Эпидемиология иммунодефицитных состоянии у детей раннего возраста

Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии Городской координационно-методический отдел Общество контроля госпитальных инфекций Медико-социальный фонд им. В.А. Башенина

Эпидемиология иммунодефицитных состояний у детей раннего возраста

Информационный бюллетень Санкт-Петербург

2004 1

УДК

ББК

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

– СПб, 2004. - 30с. Эпидемиологическая диагностика лежит в основе изучения причин и закономерностей распространения как инфекционной, так и неинфекционной патологии, т.к. является универсальным методом изучения причинно-следственных связей. Предметом этих исследований является изучение причин возникновения и закономерностей развития болезней, в том числе, факторов наследственной предрасположенности, зависящих как от определенных биологических (генетических), так и от социальных условий. Эпидемиологические методы представляют собой совокупность приемов, которые позволяют выявить и изучить конкретные факторы риска развития и распространения всех форм патологии, установить механизм их действия, оценить и выявить причины того или иного заболевания и разработать систему профилактики.

Без объявления

© Л.П.Зуева, Е.Н.Колосовская, 2004 © Оформление СПб МИАЦ, 2004

2

Актуальность проблемы первичных и вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС) в популяции детей первого года жизни чрезвычайно велика. Необходимость ее решения определяется целым набором причин, среди которых выделяется высокий уровень летальности детей первого года жизни с тяжелыми ИДС, так как на фоне иммунной патологии усугубляется течение практически любого заболевания. Наличие патологии иммунитета существенно нарушает состояние здоровья детей: снижаются адаптационные возможности организма к воздействию различных стрессорных и повреждающих факторов (в том числе экологического характера), увеличивается частота и длительность инфекционных заболеваний, становится сложным проведение таким детям полноценной вакцинопрофилактики. Высокие показатели заболеваемости и смертности этих детей, особенно на первом году жизни, многие исследователи связывают с нарушениями функционирования иммунной системы, в частности, с развитием ИДС [Юрьева В.В., Пурина Л.И.,1991, Bucley R.H., 1992]. Широкое распространение ИДС и сложность их клинического обнаружения диктует необходимость привлечения подходов, используемых в эпидемиологии. Для решения задач по изучению причин возникновения и распространения иммунодефицитных состояний в популяции детей раннего возраста мы сочли целесообразным привлечь методы и ресурсы смежных дисциплин, в том числе клинической и популяционной генетики. Указанные подходы позволяют изучить распространенность и степень проявления патологии среди родственников, а также выявить наследственные причины болезни на уровне популяции. Исследования, посвященные изучению первичных иммунодефицитных состояний, в том числе, молекулярных механизмов их возникновения, проводятся в настоящее время достаточно интенсивно. Изучены многие аспекты этой патологии. Иммунодефициты, развивающиеся и проявляющиеся у детей раннего возраста, являются, как правило, предметом исследований педиатров, иммунологов, патоморфологов и, соответственно, не носят популяционного характера. Основной сложностью долабораторной и лабораторной диагностики этих состояний является многообразие клинических проявлений и отсутствие специфических симптомов, патогномоничных только 2

для ИДС [Bernet F. еt al., 1994]. Лабораторная диагностика иммунодефицитов проводится в специализированных иммунологических лабораториях и сопряжена с определенными трудностями. Проведение тестов I и II уровня позволяет установить дефект в иммунной системе, однако, для оценки их результатов необходимо наличие региональных и возрастных норм, которые зачастую отсутствуют. Иммунодефицитные состояния, согласно большинству литературных данных, могут рассматриваться как состояния врожденной или приобретенной аномалии иммунной системы, клинические проявления которой весьма полиморфны [Хахалин Л.Н., 1987, Savilahti E., Ruusskaneu J., 1987]. Врожденные иммунодефицитные состояния — это заболевания иммунной системы, связанные с нарушением какого-либо этапа иммуногенеза. Эти заболевания разнообразны и могут быть обусловлены: ƒ поражением и клеточного и гуморального звеньев иммунитета (поражение Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов), ƒ преимущественным нарушением деятельности клеточного иммунитета (поражение Т-лимфоцитов), ƒ преимущественным дефицитом гуморального иммунитета (поражение В-лимфоцитов), ƒ генетически обусловленными дефектами фагоцитов и комплемента. Врожденные ИДС (ВИДС), будучи мультифакториальной патологией, могут быть как генетически детерминированными, так и внутриутробно приобретенными. Генетически детерминированные врожденные ИДС развиваются в результате повреждения генетического аппарата родителей, имеют выраженный наследственный характер и наследуются, как правило, по рецессивному типу [Conley M.E., 1993, Higushi S., Awata H., 1994]. Генетически детерминированные ИДС могут также быть результатом мутации "de novo" - вновь возникающих мутаций в гаметах родителей. Внутриутробно приобретенные ИДС также являются врожденными состояниями. Они возникают в результате действия мутагенов в период беременности или связаны с наличием патологии у матери и особенностями внутриутробного развития плода, но по своему генезу они являются вторичными. Приобретенные иммунодефицитные состояния (ПИДС)— большая группа заболеваний иммунной системы, возникающих в 3

результате временного или постоянного угнетения иммунной системы. Они развиваются под влиянием различных неблагоприятных факторов, действующих на иммунную систему (например, иммунодефицитные состояния при инфекциях, вакцинациях). Это временное или постоянное угнетение иммунной системы может задевать как Т-, так и В-звено иммунитета, нередко оба звена одновременно. К ним также относятся приобретенные ИДС, развивающиеся в результате влияния внешних повреждающих факторов (в том числе экологических) на фоне наследственной предрасположенности [Цинзерлинг А.В., 1993, Трегубова Е.С., Колосовская Е.Н., 1996, Kuznetsov A.W., Rabin B.S., 1994]. Проблема необходимости изучения ИДС на популяционном уровне сформировалась в конце 70-х годов вследствие широкого распространения заболеваний, в патогенезе которых ИДС имеют ведущее или парциальное значение, а также в связи с существованием этой патологии как самостоятельной нозологической единицы. Основной целью этих исследований было выявление закономерностей распространения иммунологической недостаточности [Петров Р.В, Орадовская И.В., 1988]. Широкое распространение различных форм иммунологической недостаточности, необходимость выявления и изучения закономерностей распространения определило необходимость изучения ИДС на популяционном уровне. Исследования, посвященные данному вопросу, начаты на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова в 1991 году. Изучение роли наследственных факторов и факторов, определяющих характер течения беременности в возникновении и развитии ИДС, позволяет сформировать принципы разработки системы профилактики, в том числе, для детей раннего возраста. Комплекс профилактических мероприятий является результатом проведения популяционно-семейных исследований, основанных на эпидемиологической диагностике, в ходе которой выявляются ведущие факторы риска возникновения ИДС. Исследование по изучению эпидемиологических закономерностей распространенности иммунодефицитной патологии имело своей конечной целью разработку подходов к профилактике осложнений, связанных с наличием иммунодефицитного состояния у ребенка. Представленные 4

