ ней или двусторонней краниотомии применяют биаурикулярный р а з р е з ( п о г р а н и ц е л и н и и р о с т а в о л о с ) с н а н е с е н и е м соответ­ с т в е н н о 4 и л и 6 о т в е р с т и й в т и п и ч н ы х местах. П р и б и ф р о н т а л ь н о м д о с т у п е , о с о б е н н о у п о с т р а д а в ш и х м о л о д о г о в о з р а с т а с хо­ рошо отслаиваемой твердой мозговой оболочкой, можно

ограничиться нанесением л и ш ь 4 фрезевых отверстий, исклю­ ч а я 2 в е р х н и х л а т е р а л ь н ы х о т в е р с т и я . В а ж н ы м т е х н и ч е с к и м мо­ ментом при формировании нижнего срединного отверстия явля­ ется полное устранение срединного гребня на внутренней п о в е р х н о с т и ч е ш у и л о б н о й к о с т и , ч т о требует и с п о л ь з о в а н и я ш и ­ роколопастной или шаровидной фрезы. Разрез твердой мозговой оболочки при одностороннем доступе — дугообразный с основа­ н и е м к в е р х н е м у с т р е л о в и д н о м у синусу, п р и д в у с т о р о н н е м — па­ раллельно н и ж н е м у краю к о с т н о г о о к н а с п р о ш и в а н и е м , пере­ вязкой начальных отделов стреловидного синуса и пересечением его и к о р н я с е р п о в и д н о г о о т р о с т к а . П р и д о с т у п е к з р и т е л ь н о м у н е р в у р е з е ц и р у ю т в е р х н ю ю с т е н к у его к а н а л а . Т е м е н н о - п а р а с а г и т т а л ь н ы й д о с т у п применяют для прохода в межполушарную щель. Разрез кожи — д у г о о б р а з н ы й с заходом на противоположную сторону головы, форма костного о к н а — о в а л ь н а я с п р о д о л ь н о й о р и е н т а ц и е й . Э т о в а ж н о д л я обес­ п е ч е н и я щ а д я щ е г о п р о х о д а в м е ж п о л у ш а р н у ю щ е л ь м е ж д у впа­ дающими в стреловидный синус крупными венозными коллекторами, расположение которых весьма вариабельно, а пересечение грозит грубыми ф у н к ц и о н а л ь н ы м и выпадениями. З а т ы л о ч н ы й д о с т у п п р и м е н я ю т р е д к о , о б ы ч н о д л я под­ хода к з а д н и м о т д е л а м м е ж п о л у ш а р н о й щ е л и . В ы п о л н я ю т дуго­ образный разрез кожи, о к а й м л я ю щ и й соответствующую полови­ ну чешуи затылочной кости. Четыре отверстия накладывают л а т е р а л ь н е е и в ы ш е с о о т в е т с т в е н н о в е р х н е г о с т р е л о в и д н о г о и по­ перечного синусов с арбалетообразным и л и к р е с т о о б р а з н ы м рас­ сечением твердой мозговой оболочки. В связи с отсутствием в з а т ы л о ч н о й о б л а с т и в ы р а ж е н н ы х п е р е б р а с ы в а ю щ и х с я ч е р е з меж­ полушарную щель венозных коллекторов, смещение затылочной доли латерально обычно не вызывает технических сложностей. Субтенгориальные д о с т у п ы . П р и Ч М Т и х в ы п о л н я ю т в п о д а в ­ л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев р е з е к ц и о н н ы м с п о с о б о м путем р а с ш и р е н и я фрезевого отверстия в чешуе затылочной к о с т и . С р е д и н н ы й д о с т у п . В положении больного на боку с п р и в е д е н н о й к груди г о л о в о й о с у щ е с т в л я ю т с р е д и н н ы й р а з р е з к о ж и , н а ч и н а я его в ы ш е з а т ы л о ч н о г о бугра, п р о т я ж е н н о с т ь ю 8 — 10 см, обнажают чешую затылочной кости, формируют трепана­ ц и о н н о е о к н о , включая край затылочного отверстия с сохране­ н и е м и л и р е з е к ц и е й дуги атланта. Доступ используют п р и двусторонних или распространенных гематомах задней черепной я м к и . П р и п е р е х о д е э п и д у р а л ь н о й г е м а т о м ы в ы ш е п р о е к ц и и по­ перечного синуса нередко приходится дополнительно резециро­ вать к о с т ь в ы ш е этой п р о е к ц и и с с о х р а н е н и е м участка к о с т и над п о п е р е ч н ы м синусом. П р и подозрении на наличие к р о в и в IV желудочке после ламбдовидного рассечения твердой мозговой оболочки разводят миндалины мозжечка и осматривают н и ж н и е

о т д е л ы р о м б о в и д н о й я м к и , п р и н е о б х о д и м о с т и р а с с е к а ю т ниж­ н и е отделы червя мозжечка. П а р а м е д и а н н ы й д о с т у п и с п о л ь з у ю т ч а щ е , ч е м сре­ д и н н ы й . Л и н е й н ы й в е р т и к а л ь н ы й р а з р е з к о ж и п р о в о д я т н а се­ р е д и н е р а с с т о я н и я м е ж д у н а р у ж н ы м с л у х о в ы м п р о х о д о м и заты­ л о ч н ы м бугром. П о с л е наложения фрезевого отверстия при обнаружении крупной гематомы разрез дугообразно продолжают н а п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону, ч т о п о з в о л я е т о б н а ж и т ь п о ч т и в с ю чешую затылочной кости. Односторонние гематомы удаляют п о с л е р е з е к ц и и ч а с т и с о о т в е т с т в у ю щ е й п о л о в и н ы ч е ш у и заты­ лочной кости, о б ы ч н о не доходя края затылочного отверстия. П р и э н д о с к о п и ч е с к о м у д а л е н и и э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м зад­ н е й черепной я м к и через небольшое отверстие (диаметром 20— 2 5 м м ) его н а к л а д ы в а ю т п о к а с а т е л ь н о й к п р о е к ц и и п о п е р е ч н о г о с и н у с а и л и н и и п е р е л о м а ч е ш у и з а т ы л о ч н о й к о с т и . Э т о позво­ ляет провести остановку возможного к р о в о т е ч е н и я из попереч­ ного синуса без р а с ш и р е н и я доступа. П о з а в е р ш е н и и удаления гематомы оболочку фиксируют к кости м е д и ц и н с к и м клеем. Засосцевидный д о с т у п путем н а л о ж е н и я фрезевого отверстия н и ж е л и н и и п р о д о л ж е н и я верхнего края скуловой дуги кзади от края сосцевидного отростка начинают применять для эндоскопической санации базальных арахноидальных цистерн п р и массивных субарахноидальных к р о в о и з л и я н и я х . П о д эндо­ скопическим контролем рассекают стенки охватывающей, межн о ж к о в о й и д р у г и х ц и с т е р н с п о с л е д у ю щ и м н а п р а в л е н н ы м их промыванием через инструментальный канал эндофиброскопа. мах

О п р е д е л е н н ы е о с о б е н н о с т и и м е ю т ХД п р и вдавленных перело­ черепа, синусов твердой мозговой оболочки повреждениях. В. В. Лебедев

Х Р О Н И Ч Е С К И Е С У Б Д У Р А Л Ь Н Ы Е Г Е М А Т О М Ы (ХСГ) - отли­ ч а ю т с я от о с т р ы х и п о д о с т р ы х н а л и ч и е м о г р а н и ч и т е л ь н о й капсу­ лы, определяющей особенности их патогенеза, клинического течения и тактики лечения. Капсула Х С Г обычно макроскопи­ ч е с к и р а з л и ч и м а уже спустя 2 нед. после Ч М Т . Этот срок п р и н я т многими авторами для разграничения хронических и подострых субдуральных гематом. Вместе с тем развитие и организация капсулы Х С Г — процесс, п р о д о л ж а ю щ и й с я месяцы и даже годы. Удельный вес Х С Г среди хирургически з н а ч и м ы х внутриче-^ репных к р о в о и з л и я н и й достигает 12—25%. Если раньше Х С Г выявляли почти исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, то в настоящее время они значительно «помолодели», н а б л ю д а я с ь д о с т а т о ч н о часто у л и ц м о л о д о г о и с р е д н е г о в о з р а с т а , а также у детей. В а ж н ы м условием ф о р м и р о в а н и я ХСГ является наличие резервных объемов в полости черепа, что у взрослых с в я з а н о г л а в н ы м о б р а з о м с р а з в и т и е м ц е р е б р а л ь н о й а т р о ф и и раз­ л и ч н о г о г е н е з а , в к л ю ч а я а л к о г о л и з м , а у д е т е й — со в р о ж д е н н ы ­ ми и приобретенными краниоцеребральными д и с п р о п о р ц и я м и .

Капсула ХСГ состоит из с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х в о л о к о н и новообразованных т о н к о с т е н н ы х лакунарных сосудов. Содержи­ мое полости ХСГ обычно представляет собой измененную кровь — жидкость темно-коричневого либо коричневато-зелено­ го цвета с мелкими свертками ф и б р и н а . З а м ы к а я содержимое ХСГ, к а п с у л а ф о р м и р у е т с р а в н и т е л ь н о а в т о н о м н о е о б ъ е м н о е образование, сосуществующее с другими слагаемыми внутриче­ репного пространства. Динамическое равновесие внутричерепных о б ъ е м о в л е г к о н а р у ш а е т с я п о д в л и я н и е м с а м ы х р а з л и ч н ы х обстоя­ тельств и факторов. Р а з м е р ы Х С Г н а и б о л е е ч а с т о у в е л и ч и в а ю т с я в с л е д с т в и е по­ вторных к р о в о и з л и я н и й из н е п о л н о ц е н н ы х сосудов капсулы п о д влиянием гиперфибринолиза, возникающего в содержимом ХСГ за счет продуктов деградации ф и б р и н а . Д л я Х С Г х а р а к т е р н о к о н в е к с и т а л ь н о е р а с п р о с т р а н е н и е с за­ хватом лобной, теменной и даже затылочной долей. П р и м е р н о в 1/10 ч а с т и Х С Г и м е ю т д в у х с т о р о н н е е р а с п о л о ж е н и е . О б ъ е м Х С Г к о л е б л е т с я о т 50—60 м л д о 250 м л , ч а щ е с о с т а в л я е т 100—120 м л . К л и н и к а . С в е т л ы й п р о м е ж у т о к п р и Х С Г м о ж е т д л и т ь с я не­ делями, месяцами и даже годами. Клиническая м а н и ф е с т а ц и я ХСГ исключительно полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного синдрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и к о м ы под в л и я н и е м любых факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, простудные заболевания и т. д.). К л и н и ч е с к а я картина п р и этом может н а п о м и н а т ь различ­ н ы е з а б о л е в а н и я Ц Н С ( о п у х о л и м о з г а , инсульт, с у б а р а х н о и д а л ь ное кровоизлияние, церебральный атеросклероз, энцефалит, э п и л е п с и ю , некоторые психозы и т. д . ) . П р и всем в н е ш н е м мно­ гообразии клинических вариантов проявления ХСГ для большин­ ства наблюдений характерна склонность к р е м и с с и я м с восстановлением исходного состояния — под влиянием терапии или без п р о в о д и м о г о л е ч е н и я . В периоде развернутой клинической картины ХСГ нередко возникают изменения сознания по корковому типу (аментивные, с у м е р е ч н ы е , д е л и р и о з о - п о д о б н ы е и д р . ) , а т а к ж е н а р у ш е н и я па­ мяти, ориентировки, критики к своему состоянию и др. Головная б о л ь п р и Х С Г часто и м е е т о б о л о ч е ч н ы й о т т е н о к . М о ж е т отмечаться притупление перкуторного звука над з о н о й р а с п о л о ж е н и я ХСГ. С р е д и о ч а г о в ы х п р и з н а к о в Х С Г в е д у щ а я р о л ь п р и н а д л е ж и т п и р а м и д н о м у г е м и с и н д р о м у , встречаются г е м и г и п а л г е з и я , г е м и а н о п с и я , н е г р у б ы е р е ч е в ы е н а р у ш е н и я и д р . Боль­ ш о й у д е л ь н ы й вес в к л и н и к е Х С Г и м е е т э к с т р а п и р а м и д н а я симптоматика (гипомимия, общая скованность, повышение м ы ш е ч н о г о т о н у с а п о п л а с т и ч е с к о м у типу, п о д к о р к о в ы й т р е м о р и др.), нередко выявляются хоботковый и хватательный рефлек­ сы, а также нарушения статики и походки. :

В фазах клинической д е к о м п е н с а ц и и ХСГ может проявлять­ с я в т о р и ч н а я д и с л о к а ц и о н н а я с р е д н е м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а (па­ р е з в з о р а вверх, д в у х с т о р о н н и е с т о п н ы е з н а к и , а н и з о к о р и я к д р . ) . П р и п о в о з р а с т н о м а н а л и з е к л и н и к и Х С Г у с т а н о в л е н ы следу­ ющие основные закономерности: 1) обычное преобладание общемозговой симптоматики над очаговой во всех возрастных группах; 2) по мере у в е л и ч е н и я возраста б о л ь н ы х и з м е н я е т с я структура общемозговых симпто­ м о в — от г и п е р т е н з и о н н ы х в д е т с к о м , м о л о д о м и с р е д н е м возра­ сте до г и п о т е н з и о н н ы х — в п о ж и л о м и с т а р ч е с к о м в о з р а с т е , ч т о с в я з а н о с преобладанием в младших возрастных группах отека м о з г а , а в с т а р ш и х в о з р а с т н ы х г р у п п а х — его к о л л а п с а и внут­ р и ч е р е п н о й г и п о т е н з и и ; 3) п о в ы ш е н и е с в о з р а с т о м б о л ь н ы х ро­ л и с о с у д и с т о г о ф а к т о р а в г е н е з е с и м п т о м о в п р и ХСГ, ч т о в м е с т е с и н в о л ю ц и о н н ы м и и з м е н е н и я м и о б у с л о в л и в а е т б о л ь ш у ю часто­ ту н а р у ш е н и й п с и х и к и у л и ц старческого и пожилого возраста по с р а в н е н и ю с м л а д ш и м и в о з р а с т н ы м и группами; 4) выражен­ н о с т ь и у с т о й ч и в о с т ь д в и г а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й о б ы ч н о усугуб­ ляются с возрастом больного. Д и а г н о с т и к а . Р а с п о з н а в а н и е Х С Г о с н о в ы в а е т с я н а тща­ т е л ь н о м а н а л и з е а н а м н е з а ( ф а к т л е г к о й Ч М Т , в н е з а п н ы е ухуд­ ш е н и я и в ы р а ж е н н ы е р е м и с с и и в т е ч е н и и з а б о л е в а н и я ) и кли­ нической картины. Среди инструментальных методов диагностики Х С Г значимы ЗхоЭС (выраженное смещение Мэ х а ) и АГ ( х а р а к т е р н а я л и н з о о б р а з н а я б е с с о с у д и с т а я з о н а , отде­ л я ю щ а я с о с у д и с т ы й р и с у н о к п о р а ж е н н о г о п о л у ш а р и я о т внут­ р е н н е й п о в е р х н о с т и к о с т е й свода ч е р е п а ) . Н а и б о л е е а д е к в а т н ы м и методами распознавания ХСГ являются КТ и МРТ. К Т - с и н д р о м характеризуется з о н о й и з м е н е н н о й п л о т н о с т и (гип о д е н с и т и в н о й , г и п е р д е н с и т и в н о й л и б о г е т е р о д е н с и т и в н о й ) меж­ ду костями черепа и веществом мозга, и м е ю щ е й л и н з о в и д н у ю ф о р м у и м н о г о д о л е в о е р а с п р о с т р а н е н и е . Т и п и ч н о о т с у т с т в и е су­ барахноидальных щелей на стороне расположения гематомы, что о с о б е н н о в а ж н о д л я д и а г н о с т и к и и з о д е н с и т и в н ы х ХСГ. П р и двухсторонних гематомах конвекситальные субарахноидальные пространства не д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я с обеих сторон, отмечается с б л и ж е н и е п е р е д н и х р о г о в б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в , а т а к ж е из­ м е н е н и е и х «талии» и с б л и ж е н и е з а д н и х р о г о в . К Т - с и н д р о м Х С Г изредка дополняется другими прямыми признаками: феноменом седиментации, визуализацией капсулы гематомы, многокамер­ ное ги ее строения или интрагематомных трабекул. КТ позволяет судить о р е а к ц и я х м о з г а н а Х С Г ( о т е к , к о л л а п с , д и с г е м и я ) , о к р а н и о ц е р е б р а л ь н ы х с о о т н о ш е н и я х , а т а к ж е п р е м о р б и д н ы х изме­ нениях вещества мозга и ликворных пространств. М Р Т - с и н д р о м Х С Г характеризуется: а) наличием гомогенной зоны сигналов п о в ы ш е н н о й активности (вне зависимости от д а в н о с т и Х С Г и ее к о н с и с т е н ц и и ) над в е щ е с т в о м г о л о в н о г о мозга;

б) значительным преобладанием площади патологической зоны над ее толщиной при линзовидной или серповидной ф о р м е на а к с и а л ь н ы х срезах и л и н з о в и д н о й на ф р о н т а л ь н ы х . М Р Т и м е е т особые преимущества перед КТ в диагностике изоденситивных и п л о с к о с т н ы х ХСГ. Л е ч е н и е . С у щ е с т в у ю т р а з н ы е с п о с о б ы л е ч е н и я ХСГ. К Т и М Р Т резко р а с ш и р и л и сферу п р и м е н е н и я щ а д я щ и х хирургичес­ ких методик, особенно у л и ц пожилого и старческого возраста. Наименее травматичной и э ф ф е к т и в н о й является эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отверстие с промывани­ е м е е п о л о с т и и з о т о н и ч е с к и м р а с т в о р о м н а т р и я х л о р и д а и по­ с л е д у ю щ и м у с т а н о в л е н и е м з а к р ы т о й н а р у ж н о й д р е н а ж н о й сис­ темы (ЗНД). Этот метод имеет ряд преимуществ: д р е н и р о в а н и е о с у щ е с т в л я ю т н е ф о р с и р о в а н н о , что у м е н ь ш а е т р и с к ф о р м и р о в а ­ н и я послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом, создает лучшие возможности для постепенного р а с п р а в л е н и я д л и т е л ь н о с д а в л е н н о г о м о з г а , у м е н ь ш а е т у г р о з у и н ф е к ц и и , по­ зволяет одновременно дренировать двухсторонние гематомы, допускает выполнение манипуляций под местной анастезией. С т р о г о е с о б л ю д е н и е м е т о д и к и о п е р а ц и и п р е д у п р е ж д а е т вхожде­ н и е воздуха в п о л о с т ь г е м а т о м ы и в о з н и к н о в е н и е н а п р я ж е н н о й п н е в м о ц е ф а л и и . Вместе с тем, метод З Н Д должен п р и м е н я т ь с я нестандартно по всем деталям. Возраст больных, клиническая фаза, состояние головного мозга и краниоцеребральные соотно­ ш е н и я и другие ф а к т о р ы диктуют свои условия в о п р е д е л е н и и к а к объема эвакуации жидкости после п р о м ы в а н и я содержимо­ го гематомы, так и длительности д р е н и р о в а н и я . К а к известно, повышенное содержание продуктов г и п е р ф и б р и н о л и з а в полости гематомы способствует повторным кровоиз­ л и я н и я м и з с о с у д о в в н е ш н е й к а п с у л ы ХСГ. П о э т о м у э в а к у а ц и я с о д е р ж и м о г о Х С Г и п р о м ы в а н и е ее п о л о с т и — в а ж н е й ш и й п р и ­ ем, разрывающий самоподдерживающийся цикл микрогеморрагий из новообразованных капсулярных сосудов. Д и н а м и ч е с к и е КТ и М Р Т часто свидетельствуют о п о л н о м и с ч е з н о в е н и и Х С Г п р и и с п о л ь з о в а н и и щ а д я щ и х м е т о д о в лече­ н и я . П р о ц е с с р а с п р а в л е н и я головного мозга нередко з а н и м а е т 1—3 м е с . и б о л е е п о с л е о п е р а ц и и . П о э т о м у н а л и ч и е о с т а т о ч н о й жидкости в полости гематомы после промывания и дренирова­ н и я ее содержимого при отсутствии клинического ухудшения с а м о по себе не м о ж е т служить п о к а з а н и е м д л я п о в т о р н о й опе­ рации и задержки больного в стационаре. К о с т н о п л а с т и ч е с к а я т р е п а н а ц и я п р и Х С Г п о к а з а н а п р и на­ л и ч и и о б ш и р н ы х п л о т н ы х с г у с т к о в в п о л о с т и г е м а т о м ы , в ред­ к и х случаях ее к а л ь ц и ф и к а ц и и , при б а з а л ь н о й л о к а л и з а ц и и , а т а к ж е п р и и с т и н н о м р е ц и д и в е Х С Г п о с л е б е з у с п е ш н о г о двух­ кратного дренирования.

В отдельных случаях п р и п л о с к о с т н ы х Х С Г в фазах клини­ ческой компенсации и субкомпенсации допустимо применять консервативное лечение маннитом. В настоящее время успешно и с п о л ь з у ю т э н д о с к о п и ч е с к о е у д а л е н и е ХСГ, о с о б е н н о в услови­ ях м н о г о к а м е р н ы х и с о д е р ж а щ и х с г у с т к и п о л о с т е й ( с м . Эндо­ скопические операции при ЧМТ), ч т о п о з в о л я е т э ф ф е к т и в н о про­ водить щадящее З Н Д вне зависимости от консистенции и структурных особенностей ХСГ (внепроекционное удаление с г у с т к о в — ф а к т о р а п о д д е р ж а н и я ХСГ, п е р е в о д м н о г о к а м е р н о й полости в однокамерную) и является залогом с н и ж е н и я риска н е р а д и к а л ь н о г о у д а л е н и я с о д е р ж и м о г о ХСГ. Среди о с л о ж н е н и й при хирургическом лечении Х С Г могут н а б л ю д а т ь с я п о с л е о п е р а ц и о н н ы е э п и д у р а л ь н ы е г е м а т о м ы , реци­ д и в ы ХСГ, в н у т р и м о з г о в ы е к р о в о и з л и я н и я , н а п р я ж е н н а я пнев­ м о ц е ф а л и я , отек мозга, коллапс мозга, гнойно-воспалительные процессы. П р и применении щадящих методик они встречаются н а м н о г о р е ж е и п р о т е к а ю т легче, ч е м п р и и с п о л ь з о в а н и и к о с т н о ­ п л а с т и ч е с к о й т р е п а н а ц и и . П р о г н о з д л я ж и з н и п р и в ы б о р е адек­ ватного лечения Х С Г обычно благоприятен, даже у л и ц пожило­ го и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а . Л. Б. Лихтерман, X. А. Эль-Кади Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В А Я ТРАВМА — повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного м о з г а , м о з г о в ы х о б о л о ч е к , с о с у д о в , ч е р е п н ы х н е р в о в ) . В биоме­ ханике ее деструктивного воздействия на ткани мозга участвует к о м п л е к с первичных факторов. Среди них ведущие: 1) ударная волна, р а с п р о с т р а н я ю щ а я с я от места п р и л о ж е н и я травмирующе­ го а г е н т а к г о л о в е ч е р е з м о з г к п р о т и в о п о л о ж н о м у п о л ю с у с б ы с т р ы м и п е р е п а д а м и д а в л е н и я в м е с т а х удара и п р о т и в о - у д а р а ; резонансная кавитация; ударный э ф ф е к т деформации черепа, а т а к ж е г и д р о д и н а м и ч е с к и й удар Ц С Ж ; 2) п е р е м е щ е н и е и рота­ ц и я м а с с и в н ы х п о л у ш а р и й большого мозга относительно более ф и к с и р о в а н н о г о ствола мозга при травме ускорения-замедления. Ч М Т в з а в и с и м о с т и от ее механизма, тяжести и вида приво­ д и т к р а з л и ч н ы м по степени и р а с п р о с т р а н е н н о с т и п е р в и ч н ы м с т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н ы м п о в р е ж д е н и я м мозга н а м о л е к у л я р ­ ном, субклеточном, клеточном и тканевом и органном уровнях с р а с с т р о й с т в о м ц е н т р а л ь н о й р е г у л я ц и и всех с и с т е м о р г а н и з м а , в том числе ж и з н е н н о важных. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения церебрального кровообращения, ликвороц и р к у л я ц и и , г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о - н а д п о ч е ч н и к о в ы х функ­ ций, проницаемости Г Э Б . Развиваются отек и набухание мозга, что вместе с д р у г и м и п а т о л о г и ч е с к и м и р е а к ц и я м и обусловлива­ е т п о в ы ш е н и е В Ч Д . Р а з в е р т ы в а ю т с я п р о ц е с с ы д и с л о к а ц и и моз­ га, к о т о р ы е могут п р и в о д и т ь к у щ е м л е н и ю ствола в о т в е р с т и и намета мозжечка либо в затылочно-шейной дуральной воронке.

Э т о , в свою очередь, в ы з ы в а е т д а л ь н е й ш е е ухудшение кро­ вообращения, ликвороциркуляции, метаболизма и функциональ­ ной активности мозга. Неблагоприятным вторичным фактором п о р а ж е н и я м о з г а я в л я е т с я его г и п о к с и я в с л е д с т в и е н а р у ш е н и й дыхания или кровообращения. П р и доминировании ударно-противоударного механизма Ч М Т в о з н и к а ю т очаговые повреждения мозга (отечные, геморрагиче­ с к и е у ш и б ы , очаги размозжения, внутримозговые и оболочечные гематомы), при доминировании механизма ускорения-замедле­ н и я возникают д и ф ф у з н ы е повреждения мозга — натяжение и разрывы аксонов (сотрясение мозга, диффузное аксональное по­ вреждение). Л.

Б. Лихтерман

Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В О Г О ТРАВМАТИЗМА В И Д Ы - группиров­ ка в н е ш н и х п р и ч и н и обстоятельств травмы. П р и н я т о выделять п р о и з в о д с т в е н н ы й , н е п р о и з в о д с т в е н н ы й и с п о р т и в н ы й травма­ т и з м . П е р в ы й в свою очередь подразделяется на п р о м ы ш л е н н ы й и сельскохозяйственный. К производственным травмам относят п о в р е ж д е н и я , с в я з а н н ы е с р а б о т о й . К н е п р о и з в о д с т в е н н ы м трав­ мам относятся бытовые и дорожно-транспортные происшествия. У детей выделяют еще и школьный травматизм. В структуре ч е р е п н о - м о з г о в о г о т р а в м а т и з м а в Р о с с и и доми­ нирует бытовой (40—60%). П р и этом значительное место занима­ ют у м ы ш л е н н ы е н а н е с е н и я п о в р е ж д е н и й (до 45%) ч а с т о в состоя­ нии алкогольного опьянения. Далее следует д о р о ж н о - т р а н с п о р т н ы й т р а в м а т и з м ( 2 0 — 3 0 % ) , п о л о в и н у и з кото­ р о г о п р и х о д и т с я н а а в т о д о р о ж н у ю травму. Н а д о л ю производствен­ н о г о т р а в м а т и з м а п р и х о д и т с я 4—12%, с п о р т и в н о г о т р а в м а т и з м а — 1 , 5 - 2 % от в с е й Ч М Т . Б. П. Непомнящий Ч М Т В П О Ж И Л О М И С Т А Р Ч Е С К О М ВОЗРАСТЕ. В структуре Ч М Т п о с л е д н и х д е с я т и л е т и й у в е л и ч и в а е т с я у д е л ь н ы й в е с пост­ р а д а в ш и х с т а р ш е 6 0 лет. А н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и о р г а н и з м а людей пожилого и старческого возраста ( П С В ) накла­ дывают свой отпечаток на проявление и клиническое течение Ч М Т . С у щ е с т в е н н о возрастает частота переломов костей ч е р е п а ( д о 7 0 — 8 0 % ) в с в я з и с б о л ь ш о й их х р у п к о с т ь ю . С в о з р а с т о м , за с ч е т у м е н ь ш е н и я м а с с ы м о з г а н а 2 0 — 3 0 % , у м е н ь ш е н и я содер­ ж а н и я воды, увеличения плотности мозга, с н и ж е н и я гидрофиль­ ное™ т к а н е й , п р о н и ц а е м о с т и сосудистой с т е н к и , г и п о р е а к т и в ности мозговых сосудов, способность мозга к отеку и набуханию у м е н ь ш а е т с я , падает р е а к т и в н о с т ь м о з г о в о г о к р о в о т о к а . У постра­ д а в ш и х П С В з а м е т н о у в е л и ч и в а е т с я ч и с л о м н о ж е с т в е н н ы х уши­ б о в м о з г а и в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м , у м е н ь ш а е т с я ч а с т о т а эпидуралъных гематом, нарастает частота субдуральных и внутримозговых.

П р и сотрясении головного мозга в П С В п е р в и ч н а я у т р а т а с о з н а н и я наблюдается значительно реже, чем у молодых. Нередко определяются в ы р а ж е н н а я дезориентировка в месте и времени, а с т е н и з а ц и я , о с о б е н н о п р и с о п у т с т в у ю щ е м а т е р о с к л е р о з е мозго­ вых сосудов, г и п е р т о н и ч е с к о й болезни. Ретроградная а м н е з и я в ы я в л я е т с я в 2 р а з а ч а щ е , ч е м у м о л о д ы х . В о с с т а н о в л е н и е созна­ н и я , регресс астенических явлений более замедленны, чем у л и ц молодого и среднего возраста. Часты головокружения, обычно с и с т е м н ы е . М о ж е т в ы я в л я т ь с я негрубая очаговая с и м п т о м а т и к а , отличающаяся стойкостью, что нередко затрудняет диагностику сотрясения мозга у л и ц П С В , склоняя к п р е д п о л о ж е н и ю о более т я ж е л о м п о в р е ж д е н и и . Следует учитывать, что у ряда пострадав­ ш и х очаговые с и м п т о м ы являются следствием ранее перенесен­ ных заболеваний или их обострения после травмы (преходящие нарушения мозгового кровообращения). Вегетативная патология (потливость, л а б и л ь н о с т ь пульса и др.) о б ы ч н о менее в ы р а ж е н ы , чем у л и ц молодого и среднего возраста. С о т р я с е н и е головного мозга часто п р и в о д и т к обострению церебро-васкулярной и к а р д и о - в а с к у л я р н о й п а т о л о г и и , что удлиняет с р о к и п р е б ы в а н и я больных в лечебном учреждении. Ушибы головного мозга в П С В х а р а к т е р и з у ю т с я о с т р ы м раз­ витием очагового и общемозгового с и м п т о м о к о м п л е к с а в м о м е н т травмы. В течение б л и ж а й ш и х часов и суток возможно дальней­ ш е е н а р а с т а н и е к л и н и ч е с к и х я в л е н и й . О д н о й и з т и п и ч н ы х осо­ б е н н о с т е й к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я ушибов мозга у л и ц П С В явля­ ется развитие вторичных церебральных гемодинамических н а р у ш е н и й п о т и п у и ш е м и и . В 12% н а б л ю д е н и й н а 3—9-е сут. после ЧМТ, даже п р и ушибах мозга л е г к о й степени, развивается т и п и ч н а я к а р т и н а и ш е м и ч е с к о г о инсульта. У ш и б ы мозга в П С В почти постоянно сопровождаются внутричерепными кровоиз­ л и я н и я м и — п р и ушибах легкой и средней степени преимуще­ ственно в виде субарахноидальных к р о в о и з л и я н и й , п р и ушибах т я ж е л о й степени — в виде внутричерепных гематом. П р и травматических внутричерепных гематомах м н о г и е боль­ н ы е П С В уже п р и п о с т у п л е н и и н а х о д я т с я в с о п о р о з н о м и л и коматозном состоянии. Гипертензионный синдром у них обычно выражен слабо, р е д к и эпилептические п р и п а д к и . Вместе с тем, грубо в ы р а ж е н ы д в и г а т е л ь н ы е и речевые н а р у ш е н и я . С т в о л о в ы е симптомы в П С В часто являются ведущим в клиническом проявлении внутричерепных гематом. В остром периоде Ч М Т только на основании к л и н и к о - н е в р о л о г и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я ч а с т о т р у д н о у с т а н о в и т ь в и д травма­ тического п о р а ж е н и я мозга, наличие и л о к а л и з а ц и ю внутриче­ р е п н о й г е м а т о м ы . Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы КТ, М Р Т , Э х о Э С , краниография. О с о б е н н о с т и л е ч е б н о й т а к т и к и п р и Ч М Т в п о ж и л о м и стар­ ческом возрасте определяются характером возрастных р е а к ц и й

м о з г а н а Ч М Т . Ч е м с т а р ш е б о л ь н о й , т е м в м е н ь ш е й с т е п е н и выра­ ж е н ы отек и набухание мозга и тем ч а щ е отмечаются посттрав­ м а т и ч е с к и е ц е р е б р а л ь н ы е с о с у д и с т ы е н а р у ш е н и я . О с н о в у лечеб­ н ы х м е р о п р и я т и й при сотрясении головного мозга и ушибе мозга л е г к о й с т е п е н и с о с т а в л я ю т п о к о й и л е ч е б н о - о х р а н и т е л ь н ы й ре­ ж и м . Д о з ы с н о т в о р н ы х , б р о м и д о в , м о ч е г о н н ы х с р е д с т в , сердеч­ ных гликозидов уменьшают до половины обычной дозы для л и ц молодого и среднего возраста; дозы других сильнодействующих п р е п а р а т о в у м е н ь ш а ю т н а о д н у т р е т ь ; д о з ы а н т и б и о т и к о в , суль­ ф а н и л а м и д о в , в и т а м и н о в остаются без и з м е н е н и й . Требуется большая осторожность в применении спазмолитических средств. Возрастные и з м е н е н и я сосудистой реактивности, усугубляемые Ч М Т , м о г у т п р и в о д и т ь к н а р а с т а н и ю н а р у ш е н и й м о з г о в о г о и си­ стемного кровообращения. Применение дегидратаиионных средств в остром периоде Ч М Т ограничено и осуществляется по строгим показаниям. Напротив, чаще возникает необходимость в г и д р а т а ц и и о р г а н и з м а в П С В . К о р т и к о с т е р о и д н а я т е р а п и я обыч­ но носит заместительный характер и ограничивается дозой 50— 100 мг к о р т и з о н а 1—2 р а з а в сут. П р и о т с у т с т в и и п о к а з а н и й к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю , н а ч и н а я с 3—4 сут., р е к о м е н д у ю т с я средства, улучшающие реологические свойства крови, — п р о в о д и т с я а к т и в н а я п р о ф и л а к т и к а в т о р и ч н ы х к ш е м и ч е с к и х нару­ ш е н и й . П о д контролем показателей свертывающей системы к р о в и п р и м е н я ю т с и н к у м а р , п е л е н т а н , о б о с н о в а н о п р и м е н е н и е гепа­ рина. Т о р п и д н о с т ь , н е в ы р а ж е н н о с т ь о т е к а и н а б у х а н и я м о з г а , внут­ р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и и д и с л о к а ц и и м о з г о в ы х структур у боль­ ных П С В о б у с л о в л и в а ю т п р е и м у щ е с т в е н н о к о н с е р в а т и в н о е ле­ чение изолированных ушибов головного мозга. П р я м ы м и п о к а з а н и я м и к хирургическому л е ч е н и ю при тяжелой Ч М Т яв­ л я ю т с я у ш и б ы м о з г а , с о ч е т а ю щ и е с я с в н у т р и ч е р е п н ы м и гемато­ мами, гигромами, вдавленными переломами. Л у ч ш и м методом обезболивания является м н о г о к о м п о н е н т н ы й э н д о т р а х е а л ь н ы й з а к и с н о - к и с л о р о д н ы й н а р к о з . С а м о вмешатель­ с т в о д о л ж н о б ы т ь н е п р о д о л ж и т е л ь н ы м и о г р а н и ч е н н ы м п о объе­ му, о т с у т с т в у е т н е о б х о д и м о с т ь в п р о в е д е н и и д е к о м п р е с с и в н ы х м е р о п р и я т и й . П р и внутричерепных гематомах о п р а в д а н ы д в у х э т а п н ы е операции с удалением ж и д к о й части гематомы через р а с ш и р е н н ы е ф р е з е в ы е о т в е р с т и я , к а к п е р в ы й э т а п , и , в после­ дующем, после улучшения состояния пострадавших, костнопла­ стическая т р е п а н а ц и я с ревизией э п и - , субдурального про­ странств, удалением крови. Вмешательство на очагах у ш и б а - р а з м о з ж е н и я ограничивается о т м ы в а н и е м и а с п и р а ц и е й мозгового детрита. Порой обосновано проведение диагностиче­ ских п у н к ц и й мозга в зоне ушиба для и с к л ю ч е н и я внутримозго­ вой гематомы. И с п о л ь з о в а н и е э н д о с к о п и ч е с к о г о метода (см. Эндоскопические операции при ЧМТ) у л и ц П С В п о з в о л я е т с у щ е -

ственно снизить радикальности.

травматичность

вмешательства

без

ущерба

его

Н. Е. Полищук Ч М Т П Р И А Л К О Г О Л Ь Н О Й И Н Т О К С И К А Ц И И ( А И ) . А И спо­ собствует п о л у ч е н и ю Ч М Т , в н о с и т с в о е о б р а з и е в е е к л и н и ч е с к о е т е ч е н и е , з а т р у д н я е т с в о е в р е м е н н у ю д и а г н о с т и к у и , к а к следст­ в и е , а д е к в а т н о е л е ч е н и е , ч т о ухудшает п р о г н о з . Ч М Т в состоя­ н и и АИ возникает у 40—60% пострадавших. А И , воздействуя на т е ж е з в е н ь я п а т о г е н е т и ч е с к о й ц е п и , ч т о и Ч М Т , может п о т е н ц и и р о в а т ь , у с и л и в а т ь н а р у ш е н и я , в ы з в а н н ы е т р а в м о й . Токсиче­ с к о е д е й с т в и е с к а з ы в а е т с я н е т о л ь к о н а к о р е , сосудах, оболоч­ ках, клетках р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и м о з г а , н о и н а д ы х а т е л ь н о й , выделительной, сердечно-сосудистой системах. П е р в и ч н ы е ретикуло-, кортико-, субкортикально-спинальные нарушения при Ч М Т сопровождаются дисциркуляторными, обменными и нейрог у м о р а л ь н ы м и сдвигами, к о т о р ы е з н а ч и т е л ь н о усугубляет А И , способствующую г и п о к с и и , раннему развитию отека и набухания мозга, в е н о з н о м у застою, точечным к р о в о и з л и я н и я м . П р и Ч М Т н а ф о н е А И п р о и с х о д и т з н а ч и т е л ь н о е с н и ж е н и е м о з г о в о г о кро­ вотока и сосудистой реактивности, которые находятся в прямой зависимости от в ы р а ж е н н о с т и и продолжительности интоксика­ ц и и . АИ является одним из ведущих факторов в н а р у ш е н и я х м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я к а к т р о м б о т и ч е с к о г о , т а к и геморра­ гического характера. Алкоголь оказывает двухфазное влияние на регионарный мозговой кровоток ( Р М К ) и реактивность мозговых сосудов ( Р М С ) : п р и о п ь я н е н и и л е г к о й с т е п е н и в п е р в ы е 30—40 м и н о т м е ч а е т с я н е з н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е Р М К и Р М С и зна­ ч и т е л ь н о е их с н и ж е н и е в ф а з е э л и м и н а ц и и и в п о с л е д у ю щ е м . П р и выраженной и н т о к с и к а ц и и резко снижается Р М К и Р М С к а к в ф а з е р е з о р б ц и и , т а к и в ф а з е э л и м и н а ц и и а л к о г о л я , про­ исходят грубые о б м е н н ы е нарушения. С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а ( С Г М ) п р и А И харак­ т е р и з у е т с я б о л е е в ы р а ж е н н ы м и д л и т е л ь н ы м н а р у ш е н и е м созна­ н и я , з а в и с я щ и м от степени и н т о к с и к а ц и и . С о з н а н и е может быть угнетено д о о г л у ш е н и я с в ы р а ж е н н ы м п с и х о м о т о р н ы м возбуж­ дением, сопора и даже умеренной комы. При С Г М на фоне АИ в 2 р а з а ч а щ е б ы в а е т р е т р о - и к о н г р а д н а я а м н е з и я , р е ж е — го­ ловная боль, которая появляется после э л и м и н а ц и и алкоголя (через 6—18 ч а с ) , т о г д а ж е о т м е ч а ю т с я ж а л о б ы н а головокруже­ н и е , с л а б о с т ь , п о в ы ш е н н у ю у т о м л я е м о с т ь : о п р е д е л я ю т с я выра­ женные вегетативные, вестибулярные нарушения, нарушения конвергенции, болезненность при крайних отведениях глазных я б л о к , г о р и з о н т а л ь н ы й н и с т а г м . Э т и н а р у ш е н и я б о л е е выраже­ ны и с т о й к и , ч е м у т р е з в ы х с С Г М . Ушиб головного м о з г а у б о л ь н ы х с А И характеризу­ ется более глубокой и длительной утратой с о з н а н и я , более вы-

р а ж е н н ы м и в е г е т а т и в н ы м и , о ч а г о в ы м и н е в р о л о г и ч е с к и м и на­ р у ш е н и я м и ; в о з м о ж н а грубая стволовая симптоматика, ч а щ е проявляющаяся мезэнцефалобульбарным симптомо-комплексом (гипотония, арефлексия, дивергенция глазных яблок, п л а в а ю щ и й взор, нарушения гемодинамики, дыхания). После ликвидации АИ часть с и м п т о м о в регрессирует, с о с т о я н и е больных улучшается. В а ж н ы м и о с о б е н н о с т я м и течения ушибов мозга при АИ являют­ ся: раннее наступление признаков п о в ы ш е н и я ВЧД, замедлен­ ное развитие и нерезкая выраженность менингеального синдро­ ма; п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь к судорогам; усугубление д ы х а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й и г и п о к с и и вследствие з а п а д е н и я языка, регургитации рвотных масс; быстрое нарастание стволовых симптомов и витальных расстройств; частичный регресс симптоматики после детоксикации. С д а в л е н и е г о л о в н о г о м о з г а у б о л ь н ы х с АИ харак­ теризуется грубыми общемозговыми и очаговыми нев­ р о л о г и ч е с к и м и симптомами, быстрым нарастанием ВЧД, ран­ ним дислокационным синдромом, нарастающим угнетением стволовых ф у н к ц и й , частыми судорогами, глазодвигательными нарушениями, очаговыми пирамидными симптомами. Классичес­ к и й «светлый промежуток» бывает редко, п р и з н а к и АИ посте­ п е н н о незаметно сменяются синдромом компрессии и дислока­ ц и и мозга. Б р а д и к а р д и я бывает р е д к о при н е з н а ч и т е л ь н о м о п ь я н е н и и или после него. Д и а г н о с т и к а Ч М Т н а фоне А И вызывает значительные затруднения. О ш и б к и встречаются в 4 раза чаще, чем среди трезвых. Всем пострадавшим с Ч М Т на фоне АИ необходимо о п р е д е л е н и е к о н ц е н т р а ц и и а л к о г о л я в к р о в и и м о ч е . Д л я предот­ вращения диагностических ошибок каждый, доставленный в с т а ц и о н а р с д и а г н о з о м «АИ», д о л ж е н б ы т ь о с м о т р е н н е в р о п а т о ­ логом или нейрохирургом с выполнением ЭхоЭС, к р а н и о г р а ф и и . Особенности л е ч е н и я . Детоксикация является важнейшим м е р о п р и я т и е м в о п р е д е л е н и и х а р а к т е р а и т я ж е с т и Ч М Т . Ее п р о ­ в о д я т на ф о н е фармакотерапии ЧМТ ИЛИ п о д г о т о в к и к о п е р а ц и и . В ф а з е р е з о р б ц и и а л к о г о л я н е о б х о д и м о п р е д о т в р а т и т ь его даль­ нейшее всасывание из пищеварительной системы. В фазе эли­ м и н а ц и и — наряду с промыванием желудка, дачей адсорбентов, о к с и г е н а ц и е й следует у л у ч ш и т ь в ы д е л и т е л ь н у ю ф у н к ц и ю п о ч е к , кровообращение, провести д е т о к с и к а ц и о н н у ю терапию. В тяже­ л ы х случаях п о к а з а н ы а н а л е п т и к и . В о з б у ж д е н и е к у п и р у ю т введе­ нием а м и н а з и н а , димедрола, п и п о л ь ф е н а с к о р д и а м и н о м . Н. Е. Полищук, А. П. Ромоданов Ч М Т П Р И С О М А Т И Ч Е С К О Й ПАТОЛОГИИ (СП). Рост Ч М Т и С П п р е д о п р е д е л я е т все более ч а с т о е и х с о ч е т а н и е . Ведущее м е с т о среди соматических слагаемых занимают артериальная гипер­ т е н з и я (АГ), с а х а р н ы й д и а б е т ( С Д ) и д и ф ф у з н ы й т о к с и ч е с к и й зоб ( Т З ) .

П а т о г е н е з . О с о б е н н о с т и Ч М Т п р и С П о п р е д е л я ю т с я на­ правленностью и выраженностью вторичных реакций мозга, прежде всего мозгового кровотока, сосудистой реактивности, о т е к а и н а б у х а н и я м о з г а . Э т о о б у с л о в л е н о , в ч а с т н о с т и , замет­ н ы м у м е н ь ш е н и е м плотности к а п и л л я р н о й сети мозга, а также с у щ е с т в е н н ы м с н и ж е н и е м р е а к т и в н о с т и м о з г о в ы х с о с у д о в . Со­ с у д и с т ы е р а с с т р о й с т в а г е м о р р а г и ч е с к о г о и и ш е м и ч е с к о г о харак­ тера п р и Ч М Т у больных АГ имеют определенную фазность в с в о е м р а з в и т и и . П р и э т о м Ч М Т в 1,5 р а з а ч а щ е с о п р о в о ж д а е т с я ф о р м и р о в а н и е м в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м в п е р в ы е сут. и в 4— 5 раз ч а щ е р а з в и т и е м вторичных, о б ы ч н о и ш е м и ч е с к и х наруше­ н и й м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я н а 3—9-е сут. п о с л е т р а в м ы . У больных С Д , ТЗ внутричерепные гематомы формируются з н а ч и т е л ь н о р е ж е . Ч М Т л ю б о й с т е п е н и т я ж е с т и у б о л ь н ы х АГ, СД, ТЗ сопровождается выраженным нарастанием церебральной с о с у д и с т о й п а т о л о г и и п р и г е н е р а л и з о в а н н ы х н а р у ш е н и я х сосу­ дистой реактивности, характеризуется стойким и длительным с н и ж е н и е м к р о в о т о к а в о б л а с т и у ш и б а м о з г а п р и м е н ь ш е й выра­ женности п е р и ф о к а л ь н о г о отека и набухания мозга. К л и н и к а . У б о л ь н ы х с н е о т я г о щ е н н ы м с о м а т и ч е с к и м анам­ незом, к а к правило, имеется убедительная корреляция морфоло­ гических и з м е н е н и й и клинических п р о я в л е н и й : более выражен­ ным повреждениям мозга соответствует более тяжелое к л и н и ч е с к о е т е ч е н и е Ч М Т . В то же в р е м я у к а ж д о г о 4-го боль­ н о г о с АГ и у к а ж д о г о 8-го с СД д а ж е л е г к а я Ч М Т х а р а к т е р и ­ зуется т я ж е л ы м к л и н и ч е с к и м течением, в ы р а ж е н н о й невроло­ гической с и м п т о м а т и к о й , которую невозможно объяснить только травматическим п о р а ж е н и е м мозга. Более в ы р а ж е н н ы е наруше­ н и я мозгового к р о в о о б р а щ е н и я у б о л ь н ы х АГ и СД, сопро­ вождающиеся стойким повышением показателей свертывающей системы крови, в сочетании с большей чувствительностью мозга б о л ь н ы х АГ, С Д к г и п о к с и и я в л я ю т с я п р и ч и н о й р а з в и т и я вторич­ н ы х м о з г о в ы х и н с у л ь т о в у 2 5 % б о л ь н ы х АГ и у 12% б о л ь н ы х С Д . Ч М Т у 1 1 , 5 % б о л ь н ы х А Г п р и в о д и т к р а з в и т и ю т я ж е л ы х ги­ п е р т о н и ч е с к и х к р и з о в , у 8 5 % б о л ь н ы х СД — к л а б и л ь н о й , с т р у д о м к о р р и г и р у е м о й г и п е р г л и к е м и и , у 2 0 % б о л ь н ы х ТЗ — к развитию тиреотоксического криза, к л и н и к а которого сходна с п р о я в л е н и я м и д и с л о к а ц и о н н о г о с и н д р о м а ( п с и х о м о т о р н о е воз­ буждение, рвота, гипертермия, г и п е р е м и я или ц и а н о з л и ц а , конечностей, тахикардия, мерцательная аритмия, парезы конеч­ ностей, б у л ь б а р н ы е р а с с т р о й с т в а , к о м а ) . Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е . Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы иссле­ д о в а н и я п о з в о л я ю т у т о ч н и т ь , ч т о в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е обус­ л о в л е н о т р а в м а т и ч е с к и м п о р а ж е н и е м , а ч т о — я в л е н и я м и цереб­ ральной сосудистой патологии либо обострением соматического заболевания. В первые часы и сутки после травмы диагности­ ческий комплекс должен быть направлен на исключение травма-

т к ч е с к о й в н у т р и ч е р е п н о й г е м а т о м ы (КТ, Э х о Э С , д и а г н о с т и ч е ­ с к и е ф р е з е в ы е о т в е р с т и я и д р . ) , а с 3-х сут. п о с л е т р а в м ы о с о б о е з н а ч е н и е п р и о б р е т а е т и с с л е д о в а н и е п о к а з а т е л е й м о з г о в о г о крово­ тока и свертывающей системы крови. Несмотря на общность принципов оказания помощи больным с Ч М Т , п р е д с у щ е с т в у ю щ у ю С П следует р а с с м а т р и в а т ь к а к фак­ т о р , о к а з ы в а ю щ и й з н а ч и т е л ь н о е в л и я н и е н а п о с т р о е н и е лечеб­ н ы х , в т о м ч и с л е и х и р у р г и ч е с к и х м е р о п р и я т и й . С л а б а я выра­ ж е н н о с т ь отека и набухания, внутричерепной г и п е р т е н з и и , д и с л о к а ц и й мозга определяет преимущественно консервативную т а к т и к у л е ч е н и я и з о л и р о в а н н ы х у ш и б о в г о л о в н о г о м о з г а у боль­ н ы х АГ, С Д , Т З . Ф а з н о с т ь р а з в и т и я с о с у д и с т ы х р а с с т р о й с т в определяет последовательность лечебных мероприятий, в первые ч а с ы и сутки после т р а в м ы направленных на п р о ф и л а к т и к у и б о р ь б у с в н у т р и ч е р е п н ы м к р о в о т е ч е н и е м ( г е м о с т а т и ч е с к и е сред­ с т в а и д р . ) , а н а ч и н а я с 3—5-х сут. п р и о т с у т с т в и и п о к а з а н и й к оперативному вмешательству — на предупреждение вторичных н а р у ш е н и й мозгового кровообращения. И н т е н с и в н а я т е р а п и я п р и Ч М Т у б о л ь н ы х АГ, С Д , Т З в п е р в у ю о ч е р е д ь д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а н а б о р ь б у с г и п о к с и е й , н а под­ д е р ж а н и е о б щ е й г е м о д и н а м и к и в п р е д е л а х ф у н к ц и о н а л ь н о до­ п у с т и м о г о у р о в н я АД, н а п р о ф и л а к т и к у в т о р и ч н ы х н а р у ш е н и й мозгового к р о в о о б р а щ е н и я , а также обострения т е ч е н и я сомати­ ч е с к о г о з а б о л е в а н и я . У б о л ь н ы х АГ, С Д , Т З ч а с т о н е т н е о б х о д и ­ мости в применении м о щ н ы х дегидратационных средств. АГ определяет особенности интенсивной терапии по устранению циркуляторной гипоксии Установлено, что г р а н и ц ы верхнего и н и ж н е г о у р о в н я АД, в п р е д е л а х к о т о р о г о п о д д е р ж и в а е т с я адек­ ватное п е р ф у з и о н н о е д а в л е н и е , у б о л ь н ы х АГ п р и м е р н о в 1,5 раза превышает таковые у больных, не страдающих повышени­ е м АД. М о з г о в о й к р о в о т о к у л и ц с н о р м а л ь н ы м А Д н а р у ш а е т с я п р и с и с т о л и ч е с к о м АД н и ж е 70—80 мм рт. ст., а у б о л ь н ы х АГ — н и ж е 120—130 м м рт. ст. Д л я б о л ь н ы х А Г о п т и м а л ь н ы м я в л я е т с я поддержание АД на п р и в ы ч н о м для них уровне, а при отсутствии детальных сведений — на ф у н к ц и о н а л ь н о допустимых значени­ я х ( н е н и ж е 130—150 м м рт. ст.). Н е о б х о д и м а п р о ф и л а к т и к а о с трой сердечно-сосудистой недостаточности, которая наблюдается в р а з л и ч н ы е с р о к и п о с л е т р а в м ы у к а ж д о г о 8-го б о л ь н о г о АГ. Б о л е е ч е м у т р е т и б о л ь н ы х А Г п о с л е т р а в м ы о т м е ч е н о значи­ т е л ь н о е п о в ы ш е н и е А Д ( с в ы ш е 180/105 м м рт. ст.), ч т о т р е б у е т проведения гипотензивной терапии. Почти у п о л о в и н ы больных СД отмечено нарастание степени гликемии. Таким больным рек о м е н д у е т с я п а р е н т е р а л ь н о е в в е д е н и е 5% (800—1000 м л ) и 10% (150—200 м л ) р а с т в о р о в г л ю к о з ы с и н с у л и н о м из расчета 1 ЕД на 2 — 3 г сухого в е щ е с т в а г л ю к о з ы . С к о р о с т ь в в е д е н и я — 2 0 — 2 5 к а п е л ь в 1 м и н . Д о п о л н и т е л ь н о ц е л е с о о б р а з н о н а з н а ч а т ь 5% р а -

с т в о р п и р и д о к с и н а и 6% р а с т в о р т и а м и н а ( п о 2 мл в н у т р и м ы ш е ч ­ н о ) , 5% раствор аскорбиновой кислоты (по 5 мл внутривенно). Л е ч е н и е тиреотоксического криза заключается в примене­ н и и м е р к а з о л и л а (60—100 мг в сут.), в н у т р и в е н н о м в в е д е н и и 1% стерильного раствора люголя (в котором калий заменен натрием) 5—10 м л в 300—800 м л 5 % р а с т в о р а г л ю к о з ы . К у п и р о в а н и е н а д п о ч е ч н и к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т и п р о в о д я т в н у т р и в е н н ы м введени­ ем 200—400 мг г и д р о к о р т и з о н а . В комплексном лечении тиреотоксического криза применяют контрикал по 40 тысяч ЕД в н у т р и в е н н о н а 500 м л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а . О с о б е н н о с т и п р о в е д е н и я х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в . С о с т о я н и е г е м о д и н а м и к и у б о л ь н ы х А Г в ходе операции весьма нестабильно. Нередко во время операции и при выходе из состояния наркоза у этих больных возникают г и п е р т о н и ч е с к и е к р и з ы , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я в о т д е л ь н ы х случа­ я х в с п у ч и в а н и е м м о з г а . П о в ы ш е н и е А Д д о 2 4 0 — 2 5 0 м м рт. ст. п р и э т о м следует с ч и т а т ь м е н е е о п а с н ы м , ч е м с т о й к у ю артери­ альную г и п о т е н з и ю , в ы з в а н н у ю л е к а р с т в а м и . К р о в о п о т е р я , н е вызывающая особых изменений гемодинамических показателей у больных с неотягощенным соматическим анамнезом (кровопо­ т е р я д о 500—600 м л ) , у б о л ь н ы х А Г п р и в о д и т к с т о й к о м у с н и ж е ­ н и ю общего АД. Оперативные вмешательства, направленные на удаление в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м , в д а в л е н н ы х п е р е л о м о в ч е р е п а , участ­ к о в р а з м о з ж е н и й м о з г а , о с т а н о в к у к р о в о т е ч е н и я у б о л ь н ы х АГ, С Д , Т З д о л ж н ы б ы т ь о с о б о щ а д я щ и м и , о г р а н и ч е н н ы м и в объе­ м е . П р е и м у щ е с т в о следует о т д а в а т ь м е т о д а м а с п и р а ц и и и л и от­ м ы в а н и я м о з г о в о г о д е т р и т а . Б о л е е р а д и к а л ь н ы е м е т о д ы удале­ н и я очагов у ш и б а - р а з м о з ж е н и я м о з г а у б о л ь н ы х АГ, С Д , Т З н е о п р а в д а н ы ( с л а б а я в ы р а ж е н н о с т ь о т е к а и н а б у х а н и я м о з г а , внут­ ричерепной гипертензии, дислокаций мозга). Непосредственно п е р е д о п е р а ц и е й и п о с л е н е е у б о л ь н ы х Т З ц е л е с о о б р а з н о при­ м е н е н и е 500 м г г и д р о к о р т и з о н а . Д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е л е ч е н и е б о л ь н ы х с Ч М Т , с т р а д а ю щ и х АГ, С Д , Т З , п о з в о л я е т с н и з и т ь летальность, уменьшить степень инвалидизации пострадавших. Е. Г. Педаченко,

А. П. Ромоданов

Ч М Т П Р И Х Р О Н И Ч Е С К О М А Л К О Г О Л И З М Е (ХА). Д л и т е л ь н а я и н т о к с и к а ц и я а л к о г о л е м в ы з ы в а е т п о р а ж е н и я р а з л и ч н ы х орга­ нов и систем, что существенно изменяет клинические проявления п о л у ч а е м о й н а э т о м ф о н е Ч М Т , у с л о ж н я е т д и а г н о с т и к у и лече­ ние пострадавших. Развивающиеся при ХА симптомы энцефало­ п а т и и , п о л и н е й р о п а т и и могут о ш и б о ч н о т р а к т о в а т ь с я к а к резуль­ т а т т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я м о з г а . С д р у г о й с т о р о н ы , утрата многих рецепторов в твердой мозговой оболочке, нарастающая церебральная атрофия обуславливают невыраженность менигеального синдрома, стертость с и н д р о м а сдавления п р и ушибах

м о з г а и в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м а х . П о р а ж е н и е п е ч е н и и нару­ ш е н и е п р о н и ц а е м о с т и с т е н о к сосудов п р и Х А о п р е д е л я ю т ч а с т о е ф о р м и р о в а н и е д а ж е п р и Ч М Т н е б о л ь ш о й и н т е н с и в н о с т и внут­ ричерепных кровоизлияний и вторичных нарушений мозгового кровообращения. ХА снижает адаптационно-приспособительные м е х а н и з м ы , п о в ы ш а е т н а к л о н н о с т ь к в о с п а л и т е л ь н ы м заболева­ н и я м , ч т о т а к ж е п р е д о п р е д е л я е т ухудшение и с х о д о в Ч М Т н а ф о н е ХА. Л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к и й п р о ц е с с у с л о ж н я е т с я и т е м , ч т о п о с т р а д а в ш и е с Ч М Т , с т р а д а ю щ и е ХА, к а к п р а в и л о , п о с т у п а ю т в стационар в состоянии острой алкогольной и н т о к с и к а ц и и (см. ЧМТ при алкогольной интоксикации). Сотрясение головного мозга при ХА отличается полиморфиз­ мом клинических симптомов, п р о я в л я ю щ и х с я обычно по выходе из острой алкогольной интоксикации (выраженный амнестичес к и й с и н д р о м , вестибулярные н а р у ш е н и я , а с т е н и ч е с к и й синд­ ром, вегетососудистые нарушения, периодически — психомотор­ ное возбуждение и др.). Критика к своему состоянию у больных с н и ж е н а . Н а 2—5-е сут. п р о я в л я е т с я а б с т и н е н т н ы й с и н д р о м . П р и у ш и б е г о л о в н о г о м о з г а утрата с о з н а н и я б о л е е п р о д о л ж и т е л ь н а п о с р а в н е н и ю с п о с т р а д а в ш и м и без ХА; р а н о п р о я в л я ю т с я стволо­ вые нарушения, часто развивается синдром ликворной гипотенз и и , э п и л е п т и ч е с к и е с у д о р о ж н ы е п р и п а д к и . Х а р а к т е р н ы замед­ ленное развитие и невыраженность менингеального синдрома, частые и ш е м и ч е с к и е н а р у ш е н и я мозгового и к о р о н а р н о г о крово­ о б р а щ е н и я н а 2—8-е сут. п о с л е т р а в м ы , в ы р а ж е н н ы е п с и х о п а ­ тологические н а р у ш е н и я , частое развитие и н ф е к ц и о н н о - в о с п а лительных осложнений, делириозные состояния, замедленный регресс с и м п т о м о в травматического п о р а ж е н и я мозга. Сдавле­ ние головного мозга при ХА возникает на ф о н е атрофических п р о ц е с с о в , ч т о н а р я д у с н а к л о н н о с т ь ю к г е м о р р а г и я м способству­ ет о б р а з о в а н и ю гематом даже при легкой Ч М Т . П р и ХА часто ф о р м и р у ю т с я подострые и хронические субдуральные гематомы после м и к р о т р а в м к а к следствие н а т я ж е н и я и разрыва п и а л ь н о дуральных вен. Гематомы часто достигают больших р а з м е р о в , п р о т е к а ю т м а л о с и м п т о м н о , п р и э т о м п с и х о п а т о л о г и ч е с к а я и стер­ т а я н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а ч а с т о р а с ц е н и в а е т с я к а к про­ я в л е н и я ХА. П е р в ы м и с и м п т о м а м и с д а в л е н и я м о з г а могут б ы т ь парциальные или генерализованные эпилептические припадки, н а р а с т а ю щ а я п с и х о н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а . В Ч Д по­ в ы ш а е т с я н е з н а ч и т е л ь н о , в ы р а ж е н ы я в л е н и я г и п о к с и и , сердеч­ но-сосудистой и дыхательной недостаточности. П р и височной, л о б н о - в и с о ч н о й л о к а л и з а ц и и г е м а т о м р а н о п о я в л я ю т с я глазо­ д в и г а т е л ь н ы е и п и р а м и д н ы е н а р у ш е н и я . П р и д и а г н о с т и к е ха­ рактера и тяжести Ч М Т при ХА необходима особая «гематомная н а с т о р о ж е н н о с т ь » . О с о б е н н о с т и л е ч е б н о й т а к т и к и с х о д н ы с та­ к о в ы м и в с л у ч а я х ЧМТ при алкогольной интоксикации. Н е о б х о д и ­ ма усиленная профилактика инфекционно-воспалительных, осо-

б е н н о б р о н х о - л е г о ч н ы х з а б о л е в а н и й , к о р р е к ц и я н а р у ш е н и й сосу­ дистой проницаемости, дисфункции печени. //. Е. Полищук, А. П. Ромоданов Ч М Т П Р И М А С С О В Ы Х П О Р А Ж Е Н И Я Х И КАТАСТРОФАХ воз­ н и к а ю т в с л е д с т в и е з е м л е т р я с е н и я , ц и к л о н о в , т а й ф у н о в , извер­ ж е н и й в у л к а н а , н а в о д н е н и я , голода и в результате д е я т е л ь н о с т и человека (аварии т р а н с п о р т н ы е — авто-, авиа-, железнодорож­ ные, на производстве, вооруженные конфликты и др.). Общие принципы планирования медицинской п о м о щ и . Необходима продуманная система реагирования н а случай катастроф в масштабах всей страны. В процессе плани­ р о в а н и я следует в ы я в и т ь н а и б о л е е о п а с н ы е т о ч к и в с е й с м и ч е ­ с к о м и т е х н о л о г и ч е с к о м п л а н е и с о з д а т ь м е с т н ы е ц е н т р ы готов­ ности. Большое значение должно придаваться вопросам связи и в з а и м о д е й с т в и я р а з л и ч н ы х с л у ж б . В очаге м а с с о в ы х п о р а ж е н и й д о л ж н ы р а б о т а т ь л ю д и , п р и в ы к ш и е е ж е д н е в н о о к а з ы в а т ь не­ о т л о ж н у ю м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь . Р е г у л я р н ы е о б я з а т е л ь н ы е кур­ с ы п о м е д и ц и н е к а т а с т р о ф п р о в о д я т с я в о всех в ы с ш и х у ч е б н ы х заведениях Европы с С Ш А . М о ж н о выделить 2 тенденции в организации медицинской помощи: 1) к в а л и ф и ц и р о в а н н ы е с п е ц и а л и с т ы н а х о д я т с я в г о с п и т а л я х , а специально обученные врачи и средний персонал сортируют п о с т р а д а в ш и х , д о с т а в л я е м ы х туда с п о м о щ ь ю б ы с т р о х о д н ы х транспортных средств; 2) максимальное приближение госпиталя к м е с т у к а т а с т р о ф ы , в к о т о р о м м о ж н о в ы п о л н я т ь с л о ж н ы е ма­ н и п у л я ц и и и о п е р а ц и и , а з а т е м э в а к у и р о в а т ь п о с т р а д а в ш и х . На п р а к т и к е э т и обе т е н д е н ц и и о б ы ч н о с о ч е т а ю т с я . З а д а ч и с о р т и р о в к и : 1) ч т о делать? 2) к о м у ? и 3) где? У с л о в н о могут б ы т ь в ы д е л е н ы 4 э в а к о с о р т и р о в о ч н ы е г р у п п ы : л е г к о п о с т радавшие, пострадавшие средней тяжести, тяжелые, мертвые или умирающие. Л е г к о п о с т р а д а в ш и м может быть о к а з а н а п о м о щ ь амбулаторно. Средней тяжести и тяжелопострадавших направля­ ют на госпитализацию. Для них определяют характер госпиталя и очередность эвакуации. Умирающие эвакуации по медицин­ с к и м п о к а з а н и я м не подлежат. Удельный вес н е й р о т р а в м ы , а т а к ж е с о о т н о ш е н и е р а з л и ч н ы х ее видов (изолированной, сочетанной, открытой, п р о н и к а ю щ е й ) з а в и с я т о т б и о м е х а н и к и и х в о з н и к н о в е н и я п р и в о з д е й с т в и и раз­ личных поражающих факторов в условиях катастроф и аварий. П р и взрыве Ч М Т возникает вследствие воздействия ударной в о л н ы и в т о р и ч н ы х р а н я щ и х с н а р я д о в . Н а и б о л е е п о д в е р ж е н ы воз­ д е й с т в и ю у д а р н о й в о л н ы : о р г а н слуха, л е г к и е , о р г а н ы ж и в о т а . О с о б е н н о с т ь ю Ч М Т з е м л е т р я с е н и й я в л я е т с я с о ч е т а н и е с синд­ р о м о м длительного сдавления головы, туловища и конечностей в различных сочетаниях (после землетрясения в А р м е н и и — у 20%

п о с т р а д а в ш и х ) . Р а з в и в а ю щ а я с я п о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь у по­ страдавших с с и н д р о м о м длительного с д а в л е н и я требует специ­ альной терапии. П р и транспортных авариях преобладают множе­ ственные повреждения. П р и н ц и п ы оказания помощи пострадавшим соответствуют п р и н ц и п а м военно-полевой хирургии с тем отличием, что объем р е с у р с о в в м и р н о е и в о е н н о е в р е м я р а з л и ч е н . Н а п р а в л е н и е спе­ ц и а л и з и р о в а н н ы х нейрохирургических бригад к месту катастро­ фы позволяет усилить и м е ю щ и е с я и развернуть новые нейрохи­ рургические с т а ц и о н а р ы на базе местных л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и й . О д н о й и з о р г а н и з а ц и о н н ы х задач я в л я е т с я в о з м о ж н о с т ь а в т о н о м ­ ной работы специализированной бригады. В. А. Лошаков,

А. А. Потапов

Ч М Т У Д Е Т Е Й . Своеобразие диагностирования, клинического т е ч е н и я и и с х о д о в Ч М Т у д е т е й о б у с л о в л е н о т е м , что м е х а н и ч е ­ с к а я э н е р г и я в о з д е й с т в у е т на ч е р е п и мозг, р о с т и р а з в и т и е ко­ т о р ы х е щ е н е з а к о н ч е н ы . Д а ж е л е г к а я Ч М Т у д е т е й м о ж е т на­ кладывать о т п е ч а т о к на весь п о с л е д у ю щ и й период р а з в и т и я р е б е н к а . В то же в р е м я у д е т е й ч а щ е , ч е м у в з р о с л ы х , в о з м о ж е н б л а г о п р и я т н ы й и с х о д д а ж е п о с л е т я ж е л о й Ч М Т в с л е д с т в и е вы­ соких к о м п е н с а т о р н ы х возможностей детского мозга в процессе д и ф ф е р е н ц и а ц и и к о р к о в ы х структур. Ч М Т у детей составляет 24—75% всех г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х . Ч а щ е с т р а д а ю т д е т и р а н н е г о (до 3 л е т ) и ш к о л ь н о г о Еозраста. Преобладает б ы т о в о й и д о р о ж н ы й травматизм. До 3 лет частота травмы у детей обоего пола одинаковая, а с 3 лет у мальчиков о н а у в е л и ч и в а е т с я и в б о л е е с т а р ш е м в о з р а с т е з н а ч и т е л ь н о пре­ о б л а д а е т и с о с т а в л я е т 2:1 по о т н о ш е н и ю к д е в о ч к а м . У д е т е й п р и т р а в м е г о р а з д о ч а щ е , ч е м у в з р о с л ы х , п о в р е ж д а ю т с я к о с т и чере­ п а , о с о б е н н о в р а н н е м в о з р а с т е . В о т л и ч и е от к о н т у з и й с гемор­ р а г и ч е с к и м и и н е к р о т и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и у в з р о с л ы х и де­ тей старшего возраста, у детей раннего возраста преобладают разрывы белого вещества. Ч М Т у детей характеризуется более быстрой, чем у взрослых, д и н а м и к о й симптомов, включая и жизненно важные нарушения. Д е т и р а з н ы х в о з р а с т н ы х групп д а л е к о н е о д н о з н а ч н о реаги­ руют н а Ч М Т . Р а з н о й с т е п е н и н е з р е л о с т ь структур м о з г а и чере­ п а , э н д о к р и н н о й и и м м у н н о й с и с т е м , н а к л а д ы в а е т с в о й отпеча­ ток на течение и прогноз ЧМТ, обусловливает своеобразие д и а г н о с т и к и и т а к т и к и л е ч е н и я , о с о б е н н о у д е т е й до 3 лет. П е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а — частая находка при Ч М Т в р а н н е м д е т с к о м возрасте; порой о б н а р у ж е н н ы й перелом явля­ е т с я е д и н с т в е н н ы м п р и з н а к о м т р а в м ы , н е о т м е ч е н н о й родите­ л я м и , и служит главным показанием к госпитализации ребенка для наблюдения и лечения. Наиболее часто переломы костей ч е р е п а н а б л ю д а ю т с я в грудном в о з р а с т е (в 3 р а з а ч а щ е , ч е м в

в о з р а с т е от 1 до 3 лет, и в 2 р а з а ч а щ е , ч е м в ш к о л ь н о м в о з р а с т е ) . Это объясняется тонкостью костей черепа у детей этого возраста, отсутствием д и п л о е т и ч е с к о г о с л о я . П р е и м у щ е с т в е н н о встреча­ ются л и н е й н ы е п е р е л о м ы , реже вогнутые по типу целлулоидного мячика, а также травматическое расхождение шва. Наиболее ч а с т о в г р у д н о м в о з р а с т е страдает т е м е н н а я к о с т ь ( 9 6 , 5 % ) . Л и н и я перелома может распространяться с теменной кости через шов на соседнюю кость, чаще затылочную с возможным переходом н а з а д н ю ю ч е р е п н у ю ямку. Л и н и я п е р е л о м а л у ч ш е п р о с л е ж и в а ­ е т с я н а б о к о в о й р е н т г е н о г р а м м е . О д н о й и з о с о б е н н о с т е й перело­ мов костей черепа у детей раннего, преимущественно грудного, возраста я в л я е т с я р а с х о ж д е н и е краев п е р е л о м а на 2—5-е сут. п о с л е т р а в м ы на ш и р и н у 3—6 м м , в с в я з и с ч е м п е р е л о м в ы я в л я е т с я в э т и с р о к и б о л е е о т ч е т л и в о . Р а с х о ж д е н и е к р а е в п е р е л о м а свя­ зано с повышением ВЧД. Линейные переломы протекают на фоне удовлетворительного с о с т о я н и я ребенка, ч а щ е без неврологиче­ с к о й с и м п т о м а т и к и . В р а н н е м возрасте у детей с закрытой Ч М Т л и н е й н ы е п е р е л о м ы свода ч е р е п а м о г у т с о п р о в о ж д а т ь с я нару­ шением целости твердой мозговой оболочки ( Т М О ) , которая по л и н и и формирующихся швов сращена с костями черепа. Разрыв ТМО приводит к экстракраниальному нагнетанию Ц С Ж и о б р а з о в а н и ю п о д н а д к о с т н и ч н о г о с к о п л е н и я к р о в и , что д о л ж н о быть подтверждено пункцией. Иногда кровоизлияние поднадкос т н и ч н о е или п о д а п о н е в р о т и ч е с к о е сочетается с э п и д у р а л ь н о й гематомой, и с т о ч н и к о м которой является одна из ветвей средней о б о л о ч е ч н о й а р т е р и и и л и , ч а щ е , в е н о з н ы е э м и с с а р и и в резуль­ тате п е р е л о м а к о с т и . Генез т а к и х с о ч е т а н н ы х г е м а т о м д в о я к и й . Быстро увеличивающаяся в объеме эпидуральная гематома, в ы з ы в а я о с т р о п р о г р е с с и р у ю щ е е п о в ы ш е н и е В Ч Д , м о ж е т сме­ щ а т ь к н а р у ж и с л о м а н н ы й у ч а с т о к к о с т и , ч т о п р и в о д и т к диас­ тазу к р а е в п о л и н и и п е р е л о м а и р а с п р о с т р а н е н и ю к р о в и и з э п и дурального пространства экстракраниально под надкостницу. В других случаях, к о г д а и с т о ч н и к о м к р о в о т е ч е н и я я в л я ю т с я повреж­ д е н н ы е п р и п е р е л о м е кости внутрикостные сосуды, кровь м о ж е т р а с п р о с т р а н я т ь с я к а к э п и д у р а л ь н о , так и п о д н а д к о с т н и ч н о . В о б о и х с л у ч а я х н е о б х о д и м о о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о с оста­ новкой кровотечения и удалением гематомы. Р а с т у щ и й перелом ( Р П ) . Л и н е й н ы й п е р е л о м с в о д а в г р у д н о м и р а н н е м в о з р а с т е ( д о 3 лет) м о ж е т п р о г р е с с и в н о у в е л и ч и в а т ь с я и приводить к стойкому дефекту кости, если Ч М Т происходит в период и н т е н с и в н о г о развития черепа и мозга. П а т о г е н е з Р П . Постоянным и главным патогенетическим фактором является повреждение Т М О в момент перелома кости в р а н н е м детстве, в ы п я ч и в а н и е ее между к р а я м и п е р е л о м а и пуль­ сация Ц С Ж на уровне перелома. Необходимыми условиями я в л я ю т с я : 1) п е р е л о м к о с т и в р а н н е м д е т с т в е ; 2) р а з р ы в Т М О в момент перелома; 3) повреждение мозга вблизи перелома. После

т р а в м ы п е р е л о м растет д о в о л ь н о быстро, р а с ш и р е н и е просвета может начаться через н е с к о л ь к о недель и о б ы ч н о достигает зна ч и т е л ь н ы х р а з м е р о в с п у с т я 2 м е с . Д а л ь н е й ш и й «рост» п е р е л о м а может происходить в течение длительного периода (месяцы, годы). К о с т н ы й дефект чаше находится в теменной кости: имеет у д л и н е н н у ю и н е п р а в и л ь н у ю форму, к р а я его п р и п о д н я т ы и утол­ щ е н ы . П р и динамической к р а н и о г р а ф и и наблюдается постепен­ ное расширение л и н и и перелома. Пальпируется дефект в кости, м я г к и й , ч а щ е п у л ь с и р у ю щ и й , иногда в ы б у х а ю щ и й , п о с т е п е н н о у в е л и ч и в а ю щ и й с я в р а з м е р а х . П р и м е р н о в п о л о в и н е наблюде­ ний возникают эпилептические припадки. Неврологические с и м п т о м ы м о г у т о т с у т с т в о в а т ь , п о я в л я я с ь л и ш ь в п о з д н е м пери­ о д е . Н а КТ, к а к п р а в и л о , о т м е ч а е т с я р а с ш и р е н и е г о м о л а т е р а л ь н о г о б о к о в о г о ж е л у д о ч к а , п о р о й с п о д т я г и в а н и е м его и с м е ш е ­ н и е м III желудочка в сторону дефекта, а иногда с образованием п о р э н ц е ф а л и и , либо отдельной кистозной полости вблизи дефекта кости,, отделенной от желудочка т о н к и м слоем мозговой т к а н и . Реже встречаются арахноидальные кисты. Л е ч е н и е Р П . С п о н т а н н о е и з л е ч е н и е р е д к о . П о к а з а н о хи­ р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е . Н е о б х о д и м ш и р о к и й к о ж н ы й р а з р е з , что­ б ы х о р о ш о о б н а ж и т ь м е с т о п е р е л о м а . Удаляют ф и б р о з н у ю т к а н ь , покрывающую края перелома. Нередко дефект Т М О превышает дефект кости, поэтому скусывают костные края до появления границы этой оболочки. Вскрывают кисты, производят пластику Т М О и кости. Вдавленные переломы у грудных детей наблюдаются сравни­ т е л ь н о р е д к о — в 3,6% с л у ч а е в , ч а щ е о д н о - и д в у х ф р а г м е н т н ы е . Вогнутые переломы по типу целлулоидного мячика в 0,5—1% с л у ч а е в . И н о г д а о т м е ч а е т с я с а м о п р о и з в о л ь н о е в ы п р я м л е н и е вдав­ л е н н о г о участка. В б о л ь ш и н с т в е случаев требуется хирургическое вмешательство с п р и п о д н и м а н и е м вдавленного участка кости введением элеватора через фрезевое отверстие по н а п р а в л е н и ю к ц е н т р у в д а в л е н и я . П р и э т о м н е следует и с п о л ь з о в а т ь к о с т н ы й к р а й , к а к точку о п о р ы . Д л я п о д н я т и я вдавленного перелома у н о в о р о ж д е н н о г о п р и м е н я ю т вакуум э к с т р а к ц и ю , у д е т е й до 3 лет — специальный подъемник для выправления вдавленных переломов свода черепа через щелевое отверстие в кости. В б о л е е с т а р ш е м в о з р а с т е п р о и з в о д я т в ы п р я м л е н и е н а опера­ ции с помощью струбцины либо переворачивание выпиленного в д а в л е н н о г о участка с ц е л ь ю у с т р а н е н и я в д а в л е н и я . П р и м н о г о оскольчатых переломах, после восстановления целостности Т М О ( у ш и в а н и е м разрыва и л и с п о м о щ ь ю п л а с т и к и дефекта) сшива­ ют костные лоскуты (можно использовать медицинский клей) и укладывают на место. Операция должна быть костесохраняющей. Частота вдавленных переломов при с р а в н е н и и грудного возраста со ш к о л ь н ы м в о з р а с т а е т п о ч т и в 6 р а з

И з о л и р о в а н н ы е переломы костей основания черепа у детей раннего возраста не наблюдаются, но переход л и н и и перелома со с в о д а на о с н о в а н и е ч е р е п а встречается в 10% случаев. Т а к и е пере­ л о м ы т р е б у ю т о с о б о г о в н и м а н и я , т а к к а к могут и м е т ь опреде­ л е н н ы е последствия при отсутствии своевременной д и а г н о с т и к и и лечения. В о с т р о м п е р и о д е п р и н а л и ч и и л и к в о р е и и з н о с а и л и уха осу­ ществляют комплексное лечение — дегидратацию, антибиотикотерапию, люмбальные пункции с выведением Ц С Ж и введением воздуха. Е с л и в т е ч е н и е 3 н е д . л и к в о р е я не п р е к р а щ а е т с я , п р и ­ б е г а ю т к о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю . П р о т и в о п о к а з а н и е м д л я хирур­ гического лечения являются острые гнойные воспалительные процессы в мягких тканях головы, г н о й н ы е процессы в костях черепа, оболочках и веществе головного мозга. Наиболее часто возникают показания к операции по поводу назальной ликвореи п р и р а с п о л о ж е н и и п о в р е ж д е н и й в о б л а с т и л о б н ы х пазух, верх­ них стенок глазниц, ситовидной пластинки. Производят бифронтальную костнопластическую трепанацию, ревизию передней черепной ямки с помощью бинокулярной лупы и обнаруживают разрыв Т М О . Производят пластику ее дефекта ш и р о к о й ф а с ц и е й бедра больного или л и о ф и л и з и р о в а н н ы м трансплантатом Т М О . Пластику костного дефекта осуществляют к о с т н о й стружкой, с м е ш а н н о й с м е д и ц и н с к и м клеем или затвердеваемыми пластмассами. У ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а. Недостаточная специализа­ ц и я к о р к о в ы х ф у н к ц и й , н а л и ч и е р о д н и ч к о в , п о д в и ж н о с т ь тон­ ких костей черепа, податливость и эластичность к р о в е н о с н ы х с о с у д о в п р и в о д я т к тому, ч т о у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а с и м п т о м а ­ т и к а п о в р е ж д е н и я головного мозга, в к л ю ч а я первичную п о т е р ю с о з н а н и я , ч а с т о отсутствует д а ж е п р и п е р е л о м е к о с т е й ч е р е п а . Это может обусловливать ошибочную диагностику легкой Ч М Т в о с т р о м п е р и о д е и о б ъ я с н и т ь в ы с о к у ю частоту п о с л е д с т в и й Ч М Т в отдаленном периоде. Современные диагностические методы (КТ, М Р Т ) п о з в о л я ю т в ы я в л я т ь р а з л и ч н ы е п о в р е ж д е н и я м о з г а , п р о т е к а ю щ и е б е с с и м п т о м н о . П о д а н н ы м КТ, п е р е л о м к о с т е й черепа у детей, к а к п р а в и л о , сопровождается у ш и б о м мозга, п р и ч е м к а к на с т о р о н е соответственно перелому, т а к и на про­ т и в о п о л о ж н о й — по типу противоудара. Очаги у ш и б о в в в и д е участков пониженной плотности располагаются в конвекситальн ы х отделах б о л ь ш и х п о л у ш а р и й головного м о з г а — в к о р е и прилежащем белом веществе, иногда распространяются в той и л и и н о й степени в глубину п о л у ш а р и я . В младшем и старшем школьном возрасте ушибы мозга чаще сопровождаются утратой с о з н а н и я (37%), многократной р в о т о й ( 5 8 % ) , г о л о в о к р у ж е н и е м (14%); в ы я в л я е т с я м я г к а я , н о о т ч е т л и в а я очаговая симптоматика в виде асимметрии сухожильных реф­ лексов, центральной дисфункции VII и XII черепных нервов.

Стволовые с и м п т о м ы проявляются чаще, чем очаговые, в виде спонтанного нистагма, гиперрефлексии и асимметрии калори­ ческого нистагма, снижения корнеальных рефлексов, различных глазодвигательных нарушений, преходящей а н и з о к о р и я . У д е т е й р а н н е г о и м л а д ш е г о возраста п р и у ш и б е мозга, по дан­ н ы м КТ, ч а с т о о т м е ч а ю т с я р а с ш и р е н и е м е ж п о л у ш а р н с й щ е л и , ц и с т е р н мозга, с к о п л е н и е Ц С Ж в с у б а р а х н о и д а л ь н ы х пространст­ вах, ч а щ е л о б н о й д о л и . П р и м е н е н и е ультразвукового с к а н и р о в а н и я у детей в возрасте от 1 до 16 мес. с д и а г н о з о м «сотрясение г о л о в н о г о мозга» о б н а р у ж и в а е т в 4 0 % очаг у ш и б а в к о р е , б е л о м в е щ е с т в е и б а з а л ь н ы х узлах п о л у ш а р и й мозга, эпидуральне г е м а т о м ы — в 1,5%. П е р е л о м ы к о с т е й свода черепа, к а к п р а в и л о , с о ч е т а ю т с я с о ч а г а м и у ш и б а мозга, с к о п л е н и е м Ц С Ж , к р о в и в с у б а р а х н о и д а л ь н ы х про­ странствах с о о т в е т с т в е н н о области п е р е л о м а . О с о б е н н о с т ь ю п о в р е ж д е н и я м о з г а в г р у д н о м в о з р а с т е являет­ ся р а з р ы в мозговой т к а н и — к о р ы , белого вещества в ответ на травму. В э т о м возрасте г е м о р р а г и ч е с к и е у ш и б ы п о в е р х н о с т и мозга встречаются редко. Разрывы происходят чаще в белом в е щ е с т в е м о з г а , могут р а с п р о с т р а н я т ь с я н а к о р у и л и с т е н к у же­ лудочка. У детей младшего и старшего возраста при п а д е н и и с б о л ь ш о й в ы с о т ы и л и а в т о д о р о ж н о й т р а в м е с у г л о в ы м и л и ротаци­ о н н ы м у с к о р е н и е м в о з н и к а ю т р а з р ы в ы а к с о н о в в б е л о м веще­ стве, м о з о л и с т о м теле ( о д н о - д в у с т о р о н н и е ) , стволе мозга ( д и ф ф у з ­ ное аксональное повреждение — ДАП), иногда в сочетании с переломами костей свода и о с н о в а н и я черепа. К л и н и ч е с к и Д А П представляется коматозным состоянием, грубыми стволовыми симптомами с явлениями децеребрации или декортикации, гемит е т р а п а р е з а м и п и р а м и д н о - э к с т р а п и р а м и д н о г о х а р а к т е р а , вегета­ т и в н ы м и р а с с т р о й с т в а м и , н а р у ш е н и я м и ж и з н е н н о в а ж н ы х фун­ к ц и й . На КТ при этом обнаруживают д и ф ф у з н ы й отек мозга со с д а в л е н и е м ж е л у д о ч к о в , м е л к о о ч а г о в ы е г е м о р р а г и и в б е л о м ве­ ществе п о л у ш а р и й мозга, стволе, мозолистом теле. Другой особенностью повреждения мозга у детей р а н н е г о и младшего возраста является развитие ишемических очагов в п о д к о р к о в о й о б л а с т и — б а з а л ь н ы х узлах, в н у т р е н н е й к а п с у л е . Ишемические очаги возникают после сравнительно легкой Ч М Т и могут п р о т е к а т ь б е с с и м п т о м н о , е с л и в п р о ц е с с не в о в л е к а е т с я в н у т р е н н я я к а п с у л а . К л и н и ч е с к о е т е ч е н и е х а р а к т е р и з у е т с я ост­ рым развитием гемипареза, нередко с преобладанием в руке, с повышением сухожильных рефлексов, рефлексом Бабинского и н и з к и м т о н у с о м м ы ш ц в п о р а ж е н н ы х к о н е ч н о с т я х ; и н о г д а при­ с о е д и н я ю т с я ц е н т р а л ь н ы е п о р а ж е н и я V I I и X I I ч е р е п н ы х не­ р в о в , р а с с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и в виде г е м и г и п е с т е з и и н а лице и руке, преходящие затруднения речи. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в с р о к и от н е с к о л ь к и х м и н у т до 3 ч а с , р е ж е — ч е р е з н е с к о л ь к о СУТ.

П а т о г е н е з и ш е м и ч е с к и х очагов в п о д к о р к о в о й о б л а с т и свя­ з а н с н а р у ш е н и е м к р о в о о б р а щ е н и я в з о н е п е р ф о р и р у ю щ и х вет­ вей средней мозговой артерии. П р и з а к р ы т ы х т р а в м а х ч е р е п а и м о з г а , ч а щ е в с л е д с т в и е па­ дения детей на спину и ушибе затылочной области возникает мозжечковая и стволовая симптоматика. На рентгенограммах и н о г д а о п р е д е л я е т с я п е р е л о м з а т ы л о ч н о й к о с т и , м е с т н о — бо­ л е з н е н н о с т ь , г и п е р е м и я , о т е к и у п л о т н е н и е м я г к и х т к а н е й в шей­ н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и . В э т и х случаях следует д и ф ф е р е н ц и р о ­ вать у ш и б м о з ж е ч к а с э п и д у р а л ь н о й и л и субдуральной г е м а т о м о й , р е ж е с к о п л е н и е м Ц С Ж в с у б д у р а л ь н о м п р о с т р а н с т в е з а д н е й че­ репной ямки с образованием гигромы. Ушибы мозга у детей в о с н о в н о м лечат консервативно. Дети, п е р е н е с ш и е ЧМТ, д о л ж н ы войти в группу п о в ы ш е н н о г о р и с к а и н а б л ю д а т ь с я у н е в р о л о г а в т е ч е н и е 2—3 лет. Н е р е д к о о б н а р у ж и ­ вают р а з л и ч н ы е последствия в виде психических и вегетативновисцеральных нарушений, посттравматической гидроцефалии, развития э п и л е п т и ч е с к о г о с и н д р о м а . Ч е р е з 1 год в 60% случаев на ЭЭГ регистрируют очаговые и з м е н е н и я б и о э л е к т р и ч е с к о й активности. Посттравматические последствия особенно часто возникают у детей, и м е ю щ и х неблагоприятный п р е м о р б и д н ы й ф о н и л и п о л у ч а в ш и х п о в т о р н ы е ЧМТ. В н у т р и ч е р е п н ы е гематомы у детей встречаются реже, чем у взрослых. С п р и м е н е н и е м КТ и Э х о Э С о н и стали Д и а г н о с т и р о в а т ь с я ч а щ е . Э п и д у р а л ь н ы е гематомы ( Э Г ) ч а щ е образуются при переломе костей черепа. И с т о ч н и к а м и кровоте­ ч е н и я я в л я ю т с я сосуды Т М О , к о т о р ы е в р а н н е м д е т с т в е б о г а т о к р о в о с н а б ж а ю т с я , и л и д и п л о е . Э Г могут н е с о о т в е т с т в о в а т ь ме­ сту п е р е л о м а и в о з н и к а т ь п р и т р а в м е б е з н а р у ш е н и я ц е л о с т и кости. У детей они нередко сочетаются с экстракраниальными гематомами. Объем ЭГ у детей раннего возраста может достигать больших размеров, чем у старших детей, часто п р е в ы ш а е т 60 мл, д о х о д я у грудных д е т е й до 180—200 и б о л е е м л . С и м п т о м ы сдав­ л е н и я вначале почти не в ы р а ж е н ы из-за э л а с т и ч н о с т и черепа, расхождения швов, податливости мозга. Ведущими с и м п т о м а м и являются возникновение анемии и геморрагический ш о к . Клини­ чески ЭГ может протекать без потери с о з н а н и я и каких-либо н е в р о л о г и ч е с к и х с и м п т о м о в . О д н а к о в б о л ь ш и н с т в е случаев ч е р е з несколько часов, иногда несколько дней возникает ухудшение с о с т о я н и я : рвота, бледность к о ж н ы х покровов, генерализован­ н ы е судороги. Иногда п о я в л я е т с я и нарастает очаговая симпто­ матика в виде гемипареза, парциальных э п и п р и п а д к о в , а н и з о кории. Нарастает анемия, развивается картина геморрагического шока, требующая срочного переливания крови и оперативного лечения, Субдуральиая гематома ( С Г ) м о ж е т в о з н и к н у т ь п о с л е неболь­ ш о й травмы, иногда оставшейся незамеченной родителями, и

п р о я в и т ь с я к а к х р о н и ч е с к а я гематома ч е р е з н е с к о л ь к о н е д . , м е с , д а ж е лет, п о с л е п о в т о р н о й т р а в м ы и л и д р у г о г о п р о в о ц и р у ю щ е г о момента. СГ ч а с т о н а б л ю д а е т с я у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а , о с о б е н н о в п е р в ы е 6 м е с . ж и з н и . П р и ч и н о й к р о в о т е ч е н и я я в л я е т с я преиму­ щественно разрыв перебрасывающихся пиально-дуральных вен вблизи верхнего стреловидного синуса, чем и объясняется частота м е ж п о л у ш а р н о й и п а р а с а г и т т а л ь н о й л о к а л и з а ц и и СГ. О с о б ы й в и д т р а в м ы п р е д с т а в л я е т ч р е з м е р н о е « у к а ч и в а н и е » д е т е й , п р и кото­ р о м п р о и с х о д и т о б р ы в т а к и х вен и о б р а з о в а н и е о с т р о й С Г без внешних признаков травмы. Повреждение венозного синуса или в п а д а ю щ и х в н е г о в е н с о б р а з о в а н и е м СГ в о з м о ж н о п р и травма­ тическом расхождении шва. СГ вследствие повреждения пиальн ы х а р т е р и й всегда с о п р о в о ж д а е т с я у ш и б о м м о з г а . В э т и х усло­ в и я х п р о г н о з в б о л ь ш о й с т е п е н и з а в и с и т о т очага у ш и б а м о з г а . К л и н и ч е с к и у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а ч а с т о отсутствует пер­ вичная потеря сознания, иногда наблюдаются сонливость или, наоборот, беспокойство, напряжение р о д н и ч к а , рвота, эпилепти­ ческие или горметонические судороги, в ы я в л я ю т с я очаговые двигательные расстройства. СГ часто сочетаются с кровоизлия­ н и я м и в сетчатку глаз. Б о л ь ш и е СГ у детей р а н н е г о возраста могут вызвать падение гемоглобина и р а з в и т и е геморрагическо­ г о ш о к а . С Г д и а г н о с т и р у ю т с п о м о щ ь ю К Т , М Р Т , Э х о Э С . субду­ р а л ь н о й п у н к ц и и , АГ. СГ, в ы з ы в а ю щ и е н е в р о л о г и ч е с к и е с и м п ­ т о м ы и с м е щ е н и е мозга, должны быть с р о ч н о удалены путем костнопластической трепанации; у детей раннего возраста в т я ж е л о м с о с т о я н и и п о к а з а н а с у б д у р а л ь н а я п у н к ц и я с по с л едую­ щ и м д р е н и р о в а н и е м г е м а т о м ы с п о м о щ ь ю с и л и к о н о в о г о катете­ р а д и а м е т р о м 2,5 м м . Внутримозговые и внутримозжечковые г е м а т о м ы у д е т е й встре­ чаются редко и преимущественно в ш к о л ь н о м возрасте. Этиоло­ г и я и х н е всегда я с н а . О н и могут я в и т ь с я л и б о с л е д с т в и е м ге­ моррагического ушиба, либо кровотечения из внутримозгового сосуда. В н у т р и м о з г о в ы е и в н у т р и м о з ж е ч к о в ы е г е м а т о м ы и н о г д а в о з н и к а ю т п о с л е н е б о л ь ш о й травмы, п р о т е к а ю щ е й без клини­ ч е с к и х с и м п т о м о в . Ч а щ е д и а г н о с т и р у ю т с я х р о н и ч е с к и е гемато­ м ы , где и н о г д а ф а к т т р а в м ы у с т а н о в и т ь н е у д а е т с я . В э т и х слу­ ч а я х следует и с к л ю ч и т ь п о р о к р а з в и т и я с о с у д о в и л и н а р у ш е н и я свертывающей системы крови. К Т - и с с л е д о в а н и я п о с л е д н и х л е т п о к а з ы в а ю т , что в н у т р и м о з ­ г о в ы е г е м а т о м ы , н е б о л ь ш и е Э Г и С Г м о г у т п о д в е р г а т ь с я обрат­ ному развитию с восстановлением нормальных внутричерепных с о о т н о ш е н и й . Это обусловливает возможность консервативного лечения особенно труднодоступных внутримозговых гематом при о т с у т с т в и и с и м п т о м о в с м е щ е н и я г о л о в н о г о м о з г а . О д н а к о острая внутричерепная гематома, протекающая с неврологическими р а с с т р о й с т в а м и , с и м п т о м а м и с м е щ е н и я и с д а в л е н и я м о з г а , тре-

бует с р о ч н о г о о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а . Д л и т е л ь н о е сдавле­ ние мозга приводит у детей раннего и младшего возраста к б ы с т р о й его а т р о ф и и и р а с с т р о й с т в у к р о в о о б р а щ е н и я в сдавлен­ ных и с м е щ е н н ы х участках мозговой т к а н и . Ранний прогноз зависит от размеров первичного поражения мозга, темпов образования гематомы, сроками между появлени­ ем клинических синдромов и хирургическим лечением. Ч е м скорее после появления клинических синдромов предпринима­ ется оперативное вмешательство, тем прогноз благоприятнее. Если лечение промедлено или гематома не диагностирована, возможен летальный исход или, чаще, образование хронической г е м а т о м ы с т е м и л и и н ы м н е в р о л о г и ч е с к и м д е ф и ц и т о м . Возмож­ но также вторичное повреждение мозга с развитием к и с т о з н о й полости, п о р э н ц е ф а л и и . А. А. Артарян Ч У В С Т В И Т Е Л Ь Н О С Т И Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т ( Ч Н ) обус­ л о в л е н ы повреждением а ф ф е р е н т н ы х путей чувствительности на л ю б о м у ч а с т к е с т в о л а м о з г а , в о в н у т р е н н е й к а п с у л е , полуоваль­ н о м ц е н т р е и , н а к о н е ц , с е н с о р н ы х областей к о р ы г о л о в н о г о м о з г а в теменной доле. Диагностике т о п и к и ЧН в головном мозге п о м о г а ю т д в а ф а к т о р а : 1 ) н а к а ж д о м «этаже» м о з г а с у щ е с т в у е т соматотопическое представительство периферической регуляции; 2) ЧН чрезвычайно редко бывают изолированными, сочетание и х с с и м п т о м а м и п о р а ж е н и я д р у г и х с и с т е м с у щ е с т в е н н о облег­ чает задачи т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и . Выявление ЧН у пострадавших с Ч М Т порою представляет з н а ч и т е л ь н ы е т р у д н о с т и , к т о м у же на п е р в ы й п л а н часто в ы х о д я т другие, более я р к и е с и м п т о м ы . Поэтому необходимо тщательное и с и с т е м а т и з и р о в а н н о е и с с л е д о в а н и е всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с ­ ти. В практическом плане достаточно раздельное исследование поверхностных (болевой, температурной, тактильной) и глубоких в и д о в ( к и н е с т е з и и к о ж и , чувства л о к а л и з а ц и и , д в у м е р н о п р о с т р а н с т в е н н о г о , м ы ш е ч н о - с у с т а в н с г о , д и с к р и м и н а ц и о н н о г о , гра­ в и т а ц и о н н о г о , в и б р а ц и о н н о г о чувства). П о степени Ч Н следует различать большую или меньшую гипестезию и анестезию. К и з в р а щ е н н ы м видам ЧН относят гиперестезию, дизестезию и гиперпатию, которая часто наблюдается при ЧМТ. Важное т о п и ко-диагностическое значение имеют стойкие или преходящие п а р е с т е з и и ( л о ж н ы е о щ у щ е н и я ) ; п о с л е д н и е о с о б е н н о ч а с т о вы­ ступают в качестве ауры перед эпилептическим п р и п а д к о м . Следует упомянуть о д е л е н и и чувствительности на э п и к р и т и ческую и протопатическую. П р и отсутствии адекватного контак­ та с пострадавшим после Ч М Т важно отметить состояние этих видов чувствительности: постепенное угасание протопатической чувствительности является одним из признаков нарастающей глубины комы. Н. Н. Брагина

Ш Е Й Н О - З А Т Ы Л О Ч Н А Я ТРАВМА ( Ш З Т ) — э т о о с о б а я р а з н о в и д ­ ность ЧМТ, отличающаяся с п е ц и ф и ч е с к и м механизмом повреж­ д е н и я ч е р е п а , в е р х н е ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а и п о з в о н о ч н ы х а р т е р и й п р и п а д е н и и н а в з н и ч ь и л и п р и ударе т в е р д ы м п р е д м е ­ т о м п о затылку. П р и Ш З Т могут п о в р е ж д а т ь с я к а к с у п р а т е н т о р и а л ь н ы е , т а к и с у б т е н т о р и а л ь н ы е с т р у к т у р ы г о л о в н о г о м о з г а . П о д а н н ы м су­ д е б н о - м е д и ц и н с к и х э к с п е р т о в , с р е д и п р и ч и н с м е р т е л ь н о й трав­ мы головы Ш З Т является одной из наиболее частых и составляет 1 8 - 2 5 % всех тяжелых ЧМТ. К патологическим изменениям, определяющим особенности течения ШЗТ, относятся: сочетание субтенториальных контузио н н ы х очагов или гематом с с у п р а т е н т о р и а л ь н ы м и , п е р е л о м ы затылочной кости или верхних шейных позвонков, функциональ­ ные блоки верхних и нижних суставов головы, повреждения ш е й н ы х межпозвонковых дисков, сосудистые нарушения в верт е б р о - б а з и л я р н о м б а с с е й н е в с л е д с т в и е п р я м о й т р а в м ы и л и вто­ ричной компрессии позвоночных или основной артерии, ранние н а р у ш е н и я л и к в о р о д и н а м и к и , обусловленные отеком поврежден­ ных структур задней черепной я м к и ( З Ч Я ) с блокадой ликвор­ н ы х путей. Клинические проявления дисфункции мозжечка, каудальных отделов ствола, височных и лобных долей мозга часто сочетаются с признаками вертебро-базилярной сосудистой недостаточности. Все это порождает качественно новую патологическую ситуацию и требует в к л ю ч е н и я в комплекс лечебных м е р о п р и я т и й таких методов лечения, к а к мануальная терапия, дерецепция ш е й н ы х дисков, новокаиновые блокады позвоночной артерии, иммоби­ л и з а ц и я шейно-затылочной области ватно-марлевым в о р о т н и к о м ( п р и л е г к о й Ш З Т ) ; с у п р а - и с у б т е н т о р и а л ь н а я т р е п а н а ц и я чере­ па с у д а л е н и е м гематом и о б р а б о т к о й к о н т у з и о н н ы х очагов, декомпрессивная трепанация ЗЧЯ при контузионной травме ее структур, д р е н и р о в а н и е желудочков мозга, стабилизирующие операции на краниовертебральной области и др. А А.

Луцик

Ш О К П Р И Ч М Т (Ш). Изолированная Ч М Т сопровождается Ш . р е д к о — в 1—2% с л у ч а е в . Е г о р а з в и т и ю с п о с о б с т в у е т н а л и ч и е ран покровов головы, вдавленных переломов черепа, особенно в области в е н о з н ы х синусов головного мозга, п е р е л о м о в основа­ н и я черепа. П а т о г е н е з Ш. при Ч М Т сложен. Наряду с кровопотерей, раздражением твердой мозговой оболочки и болевой афферентац и е й н е м а л о в а ж н о е з н а ч е н и е и м е е т н е п о с р е д с т в е н н о е страда­ н и е стволовых отделов головного мозга вследствие первичной их травмы или вторичной дислокации и ущемления ствола при острых внутричерепных гематомах.

-

О с н о в н ы е п р и з н а к и классического т р а в м а т и ч е с к о г о Ш. . о б щ е е тяжелое с о с т о я н и е б о л ь н о г о , бледность к о ж н ы х п о к р о в о в , н и з к о е АД х а р а к т е р н ы и д л я ц е р е б р а л ь н о г о Ш. Вместе с т е м и м е ю т с я и существенные различия. Ш. при Ч М Т может протекать на фоне н а р у ш е н н о г о с о з н а н и я , сопровождаться н о р м о - или б р а д и к а р д и е й , р а с с т р о й с т в а м и в н е ш н е г о д ы х а н и я , р а з л и ч н о й очаговой неврологи­ ческой симптоматикой, нормо- или гипертермией. Первостепенной в лечении Ш. является остановка наружного кровотечения: назначают средства, п о в ы ш а ю щ и е сосудистый тонус ( д о ф а м и н 500—1000 мг; к о р г л и к о н 0 , 0 6 % - н ы й ) , и н ф у з и и п о л и г л ю к и н а (200,0—400,0), п р и з н а ч и т е л ь н о й к р о в о п о т е р е — переливание компонентов крови. На фоне интенсивной терапии при адекватном обезболивании осуществляют первичную хирургическую обработку ран, удаление вдавленного перелома, внутричерепных гематом и очагов р а з м о з ж е н и я мозга. Проводят лечение, н а п р а в л е н н о е на купирование отека мозга, н а р у ш е н и й мозгового кровообращения и метаболизма. А. П. Фраерман Ш У Н Т И Р У Ю Щ И Е О П Е Р А Ц И И П Р И Ч М Т ( Ш О ) - являются о с н о в н ы м м е т о д о м х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я п р о г р е с с и р у ю щ е й со­ общающейся или окклюзионной гидроцефалии. Вариант ШО определяют индивидуально для каждого больного в зависимости от формы гидроцефалии, степени нарушения резорбции Ц С Ж , в ы р а ж е н н о с т и в е н т р и к у л о м е г а л и и , н а л и ч и я а с и м м е т р и и в раз­ м е р а х ж е л у д о ч к о в или с т о р о н н о с т и п о р э н ц е ф а л и и . Н а и б о л е е распространенными вариантами ШО являются: вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонсостомия, люмбоперитонеостомия, в е н т р и к у л о ц и с т е р н о с т о м и я . О т д е л ь н ы е а в т о р ы и с п о л ь з у ю т отве­ д е н и е Ц С Ж и з ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы в п о п е р е ч н ы й с и н у с , груд­ н о й л и м ф а т и ч е с к и й проток и другие отделы сосудистой системы и п о л о с т и о р г а н и з м а . П р и о к к л ю з и о н н о й г и д р о ц е ф а л и и , сочета­ ющейся с нарушениями резорбции, вентрикулоцистерностомия может быть д о п о л н е н а люмбоперитонеостомией. ШО могут быть проведены в различные сроки после ЧМТ, в зависимости от темпов прогрессирования посттравматической г и д р о ц е ф а л и и и с т е п е н и к о м п е н с а ц и и (от н е с к о л ь к и х н е д . д о н е с к о л ь к и х л е т ) . Н а и б о л е е ч а с т ы е о с л о ж н е н и я с в я з а н ы с чрез­ м е р н ы м и л и н е д о с т а т о ч н ы м д р е н и р о в а н и е м . П р и ч р е з м е р н о м дре­ нировании развиваются оболочечные гематомы или гидромы, синдром щелевидных желудочков. В шунтирующих системах, получивших наиболее ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е , и с п о л ь з у ю т с я клапаны, о т к р ы в а ю щ и е с я и закры­ вающиеся при различных уровнях ВЧД. Ш у н т и р у ю щ и е системы могут и м е т ь р а з л и ч н у ю п р о п у с к н у ю с п о с о б н о с т ь п р и и з м е н е н и и д а в л е н и я Ц С Ж , содержать а н т и с и ф о н н ы е и а н т и р е ф л ю к с н ы е ус­ т р о й с т в а . П р и п о д б о р е места о т в о д а Ц С Ж с л е д у е т у ч и т ы в а т ь , что д л и т е л ь н а я к а т е т е р и з а ц и я п о д к л ю ч и ч н ы х в е н с ц е л ь ю п р о -

ведения т р а н с ф у з и о н н о й т е р а п и и может затруднять в в е д е н и е катетеров шунтирующей системы в вены шеи. В этих случаях предпочтение отдается в е н т р и к у л о п е р и т о н е о с т о м и и . А. Д. Кравчук Э К С Т Р А П И Р А М И Д Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я - с полным основани­ ем можно отнести к ведущим клиническим проявлениям при т я ж е л о й Ч М Т ( с о с т о я н и я с о п о р а , к о м ы , п о с т к о м а т о з н ы й пери­ од). К л и н и к у э к с т р а п и р а м и д н ы х н а р у ш е н и й у этого к о н т и н г е н т а больных отличает присутствие в едином клиническом с и м п т о м о комплексе различных часто полярных, подкорковых ф е н о м е н о в , их о г р у б л е н н о с т ь , с т е р т о с т ь , н е у с т о й ч и в о с т ь , с о ч е т а н и е с п и р а ­ м и д н ы м и синдромами, чередование гипер- и гипокинетических синдромов. Наиболее т и п и ч н ы варианты известных п о з н о - т о н и ческих реакций [декортикационная ригидность, децеребрационн а я р и г и д н о с т ь ( с м . Горметония), с м е ш а н н а я п о з н о - т о н и ч е с к а я р е а к ц и я ] , которые нередко сочетаются с хорео-атетозом кистей, стоп, ротаций туловища; двигательное возбуждение, протекаю­ щее в ф о р м е г и п е р к и н е з о в (бросковые д в и ж е н и я рук, п о в о р о т ы т у л о в и щ а , а в т о м а т и ч е с к а я ходьба, х о р е о ф о р м н ы е х а о т и ч н ы е движения, хорео-атетоз); диффузные нарушения м ы ш е ч н о г о т о н у с а в с т о р о н у г и п е р - и г и п о т о н и и на ф о н е г и п е р - и г и п о к и ­ н е з и и . В п о с т к о м а т о з и о м п е р и о д е , а т а к ж е п р и у ш и б а х м о з г а сред­ ней и легкой степени у л и ц пожилого возраста чаще встречаются паркинсоноподобные феномены. Н. Н. Брагина Э Л Е К Т Р О Т Р А В М А Г О Л О В Ы — о б ы ч н о с о п р о в о ж д а е т с я элект­ роожогами (ЭО). Они возникают от действия электрического тока п р и к о н т а к т е его с т к а н я м и , что п р и в о д и т к п е р е х о д у э л е к т р и ч е ­ с к о й э н е р г и и в т е п л о в у ю , в р е з у л ь т а т е ч е г о н а с т у п а е т коагуля­ ц и я и разрушение тканей. Наиболее частой причиной тяжелых повреждений головы являются ЭО токами высокого н а п р я ж е н и я . П р и Э О с о б у г л и в а н и е м в с л е д с т в и е с м о р щ и в а н и я т к а н е й обра­ зуется к а к бы в д а в л и в а н и е . ЭО головы почти всегда сопро­ вождаются повреждением наружной, а иногда и внутренней п л а с т и н к и костей свода черепа. К л и н и ч е с к и эти п о в р е ж д е н и я характеризуются образованием в области травмы неподвижного т е м н о г о струпа, п л о т н о с п а я н н о г о с п о д л е ж а щ е й к о с т ь ю . Глубокие ЭО головы с п р о н и к н о в е н и е м в п о л о с т ь ч е р е п а могут сопровождаться воспалением оболочек и локальным поражени­ е м м о з г а , т р о м б о з о м сосудов и с и н у с о в , а р р о з и в н ы м к р о в о т е ­ ч е н и е м , л и к в о р е е й . Н е к р о з и о т т о р ж е н и е к о с т е й свода ч е р е п а и о б о л о ч е к м о з г а м о ж е т вести к п р о л а б и р о в а н и ю и о м е р т в е н и ю мозговой ткани. Н е п о с р е д с т в е н н о е п о р а ж е н и е о б о л о ч е к , сосудов и т к а н и м о з г а проявляется потерей сознания, головной болью, светобоязнью, заторможенностью, очаговыми симптомами, отеком мозга.

П р и п о в р е ж д е н и я х с о м е р т в е н и е м к о с т е й свода ч е р е п а обыч­ н о ч е р е з 2—3 н е д . п о с л е т р а в м ы о с у щ е с т в л я ю т м н о ж е с т в е н н у ю к р а н и о т о м и ю н а в с ю т о л щ у о с т е о н е к р о з а ( д о к р о в о т о ч а щ е й тка­ н и ) . В случае гибели всей т о л щ и кости ее просверливают до т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и . К р а н и о т о м и я дает в о з м о ж н о с т ь опре­ делить глубину некроза кости, выявить эпидуральные абсцессы и у ч а с т к и п о р а ж е н и я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и . С п у с т я 2—3 н е д . р а с т у щ и е и з ф р е з е в ы х о т в е р с т и й г р а н у л я ц и и с п о с о б с т в у ю т от­ т о р ж е н и ю о с т а в ш и х с я о с т е о н е к р о т и ч е с к и х у ч а с т к о в . П о с л е обра­ з о в а н и я ч и с т ы х , с о ч н ы х и я р к и х г р а н у л я ц и й о с у щ е с т в л я ю т сво­ бодную или лоскутную кожную пластику на питающей ножке. 2 О г р а н и ч е н н ы е у ч а с т к и о с т е о н е к р о з а ( н е б о л е е 100—120 см ) могут быть удалены о д н о м о м е н т н о , после чего непосредственно и л и п о п о я в л е н и и грануляций в ы п о л н я ю т к о ж н у ю пластику. Д л я восстановления кожи в области ран со сквозными дефектами костей свода черепа наиболее э ф ф е к т и в н ы различные модифи­ кации несвободной кожной пластики, позволяющие создать п о л н о ц е н н ы й кожный покров с подкожной жировой клетчаткой, что в последующем дает возможность в ы п о л н и т ь к р а н и о п л а с т и ку для восстановления твердого п о к р ы т и я . В целях п р о ф и л а к т и к и г н о й н ы х о с л о ж н е н и й со с т о р о н ы оболо­ ч е к и головного мозга, с о х р а н е н и я с п о р н о с т и п о р а ж е н н о г о участка ч е р е п а ц е л е с о о б р а з н о л е ч е н и е , п р и к о т о р о м в р а н н и е с р о к и (до р а з в и т и я г н о й н о г о в о с п а л е н и я ) удаляют омертвевшие м я г к и е т к а н и , о б н а ж а ю т участок остеонекроза, к о т о р ы й подвергают ультразвуко­ в о й к а в и т а ц и и . П р о и з в о д я т м н о ж е с т в е н н у ю к р а н и о т о м и ю д о крово­ т о ч а щ е г о с л о я , а в случае некроза кости во всю толщу — до твердой мозговой о б о л о ч к и . К о с т н ы м и о п и л к а м и з а п о л н я ю т фрезевые отвер­ стия с целью создания благоприятных условий для репаративных п р о ц е с с о в . З а т е м участки о с т е о н е к р о з а п о к р ы в а ю т п о л н о ц е н н ы м х о р о ш о в а с к у л я р и з и р о в а н н ь ш лоскутом к о ж и с п о д к о ж н о й клетчат­ к о й н а п и т а ю щ е й н о ж к е или осуществляют свободную пересадку лоскута с п р и м е н е н и е м микрососудистой т е х н и к и . О с т е о н е к р о т и ч е с к и е участки в условиях укрытия их х о р о ш о кровоснабжаемыми тканями подвергаются медленной резобции и замещению новообразованной костной тканью. С. Л. Пахомов Э Н Д О К Р И Н Н Ы Е РАССТРОЙСТВА П Р И Ч М Т . Немногочислен­ н ы е исследования свидетельствуют о значении нейрогормональных сдвигов в патофизиологических механизмах острой ЧМТ. В ы я в л е н о п о в ы ш е н и е у р о в н я А К Т Г в п е р в ы е 1 0 сут. п р и т я ж е л о й Ч М Т с м а к с и м а л ь н о й к о н ц е н т р а ц и е й н а 5-е сут., 1 1 - О К С и к о р т и з о н а в течение всего острого периода, и з м е н е н и е с е к р е ц и и гормона роста и инсулина. Наиболее полно изучено при острой т р а в м е ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . Установ­ л е н а о б щ а я з а к о н о м е р н о с т ь в п р о я в л е н и и гормонального дис­ баланса в з а в и с и м о с т и от степени тяжести ЧМТ.

П р и сотрясении головного мозга в первые д н и снижается уровень тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина и повышается у р о в е н ь т р и й о д т и р о н и н а (Тз). П р и тяжелой травме с первых суток наблюдается у с и л е н н ы й выброс ТТГ с одновременным угнетением тиреоидных гормонов. С е к р е ц и я Т3 была тем н и ж е , чем тяжелее травма. Э т и соотно­ ш е н и я свидетельствуют о поломке реципрокных о т н о ш е н и й в системе гипоталамус — г и п о ф и з — щитовидная железа. У части больных при тяжелой Ч М Т отмечается временное п о в ы ш е н и е уровня антидиуретического гормона на фоне гипонатриемичес к и х , г и п о о с м о л я р н ы х с о с т о я н и й с о т р и ц а т е л ь н ы м в о д н ы м ба­ л а н с о м , что м о ж е т играть важную р о л ь в генезе отека головного м о з г а . И н о г д а н а 1—14-е сут. р а з в и в а е т с я н е с а х а р н ы й д и а б е т . В отдаленном периоде формируются к л и н и ч е с к и е неврологи­ ческие синдромы, среди которых выделяется гипоталамкческий с и н д р о м с э н д о к р и н н ы м и р а с с т р о й с т в а м и в в и д е о ж и р е н и я , по­ лидипсии, нарушения половых функций, двугорбой сахарной кривой, нейротрофических нарушений (отеки, алопеция и др.). П а т о г е н е з н е й р о г о р м о н а л ь н ы х р а с с т р о й с т в с л о ж е н . Отме­ чена связь повреждения гипоталамуса с инфарктами и кровоиз­ л и я н и я м и в гипофиз. Несомненное значение имеет раннее форми­ рование гипертензионно-гидроцефального синдрома с р а с ш и р е н и е м III желудочка, изменение обмена медиаторов со з н а ч и т е л ь н ы м п о в ы ш е н и е м уровня катехоламинов в Ц С Ж , что влияет на секрецию рилизинг-факторов. В остром периоде при тяжелой Ч М Т гистологически выявлена резкая гиперпродукция гормонально активных веществ со скоплением нейросекреторн ы х г р а н у л в о всех о т д е л а х г и п о т а л а м о г и п о ф и з а р н о й с и с т е м ы и с о д н о в р е м е н н ы м у с и л е н н ы м в ы д е л е н и е м н е й р о с е к р е т а в кро­ вяное русло. П р и любой степени тяжести Ч М Т формируется н е с п е ц и ф и ч е с к а я а д а п т а ц и о н н а я р е а к ц и я о р г а н и з м а с вовлече­ н и е м всех ф у н к ц и о н а л ь н ы х систем с о б я з а т е л ь н ы м участием гормонального звена. К о р р е к ц и я нейрогормональных расстройств в остром периоде Ч М Т в о з м о ж н а т о л ь к о н а о с н о в е д а н н ы х л а б о р а т о р н о г о иссле­ дования секреции гормонов радиоиммунными методами. В остром периоде Ч М Т обосновано применение нейровегетат и в н о й б л о к а д ы , в в о с с т а н о в и т е л ь н о м и п о з д н е м п е р и о д а х — ком­ плексная терапия с включением ноотропов, дегидратирующих средств, сосудистых и рассасывающих препаратов, физиотера­ певтических методов, что позволяет уменьшить возможность развития эндокринных нарушений. К. Г. Валеева, Г. А. Кунаева Э Н Д О Л И М Ф А Т И Ч Е С К А Я И Н Ф У З И Я П Р И Ч М Т ( Э И ) - введе­ н и е л е к а р с т в е н н ы х в е ш е с т в путем к а т е т е р и з а ц и и п е р и ф е р и ч е с к о г о л и м ф а т и ч е с к о г о сосуда; ее п р о в о д я т с целью к о р р е к ц и и м и к р о ц и р ­ к у л я ц и и , в о д н о - с о л е в о г о о б м е н а , в н у т р и т к а н е в о г о д а в л е н и я пу­ тем изменения скорости и направления движения межтканезой

жидкости (в сторону лимфатических капилляров), увеличения л и м ф о п р о д у к ц и и в 1,5—2,5 р а з а и б о л е е , р а з г р у з к и в е н о з н о й с и с т е м ы , о б е с п е ч е н и е о т в е д е н и я ж и д к о с т е й и з т к а н е й преиму­ щ е с т в е н н о ч е р е з л и м ф а т и ч е с к у ю систему. Э И о б е с п е ч и в а е т в о з м о ж н о с т ь д л и т е л ь н о г о и м е д л е н н о г о вве­ д е н и я в л и м ф а т и ч е с к у ю с и с т е м у р а з л и ч н ы х п о м е х а н и з м у дей­ ствия лечебных препаратов (детоксикационных, антикоагулянтных, антиферментных, дегидратационных и др.). П р и сохранной выделительной функции почек ЭИ лекарственных препаратов обеспечивает хорошо дегидратационный и дезинтоксикационный эффект. Наряду с этим ЭИ оказывает значительный детоксикац и о н н ы й эффект, улучшает состояние больных, нормализует клинико-лабораторные показатели, способствует о ч и щ е н и ю и эпителизации раневых поверхностей. ЭИ лекарственных средств в комплексном лечении Ч М Т я в л я е т с я э ф ф е к т и в н ы м м е т о д о м п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я раз­ личных осложнений. М.Х. Карте Э Н Д О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И П Р И Ч М Т ( Э О ) - лечеб­ н ы е и д и а г н о с т и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а , в ы п о л н я е м ы е ч е р е з не­ б о л ь ш о е т р е ф и н а ц и о н н о е отверстие в черепе ( о б ы ч н о 25 мм в диаметре) с и с п о л ь з о в а н и е м т о н к и х гибких э н д о с к о п о в , эндо­ с к о п и ч е с к и х и н с т р у м е н т о в и в с п о м о г а т е л ь н ы х у с т р о й с т в . Зна­ ч и м о с т ь п о д о б н ы х в м е ш а т е л ь с т в с о с т о и т в CYЩecтвeннoм сни­ жении травматичности полостной операции и повышения т о ч н о с т и х и р у р г и ч е с к и х м а н и п у л я ц и й з а с ч е т о б е с п е ч е н и я ос­ м о т р а и д е й с т в и й з а п р е д е л а м и п р я м о й в и д и м о с т и ч е р е з отвер­ стие в черепе под оптическим увеличением. Осуществление ЭО в условиях малого поля зрения, перекры­ ваемого при контакте объектива эндоскопа с жидкой кровью или с г у с т к а м и , с т а л о в о з м о ж н ы м л и ш ь в п о с л е д н и е г о д ы п о с л е раз­ р е ш е н и я в о п р о с а э н д о с к о п и ч е с к о й о р и е н т а ц и и в п р е д е л а х субду­ рального пространства, желудочках мозга при Ч М Т и разработки специальных дренажных систем, эндоскопического диссектора для р а з м е л ь ч е н и я и и з в л е ч е н и я сгустков к р о в и . Э т о п о з в о л и л о впер­ в ы е и с п о л ь з о в а т ь э н д о с к о п и ч е с к и й м е т о д д л я х и р у р г и ч е с к о й ди­ а г н о с т и к и и п о л н о г о щ а д я щ е г о у д а л е н и я э п и д у р а л ь н ы х , субдуральных, смежных с субдуральным пространством внутримозговых гематом, для санации желудочков от крови. Т е х н и ч е с к о е о с н а щ е н и е — г и б к и е э н д о с к о п ы с ди­ а м е т р о м т р у б к и д о 6—7 м м с у п р а в л я е м ы м д и с т а л ь н ы м сегмен­ т о м , т о р ц е в ы м р а с п о л о ж е н и е м о б ъ е к т и в а . С р е д и н и х — отече­ ственный серийно выпускаемый прибор ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки — 6 мм, инструментального канала — 2 мм); дренажная с и с т е м а из 2 в с т а в л е н н ы х д р у г в друга п о л и м е р н ы х т р у б о к , с о о с н о о б ъ е д и н е н н ы х с э н д о с к о п о м д в у п р о с в е т н о й н а с а д к о й (обес­ печивает форсированную инстилляцию-аспирацию дренируемой полости гематомы без п о в ы ш е н и я внутриполостного давления);

эндоскопические щ и п ц ы , диссектор, монополярный диатермокоагулятор. Д о с т у п . К о р о н ч а т о й ф р е з о й в ы п о л н я ю т т р е ф и н а ц и о н н о е от­ верстие с рассечением твердой оболочки ламбдовидным разре з о м , что о б е с п е ч и в а е т сохранение с п о р н о с т и твердой о б о л о ч к и при последующей установке костного диска, свободное проведе ние эндоскопической трубки с соосно расположенной ш и р о к о к а н а л ь н о й д р е н а ж н о й с и с т е м о й и п о с л е д у ю щ е е о с т а в л е н и е дре­ нажа в полости удаленной гематомы с п р о в е д е н и е м его через о д и н из лучей разреза оболочки. Н а л и ч и е гибкой трубки эндо­ скопа позволяет осмотреть участки субдурального пространства в различных н а п р а в л е н и я х от т р е ф и н а ц и о н н о г о отверстия на р а с с т о я н и и д о 10—12 с м о т к р а я э т о г о о т в е р с т и я . П р и э т о м с т е р е о о р и е н т а ц и ю в пределах субдурального пространства проводят по ключевым э н д о с к о п и ч е с к и определяемым структурам: краю м а л о г о к р ы л а к л и н о в и д н о й к о с т и ( у т о ч н я е т с я т о п о г р а ф и я пере­ дней и средней черепных ям, лобной и височной долей мозга), рельефу поверхности передней черепной я м ы , переднему отделу с е р п а б о л ь ш о г о м о з г а . В к о н в е к с и т а л ь н ы х о т д е л а х субдурально­ го пространства для ориентации используют промеры величины введения э н д о с к о п и ч е с к о й трубки, ее направленность, а также ф е н о м е н э н д о с к о п и ч е с к о й т р а н с и л л ю м и н а ц и и — п о я в л е н и е уча­ стка свечения скальпа в проекции дистального конца эндоско­ п а . Р е г и с т р а ц и я п е р е б р а с ы в а ю щ и х с я п и а л ь н о - д у р а л ь н ы х сосу­ дов позволяет проводить эндоскопию атравматично и беспрепятственно, осуществлять надежный гемостаз. Эндо­ с к о п и ч е с к и й доступ к желудочкам осуществляют через п е р е д н и й рог, п р и э т о м к л ю ч е в ы м о р и е н т и р о м я в л я е т с я м е ж ж е л у д о ч к о в о е о т в е р с т и е , о т ы с к и в а е м о е п р и п р о с л е ж и в а н и и хода в ы д е л я ю щ е г о ­ ся рельефом и я р к о й розовой окраской ворсинчатого сплетения. Х и р у р г и ч е с к а я т е х н и к а п р и ЭО. Основные приемы э н д о с к о п и ч е с к о г о у д а л е н и я э п и д у р а л ь н ы х ( в к л ю ч а я з а д н ю ю че­ репную ямку) и субдуральных гематом: направленное вымыва­ н и е р ы х л ы х м а л о п о д в и ж н ы х с г у с т к о в о т ц е н т р а к п е р и ф е р и и ге­ матомы при контролируемом изменении расстановки торцов т р у б о к д р е н а ж н о й с и с т е м ы ; о т с о е д и н е н и е п р и с т е н о ч н ы х и из­ мельчение крупных внутриполостных сгустков эндоскопически­ ми и н с т р у м е н т а м и , п р о в о д и м ы м и через зазор между трубками; в ы м ы в а н и е к р у п н ы х м о б и л и з о в а н н ы х с г у с т к о в с п е р и ф е р и и по­ лости гематомы к отверстию в черепе с заведением канального э н д о с к о п а в к р а е в ы е о т д е л ы г е м а т о м ы с п о с л е д у ю щ и м из­ мельчением и удалением крупных фрагментов непосредственно в области т р е ф и н а ц и о н н о г о отверстия; тракционное удаление ф и к с и р о в а н н ы х сгустков эндоскопическими щ и п ц а м и или п р и подведении торца аспирационной трубки; рассечение внутрипо­ л о с т н ы х м е м б р а н хронических субдуральных гематом с п е р е в о д о м многокамерной полости в однокамерную, разъединение формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой торцом эндоскопа.

Н е п р е р ы в н а я и н с т и л л я ц и я - а с п и р а ц и я ж и д к о с т и обеспечива­ е т д о с т а т о ч н ы й э н д о с к о п и ч е с к и й о б з о р , п р е д о т в р а щ а я повреж­ д е н и е к о р ы и сосудов. С м е ж н ы е с с у б д у р а л ь н ы м п р о с т р а н с т в о м внутримозговые ге­ матомы, в ы з ы в а ю щ и е д и с л о к а ц и ю м о з г а , удаляют, п р о в о д я то­ р е ц эндоскопа к месту прорыва коры с извлечением сгустков путем активного в ы м ы в а н и я и удаления ш и р о к о з а х в а т н ы м и м и к р о щ и п ц а м и «рождающихся» крупных фрагментов. П р и этом исключается необходимость дополнительной перфорации коры для доступа в полость гематомы. В н у т р и ж е л у д о ч к о в ы е к р о в о и з л и я н и я а с п и р и р у ю т ч е р е з инст­ рументальный канал эндоскопа с направленным отмыванием п р и с т е н о ч н ы х н а с л о е н и й , с к о п л е н и й к р о в и в о к р у г межжелудоч­ кового отверстия. З а в е р ш е н и е Э О . П о удалении гематомы к о с т н ы й диск устанавливают на внешней поверхности черепа со смещением о т н о с и т е л ь н о т р е ф и н а ц и о н н о г о о т в е р с т и я и п р о в о д я т ч е р е з обра­ з у ю щ и й с я к о с т н ы й з а з о р д р е н а ж н у ю трубку. Э ф ф е к т и в н о с т ь дре­ н и р о в а н и я к о н т р о л и р у ю т п у т е м э н д о с к о п и ч е с к о г о о с м о т р а поло­ с т и ч е р е з д р е н а ж ( д и а м е т р э н д о с к о п а — 3,7 м м ) . П о с л е извлечения дренажа к о с т н ы й диск устанавливают в отверстие с п о м о щ ь ю н и т и , п р о в е д е н н о й ч е р е з м и к р о о т в е р с т и е в д и с к е и вы­ в е д е н н о й наружу. П е р е д а т о ч н а я п у л ь с а ц и я д и с к а , о п р е д е л я е м а я ч е р е з кожу, п р е к р а щ а е т с я ч е р е з 1,5—2 н е д . Р е ц и д и в ы п о с л е Э О составляют 3%. Э О и с к л ю ч а ю т возмож­ н о с т ь ф о р м и р о в а н и я п о с л е о п е р а ц и о н н ы х э п и д у р а л ь н ы х гематом. С н и ж е н и е травматичности вмешательства при ЭО обусловлено: 1) д е с я т и к р а т н ы м и более у м е н ь ш е н и е м п л о щ а д и о б н а ж а е м о й твер­ д о й о б о л о ч к и ; 2) о г р а н и ч е н и е м к о ж н о г о р а з р е з а и к р о в о п о т е р и ; 3) предотвращением о т т е с н е н и я п о л у ш а р и я мозга п р и удалении кро­ воизлияния; 4) ускоренным закрытием операционной раны. П о к а з а н и я к Э О . В н а с т о я щ е е в р е м я м о ж н о с ч и т а т ь по­ к а з а н н ы м э н д о с к о п и ч е с к о е у д а л е н и е всех п о д о с т р ы х , х р о н и ч е ­ с к и х и м н о г и х о с т р ы х ф о р м с у б д у р а л ь н ы х и э п и д у р а л ь н ы х ге­ матом, смежных внутримозговых гематом. Имеются реальные п е р с п е к т и в ы и с п о л ь з о в а н и я Э О д л я щ а д я щ е й с а н а ц и и базаль­ ных арахноидальных цистерн при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии, травматическом менингите. Э О н е п о к а з а н ы п р и о с т р ы х г е м а т о м а х в случае к р у п н о г о ис­ точника кровотечения, сочетании распространенной гематомы в виде плотных сгустков с очагами размозжения мозга. Отек мозга не является противопоказанием к ЭО, если нет явного пролабирования во фрезевое отверстие. При необходимости трефинацио н н ы й доступ расширяют, включая т р е ф и н а ц и о н н о е отверстие в формируемое костное окно. В. Б. Карахан Э Н Ц Е Ф А Л И Т П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й (ЭП) — развивается как осложнение при п р о н и к а ю щ е й ЧМТ, а также в послеопера-

ционном периоде. Различают гнойный, гнойно-геморрагический, некротический, абсцедирующий посттравматический энцефалит. При расплавлении околожелудочковой паренхимы и эпендимы развивается вентрикулит. Кортикальный посттравматический э н ц е ф а л и т о б ы ч н о с о ч е т а е т с я с менингитом. К р о м е т о г о , п р и закрытой Ч М Т с очаговыми повреждениями вещества мозга может встречаться реактивный посттравматический энцефалит. В патогенезе ЭП — и н о к у л я ц и я м и к р о б н о й ф л о р ы в п а р е н х и м у мозга с и н о р о д н ы м и телами и л и через р а н е в о й к а н а л , о с о б е н н о п р и с о ч е т а н и е м п о в р е ж д е н и и п р и д а т о ч н ы х пазух и мозга. П р и реактив­ ном ЭП выражена лимфоцитарная инфильтрация в ответ на п о в р е ж д е н и е мозга. Ч а щ е п р е о б л а д а ю т а л ь т е р а т и в н о - э к с с у д а т и в ные процессы. При доминировании пролиферативных процессов могут р а з в и в а т ь с я т р а в м а т и ч е с к и е г р а н у л е м ы головного м о з г а . В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е о с н о в н ы м и п р и з н а к а м и я в л я ю т с я со­ ч е т а н и я м е н и н г е а л ь н о г о с и м п т о м о к о м п л е к с а , в н у т р и ч е р е п н о й ги­ пертензии, интоксикации, гипертермии с очаговыми симптома­ ми выпадения (парезы, афатические расстройства) и раздражения (парциальные эпилептические припадки). Перивентрикулярный Э П характеризуется п р е о б л а д а н и е м вегетативных з н а к о в , пато­ л о г и ч е с к о й с о н л и в о с т ь ю , грубой п о д к о р к о в о й с и м п т о м а т и к о й . В д и а г н о с т и к е имеют значение д а н н ы е К Т (очаговое и л и много­ очаговое снижение плотности паренхимы мозга). О тяжести п о р а ж е н и я может свидетельствовать белково-клеточная диссо­ циация в ЦСЖ. Лечебные мероприятия включают интенсивную антибиотикотерапию, в том числе интратекальное введение левомицетина с у к ц и н а т а , к а н а м и ц и н а в д о з е до 0,1—0,2 г, д е г и д р а т а ц и ю , д е токсикацию, коррекцию нарушений церебральной микроцирку­ ляции. П р и выявлении факультативно-анаэробной микрофлоры м о ж е т д а т ь э ф ф е к т к у р с гипербарической оксигенации. Хирурги­ ческие методы заключаются в активном дренировании воспалив­ шейся операционной раны со сменой инсталлируемого антисеп­ т и к а ( г и б и т а н в к о н ц . 1:4000, ф у р а ц и л и н и д р . ) , а н т и б и о т и к а . П р и травматических гранулемах п о к а з а н о их удаление. И н о г д а возникают показания к длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов. В. Б. Карахан Э П И Д Е М И О Л О Г И Я Ч М Т — изучает частоту и распространен­ н о с т ь ч е р е п н о - м о з г о в о г о т р а в м а т и з м а с р е д и н а с е л е н и я , структу­ р у его о т д е л ь н ы х ф о р м , с в я з ь с в а ж н е й ш и м и ф а к т о р а м и в н е ш ­ ней среды (факторы риска) в целях организации научно о б о с н о в а н н о й п р о ф и л а к т и к и ( л и к в и д а ц и я и уменьшение влия­ ния вредных факторов), планирования и совершенствования нейрохирургической помощи. П р и м е н я ю т различные методы эпи­ демиологических и статистических исследований (медико-демог­ рафические, медико-географические, социологические и др.), а

также отдельные к л и н и ч е с к и е методы (клинические классифи­ к а ц и и , с к а н и р у ю щ и е м е т о д и к и о б с л е д о в а н и я и т. д . ) . Э п и д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я о с у щ е с т в л я ю т п у т е м об­ следования и последующего наблюдения за п о п у л я ц и е й ; их цель — изучение естественной картины ЧМТ. Эпидемиологиче­ с к и е и с с л е д о в а н и я п о д р а з д е л я ю т н а о д н о м о м е н т н ы е (однократ­ ные) и проспективные (многолетние). Использование регистров Ч М Т позволяет наряду с получением повседневных данных п р о в о д и т ь у г л у б л е н н ы е э п и д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я по­ п у л я ц и й . Н а б л ю д а т е л ь н ы е о д н о м о м е н т н ы е и п р о с п е к т и в н ы е эпи­ д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я о с у щ е с т в л я ю т с я л и б о к а к сплош­ н ы е , т. е. с о х в а т о м в с е й и з у ч а е м о й с о в о к у п н о с т и н а с е л е н и я , л и б о к а к в ы б о р о ч н ы е , т. е. когда л и ц а , в к л ю ч е н н ы е в случайную выборку (одну и л и несколько), обследуются полностью в целях получения данных, значимых для всей изучаемой популяции. Размер выборочной совокупности зависит от ожидаемой частоты ЧМТ, в е л и ч и н ы доверительного интервала и допускаемой ошиб­ ки в вычислении частоты ЧМТ. Наблюдательные эпидемиологи­ ч е с к и е и с с л е д о в а н и я могут п р о в о д и т ь с я к а к н а о р г а н и з о в а н н о й п о п у л я ц и и , н а п р и м е р среди рабочих и служащих какого-либо у ч р е ж д е н и я ( п р е д п р и я т и я ) , т а к и н а н е о р г а н и з о в а н н о й популя­ ц и и , т. е. в ы б р а н н о й по территориальному признаку. К а ж д ы й в и д э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й о т в е ч а е т оп­ р е д е л е н н ы м з а д а ч а м . О д н о м о м е н т н ы е э п и д е м и о л о г и ч е с к и е ис­ с л е д о в а н и я я в л я ю т с я н а и б о л е е д о с т у п н ы м и . О н и п о з в о л я ю т изу­ чить распространение Ч М Т в момент обследования, а также р а с п р о с т р а н е н и е о т д е л ь н ы х ф а к т о р о в , к о т о р ы е м о г у т и м е т ь зна­ чение в возникновении и развитии травмы. Проспективные э п и д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , к а к п р а в и л о , я в л я ю т с я про­ д о л ж е н и е м о д н о м о м е н т н ы х . Н а о с н о в а н и и д л и т е л ь н ы х многолет­ н и х н а б л ю д е н и й и п о в т о р н ы х обследований одной и той же п о п у л я ц и и (или ее в ы б о р к и ) м о ж н о определить частоту возник­ н о в е н и я н о в ы х с л у ч а е в Ч М Т в д и н а м и к е , н а к о п л е н и е в популя­ ц и и л и ц с п о с л е д с т в и я м и ЧМТ, а также установить значение отдельных факторов в этом процессе. Это наиболее сложный и дорогостоящий вид эпидемиологических исследований. Л ю б о е о б о б щ е н и е м а т е р и а л а н е в о з м о ж н о б е з его о б ъ е д и н е н и я , б е з е д и н о г о п о н и м а н и я тех и л и и н ы х я в л е н и й и п р и з н а к о в С 1986 г. в Р о с с и и и с т р а н а х С Н Г е д и н а я к л а с с и ф и к а ц и я кли­ н и ч е с к и х ф о р м п о в р е ж д е н и й ч е р е п а и м о з г а , д о п о л н е н н а я уни­ фицированными градациями нарушений сознания и критериями оценки тяжести состояния пострадавшего, является не только основой для в е р и ф и к а ц и и диагнозов ЧМТ, но и необходимым у с л о в и е м с о п о с т а в и м о с т и всех п о л у ч а е м ы х в ходе э п и д е м и о л о г и ­ ческих исследований показателей. Наиболее п е н н ы м источником информации о числе Ч М Т среди населения являются статистические д а н н ы е о смертности п о э т о й п р и ч и н е . И х с о б и р а ю т п о в с е м е с т н о в р а м к а х государст­ в е н н о г о учета. П о с к о л ь к у о б ы ч н о п р е в а л и р у ю т л е г к и е ф о р м ы

Ч М Т . т о э т и м а т е р и а л ы в а ж н ы д л я у т о ч н е н и я ч а с т о т ы встреча­ емости наиболее тяжелых ф о р м ЧМТ. Другим наиболее ш и р о к о используемым источником сведений о числе Ч М Т в популяции я в л я ю т с я с т а т и с т и ч е с к и е д а н н ы е о г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х боль­ н ы х . О д н а к о с а м а п о себе эта и н ф о р м а ц и я н е в с е г д а д о с т а т о ч н а для таких оценок, так как не отражает всего уровня и структуры ЧМТ. Потеря информации происходит преимущественно за счет не включения данных о более легких клинических формах, при которых сказывается действие различных факторов: достаточ­ ность коечного фонда, отказы от госпитализации пострадавших и т. д. О д н а к о при наличии условий для безотказной госпитали­ з а ц и и э т и д а н н ы е могут служить о с н о в о й для о ц е н к и распрост­ раненности ЧМТ, особенно тяжелой, приводящей, как правило, к госпитализации пострадавшего. В связи с тем что ни один из и с т о ч н и к о в д а н н ы х о Ч М Т не удовлетворяет в полной мере целям эпидемиологии, приходится п р и в л е к а т ь все в о з м о ж н ы е сведения об и м е в ш и х место случаях Ч М Т в целях их взаимного дополнения и уточнения: д а н н ы е об у м е р ш и х ( н е з а в и с и м о от м е с т а с м е р т и п о с т р а д а в ш е г о — в с т а ц и ­ о н а р е , на м е с т е п р о и с ш е с т в и я , по д о р о г е в с т а ц и о н а р ) , о г о с п и т а ­ л и з и р о в а н н ы х , об амбулаторных случаях ( п о с е щ е н и е поликли­ ник, приемных отделений стационаров). Использование р а з л и ч н ы х и с т о ч н и к о в и н ф о р м а ц и и о случаях Ч М Т , разнообра­ з и е и з у ч а е м ы х а с п е к т о в , б о л ь ш и е о б ъ е м ы и с х о д н ы х д а н н ы х , не­ обходимость получения в к о н е ч н о м итоге сопоставимых анали­ тических показателей предъявляет особые требования к методике таких исследований. Уровень Ч М Т зависит от многих причин, поэтому изучается в л и я н и е на него к а к отдельных факторов, так и их к о м п л е к с о в . Например, в изучение распространенности ЧМТ, проведенного в р а м к а х о т р а с л е в о й н а у ч н о - т е х н и ч е с к о й п р о г р а м м ы С.09 «Трав­ ма центральной нервной системы», были включены в а ж н е й ш и е ф а к т о р ы : д е м о г р а ф и ч е с к и е ( с о с т а в н а с е л е н и я п о п о л у и возра­ сту, с м е р т н о с т ь н а с е л е н и я о т Ч М Т в ц е л о м и о т о т д е л ь н ы х кли­ нических форм), социальные (образование, социальное положе­ н и е , п р о ф е с с и я , стаж, м е с т о и в и д т р а в м ы , у п о т р е б л е н и е а л к о г о л я и др.), географические (региональные) и медицинские (сроки и и с х о д ы л е ч е н и я , с в о е в р е м е н н о с т ь и к а ч е с т в о о к а з ы в а е м о й ме­ д и ц и н с к о й п о м о щ и и т.д.). В 1987—1989 гг. в С С С Р по е д и н о й м е т о д и к е п р о в е д е н о изу­ чение распространенности ЧМТ. Было охвачено 30 крупных городов, в том числе Москва, Ленинград, Ташкент, Д у ш а н б е , Рига, и ряд сельских районов. Общая численность населения, п р о ж и в а ю щ е г о на изучаемой территории, составила более 30 м л н ч е л о в е к . Ч а с т о т а Ч М Т с о с т а в и л а в с р е д н е м 4 с л у ч а я н а 1000 н а с е л е н и я п р и р а з б р о с е п о к а з а т е л я от 2,14 в Д о н е ц к е , до 7,2 в Р и г е . П о в с е м е с т н о м у ж ч и н ы п о л у ч а л и Ч М Т в 2—3 р а з а ч а щ е , чем ж е н щ и н ы . Было установлено, что по ряду городов ( М о с к в а , Л е н и н г р а д , Т а ш к е н т , Р и г а , Д о н е ц к , С а м а р к а н д , Тарту) ч а с т о т а

Ч М Т у детей была выше, чем у взрослых, достигая максималь­ н о г о з н а ч е н и я — 11,2%. Н а и б о л е е п о р а ж а е м ы м к о н т и н г е н т о м я в л я ю т с я м у ж ч и н ы в о з р а с т н о й г р у п п ы 2 0 — 3 9 лет. П о в с ю д у в структуре Ч М Т д о м и н и р о в а л о с о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а — 8 1 — 9 0 % , у ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а с о с т а в и л и 5—12%, е г о с д а в л е н и е — 1-9%. Анализ различных в н е ш н и х причин, приводящих к ЧМТ, показал, что в С С С Р преобладает бытовой травматизм (57,4— 75,2%); д о р о ж н о - т р а н с п о р т н ы й т р а в м а т и з м с о с т а в л я е т 9,6—21,6%, п р о и з в о д с т в е н н ы й — 1,2—2,2%, с п о р т и в н ы й — 1,2—2,2%. Отме­ ч е н в ы с о к и й у д е л ь н ы й вес в с о с т а в е б ы т о в о г о т р а в м а т и з м а умыш­ л е н н о й травмы: 30—45%. Полученные данные позволили рассчитать ожидаемые числа пострадавших с Ч М Т в н а ш е й стране, в том числе с тяжелыми клиническими формами, ожидаемые числа госпитализированных и умерших по п р и ч и н е Ч М Т и пр. Таким образом, эпидемиологические исследования в большой мере содействуют составлению прогнозов, изучению эффектив­ н о с т и м е р о п р и я т и й п о б о р ь б е с Ч М Т , п о к а з а т е л я м и к о т о р о й могут быть снижение уровня ЧМТ, летальности и др. В. П. Непомнящий, В. В. Ярцев ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА — травматическое кровоизлияние, р а с п о л а г а ю щ е е с я м е ж д у в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т ь ю к о с т е й чере­ па и т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к о й и в ы з ы в а ю щ е е м е с т н у ю и о б щ у ю к о м п р е с с и ю головного мозга. Эпидуральная гематома развивает­ ся при травме головы различной интенсивности, чаще среднетяжелой. Н а и б о л е е т и п и ч н о воздействие травмирующего агента с н е б о л ь ш о й п л о щ а д ь ю п р и л о ж е н и я н а н е п о д в и ж н у ю и л и малопод­ в и ж н у ю г о л о в у (удар п а л к о й , б у т ы л к о й , к а м н е м , м о л о т к о м и т. д.) и л и удар г о л о в о й , н а х о д я щ е й с я в н е б ы с т р о м д в и ж е н и и , о непод­ в и ж н ы й предмет ( п р и п а д е н и и на улице, на л е с т н и ц е , с велоси­ п е д а , в с л е д с т в и е т о л ч к а д в и ж у щ и м с я т р а н с п о р т о м , п р и ударе о к о с я к д в е р и , о б угол п о л к и и т . п . ) . М е с т о м п р и л о ж е н и я трав­ мирующего предмета чаще бывает боковая поверхность головы, преимущественно височная и нижнетеменная области. Возник­ ш а я при этом временная локальная деформация черепа, нередко с и м п р е с с и о н н ы м п е р е л о м о м и р а з р ы в о м с о с у д о в т в е р д о й моз­ г о в о й о б о л о ч к и , с о з д а е т п р е д п о с ы л к и д л я о б р а з о в а н и я эпидураль­ н о й г е м а т о м ы в о б л а с т и удара. Ч а с т о т а в с т р е ч а е м о с т и эпидураль­ н о й гематомы по о т н о ш е н и ю ко всем случаям Ч М Т колеблется в пределах 0,5—0,8%. О б ъ е м эпидуральной гематомы варьирует в пределах 30—250 м л , н а и б о л е е часто составляет 80—120 мл. Эпидуральная гематома, к а к правило, локализуется в пределах о д н о й - д в у х д о л е й м о з г а . Е е и з л ю б л е н н о е р а с п о л о ж е н и е — височ­ н а я , в и с о ч н о - т е м е н н а я , в и с о ч н о - л о б н а я , в и с о ч н о - б а з а л ь н а я обла­ с т и ; д и а м е т р э п и д у р а л ь н о й г е м а т о м ы о б ы ч н о с о с т а в л я е т 7—8 с м . Д л я э п и д у р а л ь н о й гематомы характерно то, что ц е н т р а л ь н а я ее часть толще (2—4 см), чем п е р и ф е р и ч е с к и е отделы. Представляя

с о б о й н е с ж и м а е м у ю массу, с о с т о я щ у ю и з ж и д к о й к р о в и и е е с в е р т к о в , э п и д у р а л ь н а я г е м а т о м а о т д а в л и в а е т п о д л е ж а щ у ю твер­ д у ю м о з г о в у ю о б о л о ч к у и в е щ е с т в о м о з г а , о б р а з у я в м я т и н у соот­ ветственно своей форме и величине. Характерным и наиболее часто в ы я в л я е м ы м источником кровотечения при эпидуральной гематоме являются поврежденные средняя оболочечная артерия и ее в е т в и , и н о г д а о б о л о ч е ч н ы е в е н ы , с и н у с ы и с о с у д ы д и п л о е . К л и н и к а . В ы д е л я ю т 3 о с н о в н ы х в а р и а н т а т е ч е н и я о с т р ы х ЭГ: 1. К л а с с и ч е с к и й в а р и а н т с р а з в е р н у т ы м с в е т л ы м промежут­ ком. Встречается часто. После Ч М Т (обычно ушиб головного мозга легкой или средней степени), сопровождавшейся н е п р о д о л ж и т е л ь н о й п о т е р е й с о з н а н и я , п р о и с х о д и т п о л н о е его в о с с т а н о в л е н и е и л и остается л и ш ь у м е р е н н о е о г л у ш е н и е . Постра­ давший отмечает умеренную головную боль, общую слабость, головокружение. Выявляется к о н - и ретроградная а м н е з и я . Мо­ гут б ы т ь о б н а р у ж е н ы у м е р е н н а я а с и м м е т р и я н о с о г у б н ы х скла­ д о к , а н и з о р е ф л е к с и я , с п о н т а н н ы й нистагм, у м е р е н н ы е менинге­ альные симптомы и д р у г и е п р и з н а к и , у к л а д ы в а ю щ и е с я в клиническую картину легкой ЧМТ. Сравнительно благополучное состояние при острых ЭГ продолжается от нескольких десятков мин до нескольких час. Затем происходит усиление головных болей, порой до нестерпимых, обусловливающих психомоторное в о з б у ж д е н и е б о л ь н о г о . В о з н и к а е т р в о т а , к о т о р а я м о ж е т повто­ ряться. Лицо становится гиперемированным. Общее состояние б о л ь н о г о з н а ч и т е л ь н о ухудшается, р а з в и в а е т с я с о н л и в о с т ь , воз­ никает в т о р и ч н о е в ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я , н е р е д к о с последова­ тельной сменой умеренного оглушения глубоким оглушением, с о п о р о м и к о м о й . Н а р я д у с э т и м п р о я в л я е т с я брадикардия, а т а к ж е т е н д е н ц и я к п о в ы ш е н и ю АД. И н о г д а к о м а р а з в и в а е т с я на­ с т о л ь к о с т р е м и т е л ь н о , что п р о м е ж у т о ч н ы е с т а д и и в ы к л ю ч е н и я с о з н а н и я не у л а в л и в а ю т с я . Уже в п е р и о д , п р е д ш е с т в у ю щ и й ча­ с т и ч н о м у в ы к л ю ч е н и ю с о з н а н и я , у б о л ь н ы х с ЭГ н а ч и н а е т на­ р а с т а т ь о ч а г о в а я н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а . Ч а щ е в с е г о уг­ лубляется (до с т е п е н и глубокого пареза) к о н т р а л а е р а л ь н а я б р а х и о ф а ц и а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь . В о з н и к а е т а н и з о к о р и я , пер­ в о н а ч а л ь н о с у м е р е н н ы м р а с ш и р е н и е м з р а ч к а н а с т о р о н е гема­ томы, а затем с предельным мидриазом и отсутствием р е а к ц и и з р а ч к а н а свет. И н о г д а п р и Э Г р а з в и т и е с и м п т о м о в м е с т н о г о с д а в л е н и я м о з г а м о ж е т з н а ч и т е л ь н о о п е р е ж а т ь п о я в л е н и е при­ з н а к о в о б щ е й его к о м п р е с с и и . К о г д а в ы к л ю ч е н и е о с о з н а н и я достигает к о м ы , н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й стано­ вятся угрожающими. 2. В а р и а н т со с т е р т ы м с в е т л ы м п р о м е ж у т к о м . В с т р е ч а е т с я не­ р е д к о . Ф а з н о с т ь к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я ЭГ, о п и с а н н а я в к л а с с и ­ ч е с к о м в а р и а н т е , с о х р а н я е т с я , но в этих случаях характер и выраженность симптоматики имеют существенные отличия. О б ы ч н о Ч М Т я в л я е т с я т я ж е л о й , п е р в и ч н а я утрата с о з н а н и я до­ стигает с т е п е н и к о м ы . Выявляется грубая гнездная симптомати­ ка, а т а к ж е т е и л и и н ы е н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й ,

обусловленные первичным повреждением вещества мозга. В д а л ь н е й ш е м , о д н а к о (через н е с к о л ь к о ч а с о в ) , к о м а т о з н о е состо­ яние сменяется сопором, глубоким оглушением с возможностью минимального словесного контакта с больным. В этом периоде у д а е т с я у с т а н о в и т ь н а л и ч и е г о л о в н о й б о л и , ч а щ е всего с п о м о ­ щью объективизирующих ее признаков (реакция на перкуссию черепа, стоны с схватыванием головы руками, поиски антальгического п о л о ж е н и я , психомоторное возбужденней др.). Стертый светлый промежуток через различные сроки (минуты, часы, и н о г д а с у т к и ) с м е н я е т с я п о в т о р н ы м у г л у б л е н и е м н а р у ш е н и я со­ знания (оглушение переходит в сопор, сопор — в кому). Это сопровождается нарастанием двигательного возбуждения, рвотой, появлением или углублением расстройств жизненно важных функций, развитием горметонии, т я ж е л ы х в е с т и б у л о - г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й и д р у г о й с т в о л о в о й с и м п т о м а т и к и . Усили­ вается и очаговая с и м п т о м а т и к а : углубляется гемипарез вплоть до паралича, появляется одностороннее расширение зрачка или же имевшийся мидриаз становится предельным. 3. Вариант без светлого промежутка. Встречается сравнитель­ но р е д к о . К н е м у о т н о с я т с я те с л у ч а и т е ч е н и я о с т р ы х ЭГ, к о г д а даже стертый светлый промежуток после травмы ни анамнести­ чески, ни при наблюдении в стационаре не устанавливается. О б ы ч н о э т о б о л ь н ы е , п о л у ч и в ш и е т я ж е л у ю т р а в м у с сопутст­ вующими гематоме множественными повреждениями черепа и м о з г а . У н и х к о н с т а т и р у е т с я с о п о р о з н о е и л и к о м а т о з н о е состо­ я н и е с момента травмы без каких-либо элементов р е м и с с и и вплоть до о п е р а ц и и или гибели больного. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п о д о с т р ы х Э Г в п е р и о д , с л е д у ю щ и й не­ посредственно за травмой, аналогична таковой при классическом в а р и а н т е о с т р ы х ЭГ. Н о н а с т у п а ю щ и й ч е р е з 10—20 м и н п о с л е т р а в м ы с в е т л ы й п р о м е ж у т о к п р и п о д о с т р ы х ЭГ, в о т л и ч и е о т о с т р ы х , п р о д о л ж а е т с я не н е с к о л ь к о ч а с о в , а н е с к о л ь к о д н е й , в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х до 10—12 сут. В э т о м п е р и о д е о б щ е е с о с т о я ­ ние больного обычно не внушает серьезных опасений, ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и м а л о и з м е н е н ы , м о ж е т о т м е ч а т ь с я л и ш ь тен­ д е н ц и я к брадикардии и п о в ы ш е н и ю АД. Очаговая симптомати­ ка длительно остается мягко выраженной. Сознание больного я с н о е или же имеется умеренное оглушение. Однако в дальней­ шем характерно постепенное развитие расстройства сознания, п о р о й с в о л н о о б р а з н ы м у г л у б л е н и е м его в ы к л ю ч е н и я д о глубо­ к о г о о г л у ш е н и я и с р а в н и т е л ь н о б ы с т р ы м в о с с т а н о в л е н и е м спон­ танно или под влиянием дегидратации. Обычно как неуклонно прогрессирующему, так и ундулирующему нарушению сознания предшествует усиление головной боли и умеренное психоморное в о з б у ж д е н и е . П р и п о д о с т р о м т е ч е н и и ЭГ, в о т л и ч и е о т о с т р о г о , может развиваться такой объективный признак компрессии мозга, к а к застойные я в л е н и я на глазном дне. Хронические ЭГ встречаются редко.

