Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Київ "Здоров'я" 2005

УДК 616-089 Авторы: И.П. Галочка, В.В. Грубник, А.В. Дяченко, Ю.М. Захараш, С В . Калинчук, А.Л. Ковальчук, А.П. Кондратюк, А.Н. Литвиненко, И.Л. Несташенко, М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, А.В. Скумс, В.П. Слободяник, А.И. Ткаченко, В.Н. Чернев, С.Г. Четвериков Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков : Монография / М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук и др.— К.: Здоров'я, 2005.- 424 с. Монография посвящена чрезвычайно актуальной проблеме современной хирургической гастроэнтерологии — диагностике и лечению патологии желчных протоков. В книге приведены данные по анатомии и физиологии печени и желчных протоков. Авторы наряду с традиционными методами диагностики и лечения приводят такие современные методы диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная холангиография. Описаны интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза — холангиография, холедохоскопия, интраоперационное ультразвуковое исследование. Особое внимание уделено лапароскопическим оперативным вмешательствам при патологии желчных протоков. Приведены методики транспапиллярных и чрескожных эндоскопических вмешательств, манипуляции при "забытых" конкрементах, операции при повреждениях желчных протоков, синдроме Мириззи и кистозной трансформации желчных протоков. Дана критическая оценка эффективности современных малоинвазивных методик при лечении разнообразной патологии желчных протоков. Для хирургов, гастроэнтерологов, эндоскопистов, рентгенологов, специалистов ультразвуковой диагностики. Табл. 25. Ил. 169. Библиограф.: с. 416—422. Рецензенты: Мамчин Владимир Иванович — заведующий кафедрой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, д-р мед. наук, проф.; Березницкий Яков Соломонович — заведующий кафедрой факультетской хирургии Днепропетровской государственной медицинской академии, д-р мед. наук, проф.

4108050000 З а м о в н е 209-2005 ISBN 5-311-01377-Х

© І.П. Галочка, В.В. Грубник, О.В. Дяченко, Ю.М. Захараш, СВ. Калінчук, О.Л. Ковальчук, О.П. Кондратюк, О.Н. Литвиненко, І.Л. Несташенко, М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, А.В. Скумс, В.П. Слободяник, О.І. Ткаченко, В.М. Чернев, С.Г. Четвериков, 2005

ГЛАВА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

Печень — самый крупный внутренний орган у человека. Ее масса достигает 1200—1500 г, что у взрослого человека составляет 0,02% массы тела. У новорожденного это соотношение равняется 1/16. Долевое и сегментарное строение печени. В печени различают правую (большую) и левую (меньшую) доли, которые отделены друг от друга серповидной связкой. С учетом хода кровеносных сосудов и желчных протоков внутри печени такое деление не является истинно анатомическим. На нижней поверхности печени имеются борозды и ямки от вдавлення соседних органов и сосудов. Центральное место занимают ворота печени. Здесь борозды расположены в виде буквы Н. В них находятся ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном направлении, а также печеночные протоки и место прикрепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные протоки обычно лежат вне паренхимы печени и более доступны хирургической обработке (рис. 1). Левая сагиттальная борозда является продолжением серповидной связки на висцеральной поверхности печени. В переднем отделе находится круглая связка печени, а в заднем — венозная связка, которая является облитерированным венозным протоком, функционирующим у плода. Правая сагиттальная борозда проходит спереди через ложе желчного пузыря и сзади через край борозды нижней полой вены. Хвостатая доля печени расположена кзади, а квадратная — кпереди от поперечной борозды. Границей деления печени на две части фактически является левая сагиттальная борозда, так как квадратную и хвостатую доли относят к правой доле печени. Согласно классификации Couinaud, печень делят на 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 сегментов (рис. 2).

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

13

14 34

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы Участок печени, имеющий относительно самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфоотток, называют сектором или сегментом. Так называемые бессосудистые щели между этими образованиями являются условными, анастомозы же между желчными протоками в бороздах между долями, сегментами и секторами отсутствуют. В связи с тем что существуют индивидуальные различия ветвления внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, величина, взаиморасположение, количество сегментов и проекция их на поверхности печени также неодинаковы. Левая доля печени состоит из парамедиального, латерального и дорсального секторов, включающих I, II, III и IV сегменты. Границей между секторами является левая портальная щель. На висцеральной поверхности она начинается у ворот печени, пересекает борозду пупочной вены и, переходя на левую долю печени, делит ее на II и III сегменты. На диафрагмальной поверхности левая портальная щель соответствует межсегментарной борозде, разделяющей II и III сегменты. Правая доля печени состоит из правого парамедиального и латерального секторов, включающих V, VI, VII и VIII сегменты. Правая портальная щель, делящая правую долю печени на секторы, не совпадает с имеющимися анатомическими образованиями. На диафрагмальной поверхности проекцию ее отыскивают, разделив расстояние от междолевой борозды до правого края печени на 3 части. При этом линия, проведенная через правую крайнюю точку, и будет правой портальной щелью. У переднего края печени эта линия начинается посередине между междолевой бороздой и правым краем печени. Она не имеет значительных индивидуальных различий. В дорсальной части правая портальная щель оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену (см. рис. 1). Рис. 1. Строение печени: а — диафрагмальная поверхность; б — висцеральная поверхность; в — задняя поверхность: 1 — венечная связка; 2 — диафрагма; 3 — правая треугольная связка; 4 — правая доля печени; 5 — нижний край правой доли печени; 6 — желчный пузырь; 7 — левая треугольная связка; 8 — левая доля печени; 9 — серповидная связка; 10 — нижний край левой доли печени; 11 — круглая связка; 12 — пищеводное вдавление; 13 — желудочное вдавление; 14 — щель венозной связки; 15 — хвостатая доля печени; 16 — сосочковый отросток; 17— хвостатый отросток; 18— собственная печеночная артерия; 19 — воротная вена; 20 — щель для круглой связки печени; 21 — ворота печени; 22 — печеночные вены; 23 — нижняя полая вена; 24— внебрюшинная область печени; 25 — надпочечниковое вдавление; 26 — пересеченная венечная связка; 27 — общий желчный проток; 28 — общий печеночный проток; 29 — пузырный проток; 30 — почечное вдавление; 31 — дуоденальное вдавление; 32 — квадратная доля печени; 33 — толстокишечное вдавление; 34 — борозда от нижней полой вены

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Правая доля

Левая.доля

Рис. 2. Деление печени на доли и сегменты: а — диафрагмальная поверхность печени; б — висцеральная поверхность печени; I—VII — сегменты печени

Размеры секторов и сегментов значительно варьируют, однако всегда при уменьшении одного из них увеличивается другой и наоборот, поэтому при секторальных или сегментарных резекциях в первую очередь необходимо ориентироваться на ножку фиброзной оболочки. Пережав ее или введя красящее вещество в сосуд, по изменению цвета соответствующего участка печени устанавливают границы возможной резекции.

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы Венозная система печени включает воротную вену и вены печени. Воротная вена является одним из наиболее крупных венозных стволов. Она имеет длину 6—8 см и диаметр 1—1,5 см. Воротная вена собирает кровь из всех непарных органов брюшной полости; в большинстве случаев она образуется от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Кроме того, в нее впадают верхняя панкреатодуоденальная, препилорическая, правая и левая желудочные вены, а иногда даже нижняя брыжеечная и средняя ободочная вены (рис. 3). После слияния этих вен позади головки поджелудочной железы и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (обычно на уровне Ьг и Li) воротная вена в толще печеночно-дуоденальной связки, располагаясь позади печеночной артерии и общего печеночного протока, подходит к воротам печени. Позади воротной вены находится нижняя полая вена. Их разделяют две плотные мембраны, брюшинный покров и частично хвостатая доля печени. Бессосудистая срединная щель между правой и левой долями печени определяется только по ветвям воротной вены, в то время как ветви печеночной артерии и желчные протоки заходят за эту границу и даже анастомозируют между собой. Вены печени являются составной частью ее венозной системы, которая начинается с центральных вен долек печени. Последние сливаются с центральными венами других долек, образуя поддольковые вены. Из них образуются сборные вены, идущие из различных сегментов печени. Сборные вены, сливаясь, образуют 3 главные вены печени — правую, левую и среднюю. В правую печеночную вену происходит отток крови из VI и VII сегментов, в среднюю — из IV, V и VIII сегментов, а в левую — из II и III сегментов. Отток крови из I сегмента происходит по 1—2 небольшим венам в полую вену у места вхождения ее в печень. Кроме крупной правой печеночной вены, имеются еще 2—4 мелкие вены, по которым оттекает кровь из VI и VII сегментов. Средняя и левая печеночные вены нередко сливаются и впадают в нижнюю полую вену общим стволом. Особенностью печеночных вен является то, что их стенки фиксированы к печени, поэтому они не спадаются после ранения и кровотечение не останавливается самостоятельно, возможна даже воздушная эмболия. Артериальная система печени. Источником артериального кровоснабжения печени является чревный ствол, от которого отходит общая печеночная артерия. Последняя идет вдоль правой ножки диафрагмы и на уровне привратниковой части желудка у верхней

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

15

Ї0 Рис. 3. Воротная вена и ее притоки: 1 — воротная вена; 2 — правая желудочная вена; 3 — задняя верхняя панкреатодуоденальная вена; 4 — верхняя брыжеечная вена; 5 — правая желудочно-сальниковая вена; 6 — передняя верхняя панкреатодуоденальная вена; 7 — венозная ветвь от поперечной ободочной кишки; 8— передняя нижняя панкреатодуоденальная вена; 9— задняя нижняя панкреатодуоденальная вена; 10 — средняя ободочная вена; 11 — нижняя брыжеечная вена; 12 — большая панкреатическая вена; 13 — левая желудочно-сальниковая вена; 14 — хвостовая панкреатическая вена; 15 — короткие желудочные вены; 16 — селезеночная вена; 17 — левая желудочная вена

части двенадцатиперстной кишки делится на следующие ветви: собственную печеночную, правую желудочную и гастродуоденальную (рис. 4). Собственная печеночная артерия располагается в печеночнодуоденальной связке впереди воротной вены и слева от общего печеночного протока. У ворот печени несколько слева от линии деления печени на две доли она разветвляется на левую и правую ветви. У 50—60% больных место деления совпадает с местом слияния печеночных протоков. Число ветвей варьирует от 2 (20%) до 3—5 (80%). В тех случаях, когда собственная печеночная артерия делится на 3 ветви, средняя снабжает, кровью квадратную долю печени (IV сегмент).

8

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Рис. 4. Артерии печени: / — треугольник Калло; 2 — пузырный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — общий желчный проток; 5— правая желудочная артерия; 6— супрадуоденальная артерия; 7 — гастродуоденальная артерия; 8 — селезеночная артерия; 9 — пузырная артерия; 10— правая печеночная артерия; 11 — собственная печеночная артерия; 12 — срединная печеночная артерия; 13 — левая печеночная артерия; 14 — воротная вена; 15 — общая печеночная артерия; 16— левая желудочная артерия; 17— чревный ствол; 18 — брюшная аорта

Немаловажное значение для хирургической практики имеет аномальное расположение собственной печеночной артерии. Так, по данным С П . Федорова (1934), у каждого 5-го, а по данным Schumacher (1928), у каждого 3-го больного во время операции на общем печеночном протоке обнаруживается, что его переднюю поверхность пересекает артериальный ствол, который в одних случаях является печеночной артерией, в других — пузырной. Не следует также забывать и о различных, не так уж редко встречающихся аномалиях расположения артериальных сосудов, а также о существовании дополнительных артерий, повреждение которых во время операции может нанести непоправимый вред жизненно важным участкам печени. Особую опасность представ-

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

ж

10

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

ляют аномалии сосудов в дистальном отделе печеночно-дуоденальной связки и в воротах печени, где наиболее часто приходится выполнять реконструктивные вмешательства. Некоторые варианты строения магистральных артериальных сосудов печени представлены на рис. 5. Лимфатическая система. Существует сеть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов печени. Лимфатические сосуды с правой верхней поверхности печени, сливаясь в более крупные стволы у правой треугольной связки, прободают диафрагму и впадают в грудной проток (рис. 6). С левой верхней поверхности печени сосуды проникают в грудную полость в области левой треугольной связки. С нижней поверхности печени лимфатические сосуды идут к воротам печени. Сюда же оттекает лимфа по глубоким сосудам из ткани печени. В воротах печени и вдоль печеночнодуоденальной связки концентрируется основное количество лимфы и лимфатических узлов. Два лимфатических узла имеют большое значение в хирургии печени. Это постоянный лимфатический узел на левой поверхности пузырной шейки (железа Maskagni), который служит ориентиром при отыскании пузырной артерии, и лимфатический узел, располагающийся в печеночно-дуоденальной связке сразу же над двенадцатиперстной кишкой или на правой боковой поверхности общего желчного протока под правым краем двенадцатиперстной кишки. Этот узел является ориентиром при отыскании дистального конца общего желчного протока при повторных операциях. Затем лимфоотток идет вдоль воротной вены (сюда поступает лимфа с нижней поверхности печени, головки поджелудочной железы) в аортальные лимфатические узлы, откуда лимфа направляется в грудной проток. Иннервация печени осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы. Парасимпатическая иннервация происходит за счет правого блуждающего нерва, симпатическая — за счет веточек чревного сплетения, главным образом правого чревного нерва. Веточки чревного сплетеРис. 5. Аномалии магистральных артерий печени:

а — правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной; б — проксимальная бифуркация общей печеночной артерии; в — правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной; а левая — от чревного ствола; г — левая печеночная артерия отходит от левой желудочной; д — дополнительная правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной; е — дополнительная левая печеночная артерия отходит от левой желудочной; ж — дополнительная левая печеночная артерия отходит от правой печеночной; з — правая печеночная артерия пересекает спереди общий печеночный проток; /— левая желудочная артерия; 2 — селезеночная артерия; 3 — гастродуоденальная артерия

11

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 6. Лимфатическая система печени: 1 — пилорические лимфоузлы; 2 — чревные лимфоузлы; 3 — печеночные лимфоузлы; 4 — лимфоузлы у нижней полой вены; 5 — кардиальные лимфоузлы; 6 — лимфоузел желчного пузыря (Калло)

ния, оплетая собственную печеночную артерию, образуют печеночное сплетение. Из правой веточки сплетения, идущей к желчному пузырю, образуется пузырное сплетение. Такие же веточки идут к общему желчному протоку, располагаясь на боковой и задней его поверхностях. Веточки блуждающего нерва вплетаются в указанные сплетения, проходя предварительно через чревное сплетение, и не отличаются от симпатических волокон. Экскреторная система печени начинается с желчных канальцев (рис. 7). Они не имеют стенок, а являются просто углублениями на контактирующих поверхностях гепатоцитов, которые покрыты микроворсинами. Плазматическая мембрана пронизана микрофиламентами, образующими поддерживающий цитоскелет. Поверх-

12

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Рис. 7. Экскреторная система печени: 1 — ветвь воротной вены; 2 — желчные протоки; 3 — перипортальные желчные протоки (канальцы Геринга); 4 — пограничная пластинка из печеночных клеток; 5 — желчные канальцы; 6 — синусоиды; 7 — внутридольковые желчные протоки (холангиолы)

ность канальцев отделена от остальной межклеточной поверхности соединительнотканными комплексами, состоящими из плотных контактов, щелевых контактов, десмосом. Внутридольковая сеть канальцев дренируется в тонкостенные терминальные желчные протоки и дуктулы (холангиолы, канальцы Геринга), выстланные кубическим эпителием. Они заканчиваются в более крупных (междольковых) желчных протоках, расположенных в портальных трактах. Внутрипеченочные желчные ходы идут параллельно разветвлениям воротной вены и печеночной артерии. Соединяясь между собой, они образуют более крупные внутрипеченочные протоки и в конечном счете формируют внеорганные печеночные протоки для правой и левой долей печени.

13

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Анатомия протоковой системы печени С широким внедрением лапароскопических операций на желчном пузыре участились случаи повреждения желчных протоков. Одной из причин этого является плохое знание хирургами вариантов анатомического строения желчных протоков. Более чем у 15% больных с камнями в желчном пузыре наблюдается общий печеночный литиаз, что заставляет хирургов проводить санацию во время лапароскопических вмешательств на желчных протоках. Недостаточное знание анатомии желчных протоков приводит к увеличению частоты повреждения последних во время лапароскопических операций. В правой доле для оттока желчи из переднего и заднего сегментов имеется 2 главных протока — передний и задний, которые образуются при слиянии протоков верхних и нижних субсегментов. Передний и задний протоки направляются к воротам печени, причем задний проток расположен несколько выше и имеет большую длину. Сливаясь, они образуют правый печеночный проток. В 28% случаев они не сливаются и нижний сегментарный проток рассматривают как правый дополнительный печеночный (рис. 8). В ложе желчного пузыря часто можно найти тонкий проток, отводящий желчь от V сегмента правой доли и непосредственно связанный с правым печеночным протоком; следует избегать повреждения его во время холецистэктомии. Прямого сообщения этого протока с желчным пузырем не установлено. Из левой доли печени, как и из правой, отток желчи осуществляется по 2 сегментарным протокам — латеральному и медиальному. Латеральный сегментарный проток отводит желчь от левой анатомической доли и образуется при слиянии протоков верхних и нижних зон. Место слияния расположено по линии левой сагиттальной борозды (50% случаев) или несколько правее от нее (42% случаев) — Рис. 8. Магнитно-резонансная К. Schwartz (1964). Медиальный томография:

-

добавочный правый печеночный проток впадает в пузырный проток

прОТОК образуется ИЗ НЄСКОЛЬКИХ

(обычно 2) протоков верхних и

14

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

нижних зон и присоединяется к латеральному в воротах печени, образуя левый печеночный проток. В хвостатой доле из правого отдела желчь оттекает в правый печеночный проток, из левого — в левый. Внутрипеченочного сообщения между левым и правым печеночными протоками в области хвостатой доли не установлено. Печеночные протоки. Обычно слияние левого и правого протоков происходит в 0,75—1,5 см от поверхности печени (в 95% случаев) — так называемый открытый тип ворот печени и значительно реже (5% случаев) — в печеночной паренхиме — закрытый тип (И.М. Тальман, 1965). Левый печеночный проток уже и длиннее правого, располагается всегда вне паренхимы впереди над левой воротной веной. Длина его колеблется от 2 до 5 см, диаметр — от 2 до 5 мм. Чаще он располагается в поперечной борозде кзади от заднего края квадратной доли. У заднего угла квадратной доли находится опасное место, где переднюю поверхность левого печеночного протока пересекают ветви печеночной артерии, идущие к IV сегменту (А.Н. Максименков, 1972). В левый печеночный проток поступает желчь из I, II, III и IV сегментов печени. Желчные ходы I сегмента в ряде случаев могут впадать как в левый, так и в правый печеночный проток, хотя существенных анастомозов между этими протоками не выявлено даже на высоте желчной гипертензии при механической желтухе (А.И. Краковский, 1966). Правый печеночный проток располагается в воротах печени, чаще всего сзади и над правой воротной веной, обычно над печеночной артерией, а иногда — под ней, нередко окутан паренхимой печени. Он короче левого (0,4—1 см), а диаметр — несколько больше. Существенным для хирургии желчевыводящих путей является тот факт, что на уровне шейки желчного пузыря на расстоянии 1—2 см кзади от нее или начального отдела пузырного протока очень поверхностно в паренхиме печени проходит правый печеночный проток, который легко может быть поврежден во время холецистэктомии или при ушивании ложа желчного пузыря. Экстрапеченочный сегмент правого печеночного протока несколько короче, чем левый (J. Нерр, С. Couinaud, 1956). Общий печеночный проток начинается от места слияния (развилки) долевых печеночных протоков в воротах печени и заканчивается у места впадения в пузырный проток. В зависимости от места впадения последнего длина общего печеночного протока колеблется от 1 до 10 см (обычно 3—7 см), а диаметр составляет от 0,3 до 0,7 см. Общий печеночный проток формируется в воротах

15

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков печени, являясь как бы продолжением левого печеночного протока, и располагается впереди бифуркации воротной вены (рис. 9). Располагается общий печеночный проток у правого края печеночно-дуоденальной связки, впереди правого края воротной вены. В том случае, если печеночные протоки сливаются у края двенадцатиперстной кишки, оба протока идут параллельно, а пузырный может впадать в один из них на различном уровне. От места впадения пузырного протока к двенадцатиперстной кишке идет общий желчный проток. Длина его колеблется в зависимости от уровня впадения пузырного протока (в среднем 5—8 см). Диаметр протока составляет 5—9 мм. Перед входом в ткань поджелудочной железы общий желчный проток несколько расширяется, затем постепенно суживается, проходя через ткань железы. При различных патологических состояниях общий желчный проток может расширяться до 2—3 см и более.

Рис. 9. Протоковая система печени:

1 — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 2 — ампула большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3 — желчный пузырь; 4 — дно желчного пузыря; 5 — тело; 6 — карман Гартмана; 7 — шейка желчного пузыря; 8 — пузырный проток; 9 — правый печеночный проток; 10 — левый печеночный проток; 11 — общий печеночный проток; 12 — общий желчный проток; 13 — проток поджелудочной железы

16

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Общий желчный проток принято делить на 4 сегмента: супрадуоденальный, ретродуоденальный, интрапанкреатический, интрадуоденальный. Супрадуоденальный сегмент протока начинается от места впадения пузырного протока до верхнего края двенадцатиперстной кишки (0,3—3,2 см). Этот сегмент наиболее длинный и именно в нем производят холедохотомию. Ретродуоденальный сегмент (около 1,8 см) находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки до впадения протока в поджелудочную железу. Слева от общего желчного протока находится воротная вена, под ним — отделенная тонким слоем соединительной ткани нижняя полая вена. Верхняя гастродуоденальная артерия проходит на 1—2 см левее от общего желчного протока. Интрапанкреатический сегмент (около 3 см) располагается между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Чаще (в 90% случаев) общий желчный проток проходит через поджелудочную железу, а иногда он располагается на ее дорсальной поверхности. Эта часть общего желчного протока подходит к задней стенке двенадцатиперстной кишки на 2,5 см ниже границы первой и второй порции двенадцатиперстной кишки. Внедрение общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку происходит по левому медиальному краю вертикального ее отдела на границе с задней стенкой в 8—14 см от привратника, то есть в средней части вертикального отдела. В ряде случаев место впадения может находиться в 2 см от привратника или даже в желудке, а также в области двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба. Все это необходимо иметь в виду при выполнении оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и дистальном отделе общего желчного протока. Внутристеночная часть общего желчного протока имеет протяженность 10—15 мм. Она косо прободает стенку двенадцатиперстной кишки, образуя со стороны слизистой оболочки большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Стенка общего печеночного и общего желчного протоков состоит из пластинки соединительной ткани, богатой эластическими волокнами. Последние располагаются двумя слоями — вдоль длинной оси протока и циркулярно охватывая его. Среди волокон расположены гладкие мышечные клетки, однако сплошного слоя мышц нет. Только в отдельных участках (в месте перехода пузырного протока в желчный пузырь, в месте слияния общего желчного протока и протока поджелудочной железы, а также при впадении

17

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

их в двенадцатиперстную кишку) скопления гладких мышечных клеток образуют сфинктеры. Внутренняя поверхность протоков выстлана однослойным высоким призматическим эпителием, который местами образует крипты. В слизистой оболочке располагаются также бокаловидные клетки. Сосуды, кровоснабжающие супрадуоденальный сегмент общего желчного протока, проходят в основном вдоль оси общего желчного протока. Кровоснабжение общего желчного протока обеспечивается за счет ветвей ретродуоденальной, правой печеночной, пузырной, гастродуоденальной и ретропортальной артерий. Кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока обеспечивается восемью маленькими артериями, диаметр которых не более 0,3 мм. Наиболее важным является то, что эти артерии проходит вдоль латеральной стенки общего желчного протока (J.M.A. Northover, J. Terblanche, 1979). 60% кровоснабжения печеночных протоков осуществляется артериями, идущими снизу вверх от таких крупных артерий, как гастродуоденальная, и только 38% — артериями, идущими сверху вниз и являющимися ветвями правой печеночной артерии. J. Terblanche и соавторы (1983) отметили, что в кровоснабжении общего печеночного протока важную роль играют артерии, являющиеся веточками артерии, идущей позади воротной вены. У 50% людей эти артерии соединяются с ретродуоденальными артериями. У 1/3 пациентов ретропортальные артерии являются веточкой правой печеночной артерии. Ретропортальная артерия играет существенную роль в кровоснабжении супрадуоденальной части общего печеночного протока. Только 2% артериального кровоснабжения осуществляется за счет коротких артерий, идущих в поперечном направлении, отходящих от печеночной артерии. Ретропанкреатическая часть общего желчного протока кровоснабжается за счет ретродуоденальной артерии, от которой отходят мелкие сосуды, образующие сосудистое сплетение вокруг протока. В норме по передней стенке супрадуоденальной части общего желчного протока не проходит никакой существенно важной артерии, препятствующей выполнению холедохотомии. Вены, по которым происходит отток крови от желчных протоков, как правило, сопровождают артерии и проходят вдоль стенки общего желчного протока. Венозная система печеночных протоков формирует собственную портальную систему печени (J.M.A. Northover, J. Terblanche, 1982).

18

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы Пузырный проток, пузырная артерия и общий печеночный проток формируют треугольник Калло. При этом нижняя граница треугольника формируется пузырным протоком, верхняя — пузырной артерией, левая — общим печеночным протоком (J.M. Rocko, 1981). Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (Фатеров сосочек) (рис. 10). В месте прохождения стенки кишки общий желчный проток несколько суживается и затем в подслизистом слое расширяется, образуя ампулу длиной 5—9 мм, которая заканчивается в просвете кишки сосочком величиной с просяное зерно. Сосочек располагается на продольной складке, образованной самой слизистой оболочкой. В большом сосочке двенадцатиперстной кишки имеется мышечный аппарат, состоящий из циркулярных и продольных волокон, — сфинктер печеночно-поджелудочной

Рис. 10. Строение большого сосочка двенадцатиперстной кишки:

а — продольный срез; б — поперечный срез; 1 — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы; 2 — сфинктер общего желчного протока; 3 — общий желчный проток; 4 — главный проток поджелудочной железы; 5 — сфинктер главного протока поджелудочной железы

19

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Рис. 11. Мышечный аппарат дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков: 1 — слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки; 2 — мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки; 3 — общий желчный проток; 4— сфинктер общего желчного протока; 5 — сфинктер панкреатического протока; 6 — ампула большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 7— сфинктер ампулы; 8 — большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ампулы (рис. 11). Продольные волокна разделяются на восходящие и нисходящие, при этом восходящие являются продолжением мышечных волокон двенадцатиперстной кишки, а нисходящие идут по дуоденальной стороне общего желчного протока и заканчиваются на одном уровне с циркулярными волокнами. Слизистая оболочка общего желчного протока представлена множеством высоких треугольных складок, являющихся прототипом клапанов, которые заполняют просвет канала и своими концами направлены к устью, что уже само по себе препятствует возникновению рефлюкса. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки у большинства пациентов расположен в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на задней стенке. Однако М. Classen (1973) у 16% обследованных выявил большой сосочек двенадцатиперстной кишки в верхней трети кишки. В зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки расположено несколько структур. Устье его в ряде случаев прикрывают поперечные складки слизистой оболочки. Продольная складка слизистой оболочки, выступающая в просвет кишки, представляет собой интрамуральный сегмент большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях сосочек бывает плоским, тогда обнаружить его устье сложно. У 10% больных с хроническим панкреатитом имеются периампулярные дивертикулы. Если большой сосочек двенадцатиперстной кишки открывается в области дивертикула, лечебно-диагностическая канюляция его затруднена.

20

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Рис. 12. Анатомическая взаимосвязь общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы Перед впадением в двенадцатиперстную кишку общий желчный и главный поджелудочный протоки в 70—80% случаев сливаются, формируя общий канал длиной от 2 до 15 мм (рис. 12). Раздельное их впадение в двенадцатиперстную кишку наблюдается в 8—15% случаев. У 2% больных могут выявляться 2 отдельных сосочка в месте впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы (J.E. Geenen, 1985). Мышечные волокна, формирующие сфинктер большого сосочка двенадцатиперстной кишки, могут быть разделены на 3 части. Наиболее дистальная часть открывается устьем общего канала. Средняя часть (см. рис. 11) формирует сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Проксимальная часть в виде циркулярных и косых мышечных волокон располагается вокруг дистальной части большого сосочка двенадцатиперстной кишки и главного протока поджелудочной железы, формируя сфинктер главного протока поджелудочной железы (см. рис. 12). Большой сосочек двенадцатиперстной кишки является сложной анатомической структурой, состоящей из мышечных волокон и особых нейронных элементов, которые служат регуляторами

21

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

оттока желчи и сока поджелудочной железы. Однако механизмы, предотвращающие рефлюкс из просвета двенадцатиперстной кишки в общий проток поджелудочной железы и билиарное дерево, до сих пор недостаточно изучены. Считается, что слизистая оболочка, состоящая из множественных складок и заполняющая почти весь просвет Фатерова сосочка, играет важную роль в регуляторных механизмах. Гистологически стенка большого сосочка двенадцатиперстной кишки состоит из 3 слоев: эпителий, собственно слизистый и мышечный слои. Поверхность складок покрыта простым цилиндрическим эпителием (рис. 13, б, в). Большинство бокаловидных клеток представляют собой солитарные клетки в интерстиции эпителиальных клеток. Некоторые интраэпителиальные лимфоциты визуализируются между эпителиальными клетками. Собственный слой соединительлно-тканных складок построен ретикулярными и эластическими волокнами и содержит серомукоидные железы (рис. 13, в). Серомукоидные клетки главным образом расположены у основания складок слизистой оболочки, куда открываются их экскреторные протоки. Железистые клетки имеют круглое ядро и сходную с кубовидными и цилиндрическими клетками структуру. Они содержат тонкие цитоплазматические гранулы. Несколько лимфоидных фолликулов визуализирует вблизи папиллярного лимба. В некоторых исследуемых препаратах панкреатический и общий желчный протоки не соединялись и впадали в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно. В этих случаях просвет каждого протока заполняют пальцевидные складки. Изнутри проток был выстлан тонким слоем гладких миоцитов, расположенных напротив друг друга под различными углами. Сканирующая электронная микроскопия большого сосочка двенадцатиперстной кишки с его изгибом в дуоденальный просвет выявила гладкий папиллярный лимб, свободный от ворсинок (рис. 14, а). Выходное отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки представляет собой не одно отверстие, а имеет вид репчатого лука со множеством слизистых дубликатур, уходящих к периферии лимба (рис. 14, а, б). Большой сосочек двенадцатиперстной кишки открывается в просвет двенадцатиперстной кишки через множественные щелевидные отверстия между дубликатурами слизистой оболочки (рис. 14, а, б, в). Коллагеновые фибриллы имеют циркулярное направление вдоль папиллярного лимба. Сагиттальные срезы ампулы Фатера выявили, что просвет ее почти полностью заполнен дубликатурами слизистой оболочки, имеющими

22

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Рис. 13. Гистологическое строение большого сосочка двенадцатиперстной кишки: а — поперечный срез; б — эпителий большого сосочка двенадцатиперстной кишки; в, г — серомукоидные железы

выступы в виде клапанов (рис. 14, в). Основание этих клапанов расположено напротив соединения панкреатического и общего желчного протоков (рис. 14, в, д). Коллагеновые фибриллы собственного слоя создают плотную плетенную структуру. В клапанах эти фибриллы расположены продольно (рис. 14, е), а между ними находится множество тонких карманов, сходных по строению с просветом кровеносных сосудов. Позади клапанов и в их строме определяются большие карманы, которые соединены короткими перемычками с просветом ампулы. В случаях, когда панкреатический и общий желчный протоки открываются раздельно, продольно расположенные дубликатуры слизистой оболочки найдены в каждом протоке. Они расположены в основном в дистальнои части панкреатического протока и ниже, чем в желчном протоке. Высота складок постепенно снижается от дистальнои части общего печеночного протока к печеночным протокам.

23

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 14. Электронная микроскопия большого сосочка двенадцатиперстной кишки: а, б — папиллярный лимб; в — щелевидные отверстия между дубликатурами слизистой оболочки; г, д — клапаны из слизистой оболочки; е — коллагеновые волокна клапанов

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки определяется как собственная часть интестинального общего печеночного протока и расположен в заднемедиальнои стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В рамках достаточной вариабельности анатомии сосочка общий печеночный проток и панкреатический проток соединяются в общий проток длиной 3—8 мм до входа в

24

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

большой сосочек двенадцатиперстной кишки (68—86%), входят в большой сосочек двенадцатиперстной кишки раздельными отверстиями (6—22%) или имеют раздельные выходы в двенадцатиперстную кишку (8—10%). Эти анатомические варианты распознаны как Y-тип, V-тип, U-тип, и достаточно изучены рентгенологическими методами (H.D. Allescher и соавт., 1989). Механизмы, предотвращающие рефлюкс из двенадцатиперстной кишки в общий печеночный проток и панкреатический проток, не до конца изучены. Большинство исследований обращают внимание на мышцы (так называемый сфинктер Одди) большого сосочка двенадцатиперстной кишки (R. Oddi и соавт., 1887; Y. Ishibashi и соавт., 2000; J. Toouli и соавт., 2000), или на его косой проход через дуоденальную стенку (F. Stelzner и соавт., 1986) как самый главный механизм. Кольцевидным мышечным волокнам, формирующим сфинктер Одди, отведена главная роль в замыкании большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Мышечная оболочка общего печеночного протока и панкреатического протока формирует тонкий мышечный слой в их дистальной части и в их общем протоке (Е.А. Boyden и соавт., 1937). Несмотря на тонкий мышечный слой сфинктера некоторые функциональные механизмы связывают с фазовой и тонической активностью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Как истинный сфинктер он перекрывает отток желчи из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку (H.D. Allescher и соавт., 1989). Эту теорию поддерживает Staritz по результатам эндоскопической манометрии в комбинации с динамической флюорографией. Toouli и соавторы (1982, 1985) пришли к мнению, что сфинктер Одди работает как перистальтическая помпа, которая активно качает против положительного градиента давления. Отток желчи через большой сосочек двенадцатиперстной кишки и наполнение желчного пузыря регулируются давлением и резистентностью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. С другой стороны, U. Kunath (1981), а также F. Stelzner (1986) не верят в автономность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Они считают, что мышечная система состоит только из мышечных волокон, исходящих от продольных и циркулярных мышц двенадцатиперстной кишки, и работающих на размыкание большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Это происходит в результате ритмических сокращений гладких мышц, стимулированных внутрипротоковым водным давлением и также перистальтикой двенадцатиперстной кишки. Эти авторы считают, что изгиб печеночно-поджелудочной ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки в ее

25

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

стенке имеет важное значение в замыкании сфинктера (U. Kunath и соавт., 1981; F. Stelzner и соавт., 1986). Наши исследования показывают, что кроме мышечного сфинктера и косого прохода ампулы через стенку двенадцатиперстной кишки высокоразвитый слизистый слой играет главную роль в функциональной системе большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка сосочка состоит из складок, имеющих циркулярное расположение в печеночно-поджелудочной ампуле. Они впервые были описаны Везалиусом в XVI в., а позже — Фатером. Гистологические исследования, проведенные другими авторами (G. Holle и соавт., 1960; H.J. Fodisch и соавт., 1972; Н. Giermann и соавт., 1981) подтвердили мнение, что специфическая морфологическая структура слизистой оболочке большого сосочка двенадцатиперстной кишки возможно предотвращает рефлюкс. В пользу теории антирефлюксного механизма указывает тот факт, что повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки приводит к спазму сфинктера, а понижение давления — к его расслаблению. Световая электронная микроскопия позволила выявить слизистые складки в виде кармана, сравнимые с венозными клапанами, которые предотвращают обратный ток крови. В отличие от одиночных венозных клапанов, слизистые складки в виде карманов в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки настолько густо расположены, что практически заполняют весь просвет ампулы. Мы предполагаем, что при повышении давления в просвете двенадцатиперстной кишки эти карманы заполняются дуоденальным содержимым, вызывая их эрекцию и полное закрытие просвета ампулы, что приводит к антирефлюксному эффекту и, как результат, к повышению внутрипросветного давления в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Обильная васкуляризация клапанов указывает, что в механизме замыкания также играет роль приток крови по сосудам ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Схожая клапанная система замыкания обнаружена в восходящей части толстой кишки крысы; она названа "ангиопликальная система замыкания" (В. Werner и соавт., 1976). Эпителий большого сосочка двенадцатиперстной кишки и его складки, достигающие просвета, защищены секрецией внутриэпителиальных бокаловидных и субэпителиальных клеток. Последние часто открываются у основания слизистых складок, они секретируют лизоцим и слизь, которые вымывают агрессивное дуоденальное содержимое из межскладочных хребтов и также предотвращают стаз секреции и пролиферацию бактерий.

26

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Такие манипуляции, как сфинктеротомия, разрушают слизистый и мышечный слои сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, в результате чего функция его помпы и мышечная активность, а также антирефлюксный механизм слизистых складок нарушаются. Хорошая васкуляризация слизистой оболочки объясняет такое осложнение папиллотомии, как кровотечение. Артериальное кровоснабжение осуществляется ветвями передней панкреатодуоденальной и ретродуоденальной артерий. Осложнения со стороны поджелудочной железы также нередки вследствие того, что слизистые складки выступают на переднюю стенку общего печеночного и панкреатического протоков. Эти протоки не затрагиваются во время папиллотомии и их складки выпрямляются и обтурируют просвет желчного и панкреатического протоков при повышении давления в двенадцатиперстной кишке или при рефлюксе дуоденального содержимого. Желчный пузырь расположен в правой продольной борозде нижней поверхности печени — в борозде желчного пузыря; 2/3 этого тонкостенного органа покрыто брюшиной, а 1/3 прилежит к печени. В стенке желчного пузыря различают следующие слои: серозный, субсерозный, фиброзно-мышечный и слизистую оболочку. Желчный пузырь грушевидной формы имеет 3 отдела: дно, тело и шейку. Обычно у места перехода тела желчного пузыря в шейку имеется изгиб. Вблизи шейки стенка желчного пузыря образует 1 карман, реже — 2, которые часто являются местом локализации камней и закупорки ими пузырного протока. Вследствие деятельности мышечных волокон, расположенных на шейке и пузырном протоке, благодаря изгибу между ними отмечается перепад давления в желчном пузыре и желчных протоках. Встречаются и различные отклонения в топографоанатомическом положении желчного пузыря. Различают двойной, или добавочный, желчный пузырь, подвижный желчный пузырь, дистонию желчного пузыря, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, отсутствие желчного пузыря. Пузырный проток представляет собой несколько суженную в переднезаднем направлении трубку длиной от 3 до 10 мм, начинающуюся от поверхности шейки желчного пузыря, обращенной к воротам печени. Здесь пузырный проток, изгибаясь, направляется к воротам печени, а затем под углом уходит вниз к печеночному протоку и впадает в него. Просвет проксимального отрезка пузырного протока по виду напоминает штопор неправильной формы вследствие спиралеобразного строения его слизистой оболочки

27

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 15. Нормальный пузырный проток: а — анатомическое строение; б — ультразвуковое сканирование; в — компьютерная томография; г — ЭРХПГ

(рис. 15). Пузырный проток в 80% случаев впадает в супрадуоденальный сегмент общего желчного протока, однако в редких случаях он может впадать ретродуоденально или в ретропанкреатический сегмент (Н.Н. Lindner, R.B. Green, 1964). Как по месту впадения, так и по форме, длине и месту расположения встречается довольно много различных вариантов пузырного протока (рис. 16).

28

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Рис. 16. Варианты анатомического строения пузырного и добавочных желчных протоков: 1 — низкое впадение пузырного протока в общий печеночный; 2 — сращение с общим печеночным протоком; 3 — высокое впадение пузырного протока в общий печеночный; 4 — пузырный проток отсутствует либо короткий; 5 — пузырный проток огибает общий печеночный спереди и впадает в него слева; 6 — пузырный проток огибает общий печеночный сзади и впадает в него слева; 7 — добавочный печеночный проток соединяется с общим печеночным; 8 — добавочный печеночный проток соединяется с пузырным; 9 — добавочный печеночный проток соединяется с общим желчным; 10 — добавочный печеночный проток соединяется с желчным пузырем; 11 — два дополнительных печеночных протока

29

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 17. Варианты пузырной артерии: а — отходит от правой печеночной артерии и располагается снаружи пузырного треугольника; б — отходит от промежуточной или левой печеночной артерии; в — отходит от собственной печеночной артерии; г — отходит от гастродуоденальной артерии; д — пересекает спереди общий печеночный проток; е — пересекает спереди общий печеночный проток; ж — отходит от чревного ствола или аорты; з — отходит в

30

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется в основном за счет желчнопузырной артерии, которая чаще всего отходит от правой ветви собственной печеночной артерии (в 64—91% случаев), но может также отходить от верхней брыжеечной, собственной печеночной, левой и общей печеночных, гастродуоденальной, желудочно-сальниковой артерий. Иногда она парная. Артерия идет по левой поверхности желчного пузыря от шейки ко дну. У шейки пузыря от нее отходит передняя веточка, которая также идет ко дну желчного пузыря. Длина ствола желчнопузырной артерии составляет 1—2 см. Однако в 4—9% случаев желчнопузырная артерия располагается ниже и позади пузырного протока (рис. 17). Особую опасность представляют те варианты, когда правая печеночная артерия, располагающаяся вдоль пузырного протока, может быть ошибочно принята за желчнопузырную артерию и пересечена во время холецистэктомии.

Рентгенологическая анатомия и аномалии внепеченочных желчных протоков Ятрогенные повреждения желчных протоков наблюдаются в 0,1—0,25% случаев при открытых холецистэктомиях (J. Pickleman, 1986; L. Morgenstern и соавт., 1992). При лапароскопических холецистэктомиях ятрогенные повреждения желчных протоков возникают значительно чаще. По данным D.J. Deziel и соавторов (1993), которые изучили результаты 77 604 лапароскопических холецистэктомии, выполненных в 4292 госпиталях, частота ятрогенных повреждений желчных протоков составила 0,6%. Исходя из этого, можно ожидать, что в США, где ежегодно выполняется от 500 000 ДО 7 5 0 0 0 0 ХОЛеЦИСТЭКТОМИЙ, П о в р е ж д е н и е ЖеЛЧНЫХ ПРОТОКОВ МОпузырном треугольнике от добавочной правой печеночной или верхней брыжеечной артерии; и — отходит снаружи пузырного треугольника от добавочной правой печеночной артерии; к — удвоение пузырной артерии; обе ветви отходят от правой печеночной артерии; л — удвоение пузырной артерии; задняя отходит от правой печеночной; левая — от гастродуоденальной артерии;* м — удвоение пузырной артерии; обе ветви отходят от правой печеночной артерии; одна — снаружи; другая — внутри пузырного треугольника; н — удвоение пузырной артерии; обе ветви отходят от добавочной правой печеночной артерии; одна — снаружи; другая — внутри пузырного треугольника; / — правая желудочная артерия; 2 — собственная печеночная артерия; 3 — правая печеночная артерия; 4 — пузырная артерия; 5 — промежуточная печеночная артерия; б — левая печеночная артерия; 7— левая желудочная артерия; 8— чревный ствол; 9— селезеночная артерия; 10 — общая печеночная артерия; // — гастродуоденальная артерия; 12 — аорта; 13 — верхняя брыжеечная артерия

31

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 18. Варианты слияния желчных протоков:

а — протоки от задних и передних сегментов сливаются вместе, образуя правый печеночный проток; б, в — протоки от задних сегментов правой доли печени впадают в левый печеночный проток

Рис. 19. Интраоперационная холангиография: проток, дренирующий задние сегменты правой доли печени, впадает в левый основной желчный проток

Рис. 20. Проток, дренирующий передние сегменты правой доли печени, впадает в левый желчный проток

жет наблюдаться у 4500 пациентов. 90% стриктур желчных протоков обусловлено хирургической травмой (W. Cole и соавт., 1948; J.W. Braasch, 1958). В связи с этим представляется очень важным до- и интраоперационная диагностика аномалий желчной системы.

32

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Рис. 21. Варианты длинного пузырного протока

Исходя из данных J.E. Healey и соавторов (1953), подробно изучавших анатомию желчных протоков, слияние главного желчного протока может быть следующим (рис. 18). В 72% случаев протоки от передних и задних сегментов правой доли сливаются в общий проток, формируя правый печеночный проток, который сливается с левым основным желчным протоком. В 22% случаев проток, дренирующий задние сегменты правой доли печени, впадает в левый основной желчный проток (рис. 19). В 6% случаев проток, дренирующий передние сегменты правой доли печени, впадает в левый желчный проток, как показано на рис. 20. Достаточно редко сегментарные протоки от правой и левой печеночных долей формируют трифуркацию. В ряде случаев слияние правого и левого желчных протоков происходит внутри печеночной паренхимы, однако, по данным E.V. Johnston и соавторов (1952), в 94% случаев слияние основных желчных протоков происходит вне паренхимы печени. Дополнительные желчные протоки достаточно редко описаны в литературе (Е.А. Benson и соавт., 1964; D.A. Moosman и соавт., 1964; D.A. Goor и соавт., 1972). Аномальные протоки встречаются в 1,7—28% случаев (E.R. Flint и соавт., 1923; J.E. Healey и соавт., 1953; М.Е. Lichtenstein и соавт., 1955; N.A. Michels и соавт., 1955; М.А. Hayes и соавт., 1958; J.St.C. McCormick и соавт., 1974). Эти аномалии наблюдаются чаще всего в треугольнике Калло. В этой же зоне часто наблюдаются аберрантные протоки, которые могут дренировать сегменты

33

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 22. Впадение пузырного протока в правый печеночный проток:

а — магнитно-резонансная холангиография; б — интраоперационная холангиография

Рис. 23. Варианты параллельного прохождения и впадения пузырного протока в дистальную часть общего желчного протока или субсегменты правой доли печени. Обычно эти аберрантные протоки впадают в общий желчный проток, реже — в пузырный проток либо непосредственно в желчный пузырь (N.S. Hadjis и соавт., 1988; D.B. Adams и соавт., 1993) — см. рис. 20. Для обнару-

34

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы

Рис. 24. Варианты спирального пузырного протока

жения аберрантных протоков целесообразно проводить холангиографию через пузырный проток, которая позволяет выявить все дополнительные протоки и избежать их повреждения. Знание анатомических вариантов пузырного протока очень важно для хирургии желчного пузыря. В среднем длина пузырного протока составляет около 4 см, но он может отсутствовать, при этом желчный пузырь непосредственно впадает в общий желчный проток (S.H. Mentzer и соавт., 1929). Пузырный проток может быть очень длинным и впадать не только в общий желчный проток, но и в общий печеночный проток либо в печеночные протоки (рис. 21). Важной аномалией для хирургов является впадение пузырного протока в правый печеночный проток (рис. 22). Место впадения пузырного протока также очень важно для хирурга. В одних случаях пузырный проток впадает с латеральной стороны в общий желчный проток под острым углом (J.E. Healey и соавт., 1969). В ряде случаев пузырный проток проходит параллельно и впадает в дистальную часть общего печеночного протока (рис. 23). Третий вариант представлен наличием спиралевидного пузырного протока (рис. 24). Спиралевидный пузырный проток нередко проходит вокруг общего печеночного протока или перед впадением в правый печеночный проток. При четвертом типе

35

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков пузырного протока он впадает либо в заднюю, либо в переднюю стенку общего желчного протока, при этом спирально изгибаясь (рис. 25). По данным G. Вегсі и соавторов (1981), латеральное впадение пузырного протока наблюдается в 17% случаев, параллельное его прохождение общему печеночному протоку — в 7% случаев, спиралевидный пузырный проток — в 35%, впадение в заднюю стенку общего печеночного протока — в 41% случаев. Впадение общего печеночного протока в двенадцатиперстную кишку чаще всего наблюдается на границе второй и третей ее части (J. St.C. McCormick Рис. 25. Пузырный проток впадает в заднюю стенку общего желчного протока, при этом спирально изгибаясь

Рис. 26. Варианты впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку на границе второй и третьей части

36

Рис. 27. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится в дивертикуле двенадцатиперстной кишки

Рис. 28. Варианты формирования общей ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки длиной 4 - 5 мм" при слиянии общего желчного и главного панкреатического протоков

37

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 29. Варианты дивертикулов общего желчного протока по типу холедохоцеле

и соавт., 1974; N.S. Keddie и соавт., 1974; Н.Н. Lindner и соавт., 1976) — рис. 26. Однако нередко большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится в ее дивертикуле (рис. 27). Возникновение острого панкреатита при воспалительных процессах в желчном пузыре и протоках во многом зависит от анатомических соотношений между общим печеночным и главным панкреатическим протоками. Нередко при интраоперационной холангиографии выявляют заброс контрастного вещества в главный панкреатический проток, при этом видно формирование общей ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки длиной 4—5 мм при слиянии общего печеночного и главного панкреатического протоков (рис. 28). Перед впадением в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки у ряда больных можно выявить дивертикулы общего

38

Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы печеночного протока по типу общего печеночного протокоцеле (рис. 29). Выявление данных дивертикулов очень важно во время операции, поскольку они могут быть резервуаром для последующего формирования в них конкрементов (F.J. Scholz и соавт., 1976; N. Komi и соавт., 1977; I.E. Farkas и соавт., 1980; J. Опо и соавт., 1982). Таким образом, для предотвращения ятрогенного повреждения желчных протоков очень важно знание анатомии внепеченочных протоков. В сложных случаях их анатомия может быть уточнена при выполнении интраоперационной холангиографии, что позволяет избежать повреждения аномально расположенных желчных протоков.

Физиология желчевыводящей системы Продукты метаболизма, а также токсические вещества фиксируются в печени и затем выводятся с желчью в кишечник. За 1 сут печень выделяет до 1 л желчи. В норме желчь прозрачная, светло-желтого цвета, чаще слабощелочной реакции. Состоит в основном из воды (97% объема), желчных солей (1—2%), билирубина, лецитина, холестерина, жирных кислот и других веществ. Относительная плотность желчи 1,01. Выделяющаяся в кишечник желчь участвует в эмульгировании пищевых жиров. В подвздошной кишке желчные кислоты вновь всасываются в кровь и через воротную вену возвращаются в печень. При нарушении процесса всасывания в подвздошной кишке желчные кислоты попадают в толстую кишку, при этом их выделение печенью угнетается (С. Owyang и соавт., 1983). Уровень билирубина в крови и лимфе грудного протока приблизительно одинаков. После наружного дренирования грудного протока и отведения лимфы вне кровеносного русла уровень билирубина как в крови, так и в лимфе снижается (А.Е. Dumont и соавт., 1961). Физиология желчевыводящих путей еще достаточно не изучена, однако установлено, что поступление секретируемой гепатоцитами желчи из печени регулируется нервными окончаниями, расположенными в стенках внепеченочных желчных путей. Основная функция внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь, состоит в накоплении желчи и периодическом выведении ее в двенадцатиперстную кишку в момент, необходимый для полноценного акта пищеварения. При отсутствии желчного пузыря эту роль берет на себя общий желчный проток, кото-

39

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков рый расширяется до 1 см и опорожняется более часто, чем желчный пузырь. Кроме того, по нему желчь постоянно течет в двенадцатиперстную кишку независимо от фазы пищеварения. Отток желчи по печеночно-желчному протоку в двенадцатиперстную кишку происходит и при функционирующем желчном пузыре, но он очень незначителен. В промежутках между едой желчный пузырь в силу повышения тонуса мышц сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и снижения давления в ее полости наполняется желчью, где происходит ее концентрация за счет обратного всасывания в кровеносное русло электролитов, воды, хлоридов и бикарбоната. Таким образом, небольшой по объему (30—70 мл) желчный пузырь, концентрируя печеночную желчь в 5—10 раз и более, обеспечивает нормальное пищеварение, выбрасывая в кишечник высококонцентрированный коллоидный раствор желчных солей, пигментов и холестерина. Поступление желчи из желчных протоков и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку вызывается едой, особенно богатой жирами. Количество выделяемой желчи прямо пропорционально количеству принятой пищи. В желчном пузыре независимо от действия указанных причин после выброса желчи в двенадцатиперстную кишку все же остается небольшое ее количество (остаточная желчь). При патологических состояниях все физиологические функции органов пищеварения нарушаются. Так, при обтурации пузырного протока желчные пигменты могут полностью исчезать из пузырной желчи. В то же время в ней увеличивается количество бикарбонатов и холестерина, воды и хлоридов, а также происходит экссудация в полость пузыря серозной жидкости и слизи, что приводит к увеличению объема пузыря, а его содержимое становится прозрачным и водянистым. Аналогичный процесс происходит и в общем желчном протоке при его обтурации в терминальном отделе. Таким образом, "белая" желчь появляется вследствие нарушения физиологической функции желчевыводящих путей.

40

ГЛАВА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Несмотря на возможность длительного бессимптомного течения патологии желчевыводящих протоков, холедохолитиаз и другие заболевания билиарного дерева часто приводят к возникновению очень серьезных, а иногда летальных осложнений: гнойного холангита, острого панкреатита, холангиогенных абсцессов. Поэтому своевременная дооперационная диагностика патологии желчных протоков, в первую очередь холедохолитиаза, важна, во-первых, для определения показаний к операции, во-вторых, для адекватного ее выбора и, в-третьих, для выбора метода хирургического вмешательства и его объема. Механическая желтуха является синдромом обтурации желчных протоков конкрементами, сопровождающимся нарушением обмена билирубина и проявляющимся желтой окраской склер, кожных покровов, слизистых оболочек, плазмы крови, тканей, кожным зудом и признаками холангита, развивающимися в результате нарушения пассажа желчи по билиарному тракту и желчной гипертензии. В большинстве случаев механическая желтуха развивается у больных с длительным течением желчнокаменной болезни, прежде всего при осложненных формах холецистита с частыми обострениями (А.А. Шалимов и соавт., 1993). При механической желтухе в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы организма, развиваются тяжелые нарушения гомеостаза. Длительная желчная гипертензия приводит к дистрофии, а в дальнейшем и к некробиозу гепатоцитов, развитию билиарного цирроза печени. Гибель внутриклеточных органелл является причиной тяжелых нарушений детоксикационной и синтетической функций печени. При длительной желчной гипертензии развиваются нарушения внутрипеченочного кровообращения с появлением участков

41

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков некроза по окружности печеночной дольки ("желчные инфаркты"), в результате чего к механической желтухе присоединяется паренхиматозная. Нарушение детоксикационной, синтетической и других функций печени у больных с механической желтухой обусловливает развитие у них комплекса психических и неврологических расстройств, т. е. гепатоцеребральной недостаточности. Холестаз и бактериобилия при осложненном механической желтухой холецистите у 18—83% больных приводит к развитию такого грозного осложнения, как гнойный холангит (Э.И. Гальперин и соавт., 1995; М.Е. Ничитайло и соавт., 1996, 2000, 2001), который по своей тяжести, по выражению Б.А. Петрова, не менее тяжелое осложнение, чем перитонит, летальность при котором достигает 11% и более. Нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку обусловливает тяжелые нарушения процесса пищеварения, прежде всего всасывания жира и липотропных витаминов A, D, Е, К. Недостаток витамина К является причиной нарушения синтеза в печени протромбина, что проявляется снижением свертываемости крови и повышением кровоточивости тканей (холемические кровотечения). Таким образом, патологические изменения в организме при механической желтухе определяются четырьмя основными факторами: • накоплением в крови составных элементов желчи; • нарушением пассажа желчи в кишечник; • повреждением паренхимы печени вследствие желчной гипертензии, • развитием гнойного холангита с последующей трансформацией его в билиарный абсцесс печени и билиарный сепсис. Наиболее частой причиной механической желтухи при холецистите является холедохолитиаз, выявляемый у 48,8—91% больных (А.А. Шалимов и соавт., 1993; Н.К. Майстренко и соавт., 2001). У 23—47% больных причиной желтухи являются другие поражения желчных протоков, преимущественно терминального отдела общего желчного протока (стриктуры, стенозы), более чем у 20% из которых диагностируются стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительная инфильтрация печеночно-двенадцатиперстной связки при остром холецистите и др. В основе классификации механической желтухи лежит 3 основных критерия: причина механической желтухи, степень выраженности обтурации желчных путей, клинические особенности течения синдрома механической желтухи.

42

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики... Причинами механической желтухи при холецистите могут быть: • холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, тубулярный стеноз общего желчного протока, гнойный холангит, острый и хронический панкреатит, рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков; • злокачественные новообразования пищеварительного тракта и органов билиопанкреатической зоны — рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желчных протоков, поджелудочной железы, первичный и метастатический рак печени. По клиническому течению механическую желтуху подразделяют на: • острую (развивается в течение нескольких дней); • хроническую (существует длительное время). По степени препятствия желчеоттоку различают механическую желтуху: • полную; • неполную (с частичным сохранением желчеоттока). По степени тяжести различают 3 степени механической желтухи: I степень (легкая) — длительность желтухи до 7 дней, уровень билирубинемии не превышает 100 мкмоль/л, нормальные или незначительно измененные показатели белкового обмена, тимоловой, сулемовой проб, остаточного азота, мочевины крови; отсутствие признаков желчной интоксикации, поражения нервной системы; стабильная гемодинамика, достаточный диурез, почечный кровоток снижен на 25—30%. II степень (средняя) — длительность желтухи 7—14 дней, уровень билирубина — 100—200 мкмоль/л, незначительная гипопротеинемия, превышение показателей тимоловой пробы и активности трансаминаз в 2 раза, появление признаков начинающейся энцефалопатии в виде снижения аппетита, адинамии, бессонницы; гемодинамика стабильная, диурез достаточный, почечный кровоток снижен на 30—50%. III степень (тяжелая) — длительность желтухи более 14 дней, стабильная билирубинемия более 200 мкмоль/л, выраженная гипопротеинемия, увеличение показателей сулемовой пробы в 4 раза, снижение протромбинового индекса, повышение фибринолитической активности крови; нередко наблюдаются асцит, признаки портальной гипертензии, прогрессируют явления энцефалопатии — отсутствует аппетит, выраженная адинамия, инверсия сна, эйфория, отмечаются гипотензия, снижение диуреза и снижение почечного кровотока более чем на 50%.

43

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Клинические проявления механической желтухи разнообразны и определяются, прежде всего, ее причиной, локализацией, степенью и остротой (острая или хроническая) обтурации билиарного тракта, продолжительностью желтухи, степенью выраженности печеночно-почечной, гепатоцеребральной недостаточности, эндотоксикоза и другими факторами. Основными признаками механической желтухи являются боль в правом подреберье различной интенсивности (от умеренной — при частичной блокаде, стенозе желчных путей, холангите до интенсивной, типа желчной колики — при острой блокаде терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки), желтушность склер, кожных покровов, зуд кожи, прежде всего кистей и стоп, а в дальнейшем и туловища, изменение цвета испражнений (ахолический, обесцвеченный кал) и мочи (приобретает цвет пива). В дальнейшем при высоких уровнях гипербилирубинемии (200 мкмоль/л и более) присоединяются признаки печеночно-почечной и гепатоцеребральной недостаточности (эйфория, спутанность сознания, рвота, печеночный запах изо рта и др.), прогрессирующего эндотоксикоза. Наиболее тяжелую группу больных с механической желтухой представляют пациенты с острой блокадой конкрементами терминального отдела общего желчного протока, для которой характерны быстрое развитие механической желтухи и (или) острого панкреатита в результате внезапного нарушения пассажа по желчевыводящим и панкреатическом протокам. Развившаяся желчная внутрипротоковая гипертензия обусловливает билиопанкреатический рефлюкс. Анатомической предпосылкой развития указанного синдрома является наиболее распространенный анатомический вариант строения терминального отдела общего желчного протока с образованием общей ампулы. Блокада при этом может возникнуть на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки или интрамурального отдела общего желчного протока. Для указанного синдрома характерны быстрое нарастание клинической симптоматики, угроза развития тяжелых осложнений, высокая летальность. Клиническая картина острой блокады терминального отдела общего желчного протока характеризуется интенсивным болевым синдромом с локализацией в верхних отделах живота по типу желчной колики, иногда напоминающим клинику перфорации поло-

44

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

го органа брюшной полости, быстро нарастающей механической желтухой, повышением температуры тела, ознобом, повышением уровня амилазы в сыворотке крови и в моче, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Синдром острой блокады терминального отдела общего желчного протока может проявляться в виде 3 клинических форм (по П.Н. Напалкову, 1982): билиарной — для нее характерны быстро развивающаяся механическая желтуха, обтурационный фибринозно-гнойный холангит, интоксикация, печеночно-почечная недостаточность. Аналогичной клиническая картина будет и при острой блокаде интрамурального отдела общего желчного протока вследствие невозможности увеличения диаметра протока за счет малой податливости поджелудочной железы. В клинике неотложной хирургии механическая желтуха может быть обусловлена нарушением желчеоттока на более высоком уровне желчных протоков. Однако в таких случаях клиническая картина более стертая, боль беспокоит чаще лишь в начале приступа, желтуха нарастает не столь катастрофически, явления интоксикации и печеночно-почечной недостаточности менее выражены; панкреатической, которая характеризуется клиникой острого панкреатита, механическая желтуха нарастает медленно, иногда проявляется субклинически и имеет тенденцию к уменьшению интенсивности при проведении консервативной терапии острого панкреатита; смешанной — проявляется сочетанием клинических проявлений первых двух форм. Все перечисленные формы, как правило, сочетаются с развитием острого обтурационного холецистита. А. Г. Кригер (1997) предлагает классифицировать синдром острой блокады терминального отдела общего желчного протока по продолжительности: 1) острая блокада — до 6 ч; 2) кратковременная блокада — до 12 ч; 3) затянувшаяся блокада — до 12—24 ч; 4) продолжительная блокада — более 24 ч. В соответствии с этим автор рекомендует и оперативные вмешательства по ликвидации указанного синдрома разделить на: 1) экстренные — до 6 ч; 2) срочные — до 12 ч; 3) неотложные — до 24 ч; 4) поздние — свыше 24 ч.

45

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Конкременты небольших размеров, послужившие причиной обтурации желчных протоков в условиях желчной гипертензии, могут свободно перемещаться в желчном протоке, обусловливая перемежающий характер желтухи. Стенозирующий папиллит, тубулярный стеноз общего желчного протока, являющиеся причиной развития механической желтухи, проявляются, как правило, умеренной постоянной болью и тяжестью в правом подреберье, непроходящей гипербилирубинемией (100 мкмоль/л и более). Клиническая картина и анамнез играют определенную роль в предположении холедохолитиаза. Триада Шарко (боль в верхнем отделе живота справа, озноб и лихорадка) является классической при обтурации общего желчного протока камнем с инфицированием желчи и встречается у 60—70% больных холедохолитиазом. Боль носит сильный приступообразный характер, несколько уменьшается при приеме спазмолитиков, продолжительность болевого приступа различна. Боль иррадиирует в спину и под правую лопатку, сопровождается рвотой. Тем не менее, болевой синдром не является патогномоничным признаком холедохолитиаза или другой патологии желчных протоков и может быть обусловлен холециститом, панкреатитом и другими заболеваниями органов, расположенных в этой зоне. Выделяют и другие формы течения холедохолитиаза: бессимптомную, когда клинические данные, свидетельствующие о патологии желчных протоков, отсутствуют и наблюдающаяся картина соответствует хроническому калькулезному холециститу или хроническому панкреатиту; перитонеальную форму, которая проявляется картиной острой абдоминальной патологии; септическую форму, когда ведущую роль в симптоматике определяет гнойный холангит (В.В. Виноградов и соавт., 1977; Ю.М. Дедерер и соавт., 1983; А.А. Шалимов и соавт., 1993). Как правило, степень тяжести механической желтухи и состояние больных обусловливаются уровнем гипербилирубинемии (преимущественно за счет непрямого билирубина), выраженность которой может колебаться от умеренной (в пределах 100 мкмоль/л) до высокой (400 мкмоль/л и более). Нарушения синтетической функции печени проявляются гипо- и диспротеинемией. Индикатором гепатодепрессивного синдрома является уровень холестерина, значительно повышающийся при механической желтухе. Повышение уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АлАТ и АсАТ) свидетельствует о выраженности ци-

46

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики... толиза печеночной ткани. У больных с доказанным холедохолитиазом повышение уровня печеночных ферментов встречается в 12—38% случаев (Н. Pernthaler, 1990; Q.Q. Contractor, 1997). Ранним, порой доклиническим признаком развития механической желтухи является повышение уровня щелочной фосфатазы и у-глютамилтрансферазы. При серьезных нарушениях функционального состояния печени определяются высокие показатели тимоловой и сулемовой проб, снижение протромбинового индекса, повышение фибринолитической активности крови, что является результатом нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени. Вследствие этих нарушений у больных с механической желтухой развиваются холемические кровотечения. О нарушениях функционального состояния почек свидетельствует повышение уровня мочевины и креатинина. Повышение уровня амилазы в сыворотке крови отмечается в сравнительно небольшом числе случаев (до 16%). Определение уровня АсАТ, АлАТ и амилазы в сыворотке крови играет особо ценную роль в диагностике патологии желчных протоков при отсутствии механической желтухи. Повышение уровня этих ферментов позволяет заподозрить холедохолитиаз и стриктуры протоков при минимальном нарушении оттока желчи, не проявляющемся клинически (W.P. Joyce, 1991). По данным Н.А. Майстренко и В.В. Стукалова (2000), при безжелтушной форме холедохолитиаза повышение активности АлАТ было выявлено у 32% больных, АсАТ — у 28% и амилазы — у 23% больных. Ряд исследователей изучали диагностическую ценность различных биохимических показателей при диагностике холедохолитиаза (Р.А. Abbout и соавт., 1996; A. Alponat и соавт., 1997; A.N. Barkum и соавт., 1998). Турецкие исследователи (N.A. Kama и соавт., 2001) проанализировали данные обследования 986 пациентов, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия, и пришли к выводу, что ни один биохимический показатель, за исключением уровня билирубина, у больных старше 70 лет не может достоверно указывать на наличие конкрементов в желчных протоках. В табл. 1 указаны данные мультифакторного статистического анализа чувствительности и специфичности различных показателей. Однако биохимические показатели имеют значение при учете их с данными других исследований. По данным Р.А. Abbout и соавторов (1996), при одновременном повышении уровня билирубина, щелочной фосфатазы, АлАТ и расширении диаметра общего

47

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица 1. Роль различных факторов в диагностике холедохолитиаза (N.A. Kama и соавт., 2001) Факторы Мужской пол Возраст старше 70 лет АсАТ > 37 ед./л АлАТ > 40 ед./л Общий билирубин > 20 ммоль/л Прямой билирубин > 6 ммоль/л Щелочная фосфатаза > 279 ед./л Глютамилтранспептидаза > 50 ед./л

Чувствительность

Специфичность

46 15 65 69 73

Вероятность прогноза положительного

отрицательного

80 95 90 87 92

10 15 24 21 31

97 95 98 98 99

63

93

32

98

71

89

25

98

79

90

29

99

желчного протока свыше 8 мм вероятность холедохолитиаза составляет 90—95%. Первостепенное значение для диагностики конкрементов желчных путей имеют методы визуализации. Биохимические показатели только подтверждают холестаз и другие нарушения функции печени. Среди специальных методов ведущая роль в диагностике патологии желчных протоков принадлежит ультразвуковому исследованию органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, которое должно быть проведено в первые часы с момента госпитализации больного, а при недостаточной его информативности — повторно, на следующий день. При этом в большинстве случаев удается установить наличие желчной гипертензии, уровень обструкции желчных путей, часто — его причину — холедохолитиаз, стриктуры общего желчного протока, стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки и др. (В.Д. Фадеев, 2000). УЗИ по чувствительности и специфичности превосходит пероральную или внутривенную холецисто- и холангиографию на 25—30% и является первоочередным исследованием в диагностике холелитиаза. При УЗИ в норме диаметр правого и левого печеночных желчных протоков составляет 2 мм, общего печеночного протока — около 4 мм и общего желчного протока — до 5—7 мм. Выделяют прямые и косвенные эхографические признаки холедохолитиаза. Прямым признаком является наличие в просвете

48

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

Рис. 30. Конкремент в общем желчном протоке

общего желчного протока эхогенного образования с акустической тенью (рис. 30). К косвенным признакам патологии желчных протоков относятся расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков, эхогенные структуры без акустической тени в их просвете, расширение протока поджелудочной железы. С В . Смаков, Н.К. Ардабаев (1991), Б.А. Мизаушев и соавторы (1993) указывают, что вначале расширяется общий желчный проток, затем — общий печеночный, а только потом — внутрипеченочные. Расширение протока поджелудочной железы, как правило, отмечается при фиксированных конкрементах ампулярной части общего желчного протока (D.R. Hunt и соавт., 1990). При уровне билирубина в сыворотке крови более 150 мкмоль/л точность ультразвуковой диагностики составляет 95—97%. При кратковременной или перемежающейся обтурации желчных протоков возможны ложноотрицательные результаты. УЗИ позволяет определить уровень обтурации примерно у 78% больных, а причину непроходимости билиарного тракта — у 65%. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем протяжении. В частности, у больных с метеоризмом раздутые петли кишок затрудняют исследование дистального отдела общего желчного протока.

49

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 31. Расширение желчного протока по данным УЗИ

Для выявления признаков желчной гипертензии важно определение внутреннего диаметра общего желчного протока в различных его отделах (максимальным он бывает в области головки поджелудочной железы). В соответствии с градацией, предложенной Laing и Leffre (1988), внутренний диаметр общего желчного протока более 8 мм следует рассматривать как патологическую его дилатацию. Основным ультразвуковым признаком желчной гипертензии является расширение желчных протоков, которые располагаются параллельно ветвям воротной вены, впереди них (рис. 31). Указанный признак носит название симптома множественных трубок (Taylor, Rosenfield, 1989), или симптома параллельных каналов, симптома двустволки (по М. Conrad, F. Weill), симптома двойных каналов (по Sample). Симптом параллельных, или двойных, каналов отмечается при недлительной желтухе. При продолжительной обструкции (более 2 нед) чаще визуализируются множественные звездчатые трубчатые структуры, возникающие в результате удлинения и искривления желчных ходов, вследствие чего они становятся извилистыми (Д. Кордзая, 1990). Степень дилатации желчных протоков в основном определяется длительностью желтухи (Б.М. Даценко и соавт., 1991). Существенно повышает информативность ультразвукового исследования допплерография, позволяющая отдифференцировать

50

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики... желчные протоки от воротной вены. Возможно проведение и пробы Вальсальвы, при которой вены изменяют свой диаметр, а протоки не изменяют. Высока информативность УЗИ и для определения уровня обструкции желчных протоков. Удобную для практического применения схему эхографической диагностики уровня окклюзии билиарного тракта предложил Shim Chan-Sup (1995). Им выделены 5 уровней окклюзии и их типичные признаки: I уровень — окклюзия внутрипеченочных протоков: расширение внутрипеченочных протоков, возможная разница в калибре желчных протоков левой и правой доли (в зависимости от места обструкции). Па уровень — окклюзия в области ворот печени: одинаковая степень расширения желчных протоков обеих долей печени. Пб уровень — окклюзия внепеченочной части общего печеночного протока: расширение печеночного протока, размеры желчного пузыря не увеличены. Ша уровень — окклюзия общего печеночного протока: расширение общего печеночного протока, увеличение размеров желчного пузыря, нормальная ширина протока поджелудочной железы. Шб уровень — поражение поджелудочной железы: расширение протока поджелудочной железы. Следует помнить о возможности наличия протяженного участка обструкции, захватывающего несколько уровней. Причину обструкции желчевыводящих путей при УЗИ удается определить в 63—93% случаев. Результативность исследования повышает полноценная подготовка пищеварительного тракта (диета с ограничением приема углеводов, сорбенты или активированный уголь, очистительная клизма). При отсутствии убедительных данных о причине механической желтухи нередко с целью своевременного проведения декомпрессии желчных путей приходится ограничиваться лишь констатацией факта наличия желчной гипертензии, чего обычно достаточно для определения лечебной тактики. Более важное значение имеет дифференциация причины желтухи опухолевого или неопухолевого происхождения. Обрыв терминального отдела общего желчного протока на уровне верхнего края головки поджелудочной железы или интрамуральной его части свидетельствует о большой вероятности наличия опухоли. На основании УЗИ диагноз холедохолитиаза следует выставлять только при четкой визуализации конкрементов в желчных протоках. В остальных случаях правомерно лишь делать предпо-

51

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

ложения о его наличии при отсутствии убедительных данных о наличии опухоли головки поджелудочной железы, псевдотуморозного панкреатита, а также при констатации факта наличия конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, хотя их отсутствие не исключает наличие холедохолитиаза. Затруднительна эхографическая диагностика и доброкачественных стриктур общего желчного протока. Таким образом, УЗИ является обязательным скрининговым методом исследования и в большинстве случаев достаточным для определения лечебной тактики у большинства больных с патологией желчных протоков. Эндоскопическое УЗИ позволяет лучше рассмотреть все отделы желчного тракта, с его помощью можно выявить даже мелкие конкременты (диаметром до 0,5 см), однако такой метод применяют лишь в единичных клиниках Украины (рис. 32, 33). Обзорную рентгенографию органов брюшной полости применяют все реже в связи с невысокой диагностической ценностью. Тем не менее с ее помощью можно выявить рентгеноконтрастные камни, кальциноз желчного пузыря или поджелудочной железы (рис. 34). После эндоскопической папиллосфинктеротомии или наложения билиодигестивных анастомозов в желчных протоках может выявляться газ — аэробилия. Иногда причиной аэробилии служит газообразующая анаэробная инфекция в желчных путях. Компьютерная томография является уточняющим неинвазивным методом диагностики патологии желчных протоков. Диагностическая ценность данного метода исследования составляет 87—92% (В.П. Ланцов и соавт., 1988; А.А. Шалимов и соавт., 1993). При отсутствии препятствий оттоку желчи внутрипеченочные протоки при компьютерной томографии не выявляются, а внепеченочные видны у 20—30% больных (Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова, 1981; R. Sequeira, 1985). При этом диаметр внепеченочных протоков составляет 6—7 мм как у неоперированных больных, так и улиц, перенесших холецистэктомию (R.L. Baron, 1982; J.T. Ferrucci, 1983). Характерными симптомами холедохолитиаза считают: умеренное расширение протоков; ободок желчи между стенкой желчного протока и его центральной частью, когда камень прилежит к стенке протока неплотно, а плоскость среза проходит через камень; ободок повышенной плотности в дистальном отделе общего желчного протока; неоднородность сечения протока; точечные включения повышенной плотности (Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000).

52

Глава 2. Современные методы дооперациоиной диагностики...

Рис. 32. Конкремент диаметром 10 мм в дистальном отделе общего желчного протока: а — эндоскопическое УЗИ; б — спиральная компьютерная томография; в — трехмерная реконструкция

Рис. 33. Конкремент диаметром 3 мм в дистальном отделе общего желчного протока: а — эндоскопическое УЗИ; б — спиральная компьютерная томография

53

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Используются различные классификации степени расширения желчных протоков при компьютерной томографии. Так, Г.Г. Кармазановский (1988) выделяет 4 типа расширения протоков: 0 — диаметр желчных протоков не увеличен, протоки не выявляются; I тип — изолированное расширение (более 7 мм) внепеченочных желчных протоков; II тип — расширение внутрипеченочных магистральных протоков; III тип — расширение сегментарных протоков (до 5 мм в диаметре); IV тип — резкое увеличение сегментарных протоков (более 5 мм), которые видны даже на периферии сегментов (рис. 35). По данным автора, результативность компьюРис. 34. Рентгеноконтрастний конкремент в пузырном протоке терной томографии при установ(конкремент и дно желчного пузыря лении причины обтурации желчобозначены стрелками) ных протоков составила при злокачественных опухолях: чувствительность — 87,06%, специфичность — 96,77%, общая точность — 90,44%; при доброкачественных заболеваниях — 96,15; 88,09% и 90,44% соответственно. Расширение сегментарных протоков чаще наблюдается при злокачественных опухолях, при этом резкое расширение сегментарных протоков (IV тип) отмечается только при злокачественных опухолях. Хорошая визуализация места слияния долевых желчных протоков чаще возможна при злокачественных опухолях (до 45%), реже — при доброкачественной обструкции — до 17% (Г.Г. Кармазановский и соавт., 1997). Холестериновые камни из-за близких значений плотности камня и окружающей желчи при компьютерной томографии диагностировать практически невозможно (R.L. Baron, 1982; R.B. Jeffrey и соавт., 1983). Сложности также возникают при проведении дифференциальной диагностики с раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Как указывают Г.Г. Кармазановский и соавторы (1997), только наличие в камне обызвествления позволяет при исследовании дать правильное заключение. Количество

54

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

Рис. 35. Компьютерная томография: расширение внутрипеченочных желчных протоков

Рис. 36. Компьютерная томография: расширение желчных протоков при холедохолитиазе

Рис. 37. Компьютерная томография: низкое впадение пузырного протока, который располагается параллельно общему печеночному в толще поджелудочной железы

конкрементов можно определить лишь при их размерах более 1 см. В остальных случаях исследование носит качественный характер (рис. 36). Использование спиральной компьютерной томографии повышает качество диагностики патологии желчных протоков, особенно в сочетании с их внутривенным контрастированием. Достоверность этого метода достигает 94%, что сопоставимо с прямыми методами контрастирования желчных путей (Г.Л. Феофилов и со-

55

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Рис. 38. Компьютерная томография: крупный камень (2,2 см) в пузырном протоке, который сдавливает общий печеночный и вызывает желчную гипертензию

Рис. 39. Магнитно-резонансная томография: расширенные внутрипеченочные протоки

авт., 1996; S. Nascimento и соавт., 1997). При этом удается уточнить анатомию протоковой системы и локализацию конкрементов, что очень важно при выполнении оперативного вмешательства (рис. 37, 38). Наиболее оправдано использование компьютерной томографии в диагностике сложных случаев при сопутствующем индуративном панкреатите или опухолевом поражении поджелудочной железы и желчных протоков (А.А. Шалимов и соавт., 1993). Магнитно-резонансная томография по диагностической ценности близка к спиральной компьютерной томографии. Чувствительность этого метода достигает 95% (Y.L. Chan, 1996; В. Rawat и соавт., 1996). Однако широкое применение его сдерживает высокая стоимость. При использовании магнитно-резонансной томо-

56

Глава 2. Современные методы дооперациоиной диагностики... Рис. 40. Магнитно-резонансная томография: тромбоз воротной вены и мелкие внутрипеченочные абсцессы вследствие холангита

графии удается получить очень четкое изображение печеночной паренхимы и внутрипеченочных желчных протоков (рис. 39, 40). В последние годы появились новые магнитно-резонансные томографические программы, позволяющие получать прямое изображение протоков печени и поджелудочной железы (как при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии — ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ,— магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Освоение этого метода окончательно не завершено, продолжаются поиск и разработка оптимальных импульсных последовательностей и технических параметров сканирования (Л.М. Портной и соавт., 2003; О. Ernst и соавт., 1997; A.S. Fulcher и соавт., 1999). Имеются работы, посвященные сопоставлениям результатов проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и ЭРХПГ (Y. Chan и соавт., 1996; J.A. Soto и соавт., 1996). По данным N. Demartines и соавторов (2000), диагностическая ценность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии такая же, как и ЭРХПГ. Большое количество проведенных в последнее время исследований показало высокую диагностическую эффективность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, которая, в отличие от ЭРХПГ, является неинвазивным методом исследования и не сопровождается осложнениями (J.C. Varghess, 1999; А.С. Taylor и соавт., 2002). Актуальность данной проблемы объясняется и возрастающим числом лапароскопических вмешательств, особенно эндоскопических холецистэктомий, проведение которых требует уточнения анатомии билиарного дерева, его вариантов или аномалий развития с одновременной оценкой их состояния для предупреждения возможных ятрогенных повреждений. Активное вхождение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в практическую медицину позволяет резко изменить существующие установки как диагностики, так и лечения большой группы болезней гепатопанкреатодуоденальной системы, что

57

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

остаются актуальной проблемой хирургической и терапевтической гепатологии. Сегментарные и субсегментарные внутрипеченочные протоки при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии практически не дифференцируются. Отображение пузырного протока, как и при ЭРХПГ, удается визуализировать не всегда, даже при полипроекционном исследовании. Просвет общего желчного протока в норме составляет 0,6 см и не превышает 1 см у пациентов после холецистэктомии в анамнезе; магнитно-резонансный сигнал от него был гомогенно гиперинтенсивным (рис. 41). Главное ограничение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в исследованиях — недостаточная детализация папиллосфинктерной области. Однако в ряде случаев этот метод позволяет неинвазивно диагностировать такие аномалии строения, как периампулярные дивертикулы (рис. 42). Камни желчных протоков, независимо от их локализации, на магнитно-резонансных изображениях визуализировались в виде одиночных или множественных дефектов наполнения округлой или овальной формы с потерей магнитно-резонансного сиг-

Рис. 41. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: нормальное строение желчного пузыря, пузырного протока, общего желчного и панкреатических протоков, двенадцатиперстной кишки (указаны стрелками)

58

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

Рис. 42. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: периампулярный дивертикул

нала от них на фоне яркого сигнала от окружающей их желчи (рис. 43, 44). При использовании этого метода исследования удается обнаружить в общем желчном протоке как крупные конкременты (рис. 45), так и очень мелкие, при которых не наблюдается расширения протоковой системы. Другие же методы диагностики холедохолитиаза в таких случаях являются малоинформативными (рис. 46). При множественных мелких камнях в желчном пузыре, дающих на магнитно-резонансных изображениях сигнал низкой интенсивности, сложна дифференциальная диагностика их с осадком и замазкообразной желчью. Основные недостатки магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при диагностике камней в общем желчном протоке связаны с трудностью оценки состояния общего желчного протока, полностью заполненного камнями, а также оценки при

59

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Рис. 43. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография:

конкремент диаметром 8 мм в дистальном отделе общего желчного протока

Рис. 44. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография:

мелкие конкременты в желчном пузыре; хорошо виден тонкий пузырный проток, проходящий параллельно общему печеночному

60

Глава 2. Современные методы доопераци :онной диагностики..

Рис. 45. Магнитно-резонансная холангиопанкреатографиякрупные конкременты в желчном пузыре и терминальном отделе общего желчного протока

Рис. 46. Магнитно-резонансная холангиопанкреатогоафия' конкремент диаметром 3 мм в общем желчном протокеРдиамет^ом б\

61

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 47. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: пневмобилия, возникшая после гепатикоеюностомии, которая симулирует холедохолитиаз Рис. 48. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: вколоченный конкремент в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки

наличии пневмобилии, сгустков крови, металлических стентов (рис. 47). Мелкие камни в расширенных желчных протоках по аналогии с мелкими камнями в желчном пузыре могут перекрываться ярким сигналом от желчи, поэтому для их выявления применяют специальные режимы с получением тонких срезов в коронарной и аксиальной проекциях, на которых камни прорисовываются как участки отсутствия сигнала, окруженные яркой желчью. При локализации конкремента в дистальных отделах значительно расширенного общего желчного протока на магнитно-резонансной холангиопанкреатографии он имеет вид дефекта наполнения овальной формы с верхним контуром в виде вогнутой линзы и без обтекания его желчью по контуру, что дает основание трактовать его как вколоченный (рис. 48). Сочетание изображений магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с рутинны-

62

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики... ми магнитно-резонансными томограммами в аксиальной плоскости позволяет уточнить пространственное соотношение общего желчного протока с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой, т.е. детализировать локализацию камня в ампулярном отделе общего желчного протока. Количество ятрогенных повреждений протоков билиарной системы возросло с внедрением лапароскопических холецистэктомий, так как интраоперационное исследование общего желчного протока гораздо сложнее при лапароскопии, чем во время открытой операции. В связи с этим при предоперационной подготовке к эндоскопической холецистэктомии с целью предупреждения возможных ятрогенных повреждений желчных протоков необходимо уточнить анатомию панкреатобилиарной системы и оценить ее состояние, а учитывая неинвазивность и высокую разрешающую способность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, она может быть методом выбора у таких пациентов. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, в отличие от ЭРХПГ, позволяет визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции, а также дает реальную физиологическую картину состояния протоков печени и поджелудочной железы. В частности, при ЭРХПГ введение контрастного вещества искусственно повышает степень дилатации протоков. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет точно определить уровень стриктуры, ее протяженность и причину (рис. 49). Доброкачественные стриктуры имеют вид суженного просвета с четкими ровными контурами, с визуализацией престенотически расширенного отдела протока и, как правило, с неизмененным или несколько суженным просветом дистальнее стриктуры. Возможности полипроекционного исследования при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии позволяют не только выявить уровень и протяженность стриктуры, но и четко детализировать характер деформации общего желчного протока при наличии его стриктуры, что также определяет хирургическую тактику реконструктивных операций. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявлять опухолевое поражение внепеченочных желчных протоков, а также сдавление их извне опухолями поджелудочной железы, лимфатическими узлами (рис. 50). Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является безопасным методом исследования благодаря отсутствию Необходимости введения контрастных веществ. При одновременном сочетании ее с традиционной магнитно-резонансной томографией

63

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 49. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: стриктура гепатикоеюноанастомоза

и полипроекционным исследованием методика обладает высокой диагностической информативностью. Это исследование дает возможность во многих диагностических ситуациях заменить прямые методы контрастирования (ЭРХПГ и чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография), оставив за ними лечебные функции. При противопоказаниях к проведению рентгеноэндоскопических исследований (абсолютная непереносимость йодсодержащих препаратов, декомпенсированные состояния больных, технические сложности, возникающие при эндоскопических манипуляциях, и др.) магнитно-резонансная холангиопанкреатография может быть методом диагностического выбора у таких пациентов. На основе данных таких неинвазивных исследований, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томо- и холангиопанкреатография, при их недостаточной информативности выбирают метод прямого контрастирования желчных протоков ЭРХПГ или чрескожно-чреспеченочную холангиографию. В 70-е годы прошлого столетия были разработаны эндоскопические аппараты и инструменты для осмотра зоны большого

64

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

Рис. 50. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: сдавление общего желчного притока метастазами

сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в желчевыводящие протоки и протоки поджелудочной железы, что существенно повысило возможности диагностики осложненных форм желчнокаменной болезни (А.С. Балалыкин, 1993, 1996; B.C. Савельев, 1996; Э.И. Гальперин, 1997). Применение ЭРХПГ при механической желтухе имеет особое значение, поскольку другие методики исследования при этом менее информативны. Перед выполнением ЭРХПГ проводится дуоденоскопия, предпочтительнее на фоне медикаментозной релаксации, что позволяет осуществить детальную ревизию не только двенадцатиперстной кишки, но и большого ее сосочка — определить его форму, вели-

65

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

чину, состояние слизистой оболочки, наличие патологических образований — дивертикулов, стриктур и др. (рис. 51). При вклинении конкремента (чаще размерами 6—8 мм) в большой сосочек двенадцатиперстной кишки последний увеличивается в размерах, становится напряженным, его устье обычно зияет, желчь при этом в двенадцатиперстную кишку не поступает. При вклинении конкрементов больших размеров, расРис. 51. Периампулярный дивертикул полагающихся преимущественно в интрамуральной части общего желчного протока, переходная складка "нависает" на большой сосочек двенадцатиперстной кишки и только смещение ее инструментом позволяет визуализировать его устье. В этом случае при инструментальном исследовании большого сосочка двенадцатиперстной кишки определяется образование с плотной поверхностью. При холедохолитиазе, осложненном гнойным холангитом, нередко сочетающемся с вклинением камня в большой сосочек, наблюдается поступление мутной желчи с примесью гноя, количество которого резко увеличивается в момент катетеризации общего желчного протока. Воспаление околососочковых дивертикулов, сопровождающееся механической желтухой, наблюдается при вовлечении в воспалительный процесс большого сосочка двенадцатиперстной кишки и интрамуральной части общего желчного протока (рис. 52). ЭРХПГ при механической желтухе выполняется по стандартизированной методике. Однако при канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в ряде случаев возникают затруднения, обусловленные особенностями строения его ампулы, типом слияния протоковых систем, наличием и характером его морфологических изменений и конкрементов и др. Введение контрастного вещества (верографина и др.) может сопровождаться выраженным болевым синдромом, причиной которого чаще являются поступление контрастного вещества в проток поджелудочной железы или дилатация стенозированного общего желчного протока в момент введения контрастного вещества под некоторым давлением. В таких случаях с целью профилакти-

66

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

Рис. 52. Варианты увеличенного, отечного большого сосочка двенадцатиперстной кишки при камнях в общем желчном протоке ки панкреатита целесообразно проведение аспирации контрастного вещества и секрета поджелудочной железы с введением 3—5 мл ингибиторов ферментов — сандостатина, контрикала и др. Анализ данных литературы показал, что первые 200—300 катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки были успешны только в 50% случаев. Достаточно приемлемые результаты обычно получают после проведения не менее 500 исследований. Частота успешных канюляций большого сосочка двенадцатиперстной кишки находится в пределах 95—98%. Пациент легко переносит исследование, если его продолжительность не превышает 10—15 мин. С целью создания наиболее благоприятных условий для выполнения исследования мы применяли простую и эффективную премедикацию, включавшую 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 0,5 мл 2,5% раствора бензогексония. При психомоторном возбуждении больного непосредственно перед исследованием внутривенно вводили 2 мл седуксена. Если канюлирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки не удается, возможно выполнение диагностической папиллотомии игольчатым цапиллотомом под визуальным контролем с последующим введением катетера выше обтурированного или стенозированного участка большого сосочка двенадцатиперстной кишки и проведением холангиографии. К сожалению, проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии, даже дозированной, приводит к росту числа осложнений. Кровотечение является самым частым осложнением этой

67

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

операции: его частота может составлять 2,4—7,2% (R. Coppola и соавт., 1997; А.Е. Park, M.J. Mastrangelo, 2000; D.J. Crawford, E.H. Phillips, 1999). По данным Р.В. Cotton (1994) и W. Bernardi (1995), при повторных дозированных папиллотомиях риск кровотечения выше. Это объясняют наличием воспалительного процесса в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Состояние желчевыводящих протоков оценивается по данным рентгеноскопического и рентгенографического исследований. В норме диаметр общего желчного протока не должен превышать 8 мм, контуры его ровные на всем протяжении, в дистальном отделе отмечаются перистальтические волны. Полное опорожнение общего желчного протока от контрастного вещества происходит в течение 7 мин. При наличии стеноза дистального отдела общего желчного протока или при обтурации камнем его диаметр увеличивается. Сужение терминального отдела общего желчного протока в виде писчего пера характерно для индуративного панкреатита в области головки поджелудочной железы (рис. 53). При выполнении ЭРХПГ нередко удается зафиксировать сокращение сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцати-

Рис. 53. ЭРХПГ: сужение терминального отдела общего желчного протока с симптомами папиллярного стеноза у больного хроническим панкреатитом

68

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

Рис. 54. ЭРХПГ: крупный конкремент в дистальном отделе общего желчного протока

перстной кишки и порционное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Камни общего желчного протока проявляются наличием дефектов наполнения на фоне сплошной его тени; током контрастного вещества или при изменении положения тела конкременты могут свободно перемещаться, как правило, вниз, в отличие от пузырьков воздуха, поднимающихся вверх при наличии аэрохолии,— дифференциально-диагностический признак (рис. 54). Стеноз терминального отдела общего желчного протока характеризуется протяженным (до 2 см) сужением его просвета, замедлением эвакуации контрастного вещества и отсутствием реакции на введение спазмолитических препаратов. Функциональное состояние терминального отдела общего желчного протока позволяет оценить динамическая рентгеноскопия с видеозаписью ее результатов. При стенозе терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка двенадцати-

69

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков перстной кишки сокращение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы нарушается, перистальтическая волна не прослеживается, эвакуация контрастного вещества замедлена. Как свидетельствует практический опыт, ЭРХГТГ в настоящее время является методом выбора в диагностике холедохолитиаза, органических изменений терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, информативность которой превышает 90%. Хотя ЭРХПГ обладает высокой диагностической точностью, метод следует применять по строгим показаниям из-за сравнительно большого числа осложнений — у 12,4—38% больных (СВ. Фролов, 1989; Н.А. Майстренко, 2000; F. Magnanunu и соавт., 1994; D. Nelson, 1994). Наиболее частыми из них являются транзиторная диастазурия (23—5,2%) и острый панкреатит (4,2—6%). Возникновение острого панкреатита у большинства больных трудно прогнозировать. Он может возникнуть и при отсутствии технических сложностей при выполнении ЭРХПГ (J. Boender, 1994; К. Chen, 1994). Развитие холангита, холецистита обусловлено обычно инфицированием желчных путей при заполнении их контрастным веществом в условиях нарушенного желчеоттока. Противопоказаниями к выполнению ЭРХПГ ряд авторов считают острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит с септическими осложнениями, тяжелое общее состояние больного (А.Л. Агуреев и соавт., 1996; А.Б. Беляев и соавт., 1996; А.С. Балалыкин, 1996). Однако большинство авторов (В.К. Гостищев и соавт., 1985; J.F. Lancaster и соавт., 1993) считают, что абсолютных противопоказаний к ЭРХПГ не существует. Необходимо отметить, что диагностика мелких камней в желчных протоках представляет достаточно большие трудности, так как очень часто они не выявляются при УЗИ. Для обнаружения мелких камней с помощью ренгенологического метода необходимо использовать высокоразрешающую рентгеновскую аппаратуру и разведенное контрастное вещество (рис. 55). В проспективном исследовании Е. Ros (1991) у 62 больных идиопатическим рецидивирующим панкреатитом, у которых при УЗИ не обнаружили конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках, в 75,8% случаев при ЭРХПГ выявили мелкие конкременты в общем желчном протоке. Согласно литературным данным, микролитиаз является причиной хронического панкреатита в 5—75% случаев (Е. Ros, 1991; L. Buscail, 1992; S.P. Lee, 1992). У больных с подозрением на хронический панкреатит должен быть исключен или выявлен макро- и микролитиаз в желчном пузыре и желчных протоках.