результаты получены с помощью эпидемиологической диагностики изучаемого явления. Основополагающими признаками, позволявшими нам решать вопрос о наличии врожденного или приобретенного ИДС, являлись изменения в тимусе. Эти данные, как указано выше, были положены в основу формулировки рабочего определения случая врожденного и приобретенного иммунодефицитного состояния. Основанием для диагностики врожденных ИДС служили следующие виды изменений в тимусе [по Т.Е. Ивановской, О.В. Заратьянц, Л.В. Леоновой, И.Н. Волощук, 1996]. 1) Агенезия и аплазия тимуса, возникающие вследствие нарушения морфогенеза в эмбриональном периоде, с качественными и количественными нарушениями клеточных элементов тимуса и проявляющиеся в виде тяжелых комбинированных и клеточных форм ИДС. Агенезия проявляется в виде появления волокнистой соединительной ткани с проходящими в ней сосудами, либо дольками эмбриональной жировой ткани на месте тимуса. В случае аплазии тимус состоит преимущественно из эпителиальных клеток, часто располагается эктопично. Агенезия и аплазия тимуса встречаются при синдроме Ди-Джорджи и классифицируется ВОЗ как функциональный дефект преимущественно клеточного иммунитета, неизбежно сочетающегося с гуморальным. 2) Дисплазия тимуса морфологически очень гетерогенна, что определяется периодом эмбриогенеза, при котором наступила остановка и искажение формирования тимуса и зависит от специфики альтерирующего фактора, а также от повреждения того или иного гена при наследственных ИДС. 3) Гипоплазия тимуса, соответствующая задержке морфогенеза тимуса в фетальном периоде и наблюдающаяся при неклассифицируемом ИДС с преобладанием дефекта гуморального или Тклеточного типа, а также при некоторых формах классифицируемых ИДС. Гипоплазия тимуса в чистом виде не встречается, всегда комбинируется с определенной степенью дисплазии. Тимус в этом случае уменьшен, но есть деление на корковую и 5

медуллярную зоны, присутствуют эпителий и тимические тельца. 4) Дисхронизм тимуса, возникающий в постнатальном онтогенезе - незрелость тимуса и несвоевременная жировая трансформация (атрофия), наблюдающаяся при гуморальных и фагоцитарных формах ИДС. В норме аналогичный процесс протекает в тимусе исподволь, превращая его к 17-18 годам в крупное жировое тело. Атрофия тимуса с разрастанием в нем жировой ткани, наблюдается при нарушениях гуморального иммунитета и фагоцитарной системы. Незрелость тимуса (задержка формирования тимуса у доношенных детей) – следствие временного (недостаточного) нарушения заселения корковой зоны тимуса преТ-лимфоцитами под влиянием альтерирующего фактора на фоне генетических особенностей иммунной системы, соответствует тимусу глубоко недоношенных детей (для которых это является нормальным, т.к. окончательное заселение тимуса преТ-лимфоцитами происходит в период фетогенеза). 5) Тимомегалия - непропорционально большой тимус, не реагирующий на антигенную стимуляцию. При тимомегалии формируется состояние ВИДС неклассифицируемого типа с преимущественным дефектом клеточного звена иммунитета в виде нарушения функции Т-лимфоцитов-хелперов или супрессоров. Этиологическими факторами тимомегалии являются различные неблагоприятные воздействия на систему мать-плацента-плод, которые приводят к нарушению формирования органов нейроэндокринной и иммунной систем плода и действуют преимущественно в период фетогенеза во вторую половину беременности, также нельзя исключить и генетическую предрасположенность. Приобретенные ИДС развиваются вследствие истощения иммунной системы при длительном непрекращающемся антигенном воздействии. При генотипически полноценной структуре иммунной системы тимус отвечает на антигенную стимуляцию акцидентальной трансформацией, при которой снижается масса органа за счет уменьшения количества Т6

лимфоцитов в корковой зоне с постепенным коллабированием долек органа, сопровождающемся усилением гормональной активности тимуса. Акцидентальная трансформация тимуса (АТТ) имеет стереотипный фазовый характер и при продолжающемся воздействии антигена может завершиться атрофией органа, в некоторых случаях необратимого характера. Состояние ПИДС возникает при IV-V степени АТТ (атрофии) тимуса, при этом в периферических лимфоидных органах отмечается резкая убыль бластных форм лимфоцитов в Т- и Взависимых зонах, что соответствует стадии декомпенсации иммунной системы. Таким образом, на основании характеристики гистоморфологических изменений в тимусе, было сформулировано рабочее определение случая ВИДС и ПИДС. Врожденные ИДС могут быть результатом как генетически детерминированных причин, так и факторов, которые действуют на плод в период внутриутробного развития. ВИДС, возникшие в период антенатальной жизни плода, могут быть связаны с воздействием факторов различной природы, в том числе экологической, или быть результатом наличия патологии у матери и действия факторов, характеризующих особенности внутриутробного развития. Приобретенные ИДС являются результатом комплексного воздействия факторов средового характера, оказывающих свое негативное влияние на фоне неблагоприятной наследственности. По современным научным представлениям, иммунодефицитные состояния, в том числе врожденные, не столь редкое явление, как было принято считать ранее. Однако, несмотря на достижения в области методов диагностики, более чем у 90% больных они не диагностируется [Резник И.Б., 1999 г.]. Поэтому вопросы как клинической, так и эпидемиологической диагностики этих состояний являются чрезвычайно актуальными. Проведенные исследования позволили установить уровень распространенности этой патологии, составивший в среднем за весь изученный период времени – 275,7±13,4 на 1000 вскрытий, ВИДС – 216,4±12,37 (78,4%), ПИДС – 59,9±7,1 (21,6%). Частота регистрации ВИДС в популяции детей, умерших в периоде новорожденности, составила 88,9±9,7 на 1000 вскрытий, а в популяции детей, умерших в младенческом возрасте - 384,3±17,9. Частота регистрации ПИДС среди погибших детей в возрасте до 28 суток составила 90,3±10,7 на 1000 вскрытий, среди детей младенческого возраста – 41,6±7,5 на 1000. 7

