Хирургия печени

УДК 616.36-089(083.1) ББК 54.13я81+54.57я81 А57 А 5 7

Альперович Б.И. Хирургия печени. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 352 с. : ил. (Серия «Библиотека врача-специалиста»). ISBN 978-5-9704-1048-6 Читатель данного руководства получит сведения о современных методах диагнос­ тики, хирургической тактике и оперативном лечении травм печени, злокачественных и доброкачественных опухолей, кист и паразитарных поражений — эхинококкоза и альвеококкоза. В руководстве представлены практические рекомендации по выбору метода хирургического лечения каждого вида патологии. Руководство иллюстрировано рисунками, фотографиями и рентгенограммами, способствующими лучшему усвоению изложенного материала. Предназначено для хирургов и врачей общей практики, студентов медицинских вузов и аспирантов. УДК 616.36-089(083.1) ББК 54.13я81+54.57я81

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа*. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого изда­ ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская групп «ГЭОТАР-Медиа*.

ISBN 978-5-9704-1048-6

© Альперович Б.И., 2008 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2010

Подписано в печать 25.05.10. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60x90У16. Объем 22 п.л. Тираж 700 экз. Заказ № 2904. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119021, Москва, ул. Россолимо, 4, тел.: (495) 921-39-07, факс: (499) 246-39-47, e-mail: [email protected], http://www.geotar.ru Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат». 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93. ISBN 978-5-9704-1048-6

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений

4

Введение

5

Глава 1. История хирургии печени

7

Глава 2. Хирургическая анатомия печени

15

Глава 3. Классификация заболеваний печени

21

Глава 4. Диагностика заболеваний печени

25

Глава 5. Предоперационная подготовка

86

Глава 6. Оперативные доступы

90

Глава 7. Техника операций на печени

97

Глава 8. Новые технологии в хирургии печени

128

Глава 9. Послеоперационный период

131

Глава 10. Ранения печени

135

Глава 11. Кисты печени

158

Глава 11. Эхинококкоз

171

Глава 13. Альвеококкоз

208

Глава 14. Доброкачественные опухоли печени

249

Глава 15. Злокачественные опухоли печени

283

Глава 16. Абсцессы печени

309

Литература

327

Предметный указатель

344

Список сокращений ГЦР — гепатоцеллюлярный рак ЖВП — желчевыводящие пути КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография ОПП — очаговые поражения печени ОЦК — объем циркулирующей крови ПРП — первичный рак печени РДДГ — реакция двойной диффузии в геле РЛА — реакция латекс-агглютинации РИГА — реакция непрямой гемагглютинации СОЭ — скорость оседания эритроцитов УЗИ — ультразвуковое исследование ХЦР — холангиоцеллюлярный рак ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЩФ — щелочная фосфатаза

Введение Увеличение численности больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей диктует необходимость овладения знанием этой патологии широким кругом врачей. Это стало причиной создания данной работы. В ней на основании личного опыта лечения более тысячи пациентов с различными видами патологии печени и данных литературы обобщена имеющаяся информация и даны рекомендации по оптимальным методам диагностики, хирургической тактики и тех­ ники хирургического лечения этой категории пациентов. В работе намеренно опущены три раздела гепатологии — хирургия желчевыводящих путей, портальной гипертензии и вопросы транс­ плантации печени. Хирургия желчевыводящих путей подробно освещена в боль­ шом коллективном руководстве под редакцией Э.И. Гальперина и В.И. Ветшева. Хирургическое лечение осложнений портальной гипер­ тензии также достаточно полно описано в ряде капитальных руко­ водств и материалах конференций. Что касается трансплантации печени, то эта операция выполняется в небольшом количестве хирургических учреждений страны, требует специального изучения и недоступна широкому кругу практических врачей. Вместе с тем хирургия печени не получила достаточного освеще­ ния в изданиях, а несколько руководств по этой теме из-за небольших тиражей недоступны хирургам, в то время как решение ряда вопросов в интересах больных необходимо. Автор данной книги имел целью поделиться своим личным опы­ том многолетней работы в гепатологии и дать возможность врачу выбрать оптимальный путь решения имеющихся вопросов для полу­ чения наилучшего результата. Когда в тексте идет речь о «клинике», подразумевается кли­ ника кафедры хиругических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета, которой в течение 32 лет руководил автор. В связи с большим значением для диагностики ультразвукового исследования, позволяющего в большинстве случаев принять пра­ вильное решение, автор прибег к помощи опытного специалиста в этой области. Раздел по ультразвуковой диагностике написан канди­ датом медицинских наук Т.Н. Ярошкиной.

6

• ВВЕДЕНИЕ

Работа широко иллюстрирована, что помогает пониманию техни­ ческих сторон оперативных вмешательств. Оригинальные рисунки выполнены хирургом, художником, доцен­ том М.М. Соловьевым, с которым автор сотрудничает в течение мно­ гих лет. Автор надеется, что данная книга будет полезной практическим врачам в их работе, а опытные хирурги смогут познакомиться с точкой зрения клиники по основным вопросам хирургической гепатологии.

Глава 1

История хирургии печени История хирургических вмешательств на печени насчитывает несколько веков. Вероятно, первые воз­ действия на этот орган связаны с его паразитарными поражениями и ранениями. Отец медицины Гиппократ в своих сочинениях писал о «Jecur aqua repletion» (пече­ ни, наполненной водой) и для лечения этого забо­ левания (скорее всего эхинококкоза) предлагал кале­ ным железом прожигать ткани брюшной стенки для удаления жидкости, переполняющей печень. История не донесла до нас сведений об исходах этих операций, но их можно ясно себе предста­ вить. Впоследствии при раз­ личных повреждениях имели место случаи, когда печень или часть ее выпадали в рану через брюшную стенку. Наиболее смелые из врачей, пытавшихся лечить это осложнение ране­ ния живота, отсекали часть, выступающую из раны брюш­ ной стенки. Сведения о подоб­ ном вмешательстве, осущест­ вленном Джованни Батистой Бертом (Jiovanni Batista Berta) в Рис. 1. Первая операция на печени, проведен­ XII в., приводит в своей монографии М. Reifferscheid (рис. 1).

ная Джованни Батистой Бертом. XII в.

8

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Можно не без основания полагать, что истинная история хирур­ гических вмешательств на печени началась с предложенного М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским в 1894 г. печеночного шва, что сыграло огромную роль в превращении печени из органа поп те tangere в объект обычной деятельности хирурга. Шов Кузнецова-Пенского основан на том, что печеночная ткань легко прорезается нитью, а сосуды и протоки, имеющие значительно ббльшую плотность, соби­ раются в пучок, и после пересечения печеночной ткани из них не бывает кровотечения и излияния желчи (рис. 2). Шов Кузнецова—Пенского признан хирургами всего мира и послу­ жил прообразом множества различных модификаций, имеющих целью улучшить его. К сожалению, все эти модификации очень усложнили технику шва, за исключением методов, обеспечивающих, при известной простоте, равномерную тягу в захваченных в шов тка­ нях (швы Семенова B.C., Телкова Н.А., Альперовича Б.И.). Основными недостатками всех видов печеночных швов были, по нашему мнению, два: нарушение питания тканей в зоне шва с после­ дующим некрозом и расстройства кровообращения в значительных зонах печени, лишенных питания из-за повреждения швами питаю­ щих магистральных сосудов и протоков органа. И если первое ослож­ нение приводило к некрозам сравнительно незначительных участков печеночной паренхимы, то второе вызывало гибель целых долей или половин органа, что было чревато развитием тяжелой печеночной недостаточности и гибелью больного. Поиск путей преодоления этих недостатков был следующим этапом в хирургии печени.

Рис. 2. Шов Кузнецова—Пенского

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ •

В 1913 г. томский профессор Н.И. Березнеговский в монографии «Способы остановки кровотечения из печени» писал о том, что лига­ туры, наложенные на сосуды в пло­ скости разреза, хорошо держатся на плотных сосудистых стенках и служат наиболее надежным методом гемостаза. Этот важнейший факт прошел незамеченным в хирурги­ ческой литературе, а он, без сомне­ ния, стал основой ряда методик резекции, успешно применяющих­ ся в современной хирургии печени (Веронский Г.И., Альперович Б.И., Tung Т.) [рис. 3]. Примерно к этому же времени относятся первые резекции пече­ ни, предпринятые в ряде стран при очаговых поражениях этого органа. Вероятно, первыми или одними из первых в мире были резекции печени, осуществленные в 1886 г. Эшнером при опухолях, в 1888 г. Лореттой при эхинококкозе и в 1896 г. Брунсом при альвеококкозе. В России первая резекция пече­ ни была выполнена Н.В. Склифос о в с к и м в 1889 г. по п о в о д у fibroma liposarcomatodes (рис. 4). 15 декабря 1912 г. томский профес­ сор В.М. Мыш успешно резециро­ вал участок печени при альвеококкозе. Это не только первая в России резекция печени при альвеококкозе, но и первая в мире резекция печени, успешно выполненная у ребенка — пациентке В.М. Мыша

9

Рис. 3. Николай Иванович Берез­ неговский (1875-1926)

10

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 5. Владимир Михайлович Мыш (1873-1947)

было 11 лет (рис. 5). Несколько позд­ нее томский профессор А.А. Опокин резецировал при альвеококкозе уча­ сток правой доли печени с желч­ ным пузырем. Этот случай описан И.А. Афонасовым (1935). Поданным литературы, это первая резекция печени такого объема, выполненная в нашей стране (рис. 6). Исследование особенностей анатомического и топографическо­ го строения печени, проведенное в ряде стран многими учеными, изме­ нило наши представления о печени и послужило основой новых мето­ дик оперативных вмешательств на этом органе. П е р в ы е р а б о т ы п о изуче­ нию печени как сегментарного органа с автономным кровоснаб­ жением значительных зон при­ надлежат отечественному уче­ ному А.В. Мельникову (рис. 7). Последующее развитие этих идей привело к появлению стройных концепций сегментарного строения печени (Hjorstio C D . , 1951; Reiffersc heid M., 1957; Stucke К., 1959, 1972; CouinaudC, 1954,1957 и др.). В нашей стране результаты исследований анатомии трубчатых структур пече­ ни приведены в солидных работах B.C. Шапкина (1967), С.А. Боровкова (1968), Г.Е. Островерхова (1963), В.Ф. Забродской (1963), О.А. Умбрум я н ц а (1968), Г.И. Веронского (1972). Анатомию сосудов и про­ токов печени при травмах изуча­ ли B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ •

(1977), а при опухолях, циррозе и альвеококкозе — А.С. Ялынский (1975). Анатомические и топографоанатомические исследования отече­ ственных и зарубежных авторов не только изменили представления о морфологии этого органа, но и, что не менее важно, послужили толч­ ком для разработки и предложения новых методик резекции, в основу которых были положены либо прин­ ципы предварительной лигатуры сосудисто-секреторных элементов определенных зон печени (доли, сегменты), либо выход на эти эле­ менты через малососудистые зоны (фиссуры) с перевязкой их в воротах долей или в плоскости разделения печеночной ткани (Reifferscheid M., 1957; Stucke К, 1959; Tung Т., 1962; Patel J.,Leger L., 1975 и др.). В нашей стране сторонниками и пропаган­ дистами этих методик резекции печени стали B.C. Шапкин (1967), В.А. Журавлев (1986), Г.И. Веронский (1972). Впервые анатомическую резекцию печени в нашей стра­ не осуществил С.С. Юдин (1929) (рис. 8). Совершенствование анатомофизиологических знаний о печени в сочетании с совершенствовани­ ем анестезиологии и реанимации привело к значительным успехам в хирургии этого органа при различ­ ных заболеваниях как с применени­ ем резекций, так и с использованием других методов терапии.

11

Рис. 7. Александр Васильевич Мельников (1889-1958)

Рис. 8. Сергей Сергеевич Юдин (1891-1954)

12

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Основные разработки по травмам печени принадлежат B.C. Шапкину и Ж.А. Гриненко (1977). Клинику, диагностику и лечение амебных абсцессов печени изучил и описал О.Г. Бабаев (1972). Появился ряд исследований, посвященных диагностике и лече­ нию опухолей (Гранов A.M., Петровичев Н.Н., 1977; Журавлев В.А., 1992). Ряд работ посвящен диагностике и лечению эхинококкоза (Аскерханов Р.П., 1976; Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1972). Целая серия исследований по различным аспектам альвеококкоза проведе­ на И.Л. Брегадзе и его школой. Появление монографии И.Л. Брегадзе и В.М. Константинова (1963) подвело известный итог этим работам. Этому же вопросу посвятил свои три монографии Б.И. Альперович (1967, 1972, 1977) и Н.П. Лукашенко (1975). Большим событием был выход в свет отлично иллюстрированного атласа операций на печени Ю.М. Дедерера и Н.П. Крыловой (1975). Многолетнее изучение грозного осложнения заболеваний и опера­ ций на печени — печеночной недостаточности — привело к выходу в свет капитальной работы Э.И. Гальперина и соавт. (1978). Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях освещены в монографии Э.И. Гальперина и Ю.М. Дедерера (1987). Совершенствование анатомических знаний позволило, правда в единичных случаях, успешно осуществить сверхбольшие по объему резекции печени с удалением одного или двух элементов глиссоновой триады, вовлеченных в патологический процесс (Веронский Г.И., 1972; Журавлев В.А., 1960; Rynki P, Magnenat P., 1965). Экспериментальные исследования искусственного кровообраще­ ния печени со временем позволят осуществлять на этом органе боль­ шие и сверхбольшие вмешательства. Применение достижений смежных наук в хирургии привело к разработке резекций печени с использованием лазера, крио­ хирургического метода (Скобелкин O.K., 1979; Альперович Б.И., 1979). Криохирургический метод в виде криодеструкции пато­ логических очагов применен для лечения альвеококкоза и рака печени (Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Г., 1985; Альперович Б.И., 1983; Stucke К., 1963; Zhou X., et al. 1993; Adam R.et al., 2001; Korpan N., 2001). Огромный опыт, накопленный хирургами мира по резекции пече­ ни, обобщен Висмутом (Н. Bismuth) на 11 Всемирном конгрессе пече­ ночных хирургов в Болонье (1996). Сам автор лично осуществил более 800 резекций печени.

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ •

13

В 1997 г. вышло руководство «Хирургия печени и желчных путей» под редакцией Б.И. Альперовича, в котором обобщен опыт первого в стране зонального гепатологического центра. В 2001 г. издательство Springer выпустило впервые в литературе «Атлас криохирургии» {Atlas of Cryosurgery) и «Основы криохирургии» (Basix of Cryosurgery) с участи­ ем отечественных авторов. Но эти капитальные издания из-за малых тиражей практически недоступны для отечественных хирургов. В 2003 г. вышло двухтомное руководство по хирургии печени и желчных путей под редакцией А.Е. Борисова, которое получило поло­ жительную оценку хирургической общественности. Группа хирургов из Уфы в 2005 г. опубликовала руководство «Хирургия печени и желч­ ных путей» под редакцией М.А. Нартайлакова. В 2003 г. вышло руководство для хирургов «Операции на печени» В.А. Вишневского, В.А. Кубышкина, А.В. Чжао и Р.З. Икрамова. В этой ценной работе рассматриваются технические вопросы резек­ ций печени. После первой успешной трансплантации печени, осуществленной в 1963 г. Старзлом (Starzl), в мире успешно проводятся транспланта­ ции этого органа. Ряд исследователей, преодолевая барьер тканевой несовместимости, пересаживают человеку печень или часть ее для замещения печени реципиента. По данным СВ. Готье (2007), в мире в настоящее время практически осуществлено более 250 000 ортотопических трансплантаций печени. Первую успешную трансплантацию печени в нашей стране произвел 14 февраля 1990 г. А.К. Ерамишанцев с сотрудниками в Российском научном центре хирургии РАМН. Этой операции предшествовали большие экспериментальные исследова­ ния Э.И. Гальперина, В.И. Шумакова и Ю.М. Лопухина. В ряде стран это вмешательство прочно вошло в арсенал хирурги­ ческих учреждений. Успешные трансплантации печени выполнены в США, на Кубе, в ФРГ, Франции, Великобритании, Швеции и в нашей стране. Вместе с тем нельзя не отметить, что трансплантация печени, спасительная при ряде неизлечимых заболеваний, не вполне оправда­ ла возлагавшиеся на нее надежды. При огромной стоимости операции и трудностях с подбором доноров трансплантация печени при злока­ чественных опухолях в отдаленном периоде дает пока неудовлетво­ рительные результаты, поскольку в пересаженной печени нередко в короткий срок развивается опухоль аналогичной структуры. В связи с перечисленными трудностями, особенно в отношении подбора доноров для ортотопической трансплантации печени, была

14

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

разработана и внедрена в клиническую практику трансплантация печени от родственного донора, когда реципиенту пересаживается часть печени от живого близкого родственника. Подобные вмеша­ тельства впервые с отличными результатами блестяще осуществил СВ. Готье. В нашей стране трансплантация печени успешно произво­ дится в научном центре хирургии РАМН, НИИ трансплантологии и искусственных органов и НИИ рентгенологии и радиологии в СанктПетербурге. В настоящей работе мы не касаемся более подробно вопросов трансплантации печени, поскольку эта операция пока недоступна широкой массе хирургов и может проводиться в отдельных специали­ зированных центрах, а при опухолях и паразитарных поражениях печени у большинства больных можно достичь эффекта при исполь­ зовании других методов лечения. Дальнейший прогресс хирургии печени будет осуществляться по линии совершенствования как диагностических методов, так и оперативно-технических приемов, разработки новых методов опера­ ций с применением современных технологий, искусственного крово­ обращения печени и ее трансплантации.