70

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики... В некоторых случаях при ЭРХПГ также не обнаруживают мелких камней в протоках. Однако эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет определить очень мелкие конкременты и слепки желчной замазки. У таких больных эндоскопическое исследование является как диагностической, так и лечебной процедурой. По данным F. Goldstein (1980), Е. Ros (1986), J.C. Delchier (1986), при обнаружении в дуоденальном секрете кристаллов, состоящих из холестерола моногидрата или билирубината кальция, должно Рис. 55 ЭРХПГ: возникнуть подозрение на нали- мелкий (3 мм) конкремент в нерасширенном общем желчном протоке чие холедохомикролитиаза. Если кристаллы не определяются, микролитиаз маловероятен (P. Negro, 1984). Нами ретроспективно изучены результаты 3120 ЭРХПГ, произведенных в 1992—2002 гг. больным с механической желтухой. Возраст больных составлял от 17 до 92 лет, но большинство из них (76%) были старше 50 лет. Из общей группы 1190 больных ранее перенесли различные хирургические вмешательства на внепеченочных желчных протоках: холецистэктомию — 670 (56,3%), холецистэктомию + холедохолитотомию — 365 (30,7%), холецистэктомию + холедоходуоденостомию — 155 (13%). ЭРХПГ выполняли с помощью эндоскопов с боковым полем зрения, чаще всего использовали дуоденофиброскопы фирмы "Olympus" типа JF-1T; JF-1T10; JF-1T20 (рис. 56). Для рентгенологического исследования применяли рентгенустановку "Televix". Для повышения разрешающей способности ЭРХПГ в диагностике заболеваний, протекающих с синдромом внепеченочного холестаза, мы с 1985 г. успешно используем диагностическую папиллотомию, когда для обнажения устья общего желчного протока (типичным или атипичным способом) рассекается только ампула большого сосочка двенадцатиперстной кишки, без повреждения собственного сфинктерного аппарата терминального отдела общего желчного протока (рис. 57). Данная методика использована

71

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 56. Фиброгастродуоденоскоп фирмы "Olympus" типа JF-20T

Рис. 57. Схема выполнения лапароскопической папиллотомии: а—г — этапы выполнения операции

72

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

у 410 больных из обследуемой группы, что значительно облегчило канюляцию и верификацию желчного протока. В ходе одного рентгенэндоскопического исследования среди травмированных тканей не всегда удается сразу выявить канал желчного протока и контрастировать его; это становится возможным через 1—2 сут после отторжения некротизированных тканей сосочка. Принцип селективной катетеризации Рис. 58. ЭРХПГ у пациента и контрастирования необходис синдромом Мириззи и холангитом мой системы протоков заключается в точном совмещении направления движения катетера с осью вхождения в стенку двенадцатиперстной кишки нужного протока. Необходимо принимать к сведению и тот факт, что устье общего желчного протока открывается в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки примерно на 11—12 часах по циферблату под острым углом, в то время как устье главного панкреатического протока открывается на 5—6 часах и под прямым углом в нижнем отделе ампулы сосочка. Основные трудности наблюдаются при эндоскопической катетеризации нерасширенных желчных протоков, когда необходимо отдифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной или объяснить причину неудовлетворительных результатов ультразвукового исследования. Отмечается парадоксальное явление — катетеризация и контрастирование желчных протоков облегчаются при выраженной желчной гипертензии, что объясняется естественным снижением тонуса сфинктерного аппарата как дистального отдела общего желчного протока, так и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рис. 58). Поэтому выполнение ЭРХПГ значительно облегчается при "отключенном" желчном пузыре, у больных с постхолецистэктомическим синдромом при расширении общего желчного протока, у больных с выраженной желчной гипертензией вследствие воспалительных изменений в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Исследования результатов выполнения ЭРХПГ у 3120 больных показало, что попытки катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки были безуспешными у 67 (2,2%) из них.

73

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков У 25 из них провести исследование не представлялось возможным из-за грубой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки или большого сосочка последней, обусловленной далекозашедшим опухолевым процессом. У 5 пациентов катетеризация не удалась вследствие расположения сосочка на дне большого околососочкового дивертикула, у 7 — после резекции желудка по Бильрот-П с длинной приводящей петлей и у 30 больных этому препятствовал ущемленный конкремент в ампуле сосочка. Катетеризация большого сосочка двенадцатиперстной кишки была успешной у 3053 (97,8%) пациентов. Одновременное контрастирование протока поджелудочной железы и билиарной системы отмечено у 1850 (60,6%) больных, визуализация избирательно желчного протока — у 793 (20,1%), у 410 (13,4%) пациентов контрастное вещество поступало только в протоки поджелудочной железы, но после выполнения диагностической папиллотомии (см. ранее) успешно были диагностированы уровень и протяженность обтурации общего желчного протока. Причинами механической желтухи были: у 291 больного опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 94 — вклиненные конкременты в ампуле сосочка, у 1725 — холедохолитиаз, у 25 — инородные тела в желчных протоках (осколки конкрементов, лигатуры, "скрытые" дренажи, металлические сетчатые каркасы, применяемые для пластики общего желчного протока). Сдавление общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы отмечено у 380 больных, из них опухолевого генеза — у 230. Рубцовые стриктуры выявлены у 225 пациентов, опухолевое поражение общего желчного протока — у 380, из них опухоль Клацкена — у 70. При успешном контрастировании желчных протоков сравнительно легко осуществляется интерпретация дуктограмм и диагностика любого заболевания, проявляющегося синдромом механической желтухи. Осложнения, которые встречаются после проведения ЭРХПГ, обусловлены дополнительным подъемом давления в протоковой системе, а также непосредственным воздействием контрастного вещества на слизистую оболочку протока или ее ранением, в связи с чем могут развиться острый панкреатит, гнойный восходящий холангит, холангиогенные абсцессы печени, лекарственная непереносимость вплоть до анафилактического шока. В литературе описаны случаи перфорации общего желчного протока, стенки двенадцатиперстной кишки. В нашей группе больных после проведения ЭРХПГ серьезные осложнения, которые требовали бы выполнения лапаротомии или вызвали летальность, не отмечались.

74

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики...

Повышение уровня амилазы в плазме крови и развитие острого панкреатита после выполнения панкреатографии требовали особого внимания еще вначале внедрения данного метода в практику — в начале 80-х годов XX в. Что касается мер по предотвращению развития инфекционных осложнений, возникающих при использовании данного метода, то необходимо обращать особое внимание на стерильность применяемых инструментов, не говоря уже об асептическом введении контрастного вещества. Мы расцениваем ЭРХПГ как обычный инвазивный метод исследования, применяемый для распознавания заболеваний протоков билиарнопанкреатической системы. Методика ЭРХПГ позволяет не только одновременно контрастировать главный панкреатический проток и магистральные желчевыводящие протоки, но и осуществлять эндоскопический осмотр желудка, двенадцатиперстной кишки, а при необходимости — выполнять всевозможные мини-инвазивные хирургические вмешательства как на пищеварительном, так и на билиарном тракте, а также проводить биопсийные и цитодиагностические исследования. Улучшение результатов метода ЭРХПГ тесно связано с совершенствованием техники селективной катетеризации и контрастирования протоковых систем. Визуализация и катетеризация большого сосочка двенадцатиперстной кишки возможны в 99% всех исследований, а селективное контрастирование протоков — более чем в 97%. При щадящей технике выполнения ретроградная холангиография практически не имеет противопоказаний, хотя есть ряд неразрешенных вопросов, подлежащих дальнейшему изучению. В последние годы все большее количество исследователей осознают, что ЭРХПГ — это инвазивная диагностическая процедура, при которой частота осложнений достигает в среднем 13—18% (М. Coppola и соавт., 1997; H.S. Himal, 1999; Н. Rijna и соавт., 2000; М. Clasen, G. Tygat, C J . Lightgate, 2002; S.K. Sharma и соавт., 2003). Проведение ЭРХПГ по недостаточно обоснованным показаниям увеличивает стоимость и длительность лечения, приводит к ятрогенным осложнениям. В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что для проведения ЭРХПГ должны быть строгие показания (Н. Rijna, 1995; Т.С. Tham и соавт., 1998; W.H. Shchreurs и соавт., 2002). По данным Т.С. Tham и соавторов (1998), S.K. Sharma и соавторов (2003), безусловным показанием для проведения ЭРХПГ является наличие у больных желтухи и выявление при УЗИ конк-

75

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

рементов в желчных протоках. Для определения четких показаний для ЭРХПГ американскими исследователями проведено несколько ретроспективных анализов эффективности и диагностической ценности ЭРХПГ (А.Е. Park, M.J. Mastrangelo, 2000; S.K. Sharma и соавт., 2003). S.K. Sharma и соавторы (2003) проанализировали данные ЭРХПГ, проведенных у 200 больных по следующим показателям: наличие желтухи, повышение активности печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы), признаки острого панкреатита с повышением уровня амилазы и липазы, расширение диаметра общего желчного протока свыше 8 мм, наличие печеночных колик при поступлении в стационар, выявление при УЗИ и компьютерной томографии камней в общем желчном протоке. У 53,3% больных были 2 и более из перечисленных выше показаний для проведения ЭРХПГ, у 46,7% — только 1. У 40% пациентов при поступлении в клинику имелась желтуха. Важно подчеркнуть, что в группе больных, которые поступили с желтухой, у 94,4% было 2 и более показаний для проведения ЭРХПГ, а в группе больных, у которых не было желтухи, 73,1% имели всего 1 показание для проведения исследования. При проведении ЭРХПГ только у 56,6% пациентов была обнаружена патология желчных протоков. В группе больных, у которых было более 2 показаний для проведения ЭРХПГ, камни в протоках выявлены в 85,6% случаев. В группе с 1 показанием холедохолитиаз выявлен всего у 20,5% больных. Наиболее информативным прогностическим фактором, свидетельствующим о наличии холедохолитиаза, были: желтуха (при этом у 50% больных выявлены камни в протоках) и визуализация конкрементов в протоках при УЗИ или компьютерной томографии (в этих случаях у всех больных выявлены конкременты в протоках при ЭРХПГ). Остальные 4 показания для проведения ЭРХПГ не подтвердили своей прогностической диагностической ценности. В группе больных, поступивших с печеночными коликами, камни в протоках выявлены при ЭРХПГ в 26,3% случаев. При повышении активности печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы) холедохолитиаз выявлен всего в 20% случаев. При расширении диаметра общего желчного протока свыше 8 мм при УЗИ холедохолитиаз обнаружен у 17% больных, при остром панкреатите — у 20%. Таким образом, в группе больных, имеющих одно из перечисленных выше показаний для проведения ЭРХПГ, диагностичес-

76

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики... кая ценность исследования была всего в 21,1%, терапевтическая эндоскопическая санация протоков с извлечением конкрементов выполнена только в 15,8% случаев. На основании проведенного исследования S.K. Sharma и соавторы (2003) пришли к выводу, что только наличие желтухи и конкрементов в протоках, выявленных при УЗИ, является безусловным показанием для проведения ЭРХПГ. В остальных случаях ЭРХПГ показана, если у больных имеется 2 прогностических признака и более, свидетельствующих о наличии конкрементов в желчных протоках (повышение активности печеночных ферментов, расширение общего желчного протока свыше 8 мм, наличие острого панкреатита и печеночных колик). Так, при выполнении ЭРХПГ в специализированной американской клинике, имеющей лучшее современное оборудование, осложнения наблюдались в 12,2% случаев. У 15 (5,5%) больных развился острый панкреатит, у 5 — аспирационная пневмония, у 2 больных произошла перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки. Причем из 22 осложнений 8 возникли у больных, которым проведение ЭРХПГ не было фактически показано. Хотя летальных исходов не было, затраты на лечение возникших осложнений были значительными. Несмотря на то что до настоящего времени ЭРХПГ рассматривается как самый эффективный метод исследования для диагностики заболеваний органов билиопанкреатической системы, показания к его применению переосмысливаются. Наблюдается тенденция к выполнению ЭРХПГ только по достаточно строгим показаниям и соответственно к уменьшению количества исследований при сомнительных показаниях. По мнению J.G. Siegel (1994), R. Coppola и соавторов (1997), в качестве предоперационного исследования ЭРХПГ должна проводиться только у 10% больных. Такая тактика позволяет снизить число осложнений и предотвратить нелепые летальные исходы. Чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется с помощью сверхтонких игл Chiba (наружный диаметр 0,6 мм). Этот метод обладает большими диагностическими возможностями и позволяет исследовать всю билиарную систему с высокой точностью. Однако из-за ряда трудностей, возникающих при пункции незначительно расширенных внутрипеченочных желчных протоков, а также вследствие частого возникновения крово- и желчеистечения, иногда — перитонита и желчных свищей этот метод имеет ограниченные показания. В основном его используют в тех случаях, когда по ряду причин невозможно выполнить эндоскопическое

77

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков чреспапиллярное контрастирование желчевыводящих протоков. Частота успешных чрескожных чреспеченочных холангиографии при расширенных внутрипеченочных желчных протоках составляет 87—95%, а при нерасширенных — 40—50%. Диагностическая информативность соответствует 85—95%. Частота осложнений при использовании игл Chiba снизилась до 8—10% (Ш.И. Каримов, 1995; А.Е. Борисов и соавт., 1997; D. Johustu и соавт., 1996). В определении причины желтухи (механическая или паренхиматозная) диагностическая точность чрескожных чреспеченочных холангиографий составляет 92—94,5% (О.Д. Луничев и соавт., 1990; О.И. Охотников, 1998; W.P. Harbin и соавт., 1980), в установлении уровня обтурации — 82—98,2% (О.Д. Луничев и соавт., 1990; К. Sotake и соавт., 1982; J.H. Pedersen, 1985). В связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового сканирования и ЭРХПГ показания к чрескожной чреспеченочной холангиографии сократились. Указанное исследование большинство авторов рекомендуют проводить: • у больных с незначительной дилатацией желчных протоков; • при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков; • при подозрении на холедохолитиаз у больных, которым невозможно выполнить ЭРХПГ или она проводилась безуспешно. Противопоказаниями к проведению чрескожной чреспеченочной холангиографии следует считать выраженные нарушения свертывающей системы крови (протромбиновый индекс ниже 50%, количество тромбоцитов меньше 60 000/мм3), непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов. Выявляемая при чрескожной чреспеченочной холангиографии дилатация (более 8 мм) внутри- и внепеченочных желчных протоков является достоверным признаком желчной гипертензии. При чрескожной чреспеченочной холангиографии наиболее проста диагностика холедохолитиаза, которая базируется на выявлении типичной картины обтурации желчных путей и наличии характерных дефектов наполнения. При полной обструкции конкрементом желчные протоки расширены, контуры их ровные, четкие, располагаются параллельно друг другу, не образуют воронкообразного сужения в области обтурации. При полной блокаде протока контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку (рис. 59). Определяемые дефекты наполнения могут быть единичными или множественными, иметь разные размеры, форму, локализоваться в различных отделах билиарного тракта. При многочисленных камнях по ходу общего желчного, печеноч-

78

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики.. Рис. 59. Чрескожная чреспеченочная холангиография: холедохолитиаз с вклиненным в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки конкрементом, видны также конкременты в пузырном протоке (указаны стрелкой)

ного и внутрипеченочных протоков определяется множество дефектов наполнения (симптом губки). Наиболее частым местом локализации конкрементов является терминальный отдел общего желчного протока и большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Различить супра- и интрапапиллярное расположение камня возможно лишь при неполной блокаде желчного протока. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает вторично, являясь, как правило, осложнением желчнокаменной болезни. При II—III степени стеноза развивается гипертензия в желчных протоках. Рентгенологически при этом отмечается резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков; общий желчный проток имеет вид цилиндрического мешка, дистальная его часть — вид опрокинутого купола с ровными, четкими, закругленными контурами. К косвенным признакам стеноза можно отнести наличие рефлюкса контрастного вещества в проток поджелудочной железы. Рентгенологическая картина при хроническом панкреатите характеризуется цилиндрическим расширением общего желчного протока с переходом его в извилистый ход с зазубренными контурами. Сужение имеет большую протяженность — оно начинается от края поджелудочной железы и переходит на терминальный отдел желчного протока и большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Интрапанкреатическая часть протока деформирована, местами резко сужена или кистозно расширена. Часто отмечается рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы (рис. 60). Протяженные стриктуры дистального отдела общего желчного протока на почве индуративного панкретатита трудно отдиф-

79

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 60. Расширение общего желчного протока (а) и рефлюкс контрастного вещества в главный панкреатический проток (б) при хроническом панкреатите

Рис. 61. Чрескожная чреспеченочная холангиография: синдром Мириззи

Рис. 62. Чрескожная чреспеченочная холангиография: фистула между пузырным протоком и двенадцатиперстной кишкой (указана стрелками)

80

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики... ференцировать от рака поджелудочной железы (В.В. Родионов и соавт., 1991). Чреспеченочная чрескожная холангиопанкреатография позволяет поставить диагноз при обструкции желчных путей, вызванной синдромом Мириззи (рис. 61), а также диагностировать наличие пузырно-дуоденальной фистулы (рис. 62). Многообразие заболеваний, вызывающих обструкцию билиарного тракта, отсутствие патогномоничных рентгенологических признаков, непостоянство рентгенологической картины являются причиной неоднозначной оценки различными авторами диагностических возможностей чрескожной холангиографии в установлении причины желтухи (точность диагностики при выполнении этого исследования колеблется от 37 до 96%; С.Г. Колядин, 1991; А.Г. Земляной, 1989). Повышает диагностическую ценность указанного метода его сочетание с рентгенологическими методами исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (И.Л. Детков и соавт., 1998; Л.И. Кондрашова, 1989; А.Г. Земляной, 1989).

Бессимптомный холедохолитиаз Из осложнений желчнокаменной болезни после острого холецистита холедохолитиаз занимает второе место; он наблюдается у 10—15% больных, которым производится холецистэктомия (A. Fink, 1993). В пожилом возрасте частота холедохолитиаза резко возрастает. По данным R. Hermann (1989), у больных старше 70 лет при выполнении холецистэктомии камни в желчных протоках обнаруживают в 48% случаев. У больных в странах Запада большинство камней, которые обнаруживают в желчных протоках, попадают в них из желчного пузыря. Такая миграция была документирована радиологически (A. Gardner и соавт., 1966; Т. Kelly, 1976) и может быть симулирована in vivo (T. Taylor, С. Armstrong, 1987). При обнаружении холедохолитиаза во время выполнения холецистэктомии о наличии камней в протоках до операции не подозревалось, так как отсутствовали клинические данные и все лабораторные и инструментальные исследования были в пределах нормы (М. Arregui и соавт., 1994; Т. Rousch, W. Traverso, 1995). На основании мультицентрических исследований, проведенных в Европе, установлено наличие бессимптомного холедохолитиаза у 8—15% больных в возрасте моложе 60 лет и у 15—30% пациентов в возрасте старше 60 лет (A. Cuschieri и соавт., 1999).

81

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

При выполнении лапаротомных холецистэктомий при рутинном проведении флюорохолангиографии у 5% больных выявляли камни в протоках (G. Berci, J. Hamlin, 1981). В настоящее время, в эру лапароскопической хирургии, мультицентрические исследования показывают, что бессимптомный холедохолитиаз является довольно частой патологией и наблюдается у 15% больных. Исследования, проведенные W.H. Schwesinger и соавторами (1990), показали, что миграция камней из желчного пузыря в протоки, а так же из протоков в двенадцатиперстную кишку у ряда больных проходит без выраженной клинической картины. После экстракорпоральной литотрипсии у некоторых больных в каловых массах обнаруживаются фрагменты желчных камней диаметром до 8 мм, причем не у всех пациентов наблюдались приступы желчной колики. В то же время есть данные о том, что самостоятельное отхождение камней из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку наблюдается у очень незначительной части больных. По данным G. Berci (1994), при наблюдении за 150 пациентами с холедохолитиазом в течение 6 мес только у 3 обнаружено самопроизвольное отхождение камней в кишечник. Наличие камней в желчных протоках сопряжено с такими серьезными осложнениями, как билиарный панкреатит, холангит, желтуха, полная и частичная обструкция желчных протоков. В табл. 2 представлены данные W.H. Schwesinger (1998) о частоте осложнений холедохолитиаза и летальности при них. Размеры камней определяют развитие тех или иных осложнений. Так, при наличии маленьких камней в желчных протоках чаще наблюдается развитие острого панкреатита. Механизм развития панкреатита обусловлен транзиторной закупоркой камнем протока поджелудочной железы и повышением давления в протоковой системе. В большинстве случаев мелкие камни спонтанно мигрируют в двенадцатиперстную кишку в течение ближайших 2 сут от начала заболевания. Механическая желтуха развивается Таблица 2. Осложнения холедохолитиаза Вид осложнения Билиарный панкреатит Механическая желтуха Гнойный холангит

Частота, % *

Летальность, %

7,5-10 2-7 0,5-2

2-Ю 0,5-1,5 0,4-7

* Частота высчитывалась в процентах от общего количества выполненных холецистэктомий.

82

Глава 2. Современные методы дооперационной диагностики... при наличии камней большого либо среднего размера, которые вклиниваются в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Гнойный холангит развивается при полной либо частичной обструкции желчных протоков и присоединении гнойной инфекции. Было проведено множество исследований, в которых пытались выяснить: почему не диагностируются "бессимптомные" камни в желчных протоках? Известно, что у большинства больных лабораторные тесты (уровень билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы) в пределах нормы. Тем не менее тщательное предоперационное обследование позволяет у ряда больных заподозрить наличие конкрементов в желчных протоках. Из лабораторных тестов, свидетельствующих о наличии камней, наиболее специфичным является уровень щелочной фосфатазы; уровень билирубина считается менее чувствительным. Данные ультразвукового исследования, а также компьютерной томографии о расширении внутри- и внепеченочных желчных протоков в 75% случаев свидетельствуют о наличии конкрементов в желчных протоках. Сочетание данных ультразвукового исследования и лабораторных тестов может с высокой степенью вероятности свидетельствовать о наличии холедохолитиаза. Так, по данным R. Lacaine, H. Bismuth (1990), расширение общего желчного протока свыше 10— 12 мм в сочетании с повышенным уровнем общего билирубина либо щелочной фосфатазы в 90% случаев свидетельствует о наличии холедохолитиаза. В табл. 3, составленной по данным Abboud с соавторами (1996), представлены диагностическая ценность различных признаков холедохолитиаза. Пользоваться табл. 3 можно следующим образом. Например, у 2—19% больных с камнями в желчных протоках наблюдаются явления холангита (первая колонка), почти у всех больных, у которых нет камней в желчных протоках, не развивается холангит (вторая колонка), при наличии холедохолитиаза вероятность развития холангита в 18,3 раза выше. Статистическая обработка данных показывает, что при холангите вероятность наличия конкрементов в протоках составляет 66%, при отсутствии холангита — вероятность холедохолитиаза составляет всего 9,4%. На основании учета перечисленных факторов риска можно выделить 3 группы больных. К 1-й группе относятся больные с высоким риском наличия холедохолитиаза (вероятность наличия камней в общем желчном протоке более 90%). У них обнаружено

83

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица 3. Определение вероятности наличия холедохолитиаза по значимости различных признаков Показатели

Холангит Желтуха в анамнезе Острый холецистит Повышение билирубина Повышение щелочной фосфатазы Повышение амилазы Наличие конкрементов в холедохе по данным УЗИ Расширение общего желчного протока по данным УЗИ

Степень вероятности холедохолитиаза

Степень вероятности отсутствия холедохолитиаза

99-100 95-99 45-100 84-92

18,3 10,1 1,6 4,8

0,93 0,69 0,94 0,54

46-69

78-94

2,6

0,65

2-20 27-49

93-98 99-100

1,5 13,6

0,99 0,70

28-56

94-98

6,9

0,77

Чувствитель-

Специфич-

ность, %

иость, %

2-19 26-45 11-89 48-90

4 и более признака холедохолитиаза. Во 2-й группе (больные со среднем уровнем риска) — у больных обнаружено от 1 до 3 признаков холедохолитиаза. К 3-й группе относятся больные с малой вероятностью холедохолитиаза (вероятность наличия камней в общем желчном протоке менее 5%) — у них отсутствуют его признаки. Дифференцированный подход к предоперационной диагностике холедохолитиаза с учетом вероятностной значимости различных признаков помогает выработать оптимальную тактику лечения больных с данной патологией. Это важно, поскольку в настоящее время практически не существует малоинвазивных методов достоверного выявления камней в желчных протоках.

84

ГЛАВА

З

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Интраоперационная холангаография, впервые внедренная аргентинским хирургом P.L. Mirizzi в 1931 г., и сегодня является одним из основных методов интраоперационной диагностики холедохолитиаза (В.П. Ланцов и соавт., 1988; Н.М. Кузин и соавт., 1995; М. Airan и соавт., 1993). С ее внедрением сократилась частота холедохотомий по клиническим и биохимическим показателям, уменьшилась частота "забытых" камней в общем желчном протоке. У 20% оперированных холедохолитиаз не проявлялся до операции желтухой, во время операции протоки не были расширены и только при операционной холангиографии обнаруживали камни в желчных протоках. Недиагностируемые до операции камни в общем желчном протоке выявлялись при интраоперационной холангиографии в среднем у 6% пациентов (Л.Д. Линденбратен, 1980; G. Berci и соавт., 1991). Однако, как показывают данные ряда исследований, даже при рутинной интраоперационной холангиографии частота резидуального холедохолитиаза достигает 1—3%. Частота же ложноотрицательных результатов варьирует от 0,7 до 6% (В.В. Рационов и соавт., 1990; В.П. Стрекаловский и соавт., 1996; С Б . Шейко и соавт., 1996). Причиной этого являются: нарушение методики холангиографии; пристеночная локализация камня, не позволяющая обнаружить его во время операции; неправильная трактовка полученных данных (J.F. Gigot и соавт., 1997; A. Paganini и соавт., 2001). В связи с этим некоторые авторы для повышения качества диагностики предлагают комбинацию интраоперационной холангиографии с рентгенотелевизионной холангиоскопией (R. Gellano и соавт., 2001). Флюоороскопия впервые была предложена итальянским хирургом Stefanini, который в 1963 г. начал использовать рентгенотелевизионную приставку. В настоящее время во многих странах

85

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков мира выпускаются специальные мобильные рентгенотелевизионные установки, позволяющие во время операции проводить любые рентгенологические исследования: контрастирование желчных протоков, сосудов, мочевыводящих путей и других органов. В Европе наибольшей известностью пользуются аппараты фирмы Siemens. Флюоороскопическое контрастирование желчных протоков позволяет получить гораздо более высокое качество изображения желчевыводящей системы, проследить динамику заполнения контрастным веществом желчных протоков, функционирование сфинктеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки, документировать интраоперационное повреждение желчных протоков, более точно выявлять аномалии желчных протоков, а также ранние стадии опухолевого поражения их. Однако оборудование, позволяющее выполнять интраоперационное рентгеноскопическое исследование желчных протоков, дорогое и достаточно громоздкое, что затрудняет его установку в операционной. Одной из отрицательных сторон этого метода является высокая лучевая нагрузка как на медицинский персонал, так и на пациента (R. Gellano и соавт., 2001). Перед началом выполнения интраоперационной холангиографии необходимо произвести диссекцию пузырного протока. Технические сложности возникают при выраженном фиброзе после перенесенного острого воспалительного процесса, а также при коротком пузырном протоке. Большое количество жировой клетчатки также осложняет визуализацию и диссекцию в области треугольника Калло. С целью уменьшения количества повреждений желчных протоков мобилизацию и диссекцию пузырного протока необходимо начинать в области перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток. Если мобилизацию пузырного протока начинать с мобилизации общего желчного протока и зоны впадения пузырного протока в общий желчный проток, то имеется высокая вероятность повреждения желчных протоков. Для успешной канюляции пузырного протока необходимо выделить его на протяжении не менее 1 см. После выделения пузырного протока можно продолжить диссекцию в области треугольника Калло и постараться выделить, наложить клипсу и пересечь пузырную артерию. При этом повышается мобильность пузырного протока и катетеризация его значительно упрощается. При возникновении технических сложностей выделения пузырной артерии можно вначале произвести интраоперационную холангиографию, а затем продолжать диссекцию в зоне треугольника Калло. В стенке пузырного протока проходят мелкие артерии, поэтому

86

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

при ее рассечении может наблюдаться не очень сильное кровотечение, которого можно избежать, осторожно скоагулировав видимые сосуды в стенке протока, а затем производить ее рассечение. Для катетеризации протока рассекают передне-верхнюю поверхность пузырного протока специальными ножницами (рис. 63). Рассечение нужно производить не очень близко от шейки желчного пузыря, поскольку в зоне ее перехода в пузырный проток нередко имеются хорошо выраженные клапаны, описанные Heister, которые могут затруднить проведение катетера в просвет протоков. После рассечения стенки желчного протока из общего желчного протока начинает выделяться желчь. Если желчь не поступает, то можно предполагать наличие мелких конкрементов в просвете пузырного протока. В таком случае атравматическим лапароскопическим зажимом необходимо попытаться специальным приемом "выдоить" мелкие конкременты (рис. 64), что в большинстве случаев позволяет добиться поступления струи желчи из пузырного протока. Другой причиной, вследствие которой после вскрытия пузырного протока желчь не поступает, являются хорошо выраженные клапаны в длинном извитом желчном протоке (рис. 65). Для катетеризации пузырного протока, как правило, используют тонкие уретральные катетеры диаметром 4—5 Fr. Фирмой Storz выпускаются специальные зажимы, позволяющие упростить катетеризацию пузырного протока и фиксировать катетер в его просвете (рис. 66). С помощью этого зажима, который вводится через троакар в правом подреберье, производят катетеризацию пузырного протока, продвигают катетер на расстояние 1—1,5 см, а затем атравматическими браншами зажимают катетер в просвете пузырного протока. Такая техника позволяет избежать вытекания контрастного вещества из желчных протоков в брюшную полость. Необходимо избегать введения катетера на большое расстояние в просвет желчных протоков, так как он может попасть в дистальные отделы общего желчного протока и при контрастировании не будет визуализации всего печеночного дерева. Продвинуть катетер в просвет общего желчного протока при длинном извитом пузырном протоке не удается из-за выраженных клапанов в его просвете. В таких случаях в просвет катетера вводят металлический проводник, который удается провести в просвет общего желчного протока и по проводнику проталкивают катетер на расстояние 1,5—2 см. После извлечения металлического проводника вводят контрастное вещество и получают изображение протоков (рис. 67). Вводить контрастное вещество необходимо медленно, дозированно и вначале вводят не более 5 мл. Для лучшего изображе-

87

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Рис. 63. Схема выполнения интраоперационной холангиографии

Рис. 64. Удаление конкремента из пузырного протока методом "выдаивания": а, б — этапы выполнения

ния мелких конкрементов контрастное вещество, как правило, разводят наполовину. В 10—15% случаев могут наблюдаться ложноположительные находки при холангиографии (L. DenBesten, G. Berci, 1986; М. Jensen и соавт., 1993). Это может быть вызвано пузырьками воздуха, которые могут попасть из шприца при вве-

88

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

1

Рис. 67. Интраоперационная холангиография при длинном и извитом пузырном протоке

Рис. 65. Хорошо выраженные клапаны в длинном извитом пузырном протоке

Рис. 66. Специальный зажим фирмы Storz для интраоперационнои холангиографии дении контрастного вещества (рис. 68), либо из просвета двенадцатиперстной кишки при гипотоничном сфинктере печеночноподжелудочной ампулы во время отсасывания шприцем желчи. Чтобы избежать этого, контрастное вещество необходимо вводить

89

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 68. Пузырьки воздуха в протоковой системе при выполнении интраоперационной холангиографии

Рис. 69. Нормальное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку после устранения спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы

соблюдая строгие правила: заполнять шприц и катетер раствором без воздуха, медленно вводить контрастное вещество. В некоторых случаях сгустки желчи также могут симулировать наличие мелких конкрементов. Чтобы отдифференцировать мелкие конкременты от сгустков желчи, фибрина, вводят 10—15 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида, а затем повторно вводят контрастное вещество. При этом удается вымыть сгустки желчи в двенадцатиперстную кишку и получить нормальную рентгенологическую картину желчных протоков. Нередко выраженный спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы симулирует наличие камня. Для исключения наличия камня в таких случаях внутривенно вводят спазмолитические препараты (нитраты, ношпу, глюкагон и др.), а затем повторно контрастируют протоки. Спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы устраняется и контрастное вещество начинает свободно поступать в двенадцатиперстную кишку (рис. 69).

90

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

Рис. 70. Этапы выполнения холангиографии: а — рассечение пузырного протока; б — канюляция пузырного протока; в — введение контрастного вещества; г — клипирование культи пузырного протока

Другим способом проведения интраоперационной холангиографии является чрескожное введение тонкого катетера. Для этого в правом подреберье в брюшную полость вводят толстую иглу, через которую проводят специальный катетер, который вводят через разрез в пузырный проток. Чтобы не происходило истечения желчи из пузырного протока, на проток ниже разреза накладывают клипсу, не дожимая ее. Важным моментом является клипирование пузырного протока после проведения интраоперационной холангиографии. В тех случаях, когда пузырный проток достаточно длинный, накладывают две клипсы (рис. 70). Если пузырный проток короткий, то клипсы могут соскальзывать и вызывать подтекание желчи. Необходимо избегать наложения клипс вблизи общего желчного про-

91

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 71. Закрытие пузырного протока: а — клиппированием и набрасыванием лигатуры; б — лигированием после удаления желчного пузыря; в — наложением узла Редера до удаления желчного пузыря

тока или на его стенку. Со временем клипса вызывает пролежень и мигрирует в просвет общего желчного протока, вызывая образование больших кальцинированных камней. Удаление таких конкрементов представляет большие сложности и нередко требует повторных открытых операций. При коротком пузырном протоке в ряде случаев целесообразно использовать лигатуру, которую можно накладывать вместе с клипсой (рис. 71), либо набрасывать эндолигатуру на культю пузырного протока после пересечения его. Наилучшим способом является подведение лигатуры под пузырный проток, экстракорпоральное формирование узла Редера, который проталкивается специальным толкателем и затягивается на культе протока.

92

Глава 3- Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

Рис. 72. Интраоперационная холангиография путем пункции желчного пузыря: синдром Мириззи

Рис. 73. Интраоперационная холангиография: мелкие конкременты в дистальных отделах общего желчного протока

При выраженных воспалительных и фиброзно-рубцовых изменениях в области треугольника Калло, при неясной анатомии в ряде случаев не удается выделить пузырный проток для проведения интраоперационной холангиографии. В таких случаях интраоперационную холангиографию можно выполнить путем инъекции контрастного вещества непосредственно в желчный пузырь. Для этого используют тонкую иглу, можно иглу Вереша. Вводят 50—60 мл контрастного вещества и получают холангиограмы, на которых может быть выявлена аномальная анатомия либо синдром Мириззи (рис. 72). Очень редко возникает необходимость проведения интраоперационной холангиографии путем пункции желчных протоков. При этом хирург должен частично выделить и мобилизовать внепеченочные желчные протоки и с помощью тонкой иглы провести пункцию непосредственно стенки протока. Как правило, после этого производят наружное дренирование протока. Проведенная интраоперационная холангиография позволяет не только выявить конкременты в желчных протоках, но и плани-

93

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 74. Интраоперационная холангиография: широкий пузырный проток и мелкие конкременты в общем желчном протоке

Рис. 75. Интраоперационная холангиография:

длинный извитой пузырный проток, не позволяющий удалить через него конкременты из общего желчного протока

ровать выбор метода их удаления. Так, при мелких конкрементах в дистальных отделах общего желчного протока (рис. 73) их можно удалить путем промывания протоков теплым изотоническим раствором натрия хлорида после внутривенного введения спазмолитических средств (нитраты, глюкагон). При небольших размерах конкрементов (не превышающих 4—5 мм) и нерасширенных желчных протоках конкременты можно вымыть либо протолкнуть в кишку после достаточного расслабления сфинктера печеночноподжелудочной ампулы при введении спазмолитиков либо после баллонной дилатации сфинктера. При широком пузырном протоке и наличии мелких конкрементов в общем желчном протоке (рис. 74) камни могут быть извлечены с помощью корзинки через пузырный проток. Однако при длинном извитом пузырном протоке с клапанами (рис. 75) извлечь мелкие конкременты из общего желчного протока через пузырный проток было невозможно. Этому больному выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением конкрементов.

94

Глава 3- Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

Рис. 76. Интраоперационная холангиография: большое количество конкрементов в общем желчном протоке

Рис. 77. Интраоперационная холангиография: конкремент среднего диаметра в общем желчном протоке

Наличие большого количества конкрементов в общем желчном протоке (рис. 76) может потребовать выполнения лапароскопической холедохотомии для полного удаления их, поскольку большое количество камней удалить через пузырный проток технически достаточно сложно. Конкремент среднего размера в дистальном отделе общего желчного протока без признаков вклинения в большой сосочек двенадцатиперстной кишки (рис. 77) можно удалить с помощью корзинки через пузырный проток. При вклинении конкремента в большой сосочек двенадцатиперстной кишки (рис. 78) необходимо планировать эндоскопическую папиллотомию либо контактную литотрипсию конкремента. При наличии очень больших конкрементов в расширенных желчных протоках (рис. 79) требуется выполнение лапароскопической холедохотомии с санацией желчного дерева и наружным дренированием его. Таким образом, технически правильно выполненная интраоперационная холангиография позволяет диагностировать патологию желчных протоков и планировать оптимальный метод лечебного вмешательства на них. В настоящее время в клиниках США ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией выполняют у 5—7% больных, которым в дальнейшем

95

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 78. Интраоперационная холангиография: вклиненный в дистальном отделе общего желчного протока конкремент

Рис. 79. Интраоперационная холангиография: очень большой конкремент в общем желчном протоке

производят лапароскопическую холецистэктомию. Если больным перед лапароскопической холецистэктомией выполняли ЭРХПГ, то считается, что во время лапароскопической холецистэктомии совершенно необязательно производить интраоперационную холангиографию. Ведущие хирурги из клиник Нью-Йорка, Сан-Диего, клиники Мейо (М. Edye и соавт., 2002) решили выяснить, необходимо ли выполнять интраоперационную холангиографию больным, которым до этого выполняли ЭРХПГ. Из 1866 пациентов, которым производилась холецистэктомия за период с 1991 по 1997 г., у 127 до операции выполнена ЭРХПГ. Из этой группы 31 больному (24%) во время лапароскопической холецистэктомии выполняли интраоперационную холангиографию. Результаты исследования показали, что из 15 больных, у которых при дооперационной ЭРХПГ не было выявлено никаких изменений в желчных протоках, у 5 были обнаружены конкременты. Из них у 2 больных конкременты были небольшого размера и могли спонтанно мигрировать в двенадцатиперстную кишку, а у 3 больных потребовалось оперативное вмешательство на желчных протоках для удаления достаточно крупных конкрементов. У 16 больных во время дооперационной ЭРХПГ были выявлены конкременты в желчных протоках, и им была выполнена эндо-

96

Глава 3- Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза скопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов. Контрольное эндоскопическое контрастирование подтвердило полное удаление конкрементов. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии у всех 16 больных выполнена интраоперационная холангиография. При этом у 8 (50%) из них выявлены дополнительные конкременты. У 5 больных с выявленными во время операции конкрементами произведена лапароскопическая ревизия протоков, у 2 выполнена конверсия и лапаротомное вмешательство на желчных протоках, причем из-за технических сложностей при удалении конкрементов одному больному произведена трансдуоденальная сфинктеропластика. Одному больному дополнительную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с экстракцией конкрементов выполнили через несколько дней после лапароскопической холецистэктомии. Из 11 пациентов, которым дооперационную ЭРХПГ не удалось выполнить по техническим причинам, при интраоперационной холангиографии патология желчных протоков выявлена у 8. У 4 больных лапароскопическая холедохотомия произведена в связи с наличием множественных конкрементов в протоках, у 1 больного выявлен синдром Мириззи, осложненный холедохолитиазом, у 3 больных мелкие конкременты удалены через пузырный проток, и только у 3 пациентов конкременты в желчных протоках не выявлены. Таким образом, авторы сделали вывод о том, что необходимо проводить тщательную ревизию желчных протоков и выполнять по показаниям интраоперационную холангиографию, несмотря на предшествующее проведение ЭРХПГ.

Роль контактной ультрасонографии при выявлении камней в желчных протоках во время лапароскопических операций Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является "золотым стандартом" при лечении желчнокаменной болезни благодаря принципиальным преимуществам перед классической лапаротомной операцией: значительное сокращение сроков пребывания в стационаре, более быстрая социальная и трудовая реабилитация, великолепный косметический эффект. Однако на фоне значительных преимуществ лапароскопическая холецистэктомия имеет определенные недостатки: невозможность пропальпировать желчные протоки, трудности при инструментальном вы-

97

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

явлении патологии желчных путей. Удаляя желчный пузырь по лапароскопической методике, хирург в ряде случаев не уверен, не остались ли конкременты в желчных протоках. Это требует более тщательного обследования больных до операции. Самыми простыми методами обследования являются трансабдоминальное ультразвуковое сканирование и внутривенная холангиография, которые далеко не всегда позволяют выявить патологию желчных протоков (А.М. Metcalf и соавт., 1992; J.S. Barkun и соавт., 1993). Для выявления конкрементов в желчных протоках требуется выполнение интраоперационной холангиографии. В ряде хирургических центров она считается обязательным методом исследования при любой лапароскопической операции по поводу желчнокаменной болезни (R.J. Rosenthal и соавт., 1993; A. Cuschieri и соавт., 1994). В других центрах интраоперационную холангиографию выполняют не всем больным, а только некоторым, по определенным показаниям, что позволяет сократить время операции, уменьшить число ложноположительных результатов исследования. Другим методом, позволяющим выявить патологию желчных протоков, является контактное ультразвуковое исследование. Впервые эта методика была использована для выявления опухолевых поражений поджелудочной железы и печени (TJ. John и соавт., 1995; J.J. Jakimowicz, T J . Ruers, 1991). J.J. Jakimowicz (1991) первым использовал контактное УЗИ для визуализации сосудов и желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии и выявления холедохолитиаза. Он отметил следующие преимущества ультразвукового метода: возможность визуализации желчного дерева без предварительной диссекции тканей, отсутствие необходимости введения контрастного вещества и отсутствие радиационного облучения пациента и медперсонала. Ультразвуковое исследование позволяет так же получить дополнительную информацию об анатомии сосудов гепатодуоденальной связки, печени и поджелудочной железы. Однако были отмечены и недостатки метода контактного УЗИ: он требует очень дорогого оборудования, трудно выполним при технических сложностях, возникающих во время операции, и в значительной степени зависит от опыта врача, который проводит УЗИ. Для проведения контактного УЗИ хирург должен пройти специальный курс обучения. Для выполнения контактного УЗИ необходимы специальные датчики, диаметром 10 мм, которые могут быть использованы при лапароскопической операции. Как правило, используют линейные

98

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

датчики, генерирующие ультразвуковой сигаал с частотой 7,5 МГц. Были созданы такие ультразвуковые датчики, которые могут сканировать кверху и книзу на 180°. Последняя генерация ультразвуковых датчиков представлена гибкими датчиками, у которых сканирующая головка может изгибаться на 180°, что позволяет получить достаточно четкую ультразвуковую картину без необходимости тесного контакта с тканью. В ультразвуковых аппаратах последнего поколения используется также цветное допплеровское изображение, позволяющее четко выявлять артериальные и венозные сосуды. Стерилизуют ультразвуковые датчики с помощью газовой стерилизации или замачивания в дезинфицирующих растворах (A. Melzer и соавт., 1992). В будущем ультразвуковая контактная система должна быть обязательным компонентом лапароскопической стойки. Техника контактного ультразвукового сканирования. Перед выполнением УЗИ необходимо ввести назогастральный зонд для максимального удаления воздуха из желудка и двенадцатиперстной кишки, что уменьшает количество помех и улучшает ультразвуковую картину. При использовании ригидных ультразвуковых датчиков в брюшную полость можно вводить несколько литров изотонического раствора натрия хлорида, при этом головной конец операционного стола опускают так, чтобы этот раствор скапливался в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах. Использование солевого раствора позволяет получать достаточно четкую акустическую картину при подведении сканирующего датчика на расстоянии 1 см от изучаемых структур. Контактное ультразвуковое исследование должно производиться в начале лапароскопической операции, поскольку нагнетание газа при операции создает большое количество помех из-за образования газовых пузырьков. Поперечное сканирование. При использовании этой техники ультразвуковой ригидный датчик вводят через боковой троакар в левом подреберье. Исследование начинают при расположении лапароскопического датчика на IV сегменте печени, для того чтобы визуализировать правый и левый печеночные протоки и место их слияния. Если датчик с частотой 7,5 МГц подводить непосредственно к воротам печени, то из-за плохой разрешающей способности вблизи и вдали от источника излучения ультразвуковая картина получается плохого качества. При прилежании датчика к квадратной доле печени удается значительно улучшить качество изображения.

99

Минимально инвазивная хирургия патологии жёлчных протоков

Рис. 80. Интраоперационное ультразвуковое исследование: поперечное сечение через печеночно-двенадцатиперстную связку: / — общий желчный проток; 2 — воротная вена; 3 — общая печеночная артерия

Для ультразвукового исследования гепатодуоденальной связки желчный пузырь зажимом отводят кверху, при этом датчик удается разместить параллельно структурам гепатодуоденальной связки. Для визуализации общего желчного и пузырного протоков сканирующий датчик размещают параллельно двенадцатиперстной кишке. Для визуализации дистальной части общего желчного и панкреатического протоков в месте впадения их в большой сосочек двенадцатиперстной кишки используют прием вращения датчиков по направлению к двенадцатиперстной кишке. При интерпретации ультразвуковой картины основными анатомическими ориентирами являются: воротная вена, правая печеночная артерия, нижняя полая вена, главный панкреатический проток (рис. 80). Несмотря на различные технические приемы, визуализация интрапанкреатического сегмента общего желчного протока может быть сложной. Конкременты при этом исследовании дают четкую акустическую тень (рис. 81), а сладжи и сгустки желчи такой тени не дают (рис. 82). Методика параллельного сканирования. При использовании этой методики ригидный ультразвуковой датчик вводят через троакар, проведенный через пупок, а лапароскоп вводят в брюшную полость через троакар в левом подреберье. В результате ультразвуковой датчик можно поместить на переднюю поверхность печени либо непосредственно на гепатодуоденальную связку. Для получения изображения большого сосочка двенадцатиперстной киш-

100

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

Рис. 81. Интраоперашонное ультразвуковое исследование: конкремент, дающий акустическую тень в интрапанкреатической части общего желчного протока

Рис. 82. Интраоперационное ультразвуковое исследование: эхогенный сладж, не дающий акустической тени в дистальной части общего желчного протока

ки и интрапанкреатической части желчного протока необходимо ультразвуковой датчик приложить непосредственно на двенадцатиперстную кишку. Использование цветного допплеровского анализатора позволяет отдифференцировать сосудистые образования от желчных протоков и лимфатических узлов.

101

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Для определения диагностической ценности методики лапароскопического контактного ультразвукового исследования было проведено проспективное изучение эффективности использования ультразвукового исследования и интраоперационной холангиографии при выполнении плановых лапароскопических вмешательств (A. Pietrabissa и соавт., 1995). Исследование проведено на 78 больных, которым производились лапароскопические холецистэктомии в университетских госпиталях городов Пиза (Италия) и Данди (Шотландия). Детали оперативной техники и результаты контактного ультразвукового исследования и интраоперационной холангиографии анализировались при просмотре видеозаписи операции. Контактное ультразвуковое исследование удалось выполнить с помощью стандартного ригидного лапароскопического датчика с частотой 7,5 МГц у всех больных, в то время как интраоперационную холангиофафию удалось произвести в 90% случаев. В одном случае во время интраоперационной холангиофафии была обнаружена ложноположительная тень конкремента, что привело к ненужной холедохотомии. Интраоперационные находки, выявленные при выполнении интраоперационной холангиофафии, представлены в табл. 4, при ультразвуковом исследовании — в табл. 5. Аномалии в анатомии гепатодуоденальной зоны обнаружены у 4 больных при проведении интраоперационной холангиофафии, что не было выявлено при ультразвуковом исследовании. В то же Таблица 4. Находки при интраоперационной холангиографии Подозреваемые аномалии

Данные холангиографии

Аномальная анатомия

Пузырный проток впадает в правый печеночный проток (2 пациента) Аномальная Аберрантный проток впадает анатомия в желчный пузырь (1 пациент) Камни в Визуализация камней при желчных интраоперационной холангиопротоках графии (2 пациента) Подозрение Отсутствие поступления конна конкретрастного вещества в двенадменты в про- цатиперстную кишку (2 пацитоках ента)

102

Данные, полученные во время операции Подтверждено во время операции Подтверждено во время операции Извлечение камней через пузырный проток Во время лапароскопической холедохотомии у одного больного выявлены конкременты, у второго конкрементов не было

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза Таблица 5. Дополнительные находки во время контактного лапароскопического сканирования Ультразвуковые находки

Количество пациентов

Предоперационная картина

2-сантиметровая аденома IV сегмента печени 5-миллиметровая ангиома правого сегмента печени 2-сантиметровая простая киста VII сегмента печени 4-маленысие (менее 1 см) кисты в правой доле печени Доброкачественный полип желчного пузыря Отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии

1

Не подозревалась

1

Не подозревалась

1

Выявлена до операции

1

Не подозревались

1

Не подозревался

4

Не подозревалось

время у 9 пациентов при контактном ультразвуковом исследовании обнаружены патологические образования в печени, желчном пузыре и сосудах (см. табл. 5), у 6 из них эти находки имели клиническое значение. Проведенное исследование показало высокую диагностическую ценность лапароскопического контактного ультразвукового сканирования. У всех больных, у которых при интраоперационной холангиографии вьювлены конкременты в желчных протоках, они также были выявлены при ультразвуковом контактном исследовании. Как показало исследование, не все анатомические аномалии, обнаруженные во время интраоперационной холангиографии, могут быть подтверждены при ультразвуковом исследовании. В то же время при ультразвуковом исследовании обнаруживается ряд анатомических образований, которые не могут быть выявлены при интраоперационной холангиографии. Поэтому большинство хирургов в настоящее время рассматривают контактное лапароскопическое ультразвуковое исследование не как альтернативу интраоперационной холангиографии, а как дополнительную методику, позволяющую получить больше информации не только о наличии конкрементов в желчных протоках, но и о наличии различных анатомических образований в печени, поджелудочной железе, желчном пузыре, протоках, других органах (W.D.B. Clements и соавт., 1993; W.E.G. Tho-

103

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков mas, J. May, 1981; TJ. John, O.J. Garden, 1994; K.S. Glaser и coавт., 1995). Последние исследования показали, что визуализация желчных протоков, точное измерение их диаметра с помощью ультразвуковых интраоперационных исследований могут быть достигнуты в 87,1—90% случаев (Т. Othani и соавт., 1998; Т. Tonomaga и соавт., 1999). Четкую анатомическую картину билиарного дерева можно получить практически у всех больных (Н. Rijna и соавт., 1999; R. Santambrogio и соавт., 1997). Визуализация внутрипеченочных желчных протоков и слияния общего желчного протока с помощью интраоперационного ультразвукового лапароскопического исследования может быть получена практически во всех случаях, в то время как при интраоперационной холангиографии только в 85—89% случаев (Т. Othani и соавт., 1997). Однако дистальные отделы общего желчного протока, проходящие в толще поджелудочной железы за двенадцатиперстной кишкой, интраоперационное ультразвуковое исследование не выявляет в 3,7—13% случаев (R. Santambrogio и соавт., 1997; J. Catheline и соавт., 1999). Ампула большого сосочка двенадцатиперстной кишки визуализируется при выполнении интраоперационной холангиографии в 94%, а при выполнении интраоперационного ультразвукового исследования удается получить изображение ампулы лишь в 51% случаев (Т. Othani и соавт., 1998). Лапароскопическое интраоперационное ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ по сравнению с интраоперационной холангиографией: длительность обследования протоков составляет всего 7—10 мин (при интраоперационной холангиографии время операции удлиняется на 30—40 мин; Т. Othani и соавт., 1998; Т. Tomonaga и соавт., 1999; J. Catheline и соавт., 1999; VJ. Halpin и соавт., 2002). Стоимость ультразвукового исследования ниже, нежели интраоперационной холангиографии (R.A. Falcone и соавт., 1999). При сравнительном изучении эффективности лапароскопического ультразвукового исследования и интраоперационной холангиографии ряд исследователей показали, что диагностическая ценность ультразвукового исследования выше (J. Catheline и соавт., 1999; М.А. Rothin и соавт., 1996; V.J. Halpin и соавт., 2002), такая же (Т. Othani и соавт., 1998; R. Santambrogio и соавт., 1999; J. Marchi и соавт., 1999) либо несколько ниже (М. Birth и соавт., 1998; D.M. Thompson и соавт., 1998), нежели интраоперационной холангиографии. Ложноотрицательные данные о наличии конкрементов в желчных протоках при использовании лапароскопического ультразву-

104

Глава 3- Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза кового сканирования получены всего у 0,3% пациентов (VJ. Halpin и соавт., 2002). Важным преимуществом контактного ультразвукового сканирования перед интраоперационной холангиографией является возможность диагностировать наличие сгустков желчи, сладжей на стенках протоков при остром холецистите, холангите, панкреатите. По данным VJ. Halpin и соавторов (2002), у 12% больных контактное УЗИ позволило диагностировать сгустки желчи в протоках, в то время как при проведении интраоперационной холангиографии у этих больных патологии не выявлено. Под контролем контактного лапароскопического УЗИ возможно проведение эффективного лечения патологии желчных протоков. Так, J.M. Catheline и соавторы (1999) и V.J. Halpin и соавторы (2002) использовали следующую методику: при выявлении холестериновых сладжей и сгустков желчи больным внутривенно вводили глюкагон и через катетер, проведенный через пузырный проток, струей жидкости вымывали сладжи и сгустки желчи из протоков. Процесс вымывания сладжей, сгустков желчи, мелких конкрементов из протоков легко контролировать ультразвуковым контактным сканированием. Учитывая, что ультразвуковое лапароскопическое исследование может выполняться многократно у одного больного, можно считать, что со временем этот метод получит большее признание, чем интраоперационная холангиография. В будущем интраоперационное ультразвуковое исследование должно рассматриваться как обязательный элемент лапароскопического вмешательства на печени, печеночных протоках и других органах.

Холангиоскопия в интраоперационной диагностике патологии желчных протоков Проблема "забытых" в желчных протоках камней активно обсуждается на протяжении последнего столетия, с того момента, когда в 1890 г. Курвуазье успешно выполнил первую в мире холедохолитотомию. За последние годы было создано значительное количество инструментов для экстракции камней из желчных протоков, таких, как специальные окончатые щипцы, ложкообразные экстракторы, катетеры с надувными баллонами типа Фогарти, специальные дилататоры. Как правило, во время открытой операции перед вмешательством на желчных протоках производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позво-

105

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ляет пальпировать дистальные отделы общего желчного протока и в ряде случаев выдавливать конкременты в просвет холедохолитотомического отверстия. Рука хирурга помогает нащупать и захватить с помощью окончатых зажимов конкременты, находящиеся в дистальных отделах общего желчного протока. Тем не менее все эти процедуры выполняются вслепую, поэтому после извлечения основной массы конкрементов в протоках все же остаются конкременты либо их фрагменты. В 1926 г. чешский хирург J. Bakes впервые предложил выполнять экстракцию конкрементов из протоков под визуальным контролем. Он вводил в просвет расширенного протока ларингеальное зеркало таким образом, чтобы видеть конкременты в протоке и извлекать их под визуальным контролем. В 1941 г. М.А. Mclver изобрел изогнутый под прямым углом цистоскоп с миниатюрной электрической лампочкой на дистальном его конце. Использовав эту идею, немецкий хирург Н. Wildegans в 1953 г. впервые создал жесткий холедохоскоп с изогнутой под углом 60° дистальной частью. Американский хирург С. Schein усовершенствовал жесткий холедохоскоп Wildegans, снабдив его специальной системой для промывания просвета общего желчного протока. В 1969 г. эта система была продемонстрирована американскому обществу хирургов. Несмотря на первые успешные попытки использования жестких холедохоскопов для извлечения конкрементов из общего желчного протока, эффективность их применения была достаточно низкой из-за плохой оптики. С 1972 г. жесткие холедохоскопы усовершенствовали, снабдив их специальной системой линз, изобретенной Hopkins. Это позволило уменьшить диаметр холедохоскопа до 5—3 мм и резко повысить качество изображения просвета протоков и конкрементов. В дальнейшем жесткие холедохоскопы были усовершенствованы и стали выпускаться изогнутыми под прямым углом. Свет в таких эндоскопах передавался по световоду, что значительно повышало освещенность объекта. Тем не менее, чтобы осмотреть с помощью таких холедохоскопов дистальные отделы общего желчного протока, необходимо произвести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру и с помощью руки хирурга отодвинуть двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в медиальную сторону книзу. При этом происходит распрямление угла, образованного при прохождении общего желчного протока внутри поджелудочной железы перед впадением в двенадцатиперстную кишку. Другим существенным недостатком является возможность повреждения протока при манипуляциях жестким концом эндоскопа.

106

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза В 1972 г. американские хирурги J.M. Shore и H.N. Lippman разработали модель гибкого фиброхоледохоскопа. Однако эта модель была технически несовершенной и не получила широкого распространения. Дальнейшее усовершенствование гибких фиброхоледохоскопов позволило создать инструмент диаметром 5 мм с широким инструментальным каналом и хорошей оптической системой. С помощью такого инструмента можно было произвести исследование как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков. Японские специалисты создали гибкий холедохоскоп с видеокамерой на конце, совмещенный с видеосистемой. Такой холедохоскоп позволил получать увеличенное изображение на мониторе, что значительно улучшило возможности обследования желчных протоков. Подобные фиброхоледохоскопы позволяют выполнять сложные манипуляции на желчных протоках и извлекать "забытые" конкременты. Рутинное использование фиброхоледохоскопии при операциях на желчном пузыре и желчных протоках, по данным G. Berci (1989, 1991), позволило снизить частоту "забытых" конкрементов с 12 до 3%. Дальнейшее совершенствование фиброхоледохоскопов потеряло актуальность в 80-е годы XX ст., поскольку многие проблемы "забытых" камней стали решаться с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии — большинство хирургов предпочитали использовать эту методику для извлечения конкрементов из желчных протоков. Начиная с 1990 г., после широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии интерес к ревизии желчных протоков с помощью фиброхоледохоскопов вновь возрос. Ряд хирургов стали осознавать, что использование этой методики позволяет выполнить оперативное вмешательство как на желчном пузыре, так и на, желчных протоках во время одной операции, что значительно лучше, чем двухэтапное вмешательство: вначале лапароскопическая холецистэктомия, а затем эндоскопическая папиллосфинктеротомия. В связи с этим хирурги должны быть хорошо информированы о возможностях вмешательств на желчных протоках с использованием современных холедохоскопов. В настоящее время выпускаются 3 разновидности холедохоскопов: 1. Мини-холедохоскопы с диаметром 2,5 мм (7,5 Fr). 2. Холедохоскопы среднего размера с диаметром 3—3,3 мм (9,5-10 Fr). 3. Большие фиброхоледохоскопы с диаметром 5 мм (15 Fr). Мини-холедохоскопы лучше всего использовать для введения через пузырный проток. При этом нет необходимости для его

107

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 83. Фиброхоледохоскоп AUR-9 фирмы Cirkon (США): наружный диаметр 9,8 Fr, диаметр рабочего канала 3,6 Fr

дилатации. Инструментальный канал диаметром 1—1,2 мм позволяет производить достаточно эффективное промывание жидкостью просвета желчных протоков. Такие специальные приспособления, как проволочные корзинки Дормиа, позволяют извлекать с помощью мини-фиброхоледохоскопов конкременты из желчных протоков. Изображение протоков, получаемое с помощью фиброхоледохоскопов, достаточное для выявления конкрементов внутри протоков, однако не всегда достаточное для диагностики опухолевой патологии протоков, поскольку на экране монитора нет полного изображения всех их стенок. Другим существенным недостатком фиброхоледохоскопов является их большая хрупкость. Они часто ломаются, особенно тогда, когда необходимо производить манипуляции с помощью лапароскопических зажимов для введения конца холедохоскопа в просвет протока. Более устойчивы фиброхоледохоскопы среднего размера (9,5— 10 Fr). Эти эндоскопы дают оптимальную возможность исследовать желчные протоки при введении их как через пузырный проток, так и через холедохолитотомическое отверстие (рис. 83). Большие фиброхоледохоскопы (диаметром 15 Fr) используют, как правило, при открытых операциях. Они дают хорошее качество изображения и хорошую освещенность объектов. Инструментальный канал диаметром 2 мм позволяет выполнять большинство манипуляций по извлечению довольно крупных конкрементов. Во время лапароскопических операций большие холедохоскопы могут быть введены в просвет общего желчного протока через холедохолитотомическое отверстие. Благодаря достаточно широкому инструментальному каналу можно использовать особо прочные проволочные корзинки для литотрипсии крупных конкрементов. Для выполнения лапароскопических вмешательств на желчных протоках желательно иметь холедохоскопы среднего и большого

108

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

диаметра. Если же бюджет клиники ограничен, то более предпочтительны фиброхоледохоскопы среднего диаметра. Дополнительный инструментарий. Проволочные проводники широко используют для манипуляций по извлечению конкрементов из желчных протоков, проведения катетеров, стентов и других манипуляций оперативной холедохоскопии. Специальный катетер для проведения интраоперационной холангиографии также имеет проволочные проводники диаметром 0,35— 0,36 дюйма. Проволочный про- Рис. 84. Баллонная дилатация пузырводник придает определенную ного протока упругость катетеру, что позволяет легко манипулировать им и вводить его в просвет пузырного протока. После выполнения холангиографии проволочный проводник оставляют в просвете общего желчного протока, а катетер извлекают. Проксимальный конец проволочного проводника вводят в инструментальный канал фиброхоледохоскопа и последний легко вводится по проволочному проводнику в просвет пузырного протока, а затем общего желчного протока. Проволочные проводники должны иметь особо мягкие, легко изгибающиеся кончики, что позволяет, во-первых, легко проводить проволочный проводник через сужения, стриктуры, а во-вторых, предупреждать ранения концом проводника стенки протока. Проксимальный конец проводника должен также быть достаточно мягким и гибким — в противном случае он может повредить инструментальный канал фиброхоледохоскопа. В практической работе мы, как правило, использовали проволочные проводники фирмы Cook либо специальные проводники, используемые для ангиографии. Для извлечения камней через пузырный проток нередко требуется расширение последнего. С этой целью используют специальные баллонные дилататоры, с диаметром 6—7 Fr; их, как правило, используют при дилатации во время ангиопластики. В настоящее время ряд фирм предлагает специальные дилататоры именно для лапароскопических вмешательств на желчных протоках. Диаметр дилататора — 5 мм, длина баллона — 50 мм. Обычно

109

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 85. Введение фиброхоледохоскопа в пузырный проток баллоны имеют специальные рентгеноконтрастные метки. Такой баллонный катетер нанизывается по проволочному проводнику в пузырный проток до тех пор, пока 2/3 баллона не будет находиться внутри пузырного протока. После этого с помощью специального шприца баллон раздувают на 2—3 мин (рис. 84). Затем воздух из баллона откачивают, он спадается и только после этого его можно извлечь из расширенного пузырного протока. После дилатации через пузырный проток можно достаточно легко провести фиброхоледохоскоп (рис. 85). Проволочные корзинки представляют собой наиболее эффективный инструмент для извлечения конкрементов из желчных протоков. Очень важным моментом является правильный подбор корзинки — он должен соответствовать размеру фиброхоледохоскопа. Чаще всего используют проволочные корзинки диаметром 1 мм. Но в последнее время появились корзинки диаметром 0,8 мм. Такие корзинки могут с успехом применяться вместе с фиброхоледохоскопом малого диаметра. Захват корзинкой камня

110

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза происходит под прямым визуальным контролем, после чего корзинку затягивают на камне и медленно вместе с эндоскопом извлекают из просвета желчных протоков (рис. 86). Мелкие конкременты желательно извлекать без фрагментации. Крупные конкременты, которые трудно извлечь целиком, требуют литотрипсии. Несмотря на то что эндоскопические методы исследования желчных протоков в хирургической практике используются достаточно давно, детальных исследований диагностической и терапевтической их ценности проведено не было. Особенно это касается современных сверхтонких фиброхоледохоскопов. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе встречаются единичные сообщения об использовании тонких фиброхоледохоскопов в диагностике и лечении патологии желчных протоков. Предлагается несколько вариантов выполнения ревизии желчных протоков и удаления конкрементов во время лапароскопических вмешательств. Исследование общего желчного протока через пузырный проток во время лапароскопических операций привлекает к себе особое внимание в силу малой травматичное™ и радикальности. По нашим данным, выполнение ревизии общего желчного протока и удаление конкрементов через пузырный проток возможно в 72% случаев. В ряде зарубежных клиник эта методика считается ведущей и используется большинством авторов с эффективностью от 68 до 94% (М.А. Liberman и соавт., 1996). Среди причин, приведших к невозможности удаления всех конкрементов из общего желчного протока при выполнении холедохоскопии через пузырный проток, отмечают: крупные конкременты; узкий и тонкостенный пузырный проток; аномальное впадение пузырного протока в общий желчный проток и наличие в нем клапанов; множественный и внутрипеченочный холедохолитиаз; воспалительные или рубцовые изменения в области двенадцатиперстно-печеночной связки; повреждение в ходе операции пузырного протока (W. Kelley и соавт., 1995; A. Paganini и соавт., 2001). Выполняя ревизию общего желчного протока через пузырный проток, не всегда удается осмотреть проксимальные отделы общего желчного протока и внутрипеченочные желчные протоки. Для облегчения осмотра проксимальных отделов желчного дерева культю пузырного протока рекомендуется перемещать в дистальном направлении, что облегчает введение холедохоскопа в общий печеночный проток (рис. 87). Таким образом, использование методики выполнения фиброхоледохоскопии через пузырный проток позволяет не только

111

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 86. Удаление конкремента корзинкой Дормиа, введенной через фиброхоледохоскоп

Рис. 87. Ревизия проксимальных отделов желчных протоков: / — пузырный проток; 2 — конкременты; 3 — фиброхоледохоскоп

выявлять конкременты в желчных протоках (рис. 88), но и оценивать состояние слизистой оболочки протоков, степень выраженности холангита (рис. 89), состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также удалять конкременты. Отрицательной стороной этого метода является достаточно

112

Глава 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза

Рис. 88. Фиброхоледохоскопия: мелкие конкременты в дистальном отделе общего желчного протока

Рис. 89. Фиброхоледохоскопия: гнойный холангит

высокий процент неудач при попытке его проведения по вышеперечисленным причинам. При этом хирург затрачивает много времени на попытку провести холедохоскоп через пузырный проток, возникает риск травматизации как пузырного протока, так и общего желчного протока, подвергается механическому воздействию эндоскоп. По мере накопления нами опыта использования этой методики во время лапароскопических вмешательств мы пришли к выводу, что при ширине общего желчного протока 10 мм и более целесообразно выполнять холедохотомию с последующей фиброхоледохоскопией через холедохотомическое отверстие. В настоящее время у большинства хирургов сложилось достаточно сдержанное и осторожное отношение к лапароскопической холедохотомии. Это обусловлено тем, что выполнение данной манипуляции чревато травмированием задней стенки общего желчного протока, крупных сосудов, развитием в послеоперационный период грубых Рубцовых изменений в стенке общего желчного протока с формированием в дальнейшем стриктуры (В.Б. Мосягин и соавт., 1997). Кроме этого, выполнение лапароскопической холедохотомии требует от хирурга владения техникой наложения интракорпоральных швов, наличия в арсенале достаточно дорогого медицинского оборудования, позволяющего как выполнять полноценную ревизию общего желчного протока, так и при выявлении удалять конкременты.

113

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Лапароскопическую холедохотомию мы выполнили у 46 больных. В начале освоения и внедрения этой манипуляции мы столкнулись с рядом осложнений. Так, у одного больного произошла травма задней стенки общего желчного протока, что заставило нас прибегнуть к конверсии. У двух больных мы отмечали подтекание желчи по "улавливающим" дренажам в послеоперационный период с формированием у одного пациента поддиафрагмального абсцесса. Этому больному было выполнено пункционное дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ. Однако по мере накопления нами опыта проведения лапароскопической холедохотомии количество осложнений значительно сократилось. Диагностическая и терапевтическая ценность данного метода значительно выше, чем ревизия общего желчного протока через пузырный проток. Общий желчный проток выделяли с помощью тупой и острой диссекции. После этого в брюшную полость вводили четвертый троакар с диаметром 5 мм, предназначенный для введения холедохоскопа. После этого захватывали пузырный проток и отводили его в проксимальном направлении, используя его как держалку общего желчного протока. Холедохотомию выполняли в супрадуоденальной части общего желчного протока. В 12 случаях, когда камни четко контурировались в просвете общего желчного протока, холедохотомию производили непосредственно над конкрементом. Протяженность холедохотомического отверстия определялась размерами камней, но была не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомию выполняли над конкрементом, камни удаляли диссектором или зажимом или же использовали методику сцеживания или выдавливания. После этого в брюшную полость вводили холедохоскоп. Для осмотра дистальных отделов общего желчного протока пузырный проток, используемый в качестве держалки общего желчного протока, отводили вверх и медиально. Этот прием значительно облегчал введение холедохоскопа в холедохотомическое отверстие для осмотра дистальных отделов общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. С целью проведения ревизии его проксимальных отделов и внутрипеченочных протоков пузырный проток отводили вниз и латерально. Осматривали дистальные и проксимальные отделы желчевыводящей системы, оценивали состояние слизистой оболочки протоков, наличие конкрементов, состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки и его проходимость. При выполнении холедохотомии и после удаления конкрементов из общего желчного протока фиброхоледохоскопия позволяет

114

Глава 3- Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза произвести контроль проходимости желчных протоков. Хотелось бы особенно отметить тот факт, что после механического удаления крупных конкрементов из общего желчного протока в протоках часто остаются мелкие фрагменты камней (по нашим данным, у 8% больных), которые не удается определить пальпаторно или с помощью инструментальной пальпации при лапароскопическом вмешательстве, а выполнение интраоперационной холангиографии или невозможно (после выполнения холедохотомии контрастное вещество вытекает в свободную брюшную полость), или требует предварительного ушивания холедохотомического отверстия. Фиброхоледохоскопия, в свою очередь, дает возможность в таких случаях не только выявить мелкие конкременты, но и удалить их. Таким образом, после выполнения холедохотомии данный метод диагностики патологии желчных протоков остается единственным интраоперационным методом в арсенале оперирующего хирурга. Особое значение фиброхоледохоскопия приобретает в диагностике внутрипеченочного литиаза. Несмотря на то что эта патология встречается редко и в основном обусловлена другой патологией желчных протоков, ее диагностика рентгеновскими и ультразвуковыми методами сложна и нередко дает неудовлетворительные результаты (В.Н. Чернышев и соавт., 1996). При выполнении фиброхоледохоскопии мы выявили внутрипеченочный литиаз у 8 (4,2%) больных. У всех этих пациентов до выполнения холедохоскопии данных о наличии конкрементов во внутрипеченочных протоках не было. После выявления камней их удаляли с помощью корзинок Дормиа, катетеров Фогарти под контролем фиброхоледохоскопа. Интраоперационная фиброхоледохоскопия позволяет не только выявлять внутрипеченочный литиаз, но и дает возможность прицельно удалять конкременты, находящиеся в сегментарных и долевых протоках печени. Таким образом, интраоперационное использование таких методов обследования, как холангиография, контактная ультрасонография и фиброхолангиоскопия, позволяет у большинства больных диагностировать патологию желчных протоков и устранить ее во время оперативного вмешательства.

115

ГЛАВА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

В случаях, когда холедохолитиаз диагностирован до операции, роль лапароскопических вмешательств на желчных протоках остается дискутабельной. Большинство хирургов предпочитают в таких случаях выполнять предоперационную ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией и последующее проведение лапароскопической холецистэктомии. Тем не менее в последние годы такая тактика подвергается определенной критике и переосмыслению. Основными причинами этого являются высокая стоимость двухэтапного лечения (ЭРХПГ + эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия), а также значительная частота осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии . В проспективном исследовании, проведенном Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, длительность госпитализации при двухэтапном лечении была 9,5 дня, в то время как при одноэтапном лапароскопическом вмешательстве (лапароскопическая холецистэктомия + вмешательство на желчных протоках) всего 6,5 дня (A. Cuschieri, E. Lezoche, M. Marino, 1999). Летальность и частота осложнений также были выше после двухэтапного лечения. М. Rhodes и соавторы (1998) также сообщают о значительно большей длительности пребывания в стационаре больных, которым производилось двухэтапное лечение холедохолитиаза. Ряд исследователей (Н. Rijna и соавт., 1995; G.C. Vitale и соавт., 1993) показывают, что ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия не всегда позволяют выявить и удалить конкременты из желчных протоков и, что самое существенное, эти методики сопровождаются значительным риском возникновения жизненно опасных осложнений (кровотечение, панкреатит, холангит). Данные Р.В. Cotton и соавторов (1994) свидетельствуют о том, что частота рестенозов после эндоскопической папиллосфинктеротомии

116

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... через 5—10 лет достигает 10—33%. В связи с этим ряд хирургов в настоящее время пришли к выводу, что прямые вмешательства на желчных протоках при выполнении либо лапароскопической, либо открытой операции более безопасны и эффективны, нежели эндоскопическая папиллосфинктеротомия и извлечение камней. Лапароскопическое вмешательство на желчных протоках абсолютно показано в тех случаях, когда конкременты выявляют во время лапароскопической холецистэктомии. В предыдущих исследованиях, проведенных в эру открытых операций на желчном пузыре, было показано, что частота выявления "бессимптомных" конкрементов в желчных протоках составляет 0,9—5% (T.J. Раgana и соавт, 1980; Е.Н. Shively и соавт., 1990; M.D. Stark и соавт., 1980). Проанализировав 114 005 случаев лапароскопических холецистэктомии, выполненных в США, R. Vecchio (1998) установил, что в 7,8% случаев были выявлены конкременты в желчных протоках. Другие авторы также сообщают, что бессимптомный холедохолитиаз во время интраоперационного обследования желчных протоков выявляется в 5,5—13% случаев (Е. Kullman и соавт., 1996; J.A. Caprini, 1994). Эти данные подчеркивают необходимость тщательного обследования желчных протоков при проведении любой лапароскопической холецистэктомии. G.W.W. Gross и соавторы (1998) считают, что в случаях выявления конкрементов в желчных протоках при выполнении лапароскопической холецистэктомии извлечение последних можно выполнить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии через несколько суток после лапароскопической холецистэктомии. Такая тактика не может считаться оптимальной, поскольку увеличивает стоимость лечения и длительность пребывания в стационаре (М. Rhodes и соавт.,1998; L.W. Traverso, 1996). В то же время имеется значительный риск повторной операции при невозможности эндоскопического извлечения конкрементов из протоков.

Методы удаления камней при лапароскопических операциях Лапароскопическая холецистэктомия не считается адекватной операцией в случае оставления камней в желчных протоках. Поэтому во время лапароскопической холецистэктомии при подозрении на наличие холедохолитиаза необходимо выполнять ревизию протоковой системы: интраоперационную холангиографию,

117

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица 6. Результаты различных методов удаления камней из желчных протоков Методика

Успешное удаление, %

Летальность, %

90-96 96-98 80-95

0,4-1 0,5-2,5

Лапароскопические методы Открытая холецистэктомия Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

0,5-1

УЗИ, фиброхоледохоскопию. При выявлении конкрементов в желчных протоках перед хирургом встает дилемма: как удалять камни — пытаться удалить их во время лапароскопической операции, произвести конверсию и удалять камни открытым способом либо оставить камни в протоках в надежде, что после операции они будут удалены эндоскопически после выполнения эндоскопической папиллотомии. Каждый из перечисленных методов является достаточно эффективным и сопровождается невысокой летальностью. Данные мультицентрических исследований, проведенных в США и Европе, приведены в табл. 6 (Р.В. Cotton и соавт., 1996; A. Cuschieri и соавт., 1998, 1999). При использовании лапароскопических методов камни наиболее часто удаляют через пузырный проток. Эта методика наименее травматичная и выполняется достаточно быстро. Разработан ряд технических приемов, позволяющих удалить камни через пузырный проток (с обязательной предварительной холангиографией или холангиоскопией). 1. Без холедохоскопии: а) путем нагнетания изотонического раствора натрия хлорида в протоки после введения глюкагона; б) с помощью баллонного катетера Фогарти; в) с помощью корзинки Дормиа; г) при проведении антеградной папиллосфинктеротомии. 2. При выполнении холедохоскопии: а) с помощью корзинки Дормиа; б) при выполнении литотрипсии — контактным, электрогидравлическим, лазерным способом. Использование флюороскопического контроля при проведении интраоперационной холангиографии позволяет достаточно четко определить размеры камней и выбрать оптимальный метод их извлечения. При наличии очень мелких конкрементов (менее 3 мм) никаких специальных методов не требуется, так как такие камни легко спонтанно мигрируют в двенадцатиперстную кишку.

118

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... При наличии конкрементов диаметром 3—5 мм можно использовать методику внутривенного введения глюкагона, который расслабляет сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, во время чего камни удаляются струей жидкости, вводимой через пузырный проток в общий желчный проток. Конкременты диаметром более 5 мм требуют механического удаления. Наиболее часто для экстракции конкрементов используют корзинку Дормиа, которую набрасывают через фиброхоледохоскоп под флюороскопическим либо под визуальным контролем. Большинство проведенных в последние годы исследований показали, что у 80% больных камни из протоков могут быть удалены во время выполнения лапароскопической операции через пузырный проток. При наличии крупных конкрементов, диаметр которых превышает диаметр пузырного протока, последние могут быть удалены после продольного рассечения пузырного протока, при необходимости — с переходом на общий желчный проток либо путем фрагментации их методом механической, электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Если это не удается либо в клинике отсутствует необходимое оборудование для литотрипсии, конкременты удаляют путем холедохолитотомии, которая может быть выполнена как открытым способом, так и лапароскопически. Ряд хирургов предпочитают комбинированные лапароскопические и эндоскопические методы во время одной операции и производят интраоперационную антеградную папиллосфинктеротомию (A.L. DePaulo и соавт., 1993; J.R. Fitzgibbous и соавт., 1998). Для этого через пузырный проток в общий желчный проток вводят стандартный папиллотом, который продвигают через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Правильность установки папиллотома контролируют введенным через рот фиброхоледохоскопом. Совместные действия хирурга и эндоскописта позволяют адекватно выполнить папиллосфинктеротомию и извлечь камни из желчных протоков.

Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке через пузырный проток Лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе начинают с тщательного исследования состояния протоков, которое можно производить с помощью интраоперационной холангиографии и/или лапароскопического интраоперационного ультразвуко-

119

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков вого сканирования. С помощью этих методов можно определить особенности анатомии желчных протоков, а также выбрать оптимальную тактику вмешательства на желчных протоках в зависимости от количества конкрементов и их размеров. Хирургическая техника вмешательств на желчных протоках фактически диктуется находками при выполнении интраоперационной холангиографии и интраоперационного ультразвукового исследования. Размер и длина пузырного протока, анатомическая особенность впадения пузырного протока в общий желчный проток, размеры и количество желчных камней имеют большое значение для хирурга при выборе тактики вмешательства. При выявлении в желчном протоке конкрементов, размеры которых значительно превышают размеры пузырного протока, а также у пациентов, у которых пузырный проток впадает в общий желчный проток сзади и слева (35% случаев), показано лапароскопическое удаление желчных камней через холедохотомическое отверстие. При не очень широком пузырном протоке (3—4 мм в диаметре) возможно расширение его с помощью баллонной дилатации с последующим удалением конкрементов либо их фрагментов после механической либо электрогидравлической литотрипсии через пузырный проток. Выбор метода вмешательства на желчных протоках во многом зависит от локализации конкрементов. При нахождении камней в дистальных отделах общего желчного протока можно с успехом использовать вмешательства через пузырный проток. В случаях, когда конкременты локализованы во внутрипеченочных желчных протоках либо в проксимальных отделах общего желчного протока, их целесообразно удалять через холедохотомический доступ. По данным W.S. Laycock, J.G. Hunter (1996), при вклиненных в большой сосочек двенадцатиперстной кишки желчных конкрементах целесообразно использовать холедохотомический доступ, поскольку попытки удаления таких конкрементов через пузырный проток в большинстве случаев оказываются неудачными. По нашим данным, вклиненные в большой сосочек двенадцатиперстной кишки конкременты легко и без осложнений удаляются при использовании эндоскопического транспапиллярного доступа. Вмешательства на желчных протоках через пузырный проток являются наименее травматичными, поскольку не требуют рассечения стенки общего желчного протока, поэтому количество осложнений после таких манипуляций незначительное. Успешное выполнение вмешательств через пузырный проток никак не влияет на длительность пребывания пациентов в стационаре: боль-

120

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... ные могут быть выписаны в те же сроки, что и после выполнения обычной лапароскопической холецистэктомии. Тем не менее возникают следующие вопросы: 1. Кто из пациентов является кандидатом для проведения подобного вида вмешательств? 2. Какие противопоказания существуют для подобного вида вмешательств? 3. Какое необходимо оборудование? 4. Какая наиболее приемлемая техника выполнения вмешательства? 5. Какие имеются данные о потенциальных осложнениях? 6. Какова результативность?

Техника лапароскопических вмешательств при холедохолитиазе Для выполнения лапароскопических вмешательств на желчных протоках через пузырный проток требуются следующие дополнительные инструменты: проволочные проводники, дилататоры, баллонный дилататор, проволочные корзинки Дормиа, Хачина, баллонные катетеры типа Фогарти (рис. 90), атравматические зажимы для манипуляций самим холедохоскопом, волоконнооптический гибкий холедохоскоп, второй источник света, вторая видеокамера и набор для ирригации через инструментальный канал фиброхоледохоскопа. Интраоперационная холангиография, по мнению многих хирургов, является неотъемлемой процедурой вмешательства на желчных протоках при подозрении на холедохолитиаз (G. Berci, A. Cuschieri, 2000). Она позволяет получить изображение как внепеченочных, так и внутрипеченочных протоков, выявить конкременты в протоках, определить размер последних, документировать конкременты в протоках. Катетер для холангиографии вводится через боковой троакар по методике Е. Reddick либо через пункционную иглу по методике J. Petelin (1990). Чрескожная пункционная холангиография имеет ряд преимуществ, поскольку при этой методике не используется рабочий троакар и можно свободно проводить ретракцию желчного пузыря, манипуляции на желчных протоках. Кроме того, при этом не теряется пневмоперитонеум. Хотя холангиограммы достаточно четко документируют наличие конкрементов в желчных протоках (рис. 91), гораздо больше информации можно получить при выполнении флюороскопической холан-

121

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 90. Баллонный катетер типа Фогарти фирмы WILSON-COOK (США) Рис. 91. Интраоперационная холангиография: конкремент в дистальном отделе общего желчного протока

гиографии. Флюороскопические исследования позволяют четко проследить поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, выявить достаточно мелкие конкременты в желчном протоке и манипулировать проволочными корзинками и баллонными катетерами в желчных протоках под флюороскопическим контролем. Перед проведением вмешательств через пузырный проток необходима диссекция и выделение шейки желчного пузыря, пузырного протока, треугольника Калло и общего желчного протока. При выраженном воспалительном процессе в случаях острого холецистита диссекция в этой зоне представляет большие трудности в связи с наличием плотного инфильтрата. Тем не менее перед проведением холангиографии желательно произвести достаточно адекватное выделение желчного пузыря и пузырного протока. Если удается выделить пузырную артерию, на нее накладывают клипсу и пересекают. Если нет выраженного воспалительного инфильтрата, желательно выделить пузырный проток до впадения его в общий желчный проток. При наличии плотного воспалительного инфильтрата такое выделение может быть опасным в плане повреждения желчных протоков.

122

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства...

При выделении пузырного протока необходимо помнить, что нередко мелкие конкременты могут находиться в самом протоке. По данным S. Mahmud, A.M. Nassar (2001), у 12,3% больных, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия, были выявлены конкременты в пузырном протоке. При диссекции и выделении пузырного протока эти конкременты могут мигрировать в общий желчный проток. Чаще это наблюдается при технических трудностях выделения пузырного протока. По мнению М. Hauer-Jensen (1993), одним из факторов, указывающих на возможное наличие конкрементов в пузырном протоке, является расширение последнего более 4 мм. Миграция конкрементов из пузырного протока в общий желчный при выполнении лапароскопической холецистэктомии наблюдается, по данным А.М. Nassar (2003), у каждого третьего больного. В связи с этим целесообразно соблюдать определенные меры предосторожности, и при подозрении на наличие конкрементов в пузырном протоке следует рассечь его стенку и постараться с помощью атравматичного диссектора "выдоить" конкременты из пузырного протока. После выделения пузырного протока последний надсекают острыми ножницами (рис. 92). Через просвет в пузырный проток, а затем далее, в общий желчный проток, вводят проволочный проводник и по нему проводят специальный катетер для хол ангиографии. При затруднениях проведения проводника в общий желчный проток надо помнить о возможности ущемления мелких конкрементов в месте перехода пузырного протока в общий желчный. Для исключения этого атравматическими зажимами производят "выдаивание" желчи из общего желчного протока в направлении к разрезу пузырного протока. Нередко при этом выделяются мелкие конкременты. Появление свободно поступающей желчи свидетельствует об отсутствии ущемленных конкрементов в проксимальных отделах пузырного протока. Для того чтобы не было подтекания контрастного вещества через разрез пузырного протока, после введения в него катетера на пузырный проток накладывают клипсу или лигатурную петлю, чтобы фиксировать катетер, но не пережать его просвет. При проведении флюороскопического контроля видно, как поступают первые порции контрастного вещества в желчные протоки, а затем в двенадцатиперстную кишку. Если выполняется интраоперационная холангиограмма, то через катетер вводят 15—20 мл разведенного контрастного вещества и деляют рентгеновский снимок.

123

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 92. Рассечение стенки пузырного протока После того как с помощью интраоперационной холангиографии установлено наличие конкрементов в желчных протоках, хирург решает: каким образом они могут быть извлечены. При наличии небольших конкрементов последние могут извлекаться под флюороскопическим контролем. При наличии конкрементов диаметром 2—3 мм, сгустков желчи последние могут вымываться в двенадцатиперстную кишку. Для этого больному внутривенно вводят 1—2 мг глюкагона, после чего хирург через катетер, введенный в желчные протоки, струей жидкости пытается вымыть мелкие конкременты и желчную замазку в двенадцатиперстную кишку. Учитывая, что глюкагон является достаточно дорогим препаратом и не всегда доступен, нами разработана оригинальная методика вымывания мелких камней из желчных протоков. Для этого анестезиолог под контролем артериального давления медленно внутривенно капельно вводит нитраты (изокет). Через 10—15 мин происходит расслабление сфинктера печеночно-поджелудочной

124

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... ампулы и хирург под небольшим давлением струей жидкости (изотоническим раствором натрия хлорида) из шприца вымывает конкременты из желчных протоков (патент № 36605А). Однако конкременты диаметром более 5 мм из протоков удалить не представляется возможным. Если пузырный проток не очень расширен (3—4 мм в диаметре), перед началом вмешательства на желчных протоках необходимо произвести его дилатацию. Для этого можно использовать жесткие урологические дилататоры, однако они могут травмировать пузырный проток и привести к его разрывам, что значительно усложняет дальнейшее вмешательство на протоках. Более приемлемым является использование для дилатапии специальных баллонных дилататоров. Для этого через разрез в стенке пузырного протока в просвет вначале вводят проволочный проводник, по которому вводят специальный баллонный дилататор. Максимальная дилатация проводится при раздувании баллона под давлением 3—10 атм. в течение 1—2 мин до диаметра 5—6 мм. После дилатации пузырного протока можно проводить чреспузырные вмешательства на общем желчном протоке либо под флюороскопическим контролем, либо при использовании тонкого фиброхоледохоскопа. Для удаления небольших конкрементов могут использоваться баллонные катетеры Фогарти, наиболее эффективны катетеры диаметром 4 Fr. Последние вводят по металлическому проводнику в просвет общего желчного протока, затем под флюороскопическим контролем баллонный катетер заводят проксимальнее конкремента, баллон раздувают и катетер осторожно извлекают из просвета протоков. Для того чтобы не было миграции конкрементов в проксимальные отделы желчных протоков, общий желчный проток выше места впадения пузырного протока осторожно пережимают атравматическим лапароскопическим зажимом. Такой маневр позволяет в ряде случаев извлечь катетером Фогарти небольшие конкременты через расширенный пузырный проток. J. Petelin (1998) описывает следующую методику извлечения конкрементов. Баллонный катетер проводят вначале в общий желчный проток, а затем через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в саму кишку. Далее баллон раздувают и начинают извлекать. При прохождении через сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы баллон несколько спускают и сразу после прохождения в общий желчный проток вновь раздувают, а затем подтягивают к месту впадения пузырного протока в общий желчный проток.

125

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

С помощью такого маневра, по мнению автора, удается извлечь небольшие конкременты, находящиеся в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки. К сожалению, не всегда с помощью баллонных экстракторов удается извлечь конкременты из общего желчного протока. Нередко они мигрируют в проксимальные отделы Рис. 93. Корзинки для экстракции конкре- желчных протоков либо ментов Сегура (а) и Дормиа (б). проскальзывают между баллоном и стенкой общего желчного протока в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Нередко баллон разрывается, что не позволяет закончить извлечение конкремента. Поэтому более надежной считается извлечение конкрементов с помощью проволочных корзинок Дормиа. Для извлечения конкрементов используют корзинки эллипсовидной формы (Дормиа) либо сферической формы (типа Сегура) — рис. 93. Некоторые авторы предпочитают простые сферические корзинки (Сегура), поскольку они позволяют легче захватить конкремент. Следует использовать фирменные корзинки, у которых конец покрыт специальным пластиком, что делает невозможной перфорацию ими стенки общего желчного протока. По данным J. Petelin (1998), использование специальных проволочных корзинок, покрытых пластиком, ни в одном случае не привело к повреждению стенки протока. При использовании корзинок типа Хачина последние продвигают через большой сосочек в двенадцатиперстную кишку, после чего раскрывают. При извлечении корзинка, как сачок, захватывает все конкременты, что позволяет удалить их из протока. Большинство хирургов предпочитают производить извлечение конкрементов под флюороскопическим контролем. Для этого в общий желчный проток вводят небольшое количество разведенного контрастного вещества (до 5—10 мл), затем под флюороскопическим контролем ниже конкремента подводят корзинку, которую осторожно раскрывают, и при подтягивании кверху хирург пытается в ее просвет захватить конкремент. После захвата конкремента просвет корзинки осторожно затягивают таким образом,

126

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства...

чтобы конкремент прочно удерживался внутри корзинки. Затем конкремент извлекают наружу. Если крупный конкремент застревает в просвете пузырного протока, последний частично рассекают непосредственно над конкрементом и конкремент извлекают. Основными недостатками данной методики является то, что пациент и хирургическая бригада во время процедуры получают определенную дозу ионизирующего излучения. Кроме того, ввиду нахождения флюороРис. 94. Фиброхоледохоскопия: скопа над операционным полем конкремент захвачен корзинкой Дормиа могут возникнуть технические трудности при манипуляциях с корзинкой. Понятно, что такая методика требует наличия достаточно дорогого рентгеновского оборудования. Учитывая перечисленные недостатки, ряд хирургов пытаются извлекать конкременты с помощью проволочных корзинок без флюороскопического контроля. Для этого используют специальные корзинки с маркировкой, чтобы хирург имел представление, на какую длину он ввел корзинку в просвет общего желчного протока. По сути, захват камня и его извлечение происходят вслепую — используется только тактильная чувствительность хирурга. Естественно, такая методика извлечения конкрементов очень часто приводит к неудачам. Чаще всего для извлечения конкрементов через пузырный проток используют тонкие фиброхоледохоскопы. При этом через пузырный проток вводят фиброхоледохоскоп диаметром 2,7—3,5 мм. Через инструментальный канал последнего проводят специальную корзинку, затем производят захват конкремента под визуальным контролем. Для этого вначале проводят корзинку дистальнее конкремента, раскрывают ее и, осторожно подтягивая кверху, захватывают конкремент (рис. 94), закрывают корзинку и эндоскоп вместе с корзинкой и захваченным камнем извлекают из общего желчного протока. Нами проанализирован опыт извлечения конкрементов через пузырный проток у 97 больных. Первоначально попытка извлечь конкремент через пузырный проток предпринята у 139 пациентов,

127

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков из них у 19 (13,7%) не удалось пройти проволочным проводником через пузырный проток в общий желчный. Причинами этого были: наличие клапанов в извитом и узком пузырном протоке (10 пациентов), впадение пузырного протока в общий печеночный сзади и слева (7 пациентов), суженный пузырный проток (2 пациента). При наличии крупных конкрементов в общем желчном протоке (более 5—7 мм) у 39 пациентов производили дилатацию пузырного протока специальными баллонными дилататорами. Как отмечено нами ранее, успешное извлечение конкрементов из общего желчного протока через пузырный удалось у 97 из 139 больных (70%). Причинами неудач при манипуляциях через пузырный проток были: наличие крупных конкрементов, диаметр которых превышал 8—9 мм (8 больных), вклиненные конкременты в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (4 больных), множественные конкременты в общем желчном протоке (6 больных), наличие конкрементов в проксимальных отделах желчных протоков (5 больных). У 3 больных с конкрементами диаметром более 10 мм мы произвели механическую литотрипсию. Однако эта манипуляция достаточно сложная, удаление всех фрагментов раскрошенного конкремента не всегда удается. Поэтому при наличии крупных конкрементов целесообразно выполнять лапароскопическую холедохотомию. Наличие множественных конкрементов в желчных протоках также является показанием для холедохотомии. У 11 больных мы использовали разработанную в нашей клинике методику удаления конкрементов. Суть этого метода заключается в том, что корзинку Дормиа для удаления камня мы не проводили через биопсийный канал эндоскопа, а фиксировали снаружи к холедохоскопу кольцами из тонкой резины в двух точках: на дистальном конце холедохоскопа и на расстоянии 35—40 см от первой точки фиксации. При этом корзинку устанавливали таким образом, чтобы ее дистальный конец выступал на 1—2 мм от конца фиброхоледохоскопа. Использование данной методики позволяло нам применять корзинки большего диаметра, чем те, которые можно использовать через биопсийный канал холедохоскопа (рис. 95). В свою очередь, это дает возможность не только удалять более крупные конкременты, но и выполнять при необходимости механическую литотрипсию. Еще одной положительной стороной данной методики является то, что при ее выполнении можно использовать корзинки разных фирм-изготовителей большего диаметра и соответственно с более крепкими дистальными волокнами, что

128

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства...