ЭГ чисто л о б н о й и л и т е м е н н о й л о к а л и з а ц и и часто отличают­ с я о т н о с и т е л ь н о м е д л е н н ы м р а з в и т и е м к о м п р е с с и о н н о г о синд­ р о м а и м я г к о с т ь ю о ч а г о в о й с и м п т о м а т и к и . П р и Э Г п о л ю с а лоб­ ной доли клиническая картина характеризуется подострым р а з в и т и е м к о м п р е с с и и м о з г а с д о м и н и р о в а н и е м с и н д р о м а оболо­ чечной ирритации и внутричерепной гипертензии при скудости очаговой неврологической симптоматики: психопатологические н а р у ш е н и я и м е ю т л о б н у ю окраску. П р и Э Г п а р а с а г и т т а л ь н о й ло­ кализации в очаговой симптоматике на фоне подострого течения компрессионного синдрома преобладают пирамидные нарушения, с р е д и к о т о р ы х н а и б о л е е в ы р а ж е н к о н т р а л а т е р а л ь н ы й п а р е з сто­ п ы . ЭГ полюса затылочной доли характеризуется постепенным развитием общемозговой симптоматики в сочетании с контралатеральной гомонимной гемианопсией. Д и а г н о с т и к а . Для распознавания Э Г используют триаду симптомов: светлый промежуток, гомолатеральный мидриаз, кон­ тралатеральный гемипарез, нередко дополняемую брадикардией и а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и е й . С у щ е с т в е н н ы о б о л о ч е ч н ы й отте­ нок и локальная избирательность головой боли, в том числе при перкуссии. Учитывают механизмы Ч М Т и особенно наличие п е р е л о м а к о с т е й с в о д а ч е р е п а , п е р е с е к а ю щ е г о б о р о з д ы оболо­ ч е ч н ы х сосудов ( п о д а н н ы м к р а н и о г р а ф и и ) . Д и а г н о з Э Г уточ­ н я ю т с п о м о щ ь ю АГ, в ы я в л я ю щ е й х а р а к т е р н у ю б е с с о с у д и с т у ю зону. И с ч е р п ы в а ю щ у ю и н ф о р м а ц и ю о л о к а л и з а ц и и и р а з м е р а х ЭГ, а т а к ж е р е а к ц и я х м о з г а н а к о м п р е с с и ю д а е т К Т . Д л я рас­ п о з н а в а н и я Э Г э ф ф е к т и в н а т а к ж е МРТ, о с о б е н н о п р и и з о д е н с и т и в н ы х ЭГ. П р и о т с у т с т в и и м е т о д о в и н с т р у м е н т а л ь н о г о уточ­ н е н и я н а л и ч и я и л о к а л и з а ц и и Э Г и с п о л ь з у ю т п о и с к о в ы е фрезевые отверстия, к о т о р ы е н а к л а д ы в а ю т п р е ж д е в с е г о в м е с т а х т и п и ч ­ н о г о р а с п о л о ж е н и я ЭГ. Л е ч е н и е . При установлении диагноза ЭГ обычно показано неотложное хирургическое вмешательство. В области располо­ ж е н и я ЭГ производят костнопластическую или резекционную т р е п а н а ц и ю . П о с л е о б р а з о в а н и я к о с т н о г о о к н а с п о м о щ ь ю аспи­ ратора, ш п а т е л я и л и л о ж е ч к и полностью удаляют ж и д к у ю кровь и свертки. После удаления ЭГ отыскивают и с т о ч н и к кровотече­ н и я и осуществляют тщательный гемостаз. О п е р а ц и ю , если нет необходимости в декомпрессии, заканчивают укладкой костного л о с к у т а н а м е с т о и п о с л о й н ы м у ш и в а н и е м р а н ы . И н о г д а воз­ м о ж н о с а м о п р о и з в о л ь н о е д р е н и р о в а н и е Э Г через т р е щ и н ы при­ лежащих костей в подапоневротическое пространство; в таких случаях достаточно п у н к ц и о н н о г о о п о р о ж н е н и я скапливающей­ ся под апоневрозом крови. П р и небольших по объему ЭГ(до 30 м л ) и о т с у т с т в и и в ы р а ж е н н ы х д и с л о к а ц и о н н ы х я в л е н и й в усло­ виях КТ-контроля допустимо воздерживаться от хирургического в м е ш а т е л ь с т в а . Ч е р е з 3—4 н е д . — на ф о н е к о н с е р в а т и в н о г о ле­ ч е н и я — п р о и с х о д и т р а с с а с ы в а н и е ЭГ. П р о г н о з . П р и х и р у р г и ч е с к о м удалении и з о л и р о в а н н ы х Э Г в к л и н и ч е с к и х фазах с у б к о м п е н с а ц и и и у м е р е н н о й д е к о м п е н с а ц и и ,

к а к п р а в и л о , наблюдаются х о р о ш и е ф у н к ц и о н а л ь н ы е исходы, а ле­ т а л ь н о с т ь м и н и м а л ь н а . П р и о п е р и р о в а н и и пострадавших с остры­ ми ЭГ в ф а з е грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и ф у н к ц и о н а л ь ­ н ы е исходы значительно хуже, а летальность достигает 30—40% из-за д и с л о к а ц и о н н ы х и з м е н е н и й в стволе мозга. П р и к о н с е р в а т и в н о м л е ч е н и и п о с т р о г и м п о к а з а н и я м н е б о л ь ш и х подострых Э Г о б ы ч н о удается д о б и т ь с я в ы з д о р о в л е н и я пострадавших. Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин Э П И Л Е П С И Я П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я - у с т о й ч и в ы е , повто­ р я ю щ и е с я э п и л е п т и ч е с к и е припадки, в о з н и к а ю щ и е в результате травмы, являющиеся ведущими в клинике последствий ЧМТ. Обычно о н и носят судорожный характер. Различают р а н н и е припадки и собственно посттравматиче­ скую э п и л е п с и ю . П р и п а д к и , п р о я в л я ю щ и е с я в т е ч е н и е н е д . п о с л е ЧМТ, существенно не повышают риска развертывания посттравматической эпилепсии. Она развивается приблизитель­ н о у 11—20% б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х Ч М Т . К р и т и ч е с к и м време­ нем для формирования посттравматической эпилепсии считают п е р в ы е 18 м е с . п о с л е Ч М Т . О д и н из п у с к о в ы х м о м е н т о в в р а з в и т и и п о с т т р а в м а т и ч е с к о г о э п и л е п т и ч е с к о г о с и н д р о м а — очаги п е р в и ч н о г о п о в р е ж д е н и я , воз­ н и к а ю щ и е п р е и м у щ е с т в е н н о в лобно-височных отделах мозга с пос­ л е д у ю щ и м ф о р м и р о в а н и е м здесь э п и л е п т о г е н н о г о фокуса. Струк­ т у р н ы е и з м е н е н и я вещества мозга в з о н е э п и л е п т и ч е с к о г о очага варьируют от ультраструктурных до грубых с п а е ч н о - р у б ц о в ы х . О д н а к о наличие только очага травматического п о р а ж е н и я мозга нельзя считать достаточным для развития эпилептического с и н д р о м а . В з н а ч и т е л ь н о й м е р е т р а н с ф о р м а ц и я п е р в и ч н ы х по­ в р е ж д е н и й в э п и л е п т и ч е с к и й очаг с его с п е ц и ф и ч е с к и м и кли­ н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и о п р е д е л я е т с я р е з у л ь т и р у ю щ и м и ком­ плекса факторов Ч М Т (подавление активирующих систем ствола и усиление деятельности синхронизирующих систем мозга). Ф о р м и р о в а н и е п о с т т р а в м а т и ч е с к о й э п и л е п с и и у б о л ь н ы х , пе­ р е н е с ш и х з а к р ы т у ю Ч М Т , с о п р о в о ж д а е т с я с п е ц и ф и ч н о й направ­ л е н н о с т ь ю п о л о м к и с т р у к т у р ы н о ч н о г о с н а , что в ы р а ж а е т с я в значительном увеличении продолжительности «медленноволнового» сна, а т а к ж е в н а р у ш е н и и их к а ч е с т в е н н о г о р а с п р е д е л е н и я по ц и к л а м . Угнетение и «урежение» п а р о к с и з м а л ь н о й а к т и в н о с т и во время «быстроволнового» сна позволяет считать систему «быстроволнового» сна своеобразным механизмом ее подавления. В ы я в л е н н ы е р а з л и ч и я в и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я пароксизмаль­ н о й а к т и в н о с т и в р а з л и ч н ы х стадиях н о ч н о г о сна п о з в о л я ю т реко­ м е н д о в а т ь п о л и г р а ф и ч е с к у ю р е г и с т р а ц и ю н о ч н о г о сна к а к о д и н и з м е т о д о в о п р е д е л е н и я л о к а л и з а ц и и э п и л е п т и ч е с к о г о очага. Посттравматическая э п и л е п с и я характеризуется разнообрази­ ем к л и н и ч е с к и х ф о р м , в з н а ч и т е л ь н о й м е р е с о п р я ж е н н ы х с осо­ б е н н о с т я м и повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). У б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х у ш и б мозга, п р е о б л а д а е т ф о к а л ь н ы й т и п

эпилептических припадков; у больных, перенесших сотрясение и л и сдавление мозга, — г е н е р а л и з о в а н н ы й и в т о р и ч н о генерали­ зованный тип припадков. Их клинические проявления имеют топико-диагностическое значение в определении локализации з о н ы т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а ( с м . Судорож­ ный синдром при ЧМТ). Наиболее и н ф о р м а т и в н а д л я д и а г н о с т и р о в а н и я посттравма­ т и ч е с к о й э п и л е п с и и ЭЭГ, в ы я в л я ю щ а я характерные очаговые и общемозговые ирритативные изменения. Субклинические эпи­ лептические н а р у ш е н и я на Э Э Г — это очаговые п и к и , «острые» в о л н ы . Э т и и з м е н е н и я могут регрессировать, стабилизироваться либо трансформироваться в эпилептический синдром. Подобные изменения на Э Э Г имеют большое прогностическое значение. Р и с к р а з в и т и я п о с т т р а в м а т и ч е с к о й э п и л е п с и и в ы с о к в т о м слу­ ч а е , е с л и п и к - в о л н о в ы е к о м п л е к с ы , п и к и и л и о с т р ы е в о л н ы за­ м е щ а ю т очаговую дельта-активность и л и сохраняются, нараста­ ют в т е ч е н и е 3—6 м е с . и б о л е е п о с л е Ч М Т . П р и формировании посттравматической эпилепсии на Э Э Г отсутствует а л ь ф а - р и т м ; на ф о н е п о л и ф а з н ы х и м о н о ф а з н ы х медленных волн отмечается различная эпилептическая активность ( с п а й к и , о с т р ы е в о л н ы , к о м п л е к с ы п и к - м е д л е н н а я в о л н а в со­ четании с медленными волнами). Очаговые нарушения на Э Э Г характеризуются м о н о ф а з н о й дельта-активностью, чередующей­ с я т е т а - р и т м о м и г р у п п а м и о с т р ы х в о л н и л и п о л и ф а з н о й медлен­ н о й а к т и в н о с т ь ю , п е р е м е ж а ю щ е й с я г р у п п а м и острых по­ тенциалов. Д л я уточнения очаговых и з м е н е н и й и топического д и а г н о с т и р о в а н и я ведущего э п и л е п т и ч е с к о г о очага п р и м е н я ю т м е т о д ы а к т и в а ц и и ( г и п е р в е н т и л я ц и я , с в е т о в а я р и т м и ч е с к а я сти­ муляция, активация ночным сном, фармакологические нагрузки с е д у к с е н о м , р е л а н и у м о м , с п о с о б с т в у ю щ и е с и н х р о н и з а ц и и био­ электрической активности). Д л я прогнозирования развития посттравматической эпилеп­ сии учитывают: длительность коматозного состояния (более 24 час); т о п о г р а ф и ю очага (повреждение моторной зоны, медиобаз а л ь н ы х о т д е л о в л о б н о й , в и с о ч н о й д о л е й ) ; в н у т р и ч е р е п н у ю ге­ матому; н а л и ч и е субдуральной гематомы; э п и л е п т и ч е с к и х при­ падков в течение 2—3 нед. после ЧМТ; витальных н а р у ш е н и й п р и п о с т у п л е н и и ; г р у б ы х п о л у ш а р н ы х и к р а н и б а з а л ь н ы х стволо­ вых н а р у ш е н и й ч е р е з 1 м е с . п о с л е т р а в м ы ; у ш и б о в пре­ имущественно базальных отделов мозга либо ушибов преимуще­ ственно теменно-височных отделов мозга; патологии родов; в д а в л е н н ы х п е р е л о м о в ; в ы с о к о г о и н д е к с а п а р о к с и з м а л ь н о й ак­ тивности на Э Э Г через 1 мес. после травмы; генерализованной тета-активности через 1 мес. после травмы; высокого индекса п а р о к с и з м а л ь н о й а к т и в н о с т и через 3 м е с . после травмы; нали­ ч и е ф о к а л ь н о й т е т а - а к т и в н о с т и ч е р е з 3 м е с . п о с л е т р а в м ы ; вы­ сокого индекса пароксизмальной активности через б мес. после травмы; злоупотребление алкоголем в анамнезе.

К Т - п р и з н а к и д л я прогнозирования развития посттравматиче­ ской э п и л е п с и и : з о н ы п о н и ж е н н о й плотности вещества мозга через 3 м е с . п о с л е т р а в м ы ; д и ф ф у з н о е р а с ш и р е н и е желудочко­ вой с и с т е м ы ч е р е з 3 м е с . п о с л е т р а в м ы . О д н а к о п е р е ч и с л е н н ы е п р и з н а к и н е следует абсолютизиро­ вать О н и л и ш ь п о в ы ш а ю т с т е п е н ь р и с к а р а з в и т и я посттравма­ тической э п и л е п с и и , требуют предупредительной противоэпилепг и ч е с к о й т е р а п и и ( п а г л ю ф е р а л на н о ч ь и д р у г и е ) в т е ч е н и е 1—2 л е т п о д к о н т р о л е м ЭЭГ. Медикаментозное лечение п р и р а з в и в ш е й с я п о с т т р а в м а т и ч е ­ с к о й э п и л е п с и и с л е д у е т п р о в о д и т ь н е п р е р ы в н о в т е ч е н и е не­ с к о л ь к и х лет, а и н о г д а и в с е й ж и з н и . П р и о т с у т с т в и и э п и л е п т и ­ ч е с к и х п р и з н а к о в в т е ч е н и е 2—3 лет, н о р м а л и з а ц и и Э Э Г допустимо постепенное прекращение систематической противоэпилептической терапии. К о с н о в н ы м лекарственным средствам, п р и м е н я е м ы м для терапии посттравматической эпилепсии, относятся барбитураты (производные барбитуровой кислоты — фенобарбитал, гексамид и н , б е н з о н а л , г л ю ф е р а л , п а г л ю ф е р а л и т. д . ) ; их п р и м е н я ю т п о ч т и п р и всех ф о р м а х э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в . К р о м е т о г о , исполь­ зуют бензодиазепины (диазепам, нитразепам, клоназепам). Д и азепам выпускают под различными названиями: седуксен, валиум, реланиум, сибазон, мандрозеп и другие. К а р б а м а з е п и н ( ф и н л е п с и н , с т а з е п и н , т е г р е т о л , м а з е т о л ) яв­ ляется препаратом выбора при психомоторных и психосенсорных припадках. Вальпроевая кислота и ее натриевая соль (депакин, конвулекс) — п р и н ц и п и а л ь н о н о в ы е лекарственные средства выбора при абсансах, а также вторично генерализованных эпилептиче­ ских припадках. В качестве вспомогательных средств для л е ч е н и я посттрав­ м а т и ч е с к о й э п и л е п с и и п р и м е н я ю т Л - Д О П А п о 200—500 м г в сутки (психомоторные, психосенсорные и вторично генерализованные п р и п а д к и ) . Ц е л е с о о б р а з н а м е т а б о л и ч е с к а я т е р а п и я , способству­ ю щ а я н о р м а л и з а ц и и т р о ф и к и и з м е н е н н ы х н е й р о н о в , воздейству­ ю щ а я н а с о с т о я н и е н е й р о н н ы х мембран. П о п о к а з а н и я м прово­ дят противовоспалительную, рассасывающую терапию. В н е к о т о р ы х случаях п р и часто п о в т о р я ю щ и х с я э п и л е п т и ч е с к и х припадках, не подавляющихся медикаментозной терапией, инвалидизирующих пострадавших, используют стереотоксические методы лечения. Эффект лечения посттравматической эпилепсии зависит не только от правильно организованной медикаментозной терапии, но и от с о б л ю д е н и я б о л ь н ы м и режима и д и е т ы (ограничение приема ж и д к о с т и , п о в а р е н н о й соли, увеличение употребления белков, особенно молочных, витаминов, исключение приема алкоголя, п о в ы ш а ю щ е г о судорожную готовность). В. С. Мерцалов

СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОЗВОНОЧНОСПИННОМОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

А В Т О М А Т И З М Ы С П И Н Н О М О З Г О В Ы Е (АС). С п и н н о й мозг, п о м и м о п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й , о б л а д а е т с о б с т в е н н ы м и авто­ номными координаторными возможностями — автоматизмами. О б о с н о в а н н о п р е д с т а в л е н и е о т о м , ч т о А С р е а л и з у ю т с я благода­ ря спонтанной активности мотонейронов, которая в нормальных у с л о в и я х н е й т р а л и з у е т с я и н т е р н е й р о н а м и . И з м е н е н и я и х состоя­ н и я я в л я ю т с я о с н о в н ы м м е х а н и з м о м , п о с р е д с т в о м к о т о р о г о го­ л о в н о й мозг осуществляет управление автономной деятельнос­ тью с п и н н о г о мозга. Р е ф л е к т о р н ы е А С ( з а щ и т н ы е р е ф л е к с ы ) в о з н и к а ю т в резуль­ тате в ы с в о б о ж д е н и я и н т е р н е й р о н н о г о а п п а р а т а с о о т в е т с т в у ю щ е ­ го автоматизма из-под контроля тонических подавляющих влия­ н и й , что характерно для центральных параличей. Возникают АС п р и и н т е н с и в н ы х р а з д р а ж е н и я х р е ц е п т о р о в к о ж и и глублежа­ щ и х т к а н е й . П р и э т о м н а б л ю д а ю т с я з а щ и т н ы е д в и ж е н и я (ре­ флекс Бехтерева—Мари—Фуа, бедренный рефлекс Ремака, укоротительный рефлекс верхней конечности и др.), имеющие диагностическое значение: установление сегментарного уровня, д о к о т о р о г о в ы з ы в а ю т с я А С , о п р е д е л я е т н и ж н ю ю г р а н и ц у пато­ логического очага в с п и н н о м мозге. О с л а б л е н и е с у п р а с п и н а л ь н о й р е г у л я ц и и с е г м е н т а р н о г о ап­ парата может вызвать чрезмерные разряды нейронов в с п и н н о м м о з г е и о б у с л о в и т ь с т о й к и е с у д о р о г и с п н н а л ь н о г о генеза. К о р ­ рекцию АС осуществляют комплексно как хирургически, на основе п р и н ц и п о в функциональной нейрохирургии, так и медикаментозно. Р. И. Генне А Р А Х Н О И Д И Т С П И Н А Л Ь Н Ы Й ( А Р — с е р о з н о - п р о д у к т и в н о е из­ м е н е н и е паутинной оболочки с п и н н о г о мозга, в о з н и к ш е е после п е р е н е с е н н о й П С М Т , в т о м ч и с л е п р и с о ч е т а н и и с Ч М Т , осо­ б е н н о если о н и протекают на ф о н е присоединившегося воспали­ тельного процесса в организме. П а т о м о р ф о л о г и я и п а т о г е н е з АС. Р а з в и в а ю щ и й с я экссудативно-пролиферативный процесс с преимущественным поражением паутинной оболочки может одновременно вовлекать с о с у д и с т у ю и т в е р д у ю м о з г о в у ю о б о л о ч к и . За счет п е р е р о ж д е н и я т о н к и х а р г и р о ф и л ь н ы х в о л о к о н в грубую к о л л а г е н о в у ю т к а н ь про­ и с х о д и т у к о р о ч е н и е а р а х н о и д а л ь н ы х т р а б е к у л и грубое сдавле­ н и е и м и сосудов, к о р е ш к о в спинного мозга. П р о л и ф е р а т и в н ы е и з м е н е н и я в п а у т и н н о й о б о л о ч к е в ы з ы в а ю т у в е л и ч е н и е е е мас­ сы, утолщение, что затрудняет л и к в о р о ц и р к у л я ц и ю . Микротопография паутинной оболочки различна в передних и задних с у б а р а х н о и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в а х ( С П ) с п и н н о г о моз­ га. Е с л и в п е р е д н е м С П п р о х о д я т л и ш ь н е м н о г о ч и с л е н н ы е арахноидальные трабекулы, то в заднем СП располагаются не только м н о г о ч и с л е н н ы е арахноидальные трабекулы, но и массивная

задняя субарахноидальная связка. В области э т о й связи паутин­ н а я о б о л о ч к а т е с н о с р а щ е н а с с о с у д и с т о й о б о л о ч к о й . Э т и дан­ н ы е п о з в о л я ю т п о н я т ь , п о ч е м у п р и А С : 1 ) н а и б о л е е г р у б о сдав­ ливаются арахноидальными спайками задние к о р е ш к и с п и н н о г о мозга; 2) более выражены н а р у ш е н и я л и к в о р о т о к а и м е н н о в задних С П . И н о г д а с п а е ч н ы й п р о ц е с с в п а у т и н н о й о б о л о ч к е в е д е т к об­ р а з о в а н и ю кист, н а п о л н е н н ы х п р о з р а ч н о й и л и к с а н т о х р о м н о й ж и д к о с т ь ю . В свежих случаях стенка кист состоит из м о л о д о й г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и , в х р о н и ч е с к и х — из г р у б о в о л о к н и с т о й ф и б р о з н о й т к а н и . Э т и к и с т ы могут о к а з ы в а т ь н е т о л ь к о грубую к о м п р е с с и ю прилежащего к н и м участка с п и н н о г о мозга, но и значительно затруднять л и к в о р о т о к п о С П . К л и н и к а . П о р а с п р о с т р а н е н н о с т и А С и о с о б е н н о с т я м его проявлений различают ограниченный и диффузный АС. Чаще встречается первый вариант. П р и этом симптоматика развивает­ с я н е с р а з у п о с л е т р а в м ы , а с п у с т я н е с к о л ь к о м е с я ц е в и л и лет. П о я в л я ю т с я боли, иногда парестезии, слабость в конечностях. Характерным является медленное течение процесса с частыми, п о р о й д л и т е л ь н ы м и р е м и с с и я м и . П р о ц е с с в б о л ь ш и н с т в е случа­ ев локализуется в области нижнегрудных сегментов или конско­ го хвоста. В последних случаях боли достигают з н а ч и т е л ь н о й и н т е н с и в н о с т и , часто носят приступообразный, с т р е л я ю щ и й и л и н о ю щ и й характер. П р и других уровнях п о р а ж е н и я к о р е ш к о в ы е я в л е н и я раздражения и в ы п а д е н и я в ы р а ж е н ы не только в зоне п о р а ж е н и я спинного мозга при травме, но и далеко от них. И н о г д а одновременно встречаются сегментарные, проводнико­ вые и корешковые расстройства чувствительности. Нередки я в л е н и я д и с с о ц и а ц и и между отдельными сухожильными рефлек­ сами на одной конечности. При ограниченном кистозном АС наблюдаются выраженные проводниковые двигательные расстройства. В зависимости от локализации процесса по д л и н и ку с п и н н о г о мозга встречаются парапарезы, параплегии спасти­ ческого характера с патологическими знаками, рефлексами спинального автоматизма и даже сгибательными контрактурами. Однако при этом проводниковые расстройства чувствительности выражены менее четко. Появляются императивные позывы к м о ч е и с п у с к а н и ю ; н а р у ш е н и я а к т а д е ф е к а ц и и р е д к и . Ч а с т о вы­ я в л я е т с я н е п о л н ы й и реже — п о л н ы й б л о к п р о х о д и м о с т и СП с у м е р е н н ы м п о в ы ш е н и е м белка и к с а н т о х р о м н о й Ц С Ж . П р и диффузном АС клиническая картина напоминает м е н и н горадикулит или менингомиелит; имеют место сочетание кореш­ ковых и проводниковых симптомов, белково-клеточная диссо­ ц и а ц и я в Ц С Ж . Заболевание характеризуется прогрессирующим течением. Д и а г н о з АС представляет большие трудности. В отличие от опухоли с п и н н о г о мозга, д л я АС, в о с о б е н н о с т и о г р а н и ч е н н о г о ,

н а и б о л е е х а р а к т е р н ы с л е д у ю щ и е с и м п т о м ы : 1) у к а з а н и я в анам­ незе больных на связь заболевания с предшествующей травмой; 2) д л и т е л ь н о с т ь т е ч е н и я без в ы р а ж е н н о г о н а р а с т а н и я про­ в о д н и к о в ы х р а с с т р о й с т в с ч а с т ы м и и н е р е д к о д л и т е л ь н ы м и ре­ м и с с и я м и ; 3) изолированные явления раздражения, преимуще­ ственно корешкового характера; 4) локализация корешковых раздражений на значительном расстоянии от пораженных при П С М Т сегментов с п и н н о г о мозга. П р и кистозных АС нередко отмечается несоответствие между ч у в с т в и т е л ь н ы м и и д в и г а т е л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и (грубые двига­ тельные расстройства при умеренно выраженных расстройствах ч у в с т в и т е л ь н о с т и ) . П р и м и е л о г р а ф и и о т м е ч а ю т п р и ч у д л и в о е рас­ п о л о ж е н и е контрастного вещества в виде капель, пятен, тяжей. Л е ч е н и е . П р и диффузном и ограниченном бескистозном АС п р о в о д я т курс л е ч е н и я а н т и б и о т и к а м и , внутривенных в л и в а н и й и о д и д а н а т р и я ( 1 0 — 1 5 — 2 0 % п о 5—10 м л ) , и о н о г а л ь в а н и з а ц и ю с 2% и о д и д о м к а л и я , к у р с ы с т е р о и д о т е р а п и и (в т е ч е н и е 5 с у т о к б о л ь н о м у д а ю т по 20 ЕД АКТГ, затем 3 сут. п р е д н и з о л о н по 15 мг в с у т ; курс п о в т о р я ю т 4 раза). В некоторых случаях х о р о ш и й э ф ф е к т д а е т р е н т г е н о т е р а п и я ( 2 — 3 с е а н с а п о 75—100 с в у ; об­ л у ч а ю т 2—3 п о л я в з а в и с и м о с т и от п р о т я ж е н н о с т и п р о ц е с с а ) . На­ з н а ч а ю т с е р о в о д о р о д н ы е в а н н ы , г р я з е в ы е а п п л и к а ц и и , п р и боле­ вых синдромах — родоновые ванны. П р и о г р а н и ч е н н ы х , о с о б е н н о к и с т о з н ы х А С п о к а з а н о хирур­ гическое вмешательство. Производят ламинэктомию, вскрывают твердую мозговую оболочку, разъединяют субарахноидальные спайки до восстановления проходимости С П , опорожняют кисты с обязательным тщательным ушиванием твердой оболочки. П р о г н о з п р и А С в о т н о ш е н и и ж и з н и в б о л ь ш и н с т в е случа­ е в б л а г о п р и я т е н . П р и р а н н е й д и а г н о с т и к е и с в о е в р е м е н н о й опе­ рации, а также упорном консервативном лечении возможно п о л н о е в ы з д о р о в л е н и е . Э ф ф е к т и в н о с т ь х и р у р г и ч е с к о г о вмеша­ тельства зависит от распространенности процесса, количества кист, характера спаек и, н а к о н е ц , н а л и ч и я и характера измене­ н и я с п и н н о г о мозга, с в я з а н н о г о с т р а в м о й V, в о с п а л и т е л ь н ы м про­ цессом. К. Я. Оглезнев АТЛАНТО-АКСИАЛЬНЫЕ Д И С Л О К А Ц И И - травматические с м е щ е н и я между атлантом и аксисом, делятся на передние, з а д н и е и б о к о в ы е . Б о к о в ы е в ы в и х и а т л а н т а и с к л ю ч и т е л ь н о ред­ к и . Ч а щ е наблюдается д и с л о к а ц и я атланта вперед по о т н о ш е н и ю к аксису. П е р е д н и е д и с л о к а ц и и а т л а н т а в с в о ю о ч е р е д ь подраз­ д е л я ю т с я на ч р е з з у б о в и д н ы е и ч р е з л и г а м е н т а р н ы е . П р и переднем чреззубовидном вывихе атланта происходит перелом зубовидного отростка, который смещается вместе с передней дугой атланта вперед. П р и этом о с н о в н ы м ф а к т о р о м

к о м п р е с с и и о к а з ы в а е т с я з а д н е - в е р х н и й угол с л о м а н н о г о а к с и с а . Между этим углом и с м е щ е н н о й вперед задней дугой атланта формируется критическая плоскость позвоночного канала, на у р о в н е к о т о р о й с д а в л и в а ю т с я с п и н н о й м о з г и его м а г и с т р а л ь н ы е сосуды. Чрезлигаментарный передний вывих атланта возникает при разрыве п о п е р е ч н о й связки атланта, которая р а с п о л о ж е н а кзади от зубовидного отростка и в н о р м е служит о п о р о й д л я него, препят­ ствующей чрезмерному с м е щ е н и ю атланта вперед. П р и этом виде дислокации атланта к о м п р е с с и р у ю щ и м субстратом становится з у б о в и д н ы й о т р о с т о к , на к о т о р о м д у р а л ь н ы й м е ш о к вместе с моз­ г о м р а с п л а с т ы в а е т с я и грубо с д а в л и в а е т с я . Травматическая д и с л о к а ц и я атланта кзади возможна только п р и п е р е л о м е з у б о в и д н о г о о т р о с т к а , к о т о р ы й с д в и г а е т с я пере­ д н е й дугой атланта назад и м о ж е т грубо с д а в л и в а т ь с п е р е д и с п и н н о й мозг. М е н е е грубые повреждения не сопровождаются повреждени­ ем зубовидного отростка и поперечной связки атланта. П р и э т о м не п р о и с х о д и т с д а в л е н и я с п и н н о г о м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в , что о п р е д е л я е т к о н с е р в а т и в н у ю т а к т и к у л е ч е н и я . Особенно легко возникают травматические дислокации при н а л и ч и и а н о м а л и й ш е й н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и : а г е н е з и и зубовид­ ного отростка или п о п е р е ч н о й связки атланта, при н е с р а с т а н и и з у б о в и д н о г о о т р о с т к а с т е л о м а к с и с а , а с с и м и л я ц и и а т л а н т а (сли­ я н и и его с з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю ) , к о т о р а я о б ы ч н о с о п р о в о ж д а е т с я отсутствием поперечной связи. Неврологические нарушения отражают высокое сдавление с п и н н о г о мозга (спастический тетрапарез), компрессию с п и н н о м о з ж е ч к о в ы х путей (атаксия и другие м о з ж е ч к о в ы е расстрой­ ства), ядер каудальной группы черепных нервов ( д и с ф о н и я , д и с ф а г и я , нарушение глоточного рефлекса, асимметрия мягкого неба), внутричерепных отделов позвоночных артерий перед их с л и я н и е м в основную (головокружения, шум в ушах, г о л о в н ы е боли, зрительные и другие н а р у ш е н и я ) . П р и н е о с л о ж н е н н ы х д и с л о к а ц и я х а т л а н т а с и м п т о м а т и к а ог­ раничивается вынужденным положением шеи и головы (чаще наклон и поворот головы в противоположную вывиху сторону), локальными болями, наличием симптома подпорки для головы, ограничением подвижности головы. Нередко эти симптомы не в ы р а ж е н ы и л и даже отсутствуют, что может быть п р и ч и н о й н е р а с п о з н а н н о й д и с л о к а ц и и атланта. И з в е с т н ы также трудности диагностики д и с л о к а ц и й атланта, о б у с л о в л е н н ы е п р о е к ц и о н н ы м и у с л о в и я м и р е н т г е н о г р а ф и и вер­ х н е ш е й н ы х п о з в о н к о в , н а к о т о р ы е н а с л а и в а ю т с я д р у г и е кост­ н ы е структуры ( н и ж н я я челюсть, сосцевидные отростки). При­ м е р н о в трети случаев вывихи атланта диагностируют спустя несколько мес. или даже лет после травмы при обследовании

б о л ь н ы х в с п е ц и а л и з и р о в а н н о м л е ч е б н о м у ч р е ж д е н и и . Застаре­ лые вывихи атланта н е в о з м о ж н о вправить бескровным путем, так как позвонки фиксируются в порочном положении рубцами, а затем и к о с т н ы м и с р а щ е н и я м и . Нередко зубовидный отросток н е с р а с т а е т с я с т е л о м а к с и с а . Тогда в о з н и к а е т п а т о л о г и ч е с к а я подвижность в а т л а н т о - а к с и а л ь к ы х суставах с о п а с н ы м для ж и з н и б о л ь н о г о п о в т о р н ы м с д а в л е н и е м м о з г а . В т а к и х случаях необходимо произвести оперативную стабилизацию: окципитоспондилодез или атланто-аксиальный спондилодез. В п р а в л е н и е свежих в ы в и х о в атланта производят б е с к р о в н о л и б о о п е р а т и в н ы м путем. Н е о с л о ж н е н н ы е в ы в и х и атланта л е г к о вправ­ ляют одномоментным закрытым рычаговым способом Рише—Гют е р а и л и М е р л а , а т а к ж е т р а к ц и е й п о з в о н о ч н и к а . П о с л е вправле­ н и я чреззубовидных вывихов атланта производят длительную и м м о б и л и з а ц и ю п о з в о н о ч н и к а т о р а к о - к р а н и а л ь н о й г и п с о в о й по­ вязкой, так как срастание зубовидного отростка происходит в -течение 8—12 м е с . Учитывая ч а с т о е н е с р а с т а н и е т а к и х п е р е л о м о в и опасность вторичных с м е щ е н и й атланта, в последнее время многие отдают предпочтение оперативному вправлению вывиха с последующим окципитоспондилодезом или атланто-аксиальным спондилодезом. Д л я оперативной стабилизации верхних ш е й н ы х позвонков используют различные материалы: шовный материал и проволоку, к о с т н ы е т р а н с п л а н т а т ы , м е т а л л и ч е с к и е и пластмассо­ в ы е к о н с т р у к ц и и . Х о р о ш о з а р е к о м е н д о в а л и себя с о ч е т а н и е про­ волоки с быстротвердеющей пластмассой, а также конструкции из металла с памятью ф о р м ы (титан-никелевые сплавы). П р и з а с т а р е л ы х в ы в и х а х а т л а н т а , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я сдав­ л е н и е м мозга спереди, показано использование трансфарингеального доступа для удаления зубовидного отростка и л и тела аксиса. П е р е д н я я д е к о м п р е с с и я мозга сочетается с окципитос­ пондилодезом. А. А. Луцик. БИОМЕХАНИКА ПСМТ. Патобиомеханические нарушения при П С М Т з а в и с я т о т х а р а к т е р а и л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и й позво­ ночника. Различают следующие их виды: ушиб, частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного д в и г а т е л ь н о г о с е г м е н т а ( П Д С ) , с а м о в п р а в и в ш и е с я в ы в и х и , раз­ р ы в межпозвонкового диска, вывихи и функциональные блоки позвонков, переломы и переломо-вывихи. С п р а к т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о подразде­ лять травмы п о з в о н о ч н и к а на стабильные и нестабильные. Это о к а з ы в а е т с у щ е с т в е н н о е в л и я н и е н а л е ч е б н у ю т а к т и к у и опре­ д е л я е т н е о б х о д и м о с т ь н а д е ж н о й в н е ш н е й и м м о б и л и з а ц и и по­ в р е ж д е н н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а для п р е д о т в р а щ е н и я в т о р и ч н о г о с м е щ е н и я п о з в о н к о в или усугубления д е ф о р м а ц и и позвоночного к а н а л а , что м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я о п а с н о й д л и ж и з н и б о л ь н о г о

т р а в м о й с п и н н о г о м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в . Неста­ б и л ь н ы м и являются такие травмы п о з в о н о ч н и к а , которые сопро­ вождаются повреждением как переднего, так и заднего опорных комплексов П Д С . Передний опорный комплекс П Д С включает в себя тела п о з в о н к о в , с о е д и н я ю щ и й их м е ж п о з в о н к о в ы й д и с к , а также переднюю и заднюю продольные связки. Задний опор­ н ы й к о м п л е к с П Д С — э т о суставные о т р о с т к и и н о ж к и дуг позвонков, суставные капсулы, желтые, межостистые и надостистые связки. Следовательно, нестабильность формируется не т о л ь к о п р и т р а в м е к о с т н ы х структур п о з в о н о ч н и к а . Р а з р ы в меж­ позвонкового диска, например, сочетающийся с разрывом капс у л ь н о - с в я з о ч н о г о аппарата П Д С , также следует о т н о с и т ь к нестабильной травме позвоночника. В литературе дискутируется вопрос о том, что называть д и с торзией позвоночника: самовправившиеся вывихи позвонков или разрыв капсульно-связочного аппарата П Д С , межпозвонковых д и с к о в . В и н т е р е с а х б о л ь н о г о ц е л е с о о б р а з н о о б ъ е д и н и т ь пере­ численные виды повреждения, так к а к каждый из них требует надежной иммобилизации позвоночника или оперативной стабилизации в связи с опасностью вторичного смещения или у с у г у б л е н и я с м е щ е н и я п о з в о н к о в . К р о м е т о г о , р а з р ы в капсуль­ но-связочного аппарата П Д С практически невозможно отличить о т с а м о в п р а в и в ш е г о с я Вывиха, а р а з р ы в м е ж п о з в о н к о в о г о д и с к а чаще сочетается с указанными видами повреждения. Их диагно­ с т и к а о с н о в ы в а е т с я г л а в н ы м о б р а з о м н а результатах с п о н д и л о г р а ф и и , в к л ю ч а ю щ е й п р о б у с в ы т я ж е н и е м п о з в о н о ч н и к а . Осо­ б е н н о д е м о н с т р а т и в н а эта п р о б а п р и д и с т о р з и я х ш е й н о г о о т д е л а позвоночника: при сопоставлении спондилограмм, выполненных до вытяжения шеи и в момент вытяжения, обращают в н и м а н и е н а ч р е з м е р н о е у в е л и ч е н и е р а с с т о я н и я м е ж д у п о з в о н к а м и в по­ врежденном П Д С на снимке, произведенном при вытяжении шеи. И з о л и р о в а н н ы е в ы в и х и п о з в о н к о в ( б е з п е р е л о м а к о с т н ы х об­ р а з о в а н и й ) б ы в а ю т т о л ь к о в ш е й н о м о т д е л е п о з в о н о ч н и к а . Меж­ ду тем, легкие ф о р м ы подвывихов, которые правильнее назы­ в а т ь ф у н к ц и о н а л ь н ы м и б л о к а м и п о з в о н к о в , могут н а б л ю д а т ь с я на л ю б о м у р о в н е . Ф у н к ц и о н а л ь н ы й б л о к — э т о о б р а т и м о е ограни­ чение подвижности в П Д С при изменении взаиморасположения суставных отростков и внутрисуставных соединительнотканных э л е м е н т о в , р е а л и з у ю щ е е с я в с в я з и с р е ф л е к т о р н о й околосустав­ ной м и о ф и к с а ц и е й . Последняя может быть обусловлена травмой м ы ш ц и капсульносвязочного аппарата, а также патологической э к с т е р о - и и н т е р о ц е п т и в н о й и м п у л ь с а ц и е й из п о в р е ж д е н н ы х тка­ н е й и о р г а н о в . П о д в ы в и х в суставах п о з в о н о ч н и к а м о ж е т б ы т ь также обусловлен ущемлением дупликатуры капсулы сустава и так называемых менискоидов. Ф у н к ц и о н а л ь н ы е блоки легко определяют приемами мануальной диагностики и ликвидируют мануальной терапией или вытяжением п о з в о н о ч н и к а .

Частичные вывихи (подвывихи) или полные вывихи позвон­ к о в могут в ы з ы в а т ь к о м п р е с с и ю н е р в н о - с о с у д и с т ы х образова­ ний, расположенных в позвоночном канале, либо бывают неосложненными. По направлению смещения вышележащего позвонка их делят на передние, задние и боковые. О н и могут б ы т ь о д и н о ч н ы м и п л и м н о ж е с т в е н н ы м и . П е р е д н и е в ы в и х и ат­ ланта сопровождаются переломом зубовидного отростка либо р а з р ы в о м п о п е р е ч н о й с в я з и атланта. З а д н и е в ы в и х и атланта могут возникать только после перелома зубовидного отростка. В ы в и х и п о з в о н к о в о б ы ч н о с о п р о в о ж д а ю т с я н а р у ш е н и е м ста­ тической и динамической функций позвоночника, клинические проявления которых доминируют при неосложненных вывихах. Своевременно не устраненные вывихи позвонков (несвежие и застарелые), вызывая хроническую травматизацию н е р в н о сосудистых о б р а з о в а н и й п о з в о н о ч н о г о к а н а л а , с о п р о в о ж д а ю т с я биомеханическими нарушениями в позвоночнике, особенно в соседних П Д С . Перегрузка соседних межпозвонковых д и с к о в ведет к их д и с т р о ф и ч е с к о м у п о р а ж е н и ю с п о с л е д у ю щ е й н е с т а б и л ь н о с т ь ю . В т о р и ч н ы е б и о м е х а н и ч е с к и е н а р у ш е н и я воз­ никают также в П Д С , п р и м ы к а ю щ и х к д е ф о р м а ц и и позвоноч­ ника, обусловленной переломами и переломо-вывихами позвон­ ков. Наиболее грубое и с к р и в л е н и е оси п о з в о н о ч н и к а в о з н и к а е т п р и к о м п р е с с и о н н о м к л и н о в и д н о м переломе тел двух и более позвонков. В связи с выраженной кифотической деформацией позвоночного столба формируется компенсаторный гиперлордоз к а к в п р и л е ж а щ и х П Д С , т а к и в с о с е д н и х отделах п о з в о н о ч н и к а . Даже легкая д е ф о р м а ц и я оси позвоночника, обусловленная переломом суставного отростка или негрубой д е ф о р м а ц и е й тела позвонка, вызывает существенную перестройку статической и динамической ф у н к ц и и в поврежденном и соседних П Д С , а н е р е д к о и в о в с е м п о з в о н о ч н и к е , что с п о с о б с т в у е т р а н н е м у ди­ с т р о ф и ч е с к о м у его п о р а ж е н и ю . А н а л о г и ч н ы е б и о м е х а н и ч е с к и е и з м е н е н и я возникают также после оперативной стабилизации позвоночника. Ч е м большую протяженность имеет спондилодез, тем быстрее перегружаются соседние П Д С . А. А. Луцик Б А Л Ь Н Е О Г Р Я З Е Л Е Ч Е Н И Е П С М Т ( Б Г Л ) я в л я е т с я о д н и м и з наи­ б о л е е з н а ч и м ы х м е т о д о в в о з д е й с т в и я , с п о с о б с т в у ю щ и х восста­ новлению многообразных нарушенных ф у н к ц и й , сопровож­ дающих спинальные поражения. В основном этот метод п р и м е н я е т с я в с а н а т о р н о - к у р о р т н ы х у с л о в и я х и п о з в о л я е т осу­ щ е с т в и т ь о д и н и з э т а п о в к о м п л е к с н о й п а т о г е н е т и ч е с к о й тера­ пии двигательных, чувствительных, трофических, соматических, мочеполовых и др. расстройств в восстановительном и резидуа л ь н о м п е р и о д е П С М Т . Н а курортах л е ч е б н ы е г р я з и , в о с н о в н о м иловые, применяют в специализированных здравницах для боль-

н ы х с П С М Т ( С а к и , С л а в я н о к , С а д г о р о д , О з е р о К а р а ч и , Сер­ гиевские м и н е р а л ь н ы е воды, Кемери). Лечебное действие грязи о б у с л о в л е н о м е х а н и ч е с к и м , т е р м и ч е с к и м , х и м и ч е с к и м , гормо­ нальным, бактерицидным воздействиями на нейродистрофические и регенераторные процессы, находящиеся в зависимости о т к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы п о р а ж е н и я и с о с т о я н и я и м м у н н о г о го­ м е о с т а з а б о л ь н ы х с П С М Т . Б Г Л п о к а з а н о п р и п о р а ж е н и я х лю­ бого у р о в н я в р а з л и ч н ы е периоды течения П С М Т — н а ч и н а я с р а н н е г о в о с с т а н о в и т е л ь н о г о п е р и о д а (до п о з д н е г о вос­ с т а н о в и т е л ь н о г о п е р и о д а — 5—6 л е т ) . В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е возможно БГЛ больных, не получавших подобного лечения ранее или после повторных операций на с п и н н о м мозге и позвоночни­ к е . П о в т о р н ы е к у р с ы Б Г Л п р о в о д я т ч е р е з 6—10 м е с . ( н е м е н е е 2—3 к у р с о в ) . П р и о т с у т с т в и и л е ч е б н о г о э ф ф е к т а следует с д е л а т ь п е р е р ы в н а 2—3 года и з а м е н и т ь к у р о р т н ы й ф а к т о р ( э л е к т р о ­ грязь, б а л ь н е о л е ч е н и е и п р . ) . До н а п р а в л е н и я больных на курорт своевременно по месту жительства санируют и н ф е к ц и о н н о - т р о ф и ч е с к и е очаги, норма­ лизуют деятельность внутренних органов и систем, нарушенных в р е з у л ь т а т е П С М Т . Б Г Л п р о т и в о п о к а з а н о ( п о м и м о о б щ и х про­ тивопоказаний) при наличии у больных нейрогенных осложнений, н е й р о т р о ф и ч е с к и х н а р у ш е н и й , т р е б у ю щ и х с т а ц и о н а р н о г о лече­ ния, л и б о вторичных изменений со стороны спинного мозга и позвоночника (спастичность, болевой синдром, блок субарахноидального пространства, нестабильность позвонков и др.), подлежащих оперативному лечению. Используют рефлекторно-сегментарный метод БГЛ: апплика­ ц и и накладывают на участки кожи соответственно п о р а ж е н н ы м с е г м е н т а м с п и н н о г о м о з г а и н а п о р а ж е н н ы е к о н е ч н о с т и («ворот­ н и к и » , « п о я с а » , « б р ю к и » , «куртки»); т о л щ и н а с л о я г р я з и 2—4 с м , т е м п е р а т у р а 38—42°С, д л и т е л ь н о с т ь 10—15—20 м и н , в з а в и с и м о ­ с т и о т п е р е н о с и м о с т и . Грязевые а п п л и к а ц и и с м ы в а ю т х л о р и д н о н а т р и е в о й в о д о й (37°С) в виде д у ш а в т е ч е н и е 2—3 м и н . П р о ц е ­ д у р ы н а з н а ч а ю т через сутки л и б о с о т д ы х о м через 2—3 п р о ц е д у р ы ; н а к у р с л е ч е н и я 12—16 п р о ц е д у р . Р а з н о в и д н о с т ь ю г р я з е л е ч е н и я я в л я ю т с я э л е к т р о г р я з е в ы е п р о ц е д у р ы . В д н и , с в о б о д н ы е о т гря­ зевых процедур, л и б о самостоятельным л е ч е б н ы м курсом назна­ ч а ю т б а л ь н е о т е р а п и ю ( х л о р и д н о - н а т р и е в ы е , т е р м и н а л ь н ы е , жем­ чужные ванны, подводный душ-массаж, гидрокинезотерапия и др.). Д л я восстановления функции тазовых органов одновремен­ но с грязевыми а п п л и к а ц и я м и назначают ректальные грязевые т а м п о н ы ( 4 2 — 4 4 ° С , 20—30 м и н ) . П о с л е г р я з е в ы х п р о ц е д у р реко­ м е н д у е т с я о т д ы х в т е ч е н и е 15—20 м и н и по п о к а з а н и я м — орто­ педические мероприятия (растяжение спазмированных м ы ш ц , у к л а д к и в ф и з и о л о г и ч н о м п о л о ж е н и и , с т и м у л я ц и и м ы ш ц , мас­ с а ж ) . Ч е р е з 1,5—2 ч а с а п о с л е и за 30—40 м и н до г р я з е л е ч е н и я разрешается аппаратная физиотерапия, медикаментозное лече-

ние и лечебная гимнастика (соответственно о с н о в н о й реабили­ т а ц и о н н о й задаче, индивидуально). *

Н. Е. Мольская

Б О Л Е В О Й С И Н Д Р О М П Р И П С М Т ( Б С ) - ч а щ е в с е г о обуслов­ лен травматической деформацией позвоночника (спондилолист е з , с к о л и о з и д р . ) , усугубляется, е с л и П С М Т п р о и з о ш л а н а ф о н е дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках, стеноза п о з в о н о ч н о г о к а н а л а , о с с и ф и к а ц и и с в я з о ч н о - м ы ш е ч н о г о и сус­ тавного аппарата позвоночника. П р и в о в л е ч е н и и с п и н н о г о м о з г а Б С м о ж е т п р и о б р е т а т ь боль­ шую выраженность и устойчивость, особенно при повреждении апикальных отделов задних рогов и ж е л а т и н о з н о й субстанции (зона входа задних к о р е ш к о в ) . В п а т о г е н е з е стойкого Б С лежит нарушение взаимодей­ ствия н о ц и ц е п т и в н ы х и а н т и н о ц и ц е п т и в н ы х с и с т е м в с л е д с т в и е травматической деструкции и л и д и с ф у н к ц и и участков сегмен­ тарного аппарата спинного мозга (деафферентация) с утратой адекватного к о н т р о л я за «афферентным входом» импульсов. В а ж н у ю р о л ь и г р а е т д е ф и ц и т м е д и а т о р о в п р о т и в о б о л е в ы х сис­ тем ( о п и а т ы - э н д о р ф и н ы и д р . ) . Д и а г н о с т и к а Б С представляет б о л ь ш и е с л о ж н о с т и , хотя именно установление топики поражения во многом определяет характер лечебной, особенно хирургической тактики. Ведущее место занимает оценка клинической картины- распределение болей по соматомам, соответствие или несоответствие этого рас пределения т о п и к е двигательных н а р у ш е н и й , качественные, и к о л и ч е с т в е н н ы е о с о б е н н о с т и б о л е в ы х п р и с т у п о в . Д л я и х объек­ тивизации и систематизации используют специальные болевые карты, которые содержат шкалы интенсивности, длительности БС, описательные параметры и др. Среди инструментальных методов используют спондилографию (определение характера и т о п о г р а ф и и п о в р е ж д е н и й п о з в о н о ч н и к а ) , м и е л о г р а ф и ю (выявле­ н и е з о н о т р ы в а з а д н и х к о р е ш к о в , о б ы ч н о с о с т а в л я ю щ и х плече­ в о е с п л е т е н и е , о п р е д е л е н и е к о м п р е с с и и с п и н н о г о м о з г а ) , термо­ графию (уточнение топографии болевой зоны), оценку соматосенсорных ВП. О с о б е н н о с т и л е ч е б н о й т а к т и к и . Купирование Б С является неотъемлемой частью комплексной терапии ПСМТ, прежде всего в остром ее периоде. С о х р а н я ю щ и й с я БС после устранения очагов ирритации и д е ф о р м а ц и й позвоночника при неэффективности аналгетиков, транквилизаторов, физиотерапии, р е ф л е к с о т е р а п и и я в л я е т с я п о к а з а н и е м к х и р у р г и ч е с к о м у лече­ н и ю . О с н о в н ы е его н а п р а в л е н и я и п р и е м ы с л е д у ю щ и е : 1 ) ч р е с к с ж н а я з л е к т р о с т и м у л я ц и я з а д н и х с т о л б о в с п и н н о г о м о з г а ; 2 ) се­ лективная стереотаксическая миелотомия (экстралемнисковая, комиссуральная); 3) шейная комиссуротомия; 4) задняя ризото-

м и я ; 5 ) с е л е к т и в н а я з а д н я я р а д и к у л о т о м и я ( и з б и р а т е л ь н о е пере­ сечение мелких ноцицептивных волокон с сохранением больших лемнисковых; 6) деструкция входной зоны задних к о р е ш к о в . Пос­ л е д н и е 2 в и д а о п е р а ц и й о с у щ е с т в и м ы п р и и с п о л ь з о в а н и и опе­ р а ц и о н н о г о м и к р о с к о п а . О п т и м а л ь н ы е результаты при д е с т р у к ц и и входной з о н ы д о с т и г а ю т с я после в ы п о л н е н и я п р о д о л ь н о й г л у б о к о й м и е л о т о м и и в области задне-латеральной б о р о з д ы с п и н н о г о м о з г а на уровне в ы р в а н н ы х задних к о р е ш к о в (доступ — г е м и л а м и н э к т о мия) с использованием игольчатого ультразвукового с к а л ь п е л я . О с у щ е с т в л е н и ю д е с т р у к т и в н ы х хирургических м а н и п у л я ц и й могут предшествовать курсы гипотермии спинного мозга, а т а к ж е эпиду­ р а л ь н о г о или субарахноидального в в е д е н и я о п и а т о в . А. В. Лившиц ВИСЦЕРАЛЬНО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ П Р И ПСМТ. Н а р у ш е н и е целости с п и н н о г о мозга, с о п р о в о ж д а ю щ е е с я дезин­ теграцией их деятельности, приводит к развитию в ы р а ж е н н ы х нейродистрофических процессов во многих внутренних органах и тканях. В о з н и к н о в е н и е и в ы р а ж е н н о с т ь д и с т р о ф и й з а в и с я т к а к о т со­ с т о я н и я Ц Н С ( п р е и м у щ е с т в е н н о г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й си­ стемы, спинного мозга), так и от а ф ф е р е н т н ы х систем самих о р г а н о в , п е р и ф е р и ч е с к и х г а н г л и е в и н е р в н ы х с п л е т е н и й . Уста­ н о в л е н о , что ч е м б о л ь ш е п о в р е ж д е н с п и н к о й мозг, т е м ч а щ е и в большей степени выражены трофические нарушения. У больных с ч а с т и ч н ы м н а р у ш е н и е м а н а т о м и ч е с к о й ц е л о с т и с п и н н о г о моз­ га п р о л е ж н и и т р о ф и ч е с к и е я з в ы о т м е ч а ю т с я у т р е т и б о л ь н ы х ; п р и п о л н о м м о р ф о л о г и ч е с к о м п е р е р ы в е с п и н н о г о м о з г а — у 2/3 пострадавших. Н а р у ш е н и е т р о ф и ч е с к о г о в л и я н и я Ц Н С н а т к а н и усугубля­ ется в о з н и к н о в е н и е м в пределах т р а в м и р о в а н н о г о с п и н н о г о м о з г а , о с о б е н н о н а у р о в н е его п о в р е ж д е н и я , о ч а г о в к о м п р е с с и и , патоло­ гической и р р и т а ц и и (участки некроза, к р о в о и з л и я н и й , р у б ц ы ) . Так, у б о л ь н ы х с п е р е л о м о - в ы в и х о м т е л п о з в о н к о в и г р у б ы м повреждением и сдавлением спинного мозга при неустраненном вывихе и с о х р а н я ю щ е м с я с д а з л е н и и и р а з д р а ж е н и и с п и н н о г о м о з г а к о с т н о й т к а н ь ю п р о л е ж к и р а з в и в а ю т с я вдвое ч а щ е , ч е м у больных с аналогичным уровнем и степенью повреждения спин­ н о г о м о з г а , у к о т о р ы х в р а н н и е с р о к и б ы л а п р о и з в е д е н а опера­ ц и я с р е в и з и е й и у с т р а н е н и е м всех видов с д а в л е н и я и раз­ д р а ж е н и я мозга. О б ш и р н а я иннервация органов б р ю ш н о й полости из тазового сплетения, наличие во внутренних органах собственных р е ц е п торных нейронов (помимо мигрированных во внутренние органы т и п и ч н ы х п с е в д о у н и п о л я р н ы х н е й р о н о в ) , в о з н и к н о в е н и е мест­ н ы х р е ф л е к т о р н ы х дуг и з а ф ф е р е н т н ы х н е й р о н о в , с в я з и ч а с т и из них с з а д н и м и к о р е ш к а м и с п и н н о г о мозга, а также н о в ы е

д а н н ы е , п о д т в е р ж д а ю т и и е к о н ц е п ц и ю о н а л и ч и и о б р а т н ы х свя­ з е й в составе в е г е т а т и в н о й н е р в н о й с и с т е м ы , свидетельствуют, ч т о в возникновении дистрофий внутренних органов большую роль играют н а р у ш е н и я и н н е р в а ц и о н н ы х связей самих этих органов. Все это определяет, с одной с т о р о н ы , необходимость э л е к т р и ч е с к о й с т и м у л я ц и и в н у т р е н н и х о р г а н о в , а с другой — п р о в е д е н и е реконст­ руктивных нейрохирургических операций, корригирующих эффе­ рентные потоки. Воспалительные процессы, протекающие нередко в инфици­ рованном, д е а ф ф е р е н т и р о в а н н о м мочевом пузыре, особенно при грубых п о в р е ж д е н и я х с п и н н о г о м о з г а , н е р е д к о п р и в о д я т к б у р н о развивающемуся нейродистрофическому процессу с образовани­ ем в т о р и ч н о - с м о р щ е н н о г о мочевого пузыря (он теряет резервуарную ф у н к ц и ю , гибнут м ы ш е ч н ы е э л е м е н т ы и пузырь стано­ вится н е с п о с о б н ы м к с о к р а щ е н и ю и растяжению). В этих случаях показана интестиновезикопластика аутотрансплантатом с после­ дующей трансректальной электростимуляцией для поддержания м ы ш е ч н о г о тонуса и рефлекторной активности трансплантата. Вторичному с м о р щ и в а н и ю и рубцеванию подвержен также с ф и н к т е р н ы й а п п а р а т м о ч е в о г о п у з ы р я , э т о м у с п о с о б с т в у е т по­ стоянная катетеризация, воспаление, что обусловливает рубцовое п е р е р о ж д е н и е с ф и н к т е р о в и п р е п я т с т в у е т а к т у м о ч е и с п у с ­ к а н и я даже в условиях электростимуляции. В этих случаях производят трансуретральные эндоскопические реконструктив­ ные операции на шейке пузыря и сфинктерах. П р и П С М Т часто нарушается моторная и секреторная ритми­ к а ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а . В с л е д с т в и е р а с с т р о й с т в цент­ р а л ь н о й р е г у л я ц и и р а з в и в а е т с я г и п е р с е к р е т о р н а я р е а к ц и я же­ лудка в виде п о в ы ш е н и я выделения н а т о щ а к свободной с о л я н о й к и с л о т ы ; в к и ш е ч н и к е идет о б р а т н ы й п р о ц е с с — с н и ж е н и е у р о в н я выделяемых к и ш е ч н ы х ферментов. Такой дисбаланс вызывает, с одной стороны, эрозивные изменения слизистой оболочки желудка, а с другой — н а р у ш е н и е процесса обработки и всасы­ в а н и я н е о б х о д и м ы х д л я о р г а н и з м а п р о д у к т о в в к и ш е ч н и к е . Элек­ трическая стимуляция может способствовать перестройке ц и р кадных секреторных ритмов желудка и кишечника и уравновешиванию секреторной активности органов желудочнок и ш е ч н о г о т р а к т а з а с ч е т д о п о л н и т е л ь н о г о а ф ф е р е н т н о г о влия­ н и я э л е к т р и ч е с к и х с т и м у л о в н а р е ц е п т о р н ы й а п п а р а т с а м о г о ор­ гана, а т а к ж е в и с ц е р а л ь н ы е г а н г л и и и с е г м е н т ы с п и н н о г о м о з г а . Следует учитывать также, что у больных с П С М Т возрастает внешне-секреторная функция поджелудочной железы, повыша­ ется к о н ц е н т р а ц и я п а н к р е а т и ч е с к и х ф е р м е н т о в с п о т е р е й и л и ослаблением супраспинальных тормозных влияний. В р а з в и т и и н е й р о д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с о в в т к а н я х перво­ степенное значение придается нарушениям иннервационных механизмов, регулирующих тканевую трофику. Ее регуляция со

с т о р о н ы Ц Н С осуществляется н е только ф и л о г е н е т и ч е с к и моло­ дым н е р в н о п р о в о д н и к о в ы м п у т е м , н о т а к ж е и б о л е е д р е в н и м нейрогормональным путем. У больных с П С М Т ф у н к ц и я н а д п о ч е ч н и к о в и д а ж е их р е з е р в н ы е в о з м о ж н о с т и в з н а ч и т е л ь ­ ной степени истощены и снижены. Суточная экскреция кортикостероидов в моче у м е н ь ш е н а на 20—50% по о т н о ш е н и ю к ф и з и о л о г и ч е с к о й н о р м е . Р е а к ц и я на А К Т Г указывает на сниже­ ние н а л и ч н ы х и потенциальных резервов, что свидетельствует о п е р е н а п р я ж е н н о с т и к о м п е н с а т о р н ы х возможностей к о р ы надпо­ чечников. П р и повреждениях с п и н н о г о мозга резко с н и ж е н а скорость микрокровотока в коже и мышцах, особенно в зоне с нарушен­ н о й чувствительностью, а также тканевого м и к р о л и м ф о т о к а и с к о р о с т и п о т р е б л е н и я к и с л о р о д а т к а н я м и . Ц и т о л о г и ч е с к а я кар­ т и н а р а н е в ы х о т п е ч а т к о в п о к а з ы в а е т , что н а р у ш е н ы и н т и м н ы е п р о ц е с с ы р е г е н е р а ц и и т к а н е й : отсутствует ф а г о ц и т а р н а я а к т и в ­ ность н е й т р о ф и л о в , к о т о р ы е р е з к о д е г е н е р а т и в н о и з м е н е н ы , в п л о т ь д о р а с п а д а . К о л и ч е с т в о п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х ней­ т р о ф и л о в в к р о в и к о л е б л е т с я о т 2 2 % д о 100%. Все э т и д а н н ы е говорят о резком нарушении при П С М Т трофических процессов в м я г к и х т к а н я х , и х г и п о к с и и , з н а ч и т е л ь н о м с н и ж е н и и важ­ нейших функций (дезинтоксикационной, фагоцитарной) ретикулоэндотелиальной системы в целом. О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м э ф ф е к т и в н о с т и к о м п л е к с н о г о лече­ н и я является л и к в и д а ц и я очагов патологической и р р и т а ц и и в с п и н н о м м о з г е , к о т о р а я о б у с л о в л е н а с п а е ч н ы м п р о ц е с с о м , сдав­ л е н н е й мозга при невыправленных переломо-вывихах п о з в о н к о в ( п р о в о ц и р у ю щ и м и болевой и спастический с и н д р о м ) , наруше­ ниями спинального кровообращения и др. . .. , ; А. В. Лившиц В Ы В И Х И П О З В О Н К О В — без перелома в о з н и к а ю т л и ш ь при п о в р е ж д е н и и ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а . П р и э т о м н а с т у п а е т с м е щ е н и е в б о к о в ы х м е ж п о з в о н к о в ы х суставах на в с ю д л и н у сочленяющихся поверхностей. Если это смещение п р о и з о ш л о в суставе о д н о й с т о р о н ы , т о в ы в и х н а з ы в а е т с я о д н о с т о р о н н и м и л и р о т а ц и о н н ы м , т. к. при этом наступает поворот вывихнутого п о з в о н к а , а е с л и в о б о и х суставах, т о д в у с т о р о н н и м . П р и п о л н о й утрате с о п р и к о с н о в е н и я с у с т а в н ы х о т р о с т к о в п о з в о н к о в в ы в и х н а з ы в а е т с я п о л н ы м . Е с л и п р и э т о м п р о и з о ш л о з а х о ж д е н и е ниж­ н и х с у с т а в н ы х о т р о с т к о в за в е р х н и е с с о с к а л ь з ы в а н и е м их в в е р х н и е п о з в о н о ч н ы е в ы р е з к и н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а , т о та­ кой вывих называется сцепившимся. Смешение вывихнутого вперед позвонка с наклоном кпереди называют опрокиды­ в а ю щ и м с я , а б е з н а к л о н а , к о г д а п о в е р х н о с т и тел с м е щ е н н ы х по­ з в о н к о в р а с п о л о ж е н ы к а к бы параллельно, — с к о л ь з я щ и м . В редких случаях может возникнуть вывих атланта вследствие

в ы с к а л ь з ы в а н и я зубовидного отростка аксиса из-под попереч­ н о й с в я з к и (перидентальный вывих) без повреждения отростка и поперечной связки. Вывихи шейных позвонков обычно бывают о д и н о ч н ы м и и в редких случаях м н о ж е с т в е н н ы м и . О н и часто сопровождаются повреждением спинного мозга (см. Закрытая ПСМТ). В ы в и х и ш е й н ы х п о з в о н к о в в о з н и к а ю т ч а щ е п р и н е п р я ­ м о й и реже — при прямой травме позвоночника. К л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и п р и в ы в и х е ш е й н ы х по­ звонков являются вынужденное положение головы, н а п р я ж е н и е г м ы ш ц шеи, резкие боли при движениях головы. Д и а г н о з ставится на основании наличия травмы в анамне­ зе, к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы заболевания и результатов рентгеноло­ гического обследования. Л е ч е н и е н а п р а в л е н о н а з а к р ы т о е и л и о п е р а т и в н о е вправ­ ление вывиха. Е. И. Бабиченко Г Е М А Т О М И Е Л И Я ( Г М ) — кровоизлияние в серое вещество с п и н н о г о мозга. Ч а щ е возникает при закрытой П С М Т . Излив­ ш а я с я кровь обычно распространяется от центрального канала в поперечном направлении на небольшом протяжении, разрушая п р и этом переднюю и заднюю с п а й к и , передние и задние рога с п и н н о г о мозга и сдавливая проводящие пути, р а с п о л о ж е н н ы е в белом веществе. По д л и н н и к у эти к р о в о и з л и я н и я нередко зани­ м а ю т н е с к о л ь к о с е г м е н т о в . В месте к р о в о и з л и я н и я н е р в н а я т к а н ь п о г и б а е т , п о с л е р а с с а с ы в а н и я к р о в о и з л и я н и й о т м е ч а е т с я разрас­ тание г л и а л ь н о й т к а н и и о б р а з о в а н и е кист. Н а и б о л е е ч а с т о й л о к а л и з а ц и е й травматической ГМ является ш е й н о е или пояс­ ничное утолщение. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а Г М з а в и с и т о т в е л и ч и н ы кро­ в о и з л и я н и я , степени нередко возникающего при травме ушиба с п и н н о г о м о з г а и м о ж е т п р о я в л я т ь с я с и н д р о м о м п о л н о г о и л и ча­ стичного н а р у ш е н и я проводимости с п и н н о г о мозга. В дальней­ ш е м п р о и с х о д и т ч а с т и ч н о е в о с с т а н о в л е н и е его п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й и в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е с т а н о в и т с я х а р а к т е р н ы м со­ четание сегментарных и проводниковых расстройств, которое при н е з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и у ш и б а м о з г а м о ж е т н а б л ю д а т ь с я с са­ мого начала заболевания. П р и этом т и п и ч н ы д и с с о ц и и р о в а н н ы е р а с с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и ( н а р у ш е н и я б о л е в о й и темпера­ т у р н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и п р и с о х р а н н о с т и глубокой и отчасти так­ т и л ь н о й ) и п а р е з и л и п а р а л и ч м ы ш ц в з о н е п о р а ж е н н ы х сегмен­ т о в . П р и Г М в н и ж н е ш е й н о м отделе с п и н н о г о м о з г а , где двигательные клетки, иннервирующие мелкие м ы ш ц ы дистальн ы х о т д е л о в р у к , р а с п о л а г а ю т с я б л и ж е к ц е н т р а л ь н о м у каналу, возникает д и с т а л ь н ы й паралич рук. П р и ГМ на уровне С8—Тh1 с е г м е н т о в в с л е д с т в и е п о р а ж е н и я р а с п о л а г а ю щ е г о с я здесь ц и л и о с п и н а л ь н о г о центра наблюдается с и н д р о м Горнера ( с у ж е н и е

глазной щели и зрачка, западение глазного я б л о к а ) . П р и ГМ на уровне С4 сегмента вследствие п о р а ж е н и я двигательных клеток, и н н е р в и р у ю щ и х д и а ф р а г м у , м о ж е т н а с т у п и т ь е е п а р а л и ч с нару­ ш е н и е м д ы х а н и я . П р и Г М п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о отдела могут н а с т у п и т ь с т о й к и е р а с с т р о й с т в а ф у н к ц и и т а з о в ы х о р г а н о в вслед­ ствие поражения центров мочеиспускания и д е ф е к а ц и и . Л е ч е н и е заключается в назначении строгого постельного р е ж и м а , гемостатических средств и л о к а л ь н о й г и п о т е р м и и . В д а л ь н е й ш е м проводят мероприятия, н а п р а в л е н н ы е на восстанов­ л е н и е ф у н к ц и й с п и н н о г о мозга. Е. И. Бабиченко Г Е М А Т О М Ы О Б О Л О Ч Е Ч Н Ы Е С П И Н А Л Ь Н Ы Е . Эпидуральная гематома ( Э Г ) о б р а з у е т с я п р и р а з р ы в е э п и д у р а л ь н ы х в е н . И з л и в ­ ш а я с я к р о в ь с к а п л и в а е т с я в э п и д у р а л ь н о м п р о с т р а н с т в е , рас­ пространяясь выше и ниже источника кровотечения, и приводит к сдавлению с п и н н о г о мозга. К л и н и ч е с к и Э Г характеризуется п р и з н а к а м и нарастаю­ щего сдавления с п и н н о г о мозга, в о з н и к а ю щ и м и через некоторое время после травмы и проявляющимися ухудшением движений, чувствительности и нарушением ф у н к ц и й тазовых органов. ЭГ может появиться через несколько суток и даже недель после т р а в м ы п о т и п у п о з д н е г о т р а в м а т и ч е с к о г о к р о в о и з л и я н и я с от­ с р о ч е н н ы м развитием симптоматики очаговой к о м п р е с с и и спин­ ного мозга. Д л я ЭГ характерны корешковые боли, рефлекторное напря­ ж е н и е м ы ш ц на уровне повреждения п о з в о н о ч н и к а и располо­ жения гематомы, резкая болезненность их при пальпации, ограничение подвижности позвоночника вследствие болей и мышечного напряжения, оболочечные симптомы. Ц С Ж обычно не изменена. Д и а г н о з ставят на основании анамнестических данных о наличии травмы, клинической картины заболевания и данных, указывающих на наличие сдавления спинного мозга. Л е ч е н и е — хирургическое. П р и в о з н и к н о в е н и и сдавления с п и н н о г о м о з г а , п о д т в е р ж д е н н о г о о б ъ е к т и в н ы м и м е т о д а м и ис­ следования (данные ликвородинамического исследования, венос п о н д и л о г р а ф и и , э п и д у р о г р а ф и и , КТ, М Р Т и д р . ) , п о к а з а н а л а минэктомия с удалением гематомы и устранением сдавления спинного мозга. Субдуральная гематома ( С Г ) — о г р а н и ч е н н о е с к о п л е н и е кро­ ви в с у б д у р а л ь н о м п р о с т р а н с т в е в с л е д с т в и е п о в р е ж д е н и я крове­ н о с н о г о сосуда. О ч е н ь р е д к о е о с л о ж н е н и е П С М Т . К л и н и ч с с к а я к а р т и н а СГ с х о д н а с т а к о в о й п р и ЭГ и характеризуется медленным нарастанием явлений сдавления спинного мозга, проявляющегося ухудшением движений, чувствительности и нарушением функций тазовых органов. П р и

люмбальной пункции обнаруживают примесь крови в Ц С Ж с блоком субарахноидального пространства. Л е ч е н и е — х и р у р г и ч е с к о е . П о к а з а н а л а м и н э к т о м и я с уда­ л е н и е м гематомы и устранением сдавления с п и н н о г о мозга. Е. И. Бабиченко Г И П О Т Е Р М И Я С П И Ш Ю Г О М О З Г А - м е т о д л о к а л ь н о г о охлаж­ д е н и я п о в р е ж д е н н ы х с е г м е н т о в . П р и м е н я ю т д л я л е ч е н и я глав­ н ы м образом спастического синдрома. Используют п у н к ц и о н н ы й способ перфузии охлажденного изотонического раствора натрия хлорида. А. В. Лившиц ГРУДНОГО ОТДЕЛА С П И Н Н О Г О МОЗГА П О В Р Е Ж Д Е Н И Е в остром периоде П С М Т характеризуется вялым параличом или п а р е з о м м ы ш ц н о г с в ы п а д е н и е м б р ю ш н ы х и с у х о ж и л ь н ы х ре­ флексов на н и ж н и х конечностях. Вялый характер паралича или п а р е з а я в л я е т с я с л е д с т в и е м с п и н а л ь н о г о ш о к а д и с т а л ь н о о т уров­ н я п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а . О д н о в р е м е н н о в о з н и к а е т нару­ ш е н и е чувствительности по проводниковому типу и нарушение ф у н к ц и и тазовых органов в виде задержки мочи и кала. П о в р е ж д е н и е в е р х н е г р у д н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а с о п р о ­ вождается параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, в частности межреберных м ы ш ц , что приводит к р е з к о м у о с л а б л е н и ю д ы х а н и я . П о в р е ж д е н и е н а у р о в н е Тh 3 _ 5 сегментов, в боковых рогах которых находятся вегетативные клетки, осуществляющие и н н е р в а ц и ю сердца, может сопровож­ даться нарушением сердечной деятельности в виде аритмии, ослабления сердечных с о к р а щ е н и й и др. Повреждение на уровне Тh10-12 и сегментов п р и в о д и т к параличу м ы ш ц б р ю ш н о г о пресса. П о в р е ж д е н и е н а у р о в н е в е р х н е - и среднегрудного о т д е л а с п и н ­ ного мозга сопровождается параличом м ы ш ц спины. П о м е р е л и к в и д а ц и и я в л е н и й с п и н а л ь н о г о ш о к а п р и частич­ н о м повреждении спинного мозга наблюдается восстановление п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й , в я л ы й п а р а л и ч н о г с м е н я е т с я спастиче­ ским парезом, появляются и постепенно становятся живыми или д а ж е в ы с о к и м и в ы п а в ш и е р а н е е р е ф л е к с ы с ног. Р а с с т р о й с т в а чувствительности становятся менее в ы р а ж е н н ы м и с постепен­ н ы м с н и ж е н и е м их уровня. М е д л е н н о восстанавливается произ­ вольная функция мочевого пузыря и прямой к и ш к и . П р и грубом повреждении спинного мозга по типу морфоло­ г и ч е с к о г о п е р е р ы в а его п о п е р е ч н и к а в п о з д н е м п е р и о д е посте­ п е н н о и в б о л е е п о з д н и е с р о к и о т м е ч а е т с я п е р е х о д в я л о г о пара­ лича ног в спастический с резким п о в ы ш е н и е м тонуса м ы ш ц , в о з н и к н о в е н и е м и х с п а с т и ч е с к и х с о к р а щ е н и й и в ы с о к и х ре­ ф л е к с о в с ног, п о я в л е н и е м п а т о л о г и ч е с к и х р е ф л е к с о в ф л е к с о р н о г о и э к с т е н з о р н о г о т и п а . Н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и оста­ ю т с я в в и д е а н е с т е з и и п о п р о в о д н и к о в о м у типу, в е р х н я я г р а н и ц а

к о т о р о й с о о т в е т с т в у е т у р о в н ю п о в р е ж д е н н ы х с е г м е н т о в . Задер­ жка мочи и кала сменяется автоматизмом тазовых органов с непроизвольным их опорожнением. В дальнейшем н и к а к о г о в о с с т а н о в л е н и я п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й с п и н н о г о м о з г а н е от­ мечается. Е. И. Бабиченко Г Р Ы Ж И М Е Ж П О З В О Н К О В Ы Х Д И С К О В (ГМД). Межпозвон­ к о в ы й д и с к ( М Д ) с о с т о и т и з п р о ч н о г о ф и б р о з н о г о к о л ь ц а , во­ л о к н а к о т о р о г о в р а с т а ю т в л и м б и ч е с к и е о т д е л ы тел с о с е д н и х по­ з в о н к о в , и п о л у ж и д к о г о п у л ь п о з н о г о я д р а . Р а з л и ч а ю т Три о с н о в н ы х ф у н к ц и и М Д : а м о р т и з а ц и о н н а я , ф и к с а ц и о н н а я и обес­ п е ч е н и е п о д в и ж н о с т и между с о с е д н и м и п о з в о н к а м и за счет эластичности МД. МД нередко травмируется и з о л и р о в а н н о л и б о в сочетании с п о в р е ж д е н и е м д р у г и х э л е м е н т о в п о з в о н о ч н о г о д в и г а т е л ь н о г о сег­ мента: капсульно-связочного аппарата, костных образований. Ч а с т и ч н ы й р а з р ы в ( р а с т р е с к и в а н и е ) М Д с л у ж и т п у с к о в ы м мо­ м е н т о м в ф о р м и р о в а н и и посттравматического остеохондроза, в т о м ч и с л е Г М Д . П р и п о л н о м р а з р ы в е М Д м о ж е т сразу о б р а з о в а т ь с я так называемая острая травматическая ГМД. В зависимости от в з а и м о о т н о ш е н и й э л е м е н т о в д и с к а с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и раз­ личают 4 вида Г М Д : эластическая протрузия, секвестрированная протрузия, частичный пролапс и п о л н ы й пролапс. Э л а с т и ч е с к а я п р о т р у з и я МД — э т о в ы п я ч и в а н и е в с т о р о н у ис­ тонченного участка фиброзного кольца (как плохо н а к а ч а н н о е колесо автомобиля) вследствие у м е н ь ш е н и я объема (усыхания, ф р а г м е н т а ц и и ) М Д . Э л а с т и ч е с к а я п р о т р у з и я М Д в ы з ы в а е т лег­ кую к о м п р е с с и ю прилежащего к о р е ш к а спинального нерва, что клинически проявляется симптомами раздражения корешка. В основе секвестрированной протрузии МД лежит фрагмент разорванного диска, ущемившийся в периферических отделах грубой т р е щ и н ы М Д . Такая п р о т р у з и я грубее сдавливает прилежа­ щ и й к о р е ш о к спинального нерва и проявляется не только кореш­ ковыми болями, но также симптомами частичного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с д а в л е н н о г о к о р е ш к а : с н и ж е н и е м соответствующе­ го р е ф л е к с а , г и п о с т е з и е й в д е р м а т о м е д а н н о г о к о р е ш к а . П р и ч а с т и ч н о м п р о л а п с е часть б о л ь ш о г о с е к в е с т р а р а з о р в а н ­ н о г о д и с к а у щ е м л я е т с я в п е р и ф е р и ч е с к и х отделах т р е щ и н ы ф и б ­ р о з н о г о к о л ь ц а , д р у г а я часть в ы п я ч и в а е т с я з а п р е д е л ы М Д , грубо сдавливая прилежащие нервно-сосудистые образования. Такая в ы р а ж е н н а я к о м п р е с с и я к о р е ш к а к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я синд­ р о м о м п о л н о г о и л и п о ч т и п о л н о г о н а р у ш е н и я его п р о в о д и м о с т и . П р и п о л н о м пролапсе секвестры пульпозного ядра находятся з а п р е д е л а м и М Д , р а с п о л а г а ю т с я п о д з а д н е й п р о д о л ь н о й связ­ к о й , м о г у т м и г р и р о в а т ь вверх и л и ч а щ е в н и з . П р и б о л ь ш о й мас­ с е в ы п а в ш и х э л е м е н т о в М Д о н и грубо с д а в л и в а ю т п р и л е ж а щ и е

нервно-сосудистые образования, вызывая синдром конского хвоста (на п о я с н и ч н о м уровне) или с и н д р о м м и е л о п а т и и (на грудном, ш е й н о м уровне). Если выпадает небольшой фрагмент пульпозного ядра, то он вызывает легкую компрессию н е р в н о сосудистых образований. П о п о п е р е ч н и к у М Д т р а в м а т и ч е с к и е г р ы ж и д е л я т н а 4 раз­ новидности: задне-боковые, п а р а м е д и а н н ы е , с р е д и н н ы е , боко­ вые или ф о р а м и н а л ь н ы е . З а д н е - б о к о в ы е Г М Д н а б л ю д а ю т с я ч а щ е других. И х л о к а л и з а ­ ц и я с о о т в е т с т в у е т н а и б о л е е и с т о н ч е н н о м у участку ф и б р о з н о г о к о л ь ц а , к а к р а з н а п р о т и в м е с т а ф и к с а ц и и к о р е ш к а в м е с т е его выхода и з д у р а л ь н о г о м е ш к а . З а д н е - б о к о в а я Г М Д сдавливает о д и н у к а з а н н ы й к о р е ш о к н а д о д н о и м е н н ы м п о з в о н к о м (на ш е й н о м уровне) и л и п о д о д н о и м е н н ы м п о з в о н к о м — на грудном и л и пояс­ ничном уровне. Парамедианная локализация ГМД наблюдается несколько реже. П р и этом на п о я с н и ч н о м уровне сдавливаются не только к о р е ш о к в м е с т е в ы х о д а его и з д у р а л ь н о г о м е ш к а , н о т а к ж е интрадуральная часть нижележащего корешка. На грудном или ш е й н о м у р о в н е п а р а м е д и а н н а я Г М Д с д а в л и в а е т соответствую­ щую п о л о в и н у с п и н н о г о мозга. С р е д и н н а я Г М Д на п о я с н и ч н о м уровне сдавливает интрадурально два о д н о и м е н н ы х корешка, которые ф и к с и р о в а н ы к задне-боковым стенкам дурального мешка перед их выходом на нижележащем уровне. На ш е й н о м и грудном уровне срединная грыжа вызывает симметричную компрессию спинного мозга и его с о с у д о в . Б о к о в а я и л и ф о р а м и н а л ь н а я Г М Д — самая редкая локализа­ ц и я , с о с т а в л я ю щ а я в с е г о 1 % о т всех г р ы ж . О н а с д а в л и в а е т ко­ р е ш о к н а д о д н о и м е н н ы м п о з в о н к о м н а ш е й н о м у р о в н е и п о д од­ н о и м е н н ы м п о з в о н к о м — на г р у д н о м и п о я с н и ч н о м у р о в н е . Г М Д н а р я д у с к о р е ш к о м и л и с п и н н ы м м о з г о м могут сдавли­ вать м а г и с т р а л ь н ы е с о с у д ы м о з г а : р а д и к у л о - м е д у л л я р н у ю , пере­ д н ю ю с п и н а л ь н у ю а р т е р и и . В п о д о б н ы х случаях д и а г н о с т и к а и декомпрессия должны производиться особенно срочно, иначе успевают произойти необратимые постишемические и з м е н е н и я в с п и н н о м мозге. О к о м п р е с с и и магистральных сосудов спинно­ г о м о з г а м о ж е т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь н е с о о т в е т с т в и е в е р х н е г о уров­ н я н е в р о л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и я по­ звоночника, а также приобщенность неврологических расстройств к б а с с е й н у с д а в л е н н о г о сосуда. Л е ч е н и е ГМД оперативное. Н а ш е й н о м уровне используют п е р е д н е - б о к о в о й п а р а ф а р и н г е а л ь н ы й д о с т у п , н а г р у д н о м уров­ не — боковой, внеплевральный или передне-боковой чресплевр а л ь н ы й , а на п о я с н и ч н о м у р о в н е — п е р е д н е - б о к о в о й з а б р ю ш и н ный д о с т у п . В о з м о ж н ы з а д н и е д о с т у п ы к Г М Д . А. А. Луцик

Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т (ДН). Распрост­ раненность, выраженность и характер ДН при травме позвоноч­ н и к а и с п и н н о г о м о з г а и их д и н а м и к а в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и определяют тяжесть клинического состояния пострадавшего и зависят от ряда факторов (механизм и локализация повреждения с п и н н о г о м о з г а , н е с т а б и л ь н о с т ь п о з в о н о ч н о г о с е г м е н т а , сопут­ с т в у ю щ и е г е м о - и л и к в о р о д и с ц и р к у л я ц и я , с р о к и с м о м е н т а трав­ м ы и д р . ) . Д Н о б у с л о в л е н ы в о в л е ч е н и е м в п а т о л о г и ч е с к и й про­ ц е с с н и с х о д я щ и х систем с п и н н о г о мозга, его с е г м е н т а р н о г о аппарата или передних корешков. Н а р у ш е н и я д в и ж е н и я о б ы ч н о п р о я в л я ю т с я с и м м е т р и ч н о тетрапараплегиями или парезами. П р и этом двусторонние вялые параличи, в о з н и к а ю щ и е после травмы, могут к л и н и ч е с к и с и м у л и р о в а т ь а н а т о м и ч е с к и й п е р е р ы в с п и н н о г о мозга в с л е д с т в и е р а з в и в а ю щ е г о с я с п и н а л ь н о г о ш о к а . А с и м м е т р и ч н ы е и л и од­ н о с т о р о н н и е двигательные расстройства могут в о з н и к а т ь п р и колотых (штыковых, ножевых) ранениях спинного мозга и при п о р а ж е н и я х к о н с к о г о хвоста. П р и тяжелых повреждениях позвоночника и спинного мозга д в и ж е н и я в с о о т в е т с т в у ю щ и х к о н е ч н о с т я х у б о л ь ш и н с т в а боль­ н ы х и с ч е з а ю т сразу п о с л е т р а в м ы . Н а р а с т а н и е д в и г а т е л ь н ы х рас­ стройств в первые часы и сутки может быть обусловлено форми­ рованием э п и - или субдуральной*гематомы, д и с ц и р к у л я т о р н о й и ш е м и е й с п и н н о г о мозга п р и к о м п р е с с и и к о р е ш к о в ы х и л и в е р тебральных артерий, отеком с п и н н о г о мозга, а также его допол­ нительной травматизацией при смещении костных отломков или и н о р о д н ы х тел. Для оценки ДН при травме позвоночника и спинного мозга б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т о п р е д е л е н и е с о с т о я н и я м ы ш е ч н о г о то­ нуса. Непосредственно после травмы он значительно с н и ж е н у большинства больных независимо от уровня поражения. П р и п о в р е ж д е н и и в е р х н и х ш е й н ы х с е г м е н т о в и грудного о т д е л а с п и н ­ ного мозга атония постепенно сменяется повышением тонуса м у с к у л а т у р ы п а р а л и з о в а н н ы х к о н е ч н о с т е й с п е р е х о д о м в спас­ тическое состояние. При этом восстанавливаются глубокие реф­ л е к с ы , п о я в л я ю т с я патологические и з а щ и т н ы е р е ф л е к с ы . Стой­ кая гипотония и атрофия м ы ш ц при параличах характерны для поражения области шейного и поясничного утолщений, конуса и к о н с к о г о хвоста с п и н н о г о мозга. Д в и г а т е л ь н а я ф у н к ц и я м о ж е т в о с с т а н а в л и в а т ь с я п р и частич­ ных повреждениях спинного мозга. П р и тяжелых ушибах спин­ н о г о м о з г а п р и з н а к и в о с с т а н о в л е н и я д в и ж е н и й п о я в л я ю т с я нера­ н е е ч е м ч е р е з 4—5 н е д . п о с л е т р а в м ы . Д л я б о л е е п о л н о г о в о с с т а н о в л е н и я н е о б х о д и м о у с т р а н е н и е к о м п р и м и р у ю щ и х фак­ торов (костные фрагменты, и н о р о д н ы е тела, гематомы, р у б ц ы ) . П р а в и л ь н а я о ц е н к а и учет Д Н с п о с о б с т в у ю т у т о ч н е н и ю по­ к а з а н и й и выбора способа оперативного вмешательства. О п р е -

д е л е н н о е з н а ч е н и е д л я в о с с т а н о в л е н и я д в и ж е н и й п р и повреждени­ ях с п и н н о г о мозга и м е ю т методы э л е к т р о с т и м у л я ц и и . В п о с л е д н и е годы с целью реконструкции поврежденного с п и н н о г о мозга и в о с с т а н о в л е н и я его п р о в о д н и к о в ы х и с е г м е н т а р н ы х ф у н к ц и й экс­ п е р и м е н т а л ь н о разрабатывается метод и м п л а н т а ц и и э м б р и о н а л ь н о й н е р в н о й т к а н и ; к о т о р ы й дает о б н а д е ж и в а ю щ и е результаты. Р. И. Тент Д Е К О М П Р Е С С И В Н О - С Т А Б И Л И З И Р У Ю Щ И Е И РЕКОНСТРУК­ Т И В Н Ы Е О П Е Р А Ц И И В П О З Д Н Е М П Е Р И О Д Е П С М Т . Опера­ т и в н о м у л е ч е н и ю м о г у т п о д в е р г а т ь с я с л е д у ю щ и е г р у п п ы боль­ ных: 1. Б о л ь н ы е , у к о т о р ы х с в о е в р е м е н н о не у с т р а н е н а к о м п р е с ­ с и я нервно-сосудистых, о б р а з о в а н и й , р а с п о л о ж е н н ы х в п о з в о н о ч ­ ном канале. 2. И м е ю щ и е так называемое позднее сдавление спинного м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х сосудов ( р у б ц а м и , к о с т н о - х р я щ е в ы м и разрастаниями, гигромами и гидромиелией, травматическими дивертикулами оболочек спинного мозга и др.). 3. Б о л ь н ы е с н е с т а б и л ь н о с т ь ю в п о в р е ж д е н н ы х п о з в о н о ч н ы х двигательных сегментах, вызывающей прерывистое сдавление с п и н н о г о м о з г а , его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в и к о р е ш к о в . 4. Больные с разрывом функционально важных корешков с п и нальных нервов с целью их с ш и в а н и я и л и ш у н т и р о в а н и я за счет соседних менее важных корешков. 5. Н у ж д а ю щ и е с я в н е й р о о р т о п е д и ч е с к и х о п е р а ц и я х ( п е р е с а д к а сухожилий м ы ш ц , корригирующие остеотомии, невротомии, арт р о д е з ы в ф у н к ц и о н а л ь н о в ы г о д н о м п о л о ж е н и и сустава и т. д . ) . 6. Н у ж д а ю щ и е с я в н е й р о у р о л о г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х , на­ правленных на ремускуляризацию мочевого пузыря, импланта­ ц и ю э л е к т р о д о в д л я с т и м у л я ц и и его и л и с п и н н о г о м о з г а . 7. Н у ж д а ю щ и е с я в различных миелотомиях, н а п р а в л е н н ы х на л и к в и д а ц и ю н е у к р о т и м ы х б о л е й и л и н а н е у п р а в л я е м о й мучитель­ ной гиперспастичности м ы ш ц . Наибольшее распространение получили декомпрессивно-стабилизирующие операции. Оперативный доступ для декомпрес­ с и и с п и н н о г о м о з г а , его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в и к о р е ш к о в выбирают д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о , в зависимости от к о н к р е т н о й патогенетической ситуации. При с д а в л е н и и м о з г а с п е р е д и к о с т н о - х р я щ е в ы м и разраста­ н и я м и тел п о з в о н к о в , к л и н о м Урбана, к о с т н ы м и и л и х р я щ е в ы м и фрагментами, внедрившимися в позвоночный канал, задне-верх н и м у г л о м т е л а н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а п р и з а с т а р е л ы х выви­ хах и п е р е л о м о - в ы в и х а х п о к а з а н ы о п е р а т и в н ы е д о с т у п ы в пере­ д н и е о т д е л ы п о з в о н о ч н о г о к а н а л а : 1) на в е р х н е ш е й н о м у р о в н е — доступ через рот; 2) на ш е й н о м уровне — передне-боковой параф а р и н г е а л ь н ы й ; 3) на г р у д н о м у р о в н е — п е р е д н е - б о к о в о й ч р е с -

плевральный или боковой экстраплевральный; 4) на п о я с н и ч н о м уровне — задний, реже — передне-боковой з а б р ю ш и н н ы й . П р и н ц и п передней декомпрессии при поздних оперативных вмешательствах заключается в том, что высверливают до позво­ н о ч н о г о к а н а л а 2 о т в е р с т и я в ы ш е и н и ж е к о м п р е с с и и . В резуль­ тате э т о г о к о м п р е с с и р у ю щ и й субстрат о к а з ы в а е т с я д о с т у п н ы м д л я р е з е к ц и и . С а м ы е г л у б о к и е его о т д е л ы у д а л я ю т и з п о з в о н о ч ­ ного канала костными ложками и кюретками. Делают м е н и н г о миелорадикулолиз и спондилодез. Задний доступ для поздней декомпрессии показан п р и рубцово-спаечном процессе, как основной причине компрессии, для опорожнения и дренирования внутримозговых и оболочечных кист, д л я л и к в и д а ц и и д и в е р т и к у л о в о б о л о ч е к . П р и н е с т а б и л ь н о с т и п о з в о н к о в п р е д п о ч т е н и е следует отдать м е ж т е л о в о м у с п о н д и л о д е з у к о с т н ы м т р а н с п л а н т а н т о м и л и его к о м б и н а ц и и (на г р у д н о м и п о я с н и ч н о м у р о в н я х ) с м е ж о с т и с т ы м или междисковым спондилодезом. А. А. Луцик Д Е К О М П Р Е С С И Я С П И Н Н О Г О МОЗГА (ДСМ). П р и компрес­ с и и с п и н н о г о м о з г а , к а к п р а в и л о , с д а в л и в а ю т с я его м а г и с т р а л ь ­ н ы е с о с у д ы , о с о б е н н о п е р е д н я я с п и и а л ь н а я а р т е р и я и отходя­ щ и е от нее центральные артерии с п и н н о г о мозга. Это диктует необходимость производить декомпрессию максимально быстро, и н а ч е в с п и н н о м м о з г е могут н а с т у п и т ь н е о б р а т и м ы е п о с т и ш е мические расстройства. Между тем, необходимо учитывать возможные противопока­ з а н и я д л я д е к о м п р е с с и и : 1 ) т р а в м а т и ч е с к и й ш о к ; 2 ) сопутству­ ющее повреждение внутренних органов; 3) ранние септические осложнения ПСМТ; 4) острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с другой бульварной симптоматикой. Указанные противопоказания к Д С М необходимо ликвидиро­ вать к а к м о ж н о быстрее: э н е р г и ч н о вывести больного из ш о к а , в о с с т а н о в и т ь ц е л о с т н о с т ь в н у т р е н н и х о р г а н о в и т. д. И н о г д а допу­ стимо проводить указанные мероприятия параллельно с деком­ прессией мозга. П р и наличии соответствующих п о к а з а н и й Д С М производят бескровно: вправляют вывих ш е й н ы х позвонков о д н о м о м е н т н о закрыто л и б о путем в ы т я ж е н и я п о з в о н о ч н и к а , делают р е к л и н а ц и ю и р е п о з и ц и ю сломанных позвонков. В большинстве случаев приходится делать Д С М хирургическим путем. В з а в и с и м о с т и от ф о р м ы (острое, раннее или позднее сдавление) и механизма к о м п р е с с и и в ы б и р а ю т о п т и м а л ь н ы й о п е р а т и в н ы й д о с т у п в по­ звоночный канал. На ш е й н о м уровне удаляют костные и хрящевые ф р а г м е н т ы , сдавливающие мозг спереди, передне-боковым парафарингеальн ы м доступом. Глазным скальпелем вырезают два м е ж п о з в о н к о -

вых д и с к а , п р и л е ж а щ и х к с л о м а н н о м у т е л у п о з в о н к а , в с ф о р м и ­ р о в а н н ы е щ е л и в в о д я т т о н к и е б р а н ш и кусачек, к о т о р ы м и р е з е цируют тело позвонка. Его фрагменты удаляют из п о з в о н о ч н о г о канала костными ложками. Дуральный мешок расправляется. Тщательно формируют межтеловой паз трапециевидной ф о р м ы , в которой вбивают губчато-кортикальный костный трансплантат в положении вытяжения и разгибания шеи. Травматическую грыжу ш е й н о г о д и с к а удаляют к о с т н о й л о ж к о й из ф р е з е в о г о о т в е р с т и я , в ы с в е р л е н н о г о д о п о з в о н о ч н о г о к а н а л а ч е р е з разор­ ванный диск. При переднем с д а в л е н и и грудного отдела с п и н н о г о мозга методом выбора является боковой доступ в позвоночный канал ( с о ч е т а н и е г е м и л а м и н э к т о м и и с к о с т н о т р а н с в е р з э к т о м и е й ) , ко­ торый переносит ось хирургического действия во фронтальную плоскость и позволяет безтравматизации мозга убрать к о с т н о х р я щ е в ы е ф р а г м е н т ы , с д а в л и в а ю щ и е мозг. О п е р а ц и я з а в е р ш а е т ­ ся к о м б и н и р о в а н н ы м (межтеловым и межостистым) с п о н д и л о дезом, позволяющим рано активизировать больного. Вывихи и переломо-вывихи п о з в о н к о в вправляют из заднего доступа к п о з в о н о ч н и к у путем р ы ч а г о в о г о воздействия на с к е л е т и р о в а н н ы е суставные отростки. З а д н и й доступ используют т а к ж е д л я р е к л и н а ц и и и р е п о з и ц и и с л о м а н н ы х п о з в о н к о в , д л я удаления внут­ р и м о з г о в ы х и о б о л о ч е ч н ы х гематом, кист, рубцов, ф р а г м е н т о в сло­ м а н н о й д у г а п о з в о н к а . В с я к а я Д С М д о л ж н а з а в е р ш а т ь с я стабили­ з а ц и е й п о в р е ж д е н н о г о отдела п о з в о н о ч н о г о столба. П р и застарелых вывихах п о з в о н к о в для д е к о м п р е с с и и спин­ н о г о м о з г а п р о и з в о д я т его п е р е д н ю ю т р а н с п о з и ц и ю п у т е м удале­ н и я с п е р е д и тел п о з в о н к о в , с д а в л и в а ю щ и х мозг, с п о с л е д у ю щ и м их замещением костным трансплантатом или имплантатом. Менингомиелорадикулолиз, к а к составная часть поздних декомпрессивных операций, может быть выполнена из любого доступа в позвоночный канал. А. А. Луцик ДЕСТРУКТИВНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ П С М Т . Н е й р о н ы , г л и я и с о с у д ы в очаге п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а п р е т е р п е в а ю т д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я ; н е р в н ы е волок­ на — д е г е н е р а ц и ю , п р е д с т а в л е н н у ю 2 в и д а м и . 1. Н и с х о д я щ я я ( в а л л е р о в с к а я ) р а з в и в а е т с я в н е р в н ы х в о л о к н а х н и ж е т е л а ней­ р о н а . П р и з н а к и : у т о л щ е н и е , д е ф о р м а ц и я и ф р а г м е н а ц и я аксо­ нов, р а з в о л о к н е н и е , п о я в л е н и е вакуолей, гранулирование а к с о плазмы, распад на зерна и глыбки. При ф р а г м е н т и р о в а н и и осевого ц и л и н д р а образуются кусочки разной ф о р м ы и величи­ н ы . П р и с о х р а н е н и и м и е л и н о в о й о б о л о ч к и , э т и ф р а г м е н т ы осе­ в о г о ц и л и н д р а л е ж а т в н е й , к а к в п у с т о т а х ( к а м е р а х ) , п р и рас­ паде м и е л и н о в о г о в о л о к н а , когда о н о р а с п а д а е т с я н а м и е л и н о в ы е ш а р ы , такие фрагменты видны внутри них. И з м е н е н и я м и е л и -

новых волокон м о ж н о уловить методами Вейгерта, Ш п и л ь м е й е ра и А в ц ь н а . В н а ч а л е м и е л и н бледнеет, «тает», з а т е м п р о и с х о д и т д е ф о р м а ц и я и в а к у о л и з а ц и я оболочки, ф р а г м е н т а ц и я на ч е т к и и образование м к е л и н о в ы х шаров. З а в е р ш а ю щ а я стадия (6 нед.) — стадия ш а р л о х о в ы х ш а р о в . 2 . В о с х о д я щ а я ( г у д е н н о в с к а я ) д е г е н е р а ц и я и д е т п о направле­ н и ю к н е р в н о й к л е т к е — д л и т е л ь н о с т ь от н е с к о л ь к и х ч а с о в до 101 сут. П о з ж е н а с т у п а е т п о л н а я д е г е н е р а ц и я в о л о к о н . В о з м о ж н о по­ явление и регенеративных признаков роста нервных волокон. Существует также т р а н с н е й р о н а л ь н а я д и с т р о ф и я . Она и м е е т определенные фазовые изменения нейронов, нервных волокон, глии и сосудов, среди которых прослеживаются д и с т р о ф и ч е с к и е , деструктивные, репаративные и компенсаторные процессы. Г. Н. Кривицкая Д Е Т Р И Т С П И Н Н О М О З Г О В О Й — продукт распада тканей спин­ ного мозга. П р и П С М Т на месте травмы в о з н и к а е т очаг пораже­ н и я — н е к р о з . Н е к р о т и ч е с к и й п р о ц е с с п р о х о д и т н е с к о л ь к о ста­ д и й : 1) п а р а н е к р о з — о б р а т и м ы е и з м е н е н и я ; 2) н е к р о б и о з — необратимые дистрофические изменения (преобладают катабол и ч е с к и е процессы над а н а б о л и ч е с к и м и ) ; 3) тотальный н е к р о з ; 4) а у т о л и з — р а з л о ж е н и е м е р т в о г о с у б с т р а т а . В з а в и с и м о с т и от т и п а н е к р о з а ( к о а г у л я ц и о н н о г о - с у х о г о или к о л л и к в а ц и о н н о г о ) будет р а з л и ч н ы й м о р ф о г е н е з д е т р и т а . А к т и в н о е у ч а с т и е в орга­ н и з а ц и и д е т р и т а п р и н и м а ю т все ф о р м ы г л и а л ь н о й и с о е д и н и ­ тельной ткани. Г. Н. Кривицкая Д Е Ф О Р М А Ц И Я ПОЗВОНОЧНИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ( Д П ) . П р и т р а в м е п о з в о н о ч н и к а , в з а в и с и м о с т и о т в и д а е е био­ механики, происходят разрыв связочного аппарата, перелом и с м е щ е н и е с о с т а в н ы х ч а с т е й п о з в о н о ч н и к а , ч т о , в к о н е ч н о м сче­ т е , п р и в о д и т к р а з л и ч н ы м в а р и а н т а м его д е ф о р м а ц и и . Д П м о г у т р а з в и т ь с я в трех п л о с к о с т я х : ф р о н т а л ь н о й ( б о к о в о е и с к р и в л е ­ н и е — с к о л и о з ) , г о р и з о н т а л ь н о й ( п о в о р о т п о з в о н к о в в о к р у г вер­ тикальной оси — торсия) и наиболее часто встречающийся — с а г и т а л ь н о й (горб — к и ф о з ) , п о с т т р а в м а т и ч е с к и е ДП б ы в а ю т с т а б и л ь н ы м и и п р о г р е с с и р у ю щ и м и . К р и т е р и е м о п р е д е л е н и я сте­ п е н и в ы р а ж е н н о с т и с к о л и о з а я в л я е т с я угол м е ж д у о с е в о й л и н и ­ ей позвоночника и л и н и е й , проведенной вдоль деформированно­ го участка позвоночника. Повороты позвонков вокруг вертикальной оси встречаются при переломо-вывихах суставных о т р о с т к о в , что п р и в о д и т к н е с т а б и л ь н о с т и п о в р е ж д е н н ы х сегмен­ тов. К а к правило, такие деформации нуждаются в корригирующих хирургических манипуляциях. К и ф о з ы являются о с н о в н ы м видом Д П при сгибательно-разгибательном механизме травмы. Степень выраженности к и ф о з а

о п р е д е л я ю т п р и п о м о щ и п о с т р о е н и я угла к и ф о з а , т. е. угла меж­ ду касательными л и н и я м и , проведенными на уровне Тh2-3 и Тh12 — L1 п о з в о н к о в . П р и д е ф о р м а ц и и на другом уровне — также между касательными л и н и я м и выше и ниже д е ф о р м а ц и и . К и ф о т и ч е с к и е ДП и м е ю т склонность к прогрессированию, особен­ н о е с л и у г о л к и ф о з а п р е в ы ш а е т 18—20°. П р о ф и л а к т и ч е с к и м мероприятием против углубления к и ф о з о в является в н е ш н я я с т а б и л и з а ц и я с ъ е м н ы м и к о р с е т а м и и в случаях р е з к о в ы р а ж е н ­ н о й деформации — расклинивающая вертебротомия. В. И. Соленый Ж И З Н Е Н Н О ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ НАРУШЕНИЯ П Р И ПСМТ. П о в р е ж д е н и е с п и н н о г о м о з г а в ш е й н о м его отделе ведет к на­ р у ш е н и ю д ы х а н и я , что с в я з а н о с п о р а ж е н и е м н е р в н ы х к л е т о к п е р е д н и х р о г о в ( С 2 — С4) с е г м е н т о в с п и н н о г о м о з г а . Н а р у ш е н и я д ы х а н и я в о з н и к а ю т т о т ч а с п о с л е т р а в м ы и могут п р о г р е с с и р о в а т ь в с в я з и с р а з в и т и е м о т е к а с п и н н о г о м о з г а , д и с г е м и ч е с к и м и нару­ ш е н и я м и и а у т о д е с т р у к т и в н ы м и п р о ц е с с а м и . П р и н и з к о м пора­ ж е н и и спинного мозга (ниже локализации ядра диафрагмального нерва) наступает паралич межреберных м ы ш ц . Дыхание при этом осуществляется л и ш ь с помощью диафрагмы. П р и тяжелом п о р а ж е н и и с п и н н о г о м о з г а в ш е й н о м его отделе б о л ь н ы е в с и л у и м е ю щ и х с я н а р у ш е н и й д ы х а т е л ь н о й м у с к у л а т у р ы н е в состоя­ н и и обеспечить адекватную вентиляцию легких из-за резкого с н и ж е н и я д ы х а т е л ь н о г о о б ъ е м а . В результате н а р у ш е н и й дыха­ н и я вскоре после т р а в м ы м о ж н о выявить высокое Р а С 0 2 и низ­ кое Р а 0 2 Г и п е р к а п н и я и г и п о к с е м и я могут н а р а с т а т ь , е с л и и м е ю т с я условия для оказания давления органами брюшной полости на диафрагму (копростаз, метеоризм, особенно при п о л о ж е н и и больного на спине в горизонтальной п о з и ц и и или с о п у щ е н н ы м г о л о в н ы м к о н ц о м ) . О т м е ч е н о , что а л ь в е о л я р н а я г и п о в е н т и л я ц и я бывает наиболее выражена во время сна. В зависимости от выраженности поражения ядра диафрагмального нерва ф у н к ц и я диафрагмы может быть нарушена в большей или меньшей степени. На функцию внешнего дыхания у больных с в ы с о к и м п о р а ж е н и е м с п и н н о г о мозга большую роль играет п о л о ж е н и е больного в постели. В п о л о ж е н и и больного на животе д и а ф р а г м а не может адекватно сокращаться из-за низ­ к о г о т о н у с а п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и , ч т о ведет к д а л ь н е й ш е м у у м е н ь ш е н и ю ж и з н е н н о й е м к о с т и л е г к и х . П о с л е д н е е ч а с т о со­ здает серьезную опасность и п р и переводе больного в п о л о ж е н и е с и д я , п р и к о т о р о м д и а ф р а г м а н е п о д д е р ж и в а е т с я о р г а н а м и брюш­ ной полости. П р и с п а с т и ч е с к о м п а р а л и ч е м е ж р е б е р н ы е м ы ш ц ы п р и вдохе втягиваются внутрь и парадоксальные д в и ж е н и я грудной клетки продолжаются в течение недель и месяцев после травмы с п и н н о -

го мозга. Со временем паралич межреберных м ы ш ц ведет к р и г и д н о с т и г р у д н о й к л е т к и и у м е н ь ш е н и ю э л а с т и ч н о с т и легоч­ ной ткани с последующим коллапсом терминальных воздушных путей и альвеол, что обусловливает гипоксемию у б о л ь н ы х с тетраплегией при нормальном Р а С 0 2 . Потеря активности мышц живота в сочетании с дисфункцией межреберных м ы ш ц не позволяет больным с н и ж н е й параплеги­ ей и б о л е е в ы с о к и м и п о р а ж е н и я м и п о в ы с и т ь в н у т р и б р ю ш н о е и внутригрудное давление, необходимое п р и о т к а ш л и в а н и и мокро­ т ы . Н е а д е к в а т н ы й к а ш е л ь , в с в о ю о ч е р е д ь , о б у с л о в л и в а е т задер­ жку секрета и в о з н и к н о в е н и е застойной п н е в м о н и и . Из-за более высокой активности больные с параплегией менее подвержены, по сравнению с полностью обездвиженными пострадавшими, таким осложнениям, как аспирация содержимого желудка и э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и . Р е ш а ю щ у ю р о л ь в а с п и р а ц и и содер­ ж и м о г о желудка играет атония желудка, неподвижность больно­ го и н е а д е к в а т н ы й к а ш л е в о й т о л ч о к . Нарушение функции внешнего дыхания у части больных с П С М Т может быть связано с развитием «нейрогенного отека легких». Он характеризуется отсутствием п е р в и ч н ы х н а р у ш е н и й в л е г к и х и ( и л и ) с е р д ц е и р а з в и в а е т с я с р а з у п о с л е т р а в м ы не­ о б ы ч а й н о быстро в течение нескольких минут. Это с о с т о я н и е обусловлено значительной симпатической гиперактивностью, приводящей к стимуляции некоторых зон гипоталамуса или вызвано увеличением ВЧД. Т р о м б о э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и (ТЛА) — о д н а и з о с н о в н ы х п р и ч и н г и б е л и б о л ь н ы х с П С М Т . И с т о ч н и к о м е е я в л я ю т с я тром­ б ы в с и с т е м е н и ж н е й п о л о й в е н ы (ног, т а з а ) . Р а з в и т и ю ф л е б о т р о м б о з а способствует г и п о д и н а м и я и н а р у ш е н и е п р о ц е с с о в свер­ тывания крови. Механическая закупорка легочных сосудов вызывает легочную гипертензию, п о в ы ш е н и е давления в правом ж е л у д о ч к е с п о с л е д у ю щ е й его н е д о с т а т о ч н о с т ь ю . В о з н и к а е т с п а з м сосудов л е г к о г о , с о с у д и с т ы й к о л л а п с , ш о к . Д л я б о л ь н ы х с пора­ ж е н и е м с п и н н о г о мозга характерна острая ф о р м а ТЛА, когда в н е з а п н о р а з в и в а е т с я о д ы ш к а , к о л л а п с , н е р в н о - п с и х и ч е с к о е воз­ б у ж д е н и е . Д и а г н о с т и к а о с н о в а н а н а д а н н ы х к л и н и к и , ЭКГ, рент­ г е н о г р а ф и и , КТ, с ц и н т и г р а ф и и . Л е ч е н и е — г е п а р и н , ф и б р и н о л и з и н , стрептаза, эндоваскулярная фибринолитическая т е р а п и я , э м б о л э к т о м и я . П р о ф и л а к т и к а — к о н т р о л ь п р о ц е с с о в свер­ т ы в а н и я и их своевременная к о р р е к ц и я . Во время о п е р а ц и и , анестезии и в б л и ж а й ш е м п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде — бинто­ вание нижних конечностей эластическими бинтами, ранняя двигательная активность (лечебная физкультура). А. Л. Парфенов З А К Р Ы Т А Я П С М Т ( З П С М Т ) — с о с т а в л я е т 1—4% о т о б щ е г о чис­ ла больных с различными видами травмы. О с н о в н ы м механиз-

м о м является чрезмерное сгибание п о з в о н о ч н и к а ч а щ е всего в н а и б о л е е п о д в и ж н ы х его о т д е л а х ( н и ж н е ш е й н о м , н и ж н е г р у д н о м и верхнепоясничном), превышающее максимально возможный ф и з и о л о г и ч е с к и й о б ъ е м . Ч а щ е в с е г о э т о п р о и с х о д и т п р и паде­ н и и с в ы с о т ы , п р и д а в л и в а н и и тяжестью и д р . По характеру травмы п о з в о н о ч н и к а различают повреждения с в я з о ч н о г о а п п а р а т а , п е р е л о м ы т е л п о з в о н к о в , п е р е л о м ы дуг и отростков, переломо-вывихи и множественные повреждения. По у р о в н ю п о в р е ж д е н и я — т р а в м ы ш е й н о г о , грудного, п о я с н и ч н о к р е с т ц о в о г о о т д е л о в с п и н н о г о м о з г а и к о р е ш к о в к о н с к о г о хвоста. З П С М Т делится на сотрясение, ушиб и сдавление. Сотрясе­ ние спинного мозга является функционально обратимой ф о р м о й , клинически проявляющейся сегментарными нарушениями или, р е ж е , ч а с т и ч н ы м н а р у ш е н и е м п р о в о д и м о с т и . Ушиб спинного мозга м о ж е т п р и в е с т и к его ч а с т и ч н о м у п о в р е ж д е н и ю и л и ана­ т о м и ч е с к о м у п е р е р ы в у , ч т о н е в р о л о г и ч е с к и п р о я в л я е т с я частич­ н ы м и л и п о л н ы м нарушением проводимости. Сдавление спин­ ного мозга, обычно сопровождающееся его у ш и б о м , может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками мягких тканей, оболочечной гематомой, отеком-набуханием мозга или сочетанием этих п р и ч и н . П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я п р и у ш и б е с п и н н о г о м о з г а харак­ теризуются наличием первичных травматических некрозов в месте приложения травмирующей силы и вторичных, обусловленных нарушениями крово- и ликворообращения, которые особенно резко выражены при сдавлении спинного мозга. В течении З П С М Т различают четыре периода: острый — д л и т с я 2—3 сут., р а н н и й — 2 — 3 н е д . , п р о м е ж у т о ч н ы й — д о 2 — 3 м е с . и п о з д н и й — более 3 м е с . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а с к л а д ы в а е т с я и з с и м п т о м о в пе­ релома позвоночника и с и м п т о м о в п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а (двигательные нарушения в виде снижения м ы ш е ч н о й силы и о г р а н и ч е н и я о б ъ е м а д в и ж е н и й в п л о т ь д о п о л н о г о п а р а л и ч а , рас­ с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и и н а р у ш е н и я ф у н к ц и и т а з о в ы х ор­ ганов). В зависимости от степени повреждения с п и н н о г о мозга н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а м о ж е т б ы т ь п р е д с т а в л е н а сегмен­ т а р н ы м и н а р у ш е н и я м и , с и н д р о м о м ч а с т и ч н о г о и л и п о л н о г о на­ р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а , о б у с л о в л е н н о г о явле­ н и я м и спинального ш о к а . И с т и н н а я степень повреждения обычно в ы я в л я е т с я в б о л е е п о з д н и е с р о к и п о м е р е и с ч е з н о в е н и я спи­ нального шока. Д и а г н о з основывается н а д а н н ы х анамнеза, результатах клинического, особенно неврологического и рентгенологического обследований. Л е ч е н и е . П е р в а я п о м о щ ь д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а н а ус­ т р а н е н и е травматического ш о к а , нарушений дыхания, возника­ ющих вследствие паралича дыхательной мускулатуры.

Транспортировка пострадавших о с у щ е с т в л я е т с я только на жест­ ких носилках или на щитах в положении больного на спине или на животе. Основу консервативного л е ч е н и я составляет вытяже­ ние на н а к л о н н о й плоскости (жесткая постель с приподнятым н а 20—30° г о л о в н ы м к о н ц о м ) . П р и п е р е л о м е грудного и л и п о я с н и ч н о г о отделов п о з в о н о ч н и к а б о л ь н о г о ф и к с и р у ю т к голов­ н о м у к о н ц у к р о в а т и с п о м о щ ь ю в а т н о - м а р л е в ы х к о л е ц з а под­ м ы ш е ч н ы е впадины. П р и этом вытяжение осуществляют за счет собственной массы тела больного. П р и переломе шейных позвон­ к о в в ы т я ж е н и е производят с п о м о щ ь ю грузов, фиксируемых за к о с т и ч е р е п а и л и с к у л о в ы е дуги. Д л я в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й спинного мозга назначают физиотерапию (аппликации озокери­ та, п а р а ф и н а , г р я з и н а о б л а с т ь п о в р е ж д е н и я , п р о д о л ь н у ю гальва­ н и з а ц и ю п о з в о н о ч н и к а , и н о ф о р е з и д р . ) и м е д и к а м е н т о з н о е ле­ чение (рассасывающее и стимулирующее). П р и сдавлении спинного мозга — п р о и з в о д я т о п е р а т и в н о е вме­ ш а т е л ь с т в о , н а п р а в л е н н о е н а у с т р а н е н и е к о м п р е с с и и и восста­ новление нормальных топографо-анатомических соотношений между п о з в о н о ч н и к о м и с п и н н ы м мозгом. Хирургическая такти­ к а о п р е д е л я е т с я х а р а к т е р о м и у р о в н е м с д а в л е н и я с п и н н о г о моз­ га. В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е п р о в о д я т к о н с е р в а т и в н о е лече­ ние, направленное на восстановление ф у н к ц и й спинного мозга. П р и лечении больного с З П С М Т большое внимание должно уделяться профилактике и лечению о с л о ж н е н и й . Е. И. Бабиченко ЗАСТАРЕЛЫЕ В Ы В И Х И П О З В О Н К О В ( З В П ) - вывихи позвон­ к о в ( н а р у ш е н и е в з а и м о о т н о ш е н и й между суставными их отрос­ т к а м и ) , к о т о р ы е не в п р а в л е н ы в т е ч е н и е б о л е е 6 н е д е л ь . О н и могут б ы т ь н е о с л о ж н е н н ы м и ( р е д к о ) л и б о с о п р о в о ж д а ­ ются т р а в м а т и з а ц и е й н е р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й , р а с п о л о ­ женных в позвоночном канале. При определении показаний к оперативному лечению З В П важно отличить сдавление спинного мозга и его к о р е ш к о в от их к о н т у з и и . Д л я этого и с п о л ь з у ю т инструментальные методы исследования: электромиографию, м и е л о г р а ф и ю , в е н о с п о н д и л о г р а ф и ю , М Р Т и т. д. З В П в п р а в и т ь з а к р ы т ы м с п о с о б о м н е в о з м о ж н о , и б о э т о трав­ м а т и ч н о для с п и н н о г о мозга, к о т о р ы й , к а к и п о з в о н к и , ф и к с и ­ рован в п о р о ч н о м положении рубцами. Даже оперативное вправ­ ление З В П может сопровождаться т р а в м а т и з а ц и е й с п и н н о г о мозга. П о э т о м у н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е получила опера­ ц и я — п е р е д н я я т р а н с п о з и ц и я с п и н н о г о м о з г а путем у д а л е н и я тел п о з в о н к о в , д е ф о р м и р у ю щ и х п о з в о н о ч н ы й к а н а л , и замеще­ ния их костным трансплантатом. А. А. Луцик И Н О Р О Д Н Ы Е ТЕЛА В Н У Т Р И П О З В О Н О Ч Н Ы Е . И н о р о д н ы е тела в п о з в о н о ч н ы й канал попадают в результате слепых о г н е -

стрельных ранений позвоночника и спинного мозга. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и о н и в ы я в л я ю т с я в в и д е м е т а л л и ч е с к и х пред­ метов, п р е и м у щ е с т в е н н о пуль и о с к о л к о в . П р и других видах р а н е н и й и п р и з а к р ы т ы х т р а в м а х п о з в о н о ч н и к а в его к а н а л е могут о п р е д е л я т ь с я к о с т н ы е о т л о м к и , р а с п о з н а в а н и е к о т о р ы х за­ т р у д н е н о п р и п о р а ж е н и я х грудного о т д е л а и з - з а н а с л о е н и я т е н и р е б е р . В э т и х с л у ч а я х б о л е е и н ф о р м а т и в н а К Т . И н о р о д н ы е тела, к а к п р а в и л о , с в и д е т е л ь с т в у ю т о п р о н и к а ю щ е м х а р а к т е р е ране­ н и я . П р я м ы м и с и м п т о м а м и и н т р а д у р а л ь н о г о р а с п о л о ж е н и я ино­ р о д н ы х т е л с л е д у е т с ч и т а т ь к р у п н ы е р а з м е р ы и н о р о д н о г о тела, когда о н о п о л н о с т ь ю в ы п о л н я е т п р о с в е т п о з в о н о ч н о г о к а н а л а , продольное расположение ранящего снаряда по оси позвоночно­ г о к а н а л а ( с и м п т о м « к а п л и » ) , а т а к ж е з а ф и к с и р о в а н н о е переме­ щ е н и е и н о р о д н о г о тела в к р а н и о к а у д а л ь н о м н а п р а в л е н и и . Нев­ рологически в 75% случаях наблюдается синдром полного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а . П р и л ю м б а л ь н о й пун­ к ц и и в Ц С Ж в ы я в л я ю т с я п р и м е с ь к р о в и и п р и з н а к и б л о к а субарахноидального пространства. Л е ч е н и е — хирургическое. Преимущественный доступ — л а м и н э к т о м и я . В связи с возможностью п е р е м е щ е н и я инород­ ных тел в с у б д у р а л ь н о м п р о с т р а н с т в е в а ж н а к о н т р о л ь н а я р е н т г е н о г р а ф и я н а о п е р а ц и о н н о м столе п е р е д н а ч а л о м о п е р а ц и и . В отдельных случаях п р и ф и к с а ц и и р а н я щ е г о с н а р я д а в теле позвонка и отсутствии блокады ликворных пространств оправдан п е р е д н и й д о с т у п . П р о г н о з о п р е д е л я е т с я т я ж е с т ь ю поврежде­ н и я вещества с п и н н о г о мозга и с р о к а м и оперативного л е ч е н и я и у трети пострадавших является благоприятным. А. И. Верховский И Н Т Е Н С И В Н А Я Т Е Р А П И Я П Р И П С М Т ( И Т ) . П а р а л и ч дыха­ т е л ь н о й м у с к у л а т у р ы ( м е ж р е б е р н ы х м ы ш ц и д и а ф р а г м ы ) явля­ ется в а ж н е й ш е й п р и ч и н о й р а з в и т и я о с т р о й д ы х а т е л ь н о й недоста­ т о ч н о с т и у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга. В этом случае п о к а з а н а искусственная или вспомогательная вентиляция легких с помощью дыхательной аппаратуры под к о н т р о л е м г а з о в о г о состава к р о в и . О д н а к о следует у ч и т ы в а т ь , что н а р у ш е н и е ф у н к ц и й д ы х а н и я м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о вторич­ ными, постепенно развивающимися факторами, важнейшие из которых — н а р у ш е н и е кровообращения и отек ствола мозга. П о э т о м у в к о м п л е к с м е т о д о в п а т о г е н е т и ч е с к о й т е р а п и и необхо­ димо включить дегидратацию (предпочтительно салуретики), гормоны, вазоактивные препараты, антигипоксанты, ноотропы, средства, улучшающие м и к р о ц и р к у л я ц и ю . З н а ч и т е л ь н о е п о р а ж е н и е я д р а д и а ф р а г м а л ь н о г о н е р в а у боль­ н ы х с т я ж е л о й т р а в м о й ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а т р е б у е т д л и т е л ь н о й И В Л ч е р е з т р а х е о с т о м у с п о с л е д у ю щ е й с а н а ц и е й тра­ хеобронхиального дерева с помощью антибиотиков, антисепти-

ков, бронхо- и муколитиков. И В Л через интубационную трубку у т а к и х б о л ь н ы х н е ц е л е с о о б р а з н а , т а к к а к д л и т е л ь н а я интубация трахеи требует, в о и з б е ж а н и е т р о ф и ч е с к и х п о в р е ж д е н и й с л и з и ­ стой оболочки носоглотки и трахеи, частых повторных реинтубац и й , п р и которых велика опасность п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о моз­ га. К р о м е того, п р о л о н г и р о в а н н а я и н т у б а ц и я н е и с к л ю ч а е т в о з н и к н о в е н и я п н е в м о н и й , н е с м о т р я на т щ а т е л ь н ы й уход за верхними дыхательными путями. Проведение искусственной и вспомогательной вентиляции легких через интубационную трубку в о з м о ж н о при отсутствии т я ж е л ы х п о в р е ж д е н и й с п и н н о г о м о з г а , а т а к ж е н а р у ш е н и й со­ знания и гемодинамики. П р и наличии показаний интубацию т р а х е и с л е д у е т в ы п о л н я т ь к р а й н е о с т о р о ж н о . Н е д о п у с т и м ы зна­ чительные сгибания, разгибания и поворот головы в стороны. Предпочтителен назотрахеальный метод интубации вслепую или использованием фибробронхоскопа. Интубированные больные, самостоятельно осуществляющие н о р м а л ь н у ю в е н т и л я ц и ю л е г к и х , н у ж д а ю т с я ( п о д к о н т р о л е м га­ зов крови) в дополнительных ингаляциях кислорода с периодами вспомогательной или искусственной в е н т и л я ц и и для предупреж­ д е н и я возникновения микроателектазов. Электростимуляция диафрагмы находит применение главным образом при повреждениях спинного мозга на ш е й н о м уровне, когда на ф о н е парализованных м ы ш ц грудной клетки д ы х а н и е осуществляется лишь с помощью паретичной диафрагмы. Это единственный принцип ИВЛ, при котором можно рассчитывать на близкое к нормальному регионарное в е н т и л я ц и о н н о - п е р ф у з и о н н о е соотношение в легких, поскольку п р и н ц и п наддува и э к с т р а т о р а к а л ь н о г о в о з д е й с т в и я н а л е г к и е с д е л а т ь э т о н е по­ зволяет. И Т н а р у ш е н и й г е м о д и н а м и к и . В синдроме циркулят о р н о й н е д о с т а т о ч н о с т и р а з л и ч а ю т т р и ф о р м ы : к а р д и о г е н н у ю , гем и ч е с к у ю и м е т а б о л и ч е с к у ю . К а р д и о г е н н а я ф о р м а н а и б о л е е ха­ рактерна для острого периода травмы, когда под в л и я н и е м спинального и травматического шока происходит повреждение м и о к а р д а с развитием кальциевых н е к р о з о в . В этом случае ИТ направлена на поддержание сердечной деятельности с п о м о щ ь ю сердечных гликозидов, гормонов, п р о т и в о ш о к о в ы х п р е п а р а т о в , антагонистов кальция, реологически активных препаратов, оксигенотерапии. Синдром гиповолемической гипоциркуляции (при отсутствии массивной кровопотери) наиболее часто встречается в п р о м е ж у т о ч н о м и позднем периодах травмы, когда с н и ж е н и е метаболических потребностей приводит к уменьшению объема циркулирующей крови ( О Ц К ) в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса. Развитие этого синдрома наиболее характер­ н о п р и п е р е в о д е б о л ь н о г о в в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е , п р и вве­ дении даже небольших доз сосудорасширяющих препаратов и при

оперативных вмешательствах, связанных с умеренной кровопотерей. Л е ч е н и е э т о г о с и н д р о м а н а п р а в л е н о н а в о с с т а н о в л е н и е с о о т в е т с т в и я между О Ц К и е м к о с т ь ю сосудистого русла. Д л я э т о г о восполняют О Ц К под контролем уровня центрального венозного д а в л е н и я с введением г о р м о н о в и сосудистых препаратов. Пре­ в е н т и в н о е в в е д е н и е э т и х п р е п а р а т о в в с о ч е т а н и и с м е р а м и , обес­ п е ч и в а ю щ и м и у л у ч ш е н и е п р и т о к а к р о в и к сердцу, з н а ч и т е л ь н о облегчает лечение этого синдрома. У р о и н ф е к ц и я , р а н е в о й с е п с и с ( п р о л е ж н и ) — п р и ч и н ы разви­ т и я синдрома метаболической гипоциркуляции. Лечение направ­ л е н о на к о р р е к ц и ю э л е к т р о л и т н ы х н а р у ш е н и й , с л а д ж и н г а и депо­ нирования крови, восполнение потерь белка. Применяют р е о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е и к о м п л е к с о о б р а з у ю щ и е п р е п а р а т ы (низ­ комолекулярный декстран, поливинилпирролидон), препараты плазмы крови. С целью повышения антиагрегационных свойств р а с т в о р о в п р и м е н я ю т а с к о р б и н о в у ю кислоту, г е п а р и н , т р а с и л о л , активаторы ф и б р и н о л и з а (соли м а г н и я , н и к о т и н о в а я кислота), кортикостероиды. Хороший эффект дают гипербарическая оксиг е н а ц и я , п л а з м о ф е р е з и гемосорбция. Разумеется, эти меропри­ ятия проводят на фоне массивной (общей и локальной) антимикробной терапии. Терапия урологических н а р у ш е н и й . Нарушение функции мочеиспускания, вызванное поражением спинного мозга, требует п р о в е д е н и я м е р о п р и я т и й , н а п р а в л е н н ы х н а макси­ м а л ь н у ю р а з г р у з к у м о ч е в ы х п у т е й . С э т о й ц е л ь ю в о с т р о м пери­ оде т р а в м ы п р и в ы р а ж е н н о м с п и н а л ь н о м и т р а в м а т и ч е с к о м ш о к е в уретру у с т а н а в л и в а е т с я п о с т о я н н ы й к а т е т е р . Д л я п р о ф и л а к т и ­ ки у р о и н ф е к ц и и и п р и ее наличии мочевой пузырь промывают р а с т в о р о м ф у р а ц и л л и н а в р а з в е д е н и и 1:5000 с а н т и б и о т и к а м и , чувствительными к патогенной флоре, ежедневно. При наличии выраженных гнойно-воспалительных процессов в мочевыводящ и х путях следует у с т а н о в и т ь п р и л и в н о - о т л и в н у ю с и с т е м у М о н ­ ро. П р и стабилизации с о с т о я н и я или п р и появлении мочепузырного рефлекса возможен переход на периодическую к а т е т е р и з а ц и ю с ч а с т о т о й , не д о п у с к а ю щ е й с к о п л е н и я м о ч и в п у з ы р е б о л е е 350 м л . А. Л. Парфенов И С Х О Д Ы П С М Т — о п р е д е л я ю т с я с т е п е н ь ю и у р о в н е м повреж­ дения позвоночника и спинного мозга, соблюдением правил транспортировки, объемом и комплексностью системы оказания помощи пострадавшим, сроками госпитализации, программой реабилитационных мероприятий. Процент удовлетворительных р е з у л ь т а т о в л е ч е н и я П С М Т с н и ж а е т с я п р о п о р ц и о н а л ь н о време­ н и , п р о ш е д ш е м у с момента травмы и до начала к о м п л е к с н о г о л е ч е н и я . В з н а ч и т е л ь н о м ч и с л е случаев у г л у б л е н и е т я ж е с т и по­ вреждения происходит в процессе оказания первой помощи

пострадавшим. Смертельные исходы в остром периоде П С М Т и м е ю т м е с т о г л а в н ы м о б р а з о м п р и п о в р е ж д е н и я х ш е й н о г о от­ д е л а , а т а к ж е п р и т р а в м е грудного и п о я с н и ч н о г о отделов п о з в о ­ н о ч н и к а с п и н н о г о м о з г а в с о ч е т а н и и с т р а в м а м и других о р г а н о в . С м е р т е л ь н ы е и с х о д ы в о т д а л е н н о м п е р и о д е П С М Т с в я з а н ы с по­ в р е ж д е н и я м и внутренних органов п р и сочетанной травме, г и п о с т а т и ч е с к о й п н е в м о н и е й и с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю у л и ц по­ жилого возраста, урологическими о с л о ж н е н и я м и и пр., с исходом в сепсис на фоне декомпенсации иммунной системы. Единичные с у и ц и д ы р а с с м а т р и в а ю т с я к а к с л е д с т в и е п с и х о л о г и ч е с к о й деза­ даптации при недостаточном внимании к пострадавшим. Восстановление утраченных функций при П С М Т колеблется от п о л н о г о в ы з д о р о в л е н и я в м е д и ц и н с к о м и с о ц и а л ь н о м п л а н е с в о з м о ж н о с т ь ю вернуться к в ы п о л н я е м о й ранее работе до различ­ н о й с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и м и е л о - и р а д и к у л о п а т и и . П о л н ы й ана­ т о м и ч е с к и й п е р е р ы в с п и н н о г о мозга характеризуется тетра- и л и п а р а п л е г и я м и , п р о в о д н и к о в ы м и р а с с т р о й с т в а м и чувствитель­ н о с т и и д р у г и м и д и с ф у н к ц и я м и . Р е г е н е р а ц и и клеточных и про­ в о д н и к о в ы х с и с т е м с п и н н о г о м о з г а н е п р о и с х о д и т . О д н а к о ко­ р е ш к и к о н с к о г о хвоста в ряде случаев с п о с о б н ы к регенерации. Восстановление ф у н к ц и и тазовых органов возможно благодаря выработке автоматизма их деятельности за счет растормаживан и я дистального от уровня повреждения фрагмента спинного м о з г а , а т а к ж е м е х а н и з м а м к о м п е н с а ц и и в в и д е п р о в е д е н и я им­ пульсов от в ы ш е л е ж а щ и х отделов н е р в н о й с и с т е м ы через по­ г р а н и ч н ы й с и м п а т и ч е с к и й ствол. П р и ч а с т и ч н о м п е р е р ы в е с п и н н о г о мозга, его с д а в л е н и и , ушибе восстановление проводниковых и сегментарных ф у н к ц и й возможно после устранения парабиотического состояния, л и к в и д а ц и и о т е к а и ц и р к у л я т о р н ы х р а с с т р о й с т в з а с ч е т сохра­ н и в ш и х с я в о л о к о н . В о т д а л е н н о м п е р и о д е П С М Т ( 3 — 5 л е т и бо­ л е е ) в р я д е с л у ч а е в у д а е т с я у в е л и ч и т ь о б ъ е м д в и г а т е л ь н о й актив­ ности пациентов, уменьшить степень чувствительных расстройств, устранить болевой синдром, выработать автоматизм ф у н к ц и о н и р о в а н и я тазовых органов к о м п л е к с о м лечебно-восста­ новительных мероприятий. К последним относятся хирургические в о з д е й с т в и я ( м е н и н г о л и з , о п о р о ж н е н и е а р а х н о и д а л ь н ы х кист и т. д . ) , к о н с е р в а т и в н о е лечение, м е д и ц и н с к а я , с о ц и а л ь н а я реаби­ литация, кинезотерапия. А. Ю. Савченко КИСТЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ С П И Н Н О М О З Г О В Ы Е (КПС). Выделяют К П С внутримозговые, подоболочечные, параспинальные. Внутримозговые К П С развиваются вследствие ишемического н е к р о з а . П р и о с м о т р е н а о п е р а ц и о н н о м с т о л е в п е р в ы е д н и оп­ р е д е л я ю т с я у т о л щ е н и е с п и н н о г о м о з г а , з а с т о й н ы е я в л е н и я в его

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПСМТ

348

сосудах; а н а т о м и ч е с к а я ц е л о с т н о с т ь с п и н н о г о мозга, к а к прави­ л о , с о х р а н е н а . П р и п о в т о р н о м о п е р а т и в н о м в м е ш а т е л ь с т в е ' спу­ стя 2—3 м е с . и л и н а с е к ц и и у э т и х ж е б о л ь н ы х о п р е д е л я е т с я диастаз к о н ц о в с п и н н о г о мозга (ранее целого) с образованием к и с т ы , с т е н к а м и к о т о р о й я в л я ю т с я а р а х н о и д а л ь н а я и л и сосуди­ стая оболочки, чаще спаянные с твердой мозговой оболочкой. С о д е р ж и м о е К П С п р о з р а ч н о е , с л е г к а ж е л т о в а т о г о ц в е т а с повы­ ш е н н ы м содержанием белка. Кисты подлежат вскрытию и дренированию, так как они препятствуют ликворо-циркуляции и тем с а м ы м приводят к более т я ж е л ы м т р о ф и ч е с к и м н а р у ш е н и я м или способствуют развитию болевого синдрома. П р о г н о з в п л а н е п р о в о д н и к о в о й ф у н к ц и и с п и н н о г о мозга н е б л а г о п р и я т н ы й . С у б а р а х н о и д а л ь н ы е , с у б д у р а л ь н ы е л и к в о р н ы е к и с т ы образу­ ю т с я в результате р а з р ы в а и п о с л е д у ю щ е г о с л и п а н и я а р а х н о и д а л ь н о й и л и с о с у д и с т о й о б о л о ч е к . Такие К П С п о д л е ж а т д р е н и ­ рованию и миелолизу. К П С иногда образуются на месте п р е г а н г л и о н а р н о г о отрыва к о р е ш к о в с п и н н о г о мозга. К и с т ы могут р а с п о л а г а т ь с я к а к в п о з в о н о ч н о м к а н а л е , т а к и в н е его — у меж­ позвоночных отверстий — параспинальные кисты. К а к правило, ф у н к ц и я с п и н н о г о м о з г а п р и т а к о г о р о д а к и с т а х с т р а д а е т мень­ ш е . П р и кистах в полости позвоночного канала производят м и елолиз; наружные кисты на ф у н к ц и ю с п и н н о г о мозга не влияют. П р о г н о з в т а к и х случаях б о л е е б л а г о п р и я т н ы й . В. И. Соленый К Л А С С И Ф И К А Ц И Я О С Л О Ж Н Е Н И Й П С М Т . П о в р е ж д е н и я по­ з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о мозга вызывают целый ряд о с л о ж н е н и й , к о т о р ы е могут быть к л а с с и ф и ц и р о в а н ы следующим образом: 1) и н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы е о с л о ж н е н и я , 2) т р о ф и ч е с к и е на­ рушения, 3) нарушения ф у н к ц и и тазовых органов, 4) деформа­ ц и и опорно-двигательного аппарата. И н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы е о с л о ж н е н и я я в л я ю т с я след­ ствием р а з в и т и я и н ф е к ц и и и могут быть р а н н и м и и п о з д н и м и . К р а н н и м осложнениям, в о з н и к а ю щ и м в остром или раннем периодах травматической болезни с п и н н о г о мозга, относятся: 1) гнойный эпидурит, п р и к о т о р о м в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с рас­ п р о с т р а н я е т с я н а э п и д у р а л ь н у ю клетчатку; 2 ) г н о й н ы й м е н и н г о миелит, при котором в воспалительный процесс вовлекаются с п и н н о й м о з г и его о б о л о ч к и ; 3 ) а б с ц е с с с п и н н о г о м о з г а , кото­ р ы й , в о т л и ч и е от г н о й н о г о м е н и н г о м и е л и т а , х а р а к т е р и з у е т с я ог­ раниченным скоплением гноя. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит, о т л и ч а ю щ и й с я о т г н о й н о г о э п и д у р и т а б о л е е с п о к о й н ы м течени­ ем без в ы р а ж е н н о й т е м п е р а т у р н о й р е а к ц и и , и а р а х н о и д и т , про­ текающий по типу хронического продуктивного воспалительного процесса и приводящий к сдавлению с п и н н о г о мозга.