Глава 2

Хирургическая анатомия печени Печень — непарный орган, занимающий область пра­ вого поддиафрагмального пространства. Левым краем она заходит частично и в левое поддиафрагмальное простран­ ство. Масса печени взрослого человека — примерно 1 500 г. Эта величина может значительно варьировать при различ­ ных патологических процессах, как в сторону увеличения (опухоли, паразитарные заболевания), так и в сторону уменьшения (атрофический цирроз). Занимая зону правого поддиафрагмаль­ ного пространства, печень соприкасается с рядом важ­ ных образований этой обла­ сти — диафрагмой, желуд­ ком, двенадцатиперстной кишкой, головкой поджелу­ дочной железы, поперечноободочной кишкой, правым надпочечником и почкой (рис. 9). При развитии пато­ логических процессов они могут вовлекать соседние органы (гнойные заболева­ ния, опухоли, альвеокок- Рис. 9. Топография печени

16

ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

коз), а при поражении этих органов печень может вторично вовлекаться в патологический процесс. Печень почти полностью покрыта брюшинным листком. Послед­ ний отсутствует по ходу связок, прикрепляющих орган к диафрагме, в зоне вхождения в нее сосудов и выхода желчных путей (глиссоновы ворота) и на небольшом трапециевидном участке задних отделов, где она непосредственно соприкасается с забрюшинной клетчаткой. В этой зоне через ложе резецированного XII ребра или через подре­ берный разрез справа возможно осуществить внебрюшинный доступ к задним отделам органа, в частности для вскрытия и дренирования гнойников задней локализации. На нижней поверхности органа, примерно в центре, находится место вхождения в печень крупных сосудов и выхода желчных путей — глиссоновы ворота. Артериальная кровь поступает в печень по соб­ ственной печеночной артерии (a. hepatica propria) и по воротной вене (v. portae). Количественное соотношение крови, поступившей в печень через эти сосуды, при­ мерно таково, что около 25% про­ текает по печеночной артерии и 75% — по воротной вене. По дан­ ным большинства исследователей, Рис. 10. Артерии печени (коррозион­ только в 2/3 случаев печеночная ный препарат) артерия и воротная вена делят­ ся в воротах на правую и левую ветви. Иногда встречаются другие варианты, частота которых коле­ блется. Поданным B.C. Шапкина, бифуркация воротной вены встре­ чается в 86%, трифуркация — в 6,55%, а квадрифуркация — в 1,58% наблюдений. Бифуркация печеночной артерии встречается в 66%. Наиболее частые варианты представлены на рис. 10, 11. Отток крови от печени про­ Рис. 11. Воротная вена (коррозион­ ный препарат) исходит через систему трех пече-

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ •

ночных вен, которые, сближаясь между собой на задней поверх­ ности печени, впадают в нижнюю полую вену, проходящую в однои­ менной борозде на границе правой и левой половин печени (рис. 12). Проходящие вне печени участки тонкостенных печеночных вен очень короткие (2-8 мм), что весь­ ма осложняет их изолированную лигатуру и часто ведет к повреж­ дению стенок сосудов при попыт­ ках их изолированной перевязки. Удобнее лигировать их через ткань печени [Крылова, 1963]. Правый и левый желчные про­ токи, дренирующие соответству­ ющие половины органа, в 75% сливаются в печеночный проток в воротах (рис. 13). С практической точки зре­ ния следует учитывать факт рас­ положения крупных сосудистопротоковых структур печени ближе к ее нижней поверхности. Эти образования лежат на глуби­ не 1,5—2 см от поверхности, что следует учитывать при оператив­ ных вмешательствах. С диафрагмальной же поверхности печени на значительной глубине встре­ чаются лишь сосуды и протоки 3-4-го порядка. Лимфоотток от печени осу­ ществляется через лимфати­ ческие узлы ворот, печеночнодвенадцатиперстной связки и забрюшинного пространства (рис. 14).

17

Рис. 12. Вены печени (коррозионный препарат)

Рис. 13. Желчное дерево печени (кор розионный препарат)

Рис. 14. Лимфоотток от печени (по М. Reifferscheid, 1957)

18

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Иннервация печени происходит за счет печеночных сплетений брюшной полости с участием нерва Латарже от переднего ствола блуждающего нерва. Дупликатуры брюшины, переходящие на печень с диафрагмы и органов брюшной полости, образуют связочный аппарат, фикси­ рующий орган к диафрагме, задней брюшной стенке и связываю­ щий печень с желудком и двенадцатиперстной кишкой. К диафрагме печень прикрепляется с помощью серповидной, полулунной и тре­ угольной связок, которые не соответствуют структурным элементам органа и выполняют только функции его фиксации. От ворот к области двенадцатиперстной кишки проходит имеющая большое практическое значение печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale), свободный край которой ограничивает спереди отверстие, ведущее в полость малого сальника (foramen Winzlomi), а в толще ее прохо­ дят жизненно важные образования глиссоновых ворот (печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток). Влево печеночнодвенадцатиперстная связка переходит в печеночно-желудочную, состав­ ляющую значительную часть малого сальника. От внутренней поверх­ ности пупка к области глиссоновых ворот тянется шнуровидная связка — круглая связка печени (lig. teres hepatis). В толще ее залегает пупочная вена (v. umbilicalis), впадающая в основной ствол или левую ветвь ворот­ ной вены. В связи с тем, что этот сосуд после рождения облитерируется только на 1-2 см от пупка, возможно его бужирование и прямое про­ никновение в воротную систему с целью контрастного исследования, манометрии или инфузии лекарственных веществ [Довинер Д.Г., 1954; Островерхов Г.Е., Никольский А.Д., 1964; Gonsales-Carbalhaes О., 1959]. Особое значение в хирургической анатомии печени имеют иссле­ дования по ее сегментарному строению. Отечественными и зару­ бежными исследователями четко доказано, что печень состоит из отдельных сегментов, каждый из которых имеет свое автономное кро­ воснабжение из систем печеночной артерии и воротной вены. От этих сегментов также изолированно осуществляется отток венозной крови и желчи. Сосуды отдельных сегментов, по мнению большинства авто­ ров, не имеют широких анастомозов, но, как показали анатомические исследования А.С. Ялынского (1975), такие сообщения имеются, хотя, может быть, недостаточно мощные. По кровоснабжению печень можно разделить на две большие части. Границей между ними является гипотетическая плоскость, проходя­ щая через верхушку желчного пузыря и нижнюю полую вену. Эта пло-

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ •

19

скость несколько наклонена влево и проходит через такую же гипо­ тетическую линию Rex—Cantle (рис. 15). Каждая половина органа имеет автономное кровоснабже­ ние и отток крови и желчи. В свою очередь, правая и левая половины печени делятся на четыре сегмен­ та каждая. С небольшими дета­ лями эти схемы повторяют друг друга (рис. 16—19). Практически

Рис. 15. Линия Rex—Cantle

Рис. 16. Сегменты печени по М. Reifferscheid (1957) (вид снизу)

Рис. 17. Сегменты печени по М. Rei­ fferscheid (1957) (вид спереди)

Рис. 18. Сегменты печени С. Couinaud (1957) (вид спереди)

Рис. 19. Сегменты печени С. Couinaud (1957) (вид снизу)

по

по

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

важна топография сосудистопротоковых структур каждого сегмента (входящих в него сосу­ дов и протоков). Эта топография описана несколькими авторами [Умбрумянц О.А., 1968; Patel J., LegerL., 1975] (рис.20). Нельзя обойти факт значи­ тельной вариабельности трубча­ тых структур печени, отмечен­ ный многими исследователями, а также того, что они подверга­ ются существенным изменени­ ям под влиянием патологических Рис. 20. Топография сосудов и прото­ процессов (опухоли, парази­ ков сегментов печени по R. Bourgeon, тарные заболевания, цирроз). Исследование этих образова­ М. Guntz, 1975 ний при раке, альвеококкозе и циррозе А.С. Ялынским (1975) было, пожалуй, одним из первых. Проведенные им исследования с наливкой и последующим контра­ стированием сосудисто-протоковых структур печени при очаговых поражениях и циррозе показали значительную вариабельность этих образований. Необходимо подчеркнуть перспективность подобных исследований для целей практической хирургии. Вместе с тем отлич­ ное знание внутриорганных образований печени совершенно необхо­ димо для осуществления современных вмешательств на этом органе по любой методике. Существенно также знание проекции сосудистопротоковых структур печени на ее поверхность, что особенно важно для осуществления вмешательств по отведению желчи.

Глава 3

Классификация заболеваний печени Существует ряд классификаций заболеваний печени. По международной классификации заболеваний пече­ ни (1976) различают: пороки формы и положения печени, гепатиты, гепатозы, циррозы печени, очаговые пораже­ ния печени, поражения сосудов, поражения желчных протоков и паразитарные заболевания. Более детальную классификацию предлагал И. Мадьяр (1962). Классификация хирургических заболеваний печени представлена частично в ряде монографий и руководств, где приводятся лишь классификации отдельных видов патологии. На основании многолетнего опыта хирургиче­ ского лечения заболеваний печени и желчных путей Б.И. Альперович предлагает следующую классификацию заболеваний печени и желчных путей, требующих хирур­ гического лечения. А. Заболевания печени. 1. Врожденные аномалии развития. 2. Травмы печени. 2.1. Открытые повреждения. 2.1.1. Колотые и резаные раны. 2.1.2. Огнестрельные ранения. 2.2. Закрытые травмы печени (разрывы).

22

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

3. Очаговые заболевания. 3.1. Воспалительные заболевания. 3.1.1. Неспецифические (абсцессы). 3.1.2. Специфические (туберкулез, сифилис и др.). 3.2. Опухоли печени. 3.2.1. Доброкачественнные опухоли. 3.2.2. Злокачественные опухоли. 3.3. Непаразитарные кисты. 4. Паразитарные заболевания. 4.1. Эхинококкоз. 4.2. Альвеококкоз. 4.3. Описторхоз. 4.4. Аскаридоз. 5. Диффузные заболевания (циррозы), осложнения которых требу­ ют хирургической коррекции (портальная гипертензия). Б. Заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря. 1. Аномалии развития (атрезии). 2. Травмы желчного пузыря и желчевыводящих путей. 2.1. Ранения желчного пузыря и желчевыводящих путей. 2.2. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей. 3. Желчнокаменная болезнь. 4. Острый холецистит. 5. Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих путей. 6. Паразитарные заболевания. 6.1. Описторхоз (хирургические осложнения). 6.2. Аскаридоз (хирургические осложнения). Предложенная классификация не претендует на полноту, но помо­ гает практическому врачу ориентироваться среди множества раз­ личных нозологических форм, встречающихся в его повседневной деятельности. В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения ввела подроб­ ную классификацию болезней, которая в настоящее время является общепринятой как в практическом здравоохранении, так и в научных исследованиях, — МКБ-10. По этой классификации заболевания печени классифицируются следующим образом: А06.4 Амебный абсцесс печени. В66.0 Описторхоз.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

23

В67 Эхинококкоз. Включено: однокамерный (гидатидозный) эхинококкоз. В67.0 Инвазия печени, вызванная Echinococcusgranulosus. 867.3 Множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus. 867.4 Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточненная. 867.5 Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis. 867.6 Инвазия других локализаций и множественный эхино­ коккоз, вызванный Echinococcus multilocularis. 867.7 Инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis, неуточненная. 867.8 Эхинококкоз печени неуточненный. С22 Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков. С22.0 Печеночноклеточный рак. С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. С22.2 Гепатобластома. С22.3 Ангиосаркома печени. С22.4 Другие саркомы печени. С22.7 Другие уточненные раки печени. С22.9 Злокачественное новообразование печени неуточненное. С78.7 Вторичные злокачественные новообразования печени. D18 Гемангиома и лимфангиома любой локализации. Q44.6 Кистозная болезнь печени. Q44.7 Другие врожденные аномалии печени. Добавочная печень. Синдром Аладжилля. Врожденное отсутствие печени. R16 Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках. R16.0 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках. Аномалии печени БДУ. К75.0 Абсцесс печени. Печеночный абсцесс: БДУ. Холангитический. Гематогенный. Лимфогенный. Пилефлебитический.

24

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

К75.1 Флебит воротной вены. И Пилефлебит. К76.9 Болезнь печени неуточненная. Другие классификации, относящиеся к отдельным 3 Л Ги ским формам заболеваний печени, приведены в соотве ° ° Че, ТСТВу, разделах. °Щйх

Глава 4 Диагностика заболеваний печени 4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование больного при хирурги­ ческой патологии печени дает врачу достаточно много сведений, позволяющих предположить правильный диа­ гноз, а в ряде случаев точно установить его или рацио­ нально построить план обследования. Из анамнеза удается отметить слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, диспептические явления и чувство перепол­ нения желудка после еды. При этом следует учитывать, что сама печеночная ткань безболезненна и патологиче­ ский очаг в ней может достичь значительных размеров без болевого синдрома. Боли появляются либо когда в процесс вовлекается глиссонова капсула (процесс выхо­ дит на поверхность органа), либо когда происходит зна­ чительное увеличение печени, чаще ее доли с растяжени­ ем капсулы и ее воспалением. А.Ф. Блюгер (1975) считает, что причиной болей может быть сращение глиссоновой капсулы с париетальной брюшиной. Из-за хороших компенсаторных способно­ стей печеночной ткани общее состояние больных может

26

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

долго оставаться удовлетворительным. Боли чаще не очень интенсив­ ные и постоянно усиливаются в ночное время. Нередко они иррадиируют в плечо и шею справа (френикус-симптом), что дает основание для ошибочного диагноза холецистита при ряде очаговых пораже­ ний печени. Очень интенсивный болевой синдром наблюдается при первичном и метастатическом раке печени, когда быстро растущая опухоль ведет к постоянному растяжению глиссоновой капсулы или прорастает в нее. Боли усиливаются при тряской езде и наклонах больного. При наличии асцита, связанного с портальной гипертензией, больные жалуются на увеличение живота при ухудшении общего состояния, отрыжку, чувство переполнения желудка и запоры. Чаще всего у больных с очаговыми поражениями печени отмеча­ ется желтуха. Как правило, она появляется постепенно без болевого синдрома и носит постоянный стойкий характер. Степень выражен­ ности желтухи весьма вариабельна — от легкой желтушности склер до интенсивного желто-бронзового окрашивания кожных покровов. Всегда при хирургических заболеваниях печени желтуха механиче­ ская, сопровождающаяся кожным зудом, появлением темной мочи цвета пива и обесцвеченного кала. Оттенки желтухи при различных заболеваниях могут отличаться как по своей интенсивности, так и по продолжительности. При опухолях желтуха яркая, охряно-желтого цвета, при альвеококкозе чаще темно-бронзового оттенка, так назы­ ваемая «черная желтуха». При портальной гипертензии могут быть пищеводные и геморроидальные кровотечения. В анамнезе у больных удается выяснить некоторые детали, спо­ собствующие установлению правильного диагноза. Проживание в определенной местности (Средняя Азия, Закавказье, Якутия, бассейн реки Оби и т.д.) может позволить заподозрить паразитарное пораже­ ние печени или ее амебный абсцесс. Употребление алкоголя нередко предшествует циррозу. Перенесенный гнойный процесс в брюшной полости (операции по поводу аппендицита, холецистита) позволяет выявить гнойник в печени. Информация о некоторых профессио­ нальных вредностях — работе с гепатотоксическими ядами — натал­ кивает на мысль о вероятном развитии опухоли. Во время осмотра фиксируют наличие желтухи, «печеночного» запаха изо рта, наличие расчесов, телеангиэктазии («паучки») при циррозах, расширенные вены брюшной стенки («корона Медузы»). В ряде случаев, особенно у детей и истощенных больных, удается выя­ вить выпячивание брюшной стенки увеличенной печенью в области

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

27

правого подреберья или даже деформацию грудной клетки — «эхино­ кокковый горб». Надо сказать, что выпячивание грудной стенки «опу­ холью» печени свидетельствует либо о доброкачественности процесса, длящегося достаточно долго, либо о крайней запущенности его, что обычно сочетается с очень тяжелым общим состоянием. Основные методы объективного исследования — пальпация, пер­ куссия и аускультация печени. У здоровых людей поверхность печени гладкая, безболезненная, край ее ровный, острый, мягкий. Удается прощупать только нижний край печени, остальные отделы ее мало доступны пальпации. Для очаговых поражений печени характер­ на гепатомегалия, при этом чаще наблюдается очаговое, местное, неравномерное увеличение печени в зоне поражения. Иногда не­ пораженные отделы подвергаются значительной гипертрофии (добро­ качественные опухоли, паразитарные поражения). При опухолях и альвеококкозе образование в печени плотное, бугристое, чаще мало болезненное. При кистах и эхинококкозе оно плотноэластическое, с гладкой поверхностью. При абсцессах край печени закруглен, эласти­ чен и болезнен. Пальпацию печени следует проводить в различных положениях больного: стоя, лежа на спине, на боку правом и левом. Подобное исследование дает много дополнительных сведений о тех отделах органа, которые при обычной пальпации печени в положении больно­ го на спине недоступны исследованию. Некоторые хирурги применя­ ют специальные приемы, увеличивающие возможности исследования печени при ее пальпации. В.М. Мыш (1913) предлагал пальпировать печень сидящего и наклонившегося вперед больного. При этом хирург стоял позади больного и пальпацию осуществлял правой рукой, опущенной из-за правого плеча пациента к области правого подреберья. СО. Мигалкин (1960) советовал пальпировать печень больного натощак в положении его на спине с подложенным в область X-XI грудных позвонков валиком. В клинике кроме обычных методов пальпации печени пользуются следующим приемом. Больной лежит на низкой подушке полубоком, повернув туловище вправо или влево на 45°. При этом расслабляют­ ся мышцы соответствующей половины брюшной стенки, и удается лучше определить консистенцию, форму и размеры соответствующей половины печени. Доступность органа для исследования достигается также смещением кишечника в нижележащие отделы брюшной поло-

28

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

сти и выходом правой половины печени из-под реберной дуги под влиянием силы тяжести при положении больного полубоком влево, а также смещением левой половины печени вперед в положении боль­ ного полубоком вправо. Одновременно определяется наличие жидко­ сти в брюшной полости и увеличение селезенки, свидетельствующие о портальной гипертензии. В ряде случаев при наличии у больного опухоли или кисты в пра­ вом подреберье необходимо решить вопрос о принадлежности данно­ го образования печени. В.М. Мыш (1948) полагал, что достоверным признаком связи патологического образования («опухоли») брюшной полости с печенью является смещаемость его вверх и вниз при дыха­ нии. Многолетнее использование в клинике этого признака убедило в том, что патологическое образование брюшной полости, смещаемое при дыхании вместе с печенью, действительно либо исходит из пече­ ни, либо тесно связано с ней. Верхняя граница печени определяется на уровне IV-V ребер, ниж­ няя по правой грудино-ключично-сосковой линии — на уровне ниж­ него края реберной дуги, по правой парастернальной линии — на 2 см ниже ее, по срединной линии — на границе верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой ребер­ ной дуге — на уровне VII—VIII ребер [Блюгер А.Ф., 1975]. Для определения размеров печени лучше всего использовать ординаты М.Г. Курлова. При этом измеряют три величины, характе­ ризующие размеры печени: 1) расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии; 2) расстояние от верхней границы печени по срединной линии до нижней ее границы; и 3) размеры печени от верхней границы по срединной линии до ниж­ него края ее по левой реберной дуге. Соответственно эти расстояния при неувеличенной печени у взрослого определяются перкуссией и равны (10±1); (8±1) и (7±1) см. Размеры печени определяют по гра­ ницам абсолютной тупости при перкуссии. Если границы находят определением относительной печеночной тупости, то соответственно ординаты М.Г. Курлова увеличиваются на 2-3 см. Этот объективный метод дает возможность точно определить и отразить в медицинской документации размеры печени и установить присутствие локального увеличения ее при опухолях, кистах, абсцессах и паразитарных забо­ леваниях. Аускультация печени дает обычно скудные данные для диагноза. При аускультации можно в зоне печени выслушать сосудистые шумы

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

29

при гемангиомах и синдроме Крювелье-Баумгартена, а также опреде­ лить шум дрожания гидатид при эхинококкозе. Этот симптом встре­ чается достаточно редко.