Рис. 95. Корзинка Дормиа, фиксированная к холедохоскопу

позволяет выполнять их ремонт и использовать многократно. Корзинки же, предназначенные для использования через рабочий канал фиброхоледохоскопа, позволяют удалять конкременты не более 7—8 мм в диаметре. Они очень тонкие (1,9 Fr), чем обусловлена их большая ломкость, после однократного использования они не подлежат ремонту, в связи с чем использование нашей методики экономически выгоднее. У 14 пациентов нам удалось выполнить антеградную папиллосфинктеротомию с последующим проталкиванием конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки. У 2 больных после антеградной папиллосфинктеротомии развился острый панкреатит, еще у 2 наблюдалось кровотечение. Хотя эти осложнения удалось купировать консервативными методами, антеградная папиллосфинктеротомия не может считаться оптимальным методом лечения холедохолитиаза, поскольку достаточно трудно контролировать правильное и адекватное рассечение сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В настоящее время при наличии множественных конкрементов мы используем методику баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Для этого проводник проводят

129

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

через пузырный проток в общий желчный и дальше в двенадцатиперстную кишку. По проводнику вводят специальный дилататор. Чаще всего мы использовали дилататоры фирмы Cook и Olympus. Катетер с баллоном продвигают в двенадцатиперстную кишку, затем раздувают и подтягивают до упора в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. После этого баллон сдувают, подтягивают на 1—2 см и проводят баллонную дилатацию. Раздувают баллон до диаметра 7—8 мм, создавая специальным шприцем давление 5—7 атм в течение 2—3 мин. По мнению ряда исследователей, баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки может приводить к развитию тяжелого панкреатита. Нами разработана оригинальная методика предотвращения развития этого осложнения. Проведенными исследованиями показано, что если проводить баллонную дилатацию на фоне медикаментозной релаксации сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то не происходит разрыва мышечных волокон сфинктера, повышения внутрипротокового давления в протоках поджелудочной железы, что предотвращает развитие острого панкреатита. Разработанная методика баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки была следующей. После холедохоскопической ревизии протоков печени и принятия решения выполнить дилатацию большого сосочка двенадцатиперстной кишки анестезиолог внутривенно медленно капельно начинал вводить изокет. Через 10—15 мин от начала введения нитратов в общий желчный проток вводили баллонный дилататор и устанавливали его в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, как было описано выше, и производили дилатацию. После дилатации струей жидкости небольшие конкременты вымывались в просвет двенадцатиперстной кишки. Крупные конкременты выталкивались под контролем фиброхоледохоскопа в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинки Дормиа либо баллонного катетера. С помощью описанной методики у 23 больных удалось удалить все конкременты из общего желчного протока в просвет двенадцатиперстной кишки. Острый панкреатит не развился ни в одном случае. Транзиторное повышение уровня амилазы в крови в первые двое суток после операции наблюдалось у 7 пациентов и достаточно легко купировалось консервативными мероприятиями (введением ингибиторов протеаз, спазмолитиков, нитратов). Тем не менее у 6 пациентов с множественными конкрементами в общем желчном протоке мы выполняли лапароскопическую

130

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... холедохотомию, во время которой достаточно быстро удалось удалить все конкременты. Серьезной проблемой являются камни, вклиненные в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Мы, как и другие авторы (J. Petelin, 1998; A. Cushieri, 2000; Н. Tokumura, 2002), считаем, что при вклиненных конкрементах следует выполнять холедохотомию, поскольку чреспузырные вмешательства чаще всего оказываются малоэффективными. При вклиненных конкрементах нередко требуются комбинированные и эндоскопические вмешательства с выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии и экстракцией конкрементов, которые описаны ниже. Ряд авторов (J. Petelin, 2001; Н. Tokumura, 2002) используют при вклиненных конкрементах лазерную либо электрогидравлическую литотрипсию. Данные методики довольно сложные, требуют специального дорогостоящего оборудования и, к сожалению, после их применения достаточно часто возникают осложнения (до 30-35%). Средняя длительность выполнения лапароскопических операций при чреспузырном извлечении конкрементов составила, по нашим данным, (108+35) мин. Подобные результаты приводят и другие авторы: Е. Lezoche и соавторы (1994) — (140 ± 38) мин, Н. Tokumura и соавторы (2002) — (131 ± 35) мин, B.J. Karroll и соавторы (1996) — (129 ± 25) мин, J. Berthon и соавторы (1997) — (148 ± 42) мин. Как показывает практика, если операция чрезмерно затягивается, следует изменить тактику и выбрать более простой способ удаления конкрементов. В таких случаях мы чаще всего переходили к лапароскопической холедохотомии. При неопытности хирурга, недостатке оборудования целесообразно выполнить конверсию и удалить конкременты при выполнении открытой операции. Из 97 больных, которым выполнялись чреспузырные вмешательства на протоках, у 89 (92%) пациентов на пузырный проток после удаления конкрементов накладывали 2 клипсы. Операция заканчивалась установкой подпеченочного дренажа. Длительность пребывания этой категории больных в стационаре практически не отличалась от таковой у больных после обычной лапароскопической холецистэктомии и составила (4,2 ± 1,3) дня. Такие же данные приводят и большинство европейских хирургов. Длительность пребывания в стационарах США после проведения чреспузырных вмешательств на общем желчном протоке составляет всего (2,3 ± 0,5) дня (J. Petelin, 1998; J. Martineal, 1998).

131

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков У 8 пациентов при фиброхоледохоскопии выявлены признаки холангита, в связи с чем выполнено наружное дренирование общего желчного протока через пузырный проток. Для этого использовали специальные пластмассовые катетеры с фиксированным кольцом, которое регулировало введение катетера в общий желчный проток, а также использовалось для фиксации трубки к пузырному протоку. Для надежной фиксации стенку пузырного протока прошивали рассасывающимся шовным материалом (викрил 4-0, биосин 4-0) атравматическими иглами, формировали вокруг кольца на дренаже 1—2 петли и завязывали с помощью интракорпорального узла. Такая фиксация была достаточно надежной и ни в одном случае не наблюдалось миграции либо случайного извлечения катетера из протока. Дислокация дренажей при установке их через пузырный проток является серьезным осложнением и составляет, по данным литературы, 10—16,4% (J. Martin и соавт., 1998; С М . Ferguson, 1998; D.M. Jauter, E.J. Froines, 2000). Для исключения подтекания желчи при случайной дислокации дренажей мы в ряде случаев использовали методику фиксации трубки с помощью тонкой резинки, которую завязывали на пузырном протоке 1—2 узлами и фиксировали клипсой. Осложнения в ранний послеоперационный период наблюдались у 9 (9,3%) из 97 больных. У одной больной развился ателектаз доли легкого и послеоперационная пневмония. Явления легкого послеоперационного панкреатита с повышением уровня амилазы в крови и печеночных проб отмечены в 7 случаях. В одном случае при наложении клиппс на пузырный проток наблюдалось подтекание желчи на 2-е сутки после операции, поэтому была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с установкой чреспапиллярного стента, что привело к прекращению желчеистечения. В дальнейшем выздоровление прошло без осложнений. Однако, проанализировав этот случай, мы пришли к выводу, что при наличии сдавления дистального отдела общего желчного протока при панкреатите, а также при воспалении большого сосочка двенадцатиперстной кишки целесообразно производить стентирование. Стентирование производилось по разработанной нами методике: гибкий металлический проводник, используемый для ангиографии, заводится через пузырный проток за большой сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 96, рис. 97, а). В дальнейшем на проводник нанизывается стент длиной 6 см (рис. 97, б).

132

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательст

Рис. 96. Введение металлического проводника в пузырный проток

Сам стент изготовлен из рентгеноконтрастного полимера с внутренним диаметром 1,8 мм и наружным - 2 мм. Стент выполнен таким образом, что на его дистальном конце имеются две заусеницы, препятствующие обратному движению. Погружение стента по проводнику в общий желчный проток осуществляется толкателем с циркулярными сантиметровыми отметками (рис 97 в г) Толкатель заводится в общий желчный проток с таким расчетом чтобы дистальный конец стента длиной 1,5-2 см с заусеницами располагался в просвете двенадцатиперстной кишки. После этого проводник удаляют, а стент удерживают в нужном положении с помощью толкателя (рис. 97, д). У 14 пациентов с острым билиарным панкреатитом мы выполняли двойное дренирование (эндопротезирование дистального отдела общего желчного протока и наружное дренирование) У 10 пациентов после выполнения фиброхоледохоскопии и удаления конкрементов из общего желчного протока мы клиппи-

133

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ровали пузырный проток без установки наружного дренажа и билиарного эндопротеза. В дальнейшем выполняли холецистэктомию. Если при выполнении холедохоскопии обнаруживали явления гнойного холангита (мутная, замазкообразная желчь, хлопья фибрина, эрозии на слизистой оболочке протока), множество мелких (2—3 мм в диаметре) конкрементов в просвете желчных протоков, то мы выполняли наружное дренирование общего желчного протока по Холстеду. Таких больных было 11. Основной ролью дренажа в данной ситуации являлась санация гепатобилиарной системы в послеоперационный период.

і 7•

Рис. 97. Этапы билиарного стентирования через пузырный проток: а — введение проводника через пузырный проток в общий желчный и далее в кишку; б — нанизывание стента на проводник; в, г — проталкивание стента в проток специальным толкателем; д — удаление проводника; е — удаление толкателя и клиппирование пузырного протока

134

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... Таким образом, лапароскопические методики удаления конкрементов из желчных протоков являются, по мнению ряда хирургов, идеальными, поскольку позволяют удалить конкременты, не повредив большой сосочек двенадцатиперстной кишки и внепеченочные желчные протоки, не удлиняют сроки пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации, в подавляющем большинстве случаев исключают наружное дренирование протоков (B.J. СаггоЬ и соавт., 1996; М.А. Lieberman и соавт., 1996; J. Vracho, K.L. Wiechel, 1998; Е. Lezoche и соавт., 2003). Важное преимущество этих методов заключается в том, что они позволяют удалить конкременты у большинства больных с "бессимптомными" камнями, которые обнаруживают во время лапароскопической холецистэктомии (Н. Tokumura и соавт., 1996; Е. Lezoche и соавт., 1996). При рутинном выполнении интраоперационной холангиографии у 1,9—4,2% больных выявляется бессимптомный холедохолитиаз (Е. Lezoche и соавт., 1994; В. Millat и соавт., 1995; J. Ch. Berthou и соавт., 1997; Н. Tokumura и соавт., 1999). Именно эти "забытые" камни в дальнейшем являются причиной развития так называемого постхолецистэктомического синдрома. В эпоху широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии бессимптомный холедохолитиаз становится серьезной проблемой, влияющей негативно на достоинства лапароскопической хирургии. Удаление конкрементов из общего желчного протока через пузырный проток во время лапароскопической холецистэктомии позволяет сохранить все преимущества лапароскопических вмешательств. Однако эта методика имеет ряд ограничений. Как указывают многие хирурги (А.М. Paganini, E. Lezoche, 1995; В. Millat и соавт., 1995; М. Murino и соавт., 1995; Н. Tokumura и соавт., 1996; J.G. Hunter, 1996, 1998), удаление конкрементов через пузырный проток не показано при наличии крупных конкрементов (диаметром более 8 мм), большом количестве конкрементов (более 4—5), локализации конкрементов в проксимальных отделах общего печеночного протока и во внутрипеченочных желчных протоках, при конкрементах, вклиненных в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Такие анатомические особенности пузырного протока, как клапаны, длинный извитой проток, впадение пузырного протока в общий желчный по задней стенке либо слева, также делают невозможным удаление конкрементов через пузырный проток. По данным Н. Tokumura и соавторов (2002), только у 41,9% больных с холедохолитиазом удалось извлечь конкременты через пузыр-

135

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ный проток. По данным других исследователей (BJ. Carroll и соавт., 1996; J.B. Petelin, 2003), число успешных чреспузырных вмешательств на общем желчном протоке составляет 70—84%. По нашим данным, чреспузырное вмешательство оказалось успешным в 70% случаев. В Киевском научно-исследовательском институте хирургии и трансплантологии АМН Украины в последние годы количество успешных чреспузырных вмешательств достигло 94% (П.В. Огородник, 2004). Возможно, это связано с лучшим оснащением ведущих хирургических клиник, наличием достаточного количества фиброхоледохоскопов, специальных проволочных корзинок, баллонных катетеров и других приспособлений. И все же ведущий специалист в желчной хирургии из Италии Е. Lezoche (1996, 2003) констатирует, что у 1/3 больных чреспузырные вмешательства невозможны из-за анатомических особенностей строения внепеченочных желчных протоков. В тех случаях, когда через пузырный проток не удается удалить все конкременты из желчных путей, чаще всего выполняют лапароскопическую холедохотомию.

Лапароскопическая холедохотомия Лапароскопическая холедохотомия обычно используется, когда удаление конкрементов через пузырный проток представляется сложным либо невозможным из-за наличия множественных конкрементов в общем желчном протоке, конкрементов больших размеров либо при локализации конкрементов во внутрипеченочных протоках. Большинство авторов указывают на то, что вмешательства на общем желчном протоке через пузырный проток имеют преимущество перед холедохотомией из-за значительного сокращения времени операции, а также сокращения сроков стационарного лечения. J.F. Gigot и соавторы (1997) сообщают, что время выполнения вмешательств на общем желчном протоке через пузырный проток составляет, по их данным, (170 ± 76) мин, в то время как для выполнения лапароскопической холедохотомии с ревизией протоков требовалось (266 ± 105) мин. Средний срок пребывания в стационаре пациентов, которым производилось удаление конкрементов через пузырный проток, составило (5,7 ± 3,8) дня, в то время, как в группе больных, которым выполнялась лапароскопическая холедохотомия, оно составило (7,4 ± 3,5) дня (р < 0,03). Самым большим преимуществом вмешательств на желчных протоках через пузырный проток является то, что не требуется наложения швов на общий желчный проток.

136

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... В то же время вмешательство через пузырный проток имеет определенные ограничения. Технические сложности возникают при определенных анатомических вариантах впадения пузырного протока в общий желчный проток: пузырный проток очень длинный и извитой, имеет выраженные клапаны, впадает в общий желчный проток с медиальной стороны либо в дистальные его отделы. Наиболее важно то, что даже при обычной анатомии впадения пузырного протока в общий желчный проток не всегда удает. ся осмотреть и проверить проксимальные отделы желчного дерева и удалить из них конкременты. Большим преимуществом лапароскопической холедохотомии является то, что при этом создаются оптимальные условия для осмотра как дистальных, так и проксимальных отделов желчного дерева и удается удалить конкременты при различной их локализации. J.F. Gigot и соавторы (1997) сообщают, что полное удаление конкрементов при выполнении лапароскопической холедохотомии удалось в 93% случаев, в то время как удаление конкрементов через пузырный проток удалось только в 63%. J.C. Berthou и соавторы (1998) сообщают, что успешное удаление конкрементов при выполнении лапароскопической холедохотомии удается в 97% случаев, а через пузырный проток — в 68%. Большинство опытных хирургов (Е. Lezoche и соавт., 1993; A.L. DePaula и соавт., 1994) сообщают, что полное удаление конкрементов при лапароскопической холецистэктомии удается не менее чем в 90% случаев. Лапароскопическая холедохотомия имеет более широкие показания для удаления конкрементов из общего желчного протока, нежели вмешательство через пузырный проток (табл. 7). Таблица 7. Показания к лапароскопической ревизии общего желчного протока Показания

Через пузырный проток

Менее 5 Число камней в общем желчном протоке Меньше, чем пузырный Размер камня в общем желчном протоке проток Ниже места впадения Локализация камней в. общем желчном протоке пузырного протока Анатомия пузырного Впадение под острым протока углом Диаметр общего желчного Любой протока

137

Холедохотомия Любое Любой Любая Впадение перпендикулярно Более 7 мм

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 98. Ложкообразный зажим Semm

В то же время существенным недостатком этой операции является возможность возникновения стриктуры в месте ушивания холедохотомического отверстия при недостаточно расширенных протоках (Y.M. Dion и соавт., 1994). I.J. Martin и соавторы (1998) считают возможным выполнение лапароскопической холедохотомии только в тех случаях, когда диаметр общего желчного протока не меньше 7—8 мм. Хирург перед решением вопроса о проведении лапароскопического вмешательства на общем желчном протоке должен владеть навыками лапароскопического ушивания холедохотомического отверстия, формирования и завязывания интракорпоральных швов, опытом использования фиброхоледохоскопии и флюороскопии. При отсутствии перечисленных выше навыков хирург не должен предпринимать попыток извлекать конкременты с помощью лапароскопической холедохотомии. Для выполнения лапароскопических вмешательств на протоках используют фиброхоледохоскопы среднего (9—10 Fr, или 3—3,3 мм) либо большого диаметра (15 Fr или 5,5 мм). Мини-фиброхоледохоскопы нет смысла использовать, поскольку они дают плохую видимость просвета желчного протока и непригодны для проведения корзинок с целью извлечения конкрементов. В комплексе с фиброхоледохоскопом используются проволочные корзинки (включая Сегура), а также баллонные катетеры. Кроме того, для выполнения лапароскопической холедохотомии необходимы следующие инструменты: прямые и изогнутые лапароскопические ножницы, специальный лапароскопический нож для вскрытия общего желчного протока, ложкообразные зажимы Semm (рис. 98), хорошая система для ирригации и отсасывания, лапароскопические иглодержатели. Ушивание общего желчного протока, как правило, производится с помощью викрила 4-0 (фирмы Ethicon) либо полисорба 4-0 (фирмы USSC).

138

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... Для выполнения лапароскопического вмешательства на протоках используют, как правило, дополнительный 5-й троакар, который вводят ниже мечевидного отростка справа от средней линии. При выборе точки введения этого троакара необходимо следить, чтобы он был введен на одной линии с холедохотомическим отверстием. Можно использовать троакар диаметром 5 мм либо 10—11 мм с переходником. Перед решением выполнить лапароскопическую холедохотомию некоторым больным выполняют интраоперационную холангиографию, с помощью которой уточняют наличие, размеры и локализацию конкрементов в желчных протоках. При выполнении лапароскопической холедохотомии происходит инфицирование брюшной полости излившейся желчью. Поэтому для снижения частоты инфекционных осложнений необходимо обязательно назначать профилактическую антибиотикотерапию: первую дозу вводят вначале операции, вторую — через 12 ч и третью — через 24 ч после операции. При лапароскопических оперативных вмешательствах на желчных протоках в схему оптимальной антибиотикопрофилактики включают цефалоспорины второго поколения (зинацеф — 1,5 г) за 30—60 мин до операции внутримышечно либо внутривенно во время вводного наркоза. При необходимости еще вводят внутримышечно зинацеф по 0,75 г 2 раза через 8 ч. При высоком риске анаэробной инфекции применяют также внутривенно метронидазол — 0,5 г. Лапароскопическую холедохотомию выполняют до удаления желчного пузыря, поскольку при этом есть возможность тракции общего желчного протока за пузырный проток. Рассечение стенки общего желчного протока производят в супрадуоденальном отделе остроконечным скальпелем либо ножницами. Большинство хирургов предпочитают производить продольную холедохотомию, которая при необходимости может быть продолжена в проксимальном и дистальном направлении. Ряд хирургов (Е. Lezoche и соавт., 1996; А.М. Paganini и соавт., 1998) предпочитают поперечную холедохотомию, поскольку при ушивании поперечного разреза не происходит стенозирования общего желчного протока. Удаление конкрементов производят с помощью проволочных корзинок либо баллонных катетеров. Мелкие конкременты либо их фрагменты могут быть удалены в просвет двенадцатиперстной кишки путем промывания струей жидкости. Полноту удаления конкрементов контролируют с помощью холедохоскопии либо холангиографии. Ушивание холедохотомического отверстия производят непрерывным швом с использованием рассасывающихся нитей (викрил,

139

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков биосин) размером 4-0. Для более надежного формирования шва и предупреждения подтекания желчи ряд авторов (Е. Lezoche и соавт., 1996; Н. Tokumura и соавт., 1998) используют специальные рассасывающиеся клипсы, которые накладывают на конец нити при ее затягивании. Использование рассасывающихся клипс позволяет сократить время операции и упростить этап затягивания и завязывания нити. A. Cuschieri (2000) при выполнении лапароскопической холедохотомии предлагает различать следующие этапы. Этап 1. Диссекция передней стенки гепатодуоденальной связки в проекции супрадуоденальной части общего желчного протока. Брюшину и соединительнотканную капсулу над общим желчным протоком рассекают Т-образным разрезом (рис. 99), а затем препарируют переднюю стенку общего желчного протока путем тупой^диссекции в латерально-нижнем направлении. Таким образом оголяется сегмент общего желчного протока длиной до 2 см и шириной до 1 см. После чего отводят луковицу двенадцатиперстной кишки книзу. Мелкие кровеносные сосуды общего желчного протока часто необходимо коагулировать, но нужно помнить, что по возможности применение коагуляции надо свести к минимуму. С этой целью рекомендуется применение микропроцессорной контролируемой биполярной коагуляции. Учитывая то, что общая печеночная артерия (или ее правая ветвь) пересекает общий печеночный проток в данной зоне (25% случаев), мобилизация этих сосудов необязательна. Диссекция супрадуоденальной части общего желчного протока должна быть ограничена его передней стенкой. Этап 2. Холедохотомия. Вскрытие передней стенки общего желчного протока можно произвести с помощью специального лапароскопического холедохотома или изогнутых остроконечных лапароскопических ножниц после того, как линию Рис. 99. Вскрытие брюшины над будущего разреза маркируют пообщим желчным протоком

140

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... верхностной коагуляцией стенки общего желчного протока. Холедохотомическое отверстие не должно превышать 1 см. Общий желчный проток имеет достаточное количество эластических волокон и разрез длиной 1 см беспрепятственно можно "растянуть" для удаления конкрементов размером до 2 см. В любом случае, если отверстие мало, его всегда можно расширить. Основным принципом холедохотомии является маленький разрез стенки общего желчного протока, что сокращает применение шовного материала. Очень редко конкремент сам "выпадает" из общего желчного протока после его вскрытия. В случаях, когда имелась неудачная попытка эндоскопического удаления конкремента, при вскрытии общего желчного протока вьщеляется струя желчи или пузырьки газа с желчью. Излившуюся желчь аспирируют. Рекомендуем тщательное промывание этой области для получения четкого изображения. Необходимо во всех случаях выполнить посев желчи. Этап 3. Наружный массаж и манипуляции на дистальном отделе общего желчного протока. Этот простой маневр на удивление очень эффективен и должен быть использован во всех случаях. Проксимальную часть общего желчного протока массируют в направлении снизу вверх двумя тупыми инструментами (например, зажимом Sucker и атравматическим зажимом) с целью "пальпации" и расклинивания фиксированного конкремента. В нашей работе таким простым массажем успешно удалены вклиненные конкременты у 26% больных — конкременты, проскальзывая вверх, были извлечены через холедохотомическое отверстие. Если данный способ применить можно, то через стенки общего желчного протока конкремент захватывают с помощью чашечного биопсийного зажима Semm и постепенно продвигают его к холедохотомическому отверстию. Этап 4. Введение билиарного катетера с баллоном. Баллонный катетер вводят в общий желчный проток через холедохотомическое отверстие. Двумя атравматическими зажимами продвигают катетер за конкремент в двенадцатиперстную кишку. Удаление с помощью баллонного катетера успешно проведено у 21% пациентов. Когда конкремент подводится ближе к холедохотомическому отверстию, его удаляют также^ как и в предыдущем этапе. Мелкие конкременты можно удалить с помощью отсоса, так как они "прилипают" к его отверстию. Очень важно, чтобы количество удаленных конкрементов соотвествовало их количеству, выявленному при флюорохолангиографии. Этап 5. Удаление конкрементов под контролем зрения. Гибкий холедохоскоп среднего или большого диаметра вводят с примене-

141

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков нием уменьшающего переходника. Для получения четкого изображения необходима качественная ирригация. После введения холедохоскопа фиксируют атравматическим зажимом общий желчный проток на уровне холедохотомического отверстия для уменьшения подтекания желчи и промывной жидкости. Наилучшим методом является удаление конкрементов с применением проволочных корзинок, но иногда это удается с помощью баллонного катетера Фогарти. Тип и размер корзинки зависят от локализации и размеров конкремента. Попытка применения этого метода была предпринята у 23 пациентов и успешно завершена у 19 из них. Этап 6. Завершение холедохоскопии. Этот этап необходим независимо от вида примененной методики удаления конкрементов. Обследование всего билиарного дерева (проксимального и дистального отделов) обязательно для выявления наличия конкрементов и/или их фрагментов. Для достоверной визуализации самым трудным отделом общего желчного протока является его ампулярная часть, так как хирург не может оказать достаточного давления на холедохоскоп в данном отделе и угол сгибания дистальной части холедохоскопа резко ограничен, что особенно проявляется в тех случаях, когда общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку под острым углом. На сегодняшний день нет специального лапароскопического инструментария для подобной манипуляции. По этой причине в ряде случаев необходимо произвести контрольную холангиографию для выявления наличия конкрементов или их фрагментов. Этап 7. Наружное дренирование общего желчного протока. Необходимость декомпрессии внепеченочных протоков доказана большим числом работ, посвященных измерению давления и вязкости желчи, которые указывают на временный стаз желчи из-за отека нижних отделов общего желчного протока вследствие хирургических манипуляций (R.J. Holdsworth и соавт., 1989). Существуют 2 метода декомпрессии билиарного дерева: Т-образным дренажем (рис. 100) и дренирование через пузырный проток с ушиванием холедохотомического отверстия (A. Cuschieri и соавт., 1984; S. Shimi и соавт., 1992). Мы отдаем предпочтение второму варианту, особенно после лапароскопической холедохотомии. Дренирование Т-образным дренажем. Очень важен правильный выбор Т-образного дренажа подходящего размера (от 16 до 18 Fr) и угла среза. Возникает очень неприятная ситуация, когда выскальзывает поперечное колено Т-образного дренажа после ушивания холедохотомического отверстия.

142

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства...

Рис. 100. Дренирование общего желчного протока Т-образным дренажем:

а — проведение проводника в холедохотомическое отверстие; б — введение Т-образного дренажа по проводнику в просвет общего желчного протока; в — ушивание холедохотомной раны вокруг дренажа

Для предупреждения подобного осложнения длина поперечного колена должна быть примерно в 2 раза больше холедохотомического отверстия. Т-образный дренаж необходимо ввести в брюшную полость через дополнительную контрапертуру. После чего присоединяют шприц к наружному его отверстию и захватывают место соединения поперечной и продольной части дренажа таким образом, чтобы обе части колена максимально сблизить. В таком положении дренаж вводят в холедохотомическое отверстие и, убедившись в том, что он находится в просвете общего желчного протока, ослабляют захват зажима. Промывание теплым изотоническим раствором натрия хлорида обязательно перед началом ушивания дефекта общего желчного протока. Общий желчный проток ушивают непрерывным рассасывающимся (4-0) шовным материалом таким образом, чтобы Т-образный дренаж оказался в нижнем углу холедохотомического отверстия. Промывание теплым изотоническим раствором натрия хлорида повторяют сразу после ушивания общего желчного протока и еще через несколько минут. Затем производят холангиографию. Дренирование через пузырный проток с ушиванием холедохотомического отверстия. Ряд авторов предпочитают именно данную методику для декомпрессии билиарного дерева после лапароскопической ревизии общего желчного протока. После фиксации ка-

143

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков тетера общий желчный проток промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида и ушивают холедохотомическое отверстие непрерывным рассасывающимся швом. В завершение выполняют холангиографию. Этап 8. Заключительная флюорохолангиография. Несмотря на

достоверные данные холедохоскопической ревизии и осмотра общего желчного протока на предмет выявления конкрементов, обязательно необходимо выполнять флюорохолангиографию. Это связано с тем, что, в отличие от открытой операции, при лапароскопии невозможно оказать достаточное давление на гибкий холедохоскоп с целью его проведения в дистальную часть общего желчного протока. Таким образом, существует вероятность оставления мелких конкрементов или осколков крупных конкрементов в дистальной части общего желчного протока. Этап 9. Установка подпеченочного дренажа. Этот этап обязате-

лен в тех случаях, когда ревизию общего желчного протока производили через холедохотомическое отверстие, так как частота подтекания желчи значительно выше при использовании данной методики. В нашей работе подпеченочное дренирование на срок более 48 ч произведено у 11% больных и в ряде случаев оно продлило сроки пребывания в стационаре, в сравнении с группой пациентов, которым выполнялась ревизия через пузырный проток. Дренирование общего желчного протока через пузырный проток с первичным ушиванием дефекта холедохотомического отверстия позволило значительно снизить частоту подтекания желчи в послеоперационный период. В нашей работе только в 1 случае из 17 было такое осложнение. Этап 10. Послеоперационная фистулохолангиография. В случа-

ях, когда произведено первичное ушивание холедохотомического отверстия и дренирование общего желчного протока через пузырный проток, фистулохолангиографию проводят на 3—5-й день, перед выпиской из стационара. Затем дренаж обычно оставляют еще на 5—7 сут (дренаж при этом перекрыт и спрятан под повязку) и удаляют его в условиях поликлиники. Соответственно контрольную фистулографию производят перед удалением дренажа примерно на 10—14-й день. В среднем по дренажу 8 Fr выделяется до 300 мл желчи в сутки. Если в послеоперационный период при выполнении транспузырной холангиографии обнаруживают резидуальные конкременты, то показано выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с удалением конкрементов. Данный способ является методом выбора в лечении таких пациентов.

144

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... В тех случаях, когда дренирование общего желчного протока произведено Т-образным дренажем, фистулохолангиографию выполняют на 8—10-й день, а у пожилых или страдающих сахарным диабетом — в более поздние сроки. У этих больных часто наблюдается желчеистечение в послеоперационный период, и в нашей работе средний койко-день составил 10,1. По этой причине мы предпочитаем дренирование общего желчного протока через пузырный проток с первичным швом общего желчного протока. Вопрос о необходимости наружного дренирования общего желчного протока при выполнении лапароскопической холедохотомии в последнее время дискутируется. При сомнениях в полном удалении конкрементов показана установка наружного дренажа. Частота "забытых" камней при выполнении лапароскопической холедохотомии несколько выше, нежели при выполнении открытой операции. Так, по данным R.M. Girard и соавторов (1994), частота "забытых" камней составляет 5,4%, в то время как при лапароскопических холедохотомиях составляет 8—10% ( С М . Ferguson и соавт., 1998). При установке Т-образного дренажа имеется возможность удаления "забытых" камней диаметром 4—5 мм. Отрицательными моментами Т-образного дренажа является сложность ушивания протока, а также необходимость оставлять дренаж более чем на 3 нед даже при отсутствии конкрементов в протоках. Это приводит к увеличению послеоперационного пребывания больных в стационаре и снижает преимущества лапароскопической хирургии. Дренирование через пузырный проток обычно показано пациентам, у которых подозревают, что не все конкременты удалены. При "забытых" конкрементах или их фрагментах удается удалить последние через установленный дренаж. Иногда наблюдается спонтанная миграция конкрементов в двенадцатиперстную кишку при их диаметре не более 2—3 мм (D.M. Lauter и соавт., 2000). В тех случаях, когда удаление "забытых" конкрементов через дренаж, установленный в культю пузырного протока, затруднено, может быть выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ее выполнение упрощается при проведении проволочного проводника в двенадцатиперстную кишку через ее большой сосочек (М. Tanaka и соавт., 2002). Дислокация и выпадение дренажа приводят к подтеканию желчи в брюшную полость и развитию желчного перитонита. Дислокация Т-образных дренажей наблюдается, по данным I.J. Martin и соавторов (1999), в 16,4% случаев. Выпадение и дислокация дренажа, постав-

145

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

ленного в культю пузырного протока, наблюдаются еще чаще. Для предупреждения этого японские авторы (S. Kitano и соавт., 1995; S. Shimizu и соавт., 2002) предлагают фиксировать дренаж, накладывая на культю пузырного протока резиновую лигатуру, которую фиксируют клипсой. В тех случаях, когда после выполнения чрездренажной холангиографии есть полная уверенность в санации желчных протокв, дренаж из пузырного протока удаляют обычно на 7-е сутки. При этом культя пузырного протока закрывается автоматически и не наблюдается подтекания желчи. Используя такую технику, удается сократить сроки пребывания в стационаре и реабилитации больных. Несмотря на то что лапароскопическая холедохотомия требует достаточных технических навыков, в настоящее время она может быть рекомендована как стандартное вмешательство у больных с холедохолитиазом в специализированных клиниках.

Проблемные случаи Во всех случаях лапароскопическое вмешательство на протоковой системе может выполнить только очень опытный хирург, не склонный к быстрому переходу к конверсии. Для этого необходим холедохоскоп большого диаметра (5,5 мм). Длительность такой операции может составлять 2—3 ч. Нами выполнены подобные операции в двух группах пациентов: 1-я группа — пациенты пожилого возраста, у которых обнаружен большой вклиненный конкремент, который не удалось удалить эндоскопически; 2-я группа — пациенты с чрезмерным расширением общего желчного протока (более 2,5 см) и наличием множества конкрементов. Неудачные попытки ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией наблюдаются в случаях вклиненных конкрементов в дистальном отделе общего желчного протока. В таких случаях необходима полная мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру. Это дает возможность, выполняя тракцию за двенадцатиперстной кишкой, выделить парадуоденальную клетчатку. Затем путем тупой диссекции отводят двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от печеночной части нижней полой вены. A. Cuschieri и соавторы (1993) предпочитают для этого использовать ультразвуковой скальпель. Попытка такой операции произведена в 7 случаях и успешно завершена у 6 пациентов. В 1 случае перешли к открытой операции. Отличительным моментом у этих пациентов является появ-

146

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства...

ление пузырьков воздуха в момент вскрытия общего желчного протока. Для выполнения такой операции применяют комбинацию разных техник. Массаж начинают низко, на уровне интрамуральной части общего желчного протока, в комбинации с введением катетера Фогарти или корзинки типа Дормиа, что оказалось самым эффективным способом. При значительном расширении общего желчного протока (более 2,5 см) у 3 больных выполнили лапароскопическую холедоходуоденостомию. Общий желчный проток рассекали в поперечном направлении. Удаляли все конкременты под контролем фиброхоледохоскопа. Затем электроножом вскрыли двенадцатиперстную кишку. Холедоходуоденоанастомоз накладывали непрерывным швом, используя монофиламентные нити 3,0—4,0. После наложения анастомоза к нему подводили дренаж, линию анастомоза укрывали сальником. Несостоятельности швов анастомоза не было. Подтекание желчи (до 80 мл за 1-е сутки) наблюдалось в 1 случае. На 2-е сутки после операции подтекание желчи прекратилось. Гнойно-септических осложнений также не наблюдалось, что было обусловлено эффективной антибиотикопрофилактикой с применением зинацефа. Для сравнения эффективности лапароскопической и открытой холедохотомии в лечении холедохолитиаза нами проанализированы результаты лечения 124 больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, которые находились на лечении в Одесской областной клинической больнице за период с 1998 по 2002 г. (В.В. Грубник и соавт., 2002). Больные были разделены на две группы: 1-я — пациенты, у которых выполнялась лапароскопическая холедохотомия (46 больных), 2-я — пациенты, у которых холедохотомия выполнялась во время открытых вмешательств (78 больных). Среди оперированных больных преобладали женщины (71%). Возраст больных был от 15 до 84 лет. Средний возраст составил (53,6 ± 6,5) года. 39% больных имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, что позволило их отнести к разряду пациентов высокого риска — ASA II—III. Предоперационное обследование, включающее общеклинические, биохимические и ультразвуковое исследования, проведено у всех больных. Симптомы холедохолитиаза (желтуха различной степени выраженности, клиника холангита, повышение уровня АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы, расширение общего желчного протока более 8 мм по данным УЗИ) были выявлены на предоперационном этапе обследования у 104 (83,9%) пациентов. У 20 (16,1%) больных холедохолитиаз протекал бес-

147

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков симптомно. По возрастному критерию, сопутствующей патологии, степени выраженности печеночной недостаточности группы были равнозначные, что позволило произвести сравнительный анализ полученных результатов. В 46 случаях во время лапароскопической холецистэктомии, когда ревизию общего желчного протока через пузырный проток выполнить не представлялось возможным (узкий пузырный проток, наличие клапанов пузырного протока, острый угол впадения последнего в общий желчный проток, аномалия пузырного протока), а также при диаметре общего желчного протока 10 мм и более, мы выполняли лапароскопическую холедохотомию. Расположение троакаров во время операции типичное. Пузырный проток выделяли ближе к месту слияния с общим печеночным протоком. Общий желчный проток выделяли с помощью тупой и острой диссекции. Холедохотомию производили в супрадуоденальной части общего желчного протока. В случаях, когда камни четко контурировались в просвете общего желчного протока, холедохотомию производили непосредственно над конкрементом. Протяженность холедохотомического отверстия определялась размерами камней, но составляла не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомию выполняли над конкрементом, камни удаляли диссектором или зажимом или же использовали методику "сцеживания". У 5 больных для удаления камней из общего желчного протока мы использовали зажим Мириззи, который вводили в брюшную полость из точки верхнего троакара диаметром 10 мм. После этого в брюшную полость вводили четвертый троакар диаметром 5 мм, предназначенный для введения холедохоскопа. Выполняли холедохоскопию, осматривали дистальные и проксимальные отделы желчевыводящей системы, оценивали состояние слизистой оболочки протоков, наличие конкрементов, состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки, его проходимость. В 23 случаях при холедохоскопии были обнаружены конкременты различного диаметра, извлечение которых из общего желчного протока выполняли несколькими способами. При удалении крупных камней, располагающихся в супрадуоденальной части общего желчного протока, в 4 случаях применяли метод "сцеживания". Эти камни хорошо контурировались через стенку общего желчного протока, поэтому их выдавливали с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. Удаление множественных камней мелкого и среднего диаметра, обнаруженных нами у 6 больных в протоках, представляло более сложную задачу. В таких слу-

148

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... чаях мы использовали несколько методик их удаления. Наиболее рациональной, на наш взгляд, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа. Эту методику мы использовали у 5 из 6 больных. Камни в холедохртомическое отверстие смещали катетером, при этом одни из них могли перемещаться в печеночные протоки или остаться в дистальной части. Поэтому после удаления множественных конкрементов обязательно проводили контрольную холедохоскопию с осмотром правого и левого печеночного протока. Обнаруженные оставшиеся конкременты удалялись корзинкой Дормиа либо катетером Фогарти. В 5 случаях, когда мелкие конкременты располагались в супрадуоденальной части общего желчного протока, их низводили в просвет двенадцатиперстной кишки при помощи холедохоскопа или корзинки Дормиа. В 8 случаях, когда конкременты были от 5 до 15 мм в диаметре, использовали корзинки Дормиа, причем у 3 больных корзинку проводили через рабочий канал холедохоскопа, а в 5 случаях по разработанной нами методике корзинку заводили параллельно эндоскопу (рис. 101). Данный метод позволил удалять конкременты свыше 10 мм в диаметре и использовать корзинки многократно. В зависимости от выраженности явлений холангита, степени дилатации общего желчного протока, уровня желчной гипертензии ревизию желчных протоков заканчивали наружным дренированием общего желчного протока (Т-образный дренаж — 24 больных), эндопротезированием дистального отдела общего желчного протока в комплексе с наружным дренированием (15 больных) и эндопротезированием дистального отдела общего желчного протока с ушиванием холедохотомического отверстия наглухо (7 больных). Показаниями для двойного дренирования были обнаруженные при холедохоскопии явления острого или индуративного панкреатита, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Стентирование дистального отдела общего желчного протока выполняли по разработанной нами методике, суть которой заключается в следующем. Под контролем холедохоскопа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в просвет двенадцатиперстной кишки проводили проводник, по которому с помощью толкателя низводили эндопротез, который устанавливали таким образом, чтобы дистальная его часть выступала в просвет двенадцатиперстной кишки на 10—15 мм. После этого производили типичную холецистэктомию. Операцию заканчивали санацией и дренированием подпеченочного пространства.

149

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 101. Введение корзинки Дормиа параллельно холедохоскопу

Холедохотомия при лапаротомных операциях нами выполнена у 78 больных. Показаниями для ее проведения являлись расширение общего желчного протока более 10 мм, пальпируемые конкременты в общем желчном протоке, невозможность выполнить фиброхоледохоскопию через пузырный проток. У всех больных выполнена продольная холедохотомия длиной 7—12 мм в супрадуоденальной части общего желчного протока. Предварительно общий желчный проток частично мобилизовывали и брали на держалки. После выполнения холедохотомии контурируемые и пальпируемые конкременты удаляли методами "сцеживания", окончатыми щипцами Мириззи, а также при помощи баллонного литоэкстрактора, который вводили в дистальную и проксимальную части общего желчного протока. После удаления конкрементов 42 больным выполнена контрольная холедохоскопия, а у 36 пациентов проходимость общего желчного протока определяли катетером Фогарти, маточными зондами, пальпаторно. Во время фиброхоледохоскопии проводилась постоянноя са-

150

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства...

нация протоковой системы печени через рабочий канал фиброхоледохоскопа изотоническим раствором натрия хлорида. В 14 случаях были выявлены одиночные конкременты, которые удаляли с помощью корзинки Дормиа. В 17 случаях использовали баллонный литоэкстрактор типа катетера Фогарти. Удаление конкрементов производили таким образом: баллонную часть катетера под контролем холедохоскопа проводили за камень, раздували изотоническим раствором натрия хлорида и выполняли литоэкстракцию с параллельным извлечением холедохоскопа. Данный метод мы считаем более рациональным при нахождении конкрементов во внутрипеченочных протоках. После удаления конкрементов производили осмотр области большого сосочка двенадцатиперстной кишки на предмет его проходимости и изменений со стороны слизистой оболочки. Во всех случаях операцию заканчивали наружным дренированием общего желчного протока. Из всех разнообразных способов наружного дренирования общего желчного протока после выполнения холедохотомии мы отдавали предпочтение методике дренирования по Керу. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет изучены у 117 (94,4%) больных, оперированных по поводу холедохолитиаза. Всем больным производилось неоднократное ультразвуковое исследование печени и желчных протоков и изучались показатели печеночных проб. В начале освоения и внедрения лапароскопических манипуляций мы столкнулись с рядом осложнений. Так, у 1 (2,6%) больного была травмирована задняя стенка общего желчного протока, что заставило нас выполнить конверсию. У 2 (4,3%) больных мы отмечали подтекание желчи по улавливающим дренажам в послеоперационный период. Этим больным было выполнено стентирование дистального отдела общего желчного протока с ушиванием холедохотомического отверстия наглухо. На фоне проводимой консервативной терапии в течение первых 5 сут у одного больного подтекание желчи прекратилось, а у другого сформировался поддиафрагмальный абсцесс. Этому больному было выполнено пункционное дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ. У 2 (4,3%) больных при лапароскопической ревизии общего желчного протока был выявлен вклиненный конкремент в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Попытки удалить конкремент во время операции были безуспешны, в связи с чем этим пациентам в ранний послеоперационный период выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, после которой боль-

151

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ные поправились. По мере накопления нами опыта проведения лапароскопической холедохотомии количество осложнений значительно сократилось. При анализе лечения больных, которым выполнялась холедохотомия во время открытых операций, получены следующие результаты. У 5 (6,4%) больных мы отмечали подтекание желчи по улавливающим дренажам, причем у 4 из них подтекание прекратилось на фоне проводимой терапии в течение первых 6 сут, а у 1 (1,3%) больного развился желчный перитонит, что послужило причиной релапаротомии. Во время повторной операции у этого пациента была диагностирована дислокация дренажа. У 3 (3,8%) больных в послеоперационный период был выявлен резидуальный холедохолитиаз. Всем трем больным во время ревизии общего желчного протока холедохоскопия не выполнялась, а пальпаторные данные и данные инструментального обследования свидетельствовали о нормальной проходимости общего желчного протока. Этим больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, после которой наступило выздоровление. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на то что все лапаротомные операции выполняли высококвалифицированные и опытные хирурги, количество развившихся осложнений (10,3%) соответствовало количеству осложнений после лапароскопической холедохотомии (10,8%). Хотелось бы отметить, что по мере накопления нами опыта выполнения лапароскопических вмешательств, усовершенствования методик выявления и удаления конкрементов во время лапароскопической холедохотомии количество осложнений значительно сократилось. Длительность выполнения лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической холедохотомии составила в среднем (120 ± 40) мин. С широким внедрением в хирургическую практику лапароскопических вмешательств на желчном пузыре проблема холедохолитиаза приобретает новое звучание. Это обусловлено тем, что во время открытой операции у хирурга имеется достаточно широкий арсенал методик выявления и удаления конкрементов в желчных протоках, начиная от пальпации общего желчного протока и заканчивая эндоскопическими методами. При выполнении лапароскопической холецистэктомии выбор методов диагностики достаточно ограничен, требует дополнительного оборудования и определенных навыков хирурга. Особое значение при этом приобретает проблема диагностики и удаления "бессимптомных" конкрементов в общем желчном протоке и внутрипеченочный литиаз.

152

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... При двухэтапном методе лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, происходит суммирование осложнений, присущих каждому методу. При этом летальность может достигать 1—3%, частота осложнений колеблется от 1 до 19%. Кроме того, такие схемы лечения приводят к удорожанию лечения и увеличивают сроки пребывания в стационаре. В публикациях последних лет прослеживается стремление большинства авторов максимально снизить применение эндоскопической папиллосфинктеротомии у лиц молодого возраста, без желтухи, с бессимптомным холедохолитиазом, а также у больных с невысоким и умеренным риском операций. Этот вопрос широко дискутируется в хирургических кругах как в Украине, так и за рубежом. Так, на международных конгрессах, проводимых Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, в Ницце (2000) и в Маастрихте (2001) вопросу о тактике лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, было посвящено большое количество докладов. Программные резолюции, принятые на этих конгрессах, свидетельствуют о том, что большинство ведущих хирургов Италии, Франции, США, Германии отдают предпочтение одномоментным вмешательствам на желчном пузыре и желчных протоках. Такой подход позволяет у большинства пациентов сохранить сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки и избежать негативных сторон двухэтапной тактики лечения. Таким образом, одноэтапные методы лечения холедохолитиаза являются менее травматичными и более физиологичными, позволяют сохранить сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что особенно важно у лиц молодого возраста. Однако при выполнении одноэтапных вмешательств большое значение приобретают методы диагностики холедохолитиаза и другой патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, используемые как на предоперационном этапе, так и интраоперационно. В хирургической клинике Одесского государственного медицинского университета лапароскопические вмешательства на желчных протоках за период с 1994 по 2003 г. выполнены у 210 больных. Среди оперированных преобладали женщины — 158 (75,2%). Возраст больных — от 21 до 85 лет. Больных старше 60 лет было 89 (42,3%) человек. Серьезная сопутствующая патология наблюдалась у 53 (25,2%) больных. С клиникой острого холецистита поступили 98 (46,7%) пациентов, остальные 118 оперированы по поводу хронического холецистита. У 112 (53,3%) больных име-

153

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

лась клиника холедохолитиаза, у 79 пациентов (37,6%) при поступлении в клинику отмечена желтуха. У 54 больных был бессимптомный холедохолитиаз, конкременты в желчных протоках у них выявлены при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическая ревизия общего желчного протока через пузырный проток предпринята у 139 (66,2%) больных. Для этого мы использовали 4 троакара: 2 диаметром 10 мм и 2 диаметром 5 мм. Один троакар диаметром 10 мм вводили в области пупка, он служил для введения лапароскопа, второй троакар диаметром 10 мм вводили под мечевидным отростком, через него вводили 10-миллиметровый клиппаппликатор. Один троакар диаметром 5 мм вводили в типичной точке в правом подреберье, второй такой же троакар вводили ниже реберной дуги в проекции общего желчного протока. Через него осуществляли манипуляции на желчных протоках, введение фиброхоледохоскопа и других приспособлений. При относительно узком пузырном протоке (диаметром 4— 5 мм) у 39 пациентов производили баллонную дилатацию протока. Для этих целей использовали баллоны фирмы COOK (диаметр 8 мм, длина 6 см). Техника удаления камней из общего желчного протока через пузырный проток детально описана выше. Полное удаление конкрементов через пузырный проток удалось выполнить у 97 (70%) больных. Лапароскопическая холедохолитотомия произведена у 98 пациентов. При выполнении лапароскопической холедохотомии у 43 пациентов использовали 5 троакаров, причем 5-й троакар вводили слева от срединной линии. Через этот троакар легче выполнять ушивание холедохотомической раны. У остальных больных удалось выполнить операцию через 3 троакара. Из 98 больных, которым производили лапароскопическую холедохотомию при отсутствии холангита и стриктур большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также при уверенности в полном удалении конкрементов, у 18 (18,4%) произведено ушивание холедохотомической раны наглухо. Для этого использовали рассасывающийся шовный материал (викрил 4-0, биосин 4-0). Рану общего желчного протока ушивали непрерывным швом. Подтекание желчи по улавливающему дренажу отмечено в 2 случаях в течение первых 48 ч. У остальных больных осложнений не наблюдалось. У 80 пациентов производили наружное дренирование общего желчного протока, причем у 46 с применением Т-образного дренажа, а у 34 — через пузырный проток.

154

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства...

При выполнении лапароскопических вмешательств на желчных протоках у 15 (7,1%) пациентов перешли к открытой лапаротомной операции. Другие авторы указывают на такую же частоту конверсии. Так, по данным шведских хирургов (A. Waage и соавт., 2003), конверсия выполнена в 7,4% случаев. По данным итальянских хирургов (А.М. Paganini и соавт., 1998, 2003), конверсию производили в 5,8—7,2% случаев. Наиболее частыми причинами конверсии, как по нашим данным, так и по данным литературы, были: вклиненные камни в большом сосочке двенадцатиперстной кишки — 4,6—6,4% случаев, разрыв пузырного протока — 0,5—0,8% случаев, технические сложности при выполнении лапароскопических вмешательств на протоках — 1—1,8% случаев, кровотечение из пузырной артерии — 0,03—0,2%, множественные конкременты в желчных протоках — 0,03—0,5% случаев (M.F. Franklin и соавт., 1994; Е. Lezoche, А.М. Paganini, 1995; D. Arvidson и соавт., 1998; A. Cuschieri и соавт., 1999; J. Michel и соавт., 2000; A. Waage и соавт., 2003). Послеоперационные осложнения после лапароскопических вмешательств на желчных протоках наблюдаются реже, нежели после открытых лапаротомных операций. Так, по нашим данным, после освоения техники лапароскопических вмешательств послеоперационные осложнения наблюдались у 3,8% больных. По данным В. Millate и соавторов (1995),— у 5,4%, по данным А.М. Paganini, Е. Lezoche (1998),— у 6,2%, по данным A. Waage и соавторов (2003),— у 6,8% больных. Наиболее частыми осложнениями были: пневмонии, плевриты, нарушения со стороны сердечной деятельности. Удельный вес таких специфических для желчной хирургии осложнений, как подтекание желчи (1,1%), формирование билом (4,2%), подпеченочного и поддиафрагмального абсцесса (1,2%), кровотечение, был относительно низким. Пребывание в стационаре было наименьшим в группе больных, которым производились вмешательства через пузырный проток. Средний койко-день в этой группе больных составил, по нашим данным, 4,2, по данным А.М. Paganini (1998),— 3,0, по данным A. Waage и соавторов (2003),— 2,8. В группе больных с лапароскопической холедохотомией средний койко-день был, по нашим данным, 4,8, по данным AM. Paganini (1998),— 4,0, по данным A. Waage и соавторов (2003),— 4,2. В группе больных, которым вынужденно была произведена конверсия, средний койко-день варьировал от 8 до 15. По данным литературы, средний койко-день при конверсиях составляет 8,5.

155

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таким образом, непосредственные результаты лапароскопических операций на желчных протоках ни в чем не уступают, а по ряду показателей лучше, чем при лапаротомных вмешательствах. Наибольший интерес представляет изучение отдаленных результатов лапароскопических ревизий желчных протоков. Известно, что после операций на протоковой системе, такие осложнения, как стриктуры, рецидив холедохолитиаза, чаще всего возникают Через несколько месяцев или даже лет после операции. Во времена "долапароскопической эры" стриктуры общего желчного протока возникали в 1,1% случаев, а частота повторных операций на протоковой системе составляла 2,5%, рецидивный и резидуальный холедохолитиаз наблюдался в среднем у 8—12% больных (А.А. Шалимов и соавт., 1994). Такие же данные приводят и зарубежные авторы. Так, J.J. Escarce и соавторы (1995) сообщают, что при наблюдении за больными в течение 42 мес после лапаротомных операций на желчных протоках рецидивный холедохолитиаз выявлен в 7,9% случаев. По данным W.G. Sheridan и соавторов (1987), частота резидуального холедохолитиаза составляет 14%. В настоящее время имеется немного публикаций об отдаленных результатах лапароскопической ревизии желчных протоков. A.M. Paganini и Е. Lezoche (1998) наблюдали 154 больных в течение 62 мес после лапароскопических вмешательств на общем желчном протоке. По данным клинических и лабораторных обследований ими не выявлено ни одного случая стриктуры общего желчного протока. У 3,2% пациентов выявлены рецидивные конкременты. A. Waage и соавторы (2003) приводят данные об отдаленных результатах лапароскопических вмешательств у 152 пациентов. Сроки наблюдения составили от 6 до 98 мес (в среднем — 36 мес). У 3 пациентов произведена ЭРХПГ через 30 дней после операции. Один пациент предъявлял жалобы на повторную печеночную колику. Ему ЭРХРГ проведена через год после операции, в результате обнаружены рецидивные конкременты, которые удачно извлечены после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. У этого пациента во время первой лапароскопической холедохотомии было удалено около 50 конкрементов из протоков. У двух других больных наблюдалось бессимптомное повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, в связи с чем им выполнена ЭРХПГ, однако конкрементов в протоках не выявлено. Один больной госпитализирован через год после лапароскопической холедохотомии в связи с явлениями перитонита. Во время лапаротомии обнаружен конкремент в брюшной полости с формированием абсцесса. Послеоперационные вентральные

156

Глава 4. Лапароскопические оперативные вмешательства... грыжи возникли у 2 пациентов: у одного после открытой операции, у второго — в месте введения троакара. За время наблюдения ни один пациент не был прооперирован в связи со стриктурами или повреждениями протоков. Нами изучены отдаленные результаты у 175 (85,2%) больных из 210, которым выполнялись лапароскопические вмешательства на желчных протоках. Сроки наблюдения были от 6 до 48 мес (в среднем 32 мес). За время наблюдения у 19 (10,9%) пациентов наблюдался рецидив хронического панкреатита и у 2 больных — рецидивная желтуха. При проведении тщательного клинического и инструментального обследования у 8 (4,6%) пациентов выявлен рецидивный и резидуальный холедохолитиаз. У 3 из них лапароскопическое вмешательство выполнялось через пузырный проток, у 3 — лапароскопическая холедохотомия, у 2 — открытая операция на протоках при конверсии. У всех больных при первой операции выявлен множественный калькулез в печеночных протоках. Количество конкрементов варьировало от 5 до 50. Наружное дренирование предпринималось у 5 пациентов: у 3 — после лапароскопической холедохотомии и у 2 — после лапаротомных операций на протоках. У 3 пациентов, которым выполнялась чреспузырная ревизия общего желчного протока, был установлен антеградно временный стент в связи с явлениями папиллита. В ранний послеоперационный период у 4 из 8 пациентов выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, поскольку при контрольной чрездренажной холангиографии выявлены "забытые" конкременты. После папиллосфинктеротомии у всех пациентов удалось удалить конкременты, что зафиксировано при холангиографии. Тем не менее у этих 4 больных через 20—38 мес появились симптомы рецидивного холедохолитиаза, что потребовало повторной ЭРХПГ и эндоскопического удаления рецидивных камней. Таким образом, при длительном наблюдении за оперированными больными в половине случаев мы выявляли резидуальные, а в половине — рецидивные камни в желчных протоках. Наши данные несколько уступают зарубежным, хотя частота резидуальных конкрементов сопоставима. Проблема лечения холедохолитиаза при наличии большого количества конкрементов в протоках представляет собой сложную задачу и зависит не только от механического удаления конкрементов из протоков. Большое значение имеют нарушения холестеринового и пигментного обмена в печени, что требует длительного медикаментозного лечения и коррекции печеночных биохимических нарушений. При изучении отдаленных результатов мы ни в одном случае не выявили

157

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

признаков стриктуры протоков после лапароскопических вмешательств. У 2 (1,7%) пациенток выявлены грыжи в области пупочного кольца. У этих больных ранее была выполнена нижнесрединная лапаротомия по поводу гинекологической патологии, что способствовало образованию пупочных грыж. Подводя итог изучению ближайших и отдаленных результатов лапароскопических операций на желчных протоках, мы, как и ряд зарубежных авторов (В. Millat и соавт., 1995; А.М. Paganini, Е. Lezoche, 1998; A. Cuschieri и соавт., 1999; A. Waage и соавт., 2003), считаем, что лапароскопическая ревизия общего желчного протока представляет собой безопасную процедуру для пациентов с холедохолитиазом и должна быть включена в арсенал методик его лечения.

ГЛАВА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ Эндоскопическая папиллосфинктеротомия была внедрена в клиническую практику в Японии и Германии еще в 1973 г. и с тех пор стала "золотым стандартом в лечении холедохолитиаза" (К. Kawai и соавт., 1974; М. Tanaka и соавт., 1997). Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является стандартным малоинвазивным методом удаления конкрементов из желчных протоков. Эффективность данной методики составляет в среднем 92% (A.R. Kozarek и соавт., 1994; Е.Н. Phillips 1994; С. Е11 и соавт., 1995; М. Tanaka и соавт., 2000). До начала внедрения лапароскопической хирургии в медицинскую практику большинство хирургов использовали двухэтапную тактику лечения больных с холедохолитиазом. Вначале выполняли ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией и удалением конкрементов из протоков, а спустя несколько дней производили лапаротомную холецистэктомию (К. Kawai и соавт., 1974; М.Е. Franklin и соавт., 1994; M.L. Freeman и соавт., 1996). С широким внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии большинство хирургов продолжали использовать ту же двухэтапную тактику лечения больных с холедохолитиазом: вначале выполняют эндоскопическую ревизию общего желчного протока, а через 2 дня проводят лапароскопическую холецистэктомию (A. Paul и соавт., 1998; P.G. Rosenthal, R.L. Rossi, P.F. Martin, 1998; M. Tanaka и соавт., 2000; А.Е. Park, M.J. Mastrangelo, 2000; W.H. Schreurs и соавт., 2002). До недавнего времени считалось, что комбинация эндоскопической ревизии с лапароскопической холецистэктомией является оптимальным методом лечения холедохолитиаза. Однако усовершенствование лапароскопической техники, внедрение методов ревизии общего желчного протока через пузырный проток либо холедохотомия позволили получить достаточно хорошие результаты лечения холедохолитиаза, не уступающие по эффективности эн-

159

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков доскопическим вмешательствам (М.Е. Franklin, 1994; G.D. DePalma и соавт., 1996; J.C. Berthou и соавт., 1998; J. Ishizaki, J. Takeda, Т. Miyahara, 1998; А.М. Paganini, E. Lezoche, 1998). До настоящего времени продолжается дискуссия по поводу выбора оптимальной тактики лечения холедохолитиаза. Сторонники комбинированного двухэтапного лечения считают, что лучшие результаты могут быть достигнуты, когда вначале выполняют эндоскопическое удаление конкрементов из желчных протоков, а затем спустя несколько дней хирург без больших технических проблем выполняет лапароскопическую холецистэктомию. Соглашаясь с определенными очевидными преимуществами данной тактики, нельзя не учитывать того факта, что комбинация ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии сопровождается достаточно серьезными осложнениями (8—10% случаев), летальность при этом составляет 1—2% (J.H. Siegel, 1994; R. Kozarek и соавт., 1994; С. Е11 и соавт., 1995; R. Coppola, 1997; Р.В. Cotton и соавт., 1998; М.Е. Ничитайло, 2001). К сожалению, серьезные осложнения при проведении ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии могут возникнуть у больных молодого возраста из групп низкого операционного риска и прогнозировать такие осложнения практически невозможно (Р.В. Cotton и соавт., 1991; J.H. Siegel, 1992; J. Boender и соавт., 1994). С целью уменьшения количества серьезных осложнений и снижения уровня летальности эндоскопические вмешательства следует проводить по строгим показаниям. Для выявления возможного наличия конкрементов в желчных протоках в 90-х годах прошлого века ЭРХПГ проводили у подавляющего большинства больных перед лапароскопической холецистэктомией. Такая тактика привела к развитию большого числа осложнений, возрастанию уровня летальности и значительному повышению стоимости лечения. В настоящее время хирургическое сообщество пришло к выводу, что предоперационную ЭРХПГ следует выполнять исключительно по строгим показаниям. По данным R. Coppola и соавторов (1999), предоперационная ЭРХПГ была выполнена только у 10% больных, которым проводили лапароскопическую холецистэктомию. По данным голландских исследователей (W.H. Schreurs и соавт., 2002), предоперационная эндоскопическая ревизия протоков была выполнена у 30% больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита. Основными показаниями к выполнению ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии являются резидуальный или рецидивный холедохолитиаз, осложнения холедохолитиаза (острый билиарный панкреатит, холангит), а также подозрение на наличие конкрементов в протоках (J.H. Siegel, 1992, 1994). При анали-

160

Глава 5. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... зе 546 случаев выполнения ЭРХПГ в ведущей клинике Рима за период 1988—1995 гг. R. Coppola и соавторы (1997) установили следующие показания к эндоскопической ревизии протоков: наличие желтухи — у 151 больного (27,7%), острого холангита — у 144 (26,4%), острого панкреатита — у 68 (12,5%), наличие рецидивных и резидуальных конкрементов после холецистэктомии — у 130 больных (23,8%) и подозрение на наличие конкрементов в протоках — у 53 больных (9,7%). Эндоскопическая папиллосфинктеротомия была успешно выполнена у 535 (98%) из 546 больных. В 11 случаях проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии было технически невозможно и в связи со сложностями канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также наличием парасосочковых дивертикулов. В 79% случаев авторы использовали стандартный проволочный папиллотом для канюляции и папиллотомии. У 91 больного (17%) канюляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки была технически невыполнима, в связи с чем проводили дозированную папиллотомию диатермической иглой, а затем вводили стандартный папиллотом и выполняли папиллосфинктеротомию в полном объеме. По данным R. Coppola и соавторов, сразу после папиллосфинктеротомии конкременты удалось удалить в 92% случаев, в 8% полное удаление конкрементов оказалось невозможным изза больших размеров конкрементов (4% больных), наличия множественных конкрементов (2%) — рис. 102, их локализации во внутрипеченочных протоках (0,5%), синдрома Мириззи (0,5%), наличия вклиненных конкрементов при суженном интрапанкреатическом отделе общего желчного протока (1%) — рис. 103 (R. Coppola и соавт., 1997). В зависимости от показаний к выполнению ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных различных групп наблюдалась разная эффективность эндоскопических вмешательств. Так, в группе больных, у которых до операции подозревали наличие конкрементов, эффективность папиллосфинктеротомии составила 98%. В группе больных с рецидивными и резидуальным конкрементами эффективность ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии в удалении конкрементов составила 91%. По данным итальянских исследователей, частота осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии составила 5,4%. Наиболее распространенным осложнением было кровотечение после папиллосфинктеротомии, которое наблюдалось в 2,4% случаев. Острый холангит возник в 1,3% случаев, острый холецистит — в 0,7%, острый панкреатит — в 0,5%. Наиболее грозным осложнением была перфорация двенадцатиперстной кишки, которая

161

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 102. ЭРХПГ: множественные конкременты в общем желчном протоке

Рис. 103. ЭРХПГ: крупный конкремент вклиненный в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной

наблюдалась в 0,4% случаев. У 4 из 29 больных с осложнениями после эндоскопической папиллосфинктеротомии возникла необходимость в оперативном вмешательстве. Летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии составила 0,3%. Примерно такие же результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии представлены голландской группой исследователей (W.H. Schreurs и соавт., 2002). За 10-летний период (1985—1995 гг.) ими произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия у 552 больных. Показаниями к проведению ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии явилось наличие желтухи, повышение функциональных проб печени (повышение уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, расширение общего желчного протока по данным УЗИ более 10 мм, выявле-

162

Глава 5- Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... ние конкрементов в общем желчном протоке при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии). Наличие билиарного панкреатита явилось показанием для проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии у 9% больных, холангита — у 7% больных, расширение общего желчного протока — у 25% больных, выявление конкрементов в желчных протоках — у 15% больных. ЭРХПГ удалось выполнить в 92% случаев. Причинами неудач при ЭРХПГ были: дивертикул двенадцатиперстной кишки, ранее перенесенная резекция желудка по Бильрот-П. Конкременты в желчных протоках по данным ЭРХПГ выявлены в 52% случаев. У остальных больных патология желчных протоков не установлена. При выявлении конкрементов всем больным выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, которая оказалась эффективной в 98% случаев. При невозможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии больным производили лапаротомию с ревизией желчных протоков. Осложнения после эндоскопической папиллосфинктеротомии наблюдались у 8,3% больных, летальные исходы — у 0,4% больных. Причинами летальных исходов явились кровотечение и тяжелый панкреонекроз. Ниже представлена структура осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Обращает внимание достаточно большое количество больных с острым панкреатитом, холангитом и сепсисом — 2,8%. При попытке извлечь конкременты большого размера у 4 больных (0,8%) произошло заклинивание корзинки в желчных протоках, что потребовало срочной лапаротомии. Осложнения после ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии Осложнение, п (%)* Лечение, п Кровотечение, 20 (3,5) Лапаротомия, 3 Консервативно**, 17 Панкреатит, 6 (1,1) Консервативно**, 6 Холангит/сепсис, 8 (1,5) Консервативно**, 8 Холецистит, 2 (0,4) Холецистэктомия, 2 Перфорация двенадцатиперстной Консервативно**, 2 кишки, 2 (0,4) Заклинивание корзинки в общем Холедохотомия, 4 желчном протоке, 4 (0,8) * Общее число осложнений — 7,6% (42 пациента), общая смертность — 0,4% (2 пациента). ** Консервативное лечение включало мониторинг жизненных функций, инфузионную, трансфузионную, медикаментозную терапию. При панкреатите назначали голод и парентеральное питание.

163

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Авторы изучили отдаленные результаты эндоскопических вмешательств на желчных протоках. Наблюдение за больными проводили в течение 1 года — 13 лет, в среднем — 74 мес. У 45 больных (18%) в этот период отмечали рецидив симптомов билиарной обструкции. Несмотря на то что сначала у всех пациентов были извлечены все конкременты, что зафиксировано при контрольном ЭРХПГ, у 10% больных в отдаленные сроки наблюдали рецидив холедохолитиаза. В 5% случаев выявлен стеноз папиллотомического отверстия с явлениями холангита. У 3% больных отмечены рецидивы билиарного панкреатита. Следует отметить, что у большинства больных (51% случаев) рецидив билиарной патологии наблюдали в течение первого года после эндоскопической папиллосфинктеротомии, у 24% больных рецидивные конкременты выявлены через 2 года после вмешательства. Таким образом, проведенное голландскими учеными исследование показало, что несмотря на полное удаление конкрементов у каждого 10-го больного рецидив холедохолитиаза наблюдается в отдаленные сроки. Тайваньские исследователи (L.R. Мо и соавт., 2002) приводят интересные результаты применения эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза. С 1993 по 1998 г. в клинике получили лечение 1630 пациентов с желчнокаменной болезнью. ЭРХПГ до операции выполняли у больных с подозрением на патологию протоковой системы. Показаниями для проведения ЭРХПГ были: повышение в 2 раза уровней билирубина, щелочной фосфатазы, у-глутаминтрансферазы и трансаминаз, выявление при УЗИ конкрементов в желчных протоках, увеличение диаметра общего желчного протока более 8 мм, наличие в анамнезе указаний на перенесенный ранее панкреатит. ЭРХПГ выполняли с помощью аппаратов фирмы OLYMPUS: JF-20, JF-1 Т-30, JF-30, JF-40. После эндоскопической папиллосфинктеротомии старались сразу удалять конкременты. При отсутствии осложнений лапароскопическую холецистэктомию выполняли через 3 сут. Из 1630 больных 247 пациентов (15,2%) отобраны для проведения ЭРХПГ. При этом конкременты в желчных протоках выявлены у 146 (59,1%). Из 146 больных у 93 обнаружено расширение общего желчного протока при УЗИ (чувствительность УЗИ в определении холедохолитиаза составляла 63,8%). В то же время у 101 больного, у которого не выявлены конкременты при ЭРХПГ, у 83 не выявлено расширения общего желчного протока (специфичность УЗИ — 82,1%). Чувствительность и специфичность дру-

164

Глава 5. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... гих индикаторов холедохолитиаза были следующие: щелочная фосфотаза — 82,1 и 74,4%, у-глутаминтрансфераза (у-ГТФ) — 76,9 и 67,4%, общий билирубин — 66,6% и 62,8%. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия была успешно выполнена у 141 из 146 больных (96,5%). Полностью удалить конкременты из протоков удалось у 133 пациентов (91,1%). У большинства больных потребовалась только 1 эндоскопическая процедура для полного удаления конкрементов. Конкременты диаметром более 2 см являлись основной причиной неудач при эндоскопическом удалении конкрементов. Кровотечение после эндоскопической папиллосфинктеротомии наблюдалось у 2 пациентов. У 13 больных, у которых не удалось полностью удалить конкременты при эндоскопическом вмешательстве, производили открытую холецистэктомию с ревизией общего желчного протока. Из 133 больных, у которых полностью удалось удалить конкременты из желчных протоков, у 13 выполнена открытая операция из-за ранее перенесенного открытого вмешательства или эмпиемы желчного пузыря. У остальных 120 больных выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Конверсия в связи с техническими сложностями была произведена у 5 пациентов. Средний интервал межу эндоскопической экстракцией конкрементов и холецистэктомиеи составил 1,8 + 0,7 дня. Длительность пребывания в стационаре при лапароскопическом вмешательстве составила 9,7 ± 2,7 дня. После открытых операций длительность госпитализации составила 15,6 ± 6,5 дня. При установке Т-образного дренажа больные находились в стационаре 3—4 нед. Непосредственные осложнения после ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии наблюдали у 8 пациентов (у 3 панкреатит, у 3 — холангит и у 2 — кровотечение). Все осложнения лечили консервативно и оперативного вмешательства не потребовалось. Серьезные осложнения после лапароскопической холецистэктомии наблюдали у 2 больных: у одной пациентки — подтекание желчи из культи протока, у другого пациента — оставленный конкремент в общем желчном протоке при синдроме Мириззи. У обоих пациентов проведено эндоскопическое лечение: установка стента и эндоскопическое удаление конкремента. Из 115 больных, которым выполнено успешное эндоскопическое и лапароскопическое лечение, у 93 (88%) прослежены отдаленные результаты в течение 15 мес. После 15—65 мес наблюдения рецидивные конкременты обнаружены у 4 пациентов (4,3%). Рецидивные конкременты удалены эндоскопически.

165

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица 8. Осложнения ЭРХПГ

По данным французских исследователей (А. Нашу и соавт., Число Час2003), в течение 6-летнего пеОсложнение паци- тота, риода ЭРХПГ было выполнено ентов % у 310 пациентов с подозрением Панкреатит 15 8,3 на холедохолитиаз. Для провеМиграция 1 0,6 дения ЭРХПГ были следующие стента показания: желтуха (92 пациенЛегочные нару3 1,7 та), расширение общего желчношения го протока более 8 мм (52 паци1 0,6 Холангит ента), признаки холестаза по данПерфорация две2 1,1 ным печеночных проб (105 панадцатиперстциентов), острый панкреатит ной кишки 22 12,2 Всего (65 пациентов). Причем при остром панкреатите ЭРХПГ выполняли в первые 48 ч от начала заболевания. Частота успешных эндоскопических папиллосфинктеротомий составила 96,8%. Конкременты в протоках были обнаружены у 86% больных. У 99% больных конкременты были извлечены сразу после выполнения ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомий. Неэффективной ЭРХПГ оказалась в 4,5% случаев, ненужной — у 13,5% больных. Серьезные осложнения наблюдали у 2,2% больных, которым были выполнены ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Лапароскопическая холецистэктомия проведена 298 из 310 пациентов в среднем через 3 дня (от 1 до 7 дней). Частота конверсии составила 7%. Практически всем больным (92%) во время операции выполняли холангиографию. Ни у кого из них не обнаружено резидуальных конкрементов. Количество осложнений после лапароскопической холецистэктомии составило всего 1,5%. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 10,2 дня. Наибольшая длительность госпитализации наблюдалась у больных с острым панкреатитом — 12,8 дня, у остальных — 9,1 дня. Летальность не отмечена. Группа американских исследователей проанализировали результаты ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомий у 180 больных (S.K. Sharma и соавт., 2003). При проведении предоперационной ЭРХПГ только в 56,6% случаев выявлены конкременты в желчных протоках. Осложнения наблюдали в 12,2% случаев (табл. 8). Самым частым осложнением, по данным этих авторов, было развитие острого панкреатита (8,2% случаев). Несмотря на наличие таких грозных осложнений, как перфорация двенадца-

166

Глава 5- Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... типерстной кишки, острый панкреатит, острый холангит, летальных исходов авторы не наблюдали. В последние годы благодаря усовершенствованию эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и общем желчном протоке частота осложнений после ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии несколько снизилась, однако в среднем частота осложнений в ведущих клиниках, у лучших специалистов, с самым современным оборудованием составляет 6—10% при летальности 0,5—1,0%. Наши данные в определенной степени соответствуют данным литературы. За период 1994—2004 гг. в Одесской областной клинической больнице выполнено ЭРХПГ у 1982 больных. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов произведена у 1356 (68,4%) больных. Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии при лечении холедохолитиаза составила 90,5%. Количество осложнений после ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией за период 1994—1998 гг. составляло 14,5% при летальности 1,5%. С 1999 по 2004 г. количество осложнений после эндоскопических вмешательств на желчных протоках уменьшилось до 8,2%, летальность составила 0,6%. Таким образом, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией являются высокоэффективным методом диагностики и лечения патологии желчных протоков. Наивысшая эффективность этих методов отмечена при лечении больных с осложнениями холедохолитиаза. У пациентов с желтухой ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия играют как диагностическую, так и лечебную роль. До внедрения эндоскопического билиарного дренирования результаты лечения острого гнойного холангита были крайне неудовлетворительными и характеризовались высокой летальностью. В работах J.H. Siegel и соавторов (1994), W.G. Sheridan (1995) показано существенное преимущество эндоскопического назобилиарного дренирования при остром холангите по сравнению с оперативным вмешательством. Ургентная эндоскопическая папиллотомия позволяет также существенно снизить летальность и уменьшить число осложнений у больных с острым билиарным панкреатитом (I.P. Neoptolemos и соавт., 1988). Сочетанное применение ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии является методом выбора при лечении больных с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом. Больным с калькулезным холециститом проведение ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии показано не всегда. Как

167

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица 9. Результаты предоперационной ЭРХПГ Автор (год)

Число больных

Предоперационная ЭРХПГ, абс. число (%)

Показания к ЭРХПГ

КаУстраКамни нюля- ненный Лепри ция холе- Ослож- тальЭРХПГ, продохонения, ность, % % тока, литиаз, % % %

1123 123(11) Желтуха, билирубин Т, ПФП* панкреатит Angus 609 139(23) Желтуха, (1996) УЗИ, панкреатит, холангит, ПФП Korman 343 42(12) Желтуха, (1996) камни при УЗИ, панкреатит, холангит, ПФП Bonatsos 1788 89(5) Желтуха, (1995) УЗИ, панкреатит, холангит, ПФП Coppola 5500 546(10) Желтуха, (1997) УЗИ, панкреатит, холангит, ПФП Lorimer (1997)

35

89

89

8

0

45

96

86

4,5

0

64

—

98

2,5

0

61

—

98

3,7

0

40

100

98

5,4

0,4

*ПФП — показатели функции печени (повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-ГТФ). свидетельствуют данные литературы и собственный опыт, при выполнении ЭРХПГ перед операцией у больных с подозрением на холедохолитиаз только в половине случаев выявляют конкременты в желчных протоках (табл. 9). Несмотря на то что эндоскопическая папиллосфинктеротомия является эффективным методом лечения холедохолитиаза, нельзя

168

Глава 5. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... не учитывать, что в 6—12% случаев она сопровождается достаточно серьезными осложнениями, среди которых наиболее распространенными являются кровотечения. По данным Р.В. Cotton (1994), М. Bernardi (1995), С. Е11 и соавторов (1995), при дозированных повторных папиллосфинктеротомиях риск кровотечения выше. Некоторые авторы объясняют развитие кровотечения наличием выраженного воспалительного процесса в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (S. Sherman, 1991). У больных с желтухой возникновение кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии вызвано нарушением коагуляционного потенциала крови. Развитие острого холангита после эндоскопической папиллосфинктеротомии обусловлено неполным удалением конкрементов и наличием обструкции. Острый панкреатит возникает у 3—5% больных после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Развитие острого панкреатита прогнозировать сложно. Большинство исследователей отмечают, что острый панкреатит возникает при отсутствии технических сложностей во время выполнения ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии (J. Boender, 1994; К. Chen, 1994; R. Coppola, 1997). Наиболее опасным осложнением является перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки. Ретродуоденальная перфорация возникает чаще у больных с маленькой плоской папиллой, при отсутствии дилатации дистального отдела общего желчного протока, при наличии парапапиллярных дивертикулов. В ряде случаев при перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки эффективными могут быть консервативные мероприятия без оперативного вмешательства. В то же время большинству больных с перфорациями двенадцатиперстной кишки необходимо срочное оперативное вмешательство, которое нередко заканчивается летальным исходом. В Киевском институте хирургии и трасплантологии АМН Украины проведен анализ эффективности использования эндоскопической папиллосфинктеротомии у 1790 больных (М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, 2003). В большинстве случаев эндоскопическая папиллосфинктеротомия с ретроградной декомпрессией общего желчного протока, эндоскопическая транспапиллярная санация желчевыводящих протоков с возможным применением механической литотрипсии являлись окончательными лечебными процедурами у 61,8% от общего числа больных, которым выполняли ЭРПХГ. В общей сложности выполнено 2130 эндоскопических вмешательств. Необходимо также отметить, что манипуляции в просвете общего желчного протока обычно проводили после вы-

169

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков полнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и предварительной декомпрессии билиарного тракта с помощью назобилиарного дренажа у 165 больных, а в 24 случаях после эндоскопической баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. У 273 больных использовали механическую литотрипсию с целью фрагментации крупных конкрементов общего желчного протока в тех случаях, когда ретроградная эндоскопическая санация его была невозможна из-за больших размеров конкрементов (более 3 см в диаметре) или патологических изменений дистального, чаще панкреатического, отдела общего желчного протока. У 84% больных ЭРПХГ выполняли при наличии явлений механической желтухи. Показатели общего билирубина у пациентов варьировали от 27 до 510 ммоль/л. Общее тяжелое состояние больных с механической желтухой на фоне гнойного холангита явилось показанием для назобилиарного дренирования у 165 больных. Эндоскопическое наружное дренирование общего желчного протока проводили стандартным катетером (внутренний диаметр 1,8 мм) у 63 больных без выполнения предварительной папиллотомии, а у 102 — после рассечения ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Катетер всегда вводили выше зоны обтурации и применяли после папиллотомии двухпросветные катетеры, которые устанавливали с помощью дуоденофиброскопа TJF с широким инструментальным каналом. У 145 больных эффект отмечен на 2-е сутки после установки дренажа, у 17 пациентов улучшение наступило после длительного курса лечения с применением инфузионной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. У 3 больных после эндоскопических вмешательств возникло обострение холангита (те случаи, когда дренаж выпадал ниже обтурирующего общий желчный проток конкремента), которое удалось устранить повторным назобилиарным дренированием. Таким образом, у всех больных при наличии калькулезного гнойного холангита эндоскопическим транспапиллярным способом с помощью назобилиарного дренирования удалось санировать желчные протоки с последующей эндоскопической литотрипсией и литоэкстракцией, так как размер конкрементов во всех случаях превышал 2,5 см в диаметре. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию использовали во всех случаях дооперационной диагностики холедохолитиаза — у 1211 больных и у 579 (32%) пациентов после перенесенных лапаротомных вмешательств на желчных протоках. При выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии в качестве источника высокочастотного тока использовали элект-

170

Глава 5- Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... ронож фирмы OLYMPUS типа PSD, аппарат, вырабатывающий ток высокой частоты, который коммутируется со специальными эндоскопическими папиллотомами и имеет режим "резания" и "коагуляции". К сожалению, отечественная медицинская промышленность до настоящего времени не освоила выпуск ни фиброскопов с боковой оптикой, пригодных для диагностических и оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, ни рентгенотелевизионной аппаратуры, ни эндоскопических инструментов, удовлетворяющих современным требованиям бил парной хирургии. Известно более 10 видов различных конструкций папиллотомов, но мы используем несколько технически усовершенствованные модели типа Демлинга—Классона. Режущая часть папиллотома образована стальной проволокой диаметром 0,1—0,2 мм и натягивается на дистальном конце тефлоновой трубки в виде тетивы лука. Оптимальная длина режущей части папиллотома составляет 10—30 мм. Для атипичных приемов рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, когда канюляционная методика папиллотомии неприемлема, следует использовать проволочный торцевой электронож. Для удаления конкрементов из желчных протоков применяют усовершенствованные и модернизированные корзинки Дормиа, а также баллонные катетеры Фогарти. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию производят на всю длину интрамурального отдела общего желчного протока, границы которого определяют с помощью эндоскопического исследования. Процесс рассечения необходимо обязательно контролировать визуально и рентгенологически на телевизионном экране, чтобы избежать перфорации стенки двенадцатиперстной кишки. При наличии длинной ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки протяженность папиллотомной раны может составлять до 3 см, в стандартных ситуациях — 1,5—2 см. Тракцию желчных конкрементов производили при полном соответствии диаметров наиболее фиксированной панкреатической части общего желчного протока и выявленных конкрементов. Облегчают извлечение конкрементов околососочковые дивертикулы, которые выявляли у 20% больных, как правило, пожилого возраста, с холедохолитиазом. Мы придерживаемся активной тактики при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах и все конкременты из желчных протоков пытаемся удалить радикально, как это было выполнено в исследуемой группе из 1790 больных, исключая 48 (2,7%)

171

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков пациентов, которым понадобилась традиционная холедохолитотомия. Мы разработали классификацию эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от количества рассекаемых сфинктеров: 1. Частичная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (473 больных, 26,4%), при которой рассекают только ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, т. е. сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. 2. Субтотальная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (922 больных, 51,5%) — рассекают нижний и средний сфинктеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 3. Тотальная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (395 больных, 22,1%) — достигается эффект "зияния" овального устья общего желчного протока, т. е. рассекаются нижний, средний и частично верхний сфинктеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что при остром угле впадения общего желчного протока в стенку двенадцатиперстной кишки возможно даже полное рассечение верхнего сфинктера, что подтверждается данными контрольных осмотров 5—7% больных в отдаленный послеоперационный период, когда через 5 лет после эндоскопической папиллосфинктеротомии выявляют "зияющее" устье общего желчного протока. Данная классификация в известной степени условна, так как, по мнению многих авторов, при любой длине разреза трудно оценить разрушение сфинктерных зон большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Однако в предложенной классификации большее значение имеет визуальная оценка разреза и опыт хирурга, выполняющего эндоскопическую операцию. Как следует из приведенных данных, чаще всего (у 51,5% больных) выполняли субтотальную эндоскопическую папиллосфинктеротомию, значительно реже проводили частичное или полное рассечение сфинктеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В зависимости от показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии, анатомического строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, причин нарушения проходимости желчных протоков, эндоскопическую операцию выполняли: 1. Канюляционным способом: папиллотом вводили в устье сосочка, на режущую часть поддевали верхную стенку ампулы и производили рассечение — у 1373 (76,7%) больных. 2. Контактным (неканюляционным) способом: прикладывали торцевой папиллотом к стенке большого сосочка двенадцати-

172

Глава 5. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... перстной кишки в области выпячивания вклинившегося конкремента - у 291 (16,3%). 3. Ретроградно-чресфистульно: путем введения папиллотома через свищ, образовавшийся в результате пролежня конкрементом интрамуральной части общего желчного протока или ложный ход после грубого блокирования желчных протоков во время ревизии в течение предыдущей операции — 65 (3,6%). 4. Антеградно: через дренаж общего желчного протока, установленный во время холецистэктомии — у 31 (1,7%). 5. Супрапапиллярная холедоходуоденостомия: в супрапапиллярном отделе торцевым папиллотомом по предложенному способу, на который получен патент Украины на изобретение № 41051 А61 В17/00 - у 27 (1,5%) больных. 6. Чрескожно чреспеченочно: у больных после резекции желудка по Бильрот-П, когда вначале выполняли чреспеченочную чрескожную холангиографию, накладывали наружную холангиостому, через нее проводили папиллотом и у 3 (0,2%) больных выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Необходимо отметить, что атипичная папиллотомия значительно более опасна, чем типичная (канюляционным способом), так как чаще приводит к развитию осложнений (кровотечения, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки) и поэтому требует дозированного рассечения под визуальным контролем в условиях достаточно хорошей релаксации кишки в исполнении опытного хирурга-эндоскописта. После проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом выполняли транспапиллярную санацию желчных протоков. При возникновении сомнений в оценке рентгенологических данных после эндоскопической папиллосфинктеротомии и санации желчных протоков у 155 (8,7%) больных использовали эндоскопическую пероральную холангиофиброскопию дочерним "бебископом", который проводили через рабочий канал дуоденофиброскопа. Применение данного исследования позволяет произвести визуальную оценку состояния слизистых оболочек общего желчного протока, выявить оставшиеся конкременты или их фрагменты, выполнить литоэкстракцию. В настоящее время нет единого взгляда на показания и противопоказания к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с околососочковыми дивертикулами. Нами разработан и внедрен в клиническую практику "Способ эндоскопической папилллосфинктеротомии при околососочковых дивертикулах" — авторское свидетельство № 1664295 за 1991 г., что

173

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков значительно улучшило результаты лечения холедохолитиаза эндоскопическим транспапиллярным доступом у больных с околососочковыми дивертикулами. В предложенном нами способе эндоскопической папиллосфинктеротомии введение папиллотома в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, находящийся в полости дивертикула, осуществляют на всю длину его режущей части, из которой формируют "тетиву" в обесточенном состоянии и тракцией папиллотома выводят большой сосочек двенадцатиперстной кишки в просвет кишки, после чего рассекают ампулу сосочка типичным способом. Введение папиллотома в большой сосочек двенадцатиперстной кишки на всю длину режущей части и выведение большого сосочка двенадцатиперстной кишки из полости дивертикула в просвет кишки дает новые возможности при выполнении эндоскопической операции — визуальный контроль за рассечением сосочка, что значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и увеличивает операбельность больных с холедохолитиазом при наличии околососочковых дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Эндоскопический гемостаз при возникновении кровотечений после эндоскопической папиллосфинктеротомии проводили с применением орошения кровоточащего места 96% раствором этилового спирта, 20% раствором аминокапроновой кислоты или субмукозным введением вышеуказанных растворов. У 45 больных эффективно использовали криовоздействие. При осуществлении ЭРПХГ, эндоскопической папиллосфинктеротомии и эндохирургических вмешательств примерно в 27% наблюдений отмечали транзиторную диастазурию, которая сопровождалась умеренной болью в надчревной области и подреберьях, исчезающая после применения медикаментозных средств (антибиотикотерапия, сандостатин по 0,1 дважды в сутки). У 17 больных диагностирован острый панкреатит, который, несмотря на проводимую активную инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, трансформировался в панкреонекроз, закончившийся в 2 случаях летально без эффекта от проводимой консервативной терапии, санации и дренирования брюшной полости. Перфорация стенки двенадцатиперстной кишки отмечена у 2 больных, которых оперировали, выполнена лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости, 1 больная умерла.

174

Глава 5. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... Восходящий холангит явился причиной смерти еще 2 больных. Общая летальность составила 0,25%. Опыт применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и анализ ее результатов свидетельствуют, что внедрение в практику эндоскопических транспапиллярных вмешательств позволило существенно пересмотреть взгляды на лечение пациентов с заболеваниями внепеченочных желчных протоков. По нашему мнению, эндоскопическая папиллосфинктеротомия является операцией выбора при холедохолитиазе, гнойном холангите, заболеваниях большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ее следует использовать в качестве основного метода лечения, а у некоторых больных — как первый этап операции для удаления конкрементов, ликвидации желтухи и явлений гнойного холангита, чтобы последующее лапароскопическое малоинвазивное Таблица 10. Осложнения и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии (анализ 26 736 случаев) Автор, год Safrany, 1978 Greenen, 1981 Cotton, 1982 Vaira, 1989 Lambert, 1991 Vennes, 1991 ' Liguory, 1991 Armengol-Miro, 1991 Landoni, 1993 Siegel, 1994 Vavrecka, 1994 Freeman, 1994 Bernardi, 1995 Ell, 1995 Coppola, 1997 Schreurs, 2002 Mo, 2002 Hamy, 2003 Sharma, 2003 B.B. Грубник и соавторы, 2004 M.E. Ничитайло, П.В. Огородник и соавторы, 2003

Число пациентов Осложнения, % Летальность, % 3618 1250 865 1000 602 1829 2881 2981 547 839 2000 1494 887 2752 546 552 247 310 180 1356

7,0 8,7 11,0 6,9 10,0 7,6 8,7 3,8 5,6 6,0 3,4 11,7 9,2 8,3 5,4 8,3 3,1 2,2 12,2 10,2

1,4 1,2 1,0 1,2 2,2 0,2 0,9 0,4 1,8 0,4 0,5 0,5 0,2 0,6 0,3 0,4 0 0 0 0,9

1790

7,8

0,25

175

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица П. Виды и частота осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомші .Автор, год

Safrany, 1978 Greenen, 1981 Cotton, 1982 Vaira, 1989 Lambert, 1991 Vennes, 1991 Liguory, 1991 Armengol-Miro, 1991 Siegel, 1994 Freeman, 1994 Ell, 1995 Coppola, 1997 Schreurs, 2002 Mo, 2002 Hamy, 2003 Sharma, 2003 B.B. Грубник и соавторы, 2004 M.E. Ничитайло, П.В. Огородник, 2004

Кровотечение, %

Панкреатит, %

Перфорация, %

Холангит, %

ДРУгие, %

Операции, %

2,5 2,3 3,2 3,9 4,8 3,0 3,1 1,2 3,0 1,9 2,7 2,4 3,5 1,4 3,0 0,5 3,0

1,3 3,2 3,0 0,9 2,7 3,1 1,4 1,3 2,8 6,7 1,5 0,5

1,1 1,1 1,1 0,5 0,7 0,5 2,1 0,4 0,2 0,5 0,5 0,4 0,4 0 1,0 1,1 0,5

1,3 2,0 2,1 1,6 2,1 0,9 1,5 1,4 0 0,9 1,7 1,3 1,5 2Д 2,5 0,6 2,4

0,7 0 1,3 0 1,0

— — — —

од 0,6

0 0 2,9 1,4 0,7 1,2 1,6 0,5 2,5 3,0

0,8 1,1 0,7 0,2 — — 0,9 0,9 0 0,2 0 0,7

5,1

0,4

од

2,2

0

2,7

1Д

2,1 2,4 8,3 7,5

вмешательство производилось в более благоприятных условиях и с меньшим риском развития послеоперационных осложнений. Проанализированы литературные данные и обобщен опыт применения ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении патологии желчных протоков у 26 736 пациентов. В табл. 10 и 11 приведена частота различных осложнений и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии. В соответствии с данными табл. 10, 11 частота осложнений после ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии варьирует от 2,2 до 12,5%, летальность — от 0,2 до 2,2%. Таким образом, несмотря на то что эндоскопические вмешательства на желчных протоках являются высокоэффективными методами лечения холедохолитиаза, нельзя не учитывать возможность развития осложнений при применении этих методов, и в ряде случаев следует отдавать предпочтение лапароскопическим методам вмешательства на желчных протоках.

176

Глава 5- Эндоскопические транспапиллярные вмешательства...