Т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я в виде п р о л е ж н е й и я з в в о з н и к а ю т вследствие нарушения т р о ф и к и тканей из-за повреждения спин­ ного мозга, усугубляющегося наличием очагов патологической и р р и т а ц и и в м е с т е т р а в м ы м о з г а , а т а к ж е и з - з а н а р у ш е н и я кро­ в о о б р а щ е н и я в т к а н я х в с л е д с т в и е и х с д а в л е н и я . Все п р о л е ж н и н е з а в и с и м о от с р о к о в и места их о б р а з о в а н и я п р о х о д я т следую­ щ и е стадии: 1) некроза, характеризующуюся распадом т к а н е й ; 2) образования грануляций, когда д а л ь н е й ш и й некроз останавливается или замедляется и идет образование грануляци­ о н н о й ткани; 3) э п и т е л и з а ц и и , характеризующуюся в о с н о в н о м активным нарастанием эпителия; 4) трофической язвы, если процесс регенерации не заканчивается рубцеванием пролежня. Нарушение ф у н к ц и и тазовых органов, в частности мочевого пузыря, чаще всего заключается в задержке мочи, требующей п р и м е н е н и я т о г о и л и и н о г о с п о с о б а ее в ы в е д е н и я , и р е ж е — в н е д е р ж а н и и м о ч и . В д а л ь н е й ш е м , в з а в и с и м о с т и от у р о в н я и степени повреждения с п и н н о г о мозга, р а з в и в а ю т с я следующие формы нейрогенного мочевого пузыря: 1) н о р м о р е ф л е к т о р н а я , к о г д а м о ч е и с п у с к а н и е н а с т у п а е т п р и н о р м а л ь н о м о б ъ е м е моче­ вого пузыря в условиях нормального, п о н и ж е н н о г о или повы­ ш е н н о г о тонуса; 2) гипорефлекторная, х а р а к т е р и з у ю щ а я с я низ­ ким внутрипузырным давлением, с н и ж е н и е м силы детрузора и р е з к о з а т о р м о ж е н н ы м р е ф л е к с о м м о ч е и с п у с к а н и я , что п р и в о д и т к п е р е р а с т я ж е н и ю м о ч е в о г о п у з ы р я и б о л ь ш о м у к о л и ч е с т в у ос­ таточной мочи; 3) гиперрефлекторная, при которой опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма и сопровож­ дается недержанием или неудержанием мочи; 4) арефлекторная с отсутствием пузырного рефлекса, перерастяжением мочевого пузыря или и с т и н н ы м недержанием м о ч и . Расстройство функ­ ц и и мочевого пузыря осложняется развитием и н ф е к ц и и в мочев ы в о д я щ и х путях, что на ф о н е д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с о в в слизистой оболочке пузыря приводит к развитию уросепсиса. Д е ф о р м а ц и я о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о а п п а р а т а з а к л ю ч а е т с я в де­ ф о р м а ц и я х п о з в о н о ч н и к а в виде к и ф о з а и л и сколиоза вследствие пареза или паралича м ы ш ц туловища, приводящих к резкому н а р у ш е н и ю с т а т и к и , а т а к ж е в д е ф о р м а ц и я х к о н е ч н о с т е й вслед­ ствие и з м е н е н и я тонуса м ы ш ц , нейрогенных артропатий и параоссальных и параартикулярных оссификаций. Одной из п р и ч и н в о з н и к н о в е н и я д е ф о р м а ц и й о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о а п п а р а т а яв­ ляется отсутствие необходимой ортопедической п р о ф и л а к т и к и в процессе лечения больного с ПСМТ. Е. И. Бабиченко К Л А С С И Ф И К А Ц И Я П С М Т . Все п о в р е ж д е н и я п о з в о н о ч н и к а , с п и н н о г о м о з г а и к о н с к о г о хвоста в о с т р о м п е р и о д е т р а в м ы д е л я т н а з а к р ы т ы е и о т к р ы т ы е , х а р а к т е р и з у ю щ и е с я н а р у ш е н и е м це­ л о с т и к о ж н ы х п о к р о в о в н а у р о в н е п о в р е ж д е н и я , что с о з д а е т

о п а с н о с т ь и н ф и ц и р о в а н и я п о з в о н о ч н и к а и с о д е р ж и м о г о позво­ ночного канала. Закрытые п о в р е ж д е н и я п о характеру травмы позво­ н о ч н и к а подразделяют на: 1) повреждения связочного аппарата ( р а с т я ж е н и е , р а з р ы в с в я з о к б е з к о с т н ы х п о в р е ж д е н и й ) ; 2 ) пере­ л о м тела п о з в о н к о в ( л и н е й н ы й , к о м п р е с с и о н н ы й , о с к о л ь ч а т ы й , к о м п р е с с и о н н о - о е к о л ь ч а т ы й ) ; 3) п е р е л о м заднего п о л у к о л ь ц а по­ з в о н к о в ( д у ж е к , с у с т а в н ы х , п о п е р е ч н ы х и л и о с т и с т ы х отрост­ к о в ) ; 4) п е р е л о м о - в ы в и х и и в ы в и х и п о з в о н к о в , с о п р о в о ж д а ю щ и ­ еся с м е щ е н и е м их в той или и н о й п л о с к о с т и — сагиттальной, ф р о н т а л ь н о й и л и п о д углом и д е ф о р м а ц и е й п о з в о н о ч н о г о кана­ л а ; 5) м н о ж е с т в е н н ы е п о в р е ж д е н и я , с о ч е т а ю щ и е с я друг с д р у г о м (связочного аппарата, тел, дужек, отростков п о з в о н к о в , д и с к о в и др.). Все з а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я п о з в о н о ч н и к а могут б ы т ь стабиль­ н ы м и и н е с т а б и л ь н ы м и , п р и к о т о р ы х н а р у ш а е т с я ц е л о с т ь меж­ п о з в о н к о в ы х суставов, д и с к о в , связок, в результате чего может в о з н и к а т ь с м е щ е н и е п о з в о н к о в п о о т н о ш е н и ю д р у г к другу. П о у р о в н ю т р а в м ы с п и н н о г о мозга и к о н с к о г о хвоста с л е д у е т различать повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов с п и н н о г о м о з г а и к о р е ш к о з к о н с к о г о хвоста. Все з а к р ы т ы е т р а в м ы с п и н н о г о м о з г а п о а н а л о г и и с з а к р ы ­ той травмой головного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление с п и н н о г о мозга. Сотрясение спинного мозга х а р а к т е р и з у е т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы ­ ми, обратимыми и з м е н е н и я м и , которые после лечения полнос­ т ь ю и л и п о ч т и п о л н о с т ь ю и с ч е з а ю т в т е ч е н и е п е р в ы х 5—7 сут. К л и н и ч е с к и с о т р я с е н и е с п и н н о г о м о з г а м о ж е т п р о я в л я т ь с я сег­ м е н т а р н ы м и н а р у ш е н и я м и в виде слабости к а к и х - л и б о м ы ш е ч н ы х групп, с н и ж е н и я рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов с п и н н о г о мозга. Иногда к с е г м е н т а р н ы м н а р у ш е н и я м могут п р и с о е д и н я т ь с я л е г к и е провод­ н и к о в ы е в виде п р е х о д я щ и х з а д е р ж е к м о ч и , с н и ж е н и я м ы ш е ч ­ ной силы в дистальных от уровня повреждения с п и н н о г о мозга м ы ш е ч н ы х группах, п р о в о д н и к о в ы х н а р у ш е н и й ч у в с т в и т е л ь н о с т и в виде гипестезии и д р . , т. е. с о т р я с е н и е м о ж е т п р о я в л я т ь с я частич­ н ы м н а р у ш е н и е м п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а . С и н д р о м а пол­ ного нарушения проводимости при сотрясении не наблюдается. Ушиб спинного мозга х а р а к т е р и з у е т с я в о з н и к н о в е н и е м в н е м наряду с обратимыми, функциональными также необратимых м о р ф о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й в виде к о н т у з и о н н ы х о ч а г о в и л и о ч а г о в р а з м я г ч е н и я , к о т о р ы е могут б ы т ь к а к п е р в и ч н ы м и в месте п р и л о ж е н и я травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликворообращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву с п и н н о г о мозга, ч т о к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я с и н д р о м о м частич­ ного или полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга (ССМ) м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о ко­ стными отломками позвонков, обрывками связок и дисков, внугрипозвоночной гематомой, отеком-набуханием и сочетанием п е р е ч и с л е н н ы х п р и ч и н . П о л о к а л и з а ц и и С С М м о ж е т б ы т ь зад­ нее, обусловленное сломанной дужкой позвонка или разорван­ н о й ж е л т о й с в я з к о й , п е р е д н е е — т е л о м с л о м а н н о г о и л и вывих­ нутого позвонка, а также в ы п а в ш и м м е ж п о з в о н к о в ы м д и с к о м , и внутреннее — внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком-набуханием спинного мозга. Указанные в и д ы С С М могут с о ч е т а т ь с я друг с д р у г о м . С С М с о п р о в о ж д а е т с я в о з н и к н о в е н и е м очагов некроза в с п и н н о м мозге, к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я с и н д р о м о м ч а с т и ч н о г о и л и п о л н о г о н а р у ш е н и я про­ водимости. Л е ч е н и е больных с С С М — хирургическое. Объем о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а з а в и с и т о т у р о в н я и х а р а к т е р а сдав­ ления. Открытые п о в р е ж д е н и я позвоночника и спинного мозга, как и закрытые, различаются по уровню травмы с п и н н о г о мозга: повреждения ш е й н о г о , грудного, п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о отделов с п и н н о г о мозга и к о р е ш к о в к о н с к о г о хвоста. П о в и д у р а н я щ е г о о р у ж и я все о т к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я п о з в о ­ н о ч н и к а и с п и н н о г о мозга подразделяют на н е о г н е с т р е л ь н ы е и огнестрельные. Последние по о т н о ш е н и ю раневого канала к позвоночнику и позвоночному каналу делят на пять типов: 1 ) с к в о з н о е р а н е н и е ( р а н е в о й к а н а л п е р е с е к а е т п о з в о н о ч н ы й ка­ нал); 2) слепое р а н е н и е (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале, в котором находится металлическое ино­ родное тело); 3) касательное ранение (раневой канал проходит п о к а с а т е л ь н о й к о д н о й и з с т е н о к п о з в о н о ч н о г о к а н а л а , разру­ ш а я их, н о н е п р о н и к а я вглубь н е г о ) ; 4 ) н е п р о н и к а ю щ е е р а н е н и е (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая при этом стенок позвоночного канала); 5) паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночни­ ком, не повреждая костной ткани позвонка). Все о т к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а группируют на непроникающие и п р о н и к а ю щ и е по признаку целости или повреждения твердой мозговой оболочки, являющей­ ся а н а т о м и ч е с к и м и б и о л о г и ч е с к и м б а р ь е р о м , в з н а ч и т е л ь н о й степени препятствующим проникновению инфекции в подоболочечные пространства, вещество мозга и развитию инфекци­ онных осложнений со стороны ЦНС. П р о н и к а ю щ и е ранения с п и н н о г о мозга у с т а н а в л и в а ю т п о н а л и ч и ю л и к в о р е и или в о в р е м я оперативного вмешательства. Все о т к р ы т ы е П С М Т ( н е о г н е с т р е л ь н ы е и о г н е с т р е л ь н ы е , про­ н и к а ю щ и е и н е п р о н и к а ю щ и е ) могут п р и в о д и т ь к ч а с т и ч н о м у по­ вреждению с п и н н о г о мозга с н е з н а ч и т е л ь н ы м или грубым н а р у ш е н и е м его ц е л о с т и ( с т е п е н ь к о т о р о г о о п р е д е л я ю т в б о л е е поздние сроки) или морфологическому (анатомическому или

аксональному) перерыву с п и н н о г о мозга. Их д и ф ф е р е н ц и а ц и я в остром периоде при наличии клинического синдрома полного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и п р а к т и ч е с к и н е п р е д с т а в л я е т с я возмож­ н о й , поэтому, к а к и п р и з а к р ы т о й т р а в м е , п р а в и л ь н е е г о в о р и т ь о с и н д р о м е ч а с т и ч н о г о н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о моз­ га, с в и д е т е л ь с т в у ю щ е м о ч а с т и ч н о м п о в р е ж д е н и и его, и л и о пол­ н о м нарушении проводимости, которое может сопровождать в о с т р о м п е р и о д е к а к ч а с т и ч н о е п о в р е ж д е н и е , т а к и мор­ фологический перерыв с п и н н о г о мозга. З а к р ы т а я и о т к р ы т а я П С М Т м о ж е т б ы т ь с о ч е т а н н о й , т. е. со­ провождаться повреждением органов грудной клетки, б р ю ш н о й п о л о с т и , п е р е л о м о м к о с т е й к о н е ч н о с т е й и др., а также к о м б и н и р о ­ в а н н о й , когда наряду с механическим п о в р е ж д е н и е м позвоноч­ н и к а , с п и н н о г о м о з г а и к о н с к о г о х в о с т а и м е е т м е с т о ра­ диационное, термическое или химическое поражение. О б ъ е м х и р у р г и ч е с к о й п о м о щ и п р и о т к р ы т о й П С М Т опреде­ ляется характером и уровнем повреждения. Е. И. Бабиченко КОНСЕРВАТИВНОЕ Л Е Ч Е Н И Е И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕД­ СТВИЙ П С М Т . П С М Т характеризуется сложностью патофизи­ о л о г и ч е с к и х п р о я в л е н и й , о х в а т ы в а ю щ и х п о ч т и все о р г а н ы и системы пострадавшего, значительной летальностью и высокой и н в а л и д н о с т ь ю . Н а ч а л ь н ы й э т а п л е ч е н и я п р е д у с м а т р и в а е т ока­ зание первой п о м о щ и пострадавшим на месте происшествия и включает в себя следующие мероприятия: исключение нагрузок на п о з в о н о ч н и к , его и м м о б и л и з а ц и ю , подготовку к щ а д я щ е й т р а н с п о р т и р о в к е , о с у щ е с т в л е н и е р а н н и х п р о т и в о ш о к о в ы х мероп­ риятий. Для профилактики смещения элементов поврежденного сегмента п о з в о н о ч н и к а транспортировку осуществляют в строго горизонтальном положении, исключающем сгибательные, разгибательные, вращательные и боковые движения. В центральной районной больнице, общехирургических и т р а в м а т о л о г и ч е с к и х о т д е л е н и я х , куда с м е с т а т р а в м ы в б о л ь ш и н ­ стве случаев г о с п и т а л и з и р у ю т п о с т р а д а в ш и х , о с у щ е с т в л я ю т ран­ ние восстановительные мероприятия, имеющие диагностическую и л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к у ю н а п р а в л е н н о е . ь : к у п и р о в а н и е ос­ трых проявлений с п и н а л ь н о й травмы, противошоковые меропри­ ятия, лечение, направленное на коррекцию витальных дисфун­ кций, гипопротеинемии, анемии. Назначают препараты, улучшающие реологические свойства, дегидратирующие и вазоактивные средства. Параллельно осуществляется диагностика п е р е л о м а п о з в о н о ч н и к а , у р о в н я п о в р е ж д е н и я и с т е п е н ь наруше­ н и й ф у н к ц и и с п и н н о г о мозга. В специализированном отделении продолжают начатые ранее лечебно-восстановительные мероприятия, уточняются показания к хирургическому или консервативному лечению. Определяются

о п т и м а л ь н ы е ортопедические приемы, н а п р а в л е н н ы е на смягче­ н и е и л и у с т р а н е н и е д е ф о р м а ц и й п о з в о н о ч н и к а , р е п о з и ц и ю сме­ щенных элементов с последующей надежной иммобилизацией, предотвращающей вторичное смещение. В остром периоде П С М Т медикаментозная терапия направ­ лена на коррекцию волемических нарушений, нормализацию электролитного состава крови, улучшение сердечной деятельно­ с т и и ф у н к ц и о н а л ь н о й с п о с о б н о с т и м и о к а р д а . Н а з н а ч а ю т пре­ параты для купирования отека и циркуляторных н а р у ш е н и й с п и н н о г о мозга, улучшающие м и к р о ц и р к у л я ц и ю и к а п и л л я р н ы й кровоток, с н и ж а ю щ и е проницаемость сосудистых стенок. Полез­ ны препараты, обладающие иммунодепрессивным, антиаллер­ гическим действием, снижающие активность гиалуронидазы и с м я г ч а ю щ и е р а з в и т и е г л и о з н о й т к а н и . Ш и р о к о и с п о л ь з у ю т пре­ параты, улучшающие процессы тканевого обмена. В зависимо­ с т и о т п е р и о д а П С М Т могут б ы т ь п о к а з а н ы и м м у н о а к т и в н ы е препараты для повышения общей сопротивляемости организма. В остром и раннем периодах П С М Т необходимы профилак­ т и к а и л е ч е н и е воспалительных о с л о ж н е н и й путем а к т и в н о й и п а с с и в н о й д ы х а т е л ь н о й г и м н а с т и к и , н о р м а л и з а ц и и в н е ш н е г о ды­ х а н и я , н а з н а ч е н и е антибактериальной т е р а п и и и других обще­ принятых методов. Важнейшее значение имеет лечение нейрогенной дисфунк­ ции мочевого пузыря и профилактика нейродистрофии почек. К о м п л е к с лечебных мероприятий предусматривает нормализацию т о н у с а д е т р у з о р а и Сфинктера, у л у ч ш е н и е т р о ф и к и и п р о ф и л а к ­ т и к и и н ф е к ц и о н н ы х осложнений мочевых путей. В зависимости от типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (проводнико­ в ы й , сегментарный) и соотношения тонуса детрузора и с ф и н к т е р а о п р е д е л я ю т с п о с о б в ы в е д е н и я мочи ( п е р и о д и ч е с к а я к а т е т е р и з а ц и я , с и с т е м а о т л и в а - п р и л и в а п о М о н р о ) , д и а д и н а м и ч е с к и е и л и сину­ соидальные токи, иглорефлексотерапия (по возбуждающему или т о р м о з н о м у методу), э л е к т р о ф о р е з с а т р о п и н о м и л и п р о з е р и н о м , грязевые аппликации, эндосакральные новокаиновые блокады, гидрокинезотерапия. Больным назначают противовоспалительную терапию (антибиотики, уросептики), мочегонные и подкисляю­ щ и е мочу средства. П р и м е н я ю т электрическую стимуляцию мочевого пузыря через и м п л а н т и р о в а н н ы е электроды. П р и з а д е р ж к е стула н а з н а ч а ю т с л а б и т е л ь н ы е с р е д с т в а , раз­ л и ч н ы е клизмы, используют механическое удаление каловых масс. В л е ч е н и и п р о л е ж н е й и с п о л ь з у ю т р а з л и ч н ы е м а з е в ы е повяз­ к и , у л ь т р а ф и о л е т о в ы е о б л у ч е н и я , УВЧ, с т и м у л и р у ю щ и е р о с т пре­ параты, аутодермопластику или пластику с м е щ е н н ы м лоскутом. Н а всех э т а п а х б о л е з н и ш и р о к о и с п о л ь з у ю т р а з л и ч н ы е ком­ бинации медикаментозной терапии (препараты, нормализующие обмен веществ, повышающие реактивность, стимулирующие

проводимость, ноотропы, витамины, анаболитические гормоны, Л Ф К , массаж, бальнеофизиотерапевтические факторы, к о м п л е к с к и н е з о т е р а п и и , в к л ю ч а я с п о р т и в н ы е и г р ы ) . В н е о б х о д и м ы х слу­ чаях определяют оптимальные варианты протезно-ортопедиче­ ского лечения. И. М. Потемкин К О Н С К О Г О ХВОСТА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я (КХП). Закрытые К Х П в о з н и к а ю т п р и п е р е л о м о - в ы в и х а х 2—5 п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в , острых травматических грыжах межпозвонковых дисков на этом уровне и (крайне редко) переломах крестца. Развивающиеся вслед за т р а в м о й к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы обусловлены локализа­ цией и тяжестью К Х П . Характерными являются вялые параличи и л и парезы дистальных отделов н и ж н и х конечностей, интенсив­ н ы е изнуряющие боли в ногах и промежности, расстройства чувствительности корешкового типа с анестезией в анальногенитальной области, задержка или недержание мочи. Неврологи­ ческие нарушения, к а к правило, асимметричны. П р и з а к р ы т ы х п о в р е ж д е н и я х п о л н ы й а н а т о м и ч е с к и й пере­ р ы в к о н с к о г о хвоста не наблюдается. Ч а щ е всего имеет место р а д и к у л я р н а я к о м п р е с с и я , р а с т я ж е н и е , у ш и б и р а з р ы в отдель­ н ы х к о р е ш к о в . К о м п р е с с и я к о н с к о г о хвоста к о с т н о - х р я щ е в ы м и элементами позвоночника, о б р ы в к а м и связок, грыжей межпоз­ вонкового диска и сгустками крови приводит к локальным р а с с т р о й с т в а м к р о в о о б р а щ е н и я в с л е д с т в и е с д а в л е н и я и л и спаз­ ма корешковых артерий. Реже при этом развиваются дистантные нарушения спинальной гемодинамики. В Ц С Ж определяется выраженная белково-клеточная диссо­ ц и а ц и я , грубо н а р у ш е н а ( н е р е д к о п о л н а я б л о к а д а ) п р о х о д и м о с т ь подпаутинных пространств спинного мозга. Л е ч е н и е . Единственной спасительной мерой для больных с к о м п р е с с и о н н ы м и К Х П является хирургическое вмешательство, которое должно носить неотложный характер. Операция (ламин э к т о м и я ) н а п р а в л е н а н а л и к в и д а ц и ю л ю б ы х и с т о ч н и к о в сдав­ л е н и я и раздражения спинальных корешков, устранение дефор­ м а ц и и позвоночника. Важное значение при этом имеет надежная внутренняя ф и к с а ц и я поврежденного позвоночного сегмента. Использование микрохирургической техники и операционного м и к р о с к о п а п о з в о л я е т о с у щ е с т в и т ь ш о в н о е с о е д и н е н и е разо­ рванных корешков или аутонейропластику. О п т и м и з а ц и я х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я д о с т и г а е т с я длитель­ ной эпидуральной электростимуляцией спинальных к о р е ш к о в и п р о в е д е н и е м г и п е р б а р и ч е с к о й о к с и г е н а ц и и в случаях наруше­ н и я с п и н а л ь н о г о к р о в о о б р а щ е н и я . Т а к а я л е ч е б н а я т а к т и к а по­ зволяет добиться значительного восстановления нарушенных функций у большинства больных с К Х П . Э. Е. Меламуд

К О Р Е Ш К О В Ы Й С И Н Д Р О М П Р И П С М Т (КС). К С представля­ ет с о б о й результат п о в р е ж д е н и я или р а з д р а ж е н и я с п и н а л ь н ы х к о р е ш к о в чаще всего вследствие т р а в м а т и ч е с к о й д е ф о р м а ц и и позвоночного канала при переломе, переломо-вывихе позвонков л и б о п о с л е д у ю щ е г о р у б ц о в о - с п а е ч н о г о п р о ц е с с а в н е м . К С скла­ дывается из двигательных и/или чувствительных расстройств, характер и выраженность которых зависят от степени пораже­ н и я соответственно передних и/или задних корешков спинного мозга. Для поражения передних корешков характерен периферичес­ к и й (вялый) паралич м ы ш ц , сопровождающийся их атрофией, с н и ж е н и е м или утратой р е ф л е к с о в в зоне и н н е р в а ц и и этих к о р е ш к о в ; и н о г д а н а б л ю д а ю т с я ф а с ц и к у л я р н ы е м ы ш е ч н ы е по­ д е р г и в а н и я . П р и д в у с т о р о н н е м в о в л е ч е н и и в п р о ц е с с С3 — С4 корешков развивается картина недостаточности диафрагмального нерва с расстройством дыхания, затруднением громкой речи и к а ш л е в ы х д в и ж е н и й ; р а з д р а ж е н и е э т и х к о р е ш к о в м о ж е т вы­ з ы в а т ь у п о р н у ю икоту. П о р а ж е н и е задних к о р е ш к о в п р о я в л я е т с я р а с с т р о й с т в о м всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и в п л о т ь до п о л н о й ее утраты в з о н е соот­ ветствующих дерматомов, выпадением рефлексов, а также интен­ с и в н о й , стреляющего или дергающего характера болью, и м е ю щ е й и н о г д а к а у з а л г и ч е с к у ю окраску. К о р е ш к о в ы е б о л и и н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о б л а с т и т у л о в и щ а н о с я т о п о я с ы в а ю щ и й ха­ рактер, а на конечностях локализуются по ее длиннику. П о р а ж е н и е к о р е ш к о в к о н с к о г о хвоста ( L 2 - S 5 ) п р о я в л я е т с я специфическим симптомокомплексом, обусловленным компак­ т н ы м расположением и объединением передних и задних кореш­ к о в н а э т о м у р о в н е , а т а к ж е в к л ю ч е н и е м в н и х в о л о к о н , адре­ сованных тазовым органам. Отмечаются сильнейшие боли и нарушение чувствительности в нижних конечностях, области крестца, ягодиц и промежности, периферический парез или п а р а л и ч ног, р а с с т р о й с т в о ф у н к ц и и т а з о в ы х о р г а н о в с и с т и н н ы м недержанием мочи и кала, импотенцией. Л. Я. Лившиц К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я С П И Н Н О Г О М О З Г А Н А Р У Ш Е Н И Я . Со­ гласно современным представлениям о кровоснабжении спин­ ного мозга, далеко не все к о р е ш к о в ы е артерии доходят до мозга. О д н и из них и с т о щ а ю т с я в к о р е ш к а х , другие — в о б о л о ч к а х м о з г а (корешково-оболочечные артерии), третьи п р и н и м а ю т непосред­ с т в е н н о е участие в п и т а н и и мозга — это к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н ы е а р т е р и и ( К С А ) . О т м е ч а е т с я о п р е д е л е н н а я з а к о н о м е р н о с т ь в рас­ п о л о ж е н и и К С А и в зонах к р о в о с н а б ж е н и я и м и с п и н н о г о мозга к а к по длиннику, т а к и по п о п е р е ч н и к у мозга. Н а и б о л е е п о с т о я н н о К С А входят в п о з в о н о ч н ы й канал с к о р е ш к а м и С 3 и С 6 , Тh 3 _ 4 и Тh10-12 Нередко имеется дополнительная терминальная КСА,

в х о д я щ а я в п о з в о н о ч н ы й к а н а л ч а щ е с к о р е ш к о м L5 и к р о в о с н а б ж а ю щ а я к о н у с с п и н н о г о м о з г а . П е р е ч и с л е н н ы е К С А пита­ ю т о п р е д е л е н н ы е з о н ы с п и н н о г о м о з г а , между к о т о р ы м и ф о р м и ­ руются области. Граница между верхнешейным сосудистым бассейном и зоной кровоснабжения КСА шейного утолщения с о о т в е т с т в у е т С 3 или С 4 с е г м е н т у с п и н н о г о мозга. С е г м е н т Т h 4 разграничивает бассейн К С А Адамкевича и нижнешейной или н е п о с т о я н н о й верхнегрудной КСА. Войдя в п о з в о н о ч н ы й к а н а л , К С А делится на п е р е д н ю ю и з а д н ю ю в е т в и . П е р е д н я я ветвь К С А в п е р е д н е й п р о д о л ь н о й бо­ р о з д е с п и н н о г о м о з г а д е л и т с я в с в о ю о ч е р е д ь на в о с х о д я щ у ю и нисходящую ветви, которые формируют переднюю с п и н а л ь н у ю а р т е р и ю . Д в е з а д н и е с п и н а л ь н ы е а р т е р и и ф о р м и р у ю т с я и з зад­ н и х ветвей К С А . С п р а к т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я важно подчеркнуть, что между п р о д о л ь н ы м и б а с с е й н а м и к р о в о с н а б ж е н и я с п и н н о г о мозга нет функционально значимых анастомозов. Поэтому возможности к о л л а т е р а л ь н о г о к р о в о с н а б ж е н и я при п о в р е ж д е н и и о д н о й и з К С А за счет соседних резко ограничены. П о п о п е р е ч н и к у с п и н н о г о м о з г а ф о р м и р у ю т с я т р и сосудис­ т ы х б а с с е й н а : 1 ) п е р е д н е й с п и н а л ь н о й а р т е р и и , к о т о р ы й состав­ л я е т п е р е д н и е 2/3 с п и н н о г о м о з г а ; 2 ) з а д н и х с п и н а л ь н ы х арте­ р и й ( з а д н я я 1/3 м о з г а ) ; 3) п е р и м е д у л я р н ы й с о с у д и с т ы й б а с с е й н , включающий поверхностный слой белого вещества с п и н н о г о мозга. Между у к а з а н н ы м и б а с с е й н а м и также нет хорошего перетока крови. Особенно уязвимым является бассейн передней с п и н а л ь н о й артерии. К тому же у к а з а н н а я артерия располага­ ется в р а н и м о й зоне (на передней поверхности мозга), так к а к в 9 3 % всех случаев т р а в м а т и ч е с к о г о с д а в л е н и я с п и н н о г о м о з г а к о м п р е с с и р у ю щ и й субстрат располагается спереди от него. П о в р е ж д а ю щ е м у в о з д е й с т в и ю н а с п и н н о й м о з г с п е р е д и на­ з а д с п о с о б с т в у е т т а к ж е ход ц е н т р а л ь н ы х а р т е р и й с п и н н о г о моз­ га, к о т о р ы е о т х о д я т от п е р е д н е й с п и н а л ь н о й а р т е р и и в в и д е час­ токола и направляются в переднюю продольную щель мозга. В с в я з и с э т и м к о м п р е с с и р у ю щ и й с у б с т р а т м о ж е т с м и н а т ь и пере­ г и б а т ь н е к о т о р ы е и з н и х . У ч и т ы в а я т о , ч т о у к а з а н н ы е внутри­ мозговые артерии в глубине д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я и между н и м и нет хороших анастомозов, становится понятной избирательность п о р а ж е н и я н е к о т о р ы х из них, что и л е ж и т в основе специфиче­ ских так называемых сосудистых синдромов П С М Т : 1) переднерогового или полиомиелитического синдрома; 2) синдрома ц е н тромедуллярной артерии или сирингомиелитического; 3) синдрома бокового а м и а т р о ф и ч е с к о г о склероза и л и с и н д р о м а п е р е д н и х р о г о в и п и р а м и д н ы х п у т е й ; 4) з а д н е с т о л б о в о г о с о с у д и с т о г о син­ д р о м а и других. Е с т е с т в е н н о , п е р е ч и с л е н н ы е с и н д р о м ы могут вы­ являться только при отсутствии спинального шока или в п о з д н и х периодах т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и с п и н н о г о мозга. Таким обра-

зом, с д а в л е н и е с п и н н о г о м о з г а — это п р е ж д е в с е г о к о м п р е с с и я его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в . В н е к о т о р ы х случаях п р и П С М Т и з о л и р о в а н н о (без т р а в м ы м о з г а ) п о р а ж а ю т с я с о с у д ы , п и т а ю щ и е с п и н н о й м о з г : К С А , пе­ р е д н я я и л и з а д н я я ветвь К С А , п е р е д н я я с п и н а л ь н а я а р т е р и я . Важ­ но подчеркнуть, что о с н о в н ы е К С А располагаются в местах наиболее частого повреждения п о з в о н о ч н и к а : в нижнегрудном, г р у д н о п о я с н и ч н о м и н и ж н е п о я с н и ч н о м отделах п о з в о н о ч н о г о столба. С учетом с л о ж н о с т и к о н т р а с т и р о в а н и я сосудов с п и н н о г о мозга для верификации их повреждения особое значение придают к л и н и ч е с к и м д и а г н о с т и ч е с к и м т е с т а м : 1) н е с о о т в е т с т в и е верх­ него уровня неврологических расстройств уровню повреждения позвоночника (например, при повреждении артерии Адамкевича на груднопоясничном уровне верхний уровень чувствительных р а с с т р о й с т в будет с о о т в е т с т в о в а т ь Тh4 — с е г м е н т у м о з г а ) ; 2) распространенность по длиннику с п и н н о г о мозга переднероговых нарушений (фасцикуляции или ф и б р и л я ц и и , а м и о т р о ф и и , а т о н и и , а р е ф л е к с и и ) и их п р и о б щ е н н о с т ь к о п р е д е л е н н о м у со­ судистому бассейну; 3) и з о л и р о в а н н ы е двигательные расстрой­ ства или з н а ч и т е л ь н о е их преобладание над ч у в с т в и т е л ь н ы м и ; 4 ) б ы с т р о п р е х о д я щ и е п о в т о р н ы е д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я , харак­ т е р н ы е для п р е р ы в и с т о й к о м п р е с с и и магистрального сосуда с п и н н о г о мозга. П е р е ч и с л е н н ы е к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и п о р а ж е н и я магист­ р а л ь н о г о сосуда с п и н н о г о м о з г а о б я з ы в а ю т в р а ч а с р о ч н о и с к л ю ­ ч и т ь его с д а в л е н и е , т а к к а к т о л ь к о н е о т л о ж н а я д е к о м п р е с с и я может предупредить необратимые ишемические расстройства в с п и н н о м мозге. А. А. луцик К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т . Повреждение с п и н н о г о мозга, о с о б е н н о выше уровня Тh5 сегмента, ведет к блокаде к о м п е н с а т о р н ы х влияний Ц Н С н а сердечно-сосудистую систему. Н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е П С М Т в о з н и к а е т п р е с с о р н а я р е а к ц и я , к о т о р а я х а р а к т е р и з у е т с я з н а ч и т е л ь н ы м п о д ъ е м о м АД, п о в ы ш е н и е м общего сосудистого сопротивления кровотоку и к о н т р а к т и л ь н о с т и м и о к а р д а левого ж е л у д о ч к а . Э т а р е а к ц и я обус­ ловлена значительным выбросом медиаторов симпато-адреналовой системы. Возникающие брадикардия и н а р у ш е н и е ритма могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы в о з р а с т а н и е м т о н у с а п а р а с и м п а т и ч е с к о й с и с т е м ы . П о с л е б ы с т р о п р о х о д я щ е й п е р в о й ф а з ы н а с т у п а е т вто­ рая, обусловленная симпатической денервацией (пролон­ г и р о в а н н а я г и п о т е н з и я , у м е н ь ш е н и е о б щ е г о с о с у д и с т о г о сопро­ тивления, контрактильности миокарда и стойкая брадикардия). В а ж н у ю р о л ь в генезе г е м о д и н а м и ч е с к и х н а р у ш е н и й играет обусловленное травмой спинного мозга повреждение миокарда.

У с т а н о в л е н о , что в р е з у л ь т а т е П С М Т п о д в о з д е й с т в и е м избыточ­ ного количества катехоламинов происходит п о в ы ш е н и е прони­ ц а е м о с т и м е м б р а н с е р д е ч н ы х к л е т о к с п о с л е д у ю щ и м про­ никновением несбалансированных потоков ионов кальция в кардиомиоциты и развитием кальциевых некрозов. К развитию некротических и з м е н е н и й приводят также процессы прижизнен­ ного м и к р о т р о м б о о б р а з о в а н и я в к а п и л л я р н о м р у с л е м и о к а р д а . Структурные и з м е н е н и я сократительных клеток миокарда в виде д и с с е м и н и р о в а н н ы х м е л к о о ч а г о в ы х н е к р о з о в з а х в а т ы в а ю т пре­ имущественно папиллярные мышцы и субэндокардиальные зоны ж е л у д о ч к о в сердца, ч т о п р и в о д и т к в а с к у л я р н о - н е к р о т и ч е с к и м расстройствам и сердечно-легочной недостаточности. Острая к о м п р е с с и я с п и н н о г о мозга в с р е д н е м его отделе в ы з ы в а е т п р о д о л ж и т е л ь н у ю и т я ж е л у ю а р и т м и ю с е р д е ч н о й дея­ тельности, которая сочетается с артериальной гипертензией. С и н у с о в а я или а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б р а д и к а р д и я о б у с л о в л е н а холинергической блокадой из-за повреждения парасимпатиче­ с к о й системы. Тяжелые а р и т м и и в о з н и к а ю т вследствие гиперак­ тивности как симпатической, так и парасимпатической системы. Д о к а з а т е л ь с т в о м э т о м у служит т о т факт, что д л я к у п и р о в а н и я э т и х а р и т м и й требуются к а к б е т а - а д р е н е р г и ч е с к и е , т а к и х о л и н е р г и 1 ческие блокирующие вещества. П о з д н и й п е р и о д П С М Т х а р а к т е р и з у е т с я з а в е р ш е н и е м адап­ тации сердечно-сосудистой системы к условиям пониженной мышечной активности. К этому времени отмечается снижение ОЦК, уменьшение м а с с ы сердца и снижение сократительной с п о с о б н о с т и м и о к а р д а . В о з н и к а ю т в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я сер­ дечно-сосудистой регуляции, что проявляется при тренировке больных к ортостатической устойчивости. А. В. Лившиц Л А З Е Р А П Р И М Е Н Е Н И Е В Х И Р У Р Г И И П С М Т . И с п о л ь з у ю т ра­ б о т а ю щ и е в н е п р е р ы в н о м р е ж и м е л а з е р н ы е у с т а н о в к и , актив­ н ы м в е щ е с т в о м в к о т о р ы х я в л я е т с я у г л е к и с л ы й газ. П о л о ж и т е л ь ­ ными качествами С02-лазера является строгая локальность воздействия, возможность дозирования энергии, хороший гемостатический эффект и асептичность. В э к с п е р и м е н т е в ы р а б о т а н ы р е ж и м ы р а б о т ы л а з е р н о й ус­ т а н о в к и «Скальпель-1» д л и н о й в о л н ы 10,6 м к м , п о з в о л я ю щ и е производить рассечение, выпаривание и коагуляцию тканей. Лазерное излучение в хирургии П С М Т показано для рассечения с п а е к и р у б ц о в между о б о л о ч к а м и и с п и н н ы м м о з г о м — м е н и н гомиелорадикулолиза в целях восстановления л и к в о р о д и н а м и к и 2 ( п л о т н о с т ь м о щ н о с т и 30—35 Вт/мм ) и л и д л я м и е л о т о м и и и к о миссуротомии в целях у с т р а н е н и я болевого с и н д р о м а (плотность 2 м о щ н о с т и 20—25 В т / м м ) , п р и у д а л е н и и о с т е о м и е л и т и ч е с к и и з м е н е н н ы х участков тел п о з в о н к о в до г р а н и ц ы со з д о р о в о й

2

т к а н ь ю ( п л о т н о с т ь м о щ н о с т и 6—8 В т / м м ) , д л я в ы п а р и в а н и я 2 э п и д у р а л ь н ы х а б с ц е с с о в ( п л о т н о с т ь м о щ н о с т и 6—8 В т / м м ) , а также для выпаривания н е к р о т и з и р о в а н н ы х тканей и с а н а ц и и раневой поверхности при операциях на пролежнях (плотность 2 м о щ н о с т и 20—28 Вт/мм ) и д р . П р и м е н е н и е лазерного излучения в процессе иссечения или выпаривания тканей способствует л и к в и д а ц и и воспалительных п р о ц е с с о в и не с о п р о в о ж д а е т с я в д а л ь н е й ш е м ф о р м и р о в а н и е м р у б ц а , что о с о б е н н о в а ж н о п р и о п е р а ц и я х н а с п и н н о м м о з г е п о поводу посттравматических спаек, рубцов и др. Е. И. Бабиченко Л А М И Н Э К Т О М И Я (Л) — о п е р а т и в н ы й п о д х о д к п о з в о н о ч н о м у к а н а л у п у т е м р а с с е ч е н и я и л и у д а л е н и я д у ж е к п о з в о н к о в и дру­ гих э л е м е н т о в заднего о п о р н о г о к о м п л е к с а . В н а с т о я щ е е время различные виды Л. м о ж н о объединить в 2 группы. I г р у п п а — р е з е к ц и о н н ы е Л . : 1) щ а д я щ а я Л. ( б е з р е з е к ц и и с у с т а в н ы х о т р о с т к о в ) ; 2 ) р а с ш и р е н н а я Л . ( у д а л е н и е б о л е е 2—3 д у ж е к и л и 1—2 с р е з е к ц и е й с у с т а в н ы х о т р о с т к о в ) ; 3) э к о н о м н а я Л . ( г е м и л а м и н э к т о м и я с с о х р а н е н и е м и л и б е з с о х р а н е н и я ости­ стого о т р о с т к а ) ; II г р у п п а — п л а с т и ч е с к и е Л . : с в о с с о з д а н и е м п е р в о н а ч а л ь н о ­ го строения позвоночника; с пластикой дефектов м е с т н ы м и к о с т н ы м и т к а н я м и ; с п л а с т и к о й а у т о к о с т ь ю , в з я т о й н а отдале­ нии; с пластикой консервированными алло-, ксенотканями, синтетическими материалами. Е. И. Бабиченко Л Е Г О Ч Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я П Р И П С М Т . Н а и б о л е е характер­ н ы м и р е с п и р а т о р н ы м и н а р у ш е н и я м и являются ателектаз, пнев­ м о н и я (очаговая и аспирационная), отек легких, эмболия ветвей л е г о ч н о й а р т е р и и . Ведущее о с л о ж н е н и е — п н е в м о н и я , о с о б е н н о тяжело протекающая у больных с тетраплегией. Н а р у ш е н и е э в а к у а т о р н о й ф у н к ц и и б р о н х о в и з - з а р е з к о ос­ лабленного кашлевого толчка является п р и ч и н о й развития гипостатической п н е в м о н и и и ателектаза. М е р ы п р о ф и л а к т и к и этих осложнений включают санацию глотки и дыхательных путей, п р и д а н и е б о л ь н ы м п о с т у р а л ь н ы х п о л о ж е н и й д л я у л у ч ш е н и я от­ тока мокроты, дыхательный массаж и дыхательную гимнастику. В ряде случаев показана лечебная б р о н х о с к о п и я с с а н а ц и е й т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а . С л и з ь , п о л у ч е н н у ю п р и отса­ сывании, необходимо исследовать для и д е н т и ф и к а ц и и микро­ ф л о р ы с о п р е д е л е н и е м ч у в с т в и т е л ь н о с т и к а н т и б и о т и к а м , кото­ рые следует назначать после получения анализов на ч у в с т в и т е л ь н о с т ь п а т о г е н н о й ф л о р ы , л е й к о ц и т о з а и д а н н ы х рен­ тгенологических исследований. Профилактическое назначение

антибиотиков из-за образования резистентных ф о р м бактерий нецелесообразно. Д л я п р о ф и л а к т и к и т р о м б о э м б о л и и л е г о ч н о й а р т е р и и показа­ н о п р и м е н е н и е м а л ы х д о з г е п а р и н а (10—15 т ы с . Е Д ежесут. п о д контролем коагулограммы), реологически активных препаратов, массажа и лечебной гимнастики. Большую роль в профилактике дыхательной недостаточности у больных с П С М Т играет деятельность желудочно-кишечного т р а к т а . Д л и т е л ь н ы е з а п о р ы , к о п р о с т а з , м е т е о р и з м , в ы з ы в а я из­ быточное давление на диафрагму органами брюшной полости, с н и ж а ю т е е э к с к у р с и ю и ухудшают д ы х а н и е . А. Л. Парфенов М Е Т А Б О Л И З М А Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т . Возникают, как п р а в и л о , о с т р о , ч е м у в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и с п о с о б с т в у е т при­ соединение инфекционных процессов. После П С М Т основной о б м е н в о з р а с т а е т на 2 0 — 2 1 % , в результате чего р а з в и в а е т с я г и попротеинемия. Значительные изменения происходят и в обмене к а л ь ц и я . У р о в е н ь его с о д е р ж а н и я в п л а з м е к р о в и и м о ч е суще­ с т в е н н о у в е л и ч и в а е т с я н а п р о т я ж е н и и п е р в о г о года п о с л е трав­ м ы , о с о б е н н о у л и ц м о л о д о г о в о з р а с т а с в ы с о к и м у р о в н е м по­ в р е ж д е н и я . О т м е ч е н о , что н а р у ш е н и я к а л ь ц и е в о г о о б м е н а у б о л ь н ы х с П С М Т и м е е т с х о д н у ю к а р т и н у с и з м е н е н и я м и у здо­ ровых лиц, подвергшихся длительному пребыванию в постели, хотя и более в ы р а ж е н н у ю . Г и п е р к а л ь ц и е м и я , к а к п р а в и л о , соче­ тается с г и п е р к а л ь ц и у р и е й п р и н о р м а л ь н о й к о н ц е н т р а ц и и на­ т р и я и г о р м о н о в п а р а щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . У к а з а н н ы е наруше­ ния, вызывая деминерализацию костной ткани, в значительной степени ухудшают п р о ц е с с ы ее р е г е н е р а ц и и . В р я д е случаев, у б о л ь н ы х с П С М Т о п р е д е л я ю т с я н а р у ш е н и я м е т а б о л и з м а г л ю к о з ы . У с т а н о в л е н о , что п о в ы ш е н и е с о д е р ж а н и я г л ю к о з ы в к р о в и в ы ш е 6 г/л н а б л ю д а е т с я у 1/4 б о л ь н ы х в по­ здней стадии травматической болезни с п и н н о г о мозга, причем у 40% из них выявлена стойкая резистентность как к эндогенному, т а к и ко в в о д и м о м у и н с у л и н у . Другие виды нарушений метаболизма связаны с осложнени­ я м и т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и с п и н н о г о м о з г а : н а р у ш е н и е м фун­ кции внешнего дыхания, кровообращения, гнойно-трофически­ ми нарушениями, уроинфекцией, хронической почечной недостаточностью. ; А. Л. Парфенов М И Е Л И Т ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (МТ). Клинические проявления и морфологические и з м е н е н и я в с п и н н о м мозге при П С М Т протекают по типу травматической болезни. В остром периоде (2—3 сут.) к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я с в о д я т с я к с п и н а л ь н о м у шоку, развивается н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я в с п и н н о м мозге вслед-

с т в и е з а с т о я и т р о м б и р о в а н и я в в е н о з н о - к а п и л л я р н о й с е т и , спаз­ ма артериол с п о в ы ш е н и е м п р о н и ц а е м о с т и сосудистой с т е н к и , отеком с п и н н о г о мозга и очагами диапедезного к р о в о и з л и я н и я и ишемического некроза. П р и интрамедуллярном к р о в о и з л и я н и и р а з в и в а ю т с я о ч а г и р а з м я г ч е н и я с е р о г о в е щ е с т в а . Все э т о о п р е ­ д е л я е т в о з н и к н о в е н и е в п о с л е д у ю щ е м а с е п т и ч е с к о г о МТ. П р и более тяжелой П С М Т с р а з м о з ж е н и е м с п и н н о г о м о з г а н е к р о з р а с п р о с т р а н я е т с я н а в е с ь п о п е р е ч н и к и н е с к о л ь к о сег­ м е н т о в п о д л и н н и к у с п и н н о г о м о з г а , м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я раз­ р ы в о м его о б о л о ч е к . С д а в л е н и е л и к в о р о п р о в о д я щ и х п у т е й , сосу­ д о в и самого с п и н н о г о мозга усугубляет течение т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и и способствует р а з в и т и ю МТ. В р а н н е м периоде ( 2 — 3 н е д . ) повторно нарастают я в л е н и я отека и и ш е м и и спинного мозга с поддержанием МТ и последующим некрозом спинного мозга. Е с л и в о с т р о м п е р и о д е о ч а г д е с т р у к т и в н ы х и з м е н е н и й трав­ матического генеза захватывает только зону н е п о с р е д с т в е н н о й т р а в м ы ( 2 — 3 с е г м е н т а ) , т о в р а н н е м п е р и о д е м и е л и т м о ж е т ох­ ватить до 5 сегментов по д л и н н и к у с развитием б у л ь в а р н ы х , п с е в д о п у л ь м о н а л ь н ы х , п с е в д о к а р д и а л ь н ы х с и н д р о м о в , нару­ ш е н и я ф у н к ц и и т а з о в ы х очагов и грубых т р о ф и ч е с к и х р а с с т р о й с т в в д е н е р в и р о в а н н ы х участках тела п о т и п у и н д у р а т и в н о г о о т е к а и п р о л е ж н е й . Эти и з м е н е н и я тем более выражены, чем в ы ш е уровень травмы. Прямую зависимость развития МТ от степени тяжести П С М Т , сочетанности травмы самого мозга и других органов, наличия сдавления с п и н н о г о мозга установить трудно. Все ж е с л е д у е т к о н с т а т и р о в а т ь б о л е е т я ж е л о е т е ч е н и е М Т п р и р а з м о з ж е н и я х с п и н н о г о м о з г а , п р и н е у с т р а н е н н о й его к о м п р е с ­ сии и при высоких уровнях п о р а ж е н и я . К началу промежуточного периода (2—3 мес.) я в л е н и я отека с п и н н о г о м о з г а стихают, н е р е д к о в о с с т а н а в л и в а е т с я л и к в о р о ц и р куляция определяется при проведении ликвородинамических проб). В этот период у 6 5 % больных с травмой ш е й н о г о отдела и 3 5 % других о т д е л о в ц и к л и ч н о ч е р е з 10—15 сут. в о з н и к а ю т п е р и ­ оды г и п е р т е р м и и с у с и л е н и е м б о л е в о г о с и н д р о м а с с е г м е н т а р ­ н ы м его р а с п р е д е л е н и е м . В случае о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а или аутопсии в этот период визуально определяются с л и п ч и в ы й п р о ц е с с оболочек и к о р е ш к о в с р а с п р о с т р а н е н и е м по д л и н н и к у с п и н н о г о м о з г а с п р о д о л ж а ю щ и м с я его н е к р о з о м в п л о т ь д о ди­ астаза центрального и п е р и ф е р и ч е с к о г о к о н ц о в . В Ц С Ж повы­ шены цитоз и белок. После противовоспалительной терапии с применением корт и к о с т е р о и д о в в т е ч е н и е 5—10 сут. с о с т о я н и е б о л ь н ы х улучша­ е т с я , т е м п е р а т у р а н о р м а л и з у е т с я , б о л е в о й с и н д р о м стихает. К а к правило, циклы обострения процесса при отмене противовоспа­ лительной терапии повторяются несколько раз до конца проме­ жуточного периода. Путем клинических наблюдений замечено

с о в п а д е н и е п е р и о д а з а т и х а н и я М Т с в о с с т а н о в л е н и е м автомати­ ческого м о ч е и с п у с к а н и я и других р е ф л е к т о р н ы х ф у н к ц и й спин­ н о г о мозга. П р о и с х о д я щ е е р у б ц о в о - к и с т о з н о е его п о в р е ж д е н и е н е р е д к о я в л я е т с я п о в о д о м д л я п о в т о р н о г о о п е р а т и в н о г о вмеша­ тельства. О п е р а ц и я имеет своей целью д р е н и р о в а н и е кист спин­ ного мозга и оболочек, разъединение спаек и восстановление л и к в о р о ц и р к у л я ц и и . Наряду с этим наблюдаются частые случаи о б о с т р е н и я МТ в виде болевого с и н д р о м а и гипертермии. Н а п р а в л е н и я л е ч е н и я : в р а н н е м периоде — противо­ в о с п а л и т е л ь н а я , в о т д а л е н н о м п е р и о д е — р а с с а с ы в а ю щ а я тера­ п и я или хирургическое вмешательство. П р о г н о з при тяжелой форме МТ неблагоприятный. И. Соленый МИЕЛОПАТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ (МП) - нарушение ф у н к ц и и с п и н н о г о мозга, обусловленное последствиями травмы р а з л и ч н ы х структур п о з в о н о ч н и к а : тел п о з в о н к о в , м е ж п о ч в о н о ч н ы х дисков, межпозвоночных суставов связочного аппарата. В основе п а т о г е н е з а М П лежит компрессионно-ишемический механизм. П р и ч и н о й его в о з н и к н о в е н и я является дефор­ м а ц и я и сужение позвоночного канала, реже — межпозвонковых о т в е р с т и й , за с ч е т д и с т р о ф и ч е с к и х и р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в в п о с т р а д а в ш и х п р и т р а в м е структурах, ч т о д о п о л н я е т с я и н о г д а и н е с т а б и л ь н о с т ь ю п о р а ж е н н ы х п о з в о н о ч н ы х с е г м е н т о в . Со­ отношения компрессионного и ишемического (артериального и в е н о з н о г о ) к о м п о н е н т о в могут б ы т ь р а з н о о б р а з н ы м и . К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я М П зависят о т локализа­ ции компрессионного фактора, чаще это передняя компрессия с п и н н о г о м о з г а , р е ж е — б о к о в а я и л и з а д н я я . В о з м о ж н ы сочета­ н и я . Д л я з о н ы непосредственного воздействия патогенных фак­ торов на спинной мозг характерны сегментарные нарушения. Могут быть надочаговые расстройства сосудистого генеза. Н и ж е з о н ы в е д у щ и х р а с с т р о й с т в р а з в и в а ю т с я п р о в о д н и к о в ы е наруше­ н и я . Б о л е е т и п и ч н о п о с т е п е н н о е н а р а с т а н и е н е в р о л о г и ч е с к о й сим­ птоматики, иногда наблюдается ее стабилизация. Реже течение болезни носит ступенчатый характер, бывает и неуклонно п р о гредиентное течение. Д и а г н о с т и к а М П базируется н а анамнезе, о ц е н к е невро­ л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и , к о м п л е к с е р е н т г е н о л о г и ч е с к и х мето­ д о в и с с л е д о в а н и я с ц е л ь ю в ы я в л е н и я п р и з н а к о в б ы в ш е й трав­ м ы . И с с л е д о в а н и е Ц С Ж и л и к в о р о д и н а м и ч е с к и е п р о б ы н е всегда и н ф о р м а т и в н ы . Д е ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а могут уточнять­ ся контрастными исследованиями. Наиболее информативным признается М Р Т - и с с л е д о в а н и е . Л е ч е н и е . При стабильной клинической картине М П при отсутствии с и м п т о м о в нарастающего страдания спинного мозга ограничиваются консервативной терапией, главным образом

вазоактивной. П р и з н а к и н а р у ш е н и я венозного оттока из позво­ н о ч н о г о к а н а л а с л у ж а т п р о т и в о п о к а з а н и е м к п р и м е н е н и ю теп­ ловых процедур. При неуклонном нарастании симптомов поражения спинного м о з г а , п о с л е у т о ч н е н и я его н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и н ы , п о к а з а ­ но хирургическое лечение. П р и сопутствующей нестабильности сегмента позвоночника операция дополняется стабилизацией. П р е д п р и н я т о е в о в р е м я хирургическое л е ч е н и е п о з в о л я е т обыч­ но предотвратить нарастание симптомов и даже добиться их регресса. Б. А. Шустин М Ы Ш Е Ч Н О Г О ТОНУСА Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т . Мышеч­ н ы й тонус (МТ) обусловлен асинхронным сокращением мышеч­ ных волокон (в отсутствие двигательного акта) и м ы ш е ч н ы м тургором. В основе МТ лежат м е н я ю щ а я с я р е ф л е к т о р н а я актив­ ность двигательных единиц и эластическое состояние самой мышцы. Р е ф л е к т о р н ы й ф а к т о р М Т о п р е д е л я е т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы м со­ стоянием гамма-системы спинального сегментарного аппарата, пластический фактор зависит от обмена веществ, к р о в о - и лим­ фообращения в мышечных волокнах. П р и П С М Т и з м е н е н и я МТ п р о я в л я ю т с я в виде а т о н и и , г и п о т о н и и или г и п е р т о н и и (спасти­ ческой и пластической). А т о н и я в о з н и к а е т п р и в я л ы х плегиях м ы ш ц н и ж н и х к о н е ч ­ ностей, гипотония м ы ш ц наблюдается при пара- или тетрапарезах к о н е ч н о с т е й после т р а в м ы с п и н н о г о мозга. Г и п е р т о н и я наблюдается при спастических парезах и плегиях. Во время п а с с и в н о г о с г и б а н и я и р а з г и б а н и я к о н е ч н о с т и г и п е р т о н и я в боль­ ш и н с т в е случаев н е и з м е н я е т с я . Н о у н е к о т о р ы х б о л ь н ы х пас­ сивное движение конечности вызывает незначительное сниже­ н и е МТ. П р и с т о й к о й м ы ш е ч н о й г и п е р т о н и и , создающей угрозу кон­ т р а к т у р , п р и в о д я щ е й к д е ф о р м а ц и и тела, п р е п я т с т в у ю щ е й про­ ведению реабилитационных м е р о п р и я т и й , могут в о з н и к а т ь п о к а з а н и я к хирургическому лечению — селективной миело-, р а д и к у л о т о м и и . В о с т а л ь н ы х случаях к о р р е к ц и ю с п а с т и ч е с к и х н а р у ш е н и й проводят медикаментозно (скутамил, лиорезал и др.) при ограничении физиопроцедур, особенно массажа. В. И. Беляев НЕСТАБИЛЬНОСТЬ П О З В О Н О Ч Н И К А (НП). К нестабильным п о в р е ж д е н и я м п о з в о н о ч н и к а о т н о с я т с я все с м е щ е н и я ( в ы в и х и ) позвонков, переломы и вывихи суставных отростков, разрывы м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в и с о ч е т а н и е их с п о в р е ж д е н и я м и т е л п о з в о н к о в . Р а з л и ч а ю т абсолютную и относительную НП. Абсолют­ ная НП возникает при сочетании перелома тел п о з в о н к о в с

п о в р е ж д е н и е м двух с у с т а в н ы х о т р о с т к о в и п р и в ы в и х а х п о з в о н ­ к о в . О т н о с и т е л ь н а я НП — п р и п о в р е ж д е н и я х тела и о д н о г о су­ ставного отростка позвонка. Все б о л ь н ы е с НП нуждаются в н е о т л о ж н о й т р а н с п о р т н о й и л и п о с т о я н н о й л е ч е б н о й с т а б и л и з а ц и и . Р а з л и ч а ю т в н е ш н ю ю стабили­ з а ц и ю ( к о р с е т ы , ш и н ы , в ы т я ж е н и я и т. д.) и в н у т р е н н ю ю (хи­ рургические методы). В случаях н е с о б л ю д е н и я р е ж и м а л е ч е н и я и н е в ы п о л н е н и я ста­ билизации поврежденных сегментов позвоночника развиваются его д е ф о р м а ц и и с п о с л е д у ю щ и м в о з н и к н о в е н и е м миелопатии по­ сттравматической. В. И. Соленый О Б Е З Б О Л И В А Н И Е П Р И П С М Т . Трудности анестезиологичес­ кого обеспечения при оперативных вмешательствах на позвоноч­ н и к е и с п и н н о м м о з г е , м о ч е в ы в о д я щ и х путях, п о п о в о д у пролеж­ н е й у б о л ь н ы х с П С М Т с в я з а н ы не столько с т я ж е с т ь ю его поражения, сколько с выраженностью обменных, деструктивных, нейродистрофических и ф у н к ц и о н а л ь н ы х нарушений практиче­ 4 с к и в о всех о р г а н а х и с и с т е м а х о р г а н и з м а . Н а и б о л е е о п а с н ы е о с л о ж н е н и я могут в о з н и к н у т ь в с в я з и с и з м е н е н и я м и сердечно­ сосудистой системы (миокардиодистрофии, нарушение симпати­ ческой и н н е р в а ц и и сердца, нарушение вазомоторной регуляции и др.). Т я ж е с т ь с о с т о я н и я б о л ь н ы х , т р а в м а т и ч н о с т ь о п е р а т и в н ы х вме­ ш а т е л ь с т в с о з д а ю т в ы с о к у ю с т е п е н ь а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о рис­ ка. О п е р а ц и и длительны, часто со значительной кровопотерей и осуществляются в невыгодных физиологических положениях. Предоперационная п о д г о т о в к а включает коррек­ ц и ю О Ц К , водно-электролитного обмена. П р и наличии измене­ н и й в миокарде показана терапия с применением сердечных гликозидов, коронаролитиков, реологически активных препаратов и а н т и г и п о к с а н т о в . П р и н а р у ш е н и я х л е г о ч н о й в е н т и л я ц и и и газо­ обмена особое в н и м а н и е обращают на нарушение дренажной ф у н к ц и и легких. Для п р е м е д и к а ц и и ц е л е с о о б р а з н о использовать: н а к а н у н е — с е д а т и в н ы е (седуксен, ф е н о б а р б и т а л в м и н и м а л ь н ы х д о з и р о в ­ к а х ) , в о п е р а ц и о н н о й — а н т и г и с т а м и н н ы е (димедрол, с у п р а с т и н ) , х о л и н о л и т и к и ( а т р о п и н ) , с е д а т и в н ы е п р е п а р а т ы . И х в в о д я т раз­ д е л ь н о в р а з в е д е н и и , м е д л е н н о . Д о з ы ( о б ы ч н о с р е д н и е ) рассчи­ т ы в а ю т н а о с н о в е к л и н и ч е с к о г о э ф ф е к т а . Н а р к о т и к и и з - з а опас­ ности угнетения дыхания вводят в минимальных дозах, препараты, у м е н ь ш а ю щ и е сосудистый тонус (аминазин, п и п о л ь ф е н , дроперидол), исключают из применения. Строго соблюдают меры предупреждения ортостатического коллапса. Одним из лучших средств для введения в анестезию является калипсол (кеталар, кетамин) к а к препарат, не о к а з ы в а ю щ и й ток-

с и ч е с к о г о в л и я н и я н а м и о к а р д и н е у м е н ь ш а ю щ и й тонуса сосуди­ с т о й с и с т е м ы . Э т о м у с п о с о б с т в у ю т его б о л ь ш а я т е р а п е в т и ч е с к а я широта и м о щ н ы й аналгетический эффект. Нейролептаналгезию следует и с п о л ь з о в а т ь с к р а й н е й о с т о р о ж н о с т ь ю , в м и н и м а л ь н ы х дозах в разведении при артериальной гипертензии в условиях восполненного О Ц К . Длительные и травматичные операции осуществляют под э н дотрахеальным наркозом. Интубацию (особенно у больных с ш е й н ы м поражением) проводят крайне осторожно с п о м о щ ь ю п л а с т и к о в ы х и л и а р м и р о в а н н ы х т р у б о к п о с л е п о л у ч е н и я реак­ ц и и с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и в ответ н а а т р о п и н ( в д о з е 1,5—2 мг). В ряде случаев п о к а з а н а назотрахеальная и н т у б а ц и я . Д л я предупреждения выброса калия из парализованных м ы ш ц , что м о ж е т б ы т ь п р и ч и н о й о с т а н о в к и с е р д ц а , п е р е д в в е д е н и е м депо­ л я р и з у ю щ и х м и о р е л а к с а н т о в н е о б х о д и м о в в е с т и 5—7 м г т у б о к у р а р и н а и л и 1—2 мг а р д у а н а . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а ж и в о т е я в л я е т с я ф и з и о л о г и ч е с к и не­ в ы г о д н ы м . В результате с д а в л и в а н и я о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и и повышения внутрибрюшного давления нарушается экскурсия д и а ф р а г м ы , повышается сопротивление д ы х а н и ю на вдохе, что ведет к н а р у ш е н и ю в е н т и л я ц и о н н о - п е р ф у з и о н н ы х с о о т н о ш е н и й , гипертензии в н и ж н е й полой вене и у с и л е н и ю кровоточивости. Для коррекции нежелательных явлений используют продольно у л о ж е н н ы е в а л и к и , п р о х о д я щ и е п о д п л е ч е в ы м с у с т а в о м и под­ вздошной костью с обеих сторон. Обязательная в этом случае ИВЛ осуществляется в режиме нормо- и умеренной гипервенти­ л я ц и и с б о л е е д л и н н о й ф а з о й в ы д о х а . В к л ю ч е н и е субат­ м о с ф е р н о г о д а в л е н и я в о в р е м я в ы д о х а п о м о г а е т в е н о з н о м у воз­ в р а т у и у в е л и ч е н и ю с е р д е ч н о г о в ы б р о с а . О д н а к о г-ри э т о м существует опасность воздушной э м б о л и и . П о д д е р ж а н и е а н е с т е з и и о с у щ е с т в л я ю т з а к и с ь ю азота с кис­ л о р о д о м в с о о т н о ш е н и и 2:1 в с о ч е т а н и и с н е й р о л е п т а н а л г е з и е й , а т а р а л г е з и е й и л и с д о б а в л е н и е м к е т а л а р а . В р я д е случаев н о ц и цептивные реакции при неадекватности анестезии проявляются в виде в ы р а ж е н н о й и неуклонно р а з в и в а ю щ е й с я г и п о т е н з и и , б р а д и - , т а х и к а р д и и и а р и т м и и без ф а з ы а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н ­ з и и . С х о д н а я к а р т и н а м о ж е т в о з н и к н у т ь и п р и и з л и ш н е глубо­ кой анестезии. К о р р е к ц и я — придание положения больному, о б е с п е ч и в а ю щ е г о х о р о ш и й п р и т о к к р о в и к сердцу, с т р у й н о е введение крови и плазмозаменителей, введение больших доз гормонов и стимуляторов сердечно-сосудистой системы. П р о ­ ф и л а к т и к а — о п е р е ж а ю щ е е у г л у б л е н и е а н е с т е з и и п р и наи­ б о л е е т р а в м а т и ч н ы х м о м е н т а х о п е р а ц и и , д о п о л н и т е л ь н о е исполь­ з о в а н и е м е с т н о й анестезии п р и м а н и п у л я ц и я х хирурга в б л и з и рефлексогенных зон. А. Л. Парфенов

ОБРАБОТКА П О З В О Н О Ч Н О - С П И Н Н О М О З Г О В Ы Х РАН важнейший компонент лечения и профилактики гнойно-инфек­ ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й , в ходе к о т о р о г о п р о в о д я т х и р у р г и ч е с к у ю с а н а ц и ю раневого канала, д е к о м п р е с с и ю с п и н н о г о мозга, рекон­ струкцию твердой мозговой оболочки, адекватное дренирование. О с н о в н ы м доступом при хирургической обработке проникающих, а также неврологически осложненных ранений с признаками блокады субарахноидальных пространств является л а м и н э к т о м и я . Э т о обусловлено более частым повреждением задних структур позвоночника, меньшей травматичностью операции и возможно­ с т ь ю б о л е е ш и р о к о й р е в и з и и с п и н н о г о м о з г а . П о к а з а н и я к пе­ реднему доступу очень ограничены: т р а н с ф а р и н г е а л ь н ы е ране­ н и я шейного отдела позвоночника, слепые ранения и огнестрельные р а з д р о б л е н н ы е переломы тел п о з в о н к о в других отделов позвоночника. Выбор разреза в значительной степени обусловлен локализацией огнестрельной раны. При расположе­ н и и е е в б л и з и п о з в о н о ч н о г о с т о л б а п р е д п о ч т и т е л ь н е е дуго­ о б р а з н ы й р а з р е з с и с с е ч е н и е м к р а е в р а н ы , п о з в о л я ю щ и й одно­ временно выполнить л а м и н э к т о м и ю и обработать раневой канал. В случаях з н а ч и т е л ь н о г о у д а л е н и я р а н ы о т л и н и и о с т и с т ы х отро­ стков приходится производить хирургическую обработку р а н ы , а л а м и н э к т о м и ю в ы п о л н я т ь из отдельного разреза. Необходимо иссечение краев раны, обрывков и нежизнеспособных участков м ы ш ц , о б р ы в к о в апоневроза, удаление и н о р о д н ы х тел. С к е л е т и р о в а н и е п о з в о н о ч н ы х структур о с у щ е с т в л я е т с я о с т р ы м п у т е м с использованием ножниц, скальпеля. Применение респаторов во избежание вторичного повреждения сломанных дужек и спинно­ г о м о з г а н е р е к о м е н д у е т с я . О б ы ч н о р е з е ц и р у ю т 2—3 д у ж к и , а при проникающих ранениях объем ламинэктомии определяется п р о т я ж е н н о с т ь ю п о в р е ж д е н и я Т М О . П о с л е д н ю ю в с к р ы в а ю т че­ р е з е е д е ф е к т и л и п о с р е д н е й л и н и и и берут н а д е р ж а л к и ; ос­ м а т р и в а ю т с п и н н о й м о з г с п е р е с е ч е н и е м 2—4 п а р з у б о в и д н ы х с в я з о к . И н о р о д н ы е т е л а о с т о р о ж н о удаляют, о т м ы в а я р а н е в о й детрит. П р и у в е л и ч е н и и о б ъ е м а с п и н н о г о мозга его п у н к т и р у ю т ч е р е з з а д н ю ю п р о д о л ь н у ю щ е л ь в п о и с к а х в н у т р и м о з г о в о й гема­ томы. П р и получении крови необходимо продольное рассечение м о з г а д л я о п о р о ж н е н и я г е м а т о м ы . Ц е л о с т н о с т ь Т М О восста­ н а в л и в а ю т , и с п о л ь з у я при н е о б х о д и м о с т и л о с к у т ы а п о н е в р о з а м ы ш ц с п и н ы , ш и р о к о й ф а с ц и и бедра. Э п и д у р а л ь н о у к л а д ы в а ю т д р е н а ж н ы е т р у б к и д л я п р и л и в н о - о т л и в н о г о д р е н и р о в а н и я , кото­ р о е ц е л е с о о б р а з н о п р о в о д и т ь о х л а ж д е н н ы м д о 4—5°С и з о т о н и ­ ческим раствором с добавлением неэпилептогенных антибиоти­ к о в . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь д р е н и р о в а н и я 4—5 сут. Т щ а т е л ь н о у ш и в а ю т м ы ш ц ы и а п о н е в р о з . В р а н н и е с р о к и (до 3 сут.) опера­ ц и я м о ж е т б ы т ь з а в е р ш е н а глухим ш в о м р а н ы , в более п о з д н и е — первично-отсроченным. При ранениях с повреждением ребернопозвоночных суставов приходится прибегать к костотрансвер-

з э к т о м и и . Б л а г о п р и я т н о е п о с л е о п е р а ц и о н н о е т е ч е н и е в значитель­ н о й с т е п е н и определяется и п о л н о ц е н н о с т ь ю т е р а п и и : антибактери­ альной, инфузионно-трансфузионной, ранним восстановительным л е ч е н и е м , п р о ф и л а к т и к о й о с л о ж н е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и по­ вреждении с п и н н о г о мозга. П р о г н о з в значительной степени з а в и с и т о т г л у б и н ы и у р о в н я п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а , со­ путствующих повреждений, объема кровопотери и в о з н и к а ю щ и х осложнений. А. И. Берховский, В. А. Хилько ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННО­ ГО М О З Г А ( О Р ) — относятся к числу н а и б о л е е тяжелых видов боевых п о в р е ж д е н и й . П о д а н н ы м п о с л е в о е н н ы х л о к а л ь н ы х кон­ ф л и к т о в и в о й н , о н и с о с т а в и л и 1,5—4% о т ч и с л а всех р а н е н и й . П о э т и м ж е д а н н ы м о т м е ч а е т с я з н а ч и т е л ь н о е в о з р а с т а н и е час­ тоты р а н е н и й ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а : с 6 до 21—24%, прежде всего за счет с н и ж е н и я частоты р а н е н и й п о я с н и ч н о крестцового отдела; преобладают пулевые р а н е н и я . Ведущим при ОР является повреждение вещества спинного м о з г а , ч т о о п р е д е л я е т п р о г н о з д л я ж и з н и , ф у н к ц и о н а л ь н о г о вос­ с т а н о в л е н и я и с о ц и а л ь н о й а д а п т а ц и и . Ф о р м и р о в а н и е очагов пора­ ж е н и я с п и н н о г о мозга обусловлено рядом факторов: 1) п р я м ы м повреждающим действием первичных и вторичных (костные отломки) ранящих снарядов; 2) наличием зон молекулярного с о т р я с е н и я за с ч е т б о к о в о г о удара п у л и с р а з в и т и е м о ч а г о в вто­ р и ч н о й дегенерации, д и с т р о ф и и и некроза; 3) д и с т а н т н ы м и ишемическими расстройствами при повреждении функциональ­ н о з н а ч и м ы х к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н ы х а р т е р и й , а т а к ж е п р и ос­ трой массивной кровопотере и стойкой артериальной гипотензии (в зонах «критического» спинального кровотока). Выделяют следующие т и п ы О Р : 1. Н е п р о н и к а ю щ и е — парав е р т е б р а л ь н ы е ( р а н е н и я м я г к и х т к а н е й о к о л о п о з в о н о ч н о й обла­ сти) и касательные (с повреждением отростков п о з в о н к о в ) . Пря­ м о е п о в р е ж д е н и е с п и н н о г о мозга отсутствует, в с в я з и с ч е м синдром полного нарушения проводимости отмечается редко. Преобладают кратковременные сегментарные нарушения по типу с о т р я с е н и я с п и н н о г о м о з г а . 2 . П р о н и к а ю щ и е О Р — б ы в а ю т каса­ тельными, слепыми и сквозными. Безусловным их п р и з н а к о м является истечение Ц С Ж через раневой канал, во внутренние полости при сочетанных ранениях, а также выделение мозгового д е т р и т а . К а с а т е л ь н ы е р а н е н и я (до 25%) х а р а к т е р и з у ю т с я повреж­ дением переднего или заднего полукольца позвонков и чаще в т о р и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м к о с т н ы м и о т л о м к а м и о б о л о ч е к и веще­ ства с п и н н о г о мозга. В неврологической к а р т и н е д о м и н и р у ю т синдромы полного или частичного нарушения проводимости с п и н н о г о м о з г а . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы я в л я ю т с я п е р е л о м ы тел и дужек позвонков. П р и исследовании Ц С Ж выявляется неинтен-

с и в н о е с у б а р а х н о и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е , ч а с т о н а ф о н е непол­ ной блокады л и к в о р н ы х путей. Слепые п р о н и к а ю щ и е ОР х а р а к т е р и з у ю т с я н а л и ч и е м и н о р о д н о г о тела в п р о с в е т е п о з в о н о ч ­ н о г о к а н а л а . Н е в р о л о г и ч е с к и п р е о б л а д а ю т с т о й к и е я в л е н и я пол­ ного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически определяются инородные тела в просвете п о з в о н о ч н о г о к а н а л а , р а з н о о б р а з н ы е п е р е л о м ы п о з в о н к о в . Воз­ можны затруднения при распознавании костных отломков и рентгеннеконтрастных ранящих снарядов, успешно разрешаемые с п о м о щ ь ю К Т и л и К Т - м и е л о г р а ф и и . В Ц С Ж о п р е д е л я ю т с я су­ барахноидальное кровоизлияние и симптомы блокады ликворных п р о с т р а н с т в . С к в о з н ы е , п р о н и к а ю щ и е О Р п о з в о н о ч н и к а (до 14%) характеризуются н а и б о л ь ш е й тяжестью в о з н и к а ю щ и х невроло­ гических расстройств в силу прямого повреждения с п и н н о г о мозга и высокой частотой повреждения смежных внутренних органов. Преобладает картина полного нарушения проводимости с п и н н о г о мозга. Рентгенологически определяются м а с с и в н ы е п о в р е ж д е н и я к о с т н ы х структур одного и л и нескольких позвон­ к о в , а также прилегающих костей, прежде всего ребер. В Ц С Ж о т м е ч а ю т с я м а с с и в н о е с у б а р а х н о и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е , лик­ в о р н а я г и п о т е н з и я , с и м п т о м ы « п с е в д о б л о к а д ы » л и к в о р н ы х про­ с т р а н с т в з а с ч е т п о л н о г о р а з о б щ е н и я и х н а у р о в н е р а н е н и я . Пе­ риодизация течения ОР позвоночника и спинного мозга соответствует таковой п р и закрытых повреждениях. В связи с н а р а с т а н и е м частоты сочетанных ОР п о з в о н о ч н и к а и спинного мозга существенно возрастает роль первоначальной диагностики и л е ч е н и я сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего: ранения грудной клетки, б р ю ш н о й полости, забрюшинного пространства, ч е р е п а и т . д . Л е ч е н и е р а н е н и й п о з в о н о ч н и к а в к л ю ч а е т первич­ н у ю х и р у р г и ч е с к у ю о б р а б о т к у р а н ы в м а к с и м а л ь н о р а н н и е сро­ к и , устранение с д а в л е н и я с п и н н о г о мозга, а при необ­ ходимости — фиксацию позвоночника металлическими конструкциями, комплексную профилактику урологических, троф о п а р а л и т и ч е с к и х и других о с л о ж н е н и й , в с е с т о р о н н ю ю реаби­ литацию. П р о г н о з определяется тяжестью и уровнем повреждения с п и н н о г о м о з г а . Л е т а л ь н о с т ь в т е ч е н и е п е р в о г о года с о с т а в л я е т 20—25%, в ранние сроки она обусловлена дыхательными н а р у ш е н и я м и п р и в ы с о к и х п о в р е ж д е н и я х ш е й н о г о отдела с п и н ­ ного мозга и тяжестью сопутствующих повреждений. А. И. Верховский, В. А. Хилъко ОПЕРАТИВНОЕ Л Е Ч Е Н И Е ПСМТ. Полноценная декомпрессия с п и н н о г о м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в д о л ж н а п р о и з в о ­ д и т ь с я в м а к с и м а л ь н о к о р о т к и е с р о к и п о с л е т р а в м ы . П р и нали­ чии противопоказаний к операции стремятся энергично и быс-

тро их ликвидировать. Руководствуются следующими показани­ я м и к о п е р а ц и и : 1 ) в ы р а ж е н н а я д е ф о р м а ц и я п о з в о н о ч н о г о кана­ ла рентгенонегативными или р е н т г е н о п о з и т и в н ы м и компресси­ р у ю щ и м и субстратами; 2 ) ч а с т и ч н ы й и л и п о л н ы й б л о к л и к в о р н ы х путей; 3 ) п р о г р е с с и р о в а н и е д и с ф у н к ц и и с п и н н о г о м о з г а , ч т о характерно для некоторых форм раннего сдавления мозга, не сопровождающихся спинальным шоком; 4) прогрессирование в т о р и ч н о й о с т р о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и вследствие- вос­ ходящего отека поврежденного ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга; 5 ) к л и н и ч е с к и е и а н г и о г р а ф и ч е с к и е п р и з н а к и с д а в л е н и я ма­ г и с т р а л ь н о г о сосуда с п и н н о г о м о з г а , к о г д а д е к о м п р е с с и ю н у ж н о делать особенно быстро. В ы б о р м е т о д а д е к о м п р е с с и и с п и н н о г о м о з г а з а в и с и т о т ха­ рактера и уровня сдавления. П р и трансдентальных и транслигам е н т а р н ы х вывихах атланта после в п р а в л е н и я производят о к ц и п и т о с п о н д и л о д е з или атланто-аксиальный спондилодез п р о в о л о к о й и п л а с т м а с с о й . Э т а п р о с т а я о п е р а ц и я п о з в о л я е т на­ д е ж н о п р е д у п р е д и т ь о п а с н ы е д л я ж и з н и б о л ь н о г о в т о р и ч н ы е дис­ л о к а ц и и а т л а н т а , к о т о р ы е могут п р о и з о й т и д а ж е в т о р а к о - к р а н и альной гипсовой повязке. При сдавлении шейного отдела с п и н н о г о мозга с п е р е д и к о с т н ы м и о т л о м к а м и тел п о з в о н к о в п е реднебоковой парафарингеальный доступ в позвоночный канал имеет несомненные преимущества перед задним не только из-за р а д и к а л ь н о с т и д е к о м п р е с с и и мозга, но т а к ж е в с в я з и с м е н ь ш е й травматичностью и технической несложностью этого доступа. П о с л е о б н а ж е н и я тел п о з в о н к о в о т н и х о т д е л я ю т д л и н н ы е м ы ш ц ы ш е и и головы. С л о м а н н о е тело позвонка обнаруживают п о с н и ж е н и ю его в ы с о т ы , н а л и ч и ю к р о в о и з л и я н и я в п а р а в е р т е б р а л ь н ы е т к а н и н а э т о м у р о в н е , к и ф о т и ч е с к о й у с т а н о в к е и па­ т о л о г и ч е с к о й п о д в и ж н о с т и в п о в р е ж д е н н о м п о з в о н о ч н о м двига­ тельном сегменте. Соседние со сломанным позвонком м е ж п о з в о н к о в ы е диски во всю их ш и р и н у вырезают глазным с к а л ь п е л е м . О с т а т к и э т и х д и с к о в в ы с к а б л и в а ю т к о с т н ы м и лож­ к а м и . В образовавшиеся щели вводят б р а н ш и костных щ и п ц о в , которыми резецируют сломанное тело позвонка. Самые задние к о с т н ы е ф р а г м е н т ы удаляют из позвоночного канала к о с т н ы м и л о ж к а м и . После этого дуральный м е ш о к расправляется. П р и н е о б х о д и м о с т и м о ж н о р а с с е ч ь о б о л о ч к и мозга, п р о и з в е ­ сти его р е в и з и ю , о т м ы в а н и е м о з г о в о г о д е т р и т а , л о к а л ь н у ю г и п о ­ т е р м и ю м о з г а . П о с л е э т и х м а н и п у л я ц и й о б я з а т е л ь н о герметизи­ руют д у р а л ь н ы й м е ш о к п р и к л е и в а н и е м лоскута к о н с е р в и р о в а н н о й твердой мозговой оболочки или фасции органическим клеем. Тщательно моделируют межтеловой паз, который должен слегка р а с ш и р я т ь с я в глубину, В н е г о в б и в а ю т г у б ч а т о - к о р т и к а л ь н ы й костный трансплантат в положении вытяжения и разгибания шеи. Коническая форма трансплантата и наличие опорных площадок

н а п е р е д н е м его к о н ц е с п о с о б с т в у ю т н а д е ж н о с т и и п р о ч н о с т и спондилодеза. П р и в ы в и х а х и п о д в ы в и х а х ш е й н ы х п о з в о н к о в , е с л и имеют­ ся п р о т и в о п о к а з а н и я к одномоментному закрытому вправлению в ы в и х а , п р о и з в о д я т о т к р ы т о е в п р а в л е н и е с п о с л е д у ю щ и м межсу­ ставным и л и межостистым спондилодезом. Перед вправлением р е з е ц и р у ю т дугу в ы в и х н у т о г о п о з в о н к а , у ч а с т в у ю щ у ю в ф о р м и ­ р о в а н и и « к р и т и ч е с к о й п л о с к о с т и » п о з в о н о ч н о г о к а н а л а . Рас­ секают оболочки и зубчатые связки для м а к с и м а л ь н о й мобили­ зации спинного мозга. П р и вытяжении шеи и дополнительном п о д т я г и в а н и и однозубьгм к р ю ч к о м з а дугу в ы ш е л е ж а щ е г о позвон­ к а м е ж д у в ы в и х н у т ы м и с у с т а в н ы м и о т р о с т к а м и в с т а в л я ю т плос­ к и й и н с т р у м е н т , к о т о р ы м р ы ч а г о в ы м с п о с о б о м в п р а в л я ю т отро­ стки. Указанные манипуляции производят также с другой с т о р о н ы . С о с у с т а в н ы х о т р о с т к о в с о с к а б л и в а ю т х р я щ и и связы­ вают отростки проволокой. Если суставные отростки сломаны, делают межостистый и л и междужковый спондилодез проволо­ кой и быстротвердеющей пластмассой. П р и с д а в л е н и и с п и н н о г о м о з г а т р а в м а т и ч е с к о й г р ы ж е й дис­ ка д е к о м п р е с с и ю о с у щ е с т в л я ю т с п о м о щ ь ю с в е р л а с н а д е ж н ы м о г р а н и ч и т е л е м г л у б и н ы его п о г р у ж е н и я . В ы с в е р л и в а ю т о т в е р с т и е н а у р о в н е р а з о р в а н н о г о д и с к а д о п о з в о н о ч н о г о к а н а л а . Грыжу диска извлекают костными ложками, в межтеловой паз вбивают к о с т н ы й трансплантат. И м м о б и л и з а ц и ю шеи осуществляют ватно-марлевым воротником в течение 3 мес. Грудной отдел п о з в о н о ч н о г о к а н а л а и м е е т у з к и е р е з е р в н ы е п р о с т р а н с т в а , п о э т о м у с п и н н о й м о з г и его с о с у д ы л е г к о сдавли­ ваются на этом уровне, чаще спереди. П р и переломо-вывихах грудных п о з в о н к о в л а м и н э к т о м и я д о л ж н а с о ч е т а т ь с я с и с п р а в ­ л е н и е м д е ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а и с т а б и л и з а ц и е й по­ звоночных двигательных сегментов. Для р е п о з и ц и и и реклинац и и позвонков максимально разгибают поврежденный сегмент п о з в о н о ч н и к а и н т е н с и в н ы м д а в л е н и е м н а н и ж е л е ж а щ и й позво­ н о к сзади. Во время производства спондилодеза п о з в о н к и нужно удерживать в положении гиперкоррекции. Для спондилодеза у д о б н е е и с п о л ь з о в а т ь б ы с т р о т в е р д е ю щ и е п л а с т м а с с ы с прово­ локой. Между тем, р е п о з и ц и ю и реклинацию верхних и средних г р у д н ы х п о з в о н к о в н е р е д к о в ы п о л н и т ь н е в о з м о ж н о в с в я з и с их ф и к с а ц и е й р е б е р н ы м к а р к а с о м . В таких случаях, а также при о с к о л ь ч а т ы х п е р е л о м а х тел г р у д н ы х п о з в о н к о в с ч и т а е т с я опти­ мальным сочетание л а м и н э к т о м и и с костнотрансверзэктомией, т о есть б о к о в о й д о с т у п в п о з в о н о ч н ы й к а н а л . Д о п о л н и т е л ь н о е у д а л е н и е 1—2 р е б е р на п р о т я ж е н и и 10—12 с м , п о п е р е ч н о г о от­ ростка, суставных отростков и н о ж е к дуг п о з в о н к о в позволяет обойти сбоку и спереди с п и н н о й мозг и н е т р а в м а т и ч н о удалить в с е т о , ч т о с д а в л и в а е т его с п е р е д и . П о с л е п о л н о ц е н н о й декоМ-

п р е с с и и м о з г а , его р е в и з и и , о т м ы в а н и я м о з г о в о г о д е т р и т а и крови, а также после локальной г и п о т е р м и и мозга с л о м а н н о е т е л о п о з в о н к а ч а с т и ч н о и л и п о л н о с т ь ю з а м е щ а ю т к о с т н ы м транс­ плантатом. Дополнительно производят межостистый спондилодез проволокой и пластмассой. Производство такого комбини­ рованного спондилодеза у спинальных больных чрезвычайно важно, так как это позволяет рано их активизировать. Межости­ стый спондилодез при комбинированном спондилодезе играет т а к ж е р о л ь в н у т р е н н е й и м м о б и л и з а ц и и , о б е с п е ч и в а ю щ е й опти­ мальные условия для образования межтелового костного блока. П е р е д н е б о к о в о й чресплевральный доступ, я в л я ю щ и й с я опти­ мальным для производства межтелового спондилодеза, то есть для ортопедической стабилизирующей операции, не удобен для передней д е к о м п р е с с и и грудного отдела с п и н н о г о мозга. П р и э т о м д о с т у п е т р у д н о м а н и п у л и р о в а т ь н а с п и н н о м м о з г е и его о б о л о ч к а х в у з к о й к о с т н о й р а н е , в ы р у б л е н н о й в телах п о з в о н к о в . При осложненных повреждениях поясничных позвонков в о с т р о м п е р и о д е т р а в м ы в б о л ь ш и н с т в е случаев п р о и з в о д я т л а м и ­ нэктомию с ревизией корешков, их п о л н о ц е н н о й декомпрессией и спондилодезом. П р и п р о н и к а ю щ и х и взрывных переломах тел п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в с грубой д е ф о р м а ц и е й передней с т е н к и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а п р о и з в о д я т п е р е д н ю ю д е к о м п р е с с и ю дураль­ ного м е ш к а с замещением удаленного тела позвонка к о с т н ы м трансплантатом. Если приходится производить ламинэктомию, то она должна сочетаться с рядом дополнительных м а н и п у л я ц и й , направленных на более полноценную декомпрессию с п и н н о г о мозга и обязательно завершаться стабилизацией позвоночника. Л а м и н э к т о м и ю н е о б х о д и м о п р о и з в о д и т ь при трех ситуациях: 1) при задней форме сдавления мозга фрагментами с л о м а н н о й дуги; 2) п р и о б о л о ч е ч н ы х и в н у т р и м о з г о в ы х г е м а т о м а х ; 3) п р и в ы р а ж е н н о м о т е к е м о з г а , к а к о с н о в н о й п р и ч и н е его с д а в л е н и я . Поздние декомпрессивные вмешательства на п о з в о н о ч н и к е и с п и н н о м мозге производят при своевременно не у с т р а н е н н о м с д а в л е н и и н е р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й п о з в о н о ч н о г о кана­ ла, а также при «поздних» с д а в л е н и я х , в о з н и к а ю щ и х спустя несколько недель, м е с я ц е в или лет после ПСМТ. Их в ы б о р должен быть еще более д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м . О с н о в н а я задача поздних реконструктивных операций — ликвидировать деформа­ цию стенок позвоночного канала, п о л н о ц е н н о декомпримировать нервно-сосудистые структуры, произвести м е н и н г о - м и е л о р а д и кулолиз и артериолиз магистральных сосудов с п и н н о г о мозга, по возможности сшить поврежденные корешки или сделать их о к о л ь н о е ш у н т и р о в а н и е . П р о и з в о д я т в о с н о в н о м п е р е д н и е декомпрессирующе-стабилизирующие операции. П р и застарелых вывихах и п е р е л о м о - в ы в и х а х а т л а н т а п о к а з а ­ но т р а н с ф а р и н г е а л ь н о е удаление зубовидного отростка или тела аксиса в сочетании с окципитоспондилодезом. П р и застарелых

в ы в и х а х и п е р е л о м а х других ш е й н ы х п о з в о н к о в п р о и з в о д я т пере­ д н ю ю т р а н с п о з и ц и ю с п и н н о г о мозга путем удаления тел позвон­ ков, деформирующих переднюю стенку позвоночного канала, передний менингомиелорадикулолиз и артериолиз, межтеловой с п о н д и л о д е з . П р и с д а в л е н и и грудного отдела с п и н н о г о мозга оптимальным оказался боковой доступ в позвоночный канал. Он позволяет манипулировать во фронтальной плоскости спереди от сдавленного мозга. После устранения костной компрессии мозга и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в п р о и з в о д я т м е н и н г о м и е л о р а д и к у ­ лолиз и другие нейрохирургические манипуляции в позвоночном канале. Операцию завершают комбинированным (межтеловым и м е ж о с т и с т ы м ) с п о н д и л о д е з о м , е с л и к м о м е н т у о п е р а ц и и не на­ с т у п и л о к о с т н о е с л и я н и е п е р е д н и х о т д е л о в тел п о з в о н к о в . Реконструктивные операции на поясничном уровне производят задним или передне-боковым доступом в позвоночный канал. Таким образом, выбор методов оперативного лечения П С М Т должен быть дифференцированным. А. А. Луцик О Р Т О П Е Д И Ч Е С К И Е ПОСЛЕДСТВИЯ П С М Т (ОП). Основой биомеханики травмы позвоночника являются сгибательно-разгиб а т е л ь н ы е , к о м п р е с с и о н н о - с г и б а т е л ь н ы е и р о т а ц и о н н ы е пере­ грузки, что приводит к разрыву связочного аппарата, перелому и с м е щ е н и ю костных структур п о з в о н о ч н и к а . Исходя из этого, ОП, приводящие в основном к нарушению статико-динамических с в о й с т в п о з в о н о ч н и к а , м о ж н о с г р у п п и р о в а т ь с л е д у ю щ и м образом. 1. Н е с т а б и л ь н о с т ь т р а в м и р о в а н н о г о отдела с его ф у н к ц и о ­ н а л ь н о й н е с о с т о я т е л ь н о с т ь ю и б о л я м и , п р е в р а щ а ю щ и м и боль­ ных в тяжелых инвалидов и требующих сложных оперативных вмешательств. 2. В о з н и к н о в е н и е с м е щ е н и я позвонков (спондилолистеза), что приводит к функциональной несостоятельности позвоночника. ^ к 3. Р а з в и т и е и с к р и в л е н и й ( с к о л и о з о в и к и ф о з о в ) п о з в о н о ч н и к а . 4. В т о р и ч н ы е в ы в и х и , п о д в ы в и х и и п а т о л о г и ч е с к и е п е р е л о м ы . 5. П о я в л е н и е или усугубление дегенеративных и з м е н е н и й в п о з в о н о ч н и к е и, в ч а с т н о с т и , в м е ж п о з в о н к о в ы х д и с к а х . 6 . О г р а н и ч е н и е п о д в и ж н о с т и т р а в м и р о в а н н о г о участка позво­ ночника. 7. Д е ф о р м а ц и я и с у ж е н и я п о з в о н о ч н о г о к а н а л а и, следова­ т е л ь н о , к о м п р е с с и я с п и н н о г о м о з г а и его э л е м е н т о в , п р и в о д я ­ щ а я к болям, арахномиелиту, п р е х о д я щ и м к стойким нарушени­ ям с п и н а л ь н о г о к р о в о о б р а щ е н и я и, в к о н е ч н о м счете, н а р у ш е н и я м ф у н к ц и и с п и н н о г о мозга. О с н о в о й д и а г н о с т и к и О П т р а в м ы п о з в о н о ч н и к а я в л я ю т с я обыч­ н ы е п е р е д н е - з а д н и е и б о к о в ы е с п о н д и л о г р а м м ы и д а н н ы е КТ.

Н е о б х о д и м а с в о е в р е м е н н а я п р о ф и л а к т и к а О П в о с т р о м пе­ риоде и восстановительное лечение (внутренняя стабилизация п о з в о н о ч н и к а п о с л е р е п о з и ц и и д е ф о р м и р о в а н н о й его части хирур­ г и ч е с к и м путем и л и в н е ш н я я с т а б и л и з а ц и я к о р с е т а м и и д р . ) в п о с л е д у ю щ е м . Н е у с т р а н и м ы е О П ч а с т о п р о г р е с с и р у ю т и приво­ дят больных к инвалидности. В. И. Соленый ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ВНУТРИПОЗ­ В О Н О Ч Н Ы Е . О с о б е н н о часто развиваются п р и огнестрельных р а н е н и я х п о з в о н о ч н и к а , хотя встречаются даже при закрытой ПСМТ. Гнойный м е н и н г и т ( с п и н а л ь н ы й ) х а р а к т е р и з у е т с я ти­ п и ч н о й д л я ц е р е б р о с п и н а л ь н о г о менингита травматического кли­ никой. Д и а г н о с т и к а затруднена при наличии синдрома полного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а , н а л и ч и и о ч а г о в гной­ ного поражения, у и с т о щ е н н ы х раненых. Б е с с п о р н ы м диагности­ ческим признаком является получение мутной Ц С Ж с нейтрофильным плеоцитозом. Важно повторное рентгенологическое и с с л е д о в а н и е , п о з в о л я ю щ е е в ы я в и т ь н а л и ч и е и н о р о д н ы х тел в п о з в о н о ч н о м канале, развитие очагов остеомиелита. П р и н ц и п ы л е ч е н и я — а н т и б и о т и к о т е р а п и я в м а к с и м а л ь н ы х д о з а х в т.ч. э н д о л ю м б а л ь н о е в в е д е н и е п р е п а р а т о в , д е з и н т о к с и к а ц и о н н а я , им­ м у н о с т и м у л и р у ю щ а я т е р а п и я . П р и н а л и ч и и х и р у р г и ч е с к и х оча­ гов и н ф е к ц и и показана и х оперативная с а н а ц и я . П р о г н о з з а б о л е в а н и я в б о л ь ш и н с т в е случаев б л а г о п р и я т н ы й . Ограниченный гнойный спинальный менин­ г и т развивается на фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с повреждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогенеза — отграничение рубцовым процессом отдельных участков субарахноидального пространства и скопле­ н и е в н и х г н о я ; ч а щ е с т р а д а е т п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в ы й отдел. Ос­ н о в н ы е п р и з н а к и : п о я в л е н и е л о к а л ь н о й б о л е з н е н н о с т и , нарас­ т а н и е к о р е ш к о в ы х б о л е й и с и м п т о м о в п о р а ж е н и я с п и н н о г о мозга, у м е р е н н а я л и х о р а д к а и н е й т р о ф и л ь н ы й л е й к о ц и т о з . В р я д е слу­ чаев, при п у н к ц и и пораженного участка субарахноидального пространства, удается получить гнойную Ц С Ж , что является бесспорным диагностическим признаком. Роль обычной спинно­ м о з г о в о й п у н к ц и и з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е , ч а щ е о п р е д е л я е т с я уме­ р е н н ы й , п о р о й л и ш ь л и м ф о ц и т а р н ы й п л е о ц и т о з н а ф о н е блока­ ды субарахноидального пространства. Прогноз и п р и н ц и п ы л е ч е н и я — аналогичны.'^'™'' Гнойный эпидурит — гнойное поражение эпидурального пространства. Д о м и н и р у е т с т а ф и л о к о к к о в а я и н ф е к ц и я . Основ­ н о й путь р а с п р о с т р а н е н и я и н ф е к ц и и — г е м а т о г е н н ы й . В ряде случаев з а б о л е в а н и е н о с и т я т р о г е н н ы й х а р а к т е р и о б у с л о в л е н о

дефектами перидуральной анестезии, преимущественно пролон­ гированной катетеризационной, особенно на фоне терапии кортикостероидами. Преобладает поражение заднего эпидурального пространства. Процесс манифестирует потрясающими ознобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненности при перкуссии остистых отростков на уровне п о р а ж е н и я . Д л я первой с т а д и и х а р а к т е р н о р а з в и т и е с и л ь н ы х к о р е ш к о в ы х б о л е й . В от­ д е л ь н ы х случаях п р о и с х о д и т о с у м к о в а н и е о ч а г о в с ф о р м и р о в а ­ н и е м э п и д у р а л ь н о г о а б с ц е с с а . В а н а л и з а х Ц С Ж м о ж е т опреде­ ляться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при м и е л о г р а ф и и — п р и з н а к и блокады с у б а р а х н о и д а л ь н о г о про­ странства. Д и а г н о з не вызывает с о м н е н и й при получении гноя в ходе п у н к ц и и э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а . П р и о т с у т с т в и и адек­ ватного л е ч е н и я р а д и к у л я р н а я стадия через к р а т к о в р е м е н н у ю стадию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с ф о р м и р о в а н и е м п о л н о г о п о п е р е ч н о г о п о р а ж е н и я с п и н н о г о моз­ га. П р и э т о м о п р е д е л я е т с я п о л н а я б л о к а д а с у б а р а х н о и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в , б е л к о в о - к л е т о ч н а я д и с с о ц и а ц и я , у м е р е н н ы й плео­ цитоз. Л е ч е н и е к о м п л е к с н о е , о с н о в а н н о е н а р а н н е м о п е р а т и в ­ н о м вмешательстве: л а м и н э к т о м и я с ш и р о к и м о п о р о ж н е н и е м очагов и их д р е н и р о в а н и е м , предпочтительнее п р и л и в н о - о т л и в н ы м , п е р в и ч н ы й глухой ш о в р а н ы . В р я д е с л у ч а е в , п р и боль­ ш о й распространенности, приходится прибегать к «лестничной» л а м и н э к т о м и и , т. е. р е з е к ц и и д у ж е к ч е р е з о д н у - д в е . П р о г н о з бла­ гоприятный при п о л н о ц е н н о м лечении на стадии корешковых б о л е й , в более п о з д н и х стадиях — к а к п р а в и л о , н е б л а г о п р и я т н ы й . Хронический рубцовый п е р и д у р и т я в л я е т с я час­ т ы м исходом о п е р а т и в н ы х вмешательств на образованиях позво­ ночного канала, перенесенных травм, р а н е н и й , гнойного энидур и т а . Грубый р у б ц о в ы й п р о ц е с с п р и в о д и т к с д а в л и в а н и ю и д е ф о р м а ц и и д у р а л ь н о г о м е ш к а и с п и н а л ь н ы х к о р е ш к о в , в т.ч. и несущих к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н ы е артерии. О с н о в н ы е с и м п т о м ы : стойкие локальные и корешковые боли, нарушение функций с п и н н о г о мозга, легкая белково-клеточная д и с с о ц и а ц и я в Ц С Ж , миелографически может определяться блокада и д е ф о р м а ц и я в субарахноидальных пространствах. Особенно информативна К Т миелография. Оперативное лечение малоэффективно, предприни­ м а е т с я п р и б л о к а д е с у б а р а х н о и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в с нару­ ш е н и е м ф у н к ц и й с п и н н о г о мозга, стойком к о р е ш к о в о м болевом синдроме, в сочетании с ранней рассасывающей терапией. Гнойный м и е л и т — относительно редкое осложнение п р е и м у щ е с т в е н н о о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й п о з в о н о ч н и к а . Важ­ н ы м м о м е н т о м п а т о г е н е з а я в л я е т с я н а р у ш е н и е ц е л о с т н о с т и твер­ д о й мозговой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайне редко. При частичном нарушении проводимости спинно­ го мозга с и м п т о м а т и к а нарастает бурно. В условиях полного н а р у ш е н и я проводимости диагностика затруднена и основывает-

ся на оценке общего состояния: лихорадке, умеренном нейтроф и л ь н о м лейкоцитозе, плеоцитозе. В а ж н о наличие д л и т е л ь н о й л и к в о р е и и и н о р о д н ы х тел в п о з в о н о ч н о м к а н а л е . Л е ч е н и е к о м б и н и р о в а н н о е — х и р у р г и ч е с к о е в с о ч е т а н и и с э н е р г и ч н о й ан­ тибактериальной терапией. П р о г н о з неблагоприятный. А б с ц е с с с п и н н о г о мозга, субдуральной абсцесс я в л я ю т с я р е д к и м и о с л о ж н е н и я м и п р е и м у щ е с т в е н н о п р о н и к а ю щ и х ране­ н и й . П р и н ц и п ы д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я т о ж д е с т в е н н ы с гной­ ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абсцессы гематогенного происхождения. А. И. Верховский, В. А. Хилько О С Л О Ж Н Е Н И Я П С М Т Н Е Й Р О Т Р О Ф И Ч Е С К И Е . Повреждения с п и н н о ю м о з г а с о п р о в о ж д а ю т с я з н а ч и т е л ь н о й п е р е с т р о й к о й фун­ к ц и о н и р о в а н и я различных тканей и органов, что включается в п р е д с т а в л е н и е о т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и с п и н н о г о м о з г а . Осо­ б е н н о грубые н е й р о т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я ( Н Н ) в о з н и к а ю т в тех т к а н я х и о р г а н а х , к о т о р ы е п о л у ч а ю т в е г е т а т и в н у ю и н н е р ­ вацию из поврежденных сегментов п о з в о н о ч н и к а — из так назы­ ваемых вегетативных спинальных центров. Существенные НН возникают в тканях, оказавшихся ниже у р о в н я п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а . О н и н е п о л у ч а ю т адекват­ ную э ф ф е р е н т н у ю и н н е р в а ц и ю . Из них не поступает и афферен­ тная и м п у л ь с а ц и я в в ы с ш и е отделы Ц Н С (в ядра гипоталамуса, кору головного мозга), в результате чего нарушается о б р а т н а я связь с периферией и они лишаются возможности оказывать о п т и м а л ь н у ю н е й р о г у м о р а л ь н у ю р е г у л я ц и ю д е я т е л ь н о с т и указан­ ных тканей. Н Н при П С М Т о б у с л о в л е н н ы также с п и н а л ь н ы м ш о к о м , который включает р е ф л е к т о р н ы й аппарат в сегментах с п и н н о г о м о з г а , р а с п о л о ж е н н ы х н и ж е п о в р е ж д е н и я и н а 2—3 с е г м е н т а в ы ш е его. И з в е с т н о , что продолжительные и в ы р а ж е н н ы е НН н а б л ю д а ю т с я п р и д л и т е л ь н о м с п и н а л ь н о м ш о к е , к о т о р ы й под­ держивается в связи с неустраненным источником раздражения поврежденного мозга. О с о б е н н о грубые НН бывают п р и анатомическом перерыве с п и н н о г о м о з г а . Д л я э т о г о в и д а п о р а ж е н и я х а р а к т е р н ы т а к на­ зываемые твердые отеки нижних конечностей, гнойно-некроти­ ческие и язвенные формы колитов, энтероколитов и гастритов, острые желудочно-кишечные кровотечения, нередко приводящие таких больных к смерти, п и е л о н е ф р и т ы , циститы. Указанные нейротрофические осложнения П С М Т настолько характерны для а н а т о м и ч е с к о г о п е р е р ы в а с п и н н о г о м о з г а , что и с п о л ь з у ю т с я в качестве дифференциально-диагностических критериев. М е н е е грубые Н Н наблюдаются также при других ф о р м а х ПСМТ. Нейротрофические изменения в миокарде, наклонность к деструктивным формам пневмонии, дисфункция печени,

\

п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , ж е л у д к а , к и ш е ч н и к а — все э т и расстрой­ ства д о л ж н ы у ч и т ы в а т ь с я к л и н и ц и с т о м и с о о т в е т с т в у ю щ и м об­ р а з о м к о р р и г и р о в а т ь с я м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и е й . Н у ж н о по­ мнить, что у больных с П С М Т имеется т е н д е н ц и я к к а м н е о б р а з о в а н и ю и в ж е л ч н ы х , и в м о ч е в ы в о д я щ и х путях. Э т о м у способствует н а р у ш е н и е эвакуации их содержимого, а также местные Н Н . Поэтому таким больным необходимо назначать не только заместительную терапию, но и средства, препятствующие камнеобразованию. А. А. Луцик. О С Л О Ж Н Е Н И Я ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ ( О П ) р а з в и в а ю т с я п р и огнестрельных, реже колото-резаных ранениях, а также при закрытых травмах позвоночника. Паравертебральное кровоизлияние — р а н н е е о с л о ж н е н и е пре­ и м у щ е с т в е н н о о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й . Течение может быть б е с с и м п т о м н ы м . В ряде случаев в о з н и к а ю т к о р е ш к о в ы е боли. П р и п о р а ж е н и я х в грудном и п о я с н и ч н о м отделах в о з м о ж н о р а з в и т и е с и н д р о м а п с е в д о п е р и т о н и т а , что является п р и ч и н о й оши­ бочных л а п а р а т о м и й . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и м о ж е т о п р е д е л я т ь с я р а с ш и р е н и е т е н и п а р а в е р т е б р а л ь н ы х т к а н е й , что ч а щ е отмеча­ ется в ш е й н о м отделе. Л е ч е н и е с и м п т о м а т и ч е с к о е , п р о г н о з благоприятный. Нагноение раневого канала. Р а з в и в а е т с я с п у с т я 5—7 сут. п о с л е р а н е н и я и х а р а к т е р и з у е т с я о з н о б о м , л и х о р а д к о й , о т е к о м и гипе­ ремией краев раны, истечением серозно-гнойного отделяемого и з нее, н е й т р о ф и л ь н ы м л е й к о ц и т о з о м , у х у д ш е н и е м о б щ е г о со­ с т о я н и я п о с т р а д а в ш е г о . В о з м о ж н ы к о р е ш к о в ы е б о л и . П р и ис­ следовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилококков, реже анаэробы. Паравертебральный абсцесс ф о р м и р у е т с я п р и н а л и ч и и инород­ н ы х тел ( к о с т н ы е , р е ж е м е т а л л и ч е с к и е о с к о л к и , о б р ы в к и одеж­ д ы , гематомы) вблизи позвоночника вследствие нерадикальной х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и и л и в с в я з и с з а д е р ж к о й ее. К л и н и ­ к а н а п о м и н а е т н а г н о е н и е р а н е в о г о к а н а л а . П р и у п о р н о м тече­ н и и возможно ф о р м и р о в а н и е гнойных свищей. Рентгенологиче­ ски могут определяться паравертебрально расположенные и н о р о д н ы е тела, а п р и ф и с т у л о г р а ф и и — в е д у щ и е к н и м с в и щ е ­ вые ходы. Л е ч е н и е — о п е р а т и в н о е . С в о е в р е м е н н о п р е д п р и н я т о е ши­ р о к о е р а с с е ч е н и е р а н е в о г о к а н а л а , у д а л е н и е и н о р о д н ы х тел и костных отломков, некрэктомия, адекватное дренирование в сочетании с полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией делают прогноз благоприятным. Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессов я в л я ю т с я г н о й н ы е н а т е ч н и к и , в ы з в а н н ы е о с т е о м и е л и т о м позвон­ ков. Клинически преобладают симптомы хронического гнойного

поражения: интоксикация, умеренный нейтрофильный лейкоци­ тоз, с у б ф е б р и л ь н а я л и х о р а д к а с э п и з о д и ч е с к и м и г е к т и ч е с к и м и размахами, отчетливая локальная болезненность при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Рентгенологически н а р я д у с с и м п т о м а м и о с т е о м и е л и т а м о ж е т о п р е д е л я т ь с я округ­ лая п а р а в е р т е б р а л ь н а я т е н ь . В э т и х с л у ч а я х х и р у р г и ч е с к о е о п о ­ р о ж н е н и е и д р е н и р о в а н и е г н о й н о й полости недостаточны: необ­ ходима полноценная секвестрэктомия, предпочтительнее п е р е д н и м д о с т у п о м , в о з м о ж е н и о д н о м о м е н т н ы й к о р п о р о д е з аутокостью. В послеоперационном периоде необходима длительная антибактериальная терапия. А. И. Верховский, В. А. Хилько О С Т Е О М И Е Л И Т К О С Т Е Й П О З В О Н О Ч Н И К А ( О К П ) развивает­ ся достаточно часто. Этому способствуют особенности строения п о з в о н к о в , к о т о р ы е п р е и м у щ е с т в е н н о с о с т о я т и з губчатого ве­ щества, более подверженного воздействию и н ф е к ц и и . Он явля­ е т с я о с л о ж н е н и е м р а н е н и й , а в р я д е с л у ч а е в и з а к р ы т ы х по­ в р е ж д е н и й тел п о з в о н к о в , о п е р а ц и й н а м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к а х и п о з в о н к а х . Случаи г е м а т о г е н н о г о о с т е о м и е л и т а д о с т а т о ч н о ред­ к и , п р е о б л а д а ю т у л и ц м о л о д о г о в о з р а с т а и ч а щ е с в я з а н ы с хро­ н и ч е с к о й и н ф е к ц и е й ротовой п о л о с т и . Д о м и н и р у ю щ а я м и к р о ф л о ­ ра — р а з л и ч н ы е , в т.ч. и с а п р о ф и т н ы е , ш т а м м ы с т а ф и л о к о к к о в , р е д к о — а н а э р о б н а я и н ф е к ц и я . В а ж н ы м з в е н о м п а т о г е н е з а яв­ ляется повреждение кортикального слоя и обнажение губчатого вещества позвонков. Д л я к л и н и к и х а р а к т е р н а к а р т и н а о с т р о г о г н о й н о г о воспа­ л е н и я : л о к а л ь н ы е боли в области п о р а ж е н н о г о позвонка, высо­ кая лихорадка с ознобами, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, значительное ускорение С О Э . Отчетлива болезнен­ ность при перкуссии остистых отростков пораженных п о з в о н к о в . К о ж н ы е покровы изменяются редко. Возможны формирование с в и щ е в ы х ходов, чаще через п р е ж н и е раневые каналы, дефор­ мация позвоночника, преимущественно кифотическая. Часто в ы р а ж е н ы к о р е ш к о в ы е б о л и , что м о ж е т б ы т ь п р и ч и н о й д и а г н о ­ с т и ч е с к и х о ш и б о к и н е о б о с н о в а н н ы х о п е р а ц и й в с в я з и с подо­ зрением на выпадение межпозвоночного диска при поражении п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о отдела. П р и р а з в и т и и г н о й н о г о э п и д у р и та наступает поражение спинного мозга. Ведущая роль в д и а г н о с т и к е отводится рентгенографии позвоночника и особенно послойной томографии. Характерны наличие очагов п о н и ж е н н о й плотности с нечеткими контурами, с н и ж е н и е в ы с о т ы и к л и н о в и д н а я д е ф о р м а ц и я тел п о з в о н к о в , в о з м о ж н ы и д е ф о р м а ц и и позвоночного столба. П р и формирова­ н и и п а р а в е р т е б р а л ь н ы х а б с ц е с с о в н а т о м о г р а м м а х м о ж е т опреде­ литься м я г к о т к а н н а я паравертебральная тень округлой ф о р м ы . По мере ф о р м и р о в а н и я секвестров начинают определяться сво-

бодно лежащие костные фрагменты различной плотности. П р и з а в е р ш е н и и п р о ц е с с а о т м е ч а е т с я с к л е р о з и р о в а н и е и , к а к прави­ л о , к л и н о в и д н а я д е ф о р м а ц и я тел п о з в о н к о в , р а з в и т и е м о щ н ы х о с т е о ф и т о в , о б ы з в е с т в л е н и е п р о д о л ь н ы х с в я з о к и о с т а т о ч н ы е де­ ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о столба. Л е ч е н и е — к о м б и н и р о в а н н о е . П о к а з а н а р а н н я я радикаль­ н а я с а н а ц и я г н о й н о г о очага, с е к в е с т р э к т о м и я , н а ф о н е м а с с и в ­ ной пролонгированной антибактериальной (с определением характера и чувствительности к антибиотикам бактериальной флоры), дезинтоксикационной и иммуностимулирующей терапии. Доступ предпочтительнее передний, с учетом преимущественно­ го п о р а ж е н и я тел п о з в о н к о в . О п е р а ц и я может быть завершена п е р е д н и м к о р п о р о д е з о м а у г о к о с т ь ю . П р и д и а г н о с т и к е сопутству­ ющего г н о й н о г о эпидурита с поражением заднего эпидурального п р о с т р а н с т в а в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь к о м б и н и р о в а н н ы х досту­ пов для адекватного опорожнения и последующего дренирования гнойных полостей. Луцик ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ( О П ) — э т о д и с т р о ф и ч е с к и е его и з м е н е н и я , н а ч и н а ю щ и е с я с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющиеся на ф и б р о з н о е к о л ь ц о , а затем и другие э л е м е н т ы п о з в о н о ч н о г о двигательного сегмента ( П Д С ) . Среди многообразия этиологиче­ ских факторов травма позвоночника и, в частности, межпозвонкового д и с к а (МД) является одной из частых п р и ч и н остеохондроза позвоночника. Повреждения МД нарушают их а м о р т и з а ц и о н н у ю ф у н к ц и ю и г и д р о ф и л ь н о с т ь , что с л у ж и т пус­ ковым механизмом дегенеративно-дистрофического процесса в МД и п р и ч и н о й дальнейшего растрескивания пульпозного ядра, а з а т е м и ф и б р о з н о г о к о л ь ц а , В т р е щ и н ы МД в к о л а ч и в а ю т с я ф р а г м е н т ы п у л ь п о з н о г о я д р а . О н и р а з д р а ж а ю т в е г е т а т и в н ы е нерв­ ные окончания на периферии МД, формируя разнообразные рефлекторно-болевые или некомпрессионные синдромы О П . ОП ф о р м и р у е т с я также при других формах травмы позвоноч­ н и к а , к о т о р ы е п о в р е ж д а ю т его с е г м е н т а р н ы е сосуды и вызыва­ ют ишемическую дистрофию. При дальнейшем растрескивании ф и б р о з н о г о к о л ь ц а М Д н а р у ш а е т с я его ф и к с а ц и о н н а я ф у н к ц и я . Формируется синдром нестабильности П Д С или патологической подвижности в н е м (второй период О П ) . П р и этом наряду с реф л е к т о р н о - б о л е в ы м и с и н д р о м а м и могут н а б л ю д а т ь с я н е к о т о р ы е к о м п р е с с и о н н ы е с и н д р о м ы : с и н д р о м п о з в о н о ч н о й артерии в с в я з и с д и н а м и ч е с к и м р а з г и б а т е л ь н ы м п о д в ы в и х о м п о з в о н к о в ; синд­ ром д и с к о г е н н о й м и е л о п а т и и в с л е д с т в и е щ и п ц о в о г о м е х а н и з м а сдавления с п и н н о г о мозга. В т р е т ь е м п е р и о д е О П через т р е щ и н ы в ф и б р о з н о м к о л ь ц е МД могут в ы п я ч и в а т ь с я фрагменты пульпозного ядра, ф о р м и р у я

п р о т р у з и ю д и с к а , ч а с т и ч н ы й и л и п о л н ы й п р о л а п с М Д . В грыже­ вой стадии ОП может наблюдаться к о р е ш к о в ы й компрессион­ н ы й с и н д р о м , с и н д р о м д и с к о г е н н о й м и е л о п а т и и , с и н д р о м по­ з в о н о ч н о й а р т е р и и , с и н д р о м м и е л о - р а д и к у л о и ш е м и и и «кауда»синдром. В четвертом периоде ОП наступает ф и б р о з М Д , образуются к р а е в ы е к о с т н о - х р я щ е в ы е р а з р а с т а н и я тел п о з в о н к о в , о п и р а ю ­ щихся на неполноценный МД, костные разрастания суставных отростков и унковертебральных сочленений. Ф о р м и р о в а н и е ком­ прессионных синдромов зависит от того, какие нервно-сосуди­ стые образования сдавливают костные разрастания. Н а р е н т г е н о г р а м м а х в и д н о , что О П п о р а ж а е т , к а к п р а в и л о , в с е г о 1—2 П Д С , т о г д а к а к п р и и н в о л ю т и в н о м о с т е о х о н д р о з е п о з в о н о ч н и к а отмечаются более д и ф ф у з н ы е д и с т р о ф и ч е с к и е изменения в позвоночнике. Рефлекторно-болевые (некомпрес­ с и о н н ы е ) с и н д р о м ы О П м о ж н о в о с п р о и з в е с т и п р и дискографии и тут ж е и х л и к в и д и р о в а т ь н о в о к а и н о в о й б л о к а д о й М Д и л и д е р е цепцией. К о м п р е с с и о н н ы е синдромы ОП лечат хирургической д е к о м п р е с с и е й с д а в л е н н ы х н е р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й толь­ ко после безуспешного консервативного лечения. А. А. Луцик О Т Е К С П И Н Н О Г О МОЗГА ( О С М ) . М о р ф о л о г и ч е с к и е и функ­ ц и о н а л ь н ы е и з м е н е н и я с п и н н о г о м о з г а п р и его о т е к е а н а л о г и ч ­ ны и з м е н е н и я м при отеке головного мозга. К О С М приводит его г и п о к с и я , обусловленная непосредственно травмой, воспалитель­ ными процессами, вторичными сосудистыми нарушениями. О С М — составная часть в комплексе морфологических измене­ н и й , которые не заканчиваются немедленно после прекращения в о з д е й с т в и я т р а в м и р у ю щ е г о агента. Сосудистые н а р у ш е н и я , тканевая гипоксия, отек, сложные биохимические и и м м у н н ы е а у т о д е с т р у к т и в н ы е п р о ц е с с ы я в л я ю т с я п р и ч и н о й в т о р и ч н ы х об­ ширных, распространяющихся по длиннику спинного мозга, поражений. Клинически О С М проявляется картиной спиналь­ ного шока. С п е ц и ф и ч е с к а я терапия О С М включает н о р м а л и з а ц и ю его объема с п о м о щ ь ю препаратов форсированного диуреза (фуросем и д ) , регулирующих э л е к т р о л и т н ы й о б м е н ( в е р о ш п и р о н , б р и н а л ь дикс) и уменьшающих образование Ц С Ж (диакарб). П р и приме­ нении этих препаратов необходимо контролировать водно-электролитный баланс и своевременно корректировать в о з н и к а ю щ и е н а р у ш е н и я . Использовать о с м о т и ч е с к и е диурети­ к и н е р е к о м е н д у е т с я ввиду в о з м о ж н о с т и в о з н и к н о в е н и я ф е н о м е н а «отдачи». Важное место в борьбе с О С М отводится г л ю к о к о р т и к о и д н о й терапии. Терапевтический эффект глюкокортикоидов основан главным образом на стабилизации клеточных мембран, эндоте-

л и я капилляров, предупреждения лизосомальных повреждений и н а к о п л е н и я в т к а н я х т р а в м и р о в а н н о г о с п и н н о г о мозга катехола­ м и н о в . Ечюкокортикоиды назначают в зависимости от выражен­ н о с т и к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й в дозах от 8 до 20 мг в сут. и б о л е е в п е р е с ч е т е на д е к с а м е т а з о н . Хороший эффект при лечении О С М оказывают мембранные п р о т е к т о р ы — ноотропы. Д л я у л у ч ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и , уменьшения гипоксии и О С М широко используют реологически а к т и в н ы е п р е п а р а т ы , п о д д е р ж и в а я г е м а т о к р и т н а уровне 3 3 — 3 5 % . Э ф ф е к т и в н а г и п е р б а р и ч е с к а я о к с и г е н а ц и я , в р е з у л ь т а т е кото­ р о й повышается давление кислорода в т к а н и мозга и улучшается к р о в о о б р а щ е н и е в и ш е м и з и р о в а н н ы х его з о н а х . Л о к а л ь н а я гипо­ т е р м и я с п и н н о г о м о з г а , в ы п о л н е н н а я в п е р в ы е 4—6 ч а с . п о с л е травмы, значительно уменьшает метаболическую активность в поврежденных сегментах, увеличивает толерантность к и ш е м и и и г и п о к с и и . Определенное значение в у м е н ь ш е н и и ауто-дестр у к т и в н ы х п р о ц е с с о в в о с т р о м п е р и о д е т р а в м ы о т в о д и т с я защит­ ному влиянию барбитуратов, гиалуронидазы, лидокаина, допам и н а и гидроксибугирата. Однако широкое применение данных методов в к л и н и к е требует д а л ь н е й ш и х разработок. А. Л. Парфенов О Т К Р Ы Т А Я П С М Т ( О П С М Т ) — характеризуется наличием р а н ы к о ж н ы х п о к р о в о в на уровне повреждения п о з в о н о ч н и к а и спин­ ного мозга. О П С М Т делится на н е п р о н и к а ю щ у ю и проникаю­ щ у ю (см. Классификация ПСМТ). О П С М Т всегда с о п р о в о ж д а е т с я у ш и б о м с п и н н о г о м о з г а с воз­ н и к н о в е н и е м в нем наряду с обратимыми, функциональными необратимых и з м е н е н и й в виде очагов некроза, р а з м о з ж е н и я , к р о в о и з л и я н и я , что п р и в о д и т к частичному п о в р е ж д е н и ю спин­ ного мозга, степень которого устанавливается в более п о з д н и е сроки по миновании явлений спинального шока, или морфоло­ г и ч е с к о м у ( а н а т о м и ч е с к о м у и л и а к с о н а л ь н о м у ) его п е р е р ы в у . Л е ч е н и е з а к л ю ч а е т с я в п е р в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й обработ­ ке р а н ы . П р и наличии ликвореи — л а м и н э к т о м и я с ушиванием или пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки. П р и сдавлении спинного мозга — л а м и н э к т о м и я с р е в и з и е й и у с т р а н е н и е м с д а в л е н и я , у д а л е н и е к о с т н ы х о т л о м к о в и ме­ таллических и н о р о д н ы х тел, сгустков крови, мозгового детрита. Е. И. Бабиченко П А Т О Г Е Н Е З П С М Т . С у щ е с т в у ю т т р и о с н о в н ы х м е х а н и з м а по­ в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а : п р и к р а й н е й с т е п е н и с г и б а н и я , раз­ г и б а н и я и р а з д р о б л е н и я от п р я м о г о удара по вертикали. К о м п р е с ­ с и ю с п и н н о г о м о з г а м о ж е т в ы з в а т ь п е р е л о м к а к тела, т а к и д у ж е к позвонков.

Повреждения позвонков редко приводят к разрыву твердой м о з г о в о й о б о л о ч к и . Е е п о в р е ж д е н и е п р и з а к р ы т ы х т р а в м а х по­ з в о н о ч н и к а в о з м о ж н о п р и в н е д р е н и и о с к о л к о в с л о м а н н ы х ду­ ж е к или при надрыве оболочки в наиболее слабых местах — у выхода к о р е ш к о в из позвоночного канала. Открытая П С М Т нередко сопровождается повреждением Т М О . П р и П С М Т в с п и н а л ь н ы х к о р е ш к а х могут о т м е ч а т ь с я к р о в о и з л и я н и я , у ч а с т к и некроза, вызываемые расстройствами кровообращения, даже разрывы. Картина повреждения спинного мозга различна. Макроско­ пически с п и н н о й мозг может выглядеть отечным, с элементами к р о в о и з л и я н и й , к о н т у з и и , р а з р ы в о м и л и без них. О т е к м о ж е т б ы т ь н а с т о л ь к о о б ш и р н ы м , что захватывает н е с к о л ь к о с е г м е н т о в , распространяясь в краниальном и каудальном направлениях. Экспериментально воспроизведенный у животных отек спинно­ г о м о з г а с о п р о в о ж д а е т с я п о т е р е й с а м о р е г у л я ц и и к р о в о т о к а . Ог­ р о м н у ю р о л ь в п а т о г е н е з е с п и н а л ь н ы х п о р а ж е н и й и г р а ю т со­ судистые посттравматические нарушения, протекающие по и ш е м и ч е с к о м у и л и г е м о р р а г и ч е с к о м у типу. Н е б о л ь ш о е сдавле­ ние спинного мозга вызывает значительное снижение мозгового кровотока, который может компенсироваться механизмами вазодилатации или образованием артериальных коллатералей на у р о в н е о ч а г а . В п р и л е ж а щ и х с е г м е н т а х , к о т о р ы е не п о л у ч а ю т в этих условиях достаточного притока, в о с н о в н о м п р о д о л ж а е т с я уменьшение спинномозгового кровотока. Если компрессия спин­ н о г о мозга возрастает, к р о в о т о к н а ч и н а е т у м е н ь ш а т ь с я и на у р о в н е с д а в л и в а н и я , т. е. в о ч а г е п о р а ж е н и я . П р и л и к в и д а ц и и к о м п р е с ­ сии наблюдается реактивная гиперемия. В патологических условиях при отеке и л и сдавлении спинно­ г о мозга с а м о а у т о р е г у л я ц и я г е м о д и н а м и к и н а р у ш а е т с я и л и ис­ чезает, и к р о в о т о к с т а н о в и т с я з а в и с и м ы м , г л а в н ы м о б р а з о м о т с и с т е м н о г о АД. Н а к о п л е н и е к и с л ы х м е т а б о л и т о в и у г л е к и с л о т ы в п о в р е ж д е н н о м у ч а с т к е в ы з ы в а е т р а с ш и р е н и е с о с у д о в , не ку­ пирующееся терапевтическими средствами. Сосудистая недостаточность с п и н н о г о мозга может возникнуть в результате с у ж е н и я и л и з а к р ы т и я а р т е р и а л ь н ы х с т в о л о в , п р и п а д е н и и об­ щ е й г е м о д и н а м и к и к а к с поражением артерий, т а к и без него; часто сосудистая недостаточность появляется при сочетании анатомического и циркуляторного факторов. Некоторые критические зоны артериального кровоснабжения с п и н н о г о мозга, а и м е н н о области с м е н ь ш е й в а с к у л я р и з а ц и е й , обладают особой предрасположенностью к в о з н и к н о в е н и ю и ш е м и ч е с к и х и з м е н е н и й п р и н е д о с т а т о ч н о м к р о в о т о к е : с е г м е н т Тп 4 , промежуточный между ш е й н ы м бассейном, к р о в о с н а б ж е н и е которого з а в и с и т от п о з в о н о ч н о й а р т е р и и , и грудным, кро­ воснабжение которого обеспечивается ветвями аорты; сегмент L1 промежуточный между грудным б а с с е й н о м и п о я с н и ч н ы м .

Относительная бедность сосудами на протяжении Тh3—Тh8 сегментов является п р и ч и н о й наиболее частого в о з н и к н о в е н и я и ш е м и и в этой области. Частое повреждение утолщений спинного мозга обусловлено в ы с о к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю с е р о г о в е щ е с т в а к н е д о с т а т к у кис­ лорода при уменьшении кровотока. По поперечнику наиболее частая локализация ишемических повреждений обнаруживается в ц е н т р а л ь н ы х ( г л у б и н н ы х ) отделах с п и н н о г о м о з г а , т. к.: 1) про­ м е ж у т о ч н а я з о н а м е ж д у ц е н т р а л ь н ы м и п е р и ф е р и ч е с к и м бас­ с е й н а м и з а щ и щ е н а п е р е к р ы т и я м и этих б а с с е й н о в ; 2) перифери­ ческая зона компенсируется перимедуллярной сетью; сосудистая недостаточность в центральном бассейне может быть компенси­ рована только выше- и нижележащими артериями этой системы без участия п е р и ф е р и ч е с к о й сети, что обусловливает особую р а н и м о с т ь центрального отдела. С т е н о з и л и т р о м б о з о д н о й и з 7—8 к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н ы х пе­ редних главных артерий может вызвать серьезные осложнения, особенно при сопутствующем поражении большой передней к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н о й а р т е р и и А д а м к е в и ч а . П р и т р а в м е позво­ н о ч н и к а с п и н н о й мозг может не быть поражен непосредственно, а н а р у ш е н и я его ф у н к ц и и , в о з н и к а ю щ и е п о с л е т р а в м ы , могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы п о в р е ж д е н и е м и л и с д а в л е н н е й о д н о й и з глав­ ных питающих его артерий. П р и к р о в о и з л и я н и и в вещество спинного мозга отмечается б ы с т р о р а з в и в а ю щ е е с я его н а б у х а н и е , с п и н н о й м о з г п р и н и м а е т в е р е т е н о о б р а з н у ю ф о р м у в результате в н у т р и п а р е н х и м а т о з н о г о к р о в о и з л и я н и я . В ряде случаев гематомиелия п р о я в л я е т с я в виде точечных д и с с е м и н и р о в а н н ы х геморрагических очагов, которые остаются такими же или в последующие дни сливаются. П р и с о е д и н е н и е сосудистого фактора объясняет иногда часто встречающееся несоответствие между уровнем п о в р е ж д е н и я позвонков и клиническими симптомами поражения спинного мозга. Очаг р а з м я г ч е н и я распространяется кверху и к н и з у от места перелома. П р и разрыве с п и н н о г о мозга, когда обязательно п о в р е ж д а е т с я м я г к а я м о з г о в а я о б о л о ч к а , н а б л ю д а е т с я вытека­ ние мозгового детрита, имеющего полужидкую к о н с и с т е н ц и ю . П о с л е т р а в м ы с п и н н о г о мозга а у т о д е с т р у к т и в н ы е п р о ц е с с ы ведут к д а л ь н е й ш е м у у в е л и ч е н и ю т к а н е в о г о н е к р о з а . В д о п о л н е ­ н и е к г е м о р р а г и я м , и ш е м и и , отеку, н е й р о н о ф а г и и и п о т е р е э к страцелюлярного кальция и интрацелюлярного калия происходит п е р е к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в и г и д р о л и з в к л е т о ч н ы х мембра­ н а х , ч т о , в с в о ю о ч е р е д ь , н е п о с р е д с т в е н н о п о в р е ж д а е т клеточ­ н ы е м е м б р а н ы , а гидролиз, кроме того, ведет к о б р а з о в а н и ю биологически активных простагландинов. Изменение липидов мембран, выявленное при изучении действия антиоксидантов при травмах с п и н н о г о мозга, подтвердило, что п о с т т р а в м а т и ч е с к а я и ш е м и я , отек и электролитные нарушения являются результатом

м е м б р а н н ы х п е р о к с и д а т и в н ы х р е а к ц и й и л и п о л и з а с образова­ нием в а з о а к т и в н ы х и г е м о а к т и в н ы х п р о с т а г л а н д и н о в . П о в р е ж д е н и е с п и н н о г о мозга о б у с л о в л и в а е т н а р у ш е н и я э н е р ­ г е т и ч е с к и х п р о ц е с с о в и п е р е х о д к а н а э р о б н о м у гликолизу, ч т о обедняет мозг содержанием макроэргических соединений — аденозинтрифосфата и фосфокреатинина, приводя к значительному увеличению содержания лактата. Нарушения кровообращения, обусловленные травмой спин­ ного мозга и п р о я в л я ю щ и е с я повреждением мелких сосудов, их с п а з м о м , гиперемией, способствуют переходу воды и белка во внесосудистое пространство. П р и острой травме спинного мозга о с о б у ю р о л ь и г р а ю т н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в с е р о м веще­ стве. В о з н и к а ю т и з м е н е н и я в н а п р я ж е н и и к и с л о р о д а в с е р о м и белом веществе с п и н н о г о мозга. Установлена з н а ч и м о с т ь выбро­ са л и з о с о м а л ь н ы х ф е р м е н т о в в р а з в и т и и п о в р е ж д е н и я . В ы я в л е н о у в е л и ч е н и е к о н ц е н т р а ц и и а д р е н а л и н а в с е р о м ве­ ществе поврежденного спинного мозга; блокада адреналовой системы может предотвратить расширение зоны повреждения за счет купирования ангиоспазма. Экспериментальные морфофизиологические исследования травмы спинного мозга позволили создать картину развития патологических процессов в с п и н н о м мозге и представление, что при П С М Т в п р о ц е с с в о в л е к а ю т с я т а к ж е г о л о в н о й мозг, п е р и ­ ф е р и ч е с к а я и в е г е т а т и в н а я н е р в н а я с и с т е м а . П р и п о л н о й пе­ р е р е з к е с п и н н о г о м о з г а в ы д е л я ю т три з о н ы его п о р а ж е н и я : 1) нео­ братимые изменения протяженностью до одного сегмента; 2) преимущественно необратимые изменения протяженностью до 3—4 с е г м е н т о в ; 3 ) п р е и м у щ е с т в е н н о о б р а т и м ы е и з м е н е н и я про­ т я ж е н н о с т ь ю д о 6—8 с е г м е н т о в . В н е р в н ы х к л е т к а х п о г р а н и ч н о г о ствола и ч р е в н о м сплетении отмечены л и ш ь обратимые измене­ н и я . На основании морфологических данных установлено, что п р и э к с п е р и м е н т а л ь н о й п е р е р е з к е с п и н н о г о м о з г а чувствитель­ н ы е с т р у к т у р ы и з м е н я ю т с я г о р а з д о глубже, ч е м д в и г а т е л ь н ы е . В о с т р о м п е р и о д е ( 2 — 3 сут.) в о з н и к а ю т п е р в и ч н ы е т р а в м а т и ­ ческие н е к р о з ы , обусловленные как н е п о с р е д с т в е н н ы м повреж­ д е н и е м и о т е к о м с п и н н о г о мозга, т а к и р а с с т р о й с т в а м и л и к в о р о и к р о в о о б р а щ е н и я . П р и р а н е н и я х ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а отек является одной из основных п р и ч и н летальных исходов. В а ж н о отметить, что для п е р в и ч н ы х н е к р о з о в х а р а к т е р н а большая распространенность их по поперечнику спинного мозга п р и о т н о с и т е л ь н о м е н ь ш е м р а с п р о с т р а н е н и и и х п о его д л и н н и ку. В с и л у э т о г о п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в с л у ч а я х , когда во время оперативных вмешательств повреждение спинно­ го мозга кажется частичным, нередко позволяет констатировать н а л и ч и е его п о л н о г о а н а т о м и ч е с к о г о п е р е р ы в а с б о л ь ш и м диа­ стазом.