Частота выявления ИДС среди детей, умерших за время проведения проспективного эпидемиологического наблюдения, организованного в отделении реанимации новорожденных, по секционным данным, составила - 165,6±42,7 на 1000 вскрытий детей, умерших в возрасте до 1 года. Статистически значимой разницы в частоте выявления ИДС среди погибших новорожденных и младенцев в условиях отделения реанимации не обнаружено (р>0,05). Достоверных различий в частоте выявления отдельных форм ИДС (ВИДС и ПИДС) у этих детей, показатели которых составили 86,1±32,2 и 79,5±31,1 на 1000 вскрытий соответственно, также не выявлено (р>0,05). Анализ данных многолетней динамики позволил обнаружить достаточно стабильный уровень возникновения ИДС, особенно врожденных иммунодефицитных состояний и, в меньшей степени, приобретенных. Основными причинами, объясняющими факт стабильности уровня возникновения ИДС, на наш взгляд, являются факторы генетического характера, проявляющие себя за счет процессов, постоянно протекающих в генофонде популяции. Эпидемиологическое изучение исследуемого явления позволило провести анализ факторов риска возникновения и проявления иммунодефицитной патологии у детей раннего возраста. Были изучены различные факторы, имеющие отношение к увеличению риска возникновения иммунодефицитного состояния или его проявлению. Под термином "фактор риска проявления" ИДС предполагается определение характера условий микроэкологической среды ребенка, способствующих раннему проявлению врожденных или развитию приобретенных ИДС у детей первого года жизни. Задача установления факторов риска возникновения ИДС у детей первого года жизни является чрезвычайно сложной, так как иммунодефицитная патология имеет в своей основе мультифакториальную природу и может развиваться вследствие нарушения генетической программы или являться результатом мутагенного действия повреждающих факторов, в том числе экологических, на гаметы родителей, развивающийся плод или иммунную систему ребенка. Исследование было сфокусировано на изучении факторов риска, имеющих наследственную природу. Возможность влияния факторов экологического характера была оценена с помощью 8

анализа внутригодового распределения частоты рождений и смертей детей с ИДС. Выявлена определенная закономерность в сезонном распределении частоты рождений детей с ВИДС. Таким периодом оказалась осень, преимущественно сентябрь, месяц, в котором показатель частоты рождений детей с ВИДС, погибших в периоде новорожденности, был максимальным, и в этом же месяце отмечалось аналогичное повышение уровня частоты рождений детей с ВИДС, погибших в младенческом возрасте. Сопоставив этот факт с возможным временем зачатия (январьмарт), можно предположить воздействие в данный период определенных факторов риска, негативно влияющих на развитие иммунной системы в критические периоды ее формирования. Из экологических факторов, установлено увеличение риска возникновения ВИДС в случае контактов с химическими веществами на производстве у отцов будущих детей (длительность контакта – не менее 2-х лет до наступления зачатия ребенка). Факторы риска возникновения и проявления ИДС различаются по своей природе, времени и характеру воздействия. С помощью карты факторов риска установлены факторы, способствующие проявлению ВИДС, условия, приводящие к развитию ПИДС, а также особенности, характеризующие развитие и состояние детей с иммунодефицитной патологией (расцениваемые как маркерные состояния). В процессе работы был использован комплексный подход к оценке данных с использованием не только традиционных эпидемиологических методов, но и возможностей генеалогического анализа. Генетические исследования (составление и анализ родословных) позволили выявить наследственные факторы риска возникновения ВИДС и ПИДС и маркерные состояния у родителей и роственников ребенка, характеризующие наличие риска возникновения у ребенка ИДС. Определение конкретных факторов риска, встречающихся в семейном анамнезе, дифференциация их по этому признаку позволили сформировать группы риска иммунодефицитной патологии более полноценно с точки зрения диагностики и профилактики этих состояний у детей раннего возраста. Главным результатом проведенного исследования стало получение данных, позволивших разработать принципы формирования групп риска иммунодефицитной патологии. Результаты эпидемиологической диагностики позволили обосновать необходимость и 9

продемонстрировать возможность проведения профилактических мероприятий по снижению риска возникновения ряда патологических состояний, являющихся следствием наличия у детей ИДС. Помимо данных семейного анамнеза, содержащих информацию о наличии микропризнаков иммунодефицитной патологии у родителей и родственников детей, с помощью разработанной карты факторов риска были изучены и оценены: профессиональный анамнез родителей, характер протекания беременности, течение и исход родов, состояние ребенка при рождении, включая информацию о пребывании в родильном доме, а также подробные сведения о периоде нахождения ребенка в стационаре с указанием ведущих манипуляций, результатов клинических и микробиологических анализов, антибиотикотерапии и т.д. По данным ретроспективного эпидемиологического анализа, исходя из рассчитанных показателей рисков, были определены факторы, способствующие возникновению ВИДС. Ими оказались: возраст матери старше 30 лет, токсикоз в первой половине беременности, острые инфекции, возникающие на протяжении всей беременности, обострение хронической патологии у беременной женщины и патология плаценты (гематогенный путь ее инфицирования, острая и хроническая плацентарная недостаточность и расстройство кровообращения). Все перечисленные показатели имеют высокий уровень значимости (р<0,05). Однако, вероятнее всего, перечисленные факторы являются обстоятельствами, провоцирующими развитие ВИДС на фоне имеющейся наследственной (генетической) предрасположенности у матери или других родственников ребенка. Действуя на плод в течение беременности, особенно в первой ее половине, они способствуют проявлению ИДС у ребенка. Не исключена вероятность, что их воздействие на плод в самом начале беременности может привести к вновь возникающим мутациям. Все проанализированные возможные факторы риска возникновения ПИДС, характеризующие течение беременности, оказались неудовлетворительными с точки зрения качества статистических показателей. Маркерами наличия риска проявления приобретенных ИДС, по данным расчетов, явились: врожденные пороки развития 10