4.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Лабораторное исследование — важный компонент обследования больного с заболеванием печени. При этом необходимо отметить, что с усовершенствованием биохимических методик, появлением новых, все более тонких и сложных методов число применяющихся в кли­ нике анализов с каждым годом неуклонно увеличивается, но вслед­ ствие высокой компенсаторной способности печеночной ткани, как правило, длительное время все или почти все лабораторные данные остаются в пределах нормы. Изменения их появляются либо с раз­ витием осложнений с нарушением пассажа желчи в кишечник, либо при декомпенсации функций печени при выраженной печеночной недостаточности, свидетельствующей обычно о запущенности пато­ логического процесса. В клинике с целью диагностики кроме обыч­ ных анализов крови применяют исследования, характеризующие раз­ личные виды обмена, состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови и иммунологические реакции. При изучении общего анализа красной и белой крови можно отме­ тить гипохромную анемию при опухолях и альвеококкозе, лейкоцитоз при гнойных заболеваниях и нагноении кист эхинококка, а также при нагноении паразитарных каверн альвеококка и при распаде опухолей. При паразитарных заболеваниях встречается эозинофилия, свиде­ тельствующая об аллергизации организма. Эта реакция неспецифич­ на. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) характерно для опухолей, паразитарных поражений печени и ее абсцессов. При гной­ ных заболеваниях отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изучение свертывающей системы крови при заболеваниях пече­ ни важно не столько с диагностической целью, сколько с прогно­ стической точки зрения. Изменения этой системы неспецифичны для какого-либо заболевания печени, но свидетельствуют о пора­ жении печеночной паренхимы с декомпенсацией ее функций, что в послеоперационном периоде чревато развитием фибринолиза и появлением кровотечений, в том числе гемобилии. Поэтому всегда необходимо изучение у больных свертывающей системы крови и кор-

30

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

рекция ее нарушений до и после оперативного вмешательства. Как минимум следует изучать протромбиновый индекс, степень тромботеста, фибриноген, время кровотечения и время ретракции сгустка. Отклонение от нормы этих показателей диктует необходимость более тщательного анализа свертывающей системы. Для оценки пигментного обмена определяют билирубин сыво­ ротки крови. Реакция Ван-ден-Берга (прямая и непрямая) позволяет выяснить, какой билирубин, связанный или свободный, преобладает в сыворотке крови больного. Прямая реакция билирубина чаще сви­ детельствует о механическом характере желтухи. Количественное определение билирубина позволяет установить уровень связанно­ го (прямого) билирубина или свободного (непрямого) в сыворотке крови. Нормальная величина билирубина, определенного по методу Ендрашика-Клегхорна-Грофа, — 0,4—1,2 мг%. Нужно помнить, что при значительной гибели печеночных клеток в сыворотке крови может возрастать связанный (прямой) билирубин, а при механической желтухе с длительным холестазом и поражением печеночной паренхи­ мы — свободный (непрямой), хотя считается, что преобладание пря­ мого билирубина свидетельствует о механическом характере желтухи. При изучении пигментного обмена также проводят исследование на эфирорастворимый билирубин, желчные пигменты в моче и стеркобилин в кале. Эти исследования позволяют более уверенно установить характер желтухи. К сожалению, изменения пигментного обмена неспецифичны для различных видов патологии печени. Исследование белкового обмена — наиболее ценный из лабора­ торных методов при заболеваниях печени. Обычно исследуют общий белок сыворотки крови, белковые фракции и осадочные реакции, которые до известной степени характеризуют функции печени. По данным большинства авторов, нормальная величина общего белка сыворотки крови составляет 6-8%, из них 3,5-5,1% альбуминов и 2,53,5% глобулинов. При электрофоретическом исследовании альбумины составляют (в относительных процентах) 55-65; al-глобулины — 2,13,5; а2-глобулины — 7,2-9,1; р-глобулины — 9,1-12,7; у-глобулины 16,6-19,0 от общего содержания белка. Отношение АСТ/АЛТ (коэф­ фициент Де-Ритиса) в норме равно 1,3±0,4. При ряде очаговых заболеваний печени изменяется как уровень общего белка сыворотки крови, так и соотношение белковых фрак­ ций. При опухолях и гнойных процессах падает уровень общего белка. При альвеококкозе, по мнению большинства исследователей.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

31

он возрастает до высоких значений. З.А. Бондарь (1970) считает, что при механической желтухе характерно повышение а2-глобулинов и у-глобулинов, что сочетается с высоким содержанием липидов сыворотки. Петтинари [Pettinari., 1960] утверждает, что при всех очаговых поражениях печени изменения белковых фракций носят однотипный характер и выражаются в гипоальбуминемии и гипер-углобулинемии. Многолетние наблюдения клиники позволяют согла­ ситься с этим утверждением. О гиперглобулинемии при раке печени писали С.А. Боровков (1968) и З.А. Бондарь (1970). Эти же авторы отмечают гипоальбуминемию при длительной механической желтухе и указывают, что повышение уровня у-глобулинов при длительной механической желтухе менее выражено, по-видимому, из-за перегруз­ ки купферовских клеток желчью. Нарастание изменений белкового спектра сыворотки крови является плохим прогностическим при­ знаком. Его нормализация служит положительным признаком, сви­ детельствующим об улучшении печеночных функций. Коэффициент Де-Ритиса также имеет прогностическое значение, поскольку он уменьшается при поражениях печеночной паренхимы. Коррекция белкового обмена у больных с заболеваниями печени важна как в до-, так и в послеоперационном периодах. Осадочные реакции — достаточно простые и доступные исследо­ вания, позволяющие с известной долей вероятности судить о наличии нарушений белкового обмена. Сулемовая проба, проба Вельтманна, тимоловая проба и проба Иргла нашли широкое применение в гепатологической практике. При лечении больных с очаговыми поражениями печени важно определение мочевины и креатинина крови. Это дает возможность выявить начинающуюся печеночно-почечную недостаточность и оха­ рактеризовать степень катаболических процессов в послеоперацион­ ном периоде у больных с патологией печени. Исследование ферментов в значительной степени характеризует функции печеночной паренхимы. В клинике применяется изучение трансаминаз и щелочной фосфатазы. Норма для ACT — не более 40 ед., для АЛТ — не более 35 ед., для щелочной фосфатазы — 1,5—5,5 ед. Коэффициент АСТ/АЛТ обычно равен 1,3±0,4. Уровень ферментов возрастает при повреждении печеночной паренхимы и свидетельству­ ет о наступающей печеночно-клеточной недостаточности. Из иммунологических реакций в диагностике используются реак­ ции на а-фетопротеин, внутрикожная реакция Касони и реакции

32

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

латекс-агглютинации и РНГА. Об этих реакциях подробнее сказано в соответствующих главах. Оценивая в целом лабораторные исследования в диагностике хирургических заболеваний печени, следует прийти к заключению, что почти все они, за исключением реакции Абелева-Татаринова, неспецифичны. Они скорее характеризуют состояние печеночной паренхимы, ее функциональные способности и степень компенсации организма в условиях патологического процесса. Поэтому они имеют значение в диагностике и оценке состояния больных, особенно в совокупности с другими методами исследования. В Томском гепатологическом центре анализом биохимических показателей у больных с патологией печени занималась Е.С. Арефьева, которая составила примерную таблицу биохимических тестов, приме­ няемых в диагностике (табл. 1). Таблица 1. Наиболее характерные показатели изменений лабораторных дан­ ных при некоторых заболеваниях печени (по Е.С. Арефьевой) Показатели Заболевания

Повышены

Немного повышены или в норме

Снижены

Цирроз

АЛТ, ACT, ЛДГ5, ГЛДГ, билирубин, у-глобулины, желчные пигменты, желчные кислоты,уробилин,

ЛЦ, СОЭ

а-амилаза в моче, Клр(АП), Тл, эритроциты, НЬ, АЛТ, ACT, фибриноген, общий белок (терминальная стадия)

Альвеококкоз

АЛТ, общий белок, Y-глобулины, СМ, (АП), ЦИК, реакция Касони, РНГА, РЛА, РДДГ, РФА, эозинофилы, IgM, IgG, IgE

ACT, билирубин, лейкоциты, СОЭ, В-лимфоциты, тимоловая проба, РДДГ

Клр(АП), ПК, Т-лимфоциты, НЬ

Эхиноккоз

То же + IgA

Тоже

Тоже

Альвеококкоз с механической желтухой

То же + билирубин (за счет прямого), желчные кислоты, желчные пигменты, СОЭ, лейкоциты

В-лимфоциты, мочевина

АЛТ, ACT, фибриноген, ПТИ (терминальная стадия) Тимоловая проба, уробилин, стеркобилин, НЬ, эритроциты, Т-лимфоциты

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

33

Окончание табл. 1 Показатели Заболевания

Повышены

Немного повышены или в норме

Снижены

Эхинококкоз с механической желтухой

То же

Тоже

Тоже

Гемангиома

у-глобулины, IgG

АЛТ, ACT, общий белок, СМ

(АП), Т-лимфоциты

Поликистоз печени

АЛТ, у-глобулины, IgG

СМ

Гелатоцеллюлярный рак

ГГТФ, ЛДГ5, фибриноген, АЛТ, ACT, CM, уробилин, АФП, В-лимфоциты, холеглицерин, ГЛДГ, IgA, IgM, IgG лейкоциты

(АП), общий белок, а-амилаза в моче, НЬ, эритроциты, Т-лимфоциты

Метастатический рак печени

ГГТФ, фибриноген, уробилин, АФП, В-лимфоциты, СОЭ, IgA, IgM, IgG

АЛТ, ACT, ЛДГ5, ГЛДГ, холеглицерин, СМ, ЛЦ

(АП), общий белок, а-амилаза в моче, НЬ, эритроциты, Т-лимфоциты

Механическая желтуха

ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТФ, ГЛДГ, 4НГ, холеглицерин, билирубин (за счет прямого), желчные кислоты, желчные пигменты

АЛТ, ACT, ЛДГ5, ГЛДГ, холеглицерин, СМ, ЛЦ

(АП), общий белок, а-амилаза в моче, НЬ, эритроциты, Т-лимфоциты

Гемолитическая желтуха

ГГТФ, билирубин (за счет непрямого), тимоловая проба, уробилин, стеркобилин

—

-

Желчные пигменты, желчные кислоты

При оценке функциональных проб печени в настоящее время пользуются синдромным принципом, выделяя цитолитический, гепатодепрессивный, мезенхимально-воспалительный, холестатический синдромы, а также синдромы порто-кавального шунтирования, регенерации и опухолевого роста. Для каждого из них существуют свои индикаторы.

4.3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ К преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относят­ ся неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, и высокая информативность получаемых данных.

34

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Ультразвук в природе открыл Л. Спалланцани в 1793 г. Метод ультразвукового исследования разработан отечественным ученым С.Я. Соколовым (1928). Последующими работами была доказана без­ вредность применения ультразвука в медицине. Первые попытки использовать ультразвук с целью диагностики в гастроэнтерологии отмечены более полувека назад [Bannaski, Fischer, 1958]. Систематичес­ кое применение ультразвуковых исследований при заболевании орга­ нов пищеварительной системы началось в начале восьмидесятых годов прошлого века. За небольшой промежуток времени УЗИ усовершен­ ствовалось от одномерной эхографии и простого линейного скани­ рования, дающих очень небольшой объем информации, до сложного сканирования, использования серой шкалы и приборов, работающих в реальном масштабе времени. Дальнейшее совершенствование ком­ пьютерных технологий обогатило метод ультразвуковой диагностики. В клиническую практику внедрена трехмерная эхография, допплерография, эхоконтрастная ангиография. Все шире применяются эндо­ скопические ультразвуковые исследования. Использование в медицинской практике ультразвукового метода диагностики позволило не только визуализировать внутренние орга­ ны и их структурные элементы, но в ряде случаев оценить гемодинамические параметры и функциональное состояние.

Показания к ультразвуковому исследованию печени • Определение размеров, формы и структуры печени. • Наличие клинических данных, указывающих на поражение пече­ ни: - боли в животе или в его правом верхнем квадранте. - желтуха; - признаки портальной гипертензии. • Наличие лабораторных данных, указывающих на поражение печени. • Подозрение на очаговое изменение печени по данным физикального осмотра или одного из инструментальных методов исследо­ ваний; установление его природы. • Уточнение количества и локализации образований в печени; • Необходимость интервенционных вмешательств с диагностиче­ ской или лечебной целью под контролем УЗИ. • Динамическое наблюдение за ходом лечения заболеваний печени.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

35

Подготовка Для УЗИ печени специальная подготовка не требуется.

Методика исследования Ультразвуковое сканирование печени и ее магистральных сосудов проводится датчиком конвексного формата в частотном диапазоне 3,5-6 МГц. Исследование печени осуществляют чаще в положении пациента на спине либо на левом боку. Последняя позиция обычно способ­ ствует улучшению визуализации правой доли печени за счет смеше­ ния ее в брюшную полость из-под реберной дуги. Нередко скани­ рование печени проводят со спины в положении больного лежа на животе или сидя, что позволяет лучше визуализировать тканевые структуры S7-S8 правой доли печени. В сложных для визуализации случаях показано исследование печени в вертикальном положении пациента. Цель УЗИ — изучение всех отделов печени и ее анатомических образований. Для этого используют сочетание возможных доступов сканирования (сагиттальных, фронтальных, косых, межреберных), позволяющих осуществить полноценный осмотр печени.

Ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени Характеристика выявленных при УЗИ очаговых поражений печени основывается на следующих показателях: - количество; - локализация; - размеры; - контуры; - толщина капсулы (если таковая есть); - однородность структуры; - эхогенность; - наличие акустических артефактов. Для оценки операбельности процесса имеют значение перифокальные изменения печеночной паренхимы, расположение очаговых поражений печени по отношению к магистральным сосудам печени

36

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

и элементам портальных и кавальных ворот, показатели кровотока в очаге поражения и гемодинамические изменения в печени. Кисты печени Печеночные кисты подразделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные кисты, как правило, бывают результатом наслед­ ственно обусловленного нарушения развития или окклюзии внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве случаев они содержат желчь или межтканевую жидкость. Встречаются простые солитарные и множественные кисты (поликистоз печени). Локализуются в любых отделах печени, но чаще страдает правая доля. При больших размерах могут вызывать увеличение печени, в редких случаях — изменение внутренней структуры органа, нарушение желчеоттока и печеночной гемодинамики. Простая киста печени при ультразвуковом исследовании пред­ ставлена анэхогенным очаговым образованием различной формы и размера, имеет четко обозначенную тонкую капсулу. Характеризуется рядом специфических акустических артефактов (рис. 21): - эффект дистального псевдоусиления тканей; - эффект усиления задней стенки; - эффект боковых теней; - эффект реверберации (повторяющиеся искаженные изображе­ ния передней стенки в полости кисты). Исследование в цветовом и спектральном допплеровском режимах показывает, что в стенке простой кисты кровоток отсутствует. Простая киста может содержать внутренние источники эха, осадочные структу­ ры (детрит) и перегородки, образовавшиеся в результате кровоизлияний или инфекции. Появление в поло­ сти кисты перегородок с вегетациями либо солидного компонен­ та с регистрируемым внутренним кровотоком при цветовой допплерографии является основани­ ем предполагать малигнизацию кисты. Поликистоз печени у взрос­ лых — врожденное аутосомнодоминантное заболевание. Рис. 21. УЗИ. Киста печени Кисты множественные, разных

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

37

размеров, обычно поражают печень целиком. Вызывают увеличение и деформацию печени. Нарушают эхоструктуру органа, при этом пече­ ночные пробы обычно остаются нормальными. Поликистоз приводит к изменению сосудистого рисунка печени, что более демонстративно при цветовой допплерографии. Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны таковым простых кист. Поликистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа. 25—50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев. Пациентам с подозрением на поликистоз печени необходимо также обследование почек. Приобретенные кисты вторично связаны с паразитарной инвази­ ей, травмой или воспалением. Паразитарные кисты печени в основном обусловлены гидатидным эхинококкозом. Это жидкость содержащее образование, окруженное толстой капсулой. В стенке образования выделяют два слоя: внутрен­ ний (зародышевый эпителий), в котором созревают дочерние клетки, и наружный (воспалительный). Симптомы заболевания в зна­ чительной степени обусловле­ ны сдавлением растущей кистой паренхимы печени, кровенос­ ных сосудов и желчных путей. Характерны дистрофические из­ менения паренхимы печени в окружности гидатидного пузы­ ря с разрастанием соедини­ тельной ткани, кальцинозом и обширным периваскулярным фиброзом. Эхинококковые кисты в зави­ симости от основных этапов раз­ вития могут быть представлены 4 типами ультразвуковых изобра­ жений [ЯрошкинаТ.Н., 1991]. # 1-й тип соответствует кар­ тине непаразитарной кисты р И с. 22. УЗИ. Гидатидная эхинокок(рис. 22). Представляет собой ковая киста печени

38

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 23. УЗИ. Гидатидная эхинокок­ ковая киста печени. Дочерние вклю­ чения. Эхографическая картина 2-го типа

Рис. 24. УЗИ. Гидатидная эхино­ кокковая киста печени. Признаки деструктивных изменений. Эхогра­ фическая картина типа За

инкапсулированное эхонегативное образование округ­ лой или овальной формы с четкими ровными контура­ ми. Толщина капсулы дости­ гает 3—4 мм, что может слу­ жить дифференциально-диа­ гностическим признаком эхи­ нококковых и простых кист. В полости отдельных образова­ ний возможно накопление оса­ дочных структур. • 2-й тип обусловлен наличием дочерних кист внутри материн­ ской (рис. 23). Визуализируется как эхонегативное образование 1-го типа с множественными внутренними перегородками. • 3-й тип отражает гибель парази­ тарной кисты. Ультразвуковая картина может быть представле­ на 2 вариантами: а) встречается на началь­ ном этапе деструктивных изменений в эхинококко­ вой кисте. Характеризуется смешанным изображением. Соответствует эхоскопической картине паразитарной кисты 2-готипас эхогенными участками, обусловленны­ ми накоплением гноевидной жидкости, и с гиперэхогенными внутренними включе­ ниями неправильной формы в виде смятых пленок или пластинок, появившимися в результате отражения уль­ тразвуковых волн от стенок

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

погибших в н у т р е н н и х кист (рис. 24); б) указывает на генерали зованный деструктивный процесс в паразитарной кисте. Визуализируется как округлое или оваль­ ное четко отграниченное от п а р е н х и м ы п е ч е н и гиперэхогенное образова­ ние, грубозернистое или хаотически т я ж и с т о е , обусловленное гибелью дочерних кист (рис. 25). • 4-й тип встречается при пол­ ном обызвествлении стен­ ки эхинококковой кисты. Ультразвуковому осмотру доступен лишь ближний к датчику кальцинированный фрагмент капсулы в виде полуокружности с акусти­ ческой тенью. Содержимое кисты обычно не дифферен­ цируется (рис. 26). Частичное обызвествление стенки кисты может быть при всех типах ультразвукового изо­ бражения. Гибель паразитарной кисты может сопровождаться двухконтурностью изображения стенки в результате отслойки мембраны. Полная отслойка внутренней мембраны капсу­ лы характеризуется появлени­ ем в полости кисты эхогенного образования в виде смятой пленки (рис. 27).