Сочетание первичных и вторичных некрозов обусловливает п р о т я ж е н н о с т ь д е с т р у к т и в н ы х и з м е н е н и й с п и н н о г о м о з г а , рас­ пространяющихся далеко за пределы места непосредственного травматического воздействия. Наиболее ранимой зоной спинно­ г о м о з г а я в л я е т с я с е р о е в е щ е с т в о в его ц е н т р а л ь н ы х о т д е л а х . Н е к р о т и ч е с к и е и з м е н е н и я ч а щ е всего б ы в а ю т а с и м м е т р и ч н ы и р а с п р о с т р а н я ю т с я р о с т р а л ь н о и к а у д а л ь н о б е з р а с ш и р е н и я вне­ клеточных пространств и разрушения белого вещества. П р о г р е с с и р у ю щ и й центральный некроз серого вещества с к и стозными и з м е н е н и я м и и вакуолизацией в дальнейшем распро­ с т р а н я е т с я и на б е л о е в е щ е с т в о . Р е а к ц и я п о г р а н и ч н ы х и отда­ ленно расположенных тканей на наличие продуктов тканевого р а с п а д а и и н о р о д н ы х тел, ц и р к у л я т о р н ы е и а у т о д е с т р у к т и в н ы е процессы п р о я в л я ю т с я в виде вторичных некрозов, отечного расплавления, асептического миелита, лептоменингита, р е а к ц и й восходящей и нисходящей дегенерации, спаечного перерождения. А. В. Лившиц П А Т О М О Р Ф О Л О Г И Я П С М Т . М о р ф о г е н е з структурных измене­ н и й при П С М Т включает: 1) процессы дезинтеграции, элимина­ ц и и и о р г а н и з а ц и и в п е р в и ч н ы х очагах т р а в м ы ; 2) р е а к ц и и по­ г р а н и ч н ы х и о т д а л е н н ы х т к а н е й на с о с у д и с т ы е и т р о ф и ч е с к и е расстройства (вторичные некрозы, миелиты, глиальная реакция, развитие г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и ) ; 3) восходящая и н и с х о д я щ а я д е г е н е р а ц и я н е р в н ы х в о л о к о н и путей; 4 ) о с л о ж н е н и я д и с ц и р к у ляторного с и н д р о м а ; 5) осложнения, с в я з а н н ы е с д и с ф у н к ц и е й спинного мозга (циститы, пиелонефриты, пролежни, п н е в м о н и я и т. д . ) . В т е ч е н и и П С М Т в ы д е л я ю т 5 п е р и о д о в м о р ф о г е н е з а , в кото­ р ы х и м е е т с я п о с л е д о в а т е л ь н а я д и н а м и к а д е с т р у к т и в н ы х , дист­ рофических и восстановительных процессов. Н а ч а л ь н ы й о с т р ы й п е р и о д : некротические и некробиотические и з м е н е н и я в строме и паренхиме с п и н н о г о мозга определяются в зоне повреждения. Морфологические изменения р а з в и в а ю т с я в п е р и о д от н е с к о л ь к и х м и н до 2—3 сут. Р а н н и й п е р и о д : о ч и щ е н и е очагов первичного травмати­ ческого некроза, гиперплазия микроглиоцитов, дренажных ф о р м о л и г о д е н д р о г л и о ц и т о в , р а з м н о ж е н и е ф а г о ц и т о в , п о я в л е н и е ново­ о б р а з о в а н н ы х с о с у д о в . В ы ш е и н и ж е м е с т а т р а в м ы — хромато­ л и з и г и б е л ь н е й р о н о в , п о я в л е н и е и ш е м и ч е с к и х н е й р о н о в , ней­ ронов с признаками первичного аксонального раздражения (транснейрональные изменения). В сером веществе появляются очаги — г а н г л и о з н о к л е т о ч н ы х з а п у с т е н и и , в б е л о м в е щ е с т в е — д е с т р у к т и в н ы е и з м е н е н и я в н е р в н ы х в о л о к н а х и н е р в н ы х пуч­ ках, н а н е к о т о р ы х в о л о к н а х п о я в л я ю т с я п р и з н а к и р е г е н е р а ц и и — колбы роста. Д л и т е л ь н о с т ь периода до 2 нед. Промежуточный п е р и о д : о р г а н и з а ц и я д е ф е к т а , на­ чальное ф о р м и р о в а н и е соединительнотканного рубца, гиперпла-

зия а с т р о ц и т о в , ф о р м и р о в а н и е кист, ч е т к о е п р о я в л е н и е т р а н с н е й р о н а л ь н ы х р е а к ц и й со стороны н е й р о н о в , увеличение аксо­ нальных разрастаний с признаками конусов роста на концах. Дли­ т е л ь н о с т ь п е р и о д а — до 3 м е с . Поздний п е р и о д : заключительная фаза рубцевания и ф о р м и р о в а н и я кист; с одной стороны — ликвидация первичных о с л о ж н е н и й дисциркуляторного характера, с другой с т о р о н ы — возникновение новых нейродинамических расстройств. Длитель­ н о с т ь п е р и о д а — до года. Р е з и д у а л ь н ы й п е р и о д: ф а з о в о е п р о г р е с с и р о в а н и е па­ тологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональных связей как деструктивного, так и репаративного характера. Появляются признаки пластических перестроек глио н е й р о н а л ь н о г о к о м п л е к с а . Б ы с т р е е всего о р г а н и з у ю т с я и о ч и щ а ­ ю т с я о ч а г и т р а в м ы , з а т е м в т о р и ч н ы е н е к р о з ы . К п о с л е д н и м от­ носят вторичные системные дегенерации нервных волокон, к о т о р ы м ч а с т о с п о с о б с т в у ю т р у б ц о в ы е п р о ц е с с ы , о т е к и набуха­ ние мозга, воспаления. Характерный признак травматической болезни с п и н н о г о мозга — обширные распространенные и долго длящиеся острые и вторичные отеки. Наиболее выражен отек при повреждении г р у д н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а , в т о в р е м я к а к п р и п о в р е ж д е ­ н и и к о н с к о г о х в о с т а о н н е р е з о к и н е п о с т о я н е н . О т е к м о ж е т рас­ п р о с т р а н я т ь с я к в е р х у и к н и з у о т о ч а г а п о в р е ж д е н и я , и м е е т пят­ н и с т ы й вид; может появляться в определенные периоды т р а в м ы . П о с т т р а в м а т и ч е с к и е к и с т ы л о к а л и з у ю т с я в з о н е т р а в м ы , а так­ ж е н а 4—6 с е г м е н т о в к р а н и а л ь н е е и л и к а у д а л ь н е е , п р е и м у щ е ­ ственно в д о р з а л ь н ы х отделах с п и н н о г о мозга. С о о б щ е н и й с ц е н т р а л ь н ы м к а н а л о м , к а к п р а в и л о , о н и н е имеют. С р о к и нача­ ла образования и формирования посттравматических кист спин­ ного мозга различны. Экспериментальные д а н н ы е показали, что м и к р о к и с т ы ф о р м и р у ю т с я уже к 6 сут. П С М Т и з а к а н ч и в а ю т с я к 2,5—3 м е с , н а м е с т е и ш е м и ч е с к о г о н е к р о з а к и с т о б р а з о в а н и е з а т я г и в а е т с я на м е с я ц ы и г о д ы . П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я г о л о в н о г о м о з г а в отда­ л е н н ы е периоды после П С М Т показывают деструктивные и ком­ п е н с а т о р н ы е процессы в различных отделах головного мозга. Ч е р е з 6, 12 и б о л е е л е т в м о т о н е й р о н а х с п и н н о г о м о з г а и в п о л е 4 н а б л ю д а ю т с я и з м е н е н и я г л и о н е й р о н а л ь н о г о и н д е к с а , ч т о рас­ ценивается как переход отдельных м и к р о - и макроуровней спин­ ного и головного мозга на новый р е ж и м ф у н к ц и о н и р о в а н и я , выработанный Ц Н С в ответ на отдаленное ее п о р а ж е н и е . Патоморфологические исследования указывают на стадийное и з м е н е н и е с т р у к т у р Ц Н С п р и П С М Т , к о т о р ы е и м е ю т опреде­ ленные динамические фазы компенсаций и декомпенсаций, исход которых зависит от м н о г о ч и с л е н н ы х факторов (уровень и в е л и ч и н а очага п о р а ж е н и я , с р о к и с м о м е н т а П С М Т , о с о б е н н о с т и

применяемого лечения, присоединение вторичных осложнений и т. д . ) . Г. Н. Кривицкая П Е Р Е Л О М О - В Ы В И Х И П О З В О Н К О В ( П В П ) характеризуются с о ч е т а н и е м с л е д у ю щ и х и з м е н е н и й в п о з в о н о ч н и к е : 1) перело­ м о м тела п о з в о н к а ( к о м п р е с с и о н н о г о , о с к о л ь ч а т о г о , к о м п р е с с и о н н о - о с к о л ь ч а т о г о ) , дужек и л и суставных отростков: 2) разры­ вом связочного аппарата (межпозвонковых дисков, передней и задней продольных межостистых, надостистых, желтых связок); 3 ) с м е щ е н и е м п о з в о н к о в п о о т н о ш е н и ю д р у г к другу. П В П отно­ сятся к категории нестабильных переломов. При переломо-вывихах с м е щ е н и е п о з в о н к о в может происхо­ дить в сагиттальной, фронтальной плоскости или под углом; нередко наблюдается сочетание этих смещений. ПВП сопровождаются деформацией позвоночника и позвоночного к а н а л а , ч т о п р и в о д и т о б ы ч н о к у ш и б у с п и н н о г о м о з г а и л и к его сдавлению. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а с к л а д ы в а е т с я и з с и м п т о м о в пе­ релома п о з в о н о ч н и к а и симптомов повреждения спинного мозга. П В П ч а щ е в о з н и к а ю т в н и ж н е ш е й н о м , н и ж н е г р у д н о м и верхне­ п о я с н и ч н о м отделах п о з в о н о ч н и к а . В ы в и х 1 ш е й н о г о п о з в о н к а атланта обычно сопровождается переломом зубовидного отростка 2 ш е й н о г о п о з в о н к а . П е р е л о м п е р е д н е й и з а д н е й дуг а т л а н т а с р а с х о ж д е н и е м б о к о в ы х его масс в с т о р о н ы н а з ы в а е т с я л о п а ю щ и м с я переломом атланта. П р и э т о м зубовидный отросток смещается в сторону большого затылочного отверстия, вызывая к о м п р е с с и ю с п и н н о г о и продолговатого мозга. М е х а н и з м т р а в м ы п р и П В П т о т ж е , ч т о и п р и переломах позвоночника. П р и р е н т г е н о г р а ф и и в ы я в л я е т с я п о в р е ж д е н и е к о с т н о й струк­ туры п о з в о н к а и с м е щ е н и е п о з в о н к о в по о т н о ш е н и ю друг к другу. Л е ч е н и е ( к о н с е р в а т и в н о е и л и х и р у р г и ч е с к о е ) определяет­ с я х а р а к т е р о м п е р е л о м о - в ы в и х а , у р о в н е м т р а в м ы и н а л и ч и е м со­ путствующих повреждений, в частности с п и н н о г о мозга. Е. И. Бабиченко П Е Р Е Л О М Ы П О З В О Н О Ч Н И К А ( П П ) в о з н и к а ю т к а к п р и пря­ м о й ( н е п о с р е д с т в е н н ы й удар в о б л а с т ь с п и н ы ) , т а к и п р и н е п р я ­ м о й т р а в м е ( п а д е н и е с в ы с о т ы н а голову, н о г и , я г о д и ц ы , п р и д а в ливание тяжестью и др.). В в о з н и к н о в е н и и ПП различают следующие четыре механизма действия: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и к о м п р е с с и о н н ы й . П о х а р а к т е р у п о в р е ж д е н и я к о с т н о й с т р у к т у р ы п о з в о н к а раз­ л и ч а ю т п е р е л о м ы тела ( к о м п р е с с и о н н ы й , о с к о л ь ч а т ы й , к о м п р е с с и о н н о - о с к о л ь ч а т ы й ) , дужек и о т р о с т к о в ( п о п е р е ч н ы х , о с т и с т ы х ) , а также множественные переломы. ПП делят на стабильные, при

Р

которых повреждаются передние или задние отделы позвоночни­ ка, и нестабильные, при которых повреждаются и п е р е д н и е , и з а д н и е о т д е л ы , о с о б е н н о с в я з о ч н ы й аппарат. Г Ш м о г у т б ы т ь б е з п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозга ( н е о с л о ж н е н н ы е ) и л и сопровождать­ ся повреждением с п и н н о г о мозга ( о с л о ж н е н н ы е п е р е л о м ы ) . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а складывается и з болей локаль­ н о г о характера н а у р о в н е п о в р е ж д е н и я , у с и л и в а ю щ и х с я п р и паль­ п а ц и и , д в и ж е н и я х и о с о б е н н о п р и х о д ь б е , о г р а н и ч е н и я по­ движности позвоночника, напряжения м ы ш ц на уровне травмы. При переломе шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы. П р и переломе нижнегрудных или пояснич­ н ы х п о з в о н к о в в с л е д с т в и е в о з н и к а ю щ е й з а б р ю ш и н н о й гемато­ мы возможны болезненность и даже напряжение м ы ш ц живота. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом «прилипшей пятки» (невозможность оторвать п р я м у ю н о г у от п о с т е л и ) и «псоас» — с и м п т о м ( р е з к а я б о л ь в п о я с н и ч н о й области при разгибании согнутой в т а з о б е д р е н н о м суставе н о г и ) . В р е д к и х с л у ч а я х к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я П П п о з в о н о ч н и к а могут почти полностью отсутствовать, о с о б е н н о у л и ц пожилого и старческого возраста, и выявляться л и ш ь при спондилографии. Н а р е н т г е н о г р а м м а х п о з в о н о ч н и к а п р и к о м п р е с с и о н н о м пе­ реломе выявляется к л и н о в и д н о е с п л ю щ и в а н и е тела п о з в о н к а со с н и ж е н и е м в ы с о т ы переднего отдела его. И н о г д а о т м е ч а е т с я в н е д р е н и е у ч а с т к а м е ж п о з в о н к о в о г о д и с к а в к р а н и а л ь н у ю пла­ стинку тела п о з в о н к а с сужением м е ж п о з в о н к о в о й щ е л и , что хорошо видно на рентгенограмме в боковой проекции. П р и к о м прессионно-оскольчатом и оскольчатом переломах отчетливо видны костные о т л о м к и тела п о з в о н к а , чаще у к р а н и о в е н т р а л ь н о г о его угла. Задачей при лечении ПП является восстановление анатоми­ ческих взаимоотношений поврежденного сегмента, что может быть достигнуто консервативными методами, а при безуспешно­ сти их — о п е р а т и в н ы м и в м е ш а т е л ь с т в а м и . Их х а р а к т е р и о б ъ е м определяются характером и уровнем повреждения. П р и ПП с п о в р е ж д е н и е м с п и н н о г о мозга о с н о в н о й задачей я в л я ю т с я в ы я в л е н и е сдавления спинного мозга и у с т р а н е н и е его по в о з м о ж ­ ности в наиболее р а н н и е сроки. Е. И. Бабиченко ПЛАСТИКА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ О Б О Л О Ч К И П Р И П С М Т . Нарушение герметичности субдурального пространства при П С М Т чревато ликвореей, и н ф е к ц и о н н ы м и о с л о ж н е н и я м и , п р о л а б и р о в а н и е м мозга, р у б ц е о б р а з о в а н и е м . Н о н а д е ж н о е ушива­ ние раны твердой мозговой оболочки при операции на с п и н н о м мозге иногда невозможно либо нежелательно в связи с наличием р в а н ы х к р а е в и д е ф е к т о в о б о л о ч к и , н а р а с т а ю щ и м о т е к о м мозга

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ПСМТ

3 8 8

и о п а с н о с т ь ю у щ е м л е н и я с о д е р ж и м о г о дурального м е ш к а . В т а к о й ситуации показана пластика Т М О . С этой целью п р и м е н я ю т искусственные материалы (целлофан, полиэтилен, капрон) или биологические ткани (апоневроз, фасция и др.). Оптимальной является пластика дефекта одноименной тканью. Особенности п о з в о н о ч н о - с п и н н о м о з г о в о й р а н ы ( б о л ь ш а я глубина п р и неболь­ ш о й площади) значительно ограничивают возможность пользо­ ваться для закрытия дефекта расщепленным листком оболочки с а м о г о б о л ь н о г о . Н а и б о л е е п р и е м л е м ы м м а т е р и а л о м служит Т М О о т т р у п а , к о н с е р в и р о в а н н а я в 0,75% р а с т в о р е ф о р м а л и н а и л и л и о ф и л и з и р о в а н н а я . О н а н е т о к с и ч н а и м а л о антигенна, о б л а д а е т хорошей вживляемостью и механической прочностью, непрони­ цаема для Ц С Ж и устойчива к и н ф е к ц и и , легко заготавливается й не требует особых условий для длительного х р а н е н и я . Ф и к с а ц и я трансплантата над дефектом Т М О в позвоночном канале путем наложения швов по вышеуказанным п р и ч и н а м т е х н и ч е с к и с л о ж н а и не о б е с п е ч и в а е т д о л ж н о й п р о ч н о с т и и г е р м е т и ч н о с т и с о е д и н е н и я . Э т о п р е о д о л е в а е т с я с п о м о щ ь ю ме­ дицинских клеевых композиций. П е р е с а ж и в а е м ы й л о с к у т в ы к р а и ­ в а ю т т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы его к р а я з а х о д и л и з а к р а я о б о л о ч е ч н о г о д е ф е к т а . Н а л о ж е н н ы й п о в е р х него л о с к у т в н а ч а л е у к р е п л я ю т 2—4 к р а е в ы м и ш в а м и , а з а т е м , о с у ш и в с о е д и н я е м ы е п о в е р х н о с т и тампоном, осуществляют их поэтапное склеивание, расходуя 2 п р и м е р н о 0,05 мл (1 к а п л ю ) к л е я на 1 см п л о щ а д и . Л. Я. Лившиц П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й П Е Р И О Д П Р И П С М Т (ПП). Клини­ ч е с к а я к а р т и н а у б о л ь н ы х с п о в р е ж д е н и е м с п и н н о г о м о з г а в ран­ нем П П характеризуется большим разнообразием патологических п р о я в л е н и й . Э т о с в я з а н о с т е м , что и м е ю щ и е с я н а р у ш е н и я могут быть усилены под влиянием хирургической агрессии. К р о м е того, в о з н и к а ю т н о в ы е н а р у ш е н и я , о б у с л о в л е н н ы е о п е р а ц и о н н о й трав­ мой. Важнейшие из них — нарушения дыхания, кровообращения, т р о ф и к и , ф у н к ц и и мочеиспускания и болевой синдром. Н а р у ш е н и я д ы х а н и я о с о б е н н о о п а с н ы у больных с повреж­ д е н и е м ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга. П р и и с п о л ь з о в а н и и переднего доступа, для обеспечения подхода к телам п о з в о н к о в срединно расположенные образования шеи (пищевод и трахея) с д в и г а ю т с я в сторону, что я в л я е т с я п р и ч и н о й и х т р а в м а т и з а ц и и с развитием отека в П П . Сразу после о к о н ч а н и я операции на ш е й н о м отделе с п и н н о г о мозга б о л ь н ы м накладывают тугой ватно-марлевый воротник. Указанные обстоятельства способ­ ствуют дальнейшему ухудшению ф у н к ц и и внешнего д ы х а н и я . П о э т о м у п р е к р а щ е н и е И В Л п р о и з в о д и т с я п о с л е п о л н о г о вос­ становления самостоятельного дыхания, а экстубация — после восстановления кашлевого рефлекса и тщательного удаления слизи из дыхательных путей. В первые часы больные получают глюкокортикоиды, дегидратационную терапию, ингаляцию

кислорода с парами спирта, бронхо- и м у к о л и т и к и , водораство­ р и м у ю к а м ф а р у . Д л я у м е н ь ш е н и я с а л и в а ц и и и с е к р е ц и и трахе­ обронхиального дерева — атропин или п л а т и ф и л л и н . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е о т в о д и т с я г и м н а с т и к е и д ы х а т е л ь н о м у массажу. В р я д е случаев х о р о ш и й э ф ф е к т оказывает л е ч е б н а я б р о н х о с к о п и я . Нарушения гемодинамики обычно связаны с невосполненной кровопотерей и нарушением регуляции сосудистого тонуса. Б о л ь н ы е с поражением спинного мозга весьма чувствительны к дефициту О Ц К , поэтому компенсация операционной кровопотер и д о л ж н а б ы т ь а д е к в а т н о й п о объему, в р е м е н и и к а ч е с т в у . К о р р е к ц и ю О Ц К в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса во избежание гиперволемических н а р у ш е н и й следует осуществлять под контролем центрального венозного давления. П р е д у п р е ж д е н и е т р о ф и ч е с к и х н а р у ш е н и й д о с т и г а е т с я тща­ т е л ь н ы м уходом з а к о ж н ы м и п о к р о в а м и ( п р о т и р а н и е к а м ф а р ­ н ы м спиртом, 40% этиловым спиртом с ш а м п у н е м , при загрязне­ н и и — водой с м ы л о м с последующим припудриванием детской п р и с ы п к о й и т. д . ) . С п е р в ы х ч а с о в п о с л е о п е р а ц и и — к в а р ц е в о е о б л у ч е н и е , м а с с а ж , Л Ф К . П о в о р о т б о л ь н о г о в п о с т е л и — каж­ д ы е 4 часа. Х о р о ш и й э ф ф е к т дает и с п о л ь з о в а н и е с п е ц и а л ь н ы х противопролежневых матрацев, применение которых не д о л ж н о з а м е н я т ь всего п р и в е д е н н о г о к о м п л е к с а мер. П р о ф и л а к т и к а и лечение урологических о с л о ж н е н и й заклю­ чаются в своевременной эвакуации мочи (при н о р м а л ь н о й емко­ с т и м о ч е в о г о п у з ы р я о б ъ е м в ы в о д и м о й м о ч и н е д о л ж е н пре­ в ы ш а т ь 250—300 м л ) . П р и н а л и ч и и в о с п а л и т е л ь н ы х и з м е н е н и й — его п р о м ы в а н и е д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и р а с т в о р а м и ( ф у р а ц и л л и н с добавлением диоксидина или антибиотиков). П р о м ы в а н и е произ­ водят е ж е с у т , через сут. и л и 1—2 р а з а в н е д . П о с л е о п р е д е л е н и я чувствительности патогенной флоры назначают уросептики (фур а г и н , ф у р а д о н и н , 5 - Н О К , н е в и г р а м о н , н и т р о к с а л и н и др.) и анти­ б и о т и к и . П о п о к а з а н и я м в о с о б ы х случаях у с т а н а в л и в а ю т сис­ тему М о н р о для постоянного введения а н т и б и о т и к о в и а н т и с е п т и к о в в м о ч е в о й п у з ы р ь , а т а к ж е с ц е л ь ю в ы р а б о т к и пу­ зырного рефлекса. Д л я л е ч е н и я б о л е в о г о с и н д р о м а в п о с л е о п е р а ц и о н н о м пери­ оде ш и р о к о и с п о л ь з у ю т м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю , н о в о к а и н о вые блокады, электростимуляцию. Хороший э ф ф е к т может быть достигнут при использовании ненаркотических анальгетиков в с о ч е т а н и и с с е д а т и в н ы м и п р е п а р а т а м и . В р я д е случаев п о к а з а н лечебный масочный наркоз закисью азота с кислородом в с о о т н о ш е н и и 2:1. К р а й н е нежелательно и с п о л ь з о в а н и е наркоти­ к о в и з - з а в о з м о ж н о г о н а р а с т а н и я и м е ю щ и х с я н а р у ш е н и й ды­ хания и быстрого п р и в ы к а н и я больных к этим препаратам. А. Л. Парфенов

П О Я С Н И Ч Н О - К Р Е С Т Ц О В О Г О ОТДЕЛА С П И Н Н О Г О МОЗГА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( П К П ) — в ы з ы в а ю т в я л ы й п а р а л и ч всех и л и только д и с т а л ь н ы х о т д е л о в н о г и с о п р о в о ж д а ю т с я в ы п а д е н и е м в с е х в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и н и ж е у р о в н я п о в р е ж д е н и я . Одно­ временно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы (а при более высоких п о р а ж е н и я х — и к о л е н н ы е ) р е ф л е к с ы при сохранности брюшных рефлексов. Нарушается функция тазовых органов, п р о я в л я ю щ а я с я задержкой мочи и кала. П р и и з о л и р о в а н н о м повреждении спинного мозга на уровне 1—4—5—8-12 сегментов возникает синдром эпиконуса, который заключается в периферическом параличе или парезе стоп, выпадении ахилловых рефлексов при сохранности коленных, нарушении чувствительности в зоне пораженных сегментов по задненаружной поверхности бедра, голени и наружному краю стопы и н а р у ш е н и и ф у н к ц и й тазовых органов. П р и изолированном повреждении конуса спинного мозга на у р о в н е 83—5 с е г м е н т о в в о з н и к а е т н а р у ш е н и е ф у н к ц и и т а з о в ы х органов по периферическому типу с и с т и н н ы м , недержанием мочи и кала, а также нарушение чувствительности в анагенит а л ь н о й з о н е с и с ч е з н о в е н и е м а н а л ь н о г о р е ф л е к с а п р и сохран­ ности движений в ногах. В дальнейшем при частичном П К П отмечается постепенное в о с с т а н о в л е н и е н а р у ш е н н ы х ф у н к ц и й , а п р и г р у б о м поврежде­ н и и н а р у ш е н и я д в и ж е н и й и чувствительности остаются без и з м е н е н и й . Задержка мочи и кала нередко сменяется паралити­ ческим состоянием мочевого пузыря и прямой к и ш к и . Е. И. Бабиченко П Р О В О Д Н И К О В Ы Е НАРУШЕНИЯ П Р И П С М Т - являются следствием повреждения афферентных и эфферентных нервных волокон, пучки которых составляют белое вещество с п и н н о г о мозга. С и н д р о м п о р а ж е н и я б о к о в о г о столба: на с т о р о н е п о р а ж е н и я — центральный (спастический) парез или паралич, на противопо­ л о ж н о й — с н и ж е н и е и л и утрата б о л е в о й и т е м п е р а т у р н о й чувстви­ т е л ь н о с т и с у р о в н я на 2—3 с е г м е н т а н и ж е очага п о р а ж е н и я . С и н д р о м п о р а ж е н и я з а д н и х с т о л б о в : с н и ж е н и е и л и утрата сус т а в н о - м ы ш е ч н о й , в и б р а ц и о н н о й и ч а с т и ч н о т а к т и л ь н о й чувстви­ тельности на стороне поражения ниже уровня травмы, сенситив­ ная атаксия. Синдром поражения половины поперечника с п и н н о г о мозга: на о д н о и м е н н о й стороне — центральный паралич, нарушение глубокой и ч а с т и ч н о т а к т и л ь н о й чувствительности к н и з у от у р о в н я п о р а ж е н и я , на п р о т и в о п о л о ж н о й — р а с с т р о й с т в о б о л е в о й и т е м п е р а т у р н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и с у р о в н я на 2—3 с е г м е н т а н и ж е очага п о р а ж е н и я ; о д н о в р е м е н н о в зоне п о р а ж е н н ы х сегментов в ы я в л я ю т с я р а с с т р о й с т в а всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и п о сег-

ментарному типу на стороне т р а в м ы с п и н н о г о мозга и перифе­ р и ч е с к и й парез м ы ш ц здесь же с их а т р о ф и е й , угнетением реф­ лексов. Синдром полного поперечного поражения спинного мозга: ц е н т р а л ь н а я т е т р а - и л и п а р а п л е г и я ног, д в у с т о р о н н е е н а р у ш е н и е всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и н и ж е у р о в н я п о р а ж е н и я , р а с с т р о й ­ ство ф у н к ц и и тазовых органов. П р и п о п е р е ч н о м п о р а ж е н и и с п и н н о г о мозга на уровне шейного или п о я с н и ч н о г о у т о л щ е н и я паралич соответственно верхних или н и ж н и х конечностей н о с и т характер периферического. Л. Я. Лившиц П Р О Г Н О З И Р О В А Н И Е Т Е Ч Е Н И Я И ИСХОДОВ П Р И ПСМТ. И с х о д ы л е ч е н и я П С М Т з а в и с я т о т л о к а л и з а ц и и , т я ж е с т и и дав­ н о с т и т р а в м ы , возраста п о с т р а д а в ш е г о , о б ъ е м а и с в о е в р е м е н н о с т и проводимых лечебных мероприятий, характера хирургического пособия и др. П р о г н о з основывается н а детальном обследовании больно­ г о , а н а л и з е д и н а м и к и н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й , г л а в н ы м об­ разом двигательных и чувствительных. Нередко исход становит­ с я сразу ж е я с н ы м п о с л е и н т р а о п е р а ц и о н н о г о к о н т р о л я с о с т о я н и я с п и н н о г о м о з г а (грубое р а з р у ш е н и е его структуры, а н а т о м и ч е с ­ к и й перерыв и др.). В то же время м а к р о с к о п и ч е с к и н о р м а л ь н ы й с п и н н о й м о з г д а л е к о н е всегда у к а з ы в а е т н а в о з м о ж н о с т ь обрат­ н о г о р а з в и т и я н е в р о л о г и ч е с к о г о д е ф и ц и т а . В тех случаях, к о г д а в о з н и к ш и й тотчас же после травмы синдром полного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о мозга стойко сохраняется и в т е ч е н и е п е р в ы х 24—48 ч а с . н е н а с т у п а е т х о т я б ы м и н и м а л ь н ы й р е г р е с с двигательных и чувствительных расстройств, рассчитывать на восстановление утраченных функций практически не приходится. Рациональное и максимально полное устранение сдавления с п и н н о г о мозга и деформации п о з в о н о ч н и к а в р а н н и е сроки после травмы, надежная внутренняя фиксация поврежденного позвоночного сегмента, э ф ф е к т и в н а я п р о ф и л а к т и к а п р о л е ж н е й и у р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й о б е с п е ч и в а ю т б л а г о п р и я т н о е тече­ ние травматической болезни даже у больных с п о л н ы м анатоми­ ческим перерывом спинного мозга. Проведение современного к о м п л е к с а реабилитации таких пострадавших позволяет добить­ ся у них значительной к о м п е н с а ц и и н а р у ш е н н ы х ф у н к ц и й . Так, при грубом повреждении спинного мозга в нижнегрудном и п о я с н и ч н о м отделах п о з в о н о ч н и к а , а т а к ж е к о р е ш к о в к о н с к о г о х в о с т а и м е ю т с я р е а л ь н ы е п р е д п о с ы л к и д л я п е р е д в и ж е н и я боль­ ного в ф и к с и р у ю щ и х аппаратах и без них. С течением в р е м е н и т а к о й б о л ь н о й м о ж е т о б р е с т и п о л н у ю с а м о с т о я т е л ь н о с т ь и вы­ п о л н я т ь о п р е д е л е н н у ю работу. П р и п о п е р е ч н о м п о в р е ж д е н и и с п и н н о г о м о з г а в в е р х н е - и с р е д н е г р у д н о м отделах б о л ь н ы е не всегда могут в с т а т ь н а н о г и и о б у ч и т ь с я п е р е д в и ж е н и ю , о д н а к о

о н и с п о с о б н ы с е б я обслуживать, п о с и л ь н о трудиться, пользовать­ ся в е л о к о л я с к о й , хотя и нуждаются в п о с т о р о н н е й п о м о щ и . Б о л ь н о й с грубым повреждением с п и н н о г о мозга на уровне н и ж н е ш е й н ы х с е г м е н т о в м о ж е т быть п о с а ж е н в в е л о к о л я с к у и пользоваться ею. П р и более высоких повреждениях больные л и ш е н ы м а л е й ш е й в о з м о ж н о с т и самообслуживания. Восстанов­ ление той или иной формы самостоятельного мочеиспускания и отсутствие пролежней у больных с грубыми повреждениями с п и н н о г о мозга позволяют прогнозировать длительное (многие годы) благополучие. Р а н н я я и п о л н о ц е н н а я хирургическая декомпрессия спинно­ г о м о з г а п р и с и н д р о м е н е п о л н о г о н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и при­ водит к значительному восстановлению нарушенных ф у н к ц и й . Улучшение ч а щ е наблюдается после оперативных вмешательств по поводу травм ш е й н о г о , нижнегрудного и п о я с н и ч н о г о отделов с п и н н о г о мозга, гораздо реже — верхне- и среднегрудного. П р и частичных повреждениях с п и н н о г о мозга определенный регресс неврологических нарушений может продолжаться и в поздние сроки, отсюда целесообразно периодически проводить повторные к у р с ы л е ч е н и я в у с л о в и я х в о с с т а н о в и т е л ь н о г о ц е н т р а и специали­ з и р о в а н н ы х к у р о р т о в д а ж е с п у с т я д л и т е л ь н о е в р е м я п о с л е трав­ м ы . Ухудшение, к а к правило, наступает п р и с о х р а н я ю щ е й с я и прогрессирующей деформации позвоночника. В ы з д о р о в л е н и е н а б л ю д а е т с я у б о л ь н ы х с о т н о с и т е л ь н о лег­ к и м и п о в р е ж д е н и я м и с п и н н о г о мозга. Э. Е. Меламуд П С М Т У Д Е Т Е Й — составляет 2—5% от общего числа П С М Т . Она возникает при падении с высоты, во время дорожно-транс­ портных п р о и с ш е с т в и й , спортивных игр и др. У детей младших в о з р а с т н ы х г р у п п (до 6 л е т ) п р е о б л а д а ю т п о в р е ж д е н и я на у р о в н е С 1 — С 2 и с р е д н и х г р у д н ы х п о з в о н к о в . П о в р е ж д е н и я верх­ н е ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а (перелом зубовидного отростка аксиса, р о т а ц и о н н ы й подвывих атланта) и м е ю т ряд особеннос­ т е й . В о - п е р в ы х , о н и н а с т у п а ю т п р и о т н о с и т е л ь н о л е г к о м наси­ л и и ; во-вторых, для маленьких детей характерно, что перелом з у б о в и д н о г о о т р о с т к а п р о и с х о д и т п о л и н и и с у б д е н т а л ь н о г о син­ х о н д р о з а ; в-третьих, с п и н а л ь н ы е н а р у ш е н и я п о с л е т р а в м ы в э т о й области развиваются редко. В то же время неустраненная атлантоаксиальная д и с л о к а ц и я у д е т е й и м е е т т е н д е н ц и ю к п р о г р е с с и р о в а н и ю , ч т о м о ж е т послу­ ж и т ь ( с п у с т я м е с я ц ы , г о д ы ) п р и ч и н о й р а з в и т и я т я ж е л о й миелопатии и о п а с н ы х д л я ж и з н и ц е р е б р а л ь н ы х н а р у ш е н и й . Грубые п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а п о с л е т р а в м ы н и ж н е ­ ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а наблюдаются п р е и м у щ е с т в е н н о у д е т е й с т а р ш е 9 лет. У м а л е н ь к и х же д е т е й с п и н а л ь н ы е наруше­ н и я н о с я т с в о е о б р а з н ы й х а р а к т е р : п о с т е п е н н о е р а з в и т и е двига­ т е л ь н ы х р а с с т р о й с т в , б о л ь ш е в руках, б е з с о п у т с т в у ю щ и х на­ рушений чувствительности и функции тазовых органов;

р е н т г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п р и э т о м и з м е н е н и й с о сторо­ н ы ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а ч а с т о н е в ы я в л я е т ; н а б л ю д а е т ­ ся т е н д е н ц и я к спонтанному обратному развитию неврологиче­ ских выпадений. Четкая связь спинальной патологии с травмой п о з в о н о ч н и к а , отсутствие п р и з н а к о в с д а в л е н и я с п и н н о г о мозга, а т а к ж е х а р а к т е р и д и н а м и к а н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й ука­ зывают на преобладающую патогенетическую роль дисгемического компонента. У детей старше 9 лет наблюдаются подвывих и компрессион­ н ы е п е р е л о м ы н и ж н и х ш е й н ы х п о з в о н к о в , в о з н и к а ю щ и е в боль­ ш и н с т в е случаев п р и н ы р я н и и н а м е л к о в о д ь е . П о в р е ж д е н и я с п и н ­ ного мозга р а з л и ч н о й степени в этих случаях скорее всего являются следствием резкой д е ф о р м а ц и и и сужения сагиттального диаметра позвоночного канала непосредственно в м о м е н т наси­ лия, чрезмерного растяжения или сдавления спинного мозга и его с о с у д о в , т. е. с у м м а ц и и м е х а н и ч е с к о г о и и ш е м и ч е с к о г о ф а к ­ торов. Эластичный позвоночник ребенка амортизирует э н е р г и ю у д а р а и т е м с а м ы м п р е п я т с т в у е т г р у б о м у п о в р е ж д е н и ю т е л по­ звонков и их дислокации. Поэтому рентгенологические находки д а л е к о н е всегда о т р а ж а ю т с т е п е н ь к о н ф л и к т а м е ж д у к о с т н о хрящевыми образованиями и с п и н н ы м мозгом, имевшего место н е п о с р е д с т в е н н о в момент травмы. Отмечены случаи п о л н о г о поперечного поражения спинного мозга на ф о н е рентгенологи­ чески интактного позвоночника. Аналогичная ситуация наблю­ д а е т с я и п о с л е т р а в м ы с р е д н е г р у д н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а . В то же в р е м я п е р е л о м о - в ы в и х и средних грудных п о з в о н к о в , к а к правило, приводят к полному поперечному поражению спинного мозга. Обращает на себя в н и м а н и е ф а к т в о з н и к н о в е н и я т я ж е л ы х спинальных нарушений при относительно легком повреждении п о з в о н о ч н и к а у детей с тяжелыми сочетанными п о в р е ж д е н и я м и , с о п р о в о ж д а ю щ и м и с я т р а в м а т и ч е с к и м ш о к о м (на ф о н е о б щ е г о н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и и г и п о к с и и у щ е р б н о с т ь «слабых» от­ делов с п и н н о г о мозга возрастает). П о в р е ж д е н и я нижнегрудного и п о я с н и ч н о г о отделов позво­ н о ч н и к а у маленьких детей крайне редки, причем даже при грубой д е ф о р м а ц и и спинальные н а р у ш е н и я обычно не развива­ ются. У детей старшей возрастной группы тяжесть неврологиче­ ских расстройств прямо зависит от степени д е ф о р м а ц и и позво­ ночного канала. Уточненная д и а г н о с т и к а повреждений позвоночника и с п и н н о г о м о з г а у д е т е й требует т щ а т е л ь н о г о а н а л и з а м е х а н и з м а т р а в м ы , д е т а л ь н о г о к л и н и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я , а т а к ж е изуче­ н и я результатов целого комплекса дополнительных диагности­ ческих приемов (обзорная и функциональная спондилография, исследование проходимости подпаутинных пространств спинно­ г о м о з г а , н а п р а в л е н н а я м и е л о г р а ф и я , КТ, М Р Т ) , д а ю щ и х доста­ точно полное представление о характере изменений позвоночно­ го с т о л б а и его с о д е р ж и м о г о .

В а ж н е й ш и м э л е м е н т о м в с и с т е м е в о с с т а н о в и т е л ь н о г о лече­ н и я детей и п о д р о с т к о в с т р а в м о й п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о мозга я в л я е т с я р а н н е е и м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о е у с т р а н е н и е (хи­ рургическое или консервативное) д е ф о р м а ц и и позвоночного канала и сдавления спинного мозга. Б о л ь ш о е значение при этом имеет надежная внутренняя ф и к с а ц и я поврежденного сегмента п о з в о н о ч н и к а , что у растущего организма, п р о я в л я ю щ е г о повы­ ш е н н у ю склонность к д е ф о р м а ц и я м скелета, особенно важно. П р и т р а в м е ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а показания к ламинэктомии возникают крайне редко. Методом в ы б о р а я в л я е т с я в м е ш а т е л ь с т в о н а п е р е д н и х отделах ш е й н ы х по­ звонков, позволяющее с минимальным травмированием тканей л и к в и д и р о в а т ь наиболее часто встречающуюся у этих больных переднюю компрессию спинного мозга. П р и атланто-аксиальной д и с л о к а ц и и в результате перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка показан окципитоспондилодез, в том числе у детей раннего возраста. Исходы л е ч е н и я П С М Т у детей в целом более благоприятны, чем у взрослых. Дети с травматической параплегией обладают большими приспособительными возможностями. При соблюдении м е р п р о ф и л а к т и к и п р о л е ж н е й и у р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й та­ к и е б о л ь н ы е ж и в у т д е с я т и л е т и я и з а н и м а ю т с я о б щ е с т в е н н о по­ л е з н ы м трудом, а л и ц а женского пола сохраняют детородную функцию. Э. Е. Меламуд РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ С П И Н Н О Г О МОЗГА. При сдавлении с п и н н о г о м о з г а и д р у г и х ф о р м а х его п о в р е ж д е н и я в преоблада­ ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев страдают магистральные сосуды мозга. О с о б е н н о часто вовлекаются в патологический процесс сосуды бассейна передней с п и н а л ь н о й артерии. В связи с этим возникает потребность создать о к о л ь н ы е пути спинального кровообращения. Переключение паравертебральных артерий на спинальные оказалось технически сложным. Поэтому для реваск у л я р и з а ц и и и с п о л ь з у ю т с а л ь н и к , и з к о т о р о г о в ы к р а и в а ю т лос­ кут н а н о ж к е с у ч е т о м с о с у д и с т ы х а р к а д . Э т о т л о с к у т подтяги­ вают к поврежденному участку с п и н н о г о мозга. Сосуды из с а л ь н и к а б ы с т р о п р о р а с т а ю т в с п и н н о й мозг, о б е с п е ч и в а я допол­ н и т е л ь н о е к р о в о с н а б ж е н и е его. Т а к у ю о п е р а ц и ю н а з ы в а л и о м е н томиелопексией. А. А. Луцик Р Е М У С К У Л Я Р И З А Ц И Я М О Ч Е В О Г О П У З Ы Р Я ( Р М П ) . Травма п о я с н и ч н о г о у т о л щ е н и я и конуса с п и н н о г о мозга, где располагают­ ся так н а з ы в а е м ы е с п и н а л ь н ы е вегетативные центры мочеис­ п у с к а н и я , сопровождается ф о р м и р о в а н и е м а т о н и ч н о г о г к п о р е ф л е к т о р н о г о и л и а р е ф л е к т о р н о г о мочевого пузыря. Н е ф у н к ц и о н и р у е т и л и о с л а б л е н а м ы ш ц а , и з г о н я ю щ а я мочу (детрузор).

Если у такого больного хорошо сокращается н и ж н я я часть п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а , т о и з нее м о ж н о в ы к р о и т ь д в а л о с к у т а на ножках, которыми обхватывают мочевой пузырь и п о д ш и в а ю т к нему эти лоскуты кетгутом. М ы ш е ч н ы е лоскуты срастаются со стенкой мочевого пузыря. П р и активном сокращении мышеч­ н ы х лоскутов вместе с п р я м ы м и м ы ш ц а м и живота из м о ч е в о г о пузыря э ф ф е к т и в н о выжимается вся моча. Указанную о п е р а ц и ю назвали Р М П . Гистологические исследования показали, что из м ы ш е ч н ы х л о с к у т о в в с т е н к у м о ч е в о г о п у з ы р я п р о р а с т а ю т сосу­ ды и нервы. Это п о в ы ш а е т ценность д а н н о г о вмешательства и о б у с л а в л и в а е т ц е л е с о о б р а з н о с т ь его в ы п о л н е н и я в б л и ж а й ш е е время после исчезновения спинального шока при арефлекторн о м мочевом пузыре. А. А. Луцик Р Е А Б И Л И Т А Ц И Я П Р И П С М Т (Р). Организационная концеп­ ц и я на основе существования специализированных центров в крупных регионах страны вполне оправдана в качестве о п о р н ы х п у н к т о в н е й р о р е а б и л и т а ц и о н н о г о н а п р а в л е н и я . О д н а к о д л я бы­ с т р о й и г и б к о й э ф ф е к т и в н о й п о м о щ и п р и П С М Т н а л и ч и я «опор­ ных пунктов» недостаточно. Не представляется в о з м о ж н ы м и к о н ц е н т р а ц и я п о с т р а д а в ш и х « в о д н о м месте». Н е о б х о д и м о со­ в е р ш е н с т в о в а н и е с п е ц и а л и з и р о в а н н о й службы в регионах. Выделяют следующую систему этапов о к а з а н и я п о м о щ и и Р. при ПСМТ. Б л и ж а й ш и м лечебным учреждением в системе этапов при П С М Т является центральная районная больница в сельской местности, дежурное травматологическое отделение города. Пострадавшие нуждаются на первом этапе в неотложной помо­ щ и , п р о т и в о ш о к о в ы х и д р у г и х м е р о п р и я т и я х , у с т а н о в л е н и и пред­ варительного клинико-функционального диагноза, уточнении дальнейшей лечебно-восстановительной тактики, подготовке и эвакуации в специализированные учреждения. Специализированным учреждением при П С М Т в областном ц е н т р е я в л я е т с я н е й р о х и р у р г и ч е с к о е о т д е л е н и е о б л а с т н о й кли­ нической больницы, травматологическое отделение областной ортопедо-хирургической больницы восстановительного лечения. Пострадавших доставляют в неотложном порядке санавиацией после консультации дежурного или борт-нейрохирурга, травматолога. На д а н н о м этапе уточняют к л и н и к о - р е н т г е н о л о г и ческий функциональный диагноз, намечают предварительные реабилитационные программы, осуществляют по показаниям нейрохирургические и нейроортопедические о п е р а ц и и — эта о с н о в н а я з а д а ч а о р т о п е д и ч е с к о - н е й р о х и р у р г и ч е с к о г о э т а п а мо­ жет касаться пострадавших как в остром, так и в отдаленном периоде ПСМТ. Силами подготовленных специалистов, кон­ сультантов и дежурных врачей обеспечиваются п р о ф и л а к т и к а и лечение соматических осложнений, инфекционно-воспалитель-

н ы х п р о ц е с с о в . С п е ц и а л и з и р о в а н н а я служба п р и с т у п а е т к вы­ п о л н е н и ю и н д и в и д у а л ь н о й п р о г р а м м ы Р. К л и н и к о - р е н т г е н о - э л е к т р о д и а г н о с т и к а повреждений позво­ н о ч н и к а и с п и н н о г о мозга, внутренних органов уточняется в динамике наблюдения. Приступают к кинезотерапии, лечению у р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й , п р о л е ж н е й , н а м е ч а ю т п е р в ы е при­ е м ы п с и х о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я . С р о к п р е б ы в а н и я в отде­ л е н и я х н е й р о х и р у р г и и и н е й р о о р т о п е д и ч е с к о г о п р о ф и л я ограни­ чен. По показаниям предусматриваются повторные поступления больных в нейрохирургический стационар. Специализированное отделение нейрореабилитации — новое подразделение типовой м н о г о п р о ф и л ь н о й клинической больни­ ц ы . З д е с ь в п о л н о й м е р е о с у щ е с т в л я ю т п р о г р а м м ы Р. — на осно­ ве широкого использования разнообразных приемов кинезотера­ п и и , т р у д о т е р а п и и , с о ц и а л ь н о - б ы т о в о й Р. с ц е л ь ю п о д г о т о в к и у с л о в и й д л я с о ц и а л ь н о - т р у д о в о й а д а п т а ц и и больных. С о ц и а л ь н ы й фактор Р. обеспечивается с п е ц и ф и к о й организации отделения нейрореабилитации — оно открыто для необходимых контактов с в н е б о л ь н и ч н о й средой, с условиями нарастающих производствен­ ных отношений пострадавших; разрабатываются социальнопсихологические программы, тесно увязанные с нозологическими и а н т р о п о л о г и ч е с к и м и о с о б е н н о с т я м и и н д и в и д у а л ь н о с т и ха­ р а к т е р а б о л ь н о г о . Главным в с о ц и а л ь н о й п р о г р а м м е д о л ж н а б ы т ь перспектива реальных возможностей и укрепление активной п с и х о л о г и ч е с к о й н а с т р о е н н о с т и п о с т р а д а в ш и х . С о т р у д н и к и спе­ ц и а л и з и р о в а н н ы х отделений не только подготовлены теоретиче­ с к и , но и в с е й д е я т е л ь н о с т ь ю п р е д а н ы и д е я м Р. Диспансерное наблюдение с активным поликлиническим и с т а ц и о н а р н ы м к о н т р о л ь н ы м и с с л е д о в а н и е м и л е ч е н и е м осуще­ ствляется на основе сложившейся практики, совместной работы м е д и ц и н с к о г о и н с т и т у т а , о б л а с т н ы х б о л ь н и ц и у ч р е ж д е н и й об­ ластного региона. Особое в н и м а н и е в процессе лечебно-восста­ н о в и т е л ь н ы х м е р о п р и я т и й н е и з б е ж н о д о л ж н о уделяться психоло­ гическому фактору. Различают нозоцентрическую установку (на болезнь), антропоцентрическую — установка на человека, с о ц и о ц е н т р и ч е скую — установка на связь л и ч н о с т и с с о ц и а л ь н о й средой. С о ц и о ц е н т р и ч е с к а я о р и е н т а ц и я п р и П С М Т п о д г о т а в л и в а е т с я пред­ ш е с т в у ю щ и м л е ч е н и е м и б ы в а е т р е з у л ь т а т и в н а в з а в и с и м о с т и от п о л о ж и т е л ь н о й н а с т р о е н н о с т и п а ц и е н т а , его с о ц и а л ь н о г о о п ы т а , о с о б е н н о с т е й п р о ф е с с и о н а л ь н ы х н а в ы к о в и , е с т е с т в е н н о , зави­ сит от п с и х о ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я больного. В ряде наблюде­ н и й с о ц и а л и з а ц и я достигается без особых усилий со стороны р е а б и л и т а ц и о н н о й службы. В других более часто встречающихся случаях необходима поддержка со стороны медиков, органов с о ц и а л ь н о г о о б е с п е ч е н и я , о б щ е с т в е н н о с т и . О д н и м и з у с л о в и й со­ ц и а л и з а ц и и больных, к а к п о к а з ы в а е т опыт, выступает комму­ н и к а т и в н о с т ь ч е л о в е к а и его в ы р а ж е н н а я с п о с о б н о с т ь к а д а п т а -

ц и и . Задачей невропатолога, психолога является прогнозирова­ н и е с о ц и а л ь н о - т р у д о в о й Р., а всей с л у ж б ы в ц е л о м — о б е с п е ч и т ь у с л о в и я д л я п о л у ч е н и я всего н е о б х о д и м о г о и, в ч а с т н о с т и , нуж­ н о г о о б ъ е м а к и н е з о т е р а п и и с ц е л ь ю д о с т и ж е н и я н а и б о л е е воз­ м о ж н о й н е з а в и с и м о с т и л ю д е й , о б л а д а ю щ и х ф и з и ч е с к и м поро­ ком, от окружающей среды. Спорт как средство Р. инвалидов н а п р а в л е н н е н а ф у н к ц и и п о в р е ж д е н н ы х о р г а н о в , к а к п р и орто­ педической гимнастике и лечении движением, а имеет целью пробудить активную деятельность. Развитие спорта инвалидов показало возможность перестройки нейромоторики человека п у т е м т р е н и р о в о к . П р и о р г а н и з а ц и и т р у д о т е р а п и и в а ж н о обеспе­ чить помимо соответствия нагрузок состоянию больного еще и с о ц и а л ь н у ю п о л е з н о с т ь в ы п о л н я е м о й р а б о т ы , ч т о я в л я е т с я до­ п о л н и т е л ь н ы м ф а к т о р о м с о ц и а л ь н о й Р. Ю. Н. Савченко РЕПАРАТИВНО-РЕГЕНЕРАТОРНЫЕ П Р О Ц Е С С Ы П Р И П С М Т ( Р Р П ) — п р и с п о с о б и т е л ь н ы е р е а к ц и и о р г а н и з м а н а поврежде­ н и е , н а п р а в л е н н ы е на замещение нарушенных ф у н к ц и й за счет сохранившихся тканевых элементов и систем. П р и П С М Т в ф а з а х о р г а н и з а ц и и д е ф е к т а Р Р П и м е ю т опре­ д е л е н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и Р Р П о с у щ е с т в л я ю т с я сле­ д у ю щ и м и путями: 1) н о р м а л и з а ц и я и з м е н е н н ы х ультраструктур нейронов (внутриклеточная регенерация); 2) компенсаторная г и п е р п л а з и я ультраструктур п о р а ж е н н ы х н е й р о н о в в з а м е н погиб­ ш и х ; 3 ) и н т е н с и ф и к а ц и я т е м п а о б н о в л е н и я у л ь т р а с т р у к т у р (уко­ рочение регенераторного цикла) под влиянием разнообразных стимуляций); 4) образование новых групповых микроансамблей с о х р а н и в ш и х с я н е й р о н о в , т. е. за счет а н а т о м и ч е с к о й р е о р г а н и з а ­ ц и и с о х р а н и в ш и х с я ц е н т р о в н а у р о в н е к а к с п и н н о г о , т а к и го­ ловного мозга. Наиболее высокой способностью к Р Р П обладают синапсы. Признаки репаративной регенерации нейронов: увеличение их тела, г и п е р т р о ф и я внутриклеточных органелл, увеличение с и н а п т и ч е с к и х к о н т а к т о в , г и п е р т р о ф и я н е й р о ф и б р и л л , увеличе­ ние размеров ядра и я д р ы ш к а с высокой к о н ц е н т р а ц и е й Р Н К в ядрышке и цитоплазме, гиперплазия нервных отростков. Другие признаки регенерации: рост нервных волокон и образование строутинга, н о в о о б р а з о в а н и е синапсов, г и п е р т р о ф и я и гипер­ плазия глиальных элементов, образование рубца. Компенсатор­ н ы е п р о ц е с с ы ; п р о с т р а н с т в е н н а я р е о р г а н и з а ц и я м и к р о - и мак­ р о а н с а м б л е й за счет увеличения центральных с е ч е н и й п л о щ а д и н е й р о н о в , увеличение глионейронального индекса, новообразова­ н и я синапсов и установление новых коллатеральных контактов. Г. II. Кривицкая С Д А В Л Е Н И Е С П И Н Н О Г О М О З Г А в остром п е р и о д е т р а в м ы обус­ ловлено следующими причинами: 1) костными отломками или телами смещенных позвонков; 2) мягкими тканями (обрывками

с в я з о к , д и с к о в и д р . ) ; 3) в н у т р и п о з в о н о ч н о й г е м а т о м о й ; 4) метал­ л и ч е с к и м и н о р о д н ы м т е л о м ; 5 ) вследствие о т е к а - н а б у х а н и я спин­ ного мозга; 6) сочетанием перечисленных ф а к т о р о в . В п о з д н е м периоде П С М Т сдавление может быть обусловлено рубцово-спаечными процессами, арахноидальными кистами или спайками, эпидуритом, абсцессом и др. В ряде случаев перед о п е р а ц и е й трудно уточнить причину, важно установить сам ф а к т сдавления. Используют с п о н д и л о г р а ф и ю , выявляющую с м е ш е н и е позвон­ ков или их отломков и д е ф о р м а ц и ю п о з в о н о ч н о г о канала, и с с л е д о в а н и е п р о х о д и м о с т и п о д п а у т и н н ы х п р о с т р а н с т в с регис­ т р а ц и е й ч а с т и ч н о й и л и п о л н о й б л о к а д ы л и к в о р н ы х п у т е й КТ, МРТ, миелографию и др. Л е ч е н и е х и р у р г и ч е с к о е , н а п р а в л е н н о е н а у с т р а н е н и е сдав­ л е н и я и создание н о р м а л ь н ы х т о п о г р а ф о - а н а т о м и ч е с к и х соотно­ ш е н и й между п о з в о н о ч н и к о м и с п и н н ы м мозгом, способст­ вующих под влиянием последующей консервативной терапии в о с с т а н о в л е н и ю ф у н к ц и й с п и н н о г о м о з г а п р и о т с у т с т в и и мор­ ф о л о г и ч е с к о г о его п е р е р ы в а . Е. И. Бабиченко С Е Г М Е Н Т А Р Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т - складываются из к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в повреждения серого вещества спин­ ного мозга на п р о т я ж е н и и одного или нескольких сегментов — передних, задних, боковых рогов, передней с п а й к и . Непосред­ с т в е н н о й п р и ч и н о й я в л я ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о с о с у д и с т ы е рас­ стройства, развивающиеся под влиянием травмы (гематомиелия, миелоишемия). С и н д р о м п о р а ж е н и я переднего рога: п е р и ф е р и ч е с к и й парез или паралич м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х м о т о н е й р о н а м и поврежден­ ного сегмента, а т р о ф и я м ы ш ц , ф и б р и л л я р н ы е подергивания, у г н е т е н и е р е ф л е к с о в в з о н е п о р а ж е н и я . П о в р е ж д е н и е сегмен­ т о в , в х о д я щ и х в с о с т а в ш е й н о г о у т о л щ е н и я , п р о я в л я е т с я парали­ чом верхних, а п о я с н и ч н о г о утолщения — н и ж н и х конечностей. С и н д р о м п о р а ж е н и я з а д н е г о р о г а : с н и ж е н и е и л и утрата боле­ вой и температуркой чувствительности в зоне соответствующего д е р м а т о м а н а с т о р о н е очага п р и с о х р а н н о с т и с у с т а в н о - м ы ш е ч н о й , вибрационной и тактильной чувствительности, снижение или утрата г л у б о к и х р е ф л е к с о в в с л е д с т в и е п е р е р ы в а а ф ф е р е н т н о г о звена р е ф л е к т о р н о й дуги. С и н д р о м п о р а ж е н и я п е р е д н е й с п а й к и : д в у с т о р о н н е е симмет­ ричное нарушение болевой и температурной чувствительности при с о х р а н н о с т и с у с т а в н о - м ы ш е ч н о г о ч у в с т в а , в и б р а ц и о н н о й и так­ т и л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и ; г л у б о к и е р е ф л е к с ы н е страдают. Синдром п о р а ж е н и я боковых рогов: вазомоторные и трофи­ ческие расстройства в зоне пораженных сегментов; поражение на уровне С8-Th1 сегментов проявляется миозом, экзофтальмом и сужением глазной щели. Л. Я. Лившиц

С О Т Р Я С Е Н И Е С П И Н Н О Г О М О З Г А ( С С М ) - встречается отно­ с и т е л ь н о р е д к о , н а б л ю д а е т с я п о с л е п а д е н и я с в ы с о т ы н а голову, спину, я г о д и ц ы , а т а к ж е п р и т р а в м е у с к о р е н и я - т о р м о ж е н и я . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а С С М проявляется тотчас ж е п о с л е н е с ч а с т н о г о случая с и н д р о м о м ч а с т и ч н о г о и (гораздо р е ж е ) полного н а р у ш е н и я проводимости с п и н н о г о мозга. Вялые парезы и п а р а л и ч и к о н е ч н о с т е й , р а с с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и (преоб­ ладают парестезии) и задержка мочи д о в о л ь н о быстро регресси­ руют. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в с п и н н о м м о з г е н о с я т обрати­ мый ф у н к ц и о н а л ь н ы й характер, структурные повреждения отсутствуют. Спондилография, которую проводят в обязательном порядке, не выявляет повреждений позвоночника. Ц С Ж при С С М не изменена, проходимость подпаутинных пространств спинного мозга не н а р у ш е н а . Н а л и ч и е даже н е б о л ь ш о й п р и м е с и крови в Ц С Ж может указывать на ушиб с п и н н о г о мозга. Т е ч е н и е благоприятное. Обычно полное обратное развитие неврологических нарушений наблюдается в течение нескольких м и н у т , ч а с о в и л и с п у с т я 2—3 сут. п о с л е т р а в м ы . В р е д к и х слу­ ч а я х в ы з д о р о в л е н и е н а с т у п а е т ч е р е з 2—3 н е д . Л е ч е н и е консервативное. Больному назначают постельный р е ж и м ; целесообразен прием лекарственных препаратов, норма­ лизующих аксональный транспорт и стимулирующих синаптическую проводимость (ноотропил, прозерин и др.). Э. Е. Меламуд С О Ч Е Т А Н Н А Я П С М Т ( С П С М Т ) . Т р а в м а с п и н н о г о м о з г а являет­ ся с о ч е т а н н о й , если механическая э н е р г и я о д н о в р е м е н н о вызы­ в а е т п о в р е ж д е н и я д р у г и х о р г а н о в и ч а с т е й тела. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а обусловлена степенью тяжести и локализацией травмы позвоночника и спинного мозга и экстравертебральных повреждений. П р и о д н о в р е м е н н о й травме спин­ ного мозга, органов грудной и б р ю ш н о й полостей, к о н е ч н о с т е й и таза т р а в м а т и ч е с к и й ш о к развивается в 60—80% случаев. Со­ с т о я н и е б о л ь н ы х усугубляется г р у б ы м и р а с с т р о й с т в а м и в н е ш н е ­ го дыхания, обусловленными повреждениями спинного мозга на ш е й н о м и грудном уровнях, а также т р о ф и ч е с к и м и нарушения­ ми и р а н н и м присоединением воспалительных осложнений со стороны легких и мочевыводящих путей. О д н о в р е м е н н о с р е а н и м а ц и о н н ы м и м е р о п р и я т и я м и , направ­ л е н н ы м и на остановку наружного и внутреннего кровотечения, л и к в и д а ц и ю о к к л ю з и и д ы х а т е л ь н ы х п у т е й , с п о м о щ ь ю малотрав­ матичных инструментальных методов уточняют локализацию и х а р а к т е р т р а в м ы . М е т о д а м и в ы б о р а д л я и с к л ю ч е н и я внутриче­ р е п н ы х г е м а т о м я в л я ю т с я Э х о Э С и КТ, п о в р е ж д е н и й г р у д н о й клетки — р е н т г е н о г р а ф и я , т о р а к о п у н к ц и я , повреждений брюш­ н о й п о л о с т и — л а п а р о с к о п и я , л а п а р о ц е н т е з с « ш а р я щ и м кате­ тером», ультразвуковая локация.

Оперативные вмешательства с целью остановки внутреннего кровотечения, устранения нарастающего сдавления головного м о з г а , о к к л ю з и и д ы х а т е л ь н ы х путей о с у щ е с т в л я ю т н е о т л о ж н о , независимо от степени тяжести травмы п о з в о н о ч н и к а и спинно­ г о м о з г а . П р и н а л и ч и и с д а в л е н и я с п и н н о г о м о з г а п о к а з а н а пе­ р е д н я я д е к о м п р е с с и я с межтеловым с п о н д и л о д е з о м или лами­ нэктомия (при переломах заднего полукольца позвонка) с п о с л е д у ю щ е й ф и к с а ц и е й п о з в о н о ч н и к а . С о п у т с т в у ю щ и е нетяже­ лые внепозвоночные повреждения (сотрясение головного мозга, п е р е л о м 1—3 р е б е р б е з п о в р е ж д е н и я п л е в р ы , п е р е л о м ы к о с т е й кисти, стопы, предплечья, лодыжек и т.д.) не являются п р о т и в о п о к а з а н и е м к о п е р а т и в н ы м в м е ш а т е л ь с т в а м на п о з в о н о ч ­ нике в первые часы после травмы. П р и п о в р е ж д е н и я х о р г а н о в грудной и б р ю ш н о й п о л о с т е й , пе­ р е л о м а х б е д р а , т а з а о п е р а ц и и н а п о з в о н о ч н и к е п р и х о д и т с я от­ к л а д ы в а т ь н а 2—4 н е д . П р и м е н е н и е г р о м о з д к и х г и п с о в ы х повя­ зок, а нередко и скелетного вытяжения для лечения переломов бедра, костей голени, сочетанных с п о в р е ж д е н и я м и с п и н н о г о мозга, к а к правило, н е п р и е м л е м о из-за опасности образования пролежней, развития воспалительных о с л о ж н е н и й . Предпочте­ н и е отдается металлоостеосинтезу или к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н о м у остеосинтезу. А. П. Фраерман С П А С Т И Ч Е С К И Й С И Н Д Р О М П Р И П С М Т ( С С ) . Ч р е з м е р н а я мы­ шечная спастичность туловища и конечностей нередко возникает у б о л ь н ы х с п о с л е д с т в и я м и грубых п о в р е ж д е н и й с п и н н о г о м о з г а . Н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к о й о с н о в о й э т о г о ф е н о м е н а я в л я е т с я комп­ л е к с с л о ж н ы х н а р у ш е н и й в с е г м е н т а р н о - к о о р д и н а ц и о н н о м аппа­ рате н и ж е у р о в н я п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозга, п о л н о с т ь ю и л и частично л и ш е н н о г о регулирующего в л и я н и я супраспинальных центров. П р и этом резко возрастает активность гамма-системы сегментарного аппарата и возбудимость альфа-мотонейронов передних рогов с п и н н о г о мозга. К л и н и к а С С п р е д с т а в л е н а р а з л и ч н ы м и ф о р м а м и двигатель­ ных синергии и в ы р а ж е н н ы м п о в ы ш е н и е м м ы ш е ч н о г о тонуса. Н а б л ю д а ю т с я с г и б а т е л ь н ы е и р а з г и б а т е я ь н ы е с и н е р г и и , вслед­ ствие которых ф о р м и р у ю т с я ф л е к с о р н ы е и э к с т е н з о р н ы е кон­ т р а к т у р ы в к о л е н н ы х и т а з о б е д р е н н ы х суставах, с о ч е т а ю щ и е с я с п о в ы ш е н н о й спастичностью в п р и в о д я щ и х м ы ш ц а х бедер; ч р е з м е р н о н а п р я ж е н ы м ы ш ц ы п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и . Аль­ т е р н и р у ю щ и е с и н е р г и и х а р а к т е р и з у ю т с я п о с т о я н н ы м и псевдо­ с п о н т а н н ы м и д в и ж е н и я м и ног, а с м е ш а н н ы е — м о щ н ы м и к л о ническими или тоническими судорожными сокращениями сгибателей л и б о разгибателей. С С с о п р о в о ж д а е т с я б о л ь ю , п о в ы ш е н и е м т о н у с а м ы ш ц тазо­ вого дна и н а р у ж н о г о с ф и н к т е р а мочевого пузыря, гипер- и г и п о р е ф л е к с и е й д е т р у з о р а , ч т о с о з д а е т у г р о з у с е р ь е з н ы х уроло­ гических о с л о ж н е н и й . СС в значительной степени затрудняет

восстановительное лечение больных с травмой спинного мозга (препятствует заживлению пролежней, ограничивает д в и ж е н и я при спастическом парапарезе и др.). Л е ч е н и е . Назначают медикаментозные препараты (баклоф е н , баклон, лиоресал), к о т о р ы е о к а з ы в а ю т т о р м о з я щ е е воздей­ ствие на гамма-систему, регулирующую состояние м ы ш е ч н о г о тонуса. Выраженное и продолжительное противоспастическое и противоболевое действие оказывает локальная спинномозговая гипотермия. Одновременно снижается п о в ы ш е н н ы й тонус м ы ш ц тазового дна и мочевого пузыря, что положительно сказывается на м о ч е и с п у с к а н и и . В у п о р н ы х и т я ж е л ы х случаях п р и б е г а ю т к миелотомии. Э. Е. Меламуд С П О Н Д И Л О Д Е З (С) — хирургическая с т а б и л и з а ц и я поврежден­ ных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Он может быть самостоятельной операцией либо з а в е р ш а ю щ и м этапом более сложного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства. П р и П С М Т , к а к правило, одного С. недостаточно, т. к. в первую очередь необходимо произвести полноценную декомпрессию сдавленных нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале. В зависимости от того, к а к и е э л е м е н т ы п о з в о н о ч н и к а скреп­ ляют, С. делят на межтеловой, междужковый, межсуставный, м е ж п о п е р е ч н ы й и с м е ш а н н ы й . Д л я С. могут быть и с п о л ь з о в а н ы костные гомо-, алло- и ксенотрансплантаты, имплантаты из пластмасс, металла; ш о в н ы й материал, п р о в о л о к а и другие. В к а ж д о м к о н к р е т н о м случае д л я в ы б о р а о п т и м а л ь н о г о спо­ с о б а С. н у ж н о у ч и т ы в а т ь с л е д у ю щ и е к р и т е р и и : 1) С. д о л ж е н обес­ п е ч и в а т ь п е р в и ч н у ю п р о ч н о с т ь и н а д е ж н о с т ь с т а б и л и з а ц и и по­ звонков; 2) С. должен выключать из движений минимальное количество П Д С ; 3) С. должен создавать условия для вторичного костного блока в оперированных П Д С в максимально короткие с р о к и ; 4 ) С . д о л ж е н в ы п о л н я т ь с я и з т о г о ж е о п е р а т и в н о г о дос­ тупа, что и д е к о м п р е с с и я нервно-сосудистых о б р а з о в а н и й ; 5) С. должен проводиться с помощью простых и щадящих приемов, доступных материалов. Идеального способа С , который б ы отвечал всем перечислен­ н ы м т р е б о в а н и я м , п р а к т и ч е с к и нет. Н а п р и м е р , м е ж т е л о в о й С . к о с т н ы м т р а н с п л а н т а т о м н е о т в е ч а е т п е р в о м у г л а в н о м у требова­ нию, а дополнительную внешнюю иммобилизацию позвоночника, к а к п р а в и л о , н е л ь з я н а л о ж и т ь « с п и н а л ь н о м у » больному. С к р е п л е ­ н и е п о з в о н к о в м е т а л л и ч е с к и м и к о н с т р у к ц и я м и н е о т в е ч а е т вто­ рому и третьему требованиям. Поэтому чаще приходится исполь­ зовать сочетание разных способов стабилизации позвоночника. П о к а з а н и я к С. при травме п о з в о н о ч н и к а : 1) к а к завершаю­ щий этап реклинации и репозиции позвонков, произведенных с целью декомпрессии нервно-сосудистых образований; 2) после декомпрессивных вмешательств, произведенных задним, пере-

дне-боковым или боковым доступами; 3) при нестабильности поврежденных П Д С . А. А. Луцик С П О Н Д И Л О Л И С Т Е З Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й (СТ) - с о с к а л ь з ы в а ­ н и е одного п о з в о н к а с другого, бывает и с т и н н ы м (в результате в р о ж д е н н о г о и л и п р и о б р е т е н н о г о д е ф е к т а в дугах п о з в о н к о в ) и л и л о ж н ы м (ретропсевдоспондилолистез, антипсевдоспондилолистез) в р е з у л ь т а т е п а т о л о г и ч е с к о й п о д в и ж н о с т и п о з в о н к о в . Врожден­ н ы й с п о н д и л о л и с т е з ф о р м и р у е т с я н а п о ч в е н е з а р а щ е н и я межсу­ с т а в н о й ч а с т и дуги п о з в о н к а ( с п о н д и л о л и з а ) , к о т о р о е способству­ е т р а н н е й п е р е г р у з к е и р а з р ы в у м е ж п о з в о н к о в о г о д и с к а , утрате им фиксационной способности. СТ по аналогии с врожденным возникает после появления дефекта (перелома) н о ж е к дуги п о з в о н к а или межсуставных отделов дуги. В результате о б р а з о в а н и я травматических дефек­ т о в в дуге п о з в о н к а е г о с у с т а в н ы е о т р о с т к и о т д е л я ю т с я о т т е л а п о з в о н к а и у т р а ч и в а ю т ф и к с а ц и о н н у ю с п о с о б н о с т ь . Е с л и одно­ в р е м е н н о р а з р ы в а е т с я м е ж п о з в о н к о в ы й д и с к ( М Д ) , т о т е л о по­ звонка, л и ш е н н о е связи с суставными отростками, соскальзы­ ваете н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а и деформирует п о з в о н о ч н ы й к а н а л . Е с л и М Д с р а з у н е р а з р ы в а е т с я , т о в п о с л е д у ю щ е м н е вы­ держивает перегрузки, растрескивается, вскоре теряет способ­ ность удержать в ы ш е л е ж а щ и й п о з в о н о к : возникает соскальзы­ вание позвонка. С Т в с в я з и с п е р е л о м о м н о ж е к д у г и ч а щ е в о з н и к а е т н а уров­ н е 3-го ш е й н о г о п о з в о н к а — т а к н а з ы в а е м ы й « п е р е л о м п а л а ч а » . СТ вследствие п е р е л о м а м е ж с у с т а в н ы х отделов дуги ч а щ е н а б л ю д а е т с я в н и ж н е п о я с н и ч н о м отделе п о з в о н о ч н и к а . В зави­ с и м о с т и о т с т е п е н и с о с к а л ь з ы в а н и я п о з в о н к а н а б л ю д а е т с я раз­ л и ч н а я в ы р а ж е н н о с т ь д е ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а , неред­ ко вызывающая компрессию расположенных в нем н е р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й . М о г у т ф о р м и р о в а т ь с я миелопатия, к о р е ш к о в ы й к о м п р е с с и о н н ы й с и н д р о м , « к а у д а » - с и н д р о м . А. А. Луцик СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ К Р О В О И З Л И Я Н И Е П Р И П С М Т о б ы ч н о я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м о д н о в р е м е н н о г о п о в р е ж д е н и я ве­ щ е с т в а с п и н н о г о м о з г а , его о б о л о ч е к и с о с у д о в . П р и с у т с т в и е крови в Ц С Ж легко выявляется при извлечении последней во в р е м я л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и с п о с л е д у ю щ и м л а б о р а т о р н ы м ана­ л и з о м . С т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и геморрагии может быть различ­ ной: от нескольких десятков эритроцитов, обнаруживаемых только л а б о р а т о р н ы м путем, д о м а с с и в н о й п р и м е с и к р о в и к Ц С Ж , ч е т к о у с т а н а в л и в а е м о й в и з у а л ь н о . Д л я и с к л ю ч е н и я «путевого» характера крови полезно использовать прием собирания Ц С Ж в несколько п р о б и р о к . С у б а р а х н о и д а л ь н о и з л и в ш а я с я к р о в ь сама п о с е б е , к а к п р а в и л о , н е ведет к с д а в л е н и ю с п и н н о г о м о з г а , что подтвер­ ждается отсутствием нарушения проходимости подпаутинного

пространства при ликвородинамическихлгробах; ликвородинамик а м о ж е т п о с т р а д а т ь в с л е д с т в и е д е ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о ка­ нала и отека спинного мозга. Раздражение мозговых оболочек и з л и в ш е й с я к р о в ь ю п р о я в л я е т с я менингеалъным синдромом. Са­ м о с т о я т е л ь н о г о л е ч е н и я с у б а р а х н о и д а л ь н о с к р о в о и з л и я н и е обыч­ н о н е требует, н о п р и м а с с и в н о й г е м о р р а г и и в к о м п л е к с лечеб­ ных мероприятий целесообразно включить гемостатические средства, ангиопротекторы, противовоспалительные препараты. Л. Я. Лившиц ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Н А Р У Ш Е Н И Е Ф У Н К Ц И И П Р И П С М Т . В проблеме реабилитации больных с повреждением позвоночника и с п и н н о г о м о з г а б о л ь ш о е м е с т о з а н и м а е т в о с с т а н о в л е н и е фун­ к ц и й м о ч е и с п у с к а н и я . С л о ж н о с т ь п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х меха­ н и з м о в н е й р о г е н н ы х д и с ф у н к ц и й , с в я з а н н а я н е т о л ь к о с о сте­ п е н ь ю т р а в м ы с п и н н о г о м о з г а , у р о в н е м его п о в р е ж д е н и я , н о и с в к л ю ч е н и е м м н о г о о б р а з н ы х к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в , обус­ ловила разнообразие проявлений н е й р о г е н н ы х д и с ф у н к ­ ций мочевого п у з ы р я . Для и х диагностики используют н а и б о л е е о б ъ е к т и в н ы е , с п е ц и ф и ч е с к и е и п о в о з м о ж н о с т и щадя­ щ и е п р и е м ы ( в ы я с н е н и е а н а м н е з а , п р о в е д е н и е с п е ц и а л ь н ы х не­ врологических и урологических исследований). П р и изучении анамнеза, особенно у больных, наблюдаемых в п о з д н е м п е р и о д е т р а в м ы , удается п о л у ч и т ь п р е д с т а в л е н и е о периоде нейрогенных расстройств, переходе одной ф о р м ы «нейрогенного» мочевого пузыря в другую с а м о п р о и з в о л ь н о или с п о м о щ ь ю определенных восстановительных процедур, проведен­ н ы х р а н е е . Э т и д а н н ы е , с о п о с т а в л е н н ы е с д л и т е л ь н о с т ь ю прошед­ ш е г о п о с л е т р а в м ы п е р и о д а , п о з в о л я ю т судить о д и н а м и к е раз­ вития патологического процесса и степени развития компенсаторных реакций. Если больной ощущает облегчение п о с л е м о ч е и с п у с к а н и я , повреждение проводящих путей спинно­ г о мозга н е м о ж е т быть п о л н ы м . Отсутствие п о з ы в а н а мочеиспус­ к а н и е указывает на заинтересованность а ф ф е р е н т н ы х проводя­ щ и х путей о т п у з ы р я к к о р е п о л у ш а р и й б о л ь ш о г о м о з г а . П р и н а л и ч и и д в и г а т е л ь н о й д и с ф у н к ц и и п у з ы р я без о б с т р у к т и в н о й уропатии нормальный позыв указывает на повреждение эффе­ р е н т н ы х п р о в о д я щ и х путей к пузырю. Если о щ у щ е н и е самого п р о ц е с с а м о ч е и с п у с к а н и я с о х р а н е н о , т о пути п р о в е д е н и я темпе­ р а т у р н о й , б о л е в о й и п р о п р и о ц е п т и в н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и от урет­ р ы к к о р е г о л о в н о г о м о з г а с о х р а н е н ы . Ч у в с т в о р а с т я ж е н и я моче­ вого пузыря сохраняется даже при полных повреждениях с п и н н о г о м о з г а в к р е с т ц о в о м отделе, б л а г о д а р я с и м п а т и ч е с к о й и н н е р в а ц и и , к о т о р а я р а с п р о с т р а н я е т с я д о в е р х н и х г р у д н ы х сег­ ментов. И м п е р а т и в н ы й п о з ы в н а о п о р о ж н е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я ука­ з ы в а е т на неполное поражение верхнего м о т о н е й р о н а , рефлек­ торное мочеиспускание (спонтанное внезапное опорожнение) — на полное повреждение верхнего мотонейрона, напряженное

м о ч е и с п у с к а н и е — на п о р а ж е н и е нижнего м о т о н е й р о н а (в этом случае для о п о р о ж н е н и я больной натуживается или производит ручное выдавливание). П а р а д о к с а л ь н о е п р е р ы в а н и е м о ч е и с п у с к а н и я , т. е. н е п р о и з ­ вольное преходящее нарушение торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения, является основанием для предположения, что поражен верхний мотонейрон. П а с с и в н о е прерывание мочеиспускания означает повреждение нижнего м о т о н е й р о н а (если б о л ь н о й п е р е с т а е т н а п р я г а т ь с я , о п о р о ж н е н и е прекращается). В ы я с н и в в а н а м н е з е в р е м я , п р о ш е д ш е е п о с л е т р а в м ы , харак­ т е р ее, х а р а к т е р м о ч е и с п у с к а н и я ( ф а к т р е ф л е к т о р н ы х в ы б р о с о в м о ч и , в р е м я их в о з н и к н о в е н и я п о с л е т р а в м ы , их о б ъ е м и часто­ та, количество остаточной м о ч и ) и время п о я в л е н и я с п а с т и ч н о сти н и ж н и х к о н е ч н о с т е й , удается получить предварительное представление о степени п о р а ж е н и я с п и н н о г о мозга и ф о р м е н е й р о г е н н о й д и с ф у н к ц и и мочевого пузыря, а затем перейти к дальнейшим специальным исследованиям. У б о л ь н ы х с н а р у ш е н и е м м о ч е и с п у с к а н и я и д е ф е к а ц и и не­ обходимо тщательно изучить ф у н к ц и и органов тазовой области. П р и и с с л е д о в а н и и ч у в с т в и т е л ь н о с т и в з о н е и н н е р в а ц и и крест­ ц о в ы х с е г м е н т о в следует о б р а щ а т ь в н и м а н и е н а ч у в с т в и т е л ь н о с т ь не только области промежности, но также полового члена и м о ш о н к и , что о ч е н ь ч а с т о у п у с к а е т с я и з виду. Б у л ь б о к а в е р н о з ные и анальные рефлексы указывают на состояние наружного уретрального сфинктера. Д и а г н о з . Р е ф л е к т о р н а я д е я т е л ь н о с т ь т а з о в ы х о р г а н о в осу­ щ е с т в л я е т с я в о с н о в н о м по в н у т р е н н е м у с р а м н о м у и т а з о в о м у нервам. Д л я определения повреждений р е ф л е к т о р н о й дуги, в к л ю ч а ю щ е й т а з о в ы й н е р в , м о ж е т быть и с п о л ь з о в а н тест «холод­ н о й воды». О н з а к л ю ч а е т с я в о в в е д е н и и ч е р е з уретру в м о ч е в о й п у з ы р ь 6 0 м л х о л о д н о й в о д ы . П р и п о р а ж е н и и верхнего м о т о н е й ­ р о н а катетер и вода л и б о т о л ь к о вода с с и л о й в ы т а л к и в а ю т с я через н е с к о л ь к о секунд. П р и п о р а ж е н и и н и ж н е г о м о т о н е й р о н а рефлек­ т о р н ы й ответ не н а б л ю д а е т с я в т е ч е н и е 60 сек. Д л я определения п о в р е ж д е н и я р е ф л е к т о р н о й дуги, включаю­ щ е й в н у т р е н н и й с р а м н о й н е р в , и с с л е д у ю т т о н у с н а р у ж н о г о рек­ тального сфинктера, бульбокавернозный и анальный рефлексы. Если тонус наружного сфинктера и бульбокавернозный рефлекс удовлетворительны, м о ж н о предположить, что проводимость по внутреннему срамному и тазовому нервам сохранена. Оценка тонуса ректального и анального сфинктеров, а также бульбокав е р н о з н о г о р е ф л е к с а с п о с о б с т в у е т д и а г н о с т и к е п о р а ж е н и я ко­ нуса с п и н н о г о мозга. Расслабленный анальный сфинктер указывает на поражение к о н у с а (S 3 —S 5 с е г м е н т ы ) , т о г д а к а к п о в ы ш е н н ы й т о н у с с ф и н к ­ т е р а я в л я е т с я п р и з н а к о м его и н т а к т н о с т и . О ц е н к а с и л ы сокра­ щ е н и я с ф и н к т е р а п р о и з в о д и т с я в случае, к о г д а с о х р а н е н о про­ и з в о л ь н о е сокращение м ы ш ц . Анальный (S5 сегмент) и

б у л ь б о к а в е р н о з н ы й ( L 5 — S 5 с е г м е н т ) р е ф л е к с ы могут в ы з ы в а т ь с я с ж и м а н и е м г о л о в к и п о л о в о г о ч л е н а , с т и м у л я ц и е й с л и з и с т о й обо­ л о ч к и уретры или мочевого пузыря при потягивании катетера. П о л о ж и т е л ь н ы й результат проявляется с о к р а щ е н и е м наружного сфинктера прямой к и ш к и , ощущаемым пальцем исследователя, введенным в прямую кишку. Д л я в ы я с н е н и я э л е к т р о в о з б у д и м о с т и м о ч е в о г о п у з ы р я при­ меняют трансректальную электрическую стимуляцию. Отсутствие подъема внутрипузырного давления говорит о невозбудимости д е т р у з о р а п о д д е й с т в и е м э л е к т р и ч е с к и х с т и м у л о в , что н а б л ю д а ­ е т с я п р и грубых д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с а х в м о ч е в о м п у з ы р е . Определение степени выраженности указанных дистрофических процессов осуществляют по количеству коллагеновых волокон методом пузырной биопсии. При значительных нервно-трофических нарушениях в стенке мочевого пузыря и выраженном и н ф и ц и р о в а н и и мочевых путей целесообразно использовать более щ а д я щ и е методы, поскольку о структуре м о ч е в о г о п у з ы р я , р а з р а с т а н и и к о л л а г е н о в ы х воло­ к о н и с т е п е н и д и с ф у н к ц и и м о ж н о судить и к о с в е н н о , п у т е м вы­ явления функциональных возможностей мочевого пузыря. С этой ц е л ь ю м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а э л е к т р о ц и с т о м а н о м е т р и я , позво­ л я ю щ а я определить высоту пузырного рефлекса, объем мочевого пузыря и количество остаточной мочи, тонус мочевого пузыря, собственную силу детрузора. В комплекс урологических исследований, необходимых для о ц е н к и с о с т о я н и я мочевой системы, входят э к с к р е т о р н а я урография, ретроградная цистография, цистоманометрия, измерения скорости потока мочи, определение величины сопротивления уретры и с ф и н к т е р а мочевого пузыря. П о л у ч е н н ы е в результате у к а з а н н ы х и с с л е д о в а н и й д а н н ы е п о з в о л я ю т с д е л а т ь в ы в о д о фор­ ме н е й р о г е н н ы х расстройств акта м о ч е и с п у с к а н и я , с т е п е н и выраженности патологического процесса и сущности компенса­ торных реакций, а также о возможностях восстановления нарушенного акта мочеиспускания и рациональности примене­ н и я того или и н о г о метода лечения. Л е ч е н и е . Н е с м о т р я н а исключительную остроту п р о б л е м ы н а р у ш е н и я акта мочеиспускания при тяжелых повреждениях с п и н н о г о мозга, д о с т а т о ч н о э ф ф е к т и в н ы х п а т о г е н е т и ч е с к и х и фи­ зиологических методов борьбы с д а н н ы м и расстройствами пока н е существует. Э т о о б у с л о в л и в а е т п о и с к и н о в ы х м е т о д о в . Обра­ щено внимание на способность электрического импульсного тока и м и т и р о в а т ь э ф ф е к т ы н е р в н ы х импульсов, в результате появи­ л и с ь перспективы для разработки метода электростимуляции м о ч е в о г о п у з ы р я , о б е с п е ч и в а ю щ е г о а к т и в н ы й п р о и з в о л ь н о уп­ равляемый процесс мочеиспускания. Топографоанатомическая, физиологическая и иннервационная близость мочевого пузыря к п р я м о й к и ш к е позволяет прово­ д и т ь его о п о с р е д о в а н н о е р а з д р а ж е н и е ч е р е з с т е н к у п р я м о й к и ш ­ к и , за счет р е ф л е к т о р н о й передачи через о б щ и е г а н г л и о н а р н ы е

аппараты тазовой области. Трансректальная электростимуляция (ТРЭС) значительно сокращает сроки выработки пузырного рефлекса при функциональной форме арефлекторного мочевого п у з ы р я . П р и п о м о щ и с и с т е м ы М о н р о и е е м о д и ф и к а ц и й пузыр­ н ы й р е ф л е к с о б ы ч н о удается в ы р а б о т а т ь через 6—12 м е с . У значи­ т е л ь н о й части б о л ь н ы х п о с л е Т Р Э С п у з ы р н ы й р е ф л е к с в о з н и к а е т , в с р о к и до 1 м е с . О д н а к о в тех случаях, когда объем о с т а т о ч н о й м о ч и после одного или двух 10—14-суточных курсов Т Р Э С достаточ­ но б о л ь ш о й (более 100 м л ) , к о г д а э л е к т р о с т и м у л я ц и я в б о л ь ш е й степени усиливает сократительную способность сфинктера и в м е н ь ш е й — д е т р у з о р а , н о с о х р а н е н а э л е к т р о в о з б у д и м о с т ь по­ с л е д н е г о , в о з н и к а ю т п р я м ы е п о к а з а н и я к о п е р а т и в н о м у лече­ н и ю — и м п л а н т а ц и и р а д и о ч а с т о т н о г о с т и м у л и р у ю щ е г о устройства для непосредственной электростимуляции мочевого пузыря. Положительное влияние электростимуляции на функцию мочевого пузыря проявляется как в усилении сократительной с п о с о б н о с т и д е т р у з о р а , п о в ы ш е н и и его т о н у с а , у в е л и ч е н и и ско­ рости потока мочи, так и в приобретении способности развивать более д л и т е л ь н у ю фазу и з о т о н и ч е с к о г о с о к р а щ е н и я . Все это координирует рефлекторный акт мочеиспускания, способствует лучшему срабатыванию механизма раскрытия шейки мочевого пузыря. На таком благоприятном ф о н е включение в ряде случаев вспомогательных сил мочеиспускания — брюшного пресса и внутрибрюшного давления — приводит к п о л н о ц е н н о м у мочеис­ пусканию. Показаниями к имплантации электрического стимулирующего у с т р о й с т в а д л я м о ч е в о г о п у з ы р я служат р а с с т р о й с т в а а к т а моче­ и с п у с к а н и я , п р о я в л я ю щ и е с я с о х р а н е н и е м о с т а т о ч н о й м о ч и , объем к о т о р о й п р е в ы ш а е т 100 м л , и ф у н к ц и о н а л ь н а я с т а д и я а р е ф л е к ­ т о р н о г о м о ч е в о г о п у з ы р я п р и н а л и ч и и э л е к т р и ч е с к о й возбудимо­ сти детрузора. Грубые п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а и ф у н к ц и о н и р у ю щ и й надлобковый с в и щ приводят к бурно развивающемуся н е й р о д и строфическому процессу и формированию вторично сморщенно­ го мочевого пузыря. П р и этом гибнет мышца мочевого пузыря и э л е к т р и ч е с к а я с т и м у л я ц и я его с т а н о в и т с я б е с п о л е з н о й . В т а к и х случаях п о я в л я ю т с я п о к а з а н и я д л я и л е о ц и с т о п л а с т и к и . Е е про­ изводят больным с повреждением спинного мозга, у которых в р е з у л ь т а т е д л и т е л ь н о г о п р и м е н е н и я э п и ц и с т о с т о м и ч е с к о й труб­ ки сформировался арефлекторный органический мочевой пузырь о б ъ е м о м 10—15 м л . П о д в з д о ш н о - к и ш е ч н а я п л а с т и к а а р е ф л е к ­ т о р н о г о о р г а н и ч е с к о г о п у з ы р я о б е с п е ч и в а е т е с т е с т в е н н о е управ­ ляемое мочеиспускание, позволяет защитить почки от восходящей и н ф е к ц и и и играет большую роль в реабилитации больных травматической болезнью с п и н н о г о мозга. К о р р е к ц и я н а р у ш е н и й а к т а д е ф е к а ц и и . Раздра­ ж е н и е н е р в н о м ы ш е ч н ы х э л е м е н т о в м о ч е в о г о п у з ы р я п р и элек­ тростимуляции приводит к усилению моторной и электрической

а к т и в н о с т и к и ш е ч н и к а . П р и и с с л е д о в а н и и м е х а н и з м а э т о г о яв­ л е н и я установлено, что наблюдаемый ф е н о м е н имеет рефлек­ торную природу и связан с суммацией эффектов раздражения в с п и н н о м о з г о в ы х с е г м е н т а х . П р и э л е к т р и ч е с к о м р а з д р а ж е н и и мо­ чевого пузыря происходит рефлекторная активация не только спинномозгового центра мочеиспускания, но и близко р а с п о л о ж е н н о г о ц е н т р а д е ф е к а ц и и . Б о л е е э ф ф е к т и в н а д л я вос­ с т а н о в л е н и я р е ф л е к т о р н о г о акта д е ф е к а ц и и п р я м а я злектростимуляция желудочно-кишечного тракта. П р и травме с п и н н о г о мозга нарушается к о о р д и н а ц и я мотори­ ки к и ш е ч н и к а с работой анальных сфинктеров. Повреждение с п и н н о г о мозга в ы ш е уровня центров д е ф е к а ц и и приводит к с п а с т и ч е с к о м у п а р а л и ч у с ф и н к т е р о в п р я м о й к и ш к и , способству­ ю щ е м у з а д е р ж а н и ю акта д е ф е к а ц и и . П р и п о р а ж е н и и ж е с а м и х центров возникает вялый паралич сфинктеров, приводящий к недержанию кала. В результате электростимуляции у больных с травмой нижне­ грудного, п о я с н и ч н о г о о т д е л о в с п и н н о г о м о з г а и к о н с к о г о х в о с т а внутриабдоминальное и внутриректальное давление возрастает в с р е д н е м до 135,6 см в о д . ст., н о , в о т л и ч и е от « в ы с о к и х » п о р а ж е ­ н и й , увеличивается также сопротивление анальных сфинктеров, т . е . с о з д а ю т с я б о л е е ф и з и о л о г и ч е с к и е о т н о ш е н и я м е ж д у давле­ н и е м в п р я м о й к и ш к е и с о с т о я н и е м ее с ф и н к т е р о в . Следова­ тельно, обычно после Т Р Э С внутрикишечное и внутриабдоми­ нальное давление превалирует над сопротивлением анальных с ф и н к т е р о в . Такое взаимоотношение давления с сопротивлени­ ем сфинктеров и воздействие на сегментарный рефлекторный а п п а р а т с п и н н о г о мозга з а счет у с и л е н и я а ф ф е р е н т н ы х в л и я н и й из тазовой области при Т Р Э С позволяют выработать относитель­ но у п р а в л я е м ы й акт д е ф е к а ц и и у больных с п о р а ж е н и е м спин­ ного мозга. Показаниями к электростимуляции являются: ослабление мот о р н о э в а к у а т о р н о й ф у н к ц и и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а , при­ водящее к задержке дефекации, и сохранившаяся электровозбудимость кишечника. Т Р Э С противопоказана при желудочно-кишечных кровотечениях, некротических дистрофиче­ ских процессах в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м тракте, сердечно-сосу­ дистой недостаточности. А. В. Лившиц ТРАВМАТИЧЕСКАЯ Б О Л Е З Н Ь С П И Н Н О Г О МОЗГА ( Т Б С М ) включает в себя к а к и з м е н е н и я самого с п и н н о г о мозга, т а к и во всем организме. Различают следующие четыре периода Т Б С М с п и н н о г о мозга (по И. Я. Раздольскому): 1) острый п е р и о д — о х в а т ы в а е т п е р в ы е 2—3 сут. и х а р а к т е р и з у е т с я с х о д н о й к л и ­ н и ч е с к о й к а р т и н о й п р и п о в р е ж д е н и я х с п и н н о г о мозга р а з л и ч н о й с т е п е н и , что о б у с л о в л е н о р а з в и т и е м с п и н а л ь н о г о ш о к а ; 2 ) ран­ н и й п е р и о д — п р о д о л ж а е т с я п о с л е д у ю щ и е 2—3 н е д . Н е в р о л о г и ­ чески он проявляется чаще синдромом полного нарушения про-

в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а в с л е д с т в и е г р у б о г о его п о в р е ж д е н и я . О б р а т и м ы е и з м е н е н и я в с п и н н о м мозгу к к о н ц у э т о г о п е р и о д а о б ы ч н о и с ч е з а ю т ; 3 ) п р о м е ж у т о ч н ы й п е р и о д — д л и т с я д о 2—3 м е с . В н а ч а л е его о б ы ч н о и с ч е з а ю т я в л е н и я с п и н а л ь н о г о ш о к а и выявляется и с т и н н ы й характер повреждения с п и н н о г о мозга; 4) п о з д н и й п е р и о д — н а ч и н а е т с я с 3—4 м е с . и п р о д о л ж а е т с я неопределенно долгое время. Неврологически он характеризуется д а л ь н е й ш и м , очень м е д л е н н ы м восстановлением ф у н к ц и й спин­ н о г о мозга и л и а в т о м а т и з м а его отдела, р а с п о л о ж е н н о г о к н и з у о т у р о в н я п о л н о г о п е р е р ы в а . С р о к и э т и х п е р и о д о в могут значитель­ но удлиняться при грубых повреждениях с п и н н о г о мозга, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я д о п о л н и т е л ь н ы м р а з д р а ж е н и е м его к о с т н ы ­ ми отломками, металлическими инородными телами, арахноидальными кистами и др. П а т о м о р ф о л о г и я с к л а д ы в а е т с я и з : 1 ) т р а в м а т и ч е с к и х не­ к р о з о в — п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х ; 2) р а с с т р о й с т в к р о в о - и л и к в о р о ц и р к у л я ц и и ; 3) н а л и ч и я и н о р о д н ы х тел в п о з в о н о ч н о м кана­ ле. Первичные н е к р о з ы развиваются в с п и н н о м мозге на месте приложения силы, при этом размягчение распространяется выше и н и ж е п о в р е ж д е н и я на 1 — 1,5 с е г м е н т а . В т о р и ч н ы е н е к р о з ы м о г у т в о з н и к а т ь в л ю б ы е с р о к и и я в л я ю т с я с л е д с т в и е м рас­ стройств крово- и ликворообращения. Сочетание первичных и вторичных некрозов может выходить далеко за пределы места непосредственного травматического воздействия. В проме­ ж у т о ч н ы й п е р и о д н а г р а н и ц е очага р а з м я г ч е н и я р а з в и в а е т с я г р а н у л я ц и о н н а я т к а н ь . П о з д н и й п е р и о д х а р а к т е р и з у е т с я разви­ тием в очаге п о в р е ж д е н и я сначала глиального, а затем соедини­ тельнотканного рубца, что может привести к сдавлению спинно­ го м о з г а . П о в р е ж д е н и е с п и н н о г о м о з г а п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю деятель­ н о с т и р а с п о л о ж е н н ы х в н е м в н у т р е н н и х а н а л и з а т о р о в , п о кото­ р ы м о с у щ е с т в л я е т с я с в я з ь г о л о в н о г о м о з г а с в н у т р е н н и м и органа­ ми, а также сегментарных иннервационных механизмов самого с п и н н о г о мозга. В связи с этим повреждение с п и н н о г о мозга в л е ч е т з а с о б о й н а р у ш е н и е ф у н к ц и и в н у т р е н н и х о р г а н о в , преж­ д е в с е г о ж е л у д к а , п е ч е н и , п о ч е к , л е г к и х , п о д ж е л у д о ч н о й желе­ зы, матки и др. Н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы е и з м е н е н и я в о з н и к а ю т в тех о р г а н а х и т к а н я х , и н н е р в а ц и я к о т о р ы х идет и з п о в р е ж д е н н ы х с е г м е н т о в спинного мозга. Не меньшее значение имеют: 1) денервация внутренних органов и тканей, иннервируемых сегментами, расположенными ниже уровня повреждения спинного мозга; 2) устранение обратной связи высших отделов Ц Н С с перифери­ е й з а с ч е т р а з о б щ е н и я а ф ф е р е н т н ы х п у т е й ; 3 ) ф о р м и р о в а н и е за­ стойных очагов возбуждения в коре головного мозга и сегментах спинного мозга; 4) перераспределение О Ц К , обусловленное т р а в м а т и ч е с к и м ш о к о м , и т. д. Особенно в ы р а ж е н н ы е вегетативно-трофические расстройства н а б л ю д а ю т с я в п е р в ы е 2—3 н е д . , когда, к а к п р а в и л о , в ы р а ж е н

с п и н а л ь н ы й ш о к . В этот период в связи с т о р м о ж е н и е м рефлек­ торной деятельности в сегментах с п и н н о г о мозга, расположен­ н ы х н и ж е у р о в н я его п о в р е ж д е н и я , д е н е р в и р о в а н н ы е в н у т р е н ­ ние органы и ткани продолжают ф у н к ц и о н и р о в а т ь за счет и н т р а м у р а л ь н о г о н е р в н о г о а п п а р а т а и п р е в е р т е б р а л ь н ы х вегета­ тивных сплетений. Нейрогуморальная регуляция деятельности в н у т р е н н и х о р г а н о в и т к а н е й н а р у ш а е т с я , т. к. г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы е о б р а з о в а н и я мозга у т р а ч и в а ю т а д е к в а т н у ю и н ф о р м а ц и ю с п е р и ф е р и и из-за повреждения а ф ф е р е н т н ы х путей. Гиперергич е с к у ю ф а з у с т р е с с о в о й р е а к ц и и в п е р в ы е сут. п о с л е П С М Т следует р а с с м а т р и в а т ь , к а к к о м п е н с а т о р н ы й м е х а н и з м , н а п р а в ­ л е н н ы й на поддержание гомеостаза. Н а р у ш е н и я деятельности в н у т р е н н и х о р г а н о в п р и грубых п о в р е ж д е н и я х с п и н н о г о м о з г а м о г у т б ы т ь о ч е н ь с т о й к и м и , н а б л ю д а т ь с я с п у с т я 5—10 л е т и дольше с момента травмы и выравниваются иногда л и ш ь после устранения сдавления с п и н н о г о мозга. О п и с а н н ы е изменения, возникающие в с п и н н о м мозге п р и т р а в м а т и ч е с к о м п о р а ж е н и и его и п р и в о д я щ и е к н а р у ш е н и ю ф у н к ц и и внутренних органов, и составляют сущность Т Б С М . Направленность комплексного лечения различна в зависимости от периода Т Б С М , присоединения осложнений, компенсаторных возможностей организма. Фармакотерапию ПСМТ с о ч е т а ю т с ф и з и о п р о ц е д у р а м и , п о д к л ю ч а я и х уже в р а н н е м п е р и о д е Т Б С М , т о г д а ж е о с у щ е с т в л я ю т м е р ы , н а п р а в л е н н ы е н а к о р р е к ц и ю на­ рушений ф у н к ц и и тазовых органов, предупреждение пролежней. П р и выявлении компрессии спинного мозга на любом уровне п о к а з а н о е е у с т р а н е н и е , что н е р е д к о у л у ч ш а е т п р о г н о з течения и исходов ПСМТ. Е. И. Бабиченко Т Р А Н С П О Р Т И Р О В К А П О С Т Р А Д А В Ш И Х С П С М Т ( Т П ) - осу­ ществляется только на жестких носилках или на различного рода щ и т а х в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о н а с п и н е и л и н а ж и в о т е . П р и по­ в р е ж д е н и и ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а в ц е л я х и м м о б и л и з а ­ ции применяют специальные шины, в конструкции которых и с п о л ь з о в а н п р и н ц и п в ы т я ж е н и я с п о м о щ ь ю петли Глиссона. П р и отсутствии их и м м о б и л и з а ц и я ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а может быть осуществлена с помощью воротниковой повязки, в к р а й н е м с л у ч а е , м е ш о ч к а м и с п е с к о м , у к л а д ы в а е м ы м и п о бо­ кам шеи. П р и Т П уже н а д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е следует п р о в о д и т ь м е р ы , н а п р а в л е н н ы е н а п р о ф и л а к т и к у и л и л е ч е н и е в о з н и к ш и х ослож­ н е н и й . П р и т р а в м е ш е й н о г о отдела могут в о з н и к н у т ь грубые нару­ ш е н и я д ы х а н и я в с л е д с т в и е п а р а л и ч а м у с к у л а т у р ы , г р у д н о й клет­ ки и д и а ф р а г м ы , а также н а р у ш е н и я ф у н к ц и и дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга, в с в я з и с ч е м с л е д у е т п р и б е г н у т ь к И В Л м е т о д о м «рот в рот», «рот в н о с » и л и с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х д ы х а т е л ь н ы х а п п а р а т о в . Од­ новременно производят подкожные инъекции цититона, лобели-

на, стрихнина, к о ф е и н а и других препаратов, возбуждающих деятельность дыхательного центра. П р и П С М Т могут развиться я в л е н и я т р а в м а т и ч е с к о г о ш о к а , д л я б о р ь б ы с к о т о р ы м следует назначать о б е з б о л и в а ю щ и е средства (при т р а в м е ш е й н о г о отдела и с к л ю ч и т ь м о р ф и н , к о т о р ы й угнетает дея­ тельность дыхательного центра), гемотрансфузию и др. П е р е л о м п о з в о н о ч н и к а с о п р о в о ж д а е т с я п о в р е ж д е н и е м кро­ в е н о с н ы х сосудов, и з л и в ш а я с я кровь из которых в виде э п и - и с у б д у р а л ь н ы х г е м а т о м и л и гематомиелии м о ж е т п р и в о д и т ь к д о п о л н и т е л ь н о м у с д а в л е н и ю с п и н н о г о м о з г а в п о з в о н о ч н о м ка­ н а л е , в с в я з и с ч е м уже на д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е следует назна­ ч а т ь г е м о с т а т и ч е с к и е с р е д с т в а ( в н у т р и в е н н ы е в л и в а н и я 10% раствора кальция хлорида, 5% раствора а м и н о к а п р о н о в о й кисло­ ты, внутримышечные инъекции викасола и др.). Е. И. Бабиченко УХОД З А Б О Л Ь Н Ы М И С П С М Т . И з в е с т н о , ч т о б о л ь н ы е с П С М Т с о с т а в л я ю т н а и б о л е е т я ж е л ы й к о н т и н г е н т д л я о с у щ е с т в л е н и я ле­ ч е б н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы х м е р о п р и я т и й н а всех э т а п а х м е д и ц и н ­ ской реабилитации. Наряду со сложными специфическими особенностями в ы п о л н е н и я диагностических и лечебных мани­ п у л я ц и й и м е ю т с я к а к о б щ е п р и н я т ы е , т а к и н е с т а н д а р т н ы е под­ х о д ы в о р г а н и з а ц и и ухода за б о л ь н ы м и . О р г а н и з а ц и я ухода п р е ж д е в с е г о о с н о в ы в а е т с я н а о б щ е и з в е ­ стных деонтологических принципах, обеспечивающих положи­ тельное психоэмоциональное состояние пострадавшего. Теплый и д о б р о ж е л а т е л ь н ы й п р и е м б о л ь н о г о , п о в е д е н и е п е р с о н а л а , от­ р а ж а ю щ е е с о п е р е ж и в а н и е , с т р е м л е н и е к м а к с и м а л ь н о быстро­ му обследованию и назначению лечения, четкому определению режима поведения, уверенность и оптимизм в действиях врачей и м е д и ц и н с к и х сестер положительно в л и я ю т на психологический с т а т у с , ч т о я в л я е т с я з а л о г о м б л а г о п р и я т н о г о т е ч е н и я заболева­ н и я . З д е с ь н е д о л ж н о б ы т ь м е л о ч е й . М и м и к а , ж е с т ы и выраже­ н и е глаз п е р с о н а л а д о л ж н ы б ы т ь и а д е к в а т н ы м и о б с т а н о в к е , и оптимистичными, ибо больные тонко реагируют на неискрен­ ность, посторонние разговоры, на невнимательное отношение. Н е д о л ж н о б ы т ь и « р а з н о ч т е н и я » в о ц е н к е с о с т о я н и я пострадав­ ших, в прогнозе. Единство п о з и ц и й во взглядах на возможности д и а г н о с т и ч е с к и х п р и е м о в и способов л е ч е н и я на б л и ж а й ш и е и о т д а л е н н ы е п о с л е д с т в и я т р а в м ы , в ы б о р и у м е н и е д о н е с т и инте­ р е с у ю щ у ю б о л ь н о г о и н ф о р м а ц и ю , с у ч е т о м п р е м о р б и д а , смягча­ ют развитие невротических р е а к ц и й у пострадавших. О с о б о е в н и м а н и е н е о б х о д и м о у д е л я т ь и с к л ю ч и т е л ь н о береж­ ному и осторожному перемещению больных как при перевозке б о л ь н ы х в д и а г н о с т и ч е с к и е к а б и н е т ы и в ы п о л н е н и и исследо­ ваний, так и при переворачивании в постели, исключающем сгибание, разгибание, ротацию и боковые смещения позвоноч­ н и к а . И з в е с т н о , ч т о в т о р и ч н ы е с м е щ е н и я могут п р и в е с т и к тя­ желым, нередко н е о б р а т и м ы м повреждениям спинного мозга.

С первых часов пребывания в стационаре необходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватный способ выведения мочи. Широкое распространение получила периодическая катетеризация с одновременным промыванием пузыря антисептическими растворами и введением лекарствен­ н ы х средств по п о к а з а н и я м . М а н и п у л я ц и я должна сопровождать­ ся с т р о ж а й ш и м в ы п о л н е н и е м правил а с е п т и к и и а н т и с е п т и к и и п р о в о д и т ь с я не р е ж е 3 р а з в с у т к и . П р и установлении системы отлива-прилива по М о н р о высоту колена регулируют с учетом д а н н ы х цистометрии и с ф и н к т е р о метрии. П р и атонии или гипотонии детрузора отводящее к о л е н о у с т а н а в л и в а ю т н а в ы с о т е 5—7 с м н а д т р о й н и к о м . П р и р е з к о вы­ р а ж е н н о й г и п е р т о н и и д е т р у з о р а к о л е н о п о д н и м а ю т д о 25—30 с м . С и с т е м у з а п о л н я ю т р а с т в о р о м ф у р а ц и л л и н а (1:5000). Ч а с т о т а ка­ п е л ь — 20—25 в м и н . Д л я п р о ф и л а к т и к и уретрита, о б р а з о в а н и я п р о л е ж н е й уретры тщательно подбирают диаметр катетера. Для своевременной и успешной реабилитации больных с П С М Т важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, пяток, ягодиц. Необходим выбор рационально­ го п о л о ж е н и я больного: при переломах грудного, п о я с н и ч н о г о о т д е л о в п о з в о н о ч н и к а ц е л е с о о б р а з н о п о л о ж е н и е «на ж и в о т е » , ш е й н о г о — «на с п и н е » . Н е п р е м е н н ы м у с л о в и е м я в л я е т с я гиги­ еническое содержание постели, щадящее д о з и р о в а н н о е перево­ рачивание, протирание кожных покровов этиловым, камфорным или салицилловым спиртом. Под пятки, крестец подкладывают с п е ц и а л ь н ы е в а т н о - м а р л е в ы е « б а р а н к и » и л и р е з и н о в ы й круг. Эффективны специальные матрацы, обеспечивающие а в т о м а т и ч е с к о е п е р е р а с п р е д е л е н и е д а в л е н и я н а п о в е р х н о с т ь тела. Целесообразны различные поролоновые прокладки, позволяющие придать физиологическое или необходимое в к о н к р е т н о м случае положение для туловища и конечностей. Для профилактики контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций большое значение имеет правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнасти­ ка, а к т и в н а я т р е н и р о в к а , и с п о л ь з о в а н и е о р т о п е д и ч е с к и х при­ е м о в : у п о р о в , п е т е л ь и л и с п е ц и а л ь н ы х лонгет. В остром и р а н н е м периодах П С М Т особое значение преобретает п р о ф и л а к т и к а воспалительных легочных о с л о ж н е н и й . П р и о р г а н и з а ц и и ухода з а э т о й г р у п п о й б о л ь н ы х н е о б х о д и м о пре­ дусмотреть нормализацию функции внешнего дыхания, а с п и р и ровать из дыхательных путей отделяемое. П о л е з н ы а э р о з о л ь н ы е ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика. П р и отсутствии травмы грудной клетки и легкого рекомендуются банки, горчичники. Назначают вибромассаж, ультрафиолетовое облучение. П С М Т всегда с о п р о в о ж д а е т с я н а р у ш е н и е м акта д е ф е к а ц и и . Регулярное и э ф ф е к т и в н о е о п о р о ж н е н и е п р я м о й к и ш к и — не м е н е е в а ж н ы й э л е м е н т ухода з а п о с т р а д а в ш и м и , п о с к о л ь к у з а д е р -

ж к а газа и к а л а м о ж е т б ы т ь о с н о в н о й п р и ч и н о й ф е б р и л ь н о й т е м п е р а т у р ы , и н т о к с и к а ц и и . Н а р я д у с и с п о л ь з о в а н и е м соответ­ с т в у ю щ е й д и е т ы , р а з л и ч н ы х с л а б и т е л ь н ы х средств, г и п е р т о н и ч е ­ с к и х и с и ф о н н ы х к л и з м в р я д е случаев п р и б е г а ю т к м е х а н и ч е ­ скому удалению каловых масс. И. М. Потемкин У Ш И Б С П И Н Н О Г О МОЗГА — характеризуется возникновени­ ем в н е м ф у н к ц и о н а л ь н ы х , о б р а т и м ы х , и м о р ф о л о г и ч е с к и х , необратимых, и з м е н е н и й в виде очагов некроза, р а з м о з ж е н и я , кровоизлияния, приводящих к частичному повреждению или м о р ф о л о г и ч е с к о м у его перерыву. Ч а с т и ч н о е п о в р е ж д е н и е с п и н н о г о м о з г а н е з а в и с и м о о т сте­ пени повреждения неврологически в остром периоде травмы может п р о я в л я т ь с я с и н д р о м о м частичного или полного наруше­ н и я проводимости. Синдром частичного нарушения проводимо­ сти к л и н и ч е с к и характеризуется н а р у ш е н и я м и п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й в виде вялого пареза или паралича м ы ш ц с а р е ф л е к сией, расстройствами чувствительности по проводниковому типу и ф у н к ц и и тазовых органов, на фоне которых имеются п р и з н а к и , свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спин­ н о г о м о з г а ( н а л и ч и е в т о й и л и и н о й с т е п е н и д в и ж е н и й и л и чув­ ствительности книзу от уровня повреждения, ощущений при п а с с и в н ы х д в и ж е н и я х в суставах, сдавлении толстой к о ж н о й складки и др.). С и н д р о м п о л н о г о н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и к л и н и ч е с к и про­ я в л я е т с я в я л ы м п а р а л и ч о м м ы ш ц , а р е ф л е к с и е й , в ы п а д е н и е м чув­ ствительности по п р о в о д н и к о в о м у типу и грубым расстройством функции тазовых органов. Степень частичного повреждения в виде незначительного или значительного н а р у ш е н и я целостности спинного мозга выявля­ ется л и ш ь в более поздние сроки по мере ликвидации я в л е н и й спинального шока. М о р ф о л о г и ч е с к и й п е р е р ы в с п и н н о г о мозга м о ж е т б ы т ь ана­ томическим — с расхождением концов и наличием диастаза между н и м и и а к с о н а л ь н ы м , когда целостность с п и н н о г о мозга в н е ш н е с о х р а н е н а , хотя п р о в о д н и к о в ы е его с и с т е м ы н а у р о в н е т р а в м ы р а з р у ш е н ы . О н с о п р о в о ж д а е т с я с и н д р о м о м п о л н о г о на­ рушения проводимости в остром периоде и автоматизмом дист а л ь н о г о у ч а с т к а м о з г а н и ж е о т у р о в н я п е р е р ы в а в п о з д н и е сро­ ки. П р и ушибе спинного мозга Ц С Ж может обнаруживаться примесь крови. Л е ч е н и е — консервативное. Е. И. Бабиченко ФАРМАКОТЕРАПИЯ П Р И П С М Т . Многообразие патофизиоло­ г и ч е с к и х м е х а н и з м о в , к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й П С М Т опреде­ ляют подход к м е д и к а м е н т о з н о й терапии, которая зависит от характера, уровня повреждения, этапов заболевания.

О с т р ы й п е р и о д П С М Т х а р а к т е р и з у е т с я п о м и м о о ч а г о в ы х про­ явлений спинальным шоком, обусловливающим несоответствие О Ц К о б ъ е м у с о с у д и с т о г о р у с л а , что т р е б у е т н а з н а ч е н и я н и з к о и высокомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, п о л и г л ю к и н ) , п л а з м ы , к р о в и о б щ и м о б ъ е м о м 800—1200 м л . Од­ н о в р е м е н н о и с п о л ь з у ю т а н г и о в а з о т о н и к и ( 1 м г а н г и о т е н з и н а рас­ т в о р я ю т в 1 л ж и д к о с т и ) . В ы с о к и й у р о в е н ь к а л и я и н а т р и я плаз­ мы в п е р в ы е 3 сут. с м о м е н т а т р а в м ы н е р е д к о п р и в о д и т к с е р д е ч н о й с л а б о с т и , ч т о к у п и р у ю т в в е д е н и е м п р е п а р а т о в каль­ ц и я . П о с л е д у ю щ и е с у т к и о с т р о г о п е р и о д а т р а в м ы , н а п р о т и в , ха­ р а к т е р и з у ю т с я г и п о к а л и е м и е й , что т р е б у е т в в е д е н и я р а с т в о р а х л о р и д а к а л и я ( 3 % — 100,0) с г л ю к о з о й и и н с у л и н о м . Назначение анальгетиков в раннем периоде ПСМТ, особенно в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е , требует д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о п о д х о д а . В случаях п о р а ж е н и я в е р х н е ш е й н о г о о т д е л а с п и н н о г о м о з г а в о з м о ж н ы н а р у ш е н и я в н е ш н е г о д ы х а н и я , что в ы з ы в а е т необходимость ограничиться ненаркотическими анальгетиками ( а н а л ь г и н 5% — 2 мл в н у т р и м ы ш е ч н о 2—4 р а з а в с у т , а м и д о п и ­ р и н , л е к с и р , м а р о д о л ) . В д р у г и х случаях в о з м о ж н о п р и м е н е н и е промедола. И з в е с т н о г л у б о к о е у г н е т е н и е и н а р у ш е н и е д е я т е л ь н о с т и внут­ р е н н и х о р г а н о в п р и П С М Т . П о р а ж е н и е с п и н н о г о м о з г а н а уров­ н е с е г м е н т о в T h 2 — T h 7 м о ж е т в ы з в а т ь а р и т м и ю с е р д е ч н о й дея­ тельности, снижение функциональной способности миокарда, и з м е н е н и е ЭКГ. В соответствующих случаях п о к а з а н о назначе­ ние сердечных гликозидов (строфантин 0 , 0 5 % — 0,5 м л в н у т р и в е н н о на г л ю к о з е , к о р г л и к о н 0,06% — 1 мл а н т и а р и т м и ­ ч е с к и х с р е д с т в ( н о в о к а и н а м и д 0,25 в н у т р ь 4—6 р а з в сут. и д р . ) . П р и нарушениях ф у н к ц и й внешнего дыхания п о к а з а н о назначе­ н и е к о р а з о л а ( 1 0 % — 1,0 п о д к о ж н о ) , к о р д и а м и н а (1,0 п о д к о ж н о ) , лобелина, бемегрида. В п а т о г е н е з е о с т р о г о п е р и о д а П С М Т б о л ь ш о е з н а ч е н и е име­ ют локальные п о р а ж е н и я спинного мозга в виде отека, циркул я т о р н ы х н а р у ш е н и й . Д л я у л у ч ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и умень­ ш е н и я п р о н и ц а е м о с т и сосудистых с т е н о к п о в р е ж д е н н ы х у ч а с т к о в с п и н н о г о м о з г а н а з н а ч а ю т а н г и о п р о т е к т о р ы : п р о д е к т и н (0,25 г 4 р а з а в с у т ) , э т а м з и л а т ( 2 — 4 мл в н у т р и в е н н о и л и в н у т р и м ы ш е ч ­ но 1—2 р а з а в с у т ) . В р я д е случаев д л я у л у ч ш е н и я м и к р о ц и р к у ­ л я ц и и н а з н а ч а ю т г е п а р и н (5000 ЕД в н у т р и в е н н о 1—2 р а з а в сут.), тормозящий образование тромбина, фибрина, препятствующий а г р е г а ц и и т р о м б о ц и т о в , а к т и в и р у ю щ и й ф и б р и н о - л и т и ч е с к у ю ак­ тивность крови. В целях нормализации кровотока в пораженных отделах с п и н н о г о мозга и л е ч е н и я д и с т а н т н ы х и ш е м и ч е с к и х очагов назначают средства, улучшающие к а п и л л я р н ы й кровоток, с н а б ж е н и е м о з г а к и с л о р о д о м , у в е л и ч и в а ю щ и е у т и л и з а ц и ю глю­ к о з ы и н а к о п л е н и е в мозге циклического А М Ф : кавинтон (5 мг внутрь 3 раза в сут. и л и 0,5% р а с т в о р 2,0 мл в н у т р и м ы ш е ч н о 2 р а з а в сут.), ц и н н а р и з и н (25 мг 3 р а з а в сут.), к о м п л а м и н (150 мг в н у т р ь

2 р а з а в сут.). П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е о т е к а с п и н н о г о , а п р и ш е й н о м у р о в н е п о р а ж е н и я и г о л о в н о г о мозга о с у щ е с т в л я ­ ются введением дегидратирующих препаратов. Л ю б о й с в е р х м о щ н ы й р а з д р а ж и т е л ь , в т о м ч и с л е и П С М Т , вы­ зывает стрессовые р е а к ц и и . Предупреждение стадии и с т о щ е н и я п р и стрессе требует введения глюкокортикоидов (преднизолон 3% — 1 мл в н у т р и м ы ш е ч н о и л и в н у т р и в е н н о 2—4 р а з а в с у т ; г и д р о к о р т и з о н , д е к с а з о н и д р . ) . Д л я с т и м у л я ц и и к о р ы над­ почечников, усиления синтеза и выделения в кровоток кортикос т е р о и д о в , н а з н а ч а ю т з а м е н и т е л ь А К Т Г к о р т и к о т р о п и н (20 Е Д ) в н у т р и м ы ш е ч н о 1 р а з в с у т к и на п р о т я ж е н и и 7 — 1 0 сут. В послеоперационном, промежуточном и отдаленном периодах П С М Т п о к а з а н о н а з н а ч е н и е анаболических гормонов, оказыва­ ю щ и х п о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т п р и н а р у ш е н и я х б е л к о в о г о обме­ н а , к а х е к с и и , п л о х о м з а ж и в л е н и и р а н ( р е т а б о л и л — 5% 1мл внут­ р и м ы ш е ч н о 2—4 р а з а в м е с ) . К д р у г и м с р е д с т в а м , в л и я ю щ и м н а процессы тканевого обмена, относятся витамины (тиамин, пир и д о к с и н , ц и а н о к о б а л а м и н , аскорбиновая кислота и др.). Всем пострадавшим показано назначение ноотропов. П С М Т с н и ж а е т о б щ у ю с о п р о т и в л я е м о с т ь о р г а н и з м а , замед­ ляет процессы регенерации, влияет на комплекс специфических и м м у н н ы х р е а к ц и й . В связи с этим больным п о к а з а н о назначе­ н и е и м м у н о а к т и в н ы х п р е п а р а т о в : л е в а м и з о л (150 м г в н у т р ь че­ р е з с у т ) , т и м а л и н 10 мг в н у т р и м ы ш е ч н о 1 р а з в сут.). К э т о й же г р у п п е о т н о с я т с я н а т р и я нуклеинат, п и р о г е н а л . Б л и з к и м и п о дей­ ствию к и м м у н о а к т и в н ы м препаратам в о т н о ш е н и и регенератор­ ных процессов являются некоторые биогенные стимуляторы и ф е р м е н т ы : э к с т р а т а л о э (1 мл п о д к о ж н о 1 р а з в сут.), р у м а л о н (1 мл в н у т р и м ы ш е ч н о 1 р а з в сут.), л и д а з а (64 УЕ в н у т р и м ы ш е ч н о в 1 мл 0 , 5 % р а с т в о р а н о в о к а и н а 1 р а з в сут.). К л и н и к а вялого паралича у больных с поражением шейно­ г о и грудного о т д е л о в с п и н н о г о м о з г а п о п р о ш е с т в и и я в л е н и й спинального шока сменяется спастической плегией. В связи с этим н а з н а ч е н и е антихолинэстеразных препаратов целесообраз­ но только для больных с поражением пояснично-крестцового отдела с п и н н о г о мозга. Д л я больных, страдающих спастически­ м и п л е г и я м и , п о к а з а н о н а з н а ч е н и е п р е д ш е с т в е н н и к о в и л и сти­ м у л я т о р о в д о ф а м и н а , у м е н ь ш а ю щ и х т о н у с : Л - Д О П А (0,5 г в н у т р ь 3 р а з а в сут.), н а к о м , м и д а н т а н , ц и к л о д о л , м и д о к а л м . П р о ф и л а к т и к у и л е ч е н и е в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й прово­ д я т в в е д е н и е м а н т и б а к т е р и а л ь н ы х средств с учетом чувствитель­ ности микрофлоры: антибиотиков; п р о и з в о д н ы х н и т р о ф у р а н а ( ф у р а ц и л л и н , ф у р о д о н и н ) , 8 - о к с и х и н о л и н а ( н и т р о к с а л и н ) . Пре­ п а р а т ы п о с л е д н е й г р у п п ы ш и р о к о и с п о л ь з у ю т при у р с и н ф е к ц и я х . К а к в остром, так и в последующие периоды П С М Т больные н у ж д а ю т с я в н а з н а ч е н и и с е д а т и в н ы х , т р а н к в и л и з и р у ю щ и х и ней­ ролептических препаратов в обычных дозировках. А. Ю. Савченко

Ф И З И О Т Е Р А П И Я П С М Т — оказывает комплексное воздействие: д е г и д р а т и р у ю щ е е , п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е , с п о с о б с т в у е т улучше­ н и ю к о л л а т е р а л ь н о г о с п и н а л ь н о г о к р о в о о б р а щ е н и я , восста­ новлению двигательных функций, чувствительности, уменьшению тяжести расстройств ф у н к ц и й тазовых органов, предупреждает и лечит пролежни и контрактуры. Психотерапевтический э ф ф е к т данного метода лечения также имеет определенное значение. В раннем периоде П С М Т используют электрическое поле УВЧ п о п е р е ч н о на очаг п о р а ж е н и я в нетепловой или слаботепловой д о з е , в н е п р е р ы в н о м и л и и м п у л ь с н о м р е ж и м е п р и м а л о й выход­ н о й м о щ н о с т и ; УВЧ-индуктотермию на очаг п о р а ж е н и я в о л и г о термической дозе; электрофорез лидазы в чередовании с иодэлектрофорезом по поперечной методике и продольной г а л ь в а н и з а ц и е й с н а к л а д ы в а н и е м э л е к т р о д о в в ы ш е и н и ж е трав­ матического очага. В подостром периоде назначают электрофорез веществ противовоспалительного, медиаторного, сосудорасширяющего д е й с т в и я н а п о р а ж е н н ы е с е г м е н т ы п о п е р е ч н о . П р и в я л ы х пара­ личах на п о з в о н о ч н и к и конечности следует назначать электро­ форез нивалина, прозерина; при спастических — дибазола. Д л я профилактики пролежней применяют УФО поясницы, крестца, ягодиц и п я т о к в субэритемных дозах. П р и наличии болевого синдрома п р и м е н я ю т диадинамические токи (ДДТ), синусоидально-модулированные токи (СМТ), озокеритовые или грязевые аппликации в сочетании с электрофорезом ганглиоблокирующих или аналгезирующих препаратов, Л Ф К , массажем. Хороший э ф ф е к т отмечается при применении С М Т — э л е к т р о ф о р е з а э у ф и л л и н а паравертебрально на уровне пора­ ж е н н ы х сегментов, а также С М Т — грязелечение поперечно на очаг п о р а ж е н и я . П р и м е н я ю т У Ф О сегментарных зон позвоноч­ н и к а п о т и п у «ползучей» э р и т е м ы . П р о л е ж н и облучают УФО в субэритемных дозах, н а з н а ч а ю т электрофорез лидазы. Применяют местную дарсонвализацию, СВЧ-терапию, ультратон-терапию, лазеротерапию на пролежень и зону вокруг него, грязелечение. Н а р у ш е н и я ф у н к ц и й тазовых органов, в частности недержа­ н и е м о ч и , л е ч а т э л е к т р о ф о р е з о м а т р о п и н а , к о т о р ы й м о ж н о чере­ д о в а т ь с г а л ь в а н и з а ц и е й , о б л у ч е н и е м л а м п о й с о л ю к с ; п р и задер­ жке мочеиспускания рекомендуется электрофорез п и л о к а р п и н а в сочетании с теплыми ваннами или грелками. П р и нарушениях функций тазовых органов проводникового типа применяется электростимуляция Д Д Т или СМТ, электрическое поле УВЧ, э л е к т р о ф о р е з атропина, иглотерапия по т о р м о з н о м у методу; п р и сегментарном типе расстройств более э ф ф е к т и в н а наружная или трансректальная электростимуляция, электрофорез прозерина или пилокарпина, иглотерапия. П р и р а с с т р о й с т в е д е ф е к а ц и и п р и м е н я ю т э л е к т р о ф о р е з атро­ п и н а о б л а с т и к и ш е ч н и к а , с т и м у л я ц и ю к и ш е ч н и к а С М Т , грязе­ вые а п п л и к а ц и и на область живота, сегментарный массаж.

В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е з а б о л е в а н и я н а з н а ч а ю т г р я з е в ы е ап­ п л и к а ц и и н а с е г м е н т а р н ы е з о н ы и п о т и п у «брюк», р о д о н о в ы е и сероводородные в а н н ы , Л Ф К , плавание в бассейне с минераль­ ной водой, гидрокинезотерапию. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с П С М Т и л и е е п о с л е д с т в и я м и всегда должно быть к о м п л е к с н ы м . Важным условием п о в ы ш е н и я эф­ ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я с п и н а л ь н ы х больных является своевремен­ ное направление их на курорты, среди которых наибольшим успехом пользуются Саки, Кемери, Славянск. Е. А. Долматова Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е Д О С Т У П Ы П Р И П С М Т . Хирургическое л е ч е н и е П С М Т н а п р а в л е н о н а п о л н о ц е н н у ю д е к о м п р е с с и ю не­ р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й , р а с п о л о ж е н н ы х в п о з в о н о ч н о м ка­ нале, с последующим спондилодезом поврежденных позвоноч­ ных двигательных сегментов (ПДС). Многочисленные доступы к п о з в о н о ч н и к у и в п о з в о н о ч н ы й к а н а л к л а с с и ф и ц и р у ю т на с л е д у ю щ и е г р у п п ы : 1) з а д н и е ; 2) з а д н е - б о к о в ы е ; 3) б о к о в ы е ; 4) п е р е д н е - б о к о в ы е ; 5) передние. Задние д о с т у п ы включают ламинэктомию, гемиламин э к т о м и ю , п р и к о т о р о й резецируют п о л о в и н у дуги п о з в о н к а ; и н т е р л а м и н э к т о м и ю и л и ф е н е с т р а ц и ю ж е л т о й с в я з к и . И з перечис­ л е н н ы х доступов при П С М Т используют в основном ламинэкто­ м и ю . Техника этой классической операции хорошо освещена в литературе. В п о с л е д н е е в р е м я п р и н я т о считать, что в преобладаю­ щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев П С М Т л а м и н э к т о м и я н е м о ж е т создать условий для п о л н о ц е н н о й декомпрессии мозга, так к а к он чаще сдавливается спереди. Различают следующие показания для лам и н э к т о м и и : 1 ) п р и с д а в л е н и и с п и н н о г о м о з г а сзади ф р а г м е н т о м с л о м а н н о й дуги п о з в о н к а и л и о б р ы в к а м и ж е л т о й с в я з и ; 2 ) о б о л о ч е ч н ы е и л и в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы ; 3 ) в ы р а ж е н н ы й о т е к спин­ н о г о м о з г а к а к о с н о в н а я п р и ч и н а его к о м п р е с с и и . З а д н е - б о к о в о й д о с т у п — э т о с о ч е т а н и е з а д н е г о досту­ па с р е з е к ц и е й с у с т а в н ы х о т р о с т к о в . Э т о т доступ п о з в о л я е т о б о й т и с п и н н о й мозг сбоку и произвести ревизию передне-боковых о т д е л о в п о з в о н о ч н о г о к а н а л а , а т а к ж е м е ж п о з в о н к о в о г о отвер­ с т и я . М е ж д у тем, р а д и к а л ь н о удалить э т и м доступом травмати­ ческие к о м п р е с с и р у ю щ и е субстраты, р а с п о л о ж е н н ы е спереди от с п и н н о г о мозга, ч р е з в ы ч а й н о трудно и травматично д л я мозга. Р е з е к ц и я с у с т а в н ы х о т р о с т к о в ведет к н е с т а б и л ь н о с т и в П Д С , диктует необходимость внешней иммобилизации позвоночника или спондилодеза. Б о к о в ы е д о с т у п ы п е р е н о с я т о с ь х и р у р г и ч е с к о г о воздей­ с т в и я в о ф р о н т а л ь н у ю п л о с к о с т ь . Э т о о с о б е н н о в а ж н о д л я груд­ ного отдела п о з в о н о ч н о г о канала, в котором п р и и с п о л ь з о в а н и и других доступов п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н о удалить компрессиру­ ю щ и й субстрат, р а с п о л о ж е н н ы й с п е р е д и о т с п и н н о г о м о з г а . Д а ж е передне-боковой чресплевральный доступ, который является оптимальным для межтелового спондилодеза, не пригоден для

417

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПСМТ

широкого вскрытия позвоночного канала с целью п о л н о ц е н н о й д е к о м п р е с с и и грудного о т д е л а с п и н н о г о м о з г а . Б о к о в о й д о с т у п в г р у д н о й отдел п о з в о н о ч н о г о к а н а л а п р и П С М Т — это сочетание л а м и н э к т о м и и с костотрансверзэктомие й . Л и н е й н ы й с р е д и н н ы й р а з р е з м я г к и х т к а н е й д о п о л н я е т с я пер­ п е н д и к у л я р н ы м разрезом вдоль удаляемого ребра. Резецируются п о д н а д к о с т н и ч н о головка, ш е й к а и часть ребра на п р о т я ж е н и и 8—10 с м , п о п е р е ч н ы й о т р о с т о к , с у с т а в н ы й о т р о с т о к и н о ж к а д у г и позвонка. После этого можно свободно манипулировать спереди о т м о з г а б е з его т р а в м а т и з а ц и и . П о с л е д е к о м п р е с с и и м о з г а мож­ н о с д е л а т ь м е ж т е л о в о й с п о н д и л о д е з п о т и п у з а м е щ е н и я сло­ м а н н о г о тела п о з в о н к а и межостистый спондилодез, и г р а ю щ и й роль внутренней иммобилизации поврежденных П Д С и позволя­ ю щ и й активизировать больного в послеоперационном периоде. Б о к о в ы е доступы на ш е й н о м и п о я с н и ч н о м уровне не и м е ю т п р е и м у щ е с т в п е р е д д р у г и м и д о с т у п а м и , п о э т о м у п р и П С М Т прак­ тически не применяются. Передне-боковые д о с т у п ы в п о с л е д н и е г о д ы полу­ чили большое распространение, особенно на шейном и пояснич­ н о м у р о в н я х . П р и т р а в м е ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а п е р е д н е боковой парафарингеальный доступ является методом выбора, т а к к а к к о м п р е с с и р у ю щ и й субстрат в преобладающем большин­ стве случаев располагается спереди от мозга. Этим доступом м о ж н о р е в и з о в а т ь п о з в о н о ч н ы й к а н а л о т 2-го ш е й н о г о д о 3-го г р у д н о г о п о з в о н к о в . Р а з р е з м я г к и х т к а н е й соответствует п р о е к ­ ции сонных артерий. После удаления из позвоночного канала фрагментов тела п о з в о н к а или разорванного диска в ы п о л н я ю т межтеловой спондилодез. Н а п о я с н и ч н о м у р о в н е п е р е д н е - б о к о в о й з а б р ю ш и н н ы й дос­ туп удобен для межтелового спондилодеза, но может быть также и с п о л ь з о в а н д л я п е р е д н е й д е к о м п р е с с и и д у р а л ь н о г о м е ш к а пу­ т е м у д а л е н и я т р а в м а т и ч е с к о й г р ы ж и д и с к а и л и тела п о з в о н к а , к о с т н ы е о т л о м к и к о т о р о г о грубо д е ф о р м и р у ю т п е р е д н ю ю с т е н к у позвоночного канала. Передние д о с т у п ы в остром периоде травматической болезни с п и н н о г о мозга п р и м е н я ю т с я редко. П р и последствиях т р а в м п е р е д н и й т р а н с ф а р и н г е а л ь н ы й д о с т у п в п о з в о н о ч н ы й ка­ нал п р и м е н я ю т п р и застарелых вывихах атланта для п е р е д н е й д е к о м п р е с с и и мозга и окципитоспондилодеза. А. А. Луцик Ч У В С Т В И Т Е Л Ь Н О С Т И Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т ( Ч Н ) - за­ н и м а ю т в и д н о е м е с т о в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е П С М Т . О н и про­ являются как количественными изменениями поверхностной и глубокой чувствительности (гипер-, гип-, анестезия и др.), т а к и качественными сдвигами (боли, парестезии, гиперпатия, дизестезия и др.). Характер, уровень и выраженность ЧН зависят от у р о в н я и т я ж е с т и п о р а ж е н и я , л о к а л и з а ц и и т р а в м а т и ч е с к о г о оча­ га о т н о с и т е л ь н о д л и н н и к а и п о п е р е ч н и к а с п и н н о г о м о з г а .

П р и п о л н о м п о п е р е ч н о м п о в р е ж д е н и и с п и н н о г о м о з г а стра­ дают а ф ф е р е н т н ы е п р о в о д н и к и от нижележащих сегментов, в результате ч е г о в о з н и к а е т д в у с т о р о н н е е п р о в о д н и к о в о е расстрой­ с т в о всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и к н и з у о т у р о в н я п о р а ж е н и я . П о в р е ж д е н и е п о л о в и н ы п о п е р е ч н и к а с п и н н о г о мозга ведет к расстройству глубокой чувствительности, а также спастическо­ му параличу конечности на стороне поражения одновременно с расстройством болевой и температурной чувствительности на п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н е т е л а н и ж е м е с т а п о р а ж е н и я — синд­ р о м Б р о у н - С е к а р а . В случае и н т р а м е д у л л я р н о й л о к а л и з а ц и и оча­ га ( н а п р и м е р , п р и гематомиелии с поражением заднего рога л и б о передней белой спайки спинного мозга) наблюдается сегментарно-диссоциированный тип Ч Н . При этом нарушается болевая и т е м п е р а т у р н а я чувствительность в з о н е п о р а ж е н и я сегментов спин­ н о г о м о з г а п р и с о х р а н н о с т и т а к т и л ь н о й и г л у б о к о й чувствитель­ н о с т и . П о р а ж е н и е з а д н и х к о р е ш к о в с п и н н о г о м о з г а ведет к Ч Н по к о р е ш к о в о м у типу, п р и э т о м с т р а д а ю т и п о в е р х н о с т н а я , и глу­ бокая чувствительность в зоне соответствующих дерматомов. Э. Е. Меламуд Ш Е Й Н О Г О ОТДЕЛА С П И Н Н О Г О МОЗГА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я . Травма ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга сопровождается наибо­ л е е в ы с о к о й л е т а л ь н о с т ь ю (от 3 5 д о 7 0 % ) . П р е о б л а д а ю т т я ж е л ы е виды повреждения: ушиб, сдавление, гематомиелия, анатомиче­ с к и й перерыв с п и н н о г о мозга. С о т р я с е н и е с о с т а в л я е т в с е г о 1—2% о т в с е х п о в р е ж д е н и й спинного мозга. Оно характеризуется функциональными или преходящими неврологическими расстройствами, исчезающими ч е р е з 2—3 сут. п о с л е т р а в м ы . Ушиб спинного мозга т р у д н о о т л и ч и т ь от с д а в л е н и я в с в я з и с н а л и ч и е м с п и н а л ь н о г о ш о к а . П о м о г а ю т миелография, КТ, М Р Т и др. методы. Ушиб ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга лечат к о н с е р в а т и в н о . В к о м п л е к с л е ч е н и я включают локальную гипотермию мозга, п р о т и в о о т е ч н у ю и с п а з м о л и т и ч е с к у ю т е р а п и ю ; с р е д с т в а , улучшаю­ щ и е реологические свойства крови; нейроплегические, ганглиоблокирующие, нейротропные и другие препараты. С д а в л е н и е с п и н н о г о м о з г а требует с р о ч н о й д и а г н о с т и к и и де­ к о м п р е с с и и . Острое сдавление, в о з н и к а ю щ е е сразу в м о м е н т травмы, может быть обусловлено внедрением в позвоночный канал костных отломков, фрагментов разорванного диска или обрывков желтой связки; деформацией позвоночного канала вследствие вывиха. Раннее сдавление, формирующееся спустя н е с к о л ь к о ч а с о в и л и с у т о к (до 1 0 сут.) п о с л е т р а в м ы , м о ж е т вызываться п р о г р е с с и р у ю щ и м отеком мозга, гематомами, гигромами и л и к в о р н ы м и подушками, вследствие вторичного смеще­ ния в позвоночный канал костных отломков или фрагментов диска, в т о р и ч н ы м и вывихами позвонков или их усугублением.

П о з д н е е с д а в л е н и е ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а и его ма­ г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в м о ж е т в о з н и к а т ь ч е р е з н е с к о л ь к о н е д . , мес,, или лет после травмы вследствие выраженного рубцово-спаеч-. н о г о п р о ц е с с а в п о з в о н о ч н о м к а н а л е , к о с т н о - х р я ш е в ы х разрас-> таний позвонков, направленных в позвоночный канал, гигром, гидромиелии, травматических дивертикулов оболочек мозга. В п р е о б л а д а ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев к о м п р е с с и р у ю щ и й субстрат р а с п о л о ж е н спереди с п и н н о г о мозга. Это важно учитывать п р и выборе хирургического доступа для д е к о м п р е с с и и мозга и его сосудов. В с я к а я к о м п р е с с и я с п и н н о г о мозга с о п р о в о ж д а е т с я с д а в л е н и е м его с о с у д о в . У к а з а н н о е о б с т о я т е л ь с т в о д и к т у е т н е о б х о д и ­ мость к а к можно быстрее устранить сдавление, т. к. в и ш е м и з и рованном спинном мозге быстро наступают необратимые некротические процессы. Д и а г н о с т и к а с д а в л е н и я с п и н н о г о мозга о с н о в ы в а е т с я н а выявлении: 1) д е ф о р м а ц и и позвоночного канала рентгенонегат и в н ы м и или рентгенопозитивными субстратами; 2) частичного и л и п о л н о г о б л о к а л и к в о р н ы х путей; 3 ) с в е т л о г о п р о м е ж у т к а в к л и н и ч е с к о м т е ч е н и и з а б о л е в а н и я , ч т о х а р а к т е р н о д л я тех ф о р м раннего сдавления мозга, которые не сопровождаются с п и н а л ь ным шоком. Л е ч е н и е с д а в л е н и я ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга н а п р а в ­ л е н о н а п о л н о ц е н н у ю его д е к о м п р е с с и ю в м а к с и м а л ь н о корот­ кие сроки и последующую стабилизацию пораженных (оперированных) позвоночных двигательных сегментов. В неко­ т о р ы х с л у ч а я х д е к о м п р е с с и я м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в может осуществляться бескровно (закрытое вправление вывиха). А А. Луцик Ш О К С П И Н А Л Ь Н Ы Й ( Ш С ) - синдром при П С М Т с невыяс­ н е н н ы м и до конца патогенетическими и патофизиологическими м е х а н и з м а м и . О т м е ч е н о , ч т о д л я Ш С х а р а к т е р н ы м я в л я е т с я об­ ратимый характер неврологических нарушений, в о з н и к а ю щ и х в о с т р о м и р а н н е м п е р и о д а х П С М Т . У с т а н о в л е н о т а к ж е , ч т о глу­ б и н а и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь Ш С з а в и с и т о т т я ж е с т и т р а в м ы , его п р о я в л е н и я наиболее в ы р а ж е н ы в зонах, прилежащих к очагу повреждения. К л и н и ч е с к и е н а б л ю д е н и я п р и в е л и к м ы с л и о т о м , что ШС — э т о с л е д с т в и е т р а в м а т и ч е с к о г о п е р е р а з д р а ж е н и я и л и т а к о е со­ с т о я н и е с п и н н о г о м о з г а , к о г д а о н л и ш е н с у п р а с п и н а л ь н ы х вли­ я н и й со с т о р о н ы среднего и продолговатого мозга с н а р у ш е н и е м м е ж н е й р о н а л ь н ы х с в я з е й . С р а в н и т е л ь н о е и з у ч е н и е Ш С у раз­ личных животных и в различные периоды созревания позволило у с т а н о в и т ь , что его г л у б и н а и д л и т е л ь н о с т ь н а х о д я т с я в п р я м о й з а в и с и м о с т и от уровня филогенетического и онтогенетического развития. Наиболее выражен ШС у приматов и человека. Н а л и ч и е и л и о т с у т с т в и е Н - р е ф л е к с а в п е р в ы е ч а с ы и л и сут, п о с л е т р а в м ы не п о з в о л я е т с д е л а т ь з а к л ю ч е н и е о п р о г н о з е и о

тяжести м о р ф о л о г и ч е с к о г о п о р а ж е н и я структур с п и н н о г о мозга. О д н а к о п о с л е д у ю щ и е т е с т и р о в а н и я в д и н а м и к е п р о ц е с с а , опре­ деление срока в о с с т а н о в л е н и я Н - р е ф л е к с а при начальном его отсутствии, уменьшение амплитуды или даже выпадение на о п р е д е л е н н ы й с р о к , его п о с л е д у ю щ а я д и н а м и к а п р и в ы х о д е и з Ш С с ф о р м и р о в а н и е м с п а с т и ч е с к о г о с и н д р о м а в к а к о й - т о сте­ п е н и уже могут у к а з ы в а т ь н а т я ж е с т ь м о р ф о л о г и ч е с к о г о пораже­ н и я структур с п и н н о г о м о з г а . Б о л ь ш е й д л и т е л ь н о с т и в р е м е н н о г о интервала угнетения или выпадения Н-рефлекса соответствует б о л е е т я ж е л о е к л и н и ч е с к о е т е ч е н и е травматической болезни спин­ ною мозга с р а з в и т и е м в ы р а ж е н н ы х т р о ф и ч е с к и х н а р у ш е н и й . Э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я больных в п е р и о д 1— 4-го м е с . п о с л е т р а в м ы п о к а з а л и , ч т о п е р и о д у г н е т е н и я а л ь ф а мотонейронной возбудимости может длиться месяцами. Фузимоторная активность и возбудимость мотонейронов при ШС уменьшены, а пресинаптическое торможение увеличено. Стадия глубокой депрессии рефлекторной активности через р а з л и ч н ы е интервалы времени сменяется стадией п о в ы ш е н и я сегментарных ответов ниже уровня поражения спинного мозга. В ц е н т р а л ь н о м ответе с м ы ш ц с т о п ы н а к а к о м - т о э т а п е н а ч и н а е т преобладать р е ф л е к т о р н ы й к о м п о н е н т (регистрируется Н - р е ф л е к с ) . В клиническом плане появляются компоненты спастического синдрома, наступает улучшение трофики. Я в л е н и я ШС у человека могут поддерживаться и углубляться р а з л и ч н ы м и раздражителями (гематомы, костные отломки, ино­ р о д н ы е т е л а , р у б ц ы и д р . ) в п р о д о л ж е н и е м н о г и х н е д . и м е с . Рас­ с т р о й с т в а л и к в о р о - и к р о в о о б р а щ е н и я , о т е к с п и н н о г о м о з г а так­ ж е усугубляют я в л е н и я Ш С . В э т о й с в я з и р а н н е е о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о я в л я е т с я па­ тогенетическим воздействием, направленным на ликвидацию Ш С . С другой стороны, н е р в н ы е клетки, л е ж а щ и е в непосред­ с т в е н н о й б л и з о с т и к о ч а г у п о р а ж е н и я , н о н е п о л у ч и в ш и е по­ вреждения, находятся в состоянии запредельного торможения, т. е. в ф у н к ц и о н а л ь н о п о д а в л е н н о м с о с т о я н и и . Д л и т е л ь н ы е фун­ к ц и о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я н е й р о н а л ь н о г о а п п а р а т а с п и н н о г о моз­ га, и х п а с с и в н о с т ь , о т р и ц а т е л ь н а я п е р е с т р о й к а н е р в н ы х к л е т о к в условиях э т о й п а с с и в н о с т и могут привести в д а л ь н е й ш е м к развитию в них органических нарушений. А. В. Лившиц Э Л Е К Т Р О С Т И М У Л Я Ц И Я С П И Н Н О Г О МОЗГА ( Э С ) - приме­ няется для предупреждения развития патологических процессов в н е р в н ы х с т р у к т у р а х с п и н н о г о м о з г а и с ц е л ь ю р а н н е г о сти­ м у л и р у ю щ е г о в о з д е й с т в и я н а с о х р а н н ы е его с т р у к т у р ы . П р и н ­ цип подпороговой ЭС основан на способности электрического тока имитировать э ф ф е к т ы нервного импульса и оказывать на нервную клетку пусковое и трофическое влияние. По экспери­ ментальным данным, регулярная ЭС в радиочастотном режиме

п р и в о д и т к г и п е р т р о ф и и м о т о н е й р о н о в п р о в о д я щ и х п у т е й со­ хранной части спинного мозга после гемисекции, а также к появлению юных аксонов, способствующих формированию « с п р у т и н г - э ф ф е к т а » . П р и з н а к и а к т и в а ц и и и л и р е г е н е р а ц и и не­ р в н ы х структур в участках п о в р е ж д е н и й с п и н н о г о мозга п р и ЭС не обнаружены. ЭС целесообразно проводить в первые часы после травмы. Я в л е н и я с п и н а л ь н о г о ш о к а п р о х о д я т в т е ч е н и е 7—14 сут. п о с л е начала Э С . По клиническим данным, регулярно проводимая ЭС способствует активизации рефлекторной активности с п и н н о г о м о з г а : у с и л и в а е т с я Н - р е ф л е к с , в о з р а с т а е т М-ответ. П о с л е пре­ к р а щ е н и я ЭС ф у н к ц и о н а л ь н а я активность мозга снижается. Исследование эффекторных проводниковых функций с помощью а у д и о с п и н а л ь н о г о т е с т а и р е г и с т р а ц и и Н - р е ф л е к с а с п у с т я дли­ тельные с р о к и после п р и м е н е н и я ЭС свидетельствует о появле­ нии ранее отсутствовавшей эфферентной проводимости. Применение ЭС в позднем периоде травмы значительно менее э ф ф е к т и в н о , хотя и наблюдается некоторая активация ф у н к ц и й с п и н н о г о мозга, что подтверждается к л и н и ч е с к и м и и электро­ физиологическими исследованиями. У больных, о п е р и р о в а н н ы х в позднем периоде травматиче­ ской б о л е з н и с п и н н о г о мозга, также а к т и в и з и р о в а л а с ь его реф­ л е к т о р н а я д е я т е л ь н о с т ь , судя, в ч а с т н о с т и , по п о я в л е н и ю Нрефлекса. У всех больных, о п е р и р о в а н н ы х в п о з д н е м периоде т р а в м ы с п р и м е н е н и е м Э С , в б о л е е к р о т к и е с р о к и э п и т е л и з и р у ю т с я про­ л е ж н и , в о с с т а н а в л и в а е т с я р е ф л е к т о р н а я д е я т е л ь н о с т ь т а з о в ы х ор­ ганов. А. В. Лившиц Э П И Д Е М И О Л О Г И Я П С М Т — и з у ч а е т частоту, р а с п р о с т р а н е н ­ н о с т ь , структуру П С М Т , с в я з ь с в а ж н е й ш и м и ф а к т о р а м и в н е ш ­ ней среды (факторы риска) в целях обоснованного планирова­ ния и совершенствования всей системы п о м о щ и этому контингенту больных, а также для разработки мер профилакти­ к и . П р и м е н я ю т р а з л и ч н ы е м е т о д ы э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и стати­ стических исследований (медико-демографические, медико-гео­ графические, социологические и др.), а также отдельные клинические методы. Специфика пораженного контингента (стойкая инвалидизац и я , н е о б х о д и м о с т ь п о с т о я н н о г о ухода и п р о в е д е н и я р е а б и л и т а ­ ц и о н н ы х мероприятий в течение длительного срока), периодиче­ ская потребность в стационарном лечении в связи с последствиями П С М Т (пролежни, нарушение функции тазовых о р г а н о в , м ы ш е ч н а я а т р о ф и я и п р . ) д и к т у ю т н а с т о я т е л ь н у ю по­ т р е б н о с т ь в к о р р е к т н ы х и п о с т о я н н ы х д а н н ы х , п о л у ч а е м ы х в ходе выполнения эпидемиологических исследований. Наилучшей их ф о р м о й являются многолетние наблюдения за популяцией с

п о с л е д у ю щ и м п е р е х о д о м к п о с т о я н н о ф у н к ц и о н и р у ю щ е м у реги­ с т р у П С М Т , н е о б х о д и м о м у , в с в о ю о ч е р е д ь , и к а к о с н о в а по­ с т о я н н о г о ( т е к у щ е г о ) п л а н и р о в а н и я и с о в е р ш е н с т в о в а н и я лечеб­ ных, реабилитационных мероприятий, и оценки их эффективности (медицинской, социальной, экономической), и к а к база д л я п о с л е д у ю щ и х б о л е е глубоких и с с л е д о в а н и й попу­ ляции. В. П. Непомнящий Э К С П Е Р Т И З А В Р А Ч Е Б Н О - Т Р У Д О В А Я П Р И П С М Т ( Э В Т ) . Ос­ н о в о й Э В Т я в л я е т с я к л и н и к о - т р у д о в о й п р о г н о з , к о т о р ы й в пер­ вую о ч е р е д ь з а в и с и т о т у р о в н я и с т е п е н и п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а . Т а к , все в ы ж и в ш и е б о л ь н ы е с п о л н ы м а н а т о м и ч е с к и м перерывом с п и н н о г о мозга на л ю б о м уровне являются инвалида­ ми I г р у п п ы , но и н о г д а могут р а б о т а т ь в и н д и в и д у а л ь н о создан­ н ы х у с л о в и я х . П р и сотрясении спинного мозга л и ц а м у м с т в е н н о г о труда о п р е д е л я е т с я в р е м е н н а я н е т р у д о с п о с о б н о с т ь в т е ч е н и е 3 — 4 н е д . Л и ц а ф и з и ч е с к о г о труда н у ж д а ю т с я в о с в о б о ж д е н и и от р а б о т ы не м е н е е ч е м на 5—8 н е д . с п о с л е д у ю щ и м о с в о б о ж д е н и ­ ем от поднятия тяжестей до 3 мес. Последнее обусловлено тем, что травма с п и н н о г о мозга в о з н и к а е т в б о л ь ш и н с т в е случаев п р и смещении позвонков, а это предполагает разрыв или растяжение связочного аппарата. П р и л е г к о м у ш и б е с п и н н о г о мозга В К К в п р а в е п р о д л е в а т ь б о л ь н и ч н ы й л и с т до в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й , реже — через 4 м е с . целесообразен переход больного на инвалидность III группы. П р и ушибе средней степени желательно продление времен­ н о й н е т р у д о с п о с о б н о с т и ч е р е з В Т Э К д о 6—8 м е с . а з а т е м пере­ в о д н а I I I г р у п п у и н в а л и д н о с т и , н о н е н а I I , т а к к а к э т о н е будет стимулировать клинико-трудовую реабилитацию больного. При тяжелых ушибах, сдавлении и гематомиелии, и ш е м и ч е с к и х н е к р о з а х с п и н н о г о м о з г а р а ц и о н а л ь н е е п е р е в о д и т ь боль­ н ы х на и н в а л и д н о с т ь с п у с т я 3—4 мес. и п р о д о л ж а т ь л е ч е н и е и р е а б и л и т а ц и ю с п о с л е д у ю щ и м п е р е о с в и д е т е л ь с т в о в а н и е м с уче­ том неврологического дефицита. Трудовой п р о г н о з п р и н е о с л о ж н е н н о й травме п о з в о н о ч н и к а зависит от вида п о в р е ж д е н и я ( с м е щ е н и я - в ы в и х и , п е р е л о м ы переднего или заднего опорного комплексов или второстепенных н е о п о р о н е с у щ и х ф р а г м е н т о в ) , уровня и степени их поврежде­ н и я , что, в к о н е ч н о м счете, трактуется к а к с т а б и л ь н ы й или нестабильный вид перелома. В основу ЭВТ положены критерии: с р о к и с р а с т а н и я , п е р е н о с и м о с т ь в е р т и к а л ь н ы х н а г р у з о к , состо­ я н и е д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й , н а л и ч и е б о л е в о г о с и н д р о м а , а так­ же социальные факторы. П р и к о м п р е с с и о н н ы х стабильных переломах тел п о з в о н к о в I с т е п е н и ш е й н о г о и г р у д н о г о о т д е л о в р е к о м е н д у ю т с я с р о к и ле­ ч е н и я д о 3—4 м е с , п о я с н и ч н о г о отдела — 4—6 м е с . П р и к о м п ­ рессии позвонков II степени сроки временной нетрудоспособно-

сти продлевают соответственно для ш е й н о г о и грудного отделов д о 4—6 м е с , п о я с н и ч н о г о отдела — 6—8 м е с . П р и к о м п р е с с и и I I I с т е п е н и и о с к о л ь ч а т ы х ( « в з р ы в н ы х » ) пе­ р е л о м а х б о л ь н ы м , к а к п р а в и л о , п р о и з в о д я т х и р у р г и ч е с к и е опе­ р а ц и и . С р о к и л е ч е н и я п р и п о р а ж е н и и ш е й н о г о отдела — 3—4 м е с . г р у д н о г о о т д е л а — 4—6 м е с . и г р у д о - п о я с н и ч н о г о отдела — 8— 10 мес. п р и исключении физических нагрузок. П р и с м е щ е н и я х (нестабильных формах), вывихах позвонков производится открытое или закрытое вправление смещенных сегментов в ш е й н о м отделе. О б щ и й с р о к л е ч е н и я составляет 4— 6 м е с . П р и п е р е л о м е зуба и дуг в т о р о г о ш е й н о г о п о з в о н к а лече­ н и е о с у щ е с т в л я ю т в т е ч е н и е 6—8 м е с . В г р у д н о м отделе в ы в и х и сочетаются, как правило, с тяжелыми повреждениями спинного мозга, и больные становятся инвалидами. П р и н е с т а б и л ь н ы х п е р е л о м о - в ы в и х а х п о я с н и ч н о г о отдела д л я л и ц и н т е л л е к т у а л ь н о г о труда ц е л е с о о б р а з н о п р о д л е н и е в р е м е н ­ н о й нетрудоспособности через В Т Э К до 8 мес. с последующим трудоустройством без группы и н в а л и д н о с т и или с определением I I I г р у п п ы . Л и ц а м ф и з и ч е с к о г о труда ц е л е с о о б р а з н е е ч е р е з 3 — 4 м е с . о п р е д е л е н и е I I г р у п п ы и д а л ь н е й ш е е л е ч е н и е . П р и нали­ ч и и п о с т т р а в м а т и ч е с к и х р а д и к у л и т о в с р о к и л е ч е н и я м о г у т удли­ няться и л и быть п р и ч и н о й определения III группы инвалидности. П р и установлении сроков временной нетрудоспособности при переломе фрагментов позвонков, не участвующих в опорно-ста­ тической ф у н к ц и и , должен учитываться механогенез травмы. П р и переломе остистых и поперечных отростков от локального удара с р о к и л е ч е н и я д л я л и ц и н т е л л е к т у а л ь н о г о труда — 4—5 н е д . , д л я л и ц ф и з и ч е с к о г о труда — 6—8 н е д . П р и ф л е к с и о н н о - э к с т е н з и онном механизме или с ротацией сроки лечения удлиняются до 2—3 м е с . д л я л и ц и н т е л л е к т у а л ь н о г о труда и 3—4 м е с . д л я л и ц ф и з и ч е с к о г о труда, и б о и м е е т м е с т о н е т о л ь к о п е р е л о м о т р о с т к а , но и разрыв связочного аппарата. К р и т е р и и о к о н ч а н и я с р о к а л е ч е н и я и в о с с т а н о в л е н и я трудо­ с п о с о б н о с т и : в ы д е р ж а н н ы е с р о к и р е г е н е р а ц и и , х о р о ш а я пере­ н о с и м о с т ь в е р т и к а л ь н о й н а г р у з к и (до 2 0 к г ) , в о с с т а н о в л е н и е о б ъ е м а б е з б о л е з н е н н ы х д в и ж е н и й н е м е н е е 6 0 % о т н о р м ы , от­ сутствие неврологического дефицита после травмы с п и н н о г о мозга (отсутствие парезов к о н е ч н о с т е й и восстановление функ­ ции тазовых органов). К р и т е р и и о ц е н к и с т о й к о й утраты трудоспособности больных с ПСМТ: 1) выраженность последствий повреждений спинного мозга; 2) характер перелома (стабильный или нестабильный); 3) стадия репаративного процесса (консолидация губчатой к о с т и н а с т у п а е т ч е р е з 6—8 м е с ) ; 4 ) и з м е н е н и е о с и п о з в о н о ч н и к а ( п р и э т о м н е о б х о д и м о учиты­ вать степень ф у н к ц и о н а л ь н ы х н а р у ш е н и й сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так, при искривлении оси позвоночника

б о л е е 20° п р о т и в о п о к а з а н т я ж е л ы й ф и з и ч е с к и й труд, ч т о м о ж е т явиться основанием для установления III группы инвалидности; III—IV степень искривления позвоночника может привести к дыхательной недостаточности II степени и ко II группе инвалид­ ности); 5) степень нарушения переносимости вертикальной нагрузки на п о з в о н о ч н и к ( д о 2 0 — 2 5 кг, 10—20 кг, м е н е е 10 к г ) ; 6 ) п о д в и ж н о с т ь п о з в о н о ч н и к а ( о п р е д е л я е т с я п р и п о м о щ и уг­ ломеров и подтверждается функциональной спондилографией: I степень н а р у ш е н и я — ограничение д в и ж е н и й до 50% д о л ж н о г о о б ъ е м а , II - до 3 0 % , I I I - до 2 0 % ) ; 7) в ы р а ж е н н о с т ь болевого синдрома, о п р е д е л я е м о г о по м ы ш е ч н о - т о н и ч е с к и м т е с т а м ( н е з н а ч и т е л ь н о в ы р а ж е н , у м е р е н н о выра­ жен, резко выражен); 8) с о ц и а л ь н ы й статус: возраст, о б р а з о в а н и е , п р о ф е с с и я и у с л о в и я труда б о л ь н о г о . В. И. Соленый

СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Б О Л Е В О Й С И Н Д Р О М П Р И Т П Н (БС) - наблюдается почти у 70% больных. Характер и интенсивность болей разнообразны: стреляющие, тупые, распирающие, жгучие, острые и другие. Выделяют: 1) постоянные боли (болевой ф о н ) различной интен­ сивности, которые испытывают многие больные и характер ризуются в о с н о в н о м чувством ж ж е н и я или раздавливания к о нечности; 2) периодические (пароксизмальные) боли ощущаются в в и д е о с т р ы х с т р е л я ю щ и х ( к а к «удар э л е к т р о т о к о м » ) . О н и доста­ т о ч н о и н т е н с и в н ы , н е п р е д с к а з у е м ы , ч а с т о т а и х п о я в л е н и я ко­ л е б л е т с я от н е с к о л ь к и х р а з в ч а с до н е с к о л ь к и х — в м е с я ц . У одного и того же больного один тип БС может сменяться другим и о п я т ь в о з в р а щ а т ь с я к первому. И н т е н с и в н о с т ь БС при травме плечевого сплетения классиф и ц и р у ю т по о ц е н о ч н о й ш к а л е степеней: 0 — п о л н о е отсутствие б о л е й в к о н е ч н о с т и : 1 — б о л и в р у к е к р а т к о в р е м е н н ы е , не тре­ буют п р и е м а а н а л г е т и к о в , ц и к л с н а и д н е в н о й а к т и в н о с т и н е нарушен; 2 — сильные боли в руке, м е ш а ю щ и е повседневной а к т и в н о с т и , н а р у ш а ю щ и е ф о р м у л у с н а , т р е б у ю щ и е п р и е м анал­ г е т и к о в : 3 — т я ж е л ы е б о л и , о г р а н и ч и в а ю щ и е а к т и в н о с т ь боль­ ного, нарушающие активность, нарушающие сон и требующие приема сильнодействующих аналгетиков; 4 — невыносимые боли, при которых любая двигательная активность невозможна, резкое н а р у ш е н и е сна, даже сильнодействующие средства, включая н а р к о т и к и , не помогают, отмечаются н а р у ш е н и я психики. О с о б ы м с и м п т о м о к о м п л е к с о м , к о т о р ы й х а р а к т е р и з у е т с я чрез­ в ы ч а й н о й и н т е н с и в н о с т ь ю б о л е й , и м е ю щ и х о б ы ч н о ж г у ч и й от­ тенок, является к а у з а л ь г и я . Ф а н т о м н ы е б о л и , как и каузальгия, относятся к н а и б о - | лее тяжелым ф о р м а м Б С , нередко сочетающимся. П р и БС на­ з н а ч а ю т к о м п л е к с н о е л е ч е н и е ( а н а л г е т и к и , п с и х о т р о п н ы е пре­ параты, физиотерапия, рефлексотерапия, новокаиновые блокады и д р . ) . П р и его н е э ф ф е к т и в н о с т и , о с о б е н н о п р и к а у з а л ь г и и и фантомных болях используют хирургическое лечение. П р и выборе хирургического л е ч е н и я Б С придерживаются п р и н ц и п а постепенного перехода от более простых о п е р а ц и й к б о л е е с л о ж н ы м , т . е . п р и н ц и п а «от п е р и ф е р и и к ц е н т р у » . П р и ф а н т о м н о м Б С о п е р а т и в н ы е в м е ш а т е л ь с т в а следует н а ч и н а т ь н а п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й с и с т е м е , т. е. на I н е в р о н е . До насто-* я щ е г о в р е м е н и н а культе п р о в о д я т с а м ы е р а з л и ч н ы е о п е р а ц и и — нейротомию, нейрэктомию, нейротрипсию, невролиз, нейротомию с ч а с т и ч н о й р е з е к ц и е й сосудов культи, р е з е к ц и ю т р о м б и р о в а н ного участка артерии, периартериальную симпатэктомию, с и м п а т э к т о м и ю , р а з л и ч н ы е м е т о д ы о б р а б о т к и культи н е р в н ы х ство­ л о в и т . д . О п р е д е л е н н ы й э ф ф е к т п р и ф а н т о м н ы х болях о к а з ы в а е т задняя радикулотомия, т. е. перерезка задних корешков с п и н н о го м о з г а . |

П р и безуспешности или малой эффективности противоболе­ вых в м е ш а т е л ь с т в н а I н е в р о н е п р о в о д я т о п е р а ц и и н а I I н е в р о н е болепроводящей системы. Это — передне-боковая хордотомия, п р и к о т о р о й п р о и з в о д я т п е р е р е з к у б о к о в о г о с т о л б а , где п р о х о д и т с п и н о т а л а м и ч е с к и й тракт, н е с у щ и й б о л е в у ю , т е м п е р а т у р н у ю и , частично, тактильную а ф ф е р е н т а ц и ю в Ц Н С ; задне-передняя комиссуротомия, заключающаяся в задне-переднем срединном пересечении спинного мозга с целью перерыва пере­ к р е щ и в а ю щ и х с я с п и н о - т а л а м и ч е с к и х путей в п е р е д н е й к о м и с суре серого вещества с п и н н о г о мозга. Проводятся о п е р а т и в н ы е вмешательства и на более высоких уровнях с п и н о - т а л а м и ч е с к о го т р а к т а — на у р о в н е п р о д о л г о в а т о г о мозга ( б у л ь б о т о м и я и л и с у б о л и в а р н а я т р а к т о т о м и я ) , среднего мозга ( м е з е н ц е ф а л ь н а я спино-таламическая трактотомия). Но подобные оперативные вмешательства из-за технической сложности их производства, кратковременности положительного эффекта и возникновения весьма серьезных осложнений не получили широкого примене­ ния в клинической практике. В п о с л е д н и е годы п р и м е н я ю т с т е р е о т а к с и ч е с к у ю г а л а м о - к о р тикальную грактотомию, целью которой является перерыв талам о - к о р т и к а л ь н ы х путей, идущих из дорсомедиального ядра таламуса к орбитально-базальным отделам л о б н о й доли. В связи с развитием микронейрохирургии в арсенале противо­ болевых методов лечения появились так называемые Д Р Э З — о п е р а ц и и - в м е ш а т е л ь с т в а в з о н е входа с е н с о р н о г о к о р е ш к а в за­ д н и й р о г с п и н н о г о м о з г а н а н е с к о л ь к и х ф у н к ц и о н а л ь н о значи­ мых сегментарных уровнях с разрушением группы н о ц и ц е п т и в ных безмякотных типа С и т о н к и х м и е л и н о в ы х т и п а А-дельта в о л о к о н д о р з а л ь н ы х к о р е ш к о в п р и входе их в с п и н н о й мозг. По­ добное вмешательство принято называть задней ризидиотомией. Анатомо-функциональным обоснованием данного метода я в и л с я т о т факт, ч т о з а д н и й к о р е ш о к в х о д и т в з а д н е - л а т е р а л ь н у ю б о р о з д у с п и н н о г о м о з г а 4—10 о т д е л ь н ы м и п у ч к а м и д и а м е т р о м д о 1 мм. Каждый пучок в своем составе имеет идущие вперемешку на периферии мелкие и большие сенсорные волокна, которые п р и входе в з а д н и й р о г д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я н а д в е п о р ц и и . П р и э т о м т о н к и е в о л о к н а ( м и е л и н о в ы е т и п а A-дельта и б е з м я к о т н ы е т и п а С-дельта у п и а л ь н о г о к о л ь ц а г р у п п и р у ю т с я в е н т р о - л а т е р а л ь но и идут к к р а е в ы м к л е т к а м I с л о я и н е й р о н а м IV, V, V I I с л о е в з а д н е г о р о г а с п и н н о г о м о з г а . З д е с ь о н и п е р е к л ю ч а ю т с я н а апи­ кальные дендриты мелких нейронов, аксоны которых формируют спиноретикулоталамический тракт — основной экстралемнисковый путь п е р е д а ч и с е н с о р н о й , в ч а с т н о с т и н о ц и ц е п т и в н о й , ин­ формации в интраламинарный ядерный комплекс зрительных бугров. В т о ж е в р е м я т о л с т ы е м и е л и н о в ы е в о л о к н а т и п а A - б е т а рас­ п о л а г а ю т с я д о р з о м е д и а л ь н о и , с г р у п п и р о в а в ш и с ь в т о л с т ы й пу-

ч о к в с и с т е м е з а д н и х с т о л б о в , несут л е м н и с к о в у ю а ф ф е р е н т а ц и ю к с п е ц и ф и ч е с к и м я д р а м з р и т е л ь н о г о бугра. К о р о т к и е воз­ вратные коллатерали этого пучка вентрально п р о н и к а ю т в тело з а д н е г о р о г а и т а к ж е п е р е к л ю ч а ю т с я в IV—V с л о я х на а п и к а л ь ­ н ы х д е н д р и т а х с п и н о - р е т и к у л о т а л а м и ч е с к о г о тракта, к о т о р ы й о н и ингибируют. Установленные т о п о г р а ф и ч е с к и е с о о т н о ш е н и я между тонки­ ми н о ц и ц е п т и в н ы м и и толстыми м и е л и н о в ы м и в о л о к н а м и в заднем к о р е ш к е и заднем роге с п и н н о г о мозга создают возмож­ ность перерыва восходящей ноцицептивной импульсации по экстралемнисковой системе с максимальным сохранением лемнисковой проводимости. Техника проведения Д Р Э З - о п е р а ц и й включает г е м и л а м и н э к томию на стороне повреждения дорзальных корешков спинного мозга, идущих на формирование плечевого сплетения, щадящее в ы д е л е н и е и х и с о с у д о в с п и н н о г о м о з г а и з грубых р у б ц о в ы х сра­ щ е н и й . З а т е м к а ж д ы й и з к о р е ш к о в р а з в о л о к н я ю т н а 6—10 пуч­ к о в и под 20—35-кратным увеличением микроскопа посредством и г л ы т о л щ и н о й 200 м н (для н и т и 1 0 н у л е й ) п р о и з в о д я т т о ч е ч н у ю термодеструкцию вентролатеральной части каждого из выделен­ н ы х к о р е ш о ч к о в п о д у г л о м 45° к б о к о в о й б о р о з д е н а г л у б и н у н е б о л е е 2—2,5 м м в с п и н н о й мозг. В случаях о т р ы в а к о р е ш к о в о т с п и н н о г о м о з г а п о д о б н у ю м а н и п у л я ц и ю п р о в о д я т с сохра­ нившимися задними корешками, расположенными выше и ниже уровней отрыва. В зонах отрыва корешков от спинного мозга д о п о л н и т е л ь н о п р о и з в о д я т 2—4 очага т е р м о д е с т р у к ц и и . М е т о д зад­ ней селективной ризидиотомии при стойких фантомных болях и т я ж е л о й каузальгии в д е н е р в и р о в а н н о й руке, вследствие п р е г а н глионарного повреждения плечевого сплетения, высоко эффек­ тивен. П р и о т р ы в н ы х п о в р е ж д е н и я х з а д н и х к о р е ш к о в в з о н е и х входа в с п и н н о й мозг х о р о ш и й э ф ф е к т дает селективная заднебоковая м и е л о т о м и я ( с м . БС при ПСМТ). И.И.Шевелев ВЕГЕТАТИВНЫЕ Н А Р У Ш Е Н И Я (ВН) обычно сопровождаются повреждением постганглионарных, центробежных, безмякотных н е р в н ы х в о л о к о н п е р и ф е р и ч е с к о г о о т д е л а с и м п а т и ч е с к о й нерв­ н о й системы. К л и н и к а В Н состоит и з н а р у ш е н и й потоотделе­ н и я , к о ж н о й температуры, трофических и з м е н е н и й кожи, сосудодвигательных расстройств. П р и п о л н о м перерыве нерва потоотделение в зоне иннерва­ ц и и н е р в а отсутствует, п р и н е п о л н о м — с н и ж е н о . Р а с п р е д е л е н и е нарушений потоотделения уточняют колориметрическим йоднок р а х м а л ь н ы м м е т о д о м М и н о р а и э л е к т р о м е т р и ч е с к и м и метода­ м и о п р е д е л е н и я к о ж н о г о с о п р о т и в л е н и я п о с т о я н н о м у и л и пере­ м е н н о м у ТОКу.