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия во время проведения лапароскопической холецистэктомии В последние годы ряд хирургов для удаления конкрементов из общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии производят ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (G.D. DePalma и соавт., 1996; Е. Cavina и соавт., 1998; R. Kalimi и соавт., 2000). При обнаружении во время интраоперационной холангиографии конкрементов в протоках в операционной должен присутствовать опытный эндоскопист, который с помощью фибродуоденоскопа канюлирует большой сосочек двенадцатиперстной кишки, производит контрастирование желчных путей и выполняет эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Затем конкременты извлекают в двенадцатиперстную кишку с помощью корзинки Дормиа. Французские исследователи (Ch. Meyer и соавт., 2002) изучали эффективность методики удаления конкрементов из желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии с интраоперационной папиллосфинктеротомией. В течение 10 лет авторы выполнили 2780 лапароскопических холецистэктомии. У 60 больных (24 мужчины и 36 женщин) были выявлены конкременты в желчных протоках. У 53 больных отмечен бессимптомный холедохолитиаз, у 7 возникли осложнения (у 3 больных — холангит, у 4 — острый панкреатит). Тяжелые сопутствующие заболевания (по шкале ASA-ПІ) наблюдались у 10—17% пациентов. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии проводили интраоперационную холангиографию. При выявлении конкрементов в желчных протоках выполняли лапароскопическую холецистэктомию с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией. Больной поворачивался в левую латеральную позицию. Через рот вводили фиброхоледохоскоп и производили эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением конкремента. У 6 пациентов выполняли дренирование общего желчного протока через пузырный проток. Показаниями для наружного дренирования общего желчного протока были: наличие 3 и более конкрементов и/или размеры конкрементов более 6 мм. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию не удалось выполнить у 2 пациентов (3%) в связи с расположением большого сосоч-

177

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица 12. Данные литературы о результатах одноэтапных операций Автор, год

Число,

Частота полного удаления конкрементов, %

G. De Palma и соавторы, 1996 Е. Deslanders и соавторы, 1993 M.R. Сох и соавторы, 1995 N. Basso и соавторы, 1999 A. Montori и соавторы, 1999 I. Cemachovic и соавторы, 1999 Ch.Meyer и соавторы, 2002

15 26 13 54 23 57 60

100 100 70 82,7 100 94 100

ка двенадцатиперстной кишки в дуоденальном дивертикуле. У этих больных проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия через несколько дней после операции. У одного пациента обнаружено большое количество крупных конкрементов в общем желчном протоке, полное удаление которых было невозможным. Ему проведена конверсия и конкременты удалены во время выполнения операции открытым способом. У 2 пациентов выявлены резидуальные конкременты, которые спонтанно мигрировали в двенадцатиперстную кишку через несколько недель после операции. Конверсия выполнена у 2 больных (3%): в одном случае — в связи с острым холециститом, в другом — из-за множества конкрементов в общем желчном протоке. Длительность операции составила в среднем 60 мин (от 40 до 90 мин). Летальных случаев не было. Средняя длительность госпитализации составляла 4,6 дня (в промежутке от 3 до 11 дней). Подобную тактику использовали и другие хирурги (табл. 12). Эти результаты свидетельствуют, что интраоперационная папиллосфинктеротомия позволяет у подавляющего большинства больных успешно удалить конкременты из общего желчного протока. Для облегчения канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки ряд хирургов предлагают через пузырный проток вводить проволочный проводник и по нему — тонкий катетер, который проходит через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в саму кишку. В дальнейшем эндоскопист по стенту выполняет дозированную папиллосфинктеротомию (А.А. Montori и соавт., 1998; J.L. Ponsky и соавт., 2000).

178

Глава 5. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... Jr.RJ. Fitzgibbons и соавторы (1998) предложили использовать специальный двухпросветный катетер, который вводят во время лапароскопической холецистэктомии через пузырный проток в общий желчный проток, а затем в двенадцатиперстную кишку. Затем по этому катетеру выполняют дозированную папиллосфинктеротомию. Катетер не извлекают из желчного протока, а он служит для наружного дренирования общего желчного протока. По описанной методике автор оперировал 45 больных. На 10—14-е сутки через оставленный катетер проводили холангиографию, результаты которой свидетельствуют, что у 23 из 45 больных конкременты самостоятельно мигрировали в двенадцатиперстную кишку. Бразильский хирург A.L. DePaulo и соавторы (1993) предложили методику антеградной папиллосфинктеротомии. Во время проведения лапароскопической холецистэктомии через пузырный проток вводят специальный папиллотом, который продвигают через папиллу в просвет двенадцатиперстной кишки. Правильное направление папиллотома устанавливают под контролем фибродуоденоскопа. Производят антеградную папиллотомию, после чего конкременты самостоятельно мигрируют в двенадцатиперстную кишку. Подобную методику автор применил у 45 больных. Из осложнений в 3 случаях отмечено кровотечение, в 2 случаях — острый панкреатит. Интраоперационная папиллосфинктеротомия позволяет у большинства больных во время одного вмешательства удалить желчный пузырь и конкременты из желчных протоков. Однако эта методика имеет существенные недостатки. При антеградной папиллосфинктеротомии достаточно сложно подвести папиллотом в нужном направлении и всегда существует опасность повреждения задней стенки двенадцатиперстной кишки либо протока поджелудочной железы, что может вызвать развитие тяжелого деструктивного панкреатита с летальным исходом. При ретроградной папиллосфинктеротомии требуется достаточно сложная координация действий между хирургом и эндоскопистом. Такое комбинированное вмешательство существенно увеличивает длительность лапароскопической холецистэктомии. Введение воздуха в двенадцатиперстную кишку во время эндоскопической папиллосфинктеротомии приводит к раздуванию петель тонкой кишки, что значительно затрудняет выполнение лапароскопической холецистэктомии. Этим объясняется тот факт, что интраоперационная папиллосфинктеротомия не завоевала широкой популярности среди хирургов.

179

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Эндоскопические вмешательства на желчных протоках после лапароскопической холецистэктомии В ряде случаев при выявлении во время проведения лапароскопической холецистэктомии конкрементов в желчных протоках хирург не удаляет конкременты, а направляет больного после операции к эндоскописту для проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии и извлечения конкрементов. Риск данного подхода очевиден: если послеоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия окажется неэффективной, пациент будет подвергнут повторной анестезии и операции с целью удаления конкрементов. Хирурги должны отчетливо представлять технические проблемы, которые могут привести к неудачам при выполнении послеоперационного эндоскопического вмешательства на желчных протоках. Ниже перечислены факторы, позволяющие прогнозировать неудачу эндоскопической экстракции конкрементов из желчных протоков. Факторы прогнозирования неудач послеоперационной ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии 1. Размер конкремента: • более 25 мм в диаметре; • диаметр конкремента больше диаметра интрапанкреатического отдела общего желчного протока. 2. Локализация конкремента: • внутрипеченочные протоки; • множественные конкременты общего желчного протока; • ущемленный конкремент в дистальном отделе общего желчного протока. 3. Анатомические факторы: • стриктуры желчных протоков; • локализация большого сосочка двенадцатиперстной кишки в околососочковом дивертикуле; • состояние после резекции желудка по Бильрот-П. Очевидно, что при наличии этих факторов обнаруженные при интраоперационной холангиографии конкременты в желчных протоках следует удалять во время первой операции и для этого целесообразно произвести конверсию и удалять конкременты открытым способом. С учетом перечисленных факторов ряд хирургов выполняют послеоперационную ЭРХПГ и эндоскопическую папиллосфинктеротомию по строгим показаниям и при этом им уда-

180

Глава 5. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства... ется в 100% случаев удалить "забытые" конкременты (R.A. Dorazio, 1995; G. Bonatsos и соавт., 1996; А.С. Chan и соавт., 1996; R. Coppola, 1997; J. Korman, 1996; M. Rhodes и соавт., 1998). Для повышения эффективности эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки после лапароскопической холецистэктомии ряд авторов предлагают во время лапароскопического вмешательства устанавливать через пузырный проток транспапиллярные стенты (A.L. DePaula и соавт., 1994; J.L. Ponsky, 2000; В.В. Грубник и соавт., 2002). Американские хирурги (R.D. Fanelli и соавт., 2002) использовали антеградную установку стента у 65 (12,7%) пациентов при выполнении 511 лапароскопических холецистэктомии. Через 1—4 нед после выполнения лапароскопической холецистэктомии больным проведена эндоскопическая экстракция конкрементов из общего желчного протока. Канюляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии значительно упрощалась благодаря наличию транспапиллярных стентов. В ряде случаев папиллотомию проводили игольчатым папиллотомом по стенту. В других случаях вдоль стента в просвет желчных протоков проводили проволочный проводник, по которому вводили папиллотом. По третьей методике канюляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки проводили сразу после извлечения стента. Наличие стента позволяло в 100% случаев выполнить папиллосфинктеротомию с извлечением конкрементов. Большинство хирургов считают, что выявленные во время лапароскопической холецистэктомии конкременты должны быть удалены сразу во время операции. Послеоперационной ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии отводят роль в лечении "забытых" конкрементов, а также ряда осложнений лапароскопичексой холецистэктомии (диагностика повреждений протоков, диагностика и лечение стриктур желчных протоков, лечение больных с подтеканием желчи из культи желчного протока; A.R. Kozarek и соавт., 1994; М. Bezzi и соавт., 1995; F. Prat, 1997). Несмотря на относительно удовлетворительные непосредственные результаты лечения холедохолитиаза, необходимо отметить, что в отдаленные сроки (через 8—15 лет) у 10—15% больных наблюдается рецидив патологии желчных протоков. По нашим данным, рецидив конкрементов наблюдается у 8—10% больных, рецидив холангита — у 4% больных, стеноз папиллотомного отверстия — у 3% больных, рецидив билиарного панкреатита — у 5% больных. По данным исследований последних лет (М. Tanaka и соавт., 1998; J J . Bergman и соавт., 1999; W.H. Schreurs и соавт.,

181

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков 2002), поздние осложнения при наблюдении за больными после эндоскопической папиллосфинктеротомии в течение 10—20 лет составляют 12—24%. Наиболее частой проблемой является рецидив конкрементообразования. Возникает вопрос: почему после эндоскопической папиллосфинктеротомии и полного удаления всех конкрементов из желчных протоков в отдаленный период возникает рецидив холедохолитиаза? Объяснением этого факта, по нашему мнению, является нарушение функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое возникает после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Разрушение целости сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки ведет к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, что поддерживает длительный воспалительный процесс в них. Воспаление слизистой оболочки общего желчного протока вызывает образование пристеночных сгустков желчи, что в дальнейшем приводит к формированию вначале рыхлых холестериновых конкрементов, а затем твердых конкрементов смешанной структуры. Таким образом, потеря функции такого важного образования, как большой сосочек двенадцатиперстной кишки, у ряда больных приводит к рецидиву заболевания желчных протоков. Поэтому эндоскопическую папиллосфинктеротомию нельзя рассматривать в качестве идеального оперативного вмешательства при лечении холедохолитиаза.

182

ГЛАВА ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ "ЗАБЫТЫХ" КОНКРЕМЕНТАХ В ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

Резидуальный холедохолитиаз остается актуальной проблемой в хирургии желчного пузыря и желчных протоков. Основными причинами развития данной патологии являются воспалительные изменения в области печеночно-двенадцатиперстной связки, затрудняющие ревизию общего желчного протока во время холецистэктомий, множественный холедохолитиаз, ложноотрицательные данные интраоперационной холангиографии. Несмотря на дооперационное обследование и интраоперационную ревизию желчных протоков, частота "забытых" конкрементов при выполнении лапаротомных холецистэктомий составляла от 7 до 20% (J. Perissat и соавт., 1994). При выполнении лапароскопических холецистэктомий частота "забытых" конкрементов составляет 5—10% (G.M. Larson и соавт., 1992; I.M.C. Macintyre, R.C. Wilson, 1993; R. Schlumpf и соавт., 1994). Истинная частота "забытых" конкрементов, по мнению ряда авторов (P.F. Bornman, 1999; A. Cuschieri, 2000), может быть выше, так как у половины больных холедохолитиаз может быть бессимптомным. Частота "забытых" конкрементов после лапароскопических холецистэктомий возрастает у больных пожилого возраста (Р.Е. Hermann, 1989), а также у больных с длительным анамнезом желчнокаменной болезни. По мнению ряда хирургов (J.P. Neoptolemos и соавт., 1987; S.C. Stain и соавт., 1991), частота "забытых" конкрементов после лапароскопических холецистэктомий может быть выше, чем после лапаротомных холецистэктомий, так как далеко не все хирурги, выполняя лапароскопическую холецистэктомию, проводят тщательное исследование желчных протоков. Тактика выбора оперативного вмешательства при "забытых" конкрементах в желчных протоках зависит от того, как выполняли холецистэктомию. Всех больных с "забытыми" конкрементами в желчных протоках можно разделить на четыре категории:

183

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков 1. Больные, у которых мелкие конкременты были выявлены во время лапароскопической холецистэктомии и намеренно оставлены хирургом для эндоскопического извлечения после операции. 2. Больные с "забытыми" конкрементами после лапароскопических вмешательств на общем желчном протоке через пузырный проток с транспапиллярным стентом. 3. Больные после лапароскопических вмешательств на желчных протоках с наружным дренированием. 4. Больные, перенесшие в анамнезе лапароскопическую холецистэктомию, с клиническими проявлениями "забытых" конкрементов и патологии желчных путей (с клиникой механической желтухи, холангита, билиарной гипертензии). Другие факторы, такие, как возраст пациента, риск операции, размер конкремента, ассоциированный билиарный стеноз и специальные технические навыки, также должны быть учтены при выборе метода лечения. При наличии наружного желчного дренажа после холецистэктомии обследование больных с подозрением на наличие резидуальных конкрементов следует начинать с фистулографии. Фистулография представляет собой простую манипуляцию и заключается во введении через наружный желчный свищ или дренажную трубку контрастного вещества в желчные протоки. Однако, несмотря на эту простоту, необходимо строгое соблюдение некоторых требований к ее выполнению, что позволяет добиться хорошего контрастирования свищевого канала, его разветвлений и сообщающихся с ним полостей. Исследование лучше проводить под контролем электронно-оптического преобразователя. Если свищ не канюлирован, то перед началом исследования следует вводить в наружное свищевое отверстие полихлорвиниловую трубку соответствующего диаметра и тщательно промывать канал растворами антисептиков и антибиотиков. Этим достигается механическая очистка свищевого канала от гноя и тканевого детрита. После тщательного отсасывания шприцем через трубку остатков промывной жидкости вводят разбавленное до 20—30% концентрации водорастворимое контрастное вещество (триомбраст), подогретое до 28 °С. Выполняют рентгенограммы в оптимальных проекциях при различной степени заполнения свищевого канала и сообщающихся с ним полостей. После исследования необходимо отсосать шприцем содержимое свищевого канала и промыть его растворами антисептиков. Диагностическая ценность фистулограмм неодинакова и поэтому учитывать их следует строго дифференцировано. Ложнопо-

184

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах... ложительный результат фистулографии отмечается у 2—4% больных, что обусловлено пузырьками воздуха, которые не обнаруживаются на последующих контрольных холангиограммах, либо сужение терминального отдела общего желчного протока спровоцировано спазмом большого сосочка двенадцатиперстной кишки в ответ на быстрое введение холодного концентрированного раствора контрастного вещества. При проведении фистулограммы у 1—2% больных отмечают осложнения в виде обострения хронического холангита, проявляющегося ознобом, лихорадкой, или обострения хронического панкреатита вследствие длительного депонирования контрастного вещества в протоке поджелудочной железы, деформированного по типу цепи озер. При выявлении во время интраоперационной холангиографии мелких конкрементов диаметром менее 3—4 мм ряд хирургов не рекомендуют вмешательство на желчных протоках (М. HauerJensen и соавт., 1986; M.S.С. Murison и соавт., 1989). По их мнению, мелкие бессимптомные конкременты спонтанно отходят в двенадцатиперстную кишку в первые несколько суток после холецистэктомии. При отсутствии условий для идеального выполнения чреспузырной ревизии авторы считают, что конкременты размером менее 3 мм не требуют удаления. Тем не менее, нельзя исключить вероятность неотхождения мелких конкрементов и длительное нахождение их в желчных протоках. При длительном нахождении мелких конкрементов в желчных протоках они могут увеличиваться в размерах, что в дальнейшем может потребовать выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и экстракции конкрементов с помощью корзинки Дормиа. В литературе имеются сообщения о возможной миграции металлических клипс в просвет желчных протоков с формированием вокруг них желчных конкрементов (Т. Onyhera и соавт., 1992; J.F. Raoul и соавт., 1992; Т. Matsuura и соавт., 1992; Н. Tsumura и соавт., 2002). По данным J.F. Raoul и соавторов (1992), причиной этого может быть неправильное наложение клипс, подтекание желчи в ранний послеоперационный период. По данным литературы (J.I. Ponsy, 1991; К. Kitamura и соавт., 1995; J. Rizzo и соавт., 1995; F. Getta и соавт., 1997; N.G. Kong, W.N. Lee, 1999; Н. Matsumto и соавт., 2000), в 75% случаев (у 18 из 24 больных) при миграции клипс в желчные протоки не было желчеистечения и только в 25% случаев сформировался наружный желчный свищ. При возникновении биломы, а затем абсцесса возможна эрозия стенки

185

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков желчного протока в месте наложения клипсы с последующей миграцией клипсы в просвет желчного протока. Лечение холедохолитиаза, обусловленного миграцией клипс, достаточно сложное. Эндоскопическое удаление конкрементов, ядром которых была клипса, удалось выполнить только у 17 из 24 больных (Н. Tsumura и соавт., 2002). У остальных 6 пациентов была выполнена операция открытым способом. При эндоскопическом удалении конкрементов вместе с клипсами существует реальная опасность повреждения протока металлическим концом клипсы либо ее застревание в протоке. По данным Н. Tsumura и соавторов (2002), при захвате проволочной корзинкой конкремента, ядром которого была клипса, и при нескольких безуспешных попытках извлечения корзинки с конкрементом произошло застревание корзинки в общем желчном протоке, что потребовало срочной лапаротомии. Опасность миграции клипсы в желчные протоки обусловлена также возможностью формирования стеноза общего желчного протока при рубцевании в зоне повреждения его стенки (Н. Matsumto и соавт., 2000). При лапароскопических вмешательствах через пузырный проток операцию нередко завершают установкой специального наружного дренажа, который проводят транспапиллярно, в двенадцатиперстную кишку. Такой способ безопаснее, чем лапароскопическая или открытая холедохотомия, при диаметре общего желчного протока менее 10 мм. Если при контрольной хол ангиографии у таких пациентов выявляют "забытые" конкременты, то извлечение последних не представляет больших технических сложностей. Они могут быть извлечены из желчных протоков путем вымывания струей жидкости, вводимой через катетер, после фармакологической релаксации сфинктера, при введении таких препаратов, как глюкагон (F. Paul, 1979), церулитит (A. Cushieri, 1984) либо после баллонной дилатации сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Ранее использовали также препараты для растворения камней, такие, как метилтетрабутиловый эфир, монооктаноин. Монооктаноин считают наиболее эффективным препаратом для растворения конкрементов. По данным K.R. Palmer, A.F. Hofmann (1986), общая эффективность растворения "забытых" конкрементов при использовании данного препарата составляет 58%, однако осложнения наблюдаются у каждого десятого больного. Эффективность можно повысить благодаря применению модифицированной монооктаноиновой эмульсии — лимонена (Limonene) и добавки, разрушающей дисульфидные связи (J.P. Neoptolemos и

186

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах... соавт., 1986). Несмотря на то что метилтетрабутиловый эфир теоретически вдвое сильнее, чем монооктаноин, растворяет холестерин, результаты его применения несколько хуже. Кроме того, он является опасным в силу высокой летучести, что может привести к развитию серьезных побочных явлений, таким, как седация, тошнота, рвота, эрозии стенки двенадцатиперстной кишки. При использовании химических растворителей конкрементов отмечается токсическое повреждение печени, а также повреждение слизистой оболочки желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (H.J. Harris и соавт., 1996). Нередко наблюдается растворение Т-образных дренажей, что приводит к дополнительной травматизации протоков (J.P. Neoptolmos и соавт., 1990, 1996). В литературе имеются сообщения о достаточно высокой эффективности контактной медикаментозной литотрипсии 3% раствором высокодисперсного кремнезема (препарат Силикс), который действует на все виды желчных конкрементов, делает их более рыхлыми. При этом часть конкрементов, уменьшаясь в размерах, может самостоятельно мигрировать в двенадцатиперстную кишку, а часть удается извлечь эндоскопически (В.Я. Белый, И.А. Лурин, 2001). Необходимо отметить, что перечисленные методы удаления конкрементов эффективны только при небольших размерах последних, если их диаметр не превышает 5—8 мм. При наличии крупных конкрементов требуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии. При наличии транспапиллярного дренажа возможно рассечение сфинктера игольчатым папиллотомом по выступающему катетеру. Возможно также использование антеградной папиллосфинктеротомии, когда папиллотом вводят антеградно через пузырный проток, а папиллосфинктеротомию выполняют под контролем введенного в двенадцатиперстную кишку дуоденоскопа (С. Feretis и соавт., 1994; M.J. Curet и соавт., 1995). Оптимальный срок выполнения экстракции камней — 10—14-е сутки после лапароскопической холецистэктомии. Частота осложнений при эндоскопической папиллосфинктеротомии с эндоскопической экстракцией "забытых" конкрементов составляет, по данным мультицентровых исследований, 10—11%, летальность может достигать 1—1,4% (Р.В. Cotton, 1994, 1996; J.J. Bergman и соавт., 1997; R. Soetiko и соавт., 1998). Ряд авторов считают, что при наличии небольших "забытых" конкрементов после эндоскопической папиллосфинктеротомии возможно увеличение патологических расстройств, обусловлен-

187

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ных дисфункцией сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (S. Sherman, 1991; М.Е. Lambert, 1992; M.S. Wilson и соавт., 1992). По мнению этих авторов, следует соблюдать особую осторожность для предотвращения перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. Для этого необходимо использовать папиллотомы небольшой величины и вводить их в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки под острым углом с применением слабого натяжения и пересечением небольших участков ткани. По данным мультицентрового исследования, проведенного в Великобритании (M.S. Wilson, D.E.F. Tweedle, D.F. Martin, 1994), частота осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии значительно возрастает при диаметре "забытых" конкрементов более 10—12 мм. Частота осложнений после папиллосфинктеротомии представлена в табл. 13. Таблица 13. Осложнения после эндоскопической папиллосфинктеротомии КолиУспешное ОсложЛетальчество выполнение, нения, ность, /\шоры, і ид пациен- абс. число абс. число абс. число тов (%) (%) (%) Р.В. Cotton, 1980 N. Soehendra и соавторы, 1981 J. Escourrou и соавторы, 1984 C J . Simpson и соавторы, 1985 D.P. O'Doherty и соавторы, 1986 М.Е. Lambert и соавторы, 1988 K.I. Bickerstaff и соавторы, 1988 A. Askew и соавторы, 1989 M.D. Danilewitz, 1989 R.K. Tandon и соавторы, 1990 Е. Nussinson и соавторы, 1991 Н. Abu-Khalaf, 1995 Наши данные

34 75

33 (97) 72 (90)

0

0

28

26 (93)

—

—

16

16 (100)

0

0

39

37 (95)

3

0

73

63 (86)

14 (19)

2 (2,7)

14

14 (100)

0

0

30

27 (90)

1

1

20 28

20 (100) 26 (93)

0(6) 3

0 0

68

52 (76)

3(4)

0

27 189

22 (88) 168 (89)

1 18 (9,5)

0 2(1Д)

188

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах...

Рис. 104. Мелкие конкременты в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки после папиллотомии Если у пациентов с "забытыми" конкрементами имеется наружное дренирование желчных протоков, частота осложнений ниже, чем у тех, у которых не выполняли дренирование протоков. Это объясняется тем, что после эндоскопической папиллосфинктеротомии возникают предпосылки для развития гнойного холангита, острого панкреатита. Отток желчи из протоков по наружному дренажу приводит к декомпрессии желчных протоков и снижает риск гнойно-септических осложнений (CJ. Simpson и соавт., 1985; D.P. O'Doherty и соавт., 1988, 1990; R.K. Tandon и соавт., 1990; Н. Abu-Khalaf, 1995). После эндоскопической папиллосфинктеротомии существуют два варианта завершения вмешательства: либо оставить конкремент в протоке, чтобы он самостоятельно мигрировал в двенадцатиперстную кишку с или без перекрытия Т-образного дренажа (рис. 104), что контролируется при проведении повторной фистулохолангиографии через наружный дренаж. При наличии крупных конкрементов последние не могут спонтанно мигрировать в двенадцатиперстную кишку. Их приходится захватывать и удалять специальной корзинкой Дормиа, после чего Т-образный дренаж оставляют как минимум еще в течение 10 дней и выполняют повторную холангиографию перед его удалением. Считается безопасным удаление конкрементов, расположенных дистальнее колен Т-образного дренажа. Нужно быть внимательным, чтобы не захватить саму трубку в корзинку при удалении конкремента из проксимальных отделов протоковой системы. В таком случае без-

189

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков опасно удалить конкремент после удаления Т-образного дренажа при сформировавшемся свищевом канале. Среди поздних осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии следует отметить рубцовый стеноз устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки и повторное образование конкрементов, а также развитие хронического панкреатита за счет рефлюкса дуоденального содержимого в просвет желчных протоков и проток поджелудочной железы. По данным R.H. Hawes и соавторов (1994), при наблюдении за 148 больными, перенесшими эндоскопическую папиллосфинктеротомию по поводу "забытых" конкрементов желчных протоков в течение 8—15 лет, у 13 (8,8%) пациентов наблюдалось развитие хронического билиарного панкреатита, у 5 (3,4%) обнаружен рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки и у 6 (4%) выявлены рецидивные конкременты. При наличии "забытых" конкрементов размером более 15 мм в диаметре при проведении эндоскопической экстракции последних могут возникнуть значительные трудности. У таких пациентов целесообразно выполнить открытое оперативное вмешательство. По данным R.M. Girard (1994), летальность при лапаротомных операциях по поводу "забытых" конкрементов составляет 1,7%. Больные со множественными конкрементами в желчных протоках, а также с наличием конкрементов во внутрипеченочных протоках при значительной дилатации последних также являются кандидатами для выполнения открытых лапаротомных операций. Таким образом, пациентам, перенесшим лапароскопическую холецистэктомию, у которых отмечены рецидивы болевых симптомов по типу печеночной колики, показано выполнение ЭРХПГ для уточнения причин боли. Боль может быть обусловлена приступом билиарного панкреатита либо наличием "забытых" конкрементов в желчных протоках, а также неустраненной протоковой гипертензией. При наличии "забытых" конкрементов оптимальным методом лечения является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов. "Забытые" конкременты большого диаметра требуют дробления. Для этого могут быть использованы следующие методики: механическая литотрипсия, электрогидравлическая и лазерная контактная литотрипсия, экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия. При неэффективности эндоскопических вмешательств показана неотложная лапаротомная операция. Для удаления "забытых" конкрементов из желчных протоков наряду с эндоскопической папиллосфинктеротомией можно ис-

190

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах... пользовать методику удаления конкрементов через Т-образный дренаж. Эта техника была разработана A. Mondet в 1959 г. с использованием специальных зажимов. В дальнейшем эту методику усовершенствовал R.M. Mazzariello (1978), используя корзинку Дормиа, что получило широкое применение после внедрения управляемых полиэтиленовых катетеров (Н J. Burhenne, 1980). Операцию выполняют либо под рентгеновским контролем, либо с использованием гибких холедохоскопов. Под контролем холедохоскопа можно провести лазерное либо электрогидравлическое дробление конкрементов с их последующей экстракцией. В работе М. Rhodes и соавторов (1995) представлены результаты 129 лапароскопических ревизий общего желчного протока. У 15 пациентов микрохоледохолитиаз успешно излечен путем релаксации сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы глюкагоном, у 79 пациентов произведена чреспузырная ревизия с помощью корзинки Дормиа, а у оставшихся 35 выполнена литоэкстракция через Т-образный дренаж. При наличии достаточного опыта удается удалить "забытые" конкременты у 77—96% больных, при частоте осложнений, не превышающей 10% (R. Mason, 1980; Е. Nussinson и соавт., 1991; D. Menzies, R.W. Motson, 1995), табл. 14. Одним из главных недостатков методики удаления конкрементов через канал Т-образного дренажа является необходимость ожидания от 4 до 6 нед, пока формируется канал. Безопасный период для удаления конкрементов по этой методике более длительный после лапароскопической холецистэктомии, чем после лапаротомТаблица 14. Результаты удаления конкрементов через Т-образный дренаж

Автор, год R.M. Mazzariello, 1978 H.J. Burhenne, 1980 R. Mason, 1980 J.A. Caprini, 1988 W.A. Brough и соавторы, 1988 E. Nussinson и соавторы, 1991 Наши данные

Количе- Успешное ство выполнение, пациен- абс. число тов (%)

Осложнения, абс. число (%)

Летальность, абс. число (%)

1086 611 131 219 58

1043 (96) 628 (95) 92 (70) 210 (96) 48 (83)

86 (8) 27(4) 12(9) И (5) 0

1 0 0 2(1) 0

204

158 (77)

6(4)

0

56

50 (89)

5(9)

0

191

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

ной операции из-за менее выраженного спаечного процесса после операции. За это время потери желчи, расположение конкремента выше Т-образного дренажа и дислокация Т-образного дренажа могут привести к развитию серьезных осложнений (рис. 105). Чрескожная фиброхолангаоскопия выполнена у 27 больных, которые поступали в клинику с явлениями механической желтухи (8 больных в прошлом оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита, 19 — по поводу острого калькулезного холецистита). При анализе причин развития резидуального холедохолиРис. 105. Фистулохолангиография: тиаза было выявлено, что у 14 (52%) больных ревизия общего дислокация Т-образного дренажа желчного протока во время операции была затруднена из-за выраженного воспалительного инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки. У 4 (14,8%) пациентов обнаружены флотирующие конкременты до 6 мм в диаметре без дилатации общего желчного протока. У 7 (25,9%) больных во время холецистэктомии был выявлен множественный холедохолитиаз (от 5 до 30 конкрементов). У 2 (7,4%) больных интраоперационную ревизию общего желчного протока не выполняли. У 16 больных, оперированных ранее по поводу калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, которым выполняли наружное дренирование общего желчного протока, для холангиоскопии использовали свищевой канал от установленного ранее во время операции дренажа. В 8 случаях интраоперационное дренирование общего желчного протока производили по Керу, у 5 больных во время операции общий желчный проток был дренирован по Вишневскому и у 3 пациентов выполняли дренирование по Холстеду. У тех же больных, которым во время операции по поводу калькулезного холецистита наружное дренирование желчных протоков не проводили, а в послеоперационный пе-

192

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах... риод возникали явления механической желтухи, первым этапом лечения являлось проведение чрескожной холангиостомии под контролем УЗИ. Таких больных было 11. Эта манипуляция позволяла устранить явления механической желтухи, холангита, интоксикационный синдром, а также давала возможность использовать холангиостому в дальнейшем при чрескожных вмешательствах. При выполнении холангиоскопии через канал ранее установленного дренажа большую роль играет способ наружного дренирования общего желчного протока. Так, при дренировании по Вишневскому выполнить ревизию дистальных отделов общего желчного протока сложнее, чем проксимальных, а при постановке дренажа по Холстеду осмотр дистального отдела общего желчного протока не представляет особых проблем, но затруднен осмотр проксимальных отделов. Дренирование по Керу позволяет выполнять эффективную ревизию как проксимальных, так и дистальных отделов общего желчного протока. Недостатком последних методик является то, что выполнять манипуляции через Т-образный дренаж можно не ранее чем через 4—6 нед после проведенной операции. В течение этого времени происходит формирование достаточно прочного канала из рубцовой ткани вокруг Т-образного дренажа. Если не выждать необходимый срок, то вмешательство может привести к попаданию желчи в свободную брюшную полость и развитию перитонита. Следует также отметить, что для выполнения чресфистульной фиброхолангиографии большее значение имеет не только способ дренирования общего желчного протока, но и расположение дренажа в брюшной полости (ход дренажного канала должен быть максимально ровным). Размер установленного ранее дренажа должен быть не менее 10 Fr (3,5 мм), в противном случае предварительно дренаж заменяли по проводнику на дренаж диаметром 10—13 Fr. При недостаточном диаметре свищевого канала проведение эндоскопа затруднялось как механически, так и вследствие кровоточивости, что мешало визуальной ориентации. Бужирование фистульного хода выполняли с помощью набора специально подготовленных бужей. Вводя буж в свищевой канал и далее в проток, важно дать ему правильное направление и обработать так, чтобы он продвигался с наименьшим препятствием. Достигается это использованием направляющих ангиографических проводников и созданием конусовидных сужений на переднем конце трубок. Прежде чем удалить ранее установленный дренаж, по просвету его в желчный проток, а затем и через отверстие большого сосочка двенадцати-

193

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков перстной кишки в кишку проводят ангиографический проводник. Дренаж извлекают, при этом проводник постоянно удерживают на месте и его положение контролируют рентгенологически на мониторе. Затем по проводнику вводят хорошо смазанный жидким вазелиновым маслом буж подходящего калибра. Добиваясь расширения свища путем замены бужей на более широкие, подбираем их таким образом, чтобы диаметр бужей каждый раз увеличивался незначительно — на 1—2 мм. Периодичность замены бужей может быть индивидуально изменена, но чаще всего эту процедура проводят во время одного сеанса. У трех больных в связи с повышенной болевой реакцией промежутки между процедурами составляли 2—3 дня. Обычно за это время ткани успевают адаптироваться к растяжению и очередное бужирование происходит безболезненно. После достижения достаточного диаметра свищевого канала вводят фиброхоледохоскоп. Эндоскоп вводили параллельно проводнику, а дренаж из просвета свища удаляли. При визуальном обследовании желчного протока констатировали причины нарушения оттока желчи в кишку, наличие конкрементов, опухолевого поражения, стриктур, выраженность холангита. Проводили оценку большого сосочка двенадцатиперстной кишки: проходимость, наличие изменений слизистой оболочки, конкрементов, "замазки". Из 27 больных, которым выполняли чресфистульную фиброхоледохоскопию, у 22 больных выявлены конкременты в желчных протоках. Причем, у 13 больных был выявлен одиночный конкремент в общем желчном протоке, у 7 больных обнаружено от 2 до 5 конкрементов, которые располагались как в проксимальных, так и в дистальных отделах общего желчного протока (рис. 106), а у 2 пациентов мы наблюдали сочетание холедохолитиаза с множественным внутрипеченочным литиазом. Диаметр конкрементов составлял от 5 до 13 мм (рис. 107). Конкременты из общего желчного протока извлекали наружу с помощью корзинки Дормиа или низводили в просвет двенадцатиперстной кишки после предварительной баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Захват конкремента осуществляли продвижением корзинки через рабочий канал холедохоскопа в закрытом состоянии вдоль конкремента и за него, раскрытием экстрактора и последовательными возвратно-поступательными и ротационными движениями до момента захвата. В случае затруднительного захвата использовали введение дополнительного Г-образного ангиографического катетера — "клюшки". Устанавливая напротив конкремента раскрытую корзинку Дормиа

194

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах...

Рис. 106. Два мелких конкремента в дистальном отделе общего желчного протока

Рис. 107. Внутрипеченочный литиаз

с одной стороны и ангиографический катетер — с другой, поступательными движениями конкремент продвигался в корзинку Дормиа, после чего катетер извлекали вместе с петлей и холедохоскопом. В тех случаях, когда размеры конкрементов или их фрагментов не превышали 5 мм и находились в терминальном отделе общего желчного протока, мы использовали метод проталкивания конкрементов в двенадцатиперстную кишку. Проталкивание осуществляли дистальным концом фиброхоледохоскопа или струей 0,9% изотонического стерильного раствора натрия хлорида, вводимого под давлением шприцем, через санационный канал холедохоскопа. С целью достижения максимального эффекта предварительно выполняли умеренную баллонную дилатацию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Для этого в общий желчный проток под контролем эндоскопа по ангиографическому проводнику вводили баллонный дилататор диаметром 2,5 мм и длиной рабочей части 15 и 20 мм так, чтобы его конец длиной не менее 10 мм находился в двенадцатиперстной кишке. Режим дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки следующий: диаметр раздутого баллона — 7—8 мм, давление — 3—5 атм, экспозиция — 10 мин. В 7 случаях, когда диаметр конкрементов составлял от 9 до 13 мм, мы использовали разработанную в нашей клинике методику извлечения конкрементов корзинкой Дормиа, проведенной в

195

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков общий желчный проток параллельно фиброхоледохоскопу. Суть этого метода заключается в следующем: перед проведением фиброхоледохоскопии корзинку Дормиа фиксировали к наружной стенке эндоскопа двумя резиновыми фиксаторами таким образом, чтобы дистальный конец холедохоскопа выступал на 2—3 мм от дистального конца корзинки. После этого через свищевой канал параллельно проводнику в общий желчный проток вводили холедохоскоп вместе с корзинкой, выполняли ревизию протоков и при обнаружении конкрементов захватывали последние рабочей частью корзинки. Данная методика позволяет использовать корзинки большого диаметра, что дает возможность захватывать и извлекать крупные конкременты, при необходимости выполнить литотрипсию, а также благодаря меньшей ломкости данных корзинок — использовать их многократно. Однако следует отметить, что обязательным условием выполнения данной манипуляции является соответствие диаметров извлекаемого конкремента и свищевого канала. В своей практике для выполнения этого условия мы использовали два метода: бужирование свищевого канала до размеров конкрементов или механическую литотрипсию с последующим удалением осколков конкрементов. Так, у 3 больных, которым во время операции выполняли дренирование общего желчного протока по Керу и свищевой канал был достаточно прямой, нам удалось разбужировать свищевой канал до 12 мм и выполнить через него литоэкстракцию. У 4 пациентов извитой фистульный ход не позволил удалить конкременты диаметром 10—12 мм. Этим больным мы выполняли литотрипсию. Для выполнения механической литотрипсии корзинку Дормиа заводили в просвет общего желчного протока параллельно фиброхоледохоскопу. Производили захват конкремента и подводили его к месту слияния дренажного хода с холедохом. После этого фиброхоледохоскоп извлекали, снимали ручку корзинки и по катетеру корзинки вводили литотриптор. После этого выполняли литотрипсию. После литотрипсии часть осколков удаляли через свищевой канал, а часть низводили в просвет двенадцатиперстной кишки. У 11 больных, которым во время операции по поводу калькулезного холецистита наружного дренирования желчных протоков не проводили, а при поступлении в клинику имелись явления механической желтухи, первым этапом лечения было выполнение чрескожной холангиостомии под контролем УЗИ. При этом устанавливали катетер диаметром 6—7 Fr. Пункцию желчных протоков выполняли в проекции наиболее расширенного участка. В 78%

196

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах... случаев это был участок правого печеночного протока в области его слияния с левым желчным протоком. Важным моментом установки холангиостомы являлось то, что холангиостомический канал должен был проходить через паренхиму печени. Это обеспечивало в ранний послеоперационный период устойчивое положение дренажа в желчном протоке. Всем больным после наложения холангиостомы назначали строгий постельный режим в течение 2 сут. Необходимо отметить, что после установки чрескожной холангиостомы и при быстрой декомпрессии желчных протоков может наступить острая печеночно-почечная недостаточность. Поэтому мы всегда использовали управляемую декомпрессию гепатобилиарной системы и параллельно проводили интенсивную инфузионную гепатотропную терапию. После устранения явлений механической желтухи, холангита, санации желчных протоков мы производили бужирование холангиостомического канала до достижения диаметра 10—13 Fr. Бужирование свищевого канала начинали не ранее 3-х суток с целью формирования надежного свищевого канала. Все последующие манипуляции выполняли под двойным контролем: фиброхоледохоскопическим и рентгеновским. В случае выявления конкрементов последние удаляли по описанной выше методике. У трех больных, оперированных ранее по поводу острого калькулезного холецистита, при холангиоскопии были выявлены лигатуры, выступающие в просвет общего желчного протока. С помощью эндоскопических щипцов лигатуры удалены. У 4 больных были выявлены стриктуры общего желчного протока. Под визуальным контролем через фиброскоп проводили проводник, который направляли точно в устье сужения. После извлечения эндоскопа по проводнику производили установку наружно-внутреннего дренажа. Правильность установки дренажа, адекватность оттока по нему контролировали при введении контрастного вещества в дренаж. После установки наружно-внутреннего дренажа больных выписывали из стационара и переводили на амбулаторное лечение с контролем в клинике 1 раз в месяц. Дренаж удаляли через 10—14 мес. За этими больными наблюдали в течение 2—3 лет после удаления дренажа — рецидив формирования стриктуры не выявлен. У двух больных при выполнении чрескожной фиброхоледохоскопии конкременты в желчных протоках выявлены не были, однако при исследовании большого сосочка двенадцатиперстной кишки был обнаружен стеноз выходного отверстия последнего. Этим больным под контролем холедохоскопа устанавливали билиарный эндопротез по проводнику с помощью толкателя. Холе-

197

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

дохоскоп при этом располагали параллельно проводнику и с его помощью регулировали положение эндопротеза в общем желчном протоке. После установки эндопротеза его эффективность определяли контрастированием желчных протоков (рис. 108). В дальнейшем больных выписыНІІЛИ из стационара и переводили ма амбулаторное лечение. Если но время контрольного исследопания через 1 мес сохранялись яішения стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выполняли эндоскопическую папиллотомию. Из 22 больных, у которых при чресфистульной фиброхоледохоскопии были выявлены конкременты в желчных протоках, все конкременты удалось извлечь через свищевой канал у 19 пациентов. У 3 больных попытки Рис. 108. Эндопротез в общем удалить конкременты через свижелчном протоке щевой канал были неэффективны. В связи с этим у 2 больных после выполнения чресфистульной литотрипсии проводили эндоскопическую папиллотомию и ретроградное удаление конкрементов. У одного пациента с множественным холедохолитиазом литотрипсию не выполняли, а конкременты удаляли ретроградным путем после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Причины неудач были следующие: у одного больного конкремент был диаметром 13 мм и после выполнения литотрипсии обнаружены осколки размером от 7 до 10 мм. У двух больных извитой свищевой канал не позволил произвести его дилатацию до диаметра, необходимого для извлечения конкрементов. У двух больных после удаления конкрементов из общего желчного протока отмечали развитие острого панкреатита. Этим пациентам выполняли баллонную дилатацию большого сосочка двенадцатиперстной кишки с целью низведения конкрементов в двенад-

198

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах... цатиперстную кишку. После проведения консервативной терапии у обоих больных приступ панкреатита был купирован. Достаточно оригинальной представляется методика чрескожного чреспеченочного удаления конкрементов из желчных протоков под контролем фиброхоледохоскопа. Наибольшим подобным опытом обладают японские хирурги. К. Ogawa и соавторы (2002) сообщают об успешном удалении конкрементов из желчных протоков у 65 больных. Все пациенты были пожилого возраста с серьезной сопутствующей патологией, что не позволяло им выполнить повторную операцию. Размеры конкрементов составляли 9 мм — 5 см. У 48 пациентов выявлен единичный конкремент, у 14 больных выявлены 2—3 конкремента в желчных протоках. У 3 больных был множественный холедохолитиаз, выявлено 4—5 конкрементов. Методика, которую использовали авторы, была следующей. Под местным обезболиванием под контролем УЗИ у 57 больных пунктировали расширенный правый и у 8 — левый главный желчные протоки. Специальный катетер диаметром 2,8 мм устанавливали в желчный проток, контрастировали желчное дерево, определяли размеры и количество конкрементов. На следующие сутки производили дилатацию холангиостомического канала и замену дренажного катетера катетером диаметром 3,3 мм. На 3-й сутки выполняли манипуляции по удалению конкрементов из желчных протоков под контролем фиброхоледохоскопа. Использовали тонкий фиброхоледохоскоп диаметром 2,8 мм фирмы OLYMPUS с рабочим каналом диаметром 1,2 мм. Под контролем фиброхоледохоскопа вплотную к конкременту подводили специальный проводник, диаметром всего 0,6 мм и выполняли контактную электрогидравлическую литотрипсию. Энергия импульсов составляла 0,5—0,9 Дж. Фрагментацию крупных камней производили в течение 3—7 дней. Мелкие осколки конкрементов вымывали струей жидкости. Крупные фрагменты удаляли с помощью проволочной корзинки. Конкременты удалили у всех больных. Незначительное кровотечение из желчных протоков наблюдалось у 8 пациентов. Других серьезных осложнений данной процедуры не было. Авторы установили высокую эффективность удаления конкрементов из желчных протоков через чрескожную холангиостому под контролем фиброхоледохоскопа. Особенно показана эта процедура больным, которым по различным причинам невозможно выполнить ЭРХПГ и эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

199

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Подобная методика была использована у 5 больных. Ранее двоим из них выполнили резекцию желудка, в связи с чем им невозможно было провести эндоскопическую папиллосфинктеротомию. У двух пациентов конкременты локализовались во внутрипеченочных протоках. У одного пациента при выполнении ЭРХПГ дозированной папиллосфинктеротомии возникло кровотечение. Процедуру прекратили и на 3-й сутки ему выполнили удаление конкремента через чрескожную холангиостому. В связи с отсутствием электрогидравлической литотрипсии мы использовали механический литотриптор. Серьезные осложнения у всех 5 больных не выявлены. Отдаленные результаты после удаления конкрементов через холангиостому были хорошими. Таким образом, чресфистульная фиброхоледохоскопия позволяет выявить конкременты в желчных протоках, определить их размеры и количество, оценить состояние слизистой оболочки желчных протоков, выявить стриктуру общего желчного протока, провести адекватные вмешательства. После удаления конкрементов через свищевой канал фиброхоледохоскопия позволяет произвести контрольную ревизию общего желчного протока и убедиться в его проходимости. В случае выполнения механической литотрипсии при чресфистульном удалении конкрементов, конкремент устанавливают в супрадуоденальной части общего желчного протока (в месте слияния свищевого канала с холедохом). При этом, в отличие от ретроградной литотрипсии, когда конкремент для выполнения данной манипуляции низводят в интрамуральную часть общего желчного протока, значительно снижается риск развития панкреатита и сохраняется сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Хирургическая холедохолитотомия В последние годы во многих клиниках существует тенденция использовать малоинвазивные методы лечения холедохолитиаза во всех случаях несмотря на высокий риск развития осложнений, длительный срок лечения; не выполнять лапаротомную ревизию общего желчного протока и удаление конкрементов. Процент успешного лечения холедохолитиаза через Т-образный дренаж или путем эндоскопической папиллосфинктеротомии при наличии конкрементов размером более 15 мм очень мал (A. Lauri и соавт., 1993). В случаях, когда хирург не владеет лапароскопическими методиками ревизии желчных протоков, наилучшим методом остает-

200

Глава 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах... ся открытая ревизия общего желчного протока, что не подвергает пациентов риску, связанному с применением повторных неоперативных процедур. Можно понять нежелание хирургов выполнять открытую операцию при существовании методики лапароскопической хирургии. Также хирургов волнует риск, связанный с открытой ревизией общего желчного протока и удалением конкрементов, о чем свидетельствуют данные литературы "долапароскопической эры", где приводится частота осложнений на уровне 1,7% (R.M. Girard, 1994). На сегодняшний день имеются данные о незначительной частоте осложнений и летальности при открытой ревизии общего желчного протока после лапароскопической холецистэктомии. Открытая ревизия общего желчного протока показана при наличии конкрементов размером более 15 мм, особенно когда хирург недостаточно владеет эндоскопическими методиками и когда отсутствует необходимая рентгенологическая аппаратура. Пациенты молодого возраста со множественными или внутрипеченочными конкрементами, чрезмерной дилатацией внепеченочных протоков более подвержены формированию стриктур протоков и являются кандидатами на открытую операцию. У большинства этих пациентов необходимо дренировать протоковую систему.

201

ГЛАВА

7

ЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в подавляющем большинстве наблюдений дает возможность без применения общего обезболивания удалить конкременты из желчных протоков, ликвидировать стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, восстановить нормальный пассаж желчи, провести санацию билиарной системы и избавить больного от желтухи. По мнению Э.В. Луцевича и соавторов (1999), по мере внедрения эндоскопической папиллосфинктеротомии из медицинской практики почти полностью вытесняются трансдуоденальные операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Накопленные данные свидетельствуют, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия по своей эффективности не только не уступает традиционным хирургическим методам лечения холедохолитиаза, но и превосходит последние в соотношении осложнений и летальных исходов (А.С. Балалыкин, 1996; НА. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000). Подтверждением этому служит значительное снижение количества лапаротомных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и выполняемых билиодигестивных соустий, отмечающееся в последние годы, что прямо пропорционально интенсивности внедрения малоинвазивных эндоскопических эндобилиарных вмешательств. Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии обычно оценивают с позиции устранения литиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желтухи и купирования воспалительного процесса в желчных протоках, что достигается в 80—95,5% случаев даже при использовании ее в качестве монотерапии (Ю.И. Галлингер и соавт., 1993; А.С. Балалыкин, 1996). При адекватной эндоскопической папиллосфинктеротомии конкременты общего желчного протока отходят спонтанно или могут быть удалены с помощью соответствующих эндоскопических

202

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза инструментов (корзинка Дормиа, катетер Фогарти) примерно в 80—90% случаев (Э.В. Луцевич и соавт., 1999; НА. Майстренко, А.И. Нечай, 1999). Не до конца решенным остается вопрос о целесообразности проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с крупными (более 15—20 мм в диаметре) конкрементами внепеченочных желчных путей. Некоторые авторы не рекомендуют выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии у таких больных, считая, что возможность отхождения конкрементов у них невелика (А.И. Солдатов и соавт., 1999), хотя имеются отдельные сообщения о спонтанном отхождении конкрементов диаметром 25 мм и более (Х.Ю. Юлдашев и соавт., 1998). Тем не менее, исследования многих авторов и наш собственный опыт свидетельствуют, что даже при извлечении конкрементов размером менее 15 мм могут возникнуть существенные трудности (С.А. Шалимов и соавт., 1989; В.Я. Белый и соавт., 2000). Важную роль в прогнозировании самостоятельного отхождения конкрементов играют не столько их размеры, сколько соотношение диаметра терминальных отделов общего желчного протока и размеров конкремента, длина папиллотомного разреза (А.С. Балалыкин, 1996; Э.В. Луцевич и соавт., 1999; М.Е. Ничитайло и соавт., 2000). Как правило, самостоятельно (после эндоскопической папиллосфинктеротомии) мигрируют в двенадцатиперстную кишку конкременты относительно небольших размеров (до 10 мм в диаметре). Некоторые авторы считают, что частота спонтанного отхождения конкрементов зависит от типа анатомического терминального отдела общего желчного протока (B.C. Савельев и соавт., 1985; А.С. Балалыкин, 1996). Первый тип характеризуется воронкообразной, а второй — заостренной формой. Как правило, небольшие конкременты отходят самостоятельно у больных, имеющих строение общего желчного протока первого типа. Конкременты из общего желчного протока второго типа практически всегда приходится удалять корзинкой Дормиа или катетером Фогарти. В целом необходимость в эндоскопической механической экстракции конкрементов из общего печеночного протока возникает у 12—78% пациентов (Ю.И. Галлингер и соавт., 1993; Л.А. Зубарева и соавт., 1994; А.С. Балалыкин, 1996). Достаточно широкий разброс приведенных цифр свидетельствует об отсутствии в настоящее время единой лечебной тактики в отношении пациентов с конкрементами общего печеночного протока после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Несомненно, механическая экстракция конкрементов поз-

203

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков воляет не только повысить эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии, но и избежать развития целого ряда серьезных послеоперационных осложнений (ущемления конкремента в рассеченном большом сосочке двенадцатиперстной кишки, развития явлений холангита, прогрессирования печеночно-почечной недостаточности, септицемии). Поэтому большинство клиницистов предпочитают придерживаться активной тактики — по возможности одномоментного удаления конкрементов во время эндоскопического вмешательства (Э.В. Луцевич и соавт., 1999; Л.В. Поташов и соавт., 2000). Причинами неудач эндоскопической механической экстракции конкрементов из общего желчного протока после эндоскопической папиллосфинктеротомии большинство авторов считают несоответствие диаметров дистальных отделов общего желчного протока, длины папиллотомного разреза и размеров конкрементов, множественный холедохолитиаз, большие размеры конкрементов, лигатурные конкременты, парапапиллярные дивертикулы (Ю.И. Галлингер и соавт., 1993; Л.А. Зубарева и соавт., 1994; J.F. Lefebvre и соавт., 1994; А.С. Балалыкин, 1996). Приведенные факторы значительно затрудняют проведение санационных эндоскопических эндобилиарных вмешательств и в 8—15% наблюдений являются причинами их неудач (Э.В. Луцевич и соавт., 1999). Особенно актуальна данная проблема у пациентов старших возрастных групп, у которых хирургическое вмешательство связано с высоким операционным и анестезиологическим риском. Все это послужило поводом для разработки и внедрения в клиническую практику целого ряда малоинвазивных методик уменьшения размеров конкрементов общего желчного протока путем их фрагментации (механическая, контактная электрогидравлическая и лазерная литотрипсия, дистанционная ударноволновая литотрипсия; D. Murphy и соавт., 1994; Н.А. Майстренко, А.И. Нечай, 1999; М.Е. Ничитайло и соавт., 2000). Таким образом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия с санацией внепеченочных желчных путей является предпочтительной альтернативой классическому способу хирургического лечения больных с холедохолитиазом посредством лапаротомии. Расширение показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии и эндоскопической санации желчевыводящих путей находится в прямой зависимости от технических возможностей выполнения манипуляций и внедрения в клиническую практику новых методик сфинктеротомии и фрагментации конкрементов.

204

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза При обнаружении в желчных протоках крупных (более 20 мм) конкрементов, при аномалиях в парапапиллярной зоне, когда эндоскопическое извлечение конкрементов не представляется возможным, применяют экстракорпоральную ударноволновую литотрипсию. Так, В.Я. Белый, И.А. Лурин (2001) выполнили успешную экстракорпоральную ударноволновую литотрипсию у 18 из 21 больных, что подтверждает высокую эффективность этой методики в сочетании с внутрипротоковым введением высокодисперсного кремнезема (Силикса) и эндоскопической санацией желчных протоков. Экстракорпоральную ударноволновую литотрипсию следует проводить вторым этапом после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Дистанционная литотрипсия конкрементов желчевыводящих путей Новые возможности в лечении больных с "трудными" конкрементами общего желчного протока появились благодаря созданию в начале 80-х годов прошлого столетия аппаратов для дистанционного дробления конкрементов с помощью акустических волн — ударноволновых литотрипторов. Отличительная их особенность заключается в том, что генератор ударных волн располагается вне тела пациента, а сфокусированное на конкременты силовое воздействие проводится через водную среду. Первые литотрипторы, созданные фирмами "Dornier" (Германия) в начале 80-х годов прошлого столетия, были использованы в урологической практике (М. Classen и соавт., 1988; N.R. Connelly и соавт., 1990). В качестве источника ударных волн использовали подводный электрический разряд. Ударные волны генерировались в емкости с дегазированной водой и вызывали повторяющийся многократно перепад давления в фокусе, составляющий около 800 бар в 1 мкс, который приводил к разрушению конкрементов на мелкие фрагменты (J.A. Brink и соавт., 1988; W.C. Chapman и соавт., 1989; Ch. E11 и соавт., 1989). Для локации конкрементов и наведения ударных волн в литотрипторах I поколения применяли двухпроекционную рентгеноскопию. Литотрипторы первых поколений имели ряд серьезных недостатков: 1) ударные волны генерировались с помощью несовершенных искровых устройств, что вызывало выраженную локальную болевую реакцию в зоне их воздействия и требовало применения общей или проводниковой (спинномозговой) анестезии

205

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков (W. Brendel и соавт., 1987; H.J. Burhenne и соавт., 1988; A. Darzl и соавт., 1989; М. Staritz, 1989); 2) была затруднена локация рентгенонегативных конкрементов (W. Brendel и соавт., 1987; C.J. Peine и соавт., 1989); 3) не было возможности осуществления постоянного мониторингового контроля за фрагментацией конкрементов (W.C. Chapman и соавт., 1989; Л.А. Зубарева и соавт., 1994; О.Я. Савчук, И.Я. Дзюбановский, 2001); 4) требовалось полное погружение больного, находящегося под наркозом, в ванну с водой (R.A. Malt и соавт., 1989; Л.А. Зубарева и соавт., 1994). Впоследствии были разработаны и внедрены принципиально новые литотрипторы, в которых предлагались различные способы формирования ударных волн: с помощью высоковольтного электрического разряда (электрогидравлический) — Dornier MPL-9000, Sonolith-3000 (Technomed), Medstone-1050 и др.; электродинамический — Lithostar, Lithostar Ultra (Siemens), Dormer Compact, Modulith (Storz); пьезоэлектрический — Piezolith-2300 и 2500 (Richard Wolf), EDAP LT-01, Therasonic (Diasonnics) и др. Эти системы выгодно отличаются легкой переносимостью процесса дробления конкрементов и в ряде случаев не требуют обезболивания (Н.С. Miller и соавт., 1989; Ю.Г. Старков, 1992). Для обеспечения возможности локации конкрементов, наведения ударных волн и контроля над их фрагментацией в процессе дробления в последних моделях литотрипторов в комплексе с двухпроекционным рентгенотелевизионным контролем используют ультрасонографическую фокусировку. Разработка и использование новых моделей литотрипторов сопровождалась фундаментальными экспериментальными исследованиями влияния акустических волн на биологические ткани in vitro и in vivo (К. Akimoto и соавт., 1989; C D . Becker и соавт., 1989; Ch. Ell и соавт., 1989; М. Staritz и соавт., 1989). Были определены характер и степень повреждения различных тканей, предельно допустимые эффективные дозы ударных волн. Первое сообщение о дистанционной литотрипсии желчных конкрементов, имплантированных в желчные пузыри собак, относится к 1983 г. (W. Brendel и соавт., 1983). В этом эксперименте успешно был использован литотриптор Dornier HM-3. Впервые дистанционная литотрипсия использована в клинической практике для лечения пациентов с желчнокаменной болезнью с высоким операционным риском в 1985 году (Т. Sauerbruch и соавт., 1985). Пациентами стали больные с симптоматическим холецистолитиазом, имеющие немногочисленные рентгенонегативные конкременты в функционирующем желчном пузыре, а также больные

206

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза с холедохолитиазом, у которых эндоскопическая механическая литотрипсия и литоэкстракция были неэффективны. Абсолютное большинство пациентов с желчнокаменной болезнью, в лечении которых используют метод дистанционной литотрипсии, составляют больные с неосложненными ее формами — с симптоматическим холецистолитиазом при единичных или немногочисленных (1—3) конкрементах в желчном пузыре, общий диаметр которых не превышает 30 мм, при условии сохраненной сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря (J.A. Brink и соавт., 1988; М.В. Albert и соавт., 1990; B.C. Савельев и соавт., 1990; А.С. Бронштейн и соавт., 1991; Л.В. Поташов и соавт., 1993). У пациентов с хроническим калькулезным холециститом в случае строгого соблюдения критериев показаний к применению дистанционной литотрипсии, ее использование показано только в 10—45% наблюдений (H.J. Burhenne и соавт., 1989; Ю.Г. Старков, 1992). Значительный разброс в этих цифрах объясняется отсутствием единого мнения по вопросу о количестве и размерах конкрементов, подлежащих дистанционной литотрипсии, о возможности оценки степени их кальцинации. Ю.Г. Старков (1997) при изучении эффективности применения дистанционной литотрипсии в лечении холецистолитиаза выделил 5 акустико-рентгенологических билиарных типов конкрементов в зависимости от их акустичеких свойств и рентгенопрозрачности (от наименьшего содержания эхоплотных и эхонепроницаемых рентгеноконтрастных включений — 1-й тип, до эхоплотных, эхонепроницаемых, рентгеноконтрастных конкрементов с концентрической кальцификацией — 5-й тип) и указал на прямую зависимость эффективности дистанционной литотрипсии от типа выявленных конкрементов. При 1-м типе конкрементов эффективность дистанционной литотрипсии составила 97%, при 2-м — 89%, при 3-м — 35%, при 4-м — 42%, при 5-м - 0. Большая группа исследователей (М. Sackman и соавт., 1988; А.С. Бронштейн и соавт., 1991; Ю.Г. Старков, 1992; Л.В. Поташов и соавт., 1993) высказывают мнение, что дистанционная литотрипсия показана при наличии единичных или множественных конкрементов общего желчного протока, общий размер которых не превышает 30 мм в диаметре. По мнению других авторов (М.В. Albert и соавт., 1990), дистанционная литотрипсия эффективна лишь при наличии конкрементов не более 20 мм в диаметре, при этом их количество не ограничивается.

207

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Возможности дистанционной литотрипсии позволяют рекомендовать ее для разрушения конкрементов в желчных протоках (М. Sackmann и соавт., 1991; Ch. Ell и соавт., 1993). Дистанционная билиарная литотрипсия не получила широкого распространения и ее применяют лишь в немногочисленных клиниках из-за технических сложностей ее осуществления, неадекватной оснащенности и квалификации медицинского персонала (Б.С. Брискин и соавт., 1997; А.Э. Иванов, 1997; Б.К. Гиберт и соавт., 1998; М.Е. Ничитайло и соавт., 2000). Подавляющее большинство авторов (Т. Sauebruch, 1989; B.C. Савельев и соавт., 1989; А.С. Бронштейн и соавт., 1991; Л.В. Поташов и соавт., 1993) считают возможным проведение дистанционной литотрипсии лишь при наличии рентгенонегативных конкрементов желчных путей, то есть конкрементов преимущественно холестеринового состава. Так, М.В. Albert и соавторы (1990) применяют дистанционную литотрипсию у больных с плотнокальцинированными конкрементами. Другая группа авторов (C.J. Peine и соавт., 1989; J.L. Thistle и соавт., 1989) считает возможным проведение литотрипсии у больных с частично кальцинированными конкрементами, параллельно используя при этом методы прямого растворения их фрагментов различными растворяющими препаратами (метилтетрабутиловый эфир, этилендиаминтетрауксусная кислота, глицеромонооктаноат). Некоторые исследователи для повышения эффективности разрушения конкрементов при проведении дистанционной литотрипсии предлагают использовать интрахоледохеальное введение поверхностно-активных веществ накануне и/или во время операции (О.А. Днепрова и соавт., 1994; И.А. Лурин, 2001). Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что поверхностно-активные вещества вызывают деструктуризацию конкрементов ("расклинивающий эффект"), повышают эффективность их последующего разрушения, что позволяет снизить количество и интенсивность ударных волн, то есть снизить травматичность дистанционной литотрипсии (О.А. Днепрова и соавт., 1994; И.А. Лурин, 2001). Для оценки степени кальцинации конкрементов предлагают методы обзорной рентгеноскопии (Ю.Г. Старков, 1992), внутривенной и оральной холецистохолангиографии (А. С. Бронштейн и соавт., 1991; Л.В. Поташов и соавт., 1993; Ю.Г. Старков и соавт., 1993) и компьютерной томографии (J.A. Brink и соавт., 1989; Ch. Ell и соавт., 1989). Появившиеся в последнее время в отечественной литературе немногочисленные сообщения об использовании дистанционной литотрипсии у больных с холедохолитиазом подтверждают доста-

208

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза точную эффективность и малотравматичность метода (Б.С. Брискин и соавт., 1997; М.Е. Ничитайло и соавт., 2000, 2001), что позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику. Большинство авторов едины во мнении о показаниях к применению дистанционной литотрипсии у больных с холедохолитиазом: она показана всем больным, у которых эндоскопическая экстракция конкрементов из желчных протоков или контактная литотрипсия оказалась неэффективной (K.F. Binmoeller и соавт, 1993; Л.А. Зубарева и соавт., 1994; О.Я. Савчук и соавт., 2001). По отработанной методике дистанционная литотрипсия, как и другие виды литотрипсии, предусматривает выполнение предварительной эндоскопической папиллосфинктеротомии. Успешность фрагментации конкрементов желчных путей с использованием метода дистанционной литотрипсии составляет 80—95% (Т. Wehmiann и соавт., 1993; R. Schoonjans и соавт., 1994; R.L. Vander-Hul и соавт., 1994; Н.Е. Adamek и соавт., 1995). Вопрос о степени достаточности фрагментации конкрементов, от которой зависит лечебный эффект метода, у различных авторов освещается неоднозначно. Предметом дискуссии является максимально допустимый конечный размер остаточных фрагментов, позволяющий обеспечить возможность их эндоскопической или самостоятельной эрадикации. По мнению М. Staritz и соавторов (1989), максимально достаточными для успешной элиминации являются фрагменты конкрементов размерами не более 8 мм. Другого мнения придерживаются Ch. Ell и соавторы (1989), считая, что терапевтически адекватной является фрагментация конкрементов до размеров не более 3—4 мм. Однако достижение столь тонкой фрагментации становится не обязательным при условии предварительно созданного относительно широкого холедоходуоденального соустья в результате эндоскопической папиллосфинктеротомии и возможности инструментальной экстракции фрагментов конкрементов (Б.С. Брискин и соавт., 1997; А.Э. Иванов, 1997). Выполнение достаточной по протяженности эндоскопической папиллосфинктеротомии определяется индивидуальными особенностями анатомо-топографических взаимоотношений большого сосочка двенадцатиперстной кишки, протоковых систем печени, поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки. Важным моментом является возможность выполнения дозированной эндоскопической папиллосфинктеротомии (с целью частичного сохранения замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки) с учетом

209

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков предстоящей дистанционной литотрипсии, как и при других видах литотрипсии. Внедрение метода балонной дилатации сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы в ряде случаев (11,2—17,6%) позволяет полностью отказаться от предварительного выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (J.G. Jacques и соавт., 2001). Сообщения об успешной холедохолитоэкстракции после выполнения баллонной дилатации сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки или медикаментозной папиллосфинктеротомии единичны (Э.В. Луцевич и соавт., 1999; J.G. Jacques и соавт., 2001). В большинстве случаев возникает необходимость в расширении холедоходуоденального соустья посредством дополнительной эндоскопической папиллосфинктеротомии. Детальные показания к дистанционной литотрипсии разработаны Б.С. Брискиным с соавторами (1997): 1. Крупные (диаметром более 15 мм) и гигантские, солитарные и множественные конкременты общего желчного протока (рис. 109). 2. Множественные конкременты, плотно выполняющие просвет общего желчного протока, обусловливающие невозможность его инструментальной ревизии (рис. ПО). 3. Несоответствие диаметра конкрементов ширине дистального отдела холедоха (рис. 111). 4. Неудачи при использовании контактных методов литодеструкции. 5. Лигатурные и внутрипеченочные конкременты желчных протоков (рис. 112). 6: Вклинивание улавливающей корзинки с конкрементом в терминальном отделе общего желчного протока с невозможностью ее освобождения. Актуальным является вопрос о целесообразности применения дистанционной литотрипсии в лечении "трудных" конкрементов общего желчного протока при наличии механической желтухи и холангита у лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного и анестезиологического риска, результаты традиционного хирургического лечения которых прогнозируют как неблагоприятные (В.К. Гостищев и соавт., 1998). В качестве противопоказаний к дистанционной литотрипсии рассматривают также острые воспалительные явления желчевыводящих путей (A. Darzl и соавт., 1989; Ю.Г. Старков, 1992), печеночная недостаточность, панкреатит. Другие авторы считают, что дистанционная литотрипсия, являясь одним из радикальных

210

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза

Рис. 109. Большие конкременты общего желчного протока

Рис. ПО. Множественный холедохолитиаз

методов в комплексном лечении холедохолитиаза и обеспечивая ликвидацию обструкции билиарного тракта, направлена на устранение патогенетической причины этих осложнений и применяют метод дистанционной литотрипсии в лечении больных с острым холециститом (HJ. Burhenne и соавт., 1988; А.С. Балалыкин и соавт., 1989). H J . Burhene и соавторы (1989) и C D . Becker и соавторы (1989) положили начало использованию дистанционной литотрипсии для неинвазивной дезобструкции пузырного протока у больных с высоким операционным риском, перенесших острый обструктивный холецистит после наложения им микрохолецистостомы при вклинении конкремента в шейку желчного пузыря. Эффективность дезобструкции у больных с конкрементами пузырного протока составила 50%. Большинство специалистов относят острый холецистит, холедохолитиаз и обусловленные им обструктивный холангит, печеночную недостаточность к числу противопоказаний для выполнения дистанционной литотрипсии (HJ. Burhenne и соавт., 1989; A. Darzl и соавт., 1989; А.С. Бронштейн и соавт., 1991; Л.В. Пота-

211

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 111. Узкая терминальная часть общего желчного протока

Рис. 112. Конкремент выше дренажа общего желчного протока и послеоперационной стриктуры

шов и соавт., 1993). Однако существует и другое мнение. Ряд авторов (М. Sackman и соавт., 1988; Л.А. Зубарева и соавт., 1994; А.С. Балалыкин, 1996), наоборот, рекомендуют использовать дистанционную литотрипсию при наличии конкрементов в желчных путях даже при невозможности выполнения малоинвазивных дренирующих операций (из-за наличия парапапиллярных дивертикулов, затрудняющих эндоскопическую папиллосфинктеротомию, состояний после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, не позволяющих выполнить ретроградные вмешательства на желчных протоках), указывая при этом на необходимость проведения длительной оральной литолитической терапии. Противопоказаниями к проведению дистанционной литотрипсии являются (A. Darrl и соавт., 1989; Б.К. Гиберт и соавт., 1998; В.Я. Белый и соавт., 1999; М.Е. Ничитайло и соавт., 2000): • острый холецистит, холангит и холедохолитиаз при невозможности эндоскопической санации или дренирования общего желчного протока; • острый панкреатит; • коагулопатии;

212

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза • длительный прием препаратов, вызывающих нарушение свертывания крови; • выраженные нарушения сердечного ритма, а также наличие у пациентов искусственного водителя ритма сердца (особенно при использовании электрогидравлических литотрипторов типа Dornier, Medstone, Nortgate); • наличие кист, аневризм крупных сосудов, легких в проекции распространения ударных волн; • печеночная недостаточность; •* язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; • беременность; • трудности локации конкрементов желчных протоков и фокусировки на них ударных волн.

Оборудование и инструменты для выполнения дистанционной литотрипсии Для проведения дистанционной литотрипсии можно применять различные виды дистанционных литотрипторов, отличающихся способом формирования ударных волн: Medstone, Dornier, Dornier Compact, Lithostar, Lithostar 2 Plus, Lithostar Ultra, Sonolith, Direks, EDAP LT-01, Therasonic (Diasonnics), Piezolith и др. Принцип работы всех экстракорпоральных ударноволновых литотрипторов заключается в том, что разряд, создаваемый рефлектором в водной среде, "раздвигает" воду со сверхзвуковой скоростью, образуя две кавитационные полости с зоной высокого и низкого давления, формируют ударную волну. Распространяясь в одинаковой среде, ударные волны оказывают разрушающее действие в зоне фокуса, не повреждая при этом окружающие ткани. В своей работе мы использовали литотриптор Lithostar 2 Plus (фирмы "Siemens", Германия) с электродинамическим способом образования ударной волны. Аппарат широко применяют в урологической практике с начала 90-х годов прошлого столетия. Фирмой-производителем он рекомендован также для использования в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью. Системы ультрасонографической и рентгенотелевизионной локации конкрементов, мониторинга за процессом фрагментации конкрементов обеспечивают высокую эффективность и безопасность литотрипсии.

213

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Аппарат состоит из комплекса узлов, которые обеспечивают выполнение ряда операций: • локацию конкрементов (сонографическую или двухпроекционную рентгенотелевизионную); • фиксацию пациента (в случае необходимости) на операционном столе и наведение ударных волн на заданную область; • создание ударных волн с выбранными параметрами и фокусировка их в фокальной зоне; • уЛьтрасонографический или двухпроекционный рентгенотелевизионный контроль над процессом фрагментации конкрементов в режиме реального времени; • синхронизацию ударных волн с ЭКГ; • задание числа импульсов в последовательной серии ударных волн. Мощное кратковременное и многократно повторенное волновое воздействие создает в фокальной зоне пиковый (максимальный) перепад давления, составляющий 50 МРа в течение 0,5—3 мкс, что приводит к разрушению конкрементов. Фокус терапевтического воздействия ударных волн представляется в виде эллипсоида, по форме напоминающего пламя свечи, размерами 7 х 90 мм (рис. 113). Длинная ось совпадает с продольной осью эллипсоида. Линейные размеры последнего изменяются от меньших значений к большим при увеличении мощности воздействия. Энергия ударной волны по мере удаления от центра эллипсоида снижается в геометрической прогрессии: непосредственно на границе фокальной зоны ее значение составляет около 50% от максимальной. Этот технологический нюанс обеспечивает минимальное травмирующее воздействие ударной волны на окружающие органы и ткани.

Рис. 113. Схема образования и фокусировки ударных волн

214

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза Локацию конкрементов и фокусировку ударных волн производят либо с помощью сонографа SONOLINE SI, Series 200, встроенного в литотриптор с использованием датчика 3,5 МГц, либо с помощью рентгеноустановки, которой оснащен аппарат. Возможна также комбинация этих способов локации и наведения. Динамический контроль над процессом фрагментации конкрементов осуществляется постоянно сонографически или через определенные промежутки времени — рентгенологически. Наличие кардиосинхронизатора обеспечивает работу лито^•риптора в следующих режимах: • синхронизация сигналами ЭКГ (ударная волна генерируется вместе с прохождением зубца R); • автономный режим (без синхронизации с ЭКГ) — в этом случае частота импульсов регулируется автоматически, соответственно применяемому силовому уровню: в нижнем модуле 2 Гц — при низких силовых уровнях (до 3-го) и при высоких (начиная с 3-го) — 1 Гц. Параметры ударных волн устанавливают в зависимости от конкретной ситуации и могут быть изменены в процессе дробления (литотриптор данной модели имеет 8 условных силовых уровней, каждому из которых соответствует определенная энергия ударной волны). При изменении силовых уровней от 0,1 до 1-го — интервал составляет 0,1; и от 1-го до 8-го — 0,3. Конструкция формирующих и фокусирующих ударные волны узлов позволяет добиться их точного наведения на конкремент и эффективного его дробления. Помимо дистанционного литотриптора для проведения экстракорпорального дробления конкрементов необходимо наличие стандартного набора эндоскопического оборудования и инструментов, применяемых в билиарной хирургии. Методика дистанционной литотрипсии состоит из трех этапов: 1) подготовка больного к операции; 2) проведение процедуры дробления конкрементов с помощью литотриптора; 3) ведение больного в период элиминации фрагментов из желчевыводящих путей (М. Sackman и соавт., 1988; Ю.Г. Старков, 1992). Подготовка больного к дистанционной литотрипсии включает психологическую, общую соматическую и подготовку пищеварительного тракта. Психологическая подготовка — это целенаправленное предупреждение возможных эмоциональных реакций с помощью уста-

215

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков новления с пациентом контакта и взаимопонимания. Вечером накануне операции дистанционной литотрипсии, требующей внутривенной седоанальгезии, больным обязательно назначают седативные и транквилизирующие средства. Необходимость общей соматической подготовки, проводимой заблаговременно, возникает при наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний. Такая подготовка направлена на коррекцию выявленных нарушений и нормализацию показателей деятельности соответствующих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной). Подготовку пищеварительного тракта проводят для предотвращения возможных неблагоприятных рефлекторных реакций и создания оптимальных условий для ультрасонографической и рентгенологической визуализации конкрементов общего желчного протока. За два дня до операции больным назначают активированный уголь (по 2 таблетки 4 раза в день) для снижения пневматизации кишечника. Вечером накануне операции больным назначают очистительную клизму. Литотрипсию проводят натощак, после 8—10-часового голодания. Обезболивание. Осталась в прошлом практика проведения дистанционной литотрипсии под интубационным наркозом, спинномозговой и местной анестезией (М. Sackmann и соавт., 1987; В.P. Brown и соавт., 1988). Модернизация установок для дистанционной литотрипсии позволяет проводить процедуру дробления с использованием более щадящих методов анестезии, таких как внутривенная седоанальгезия (N.R. Connelly и соавт., 1990; А.С. Бронштейн и соавт., 1991; Ю.Г. Старков, 1992). Минимальная по объему анестезия или полный отказ от нее позволили свести к минимуму число осложнений, связанных с проведением обезболивания и соответственно сократить сроки пребывания больных в стационаре. Целью медикаментозного обеспечения при проведении дистанционной литотрипсии желчных конкрементов является достижение анальгезии и атаралгии, позволяющие поддерживать контакт с пациентом во время дробления. Учитывая пожилой возраст большинства больных, возможное наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также вынужденное положение во время дробления, анестезия не должна влиять на гемодинамику и дыхание. В качестве анальгетиков используют промедол (внутримышечно 2 мл 2% раствора за 30 мин до операции), фентанил (внутримышечно 1—2 мл 0,005% раствора перед операцией), трамадола гидрохлорид (внутримышечно 2—4 мл 5% раствора за 15—20 мин

216

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза до операции), пентазоцин (внутримышечно 1 мл 3% раствора за 30—40 мин до операции), буторфанол (внутримышечно 2 мл 0,2% раствора за 30—40 мин до операции). Из седативных и гипнотических средств применяют бензодиазепины: диазепам (внутримышечно 2 мл 0,5% раствора за 30—40 мин до операции), медазепам (внутрь 10—20 мг утром в день операции). Учитывая положение пациента на животе (в большинстве случаев) и сохранение спонтанного дыхания, необходимо применение мониторинга жизненно важных функций: ЭКГ, оксипульсометрию, контроль артериального давления. Осложнений во время проведения анестезиологического пособия при дистанционной литотрипсии не отмечено. Применяемая нами методика анестезии по вышеприведенной схеме хорошо управляема, эффективна и позволяет использовать литотриптор Lithostar 2 Plus во всех возможных режимах. Проведение дистанционной литотрипсии. Предварительно, в день проведения литотрипсии, выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию и устанавливают назобилиарный дренаж (при отсутствии другой возможности прямого контрастирования и проточной санации желчевыводящих путей). Выполнения протяженной эндоскопической папиллосфинктеротомии не требуется (А.Э. Иванов, 1997; Э.В. Луцевич и соавт., 1999; J.G. Jacques и соавт., 2001). Вышеуказанные манипуляции желательно проводить уже в операционной, где планируют выполнять литотрипсию, чтобы избежать возможного смещения или выпадения назобилиарного дренажа при транспортировке пациента. После того как больного укладывают, выполняют локацию конкрементов. При ультразвуковой локации путем перемещения датчика на кронштейнах терапевтического блока и сканирования в различных плоскостях визуализируется общий желчный проток и конкременты в его просвете (рис. 114). Несмотря на имеющиеся сложности при ультрасонографической диагностике холедохолитиаза, обнаружение крупных конкрементов у неоперированных больных при хорошей предоперационной подготовке не составляет особого труда. Наиболее просто обнаруживают конкременты в верхней и средней трети общего желчного протока в условиях сохраняющейся билиарной гипертензии. Сложнее вывести на экран ультразвукового монитора относительно небольшие конкременты (до 15 мм в диаметре), расположенные в терминальной части общего желчного протока у больных, перенесших холецистэктомию в прошлом, когда в интересующей зоне имеет место спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника и отсутствует такой важный анатомический

217

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 114. Ультразвуковая локация конкрементов общего желчного протока на литотрипторе. В расширенном общем желчном протоке крупный конкремент

ориентир, как желчный пузырь. В подобных ситуациях вначале применяют рентгенологическую локацию конкрементов общего желчного протока, контрастируя последний через наружные дренажи, установленные во время предыдущей операции или эндоскопически (трансназально), переходя впоследствии на ультрасонографический мониторинг. После локации конкрементов производят наведение на них ударных волн, запуская механизмы передвижения операционного стола и терапевтического блока (генератора). Достигнув фиксированного наведения на конкремент, начинают его дробление. Контроль над процессом фрагментации осуществляли постоянно ультрасонографически, а при его недостаточной информативности — рентгенологически. Кроме того, рентгенологическое исследование проводят в плановом порядке, периодически через каждые 500 ударов. Во время литотрипсии ударные волны вызывают смещение конкрементов, в связи с чем необходима коррекция фокусировки в процессе сеанса дистанционной литотрипсии. Методика дистанционной литотрипсии не имеет существенных различий при единичных и множественных конкрементах общего желчного протока. Дробление конкрементов всегда начинают с применения минимальных значений ударноволновой энергии, увеличивая ее постепенно до появления первых ультрасоногра-

218

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза фических признаков фрагментации конкремента на мониторе литотриптора. В отличие от дистанционной литотрипсии при лечении больных с холецистолитиазом, когда эффективность санации желчного пузыря зависит от размеров полученных фрагментов (оптимальным считается размер фрагментов не более 3 мм), при дроблении конкрементов желчевыводящих путей после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии и при возможности инструментальной экстракции фрагментов достижение таких малых их размеров необязательно. В большинстве случаев полученные фрагменты размерами до 6—8 мм отходят самостоятельно либо могут быть удалены посредством инструментальной механической холедохолитоэкстракции. Литотрипсию продолжают до того момента, когда перестает определяться наибольший фрагмент разрушаемого конкремента, или до достижения однократно допустимой максимальной дозы количества ударных волн, рекомендуемой фирмой-производителем используемого аппарата дистанционного дробления (для Lithostar 2 Plus это 4000 импульсов при восьмом максимальном уровне силового воздействия). В наших наблюдениях необходимую (для адекватного механического разрушения и/или последующей инструментальной санации общего желчного протока) степень литодеструкции достигали при трех-, четырехсиловом уровне и количестве ударных волн 3500—4000 импульсов за сеанс. Время одного сеанса зависело от количества ударных волн и скорости повышения мощности силового воздействия и в среднем составило от 45 до 85 мин. Послеоперационное ведение. Ведение больных с холедохолитиазом в период элиминации фрагментов зависит от ряда факторов: • степени фрагментации конкрементов; • ширины образованного холедоходуоденального соустья и дистального отдела общего желчного протока; • наличия или отсутствия наружных дренажей желчных протоков. Как уже отмечалось выше, необходимости в полном разрушении сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки для обеспечения адекватной санации билиарного тракта после дистанционной литотрипсии нет. Даже частичное сохранение сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки предотвращает возникновение впоследствии рефлюксхолангита. Исследования различных авторов и наши наблюдения позволяют отметить, что в подавляющем большинстве случаев терапев-

219

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков тически адекватной можно считать степень фрагментации конкрементов в результате дистанционной литотрипсии — до 4—8 мм при соответствии этих размеров диаметру холедоходуоденального соустья, образованного в результате эндоскопической папиллосфинктеротомии. Достижение в результате дистанционной литотрипсии адекватной фрагментации конкрементов обеспечивает возможность их самостоятельной элиминации или успешной эндоскопической экстракции из желчных протоков. При разрушении конкрементов на более крупные фрагменты, недостаточные для их самоотхождения или инструментальной экстракции, а также при отсутствии признаков уменьшения конкрементов в размерах большинство авторов указывают на необходимость проведения повторных сеансов дистанционной литотрипсии (Б.С. Брискин и соавт., 1997; А.Э. Иванов, 1997; Б.К. Гиберт и соавт., 1998). Их количество определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от степени разрушения конкрементов и возможности их эвакуации из желчных протоков. Интервалы между сеансами дистанционной литотрипсии зависят от общего состояния больных и в среднем составляют 3—7 дней (Э.В. Луцевич и соавт., 1999). Другие исследователи предлагают выполнять инструментальную ревизию желчных протоков с попыткой применения контактных методов литодеструкции (механическая, лазерная, электрогидравлическая литотрипсия и др.). Отмечено, что после сеанса дистанционной литотрипсии нарушается структура конкрементов, при этом они становятся более хрупкими (даже при отсутствии рентгенологических или ультразвуковых признаков уменьшения их размеров), что обусловливает возрастание возможности их контактного разрушения (Б.К. Гиберт и соавт., 1997; М.Е. Ничитайло и соавт., 2000). Последнее обстоятельство позволяет уменьшить количество сеансов дистанционной литотрипсии благодаря комплексному применению различных методов литотрипсии и эндоскопической литоэкстракции, одновременно повысив эффективность эндоскопической санации в целом. Мы предусматривали необходимость обязательной инструментальной ревизии общего желчного протока в ближайшие сутки после дистанционной литотрипсии. При этом выполняли механическую экстракцию и при необходимости механическую литотрипсию оставшихся фрагментов. Использование механической литотрипсии в послеоперационный период (после дистанционной литотрипсии) можно считать оправданным, так как ее эффективность повышается пропорционально уменьшению размеров кон-

220

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза крементов и снижению их прочности (акустико-рентгенологической плотности) после дистанционной литотрипсии. Необходимость активизации лечебной тактики в пользу инструментальной эндоскопической санации общего желчного протока в случаях полной фрагментации конкрементов была обусловлена наличием большого количества последних (при разрушении гигантских и множественных конкрементов), сохраняющимися (после дистанционной литотрипсии) явлениями билиарной гипертензии, холангита, нарушением функции наружных дренажей желчных протоков, смещением назобилиарного дренажа из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Обязательное удаление фрагментов после дистанционной литотрипсии позволяет избежать развития осложнений и повысить эффективность эндоскопической санации общего желчного протока у больных с холедохолитиазом. Наличие постоянного свободного доступа к желчным протокам в виде наружного дренажа общего желчного протока, установленного в ходе предварительной операции, или назобилиарного дренажа обеспечивает профилактику возможных осложнений литотрипсии, таких, как вклинение фрагментов конкрементов в дистальном отделе общего желчного протока с возникновением холангита, внутрипеченочного холангиогенного абсцедирования, острого панкреатита и т.д. Кроме того, наружное дренирование позволяет проводить проточную санацию желчевыводящих путей с "вымыванием" фрагментов, местное применение антибиотиков, сорбентов, иммуномодуляторов, а также выполнять холангиографический контроль эффективности эвакуации фрагментов конкрементов. Для профилактики смещения назобилиарного дренажа из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку вследствие создания внутрипротоковой гипертензии при санации общего желчного протока целесообразно применение комплексного эндо-, назобилиарного дренирования (В.М. Чернев и соавт., 2001). На протяжении 1-х суток после дистанционной литотрипсии показано проведение консервативной инфузионной терапии с применением гемостатических препаратов, спазмолитиков, ингибиторов протеаз, гепатопротекторов, по показаниям — антибиотиков. Лечение должно быть направлено на профилактику развития возможных осложнений: кровотечения из папиллотомной раны, обострения панкреатита, холангита, развития печеночной недостаточности.

221

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 115. Фистулография через назобилиарный дренаж: а — до и б — после дистанционной литотрипсии

Правильная и своевременная трактовка результатов билиарной дистанционной литотрипсии, определение ее эффективности — важнейшие элементы выбора тактики послеоперационного ведения больных с холедохолитиазом, позволяющие избежать ложнопозитивных результатов дистанционной литотрипсии, возможных рецидивов заболевания и непредвиденных его осложнений. По мнению ряда исследователей, лишь прямое контрастное рентгенологическое исследование билиарного тракта (ЭРХПГ, фистулохолангиография) предоставляет близкую к абсолютной информацию об эффективности метода и состоянии желчевыводящей системы после дистанционной литотрипсии. Эффективность фрагментации конкрементов оценивают как в процессе дробления, так и после завершения сеанса дистанционной литотрипсии — сонографически (с помощью встроенного в литотриптор ультразвукового датчика) и/или рентгенологически (при введении рентгеноконтрастных препаратов через наружные дренажи желчных протоков — рис. 115). Позитивными косвенными ультрасонографическими признаками, свидетельствующими о достижении необходимого позитивного эффекта дистанционной литотрипсии, являются отсутствие проявлений билиарной гипертензии — уменьшение ширины общего желчного и внутрипеченочных желчных протоков, размеров желчного пузыря, присутствие в желчных протоках газа вследствие адекватного функционирования образованного в результате эндоскопической папиллосфинктеротомии билиодигестивного соустья, неоднородность эхоплот-

222

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза

Рис. 116. ЭРХПГ: а — до и б — после дистанционной литотрипсии

ного содержимого в просвете общего желчного протока, дающего широкую акустически плотную тень (мелкие фрагменты, песок). Для окончательной оценки результатов фрагментации конкрементов в желчных протоках и решения вопроса о выборе дальнейшей тактики лечения на следующий день после литотрипсии всем пациентам выполняют фистулохолангиографию (при наличии наружных дренажей желчных протоков) или ЭРХПГ (рис. 116). При этом проводят обзорные и прицельные холангиограммы в нескольких проекциях (оценивают ширину общего желчного протока, наличие или отсутствие в нем фрагментов конкрементов, их размеры, скорость поступления контрастного вещества из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Удовлетворительным результатом считают фрагментацию конкрементов до размеров 4—8 мм при адекватном диаметре холедоходуоденального соустья (после эндоскопической папиллосфинктеротомии) и дистального отдела общего желчного протока. Это благоприятные условия для самоотхождения образовавшихся фрагментов или .возможность обеспечения проточной санации желчных путей, а также механической экстракции фрагментов конкрементов. А.Э. Иванов (1997) указывает, что возможность полной фрагментации билиарных конкрементов заметно снижается (от 70,8 до 20,0%) при увеличении их количества. Соответственно часто-

223

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков та неполной и частичной холедохолитофрагментации возрастает с увеличением количества конкрементов (от 16,7 до 40%). Это обусловлено более надежной и точной фокусировкой ударных волн при дистанционной литотрипсии на одиночных, достаточно крупных конкрементах и сложностями наведения на множественные конкременты. По этой же причине процент успешной фрагментации единичных, относительно крупных конкрементов в начале сеанса достигает 70—100%, а затем снижается до 50%. С 1996 по 2003 г. мы применяли дистанционную литотрипсию у 31 пациента с учетом приведенных выше показаний: • в двух случаях (6,5%) при вклинении обычной корзинки Дормиа с конкрементом в дистальном отделе общего желчного протока и невозможностью ее освобождения; • у 14 больных (45,1%) с крупными единичными и/или множественными конкрементами диаметром от 1,4 до 2,5 см при безуспешных попытках их механической экстракции и механической литотрипсии; • у 1 больной (3,1%) с гигантским конкрементом общего желчного протока (45x48 мм); • у 4 больных (3,1%) с множественными конкрементами, полностью выполняющими просвет общего желчного протока и затрудняющими проведение инструментальных манипуляций в нем; • у 2 больных (6,5%) с крупными (более 20 мм) конкрементами общего печеночного протока, образовавшимися выше наложенного ранее холедоходуоденоанастомоза, при неэффективности предварительных попыток механической литоэкстракции и литотрипсии вследствие рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки и стенозирования холедоходуоденоанастомоза; • у 2 больных (6,5%) с высоким оперативным и анестезиологическим риском проведения длительных эндоскопических процедур; • у 6 пациентов (19,4%) при нарушениях анатомо-морфологических взаимоотношений большого сосочка двенадцатиперстной кишки, протоковых систем печени и поджелудочной железы, стенки двенадцатиперстной кишки (вследствие возрастного висцероптоза, перенесенных ранее операций в верхнем отделе пищеварительного тракта, наличия околососочковых дивертикулов). При изучении процесса дробления конкрементов получено подтверждение приведенными выше литературными данными о том,

224

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза что химический состав конкрементов не является определяющим при оценке эффективности дистанционной литотрипсии. Более важное значение имеют их количество и размеры. Так, при наличии одиночных конкрементов общего желчного протока достигнута адекватная их фрагментация после проведения одного сеанса дистанционной литотрипсии у 87,4% больных. Во всех случаях после дистанционной литотрипсии выполняли проточную санацию общего желчного протока через его наружные дренажи. На 2-е сутки после дистанционной литотрипсии проводили контрольную ЭРПХГ с одномоментной инструментальной ревизией и санацией желчных протоков и при необходимости — механической литотрипсией. Необходимость в повторных сеансах дистанционной литотрипсии возникла в 3 случаях при технических трудностях инструментальной эндоскопической ревизии желчных путей. Радикально санировать желчные протоки, применяя эндоскопическую папиллосфинктеротомию и дистанционную литотрипсию, дополняя их при необходимости механической экстракцией конкрементов и литотрипсией, удалось у 30 (96,8%) больных. Таким образом, использование метода дистанционной литотрипсии существенно улучшает результаты лечения больных с холедохолитиазом и его следует применять при неэффективности использования известных методов механической холедохолитоэкстракции и контактных методов дробления конкрементов желчевыводящих путей. Применение дистанционной литотрипсии в комплексе с контактной литотрипсией и инструментальной санацией желчных протоков позволило повысить эффективность эндоскопических эндобилиарных вмешательств у больных с холедохолитиазом до 96,8% и практически не сопровождалось повышением числа осложнений. В наших наблюдениях отмечены два случая безуспешных попыток фрагментации билиарных конкрементов при дистанционной литотрипсии у пациентов с единичными конкрементами общего желчного протока. В первом случае неудовлетворительный результат дистанционной литотрипсии был обусловлен несколькими причинами: наличием ожирения III степени у пациентки с билиарным конкрементом небольших размеров (до 10 мм), его подвижностью и вследствие вышеуказанных причин трудностью визуализации его на мониторе литотриптора и фокусировки ударных волн. Во втором наблюдении у больной с избыточной массой тела и при наличии гигантского конкремента (45 х 48 мм) после сеанса дистанционной литотрипсии не было отмечено признаков фраг-

225

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ментации конкремента при контрольной ЭРПХГ. В послеоперационный период произошло самоотхождение конкремента из желчных протоков в просвет кишки с развитием высокой тонкокишечной обтурационной непроходимости. Больной выполнена энтеролитотомия. Очевидно, несмотря на отсутствие рентгенологических признаков разрушения конкремента, произошло описанное в литературе "обшелушивание" периферических оболочек конкремента и вследствие функционирования налаженной проточной санации желчных протоков уменьшение его размеров с последующим отхождением оставшейся части в двенадцатиперстную кишку. Последнее наблюдение можно считать скорее редким осложнением дистанционной литотрипсии, чем ее неудачей. Побочные эффекты, обусловленные влиянием ударных волн на прилежащие органы и ткани гепатопанкреатодуоденальной зоны, проявлялись в виде: внутрикожных петехий в зоне их воздействия, транзиторной гематурии, амилазурии. Частота выявления кожных геморрагических петехий в зоне силового воздействия и их распространенность зависела прежде всего от промежутка между фокусным расстоянием литотриптора и кожным покровом пациента. При уменьшении этого промежутка (у лиц с астеническим телосложением) ударноволновой пучок у поверхности кожи имеет большую энергию и вызывает большее повреждение капиллярных сосудов кожных покровов с образованием петехиальных поверхностных кровоизлияний. Внутрикожные петехий быстро исчезают (4—6 сут) и не оказывают влияния на общее самочувствие пациентов. Их наличие не требует специфического послеоперационного ведения больных. Транзиторная гематурия была следствием повреждающего действия ударных волн на паренхиму правой почки. Подобный эффект имел место у 8 пациентов (макрогематурия у — 3, микрогематурия — у 5 больных). Он проявлялся при однократном использовании максимально допустимых доз ударных волн при самых высоких значениях их энергии (шестой силовой уровень). Гематурия наблюдалась в течение первых 2 сут после дистанционной литотрипсии. Ее проявления устраняли с помощью консервативных мероприятий. Кратковременная амилазурия, отмеченная у 6 пациентов на следующий день после проведения дистанционной литотрипсии, в определенной степени может свидетельствовать о повреждающем воздействии ударных волн на ткань поджелудочной железы, но может быть обусловлена и травматизацией ее протока при миграции фрагментов конкрементов через холедоходуоденальное со-

226

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза устье (образованное в результате эндоскопической папиллосфинктеротомии) и транзиторной его окклюзией. Развитие явлений острого панкреатита, отмеченное у 4 пациентов в послеоперационный период, было однозначно обусловлено миграцией фрагментов конкрементов через образованное вследствие эндоскопической папиллосфинктеротомии устье общего желчного протока и вызываемым ими нарушением оттока секрета поджелудочной железы. Обострение панкреатита было диагностировано клинически и подтверждено данными инструментальных методов диагностики: компьютерной томографией, УЗИ, эндосонографией, биохимическими исследованиями крови. Явления острого панкреатита в приведенных наблюдениях были эффективно купированы после радикальной эндоскопической санации желчевыводящих протоков с проведением традиционной консервативной медикаментозной терапии. У больных, находящихся под нашим наблюдением, не отмечено осложнений дистанционной литотрипсии, описанных в литературе: образование гематом печени, разрывы полых органов, повреждения легочной ткани (М. Amouretti и соавт., 1989; Ch. Ell и соавт., 1989; М. Staritz и соавт., 1989), которые бы требовали соответствующей оперативной коррекции. Изучение результатов и побочных эффектов применения дистанционной литотрипсии у больных с холедохолитиазом убедительно свидетельствуют об эффективности и малой травматичности метода, что дает основание рекомендовать его использование в комплексном лечении больных с холедохолитиазом.