39

Рис. 25. Гидатидная эхинококковая киста печени. Признаки генерализо­ ванных деструктивных изменений. Эхографическая картина 36 типа i

"S»,^»^

Рис. 26. Гидатидная эхинококко­ вая киста печени. Обызвествление капсулы. Эхографическая картина 4-го типа

40

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Осложнением деструктивных изменений в стенке паразитар­ ной кисты, доступных ультразву­ ковой диагностике, может быть прорыв содержимого кисты в просвет желчных протоков с раз­ витием билиарной гипертензии либо в брюшную полость с раз­ витием перитонита. Из сосудистых осложнений П И Рис. 27. Гидатидная эхинококковая Р гидатидном эхинококкозе киста печени. Осложненная форма. > развивающихся в результате Отслоение внутренней мембраны внешней компрессии, следует капсулы выделить портальную гипертензию и синдром нижней полой вены. Сдавление кровеносных сосудов растущим образованием в ряде случаев приводит к их тромбозу и возникновению инфаркта печени. Отличительным дифференциально-диагностическим признаком эхинококковой кисты при динамическом исследовании является уве­ личение ее размеров в относительно короткие сроки. Следует избегать пункций эхинококковых кист под контролем ультразвукового исследования в связи с вероятностью обсеменения брюшной полости и развития анафилактического шока. Дифференциальная диагностика с кистами, гемангиомами сме­ шанного типа, первичным раком печени, альвеококкозом (кистозная форма). В качестве дополнительных уточняющих методов диагности­ ки рекомендуется компьютерная томография или спиральная ком­ пьютерная томография. Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) поражает преиму­ щественно печень человека. Ему свойствен инфильтративный рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Паразитарные узлы могут быть одиночными и множественными, с поражением одной или обеих долей печени. Первым симптомом становится гепатомегалия, что объясняется не только растущими паразитарными узлами, но и компенсаторной гипертрофией непораженной паренхимы органа. Развивающаяся желтуха наряду с печеночным генезом часто обусловлена механи­ ческой обструкцией желчных протоков. Узлы альвеококка могут сдавливать и прорастать магистральные сосуды печени, распростра-

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

41

няться на окружающие печень органы и ткани. Изредка увеличива­ ется селезенка за счет развития коллатерального кровотока на фоне медленного роста паразита. Прорастание в нижнюю полую вену в ряде случаев приводит к метастазированию в легкое, реже — в мозг. Ультразвуковая картина паразитарных узлов может быть представ­ лена 4 типами изображения, различия между которыми базируются на особенностях роста альвеококка и его патоморфологических изме­ нениях на разных стадиях развития (ЯрошкинаТ.Н., 1991]. • 1-й тип. Объемное образование неправильной формы чаще с нечеткими неровными контурами, однородное, гиперэхогенное (рис. 28, 29). Повышение эхогенности паразитарной ткани обу­ словлено множеством мельчайших альвеол с большой площадью поверхностей стенок, отражающих ультразвуковые волны, в сочетании с выраженным фиброзным замещением паренхимы печени в зоне поражения. • 2-й тип. Смешанная форма:

•V. 28. Альвеолярный ЭХИНОКОККОЗ

"счеми. Обра юванис однородной структуры. Один из вариантов >хог Рафической картины I i <> i ипа

Рис. 29. Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование однородной структуры, Один из вариантов эхо< i рафической карп ины 1-го гипа

42

ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

а) объемное образование неправильной формы с не­ ровными нечеткими конту­ рами, неоднородной струк­ туры, неравномерно повы­ шенной эхогенности, вплоть до каменистой (обызвествле­ ние мелких участков некроза паразитарной ткани в резуль­ тате нарушения питания) (рис. 30, 31). б) объемное образование (вариант 2а), гиперэхогенное, с гипоэхогенными включе­ н и я м и небольших размеров, о д и н о ч н ы м и или множе-

Рис. 30. Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с элементами кальциноза. Один из вариантов эхографической картины типа 2а

Рис. 31. Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с элементами кальциноза. Один из вариантов эхографической картины типа 2а

Рис. 32. Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с формированием поло­ сти распада. Эхографическая карти­ на типа 26

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕН1/М_43

ственными, чаще в виде трубчатых разветвленных структур с неровными контурами (признаки некроза) (рис. 32). • 3-й тип. Кистозная форма: а) гипоэхогенный, часто неоднородный участок больших раз­ меров неправильной формы внутри паразитарной ткани, соот­ ветствующий полости распада. Толщина перифокального гиперэхогенного ободка соответствует объему не подвергшегося некрозу альвеококка (рис. 33). Тотальное расплавление пара­ зитарной ткани более чем в 50% случаев приводит к форми­ рованию жидкостного образования правильной округлой или овальной формы, но в отличие от кисты стенкой его является едва дифференцируемый ободок паразитарной ткани (рис. 34). При обширных некрозах содержимое паразитарных каверн обычно неоднородное, с мелкими эхогенными включениями, что обусловлено присутствием в полости густого гноя ил и фрагментов паразитарной ткани в виде крошковидной массы (рис. 35, 36).

Рис. 33. Альвеолярный эхинококкоз печени. Обширная полость распада. Один из вариантов эхографической картины типа За

Рис. 34. Альвеолярный эхинококкоз печени. Кистозная форма. Один из вариантов эхографической картины типа За

44

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 35. Альвеолярный эхинококкоз печени. Нагноение содержимого паразитарной каверны

Рис. 36. Альвеолярный эхинококкоз печени. Нагноение содержимого паразитарной каверны

б) объемное образование (вариант За) с наличием внутри зоны некроза тканевого фрагмента неправильной формы, соот­ ветствующего структуре и плотности паразитарной ткани, смещаемого или фиксированного к стенке на небольшом протяжении. Этот вариант изображения альвеолярного эхи­ нококка соответствует наличию секвестра в полости распада паразитарной ткани (рис. 37). • 4-й тип. Включения каменистой плотности (одиночные или множе­ ственные) на фоне неизмененной паренхимы печени (рис. 38, 39). Сочетание разных типов ультразвуковых изображений альвеококка у одного больного при множественном поражении печени позволяет с уверенностью диагностировать заболевание. Наибольшие сложности вызывает дифференциальная диагности­ ка альвеококка с первичным раком печени, гемангиомами, абсцесса­ ми печени. Одним из осложнений описторхоза является формирование кист печени. Ультразвуковая картина этих паразитарных кист описана в разде­ ле очаговых поражений печени, обусловленных описторхозной инвазией.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ • »

Т

"V

•

«.'

• «it*

• • '

•

•

'

-1—r—i—

F

1

'

<

^^jfe.

»

«

-

' Я

"чЦг>

*

*

"'

v. f»*R

*

*

:

* ВКг'''''.

.г

цмайHP 1

ОйТЕ; 1 5 / 1 0 / 8 5

,/;: -

1 •в

т. ':'^^|

•

45

IftJtMftlNTeNfHJ

• >1: * ¥ » " * * »1 ' : ж * ' 1 * JKTCBB

1 СЯ1 + ; 12. €(

Рис. 37. Альвеолярный эхинококкоз печени. Крупный секвестр в полости распада. Эхографическая картина типа 36

|v\| 1

X

•

1

1V1

Т . f t * «t 7 0 - 0 0 0

Рис. 38. Альвеолярный эхинококкоз печени. Кальциноз паразитарной ткани. Один из вариантов эхографической картины 4-го типа

Гематомы Гематомы относят к пост­ травматическим кистам печени. Повреждение печени с последу­ ющим формированием гемато­ мы может быть закрытым либо сопровождаться разрывом капсу­ лы и внутрибрюшным кровоте­ чением. При тупой травме гема­ томы чаще всего локализуются в периферических отделах печени по линии удара. Ультразвуковая картина гема­ томы обусловлена характером травмы, процессами организации сгустков или продолжающимся

Рис. 39. Альвеолярный эхинококкоз печени. Кальциноз паразитарной ткани. Один из вариантов эхографической картины 4-го типа

46

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

внутриполостным кровотечени­ ем. Изначально эхографически определяется отечный фраг­ мент печеночной паренхимы слегка повышенной эхогенности без четких границ с гипоэхогенным, чаше бесконтурным участком внутри (рис. 40). Реже в зоне повреждения визуализиру­ ется небольшой очаг нарушения структуры паренхимы с гипоэРис. 40. Травматическое поврежде- хогенным ареолом [Митьков ние печени. Субкапсульный разрыв В.В., Брюховецкий Ю.А., 1996]. Накоплению крови в месте трав­ мы соответствует ан(гипо)эхогенное жидкостное образование без кап­ сулы с перифокальным слабоэхогенным ободком печеночной парен­ химы. Последующий процесс организации гематомы сопровождается нарастающей во времени неоднородностью ее содержимого за счет появления нитей фибрина и сгустков в виде перегородок и образова­ ний смешанной либо неравномерно повышенной эхогености (рис. 41). Поданным В.В. Митьковаи Ю.А. Брюховецкого (1996), дальнейшее развитие эхографической картины гематомы может идти нескольки­ ми путями.

Рис. 41. Организация гематомы

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

47

• В процессе организации с уменьшением гематомы из ее содержимого исчезает жид­ костной компонент. При уль­ тразвуковом исследовании в месте травмы визуализиру­ ется объемное образование неравномерно повышенной эхогенности с элементами кальцификации, окружен­ ное ободком уплотненной печеночной паренхимы по типу ложной капсулы. •В случае преобладания процессов лизиса на месте гематомы формируется жид­ костное образование по типу серомы с признаками про- Рис. 42. Пульсирующая гематома стой солитарной кисты. • Нагноение гематомы сопровождается типичной картиной абсцес­ са печени. • Продолжающееся кровотечение в полость гематомы из повреж­ денного, но не тромбированного сосуда обусловливает эхографическую картину, соответствующую началу процессов организации (жидкое содержимое со сгустками и нитями фибрина) (рис. 42). Дифференциально-диагностическим при­ знаком «пульсирующей» гематомы в В-режиме является изме­ нение во времени ее внутреннего рисунка, в цветовом допплеровском режиме — регистрируемая картина внутриполостного кровотечения. При субкапсульном расположении гематомы рекомендовано уль­ тразвуковое исследование в динамике для исключения возможных осложнений (увеличение размеров гематомы в результате продолжаю­ щегося кровотечения, прорыв содержимого в брюшную полость). Дифференциальная диагностика гематом сложна, что обуслов­ лено особенностями их внутреннего содержимого, особенно в про­ цессе организации, и проводится с простыми кистами, абсцессами, очаговыми поражениями печени доброкачественными и злокаче­ ственными.

48

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Абсцессы

Абсцессы печени обычно бывают проявлением сепсиса или воспа­ лительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, в том числе печени. Воротами для распространения инфекции служат: — п о р т а л ь н а я вена при дивертикулите толстой кишки, болезни Крона, аппендиците; — печеночная артерия при эндокардите и бактерие­ мии; — желчные протоки при восходящем холангите, обструктивном процессе с сепсисом. Существует контактный путь развития абсцесса — прорыв эмпиемы желчного пузыря в печень, пенетрация в печень язвы желудка или двенадцатиперст­ ной кишки. Пиогенные (бактериальные) абсцессы образуются в любом Рис. 43. Пиогенный абсцесс печени. месте печени, но чаше поража­ Стадия инфильтрации. 1-й вариант ют правую долю (80% случаев) с эхографической картины локализацией в задних сегмен­ тах. Могут быть одиночными и множественными, вариабельны в размерах. Чаще имеют округлую или овальную форму. В зависимости от стадии формирования бактериальных абсцессов выделяют 3 варианта их эхоскопической картины. • 1-й в а р и а н т — стадия ин-фильтрации (рис. 43). Рис. 44. Пиогенный абсцесс печени. Сопровождается появлениСтадия некроза. 2-й вариант эхограем в печени неоднороднофической картины го нечетко обозначенного

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

Рис. 45. Пиогенный абсцесс печени (тотже больной). Стадия некроза. 2-й вариант эхографической картины

49

Рис. 46. Пиогенный абсцесс печени (тот же больной). Стадия хронизации процесса. 3-й вариант эхографической картины

фрагмента паренхимы повышенной эхогенности с бесструктур­ ным гипоэхогенным участком внутри. • 2-й вариант — стадия некроза (рис. 44, 45). Характеризуется фор­ мированием в инфильтративной зоне гнойной полости без четких границ с гипо- либо эхогенным, чаще неоднородным содержи­ мым. В прилежащей к абсцессу ткани печени сохраняются при­ знаки умеренно выраженного перифокального воспаления. • 3-й вариант — стадия хронизации процесса (рис. 46). Сопровождается появлением по контуру гнойной полости тол­ стой плотной пиогенной капсулы. Ультразвуковая картина хро­ нического абсцесса печени представлена очаговым образованием с четкими контурами, гипоэхогенным центром и толстой эхогенной с признаками кровотока стенкой. Иногда в капсуле абсцесса визуализируются кальцинированные включения. Одним из путей обратного развития абсцесса может быть формирование в печени очага обызвествления. При бактериальных абсцессах в стадии инфильтрации и некроза во время ультразвукового исследования часто недооценивают размеры и количество образований. В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или магниторезонансная компьютерная томография. Для ультразвуковой картины абсцессов в разной степени харак­ терны акустические эффекты, присущие кистам. Имеются специфи­ ческие признаки абсцессов:

50

ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Д — . — , — , — • • • « • '

f

ftt*H

1 7R-27

• •

]

•

Рис. 47. Пиогенный абсцесс печени. Воздушные включения в полости абсцесса

Рис. 48. Холангитические абсцессы

Рис. 49. Капиллярная гемангиома печени. 1-й вариант эхографической картины

— расслоение содержимого гнойника на жидкостный компонент и осадочные структуры; — п о я в л е н и е в полости пузырьков газа (гиперэхогенные включения на стенках абсцесса с эффек­ том реверберации) (рис 47); — перемещение содержимо­ го гнойника, фиксируе­ мое при ультразвуковом исследовании. Холангитические абсцессы непаразитарной этиологии эхоскопически не имеют существен­ ных отличий от описторхозных абсцессов II типа (рис. 48) (см. раздел очаговые поражения пече­ ни, обусловленные описторхозной инвазией»). Ультразвуковая картина амеб­ ного абсцесса может соответ­ ствовать признакам пиогенного абсцесса [Догра, Рубенс, 2005]. Амебные абсцессы обычно рас­ положены в периферических отделах печени или субкапсульно, чаще овальные или округлые. Образования четко отграниче­ ны от окружающих тканей, но не имеют дифференцируемых стенок. Большинство абсцессов амебной этиологии гипоэхогенные, неоднородные, с внутрен­ ними источниками эха (детрит). Для них характерен акустиче­ ский эффект дистального усиле­ ния тканей.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

51

Как дифференциально-диа­ гностический признак — хоро­ ший результат лечения антибио­ тиками и метронидазолом.

Опухоли доброкачественные (гемангиомы, аденомы) Гемангиомы — самые частые опухоли сосудистой этиологии и наиболее распространенные доброкачественные образования печени. Они состоят из выстлан­ ных эндотелием пространств (кавернозных синусов), запол­ ненных кровью. Гемангиомы являются гормонозависимыми, во время беременности и при применении эстрогенсодержащих препаратов их размеры могут увеличиваться.