В автономной зоне в первые часы и сутки после полного или ч а с т и ч н о г о п е р е р ы в а н е р в а т е м п е р а т у р а к о ж и п о в ы ш а е т с я н а 2,9 + 0,8°С. П о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы с о п р о в о ж д а е т с я п о к р а с н е н и ­ ем кожи в зоне, соответствующей расстройствам потоотделения. Ч е р е з 2—3 н е д е л и п о с л е п о л н о г о а н а т о м и ч е с к о г о п е р е р ы в а т е м п е р а т у р а к о ж и в з о н е е г о и н н е р в а ц и и с н и ж а е т с я — «холод­ н а я фаза». Имеется определенная связь между глубиной сниже­ н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и и т е м п е р а т у р о й к о ж и . Т а к , с н и ж е н и е тем­ пературы кожи концевых фаланг пальцев бывает наибольшим в з о н е а н е с т е з и и (2,2 + 0,5°С), м е н ь ш и м в з о н е г л у б о к о й г и п е с т е з и и (1,5 + 0,6°С) и н е з н а ч и т е л ь н ы м в з о н е у м е р е н н о г о с н и ж е ­ н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и (0,1 + 0,3°С). При повреждении большеберцового нерва или большеберцов о й п о р ц и и с е д а л и щ н о г о н е р в а , в о т л и ч и е о т п о в р е ж д е н и я не­ р в о в р у к , т е м п е р а т у р а к о ж и в з о н е а н е с т е з и и в ы ш е н а 2 , 6 + 1,0°С при любом сроке после полного анатомического перерыва. У многих больных с неврологическими признаками неполно­ го нарушения проводимости нервов верхних конечностей через 2—3 н е д е л и п о с л е т р а в м ы п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы к о ж и в а в т о н о м н о й з о н е н а 0,2—2,4°С п о д т в е р ж д а е т с о х р а н е н и е н е п р е ­ рывности нерва. Со снижением температуры кожа становится блестящей, ц и анотичной. Дистальные фланги пальцев истончены. В поздние сроки после Т П Н нарушения трофики проявляются истончени­ ем кожи и п о д к о ж н о й клетчатки. П р и перерыве нерва после н а г р е в а н и я к о н е ч н о с т и в теплой воде о к о л о 30 м и н не происхо­ дит продольного наморщивания складок кожи в автономной зоне нерва, особенно на пальцах. Особенно и н ф о р м а т и в н о при ВН тепловидение. В. П. Берснев ВЕРХНИЙ ПАРАЛИЧ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (ВППС) п о в р е ж д е н и е С5, С6 и р е ж е С7 к о р е ш к о в ( п а р а л и ч Д ю ш е н а - Э р б а ) . П р и п о в р е ж д е н и и о д н о г о С 5 к о р е ш к а к л и н и ч е с к а я к а р т и н а выра­ жается выпадением функции надлопаточного, подкрыльцового и ч а с т и ч н о м ы ш е ч н о - к о ж н о г о н е р в о в . П р и э т о м о т м е ч а е т с я пара­ л и ч н а д о с т н о й , п о д о с т н о й и ч а с т и ч н о двуглавой и плечевой м ы ш ц . Нарушения чувствительности распределяются по корешковому т и п у в виде з о н ы анестезии на наружной поверхности плеча и п р е д п л е ч ь я . У б о л ь н ы х о т с у т с т в у ю т д в и ж е н и я в п л е ч е в о м суста­ ве, р е з к о с н и ж а е т с я сила сгибателей предплечья. При повреждении С5—С6 корешков у больных к параличу в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х м ы ш ц п р и с о е д и н я е т с я п о л н ы й п а р а л и ч дву­ г л а в о й , п л е ч е в о й , д л и н н о й и к о р о т к о й с у п и н а т о р н ы х м ы ш ц , пере­ д н е й з у б ч а т о й м ы ш ц ы , круглого п р о н а т о р а и д л и н н о г о л у ч е в о г о р а з г и б а т е л я к и с т и . В с о с т о я н и и п а р е з а н а х о д я т с я к о р о т к и й лу­ чевой разгибатель, о б щ и й разгибатель пальцев и разгибатели II

и V пальцев, лучевой сгибатель кисти и трехглавая м ы ш ц а . П о э т о м у б о л ь н ы е не могут совершать д в и ж е н и й в плечевом суставе, сгибание в л о к т е в о м ; наблюдается в ы р а ж е н н о е сниже­ ние силы разгибателей предплечья и кисти. Чувствительные расстройства характеризуются появлением полосы анестезии вдоль наружной поверхности плеча, предплечья и кисти. При повреждении С5—С7 корешков клиническая картина складывается из выпадения функции надлопаточного, подкрыльцового, м ы ш е ч н о - к о ж н о г о , лучевого и частично — с р е д и н н о г о нервов. Выраженность двигательных нарушений возрастает за счет короткого лучевого разгибателя пальцев, разгибателей II и V пальцев, лучевого сгибателя кисти, трехглавой м ы ш ц ы плеча, средних участков б о л ь ш о й грудной м ы ш ц ы , а также широчай­ ш е й м ы ш ц ы с п и н ы . В результате этого становятся невозмож­ н ы м и д в и ж е н и я к а х в п л е ч е в о м и л о к т е в о м суставах, так и разгибание в кисти и пальцах. Чувствительные расстройства характеризуются п о л о с о й анестезии, иногда гипестезии с гиперп а т и ч е с к и м о т т е н к о м . В случаях п р е г а н г л и о н а р н о г о поврежде­ н и я С 5 — С 6 к о р е ш к о в у г а с а е т с г и б а т е л ь н о л о к т е в о й , а п р и вовле­ ч е н и и С7 — к а р п о - р а д и а л ь н ы й р е ф л е к с . С в и д е т е л ь с т в о м к о р е ш к о в о г о п о р а ж е н и я я в л я е т с я п а р е з ло­ паточных м ы ш ц (надостной, подостной, передней лестничной), что обусловлено в ы с о к и м отхождением от плечевого сплетения н е р в о в (надлопаточного и д л и н н о г о грудного), и н н е р в и р у ю щ и х эти мышцы. И. И. Шевелев Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Т П Н . Полное наруше­ н и е п р о в о д и м о с т и н е р в а н е з а в и с и м о от вида и ф о р м ы по­ вреждения характеризуется вялым параличом мышц, иннервируемых ветвями, отходящими от нерва дистальнее места п о в р е ж д е н и я . К т р у д н о с т я м д и а г н о с т и к и о т н о с и т с я т о , что пара­ л и ч в первые нед. и даже мес. после Т П Н встречается не т о л ь к о при нейротмезисе, когда необходим шов нерва, но и п р и а к с о н о т м е з и с е и н е й р о п р а к с и и ( с м . Классификация ТПН), к о г д а опе­ р а ц и я н е п о к а з а н а . Д в и ж е н и я могут о т с у т с т в о в а т ь и з - з а повреж­ дения сухожилий, поэтому на основании определения только п а р а л и ч а , б е з учета в и д а и с р о к а п о с л е т р а в м ы н е р в а и д р у г и х клинико-электрофизиологических данных, нельзя констатировать Т П Н . В п а р е т и ч е с к и х м ы ш ц а х п р и э л е к т р о м и о г р а ф и и отсутствуют потенциалы действия при попытке произвольных сокращений и д в и ж е н и й или в ы з ы в а е м ы е электрическим стимулом, а выявля­ ются спонтанные фибрилляционные потенциалы. С появлением а т р о ф и и ч е р е з 2—4 н е д . п о с л е т р а в м ы в п а р е т и ч е с к и х м ы ш ц а х и с с л е д о в а н и е к р и в о й «интенсивность-длительность» увеличива­ ет резкое п о н и ж е н и е электровозбудимости м ы ш ц п р и длитель­ ностях п р я м о у г о л ь н о г о импульса менее 10 мс. На г р а ф и к е

' з а в и с и м о с т и и н т е н с и в н о с т и т о к а и д л и т е л ь н о с т и и м п у л ь с а исче­ зают изгибы и колена, что отражает з а к о н ч и в ш у ю с я полную реакцию дегенерации периферического отрезка нерва. Такая клинико-электрофизиологическая картина, как правило, при р е з а н ы х , р у б л е н ы х и п и л я щ и х р а н е н и я х с о о т в е т с т в у е т н а опера­ ции полному анатомическому перерыву нерва. Однако иногда н а б л ю д а е т с я т а к а я ж е к л и н и к о - э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к а я карти­ н а д о о п е р а ц и и , а в о в р е м я в м е ш а т е л ь с т в а о б н а р у ж и в а ю т мак­ роскопическую целость травмированного нерва и л и ш ь интраоперационная диагностика показывает наличие непрерывности п у ч к о в в и з м е н е н н о м у ч а с т к е н е р в а . Т а к а я к а р т и н а ч а щ е наблю­ дается при тяжелых ушибах, т р а к ц и о н н ы х повреждениях, при переломах трубчатых костей, огнестрельных ранениях. П о э т о м у операцию завершают одним из видов невролиза. А к т и в н ы е с о к р а щ е н и я м ы ш ц , д а ж е едва з а м е т н ы е , указыва­ ют на сохранение непрерывности поврежденного нерва. О д н а к о д а ж е в ы я в л е н и е п а р е з а н е всегда п р и в о д и л о к о т к а з у о т опера­ ц и и . Так, если м и н и м а л ь н ы е активные с о к р а щ е н и я м ы ш ц после повреждения верхнего первичного ствола плечевого сплетения в результате т р а к ц и и я в л я е т с я х о р о ш и м п р о г н о с т и ч е с к и м п р и з н а ­ ком восстановления полезной силы м ы ш ц , то такие же сокраще­ н и я в р е з у л ь т а т е р е з а н ы х р а н е н и й в ы з ы в а ю т з н а ч и т е л ь н ы е труд­ ности в определении лечебной тактики. С о к р а т и м о с т ь и с и л у м ы ш ц о ц е н и в а ю т в баллах: О — в я л ы й паралич — нет признаков с о к р а щ е н и я м ы ш ц ы ; 1 — слабые с о к р а щ е н и я м ы ш ц без д в и ж е н и я в соответствующем с у с т а в е ; 2 — о т ч е т л и в о е а к т и в н о е с о к р а щ е н и е м ы ш ц ы с движе­ н и е м в с у с т а в е п р и и с к л ю ч е н и и т я ж е с т и к о н е ч н о с т и ; 3 — дви­ ж е н и я в суставах с п р е о д о л е н и е м т о л ь к о тяжести к о н е ч н о с т и (полезная степень восстановления); 4 — п о л н ы й объем движе­ н и я в суставе с преодолением с о п р о т и в л е н и я , которое м о ж н о и з м е р и т ь д и н а м о м е т р о м ; 5 — п о л н ы й о б ъ е м д в и ж е н и я с преодо­ лением сопротивления, эквивалентного здоровой симметричной мышце. И. Н. Шевелев З О Н Ы П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Й И Н Н Е Р В А Ц И И ( З П И ) . Д л я точ­ н о й и д е н т и ф и к а ц и и х а р а к т е р а и л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и й пе­ р и ф е р и ч е с к и х н е р в н ы х структур н е о б х о д и м о з н а н и е а в т о н о м н ы х З П И . О н о важно и в прогностическом о т н о ш е н и и , если врачу известен уровень повреждения нерва. П р и н ц и п и а л ь н о различны З П И т р е х у р о в н е й : к о р е ш к о в о - г а н г л и о н а р н о г о , н е р в н ы х сплете­ н и й и нервных стволов. 1 . З П И к о р е ш к о в с п и н н о г о м о з г а с о о т в е т с т в у ю т его с е г м е н тарно-метамерному строению. Поражение передних корешков вызывает двигательные и т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я (в их составе идут с и м п а т и ч е с к и е волокна от боковых столбов серого в е щ е -

с т в а с п и н н о г о м о з г а ) , п о р а ж е н и е з а д н и х к о р е ш к о в — чув­ с т в и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а ; п о с л е и х с л и я н и я н а р у ш е н и я , есте­ с т в е н н о , будут с м е ш а н н ы м и . 2 . З П И н е р в н ы х с п л е т е н и й ч е л о в е к а т а к о в ы : ш е й н о е , плече­ в о е , п о я с н и ч н о е и к р е с т ц о в о е . С и м п т о м о к о м п л е к с ы их пораже­ н и я (или их отдельных пучков) складываются из двигательных и чувствительных нарушений, а также вегетативных расстройств (трофических, секреторных, вазомоторных). 3 . З П И н е р в н ы х с т в о л о в — очень в а р и а б е л ь н ы п о ф у н к ц и о ­ н а л ь н о й нагрузке. Б о л ь ш и н с т в о из них я в л я е т с я с м е ш а н н ы м и , т. е. с о д е р ж а т а к с о н ы м о т о р н ы х и д е н д р и т ы с е н с о р н ы х к л е т о к , с и м п а т и ч е с к и е и п а р а с и м п а т и ч е с к и е в о л о к н а . Но есть чисто двигательные нервы (например, верхний и н и ж н и й ягодичные нервы), чисто чувствительные (например, наружный к о ж н ы й нерв бедра), нервы, более других с в я з а н н ы е с обеспечением вегетативно-трофических функций (срединный, большеберцовый). При диагностическом использовании изменений в З П И в результате т р а в м ы следует и м е т ь в виду, ч т о с м е ж н ы е з о н ы пе­ р е к р ы в а ю т д р у г д р у г а . П о э т о м у ч у в с т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я мо­ гут о с т а т ь с я н е з а м е ч е н н ы м и , н а п р и м е р п р и п о р а ж е н и и о д н о г о к о р е ш к а с п и н н о г о м о з г а , или о п р е д е л я т ь с я в с у ж е н н о й з о н е . Пе­ р и ф е р и ч е с к и е п а р е з ы также могут к о м п е н с и р о в а т ь с я за счет смежной иннервации для деятельности мышц-синергистов. Н. А. Смирнов И М М О Б И Л И З А Ц И Я К О Н Е Ч Н О С Т И ( И К ) п о с л е с ш и в а н и я по­ врежденного нерва п р о и з в о д и т с я для ф и к с а ц и и ее в определен­ н о м п о л о ж е н и и , ч т о б ы п р е д у п р е д и т ь р а с х о ж д е н и е о т р е з к о в нерв­ ного ствола и п р о р е з ы в а н и я удерживающих нитей. Необходимое положение конечности придают для преодоления дефекта нерва, с б л и ж е н и е его р е з е ц и р о в а н н ы х к о н ц о в . И з м е н е н и е угла с у с т а в а д о л ж н о быть умеренным, так как максимальное сгибание или разгибание в нем может привести к суставным контрактурам. Не изменяя положения конечности, накладывают эпиневральн ы й или п е р и н е в р а л ь н ы й ш о в н е р в а , з а ш и в а ю т рану, наклады­ в а ю т а с е п т и ч е с к у ю п о в я з к у . В п р и д а н н о м п о л о ж е н и и н а ко­ н е ч н о с т ь н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю и л и п л а с т м а с с о в у ю лонгету. Д л я достаточной и д л и т е л ь н о й ИК лонгету располагают по отноше­ н и ю ко шву нерва в ы ш е и ниже прилежащих дистального и п р о к с и м а л ь н о г о с у с т а в о в . В п е р в ы е и п о с л е д у ю щ и е сут. п р и д а в л е н и и к р а е в л о н г е т ы и х о т г и б а ю т д л я п р е д у п р е ж д е н и я про­ л е ж н е й и о т е к а к о н е ч н о с т и . П о п о к а з а н и я м м е н я ю т повязку, н е м е н я я п о л о ж е н и я конечности и даже, желательно, не с н и м а я л о н г е т ы . В м о м е н т с н я т и я ш в о в с к о ж н о й р а н ы п о л о ж е н и е ко­ нечности не меняют, чтобы исключить прорезывания швов и расхождение к о н ц о в нерва. ИК поддерживают не менее 3 нед., когда образуется д о с т а т о ч н о н а д е ж н ы й рубец между к о н ц а м и

с ш и т о г о н е р в а . Б о л е е р а н н и й с р о к п р е к р а щ е н и я И К н е гаран­ тирует сохранности соприкосновения сшитых отрезков нервного ствола. После снятия лонгеты производят осторожные пассив­ н ы е д в и ж е н и я в суставах, н е в ы з ы в а ю щ и е б о л е з н е н н о с т и п р и н а т я ж е н и и м е с т а ш в а н е р в а . П а с с и в н ы е д в и ж е н и я , на­ п р а в л е н н ы е н а с б л и ж е н и е о т р е з к о в н е р в а , н е о п а с н ы . И К свы­ ше 3 н е д . п р и в о д и т к с у с т а в н о й к о н т р а к т у р е , к о т о р у ю т р у д н о в последующем преодолеть. В. П. Берснев КАУЗАЛГИЯ (К) — с в о е о б р а з н ы й б о л е в о й с и н д р о м трав­ м а т и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я , н а б л ю д а ю щ и й с я о б ы ч н о п о с л е ог­ нестрельных ранений периферических нервных стволов и характеризующийся интенсивными жгучими болями, сосудодвиг а т е л ь н ы м и и т р о ф и ч е с к и м и р а с с т р о й с т в а м и . К. р а з в и в а е т с я в 3 — 7 % всех случаев Т П Н , п р и ч е м н а и б о л е е ч а с т о тех н е р в о в , ко­ торые снабжены большим числом симпатических вегетативных в о л о к о н : на р у к е — с р е д и н н о г о , р е ж е л о к т е в о г о , а на н о г е — общего ствола большеберцового или седалищного нерва. П а т о г е н е з . Механизм развития К. определяется прежде всего р а з д р а ж а ю щ и м травматическим воздействием на симпати­ ческие волокна. Нарушение вегетативной иннервации в зоне п о в р е ж д е н н о г о н е р в а п р и в о д и т к и з м е н е н и ю п о р о г а чувствитель­ ности болевых рецепторов и возникновению сосудодвигательных, трофических расстройств. Раздражение симпатических волокон в з о н е повреждения обусловливает также патологическую импульсацию в спинальные, подкорковые центры, чувствительную зону коры больших полушарий. Определенная роль в возникновении К . п р и н а д л е ж и т н а р у ш е н и ю в з а и м о о т н о ш е н и й п о д к о р к о в ы х цен­ т р о в и к о р ы б о л ь ш и х п о л у ш а р и й , ч е м , п о - в и д и м о м у , обусловле­ на гиперпатическая «окраска» болевых о щ у щ е н и й при К. П а т о м о р ф о л о г и я К . в о з н и к а е т п о с л е р а н е н и й с частич­ н ы м повреждением нерва или нескольких нервов, а также п р и наличии раздражающего воздействия на нерв (рубцовой ткани вокруг нервного ствола или внутри него, о с к о л к о в кости или снаряда), сдавления стенками костно-фиброзных или фиброзном ы ш е ч н ы х каналов (туннелей), в которых проходит нерв. П р и п о л н о м перерыве нервных стволов К. не наблюдается. К л и н и к а . П е р в ы е п р и з н а к и К . п о я в л я ю т с я ч е р е з 7—15 сут., р е ж е в 1-е с у т , п о с л е р а н е н и я . О б ы ч н о ей п р е д ш е с т в у ю т паре­ с т е з и и , о н е м е н и е в л а д о н и и л и н а с т о п е , п р и с т у п о о б р а з н о воз­ н и к а е т и н т е н с и в н а я боль жгучего характера, у с и л и в а ю щ а я с я п р и п р и к о с н о в е н и и к к о ж е . Д л я К . т и п и ч н о у с и л е н и е б о л е й п р и со­ г р е в а н и и п о р а ж е н н о й к о н е ч н о с т и и у м е н ь ш е н и е б о л е й п р и ох­ л а ж д е н и и и о с о б е н н о п р и ее у в л а ж н е н и и . В с л е д с т в и е э т о г о боль­ н ы е о п у с к а ю т пораженную конечность в сосуд с холодной водой или обкладывают ее полотенцами, с м о ч е н н ы м и в холодной воде.

Х а р а к т е р н о , что б о л ь у с и л и в а е т с я п р и р а з д р а ж е н и и и н т а к т н ы х у ч а с т к о в т е л а , п р и г р о м к и х звуках, я р к о м с в е т е . В п е р в ы е сут. б о л е в ы е о щ у щ е н и я л о к а л и з у ю т с я л и ш ь в л а д о н и и с т о п е , но в дальнейшем о н и распространяются на всю конечность и даже т у л о в и щ е . П р и К . в е р х н е й к о н е ч н о с т и б о л е в ы е о щ у щ е н и я захва­ т ы в а ю т руку, ш е ю и в е р х н ю ю ч а с т ь г р у д н о й к л е т к и , а п р и К. н и ж н е й к о н е ч н о с т и — ногу и н и ж н ю ю часть живота. М е с т н ы е изменения в пораженной конечности характеризуются прежде всего в е г е т а т и в н о - т р о ф и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и (сухость или гипергидроз, гиперемия или побледнение кожных покровов, усиление или ослабление пигментации, п о в ы ш е н и е сосудистых или п и л о м о т о р н ы х р е ф л е к с о в ) . С у м к и и с в я з к и с у с т а в о в с п е р в а отечны, в более поздних периодах заболевания превращаются в п л о т н ы е , ф и б р о з н ы е м а с с ы , ч т о о п р е д е л я е т р а з в и т и е п р и К . дви­ гательных нарушений. М ы ш ц ы подвергаются атрофии, которая Не достигает значительной степени. Иногда определяется п о в ы ш е н и е чувствительности (гиперпатия), но иногда ее пони­ ж е н и е . Т и п и ч н ы грубые с о с у д о д в и г а т е л ь н ы е и т р о ф и ч е с к и е на­ рушения. Выраженная интенсивность болей приводит к резким изменениям в эмоционально-психической сфере. Л е ч е н и е К . аналогично таковому при фантомно-болевом с и н д р о м е ( с м . Болевой синдром при ТПН). К. Я. Оглезнев К Л А С С И Ф И К А Ц И Я Т П Н . П о п р е д л о ж е н и ю исследователей груп­ п ы В О З (1982 г.) п р и н я т а с л е д у ю щ а я к л а с с и ф и к а ц и я поврежде­ ний нервов: 1 . Ф о р м ы п о в р е ж д е н и й : п е р е р ы в , р а з м о з ж е н и е , у ш и б , растя­ жение, сдавление с разрывом или отсутствием перерыва нервных стволов. 2. Макроскопические изменения: а) полный анатомический перерыв нерва; б) частичный анатомический перерыв нерва; в) внутриствольная неврома; г) отечность на уровне повреждения н е р в а б е з е г о п е р е р ы в а ; д ) п о в р е ж д е н и я , п р и к о т о р ы х н е р в ви­ зуально относительно неизменен. 3. М и к р о с к о п и ч е с к и е и з м е н е н и я : а) н е й р о т м е з и с — р а з р ы в н е р в а с п е р е с е ч е н и е м а к с о н о в ; б) н е й р о п р а к с и я — с о х р а н е н и е н е п р е р ы в н о с т и а к с о н о в п о в р е ж д е н н о г о н е р в а с н а р у ш е н и е м про­ водимости. Анатомически разрушаются миелиновые оболочки, клеточные м е м б р а н ы или наступает д и с ф у н к ц и я микротрубочек, но без в а л л е р о в с к о г о п е р е р о ж д е н и я ; в) а к с о н о т м е з и с — разруше­ ние, разъединение аксонов, отсутствие аксоплазмы на месте повреждения с развитием нисходящего перерождения. Соедини­ т е л ь н о т к а н н ы е оболочки нерва (эндоневрий, п е р и н е в р и й , эпи-. неврий) п р и этом сохраняются, но запустевают на месте повреж­ д е н и я . И з - з а в н у т р и с т в о л ь н о г о к р о в о и з л и я н и я и с д а в л е н и я пучков сохраняются запустевания эндоневральных влагалищ. В после-

дующем происходит замещение элементов к р о в и соединитель­ н о й тканью, а сдавление сохраняется. П р и открытой Т П Н отличить н е й р о п р а к с и ю от аксонотмезиса практически невозможно. Н а д и а г н о с т и к у и р е з у л ь т а т ы х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я боль­ шое влияние оказывают вид и тяжесть повреждения нерва. С у ч е т о м э т и о л о г и и в ы д е л я ю т с л е д у ю щ и е в и д ы т р а в м : а ) поврежде­ н и я , в ы з в а н н ы е т а к и м и о р у д и я м и , к а к с т е к л о , н о ж , б р и т в а , ли­ стовое железо, приводящие к ограниченным повреждениям. В мирное время такие травмы являются наиболее частым видом п о в р е ж д е н и я н е р в о в ; б) п о в р е ж д е н и я , в ы з в а н н ы е о р у д и я м и с от­ носительно локализованными повреждениями и распространения­ ми на окружающие ткани, такие как огнестрельные ранения. Н е р в р е д к о б ы в а е т п р е р в а н , ч а щ е его п о в р е ж д е н и е о б у с л о в л е н о растяжением или ушибом при прохождении осколка через окружающие ткани; в) растяжение (тракция) нерва на б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и в результате р е з к о г о с м е щ е н и я к о н е ч н о с т е й ; г ) у ш и б , сдавление или передавливание нерва тупым предметом, о б ы ч н о возникающие при дорожных происшествиях; д) сдавление нерва тупой л о н г е т о й , п о в я з к о й и л и о т е ч н ы м и т к а н я м и п р и у ш и б е (контрактура Ф о л ь к м а н а ) ; е) т р а к ц и я и ушиб нерва и л и одновре­ м е н н о оба вида п о в р е ж д е н и я в результате перелома д л и н н ы х трубчатых костей; ж) и н ъ е к ц и о н н ы е повреждения; з) травма н е р в о в в результате ожогов, о т м о р о ж е н и й и х и м и ч е с к и х повреж­ д е н и й ; и ) т р а в м ы , в ы з в а н н ы е н е п р а в и л ь н ы м и в р а ч е б н ы м и дей­ ствиями; к) жгутовые повреждения. И. Н. Шевелев К Л И Н И К А Т П Н . Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по с и м п т о м а м в ы п а д е н и я д в и ж е н и й , ч у в с т в и т е л ь н о с т и и вегета­ тивных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения. К р о м е с и м п т о м о в в ы п а д е н и я могут о т м е ч а т ь с я и д а ж е п р е о б л а ­ дать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной с ф е р е . Н а р у ш е н и е п р о в о д и м о с т и нервного ствола наступает в момент повреждения нерва. Плечевое с п л е т е н и е о б р а з о в а н о 5 с п и н а л ь н ы м и не­ р в а м и ; соединяясь, о н и образуют 3 первичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и н и ж н и й стволы). Первичные стволы, соединяясь, образуют вторичные стволы: латеральный,, медиальный и задний. П о л о к а л и з а ц и и различают две о с н о в н ы е ф о р м ы поврежде­ ния: в е р х н и й п а р а л и ч при повреждениях в надключичной о б л а с т и в е р х н е г о п е р в и ч н о г о с т в о л а и л и с о с т а в л я ю щ и х его С 5 и С 6 к о р е ш к о в и н и ж н и й п а р а л и ч (типа К л ю м п к е - Д е ж е р и на) — при повреждениях вторичных стволов в. п о д к л ю ч и ч н о й области или нижнего ствола, составленного из пучков С 8 — Т h 1 корешков.

П р и травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдаться к а к с и м п т о м ы к о р е ш к о в о г о п о р а ж е н и я в в и д е в ы п а д е н и я фун­ к ц и и м ы ш ц плечевого пояса, так и клиника сегментарного п о р а ж е н и я . В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация. П р и п о р а ж е н и и среднего ствола наблюдается выпадение ф у н к ц и и р а з г и б а т е л е й : л о к т е в ы х , з а п я с т ь я и п а л ь ц е в р у к . Чув­ ствительность нарушена на д о р з а л ь н о й поверхности р у к и , кис­ ти, указательного и среднего пальцев. П о р а ж е н и е н и ж н е г о с т в о л а в е д е т к к о м б и н и р о в а н н о м у меди­ а н н о м у и у л ь н а р н о м у параличу. П о т е р я ч у в с т в и т е л ь н о с т и н а б л ю ­ дается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча. Д л я п о в р е ж д е н и й в т о р и ч н ы х с т в о л о в б о л е е х а р а к т е р н а кли­ ника поражения периферических нервов, нежели сегментарные в ы п а д е н и я . П р и п о в р е ж д е н и и латерального ствола н а р у ш а ю т с я сгибание предплечья, п р о н а ц и я и абдукция руки. Чувствитель­ ность нарушена в зоне распределения мышечно-кожного нерва. П о в р е ж д е н и я медиального вторичного ствола сходны с клини­ к о й п о р а ж е н и я первичного нижнего ствола. П р и п о в р е ж д е н и и заднего вторичного ствола нарушается ф у н к ц и я п о д м ы ш е ч н о г о и лучевого нервов. Чувствительные расстройства наблюдаются вдоль д о р з а л ь н о й с т о р о н ы в с е х о т д е л о в р у к и . Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м и п р и з н а к а м и о т р ы в а к о р е ш к о в пле­ ч е в о г о с п л е т е н и я я в л я ю т с я и з л о ж е н н ы е в ы ш е к о р е ш к о в ы е рас­ стройства, н а л и ч и е синдрома Горнера, п о л о ж и т е л ь н ы й а к с о н рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии). П о д к р ы л ь ц о в ы й н е р в н а ч и н а е т с я о т в т о р и ч н о г о зад­ него ствола на р а з н ы х уровнях. Ч а щ е всего он образуется за счет п у ч к о в з а д н е й в е т в и верхнего п е р в и ч н о г о ствола (из С5, С6 и л и С4—С6 к о р е ш к о в ) . П р и и з о л и р о в а н н о м р а н е н и и заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное поражение лучевого и п о д к р ы л ь ц о в о г о н е р в о в . Д л я э т о г о в и д а т р а в м ы ха­ рактерна картина отвисания плеча. В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно ф и к с и р о в а н с в о и м и в е т в я м и . Т р у д н о с м е щ а е м о с т ь н е р в а играет и з в е с т н у ю р о л ь в и з о л и р о в а н н ы х его п о в р е ж д е н и я х п р и п е р е д н и х и н и ж н и х вывихах, переломах головки и ш е й к и плечевой кости. Наруше­ н и я проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой м ы ш ц . П о д н и м а н и е и отведение плеча до горизонтального уровня становится невозможным. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь н а р у ш а е т с я в и з м е н ч и в ы х п р е д е л а х п о на­ р у ж н о - з а д н е й поверхности плеча. П р и д л и т е л ь н о м существова­ н и и травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовидной м ы ш ц ы , которая может приво­ дить к подвывихам и вывихам плеча.

Мышечно-кожный н е р в — самый изменчивый среди д р у г и х д л и н н ы х в е т в е й п л е ч е в о г о с п л е т е н и я , В б о л ь ш и н с т в е слу­ ч а е в о н о т х о д и т о т в т о р и ч н о г о л а т е р а л ь н о г о с т в о л а , н о м о ж е т яв­ ляться и п р о и з в о д н ы м только передней ветви верхнего первич­ ного ствола. Р е д к о наблюдается и з о л и р о в а н н о е его п о р а ж е н и е . О б ы ч н о и м е ю т м е с т о к о м б и н и р о в а н н ы е п о р а ж е н и я н е р в а и верх­ н е й ч а с т и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характе­ р и з у е т с я в ы п а д е н и е м и н н е р в а ц и и к л ю в о в и д н о - п л е ч е в о й , двугла­ вой и плечевой м ы ш ц . Это приводит к н а р у ш е н и я м сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Ч а с т и ч н о е сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со с р е д и н н ы м н е р в о м , т а к и з а с ч е т п л е ч е - л у ч е в о й м ы ш ц ы , полу­ ч а ю щ е й и н н е р в а ц и ю от лучевого нерва. С р е д и н н ы й н е р в н а ч и н а е т с я д в у м я н о ж к а м и о т вторич­ ного латерального и вторичного медиального стволов сплетения. П р и п о в р е ж д е н и и его н а у р о в н е плеча, в с л е д с т в и е п а р а л и ч а луче­ вого сгибателя кисти и д л и н н о й м ы ш ц ы , нарушается сгибание к и с т и и о н а о т к л о н я е т с я в л о к т е в у ю сторону. Н а р у ш а е т с я про­ н а ц и я . Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев н а р у ш а е т с я с г и б а н и е средних ф а л а н г всех п а л ь ц е в , а вследствие паралича лучевой п о л о в и н ы глубокого сгибателя к указательно­ му и среднему п а л ь ц а м нарушается с г и б а н и е и к о н ц е в ы х ф а л а н г э т и х п а л ь ц е в . В ы к л ю ч е н и е ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц в е д е т к утрате сгибания основных фаланг соответствующих пальцев при о д н о в р е м е н н о м р а з г и б а н и и с р е д н и х и к о н ц е в ы х ф а л а н г . Нару­ шается противопоставление I и V пальцев. П р и повреждении срединного нерва на уровне н и ж н е й трети предплечья выпадают из функции двигательные волокна м ы ш ц возвышения I пальца. Потеря оппозиции и нарушения функции п р и в е д е н и я I п а л ь ц а ведут к о б р а з о в а н и ю « о б е з ь я н ь е й к и с т и » . Б о л е в а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в ы п а д а е т н а л а д о н н о - л у ч е в о й поверх­ ности кисти, на I — I I I пальцах и по лучевому краю IV пальца, наступает атрофия сгибателей предплечья и м ы ш ц в о з в ы ш е н и я I п а л ь ц а . Х а р а к т е р н ы п р и п о в р е ж д е н и и с р е д и н н о г о н е р в а веге­ тативные расстройства и вазомоторные нарушения. К о ж а этих пальцев истончается, делается гладкой, синевато-блестящей, п о п е р е ч н ы е с к л а д к и н а т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и к о н ц е в ы х и сред­ н и х фаланг, л а д о н н о й поверхности исчезают, ногти становятся м у т н ы м и , и с к р и в л я ю т с я . Б о л ь н ы е н е могут п р о и з в о д и т ь ц а р а п а ­ ющих движений указательным пальцем при положенной руке. Л о к т е в о й н е р в . П р и п о в р е ж д е н и я х н е р в а н а у р о в н е ниж­ н е й трети предплечья н е в о з м о ж н о п р и в е д е н и е и р а з в е д е н и е всех пальцев, приведение I пальца вследствие в ы п а д е н и я ф у н к ц и и всех м е ж к о с т н ы х м ы ш ц , червеобразных м ы ш ц I I I — I V п а л ь ц е в и выпадение функции м ы ш ц мизинца. Потеря чувствительности н а с т у п а е т н а к о ж е 1/2 IV—V п а л ь ц е в . Е с л и п о в р е ж д е н и е н е р в а

п р о и з о ш л о н а у р о в н е с р е д н е й т р е т и п р е д п л е ч ь я , где н е р в делит­ с я н а в е л я р н у ю и д о р з а л ь н у ю ветви к и с т и , т о в ы п а д а е т чувстви­ т е л ь н о с т ь на д о р з а л ь н о - л о к т е в о й п о в е р х н о с т и к и с т и и на тыль­ н о й поверхности IV—V пальцев. П р и повреждении локтевого н е р в а н а д а н н о м у р о в н е н а р у ш а е т с я х в а т а т е л ь н а я ф у н к ц и я кис­ ти со с н и ж е н и е м в н е й м ы ш е ч н о й силы. Паралич п р и в о д я щ е й и к о р о т к о й сгибающей м ы ш ц I пальца приводит к с н и ж е н и ю силы о с н о в н о й его ф а л а н г и . Г и п е р э к с т е н з и я в п я с т н о - ф а л а н г о в ы х суставах I и IV—V п а л ь ц е в п р и в о д и т к ф у н к ц и о н а л ь н о й слабо­ с т и к и с т и . П а р а л и ч ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц п р и с о х р а н н о с т и об­ щего разгибателя пальцев приводит к гиперэкстензии основных фаланг. М и з и н е ц отведен от IV пальца. П р и в ы с о к о м р а н е н и и к и с т ь о т к л о н я е т с я в л у ч е в у ю с т о р о н у ( в с л е д с т в и е п а р а л и ч а глу­ боких сгибателей). С г и б а н и е основных и к о н е ч н ы х ф а л а н г IV— V п а л ь ц е в н а р у ш е н ы . П р и в е д е н и е и р а з в е д е н и е всех п а л ь ц е в и п р и в е д е н и е I п а л ь ц а н е в о з м о ж н ы . В с л е д с т в и е а т р о ф и и указан­ ных м ы ш ц полностью исчезает возвышение м ы ш ц мизинца и частично м ы ш ц большого пальца с западением I межпальцевого п р о м е ж у т к а . А т р о ф и я м е л к и х м ы ш ц к и с т и ведет к з а п а д е н и ю м е ж к о с т н ы х промежутков и кисть получает вид «руки скелета» или «когтистой лапы». Б о л ь н о й не может произвести царапаю­ щ и х движений м и з и н ц е м , не может развести и свести пальцы п р и п л о т н о п р и л о ж е н н о й л а д о н и к столу. П р и п о п ы т к е р а с т я г и ­ в а т ь л и с т б у м а г и м е ж д у у к а з а т е л ь н ы м и в ы п р я м л е н н ы м боль­ ш и м пальцем п о в р е ж д е н н а я рука соскальзывает с бумаги. П р и ч а с т и ч н о м п о в р е ж д е н и и к л и н и ч е с к а я к а р т и н а м о ж е т б ы т ь весь­ ма разнообразной. Характерны болевой синдром, трофические язвы, гиперкератоз. Одновременные повреждения срединного и л о к т е в о г о н е р в о в . П о в р е ж д е н и е у к а з а н н ы х н е р в о в н а пле­ че приводит к очень тяжелым нарушениям ф у н к ц и и конечно­ стей. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие а т р о ф и и соответствующей мускулатуры передняя поверхность п р е д п л е ч ь я с т а н о в и т с я с о в е р ш е н н о п л о с к о й . Л а д о н н а я поверх­ ность кисти уплощается. М е ж к о с т н ы е промежутки западают. Лучевой н е р в . Даже при повреждении лучевого нерва в п о д к р ы л ь ц о в о й о б л а с т и р а з г и б а н и е в л о к т е в о м с у с т а в е н е стра­ дает, п о с к о л ь к у о т д е л ь н ы е в е т в и к г о л о в к а м т р е х г л а в о й м ы ш ц ы отходят от ствола е щ е в ы ш е . П р и наиболее частых повреждениях н а у р о в н е с р е д н е й т р е т и п л е ч а в ы п а д а е т ф у н к ц и я м ы ш ц пре­ имущественно на т ы л ь н о й поверхности предплечья. В таких случаях а к т и в н ы е р а з г и б а т е л ь н ы е д в и ж е н и я в к и с т и н е в о з м о ж ­ н ы , о н а свисает. П а л ь ц ы в о с н о в н ы х ф а л а н г а х п о л у с о г н у т ы и с в и с а ю т с т у п е н е о б р а з н о . О т в е д е н и е I п а л ь ц а н е в о з м о ж н о . Супи­ н а ц и я н а р у ш е н а . В с л е д с т в и е д л и т е л ь н о г о с в и с а н и я к и с т и и паль­ цев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при

э т о м р а з в и в а е т с я с т о й к а я к о н т р а к т у р а к и с т и в п о л о ж е н и и сги­ б а н и я . П р и о б л о к а ч и в а н и и н а стол, п р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е ­ н и и предплечья кисть и пальцы свисают. Если придать к и с т и и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же о т н я т ь руку, т о к и с т ь б о л ь н о г о п а д а е т м г н о в е н н о . Е с л и б о л ь н о й в состоянии задержать падение кисти, то это является призна­ к о м н е п о л н о г о н а р у ш е н и я проводимости лучевого нерва. Боль­ н о й к л а д е т р у к у п л а ш м я н а стол и п ы т а е т с я , н е о т р ы в а я к и с т и , п о д н я т ь в ы п р я м л е н н ы й у к а з а т е л ь н ы й п а л е ц и п о л о ж и т ь его н а с р е д н и й и о б р а т н о . П р и п а р а л и ч е о б щ е г о р а з г и б а т е л я , н е отры­ вая к и с т и о т с т о л а , э т о с д е л а т ь н е в о з м о ж н о ; н е у д а е т с я о т в е с т и и большой палец вследствие паралича его д л и н н о й о т в о д я щ е й м ы ш ц ы и длинного разгибателя. Из этого положения из-за паралича супинатора больной не может повернуть руку л а д о н ь ю вверх. Вегетативные н а р у ш е н и я п р о я в л я ю т с я в виде ц и а н о з а , о т е к а и п р и п у х л о с т и н а т ы л е к и с т и . О т м е ч е н г и п е р т р и х о з тыль­ ной поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерывах с явлениями раздражения. Частичные повреждения редки. П о л н ы е р а з р ы в ы наступают п р и н е п о с р е д с т в е н н о м ране­ н и и лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при ее переломах. Частым уровнем повреждения является п л е ч о , з а т е м л о к т е в о й сустав. Б е д р е н н ы й н е р в является с а м о й к р у п н о й ветвью пояс­ ничного сплетения. Он распадается на свои конечные ветви на у р о в н е п а х о в о й с в я з к и и л и н а 1—2 с м н и ж е . М ы ш е ч н ы е в е т в и с н а б ж а ю т п о р т н я ж н у ю , ч е т ы р е х г л а в у ю м ы ш ц у б е д р а . Террито­ р и я р а с п р о с т р а н е н и я к о ж н ы х ветвей нерва н е п о с т о я н н а , р а з м е р ы е е т е с н о с в я з а н ы с о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я с о с е д н и х н е р в о в . Ра­ н е н и я и повреждения бедренного нерва наблюдаются относитель­ н о р е д к о , е щ е р е ж е в с т р е ч а ю т с я п о л н ы е п е р е р ы в ы его о с н о в н о г о ствола. Н а р у ш е н и е разгибания в к о л е н н о м суставе наблюдается только п р и р а н е н и и нерва или выше пупартовой связки, и л и непосредственно под ней. П р и более в ы с о к и х перерывах в тазу с о с т а в л я ю щ и х его к о р е ш к о в I — I V п о я с н и ч н ы х н е р в о в м о ж е т нарушиться и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и сто" я н и е в результате паралича передней группы м ы ш ц бедра р е з к о н а р у ш е н ы . Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний к о ж н ы й нерв нижней конечности). Исследование повреждения бедренного нерва включает осмотр, пальпацию и проверку с и л ы м ы ш ц передней поверхности бедра и п о я с н и ч н о п о д в з д о ш н о й области, исследование к о л е н н о г о рефлекса, кото­ р ы й п р и п о в р е ж д е н и и н е р в а в ы з в а т ь н е у д а е т с я , а т а к ж е чув­ ствительности по передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиальному краю стопы. С е д а л и щ н ы й н е р в я в л я е т с я с а м о й к р у п н о й д л и н н о й вет­ вью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в я г о -

д и ч н у ю о б л а с т ь ч е р е з н и ж н и й отдел б о л ь ш о г о с е д а л и щ н о г о от­ верстия и проецируется здесь на середине р а с с т о я н и я между с е д а л и щ н ы м б у г р о м и б о л ь ш и м в е р т е л о м бедра. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п о в р е ж д е н и й с е д а л и щ н о г о н е р в а скла­ д ы в а е т с я и з с и м п т о м о в п о р а ж е н и я б о л ь ш е б е р ц о в о г о и малобер­ цового нервов. Б о л ь ш е б е р ц о в ы й н е р в в пределах п о д к о л е н н о й я м к и о т д а е т м е д и а л ь н ы й к о ж н ы й н е р в и к р ы , в е т в и к к о л е н н о м у су­ ставу и в е т в и к г о л о в к а м и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы . Н е с к о л ь к о н и ж е отходит нерв к п о д к о л е н н о й м ы ш ц е и затем ветви к камбаловидн о й м ы ш ц е . Е щ е н и ж е о т д е л я ю т с я в е т в и к т р е м г л у б о к и м сги­ б а т е л я м : к з а д н е й б о л ь ш е б е р ц о в о й м ы ш ц е , к д л и н н о м у сгибате­ лю пальцев, к д л и н н о м у сгибателю большого пальца. Ч а щ е всего р а н е н и я большеберцового нерва встречаются в области подко­ ленной я м к и и в области канала внутренней лодыжки. П р и и з о л и р о в а н н о м р а н е н и и б о л ь ш е б е р ц о в о г о н е р в а в п р е д е л а х бед­ ра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных м ы ш ц занимают так называемое когтев и д н о е п о л о ж е н и е , т. е. р а з о г н у т ы в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суставах и согнуты в м е ж ф а л а н г о в ы х . П р и с о х р а н е н и и м а л о б е р ц о в о г о нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле с т о п ы р е з к о в ы д е л я ю т с я . Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь р а с с т р о е н а н а зад­ ней и задне-наружной поверхности голени, но может быть также расстроена на подошве, по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. П р и р а н е н и я х на уровне средней трети голени и н и ж е страдают л и ш ь мелкие м ы ш ц ы подошвенной поверхности стопы. Это приводит к и з м е н е н и ю свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. О ч е н ь часто наблюдаются я в л е н и я раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и т р о ф и ч е с к и е расстройства часто р е з к о в ы р а ж е н ы . На местах с н а р у ш е н н о й чувствительно­ стью нередко развиваются язвы, В п о л о ж е н и и лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее. М а л о б е р ц о в ы й н е р в . О б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н е р в отда­ ет в пределах п о д к о л е н н о й области только латеральный к о ж н ы й нерв и к р ы и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви н и ж е , в области головки м а л о б е р ц о в о й кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями д л и н н у ю и короткую малоберцовые м ы ш ц ы , а затем распростра­ н я е т с я в к о ж е т ы л а с т о п ы . Глубокий м а л о б е р ц о в ы й н е р в и н н е р вирует п е р е д н ю ю большеберцовую мышцу, д л и н н ы й разгибатель пальцев и д л и н н ы й разгибатель большого пальца. П р и ранениях общего малоберцового нерва стопа р е з к о отвисает, н а р у ж н ы й ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, к о т о р ы е в н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х х о р о ш о з а м е т н ы п о д к о ж е й , уви­ д е т ь н е у д а е т с я ; п а л ь ц ы с о г н у т ы . Х а р а к т е р н ы м п р и з н а к о м явля­ ется отсутствие р а з г и б а н и я стопы, пальцев и н а р у ш е н и е отведе-

н и я стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняются тягой антагонистов и задней большеберцовой мыш­ ц ы . П о х о д к а б о л ь н о г о н а р у ш е н а : в н а ч а л е о н к а с а е т с я п о л а на­ р у ж н ы м краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхно­ стью одновременно. Явления раздражения бывают резко в ы р а ж е н н ы м и . Вегетативные расстройства проявляются г л а в н ы м образом припухлостью, иногда и з м е н е н и е м цвета к о ж и на т ы л е с т о п ы и пальцах, а также нарушением потоотделения. КН. Шевелев МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ. Травматические поражения плечевого сплетания ( П С ) я в л я ю т с я следствием механизмов трехтипов, которые о с н о в а н ы на растя­ ж е н и и и т р а к ц и и : н а к л о н ш е и и о п у щ е н и е п л е ч а , т р а к ц и я отве­ д е н н о й руки, вывих в плечевом суставе. П е р в ы й механизм заключается в смещении шейного отдела п о з в о н о ч н и к а и о п у щ е н и я плеча. 9 5 % этих п о р а ж е н и й обуслов­ л е н ы м о т о а в а р и е й с п а д е н и е м н а п л е ч о . Т о л ч о к в п е р е д п р и от­ в е д е н и и плеча вызывает н а т я ж е н и е всех к о р е ш к о в , н о б о л ь ш е верхних, чем н и ж н и х . Толчок назад п р и отведении р у к и в зна­ ч и т е л ь н о й мере увеличивает н а т я ж е н и е всех к о р е ш к о в и поэто­ м у т а к о й м е х а н и з м ч а с т о в ы з ы в а е т п о л н ы й п а р а л и ч р у к и . Вто­ р о й м е х а н и з м более р е д к и й — э т о т р а к ц и я з а в е р х н ю ю к о н е ч н о с т ь в положении максимального отведения — вызывает натяжение и л и отрыв н и ж н и х к о р е ш к о в при расслаблении верхних. Третий м е х а н и з м , о б у с л о в л е н н ы й в ы в и х о м в п л е ч е в о м суставе, в ы з ы в а ­ ет повреждение вторичных стволов, главным образом заднего вторичного ствола. Могут вовлекаться вследствие р а с т я ж е н и я и другие нервные стволы и корешки П С . П о в р е ж д е н и я П С могут б ы т ь в ы з в а н ы о с т р о й ( о т к р ы т о й и л и з а к р ы т о й ) , х р о н и ч е с к о й (туннельные к о м п р е с с и и и др.) и я т р о генной (нитраоперационной, инъекционной) травмами. Закры­ т ы е п о в р е ж д е н и я я в л я ю т с я следствием: 1) т р а к ц и и (приводит к отрывам или повреждениям корешков П С ) ; 2) сильного удара (приводит к пре- или постганглионарным р а з р ы в а м к о р е ш к о в ) ; 3) последствиями костных повреждений (сдавление к о р е ш к о в и нервов переломанной или вывихнутой костью, их растяжение за счет с м е щ е н и я костных фрагментов, отсроченная к о м п р е с с и я посттравматическим отеком, фиброзом, аневризмой, к о с т н ы м и фрагментами). С и л ь н ы й удар и р е з к о е р а з в е д е н и е угла м е ж д у н а д п л е ч ь е м и ш е е й часто сопровождаются м н о ж е с т в е н н ы м и к о с т н ы м и повреж­ дениями. Обычно такие повреждения наблюдаются у больных с м н о ж е с т в е н н ы м и т р а в м а м и ( п е р е л о м ы ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч ­ н и к а , костей плечевого пояса, плечевой кости, 1 ребра, повреж­ д е н и я сосудов).

С и с т е м а т и з и р у я м е х а н и з м ы з а к р ы т ы х т р а в м а т и ч е с к и х пора­ ж е н и й П С , м о ж н о у к а з а т ь н а р я д ф а к т о р о в , о п р е д е л я ю щ и х ха­ р а к т е р и у р о в е н ь его п о р а ж е н и я : 1) н е р в н ы е с т в о л ы п л е ч е в о г о с п л е т е н и я о б ы ч н о разрываются между д в у м я т о ч к а м и ф и к с а ц и и ; 2 ) н е р в ы п о в р е ж д а ю т с я с о о т в е т с т в е н н о с и л е т р а в м ы ; 3 ) сопут­ с т в у ю щ и е к о с т н ы е и л и с о с у д и с т ы е п о в р е ж д е н и я могут с л у ж и т ь указанием на силу травмы, локализацию повреждения; 4) даже ограниченные смещения позвоночника и/или плечевой кости могут п р и в е с т и к п о в р е ж д е н и я м и р а з р ы в а м к о р е ш к о в П С в в и д у их малой д л и н ы и ф и к с а ц и и к п о п е р е ч н ы м отросткам позвон­ ков; 5) повреждения нервных стволов могут распространяться на з н а ч и т е л ь н о м п р о т я ж е н и и и на нескольких уровнях; 6) травмы П С ч а щ е всего обусловлены к о м б и н а ц и е й нескольких механиз­ м о в ; 7) в н а д к л ю ч и ч н о й о б л а с т и , в о т л и ч и е от п о д к л ю ч и ч н о й , т о ч е к ф и к с а ц и и П С м е ж д у п о з в о н о ч н и к о м и п о д м ы ш е ч н о й об­ ластью практически нет и этим объясняется большая частота повреждения н и ж н и х корешков по сравнению с верхними. О т к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я П С в о з н и к а ю т п р и о т к р ы т ы х перело­ мах костей в области плечевого пояса, рваных, колотых ранах, огнестрельных ранениях. И. Н. Шевелев Н Е В Р О Л И З ( Н ) — в ы д е л е н и е н е р в а и з р у б ц о в с ц е л ь ю улучше­ н и я у с л о в и й его р е г е н е р а ц и и и ф у н к ц и о н и р о в а н и я . Н . м о ж е т б ы т ь самостоятельной операцией, если вмешательство ограничивается выделением нерва, или этапом восстановительной операции на нем. В з а в и с и м о с т и о т х а р а к т е р а Т П Н п р и м е н я ю т н а р у ж н ы й , внут­ р е н н и й Н . и л и к о м б и н и р у ю т о б а его в и д а . П р и н а р у ж н о м Н . н е р в о с в о б о ж д а ю т от э к с т р а н е в р а л ь н о г о рубца, в о з н и к ш е г о в результате п о в р е ж д е н и я с о с е д н и х т к а н е й . Б о л е е с л о ж е н и к р о п о т л и в внут­ ренний Н., который заключается в иссечении межфасцикулярн о й фиброзной т к а н и и направлен на снятие аксональной комп­ рессии. П о к а з а н и я . Ч а щ е производят Н. п р и поражениях нерва с с о х р а н е н и е м его а н а т о м и ч е с к о й ц е л о с т н о с т и , а и м е н н о : п р и трав­ матическом растяжении нервных стволов, туннельных синдромах, травматических аневризмах с вовлечением нервов в рубцы, сочетанных ранениях кости и нерва, при частичных повреждениях н е р в о в , п с е в д о н е в р о м а х , т р а в м а х п л е ч е в о г о с п л е т е н и я , п р и боле­ вых синдромах, после неудовлетворительного шва нерва. Перед операцией и в послеоперационном периоде проводят активное ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к о е л е ч е н и е , назначают рассасыва­ ющую терапию и нейростимуляторы. О б е з б о л и в а н и е : обычно применяют общий наркоз. О п е р а ц и я . Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8—10 с м , к а к п р а в и л о , про­ в о д я т н а р а с с т о я н и и 2—3 с м о т п р о е к ц и о н н о й л и н и и н е р в н о г о

с т в о л а . Р а с с е к а ю т кожу, ф а с ц и и и р у б ц о в ы е о б р а з о в а н и я . Т у п ы м крючком растягивают края раны, проникая в соответствующее ложе сосудисто-нервного пучка. З а к о н ч и в иссечение рубца и обеспечив достаточный доступ, выделяют нерв в н е и з м е н н ы х тканях выше и ниже уровня поражения. Нерв пальпируют для в ы я в л е н и я у ч а с т к а р у б ц е в а н и я . Д о р а з д е л е н и я р у б ц о в н а д учас­ тком повреждения посредством использования классических методов диагностики уточняют, имеется ли очаговое н а р у ш е н и е п р о в о д и м о с т и . С о к р а щ е н и е м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х в е т в я м и не­ р в а , о т х о д я щ и м и н и ж е у р о в н я п о в р е ж д е н и я , будут с л у ж и т ь под­ тверждением того, что перерыв проводимости н е п о л н ы й . Только после такого исследования удаляют э к с т р а н е в р а л ь н ы й рубец. Делать это надо скальпелем, натягивая рубцы хирургическим п и н ц е т о м . Р а б о т а т ь следует н е п о с р е д с т в е н н о н а д н е р в о м , а н е п о сторонам от н е г о , во и з б е ж а н и е п о в р е ж д е н и я о т х о д я щ и х в сто­ роны его ветвей и сосудов. П р и пластинчатых рубцах м о ж н о , сделав разрез в рубце, провести в него изогнутый м о с к и т н ы й зажим, раскрыть пинцет, натянув этим рубец с п о с л е д у ю щ и м его р а с с е ч е н и е м . З а т е м в ы п о л н я ю т в н у т р е н н и й Н . Р а с п о з н а ­ в а н и ю внутреннего рубца способствует и н ъ е к ц и я изотопическо­ г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а п о д н а р у ж н у ю о б о л о ч к у н е р в а . Ра­ створ свободно проникает под нормальной оболочкой и останавливается, когда он входит в и н т р а н е в р а л ь н ы й рубец. Э т о т прием не является эндоневролизом, а является л и ш ь вспомо­ гательным приемом. На д а н н о м этапе используют операцион­ ный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Под 12,5—20-кратным увеличением начиная от здоровых участков по н а п р а в л е н и ю к п о р а ж е н н о м у р а с с е к а ю т э п и н е в р а л ь н у ю оболоч­ ку, р е т р а г и р у я е е н а д Р у б ц о в ы м у ч а с т к о м . П о с р е д с т в о м в н у т р е н ­ него Н. прослеживают каждый отдельный пучок. И з б ы т о ч н у ю и н т е р ф а с ц и к у л я р н у ю т к а н ь и с с е к а ю т д о тех п о р , п о к а н а д в с е м п о р а ж е н н ы м с е г м е н т о м н е будут п р о с л е ж е н ы о т д е л ь н ы е ф а с ц и к у л я р н ы е г р у п п ы и о н и будут о с в о б о ж д е н ы о т с д а в л е н и я . Совре­ м е н н ы е э л е к т р о - н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и е м е т о д ы п о з в о л я ю т оце­ н и т ь с о с т о я н и е к а ж д о й ф а с ц и к у л я р н о й г р у п п ы и в случае п о л н о г о отсутствия возбудимости с нерва показаны резекция пораженно­ го участка и нервный шов. После операции нерв п о м е щ а ю т на м е с т о и л и п е р е м е щ а ю т в м ы ш е ч н о е л о ж е , у ш и в а я 2—3 к е т г у т о выми швами. Для предупреждения сдавления нерва п о с л е о п е р а ц и о н н ы м и с п а й к а м и п р и м е н я ю т ф и б р и н о в ы е плен­ ки, к о т о р ы м и окутывают выделенный участок нерва в виде муфты. Обеспечив тщательный гемостаз, осуществляют послой­ ное у ш и в а н и е р а н ы ; г и п с о в у ю л о н г е т у н е н а к л а д ы в а ю т . Н е р в , сдавленный костными отломками, осторожно освобождают из к о с т н о й м о з о л и , у б и р а я ее; в ы д е л е н н ы й н е р в т щ а т е л ь н о отделя­ ют от кости пластом из сшиваемых мышц.

С р а з у п о с л е о п е р а ц и и и с ч е з а ю т б о л е в ы е о щ у щ е н и я , норма-, л и з у е т с я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь . С т о л ь с к о р о е п о я в л е н и е э т и х изме­ нений объясняется устранением сдавления неповрежденных аксонов. В последующем восстановление утраченных ф у н к ц и й протекает медленнее, вследствие роста аксонов или повторной р е м и е л и н и з а ц и и . Вполне хорошие результаты получены после и н т е р ф а с ц и к у л я р н о г о н е в р о л и з а у б о л ь н ы х с к а р п а л ь н ы м тун­ нельным синдромом, при Н. пальцев нервов. П р и внутристволовых повреждениях нерва после внутреннего Н. наблюдаются в п о л н е удовлетворительные результаты. Возможность м е ж ф а с ц и к у л я р н о г о р а с с е ч е н и я н е р в а п р и ч а с т и ч н о м его п о в р е ж д е н и и п о д о п е р а ц и о н н ы м микроскопом позволяет сохранить здоровую фасц и к у л я р н у ю зону, у д а л и т ь п о р а ж е н н ы й у ч а с т о к и п р о и з в е с т и трансплантацию дефекта нерва. И. Н. Шевелев Н Е В Р О М А ТРАВМАТИЧЕСКАЯ (НТ) образуется п р и н а р у ш е н и и ц е л о с т и п е р и ф е р и ч е с к о г о н е р в н о г о с т в о л а . А м п у т а ц и о н н а я (цен­ т р а л ь н а я , к о н ц е в а я ) Н Т о б р а з у е т с я ч е р е з 2—3 н е д . п о с л е п о л н о г о анатомического перерыва нерва без рубцового объединения кон­ ц о в его о т р е з к о в п р и с м е щ е н и и п о д л и н н и к у и / и л и п о п е р е ч н и к у . На операции видно булавовидное или шарообразное утолщение к о н ц а ц е н т р а л ь н о г о о т р е з к а , д и а м е т р к о т о р о г о в 1,5—3 р а з а п р е в ы ш а е т д и а м е т р н е р в н о г о с т в о л а ; п р и п а л ь п а ц и и определяет­ с я р е з к о е у п л о т н е н и е э т о г о у т о л щ е н и я . А м п у т а ц и о н н а я Н Т яв­ ляется показанием к пластике нерва. До операции ее выявляют п е р к у с с и е й по п р о е к ц и и нерва в ы ш е или на уровне его повреж­ д е н и я по характерной иррадиации болезненности в автономную з о н у н е р в а . П а л ь п а ц и е й ч е р е з к о ж у о п р е д е л я ю т о к р у г л о е обра­ з о в а н и е , н а ж а т и е н а к о т о р о е в ы з ы в а е т п р о е к ц и о н н у ю бо­ л е з н е н н о с т ь . А м п у т а ц и о н н а я Н Т м о ж е т о б р а з о в а т ь с я п р и сохра­ нившейся непрерывности нерва из-за периневральных и эндоневральных Рубцовых образований с наличием интерфасцикулярных невром. После частичных перерывов нервов образуются следующие в и д ы т р а в м а т и ч е с к и х в н у т р и с т в о л ь н ы х Н Т : б о к о в ы е , веретено­ о б р а з н ы е с п о в р е ж д е н и е м э п и н е в р и я ; в в и д е п е р е х в а т о в и вспу­ чиваний п о п е р е ч н и к а н е р в н о г о ствола на уровне повреждения; в е р е т е н о о б р а з н ы е без п о в р е ж д е н и я э п и н е в р и я , но со в н у т р и с т в о л ь н ы м р у б ц о в ы м р а з р а с т а н и е м и / и л и в н у т р и п у ч к о в ы м и не­ вромами с атрофией, демиелинизацией и дегенерацией аксонов. 1 П р и отсутствии расхождений к о н ц о в пересеченного нерва, плот н о м п р и л е г а н и и и с р а щ е н и я их друг с другом п р и макроскопи­ ч е с к о м о с м о т р е и х к р а й н е с л о ж н о о т л и ч и т ь о т ч а с т и ч н ы х пере­ р ы в о в и от п о в р е ж д е н и й без грубого н а р у ш е н и я ц е л о с т н о с т и нерва.

На основании осмотра (непосредственного и под оптическим увеличением) и электрофизиологических методов исследования выделены следующие формы изменений и вовлечения в рубцовую т к а н ь в н у т р и с т в о л ь н о й Н Т в о б л а с т и п о р а ж е н и я : 1 ) п р е и м у ­ щ е с т в е н н о с д а в л е н и е е е в р у б ц о в о й т к а н и с о в с е х с т о р о н . Раз­ дражение током нерва выше и ниже внутристволовой невромы вызывает с о к р а щ е н и е м ы ш ц и/или п о т е н ц и а л ы д е й с т в и я . Опе­ рация: в н е ш н и й невролиз с/без и м п л а н т а ц и и электродов д л я прямой электростимуляции; 2) сдавление нерва утолщенным рубцовоизмененным эпиневрием. Раздражение током нерва чаще не дает сокращения м ы ш ц и потенциалов действия. Операция: продольное рассечение наружного э п и н е в р и я , т. е. д е к о м п р е с с и я н е р в а ; 3) в е р е т е н о о б р а з н о е у т о л щ е н и е н е р в а в 1,5—2 р а з а , пре­ имущественное разрастание эндоневральных рубцов, утолщение внутреннего э п и н е в р и я в месте травмы, резкое уплотнение на у р о в н е у т о л щ е н и я . Р а з д р а ж е н и е н е р в а т о к о м н е в ы з ы в а е т сокра­ щ е н и й м ы ш ц и потенциалов действия. П о д о п е р а ц и о н н ы м мик­ роскопом видно замещение внутреннего эпиневрия рубцовой тканью. П о с л е выделения из рубцов прослеживаются деформи­ рованные пучки с утолщением периневрия. Операция: в н е ш н и й и в н у т р е н н и й н е в р о л и з ; 4) в е р е т е н о о б р а з н о е у т о л щ е н и е н е р в а с Р у б ц о в ы м и з м е н е н и е м и д е ф о р м а ц и е й п е р и н е в р и я . П р и раздра­ ж е н и и т о к о м нерва с о к р а щ е н и й м ы ш ц и ВП не получают. П о д о п т и ч е с к и м у в е л и ч е н и е м в н у т р и с т в о л ь н о с р е д и р у б ц о в необходи­ мо выделить деформированные пучки с утолщенным п е р и н е в р и ем, охватывающим пучок в виде муфты. О п е р а ц и я : н а р у ж н ы й и в н у т р е н н и й н е в р о л и з и п р о д о л ь н о е р а с с е ч е н и е п е р и н е в р и я (де­ к о м п р е с с и я н е р в н о г о п у ч к а ) ; 5) б о к о в а я и в е р е т е н о о б р а з н а я в н у т риствольная НТ. П р и раздражении т о к о м с одной части нерва п о л у ч а л и с о к р а щ е н и я м ы ш ц и / и л и В П , а с д р у г о й ч а с т и нет. Операция: ш о в или аутопластика (при дефекте свыше 1 см) части н е р в н ы х п у ч к о в и н е в р о л и з д р у г о й ; 6 ) в е р е т е н о о б р а з н о е утолще­ ние нерва с внутрипучковым невротмезисом. П р и электро­ с т и м у л я ц и и т о к о м н е р в а с о к р а щ е н и й м ы ш ц и В П нет. П о д оп­ тическим увеличением находят полный перерыв пучков нерва со внутриствольными н е в р о м а м и пучков с их Рубцовыми сращени­ я м и без/или со смещением по оси нерва. Операция: р е з е к ц и я Н Т и э п и н е в р а л ь н ы й ш о в , м и к р о х и р у р г и ч е с к а я п л а с т и к а пуч­ ков или аутопластика нерва. Т а к и м о б р а з о м , п р е и м у щ е с т в е н н о е р а с п р о с т р а н е н и е соеди­ н и т е л ь н о й т к а н и в о к р у г в н у т р и с т в о л ь н о й Н Т и / и л и и з н у т р и ее, является показанием к внешнему и/или внутреннему невролизу. С м о р щ и в а н и е и д е ф о р м а ц и я э п и н е в р и я , а также п е р и н е в р и я со сдавлением пучков являются показанием к продольному рассе^ чению этих оболочек и декомпрессии фасцикул. В. П. Берснев

Н Е В Р О Т И З А Ц И Я П Л Е Ч Е В О Г О С П Л Е Т Е Н И Я . В настоящее в р е м я о т р ы в к о р е ш к а н е м о ж е т б ы т ь в о с с т а н о в л е н п р я м ы м его сшиванием. Для этого нужна невротизация (Н) — перемещение н е р в а - д о н о р а и п о д ш и в а н и е его ц е н т р а л ь н о г о к о н ц а к д и с т а л ь н о й культе р е и н н е р в и р у е м о г о к о р е ш к а . Ф у н к ц и о н а л ь н ы й р е з у л ь т а т з а в и с и т о т ч и с л а н е р в н ы х в о л о к о н , к о т о р ы е могут б ы т ь у с п е ш н о н а п р а в л е н ы к д е н е р в и р о в а н н о м у м и о т о м у и л и дерматому. Общее число волокон в плечевом сплетении ( П С ) в целом с о с т а в л я е т в с р е д н е м 130 т ы с . С р е д и н е р в о в - д о н о р о в м е ж р е б е р ­ н ы й н е р в с о д е р ж и т в с р е д н е м 1350 в о л о к о н , д о б а в о ч н ы й — 1700, д л и н н ы й г р у д н о й н е р в — 1600—1800, п е р е д н и е г р у д н ы е — 4 0 0 — 6 0 0 , п е р е д н и й з у б ч а т ы й — 1600 в о л о к о н , д в и г а т е л ь н ы е в е т в и ш е й н о г о с п л е т е н и я с о д е р ж а т о к о л о 4000 в о л о к о н . Метод брахио-плексальной Н. позволяет подшить добавочный нерв и двигательные ветви ш е й н о г о сплетения без вставного т р а н с п л а н т а т а к с п и н а п ь н ы м нервам С 5 — С 6 , в е р х н е м у п е р в и ч ­ н о м у стволу, н а д л о п а т о ч н о м у нерву. Если с п и н а л ь н ы е н е р в ы будут в з я т ы д и с т а л ь н о н а н и ж н е й поверхности трапециевидной мышцы, то можно использовать только часть их волокон, при этом ф у н к ц и я трапециевидной м ы ш ц ы ч а с т и ч н о с о х р а н я е т с я . Э т о т м е т о д п р е д п о л а г а е т анасто­ м о з м е ж д у к о н ц е в ы м и о т д е л а м и д о б а в о ч н о г о н е р в а и двига­ т е л ь н ы м и в е т в я м и ш е й н о г о с п л е т е н и я с м ы ш е ч н о - к о ж н ы м не­ р в о м через к о р о т к и й в с т а в о ч н ы й трансплантат. М о ж н о п р о и з в е с т и и п р я м о й а н а с т о м о з , н о п р и э т о м д в а с ш и в а е м ы х к о н ц а необхо­ димо сопоставить после интенсивного невролиза мышечно-кожн о г о н е р в а в о в т о р и ч н о м н а р у ж н о м с т в о л е с в ы д е л е н и е м лате­ ральных ф а с ц и к у л я р н ы х г р у п п . Во время операции на ПС подчас складывается ситуация, когда п р о к с и м а л ь н о й культи нет, а к о р е ш к и все и л и б о л ь ш и н ­ ство оторваны. До последних лет такие п о р а ж е н и я не восстанавливались. Сейчас предпринимаются попытки такого восстановления с помощью межреберных нервов — прямой и н теркостобрахиальный анастомоз. Если имеет место отрыв кореш­ к о в ПС в н е отверстий, то м о ж н о использовать их культи для реиннервации ПС ниже уровня поражения посредством внутриплексусной Н. Недостатком перечисленных методов является то, что р е и н нервация не носит д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о характера: происходит патологическое прорастание одного и того же нервного волокна нерва-невротизатора одновременно в функционально различные н е р в ы р у к и , к а к и н н е р в и р у ю щ и е а г о н и с т и ч е с к и е , т а к и антаго­ н и с т и ч е с к и е м ы ш е ч н ы е группы, что п р и в о д и т к их патоло­ г и ч е с к о й о д н о в р е м е н н о й к о а к т и в и з а ц и и ( с г и б а т е л и и разгибате­ ли получают возможность сокращаться одновременно). Кроме того, известные методы Н. приводят к потере части регенерирующих а к с о н о в на пути к к о н е ч н ы м отделам ПС в ре-

зультате т о г о , ч т о к о л и ч е с т в о н е р в н ы х в о л о к о н в н е р в а х - н е в р о тизаторах значительно меньше, чем в р е и н н е р в и р у е м ы х стволах сплетения. Из-за несоответствия количества нервных волокон в месте шва может происходить также образование внутриствольных невром. Способ д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й функциональ­ ной н е в р о т и з а ц и и при п р е г а н г л и о н а р н ы х п о в р е ж д е н и я х П С п о з в о л я е т о с у щ е с т в л я т ь Н . д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о путем под­ ш и в а н и я невротизаторов, исходящих из разных уровней спинно­ го мозга, к отдельным п е р и ф е р и ч е с к и м нервам, каждый из которых иннервирует только одну м ы ш ц у или несколько м ы ш ц синергистов (например, м ы ш е ч н о - к о ж н ы й нерв, иннервирующий д в у г л а в у ю , п л е ч е в у ю и п л е ч е - л у ч е в у ю м ы ш ц ы , р а б о т а ю щ и е од­ н о в р е м е н н о на сгибание в локтевом суставе). Д а н н ы й способ также уменьшает время реиннервации аксонов, поскольку осуществляют п р я м о й (в обход П С ) ш о в нерва-невротизатора к п е р и ф е р и ч е с к о м у нерву, у м е н ь ш а я т е м с а м ы м р а с с т о я н и е д о м ы ш ц , к к о т о р ы м д о л ж н ы п р о р а с т и н е р в н ы е в о л о к н а . Все э т о повышает функциональную эффективность реконструктивной о п е р а ц и и , облегчает последующую ф у н к ц и о н а л ь н у ю реабилита­ цию больных. И.Н.Шевелев Н Е В Р О Т И З А Ц И Я П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К И Х Н Е Р В О В . При больших дефектах нервных стволов, кроме аутопластики с в о б о д н ы м и кожными нервами, применяют операции замещения дефекта п л а с т и н к о й н е р в а н а н о ж к е и л и его в е т в я м и в р а з н ы х в а р и а н т а х . Содержание операции заключается в том, что для восстановления важного в функциональном отношении нерва жертвуют менее в а ж н ы м н е п о в р е ж д е н н ы м н е р в о м , с о х р а н я ю щ и м свое к р о в о с н а б ­ ж е н и е з а с ч е т п р о д о л ь н ы х сосудов. Основным недостатком операции невротизации (имплантации) является выпадение функции нерва-донора (невротизатора). П о э т о м у п р и в ы б о р е н е в р о т и з а т о р а д о л ж н ы б ы т ь т щ а т е л ь н о уч­ т е н ы в о з м о ж н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е п о с л е д с т в и я его п е р е с е ч е н и я . К настоящему времени имеются положительные результаты имплантации добавочного, подъязычного и диафрагмального нервов в периферический отрезок лицевого нерва для лечения п а р а л и ч а м и м и ч е с к о й мускулатуры. П р и п о в р е ж д е н и и н е р в н ы х стволов конечностей выбор нерва-донора весьма затруднителен. В ы п о л н е н о н е с к о л ь к о о п е р а ц и й и м п л а н т а ц и и ц е н т р а л ь н о г о от­ резка локтевого нерва в периферический отрезок лучевого при п о в р е ж д е н и я х его в о б л а с т и п о д м ы ш е ч н о й я м к и . В э к с п е р и м е н ­ т е р а з р а б о т а н а о п е р а ц и я и м п л а н т а ц и и н и ж н е г о я г о д и ч н о г о не­ р в а в п е р и ф е р и ч е с к и й отрезок с е д а л и щ н о г о нерва при повреж­ д е н и и его н а у р о в н е я г о д и ч н о й с к л а д к и . О д н а к о п е р е р е з к а э т о г о

нерва влечет за собой паралич большой ягодичной м ы ш ц ы , з а т р у д н е н и е р а з г и б а н и я бедра, н а р у ш е н и е о с а н к и . И. Н. Шевелев НЕЙРОТОМИЯ — рассечение нерва. Выключение иннервации в автономной зоне нерва называется денервацией. В настоящее время в нейротравматологии п о м и м о с н я т и я болей н е й р о т о м и я показана при спастических параличах и р е ф л е к т о р н ы х контрак­ турах, культовых б о л я х и а м п у т а ц и о н н ы х н е в р о м а х . У с п е ш н о п р и м е н я ю т с е л е к т и в н у ю ф а с ц и к у л я р н у ю н е й р о т о м и ю , е е исполь­ з у ю т п р и р е к о н с т р у к т и в н ы х о п е р а ц и я х н а п е р и ф е р и ч е с к о й не­ рвной системе и плечевом сплетении. И. Н. Шевелев НЕЙРОТРИПСИЯ — операция раздавливания нерва с целью в ы к л ю ч е н и я н а д л и т е л ь н о е в р е м я его ф у н к ц и и . В с о в р е м е н н о й нейрохирургической практике применяется редко, показана при у п о р н ы х б о л е в ы х с и н д р о м а х ( н е в р о м ы , ф а н т о м н ы е б о л и ) , спас­ тических параличах, рефлекторных контрактурах. И. Н. Шевелев Н Е Й Р Э К Т О М И Я (Н) — вырезание, и с с е ч е н и е нерва. Вариан­ т о м о п е р а ц и и я в л я е т с я н е й р э к с е р е з ( в ы р ы в а н и е н е р в а ) . Н . пред­ полагает снятие резких болей, не поддающихся консервативно­ м у л е ч е н и ю . П о с в о е й сути о н а б л и з к а к н е й р о т о м и и и ч а с т о п р о и з в о д и т с я п р и тех ж е п о к а з а н и я х : п р и к у л ь т о в ы х и ф а н т о м ­ н ы х болях, обусловленных наличием а м п у т а ц и о н н ы х невром, грубых Р у б ц о в ы х п р о ц е с с о в в культе. П о м и м о с н я т и я б о л е й Н . с т а л и п р и м е н я т ь и д л я и з м е н е н и я м ы ш е ч н о г о т о н у с а ( п р и пост­ т р а в м а т и ч е с к о й г е м и т о н и и и д р . ) . Х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а е т се­ лективная фасцикулярная Н. И. Н. Шевелев Н И Ж Н И Й ПАРАЛИЧ П Л Е Ч Е В О Г О С П Л Е Т Е Н И Я р а з в и в а е т с я в с л е д с т в и е п о в р е ж д е н и я С 7 — T h 1 к о р е ш к о в . В к л и н и ч е с к о й кар­ т и н е имеет место выпадение ф у н к ц и и лучевого, срединного и локтевого нервов: паралич общего разгибателя пальцев, коротко­ го л у ч е в о г о р а з г и б а т е л я к и с т и , р а з г и б а т е л е й II и V п а л ь ц е в , короткого и д л и н н о г о разгибателей I пальца, д л и н н о й отводящей м ы ш ц ы этого же пальца, поверхностного и глубокого сгибателей п а л ь ц е в , л о к т е в о г о с г и б а т е л я к и с т и , д л и н н о г о с г и б а т е л я I паль­ ц а , к в а д р а т н о г о п р о н а т о р а , д л и н н о й л а д о н н о й м ы ш ц ы , трехгла­ в о й м ы ш ц ы п л е ч а и всех м е л к и х м ы ш ц к и с т и . Частичное сохранение функции надлопаточного, подкрыль­ ц о в о г о и к о ж н о - м ы ш е ч н о г о н е р в о в п о з в о л я е т с о в е р ш а т ь актив­ н ы е д в и ж е н и я в п л е ч е в о м суставе и с г и б а н и е в л о к т е в о м п р и отсутствии остальных двигательных актов. Сухожильные и периостальные р е ф л е к с ы с парализованной конечности не вы-

з ы в а ю т с я . Чувствительность нарушается в виде узкой п о л о с ы а н е с т е з и и по внутренне-передней поверхности плеча с расшире­ н и е м ее на л о к т е в о й с т о р о н е п р е д п л е ч ь я и к и с т и , с распространением на кожу I I I — V пальцев. Характерным для корешкового поражения является симптом Клода Бернара-Горнера, позволяющий предположить отрыв С8— Th 1 к о р е ш к о в от с п и н н о г о м о з г а . И. Н. Шевелев ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СПЛЕТЕНИЯМ И НЕРВАМ К О Н Е Ч Н О С Т Е Й . Доступы к плечевому сплетению. П е р е д н и й п р о е к ц и о н н ы й д о с т у п — линейным разрезом проводят о т середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц ы в н и з через середину к л ю ч и ц ы , далее по грудино-дельтовидной б о р о з д е и п о с л е п е р е с е ч е н и я п о д к л ю ч и ч н о - п о д к р ы л ь ц о в о й обла­ сти, продолжают по передней подкрыльцовой л и н и и до шестого межреберья. Доступ пригоден для ш и р о к о г о обнажения первич­ ных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов перифе­ р и ч е с к и х н е р в о в р у к и , что к р а й н е н е о б х о д и м о п р и п р е г а н г л и о нарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Ш и р о к и й доступ значительно облегчает подход к м е ж р е б е р н ы м нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами перифери­ ческих нервов руки. З а д н е - б о к о в о й д о с т у п — позволяет подойти с п о м о щ ь ю м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и , о б е с п е ч и в а ю щ е й с о х р а н е н и е кро­ в о с н а б ж е н и я п о в р е ж д е н н ы х с т в о л о в с п л е т е н и я . Н а р у ж н а я ярем­ н а я в е н а , к а к п р а в и л о , с о х р а н я е т с я ; в р я д е случаев ее и с п о л ь з у ю т д л я аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий. В п о д к л ю ч и ч н о й о б л а с т и п е р е с е к а ю т п о п е р е к в о л о к о н боль­ ш у ю и малую грудные м ы ш ц ы с сохранением передних грудинн ы х н е р в о в , п р о н и к а ю щ и х в малую грудную м ы ш ц у с ее з а д н е й поверхности. П р и частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для н е в р о т и з а ц и и . П о с л е в ы д е л е н и я и з р у б ц о в о г о к о н г л о м е р а т а п е р в и ч н ы х , вто­ р и ч н ы х стволов, начальных отделов периферических нервов руки и п о д к р ы л ь ц о в о й артерии, производят и д е н т и ф и к а ц и ю структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотноше­ н и й структур и н т р а о п е р а ц и о н н о й э л е к т р о с т и м у л я ц и и . О п е р а т и в н ы е доступы к нервным с т в о л а м верхней к о н е ч н о с т и . О б н а ж е н и е лучевого нерва в п о д м ы ш е ч н о й впа­ д и н е . Выделение лучевого нерва в этой области представляет б о л ь ш и е т р у д н о с т и в виду г л у б о к о г о з а л е г а н и я его п о д сосуди­ с т о - н е р в н ы м п у ч к о м . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а с п и н е , руку укла­ дывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наибо-

лее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой м ы ш ц ы на уровне верхней трети п л е ч а . Р а с с е к а ю т ф а с ц и ю с о с у д и с т о - н е р в н о г о в л а г а л и щ а и оття­ г и в а ю т т у п ы м к р ю ч к о м л о к т е в о й н е р в , п л е ч е в у ю а р т е р и ю и сре­ д и н н ы й н е р в . П о с л е э т о г о о б н а р у ж и в а ю т л у ч е в о й н е р в . В зависи­ м о с т и о т х а р а к т е р а его п о в р е ж д е н и я п р о и з в о д я т н е в р о л и з и л и иссечение невромы. Обнажение лучевого нерва в средней трети п л е ч а . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а ж и в о т е , рука о т в е д е н а и поме­ щ е н а на приставной столик. М о ж н о также уложить больного на з д о р о в ы й б о к . Р а з р е з к о ж и д л и н о й 10—12 с м н а ч и н а ю т о т сере­ д и н ы з а д н е г о к р а я д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы и п р о д о л ж а ю т п о на­ п р а в л е н и ю к н а р у ж н о м у к р а ю д в у г л а в о й м ы ш ц ы п л е ч а . Рассе­ кают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем п р о м е ж у т о к между д л и н н о й и л а т е р а л ь н о й г о л о в к а м и т р е х г л а в о й м ы ш ц ы . Раздвинув широко крючками головки м ы ш ц ы , подходят к п л е ч е в о й к о с т и , где и н а х о д я т л у ч е в о й н е р в . В э т о й о б л а с т и он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с к о с т н о й м о з о л ь ю . В т а к о м случае д л я о б н а ж е н и я н е р в а т р е п а н и ­ руют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в з а в и с и м о с т и о т х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и я . В м е ш а т е л ь с т в о завер­ ш а ю т и м м о б и л и з а ц и е й л о к т е в о г о сустава г и п с о в о й л о н г е т о й . Обнажение лучевого нерва в локтевой облас­ т и . Р а з р е з к о ж и д л и н о й 10—12 с м н а ч и н а ю т о т л а т е р а л ь н о г о к р а я д в у г л а в о й м ы ш ц ы у п е р е х о д а ее в с у х о ж и л и е и п р о д о л ж а ю т в н и з на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой м ы ш ц ы . Р а с с е к а ю т ф а с ц и ю и оттягивают к р ю ч к о м плече-лучевую м ы ш ц у латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий и з - п о д л а т е р а л ь н о г о к р а я д в у г л а в о й м ы ш ц ы л у ч е в о й н е р в разде­ л я е т с я в л о к т е в о й о б л а с т и на п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю в е т в и . П р и выделении о с н о в н о г о ствола нерва в локтевой области от с п а е к н е о б х о д и м о и м е т ь в в и д у в о з м о ж н о с т ь п о в р е ж д е н и я по­ в е р х н о с т н о й его в е т в и . О с т о р о ж н о й п р е п а р о в к о й и з б е г а ю т э т о г о осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. П р и к р ы в а ю т м ы ш ц а м и область шва и послойно з а ш и в а ю т о п е р а ц и о н н у ю рану. Руку и м м о б и л и з у ю т в л о к т е в о м суставе при п о м о щ и гипсовой лонгеты. О б н а ж е н и е с р е д и н н о г о н е р в а . П о л о ж е н и е больно­ го на с п и н е , руку укладывают на п р и с т а в н о й столик. С р е д и н н ы й нерв на плече имеет такую же проекционную л и н и ю , как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному н е р в у п о ч т и а н а л о г и ч н ы д о с т у п а м к п л е ч е в о й а р т е р и и , п р и кото­ рых придерживаются внепроекционных разрезов. О б н а ж е н и е с р е д и н н о г о н е р в а в верхней тре­ ти п л е ч а Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические

т р у д н о с т и . З д е с ь , в в и л к е , о б р а з о в а н н о й д в у м я н о ж к а м и плече­ вого сплетения (латеральная и медиальная), из которых форми­ руются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. По­ этому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в т а к и х случаях может в ы з в а т ь н е о б х о д и м о с т ь о д н о в р е м е н н о й о п е р а ц и и н а п о д к р ы л ь ц о в о й ар­ терии и срединном нерве. ; О б н а ж е н и е с р е д и н н о г о нерва в средней тре­ ти п л е ч а . Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8—10 с м п р о и з в о д я т п о ме­ диальному краю двуглавой м ы ш ц ы . Рассекают ф а с ц и ю плеча и п е р е д н ю ю с т е н к у д в у г л а в о й м ы ш ц ы , я в л я ю щ у ю с я п е р е д н е й стен­ кой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположе­ н и я плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма о с т о р о ж н о р а з ъ е д и н и т ь р у б ц о в у ю т к а н ь , в к о т о р у ю н е р е д к о вов­ л е к а ю т с я о д н о в р е м е н н о к р о в е н о с н ы е сосуды и нерв. В зависи­ м о с т и о т х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и я п р о и з в о д я т н е в р о л и з , ш о в не­ рва л и б о а у т о т р а н с п л а н т а ц и ю . К о н е ч н о с т и и м м о б и л и з у ю т п р и помощи гипсовой лонгеты. О б н а ж е н и е с р е д и н н о г о нерва в верхней тре­ т и п р е д п л е ч ь я . П о л о ж е н и е больного н а с п и н е , руку больно­ го укладывают на приставной столик. Разрез кожи д л и н о й 8— 10 см начинают от середины локтевой я м к и и проводят в н и з на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. С о м к н у т ы м и анатомическими пинцетами проникают в межмышечный п р о м е ж у т о к и о т ы с к и в а ю т нерв, п р о х о д я щ и й между г о л о в к а м и круглого п р о н а т о р а . В в е р х н е м у ч а с т к е р а з р е з а ( в л о к т е в о й я м к е ) с л е д у е т и м е т ь в в и д у п о в е р х н о с т н о е р а с п о л о ж е н и е н е р в а , впере­ ди него проходит локтевая артерия. Обнажение срединного нерва в н и ж н е й тре­ ти предплечья и на к и с т и . Положение больного н а с п и н е . Руку больного укладывают на п р и с т а в н о й столик. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 6—8 с м п р о в о д я т п о с р е д и н н о й л и н и и п р е д п л е ч ь я , что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя к и с т и . Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие д л и н н о г о и поверхностного сгибателя пальцев — с м е д и а л ь н о й : между н и м и на н е б о л ь ш о й глубине находят ствол с р е д и н н о г о нерва. П р и необходимости обнажить ствол срединного нерва в о б л а с т и п е р е х о д а его н а к и с т ь , р а з р е з у д л и н я ю т п о п р о е к ц и и срединного нерва. После выполнения операции на нерве накладывают ш в ы на ф а с ц и ю предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсо­ вой лонгетой.

Обнажение локтевого н е р в а. Доступы к нерву на п р о т я ж е н и и верхней и средней трети плеча аналогичны т а к о в ы м к с р е д и н н о м у нерву. П р и э т о м н е следует повреждать к о л л а т е ­ ральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой м ы ш ц ы , располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом. Обнажение локтевого нерва в нижней трети п л е ч а . Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8—10 с м п р о в о д я т о т с е р е д и н ы ме­ д и а л ь н о й двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают ф а с ц и ю плеча по краю внутренней г о л о в к и т р е х г л а в о й м ы ш ц ы . П о с л е э т о г о т у п ы м и к р ю ч к а м и от­ тягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мыш­ цы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой м ы ш ц ы находят локтевой нерв. П е р е м е щ е н и е локтевого нерва в локтевую я м к у . П р и н а л и ч и и б о л ь ш и х д е ф е к т о в н е р в н о г о с т в о л а в ниж­ н е й т р е т и п л е ч а , где н е у д а е т с я н е п о с р е д с т в е н н о е с о п о с т а в л е н и е о т р е з к о в н е р в а , п р и б е г а ю т к п е р е м е щ е н и ю ц е н т р а л ь н о г о и пе­ риферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого у д л и н я ю т в е р т и к а л ь н у ю ч а с т ь р а з р е з а и п р о д о л ж а ю т его н а пред­ п л е ч ь е , на 6—7 см н и ж е л о к т е в о й я м к и и п р и с т у п а ю т к выде­ л е н и ю отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксималь­ ный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают в н у т р е н н ю ю м е ж м ы ш е ч н у ю п е р е г о р о д к у и п е р е в о д я т э т о т отре­ з о к в среднее м ы ш е ч н о е ложе. Выделенную часть нерва с невро­ м о й обертывают марлевой с а л ф е т к о й , с м о ч е н н о й т е п л ы м изото­ ническим раствором, и приступают к обнаружению п е р и ф е р и ч е с к о г о о т р е з к а л о к т е в о г о н е р в а в в е р х н е й т р е т и пред­ п л е ч ь я . В ы д е л е н н ы й п е р и ф е р и ч е с к и й о т р е з о к п р о ш и в а ю т тол­ с т о й н и т ь ю ч е р е з н е в р о м у и п р о т я г и в а ю т его в о б л а с т ь л о к т е в о й я м к и через тоннель, проделанный к о р н ц а н г о м под группой м ы ш ц сгибателей предплечья. П р и этом необходимо периферический о т р е з о к н е р в а о с т о р о ж н о в ы д е л и т ь , ч т о б ы н е п о в р е д и т ь двига­ тельных ветвей, отходящих здесь к мышцам-сгибателям. Ч т о б ы о с у щ е с т в и т ь б е з б о л е з н е н н о э т у процедуру, в в о д я т п о д м ы ш ц ы сгибатели предплечья значительное количество раствора новока­ и н а . Удаляют ц е н т р а л ь н у ю н е в р о м у , и с с е к а ю т р у б е ц и с ш и в а ю т отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутот р а н с п л а н т а ц и и . Локтевой сустав и м м о б и л и з и р у ю т г и п с о в о й лонгетой. Обнажение локтевого нерва на к и с т и . Разрез к о ж и н а ч и н а ю т н а 4 с м в ы ш е и н а 0,5 с м л а т е р а л ь н о е горохо­ в и д н о й к о с т и и п р о в о д я т его в н и з н а к и с т ь в в и д е д у г и п о е е краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, и м е ю щ и й вид связки. Разводят крючками края раны, после чего с т а н о в и т с я в и д н а г л у б о к а я в е т в ь л о к т е в о г о н е р в а , и д у щ а я вме­ сте с локтевой артерией в толщу м ы ш ц в о з в ы ш е н и я V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва. Оперативные доступы к нервным с т в о л а м нижней конечности. О б н а ж е н и е с е д а л и щ н о г о н е р в а в я г о д и ч н о й об­ л а с т и . П р о е к ц и о н н а я л и н и я с е д а л и щ н о г о н е р в а п р о х о д и т о т се­ р е д и н ы р а с с т о я н и я м е ж д у с е д а л и щ н ы м б у г р о м и б о л ь ш и м вер­ т е л о м . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а з д о р о в о м боку. Д у г о о б р а з н ы й р а з р е з к о ж и ( в ы п у к л о с т ь ю к п е р е д и ) н а ч и н а ю т о т г р е б н я под­ вздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную ф а с ц и ю у верхнего и н и ж н е г о краев большой ягодичной м ы ш ц ы и прони­ кают пальцем под эту мышцу. П о д защитой зонда или пальца п е р е с е к а ю т м ы ш ц у в б л и з и а п о н е в р о т и ч е с к о г о р а с т я ж е н и я . Да­ л е е р а с с е к а ю т г л у б о к и й л и с т о к я г о д и ч н о й ф а с ц и и , п о с л е чего о т т я г и в а ю т к в е р х у и м е д и а л ь н о б о л ь ш о й к о ж н о - м ы ш е ч н ы й лос­ кут. Т а м п о н о м р а с с л а и в а ю т м е ж м ы ш е ч н у ю к л е т ч а т к у и у ниж­ него края большой ягодичной м ы ш ц ы находят седалищный нерв. Д а л е е п р и с т у п а ю т к о с в о б о ж д е н и ю н е р в а о т с п а е к п о ходу р а н ы и в ы п о л н е н и ю о п е р а ц и и невролиза или же удаления н е в р о м ы с последующим наложением эпиневральных ш в о в (5—6). После этого сшивают края большой ягодичной м ы ш ц ы и фасцию. Ш в ы н а кожу. И м м о б и л и з а ц и я к о н е ч н о с т и . О б н а ж е н и е с е д а л и щ н о г о нерва в средней трети б е д р а . Положение больного н а спине. Разрез кожи д л и н о й 10—12 с м п р о в о д я т п о п р о е к ц и о н н о й л и н и и : р а с с е к а ю т ф а с ц и ю , п р о н и к а ю т тупым инструментом между м ы ш ц а м и . К р ю ч к а м и отводят д л и н н у ю головку двуглавой м ы ш ц ы кнаружи, а п о л у с у х о ж и л ь н у ю и п о л у п е р е п о н ч а т у ю м ы ш ц у — к н у т р и . Раз­ двигая клетчатку между э т и м и м ы ш ц а м и , находят с е д а л и щ н ы й н е р в . Следует п о м н и т ь , что д л и н н а я головка двуглавой м ы ш ц ы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. П р и н а л и ч и и спаек нерва с м ы ш ц е й разделяют рубцы, оттягивая двуглавую м ы ш ц у к в е р х у и л а т е р а л ь н о и л и к н и з у и м е д и а л ь н о . В случаях к р у п н ы х дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6— 8 с м ) , д л я с о п о с т а в л е н и я ц е н т р а л ь н о г о и п е р и ф е р и ч е с к о г о от­ резков нерва и н а л о ж е н и я швов необходимо согнуть конечность в к о л е н н о м суставе и л и п р и б е г н у т ь к а у т о т р а н с п л а н т а ц и и . П о ­ слойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Обнажение большеберцового нерва в верхней т р е т и г о л е н и . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а ж и в о т е , к о л е н о слег­ к а с о г н у т о . С р е д и н н ы й р а з р е з к о ж и п о з а д н е й п о в е р х н о с т и го-, л е н и , переходящий на область подколенной я м к и . Рассекают ф а с ц и ю , п р и к р ы в а ю щ у ю сосудисто-нервный пучок в подколен­ ной ямке, и приступают к разделению головок икроножной м ы ш ц ы , н а ч и н а я о т у р о в н я м ы щ е л к о в б е д р а . П р и р а з р е з е фас­ ц и и оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный

к о ж н ы й нерв голени. В подколенной ямке высвобождают больш е б е р ц о в ы й нерв из клетчатки л и б о от с п а е к и берут его на держалки. П р о н и к а я пальцем между головками и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы , р а з д е л я ю т и х с к а л ь п е л е м и л и н о ж н и ц а м и , с т р о г о при­ держиваясь срединной л и н и и , достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви б о л ь ш е б е р ц о в о г о н е р в а , п р о н и к а ю щ и е в к а ж д у ю из голо­ в о к э т о й м ы ш ц ы . Н а х о д я т с у х о ж и л ь н у ю дугу к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц ы , под которую проходит большеберцовый нерв. Рассека­ ют с у х о ж и л ь н у ю дугу и к а м б а л о в и д н у ю м ы ш ц у в д о л ь ее п у ч к о в . П р и м а н и п у л я ц и и н а н е р в е следует п о м н и т ь о б л и з к о м его со­ седстве с п о д к о л е н н о й в е н о й и а р т е р и е й . Обнажение общего м а л о б ер ц о в о го нерва в верхней трети г о л е н и . Малоберцовый нерв, выходя и з п о д к о л е н н о й я м к и н а п е р е д н е - б о к о в у ю п о в е р х н о с т ь г о л е н и , оги­ б а е т ш е й к у м а л о б е р ц о в о й к о с т и и р а з д е л я е т с я на г л у б о к у ю и по­ в е р х н о с т н у ю в е т в и . Н а э т о м участке ч а щ е в с е г о и п р о и с х о д я т п о в р е ж д е н и я м а л о б е р ц о в о г о н е р в а . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а здо­ р о в о м боку, н о г а с л е г к а с о г н у т а в к о л е н н о м суставе. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8—10 с м н а ч и н а ю т о т н и ж н е й ч а с т и л е г к о п а л ь п и р у е м о г о с у х о ж и л и я д в у г л а в о й м ы ш ц ы бедра и п р о д о л ж а ю т его книзу, н а б о к о в у ю п о в е р х н о с т ь г о л е н и , о г и б а я г о л о в к у м а л о б е р ц о в о й кос­ ти сзади. Позади и н и ж е головки осторожно рассекают ф а с ц и ю и н а х о д я т н е р в н е п о с р е д с т в е н н о над н е й н а ш е й к е м а л о б е р ц о в о й к о с т и , д и с т а л ь н е е — м е с т о д е л е н и я н е р в а на г л у б о к у ю и повер­ хностную ветви. Обнажение глубокого малоберцового нерва. Р а з р е з к о ж и д л и н о й 8—10 с м п р о в о д я т в н и з о т с е р е д и н ы рассто­ я н и я м е ж д у б у г р и с т о с т ь ю б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и и г о л о в к о й ма­ лоберцовой кости, т. е. по л и н и и п р о е к ц и и передней большебер­ цовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, с т а р а ю т с я н а й т и н а н е й б е л о в а т у ю полоску, о б о з н а ч а ю щ у ю меж­ м ы ш е ч н ы й промежуток между передней большеберцовой мыш­ цей и д л и н н ы м разгибателем пальцев. Рассекают по этой л и н и и собственную ф а с ц и ю голени, а также частично м ы ш ц у и прони­ кают тупым инструментом в промежуток между у к а з а н н ы м и о б р а з о в а н и я м и . Н е р в р а с п о л а г а е т с я н а м е ж к о с т н о й с в я з к е вме­ сте с п е р е д н и м и б о л ь ш е б е р ц о в ы м и с о с у д а м и . И. Н. Шевелев О С Л О Ж Н Е Н И Я П Р И АМПУТАЦИОННОЙ Т П Н - болезненные н е в р о м ы культей, ф а н т о м н о - б о л е в ы е с и н д р о м ы , п а р а с т е з и и и к а узалгии. Ампутация конечности приводит к одновременному полному а н а т о м и ч е с к о м у п е р е р ы в у н е р в а с о б р а з о в а н и е м его к у л ь т и . Не­ п р а в и л ь н а я о б р а б о т к а к у л ь т и м о ж е т п р и в е с т и к в к л ю ч е н и ю ее в к о ж н ы й рубец на месте с о п р и к о с н о в е н и я с протезом. П р и м е р н о

ч е р е з м е с я ц н а м е с т е культи н е р в а о б р а з у е т с я к о л б о в и д н а я цен­ тральная неврома, надавливание на которую вызывает нетерпи­ мую б о л е з н е н н о с т ь с о щ у щ е н и е м и р а с п р о с т р а н е н и е м б о л и в з о н у и н н е р в а ц и и отсутствующей конечности. Д л я исправления этого о с л о ж н е н и я о п е р а т и в н ы м путем в ы д е л я ю т н е в р о м у и з д о р о в ы й у ч а с т о к н е р в а , на у р о в н е к о т о р о г о и в с т о р о н е от м е х а н и ч е с к о г о раздражения протезом обнажают кость. В кости шилом и фрезой д е л а ю т о т в е р с т и е , д и а м е т р к о т о р о г о соответствует д и а м е т р у невро­ м ы . П о с л е д н ю ю через отверстие вводят п о л н о с т ь ю в образован­ ную полость. П р о к с и м а л ь н е е невромы ее ф и к с и р у ю т за э п и н е в рий к краям надкостницы. Другим о с л о ж н е н и е м ампутации к о н е ч н о с т и и нерва являют­ ся ф а н т о м н ы е б о л и в о т с у т с т в у ю щ е й к о н е ч н о с т и б е з с в я з и с ме­ х а н и ч е с к и м р а з д р а ж е н и е м культи н е р в а и ц е н т р а л ь н о й н е в р о ­ мы. Н е в ы н о с и м ы е фантомные боли, к а к правило, отмечаются б о л ь н ы м и в д и с т а л ь н ы х ч а с т я х о т с у т с т в у ю щ е й к о н е ч н о с т и , осо­ бенно в пальцах. Местное оперативное и физиотерапевтическое л е ч е н и е ( с м . Болевой синдром при ТПН) не п о к а з а н о . В. П. Берснев П Р Е Г А Н Г Л И О Н А Р Н Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я (ПГП). Обычно это отрывы к о р е ш к о в , составляющих плечевое сплетение, от спин­ ного мозга, и м е ю щ и е т р а к ц и о н н ы й механизм. Более уязвимы п р и тракции передние корешки, при этом парализуются паравертебральные м ы ш ц ы , иннервируемые дорзальными ветвями, и мыш­ цы, управляющие лопаткой. Паралич или ослабление большой зубчатой м ы ш ц ы и с и м п т о м к р ы л о в и д н о й л о п а т к и м о ж н о расце­ н и в а т ь к а к п р и з н а к с а м о г о п р о к с и м а л ь н о г о п о р а ж е н и я и л и от­ р ы в а в о б л а с т и трех верхних к о р е ш к о в с п л е т е н и я . С и н д р о м К л о д а Бернара-Горнера является надежным признаком поражения или о т р ы в а двух н и ж н и х к о р е ш к о в . О т р и ц а т е л ь н ы й с и м п т о м Т и н н е ля-Гофмана также указывает на П Г П . П Г П о т м е ч а ю т с я т а к ж е п р и п е р е л о м а х ш е й н о г о о т д е л а по­ звоночника с повреждением спинного мозга. Тяжелые болевые с и н д р о м ы и т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я р а з н о й степени выражен­ н о с т и , п р о г р е с с и р у ю щ а я м ы ш е ч н а я а т р о ф и я с г р у б е й ш и м и вто­ р и ч н ы м и к о н т р а к т у р а м и с учетом т я ж е с т и т р а в м ы и преиму­ щественно тракционного генеза повреждения позволяют предполагать П Г П . Аксон-рефлекс остается положительным. И. Н. Шевелев ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО С П Л Е Т Е Н И Я И Н Е Р В О В . Успех л е ч е н и я в о м н о г о м определяется не только характером и качеством оперативного вмешательства, н о и р я д о м д о п о л н и т е л ь н ы х ф а к т о р о в . П л о х о й п р о г н о з восста­ н о в л е н и я ф у н к ц и и п о в р е ж д е н н о г о п л е ч е в о г о с п л е т е н и я опреде­ ляют следующие из них:

РАДИКОТОМИЯ

456

1) т р а в м а , п о л у ч е н н а я с б о л ь ш о й с к о р о с т ь ю удара; 2) сопут­ с т в у ю щ и е п о в р е ж д е н и я п о з в о н о ч н и к а ; 3 ) т о т а л ь н о е поврежде­ н и е п л е ч е в о г о с п л е т е н и я ; 4 ) с и м п т о м ы п о р а ж е н и я б о л ь ш о й про­ т я ж е н н о с т и ; 5 ) с и н д р о м Горнера; 6 ) д е а ф ф е р е н т а ц и о н н ы е ж г у ч и е б о л и ; 7) п а р а л и ч т о р а к о - л о п а т о ч н ы х м ы ш ц ; 8) д в и г а т е л ь н ы е и чувствительные расстройства в зоне и н н е р в а ц и и задних ветвей с п и н а л ь н ы х н е р в о в ; 9 ) э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и отры­ в а к о р е ш к о в ; 10) н а л и ч и е м е н и н г о ц е л е и л и л и к в о р н о й ф и с т у л ы . Ф а к т о р ы , у к а з ы в а ю щ и е н а б л а г о п р и я т н ы й п р о г н о з : 1 ) трав­ ма, полученная с н е б о л ь ш о й скоростью удара; 2) ч а с т и ч н ы й паралич; 3) отсутствие болей; 4) прогрессирующий синдром Тинн е л я - Г о ф м а н а ; 5) н е в р о м ы в д и с т а л ь н ы х отделах п л е ч е в о г о спле­ т е н и я ; 6 ) о т с у т с т в и е с и н д р о м а Горнера; 7 ) с о х р а н н о с т ь т о р а к о л о п а т о ч н ы х и п а р а с п и н а л ь н ы х м ы ш ц ; 8) э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и п о в р е ж д е н и я дистальных отделов плечевого сплетения. П о к а з а н о , что в о с с т а н о в л е н и е п о с л е ш в а н е р в о в л у ч ш е и д е т у детей. Весьма важную роль в исходе о п е р а ц и и играют локали­ зация и характер повреждения нерва, п р и ч и н ы и механизмы травмы, величина дефекта нерва, натяжение в месте шва, сроки п р о в е д е н и я о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в . С о п у т с т в у ю щ и е по­ вреждения о к р у ж а ю щ и х т к а н е й , сосудов и сухожилий, д е ф е к т ы мягких тканей и открытые переломы костей исключают успех первичного с ш и в а н и я нервов. Плохие результаты наблюдаются при раневой инфекции. П р и о ц е н к е отдаленных результатов необходимо учитывать количество и качество восстанавливаемых фасцикулярных групп с п р е д в а р и т е л ь н о й их и д е н т и ф и к а ц и е й . И. Н. Шевелев Р А Д И К О Т О М И Я — операция перерезки корешка спинального или черепного нерва с целью прекращения афферентной и э ф ф е р е н т н о й и м п у л ь с а ц и и п о э т о м у нерву. П р и П С М Т п р и м е ­ н я ю т д л я б о р ь б ы с б о л ь ю , с п а с т и ч н о с т ь ю и д р . Р а з л и ч а ю т пере­ д н ю ю и заднюю, тотальную и селективную, субдуральную, экстрадуральную и экстраганглионарную, одностороннюю и двустороннюю радикотомию. И. Н. Шевелев Р А М И К О Т О М И Я (Р) — вмешательство на вегетативной н е р в н о й системе с рассечением соединительных ветвей между с п и н н ы м мозгом и п о г р а н и ч н ы м с и м п а т и ч е с к и м стволом, между симпа­ тическим стволом и соматическим нервом, между симпатиче­ с к и м и г а н г л и я м и п о в е р т и к а л и и м е ж д у с и м п а т и ч е с к и м и ство­ лами правой и левой стороны. Она бывает преганглионарная и постганглионарная. Операцию производят при б о л е в ы х с и н ­ д р о м а х различной локализации, н е поддающихся консер­ вативному л е ч е н и ю , в случаях отсутствия э ф ф е к т а от блокад. И.Н.Шевелев

Р Е А Б И Л И Т А Ц И Я Б О Л Ь Н Ы Х С Т П Н включает предоперацион­ н у ю подготовку, о п е р а ц и ю ( н е й р о г р а ф и я , а у т о п л а с т и к а , н е в р о ­ лиз) и послеоперационное восстановительное лечение, а также консервативное лечение при неполном нарушении проводимос­ ти. До операции на нервах при наличии деформирующих рубцов кожи и мягких тканей проводят кожную пластику для получения адекватных п а с с и в н ы х д в и ж е н и й в соответствующих суставах в более п о л н о м объеме. И н о г д а больные с повреждением нервов поступают с различ­ ной степенью суставной контрактуры из-за предшествующего длительного бездействия в результате и м м о б и л и з а ц и и конечно­ сти, болевого синдрома. Таким б о л ь н ы м до о п е р а ц и и производят разработку пассивных д в и ж е н и й в суставах для п р е о д о л е н и я туго п о д в и ж н о с т и . Д л я у с к о р е н и я п р о ц е с с о в р е г е н е р а ц и и п о с л е о п е р а ц и о н н о е ле­ чение при дистальных уровнях повреждения проводят не менее года, а п р и п о в р е ж д е н и и н и ж н е г о п е р в и ч н о г о с т в о л а п л е ч е в о г о с п л е т е н и я , с е д а л и щ н о г о н е р в а — с в ы ш е 3 лет. Воздействие низкоэнергетическим л а з е р о м на нерв с непол­ н ы м н а р у ш е н и е м проводимости во время операции после невро­ лиза и в ближайший послеоперационный период ускоряет восстановление проводимости. Вдоль нерва и параллельно ему п о м е щ а ю т т о н к о с т е н н у ю п р о з р а ч н у ю трубку, с в о б о д н ы й к о н е ц к о т о р о й в ы в о д я т и з р а н ы . Ч е р е з э т о т к о н е ц в в о д я т г и б к и й про­ в о д н и к д л я в о з д е й с т в и я л а з е р о м и п р о в о д я т е ж е д н е в н ы е 10—15 м и н о б л у ч е н и я н е р в а д о с н я т и я ш в о в , к о г д а о д н о в р е м е н н о уда­ л я ю т з а с в о б о д н ы й к о н е ц в с ю трубку. Показанием для п р я м о й электростимуляции нерва является сохранение сниженной проводимости через внутриствольную неврому. После невролиза в ы ш е и н и ж е ее на нерв п о м е щ а ю т металлические электроды, например из нихрома, соединенные через выведенные из послеоперационной р а н ы изолированные п р о в о д н и к и с электростимулятором. П р и м е н я ю т 1—5-секундные посылки прямоугольных импульсов длительностью каждого 0 , 1 — 1 м с , ч а с т о т о й 10—77 Гц. И с п о л ь з у ю т п о с т о я н н о с у б п о р о г о в у ю с и л у т о к а и л и е ж е д н е в н о п о р о г о в у ю с и л у 10—15 м и н д о 3 р а з в сутки. УВЧ, переменное магнитное поле (например, аппаратом « П о л ю с - 1 » ) н а з н а ч а ю т с о 2 сут. д л я у м е н ь ш е н и я п о с л е о п е ­ рационного отека. Электрическим полем УВЧ по продольной и п о п е р е ч н о й методике воздействуют через повязку на послеопе­ р а ц и о н н у ю р а н у без о щ у щ е н и я тепла, м е н е е 15 м и н е ж е д н е в н о , на курс — 7 с е а н с о в . П е р е м е н н ы м м а г н и т н ы м полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с интенсивностью 2 и л и 3 в т е ч е н и е 15—20 м и н е ж е д н е в н о , на к у р с — 15—20 сеан­ сов. Д л я уменьшения отека также используют возвышенное положение конечности.

После невролиза через 3 нед. после шва нерва, заживления р а н ы и удаления и м м о б и л и з и р у ю щ е й лонгеты больному рекомен­ д у ю т в а н н ы с т е м п е р а т у р о й 35—45°С п о 30—40 м и н в т е ч е н и е 2 — 3 н е д . В т е п л о й в о д е п о с л е н е в р о л и з а п р о в о д я т а к т и в н у ю и пас­ с и в н у ю л е ч е б н у ю г и м н а с т и к у в с о о т в е т с т в у ю щ и х суставах. П о с л е ш в а н е р в а в т е ч е н и е 1—2 м е с . д в и ж е н и я , ч а щ е п а с с и в н ы е , на­ правлены на сближение сшитых концов нерва, но не на их растяжение. Через 2 мес. объем движения может быть п о л н ы м в любом н а п р а в л е н и и . П о с л е о п е р а ц и о н н ы й рубец между проце­ д у р а м и с м а з ы в а ю т в а з е л и н о м д л я о т т о р ж е н и я к о р о ч е к и раз­ м я г ч е н и я р у б ц о в в т е ч е н и е 3—7 суток. Д л я ускорения регенерации нерва на область шва нерва и д и с т а л ь н о п о его п р о е к ц и и н а к л а д ы в а ю т п а р а ф и н о в ы е и л и о з о к е р и т о в ы е а п п л и к а ц и и в т е ч е н и е 45 м и н — 10—15 с е а н с о в . Необходимо избегать наложения аппликаций в зоне анестезии во избежание ожогов. Курсы тепловых аппликаций постоянно п о в т о р я ю т с п е р е р ы в а м и 15—20 сут. до в о с с т а н о в л е н и я п о л н о г о о б ъ е м а д в и ж е н и й и ч у в с т в и т е л ь н о с т и . О б ы ч н о при д и с т а л ь н ы х п о в р е ж д е н и я х н е р в а — э т о 1—1,5 года, п р и п р о к с и м а л ь н ы х — до 2—3 лет. П о с л е о п е р а ц и и п р и п о я в л е н и и п е р в ы х п р и з н а к о в регенера­ ц и и ( б о л е з н е н н о с т и м ы ш ц п р и и х п а л ь п а ц и и и / и л и едва з а м е т н ы х и х б о л е в ы х с о к р а щ е н и я х , п р о я в л е н и и г р у б о й б о л е в о й чувстви­ тельности в зоне анестезии) начинают стимулировать невромышечную передачу назначением антихолинэстеразных препаратов ( п р о з е р и н , г а л а н т а м и н , о к с а з и л в о б ы ч н ы х д о з и р о в к а х ежесут. по­ следовательно до 10 и н ъ е к ц и й каждого препарата). После операции до появления активных движений проводят п а с с и в н у ю г и м н а с т и к у не т о л ь к о в суставах с той или и н о й степенью тугоподвижности, но и без я в л е н и й к о н т р а к т у р ы д л я п р е д у п р е ж д е н и я ее в п о с л е д у ю щ е м . Д л я п р е д у п р е ж д е н и я п о р о ч н о г о п о л о ж е н и я к о н е ч н о с т и с су­ ставной контрактурой длительное время периодически наклады­ вают и м м о б и л и з и р у ю ш и е л о н г е т ы ( г и п с о в ы е , п л а с т м а с с о в ы е ) . Для улучшения состояния м ы ш ц проводят поверхностный и г л у б о к и й р а з м и н а ю щ и й м а с с а ж к у р с а м и п о 1 5 с е а н с о в с пере­ р ы в о м 1 м е с . в т е ч е н и е 1—3 лет. Б о л е з н е н н о с т ь м ы ш ц не я в л я ­ е т с я п р о т и в о п о к а з а н и е м к массажу, т а к к а к о н а я в л я е т с я о д н и м из признаков реиннервации мышц. Электрогимнастику м ы ш ц начинают после появления изгиба к р и в о й «интенсивность-длительность» и л и рождающихся потен­ циалов при электромиографии. Длительность импульса тока определяют по д а н н ы м этой кривой и переносимости болевых о щ у щ е н и й . Находят наименьшую длительность импульса тока по кривой «интенсивность-длительность», которую больной перено­ с и т без з н а ч и т е л ь н о й б о л е з н е н н о с т и при о д и н о ч н о м раздраже­ н и и . Частоту р а з д р а ж е н и й не следует увеличивать с в ы ш е

77 имп/сек. Для электростимуляции м ы ш ц применяют накожные ложноуниполярные и биполярные электроды. Электрогимнасти­ к у м ы ш ц п р о в о д я т ч е р е з 15—20 м и н п о с л е в в е д е н и я а н т и х о л и нэстеразных препаратов. У больных с полной реакцией дегенерации м ы ш ц после шва н е р в а э л е к т р о с т и м у л я ц и я не п о к а з а н а , т. к. о н а не п р и в о д и т к убыстрению регенерации. Ч е р е з 2—3 н е д . м о ж н о р е к о м е н д о в а т ь г р я з е л е ч е н и е в услови­ я х б а л ь н е о л о г и ч е с к о г о с а н а т о р и я ( С т а р а я Р у с с а , К е м е р и , Евпа­ тория, Пятигорск). В. П. Берете РЕГЕНЕРАЦИЯ П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Г О НЕРВА. Наибольшую часть объема нерва занимают соединительнотканные элементы, к о т о р ы е с л а б о р е а г и р у ю т н а травму, з а т р у д н я ю т п р о ц е с с регенера­ ц и и в о о б щ е и п р о т и в о д е й с т в у ю т о р г а н и з о в а н н о й п р о д о л ь н о й ре­ генерации. К р о в о с н а б ж е н и е нервов осуществляется посегментно из и с т о ч н и к о в , з а к л ю ч е н н ы х в соседних т к а н я х или сосудах. П о в е р х н о с т н ы е с о с у д ы , и д у щ и е в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и , отда­ ют м н о ж е с т в е н н ы е п е р ф о р и р у ю щ и е ветви, образуя сосудистую сеть, о б е с п е ч и в а ю щ у ю о р о ш е н и е в н у т р е н н и х о т д е л о в н е р в а . Наружная поверхность нерва состоит из ф и б р о а р е о л я р н о й т к а н и , н а з ы в а е м о й адвентицией нерва. Этот слой рыхло приле­ гает к э п и н е в р и ю и н е м о ж е т о с т а в и т ь н а д е ж н у ю о с н о в у д л я восстановления структуры нерва. У п р у г а я т к а н ь , о к р у ж а ю щ а я к а ж д ы й н е р в н ы й п у ч о к и со­ ставляющая э п и н е в р и й — обязательный элемент нерва, является основой для осуществления восстановительных операций. П е р и н е в р и й п р е д с т а в л я е т с о б о й л и с т о к , о б р а з о в а н н ы й 3—10 слоями клеток эпителиоидного типа и и м е ю щ и й с внутренней и н а р у ж н о й с т о р о н ы н е э л а с т и ч е с к у ю б а з а л ь н у ю м е м б р а н у . Недав­ ние исследования показывают, что этот л и с т о к может являться продолжением мягкой оболочки спинного мозга и выполнять з а щ и т н ы е ф у н к ц и и . П е р и н е в р и й п р е д с т а в л я е т с о б о й структур­ н ы й компонент нерва, наиболее устойчивый к растяжению. О д н а к о к л и н и ч е с к и п о к а з а н о , что э т а т р у б ч а т а я о б о л о ч к а я в л я ­ ется хрупкой и легко разрывается при с ш и в а н и и . Кнутри от указанных листков расположены нервные пучки, каждый из к о т о р ы х м о ж е т с о д е р ж а т ь д о 10000 а к с о н о в . Э н д о н е в р и й являет­ с я о п о р н о й т к а н ь ю д л я к а ж д о г о а к с о н а . З н а н и е с т р о е н и я аксо­ нов, хотя и не имеет важного значения при сегодняшнем уровне р а з в и т и я о п е р а т и в н о й т е х н и к и с ш и в а н и я н е р в н ы х с т в о л о в , яв­ ляется необходимыми для понимания сущности фун­ к ц и о н и р о в а н и я периферических нервов, а также процессов их перерождения и регенерации. Каждый аксон окружен шванновс к и м и к л е т к а м и , к о т о р ы е в з а в и с и м о с т и от т и п а нерва могут обра­ зовывать м и е л и н о в у ю оболочку. Н а л и ч и е п о с л е д н е й п о з в о л я е т

СИНДРОМ «КРЫЛОВИДНОЙ ЛОПАТКИ»

460

осуществлять скачкообразное высокоскоростное проведение импульсов. П о с л е п е р е с е ч е н и я н е р в а о д н о в р е м е н н о р а з в и в а ю т с я к а к про­ ц е с с ы его п е р е р о ж д е н и я , т а к и р е г е н е р а ц и и . П р о к с и м а л ь н а я культя ф о р м и р у е т а к с о н а л ь н ы е в ы р о с т ы уже ч е р е з 24—48 ч а с о в после повреждения, что представляет собой начало регенерации. Между тем изменения в шванновских клетках, я в л я ю щ и е с я началом процесса валлеровского перерождения, происходят как в ц е н т р а л ь н о й культе, т а к и в д и с т а л ь н о м о т р е з к е н е р в а ; м о н о ­ ц и т ы и с о с у д и с т ы е н е р и ц и т ы п р о н и к а ю т с к в о з ь б а з а л ь н у ю мем­ брану э н д о н е в р а л ь н о й о б о л о ч к и д л я о б р а з о в а н и я н о в ы х ш в а н ­ новских клеток и создают условия для появления новых а к с о н а л ь н ы х в ы р о с т о в . О б р а з о в а н н ы е в н о в ь ш в а н н о в с к и е клет­ к и ф о р м и р у ю т к а н а л ы д л я п р о х о ж д е н и я р е г е н е р и р у ю щ и х аксо­ н а л ь н ы х в ы р о с т о в и о ч и щ а ю т э н д о н е в р а л ь н ы е т р у б к и от остат­ ков миелина посредством фагоцитоза. И з о д н о г о а к с о н а м о ж е т о б р а з о в а т ь с я д о 4—5 к о н у с о в р о с т а и до 10 а к с о н а л ь н ы х в ы р о с т о в . О д н а к о , к о г д а о б р а з у е т с я пери­ ферический контакт концевой пластинки, сформированным о к а з ы в а е т с я т о л ь к о о д и н в ы р о с т . В к а ж д о м а к с о н е и м е ю т с я уз­ кие д л и н н ы е с т р у к т у р н ы е о б р а з о в а н и я , н а з ы в а е м ы е микротру­ б о ч к а м и и м и к р о ф и л а м е н т а м и . О н и н е о б х о д и м ы д л я осуществ­ ления аксоплазматического транспорта и связаны с клеточным я д р о м н е й р о н а . В о з б у д и м о с т ь а к с о н а , п о - в и д и м о м у , поддержи­ в а е т с я в результате п е р е т е к а н и я а к с о п л а з м ы и п р и п о в р е ж д е н и и внутриклеточных ультраструктурных образований возбудимость у т р а ч и в а е т с я . Т а к как а к с о н а л ь н ы е в ы р о с т ы п р о д в и г а ю т с я в д и с т а л ь н о м направлении, о н и п е р в ы м и могут п е р е с е к а т ь з о н у м е ж д у разорванными к о н ц а м и н е р в а . Эта з о н а в н а ч а л е з а п о л н я ­ ется сгустками ф и б р и н а , а затем з а м е щ а е т с я рыхлым м а т р и к с о м ф и б р о б л а с т о в . Со временем этот матрикс уплотняется, что за­ трудняет п р о х о ж д е н и е на э т о м у ч а с т к е аксональных выростов. Некоторые аксоны не р а с п р о с т р а н я ю т с я в д и с т а л ь н о м н а п р а в ­ лении, а б е с п о р я д о ч н о о т к л о н я ю т с я в пределах щ е л и между к о н ц а м и р а с с е ч е н н о г о нерва с ф о р м и р о в а н и е м к о л б о в и д н о й невромы. В. П. Берснев, И. Н. Шевелев С И Н Д Р О М « К Р Ы Л О В И Д Н О Й Л О П А Т К И » п р о я в л я е т с я вслед­ ствие паралича п а р а в е р т е б р а л ь н ы х мышц, у д е р ж и в а ю щ и х л о п а т к у и расценивается к а к признак самого проксимального поражения или отрыва в о б л а с т и т р е х в е р х н и х к о р е ш к о в , с о с т а в л я ю щ и х плечевое с п л е т е н и е . В с о ч е т а н и и с о с л а б л е н и е м б о л ь ш о й зубча­ той, у г л о в о й и р о м б о в и д н о й м ы ш ц этот с и м п т о м у к а з ы в а е т н а преганглионарный уровень поражения плечевого сплетения и является прогностически неблагоприятным. И.Н.Шевелев

С И М П Т О М ТИННЕЛЯ-ГОФМАНА — это д и н а м и ч е с к и й симп­ т о м , д а ю щ и й в о з м о ж н о с т ь судить о росте н е р в а в месте его повреждения. При исследовании сенсорной сферы необходимо установить р а с п р е д е л е н и е и характер р а с с т р о й с т в чувствитель­ н о с т и . Р е з у л ь т а т ы н а н о с я т н а к а р т ы , где и з о б р а ж е н о р а с ­ положение сенсорных корешков. Эти д а н н ы е интерпретируют при сопоставлении с результатами повторных осмотров. Необхо­ д и м о у с т а н о в и т ь н а л и ч и е , характер и в ы р а ж е н н о с т ь б о л е в о г о син­ д р о м а . И р р а д и и р у ю щ и е б о л и , в ы з ы в а е м ы е п е р к у с с и е й и л и паль­ пацией в проекции нерва, указывают на формирование невромы. Е с л и б о л е з н е н н ы е о щ у щ е н и я л о к а л и з о в а н ы и н е и з м е н н ы п о по­ л о ж е н и ю , то это свидетельствует о п о л н о м разрыве нерва, р а с п р о с т р а н е н и е б о л е й в н и з п о ходу н е р в а п р и п о в т о р н ы х осмот­ рах позволяет судить о росте нерва в месте его п о в р е ж д е н и я . И. Н. Шевелев ТОТАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ П Л Е Ч Е В О Г О С П Л Е Т Е Н И Я в о з н и к а ­ ет вследствие повреждения С5—Th1 к о р е ш к о в . В к л и н и ч е с к о й картине выявляется плегия м ы ш ц руки с в ы п а д е н и е м ф у н к ц и и всех п е р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в , о т х о д я щ и х о т п о в р е ж д е н н о г о пле­ чевого сплетения: надлопаточного, подкрыльцового, м ы ш е ч н о к о ж н о г о , лучевого, с р е д и н н о г о и локтевого. К а к и е - л и б о актив­ н ы е д в и ж е н и я в суставах п о в р е ж д е н н о й руки н е в о з м о ж н ы , сухожильные и периостальные р е ф л е к с ы не в ы з ы в а ю т с я . З о н а анестезии распространяется по всей поверхности парализован­ н о й р у к и , з а и с к л ю ч е н и е м у з к о й п о л о с к и с о х р а н н о й чувстви­ т е л ь н о с т и н а в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а , п о л у ч а ю щ е й ин­ н е р в а ц и ю из Тh 2 с е г м е н т а . ' Н а к о р е ш к о в ы й у р о в е н ь п о в р е ж д е н и я в д а н н о й г р у п п е боль­ ных указывает с и м п т о м Клода Бернара-Горнера и болевой син­ дром р а з л и ч н о й выраженности. Б о л и , к а к правило, локализуют­ ся на локтевой стороне предплечья или кисти и свидетельствуют о повреждении С8—Тh1 корешков и проходящих совместно с н и м и симпатических волокон. Характер и сила болей самые различ­ ные: острые, стреляющие, тупые и жгучие. Н а к о р е ш к о в ы й у р о в е н ь п о в р е ж д е н и я т а к ж е у к а з ы в а ю т от­ рицательный с и м п т о м Т и н н е л я - Г о ф м а н а , выраженность и б ы с т р ы й т е м п р а з в и т и я а т р о ф и и м ы ш ц , т р о ф и ч е с к и х изме­ н е н и й к о ж н ы х покровов, отсутствие положительной д и н а м и к и неврологических расстройств на ф о н е проведенного консерва­ тивного лечения. И. Н. Шевелев ТРАНСПЛАНТАЦИЯ Н Е Р В О В . Н е в р а л ь н ы е т р а н с п л а н т а т ы час­ т о и с п о л ь з у ю т с я п р и н а л и ч и и ш и р о к и х з а з о р о в между к о н ц а м и нерва, к о т о р ы е у с т р а н я ю т с я т о л ь к о путем з н а ч и т е л ь н о г о его н а т я ж е н и я . Столь ш и р о к и е зазоры могут быть обусловлены сег-

м е н т а р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и н е р в о в в с л е д с т в и е и с с е ч е н и я бо­ л е з н е н н ы х н е в р о м , в результате р е з е к ц и и н е в р о м ы н а п р о т я ж е ­ н и и , п р и о т с р о ч е н н ы х о п е р а ц и я х н а нервах, п р и и х т р а в м а х , вы­ з ы в а ю щ и х ф о л ь к м а н о в с к у ю контрактуру, а т а к ж е п р и ч а с т и ч н ы х повреждениях нервов. И м е е т с я н е с к о л ь к о з о н д л я в з я т и я н е р в н ы х с т в о л о в , необхо­ димых для трансплантации. Обычно используют и к р о н о ж н ы й , латеральный к о ж н ы й нерв бедра, а также медиальные к о ж н ы е нервы плеча и предплечья. Предпочтение чаще всего отдается и к р о н о ж н о м у нерву, т а к к а к о н о т л и ч а е т с я с в о е й д л и н о й , п о с л е его в з я т и я н а б л ю д а ю т с я л и ш ь м и н и м а л ь н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е в ы п а д е н и я , а техника удаления нерва очень проста. В ближайшем послеоперационном периоде с м о р щ и в а н и е т р а н с п л а н т а т о в п р о и с х о д и т в 1 5 % случаев. С к а ж д о й н о г и м о ж е т быть получен трансплантат икроножного нерва приблизительно 30 см д л и н о й и 3 мм д и а м е т р о м . П р и удалении нерва д о л ж н а б ы т ь в ы д е л е н а и его а д в е н т и ц и а л ь н а я о б о л о ч к а . П р о ц е с с орга­ н и з а ц и и к р о в о с н а б ж е н и я т р а н с п л а н т а т а м о ж е т быть о б л е г ч е н п р и у с л о в и и н а л и ч и я в его л о ж е б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а э п и н е в р а л ь ных сосудов. Длина трансплантата не является фактором, определяющим его п р и ж и в л я е м о с т ь , так к а к р е в а с к у л я р и з а ц и я п р о и с х о д и т н а в с е м п р о т я ж е н и и н е р в а , а н е у его к о н ц о в . Б о л ь ш е е з н а ч е н и е и м е е т д и а м е т р т р а н с п л а н т а т а в с в я з и с т е м , что п р о ц е с с станов­ л е н и я в н е м к р о в о о б р а щ е н и я требует определенного в р е м е н и , и если этот процесс задерживается, может наступить некроз и п е р е р о ж д е н и е т р а н с п л а н т а т а . Ч и с л о и с п о л ь з у е м ы х н е р в н ы х ство­ лов ( 1 , 4 или 8) зависит от диаметра как трансплантируемого, так и восстанавливаемого нерва. Д л я удержания каждого нервного с т в о л а б е з н а т я ж е н и я н а к л а д ы в а ю т п о 2—4 ш в а с п р и д а н и е м конечности физиологического положения. Наложение швов не преследует цели обеспечить плотное соприкосновение нервов, п о т о м у что и з с в я з у ю щ и х к о м п о н е н т о в ф и б р и н а о б р а з у е т с я т а к называемый «тканевой клей». Однако швы предотвращают в о з м о ж н о е с м е щ е н и е т р а н с п л а н т а т а в п р о ц е с с е з а ш и в а н и я опе­ р а ц и о н н о й р а н ы и н а л о ж е н и я п о в я з к и , х о т я о н и могут в ы з в а т ь перегибы трансплантата при технически неверно в ы п о л н е н н о й манипуляции. Ведущими причинами плохих функциональных р е з у л ь т а т о в я в л я ю т с я з а д е р ж к а п р о х о ж д е н и я р а с т у щ и м и волок­ н а м и двух ш о в н ы х л и н и й , п о т е р я и с м е щ е н и е в о л о к о н н а у р о в н е к а ж д о г о р я д а ш в о в , а т а к ж е н а л и ч и е с о ч е т а н н ы х т к а н е в ы х по­ вреждений. Метод интерфасцикулярной а у т о т р ан с п л а нТ а ц и и производится с применением операционного микроско­ па и специального микрохирургического инструментария. П р о к с и м а л ь н е е или дистальнее от места повреждения нерва хирургические манипуляции начинают с рассечения эпиневраль-

н о й о б о л о ч к и и е е у д а л е н и я . З а т е м , следуя п о м е ж п у ч к о в ы м про­ странствам, р а з в о л о к н я ю т нерв на отдельные ф а с ц и к у л я р н ы е группы. Межпучковую препаровку производят по н а п р а в л е н и ю к п о р а ж е н н о м у участку, п р и э т о м к а ж д у ю ф а с ц и к у л я р н у ю груп­ п у п о п е р е ч н о р а з р е з а ю т н а т о м у р о в н е , где т е р я е т с я е е н о р м а л ь ­ ный вид. Выделенные фасцикулярные группы зарисовывают на бумаге. В к а ч е с т в е а у т о т р а н с п л а н т а т а и с п о л ь з у ю т к о ж н ы е не­ рвы. Взятые к о ж н ы е аутотрансплантаты разрезают п о п е р е ч н о на о т р е з к и , к о т о р ы е д л и н н е е р а з м е р о в д е ф е к т а н е р в а при­ б л и з и т е л ь н о н а 2 0 % . А у т о т р а н с п л а н т а т ы п о м е щ а ю т м е ж д у выде­ л е н н ы м и ф а с ц и к у л я р н ы м и группами и на их к о н ц ы с учетом диаметров з а р и с о в а н н ы х групп накладывают один или два ш в а п о с р е д с т в о м а т р а в м а т и ч е с к о й и г л ы с ш о в н ы м м а т е р и а л о м 10/0. Достаточная коаптация концов нервов естественным ф и б р и н н ы м свертыванием исключает наложения большего количества швов. Т а к и м о б р а з о м , н а и л у ч ш и м м е т о д о м и з у ч е н и я и л е ч е н и я по­ вреждений нервов является м и к р о н е й р о г р а ф и я , хотя у больных с разрывами периферических нервов редко достигается полное в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и . П р е д о т в р а щ е н и е в а л л е р о в с к о г о пере­ р о ж д е н и я , у с к о р е н и е п р о р а с т а н и я а к с о н о в , п р е д у п р е ж д е н и е фиб­ р о з а , о с у щ е с т в л е н и е у л ь т р а с т р у к т у р н ы х м а н и п у л я ц и й н а аксо­ нах, а также в о с с т а н о в л е н и е х и м и ч е с к о г о с о г л а с о в а н и я а к с о н а л ь н ы х к о м п о н е н т о в — в о т те в о з м о ж н о с т и , о р е а л и з а ц и и которых мечтают н е й р о ф и з и о л о г и и что необходимо хирургам для у л у ч ш е н и я в д а л ь н е й ш е м результатов о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я Т П Н . И. Н. Шевелев Т У Н Н Е Л Ь Н Ы Е С И Н Д Р О М Ы — компрессионные перифериче­ ские н е й р о п а т и и в к о с т н о - с у х о ж и л ь н о - м ы ш е ч н ы х к а н а л а х . С и н д р о м з а п я с т н о г о к а н а л а . Сдавление срединного н е р в а в з а п я с т н о м к а н а л е р а з в и в а е т с я п о т и п у м е д л е н н о нарас­ тающей компрессии из-за в о з н и к н о в е н и я д е ф о р м а ц и и стенок туннеля при травматическом повреждении дистального отдела предплечья и кисти либо вследствие асептического в о с п а л е н и я и набухания сухожильных влагалищ сгибателей пальцев при длительном их перенапряжении. Ведущим начальным клиниче­ с к и м с и м п т о м о м я в л я ю т с я парестезии в пальцах и к и с т я х рук. П о мере п р о г р е с с и р о в а н и я з а б о л е в а н и я и н т е н с и в н о с т ь паресте­ з и и нарастает, з а т е м п р и с о е д и н я ю т с я д и ф ф у з н ы е б о л и , а т а к ж е о н е м е н и е по утрам. Стойкие нарушения болевой и температурной чувствительности являются симптомами развернутой стадии заболевания. Двигательные нарушения — парез м ы ш ц возвыше­ н и я б о л ь ш о г о п а л ь ц а — н а б л ю д а ю т с я з н а ч и т е л ь н о р е ж е нару­ ш е н и й чувствительности. С д а в л е н и е с р е д и н н о г о н е р в а в л о к т е в о й об­ л а с т и . Поражение обусловлено сдавлением нерва в области надм ы щ е л к о в о г о выроста, между поверхностной и глубокой голов-

к а м и круглого п р о н а т о р а , п о д к р а е м дуги п о в е р х н о с т н о г о сгиба­ теля пальцев. Н о ю щ и е б о л и п о м е д и а л ь н о м у к р а ю л о к т е в о й о б л а с т и и про­ к с и м а л ь н о м у отделу п р е д п л е ч ь я — н а и б о л е е ч а с т ы й п р и з н а к за­ б о л е в а н и я . О н и в о з н и к а ю т и л и у с и л и в а ю т с я п о д д е й с т в и е м ту­ пой травмы предплечья или интенсивной мышечной нагрузки. Н а б л ю д а е т с я и р р а д и а ц и я б о л е й д и с т а л ь н о в к и с т ь и I — I I I паль­ цы или п р о к с и м а л ь н о по медиальному краю плеча до плечевого с у с т а в а и г р у д н о й к л е т к и . О б я з а т е л ь н ы м с и м п т о м о м заболева­ н и я я в л я ю т с я боли п р и п а л ь п а ц и и над круглым п р о н а т о р о м . Ч а с т о возникают парестезии. Выявляют гипальгезию и гипестезию в зоне и н н е р в а ц и и срединного нерва на кисти. Синдром круглого п р о н а т о р а возникает вследствие т у н н е л ь н о г о п о р а ж е н и я с р е д и н н о г о нерва в л о к т е в о й области. Ха­ рактерны симптомы раздражения и выпадения функций дистального отдела срединного нерва: боли при п а л ь п а ц и и над пронатором, симптомы натяжения срединного нерва в локтевой области. Гипалгезия охватывает всю зону чувствительной иннер­ вации срединного нерва на кисти. С и н д р о м п е р е д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а . Комп­ р е с с и я п р о к с и м а л ь н о г о его участка в ы з в а н а с у х о ж и л и я м и и а п о невротическими участками м ы ш ц , а также атипично расположен­ н ы м и сосудами и о т л о м к а м и п е р е л о м о в п л е ч е в о й , лучевой к о с т е й . З а б о л е в а н и е н а ч и н а е т с я с болей в п р о к с и м а л ь н о м отделе пред­ п л е ч ь я . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь б о л е й д о 2—3 нед. П о с л е с т и х а н и я болей обнаруживается паралич длинного сгибателя I пальца, глубокого сгибателя I I — I I I пальцев и квадратного пронатора. Н а р у ш е н и я д в и ж е н и й весьма т и п и ч н ы . П р и попытке произвес­ т и щ и п о к I — I I п а л ь ц а м и н е с г и б а е т с я к о н ц е в а я ф а л а н г а I паль­ ца, но основание фаланги того же пальца сгибается больше обычного. Сдавление локтевого нерва в канале Гийона. Наиболее частой п р и ч и н о й туннельного поражения нерва в этой о б л а с т и я в л я е т с я п р о ф е с с и о н а л ь н а я н а г р у з к а м ы ш ц к и с т и и ме­ х а н и ч е с к о е с д а в л е н и е н е р в а . К р а з в и т и ю п о р а ж е н и я могут при­ вести переломы лучевой кости и костей основания кисти. Б о л и и п а р е с т е з и и я в л я ю т с я в е д у щ и м и с и м п т о м а м и заболе­ вания. Боли носят жгучий или глубинный, н о ю щ и й характер и часто усиливаются ночью или под влиянием движения кисти. П о ч т и всегда и м е ю т с я б о л и в IV—V п а л ь ц а х и по л о к т е в о м у к р а ю к и с т и , п о д ч а с р а с п р о с т р а н я я с ь д о л о к т е в о г о сустава и п о д м ы ­ ш е ч н о й о б л а с т и . П а р е с т е з и и в в и д е а н е м и и , п о к а л ы в а н и я , «лег­ кого электрического тока» возникают либо отмечаются постоян­ н о . Н о ч н ы е парестезии наблюдаются гораздо чаще дневных. Наиболее частым вариантом локализации парестезии, гипестез и и и г и п а л г е з и и я в л я е т с я у л ь н а р н а я п о в е р х н о с т ь IV—V п а л ь -

цев, реже III—V пальцев. Парезы и гипотрофия мышц, и н н е р вируемых локтевым нервом в области кисти, наблюдаются реже. Синдром кубитального к а н а л а — п о р а ж е н и е лок­ тевого нерва в л о к т е в о й области. П а р е с т е з и и н а б л ю д а ю т с я не толь­ к о н а л а д о н н о й п о в е р х н о с т и IV—V п а л ь ц е в , н о и р а с п р о с т р а н я ю т ­ ся на тыльную поверхность кисти и на о с н о в а н и е ее л а д о н н о й п о в е р х н о с т и . П о ч т и всегда п а л ь п а ц и я с о п р о в о ж д а е т с я о щ у щ е н и ­ ем б о л и в м е с т е п р о е к ц и и н е р в а в л о к т е в о й о б л а с т и , а у ч а с т и б о л ь н ы х — и в д о л ь его п р о е к ц и и на п р е д п л е ч ь е . У м н о г и х боль­ ных возникает симптом Тиннеля-Гофмана. Типичны гипалгезия и г и п е с т е з и я по у л ь н а р н о м у к р а ю к и с т и и на л а д о н н о й поверх­ н о с т и IV, V, а и н о г д а I I I п а л ь ц е в . Д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я о б ы ч н о в о з н и к а ю т п о з ж е рас­ стройств чувствительности. Наиболее рано выявляется слабость отведения V пальца. По мере прогрессирования заболевания появляется слабость отведения и приведения остальных пальцев, п а р е з г л у б о к о г о с г и б а т е л я д л я IV—V п а л ь ц е в и л о к т е в о г о сгиба­ теля кисти. Туннельные синдромы лучевого н е р в а в локте­ в о й о б л а с т и о б у с л о в л е н ы к о м п р е с с и е й его м ы ш е ч н о й перегород­ кой, ф а с ц и а л ь н ы м и тяжами или сосудами, пересекающими нерв в о б л а с т и л о к т е в о г о сустава, н а ч а л ь н ы м у ч а с т к о м л у ч е в о г о раз­ г и б а т е л я к и с т и и к р а е м с у п и н а т о р а . В ы д е л я ю т т у н н е л ь н о е пора­ ж е н и е з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а ( п а р а л и т и ч е с к а я ф о р м а — про­ грессирующий парез разгибателей пальцев) и радиальный туннельный синдром (альгическая ф о р м а — боли по радиально­ му к р а ю л о к т е в о г о сустава с р а с п р о с т р а н е н и е м на п р е д п л е ч ь е и т ы л к и с т и ) . П р и о б е и х ф о р м а х н а б л ю д а ю т с я ч у в с т в и т е л ь н ы е рас­ стройства и спонтанно возникающие парестезии. Сдавление надлопаточного нерва в вырезке л о п а т к и . Натяжение и травматизация нерва возникают при сгибании и приведении плеча при травме на уровне плечевого пояса. Ведущим к л и н и ч е с к и м с и м п т о м о м начала з а б о л е в а н и я явля­ ю т с я к о л я щ и е и л и т у п ы е б о л и в п л е ч е в о й о б л а с т и , п о ч т и посто­ янного характера. Боли появляются или усиливаются при движениях, пальпации над проекцией надлопаточного нерва; отчетливо выступает гипотрофия подостной м ы ш ц ы . Расстройств чувствительности не возникает. Туннельные поражения подмышечного нерва в о з н и к а ю т п р и его к о м п р е с с и и в ч е т ы р е х с т о р о н н е м п р о с т р а н ­ стве п р и о п р е д е л е н н о м п о л о ж е н и и п л е ч а . Ведущий симптом — постоянные боли в плечевой области, ч а щ е в с е г о н а з а д н е й п о в е р х н о с т и д е л ь т о в и д н о й о б л а с т и , неред­ ко с р а с п р о с т р а н е н и е м на п е р е д н ю ю и б о к о в у ю п о в е р х н о с т ь плеча. У большинства больных происходят нарушения чувстви-

тельности на боковой поверхности плеча; характерна атрофия дельтовидной мышцы. Тарзальный туннельный с и н д р о м развивается вследствие к о м п р е с с и и большеберцового нерва, медиального и л а т е р а л ь н о г о п о д о ш е в е н н ы х н е р в о в на у р о в н е г о л е н о с т о п н о г о су­ става и м е т а т а р с а л ь н ы х г о л о в о к к о с т е й с т о п ы п о в н у т р е н н е й поверхности. Основные жалобы на ноющие, покалывающие боли в стопе и чувство о н е м е н и я в ней. В двигательной сфере наблю­ дается парез и атрофия приводящих пальцы коротких м ы ш ц . Лечение туннельных поражений н е р в о в опре­ д е л я е т с я п р е ж д е в с е г о э т и о л о г и е й з а б о л е в а н и я и с т е п е н ь ю пора­ ж е н и я . В о с т р о й с т а д и и б о л е з н и п о к а з а н о с н я т и е м ы ш е ч н ы х на­ грузок вплоть до гипсовой иммобилизации. Стойкий болевой синдром является показанием к параневральному введению эмульсий к о р т и к о с т е р о и д о в . Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е в виде д е к о м п р е с с и и п о к а з а н о в з а п у щ е н н ы х с т а д и я х и п р и недоста­ точном эффекте консервативной терапии. И.Н.Шевелев Ф А Н Т О М Н Ы Е Б О Л И ( Ф Б ) — это и н т е н с и в н ы е , крайне разно­ образные болевые о щ у щ е н и я в утраченной части верхней или н и ж н е й к о н е ч н о с т и . Б о л и в с а м о й культе н е и м е ю т о т н о ш е н и я к и с т и н н ы м Ф Б , х о т я и м о г у т с н и м и с о ч е т а т ь с я . В то же в р е м я и л л ю з и и п р и с у т с т в и я у т р а ч е н н о й ч а с т и к о н е ч н о с т и могут б ы т ь б е з б о л е в ы м и . В с в я з и с э т и м п р и н я т о р а з л и ч а т ь ФБ и ф а н т о м ­ ные ощущения (безболевой фантом). П а т о г е н е з ФБ сложен и окончательно не выяснен. Для их в о з н и к н о в е н и я н е о б х о д и м ы п е р и ф е р и ч е с к и е р а з д р а ж е н и я , ко­ т о р ы е с в я з а н ы с п а т о л о г и ч е с к и м с о с т о я н и е м культи ( р у б ц ы , нев­ р о м ы основных нервных стволов и кожных нервов, нагноения). Если и м п у л ь с а ц и я э т и х р а з д р а ж е н и й д о с т а т о ч н о и н т е н с и в н а и д л и т е л ь н а , т о б о л и могут п р и о б р е т а т ь « ц е н т р а л ь н ы й » х а р а к т е р з а с ч е т в о з н и к н о в е н и я с т о й к и х очагов р а з д р а ж е н и я в Ц Н С . Суще­ ствует п р е д с т а в л е н и е о г е н е р а т о р н ы х м е х а н и з м а х Ф Б . С о г л а с н о ему, в результате д е а ф ф е р е н т а ц и и , в о з н и к а ю щ е й п р и а м п у т а ц и и конечности, п о в ы ш а е т с я чувствительность нейронов и возника­ ет недостаточность центральных механизмов, тормозящих боль. Д е а ф ф е р е н т а ц и я ведет и к патологической активности клеток с п и н н о г о м о з г а и г о л о в н о г о м о з г а , к о т о р ы е н а ч и н а ю т возбуж­ д а т ь с я с п о н т а н н о и г е н е р и р у ю т п а т о л о г и ч е с к и у с и л е н н о е воз­ буждение. К л и н и к а . Ф Б наблюдаются после ампутации или отрыва к о н е ч н о с т и у 11—80% пострадавших. О б ы ч н о больные я с н о ощущают л и ш ь отдельные части отсутствующей конечности, н а п р и м е р п а л ь ц ы , к и с т ь , пятку, стопу, к о л е н о . О с т а л ь н ы е отде­ л ы о щ у щ а ю т с я с м у т н о . Ф а н т о м н ы е о щ у щ е н и я могут б ы т ь раз­ л и ч н о й я р к о с т и и д л и т е л ь н о с т и , причем о н и четче в руке, чем в

ноге. Отсутствующая рука чаще всего представляется б о л ь н о м у с о г н у т о й , а н о г а — р а з о г н у т о й . Ф а н т о м н ы е о щ у щ е н и я т е м отчет­ л и в е е , ч е м в ы ш е у р о в е н ь п р о и з в е д е н н о й а м п у т а ц и и . Б о л и обыч­ н о в о з н и к а ю т п о з ж е , ч е м ф а н т о м н ы е о щ у щ е н и я — ч е р е з не­ сколько месяцев и даже лет после ампутации конечности. Ч а с т о п о я в л е н и ю , а в п о с л е д у ю щ е м у с и л е н и ю Ф Б с п о с о б с т в у ю т раз­ л и ч н ы е факторы (охлаждение, переутомление, барометрические к о л е б а н и я ) . О д н а к о в случаях, когда утрата к о н е ч н о с т и б ы л а с о п р я ж е н а с о с о б е н н о р е з к и м и б о л е в ы м и о щ у щ е н и я м и (на­ пример, при ее отрыве), ФБ появляются рано. Различают четыре о с н о в н ы е группы Ф Б : 1) боли местные, и р р а д и и р у ю щ и е в тот и л и другой п а л е ц , в л а д о н ь , п я т к у и т. д . , и м е ю т характер стреляю­ щих, рвущих, колющих; 2) боли кинестетические, п р и к о т о р ы х болевые ощущения воспринимаются больными как результат в ы к р у ч и в а н и я , растягивания м ы ш ц , сжатия стопы, кисти и т. п.; 3) б о л и к а у з а л ь г и ч е с к о г о т и п а в к и с т и и т. п . ; 4) б о л и с м е ш а н н о ­ го, н е о п р е д е л е н н о г о х а р а к т е р а . В ы р а ж е н н о с т ь б о л и и ее х а р а к т е р м о г у т м е н я т ь с я н а п р о т я ж е н и и с у т о к : в р я д е случаев Ф Б б е с п о ­ коят главным образом в ночное время, лишая больного сна. У большинства пострадавших сохраняется иллюзия возможности произвольных д в и ж е н и й отсутствующей конечности, но попыт­ ка осуществления движения может вызвать резкую боль. Иногда отмечается усиление ФБ в ноге во время м о ч е и с п у с к а н и я и д е ф е к а ц и и . О ч е н ь ч а с т о к р о м е Ф Б б о л ь н ы е п е р и о д и ч е с к и ис­ п ы т ы в а ю т боли в с а м о й культе, которые н о с я т р а з л и ч н у ю окрас­ ку: о н и могут б ы т ь т у п ы м и , о с т р ы м и , ж г у ч и м и , могут д и ф ф у з н о р а с п р о с т р а н я т ь с я по культе или же о г р а н и ч и в а т ь с я определен­ н ы м ее местом. Зависят эти боли главным образом от р у б ц о в ы х у щ е м л е н и й н е р в о в и от о б р а з о в а н и я н е в р о м , с п а я н н ы х с кож­ н ы м рубцом или надкостницей. Н е в р о м ы часто прощупываются в виде плотных овальных о б р а з о в а н и й , иногда д о в о л ь н о значительной величины. Л е ч е н и е . Исключительное профилактическое значение и м е е т п р а в и л ь н а я о б р а б о т к а а м п у т а ц и о н н о й культи. Н . Н . Бур­ денко относил операцию ампутации к нейрохирургическим вмешательствам. Во время ампутации необходимо осторожно выделить концы крупных нервов из тканей на протяжении 4— 5 с м , в в е с т и в н и х т о н к о й и г л о й 1% р а с т в о р н о в о к а и н а , т у г о и н ф и л ь т р у я и м н е р в , и о т с е ч ь его о д н и м б ы с т р ы м д в и ж е н и е м л е з в и я б е з о п а с н о й б р и т в ы . С о с у д ы н е р в а п е р е в я з ы в а ю т раздель­ н о т о н к и м к е т г у т о м . Д л я п р о ф и л а к т и к и к о н ц е в ы х н е в р о м , при­ водящих к Ф Б , предложено много способов (перевязка нерва ш е л к о м , и н ъ е к ц и я в нее спирта или 5% раствора ф о р м а л и н а и д р . ) , н о в с е о н и н е н а д е ж н ы . Уделяется в н и м а н и е п р е д у п р е ж д е ­ н и ю р а з в и т и я грубых р у б ц о в в о к р у г к о н ц е в ы х н е в р о м , д о б и в а я с ь з а ж и в л е н и я р а н ы культи п е р в и ч н ы м н а т я ж е н и е м .