Механическая литотрипсия Условием выполнения любого вида контактной литотрипсии и последующего удаления полученных фрагментов конкрементов является выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии. В связи с чем проведение транспапиллярной (контактной) внутрипротоковой литотрипсии наиболее предпочтительно как первый этап разрушения конкрементов в желчных протоках, поскольку является малотравматичной процедурой и сопровождается минимальным количеством осложнений. В настоящее время разработаны и применяют различные виды контактной литотрипсии: электрогидравлическая, лазерная, ультразвуковая, механическая. Первые два вида литотрипсии не нашли широкого применения из-за их несовершенства, громоздкое-

227

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ти и высокой стоимости применяемого оборудования, значительного количества осложнений (риск повреждения стенки желчного протока, кровеносных сосудов в проекции силового воздействия с последующим развитием кровотечения, перфорации двенадцатиперстной кишки; G. Costamagna, 2000), трудности фокусировки силового воздействия на конкремент. Интракорпоральная ультразвуковая литотрипсия не нашла широкого применения в клинической практике из-за технической сложности использования ультразвуковых зондов для литотрипсии через гибкие эндоскопы и недостаточной ее способности фрагментации пигментных и смешанных по химическому составу конкрементов. Наиболее эффективным из известных на сегодняшний день и наиболее дорогостоящим видом интракорпоральной билиарной литотрипсии является лазерная. Ее эффективность при адекватном использовании приближается к 100% (J. Hochberoer и соавт., 1998; Э.В. Луцевич и соавт., 1999). Достаточно высокую результативность ретроградной электрогидравлической или лазерной фрагментации конкрементов в желчевыводящих путях обеспечивает использование системы "материнского и дочернего" эндоскопов (L.J. Hixson и соавт., 1992; J. Hochberoer и соавт., 1998; U. Weickert и соавт., 1999). Однако применение системы двух эндоскопов для транспапиллярного внутрипротокового разрушения конкрементов является технически сложным и дорогостоящим, что затрудняет широкое распространение метода в клинической практике. Механическая литотрипсия является наиболее простым и одновременно достаточно эффективным способом эндохоледохеального разрушения конкрементов (S.A. Cohen и соавт., 1996; L. Qpolletta и соавт., 1997). Традиционные механические литотрипторы представляют собой усиленную корзинку Дормиа, традиционно используемую для стандартной экстракции конкрементов после эндоскопической папиллосфинктеротомии с различного вида ротационными механизмами, обеспечивающими создание силового воздействия на конкремент (рис. 117). Механический литотриптор вводят в общий желчный проток через дуоденоскоп, конкремент захватывается его улавливающей корзинкой и при втягивании последней в металлическую оболочку "разрезает" конкремент на фрагменты, которые поочередно извлекаются из желчных путей. Впервые метод механической литотрипсии описал Н. Koch (1982). Механическая литотрипсия конкрементов общего желчного протока, как и другие виды контактной литотрипсии, предусматривает предварительное выполнение эндоскопической папил-

228

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза

Рис. 117. Механический литотриптор Схоэндра (WILSON-COOK, США)

лосфинктеротомии (А.С. Балалыкин, 1996; Э.В. Луцевич и соавт., 1999; Л.В. Поташов и соавт., 2000), обеспечивающей доступ из двенадцатиперстной кишки в желчные протоки. Эффективность механической литотрипсии определяется химическим составом конкрементов, их величиной, количеством, особенностями анатомического строения желчевыводящих путей, разрушающей силой применяемого литотриптора и другими факторами. Наименьшее усилие литотриптора — до 15—30 кг необходимо для разрушения пигментных и холестериновых конкрементов. Для фрагментации кальцинированных конкрементов необходимо создавать силовое воздействие вплоть до 125 кг. Размеры конкрементов, подвергшихся деструкции, колеблются в довольно широких пределах от 6—12 мм до 15—40 мм. Эффективность механической литотрипсии при наличии конкрементов до 20 мм в диаметре достигает 85—100%, а диаметром более 20 мм — 55—80% (B.C. Савельев и соавт., 1985; А.С. Балалыкин, 1996; Э.В. Луцевич и соавт., 1999). Фрагменты конкрементов, образующиеся в результате механической литотрипсии, либо самостоятельно мигрируют в двенадцатиперстную кишку, либо удаляются при инструментальной эндоскопической санации желчных протоков, необходимость в которой возникает в 60—76% случаев (А.С. Балалыкин, 1996; А.И. Нечай, 1998; Э.В. Луцевич и соавт., 1999; Л.В. Поташов и соавт., 2000). В настоящее время при эндоскопическом лечении холедохолитиаза механическая литотрипсия является методом выбора в ситуациях, когда стандартная холедохолитоэкстракция не эффективна (Ю.И. Галлингер и соавт., 1993; АС. Балалыкин, 1996; М.Е. Ничитайло и соавт., 2000; G. Costamagna, 2000). При безуспешности экстракции конкрементов из общего желчного протока корзинкой Дормиа либо катетером Фогарти из-за их больших размеров, превышающих диаметр дистальных отделов

229

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

общего желчного протока или его устья (полученного в результате эндоскопической папиллосфинктеротомии), показано выполнение механической литотрипсии. Показаниями для проведения данного вида фрагментации конкрементов в желчных протоках являются: • несоответствие размеров конкремента и диаметра дистальных отделов общего желчного протока, в том числе при протяженном стенозе терминального отдела общего желчного протока (рис. 118); • неадекватность полученного в результате эндоскопической папиллосфинктеротомии диаметра билиодигестивного соустья размеру конкремента; • расположение конкрементов выше рубцовой стриктуры, сужения или сдавления общего желчного протока при высоком операционном и анестезиологическом риске традиционного или лапароскопического оперативного вмешательства; • наличие околососочковых дивертикулов, затрудняющих выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии в необходимом объеме; • множественный холедохолитиаз (при возможности проведения и раскрытия корзинки литотриптора в просвете желчевыводящих путей); • рецидивный холедохолитиаз (в 42,7—73,4% наблюдений); • выполнение дозированной эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью сохранения замыкательной функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы у лиц молодого возраста. При наличии выраженной желчной гипертензии, когда терминальный отдел общего желчного протока дилатирован по размеру конкремента и ампула большого сосочка двенадцатиРис. 118. Крупные конкременты перстной кишки значительно в общем желчном протоке

230

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза увеличена в размерах, выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии не представляет технических проблем. Как правило, разрез выполняют игольчатым ножом "по конкременту". При рассечении ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки вколоченные в нее конкременты выходят самостоятельно в двенадцатиперстную кишку. Длина разреза при этом определяется размерами конкрементов и их вклинением в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Приведенная клиническая ситуация наиболее благоприятна в плане возможности применения эндоскопических эндобилпарных санационных вмешательств. Частота обнаружения вколоченных в большом сосочке двенадцатиперстной кишки конкрементов составляет 2,4—4,7% от общего количества больных с холедохолитиазом. Выполнение достаточной по протяженности эндоскопической папиллосфинктеротомии не всегда возможно ввиду наблюдающихся в 11,9% случаев нетипичных анатомо-морфологических взаимоотношений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, различных вариантов впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку, наличия сужения интрамуральной или панкреатической части общего желчного протока (вследствие хронического панкреатита), парапапиллярных дивертикулов, перенесенных ранее реконструктивных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, сопутствующей органической патологии соседних органов. Возможная протяженность папиллотомного разреза определяется длиной ампулярной части большого сосочка двенадцатиперстной кишки и интрамуральной части общего желчного протока, степенью их дилатации вследствие билиарной гипертензии. В каждом конкретном случае она определяется индивидуально, поэтому литературные рекомендации, указывающие конкретную длину разреза, мы считаем некорректными (Э.В. Луцевич и соавт., 1999; НА. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000). Естественное стремление хирурга к увеличению разреза для обеспечения возможности эндоскопической холедохолитоэкстракции сопряжено с риском перфорации двенадцатиперстной кишки (особенно при наличии дивертикулов около большого сосочка двенадцатиперстной кишки), кровотечения из верхнего угла папиллотомной раны. Кроме того, тотальное разрушение мышечного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки чревато впоследствии развитием рецидивирующего холангита вследствие стойкого дуоденобилиарного рефлюкса. Поэтому эндоскопическая папиллосфинктеротомия должна быть, с одной стороны, до-

231

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков статочной для удаления конкрементов, с другой — по возможности, сохраняющей замыкательную функцию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Приведенные в литературе размеры папиллотомного разреза колеблются в пределах 15—20 мм, что позволяет извлечь конкременты диаметром до 15 мм. В ряде случаев, когда продольная складка большого сосочка двенадцатиперстной кишки не выражена, при тупом угле впадения общего желчного протока в кишку адекватный разрез не может быть выполнен. Приемы и способы эндоскопической папиллосфинктеротомии детально описаны и в течение последних лет практически не претерпели изменений. В основном они сводятся к применению двух методик — канюляционной и неканюляционной или их комбинации, выполняемых в различных авторских модификациях (Э.В. Луцевич и соавт., 1999; А.И. Соддатов и соавт., 1999; Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000). Возможность адекватного выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии при наличии парапапиллярных дивертикулов ограничена нарушением топографо-анатомических взаимоотношений протоковых систем ггечени, поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки, что соответственно сопряжено с высоким риском перфорации двенадцатиперстной кишки. Однако наличие околососочковых дивертикулов, являющихся проявлением дефекта в мышечном слое стенки кишки, облегчает извлечение конкрементов. В подавляющем большинстве случаев при таких ситуациях они носят рецидивный характер и имеют значительные (15—30 мм) размеры, что затрудняет их извлечение и вынуждает хирургов прибегать к механической фрагментации конкрементов. Эндоскопическая механическая литотрипсия билиарного литиаза высокоэффективный, но достаточно инвазивный метод, что определяет ряд условий для возможности его применения. Противопоказаниями к проведению механической литотрипсии являются: • острый инфаркт миокарда; • острое нарушение мозгового кровообращения; • заболевания и состояния, при которых противопоказано проводить эндоскопические исследования; • наличие острых деструктивных форм панкреатита небилиарной этиологии; • перитонит;

232

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза • воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями; • выраженные нарушения свертывающей системы крови (поскольку противопоказано выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии); • единичные или множественные конкременты, полностью выполняющие просвет общего желчного протока, при невозможности введения и раскрытия улавливающей корзинки литотриптора в желчевыводящих протоках.

^

Г

С™

Рис. 119. Дренажи эндобилиарные

233

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Вопрос о противопоказаниях для выполнения механической литотрипсии и разделение их на абсолютные и относительные неоднозначен и его следует решать индивидуально с учетом клинической ситуации, технической оснащенности и опыта хирурга-эндоскописта. Для проведения механической литотрипсии необходимо наличие стандартного набора инструментов и оборудования, как при обычных ретроградных эндоскопических операциях на желчевыводящих путях: • дуоденоскоп (с широким инструментальным каналом для возможности одномоментного Рис. 120. Назобилиарный дренаж выполнения литотрипсии, проведения других лечебных мероприятий: эндо-, назобилиарного дренирования, взятия биопсии, остановки кровотечения и др.); • набор катетеров; • папиллотомы; • корзинки Дормиа; • зонды Фогарти (для извлечения фрагментов конкрементов); • эндо- и назобилиарные дренажи (рис. 119, 120); • эндоскопический балон-дилататор для проведения балоннои дилатации сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; • электрохирургический блок — с возможностью работы в смешанном режиме и отдельно — в режиме коагуляции или резания. Наиболее оптимальным является смешанный режим; • аспиратор; • инъектор; • коагулятор (для остановки возможного кровотечения); • электронно-оптический преобразователь (рентгеноустановка); • рентгенопроницаемый, регулируемый хирургический стол для полипозиционного исследования; • механический литотриптор. Последние могут быть произведены различными фирмами (WILSON-COOK, OLYMPUS, STORZ, GIP). Принцип дейст-

234

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза вия у всех одинаковый: усиленная корзинка Дормиа с захваченным в нее конкрементом втягивается в металлическую оболочку литотриптора, разрезая при этом конкремент на части, которые затем последовательно извлекают в двенадцатиперстную кишку. В настоящее время наиболее часто используют литотрипторы: BML 1Q, 2Q, 3Q, 4Q OLYMPUS (Япония), GIP (Германия) и литотриптор Схоэндера WILSON-COOK (США). Все они состоят из усиленной корзинки Дормиа (как правило, это набор корзинок различных размеров), металлической наружной оболочки, в которой находится данная корзинка, рукоятки, обеспечивающей возможность втягивания корзинки в наружную оболочку и создания силового воздействия на конкремент. Основное техническое отличие инструментов, предлагаемых для проведения механической литотрипсии, заключаются в способе фиксации проксимального конца корзинки в рукоятке литотриптора и возможности применения его через инструментальный канал дуоденоскопа или вне его. Литотрипторы фирмы OLYMPUS (Япония) позволяют не извлекая дуоденоскоп произвести литотрипсию через инструментальный канал в один или несколько этапов и одновременно извлечь фрагменты или, при необходимости, выполнить другие лечебные эндохоледохеальные вмешательства. Литотриптор фирмы GIP (Германия) закрепляют на рукоятке цанговым захватом, что дает возможность использовать его не только через рабочий канал эндоскопа, но и вне его после извлечения эндоскопа, а также совмещать с другими типами литотрипторов. Литотриптор Схоэндера WILSON-COOK (США) технически наиболее прост: крепление его рукоятки совместимо с корзинками литотрипторов других типов и обычными корзинками Дормиа. Однако большой наружный диаметр (не менее 6 мм) делает возможным работу с ним только после извлечения эндоскопа. Механическую литотрипсию, как и другие виды эндоскопических эндобилиарных вмешательств, следует проводить в специально оборудованной рентгеноперационной. Состав хирургической бригады: оператор, ассистент, анестезиолог, врач-рентгенолог или рентгенлаборант, операционная сестра, санитарка. Релаксация двенадцатиперстной кишки, снижение секреции пищеварительных желез — задачи, которые необходимо решить при подготовке больного к ЭРПХГ посредством проведения соответствующей премедикации. Накануне процедуры больным назначают бесшлаковую диету, энтеросорбенты, на ночь — очисти-

235

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков тельную клизму, седативные средства (седуксен 0,5 мг), снотворные (радедорм 0,5 мг) утром, в день исследования — седативные препараты (феназепам 0,5 мг). Важным условием эффективности ЭРПХГ является адекватная релаксация двенадцатиперстной кишки. С этой целью за 30 мин до проведения эндоскопического вмешательства больному вводят 1,0 мл 1% атропина, 0,5—1,0 мл 2,5% бензогексония. В последние годы на фармацевтическом рынке появился и хорошо себя зарекомендовал новый препарат, используемый для премедикации перед эндоскопическими вмешательствами,— дицетел (пинавериум бромид). Его доза составляет 50—100 мг накануне вечером и 50—100 мг утром в день проведения эндоскопического вмешательства. Неадекватная релаксация двенадцатиперстной кишки затрудняет канюляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки и селективное контрастирование необходимой протоковой системы. Местную анестезию ротовой части глотки обеспечивают применением 10% раствора лидокаина или других местных анестетиков в виде аэрозоля. Больным с явлениями панкреатита, холангита, механической желтухи в премедикацию необходимо включать в качестве профилактики послеоперационных осложнений ингибиторы протеаз, спазмолитики, антибиотики, иммуномодуляторы, сандостатин, цитостатики. Лекарственные препараты вводят по показаниям и во время исследования, особенно при длительных оперативных вмешательствах. Исследование проводят натощак, в первой половине светового дня (во избежание "голодной перистальтики", повышения секреции, нервно-психического напряжения больного). Применение сильнодействующих препаратов, а также общей анестезии (кроме случаев неадекватного поведения пациентов или после перенесенных ранее реконструктивных операций на верхних отделах пищеварительного тракта), на наш взгляд, нецелесообразно, так как непосредственный контакт с больным во время эндоскопического вмешательства и ориентация на его болевую реакцию позволяют избежать травматизации исследуемых органов и соответственно уменьшить количество осложнений. Анатомически выполненная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (без вхождения в проток поджелудочной железы) может сопровождаться болевым синдромом в конце разреза, когда происходит разделение слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока забрюшинной клетчаткой, возникающей в дне раны, что является одним из критериев полноты разреза.

236

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза Алгоритм проведения механической литотрипсии предусматривает определенную последовательность выполнения санационных мероприятий. 1. Выполнение ЭРПХГ и определение показаний к применению литотрипсии согласно вышеперечисленным критериям. Помимо результатов холангиографии, введенным в желчный проток катетером можно провести первичную его ревизию, определить подвижность конкремента, возможность проведения литотриптора за конкремент с целью последующего его захвата и фрагментации. 2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — один из известных способов (канюляционный — классический, лукообразным папиллотомом, предложенным L. Demling; неканюляционный — игольчатым папиллотомом, предложенным S. Sohma, при котором струна папиллотома выдвигается вперед от себя; супрапапиллярной холедоходуоденостомией или фистулохоледохотомией — игольчатым папиллотомом, способом К. Kawai). Эндоскопическую папиллосфинктеротомию необходимо выполнять под строгим визуальным эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. Стремиться к максимальному разрезу нет необходимости, как указывалось выше, учитывая возможность применения при необходимости литотрипсии. Разрез проводят, как правило, не далее поперечной складки двенадцатиперстной кишки над большим сосочком двенадцатиперстной кишки, однако при этом учитывают индивидуальные варианты анатомического строения и патологические изменения органов этой области. Наличие механической желтухи, гнойного холангита затрудняет выполнение всех эндоскопических санационных вмешательств в один этап. В таких случаях первый этап лечения направлен на достижение билиарной декомпрессии посредством проведения наружного или внутреннего дренирования желчных протоков, а последующие манипуляции производят после уменьшения выраженности острых явлений холангита, снижения уровня гипербилирубинемии. 3. Контактная механическая литотрипсия. Одним из первых использованных способов эндобилиарной литотрипсии было разрушение конкрементов с помощью обычной корзинки, предназначенной для литоэкстракции. Корзинку с захваченным конкрементом максимально низводили в дистальный отдел общего желчного протока, конец эндоскопа приводили вплотную к стенке кишки и при втяжении корзинки в инструментальный канал дуоденоскопа конкремент разрушался. Однако это опасная и скорее вынужденная процедура, поскольку, во-первых, применяемые инст-

237

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков рументы не предназначены для таких механических нагрузок; во-вторых, происходит интерпозиция тканей (большой сосочек двенадцатиперстной кишки, непосредственно кишка, стенка общего желчного протока) с угрозой их повреждения и развития осложнений и, в-третьих, существует высокий риск вклинения корзинки с конкрементом в дистальном отделе общего желчного протока. Поэтому выполнение механической литотрипсии целесообразно осуществлять предназначенными для этой цели инструментами и оборудованием. Непосредственно механическую литотрипсию проводят двумя способами: через инструментальный канал дуоденоскопа или после его извлечения (предварительно улавливающую корзинку литотриптора фиксируют на конкременте). Литотрипторы фирмы OLYMPUS (Япония) применяют через инструментальный канал эндоскопа. Они состоят из двух оболочек: внутренней — тефлоновой и наружной — гибкой металлической, улавливающей корзинки и рукоятки для силового воздействия. После выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии через образованное устье общего желчного протока литотриптор вводят в его просвет, конкремент захватывают улавливающей корзинкой, затем металлическую оболочку надвигают на тефлоновую до соприкосновения с конкрементом и вращательными движениями винта рукоятки осуществляют втяжение корзинки в оболочки литотриптора, при этом ее тросы разрезают конкремент. Мощность прилагаемого силового воздействия при этом определяется химическим составом конкрементов: максимальных цифр она достигает при фрагментации кальцинированных конкрементов и относительно незначительных — при пигментных. Одномоментно литотриптором извлекают фрагменты из желчевыводящих путей. При необходимости проводят повторную литотрипсию крупных фрагментов. Другая техника выполнения вмешательства предусматривает введение корзинки литотриптора в тефлоновой оболочке в общий желчный проток, захватывание конкремента, низведение последнего в дистальный отдел желчного протока для фиксации в корзинке. Затем тефлоновую оболочку извлекают, трос корзинки фиксируют подъемником дуоденоскопа во избежание смещения, металлическую оболочку литотриптора нанизывают на трос корзинки по каналу дуоденоскопа, присоединяют рукоятку и выполняют литотрипсию. Наличие тефлоновой оболочки и канюли на проксимальном конце инструмента позволяет проводить холангиографический контроль на всех этапах литотрипсии.

238

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза Литотрипторы GIP (Германия) и Схоэндера WILSON-COOK (США) предполагают другой способ выполнения вмешательства. После захвата конкремента корзинкой в тефлоновой оболочке и фиксации его в дистальной части общего желчного протока эндоскоп и тефлоновую оболочку извлекают. На струну корзинки под рентгенологическим контролем нанизывают металлическую оболочку до соприкосновения ее с конкременом, присоединяют рукоятку к дистальному концу устройства и выполняют литотрипсию (рис. 121). Для последующего извлечения фрагментов и холангиографического контроля радикальности санации общего желчного протока вновь вводят дуоденоскоп и при необходимости процедуру повторяют. 4. Экстракция фрагментов и дренирование. Удаление фрагментов конкрементов из общего желчного протока после механической литотрипсии непосредственно литотрипторами является достаточно громоздкой и технически сложной процедурой, поэтому чаще для ее выполнения используют корзинки Дормиа и балончики Фогарти. При невозможности радикальной одномоментной элиминации фрагментов, особенно осложненной наличием гнойного холангита, выраженной гипербилирубинемии, явлениями печеночной недостаточности, показано дренирование желчных протоков: внутреннее или назобилиарное. Эндобилиарное стентирование (рис. 122), на наш взгляд, более физиологично и комфортно для больного. Однако оно не позволяет непосредственно контролировать адекватность санации желчных протоков, а у больных с длительной билиарной гипертензией может явиться причиной стремительной недозированной декомпрессии, которая может привести к развитию синдрома разгрузки, т. е. к резкому нарастанию явлений печеночной недостаточности, заканчивающемуся, как правило, фатально. Назобилиарное дренирование (рис. 123) дает возможность активно регулировать процесс санации желчевыводящих путей, использовать местно необходимые лекарственные средства (адсорбенты, антибиотики, растворы антисептиков для проточной санации). Но, несмотря на различные способы фиксации назобилиарных дренажей, последние часто "выпадают" из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку вследствие ее перистальтических движений или форсированного введения санирующих растворов. Для предупреждения смещения дренажи оснащают фиксирующими элементами: лепестки типа елочки и загнутый по типу свиного хвостика конец.

239

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 121. Этапы проведения механической литотрипсии: а — проведение ЭРХПГ; б — захват конкремента корзинкой; в — контрольная ЭРХПГ; конкремент фрагментирован и извлечен из протока

Нами разработан способ двойного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков, позволяющий устранить недостатки и объединить положительные качества приведенных методов. Он предусматривает выполнение эндобилиарного стентирования и одномоментного назобилиарного дренирования с последующей проточной санацией желчных протоков.

240

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза

Рис. 122. Эндобилиарное дренирование после механической литотрипсии

Рис. 123. Назобилиарное дренирование после механической литотрипсии

Эффективность механической литотрипсии зависит от типа применяемого литотриптора (возможности проведения его в желчевыводящие пути, разрушающей силы), величины и химического состава конкрементов (возможности захвата в улавливающую корзинку и фрагментации). Экспериментальные и клинические наблюдения позволяют высоко оценить значение операции механической литотрипсии, эффективность которой достигает 80—93,5% (J.C. Vij и соавт., 1995; А.С. Балалыкин, 1996; L. Cipolletta и соавт., 1997). В исследовании 704 пациентов с холедохолитиазом J.C. Hintze и соавторы (1996) указывают на повышение эффективности эндоскопических вмешательств с 87,6 до 98,4% благодаря применению механической литотрипсии. J.C. Vij и соавторы (1995), применив механическую литотрипсию у 22 больных с конкрементами от 15 до 22 мм диаметром, достигли успеха у 21 (91%) пациента. L. Cipoletta и соавторы (1997) при анализе 162 операций механической литотрипсии указали на зависимость эффективности механической литотрипсии от размеров конкрементов:

241

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков при диаметре конкрементов до 10 мм эффективность литотрипсии составляет более 90%, при диаметре более 28 мм — в пределах 68%. Эта закономерность была отмечена и в исследовании А.С. Балалыкина (1996): при диаметре конкрементов до 20 мм эффективность механической литотрипсии составила 85—100%, а при диаметре более 20 мм — 55—80%. Результаты исследования свидетельствуют, что использование литотрипторов с большей разрушающей силой также повышает результативность механической литотрипсии. При усилии литотриптора равном 15—30 кг, легко разрушаются пигментные и холестериновые конкременты, при усилии до 125 кг труднее — кальцинированные. При использовании литотрипторов, разрушающая сила которых не менее 125 кг, эффективность операции превышает 85% даже при наличии конкрементов диаметром более 25 мм (J.C. Vij и соавт., 1995; А.С. Балалыкин, 1996). В связи с этим применение литотриптора типа Схоэндра является наиболее эффективным. Однако его использование возможно только после извлечения дуоденоскопа и требует проведения повторных эндоскопии. По этой причине более удобными являются, на наш взгляд, литотрипторы фирмы OLYMPUS, которые позволяют проводить повторные сеансы дробления крупных фрагментов, не извлекая эндоскоп, одномоментно выполнять санацию общего желчного протока и холангиографический контроль операции. В случае возникновения ее осложнений (вклинения конкремента при поломке литотриптора или обрыва тракционной струны) применение литотриптора Схоэндра является методом выбора (S.C. Chung и соавт., 1991; J.C. Vij и соавт., 1995). В своей работе мы не столкнулись с подобными осложнениями при работе с литотрипторами фирмы OLYMPUS, возможно в связи с тем, что выпускаемые в последнее время литотрипторы изготавливают с учетом накопленного опыта: они обладают повышенной разрушающей способностью и прочностью. Примерно в 67,7—83,8% случаев полное разрушение конкрементов достигается за один сеанс литотрипсии, в 14,7—17,7% — за два сеанса, реже требуется три и более сеансов литотрипсии (S.C. Chung и соавт., 1991; J.C. Vij и соавт., 1995; Р.С. Дадаев и соавт., 1997). В своей работе мы использовали литотрипторы фирмы OLYMPUS BML 1Q, 2Q, 3Q, 4Q. За период 1996-2003 гг. контактная механическая литотрипсия применена у 44 больных с холедохолитиазом. Возраст пациентов составил от 30 до 84 лет (в среднем 57 лет), мужчин было 18 (40,9%), женщин — 26 (59,1%). Из общего числа прооперированных ранее — 18 (40,9%) пациентов.

242

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза Резидуальный холедохолитиаз отмечен в 12% случаев, рецидивный — в 6%, одиночные конкременты — у 26 (59,1%) больных, множественные — у 18 (40,9%). Размеры конкрементов варьировали от 6 до 30 мм. Механическая литотрипсия была эффективной в 92,3% случаев: в 86,8% полное разрушение было достигнуто за один сеанс, два сеанса потребовалось в 9,9%, три и более — в 3,3%. Неэффективность механической литотрипсии у 4 больных обусловлена: невозможностью введения литотриптора в общий желчный проток из-за отсутствия дилатации его дистальных отделов и соответственно небольшого диаметра образованного после эндоскопической папиллосфинктеротомии холедоходуоденального соустья — у 2 пациентов; безуспешностью попыток проведения корзинки литотриптора выше конкремента, вклиненного в панкреатическом отделе общего желчного протока,— у 1 больного; отсутствием свободного пространства в желчном протоке для раскрытия захватывающей корзинки в одном наблюдении при множественном холедохолитиазе. Троим больным выполнено назобилиарное дренирование с последующей дистанционной литотрипсией. Больной с вклиненным конкрементом в панкреатическом отделе общего желчного протока выполнена полостная операция. Пациентам с длительной предшествующей гипербилирубинемией и явлениями печеночной недостаточности дистанционную литотрипсию выполняли после нормализации биохимических показателей крови и стабилизации общего состояния. Трем пациентам (6,81%) пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией, не позволяющей на момент госпитализации провести радикальную санацию желчевыводящих путей, выполнено эндобилиарное стентирование. После нормализации показателей лабораторных исследований и общего состояния эти больные выписаны без операции и повторных попыток литотрипсии. У одной больной на фоне приема урсо- и литофалька в течение полугода конкремент уменьшился в размерах и самостоятельно продвинулся в кишку вместе с эндопротезом. Второй больной поступил повторно с явлениями билиарной обструкции после выпадения стента через 5 мес после его установки. Ему выполнено эндо-, назобилиарное дренирование по методике клиники с последующей успешной дистанционной литотрипсией. Третьему больному в плановом порядке через месяц после эндобилиарного дренирования выполнена механическая литотрипсия с положительным результатом.

243

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таким образом, метод механической литотрипсии является высокоэффективным средством улучшения результатов лечения больных с холедохолитиазом и должен применяться в числе первых методов фрагментации конкрементов при безуспешности их экстракции. Применение механической литотрипсии способствовало повышению эффективности эндоскопических вмешательств до 96,7% и практически не сопровождалось увеличением числа осложнений. Вместе с тем следует отметить определенные недостатки, присущие механической литотрипсии. 1. Значительный диаметр (3,2 мм) и повышенная ригидность литотриптора не всегда позволяют провести его за конкремент и выполнить литотрипсию. 2. Сложность выполнения этой манипуляции значительно увеличивает время пребывания медицинского персонала у включенного источника рентгеновского излучения. 3. Необходимо отметить конструктивный недостаток механического литотриптора фирмы OLYMPUS — повышенная хрупкость материала, из которого сделана проксимальная часть корзинки, что при высокой стоимости инструмента требует особенно бережного отношения к нему. Необходимо дифференцировать непосредственные осложнения вследствие выполненной литотрипсии и осложнения, обусловленные ранее проведенными мероприятиями, в частности ЭРПХГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии. Осложнениями вследствие выполнения ЭРПХГ в 0,8—12% являются: острый панкреатит и восходящий гнойный холангит (Н.Н. Артемьева и соавт., 1996; S.A. Cohen и соавт., 1996; S. Loperfido и соавт., 1998). Реже отмечаются повреждение стенок общего желчного протока (0,8%), кровотечение (0,7%), введение контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку при затруднении канюляции в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (1,5%), инфицирование кисты поджелудочной железы с ее последующим нагноением (0,4%). Летальность вследствие осложнений ЭРПХГ составляет 0—0,5% (С.Г. Шаповальянц, 1996; Э.В. Луцевич и соавт., 1999). Эндоскопическая папиллосфинктеротомия сопровождается осложнениями в 5,7—18% случаев. Наиболее частыми из них являются: острый панкреатит (2,7%), ретродуоденальная перфорация (0,5%), кровотечение (3,7%), острый холангит (2,4%), острый холецистит (1,2%) (А.С. Балалыкин, 1996; А.И. Солдатов и соавт., 1999). Осложнения, связанные с эндоскопической папиллосфинктеротомией, являются основной причиной летальных исходов после эндоскопи-

244

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза ческих вмешательств (0,7—2,2%), количество которых увеличивается до 5% при сопутствующем гнойном холангите и длительной гипербилирубинемии (А.А. Шалимов и соавт., 1993; G. Sauter и соавт., 1995; А.С. Балалыкин, 1996). Поданным R.E. Hintze (1996), при выполнении механической литотрипсии уровень осложнений и летальности составляет 2,2% и 1,1% соответственно, что не выше, чем при стандартной эндоскопической папиллосфинктеротомии. Осложнения, непосредственно вызванные проведением механической литотрипсии, специфичны. В большинстве случаев они обусловлены техническими проблемами, возникающими в ходе проведения операции: обрыв корзинки или тракционной струны литотриптора, вклинение корзинки литотриптора с конкрементом в дистальном отделе общего желчного протока с невозможностью освобождения из-за недостаточной разрушающей силы литотриптора. В подобной ситуации лапаротомия является неизбежной. Совершенствование медицинской техники позволяет изменять лечебную тактику и уменьшать количество подобных осложнений. По данным G. Sauter (1995), вклинение корзинки Дормиа или отрыв корзинки от тракционной струны при литотрипсии наблюдается в 0,8—5,9% случаев. Р.С. Дадаев и соавторы (1997) при выполнении 68 вмешательств в 3 случаях наблюдали отрыв и ущемление корзинки с захваченным конкрементом в терминальном отделе общего желчного протока. Э.В. Луцевич и соавторы (1999) сообщают, что при выполнении механической литотрипсии у 11 больных в 2 случаях произошло блокирование эндоскопа захваченным конкрементом в двенадцатиперстной кишке, которое эффективно было устранено применением дистанционной литотрипсии. Б.К. Гиберт и соавторы (1998) у 1 больного из 9 при проведении механической литотрипсии наблюдали осложнение в виде вклинения корзинки, которое также было устранено после проведения двух сеансов дистанционной литотрипсии. Применение других видов литотрипсии также позволяет освободить корзинку с конкрементом и избежать хирургической операции. Н. Nauhaus (1992) и J. Hochberoer (1998) использовали в таких случаях контактную лазерную литотрипсию, S.M. Sheen-Chen (1992) — электрогидравлическую. Описано также успешное освобождение вклиненной корзинки с конкрементом при поломке литотриптора посредством применения литотриптора Схоэндра, рукоятка которого совместима с корзинками других типов. Однако это возможно при сохраненной части тракционной струны, к которой можно присоединить необходимый литотриптор. R.E. Hintze и соавторы (1997) среди 60 слу-

245

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков чаев механической литотрипсии наблюдали обрыв тракционной струны у 3 больных (5%). В данной ситуации авторы рекомендуют поэтапную замену металлического кожуха более коротким, продолжая процесс литотрипсии до полного разрушения конкремента или освобождения корзинки. Аналогично поступают и при вклинении корзинки Дормиа с захваченным конкрементом: обрезают ее пластмассовую рукоятку и после снятия тефлоновой оболочки извлекают эндоскоп. Затем по тракционной струне петли нанизывают более короткую (60—70 см) металлическую спиральную оболочку литотриптора, под рентгенотелевизионным контролем доводят ее до конкремента и разрушают его с помощью рукоятки. По сообщению авторов, это позволило избежать лапаротомий во всех наблюдениях, в одном случае потребовалось дополнительное применение дистанционной литотрипсии. К осложнениям механической литотрипсии можно отнести: острую блокаду терминального отдела общего желчного протока неудаленными фрагментами конкрементов с развитием желтухи, холангита и панкреатита. Это осложнение можно отнести к тактическим ошибкам, так как после механической литотрипсии необходимо стремиться к полной санации билиарного тракта, а в случае невозможности одномоментного удаления всех фрагментов — в обязательном порядке выполнять назо- или/и эндобилиарное дренирование. При выполнении механической литотрипсии у 44 пациентов осложнения отмечены в 6 случаях: у 2 (4,5%) пациентов при попытке выполнения литотрипсии обычной корзинкой Дормиа произошло врезание бранш корзинки во внешнюю сферу конкремента с вклинением последнего в терминальной части общего желчного протока и невозможностью их освобождения. Рукоятка корзинки была отрезана, эндоскоп извлечен, выполнена дистанционная литотрипсия с рентгенологическим наведением ударных волн на бранши корзинки (литотриптор Lithostar 2 Plus, фирмы "Siemens", Германия), в результате чего конкремент фрагментирован, корзинка освобождена. Впоследствии строгое соблюдение критериев показаний к механической литотрипсии позволило избежать подобных осложнений. Интраоперационных поломок литотрипторов или других осложнений, связанных с несостоятельностью оборудования, мы не наблюдали. У одного пациента имело место прогрессирование явлений холангита вследствие вклинения неудаленного фрагмента конкремента. Больному в экстренном порядке выполнена контрольная ЭРПХГ и эндоскопическая экстракция оставленного конкремента.

246

Глава 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза Поэтому разработанная нами тактика лечения предусматривает проведение всем больным после сеанса литотрипсии и при появлении сомнений в полноценности санации билиарного тракта назо- или эндобилиарного дренирования. У 3 пациентов после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (при высоком уровне гипербилирубинемии) на 2-е—3-й сутки после вмешательства возникло кровотечение из края папиллотомного разреза, которое было остановлено проведением консервативных гемостатических мероприятий. Обострение панкреатита в виде транзитор*ной гиперамилаземии и диастазурии в большей или меньшей степени возникало у 6,4% больных, тяжелых деструктивных форм панкреатита не наблюдали. Из 6 больных, у которых развились те или иные осложнения, у 4 пациентов выявлены парапапиллярные дивертикулы, нарушающие нормальные топографо-анатомические соотношения дистальных отделов протоковых систем печени, поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки и соответственно затрудняющих проведение эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Таким образом, осложнения собственно механической литотрипсии в среднем не превышают 2,1% и, как правило, не требуют оперативной коррекции. В большинстве случаев они являются следствием предшествующих вмешательств: ЭРПХГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии. Строгое соблюдение критериев проведения эндобилиарных вмешательств в лечении холедохолитиаза с использованием механической литотрипсии позволило снизить общее количество их осложнений до 3,7% и повысить эффективность эндоскопической санации желчевыводящих путей до 96,7%. Лечение больных после эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и терминальном отделе общего желчного протока определяется их исходным состоянием, наличием сопутствующих заболеваний, характером основной патологии и ее осложнений. Как правило, всем больным после вирсунгографии, папиллосфинктеротомии и механической литотрипсии на протяжении первых 2 сут после операции необходимо проводить профилактику развития панкреатита и кровотечения из папиллотомной раны: голодание, холод на правое подреберье, назначение спазмолитиков, ингибиторов протеаз, сандостатина, гемостатических препаратов, щелочной воды, десенсибилизирующей и противоотечной терапии. Эти мероприятия необходимо неукоснительно проводить больным с хроническим рецидивирующим панкреатитом, а также пациентам, у которых

247

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков эндоскопическая операция была выполнена на высоте острого панкреатита. Длительность послеоперационного периода определяется выраженностью клинических проявлений панкреатита и в среднем не превышает 2—3 дня. У больных с длительной и выраженной гипербилирубинемией для профилактики развития гепатаргии после одномоментной билиарной декомпрессии показано проведение дезинтоксикационной и гепатопротекторной терапии с целью профилактики развития синдрома разгрузки. Целесообразно выполнение дозированной декомпрессии желчных протоков. Пациентам с оставленными для самоотхождения фрагментами конкрементов показано проведение контрольной дуоденоскопии и ЭРХПГ через 2—4 дня после механической литотрипсии, что позволяет оценить выраженность воспалительных изменений в области вмешательства, выяснить "судьбу" конкрементов общего печеночного протока, решить вопрос о необходимости дополнительного рассечения интрамурального отдела общего желчного протока и получить представление о функциональном состоянии оставшегося сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки, скорости опорожнения желчных и панкреатического протоков. При осложненном течении послеоперационного периода лечебные мероприятия определяются характером и выраженностью возникших осложнений.

248

ГЛАВА

8

ЧРЕСКОЖНЫЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Лечение больных с механической желтухой продолжает оставаться актуальной проблемой современной хирургии. Попытки некоторых специалистов решить проблему декомпрессии билиарного тракта при механической желтухе только хирургическим путем не всегда верны, в равной степени как и увлечение лишь малоинвазивными методиками. Умелое сочетание методов хирургической коррекции с использованием малоинвазивных методик может привести к положительным результатам. Механическая желтуха в большинстве случаев является первым симптомом рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Ее развитие свидетельствует о далеко зашедшей стадии болезни, а более ранняя диагностика не всегда осуществима. Хирургическое удаление опухоли на сегодняшний день является единственным методом, дающим шанс на излечение больных (J.L. Cameron и соавт.,1990; K.U. Kahng, J.J. Roslyn, 1994). Однако не все опухоли удалимы. На момент, когда больные попадают к хирургу, 70—80% из них уже инкурабельны вследствие распространенности процесса (I. Ihse, 1982; Ю.Б. Мартов и соавт., 1995). Причинами неоперабельности у них являются: отдаленные метастазы, вовлечение в опухолевый инфильтрат бифуркации внутрипеченочных желчных протоков с распространением опухоли в обе доли печени, прорастание главных абдоминальных артерий и вен, прорастание опухоли в близлежащие органы и т.д. (Э.И. Гальперин и соавт., 1994; R.L. Rossi и соавт., 1996). Паллиативные операции у таких больных направлены на создание окольных путей для оттока желчи, а также наложение обходных анастомозов на те органы, которые вовлечены в опухолевый процесс (С.А. Шалимов, 1985; В.А. Журавлев, 1992). Малоинвазивные эндобилиарные вмешательства можно использовать у больных с высоким уровнем билирубина в сыворот-

249

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ке крови, когда радикальные оперативные вмешательства опасно выполнять из-за высокого уровня смертности. Даже в лучших специализированных клиниках такие вмешательства возможны в 5—15% случаев, а у остальных выполняют паллиативные желчеотводящие билиодигестивные анастомозы или устанавливают транстуморальные дренажи, которые только способствуют устранению синдрома механической желтухи. Причем технически они трудно выполнимы и сопровождаются значительной послеоперационной летальностью, достигающей 25—50%. Продолжительность жизни у этой категории больных составляет 4,5—12 мес. У 25—30% пациентов операция заканчивается эксплоративной лапаротомией, когда хирург оказывается бессильным помочь больному (L.H. Blumgart, C.W. Imrie, 1985; B.A. Журавлев, В.А. Бахтин, 1993; Э.И. Гальперин и соавт., 1994; А.Е. Борисов и соавт., 1997). Серьезным осложнением механической желтухи любого генеза является холангит. Он наиболее часто возникает при обтурациях доброкачественного происхождения и значительно реже — при механической желтухе опухолевой природы (Э.И. Гальперин и соавт., 1983; Т.А. Кадощук, 1990). В случаях присоединения гнойного холангита у больных с механической желтухой смерть наступает от интоксикации на фоне печеночно-почечной недостаточности. Летальность при этом колеблется в пределах 11—60% (A.L. Jvans, 1987; И.Р. Рустамов и соавт., 1986; Э.И. Гальперин, 1988; И.А. Гиленко и соавт., 1988). Даже при своевременно выполненных оперативных вмешательствах сочетание желтухи и гнойного холангита приводит к летальным исходам в 60% случаях вследствие крайне тяжелого состояния оперированных больных (Б.В. Петровский и соавт., 1984; К.Н. Цацаниди и соавт., 1984; Sianesi и соавт., 1984). По данным Э.И. Гальперина (1977, 1988), при остром обтурационном холангите на фоне механической желтухи функция гепатоцита нарушена, антибиотики не попадают в желчь, что свидетельствует о неэффективности и нецелесообразности применения последних до момента декомпрессии желчевыводящих путей. Антибактериальную терапию целесообразно начинать с момента декомпрессии желчного дерева. Этим объясняется высокий процент ранних послеоперационных осложнений у больных с гнойным холангитом и высокая летальность при радикальных оперативных вмешательствах, чего нельзя сказать о тех больных, которым на первом этапе выполняли разгрузочные эндобилиарные вмешательства, устраняли явления гнойного холангита и лишь затем проводили оперативное вмешательство.

250

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства... Длительная механическая желтуха с застоем желчи и желчной гипертензией приводят к дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и билиарному циррозу печени. Гибель внутриклеточных органелл вызывает нарушение детоксикационной и синтетической функций печени, что в конечном счете заканчивается-печеночной недостаточностью. Если хирургическое лечение выполняют на фоне печеночной недостаточности, отмечается высокий процент послеоперационной летальности, что диктует необходимость выполнять на первом этапе декомпрессию желчной гипертензии. Помимо хирургической декомпрессии существуют и менее травматичные малоинвазивные инструментальные вмешательства: эндоскопическая папиллотомия, эндоскопический назобилиарный дренаж, лапароскопическая холецистостомия, холецистостомия под контролем УЗИ, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (Р.В. Cotton и соавт.,1979; Р.В. Muller и соавт., 1982; С.А. Шалимов и соавт., 1984; В.В. Родионов и соавт.,1989, 1991). В последнее время отмечается повышенный интерес к применению чрескожньк чреспеченочных лечебно-диагностических процедур, выполняемых под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем. Однако в этой области хирургии остается много спорных и не до конца решенных вопросов, касающихся роли и места эндобилиарных вмешательств в лечении механической желтухи, разработки показаний и противопоказаний к ее применению, ведению декомпрессионного периода, существуют недостатки в методиках и инструментарии, не полностью разработаны меры профилактики осложнений.

Показания к применению чрескожных чреспеченочных вмешательств По топической локализации опухоли желчных протоков подразделяются на высокие, средние и низкие. Среди высоких злокачественных опухолей, вызывающих механическую желтуху, различают три группы: злокачественные опухоли проксимальных желчных протоков, первичные злокачественные новообразования печени и метастатические опухоли печени (В.А. Журавлев, 1992). Однако в процессе работы нас больше будет интересовать уровень поражения и меньше причина, приведшая к обтурации. Естественно есть свои отличия в тактике проведения эндобилиарных вмешательств при злокачественных и доброкачественных обтурациях,

251

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков однако принципы эндобилиарной декомпрессии следует соблюдать во всех случаях проведения чрескожных чреспеченочных манипуляций. Если на первом этапе работы (1980—1987) мы считали, что эндобилиарные вмешательства показаны всем больным с механической желтухой любого генеза независимо от уровня обтурации, то в процессе работы у нас выработались свои взгляды на эту проблему и круг показаний к чрескожным чреспеченочным вмешательствам несколько сузился. Так, мы считаем, что эндобилиарные манипуляции показаны больным с механической желтухой, причиной которой являются опухоли проксимальных отделов желчного дерева. Основанием для такого мнения явился тот факт, что, по данным литературы, радикальное удаление опухоли Клацкина возможно лишь у 25% больных. Остальным больным при оперативном вмешательстве выполняют всевозможные паллиативные манипуляции, направленные на наружное отведение желчи. Используя эндобилиарное дренирование при данной патологии, наряду с декомпрессией билиарной системы, параллельно появляется возможность дополнительного обследования больного для выяснения распространенности опухоли, наличия метастазов, возможности ее радикального удаления, а при отсутствии показаний к оперативному вмешательству попытаться выполнить эндобилиарное бужирование опухолевой обструкции с последующей установкой наружно-внутреннего дренажа или эндопротеза. Точно такие же показания к эндобилиарным вмешательствам у больных с опухолями, расположенными в средней части внепеченочных желчных путей. Однако в таких случаях их следует применять больше как разгрузочные манипуляции желчной гипертензии с целью подготовки больных к радикальному удалению опухоли. При распространении опухоли на элементы печеночнодвенадцатиперстной связки с прорастанием магистральных сосудов считаем уместным использовать эндобилиарное вмешательство уже как окончательное, паллиативное, используя все возможности для перевода наружного дренажа в наружновнутренний с последующей установкой эндопротеза. При дистальных опухолях предпочтение следует отдавать оперативному вмешательству. Считаем, что при оперативном вмешательстве у хирурга независимо от распространенности опухоли всегда есть возможность наложить обходной билиодигестивный анастомоз, а после операции у больного отсутствует "торчащая в боку трубка".

252

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства... Результаты проведенного нами исследования свидетельствует, что частота развития осложнений после хирургического вмешательства резко возрастает при увеличении продолжительности желтухи более 25 дней и уровня билирубина выше 280 мкмоль/л. Этой категории больных на первом этапе рекомендуют выполнять разгрузочную эндобилиарную декомпрессию билиарной системы и после частичной или полной стабилизации показателей уровня билирубина сыворотки крови следует выполнять оперативное вмешательство. Если у больных сохраненный желчный пузырь, предпочтение отдают чрескожной чреспеченочной холецистостомии, которую выполняют под контролем УЗИ по разработанной нами методике. Теоретически возможно использование эндобилиарных вмешательств при склерозирующем холангите. Однако у этой категории больных проходимость желчных протоков частично сохранена, их компенсаторное расширение небольшое, что создает определенные трудности в пункции нерасширенного внутрипеченочного желчного дерева. Иногда мы применяли эндобилиарные вмешательства у больных с холедохолитиазом, осложненным холангитом, как для декомпрессии, так и с целью последующего медикаментозного растворения конкрементов (рис. 124). Однако к использованию метода у этой категории больных следует относиться несколько сдержано. Эндобилиарные вмешательства можно проводить у больных с холедохолитиазом, у которых механическая желтуха осложнилась гнойным холангитом, при невозможности декомпрессии билиарной системы из транспапиллярного доступа с целью их подготовки к оперативному вмешательству. В других случаях предпочтение отдают ретроградному удалению конкрементов, а при невозможности удаления последних — к оперативному вмешательству. Относительным показанием для применения метода является псевдотуморозный панкреатит. Установка назобилиарного дренажа на фоне специфического консервативного лечения более целесообразна. Эндобилиарные вмешательства показаны больным с гнойным холангитом. Необходимо попытаться установить наружный дренаж под контролем УЗИ, не прибегая к применению рентгеноконтрастных растворов, поскольку их введение не исключает возможности возникновения бактериемического шока. Эндобилиарные вмешательства показаны больным с послеоперационными стриктурами желчных протоков и стенозами билио-

253

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 124. Холедохолитиаз:

а — вколоченный конкремент в интрапанкреатическую часть общего желчного протока; б — конкремент удалось сдвинуть и поставить наружновнутренний дренаж

дигестивных анастомозов. У части пациентов после преодоления препятствия с последующим бужированием стриктуры и ее дилатацией эндобилиарные вмешательства можно проводить в качестве самостоятельных. Однако роль эндобилиарных вмешательств при стриктурах желчных протоков не стоит преувеличивать, так как преодолеть зону стеноза очень сложно, что и ограничивает возможности широкого использования метода при этой патологии. Определенным противопоказанием к применению эндобилиарных вмешательств является непереносимость йодистых рентгеноконтрастных препаратов. Если у больных отсутствуют негативные реакции на безионные препараты (типа омнипак), то исследования необходимо проводить с их применением. У некоторых больных с положительной реакцией на любое контрастное вещество холангиостомы выполняют под контролем УЗИ без последующей холангиографии. В случаях крайней необходимости в последней, ее выполняют отсроченно и с применением антигистаминных препаратов с последующей аспирацией контрастного вещества и промыванием желчного дерева изотоническим раствором натрия хлорида.

254

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства...

Рис. 125. Этапы заполнения контрастным веществом желчных протоков при чрескожной чреспеченочной холангиографии Относительным противопоказанием к применению эндобилиарных вмешательств является наличие асцита на фоне механической желтухи. Как правило, это больные в стадии декомпенсации с тромбоцитопенией. Даже незначительное эндобилиарное вмешательство усугубляет печеночную недостаточность и ухудшает общее состояние больных. Кроме того, подтекание желчи или крови в брюшную полость может привести к развитию асцитперитонита. Первым этапом в выполнении эндобилиарных вмешательств является чрескожная чреспеченочная хол ангиография. В отличие от других авторов, мы в последнее время не применяем эту процедуру как самостоятельный диагностический метод. Это обусловлено несколькими причинами: при полной окклюзии желчных протоков и наличии желчной гипертензии невозможно точно определить уровень окклюзии из-за плохой смешиваемости контрастного вещества с густой желчью. В таких случаях можно констатировать, что желчные протоки расширены, убедиться, что контрастное вещество дошло до определенного уровня, однако четко определить уровень обтурации практически невозможно (рис. 125, а). Для смешивания желчи с контрастным веществом необходимо определенное время (рис. 125, б). Кроме того, попадание контрастного вещества в желчные протоки без последующего дренирования приводит к развитию гнойного холангита. Уровень обтурации довольно точно можно определить при УЗИ. Этот неинвазивный метод дает информа-

255

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков цию о характере желтухи и уровне обтурации. Лишь в сомнительных случаях, при частичной окклюзии и незначительной желчной гипертензии целесообразно применение чрескожной чреспеченочной холангиографии как самостоятельного метода, если невозможно выполнить ретроградную холангиографию. Поэтому чрескожную чреспеченочную холангиографию мы используем лишь как первый этап перед эндобилиарными вмешательствами для прицельной пункции расширенных внутрипеченочных желчных протоков толстой иглой. Это значительно упрощает поиск расширенных внутрипеченочных желчных протоков и появляется возможность пунктировать их на нужном уровне и под определенным углом. К эндобилиарным вмешательствам необходимо относиться как к малоинвазивным оперативным. Поэтому всю процедуру дренирования необходимо осуществлять в рентгеноперационной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Исследования выполняли на оборудовании фирмы "Siemens" (Tridoros 5S или Tridoros Optimatic). Перед вмешательством больному вводят внутримышечно обезболивающие и антигистаминные препараты. В случае необходимости по ходу исследования больному добавляют нейролептики, спазмолитики и другие препараты. Для выполнения эндобилиарных вмешательств используем набор инструментов, включающий иглу Chiba, иглу 18G, наборы проводников (включающие J- и L-образный проводник, проводники с прямым кончиком), набор дилататоров разного диаметра, набор дренажных трубок разного диаметра и конфигурации, желчеприемник. Когда пункцию желчного дерева осуществляют в один прием, т. е. после выполненной чрескожной чреспеченочной холангиографиии проводят наружное дренирование через иглу Chiba, следует использовать проводник и дилататор Соре. В процессе проведения процедуры иногда необходимо применять разного рода проводники (например с управляемым наконечником), катетеры с моделированным кончиком, эндопротезы, а к ним соответственно и толкатели и т. д. Следует отметить, что по ходу исследования иногда приходится моделировать катетеры, менять проводники, использовать баллоны-катетеры. Чем шире выбор инструментария у хирурга в период исследования, тем более гарантирован успех. Больного укладывают на спину с отведенной правой рукой; как правило, устанавливают капельницу, что позволяет про ходу исследования вводить лекарственные препараты. После обработ-

256

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства... ки правой половины грудной клетки и живота антисептическим раствором определяют место пункции. Учитывая, что печень может быть разного размера, производят рентгеноскопию этой области и фиксируют границу правого реберно-диафрагмального синуса. Пункцию стараются выполнять на одно ребро ниже его. Это исключает проход иглы, а впоследствии и дренажа через плевральную полость. По.средней аксилярной линии в межреберном промежутке производят анестезию кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и капсулы печени 0,5% раствором новокаина. Кончиком скальпеля надрезают кожу. Это облегчает введение иглы и последующую работу с катетерами. Иглу Chiba под рентгеноконтролем при задержанном дыхании больного одним форсированным движением вводят в печень по направлению к XI грудному позвонку, не доходя до него на 2—3 см. Извлекают мандрен и, подтягивая иглу на себя, постоянно вводят контрастное вещество до получения характерной рентгенологической картины. Учитывая, что концентрированное контрастное вещество плохо проходит через малый диаметр иглы, его разводят раствором новокаина в соотношении 1:2. Это упрощает работу с иглой, и контрастное вещество не вызывает спазма желчных протоков. При расширенных желчных протоках достаточно одного-двух проходов иглы для их визуализации. Незначительно расширенные желчные протоки пунктировать более сложно, но основное правило пункции следует соблюдать: вход в капсулу печени должен быть один, а направление продвижения иглы в паренхиме печени может быть разным. Для лучшей маневренности иглы мы несколько изменили ее конфигурацию: кончик иглы, длиной до 1 см, по плоскости изгибаем на 5—10°. Подтягивая иглу ближе к капсуле, но не выходя за ее пределы, иглу поворачивают на несколько градусов и вновь вводят в паренхиму по направлению XI грудного позвонка. Процедуру проделывают до тех пор, пока не визуализируются желчные протоки. Как отмечалось раньше, конфигурацию и рисунок желчных протоков легко дифференцировать от других структур печени. Контрастное вещество не смывается, а постепенно заполняет все желчное дерево. После холангиографии следует провести очередной этап эндобилиарного вмешательства — установку дренажа, которую можно выполнять одно- и двухмоментно. Одномоментная манипуляция предусматривает установку дренажа по игле Chiba. Эта методика предложена Y. Tsuchiya и соавторами (1978), а позднее усовершенствована С. Соре (1982, 1983). Для этого используют сверхтонкий проводник Соре, который представляет собой упругую про-

257

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков волоку диаметром 0,45 мм с гибким кончиком и специальный набор бужей Соре. Убедившись, что кончик иглы Chiba находится в желчном протоке необходимого диаметра и выше окклюзии, в просвет иглы вводят проводник Соре в направлении ворот печени. Когда жесткая часть проводника входит в проток, иглу вынимают и по проводнику вводят дилататор 6 Fr, кончик которого адаптирован к проводнику (0,89 мм в диаметре). Однако довольно часто дилататор 6 Fr не продвигается по проводнику, а выталкивает или смещает его. Это обусловлено тем, что паренхима печени у больных с механической желтухой становится плотной, или наличием больных, у которых механическая желтуха развилась на фоне хронического гепатита. В таких случаях С. Соре рекомендует надевать буж на,иглу Chiba и вместе с иглой преодолевать уплотненную часть паренхимы печени. Однако и этот прием не всегда является эффективным. Мы усовершенствовали методику, изготовив фторотановый буж с кончиком, адаптированным к проводнику Соре. Пройдя по проводнику таким жестким бужем до момента входа в желчный проток, его извлекают и по проделанному входу без препятствий вводят дилататор 6 Fr. Когда он проходит в желчный проток, проводник Соре извлекают, а по дилататору вводят J-образный проводник диаметром 0,89 мм. Дальнейшие манипуляции проводят как при обычной пункции. Чаще мы использовали двухэтапный метод, который предполагает пункцию расширенного внутрипеченочного желчного протока иглой 18 G или иглы с катетером 5 Fr Ringa после выполненной накануне холангиографии тонкой иглой Chiba. Место пункции выбирают таким образом, чтобы угол, образованный иглой и пунктированным протоком, составлял не менее 90°, иначе манипуляции по введению проводника и дренажного катетера становятся затруднительными. Мы стараемся поставить дренаж в более дистальную часть желчного протока, что значительно упрощает прохождение места обструкции в дальнейшем. Есть различия между пункцией протоков, выполненной иглой 18 G, и иглой 5 Fr с катетером Ringa. При пункции иглой 18 G стараются попасть в выбранный проток, предварительно сориентировавшись в боковой проекции. Работают в переднезадней проекции. После пункции протока вынимают мандрен из иглы и получают желчь. В иглу вводят J-образный проводник и проводят в дистальном направлении к воротам печени. Иглу вынимают и по

258

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства... проводнику поочередно вводят дилататоры от 6 Fr до 8 Fr. Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики через катетер желчные протоки заполняют 30% раствором водорастворимого контрастного вещества. Опасности резкого повышения внутрипеченочного давления при этом нет, поскольку наличие дренажа дает возможность быстрой эвакуации желчи, смешанной с контрастным веществом, из внутрипеченочных желчных протоков. Существующий метод пункции расширенных внутрипеченочных желчных протоков иглой Ringa отличается от описанного выше метода тем, что печень пунктируют одним форсированным движением в направлении XI грудного позвонка в надежде на то, что на этом пути обнаружится расширенный желчный проток. Пунктировать можно несколько раз, отклоняя иглу вверх и вниз и т. д. в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Затем иглу извлекают, а катетер медленно оттягивают к периферии до появления желчи. Это значит, что конец катетера находится в просвете протока. Для уточнения этого можно осторожно ввести контрастное вещество, а затем по катетеру ввести проводник максимально близко к воротам печени. С опытом появляется характерное ощущение преодоления более плотной, чем печень, стенки протока. Пунктировать печень можно несколько раз, при этом основное условие атравматичности должно быть соблюдено: вход в печень через ее капсулу должен быть один. Однако систему Ringa (стилет—катетер) мы практически не используем в чистом виде, описанном выше. На первом этапе выполняем холангиографию иглой Chiba и затем прицельно пунктируем один из расширенных желчных протоков. После пункции протока проталкиваем в него катетер, а дальше действуем согласно методике. Естественно, метод двухэтапного дренирования расширенных внутрипеченочных желчных протоков имеет существенный недостаток: пункцию желчных протоков выполняют толстой иглой или иглой с катетером, что при неудачной попытке повышает риск внутрибрюшного желче- и кровотечения. В таких случаях пункционный ход следует пломбировать клеем, причем вводить его желательно при выходе иглы или катетера из паренхимы печени, ближе к капсуле. Осложнений после пломбировки не выявлено. Одномоментный способ дренирования в какой-то мере лишен этого недостатка, однако он выполним лишь при наличии определенного опыта работы и специального набора инструментов.

259

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 126. Схема измерения длины дистальной части катетера, на которой необходимо делать боковые отверстия для отведения желчи Для предотвращения гемобилии, которая возникает в тех ситуациях, когда боковое перфорационное отверстие дренажа находится в просвете кровеносного сосуда, разработана методика измерения длины той части катетера, которая находится внутри просвета желчных протоков. Обычно используют дренажи диаметром 6—8 Fr с боковыми отверстиями. Такие дренажи мы изготавливаем сами из рентгеноконтрастной трубки соответствующего диаметра. Это связано с тем, что боковые отверстия на дренаже должны быть только на той его части, которая находится в просвете желчного протока. Это является важным моментом, поскольку, зная анатомические взаимоотношения внутрипеченочных элементов (на пути следования дренажа могут быть вены или артерия), можно предотвратить возникновение холемического кровотечения. Для этого используют следующий прием: катетер желательно продвинуть максимально близко к месту окклюзии, т.е. поставить его так, как он должен стоять. В катетер вводят проводник таким образом, чтобы кончик его достигал дистальной части катетера. У места выхода проводника из катетера накладывают зажим. Затем проводник подтягивают до того момента, пока его кончик находится в полости желчного протока. И вновь у места выхода проводника накладывают второй зажим (рис. 126). Расстояние между зажимами (на рис. 126 обозначено "L") и есть та длина, на протяжении которой необходимо делать боковые отверстия на устанавливаемом катетере, начиная от его кончика. Всю процедуру выполняют

260

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства... на фоне контрастированных желчных протоков. Такая простая манипуляция позволяет точно установить катетер с тем, чтобы обеспечивать выполнение полноценной дренажной функции. Неоднократные попытки использовать готовые к применению дренажи импортного производства, как правило, заканчивались неудачей по этой же причине (несоответствие расстояния, на котором нанесены боковые отверстия). При широких внутрипеченочных жёлчных протоках, когда диаметр их превышает 1 см, для предупреждения дислокации дренажа конец его формировали в виде свиного хвостика. Большое значение имеет методика фиксации дренажа. Особенно важно это при наружном дренировании желчных протоков. Испытаны многие варианты, однако мы пришли к выводу, что оптимальным был метод, когда на дренаж у места выхода его из кожи накладывали тонкую полоску лейкопластыря. Необходимо следить за тем, чтобы дренажная трубка была сухой, тогда лейкопластырь плотно прилегает к ней. К коже дренажную трубку крепят лигатурой, фиксированной на лейкопластыре. Метка лейкопластыря указывает на правильное расположение дренажной трубки в желчных протоках, а наложенная на лейкопластырь нить не дает мигрировать дренажу. В тех случаях, когда приходится ставить дренажные трубки диаметром больше 7 Fr, используют проводник Лундерквиста (L-образный проводник), представляющий собой металлическую трубку диаметром 0,89 мм с напаянным мягким кончиком длиной 10 см. Проводник Лундерквиста также используют при бужировании окклюзии, при установке баллонов для дилатации. При этом препятствие проходят L-образным проводником или проводником с управляемым кончиком, по нему ставят дилататор 6 Fr и заменяют проводники. Все дальнейшие манипуляции проводят на L-образном проводнике. Бывают ситуации, когда сопротивление мягких тканей печени велико из-за развившегося цирроза, фиброза ткани или метастазов. Манипуляции даже с тонким катетером 5 Fr в этих случаях затруднительны. И в таких случаях применяют L-образный проводник, бужируют манипуляционный канал бужами большого диаметра и лишь после этого предпринимают все последующие процедуры. При выборе метода дренирования мы всегда придерживаемся принципа этапности: никогда не стремимся преодолеть препятствие с первой попытки. Это связано с тем, что при резко расширенных внутрипеченочных желчных протоках всегда отмечается

261

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков отек перидуктальной клетчатки, смещение центра окклюзии. Существует вероятность, что во время реканализации можно сделать ложный ход или разорвать проток. Поэтому первый этап, как правило, заканчивают наружным дренированием, предприняв все необходимые предосторожности для фиксации дренажа и профилактики его выпадения. В зависимости от степени печеночной недостаточности и длительности механической желтухи из дренажа обычно поступает желчь белого или темно-зеленого цвета, иногда может появиться кровь. Во время манипуляции часто травмируется протоковая система, тогда кровянистые выделения прекращаются быстро и больше не появляются. В некоторых случаях при бужировании плотных тканей печени бужем большего диаметра, чем постоянный дренаж, приходится ставить дренажные трубки того же диаметра, что и буж, для тампонады рабочего канала. Как изложено выше, наличие боковых отверстий на постоянном дренаже обязательно, однако при неправильной установке дренажа иногда боковое отверстие располагается в просвете внутрипеченочных сосудов. В этом случае катетер нужно сместить так, чтобы все боковые отверстия находились внутри желчных протоков. При поражении опухолевым процессом ворот печени с распространением на оба внутрипеченочных долевых протока, когда связи между ними нет, возникает необходимость раздельного дренирования протоковой системы обеих долей печени. Дренирование правой доли выполняют по общепринятой методике. Иногда с этого же доступа пытаются дренировать желчные протоки левой доли. Для этого по проводнику, расположенному в желчном протоке правой доли печени, проводят катетер Ringa, убирают проводник и на его место ставят стилет. Подтягивают систему катетерстилет максимально наружу, но в пределах желчных ходов правой доли печени, а затем — в направлении левой доли. Дальнейшие поиски расширенных протоков левой доли печени выполняют по общепринятой методике. При удачной пункции расширенного внутрипеченочного желчного протока левой доли вынимают стилет, ставят проводник и по нему бужируют образовавшийся канал. При установке постоянного дренажа необходимо следить, чтобы боковые отверстия на постоянном дренаже соответствовали протоковой системе обеих долей. В таких случаях наружное дренирование будет адекватным из левой доли через правую и наружу. Однако такой прием возможен лишь только в тех случаях, когда угол вхождения в правый печеночный проток будет не меньше 120°. При большем угле он невыполним из-за того, что стилет

262

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства...

не пройдет угол в 90°. Устранять этот недостаток необходимо следующим образом: на проводник, установленный в правом печеночном протоке, надевают катетер 5 Fr, в концевой части которого сделано боковое отверстие, адаптированное к проводнику и расположенное под углом. Катетер надевают на проводник таким образом, чтобы кончик катетера был расположен на проводнике, а через проделанное ранее боковое отверстие проводник выходил наружу. Получается, что катетер Рис 127. Чрескожное чреспеченочное дренирование левой доли печени входит в печень по проводнику, однако его просвет сохраняется. Уже в протоке правой доли, подтягивая проводник, его освобождают от дренажа. Получается, что в протоке правой доли отдельно стоят катетер и проводник. В случаях, когда катетер плохо продвигается по проводнику, для обеспечения прочности системы в дренаж устанавливают второй проводник. Затем в дренаж ставят проводник, убирают дренаж и в правом протоке оказываются два проводника. По одному из них устанавливают катетер Ringa, надевают стилет, подтягивают катетер до его выпрямления и поиски расширенных протоков левой доли ведут по общепринятой методике. Преимуществом такого метода является то, что при дренировании двух долей оба дренажа выходят в одном месте. Кроме того, в печени имеется небольшой участок, где можно выполнить сообщение протоковой системы левой доли с правой, что позволяет установить эндопротез или наружновнутреннии дренаж с одного доступа. Если не удается пунктировать левую долю из правостороннего доступа, пунктируют левый желчный проток из переднего (левостороннего) доступа. Необходимостью для раздельного дренирования является высокое прорастание опухолью внутрипеченочных желчных протоков. В таких случаях дренирование и контрастирование протоков правой доли облегчает поиск левого печеночного протока, поскольку есть ориентир в виде расширенных и контрастированных протоков правой доли печени.

263

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 128. Чрескожная чреспеченочная холецистостома под контролем УЗИ: а — расширенный желчный пузырь до дренирования; б — в полости пузыря стоит дренаж

Пункцию расширенных протоков левой доли печени выполняют по латеральному краю левой реберной дуги в направлении ворот печени. Дальнейшие этапы дренирования желчных протоков аналогичны описанным для правостороннего доступа (рис. 127). При поражении дистального отдела протоковой системы (опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки) следует провести наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы, выполненной под контролем УЗИ. По данным литературы, существует много предложений, касающихся конструкции дренажа и способов пункции. Основной целью, которую мы преследовали, была оптимизация конструкции катетера и способа его установки для предотвращения выпадения. В результате был выбран катетер в виде свиного хвостика, который мы изготавливали сами. Для этого формировали два завитка на дренажной рентгеноконтрастной трубке 6 Fr, делали боковые отверстия, надевали катетер на иглу и под контролем УЗИ устанавливали систему игла — катетер в полость желчного пузыря. После того как убирали иглу, катетер сам формировал в полости пузыря кольца (рис. 128).

264

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства...

Эта система устойчива к выпадению, хорошо дренирует желчный пузырь, однако имеет существенный недостаток — расстояние от завитков до конца катетера получается небольшим (за счет длины дренажной трубки, использованной для формирования завитков, а длина всей трубки ограничена длиной иглы). Поэтому у больных с избыточной массой тела в двух случаях наблюдали, как катетер при глубоком дыхательном движении проваливался в брюшную полость. Появилась необходимость в срочной лапаротомии, поскольку развился желчный перитонит. Для предупреждения этого осложнения вместо иглы использовали проволочный стилет необходимой длины. Недостатком этой системы является то, что при отсутствии иглы невозможно проконтролировать правильность пункции желчного пузыря путем аспирации желчи еще до того, как стилет будет вынут из катетера. Однако в процессе работы вырабатывается опыт установки дренажей в полостные системы, что собственно и нивелирует этот мнимый недостаток. После установки дренажа все последующие манипуляции выполняют по общепринятой методике. В последнее время широко используют пункцию расширенных внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ. Методика заключается в том, что под контролем ультразвукового датчика определяют наиболее расширенный проток правой или левой доли печени, который пунктируется иглой 18 G. По игле вводят проводник, а по нему катетер. После этого больному выполняют холангиографию и дальнейшую установку дренажа проводят по общепринятой методике. Важным моментом при эндобилиарных вмешательствах является правильный уход за дренажем. Зачастую большие усилия, затраченные на установку дренажа, нивелируются небрежным отношением к дренажу, что приводит к его инкрустации или выпадению. Поэтому после установки дренажной трубки инструктируют больного и его родственников по уходу за дренажем и правилам поведения больного в послеоперационный период. Больным после эндобилиарных вмешательств рекомендуется сутки находиться в постели. Обычно у большинства больных механическая желтуха сопровождается холангитом. Желчь у них застойная со сгустками, что вызывает закупорку дренажной трубки. Частые промывания дренажа могут привести к его смещению. Кроме того, при установке дренажа, как правило, в желчь попадает кровь, при свертывании которой образуются сгустки и перекрывают просвет дренажной трубки. В таких случаях на дистальный конец дренажа надевают

265

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

резиновую трубку длиной до 5 см (обычно используют резиновую часть капельницы отечественного производства). Поочередно надавливая на проксимальный, а затем дистальный ее конец, создают разрежение и сгустки крови проталкиваются через отверстия дренажа. Такая простая манипуляция помогает в большинстве случаев избежать закупорки дренажа сгустками желчи и крови, что неизбежно в процессе установки и эксплуатации дренажа. Лишь спустя 6—7 дней после установки дренажа больным рекомендуют ежедневно промывать его растворами антисептиков или 0,5% раствором новокаина для предупреждения инкрустации и закупорки. Мы не стремимся с первой попытки установить наружно-внутренний дренаж, а ограничиваемся наружным дренированием. У больных наблюдается большая потеря желчи. При этом важен контроль электролитов крови и билирубина. При значительном выделении желчи (более 600 мл/сут) с целью предотвращения гипонатриемии больным внутривенно вводят электролиты. В некоторых случаях ставят назодуоденальныи зонд для возврата выделяемой желчи. При высокой локализации опухоли в воротах печени и невозможности ее реканализации вьшолняют ЭРПХГ для определения проходимости пузырного протока. Если он сохранный и проходим, ставят второй дренаж в желчный пузырь под контролем УЗИ и выполняют наружный бай-пас (наружное соустье), закольцовывая оба дренажа (рис. 129). Показателем успешного внутреннего дренирования при наружновнутреннем дренаже является количество отделяемой желчи наружу (не более 300 мл). На 3-й—5-е сутки катетер пережимают, переводя таким образом наружно-внутренний дренаж во внутренний, что обеспечивает полный пассаж желчи в кишечник. При появлении у больного каких-либо неприятных Рис. 129. Схема наружного соустья ощущений, боли в надчревной при непроходимости проксимального отдела желчевыводящих протоков области, озноба, лихорадки и т. д.

266

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства... дренаж вновь открывают, промывают и только после уменьшения выраженности перечисленных выше симптомов вновь предпринимают попытку его пережать. Если указанные симптомы появляются вновь, необходимо определить проходимость катетера введением контрастного вещества. При нарушении проходимости следует ее восстановить. Проходимость катетера можно также восстановить введением проводника с последующим промыванием. Если же и эта процедура не приводит к полному восстановлению проходимости, необходимо заменить дренаж. Замену, как правило, выполняют без особых трудностей, так как некроз паренхимы печени вокруг катетера увеличивает диаметр чреспеченочного канала. Во избежание подтекания желчи вокруг дренажной трубки проводят замену на дренаж большего диаметра. Обычно эту процедуру выполняют в амбулаторных условиях, а проводить ее необходимо в рентгеноперационной. Показаниями для замены дренажа являются: . • билиарный сепсис; • повышение уровня билирубина; • подтекание желчи вокруг дренажа. При сепсисе и холангите замену дренажной трубки следует проводить с использованием минимального количества контрастного вещества во избежание повышения внутрипротокового давления и развития бактериемии. Подтекание желчи вокруг дренажа может быть следствием: • окклюзии дистальной части дренажа; • расширения пункционного канала в печени вследствие некроза околокатетерной паренхимы; • миграции дренажа таким образом, что его боковые отверстия находятся вне желчных протоков. При миграции дренажа, наряду с подтеканием желчи в месте пункционного отверстия, наблюдается и повышение уровня билирубина. При контрольной холангиографии желчные ходы не контрастируются. В таких случаях необходима замена дренажа с правильной установкой его во внутрипеченочных желчных ходах. При высоком блоке наружновнутренний дренаж устанавливают в пределах наружных желчных ходов с сохранением сфинктерного аппарата. Это предотвращает заброс дуоденального содержимого в желчные пути и развитие пневмохолангита. При дистальных обструкциях, когда возникает необходимость установки дренажа в двенадцатиперстную кишку, иногда развива-

267

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

ется ретроградный заброс дуоденального содержимого в желчные протоки, обусловленный более высоким давлением в просвете двенадцатиперстной кишки, чем секреторное давление тока желчи в общем желчном протоке. Это происходит в тех случаях, когда на дистальной части катетера, находящегося в двенадцатиперстной кишке, имеется большое количество боковых отверстий. Во избежание этого осложнения количество боковых отверстий в этой части дренажа должно быть минимальным (2—3). Значительные сложности возникают при выпадении дренажной трубки. Если дренаж выпал спустя 2—3 нед после его установки, возможности развития желчного перитонита минимальны, поскольку между капсулой печени и париетальной брюшиной уже образовались спайки, предотвращающие попадание желчи в брюшную полость. Если при контрольном УЗИ обнаруживается свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве, следует поставить на место билиарный дренаж, а затем дренаж в поддиафрагмальное пространство. У 2 больных санацию брюшной полости выполнили под лапароскопическим контролем. Установку выпавшего билиарного дренажа выполняли под рентгеноконтролем. Для этого в свищевой канал осторожно вводили кончик катетера и выполняли фистулографию. Кончиком манипуляционного катетера пытались пройти по свищевому каналу, иногда дополняя манипуляции проводником. Если это удавалось, то дальнейшую установку дренажа выполняли по общепринятой методике. Наиболее сложным этапом является поиск отверстия в капсуле печени. Свищевой канал в паренхиме печени преодолевают, как правило, легко. Однако поставить выпавший дренаж удается не часто. Нам это удалось проделать лишь у 11 больных из 43, обратившихся за помощью. Чаще приходится всю процедуру наружного дренирования выполнять повторно. При нерасширенных желчных протоках выполнить ее практически невозможно. При отсутствии признаков желчного перитонита процедуру можно провести через несколько дней после расширения желчного дерева. При появлении признаков желчного перитонита больной подлежит оперативному вмешательству. Таким образом, используя весь арсенал диагностических методов, до выполнения эндобилиарных вмешательств необходимо определить уровень обтурации. Способ дренирования выбирают в зависимости от патологии и цели, которую мы ставим перед собой.

268

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства...

Характер и пути преодоления возникающих нестандартных ситуаций при выполнении эндобилиарных вмешательств При выполнении эндобилиарных вмешательств часто приходится сталкиваться с нестандартными ситуациями, решение которых гарантирует успешное завершение манипуляции. Первое, с чем приходится сталкиваться,— это пункция расширенного протока в печени иглой. Поскольку при обтурационной желтухе желчь во всей желчевыводящей системе находится под повышенным давлением, возникает опасность подтекания ее в свободную брюшную полость после удаления иглы, что может привести к развитию желчного перитонита. Возможно также тяжелое внутрибрюшное кровотечение. Чтобы избежать этого осложнения, в свое время были предложены различные приемы, суть которых заключалась в создании спаек на ограниченном участке между париетальной брюшиной и выбраным участком печени. Например, В.И. Шуваева (1961) выполняла чрескожную чреспеченочную холангиографию в два этапа: вначале через маленький разрез в правом подреберье над прощупываемой увеличенной печенью вскрывают брюшную полость и между печенью и брюшной стенкой закладывают небольшой марлевый тампон. Можно заложить тампон над брюшиной, не вскрывая ее, в клетчатку между рассеченным задним листком влагалища прямой мышцы и брюшиной. Для ускоренного образования спаек между обнаженным участком печени и париетальной брюшиной тампон смачивают каким-либо раздражающим раствором, например йодоформной эмульсией. Рану зашивают. Через 2 дня швы снимают и удаляют тампон. К этому времени успевают образоваться ограничивающие обнаженный участок печени спайки, что позволяет без риска выполнять манипуляции на печени. В своей практике мы использовали иные приемы. Во-первых, чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняли только иглой Chiba, стараясь, чтобы вход в печень был один, а все последующие внутрипеченочные манипуляции, вплоть до пункции внутрипеченочного желчного протока, проводить внутри печени, действуя только иглой, не выходя за пределы капсулы печени. Во-вторых, мы несколько изменили конфигурацию самой иглы, о чем подробно описано в предыдущей главе, что упрощает

269

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков изменение направления продвижения иглы внутри печени, не травмируя ее капсулы. И, в-третьих, старались учитывать особенности анатомического внутрипеченочного взаимоотношения элементов печени. Известно, что в печени разветвляются воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены. При этом наблюдается относительное совпадение хода ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков внутри органа. Их принято называть глиссоновой, или портальной, системой, в отличие от печеночных вен, которые называют кавальной системой. Так как ход сосудов и желчных протоков портальной системы не совпадает с направлением сосудов кавальной системы, при работе мы их не учитывали, а обращали внимание на портальную систему. Основным по величине элементом портальной системы является воротная вена, которую также называют "скелетом" печени, а С. Couinaud (1957) сравнивал ее с деревом, увитым, как виноградной лозой, артерией и протоком. Причем топически желчные протоки как бы стелятся по каудальной поверхности воротной вены. Несколько ниже и левее от них находятся артерии. Зная взаиморасположение элементов печени, при поисках внутрипеченочных желчных протоков мы учитывали анатомические особенности строения печени и в зависимости от того, какой была рентгенологическая картина при введении контрастного вещества, определяли направление иглы. К примеру, если контрастное вещество смывается в направлении капсулы печени, значит, кончик иглы находится в воротной вене, а, следовательно, желчный проток будет несколько выше. Подтянув на себя иглу, не меняя угла продвижения, приподнимаем ее кончик кверху и продолжаем пунктировать до попадания в расширенный проток. В последнее время стараемся пунктировать расширенные желчные протоки под контролем УЗИ, что избавляет от повторных пункций и облегчает проведение всех последующих манипуляций. При двухэтапном дренировании расширенных желчных протоков или иглой 18 G, или системой игла — катетер Ringa также следует избегать повторных пункций в капсулу печени, а иглу стараться вводить при меньших углах входа в проток. Если же угол пункции расширенного протока прямой, тогда используют проводник с подвижным сердечником. Если конец проводника, вводимый в желчный проток, направляют в сегментарную или субсегментарную ветвь кверху, тогда также следует использовать проводник с подвижным сердечником. При этом сердечник проводника оттягивают на 5—8 см и

270

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства... продолжают введение проводника, в результате чего образуется петля, направленная к общему печеночному протоку. Катетер осторожно направляют по той части петли, которая идет книзу, в сторону ворот печени, что обеспечивает дальнейшие манипуляции без риска выпадения катетера из протока. Проводник с подвижным сердечником заменяют более жестким и стараются низвести катетер до зоны препятствия. Как уже упоминалось выше, мы никогда не стремились преодолеть зону стеноза с первой попытки. Когда внутрипеченочные желчные протоки расширены, имеется перидуктальный отек тканей, а место входа в стенозированную часть протока смещено. Естественно, когда без особых усилий удавалось преодолеть препятствие сразу после пункции, ставили наружно-внутренний дренаж. В тех случаях, когда возникали затруднения в преодолении препятствия, ставили наружный дренаж. Повторные попытки преодоления препятствия предпринимали спустя 3—4 дня, когда уменьшался отек тканей. Вход в сужение может располагаться эксцентрически по отношению к просвету протока, быть приподнятым, сглаженным и т. д. Наиболее трудны для реканализации опухоли, располагающиеся на уровне зоны слияния правого и левого желчных протоков. При проведении реканализации с переднего протока правой доли печени все проводники и катетеры как бы соскальзывают в проток левой доли печени. Даже отсроченные попытки бужирования таких опухолей затруднительны. В таких ситуациях мы повторно пунктируем задний проток правой доли печени, поскольку узкий внутрипеченочный проток, удерживая дренаж, служит как бы направляющей в область стеноза (рис. 130). В тех случаях, когда обычными способами преодолеть препятствие не представляется воз- Рис. 130. Повторная пункция заднего можным, используем метод вибпротока правой доли печени ромеханической дилатации, задля создания лучших условий ключающийся в том, что к мес- реканализации опухоли ворот печени

271

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 131. Баллонная дилатация опухоли ворот печени:

а — введение баллона; б — проходимость желчных протоков восстановлена, поставлен наружновнутренний дренаж

ту препятствия по L-образному проводнику вводят катетер от дилататора. В него вставляют вращающийся сердечник, который подключен к электромотору. При вращении создается вибрация и мелкие боковые движения, что способствует блокированию стеноза опухолевой этиологии. Иногда и этот прием оказывается неэффективным. Тогда следует использовать катетер в виде крючка. Создав на кончике катетера изгиб необходимой конфигурации с длиной изогнутой части до 10 мм, его устанавливают над предполагаемым сужением. Манипулируя кончиком катетера, осуществляют поиск входа в стенозированный участок. Со временем вырабатывается тактильное ощущение, когда кончик катетера как бы заклинивает в зоне стеноза. Контрольная инъекция контрастного вещества позволяет убедиться в правильности поиска. По катетеру осторожно проводят проводник, а затем бужи восходящего диаметра. Иногда эти участки дилатируют баллон-дилататорами с последующим дренированием (рис. 131). Аналогичные манипуляции выполняют и в других вариациях формирования стеноза. Если с помощью описанных приемов все же не удается пройти препятствие, ограничиваются наружным дренированием.

272

Глава 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства... При окклюзии, когда суженная часть желчного протока приподнята, при реканализации проводник и катетер как бы соскальзывают из желчного протока в карман с каждой стороны, что чревато перфорацией стенки протока. При развитии такого осложнения необходимо на несколько дней установить наружный дренаж, предварительно подтянув его и расположив над стенозом. Спустя несколько дней попытки преодоления стеноза повторяют, манипулируя сформированным в виде крючка катетером. Недостатком наружного чрескожного чреспеченочного желчеотведения является неустойчивое положение дренажной трубки в печени. Длина дренажа ограничивается лишь расстоянием от капсулы печени до места обструкции. При проксимальных опухолях, которые находятся в воротах печени и выше, длина внутрипеченочной части дренажа составляет 8—12 см. Оптимальной является наиболее проксимальная пункция внутрипеченочного желчного протока. Тогда большая часть дренажа находится внутри протока, что снижает риск дислокации дренажной трубки. Для увеличения длины наружного дренажа, который находился бы в просвете желчных путей, пользуются следующим приемом: стараются пунктировать задний проток правой доли печени, что позволяет применить все доступные способы реканализации обтурации. Удостоверившись в невозможности реканализации опухоли, проводник проводят в передний желчный проток правой доли печени как можно проксимальнее и таким образом устанавливают катетер как в передний, так и задний протоки правой доли печени. Благодаря такому расположению дренажа мы увеличиваем его часть, которая находится в просвете желчных путей, а за счет небольшого перегиба в воротах печени искусственно улучшаются условия его крепления во внутрипеченочных желчных протоках. Несколько меньше проблем с устойчивостью дренажа у больных с дистальными обструкциям? за счет увеличения его части, которая находится в желчных путях. Поэтому больным после выполнения наружного дренирования рекомендуется строго соблюдать постельный режим, особенно в первые дни после операции, когда еще не образованы спайки между печенью и париетальной брюшиной в месте укола. При игнорировании этого положения возможны осложнения. Благодаря комплексу мероприятий по подбору больных, выбору способа дренирования желчных путей, правильной установке дренажа, способе его крепления, инструктажу больных и их родственников мы добились хороших результатов в профилактике выпадений дренажной трубки.

273

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Выпадение дренажа может быть полным и частичным. При неполном выпадении кончика дренажа из паренхимы печени у больных с хорошо сформированным свищевым каналом, а это бывает при длительно стоящих дренажах, катетер пытаются продвинуть вперед, создавая элемент жесткости введенным в него проводником или стилетом. Дальнейшие поиски расширенного внутрипеченочного протока ведут по общепринятой методике. Эта процедура практически неэффективна у больных с несформированными свищевыми каналами. Тогда при неполном выпадении катетера из паренхимы печени оставшуюся часть катетера в печени используют как направляющую в дальнейших поисках желчных протоков. Для этого в катетер вводят проводник и по нему продвигают иглу, стараясь не менять угол и направление движения иглы до пункции желчного протока. При отсутствии симптомов желчного перитонита выполнение этих манипуляций стараются отсрочить, дав возможность компенсаторно расшириться желчным ходам. После пункции желчного протока все дальнейшие манипуляции выполняют по общепринятой методике. Таким образом, знание возможностей и приемов при выполнении эндобилиарных вмешательств в значительной степени предопределяют успех манипуляции и позволяют во многих случаях избежать нежелательных осложнений.

274

ГЛАВА ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЯЩЕНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Широкое и активное внедрение лапароскопической методики холецистэктомии вновь привлекло внимание хирургов к ятрогенным повреждениям желчных протоков в связи с зарегистрированным значительным повышением (в 2—5 раз) их частоты по сравнению с открытой техникой операции (0,1—0,8%) (D.J. Deziel и соавт., 1993; D.J. Gouma и соавт., 1994; J.R. Siewert и соавт., 1994; B.V. MacFadyen и соавт., 1998; P. Sisco и соавт., 1998). Непреднамеренное повреждение желчного протока является одним из наиболее драматичных, угрожающих жизни осложнений холецистэктомии, коррекция которого чрезвычайно сложна, а прогноз часто негативный вследствие высокой частоты развития стриктур желчных протоков. Некорригированные или неадекватно корригированные повреждения желчных протоков приводят к развитию стриктур желчных протоков, хронического холангиогепатита, билиарного цирроза печени и портальной гипертензии со всеми вытекающими последствиями и в конечном счете к необходимости трансплантации печени для спасения жизни больного или летальному исходу. Печеночная недостаточность, сепсис, а впоследствии — прогрессирующий билиарный цирроз и портальная гипертензия являются наиболее частыми причинами смерти больных (G.E.I. Shallaly и соавт., 2000). Несмотря на значительный прогресс в этой области билиарной хирургии, результаты оперативного лечения повреждений желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений (10—48%), летальности (5—28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатов (10—38%) (А. Апdren-Sandbeig и соавт., 1985; А.А. Шалимов и соавт., 1993; K.D. Ногvath, 1993; М. Raute и соавт., 1993). Повреждение желчного протока при холецистэктомии наносит не только большой вред здоровью пациента, но и приводит к значительным экономическим потерям, так как затраты на кор-

275

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков рекцию повреждения в 4,5—26 раз превосходят стоимость неосложненной холецистэктомии (G.E.I. Shallaly и соавт., 2000). Ятрогенные повреждения желчных протоков являются не только медицинской, но и серьезной юридической проблемой в связи с возникающими законными требованиями больных о компенсации потери трудоспособности и ущерба здоровью. При изучении медикоправовых аспектов повреждений желчных протоков, возникших вследствие открытой холецистэктомии, которые были зарегистрированы органами юстиции США, установлено, что сумма денежной компенсации в пользу пострадавшего или его родственников составляет от 10 000 до 1 903 500 долларов (К.A. Kern и соавт., 1994).