Рис. 50. Кавернозная гемангиома печени. 2-й вариант эхографической картины

Гемангиомы бывают одиноч­ ными и множественными. Минимальные размеры выявляемых обра­ зований — 5 мм. Различают 2 типа гемангиом: кавернозный и капиллярный. Наиболее часто встречается кавернозная опухоль. Ультразвуковое изображение гемангиом обусловлено их внутрен­ ней структурой. Выделяют 3 варианта эхоскопической картины добро­ качественных сосудистых опухолей. • 1-й вариант — образования с четкими, иногда неровными кон­ турами, обычно правильной формы, чаще однородные, гиперэхогенной структуры из-за большого количества стенок синусов и межсинусовых фиброзных перемычек. Соответствует гемангиомам капиллярного типа (рис. 49). • 2-й вариант (редко встречается) — образования с эхонегативной либо обедненной структурой с небольшим количеством внутрен­ них эхосигналов, что обусловлено множеством крупных кавер­ нозных полостей с невыраженным тромбозом (рис. 50). • 3-й вариант (смешанный) — образования различной формы, с неровными контурами, гетерогенной структуры с чередовани-

52

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ем эхосигналов пониженной и повышенной эхогенности из-за некроза, кровоизлияний, фиброза опухоли и тромбоза ее сосудов. Часто сопровождается эффектом дистального псевдоусиления тканей. Соответствует гемангиомам кавернозного типа (рис. 51). В цветовом и энергетическом допплеровском режимах кровоток в гемангиомах капиллярного и кавернозного типов полностью отсут­ ствует либо не выражен. При импульсной допплерографии в них определяется исключительно венозный спектр. При капиллярных опухолях небольших размеров хорошо доступен визуализации питаю­ щий сосуд (рис. 52). В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или магниторезонансная компьютерная томография. Пунктировать кавернозные гемангиомы под контролем ультразвукового исследования не рекомендуется в связи с вероятностью обильного кровотечения из опухоли. Дифференциальная диагностика с аденомой, первичным раком печени, метастатическими опухолями из желудочно-кишечного трак­ та, эхинококкозом. Аденомы печени — редкие доброкачественные опухоли. Могут развиваться из печеночных клеток (гепатоаденомы), эпителия желч­ ных протоков (холангиоаденомы) или бывают смешанными. Риск заболевания увеличивается при приеме противозачаточных и андрогенных препаратов. Ультразвуковая картина аденом вариабельна. Чаще это образо­ вания неправильной округлой формы различного размера с четки-

Рис. 51. Кавернозная гемангиома печени. 3-й вариант эхографической картины

Рис. 52. Гемангиома печени с питающим сосудом в центре опухоли

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

53

ми контурами за счет наличия тонкой соединительнотканной капсулы, невидимой при ультра­ звуковом исследовании. Обычно однородной структуры, но при больших размерах образова­ ний могут появляться участки неоднородности, обусловленные некрозом, кровоизлиянием. В зависимости от степени эхогенности представлены 4 вариан­ тами: гиперэхогенные (рис. 53), изоэхогенные, гипоэхогенные и смешанные. Крупные адено­ мы вызывают смещение сосудов печени в зоне поражения, что хорошо прослеживается в цвето- Р и с . 5 3 . Аденома печени. Эхогравом допплеровском режиме. При фическая картина гиперэхогенной импульсной допплерографии в опухоли аденоме определяется артериаль­ ный кровоток без центрального сосуда [Догра, Рубенс, 2005]. В качестве дополнительных методов диагностики показана пункционная биопсия под контролем ультразвука либо компьютерная томография или магниторезонансная компьютерная томография. Дифференциальная диагностика проводится с гемангиомами, ПРП, метастатическими опухолями.

Опухоли злокачественные Первичный рак печени по гистогенезу разделяют на гепатоцеллюлярный рак, исходящий из гепатоцитов, холангиоцеллюлярный рак или холангиокарцинома), исходящий из эпителия желчных протоков, и сме­ шанный гепатохолангиоцеллюлярный рак. Основная доля поражений приходится на гепатоцеллюлярный рак, в то время как холангиоцеллю­ лярный рак считается относительно редким заболеванием и составляет около 10% всех злокачественных опухолей печени [Parkin et al.? 1993]. Ультразвуковая картина при первичном раке печени весьма раз­ нообразна. Обычно первичный рак печени характеризуется наличием объемных образований в печени, одиночных или множественных (узловая форма). Вместе с тем существует диффузная форма первич-

54

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 54. Первичный рак печени. Эхографическая картина гиперэхогенной опухоли

Рис. 55. Первичный рак печени. Эхографическая картина гипоэхогенной опухоли

Рис. 56. Первичный рак печени. Эхографическая картина изоэхогенной опухоли

ного рака печени, эхографическое изображение которой в ряде слу­ чаев напоминает цирротические изменения органа (надежные критерии дифференциальной диагностики этих заболеваний отсутствуют до настоящего вре­ мени). Выделяют несколько типов ультразвукового изображения узловой формы первичного рака печени [Догра, Рубенс, 2005]: 1) гиперэхогенный, наиболее часто встречающийся (рис. 54); 2) гипоэхогенный (рис. 55); 3) изоэхогенный (рис. 56); 4) смешанный (рис. 57), характеризующийся нерегулярным строением и раз­ личной плотностью внутренних структур. Гистоморфологические сопоставления позволили устано­ вить, что в большинстве случаев 1-йтипизображенийсоответствует опухолям с жировой дегенерацией либо с заметной синусоидальной дилатацией, 2-й и 3-й типы — солидным опухолям без некрозов, 4-й тип — опухолям с некротиче­ скими участками [Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., 1996]. Наиболее часто первич­ ный рак печени локализуется в правой доле, в толще паренхи­ мы. Поверхностное субкапсульное расположение встречается значительно реже. Размеры и форма первичного рака печени вариабельны. При выявлении достаточно крупных образова-

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

nuii (более 4-5 см в диаметре) определяется увеличение разме­ ров печени, сопровождающееся неровностью контуров в месте поражения. Отмечается ано­ мальный ход сосудов и желчных протоков в проекции опухоли, ампутация крупных сосудистых стволов, а в ряде случаев сегмен­ тарное либо генерализованное расширение желчных протоков. Прорастание первичного рака печени в магистральные сосуды органа в итоге приводит к нару­ шению печеночной гемодинами­ ки: поражение системы воротной вены в 30-68% случаев закан­ чивается формированием опухо­ ли или тромба в полости сосуда; вовлечение в неопластический процесс печеночных вен и реже нижней полой вены вызываетразвитие синдрома Бадда—Киари. Злокачественные новообразова­ ния обильно кровоснабжаются. В цветовом, особенно энергети­ ческом, допплеровском режиме может визуализироваться хао­ тический рисунок сосудистой сети опухоли [Митьков В.В. и др., 1999]. Ультразвуковые признаки узловой формы первичного рака печени отличаются вариабельно­ стью и не являются патогномоничными в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака (рис. 58) с холангиоцеллюлярным раком (рис. 59). Около

55

Рис. 57. Первичный рак печени. Эхографическая картина опухоли смешанной эхогенности

Рис. 58. Гепатоцеллюлярный рак. Эхографическая картина гипоэхогенной опухоли

Рис. 59. Холангиокарцинома. Эхографическая картина гиперэхогенной опухоли

56

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

половины очаговых образований при гепатоцеллюлярном раке (53%) имеют изоэхогенное изображение относительно печеночной паренхи­ мы, при холангиоцеллюлярном раке этот признак наблюдается толь­ ко у 30% больных. Гиперэхогенная картина опухоли выявлена у 40% больных с холангиокарциномами и только в 13% случаев при печеночноклеточном раке. Эхонегативные участки внутри объемных обра­ зований чаще наблюдают при гепатоцеллюлярном раке. Нечеткость и неровность контуров более характерна для холангиоцеллюлярного рака. Вероятность диагноза холангиоцеллюлярного рака повышается, если наличие опухоли сопровождается внутрипеченочной сегментар­ ной или генерализованной билиарной гипертензией. Дифференциально-диагностическим признаком первичного рака печени относительно других солидных образований печени может быть эхонегативная окантовка изображений опухоли или отдельных узлов в ней (встречается одинаково часто при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раках: в 60-70% случаев). Диффузная форма первичного рака печени при ультразвуковом исследовании может быть представлена 2 вариантами изображений: множественные узлы различного размера и эхогенности во всех отде­ лах печени (рис. 60) и крупноочаговая неоднородность печеночной паренхимы смешанной эхогенности, при которой отдельные узлы практически не дифференцируются (рис. 61). В обоих вариантах печень обычно увеличена, часто с бугристыми контурами. Структура паренхимы неоднородна, по типу множественного очагового либо

Рис. 60. Диффузная форма первичного рака печени. Множественные узлы различного размера и эхогенности в печени

Рис. 61. Диффузная форма первич­ ного рака печени. Крупноочаговая неоднородность печеночной паренхимы

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

57

крупноочагового диффузного поражения. Наблюдаются выраженные нарушения сосудистого рисунка печени. При многоузловом варианте диффузной формы первичного рака печени отмечается деформация и сдавление венозных сосудов органа. Для крупноочагового диффуз­ ного поражения печени характерно обеднение сосудистого рисунка, включая крупные ветви воротной и печеночных вен, деформация и ампутация сосудов. Изменения сосудистой архитектоники печени и хаотический рисунок сосудистой сети опухоли лучше выявляются в цветовом и особенно энергетическом допплеровском режимах. При диффузной форме первичного рака печени часто наблюдается быстрое развитие портальной и билиарной гипертензии, обусловленных выра­ женными нарушениями структуры печени и ее анатомических обра­ зований. При ультразвуковом исследовании возникают сложности в диф­ ференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, первичного и вторичного рака, а также злокачественных опухолей и других очаговых поражений печени (абсцесс, альвеококк). Метастазы — наиболее часто встречаемые злокачественные опу­ холи печени. Могут быть одиночными и множественными (в 90% случаев). При метастатическом поражении наблюдается деформация контуров, локальное или генерализованное увеличение, очаговая неоднородность структуры печени. Одиночные метастазы приводят к локальному сдавлению и смещению сосудистого рисунка печени. Массивное очаговое поражение вызывает выраженное изменение ангиоархитектоники органа с обеднением сосудистого рисунка. Ультразвуковая картина вторич­ ных опухолей весьма разнообраз­ на и может быть представлена несколькими вариантами. • Гиперэхогенный (образо­ вания с четкими контура­ ми, повышенной эхогенности, чаще неоднородные) (рис. 62). Дифференциальная диагностика с гемангиомами печени, очаговой жировой инфильтрацией и очаговым фиброзом печени, первич-

. 62. Метастатические опухоли гиперэхогенного типа с полостью распада в одном из узлов Рис

58

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ным раком печени. Осложненными формами этого варианта эхоскопической картины вторичных опухолей, по мнению В. Догра и Д.Дж. Рубенса (2005), являются метастазы типа «бычий глаз» (гипоэхогенный центр и гиперэхогенная периферия) и «мишень» (гиперэхогенная центральная часть и гипоэхогенная периферия). В ряде публикаций эта разновидность вторичных опухолей выделя­ ется в отдельный вариант ультразвуковой картины [Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., 1996). Дифференциальная диагностика прак­ тически со всеми известными очаговыми поражениями печени. • Изоэхогенный (образования по структуре и эхогенности прак­ тически неотличимы от печеночной паренхимы) (рис. 63). Дифференциальная диагностика с очаговой узловой гиперплази­ ей печени, ПРП. • Гипоэхогенный (образования с четкими контурами, пониженной эхогенности, однородные) (рис. 64). Дифференциальная диа­ гностика с очаговой узловой гиперплазией печени, гематомами, гепатоцеллюлярым раком, циррозом при множественном мел­ коочаговом поражении. • Анэхогенный или кистовидный (образования чаще округлой формы, практически без внутреннего эха, иногда с неот­ четливым гиперэхогенным ободком по периферии) (рис. 65). Имеют ряд черт, присущих опухолям: отсутствие капсулы, неоднородная внутренняя структура при полипозицион­ ном исследовании с применением соответствующей частоты датчика в режиме двойной гармоники, отсутствие эффекта дистального псевдоусиления тканей, увеличение размеров и

Рис. 63. Метастатические опухоли изоэхогенного типа

Рис. 64. Метастатические опухоли гипоэхогенного типа

количества образований при динамическом исследова­ нии в относительно корот­ кие промежутки времени. Дифференциальная диагно­ стика с простыми, нагно­ ившимися и малигнизированными кистами, некротизированным первичным раком печени, абсцессами печени, кавернозными гемангиомами, эхинококкозом. • Смешанной эхогенности или диффузный (образования с неоднородной внутренней структурой, часто плохо дифференцируемые на фоне паренхимы печени, особен­ но при наличии диффузных изменений органа) (рис. 66). Дифференциальная диа­ гностика с циррозом пече­ ни, доброкачественными очаговыми образованиями (кавернозная гемангиома, организовавшаяся гематома), первичный рак печени спец­ ифическими поражениями печени (туберкулома). Метастазы сложного строения федставлены тремя группами: — метастазы с участком некроза в центре (эхонегативная зона неправиль­ ной формы в централь­ ной части образования, обусловленная наруше­ нием питания опухоли) (рис. 67);

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

59

Рис. 65. Метастатические опухоли анэхогенного типа

Рис. 66. Метастатические опухоли смешанной эхогенности

Рис. 67. Метастатические опухоли сложного строения

60

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

- кистозно-солидные и солидно-кистозные метастазы (хаоти­ чески расположенные содержащие жидкость участки внутри образования, обусловленные наличием секретируюших муцин клеток либо вследствие некротического процесса опухоли); - метастазы с участками калыдификации на месте некрозов. Дифференциальная диагностика практически со всеми известны­ ми очаговыми поражениями печени. Очаговые поражения печени, обусловленные описторхозной инвазией Такие осложнения описторхоза, как кисты, абсцессы и холангиогенные опухоли печени требуют динамического наблюдения либо оперативного лечения. Существование описторхозных кист, как самостоятельного пора­ жения печени, доказано патоморфологическими исследованиями. Описторхозные кисты развиваются у лиц с массивной и супермассив­ ной степенью инвазии в результате длительной желчной гипертензии. Они представляют собой резко расширенные желчные ходы с сохра­ ненной или частично разрушенной стенкой, окруженной фиброзной тканью. Содержат желчь, слизь, экссудат, яйца описторхов или самих паразитов. Описторхозные кисты вариабельны по форме, как прави­ ло, небольших или средних размеров, чаще множественные. Обычно

Рис. 68. Описторхозная киста печени в сочетании с метастазами из опухоли сигмы. Внутрипеченочная ангиоэктазия. Псридуктальный и перипортальный фиброз тканей

Рис. 69. Описторхозный абсцесс печени. Эхографическая картина 1типа

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

61

• они расположены в периферических отделах печени, субкапсульно I или по ходу портальных трактов с преимущественной локализацией в левой доле, что связано с худшими условиями желчеоттока. Ультразвуковая картина описторхозных печеночных кист соответ­ ствует признакам простых кист: в 95,5% наблюдений это жидкостные образования с однородным анэхогенным содержимым, тонкостенные, с неровными, чаще фестончатыми контурами (рис. 68). В 4,1% случаев в просвете кист отмечались хлопьевидные включения, а в 2,7% наблюде­ ний — единичные внутренние перегородки [Толкаева М.В., 1999]. В дифференциальной диагностике помогают дополнительные ультразвуковые признаки описторхозного поражения, наблюдаемые у 83% пациентов с кистами печени: повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков и перипортальных тканей, наличие холангиоэктазов в периферических отделах печени, увеличе­ ние желчного пузыря с внутриполостными осадочными и хлопьевид­ ными включениями. Описторхозные абсцессы печени относятся к редким, но наиболее тяжелым по течению и трудным для диагностики осложнениям описторхоза. По данным Н.А. Бражниковой (1989), в общей структуре хирурги­ ческих осложнений описторхоза абсцессы составляют 2,56%. Описторхозные абсцессы обычно развиваются на фоне гнойного холангита, но в ряде случаев возникают как следствие нагноения кист печени или тромбоза сосудов портальной системы. Существует два типа ультразвукового изображения гнойников при описторхозе [Толкаева М.В., 1999]. • Абсцессы I типа. Располагаются в задних сегментах правой доли печени (S6-S7) и являются следствием локального нарушения дренирования сегмента или субсегмента органа. Представляют собой крупные неоднородные фрагменты печеночной паренхи­ мы повышенной эхогенности без четких границ, от 6,5 до 9,0 см в диаметре, соответствующие зоне воспалительной инфильтра­ ции. Участки деструкции внутри инфильтрата определяются в виде небольших очагов пониженной плотности или жидкостных включений неправильной, иногда древовидной формы с размы­ тыми контурами (рис. 69). Описторхозные абсцессы I типа при адекватной консервативной терапии не нуждаются в оперативном лечении. Дифференциальная диагностика с пиогенными абсцес­ сами может вызывать затруднения.

62

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

• Абсцессы II типа. Имеют холангиогенное происхождение, развиваются на почве холангиоэктазов вследствие желчной гипертензии и гнойного холангита. Представляют собой мно­ жественные локально расширенные внутрипеченочные желч­ ные протоки с утолщенными и уплотненными стенками на фоне общего повышения эхогенности ткани печени вследствие ее воспалительной инфильтрации. В просвете холангиоэкта­ зов определяется слабоэхогенное содержимое, обусловленное гноем и детритом (рис. 70). Для абсцессов II типа характерна множественная локализация в обеих долях печени, неболь­ шие размеры, быстрое развитие печеночной недостаточности. Холангиогенные абсцессы требуют экстренного хирургическо­ го вмешательства. Отсутствие своевременного лечения (при­ чиной чего может быть трудность диагностики) приводит к перфорации абсцессов с развитием гнойного перитонита, поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов, забрюшинных флегмон. Описторхозные абсцессы II типа эхоскопически не имеют существенных отличий от холангитических абсцессов непаразитарной этиологии. Наиболее серьезное осложнение длительно существующего описторхоза — первичный рак печени. В регионах, эндемичных по описторхозу, частота первичного рака печени в 3—9 раз выше, чем на остальных территориях [Шайн А.А., 1972]. Преобладающей формой первичного рака печени при описторхозе является холангиоцеллюлярный рак. Развитие холангиоцеллюлярного рака — многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злока­ чественного роста. В зависимости от уровня поражения желчных протоков у больных описторхозом, суще­ ствует 3 типа эхоскопической картины холангиоцеллюлярно­ го рака печени [Толкаева М.В., 1999]. • Опухоли внутрипеченочной локализации. Развиваются Рис. 70. Описторхозные абсцессы из мелких внутрипеченочпечени. Эхографическая картина II типа ных желчных протоков и

Рис. 71. Холангиокарцинома печени, внутрипеченочная локализация

Рис. 72. Холангиокарцинома печени, центральная локализация

характеризуются диффузно-инфильтративными изменениями паренхимы периферических отделов печени. Визуализируются в виде фрагментов гиперэхогенной ткани сглаженной структуры, без четких границ, с внутренними мелкими очагами понижен­ ной или повышенной плотности и кальцинатами (рис. 71). Часто сопровождаются мелкими холангиоэктазами в периферических отделах печени в зоне поражения. Дополнительный признак описторхозной инвазии — выраженные перидуктальные фиброзноинфильтративные изменения тканей, местами с элементами обызвествления. Опухоли внутрипеченочной локализации при описторхозе наиболее трудны для ультразвуковой диагностики в связи с диффузно-инфильтративным характером роста и невоз­ можностью определения истинных границ поражения. • Опухоли с поражением ворот печени (центральная локализация). Характеризуются наличием в области портальных ворот печени объемного образования небольших размеров (до 3—5 см), без четких контуров, гипер-, изо- или гипоэхогенного относительно печеночной паренхимы (рис. 72). Сопровождаются обструкцией желчных протоков в зоне поражения и расширением проксималь­ ной части внутрипеченочных желчных протоков. • Опухоли с поражением дистальных желчных протоков. Для холангиоцеллюлярного рака характерно длительное бессимптом­ ное течение заболевания. Сложности визуализации опухолей при ультразвуковом исследовании определяют позднюю диагностику. К моменту постановки диагноза у 85,7% больных имеется метаста­ тическое поражение печени и лимфатических узлов.