П р и возникновении ФБ назначают длительное медикамен­ тозное лечение (анальгетики, седативные средства, транквили­ заторы), ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е воздействия, в том числе реф­ лексотерапию. Используют также новокаиновые блокады нервных о б р а з о в а н и й к у л ь т и ( п о т и п у ф у т л я р н о й и л и п р о в о д н и к о в о й ане­ стезии). Однако перечисленные мероприятия редко оказываются по-настоящему э ф ф е к т и в н ы м и . П о э т о м у в лечении ФБ основ­ ное место занимают хирургические методы. С целью устранения п е р и ф е р и ч е с к о г о о ч а г а в о з б у ж д е н и я п о к а з а н ы о п е р а ц и и н а куль­ т е — и с с е ч е н и е р у б ц о в , п о л н о е у д а л е н и е всех н е в р о м о с н о в н ы х нервных стволов, кожных невром, которые предпочтительно п р о и з в о д и т ь и с п о л ь з у я м и к р о х и р у р г и ч е с к у ю технику. Д л я пре­ д о т в р а щ е н и я о б р а з о в а н и я к о н ц е в ы х невром предлагается заклю­ чить центральный конец пересеченного нерва в микропористые капсулы или специально образованный туннель в кости. С этой же целью используют химическую нейротомию с помощью спирта, ф е н о л а , с п а з м о л и т и н а . В п о с л е д н е е в р е м я п р е д л о ж е н о отсече­ н и е концевых н е в р о в С 0 2 л а з е р о м , что позволяет «запечатать» к о н ц ы э н д о - и п е р и н е в р а л ь н ы х т р у б о к и т а к и м о б р а з о м предуп­ редить повторное образование концевых невром. Если ФБ имеют к а у з а л ь г и ч е с к и й х а р а к т е р , а н о в о к а и н о в а я б л о к а д а соответству­ ю щ и х узлов симпатического ствола хотя бы временно с н и ж а е т боль, то целесообразна симпатэктомия. П р и неэффективности этих о п е р а ц и й ч а с т о удается д о с т и ч ь успеха п р и п е р е с е ч е н и и б о л е п р о в о д я щ и х путей с п и н н о г о м о з г а в о б л а с т и п е р е д н е й к о м и с с у р ы и л и с п и н о т а л а м и ч е с к о г о т р а к т а ( х о р д о т о м и я ) . О б н а д е ж и в а ю щ и м и так­ ж е о к а з а л и с ь р е з у л ь т а т ы с т е р е о т а к с и ч е с к и х д е с т р у к т и в н ы х опе­ р а ц и й н а г л у б и н н ы х ц е р е б р а л ь н ы х структурах и б о л е е щ а д я щ и й с п о с о б б о р ь б ы с Ф Б путем д л и т е л ь н о й э л е к т р о с т и м у л я ц и и з а д н и х столбов с п и н н о г о мозга с п о м о щ ь ю имплантированных электро­ дов. П р о г н о з з а в и с и т о т у р о в н я и х а р а к т е р а а м п у т а ц и и и из­ бранного метода лечения. К. Я. Оглезнев ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ. О с о б е н н о с т и х и р у р г и ч е с к о й т е х н и ­ к и . В о т л и ч и е о т п р о ц е с с а р е п а р а ц и и б о л ь ш и н с т в а д р у г и х струк­ тур тела, д л я с р а с т а н и я п р о к с и м а л ь н о й и д и с т а л ь н о й к у л ь т е й н е р в а н е д о с т а т о ч н о з а п о л н е н и я п р о м е ж у т к а м е ж д у н и м и колла­ геном с образованием рубца. Процесс заживления нерва должен проходить в достаточно организованной форме, позволяющей рас т у щ и м г р у п п а м а к с о н о в н е т о л ь к о п р о х о д и т ь ч е р е з з о н у восста­ н о в л е н и я , н о т а к ж е п о д к л ю ч а т ь с я к д и с т а л ь н ы м к у л ь т я м двига­ тельных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения. Чрезвычайно важно, чтобы в процессе восстановления обеспечивалось поддержание

собственной среды, окружающей аксоны, необходимой для их созревания с достижением адекватного диаметра и количества миелина, достаточного для осуществления ф у н к ц и и нерва. Ис­ х о д я и з э т и х с о о б р а ж е н и й , х и р у р г и ч е с к о е в о с с т а н о в л е н и е повреж­ денного нерва имеет некоторые специфические особенности. Травмы п е р и ф е р и ч е с к и х нервов обычно сочетаются с поврежде­ н и е м окружающих структур. Перед тем к а к п р о и з в о д и т ь сшива­ н и е н е р в о в , н е о б х о д и м о в о с с т а н о в и т ь ц е л о с т н о с т ь к о с т е й , сухо­ ж и л и й и сосудов. О п е р а ц и о н н о е поле д о л ж н о быть х о р о ш о обозреваемым с целью достижения тщательного гемостаза. Идеальным методом восстановления является микрохирурги­ ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о н а э п и н е в р а л ь н о й и п е р и н е в р а л ь н о й обо­ лочке как периферических, так и центрально расположенных нервных пучков. Э т и структуры д о л ж н ы быть тщательно выров­ н е н ы и с ш и т ы а т р а в м а т и ч е с к и м м е т о д о м , что с в о д и т к м и н и м у м у в л и я н и е и н о р о д н ы х тел (нитей) и натяжение пучков, предотвра­ щ а е т о б р а з о в а н и е з а з о р о в м е ж д у и х к о н ц а м и , н е н а р у ш а я кро­ в о с н а б ж е н и я нерва. С ш и в а н и е пучков является в а ж н е й ш и м при­ емом э п и н е в р а л ь н о г о в о с с т а н о в л е н и я , что п р е д о т в р а щ а е т загибание и петлеобразование пучков, п о в ы ш а е т точность сопо­ с т а в л е н и я п у ч к о в ы х структур. К р о м е т о г о , э т о у м е н ь ш а е т вероят­ н о с т ь о б р а з о в а н и я з а з о р о в и т а к и м о б р а з о м о г р а н и ч и в а е т про­ цесс формирования рубцовой ткани в месте соединения пучков. Если нерв был поврежден острым предметом, необходимо л и ш ь н е м н о г о о с в е ж и т ь его к о н ц ы . В с л у ч а я х , где п р е о б л а д а ю т п р и з н а к и к о н т у з и и н е р в а , н е о б х о д и м о и с с е ч ь н е б о л ь ш и е учас­ т к и возле пересеченных его к о н ц о в , пока не о б н а р у ж и т с я н е и з мененная нервная ткань. Наиболее трудным для оценки параметров является степень натяжения нервных волокон и, возможно, именно натяжение п р и в о д и т к с м е щ е н и ю ш в о в и вызывает н е ж е л а т е л ь н у ю реак­ ц и ю н а и н о р о д н ы е т е л а . Н а т я ж е н и е , в о з н и к а ю щ е е в д о л ь о с и вос­ с т а н о в л е н н ы х структур, определяет развитие р е а к т и в н о г о фиб­ роза. Придание конечности соответствующего положения уменьшает натяжение, однако это является т о л ь к о в р е м е н н о й мерой. С р о к и о п е р а ц и и . С р о к и , п р о ш е д ш и е с м о м е н т а повреж­ д е н и я нервов, имеют важное значение, так как развивающаяся прогрессирующая атрофия иннервируемых органов, сморщива­ н и е э н д о н е в р а л ь н ы х т р у б о к и н а р у ш е н и е к р о в о с н а б ж е н и я куль­ ти нерва, в ы з ы в а ю щ и е и н т р а н е в р а л ь н ы й ф и б р о з с утратой фун­ кциональной способности нерва, существенно дезорганизуют восстановительные процессы. В связи с этим важно рассмотреть вопросы реконструктивной хирургии нервных стволов. З н а н и е м е х а н и з м а т р а в м ы и м е е т в а ж н о е з н а ч е н и е д л я пре­ д о п р е д е л е н и я е е и с х о д а и и н о г д а д л я в ы б о р а о п т и м а л ь н о г о ме­ тода оперативного лечения. Большинство хирургов согласны с

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

НАРУШЕНИЯ

ПРИ

ТПН

470

т е м , что н е п р е р ы в н о с т ь н е р в о в , р а с с е ч е н н ы х о с т р ы м и предмета­ ми, должна быть восстановлена немедленно. Споры возникают по поводу способов лечения тупой травмы нервов, частичного их п о в р е ж д е н и я и л и р а з р ы в а , о д н а к о и в э т и х случаях р е к о м е н д у ­ е т с я м и к р о х и р у р г и ч е с к о е с ш и в а н и е к о н ц о в н е р в а в р а н н и е сро­ ки. Это предотвращает сокращение к о н ц о в нерва, обеспечивает в о з м о ж н о с т ь д л я его р е г е н е р а ц и и и н е з а т р у д н я е т о п е р а т и в н ы й доступ в тех случаях, когда регенерация не наступает. Если в остром п е р и о д е т у п о й и л и р а з р ы в н о й т р а в м ы , п о в л е к ш е й з а с о б о й пере­ р ы в нерва, хирургическое вмешательство не выполнялось, при отсроченной операции (вторичное восстановление) производят иссечение реактивной фиброзной ткани с оттягиванием концов н е р в а , ч т о о б ы ч н о п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю зазора между н и м и и делает н е о б х о д и м ы м и с п о л ь з о в а н и е н е в р а л ь н ы х т р а н с п л а н т а т о в . И. Н. Шевелев ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НАРУШЕНИЯ П Р И Т П Н (ЧН). Как правило, ЧН сочетаются с двигательными нарушениями, иногда с т р о ф и ч е с к и м и , но б ы в а ю т и и з о л и р о в а н н ы м и — п р и повреж­ д е н и и к о ж н ы х н е р в о в . Ч Н о б ы ч н о з а н и м а ю т м е н ь ш у ю поверх­ н о с т ь к о ж и , ч е м о б л а с т ь а н а т о м и ч е с к о г о р а с п р о с т р а н е н и я ре­ ц е п т о р о в соответствующего нерва, что о б ъ я с н я е т с я н а л и ч и е м з о н ы перекрытия окончаниями соседних нервов. Н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е р а з л и ч н ы х в и д о в чув­ с т в и т е л ь н о с т и ( с м . ЧН при ЧМТ) д л я т о ч н о г о у с т а н о в л е н и я з о н ы Ч Н , уровня, характера и степени повреждения нерва. В практи­ ч е с к и х ц е л я х н а и б о л е е в а ж н о и с с л е д о в а н и е п о в е р х н о с т н ы х ви­ дов чувствительности, а также кинестезии кожи, мышечно-суст а в н о г о и в и б р а ц и о н н о г о чувства. Н е р е д к и я в л е н и я г и п е р п а т и и ; о н и чаще в о з н и к а ю т при повреждении нервных стволов, более д р у г и х с в я з а н н ы х с о б е с п е ч е н и е м т р о ф и ч е с к и х ф у н к ц и й (сре­ д и н н ы й , б о л ь ш е б е р ц о в ы й н е р в ы ) . Г и п е р п а т и и н а б л ю д а ю т с я так­ же при частичном повреждении нервных стволов с образованием н е в р о м , р а з м о з ж е н и й и т. д. Существенным проявлением ЧН при травме нервов являются боли, спонтанные или при раздражении заинтересованной зоны ( п а л ь п а ц и я з о н ы п о в р е ж д е н и я , о х л а ж д е н и е , п е р е м е щ е н и е ко­ нечности с н а т я ж е н и е м и т.д.). Наиболее мучительна к а у з а л г и я ; у с л о в и я д л я е е в о з н и к н о в е н и я п р и м е р н о т е ж е , что и д л я г и п е р п а т и и , с к о т о р о й о н а о б ы ч н о и с о ч е т а е т с я . Но к а у з а л г и я ч а с т о с к л о н н а к и р р а д и а ц и и , о н а з а в и с и т от э м о ц и о н а л ь н о г о со­ с т о я н и я ч е л о в е к а и н е р е д к о сопутствует ф а н т о м н ы м б о л я м . Н. А. Смирнов Ш О В Н Е Р В А ( н е й р о р а ф и я ) . Задача о п е р а ц и и з а к л ю ч а е т с я в точ­ ном сопоставлении поперечных срезов центрального и перифе­ р и ч е с к о г о к о н ц о в п е р е с е ч е н н о г о н е р в н о г о ствола.

Различают швы эпиневральные и периневральные. Э п и н е в ральные швы накладывают на э п и н е в р и й — самую прочную оболочку нерва, надежно держащую ш в ы . Периневральные и н терфасцикулярные швы — швы между отдельными пучками нервов — стали возможны с развитием микрохирургической т е х н и к и . П о с л е д н и е ч а щ е в с е г о п р и м е н я ю т с я п р и п л а с т и к е не­ рвов, когда в д е ф е к т между к о н ц а м и п о в р е ж д е н н о г о нерва вши­ вают свободные аутотрансплантаты — и н т е р ф а с ц и к у л я р н а я аутотрансплантация. Различают первичный ш о в нерва, накладываемый в момент п е р в и ч н о й хирургической обработки и о т с р о ч е н н ы е ш в ы , кото­ р ы е могут быть р а н н и м и , если их п р о и з в о д я т в первые недели п о с л е п о в р е ж д е н и я , и п о з д н и м и , е с л и их п р о и з в о д я т п о з ж е 3 м е с . с о д н я р а н е н и я . О с н о в н ы м и у с л о в и я м и д л я н а л о ж е н и я ш в а яв­ ляются чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н а я б р и г а д а х и р у р г о в , о с н а щ е н н а я совре­ м е н н о й микрохирургической техникой. П р и отсутствии этих у с л о в и й в р а н н и е с р о к и п о с л е п о в р е ж д е н и я н а д о с ч и т а т ь мето­ дом выбора отсроченный шов. П о к а з а н и е м к шву нерва являются п р и з н а к и полного анато­ м и ч е с к о г о п е р е р ы в а его и л и н а р у ш е н и е п р о в о д и м о с т и н е р в а б е з в н е ш н и х п р и з н а к о в перерыва нервного ствола п р и необратимом характере процесса, установленных экстра- и и н т р а о п е р а ц и о н ными электрофизиологическими методами диагностики. Исход о п е р а ц и й зависит от вида т р а в м ы , в е л и ч и н ы д е ф е к т а , у р о в н я п о в р е ж д е н и я , в о з р а с т а б о л ь н о г о , с р о к а о п е р а ц и и , сопут­ ствующих повреждений, точной и д е н т и ф и к а ц и и и сопоставле­ н и я в н у т р и н е в р а л ь н ы х структур. О п е р а ц и ю п р о в о д я т п о д н а р к о з о м . П о в р е ж д е н н ы й н е р в выде­ л я ю т из рубцовой т к а н и с той же последовательностью, что и п р и н е в р о л и з е . Применяют преимущественно внепроекционный о п е р а т и в н ы й д о с т у п . В случаях з н а ч и т е л ь н о г о р а з в и т и я р у б ц о в о й ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение п р о к с и м а л ь н о г о и д и с т а л ь н о г о о т р е з к о в н е р в а н а ч и н а ю т о т уров­ ня здоровых т к а н е й и постепенно достигают области травмати­ ческой невромы. Такой прием снижает опасность повреждения л е ж а щ и х вблизи нерва крупных к р о в е н о с н ы х сосудов, далее иссекают рубцовые т к а н и в окружности нерва и приступают к в ы д е л е н и ю н е в р о м ы . Если к о н ц ы нерва не с в я з а н ы между с о б о й Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых т к а н е й . П р и н а л и ч и и в н е ш н е й непрерыв­ н о с т и н е р в а в о б л а с т и н е в р о м ы , п р о в е р я ю т в о з б у д и м о с т ь пери­ ф е р и ч е с к о г о о т р е з к а ф а р а д и ч е с к и м т о к о м . П р и о т с у т с т в и и ре­ акции на ток, п р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и П е р е с е -

к а ю т их в ы ш е и н и ж е н е в р о м ы в п р е д е л а х з д о р о в ы х у ч а с т к о в . Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды э п и н е в р и я и п е р и н е в р и я к р о в о т о ч а т — э т о свиде­ тельствует о п о л н о м удалении невромы. Д а л е е п р и с т у п а ю т к м о б и л и з а ц и и о т р е з к о в н е р в а , ч т о б ы обес­ печить этим с ш и в а н и е без н а т я ж е н и я . Ассистент захватывает п а л ь ц а м и ц е н т р а л ь н ы й и п е р и ф е р и ч е с к и й о т р е з к и н е р в а и сбли­ ж а е т и х в п л о т ь д о с о п о с т а в л е н и я , а хирург н а к л а д ы в а е т п о бо­ кам сведенных к о н ц о в два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Для окончательного с ш и в а н и я , в з а в и с и м о с т и о т т о л щ и н ы н е р в а , д о б а в л я ю т 2—3 п р о м е ж у т о ч н ы х э п и н е в р а л ь н ы х ш в а (для с ш и в а н и я с е д а л и щ н о г о н е р в а т р е б у е т с я 4—5 ш в о в ) . В п р о ц е с с е о п е р а ц и и р а н у увлажня­ ют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. С ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и в о з м о ж н ы х у щ е м л е н и й н е р в а послеопера­ ционным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и о б л а с т ь ш в а о к у т ы в а ю т т о н к о й ф и б р и н о в о й п л е н к о й . Р а н у за­ ш и в а ю т наглухо. П р и м о б и л и з а ц и и о т р е з к о в н е р в а и з б е г а ю т о б н а ж е н и я нервно­ го ствола на б о л ь ш о м протяжении и чрезмерного натяжения о т р е з к о в н е р в а д л я н а л о ж е н и я ш в о в . Все э т о п р и в о д и т к наруше­ н и ю к р о в о с н а б ж е н и я н е р в н о г о ствола и ухудшает у с л о в и я реге­ нерации аксонов. П о э т о м у п р и б о л ь ш и х д е ф е к т а х н е р в н о г о с т в о л а п о с л е удале­ н и я н е в р о м ы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания к о н е ч н о с т и в суставе. Э т и м путем м о ж н о добиться с б л и ж е н и я о т р е з к о в н е р в а п р и н а л и ч и и д е ф е к т а в 6—9 с м . С г и б а н и е в су­ ставах д о п у с к а е т с я в п р е д е л а х п р я м о г о угла. В о т д е л ь н ы х случа­ я х п р и н а л и ч и и б о л ь ш о г о д и а с т а з а м е ж д у о т р е з к а м и н е р в а при­ б е г а ю т к п е р е м е щ е н и ю н е р в а в другое л о ж е , н а п р и м е р л о к т е в о г о нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой я м к и . Д л я п р е д о т в р а щ е н и я р а з р ы в а ш в о в и у м е н ь ш е н и я болевого син­ д р о м а н а о п е р и р о в а н н у ю к о н е ч н о с т ь н а к л а д ы в а ю т н а 3—4 н е д . г и п с о в у ю лонгету. П р о г н о з в о м н о г и х с л у ч а я х б л а г о п р и я т н ы й , х о т я п р и де­ ф е к т а х н е р в а , п р е в ы ш а ю щ и х 5 с м , п р о ц е н т п о л о ж и т е л ь н ы х ре­ зультатов заметно с н и ж а е т с я . И. Н. Шевелев

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕИРОТРАВМЕ

А Н Г И О Г Р А Ф И Я Ц Е Р Е Б Р А Л Ь Н А Я (АГ) - м е т о д в и з у а л и з а ц и и сосудов г о л о в н о г о м о з г а с п о м о щ ь ю в в е д е н и я в н и х к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а и п о с л е д у ю щ е й р е н т г е н о в с к о й с ъ е м к и . П р и Ч М Т ан­ гиографию чаще выполняют в ургентных условиях для оценки с о с т о я н и я б а с с е й н а в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и . О б ы ч н о исполь­ зуют п р я м ы е п у н к ц и о н н ы е м е т о д ы в в е д е н и я в н е е к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а , р е ж е — р е т р о г р а д н ы е к а т е т е р и з а ц и о н н ы е ( ч е р е з бед­ ренную артерию по Сельдингеру). З а 15—20 м и н д о А Г б о л ь н о м у в в о д я т с я 2 м л п а п а в е р и н а ( н о ш п ы ) , 2 м л п и п о л ь ф е н а ( д и м е д р о л а ) , 0,5 м л а т р о п и н а , д е т я м д о з ы соответственно с н и ж а ю т с я . П р и любом с о с т о я н и и пострадавше­ го производится тщательная анестезия 2% раствором новокаина м е с т а п у н к ц и и сосуда. У д е т е й до 7 л е т и у в з р о с л ы х с психо­ м о т о р н ы м в о з б у ж д е н и е м , э п и л е п т и ч е с к и м и п р и п а д к а м и , нару­ шениями сознания при выполнении АГ местное обезболивание дополняют внутривенным наркозом. П у н к ц и ю а р т е р и й о с у щ е с т в л я ю т т о н к о с т е н н ы м и и г л а м и дли­ н о й 5—6 см с м а н д р е н о м и с н а р у ж н ы м д и а м е т р о м д л я в з р о с л ы х 1,4—2,0 м м ; д л я д е т е й — 0,8—1,0 м м . Угол с к о с а и г л ы — 40—50°. Д л я к а т е т е р и з а ц и о н н о й АГ ис­ п о л ь з у ю т и г л ы т и п а т р о а к а р а с о с т р ы м м а н д р е н о м . Д л я получе­ ния а н г и о г р а м м п р и м е н я ю т 50—60% растворы т р и й о д и с т ы х контрастных веществ (верографин и др.). Т е х н и к а п у н к ц и о н н о й к а р о т и д н о й АГ. П о л о ж е ­ н и е больного на столе со слегка запрокинутой головой. Ш и р о к о о б р а б а т ы в а ю т к о ж у ш е и р а с т в о р о м й о д а . Грудь з а к р ы в а ю т с т е р и л ь н ы м б е л ь е м . Х и р у р г 2—4 п а л ь ц а м и л е в о й р у к и п а л ь п и ­ рует артерию, ч а щ е всего на уровне н и ж н е г о края щитовидного х р я щ а . П о с л е а н е с т е з и и 2 % р а с т в о р о м н о в о к а и н а ( 5 мл) а н г и о г р а ф и ч е с к о й и г л о й п р о к а л ы в а ю т кожу. О б щ у ю с о н н у ю а р т е р и ю ф и к с и р у ю т пальцами и, слегка продольно п р и ж и м а я к попереч­ н ы м о т р о с т к а м ш е й н ы х п о з в о н к о в , иглу о с т о р о ж н о н а п р а в л я ю т к с о н н о й а р т е р и и . Х и р у р г н а ч и н а е т о щ у щ а т ь ч е р е з иглу пульса­ ц и ю а р т е р и и , к а к т о л ь к о игла д о с т и г а е т е е с т е н к и . Л е г к и м ко­ л ю щ и м д в и ж е н и е м п о д у г л о м 60—70° п у н к т и р у ю т а р т е р и ю . П р и достаточном опыте и хорошо заточенной острой игле в о з м о ж н а пункция только передней стенки. Часто прокалывают переднюю и заднюю стенки артерии. Иглу несколько наклоняют, уменьшая у г о л по о т н о ш е н и ю к с т е н к а м а р т е р и и , и в т а к о м п о л о ж е н и и н а ч и н а ю т выводить. П р и выходе из задней стенки к о н ч и к а иглы хирург о щ у щ а е т с в о е о б р а з н ы й толчок ее, и в этот м о м е н т появ­ л я е т с я п у л ь с и р у ю щ а я струя к р о в и . В в о д и т с я м а н д р е н , и г л а е щ е б о л ь ш е н а к л о н я е т с я и п р о в о д и т с я п о ходу а р т е р и и с л е г к а кна­ р у ж и на 2—3 с м . Удаляют м а н д р е н , иглу с о е д и н я ю т с п е р е х о д н о й т р у б к о й . Воздух и з п о с л е д н е й в ы т е с н я е т с я л и б о к р о в ь ю и з и г л ы , л и б о ее п р е д в а р и т е л ь н о з а п о л н я ю т к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м и со­ единяют со шприцем.

У д е т е й , о с о б е н н о о ч е н ь м а л е н ь к и х и с к о р о т к о й ш е е й , пун­ ктировать общую с о н н у ю артерию необходимо в наиболее низ­ к о й т о ч к е , где о н а н а ч и н а е т п а л ь п и р о в а т ь с я . О б ы ч н о п р о и з в о д и т с я п о 4—5 с н и м к о в в п р я м о й и б о к о в о й п р о е к ц и я х . Если исследуется мозговой кровоток, п р о и з в о д и т с я п о 10—20 с н и м к о в . Н е о б х о д и м о с т р е м и т ь с я к тому, ч т о б ы н а ангиограммах получалось и з о б р а ж е н и е сосудов в а р т е р и а л ь н о й , к а п и л л я р н о й и венозной фазах. Для этого учитывается л и н е й н а я с к о р о с т ь м о з г о в о г о к р о в о т о к а . В н о р м е о н а с о с т а в л я е т 5—8 с е к , п р и в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и з а м е д л я е т с я д о 10—15 с е к , а и н о г д а д о 2 0 с е к . О б ы ч н о д л я з а п о л н е н и я б а с с е й н а о б щ е й сон­ н о й а р т е р и и вводят 8—10 м л к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а з а 1—1,5 с е к . П о о к о н ч а н и и А Г иглу о с т о р о ж н о удаляют, м е с т о п у н к ц и и хи­ рург п р и ж и м а е т н а 10—15 м и н у т м а р л е в ы м т а м п о н о м . З а т е м н а э т о м е с т о кладут груз ( м е ш о ч е к с п е с к о м ) на 1—1,5 ч а с а . А н г и о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а . Р а с п о з н а в а н и е внут­ ричерепных гематом основывается на изменении л и н и и пробега и с м е щ е н и и м а г и с т р а л ь н ы х м о з г о в ы х с о с у д о в и их в е т в е й , ха­ р а к т е р н о м оттеснении сосудистого рисунка п о л у ш а р и й от к о с т е й свода черепа, д е ф о р м а ц и и с и ф о н а внутренней с о н н о й артерии, в ы х о ж д е н и и к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а з а п р е д е л ы с о с у д и с т о г о рус­ л а ( к р а й н е р е д к о ) . С в о е о б р а з и е а н г и о г р а ф и ч е с к о й к а р т и н ы за­ в и с и т от в е л и ч и н ы и л о к а л и з а ц и и в н у т р и ч е р е п н о й г е м а т о м ы , а также от сроков ее ф о р м и р о в а н и я . П р и т и п и ч н о м — в и с о ч н о м и т е м е н н о м — р а с п о л о ж е н и и внутричерепных гематом ангиогра­ ф и ч е с к а я к а р т и н а , к а к п р а в и л о , с о д е р ж и т д о с т а т о ч н о убедитель­ н ы е и х а р а к т е р н ы е д а н н ы е д л я т о п и ч е с к о й и н о з о л о г и ч е с к о й диаг­ ностики. Ведущее значение обычно приобретают п р я м ы е с н и м к и ; при этом и з м е н е н и е п о л о ж е н и я средней мозговой артерии преиму­ щественно отражает сдавление к о н в е к с и т а л ь н ы х отделов мозга, а изменение положения передней мозговой артерии — смещение с р е д и н н ы х структур. Б о к о в ы е а н г и о г р а м м ы п р и в н у т р и ч е р е п н ы х гематомах часто менее характерны. П о р о й при п л о с к о с т н ы х оболочечных гематомах и з м е н е н и е л и н и и пробега магистраль­ ных сосудов на боковых с н и м к а х настолько н е з н а ч и т е л ь н о , что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в э т и х ж е случаях ч е т к о о п р е д е л я ю т с я н е т о л ь к о л о к а л ь н ы е , н о и нозологические признаки. Однако при атипичной локализации внутричерепных гематом (полюс л о б н о й доли, парасагиттально) б о к о в ы е с н и м к и могут и г р а т ь о с н о в н у ю р о л ь в д и а г н о с т и к е . В о т д е л ь н ы х случаях д л я р а с п о з н а в а н и я г е м а т о м л о б н о й и заты­ л о ч н о й областей требуется в ы п о л н е н и е ангиограмм в специаль­ н ы х к о с ы х п р о е к ц и я х . Д л я более т о ч н о г о с в е д е н и я о б о т н о ш е н и и г е м а т о м ы к о б о л о ч к а м , в е щ е с т в у м о з г а , ее р а з м е р а х , о т ч а с т и и о с р о к а х о б р а з о в а н и я в а ж н о с о п о с т а в л е н и е а н г и о г р а м м артери­ альной фазы с ангиограммами капиллярной и венозной фаз.

А н г и о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а о с т р ы х и п о д о с т р ы х э п и - и суб­ дуральных гематом, а также субдуральных гигром в о с н о в н о м с х о д н а . Н а п р я м ы х а н г и о г р а м м а х н а р я д у с о с м е щ е н и е м пере­ д н е й мозговой артерии в сторону неповрежденного полушария часто характерен для них симптом «каймы» — аваскулярная зона в виде полосы различной ш и р и н ы . «Кайма» более или менее р а в н о м е р н о о т т е с н я е т п о ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и — о т сагитталь­ н о г о ш в а д о о с н о в а н и я ч е р е п а — сосудистый р и с у н о к п о р а ж е н н о г о п о л у ш а р и я от в н у т р е н н е й поверхности костей свода черепа. В р я д е случаев ф о р м а оттеснений сосудистого рисунка п р и острых и подострых о б о л о ч е ч н ы х гематомах н а п о м и н а е т выпуклую лин­ зу. К о н т у р э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м и з р е д к а могут о ч е р ч и в а т ь со­ суды с м е щ е н н о й т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , а н е к о р ы п о л у ш а ­ р и й мозга. П р и субдуральных гематомах зона оттеснения сосудистого рисунка от костей черепа обычно начинается вблизи сагиттальной л и н и и и я в л я е т с я б о л е е о б ш и р н о й , ч е м п р и э п и д у р а л ь н ы х гемато­ мах. П р и последних «кайма» часто не выходит за пределы о д н о й , о б ы ч н о в и с о ч н о й о б л а с т и . Е с л и л о к а л и з а ц и я о б о л о ч е ч н ы х гема­ т о м м о ж е т б ы т ь о п р е д е л е н а п о с м е щ е н и ю м а г и с т р а л ь н ы х сосу­ д о в в артериальной фазе, то с и м п т о м ы «каймы» или «линзы», у т о ч н я ю щ и е их н о з о л о г и ю , п р о т я ж е н н о с т ь и форму, н е р е д к о б о л е е ч е т к о в ы р а ж е н ы в к а п и л л я р н о й и л и в е н о з н о й фазах. В ы я в л е н и е бессосудистой зоны приобретает особенно большое значение п р и отсутствии бокового смещения передней мозговой артерии, что иногда отмечается п р и небольших оболочечных гематомах. П р и о б о л о ч е ч н о й г е м а т о м е п р е и м у щ е с т в е н н о в и с о ч н о й лока­ лизации на прямых снимках выявляется смещение ангиографич е с к о й с и л ь в и е в о й т о ч к и вверх и медиально, а на боковых сним­ к а х — д и с л о к а ц и я пробега средней мозговой артерии вверх и вперед с одновременной развернутостью сифона внутренней сонной артерии. П р и п р е и м у щ е с т в е н н о л о б н о - т е м е н ц о й л о к а л и з а ц и и оболо­ ч е ч н ы х г е м а т о м н а п р я м ы х с н и м к а х , п о м и м о с м е щ е н и я пере­ д н е й м о з г о в о й а р т е р и и в п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону, и м е е т м е с т о о п у с к а н и е а н г и о г р а ф и ч е с к о й сильвиевой т о ч к и вниз, а на боко­ в ы х а н г и о г р а м м а х — о т д а в л и в а н и е к н и з у с р е д н е й м о з г о в о й ар­ т е р и и п р и н е к о т о р о м у п л о щ е н и и с и ф о н а в н у т р е н н е й с о н н о й ар­ терии. П р и оболочечных гематомах в области полюса л о б н о й д о л и на боковых а н г и о г р а м м а х в ы я в л я е т с я бессосудистая зона к п е р е д и от коронарного шва и деформация восходящей части передней м о з г о в о й а р т е р и и , а на п р я м ы х с н и м к а х — н е з н а ч и т е л ь н о е сме­ щ е н и е в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у о г р а н и ч е н н о г о о т р е з к а пере­ д н е й мозговой артерии вблизи основания черепа. П р и л о к а л и з а ц и и о б о л о ч е ч н ы х г е м а т о м н а о с н о в а н и и сред­ ней черепной ямки на прямых ангиограммах может наблюдаться

с м е щ е н и е кверху и м е д и а л ь н о г о р и з о н т а л ь н о й ч а с т и с р е д н е й моз­ г о в о й а р т е р и и , а на б о к о в ы х — ее д у г о о б р а з н ы й пробег. Оболочечные гематомы, располагающиеся преимущественно парасагиттально и сагиттально, на боковых и на п р я м ы х сним­ к а х х а р а к т е р и з у ю т с я о т т е с н е н и е м с о с у д и с т о г о р и с у н к а полу­ ш а р и й в н и з от внутренней поверхности костей свода черепа. П р и этом латеральное смещение передней мозговой артерии может отсутствовать. Д л я эпидуральных сагиттальных гематом т и п и ч н о оттеснение верхнего продольного синуса от свода черепа, что с убедительностью может быть в ы я в л е н о только на боковых анги­ ограммах в венозной фазе. Субдуральные гематомы, распо­ л о ж е н н ы е в м е ж п о л у ш а р н о й щ е л и , могут в ы з ы в а т ь о т л а в л и в а ­ ние книзу перикаллезной артерии, так же заметное на боковых снимках. П р и расположении оболочечной гематомы в области полюса з а т ы л о ч н о й д о л и н а п р я м ы х а н г и о г р а м м а х н а х о д к и ч а с т о нега­ т и в н ы или же имеется м и н и м а л ь н о е с м е щ е н и е передней мозго­ в о й а р т е р и и в п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону. Н а б о к о в ы х ж е с н и м ­ ках отмечается бессосудистая зона кзади от проекции теменно-затылочного шва и смещение кпереди магистральных сосудов, особенно средней мозговой артерии. При э п и д у р а л ь н ы х гематомах задней ч е р е п н о й я м к и к а р о т и д н а я или вергебральная ангиография может в ы я в и т ь характер­ ное оттеснение места слияния прямого и поперечного синусов от затылочной кости. П р и хронических субдуральных гематомах на п р я м ы х анги­ ограммах наряду со значительным с м е щ е н и е м передней мозго­ в о й а р т е р и и в с т о р о н у н е п о в р е ж д е н н о г о п о л у ш а р и я м о ж н о ви­ деть характерную аваскулярную зону в виде д в о я к о в ы п у к л о й , н е р е д к о п о ч т и о к р у г л о й , л и н з ы , о т д е л я ю щ е й п о к о н в е к с у со­ судистый р и с у н о к пораженного полушария от внутренней повер­ хности костей свода черепа. К а к правило, «линза» располагается и м е н н о к о н в е к с и т а л ь н о , над л о б н о - т е м е н н о й о б л а с т ь ю б л и ж е к сагиттальной л и н и и . Четче всего она конструируется в в е н о з н о й фазе и с в и д е т е л ь с т в у е т о з н а ч и т е л ь н о м о б ъ е м е г е м а т о м ы . Гораздо р е ж е с и м п т о м а « л и н з ы » п р и х р о н и ч е с к и х субдураль­ ных гематомах встречается симптом «каймы» (полулуния), кото­ р ы й свидетельствует о плоскостной ф о р м е к р о в о и з л и я н и я и его сравнительно небольшом объеме. При в н у т р и м о з г о в ы х гематомах а н г и о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а менее характерна, чем при оболочечных. На ангиограммах из-за их глубинного р а с п о л о ж е н и я гораздо реже удается уловить б е с с о с у д и с т у ю зону. С м е щ е н и е м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в о б ы ч н о определяется топикой гематомы. При их типичном располо­ ж е н и и — в г л у б и н е л о б н о й и в и с о ч н о й д о л е й — на п р я м о м и л и боковом с н и м к е часто обнаруживается так называемый с и м п т о м сосудистого пинцета, или чаши — увеличение расстояния между

передней мозговой и средней мозговой артериями. Одновремен­ но может отмечаться уплощение развилки внутренней сонной артерии и парциальное смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону на прямой ангиограмме. П р и м н о ж е с т в е н н ы х г е м а т о м а х а н г и о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а от­ р а ж а е т в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е о с о б е н н о с т и о т д е л ь н ы х в и д о в , од­ н а к о д и ф ф е р е н ц и а ц и я и х ч а с т о з а т р у д н е н а в с л е д с т в и е различ­ ных сочетаний смещающих воздействий. При однополушарном совмещении э п и - и субдуральных гематом разграничение их на а н г и о г р а м м а х н е всегда в о з м о ж н о . Р а з н о п о л у ш а р н о е р а с п о л о ж е ­ н и е г е м а т о м з н а ч и т е л ь н о н и в е л и р у е т б о к о в о е с м е щ е н и е пере­ дней мозговой артерии. При сочетании конвекситальной и межполушарной гематом латеральная дислокация передней мозговой артерии маскирует срединное поражение. Выхождение контрастного вещества из сосудистого русла м о ж е т с л у ж и т ь у н и в е р с а л ь н ы м п р и з н а к о м всех в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м , о с о б е н н о е с л и о д н о в р е м е н н о и м е ю т с я с м е щ е н и я магист­ р а л ь н ы х артериальных сосудов. Однако этот ф е н о м е н выявляет­ ся редко, л и ш ь при ангиографии, произведенной в первые часы после травмы в условиях продолжающегося кровотечения. АГ является не только методом топической и нозологической д и а г н о с т и к и внутричерепных гематом, но и объективизирует те и л и и н ы е п а т о л о г и ч е с к и е р е а к ц и и мозга на травму — наруше­ н и е м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я (тонус и к а л и б р сосудов, с к о р о с т ь к р о в о т о к а , пути ш у н т и р о в а н и я и к о м п е н с а т о р н о г о п е р е т о к а , о т е к м о з г а , с т о й к о с т ь с м е щ е н и я с р е д и н н ы х структур и д р . ) . П р и в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м а х , о с о б е н н о п р и о с т р о й гипер­ тензии и отеке, коматозном состоянии больного значительно з а м е д л я е т с я с к о р о с т ь к р о в о т о к а , что н а а н г и о г р а м м а х п р о я в л я ­ е т с я у д л и н е н и е м а р т е р и а л ь н о й ф а з ы , п о р о й с у в е л и ч е н и е м ка­ л и б р а сосудов. Иногда вследствие почти полного прекращения мозгового кровообращения обнаруживается остановка контраста на уровне и н т р а к р а н и а л ь н о й ч а с т и в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и п р и анато­ м и ч е с к и сохраняемой ее проходимости — так называемый псевдокаротидотромбоз. Каротидная АГ может применяться для исключения рецидива гематомы у о п е р и р о в а н н ы х больных. П р и этом следует п о м н и т ь , что с м е щ е н и е магистральных сосудов может сохраняться на п р о т я ж е н и и р я д а с у т о к , ч т о я в л я е т с я с л е д с т в и е м о т е к а полуша­ р и я мозга на стороне ранее удаленной гематомы. К а р о т и д н а я А Г я в л я е т с я м е т о д о м , к о т о р ы й п о з в о л я е т устано­ в и т ь н а л и ч и е и л и о т с у т с т в и е с у п р а т е н т о р и а л ь н ы х г е м а т о м (за и с к л ю ч е н и е м в н у т р и ж е л у д о ч к о в ы х ) . Н о н е следует п е р е о ц е н и ­ вать ее в о з м о ж н о с т и в ущерб другим методам д и а г н о с т и к и . А Г п о к а з а н а : 1 ) п р и п о д о з р е н и и н а х р о н и ч е с к у ю субдур а л ь н у ю гематому, 2 ) п р и п о д о з р е н и и н а в н у т р и м о з г о в у ю г е м а -

тому, 3 ) п р и с т а б и л ь н о с т и т р а в м а т и ч е с к о г о к о м п р е с с и о н н о г о синдрома и необходимости д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь гематому и у ш и б мозга, 4 ) п р и п о д о з р е н и и н а п о д о с т р о р а з в и в ш у ю с я с у б д у р а л ь к у ю и л и э п и д у р а л ь н у ю г е м а т о м у и н е я с н о с т ь их л а т е р а л и з а ц и и , 5) п р и подозрении на эпидуральную гематому полюса лобной доли или другой редкой л о к а л и з а ц и и , 6) при необходимости проведения д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и м е ж д у в н у т р и ч е р е п н о й гемато­ м о й и д р у г и м и о б ъ е м н ы м и и л и с о с у д и с т ы м и п о р а ж е н и я м и го­ ловного мозга. П р и о с т р о м р а з в и т и и к о м п р е с с и о н н о г о с и н д р о м а , т я ж е л о м ко­ м а т о з н о м с о с т о я н и и б о л ь н о г о с п р и з н а к а м и д и с л о к а ц и и ствола о т п р и м е н е н и я а н г и о г р а ф и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я , х о т я о н о и н е яв­ ляется абсолютно п р о т и в о п о к а з а н н ы м , целесообразно воздержи­ ваться. В ы п о л н е н и е АГ в этих условиях значительно усложняется, задерживает срочное оперативное вмешательство, не говоря уж о возможных нежелательных реакциях, а также негативных результатах в с л е д с т в и е с п а з м а и л и п с е в д о к а р о т и д о т р о м б о з а . П р и очагах у ш и б а и р а з м о з ж е н и я м о з г а АГ, х о р о ш о в ы я в л я я о б ъ е м н ы е э ф ф е к т ы п о с м е щ е н и ю м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в , по­ з в о л я е т л и ш ь к о с в е н н о предполагать их н а л и ч и е и л о к а л и з а ц и ю — по и з м е н е н и я м пробега (чаще углообразному) ветвей передней, средней или задней мозговых артерий. А Г м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь р а с п о з н а в а н и ю р а з л и ч н ы х ослож­ н е н и й и последствий Ч М Т (посттравматические к и с т ы , абсцес­ сы, соустья, водянка и др.). Внедрение методов неинвазивной визуализации головного м о з г а (КТ, М Р Т ) р е з к о о г р а н и ч и л о н е о б х о д и м о с т ь п р и м е н е н и я АГ в к л и н и к е Ч М Т . П р о т и в о п о к а з а н и я : абсолютных противопоказаний к п р и м е н е н и ю А Г п р и Ч М Т п о с у щ е с т в у нет. О т н о с и т е л ь н ы е про­ т и в о п о к а з а н и я возникают у больных старческого возраста и с тяжелой сопутствующей соматической патологией. О с л о ж н е н и я : п р и А Г и н о г д а м о г у т в о з н и к а т ь м е с т н ы е ос­ л о ж н е н и я в связи с затянувшимся к р о в о т е ч е н и е м из п у н к ц и о н ного отверстия в окружающие ткани. В р е д к и х случаях в о з м о ж н ы ц е р е б р а л ь н ы е р е а к ц и и н а А Г (су­ дорожные припадки, преходящие парезы и др.). Адекватная подготовка больного с учетом индивидуальных особенностей, квалифицированное и скрупулезное выполнение м а н и п у л я ц и й в о в р е м я АГ, к а к п р а в и л о , д о с т а т о ч н ы д л я предупреждения каких-либо осложнений. Л. Б. Лихтерман Б А К Т Е Р И О Л О Г И Ч Е С К О Е ИССЛЕДОВАНИЕ (БИ) проводится с целью обеспечения эффективного лечения гнойных осложнений п р и Ч М Т и П С М Т . Э т и о л о г и ч е с к и й ф а к т о р с о в р е м е н н ы х гной­ ных процессов представлен ш и р о к и м спектром микроорганиз-

мов и п р а к т и ч е с к и не зависит от территориального расположе­ н и я л е ч е б н о г о у ч р е ж д е н и я . Н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю т с я предста­ вители семейства Staphilococcus, Enterobacteriaceae и н е ф е р м е н тирующих патогенов. П р е и м у щ е с т в е н н ы й состав возбудителей гнойных осложнений определяется локализацией процесса и м и к р о б н ы м «пейзажем» госпитальной и н ф е к ц и и к л и н и к и . П р и г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и я х н е й р о т р а в м ы ха­ рактерно выделение микроорганизмов с резко измененными о с н о в н ы м и с в о й с т в а м и , что в 15—20% случаев не п о з в о л я е т проводить их видовую идентификацию. Причина этого связана, п о - в и д и м о м у , с п о с е в о м Ц С Ж у больных н а ф о н е п р о в е д е н и я антибактериальной терапии. Э к с т р а к р а н и а л ь н ы е о с л о ж н е н и я п р и т я ж е л о й Ч М Т ч а щ е всего представлены п н е в м о н и я м и , среди возбудителей которых, к а к правило, преобладают Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus aureus et epidermidis. Возбудители у р о и н ф е к ц и й п р е д с т а в л е н ы с а м ы м ш и р о к и м с п е к т р о м м и к р о о р г а н и з м о в (до 18 в и д о в ) . В п о с л е д н и е г о д ы п р и э к с т р а к р а н и а л ь н ы х о с л о ж н е н и я х у в е л и ч и л а с ь ч а с т о т а выделе­ н и я Candida albicans, что имеет неблагоприятное прогностиче­ ское значение. И с п о л ь з о в а н и е с о в р е м е н н ы х к о м п ь ю т е р н ы х а н а л и з а т о р о в по­ з в о л я е т р е з у л ь т а т ы и д е н т и ф и к а ц и и м и к р о о р г а н и з м о в и опреде­ ление их чувствительности к р а з л и ч н ы м а н т и б а к т е р и а л ь н ы м п р е п а р а т а м п о л у ч а т ь в т е ч е н и е 4—5 ч а с . Наиболее в а ж н ы м для к л и н и ц и с т о в является Б И , определя­ ю щ е е чувствительность выделенного м и к р о о р г а н и з м а к антиби­ о т и к а м . В н а с т о я щ е е в р е м я н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а е м ы е стафило­ кокковые патогены имеют наименьшую устойчивость к цефамандолу, метициллину, оксациллину, линкомицину, гентамицину, а м и к а ц и н у , н о р ф л о к с а ц и н у . П р е д с т а в и т е л и E n t e r o b a c t e r i a c e a e и н е ф е р м е н т и р у ю ш е й груп­ пы н а и б о л е е ч у в с т в и т е л ь н ы к а м и к а ц и н у и н о р ф л о к с а ц и н у ; клебсиеллы чувствительны также к тобрамицину и невиграмону; п р о т е и в ы с о к о ч у в с т в и т е л ь н ы , п о м и м о а м и к а ц и н а и н о р ф л о к с а ц и н а , к цефотаксиму, к гентамицину, сульфаметаксазолу, невиграмону, карбенициллину. С р е д и э н т е р о б а к т е р н а и м е н ь ш и й у р о в е н ь у с т о й ч и в о с т и (ме­ н е е 25%) о т м е ч а е т с я к ц е ф о т а к с и м у , а м и к а ц и н у , н е в и г р а м о н у . Патогены рода серация высоко резистентны как к ампицилину, левомицетину, тетрациклину, нитрофурану, канамицину, так и к карбенициллину, цефтазидиму, цефотаксиму. Pseudomonas aeruginosa н а и б о л е е ч у в с т в и т е л ь н а к а м и к а ц и н у и к а р б е н и ц и л ­ лину. Б И п о м и м о б ы с т р о й и д е н т и ф и к а ц и и м и к р о о р г а н и з м о в и оп­ ределения их чувствительности к а н т и м и к р о б н ы м препаратам способствуют не только оптимальному проведению адекватной

антибиотикотерапии, но и позволяют контролировать эпидемио­ логическую ситуацию в лечебном учреждении, помогая прово­ дить мероприятия, необходимые для п р о ф и л а к т и к и внутрибольничной инфекции. В. Ф. Имшенецкая В Е Н О С П О Н Д И Л О Г Р А Ф И Я (В) — м е т о д р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о ис­ с л е д о в а н и я в е н о з н ы х сосудов п о з в о н о ч н и к а путем з а п о л н е н и я их рентгеноконтрастным веществом (60% растворы триомбраста, в е р о г р а ф и н а , у р о г р а ф и н а или у р о т р а с т а ) . Техника чрестеловой В. ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а заклю­ ч а е т с я в с л е д у ю щ е м . Б о л ь н о г о у к л а д ы в а ю т на р е н т г е н о в с к и й с т о л н а с п и н у с н е б о л ь ш и м в а л и к о м под п л е ч и . П о с л е о б р а б о т к и к о ж и производят послойную анестезию новокаином мягких тканей до н а д к о с т н и ц ы тела п о з в о н к а . П р о щ у п ы в а ю т тело п о з в о н к а , иглу п р о в о д я т в т е л о п о з в о н к а на глубину 8—10 мм с р е н т г е н - к о н т р о ­ л е м п о л о ж е н и я к о н ц а и г л ы . К игле п р и с о е д и н я ю т п е р е х о д н у ю трубку, ч е р е з к о т о р у ю в т е ч е н и е 5—10 с е к в в о д я т 10—12 мл к о н ­ т р а с т н о г о в е щ е с т в а , и сразу п о с л е в в е д е н и я д е л а ю т р е н т г е н о в с к и е с н и м к и , желательно о д н о м о м е н т н о в двух п р о е к ц и я х . Рентгено­ вскую трубку при задней п р о е к ц и и н а п р а в л я ю т краниально п о д у г л о м 8—10° с ц е н т р о м ф о к у с а н а с е р е д и н у ш е и с т р о г о п о сред­ н е й л и н и и . Б о к о в о й с н и м о к д е л а е т с я п о д у г л о м в 5—10° в о из­ б е ж а н и е н а с л о е н и я п р а в о й и л е в о й в е н о з н ы х пазух друг н а дру­ га. П р и о т с у т с т в и и в о з м о ж н о с т и В. о д н о м о м е н т н о в двух п р о е к ц и я х делаются поочередно исследования в задней и боко­ вой проекциях с повторным введением контрастного вещества. Д л я В. грудного и п о я с н и ч н о г о отделов больного укладывают л и ц о м в н и з и контрастное вещество вводят в остистый отросток п о о п и с а н н о й м е т о д и к е . В . тел н и ж н и х п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в м о ж е т в ы п о л н я т ь с я в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о на б о к у с п р о в е д е н и ­ ем иглы через межостистый промежуток к задней поверхности т е л а п о з в о н к а и в н е д р е н и е м в н е г о на г л у б и н у до 10 м м . П е р е д введением контрастного вещества производят рентгеновский контроль за положением конца иглы. П р и с е р и й н о й В . ч е р е з иглу в т е ч е н и е 2—3 с е к в в о д я т 5—7 м л к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а . П е р в ы й с н и м о к д е л а ю т н а 1-й с е к у н д е после начала введения, а последующие — через каждую с е к в т е ч е н и е 7—8 с е к ( э к с п о з и ц и я — 0,05—0,07 с е к ) . В. о ц е н и в а ю т по выявлению н а р у ш е н и й венозного оттока в системе внутренних и наружных венозных сплетений. «Обрыв» в е н о з н ы х сосудов обоих внутренних и заднего наружного спле­ т е н и я на у р о в н е п о в р е ж д е н н о г о п о з в о н к а с в и д е т е л ь с т в у е т о гру­ бом с д а в л е н и и и л и р а з р ы в е в е н с в о з м о ж н ы м ф о р м и р о в а н и е м о б о л о ч е ч н ы х гематом. П р о к с и м а л ь н е е уровня п о в р е ж д е н и я отмечается застойное расширение коллатеральных венозных сосудов. С т е п е н ь н а р у ш е н и й в е н о з н о г о к о н т у р и р о в а н и я о т р а ж а е т выраженность спинальной компрессии при ПСМТ.

В . п о к а з а н а для выявления сдавления спинного мозга при повреждениях п о з в о н о ч н и к а на л ю б о м уровне и в л ю б ы е с р о к и после травмы. П р о т и в о п о к а з а н и е м к В. являются непере­ носимость йодистых препаратов, проба на которую производится н а к а н у н е и с с л е д о в а н и я путем в н у т р и в е н н о г о введения I мл контрастного вещества, а также тяжелые заболевания печени и почек. Следует у к а з а т ь , ч т о м и е л о г р а ф и я с в о д о р а с т в о р и м ы м и к о н ­ трастными веществами, а также М Р Т потеснили веноспондилографию. Е. И. Бабиченко В Е Н Т Р И К У Л О Г Р А Ф И Я — р е н т г е н о л о г и ч е с к и й м е т о д исследова­ н и я желудочковой системы головного мозга, состоящий в непос­ р е д с т в е н н о м в в е д е н и и р е н т г е н о к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а п р и пун­ кции желудочка через фрезевое отверстие у взрослых и незаращенные ш в ы и роднички у детей. В з а в и с и м о с т и от ц е л е й и задач д и а г н о с т и к и о б ы ч н о в ы п о л ­ н я ю т п у н к ц и ю передних или задних рогов боковых желудочков. П у н к ц и ю переднего рога бокового желудочка производят в точке Кохера, которая расположена на 2 см кпереди от коронарного ш в а и на 2 см к н а р у ж и от с р е д и н н о - с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и черепа. П у н к ц и ю заднего рога осуществляет в точке Д е н д и (на 3 см в ы ш е и 3 см к п е р е д и от н а р у ж н о г о з а т ы л о ч н о г о б у г р а ) . Д л я и с с л е д о в а н и я желудочковой системы п о с л е в ы в е д е н и я 20—40 мл Ц С Ж в в о д я т 4 0 — 8 0 м л воздуха л и б о р е н т г е н о к о н т р а с т н ы й пре­ парат (позитивная вентрикулография) с последующей кранио­ графией. Метод используют для определения уровня окклюзии л и к в о р о п р о в о д я щ и х п у т е й и т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и г е м а т о м , абсцес­ сов, п о р э н ц е ф а л и й и других последствий и о с л о ж н е н и й Ч М Т . С внедрением в медицинскую практику методов неинвазивной в и з у а л и з а ц и и г о л о в н о г о м о з г а к в е н т р и к у л о г р а ф и ч е с к и м ис­ следованиям прибегают очень редко вследствие их травматичности, ч а с т ы х о с л о ж н е н и й и о г р а н и ч е н н о й и н ф о р м а т и в н о с т и . А. Н. Лебедев В Е Н Т Р И К У Л О П У Н К Ц И Я (ВП) — прокол боковых желудочков ( Б Ж ) головного мозга с диагностической и лечебной целью. П о к а з а н и я : 1) измерение внутрижелудочкового давления; 2) сравнительный анализ Ц С Ж (желудочковой и спинальной); 3) проведение п р о б ы на наличие о к к л ю з и и БЖ — проба Арендта; 4 ) в ы п о л н е н и е в е н т р и к у л о г р а ф и и ; 5 ) с р о ч н о е у с т р а н е н и е ок­ клюзии л и к в о р н ы х путей; 6) длительное наружное д р е н и р о в а н и е Б Ж ; 7) наложение в е н т р и к у л о ц и с т е р н о с т о м и и и вентрикулоатр и о с т о м и и ; 8) о т м ы в а н и е крови при внутрижелудочковых крово­ излияниях; 9) дренирование гнойной Ц С Ж и введение н е й р о тропных антибиотиков в БЖ при вентрикулитах.

Т е х н и к а В П — п о д м е с т н о й а н е с т е з и е й ( у д е т е й п о д нар­ козом) наносят фрезевое отверстие, крестообразно вскрывают т в е р д у ю м о з г о в у ю оболочку, к о а г у л и р у ю т м е с т о п у н к ц и и к о р ы . С п е ц и а л ь н о й к а н ю л е й с м а н д р е н о м и л и л ю м б а л ь н о й и г л о й с за­ тупленным концом вращательными движениями пунктируют в строго определенном направлении Б Ж , при этом появляется ощущение «проваливания». В П переднего рога Б Ж п р о в о д я т и з фрезевого отверстия в точке К о х е р а (см. Вентрикулография). К а н ю л ю продвигают в сагиттальной плоскости на воображаемую л и н и ю , с о е д и н я ю щ у ю наружные слуховые проходы. Глубина п у н к ц и и о б ы ч н о 5—5,5 с м . ВП з а д н е г о р о г а Б Ж п р о в о д я т из фре­ з е в о г о о т в е р с т и я в т о ч к е Д е н д и . К а н ю л ю о р и е н т и р у ю т н а наруж­ н ы й угол г л а з н и ц ы э т о й ж е с т о р о н ы . Глубина п у н к ц и и о б ы ч н о 6—7 с м . В П н и ж н е г о р о г а Б Ж п р о в о д я т и з т о ч к и , р а с п о л о ж е н н о й на 3 см в ы ш е и 3 см к з а д и от н а р у ж н о г о с л у х о в о г о п р о х о д а . Д в и ж е н и е канюли строго перпендикулярно поверхности твердой м о з г о в о й о б о л о ч к и . Глубина п у н к ц и и о б ы ч н о д о 4 с м . О с л о ж н е н и я В П : 1 ) п о в р е ж д е н и е сосуда к о р ы м о з г а — к р о в о т е ч е н и е о с т а н а в л и в а ю т т р а д и ц и о н н ы м и п р и е м а м и , 2 ) не­ попадание в БЖ при наличии объемного полушарного процес­ са — н е о б х о д и м о и з м е н и т ь н а п р а в л е н и е д в и ж е н и я к а н ю л и с учетом в е р о я т н о й д е ф о р м а ц и и БЖ или произвести ВП с про­ т и в о п о л о ж н о й стороны, 3) повреждение сосудистых с п л е т е н и й БЖ — необходимо отмыть кровь из желудочков, парентерально ввести г е м о с т а т и к и . . Б. А.

Самотокин

В Ы З В А Н Н Ы Е П О Т Е Н Ц И А Л Ы ( В П ) - электрическая актив­ ность Ц Н С в о т в е т н а р а з д р а ж е н и е п е р и ф е р и ч е с к и х о т д е л о в различных анализаторов. Для оценки тяжести и локализации п о в р е ж д е н и я м о з г а п р и Ч М Т н а и б о л е е ш и р о к о п р и м е н я ю т ме­ т о д ы а н а л и з а к о р о т к о л а т е н т н ы х акустических и с о м а т о с е н с о р н ы х В П . Э т о о б у с л о в л е н о т е м , что к о р о т к о л а т е н т н ы е В П , в от­ л и ч и е от ВП других модальностей, менее чувствительны к н а р к о т и ч е с к и м п р е п а р а т а м , п р и м е н я е м ы м п р и и н т е н с и в н о й те­ р а п и и , о н и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы у б о л ь н ы х в к о м а т о з н о м состо­ я н и и , о с о б е н н о д л я о ц е н к и п о в р е ж д е н и я с п е ц и ф и ч е с к и х восходя­ щих путей. Д л я анализа акустических стволовых ВП используют показа­ т е л и м е ж п и к о в ы х л а т е н т н о с т е й ( I — I I I , I I I — V , I—V п и к и ) , а также три составляющих комплекса: медленная волна, периоди­ ческая волна, отставленная волна. П р и ч и н о й грубого и з м е н е н и я и л и о т с у т с т в и я а к у с т и ч е с к и х с т в о л о в ы х В П м о ж е т б ы т ь н е п о с р е д с т в е н н о е п о в р е ж д е н и е пер­ вичного слухового анализатора (перелом пирамиды в и с о ч н о й к о с т и , к р о в о и з л и я н и е в с р е д н е е ухо).

При анализе соматосенсорных ВП используют показатели ц е н т р а л ь н о г о в р е м е н и п р о в е д е н и я , а м п л и т у д у и п л о щ а д ь перво­ г о к о р к о в о г о ответа. В а ж н о е з н а ч е н и е п р и о б р е т а е т а н а л и з к о р о т к о л а т е н т н ы х со­ матосенсорных ВП при повреждениях периферических нервов ( с м . Электродиагностика при ТПН). А. А. Потапов В Ы Ч И С Л И Т Е Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А Ч М Т (ВД) - м е т о д оцен­ ки в о з м о ж н ы х альтернатив п р и диагностике путем математиче­ ских манипуляций с формализованными данными обследования пациента. Простым примером ВД является оценка нарушения с о з н а н и я с п о м о щ ь ю ш к а л ы к о м ы Глазго ( Ш К Г ) п р и Ч М Т . Сум­ мируя ф о р м а л и з о в а н н ы е показатели трех неврологических симптомов, определяют соответствующее значение ШКГ. Далее по этому значению с помощью простого правила (граничные з н а ч е н и я Ш К Г , соответствующие р а з н ы м с о с т о я н и я м ) определя­ ют одно из состояний (сопор, кома и др.). Б о л е е с о в е р ш е н н ы е п р о ц е д у р ы В Д н е с в о д я т задачу к одно­ м е р н о й ш к а л е , а р а с с м а т р и в а ю т к а ж д ы й п р е ц е д е н т в «простран­ стве» м н о г и х н е з а в и с и м ы х п о к а з а т е л е й ( в о з м о ж н о , и ш к а л ) . Общее направление в кибернетике, связанное с созданием и применением подобных вычислительных процедур, называют распознаванием образов. Различают двухальтернативную и м н о г о а л ь т е р н а т и в н у ю д и а г н о с т и к у ( в п е р в о м случае н а д о в ы б р а т ь о д и н и з двух в о з м о ж н ы х в а р и а н т о в д и а г н о з а , в о в т о р о м — и з не­ скольких). П о с к о л ь к у многоальтернативная задача сводится к ц е п о ч к е двухальтернативных, обычно детально описывают имен­ но последнюю. В о с н о в е ВД л е ж и т банк данных, с о д е р ж а щ и й с в е д е н и я о б о л ь ш о й г р у п п е п р е ц е д е н т о в (т. е . з н а ч е н и я всех и с п о л ь з у е м ы х п о к а з а т е л е й ) , в к л ю ч а ю щ е й с л у ч а и о б е и х р а с с м а т р и в а е м ы х аль­ т е р н а т и в ( к о т о р ы е будем о б о з н а ч а т ь А и Б ) . К а ж д ы й и з содержа­ щихся в банке прецедентов с математической точки зрения представляет собой набор значений показателей («координат»), и л и иначе — точку в некотором многомерном «пространстве» п о к а з а т е л е й . Е с т е с т в е н н о п р е д с т а в л е н и е , ч т о т о ч к и , соответству­ ю щ и е к а ж д о й из двух а л ь т е р н а т и в А и Б, о б р а з у ю т д о с т а т о ч н о п л о т н ы е д в а «облака», к о т о р ы е могут б ы т ь о т д е л е н ы друг о т друга некоторой поверхностью (обычно рассматривают разделяющую «плоскость»). Положение этой плоскости по д а н н ы м имеющего­ ся банка определяется заранее. П р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е , к о г д а т р е б у е т с я опре­ д е л и т ь , к к а к о й и з двух а л ь т е р н а т и в следует о т н е с т и к о н к р е т ­ н ы й н о в ы й ( н е с о д е р ж а щ и й с я в б а н к е д а н н ы х ) с л у ч а й , поступа­ ют следующим образом: вычисляют, как расположена с о о т в е т с т в у ю щ а я ему т о ч к а в «пространстве» п о к а з а т е л е й о т н о с и -

тельно разделяющей «плоскости». Если она находится в том п о л у п р о с т р а н с т в е , где б о л ь ш и н с т в о п р е ц е д е н т о в а л ь т е р н а т и в ы А , то эта альтернатива п р и н и м а е т с я и для анализируемого н о в о г о с л у ч а я . В п р о т и в н о м случае п р и н и м а е т с я а л ь т е р н а т и в а Б . О п и с а н н а я п р о ц е д у р а дает д о в о л ь н о п р и б л и з и т е л ь н о представ­ л е н и е о ВД. В действительности существует большое разнообра­ зие алгоритмов, отличающихся особенностями расположения разделяющей «плоскости». Отдельно в ряду математических процедур диагностики стоят так называемые экспертные консультативные системы. Этим и м е н е м о б ъ е д и н е н ы м а т е м а т и ч е с к и е с р е д с т в а , к о т о р ы е я в н о ис­ пользуют некоторые эвристические правила построения диагно­ стических выводов, внесенные в компьютер от имени экспер­ тов-диагностов на этапе создания систем. Если пренебречь н е с у щ е с т в е н н ы м и деталями, то н а п о л н е н и е к о м п ь ю т е р а «знани­ я м и » о в ы б о р е а л ь т е р н а т и в н а э т а п е с о з д а н и я с и с т е м ы осуще­ ствляется в процессе длительных диалогов между специалистом по и н ф о р м а т и к е и в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н ы м и врачами. Выяс­ няются типовые правила, которыми руководствуются диагносты, н а и б о л е е в а ж н ы е д л я н и х п о к а з а т е л и , с п е ц и ф и ч е с к а я л о г и к а вы­ в о д а . Все п о л у ч е н н ы е с в е д е н и я и н т е г р и р у ю т с я в н е к о т о р у ю б а з у знаний. На этапе эксплуатации экспертной системы компьютер как бы пытается смоделировать вопросы и выводы, которые бы и с п о л ь з о в а л и с ь э к с п е р т а м и . В э т о м случае ВД с в о д и т с я к опре­ д е л е н и ю наиболее подходящей к исследуемому случаю « ц е п о ч к и вывода», результатом которой является диагноз в рассматривае­ м о м к о н к р е т н о м случае. ВД призвана обеспечить по крайней мере предварительную д и а г н о с т и к у и у с т а н о в л е н и е групп р и с к а п р и м а с с о в о м обследо­ в а н и и н а с е л е н и я п р и н е д о с т а т к е с п е ц и а л и с т о в к о н к р е т н о г о про­ ф и л я ( д и с п а н с е р и з а ц и я , э п и д е м и и , с т и х и й н ы е бедствия и т. п.). О с о б о е з н а ч е н и е м о г у т и м е т ь э к с п е р т н ы е к о м п ь ю т е р н ы е систе­ м ы В Д , к о т о р ы е могут р а с с м а т р и в а т ь с я к а к с р е д с т в а ф о р м и р о ­ вания типовых рекомендаций по п р и н я т и ю необходимых мер в самых р а з н о о б р а з н ы х конкретных ситуациях, которые могут встретиться в ж и з н и . Оснащение бригад скорой п о м о щ и , специ­ альных спасательных отрядов, в о е н н о - м е д и ц и н с к и х подразделе­ н и й , служб м и л и ц и и и ГАИ п о р т а т и в н ы м и м и к р о к а л ь к у л я т о р а ­ ми с соответствующими встроенными д и а г н о с т и ч е с к и м и программами должно существенно повысить оперативность, а з н а ч и т , в о м н о г и х случаях и э ф ф е к т и в н о с т ь п о м о щ и п о с т р а д а в ­ шим. В Д м о ж е т б ы т ь п о л е з н а и д л я о п ы т н ы х с п е ц и а л и с т о в д л я со­ поставления собственных выводов с диагнозом, о с н о в а н н ы м на большом числе прецедентов, содержащихся в памяти компью­ тера. С. М. Бородкин

ДИАГНОСТИКА Н Е Й Р О Т Р А В М Ы ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ. П р и м е н е н и е различных методов интраоперационного распозна­ вания очаговых повреждений и компрессии головного мозга у б о л ь н ы х с т я ж е л о й Ч М Т п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь х а р а к т е р и зако­ н о м е р н о с т и и з м е н е н и й в з о н е п о р а ж е н и я , в ы я в и т ь с т е п е н ь вы­ раженности и т о п о г р а ф и ю этих и з м е н е н и й в м о м е н т о п е р а ц и и и п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е . О с н о в н ы м и т р е б о в а н и я м и к мето­ д а м я в л я ю т с я в ы с о к а я и н ф о р м а т и в н о с т ь , б е з в р е д н о с т ь , доступ­ ность и простота в ы п о л н е н и я . О п е р а ц и о н н а я м и к р о с к о п и я . Н а о с н о в а н и и плано­ м е р н о г о о с м о т р а о п е р а ц и о н н о г о п о л я с и с п о л ь з о в а н и е м опти­ мальных оперативных доступов к р а з л и ч н ы м отделам головного мозга, а также п р и м е н е н и я оптических устройств достигается в о з м о ж н о с т ь в ы я в л е н и я х а р а к т е р а , р а с п р о с т р а н е н н о с т и и степе­ н и в ы р а ж е н н о с т и п о в р е ж д е н и й т к а н и мозга. Эти д а н н ы е явля­ ются отправными в определении дальнейшей тактики интраопе­ рационного исследования и выбора объема оперативного вмешательства. К о н т а к т н а я т е р м о з н ц е ф а л о м е т р и я. М е т о д базиру­ ется на регистрации отличий температур участков мозга, причем важно определение не только абсолютных значений температуры, но и о д н о м о м е н т н а я р е г и с т р а ц и я ее р а з н и ц ы в 2 т о ч к а х . Д л я из­ м е р е н и я т е м п е р а т у р ы и с п о л ь з у ю т р а з л и ч н ы е м о д и ф и к а ц и и ме­ тодики высокочувствительно полупроводниковой электро­ термометрии. Площадь измерения ограничена размерами к о н ц е в о й п о в е р х н о с т и т е р м о д а т ч и к а . Т е м п е р а т у р а т в е р д о й моз­ говой оболочки над гематомами, независимо от темпа их течения (острого, п о д о с т р о г о , х р о н и ч е с к о г о ) , п о н и ж е н а п о с р а в н е н и ю с у ч а с т к а м и в н е п р о е к ц и и с к о п л е н и й к р о в и (33,9 + О, Г С ) ; наи­ б о л е е в ы с о к а я т е м п е р а т у р а с р е д и всех ф о р м к о м п р е с с и и м о з г а о т м е ч а е т с я в п р о е к ц и и о ч а г о в р а з м о з ж е н и я (36,5—37,3°С). С а м о ч а г р а з м о з ж е н и я и его п е р и ф о к а л ь н а я з о н а х а р а к т е р и з у ю т с я т е м п е р а т у р н ы м г р а д и е н т о м (0,6—1,5°С), ч т о п о з в о л я е т у т о ч н и т ь г р а н и ц ы очага и объективизировать объем оперативного вмеша­ тельства. Радиотермометрия головного мозга позволяет использовать к о н т а к т н ы й с п о с о б з о н д и р о в а н и я с о б с т в е н н о г о его и з л у ч е н и я . В ы с о к а я р а з р е ш а ю щ а я с п о с о б н о с т ь д а н н о г о метода и т е п л о в и д е ­ н и я п о з в о л я е т у т о ч н я т ь т о п о г р а ф и ю , р а з м е р ы и г р а н и ц ы внутри­ черепных гематом и очагов размозжений. Наиболее информатив­ но при травматической патологии, в том числе при внутримозговых процессах, исследование с твердой мозговой оболочки. Ф л у о р е с ц е н т н а я к а р о т и д н а я АГ. М е т о д о с н о в а н н а р е г и с т р а ц и и я р к о - ж е л т о г о с в е ч е н и я н е и з м е н е н н ы х п и а л ь н ы х со­ судов, м о з г о в о г о в е щ е с т в а п р и отсутствии с в е ч е н и я в патологиче­ с к и и з м е н е н н ы х сосудах и м о з г о в о м в е щ е с т в е в о п р е д е л е н н о м

световом спектре при введении флуорохрома в сонную артерию. Наилучший э ф ф е к т флуоресценции дает натриевая соль флуор е с ц е и н а в 0,2—1% растворах. Р е г и с т р а ц и ю осуществляют с помощью фото-кинокамер. О к р а ш и в а н и е мозговой т к а н и . Для окрашивания очагов ушиба и р а з м о з ж е н и я мозга с ц е л ь ю определения с т е п е н и п о в р е ж д е н и я и г р а н и ц его и с п о л ь з у ю т к и с л ы й к р а с и т е л ь д и м и ф е н - г о л у б о й . В о в р е м я о п е р а ц и и в о в н у т р е н н ю ю с о н н у ю арте­ р и ю вводят 5 мл 0,5% раствора н о в о к а и н а , а затем м е д л е н н о (1 м л / м и н ) 3—5 мл 10% р а с т в о р к р а с и т е л я . В п е р в ы е 2 сут. п о с л е травмы д и м и ф е н - г о л у б о й окрашивает н е ж и з н е с п о с о б н ы е т к а н и в о ч а г е , а в п о с л е д у ю щ и е 3—15 сут. о к р а ш и в а е т с я л и ш ь погра­ н и ч н а я з о н а вокруг очага, ч т о п о з в о л я е т у т о ч н и т ь г р а н и ц ы и о б ъ е м хирургического вмешательства. Исследование локального мозгового крово­ т о к а п о л я р о г р а ф и ч е с к и м методом по клиренсу водорода. В основе метода лежит полярографическая регистрация о ч и щ е н и я т к а н и от водорода после его и н г а л я ц и и . Водород о п р е д е л я ю т с помощью имплантированных в мозговое вещество электродов. М е т о д п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь о т с у т с т в и е к р о в о т о к а в з о н е де­ с т р у к ц и и м о з г о в о й т к а н и и р а з л и ч н о й е г о и н т е н с и в н о с т и в об­ ласти очага размозжения или ложе удаленной гематомы. Наибо­ лее информативен при исследовании в послеоперационном периоде. Э Э Г в о в р е м я о п е р а ц и и р е г и с т р и р у ю т с в н у т р и к о ж н ы х иголь­ ч а т ы х э л е к т р о д о в б и п о л я р н о , Э К о Г — с п о м о щ ь ю э л е к т р о д о в , на­ кладываемых на поверхность к о р ы головного мозга. В начале операции фоновая картина ЭЭГ характеризуется угнетением или отсутствием альфа-ритма и появлением п о л и м о р ф н ы х медлен­ н ы х в о л н т е т а - и д е л ь т а - д и а п а з о н а . И р р и т а ц и я с т в о л о в ы х струк­ тур в ряде случаев маскирует л о к а л ь н ы е п р о я в л е н и я патологи­ ческого очага. Выраженность л о к а л ь н ы х и з м е н е н и й на Э К о Г р а з л и ч н а в п р е д е л а х о п е р а ц и о н н о г о п о л я . П р и э т о м р е з к о е угне­ тение биоэлектрической активности в сочетании с визуальной о ц е н к о й нейрохирурга определяют п о к а з а н и я к удалению очага р а з м о з ж е н и я мозга. И м п е д а н с о м е т р и я м о з г о в о й т к а н и — п р о в о д и т с я спе­ ц и а л ь н ы м и э л е к т р о д а м и - з о н д а м и и з п л а т и н ы д и а м е т р о м 0,1 м м , и з о л и р о в а н н ы м и по всей длине за и с к л ю ч е н и е м к о н ч и к а д л и н о й 1 м м . П р и м е н я ю т MOHO-, б и - и т е т р а п о л я р н ы й м е т о д ы и з м е р е н и я и м п е д а н с а и р а з л и ч н ы е ч а с т о т ы и з м е р и т е л ь н о г о т о к а . З о н д снаб­ жает ограничителями, позволяющими произаодить измерения в к о р е г о л о в н о г о м о з г а и н а л ю б о й ф и к с и р о в а н н о й г л у б и н е . Элек­ троды калибруют в изотоническом растворе. Результаты измере­ ний показывают существенные различия величин удельного и м п е д а н с а в о т н о с и т е л ь н о с о х р а н н ы х з о н а х м о з г а и в о ч а г е раз­ м о з ж е н и я — с н и ж е н и е удельного и м п е д а н с а и у м е н ь ш е н и е его

емкостной составляющей. По результатам оценки д и н а м и к и внеклеточной гидратации к о р ы белого вещества представляется возможным суждение об обратимости изменений гидратации мозга и прогнозирование течения посттравматического периода. Е. Н. Кондаков Д И С К О Г Р А Ф И Я (ДГ) — констрастирование межпозвонковых д и с к о в (МД) с ц е л ь ю и з у ч е н и я их п р и ж и з н е н н о г о м о р ф о л о г и ­ ческого состояния, определения трещин, травматической грыжи и емкости МД, а также воспроизведения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных повреждением диска. ДГ производят путем введения в д и с к т о н к о й иглы, через которую инъецируют йодсодержащее контрастное вещество, и д е л а ю т р е н т г е н о г р а м м ы с о о т в е т с т в у ю щ е г о отдела п о з в о н о ч н и к а в двух и л и б о л е е п р о е к ц и я х . К о н т р а с т н о е в е щ е с т в о в в о д я т д о з и рованно до эластического сопротивления М Д . По емкости диска о п р е д е л я ю т с т е п е н ь его разрыва. Н о р м а л ь н ы й ш е й н ы й д и с к в м е щ а е т до 0,2 мл ж и д к о с т и , грудной — до 0,3 м л , п о я с н и ч н ы й — д о 0,5 м л . О д н о в р е м е н н о п ы т а ю т с я в о с п р о и з в е с т и б о л е в ы е син­ дромы, которые формируются в связи с патологической импульсацией из р а з о р в а н н о г о диска. Такой д и с к многократно пропи­ тывают спирт-новокаиновым раствором для деструкции нервных окончаний, контактирующих с трещинами диска. Эта лечебная манипуляция (дерецепция МД) эффективно ликвидирует р е ф лекторно-болевые проявления разрыва М Д . П у н к ц и ю МД производят р а з л и ч н ы м и способами, в зависи­ м о с т и от у р о в н я и с у ч е т о м в з а и м о о т н о ш е н и я д и с к а с п р и л е ж а ­ щ и м и н е р в н о - с о с у д и с т ы м и о б р а з о в а н и я м и и в н у т р е н н и м и орга­ н а м и . Н а ш е й н о м у р о в н е иглу в в о д я т ч е р е з п а р а ф а р и н г е а л ь н о е к л е т ч а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о ( п е р е д н е б о к о в ы м д о с т у п о м ) , н а груд­ н о м уровне — боковым п а р а м е н и н г е а л ь н ы м доступом, на пояс­ ничном уровне — задним трансдуральным доступом. П о к а з а н и я д л я Д Г п р и т р а в м е п о з в о н о ч н и к а : 1 ) подозре­ ние на разрыв М Д ; 2) определение зависимости рефлекторноболевых с и н д р о м о в от патологической и м п у л ь с а ц и и из повреж­ д е н н о г о д и с к а ; 3) п о д о з р е н и е на острую травматическую грыжу М Д ; 4 ) д л я п о с л е д у ю щ е й д е р е ц е п ц и и р а з о р в а н н ы х д и с к о в , от­ ветственных за ф о р м и р о в а н и е болевых синдромов. В н а с т о я щ е е в р е м я п р и н а л и ч и и М Р Т н е т н е о б х о д и м о с т и при­ м е н е н и я ДГ в диагностических целях п р и П С М Т . А. А. Луцик И М М У Н О Л О Г И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е ( И И ) . Ч М Т вызы­ вает р а з н о о б р а з н ы е и м м у н н ы е н а р у ш е н и я , о б у с л о в л и в а ю щ и е воз­ н и к н о в е н и е о с л о ж н е н и й , а н е р е д к о о п р е д е л я ю щ и е е е и с х о д . По­ э т о м у в а ж н о с в о е в р е м е н н о е изучение и м м у н н о г о статуса п р и Ч М Т с целью коррекции нарушений.

В ы д е л е н и е ч и с т о й с у с п е н з и и л и м ф о ц и т о в к р о в и : л у ч ш и м со­ в р е м е н н ы м методом по чистоте выделения и по сохранению исходного соотношения Т и В лимфоцитов является разделение к р о в и в г р а д и е н т е п л о т н о с т и ф и к о л а - г и п а к а (или в е р о г р а ф и н а ) . На первом этапе изучают общее абсолютное и относительное к о л и ч е с т в о и м м у н о к о м п е т е н т н ы х к л е т о к Т- и В - л и м ф о ц и т о в и субпопуляций Т - л и м ф о ц и т о в (Т-хелперов и Т-супрессоров). В остром периоде ЧМТ, в зависимости от степени тяжести, наблю­ дается достоверная Т - л и м ф о п е н и я , обусловленная с н и ж е н и е м преимущественно теофиллин-резистентных клеток (Т-хелперов). Изменяется взаимоотношение иммунорегуляторных клеток (Тх е л п е р о в и Т - с у п р е с с о р о в ) . П о д с ч е т к о л и ч е с т в а п о п у л я ц и й им­ мунокомпетентных клеток в периферической крови производится м е т о д о м с п о н т а н н о г о р о з е т к о о б р а з о в а н и я , а с у б п о п у л я ц и й — по их ч у в с т в и т е л ь н о с т и к т е о ф и л л и н у . О д н и м и з показателей иммунологической защиты п р и Ч М Т является уровень иммуноглобулинов сыворотки крови. Повыше­ н и е у р о в н я иммуноглобулинов М, G, А отражает п е р в и ч н ы й и м м у н н ы й ответ на ЧМТ. С н и ж е н и е содержания иммуноглобу­ л и н а G х а р а к т е р и з у е т у м е н ь ш е н и е п р о т и в о и н ф е к ц и о н н о й за­ щ и т ы . К о л и ч е с т в е н н о е о п р е д е л е н и е и м м у н о г л о б у л и н о в сыворот­ к и к р о в и п р о в о д я т м е т о д о м и м м у н о д и ф ф у з и и в геле. Подсчет относительного количества нейтрофилов, фагоцити­ рующих частицы латекса (фагоцитарная активность л е й к о ц и т о в — Ф А Л ) , в п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и п о з в о л я е т о ц е н и т ь с т е п е н ь не­ с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и т ы организма. К о м п л е к с н а я о ц е н к а прово­ димых иммунологических методик в д и н а м и к е течения Ч М Т п о з в о л я е т н е т о л ь к о о ц е н и т ь н а р у ш е н и я и м м у н н о г о статуса, н о и п р о г н о з и р о в а т ь вероятность в о з н и к н о в е н и я в т о р и ч н ы х гной­ ных осложнений. Прогрессирующая Т-лимфопения, преимуще­ с т в е н н о з а счет с н и ж е н и я Т - х е л п е р о в , у м е н ь ш е н и е с о д е р ж а н и я иммуноглобулина О G и нарастающее падение ФАЛ позволяют с б о л ь ш е й с т е п е н ь ю в е р о я т н о с т и п р е д п о л а г а т ь в о з н и к н о в е н и е вто­ ричных гнойных осложнений. П р и отклонениях в анализах первого этапа проводятся более с л о ж н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е иммунологические тесты, характери­ зующие развитие процессов специфической нейросенсибилизац и и в ответ на ЧМТ. Изучается уровень и д и н а м и к а в ы р а б о т к и п р о т и в о м о з г о в ы х антител ( П М А ) и ц и р к у л и р у ю щ и х и м м у н н ы х комплексов ( Ц И К ) в периферической крови, степень клеточной нейросенсибилизации. Длительная циркуляция П М А и Ц И К в к р о в и г о в о р и т о п р о д о л ж а ю щ е м с я п о с т у п л е н и и м о з г о в ы х анти­ генов в кровь. О д н и м из высокочувствительных и специфических методов изучения гиперчувствительности к мозговым антигенам является реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с мозговым антигеном.

Исходно высокий уровень клеточной нейросенсибилизации (по Р Т М Л ) , п о в т о р н о н а р а с т а ю щ и й п р о ц е с с в ы р а б о т к и П М А и Ц И К характеризуют вторичное аутоагрессивное повреждение мозга и позволяют прогнозировать прогредиентное течение ЧМТ. В. И. Горбунов И Н Ф У З И О Н Н О Д Р Е Н А Ж Н Ы Е Т Е С Т Ы ( И Д Т ) — в в е д е н и е с по­ мощью люмбальной или вентрикулярной перфузии в ликворное пространство изотонического раствора с известными скоростью и о б ъ е м о м н а т р и я хлорида ж и д к о с т и . П р и э т о м путем математи­ ческой обработки данных вычисляют различные параметры ликвородинамики. Чаще используют только люмбальную п у н к ц и ю . И Д Т позволяют определить среднее давление Ц С Ж в покое, градиент упругости, с о п р о т и в л е н и е оттоку Ц С Ж , среднее внутр и с и н у с н о е д а в л е н и е . М о н и т о р и н г В Ч Д в т е ч е н и е 2 4 ч а с . посред­ ством и н т р а в е н т р и к у л я р н о г о катетера в к л ю ч а е т о п р е д е л е н и е с р е д н е г о и н т р а в е н т р и к у л я р н о г о д а в л е н и я в п о к о е , амплитуду в о л н п у л ь с — д а в л е н и е , а м п л и т у д у и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь В — в о л н , ко­ торые определяются как повторные флюктуации давления с ч а с т о т о й 1—2 в м и н в т е ч е н и е 10 м и н . Б о л ю с н о е в в е д е н и е жид­ кости и выведение Ц С Ж из желудочков в остром периоде Ч М Т используют при мониторинге ВЧД. Количественное определение параметров ликвородинамики позволяет обосновать показания к шунтирующим операциям, в первую очередь у больных с нормотензивной гидроцефалией, а также п р и подборе клапана шунтирующей системы по сдавлению и пропускной способности. В. А. Лошаков К О М П Ь Ю Т Е Р Н А Я Т О М О Г Р А Ф И Я (КТ) головы — метод при­ ж и з н е н н о й визуализации головного мозга, внутричерепных про­ с т р а н с т в , а т а к ж е к о с т е й и м я г к и х п о к р о в о в . О с н о в а н н а полу­ ч е н и и «среза» г о л о в ы б о л ь н о г о п у т е м о б р а б о т к и с п о м о щ ь ю Э В М данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего коллимированного пучка рентгеновских лучей. Э В М выполняет математическую р е к о н с т р у к ц и ю вычислен­ н ы х к о э ф ф и ц и е н т о в а б с о р б ц и и ( К А ) и и х п р о с т р а н с т в е н н о е рас­ п р о с т р а н е н и е н а м н о г о к л е т о ч н о й м а т р и ц е с п о с л е д у ю щ е й транс­ ф о р м а ц и е й в виде черно-белого или цветного изображения на э к р а н е д и с п л е я . И з о б р а ж е н и е среза имеет большое количество п о л у т о н о в , з а в и с я щ и х о т р а з л и ч и й КА. К а р т и н а в о с п р о и з в о д и т с я на матрице, размеры которой зависят от конструкции аппарата с с о о т в е т с т в у ю щ е й в е л и ч и н о й к л е т к и (pixel). К а ж д ы й pixel и м е е т с в о й н о м е р и КА (от 80 х 80 до 640 х 640 к л е т о к ) . У в е л и ч е н и е м а т р и ц ы наряду с увеличением количества детекторов и плотно­ сти их расстановки повышает разрешающую способность метода.

К А о б о з н а ч а е т с я о т н о с и т е л ь н ы м и е д и н и ц а м и п о ш к а л е (еди­ н и ц ы Х а у н с ф и л д а — Н ) . Ш к а л а с о с т а в л е н а не в с о о т в е т с т в и и с ф и з и ч е с к и м и замерами КА, а сравнивает КА различных т к а н е й с поглощающей способностью воды. Д и а п а з о н шкалы плотнос­ тей в н а с т о я щ е е время составляет + 1 0 0 0 Н, за 0 п р и н я т КА воды. К Т стала в е д у щ и м м е т о д о м д и а г н о с т и к и Ч М Т . У ш и б ы м я г к и х т к а н е й г о л о в ы н а К Т характеризу­ ются местным утолщением их с у м е р е н н ы м очаговым повыше­ нием плотности, указывающим на пропитывание ушибленных т к а н е й кровью. Если срез с к а н и р о в а н и я совпадает с п р о с в е т о м раневой полости или пересекает раневой канал под углом, то имеется возможность уточнить глубину повреждения мягких тканей, определить степень их и м б и б и ц и и кровью и установить проекционные соотношения с переломами костей черепа. Подапоневротические г е м а т о м ы л е г к о отличают­ ся от ушибов мягких покровов головы и подкожных с к о п л е н и й Ц С Ж и л и г н о я , т . к . и м е ю т более в ы с о к и й К А . Л и н е й н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а л и ш ь тогда ч е т к о визу­ а л и з и р у ю т с я н а КТ, к о г д а с о п р о в о ж д а ю т с я с м е щ е н и е м к р а е в п о о т н о ш е н и ю д р у г к д р уг у. К о с т н ы е ф р а г м е н т ы в д а в л е н н о г о п е р е л о м а определяются в том случае, если о н и р а с п о л а г а ю т с я п о д углом к плоскости среза. П р и этом имеется в о з м о ж н о с т ь оценивать степень вдавления и размер вдавленного перелома. О п т и м а л ь н о в ы б р а н н ы е уровень и ш и р и н а «окна» п о з в о л я ю т о п р е д е л и т ь глубину и н а п р а в л е н и е р а н е в о г о к а н а л а , т о п о г р а ф и ч е ­ с к и е с о о т н о ш е н и я м е ж д у р а н а м и м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы и вдав­ л е н н ы м и переломами черепа. В полости раневого канала с помо­ щ ь ю целенаправленного с к а н и р о в а н и я выявляют и н о р о д н ы е тела, к о с т н ы е о т л о м к и , воздух, а т а к ж е с к о п л е н и е к р о в и и Ц С Ж . Острые эпидуральные г е м а т о м ы (ЭГ) характери­ зуются двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышен­ н о й п л о с к о с т и , п р и л е г а ю щ е й к своду ч е р е п а . В о з м о ж н о образова­ ние ЭГ атипичной формы: серповидной, двойной линзообразной, неправильной, сливной распространенной, а также множествен­ н ы х ЭГ, п р и л е г а ю щ и х к своду ч е р е п а с о б е и х с т о р о н . Т а к а я вариа­ бельность зависит от характера и места кровотечения, объема и з л и в ш е й с я к р о в и . Э Г с р о к о м б о л е е 2 н е д . и л и ЭГ, с о д е р ж а щ и е с в е ж у ю н е с в е р н у в ш у ю с я к р о в ь , могут и м е т ь о д и н а к о в у ю с моз­ г о м п л о т н о с т ь . В э т и х случаях м о ж е т в и з у а л и з и р о в а т ь с я с м е щ е н ­ н а я т в е р д а я м о з г о в а я о б о л о ч к а ( Т М О ) , и н о г д а т о л ь к о п о с л е внут­ ривенного введения контрастного вещества. Толщина ЭГ зависит от эластичности Т М О , к о н ф и г у р а ц и и костей черепа. Это объяс­ н я е т тот факт, что л о б н ы е и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы е ЭГ и м е ю т наибольшую толщину. Острые субдуральные г е м а т о м ы (СГ) характери­ зуются серповидной зоной гомогенного п о в ы ш е н и я плотности. В б о л ь ш и н с т в е случаев С Г р а с п р о с т р а н я ю т с я н а все п о л у ш а р и е и л и

б о л ь ш у ю его ч а с т ь . Н е р е д к о С Г могут б ы т ь д в у с т о р о н н и м и , а также распространяться на межполушарную щель и на намет мозжечка. КА острой ЭГ выше плотности СГ вследствие смеши­ в а н и я п о с л е д н и х с Ц С Ж и / и л и д е т р и т о м . П о э т о й п р и ч и н е внут­ р е н н и й к р а й о с т р о й и л и п о д о с т р о й СГ, п о в т о р я я р е л ь е ф повер­ х н о с т и п р и л е г а ю щ е г о мозга, и м е е т н е ч е т к и й к о н т у р . С о в р е м е н е м в р е з у л ь т а т е р а з ж и ж е н и я с о д е р ж и м о г о СГ, р а с п а д а п и г м е н т о в к р о в и п р о и с х о д и т п о с т е п е н н о е с н и ж е н и е е е п л о т н о с т и , затруд­ н я ю щ е е д и а г н о с т и к у , о с о б е н н о в тех случаях, к о г д а К А и з м е н е н ­ н о й к р о в и и о к р у ж а ю щ е г о м о з г о в о г о в е щ е с т в а с т а н о в я т с я оди­ н а к о в ы м и . И з о д е н с и в н ы м и СГ с т а н о в я т с я в т е ч е н и е 1—6 н е д . Д и а г н о з о с н о в ы в а е т с я н а в т о р и ч н ы х п р и з н а к а х , к к о т о р ы м от­ н о с я т с д а в л е н и е и л и м е д и а л ь н о е с м е щ е н и е к о н в е к с и т а л ь н ы х су­ барахноидальных борозд, сужение гомолатерального б о к о в о г о ж е л у д о ч к а и д и с л о к а ц и ю с р е д и н н ы х структур. П о с л е и з о д е н с н о й ф а з ы следует ф а з а п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и , в к о т о р о й К А излившейся крови приближается к плотности Ц С Ж . Встречается ф е н о м е н с е д и м е н т а ц и и СГ, н и ж н я я ч а с т ь к о т о р ы х в результате осаждения высокоплотных элементов крови имеет повышенную плотность, а верхняя — изоденсивная или имеет пониженную плотность. В зависимости от выраженности деструктивных и з м е н е н и й , п р и з н а к о в отека мозга, а также количества и з л и в ш е й с я крови в ы д е л я ю т с я 4 в и д а о ч а г о в ушиба мозга. Ушибы 1 - г о в и д а (ушиб мозга легкой степени) н а К Т характеризуются как зоны пониженной плотности вещества мозга, средние величины которой близки к томоденситометрич е с к и м п о к а з а т е л я м о т е к а м о з г а и в а р ь и р у ю т от 18 до 25 Н. Т а к о й в и д и з м е н е н и й м о з г о в о й т к а н и н е и с к л ю ч а е т н а л и ч и я в н е й то­ чечных кровоизлияний, для визуализации которых разрешающая с п о с о б н о с т ь КТ недостаточна. Ушибы мозга быстро подвергают­ с я о б р а т н о м у р а з в и т и ю . Л о к а л ь н ы й о т е к п р и у ш и б е л е г к о й сте­ п е н и м о ж е т б ы т ь т а к ж е и з о д е н с и в н ы м , и тогда д и а г н о з о с н о в ы ­ в а е т с я н а о б ъ е м н о м э ф ф е к т е , а т а к ж е результатах д и н а м и ч е с к о г о КТ-исследования. К у ш и б а м 2 - г о в и д а ( у ш и б м о з г а с р е д н е й с т е п е н и ) от­ н о с я т очаги к о н т у з и о н н о г о п о в р е ж д е н и я мозга в виде некомпак­ тно расположенных высокоплотных мелкоочаговых включений в з о н е п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и л и б о у м е р е н н о г о г о м о г е н н о г о повы­ ш е н и я п л о т н о с т и в очаге у ш и б а до 60 Н. О т м е ч е н н ы е и з м е н е н и я обычно подвергаются обратному развитию. Морфологически они соответствуют мелкоочаговым к р о в о и з л и я н и я м в зоне ушиба или умеренному геморрагическому п р о п и т ы в а н и ю мозговой т к а н и без грубой ее деструкции. У ш и б ы 3 - г о в и д а (очаги р а з м о з ж е н и я ) н а К Т проявля­ ю т с я з о н а м и н е о д н о р о д н о г о п о в ы ш е н и я п л о т н о с т и м о з г о в о г о ве­ щ е с т в а от 64 до 76 Н ( п л о т н о с т ь с в е ж и х сгустков к р о в и ) , ч е р е д у ю -

щ и м и с я с у ч а с т к а м и п л о т н о с т ь ю от 18 до 25 Н ( п л о т н о с т ь отеч­ н о й или р а з м о з ж е н н о й т к а н и ) . П р и з н а к и к о н т у з и о н н о г о пораже­ н и я этого вида свидетельствуют о н а л и ч и и р а з м о з ж е н н о й т к а н и в зоне ушиба, в которой объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови. Ушибы 4-го в и д а характеризуются е д и н и ч н ы м и или м н о ж е с т в е н н ы м и , ч а щ е м а с с и в н ы м и о ч а г а м и о к р у г л о й и л и оваль­ н о й ф о р м ы интенсивного гомогенного п о в ы ш е н и я плотности (64— 76 Н ) , что указывает на наличие в зоне к о н т у з и о н н о г о пораже­ н и я смеси ж и д к о й к р о в и и ее свертков с д е т р и т о м мозга, объем которого з н а ч и т е л ь н о уступает количеству и з л и в ш е й с я к р о в и (внутримозговые гематомы). Диффузное аксональное п о в р е ж д е н и е характе­ р и з у е т с я о б щ и м у в е л и ч е н и е м о б ъ е м а м о з г а в с л е д с т в и е набуха­ н и я (гиперемии) или генерализованного отека, а также нередко м е л к о о ч а г о в ы м и к р о в о и з л и я н и я м и в м о з о л и с т о м теле, с т в о л о в ы х и п е р и в е н т р и к у л я р н ы х структурах. К Т п о з в о л я е т судить о р е а к ц и я х м о з г а н а Ч М Т — в ы р а ж е н ­ ности отека, набухания, д и с л о к а ц и о н н ы х процессов, величине и с т е п е н и д е ф о р м а ц и и с у б а р а х н о и д а л ь н ы х щ е л е й , б а з а л ь н ы х ци­ стерн и ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы . П р и н а ч а л ь н о й д е ф о р м а ц и и с у п р а с е л л я р н о й ц и с т е р н ы в результате с м е щ е н и я к р ю ч к а г и п п о кампа или прямых извилин в ее полости при КТ выявляется дополнительное выпячивание. П р и грубой д е ф о р м а ц и и этой ц и с т е р н ы в с л е д с т в и е каудальной д и с л о к а ц и и и / и л и с м е щ е н и я о д н о й и л и о б е и х и з в и л и н г и п п о к а м п а в е е п о л о с т ь п р и К Т оп­ ределяются л и ш ь отдельные ф р а г м е н т ы ц и с т е р н ы ; если указан­ н ы е образования полностью тампонируют просвет супраселляр­ ной цистерны, она не визуализируется. П р и начальной деформации охватывающей цистерны отмечается ее сужение, которое может сочетаться с исчезновением щ е л и Б и ш а с одной и л и обеих с т о р о н и у м е н ь ш е н и е м ц и с т е р н а л ь н о г о угла. П р и в ы р а ж е н н о й д е ф о р м а ц и и цистерны в результате в ы п я ч и в а н и я и з в и л и н ы г и п п о к а м п а в т е н т о р и а л ь н у ю в ы р е з к у и с м е щ е н и я сред­ н е г о м о з г а , м о с т а в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у с п р и ж а т и е м нож­ к и м о з г а к н а м е т у м о з ж е ч к а п р о и с х о д и т и с ч е з н о в е н и е латераль­ ного отдела охватывающей ц и с т е р н ы и б о к о в о й ц и с т е р н ы моста с п р о т и в о п о л о ж н о й стороны; гомолатеральная часть охватываю­ щ е й ц и с т е р н ы , а также боковая ц и с т е р н а моста могут п р и этом н е и з м е н я т ь с я . П р и п о л н о м т а м п о н и р о в а н и и п о л о с т и охватываю­ щ е й ц и с т е р н ы с м е щ е н н ы м и г и п п о к а м п о в о й и з в и л и н о й и вали­ к о м мозолистого тела она на КТ не определяется. Нередко при выраженных нарушениях внутричерепных объемных с о о т н о ш е н и й развивается д и с л о к а ц и о н н а я гидроцефа­ л и я вследствие перегиба водопровода мозга, сдавления каудального отдела I I I ж е л у д о ч к а и м е ж ж е л у д о ч к о в о г о о т в е р с т и я .

Роль КТ в диагностике острой Ч М Т исключительно велика, о д н а к о н е м е н е е о н а з н а ч и м а и п р и п о с л е д с т в и я х Ч М Т . В зави­ симости от характера и степени тяжести п а т о м о р ф о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й м о з г о в о й т к а н и , п о д о б о л о ч е ч н ы х п р о с т р а н с т в и же­ лудочковой системы, посттравматические очаговые и д и ф ф у з н ы е и з м е н е н и я , в ы я в л е н н ы е с п о м о щ ь ю КТ, р а з д е л е н ы н а 3 с т е п е н и : легкую, среднюю, тяжелую. П о с т т р а в м а т и ч е с к и е очаговые и з м е н е н и я ( П О И ) легкой степени характеризуются ограниченными зонами о д н о р о д н о г о п о н и ж е н и я п л о т н о с т и (20—28 Н) в к о р е и п о д к о р к о ­ вом белом веществе без четких границ, чаще в полюсно-базаль­ н ы х отделах л о б н ы х и в и с о ч н ы х д о л е й . Э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о л о к а л ь н о м р а з р е ж е н и и сосудистой сети, частичной д е м и е л и н и з а ц и и и и с к л ю ч а е т н а л и ч и е в э т и х з о н а х р у б ц о в о - с п а е ч н ы х из­ менений, к и с т о з н ы х п о л о с т е й , грубой а т р о ф и и . П О И средней степени характеризуются л о к а л ь н ы м и измене­ н и я м и (от 2,5 до 4,5 см в д и а м е т р е ) с б о л е е ч е т к о о г р а н и ч е н н ы м и у ч а с т к а м и п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и ( К А 18—25 Н) в к о р е и приле­ ж а щ е м белом веществе лобной, височной доли, занимая часть и л и весь ее полюс, достигая нередко передних или н и ж н и х рогов желудочковой системы. Более детальное исследование выявляет к о л ь ц е в и д н ы е т е н и и л и т я ж и с т ы е с т р у к т у р ы н е з н а ч и т е л ь н о по­ вышенной плотности или одинаковые с нормальной тканью мозга, что свидетельствует о н а л и ч и и глиальных и л и негрубых с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х Р у б ц о в ы х и з м е н е н и й и к и с т о з н ы х поло­ стей небольшого размера, наиболее выраженных в пери­ ф е р и ч е с к и х отделах п о л у ш а р и й . Очаговые и з м е н е н и я средней с т е п е н и могут о к а з ы в а т ь у м е р е н н о е о б ъ е м н о е в о з д е й с т в и е н а л и к ворные пространства. П О И тяжелой степени характеризуются о б ш и р н ы м и зонами ( с в ы ш е 4,5 с м в д и а м е т р е ) н е р а в н о м е р н о г о п о н и ж е н и я п л о т н о ­ с т и , в к о т о р ы х о п р е д е л я ю т с я в ы с о к о п л о т н ы е о б р а з о в а н и я раз­ личной формы и размеров, чаще шаровидной, кольцевидной, у д л и н е н н о т я ж и с т о й ф о р м ы . Э т о у к а з ы в а е т н а н а л и ч и е выра­ ж е н н ы х г л и а л ь н ы х р у б ц о в , а т а к ж е с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х по­ лостей в зоне рубцово-спаечного и атрофического процесса. Р у б ц о в ы е и з м е н е н и я о б у с л о в л и в а ю т д е ф о р м а ц и ю м о з г а с подтя­ гиванием прилегающего бокового желудочка; в о з м о ж н ы кистозные внутримозговые полости с четкими краями и содержимым с плотностью Ц С Ж п р и нередком с о о б щ е н и и их с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством. Размеры п о р э н ц е ф а л и й м о г у т в а р ь и р о в а т ь от 2,5 до 15 см и б о л е е в ди­ аметре. Посттравматические диффузные и з м е н е н и я ( П Д И ) л е г к о й с т е п е н и х а р а к т е р и з у ю т с я р а с п р о с т р а н е н н о й уме­ р е н н о й атрофией мозга с незначительным р а с ш и р е н и е м желудоч-

к о в о й с и с т е м ы [ ц е р е б р о - в е н т р и к у л я р н ы й и н д е к с ( Ц В И ) — 16,0— 18,0], с у б а р а х н о и д а л ь н ы х б о р о з д и щ е л е й — на 1—2 м м . П Д И с р е д н е й с т е п е н и х а р а к т е р и з у ю т с я з н а ч и т е л ь н ы м рас­ ш и р е н и е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ( Ц В И о т 18,1 д о 20,0), суба­ р а х н о и д а л ь н ы х б о р о з д и щ е л е й н а 3—4 м м , а т а к ж е п о р о й распространенным умеренным снижением плотности мозговой т к а н и ( н а 2—4 Н ) . П Д И тяжелой степени характеризуются грубым расширени­ е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ( Ц В И с в ы ш е 20,0), с у б а р а х н о и д а л ь н ы х борозд и щелей — свыше 4 мм, генерализованным снижением п л о т н о с т и м о з г о в о й т к а н и на 5 Н и б о л е е . Ц е р е б р а л ь н ы й а р а х н о и д и т н а К Т п р о я в л я е т с я нерав­ н о м е р н ы м расширением субарахноидальных борозд и щелей с образованием различной формы и величины кистозных полостей и л и н е ч е т к о й в и з у а л и з а ц и е й и х н а о т д е л ь н ы х у ч а с т к а х . Отмеча­ ется р а с ш и р е н и е и д е ф о р м а ц и я или отсутствие ц и с т е р н о с н о в а н и я м о з г а . В х и а з м а л ь н о й о б л а с т и могут в ы я в л я т ь с я и з о л и р о в а н н ы е и л и с о о б щ а ю щ и е с я с л и к в о р н ы м и п р о с т р а н с т в а м и к и с т о з н ы е по­ лости. Субарахноидальные к и с т ы характеризуются четко очерченной з о н о й п о н и ж е н н о й плотности. Ч а щ е всего такие кисты располагаются в боковой щели, реже на конвекситальной поверхности полушарий и даже в области задней черепной я м к и . В б о л ь ш и н с т в е случаев к и с т ы и м е ю т в о р о н к о о б р а з н у ю ф о р м у с в е р ш и н о й , о б р а щ е н н о й в сторону мозга. О б ы ч н о стенки кисты о б р а з о в а н ы а т р о ф и р о в а н н о й к о р о й , б е л ы м в е щ е с т в о м м о з г а и его оболочками. Хронические субдуральные г е м а т о м ы проявля­ ю т с я н а К Т с е р п о в и д н ы м и з о н а м и и з м е н е н н о й п л о т н о с т и , при­ л е г а ю щ е й к к о н в е к с и т а л ь н о й п о в е р х н о с т и п о л у ш а р и й . Выделе­ ны четыре типа гематом: п о н и ж е н н о й , одинаковой с мозгом, п о в ы ш е н н о й и с м е ш а н н о й п л о т н о с т и . З н а ч е н и я К А г е м а т о м ва­ р ь и р у ю т от 15 до 58 Н. П р о т я ж е н н о с т ь г е м а т о м к о л е б л е т с я от 5 д о 2 0 с м . П о р о й п р и К Т в и з у а л и з и р у ю т с я н а р у ж н ы й и внутрен­ ний листки капсулы гематомы. С у б д у р а л ь н ы е г и г р о м ы проявляются н а К Т как зоны н и з к о й плотности, р а с п о л о ж е н н ы е к о н в е к с и т а л ь н о в субдуральном пространстве. ' Посттравматическая г и д р о ц е ф а л и я характеризу­ ется б а л л о н о о б р а з н ы м р а с ш и р е н и е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы , пре­ имущественно передних рогов, часто с п е р и в е н т р и к у л я р н ы м о т е к о м . П р и э т о м к о н в е к с и т а л ь н ы е с у б а р а х н о и д а л ь н ы е простран­ ства н е в и з у а л и з и р у ю т с я . П о с т т р а в м а т и ч е с к и й и н ф а р к т , п о д а н н ы м КТ, х а р а к т е р и з у е т с я з о н о й п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и , к о т о р а я , в отли­ чие от л о к а л ь н о г о отека, имеет более четкие границы и ф о р м и -

р у е т с я в о б л а с т я х а в т о н о м н о й в а с к у л я р и з а ц и и б а с с е й н о в крово­ снабжения к о м п р и м и р о в а н н ы х церебральных сосудов. При п н е в м о ц е ф а л и и н а К Т обнаруживаются четко о ч е р ч е н н ы е у ч а с т к и н и з к о й п л о т н о с т и с к о э ф ф и ц и е н т о м абсор­ б ц и и , р а в н ы м п л о т н о с т и воздуха. Большое значение КТ имеет в диагностике посттравматиче­ с к и х в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й . В з о н е энцефалита п р и К Т в ы я в л я ю т с я у ч а с т к и р а з н о р о д н о г о п о н и ж е н и я п л о т н о с т и , К А ко­ торых соответствует плотности отечной мозговой ткани. Зона э н ц е ф а л и т а п р и н е б л а г о п р и я т н о м т е ч е н и и п о с т е п е н н о увеличи­ в а е т с я ; в н е й могут п о я в л я т ь с я у ч а с т к и б о л е е с н и ж е н н о й плот­ н о с т и к а к в центре, т а к и на п е р и ф е р и и . Н е р е д к о очаг энцефа­ лита окаймляется полоской умеренного повышения плотности. Н а э т о й с т а д и и о н а с о о т в е т с т в у е т з о н е п е р и ф о к а л ь н о й гипере­ м и и . В п о с л е д у ю щ е м р я д о м с н е й п р и ф о р м и р о в а н и и абсцесса п о я в л я ю т с я к о н т у р ы его о б о л о ч к и . В н а ч а л е о н а с л а б о в ы р а ж е н а и, характеризуясь н е п о с т о я н с т в о м и незамкнутостью контура, визуализируется только при внутривенном введении контрастно­ го вещества. Н а и б о л е е демонстративен абсцесс в стадии сформи­ р о в а в ш е й с я капсулы. В этот период на КТ он характеризуется ч е т к о о ч е р ч е н н о й з о н о й п о в ы ш е н н о й п л о т н о с т и , и м е ю щ е й коль­ ц е в и д н у ю форму. В в е д е н и е к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а , р а в н о м е р н о у с и л и в а ю щ е г о п л о т н о с т ь к а п с у л ы , с п о с о б с т в у е т х о р о ш е й визу­ а л и з а ц и и а б с ц е с с а в з о н е о к р у ж а ю щ е г о его о т е ч н о г о в е щ е с т в а . Субдуральные э м п и е м ы характеризуются серповид­ ной зоной пониженной плотности. П р и внутривенном введении к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а о т м е ч а е т с я у с и л е н и е п л о т н о с т и к р а я сдав­ ленного полушария, наружный контур которого подчеркивает внутренний край эмпиемы. Иногда гнойное содержимое может иметь одинаковую с мозгом плотность. Э п и д у р а л ь н ы е э м п и е м ы х а р а к т е р и з у ю т с я толстостен­ н ы м ч е ч е в и ц е в и д н ы м о б р а з о в а н и е м , к о т о р о е о б ы ч н о визуализи­ руется после внутривенного контрастного усиления. Учитывая ч а с т о е с о ч е т а н и е э п и д у р а л ь н о г о и субдурального с к о п л е н и я г н о я , полагают, что л ю б о й несоответствующий э п и д у р а л ь н о й э м п и е м е о б ъ е м н ы й э ф ф е к т указывает н а сочетание э п и д у р а л ь н о г о скоп­ ления гноя с субдуральным. В. А. Кузьменко,

Л. Б. Лихтерман

К Р А Н И О Г Р А Ф И Я . В остром периоде Ч М Т рентгенологическое обследование больных проводят в два этапа: сначала делают обзорные снимки, не изменяя положения головы больного, а манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой. Затем осуществляется детализация обнаруженных повреждений или п о и с к и у т о ч н е н и е п а т о л о г и и . Д в а э т а п а о б с л е д о в а н и я обуслов­ лены состоянием больного и приоритетом лечебных мероприятий. Если позволяет общее состояние больного, то на первом этапе

о б с л е д о в а н и я к р о м е о б з о р н ы х д е л а ю т с н и м к и в з а д н е й полуак­ с и а л ь н о й п р о е к ц и и , т а н г е н ц и а л ь н ы е к месту п о в р е ж д е н и я , кон­ тактные и увеличенные с н и м к и , а также исследуются отделы л и ц е в о г о с к е л е т а . Ч е р е з 3—10—14 сут. п р о и з в о д я т п р и ц е л ь н ы е с н и м к и орбит, в и с о ч н ы х к о с т е й ( п о Ш ю л л е р у , М а й е р у , С т е н в е р су), з а т ы л о ч н о й к о с т и в п о л у а к с и а л ь н о й п р о е к ц и и , п р и ц е л ь н ы е с н и м к и н о с а , н и ж н е й ч е л ю с т и , п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а , верх­ них шейных позвонков. Подапоневротические и поднадкостничные гематомы в ряде с л у ч а е в п о л н о с т ь ю не р а с с а с ы в а ю т с я , а о р г а н и з у ю т с я с п о с л е ­ д у ю щ и м обызвествлением. К о с т и свода, прилежащие к этим г е м а т о м а м , могут х а р а к т е р и з о в а т ь с я л о к а л ь н ы м о с т е о п о р о з о м и л и у т о л щ е н и е м н а р у ж н о й к о с т н о й п л а с т и н к и ( т р а в м а т и ч е с к и й ос­ тит). У детей возможно фиброзное перерождение кости (фиброз­ н ы й остит) с постепенно нарастающим л о к а л ь н ы м выпячивани­ ем кости. Принято рассматривать неполные и полные переломы костей свода черепа. П р и неполных переломах происходит изолирован­ ное повреждение наружной или внутренней костных пластинок. Производится о б ы ч н о несколько касательных с н и м к о в с неболь­ ш и м п о в о р о т о м г о л о в ы д л я п р о х о ж д е н и я ц е н т р а л ь н о г о л у ч а че­ р е з к р о в о и з л и я н и е в м я г к и е т к а н и , рану, в ы р а ж е н н у ю припух­ лость или область местной болезненности. В месте п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е й с и л ы м о ж н о в ы я в и т ь ф р а г м е н т а р н ы й о т р ы в внут­ ренней костной пластинки и очень редко повреждение наружной костной пластинки. На рентгенограмме неполный перелом виден п р и с о в п а д е н и и п л о с к о с т и п е р е л о м а к о с т и с н а п р а в л е н и е м цен­ т р а л ь н о г о п у ч к а р е н т г е н о в с к и х л у ч е й , п о э т о м у б о л ь ш и н с т в о не­ полных переломов рентгенологически не диагностируется. П р и п о л н ы х п е р е л о м а х п о в р е ж д а ю т с я все слои к о с т и . Выделя­ ют л и н е й н ы е , о с к о л ь ч а т ы е , д ы р ч а т ы е п е р е л о м ы и их с о ч е т а н и я . Л и н е й н ы й п е р е л о м может образоваться к а к в месте п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е й с и л ы ( п р я м о й п е р е л о м ) , т а к и н а рас­ стоянии от этой з о н ы (непрямые переломы, которые подразде­ ляются на продолженные и отдаленные). Среди рентгенологи­ ческих признаков линейного перелома костей свода черепа н а и б о л е е з н а ч и м ы : 1 ) у в е л и ч е н и е п р о з р а ч н о с т и ; 2 ) с и м п т о м раз­ д в о е н и я , фрагментации по краю («симптом веревочки»); 3) зигзагообразность пробега; 4) узость просвета. Д л и н а л и н е й н о г о перелома на краниограммах м е н ь ш е их а н а т о м и ч е с к о й протяженности, так как перелом часто проходит не только через центральные отделы рентгенограммы, но и через промежуточ­ н ы е и к р а е о б р а з у ю щ и е , где п е р е л о м н е д и ф ф е р е н ц и р у е т с я . Обращают внимание на пересечение линией перелома борозд о б о л о ч е ч н ы х а р т е р и й ( п р е и м у щ е с т в е н н о в е т в е й с р е д н е й оболо­ чечной артерии), т. к. они сопровождаются тонкостенной веной, п р и к р е п л я ю т с я к твердой мозговой оболочке и п о в р е ж д е н и е этих

сосудов н е р е д к о ведет к о б р а з о в а н и ю э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м . Прохождение л и н е й н о г о перелома через место п р о е к ц и и синуса Т М О м о ж е т о б у с л о в л и в а т ь ф о р м и р о в а н и е э п и - и л и субдурально­ го кровоизлияния. В т е ч е н и е 3—6 м е с . п о с л е т р а в м ы п р о и с х о д и т р е з о р б ц и я нежизнеспособных мелких и мельчайших отломков по д л и н е линейного перелома с расширением зоны просветления, при этом к р а я е е с т а н о в я т с я б о л е е р о в н ы м и , ч т о п о з в о л я е т о т л и ч а т ь ста­ р ы е п е р е л о м ы о т с в е ж и х . П р о ц е с с з а ж и в л е н и я л и н е й н ы х перело­ мов завершается развитием замыкающей пластинки, соединяю­ щей внутреннюю костную пластинку с наружной при закрытии д и п л о и ч е с к о г о с л о я к о с т и . В р е м я з а ж и в л е н и я з а в и с и т о т возрас­ та, и м м у н о л о г и ч е с к о й р е з и с т е н т н о с т и б о л ь н о г о и с о х р а н н о с т и камбиального слоя перикраниума и твердой мозговой оболочки. Н е п о л н ы е п е р е л о м ы о б ы ч н о з а к р ы в а ю т с я в т е ч е н и е 2—3 м е с . В р а н н е м д е т с к о м в о з р а с т е л и н е й н ы й п е р е л о м з а ж и в а е т з а 4—8 м е с , в 5—12 л е т — в с р е д н е м за 1,5—2 года. У в з р о с л ы х л и н и я п е р е л о м а о т ч е т л и в о в и д н а н е о п р е д е л е н н о д о л г о , н е р е д к о н а про­ т я ж е н и и в с е й ж и з н и . Т р у д н о с т и п р е д с т а в л я е т д и а г н о с т и к а ли­ н е й н о г о перелома по шву: у взрослых о с н о в н ы м п р и з н а к о м является отсутствие зубчатости на о п р е д е л е н н о м промежутке; у д е т е й п р и о т с у т с т в и и с и н о с т о з а в о б л а с т и ш в а о п р е д е л е н и е рас­ п р о с т р а н е н и я п е р е л о м а вдоль н е г о д о к а з а т ь о ч е н ь трудно. У д е т е й н а 2—3-й с у т к и м о ж н о о т м е т и т ь р а с ш и р е н и е л и н и и п е р е л о м а , к а к с л а г а е м о г о п о с т т р а в м а т и ч е с к о й г и п е р т е н з и и и в ы с о к о й эла­ с т и ч н о с т и к о с т е й д е т с к о г о ч е р е п а ( с м . ЧМТ у детей). Л и н е й н ы е п е р е л о м ы могут п е р е х о д и т ь с о д н о й с т о р о н ы н а другую к о н в е к ситально через с р е д н ю ю л и н и ю г о л о в ы , в других случаях о н и распространяются на основание черепа. Считается, что сильное кратковременное или длительное сдавление черепа приводит к с о ч е т а н и ю п е р е л о м о в м о з г о в о г о и л и ц е в о г о скелета с поврежде­ н и е м о р б и т и п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а (гематосинусы). Т и п и ч н о на­ п р а в л е н и е п е р е л о м а по л о б н о - с к у л о в о м у ш в у к н а р у ж н о й с т е н к е о р б и т ы и по н е й ч е р е з н и ж н ю ю ч е л ю с т ь . К р о м е того, всегда име­ ется к о с о - п о п е р е ч н ы й п е р е л о м н а ч а л ь н о г о отдела скуловой дуги на с т о р о н е п о в р е ж д е н и я , ч т о д и а г н о с т и р у е т с я н а п е р е д н е й полуакси­ а л ь н о й ( п о д б о р о д о ч н о й ) и б о к о в о й р е н т г е н о г р а м м е черепа. П р и л и н е й н о м переломе носовых костей различают одно- и д в у с т о р о н н и е п е р е л о м ы , о т м е ч а я с м е щ е н и е о т л о м к о в и л и его отсутствие. На прицельных рентгенограммах носа классическая л и н и я (просвет) перелома не определяется, а имеется углообразн а я ( в а л и к о о б р а з н а я , с т у п е н е о б р а з н а я ) д е ф о р м а ц и я и выра­ женное утолщение и уплотнение мягких тканей, обусловленное о т е к о м и г е м а т о м о й . П е р е л о м ы верхней челюсти клас­ с и ф и ц и р о в а н ы Л е Ф о р (Le F o r t ) н а 3 т и п а . П р и н и ж н е м п е ­ р е л о м е ( т и п Л е Ф о р I ) г о р и з о н т а л ь н а я его п л о с к о с т ь п р о х о д и т от края грушевидного отверстия вдоль лицевых стенок

верхнечелюстных пазух и направляется кзади к буграм верхней челюсти и н и ж н и м отделам крыловидных отростков к л и н о в и д - : н о й кости. П р и э т о м могут повреждаться а л ь в е о л я р н ы е отростки и твердое небо. В п о д б о р о д о ч н о - н о с о в о й , п о л у а к с и а л ь н о й или а к с и а л ь н о й и б о к о в о й п р о е к ц и я х о п р е д е л я е т с я з а т е м н е н и е од­ н о й и л и о б е и х в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух ( г е м а т о с и н у с ы ) , и з м е н я ­ е т с я п р и к у с и н е р е д к о в и д е н воздух в м я г к и х т к а н я х л и ц а и ш е и (травматическая эмфизема). С р е д н и й п е р е л о м ( т и п Л е Ф о р I I ) х а р а к т е р и з у е т с я по­ терей жесткой связи верхней челюсти с другими костями л и ц а и основания черепа (эти переломы иначе называют пирамидаль­ н ы м и переломами лицевого скелета). Л и н и я перелома проходит ч е р е з н о с о в ы е и с л е з н ы е к о с т и , в н у т р е н н и е с т е н к и и д н о глаз­ н и ц и челюстно-скуловой шов. Сзади она пересекает крыловид­ ные отростки. П р и в е р х н е м п е р е л о м е (тип Л е Ф о р I I I ) в м е с т е с вер­ хней челюстью отламываются скуловые кости, т. е. происходит разъединение лицевого скелета от основания мозгового черепа. Л и н и я перелома проходит через переносицу, с л е з н ы е кости, от в н у т р е н н е й с т е н к и г л а з н и ц ы ч е р е з ее д н о к н а р у ж н о й с т е н к е и • к крыловидному отростку основной кости. Оскольчатые п е р е л о м ы п о д р а з д е л я ю т с я н а вдавлен­ н ы е переломы черепа и раздробленные ( з о н а р а з р у ш е н и я к о с т и б е з с м е щ е н и я к о с т н ы х ф р а г м е н т о в ) . В с е т и п ы о с к о л ь ч а т ы х пе­ р е л о м о в могут с о п р о в о ж д а т ь с я м н о г о ч и с л е н н ы м и л и н е й н ы м и . переломами. Д ы р ч а т ы е п е р е л о м ы характеризуются н е б о л ь ш и м и размера­ ми (2—3 см) в диаметре и н е р о в н ы м и к р а я м и , ч а щ е огнестрель­ ного и реже бытового происхождения. По механизму ранения р а з л и ч а ю т 3 о с н о в н ы х т и п а : 1) д ы р ч а т ы й о т в е с н ы й п е р е л о м — сопровождается к о с т н ы м дефектом, около которого на рентгено­ граммах видны разной величины костные отломки (вторичные снаряды). Металлического ранящего снаряда в полости черепа не в ы я в л я е т с я ; 2) д ы р ч а т ы й слепой перелом — по ходу р а н е в о г о к а н а л а н а к р а н и о г р а м м а х в и д н ы « м е т а л л и ч е с к а я п ы л ь » , кост­ н ы е о т л о м к и , м е т а л л и ч е с к и й р а н я щ и й с н а р я д ; 3 ) д ы р ч а т ы й сквоз­ ной перелом — х а р а к т е р и з у е т с я н а л и ч и е м не м е н е е 2 о т в е р с т и й , к о т о р ы е часто с о е д и н я ю т с я между собой л и н е й н ы м п е р е л о м о м . О к о л о входного отверстия в и д н ы к о с т н ы е о т л о м к и , металличе­ с к и е т е л а . П р и всех т и п а х д ы р ч а т ы х п е р е л о м о в к о с т н ы й д е ф е к т п р е в ы ш а е т п о в е л и ч и н е к о ж н у ю рану. П е р е л о м ы к о с т е й о с н о в а н и я ч е р е п а в большин­ стве случаев являются п р о д о л ж е н н ы м и п е р е л о м а м и костей свода черепа и изредка бывают и з о л и р о в а н н ы м и (чаще п р и парабазальной травме). Оскольчатые переломы пирамид височных костей ч а щ е п р е д с т а в л е н ы в в и д е о т д е л ь н ы х к о с т н ы х ф р а г м е н т о в , ве­ л и ч и н а которых нарастает от верхушки п и р а м и д ы к боковому

углу з а д н е й ч е р е п н о й я м к и . П е р е л о м ы о с н о в а н и я ч е р е п а о б ы ч н о сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки, формируя с о о б щ е н и е с в н е ш н е й средой через носовую, ушную, ротовую п о л о с т и , орбиту, р е ш е т ч а т ы е к л е т к и и л и п р и д а т о ч н ы е п а з у х и носа, что обусловливает п о я в л е н и е назальной, у ш н о й л и к в о р е и и посттравматической пневмоцефалии. П р и н я т о р а с с м а т р и в а т ь п о в р е ж д е н и е к о с т е й о с н о в а н и я чере­ п а р а з д е л ь н о п о ч е р е п н ы м я м к а м , х о т я н а п р а к т и к е ч а с т о име­ е т с я р а с п р о с т р а н е н и е п е р е л о м а и з п е р е д н е й в с р е д н ю ю череп­ н у ю я м к у , из з а д н е й — в с р е д н ю ю и т. д. Л и н е й н ы й п е р е л о м чешуи лобной кости, распространяясь на дно передней черепной я м к и , п р о х о д и т ч е р е з в е р х н и й о р б и т а л ь н ы й к р а й и к р ы ш у орби­ ты и далее пересекает большое или малое крыло к л и н о в и д н о й кости, проходя вблизи или через зрительное отверстие. П е р е л о м может проходить и поперечно через продырявленную пластинку ( П П ) , п е т у ш и н ы й гребень и далее на другую сторону п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и . Н а о б ы ч н ы х к р а н и о г р а м м а х п е р е л о м П П и кле­ ток решетчатого лабиринта не определяется. На рентгенограмме п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а и с а г и т т а л ь н ы х т о м о г р а м м а х в и д н о за­ т е м н е н и е л о б н о й п а з у х и и к л е т о к р е ш е т ч а т о г о л а б и р и н т а вслед­ с т в и е к р о в о и з л и я н и я , а т а к ж е могут б ы т ь в ы я в л е н ы о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы г л а з н и ц ы и д н а п е р е д н е й я м к и . Н а ф р о н т а л ь н ы х то­ мограммах определяется деструкция П П , что часто сопровожда­ ется назальной ликвореей. Л и н е й н ы е переломы т е м е н н о й кости и ч е ш у и в и с о ч н о й к о с т и р а с п р о с т р а н я ю т с я н а д н о с р е д н е й че­ р е п н о й я м к и . Отмечается тенденция продолжения перелома по дну средней черепной я м к и к отверстиям черепных нервов и п е р е д н е м у отделу р в а н о г о отверстия. Н е р е д к о л и н и я п е р е л о м а проходит продольно по пирамиде височной кости, не повреждая к а п с у л ы л а б и р и н т а , т . е . о т с у т с т в у е т п о т е р я слуха и п а р а л и ч л и ц е в ы х м ы ш ц . В отдельных случаях п е р е л о м р а с п р о с т р а н я е т с я и н а в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о й сустав. П о в р е ж д е н и е у т о ч н я ю т п р и с н и м к а х височных костей по Ш ю л л е р у и М а й е р у и п р и ц е л ь н ы х с н и м к а х н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава. И м е е т с я в а р и а н т п о в р е ж д е ­ н и я средней ч е р е п н о й я м к и , когда перелом проходит параллель­ н о п и р а м и д е в и с о ч н о й к о с т и , п е р е х о д и т в з а д н ю ю ч е р е п н у ю ямку, р а с п р о с т р а н я я с ь в о д н о м из 2 н а п р а в л е н и й : либо перелом закан­ чивается пересечением края большого затылочного отверстия, либо происходит поперечный перелом пирамиды височной кости с повреждением преддверья лабиринта, полукружных каналов и у л и т к и , ч т о с о п р о в о ж д а е т с я п о т е р е й слуха и п е р и ф е р и ч е с к и м поражением лицевого нерва. Дополнительное рентгенологическое обследование включает и заднюю полуаксиальную краниограмму, и с н и м к и в и с о ч н ы х к о с т е й по С т е н в е р с у . Т о п о г р а ф и ю пере­ лома уточняют при томо- и зонографии височных костей. В остром периоде Ч М Т гематомы, у ш и б ы мозга сопровожда­ ются острым отеком и набуханием головного мозга, что п р и в о д и т

к боковому или осевому смещению обызвествленного ш и ш к о ­ в и д н о г о тела. Н а п е р е д н и х с н и м к а х н о р м а л ь н о е р а с п о л о ж е н и е ш и ш к о в и д н о г о тела чаще определяют по схеме: п р я м о й л и н и е й с о е д и н я ю т б у г о р о к т у р е ц к о г о седла с п е р е д н и м к р а е м б о л ь ш о г о затылочного отверстия. К этой л и н и и восстанавливают перпен­ д и к у л я р в т о ч к е н а 1 с м к з а д и о т б у г о р к а т у р е ц к о г о седла. О б ы з вествленное ш и ш к о в и д н о е тело находится в 5 см по перпенди­ куляру. П о в р е ж д е н и я п н е в м а т и з и р о в а н н ы х отделов черепа (придаточ­ н ы е п а з у х и н о с а и в и с о ч н ы е к о с т и ) п р и н а д р ы в е т в е р д о й мозго­ в о й о б о л о ч к и с о з д а ю т к л а п а н н ы й п у т ь и н т р а к р а н и а л ь н о г о про­ н и к н о в е н и я воздуха. М е с т о п е р е л о м а о п р е д е л я е т с я р е д к о . П н е в м о ц е ф а л и я формируется как при открытой, так и п р и з а к р ы т о й Ч М Т . С к о п л е н и е воздуха р а с п о л а г а е т с я э п и - , субдурально, субарахноидально, интрацеребрально или интравентрик у л я р н о ( с п о н т а н н а я в е нтр и кул о гр а ф и я ) . В д и н а м и к е с промежут­ ками в несколько часов отмечается либо нарастание пневмоцефалии, вплоть до пневмовентрикулии, либо постепенное ее р а з р е ш е н и е в п р е д е л а х 3—5 н е д . У д е т е й с л а б о в ы р а ж е н а п н е в матизация костей, поэтому пневмоцефалия возникает редко. П р и краниографии произведенной в отдаленном периоде Ч М Т м о г у т в ы я в л я т ь с я о б ы з в е с т в л е н и я а м о р ф н о г о , с л и в н о г о , точеч­ ного характера или в виде плотного конгломерата п е т р и ф и к а т о в . Ч а щ е всего о б ы з в е с т в л я ю т с я м е с т а о р г а н и з о в а н н ы х к р о в о и з л и ­ я н и й , к о н т у з и й м о з г а , г е м о р р а г и ч е с к о г о п а х и м е н и н г и т а , капсу­ лы абсцесса, травматических гранулем, с т е н к и к и с т субарахно­ идальных и в области оболочечно-мозгового рубца. В д е т с к о м в о з р а с т е п р и с л а б ы х и ч а с т ы х у д а р а х по г о л о в е п о в р е ж д а ю т с я м е л к и е сосуды э п и к р а н и у м а и к а м б и а л ь н о г о с л о я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , к о т о р ы е о б е с п е ч и в а ю т т р о ф и к у кос­ ти. Это приводит к фиброзному перерождению кости. На к р а н и ограммах виден о б ш и р н ы й дефект в пределах одной кости с неровными уплотненными или узуриро.ванными краями. Посттравматическое «рассасывание» кости локализуется наибо­ лее часто в теменной и чешуе л о б н о й кости. К а к с л е д с т в и е р о д о в о й т р а в м ы у р е б е н к а ф о р м и р у е т с я на­ р у ж н а я ( о д н о - , д в у с т о р о н н я я ) к е ф а л о г е м а т о м а . О н а отсла­ и в а е т н а д к о с т н и ц у и в б о л ь ш и н с т в е случаев р а с с а с ы в а е т с я в тече­ н и е 1—2 м е с , реже — организуется. В последнем случае о п р е д е л я ю т о к а й м л я ю щ у ю к е ф а л о г е м а т о м у у з к у ю п о л о с к у из­ вести (стадия «яичной скорлупы»); в д а л ь н е й ш е м появляются известковые включения и в самой гематоме. У детей в просвете травматического дефекта кости иногда ущемляется твердая мозговая оболочка, что приводит к краевому р а с с а с ы в а н и ю к о с т и с п о с л е д у ю щ и м с д а в л и в а н и е м м я г к и х тка­ ней и формированием так называемой травматической грыжи.