Частота и характер повреждений До внедрения лапароскопической технологии частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии в течение последних десятилетий составляла 1 случай на 300—500 операций (0,2—0,3%) (A.J. Andren-Sandberg и соавт., 1985; С. Russell и соавт., 1996). Однако этот показатель не является абсолютно достоверным, так как частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии, по данным одного автора или клиники, существенно отличается от результатов проведенных многоцентровых и национальных исследований (табл. 15 и 16). Внедрение лапароскопической холецистэктомии характеризуется широким диапазоном частоты повреждений желчных протоков (табл. 17 и 18). Таблица 15. Частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии, по данным отдельных клиник Авторы

В.В. Виноградов и соавторы Б. Нидерле и соавторы Т. Bottger, Т. Junginger Р.А. Clavien и соавторы М. Raute и соавторы Н.Н. Артемьева P. Sisco и соавторы Л.В. Поташов и соавторы

Число повреждений

Год публикации

Число операций

1975 1982 1991 1992 1993 1996 1998 1999

2800 7338 5640 1264 7057

35 22 19 0 16

1000 807

3 2

276

абс. число

% 1,25 0,3 0,3 0 0,22 0,45 0,3 0,33

Глава 9. Диагностика и хирургическое лечение повреждений... Таблица 16. Частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомий по результатам проведенных национальных и многоцентровых исследований Год публикации

Число операций

Число повреждений

Швеция

1985

92 857

65 (0,07%)

США Нидерланды Германия Норвегия США США

1993 1994 1994 1995 1996 1996

42 474 8780 10 089 674 12 973 14 990

89 (0,21%) 45 (0,5%) 79 (0,78%) 5 (0,74%) 0,19-0,29% 9 (0,06%)

Авторы A. Andren-Sandberg и соавторы JJ. Roslyn и соавторы D.J. Gouma, P.M. Go J.R. Siewert и соавторы К. Solheim, T. Buanes J.A. Shea и соавторы J.C. Russell и соавторы

Страна

Пплпп

Таблица 17. Частота повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомий, по данным отдельных клиник Авторы М.Р. Yau и соавторы P. Schmidt и соавторы М. Raute и соавторы И. Баторфи и соавторы Ю.И. Галлингер и соавторы М.А. Wahab и соавторы В.В. Грубник и соавторы P. Sisco и соавторы J.A. Sallet и соавторы Н. Troidl Е. Tarcoveanu и соавторы А. Г. Кригер и соавторы

Год публикации

Количество операции

1993 1993 1993 1995 1996 1996 1997 1998 1998 1999 1999 2000

All 2100 1022 735 1783 550 1787 1000 1420 1951 2025 1148

Число повреждений абс. число 8 17 0 3 5 5 4 6 7 6 13 6

% 1,9 0,8 0 0,4 0,3 0,9 0,25 0,6 0,49 0,3 0,6 0,52

В ходе общенационального исследования изучены результаты 11 712 холецистэктомий (8780 открытых и 2932 лапароскопических), выполненных в клиниках Нидерландов в течение 1991 г. (D.J. Gouma и соавт., 1994). При этом авторы установили более высокий риск развития повреждений желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомий по сравнению с открытым способом (1,09% против 0,51% соответственно). В общенациональном обзоре D.J. Deziel и соавторы (1993) приводят данные о том, что при выполнении лапароскопической холецист-

277

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица 18. Частота повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомий, по результатам проведенных национальных и многоцентровых исследований Автор

Страна

A. Cuschieri и соавторы Европа D.E.M. Litwin и соавторы Канада D.J. Deziel и соавторы США J.A. Windsor, D.E. Vokes Новая Зеландия R.J. Rosenthal и соавторы Германия D.J. Gouma, P.M. Go Нидерланды К. Solheim, Т. Buanes Норвегия M.C. Richardson и соав- Шотландия торы J.F. Gigot и соавторы Бельгия D.C. Wherry и соавторы США J.C. Russell и соавторы США J.A. Shea и соавторы США J. Regoly-Merei и соавторы Венгрия B.V. MacFadyen и соавСША торы

Год публикации

Число операций

Число повреждений

1991 1992 1993 1994

1203 2201 77 604 4000

4 (0,33%) 3 (0,14%) 459 (0,6%) 41 (1%)

1994 1994

6328 2932

16 (0,25%) 32 (1,09%)

1995 1996

2612 5913

16 (0,61%) 37 (0,6%)

1996 1996 1996 1996 1998 1998

9959 50 (0,5%) 9054 37 (0,41%) 15 221 38 (0,25%) 78 847 0,36-0,47% 26 440 148 (0,6%) 114 005 962 (0,88%)

эктомии у 77 604 больных частота повреждений желчных протоков составила 0,6% и это в два раза превышает частоту повреждений при открытом способе операции. Аналогично при сравнении результатов, полученных в крупных хирургических центрах, имеющих большой опыт проведения открытых холецистэктомий, с данными, касающимися результатов лапароскопической холецистэктомий, обнаружили очевидное (в 2—3 раза) повышение частоты возникновения повреждений желчных протоков (J.R. Siewert и соавт., 1994; S.M. Strasberg и соавт., 1995). До начала широкого внедрения лапароскопических холецистэктомий частота повреждений крупных желчных протоков при выполнении открытых холецистэктомий составила в среднем 0,32% (от 0 до 0,9%) (S.M. Strasberg и соавт., 1995). Данные, опубликованные в начале внедрения лапароскопических холецистэктомий, свидетельствуют о более высокой частоте повреждений желчных протоков: в среднем — 0,52% (0—2,35%) (S.M. Strasberg и соавт., 1995). До сих пор не установлена связь между опытом хирурга и возможностью снизить частоту повреждений общего желчного про-

278

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений... тока до цифр, соответствующих таковым при открытой холецистэктомии. По мнению некоторых авторов, вообще трудно с большой точностью определить частоту повреждений желчных протоков при открытой и лапароскопической холецистэктомиях. Во-первых, не все повреждения желчных протоков при холецистэктомии регистрируют, во-вторых, некоторые из них могут проявляться через несколько месяцев после хирургического вмешательства, в-третьих, невозможность провести проверку всех больных приводит к снижению показателей, в-четвертых, среди хирургов существуют различные мнения относительно того, что же является повреждением желчного протока. Действительно, некоторые авторы считают, что повреждение желчного протока это какое-либо прерывание билиарной системы, определяемое после холецистэктомии при отсутствии других видимых или вероятных причин (Q. Branum и соавт., 1993). Другие предлагают дифференцировать повреждение протока от подтекания желчи (M.S. Woods и соавт., 1994). Ряд авторов отдельно выделяют большие, малые повреждения и желчеистечение, однако трактовка этих понятий различна (S.O. Tretorola и соавт., 1992; М.С. Richardson и соавт., 1996; J.C. Russell и соавт., 1996). Придерживаясь этой же терминологии, некоторые авторы включают в малые повреждения и случаи подтекания желчи (S.O. Tretorola и соавт., 1992; M.S. Woods и соавт., 1994). При учете всех видов повреждений желчных протоков, в том числе и случаев желчеистечения, частота повреждений желчных протоков существенно возрастает. По данным J.A. Windsor и D.E. Vokes (1994), частота больших повреждений при лапароскопической холецистэктомии составила 0,4%, но с учетом всех повреждений, которые потребовали повторных или дополнительных вмешательств (чрескожного, эндоскопического или хирургического), то этот уровень возрастает до 0,9%. Результаты общенационального исследования, проведенного в Венгрии, свидетельствуют, что частота повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии составила 0,6%, подтекания желчи — 1,8% (J. Regoly-Merei и соавт., 1998). В другом исследовании частота больших, малых повреждений и желчеистечения составила 0,3, 0,1, 0,4% соответственно (T.R. Scott и соавт., 1992). При анализе 114 005 лапароскопических холецистэктомии, по данным литературы, установлено 561 наблюдение больших повреждений желчных протоков'(0,5%) и 401 случай подтекания желчи (0,38%) из пузырного протока и ложа желчного пузыря (M.S. Woods и соавт., 1994). По сообщениям ряда авторов, частота повреждений протоков при лапароскопической хо-

279

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков лецистэктомии составила 0,2—0,5%, а желчеистечения — 0,57—0,8% (В.В. Грубник и соавт., 1999; В.Н. Филижанко и соавт., 1999; А.Г. Кригер и соавт., 2000). Различия в этих данных ставят вопрос относительно обоснованности или законности сравнения частоты повреждений желчных протоков при открытой и лапароскопической холецистэктомии. При оценке частоты развития повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии следует принимать во внимание тот факт, что все исследования включают повышенный процент осложнений учебной фазы. Некоторые авторы считают некорректным сравнение частоты повреждений желчных протоков при открытой и лапароскопической холецистэктомиях в связи с тем, что лапароскопический способ применяют в более простых и прогностически благоприятных случаях, а открытым методом оперируют всех пациентов с осложненной желчнокаменной болезнью (K.D. Horvath и соавт., 1993; В.В. Стрижелецкий и соавт., 1997). Однако постепенно лапароскопическое удаление желчного пузыря все чаще применяют при лечении пациентов группы риска и вопрос состоит в возможном повышении частоты повреждений желчных протоков при менее тщательном отборе больных. Таким образом, данные относительно частоты развития повреждений желчных протоков отражают ситуацию на данный момент и следовательно могут постоянно меняться. Тем не менее на сегодняшний день следует констатировать тот факт, что частота возникновения повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии в 2—3 раза выше, чем при открытой технике операции (K.D. Horvath, 1993; M.S. Woods и соавт., 1994; D.C. Wherry и соавт., 1996; J. Regoly-Merei и соавт., 1998; G.E.I. Shallaly и соавт., 2000). А если учесть, что ежегодно в США от 500 000 до 700 000 пациентам производят операцию по удалению желчного пузыря, то не трудно подсчитать, что при средней частоте 0,5% пострадавшими вследствие повреждения желчного протока окажутся около 3000 больных (J.L. Sawyers и соавт., 1996).

Виды повреждений Повреждения желчных протоков существенно различаются как по характеру, так и по последствиям. Они могут проявляться как небольшими послеоперационными скоплениями жидкости, содержащей желчь, которые имеют малые клинические последствия или вообще их не имеют, так и стриктурами внутрипеченочных про-

280

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений... токов, в конечном счете не поддающимися лечению и требующими выполнения трансплантации печени для спасения жизни больного (R.F. Martin, R.L. Rossi, 1994). При этом не всегда возможно точно определить характер повреждения, так как некоторые из них могут проявляться через некоторое время развитием стриктур. Различают повреждения со вскрытием просвета желчного протока (частичное или полное пересечение, иссечение части желчного протока) и без вскрытия просвета протока (прошивание или перевязка протока, полное или частичное). В зависимости от характера и локализации повреждения И.Н. Гришин (1996) выделяет 9 их видов: 1) полное лигирование желчного протока; 2) прошивание желчного протока и частичное его лигирование; 3) частичное пересечение желчного протока; 4) полное линейное пересечение желчного протока; 5) иссечение части желчного протока; 6) иссечение боковой стенки желчного протока; 7) высокое пересечение с сохранением бифуркации; 8) иссечение бифуркации желчных протоков; 9) повреждение внутрипеченочных протоков. Некоторые авторы отдельно выделяют сочетанные повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов (И.Н. Гришин, 1989; J.R. Siewert и соавт., 1994). Те или иные повреждения при открытой холецистэктомии возникают с неодинаковой частотой. Основными типами повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии являются пересечение или иссечение части общего печеночного или желчного протоков, их перевязка или прошивание (A. Andren-Sandberg и соавт., 1985; А.А. Шалимов и соавт., 1993). В отличие от лапароскопической холецистэктомии для повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии характерными считают более низкие уровни и преобладание малых повреждений (М.С. Richardson и соавт., 1996). Зона пузырно-протокового слияния является наиболее частым местом повреждения при открытой холецистэктомии (у 58% больных) (I.W. Browder и соавт., 1989). Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии характеризуются относительным увеличением количества больших повреждений протоков в виде их пересечения или иссечения по сравнению с открытым способом операции (M.S. Woods и соавт., 1994; J.C. Russell и соавт., 1996). По данным ряда исследований, полное пересечение желчного протока наблюдают в диапазоне 45,5—72,7% всех повреждений при лапароскопической холецистэктомии (R.L. Rossi и соавт., 1992; Q. Branum и соавт., 1993; D.J. Gouma и соавт., 1994; M.S. Woods и соавт., 1994).

281

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков По мнению ряда авторов, повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии представляются более серьезными по сравнению с таковыми при открытой холецистэктомии в связи с их, как правило, высокой локализацией на уровне бифуркации печеночных протоков, нередко с вовлечением в процесс последних (А.М. Davidoff и соавт., 1992; R.L. Rossi и соавт., 1992; М.М. Murr и соавт., 1999). Частота высоких повреждений при лапароскопической холецистэктомии составляет от 49,1 до 76% (R.L. Rossi и соавт., 1992; М.М. Murr и соавт., 1999). У 38 из 50 больных (76%) повреждения были высокими, причем у 31 из 38 больных отмечены повреждения сегментарных протоков (Q. Вгаnum и соавт., 1993). Сводный анализ литературных сообщений выявил, что общий желчный и общий печеночный протоки были повреждены у 343 из 561 больных (61,1%), пузырный проток у 101 (18%), дополнительный желчный проток у 48 (8,6%) (M.S. Woods и соавт., 1994). При собственном сравнительном анализе видов повреждений установлено, что дефектные, т.е. повреждения, сопровождающиеся потерей ткани протока, при лапароскопической холецистэктомии отмечены в 75,8% наблюдений, что существенно выше (в 1,3 раза) удельного веса таких повреждений при открытой холецистэктомии - 59,1% (р < 0,05).

Классификация повреждений желчных протоков Для систематизации повреждений и стриктур желчных протоков, а также для выработки адекватной лечебной тактики и последующего научного анализа результатов лечения необходима общепринятая классификация. К настоящему времени многие авторы предложили целый ряд классификационных схем, отличающихся подходами к решению проблемы. Согласно классификациям А.А. Шалимова и соавторов (1993), стриктуры подразделяют на низкие, средние и высокие. К низким авторы относят стриктуры, располагающиеся в супрадуоденальной части общего желчного протока, к средним — стриктуры, локализующиеся на 0,5—1 см выше края двенадцатиперстной кишки и на 0,5 см ниже места слияния долевых печеночных протоков, к высоким — все поражения, располагающиеся на расстоянии 0,5 см от развилки протоков и выше. По классификации Э.И. Гальперина и соавторов (1986), стриктуры подразделяют в зависимости от

282

Глава 9. Диагностика и хирургическое лечение повреждений... их локализации на 3 типа: 1) стриктура 0 — рубцовый стеноз захватывает общий печеночный проток, оставляя непораженным сегмент менее 1 см, или распространяется до бифуркации, или переходит на один или оба долевых печеночных протока; 2) стриктура I типа — ниже бифуркации имеется свободный сегмент общего желчного протока длиной не менее 1 см; 3) стриктура II типа — имеется свободный сегмент общего желчного протока длиной не менее 2 см от бифуркации. Недостатком этих классификаций является то, что в них в одну группу включены как повреждения ниже, так и выше бифуркации печеночных протоков, хотя они существенно различаются и подходами к оперативному лечению, и его результатами. В зарубежной литературе чаще других используют классификацию стриктур желчных протоков по Н. Bismuth (1982), которая предусматривает 5 типов повреждений: I тип — низкое — сохранено более 2 см общего печеночного протока; II тип — среднее — сохранено менее 2 см общего печеночного протока; III — бифуркация сохранена; IV тип — бифуркация разрушена; V тип — повреждение правого аномального протока (изолированно или в сочетании с общим печеночным протоком) — табл. 19, рис. 132. Общим недостатком перечисленных классификаций является то, что в них не учтена протяженность дефекта протока. Учащение случаев повреждений желчных протоков и изменение их характера в результате внедрения лапароскопических технологий в хирургическую практику вызвало необходимость разработки новых классификационных схем повреждений. Выделяя большие и малые повреждения, М.С. Richardson и соавторы (1996) большим считают повреждение более чем 25% диаметра желчного протока, Таблица 19. Классификация стриктур желчных протоков (Bismuth, 1982) Низкая стриктура общего печеночного протока (культя общего печеночного протока более 2 см) Тип II Средняя стриктура общего печеночного протока (культя общего печеночного протока менее 2 см) Тип III Стриктура ворот с отсутствием общего печеночного протока, но с сохранением бифуркации Тип IV Разрушение бифуркации (правый и левый печеночный протоки разделены) ТипУ Стриктура правого аномального протока (изолированно или в сочетании с общим печеночным протоком) Тип I

283

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

IV

Рис. 132. Классификация повреждений желчных протоков по Bismuth: I—V — типы повреждений

пересечение общего желчного или общего печеночного протоков, развитие послеоперационной стриктуры, а малым — повреждение менее чем 25% диаметра желчного протока, а также травмы в зоне слияния пузырного протока с общим печеночным. J. Bergman (1999) предлагает деление билиарных осложнений при лапароскопической холецистэктомии на 4 группы: тип А включает желчеистечение из пузырного или добавочных печеночных протоков, тип В — желчеистечение из магистрального желч-

284

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений... ного протока при его краевом ранении, тип С — изолированную стриктуру протоков, тип D — полное пересечение желчного протока. В зависимости от характера травмы J.R. Siewert и соавторы (1994) предлагают следующую классификацию повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: I — желчеистечение; II — поздние стриктуры без видимой интраоперационной травмы протока; III — тангенциальные повреждения без структурных потерь протока: а) с дополнительным повреждением сосудов и б) без дополнительного повреждения сосудов, IV — структурные дефекты общего печеночного или общего желчного протоков, а также повреждения развилки: а) с дополнительным повреждением сосудов и б) без дополнительного повреждения сосудов. M.S. Woods и соавторы (1994) различают три вида повреждений: 1) желчеистечение из культи пузырного протока; 2) желчеистечение из желчного протока и (или) стриктура; 3) пересечение или иссечение фрагмента протока. D.C. Wherry и соавторы (1996) также выделяют три класса повреждений, не включая в схему случаи желчеистечения из культи пузырного и добавочных желчных протоков: 1) латеральное или частичное повреждение протока; 2) пересечение желчного протока; 3) резекция части протоковой системы. Подобным образом классифицируя повреждения протоков при лапароскопической холецистэктомии, К. Jones-Monahan и J.C. Gruenberg (1998) выделяют 4 класса: I — неполное пересечение общего желчного или общего печеночного протока; II — парциальное клиппирование или лигирование общего желчного или общего печеночного протока, в результате чего образуется свищ или стриктура; III — полное пересечение (Ша — без дефекта протока, III6 — с дефектом протока); IV — те же повреждения с дефектом правого или левого печеночных протоков. S.M. Strasberg и соавторы (1995) предприняли попытку создания классификации на основе схемы, предложенной Н. Bismuth, с учетом других возможных видов повреждений (рис. 133). Тип А. Повреждения мелких протоков билиарной системы с подтеканием желчи из ходов Люшка или пузырного протока. Тип Б. Повреждение секторального протока с обструкцией части билиарной системы. Чаще всего окклюзируется аномальный правый печеночный проток. Персистирующий холангит вследствие повреждения вызывает атрофию сегмента печени, из которой исходит аномальный проток. Такое осложнение обычно не приводит к желчеистечению.

285

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 133. Классификация повреждений желчных протоков по S.M. Strasberg и соавторам (1995)

286

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений.» Тип В. Повреждение секторального протока с желчеистечением, истечение желчи из протока, не связанного с основной билиарной системой. Повреждение происходит путем пересечения аномального правого печеночного протока. Желчеистечение при этом большое или среднее, чаще всего в виде билиарного свища или билом. Тип Г. Краевое повреждение внепеченочного желчного протока. Несвоевременное выявление такого повреждения приводит к желчеистечению в больших объемах и формированию стриктур в поздние сроки после операции. Возникает билиарный свищ, билома или билиарный перитонит. Тип Д. Циркулярное повреждение крупных протоков. Это легко производимое, но самое опасное повреждение. Если его обнаруживают во время операции по появлению желчи в операционном поле или в ране или при интраоперационной холангиографии, показана немедленная реконструктивная операция на желчных протоках. Если такое повреждение не было распознано во время операции, клинические симптомы и признаки возникают, как правило, в течение первой недели после операции. Болевой синдром и нарастание желтухи свидетельствуют об окклюзии крупного протока. В случаях, когда лигатура или клипса слетают, желчеистечение в брюшную полость вызывает билиарный перитонит. Из приведенных классификационных схем видно, что подходы авторов к определению видов и характера повреждений различны. Отсутствие единой общепринятой классификации затрудняет научный анализ проблемы ятрогенных повреждений желчных протоков. Согласно разработанной нами классификации все повреждения разделяют на "большие" и "малые". К "большим" повреждениям относят любое повреждение магистральных желчных протоков, а к "малым" — повреждение дополнительных желчных ходов в ложе желчного пузыря (протоков Люшка), несостоятельность культи пузырного протока. Среди больших выделяют частичные (краевые повреждения, электроожог, парциальное лигирование или клипирование) и полные циркулярные повреждения (пересечение, иссечение сегмента протока, лигирование или клипирование). При характеристике полных повреждений использовали классификацию стриктур желчных протоков по Н. Bismuth.

287

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Предрасполагающие факторы и механизмы повреждений Применительно к открытой и лапароскопической холецистэктомии выделяются три группы факторов, предрасполагающих к повреждениям желчных протоков: "опасная патология", "опасная анатомия" и "опасная хирургия" (G.W. Johnston, 1986; R.F. Martin, R.L. Rossi, 1994). "Опасная анатомия" включает анатомические варианты строения внепеченочных желчных протоков и наличие жировой клетчатки в воротах печени. В группе "опасная патология" наиболее важными являются острый холецистит, стихающий приступ острого холецистита, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи. Среди других заболеваний чаще всего выделяют сопутствующую язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженным перифокальным воспалением, цирроз печени. К группе факторов риска, объединяемых термином "опасная хирургия", относятся неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, местное кровотечение и желчеистечение, при наличии которых следствием хирургических манипуляций может быть слепое клипирование, захватывание тканей зажимом, коагуляция. Другие авторы среди причин ятрогенных повреждений желчных протоков выделяет предрасполагающие факторы, ошибочные хирургические действия и непосредственные причины травмы (R.W. Bailey, J.L. Flowers, 1995). К предрасполагающим относят так называемые клинические факторы (ожирение, острый холецистит), анатомические аномалии, неадекватную тракцию, визуализацию и экспозицию, а также грубые хирургические манипуляции. В группу причин, связанных с ошибочной хирургической тактикой, включены неверная ориентировка в анатомических взаимоотношениях и технические погрешности в действиях хирурга. И, наконец, к группе непосредственных причин травмы относят механическую травму, лазерную или электрокоагуляцию, клипирование, ишемию. К факторам, определяющим возможность возникновения повреждения протока при лапароскопической холецистэктомии, некоторые авторы относят неадекватную визуализацию вследствие острого воспаления или хронического рубцевания, кровотечения, желчеистечения и избытка жировой клетчатки в области ворот печени, уменьшения глубины восприятия из-за двухмерного изображения на мониторе (K.D. Horvath, 1993). Другие факторы включают отсутствие тактильной чувствительности, ошибки при

288

Глава 9. Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

осуществлении тракции, чрезмерную диссекцию, электрокоагуляцию в непосредственной близости от магистральных желчных протоков, а также нераспознанные анатомические аномалии. Некоторые авторы отдельно выделяют факторы риска (отсутствие опыта хирурга, воспаление, кровотечение, особенности анатомии) и прямые причины повреждений (технические ошибки и ошибочную идентификацию структур; A. Hellinger и соавт., 1997). Ошибочная идентификация структур во время операции может быть связана с анатомическими факторами риска, особенностями лапароскопической методики и недостаточным опытом хирурга (H.J. Asbun и соавт., 1993). Хотя механизмы повреждений протоков при лапароскопической холецистэктомии разнообразны, их общим знаменателем является недостаточная идентификация анатомических образований треугольника Калло. Значимость тех или иных факторов риска в патогенезе повреждений желчных протоков различные авторы оценивают неоднозначно. Анализ предрасполагающих факторов показал, что наиболее важное значение имеет неясная анатомия при остром или хроническом холецистите с фиброзом в зоне треугольника Калло (43,2—59% всех установленных причин; J. Regoly-Мегеі и соавт., 1998; В.В. Грубник и соавт., 1999). Некоторые авторы (А.И. Нёчай, Н.А. Майстренко, 1996; B.J. Carroll и соавт., 1998) считают, что главной причиной этих повреждений являются технические ошибки, приводящие к неверной идентификации анатомических структур, поэтому речь должна идти не о причинах повреждений, а об определенных обстоятельствах, которые способствовали случайному повреждению желчного протока, так как выдвижение тех или иных причин как бы оправдывает случившееся. Такие местные изменения, как острый холецистит, рубцевание или избыток жировой клетчатки в области трегольника Калло, билиарный панкреатит повышают риск повреждения желчного протока при холецистэктомии (R.L. Rossi и соавт., 1992; K.D. Ногvath, 1993; J.C. Russell и соавт., 1996). Частота травм желчных протоков при остром холецистите составляет 1,5% случаев против 0,2% при операциях без воспалительных изменений в зоне желчного пузыря (С.К. К и т и соавт., 1996). Воспалительная инфильтрация тканей и затруднения при их разделении наблюдались в 50% операций, при которых отмечены повреждения желчных протоков (О. Mathisen и соавт., 1987). Однако имеются сообщения, что в 58—83% (D.B. Adams и соавт., 1997; B.J. Carroll и соавт., 1998) и даже в 98% случаев (Е. De Santibanes и соавт., 1996) повреждения желчных протоков наблю-

289

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков дались при удалении так называемых легких пузырей в анатомически благоприятных ситуациях при отсутствии грубых патологических изменений и других факторов риска. Одной из важных причин дезориентации хирурга в анатомии и возможных тяжелых осложнений являются атипичные варианты анатомических форм желчного пузыря, пузырного протока, расположения и ветвления пузырной и правой печеночной артерии, а также общие закономерности и отдельные варианты трансформации этих элементов при воспалении. Ретроспективный анализ случаев повреждений желчных протоков при открытой и лапароскопической холецистэктомии свидетельствует, что необычные анатомические варианты послужили причиной повреждений желчных протоков приблизительно у 10% больных (О. Mathisen и соавт., 1987; И.В. Федоров и соавт., 1998). Анатомические варианты хода и слияния желчных протоков обнаруживаются у 15—47% больных (А.А. Arianoff и соавт., 1982; G. Вегсі, 1992; K.D. Horvath, 1993). Опасными анатомическими вариантами билиарного дерева относительно возможного повреждения считают случаи низкого слияния долевых печеночных протоков, впадения добавочного (сегментарного или субсегментарного) протока в желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный или общий желчный проток, дренирования правого секторального протока в левый печеночный проток, соединения пузырного протока с правым печеночным или развилкой печеночных протоков. Повреждение или ускользание пузырной артерии является наиболее частой причиной неожиданного кровотечения при холецистэктомии, а слепое лигирование или прошивание неидентифицированного источника кровотечения может быть причиной травмы магистральных желчных протоков. По мнению некоторых авторов, в основе ятрогении лежит недостаточный профессиональный уровень и частота повреждений желчных протоков как при открытой, так и при лапароскопической холецистэктомии, напрямую коррелирует с опытом хирурга. Около 80% повреждений протоков при открытой холецистэктомии наблюдались у хирургов, обладавших опытом выполнения от 25 до 100 операций (A. Csendes и соавт., 1989). В Чили регистрируют одно повреждение на 1600 операций (0,06%) и это может свидетельствовать о значительном хирургическом опыте. Если в Швеции хирург в среднем выполняет 13 холецистэктомии в год, то в Чили — от 80 до 100 операций вследствие высокой распространенности желчнокаменной болезни в стране (A. Csendes и со-

290

Глава 9. Диагностика и хирургическое лечение повреждений... авт., 1989). При анализе 561 большого повреждения желчных протоков и 410 случаев подтекания желчи, наблюдавшихся при выполнении 114 005 лапароскопических холецистэктомий, отмечено, что в 91% случаев повреждения приходились на первые 50 операций в практике хирурга (R. Vecchio и соавт., 1998). Параллельно с накоплением опыта лапароскопических вмешательств частота повреждений снижается. При ретроспективном анализе результатов лапароскопической холецистэктомий отмечено снижение частоты повреждений в Нидерландах с 1% в 1991 г. до 0,68% в 1992 г. (P.M. Go, C D . Dirksen, 1995). Аналогичное снижение частоты с 0,8 до 0,4% в течение 5 лет работы отметили и другие авторы, что, по их мнению, действительно отражает существование так называемой кривой учебы при освоении новой технологии (М.С. Richardson и соавт., 1996). Анализ частоты повреждений желчных протоков в зависимости от количества выполненных лапароскопических холецистэктомий, по данным литературы, выявил, что при количестве операций менее 500 частота повреждений наиболее высокая — 2,7% (И.Е. Хатьков, А.Э. Фалькова, 1999). При выполнении более 500 вмешательств количество таких осложнений снижается в среднем до 0,1—0,9%, а после проведения более 2000 операций эти осложнения возникают в 0—0,6% случаев. Таким образом, частота повреждений желчных протоков снижается лишь при выполнении большого числа операций в отдельной клинике. При анализе результатов 2427 лапароскопических холецистэктомий, выполненных за 4,5 года, установлен факт, что за данный период частота повреждений желчных протоков изменилась несущественно (с 0,58 до 0,5%), что позволило авторам сделать вывод о возможности более длительной кривой учебы при освоении новой технологии и остается неясным, каким будет ее интервал во времени (D.J. Deziel и соавт., 1993; L. Morgenstern и соавт., 1995; М.С. Richardson и соавт., 1996). Таким образом, основными причинами повреждений желчных протоков при выполнении холецистэктомий являются дезориентация хирурга в анатомии и технические ошибки, приводящие к неверной идентификации анатомических структур, механическому и термическому повреждениям. Технические ошибки разнообразны и включают неправильный выбор оперативных доступов, вида оптики и инструментов, режимов электрического тока, экспозиции, чрезмерную или недостаточную тракцию, нарушение принципов мобилизации желчного пузыря и осуществления гемостаза. Дезориентация хирурга обусловлена вариабельностью ана-

291

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

томического строения желчного пузыря и пузырного протока, расположения и типов ветвления пузырной и правой печеночной артерий, а также общими закономерностями и отдельными вариантами трансформации этих образований при различных формах воспаления. Естественно, что наличие факторов риска ставит хирурга перед необходимостью решения сложных технических и тактических задач, однако, по нашему мнению, это не должно приводить к повреждению желчного протока.

Механизмы повреждений Изучению механизмов повреждения внепеченочных желчных протоков при выполнении открытой и лапароскопической холецистэктомии посвящено много публикаций (DJ. Deziel и соавт., 1993; G.E.I. Shallaly и соавт., 2000). В отношении лапароскопической холецистэктомии выделяют "классическое" повреждение и его варианты, а также электроожог, парциальное или полное лигирование (клипирование протока). "Классический" вариант повреждения наблюдают в случаях, когда хирург ошибочно интерпретирует общий желчный проток как пузырный, клипирует и пересекает сначала общий желчный проток, а затем общий печеночный проток. Одновременно может повреждаться правая печеночная артерия, расположенная в этой зоне, чему способствует то, что тракция желчного пузыря вверх и латерально является причиной выпрямления пузырного и общего желчного протока, а общий печеночный проток оказывается расположенным перпендикулярно к этим протокам. Такой механизм наблюдается в 20% больших повреждений внепеченочных желчных протоков (И.В. Федоров и соавт., 1998). К вариантам "классического" повреждения относят случаи, когда общий желчный проток принимают за проксимальную часть пузырного протока, мобилизируют и клипируют. Дистальную часть пузырного протока идентифицируют правильно, клипируют и пересекают. Такой механизм наблюдается у 10% пациентов с большими повреждениями. Первых два варианта отмечают в 67% случаев. Третий механизм повреждения заключается в одновременном клипировании общего печеночного и общего желчного протоков, сложенных в дупликатуру, при чрезмерной латеральной тракции желчного пузыря. Этот механизм полного пересечения протоков считается наиболее частым (50% всех случаев) — рис. 134. Четвертый механизм повреждения — пересечение пра-

292

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений... Рис. 134. Механизм частичного клипирования общего желчного протока при избыточной тракции за желчный пузырь

вого печеночного протока, ошибочно принятого за пузырный проток,— наблюдают в 10% случаев (И.В. Федоров и соавт., 1998). Кроме того, попытки остановки кровотечения в залитом кровью операционном поле с помощью лазера, электрокоагуляции, клипирования, захвата зажимами являются одними из основных механизмов возникновения повреждений, которые находятся на втором месте среди наиболее важных причин травм желчных протоков (K.D. Horvath, 1993). К таким механизмам повреждений, наблюдающимся и при открытой холецистэктомии, при лапароскопической холецистэктомии добавляется пятый, который заключается в неконтролируемом или чрезмерном воздействии на стенку протока термической энергии. Использование диатермии как основного метода разделения тканей при выполнении лапароскопической холецистэктомии является одним из потенциальных факторов риска возникновения повреждения протока. Электротравма может развиться на любом этапе операции, так как обусловлена не только дезориентацией хирурга в анатомии, но и такими причинами, как несовершенство электроаппаратуры и инструментов, неправильная техника применения электродов. Повреждения могут наблюдаться при прямом воздействии высокочастотной электроэнергии на стенку протока и опосредованно через клипсы или инструменты, а также вследствие деваскуляризации внепеченочных желчных протоков. Кровоснабжение внепеченочных желчных протоков является очень вариабельным, но обычно осуществляется небольшими ветвями ретродуоденальной, правой печеночной и пузырной артерий. Чрезмерное выделение устья пузырного протока

293

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

или применение электрокоагуляции вблизи протока может привести к ишемии желчного протока и формированию стриктуры (А.М. Davidoff и соавт., 1992; R.F. Martin и соавт., 1994; J.R. Siewert и соавт, 1994; В. J.Carroll и соавт., 1998). Электрокоагуляция за счет прохождения тока вдоль протоков может вызывать образование стриктур в желчных протоках в отдаленный послеоперационный период даже вдали от места, где выполняли электрокоагуляцию. Механизмы травмы при выполнении электрокоагуляции: 1. Незаметное касание или захват тканей во время коагуляции. 2. Контакт тканей с металлической частью инструмента, подключенного к активному электроду. 3. Трещины в изоляционном покрытии диатермокоагулятора. 4. Прохождение тока через недавно коагулированные ткани, обладающие диэлектрическими свойствами, что приводит к прохождению тока другим путем. Электротравма желчных протоков может сопровождаться вскрытием просвета желчного протока или привести к некрозу стенки и желчеистечению в послеоперационный период, или образованию стриктуры в отдаленный послеоперационный период. Повреждения могут быть ограниченными, протяженными или сегментарными, локализоваться на всех уровнях внепеченочных желчных протоков, включая ворота печени, долевые и секторальные протоки. Считается, что для термических повреждений более характерны частичные повреждения, чем полные (М. Ihasz и соавт., 1996). При использовании термической энергии трудно оценить расстояние действия термической энергии и глубину ее проникновения в окружающие ткани, так как относительная электропроводность тканей по отношению к термической энергии варьирует в зависимости от содержания в них воды и от других физических свойств, а поле клеточного повреждения увеличивается соответственно продолжительности контакта (R.F. Martin и соавт., 1994). Мнения авторов в отношении значимости электроожоговых повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии противоречивы. Удельный вес термических повреждений составляет 10% от всех повреждений желчных протоков (И.В. Федоров и соавт., 1998), по данным других авторов, они занимают третье место в структуре повреждений, а некоторые авторы главными считают повреждения желчного протока при лапароскопической холецистэктомии (A.F. Roy и соавт., 1993).

294

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

Послеоперационное подтекание желчи возникает в редких случаях из-за повреждения паренхимы печени, дополнительных мелких желчных протоков, но чаще всего из-за недостаточного закрытия культи пузырного протока. Причиной желчеистечения в ранний послеоперационный период может быть недиагностированный холедохолитиаз, наблюдающийся у 10% пациентов с желчнокаменной болезнью. При этом клипсы под воздействием повышенного внутрипротокового давления смещаются быстрее, чем лигатура (J.R. Siewert и соавт., 1994). Кроме того, металлические клипсы способны аккумулировать термическую энергию и высушивать окружающие ткани, что вызывает ослабление ранее наложенных клипс, их несостоятельность и возможность развития кровотечения или подтекания желчи (P. Metzger и соавт., 1995). Характерными особенностями повреждений желчных протоков, возникающих в ходе лапароскопической холецистэктомии, является их частое развитие в результате комбинированного воздействия повреждающих факторов, таких, как мисидентификация анатомии, пересечение, электроожог желчных протоков и повреждение печеночной артерии. При анализе собственного клинического материала установлено, что чаще других (18 случаев из 33—54,5%) при лапароскопической холецистэктомии наблюдался так называемый классический вариант повреждения (рис. 135, а). В 8 случаях при аналогичном механизме травмы наблюдалось сочетанное (механическое и термическое) повреждение желчного протока как результат использования электрокоагуляции и электродиссекции при разделении тканей вблизи трубчатых структур (рис. 135, в). В четырех случаях отмечены повреждения вследствие чрезмерной тракции желчного пузыря за карман Гартмана при наложении клипс на культю пузырного протока, что привело к одновременному клипированию общего желчного и общего печеночного протоков, сложенных в дупликатуру (рис. 135, б). Этот вид повреждения с дефектом проявлялся в ближайший послеоперационный период развитием обтурационной желтухи и желчного перитонита. Пересечение желчного протока в чистом виде не наблюдалось, а, как правило, сопровождалось мобилизацией его проксимальной культи в той или иной степени по направлению к воротам печени (рис. 135, г). При этом выделение протока в проксимальном направлении в основном осуществляется с использованием электрокоагуляции, что приводило не только к деваскуляризации участка протока, но и к его термическому ожогу. Такого рода

295

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 135. Механизмы больших повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии повреждения являются незавершенным вариантом классического" и характерны для интраоперационного распознавания. У 3 больных отмечены электротермические повреждения с перфорацией стенки общего печеночного и правого печеночного протоков (рис. 135, д). Они наблюдались при технически сложных и длительных лапароскопических холецистэктомиях по поводу деструктивных форм холецистита при расположении кармана Гартмана в непосредственной близости от магистральных желчных про-

296

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

токов. Следствием электротермических повреждений протоков было желчеистечение из перфорационного отверстия наружу через дренаж или в брюшную полость в течение 1—3-х суток после операции. Клипирование печеночного протока, отмеченное в 2 случаях, явилось следствием поспешной остановки возникшего кровотечения без четкой визуализации структур печеночно-двенадцатиперстной связки (рис. 135, е). В одном случае причиной травмы было наличие правого дополнительного протока, не идентифицированного ни до операции, ни во время нее. Несостоятельность культи пузырного протока и смещение клипсы в 2 случаях наступили вследствие развившейся желчной гипертензии при недиагностированном холедохолитиазе.

Диагностика повреждений Частота интраоперационного распознавания повреждений протоков в ходе лапароскопической холецистэктомии составляет 10—38% (HJ. Asbun и соавт., 1993; M.S. Woods и соавт., 1994; J. Regoly-Merei и соавт., 1998), но имеются сообщения о более высоких показателях — 44—66,6% (Е. DeSantibanes и соавт., 1996; B.V. MacFadyen и соавт., 1998). Симптомами повреждения желчного протока в ходе холецистэктомии могут быть появление желчи в операционном поле, расширение предполагаемой культи пузырного протока, появление дополнительных трубчатых образований в ходе операции. Эти признаки должны служить поводом для тщательной ревизии желчных протоков с целью исключения или подтверждения повреждения, включая выполнение интраоперационной холангиографии (рис. 136). Рис. 136. Интраоперационная Интраоперационная холанхолангиография: гиография обеспечивает доста- общий желчный проток ошибочно принят точно достоверную информацию за пузырный, клипирован и пересечен

297

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков при выявлении повреждения и источника желчеистечения во время лапароскопического вмешательства. Существуют различные мнения относительно необходимости ее применения во всех случаях. A. Gerber (1986), D.G. Clair и соавторы (1994) считают, что интраоперационную холангиографию необходимо выполнять только при наличии таких объективных симптомов, как желтуха, выявленный холедохолитиаз, дилатация протока или отклонения в показателях лабораторных исследований. Аргументами против выполнения рутинной холангиографии является: невысокая частота выявляемое™ "забытых" конкрементов, низкая ее диагностическая ценность как метода, позволяющего предупредить развитие повреждения протоков, возможные осложнения, связанные непосредственно с холангиографией, а также повышение стоимости операции. Очень веские аргументы против такой точки зрения предоставлены G. Berci и соавторами (1991), Е.Н. Phillips (1993), L.W. Тгаverso и соавторы (1994), которые считают рутинную холангиографию эффективной не только в профилактике повреждения протоков, но и в диагностике. В одном из опубликованных мультицентровых исследований L.W. Traverso и соавторы выявили, что у 96 (61%) из 156 случаев повреждение протоков было обнаружено без применения холангиографии. L. Morgenstern и соавторы (1995) при анализе 2427 лапароскопических холецистэктомий установили, что в 13 случаях из них было повреждение протоковой системы и описывают преимущества раннего распознавания повреждения с применением рутинной интраоперационной холангиографии и своевременного выполнения реконструктивной операции. Интраоперационная холангиография с использованием современного флюорохолангиографического аппарата дает хорошие результаты. G. Berci (2000) подчеркивает, что чрезвычайно важным является распознавание повреждения протоковой системы во время первой операции. Позднее распознавание затрудняет выполнение реконструктивной операции и значительно ухудшает прогноз. Важное значение имеет способность хирурга правильно интерпретировать холангиограммы. Выполнение только интраоперационной холангиографии не гарантирует предупреждение или распознавание повреждения протоков. B.J. Carroll (1995) описывает 9 случаев повреждения протоков, при которых выполняли интраоперационную холангиографию, но оценка полученных данных была недостаточно достоверной. Во всех этих случаях отсутствие контрастирования проксимальных отделов протоковой системы

298

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений... воспринимали как следствие наличия патологии желчных протоков. Отсутствие контрастного вещества в проксимальных отделах протоковой системы нужно воспринимать как повреждение главных протоков, если отсутствует иная причина. Рутинную интраоперационную холангиографию рекомендуют в качестве первого этапа в диагностике желчеистечения и повреждения протоковой системы. Распознавание и выявление источника желчеистечения на этом этапе дает возможность получить удовлетворительные результаты при выполнении реконструктивного вмешательства. В качестве альтернативы интраоперационной холангиографии предлагают интраоперационное ультразвуковое исследование, которое является безопасным методом исследования, легко выполнимым у всех пациентов, характеризуется высокой информативностью и диагностической точностью (М.А. Rotlin и соавт., 1998). Большинство повреждений желчных протоков как при открытой, так и при лапароскопической холецистэктомии диагностируют в послеоперационный период. Клиническая картина повреждения зависит от механизма травмы, но основными клиническими проявлениями являются обтурационная желтуха, желчеистечение в брюшную полость или наружу либо сочетание синдромов обтурационной желтухи и желчеистечения. Сложность диагностики повреждений желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии обусловлена стертостью клинической картины и непродолжительным пребыванием больного в стационаре. Поэтому любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода (появление боли и чувства распирания в правом подреберье, тошноты, рвоты, повышения температуры тела до субфебрильных цифр, желтухи, лейкоцитоза, отсутствие перистальтики) должно настораживать хирурга и определять необходимость применения диагностических мероприятий. Диагностика повреждений желчных протоков в послеоперационный период включает использование неинвазивных (ультразвуковое исследование, холесцинтиграфия, фистулохолангиография, компьютерная томография) и малоинвазивных (эндоскопическая ретроградная и чрескожная чреспеченочная холангиография) методов исследования по принципу от простого к сложному. Первым методом исследования является радионуклидное сканирование с применением изотопа технеция ( Т с 9 9 м — HIDA, PIPIDA, DISIDA). D.A. Kulber и соавторы (1994) выполнили радионуклидное сканирование у 27 пациентов после лапароскопической холецистэктомии, у которых наблюдались симптомы, сви-

299

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков детельствующие о возможности развития осложнений. У 26% больных по данным сканограммы выявлено подтекание желчи, его возможный источник и распространение, что является показанием для немедленного выполнения ЭРХПГ. На этом этапе малое и среднее подтекание желчи, источником которого может быть культя пузырного протока, дополнительные протоки или протоки Lushka, успешно может быть излечено с помощью установки эндопротеза (стент) или назобилиарного дренирования с или без выполнения сфинктеротомии (R.A. Kozarek, 1994). Если по данным ЭРХПГ выРис. 137. Эндоскопическая ретроявлено большое подтекание желградная холангиография. "Классичи, которое невозможно излеческий" вид повреждения при лапачить эндоскопически, показана роскопической холецистэктомии лапаротомия (рис. 137). Считается необходимым выполнение компьютерной томографии, если на ЭРХПГ обнаружено подтекание желчи. Ограниченное скопление желчи можно дренировать под контролем компьютерного томографа, если это представляется возможным. Несмотря на то что в большинстве случаев такой метод достаточно эффективный, при возникновении затруднений необходимо перейти к открытым методам дренирования. Если при выполнении ЭРХПГ не удается выполнить дренирование желчного дерева или же оно недостаточно эффективное, рекомендуют выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии. Последовательность применения диагностических приемов неодинакова у всех больных с повреждениями желчных протоков и должна определяться клинической картиной повреждения. Порядок использования диагностических мероприятий отличается у больных с развившейся желтухой и у больных с внутрибрюшным или наружным желчеистечением. При появлении признаков внутрибрюшного желчеистечения следует провести ультразвуковое исследование и при подтверждении диагноза сразу выполнить

зоо

Глава 9. Диагностика и хирургическое лечение повреждений... диагностическую пункцию или дренирование жидкостного образования. Следующим этапом является эндоскопическая ретроградная хол ангиография, которая после определения причины и уровня желчеистечения, при наличии показаний дополняется эндоскопической папиллосфинктеротомией для удаления остаточных конкрементов желчного протока, эндобилиарным стентированием или назобилиарным дренированием. При наружном желчеистечении высокоинформативным методом диагностики повреждений желчных протоков является фистулохолангиография (рис. 138). Рис. 138. Фистулохолангиография. При обнаружении полного по"Классический" вид повреждения вреждения тактику лечения из- желчного протока при лапароскопической холецистэктомии (тип III бирают индивидуально в завипо Bismuth). Клипсы на уровне симости от вида повреждения и развилки и дистального отдела срока его обнаружения. В служелчного протока чае развития желтухи в качестве скрининг-теста также можно использовать УЗИ, позволяющее выявить ранние признаки окклюзии желчных протоков. Следующим этапом является применение эндоскопической ретроградной хол ангиографии, которая при полных повреждениях желчных протоков позволяет установить лишь наличие и дистальныи уровень повреждения. Поэтому для уточнения характера и проксимального уровня повреждения необходимо применение чрескожной чреспеченочной холангиографии. Холангиография путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных протоков является ценным методом диагностики при обтурационном желчестазе, особенно когда другие методы не представляют достаточной информации о характере патологии. Ее преимуществом по сравнению с другими методами является возможность определить проксимальный уровень поражения желчных протоков, состояние развилки и вариант ее анатомического образования, наличие или отсутствие внутрипеченочного холелитиаза. Кроме того, в зависимости от характера выявленной патологии может быть осуществлена декомпрессия

301

Минимально инвазивняя хирургия патологии желчных протоков желчных протоков из чрескожного чреспеченочного доступа в качестве первого этапа оперативного лечения либо эндобилиарное стентирование желчных протоков. Выполнение прямых рентгеноконтрастных исследований (одного или в комбинации с другими) позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии протоковой системы печени, характере и локализации повреждения и таким образом определить тактику лечения. Дополнительными методами исследования являются компьютерная томография, применяемая для диагностики очаговых образований в печени и брюшной полости, и ангиография, позволяющая установить наличие дополнительных повреждений сосудов, а также релапароскопия. Некоторые авторы для раннего выявления осложнений лапароскопической холецистэктомии рекомендуют обязательно выполнять дренирование подпеченочного пространства и динамическое УЗИ в 1 -е сутки после операции. Ряд сообщений свидетельствует о высокой диагностической ценности магнитно-резонансной холангиографии и спиральной компьютерной томографии. Подозрение на наличие сочетанного повреждения желчных протоков и сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки диктует целесообразность выполнения ангиографии. Диагностика послеоперационного желчеистечения Данные исследования Клиника Нарастающая боль, лихорадка, анорексия, возможна желтуха у ряда больных лихорадка, таФизикальный осмотр хикардия, асцит Лейкоцитоз, СОЭ, возможны Лабораторные данные патологические изменения печеночных проб Неинвазивная визуализация: компьютерная томограБилома, асцит фия брюшной полости; УЗИ Билома, асцит Радионуклидное сканироваСкопление/отсутствие радионие нуклида в ложе желчного пузыря, у ряда больных нормальный пассаж по общему желчному протоку/двенадцатиперстной кишки Инвазивная визуализация Чрескожная чреспеченочная холангиграфия, ЭРХПГ Хирургическое вмешательство Лапароскопия, лапаротомия Вид исследования

302

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

Эндоскопическое лечение желчеистечения в послеоперационный период ЭРХПГ в комбинации с лапароскопичесой холецистэктомией широко применяли для выявления и/или лечения холедохолитиаза (R.A. Kozarek, 1993; R. Rieger и соавт., 1994; R.A. Erickson и соавт., 1995). Другим направлением ЭРХПГ является диагностика ятрогенных стриктур, выявление и лечение желчеистечения из культи пузырного протока и крупных протоков (С. Berkelhammer и соавт., 1989; D.J. Geenen и соавт., 1989; Р.Н.Р. Davids и соав., 1993; R.A. Kozarek и соавт., 1994; М. Ryan и соавт., 1995). Лечение желчеистечения зависит от расположения источника, наличия или отсутствия обструкции, наличия факта травмы желчных протоков. Лечение персистирующего или продолжающегося желчеистечения должно включать дренирование большого скопления или инфицированной биломы с устранением его источника (J.J. Brandabur и соавт., 1993; М. Ryan и соавт., 1995). Первый этап достаточно успешно удается выполнить чрескожно, хотя большинство клиник предпочитают открытый или релапароскопический доступ. Из 33 случаев повреждений желчных протоков, у 14 выполнено чрескожное дренирование биломы. У пациентов с незначительным желчеистечением из культи пузырного протока такое дренирование является достаточным и не требует дополнительных вмешательств (R.A. Kozarek и соавт., 1994). Большинству пациентов с подозрением на повреждение протоков и с желчеистечением показана холангиография с целью уточнения источника подтекания желчи и оценки возможного его неоперативного лечения. Вопрос о применении эндоскопического вмешательства со сфинктеротомией, дренирования, стентирования или какой-либо комбинации этих способов остается дискутабельным. В большинстве случаев подтекание желчи из культи пузырного протока удается остановить сразу после выравнивания давления в протоковой системе и двенадцатиперстной кишке. Таким образом, короткие стенты, которые проходят практически только папиллу, также эффективны, как и длинные, которые достигают уровня общего печеночного протока, а стенты меньшего диаметра (< 7 Fr) также эффективны, как и стенты большего диаметра (10 Fr) (JJ. Brandabur и соавт., 1993) — рис. 139, 140. Единственным недостатком этого метода является необходимость эндоскопического удаления в сроки от 2 до 4 нед после момента установки. В связи с этим в

зоз

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 139. Фистулохолангиография: а — подтекание контрастного вещества из культи пузырного протока; б — осложнение купировано трехнедельным стентированием желчных протоков стентом диаметром 7 Fr

некоторых клиниках предпочитают назобилиарное дренирование, так как их удаление не является сложной задачей после выполнения холангиографии и получения убедительных доказательств отсутствия резидуального подтекания желчи. В других клиниках широко применяют сфинктеротомию, особенно при наличии стеноза папиллы или холедохолитиаза (рис. 141). По данным С. Liguory и соавторов (1991), которые проводили лечение 52 больных со свищом в послеоперационный период, у 37 из них выполнена только сфинктеротомия, у 8 — стентирование, у 7 — чрескожное дренирование. Такой метод лечения свищей был эффективен у 77% пациентов. Р.Н.Р. Davids и соавторы (1992) приводят данные лечения 54 больных с желчеистечением в послеоперационный период. У 5 из них потребовалось выполнить повторную операцию. Успешное эндоскопическое дренирование с применением различных комбинаций выполнено у 48 из 49 больных, после чего у 43 (90%) свищ закрылся. По данным последних публикаций, отдаленные результаты зависят от локализации источника и распространенности повреждения протоковой системы, что определяет возможность применения эндоскопических методов лечения (R.A. Kozarek, 1994;

304

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

Рис. 140. Фистулохолангиография: подтекание желчи; а — отмечена стриктура от клипсы на правом печеночном протоке; б — установлены проводники в оба печеночных протока; в — установлены эндопротезы в оба печеночных протока; г — холангиография после удаления стентов

A. Cuschiery, 2000). В публикациях других авторов (М. Ryan и соавт., 1995) приведены данные о лечении 50 больных с желчеистечением после лапароскопической холецистэктомии. Установка только стентов выполнена у 13 пациентов, только сфинктеротомия — у 6, а комбинация этих методов — у 31. У 15 пациентов выполнено дренирование биломы. У 44 из 50 больных прекрати-

305

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 141. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки как причина подтекания желчи в послеоперационный период — а; поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку после папиллотомии — б

лось желчеистечение, но дополнительное эндоскопическое или хирургическое вмешательство потребовалось у 2 пациентов, у которых развилась стриктура и у 4, у которых были обнаружены клипсы на желчных протоках (М. Ryan и соавт., 1995). По данным других авторов (Т. Ponchon и соавт., 1989; R.A. Коzarek и соавт., 1992; P.G. Foutch и соавт., 1993), отмечается высокая эффективность и высокая безопасность эндоскопических методов при их использовании с целью диагностики и лечения желчеистечения в послеоперационный период. Дискутабельным остается вопрос — что делать с больным, у которого возник стеноз после успешного излечения желчеистечения? Несмотря на то что в настоящее время существует ряд работ, свидетельствующих о положительных непосредственных и отдаленных результатах эндоскопических методов лечения (этапная баллонная дилатация со стентированием и последующей заменой стента) (С. Berkelhammer и соавт., 1989; D J . Geenen и соавт., 1989; R.A. Kozarek и соавт., 1994), применение такого метода требует тщательного отбора больных, сравнительного финансового анализа эффективности по сравнению с открытыми операциями и необходимость длительного наблюдения больных с целью предупреждения развития рестеноза.

306

Глава 9. Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

Хирургическая коррекция повреждений Вопрос выбора оптимального способа первичного восстановления желчеоттока при выявленном повреждении желчного протока как в ходе холецистэктомии, так и в послеоперационный период до настоящего времени является предметом дискуссии. Это приводит к тому, что при одинаковых типах повреждений применяют различные методики восстановительных и реконструктивных операций, и их выбор в конкретном случае больше зависит от степени владения и приверженности хирурга той или иной методике. Основные принципы операции по поводу повреждений и стриктур желчных протоков сформулированы давно, и к ним относят, во-первых, ликвидацию препятствия желчеоттоку и, во-вторых, обеспечение свободного желчеоттока в проксимальные отделы тонкой кишки. Однако способы достижения этой цели различны. Принципиально оперативные вмешательства, применяемые при коррекции повреждений и стриктур желчных протоков, разделяют на восстановительные и реконструктивные (А.А. Шалимов и соавт., 1993). К восстановительным относят операции, направленные на воссоздание естественного пути желчеоттока из печени в двенадцатиперстную кишку с использованием сфинктерного аппарата дистального отдела общего желчного протока. Они включают пластические операции по замещению дефектов желчного протока при его краевых повреждениях, а также формирование билиобилиарного анастомоза при циркулярных повреждениях. Реконструктивные вмешательства включают различные виды билиодигестивных анастомозов (гепатикодуоденостомия, гепатикогастростомия, гепатикоеюностомия). В течение последних десятилетий получили развитие малоинвазивные способы коррекции повреждений и стриктур желчных протоков, способные конкурировать с традиционными хирургическими методиками. К ним относят эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное стентирование и баллонную дилатацию желчных протоков, а также методы коррекции из лапароскопического доступа. Если повреждение дифференцируют в ходе лапароскопической холецистэктомии, следует выполнить немедленную конверсию и предпринять все необходимые меры для восстановления желчеоттока. При интраоперационном обнаружении в ходе холецистэктомии частичного повреждения оптимальным является ушивание дефекта атравматической монофиламентной рассасываю-

307

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

щейся или нерассасывающейся нитью 4/0—6/0 на Т-образном дренаже, длинный конец которого выводят через отдельное отверстие в стенке желчного протока вне зоны повреждения. При значительных краевых дефектах протока рекомендуют выполнить его пластику сохраненной и хорошо кровоснабжаемой стенкой желчного пузыря или культи пузырного протока. Некоторые авторы считают, что в случаях неполных повреждений протоков, в том числе в случаях их окклюзии клипсой или несостоятельности культи пузырного протока, можно с успехом применить лапароскопическую технику (P. Metzger, E.M. Gamal, 1995). При пересечении или иссечении части желчного протока, диагностированном в ходе операции, способ коррекции выбирают, как правило, с учетом тяжести состояния больного, диаметра и длины проксимального сегмента протока, степени диастаза между проксимальным и дистальным сегментами протока, а также профессиональных навыков хирурга. Принципиально в таких случаях возможны три варианта действий: наружное дренирование желчных протоков, выполнение восстановительной (билиобилиарный анастомоз по типу конец в конец, протезирование дефекта) или реконструктивной операции (билиодигестивный анастомоз) (Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, 1998).

Билиобилиарный анастомоз Многие авторы отдают предпочтение восстановительным операциям как более физиологичным, технически легче выполнимым и сопровождающимся меньшей летальностью. В структуре оперативных вмешательств, выполняемых по поводу повреждений и стриктур желчных протоков, частота применения билиобилиарного анастомоза составляет 7—19,82% (О. Mathisen и соавт., 1987; А.А. Шалимов и соавт., 1993; M.S. Woods и соавт., 1994; Е. De Santibanes и соавт., 1996). Ряд хирургов (A. Csendes и соавт., 1989) считают целесообразными выполнение восстановительных операций (билиобилиарный анастомоз) при интраоперационном определении повреждений при условии незначительной травматизации стенок пересеченных протоков и их хорошем кровоснабжении. Некоторые авторы рекомендуют формирование билиобилиарного анастомоза в случаях, когда диастаз между сегментами протока составляет не более 1 см, а проксимальная локализация повреждения располагается ниже развилки протоков (K.D. Lillemoe и соавт., 1992).

308

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

Другие авторы показаниями для создания билиобилиарного анастомоза считают наличие диастаза между концами протоков не более 2—2,5 см, возможность их мобилизации и сшивания без натяжения при соответствии их диаметра и проходимости дистального отдела (А.А. Шалимов и соавт., 1993). Дополнительным условием является проксимальная локализация повреждения не выше 0,5 см от развилки протоков. Необходимыми условиями для формирования билиобилиарного анастомоза в случае интраоперационного определения повреждения желчного протока, по мнению некоторых авторов, являются: 1) достаточные по длине и хорошо кровоснабжаемые проксимальный и дистальный Рис. 142. Дренирование Т-образным дренажем при боковом ранении отделы желчного протока; 2) диаобщего желчного протока метр протока более 4 мм; 3) незначительная выраженность холангита или перихоледохита; 4) средний или низкий уровень повреждения; 5) достаточный опыт хирургической бригады; 6) отсутствие натяжения анастомоза; 7) выведение Т-образного дренажа дистальнее зоны пластики (A. Csendes и соавт., 1989). Другие авторы единственным показанием для формирования билиобилиарного анастомоза при интраоперационном выявлении повреждения считают пересечение протока в чистом виде (М. Raute и соавт., 1993) — рис. 142. В течение последних десятилетий появились публикации, свидетельствующие о том, что восстановление пересеченного протока анастомозом по типу конец в конец на Т-образном дренаже ассоциируется с высокой частотой (40—100%) последующего формирования стриктуры (A. Andren-Sandberg и соавт., 1985; A. Csendes и соавт., 1989; М. Raute и соавт., 1993; A.F. Roy и соавт., 1993; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, 1998). По данным шведских авторов, при обнаружении повреждения во время первичной операции результаты восстановления желчеоттока путем формирования билиодигестивного анастомоза луч-

309

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ше (54%) по сравнению с билиобилиарным анастомозированием (22%) (A. Andren-Sandberg и соавт., 1985). У 75% больных отмечено развитие стриктур в сроки до 48 мес после первичного восстановления желчного протока анастомозом типа конец в конец (A. Csendes и соавт., 1989; A.F. Roy и соавт., 1993; B.J. Carroll и соавт., 1998). Авторы считают, что немедленное восстановление желчного протока путем формирования билиобилиарного анастомоза ассоциируется с высокой степенью (88%) недостаточности соустья или развитием стриктуры и сопровождается 100% недостаточностью в случае отсроченной на несколько дней диагностике. Причины повышенного риска стенозирования билиобилиарного анастомоза полностью не выяснены. Рубцеванию билиобилиарного анастомоза способствуют натяжение из-за диастаза концов протока, несоответствие диаметра проксимального и дистального сегментов желчного протока, небольшой их диаметр и тонкая стенка, что предполагает наложение узкого, склонного к стенозированию анастомоза, нарушение кровоснабжения проксимального сегмента желчного протока, подтекание желчи, инфекция и воспаление вокруг анастомоза (A. Csendes и соавт., 1989; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, 1998; М.М. Murr и соавт., 1999). Одной из важных причин считается использование стандартного шовного материала, что приводит к перфорационному повреждению стенки желчного протока, а также нарушению кровоснабжения в культе протока вследствие странгуляции ткани желчного протока швами. Развитие стриктур может наблюдаться вследствие неправильного проведения Т-образного дренажа (Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, 1998). Диссекция желчного протока и его ожог вследствие воздействия электрокоагуляции вызывают ишемию концов пересеченного желчного протока, поэтому окончательная протяженность повреждения и стриктуры определяется спустя некоторое время в результате замещения деваскуляризированного участка протока Рубцовыми тканями (A.F. Roy и соавт., 1993). Поэтому многие авторы высказывают мнение, что восстановление пересеченного протока анастомозом типа конец в конец вообще не следует применять у больных с повреждениями желчного протока из-за постоянного риска развития стриктуры. Хотя некоторые авторы и получили хорошие ближайшие результаты при формировании билиобилиарного анастомоза с дополнительным использованием в дальнейшем эндобилиарных вмешательств (чрескожная чреспеченочная или эндоскопическая дилатация и стентирование), но отдаленные результаты нуждаются в изучении.

310

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений... Протезирование дефекта желчного протока ауто- или гетероматериалами в клинической практике себя не оправдало, хотя в литературе встречаются сообщения о единичных случаях успешных операций. Основываясь на неудовлетворительных результатах ранних операций на фоне ишемии, локального воспаления и небольшого диаметра протока, некоторые авторы предпочитают вначале наружное дренирование желчных протоков и консервативное ведение больного до тех пор, пока не станет возможным формирование анастомоза со здоровыми стенками протоков при дилатации его проксимального отдела. Оптимальное время для восстановления поврежденного желчного протока не определено. При наружном дренировании желчных протоков оптимальным для реконструктивного этапа операции некоторые авторы считают срок 2,5—3 мес (Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, 1998). Сторонники раннего оперативного лечения полагают, что длительное существование наружных желчных свищей в связи с неадекватной декомпрессией билиарной системы создает условия для инфицирования внутрипеченочных желчных протоков, развития гнойного холангита и абсцедирования печени. По нашему мнению, при компенсированном состоянии больного срок 1—1,5 мес после наружного дренирования желчных протоков является оптимальным для проведения радикальной операции.

Гепатикодуоденостомия Ряд авторов отдают предпочтение формированию анастомоза между проксимальной культей желчного протока и двенадцатиперстной кишкой (гепатико- или холедоходуоденостомия), считая его более физиологичным, простым и малотравматичным способом восстановления желчеоттока. Формирование анастомоза между проксимальной культей протока и двенадцатиперстной или тощей кишкой обычно рекомендуют при некоторой потере длины протока в результате повреждения, когда невозможно сблизить без натяжения его концы. Анастомозы желчного протока с желудком в настоящее время практически не применяют. Многочисленные способы формирования холедохо- или гепатикодуоденоанастомоза описаны в руководствах по хирургии. Существующие различные модификации этой операции отличаются способом рассечения двенадцатиперстной кишки и желчного протока (в продольном, косом или поперечном направлении) и

311

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков методом их соединения (латеро-латеральные, терминолатеральные). Удельный вес этого рода вмешательств среди всех, предпринимаемых по поводу повреждений и стриктур желчных протоков, составляет 15,2—60,3% (А.А. Шалимов и соавт., 1993). При этом рекомендуется создавать анастомоз с предварительным рассечением передней стенки желчного протока для удлинения линии анастомоза, т. е. по типу бок в бок. Ряд авторов являются сторонниками гепатико- или холедоходуоденостомии с применением транспеченочных дренажей. Одним из серьезных недостатков операции является постоянный рефлюкс пищевых масс в желчное дерево, способствующий развитию хронического холангиогепатита и нередко множественных абсцессов печени. Рецидивирующий холангит и стеноз анастомоза являются причинами повторных операций у 5—30% больных после холедохо- или гепатикодуоденостомии, а по некоторым данным — у 90,1% (О. Mathisen и соавт., 1987). У ряда больных прогрессировать хронического холангиогепатита наблюдается даже при отсутствии стеноза гепатикодуоденоанастомоза. С точки зрения авторов указанный вид операции следует применять только в исключительных случаях у больных с высоким операционным риском, а также после резекции желудка по способу Бильрот-П при наличии выключенной из пищеварения двенадцатиперстной кишки.

Гепатикоеюностомия Гепатикоеюностомия как метод коррекции повреждений и стриктур желчных протоков используют в 43,5—95% наблюдений (О. Mathisen и соавт., 1987; А.А. Шалимов и соавт., 1993). Многие авторы признают гепатикоеюностомию операцией выбора при лечении больших повреждений и стриктур желчных протоков. Преимуществом гепатикоеюностомии является возможность создания анастомоза достаточной ширины без натяжения швов с предупреждением кишечно-билиарного рефлюкса. Ряд авторов рекомендуют выполнять гепатикоеюностомию как в случаях интраоперационно выявленных повреждений, так и при отсроченном их обнаружении (A.F. Roy и соавт., 1993). Ключевым моментом для успешного выполнения данного вмешательства является наложение анастомоза без натяжения между тонкой кишкой и здоровой слизистой оболочкой желчных протоков с использованием тонкого, однорядного, рассасывающегося шва. При наличии опытных хирургов достичь успешного результата можно в 80—90% случаев в отдаленный период (L.H. Blum-

312

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

gart и соавт., 1984; A. Czerniak и соавт., 1988; A.R. Moossa, 1990; K.D. Lillemoe и соавт., 1992; J.L. Ponsky, 1992; N.S. Hadjis и соавт., 1994; L. Stewart и соавт., 1995). Успешные отдаленные результаты определяются наложением анастомоза со здоровой слизистой оболочкой желчного протока. Диссекцию в краниальном направлении необходимо выполнять выше места повреждения или рубцевания пересеченных протоков. При стриктуре тип I no Bismuth (или ранение типа Еі по Strasberg) гепатикоеюностомию по Roux можно выполнить по типу конец в бок при свежем ранении желчных протоков с полным их пересечением. При высоких билиарных стриктурах или повреждениях (стриктуры типа II или III no Bismuth, повреждения типа Ег, Ез по Strasberg) оптимальной является техника операции, описанная Нерр и Couinaud (J. Нерр и соавт., 1956). Выполняют продольный разрез по передней стенке желчного протока с наложением длинного, типа бок в бок гепатикоеюноанастомоза, начиная ниже бифуркации, с переходом на левый желчный проток. Множество мелких протоков в случае стриктур типа IV по Bismuth или повреждениях типа Е4 no Strasberg требуют наложения анастомоза с каждым протоком в отдельности. Необходимо выполнение холангиографии для подтверждения оттока желчи из всех отделов печени через анастомоз. Известно множество методик формирования гепатикоеюноанастомоза, отличающихся способами обработки культи печеночного протока, выключения из пищеварения сегмента тощей кишки, способами чрезанастомозного дренирования. Многие из них не прошли испытания временем и в современной хирургической практике не применяются. Принципиально анастомозы общего желчного протока с тонкой кишкой могут быть выполнены по типу конец в бок, бок в бок, конец в конец или бок в конец. При этом тощую кишку выключают путем формирования У-образного межкишечного анастомоза после пересечения кишки (способ Roux) или без ее пересечения (по Брауну). В последнем случае для предупреждения дигестивно-билиарного рефлюкса используют выключение приводящей петли путем создания заглушки (А.А. Шалимов и соавт., 1993). В настоящее время при формировании гепатикоеюноанастомоза отдают предпочтение выключению петли тонкой кишки по способу Roux. Основными принципами формирования гепатикоеюноанастомоза при Рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков являются:

313

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

1) полное иссечение нежизнеспособных и Рубцовых тканей культи желчного протока в связи с неизбежным образованием новых рубцов; 2) тщательное сопоставление слизистых оболочек желчного протока и тонкой кишки для исключения раздражающего действия желчи; 3) исключение натяжения швов и тканей во избежание трофических нарушений и профилактики образования новых рубцов; 4) формирование широкого анастомоза (не менее 2 см) в связи с его большой склонностью к сужению. Целесообразность применения дренажей при формировании билиодигестивных анастомозов является дискуссионной. В настоящее время большинство авторов отказываются от их использования при выполнении реконструктивных операций на желчных протоках. По мнению Э.И. Гальперина и соавторов (1986), использование каркасного дренирования желчеотводящего анастомоза показано лишь при коррекции высоких Рубцовых стриктур, когда операцию выполняют на фоне выраженного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии, когда затруднен поиск и обнаружение печеночных протоков выше рубцового процесса, при наличии выраженного гнойно-инфильтративного процесса в воротах печени с распространением на печеночные протоки, в случае рубцовой стриктуры правого печеночного протока с продолженным склерозированием секторальных протоков. Сторонники применения длительного каркасного дренирования билиодигестивных анастомозов отдают предпочтение транспеченочным способам дренирования по Goetze—Saypol—Kurian, Smith, Praderi. Для временного дренирования анастомозов с целью их декомпрессии и рентгенологического контроля используют дренирование по Voelcker или с помощью Т-образного дренажа. При осуществлении транспеченочного дренирования желчеотводящих анастомозов рекомендуют количество трубок, соответствующее числу включенных в анастомоз протоков (Э.И. Гальперин и соавт., 1986). Рекомендуемая длительность чреспеченочного дренирования различна и колеблется в интервале от 6 нед до 2,5 года. Однако специфические для этого способа дренирования недостатки и осложнения (травма паренхимы печени на значительном протяжении, подтекание желчи мимо дренажа с образованием подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов, повреждение сосудов с последующей гемобилией, возможность развития синдрома недренируемой доли, неудобства для больного и вынужден-

314

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

ная длительная нетрудоспособность) значительно снижают ценность методики. Способ формирования анастомоза между левым печеночным протоком и тонкой кишкой при стриктурах с сохранением развилки желчных протоков впервые был разработан С. Couinaud в 1954 г., а на практике применен J. Нерр в 1956 г. (J.E.M. De Cunnha и соавт., 1998). Целесообразность включения в желчеотводящий анастомоз левого печеночного протока обусловлена тем, что он, как правило, широкий, доступный вследствие внепеченочного расположения, имеет горизонтальный ход, редко повреждается и в нем отмечается хорошее кровоснабжение. Техника операции состоит в низведении воротной пластинки и ее рассечении, выделении левого печеночного протока, его продольном вскрытии и ревизии с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза по типу бок в бок с петлей кишки, выключенной по Roux. При этом ширина анастомоза может составлять от 1 до 5 см. Ряд авторов считают способ Hepp-Couinaud операцией выбора при коррекции проксимальных билиарных стриктур с сохраненной развилкой протоков (J.E.M. De Cunnha и соавт., 1998; М.М. Мшт и соавт., 1999). При повреждениях с разрушением бифуркации желчных протоков (тип IV по Н. Bismuth) адекватное восстановление желчеоттока является особо сложной проблемой. В этих случаях возможно два варианта действий: во-первых, формирование гепатикоеюноанастомоза с искусственно сформированной развилкой путем сшивания близлежащих стенок протоков и, во-вторых, при невозможности сближения концов протоков раздельное анастомозирование с каждым из протоков (А.А. Шалимов и соавт., 1993). Когда анастомозирование протоков является технически трудным и вероятность последующего рецидива стриктуры и камнеобразования представляется высокой, слепой конец выключенной по Roux тонкой кишки предлагают выводить под кожу передней брюшной стенки для возможного применения в дальнейшем малоинвазивных методик (J.R. Siewert и соавт., 1994; М.М. Murr и соавт., 1999). После появления гипотезы (J.M.A. Northover и соавт., 1979) о ведущей роли ишемии супрадуоденального отдела желчного протока в развитии стриктур многие хирурги стали отдавать предпочтение формированию соустья между желчным протоком и кишкой по типу бок в бок даже при низких уровнях повреждений. Опыт применения различных способов гепатикоеюностомии свидетельствует, что оптимальным вариантом хирургической кор-

315

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

рекции полного повреждения протока является формирование высокого гепатикоеюноанастомоза. Под термином "высокая гепатикоеюностомия" подразумевают такой анастомоз печеночного протока с тощей кишкой, когда независимо от уровня повреждения производят рассечение передней стенки желчного протока, после чего формируют соустье по периметру проксимальной культи и разреза. Хорошие и удовлетворительные результаты после выполнения высокой гепатикоеюностомии в сроки наблюдения от 6 мес до 10 лет после операции отмечены в 94,6% случаев, что позволяет считать ее операцией выбора при лечении больных с полными повреждениями желчных протоков. Основными принципами формирования высокого гепатикоеюноанастомоза, по нашему мнению, являются следующие: 1) создание широкого (не менее 2 см) анастомоза за счет продольного рассечения передней стенки культи желчного протока, а также левого и (или) обоих долевых протоков по предложенной схеме в зависимости от уровня повреждения; 2) минимальная мобилизация стенки желчного протока во избежание его деваскуляризации; 3) прецизионный однорядный узловой шов с использованием атравматических игл и рассасывающихся нитей (викрил, полидиоксанон — 4-0, 5-0); 4) выключение сегмента тонкой кишки по способу Roux (70—80 см). Соблюдение этих правил позволяет получить широкий с хорошо адаптированными слизистыми оболочками протока и кишки анастомоз, не нуждающийся во временном или каркасном дренировании. Необходимо подчеркнуть, что высокий гепатикоеюноанастомоз формировали как с неизмененными или малоизмененными протоками при интраоперационном обнаружении повреждений или при наличии наружных желчных свищей, так и при их дилатации вследствие хронической желчной гипертензии. Анатомическими предпосылками, обеспечивающими успех высокой гепатикоеюностомии, являются хорошее кровоснабжение проксимальных отделов желчных протоков, осуществляемое из двух источников — правой и левой ветвей печеночной артерии, возможность создания анастомоза достаточной протяженности за счет продольного рассечения передней стенки протока (рис. 143). Для достижения адекватной ширины анастомоза нами разработана схема рассечения передней стенки проксимальной культи протока в зависимости от уровня повреждения. При низком повреждении (тип І по Н. Bismuth) переднюю стенку культи желчного протока рассекали в проксимальном направлении на протяжении не менее 2 см. При среднем уровне повреждения разрез

316

Глава 9- Диагностика и хирургическое лечение повреждений... Рис. 143. Высокая гепатикоеюностомия при повреждении общего печеночного протока (тип II по Bismuth): / — культя общего печеночного протока; 2 — сегмент тонкой кишки, выключенной no Roux; 3 — разрез передней стенки общего и левого печеночного протоков

продлевали в направлении левого печеночного протока. В случаях высоких повреждений для доступа к левому печеночному протоку использовали низведение и рассечение воротной пластинки по методике Нерр—Couinaud. При повреждениях III типа по Н. Bismuth разрез культи общего печеночного протока продлевали на левый (не менее 2 см) и на правый долевой проток (0,5—1 см). При повреждениях IV типа по Н. Bismuth возможно использование двух вариантов операции: первый — формирование соустий раздельно с каждым из долевых протоков, второй — один анастомоз со сформированной путем сшивания близлежащих стенок долевых протоков развилкой по методике А.А. Шалимова. В обоих случаях для увеличения просвета анастомоза необходимо продольное рассечение передней стенки обоих долевых протоков (рис. 144). В 30% случаев нет анатомических условий для формирования адекватного анастомоза левого печеночного протока с тонкой кишкой в связи с его ретропортальным расположением и вариабельностью расположения протока IV сегмента (С. Couinand, 1989). В тех случаях, когда доступ к левому печеночному протоку невозможен, анастомоз предлагают формировать с протоком III сегмента доступом через круглую связку в передней порции пупочной щели. В случаях грубого рубцевания области ворот печени доступ к развилке протоков возможен путем плоскостной резекции квадратной доли печени или рассечения паренхимы печени вдоль линии ямки желчного пузыря. Для этого используют ультразвуковой аспиратор или игольчатый электрокоагулятор. При некорригируемой окклюзии протоковой системы одной из половин печени, что чаще бывает при сочетанном повреждении сосудов, приходится прибегать к резекции печени.

317

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 144. Схема рассечения желчных протоков при формировании высокого желчнокишечного анастомоза в зависимости от уровня повреждения

318

Глава 9. Диагностика и хирургическое лечение повреждений...

Коррекция повреждений желчных протоков, выявленных в послеоперационный период План лечения больных с повреждением желчного протока, выявленным в послеоперационный период, должен базироваться на индивидуальном подходе с учетом клинической картины осложнения, данных о виде, уровне и протяженности повреждения, времени установления диагноза, общего состояния пациента и результатов обследования. Коррекцию частичных повреждений выполняют при лапаротомии, релапароскопии, а также с помощью малоинвазивных методов. Выбор способа зависит от характера повреждения, оснащенности клиники и наличия соответствующих специалистов. Показаниями для применения малоинвазивных методов лечения считают желчеистечение из культи пузырного протока и ложа желчного пузыря, тангенциальные повреждения магистральных желчных протоков, а также повреждения у больных с высоким операционным риском. Такие показания имеют место у 20—25% больных (W.A. Lorenz и соавт., 1998). При частичных повреждениях оптимальным считается использование малоинвазивных методов, включающее чрескожное дренирование внутрибрюшных скоплений желчи под контролем УЗИ или компьютерной томографии, эндоскопическое стентирование или назобилиарное дренирование желчных протоков и чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков. По данным ряда авторов (K.D. Lillemoe и соавт., 1992; G. Fantini и соавт., 1995), при правильном выборе показаний с помощью малоинвазивных методов удается излечить от 64 до 100% больных с повреждениями и стриктурами желчных протоков, однако отдаленные результаты неизвестны и нуждаются в изучении. Методы интервенционной радиологии можно рассматривать не только с точки зрения возможности полного излечения больного, но и как вспомогательные перед применением хирургического вмешательства для ликвидации желчных затеков, сепсиса или желтухи. Установленные в дооперационный период из чрескожного чреспеченочного доступа стенты оказывают существенную помощь в поиске и выделении желчных протоков, а также при необходимости в последующем проведении транспеченочного каркасного дренирования анастомозов (Q. Branum и соавт., 1993). Поэтому многие авторы являются сторонниками тесного сотруд-

319

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

ничества между хирургами, эндоскопистами и рентгенологами для выработки оптимальной тактики лечения больных с этим серьезным осложнением. Показаниями для хирургического подхода считают случаи полного пересечения протока, неудачи эндоскопического лечения, также диффузный желчный перитонит. При развитии обтурационной желтухи или желчеистечения в результате пересечения и клипирования вышерасположенных отделов желчных протоков радикальная операция (высокая гепатикоеюностомия) может быть выполнена одномоментно в течение ближайших 1—2 сут после операции до развития желчного перитонита. При наличии желчного перитонита в качестве первого этапа операции необходимо выполнять наружное дренирование желчных протоков с последующей (спустя 1—1,5 мес) радикальной коррекцией желчеоттока. Необходимо отметить, что каждая неудачная попытка оперативного восстановления магистрального желчеоттока ведет к укорочению проксимальной культи протока, что создает дополнительные трудности и существенно осложняет последующее оперативное вмешательство. Поэтому в тех случаях, когда отсутствуют необходимые условия для выполнения адекватного вмешательства или срочного вызова специалиста, операцию следует завершать наружным дренированием желчных протоков и направлять больного в специализированное медицинское учреждение, персонал которого обладает достаточным опытом реконструктивной хирургии на желчных путях.

320

надропарин

Фортум тм

Препарат первого выбора для стартовой терапии \ внутрибольничных инфекций

3,', f i f t m n r i .:•<

.•

•

• •

•

••

• ••

•• ..•-•• . •; . . . і 1 1 : •.. ;

і .

П і , і •.;.

....

: . : , : • . . : •

.

•

•

.•••:.::..

. : • : • • : • . . • • . • . •

. •:

і

.•

.

..

.

;

.

.

•

;

.

ГЛАВА

10

СИНДРОМ МИРИЗЗИ

Среди многообразия проявлений заболеваний желчевыводящей системы особое место занимает синдром Мириззи, что в значительной мере обусловлено различиями в интерпретации его признаков, а также сложностью диагностики и лечения (Д.Б. Асатиани, 1973; В.А. Кисляков, 1991; N. Tanaka и соавт., 1995). Синдром Мириззи является доброкачественной механической обструкцией печеночных протоков, вызванной вклинением конкремента в шейку желчного пузыря, и сопровождается воспалительными изменениями в гепатодуоденальной связке. Отдельные описания соустий между желчным пузырем и протоками встречаются в работах XIX в., однако систематизированная их оценка была впервые представлена аргентинским хирургом Мириззи. В настоящее время под синдромом, носящим имя автора, понимают формирование свища между желчным пузырем и магистральными желчными протоками (И.П. Прохорова и соавт., 1985; А. ТоссЫ и соавт., 1995). Синдром Мириззи является редкостной патологией, его частота по данным различных авторов среди пациентов с желчнокаменной болезнью колеблется от 1,4 до 6,0% (А.В. Вельский и соавт, 1978; M.J. Curet и соавт., 1994; J.P. Chung и соавт., 1995; R.E. England и соавт., 1997). Этиология и патогенез. Синдром Мириззи был описан автором при анализе интраоперационных холангиограмм у 7 больных с желчнокаменной болезнью. Автор объяснил это наличием синдрома физиологического сфинктера общего печеночного протока, что и было аксиомой на протяжении многих лет. Анатомической предпосылкой для определения патологии было близкое расположение пузырного протока и общего печеночного протока. Функциональный компонент автор связывал с нарушениями функции собственного сфинктера общего печеночного протока, так называемого сфинктера Мириззи, существование которого оспаривается.

321

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Предполагали, что воспаление общего печеночного протока приводило к спазму его сфинктера и последующему развитию стеноза с явлениями обтурационной желтухи. Позднее Мириззи объяснял развитие описанного им феномена обтурацией общего желчного протока конкрементом, признавая тем самым ошибочность своей первоначальной точки зрения о спазме сфинктера. Холангит и механическая желтуха являются ведущими клиническим симптомами, однако у некоторых пациентов наблюдается клиника невыраженной или транзиторной желтухи как следствие частичной обструкции. В 1963 г. было сообщение о параллельном расположении пузырного протока относительно общего печеночного, что явилось еще одним шагом в изучении феномена Мириззи. Исследованиями зарубежных авторов было показано наличие аномалий развития желчных протоков, что позволило сформулировать основные закономерности, характерные для синдрома Мириззи: анатомические аномалии строения и слияния пузырного протока с общим печеночным протоком; влияние желчного конкремента, расположенного в пузырном протоке или шейке желчного пузыря; частичное сужение общего печеночного протока вследствие сдавления извне; развитие восходящего холангита или вторичного склерозирующего холангита с частичным сужением общего печеночного протока (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин, 1971; К. Takifuji и соавт., 1996). В настоящее время большинство исследователей считают, что в основе синдрома Мириззи лежит желчнокаменная болезнь, а сам синдром характеризуется триадой признаков: конкрементом пузырного протока, холециститом и доброкачественным стенозом общего желчного протока. Чаще всего у больных хроническим калькулезным холециститом в результате вклинивания большого камня или нескольких мелких камней в пузырный проток или шейку желчного пузыря возникает механическая компрессия латеральной стенки общего желчного протока, сопровождающаяся воспалением в этом месте, развитием стриктуры, механической желтухи, холангита и расширением внутрипеченочных желчных протоков. При возникновении фистулы желчный пузырь опорожняется, начинает сморщиваться и рубцеваться, приобретает вид культи на желчном протоке без четких границ между ними. Пузырный проток при этом не дифференцируется. Содержимое желчного пузыря вместе с конкрементами поступает в общий желчный проток, обусловливая обтурационную желтуху тяжелым холангитом и печеночной недостаточностью (B.C. Янюк и соавт., 1989; А.Б. Вахидов и соавт., 1993; Е. Drino и соавт., 1992).

322

Глава 10. Синдром Мириззи В.У. Раднаев и соавторы (1996), ссылаясь на литературные данные, отмечают, что в настоящее время под синдромом Мириззи понимают наличие свища между желчным пузырем и общим желчным протоком (билиобилиарный свищ) вследствие миграции камней у больных желчнокаменной болезнью. I. Rozsos и соавторы (1998) наблюдали 5 случаев синдрома Мириззи из 1152 проведенных лапароскопических холецистэктомий (0,4%), А.С. Chan и соавторы (1997) — 1 случай из 300, а М. Sare и соавторы (1998) — 0,9% из 444. А. Сшта и соавторы (1993) выявили 2,7% случаев синдрома Мириззи при операциях на желчных путях. K.F. Dietrich считает, что развитие синдрома Мириззи обусловлено также анатомической особенностью впадения пузырного протока в общий печеночный проток. При изучении 120 интраоперационных холангиограмм автор обнаружил, что у 18% больных место впадения пузырного протока находится ниже обычного, вследствие чего пузырный проток и общий печеночный проток на протяжении 3 см и более проходят параллельно, а у 2,5% — протоки расположены очень близко, и, по сути, внутренняя стенка является для них общей и представляет собой фиброзную соединительную ткань со зрелым эпителием. Такая близость протоков способствует возникновению вдавлення в общий печеночный проток от камня, лежащего в пузырном протоке или шейке желчного пузыря. Реже пузырный проток впадает в общий печеночный с медиальной стороны, где и обнаруживается вдавление (В.П. Рехачев и соавт., 1980). Функциональный компонент, по-видимому, играет определенную роль в развитии синдрома. Так, П.Н. Напалкову и соавторам (1976) при холангиографии удавалось отчетливо проследить спазм сфинктера Мириззи на серийных снимках, иногда в сочетании со спазмом сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), особенно при длительном течении заболевания. Это обычно наблюдается при задержке контрастного вещества в общем печеночном протоке и системе внутрипеченочных протоков. В развитии синдрома Мириззи определенную роль играет инфекционный фактор, на что указывал сам автор, допуская, что холангит без холелитиаза может стать причиной стеноза общего печеночного протока. Реже воспаление общего печеночного протока с последующим стенозом может развиться на фоне подпеченочных продуктивных воспалительных изменений либо при хроническом сморщивающем холангите (С.Г. Орел, 1963; Р.А. Нихинсон и соавт., 1989).

323

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Данные литературы свидетельствуют о том, что внутренние желчные свищи, являясь в основном осложнением желчнокаменной болезни, чаще всего встречаются у больных пожилого и старческого возраста с длительным анамнезом заболевания. Подобное мнение высказали и другие исследователи, отмечая, что длительно протекающие случаи желчнокаменной болезни и холецистита, неоднократная антибиотикотерапия являются основными причинами формирования желчных свищей. При этом могут формироваться свищи различных видов — как наружные желчные свищи (П.П. Ананикян и соавт., 1981; АЛ. Мовчун и соавт., 1998; М. Ibrarullah и соавт., 1993). Синдром Мириззи встречается у больных с неудаленным желчным пузырем, хотя и есть описания его у пациентов, перенесших ранее холецистэктомию. Длинная культя пузырного протока, оставленная после холецистэктомии, нередко становится местом застоя желчи и образования камня, который и обтурирует общий печеночный проток (Е.К. Абрамов и соавт., 1990). Клиника. Мы наблюдали 78 больных с синдромом Мириззи, среди которых было 53 (67,2%) женщины и 25 (31,8%) мужчин в возрасте от 25 до 75 лет. Клиническая картина характеризовалась общей слабостью, недомоганием, горечью во рту, снижением аппетита или его отсутствием, тупой постоянной или периодической болью в правом подреберье, желтушностью кожи и видимых слизистых разной интенсивности, зудом кожи и ее расчесами, повышением температуры тела до 38 °С, темной окраской мочи, ахоличным калом. У большинства больных пальпаторно отмечали болезненность и некоторую ригидность мышц в правом подреберье. Классификация. В диагностике и лечении любой патологии немаловажное значение имеет классификация изучаемого явления. Используя теорию заболевания и свой практический опыт, ряд отечественных и зарубежных авторов представили разработанные ими классификации желчных свищей с учетом анатомических особенностей, этиологии, клиники, локализации начала свищевого хода, объема обследования и техники оперативных вмешательств. N. Tanaka и соавторы (1979) анализируют механизм формирования фистул при синдроме Мириззи, используя классификацию Corlette—Bismuth. В соответствии с этой классификацией случаи синдрома Мириззи подразделяют по типам согласно вариантам сращения желчного пузыря и желчного протока, а также в зависимости от размера отверстия, которое всегда пропорционально зоне контакта стенки протока с конкрементом.

324

Глава 10. Синдром Мириззи

Р. К. Палиенко (1997), изучив ряд отечественных и зарубежных классификаций желчных свищей, используя свой клинический опыт, предложил классификацию синдрома Мириззи. В ней выделены 6 типов синдрома. Классификацию автор создал на основании данных при операциях 8 больных с синдромом Мириззи из 298 обследованных с различными формами холецистита и холангита, из которых 194 были прооперированы. A. Csendes и соавторы (1989) выявили 219 случаев синдрома Мириззи из 17 395 пациентов, оперированных на желчных путях. Авторы характеризуют 4 типа синдрома Мириззи по следующим признакам: • I тип — наружное сдавление общего печеночного протока камнем, находящимся в желчном пузыре или пузырном протоке; • II тип — проникновения камня через холецистобилиарный свищ в общий печеночный проток и перекрывание его просвета на 1/3; • III тип — проникновение камня через холецистобилиарный свищ в общий печеночный проток и перекрывание его просвета на 2/3; • IV тип — полное перекрывание общего печеночного протока камнем и деструкция дистальной его стенки. Согласно классификации McSherry и соавторов (1982), синдром Мириззи подразделяется на 2 типа. Тип I характеризуется выраженной обструкцией общего печеночного протока, наличием вклиненного конкремента в пузырном протоке или кармане Гартмана. Наблюдается также различной степени выраженности воспалительная реакция в зоне гепатодуоденальной связки. При II типе выявляют билиарную фистулу между желчным пузырем и общим желчным протоком как следствие давнего воспалительного процесса в гепатодуоденальной связке. Проанализировав анатомотопографические изменения, выявленные у 78 больных с синдромом Мириззи, нами выделено 8 его типов (рис. 145). Диагностика. У больных с синдромом Мириззи выявляют повышение общего уровня билирубина, АлАТ, АсАТ и появление прямого билирубина в крови, а также лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В 69 (88,5%) случаев диагностировано снижение свертываемости крови, что можно объяснить выраженной дисфункцией паренхимы печени. Клиническая картина заболевания, объективные симптомы и лабораторные показатели гомеостаза не были специфическими

325

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 145. Типы синдрома Мириззи

Тип VII

маркерами синдрома Мириззи, что затрудняло его дооперционную диагностику и явилось предпосылкой к использованию аппаратных методов обследования. У 61 (78,2%) больного с синдромом Мириззи проанализированы результаты ультразвукового обследования. Патологические анатомотопографические изменения гепатобилиарной зоны: желчнокаменная болезнь и ее осложнения, холедохолитиаз, обструкция пузырного протока, билиарная

326

Глава 10. Синдром Мириззи

гипертензия и другие изменения позволяют рассматривать эхографию как начальный скрининг-тест исследования больных с синдромом Мириззи. Несмотря на то что УЗИ является самым доступным методом, достоверность информации касаемо диагностики синдрома Мириззи остается недостаточной (MJ. Curet и соавт., 1994; D. Hazzan и соавт., 1999; S. Karademir и соавт., 2000). В 14 (17,9%) случаев для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики проводили сканирование печени. Обследование дало возможность изучить топографию, форму, размеры печени, равномерность характера накопления и распределения радиоактивного вещества, исключить наличие очаговых поражений печени. У 11 (14,1%) пациентов в целях дообследования и проведения дифференциальной диагностики очаговых поражений печени (опухолей, кист, метастазов) была выполнена компьютерная томография (рис. 146). Наличие гомогенной структуры паренхимы, анатомических вырезок, тени больших сосудов печени позволили исключить вышеперечисленные патологические изменения и спо-

Рис. 146. Компьютерная томография у больного с синдромом Мириззи: видны расширенные внутрипеченочные протоки

327

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

собствовали дооперационному определению объема и тактики хирургического лечения. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография дает возможность уточнить анатомию желчных протоков и установить либо отвергнуть наличие синдрома Мириззи. Она позволяет четко дифференцировать расширенные протоки и конкременты (рис. 147). На современном этапе для изучения состояния магистральРис. 147. Магнитно-резонансная холангиография у больного ных желчных протоков при отс синдромом Мириззи: сутствии доступа к ним через настрелками указаны крупные конкременты ружный дренаж и в связи с травв общем желчном протоке матичностью чрескожной чреспеченочной холангиографии преимущественной является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Ретроспективно проанализированы холангиограммы у 67 (78,3%) пациентов с синдромом Мириззи (рис. 148, 149). Дифференциальная диагностика. Синдром Мириззи необходимо дифференцировать с раком желчного пузыря, опухолью большого сосочка двенадцатиперстной кишки, раком головки поджелудочной железы, холангитом. Хирургическое лечение. Хирургические вмешательства по ликвидации внутренних желчных свищей трудны, вариабельны по своему завершению, сопровождаются большим количеством осложнений и высокой летальностью. Для улучшения их результатов необходима разработка хирургической тактики операций и широкая пропаганда оперативного лечения желчнокаменной болезни и холецистита в межприступный период (Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер, 1987; H.U. Ваег и соавт., 1990; М.А. Алиев и соавт., 1996; В.У. Раднаев и соавт., 1996). Хирургические вмешательства включают в себя множество вариантов операций и доступов. В большинстве случаев при наличии вклиненного в пузырном протоке конкремента ограничиваются холецистэктомией и удалением его. В случаях, когда анатомическое строение неясно, диссекцию начинают от дна в направлении кармана Гартмана. Субтотальная холецистэктомия считается безопасным и эффективным методом лечения для

328

Глава 10. Синдром Мириззи

Рис. 148. Холангиограмма больного С , 76 лет, желчнокаменная болезнь, синдром Мириззи, тип VII

Рис. 149. Холангиограмма больной Г., 51 год, желчнокаменная болезнь, синдром Мириззи, тип III

предупреждения повреждения желчных протоков (H.U. Ваег и соавт., 1990). При широких билиарных фистулах между желчным пузырем и печеночными протоками билиодигестивные анастомозы необходимы в случаях наличия больших круглых дефектов стенки общего желчного протока и/или холецистохоледохеальных свищей. Маленькие дефекты общего желчного протока можно ушить на Т-образном дренаже. При использовании стенки желчного пузыря для закрытия больших дефектов общего желчного протока возможны осложнения (H.U. Ваег и соавт., 1990; A.W. Yip и соавт., 1992; L.W. Johnson и соавт., 2001). В настоящее время лапароскопическое вмешательство применют чаще, однако большинство хирургов являются сторонниками перехода к открытой операции (D.C. Desai и соавт., 1997; S. Karademir и соавт., 2000; A. Vezakis и соавт., 2000; L.W. Johnson и соавт., 2001). Рак желчного пузыря, который считают связаным с длительным анамнезом холелитиаза и хроническим калькулезным холециститом, является редким заболеванием в Западных странах (D. Frauenschuh и соавт., 2000; Е.С. Lazcano-Ponce и соавт., 2001).