64

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Ультразвуковое исследование благодаря своей неинвазивности, информативности и точности получаемой информации является цен­ нейшим диагностическим методом, дающим возможности в большин­ стве случаев верифицировать диагноз очагового поражения печени до такой степени достоверности, что использование других диагности­ ческих методов становится необязательным. Сочетание ультразву­ кового метода исследования с допплерографией позволяет выяснить взаимоотношения патологического очага с сосудисто-протоковыми структурами печени и достаточно точно планировать объем и харак­ тер предстоящего оперативного вмешательства.

4.4. РЕНТГЕНОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгеновское исследование при заболеваниях печени приме­ няется давно и позволяет получить ряд сведений, помогающих в постановке диагноза. Даже при обычной рентгеноскопии области печени возможно выявить изменение размеров печени, высоты стояния правого купола диафрагмы и изъеденность его контуров, оттеснение желудочного пузы­ ря влево увеличенной пече­ нью. Обзорная рентгенография области печени дает достаточ­ ную информацию. На снимках возможно обнаружить изме­ нение контуров печени в виде выбуханий или фестончатости, обусловленное выходящи­ ми на поверхность очаговыми образованиями. Иногда обна­ руживаются обызвествления, характерные для гемангиом и паразитарных поражений. По картине обызвествлений можно определить характер патологи­ ческого процесса. При отложе­ ниях извести в хитиновой обоРис. 73. Рентгенограмма. Тени обыз- лочке эхинококковой кисты на вествления при эхинококкозе снимках выявляется кольцевид-

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

65

пая тень (рис. 73). При неполном обызвествлении капсулы может определяться его локальное рас­ положение. Кальцинозу может подвергаться содержимое гидатид, что приводит к появлению на снимках соответствующей картины. При альвеококкозе характер­ но появление на снимках в тени печени обызвествлений в виде Рис. 74. Рентгенограмма. Симптом «известковых брызг» (рис. 74). «известковых брызг» при альвеококХарактер их вариабелен — козе от небольшой крапчатости до массивных отложений извести, почти повторяющих контуры узла паразита. Важный рентгенологический признак паразитарных пораже­ ний и доброкачественных опу­ холей печени — гипертрофия ее непораженных отделов, развива­ ющаяся при медленно растущем патологическом очаге. При кистах и абсцессах печени в ряде случаев возможно опреде­ лить уровень жидкости в полости кисты или абсцесса (рис. 75). При исследовании печени на фоне введенного в брюш­ ную полость газа легко выяв­ ляются изменения ее контуров. Рис. 75. Рентгенограмма. Полость в Л.Д. Линденбратен (1980) пред­ печени при абсцессе лагает для этого исследования 9 позиций больного. Данный метод разработан Раутенбергом (1919) и усовершенствован Д.Д. Яблоковым (1929) и Л.Д. Линденбратеном (1963). Наиболее точные рентгено-диагностические методы — ангиографические и компьютерная томография.

66

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

4.4.1. Компьютерная томография

Рис. 76. Компьютерная томограмма Эхинококковая киста печени

Рис. 77. Компьютерная томограмма Рак печени

Рис. 78. Компьютерная томограмма, Гемангиома печени

Этот метод значительно повы­ сил возможности рентгеновского исследования. Дж.Д. Хаунсфилд (1973) создал первый компьютер­ ный томограф и предложил во время исследования усиливать изображение для повышения его четкости. С введением метода стало возможным четко диагностиро­ вать наличие эхинококковых кист в печени и даже выявлять дочерние пузыри в полости кисты (рис. 76). На компьютерных томограммах регистрируются изменения конту­ ров печени, смещение магистраль­ ных сосудов и протоков, что также помогает в диагностике. При вторичных (метастатиче­ ских) опухолях печени в органе имеются округлые низкоплот­ ные, чаще множественные обра­ зования. При первичном раке печени характерно гетерогенное сниже­ ние плотности изображения и нечеткость контуров патологиче­ ского очага (рис. 77). Гемангиомы на компьютер­ ных томограммах отличаются нечеткостью контуров понижен­ ной плотностью изображения и четким отграничением от здоро­ вых отделов печени (рис. 78). Точность метода компьютер­ ной томографии приближается 100%.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

67

4.4.2. Артериальная ангиография Артериальная ангиография печени началась с работ Р. Дос-Сантоса и соавт. (1929), которые путем пункции аорты ввели в нее контрастное вещество и таким образом осуществили контрастирование ветвей аорты. H.R. Bierman и соавт. (1951) впервые провели целиакографию. Но истинный расцвет метода наступил после разработок S. Seldinger и соавт. (1953), которые предложили катетеризацию аорты произво­ дить путем пункции бедренной артерии с последующим проведением зонда в аорту до нужного уровня. С изобретения P. Odman (1956) — управляемого зонда, вводимого через бедренную артерию в нужный отдел аорты, — начался новый этап ангиографической диагности­ ки заболеваний органов брюшной полости, в том числе и печени. Целиакография и селективная ангиография сосудов печени позволи­ ли четко контрастировать артериальную систему органа и выявлять различные виды его патологии. Метод достаточно детально был раз­ работан рядом отечественных и зарубежных ученых [TillanderH., 1956; Morino F. et al., 1956, 1959; Виноградов В.В. и др., 1971; Шалимов А.А., 1975]. При заболеваниях печени меняется сосудистый рисунок артерий печени, достаточно характерный для каждого вида патологии. Л.Д. Линденбратен (1980) выделил 3 группы ангиографических признаков опухолей печени: - смещение и сдавление ветвей печеночной артерии, краевые узурации и дефекты, окклюзии при прорастании сосудов опухолью; - «опухолевые» сосуды — сеть беспорядочных, тонких, выпрям­ ленных артерий, не наблюдаемых в норме, расщепление мел­ ких артерий, образование булавовидных утолщений; - бесформенные скопления контрастного вещества разной интенсивности и локализации в паренхиматозную фазу. Первичный рак печени хорошо контрастируется на артериограммах, поскольку злокачественные опухоли печени снабжаются в основном кровью из системы печеночной артерии. Опухоль богато васкуляризирована, в ее зоне резко изменен сосудистый рисунок за счет наличия опухолевых сосудов. Ширина сосудов неравномерна. В паренхиматозной фазе опухоль гиперваскуляризирована, в венозную фазу она представляется пустыми участками на тени печени. Метастатические (вторичные) опухоли печени имеют ангиографические признаки, характерные для первичного рака печени при боль-

68

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 79. Селективная целиакогра фия. Гемангиома печени

ших одиночных узлах и обеднен­ ный сосудистый рисунок при множественных мелких узлах. Аденомы печени в артериаль­ ной фазе представляют собой гиперваскуляризированные участ­ ки с эксцентрично подходящими и отводящими сосудами. В паренхи­ матозной фазе контрастное веще­ ство в них не задерживается. При гемангиомах печени в артериальной фазе видно дуго­ образное смещение артерий, снабжающих кровью опухоль. Непосредственно у опухоли сосу­ ды расширяются и оканчивают­ ся четко отграниченными, кон­ центрически расположенными лунками, в которых задержива­ ется контрастное вещество. При кавернозных гемангиомах четко контрастируются сосудистые лакуны (рис. 79). При кистах печени выявляется смещение сосудов с образованием аваскулярных участков округлой формы, соответственно располо­ жению кисты. Сосуды дугообраз­ но огибают шаровидное образо­ вание (кисту) в печени. При эхинококкозе в артериальнй фазе обнаруживается окру­ глый дефект, образующий бес­ сосудистую зону, окруженнную артериальными сосудами, дугоо­ бразно смещенными и сближен­ ными между собой по перифе­ рии кисты. В паренхиматозной фазе наблюдаются дефекты кон-

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

69

трассирования. соответству­ ющие форме и величине кист. Характерно накопление контра­ ста по периферии между фиброз­ ной и хитиновой оболочками гилатиды. В паренхиматозную фазу отмечается смешение окру­ жающих кисту вен. При альвеококкозе парази­ тарные узлы представляются в виде неправильной формы аваскулярных участков (рис. 80). р и с . 80. Селективная иелиакограОтмечается уменьшение диаме- фия. Альвеококкоз печени тра долевых сосудов в зоне пара­ зита. Сосуды имеют более прямолинейную форму, они как бы вытя­ нуты. Они развернуты и лишены ветвей 3-4-го порядка. Нередко в зоне паразитарных узлов отмечается смешение сосудов 1-2-го поряд­ ка. Ампутации их в области паразитарного узла не наблюдается, поскольку паразитарная ткань обрастает сосуды в вило муфты и сдавливает их. Сосуды вследствие этого растягиваются • теряют свою и жилистость. Мелкие артерии 3-4-го порядка сдавливаются и запустевают. Отмечается гипертрофия непораженных отделов печени, при альвеококкозе отсутствует симптом огибания сосудов пара пиарной опухоли и гиперваскуляризаиия, характерные для некачественных и юброкачественных опухолей. С применением методик контрастирования сосудов печени откры­ лась новая страница в диагностике заболеваний этого органа и стада возможной точная лооперационная верификация диагноза пораже­ ния печени и лаже распространенности процесса

4.4.3. Портогепатография В полях д и а г н о с т и к и д о с т а т о ч н о ш и р о к о п р и м е н я е т с я к о н т р а с т р Ш Ш Ш 1ЮрТ»ЛЬЖ>й с и с т е м ы п е ч е н и . А.С. Я л ы н с к и и (1975), изучав­ ш и й п у т е м НАЛИВКИ и КОРРОЗИИ С и с т у ю СИСТШУ печени п р и

различны! патологических процессах (рак, альвеококкоз, цирроз), ПШОВИЛ, ч т о п р и раке и а л ь в е о к о к м м е в п е р в у ю очередь страдают СОСУДЫ POpnUlbHOi с и с т е м ы . I MBVM УЖЯ CHCTOItN печеночной арте­ рии Вероятно, п р и ч и н а ЭТОГО I ГОМ, хпо СОСуДИСТаЯ сеть воротной

70

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

системы гуще, стенки венозных сосудов тоньше, они легко сдавлива­ ются и инфильтрируются при опухолевых процессах и паразитарных поражениях органа. Контрастирование воротной системы печени отлично разработано и позволяет получать ангиограммы высокого качества и достаточной информативности. При спленопортографии на ангиограммах хорошо контрастируется спленопортальный ствол и его внутрипеченочные разветвления вплоть до сосудов 5-го порядка. При очаговых поражениях на спленопортограммах выявляются характерные изменения для каждого из патологических процессов. Техника спленопортографии сравнительно проста. Несмотря на ряд положительных сторон, спленопортография имеет определенные недостатки. Главными из них являются трудности, возникающие при пунк­ ции неувеличенной селезенки, и возможность развития ряда ослож­ нений. По сводным статистическим данным, их число достига­ ет 1%. С целью облегчения пункции неувеличенной селезенки Г.И. Веронский (1972) предложил пунктировать селезенку на фоне ретропневмоперитонеума. При оценке полученных спленопортограмм необходимо учиты­ вать распределение в печени крови, притекающей по воротной вене. Оно таково, что основная масса крови попадает в правую половину печени, а сосуды ее левой половины контрастируются значительно хуже, что затрудняет оценку результатов исследования. Иногда плохое заполнение левой ветви воротной вены и ее ветвей может привести к ошибочному заключению о ее ампутации. Все это снижает ценность спленопортографии и заставляет искать другие пути для контрастиро­ вания системы воротной вены. Д.Г. Довинер дал обоснование для ангиографии печени через незаросшую часть пупочной вены. Gonsales-Carbalhes О. (1959) разработал внебрюшинный доступ к пупочной вене и ее бужирование для целей портогепатографии использовал введение в воротную систему масля­ ных растворов (майодил), что повысило информативность исследова­ ния. Бужирование пупочной вены не удается примерно в 20% случаев. При этом проведение портогепатографии возможно путем канюлирования желудочно-сальниковой вены во время лапаротомии. Трансумбиликальная портогепатография показана: - при необходимости изучения портальной системы после спленэктомии;

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

71

- для диагностики первичных, метастатических злокачествен­ ных и доброкачественных опухолей печени, кист, паразитар­ ных поражений (эхинококкоз, альвеококкоз), цирроза; - при гепатомегалиях неясной этиологии. Противопоказаниями для исследования являются непереноси­ мость препаратов йода, общее тяжелое состояние больного, резко выра­ женная желтуха и печеночно-почечная недостаточность. Исследование невозможно при наличии грубых рубцов в эпигастральной области и пересечении круглой связки печени во время предыдущих операций. На портогепатограммах хорошо контрастируются сосуды воротной системы правой и левой половин печени. Происходит равномерное заполнение внутриорганных сосудов. При первичном раке печени главным признаком считают ампу­ тацию ветвей воротной вены в зоне опухоли, изъеденность контуров выпуклых краев печени в капиллярной фазе и наличие бессосуди­ стых участков различной величины. В центральных отделах печени они выявляются легче. Прорастание опухолью субсегментальных сосудистых ветвей приводит к образованию бессосудистого участка треугольной формы. При этом размер бессосудистого участка больше опухолевого узла. При метастатическом поражении печени в капиллярной фазе обнаруживаются «немые» зоны, соответствующие расположению опухолей, в виде «штампованных пробоин». По краю этих дефектов можно видеть культи ампутированных сосудов. При трансумбиликальной портогепатографии выявление метастатических опухолей печени значительно информативнее за счет более высокой концен­ трации контрастного вещества. Для получения более полной инфор­ мации целесообразно выполнять снимки в сосудистой и капиллярной фазах. При доброкачественных опухолях печени характерны сдвиг и оттеснение магистральных сосудов от зоны опухоли в отличие от зло­ качественных опухолей, при которых на портограммах отмечаются бессосудистые участки. При гемангиомах печени внутриорганные ветви воротной вены могут быть раздвинуты и деформированы; по локализации бессосудистых зон и их размерам можно судить о разме­ рах и локализации опухоли. При больших гемангиомах, занимающих всю долю печени, отмечается смещение ворот печени. В этих случаях нормальная сосудистая сеть сохраняется только в непораженных отделах органа.

72

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Непаразитарные кисты выглядят на портогепатограммах как дефекты наполнения округлой формы. При этом сосуды смещены и в виде пальцев, держащих мяч, охватывают округлый дефект. При эхинококкозе печени в пораженных отделах органа виден участок округлой формы, соответствующий размерам кисты. Близлежащие ветви воротной вены смещены кистой, сдвинуты ею в сторону и сближены. Долевые и сегментарные вены изгибаются дугообразно и охватывают кисту по периферии в виде пальцев, держащих мяч. Основной ствол воротной вены обычно не изме­ нен, но может быть сдвинут в сторону. При сдавлении основного ствола воротной вены кистой и развитии портальной гипертензии основной ствол сосуда расширяется и смещается. Ампутация круп­ ных сосудов наблюдается только в очень запущенных случаях. В качестве дифференциально-диагностического признака отмечают наличие при эхинококкозе гипертрофии непораженных отделов печени. При альвеококкозе печени спленопортография мало перспек­ тивна. Целесообразнее использовать трансумбиликальную портогепатографию. При альвеококкозе вазографическая картина характерна и зависит от стадии развития процесса. В печени опре­ деляется аваскулярный дефект соответственно расположению паразитарного узла. Он имеет неправильную форму и повторяет контуры узла. При небольших узлах размером 2—3 см на портогепатограммах виден аваскулярный дефект неправильной формы; сосуды только смещены. На фоне аваскулярных участков могут быть обызвествле­ ния в виде «известковых брызг». Гипертрофия непораженных от­ делов отсутствует. При больших паразитарных узлах на портогепатограммах виден аваскулярный участок неправильной формы. Крупные ветви воротной вены огибают узел аналогично картине при доброкачественной опухоли и Рис. 81. Трансумбиликальная порто- эхинококкозе. Мелкие сосуды в гепатограмма. Альвеококкоз печени зоне паразитарного узла ампу-

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

73

тированы. Непораженные отделы печени обычно гипертрофиро­ ваны. Когда паразитарный узел достигает очень больших размеров, то он сдавливает и прорастает крупные ветви воротной вены и ее основной ствол. Аваскулярный участок занимает всю долю или половину пече­ ни. Имеется дефект наполнения крупного сосуда или его ампутация (рис. 81). Трансумбиликальная портогепатография бывает неудачной при прорастании альвеококком круглой связки печени или невозмож­ ности разбужировать пупочную вену. A.M. Гранов (1977) и А.Е. Борисов (2003) предложили производить катетеризацию воротной вены чрескожно и транспеченочно путем пункции по средней аксиллярной линии в девятом межреберье под рентгенотелевизионным контролем. Изучение сосудов воротной системы дает достаточно полное представление о характере патологического процесса в печени, его топографии и взаимоотношениях с элементами глиссоновых ворот органа. Метод достаточно информативен и заслуживает широкого применения.