у ребенка и инфекции, вызванные смешанной микрофлорой (условно-патогенной флорой в сочетании с грибами рода Candida). Для решения вопроса о том, какие факторы наследственного характера действительно имеют значение для возникновения иммунодефицитных состояний, был использован генетический метод составление родословных и генеалогический анализ. Доказательствами влияния на возникновение изучаемой патологии наследственных факторов являются не только наличие определенных признаков у родителей и других родственников ребенка с ИДС, но и присутствие определенных закономерностей в появлении этих признаков в родословной. При оценке результатов сравнительного анализа данных семейного анамнеза у детей из группы с различными формами иммунодефицитов и из группы, в которой отсутствуют патоморфологически подтвержденные диагнозы ИДС, удалось установить наличие связи между обнаружением в родословных детей с подтвержденными диагнозами ИДС и следующими микропризнаками иммунодефицитной патологии, выявленными у родителей и родственников ребенка различных степеней родства как по материнской, так и по отцовской линиям: − злокачественные новообразования, − хроническая ЛОР и бронхолегочная патология, − грибковые инфекции (кандидозы различной локализации, микозы кожи и слизистых), − рецидивирующая герпетическая инфекция, − эндокринная патология, − анемия. Анамнестическими признаками, свидетельствующими о возможности наличия врожденных иммуннодефицитных состояний, явились следующие: 1. этиологического характера: злокачественные новообразования у родителей матери, 2. маркерного характера: ƒ хроническая ЛОР и бронхолегочная патология у матери, ƒ грибковые инфекции (кандидозы и микозы кожи и слизистых) у матери, 11

ƒ

рецидивирующая герпетическая инфекция у матери, ƒ длительное незаживление ран у матери. В таблицах 1 и 2 приведены статистические показатели, подтверждающие сделанные выводы. Таблица 1 Показатели значимости факторов семейного анамнеза (микропризнаков иммунодефицитной патологии, определяемых у родителей и родственников ребенка) для возникновения ВИДС в группах детей с ВИДС и без ИДС. Фактор

RR

RD

AF (%)

Р

1.Злокачественные новообразования у родителей матери

4,59 (2,52 8,38)

0,587

78,2 (60 – 88)

0,00008

2. Хроническая ЛОР и бронхолегочная патология 3. Грибковые инфекции (кандидозы различной локализации, микозы кожи и слизистых) 4. Рецидивирующая герпетическая инфекция

3,87 (1,8 8,32)

0,315

74,2 (47 – 86)

0,0002

5,98 (1,4 7,26)

0,682

83,3 (70 – 91)

4,48 (2,12 7,68)

0,518

77,7 (58 – 88)

0,000000 1

0,0002

12

Таблица 2 Показатели значимости факторов, характеризующих течение беременности для возникновения ВИДС в группах детей с ВИДС и без ИДС. Фактор 1. Многоводие 2. Острые инфекционные заболевания в I триместре беременности 3. Острые инфекционные заболевания в III триместре беременности

RR

RD

AF (%)

Р

3,18 (1,59 6,38)

0,312

68,7 (48 – 80)

0,001

3,18 (1,59 6,38)

0,312

58,7 (48 – 80)

0,001

3,14 (1,46 – 6,76)

0,39

68,3 (48 – 80)

0,01

Кроме указанных признаков, значимость которых оценена с позиций относительного риска, разности рисков и атрибутивной фракции, необходимо отметить важность для возникновения ИДС такого фактора, как длительное незаживление ран, отмечаемое преимущественно у матерей. Данный микропризнак иммунодефицита встречался только в родословных детей, которым на секции был поставлен диагноз ВИДС, и не встречался в популяции детей без ИДС. В родословных детей с ВИДС данный признак был выявлен с частотой 13,6±3,2 на 100 родословных обследованных детей. К этиологическим факторам были отнесены злокачественные новообразования в родословной матери. Статистическая характеристика этого фактора подчеркивает значительную силу его влияния на возникновение ИДС. Этот фактор характеризуется высоким показателем относительного риска (RR - 4,59 (2,52 - 8,38)), значительной долей вклада его в возникновение ВИДС (по показателю расчета атрибутивной фракции AF - 78,2% (60 - 88). Высокий добавочный риск (RD=0,587) показывает наличие дополнительных случаев 13

возникновения ВИДС в результате действия данного фактора. Этиологическая роль злокачественных новообразований в развитии ВИДС объясняется патогенетическими механизмами. Процессы малигнизации иммунокомпетентных клеток в момент их становления часто приводят к развитию ВИДС. Значимость указанного фактора для возникновения и развития ВИДС подтверждается проведенным генеалогическим исследованием, по результатам которого прослежено наследование данного признака. Таким образом, представляется возможным считать наличие злокачественных новообразований у родителей матери ребенка одним из главных факторов риска возникновения ВИДС у детей. Вторым по силе влияния фактором риска развития ВИДС у детей является наличие у матери хронической ЛОР и бронхолегочной патологии (частота их встречаемости в родословных детей с ВИДС – 63,6±14,6, без ИДС – 5,46±4,3 на 100 родословных). Этот фактор патогенетически связан с наличием у человека иммунодефицита, но может являться не причиной, а следствием иммуносупрессии, в связи с этим, данные нозологические формы оцениваются как маркерная патология ИДС. Формирование ЛОР и бронхолегочной патологии в определенной степени связано с состоянием местного иммунитета респираторной системы. Уровень иммуноглобулинов и, прежде всего IgA, в бронхиальном секрете отражает в известной степени состояние локального иммунитета слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Секреторные IgA активны в отношении бактерий, токсинов, защищают слизистую оболочку бронхов от проникновения через нее микробной флоры. Острые и хронические заболевания легких с большим постоянством сопровождаются дефектами фагоцитоза. Кроме того, рецидивирующие воспалительные заболевания могут быть связаны с дефектом комплемента. В последние годы высказывалось мнение, что на фоне ИДС развиваются мукоцилиарные нарушения, вторичная цилиарная дискинезия, хроническая патология легких [Будай А.П.., Макаренко С.В., Шулутко Б.И., 1999 г.]. Грибковые инфекции - микозы (преимущественно кандидозы) кожи и слизистых различной локализации и рецидивирующая герпетическая инфекция с патогенетических позиций также являются следствием иммуносупрессии. Поэтому данные нозологические формы должны рассматриваться как 14