О с т е о м и е л и т костного лоскута и края костного дефекта. И н ф е к ц и я распространяется в кости по диплоическим каналам. Поэтому увеличение числа и выраженности неравномерно расши­ р е н н ы х д и п л о и ч е с к и х вен с б у х т о о б р а з н ы м и к р а я м и в п р е д е л а х одной кости служит п р я м ы м рентгенологическим п р и з н а к о м остеомиелита. П р и воспалительном процессе в костном лоскуте или о т л о м к е к о с т и н а р е н т г е н о г р а м м е п о я в л я е т с я п я т н и с т а я р а з р е ж е н н о с т ь , где у ч а с т к и у п л о т н е н и я ч е р е д у ю т с я с у ч а с т к а м и просветления. П р и остеомиелите края костного дефекта появля­ е т с я н е р а в н о м е р н о е и с т о н ч е н и е , ф и б р о о б р а з н о с т ь , к а р т и н а «та­ ю щ е г о кусочка сахара», п р и ч е м на н е к о т о р о м р а с с т о я н и и от воспаленного края костного дефекта имеется зона уплотнения кости по демаркационной линии. При х р о н и ч е с к о й посттравмэтической субду­ р а л ь н о й г и г р о м е , и м е ю щ е й вид большой л и к в о р н о й кисты, н а к р а н и о г р а м м а х в ы я в л я е т с я л о к а л ь н о е и с т о н ч е н и е с выбуха­ н и е м участка костей свода (чаще височной области) по типу « ч а с о в о г о стекла». АН. Лебедев Л Ю М Б А Л Ь Н А Я П У Н К Ц И Я (ЛП) - врачебная манипуляция, п р е д н а з н а ч е н н а я д л я и з в л е ч е н и я Ц С Ж и / и л и в в е д е н и я в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ. С диагностической целью ЛП проводят для и з м е р е н и я л и к ворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства с п и н н о г о мозга, определения цвета, прозрач­ ности и состава Ц С Ж . ЛП позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное к р о в о и з л и я н и е и с т е п е н ь его в ы р а ж е н н о с т и , в ы я в л я т ь р е а к ц и и о б о л о ч е к м о з г а н а Ч М Т , о б н а р у ж и в а т ь в о с п а л и т е л ь н ы е ослож­ нения Ч М Т и П С М Т . По величине давления Ц С Ж в субарахноидальном пространстве с п и н н о г о мозга м о ж н о предположитель­ но судить о В Ч Д ( н о р м а — 00—200 мм в о д . ст.). По и з м е н е н и ю давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства с п и н н о г о мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада). Т е х н и к а п р о в е д е н и я Л П . Б о л ь н о й н а х о д и т с я в поло­ ж е н и и л е ж а на б о к у с с о г н у т ы м и в т а з о б е д р е н н ы х и к о л е н н ы х суставах н о г а м и , п р и в е д е н н ы м и к ж и в о т у ; ш е я с л е г к а с о г н у т а . О б ы ч н о Л П п р о и з в о д я т в п р о м е ж у т к а х м е ж д у о с т и с т ы м и отрос­ т к а м и L 1 - L 4 или L 4 - L 5 . О р и е н т и р у ю т с я п р и э т о м н а о с т и с т ы й о т р о с т о к L 4 к о т о р ы й р а с п о л а г а е т с я н а с е р е д и н е л и н и и , соеди­ н я ю щ е й в е р ш и н ы г р е б н е й п о д в з д о ш н ы х к о с т е й . С т р о г о соблю­ д а ю т в с е п р а в и л а а с е п т и к и . П о с л е п р е д в а р и т е л ь н о г о смазыва­ ния кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная о б р а б о т к а с п и р т о м в о и з б е ж а н и е з а н о с а вместе с и г л о й ч а с т и ц

йода в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о . В м е с т е п у н к ц и и тон­ к о й и г л о й в в о д я т в н у т р и к о ж н о , а з а т е м и п о д к о ж н о 3—5 м л 2 % р а с т в о р а н о в о к а и н а . З а т е м с п е ц и а л ь н о й и г л о й с м а н д р е н о м (тол­ щ и н а и г л ы д о I м м , д л и н а 1 0 с м , угол с к о с а е е к о н ц а 45°) про­ изводят п у н к ц и ю субарахноидального пространства. Иглу направ­ л я ю т в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и и н е с к о л ь к о кверху. П р о х о д я т кожу, п о д к о ж н у ю клетчатку, ж е л т у ю связку, э п и д у р а л ь н у ю ж и ­ р о в у ю клетчатку, т в е р д у ю и п а у т и н н у ю м о з г о в ы е о б о л о ч к и . П о с ­ л е о щ у щ е н и я «проваливания» иглы ( п р и п р о к о л е твердой мозго­ вой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении Ц С Ж , к павильону иглы подключают градуированную стеклян­ н у ю т р у б к у с в н у т р е н н и м д и а м е т р о м 1—2 м м д л я ц и ф р о в о г о измерения давления Ц С Ж . Выводят Ц С Ж медленно с учетом в е л и ч и н ы л и к в о р н о г о д а в л е н и я ; с к о р о с т ь и с т е ч е н и я л е г к о регу­ лируется с п о м о щ ь ю мандрена, вставляемого в просвет иглы. П о к а з а н и я м и к проведению Л П п р и нейротравме явля­ ются: субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и спинного мозга, менингиты, м е н и н г о э н ц е ф а л и т ы , м и е л и т ы , другие воспалительные осложнения или подозрение на них, л и к в о р е я , гидроцефалия, арахноидит и др., а также необходи­ мость проверки проходимости субарахноидального пространства с п и н н о г о м о з г а . К Л П п р и б е г а ю т , е с л и требуется э н д о л ю м б а л ь ное введение лекарственных препаратов (например, антибиоти­ ков при гнойном менингоэнцефалите и др.), контрастных й о д о с о д е р ж а щ и х в е щ е с т в , воздуха, к и с л о р о д а , о з о н а ( д л я м и е л о - и энцефалографии). ЛП применяют для ускоренной санации Ц С Ж , восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях — п р и отсутствии противопока­ з а н и й — и з в л е к а ю т д о 10—20 м л Ц С Ж и б о л е е . П р о т и в о п о к а з а н и я . При реальных подозрениях н а в н у т р и ч е р е п н у ю г е м а т о м у и л и п о с т т р а в м а т и ч е с к и й а б с ц е с с моз­ г а ( о с о б е н н о в и с о ч н о й л о к а л и з а ц и и ) о т Л П следует в о з д е р ж а т ь ­ с я . У к о м а т о з н ы х б о л ь н ы х Л П д о п у с т и м а л и ш ь тогда, к о г д а эти­ ология к о м ы неясна и необходим ее д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз (алкогольная, травматическая, сосудистая, и н т о к с и к а ц и о н н а я , д и а б е т и ч е с к а я и т. д.). П р и в ы р а ж е н н о с т и в к л и н и к е Ч М Т при­ з н а к о в у щ е м л е н и я с т в о л а мозга в т е н т о р и а л ь н о м и л и б о л ь ш о м затылочном отверстии Л П противопоказана. П р и сочетанчой Ч М Т нередко возникают дополнительные противопоказания к Л П : т р а в м а т и ч е с к и й ш о к , м а с с и в н а я п о т е р я к р о в и , о б ш и р н ы е по­ вреждения мягких т к а н е й с п и н ы . Л П н е л ь з я делать п р и пролеж­ н я х и н а г н о и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х в п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о й облас­ т и . К о с л о ж н е н и я м , к о т о р ы е могут в с т р е ч а т ь с я п р и Л П , о т н о с и т с я мениигизм. П р и в ы п о л н е н и и Л П п р и к о м п р е с с и и м о з г а м о ж е т развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего в к л и н е н и я с т в о л а г о л о в н о г о м о з г а в с л е д с т в и е у м е н ь ш е н и я гид­ равлического подпора на спинальном уровне.

П р о ф и л а к т и к а о с л о ж н е н и й Л П : 1 ) с т р о г о е соблю­ д е н и е п о к а з а н и й и п р о т и в о п о к а з а н и й к ее в ы п о л н е н и ю ; 2) в ди­ а г н о с т и ч е с к и н е я с н ы х случаях п р и т я ж е л о м с о с т о я н и и б о л ь н о г о и п о в ы ш е н и и л ю м б а л ь н о г о д а в л е н и я д л я а н а л и з а д о л ж н о посте­ п е н н о (под м а н д р е н о м ) извлекаться л и ш ь м и н и м а л ь н о е количе­ с т в о ж и д к о с т и ( 1 — 2 м л ) ; 3 ) д л я Л П следует и с п о л ь з о в а т ь с п е ц и ­ альные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с п л о т н о п р и л е г а ю щ и м к н е м у м а н д р е н о м . П о с л е Л П в с е м боль­ н ы м о б я з а т е л ь н о н а з н а ч а ю т п о с т е л ь н ы й р е ж и м на 1—2 сут. Л. Б. Лихтерман М А Г Н И Т Н О - Р Е З О Н А Н С Н А Я ТОМОГРАФИЯ ( М Р Т ) - метод н е и н в а з и в н о й в и з у а л и з а ц и и структур г о л о в н о г о и с п и н н о г о моз­ га, о с н о в а н н ы й н а ф и з и ч е с к о м э ф ф е к т е п о г л о щ е н и я э н е р г и и ра­ диочастотных ( Р Ч ) импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме РЧ-сиг­ налов (ядерно-магнитный резонанс — Я М Р ) . Я М Р наблюдается при соответствии частоты облучающего РЧ импульса естественной частоте к о л е б а н и я п р о т о н о в в м а г н и т н о м п о л е . П о с л е д н я я п р я м о п р о п о р ц и о н а л ь н а н а п р я ж е н н о с т и маг­ нитного поля. П р и М Р Т получают п о с л о й н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е изображе­ н и я , о т р а ж а ю щ и е и з м е н е н и я м а г н и т н ы х с в о й с т в т к а н е й . Томо­ граммы формируются на основе РЧ-сигналов, поступающих от я д е р в о д о р о д а в о т в е т на их в о з б у ж д е н и е в м а г н и т н о м п о л е кас­ кадами Р Ч - и м п у л ь с о в ( и м п у л ь с н ы м и п о с л е д о в а т е л ь н о с т я м и ) . С и г н а л ы п о с т у п а ю т в о с н о в н о м от п р о т о н о в , в х о д я щ и х в с о с т а в м о л е к у л в о д ы и, в м е н ь ш е й с т е п е н и , л и п и д о в и б е л к о в . П а ц и е н т а п о м е щ а ю т в просвет магнита томографа, вокруг г о л о в ы его н а х о д и т с я Р Ч - к а т у ш к а - а н т е н н а , с л у ж а щ а я д л я пере­ д а ч и Р Ч - и м п у л ь с о в и р е г и с т р а ц и и о т в е т н ы х с и г н а л о в . Н а основ­ ное м а г н и т н о е п о л е н а к л а д ы в а ю т с я д о п о л н и т е л ь н ы е (градиент­ н ы е ) м а г н и т н ы е п о л я , к о т о р ы е служат д л я с о з д а н и я р е з о н а н с н ы х у с л о в и й в о п р е д е л е н н о й п л о с к о с т и . Таким о б р а з о м , этот м е т о д по­ з в о л я е т получать т о м о г р а м м ы в л ю б о й п р о и з в о л ь н о о р и е н т и р о в а н ­ н о й п л о с к о с т и без и з м е н е н и я п о л о ж е н и я п а ц и е н т а в просвете магнита или частей томографа. В М Р Т используются аналогичные КТ принципы пространственного кодирования информации и обработки д а н н ы х . За одно с к а н и р о в а н и е сбор д а н н ы х произво­ д и т с я о т н е с к о л ь к и х п а р а л л е л ь н ы х у р о в н е й . Время с б о р а дан­ ных, необходимых для реконструкции нескольких томограмм, з а в и с и т от в ы б р а н н ы х п а р а м е т р о в с к а н и р о в а н и я и о б ы ч н о состав­ л я е т 5—12 м и н . П р о с т р а н с т в е н н о е р а з р е ш е н и е п о л у ч а е м ы х то­ мограмм повышается с увеличением напряженности магнитного п о л я , д о с т и г а я 0,5 м м д л я с в е р х п р о в о д я щ и х м а г н и т о в . Контрастность изображения тканей на ЯМР-томограммах определяется м а ш и н н ы м и параметрами (типом импульсной

п о с л е д о в а т е л ь н о с т и и ее х а р а к т е р и с т и к а м и ) и т к а н е в ы м и пара­ м е т р а м и : п р о т о н н о й п л о т н о с т ь ю и в р е м е н а м и р е л а к с а ц и и — Т1 и Т2, T2 — время с п и н н о в о й р е л а к с а ц и и — о п р е д е л я е т с я дли­ тельностью магнитного взаимодействия возбужденных протонов между собой и характеризует быстроту затухания Я М Р - с и г н а л а . Т1 — в р е м я с п и н - р е ш е т о ч н о й р е л а к с а ц и и — н е о б х о д и м о е д л я т о г о , ч т о б ы в о с с т а н о в и л а с ь и с х о д н а я о б ъ е м н а я н а м а г н и ч е н н о с т ь тка­ н и . В п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х т к а н я х Т1 и Т2 и з м е н я ю т с я г о р а з д о ч а щ е в с т о р о н у у в е л и ч е н и я . Н а х а р а к т е р и з м е н е н и я релак­ сационных времен оказывает сильное влияние наличие веществ с п а р а м а г н и т н ы м и свойствами (продукты о к и с л е н и я гемоглоби­ на, особенно метгемоглобин, и др.). Особое место М Р Т в диагностике травматических п о р а ж е н и й Ц Н С с в я з а н о с его в ы с о к о й чувствительностью в в ы я в л е н и и патологически измененных тканей, отека мозгового вещества, а также возможностью и н т е р п р е т а ц и и получаемых результатов п р и в н у т р и ч е р е п н ы х гематомах с точки з р е н и я биохимических изме­ н е н и й за счет п о я в л е н и я продуктов о к и с л е н и я гемоглобина. П о к а з а н и я м и к М Р Т у б о л ь н ы х с Ч М Т я в л я ю т с я : подо­ з р е н и е н а в н у т р и ч е р е п н у ю гематому, о с о б е н н о п о д о с т р у ю и хро­ н и ч е с к у ю , очаги у ш и б а и р а з м о з ж е н и я , д и ф ф у з н о е а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е . М Р Т ц е л е с о о б р а з н а д л я у т о ч н е н и я р а з м е р о в и рас­ п о л о ж е н и я к р о в о и з л и я н и й и с к о п л е н и й Ц С Ж , т о п и к и и харак­ тера окклюзии желудочковой системы, н а л и ч и я п е р и в е н т р и к у л я р н о г о отека и других р е а к ц и й мозга на Ч М Т . П р о т и в о п о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю М Р Т с в я з а н ы в ос­ новном с организационными трудностями в обеспечении контро­ л я з а с о с т о я н и е м п а ц и е н т а и И В Л п р и грубой к л и н и ч е с к о й деком­ пенсации. Л и ш ь специальные модели аппаратов ИВЛ могут и с п о л ь з о в а т ь с я в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и от м а г н и т а . П р о т и ­ вопоказанием может явиться наличие металлического инородно­ г о т е л а в п о л о с т и ч е р е п а , п о с к о л ь к у п р и М Р Т с у щ е с т в у е т опас­ ность его с м е щ е н и я под действием м а г н и т н о г о п о л я и п о в р е ж д е н и я б л и з л е ж а щ и х структур м о з г а . Информативность М Р Т при Ч М Т определяется специфично­ с т ь ю п о л у ч а е м ы х р е з у л ь т а т о в . Внутричерепные гематомы и м е ю т весьма в а р и а б е л ь н ы й х а р а к т е р и з о б р а ж е н и я в острой с т а д и и з а б о л е в а н и я , что с в я з а н о с м н о г о ч и с л е н н ы м и ф а к т о р а м и , опре­ деляющими интенсивность окисления окси- и дезоксигемоглоб и н а и и х с л о ж н о е в л и я н и е н а р е л а к с а ц и о н н ы е в р е м е н а прото­ нов. В этот период к р о в о и з л и я н и я гораздо точнее определяют на КТ, где к р о в ь х а р а к т е р и з у е т с я г о м о г е н н о п о в ы ш е н н о й п л о т н о с ­ т ь ю з а с ч е т р е т р а к ц и и к р о в я н о г о сгустка и в ы с о к о г о с о д е р ж а н и я б е л к а . П р и п о д о с т р ы х (7—14 сут.) и х р о н и ч е с к и х гематомах (свы­ ш е 1 4 сут. п о с л е Ч М Т ) и х п л о т н о с т ь н а К Т л и н е й н о п о н и ж а е т с я , м и н у я с т а д и ю и з о д е н с и т и в н о с т и з а с ч е т л и з и с а к р о в я н о г о сгус­ тка и резорбции содержимого. Контрастность же изображения

гематом н а Я М Р - т о м о г р а м м а х у в е л и ч и в а е т с я . О н и с т а н о в я т с я видны как объемные образования с п о в ы ш е н н о й интенсивнос­ т ь ю с и г н а л а в р е ж и м е и по Т 2 , и по Т 1 . Э т о с в я з а н о с п о я в л е н и е м метгемоглобина, который, являясь сильным парамагнетиком, значительно укорачивает T1 протонов. П а т о г н о м о н и ч н ы м М Р Т п р и з н а к о м х р о н и ч е с к и х в н у т р и м о з г о в ы х г е м а т о м ( п о Т 2 ) являет­ с я о б о д о к п о н и ж е н н о й и н т е н с и в н о с т и с и г н а л а з а с ч е т отложе­ ния гемосидерина в микрофагах, и н ф и л ь т р и р у ю щ и х мозговое вещество вокруг гематомы. О п и с а н н ы й п р и з н а к позволяет диф­ ф е р е н ц и р о в а т ь х р о н и ч е с к и е в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы с други­ ми объемными образованиями, например опухолями. А н а л о г и ч н ы е и з м е н е н и я и н т е н с и в н о с т и с и г н а л а наблюдают­ ся при субдуральных и эпидуральных гематомах. Контрастность их и з о б р а ж е н и я на т о м о г р а м м а х у в е л и ч и в а е т с я в п о д о с т р о й и х р о н и ч е с к о й с т а д и я х з а с ч е т о б р а з о в а н и я м е т г е м о г л о б и н а . Осо­ б о е з н а ч е н и е М Р Т п р и о б р е т а е т в д и а г н о с т и к е п л о с к о с т н ы х суб­ д у р а л ь н ы х г е м а т о м л и б о и з о п л о т н ы х г е м а т о м ( о с о б е н н о двух­ сторонних), а также гематом, расположенных в парасагитгальной о б л а с т и , и л и н а о с н о в а н и и ч е р е п а , к о г д а К Т - д и а г н о с т и к а за­ т р у д н е н а . П р е и м у щ е с т в а М Р Т — в ы с о к а я к о н т р а с т н о с т ь изобра­ жения и полипроекционность исследования. По мере резорбции с о д е р ж и м о г о г е м а т о м ы и п р е в р а щ е н и я ее в г и г р о м у к о н т р а с т ­ н о с т ь и з о б р а ж е н и я падает. П р и у ш и б а х г о л о в н о г о м о з г а д а н н ы е М Р Т м е н е е с п е ц и ф и ч н ы , ч е м КТ, н о э т о т м е т о д п о з в о л я е т вы­ являть очаги ушиба и п е р и ф о к а л ь н ы й отек гораздо м е н ь ш и х размеров за счет большей чувствительности к степени измене­ ния обводнения тканей. М Р Т гораздо лучше выявляет участки ушиба, расположенные в базальных отделах мозга, за счет отсутствия а р т е ф а к т о в от костных структур. О д н а к о отсутствие М Р - с и г н а л о в от к о с т н ы х с т р у к т у р и к а к с л е д с т в и е х у д ш е е их и з о б р а ж е н и е я в л я ю т с я ог­ р а н и ч е н и е м и с п о л ь з о в а н и я э т о г о метода д л я д и а г н о с т и к и повреж­ д е н и я к о с т е й ч е р е п а . Тем н е м е н е е с а г и т т а л ь н ы е Я М Р - т о м о г раммы позволяют за одно исследование получить и н ф о р м а ц и ю и о с о с т о я н и и ш е й н о г о отдела позвоночного столба п р и сочетанных травмах. П р и М Р Т п о в р е ж д е н и й п о з в о н о ч н и к а э т о т м е т о д в существен­ н о й мере д о п о л н я е т д а н н ы е с п о н д и л о г р а ф и и и КТ. М Р Т х о р о ш о выявляет травматические грыжи межпозвоночных дисков, эпи­ дуральные гематомы в позвоночном канале, компрессионные и о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тел п о з в о н к о в , п о з в о л я е т определить с п о н д и л о л и с т е з и с т е п е н ь к о м п р е с с и и с п и н н о г о м о з г а . С помо­ щ ь ю М Р Т также возможна диагностика полного перерыва спин­ ного мозга. П р и в ы р а ж е н н о м сколиозе и н ф о р м а т и в н о с т ь метода снижается. При субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлия­ н и я х к р о в ь г о р а з д о л у ч ш е о п р е д е л я е т с я н а КТ. Н и з к а я к о н т р а -

отность изображения Ц С Ж на М Р Т связана с быстрым окисле­ нием гемоглобина под влиянием ферментов Ц С Ж с образовани­ ем билирубина, к о т о р ы й не обладает п а р а м а г н и т н ы м и свой­ ствами. В. Н. Корниенко, Л. М. Туркин М И Е Л О Г Р А Ф И Я ( М Г ) — м е т о д к о н т р а с т н о г о и с с л е д о в а н и я субарахноидального пространства с п и н н о г о мозга. МГ может быть о с у щ е с т в л е н а н а л ю б о м р е н т г е н о в с к о м а п п а р а т е , о д н а к о жела­ тельно выполнять ее в специально предназначенном для МГ кабинете, п о з в о л я ю щ е м делать с н и м к и в разных проекциях и на всех у р о в н я х с п и н н о г о м о з г а и п р о и з в о д и т ь п у н к ц и и с у б а р а х н о идального пространства. Для контрастирования субарахноидальн о г о п р о с т р а н с т в а с п и н н о г о м о з г а и с п о л ь з у ю т л ю м б а л ь н у ю пун­ к ц и ю между L 1 - L 4 п о з в о н к а м и . П о с л е п о л у ч е н и я Ц С Ж в в о д я т до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, о м н и п а к , у л ь т р а в и с т ) . В з а в и с и м о с т и от з а д а ч и и с с л е д о в а н и я и уровня поражения спинного мозга различают в о с х о д я щ у ю и нисходящую МГ. П р и л ю м б а л ь н о м в в е д е н и и к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а п р о и з в о д я т в о с х о д я щ у ю МГ. П о с л е в в е д е н и я к о н т р а с ­ т н о г о в е щ е с т в а стол н а к л о н я ю т г о л о в н ы м к о н ц о м в н и з , ч т о б ы контрастное вещество заполнило п о я с н и ч н ы й и грудной отделы субарахноидального пространства, а в н е к о т о р ы х случаях и шей­ н ы й отдел. Д л я в о с х о д я щ е й МГ о б ы ч н о вводят 10 мл водора­ створимого контрастного вещества (при ш и р о к о м п о з в о н о ч н о м канале количество контрастного вещества увеличивают до 15 мл). Рентгенограммы производят в прямой, боковой и в некоторых с л у ч а я х в к о с ы х п р о е к ц и я х . П р и н е о б х о д и м о с т и б о л ь н о г о укла­ д ы в а ю т н а живот. П р и ф у н к ц и о н а л ь н о й М Г больного следует переводить в положение сидя и исследовать горизонтальным лучом. Нисходящую МГ производят двумя методами: традиционной субкоципитальной пункцией при положении больного на боку с п р и п о д н я т ы м г о л о в н ы м к о н ц о м с т о л а н а 10°. В э т о м п о л о ж е н и и ч е р е з п у н к ц и о н н у ю иглу в в о д я т 6—10 м л к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а . Однако этот метод неудобно применять у тяжелых больных с тетрапарезом, тетраплегией. У н и х следует п р и м е н я т ь б о к о в у ю пункцию большой затылочной цистерны. Ее производят под местной анестезией на 1 см кзади от в е р ш и н ы сосцевидного отростка в положении больного на спине. Иглу проводят перпен­ д и к у л я р н о в н а п р а в л е н и и к промежутку между С1—С2 позвонка­ м и н а г л у б и н у 3—4 с м . К о н е ц и г л ы у с т р е м л я ю т к ц е н т р у п о з в о ­ н о ч н о г о к а н а л а . Н и с х о д я щ у ю МГ, в о с н о в н о м , п р и м е н я ю т д л я установления верхнего уровня блока, а восходящую — для выяв­ л е н и я н и ж н е г о его у р о в н я . Миелографическая диагностика с водорастворимым контра­ с т н ы м в е щ е с т в о м о с н о в ы в а е т с я н а д е ф о р м а ц и и о с т а н о в к и его

п р о д в и ж е н и я по с у б а р а х н о и д а л ь н о м у пространству. Ч а с т и ч н а я ос­ т а н о в к а к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а в ы я в л я е т с я в случаях н е п о л н о й к о м п р е с с и и с п и н н о г о мозга. Огибая препятствия, контрастное вещество частично задерживается на этом уровне, а другая его часть з а п о л н я е т свободное субарахноидальное пространство. М Г п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь с о с т о я н и е с у б а р а х н о и д а л ь н о г о про­ с т р а н с т в а п р и т р а в м е п о з в о н о ч н и к а , с о п р о в о ж д а ю щ е й с я перело­ м о м тел п о з в о н к о в и р а з р ы в о м т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и . Н а миелограммах визуализируются ущемления мешочков корешков конского хвоста с д е ф о р м а ц и е й дурального мешка, а также м е н и н г о ц е л е ч а щ е всего на ш е й н о м уровне, сужающие просвет с у б а р а х н о и д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а с о с д а в л е н и е м с п и н н о г о моз­ га. Р е н т г е н о г р а м м ы п р о и з в о д я т о б я з а т е л ь н о в 2 п р о е к ц и я х ; же­ лательно в боковой проекции производить миелотомограммы. П р и в ы в и х а х п о з в о н к о в н а м и е л о г р а м м а х о п р е д е л я ю т с я де­ ф е к т ы с м е щ е н и я тел п о з в о н к о в в п р о с в е т п о з в о н о ч н о г о к а н а л а и межпозвонковых дисков с различной степенью потрузии. П р и а н а т о м и ч е с к и х разрывах с п и н н о г о мозга и оболочек на миело­ г р а м м а х о п р е д е л я е т с я м у ф т о о б р а з н о е с у ж е н и е с и л у э т а суб­ а р а х н о и д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а и л и п р о х о д и м о с т ь л и ш ь п о его одной стороне. Возможна и полная окклюзия субарахноидального п р о с т р а н с т в а , е с л и и м е е т с я с м е щ е н и е т е л п о з в о н к о в , выпаде­ ние дисков. П р и травматических отрывах первичных корешков плечевого с п л е т е н и я н и с х о д я щ а я М Г п о к а з ы в а е т р а с ш и р е н н ы е и д е ф о р м и р о в а н н ы е дуральные в о р о н к и пораженных к о р е ш к о в и менингоцеле (миелорадикулография). Арахноидиты спинного мозга имеют характерную картину на миелограммах: муфтообразное сужение, частичная, а иногда полная остановка контрастного вещества по боковым, дорзальным и вентральным субарахноидальным камерам. Т а к и м образом, МГ с в о д о р а с т в о р и м ы м к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м позволяет в ы я в и т ь уровень и характер п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозга и выработать т а к т и к у хирургического л е ч е н и я больного. Т. П. Тиссен НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П Р И Ч М Т ( Н И ) — н а п р а в л е н о н а р а з н о с т о р о н н ю ю о ц е н к у с о с т о я н и я выс­ ших психических функций: различных видов праксиса и гнозиса, р е ч и и счета, в н и м а н и я и п а м я т и , п р о с т р а н с т в е н н ы х ф у н к ­ ций и м ы ш л е н и я . НИ обеспечивает и н ф о р м а ц и ю о возможности реализации психического процесса как на произвольном, так и на непроизвольном уровне. Важность НИ у больных с Ч М Т п о д ч е р к и в а е т с я т е м , что и х и н в а л и д и з а ц и я ч а с т о б ы в а е т обус­ ловлена психическими расстройствами в большей мере, чем неврологическими. С п о м о щ ь ю НИ задачи т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и Ч М Т могут быть существенно р а с ш и р е н ы . Высокая чувствительность Н И

п о з в о л я е т в ы я в л я т ь н е т о л ь к о д е ф е к т ы , о б у с л о в л е н н ы е де­ струкцией мозгового вещества, но и тонкие, негрубо выражен­ ные изменения, связанные со снижением функционального с о с т о я н и я р а з н ы х м о з г о в ы х структур. Так, с о п о с т а в л е н и е р е з у л ь т а т о в Н И д о и п о с л е п р о в е д е н и я шунтирующих о п е р а ц и й по поводу посттравматической гидроце­ ф а л и и д а е т в о з м о ж н о с т ь с у д и т ь о б и х э ф ф е к т е в о т н о ш е н и и де­ фектов психической с ф е р ы , в большинстве случаев выступаю­ щих на первый план у данного контингента больных. Особенно плодотворным оказывается п р и м е н е н и е количе­ с т в е н н о г о Н И д л я о ц е н к и с р а в н и т е л ь н о й э ф ф е к т и в н о с т и реаби­ литационных мероприятий и направленного фармакологическо­ го воздействия на психические дефекты. Н И в к л ю ч а е т о ц е н к у у р о в н я а к т и в н о с т и б о л ь н о г о , его спо­ собности ориентироваться в месте, в р е м е н и , л и ч н о й ситуации, о с о б е н н о с т е й э м о ц и о н а л ь н о - л и ч н о с т н о г о статуса, н а п р а в л е н н о ­ с т и н а в ы п о л н е н и е п р е д л а г а е м ы х з а д а н и й , с п о с о б н о с т и усваи­ вать и удерживать тестовую программу, степени и с т о щ а е м о с т и , к р и т и ч н о с т и п о о т н о ш е н и ю к р е з у л ь т а т а м с о б с т в е н н о й деятель­ н о с т и — в о з м о ж н о с т е й к о р р е к ц и и д о п у с к а е м ы х о ш и б о к . С по­ мощью специальных нейропсихологических проб уточняется с о с т о я н и е в ы с ш и х д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й ( к и н е т и ч е с к о г о , ди­ н а м и ч е с к о г о и п р о с т р а н с т в е н н о г о п р а к с и с а ) ; г н о з и с а (зритель­ ного, слухового, тактильного, з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н о г о ) ; внимания; речи, письма, чтения; счетных операций, различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.); самых различных аспектов мнестической функции; мышления (осмысление сюжетных картин, способность к осуществлению о б о б щ е н и й и аналогий, р е ш е н и ю задач). В з а в и с и м о с т и от о с н о в н о й цели п р о в о д и м о г о НИ получен­ ные данные подвергают качественному синдромному анализу с в ы д е л е н и е м ф а к т о р а , л е ж а щ е г о в о с н о в е д и ф и ц и т а р н о с т и и функ­ циональных перестроек. Н И п р о в о д я т п р и т о й с т е п е н и в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я и жиз­ н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й , к о т о р а я о б е с п е ч и в а е т в о з м о ж н о с т ь дос­ т а т о ч н о развернутого и п р о д о л ж и т е л ь н о г о к о н т а к т а с б о л ь н ы м . Оп­ тимальный промежуток между НИ больных, наблюдаемых в д и н а м и к е , — 5—10 сут. в о с т р о м п е р и о д е и 3—6 мес. в о т д а л е н н о м . Н е й р о п с и х о л о г и ч е с к а я картина при Ч М Т имеет свои особен­ ности. В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают нарушения нормального протекания психических п р о ц е с с о в , п р о я в л я ю щ и е с я в з а м е д л е н и и т е м п а всех в и д о в дея­ т е л ь н о с т и , и с т о щ а е м о с т и , н е д о с т а т о ч н о с т и м о т и в а ц и о н н о й сфе­ ры. Степень выраженности подобных нарушений определяется тяжестью травмы. Описанные изменения фоновых компонентов психической активности больного при Ч М Т часто затрудняют идентификацию дефектов, вызванных очаговыми травматиче-

с к и м и п о р а ж е н и я м и . П о м е р е а к т и в и з а ц и и к о м п е н с а т о р н ы х ме­ ханизмов мозга д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я и становятся м а к с и м а л ь н о о т ч е т л и в ы м и н е й р о п с и х о л о г и ч е с к и е с и н д р о м ы о ч а г о в о г о харак­ т е р а . П р и п р е и м у щ е с т в е н н о й з а и н т е р е с о в а н н о с т и з а д н и х отде­ л о в п о л у ш а р и й ( р а з у м е е т с я , с учетом, п р а в о р у к и й и л и л е в о р у к и й больной) имеют место афазии, апраксии, агнозии, нарушения п а м я т и м о д а л ь н о - с п е ц и ф и ч е с к о г о х а р а к т е р а , р а с с т р о й с т в а про­ с т р а н с т в е н н о г о к о м п о н е н т а р а з л и ч н ы х в и д о в п с и х и ч е с к о й дея­ тельности, которые могут встречаться к а к и з о л и р о в а н н о , т а к и в с а м ы х р а з н о о б р а з н ы х с о ч е т а н и я х друг с д р у г о м . Н е й р о х и р у р г и ч е с к а я к а р т и н а п р и п р е и м у щ е с т в е н н о м пора­ ж е н и и левого и правого полушарий имеет свои отличительные о с о б е н н о с т и . В тех с л у ч а я х , к о г д а о ч а г и т р а в м а т и ч е с к о г о пора­ ж е н и я м о з г а л о к а л и з у ю т с я в л е в о м (у п р а в ш е й ) п о л у ш а р и и , ча­ сто возникают с и н д р о м ы речевых нарушений. При вовлечении в патологический процесс теменной доли и м е е т м е с т о а ф ф е р е н т н а я м о т о р н а я а ф а з и я , о б у с л о в л е н н а я на­ рушением кинестетической основы речевой функции. Она проявляется в трудностях д и ф ф е р е н ц и а ц и и звуков, близких по артикуляции, при произношении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, пись­ ме, чтении. Л о к а л и з а ц и я о ч а г а в н и ж н и х отделах п р е м о т о р н о й о б л а с т и приводит к возникновению эфферентной моторной афазии — н а р у ш е н и ю кинетического звена организации речевого акта. В результате в о з н и к а ю щ и х п р и этом трудностей п е р е к л ю ч е н и я с о д н о й а р т и к у л е м ы ( с л о г а , с л о в а ) н а другую н а б л ю д а ю т с я рече­ вые персеверации. Следствием п о р а ж е н и я верхних отделов в и с о ч н о й д о л и явля­ ется сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фоне­ м а т и ч е с к о г о слуха. Ц е н т р а л ь н ы й с и м п т о м — н а р у ш е н и е п о н и ­ м а н и я обращенной к больному речи. Феноменология сенсорной афазии включает также расстройства активной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в «словесный салат»), ч т е н и я , п и с ь м а . Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-миестической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, сужение объема слухоречевой памяти, трудности подбора слов в спонтанной речи, вербальные парафазии. С поражением теменно-височно-затылочной области с в я з а н ы а м н е с т и ч е с к а я а ф а з и я , т. е. т р у д н о с т и н о м и н а ц и и , и с е м а н т и ­ ческая афазия, представляющая собой расстройство п о н и м а н и я логико-грамматических речевых конструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения между объектами.

П р и Ч М Т редко встречаются и з о л и р о в а н н ы е формы афазий. К а к п р а в и л о , н а р у ш е н и я н о с я т к о м п л е к с н ы й х а р а к т е р и вклю­ чают в себя элементы разных видов речевой недостаточности. Степень выраженности речевых расстройств зависит от тяжести Ч МТ. В о т д е л ь н ы х с л у ч а я х о н а м о ж е т д о с т и г а т ь т о т а л ь н о й афа­ з и и : п о л н о г о отсутствия речевой п р о д у к ц и и в сочетании с непо­ ниманием обращенной речи. Травматическое поражение правого полушария приводит к ф о р м и р о в а н и ю специфических нейропсихологических синдро­ мов, наиболее характерными из которых являются следующие. С и н д р о м о д н о с т о р о н н е г о п р о с т р а н с т в е н н о г о и г н о р и р о в а н и я пред­ ставляет собой затруднения или полную невозможность воспри­ я т и я стимулов, поступающих в левую п о л о в и н у перцептивного поля. Этот феномен может как ограничиваться рамками одной м о д а л ь н о с т и ( с л у х о р е ч е в о й , з р и т е л ь н о й , к и н е с т е т и ч е с к о й , так­ т и л ь н о й ) , т а к и о х в а т ы в а т ь в с ю с е н с о р н у ю сферу. Н а р у ш е н и я могут п р о я в л я т ь с я п р и э т о м н е т о л ь к о в д е ф е к т а х в о с п р и я т и я , н о и различных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т. д. Д р у г и м , характерным для п о р а ж е н и я з а д н и х о т д е л о в п р а в о г о п о л у ш а р и я , с о м а т о с е н с о р н ы м р а с с т р о й с т в о м является н а р у ш е н и е схемы тела — д е ф е к т у з н а в а н и я ч а с т е й с о б с т в е н н о г о тела, и х р а с п о л о ж е н и я п о отно­ ш е н и ю д р у г к другу. Н е к о т о р ы е ф о р м ы з р и т е л ь н ы х а г н о з и й в с т р е ч а ю т с я преиму­ щ е с т в е н н о п р и р а с п о л о ж е н и и очагов травматического пораже­ н и я в п р а в о м п о л у ш а р и и . К н и м о т н о с я т с я л и ц е в а я а г н о з и я (осо­ бое н а р у ш е н и е зрительного гнозиса, к о т о р о е состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их и з о б р а ж е н и я ) и с и м у л ь т а н н а я а г н о з и я ( р е з к о е с у ж е н и е объе­ ма з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я , п р и грубой в ы р а ж е н н о с т и до 1 объек­ та). И, н а к о н е ц , хорошо известный ф е н о м е н «анозогнозии», т. е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфи­ чен для правополушарных повреждений мозга. Ш и р о к о распро­ с т р а н е н н ы м в к л и н и к е Ч М Т я в л я е т с я в о в л е ч е н и е в патологиче­ с к и й п р о ц е с с п е р е д н и х отделов обоих п о л у ш а р и й головного мозга, ч т о п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю п р о г р а м м и р о в а н и я и к о н т р о л я пси­ хической деятельности в целом (аспонтанность, инертность, с н и ж е н и е к р и т и к и к своему состоянию). Характерные особенности нейропсихологических с и н д р о м о в п р и Ч М Т и х м н о г о о ч а г о в о с т ь , сочетание н а р у ш е н и й , характерных д л я п о р а ж е н и я к а к п р а в о г о , т а к и левого п о л у ш а р и й мозга, н е р е д к а я обратимость расстройств высшей психической деятельности. Н. В. Гогитидзе О Т О Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е ( О И ) - изучает со­ с т о я н и е ч е р е п н ы х н е р в о в , и н н е р в и р у ю щ и х Л О Р о р г а н ы : I не­ рва — о б о н я т е л ь н а я ф у н к ц и я , отчасти V нерва — чувствительная

и н н е р в а ц и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с т и н о с а и рта, VIII н е р в а — о ц е н к а слуха и в е с т и б у л я р н о й ф у н к ц и и , IX н е р в а — чувстви­ т е л ь н а я и н н е р в а ц и я з а д н е й с т е н к и г л о т к и и вкуса; о т ч а с т и ис­ следуют ф у н к ц и ю X н е р в а ( д в и г а т е л ь н а я и н н е р в а ц и я м ы ш ц глот­ ки и гортани), мозжечковые нарушения. Д а н н ы е ОИ сопоставляют между собой, с неврологическим обследованием и всей к л и н и к о й . ОИ включают также п о л н ы й Л О Р осмотр. О б о н я н и е и с с л е д у ю т с п о м о щ ь ю н а б о р а пахучих в е щ е с т в , по­ с т е п е н н о у с и л и в а ю щ и х с я в и н т е н с и в н о с т и . Вкус и с с л е д у ю т хи­ мическим методом с помощью разной концентрации растворов с л а д к о г о , с о л е н о г о , г о р ь к о г о , к и с л о г о , а т а к ж е п р о с т ы м и быс­ т р ы м м е т о д о м и з у ч е н и я п о р о г о в вкуса п р и п о м о щ и э л е к т р о г у с т о м е т р и и . И с с л е д о в а н и е слуха в к л ю ч а е т ш е п о т н у ю р е ч ь , п р о б ы с камертоном, речевую и тональную аудиометрию (пороговую и н а д п о р о г о в у ю , ультра- и и н ф р а з в у к о в у ю ) , и з у ч е н и е к о р о т к о - , с р е д н е - и д л и н н о л а т е н т н ы х слуховых В П , о ц е н к у п р о с т р а н с т в е н ­ н о г о и д и х о т и ч е с к о г о слуха. О д н а к о у б о л ь н о г о в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т в с в я з и с о т с у т с т в и е м и л и и з м е н е н и е м с о з н а н и я слух, бывает, о б с л е д о в а т ь н е л ь з я л и б о ж е о б с л е д у ю т его т о л ь к о камер­ т о н а м и и ш е п о т н о й речью. В подостром и резидуальном перио­ д а х п о п о к а з а н и я м п р о и з в о д я т д е т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е слуха с помощью аудиометрии. П р и изучении вестибулярной функции важнейшее значение д л я о ц е н к и т я ж е с т и т р а в м ы , в ы р а ж е н н о с т и о т е к а м о з г а , стволо­ вых с и м п т о м о в и их д и н а м и к и имеет изучение с п о н т а н н о г о и к а л о р и ч е с к о г о н и с т а г м а . С п о н т а н н ы й н и с т а г м исследуют п р и всех о т в е д е н и я х в з о р а , п р и п е р е м е н е п о л о ж е н и я б о л ь н о г о и обя­ з а т е л ь н о д и н а м и ч е с к и , т. к. о ч е н ь ч а с т о с п о н т а н н ы й н и с т а г м воз­ н и к а е т не сразу, а ч е р е з 3—4 сут. п о с л е Ч М Т в результате разви­ вающихся нарушений кровообращения и ликвородинамики. К а л о р и ч е с к а я п р о б а п р о в о д и т с я путем п р о м ы в а н и я н а р у ж н о г о слухового п р о х о д а 100 мл в о д ы т е м п е р а т у р о й 25 и 19°С в т е ч е н и е 10 с е к . В н о р м е ч е р е з 25—30 с е к п о я в л я е т с я к л о н и ч е с к и й н и с т а г м 1-й с т е п е н и д л и т е л ь н о с т ь ю 50—60 с е к в сторону, п р о т и в о п о л о ж ­ н у ю к а л о р и з у е м о м у уху. Р у к и б о л ь н о г о о т к л о н я ю т с я т о н и ч н о в сторону раздражаемого лабиринта. П р о т и в о п о к а з а н и я м и к д а н н о й п р о б е я в л я ю т с я т о л ь к о м е с т н ы е и з м е н е н и я в ухе: трав­ м а т и ч е с к и е о т и т ы с р а з р ы в о м б а р а б а н н о й п е р е п о н к и , сухие е е перфорации, хронические гнойные средние отиты. Основным достоинством к а л о р и ч е с к о й пробы по с р а в н е н и ю с вращатель­ н о й я в л я е т с я т о , что к а ж д ы й л а б и р и н т р а з д р а ж а е т с я изо­ л и р о в а н н о . К р о м е т о г о , д а н н ы й тест м о ж н о п р о в о д и т ь п р и л ю б о м с о с т о я н и и больного, причем вестибулярный нистагм проявляет­ ся в ф а з е д е к о м п е н с а ц и и о с о б о я р к о и с в о е о б р а з н о . П о э т о м у ка­ л о р и з а ц и я у ш е й я в л я е т с я о с н о в н ы м м е т о д о м и с с л е д о в а н и я нис­ тагма в остром периоде травмы.

513

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вращательную пробу можно делать в подостром, а у некото­ р ы х б о л ь н ы х т о л ь к о в р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е Ч М Т , когда вести­ б у л я р н ы е н а р у ш е н и я н а х о д я т с я уже в к о м п е н с и р о в а н н о й и л и с у б к о м п е н с и р о в а н н о й фазах, в которых п о с л е в р а щ а т е л ь н ы й н и с т а г м д о в о л ь н о о д н о о б р а з е н у р а з н ы х б о л ь н ы х и и м е е т неболь­ шое диагностическое значение. Вращательная проба проводится в к р е с л е Б а р а н и (10 в р а щ е н и й за 20 с е к в п р а в о , а затем — в л е в о ) л и б о на в е с т и б у л я р н ы х с т е н д а х с э л е к т р о н н ы м у п р а в л е н и е м с различными скоростями и ускорениями. К р о м е того, исследование преддверно-мозжечковых наруше­ ний включает изучение фистульного симптома (особенно при трещинах пирамиды височной кости), спонтанного и реактивного о т к л о н е н и я р у к и т у л о в и щ а п о с л е в е с т и б у л я р н ы х п р о б , регистра­ ц и и спонтанного, экспериментального нистагма методом электр о н и с т а г м о г р а ф и и . О ц е н и в а ю т т а к ж е в ы р а ж е н н о с т ь головокруже­ н и я , вегетативных явлений после вестибулярных проб. Оптокинетический нистагм исследуют с п о м о щ ь ю вращаю­ щегося ц и л и н д р а с н а н е с е н н ы м и на него ч е р н ы м и и б е л ы м и полосками. Больному предлагают считать эти полоски, при этом в о з н и к а е т двухфазное д в и ж е н и е глаз с б ы с т р о й и м е д л е н н о й фазами, сходное с вестибулярным нистагмом. Электронистагмография спонтанного, калорического, оптоки­ нетического нистагма объективизирует и позволяет более т о н к о уловить стволовые в е с т и б у л я р н ы е н а р у ш е н и я в виде д и с р и т м и и н и с т а г м а . Э л е к т р о н и с т а г м о г р а ф и я о с н о в а н а н а раз­ н и ц е э л е к т р и ч е с к о г о п о т е н ц и а л а н а р о г о в и ц е и в с е т ч а т к е . Ро­ говица заряжена положительно, а сетчатка отрицательно. П р и д в и ж е н и и глаз в о в р е м я н и с т а г м а п р о и с х о д и т и з м е н е н и е к о р н ё о ретинального потенциала. Это передается на усиливающие при­ б о р ы и з а т е м р е г и с т р и р у е т с я на б у м а г е . ОИ принадлежит ведущая роль в диагностике т р е щ и н ы пи­ р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и , т . к . е с л и р е н т г е н о л о г и ч е с к и э т о т диаг­ н о з у с т а н а в л и в а ю т в 20—60%, то о т о н е в р о л о г и ч е с к и — п о ч т и в 100%. Э т о о б ъ я с н я е т с я с в о е о б р а з н ы м и о т о с к о п и ч е с к и м и и з м е ­ н е н и я м и при д а н н о й травме, а также поражением улитковой, в е с т и б у л я р н о й п о р ц и и V I I I н е р в а , в к у с о в ы х в о л о к о н д л я пере­ д н и х 2/3 я з ы к а , к о т о р ы е п р о х о д я т в п и р а м и д е в и с о ч н о й к о с т и , и все э т и н е р в ы д е т а л ь н о о б с л е д у ю т с я о т о н е в р о л о г о м . В е с т и б у лометрические данные позволяют очень тонко и объективно судить о с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и с т в о л о в ы х с и м п т о м о в и их ди­ намике в различные фазы болезни. Сравнение данных отоневрологического обследования и КТ п р и т р а в м е р а з л и ч н о й с т е п е н и т я ж е с т и п о к а з а л о с л е д у ю щ е е . Так, п р и с о т р я с е н и и м о з г а н а К Т н е т и з м е н е н и й , в т о в р е м я к а к ото­ н е в р о л о г и ч е с к и в ы я в л я е т с я ч е т к а я в е с т и б у л я р н а я с т в о л о в а я сим­ п т о м а т и к а з а д н е ч е р е п н о г о и д и э н ц е ф а л ь н о г о у р о в н я (см. Вести­ булярные нарушения при ЧМТ). П р и Ч М Т с р е д н е й с т е п е н и

о т о н е в р о л о г и ч е с к и е и д а н н ы е КТ совпадают. При тяжелой Ч М Т нередко имеется резкое расхождение между д а н н ы м и ОИ и КТ в оценке л о к а л ь н ы х и стволовых с и м п т о м о в : при КТ четко у с т а н а в л и в а ю т с я п о л у ш а р н ы е г е м а т о м ы , очаги у ш и б о в , а измене­ ния в стволе определяются обычно по косвенным признакам ( с у ж е н и е о х в а т ы в а ю щ е й ц и с т е р н ы ) . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь этому, О И в о с т р о й с т а д и и т я ж е л о й Ч М Т о ч е н ь т о ч н о п о з в о л я ю т опре­ делить уровень и степень поражения ствола в задней черепной ямке, а очаговые полушарные нарушения не улавливаются и з за бессознательного состояния больного и резкого преобладания стволовых вестибулярных симптомов над полушарными. Таким о б р а з о м К Т и О И д о п о л н я ю т друг д р у г а . О И в о с т р о й с т а д и и Ч М Т с п р и в л е ч е н и е м с о в р е м е н н ы х ме­ тодик ( э л е к т р о г у с т о м е т р и и , а у д и о м е т р и и , э л е к т р о н и с т а г м о г р а : ф и и ) выявляет при сотрясении мозга симптомы раздражения в е с т и б у л я р н о г о а н а л и з а т о р а п р и о т с у т с т в и и с и м п т о м о в выпаде­ н и я . П р и травме средней степени тяжести наряду с очаговыми с и м п т о м а м и в ы п а д е н и я п о я в л я ю т с я начальные с и м п т о м ы сни­ ж е н и я ф у н к ц и и м н о г и х а н а л и з а т о р о в (вкуса, слуха). В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е Ч М Т О И о б ъ е к т и в и з и р у е т остаточ­ ные симптомы, - знание которых помогает лучшей социальной реадаптации больных. Наиболее выраженные отоневрологические с и м п т о м ы н а б л ю д а ю т с я п о с л е т я ж е л о й Ч М Т : р а з л и ч н ы е наруше­ н и я о б о н я н и я , слуха ( п р и и с с л е д о в а н и и к а м е р т о н а м и и р е ч ь ю — в 34%, а п р и а у д и о м е т р и и — в 9 8 % , с р е д и н и х с п о н т а н н ы й ни­ стагм н а б л ю д а е т с я в 7 6 % ) . Н.

С. Благовещенская

О Ф Т А Л Ь М О Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е включает о ц е н к у п о р а ж е н и я з р и т е л ь н о г о пути н а р а з л и ч н ы х у р о в н я х , со­ с т о я н и я г л а з н о г о д н а , о р б и т а л ь н ы х структур. О т м е ч а ю т п р и з н а ­ к и п о в р е ж д е н и я о б р а з о в а н и й г л а з н и ц ы : отек, п о д к о ж н а я гема­ тома век, кровоизлияние под конъюнктиву, небольшой э к з о ф т а л ь м , о г р а н и ч е н и е п о д в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а . Анало­ гичными симптомами нередко сопровождается и ретробульбарная гематома. Внутриглазная г и п о т о н и я свидетельствует о кон­ т у з и и г л а з н о г о я б л о к а , в о з м о ж н о м р а з р ы в е его о б о л о ч е к . П р и повреждении медиальной, нижней, верхней стенки глазницы м о ж е т р а з в и т ь с я п о д к о ж н а я э м ф и з е м а в е к , о ч е м свидетельству­ ет крепитация при пальпации. П р и переломе костей глазницы может иметь место небольшой энофтальм. Возможно смещение г л а з н о г о я б л о к а по в е р т и к а л и и г о р и з о н т а л и , в р е з у л ь т а т е ч е г о (при высокой остроте зрения) развивается д и п л о п и я . Р а з в и т и е п у л ь с и р у ю щ е г о э к з о ф т а л ь м а , г л а з о д в и т е л ь н ы х на­ р у ш е н и й , застойной инъекции и отека к о н ъ ю н к т и в ы глазного яблока и переходной складки, п о я в л е н и е над глазным я б л о к о м сосудистого шума, синхронного с пульсом, внутриглазная гипер-

тензия — признаки каротидно-кавернозного соустья, развиваю­ щ и е с я о б ы ч н о в с к о р е п о с л е Ч М Т , хотя в о з м о ж н о и о т с р о ч е н н о е их п о я в л е н и е . В р е д к и х с л у ч а я х т а к а я с и м п т о м а т и к а м о ж е т раз­ виваться на стороне, противоположной соустью. П о н и ж е н и е зрительных ф у н к ц и й является л о к а л ь н ы м симп­ т о м о м , у к а з ы в а ю щ и м н а н е п о с р е д с т в е н н о е п о р а ж е н и е зритель­ ного пути. Зрительный нерв повреждается значительно чаще в области зрительного канала, чем в полости глазницы. Пораже­ ние зрительного нерва проявляется п о н и ж е н и е м остроты зрения в п л о т ь д о а м а в р о з а , р а з в и т и е м д е ф е к т о в п о л я з р е н и я (сектораль­ ное выпадение, к о н ц е н т р и ч е с к о е сужение, нередки централь­ н ы е с к о т о м ы ) . З р и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а с о п р о в о ж д а ю т с я на­ р у ш е н и е м п р я м о й р е а к ц и и зрачка на свет на стороне п о р а ж е н и я п р и с о х р а н е н и и с о д р у ж е с т в е н н о й р е а к ц и и . Л и ш ь о с т р о е нару­ ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я в ц е н т р а л ь н о й а р т е р и и с е т ч а т к и и л и со­ судах, п и т а ю щ и х з р и т е л ь н ы й н е р в , н а с т у п и в ш е е в р е з у л ь т а т е травмы, сопровождается развитием ишемического отека д и с к а з р и т е л ь н о г о нерва в первые часы после т р а в м ы . П о б л е д н е н и е д и с к а з р и т е л ь н о г о н е р в а п о т и п у п е р в и ч н о й а т р о ф и и в результа­ т е п о в р е ж д е н и я н е р в а н а с т у п а е т н е р а н е е ч е м ч е р е з 10—14 сут. П о в р е ж д е н и е з р и т е л ь н о г о пути н а о с н о в а н и и м о з г а п р о я в л я ­ ется, как правило, двусторонним понижением остроты зрения, развитием дефектов поля зрения по типу битемпоральной гемиа н о п с и и — п р и п о р а ж е н и и з р и т е л ь н о г о т р а к т а . З р и т е л ь н ы е рас­ стройства нередко носят асимметричный характер. Побледнение д и с к о в зрительных нервов появляется позднее — через месяц и б о л е е . В тех случаях, к о г д а б о л ь н о й н а х о д и т с я в б е с с о з н а т е л ь н о м с о с т о я н и и , судить о з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и я х м о ж н о п о д и а м е т р у з р а ч к а и его р е а к ц и и н а свет. Р а з в и т и е г е м и а н о п и ч е с к и х д е ф е к ­ т о в п о л я з р е н и я н а с т у п а е т в результате п о р а ж е н и я ц е н т р а л ь н о г о неврона при очаговых ушибах, размозжениях, внутримозговых и о б о л о ч е ч н ы х г е м а т о м а х з а д н и х о т д е л о в п о л у ш а р и й м о з г а . Сте­ пень дефектов может быть различной — от гемианопических скотом до полного выпадения половины поля зрения. При повреждениях, локализующихся на основании мозга, с т р а д а ю т I I I , IV, V, VI п а р ы ч е р е п н ы х н е р в о в . П о р а ж е н и е I в е т в и т р о й н и ч н о г о нерва приводит к с н и ж е н и ю или отсутствию к о р н е а л ь н о г о р е ф л е к с а . Грубое н а р у ш е н и е ф у н к ц и и V н е р в а и л и с о ч е т а н и е его с л а г о ф т а л ь м о м о б у с л о в л и в а е т т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е ­ ния в роговице. К с и м п т о м а м , у к а з ы в а ю щ и м не т о л ь к о на л о к а л и з а ц и ю про­ ц е с с а , н о и н а т я ж е с т ь Ч М Т , о т н о с я т с я п р и з н а к и , свидетель­ с т в у ю щ и е о п о р а ж е н и и с т в о л а мозга, в ч а с т н о с т и с р е д н е г о моз­ га. П р о я в л я ю т с я о н и о г р а н и ч е н и е м взора вверх, в т о м ч и с л е и р е ф л е к т о р н о г о , к о т о р ы й в ы з ы в а е т с я п у т е м р а з д р а ж е н и я рогови­ цы или к о н ъ ю н к т и в ы глазного яблока. Реже бывает ограничен взор вниз. Нарушается прямая и содружественная р е а к ц и я зрач-

к о в н а с в е т н а о б о и х глазах ( п р и н о р м а л ь н ы х з р и т е л ь н ы х фун­ к ц и я х ) . Е с л и б о л ь н о й в с о з н а н и и и с п о с о б е н в ы п о л н я т ь инст­ р у к ц и и , т о следует и с с л е д о в а т ь к о н в е р г е н ц и ю , н а р у ш е н и е кото­ р о й т а к ж е с в и д е т е л ь с т в у е т в п о л ь з у п о р а ж е н и я ствола м о з г а . П р и нарушенном сознании или тяжелом общем состоянии больного исследовать состояние зрительных ф у н к ц и й не представляется возможным, в этой ситуации бывает трудно отдифференцировать с и м п т о м ы п о р а ж е н и я зрительного пути и глазодвигательных н е р в о в н а о с н о в а н и и мозга о т с и м п т о м о в п о р а ж е н и я ствола мозга. В п о л ь з у п е р в о г о п р е д п о л о ж е н и я м о г у т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь асим­ м е т р и я в д и а м е т р е з р а ч к о в и р е а к ц и и з р а ч к о в на свет, а т а к ж е асимметрия в поражении глазодвигательного аппарата, наличие птоза. П о и з м е н е н и я м н а г л а з н о м д н е т р у д н о судить о т о п и к е п о в р е ж д е н и я м о з г а , о д н а к о о н и м о г у т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о реак­ ц и и сосудов м о з г а , с о с т о я н и и В Ч Д . Н а л и ч и е и в ы р а ж е н н о с т ь а н г и о п а т и и с е т ч а т к и ( с у ж е н и е к а л и б р а а р т е р и й , р а с ш и р е н и е , из­ витость и п о л н о к р о в и е вен) находятся в п р я м о й зависимости от тяжести ЧМТ. Сосудистые изменения, как правило, бывают д в у с т о р о н н и м и , о д н а к о м о ж е т и м е т ь м е с т о и н е к о т о р а я асим­ м е т р и я . З а с т о й н ы е д и с к и з р и т е л ь н ы х н е р в о в р а з в и в а ю т с я обыч­ н о н а 2—4-е сут. п о с л е т я ж е л о й Ч М Т , и м е ю т р а з л и ч н у ю с т е п е н ь выраженности и порой серьезное прогностическое значение. Н. К. Серова П Н Е В М О Э Н Ц Е Ф А Л О Г Р А Ф И Я (ПЭГ) - рентгенологический м е т о д и с с л е д о в а н и я л и к в о р н о й с и с т е м ы г о л о в н о г о м о з г а введе­ н и е м воздуха, к и с л о р о д а и л и и н е р т н о г о газа п р и л ю м б а л ь н о й и л и субокципитальной п у н к ц и и . В п о л о ж е н и и больного сидя произ­ водят л ю м б а л ь н у ю п у н к ц и ю . П о с л е в з я т и я 2—3 м л Ц С Ж н а а н а л и з д р о б н о в в о д я т воздух и в ы в о д я т Ц С Ж п р и м е р н о в о д и н а к о в ы х о б ъ е м а х (30—60 м л ) . К а к в а р и а н т п р о ц е д у р ы о с у щ е с т в л я ю т л ю м ­ бальную п у н к ц и ю двумя иглами через 1 или 2 позвонка: через о д н у и г л у в в о д я т воздух ( г а з ) , а ч е р е з д р у г у ю в ы т е с н я е т с я Ц С Ж . В п о с л е д у ю щ е м п р о и з в о д я т к р а н и о г р а м м ы в 4 п р о е к ц и я х : заты­ л о ч н о й , л о б н о й , л е в о й и правой боковых. По п о к а з а н и я м произ­ водят л и н е й н у ю томографию в сагиттальной и фронтальных плоскостях. П р е д л о ж е н ряд м о д и ф и к а ц и й ПЭГ: замедленная и н а п р а в л е н н а я П Э Г п р и ф р а г м е н т а р н о м в в е д е н и и газа и м и н и ­ м а л ь н о м в ы в е д е н и и Ц С Ж , что п о з в о л я е т к о н т р а с т и р о в а т ь суба­ рахноидальное пространство и отделы желудочковой системы без существенных к о л е б а н и й исходного ВЧД; и з о л и р о в а н н о е кон­ т р а с т и р о в а н и е б а з а л ь н ы х с у б а р а х н о и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в (цис­ т е р н ) б е з в ы в е д е н и я Ц С Ж п р и в в е д е н и и 6—10 с м в о з д у х а с максимально запрокинутой кзади головой и последующей р е н т г е н о г р а ф и е й и л и н е й н о й т о м о г р а ф и е й , что п о л у ч и л о назва­ ние п н е в м о ц и с т е р н о г р а ф и и и пневмотомоцистернографии. Мо­ дификацию П Э Г применяют в диагностике осложнений и по-

следствий ЧМТ, таких как п о р э н ц е ф а л и я , с л и п ч и в ы е , к и с т о з ные базальные и конвекситальные арахноидиты, атрофия мозга, оболочечно-мозговой рубец, сообщающиеся субарахноидальные кисты и др. П Э Г нередко осуществляют как лечебную процедуру при посттравматических лептоменингитах, ликворее, п н е в м о ц е ф а л и и и д р . Р а с п р о с т р а н е н и е КТ и М Р Т в з н а ч и т е л ь н о й м е р е потеснило диагностическое использование ПЭГ. А. Н. Лебедев ПОЗИТРОННАЯ Э М И С С И О Н Н А Я ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ) п р и н ц и п м е т о д а с о с т о и т в т о м , что в в е д е н н ы й в н у т р и в е н н о и л и и н г а л я ц и о н н ы м путем меченое п о з и т р о н - и з л у ч а ю щ и м радионук­ лидом п р а к т и ч е с к и л ю б о е о р г а н и ч е с к о е соеди­ нение, являющееся естественным метаболитом, включается в обмен и распределяется в организме п р о п о р ц и о н а л ь н о энерге­ тическому обеспечению функционирующего организма. Просле­ ж и в а н и е за судьбой введенного в организм «биологического индикатора» позволяет получить количественное представление о р я д е и с с л е д у е м ы х ф и з и о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в и в ы я в и т ь ран­ ние стадии поражения систем. К основным достоинствам метода относится возможность сопряженного неинвазивного изучения фундаментальных физиологических и биохимических процессов ж и з н е д е я т е л ь н о с т и о р г а н и з м а н а с и с т е м н о м , о р г а н н о м , клеточ­ ном и субклеточном уровнях с сериальным томографическим изображением. В настоящее время п р и м е н я ю т с я методики изучения регио­ н а р н о й м и к р о ц и р к у л я ц и и головного мозга с п о м о щ ь ю и г а з о о б м е н а , п о з в о л я ю щ и е о п р е д е л и т ь в е л и ч и н у у с в о е н и я тка­ н ь ю мозга кислорода из притекающей крови, р е г и о н а р н ы й рН т к а н и мозга и мозговой гематокрит. Меченые амино­ к и с л о т ы в ы я в л я ю т з о н ы п о р а ж е н и я мозга, сопровождающегося нарушением проницаемости ГЭБ. Применение дезоксиглюкозы оказалось наиболее чувствительным методом диагностики п о р а ж е н и й мозга. Выявлено значительное снижение метаболизма глюкозы в очагах э п и л е п т о г е н н о й а к т и в н о с т и и у в е л и ч е н и е м е т а б о л и з м а глюкозы во время приступа. Изучение методом П Э Т интенсив­ н о с т и обмена глюкозы в мозгу позволило определить ф у н к ц и о ­ н а л ь н у ю а к т и в н о с т ь о т д е л ь н ы х о б л а с т е й г о л о в н о г о м о з г а в нор­ м е и п р и р а з л и ч н о й п а т о л о г и и Ц Н С , включая Ч М Т . Исследования с помощью П Э Т позволяет связать медиаторн ы е п р о ц е с с ы с а н а т о м и ч е с к и м и с т р у к т у р а м и , н е р в н ы м и и пси­ хическими ф у н к ц и я м и мозга человека. Ф. М. Лясс, Е. Я. Щербакова Р А Д И О Н У К Л И Д Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А (РД) в о з н и к л а н а с т ы к е физико-химических и медико-биологических наук. Используют меченые радиоактивные нуклидные вещества — радиофармпре-

параты ( Р Ф П ) для определения функционального и морфологи­ ческого состояния организма, в частности, и при нейротравме. О с н о в о й Р Д я в л я е т с я р а д и о а к т и в н а я и н д и к а ц и я — с п о с о б на­ б л ю д е н и я з а в в е д е н н ы м и в о р г а н и з м р а д и о а к т и в н ы м и вещества­ ми с п о м о щ ь ю специальной радиометрической аппаратуры. Р Д регионарной мозговой микроциркуляции. И с с л е д о в а н и е величины мозговой перфузии методом однофотонной э м и с с и о н н о й т о м о г р а ф и и . П р и н ц и п метода с о с т о и т в т о м , что в в е д е н н ы й в н у т р и в е н н о м е ч е н ы й р а д и о а к т и в ­ н ы м технецием г е к с а м е т и л - п р о п и л е н - о к с и м — л и п о ф и л ь н ы й а м и н , свободно проходит через ГЭБ и распределя­ ется в тканях мозга п р о п о р ц и о н а л ь н о регионарному кровотоку. Визуализация распределения Р Ф П проводится на однофотонном г а м м а - т о м о г р а ф е , п о з в о л я ю щ е м с б о л ь ш е й р а з р е ш а ю щ е й спо­ с о б н о с т ь ю п о л у ч и т ь т р е х м е р н о е п р е д с т а в л е н и е о м о з г о в о й пер­ фузии в виде серии гамма-томографических срезов головного м о з г а , на к о т о р ы х п о л у ч а ю т и н ф о р м а ц и ю о к р о в о о б р а щ е н и и в тканях белого и серого вещества полушарий подкорковых ядер, о с н о в а н и я мозга и м о з ж е ч к а — п о в е л и ч и н е н а к о п и в ш е г о с я Р Ф П (в н о р м е в с е р о м в е щ е с т в е его в 1,5—2 р а з а б о л ь ш е , ч е м в бе­ лом). При редукции кровообращения величина накопления Р Ф П в с о о т в е т с т в у ю щ е м р е г и о н е м о з г а з н а ч и т е л ь н о падает. Визуали­ з а ц и е й р а с п р е д е л е н и я Р Ф П в м о з г о в о й т к а н и в ы я в л я е т с я бас­ сейн поражения одной из магистральных артерий. Исследование регионарного объемного моз­ гового кровотока методом многоканальной га м маграфии с д и ф ф у н д и р у ю щ и м и г а з а м и . М е т о д ос­ нован на распределении к л и р е н с а (времени вымывания) н а к о п и в ш и х с я в м о з г о в о й т к а н и и н е р т н ы х г а з о в . С к о р о с т ь очи­ щ е н и я зависит от количества крови, перфузирующей д а н н ы й участок головного мозга. Р Ф П в в о д я т и н г а л я ц и о н н о . П р о ц е с с выхода 200МБк р е г и с т р и р у е т с я в в и д е к р и в о й . В н о р м е о б ъ е м н а я с к о р о с т ь моз­ гового к р о в о т о к а колеблется между 35—45 мл/100 г м о з г о в о й ткани. Если регионарный кровоток превышает на 35% уровень, з а р е г и с т р и р о в а н н ы й в с о с е д н и х участках мозга, то г о в о р я т о с и н д р о м е и з б ы т о ч н о й п е р ф у з и и ; е с л и ж е о н н а 15—20% н и ж е , ч е м в с о с е д н и х о б л а с т я х м о з г а , т о к о н с т а т и р у ю т с н и ж е н и е реги­ онарного мозгового кровотока. Выявление внутричерепных гематом методом гамма-топографии с п е р т е х н е т . Метод основан н а с п о с о б н о с т и Р Ф П к о н ц е н т р и р о в а т ь с я в п а т о л о г и ч е с к и изме­ н е н н о й т к а н и в б о л ь ш е м к о л и ч е с т в е , чем в н о р м а л ь н о й м о з г о в о й ткани. Это накопление происходит в силу п р о н и к н о в е н и я Р Ф П в эндотелий патологически и з м е н е н н ы х сосудоз, прохождения его через с т е н к у сосуда в и н т е р с т а ц и о н а л ь н о е п р о с т р а н с т в о . С у б д у р а л ь н а я г е м а т о м а в ы я в л я е т с я к а к « г о р я ч и й очаг» с п о в ы ш е н -

н ы м н а к о п л е н и е м Р Ф П . А н а л и з г а м м а - т о п о г р а ф и ч е с к о г о изоб­ ражения может быть проведен как визуально, так и при п о м о щ и Э В М . Метод может быть использован и для выявления осложне­ ния Ч М Т (абсцессов и др.). Выявление патологии л и к в о р н ы х путей мето­ д о м д и н а м и ч е с к о й г а м м а - т о п о г р а ф и и . М е т о д осно­ ван на способности распределения Р Ф П по л и к в о р н ы м путям с п и н н о г о и г о л о в н о г о м о з г а п р и э н д о л ю м б а л ь н о м его в в е д е н и и . Р а с п р е д е л е н и е Р Ф П в и з у а л и з и р у ю т н а г а м м а - к а м е р е п р и 5-крат­ н о м и с с л е д о в а н и и ч е р е з 10 м и н , 1, 3, 6, 24 ч а с а . Э т о п о з в о л я е т проследить движение Р Ф П и заполнение им л и к в о р н ы х путей спинного мозга, базальных цистерн головного мозга, к о н в е к с и т а л ь н о г о и м е д и а л ь н о г о п о д о б о л о ч е ч н о г о п р о с т р а н с т в а . М е т о д по­ зволяет установить открытую и окклюзионную гидроцефалию, п о р э н ц е ф а л и ю , арахноидальные кисты и гигромы, базальную ликворею (назальную, ушную, носоглоточную), блокирующие п р о ц е с с ы п о д о б о л о ч е ч н о г о п р о с т р а н с т в а с п и н н о г о м о з г а , а так­ же арахноидальные кисты и л и к в о р н ы е фистулы р а з л и ч н о г о уровня, оценить проходимость имплантированных шунтирующих систем. Гамма-топография л и к в о р н ы х путей позволяет о ц е н и в а т ь скорость резорбции Ц С Ж , уточнять с т е п е н ь ее стаза, в ы я в л я т ь х а р а к т е р д р е н и р о в а н и я в субдуральное, п е р и н е в р а л ь н о е п р о с т р а н ­ ства. О п р е д е л е н и е т о п о г р а ф и и л и к в о р е и . Метод осно­ в а н н а в в е д е н и и Р Ф П в субарахноидальное п р о с т р а н с т в о п р и л ю м бальной пункции, распространения Р Ф П до базальных цистерн г о л о в н о г о м о з г а и в ы я в л е н и и м е ч е н о й Ц С Ж в н е л и к в о р н ы х про­ странств. Сбор в ы ш е д ш е г о из ликворных путей пространств Р Ф П осуществляется т а м п о н а м и (установленными в носовые ходы, область носоглотки, н а р у ж н ы е слуховые проходы). Р а д и о м е т р и ю т а м п о н о в о с у щ е с т в л я ю т н а с ч е т ч и к е р а д и о а к т и в н о с т и . П р и скры­ той б а з а л ь н о й л и к в о р е е р а д и о а к т и в н о с т ь т а м п о н о в п р е в ы ш а е т е с т е с т в е н н ы й р а д и о а к т и в н ы й ф о н в 2—4 р а з а , п р и я в н о й — в 5— 10 раз, п р о ф у з н о й — до 25 р а з . Сравнение данных радиометрии и радионуклидной цистернографии увеличивает информативность признаков базальной л и к в о р е и травматического генеза, выявляет к о м п е н с а т о р н ы е ее слагаемые, что весьма существенно для выбора адекватного метода лечения. Определение уровня и степени блокады спи­ н а л ь н о г о субарахно и дальнего пространства. М е т о д о с н о в а н н а т о м , ч т о в в е д е н н ы й в с у б а р а х н о и д а л ь н о е про­ с т р а н с т в о или л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и п у з ы р е к р а д и о а к т и в н о г о ксенона при наличии препятствия, блокирующего л и к в о р о н о с н ы е пути п р и П С М Т , з а д е р ж и в а е т с я у ме с т а б л о к а д ы . М е с т о рас­ п о л о ж е н и я о с т а н о в и в ш е г о с я пузырька определяют гамма-детек­ тором или на гамма-камере по испускаемому РФП

г а м м а - и з л у ч е н и ю . П р и с в о б о д н о й п р о х о д и м о с т и субарахноидаль­ ного пространства резкий подъем активности определяется над большой ц и с т е р н о й мозга. П р и п о л н о й блокаде субарахноидаль­ н о г о п р о с т р а н с т в а м а к с и м у м р а д и о а к т и в н о г о и з л у ч е н и я опреде­ ляется у нижнего полюса патологического процесса, при непол­ н о й блокаде — п о м и м о этого регистрируется радиоактивность и н а д б о л ь ш о й ц и с т е р н о й , куда п р о н и к а е т ч а с т ь к с е н о н а . Ф. М. Лясс, Е. Я. Щербакова Р А Д И О Т Е Р М О М Е Т Р И Я ( Р ) — м е т о д п а с с и в н о й л о к а ц и и тепло­ в о г о э л е к т р о м а г н и т н о г о и з л у ч е н и я б и о л о г и ч е с к и х о б ъ е к т о в , ос­ нованный на регистрации радиочастотного диапазона длин волн, что позволяет регистрировать глубинные интегральные темпера­ т у р ы . Глубина п р о н и к н о в е н и я э л е к т р о м а г н и т н ы х в о л н н а х о д и т с я в п р я м о й з а в и с и м о с т и о т д л и н ы в о л н ы , н а к о т о р о й осуществ­ ляется измерение диэлектрических свойств тканей обследуемой о б л а с т и . В з а в и с и м о с т и от ч а с т о т н о г о д и а п а з о н а , с п о с о б о в пост­ р о е н и я п р и е м н и к о в и а н т е н н ы х с и с т е м Р. о б е с п е ч и в а е т в о з м о ж ­ ность измерения абсолютных значений интегральной глубинной т е м п е р а т у р ы , т е м п е р а т у р ы г л у б и н н ы х п р о ф и л е й в ы б р а н н ы х уча­ стков, колебаний теплового излучения. В настоящее время существуют дистатные и к о н т а к т н ы е методы Р. Применение дистантных методов приема излучения позволяет определять глубинные температуры без непосредст­ венного контакта с объектом измерения. В качестве п р и е м н и к а у радиометров д а н н о г о типа используют сфокусированные лин­ зы или зеркала. П о д о б н ы й п р и н ц и п реализован в миллиметро­ вом диапазоне, поскольку требуемый диаметр раскрыва антенн должен составлять большое количество длин волн. В с а н т и м е т р о в о м и д е ц и м е т р о в о м д и а п а з о н а х д л и н в о л н ис­ п о л ь з у ю т к о н т а к т н ы й м е т о д и з м е р е н и я . П р и е м и з л у ч е н и я осу­ щ е с т в л я е т с я п у т е м н е п о с р е д с т в е н н о г о к о н т а к т а с к о ж е й обсле­ дуемой области согласованной антенны-аппликатора. В отличие "от д и с т а н т н ы х м е т о д о в д и а г н о с т и к и , п о г р е ш н о с т ь о п р е д е л е н и я температуры при которых существенно зависит от излучательн о й с п о с о б н о с т и о б ъ е к т а и у с л о в и й , где п р о в о д и т с я и з м е р е н и е , приемники с антеннами-аппликаторами позволяют измерять абсолютные з н а ч е н и я глубинной температуры с большой точно­ с т ь ю (0,1 К ) , п р и ч е м о б с л е д о в а н и е м о ж е т п р о в о д и т ь с я в л ю б ы х условиях. П е р с п е к т и в н о с т ь п р и м е н е н и я Р. при Ч М Т д о к а з а н а исследо­ ваниями, выполненными в Нижегородском Н И И травматологии и о р т о п е д и и . П р и э т о м и с п о л ь з о в а н к о м п л е к с р а з л и ч н ы х радио­ т е р м о м е т р о в , п о з в о л я ю щ и х р е ш а т ь в о п р о с ы п о с л о й н о г о опреде­ ления температуры. В д о о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е Р. п р о в о д и т с я в 16 т о ч к а х соответ­ ственно проекциям лобной, височной, теменной, затылочной

долей каждого п о л у ш а р и я и их с м е ж н ы м областям. Обследова­ н и е в м и л л и м е т р о в о м д и а п а з о н е п р о в о д я т д и с т а н т н о . Голову ис­ следуемого п о м е щ а ю т в фокальной плоскости прибора, правиль­ ность фокусировки контролируют оптической системой. В сантиметровом диапазоне антенна-аппликатор непосредственно прикладывается к к о ж н ы м покровам головы в соответствующей т о ч к е . И н ф о р м а ц и я с р а д и о м е т р о в р е г и с т р и р у е т с я н а л е н т е само­ п и с ц а . Д л я о п р е д е л е н и я а б с о л ю т н ы х з н а ч е н и й т е м п е р а т у р ы пред­ в а р и т е л ь н о о с у щ е с т в л я е т с я к а л и б р о в к а п р и б о р о в п у т е м сравне­ ния с двумя известными температурами калибратора. В ходе о п е р а ц и и р а д и о т е р м о м е т р и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я про­ в о д я т по 5 о п о р н ы м т о ч к а м : о д н а — в ц е н т р е о п е р а ц и о н н о г о п о л я и 4 т о ч к и — по его к р а я м . П р и н е о б х о д и м о с т и п р о в о д я т д о п о л ­ нительные замеры, локализация и число которых определяются в з а в и с и м о с т и от результатов и н т р а о п е р а ц и о н н о г о т е п л о в и з и о н ного обследования и операционных находок. Радиотермометрические характеристики различных форм Ч М Т и м е ю т т е ж е п р и з н а к и , что и т е п л о в и з и о н н ы е , н о перепа­ ды температуры при СВЧ-термометрии обычно выше. Важно подчеркнуть совпадение результатов и с с л е д о в а н и й до и после б р и т ь я в о л о с , а также их к о р р е л я ц и ю с о п е р а ц и о н н ы м и н а х о д к а м и к а к в п л а н е о ц е н к и т о п и к и , т а к в б о л ь ш и н с т в е случаев и харак­ тера очаговой патологии. Р. весьма и н ф о р м а т и в н а при П С М Т и особенно при травме периферических нервов. С. Н. Колесое, Л. Б. Лихтерман Р Е О Э Н Ц Е Ф А Л О Г Р А Ф И Я (РЭГ) представляет собой неинвазивн ы й метод, исследующий объемные колебания кровенаполнения сосудов головного мозга на основе графической регистрации с и н х р о н н ы х пульсу и з м е н е н и й с о п р о т и в л е н и я между электрода­ м и , н а л о ж е н н ы м и н а к о ж у г о л о в ы . С п о м о щ ь ю Р Э Г м о ж н о су­ д и т ь о т о н у с е и э л а с т и ч н о с т и сосудов м о з г а , в я з к о с т и к р о в и , ско­ рости распространения пульсовой волны, скорости кровотока, оценивать латентные периоды, время протекания и выраженность р е г и о н а р н ы х сосудистых реакций. Ф и з и ч е с к о й основой метода я в л я е т с я р а з н и ц а между э л е к т р о п р о в о д н о с т ь ю крови и т к а н е й тела, в с в я з и с ч е м п у л ь с о в ы е к о л е б а н и я к р о в е н а п о л н е н и я вы­ з ы в а ю т п р е ж д е в с е г о к о л е б а н и я э л е к т р о п р о в о д н о с т и исследуе­ мого участка. Поскольку выявление пульсовых изменений э л е к т р о п р о в о д н о с т и в о з м о ж н о л и ш ь п р и п р о п у с к а н и и ч е р е з тка­ ни слабого (2—2,5 А) в ы с о к о ч а с т о т н о г о (100—200 кГц) тока, о б щ и м элементом для реографа любого типа является высокочастотный генератор. П л а с т и н ч а т ы е э л е к т р о д ы д л я Р Э Г с н а н е с е н н ы м н а н и х тон­ ким слоем контактной пасты накладывают на соответствующие участки кожи головы, предварительно обезжиренные спиртом.

П р и н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н о м ф р о н т о - м а с т о и д а л ь н о м отведе­ нии РЭГ один электрод накладывают над внутренним краем надбровной дуги, другой — на с о с ц е в и д н ы й отросток. Д л я оцен­ ки г е м о д и н а м и к и в системе позвоночных артерий используют о к ц и п и то - м а сто и д ал ь н о е о т в е д е н и е . В к а ч е с т в е ф у н к ц и о н а л ь н ы х нагрузок используют гипервентиляцию (1—2 м и н ) , задержку дыхания, ингаляцию углекислоты, различные (сосу­ дорасширяющие или сосудосуживающие) фармакологические агенты, о р т о с т а т и ч е с к у ю пробу, а д л я в ы я в л е н и я с т е п е н и разви­ тия коллатерального кровообращения применяют поочередные пережатия сонных или позвоночных артерий. П р и п о в ы ш е н и и сосудистого тонуса н а Р Э Г увеличивается в р е м я п о д ъ е м а п у л ь с о в о й к р и в о й , у п л о щ а е т с я в е р ш и н а , исчеза­ ю т д о п о л н и т е л ь н ы е в о л н ы . П о н и ж е н и е с о с у д и с т о г о т о н у с а харак­ теризуется укорочением расстояния между зубцом О на Э К Г и н а ч а л о м в о л н ы , у м е н ь ш е н и е м в р е м е н и в о с х о д я щ е й ч а с т и вол­ н ы , з а о с т р е н и е м в е р ш и н ы п р и н а л и ч и и 2—3 д о п о л н и т е л ь н ы х волн на нисходящей части кривой. П р и д и н а м и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х р е о э н ц е ф а л о г р а м м у боль­ ных с Ч М Т , сопровождающейся субарахноидальным кровоизли­ я н и е м , н а ч и н а я с 4—5-х сут. п о с л е т р а в м ы , н е р е д к о о т м е ч а е т с я нарастание тонуса и снижение пульсового кровенаполнения церебральных сосудов при нормализации этих показателей на 20—30-е сут. С л е д у е т у ч и т ы в а т ь , ч т о н а п о к а з а т е л я х Р Э Г м о г у т о т р а ж а т ь с я к о л е б а н и я к р о в е н а п о л н е н и я с о с у д о в с к а л ь п а , обус­ л о в л и в а ю щ и е затруднение в трактовке результатов. В. Л. Анзимиров С П И Н А Л Ь Н А Я Э Н Д О С К О П И Я (СЭ) — способ доступа в полость п о з в о н о ч н о г о к а н а л а , о б з о р а его с о д е р ж и м о г о и м а н и п у л я ц и й з а пределами п р я м о й видимости через этот доступ. Существуют 2 основных методики в ы п о л н е н и я СЭ — п у н к ц и о н н а я и операци­ о н н а я . П р и п е р в о й п р о и з в о д я т л ю м б а л ь н у ю п у н к ц и ю утолщен­ ной иглой, м а н д р е н о м для которой служит игольчатый жесткий э н д о с к о п . С его п о м о щ ь ю о п р е д е л я ю т п о в р е ж д е н и е к о р е ш к о в конского хвоста по в ы я в л е н и ю отека, извитости к о р е ш к о в ы х сосудов, разрывов к о р е ш к о в . Большое значение может иметь интраоперационная С Э , позволяющая определить множествен­ н у ю к о м п р е с с и ю с п и н н о г о м о з г а путем в в е д е н и я г и б к о г о э н д о с ­ к о п а д и а м е т р о м д о 3 м м н а р а с с т о я н и е 10—15 с м в ы ш е и л и н и ж е операционной раны. Анатомотопографически это обосновано н а л и ч и е м д о с т а т о ч н о г о о б ъ е м н о г о градиента между с п и н н ы м моз­ г о м и п о з в о н о ч н ы м к а н а л о м н а в с е м его п р о т я ж е н и и . О с н о в н ы е траектории осмотра — межкорешковая и позадикорешковая. Осмотру доступны задняя, боковая, переднебоковая поверхности с п и н н о г о мозга, передние, задние к о р е ш к и и ф о р м и р у ю щ и е их к о р е ш о ч к и , к о р е ш к и к о н с к о г о хвоста, о б л а с т ь к р а н и о в е р т е б р а л ь -

н о г о п е р е х о д а , в к л ю ч а я м и н д а л и н ы м о з ж е ч к а . Б л о к субдураль­ ного пространства определяют по исчезновению зазора между поверхностями спинного мозга и твердой мозговой оболочки при м н о г о п р о е к ц и о н н о м осмотре. П о м и м о диагностической цели СЭ может быть использована при селективной передней или задней р и з о т о м и и для лечения с п а с т и ч н о с т и и стойких болевых синд­ ромов после П С М Т , а также для к о р р е к ц и и острого в к л и н е н и я м и н д а л и н мозжечка в затылочное отверстие через г е м и л а м и н э к т о м и ч е с к о е о т в е р с т и е н а у р о в н е 3—4-го ш е й н ы х п о з в о н к о в с использованием раздувного микробаллона. .

В

.

Б

.

Карахан

С П О Н Д И Л О Г Р А Ф И Я (С) — и м е е т в а ж н о е з н а ч е н и е д л я д и а г н о ­ стики П С М Т . Обязательно д о л ж н а проводиться всем пострадав­ ш и м . С о п о с т а в л е н и е результатов неврологического о б с л е д о в а н и я больного, С. и л и к в о р о д и н а м и ч е с к и х проб позволяет, к а к прави­ л о , о ц е н и т ь патогенетическую с и т у а ц и ю и р е ш и т ь задачи лечеб­ н о й т а к т и к и . В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев с п о н д и л о г р а фия дает достаточно полную и н ф о р м а ц и ю о характере и п р о т я ж е н н о с т и травмы п о з в о н о ч н о г о столба, помогает у т о ч н и т ь л о к а л и з а ц и ю повреждения с п и н н о г о мозга. С. проводят сразу же после выведения больного из состояния травматического шока. Н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь п р и п е р е к л а д ы в а н и и пост­ радавшего для проведения исследования. Обычно производят с н и м к и в двух в з а и м н о п е р п е н д и к у л я р н ы х с т а н д а р т н ы х п р о е к ­ ц и я х ( б о к о в а я и п е р е д н е з а д н я я ) . Б о к о в у ю р е н т г е н о г р а м м у вы­ п о л н я ю т в л а т е р о п о з и ц и и ( г о р и з о н т а л ь н ы м х о д о м луча). С л е д у е т и м е т ь в виду, ч т о с т е п е н ь к о с т н ы х п о в р е ж д е н и й и д и с л о к а ц и и т е л а п о з в о н к а н е всегда с о о т в е т с т в у ю т т я ж е с т и п о р а ж е н и я с п и н ­ н о г о м о з г а . Грубые п о п е р е ч н ы е его п о в р е ж д е н и я могут наблюдать­ ся при рентгенологически интактном позвоночнике. О с о б е н н о часто это имеет место в детском возрасте. Вместе с тем д а н н ы е С. отражают ситуацию л и ш ь во время исследования и д а л е к о не п о л н о д е м о н с т р и р у ю т характер к о н ф л и к т а между к о с т н о - х р я ш е в ы м и о б р а з о в а н и я м и и с п и н н ы м м о з г о м н е п о с р е д с т в е н н о в мо­ мент насилия (деформация позвоночника при так называемой хлыстовой травме, чрезмерное сгибание позвоночного столба ребенка, спонтанное вправление вывиха при транспортировке пострадавшего и др.). Детальное изучение обстоятельств травмы и спондилограмм позволяет реконструировать механизм П С М Т , ч т о в з н а ч и т е л ь н о й м е р е п р е д о п р е д е л я е т в ы б о р а д е к в а т н о г о ме­ тода л е ч е н и я . П р и анализе рентгенограмм важно установить, является ли повреждение позвоночника стабильным или нестабильным. К стабильным повреждениям относятся: изолированные переломы остистого отростка, дужки, компрессионный или вертикальный перелом тела позвонка, разрыв фиброзного кольца м е ж п о з в о н -

кового д и с к а с выпадением пульпозного ядра. К нестабильным повреждениям относятся: вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, в ы в и х о б о и х с у с т а в н ы х о т р о с т к о в . К о м п р е с с и о н н о - о с к о л ь ч а т ы е « в з р ы в н ы е » п е р е л о м ы о т н о с я т к к а т е г о р и и п о т е н ц и а л ь н о не­ устойчивых, поскольку подвижность многочисленных костных ф р а г м е н т о в с т о л ь ж е о п а с н а д л я с о д е р ж и м о г о п о з в о н о ч н о г о ка­ нала, к а к и неустойчивость переломо-вывиха. Рентгенодиагностика компрессионных переломо-вывихов грудных и п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в о б ы ч н о несложна. П р и з н а к о м посттравматического разрыва поясничного межпозвонкового д и с к а я в л я е т с я р е з к о е с н и ж е н и е его в ы с о т ы п р и отсутствии к о м п е н с а т о р н ы х р е а к ц и й в телах в ы ш е л е ж а щ и х п о з в о н к о в , нарушение целостности замыкательных пластинок. Р а с п о з н а в а н и е и интерпретация спондилографических симп­ т о м о в п о в р е ж д е н и й ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а н е р е д к о пред­ с т а в л я е т в е с ь м а с л о ж н у ю задачу. Х а р а к т е р р е н т г е н о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й во м н о г о м зависит от механизма травмы. Так, п р и ч р е з м е р н о м с г и б а н и и п о з в о н о ч н и к а н а б л ю д а е т с я к и ф о з , обус­ л о в л е н н ы й р а з р ы в о м межостистых связок, к л и н о в и д н а я ком­ прессия тела позвонка, оскольчатый перелом верхней п о л о в и н ы тела позвонка, вывих, подвывих (одно- и л и двусторонний), п е реломо-вывих. При разгибательных повреждениях характерны­ м и я в л я ю т с я п е р е л о м ы с у с т а в н ы х о т р о с т к о в с р а з л и ч н о й степе­ нью с м е щ е н и я кпереди тела позвонка, так н а з ы в а е м ы й каплевидный перелом (отрыв небольшого костного фрагмента от п е р е д н е - н и ж н е г о угла с м е с т и в ш е г о с я к п е р е д и п о з в о н к а в м е с т е разрыва передней продольной связки), перелом корней дужек или самой дужки и остистого отростка. Определяются три типа повреждений суставных отростков шейных позвонков: отрывные к о р т и к а л ь н ы е п е р е л о м ы верхушек верхних суставных отростков, к о с ы е п е р е л о м ы в м е ж с у с т а в н о м отделе д у г и и л и в о с н о в а н и и суставного отростка. Такие переломы хорошо д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я п р и п е р е д н е з а д н е й С . С ц е л ь ю в ы я в л е н и я п е р е л о м о в межсустав­ ного отдела дуги используют косые с н и м к и по Б у э т т и - Б о й м л ю , Т р у д н ы д л я д и а г н о с т и к и д в о й н ы е п е р е л о м ы суставных о т р о с т к о в . На боковой и косых рентгенограммах при этом выявляют а с и м м е т р и ю и з о б р а ж е н и я и н т а к т н о г о и п о в р е ж д е н н о г о сустав­ ных отростков. Р е н т г е н о д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и й 1-го и 2-го ш е й н ы х по­ з в о н к о в п р и д а е т с я о с о б о е з н а ч е н и е . И з в е с т н о , что с в о е в р е м е н н о нераспознанная и неустраненная атланто-аксиальная дислока­ ц и я , к а к п р а в и л о , и м е е т т е н д е н ц и ю к п р о г р е с с и р о в а н и ю и мо­ жет послужить п р и ч и н о й развития в последующем тяжелой м и елопатии и церебральных нарушений. Распознавание перелома зубовидного отростка и атланто-аксиальной дислокации основы­ вается на анализе боковых и трансоральных спондилограмм. П р и этом обращают внимание на симметричность атланто-аксиаль-

н ы х с о ч л е н е н и й , с о с т о я н и е сустава К р ю в е л ь е . П е р е л о м з а д н е й дуги атланта в ы я в л я ю т н а р е н т г е н о г р а м м е ч е р е з о т к р ы т ы й рот. Д л я диагностики лопающегося перелома атланта (перелом Д ж е ферсона) в ы п о л н я ю т стандартную, трансоральную С. и специ­ альный (при отсутствии противопоказаний) а к с и а л ь н ы й с н и м о к . П е р е л о м к о р н е й дуги ш е й н о г о п о з в о н к а х о р о ш о в и д е н п р и б о к о в о й С . П р и э т о м дуга и з а д н и й отдел п о з в о н к а о с т а ю т с я н а с в о е м м е с т е , а п е р е д н и й отдел (тело и з у б о в и д н ы й о т р о с т о к ) сме­ щ е н ы кпереди из-за сопутствующего повреждения межпозвон­ к о в о г о д и с к а . В м е с т е с т е л о м 2-го п о з в о н к а к п е р е д и с м е щ а е т с я и атлант, д и с л о к а ц и я к о т о р о г о п о д т в е р ж д а е т с я п р и р е к о н с т р у к ­ ц и и з а д н е й с т е н к и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а . С л е д у е т с е р ь е з н о е вни­ м а н и е уделять с о с т о я н и ю п а р а в е р т е б р а л ь н ы х м я г к и х т к а н е й . Расширение превертебральной «тени» свидетельствует о ф о р м и р о в а н и и на этом месте гематомы и служит д о с т о в е р н ы м признаком ПСМТ. Г. Г.

Блюмберг,

Э.

Е.

Меламуд

С Т И М У Л Я Ц И О Н Н А Я М И О Г Р А Ф И Я (СМГ) - метод, применя­ е м ы й д л я более т о ч н о й х а р а к т е р и с т и к и п р о в о д и м о с т и н е р в о в . П о с р а в н е н и ю с о б ы ч н о й м и о г р а ф и е й , С М Г о б л а д а е т р я д о м преиму­ щ е с т в . О н а п о з в о л я е т о п р е д е л я т ь с к о р о с т ь р а с п р о с т р а н е н и я воз­ буждения по нерву (СРВ), а также проводить оценку н е р в н о м ы ш е ч н о й передачи и рефлекторной возбудимости с п и н а л ь н ы х мотонейронов. Для определения СРВ применяют стимуляцию н е р в о в п р я м о у г о л ь н ы м и и м п у л ь с а м и д л и т е л ь н о с т ь ю 0,1 м с . П о ­ тенциалы действия м ы ш ц , М-ответы отводят с п о м о щ ь ю накож­ ных электродов. Р а з р а б о т а н н ы е в п о с л е д н и е годы п р и е м ы С М Г п о з в о л я ю т из­ бирательно оценивать С Р В по р а з л и ч н ы м участкам нерва. Исхо­ дя из анатомического расположения и возможности стимулиро­ в а н и я н е р в о в в двух точках, м о ж н о р а с с ч и т а т ь с к о р о с т ь п р о в е д е н и я возбуждения по локтевому, с р е д и н н о м у и лучевому н е р в а м . П р и повреждении верхних к о р е ш к о в и стволов плечево­ го сплетения скорость проведения возбуждения по этим стволам соответствует н о р м а л ь н ы м величинам и составляет для локтево­ го н е р в а 72,4 м / с , а д л я с р е д и н н о г о — 70,2 м / с . Д р у г о й п о к а з а ­ тель — конечное латентное время характеризует проводимость по д и с т а л ь н ы м отделам нервного ствола. А. А. Соколова С У Б О К Ц И П И Т А Л Ь Н А Я П У Н К Ц И Я (СП) - врачебная манипу­ л я ц и я , предназначенная для получения Ц С Ж из мозжечковомозговой цистерны и/или введения контрастных и лекарствен­ ных веществ. СП может выполняться с диагностической целью п р и менингите и других воспалительных осложнениях Ч М Т , а также для сравнительного анализа цистернальной и люмбальной

жидкости. СП главным образом используют для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга и л и ж е у р о в н я его б л о к а д ы п р и п е р е л о м о - в ы в и х а х п о з в о н к о в , г р ы ж а х м е ж п о з в о н к о в ы х д и с к о в , с п и н а л ь н ы х о б о л о ч е ч н ы х ге­ матомах, посттравматическом арахноидите, гидромиелии и др. В особых случаях СП используют с лечебной целью для введения антибиотиков, антисептиков. Т е х н и к а п р о в е д е н и я . С П выполняется в положении б о л ь н о г о с и д я и л и л е ж а . П р и п у н к ц и и с и д я — голову б о л ь н о г о н а к л о н я ю т к груди и ф и к с и р у ю т р у к а м и . П р и п у н к ц и и л е ж а — п о д голову кладут в а л и к , д о с т и г а я т е м с а м ы м о д н о й г о р и з о н т а л ь ­ ной плоскости с позвоночником. Сбривают волосы в шейно-за­ т ы л о ч н о й области, тщательно д е з и н ф и ц и р у ю т зону п у н к ц и и . Ис­ пользуют иглу для л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и . Игла должна п р о й т и между задним краем большого затылочного отверстия и задней дужкой атланта. Д л я этого прощупывают промежуток между з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю и о с т и с т ы м о т р о с т к о м э п и с т р о ф е я . Н а сере­ д и н е расстояния между н и м и перпендикулярно средней л и н и и после анестезии кожи н о в о к а и н о м производят вкол иглы. Затем е е н а п р а в л я ю т в п е р е д и в в е р х д о тех п о р , п о к а о н а н е к о с н е т с я к о с т и ; после этого, с к о л ь з я к о н ц о м иглы по кости в н и з , дости­ гают заднего края большого затылочного отверстия, что ощуща­ е т с я с о с к а л ь з ы в а н и е м с к о с т и . Тогда ф и к с и р о в а н н у ю м е ж д у п а л ь ц а м и л е в о й р у к и и г л у м е д л е н н о п р о д в и г а ю т в п е р е д н а 1—3 мм и п р о к а л ы в а ю т м е м б р а н у м е ж д у з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю и атлан­ т о м и твердую мозговую оболочку (глубина от поверхности 4—5 мм). Извлекают из иглы мандрен, убеждаются в вытекании Ц С Ж и далее вводят контрастное вещество либо извлекают Ц С Ж для анализа. С П п р о т и в о п о к а з а н а п р и объемных процессах задней череп­ ной ямки, при кранио-цервикальных аномалиях развития, при н а г н о и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х л и б о и х р у б ц о в ы х п о с л е д с т в и я х в шей­ н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и . С П н е следует п р и м е н я т ь у л и ц старче­ ского возраста, а также при выраженной ригидности затылочных м ы ш ц . П р и С П существует угроза повреждения мозжечка, каудальных отделов ствола и начальных отделов спинного мозга. П о э т о м у н е о б х о д и м о с к р у п у л е з н о е с о б л ю д е н и е всех п р а в и л в ы п о л н е н и я этой м а н и п у л я ц и и , используя, в частности, пяти­ сантиметровую отметку на игле. Л.

Б. Лихтерман

Т Е П Л О В И Д Е Н И Е ( Т ) — метод д и с т а н т н о й в и з у а л и з а ц и и и н ф ­ р а к р а с н о г о и з л у ч е н и я т к а н е й , о с у щ е с т в л я е м ы й с п о м о щ ь ю спе­ циальных о п т и к о - э л е к т р о н н ы х приборов — тепловизоров. Ди­ агностические возможности Т. основаны на оценке особенностей р а с п р е д е л е н и я температуры на поверхности тела человека. П р и этом одновременно регистрируется и н ф о р м а ц и я об анатомотопог-

р а ф и ч е с к и х и ф у н к ц и о н а л ь н ы х и з м е н е н и я х в области пораже­ н и я . В з а в и с и м о с т и о т п о в ы ш е н и я и л и п о н и ж е н и я м е с т н о й тем­ п е р а т у р ы к о ж и н а ф о н е п р и в ы ч н ы х о ч е р т а н и й о р г а н а и л и ко­ нечности усиливается или, напротив, ослабевает интенсивность свечения этой области. Метод бескровен, безвреден для больного и обслуживающего медицинского персонала, может выполнять­ ся при любой тяжести состояния больного. Т е п л о в и з и о н н ы е исследования проводятся после освобожде­ н и я о б с л е д у е м о й о б л а с т и о т о д е ж д ы , п о в я з о к и 10—15 м и н адап­ т а ц и и к т е м п е р а т у р е п о м е щ е н и я , где о с у щ е с т в л я е т с я обследова­ ние; у больных с внутричерепной патологией — после бритья г о л о в ы , ч т о б ы у с т р а н и т ь э к р а н и р у ю щ и й э ф ф е к т в о л о с , задержи­ в а ю щ и х и н ф р а к р а с н о е и з л у ч е н и е . С у щ е с т в у е т н е с к о л ь к о вари­ антов проведения тепловизионного обследования. Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е п о л у ч и л и н а т и в н о е Т., п р и к о т о р о м р е г и ­ стрируется спонтанное тепловое излучение кожных покровов к о н к р е т н о й области, и функциональное, п р и котором оценива­ ется д и н а м и к а температурных р е а к ц и й в ответ на р а з л и ч н ы е провоцирующие (фармакологические, механические, физичес­ к и е и т . д . ) н а г р у з к и . В з а в и с и м о с т и от в и д а п а т о л о г и и м е т о д Т. способен зарегистрировать появление местных (в зонах автоном­ ной иннервации) температурных изменений, картина которых определяется анатомо-физиологическими п р и з н а к а м и , возника­ ю щ и м и при к о н к р е т н о м виде нейротравмы. Т. я в л я е т с я и н ф о р м а т и в н ы м в р а с п о з н а в а н и и р а з л и ч н о й оча­ говой патологии в дооперационном периоде, а также для оценки характера восстановления нарушенных функций на этапах в о с с т а н о в и т е л ь н о г о л е ч е н и я . П е р с п е к т и в н о и с п о л ь з о в а н и е Т. в ходе о п е р а ц и й , в ч а с т н о с т и , п р и в н у т р и ч е р е п н о й п а т о л о г и и , травматических поражениях периферических нервов. Ценность м е т о д а з а к л ю ч а е т с я в его д е м о н с т р а т и в н о с т и , в о з м о ж н о с т и в р е а л ь н о м масштабе в р е м е н и о ц е н и т ь к а р т и н у всего операцион­ н о г о п о л я , п о з в о л я я а д е к в а т н о о ц е н и т ь з о н у п а т о л о г и и , е е харак­ тер и границы. Тепловизионная семиотика нейротравмати­ ч е с к о й п а т о л о г и и . Т е п л о в и з и о н н ы й синдром (ТС) острой оболочечной гематомы характеризуется снижением свечения к о ж и головы в п р о е к ц и и ее долевой л о к а л и з а ц и и с а с и м м е т р и е й т е м п е р а т у р ы м е ж д у з д о р о в о й и п о р а ж е н н о й с т о р о н а м и о т 0,75 д о Г С . В з а в и с и м о с т и от о т н о ш е н и я г е м а т о м ы к в е щ е с т в у и обо­ л о ч к а м мозга картина имеет некоторые особенности. П р и эпи­ дуральных гематомах зона снижения свечения регистрируется ч а щ е п о ходу т р е щ и н и п е р е л о м о в к о с т е й свода ч е р е п а , и м е е т четко о ч е р ч е н н ы е г р а н и ц ы ( п е р е п а д т е м п е р а т у р ы Г С и в ы ш е ) ; при с у б д у р а л ь н ы х — ч а щ е в в и д е р а с п р о с т р а н е н н о й з о н ы , за­ н и м а ю щ е й всю половину головы или большую ее часть. Интен­ сивность зоны патологического свечения пропорциональна об-

л а с т и н а и б о л ь ш е г о о т т е с н е н и я м о з г о в о г о в е щ е с т в а . П р и внутри­ мозговых гематомах зона снижения свечения чаще округлой ф о р м ы с нечеткими границами. Перепад температуры зависит от г л у б и н ы ее з а л е г а н и я и р а з м е р о в субстрата. Т С х р о н и ч е с к о й о б о л о ч е ч н о й г е м а т о м ы , н а п р о т и в , характе­ ризуется п о в ы ш е н и е м с в е ч е н и я в латеральных отделах головы в в и д е и н т е н с и в н о г о г о м о г е н н о г о участка с ч е т к о о ч е р ч е н н ы м и границами, серповидной формы, с асимметрией температуры между з д о р о в о й и п о р а ж е н н о й с т о р о н а м и 1—1,3°С. Т С очага р а з м о з ж е н и я м о з г а х а р а к т е р и з у е т с я п о в ы ш е н и е м с в е ч е н и я в п р о е к ц и и д о л е в о й его л о к а л и з а ц и и . П р и э т о м з о н а свечения кожи головы превышает и с т и н н ы е размеры участка т р а в м а т и ч е с к о й д е с т р у к ц и и м о з г о в о г о в е щ е с т в а . Т. в ходе опера­ ц и и регистрирует н а р а с т а н и е градиента температуры и четкости совпадения границ зоны повышения свечения с макроскопиче­ с к и определяемыми участками поврежденного мозга. Р а з н и ц а т е м п е р а т у р ы с и н т а к т н ы м и у ч а с т к а м и к о р ы с о с т а в л я е т о т 0,75 д о 2,5°С, в з а в и с и м о с т и от с р о к о в с м о м е н т а т р а в м ы . П р и о ч а г а х ушиба мозга, н а п р о т и в , выявляется с н и ж е н и е свечения с разни­ цей температуры в пределах 0 , 5 — Г С . ТС, обусловленный несколькими факторами сдавления (чаще острая гематома и очаг размозжения мозга), имеет несколько в а р и а н т о в . В случае р а с п о л о ж е н и я о ч а г о в с д а в л е н и я н а п р о т и в о ­ положных сторонах и л и на одной, но с некоторым отстоянием их д р у г о т друга к а р т и н а м а л о о т л и ч а е т с я о т Т С п р и и з о л и р о в а н н ы х ф о р м а х и х а р а к т е р и з у е т с я с н и ж е н и е м с в е ч е н и я в п р о е к ц и и доле­ вой локализации острой гематомы и повышением — над очагом размозжения мозгового вещества. П р и п о э т а ж н о м р а с п о л о ж е н и и очагов к о м п р е с с и и т е п л о в и з и о н н а я картина, в о с н о в н о м , зависит от с о о т н о ш е н и я их объемов. П р и большой оболочечной гематоме и небольших по площади о ч а г а х р а з м о з ж е н и я ч а щ е в ы я в л я е т с я т о л ь к о с н и ж е н и е свече­ н и я , х о т я и н т е н с и в н о с т ь его н е п р е в ы ш а е т 0,75°С, а з о н а , к а к п р а в и л о , н е г о м о г е н н а я . П р и з н а ч и т е л ь н ы х д е с т р у к ц и я х мозгово­ го вещества и н е б о л ь ш о й пластинчатой гематоме определяется четкая зона п о в ы ш е н и я свечения, но с перепадом температуры д о Г С и с н и ж е н и е м о б щ е г о ф о н а о к р у ж а ю щ и х т к а н е й и л и мо­ з а и ч н о й к а р т и н о й в виде ч е р е д о в а н и я «светлых» и «темных» п я т е н . И с п о л ь з о в а н и е Т. у э т и х б о л ь н ы х в ходе о п е р а ц и и позво­ ляет сократить процент диагностических ошибок. ТС н е о с л о ж н е н н о й травмы п о з в о н о ч н и к а в первую нед. после е е п о л у ч е н и я х а р а к т е р и з у е т с я п о в ы ш е н и е м с в е ч е н и я н а д сло­ м а н н ы м и п о з в о н к а м и с р а з н и ц е й т е м п е р а т у р ы 0,5—0,75°С с окружающими тканями. В дальнейшем даже при сохранении болевого синдрома патологическое свечение не регистрируется. ТС осложненной П С М Т характеризуется наличием допол­ н и т е л ь н о г о с н и ж е н и я с в е ч е н и я с ч е т к о й г р а н и ц е й в з о н а х сег-

ментарных и особенно корешковых нарушений. Наиболее полно это прослеживается у больных с ч а с т и ч н ы м нарушением прово­ д и м о с т и , н е з а в и с и м о о т у р о в н я п о р а ж е н и я с п и н н о г о м о з г а и его к о р е ш к о в . П р и т р а в м е грудного о т д е л а п о з в о н о ч н и к а т е п л о в и з и о н н а я к а р т и н а м о ж е т з а в ы ш а т ь э т о т у р о в е н ь н а 1—2 с е г м е н т а . И с п о л ь з о в а н и е Т. с р а з л и ч н ы м и п р о в о ц и р у ю щ и м и п р о б а м и позволяет установить диагноз полного и частичного анатомичес­ к о г о п е р е р ы в а с м е ш а н н ы х и п р е и м у щ е с т в е н н о д в и г а т е л ь н ы х не­ рвов конечностей. П о л н ы й а н а т о м и ч е с к и й п е р е р ы в с м е ш а н н ы х н е р в о в харак­ теризуется выраженной зоной с н и ж е н и я свечения в автономной о б л а с т и и н н е р в а ц и и с п е р е п а д о м т е м п е р а т у р ы в ы ш е 2,5° С ( с и м п ­ том « т е п л о в и з и о н н о й а м п у т а ц и и » ) , а т а к ж е п о я в л е н и е м з о н ы с н и ж е н и я свечения после проведения провоцирующей нагрузки. Т С р у б ц о в о г о р а з д р а ж е н и я с м е ш а н н ы х н е р в о в с т о и т в вы­ я в л е н и и з о н ы п о в ы ш е н и я с в е ч е н и я , и н т е н с и в н о с т ь к о т о р о г о на­ растает после проведения провоцирующих нагрузок. Проведение тепловизионных исследований с провоцирующи­ ми п р о б а м и в ходе о п е р а ц и й на п е р и ф е р и ч е с к и х нервах позво­ ляет на основании динамики тепловой картины автономных зон иннервации оценить адекватность оперативного вмешательства. П р и рубцовом сдавлении нерва после невролиза появление з о н ы п о в ы ш е н и я с в е ч е н и я уже н а о п е р а ц и о н н о м столе п о з в о л я е т прогнозировать восстановление нарушенных функций. В то же время при внутриствольном рубцовом перерождении, напротив, возникает зона снижения свечения и инверсии тепловизионной картины не наступает даже после провоцирующих тепловых нагрузок. В этом случае метод о д н о з н а ч н о свидетельствует о необходимости иссечения рубцово-перерожденного участка и наложения шва нерва. И с п о л ь з о в а н и е Т. в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е у б о л ь н ы х с Т П Н п о з в о л я е т п о н е с к о л ь к и м о б с л е д о в а н и я м в д и н а м и к е ( н а 5-е и 10-е сут. п о с л е о п е р а ц и и ) п р о г н о з и р о в а т ь результаты. О т к л о н е ­ ние и з м е н е н и й температурных параметров, в частности длитель­ ное сохранение зоны повышения свечения после шва нерва, может служить критерием несостоятельности шва с формирова­ н и е м в т о р и ч н о й н е в р о м ы и требует р е ш е н и я вопроса о необхо­ димости повторной операции. С. Н. Колесов,

Л. Б. Лихтерман

У Л Ь Т Р А З В У К О В А Я Д О П П Л Е Р О Г Р А Ф И Я ( У З Д Г ) - м е т о д иссле­ д о в а н и я л и н е й н о г о сосудистого к р о в о т о к а ( Л С К ) , о с н о в а н н ы й н а э ф ф е к т е Д о п п л е р а (анализе и з м е н е н и й частот возвращающихся ультразвуковых сигналов в сравнении с первоначально посылае­ м ы м и , что з а в и с и т о т с к о р о с т и с к а н и р у е м о г о сосудистого п о т о к а и в е л и ч и н ы утла между н и м и у л ь т р а з в у к о в ы м л у ч о м ) . Д р у г и м и факторами, в л и я ю щ и м и на Л С К , являются показатели гематокри-

та, с о д е р ж а н и я ф и б р и н о г е н а и и н ы х п о к а з а т е л е й , о п р е д е л я ю щ и х в я з к о с т ь к р о в и . М е т о д п о з в о л я е т о ц е н и в а т ь Л С К в с м / с е к в сон­ ных и позвоночных артериях при тяжелой ЧМТ, особенно сочет а н н о й с т р а в м о й ш е и . У З Д Г и с п о л ь з у ю т т а к ж е п р и Т П Н , соче­ тающихся с повреждением прилежащих артерий как в остром, так и в р е з и д у а л ь н о м п е р и о д а х . И с с л е д о в а н и я п р о в о д я т на специаль­ н о й а п п а р а т у р е , п р и м е н я я д а т ч и к и с ч а с т о т о й 2—10 М Г ц . О ц е н к у данных УЗДГ м о ж н о проводить в абсолютных значениях или в сравнении с параметрами аналогичной артерии противоположной стороны. Противопоказаний к использованию УЗДГ практически нет, з а и с к л ю ч е н и е м о б ш и р н ы х р а н м я г к и х т к а н е й в з о н е ис­ с л е д о в а н и я , что п р е п я т с т в у е т п р и л о ж е н и ю д а т ч и к а . А. И. Свадовский УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРА­ Ф И Я — метод исследования линейной скорости кровотока (ЛСК) в головном мозге через и н т а к т н ы й череп, о с н о в а н н ы й на эф­ фекте Допплера. Используют пульсирующий датчик с частотой 2 МГц. Д л я л у ч ш е г о его к о н т а к т а с к о ж н ы м и п о к р о в а м и г о л о в ы п р и м е н я ю т гель. С к а н и р о в а н и е в ы п о л н я ю т через своего рода « у л ь т р а з в у к о в о е о к н о » , р а с п о л о ж е н н о е н а 2—3 с м в ы ш е скуло­ в о й дуги. Т о н к а я ч е ш у я в и с о ч н о й к о с т и в н а и м е н ь ш е й с т е п е н и поглощает ультразвуковые сигналы. П р и указанном положении датчика исследуют Л С К по передней, средней, задней мозговой артериям. Направляя датчик к основанию черепа, оценивают Л С К в сегменте зондируемой артерии. Д и ф ф е р е н ц и а ц и и сосудов помогает индикатор направления кровотока (к датчику или от него) на э к р а н е , з н а н и е ориентировочной глубины расположе­ н и я сканируемого участка артерии, возрастных особенностей п о к а з а т е л е й Л С К , а т а к ж е н е п о с р е д с т в е н н о е и з о б р а ж е н и е пуль­ с о в ы х в о л н в ы ш е и / и л и н и ж е оси а б с ц и с с . О с н о в н у ю а р т е р и ю мозга исследуют через большое затылочное отверстие (голова приведена к грудине, д а т ч и к строго по средней л и н и и ) . Здесь т р е б у е т с я и з в е с т н а я о с т о р о ж н о с т ь , т. к. п р и в е д е н и е г о л о в ы мо­ жет негативно влиять на ВЧД. За нормальный Л С К по средней м о з г о в о й а р т е р и и , н е с у щ е й д о 8 0 % о б ъ е м н о г о п о л у ш а р н о г о кро­ в о т о к а , п р и н я т п о к а з а т е л ь 30—80 с м / с е к ( у ч и т ы в а ю т б о л е е вы­ с о к и й к р о в о т о к у д е т е й и его с н и ж е н и е у п о ж и л ы х и с т а р и к о в ) . П р и тяжелой Ч М Т метод допустимо использовать в качестве дополнительного для диагностики смерти мозга, при которой вначале отмечается прогрессирующий рост систолической Л С К п р и о д н о в р е м е н н о м с н и ж е н и и д и а с т о л и ч е с к о й п у л ь с а ц и и с пос­ л е д у ю щ и м с н и ж е н и е м а м п л и т у д ы с и с т о л и ч е с к и х п и к о в , появле­ н и е м о б р а т н о г о ( р е в е р с и в н о г о ) к р о в о т о к а и п о с т е п е н н ы м угаса­ нием пульсации. С того момента до биологической смерти п о с т р а д а в ш е г о о б ы ч н о п р о х о д и т 1—3 сут. П р и в е д е н н а я д и н а м и ­ ка, как правило, отражает развитие внутричерепной гипертен-

зии. На аутопсии при этом может отмечаться г е н е р а л и з о в а н н ы й о т е к и н а б у х а н и е г о л о в н о г о м о з г а с в и с о ч н о - т е н т о р и а л ь н ы м или а к с и а л ь н ы м в к л и н е н и е м стволовых структур. П р и д и ф ф у з н ы х п о р а ж е н и я х мозга показатели средней Л С К могут б ы т ь с и м м е т р и ч н ы и могут быть б л и з к и к н о р м а л ь н ы м возрастным значениям. Очаговая травма с выраженным массэффектом на КТ сопровождается асимметрией средней Л С К с п р е о б л а д а н и е м его ч а щ е н а с т о р о н е о б ъ е м н о г о п о р а ж е н и я вслед­ ствие односторонней и ш е м и и полушария мозга. Возможно и п о л н о е и п с и л а т е р а л ь н о е отсутствие д о п п л е р о г р а ф и ч е с к о г о сиг­ н а л а с п о с л е д у ю щ и м его в ы я в л е н и е м п о с л е х и р у р г и ч е с к о г о уда­ л е н и я субстрата. П р и п о в ы ш е н и и с р е д н е й Л С К с в ы ш е 100 с м / с е к н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , что в е г о о с н о в е могут л е ж а т ь п о м и м о не­ к о н т р о л и р у е м о г о п о д ъ е м а В Ч Д в а з о с п а з м , к о м п е н с а т о р н а я гипер­ перфузия мозга, а также сочетание отмеченных факторов. Использование в динамике повышает значимость транскра­ н и а л ь н о й д о п п л е р о г р а ф и и и п о з в о л я е т а д е к в а т н е е п р и м е н я т ь де­ г и д р а т а ц и е й н у ю , с о с у д и с т у ю и и н у ю т е р а п и ю . В н а с т о я щ е е вре­ мя существуют большие резервы диагностических возможностей м е т о д а . П р о т и в о п о к а з а н и й к его и с п о л ь з о в а н и ю нет, и с к л ю ч а я грубое повреждение височной области. А, И. Свадовский УЛЬТРАЗВУКОВАЯ Т О М О Г Р А Ф И Я П Р И Ч М Т ( У З Т ) - метод ди­ а г н о с т и к и с п о м о щ ь ю регистрации отраженных от внутричереп­ н ы х с т р у к т у р у л ь т р а з в у к о в ы х в о л н в п л о с к о с т и их э м и с с и и в по­ лость черепа. П р и этом отраженные от границы акустически р а з н о р о д н ы х с р е д с и г н а л ы р е г и с т р и р у ю т н а д и с п л е е в в и д е си­ стемы светящихся точек различной яркости на темном фоне. П р и Ч М Т метод позволяет установить направление и уточнить топо­ г р а ф и ю , в ы р а ж е н н о с т ь с м е щ е н и я р а з л и ч н ы х с р е д и н н ы х струк­ тур м о з г а , с т е н о к б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в , а т а к ж е о п р е д е л и т ь на­ л и ч и е в н у т р и ч е р е п н о й г е м а т о м ы , очага р а з м о з ж е н и я , и н о р о д н о г о т е л а , их о т н о ш е н и е к о б о л о ч к а м и в е щ е с т в у м о з г а . М о ж н о в ы д е л и т ь т р а н с к р а н и а л ь н у ю , т р а н с к у т а н н у ю (над т р е п а н а ц и о н н ы м отверстием) и трансдуральную У З Т головы. Пер­ вый способ менее информативен по сравнению с остальными, т. к. к о с т и ч е р е п а п о г л о щ а ю т и р а с с е и в а ю т до 2/3 п р о х о д я щ и х через них ультразвуковых волн. Д л я получения значимой инфор­ м а ц и и используют д а т ч и к с рабочей частотой не более 2 МГц, п о м е щ е н н ы й в слой жидкости (иммерсия). При использовании и м м е р с и о н н о г о с л о я д о 7—8 с м т о л щ и н о й п о л у ч а ю т и з о б р а ж е н и е с т р у к т у р в б л и з и п р и л е ж а щ е й к д а т ч и к у с т е н к и ч е р е п а , б е з за­ м е т н ы х а р т е ф а к т о в ( р е в е р б е р а ц и о н н ы х с и г н а л о в ) . В н о р м е оп­ р е д е л я ю т с в е т я щ у ю с я п о л о с у с и г н а л о в , о т р а ж е н н ы х о т свода че­ репа с последующей широкой темной зоной, соответствующей

расположению мозговой паренхимы. Л и н е й н ы й вариант скани­ рования (развертывание ультразвуковых пучков происходит п а р а л л е л ь н о д р у г другу) п о з в о л я е т н а и б о л е е т о ч н о о п р е д е л и т ь границу между кровью и твердой или паутинной оболочкой п р и э п и д у р а л ь н о й или с у б д у р а л ь н о й г е м а т о м е . П р и э т о м н а м е с т е отмеченной темной зоны появляется дополнительная светящаяся полоска, соответствующая границе раздела гематома — твердая о б о л о ч к а и л и г е м а т о м а — мозг. В н у т р и м о з г о в а я г е м а т о м а пред­ ставляется в виде группы точечных светящихся сигналов непра­ вильных очертаний. Ч р е з к о ж н о е ультразвуковое с к а н и р о в а н и е дает более полную к а р т и н у в н у т р и ч е р е п н о й т о п о г р а ф и и в с в я з и с о т с у т с т в и е м на п у т и у л ь т р а з в у к а к о с т н о й т к а н и . Это п о з в о л я е т э ф ф е к т и в н о ис­ пользовать секторный вариант УЗТ с помощью электронной или электронно-механической системы распределения пучков, а т а к ж е у в е л и ч и т ь р а б о ч у ю ч а с т о т у д о 3,5 и б о л е е М Г ц , ч т о п р е д у с м а т р и в а е т у в е л и ч е н и е з о н ы с к а н и р о в а н и я ч е р е з неболь­ шое отверстие в черепе и улучшение прорисовки акустической картины. Ч р е з к о ж н ы й способ важен для контроля радикальнос­ ти удаления внутричерепных гематом и и с к л ю ч е н и я их рециди­ ва, о с о б е н н о п р и п р о л а б и р о в а н и и мозга в т р е п а н а ц и о н н о е отвер­ стие, для слежения за процессом обратного развития д и с л о к а ц и и и деформации желудочковой системы, охватывающей цистерны и п р . У З Т в э т о м п л а н е п о к а з а н а п о с л е э н д о с к о п и ч е с к о г о уда­ л е н и я о б ш и р н ы х о б о л о ч е ч н ы х и л и с м е ж н ы х с с у б д у р а л ь н ы м про­ с т р а н с т в о м в н у т р и м о з г о в ы х г е м а т о м ч е р е з т р е ф и н а ц и о н н о е от­ верстие диаметром до 25 мм (при использовании датчика с о о т в е т с т в у ю щ е г о д и а м е т р а ) д л я о б ъ е к т и в и з а ц и и с р о к о в после­ о п е р а ц и о н н о г о д р е н и р о в а н и я . И с с л е д о в а н и е п р о в о д я т д о пере­ мещения костного диска, первоначально установленного на в н е ш н е й п о в е р х н о с т и ч е р е п а с о с м е щ е н и е м о т о т в е р с т и я в чере­ пе для проведения широкого дренажа. Использование чрезкожной У З Т у больных, поступающих на пластику костного дефек­ та, п о з в о л я е т и с к л ю ч и т ь н а л и ч и е грубого п о д т я г и в а н и я с т е н к и бокового желудочка к кожно-мозговому рубцу для правильного выбора хирургической тактики. Во время операции используют трансдуральное сканирование, позволяющее до вскрытия твердой мозговой оболочки определить наличие и уточнить расположение внутримозговой гематомы, характер д е ф о р м а ц и и желудочковой системы, точно провести п у н к ц и о н н у ю иглу в заданном направлении. Способ позволяет установить или исключить наличие гематомы с противоположной от т р е п а н а ц и и с т о р о н ы и, в р я д е случаев, в з а д н е й ч е р е п н о й я м к е . Современная аппаратура для УЗТ позволяет получить при транск у т а н н о м и т р а н с д у р а л ь н о м с к а н и р о в а н и и т о п о г р а ф и ч е с к и е сече­ н и я , сопоставимые с аналогичными сечениями при КТ головы. В. Б. Карахан,

Л. Б. Лихтерман

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ. Ц С Ж — ж и д к а я б и о л о г и ч е с к а я среда о р г а н и з м а , ц и р к у л и р у ю щ а я в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Ц С Ж предохраняет головной и с п и н н о й м о з г о т м е х а н и ч е с к и х в о з д е й с т в и й , о б е с п е ч и в а е т под­ держание постоянного ВЧД и относительного постоянства осмотического давления в тканях мозга, п р и н и м а е т участие в его метаболизме, в ы п о л н я я транспортную ф у н к ц и ю между т к а н я м и мозга и кровью, в процессах нейрогуморальной и н е й р о э н д о к р и н н о й регуляции, поддержании водно-электролитного гомеос­ т а з а . Ц С Ж у ч а с т в у е т в р а з в и т и и к о м п е н с а т о р н о - з а щ и т н ы х меха­ низмов при патологических состояниях Ц Н С . Ц С Ж при Ч М Т н е м е д л е н н о о т в е ч а е т и з м е н е н и е м с в о е г о б и о х и м и ч е с к о г о и кле­ т о ч н о г о с о с т а в а в з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а , т я ж е с т и и л о к а л и ­ з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а . Д и н а м и ч е с к и й к о н т р о л ь соста­ ва Ц С Ж позволяет судить о э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я и п р о г н о з е заболевания. Ц С Ж в н о р м е — п р о з р а ч н а я б е с ц в е т н а я ж и д к о с т ь с удель­ н ы м в е с о м 1,006—1,007; уд. вес ж и д к о с т и и з ж е л у д о ч к о в м о з г а н е с к о л ь к о н и ж е — 1,002—1,004. Р е а к ц и я Ц С Ж с л а б о щ е л о ч н а я , р Н р а в е н 7,4—7,6. Д а в л е н и е Ц С Ж в н о р м е п р и г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и т е л а к о л е б л е т с я о т 100 д о 200 м м в о д н . с т о л б а . Х и м и ч е с к и й с о с т а в Ц С Ж : с о д е р ж а н и е б е л к а в л и к в о р е , по­ лученного из желудочков мозга и р а з л и ч н ы х отделов субарахноидального пространства, различно. Жидкость желудочков мозга с о д е р ж и т б е л к а от 0,12 до 0,20 г/л, б о л ь ш о й ц и с т е р н ы — от 0,10 д о 0,22 г/л, и з с у б а р а х н о и д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а с п и н н о г о м о з ­ г а — о т 0,22 д о 0,33 г/л. О б щ и й белок Ц С Ж аналогичен по своему качественному составу белку плазмы крови. Отличие заключается в н а л и ч и и в Ц С Ж двух д о п о л н и т е л ь н ы х б е л к о в ы х ф р а к ц и й : п р е д а л ь б у м и н о вой и Т - ф р а к ц и и , располагающейся при электрофорезе между бетта-2 и гамма-глобулинами. С о д е р ж а н и е сахара несколько н и ж е , чем в плазме к р о в и , и с о с т а в л я е т 2,3—4,0 м м о л ь / л (45—80 м г % ) . Э л е к т р о л и т ы : н а т р и й — 144 м э к в / л (330 м г % ) , к а л и й — 4,5 м э к в / л (18 м г % ) , к а л ь ц и й — 5 м э к в / л (10 м г % ) , м а г н и й — 2 м э к в / л (2,4 м г % ) , х л о р — П О м э к в / л ( 4 0 0 м г % ) , х л о р и д ы — о т 700 д о 750 м г % , н е о р ­ г а н и ч е с к и й ф о с ф о р — 2,34 м э к в / л ( 4 м г % ) ; о р г а н и ч е с к и е к и с л о ­ ты — 5 м э к в / л . К р о м е этого, в Ц С Ж содержатся большое ч и с л о энзимов (ферментов), витамины. Первым диагностически важным ликворологическим тестом является и з м е н е н и е цвета и прозрачности Ц С Ж . Определение очень слабой окраски Ц С Ж производят путем сравнения ее с дистиллированной водой. Сероватый и серовато-розовый цвет Ц С Ж чаще зависит от примеси небольшого количества неизме­ н е н н ы х эритроцитов; при значительной примеси крови цвет Ц С Ж изменяет свой спектр от кровавого до красновато-буроватого.