4.4.4. Исследование печеночных вен Исследование печеночных вен и нижней полой вены предприни­ мают в случаях, когда необходимо выяснить взаимоотношения пато­ логического очага с нижней полой веной или печеночными венами, а также при ретроградном заполнении сосудов выяснить характер патологического очага в печени. В нашей стране диагностика пато­ логии печени этим методом впервые осуществлена А.А. Червинским в 1964 г. Катетеризацию нижней полой вены осуществляют путем пункции по Сельдингеру бедренной вены или через правую локтевую или плечевую вену. Метод позволяет получить изображение веноз­ ной системы печени. При этом выяснить очаговые процессы удается лишь в 88,9% исследований. А.А. Червинский считал возможным по расположению и форме дефекта наполнения установить характер патологического процесса в печени. Еще более ценно, что этот метод исследования дает возможность установить наличие блокады или поражения печеночных вен и нижней полой вены патологическим процессом. При альвеококкозе в случае прорастания нижней полой вены кровоток может осуществляться по непарной вене за счет раз­ вития коллатералей.

74

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Метод катетеризации нижней полой вены и контрастирования печеночных вен применяется очень ограничено ввиду того, что суще­ ствуют более простые и достаточно информативные методы ангиогра­ фии, обеспечивающие получение точных сведений.

4.4.5. Радионуклидное исследование Радионуклидная диагностика заболеваний печени основывается на регистрации сцинтилляций изотопов, концентрирующихся в печени. Обычно пользуются бенгальской розовой, меченой 131J, коллоидным раствором |98Аи и серным коллоидом "Тс. Г.А. Зубовский (1966) счита­ ет, что коллоидные растворы радиоактивных препаратов характери­ зуются более стабильным распределением в печени. Для распознава­ ния заболеваний печени радионуклидную диагностику разработали А.С. Логинов (1965), И.Я. Дейнека (1968), Н.К. Муратходжаев (1968) и другие исследователи. Метод гепатосканирования особенно перспек­ тивен для диагностики очаговых поражений печени (опухоли, кисты, паразитарные узлы), так как в таких участках значительно изменяется кровоток и, следовательно, нарушается накопление радиоактивного препарата в клетках, что сравнительно легко улавливается и реги­ стрируется современными техническими устройствами. Принцип различных систем аппаратов для гепатосканирования основан на регистрации концентрации изотопов над различными отделами пече­ ни. В местах расположения очага поражения наблюдается дефект накопления радиофармпрепарата. Современные системы для радионуклидной диагностики позволяют выявлять очаговые поражения в различных отделах печени величиной 2-3 см на поверхности органа и 5-6 см в глубине его и точно локализовать эти образования в тех или иных отделах печени. Принцип регистрации дефекта накопления радиофармпрепарата в зоне поражения при этом сохраняется. Кроме того, по скорости нако­ пления изотопа и выведению его из печени можно судить о функции печеночных клеток, что позволяет с известной долей вероятности судить о нарушении функций печени при очаговых поражениях и вос­ палительных заболеваниях этого органа. Для оценки поглотительно-выделительной функции печени наи­ большее распространение получило введение бенгальского розово­ го, меченого l31J. Определение клиренса путем оценки полупериода выведения индикатора из печени и времени появления красителя в

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

75

кишечнике позволяет выяснить, какие функции печени нарушены — поглощения, накопления или выделения. Метод гепатосканирования имеет свои достоинства и недостатки. К большим достоинствам метода следует отнести его безопасность и возможность повторных исследований. Современная техника, осо­ бенно сочетающаяся с ЭВМ, позволяет точно установить локализа­ цию патологического процесса и выяснить размеры патологического очага. К недостаткам метода относятся сравнительная дороговизна и сложность аппаратуры, требующей высокой квалификации персо­ нала, и невозможность выяснения характера патологического про­ цесса поданным сканирования. Как раковая опухоль, несущая в себе непосредственную угрозу жизни больного, так и паразитарная «опу­ холь» альвеококка или доброкачественная киста, которые могут без осложнений существовать годами, дают на гепатосканограммах ана­ логичную картину. Кроме того, выяснив размеры и топографию пара­ зитарного очага в печени, на основании анализа сцинтиграммы врач не может даже приблизительно судить об операбельности процесса, так как при всех методах радионуклидного исследования невозможно уяснить взаимоотношения очага поражения с элементами глиссоновых и кавальных ворот органа. Эти вопросы возможно решить только на основании ультразвукового исследования и ангиографии. Поэтому в гепатологии радионуклидный метод нашел очень ограниченное применение.

4.5. ИЗУЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА Широко применяемые в клинической гепатологии различные био­ химические тесты дают представление о функциях печени. При очаго­ вых поражениях, наиболее часто встречающихся в практической дея­ тельности хирурга, изменения биохимических показателей происходят обычно тогда, когда процесс зашел уже достаточно далеко. Как прави­ ло, они происходят либо при нарушениях оттока желчи, либо при заме­ щении значительной массы паренхимы печени патологической тканью (опухоли, паразитарные поражения), либо при развитии в печени гной­ ных очагов. В то же время изменения микроциркуляции и печеночного кровотока предшествуют изменениям биохимических показателей. Эти изменения особенно выражены в зоне патологического очага.

76

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

С появлением методов исследования, позволяющих изучать локальный кровоток в различных отделах печени, значительно увеличились воз­ можности распознавания патологических процессов в печени. Методы оценки печеночного кровотока делятся на прямые и непрямые. Прямые методы основаны на поглощении меченных ради­ оактивными изотопами красителей купферовскими клетками пече­ ни, задержке ими растворов радиоактивного золота, технеция, индия или йода. Для оценки печеночного кровотока применяются также ангиографические методы, которые позволяют непосредственно уви­ деть распространение контрастного вещества, введенного в артерии или вены печени, и оценить изменения в сосудах, развившиеся под влиянием патологического процесса. Подробнее об этих методах говорится в разделах, посвященных радиоактивной диагностике и ангиографическому исследованию. Методы флуометрии с исполь­ зованием электромагнитных, ультразвуковых и термоэлектрических расходомеров применяются для оценки печеночного кровотока во время операций. Скорость печеночного кровотока просто и безопасно для больно­ го определяется с помощью ушной трансмиссионной оксиметрии с использованием сини Эванса (Т-1824), введенной в пупочную вену, и с регистрацией в капиллярах ушной раковины [ГнилицкаяЛ.И., 1971]. Время печеночного кровотока у здоровых людей равно 8-14 с. Наибольшее распространение в клинике получили методы непря­ мого определения печеночного кровотока, особенно реогепатография. Рядом отечественных и зарубежных исследователей доказано, что реогепатограммы, записанные через неповрежденную кожу над печенью и непосредственно с поверхности печени, идентич­ ны. Они в основном зависят от артериального кровотока печени. Реогепатограмма отражает не только объемную скорость кровотока в печени, но и ее кровенаполнение, а также тонус и эластичность внутриорганных сосудов. Характеристика реогепатограмм долго носила только описатель­ ный характер, кривые оценивались по форме и ее изменениям. Объективные количественные методы оценки кривых с использова­ нием гармонического анализа с применением рядов Фурье, предло­ женные А.В. Фролькис и Г.В. Борисовой (1973, 1974), позволили зна­ чительно объективизировать реографическое исследование печени и повысить ценность полученной информации. Ю.А. Назарко (1977) предложил и практически осуществил в клинике топографическую

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

77

реогепатографию с записью реограмм одномоментно с нескольких точек (до 10), что повысило их информативность (рис. 82). Сравнительный анализ реогепатограмм показал, что в зоне пора­ жения печени имеются характерные изменения печеночного крово­ тока. При очаговых поражениях печени нарушения кровотока носят локальный характер. Второй метод определения печеночного кровотока — исследова­ ние с вофавердином (зеленым индигоцианином). В основе метода лежит способность гепатоцитов поглощать краску и выделять ее с желчью. Краситель обладает строгой органоспецифичностью и лишен внепеченочной циркуляции, хорошо переносится и не вызы­ вает аллергических реакций. Метод можно применять при меха­ нической желтухе. Скорость очищения крови от краски зависит от функционального состояния гепатоцитов, скорости кровотока и содержания в сыворотке крови альбумина — носителя краски. Сущность метода заключается в определении полупериода выве­ дения вофавердина, введенного внутривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

Рис. 82. Реогепатограмма. Опухоль поджелудочной железы. Метастазы в печень

78

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Берут кровь из вены другой руки. Сыворотку фотометрируют при длине волны 810 нм. Расчет скорости кровотока делают по формулам. Параллельно определяют объем циркулирующей крови и объем цир­ кулирующей плазмы и сравнивают с нормальными величинами. Определение печеночного кровотока методами многопольной реогепатографии и вофавердиновым позволяет судить о функциональ­ ных способностях печеночной ткани и степени нарушения крово­ обращения при различных патологических процессах. Введение в клиническую практику допплерографии дало возмож­ ность довольно просто получать представление о характере кровотока в зоне патологического очага. Об этом подробнее сказано в разделе об ультразвуковом исследовании.

4.6. ЭНДОСКОПИЯ Лапароскопия — метод визуального исследования органов брюш­ ной полости предложен русским ученым Д.О. Оттом в 1901 г. За пос­ ледние десятилетия метод получил всеобщее признание и распро­ странение как для диагностики заболеваний органов брюшной поло­ сти, так и для хирургических вмешательств на них. Разработка метода осуществлена рядом ученых. В нашей стране разработке и широкому внедрению метода способствовали A.M. Аминев (1948), ГА. Орлов (1947), B.C. Савельев (1965). Показания к лапароскопии: - диагностика диффузных и очаговых заболеваний печени; - дифференциальная диагностика желтух; - установление уровня обтурации желчных путей и ее причины при механической желтухе; ~ определение активности процесса при гепатитах и циррозах печени; - идентификация опухолевых образований надчревья; - гепато- и спленомегалия неясного происхождения; - дифференциальная диагностика рака желчного пузыря с хро­ ническим холециститом. Противопоказания к лапароскопии делят на общие и местные. • Обшие противопоказания: - выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточ­ ность;

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

79

- острые расстройства кровообращения и сердечного ритма; - геморрагический диатез; - нарастающая печеночная недостаточность; - ожирение 11—III степени; - гнойничковые заболевания кожи. • Местные противопоказания: - обширный спаечный процесс в брюшной полости; - большие грыжи; - множественные кишечные свищи брюшной стенки. Подготовка к лапароскопии достаточно проста и заключается в очистке кишечника накануне исследования и введении обезболиваю­ щих за 20-30 мин до исследования. Возможно осуществление этого исследования под наркозом. Для осмотра брюшной полости после инсуфляции кислорода лапа­ роскоп вводят через верхнюю точку Калька, которая расположена на расстоянии 3 см слева по средней линии живота и на 2 см выше пупка. Осмотр можно сопровождать инструментальной пальпацией. Метод позволяет осмотреть все передние сегменты печени и зону глиссоновых ворот. Задние отделы печени и образования, располо­ женные в толще органа, недоступны осмотру. Метод достаточно эффективен, особенно в диагностике очаговых поражений печени. При гемангиомах печени характерно выбухание на поверхность печени округлой или полигональной формы опухоли красноватосинего цвета. Аденомы печени представляются как белесоватые округлые плот­ ные опухоли, выходящие на поверхность печени. При злокачественных новообразованиях опухоли могут быть как одиночные в виде плотного узла, так и множественные. По краю опухоли можно выявить отдельные узелки (внутрипеченочные метастазы). Цвет опухоли варьирует от красно-коричневого до желто-зеленого. В центре основного узла можно увидеть втяжения («раковые пупки»). Метастатический рак печени выглядит как несколько желтоватокрасных или жемчужного цвета узлов различной величины, округлой формы с втяжениями в центре. Вокруг них имеется богатая сосуди­ стая сеть. Эхинококковые кисты печени выглядят как сферические образо­ вания с гладкой блестящей поверхностью белого цвета, похожие на бильярдный шар.

80

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Узлы альвеококка видны при лапароскопии как белесоватожелтоватые опухоли с гладкой поверхностью и мелкими узелками по периферии основного узла. При абсцессах печени можно увидеть локальное вздутие поверх­ ности с измененной окраской и отечной застойной окружающей паренхимой. При описторхозном поражении на нижней поверхности печени видны расширенные желчные протоки (холангиоэктазы). В случае расположения патологического очага в толще органа можно констатировать косвенные признаки патологии: утолщение связок печени, ее деформацию, изменение цвета на отдельных участ­ ках. Инструментальная пальпация помогает в верификации диагноза. Осложнения при лапароскопии чаще всего зависят от техниче­ ских погрешностей. Они встречаются в 0,9%, а летальность — в 0,07% случаев, информативное исследование — лапароскопия может быть дополнена пункционной биопсией, позволяющей установить морфо­ логическую структуру патологического образования. При этом пунк­ ция патологического очага в печени осуществляется под прямым визу­ альным контролем. После пункции хирург может наглядно убедиться в эффективности гемостаза и в случаях необходимости дополнить про­ веденные мероприятия гемостазом в виде коагуляции места пункции. Среди инструментальных методов диагностики заболеваний пече­ ни также используют чрескожную чреспеченочную холангиографию. Эти методы исследования заключаются в контрастировании внутрии внепеченочных желчных путей путем заполнения их контрастным веществом через канюлированный большой дуоденальный сосочек или путем чрескожной пункции желчевыводящих протоков печени. При этом внутрипеченочные желчные протоки ретроградно или антеградно заполняются контрастным веществом, что позволяет выяснить взаимоотношения патологического очага (опухоли, абсцес­ са, кисты) с магистральными желчными протоками 1-го и 2-го порядков и с известной долей вероятности судить об операбельности процесса. При этом также можно получить важные диагностические данные, оценивая смещение протоков 1-го и 2-го порядков патологи­ ческим процессом. Метод достаточно информативен и чаще всего используется для диагностики поражения желчных путей. Но при патологии печени его можно применять для выяснения связи магистральных желчных протоков с патологическим очагом в печени.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

81

4.7. БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим и гистохимическим анализом полученных биоптатов позволяет верифи­ цировать диагноз заболевания. Преимущества метода: сравнительная простота и небольшая опасность, возможность получить ценную инфор­ мацию о морфологии печени в зоне патологического очага. Недостаток: слепой способ получения материала для исследования, который может привести к тому, что материал будет получен не из очага поражения. Для улучшения качества пункционной биопсии в последние годы эту манипуляцию стали осуществлять под контролем ультразвуко­ вого исследования с использованием специальных направителей, позволяющих провести пункцию точно в патологический очаг. Метод достаточно информативен и дает возможность морфологической верификации диагноза очагового поражения печени. Это чрезвычай­ но важно при решении вопроса о необходимости проведения химио­ терапии в дооперационном периоде при злокачественных опухолях печени. Знание морфологии патологического образования может быть определяющим при выборе химиотерапевтического препарата, поскольку при разных опухолях эти препараты могут отличаться друг от друга. Метод пункционной биопсии печени начал развиваться с 1939 г., когда П. Иверсен, Вим-Сильвермен и Дж. Менгини предло­ жили применять для этих целей специальные иглы. В нашей стране метод популяризировался Х.Х. Мансуровым (1977) и А.Ф. Блюгером (1975). В настоящее время он получил повсеместное применение. Пункционная биопсия осуществляется обычно иглами двух типов. Игла Менгини применяется для аспирационной биопсии. Тонкая игла имеет специально заточенный тупой конец и стержень у основа­ ния, который играет роль клапана. Забор ткани осуществляется путем аспирации материала из места прокола органа. Наибольшую популяр­ ность получила игла такого же типа, предложенная А.Ф. Блюгером и М.П. Синельниковой. И.Н. Золотов (1969) также предложил свою модификацию иглы Менгини. Игла Вим-Сильвермена имеет свою канюлю и собственно иглу, конец которой расщеплен вдоль. В момент исследования этот рас­ щепленный конец как бы выщипывает из печени кусочек ткани для исследования. Х.Х. Мансуров (1963) полагает, что иглы этого типа

82

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

удобнее. При достаточном опыте исследователя пункция печени может успешно осуществляться иглами любого типа. Показания для пункции печени: патологические процессы, этио­ логию которых необходимо установить или верифицировать морфо­ логическим исследованием. Противопоказания: тяжелое состояние больного, тромбогеморрагический синдром на основе длительной желтухи и портальной гипертензии. Б.И. Альперович считает проти­ вопоказанием для пункционной биопсии печени наличие у больного гидатидного эхинококкоза, так как при пункции эхинококковой кисты возможно излияние содержимого его в брюшную полость с развитием анафилактического шока и обсеменения брюшной полости сколексами паразита. Об этом, а также о методе пункционного лече­ ния этого заболевания (лечения, но не диагностики) будет сказано в главе о хирургическом лечении эхинококкоза. Х.Х. Мансуров (1977) считает противопоказанием для пункции печени наличие у больного нагноительных процессов в печени, брюшной и плевральной поло­ стях. С этим можно согласиться, за исключением случаев ограни­ ченных абсцессов печени, когда целесообразна и показана пунк­ ция гнойной полости в печени как для целей диагностики, так и для последующего лечения. При пункции иглой типа Менгини игла быстро продвига­ ется на глубину 2-3 см в ткань печени с одновременной аспира­ цией шприцем (рис. 83). При пункции иглой ВимСильвермена прокол про­ изводят иглой с мандреном. Затем мандрен извлекают, внутреннюю иглу проводят в ткань печени на 2-3 см, а затем быстро надвигают на нее наружную иглу. После повороРис. 83. Пункция печени иглой та иглы на 360° иглу извлекают Менгини (рис. 84). После осуществления

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

пункционной биопсии следуi ет удостовериться в отсутствии l кровотечения. Для предотвраще\ ния последнего применяют либо \ пломбировку места прокола биоI клеем, либо электрокоагуляцию места прокола. Метод достаточно информа­ тивен и позволяет выяснить мор­ фологию патологического очага в печени.