маркерная для ИДС патология. В проведенном нами исследовании данных семейного анамнеза детей с ВИДС грибковые инфекции и рецидивирующая герпетическая инфекция встречались только у матерей (с частотой на 100 родословных 13,6±3,4 и 36,3±7,2 соответственно). Грибковые инфекции не встречались в родословных детей без ИДС. В родословных детей с приобретенными ИДС наличие грибковых инфекций установлено только у матерей в 11,8±15,6 на 100 родословных. По всей вероятности, грибковые инфекции, являясь неспецифическим маркером, характеризуют наличие ИДС любого генеза. Длительное незаживление ран, рассматриваемое как еще один микропризнак ВИДС, может являться дополнительным клиническим маркером наличия данной патологии. Кожа является одним из органов иммунногенеза и ее состояние, особенно микробиологический пейзаж и регенеративная функция свидетельствуют о дееспособности иммунной системы организма в целом. Тяжелое поражение иммунной системы, имеющее место при различных вариантах ИДС, приводит к развитию несостоятельности регенеративной функции кожи, выражающейся в длительном незаживлении ран. Таким образом, этот симптом, выявленный в нашем исследовании только у матерей детей с ВИДС, может являться маркером наличия у самих женщин признаков ИДС, что в свою очередь, указывает на возможность возникновения и развития ИДС у их детей. В нашем исследовании, как указано выше, это подтверждается наличием данного микропризнака в родословных детей с ВИДС и отсутствием его в родословных детей без ИДС. Изучение значимости факторов риска возникновения ВИДС было проведено также на основании сравнения данных течения беременности у матерей, родивших детей с ВИДС и без ИДС. Установлено, что значимыми для развития ВИДС являются многоводие, острые инфекционные заболевания в I и III триместрах и хламидиоз в течение всей беременности. Все значимые для развития ВИДС факторы риска, действующие в период беременности, имеют инфекционную природу. Острые инфекционные заболевания в I и III триместрах в абсолютном числе случаев являлись гриппом и острыми вирусными инфекциями. Многоводие часто является следствием внутриутробной инфекции плода. Так, у Landor M. [1995 г.] отмечается, что наличие у беременной женщины любых видов 15

латентной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной, урогенитальной) практически в обязательном порядке индуцирует минимальные (субклинические) иммунные нарушения. Они не влияют на здоровье взрослой женщины, однако, оказывают неблагоприятное воздействие на состояние плода и новорожденного. Предполагается, что патология новорожденных, родившихся от женщин, инфицированных условно-патогенной флорой, связана не столько с наличием инфекционных агентов per se, сколько с трансплацентарным переносом некоторых биологически активных материнских антител, избыточный синтез которых индуцируется инфекционными агентами. Наличие причинно-следственной связи определяет цепочку событий: хроническая вирусная или иная инфекция матери – изменение ее иммунного статуса, включая сдвиги в репертуарах регуляторных антител - иммунные нарушения у плода и новорожденного – нарушение течения раннего адаптационного периода. Факты наличия многоводия, острых инфекционных заболеваний в I и III триместрах беременности, а также хламидиоза могут быть использованы при формировании групп риска. Необходимо отметить, что анализ данных бактериологического обследования плацентарного материала выявил связь между наличием у ребенка ВИДС и определенного вида инфекционного поражения плаценты - инфекции, распространяющейся в организме матери гематогенным путем. Этот факт подтверждает влияние инфекционных процессов, протекающих у матери, на развитие врожденной иммунной патологии ребенка. Таким образом, ВИДС, будучи в определенной степени унаследованной патологией, могут быть выявлены и прослежены в родословных по клиническим маркерам иммунной недостаточности (ЛОР-патология, хроническая бронхолегочная патология, грибковые инфекции и рецидивирующая герпетическая инфекция, длительное незаживление ран) и этиологическим факторам (злокачественные новообразования), определяемым у родителей и родственников ребенка. Перечисленные признаки могут расцениваться как критерии, позволяющие формировать среди новорожденных группы риска возникновения ВИДС по данным семейного анамнеза. Проявление у ребенка приобретенного ИДС также может иметь наследственный характер и прослеживаться по признакам, встречающимся в семейном анамнезе. Исследование, построенное 16

подобно предыдущему, позволило выявить, что из всех микропризнаков иммунодефицитной патологии эндокринопатии (сахарный диабет и поражение щитовидной железы) у матерей и родственников по материнской линии и анемии у матерей являются статистически значимыми признаками. С учетом патогенеза эндокринопатии могут быть отнесены к этиологическим факторам формирования ПИДС. Также значимым признаком явились коллагенопатии, отмечаемые преимущественно у родителей отцов. Указанный микропризнак иммунодефицита встречался только в родословных детей, которым на секции был поставлен диагноз ПИДС (с частотой 17,6±7,2 на 100 родословных) и не встречался в популяции детей без ИДС или с ВИДС. В развитии коллагенопатий также имеет значение изменение иммуногенеза. Доказательством нарушенного иммуногенеза являются лейкоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация в тканях, костном мозге, лимфатических узлах. При коллагенопатиях обычно обнаруживаются аутоантитела, увеличенная выработка интерлейкина-2, увеличенная экспрессия протоонкогенов Тлимфоцитов в крови. Все эти данные подтверждают наличие иммунологических механизмов. Грибковые инфекции (микозы кожи и слизистых различной локализации), также как и для ВИДС, являются, вероятно, не причиной возникновения ИДС, а маркером этой патологии (одной из клинических «масок» ИДС). Таким образом, анамнестические признаки, свидетельствующие о наследственной предрасположенности к развитию приобретенных иммуннодефицитных состояний, могут быть представлены следующим набором факторов: − этиологического характера: • эндокринная патология у матери и/или родителей матери (патология щитовидной железы и сахарный диабет) • анемия у матери • коллагенопатии у родителей отца − маркерного характера: • грибковые инфекции (кандидозы и микозы кожи) В таблице 3 представлены данные, свидетельствующие о статистической достоверности указанных признаков.

17

Таблица 3 Показатели значимости факторов семейного анамнеза (микропризнаков иммунодефицитной патологии, определяемых у родителей и родственников ребенка I и II степеней родства по материнской и по отцовской линиям) для возникновения ПИДС в группах детей с ПИДС и без ИДС.