329

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Несмотря на то что синдром Мириззи и рак желчного пузыря имеют сходные факторы риска (длительный анамнез холелитиаза, хронический калькулезный холецистит), в публикациях имеется очень мало работ, указывающих на возникновение рака у больных с синдромом Мириззи (F.H. Miller и соавт., 1996; С.А. Redaelli и соавт., 1997; Н. Nishio и соавт., 2000). С.А. Redaelli и соавторы (1997) приводят данные о возникновении рака в 28% случаев, нами выявлено это заболевание в 11% случаев. Основываясь на этих данных, можно говорить о некоторой связи между синдромом Мириззи и раком желчного пузыря. Потому у всех пациентов, подвергнутых хирургическому лечению по поводу синдрома Мириззи, должно быть проведено гистологическое исследование замороженных препаратов. Учитывая, что прогноз у больных раком желчного пузыря чаще всего пессимистический, важен точный диагноз, а радикальное хирургическое лечение остается оптимальным методом лечения. Проанализированы результаты открытого хирургического лечения у 70 (90%) больных с различными формами синдрома Мириззи. Операции начинали с холецистэктомии. Для коррекции выявленных нарушений было выполнено 51,4% восстановительных и 48,6% реконструктивных операций (табл. 20). Таблица 20. Количество и виды открытых операций у больных с синдромом Мириззи Количество

Вид операций Холецистэктомия Холецистэктомия + холедохолитотомия + наружное дренирование общего желчного протока Холецистэктомия + пластика общего желчного протока на дренаже Холецистэктомия + холедохолитотомия + пластика общего желчного протока Резекция желчного пузыря + пластика общего желчного протока по Прибраму Холецистэктомия + пластика общего желчного протока круглой связкой печени Холецистэктомия + дуоденоанастомоз Холецистэктомия + гепатикоеюноанастомоз Всего

330

абс. число

%

11

15,7 10,0

7 8 8 1 1 19 15 70

11,4 11,4 1,4 1,4 27,2 21,5 100

Глава 10. Синдром Мириззи Для всех оперативных вмешательств характерным было то, что их осуществляли в условиях анатомо-топографических изменений при выраженном спаечном процессе, воспалительно-дегенеративных нарушений органов гепатобилиарной зоны. При значительных анатомо-топографических нарушениях вследствие воспалительного процесса холецистэктомию проводили по методике от дна. Далее восстановление оттока желчи осуществляли в зависимости от размера и топики поражения общего желчного протока. При I и V типах синдрома Мириззи после дифференциации общего желчного протока и пузырного протока последний перевязывали лигатурами и пересекали. При II и III типах синдрома Мириззи в случаях сформированного свища между желчным пузырем и общим желчным протоком вопрос о возобновлении оттока желчи решали в зависимости от размеров дефекта общего желчного протока. У 8 (9%) больных при наличии дефекта общего желчного протока 0,3—1,0 см проводили его пластику на дренаже путем наложения атравматической иглой однорядного серозномышечного обвивного шва рассасывающимся материалом. Холедохолитотомия (при наличии камней общего желчного протока) была выполнена у 13 (18,6%) больных с III, IV и VII типами синдрома Мириззи. Холедохотомию осуществляли по передней стенке; для выявления резидуального холедохолитиаза проводили ревизию общего желчного протока и интраоперационную хол ангиографию. У 8 (11,4%) пациентов операцию завершали пластикой общего печеночного протока на Т-образном дренаже, а у 7 (10%) — наружным дренированием общего желчного протока (дренирование общего желчного протока считаем обязательным). Для дренирования общего печеночного протока использовали: Т-образный дренаж, дренаж по Холстеду и дренаж по Пиковскому. В одном случае (у больного со II типом синдрома Мириззи) была выполнена пластика общего желчного протока заплатой по Прибраму. По нашему мнению, успешное использование такого вида коррекции синдрома Мириззи возможно только при незначительных воспалительно-дегенеративных изменениях стенки как желчного пузыря, так и непосредственно стенки общего желчного протока. Реконструктивные операции (холедоходуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз) были выполнены у 34 (48,6%) пациентов с синдромом Мириззи. У 19 (24,4%) пациентов с синдромом Мириззи коррекцию патологических изменений завершали наложением холедоходуоде-

331

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ноанастомоза. Показанием к такому завершению операции были поражения общего желчного протока при III, IV, VI и VII типах синдрома Мириззи. При анализе осложнений, возникающих при открытом хирургическом лечении данного контингента больных, установлено, что наиболее часто они возникают после коррекции IV и VII типов синдрома Мириззи (рис. 150), т. е. в тех случаях, когда наиболее выражены воспалительные и дегенеративно-деструктивные изменения желчного пузыря, общего желчного протока и других органов гепатобилиарной зоны. Ретроспективный анализ количества случаев наложения холедоходуоденоанастомоза при коррекции синдрома Мириззи в хроКОЛНЧССІНО

осложнений

0,5 -ч

0

I II D Абсцесс И Ятрогенные повреждения общего желчного протока • Резидуальный холедохолитиаз

VTT 'VTTT ' Т и п ы с и н л - Р о м а vii viii Мириззи Ш Релапаротомия Щ'. Перитонит • • Смерть

Рис. 150. Осложнения после открытого хирургического лечения больных с синдромом Мириззи

332

Глава 10. Синдром Мириззи Таблица 21. Количество случаев наложения холедоходуоденоанастомоза при коррекции синдрома Мириззи в хронологическом порядке Год вид оперативного вмешательства

Холедоходуоденоанастомоз, абс. ч., % Общее количество пациентов с синдромом Мириззи, абс. ч., %

19821987

19881992

1993— 1997

19982000

Всего

8 42,1

5 26,3

4 21,1

2 10,5

19 100,0

17 21,8

22 28,2

18 23,1

21 26,9

78 100,0

нологическом порядке показал, что симптомы регургитационного холангита с последующей трансформацией в билиарные абсцессы в послеоперационный период наблюдались у 63,2% больных. Это позволило сделать вывод о преимуществе гепатикоеюноанастомоза (табл. 21). Гепатикоеюноанастомоз как завершающий этап коррекции IV, VI и VII типов билиобилиарных свищей был выполнен в 2 (2,9%), 8 (11,4%) и 5 (7,1%) случаях соответственно. Показаниями к такому виду операции были изменения общего печеночного протока с циркулярным дефектом его стенок. Углубленный анализ результатов различных видов хирургического лечения синдрома Мириззи позволил выделить 2 периода. Первый период: до 1994 г. выполняли только традиционно открытые операции; для пластики стенок общего печеночного протока в большинстве случаев использовали нисходящий дренаж по Вишневскому и транспеченочный дренаж по Saypol Smith; среди реконструктивных операций преобладал холедоходуоденоанастомоз. Второй период: восстановительные операции осуществляли с применением Т-образного каркасного дренажа из латексной резины; каркасные транспеченочные дренажи не использовали. Для восстановления магистрального оттока желчи применяли реконструктивную операцию — гепатикоеюноанастомоз; наряду с традиционным открытым хирургическим лечением для коррекции отдельных типов синдрома Мириззи использовали лапароскопический метод. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что синдром Мириззи является сложной для хирургической коррекции патологией, так как выраженные рубцово-дегенератив-

333

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

ные воспалительные нарушения приводят к резким анатомо-топографическим изменениям органов гепатобилиарной зоны. Для успешного осуществления холецистэктомии необходима четкая ориентация в топографии желчного пузыря, пузырного протока, артерии, общего желчного протока. Выполнение холецистэктомии по методике от дна дает возможность избежать таких осложнений, как ятрогенное повреждение общего желчного протока. При II, III и VIII типах синдрома Мириззи для восстановления оттока желчи целесообразно применять восстановительные операции (холецистэктомию и наружное дренирование общего желчного протока, пластику общего желчного протока на дренаже, пластику общего желчного протока по Прибраму), а при IV, VI и VII типах синдрома Мириззи — реконструктивную операцию — наложение гепатикоеюноанастомоза. Внедрение в клиническую практику современной видеоэндоскопической хирургии открыло новые возможности в лечении осложненной желчнокаменной болезни. Однако до настоящего времени многие вопросы диагностики, тактики и способов лечения больных этой категории остаются дискутабельными (А.А. Шалимов и соавт., 1993; В.Н. Егиев и соавт., 1997). Метод эндоскопической лапароскопической холецистэктомии при синдроме Мириззи использовали N.R. Binnie и соавторы (1992), R. Berta и соавторы (1995), Т.Н. Baron и соавторы (1996), J.C. Соzan и соавторы (1997). А.П. Уханов, С Ю . Новиков (1997) отмечают, что лапароскопический метод слишком опасен и относят синдром Мириззи в группу противопоказаний при использовании миниинвазивных методов хирургического лечения. При нераспознанном синдроме Мириззи во время лапароскопической холецистэктомии в литературе описывают случаи повреждения общего желчного протока. Поэтому многие авторы рекомендуют при лечении больных с синдромом Мириззи применять операции с открытым доступом из-за наличия обширных инфильтратов и спаек, для избежания ятрогенных повреждений общего желчного протока (K.R. Rust и соавт., 1991; J.J. Moser и соавт., 1993). В.М. Полищук и соавторы (1998) считают, что одной из причин невысокого распространения использования лапароскопии в хирургии желчных путей является отсутствие четких алгоритмов предоперационных и интраоперационных диагностических методов. Лапароскопическая коррекция I, И, III, V и VII типов синдрома Мириззи нами была успешно выполнена у 8 (10,3%) пациен-

334

Глава 10. Синдром Мириззи

Рис. 151. Топическое размещение троакаров при выполнении лапароскопических вмешательств у больных с синдромом Мириззи тов (рис. 151). При наличии значительного спаечного процесса прежде всего производили мобилизацию тела желчного пузыря. Наиболее важным последующим этапом были достоверная идентификация и выделение пузырных артерий и протока. Затем осуществляли их перевязку или клипирование и пересечение. Разработанная нами методика лапароскопического наложения лигатуры на пузырный проток при лапароскопической холецист-

335

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

<•=£ \Я^—e^f*?—' -У» w

^

4*т

mm «мш-j

«М»

4WN*

«•

Рис. 152. Схема экстракорпорального наложения лигатуры на пузырный проток эктомии дала возможность осуществления ее полноценного лигирования независимо от ширины (рис. 152). В случае низкого слияния удлиненного пузырного протока и общего желчного протока при интимном их размещении (V тип) проводили бережную отсепаровку протока от общего желчного протока с последующей холецистэктомией. При наличии (у 4% пациентов) сформированной фистулы между дилатированным пузырным протоком и общим желчным протоком с вклиненным в них конкрементом осуществляли широкое вскрытие просвета желчного пузыря, измененного пузырного протока и экстракцию конкремента. Операцию завершали его наружным дренированием.

336

Глава 10. Синдром Мириззи Алгоритм лабораторно-аппаратного обследования и хирургического лечения пациентов с синдромом Миризаи

Общий анализ крови, мочи, коагулограмма, биохимия крови, группа крови, Rh-фактор, RW, ВИЧ, Hbs a/g, ЭКГ, УЗИ, ЭР1ТХГ, К Т

Типы синдрома Мириззи

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

Холецистэктомня Холецистэктомия + холедохолитотомия -I- внешнее дренирование холедоха Холецистэктомия + пластика холедоха н а дренаже Холецистэктомия + холедохолито- I томия + пластика холедоха Щ*~ Резекция желчного пузыря + пластика холедоха п о Прибрату Холецистэктомия + пластика холедоха круглой связкой печени Холецистэктомия + гепатикоеюноанастомоз

Рис. 153. Алгоритм лабораторно-аппаратного обследования и хирургического лечения пациентов с синдромом Мириззи При VII типе синдрома Мириззи, где был сформирован свищ между карманом Гартмана и общим желчным протоком, который содержал конкремент, бережно отсоединяли от общего желчного протока подпаянный сморщенный желчный пузырь (через выявленное отверстие из просвета общего желчного протока корзинкой Дормиа удаляли конкремент). Операцию завершали пластикой общего желчного протока на Т-образном дренаже.

337

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Для полной уверенности в полноценности санации билиарной системы во всех случаях лапароскопической коррекции синдрома Мириззи проводили интраоперационную холангиографию. Ниже представлены особенности лапароскопической коррекции синдрома Мириззи в зависимости от его типа. " с и н ДР о м а Тип I Тип V Тип II Тип III Тип VII

Особенности лапароскопического лечения Осторожная отсепаровка желчного пузыря с конкременстенки общего желчного протока, лапароскопическая холецистэктомия Широкое вскрытие просвета желчного пузыря, инструментальная дилатация и вскрытие инфильтрированного пузырного протока, удаление конкремента и наружное дренирование общего желчного протока Тщательное выделение пузырного протока и свищевого соустья между карманом Гартмана и общим желчным протоком, удаление конкрементов общего желчного протока при помощи корзинки Дормиа, интраоперационная холангиография, пластика общего желчного протока на Т-образном дренаже

т о м о т

Успех лапароскопической коррекции различных типов синдрома Мириззи в значительной степени зависит от продолжительности заболевания пациента, полноценности и адекватности в оценке дооперационного обследования, четкой ориентации в анатомо-топографических отклонениях трубчатых структур и профессиональной способности хирурга. Нами разработан алгоритм лабораторно-аппаратного обследования и хирургического лечения пациентов с синдромом Мириззи (рис. 153). Соблюдение алгоритма дооперационного обследования и интраоперационной хирургической тактики позволили провести успешное хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи, а в ряде случаев (при I, II, III, V и VII типах) провести лапароскопическую коррекцию.

338

ГЛАВА

.11

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КИСТОЗНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ Кистозная трансформация желчевыводящих протоков — одна из редких аномалий развития билиарной системы, встречающаяся в различных отделах желчевыводящей системы (от тончайших внутридольковых протоков до интрапанкреатической части общего желчного протока). Кистозная трансформация желчевыводящих протоков выявляется примерно в 0,11% случаях, но в странах Юго-Восточной Азии значительно чаще. Так, по литературным данным в Японии и в странах Юго-Восточной Азии это заболевание встречается примерно 1:1000 новорожденных и значительно реже (1:100 000—150 000 новорожденных) в странах Европы и Америки (Т. Diamond, 1992; W.F. Balistreri и соавт., 1997). Впервые Vater упоминает о кистозном изменении общего желчного протока, как о секционной находке, в своей диссертации в 1723 г. В 1852 г. Douglas описал эту патологию у 17-летней девушки. В 1924 г. McWhorter была произведена резекция кисты общего желчного протока. Точная причина возникновения кистозной трансформации желчевыводящих протоков до настоящего времени неизвестна, однако большинством авторов признана врожденная природа этой патологии (Т. Todani и соавт., 1977; А.А. Шалимов, 1993; Т. Вепhinjeb и соавт., 1994). Пренатальная диагностика кистозной трансформации желчевыводящих протоков путем сонографического исследования в сроки от 15 до 29 нед внутриутробного развития и определение скорости роста кисты, которая составляет около 2 мм в неделю, подтверждают это (Н. LLugo-Vicente, 1995; R. Redkar и соавт., 1998). Согласно теории зародышевой мальформации, врожденное происхождение кист связано с нарушением эмбрионального процесса развития желчевыводящей системы, когда желчный тракт представляет собой компактный шнур пролиферирующих клеток, подвергающихся вакуолизации, что приводит к образова-

339

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

нию расширенных и суженных участков желчных протоков в местах наименьшего сопротивления, возникающем вследствие неравномерного восстановления их просвета (В.Г. Акопян и соавт., 1982). В пользу этой теории свидетельствуют такие факты, как поражение протоков строго в определенных сегментах и частое (до 60%) клиническое их проявление в период новорожденности. Впервые на врожденный характер кист общего желчного протока обратили внимание R.E. Gross и W.S. Ladd (1941), которые отметили их хроническое течение с характерной триадой симптомов (желтуха, пальпируемое образование в правом подреберье, боль в правом подреберье). По другой теории — это врожденное заболевание, характеризующееся гипоплазией эластической и мышечной ткани в стенке общего желчного протока. Слабость стенки последнего может быть обусловлена и эктопией в нее ткани поджелудочной железы. Это способствует локальному расширению желчных протоков при нарушении оттока желчи в кишки, что может быть врожденного (клапанообразный механизм, изменение угла впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, врожденный стеноз интрамурального отдела и др.) и приобретенного (стенозирующий папиллит, индуративный панкреатит) генеза. С.А. Шалимов и соавторы (1985), производя интраоперационную ревизию дистального отдела общего желчного протока, установили, что кистозное расширение желчных протоков сочетается с патологией терминального отдела общего желчного протока (стеноз папиллы, внутренние клапаны, гиперплазия слизистой оболочки). По мнению S. Saito, M. Ichido (1974), образование кисты происходит вследствие медленного повышения внутрипротокового давления по мере обструкции дистального отдела общего желчного протока. Однако F. Glenn и С. McSherry (1973) считают, что кистозная трансформация может возникать и без органических препятствий в общем желчном протоке, для возникновения аномалии достаточно естественных перепадов давления в различные фазы пищеварения. Ряд авторов (C.G. Longmire и соавт., 1971; S.P. Misra и соавт., 1990; P. Schweizer, 1993; К. Mori и соавт., 1999) считают, что в развитии кист желчевыводящих протоков участвуют несколько механизмов, но главными из них являются: рефлюкс панкреатических энзимов в желчные протоки и дистальная обструкция последних. Подтверждают эту теорию наличие панкреатобилиарного рефлюкса, выявляемого при проведении холангиографии, и высокая концентрация амилазы в содержимом кист, а также частые ано-

340

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... малий в зоне слияния панкреатического и желчного протоков (Т. Kato и соавт., 1981; N. Iwai и соавт., 1986). Т. Todani (1984) предположил, что решающее значение в формировании кистозной трансформации желчевыводящих протоков принадлежит наличию аномального впадения панкреатических протоков в общий желчный проток, так называемого длинного общего канала. Длина общего канала в норме варьирует от 2 до 6 мм (4,6 мм ± 2,2 мм). Патологический длинный общий канал имеет длину от 15 до 65 мм (26 мм ± 11 мм; R.L. Rossi и соавт., 1987). В этом случае из-за отсутствия сфинктерного аппарата проксимальнее аномального панкреатобилиарного соединения возникает рефлюкс панкреатического сока в билиарную систему. N. Iwai (1986) экспериментально подтвердил отсутствие запирательной функции сфинктера при наличии аномального панкреатобилиарного соединения. Т. Kato и соавторы (1981) предположили, что рефлюкс панкреатических энзимов в билиарную систему плода вызывает деструкцию части стенки общего желчного протока. Из-за воздействия энзимов возникают хроническое воспаление, отек, фиброзная дегенерация и дилатация стенки желчных протоков. Т. Kato в опытах на животных доказал, что панкреатический сок, воздействуя на стенку общего желчного протока при наличии аномального панкреатобилиарного соединения, может приводить к кистозной трансформации общего желчного протока. Существует также альтернативная теория, так называемая теория узкой доли, согласно которой врожденная стриктура сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы сочетается с патологически длинным общим каналом. Таким образом, повышение давления в общем желчном протоке на определенных стадиях зародышевого развития способно вызвать кистозную трансформацию желчных протоков (N. Komi и соавт., 1992; S.J. Han и соавт., 1997). Так, по данным N. Iwai и соавторов (1992), наблюдавших 37 больных с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков, аномальное панкреатобилиарное соединение отмечалось в 96,2% случаев, уровень амилазы в содержимом кисты был повышен. У 1 ребенка выявлена аденокарцинома стенки кисты. Авторы считают, что длительно существующее воспаление, вызванное рефлюксом панкреатического сока, является одним из факторов канцерогенеза билиарной системы. Так, S.P. Mirsa и М. Dwivedi (1990) установили, что общий длинный канал протяженностью более 15 мм часто сочетается с кистозным расширением общего желчного протока и карциномой желчного пузыря, а при меньшей длине — с желчнокаменной болезнью и панкреатитом.

341

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Е. Komi и соавторы (1992) при обследовании 51 больного с различными типами кистозной трансформации желчевыводящих протоков, сочетающихся с аномальным панкреатобилиарным соединением, выявили, что иссечение кисты с реконструкцией желчных протоков является радикальной операцией, так как при этом исключается панкреатобилиарный рефлюкс. Однако эта теория не может объяснить, почему аномалии дистального отдела общего желчного протока встречаются у здоровых людей и нередко отсутствуют у больных с кистами желчных протоков. J.L. Doppman и соавторы (1979) в эксперименте на обезьянах после эмболизации ветвей общей печеночной артерии наблюдали образование печеночных кист, которые по своему виду напоминали кистозные расширения внутрипеченочных желчных протоков как при болезни Кароли. Авторы высказали предположение, что, возможно, окклюзия неонатальных печеночных артерий приводит к нарушению трофики и некрозу эпителия желчных протоков с их последующим расширением. В 1959 г. Alonso-Ley проанализировал около 600 случаев, опубликованных в мировой литературе. Автор рассмотрел вопросы этиологии и патогенеза кист общего желчного протока, предложил первую классификацию. Эта классификация основана на локализации, форме и протяженности аномалии желчных протоков и содержит три известных типа: I тип — диффузная или мешотчатая дилатация общего желчного протока; II тип — дивертикул супрадуоденального отдела общего желчного протока; III тип — кистозное расширение интрапанкреатической части общего желчного протока (холедохоцеле). В последующем приведенная классификация была расширена и дополнена другими авторами (F. Glenn, Ch.K. McSherry, 1973; J. Caroli и соавт., 1975; Т. Todani и соавт., 1977). Так, J. Саroli и соавторы (1975) описали множественные внутрипеченочные бил парные кисты, получившие в последующем название "болезнь Кароли". В 1977 г. Т. Todani дополнил классификацию Alonso-Ley, включив в нее кистозные изменения внутрипеченочных желчных протоков и комбинированные поражения, создав систему для описания анатомического типа кистозной трансформации желчевыводящих протоков (рис. 154). В настоящее время эта классификация является общепринятой, в ней выделяют пять типов кист: I тип — кистозное поражение общего желчного протока в супрадуоденальном отделе;

342

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении...

Тип IV А

ТипIVB

Тип V (болезнь Кароли)

Рис. 154. Классификация кистозной трансформации желчевыводящих протоков по Alonso-Ley в модификации Todani

II тип — дивертикул супрадуоденального отдела общего желчного протока; III тип — киста интрапанкреатического отдела общего желчного протока (холедохоцеле); IVa тип — сочетанная форма кистозной трансформации желчевыводящих протоков, при которой поражаются как вне-, так и внутрипеченочные желчные протоки; IV6 тип — множественные кисты внепеченочных желчных протоков;

343

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков V тип (болезнь Кароли) — кистозное поражение внутрипеченочных желчных протоков. В соответствии с классификацией Alonso-Ley в модификации Т. Todani нами ниже рассматриваются различные аспекты этих поражений. При этом следует отметить, что первоначальные представления о чрезвычайной редкости этой аномалии за последнее время существенно изменились, так как внедрение таких исследований, как УЗИ, КТ, ЭРПХГ и других методов, позволило значительно чаще выявлять кистозную трансформацию желчевыводящих протоков. В литературе имеются сообщения о различном количестве наблюдений кистозной трансформации желчевыводящих протоков. Так, отечественные хирурги (В.Г. Акопян, 1982) сообщают о 200 подобных наблюдениях. В английской литературе к 1973 г. описано около 500 случаев, а в японской — 1433. Т. Diamond (1992) приводит данные о 2500 подобных наблюдений. Кистозная трансформация желчевыводящих протоков I типа является наиболее частым вариантом аномалии и составляет около 80% среди всех кистозных поражений желчных протоков. Она нередко встречается у взрослых, хотя примерно в половине случаев клинически проявляется и диагностируется в возрасте до 10 лет. Этот тип кистозной трансформации впервые был описан Todd в 1818 г., а клиническая картина Douglas рассмотрена в 1852 г. В литературе ее описывают под разными названиями: "идиопатическое расширение общего желчного протока", "врожденная киста общего желчного протока", "megacholedochus". Величина кист может варьировать в широких пределах, достигая иногда гигантских размеров. При этом характерно расширение только общего желчного протока, реже вовлекается пузырный проток, желчный пузырь обычно не увеличен, часто содержит пигментные конкременты. По форме кисты могут быть сферическими или веретенооборазными, без вовлечения в процесс внутрипеченочных желчных протоков. Важно отметить, что при них никогда не бывает расширения терминального отдела общего желчного протока, а наоборот, он скорее сужен, имеет необычный ход и впадает в двенадцатиперстную кишку через небольшое, плохо заметное отверстие. Дивертикулы общего желчного протока или кистозная трансформация желчевыводящих протоков II типа имеют узкую ножку при нормальном диаметре внутрипеченочных желчных протоков. Впервые, по данным В. Niederle и соавторов (1982), эту патологию, которая встречается крайне редко, описал Vater в 1720 г., а более

344

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... подробно Schiewen. В литературе к 1975 г. описано 14 случаев. С.А. Шалимов и соавторы (1985), В.А. Кузнецов (1988), Т. Miyano и соавторы (1996) описали по несколько наблюдений. По данным ряда авторов, частота этой формы кистозной трансформации желчевыводящих протоков составляет 2,6—5,6% среди всех форм кистозных аномалий желчных протоков. Дивертикулы по виду мало отличаются от добавочного желчного пузыря, поэтому окончательный диагноз устанавливают после патогистологического исследования, подтверждающего, что внутренняя поверхность дивертикула выстлана эпителием желчных протоков, а в стенке определяется фиброзноколлагеновая соединительная ткань с редкими вкраплениями гладкомышечных волокон, эластических элементов и единичных желез. Внешне стенка дивертикула обычно толще нормальной стенки общего желчного протока, который, как и внутрипеченочные желчные протоки, не расширен, в просвете содержится желчь и часто (до 71%) конкременты. Терминальный отдел общего желчного протока обычно неизменен. Холедохоцеле, или кистозная трансформация желчевыводящих протоков III типа, очень редкая аномалия желчных протоков. Так, F. Scholz и соавторы (1976) сообщили о 16 случаях этой патологии. R.F. Martin и соавторы (1992) — о 7, H.G. Schmidt (1996) — о 10 случаях, выявленных при ЭРПХГ. Термин "холедохоцеле" предложен в 1940 г. E.S. Wheeler по аналогии с уретероцеле. Холедохоцеле представляет собой ограниченное расширение только внутридуоденальной части общего желчного протока, при этом дистальный отдел последнего и панкреатический проток впадают в шарообразное выпячивание в стенке двенадцатиперстной кишки, а киста в свою очередь сообщается с последней. По мнению В. Niederle и соавторов (1982), холедохоцеле возникает при вакуолизации эмбриональных структур в терминальном отделе общего желчного протока. Может наблюдаться две формы этой патологии: а) терминальная — равномерное расширение всего дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ампулы Vateri); б) латеропапиллярная — небольшое эксцентрическое выпячивание стенки общего желчного протока. При кистозной трансформации желчевыводящих протоков IVB типа отмечается множественное кистозное поражение внепеченочных желчных протоков (сочетанное поражение супрадуоденального и интрапанкреатического отделов общего желчного протока). По данным Т. Diamond (1992), эта форма встречается примерно в 9% случаев.

345

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Кистозная трансформация желчевыводящих протоков IVa типа представляет собой сочетанное кистозное поражение вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Могут поражаться внутрипеченочные желчные протоки в пределах сегмента, доли печени или обеих долей. Болезнь Кароли, или кистозная трансформация желчевыводящих протоков V типа, встречается крайне редко (1%) среди всех кистозных поражений желчных протоков. Впервые она была описана Caroli в 1953 г. В 1964 г. автор систематизировал имеющиеся к тому времени наблюдения, выделив две формы: простую, представляющую внутрипеченочные холангиоэктазии, не осложненные фиброзом или циррозом печени (это и есть собственно болезнь Кароли) и сочетанную. Вторая форма кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков сочетается с перипортальным фиброзом печени и рано осложняется портальной гипертензией, при этом поражаются мелкие внутрипеченочные желчные протоки. Возможны также сочетания обеих форм. С.Д. Подымова (1993) отмечает, что болезнь Кароли, или фокальная внутрипеченочная билиарная дилатация, характеризуется необструктивными мешковидными расширениями внутрипеченочных желчных протоков, которые особенно чувствительны к инфекции и образованию конкрементов. В печени гистологически выявляют изменения, аналогичные фиброзу. Но нет оснований считать, что они генетически детерминированы, так как при болезни Кароли не наблюдается поражение почек. В мировой литературе к 1986 г. было описано около 50 случаев болезни Кароли. Несколько позже появились сообщения отечественных авторов (Э.И. Гальперин и соавт., 1987; А.А. Пономарев, 1990). Э.И. Гальперин и Н.В. Волкова (1988) выявили эту патологию у 7 (1%) больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом. Болезнь Кароли может быть как локальной (поражать внутрипеченочные протоки сегмента либо доли печени), так и диффузной. Размеры кист желчных протоков могут варьировать от 1 —2 см при кистозной трансформации ретродуоденального отдела общего желчного протока, до огромных, объемом 8—9 л при кистах супрадуоденального отдела общего желчного протока. Содержимым кист являются желчь, практически всегда инфицированная Е. Coli и Klebsiela spp., желчная замазка, мелкие конкременты. Гистологически стенка кистозно измененных желчных протоков идентична строению тканей патологически длинного общего канала и представлена волокнистой соединительной тканью, в большинстве

346

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... наблюдений без эпителиального и мышечного слоя, с очагами хронического воспаления. Часто кистозной трансформации желчевыводящих протоков сопутствуют врожденные аномалии внутрипеченочных желчных протоков. По данным Hisami Ando (1996), стеноз внутрипеченочных желчных протоков наблюдается у 83% больных с кистами желчных протоков. Практически всегда поражаются долевые протоки вблизи от развилки. Проксимальнее сужения из-за стаза желчи могут возникать конкременты. Стенозы состоят из слизистого и подслизистого слоев и могут быть мембранозными или септальными. Клинические проявления заболевания существенно зависят от типа кистозной трансформации. Классическая триада симптомов (так называемая триада Vilard) — боль в правом подреберье, желтуха, пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота — более характерна для пациентов в возрасте до 25 лет и наличия кистозной трансформации желчевыводящих протоков I, II, III и IV6 типов. Для взрослых пациентов характерен атипизм клинических проявлений. Важным признаком заболевания является его интермиттирующий характер. Наиболее часто встречающиеся симптомы — боль в животе (92%), лихорадка (37%), желтуха (42%), рвота (в ряде случаев с обильным выделением желчи), увеличение печени. Часто течение заболевания напоминает клинику хронического калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом (А.А. Шалимов, 1993). Наблюдается сопутствующий панкреатит (до 38%), как правило, резистентный к проводимой терапии (A. Okada, 1987; S.G. Swisher, 1994). Причем панкреатические осложнения наиболее характерны для взрослых пациентов. Клинические симптомы заболевания трудно считать специфическими, это связано с тем, что они обусловлены больше вторичными изменениями: холангиолитиазом, холангитом, панкреатитом и т. д. При болезни Кароли ведущими клиническими симптомами являются лихорадка и боль в правом подреберье (О.Б. Милонов, 1982; Т. Miyano, 1996). Данные физикального обследования пациентов с болезнью Кароли, как правило, мало информативны. Заболевание не препятствует физическому развитию, функция печени мало страдает. Заболевание чаще всего дебютирует на 2—3-м десятилетии жизни пациентв клиникой печеночной колики. Основные симптомы заболевания появляются в связи с формированием внутрипеченочных конкрементов, которые усугубляют стаз желчи в кистах, и холангитом. Первый приступ заболевания обычно удается купировать антибактериальной, дезинтоксикационной и спазмолити-

347

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

ческой терапией. Мелкие конкременты отходят и бессимптомный период длится до нескольких лет, после чего вновь возникает вспышка холангита с болью в правом подреберье. Таким образом, заболевание протекает циклично. Со временем приступы становятся тяжелее. У пациентов с локализацией кист в одной доле печени желтуха развивается нечасто, ее появление связано с миграцией мелких конкрементов из кист в общий желчный проток. При тотальном поражении печени желтуха как и лихорадка является наряду с болью в правом подреберье основным симптомом. Различные формы болезни Кароли имеют разные варианты течения. Изолированная форма с преобладанием кистозной трансформации над процессами фиброза печени протекает с клинической картиной рецидивирующего холангита и желтухи, приводит в конечном итоге к формированию внутрипеченочных абсцессов с развитием септицемии. В случае преобладания процессов фиброза печени на первый план выступает клиника внутрипеченочной портальной гипертензии с рецидивами желудочно-кишечных кровотечений (П.С. Гордеев, 1991). Вместе с тем в литературе имеются сообщения о редко встречающихся сочетаниях кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков с протяженными стриктурами общего желчного протока и стеноза или облитерации ствола воротной вены, клинически проявляющихся внепеченочной портальной гипертензией. Особенностью данного заболевания является чередование или одновременное проявление обтурационной желтухи, нередко с холангитом, и кровотечения из варикозно расширенных вен гастроэзофагеальной зоны (П.С. Гордеев, 1991). Кистозная трансформация желчевыводящих протоков является серьезным пороком развития билиарной системы, который приводит к таким тяжелым осложнениям, как: 1) восходящий холангйт, обусловленный наличием длинного общего канала, активацией панкреатических энзимов в полости кисты, стазом желчи; 2) обтурационная желтуха; 3) цистолитиаз; 4) хронический калькулезный холецистит; 5) разрыв кисты, сопровождающийся разлитым желчным перитонитом, требующий экстренного оперативного вмешательства; 6) острый панкреатит, возникающий из-за заброса желчи с активизированными панкреатическими ферментами в протоковую систему поджелудочной железы, на фоне ампулярных стриктур, отека и конкрементов терминального отдела общего желчного про-

348

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... тока. Острый панкреатит переносят до 56% больных с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков, независимо от типа кисты (S.G. Swisher, 1994). При кистах более 5 см острый панкреатит отмечается у 90% больных, при кистах менее 5 см — у 9%; 7) внутрипеченочные абсцессы на фоне восходящего холангита; преимущественно поражается левая доля печени, вероятно, ввиду угла впадения левого печеночного протока; 8) портальная гипертензия развивается из-за билиарного цирроза печени, прямой компрессии воротной вены кистой больших размеров, кавернозной трансформации воротной вены, портального тромбоза и печеночного фиброза, связанного с болезнью Кароли; 9) малигнизация кисты. Очевидно, что кистозная трансформация желчевыводящих протоков является предраковым заболеванием, с очень высоким злокачественным потенциалом. По данным Stadler (1996) и Stain (1995), до 38% билиарных кист малигнизируются. Основная роль в онкогенезе кистозной трансформации желчевыводящих протоков принадлежит хроническому воспалению стенки кисты, обусловленного рефлюксом панкреатических энзимов, активации желчных кислот. Высокая мутагенная активность обнаружена в конкрементах, содержащихся в кистозно измененных желчных протоках. Возможно, под воздействием метаболической деятельности бактерий происходит активация потенциальных канцерогенов, ранее обезвреженных печенью (метилхолантрен); 10) рак поджелудочной железы, возникающий на фоне заброса желчи с активизированными панкреатическими ферментами в протоковую систему поджелудочной железы; 11) хронический панкреатит. Диагностика кистозной трансформации желчевыводящих протоков сложна, часто правильный диагноз удается поставить только интраоперационно. Для получения полной клинической картины и окончательной верификации диагноза мы применяли на дооперационном этапе и интраоперационно современные способы лабораторной и инструментальной диагностики. У подавляющего количества обследованных больных с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков каких-либо существенных отклонений в общих анализах крови и мочи выявлено не было. Более значимые изменения обнаружены при исследовании биохимических показателей. Широкая гамма лабораторных исследований позволила лишь оценить степень нарушений гомеостаза, но даже при комбинированном их применении не дала возможности диагностировать ха-

349

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков рактер поражения желчных протоков. Поэтому в диагностике кистозной трансформации желчевыводящих протоков решающее значение имели инструментальные методы исследования, которые позволили верифицировать диагноз, оценить состояние печени и поджелудочной железы и выбрать наиболее рациональный метод хирургической коррекции. На начальном этапе диагностического исследования эффективным методом является УЗИ. Использование современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения значительно увеличивают диагностическую ценность метода. К основным преимуществам УЗИ большинство исследователей относят неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного проведения полипозиционного исследования, выполнения других диагностических процедур под ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, установка стентов, дренажей), а также относительно невысокую стоимость. С 1980 г. в нашей клинике используют УЗИ как скрининг-метод при обследовании больных с заболеваниями печени и желчных путей. У 35 пациентов были выявлены характерные признаки кистозной трансформации желчевыводящих протоков: диаметр вне- и внутрипеченочных желчных протоков, характер их содержимого, наличие акустических теней, а также состояние печени, поджелудочной железы и соседних органов. В диагностике заболевания важное значение имело определение диаметра желчных протоков, который при их расширении (в том числе и внутрипеченочных) визуализируется в виде эхонегативных трубчатых структур. Для диагностики кистозной трансформации желчных протоков использовали так называемый "Shotgun-symptom", описанный и интерпретируемый как симптом двустволки. Принцип его действия заключается в том, что при желчной гипертензии диаметр желчных протоков становится равным диаметру ветвей воротной вены, что на поперечных срезах определяется в виде двух параллельно лежащих трубчатых структур одинакового диаметра. Технически наиболее удобными для выявления этого симптома являются сегментарные протоки, расположенные на равном удалении как от ворот печени, так и от периферии. В результате УЗИ у 35 пациентов обнаружили ограниченное кистозное расширение внепеченочных желчных протоков, у 23 — эхо-сигналы от конкрементов.

350

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... Эхо-сигнал с акустической тенью при наличии других симптомов желчной гипертензии мы считали достоверным диагностическим признаком. Однако наличие у 7 пациентов в просвете расширенных желчных протоков конкрементов диаметром менее 0,5 см стало причиной получения ложноотрицательных результатов. Под УЗИ-контролем у 7 больных была проведена пункция кистозных образований. У 4 пациентов с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков, осложненной обтурационной желтухой и гнойным холангитом, исследование для декомпрессии желчных путей и подготовки больных для планового оперативного вмешательства завершали чрескожной чреспеченочной холангиостомией. Неинвазивным высокоинформативным методом топической диагностики, чувствительность и специфичность которого сопоставимы с УЗИ, является также КТ. Этот метод позволяет четко обозначить внутрипеченочное билиарное дерево. Диагностическая ценность КТ может быть повышена за счет болюсного усиления и использования ядерно-магнитно-резонансной томографии. Исследование выполняли у 9 пациентов с желтухой при получении неубедительных данных УЗИ и ЭРПХГ. Кистозную трансформацию желчевыводящих протоков выявили у 6 больных, в том числе при болезни Кароли у 3. У больных обнаружили значительную дилатацию общего желчного протока с наличием конкрементов, в то время как внутрипеченочные желчные протоки были нормального диаметра. Для улучшения выявляемое™ заболевания в 3 случаях КТ дополнили внутривенной холеграфией, что позволило верифицировать аномалию у всех пациентов. Дополнительную информацию о поглощении и накоплении радионуклида в расширенных желчных протоках можно получить сцинтиграфией "Тс. Основным признаком кистозной трансформации желчевыводящих протоков при этом методе исследования является мешковидное или шарообразное расширение общего желчного протока. При кистах, сцинтиграфический размер которых превышает 4—5 см, в первые 15 мин исследования, т. е. во время максимального контрастирования печени, на сцинтиграммах определяется участок сниженного накопления " Т с в области ворот печени и междолевой борозды. Затем этот участок заполняется препаратом, что соответствует положению кисты общего желчного протока. Таким образом, динамическая сцинтиграфия с " Т с позволяет диагностировать кистозную трансформацию желчевыводящих протоков, выявить сочетанные расширения внутрипеченочных желчных протоков, объективно оценить степень

351

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

нарушения проходимости дистальных отделов общего желчного протока. В диагностике кистозной трансформации желчных протоков высокую информативность имеет магнитно-резонансная холангиография, однако ее широко не применяют из-за дорогостоящей аппаратуры (рис. 155). ЭРХПГ — изобразительный метод исследования (прямое контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока), широко и успешно применяется для точного опреРис. 155. Магнитно-резонансная холангиография: деления типа кисты, анатомикистозное расширение общего желчного ческих особенностей панкреапротока без дилатации вышележащих оттобилиарного соединения. Этот делов билиарного дерева метод исследования особенно эффективен для определения хирургической тактики у больных, ранее оперированных по поводу кистозной трансформации желчевыводящих протоков. Чувствительность метода — 90—98%, специфичность — 90—100%. Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала (биопсия), а также с выполнением лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление конкрементов). ЭРХПГ выполнили у 35 больных, главным образом с желтухой, установить природу которой с помощью других более безопасных методов исследования не представлялось возможным. У 2 пациентов визуализировать желчные протоки не удалось, так как был контрастировав только проток поджелудочной железы (вирзунгов проток). Кроме того, в 1 случае выявлен парапапиллярный дивертикул с явлениями дивертикулита. У 34 пациентов (27 — оперированы первично и 7 — ранее оперированы; 97,1%) обнаружили кистозную трансформацию желчевыводящих протоков. Учитывая возможность развития ряда серьезных осложнений (обострение холангита, развитие острого панкреатита, повреждение двенадцатиперстной кишки), показания к выполнению ЭРХПГ должны быть строго аргументированы. Поэтому во избежание обострения

352

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении...

холангита исследование мы стремились производить накануне операции. У 2 больных после папиллотомии отмечено кровотечение из рассеченного устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое остановлено диатермической коагуляцией. У 4 больных острый панкреатит, возникший после ЭРХПГ, купирован консервативно. Повреждений двенадцатиперстной кишки не обнаружено. Хотя ЭРХПГ и является достаточно сложным и небезопасРис. 156. Чрескожная чреспеченочная холангиография ным методом диагностики, мы при I типе кистозной согласны с мнением авторов трансформации желчных протоков (С.А. Шалимов и соавт., 1985; Т. Diamond, 1992), что прямая холангиография должна выполняться у всех больных с подозрением на кистозное поражение желчных протоков. Чрескожная чреспеченочная холангиография — метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчных протоков (под контролем УЗИ, рентгенотелевидения, КТ), является своего рода альтернативой ЭРХПГ, но с антеградным контрастированием желчных протоков (при полном блоке выявляется верхняя его граница, тогда как при ЭРХПГ — нижняя). Высокая диагностическая эффективность чрескожной чреспеченочной холангиографии сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением лечебных процедур (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, баллонная дилатация). Чрескожная чреспеченочная холангиография считается более дорогим методом исследования по сравнению с УЗИ и КТ. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кровотечение, желчеистечение, перфорация полого органа, перитонит). Чрескожная чреспеченочная холангиография особо показательна для обнаружения стенозов внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающихся высокой механической желтухой (рис. 156). В 5 случаях при невозможности выполнения ЭРХПГ ввиду стеноза папиллы мы

353

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков прибегали к чрескожной чреспеченочной холангиографии. Причем 2 больных были оперированы ранее в других лечебных учреждениях. Во всех случаях отмечали 100% информативность и специфичность метода, осложнения (кровотечение, желчеистечение) отсутствовали. В 3 случаях чрескожная чреспеченочная холангиография после диагностирования кистозной трансформации желчевыводящих протоков и констатации гнойного холангита была завершена холангиостомией для декомпрессии и санации желчевыводящих путей в предоперационный период. Среди перечисленных методов исследования основными были ультрасонографические, рентгеноконтрастные и эндоскопические, позволившие при учете вышеперечисленных факторов подтвердить показания к оперативному лечению у 93,8% больных. При этом следует отметить, что в настоящее время с внедрением новых методов диагностики частота выявляемое™ кистозной трансформации желчевыводящих протоков увеличивается. Так, до 1980 г. кистозная трансформация желчевыводящих протоков в предоперационный период была выявлена у 54, % оперированных больных, а в последующие годы — у 93,8%. Поэтому методы дооперационной диагностики мы использовали дифференцированно в зависимости от конкретных показаний, стремясь, чтобы полученные данные одних исследований дополнялись или уточнялись другими. Частота правильной предоперационной диагностики кистозной трансформации желчевыводящих протоков по данным литературы различна. Так, по результатам Г.А. Баирова и соавторов (1978) она составляет 28,6%, С.А. Шалимова и соавторов (1985) — 81,8%, Ф.Г. Чулпанова (1995) - 44,1%, М.Е. Ничитайло и соавторов (2000) - 93,8%, U. Sulkovski и соавторов (1990) - 87,5%. Дооперационные методы исследования не позволяют в полной мере определить все многообразие форм кистозных поражений билиарного тракта, что в конечном итоге влияет на результаты хирургического вмешательства. Поэтому важнейшее значение имеют рентгеноконтрастные и видеоэндоскопические методы интраоперационной диагностики. При выполнении лапароскопических операций на желчных путях в сомнительных случаях для интраоперационной диагностики аномалий желчных протоков при проведении холангиографии в качестве трубопровода можно использовать желчный пузырь (D.H. Gibbs, 1994). По сообщениям некоторых авторов, при сочетании кистозной трансформации желчевыводящих протоков с аномальным панкреа-

354

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... тобилиарным соединением в протоке поджелудочной железы могут образовываться конкременты и "белковые пробки" (A. Yamataka и соавт., 2000). Авторы предлагают для диагностики этого осложнения и санирования протока поджелудочной железы ицтраоперационно применять панкреатоскопию. В настоящее время лечение больных с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков только хирургическое, направленное на удаление кистозно измененных желчных протоков и создание условий для свободного оттока желчи в пищеварительный тракт. Выбор метода операции должен основываться на учете состояния больного, анатомии билиарной системы, опыта хирурга. Операции наружного дренирования — цистостомия, дренирование полости кисты, марсупилизация, холецистостомия не приемлемы из-за своей паллиативное™ и потери желчи и электролитов. Они могут применяться у тяжелобольных как временный способ декомпрессии и санации желчных протоков. Как самостоятельные вмешательства они приводят к истощению и смерти больных вследствие потерь желчи и электролитов. Смертность после таких операций достигает 65%. Операции внутреннего дренирования через желчный пузырь (холецистогастро-, холецистодуодено-, холецистоеюностомия), а также цистогастростомия, применявшиеся раньше, оказались несостоятельными. После их выполнения создаются условия для застоя желчи в кисте, инфицирования желчевыводящих путей и развития холангита. Более того, возможно развитие воспаления желчного пузыря и образование конкрементов в кисте при ее недостаточном дренировании через пузырный проток и вторичной обструкции протока. Почти половина таких больных нуждается в повторной операции. Операции наружного дренирования, дренирования кисты через желчный пузырь, а также цистогастростомию мы не применяли. Во всех случаях, независимо от типа кисты, выполняли холецистэктомию, так как лишенный нервной регуляции и моторной функции желчный пузырь служит источником инфекции и образования конкрементов. Предметом широкой дискуссии являются три операции: холедохоцистодуоденостомия, холедохоцистоеюностомия и резекция или иссечение кисты с последующим наложением гепатикодуодено- или гепатикоеюноанастомоза, которые широко используют во всех странах. Холедохоцистодуоденостомия является наиболее простой по технике выполнения, достаточно физиологичной, дающей наименьший процент летальности. Хотя непосредственные результаты этой

355

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков операции в большинстве наблюдений хорошие, однако вряд ли можно согласиться с утверждением, что такой вид вмешательства лишен опасности восходящей инфекции. Именно это осложнение является основным. Некоторые авторы убеждены, что холангит и гепатит проходят через 6—12 мес, между тем сообщается об упорно рецидивирующих холангитах на протяжении многих лет после выполнения холедохоцистодуоденостомии (М.Е. Ничитайло и соавт., 2000). Причиной холангита считают рефлюкс в печеночные протоки кишечного содержимого. Даже через несколько лет после операции в печеночных протоках обнаруживают газ и рефлюкс бариевой взвеси. Если же цистодуоденоанастомоз широкий и попавшее в кисту содержимое вытекает обратно в кишку, то опасность холангита снижается. По литературным данным (А.Г. Пугачев и соавт., 1982; W.P. Longmire и соавт., 1971), из числа больных, которым была произведена холедохоцистодуоденостомия, через 5 лет 40,5% больным потребовалась повторная операция вследствие стриктуры анастомоза, регургитационного холангита, холелитиаза, выраженного болевого синдрома. Нередко неудовлетворительные результаты операции зависят от незнания или нарушения показаний и противопоказаний к наложению данного анастомоза. Нами оперированы 58 больных по поводу различных типов кистозной трансформации желчевыводящих протоков с применением различных способов хирургической коррекции, в том числе с использованием современных видеоэндоскопических технологий. Из них 43 больных оперированы первично и 15 — после неадекватных операций, выполненных в других лечебных учреждениях. Среди наблюдаемых больных преобладали женщины (41), возраст больных колебался от 4 до 67 лет. Характер оперативных вмешательств, произведенных при кистозной трансформации желчевыводящих протоков, был различным: от операций внутреннего дренирования кисты (33,8%) до полного иссечения кистозно трансформированного общего желчного протока в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки, с последующей гепатикоеюностомией по Ру (55,3%; табл. 22). Показания к этим вмешательствам зависели от хирургической тактики, применявшейся в разные периоды работы клиники. Так, с 1976 по 1985 г. мы отдавали предпочтение цистодуоденостомии, затем отказались от использования двенадцатиперстной кишки при формировании билиодигестивных анастомозов. В последующие годы, по мере накопления опыта и разработки методик реконструктивных операций на желчных протоках, стали чаще вы-

356

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... Таблица 22. Характер выполненных оперативных вмешательств в зависимости от типа кистозной трансформации желчных протоков Тип кистозной трансформации ОИД ОПсраТИВНОГО

вмешательства

Иссечение кисты, гепатикоеюностомия Цистоеюностомия Цистодуоденостомия Трансдуоденальное иссечение кисты, трансдуоденальная сфинктеропластика Иссечение кисты, пластика общего желчного протока на Т-образном дренаже

I II п = 36 п = 3

III п =4

IVa п =7

IV6 п =3

V п =5

4-

2

5

21

1

8 7 —

— — —

— — 4

2 1 —

1 — —

— — —

—

2

—

—

—

—

поднять полное удаление кистозно трансформированных желчных протоков. Операции внутреннего дренирования при кистозной трансформации желчевыводящих протоков применяли у 19 больных (33,8%) с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков I, II, IVa, IV6, V типов. У 2 пациентов операция была дополнена эндоскопической папиллосфинктеротомией. Цистодуоденостомия выполнена у 8 больных (14,2%) с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков I, IVa, IV6 типов. Эта операция является относительно простой и безопасной. Ее проводили по принятой в клинике методике наложения холедоходуоденоанастомоза. Анастомоз накладывали вблизи перехода супрадуоденального отдела кисты в ретродуоденальный, причем последнюю вскрывали широко (до 3 см и более). Для зияния соустья поперечно рассекали стенку двенадцатиперстной кишки. Учитывая ее легкую растяжимость, разрез кишки должен быть несколько меньше, чем отверстие в стенке кисты. Соблюдали условие, чтобы диаметр созданного соустья был не менее 2/3 кистозно трансформированного общего желчного протока. Путем создания широкого соустья стремились предотвратить осложнения в послеоперационный период, следуя положению, что рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в кисту не вызывает развитие холангита, если кишечное содержимое свободно вытекает обратно в кишку. Однако в послеоперационный период у 6 (75%) боль-

357

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков ных возникли упорный регургитационный холангит, рубцевание анастомоза. У 1 больной спустя 6 лет после операции возникла малигнизация стенки оставленной кисты — низкодифференцированная аденокарцинома. После цистодуоденостомии, выполненной по жизненным показаниям, 1 больной умер от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности на фоне билиарного цирроза печени. Показанием к холедохоцистоеюностомии считают наличие больших кист и дуоденостаза. Однако некоторые хирурги предлагают производить холедохоцистоеюностомию при диаметре кисты менее 5 см (Ф.Г. Чулпанов, 1995). Операцию выполняют с наложением межкишечного анастомоза по Брауну и с заглушкой приводящей петли или с У-образно выключенной тощей кишки по Ру, длиной 30—60 см. Применение первой методики менее желательно, так как в этом случае больше вероятность заброса кишечного содержимого в кисту с последующим развитием рубцовой стриктуры цистоэнтероанастомоза. В.Г. Акопян и соавторы (1982), А. Г. Пугачев и соавторы (1982) считают более целесообразной вторую методику, при которой тощую кишку рекомендуют пересекать на 50—60 см ниже связки Трейтца с наложением анастомоза бок в бок между дистальным концом кишки и кистой позади поперечной ободочной кишки; проксимальный конец кишки подшивается к дистальному по Ру. Цистоеюностомию мы применили у 11 (19,6%) больных с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков I, IVa, IV6 типов. Во всех случаях цистоеюноанастомоз накладывали по типу бок в бок на длинной петле тощей кишки (40—60 см), изолированной с помощью межкишечного анастомоза по Ру (5 больных) или по Брауну (6 больных) с заглушкой приводящей петли по А.А. Шалимову. Важным моментом было формирование широкого (не менее 2,5—3 см) соустья с кишкой. Методика операции не отличалась от таковой при цистодуоденостомии. В результате проведенных в клинике операций установлено, что цистоеюностомия является технически более сложной и продолжительной по сравнению с цистодуоденостомией, что не безразлично для больных с высоким операционным риском при тяжелых функциональных изменениях жизненно важных органов. При больших кистах, диаметром более 5 см, производили максимально допустимое иссечение стенок кисты для уменьшения ее полости с последующей цистоеюностомией с отключенной по Брауну и заглушкой приводящей петли по А.А. Шалимову (2 больных), или по Ру (1 больной).

358

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... Папиллосфинктеротомия (эндоскопическая) в 2 случаях выполнена в сочетании с цистодуоденостомией и в 1 случае — с цистоеюностомией. У 1 больного применили ее как самостоятельный способ хирургического лечения при кистозной трансформации желчевыводящих протоков III типа (холедохоцеле) небольших размеров. После фибродуоденоскопии с ЭРПХГ и окончательного уточнения диагноза производили эндоскопическое рассечение устья кисты по типу папиллотомии на протяжении 13—14 мм. Какихлибо осложнений не отмечено. Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию выполнили 1 больному в комбинации с цистодуоденостомией при наличии стенозирующего оддита. При этом руководствовались представлением, что двойное внутреннее дренирование общего желчного протока способно нивелировать недостатки, присущие супрадуоденальному цистодуоденоанастомозу (наличие недренируемого "поданастомозного мешка" общего желчного протока, терминального холангита). Общим недостатком холедохоцистодуоденостомии и холедохоцистоеюностомии является неудовлетворительное, неанатомичное сопоставление слизистых оболочек анастомозируемых органов (R. La Pointe и соавт., 1984; М.Е. Ничитайло и соавт., 2000). Рубцовая стриктура цистоэнтероанастомоза развивается с большой скоростью у 73% оперированных больных (G.B. Catalini и соавт., 1994; S.C. Stain и соавт., 1995) и требует повторной операции. Регургитационный холангит отмечается у 88% больных, цистолитиаз — у 25%, гепатолитиаз — у 33%, что влечет повторные операции у 70% больных после холедохоцистодуоденостомии и холедохоцистоеюностомии (Т. Todani и соавт., 1988; D. Katyal, 1992). Из-за высокого злокачественного потенциала кистозно измененной стенки желчных протоков в оставленной после холедохоцистодуоденостомии и холедохоцистоеюностомии кисте риск возникновения рака возрастает до 57,7% (S. Fujisaki, 1999; S. Kobayashi, 1999). В настоящее время все большее распространение получают операции, направленные на полное иссечение кистозно измененных желчных протоков в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и создание гепатикоеюноанастомоза на петле тонкой кишки, выключенной по Ру (гепатикоеюноанастомоз). По статистике в нашей стране к 1978 г. таких вмешательств выполнено только 3, так как еще в 1956 г. в клинике проф. С.Д. Терновского иссечение кисты считалось "непоправимой ошибкой хирурга". К 1984 г. В.Г. Акопян и соавторы уже располагали личным опы-

359

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков том 12 таких операций. Выключение 80 см тонкой кишки при формировании анастомоза позволяет предотвратить тяжелый регургитационный холангит, рубцовую стриктуру анастомоза, разобщить аномальное панкреатобилиарное соединение и свести к минимуму риск злокачественного перерождения. Т. Todani (1986) рекомендует накладывать гепатикоеюноанастомоз в воротах печени, шириной не менее 30 х 10 мм, используя, если необходимо, пластику долевых протоков по методике Нерр, с рассечением левого протока. Гепатикоеюноанастомоз формируют по типу конец в бок на петле тощей кишки длиной не менее 70 см, выключенной по Ру, с применением прецизионной техники, однорядным швом монофиламентной нитью. На наш взгляд, иссечение кистозно трансформированных желчных протоков в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки с последующей гепатикоеюностомией по Ру способно обеспечить адекватный отток желчи, разобщить аномальное панкреатобилиарное соединение, свести к минимуму риск малигнизации, а выключение достаточной длины петли тонкой кишки (70—80 см) позволяет избежать регургитационного холангита в дальнейшем. Операция выполнена нами у 31 пациента, главным образом при кистозной трансформации желчевыводящих протоков I, IV, V типов и II типа при широком основании дивертикула. "Высокая" гепатикоеюностомия имеет ряд неоспоримых преимуществ (W.F. Balistreri и соавт., 1997): • • хорошее сопоставление слизистых оболочек; • возможность формирования максимально широкого гепатикоеюноанастомоза с рассечением передних стенок долевых печеночных протоков; • "каркасность" анастомоза поддерживается паренхимой печени; • ввиду хорошего кровоснабжения области развилки долевых протоков несостоятельность гепатикоеюноанастомоза и в последующем крайне редко развитие Рубцовых стриктур. Благодаря использованию этой методики удается значительно снизить частоту возникновения стриктур анастомоза, внутрипеченочного литиаза, холангита. У пациентов с аномалиями панкреатобилиарной системы, по данным Okada (1996), атаки острого панкреатита после наложения гепатикоеюноанастомоза наблюдались только в 2,5% случаях. Этот тип операций применяют при кистозной трансформации желчевыводящих протоков I, IV типа, иногда П. При кистозной трансформации IVa типа производится резекция внепеченочных желчных протоков с созданием

збо

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... максимально широкого гепатикоеюноанастомоза, что позволяет избежать резекции печени (J.A. Myburgh, 1993; К. Chijiiwa, M. Таnaka, 1994). В детской хирургии после резекции кистозно трансформированных желчных протоков используют портоэнтеростомию в модификации Kasai в том случае, если долевые печеночные протоки очень узкие и сформировать широкий гепатикоеюноанастомоз невозможно (Y. Motoromi, 1995; Т. Todani, 1996). Наиболее трудным и опасным моментом при экстирпации кисты является выделение ее задней стенки, прилежащей к воротной вене и печеночной артерии. J.P. Lilly (1978) во избежание повреждения этих сосудов предлагает удалять кисту со стороны ее просвета. Техника операции заключается в том, что передняя стенка кисты после наложения швов держалок рассекается в поперечном направлении и разрез продолжается на 2/3 окружности кисты, оставляя нетронутой ее заднюю стенку. При помощи кровоостанавливающего зажима стенка кисты разделяется на внутренний, более толстый слой и наружный в зоне элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом оставляется небольшой участок наружной оболочки, прилегающий к печеночным протокам, который используется при наложении гепатикоанастомоза. Остающийся дистальный отдел кисты ушивается наглухо, а проксимальный анастомозируется с выключенным сегментом тощей кишки. Интраоперационная холангиография или цистография позволяет определить размеры кисты и ее связь с протоком поджелудочной железы. При больших кистах нелегко отойти от протока поджелудочной железы и дистальных отделов общего желчного протока. Большие технические трудности, связанные с обширным спаечным процессом и наличием спаек с поджелудочной железой, впадением протока поджелудочной железы в полость кисты, суживают возможности радикального иссечения кисты. В связи с этим некоторые хирурги сомневаются в целесообразности рекомендовать этот метод операции в широкую практику (Н.Б. Ситковский, 1988). W. Longmire (1971) считает, что эту операцию следует оставить в резерве на случай неудачи при холедохоцистоеюностомии по Ру. Д.Ю. Кривченя и соавторы (1990) предлагают вместо экстирпации максимально допустимое иссечение стенок кисты для уменьшения ее полости с последующим наложением широкого цистодуодено- или цистоеюноанастомоза. Операция предусматривает оставление задней стенки кисты и ушивание дистального отдела общего желчного протока. В связи с уменьшением полости кисты и наложением широкого цистодигестивного

361

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков анастомоза уменьшается застой желчи и связанные с этим последствия, хотя одновременно увеличивается риск несостоятельности швов, рефлюкса секрета поджелудочной железы и свища. Однако рецидивы возникают реже, летальность ниже, чем при операциях внутреннего дренирования. Э.А. Степанов и соавторы (1991) разработали методику резекции кисты общего желчного протока с наложением гепатикоеюноанастомоза с минимальным выключением сегмента тощей кишки и предупреждением еюнобилиарного рефлюкса путем формирования антирефлюксного клапана на отключенной по Ру петле по типу чернильницы-непроливайки, что, по мнению авторов, уменьшает длину отключенной петли тощей кишки, активно участвующей в пищеварении, и предупреждает развитие восходящего холангита. Однако даже несмотря на выполнение радикальных операций некоторые больные продолжают предъявлять жалобы на боль в правом подреберье, периодически возникающие атаки холангита, интермиттирующую желтуху. Мы наблюдали подобные проявления у 2 больных после иссечения кистозно трансформированных желчевыводящих протоков и гепатикоеюностомии по Ру. Во время повторной операции у этих больных были выявлены врожденные стенозы долевых протоков печени, располагавшиеся вблизи от развилки и не распознанные во время предыдущей операции. Проксимальнее септальных стенозов при ревизии были обнаружены конкременты. Учитывая вышесказанное, с 1996 г. после иссечения кистозно трансформированных желчных протоков мы проводим тщательную ревизию области развилки и долевых протоков печени. Для лучшей визуализации врожденных стенозов прибегаем к широкому рассечению долевых протоков с последующим использованием видеоэндоскопических технологий (рис. 157). По этой методике обследовали 11 больных. Стенотические поражения, сочетанные с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков, были выявлены у 5 пациентов (45,4%), септальные стенозы — у 4, мембранозные — у 1 больного. Причем аномалия была обнаружена при помощи холедохоскопа у 2 больных, при использовании видеокамеры операционного лапароскопа — у 1 и визуально — у 2 больных. Учитывая вероятность наличия внутрипеченочного холелитиаза, в этой группе больных во всех случаях, помимо прямого визуального контроля и осмотра видеокамерой операционного лапароскопа, произведена ревизия внутрипеченочных долевых протоков фиброволоконным холедохоскопом "OLYMPUS" до устьев

362

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении...

Рис. 157. Интраоперационная ревизия области развилки долевых протоков печени после иссечения кистозной трансформации желчных протоков I типа сегметарных протоков включительно. У 2 пациентов проксимальнее септальных стенозов выявлены конкременты, которые удалены через рабочий канал холедохоскопа корзинкой Дормиа. В 1 случае мембранозный стеноз левого долевого протока был разрушен баллонной дилатацией. У 4 больных септальные мостовидные стенозы подтянули к развилке и иссекли. Целостность слизистой оболочки протоков восстановили с помощью нити "пролен-5,0" с применением прецизионной техники. Послеоперационный период у больных этой группы протекал благоприятно. Больные, перенесшие иссечение кистозно трансформированных желчных протоков, ревизию и иссечение врожденных септальных стенозов долевых протоков с рассечением передних стенок долевых протоков и последующей гепатикоеюностомией по Ру в течение срока наблюдения (от 4 мес до 5 лет), чувствуют себя хорошо, жалоб не предъявляют. Тщательный видеоэндоскопический контроль внутрипеченочных желчных протоков позволяет гарантировать отсутствие преграды для оттока желчи, а также избежать транспеченочного дренирования через левый долевой проток для последующей контрольной холангиографии, предложенной Н. Ando (1996). У 2 пациентов выполнена резекция дивертикула общего желчного протока (кистозная трансформация желчевыводящих протоков II типа) с последующей пластикой общего желчного протока на Т-образном дренаже. У 1 больного ввиду наличия дивертикула на широком основании произведена его резекция с последующей гепатикоеюностомией по Ру.

363

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Трансдуоденальное иссечение кисты с последующей трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой применили у 3 больных. Протяженность рассечения папиллы не превышала 2 см (в среднем 1,8 см + 0,3 см). Во всех случаях производили тщательное сопоставление и сшивание слизистых оболочек кишки и желчного протока, что обеспечивало надежный гемостаз и герметичность соустья. Серьезнейшей проблемой остается лечение больных с кистозной трансформацией желчевыводящих протоков V типа. В 1968 г. J. Caroli высказал мнение о том, что "это страдание неподвластно хирургии". При локализации кистозной трансформации в пределах сегмента или доли печени показана ее резекция. Пациенты с тотальным поражением нуждаются в пересадке печени. Такая же тактика является оправданной и при кистозной трансформации желчевыводящих протоков FVa типа. При множественных кистозных расширениях внутрипеченочных желчных протоков в сочетании с фиброкистозом ведущим синдромом является портальная гипертензия (В.Г. Акопян и соавт., 1984). Возможности лечения здесь ограничены, хотя в этой ситуации применяют различные хирургические вмешательства: от резекции печени при локализованной форме (А.А. Пономарев, 1990) и гепатикодигестивных анастомозов с удалением внутрипеченочных камней и каркасным дренированием (F. Glenn, 1973; В. Niederle, 1982) до дренирования отдельных кист с последующим их промыванием. Некоторые авторы (D. Henne-Bruns, 1993; В.И. Оноприев и соавт., 1996) предлагают после иссечения внепеченочных желчных протоков с помощью прецизионной техники создавать тонкокишечный трансплантат длиной около 15 см на сосудистой ножке между воротами печени и двенадцатиперстной кишкой. Перистальтический эффект "вставки" действует антирефлюксно и его "насосная" функция активно способствует опорожнению внутрипеченочных желчных протоков, что особенно показано при кистозной трансформации желчевыводящих протоков IVa и V типа. Однако малое число таких операций, неизученность отдаленных результатов, а также необходимость формирования еще одного анастомоза сдерживают применение этой методики. Болезнь Кароли с локализацией в пределах одной доли печени мы наблюдали у 1 больного, диффузное поражение печени — у 4. Объем операции у 4 больных заключался в создании максимально широкого гепатикодигестивного анастомоза. Кроме того, у 1 больного произвели резекцию левой доли печени. При диффузной форме болезни Кароли (у 4 больных), проявляющейся симптома-

364

Глава 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении... ми хронического рецидивирующего холангита с явлениями хронического гепатита, была выполнена гепатикоеюностомия на петле тощей кишки, выключенной по Ру, причем у 1 больного — на транспеченочном дренаже. С кистозной трансформацией желчевыводящих протоков IVa типа в клинике находились на лечении 6 больных. Кистозно трансформированный общий желчный проток сочетался с тотальным кистозным поражением протоковой системы печени у 3 больных, одной доли печени — у 1 и в границах двух сегментов печени — у 2 больных. При резекции II — III сегментов печени для уменьшения кровопотери и оптимальной визуализации трубчатых структур использовали ультразвуковой скальпель-аспиратор "Aloka" и интраоперационное ультразвуковое сканирование. В последнее время появились публикации, в которых авторы предлагают при резекции кистозно трансформированных желчных протоков использовать видеоассистирующие методики, т. е. видеоэндоскопическую резекцию кисты с последующей гепатикоеюностомией по Ру открытым способом (Y. Watanabe и соавт., 1999). Таким образом, кистозная трансформация желчевыводящих протоков — редко встречающееся заболевание с многообразными клинико-морфологическими формами врожденной аномалии желчевыводящей системы, которая чаще всего выявляется в детском и юношеском возрасте. У лиц старшего возраста заболевание встречается реже, зачастую протекая атипично, часто сочетаясь с воспалительными заболеваниями желчных путей и холелитиазом. Предоперационная диагностика его сложна, но с применением различных современных методов (УЗИ, ЭРПХГ, чрескожная чреспеченочная холангиография, КТ, радиоизотопное исследование и др.) и их комбинации делает возможным заподозрить или установить диагноз до операции. Вопрос о методах хирургической коррекции остается дискутабельным, так как отдельные хирурги, имеющие небольшой собственный опыт в лечении этой патологии, используют как различные паллиативные операции (внутреннее дренирование кист без их удаления), так и радикальные (иссечение кист с формированием билиодигестивных анастомозов). Прогноз зависит от формы заболевания и метода хирургического вмешательства. Наиболее грозными осложнениями являются: восходящий холангит, билиарный цирроз печени, малигнизация стенки кисты. Вышесказанное подтверждает актуальность данной проблемы, нуждающейся в дальнейшем изучении.

365

ГЛАВА

12

ХРОНИЧЕСКИЙ БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Последнее десятилетие в хирургии широко стали применяться малоинвазивные технологии. Благодаря их внедрению значительно улучшилось течение послеоперационного периода, уменьшилась продолжительность периода реабилитации больных. Наиболее распространенная лапароскопическая операция — холецистэктомия — по праву заняла приоритетное место в лечении патологии желчного пузыря неопухолевой этиологии. В лечении больных хроническим билиарным панкреатитом широкое применение нашли операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и внутрипросветные манипуляции из папиллярного доступа). А.А. Шалимов и соавторы (1997) считают, что хронический панкреатит — это понятие, объединяющее заболевания поджелудочной железы, которые характеризуются продолжительным течением и являются результатом влияния активированных ферментов на паренхиму и строму железы с возникновением фибрознодегенеративных изменений. Это полиэтиологическое заболевание, причем этиология и тесно связанный с нею патогенез болезни в значительной мере определяют его клинико-морфологические и функциональные особенности. Если в начале века хронический панкреатит считали редчайшей болезнью, то за последние десятилетия отмечен значительный ее рост. В США смертность от хронического панкреатита за последние 35 лет выросла в 2 раза, в Японии, Швейцарии заболеваемость — в 3 раза (R.W. Amman и соавт., 1989; J.M. Lohr, 1998). В Украине за последние годы частота заболеваний поджелудочной железы увеличилась в 2,7 раза, составив в 1999 г. 111,5 на 100 тыс. населения (М.В. Голубчиков, 2000). Классификация панкреатита является сложным вопросом. Б.М. Даценко и А.П. Мартыненко (1984) была создана своеобраз-

366

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

ная классификация классификаций. Авторы выделяют четыре группы классификаций панкреатита: 1. Клинические. 2. Морфологические. 3. Этиопатогенетические. 4. Сложные классификационные схемы. Вместе с тем, как подчеркивают Б.М. Даценко и А.П. Мартыненко, практической хирургии наиболее отвечают те классификации, которые выделяют формы хронического панкреатита в зависимости от причинного фактора. Ступенью вперед в клинической панкреатологии была Международная Марсельская классификация (M.V. Singer и соавт., 1984). Если предшествующие многочисленные классификации отображали, в основном, клинические варианты заболевания, то эта классификация была основана на делении панкреатитов на патогенетические формы, каждая из которых имела своеобразную патоморфологию, особенности клиники, диагностики. Кроме того, она относительно простая. Согласно этой классификации, выделяют: 1. Острый панкреатит. 2. Острый рецидивирующий панкреатит. 3. Хронический рецидивирующий панкреатит. 4. Хронический панкреатит. Принципиальными отличиями собственно хронического панкреатита от острого являются атрофия ацинусов и островков поджелудочной железы, мощное разрастание соединительной ткани. Клинически это отвечает уменьшению частоты и выразительности болевой атаки при прогрессировании внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. В 1988 г. на конгрессе гастроэнтерологов в Риме в Марсельскую классификацию были внесены уточнения, ее стали называть Марсельско-Римской. Потом на протяжении года эту классификацию дорабатывала группа ведущих панкреатологов (Н. Sarles и соавт., 1989). Отличием этой классификации от Марсельской является объединение хронического рецидивирующего и хронического панкреатита в единое понятие "хронический панкреатит". Это же отнесено и к острому панкреатиту, так как они, в сущности, являются стадиями одного процесса. Таким образом, согласно усовершенствованной Марсельско-Римской классификации (1989), выделяют только острый и хронический панкреатит. "Хронический панкреатит" — понятие, которое характеризует хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы с деструкцией преимущественно экзокринной паренхимы, ее атрофией,

367

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков фиброзом, и, по крайней мере, на поздних стадиях, деструкцией эндокринной паренхимы. Заболевание имеет фазово-прогрессирующее течение с периодическими приступами острого панкреатита, вызывающими рецидивирующую боль, которая нередко является единственным клиническим синдромом. Хронический панкреатит по Марсельско-Римской классификации в начальных стадиях отвечает хроническому рецидивирующему, а на поздних по Марсельской классификации — собственно хроническому панкреатиту. Согласно Марсельско-Римской классификации, в основном, по морфологическим критериям выделяют 4 формы хронического панкреатита: 1. Кальцифицирующий хронический панкреатит. 2. Обструктивный хронический панкреатит. 3. Воспалительный хронический панкреатит. 4. Фиброз поджелудочной железы. В классификации как самостоятельные формы хронического панкреатита рассматривают ретенционные кисты и псевдокисты поджелудочной железы, а также хронические абсцессы органа, хотя обычно их считают осложнениями панкреатита. В настоящее время наилучшей для практической деятельности нужно признать классификацию, предложенную академиком А.А. Шалимовым (1997). 1. Фиброзный хронический панкреатит без нарушения проходимости протоков. Поражения протоков выражены в небольшой степени, кальцификаты практически отсутствуют, морфологические изменения ткани поджелудочной железы минимальные, процесс характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают экзогенную паренхиму. При инструментальных исследованиях часто выявляют желчнокаменную болезнь, дивертикул двенадцатиперстной кишки, язвенную болезнь, дуоденостаз. В анамнезе — рецидивы приступов острого панкреатита или холецистопанкреатита. 2. Фиброзный хронический панкреатит с дилатацией протоков поджелудочной железы и гипертензией панкреатического сока в них. Упорный болевой синдром, похудение больного вследствие недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, характерные обструктивно-дилатационные изменения протоков поджелудочной железы без кальцификации, нередко тубулярный стеноз дистального отдела общего желчного протока. 3. Фиброзно-дегенеративный хронический панкреатит — выраженные тяжелые морфологические изменения различных отде-

368

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

лов поджелудочной железы с фиброзом паренхимы и стромы органа. Данная форма панкреатита может быть подразделена на: а) калькулезный хронический панкреатит с наличием в протоках и паренхиме железы кальцификатов, выраженной внутрипротоковой гипертензией и атрофией ацинарной ткани. Степень кальцификации поджелудочной железы и протоков различная — от минимальной до резко выраженной в зависимости от длительности заболевания. В анамнезе большинства больных — хроническое злоупотребление алкоголем; б) псевдотуморозный — воспалительно-дегенеративные изменения в поджелудочной железе нередко симулируют наличие опухолевидного образования; в) фиброзно-кистозный хронический панкреатит — выраженные морфологические изменения различных отделов поджелудочной железы с образованием ретенционных кист, псевдокист и наружных свищей поджелудочной железы; г) фиброзно-дегенеративный хронический панкреатит с вовлечением соседних органов и нарушением их функции; при этом наблюдаются непроходимость двенадцатиперстной кишки вследствие ее сдавления, тубулярный стеноз дистального отдела общего желчного протока, асцит вследствие сдавления воротной вены и другие нарушения. Соответственно МКБ-10 выделяют хронический панкреатит алкогольной этиологии (К 86.0) и прочие хронические панкреатиты (К. 86.1). К последним относится и хронический билиарный панкреатит. Формулирование диагноза хронического панкреатита по Марсельско-Римской классификации практически невозможно без морфологического исследования поджелудочной железы и ЭРХПГ. Эти методы, в особенности первый, на практике при хроническом билиарном панкреатите мало доступны. Поэтому, несмотря на явные достоинства этой классификации, ее использование затруднено. Наряду с общими чертами патогенеза хронического панкреатита, характерными для этого прогрессирующего заболевания с присущей ему тенденцией к атрофии железистых элементов и замещению их соединительной тканью, имеются определенные особенности течения заболевания, обусловленные разными факторами его этиологии, которая также служит основой классификации. Я.С. Цимерман (1995) в своей рабочей классификации выделяет формы хронического панкреатита прежде всего по этиологическому принципу. Одним из ведущих этиологических факторов панкреатита, безусловно, признаны заболевания желчных путей.

369

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Удельный вес холелитиаза в числе причин хронического панкреатита колеблется от 23 до 92% (О.Б. Милонов, В.И. Соколов, 1976; Э.И. Гальперин и соавт., 1988; Н.Б. Губергриц и соавт., 2000; И.О. Ковальская и соавт., 2001), что в определенной степени отражает расхождение в причинах заболеваемости хроническим панкреатитом в разных странах. В Украине, где распространенность холелитиаза довольно высока, удельный вес хронического билиарного панкреатита значителен. По нашим данным, он встречается у около 25% больных, которые подлежат операции по поводу калькулезного или бескаменного холецистита и их осложнений. В свою очередь среди общей массы больных панкреатитом, которые находятся в хирургических отделениях, холелитиаз может быть признан причиной поражения поджелудочной железы не менее чем у половины пациентов. Е. Opie (1901) была установлена возможность развития панкреатита на почве рефлюкса инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы при обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки конкрементом. Это послужило автору основанием для построения теории "общего канала". Она подразумевает существование таких анатомических условий, когда совместное впадение общего желчного протока и протока поджелудочной железы в печеночно-поджелудочную ампулу создает условия для затекания желчи в протоковую систему поджелудочной железы при наличии препятствия в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки и, как следствие, для возникновения панкреатита. У лиц, которые имеют в анамнезе перенесенные приступы панкреатита, при рентгеноконтрастном исследовании чаще выявляют признаки "общего канала" (T.R. Kelly, 1976; G. UOTO И соавт., 1994). Многими исследователями установлено, что анатомо-топографические отклонения, которые создают условия для билиарнопанкреатического рефлюкса, могут быть выявлены в 65—80% случаев. Однако конкременты, ущемленные в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, встречаются лишь у 3—5% больных, которых оперируют по поводу панкреатита. При этом следует одновременно учитывать, что, кроме стойкой непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки, конкременты желчных протоков могут вызвать также преходящую, рецидивирующую блокаду сосочка, которая приводит к продолжительному спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и в условиях "общего канала" — к развитию панкреатита. Теорию "общего канала" в развитии панкреатита поддерживают не все исследователи. В противовес ей приводится ряд аргу-

370

Глава 12. Хронический бил парный панкреатит ментов. Так, в нормальных условиях давление в системе протоков поджелудочной железы выше, чем в системе желчных протоков, в результате чего возникает препятствие возникновению рефлюкса желчи в протоке поджелудочной железы. Сам по себе подобный рефлюкс, выявленный в ходе операционной или послеоперационной хол ангиографии, обычно не вызовет обострения панкреатита. В эксперименте к этому не приводит даже постоянная перфузия желчи через протоки поджелудочной железы. Одним из главных защитных факторов служит слизистая оболочка протоков поджелудочной железы, при нормальном давлении в них резистентная к желчи и ее смеси с панкреатическим секретом (М. Barthet и соавт., 1995). В последнее время все большее внимание отводится роли микрохоледохолитиаза в патогенезе папиллоспазма, папиллостеноза и вторичного панкреатита. Желчные микролиты состоят из около 20 компонентов, среди которых преобладают холестерин, билирубин и его кальциевые соли (L.J. Kostic и соавт., 1991; G. Choudhuri и соавт., 1998; С.Г. Шаповальянц и соавт., 1999). В 10—30% случаев установить причину панкреатита не удается, чем определяется "идиопатический" характер воспаления поджелудочной железы (G.H. Sakorafas и соавт., 2000). J. Chelbli и соавторы (2000) исследовали желчь в 3 группах больных панкреатитом с установленным алкогольным, билиарным происхождением и без четкой этиологии. Микролитиаз был выявлен соответственно у 15% больных I группы, у 90% — II и у 75% — III группы. Это дало основание авторам утверждать, что для определения этиологии панкреатита (при отсутствии очевидных причинных факторов) необходимо исследование желчи на микролитиаз. Некоторые авторы считают, что микролитиаз желчи не играет существенной роли в патогенезе хронического панкреатита (L.G. Quallich и соавт., 2002). Прохождение желчных конкрементов через большой сосочек двенадцатиперстной кишки, вызывая временное нарушение его замыкающего механизма, способствует возникновению дуоденопанкреатического рефлюкса и инфицированию панкреатических протоков. Длительно существующий макро- и (или) микрохоледохолитиаз и другие факторы, которые вовлекают в патологический процесс анатомически и функционально сложные структуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, могут приводить к развитию его функциональных и морфологических изменений. Следствием этого является нарушение оттока секрета из протоков поджелудочной железы и в конечном итоге развитие хронического панкреатита.

371

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Тем не менее, в ряде случаев при сочетании калькулезного холецистита и хронического панкреатита у больных не удается обнаружить каких-нибудь патологических изменений со стороны магистральных желчных протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и собственно желчи, хотя развитие клинической симптоматики свидетельствует о вторичности поражения поджелудочной железы. S. Weiner (1970) считает, что уточнить патогенез подобных форм панкреатита могут экспериментальные исследования. Автор доказал возможность распространения патологического процесса из воспаленного желчного пузыря на поджелудочную железу с развитием вторичного панкреатита. Холецистэктомия, ликвидируя первичный инфекционный очаг, обычно излечивает эту форму хронического панкреатита. В Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины было проведено сравнительное изучение таких показателей системного и местного гуморального иммунитета, как IgA, IgG, IgM, а также провоспалительного IL-6 в сыворотке крови и в пузырной желчи у больных желчнокаменной болезнью, в том числе и с хроническим билиарным панкреатитом (А.Н. Литвиненко, А.А. Стасенко, 2001). При желчнокаменной болезни, осложненной хроническим билиарным панкреатитом, отмечено достоверное снижение уровней IgA в сыворотке крови и повышение содержания IgG и IL-6 в пузырной желчи, которое свидетельствует о важной роли регионального гуморального иммунитета в развитии хронического воспаления поджелудочной железы. В отличие от этого, при неосложненной желчнокаменной болезни существенных изменений в иммунном статусе не наблюдалось. Таким образом, поражение желчных путей (прежде всего желчнокаменная болезнь) является одним из доказанных достоверных этиологических факторов вторичного хронического панкреатита. В большинстве случаев он носит рецидивирующий характер. Для хронического билиарного панкреатита менее характерно развитие грубых нарушений внешней и в особенности внутренней секреции поджелудочной железы. Вместе с тем, панкреатит, который сопровождает желчнокаменную болезнь, в ряде случаев имеет тяжелое течение и может рецидивировать даже после ликвидации патологических изменений в желчных путях. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения более тонких механизмов развития хронического билиарного панкреатита. Основными признаками хронического билиарного панкреатита являются: 1. Характерная клиническая картина заболевания (доминирует болевой синдром с локализацией боли в левом подреберье,

372

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

надчревной области, возникающий или усиливающийся после приема пищи, как правило, через 30 мин). 2. Установленная неопухолевая патология желчного пузыря, желчевыводящих путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 3. Продолжительность заболевания с наличием четкой клинической картины хронического панкреатита более 1 года. 4. Характерные для хронического панкреатита изменения поджелудочной железы, выявленные при УЗИ, КТ или магнитно-резонансной томографии. Исходя из этиологии заболевания, основными целями обследования при хроническом билиарном панкреатите являются определение конкрементов, папиллостеноза, культи желчного пузыря после холецистэктомии, кистозной трансформации или другой патологии билиарного тракта. При этом важно установление диаметра внепеченочных желчных путей и протока поджелудочной железы, состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также паренхимы печени и поджелудочной железы. Диагностику проводят с использованием до- и интраоперационного УЗИ, КТ органов брюшной полости, дуоденоскопии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, интраоперационной холедохоскопии и холангиографии, исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы, данных лапароскопии, цитологических, микроскопических и других лабораторных исследований. В последнее время большое значение в диагностике патологии билиарной системы и поджелудочной железы приобретает магнитно-резонансная холангиопанкреатография, которая проводится без ретроградного введения контрастного вещества в протоки. Она позволяет визуализировать протоковые системы, установить уровень блока и предположить его природу при признаках билиарной гипертензии. А.В. Араблинский и соавторы (2000) считают, что этот метод по своей информативности может конкурировать с ЭРХПГ. По нашим данным, хронический билиарный панкреатит наблюдался у 34,5% больных холедохолитиазом. При этом приблизительно в 1/3 случаев поводом для обследования больных был хронический панкреатит без таких клинических проявлений холедохолитиаз^, как желтуха и холангит. Большинство из этих больных на протяжении от 2 до 10 лет получали неэффективную консервативную терапию. Холедохолитиаз — самая частая причина развития хронического билиарного панкреатита, и, по нашим данным, в 56,5% случав

373

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков является причиной развития хронического панкреатита. Папиллостеноз среди этиологических факторов хронического билиарного панкреатита составил 11,5%. Редкими причинами воспаления поджелудочной железы были кистозная трансформация желчных путей и остаточная культя желчного пузыря. Выполняя операцию на желчных путях при хроническом билиарном панкреатите, преследуют две цели: во-первых, коррекцию патологически измененного самого билиарного тракта (лечение калькулезного холецистита, холедохолитиаза, папиллостеноза), что ликвидирует воспалительные изменения в желчных путях, устраняет обтурацию желчных протоков; во-вторых, устранение патогенетических механизмов развития и поддержания вторичного поражения поджелудочной железы и содействие их обратному развитию. Хирургические вмешательства на желчных путях при этом должны быть направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелудочной железы путем удаления очага инфекции (желчный пузырь), санации желчных протоков, освобождения устья протока поджелудочной железы при его блокаде, ликвидации папиллостеноза. При четко установленной первичности поражения желчного пузыря и вторичном характере патологии поджелудочной железы, а также отсутствии других возможных этиологических факторов основным объектом хирургического вмешательства должен быть желчный пузырь. Тщательное дооперационное обследование магистральных желчных путей и поджелудочной железы, что чрезвычайно важно при лапароскопическом доступе и отсутствии возможности выполнения интраоперационного УЗИ, позволяют подтвердить диагноз. При данной форме панкреатита поджелудочная железа чаще макроскопически неизмененная, что не должно служить поводом для исключения диагноза хронического билиарного панкреатита при наличии характерных клинических данных. В большинстве случаев патологические изменения железы ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при первичном хроническом панкреатите. При операционной ревизии у больных хроническим билиарным панкреатитом часто необходимо применять методы интраоперационной инструментальной диагностики (УЗИ или холангиографию). Показаниями для них являются расширение общего желчного протока более 10 мм, пузырного протока — более 3 мм, наличие мелких (2—5 мм) конкрементов в желчном пузыре. При отсутствии в желчном пузыре или билиарной протоковой системе конкрементов диагноз хронического билиарного панкреатита ста-

374

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит новится менее достоверным, а холецистэктомия допустима лишь при выраженных явлениях острого воспаления или грубых склеротических изменениях стенки пузыря, блокаде пузырного протока. В этих случаях операцией выбора является именно холецистэктомия. Попытки сохранения желчного пузыря закономерно сопровождаются рецидивами холелитиаза, холецистита и хронического панкреатита. При операциях по поводу хронического панкреатита, обусловленного калькулезным или бескаменным холециститом, тактической ошибкой является наложение холецистодигестивных анастомозов, так как это ведет к прогрессированию воспаления поджелудочной железы. Техника выполнения холецистэктомии, как традиционной "открытой", так и лапароскопической, при хроническом билиарном панкреатите не имеет специфических особенностей. Выявление избыточной культи пузырного протока или культи желчного пузыря при хроническом билиарном панкреатите в первую очередь должно нацеливать на поиски обтурирующих или стенозирующих поражений желчных протоков и на устранение препятствия оттоку желчи. Только при отсутствии таких изменений и при больших размерах культи желчного пузыря, наличии в его просвете конкрементов может быть сделан вывод о том, что постхолецистэктомический синдром связан именно с культей желчного пузыря и что повторная операция будет способствовать регрессу патологического процесса в поджелудочной железе. Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которые вызывают гипертензию в желчевыводящей системе и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на внепеченочных желчевыводящих путях. В литературе довольно широко обсуждается вопрос о показаниях к так называемой диагностической и лечебной холедохотомии. По нашему мнению, при наличии современных методов до- и интраоперационного исследования желчных путей диагностическая холедохотомия, как правило, не должна применяться, так как все основные диагностические задачи должны решаться до раскрытия просвета желчных протоков. Основным показанием к холедохотомии считаем наличие признаков билиарной гапертензии или опасность ее развития в послеоперационный период. Решая вопрос о целесообразности такого вида вмешательства, необходимо четко знать причину и степень желчной гипертензии. Для выявления ее следует учитывать такие признаки, как обтурационная

375

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

желтуха в момент операции, наличие конкрементов (обнаруживают с помощью интраоперационного УЗИ или холангиографии) в желчных протоках, мелких камней в желчном пузыре (или их отсутствие при расширенном пузырном протоке), дилатация общего желчного протока свыше 10 мм в диаметре, уплотнение поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, признаки папиллостеноза (по данным интраоперационных исследований, проведенных без вскрытия просвета желчных путей). Холедохотомию следует рассматривать как первый этап вмешательства, которое должно ликвидировать препятствие оттоку желчи и панкреатического секрета (удаление конкрементов из протоков, применение того или иного способа их наружного или внутреннего дренирования). Цель операции на желчных путях при билиарном панкреатите — удаление конкрементов из системы желчных протоков. Техника выполнения лапароскопической холедохолитотомии подробно описана в главе 4. При операциях по поводу холедохолитиаза, сочетанного с панкреатитом, большое значение имеет интраоперационная холангиоскопия, которая не только позволяет выявлять конкременты общего желчного протока, но также контролировать экстракцию камней из протоков разными инструментами: корзинками Дормиа, баллонными катетерами. Атравматичным и эффективным приемом является вымывание конкрементов и замазкоподобных масс из просвета протоков струей жидкости посредством ирригационной системы холедохоскопа. Мы не поддерживаем применяемые некоторыми хирургами попытки проталкивания конкрементов общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку с помощью различных зондов. При использовании этого приема возможно развитие острого послеоперационного панкреатита вплоть до панкреонекроза, травмирование желчного протока и задней стенки двенадцатиперстной кишки. В этих случаях считаем целесообразным применение интраоперационной антеградной папиллодилатации и папиллотомии с последующим вымыванием конкрементов струей жидкости в просвет двенадцатиперстной кишки. Необходимо учитывать, что, несмотря на использование разнообразных лечебных приемов, добиться полного удаления всех конкрементов не представляется возможным. При затруднениях удаления конерементов из дистального отдела общего желчного протока необходимо переходить к открытому доступу. Полноту удаления конкрементов контролируют с помощью холангиографии или холедохоскопии, так как вероятность их послеопера-

376

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит ционной эндоскопической экстракции при хроническом билиарном панкреатите существенно меньше в связи с частым сужением интрапанкреатического участка общего желчного протока (рис. 158). Однако некоторые хирурги при невозможности лапароскопического удаления конкрементов считают допустимым их оставление для последующей послеоперационной эндоскопической экстракции. При хроническом билиарном панкреатите такой подход является неприемлемым (О.М. Литвиненко и соавт., 2001). При выборе метода завершения операции по поводу холедохолитиаза в сочетании с пан- Рис. 158. Чрездренажная холангиокреатитом следует учитывать, что графия. Холедохолитиаз, хронический большинство применяемых диа- билиарный панкреатит, тубулярный гностических и лечебных мани- стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока пуляций (зондирование и бужирование желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, операционная холангиография и холедохоскопия) приводят к спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и возникновению транзиторной билиарной гипертензии. Кроме того, стенозирование интрапанкреатической части общего желчного протока, часто осложняющее хронический билиарный панкреатит, также вызывает гипертензию желчных путей. Поэтому в таких случаях необходимо ответственно подходить к способу завершения вмешательства на внепеченочных желчных путях. Так, М.В. Данилов и В.Д. Федоров (1995) считают, что следует избегать ушивания стенки общего желчного протока наглухо. Ушивание стенки желчного протока возможно при его дренировании через культю пузырного протока. Это, по мнению авторов, должно рассматриваться как нормальный вариант наружной декомпрессивной холангиостомии (М.В. Данилов и соавт., 1995). Метод временного отвода желчи приобретает особенно важное значение именно при хроническом билиарном панкреатите,

377

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

так как для данного заболевания характерны развитие желчной гипертензии, инфицирование застойной желчи, которая влияет как на состояние поджелудочной железы и печени, так и в целом на исходы оперативных вмешательств. Временное наружное отведение желчи предотвращает развитие в послеоперационный период холангита, острого панкреатита, а также истечение желчи в брюшную полость в связи с большей вероятностью недостаточности швов, наложенных на стенку желчного протока. Целью холангиостомии является отвод наружу инфицированной желчи, снижение гидростатического давления в желчеотводящей системе для создания герметичности и условий для заживления раны стенки желчного протока. Таким образом, показания к декомпрессивному дренированию желчных путей возникают у большего числа больных хроническим билиарным панкреатитом по сравнению с больными с неосложненным холедохолитиазом. При выборе способа дренирования желчных протоков должны учитываться такие требования, как простота и безопасность введения и экстракции дренажной трубки, надежность ее фиксации и отсутствие опасности ее преждевременного отхождения, возможность продолжительного функционирования дренажа. При выполнении холедохотомии часто используют для дренирования общего желчного протока Т-образный дренаж. Наименее травматичным представляется дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока. Преимуществами данного вида дренирования являются: возможность тщательно ушить отверстие общего желчного протока без деформации его стенки, легкость извлечения дренажной трубки. Другим способам наружного дренирования свойственно больше недостатков. Так, дренирование общего желчного протока по А.В. Вишневскому нередко осложняется преждевременным отхождением трубки, деформацией стенки протока в месте введения дренажной трубки и последующим формированием здесь рубцовой стриктуры. Исходя из вышесказанного, использование этого метода, а также атипичных способов наружной холангиостомии допустимо лишь в отдельных нетипичных ситуациях. Основным и существенным недостатком наружного временного дренирования желчных путей при хроническом билиарном панкреатите являются отмеченная многими авторами необходимость длительного функционирования наружного желчного свища и как следствие этого возникновение нарушений водно-электролитного баланса, а также длительная потеря трудоспособности.