Зеленовато-желтый цвет Ц С Ж приобретает при гнойных менин­ гитах, п р о р ы в а х а б с ц е с с о в . По к о л и ч е с т в у э р и т р о ц и т о в в Ц С Ж , п о д с ч и т ы в а е м о м у в ка­ м е р е Горяева, м о ж н о судить о т я ж е с т и Ч М Т , к о л и ч е с т в е и з л и в ­ шейся крови в субарахноидальное пространство. Д и н а м и ч е с к и й к о н т р о л ь этой в е л и ч и н ы позволяет судить об и н т е н с и в н о с т и с а н о г е н н ы х п р о ц е с с о в , о п о в т о р н о м субарахноидальном крово­ излиянии. Клеточный состав Ц С Ж в норме представлен л и м ф о и д н ы м и , моноцитарными элементами, клетками арахноидэндотелия и э п е н д и м ы . П р и п а т о л о г и и и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е кле­ точный состав Ц С Ж многообразен: нейтрофилы, полибласты, лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, зернистые шары, эозиноф и л ы , а т и п и ч н ы е к л е т к и . Д л я т о ч н о й д и ф ф е р е н ц и р о в к и ядер­ н ы х э л е м е н т о в и з о с а д к а Ц С Ж п о с л е ц е н т р и ф у г и р о в а н и я гото­ вят о к р а ш е н н ы е препараты, которые являются материалом для цитологического исследования. Биохимические и с с л е д о в а н и я . Химический состав Ц С Ж п о д о б е н составу с ы в о р о т к и крови. 98,74% Ц С Ж составля­ е т в о д а ; сухой о с т а т о к с о д е р ж и т о р г а н и ч е с к и е и н е о р г а н и ч е с к и е вещества, п р и н и м а ю щ и е участие в метаболизме мозга. Органи­ ч е с к и е в е щ е с т в а п р е д с т а в л е н ы б е л к а м и , а м и н о к и с л о т а м и , угле­ водами, мочевиной, глико- и липопротеидами; неорганические вещества — э л е к т р о л и т а м и , н е о р г а н и ч е с к и м и ф о с ф о р о м , мик­ роэлементами. В клинической практике белок Ц С Ж определяется фотоэлектро-колориметрическим методом, основанным на свойстве белка вызывать помутнение Ц С Ж при добавлении к ней сульфосалициловой кислоты. П р и этом интенсивность помутнения пропор­ ц и о н а л ь н а количеству белка в Ц С Ж . Достоинством метода явля­ е т с я б ы с т р о т а п о л у ч е н и я результата. Наиболее перспективным как для научных исследований, так и в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е я в л я е т с я м е т о д с и с п о л ь з о в а н и е м элек­ трофореза, отличающийся высокой разрешающей способностью и в о з м о ж н о с т ь ю проводить и с с л е д о в а н и е без предварительного сгущения Ц С Ж . П р и м е с ь крови может изменять цвет Ц С Ж , вызывая ксантохр о м и ю . П о к а з а т е л е м и н т е н с и в н о с т и к с а н т о х р о м и и я в л я е т с я вели­ чина содержания в Ц С Ж билирубина, который определяют как биохимическими методами (качественная реакция с диазореактивом Эрлиха, количественное определение по Ван-ден-Бергу или Е н д р а с и к у ) , т а к и с п о м о щ ь ю метода с п е к т р о ф о т о м е т р и и . В н а с т о я щ е е в р е м я п р и д а е т с я б о л ь ш о е з н а ч е н и е исследова­ н и ю э л е к т р о л и т н о г о состава Ц С Ж , о с о б е н н о при р е а н и м а ц и о н н ы х мероприятиях, т а к как степень выраженности отека и набухания головного мозга после Ч М Т часто коррелирует с увеличением к о н ц е н т р а ц и и н а т р и я и с н и ж е н и е м к о н ц е н т р а ц и и к а л и я и каль­ ция в Ц С Ж . Дегидратационная и гипергидратационная терапия д о л ж н а п р о в о д и т ь с я п о д к о н т р о л е м э л е к т р о л и т н о г о состава, о с м о -

л я р н о с т и и рН Ц С Ж . Д л я определения этих показателей в Ц С Ж используют пламенный фотометр, осмометр и рН-метр. И с с л е д о в а н и е с о д е р ж а н и я в Ц С Ж п и р о в и н о г р а д н о й и молоч­ н о й к и с л о т дает в о з м о ж н о с т ь судить о с о с т о я н и и э н е р г е т и ч е с к о г о обмена мозга. С о д е р ж а н и е м о л о ч н о й к и с л о т ы в Ц С Ж у б о л ь н ы х с внутримозговыми кровоизлияниями, тяжелой ЧМТ, сопровож­ д а ю щ и м и с я м е т а б о л и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и , у в е л и ч и в а е т с я в 1,5 раза. Более значительное повышение их содержания при д а н н о й патологии является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Благодаря применению современных методов исследования в с о с т а в е Ц С Ж у с т а н о в л е н о п р и с у т с т в и е г о р м о н о в г и п о ф и з а , ги­ поталамуса, некоторых гормонов периферических э н д о к р и н н ы х желез (инсулин, кортизол), э н к е ф а л и н о в , э н д о р ф и н о в . Содержа­ н и е гормонов в Ц С Ж изменяется в зависимости от биологиче­ ских ииркадных ритмов организма, физической активности, при стрессовых состояниях, приеме жидкости, нарушениях л и к в о р о циркуляции. П р о н и ц а е м о с т ь Г Э Б и гемато-ликворного барьера специфич­ н а д л я р а з л и ч н ы х в е щ е с т в к а к п о н а п р а в л е н и ю , т а к и п о величи­ н е , р е з к о м е н я е т с я в з а в и с и м о с т и о т в р е м е н и о б с л е д о в а н и я боль­ ных, а разнонаправленный характер фильтрации различных б е л к о в ы х ф р а к ц и й ч е р е з э н д о т е л и й к а п и л л я р о в мозга д а е т осно­ вание считать о ш и б о ч н ы м бытовавшее м н е н и е о «прорыве» Г Э Б у б о л ь н ы х в п о с т т р а в м а т и ч е с к о м п е р и о д е . П р и э т о м н и к о г д а не следует з а б ы в а т ь т о г о , что между к р о в ь ю и Ц С Ж н а х о д и т с я мозг, в котором развивается в посттравматическом периоде целая гамма саногенных р е а к ц и й , а о д н и м из путей вывода продуктов о б м е н а и саногенеза я в л я ю т с я желудочки мозга, а далее через п е р и н е в ральные пространства черепных и спинальных нервов продукты о б м е н а и р а с п а д а м о з г а п о с т у п а ю т в л и м ф а т и ч е с к у ю систему. Современные биохимические методы позволяют установить содержание в Ц С Ж л и п и д н ы х ф р а к ц и й (холестерин и его э ф и ры, свободные жирные кислоты, кефалин, лецитин, сфингомиелин, цереброзиды и др.), многих ферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, аденилатциклаза, амилазы и др.), однако диагностическое значение количественных изменений этих показателей пока изучены недостаточно. Бактериологическое исследование Ц С Ж производят с целью в ы д е л е н и я и и д е н т и ф и к а ц и и возбудителя, о п р е д е л е н и я его чув­ ствительности к антибиотикам. В норме Ц С Ж стерильна, поэтому в ы д е л е н и е и з нее л ю б о г о м и к р о о р г а н и з м а р а с с м а т р и в а е т с я к а к п о л о ж и т е л ь н ы й результат б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я . Е. П. Юришев Э Л Е К Т Р О В О З Б У Д И М О С Т Ь Н Е Р В О В ( Э В ) - м е т о д исследова­ н и я проводимости нервных стволов. Определяют фарадическую ( и м п у л ь с н ы й т о к д л и т е л ь н о с т ь ю и м п у л ь с а 1 мс и частотой следо­ в а н и я и м п у л ь с о в 100 Гц, г а л ь в а н и ч е с к у ю ЭВ и х р о н а к с и ю , с р а в -

н и в а я п о к а з а т е л и з д о р о в ы х и п а р а л и з о в а н н ы х м ы ш ц с о б е и х сто­ р о н . О н а л и ч и и ч а с т и ч н о г о п е р е р о ж д е н и я исследуемого н е р в а сви­ детельствует р е з к о е о с л а б л е н и е и л и и с ч е з н о в е н и е ф а р а д и ч е с к о й ЭВ н е р в а п р и с о х р а н н о с т и его г а л ь в а н и ч е с к о й в о з б у д и м о с т и , а о п о л н о м п е р е р о ж д е н и и н е р в а — отсутствие к а к ф а р а д и ч е с к о й , т а к и гальванической ЭВ. Исследование ЭВ не указывает на уровень повреждения плечевого сплетения, однако позволяет ориентиро­ вочно оценить распространенность повреждения сплетения, что важно для выбора тактики оперативного вмешательства. И. Н. Шевелев Э Л Е К Т Р О Д И А Г Н О С Т И К А . В с в я з и с т е м что д и с т а л ь н ы й учас­ ток пересеченного нерва проводит импульсы только в течение 5—6 сут., с о х р а н е н и е п р о в о д и м о с т и , у с т а н а в л и в а е м о е п о з д н е е 7 сут. п о с л е Т П Н , с в и д е т е л ь с т в у е т и л и о ф у н к ц и о н а л ь н о й н е п р е ­ р ы в н о с т и н е р в а , и л и о н а ч а в ш е й с я его р е г е н е р а ц и и . П р и э т о м э л е к т р о с т и м у л я ц и я нерва н и ж е места повреждения в ы з ы в а е т мышечное сокращение. Скорость проведения импульсов по нервам варьирует от 1 до 100 м / с е к , В к л и н и ч е с к и х у с л о в и я х о н а п о к а з ы в а е т ф у н к ц и о ­ нальное состояние группы аксонов. Электромиографические методы позволяют установить, как функционируют нейромышечные концевые пластинки и периферический нерв. В П , и з м е р е н н ы е в о в р е м я о п е р а ц и и , п о з в о л я ю т п о л у ч и т ь по­ лезные данные, необходимые для уточнения пределов распрос­ траненности невромы, выявления интраневрального фиброза, а также бездействующих, хотя в н е ш н е и не и з м е н е н н ы х н е р в о в . Д л я осуществления этого диагностического приема нерв или нервный пучок подвергают стимуляции в зоне, проксимальной о т м е с т а п о в р е ж д е н и я с о ц е н к о й в о з н и к а ю щ и х В П . З а т е м реги­ с т р и р у ю щ и е э л е к т р о д ы р а с п о л а г а ю т с я д и с т а л ь н е е м е с т а по­ в р е ж д е н и я , п р и э т о м устанавливают величину, д л и т е л ь н о с т ь и и з м е н е н и е с т р у к т у р ы В П . П о л у ч е н н ы е д а н н ы е п о з в о л я ю т оце­ н и т ь ч и с л о ф у н к ц и о н и р у ю щ и х а к с о н о в , п р о х о д я щ и х ч е р е з не­ врому. И. Н. Шевелев Э Л Е К Т Р О М И О Г Р А Ф И Я ( Э М Г ) - метод отведения и регистра­ ц и я электрической активности скелетных м ы ш ц . Э М Г позволя­ ет определить относительное функциональное состояние н е р в н о мышечной системы. Она является наиболее информативной при нарушении локомоторной ф у н к ц и и у больных после ПСМТ. По с п о с о б у о т в е д е н и я э л е к т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и м ы ш ц Э М Г подраз­ деляют на три о с н о в н ы х вида. I . Интерференционная Э М Г отводится н а к о ж н ы м и электрода­ ми при произвольных сокращениях м ы ш ц или при пассивном сгибании или разгибании конечности. Анализ электрической а к т и в н о с т и м ы ш ц п о з в о л я е т в ы д е л и т ь 4 е е т и п а . 1-й т и п харак­ теризуется разноамплитудными колебаниями биопотенциалов с

ч а с т о т о й 60—250 Гц, о т м е ч е н у б о л ь н ы х с П С М Т в у с л о в и я х г и п о и л и а д и н а м и и ; 2-й т и п х а р а к т е р и з у е т с я у р е ж е н и е м ч а с т о т ы ко­ л е б а н и й б и о п о т е н ц и а л о в д о 40—120 Г ц и о т м е ч е н п р и р а з в и т и и спастического синдрома; 3-й т и п Э М Г характеризуется н и з к о ч а с т о т н ы м и в ы с о к о а м п л и т у д н ы м и р и т м и ч е с к и м и биопотен­ ц и а л а м и , соответствует выраженному спастическому синдрому; 4-й т и п х а р а к т е р и з у е т с я о т с у т с т в и е м э л е к т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и м ы ш ц , что отмечено при плегиях вследствие П С М Т . Однако при пассивных движениях можно зарегистрировать электрическую активность мышц. I I . Локальная Э М Г . Отведение потенциалов производится с помощью концентрически соосных электродов, погруженных в м ы ш ц у . Э т о т м е т о д п о з в о л я е т судить о ф у н к ц и о н а л ь н ы х нару­ ш е н и я х двигательных е д и н и ц . П о с л е П С М Т в условиях гиподи­ намии длительность их потенциалов действия уменьшается на 30—50% з а счет с н и ж е н и я числа ф у н к ц и о н и р у ю щ и х м ы ш е ч н ы х волокон. I I I . С т и м у л я ц и о н н а я Э М Г ( э л е к т р о - н е й р о м и о г р а ф и я ) . Отве­ дение биопотенциалов осуществляется как н а к о ж н ы м и , так и игольчатыми электродами при раздражении периферического нерва. Наиболее распространенным методом электростимуляцио н н о й Э М Г является Н - р е ф л е к с . Его регистрируют от икронож­ ной и камбаловидной м ы ш ц при раздражении электрическим с т и м у л о м б о л ь ш е б е р ц о в о г о н е р в а в п о д к о л е н н о й я м к е . П р и по­ роговых силах тока возникает Н-рефлекс с л а т е н т н ы м периодом 25—30 м с . П р и с в е р х п о р о г о в ы х с и л а х т о к а р е г и с т р и р у ю т и М о т в е т с л а т е н т н ы м п е р и о д о м 7—9 м с . П р и П С М Т Н - р е ф л е к с ы могут я в л я т ь с я п о к а з а т е л я м и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я м о н о с и н а п т и ч е с к о й р е ф л е к т о р н о й дуги. И з м е н е н и я а м п л и т у д ы Н р е ф л е к с а могут с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о н а л и ч и и и л и о т с у т с т в и и нис­ х о д я щ е й п р о в о д и м о с т и возбуждения п о с п и н н о м у мозгу п р и тестах Е н д р а с и к а или при раздражении зрительного или слухового анализаторов. В. И. Беляев Э Л Е К Т Р О Э Н Ц Е Ф А Л О Г Р А Ф И Я П Р И Ч М Т ( Э Э Г ) - м е т о д за­ п и с и к о л е б а н и й э л е к т р и ч е с к и х п о т е н ц и а л о в мозга, реги­ стрируемых с помощью специальных приборов — электроэнце­ фалографов, включающих мощные усилители, позволяющих п о л у ч и т ь в н а г л я д н о м виде к о л е б а н и я п о т е н ц и а л о в мозга с ампли­ тудой о к о л о 50 м к В . Отведение п о т е н ц и а л о в от мозга человека производят с п о м о щ ь ю специальных электродов, располагающих­ с я н а п о в е р х н о с т и г о л о в ы п о м е ж д у н а р о д н о й с и с т е м е 10—20, позволяющей помещать электроды в зонах проекции разных о б л а с т е й м о з г а . Э Э Г з д о р о в о г о ч е л о в е к а и м е е т х а р а к т е р н ы е чер­ т ы : от всех областей коры отводится р и т м и ч е с к а я активность с ч а с т о т о й о к о л о 10 Гц и а м п л и т у д о й 50—100 м к В — а л ь ф а - р и т м . Н а Э Э Г р е г и с т р и р у ю т с я т а к ж е другие р и т м ы : к а к более н и з к и е — д е л ь т а - и т е т а - ( 2 — 4 , 5—7 Гц), так и б о л е е в ы с о к и е — б е т а - р и т -

мы (13—30 в с е к ) , но амплитуда в н о р м е их н е в ы с о к а и о н и п е р е к р ы в а ю т с я а л ь ф а - к о л е б а н и я м и . Э Э Г и з м е н я е т с я п р и изме­ н е н и и ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния. Н а п р и м е р , при переходе ко сну д о м и н и р у ю щ и м и становятся медленные колебания, а альфар и т м исчезает. П р и с и л ь н о м возбуждении н а ф о н е н а р у ш е н и я альфа-ритма выявляются резкие изменения: они проявляются в у с и л е н и и м е д л е н н ы х к о л е б а н и й , иногда и бета-ритмов, наруше­ н и и регулярности и частоты альфа-ритма. Э т и и другие измене­ н и я имеют н е с п е ц и ф и ч е с к и й характер. С развитием КТ и М Р Т диагностики Э Э Г утратила свою р о л ь в о б ъ е к т и в и з а ц и и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й м о з г а . О д н а к о о н а ос­ талась н е з а м е н и м о й для оценки функционального состояния мозга в р а з н ы е п е р и о д ы ЧМТ. В остром периоде легкой Ч М Т отмечаются н е р е з к и е о т к л о н е н и я от н о р м ы в о с н о в н о м в ф о р м е нерегулярности альфа-ритма и усиления частых колебаний с б ы с т р ы м о б р а т н ы м р а з в и т и е м п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й ЭЭГ. П р и травме средней тяжести и тяжелой Ч М Т изменения Э Э Г б о л е е г р у б ы е , п р о т е к а ю т ф а з н о . В ы р а ж е н н о с т ь м е д л е н н ы х коле­ баний и нарушения альфа-ритма зависят от степени вовлечения в патологический п р о ц е с с стволовых структур, н а л и ч и я контузионных очагов и внутричерепных гематом. В области п р о е к ц и и контузионного очага проявление медленной активности зависит о т л о к а л и з а ц и и и р а с п р о с т р а н е н и я з о н ы у ш и б а . Н а и б о л е е гру­ б ы е л о к а л ь н ы е и з м е н е н и я , н а ф о н е также грубо в ы р а ж е н н ы х общемозговых изменений, выявляются при массивных корковоподкорковых очагах контузии. Патологические и з м е н е н и я в этих с л у ч а я х и м е ю т т е н д е н ц и ю к н а р а с т а н и ю в т е ч е н и е п е р в ы х 5—7 сут. В о с т р о м п е р и о д е п р и э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м а х ч а с т о отсут­ ствуют в ы р а ж е н н ы е общемозговые и з м е н е н и я ; очаговые и м е ю т х а р а к т е р о т г р а н и ч е н н ы х м е д л е н н ы х в о л н и л и л о к а л ь н о г о угне­ т е н и я альфа-ритма. П р и субдуральных гематомах и з м е н е н и я Э Э Г многообразны, характеризуются значительными общемозговыми и з м е н е н и я м и : о б щ и м угнетением а к т и в н о с т и , н а л и ч и е м поли­ м о р ф н ы х дельта-волн при замедлении, с н и ж е н и и и дезорганиза­ ц и и а л ь ф а - р и т м а , п р о я в л е н и е м в с п ы ш е к м е д л е н н ы х в о л н «ство­ лового» типа. Очаговые изменения характеризуются обширностью, нечеткой отграниченностью. Нередко выявляется л и ш ь м е ж п о л у ш а р н а я а с и м м е т р и я б е з ч е т к о г о о ч а г а . П р и внут­ римозговых гематомах на Э Э Г п р о я в л я ю т с я в ы р а ж е н н ы е обще­ мозговые дельта-тета-волны. Очаговые и з м е н е н и я в зоне проек­ ции гематомы — в форме преобладания медленных волн. Особое значение для оценки состояния и прогноза имеет Э Э Г при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительным коматозным состоянием. В этих наблюдениях изменения Э Э Г многообразны и зависят от т я ж е с т и т р а в м ы , н а л и ч и я и л о к а л и з а ц и и очагов контузии и внутричерепных гематом. Д л я больных, п е р е н е с ш и х тяжелейшую травму с обратимым течением, характерно фазное и з м е н е н и е ЭЭГ. На н а ч а л ь н о м э т а п е — п о л и р и т м и я с п р е о б л а -

дан нем медленных форм активности, реже — снижение ампли­ туды к о л е б а н и й . Т и п и ч н о н а л и ч и е с и г м а - р и т м а (13—15 Гц), характерного для нормального сна, билатеральных тета-волн или низкочастотного альфа-ритма, острых волн на ф о н е дельта-ко­ лебаний. Проявляется межполушарная асимметрия, реактивность на р а з д р а ж е н и я ослаблена. О т м е ч а ю т с я «стволовые» в с п ы ш к и медленных волн. В дальнейшем при выходе из к о м ы после ф а з ы общего снижения активности постепенное восстановление активности. П р и тяжелой ЧМТ, закончившейся летально, на ф о н е глубокого нарушения сознания и витальных ф у н к ц и й на Э Э Г доминирует медленная активность от медленных волн до бетаколебаний (альфа-кома, бета-кома), отличающаяся монотоннос­ тью, ареактивностью на раздражения, в том числе на болевые, сглаженностью регионарных различий. Очаговые медленные волны в зоне контузии или гематомы не проявляются. Т и п и ч н о п р е о б л а д а н и е т е т а - р и т м а н и з к о й ч а с т о т ы (5Гц), у к а з ы в а ю щ е г о н а п о л н у ю б л о к а д у к о р к о в о й а к т и в н о с т и и д о м и н и р о в а н и е регу­ л я ц и и со стороны стволовых и подкорковых систем мозга. В отдаленном периоде Ч М Т Э Э Г позволяет определить эпи­ л е п т и ч е с к у ю а к т и в н о с т ь . П а т о л о г и ч е с к и е ч е р т ы ЭЭГ, к а к пра­ вило, сохраняются более длительный срок, чем к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы , Скорость восстановления Э Э Г находится в зависи­ мости от тяжести травмы. Наиболее стойкими изменения Э Э Г оказываются в зоне контузионных очагов или бывшей гематомы. В этих зонах мозга нередко формируется эпилептическая актив­ ность. Изменения ЭЭГ в отдаленном периоде проникающей Ч М Т могут проявляться в значительной степени на протяжении мно­ г и х лет. О н и н о с я т к а к о б щ е м о з г о в о й х а р а к т е р , ч т о о б у с л о в л е н о развившимися к этому времени нарушениями гемо- и л и к в о р о д и н а м и к и , так и проявляются л о к а л ь н ы м и и з м е н е н и я м и (эпи­ л е п т и ч е с к а я и л и м е д л е н н а я а к т и в н о с т ь ) в з о н е п е р в и ч н о г о пора­ ж е н и я мозга. Патологические изменения Э Э Г у больных этой категории в значительной степени определяются наличием в остром периоде воспалительных осложнений. Развитие методов анализа Э Э Г на Э В М (спектрально-коге­ р е н т н ы й , к о р р е л я ц и о н н ы й , м е т о д к а р т и р о в а н и я а к т и в н о с т и моз­ га) в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и п о в ы ш а ю т и н ф о р м а т и в н о с т ь Э Э Г п р и ЧМТ. О н и позволяют проводить количественную оценку измене­ н и й Э Э Г и более т о н к о выявлять их динамику, а, следовательно, и д и н а м и к у состояния мозга на разных стадиях травматической болезни головного мозга. О. М. Гршдель Э Н Д О К Р А Н И О С К О П И Я ( Э К С ) — с п о с о б д о с т у п а в п о л о с т ь че­ репа и обзора интракраниального пространства за пределами прямой видимости через т р е ф и н а ц и о н н о е отверстие с п о м о щ ь ю эндоскопов. Используют преимущественно гибкие эндоскопы с торцевым расположением объектива. Траектории эндоскопиче­ ского осмотра различных полостных участков (пространств) в

п р е д е л а х п о л о с т и ч е р е п а с т р о я т с я н а о с н о в е о п р е д е л е н и я ключе­ вых н а п р а в и т е л ь н ы х структур (малое к р ы л о к л и н о в и д н о й к о с т и , межжелудочковое отверстие, в н у т р е н н и й слуховой проход и др.), п о в з а и м о р а с п о л о ж е н и ю с к о т о р ы м и д р у г и х структур о п р е д е л я ­ ется стереотопография всей осматриваемой области. В местах, объединенных такими структурами, используют в н е ш н ю ю о р и е н т а ц и ю — в е л и ч и н у в в е д е н и я э н д о с к о п и ч е с к о й т р у б ы , фе­ н о м е н э н д о с к о п и ч е с к о й т р а н с и л л ю м и н а ц и и . Все э т о п о з в о л я е т у с п е ш н о п р о в о д и т ь э н д о с к о п и ч е с к и е о п е р а ц и и п р и Ч М Т , пре­ имущественно с лечебной целью. К а к с р е д с т в о у т о ч н я ю щ е й х и р у р г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и внут­ ричерепных повреждений, кровоизлияний и дислокаций Э К С п о з в о л я е т п р о в е с т и ш и р о к и й о б з о р ч е р е з м а л о е о т в е р с т и е в че­ р е п е б е з о т т е с н е н и я к о р ы , с т е н о к ж е л у д о ч к о в . П р и э т о м преде­ лы обзора определяются как индивидуальными особенностями ( с о о т н о ш е н и я объемов полости черепа и объема мозга), так и с п е ц и ф и к о й патологии (отек мозга, гидроцефалия, церебральная а т р о ф и я , с п а е ч н ы й процесс и т. д.). И с п о л ь з о в а н и е Э К С позво­ л я е т п о в ы с и т ь з н а ч и м о с т ь т р е ф и н а ц и о н н о й д и а г н о с т и к и гема­ т о м , т а к к а к и з о д н о г о о т в е р с т и я н а д е ж н о м о ж н о о с м о т р е т ь боль­ шую часть субдурального пространства над соответствующим п о л у ш а р и е м с д и а г н о с т и к о й и э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м , и смеж­ ных внутримозговых. Э н д о с к о п и ч е с к а я картина внутричерепных п о в р е ж д е н и й и к р о в о и з л и я н и й . К о р к о в ы е у ш и б ы пред­ с т а в л е н ы у ч а с т к а м и ф и о л е т о в о г о цвета и л и п ы л е в и д н ы х к р о в о и з ­ л и я н и й с сохранением отраженного блеска паутинной оболочки. Эти участки резко отличаются от неизмененной коры, Очаги р а з м о з ж е н и я представлены в виде н е о ф о р м л е н н о й массы серок р а с н о й о к р а с к и с б е л е с о в а т ы м и « б а х р о м к а м и » . П р и субарахно­ идальном кровоизлиянии прослеживается полосчатое прокраши­ вание борозд к о р ы полушарий. В области базальных цистерн (при доступе через отверстие в засосцевидной области с субтенториа л ь н ы м п р о в е д е н и е м э н д о с к о п а в д о л ь з а д н е й п о в е р х н о с т и пира­ миды височной кости) кровь хорошо видна сквозь отграничива­ ю щ у ю ее п а у т и н н у ю оболочку. Сгустки субдуральных гематом о п р е д е л я ю т с я в в и д е м а с с ы и л и о ф о р м л е н н ы х ф р а г м е н т о в крас­ ного, т е м н о - к о р и ч н е в о г о цвета (в зависимости от сроков форми­ рования гематомы). П р и подострых гематомах прослеживаются н а с л о е н и я ф и б р и н а н а т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к е . П р и хрони­ ческих формах межмембранный осмотр позволяет выявить осумк о в а н н ы е с к о п л е н и я ж и д к о й к р о в и , а п р и п о д м е м б р а н н о м ос­ мотре определяются нежные спайки между внутренней мембраной и паутинной оболочкой. Э п и д у р а л ь н ы е г е м а т о м ы , р а с п о л о ж е н н ы е з а п р е д е л а м и фре­ зевого отверстия, п р и субдуральной Э К С , представляются в виде выбухания участка твердой оболочки с с и н и м п р о к р а ш и в а н и е м . Этот участок по цвету р е з к о контрастирует с п р и с т е н о ч н о й неотслоенной твердой оболочкой (серовато-желтого цвета). Пуль-

541

ЭПИДУРОГРАФИЯ

с о в ы е п е р е м е щ е н и я п о в е р х н о с т и к о р ы п о з в о л я ю т б ы с т р о отли­ ч и т ь к о р т и к а л ь н у ю о т д у р а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р и н а л и ч и и кро­ вяных наслоений на обеих поверхностях. Вентрикулоскопия позволяет определить фиксированную к р о в ь в о к р у г м е ж ж е л у д о ч к о в о г о о т в е р с т и я , у входа в в о д о п р о в о д мозга, субэпендимальные кровоизлияния в боковых и III ж е л у д о ч к а х мозга. Топографию к р о в о и з л и я н и й и ушибов мозга уточняют по их в з а и м о р а с п о л о ж е н и ю с к л ю ч е в ы м и в н у т р и ч е р е п н ы м и структу­ рами и при внешнем ориентировании. Эндоскопическая диагностика острой височн о - т е н т о р и а л ь н о й д и с л о к а ц и и . П р и субтенториальном п р о в е д е н и и э н д о с к о п а ч е р е з з а с о с ц е в и д н ы й д о с т у п о с м о т р у до­ ступны структуры, прилежащие к соответствующему краю пластинки намета мозжечка. При этом установлены однознач­ ные критерии вклинения гиппокампа в тенториальное отверстие. Эти критерии следующие: исчезновение зазора между п е р е д н и м полюсом видимой части гиппокампа и задней петро-клиноидной складкой; формирование лобообразного выпячивания гиппокам­ па в переднее, среднее или заднее инцизуральное пространство (соответственно переднее, каплевидное, полукольцевидное или заднее каплевидное вклинение); п р и м ы к а н и е гиппокампа к мосту мозга; дугообразная д е ф о р м а ц и я блокового нерва, повторяющего контуры вклинившейся части гиппокампа. Э н д о с к о п и ч е с к а я д и а г н о с т и к а д и с л о к а ц и и г и п п о к а м п а при­ обретает практическое значение в связи с разработкой эндоско­ пического метода вправления вклинившегося крючка гиппокам­ п а с п о м о щ ь ю к р а т к о в р е м е н н о й д о з и р о в а н н о й и з б и р а т е л ь н о й его гидрокомпрессии. Д и а г н о с т и ч е с к а я Э К С н е п о с р е д с т в е н н о м о ж е т б ы т ь переве­ д е н а в л е ч е б н у ю , о б ы ч н о без р а с ш и р е н и я т р е ф и н а ц и о н н о г о до­ ступа. В. Б. Карахан Э П И Д У Р О Г Р А Ф И Я ( Э ) — метод рентгенологического исследо­ в а н и я э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а , р а с п о л о ж е н н о г о м е ж д у твер­ дой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, путем п у н к ц и о н н о г о введения рентгеноконтрастного вещества (амипак, омнипак, йопомирон и др.). П р и Э . н а ш е й н о м у р о в н е в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о с и д я иглу вводят между остистыми отростками С6— С7 или С7—Тh1 позвон­ к о в до о щ у щ е н и я прокола связки. Чтобы убедиться в правиль­ ном положении конца иглы и избежать введения контрастного вещества в п о д п а у т и н н о е пространство, к игле п р и с о е д и н я ю т ш п р и ц и при потягивании за п о р ш е н ь в ш п р и ц е не д о л ж н а п о я в и т ь с я Ц С Ж . Ч е р е з иглу в в о д я т 10—15 м л к о н т р а с т н о г о ве­ щества, которое заполняет эпидуральное пространство шейного и в е р х н е г р у д н о г о о т д е л о в п о з в о н о ч н и к а . П р и п о я с н и ч н о й Э. в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о н а боку иглу в в о д я т между о с т и с т ы м и о т р о -

стками нижних поясничных позвонков. При этом контрастное вещество заполняет эпидуральное пространство нижнегрудного и п о я с н и ч н о г о отделов позвоночника. Д л я контрастирования э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о отдела кон­ трастное вещество вводят через сакральное отверстие. П е р е д Э. обязательно проверяют чувствительность к контра­ с т н о м у веществу. Р е н т г е н о г р а ф и ю п р о и з в о д я т в п р я м о й , б о к о ­ вой, а при необходимости — и з дополнительной проекции. Н а рентгенограммах может контрастироваться как переднее, так и заднее эпидуральное пространство. Э . п о к а з а н а д л я в ы я в л е н и я с д а в л е н и я с п и н н о г о мозга и л и его к о р е ш к о в в п о з в о н о ч н о м к а н а л е . К п р о т и в о п о к а з а н и я м относят­ с я н е п е р е н о с и м о с т ь й о д и с т ы х п р е п а р а т о в и т я ж е л ы е заболева­ ния печени и почек. Осложнением Э. является попадание контрастного вещества в п о д п а у т и н н о е п р о с т р а н с т в о с п и н н о г о м о з г а , что м о ж е т в ы з в а т ь судороги. В таких случаях производят люмбальную п у н к ц и ю с выведением большого количества Ц С Ж вместе с п о п а в ш и м в него контрастным веществом. В п о с л е д н и е г о д ы б е з о п а с н а я и н ф о р м а т и в н а я М Р Т все боль­ ше ограничивает применение Э. Е. И. Бабиченко Э Х О Э Н Ц Е Ф А Л О С К О П И Я ( Э х о Э С ) — м е т о д н е и н в а з и в н о й ин­ с т р у м е н т а л ь н о й д и а г н о с т и к и , о с н о в а н н ы й н а о т р а ж е н и и ультра­ з в у к а от г р а н и ц ы в н у т р и ч е р е п н ы х о б р а з о в а н и й и с р е д с р а з л и ч ­ н о й акустической плотностью (мягкие покровы головы, кости черепа, мозговые оболочки, мозговое вещество, Ц С Ж , кровь). О т р а ж а ю щ и м и с т р у к т у р а м и м о г у т б ы т ь и п а т о л о г и ч е с к и е обра­ з о в а н и я (очаги размозжения, и н о р о д н ы е тела, абсцессы, к и с т ы , гематомы и др.). Важнейший показатель при ЭхоЭС — положение срединных структур мозга (М-эхо). В о з м о ж н ы е в н о р м е р а з л и ч и я объема полушарий большого мозга допускают физиологическое смеще­ ние М-эхо до 2 мм. П р и сотрясении мозга с м е щ е н и е срединных с т р у к т у р н е п р е в ы ш а е т ф и з и о л о г и ч е с к и х о т к л о н е н и й . П р и оча­ говых ушибах мозга, вследствие отека мозговой т к а н и , смеще­ н и е М - э х о - с и г н а л а в с т о р о н у и н т а к т н о г о п о л у ш а р и я м о ж е т со­ с т а в л я т ь 2—5 мм с п о с т е п е н н ы м н а р а с т а н и е м к 4-м сут. и и м е е т т е н д е н ц и ю к р е г р е с с у в т е ч е н и е 1—3 н е д . В з о н е у ш и б а м о г у т р е г и с т р и р о в а т ь с я п и к о п о д о б н ы е с и г н а л ы , о б у с л о в л е н н ы е отра­ ж е н и е м ультразвука от мелких очаговых к р о в о и з л и я н и й . Особое значение ЭхоЭС приобретает при сдавлении мозга. Возможна ранняя диагностика супратенториальных оболочечных гематом, п р и которых с м е щ е н и е с р е д и н н ы х структур мозга в с т о р о н у з д о р о в о г о п о л у ш а р и я п о я в л я е т с я уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е Ч М Т и и м е е т т е н д е н ц и ю к н а р а с т а н и ю до 6 — 15 м м . Н е р е д к о наблюдается и непосредственное отражение ультразвуковых с и г н а л о в о т г р а н и ц ы между г е м а т о м о й и м о з г о в ы м в е щ е с т в о м

или п р и л е г а ю щ и м и о б о л о ч к а м и мозга. П р и п о п ы т к е э х о л о к а ц и и на стороне расположения гематомы о т р а ж е н н ы й от ее границы с и г н а л п о п а д а е т в н а ч а л ь н у ю « м е р т в у ю зону» и п о э т о м у эхоло­ кация гематомы возможна лишь с противоположной стороны. Г е м а т о м н о е эхо п р е д с т а в л я е т с о б о й в ы с о к о а м п л и т у д н ы й непуль­ сирующий сигнал, регистрирующийся между пульсирующими н и з к о а м п л и т у д н ы м и сигналами от стенок боковых желудочков и к о н е ч н ы м комплексом (отражение от п р о т и в о п о л о ж н о располо­ женного датчика стенки черепа). Следует учитывать, что при повреждении и отеке мягких п о к р о в о в ч е р е п а э х о - л о к а ц и я о б н а р у ж и в а е т з н а ч и т е л ь н у ю раз­ н и ц у в р а с с т о я н и и до конечных комплексов, что нередко приво­ д и т к о ш и б к а м п р и трактовке результатов и с с л е д о в а н и я . В этих с л у ч а я х следует о р и е н т и р о в а т ь с я н е н а н а ч а л ь н ы й , а н а конеч­ ный комплекс сигналов от внутренней поверхности кости до Мэха с п о с л е д у ю щ и м о п р е д е л е н и е м в е л и ч и н ы его с м е щ е н и я по известным формулам. П р и двусторонних полушарных гематомах, при гематомах задней черепной я м к и , а также при лобнополюсной и базальной локализации объемных кровоизлияний диагностическая ценность метода снижается, т а к к а к утрачивает свое р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е о п р е д е л е н и е с м е щ е н и я с р е д и н н ы х с т р у к т у р м о з г а . В э т и х случа­ ях диагностические возможности многоосевой одномерной ЭхоЭ С , п р и к о т о р о й з а счет п р и м е н е н и я с п е ц и а л ь н ы х н а с а д о к лик­ в и д и р у е т с я «мертвое» п р о с т р а н с т в о и д о с т и г а е т с я и з м е н е н и е угла ввода ультразвука в ш и р о к и х пределах. П р и н а б л ю д е н и и з а д и н а м и к о й т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и моз­ га определяют размеры желудочковой системы (в основном по величине вентрикулярного индекса) и величину их пульсации (в п р о ц е н т а х п о о т н о ш е н и ю к М - э х о - с и г н а л у ) . У с и л е н и е пульса­ ц и и о б ы ч н о коррелирует с нарастанием в н у т р и ч е р е п н о й гипер­ т е н з и и . Н о р м а л и з а ц и я п у л ь с а ц и и и р а з м е р о в ж е л у д о ч к о в о й систе­ мы является показателем благоприятного течения травматической болезни мозга. П о л н о е отсутствие пульсации на Э х о Э С является дополни­ т е л ь н ы м к р и т е р и е м , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и м о б о с т а н о в к е церебраль­ н о г о к р о в о о б р а щ е н и я в случаях т е р м и н а л ь н о й к о м ы . Я. К. Гасанвв

ПРИЛОЖЕНИЕ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЧМТ. Основные задачи: I. О п р е д е л е н и е т р а в м а т и ч е с к о г о х а р а к т е р а п о р а ж е н и я и сте­ п е н и п о в р е ж д е н и я мозга, тяжести с о с т о я н и я пострадавшего. Д л я этого необходимо: 1) установить факт черепно-мозговой травмы; 2) определить уровень угнетения сознания; 3 ) о п р е д е л и т ь с о с т о я н и е ж и з н е о б е с п е ч и в а ю щ и х ф у н к ц и й : со­ с т о я н и е пульса, уровень ДД с обеих сторон, частоту и э ф ф е к т и в ­ ность внешнего дыхания; 4 ) о п р е д е л и т ь н а л и ч и е , л о к а л и з а ц и ю и х а р а к т е р в н е ш н и х по­ вреждений головы; 5) установить наличие и л и отсутствие к л и н и ч е с к и х призна­ ков д и с л о к а ц и и головного мозга. I I . О п р е д е л е н и е л о к а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а в голов­ н о м мозге. Для этого необходимо: 1 ) в ы я в и т ь н а л и ч и е о ч а г о в ы х с и м п т о м о в в ы п а д е н и я с о сторо­ ны черепных нервов, двигательной сферы (парезы), рефлексов, речевой функции; 2 ) о п р е д е л и т ь н а л и ч и е с и м п т о м о в м е с т н о г о р а з д р а ж е н и я моз­ говых оболочек; 3) уточнить н а л и ч и е или отсутствие э п и л е п т и ч е с к и х припад­ ков. I I I . О п р е д е л е н и е о б ъ е м н о г о характера п о в р е ж д е н и й м о з г а . Д л я этого необходимо: 1) установить п р о г р е д и е н т н ы й характер развития симптома­ тики; 2) о п р е д е л и т ь н а р а с т а ю щ е е у г н е т е н и е с о з н а н и я с п р и с о е д и ­ н е н и е м с и м п т о м о в п о р а ж е н и я ствола м о з г а ; 3) назначить и о ц е н и т ь д а н н ы е Э х о Э С , КТ и др. методов. IV. В ы я в л е н и е с о ч е т а н н ы х с Ч М Т п о в р е ж д е н и й и сопутству­ ющих заболеваний. V. С о п р я ж е н н а я о ц е н к а д а н н ы х к л и н и ч е с к о г о и инструмен­ тального обследования, формулировка развернутого диагноза. VI. О п р е д е л е н и е п л а н а л е ч е б н о й т а к т и к и . Все э т о с о с т а в л я е т е д и н у ю п р о г р а м м у д и а г н о с т и ч е с к о г о по­ и с к а , р а з д е л е н н о г о н а ц е л е в ы е з а д а ч и ( э т а п ы ) у с л о в н о д л я удоб­ ства д и д а к т и ч е с к о г о и логического и з л о ж е н и я . П р и п е р в и ч н о м о с м о т р е п о с т р а д а в ш е г о н е о б х о д и м о п о воз­ м о ж н о с т и п о л н о у т о ч н и т ь а н а м н е з , р а с с п р а ш и в а я с а м о г о пост­ р а д а в ш е г о ( е с л и п о з в о л я е т с о с т о я н и е его с о з н а н и я ) , о ч е в и д ц е в происшедшего, персонал скорой п о м о щ и . Это позволяет ориен­ т и р о в о ч н о судить о м е х а н и з м е т р а в м ы ( и м п р е с с и о н н ы й , проти­ воударный), о тяжести, сторонности и долевой локализации по-

в р е ж д е н и й м о з г а . С л е д у е т т щ а т е л ь н о у ч и т ы в а т ь все к о н к р е т н ы е обстоятельства травмы, состояние больного непосредственно перед травмой (алкогольная или и н а я и н т о к с и к а ц и я , эпилептиче­ с к и й п р и п а д о к , а ф ф е к т и в н о е в о з б у ж д е н и е и п р о ч . ) . В а ж н о ус­ тановить длительность потери сознания, возникновение рвоты или какой-либо другой симптоматики после травмы. О д н а к о н е р е д к о е р а з в и т и е р а з л и ч н ы х в и д о в амнезии п о с л е Ч М Т в о м н о г о м о б е д н я е т а н а м н е с т и ч е с к и е с в е д е н и я и затрудня­ ет их сбор. Е с л и больной поступает в бессознательном состоя­ н и и , с л е д у е т в ы я с н и т ь у с о п р о в о ж д а ю щ и х его л и ц , б ы л л и свет­ л ы й п р о м е ж у т о к и л и его э л е м е н т ы п о с л е т р а в м ы . Н е р е д к о в а ж н а я и н ф о р м а ц и я может быть получена по телефону в м е д и ц и н с к и х пунктах, медвытрезвителях и других учреждениях, в которых п о с т р а д а в ш и й н а х о д и л с я до п о с т у п л е н и я в с т а ц и о н а р , а т а к ж е п р и б е с е д а х с р о д с т в е н н и к а м и . Все э т о и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е , так как ЧМТ, особенно тяжелые ее ф о р м ы , может маскироваться п р и з н а к а м и и н т о к с и к а ц и и , п р о я в л е н и я м и г и п е р т о н и ч е с к о й болез­ н и , сахарного диабета и др., и наоборот, наличие ссадин крово­ подтеков на голове, полученных при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, э п и л е п т и ч е с к о м п р и п а д к е у с т р а д а ю щ и х э п и л е п с и е й , п р и ги­ пертоническом кризе и проч., может о ш и б о ч н о трактоваться к а к тяжелая Ч М Т . В связи с э т и м о с о б е н н о важно получить досто­ верные сведения о заболеваниях и аномалиях развития (краниостеноз и др.), имеющихся у больного. Различные заболевания и аномалии организма, накладывая отпечаток на течение ЧМТ, вместе с тем н е р е д к о служат ключом к р а с ш и ф р о в к е особенно­ с т е й е е к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я и п р о я в л е н и я . Н а п р и м е р , суба­ р а х н о и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е у б о л ь н о г о с к р а н и о с т е н о з о м мо­ жет обусловить развитие синдрома сдавления головного мозга. В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е Ч М Т могут п р о с т у п а т ь , о б о с т р я я с ь , преморбидные черты личности, н а п о м и н а я элементы «лобной» психики, которым может быть ошибочно приписано очаговое з н а ч е н и е . У л и ц п о ж и л о г о в о з р а с т а п о д в л и я н и е м т р а в м ы неред­ ко развертывается психопатологическая симптоматика, напоми­ н а ю щ а я п о с в о е й структуре с е н и л ь н ы е п с и х о з ы . В с л е д с т в и е и з м е н е н н о г о с о с т о я н и я с о з н а н и я и л и его у т р а т ы , амнезии, порой афатических и дизартрических нарушений, а также в силу того, что многие существенные детали (как и сам ф а к т травмы) могут ускользать и з в н и м а н и я больного, п р и Ч М Т должно быть правилом контролировать и расширять полученные непосредственно у больного сведения беседами с родными и свидетелями травмы. У т о ч н е н и е а н а м н е з а н е д о л ж н о , о д н а к о , о т к л а д ы в а т ь сроч­ н ы й осмотр больного с ЧМТ. Обследование начинают с оценки глубины угнетения сознания и состояния витальных ф у н к ц и й как интегральных показателей состояния пострадавшего. Если и з м е н е н и я ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й не требуют экстренных

мер, продолжается тщательное первичное общеклиническое и н е в р о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е . У б о л ь н ы х , н а х о д я щ и х с я в яс­ н о м с о з н а н и и и л и оглушении, полностью п р о в е р я ю т невроло­ г и ч е с к и й статус. Н е о б ъ е к т и в и з и р у ю т л и ш ь с т а т и к у и походку. П р и массовых поступлениях пострадавших осмотр приходится ограничивать, исключая первичную оценку некоторых видов чувствительности, рефлексов, ряда высших корковых ф у н к ц и й . У больных с психомоторным возбуждением или выключен­ н ы м сознанием п о л н о ц е н н о е обследование осуществить трудно. В э т и х случаях в е д у щ е е з н а ч е н и е п р и о б р е т а ю т т е с и м п т о м ы , д л я в ы я в л е н и я к о т о р ы х а д е к в а т н ы й к о н т а к т н е о б я з а т е л е н . Воссоз­ д а н и ю м е х а н и з м а т р а в м ы п о м о г а е т н а п р а в л е н н а я о ц е н к а мест­ н ы х и з м е н е н и й м я г к и х т к а н е й , о с о б е н н о х а р а к т е р и з у ю щ и х пе­ реломы основания черепа, плохо выявляемые рентгенологически. П р и э т о м т а к ж е в а ж н о о п р е д е л и т ь « м а с к и » э т о г о т я ж е л о г о по­ вреждения, что имеет не только клиническое, но и юридическое значение. Д л я п е р е л о м а п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и с ч и т а е т с я характер­ ным отсроченное появление периорбитальных кровоизлияний («симптом очков»). Будучи я р к и м и длительно с у щ е с т в у ю щ и м , э т о т с и м п т о м н е о с т а е т с я н е з а м е ч е н н ы м . Н о д а л е к о н е всегда о н свидетельствует о наличии перелома. Часто это — следствие миграции крови п р и гематомах мягких тканей л о б н о й области. П р и э т о м о т с р о ч е н н о е п р о я в л е н и е « о ч к о в » п р и о т с у т с т в и и при­ з н а к о в п р я м о й т р а в м ы о р б и т а л ь н о й о б л а с т и ( о т с у т с т в и е суб­ к о н ъ ю н к т и в н ы х к р о в о и з л и я н и й ) н а с т о р а ж и в а е т в п л а н е перело­ м а п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и , с о с т а в л я ю щ е й в е р х н и е с т е н к и орбит. О д н а к о в т а к и х с л у ч а я х п р о к р а ш и в а н и е к о ж и в е к о б ы ч н о значи­ т е л ь н о е , а и м е в ш а я с я г е м а т о м а л о б н о й о б л а с т и з а м е т н о умень­ шается в размерах. Н и ж н и е «полуочки» часто свидетельствуют о п е р е л о м е к о с т е й н о с а с п о д к о ж н ы м к р о в о т е ч е н и е м и з в е т в е й ре­ шетчатых артерий. В е с ь м а в е р о я т е н п е р е л о м п е р е д н е й я м к и п р и п о я в л е н и и от­ с р о ч е н н о г о п о л у л у н н о й ф о р м ы к р о в о и з л и я н и я в о б л а с т и верхне­ го века (распространению крови вниз препятствует тарзо-орбитальная ф а с ц и я ) . Важно проводить пальпацию кожи век для о п р е д е л е н и я п о д к о ж н о й э м ф и з е м ы , с в и д е т е л ь с т в у ю щ е й о по­ вреждении л о б н о й пазухи, решетчатого л а б и р и н т а . Таким образом, сроки появления периорбитальных гематом в о т р ы в е о т д р у г и х п р и з н а к о в н е я в л я ю т с я о п р е д е л я ю щ и м и в пла­ не диагностики перелома передней черепной ямки. Несомнен­ н ы м ф а к т п е р е л о м а будет п р и н а л и ч и и н а з а л ь н о й л и к в о р е и . О д н а к о п е р е л о м ы о с н о в а н и я ч е р е п а могут с о п р о в о ж д а т ь с я исте­ чением ликвора и крови в носоглотку и далее в желудок. В нем кровь, видоизменяясь, при рвоте выделяется в виде «кофейной гущи». В т а к и х с л у ч а я х н е о б х о д и м о и с к л ю ч и т ь сочетанную ЧМТ с повреждением органов брюшной полости, тщательно оценить преморбид, активнее подключать смежных специалистов.

Назальная ликворея может быть следствием перелома не только передней черепной ямки, но и пирамиды височной кости (истечение Ц С Ж в носоглотку по слуховой трубе). Ч а щ е перелом пирамиды сопровождается ушной ликвореей с примесью крови. «Маской» является затекание крови в ушную раковину из внеш­ ней р а н ы с последующим истечением через н и ж н и е отделы рако­ в и н ы . О д н а к о в подобных, часто втречающихся случаях глубжележащие участки наружного слухового прохода остаются с в о б о д н ы м и о т к р о в и , с о х р а н я е т с я слух н а с о о т в е т с т в у ю щ е е ухо. Д л я перелома же характерны ранняя гипакузия, односторонний с п о н т а н н ы й нистагм и л и д в у с т о р о н н и й , н о с р а з л и ч н о й а м п ­ литудой д в и ж е н и й вправо и влево. Развивающееся после Ч М Т профузное носовое кровотечение часто является признаком перелома средней черепной я м к и с п о в р е ж д е н и е м с т е н к и в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и п е р е д вхожде­ н и е м ее в к а в е р н о з н ы й синус с и з л и т и е м крови через т р е щ и н у в с т е н к е к л и н о в и д н о й пазухи. К л и н и ч е с к и ч а с т о удается р а н н е е р а с п о з н а в а н и е п е р е л о м о в з а т ы л о ч н о й к о с т и . Так, с о ч е т а н и е с л е д о в у ш и б а м я г к и х т к а н е й з а т ы л о ч н о й о б л а с т и с к р о в о т е ч е н и е м , л и к в о р е е й и з соответству­ ющего наружного слухового прохода п о з в о л я е т п р е д п о л о ж и т ь прохождение перелома через чешую затылочной кости в н и з с переходом на средние отделы п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и . П р и п е р е х о д е п е р е л о м а в о б л а с т ь л а т е р а л ь н о г о угла з а д н е й ч е р е п н о й ямки с повреждением сосцевидных выпускников отмечается изолированная заушная гематома. П р и значительном в е н о з н о м к р о в о т е ч е н и и к р о в ь м о ж е т р а с п р о с т р а н я т ь с я п о в л а г а л и щ у грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц ы вниз, вызывая раздраже­ ние м ы ш ц ы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому к а к р а н н и й и н а д е ж н ы й п р и з н а к т я ж е л о й Ч М Т п о з в о л я е т огра­ н и ч е н н о с т ь п р о к р а ш и в а н и я к о ж и , тогда к а к п р и п р я м о м ударе кровоизлияние распространяется и на кожу ушной р а к о в и н ы . И с к л ю ч и т е л ь н о е з н а ч е н и е и м е е т о с м о т р г л а з ( в е л и ч и н а , рав­ н о м е р н о с т ь з р а ч к о в , с о х р а н н о с т ь ф о т о р е а к ц и и , н а л и ч и е взора вверх пареза, мидриаза, к о с о г л а з и я по г о р и з о н т а л и и в е р т и к а л и ( с и м п т о м Г е р т в и г а - М а ж а н д и ) . Все э т и с и м п т о м ы ч а щ е в с е г о указывают на наличие и выраженность поражений среднего м о з г а , о д н а к о г р у б ы й о д н о с т о р о н н и й м и д р и а з п р и н а л и ч и и дру­ гих п р и з н а к о в п о р а ж е н и я глазодвигательного нерва не т а к р е д к о встречается п р и нетяжелой травме и представляет собой прояв­ л е н и е острой травматической нейропатии. Нельзя забывать, что «глазодвигательная симптоматика» регистрируется и в случаях п р о т е з а г л а з н о г о я б л о к а , к о т о р ы й о б л а д а е т о г р а н и ч е н н о й под­ в и ж н о с т ь ю и и м е е т к о с м е т и ч е с к о е с х о д с т в о с е с т е с т в е н н ы м ана­ л о г о м . М и д р и а з в ы з ы в а ю т и к о л о б о м ы р а д у ж к и р а з л и ч н о г о генеза (посттравмические, о п е р а ц и о н н ы е и др.) П р и в ы я в л е н и и поражения III нерва, я в л я ю щ е г о с я чаще при­ знаком острого височно-тенториального вклинения, необходимо

о ц е н и т ь и д р у г и е п р и з н а к и э т о г о вида д и с л о к а ц и и мозга ( п а р е з в з о р а вверх, горметония, д в у с т о р о н н и е с т о п н ы е р а з г и б а т е л ь н ы е з н а к и и др.)- В ы я в л е н и е п о д о б н ы х с и м п т о м о в требует существен­ ного ускорения процесса диагностики и подготовки больного к экстренной краниотомии для устранения компрессии головного мозга. Г р о з н ы м и с и м п т о м а м и я в л я ю т с я п р и з н а к и п о р а ж е н и я ниж­ н и х о т д е л о в с т в о л а м о з г а (утрата к о р н е а л ь н ы х р е ф л е к с о в , нару­ шение глотания, м ы ш е ч н а я гипотония, особенно в области шеи, переход брадикардии в тахикардию, одностороннего мидриаза в д в у с т о р о н н и й и д р . ) . Все э т о у к а з ы в а е т н а р а з в и т и е н и ж н е с т в о ­ лового в к л и н е н и я и требует обязательного п о д к л ю ч е н и я И В Л , если она ранее не была налажена. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с н а р у ш е н и е м с о з н а н и я в ы я в и т ь о ч а г о в ы е д в и г а т е л ь н ы е нару­ ш е н и я . Если имеется психомоторное возбуждение, то по степени участия в нем каждой к о н е ч н о с т и м о ж н о четко уловить гемиили монопарез. Очень важна оценка пирамидной недостаточности по о с и тела. П р е и м у щ е с т в е н н о е п о р а ж е н и е в р у к е и л и н о г е м о ж е т свидетельствовать о преимущественной компрессии базальных и л и к о н в е к с и т а л ь н ы х о т д е л о в с о о т в е т с т в у ю щ е г о п о л у ш а р и я . Хотя н е р е д к и п а р е з ы в р у к е п р и г е м а т о м а х и л и в д а в л е н н ы х перело­ мах парасагиттальной области, что обусловлено в е н о з н о й д и с циркуляцией вследствие сдавления поверхностных вен, дрени­ рующих кровь из средних отделов прецентральной и з в и л и н ы в верхний стреловидный синус. Большое значение имеет определение сторонности пареза. Развитие пареза на стороне предполагаемого очага разрушения, сдавления мозга свидетельствуют о д и с л о к а ц и о н н о м проис­ хождении д в и г а т е л ь н о й недостаточности за счет п р и д а в л и в а н и я н о ж к и м о з г а к п р о т и в о п о л о ж н о м у от очага к р а ю о т в е р с т и я наме­ т а м о з ж е ч к а . Т а к и м о б р а з о м , п и р а м и д н ы е з н а к и н е могут слу­ ж и т ь н а д е ж н ы м к р и т е р и е м л а т е р а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о оча­ га. Т а к и м и к р и т е р и я м и м о г у т в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в с л у ж и т ь парциальные эпилептические судорожные припадки и речевые н а р у ш е н и я . В ц е л о м следует отметить, что при Ч М Т нередко р е г и с т р и р у е т с я я в н о е н е с о о т в е т с т в и е м е ж д у т я ж е с т ь ю и рас­ п р о с т р а н е н н о с т ь ю п о в р е ж д е н и й и с д а в л е н и й м о з г а и скуднос­ тью, невыраженностью неврологических симптомов выпадения и л и р а з д р а ж е н и я . В связи с э т и м в а ж н ы м м е т о д и ч е с к и м при­ емом при нечеткой к л и н и ч е с к о й картине при отсутствии ж и з н е угрожающих симптомов является организация динамического п о с и н д р о м н о г о н а б л ю д е н и я з а б о л ь н ы м и . Удобной ф о р м о й явля­ е т с я е ж е с у т о ч н ы й л и с т п о ч а с о в о г о н а б л ю д е н и я , куда з а н о с я т с я д а н н ы е о с о с т о я н и и с о з н а н и я , г е м о д и н а м и к и , д ы х а н и я , о б из­ менениях в ы я в л е н н ы х п и р а м и д н ы х , краниобазальных и других симптомах. Это позволяет вовремя выявить тенденции развития последствий острой т р а в м ы и достовернее судить о п о я в л е н и и первых п р и з н а к о в к о м п р е с с и и мозга.

К л и н и ч е с к о е обследование и н а б л ю д е н и е проводят с актив­ н ы м и р а н н и м подключением средств инструментальной диагно­ стики. Всем больным с подозрением на Ч М Т делают обзорную к р а н и о г р а ф и ю в двух п р о е к ц и я х , а п р и п о д о з р е н и и н а п е р е л о м затылочной кости — обязательно также в задней полуаксиальной проекции. Всем пострадавшим необходимо проведение Э х о Э С . П р и отсутствии с м е щ е н и я М-эха, д и с л о к а ц и о н н ы х с и м п т о м о в и при наличии менингиальных знаков выполняют люмбальную п у н к ц и ю . П р и выявлении с м е щ е н и я М-эха проведение п у н к ц и и опасно в связи с угрозой развертывания нижнестволовой дисло­ кации. Необходимо выполнение каротидной ангиографии или компьютерной томографии. Если стационар не р а с п о л а г а е т средствами для в ы п о л н е н и я этих исследований, а состояние больного прогрессивно ухудшается (по п р и з н а к а м с о с т о я н и я с о з н а н и я , д и н а м и к и о ч а г о в ы х н е в р о л о г и ч е с к и х с и м п т о м о в , по­ явления дислокационных, включая данные ЭхоЭС), методом в ы б о р а будет д и а г н о с т и ч е с к а я т р е ф и н а ц и я . П р и э т о м и с п о л ь з о ­ в а н и е эндокраниоскопии п о з в о л я е т п р о в е с т и н а д е ж н ы й о б з о р суб­ д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а ч е р е з о д н о н е б о л ь ш о е о т в е р с т и е с каж­ дой стороны, а при обнаружении внутричерепной гематомы непосредственно перевести диагностический этап о п е р а ц и и в л е ч е б н ы й , нередко без р а с ш и р е н и я о п е р а ц и о н н о г о доступа. Следует о т м е т и т ь , что объем и с с л е д о в а н и й о п р е д е л я е т с я : 1) со­ с т о я н и е м п о с т р а д а в ш е г о и с т е п е н ь ю с т а б и л ь н о с т и его ж и з н е о б е с ­ п е ч и в а ю щ и х ф у н к ц и й ; 2) условиями, в которых осуществляется обследование (оснащенность стационара, число одновременно поступающих больных и пр.); 3) достаточностью и н ф о р м а ц и и , п о л у ч а е м о й с п о м о щ ь ю и н с т р у м е н т а л ь н ы х м е т о д о в д л я надеж­ ной д и а г н о с т и к и клинических ф о р м ЧМТ, л о к а л и з а ц и и , количе­ ства и х а р а к т е р а о ч а г о в т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга. В. Б. Карахан, Л. Б. Лихтерман П Р И Н Ц И П Ы ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ Э К С П Е Р Т И З Ы П Р И Ч М Т (ВТЭ). ВТЭ является одним из важных звеньев в комплек­ сной системе медико-социальной реабилитации лиц, перенес­ ших ЧМТ. Рекомендации по функционально-восстановительно­ м у л е ч е н и ю , р а ц и о н а л ь н о м у трудоустройству, п р о ф е с с и о н а л ь н о й реабилитации направлены на восстановление здоровья и т р у д о с п о с о б н о с т и , с о ц и а л ь н о г о статуса. С в о е в р е м е н н ы й п е р е в о д н а и н в а л и д н о с т ь , и с к л ю ч е н и е и з т р у д о в о й д е я т е л ь н о с т и не­ б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и й и х а р а к т е р а труда я в л я ю т с я в а ж н ы м и ф а к т о р а м и д л я п р о ф и л а к т и к и о с л о ж н е н и й и у с у г у б л е н и я тяже­ сти б о л е з н и . В о в л е ч е н и е и н в а л и д а в трудовую д е я т е л ь н о с т ь , пока­ з а н н у ю ему по с о с т о я н и ю здоровья, способствует а к т и в и з а ц и и компенсаторных процессов, частичному или полному восстанов­ лению трудоспособности. К л и н и ч е с к и й и трудовой прогноз п р и Ч М Т в о п р е д е л е н н о й степени зависит от правильного решения вопроса экспертизы

временной нетрудоспособности. Неблагоприятное течение т р а в м а т и ч е с к о г о п р о ц е с с а н е р е д к о с в я з а н о с н а р у ш е н и е м лечеб­ н о - о х р а н и т е л ь н о г о р е ж и м а в о с т р о м и п о д о с т р о м п е р и о д а х трав­ мы (в т.ч. н е с в о е в р е м е н н о е с т а ц и о н и р о в а н н и е и л е ч е н и е , преж­ девременная выписка из стационара и др.). Значительный диапазон сроков стационарного лечения и обшей временной н е т р у д о с п о с о б н о с т и п р и р а з л и ч н ы х к л и н и ч е с к и х ф о р м а х и тя­ жести Ч М Т объясняется еще и индивидуальными о с о б е н н о с т я м и б о л ь н о г о (возраст, и с х о д н ы й ф и з и о л о г и ч е с к и й ф о н , п р е м о р б и д ные особенности личности, сопутствующие заболевания и др.). М и н и м а л ь н ы е с р о к и с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я в о с т р о м пери­ оде и о б щ е й продолжительности в р е м е н н о й нетрудоспособности ^следующие: при сотрясении головного мозга — стационарное л е ч е н и е н е м е н е е 2 н е д . , в р е м е н н а я н е т р у д о с п о с о б н о с т ь н е ме­ н е е 4—5 н е д . ; п р и у ш и б е г о л о в н о г о м о з г а л е г к о й с т е п е н и соот­ в е т с т в е н н о 3—4 н е д . и 1,5—2 м е с ; п р и у ш и б е г о л о в н о г о м о з г а с р е д н е й с т е п е н и 5—6 н е д . и 2,5—3 м е с ; п р и у ш и б е г о л о в н о г о мозга т я ж е л о й с т е п е н и — часто .с п е р е л о м о м костей черепа, с д а в л е н н е й мозга, м а с с и в н ы м субарахноидальным кровоизлия­ н и е м , п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я д о 2—3 м е с . и более. П р и в е р о я т н о м б л а г о п р и я т н о м к л и н и ч е с к о м п р о г н о з е прак­ тикуется долечивание больных с продлением срока временной н е т р у д о с п о с о б н о с т и с в ы ш е 4 м е с , что с п о с о б с т в у е т п р о ф и л а к ­ тике инвалидности или снижению ее тяжести, частичному или п о л н о м у в о с с т а н о в л е н и ю т р у д о с п о с о б н о с т и . В р я д е с л у ч а е в со­ з д а н и е н а с р о к 6 и б о л е е м е с . о б л е г ч е н н ы х у с л о в и й труда п о з а к л ю ч е н и ю В К К л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к о г о у ч р е ж д е н и я спо­ собствует закреплению относительной или стойкой к о м п е н с а ц и и травматического процесса и устраняет необходимость направле­ ния на В Т Э К и определения инвалидности. В а ж н а я р о л ь в п р о ф и л а к т и к е и н в а л и д н о с т и о т в о д и т с я дис­ п а н с е р н о м у н а б л ю д е н и ю : р а н н е е в ы я в л е н и е с у б - и де­ к о м п е н с а ц и и т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и г о л о в н о г о м о з г а , ослож­ н е н и й , проведение комплекса мероприятий по медицинской и социально-трудовой реабилитации способствуют более благопри­ я т н о м у к л и н и ч е с к о м у и т р у д о в о м у прогнозу. Ф а к т о р а м и « р и с к а » для социальной адаптации являются преморбидные особенности л и ч н о с т и , п с и х о т р а в м и р у ю щ а я о т я г о щ е н н о с т ь а н а м н е з а , небла­ гоприятные условия микросоциальной среды, повторные травмы г о л о в ы , п о ж и л о й возраст, с о п у т с т в у ю щ а я с о м а т и ч е с к а я о т я г о щ е н ­ ность и др. Н а п р а в л е н и ю н а В Т Э К п о д л е ж а т б о л ь н ы е , у к о т о р ы х , несмот­ р я н а п р о в е д е н н ы й к о м п л е к с л е ч е б н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы х и соци­ ально-профилактических мероприятий, клинический и трудовой п р о г н о з , о с т а ю т с я н е б л а г о п р и я т н ы м и : с т о й к и е в ы р а ж е н н ы е нару­ ш е н и я ф у н к ц и й , ремиттирующее или прогредиентное течение травматической болезни приводят к инвалидности.

ВТЭ лиц, перенесших ЧМТ, основывается на к о м п л е к с н о й оценке медицинских и социально-профессиональных факторов. К м е д и ц и н с к и м ф а к т о р а м о т н о с я т с я : х а р а к т е р ( о т к р ы т а я , зак­ р ы т а я ) , т я ж е с т ь , к л и н и ч е с к а я ф о р м а п е р е н е с е н н о й т р а в м ы , ос­ л о ж н е н и я , э ф ф е к т и в н о с т ь проведенного лечебного (консерватив­ ного, хирургического) и лечебно-восстановительного комплекса, х а р а к т е р и в ы р а ж е н н о с т ь н а р у ш е н н ы х ф у н к ц и й , т е ч е н и е болез­ ни. К социальным факторам относятся: общее и специальное образование, основная профессия и профессиональные навыки, х а р а к т е р и у с л о в и я т р у д о в о й д е я т е л ь н о с т и , н а п р а в л е н н о с т ь боль­ н о г о н а т р у д о в у ю д е я т е л ь н о с т ь , с е м е й н ы й статус и д р . К л и н и к о - ф у н к ц и о н а л ь н а я н а п р а в л е н н о с т ь В Т Э д и к т у е т не­ обходимость комплексного клинического обследования этого контингента лиц, использование современных высокоинформа­ тивных методов д л я уточнения диагноза, характера и выражен­ ности нарушенных функций, компенсаторных возможностей нервной системы и организма в целом (рентгенологические, э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е , биохимические, и з о т о п н ы е , психоло­ гические методы исследования и др.). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п о с л е д с т в и й Ч М Т х а р а к т е р и з у е т с я мно­ г о о б р а з и е м н а р у ш е н и й ф у н к ц и й н е р в н о й с и с т е м ы , д р у г и х орга­ нов и физиологических систем организма. На состояние трудоспособности в л и я ю т : вегетативно-сосудистые, вестибуляр­ ные, психопатологические, ликвородинамические расстройства, нарушения двигательных ф у н к ц и й конечностей и речи, эпилеп­ тические припадки, дефекты костей черепа и др. В практике В Т Э д л я к а ж д о й ф о р м ы п о с т т р а в м а т и ч е с к о й п а т о л о г и и выделя­ ют т р и с т е п е н и ее т я ж е с т и — л е г к у ю , у м е р е н н у ю и в ы р а ж е н н у ю ; п р и э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к а х у к а з ы в а ю т с я и х х а р а к т е р , часто­ та и с т р у к т у р а . К с н и ж е н и ю и л и п о л н о й утрате т р у д о с п о с о б н о с т и н а и б о л е е часто приводят вегетативно-сосудистые и психопатологические расстройства (психовегетативный с и н д р о м ) . Вегетативно-сосу­ д и с т ы е р а с с т р о й с т в а х а р а к т е р и з у ю т с я г е н е р а л и з о в а н н ы м и и ре­ г и о н а р н ы м и н а р у ш е н и я м и , разнообразием проявлений (тонуса и р е а к т и в н о с т и сосудов, т р о ф и к и сосудистой с т е н к и , артериаль­ ной гипо- или гипертензией и др.), значительной лабильностью и д и н а м и ч н о с т ь ю в течение периода суб- и д е к о м п е н с а ц и и и р е м и с с и я м и . П с и х о п а т о л о г и ч е с к и е расстройства характеризуют­ ся многообразием клинических проявлений — астенических, ипохондрических, психопатоподобных, психоорганических и др., ч т о и о п р е д е л я е т о с о б е н н о с т и э к с п е р т н о г о подхода п р и р е ш е н и и вопроса о состоянии трудоспособности в каждом конкретном случае, в частности с учетом преморбидных особенностей лично­ сти, социальных и психосоциальных факторов. Р е ж е к о г р а н и ч е н и ю и л и п о л н о й утрате т р у д о с п о с о б н о с т и при­ в о д я т в е с т и б у л я р н ы е , л и к в о р о - д и н а м и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а , раз­ личные формы диэнцефальной патологии. При решении экс-

пертных вопросов учитывают течение травматической болезни г о л о в н о г о м о з г а — р е г р е д и е н т н о е со с т о й к о й с т а б и л и з а ц и е й па­ тологического процесса, ремиттирующее и прогредиентное. В т е ч е н и е п е р в о г о года п о с л е Ч М Т о т м е ч е н а п р я м а я з а в и с и ­ м о с т ь м е ж д у к л и н и ч е с к о й ф о р м о й и ее т я ж е с т ь ю и в р е м е н е м н а с т у п л е н и я и н в а л и д н о с т и — и н в а л и д а м и с т а н о в я т с я , к а к пра­ в и л о , л и ц а , п е р е н е с ш и е т я ж е л у ю травму. В п о з д н е м п е р и о д е т а к о й з а в и с и м о с т и н е н а б л ю д а е т с я , н е р е д к о о т н о с и т е л ь н о л е г к а я трав­ ма (сотрясение мозга, у ш и б мозга легкой степени) сопровожда­ ется значительными н а р у ш е н и я м и , чаще вегетативно-сосудис­ т ы м и и п с и х о п а т о л о г и ч е с к и м и , что и п р и в о д и т к и н в а л и д н о с т и . В экспертной практике используют следующие критерии о ц е н к и с о с т о я н и я трудоспособности (групп и н в а л и д н о с т и ) . I I I г р у п п у и н в а л и д н о с т и у с т а н а в л и в а ю т в тех случа­ ях, к о г д а п о с о с т о я н и ю з д о р о в ь я б о л ь н о й н е м о ж е т п р о д о л ж а т ь р а б о т у по своей о с н о в н о й п р о ф е с с и и , а р е к о м е н д у е м о е ему трудо­ устройство связано со снижением к в а л и ф и к а ц и и или он может продолжать работу по своей профессии, но со значительным сокращением объема производственной деятельности. Показания­ ми для III группы и н в а л и д н о с т и являются: умеренно выражен­ ные вегетативно-сосудистые, вестибулярные, ликворо-динамические, эпилептические, диэнцефальные, соматические проявления, нарушения психических функций, двигательные и речевые расстройства при стационарном или медленно прогредиентном и ремиттирующем течении с редкими обострениями и длительными периодами устойчивой компенсации в комплексе с с о ц и а л ь н ы м и ф а к т о р а м и в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае. Соглас­ но д е й с т в у ю щ е й в н а с т о я щ е е время И н с т р у к ц и и по определе­ н и ю г р у п п и н в а л и д н о с т и (1970 г.), п р и д е ф е к т а х ч е р е п а р а з м е р о м 31 см и б о л е е , а т а к ж е п р и н а л и ч и и и н о р о д н о г о т е л а в п о л о с т и черепа III группу инвалидности устанавливают бессрочно. II группу и н в а л и д н о с т и устанавливают в случаях, когда из-за выраженности функциональных нарушений больному с т а н о в и т с я н е д о с т у п н ы м л ю б о й труд в о б ы ч н ы х п р о и з в о д с т в е н н ы х у с л о в и я х и л и о т д е л ь н ы е в и д ы труда могут б ы т ь д о с т у п н ы т о л ь к о в специально с о з д а н н ы х условиях (на с п е ц п р е д п р и я т и я х для инвалидов, на дому). П о к а з а н и я м и для II группы инвалидности я в л я ю т с я : п р о г р е д и е н т н о е и л и р е м и т т и р у ю щ е е т е ч е н и е травма­ тической болезни головного мозга с частыми и длительными п е р и о д а м и д е к о м п е н с а ц и и , в ы р а ж е н н ы м и о р г а н и ч е с к и м и из­ менениями психики, вестибулярными, ликворо-динамическими, в е г е т а т и в н о - с о с у д и с т ы м и , о б м е н н о - э н д о к р и н н ы м и расстройства­ м и , н а р у ш е н и я м и д в и г а т е л ь н о й ф у н к ц и и и р е ч и , з р е н и я , пар­ к и н с о н и з м е и других выраженных клинических проявлениях. I группу и н в а л и д н о с т и устанавливают в случаях, когда из-за стойких выраженных расстройств больной не может с а м с е б я о б с л у ж и в а т ь и н у ж д а е т с я в п о с т о я н н о й п о м о щ и , уходе и надзоре. П о к а з а н и я м и для I группы инвалидности являются:

с т о й к и е в ы р а ж е н н ы е р а с с т р о й с т в а д в и г а т е л ь н о й ф у н к ц и и ко­ н е ч н о с т е й ( г е м и п л е г и я , грубо в ы р а ж е н н ы й г е м и п а р е з ) , р е ч и (то­ тальная, сенсорная, моторная афазия), психики (травматическая д е м е н ц и я ) , к о о р д и н а т о р н ы е р а с с т р о й с т в а , з а т р у д н я ю щ и е пере­ д в и ж е н и е , э п и л е п т и ч е с к и й с у д о р о ж н ы й с и н д р о м с ч а с т ы м и при­ падками, длительными сумеречными состояниями сознания, психоорганическим синдромом и резко выраженными интеллект у а л ь н о - м н е с т и ч е с к и м и р а с с т р о й с т в а м и , г р у б ы е п р о я в л е н и я пар­ кинсонизма. О д н и м из важных звеньев к о м п л е к с н о й системы реабилита­ ции инвалидов, перенесших ЧМТ, является профессиональная реабилитация, которая складывается из психологической н а ц е л е н н о с т и и н в а л и д а н а трудовую д е я т е л ь н о с т ь , п о к а з а н н у ю ему п о с о с т о я н и ю з д о р о в ь я , т р у д о в ы х р е к о м е н д а ц и й В Т Э К п о р а ц и о н а л ь н о м у т р у д о в о м у устройству, п р о ф е с с и о н а л ь н о м у обу­ чению и переобучению. Это особенно важно, так как большой процент среди инвалидов составляют лица наиболее р а б о т о с п о с о б н о г о в о з р а с т а (среди е ж е г о д н о п р и з н а в а е м ы х пер­ вично и н в а л и д а м и 50,7% в возрасте до 45 лет). Р е к о м е н д у е м ы й труд д о л ж е н соответствовать ф у н к ц и о н а л ь н ы м в о з м о ж н о с т я м и н в а л и д о в с учетом их п р о ф е с с и о н а л ь н ы х н а в ы к о в , специаль­ ной и общеобразовательной подготовки, личных наклонностей, о т н о ш е н и я к труду. Труд, с о о т в е т с т в у ю щ и й ф у н к ц и о н а л ь н ы м возможностям инвалида, расценивается как м о щ н ы й лечебный фактор, стимулирующий развитие компенсаторных процессов, замещение нарушенных или утраченных ф у н к ц и й . Е. М. Боева П Р И Н Ц И П Ы ЗАПИСИ П Р И Ч И Н С М Е Р Т И ВСЛЕДСТВИЕ ЧМТ. П о с у щ е с т в у ю щ е м у у нас п о л о ж е н и ю л и ц , с к о н ч а в ш и х с я о т Ч М Т , в о б я з а т е л ь н о м п о р я д к е подвергают с у д е б н о - м е д и ц и н с к о м у вскры­ т и ю . В р а ч е б н о е свидетельство о с м е р т и ( ф . № 106/у-84) з а п о л н я е т эксперт, производивший исследование. Особенности заполнения п у н к т о в 11 и 12 э т о г о с в и д е т е л ь с т в а с л е д у ю щ и е : П у н к т 1 1 с о с т о и т и з двух ч а с т е й : 1. а) н е п о с р е д с т в е н н а я п р и ч и н а с м е р т и ; б) промежуточная предшествовавшая причина смерти; в) первоначальная причина смерти. 2 . Д р у г и е в а ж н ы е з а б о л е в а н и я , с п о с о б с т в о в а в ш и е смертель­ н о м у исходу, н о н е с в я з а н н ы е с з а б о л е в а н и е м и л и его о с л о ж н е ­ н и я м и , послужившими непосредственной причиной смерти. П р и ч и н н о - с л е д с т в е н н а я с в я з ь м е ж д у в ы ш е у к а з а н н ы м и тре­ мя п у н к т а м и — п р и ч и н а м и с м е р т и , в к а ж д о м из к о т о р ы х ф и к ­ с и р у е т с я л и ш ь о д н о з а б о л е в а н и е ( с о с т о я н и е , о с л о ж н е н и е ) , мо­ ж е т б ы т ь в ы р а ж е н а в ф о р м е : «в» — «б» — «а». В с т р о к е «в» — у к а з ы в а ю т с т е п е н ь т я ж е с т и и в и д т р а в м ы . В с т р о к е «б» указыва­ ю т о д н у и з к л и н и ч е с к и х ф о р м Ч М Т . В с т р о к е «а» о т м е ч а ю т : — п е р в и ч н о е п о в р е ж д е н и е м о з г а ( т я ж е л о е п о в р е ж д е н и е ство­ ла, массивное размозжение вещества мозга);

— сдавление мозга (отек мозга, внутричерепные кровоизли­ я н и я и т. п . ) , д и с л о к а ц и я с т в о л а мозга, в т о р и ч н ы е к р о в о и з л и я н и я в ствол; — и н ф е к ц и о н н о - г н о й н о е осложнение (менингит, м е н и н г о э н цефалит, п н е в м о н и я и др.). Локализация и характер повреждения, непосредственно или через осложнение обусловившие смерть, находят себе место в п у н к т е «б» и «в». П р и в е д е м п р и м е р . Б о л ь н о й 2 9 лет, п о г и б н а 18-е с у т к и п о с л е т я ж е л о й о т к р ы т о й п р о н и к а ю щ е й Ч М Т , п о л у ч е н н о й в результате д о р о ж н о - т р а н с п о р т н о г о п р о и с ш е с т в и я . Ч е р е з т р и ч а с а п о с л е трав­ мы на о п е р а ц и и удалена субдуральная гематома в л о б н о - в и с о ч н о й о б л а с т и о б ъ е м о м 8 0 м л . П о с л е о п е р а ц и о н н о е т е ч е н и е ослож­ н и л о с ь р а з в и т и е м м е н и н г о э н ц е ф а л и т а (в а н а м н е з е у б о л ь н о г о — хронический двухсторонний отит). Запись в свидетельстве о смерти: 1. а) м е н и н г о э н ц е ф а л и т ; , б) острая субдуральная гематома; в) тяжелая открытая проникающая ЧМТ. 2 . Х р о н и ч е с к и й д в у х с т о р о н н и й отит. Д р у г и е п р и м е р ы з а п и с и п р и ч и н ы с м е р т и в ф . № 106/у-84: 1. а) у щ е м л е н и е с т в о л а в т е н т о р и а л ь н о м о т в е р с т и и ; б) множественное контузионное поражение мозга; в) тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. 2. а) в т о р и ч н ы е к р о в о и з л и я н и я в с т в о л м о з г а ; б) о ч а г и р а з м о з ж е н и я в л о б н ы х д о л я х и д и ф ф у з н ы й о т е к мозга; в) т я ж е л а я з а к р ы т а я Ч М Т . 3. а) п н е в м о н и я ; б) сдавление мозга эпидуральной гематомой; в) тяжелая открытая ЧМТ. В п у н к т е 12 ф о р м ы № 106/у-84: а) в п и с ы в а ю т год, м е с я ц и ч и с л о п о л у ч е н и я Ч М Т ; б ) п р и н е с ч а с т н ы х случаях, н е с в я з а н н ы х с производством, подчеркивают вид травмы (бытовой, уличный, д о р о ж н о - т р а н с п о р т н ы й , ш к о л ь н ы й , с п о р т и в н ы й , п р о ч и й ) ; в ) впи­ сывают место и обстоятельства, при которых произошла травма. Здесь же указывают наличие алкогольного о п ь я н е н и я . П р и м е р п р а в и л ь н о г о з а п о л н е н и я п . 12: а ) 1986, и ю л ь , 11; б ) с п о р т и в н а я ; в) спортзал, падение с брусьев во время организованных з а н я т и й по гимнастике. С. Ю. Касумова, Л. Б. Лихтерман П Р И Н Ц И П Ы П О С Т Р О Е Н И Я ДИАГНОЗА П Р И Ч М Т И Е Е ПО­ С Л Е Д С Т В И Я Х . Д и а г н о з есть наиболее к о н ц е н т р и р о в а н н н о е выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом в и д е в н е м с о д е р ж и т с я н е т о л ь к о к в а л и ф и к а ц и я всех с л а г а е м ы х з а б о л е в а н и я , но и п р е д с т а в л е н и е об его п а т о г е н е з е , о б о с н о в а н и е тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также п р о г н о з . К р о м е того, д и а г н о з — это основа всех с т а т и с т а -

ч е с к и х и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й . В о т п о ч е м у форму­ л и р о в к и диагноза, тем более при такой массовой патологии, к а к ЧМТ, н е могут быть п р о и з в о л ь н ы м и , о н и н е п р е м е н н о д о л ж н ы быть у н и ф и ц и р о в а н н ы м и . Надежной основой построения диагноза при Ч М Т являются в н е д р е н н ы е в п р а к т и к у е д и н ы е д л я с т р а н ы к л а с с и ф и к а ц и я кли­ н и ч е с к и х ф о р м п о в р е ж д е н и я ч е р е п а и г о л о в н о г о мозга, г р а д а ц и и нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего. Р а з в и т и е , исходя из них, п р и н ц и п о в форму­ л и р о в к и д и а г н о з а п р и Ч М Т п о з в о л и л о создать м н о г о ц е л е в о й б а н к д а н н ы х и осуществлять на деле к о м п ь ю т е р и з а ц и ю нейротравма­ тологии. Разумеется, на Ч М Т распространяются все свойственные любой патологии основные закономерности построения диагно­ за, где в е д у щ и м я в л я е т с я н о з о л о г и ч е с к и й п р и н ц и п , с о д е р ж а щ и й э т и о л о г и ч е с к и й , патогенетический, м о р ф о л о г и ч е с к и й и функ­ циональный компоненты. Базируясь на клиническом опыте последних лет Института н е й р о х и р у р г и и и м . Н . Н . Б у р д е н к о Р А М Н и и с п о л ь з у я методо­ логические подходы к статистике и номенклатуре заболеваний Н И И социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. С е м а ш к о Минздрава Р Ф , группой управления отраслевой н а у ч н о - т е х н и ч е с к о й п р о г р а м м о й С.09 «Травма ц е н т р а л ь н о й не­ рвной системы» разработаны п р и н ц и п ы формулировки диагноза при ЧМТ. П о л н ы й р а з в е р н у т ы й д и а г н о з д о л ж е н с о с т о я т ь и з двух час­ т е й : 1) о б щ е й н о з о л о г и ч е с к о й х а р а к т е р и с т и к и и 2) к о н к р е т н о г о р а с к р ы т и я всех а н а т о м и ч е с к и х и в е д у щ и х ф у н к ц и о н а л ь н ы х сла­ гаемых травмы. Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести Ч М Т д е л и т с я н а т р и с т е п е н и : л е г к у ю , с р е д н е й т я ж е с т и и тяже­ лую. К легкой Ч М Т относятся сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, к средней тяжести — ушиб головного мозга с р е д н е й с т е п е н и , к т я ж е л о й Ч М Т — у ш и б г о л о в н о г о м о з г а тяже­ л о й степени и сдавление мозга. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого Ч М Т д е л и т с я н а з а к р ы т у ю и о т к р ы т у ю . К з а к р ы т о й Ч М Т отно­ сятся п о в р е ж д е н и я , п р и которых отсутствует н а р у ш е н и е ц е л о с т и п о к р о в о в головы л и б о имеются р а н ы м я г к и х т к а н е й без повреж­ д е н и я а п о н е в р о з а . П е р е л о м ы к о с т е й свода, н е с о п р о в о ж д а ю щ и е с я ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа. К о т к р ы т о й Ч М Т о т н о с я т п о в р е ж д е н и я , п р и к о т о р ы х имеют­ с я р а н ы м я г к и х п о к р о в о в головы с п о в р е ж д е н и е м а п о н е в р о з а л и б о перелом костей свода основания черепа, сопровождающийся к р о в о т е ч е н и е м и л и л и к в о р е е й ( и з н о с а и л и уха). П р и ц е л о с т и т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и о т к р ы т ы е ч е р е п н о м о з г о в ы е повреж­ д е н и я о т н о с я т к н е п р о н и к а ю щ и м , а п р и н а р у ш е н и и ее целос­ т и — к проникающим.

По особенностям п р и л о ж е н и я и характеру воздействующей н а о р г а н и з м э н е р г и и Ч М Т д е л и т с я н а и з о л и р о в а н н у ю ( е с л и от­ сутствуют к а к и е - л и б о в н е ч е р е п н ы е п о в р е ж д е н и я ) , с о ч е т а н н у ю (если механическая э н е р г и я одновременно вызывает внечереп­ н ы е п о в р е ж д е н и я ) и к о м б и н и р о в а н н у ю ( е с л и о д н о в р е м е н н о воз­ действуют различные виды э н е р г и и — механическая и термиче­ ская или лучевая, или химическая). П о м е х а н и з м у с в о е г о в о з н и к н о в е н и я ч е р е п н о - м о з г о в а я трав­ ма может быть п е р в и ч н о й (когда воздействие т р а в м и р у ю щ е й механической э н е р г и и не обусловлено к а к о й - л и б о предшеству­ ю щ е й ц е р е б р а л ь н о й к а т а с т р о ф о й ) и в т о р и ч н о й (когда в о з д е й с т в и е травмирующей механической энергии происходит вследствие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например при инсульте или э п и л е п т и ч е с к о м припадке). Ч М Т у о д н о г о и т о г о ж е с у б ъ е к т а м о ж е т н а б л ю д а т ь с я впер­ вые и повторно (дважды, трижды). В т о р а я ч а с т ь д и а г н о з а с о д е р ж и т его д е т а л ь н ы е а н а т о м и ч е с к и е и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ. И е р а р х и ю т р а в м а т и ч е с к и х с у б с т р а т о в р а с п о л а г а ю т п о степе­ н и и х в а ж н о с т и . Н а п е р в о е м е с т о с т а в я т в н у т р и ч е р е п н ы е повреж­ д е н и я , п о с к о л ь к у о б ы ч н о и м е н н о о н и о п р е д е л я ю т т е ч е н и е , ле­ чебную тактику и исходы ЧМТ. Используют принятые в единой классификации клинические ф о р м ы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга. П р и этом, если имеется травматическое сдавление головного мозга, у к а з ы в а ю т с у б с т р а т и л и с у б с т р а т ы , к о т о р ы е его о б у с л а в л и в а ю т ( э п и д у р а л ь н а я , с у б д у р а л ь н а я , в н у т р и м о з г о в а я г е м а т о м а , вдавлен­ н ы й перелом черепа, очаг размозжения мозга, субдуральная гигрома, п н е в м о ц е ф а л и я ) . П р и очаговых поражениях в диагнозе о б я з а т е л ь н о п р и в о д я т и х с т о р о н н о с т ь ( п р а в а я , л е в а я , двухсторон­ н я я ) , д о л е в у ю л о к а л и з а ц и ю ( л о б н а я , в и с о ч н а я , т е м е н н а я , заты­ л о ч н а я д о л и , м о з ж е ч о к и т. д . ) , а т а к ж е о т н о ш е н и е к п о в е р х н о с т и полушарий (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, п о д к о р к о в о е , паравентрикулярное) мозга. Затем вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния. Далее место в формулировке диагноза занимают повреждения костей черепа с у к а з а н и е м х а р а к т е р а и л о к а л и з а ц и и п е р е л о м о в с в о д а и осно­ вания. Здесь отмечают и ликворею (носовую, ушную), если она и м е е т с я . З а в е р ш а ю т а н а т о м и ч е с к и й д и а г н о з п о в р е ж д е н и я мяг­ ких тканей головы. В определение травматических субстратов д о п у с т и м о в н о с и т ь и т а к и е х а р а к т е р и с т и к и , к а к и х о б ъ е м , раз­ м е р ы и другие анатомо-топографические особенности. Н е о б х о д и м о п о д ч е р к н у т ь , ч т о у р о в е н ь р а с к р ы т и я всех слага­ емых анатомического компонента не может превышать уровень их верификации — клинический, краниографический, к о м п ь ю -

т е р н о - т о м о г р а ф и ч е с к и й , хирургический, с е к ц и о н н ы й . Очевид­ но, н а п р и м е р , что если в рамках л и ш ь к л и н и ч е с к о й в е р и ф и к а ц и и о б о с н о в а н а к о н с т а т а ц и я «ушиб м о з г а т я ж е л о й с т е п е н и » с пре­ и м у щ е с т в е н н о й з а и н т е р е с о в а н н о с т ь ю тех и л и и н ы х о т д е л о в по­ л у ш а р и й , то в р а м к а х К Т - в е р и ф и к а ц и и уже м о ж н о у к а з ы в а т ь в д и а г н о з е гораздо т о ч н е е — «очаг и л и о ч а г и г е м о р р а г и ч е с к о г о уши­ ба», «очаг и л и о ч а г и р а з м о з ж е н и я » с у к а з а н и е м и х к о н к р е т н о й в н у т р и д о л е в о й л о к а л и з а ц и и и т. д , и л и « д и ф ф у з н о е а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е м о з г а » и т. д. В случае с о ч е т а н н о й Ч М Т в д и а г н о з е д о л ж н ы ф и г у р и р о в а т ь и в с е а н а т о м и ч е с к и е с л а г а е м ы е в н е ч е р е п н ы х п о в р е ж д е н и й (пе­ р е л о м ы к о н е ч н о с т е й , таза, р е б е р , п о з в о н к о в , у ш и б ы и л и р а з р ы ­ вы внутренних органов и т.д.). В случае в т о р и ч н о й Ч М Т у к а з ы в а е т с я п р и ч и н а п е р в о н а ч а л ь ­ н о й внутричерепной катастрофы, п о в л е к ш а я за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, э п и л е п т и ч е с к и й п р и п а д о к , п р и с т у п г о л о в о к р у ж е н и я и т. д . ) . Ф у н к ц и о н а л ь н ы й к о м п о н е н т д и а г н о з а д о л ж е н быть п р е д с т а в ­ лен ведущими неврологическими и психопатологическими син­ дромами. Указывают степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II); наличие, выраженность и уровень д и с л о к а ц и о н н о г о с т в о л о в о г о с и н д р о м а ( м е з е н ц е ф а л ь н о г о , буль­ варного), главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, з р и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а и др ), х а р а к т е р и в ы р а ж е н н о с т ь нару­ шений психики (синдромы психотического и субпсихотического у р о в н я — д е л и р и й , а м е н т и в н а я спутанность, сумеречное состо­ яние, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.). В д и а г н о з е т а к ж е могут о т м е ч а т ь с я т я ж е л ы е п а т о л о г и ч е с к и е р е а к ц и и в ответ на травму: ш о к , отек мозга, д и с г е м и и . Е с л и т р а в м а п р о и з о ш л а н а ф о н е а л к о г о л ь н о й и н т о к с и к а ц и и , т о ука­ з а н и е н а это о т я г о щ а ю щ е е обстоятельство в н о с я т в д и а г н о з . П о с л е изложения первичных травматических компонентов диагноза о т м е ч а ю т « с о с т о я н и е п о с л е о п е р а ц и и » (ее н а з в а н и е ) , е с л и т а к о ­ в а я б ы л а . З а т е м у к а з ы в а ю т о с л о ж н е н и я — в н у т р и ч е р е п н ы е (ме­ нингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная э м п и е м а , и н ф а р к т м о з г а и др.) и в н е ч е р е п н ы е ( п н е в м о н и я , п о ­ лостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, и н ф а р к т сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, не­ фрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролеж­ н и , с е п с и с , к а х е к с и я и т . д . ) . Д а л е е в д и а г н о з е следуют сопут­ ствующие заболевания, которыми страдал больной до т р а в м ы ( г и п е р т о н и ч е с к а я б о л е з н ь , диабет, т и р е о т о к с и к о з , х р о н и ч е с к и й алкоголизм, н а р к о м а н и я , бронхиальная астма, и ш е м и ч е с к а я болезнь сердца, ш и з о ф р е н и я и т.д.). Приведем п р и м е р н ы е формулировки диагноза в остром пери­ оде Ч М Т .

« Л е г к а я з а к р ы т а я в т о р и ч н а я Ч М Т : с о т р я с е н и е г о л о в н о г о моз­ га, у ш и б л е н н а я р а н а з а т ы л о ч н о й о б л а с т и ( п а д е н и е в с л е д с т в и е э п и л е п т и ч е с к о г о п р и п а д к а ) ; у м е р е н н о е о г л у ш е н и е . Сопутствую­ щее заболевание — эпилепсия». «Среднетяжелая открытая непроникающая повторная ЧМТ: ушиб мозга средней тяжести, преимущественно глубинных и б а з а л ь н ы х о т д е л о в в и с о ч н о й д о л и с п р а в а , у м е р е н н о е субарахно­ и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е , л и н е й н ы й п е р е л о м т е м е н н о й и височ­ ной костей справа с переходом на о с н о в а н и е ; р в а н а я р а н а с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области с п р а в а ; г л у б о к о е о г л у ш е н и е ; у м е р е н н ы й л е в о с т о р о н н и й гем и па­ рез. Осложнение: гнойный менингит». « Т я ж е л а я о т к р ы т а я п р о н и к а ю щ а я с о ч е т а н н а я Ч М Т : полисуб­ с т р а т н о е с д а в л е н и е м о з т а э п и д у р а л ь н о й и с у б д у р а л ь н о й гемато­ мами л е в о й т е м е н н о - в и с о ч н о й области и вдавленным переломом л е в о й т е м е н н о й к о с т и с п о в р е ж д е н и е м т в е р д о й м о з г о в о й оболоч­ ки, ушиб мозга тяжелой степени с корково-подкорковым очагом р а з м о з ж е н и я в л е в о й т е м е н н о й доле; м а с с и в н о е субарахноидаль­ ное кровоизлияние, рваноушибленная рана теменной области с л е в а ; з а к р ы т ы й п е р е л о м бедра с п р а в а в н и ж н е й т р е т и . С о п о р ; у м е р е н н о - в ы р а ж е н н ы й синдром д и с л о к а ц и и ствола на тенториальном уровне; грубый п р а в о с т о р о н н и й гемипарез. Травматичес­ к и й ш о к I I ст. А л к о г о л ь н о е о п ь я н е н и е с р е д н е й с т е п е н и . С о с т о ­ яние после операции резекционной трепанации в левой лобной т е м е н н о - в и с о ч н о й о б л а с т и , у д а л е н и я к о с т н о г о о т л о м к а , эпиду­ р а л ь н о й , с у б д у р а л ь н о й г е м а т о м и очага р а з м о з ж е н и я м о з г а . Ос­ л о ж н е н и е : ж и р о в а я э м б о л и я сосудов г о л о в н о г о м о з г а . Сопутству­ ющее заболевание: язва 12-перстной к и ш к и » . П о н я т н о , что в формулировку диагноза вносят и з м е н е н и я , с в я з а н н ы е с его д и н а м и з м о м : д и а г н о з п р и п о с т у п л е н и и б о л ь н о г о в стационар, диагноз клинический (или дооперационный) и диагноз в е р и ф и ц и р о в а н н ы й (выписной, послеоперационный или секционный). Б е с с п о р н о , д и а г н о з б о л ь н о г о сугубо и н д и в и д у а л е н , предви­ д е т ь все его в а р и а ц и и н е в о з м о ж н о , д а и н е н у ж н о . Д л я е д и н о й статистики и адекватного анализа вполне достаточно соблюдать изложенные принципы построения диагноза. К а к бы нас ни удовлетворяли приведенные исчерпывающие ф о р м у л и р о в к и д и а г н о з а , все ж е н е о б х о д и м о п о к а з а т ь и х в з а и м о ­ действие с Международной статистической классификацией б о л е з н е й , т р а в м и п р и ч и н с м е р т и ( М С К Б ) 9-й р е в и з и и (1975). Э т о п о з в о л и т б о л е е и л и м е н е е а д е к в а т н о с о п о с т а в и т ь статисти­ ч е с к и е д а н н ы е , п о л у ч е н н ы е п о Ч М Т в н а ш е й с т р а н е и з а рубе­ ж о м . Ч М Т в М С К Б п р е д с т а в л е н а в X V I I р а з д е л е «Травмы и отравления» в д в у х м е с т а х . 1) В п о д р а з д е л е « П е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а » в р у б р и к а х : 800 П е р е л о м с в о д а ч е р е п а . 801 П е р е л о м о с н о в а н и я ч е р е п а .

803 Д р у г и е и н е у т о ч н е н н ы е п е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а . 804 М н о ж е с т в е н н ы е п е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а и л и л и ц а с пе­ р е л о м а м и других костей. С у к а з а н н ы м и р у б р и к а м и и с п о л ь з у ю т с я с л е д у ю щ и е четырех­ значные подрубрики: .0 З а к р ы т ы й без у п о м и н а н и я о в н у т р и ч е р е п н о й т р а в м е . .1 З а к р ы т ы й с в н у т р и ч е р е п н о й т р а в м о й . .2 О т к р ы т ы й без у п о м и н а н и я о в н у т р и ч е р е п н о й травме. .3 О т к р ы т ы й с в н у т р и ч е р е п н о й т р а в м о й . 2) В п о д р а з д е л е « В н у т р и ч е р е п н ы е т р а в м ы , за и с к л ю ч е н и е м травм с переломом черепа» в рубриках: 850 С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а . 851 Р а з р ы в и к о н т у з и я г о л о в н о г о м о з г а . 852 С у б а р а х н о и д а л ь н о е , с у б д у р а л ь н о е и э п и д у р а л ь н о е к р о в о ­ и з л и я н и е вследствие травмы. 853 Д р у г и е и н е у т о ч н е н н ы е к р о в о и з л и я н и я в с л е д с т в и е трав­ м ы (куда о т н о с и т с я и с д а в л е н и е м о з г а ) . 854 В н у т р и ч е р е п н ы е т р а в м ы д р у г о г о и н е у т о ч н е н н о г о харак­ т е р а (куда о т н о с и т с я т р а в м а г о л о в н о г о м о з г а б е з д о п о л н и т е л ь н ы х указаний). С р у б р и к а м и 851—854 и с п о л ь з у ю т с я ч е т ы р е х з н а ч н ы е подруб­ рики: .0 Без у п о м и н а н и й об открытой внутричерепной ране. .1 С о т к р ы т о й в н у т р и ч е р е п н о й р а н о й . В приведенной таблице представлена возможность кодирова­ н и я сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга по изложен­ н ы м рубрикам и подрубрикам М С К Б . Предложенные формулировки диагноза в остром периоде Ч М Т должны использоваться при заполнении «медицинской к а р т ы с т а ц и о н а р н о г о б о л ь н о г о » ( ф . № 003/у) и « с т а т и с т и ч е с к о й к а р т ы в ы б ы в ш е г о и з с т а ц и о н а р а » ( ф . № 006/у). В промежуточном и отдаленном периодах Ч М Т при формули­ р о в к е диагноза надо указывать: а) период травматической болезни головного мозга с перечис­ л е н и е м главных слагаемых перенесенной ЧМТ; б) конкретное последствие или осложнение Ч М Т с указани­ ем его т о п и к и , ведущего синдрома, к л и н и ч е с к о й фазы. «Травматическая болезнь головного мозга, промежуточный п е р и о д т я ж е л о й з а к р ы т о й Ч М Т ( с у д а л е н и е м очага р а з м о з ж е н и я в и с о ч н о й д о л и с п р а в а ) : п о с т т р а в м а т и ч е с к а я г и д р о ц е ф а л и я ; после­ о п е р а ц и о н н ы й дефект кости в л о б н о - в и с о ч н о й области справа; ф а з а грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и » . «Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный пери­ од среднетяжелой открытой п р о н и к а ю щ е й ЧМТ: посттравмати­ ческий арахноидит; носовая ликворея; фаза умеренной клиниче­ ской декомпенсации». « Т р а в м а т и ч е с к а я б о л е з н ь г о л о в н о г о м о з г а , о т д а л е н н ы й пери­ од тяжелой сочетанной Ч М Т (диффузное аксональное повреж-

д е н и е ) : посттравматическая д и ф ф у з н а я атрофия мозга; грубые апатико-абулический, дисмнестический и дискоординационный синдромы; у м е р е н н ы й тетрапарез». Л. Б. Лихтерман, Б. П. Непомнящий ПРИНЦИПЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Ч М Т (СМЭ). С М Э пострадавших при Ч М Т — многоэтапная работа. Исходными правовыми и нормативными п о л о ж е н и я м и д л я п р о и з в о д с т в а С М Э Ч М Т я в л я ю т с я ст. 7 9 п . 1 , 184 У П К Р С Ф С Р , ст 1 0 8 , 1 0 9 , 112, 113 У К Р С Ф С Р , «Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» ( М . , 1978), «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» ( М . , 1978), д р у г и е в е д о м с т в е н н ы е н о р м а ­ тивные акты и методические рекомендации. Используют также «Клиническую классификацию и построение диагноза черепно-моз­ говой травмы» ( М . , 1986) и д о п о л н е н и е к н е й . П р и н ц и п ы С М Э Ч М Т различны при экспертизе трупа и живого лица. Э к с п е р т и з а трупа. З а д а ч и э к с п е р т и з ы т р у п а с о д е р ж а т с я в по­ с т а н о в л е н и и о н а з н а ч е н и и э к с п е р т и з ы , в ы н е с е н н о м пра­ в о о х р а н и т е л ь н ы м и о р г а н а м и , л и б о в о п р е д е л е н и и суда. Д о п у с ­ кается производство суд.-мед. исследования трупа по п и с ь м е н н о м у п о р у ч е н и ю органа д о з н а н и я , следствия, прокура­ туры, расследующих обстоятельства п р и ч и н е н и я ЧМТ. П р и смерти в лечебном учреждении лица, находившегося на лечении, главный врач обязан своевременно известить об этом орган прокуратуры или внутренних дел для р е ш е н и я вопроса о назначении С М Э . Если признаки травмы были обнаружены при патологоанатомическом вскрытии, то последнее прекращается, и г л а в н ы й в р а ч п и с ь м е н н о с о о б щ а е т о т а к о м случае э т и м орга­ н а м . Прозектор п р и н и м а е т меры для сохранения трупа и органов в том состоянии, в к а к о м они находились в момент вскрытия, и составляет протокол о произведенном исследовании; дальнейшее исследование трупа производит штатный сотрудник С М Э по получении постановления о производстве экспертизы либо тот же прозектор или врач и н о й специальности в качестве эксперта, з а и с к л ю ч е н и е м с л у ч а е в , п р е д у с м о т р е н н ы х ст. 6 7 У П К Р С Ф С Р . В п р о т о к о л ь н о й ч а с т и э к с п е р т и з ы т р у п а о б я з а т е л ь н о отмеча­ ю т х а р а к т е р , л о к а л и з а ц и ю и р а з м е р ы п о в р е ж д е н и й м я г к и х по­ к р о в о в л и ц а и г о л о в ы , к о с т е й л и ц е в о г о и м о з г о в о г о ч е р е п а , го­ ловного и с п и н н о г о мозга. Повреждения наносят на схемы, по возможности, фотографируют. Осуществляют целенаправленное анатомо-топографическое исследование головного мозга на фрон­ т а л ь н ы х р а з р е з а х с в е ж е ф и к с и р о в а н н о г о м о з г а . И с с л е д у ю т сосу­ д ы , о б о л о ч к и , все с т р у к т у р ы м о з г а . Н е з а в и с и м о о т о ч е в и д н о с т и п р и ч и н ы смерти от Ч М Т важное значение имеет взятие образцов мозга из п о л у ш а р и й большого мозга, ствола и м о з ж е ч к а для микроскопического исследования с целью обоснования

непосредственной п р и ч и н ы смерти, о с л о ж н е н и й травмы, опен­ ки преморбидного фона. Главной задачей С М Э является определение непосредствен­ ной причины смерти, осложнений нейротравмы, оценки в танат о г е н е з е р о л и о т я г о щ а ю щ и х ф а к т о р о в ( п р е д ш е с т в у ю щ е й пато­ логии, п о р о к о в развития, острой и хронической алкогольной и н т о к с и к а ц и и ) . У с т а н о в л е н и е п р е д м е т а ( « о р у ж и я , о р у д и я » ) , ко­ торым п р и ч и н е н а травма, ее механизма и сроков п р и ч и н е н и я требует нередко взятия объектов для их исследования ф и з и к о техническими методами. Д л я экспертизы Ч М Т предложен анатомо-топографический способ с е к ц и о н н о г о исследования головного мозга, что значи­ т е л ь н о р а с ш и р и л о в о з м о ж н о с т и с у д е б н о й м е д и ц и н ы п о определе­ н и ю ее механизма (в частности, в с в я з и с у с к о р е н и е м , л и б о от у д а р н о г о в о з д е й с т в и я — по а н а л и з у п о в р е ж д е н и й в з о н а х удара, противоудара и промежуточной). Однако определение давности Ч М Т по м о р ф о л о г и ч е с к и м и з м е н е н и я м в очаге ушиба мозга п о п р е ж н е м у вызывает немалые трудности в связи с н а б л ю д а ю щ е й с я н е к о т о р о е в р е м я п о с л е Ч М Т а р е а к т и в н о с т ь ю п е р и ф о к а л ь н о й его зоны. Э к с п е р т и з а ж и в ы х лиц. П р о и з в о д и т с я с ц е л ь ю о п р е д е л е н и я сте­ п е н и тяжести телесных п о в р е ж д е н и й и п р о ц е н т а утраты о б щ е й т р у д о с п о с о б н о с т и в с о о т в е т с т в и и с УК Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и и действующей м е ж д и с ц и п л и н а р н о й к л а с с и ф и к а ц и и ЧМТ. Экс­ пертизу производят путем освидетельствования пострадавших и т о л ь к о в и с к л ю ч и т е л ь н ы х случаях — по п о д л и н н ы м м е д и ц и н с к и м д о к у м е н т а м , е с л и в н и х с д о с т а т о ч н о й п о л н о т о й о т р а ж е н ы кли­ нические и лабораторные данные посттравматического периода и функциональное состояние Ц Н С на день окончания лечения. П о э т о м у обязательно соблюдать требование решать вопросы и н д и в и д у а л ь н о в каждом к о н к р е т н о м случае. Заключение эксперта включает вводную, исследовательскую и протокольную части, судебно-медицинский диагноз и выводы. Вопросы, содержащиеся в постановлении (определении), приво­ д я т б е з и з м е н е н и й и х ф о р м у л и р о в к и . В о в в о д н о й ч а с т и указыва­ ю т о б с т о я т е л ь с т в а п о л у ч е н и я т р а в м ы , д а н н ы е и з и с т о р и и болез­ н и , других м е д и ц и н с к и х документов (состояние при поступлении, п р о в е д е н н о е л е ч е н и е , результаты о п е р а т и в н о г о вмешательства, к л и н и ч е с к и й д и а г н о з ) . И с с л е д о в а т е л ь с к а я ч а с т ь я в л я е т с я объек­ т и в н о й о с н о в о й д л я с о с т а в л е н и я и о б о с н о в а н и я в ы в о д о в ; ее струк­ туру ( п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь и з л о ж е н и я ) о п р е д е л я е т эксперт. Н е д о п у с к а е т с я п о д м е н а п о д р о б н о г о о п и с а н и я п о в р е ж д е н и й (изме­ н е н и й ) д и а г н о з а м и ; о н и д о л ж н ы быть и з л о ж е н ы п о н я т н ы м язы­ к о м д л я л и ц , н е и м е ю щ и х п о з н а н и й в м е д и ц и н е . Д и а г н о з офор­ м л я ю т , р у к о в о д с т в у я с ь результатами и с с л е д о в а н и я , л а б о р а т о р н ы х а н а л и з о в , к л и н и ч е с к и х данных, и м е я в виду изложить их по па тогенетическому принципу или в систематизированной и сжатой ф о р м е . Нозологическую форму Ч М Т и причину смерти опреде-

ля ют в с о о т в е т с т в и и с м е ж д у н а р о д н о й к л а с с и ф и к а ц и е й болез­ ней; можно использовать принципы формулировки диагноза и з а п и с и п р и ч и н ы с м е р т и , у к а з а н н ы е в м е ж д и с ц и п л и н а р н о й клас­ с и ф и к а ц и и Ч М Т . Н а в о п р о с ы , в ы х о д я щ и е з а п р е д е л ы с в о и х по­ з н а н и й , э к с п е р т н е отвечает, п о я с н я я п р и ч и н у н е в о з м о ж н о с т и д а т ь н а н и х ответ. О н в п р а в е у к а з а т ь в в ы в о д а х п о л о ж е н и я , п о к о т о р ы м ему н е б ы л и п о с т а в л е н ы в о п р о с ы . Е с л и п о с т а н о в л е н и е (определение) поступило после С М Э трупа либо освидетельствов а н и я , п о к о т о р ы м о ф о р м л я е т с я «Акт» у с т а н о в л е н н о й ф о р м ы , т о о т в е т н а в о п р о с ы п о с т а н о в л е н и я ( о п р е д е л е н и я ) д а ю т в «Заклю­ ч е н и и э к с п е р т а » , к о т о р о м у п р и с в а и в а ю т н о м е р «Акта». Н е до­ пускается выдача вместо «Заключения эксперта» различных справок или выписок, а также использование неутвержденных Минздравом РФ форм первичной медицинской документации. По письменному запросу технического инспектора профсоюза в о з м о ж н а в ы д а ч а с п р а в к и о п р и ч и н е с м е р т и и р а с с т р о й с т в а здо­ р о в ь я и н а л и ч и и у п о с т р а д а в ш е г о с о с т о я н и я а л к о г о л ь н о г о опья­ нения в момент травмы. Одежда, ц е н н о с т и и д о к у м е н т ы п о с т р а д а в ш е г о и д р у г и е пред­ м е т ы , п о с т у п и в ш и е с н и м в л е ч е б н о е у ч р е ж д е н и е л и б о обнару­ ж е н н ы е п р и и с с л е д о в а н и и его трупа, с о х р а н я ю т в л е ч е б н о м у ч р е ж д е н и и и п е р е д а ю т п о д р а с п и с к у лицу, н а з н а ч и в ш е м у э к с ­ пертизу, л и б о с его с о г л а с и я р о д с т в е н н и к а м у м е р ш е г о . И з ъ я т и е из т р у п а о т д е л ь н ы х о р г а н о в и т к а н е й с ц е л ь ю их т р а н с п л а н т а ц и и в о з м о ж н о п р и у с т а н о в л е н н о м диагнозе смерти мозга и в поряд­ к е , о п р е д е л е н н о м М и н з д р а в о м Р Ф ; присутствие суд.-мед. экс­ п е р т а п р и э т о м о б я з а т е л ь н о . О п е р а ц и я п о с м е р т н о г о и з ъ я т и я ор­ ганов и тканей для к л и н и ч е с к и х целей не д о л ж н а препятствовать э к с п е р т и з е Ч М Т л и б о п р и в о д и т ь к о б е з о б р а ж и в а н и ю т р у п а . От­ в е т с т в е н н о с т ь з а с о б л ю д е н и е э т о г о т р е б о в а н и я н е с у т в р а ч и , про­ изводящие изъятие органов и тканей. В последние годы выделено в отдельную опасную для ж и з н и форму Ч М Т — д и ф ф у з н о е аксональное повреждение мозга. Оно имеет особую к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к у ю картину, наблюдается в с л е д с т в и е р о т а ц и о н н о г о с м е щ е н и я м о з г а ; к о н т а к т н о е воздей­ ствие с и л ы в голову п р и этом не обязательно. П о э т о м у очаговые п о в р е ж д е н и я в м я г к и х п о к р о в а х г о л о в ы м о г у т о т с у т с т в о в а т ь , че­ р е п ч а с т о и н т а к т е н . М о р ф о л о г и ч е с к и е п р о я в л е н и я т р а в м ы го­ л о в н о г о м о з г а п р и э к с п е р т и з е т р у п а н е з н а ч и т е л ь н ы (для м и к р о ­ с к о п и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я берут о б ъ е к т ы и з м о з о л и с т о г о тела, базальных ядер, в н у т р е н н и х капсул, орального отдела ствола, семиовальных центров). При экспертизе живых лиц обращают в н и м а н и е на к л и н и ч е с к у ю картину травмы с р а з в и т и е м к о м ы и апаллического с и н д р о м а , на результаты л а б о р а т о р н о - и н с т р у м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й (КТ, М Р Т ) . О б щ и й вывод. О с н о в н ы е п о л о ж е н и я п р о и з в о д с т в а С М Э Ч М Т т р у п о в и ж и в ы х л и ц р а з л и ч н ы . В п е р в о м случае о п и р а ю т с я н а к л и н и к о - а н а то м и ч е с к и й м е т о д , во в т о р о м — на к л и н и к о - э к с п е р -

тный способ анализа, который дополняют лабораторно-инструм е н т а л ь н ы м и методами д и а г н о с т и к и ; в обоих случаях в а ж е н тщательный анализ следственных данных. Судебно-медицинская оценка строится на основе междисцип­ л и н а р н о й к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т в с о о т в е т с т в и и с к л и н и ч е с к и м и ее ф о р м а м и , отражающими характер и тяжесть повреждения мозга Экспертными критериями при этом являются опасность для жизни в момент причинения травмы, длительность расстройства з д о р о в ь я и с т о й к а я утрата т р у д о с п о с о б н о с т и . Вопрос об исходах с о т р я с е н и я и л и у ш и б а головного мозга должен решаться не ранее чем через 3 мес. после получения травмы, в связи с тем, что в посттравматическом периоде одна ф о р м а может смениться другой, более тяжелой. Если п р и э т о м будут у с т а н о в л е н ы о ч а г о в ы е с и м п т о м ы , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о б о р г а н и ч е с к о м п о р а ж е н и и н е р в н о й с и с т е м ы , т о э т о я в л я е т с я ос­ н о в а н и е м д л я о п р е д е л е н и я п р о ц е н т а с т о й к о й утраты т р у д о с п о ­ собности. П р и о ц е н к е о с т а т о ч н ы х я в л е н и й п е р е н е с е н н о й Ч М Т учитыва­ ю т в о з м о ж н о с т ь н а л и ч и я с х о д н ы х с и м п т о м о в п р и р я д е заболева­ н и й (вегетососудистая д и с т о н и я , т и р е о т о к с и к о з , а л к о г о л и з м и д р . ) . Определение степени тяжести телесных повреждений при Ч М Т п р о и з в о д я т б е з учета о б о с т р е н и я и л и о с л о ж н е н и я п р е д ш е ­ ствующих заболеваний, возникших в силу индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помо­ щи или других обстоятельств. В этих случаях отмечают п р и ч и н у и механизм возникновения необычно тяжелых последствий или и с х о д а и у с т а н а в л и в а ю т п р и ч и н н у ю с в я з ь м е ж д у н и м и и теле­ с н ы м и повреждениями. П р и отсутствии в подлинных медицин­ с к и х д о к у м е н т а х д а н н ы х , о б ъ е к т и в и з и р у ю щ и х с о т р я с е н и е голов­ н о г о м о з г а , э т о у к а з ы в а е т с я в э к с п е р т н о м з а к л ю ч е н и и без о ц е н к и степени тяжести. Судебно-медицинская оценка тяжести Ч М Т у пострадавшего в остром периоде травмы должна предусматривать использова­ н и е м и н и м у м трех к л и н и ч е с к и х слагаемых (состояние с о з н а н и я , ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й , очаговых неврологических симпто­ мов), пяти градаций состояния (удовлетворительное, средней т я ж е с т и , т я ж е л о е , к р а й н е т я ж е л о е , т е р м и н а л ь н о е ) , трех в е д у щ и х судебно-медицинских критериев (опасности для жизни в момент п р и ч и н е н и я т р а в м ы , д л и т е л ь н о с т ь р а с с т р о й с т в а з д о р о в ь я , стой­ к а я утрата о б щ е й трудоспособности), а также учитывать основ­ ные клинические формы ЧМТ. Ведущим критерием о ц е н к и с о с т о я н и я головного мозга явля­ е т с я о б о с н о в а н н а я к л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и д л и т е л ь н о с т ь рас­ с т р о й с т в а з д о р о в ь я . Во м н о г и х с л у ч а я х в с о о т в е т с т в и и с дейст­ вующими правилами определения степени тяжести телесных повреждений она оценивается как легкое телесное повреждение с к р а т к о в р е м е н н ы м р а с с т р о й с т в о м з д о р о в ь я ( б о л е е 6, но не с в ы - • шс 21 сут.), в с о о т в е т с т в и и со ст. 112 УК Р С Ф С Р

Е с л и д л и т е л ь н о с т ь р а с с т р о й с т в а з д о р о в ь я п р е в ы ш а е т 2 1 сут., ч т о о б о с н о в а н о кл и н и ко - л а б о р а то р н ы м и д а н н ы м и , то с о т р я с е н и е м о з г а о ц е н и в а ю т к а к м е н е е т я ж к о е т е л е с н о е п о в р е ж д е н и е про­ д о л ж и т е л ь н о с т ь ю с в ы ш е 3 н е д (ст. 109 У К Р С Ф С Р ) . Легкая ф о р м а ушиба головного мозга в большинстве случаев т а к ж е о ц е н и в а е т с я п о к р и т е р и ю д л и т е л ь н о с т и р а с с т р о й с т в а здо­ р о в ь я . В о т д е л ь н ы х н а б л ю д е н и я х о н а б ы в а е т с в я з а н а с нару­ ш е н и е м л и к в о р о ц и р к у л я ц и и , р а з в и т и е м г и д р о ц е ф а л и и , вегета­ тивной д и с ф у н к ц и и , иногда арахноидита и энцефалопатии. П о с л е д с т в и я т а к о й т р а в м ы могут в ы р а ж а т ь с я в р а з в и т и и о п т о х и а з м а л ь н о г о а р а х н о и д и т а , э п и л е п т и ч е с к и х судорог, ч е м у м о г у т способствовать поздняя госпитализация, нарушение режима, недостаточное патогенетическое лечение, наличие соматических з а б о л е в а н и й и т. д. П о э т о м у в с о м н и т е л ь н ы х случаях д л я опре­ деления степени тяжести Ч М Т используют критерий исхода и последствий травмы, повлекшей за собой расстройство здоровья, с о е д и н е н н о е со стойкой утратой о б щ е й трудоспособности. П р и н е з н а ч и т е л ь н о й е е утрате (до 10% д о 3 3 % ) о ц е н и в а ю т Ч М Т к а к менее тяжкое телесное повреждение. Все в ы ш е п р и в е д е н н ы е к р и т е р и и я в л я ю т с я о с н о в о п о л а г а ю щ и ­ м и и д л я о ц е н к и у ш и б а г о л о в н о г о м о з г а с р е д н е й степени. Е с л и в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е о т м е ч а ю т с я симптомы пораже­ н и я с т в о л о в о г о о т д е л а м о з г а , т о н е з а в и с и м о о т уровня п о р а ж е н и я с т в о л а , х а р а к т е р а п о р а ж е н и я ( с о с д а в л е н н е й или б е з с д а в л е н и я мозга) и исхода тяжесть Ч М Т должна к в а л и ф и ц и р о в а т ь с я по к р и т е р и ю е е о п а с н о с т и для ж и з н и в м о м е н т п р и ч и н е н и я травмы к а к т я ж к о е т е л е с н о е п о в р е ж д е н и е (ст. 108 У К Р С Ф С Р ) . Т р а в м а т и ч е с к о е сдавление головного мозга о т н о с я т к тяжким т е л е с н ы м п о в р е ж д е н и я м по признаку опасности для ж и з н и в момент причинения травмы. В. Г, Науменко П Р И Н Ц И П Ы СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ Э К С П Е Р Т И З Ы П Р И Ч М Т ( С П Э ) . В с у д е б н о - п с и х и а т р и ч е с к о й п р а к т и к е в ост­ р о м п е р и о д е Ч М Т н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е и м е ю т с и н д р о м ы вы­ к л ю ч е н и я ( с о п о р , к о м а ) , угнетения с о з н а н и я ( р а з л и ч н ы е степе­ н и о г л у ш е н и я ) , а также п с и х о т и ч е с к и е и с у б п с и х о т и ч е с к и е с и н д р о м ы . П р и с и н д р о м а х в ы к л ю ч е н и я с о з н а н и я отсутствует к а к а я - л и б о психическая деятельность и, следовательно, способ­ ность к а к т и в н о м у совершению к р и м и н а л ь н ы х действий. Вместе с т е м , это н е и с к л ю ч а е т в о з м о ж н о с т и п а с с и в н о г о с о в е р ш е н и я о б щ е с т в е н н о опасных действий ( О О Д ) , в ч а с т н о с т и , л и ц о м , по­ л у ч и в ш и м Ч М Т во время вождения транспорта. И м е е т с я в виду ситуация п о л у ч е н и я Ч М Т к а к вследствие у м ы ш л е н н о г о нападе­ н и я на в о д и т е л я т р а н с п о р т н о г о с р е д с т в а , т а к и в р е з у л ь т а т е до­ р о ж н о - т р а н с п о р т н о г о п р о и с ш е с т в и я . В ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я вле­ чет за собой утрату водителем в о з м о ж н о с т и у п р а в л е н и я д в и ж у щ и м с я транспортом и контроля за дорожно-транспортной ситуацией, что нередко приводит к т я ж е л ы м последствиям.

П р и проведении С П Э лица, ООД которых произошли в момент выключения сознания, должны признаваться невменяемыми, к а к о б н а р у ж и в а ю щ и е п с и х и ч е с к и е расстройства, л и ш а ю щ и е возмож­ н о с т и отдавать себе отчет в своих д е й с т в и я х и р у к о в о д и т ь и м и . Б о л е е ч а с т ы м в и д о м С П Э п р и с о с т о я н и я х в ы к л ю ч е н и я со­ з н а н и я является экспертиза потерпевших. Нахождение потерпев­ шего в момент совершения в отношении него противоправных д е й с т в и й в с о с т о я н и и в ы к л ю ч е н и я с о з н а н и я о б у с л о в л и в а е т не­ возможность, абсолютную неспособность понимать им характер и з н а ч е н и е с о в е р ш а е м ы х в о т н о ш е н и и н е г о д е й с т в и й и л и ока­ зывать сопротивление. Н а п е р и о д у г н е т е н и я с о з н а н и я д о с т е п е н и у м е р е н н о г о и глу­ б о к о г о о г л у ш е н и я н е р е д к о н а с т у п а е т а м н е з и я . С о х р а н н о с т ь фраг­ ментарных воспоминаний на отдельные эпизоды этого периода даже п р и у м е р е н н о м оглушении не позволяет составить целос­ т н у ю к а р т и н у о с о б ы т и я х , и м е ю щ и х з н а ч е н и е д л я д е л а в уголов­ н о м п р о ц е с с е . В м е с т е с т е м , п р и н а л и ч и и л и ш ь э л е м е н т о в оглу­ ш е н и я (в общей и судебной психиатрии для обозначения д а н н о г о состояния принят термин «обнубиляция сознания») д е ф о р м а ц и я и л и и з м е н е н и е я с н о с т и , р а с ч л е н е н н о с т и п о л я п е р е ж и в а н и й на­ столько незначительны, что остаются с «обнубиляцией сознания» частично сохранными большинство ф у н к ц и й с о з н а н и я (ориенти­ р о в к а , с о с р е д о т о ч е н н о с т ь , з а п о м и н а н и е ) , хотя и о т м е ч а е т с я н е к о ­ торое сужение поля переживаний и ослабление напряженности в н и м а н и я , з а м е д л е н и е а с с о ц и а ц и й и м ы ш л е н и я , п а д е н и е мы­ ш е ч н о г о т о н у с а и с и л ы , л е г к и е в е с т и б у л я р н ы е н а р у ш е н и я . Ха­ р а к т е р н о , ч т о в э к с п е р т н о й с и т у а ц и и б о л ь н ы е с о б н у б и л я ц и е й со­ з н а н и я правильно, последовательно и в деталях воспроизводят с о б ы т и я , с в я з а н н ы е с м о м е н т о м п о л у ч е н и я Ч М Т , и не обнаружи­ вают явлений четко выраженных ретро-, кон-, антероградной амнезии. Обвиняемые, совершившие ООД в состоянии умеренно­ го и л и глубокого о г л у ш е н и я с у н д у л я ц и е й с т е п е н и его в ы р а ж е н ­ н о с т и , д о л ж н ы п р и з н а в а т ь с я н е в м е н я е м ы м и в связи с з н а ч и т е л ь н о й г л у б и н о й р а с с т р о й с т в а с о з н а н и я , н а р у ш а ю щ е й с п о с о б н о с т ь отда­ вать себе отчет в с в о и х д е й с т в и я х и р у к о в о д и т ь и м и . П р и э к с п е р т и з е п о т е р п е в ш и х , н а х о д и в ш и х с я в м о м е н т совер­ шения в отношении них противоправных действий в состоянии о г л у ш е н и я л е г к о й с т е п е н и , п р и о б р е т а е т в а ж н о е з н а ч е н и е воле­ вой критерий, а именно резкое ограничение или невозможность руководить своими действиями, или оказывать сопротивление и з з а п а д е н и я м ы ш е ч н о г о т о н у с а и с и л ы , н а л и ч и я л е г к и х вестибу­ л я р н ы х р а с с т р о й с т в с д и с к о о р д и н а ц и е й д в и ж е н и й . П р и глубо­ ком оглушении у потерпевших утрачивается способность п о н и м а т ь характер и значение совершаемых в о т н о ш е н и и н и х действий, а также руководить своими действиями или оказывать сопротивление. И н а я э к с п е р т н а я о ц е н к а п с и х и ч е с к о г о с о с т о я н и я л и ц , нахо­ д и в ш и х с я в м о м е н т с о в е р ш е н и я п р а в о н а р у ш е н и я в л е г к о м оглу-

ш е н и и с м е р ц а н и е м я с н о с т и с о з н а н и я , и м е е т м е с т о п р и прове­ д е н и и С П Э в с в я з и с р е ш е н и е м в о п р о с а о д о с т о в е р н о с т и пока­ з а н и й о б в и н я е м ы х , потерпевших, свидетелей о моменте проти­ воправного деяния. П р и этом правомерным является заключение о возможности и м и правильно воспринимать обстоятельства, и м е ю щ и е з н а ч е н и е д л я д е л а , и д а в а т ь о н и х п р а в и л ь н ы е показа­ н и я . В т о ж е в р е м я п р и у м е р е н н о м и г л у б о к о м о г л у ш е н и и обви­ няемые и потерпевшие, получившие Ч М Т в момент совершения п р а в о н а р у ш е н и я л и б о сразу после него, не могут п р а в и л ь н о в о с п р и н и м а т ь и в о с п р о и з в о д и т ь о б с т о я т е л ь с т в а , и м е ю щ и е зна­ ч е н и е д л я дела, и давать о них п о к а з а н и я , в связи с в ы я в л я е м о й ретро-, кон-, антероградной амнезией на события юридически значимого периода. Для п о н и м а н и я и оценки состояния подэкспертных в остром, п р о м е ж у т о ч н о м и о т д а л е н н о м п е р и о д а х Ч М Т в а ж н о и м е т ь в виду, что п р о и с х о ж д е н и е , структура и д и н а м и к а п с и х о т и ч е с к и х состоя­ н и й различной синдромальной структуры, развивающихся на э т а п а х д и н а м и к и Ч М Т , п о д ч а с н е п о с р е д с т в е н н о с в я з а н ы с дей­ ствием д о п о л н и т е л ь н ы х отягощающих факторов. В остром пери­ о д е Ч М Т , п о л у ч е н н а я в с о с т о я н и и а л к о г о л ь н о г о о п ь я н е н и я , ха­ р а к т е р и з у е т с я ч а с т о т о й н а р у ш е н и я с о з н а н и я (даже п р и л е г к о й травме), наличием амнезии на период получения ЧМТ, особенно часто — ретроградной, которая тем более длительна, чем сильнее была степень о п ь я н е н и я . Напротив, лица, пребывавшие накануне п о л у ч е н и я Ч М Т в с о с т о я н и и п с и х и ч е с к о й а к т и в н о с т и с усилен­ н ы м вниманием, бдительностью, как правило, не обнаруживают явлений ретроградной амнезии. Н а л и ч и е п р е м о р б и д н о й (до п о с л е д н е й Ч М Т ) ц е р е б р а л ь н о й э к зогенно-органической патологии, в том числе и ин­ т о к с и к а ц и о н н о г о п р о и с х о ж д е н и я , о б у с л о в л и в а е т более т я ж е л о е , о с л о ж н е н н о е и длительное течение острого периода, наклонность к п о я в л е н и ю психотических эпизодов д е л и р и о з н о й структуры. Острая алкогольная интоксикация играет провоцирующую роль в в о з н и к н о в е н и и п а р о к с и з м а л ь н ы х р а с с т р о й с т в , в т о м ч и с л е суме­ р е ч н о г о р а с с т р о й с т в а с о з н а н и я , с у д о р о ж н о г о с и н д р о м а . В про­ межуточном и отдаленном периодах Ч М Т частая алкоголизация приводит к утяжелению цереброастенических и интеллектуальном н е с т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , в о з н и к н о в е н и ю л и б о у ч а щ е н и ю паро­ ксизмальных нарушений и нарастанию алкогольно-органическо­ го д е ф е к т а . Н а р я д у с э т и м о р г а н и ч е с к а я а л к о г о л ь н а я и н т о к с и к а ц и я способствует развитию декомпенсаций с астено-депрессивными, депрессивно-дисфорическими, депрессивно-ипохондрическими п р о я в л е н и я м и со с н и ж е н и е м трудового и п р о ф е с с и о н а л ь н о г о у р о в н я , с у ж е н и е м к р у г а и н т е р е с о в , н а р а с т а ю щ е й с о ц и а л ь н о й де­ задаптацией. Психопатологическая картина Ч М Т различна и в зависимо­ с т и от в о з р а с т а п о с т р а д а в ш и х . У п о ж и л ы х и с т а р и к о в у ч а щ а ю т с я состояния спутанности сознания, преобладают дефицитарные на-

р у ш е н и я н а д п р о д у к т и в н ы м и , и м е е т с я т е н д е н ц и я к «уходу в прошлое». О с о б е н н о н е б л а г о п р и я т н о с п р о г н о с т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я со­ четание таких преморбидных особенностей «почвы», к а к хрони­ ч е с к и й алкоголизм, п о ж и л о й , старческий возраст, ц е р е б р а л ь н о органическая неполноценность, соматогенная или психогенная астенизация накануне ЧМТ. > Судебно-психиатрическая оценка психотических и субпси­ хотических расстройств (пароксизмальных и непароксизмальных), развивающихся в остром, промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, о с н о в ы в а е т с я на степени в ы р а ж е н н о с т и психи­ ч е с к и х н а р у ш е н и й . Р а с с т р о й с т в о а д е к в а т н о с т и о т р а ж е н и я ок­ р у ж а ю щ е г о м и р а и с а м о г о с е б я в э т о м м и р е , п р о и з в о л ь н о й ак­ тивности с неспособностью к совершению действий, поступков, соответствующих ситуации, и грубыми н а р у ш е н и я м и критичес­ к и х с п о с о б н о с т е й ( о с м ы с л е н и я я в л е н и й в их в н е ш н и х и внут­ р е н н и х с в я з я х , о ц е н к и , п р о г н о з и р о в а н и я , п р е д в и д е н и я послед­ ствий своих действий, поступков для себя и окружающих) л и ш а е т э т и х л и ц в о з м о ж н о с т и о с м ы с л е н н о в о с п р и н и м а т ь н е т о л ь к о внут­ р е н н и е с в я з и , н о и в н е ш н ю ю с т о р о н у ю р и д и ч е с к и з н а ч и м ы х со­ бытий, совершаемых ими (или в отношении них) действий, п о н и м а т ь и х л и ч н о с т н о е и с о ц и а л ь н о е з н а ч е н и е , п р а в и л ь н о оце­ нивать ситуацию и прогнозировать события. Поэтому обвиняе­ мые, с о в е р ш и в ш и е общественно о п а с н ы е д е я н и я в психотичес­ к о м (субпсихотическом) с о с т о я н и и , не могут отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими, а потерпевшие — п о н и м а т ь характер и значение совершаемых в отношении них действий, руководить своими поступками, оказывать сопротивление. П р и р е ш е н и и в о п р о с а о д о с т о в е р н о с т и п о к а з а н и й л и ц , нахо­ д и в ш и х с я в п с и х о т и ч е с к о м ( ч а щ е — к о н ф а б у л я т о р н а я спутан­ ность, гневливая мания, корсаковский и бредовой синдромы) и в с у б п с и х о т и ч е с к о м ( ч а щ е — г и п о м а н и а к а л ь н ы й с и н д р о м , эй­ фория с расторможенностью, тревожная депрессия) состоянии, п р а в о м е р н о э к с п е р т н о е з а к л ю ч е н и е о их н е с п о с о б н о с т и в указан­ н ы й период времени правильно воспринимать обстоятельства, и м е ю щ и е значение для дела, и давать о них п о к а з а н и я . Э т и же психические расстройства нарушают способность участника п р о ц е с с а ( о б в и н я е м ы й , п о т е р п е в ш и й , с в и д е т е л ь , и с т е ц , ответ­ ч и к ) самостоятельно осуществлять предоставленные ему права и возложенные на него обязанности. Среди непсихотических психопатологических синдромов в остром периоде Ч М Т большее значение имеют в судебно-психиа т р и ч е с к о й п р а к т и к е а с т е н и ч е с к и й и а м н е с т и ч е с к и й , а в отда­ л е н н о м периоде — астенический, психопатоподобный синдромы и и н т е л л е к т у а л ь н о - м н е с т и ч е с к о е с н и ж е н и е . К о н с т а т а ц и я у об­ виняемого в момент совершения правонарушения психопатоло­ г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в н е п с и х о т и ч е с к о г о у р о в н я н е л и ш а е т его в о з м о ж н о с т и о т д а в а т ь себе отчет в с в о и х д е й с т в и я х и р у к о в о д и т ь

и м и . Вместе с тем, значительная выраженность посттравмати­ ч е с к и х ц е р е б р а л ь н о - о р г а н и ч е с к и х р а с с т р о й с т в в с т р у к т у р е ука­ занных психопатологических синдромов с трудностями концен­ трации внимания, осмысления, удержания и использования и н ф о р м а ц и и д л я о с у щ е с т в л е н и я с в о е г о п р а в а н а з а щ и т у , обус­ ловливает неспособность участника процесса самостоятельно о с у щ е с т в л я т ь п р е д о с т а в л е н н ы е ему п р а в а и в о з л о ж е н н ы е н а н е г о обязанности. С л о ж н о й я в л я е т с я э к с п е р т н а я о ц е н к а п с и х и ч е с к о г о состоя­ н и я обвиняемых и потерпевших в связи с решением вопроса о достоверности их п о к а з а н и й , относящихся к острому периоду ЧМТ, полученной в дорожно-транспортном происшествии. В связи с наличием у этих лиц ретро-, кон-, антероградной амнезии р е а л ь н ы е с о б ы т и я и с и т у а ц и я а в т о а в а р и и в о с п р о и з в о д я т с я не­ п р а в и л ь н о , с и з в е с т н ы м и с м е щ е н и я м и во в р е м е н и , месте и вымыслами, восполняющими амнезированный период. Наличие у обвиняемых и потерпевших амнезии на период получения Ч М Т является фактором, препятствующим возможности правильно в о с п р и н и м а т ь обстоятельства, и м е ю щ и е значение для дела, и давать о них правильные п о к а з а н и я . Ф. С. Насруллаев ГРАДАЦИИ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ С И М П Т О М О В П Р И ЧМТ. 1 . С о с т о я н и е с о з н а н и я : а ) ясное, б ) оглушение умерен­ ное, в) оглушение глубокое, г) сопор, д) кома умеренная, е) кома глубокая, ж) кома запредельная (или терминальная). 2 Жизненно важные функции: а) нет нарушении д ы х а н и е 12—20 д ы х . в м и н , п у л ь с 6 0 — 8 0 уд. в м и н , АД в п р е д е л а х 110/60—140/80 м м рт. ст., т е м п е р а т у р а т е л а н е в ы ш е 36,9'С; б) умеренные нарушения у м е р е н н а я б р а д и к а р д и я (51—59 уд. в м и н ) и л и у м е р е н н а я та­ х и к а р д и я (81—100 уд. в м и н ) , у м е р е н н о е т а х и п н о е (21—30 д ы х . в м и н ) , у м е р е н н а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т о н и я (в п р е д е л а х от 140/ 8 0 д о 180/100 м м рт. ст.) и л и г и п о т о н и я ( н и ж е 110/60 д о 90/50 м м рт. ст.), с у б ф е б р и л и т е т (37,0—37,0°С); }, в) выраженные нарушения р е з к о е т а х и п н о е (31—40 д ы х . в м и н ) и л и б р а д и п н о е (8—10 д ы х . в м и н ) , р е з к а я б р а д и к а р д и я (41—50 уд. в м и н ) и л и тахи­ к а р д и я (101 — 120 уд. в м и н ) , р е з к а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т о н и я ( с в ы ш е 18 3/100 до 220/120 мм рт. ст.) и л и г и п о т о н и я ( н и ж е 90/ 5 0 д о 70/40 м м рт. ст.), в ы р а ж е н н а я л и х о р а д к а ( 3 8 , 0 — 3 8 , 9 ° С ) ; г) грубые нарушения к р а й н я я с т е п е н ь т а х и п н о е ( с в ы ш е 4 0 д ы х . в м и н ) и л и брадип­ ное (менее 8 дых. в м и н ) , к р а й н я я степень брадикардии (менее 40 уд. в м и н ) и л и т а х и к а р д и и ( с в ы ш е 120 уд. в м и н ) , к р а й н я я

с т е п е н ь а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и ( в ы ш е 220/120 м м рт. ст.) и л и г и п о т о н и и ( м а к с и м а л ь н о е д а в л е н и е н и ж е 7 0 м м рт. ст.), р е з к а я г и п е р т е р м и я (39,0°С и в ы ш е ) ; д) критические нарушения п е р и о д и ч е с к о е д ы х а н и е и л и его о с т а н о в к а , м а к с и м а л ь н о е ар­ т е р и а л ь н о е д а в л е н и е н и ж е 6 0 м м рт. ст., н е с о с ч и т ы в а е м ы й п у л ь с , i 3. О ч а г о в ы е н е в р о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я : 1) с т в о л о в ы е п р и з н а к и : а) нет нарушений — к о р н е а л ь н ы е р е ф л е к с ы с о х р а н е н ы , зрач­ к и р а в н ы с ж и в о й р е а к ц и е й н а свет; б) умеренные нарушения — корнеальные рефлексы снижены, легкая анизокория, клонический с п о н т а н н ы й нистагм; в) выраженные нарушения — в ы р а ж е н н а я а н и з о к о р и я , к л о н о т о н и ч е с к и й н и с т а г м , с н и ж е н и е р е а к ц и и з р а ч к о в на свет с о д н о й и л и с обеих с т о р о н , умеренно в ы р а ж е н н ы й парез взора вверх, двухсторонние патологические знаки, д и с с о ц и а ц и я менингеаль­ ных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела; г) грубые нарушения — грубая а н и з о к о р и я , г р у б ы й п а р е з в з о р а вверх, т о н и ч е с к и й м н о ж е с т в е н н ы й с п о н т а н н ы й нистагм и л и п л а в а ю щ и й взор, грубая дивергенция глазных я б л о к по горизон­ т а л ь н о й и л и в е р т и к а л ь н о й о с и , грубо в ы р а ж е н н ы е двухсторон­ н и е п а т о л о г и ч е с к и е з н а к и , грубая д и с с о ц и а ц и я м е н и н г е а л ь н ы х с и м п т о м о в , м ы ш е ч н о г о тонуса и р е ф л е к с о в по оси тела; д) критические нарушения — д в у х с т о р о н н и й м и д р и а з с отсут­ с т в и е м р е а к ц и и з р а ч к о в н а свет, а р е ф л е к с и я , м ы ш е ч н а я а т о н и я . 2) П о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е п р и з н а к и : а) нет нарушений — с у х о ж и л ь н ы е и к о ж н ы е р е ф л е к с ы нор­ мальные с обеих сторон, черепно-мозговая и н н е р в а ц и я и сила конечностей сохранены; б) умеренные нарушения — о д н о с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е зна­ к и , у м е р е н н ы й м о н о - и л и г е м и п а р е з , у м е р е н н ы е р е ч е в ы е нару­ шения, умеренные нарушения функций черепных нервов; в) выраженные нарушения — в ы р а ж е н н ы й м о н о - и л и г е м и п а ­ р е з , в ы р а ж е н н ы е п а р е з ы ч е р е п н ы х н е р в о в , в ы р а ж е н н ы е рече­ вые нарушения, пароксизмы клонических или клоно-тонических судорог в к о н е ч н о с т я х ; г) грубые нарушения — г р у б ы е м о н о - и л и г е м и п а р е з ы и л и п а р а л и ч и к о н е ч н о с т е й , м ы ш ц лица, грубые речевые н а р у ш е н и я , часто п о в т о р я ю щ и е с я клонические судороги в конечностях; д) критические нарушения — г р у б ы й т р и - , т е т р а п а р е з , т е т р а п л е г и я , д в у х с т о р о н н и й п а р а л и ч л и ц е в ы х м ы ш ц , т о т а л ь н а я афа­ з и я , п о с т о я н н ы е судороги. Л. Б. Лихтерман

Таблица д л я к о д и р о в а н и я клинических форм черепно-мозговой т р а в м ы п о М С К Б 9-й ревизии

* Имеется в виду рана головы с повреждением апоневроза. ** Кроме субарахноидального. *** При любых сочетаниях указанных дополнительных признаков Таблица д л я определения т я ж е с т и с о с т о я н и я больных с Ч М Т

УКАЗАТЕЛЬ СТАТЕЙ А Абсцесс головного мозга 8 Автоматизмы спинномозговые 318 Адаптационные реакции при ЧМТ 9 Адренергические препараты при ЧМТ 11 Алкалоз 12 Амнезия 12 Ангиография церебральная 474 Аневризмы постгравматические внутричерепные 13 Анизокория 14 Антибиотики при ЧМТ 15 Ангиоксиданты при ЧМТ 17 Антиферментные средства при ЧМТ 18 Антихолинэстеразные средства при ЧМТ 19 Арахноидит посттравматический 20 Арахноидит спинальный 318 Артериальное давление при ЧМТ 19 Астенический синдром 22 Атланто-аксиальные дислокации 320 Ацидоз 23

Витамины при ЧМТ 42 Внутрижелудочковые гематомы 43 Внутримозговые гематомы 44 Внутричерепное давление 46 Внутричерепные гематомы 47 Возбуждение психомоторное 48 Вспучивание головного мозга 49 Вторичные поражения мозга при ЧМТ 49 Вывихи позвонков 329 Вызванные потенциалы 483 Выпадение головного мозга 50 Вычислительная диагностика ЧМТ 484

Г

Гематомы оболочечные спинальные 331 Гематомиелия 330 Гематоэнцефаличесхий барьер 50 Гематомы задней черепной ямки 51 Гемианопсия 56 Гемипарез 56 Геморрагии внутримозговые 57 Гемостатические средства 57 Гидроцефалия атрофическая 58 Б Гидроцефалия дислокационная 59 Бактериологическое исследование 479 Гидроцефалия окклюзионная 60 Бальнеогрязелечение ПСМТ 324 Гидроцефалия посттравматическая 60 Банк данных по ЧМТ 23 Гипербарическая оксигенация 63 Биомеханика ПСМТ 322 Гиперемия мозга 64 Биомеханика ЧМТ 25 Гипертензия артериальная 64 Блокаторы адренергических рецепто Гипертензия внутричерепная 65 ров 26 Гипотензия артериальная 66 Болевой синдром при ПСМТ 326 Гипотензия венозная 66 Болевой синдром при ПСМТ 326 Гипотензия внутричерепная 66 Болевой синдром при ТПН 426 Гипоксия мозга 67 Брадикардия 26 Гипоталамические синдромы 68 Бульварный синдром 27 Типотензивные средства при ЧМТ 68 Гипотермия спинного мозга 332 В Глазодвигательные нарушения 70 Вазоэктивные вещества при ЧМТ 28 Головная боль при ЧМТ 70 Вазопарез церебральный 28 Головокружение 72 Вазоспазм церебральный 29 Гомеостаза нарушения при ЧМТ 73 Горметония 73 Вдавленные переломы черепа 29 Вегетативные дисфункции Градации основных категорий постгравматические 31 симптомов при ЧМТ 568 Вегетативные нарушения 428 Грудного отдела спинного мозга Вегетативный статус 34 повреждения 332 Веноспондилография 481 Грыжи межпозвонкового диска Вентрикулография 482 травматические 333 Вентрикулопункция 482 Верхний паралич плечевого сплете­ ния 429 Двигательные нарушения при ПСМТ 335 Вестибулярные нарушения при ЧМТ 34 Двигательные нарушения при ТПН 430 Взора вверх парез 36 Дегидратационная терапия 75 Взора нарушения 37 Дезориентировка при ЧМТ 76 Височной доли повреждения 38 Декомпрессивная трепанация черепа 77 Висцеральная патология при ЧМТ 40 Декомпрессивно-стабилизирующие Висцерально-вегетативные нарушения операции при ПСМТ 336 при ПСМТ 327 Декомпрессия мозга внутренняя 76

Декомпрессия спинного мозга 337 Делирий 78 Деменция посттравматическая 79 Демиелинизация при ЧМТ 80 Деструктивно-дегенеративные изменения при ПСМТ 338 Деструктивно-дегенеративные процессы при ЧМТ 80 Детоксикация при ЧМТ 81 Детрит мозговой 84 Детрит спинномозговой 339 Дефект черепа посттравматический 84 Деформация позвоночника посттравматическая 339 Диагностика нейротравмы интраоперационная 486 Дискография 488 Дислокационные синдромы при ЧМТ 86 Диспансерное наблюдение при ЧМТ 87 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание при ЧМТ 88 Диссоциация симптомов по оси тела 89 Диффузное аксональное повреждение головного мозга 89 Длительное сдавление головы 93 Дренирование при ЧМТ 96 Дыхания нарушения 97

Ж

Жизненно важных функций нарушения при ПСМТ 340 Жизненно важных функций нарушения при ЧМТ 98 Жировая эмболия сосудов головного мозга при ЧМТ 100

3 Закрытая ПСМТ 341 Закрытая ЧМТ 102 Застойные диски зрительных нервов 102 Застарелые вывихи позвонков 343 Затылочной доли повреждения 102 Зоны периферической иннервации 431 Зрачковые нарушения 103 Зрительного нерва повреждения 103

И

Иммобилизация конечности 432 Иммунные нарушения при ЧМТ 106 Иммунологическое исследование 488 Иммуномодуляторы при ЧМТ 108 Инородные тела внутрипозвоночные 343 Инородные тела внутричерепные 109 Интенсивная терапия при ПСМТ 344 Интраартериальная инфузия 109 Интубация трахеи 111 Инфаркт мозга посттравматический 112 Инфекционные осложнения послеоперационные 112 Инфузионно-дренажные тесты 490 Искусственная вентиляция легких 114 Исходы ПСМТ 346 Исходы ЧМТ 114

Ишемия головного мозга посттравматическая 117 К Калликреин-кининовая система при ЧМТ 118 Каротидно-кавернозное соустье посттравматическое 119 Каузалгия 433 Киста посттравматическая 120 Кисты постгравматические спинномозговые 347 Классификация осложнений ПСМТ 348 Классификация последствий ЧМТ 121 Классификация ПСМТ 349 Классификация ТПН 434 Клиника ТПН 435 Коллапс головного мозга 122 Комбинированная ЧМТ 123 Компенсаторные механизмы при ЧМТ 124 Компьютерная томография 490 Комы шкала Глазго 125 Консервативное лечение ПСМТ 252 Консервативное лечение ЧМТ 126 Конского хвоста повреждения 354 Корешковый синдром 355 Краниография 496 Краниопластика 131 Кровообращения мозгового нарушения при ЧМТ 132 Кровообращения нарушения при ПСМТ 357 Кровообращения спинного мозга нарушения 355 Кровотечение носовое при ЧМТ 133 Кровотечение ушное при ЧМТ 134

Л

Лабораторных показателей значение в динамике ЧМТ 134 Лазера применение в хирургии ПСМТ 358 Ламинэктомия 359 Легочные осложнения при ПСМТ 359 Легочные осложнения посттравматические 136 Лечебный наркоз 137 Ликворея посттравматическая 138 Линейный перелом 497 Личности изменения постгравматические 142 Лицевого нерва повреждения 143 Лобной доли повреждения 144 Люмбальная пункция 502

М

Магнитно-резонансная томография 504 Медицинские клеевые композиции при ЧМТ 146 Межполушарная асимметрия мозга при ЧМТ 147 Мениигеальные симптомы 148 Менингизм 149 Менингит посттравматический 149

Метаболизма нарушения при ПСМТ 360 Метаболизма нарушения при ЧМТ 151 Методика обследования пострадавших с ЧМТ 544 Механизмы повреждений плечевого сплетения 441 Миелит травматический 560 Миелография 507 Миелопатия посттравматическая 362 Микрохирургия при ЧМТ 152 Множественные внутричерепные гематомы 153 Мозговой кровоток при ЧМТ 154 Мозжечка повреждения 155 Моста мозга синдром 156 Мышечного тонуса нарушения при ПСМТ 363 Н Набухание головного мозга травматическое 156 Невролиз 442 Неврома травматическая 444 Невротизация периферических нервов 447 Невротизация плечевого сплетения 446 Нейромедиаторы при ЧМТ 158 Нейропептиды при ЧМТ 159 Нейропсихологическое исследование 508 Нейротомия 448 Нейротрипсия 448 Нейрэктомия 448 Нестабильность позвоночника 363 Нижний паралич плечевого сплетения 448 Нистагм 160 Ноотропы 161 О

Обезболивание при ПСМТ 364 Обезболивание при ЧМТ 162 Обмена белкового нарушения при ЧМТ 164 Обмена жирового нарушения при ЧМТ 165 Обмена углеводного нарушения при ЧМТ 167 Оболочечно-мозговые рубцы 168 Обработка позвоночно-спинномозговых ран 366 Обработка ран мягких покровов головы 168 Обработка черепно-мозговых ран 169 Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга 367 Огнестрельные черепно-мозговые ранения 170 Ожоги головы 172 Окклюзия дыхательных путей 173 Окуло-цефалический рефлекс 173 Оперативное лечение ПСМТ 368 Оперативное лечение ЧМТ 174 Оперативные доступы к сплетениям и нервам конечностей 449 Ортопедические последствия ПСМТ 372

Осложнения гнойно-воспалительные внутрипозвоночные 373 Осложнения гнойно-воспалительные внутричерепные 176 Осложнения ПСМТ нейротрофиче ские 375 Осложнения паравертебральные 376 Осложнения при ампутационной ТПН 454 Осложнения ЧМТ внечерепные 177 Оскольчатые переломы 499 Осмолярности нарушения 179 Остеомиелит костей позвоночника 377 Остеомиелит костей черепа 181 Остеохондроз позвоночника посттравматический 378 Отек головного мозга травматический 182 Отек спинного мозга 379 Открытая ПСМТ 380 Открытая ЧМТ 185 Отоневрологическое исследование 511 Офтальмологическое исследование 514 П

Памяти нарушения 186 Патогенез ПСМТ 380

Патоморфология ПСМТ 384 Патоморфология ЧМТ 187 Пахименингит травматический 191 Первичные повреждения головного мозга 192 Переломо-вывихи позвонков 386 Переломы основания черепа 193 Переломы позвоночника 386 Периодизация течения ЧМТ 193 Пирамиды височной кости переломы 194 Питание парэнтеральное 195 Пластика твердой мозговой оболочки при ПСМТ 387 Пластика твердой мозговой оболочки при ЧМТ 197 Пластические материалы при ЧМТ 198 Пневмония при ЧМТ 198 Пневмоцефалия постгравматическая 200 Пневмоэнцефалография 516 Повреждения мягких покровов головы 200 Повреждения черепных нервов 201 Подкорковых узлов повреждения 203 Позитронная эмиссионная томогра­ фия 517 Позво-тонические реакции 203 Порэнцефалия посттравматическая 204 Послеоперационный период при ПСМТ 388 Послеоперационный период при ЧМТ 204 Пояснично-крестцового отдела спинного мозга повреждения 390 Преганглионарные повреждения 455 Принципы врачебяо-трудовой экспертизы при ЧМТ 549 Принципы записи причин смерти вследствие ЧМТ 553

Принципы построения диагноза при ЧМТ 554 Принципы судебно-медицинской экспертизы ЧМТ 560 Принципы судебно-психиатрической экспертизы при ЧМТ 564 Проводниковые нарушения при ПСМТ 390 Прогнозиоование течения и исходов ПСМТ 391 Прогнозирование течения и исходов ЧМТ 205 Прогнозирование исходов травмы плечевого сплетения и нервов 455 Противосудорожные средства при ЧМТ 208 Психические нарушения при ЧМТ 208 Психостимулотерапия 211 Психотропные препараты при ЧМТ 210 ПСМТ у детей 392 Р Радикотомия 456 Радионуклидная диагностика 517 Радиотермометрия 520 Размягчение мозга травматическое 213 Рамикотомия 456 Рвота 214 Реабилитация больных с ТПН 457 Реабилитация при ПСМТ 395 Реабилитация при ЧМТ 214 Реанимация при ЧМТ 215 Резаскуляризация спинного мозга 394 Регенерация периферического нерва 459 Ремускуляризация мочевого пузыря 394 Реоэнцефалография 521 Репаративно-регенеративные процессы при ПСМТ 397 Репаративно-регенеративные процессы при ЧМТ 2 Гб Роговичные рефлексы 217 Родовая ЧМТ 217 С

Светлый промежуток 219 Сдавление головного мозга 220 Сдавление спинного мозга 397 Сегментарные нарушения при ПСМТ 398 Симптом Тиннеля-Гофмана 461 Симптомы выпадения 221 Симптомы общемозговые 221 Симптомы очаговые 221 Симптомы раздражения 222 Симптомы разобщения 222 Симптомы стволовые 222 Синдром «крыловидной лопатки» 460 Синусов внутричерепных повреждения 222 Смерть мозга 225 Сознания нарушения 226 Сна нарушения 225 Сотрясение головного мозга 230 Сотрясение спинного мозга 399 Сочетанная ПСМТ 399

Сочетанная ЧМТ 231 Спастический синдром при ПСМТ 400 Спазмолитические средства при ЧМТ 233 Спинальиая эндоскопия 522 Спондилография 523 Спондилодез 401 Спондилолистез травматический 402 Среднемозговой синдром 233 Стереотаксические операции при ЧМТ 234 Стимуляционная миография 525 Ступор 235 Субарахноидальное кповоизлияние при ПСМТ 402 Субарахноидальное кровоизлияние травматическое 235 Субокципитальная пункция 525 Субдуральные гематомы 238 Субдуральная гигрома 244 Субдуральная эмпиема 246 Судорожный синдром 247 Т

Тазовых органов нарушение функций 403 Теменной доли повреждения 249 Тепловидение 526 Тотальный паралич плечевого сплетения 461 Травма головы 250 Травматическая болезнь головного мозга 251 Травматическая болезнь спинного мозга 407 Трансплантация нервов 461 Транспортировка пострадавших с ПСМТ 409 Трахеостомия 252 Трепанация черепа 253 Тромбоз венозных синусов посттравматический 254 Тромбоэмболия легочной артерии 254 Трудотерапия при ЧМТ 255 Туннельные синдромы 463 Тяжесть состояния пострадавших унифицированные критерии 255 У

Ультразвуковая допплерография 529 Ультразвуковая транскраниальная допплерография 530 Ультразвуковая томография 531 Уход за больными с ПСМТ 410 Уход за больными с ЧМТ 258 Ушибы головного мозга 260 Ушиб спинного мозга 412 Ущемление ствола мозга 263 Ф Фазность клинического течения ЧМТ 264 Фантомные боли 466 Фармакотерапия ПСМТ 412 Фармакотерапия ЧМТ 265 Физиотерапия ПСМТ 415

Физиотерапия ЧМТ 269 Формализованная история болезни 270 Фрезевые отверстия 271 Фронто-базальные повреждения 272

X

Хирургические доступы при ПСМТ 416 Хирургические доступы при ЧМТ 273 Хирургическое лечение повреждений нервов и сплетений 468 Хронические субдуральные гематомы 276 ц Цереброспинномозговой жидкости исследование 533 Ч

Черепно-мозговая травма 280 Черепно-мозгового травматизма виды 281 ЧМТ в пожилом и старческом возрасте 281 ЧМТ при алкогольной интоксикации 284 ЧМТ при массовых поражениях и катастрофах 290 ЧМТ при соматической патологии 285 ЧМТ при хроническом алкоголизме 288 ЧМТ у детей 291 Чувствительности нарушения при ПСМТ 417 Чувствительности нарушения при ТПН 470 Чувствительности нарушения при ЧМТ 298

Ш

Шейного отдела спинного мозга повреждения 418 Шейно-затылочная травма 299 Шов нерва 470 Шок при ЧМТ 299 Шок спинальный 419 Шунтирующие операции при ЧМТ 300 Э Экспертиза врачебно-трудовая при ПСМТ 422 Экстрапирамидные нарушения 301 Электровозбудимость нервов 535 Электродиагностика 536 Электромиография 536 Электросгимуляция спинного мозга 420 Электротравма головы 301 Электроэнцефалография 537 Эндокраниоскопия 539 Эндокринные расстройства при ЧМТ 302 Эндолимфатическая инфузия при ЧМТ 303 Эндоскопические операции при ЧМТ ЗОЛ Энцефалит посттравматический 306 Эпидемиология ПСМТ 421 Эпидемиология ЧМТ 307 Эпидуральная гематома 310 Эпидурография 541 Эпилепсия посттравматическая 314 Эхоэнцефалоскопия 542

НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК

Ответственный редактор К. Штокалов О б л о ж к а Т. Н е к л ю д о в о й К о р р е к т о р ы : Л. М и р н а я , Г. Б и б и к о в а

Л и ц е н з и я ЛР № 065194 от 2 и ю н я 1997 г. а н о в н а б о р 05.11-98. П о д п и с а н о в п е ч а т ь 04.12.98. Ф о р м а т 84x108 1/32. Б у м а г а о ф с е т н а я . Гарнитура N e w t o n C . П е ч а т ь о ф с е т н а я . Усл. п е ч . л . 30,24. Т и р а ж 5000 э к з . З а к а з № 270.

Издательство «Феникс» 344007, г. Р о с т о в - н а - Д о н у , п е р . С о б о р н ы й , 17. О т п е ч а т а н о с готовых д и а п о з и т и в о в в З А О «Книга» 344019, г. Ростов-на-Дону, ул. С о в е т с к а я , 57.