Фактор

RR

RD

AF (%)

Р

1.Грибковые инфекции (кандидозы различной локализации, микозы кожи и слизистых)

3,23 (1,09 - 9,57)

0,346

69,2 (8 - 90)

0,03

2. Эндокринная патология

4,46 (2,06 - 9,76)

0,423

77,6 (51 - 90)

0,0003

4,46 (2,06; 9,76)

0,423

77,6 (51 - 90)

0,0003

3. Анемия

Установлено, что некоторые патологические состояния свидетельствуют о наличии у ребенка ИДС. В ходе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа карт вскрытий, было выявлено наличие у детей с иммунодефицитными состояниями (из числа сопутствующей патологии) маркерных признаков ИДС. Эти факты были получены в результате изучения частоты сочетаний различных форм патологических процессов с наличием ИДС. Выявлена высокая частота сочетаний множественных врожденных пороков развития и болезни Дауна с ВИДС. Множественные пороки развития достоверно чаще сочетались с врожденной иммунологической недостаточностью, чем с приобретенной. Возможно, это объясняется сходным характером формирования как ВИДС, так и множественных врожденных пороков развития. Анализ данных карт вскрытий позволил в ряде случаев установить наличие наследственного 18

характера изучаемой патологии (по данным кариотипов, наличию синдромов наследственных заболеваний). В группе детей, имевших множественные врожденные пороки развития наследственного характера в сочетании с ВИДС, отмечен факт преобладания поражения центральной нервной системы (частота сочетаний пороков центральной нервной системы с ВИДС – 205,1±54,5, частота встречаемости такой же патологии среди детей без ИДС – 63,9±33,1). Обязательным спутником ИДС является инфекционная патология. Инфекционный процесс у детей, имеющих ИДС, может проявляться в виде локализованных форм (бронхиты, бронхопневмонии, энтериты, гастроэнтериты, экземы, дерматиты и др.) или в виде генерализованных форм (сепсис, бактериемия, менингококцемия). Особенностями проявления инфекционной патологии у детей с ИДС явилось наличие большей (по сравнению с группой детей без иммунной патологии) доли генерализованных форм инфекций в общей структуре инфекционных осложнений. Генерализованные формы инфекционного процесса в этом случае характеризовались более тяжелым течением и являлись как следствием наличия у ребенка ИДС, так и фактором, способствующим угнетению иммунной системы, что, в свою очередь, приводило к увеличению их доли у детей с ИДС. Наиболее часто генерализованные формы инфекции встречались у новорожденных детей с ИДС в сочетании с тяжелыми пороками развития: с синдромом Дауна и хромосомными болезнями. У новорожденных детей с ВИДС по сравнению с детьми этого же возраста без иммуннодефицитов генерализация инфекции чаще наступала на фоне пороков развития (часто даже единичных), синдрома Дауна, внутриутробной инфекции. Доля генерализованных инфекций без сопутствующей патологии у детей с ВИДС была небольшой, что можно объяснить фактом развития на фоне ВИДС инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами и грибами рода Candida. Эти этиологические агенты провоцировали течение даже локализованных форм инфекций в тяжелой форме, что приводило к летальному исходу. У детей с ВИДС в младенческом возрасте генерализация часто наступала на фоне врожденных пороков развития в сочетании с внутриутробной инфекцией, неинфекционной патологией, а также при развитии инфекционных состояний без сопутствующей патологии, что, 19

возможно, является проявлением несостоятельности функционирования иммунной системы. Инфекционных состояний без сопутствующей патологии у мальчиков было больше, чем у девочек, как с ВИДС, так и без ИДС. Данный факт может иметь связь с меньшими адаптационными возможностями лиц мужского пола, и, вследствие этого, большей подверженностью их риску развития инфекционных заболеваний. Провоцирующим фактором в данной ситуации может быть наличие ВИДС. Все остальные виды патологии не имели существенных и статистически достоверных различий в частоте выявления на вскрытиях у детей разного пола как с ИДС, так и без иммунной патологии. По данным проспективного наблюдения в отделении реанимации новорожденных вероятность присоединения инфекций у детей с секционно подтвержденными ИДС и у детей, имеющих прижизненные маркеры иммунодефицитов, была одинаково высока - 1440,0±225,1 случаев инфекции на 1000 вскрытий детей с ИДС и 1385,1±81,4 на 1000 вскрытий детей с маркерами ИДС (р>0,05). Инфекции у детей с ИДС встречались достоверно чаще, чем у детей без патологоанатомических признаков иммунодефицита - 1035,7±23,9 на 1000 вскрытий (р<0,05) и детей без клинических маркеров ИДС - 556,7±24,8 на 1000 вскрытий (р<0,05). У детей, имевших ИДС, доля грамотрицательной флоры, особенно в сочетании с грибами рода Candida как основных агентов инфекционных заболеваний существенно превышала таковую у детей без ИДС (р<0,05). Очень значимой в этиологической структуре инфекций у детей с ИДС была доля грибов рода Candida: в 3,4 раза она больше была у детей с врожденными ИДС, по сравнению с детьми без ИДС. Преобладание грамотрицательной флоры и грибов рода Candida в структуре инфекционных осложнений, развивающихся на фоне ИДС закономерно, так как является следствием нарушения функции иммунной системы. В госпитальных условиях массивное обсеменение условно-патогенными микроорганизмами кожи и слизистых ребенка на фоне ИДС определяет вероятность развития клинически выраженных форм инфекции. Микроорганизмами, инфицирующими кожные покровы и слизистые оболочки детей с ИДС, чаще других являлись грамотрицательные бактерии и грибы рода Candida, что вполне согласуется с нашими данными об этиологической характеристике инфекций у детей с 20

иммунодефицитами. Дети с маркерами ИДС имели сходную этиологическую структуру микрофлоры, инфицирующей кожные покровы, сходную с таковой у детей, имевших диагностированные иммунодефицитные состояния. При анализе антибиотикорезистентности было установлено, что из числа штаммов микроорганизмов, выделенных от детей с ИДС, чувствительных к большинству антибиотиков штаммов не обнаружено. В то же время штаммы, выделенные от детей без ИДС, не были чувствительны только к 2 антибиотикам (карбенициллину и ципрофлоксацину) из 16. Компьютерный анализ данных тестирования на резистентность и чувствительность к антибиотикам штаммов возбудителей показал достоверно более частое выделение резистентных микроорганизмов, выделенных от детей с ИДС, по сравнению с микроорганизмами, выделенными от детей без иммунодефицитной патологии. Данные факты свидетельствуют в пользу корректности оценки состояний, расцениваемых как маркеры иммунодефицитной патологии. Закономерности колонизации кожных покровов пациентов отделения реанимации, на наш взгляд, могут быть использованы для опосредованной оценки иммунного статуса пациентов при реализации сотрудниками медицинских учреждений микробиологического мониторинга, осуществляемого в рамках системы инфекционного контроля. Таким образом, по результатам ретроспективного эпидемиологического анализа данных карт вскрытий умерших за 9 лет в Санкт-Петербурге и проспективного наблюдения в отделении реанимации новорожденных, были выявлены клинические маркеры иммунодефицитов. К ним были отнесены множественные врожденные пороки развития, хромосомная патология, инфекционные осложнения, вызванные грамотрицательной условно-патогенной флорой в сочетании с грибами рода Candida, особенно в случае их генерализации. Наличие инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой в сочетании с грибами рода Candida, может быть как свидетельством, так и следствием присутствия у ребенка приобретенного иммунодефицитного состояния. Выводы о структуре факторов риска, влияющих на развитие ИДС, полученные при проведении ретроспективного анализа и проспективного наблюдения, подтвердились при проведении следующего этапа исследования - проспективного 21