378

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

У больных хроническим билиарным панкреатитом внутреннее дренирование желчных путей наиболее часто осуществляется путем наложения билиодигестивных анастомозов. Основная цель этой операции — обеспечить условия для ликвидации стойкой билиарной гипертензии, постоянного свободного оттока желчи в кишки, уменьшения холангита и ликвидации патологического рефлюкса инфицированной желчи в проток поджелудочной железы. Наложение билиодигестивных анастомозов может быть целесообразным и тогда, когда нет уверенности в полном восстановлении проходимости желчных протоков, а их обтурация склонна к рецидиву. Кроме того, показания к формированию билиодигестивных анастомозов особенно очевидны в тех случаях, когда желчные протоки вследствие продолжительной закупорки подверглись избыточному расширению, стенки их утратили эластичность. Наиболее распространенный вариант внутреннего дренирования желчных протоков при хроническом билиарном панкреатите — супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Это технически наиболее простое, надежное и относительно безопасное вмешательство, которое достаточно эффективно восстанавливает отток желчи. Однако выполнение данной операции допустимо только при определенных анатомических условях, прежде всего при расширении общего желчного протока свыше 20 мм в диаметре и достаточной для наложения швов плотности его стенки. При истонченной или рыхлой вследствие воспаления стенке протока попытка наложения соустья может осложниться недостаточностью шва с развитием желчного перитонита или абсцесса брюшной полости. В отдаленные сроки после формирования холедоходуоденоанастомоза у довольно значительного числа больных (около 80%) возникают осложнения в виде рецидивирующего рефлюкс-холангита, синдрома слепого мешка, дуоденита, дискинезии двенадцатиперстной кишки. В связи с этим большинство хирургов рекомендуют применять холедоходуоденоанастомоз по строгим показаниям, в частности при протяженном стенозе дистального отдела общего желчного протока, множественных конкрементах во внеи внутрипеченочных желчных протоках, резком расширении протоковой системы с потерей эластичности ее стенки. Холедоходуоденоанастомоз можно выполнить лапароскопически, значительно снизив травматичность операции, однако для этого требуется высокая квалификация хирурга (М. Rhodes, L. Nathanson, 1996; А.А. Андреев и соавт., 1997; А.Е. Борисов и соавт., 1997). Ряд авторов, признавая холедоходуоденоанастомоз основным способом внутреннего дренирования желчных путей при патоло-

379

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

гии билиарной системы, подчеркивают необходимость тщательного учета противопоказаний к этой операции, прежде всего связанных с анатомическим и функциональным состоянием двенадцатиперстной кишки. В особенности осторожно следует подходить к применению данного анастомоза у лиц молодого возраста, а также у больных с бескаменной патологией билиарного тракта. В этих случаях вероятность наличия нарушений моторики двенадцатиперстной кишки особенно высока. При выявлении анатомических изменений двенадцатиперстной кишки, нарушающих ее проходимость, а также признаков ее дискинезии холедоходуоденоанастомоз следует заменить соустьем желчного протока с изолированной петлей тощей кишки (В.Е. Stabile и соавт., 1987; В.Т. Ивашкин, Г.А. Минасян, 1996; С.Ф. Багненко и соавт., 2000). Метод гепатико- или холедохоеюностомии на отключенной по Ру петле тонкой кишки позволяет избежать дигестивно-билиарного рефлюкса и послеоперационного восходящего холангита. Хотя в послеоперационный период наблюдаются хорошие функциональные результаты, эта операция не лишена общих недостатков внутреннего дренирования желчных путей. Наложение соустья с тощей кишкой технически более сложно, предусматривает выполнение и межкишечного анастомоза. В настоящее время существуют противоположные взгляды относительно целесообразности применения и показаний к конкретным анастомозам. Беспрепятственный отток желчи возможен только при наложении соустья относительно большого диаметра, так как оно с течением времени поддается рубцеванию с уменьшением просвета. Цель операции — обеспечение достаточного диаметра соустья. Исследования, проведенные Э.И. Гальпериным и соавторами (1982), доказали, что выключение тонкой кишки путем наложения терминолатерального бокового анастомоза по Ру, обеспечивает максимальное снижение забрасывания в желчные протоки кишечного содержимого. В настоящее время в связи с развитием техники появилась возможность выполнения таких операций через лапароскопический доступ. Препятствия оттоку желчи и панкреатического секрета в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки (конкременты, стеноз и их сочетание), приводя к возникновению патологического билиарнопанкреатического рефлюкса, обусловливают развитие сочетанных поражений поджелудочной железы и желчных путей. Наиболее логическим способом устранения подобного препятствия и коррекции патогенетических механизмов панкреатита представляется прямое вмешательство на большом сосочке двенад-

380

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

цатиперстной кишки, в частности его расширение путем бужирования. Для этого применяют специальные инструменты, используют бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки под контролем зрения после дуоденотомии, растягивание его кровоостанавливающими зажимами. По мнению М.В. Данилова (1995), метод блокирования допустим при начальных степенях папиллостеноза, его не следует применять при протяженном сужении дистального отдела общего желчного протока, а также при невозможности целиком исключить опухолевое поражение протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Однако при бужировании большого сосочка двенадцатиперстной кишки возможно развитие таких осложнений, как перфорация бужом интрапанкреатической части общего желчного протока с последующим развитием забрюшинной флегмоны, панкреонекроза, перитонита. В тех случаях, когда вслед за блокированием выполняют дуоденотомию, на передней и заднебоковых стенках большого сосочка и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки часто выявляют кровоточащие разрывы. Нередко обнаруживают, что буж проник в просвет кишки не через устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а супрапапиллярно, причем папиллостеноз остается не устраненным, а мелкие конкременты не извлеченными. Поэтому при хроническом билиарном панкреатите мы практически не применяем бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как в данном случае его эффективность сомнительна. Основным методом прямого вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки при хроническом билиарном панкреатите, обусловленном стенозом, обтурацией сосочка, а также сочетанием этих двух патологических состояний, признана папиллосфинктеротомия. Последняя позволяет устранить препятствие для свободного оттока желчи и секрета поджелудочной железы, ликвидировать опасность рефлюкса инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы. Перечисленные задачи с помощью папиллосфинктеротомии решаются намного более эффективно, чем с помощью холедоходуоденоанастомоза. Преимуществом прямого вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки является возможность его выполнения даже при небольшом диаметре желчного протока, истонченности и воспалительных изменениях его стенки, когда наложение билиодигестивного анастомоза технически невозможно. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при холедохолитиазе позволяет опытному эндо-

381

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 159. Плоский сосочек двенадцатиперстной кишки труден для канюляции

скописту при стандартных анатомических условиях и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний в 84—92% случаев достичь полного удаления конкрементов. Однако при хроническом билиарном панкреатите, по нашим данным, это число снижается до 67%. Операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки требуют особенно тщательной техники вмешательства, неточное осуществление этапов может приводить к повреждению сосудов, ткани поджелудочной железы, задней стенки двенадцатиперстной кишки и развитию вторичных осложнений. При выполнении операции по строгим показаниям с использованием рациональных технических приемов и соответствующего инструментария эндоскопическая папиллосфинктеротомия оказывается малотравматичным вмешательством средней степени сложности, при этом сводится к минимуму опасность осложнений, прежде всего послеоперационного панкреонекроза. Большинство хирургов отдают предпочтение именно эндоскопической методике папиллотомии, как менее травматической (Л.К. Соколов и соавт., 1995; С И . Емельянов и соавт., 1996; О. Cass, 1997; М.С. Lilly, M.E. Arregui, 2001). Достаточно часто при рецидивирующих панкреатитах обнаруживают маленький плоский большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который труден для канюляции (рис. 159). Наличие большой отечной папиллы часто свидетельствует о присутствии конкрементов в желчных протоках (рис. 160). У некоторых больных причиной развития хронического панкреатита могут быть опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки — ампуломы (рис. 161). Лечение при идиопатическом панкреатите является

382

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

Рис. 160. Увеличенный, отечный большой сосочек двенадцатиперстной кишки при наличии конкрементов в общем желчном протоке у больного хроническим панкреатитом

Рис. 161. Ампулома большого сосочка двенадцатиперстной кишки достаточно сложной проблемой. Однако, по данным R.P. Venu (1989), Н. Raddawi (1991), U. Choudhry (1993), у 50% больных эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки позволяют добиться значительного клинического эффекта. С помощью эндоскопической сфинктеротомии можно не только удалить сгустки желчи и мелкие конкременты из общего желчного протока, но и существенно снизить внутрипротоковое давление, что предотвращает заброс желчи в главный проток поджелудочной железы. Другой альтернативой является баллонная дилатация сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у значительной части больных со временем наблюдается рецидив панкреатита.

383

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

P.A. Testoni (1997) в течение 9 лет наблюдал 173 больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом. Всем больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. У 125 больных автор обнаружил конкременты в желчных протоках, у 32 — папиллярный стеноз, у 16 больных органические изменения отсутствовали. У 92% больных на протяжении 7—9 лет рецидивы панкреатита не выявлялись. У части больных был установлен стент в главный проток поджелудочной железы, который позволил у 80% больных хроническим панкреатитом добиться хороших клинических результатов. Основным методом эндоскопического вмешательства на протоках является сфинктеротомия, при которой рассекается сфинктер проксимальной части главного протока поджелудочной железы. Последний заканчивается в сосочке сфинктером, являющимся частью запирательного мышечного аппарата сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Часто сфинктер служит препятствием для проведения эндоскопических инструментов (дилататор, корзинка для экстракции конкрементов, баллонный катетер, эндопротез), а интенсивные манипуляции в этой области вызывают спазм и отек, что еще больше нарушает его проходимость. В таких случаях посредством папиллосфинктеротомии с помощью проволочного папиллотома, проведенного через сфинктер, раскрывают запирающую мышцу. При обструктивном хроническом панкреатите, когда стеноз локализуется в сфинктере, папиллосфинктеротомия позволяет устранить причину обструкции. Однако при этом нельзя утверждать, что открывается сфинктер общего желчного протока. Поэтому панкреатическая сфинктеротомия, которая является начальным этапом эндоскопических вмешательств на главном протоке поджелудочной железы, проводится в два приема. Для избежания холестаза, развития холангита, а также для обнажения устья протока поджелудочной железы сначала выполняют так называемую билиарную сфинктеротомию. Последнюю также используют при сдавлении желчного протока поджелудочной железой, что создает возможности для проведения билиарного эндопротеза через место сдавления и тем самым нормализации пассажа желчи в кишку. После рассечения билиарного сфинктера устье протока поджелудочной железы выявляется на 5—6 часах условного "циферблата" — большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Затем производят канюляцию и рассечение сфинктера поджелудочной железы (собственно панкреатическая сфинктеротомия) на протя-

384

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

Рис. 162. Эндоскопическая папиллотомия с установкой стента:

а — вид большого сосочка двенадцатиперстной кишки; б — установка папиллотома; в — папиллотомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки; г — установленный стент после папиллотомии

жении 5—8 мм. При папиллотомии применяют, как правило, диатермический ток в режиме резания, так как при коагуляции наблюдается выраженный отек окружающих тканей, который может вызвать временное ухудшение проходимости главного протока поджелудочной железы и таким образом обусловить приступ острого панкреатита. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при хроническом панкреатите возможна в 90% наблюдений (J. Baillie, 1995; рис. 162).

385

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Эндоскопическое вмешательство на протоках поджелудочной железы у 60% больных требует установки стента. Последний препятствует развитию стриктуры в зоне рассечения сфинктера и способствует хорошему оттоку секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Эндоскопическое стентирование главного протока поджелудочной железы используют с 1985 г. (J.H. Siegel, 1985). Основные показания для стентирования — предотвращение обострений панкреатита, дренирование псевдокист, лечение свищей и применение в качестве альтернативы хирургическому лечению при хроническом панкреатите. По данным Geenen (1993), наличие локальной стриктуры либо обтурации главного протока поджелудочной железы с дилатацией его в области тела железы более 6 мм является прогностическим фактором успеха при эндоскопическом стентировании. У больных хроническим панкреатитом преобладают стриктуры главного протока поджелудочной железы, локализующиеся на уровне ее головки. У каждого третьего больного они сочетаются с интрапротоковыми конкрементами (K.F. Binmoeller, 1995). При наличии препапиллярного стеноза главного протока поджелудочной железы с престенотической его дилатацией в 90% случаев можно использовать эндоскопическую транспапиллярную имплантацию пластикового эндопротеза (стента), дренирующего главный проток (М. Сгетег, 1989; J.E. Geenen, 1991; R.A. Kozarek, 1992). Клинические результаты, которые можно ожидать от успешного его стентирования, заключаются в устранении болевого синдрома, предупреждении прогрессирования воспалительно-дегенеративных изменений в тканях поджелудочной железы, улучшении фукции пищеварения. Эндоскопическое стентирование при хроническом панкреатите основано на концепции главенствующей роли повышения внутрипротокового давления в его патогенезе (P. Madsen, 1982; G.A. DuVall, 1996). Однако повышение внутрипротокового давления не всегда является единственной причиной возникновения болевого синдрома (D.E. Bockman, 1988). Поэтому выработка четких показаний к стентированию главного протока поджелудочной железы является актуальной проблемой при выборе адекватного метода лечения при хроническом панкреатите. Эндоскопическое стентирование представляет собой достаточно сложную в техническом плане лечебную процедуру. В специализированных клиниках успешная установка стентов отмечена в 85—100 наблюдениях. Наиболее сложным моментом этой процедуры является проведение проводника за стриктуру (рис. 163).

386

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

Рис. 163. Установка стента в главный проток поджелудочной железы: а — проведение стента в главный проток поджелудочной железы; б — начальная папиллотомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки; в — рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки игольчатым папиллотомом; г — полное рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки

При значительном сужении главного протока поджелудочной железы вначале требуется его дилатация с помощью специальных катетеров-дилататоров. Только после этого возможна успешная установка стента (рис. 164, 165). Стенты поджелудочной железы (Wilson-Cook, Inc., WinstonSalem, NC, USA) изготавливают из тефлона. Они имеют многочисленные боковые отверстия с интервалом около 1 см по всей длине

387

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 164. Эндоскопическая установка стента в главный проток поджелудочной железы

Рис. 165. Установленный стент в главном протоке поджелудочной железы

для дренирования боковых ветвей протока. Проксимальный (протоковый) конец на верхушке сужен, чтобы обеспечить удобный пассаж по 0,035-дюймовому проволочному проводнику. Дистальный (дуоденальный) конец имеет боковой одиночный крючок для предотвращения миграции эндопротеза в кишку. Эндопротез должен быть соразмерен дилатированному сегменту по длине (чаще около 35 мм) и диаметру (обычно от 5 до 11 Fr). В последнее время у подавляющего большинства больных после эндоскопической сфинктеротомии устанавливают стенты диаметром 10—11 Fr. Для выяснения анатомических особенностей протоков через катетер вводят контрастное вещество (панкреатикография). Для преодоления стенозированных участков разработаны тонкие, покрытые гидрофильным полимером проводники (Terumo Corporation, Japan; рис. 166). Перед установкой эндопротеза обычно производят дилатацию сужения набором бужей Soehendra или катетерами диаметром 5—7 Fr, вводимыми по установленному ранее проволочному проводнику. Этот этап является технически самым сложным ввиду ригидности стенозированного участка протока, неправильной его траектории. В ряде случаев преодолеть сужение не удается. При затрудненном введении бужей применяют специальный дилататор, который ввинчивают в сужение по проводнику, подобно шурупу. Блокирование обычно проводят до размера 11 Fr, что позволяет установить эндопротез 10 Fr. Иногда за один прием не удается достичь необходимой дилатации. В таких случаях можно устанавливать на 2—4 дня временный назопанкреатический

388

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

катетер размером 5—7 Fr, что позволяет временно дренировать проток поджелудочной железы. После этого может появиться возможность для расширения протока до необходимого размера и установки эндопротеза. Ponchon (1995) провел проспективное исследование по стандартизированному протоколу эфРис. 166. Введение проводника фективности эндоскопического в главный проток поджелудочной стентирования главного протожелезы ка поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Стенты устанавливали только больным с сегментарными стриктурами протока в головке поджелудочной железы и с расширением протока в области тела (IV тип по Кембриджской классификации). Из исследования были исключены пациенты с наличием множественных стенозов протока, конкрементов и псевдокист. Больным производили эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующим стентированием и дилатацией участка стеноза дилататорами размером 6,5 Fr. После этого в главный проток поджелудочной железы устанавливали стент диаметром 10 Fr (рис. 167). В последующем стенты меняли каждые 2 мес, извлекали — через 6 мес. Положительный эффект был достигнут у 86% больных в ранние и у 52% больных — в отдаленные сроки. Наиболее частыми осложнениями при эндоскопическом лечении являются: обострение панкреатита, кровотечение, инфицирование в результате оклюзии стента. В многоцентровом исследовании, включавшем 252 больных, изучали частоту возникновения послеоперационных осложнений у больных, получавших сандостатин в профилактических целях, и в контрольной группе (Р. Реderzoli, 1994). Частота осложнений у пациентов, получавших сандостатин, была значительно ниже (15,6%), чем в контрольной группе (29,2%). Послеоперационная летальность была минимальной. Важное значение имела длительность нахождения стента в протоках поджелудочной железы. Ashby (1995) удалял стенты на 7-е сутки после их введения и ни в одном случае не наблюдал клинического улучшения. По данным различных авторов, при установке стента на длительный срок у 74—86% больных отмечается выраженное клиническое улучшение (табл. 23).

389

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Рис. 167. Установка стента по проводнику в главный проток поджелудочной железы

Оптимальная продолжительность пребывания стента в большинстве случаев — около 3—6 мес (Smits, 1995; Binmoeller, 1995). По данным Binmoeller (1995), 60 из 69 больных хроническим панкреатитом отметили исчезновение боли после стентирования, причем эффект сохранялся от 3 до 5 лет. При восстановлении дренажной функции протока стент повторно не устанавливают. Установка стентов требует тщательного наблюдения за ними и, как правило, через 6—12 мес необходима их замена. Если дренажная функция при контрольной панкреатикографии неадекватна, устанавливают стент большего диаметра. Smits (1995) повторно устанавливал стенты у больных с возобновившимся болевым синдромом после извлечения эндопротеза. При нахождении стентов на протяжении от 1 до 2 лет у большинства больных отмечен положительный клинический эффект. Smits (1996) рекомендует удалять стент только тогда, когда наблюдается быстрое и беспрепятственное истечение контрастного вещества из протока в кишку. Ponchon (1995) считает, что удаление стента возможно при условии уменьшения ранее расширенного протока более чем на 2 мм.

390

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит Таблица 23. Ранние и поздние осложнения эндоскопического стентирования протоков поджелудочной железы, выявленные различными авторами Осложнения

Сгетег (1991)

DuVall (1996)

Smits (1995)

Binmoeler (1995)

Ропchon (1995)

Ранние п = 75 п = 63 п = 51 п = 93 п = 33 Панкреатит 2 4 9 ' Холангит 3 3 Кровотечение 1 2 1 Травма протока Инфицирование 2 псевдокисты Летальность 0 0 0 0 0 п = 20 Поздние п = 71 п = 52 п = 40 п = 69 26 2 3 Закупорка про19 тока 8 2 Миграция стента 3 9 Панкреатит 18 1 5 Образование 14 2 конкрементов Инфицирование 6 1 2 псевдокист Летальность 1

Всего п = 316 15(4,7%) 6(1,8%) 3(0,9%) 1(0,3%) 2(0,6%) 0 п = 252 50(20%) 22(9%) 24(9,5%) 16(6,3%) 9(3,6%) 1(0,4%)

Осложнения при стентировании наблюдаются с частотой от 0 до 18%, а летальность — от 0 до 3%. Наиболее частыми осложнениями являются острый панкреатит, как правило, связанный с ЭРХПГ, миграция и обтурация просвета стента, инфицирование протоков и нагноение псевдокист. Острый панкреатит в большинстве случаев протекает относительно легко и поддается консервативному лечению. Ранняя окклюзия стента часто обусловлена миграцией небольших конкрементов из мелких протоков. Закупорка эндопротеза является наиболее частым поздним осложнением транспапиллярного стентирования главного протока поджелудочной железы. При исследовании вещества, закупоривающего эндопротез, выявлено, что оно состоит из органического матрикса, белковых нитей, бактерий и карбоната кальция (N. Gopinath, 1995). Время наступления окклюзии стента может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Ikenberry (1994) изучил время закупорки полиэтиленовых эндопротезов диаметром 5, 6, 7 Fr. Автор установил, что через 6 нед 50% стентов закупоривались, через 9 нед 100% стентов были непроходимыми.

391

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Учитывая эти данные, большинство эндоскопистов рекомендуют замену стентов проводить каждые 3 мес. Исследования, проведенные в последнее время (L. Jacob, 1996), показали, что при использовании нейлоновых и тефлоновых эндопротезов их проходимость сохраняется более длительное время. Johansen (1992) провел ретроспективный анализ частоты и факторов риска миграции стентов поджелудочной железы. Основными факторами, влияющими на их миграцию, являются дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и длина стентов. Короткие стенты маленького диаметра достаточно часто мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки. Более серьезным осложнением является миграция стента в дистальные отделы протока поджелудочной железы. В настоящее время применяют специально модифицированные протезы, частота миграции которых невелика. Миграция и обтурация стентов обычно требуют рестентирования. Абсцессы в качестве осложнения эндопротезирования протоков встречаются редко (около 2%). Клинический эффект (существенное уменьшение или исчезновение боли) при дренировании протока поджелудочной железы возможен у 75% успешно прооперированных пациентов (в техническом отношении; М. Сгетег, 1991; J.E. Geenen, 1991; Н. Neuhaus, 1991; S. Sherman, 1991; R.A. Kozarek, 1992; J.I. Lans, 1992; T. Sauerbruch, 1992; G.A. Lehman, 1993). Эти больные в большинстве случаев после вмешательства отказываются от приема анальгетиков, не имеют тяжелых обострений хронического панкреатита, у них повышается масса тела. При сдавлении общего желчного протока увеличенной поджелудочной железой, что сопровождается развитием престенотического расширения общего желчного протока и желтухи, резким замедлением оттока контрастного вещества в кишку при ЭРХПГ, устанавливают билиарный эндопротез, который обеспечивает каркасность общего желчного протока и свободный отток желчи в кишку. Для устанавливания билиарного эндопротеза проводят проводник через место обструкции в общий желчный проток, через который продвигают стент в суженный сегмент. Дистальный конец эндопротеза выступает в кишку, что позволяет при необходимости легко его заменить. Для свободного оттока контрастного вещества в кишку диаметр эндопротеза должен быть не менее 10—12 Fr. Каждые 5—6 мес производят его эндоскопическую замену ввиду возможности наступления окклюзии. Результаты эндоскопического стентирования у таких пациентов при отсутствии внутрипротокового калькулеза значительно лучшие, чем у пациен-

392

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

тов с первично выявленными конкрементами. Однако только у 10% больных хроническим панкреатитом со стриктурами протоков отсутствуют интрапротоковые конкременты. После папиллотомии возможно эндоскопическое удаление конкрементов с помощью корзинки или баллонного катетера. Часто из-за их больших размеров и неудобной формы, а также наличия стеноза протоков это осуществить не удается. Литотрипсия повышает возможности эндоскопического лечения больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом. По данным M.U. Schneider и J. Lux (1995), глубокая канюляция главного протока поджелудочной железы удается лишь у 50% больных. После экстракорпоральной литотрипсии канюляция протока возможна у 90—95% пациентов. Начиная с 80-х годов опыт использования экстракорпоральной литотрипсии при хроническом панкреатите был учтен в урологии при разрушении таким же способом конкрементов почек и мочевого пузыря. Во время литотрипсии после ЭРХПГ, эндоскопической билиарной и панкреатической сфинктеротомии проводят с помощью операционного дуоденоскопа назопанкреатическии катетер для дренирования и перфузии протока. Очень важной является предварительная наводка и визуализация конкрементов при помощи ультразвука или рентгеновских лучей после предварительного введения контрастного вещества через назопанкреатическии катетер (Н. Neuhaus, 1991; М. Delhaye, 1992; R.A. Kozarek, 1992; Т. Sauerbruch, 1992). Для экстракорпоральной литотрипсии используют специальные литотрипторы с двумя фокусирующими рентгеновскими трубками (Litostar, Siemens, Erlangen, Germany), что позволяет точно наводить ударную волну на мелкие конкременты. Поза пациента во время процедуры зависит от особенностей фокусировки. Для устранения боли применяют нейролептанальгезию (диазепам или меперидин). На конкремент в течение 1 мин направляют 100 ударных волн при напряжении 19 кВ. Для дробления 1 конкремента требуется в среднем 1500 ударных волн. Сеанс литотрипсии длится обычно 30 мин, в течение которых конкремент дробится на фрагменты. После литотрипсии производят вымывание фрагментов через назопанкреатическии катетер, затем при наличии стриктур протока устанавливают панкреатический эндопротез. При больших либо множественных конкрементах сеансы литотрипсии повторяют. Эффективность литотрипсии как самостоятельного метода невысокая. По данным японских авторов (Н. Sohara, 1996), только у половины из 32 больных калькулезным панкреатитом удалось

393

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

дезинтегрировать конкременты. В настоящее время также изучаются возможности применения контактной и лазерной литотрипсии. Сочетание литотрипсии с эндоскопическим вмешательством на протоках поджелудочной железы позволяет у большинства больных получить выраженный клинический эффект: в 95% случаев одиночные конкременты разрушаются и в 88% случаев наступает декомпрессия главного протока поджелудочной железы, однако его полное очищение от конкрементов наблюдается только в 53% случаев (М. Cremer, 1990; S. Sherman, 1991; Н. Neuhaus, 1991; М. Delhaye, 1992; R.A. Kozarek, 1992; Т. Sauerbruch, 1992). Через 3 года положительный клинический эффект (отсутствие боли, улучшение питания) наблюдается у 40—85% больных. Последующее оперативное вмешательство проводилось у 15—40% больных (М. Cremer, 1991; K.F. Binmoeller, 1995; Т. Ponchon, 1995; М.Е. Smits, 1996; P.L. Bittencort, 1996) вследствие миграции конкрементов (8%), рестеноза (12%) или обструкции стента (10%). Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что установка стентов почти в 2 раза повышает эффективность экстракорпоральной литотрипсии и эндоскопической сфинктеротомии (G.A. Lehman, 1996). По данным ряда авторов (De Paulo и соавт., 1996, 2000; J. Fitzgilbons и соавт., 1998; В.В. Грубник и соавт., 2000), во время лапароскопической холецистэктомии возможно проведение антеградной папиллосфинктеротомии, позволяющей ликвидировать папиллостеноз и удалить конкременты из общего желчного протока. Независимо от методики выполнения, при резкой дилатации и атонии желчных протоков папиллосфинктеротомия недостаточно эффективно разгружает желчевыводящую систему, уступая в этом отношении холедоходигестивным анастомозам. Если одновременно обнаруживают и вколоченный в большой сосочек двенадцатиперстной кишки конкремент, перед выполнением билиодигестивного анастомоза целесообразно сделать эндоскопическую папиллосфинктеротомию — двойное внутреннее дренирование желчных путей. У больных с сужением прежде наложенного холедоходуоденоанастомоза папиллосфинктеротомия является рациональным способом реконструктивного вмешательства, менее травматичным, чем разъединение или реконструкция соустья. Следует избегать шаблонного применения эндоскопической папиллосфинктеротомии при хроническом панкреатите, обусловленным не обтурацией или стенозом, а недостаточностью замыкающего механизма большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

394

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

Преувеличено показание к этой операции при сочетании панкреатита с единичными конкрементами желчных протоков, папиллоспазмом. В подобных случаях экстракция конкрементов из протоков, их наружное дренирование обычно достаточны для нормализации тонуса сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки и восстановления оттока желчи. Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функциональных поражениях двенадцатиперстной кишки. Сроки наблюдения за больными, которые перенесли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, перешагнули рубеж 20 лет. Такие поздние осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, как рецидивный холедохолитиаз, панкреатит, рестеноз сфинктера, холангит, холецистит, печеночная колика, развиваются у 5,2—24% пациентов (Е. Frimberger, 1997; R.H. Haves и соавт., 1990; F. Prat и соавт., 1996; С.Г. Шаповальянц, 1997). При более продолжительном периоде наблюдения за больными, которые перенесли папиллосфинктеротомию, процент осложнений выше. Осложнения в отдаленный период после эндоскопической папиллосфинктеротомии большинство авторов связывают с разрушением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (К. Kurumado и соавт., 1994; S.C. Ganguli и соавт., 1998). При гистологическом исследовании слизистой оболочки желчного протока выявляют хроническое воспаление эпителия с фиброзом, который является фактором риска развития неопластических изменений (J.J. Bergman, 1997). Большое число работ, посвященных оценке отдаленных последствий папиллотомии, свидетельствует о целесообразности и возможности сохранения сфинктерного аппарата путем папиллодилатации, в особенности у пациентов молодого возраста. Развивая методику эндоскопической папиллодилатации, предложенную М. Staritz и соавторами в 1995 г., P. MacMathuna и соавторы (2001) представили результаты ее применения у 100 больных холедохолитиазом. Эффективность ее составила 78%. Y. Komatsu и соавторы (1998) выполнили баллонную дилатацию 226 больным (вмешательство не удалось только в 1 случае) и считают, что эндоскопическую папиллодилатацию можно успешно выполнить практически у каждого больного. Данная методика может заменить эндоскопическую папиллосфинктеротомию при холедохолитиазе. Авторы не наблюдали значительного кровотечения даже у больных с тяжелыми формами коагулопатии при циррозе печени. Нами также используется эта методика, детальное ее описание см. в главе 4.

395

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Необходимость выполнения прямых оперативных вмешательств собственно на поджелудочной железе при хроническом билиарном панкреатите возникает довольно редко и не имеет своих особенностей. Нами был проведен анализ обследования и лечения в клинике Института хирургии и трансплантологии АМН Украины 609 больных хроническим билиарным панкреатитом (средний возраст больных — 55,5 лет; женщины составили 69%, мужчины — 31%). По нашим данным, чувствительность УЗИ при диагностике хронического билиарного панкреатита, возникшего на фоне холедохолитиаза, составила 75,5%, а специфичность — 95,7%. Ультразвуковая картина при данной патологии характеризовалась разной степенью престенотического расширения желчных путей и специфическими для хронического панкреатита или кисты изменениями поджелудочной железы. Такие же результаты получены при использовании КТ, соответственно 68,6% и 80,4%. Характерными изменениями панкреатохолангиограмм при этой патологии считаем наличие стрелоподобного сужения интрапанкреатической части общего желчного протока, редко — в сочетании с изменениями протока поджелудочной железы в виде стеноза, наличия "цепи озер" или других признаков хронического панкреатита, кисты поджелудочной железы. Чувствительность ЭРПХГ при хроническом билиарном панкреатите составила 48,7%, специфичность — 88,7%. Результаты исследования резко повышались при наличии органической патологии протоковой системы поджелудочной железы или стенозирования интрапанкреатической части общего желчного протока. Для успешного лечения больных хроническим билиарным панкреатитом необходимо выполнение адекватного комплекса обследования. На первом этапе диагностического процесса следует проводить УЗИ, как наименее сложный неинвазивный метод. При невозможности четкой визуализации поджелудочной железы или подозрении на ее злокачественное поражение целесообразны КТ или магнитно-резонансная томография. Показаниями для второго этапа обследования (дуоденоскопия, ЭРПХГ, биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ) являются возникновение сложностей интерпретации ультразвуковой или компьютерной томографической картины, необходимость уточнения состояния билиарных и панкреатических протоков, невозможность исключить опухолевый характер заболевания. При невозможности точной интерпретации данных, полученных на первых двух этапах, в целях дифференциальной диагнос-

396

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

тики характера поражения поджелудочной железы, считаем необходимым выполнение третьего, интраоперационного, этапа обследования. Он состоит в использовании интраоперационных холангиографии, холедохоскопии или интраоперационного УЗИ, дополненного (при необходимости) пункционной биопсией подозрительных участков поджелудочной железы во время лапароскопической или открытой операции. В наших исследованиях достоверность использования данного диагностического комплекса в целом составила 97,3%. Все пациенты были прооперированы. При оперативных вмешательствах по типу доступа их условно разделили на три основные группы. К I группе из них отнесли пациентов, которым были выполнены только открытые операции. Вторую группу составили пациенты, которым лечение проводили путем сочетания открытых и миниинвазивных методик. Пациентам III группы осуществляли только миниинвазивные вмешательства. Первую группу составили 177 больных. Среди этих больных 32 раньше перенесли операции на билиарной системе, 4 из них — и на поджелудочной железе. Гипербилирубинемия наблюдалась у 37,8% пациентов. Операции, ограниченные лишь вмешательством на билиарной системе, были выполнены у 149 больных. В 22 случаях проводили комбинированные вмешательства на билиарной системе и поджелудочной железе. Среди последних преобладали продольная панкреатоеюностомия и панкреатоцистоеюностомия. У 4 больных (0,6%) хроническим билиарным панкреатитом осуществляли резекционные вмешательства на поджелудочной железе (по сравнению с первичным хроническим воспалением поджелудочной железы это чрезвычайно низкий показатель). В 2 случаях была выполнена панкреатодуоденальная резекция и 2 — операция Фрея. Во вторую группу включили 135 больных, которым была произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с открытыми операциями. Среди пациентов этой группы 33 (24,4%) имели в анамнезе оперативные вмешательства на билиарной системе. В 16 случаях это была только холецистэктомия. В остальных проводились вмешательства и на внепеченочных желчевыводящих путях, большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Миниинвазивными вмешательствами удалось ограничиться у 297 пациентов. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия как самостоятельный метод лечения была выполнена у 177 больных, при этом 123 (69,5%) пациента имели в анамнезе операции. В 75 случаях больные ранее перенесли только холецистэктомию, в 18 — она сочеталась с другими операциями.

397

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Лапароскопическую холецистэктомию осуществляли, как правило, по стандартной методике. Для герметизации отходящей части пузырного протока, а также пузырной артерии применяли методику электрической сварки биологических тканей. Данная методика также была использована для герметизации желчного пузыря после его перфорации или пункции. Конкременты из общего желчного протока удаляли как через культю пузырного протока, так и через холедохотомический разрез. При этом применяли стандартные инструменты (корзинка Дормиа, зонд Фогарти) или разработанные нами устройства. Контроль полноты удаления конкрементов осуществляли с помощью интраоперационных методов исследования: холангиографии, холедохоскопии или УЗИ. Операцию заканчивали на общем желчном протоке глухим швом, наружным его дренированием или используя разработанную нами методику временного стентирования полиэтиленовым стентом диаметром 3 мм. Для шва общего желчного протока применяли рассасывающиеся нити 4-0 на атравматической лыжеподобной игле. Такой же шовный материал использовали при формировании лапароскопического холедоходуоденоанастомоза. Последний выполнили у 2 больных следующим образом. После идентификации общего желчного протока широко мобилизовали двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Делали поперечную холедохотомию, с помощью холедохоскопа исследовали общий желчный проток, удаляли выявленные конкременты. Используя электронож, производили дуоденотомию. Общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку подводили бок в бок. На протяжении примерно 25 мм адсорбируемым шовным материалом 4-0 выполняли однорядный беспрерывный шов. При этом придерживались принципов открытой операции: анастомоз выполняли без напряжения тканей с адаптацией слизистых оболочек. Обязательно дренировали брюшную полость. У 3 больных для дифференциальной диагностики хронического билиарного панкреатита и рака поджелудочной железы использовали интраоперационную тонкоигольную аспирационную биопсию поджелудочной железы. Среди больных I группы послеоперационная летальность составила 2,8%. Нами были проанализированы специфические для данной патологии отдаленные осложнения, которые отмечались в этой группе (в 11% случаев). К ним относили рецидивирующую или стойкую обтурационную желтуху, прогрессирование холангита, формирование желчного свища. Практически все они возникли вследствие неадекватной оценки состояния интрапанкреатичес-

398

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

кой части общего желчного протока. В 24% случаев завершение операции при протяженном (большее 10 мм) тубулярном стенозе интрапанкреатического отдела общего желчного протока его наружным дренированием привело к формированию долговременного наружного желчного свища. В таких же случаях использование временного (до 2—3 мес) стентирования дистального отдела общего желчного протока предупредило возникновение подобного осложнения. В 32 (23,7%) случаях эндоскопическая папиллосфинктеротомия была выполнена как первый, но неэффективный этап лечения, на котором не удалось удалить конкременты из общего желчного протока. Это прежде всего было обусловленно узкой (1—3 мм в диаметре) интрапанкреатической частью общего желчного протока вследствие славлення увеличенной головкой поджелудочной железы. В этом одна из особенностей лечения холедохолитиаза при хроническом билиарном панкреатите. У больных хроническим билиарным панкреатитом, который возникает на фоне кистозной трансформации желчных путей и сопровождается расширением протока поджелудочной железы вследствие стеноза его терминального отдела, необходимо дополнение вмешательства на билиарной системе выполнением продольной панкреатоеюностомии. Осуществление исключительно миниинвазивных оперативных вмешательств у больных хроническим билиарным панкреатитом позволяет значительно улучшить результаты лечения. Так, при выполнении только лапароскопических операций срок пребывания больных в стационаре составил (5,6 ± 1,3) дня, послеоперационный период — (3,6 ± 2,4) дня. После комбинации лапароскопических операций с эндоскопическими и после исключительно эндоскопических вмешательств эти показатели соответственно составили (8,1 ± 2,8 и 5,6 ± 3,1) дня и (5,5 ± 1,7 и 3,6 ± 1,4) дня. Осложнений, связанных с выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии, нами не отмечено. После лапароскопических операций на желчных протоках в 3 случаях наблюдали кратковременное (до 4 сут) подтекание желчи по страховочному дренажу. Мы, как и большинство авторов, не считаем его как осложнение. Специфических осложнений, связанных с применением миниинвазивных методик, а также послеоперационной летальности не отмечалось. При хроническом билиарном панкреатите, обусловленном холедохолитиазом, чрезвычайно важно определение оптимального способа завершения операции на желчных путях. Так, если при

399

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

расширении общего желчного протока более 20 мм не выполняли его внутреннего дренирования, то в 46% случаев через 1—3 года наблюдали рецидив холедохолитиаза. У больных с продолжительным течением хронического билиарного панкреатита на почве рецидивного холедохолитиаза и расширением общего желчного протока более чем на 20 мм необходимо постоянное внутреннее дренирование желчных путей. При этом преимущество следует отдавать формированию холедохоеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза на петле, выключенной по Ру. У больных с высоким операционным риском считаем допустимым выполнение холедоходуоденоанастомоза традиционным или лапароскопическим методом. При хроническом билиарном панкреатите, который возник вследствие папиллостеноза или сопровождается незначительной (до 10 мм) протяженностью стеноза общего желчного протока, операцией выбора для его коррекции считаем эндоскопическую папиллосфинктеротомию или эндоскопическую папиллодилатацию. Выполнение антеградной папиллодилатации, на наш взгляд, позволяет избежать излишнего травмирования протока поджелудочной железы, что является важным при хроническом билиарном панкреатите. В случаях расширения общего желчного протока до 20 мм и наличия тубулярного стеноза его интрапанкреатической части на протяжении более 10 мм с развитием холангита или обтурационной желтухи целесообразно применение лапароскопической холедохолитотомии и временного стентирования общего желчного протока. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать следующее заключение. 1. Диагностика и последующее лечение больных хроническим билиарным панкреатитом должны базироваться на результатах комплексных методов обследования (УЗИ, КТ, магнитно-резонансной томографии, ЭРПХГ, интраоперационных методиках исследования). 2. Лечение хронического билиарного панкреатита, который возник на фоне желчнокаменной болезни, должно быть направлено на полную санацию желчного пузыря и желчных путей. При этом преимущество следует отдавать миниинвазивным методикам. Отсутствие или незначительная удлиненность стеноза общего желчного протока является показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии или эндоскопической папиллодилатации и эндоскопическому удалению конкрементов.

400

Глава 12. Хронический билиарный панкреатит

3. При ограниченных тубулярных стенозах интрапанкреатической части общего желчного протока целесообразно применять и папиллосфинктеротомию со стентированием. Периодическая замена стентов позволяет избежать их закупорки и ликвидирует затруднение оттока желчи и панкреатического сока. 4. В случаях, когда тубулярный стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока вызывает расширение его вышележащих отделов до 20 мм с развитием холангита или обтурационной желтухи, показано выполнение лапароскопической холедохолитотомии и временного стентирования дистального отдела общего желчного протока. 5. При расширении общего желчного протока более чем на 20 мм, в особенности в случаях рецидивного холедохолитиаза, необходимо после удаления конкрементов выполнение билиодигестивного анастомоза (преимущественно холедохо- или гепатикоэнтеростомии на петле, отключенной по Ру).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время методы диагностики и лечебная тактика при холедохолитиазе дискутируются. После внедрения в практику лапароскопической хирургии начали использовать, в основном, два подхода: ревизию желчных протоков во время выполнения лапароскопической холецистэктомии (I. Berthon и соавт., 1996; F. Drouard и соавт., 1995; В. Millat и соавт., 1996) или комбинацию лапароскопической холецистэктомии с эндоскопической папиллосфинктеротомией и экстракцией конкрементов (I. Korman и соавт., 1996; C.L. Liquory, 1996; C.L. Liu и соавт., 1996; А. Маteria и соавт., 1996; G. Zaninotto и соавт., 1996). При изучении в сравнительном рандомизированном исследовании этих лечебных методов установлена практически одинаковая их эффективность в удалении конкрементов из желчных протоков, равная 90%, без летальных исходов, с числом осложнений менее 10% (A. Cuschieri, Е. Croce, A. Faggiori и соавт., 1996). Во время лапароскопической операции конкременты удаляют либо через пузырный проток, либо путем холедохотомии. Обе методики требуют достаточной квалификации оперирующего хирурга. При этом удается в 90% случаев удалить все конкременты из желчных протоков, с частотой конверсии и осложнений около 10%. Частота резидуальных конкрементов составляет 5%. При комбинации лапароскопической холецистэктомии с эндоскопическим вмешательством на протоках эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть выполнена перед операцией, во время лапароскопической холецистэктомии и в разные сроки (от 1 до 3 сут) после лапароскопического вмешательства. Некоторые хирурги утверждают, что двухэтапный метод лечения имеет следующие недостатки: наблюдаются более частые осложнения, так как последние при эндоскопической папиллосфинктеротомии суммируются с осложнениями при лапароскопической холецист-

402

Заключение

эктомии, удлиняются сроки пребывания больных в стационаре (C.L. Liula, 1996; A. Maleria и соавт., 1996; G. Zanino и соавт., 1996; G. Bonatsos и соавт., 1996). Недостатком данной тактики лечения является также то, что при предоперационном проведении ЭРХПГ конкременты в протоках выявляются в 50—60% случаев (R. Miller и соавт., 1995; C.N. Meger и соавт., 1996; G. Banatsos и соавт., 1996; G. Zanimotto и соавт., 1998), следовательно у половины больных ЭРХПГ можно было бы не производить, так как она приводит к увеличению частоты неоправданных осложнений и даже летальных исходов. Однако эти осложнения значительно реже встречаются в специализированных хирургических отделениях. Так, по данным Киевского научно-исследовательского института хирургии и трасплантологии АМН Украины (М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, 2003), в результате применения двухэтапного лечения (эндоскопическая папиллосфинктеротомия + лапароскопическая холецистэктомия) у 897 больных летальных исходов не наблюдалось. Частота послеоперационных осложнений колебалась в разные годы от 3,5 до 6,5%. Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии во время лапароскопической холецистэктомии имеет следующие преимущества: в течение одного вмешательства возможно использование одного наркоза и исключение проведения дооперационнои ЭРХПГ (Е. Deslanders, 1993; M.R. Сох, 1995; G. DePalma и соавт., 1996). Французские хирурги такую тактику лечения вначале использовали у 17% больных калькулезным холециститом. В последнее время применили интраоперационную эндоскопическую папиллосфинктеротомию у 24% больных. В 3% случаев им не удалось во время лапароскопической холецистэктомии произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию (С.Н. Meyer и соавт., 2002; табл. 24). Установлено что эндоскопическая папиллосфинктеротомия удлиняет общую анестезию только на 30—60 мин. Однако этот метод небезопасный и возможны осложнения, так как отсутствует контакт с больным. Среднее пребывание пациентов в стационаре при таком комбинированном подходе составляет 4,6 сут (F. Drouard, 1995; G. Zaninotto, 1996; С.Н. Meyer и соавт., 2002). Преимуществом метода является также возможность при неудаче выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и удаления конкрементов сразу перейти к открытой операции.

403

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Таблица 24. Эффективность интраоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных холедохолитиазом по данным различных авторов Автор

Число больных

% успешного удаления конкрементов из протоков

DePalma, 1996 Deslandres, 1993 Сох, 1995 Montori, 1999 Basso, 1999 Cemachovic, 1999 Kalimi, 2000 Meyer, 2002

15 26 13 23 54 57 29 60

100 100 70 100 82,7 82 81 100

К недостаткам рассматриваемого метода следует отнести достаточно сложную координацию между лапароскопическим хирургом и эндоскопистом, необходимость поворачивать пациента на левый бок или на живот, сложности проведения эндоскопии и канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Для облегчения выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии ряд авторов предлагают через пузырный проток в двенадцатиперстную кишку проводить специальный проводник либо стент, по которому легче найти большой сосочек двенадцатиперстной кишки и выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию (Е. Deslanders и соавт., 1993; A. Montori и соавт., 1999; С.Н. Meyer и соавт., 2002). Интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводится после лапароскопической холецистэктомии. R. Golub и соавторы (1999) предложили эндоскопическую папиллосфинктеротомию проводить в начале наркоза. Однако при такой тактике лечения из-за нагнетания воздуха в кишки осложняется последующее выполнение лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, у ряда больных при отсутствии в протоках конкрементов осуществляется необоснованная канюляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Дооперационная диагностика холедохолитиаза может быть дополнена магнитно-резонансной холангиографией (Н.Е. Adamik и соавт., 1998). Достаточно сложно выбрать оптимальную тактику лечения холедохолитиаза и сравнить лапароскопические и эндоскопические методы лечения. Например, как можно сравнить лапароскопический метод удаления конкрементов через пузырный проток, с помощью которого возможно удалить только конкременты неболыло-

404

Заключение

го диаметра (4—6 мм) с эндоскопическим, при котором из общего желчного протока удаляются конкременты гораздо большего диаметра. Тем не менее, для выяснения данного вопроса было проведено несколько рандомизированных сравнительных исследований (R.A. Erikson, В. Carlson, 1995; A. Cuschieri 1997; В. Sue и соавт., 1998). По данным В. Suk и соавторов (1998), лапароскопическое вмешательство на протоках, с помощью которого конкременты удаляются во время одной операции, намного выгоднее и дешевле, чем двухэтапные операции, при которых эндоскопически удаляются конкременты из протоков, а затем производится лапароскопическая холецистэктомия. R.A. Erikson и В. Carlson (1995) сравнивали 4 лечебных тактики: 1) предоперационную ЭРХПГ и эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующей лапароскопической холецистэктомией; 2) селективную предоперационную ЭРХПГ только у больных с высоким риском холедохолитиаза (в случаях обнаружения конкрементов во время лапароскопической холецистэктомии, последние удалялись во время послеоперационной ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии); 3) лапароскопическую холецистэктомию с послеоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомией; 4) лапароскопическую холецистэктомию с лапароскопическими вмешательствами на протоках. Авторы пришли к выводу, что послеоперационная ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия эффективнее, чем предоперационное эндоскопическое вмешательство. Они сопровождаются меньшим количеством осложнений, требуют меньшей длительности пребывания в стационаре и значительно дешевле. Тем не менее, лапароскопические вмешательства на протоках оказались более эффективными, чем эндоскопические, так как позволяли сократить длительность пребывания больных в стационаре и уменьшить стоимость лечения. Авторы считают, что конкременты из желчных протоков должны удаляться лапароскопически, а ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия быть зарезервированы для случаев пропущенных и забытых конкрементов в желчных протоках. Учитывая результаты, полученные нами при лечении холедохолитиаза, мы считаем, что у больных с подозрением на холедохолитиаз наиболее рациональной является селективная ЭРХПГ в предоперационный период с определением дальнейших хирургических манипуляций (либо это лапароскопический доступ, либо двухэтапный способ, так как в послеоперационный период выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию не всегда удается).

405

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

Сбалансированный подход к лечению холедохолитиаза в современных условиях В настоящее время отсутствует стандартный метод лечения холедохолитиаза. Это объясняется тем, что, с одной стороны, существует целый ряд методов в лечении холедохолитиаза, с другой — хирурги обладают разной степенью подготовки и не всегда готовы к выполнению достаточно сложных лапароскопических вмешательств на желчных протоках. Существующие методы лечения холедохолитиаза можно классифицировать следующим образом: 1. Предоперационная ЭРХПГ + эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением конкрементов. 2. Лапароскопическое вмешательство на желчных протоках через пузырный проток или лапароскопическая холедохотомия. 3. Послеоперационная ЭРХПГ + эндоскопическая папиллосфинктеротомия с внутрипротоковыми манипуляциями. 4. Интраоперационная лапароскопическая папиллотомия. 5. Открытая операция на желчных протоках. Отдельно можно выделить методику вымывания мелких желчных конкрементов из желчных протоков при внутривенном введении препаратов, расслабляющих сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. К сожалению, последняя методика применима у очень небольшого количества пациентов и не может рассматриваться в качестве альтернативного метода. В настоящее время ряд хирургов считают, что трудно отдать предпочтение тому или иному методу вмешательства на желчных протоках. Поэтому необходимо искать оптимальный, сбалансированный подход. Большинство исследователей отмечают, что лечение холедохолитиаза и удаление желчного пузыря должны выполняться во время одной операции. Такие одномоментные вмешательства имеют целый ряд преимуществ по сравнению с двухмоментными, так как позволяют сократить срок пребывания больных в стационаре, существенно снизить частоту осложнений и стоимость лечения (М.А. Liberman и соавт., 1996; J.P. Dorman и соавт., 1998). Американские хирурги М.С. Lilly, M.E. Arregui (2001) предлагают следующий алгоритм выбора метода лечения холедохолитиаза (рис. 168). При подозрении на холедохолитиаз у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с клиникой выраженного холангита ЭРХПГ и эндоскопическую папиллотомию

406

Заключение

Подозрение на ХЛ

ЛХЭ + холамгиография, УЗИ

ХЛ

Много (>5) или большие (> $-7) камни

Тяжелая сопутствующая патология

ЛХЛТ ДО ЭРХПГ

ХЛ - холедохолитиаз ЛХЭ - лапароскопичская холецистэктомия ЧПЭК - чреспузырная экстракция конкрементов ЛХЛТ - лапароскопическая холедохолитотомия ИО - во время операции ПО - после операции Д О - д о операции Рис. 168. Алгоритм выбора метода лечения холедохолитиаза по М.С. Lilly, М.Е. Arregui (2001)

применять до проведения лапароскопической холецистэктомии. Таким образом, у этой категории больных выполнялось двухэтапное оперативное вмешательство. В остальных случаях проводили одноэтапную операцию: во время лапароскопической холецистэктомии состояние желчных протоков исследовали с помощью методов интраоперационной холангиографии и лапароскопического ультразвукового сканирования. При выявлении в желчных протоках очень мелких конкрементов (менее 3 мм в диаметре) предпринималась попытка вымывания их струей жидкости, которую вводили катетером через пузырный проток в общий желчный проток, при одномоментной внутривенной инъекции глюкагона. Наличие более крупных конкрементов, диаметр которых не превышал 6 мм, было показанием для осуществления лапароскопического вмешательства на общем желчном протоке через пузырный проток. При выполнении этой процедуры вначале проводили баллонную дилатацию пузырного протока, а затем с помощью корзинок Дормиа или катетера Фогарти производили попытку удаления конкремента. В тех случаях, когда анатомические особенности впадения пузырного протока не позволяли выполнить вмешательство на общем желчном протоке, а также при множественных желчных

407

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

конкрементах проводили интраоперационную эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию с экстракцией конкрементов. При расширении желчных протоков более 10—12 мм и наличии в них крупных конкрементов диаметром 1,5 см и более осуществляли лапароскопическую холедохотомию с извлечением конкрементов. Лапароскопическое вмешательство на протоках через холедохотомическое отверстие также проводили, когда конкременты находились во внутрипеченочных протоках, так как ввести фиброхоледохоскоп через пузырный проток в просвет печеночного дерева было достаточно сложно. Послеоперационную ЭРХПГ выполняли в тех случаях, когда вышеперечисленные методы вмешательства на желчных протоках были либо неудачными, либо не позволяли извлечь полностью все конкременты. Открытые вмешательства на желчных протоках применяли в редких случаях, когда все малоинвазивные методы оказывались малоэффективными. За период с 1993 по 1999 г. было проведено 728 лапароскопических холецистэктомий. У 60 (8,2%) больных выявили холедохолитиаз. Признаки желтухи у больных отсутствовали. У 4 пациентов наблюдалась клиника холангита и у 4 — клиника острого панкреатита. На основании проведенного дооперационного обследования у 37 больных (61,7%) был заподозрен холедохолитиаз. У 14 больных при дооперационном ультразвуковом исследовании обнаружили конкременты в просвете общего желчного протока. У 23 пациентов клинические и лабораторные признаки холедохолитиаза отсутствовали. Конкременты в желчных протоках были выявлены во время выполнения лапароскопической холецистэктомий с помощью интраоперационного ультразвукового сканирования либо интраоперационной холангиографии. У 2 больных (80 и 92 года), у которых наблюдалась клиника панкреатита, проводили дооперационную ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией. Несмотря на удаление всех конкрементов из желчных протоков, через 2—3 сут у них опять были обнаружены в желчных протоках конкременты, мигрировавшие из желчного пузыря. Конкременты были удалены через пузырный проток во время лапароскопической холецистэктомий. У 5 больных в общем желчном протоке интраоперационно обнаружили очень мелкие конкременты (диаметром менее 3 мм), которые удалось вымыть струей жидкости через холангиокатетер при внутривенном введении глюкагона. У 47 больных проведена попытка удаления конкрементов через пузырный проток. Успешной эта методика оказалась в 37 случаях (78%). У 30 из 47 боль-

408

Заключение

ных проводили дилатацию пузырного протока с помощью специального баллона. Холедохоскопия через пузырный проток была предпринята в 44 случаях, успешной она была в 39 случаях. В то время как дистальные отделы общего желчного протока удалось осмотреть у всех 39 больных, проксимальные — только в 13 случаях. У 36 больных конкременты были извлечены с помощью корзинок Дормиа. Больше чем у половины больных их удаляли с помощью корзинок вслепую. У 6 больных обнаружили вклиненные конкременты в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной'кишки. Им была проведена фрагментация конкрементов с помощью электрогидравлического литотриптора, зонд которого подводили вплотную к конкременту. У 10 больных удаление конкрементов через пузырный проток оказалось неэффективным. У 7 из них выполнена эндоскопическая ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией. У 3 больных ЭРХПГ и эндоскопическую папиллосфинктеротомию осуществляли на 2-е — 3-й сутки после лапароскопической холецистэктомии. Средняя длительность операции при вмешательстве на желчных протоках через пузырный проток составила 169 мин и варьировала от 84 до 351 мин. В тех случаях, когда транспузырные вмешательства комбинировали с эндоскопической папиллосфинктеротомией, средняя длительность операции была 223 мин и варьировала от 113 до 430 мин. Интраоперационную ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией провели у 10 больных. Канюляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки облегчалась тем, что через пузырный проток вводили металлический проводник, точно указывающий на локализацию отверстия сосочка. У 2 пациентов выполнили лапароскопическую холедохотомию. У них была выраженная дилатация общего желчного протока: 13 и 20 мм. У 1 из этих пациентов выявлен крупный конкремент, вклиненный в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Для удаления его потребовалось проведение вначале электрогидравлической литотрипсии, а затем — интраоперационной папиллосфинктеротомии. У 2-го пациента имелось около 30 конкрементов в желчных протоках. После их извлечения транспапиллярно был установлен специальный стент, который удалили через несколько дней эндоскопически. В обоих случаях холедохотомическое отверстие ушивалось наглухо, без оставления Т-образного дренажа. Первичный шов общего желчного протока выполняли благодаря установке транспапиллярных стентов. Длительность one-

409

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

рации в одном случае — 274 мин, в другом — 376 мин. После операции больные находились в стационаре 2 сут. После различных эндоскопических и лапароскопических вмешательств на желчных протоках у 6 пациентов (10%) выявлены забытые конкременты. У 2 больных конкременты мигрировали в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, у 4 — потребовалось выполнение ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии в послеоперационный период. Осложнения после лапароскопических вмешательств наблюдались у 3 больных. Все они были связаны с канюляцией и баллонной дилатацией пузырного протока. Разрывы стенки пузырного протока в месте перехода в общий желчный проток были ушиты. Отдаленные результаты у всех этих больных были хорошие. Послеоперационные осложнения отмечались у 5 больных: у 1 — развился панкреатит после эндоскопической папиллосфинктеротомии, у 2 — наблюдалась диарея и у 2 — клиника холангита. В среднем пациенты пребывали в стационаре около 1,8 сут; 38 из 60 больных находились в стационаре меньше 1 сут. Среднее количество лапароскопических и эндоскопических процедур на 1 больного составило 1,12. Только у 7 (12%) больных были выполнены двухэтапные операции. По данным авторов, наиболее частой лапароскопической процедурой было удаление конкрементов из протоков через культю пузырного протока. Эффективность этой операции составила 78%, что соответствовало другим литературным данным. По данным A.L. DePaula и соавторов (1994), эффективность этой процедуры — 84%, по результатам J.C. Berthou и соавторов (1998) — 68,8%, a J.B. Petelin и соавторов (1999) — 96%. Частота успешных чреспузырных вмешательств зависит как от анатомических особенностей строения желчных протоков, в частности впадения пузырного протока в общий желчный проток, так и от технической обеспеченности хирурга. Электрогидравлическая литотрипсия является важным подспорьем для успешного удаления конкрементов через пузырный проток или холедохотомическое отверстие. Лапароскопическая холедохотомия выполнена авторами только у 2 больных. G.F. Gigot и соавторы (1997), G.C. Berthou и соавторы (1998), G.P. Dorman и соавторы (1998), Martin и соавторы (1998), прибегая к более частому выполнению холедохотомии, считают, что процент успешного удаления конкрементов с помощью этой процедуры составляет 90—100%, при относительно низкой частоте осложнений — 7—13% (табл. 25).

410

Заключение Таблица 25. Результаты лапароскопической ревизии желчных протоков Автор, год В. Millat и соавторы (1997) J.C. Berthou (1998) A. Cuschieri (1999) Е. Lezoche (2000) Н. Tokumura (2002) А.М. Paganini (2002) R. Ricardi (2003) S. Ebner (2004) B.B. Трубник и соавторы (2004)

КоВмешаличе- тельство ство через пуболь- зырный ных проток, % 236 220 109 301 217 284 346 200 210

49 46 50 61 42 57 78 57 46,2

ЛапароЭфЧасскопиче- фектота ская хо- тив- осложледохо- ность, нений, томия, % % % 51 54 50 39 58 43 22 43 46,7

88 82 83 95,3 94,5 92,9 97,3 91 92,9

13,1 9,1 15,8 3 5,3 9,5 7 3,8

Наружное дренирование общего желчного протока при помощи Т-образного дренажа при лапароскопической холедохотомии применяют не все хирурги. По данным I.J. Martin и соавторов (1998), частота осложнений при этом составляет 16,4%. При первичном шве общего желчного протока осложнения наблюдаются только в 9% случаев. Для профилактики подтекания желчи используют антеградную установку стента либо сфинктеротомию. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия играет универсальную роль при лечении холедохолитиаза и может выполняться как до операции, во время, так и после операции. Для выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии во время лапароскопической холецистэктомии требуется дополнительное достаточно дорогое оборудование и четкая координация действий между хирургом и эндоскопистом, что позволяет снизить частоту осложнений до 3—5% (D.L. Crawford и соавт., 1999; Е.Н. Phillips и соавт., 1999). Таким образом, в настоящее время пока нет одного самого приемлемого метода лечения холедохолитиаза. В то же время оптимальное лечение этого осложнения — желчнокаменной болезни — может быть достигнуто при сбалансированной комбинации эндоскопических и лапароскопических методов. Проанализировав собственный опыт лечения более 2700 больных холедохолитиазом, оперированных с помощью лапароскопических вмешательств, мы пришли к выводу, что сбалансированный подход к выбору метода извлечения конкрементов из протоков должен строиться из учета особенностей анатомического

411

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

строения желчных протоков, количества, размеров и локализации конкрементов в них, выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре и протоках, возраста больных, оснащенности клиники нужным оборудованием. В большой степени он также зависит от квалификации и подготовки хирургов, которые, как правило, работают в специализированных клиниках. Абсолютно понятно, что нельзя противопоставлять лапароскопические методы ревизии желчных протоков и эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, транспапиллярные эндобилиарные вмешательства). Больных с подозрением на холедохолитиаз необходимо направлять в специализированные хирургические центры, где владеют как эндоскопическими, так и лапароскопическими методиками ревизии желчных протоков и имеется соответствующее эндоскопическое, лапароскопическое и рентгенологическое оборудование (рис. 169). Однако, анализируя различные клинические ситуации, следует все-таки учитывать определенные показания к тому или иному Холедохолитиаз без холецистолитиаза Рецидивные или резидуальные конкременты общего желчного протока

Холецистохоледохолитиаз

ЛХЭ + холедохолитотомия (через пузырный проток или хол*дохотоммческо*4 отмрсти»)

Транспапиллярная холедохолитотомия

Открытая холецистэктомия + холедохотомия

Рпидуальиы* или вклиненные «омкрымнш холадоха

Чрескожная чреспеченочная холедохолитотомия І

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия ЭПС - эндоскопическая папиллосфинктеротомия Толщина линий соответствует частоте применения метода

эпс

(Эндоскопическая баллонная дилатация)

I

лхэ

Рис. 169. Наш алгоритм выбора метода лечения холедохолитиаза

412

Заключение

лечебному методу. Так, если больной пожилого возраста с сопутствующей тяжелой патологией (ASA III—IV) поступает в клинику с желтухой и холангатом, необходимо вначале произвести ЭРХПГ, эндоскопическую папиллосфинктеротомию с радикальным санированием желчных протоков. При их неэффективности операцию заканчивают назобилиарным дренированием или транспапиллярным стентированием общего желчного протока. Такая тактика позволяет достаточно быстро разрешить проявления желтухи, холангита и нарастающей печеночной недостаточности и компенсировать состояние больного. В дальнейшем хирург выбирает лапаротомный либо лапароскопический метод удаления желчного пузыря. Причем, если в общем желчном протоке крупные конкременты диаметром более 1,5—2 см и их не удалось удалить эндоскопически, то можно после компенсации состояния больного произвести лапароскопическую холецистэктомию и лапароскопическую холедохотомию с удалением конкрементов и санацией желчных протоков. Использование такой тактики лечения у 165 больных позволило нам лапароскопически удалить через холедохотомическое отверстие все конкременты у 140 пациентов, и только в 2 случаях понадобилась конверсия. У больных с тяжелой сопутствующей патологией, желтухой и тяжелым холангитом, с признаками печеночной недостаточности лапаротомию с вмешательством на желчных протоках применяем очень редко, так как наркоз и операционная травма усугубляют печеночную недостаточность, что нередко ведет к летальному исходу. При остром холецистите у больных, имеющих клинику холедохолитиаза, целесообразно вначале выполнять ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией и извлечением конкрементов, а затем через несколько дней производить лапароскопическую холецистэктомию. Причем срок лапароскопической холецистэктомии определяется степенью деструкции желчного пузыря. При высокой квалификации хирурга можно, как показал наш опыт, сразу выполнять лапароскопическую холецистэктомию с лапароскопической ревизией желчных протоков. Однако при этом могут возникнуть серьезные технические проблемы, обусловленные выраженной воспалительной инфильтрацией гепатодуоденальной связки. Если в такой ситуации хирург не уверен, что он сможет безопасно выполнить ревизию протоков, то следует переходить к конверсии и лапаротомным методам. Двухэтапный подход к лечению таких больных оправдан, так как после эндоскопической экстракции конкрементов лапароскопическую холецист-

413

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков

эктомию выполнить несложно. Однако следует учитывать, что, несмотря на полное удаление конкрементов из желчных протоков после эндоскопической папиллосфинктеротомии, они могут попасть в общий желчный проток из сохраненного желчного пузыря уже на следующий день после эндоскопической процедуры. Эти конкременты могут спонтанно мигрировать в двенадцатиперстную кишку после адекватной эндоскопической папиллосфинктеротомии. Так, по данным целого ряда хирургов (Ch. Meyer и соавт., 2002; G. Fielding, 2002; М. Tauoka, 2002) у 3—7% больных, оперированных лапароскопически, через 2—3 сут после полного удаления конкрементов из желчных протоков при интраоперационной холангиографии их обнаруживали. Таким образом, следует производить тщательную ревизию желчных протоков (выполняя интраоперационную холангиографию, УЗИ или фиброхоледохоскопию) даже в случаях эндоскопического удаления конкрементов. На основании собственного опыта мы считаем, что решающим фактором в пользу выбора того или иного метода вмешательства на желчных протоках являются анатомические особенности строения протоковой системы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. У больных молодого возраста, у которых отсутствуют признаки стенозирующего папиллита, предпочтительнее использовать лапароскопические методы удаления конкрементов. Такая тактика позволяет сохранить анатомическую и физиологическую целостность большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что предупреждает развитие рефлюкс-холангита, рецидивирование камнеобразования и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. У больных старше 65—70 лет чаще наблюдается стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки и у них оправданы вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Таким образом, у больных молодого возраста с единичными конкрементами в желчных протоках без выраженных явлений холангита и стенозирующего папиллита методом выбора являются лапароскопические вмешательства на желчных протоках. Наш собственный опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что при создании адекватного магистрального оттока желчи можно избежать наружного дренирования протоков. Это позволяет сократить до минимума сроки госпитализации и реабилитации больных. В тех случаях, когда имеются признаки папиллита или нет достаточно полной уверенности в полном удалении всех конкрементов, можно использовать антеградное транспапил-

414

Заключение

лярное стентирование, что позволяет клипировать пузырный проток либо даже в ряде случаев накладывать первичный шов на холедохотомическое отверстие. При билиарном панкреатите, когда наблюдается сдавление воспаленными тканями интрапанкреатической части общего желчного протока, также целесообразно использовать транспапиллярное дренирование в сочетании с эндоскопической папиллотомией. У таких больных в ряде случаев транспапиллярное дренирование применяется в течение длительного срока (до 6 мес) с плановой заменой стента через 1,5—2 мес. При клинике тяжелого хронического панкреатита с поражением протоковой системы поджелудочной железы в области головки дренирование и стентирование желчных протоков не всегда бывает достаточным. В этих случаях целесообразно выполнять длительное стентирование протока поджелудочной железы (K.F. Binmoeller, 1995; R.A. Kozarek, 1999; M.U. Schulide, J. Lux, 1999; A.A. Шалимов, В.В. Грубник, 2000). Однако необходимо отметить, что наружное дренирование желчных протоков — достаточно простая и эффективная манипуляция, позволяющая при холедохолитиазе сократить время операции и обеспечить быструю реабилитацию пациентов. При резидуальных конкрементах, которые наблюдаются у 5— 10% больных, следует применять ЭРХПГ с эндоскопической папиллотомией. Такая тактика оправдана и приносит достаточно хорошие результаты. Таким образом, только адекватное использование эндоскопических и лапароскопических методов на желчных протоках позволяет у подавляющего большинства больных холедохолитиазом добиться полного излечения с хорошими отдаленными результатами при минимальной травматичное™ оперативных вмешательств.

415

ЛИТЕРАТУРА

Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит.— СПб.: Питер, 2000.— 416 с. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия.— М.: "ИМА— пресс", 1996.— 152 с. Балалыкин А. С Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Руководство по клинической эндоскопии.— М.: Медицина, 1985.— С. 290—314. Белый В.Я., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Слободяник В.П. Механическая литотрипсия в лечении больных с холедохолитиазом // Сб. науч. тр. ГВКГ МО Украины.- 2000.- С. 115-120. Бобров О. Є. Релапаротомія при виникненні жовтяниці після холецистектомії // Шпитальна хірургія.— 1999.— № 1.— С. 30—32. Бронштейн А.С, Ярыгин Г.М., Арефьев А.Е., Асеев Е.М. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия в комплексном лечении больных с конкрементами желчного пузыря // Клин, медицина — 1991.— № 9.— С. 45—48. Бычков С.А. Лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая санация общего желчного протока в комплексном лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Укр. журн. малоінвазив. та ендоскоп, хірургії — 1998.— Т. 2, № 1.— С. 61— 63. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней.— М.: Высшая шк., 1989.— С. 67—87. Внутреннее стентирование желчных протоков при лечении холедохолитиаза / Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук С В . и др. // 36. наук, праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шуліка,— 2000.— № 9 (кн. 4) — С. 317—321. Галей М.М. Малоінвазивні хірургічні втручання при обтураційній жовтяниці непухлинного генезу // Шпитальна хірургія.— 2003.— № 2.— С. 118—119. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии.— М.: Медицина, 1986.— 265 с Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.— М.: Медицина, 1987.— 336 с. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия.— 1998.— № 1.— С. 5—7. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення // Сучасна гастроентерологія і гепатологія.— 2000.- № 1 . - С 17-20. Гришин И.Н. Холецистэктомия.— Минск.: Вышэйшая шк., 1989.— 198 с. Грубник В.В., Ткаченко A.M., Герасимов Д.В., Калинчук СВ. Диагностические и лечебные возможности чрескожной фиброхоледохоскопии // 36. наук, праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка.— 2000.— № 9 (кн. 4) — С. 700-702.

416

Литература Грубник В.В., Ткаченко A.M., Калинчук СВ. Фиброхоледохоскопия в хирургии желчнокаменной болезни // Вісн. морської медицини.— 2001.— Т. 14, № 2 . - С. 180. Грубник В.В., Ткаченко A.M., Калинчук СВ., Дюжев А.С. Антеградное интраоперационное стентирование как альтернатива наружного дренирования // 5-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: Сб. тез.— 2001.— С. 153-155. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы.— М.: Медицина, 1995.— 512 с. Дедеререр Ю. М., Крылова К П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь.— М.: Медицина, 1983.— 175 с. Діагностична і лікувальна тактика при холедохолітіазі / Березницький Я.С., Шевченко Б.Ф., Величко Г.Н. и др. // Шпитальна хірургія.— 2001.— № 2.— С. 150-151. Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии при механической желтухе / Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Семин М.Д. и др. // Укр. журн. малоінвазив. та ендоскоп, хірургії.- 1998.- № 3 . - С. 51-55. Диагностика и лечение синдрома Мириззи / Раднаев В.У., Загородний B.C., Перунов Н.И. и др. // Вест, хирургии им. И.И. Грекова.— 1996.— № 2 . - С. 103-104. Диагностика и лечение "билиарных" осложнений лапароскопической холецистэктомии / Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Аваш Ю.Б. и др. // Хирург и я . - 1999.- № 1 2 . - С. 33-36. Дяченко В.В. Диагностические и лечебные манипуляции с использованием чрескожного доступа при заболеваниях печени и внепеченочных желчных протоков // Клин, хирургия.— 1998.— № 4.— С. 65—67. Дяченко В.В. Применение эндобилиарных вмешательств по поводу гнойного холангита у больных с обтурационной желтухой // Клін. хірургія.— 2000.- № 3 . - С. 14-16. Дяченко В.В. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков у больных с механической желтухой // Шпитальна хірургія.— 2000.— № 1 . - С. 31-33. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов A.M., Семенов М.В. Лапароскопическая холедохолитотомия при синдроме Mirizzi и холедохолитиазе // Эндоскопическая хирургия.— 1997.— № 2.— С. 36—37. Емельянов СМ., Феденко В.В., Барсегян А.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии.— 2 0 0 1 . - Т. 6, № 2 . - С. 72-82. Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія в лікуванні резидуального холедохолітіазу / Ничитайло М.Ю., Гойда С М . , Собчинський С.А., Гойда М.С., Войцишин В.В. // Шпитальна хірургія.— 2001.— № 1.— С. 76—78. Експериментальне дослідження впливу електрокоагуляції на стінку жовчної протоки / Ничитайло М.Ю., Фурманов Ю.А., Скумс А.В. та ін. // Шпитальна хірургія.— 1999.— № 1.— С 103—107. Ефективність ендоскопічних втручань при обструкції жовчних шляхів / Грубник В.В., Ткаченко О.І., Калинчук С В . , Дюжев О.С., Герасимов Д.В., Шарма П., Усенюк С.А. // Практ. медицина.— 2002.— Т. 8, № 1.—С 47—55. Запорожан В.М., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии.— К.: Здоров'я, 1999.— 304 с. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Э.И. Эндоскопическое удаление конкрементов из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? // Хирургия.- 1994.- № 1 2 . - С. 14-17.

417

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Использование экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в хирургии холедохолитиаза / Белый В.Я., Рубцов Н.Л., Юлдашев Х.Ю. и др. // Укр. журн. малоінвазив. та ендоскоп, хірургії.— 1999.— Т. 3, № 1.— С. 54—57. Калинчук СВ. Ендоскопічні та лапароскопічні втручання при холедохолітіазі // Шпитальна хірургія.— 2001.— № 2.— С. 55—57. Калинчук СВ. Эндоскопические и лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе // Шпитальна хірургія.— 2001.— № 2.— С. 55—58. Клименко Г.А. Холедохолитиаз.— М.: Медицина, 2000.— 224 с. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока / Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г. и др. // Вест, хириргии им. И.И. Грекова.- 1997.- № 3 . - С. 30-33. Кондратенко П.Г., Стукало О.А. Тактичні і технічні аспекти ендохірургічних транспапілярних втручань // Шпитальна хірургія.— 2003.— № 2.— С 84-86. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.— М.: Медицина, 1990.— 240 с. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке: пятилетний опыт / Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дяченко В.В. и др. // Клін. хірургія.- 2000.- № 7 . - С. 22-24. Литвиненко А.Н., Стасенко А.А. Значение интерлейкина-6 при хроническом билиарном панкреатите // Клін. хірургія.— 2001.— № 12.— С. 23—24. Литвиненко О.М. Можливості застосування малоінвазивних методик при лікуванні хронічного біліарного панкреатиту, ускладненого стенозом загальної жовчної протоки // Шпитальна хірургія.— 2001.— № 1.— С. 67—69. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни.— Москва — Великий Новгород: "Типография — Новгород".- 1999.- 130 с. Мапстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей.— СПб.: Специальная Литература.— 1999.— 268 с. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз: Руководство для врач е й . - СПб.: Э Л Б И - С П б . - 2000.- 285 с. Малоинвазивные эндоскопические методики в комплексном лечении больных холедохолитиазом / Луцевич Э.В., Праздников Е.Н., Сорокин О.Н. и др. // Эндоскоп, хирургия.— 2000.— № 2.— С. 39—40. Миниинвазивные методы лечения холедохолитиаза / Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук С В . и др. // Клін. хірургія.— 2001.— № 10.— С. 53—56. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Ратникова Н.П. Лечение и профилактика рубцовых стриктур и свищей желчных протоков // Вест. Рос. Акад. мед. наук.— 1998.- № 6 . - С. 39-45. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия,— 1998.- № 9 . - С. 37-41. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Семин М.Д., Огородник П.В. Прикладное значение рентгенпатомии магистральных желчных протоков в профилактике их повреждений и лечении при холецистэктомии // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскоп, хірургії.— 1998.— Т. 2, № 2.— С. 68—72. Ничитайло М.Ю., Чернев В.М., Слободяник В.П., Насташенко І.Л. Вибір методу літотрипсії при лікуванні хворих з холедохолітіазом // Шпитальна хірургія.- 2001.- № 1 . - С 74-76. Ничитайло М.Ю., Підмурняк А.А., Огородник П.В., Кондратюк О.П. Хірургічне лікування непухлинної патології дистального відділу загальної жовчної протоки // Шпитальна хірургія.— 2002.— № 2.— С. 16—20.

418

Литература Нтитайло М.Ю., Огородник П.В. Лапароскопічні методи санації загальної жовчної протоки при ускладненій жовчнокам'яній хворобі // Шпитальна хірургія.— 2001.— № 2.— С 128—130. Огородник П.В. Ендоскопічні методи лікування обтурації великого сосочка дванадцятипалої кишки // Клін. хірургія.— 1999.— № П.— С 13—16. Огородник П.В. Лапароскопическая холедохолитотомия. Показания и способы завершения // Клін. хірургія.— 2001.— № 10.— С. 10—13. Огородник П.В. Эндоскопическая хирургия желчных путей // Укр. журн. малоінвазив. та ендоскоп, хірургії.— 1997.— Т. 1, № 2.— С. 20— 3. Оноприев В.И., Замулин Ю.Б., Мануйлов A.M. Взгляд на хирургическое лечение кистозного расширения желчных протоков // Материалы Респ. науч.практ. конф. "Диагностика и лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков".— К., 1996.— С. 88—91. Опасности, ошибки, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях / Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Воскресенский П.К. и др. // Анналы хирургической гепатологии.— 2000.— Т. 5, № 1.— С. 90—97. Осложнения после выполнения лапароскопической холецистэктомии / Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Герасимов Д.В. и др. // Клін. хірургія.— 1999.- № 7 . - С. 38-41. Особливості проведення лапароскопічних втручань при гострому деструктивному холециститі у пацієнтів з супровідною патологією / Мішалов В.Г., Гойда СМ., Теслкж І.І. та ін. // Шпитальна хірургія.— 2003.— № 2.— С 37—39. Палиенко Р.К. Классификация синдрома Мириззи // Новые технологии в хирургии.— К., 1997.— С. 63—65. Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.— М.: Медицина, 1984.— 192 с. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков.-М., 1971.- 200 с. Поліщук В.М., Лукасевич І.І., Генеральчук Ф.О. Особливості передопераційної та інтраопераційної діагностики в лапароскопічній хірургії жовчних шляхів // Шпитальна хірургія.— 1998.— № 3.— С 39—43. Порівняльний аналіз ефективності лапароскопічної та відкритої холедохотомії при лікуванні хворих з патологією жовчних проток / Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук СВ. и др. // Шпитальна хірургія.— 2002.— № 3.— С 6-10. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Полиглоттов О.В. Механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза: Сб. тез. 4-го междунар. конгр. по эндоскопич. хирургии.— М., 2000.— С. 235—236. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по эндоскопии.— М.: Медицина, 1985.— 231 с Савчук О.Я., Дзюбановськш І.Я. Малоінвазивні ендолапароскопічні хірургічні втручання у хворих з холецистохоледохолітіазом // Шпитальна хірургія.- 2003.- № 2 . - С 81-83. Савчук О.Я., Дзюбановськш І.Я., Мисула І.Р. Етапність діагностичної та лікувальної тактики при холецистохоледохолітіазі з використанням ендолапароскопічних малоінвазивних оперативних втручань // Шпитальна хірургія.— 2001.- № 2 . - С 134-136. Савчук О.Я., Янюк В.Т., Дзюбановськш І.Я. Ендоскопічні діагностичні та лікувальні малоінвазивні хірургічні втручання в хворих на обтураційну жовтяницю // Шпитальна хірургія.— 2000.— № 3.— С 147—149. Скумс А.В. Комбіновані пошкодження жовчних проток і печінкової артерії при холецистектомії // Шпитальна хірургія.— 1999.— № 1.— С 33—36.

419

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Современная тактика лечения холедохолитиаза / Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук С В . и др. // 36. наук, праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка.- 2000.- № 9 (кн. 4) - С. 474. Современная тактика лечения холедохолитиаза / Грубнік В.В., Ткаченко О.І., Герасимов Д.В. та ін. // 36. наук, праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шуліка.- 2001.- Вип. 10, кн. 4 . - С. 474-480. Солдатов А.И., Иншаков Л.Н. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений.— СПб.— СПбМАПО.— 1999.- 17 с. Ткачук О.Л., Дзвонковськш Т.М., Дебенко В.М. Досвід застосування малоінвазивної хірургічної тактики при холедохолітіазі // Шпитальна хірургія.— 2003.- № 2 . - С.129-132. Тоскин К.Д., Попов С.Н., Старосек В.Н. Классификация ятрогенных повреждений желчевыводящих путей // Анналы хирургической гепатологии.— 1996.—Т. 1 (Приложение).— С. 312. Уханов АЛ., Новиков СЮ. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургии.— 1997.— № 5.— С. 65—68. Федоров В.Д., Буриев ИМ., Шрамов Р.З. Хирургическая панкреатология.— М.: Медицина, 1999.— 208 с. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия.—М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.- 351 с. Фиброхоледохоскопия как метод диагностики и лечения больных с холедохолитиазом / Грубник В.В., Ткаченко А.И., Герасимов Д.В. и др. // 36. наук, праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка.— 2000.— № 9 (кн. 4) — С. 705-709. Хатьков И.Е., Фалькова А.Э. Повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия.- 1999.- № 5 . - С. 38-44. Хирургические вмешательства при кистах желчных протоков / Цвиркун В.В., Вишневский В.А., Гаврилин А.В. и др. // Анналы хирургической гепатолог и и . - 1998.- Т. 3, № 1 . - С. 73-79. Холедохолитиаз. Прошлые и настоящие проблемы / Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Огородник П.В. и др. // Анналы хирургической гепатологии.— 1998.- Т. 3, № 3 . - С. 89-90. Хронический панкреатит: Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Дж. и др.— К.: Здоров'я, 2000.— 255 с. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.— К.: Здоров'я, 1993.— 512 с. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский A.IJ. Хирургия поджелудочной железы.— Симферополь: Таврида, 1997.— 553 с. Шапринський В.А., Ткаченко В.В., Ткаченко В.М. Лікування холедохолітіазу малоінвазивними технологіями // Шпитальна хірургія.— 2003.— № 2.— С. 69-71. Эндоскопическая механическая и дистанционная литотрипсия в лечении крупных конкрементов общего желчного протока / Гиберт Б.К., Ярцев С.Е., Зобнин В.А. и др. // Эндоскопическая хирургия.— 1998.— № 1.— С. 12—13. Эндоскопические и лапароскопические операции у больных с холедохолитиазом / Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук СВ. и др. // Гастроентерологія.— 2000.— Вип. 31.— С. 491—497. Эндоскопическая транслапиллярная механическая литотрипсия при холедохолитиаэе / Дадаев Р.С., Крапивин Б.В., Балалыкин А.С. и др. // Эндоскопическая хирургия.— 1997.— № 1.— С. 57—58.

420

Литература Юлдашев Х.Ю., Насташенко И.Л., Слободяник В.П. Желчнокаменная непроходимость тонкого кишечника // Клін. хірургія.— 1998.— № 8.— С. 51—52. Янюк Т. В., Дзюбановсысий І.Я. Малоінвазивні хірургічні втручання в комплексному етапному лікуванні холангітів // Шпитальна хірургія.— 2003.— № 2.— С 47-50. Ярешко В.Г., Бамбизов Л.М., Живиця С.Г. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія та ендоскопічна папілосфінктеротомія у діагностиці і лікуванні механічної жовтяниці // Шпитальна хірургія.— 2001.— № 2.— С 145-147. Ятрогенные повреждения внепеченочных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Стрижелецкий В.В., Борисов А.Е., Михайлов А.П. и др. // Эндоскопическая хирургия.— 1997.— № 3.— С. 17—19. A case of carcinoma associated with the remained intrahepatic biliary tract 17 years after primary excision of a choledochal cyst / Fujisaki S., Akiyama Т., Miyake H. et al. // Hepatogastroenterology.— 1999.— Vol. 46, № 27.— P. 1655—1659. Adams D.B., Cunningham J.T., Wotton F.T., Borowicz M.R. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc— 1997.— Vol. 7 . - P. 271-275. Bailey R. W., Flowers J.L. Complications of laparoscopic surgery // St. Louis.— 1995.- 345 p. Balistreri W.F., Ohy R., Todani Т., Tsuchida Y. Hepatobiliary, pancreatic and splenic disease in children: medical and surgical management // Elsevier Science.— 1997.- P. 261-286. Biliary lesions after laparoscopic cholecystectomy-techniqes of reconstruction and results / Hellinger A., Lange R., Peitgen K. et al. // Zentralblatt fur chirurgie.— 1997.- Vol. 122.- P. 1092-1098. Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy. A multicenter study of 148 biliary tract injuries in 26,440 operations / Regoly-Merei J., Ihasz M., Szeberin Z. et al. // Surg E n d o s c - 1998.- Vol. 12.- P. 294-300. Carroll B.J., Birth M., Phillips E.H. Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation // Surg. Endosc— 1998.— Vol. 12.— P. 310-314. Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy // Endoscopy.— 2000.— Vol. 32.— P. 209-216. Cozart J.C., Aliperti G. Endoscopic management of Mirizzi's syndrome // Gastrointestinal Endoscopy.— 1997.— Vol. 46 (3).— P. 290—292. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones / Cipolletta L., Marmo R., Mutlgnani M. et al. // Br. J. Surg.— 1997.— Vol. 10, № 84.— P. 1407-1409. England R.E., Martin D.F. Endoscopic management of Mirizzi"s syndrome // G u t . - 1997.- Vol. 40 ( 2 ) . - P. 272-276. Hatpin V.J., Dunnegan D., Soper N.J. Laparoscopic intracorporeal ultrasound vs laparoscopic intraoperative cholangiography // Surg. Endoscopy.— 2002.— Vol.16, № 2 . - P. 336-341. Jones-Monahan K., Gruenberg J. С Bile duct jnjuries during laparoscopic cholecystectomy: a community's experience // American Surgeon.— 1998.— Vol. 64.— P. 638-642. Kirn M.H., Myung S.J., Lee S.K. Should we cut or dilate the sphincter? That may depend on whether it is primary or secondary common bile duct stones // Am J. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 93, № 5 . - P. 846-847. Laparoscope-assisted minimaly invasive treatment for choledochal cyst / Watanabe Y., Sato M., Tokui K. et al. // J. Laparoscoendosc Adv. Surg. Tech.— 1999.— Vol. 9, № 5 . - P. 415-418.

421

Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков Laparoscopic cholecystectomy vs. open cholecystectomy: incidence of biliary injuries in 2000 patients / Sisco P., Perrone N., Ganantiempo O. et al. // Hepatogastroenterology.- 1998.- Vol. 45 (Suppl. 2 ) . - P. CLXXXVI. Laser lithotripsy of difficult bile duct stones: results in 60 patient using a rhodamine 6G dye laser whith optical stone tissue detection system / Hochberoer J., Bayer J., May A., et al. // G u t . - 1998.- Vol. 4 3 . - P. 823-829. Lilly M. C, Arregui M.E. A balanced approach to choledocholithiasis // Surgical Endoscopy.- 2 0 0 1 . - Vol.15, № 5 . - P. 467-472. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study / Loperfido S., Angelini G., Benedetti G. et al. // Gastroint e s t . - 1998.- Vol. 4 8 . - P. 1-10. Management of common bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: surgery or endoscopy? / Lorenz W.A., Sturm J., Walter K. et al. // Hepatogastroenterology.- 1998.- Vol. 4 5 . - P. CCLIII. Management of traction wire fracture complicating mechanical basket lithotripsy / Hintze R.E., Adler A., Veltzke W. et al. // Endoscopy.— 1997.— Vol. 9, № 2 9 . - P. 883-885. McFadyen B. V., Vecchio R., Ricardo A.E., Mathis C.R. Bile duct injury after •laparoscopic cholecystectomy. The United States experience // Surg. Endosc— 1998.- Vol. 1 2 . - P. 315-321. Murr M.M., Gigot J.F., Nagorney DM. et al. Long-term results after biliary reconstruction after laparoscopic bile duct injuries // Arch. Surg.— 1999.— Vol. 134.— P. 604-610. Rhodes M., Sussman L., Cohen L., Lewis M.P. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones // Lancet.— 1998.— Vol. 35, № 1.— P. 159-161. Rotlin M.A., Lopfe M., Schlumpf R., Largiadir F. Long-term results of hepaticojejunostomy for benign lesions of the bile ducts // Am. J. Surg.— 1998.— Vol. 175.— P. 22-26. Rozsos I., Behek S., Magyarodi Z., Szanto L. Minimally invasive surgery in the management of Mirizzi syndrome // Orvosi Hetilap.— 1998.— Vol. 139, № 4.— P. 177-180. Schumacher В., Frieling Т., Haussinger D., Niederau С Endoscopic Treatment of Symptomatic Choledocholithiasis // H.-Gastroent.— 1998.— Vol. 45.— P. 672—676. Secondary excision of choledochal cysts after previous cyst-enterostomies / Kaneko K., Ando H., Watanabe Y. et al. // Hepatogastroenterology.— 1999.— Vol. 46, № 2 9 . - P. 2772-2775. Shallaly G.E.I., CuschieriA. Nature, aetiology and outcome of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy // HPB Surgery.— 2000.— Vol. 2.— P. 3—12. Surgical treatment of cicatrical biliary strictures / Da Cunnha J.E.M., Machado M.C.C., Herman P. et al. // Hepatogastroenterology.— 1998.— Vol. 45.— P. 1452-1456. The frequency of bile duct crystals in patients with presumed biliary pancreatitis / Kohut M., Nowak A., Nowakowska-Dulawa E. et al. // Gastrointest End o s c - 2 0 0 1 . - Vol. 54, № 1 . - P. 3 7 - 4 1 . The holmium—YAG laser: a suitable instrument for stone fragmentation in choledocholithiasis. The assessment of the results of its use under babyscopic control / Weickert U., Muhlen E., Janssen J. et al. // Dtsch. Med. Wochenschr.— 1999.- Vol. 30, № 124.- P. 514-518. Vecchio R., Macfadyen B. V., Latteri S. Laparoscopic cholecystectomy: an analysis on 114,005 cases of United States series // Int. Surg.— 1998.— Vol. 83.— P. 215-219.

422

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. Хирургическая анатомия и физиология билиарной системы (В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук)

3

Г Л А В А 2. Современные методы дооперационной диагностики патологии желчных протоков (В.В. Грубник, С.Г. Четвериков)

41

Г Л А В А 3. Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза (В.В. Грубник, СВ. Калинчук, А.И. Ткаченко, А.Л. Ковальчук)

85

Г Л А В А 4. Лапароскопические оперативные вмешательства при холедохолитиазе (В.В. Грубник, М.Е. Ничитайло, С.Г. Четвериков, Ю.М. Захараш, А.И. Ткаченко)

116

Г Л А В А 5. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при холедохолитиазе (В.В. Грубник, П.В. Огородник)

159

Г Л А В А 6. Вмешательства при "забытых" конкрементах в желчных протоках (В.В. Грубник, М.Е. Ничитайло, А.И. Ткаченко, П.В. Огородник)

183

Г Л А В А 7. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза (М.Е. Ничитайло, В.Н. Чернев, И.Л. Насташенко, В.П. Слободяник)

202

Г Л А В А 8. Чрескожные чреспеченочные вмешательства при обструкции желчных путей (В.В. Дяченко, М.Е. Ничитайло)

249

Г Л А В А 9. Диагностика и хирургическое лечение повреждений желчных протоков (М.Е. Ничитайло, А.В. Скумс)

275

Г Л А В А 10. Синдром Мириззи (М.Е. Ничитайло, А.П. Кондратюк)

321

Г Л А В А 11. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении кистозной трансформации желчевыводящих протоков (М.Е. Ничитайло, И.П. Галочка, А.В. Скумс)

339

Г Л А В А 12. Хронический билиарный панкреатит (М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, А.Н. Литвиненко)

366

Заключение

402

Литература

416

Монографія Ничитайло Михайло Юхимович Грубник Володимир Володимирович Ковальчук Олександр Леонідович таін. МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНА ХІРУРГІЯ ПАТОЛОГІЇ ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ Київ, "Здоров'я" (Російською мовою)

Редактори Т.Я. Малацай, Є.Я. Котляр, Л.І. Горобець Художник-оформлювач B.C. Жиборовський Технічний редактор Т.С. Березяк Коректор В.І. Коваль Комп'ютерна верстка В.Ю. Романенко

Підп. до друку 07.02.05. Формат 60x90/16. Папір офсет. № 1. Гарн. Тайме. Друк офсет. Ум. друк. арк. 26,5. Обл.-вид. арк. 24,67. Наклад 1000 прим. Зам. Видавництво "Здоров'я", 01054, м. Київ-54, вул. Воровського, 32Б. Свідоцтво видавництва "Здоров'я" № 02473139 від 02.11.95 р. Свідоцтво ДК № 700 від 30.11.2001 р. E-mail: [email protected] http://www.zdorovja.kiev.ua

Надруковано у друкарні видавництва "Укрмедкнига" Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського. Майдан Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна. Свідоцтво про внесення до державного реєстру суб'єктів видавничої справи ДК № 348 від 02.03.2001 р.