наблюдения за состоянием здоровья детей, отнесенных в момент рождения к группе риска наличия ИДС или к группе без такового риска. На современном этапе развития медицины первичная профилактика – система профилактических мер, направленных на устранение или ослабление эффекта уже имеющихся факторов риска, является основной формой профилактической работы в отношении большинства нозологических форм. Это в полной мере относится к возможности и необходимости предупреждения появления неблагоприятных последствий от наличия иммунодефицитных состояний у детей раннего возраста. Необходимость разработки системы профилактических мероприятий по снижению последствий от возникновения иммунодефицитных состояний диктуется не только тяжестью проявления различных видов патологии иммунной системы, но и широким распространением данной патологии и связанных с ней осложнений среди популяции детей раннего возраста в СанктПетербурге. Анализ данных официальной регистрации инфекционной и неинфекционной заболеваемости в популяции детей первого года жизни в Санкт-Петербурге показал, что по уровню распространенности патологические состояния, имеющие непосредственное отношение к нарушению функционирования иммунной системы (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета), занимают третье и пятое место в ранжированном ряду, после инфекций верхних дыхательных путей, заболеваний нервной системы и инфекционных заболеваний. Изучение эпидемиологических закономерностей возникновения иммуннодефицитной патологии в популяции позволило предложить критерии формирования группы риска развития и проявления иммунной патологии у детей раннего возраста. Как было показано выше, детерминированная генетическими факторами склонность к развитию этих патологических состояний в семье, может быть выявлена на основании изучения семейного анамнеза. Уже к моменту рождения ребенка та или иная семья, таким образом, может быть отнесена к группе риска по развитию у него ИДС и их последствий. 22

На основании эпидемиологической диагностики, позволяющей формировать семейные группы риска развития ИДС, прежде всего, врожденного характера, можно рекомендовать набор мероприятий, позволяющий снизить степень неблагоприятного влияния иммунологических нарушений. Формирование семейных групп риска с привлечением методов популяционной генетики и раннее выявление ИДС или их маркеров у детей раннего возраста являются основанием для создания системы мониторинга, позволяющей своевременно выявлять, регистрировать ИДС, оценивать территориальную распространенность этой патологии и проводить целенаправленную эффективную профилактику, если не возникновения самих иммунодефицитных состояний, то хотя бы их последствий и связанных с ними осложнений, прежде всего, инфекционной природы. Кроме того, оценка численности групп риска возникновения ИДС имеет и общепопуляционный смысл, т.к. увеличение в регионе численности детей, относящихся к данной группе, является критерием отнесения территории к экологически неблагополучной. В целях установления практической целесообразности формирования групп риска возникновения и развития ИДС у детей и организации в них профилактических мероприятий было произведено две серии исследований, направленных на изучение состояния здоровья детей с учетом возможности формирования у них ИДС наследственного характера. В обоих случаях наблюдение было организовано в двух группах детей: имеющих к моменту рождения риск возникновения ИДС и не имеющих такового. К группе риска были отнесены дети, родившиеся от матерей, имевших анамнестические признаки иммуносупрессии – наличие в анамнезе фактов длительно незаживающих ран, инфекций, вызванных грибами рода Candida (кандидозы различных локализаций, микозов кожи и слизистых). Известно, что в эмбриологии существует закон: у плода поражаются те же органы и системы, которые страдают у матери во время беременности. Поэтому было произведено изучение состояние иммунной системы матери (с помощью прибора иммуноанализатора "Хелпер-1"). У всех матерей, дети которых 23

погибли, имея ВИДС, отмечалась иммуносупрессия с различной степенью выраженности. Анализ данных наблюдения показал, что все дети из группы риска имели отклонения в состоянии здоровья на протяжении своего первого года жизни и в последующие два года (рис. 1 и 2). Рисунок 1 Частота встречаемости различных видов отклонений в состоянии здоровья детей на первом году жизни, имевших и не имевших риск развития ИДС (на 100 детей своей группы)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рахит 2-ой степени

Удлинение интервалов между прививками

Замена препарата АКДС на АДС или АДС-М

Острые инфекции 1-2 раза в году

Острые инфекции 3 раза в году

Острые инфекции 4 и более раз в году

группа риска контрольная группа

Рисунок 2 24

Частота встречаемости различных видов отклонений в состоянии здоровья детей на втором-третьем году жизни, имевших и не имевших риск развития ИДС (На 100 детей своей группы)

90

80

70

60 50 40 30 20 10

Рахит 2-ой степени

контрольная группа

Удлинение интервалов между прививками

Замена препарата АКДС на АДС или АДС-М

Острые инфекции 1-2 раза в году

группа риска

Острые инфекции 3 раза в году

Острые инфекции 4 и более раз в году

0

25

Дети из группы риска болели острыми инфекционными заболеваниями в течение первого года 4 и более раз в году с частотой 58,13±15,04 на 100 детей, тогда как у детей из контрольной группы 4 и более случая заболевания на протяжении года у одного ребенка не зарегистрировано ни разу. 3 раза в течение первого года жизни возникли острые инфекции у 25,88±13,25 и 12,67±7,80, а на втором - третьем годах жизни у 30,23±11,45 и 23,94±10,12 детей на 100 детей из группы риска и контрольной соответственно. Частота заболеваний 1-2 раза в течение года преобладала в контрольной группе детей как на первом году жизни, так и до трехлетнего возраста. Дети из группы риска 1-2 раза на протяжении первого года жизни болели с частотой 16,27±11,25 на 100, на протяжении 2-3 года - 2,32±4,59 на 100, тогда как для контрольной группы эти показатели составили - 67,6±11,1 и 74,64±10,32 на 100 соответственно. Показательной явилась и характеристика привитости этих детей. Полноценно, т.е. в срок и с полной антигенной нагрузкой были привиты лишь отдельные дети из обеих групп. Однако, доля детей с введением вакцины со значительными опозданиями, удлинением интервалов и использованием препаратов АДС вместо АКДС значительно больше в группе риска. Так, препарат АДС или АДС-М вместо АКДС вводился детям из группы риска развития ИДС с частотой 67,44±14,29 и 72,09±13,68 на 100 детей (на первом и втором-третьем годах жизни), тогда как такая замена препарата в контрольной группе детей осуществлялась с частотой 16,9±8,89 и 19,71±9,44 на 100 детей (на первом и втором-третьем годах жизни, соответственно). Аналогичное соотношение установлено для различий в частоте удлинения интервалов между введениями вакцинных препаратов (частота зафиксированных случаев удлинения сроков между введениями вакцин среди детей с риском развития ИДС составила 86,04±10,57 и 95,3±6,45 на 100 (на первом и второмтретьем годах жизни), в группе детей без такового риска 15,49±8,58 и 12,67±7,89 соответственно. Частота регистрации рахита 2-ой степени значительно превышала таковую у детей с риском развития иммунодефицитных состояний по сравнению с детьми без риска - 55,8±15,04 и 44,18±15,14 на 100, у детей из контрольной группы - 7,04±6,07 и 1,4±2,78 на 100. В основу организации второго этапа исследования были положены полученные в процессе обработки результатов 26

проспективного наблюдения данные о факторах риска генетической (наследственной) природы. Было организовано проспективное наблюдение, в ходе которого все женщины, родившие живых детей в течение мартамая 2001 года, были опрошены с целью выявления у них возможных признаков наличия ИДС, в том числе наследственного характера, и изучены их истории родов для выявления факторов, способствующих формированию ИДС у ребенка в период внутриутробного развития. Из 296 пар, взятых под наблюдение, у 122 матерей были обнаружены анамнестические признаки риска развития ИДС у ребенка, что составило 412,16±57,21 на 1000 обследованных. Состояние здоровья и развития было отслежено до 3-х месячного возраста у 60 детей, отнесенных к группе риска развития ИДС, и 73 детей, не имеющих такового риска. Между детьми, имеющими и не имеющими наследственный риск возникновения ИДС, прослеживались аналогичные полученным ранее различия по показателям инфекционной заболеваемости. В группе риска показатель составил 51,66±12,9 на 100 детей, достоверно превышая таковой для не подверженных риску (26,02±10,26 на 100 детей). Отличия в инфекционной заболеваемости в этих группах проявились не только в количественном отношении, но и в качественном – в структуре этой патологии: для группы детей с наследственным риском развития ИДС оказалось частым явлением возникновение бактериальных инфекций. Как и в первой серии исследований, были отмечены различия в возможностях проведения профилактических прививок. Более половины детей из группы риска (32 ребенка, 53,3±12,88 на 100) имели проблемы при проведении вакцинации. Это выразилось в смещении сроков, введении препаратов с уменьшенной дозировкой (АДС-М вместо АКДС) (рис. 3). Перенос сроков проведения вакцинации был обусловлен острыми инфекционными заболеваниями детей. У одного ребенка из группы риска было зафиксировано поствакцинальное осложнение после проведения вакцинации БЦЖ.

27

Рисунок 3 Распределение частоты патологических состояний у детей 3-х месячного возраста из группы риска развития ИДС и контрольной группы наблюдения (на 100 детей).

60 50 40 30 20 10 0 1

2

3

4

5

6

7

контрольнаягруппа группа контрольная

8

9

группа риска

1. 2. 3. 4. 5.

общее число заболеваний острые респираторные вирусные инфекции инфекции стафилококковой этиологии кишечные инфекции одно заболевание за период 3-х месячного наблюдения 6. два заболевания за период 3-х месячного наблюдения 7. три заболевания за период 3-х месячного наблюдения 8. нарушения в прививочном календаре 9. рахит В случаях, когда данные анамнеза матери свидетельствовали о риске возникновения у ее ребенка ИДС, матери предоставлялась эта информация, и при выписке она получала письменные рекомендации по 28

уходу за своим ребенком с учетом возможности нарушения состояния его здоровья на фоне развития ИДС. Рекомендации были составлены по аналогии с рекомендациями, которые разработаны в Великом Новгороде по результатам оценки факторов риска развития у детей внутриутробных инфекций. Они включают указания на необходимость применения специальных мер обработки и лечения при длительном незаживлении пупочной ранки, контроля за функцией желудочно - кишечного тракта, динамикой прибавки в весе, чистотой кожных покровов и консультации иммунолога перед вакцинацией ребенка, консультации генетика, обследования на оппортунистические инфекции в случае возникновения необходимости (рекомендации для врача). В разделе рекомендаций для матери перечислены профилактические мероприятия, направленные на предупреждение простудных и других инфекционных заболеваний, поражений кожи и слизистых оболочек, и перечень симптомов, требующих немедленного обращения за медицинской помощью (повышение температуры тела, появление гнойничковых поражений кожи, частые срыгивания, жидкий стул, отсутствие прибавки в весе, беспокойство ребенка и т.д.). Из данных наблюдений, полученных в ходе обоих этапов, очевидно, что отнесение ребенка к группе риска возникновения и проявления ИДС, согласно разработанным принципам формирования таких групп, было неслучайным явлением. Полученные результаты свидетельствуют о реальных возможностях проведения популяционной диагностики ИДС среди детей раннего возраста и формирования групп риска. Существует настоятельная необходимость проведения в сформированных группах риска профилактических мероприятий по предотвращению или снижению частоты и выраженности осложнений, обусловленных наличием иммуносупрессии. Необходимость проведения популяционной диагностики диктуется возможностью 29

уменьшить риск возникновения патологических состояний, обусловленных наличием иммунодефицита в установленных группах риска. В качестве практических рекомендаций может быть предложено использование набора критериев для формирования групп риска возниковения ИДС среди новорожденных и предложений по уходу за этими детьми. Опыт такой работы получен в ряде родильных домов городов Санкт-Петербурга, Мурманска и Череповца.

30

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Л.П.Зуева, Е.Н.Колосовская - СПб, 2004. - 30с.

Технический редактор Л.В.Ладанюк Макет изготовлен в ГУЗ «СПб Медицинский информационноаналитический центр»

Подписано к печати 10.06.2004. Формат 60х841/2. Печ.л. /16 Тираж 200 экз. Заказ №

Для заметок 31