83

Рис. 84. Пункция печени иглой ВимСильвермена

4.8. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА Интраоперационная диагностика — необходимый элемент каждого вмешательства в хирургии печени. Она довольно важна, поскольку только во время операции хирург может убедиться в правильности дооперационного диагноза, поставленного на основании клинических и специальных методов исследования. Нередки случаи, когда на основании дооперационных исследований приходят к заключению об одном диагнозе пато­ логии, а по вскрытии брюшной полости хирург вынужден на основании интраоперационного исследования изменить мнение как о характере патологического процесса, так и об объеме предстоящего вмешательства. После лапаротомии в первую очередь фиксируют внимание на содержимом брюшной полости и состоянии брюшины. Наличие асцита или воспалительного выпота наводит на мысль о возможности развития у пациента портальной гипертензии или воспалительных поражений каких-либо органов, включая печень. Нормальная брюши­ на гладкая и блестящая. На ней могут быть просовидные высыпания, которые свидетельствуют о диссеминации ракового процесса или поражения туберкулезом. Дальнейшая ревизия, а при необходимости экспресс-биопсия этих образований позволяют верифицировать диа­ гноз. При наличии острого панкреатита на брюшине, брыжейках и кишечнике могут быть белесоватые бляшки стеатонекрозов. Далее хирург приступает к ревизии печени — осмотру и пальпации органа. Следует стремиться к полному осмотру всех отделов печени. В клинике известны наблюдения, когда, пользуясь срединным разре­ зом, хирург обнаружил и резецировал опухолевый узел из левой поло-

84

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

вины печени, а затем оказалось, что к моменту операции была пораже­ на также ее правая половина. Особенно трудно ревизировать правую половину печени, ее купол и зону нижней полой вены (VIII сегмент) из срединного разреза и область глиссоновых ворот при больших опу­ холях правой доли, нависающих над воротами и смещающих их влево и кзади. Для удобства и полноты ревизии целесообразно пересечь круг­ лую и серповидную связки печени, а при необходимости и венечную связку ее, что делает весьма подвижной соответственно ее правую или левую половину и значительно облегчает осмотр и пальпацию органа. При первичном раке печени опухоль может представляться либо в виде одного узла, либо одновременно нескольких, расположенных обычно в одной половине печени. При одиночном узле он обычно шаровидной формы, желто-коричневого, иногда зеленовато-коричневого (при холангиоцеллюлярном раке) цвета и выступает над поверхностью печени. Вокруг узла может быть несколько мелких желтоватых узелков — внутрипеченочных метастазов. Отмечается гиперваскуляризация в зоне опухоли (расширенные сосуды). Внутрипеченочные метастазы могут обнаружи­ ваться не только вблизи первичной опухоли, но и в отдаленных местах и в другой половине органа. Обычно они имеют округлую форму и величиной значительно меньше первичной опухоли. При первично множественной форме рака печень представляется нафаршированной отдельными окру­ глыми узлами примерно одинакового размера, расположенными либо в одной, либо в обеих половинах органа. Во всех случаях первичного рака отмечается выраженная сосудистая сеть, как в опухоли, так и вблизи нее. Отмечается увеличение и уплотнение лимфатических узлов в печеночнодвенадцатиперстной связке. Они имеют плотную консистенцию и желто­ ватый цвет. При солитарных раковых узлах достаточного размера (более 4-5 см) в центре опухоли наблюдаются втяжения — «раковые пупки». При метастатическом раке печени в случае метастазов опухолей толсто­ го кишечника и прямой кишки чаще наблюдают сравнительно медленно растущие единичные опухоли достаточно плотной консистенции, распо­ лагающиеся преимущественно в правой половине органа. При метастазах опухолей легкого, желудка, молочной железы метастатические узлы чаще мелкие, множественные, занимающие обе половины органа. Они имеют округлую форму и плотность выше окружающей ткани печени. Аденомы печени — плотные округлые беловатые опухоли. Вокруг опухоли нет расширения сосудов, а ее плотность значительно превы­ шает плотность окружающей ткани печени. Регионарные лимфатиче­ ские узлы не изменены.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ •

85

Гемангиомы печени представляются в виде округлых или непра­ вильной формы образований различного размера, чаше фестончатых сине-багрового цвета различных оттенков — от розового до темносинего. При пальпации опухоль определяется в виде губки и может менять свой объем при сдавлении. Иногда подобные опухоли бывают на ножке. Окружающая опухоль ткань печени не изменена. Кисты печени выглядят как тонкостенные шаровидные образова­ ния различной величины, одиночные или множественные. При поликистозе чаще поражаются доли печени или весь орган, и в толще, и на поверхности имеется множество кист различного размера, наполнен­ ных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Описторхозные кисты печени обычно располагаются в левой доле, размеры их небольшие, и кисты чаще множественные. При эхиноккозе гидатидная киста обычно одиночная. Когда она выходит на поверхность печени, то представляется белесоватожелтоватым округлым образованием, достаточно напряженным, по виду похожей на бильярдный шар из слоновой кости. Некоторые авто­ ры сравнивают цвет эхинококковой кисты с цветом склеры глаза. При эхинококкозе не исключается наличие еще одной или нескольких кист в других отделах печени или в брюшной полости. Поэтому требуется тщательная ревизия всей брюшной полости с целью их выявления. При альвеококкозе наиболее характерно наличие плотного (каме­ нистой плотности), чаще одиночного, узла различного размера, фестончатого, состоящего из отдельных мелких пузырьков, сливаю­ щихся между собой. Поверхность узла, выходящего на поверхность печени, обычно гладкая, блестящая, а вокруг него имеются мелкие плотные узелки паразита. При наличии большой паразитарной кавер­ ны — полости распада — может определяться флюктуация, но стенки гнойной полости всегда достаточно толстые (несколько сантиметров). При пункции узла можно получить сливкообразный гной. Большие одиночные абсцессы печени представляются в виде округ­ лых образований, в зоне которых имеются воспалительные изменения печеночной паренхимы. При больших гнойниках можно определить флюктуацию. Лимфатические узлы в зоне печени увеличены, но кон­ систенция их, в отличие от метастатических, мягкая. При сомнениях в диагнозе и затруднениях в определении распро­ страненности процесса целесообразно прибегнуть к интраоперационному ультразвуковому исследованию, холангиографии или экспрессбиопсии на операционном столе.

Глава 5 подготовка Подготовка к операции при хирургической патологии печени играет большую роль. Известно, что печень обла­ дает довольно большими компенсаторными способностя­ ми. Поэтому при наличии патологического очага в пече­ ночной ткани длительное время все пробы, отражающие функции органа, продолжают оставаться неизменными. Они нарушаются либо когда патологический процесс зашел достаточно далеко, либо под влиянием тяжелой операционной травмы. Вследствие этих обстоятельств для достижения успеха следует подготовить организм к предстоящему испытанию, особенно в случаях обширных резекций органа. Подготовка к операции складывается из нескольких составляющих. Во-первых, необходимо выявить возможную скрытую печеночную недостаточность. Ее клинические симпто­ мы — слабость, сонливость, головные боли, усталость по утрам, чувство горечи во рту и преходящий кожный зуд. При биохимическом исследовании удается выявить незначительное снижение уровня общего белка, повы­ шение уровня аминотрансфераз и, возможно, некоторые изменения показателей свертывающей системы крови. Изучение печеночного кровотока также дает цен н ые сведе­ ния по выявлению скрытой печеночной недостаточности.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА •

87

Для коррекции имеющихся изменений следует назначать больному диету с ограничением жиров и преобладанием белков и достаточным количеством углеводов. А.А. Шалимов (1975) рекомендует больным перед вмешательством проводить курс инфузионной терапии рас­ творами глюкозы 5% с добавлением малых доз инсулина, что способ­ ствует накоплению гликогена в печеночных клетках и повышает их толерантность к отрицательным воздействиям. Необходимо введение достаточного количества витаминов, особенно группы В (Bl, B6, В15) и витамина С. Для коррекции процессов катаболизма, развивающих­ ся вследствие тяжелой операционной травмы, следует перед опера­ цией назначать больным белковые препараты; альбумин, растворы аминокислот и белковые смеси — альвезин, амносоль, полиамин. Целесообразно осуществлять периодические введения плазмы и аль­ бумина, что следует предпринимать за 5—7 дней до вмешательства. Для профилактики послеоперационной печеночной недостаточ­ ности всем больным назначают препараты, улучшающие функции печени: гептрал, эссенциале. Существенную роль в подготовке больного к операции играет кор­ рекция свертывающей системы крови. Особенно важен этот компо­ нент подготовки к операции в случаях, когда во время предстоящего вмешательства можно предполагать возникновение тяжелого кро­ вотечения. Больным назначают менадиона натрия бисульфит (викасол4) и кальция хлорид, а также декстран (реополиглюкин*). При контрольных анализах свертывающей системы крови следует продол­ жать подготовку до полной или, возможно, полной ее нормализации. Ряд авторов для этой цели рекомендовали переливания небольших доз консервированной крови. Для борьбы с анемией целесообразно переливание эритроцитарной массы. Очень полезно переливание замороженной плазмы, которая содержит ингибиторы фибринолиза и способствует предупреждению кровотечений в послеоперационном периоде. Препараты гормонов коры надпочечников обычно в предопераци­ онном периоде не назначают, так как их использование целесообразно в послеоперационном периоде для борьбы с печеночной недостаточ­ ностью. При гнойных процессах (абсцессах печени, нагноении эхино­ кокковых кист) больным проводят курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, а лучше избирательного, если известна микрофлора.

88

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Для стимуляции клеточных и гуморальных факторов защиты организма применяют стимуляторы неспецифической реактивности (гидроксиметилурацил, пентоксил) и анаболические гормоны (нандролон (ретаболил*), нерабол^). Для стимуляции клеточного звена защиты использовали левомизол*% продигиозан*, а гуморальных факторов — у-глобулин. Полезным считаем применение иммунокорректоров — экстракта тимуса (тималина*) и аналогичных препаратов. При подготовке к операции необходимо скоррегировать углевод­ ный обмен. При нарушенных его показателях необходимо провести коррекцию уровня сахара крови до нормальных значений, поскольку в противном случае в послеоперационном периоде у больных могут развиться тяжелые, в первую очередь гнойные, осложнения. Для подготовки сердечно-сосудистой системы назначают сердеч­ ные препараты, улучшающие питание сердечной мышцы. Очень важна подготовка дыхательной системы. Давно известно, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости ведут к значительным нарушениям жизненной емкости легких и способству­ ют развитию легочных осложнений в послеоперационном периоде. При этом чем ближе к диафрагме производится вмешательство, тем значительнее расстройства дыхания и выше вероятность развития послеоперационных легочных осложнений. Нарушения дыхатель­ ной функции легких наиболее выражены после операций на печени, поэтому в предоперационном периоде с больными занимаются дыха­ тельной гимнастикой и проводят санацию бронхиального дерева, если имеются признаки заболеваний дыхательных путей. Особое значение имеет предоперационная подготовка у больных с механической желтухой. При желтухе нарушаются все функции пече­ ни, причем чем длительнее желтуха, тем значительнее эти нарушения. В первую очередь страдает свертывающая система крови. Развивается тромбоцитопения. Поэтому при коррекции имеющихся нарушений кроме назначения викасола* и кальция хлорида больным следует назначать этамзилат (дицинон*) и переливать свежезамороженную плазму. Нужно обращать особое внимание на коррекцию белкового обмена. Оптимальным было бы проведение вмешательства после разгруз­ ки желчевыводящих путей и ликвидации желтухи, но это не всегда возможно. B.C. Савельев (1981), Э.И. Гальперин (1987), А.С. Ермолов, М.М. Абакумов (1993, 2003) считают, что дооперационная декомпрес-

сии желчных путей снижает число осложнений и послеоперационную летальность в два-три раза. При выраженной печеночной недостаточности в случае механиче­ ской желтухи применяют гормоны коры надпочечников. Их назначе­ ние необходимо и в послеоперационном периоде. Важный фактор подготовки больных — детоксикация организма. Наиболее простой метод, доступный в любых условиях, — гемодилюция с форсированным диурезом. Гемодилюция с форсированным диурезом в сочетании с введением гемодеза* и декстрана (реополиглюкина*) дает лучшие результаты. Кроме этого, возможно и целесо­ образно проведение гемо- и лимфосорбции, плазмафереза и эндолимфатическое введение антибиотиков. В случаях необходимости экстренного вмешательства подготовка к операции ограничивается дезинтоксикационной терапией и возмож­ ной коррекцией свертывающей системы крови. Полноценная предоперационная подготовка позволяет миними­ зировать возможности развития осложнений во время предстоящего оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Глава 6

Оперативные доступы Доступы для осуществления оперативных вмеша­ тельств на печени играют существенную роль, облегчая или затрудняя обзор и действия хирурга. С развитием ане­ стезиологии и применения миорелаксантов вопрос о боль­ шей целесообразности того или иного доступа несколько утратил свою остроту, так как возможности современной анестезиологии позволяют широкое разведение раны в условиях миорелаксации. Тем не менее рациональный доступ открывает достаточный обзор операционного поля и дает возможность легче выполнить ту или иную манипу­ ляцию на печени. Особенно важен рациональный доступ при проведении больших вмешательств (обширные резек­ ции органа), когда по ходу операции возникает необходи­ мость своевременного предупреждения осложнений или борьбы с уже развившимися осложнениями. Большинство хирургов для операций на печени поль­ зуются трансабдоминальными доступами. Эти доступы имеют свои преимущества и недостатки. Их преимуще­ ства — малая травматичность и привычка большинства хирургов, которая определяет стереотип доступа и его детальную техническую разработанность. Среди недо­ статков — неполный обзор правой половины печени. Анатомические исследования С.А. Боровкова (1962> клинические наблюдения И.Л. Брегадзе (1963), B.C. Шиш­ кина (1970), а также ряда зарубежных исследователей позволяют полагать, что трансабдоминальныс доступы не всегда пригодны для крупных вмешательств на печени.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

91

При проведении ревизии из абдоминального доступа, особенно если он осуществляется в условиях местного обезболивания или недо­ статочной релаксации, возможны грубые диагностические ошибки — следствие того, что хирург не может осуществить полноценную реви­ зию правых отделов печени и поддиафрагмального пространства. Еще более серьезный недостаток — ограниченный доступ к глиссоновым и особенно кавальным воротам органа. При осуществлении обширных резекций печени, удалении участков VII—VIII сегмен­ тов печени и особенно при развитии интраоперационных осложне­ ний действия хирурга при трансабдоминальном подходе ограничены малым углом операционного действия и значительной глубиной раны при ее малых размерах. Чрезвычайно усложняются манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Если при этом операционное поле заливается кровью, то положение хирурга может оказаться весьма сложным. Многие хирурги на основании топографо-анатомических иссле­ дований или большого опыта считают целесообразным для больших операций на печени применение торако-абдоминального доступа (рис. 85). При многих достоинствах торако-абдоминальных доступов все они имеют существенный недостаток — значительную травматичность. Обеспечивая свободу манипуляций хирурга в зоне ворот печени и печеночных вен, они небезопас­ ны даже в условиях современно­ го обезболивания. Кроме того, дополнительное вскрытие плев­ ральной полости во время вмеша­ тельства чревато возможностями инфицирования последней при операциях по поводу гнойных процессов, нагноившегося эхинококкоза и распадающегося альвеококкоза. При операциях по поводу опухолей и паразитар­ ных поражений печени возника­ ет опасность обсеменения плев­ ральной полости опухолевыми клетками и паразитарными эле- Рис. 85. Торакофренолапаротомия по ментами (сколексами). Куино

92

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Для объективной оценки оперативных доступов А.Ю. СазонЯрошевичем (1954) и его школой были разработаны критерии опе­ ративных доступов: ось оперативного действия (направление оси операционного действия и наклонение оси операционного действия), глубина раны, угол операционного действия, зона доступности. Под направлением оси операционного действия мыслится линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. По этому направ­ лению передвигаются инструменты и руки хирурга. Направление оси операционного действия определяют по отношению к координатам тела человека (плоскостям) и горизонтальной плоскости. По направ­ лению оси операционного действия хирург должен представить себе те ткани, которые он будет последовательно разделять, чтобы открыть объект операции и видеть его. Наклонение оси операционного дей­ ствия — угол, образованный осью операционного действия и поверх­ ностью тела больного в пределах операционной раны. Условно эта поверхность называется плоскостью раны. Это угол зрения, под кото­ рым хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия для операции создаются, если этот угол равен 90°. Глубина раны определяется после того, как поставлены ранорасширители, отстраняющие близлежащие органы от объекта операции. Измеряется глубина раны по оси операционного действия от плоско­ сти апертуры разреза до объекта вмешательства. Чем глубже рана, тем труднее оперировать. При глубине раны 15—20 см операция затрудне­ на и осуществляется с помощью специальных инструментов и особого освещения. Угол операционного действия определяет возможности переме­ щения в ране инструментов и рук хирурга. Чем больше угол операци­ онного действия, тем легче оперировать. При угле 90° операция идет так, как если бы орган лежал на поверхности. При величине угла 25° манипуляции осуществлять трудно, а при 10—14° они практически невозможны без специальных инструментов и освещения. Зона доступности определяется, когда через узкую рану оперируют большой орган и кожная рана меньше площади дна раны. Зону доступ­ ности определяют в квадратных сантиметрах, и она характеризует качество доступа. Критерии оперативных доступов, разработанные школой Сазон-Ярошевича, в определенной степени объективизируют характеристики доступов. Но операционный доступ — это не простое геометрическое понятие. При выборе доступа кроме этих характер!!-

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ •

93

I

стик необходимо учитывать ряд биологических и физиологических особенностей организма. Параметры доступа могут изменяться в зависимости от патологии органа, конституции больного и предыду­ щих оперативных вмешательств. С введением в клиническую практику операций из мини-доступов и лапароскопических вмешательств эти критерии пересматриваются, но, несмотря на то что большие операции на печени начали осущест­ влять по лапароскопическим методикам, эти вмешательства пока единичны, и абсолютное большинство операций на печени в настоя­ щее время осуществляют открытыми доступами. Для доступа к левой половине печени многие хирурги пользуют­ ся верхней срединной лапаротомией. Ее возможности могут быть значительно расширены путем стерно-медиатинотомии (рис. 86).

Рис. 86. Срединная лапаротомия со стернотомией

94

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

В клинике этот доступ успешно использовали и положительно оцени­ ли Б.А. Петров и И.В. Данилов (1960) и B.C. Шапкин (1962). Доступ для операций на печени должен отвечать следующим тре­ бованиям. • Малая травматичность с повреждением наименьшего числа меж­ реберных нервов, пересечение которых приводит к атрофии мышц брюшной стенки. • Достаточный обзор всей печени: правой и левой ее половин, обла­ сти ворот и диафрагмальной поверхности, включая зону нижней полой вены и печеночных вен. • Свободный доступ к глиссоновым и кавальным воротам печени. • Удобство для дренирования в послеоперационном периоде. В настоящее время большинство хирургов пользуются для боль­ ших операций на печени двумя доступами: скобовидный доступ и двухподреберный доступ типа «мерседес». Скобовидный доступ отвечает всем приведенным выше требовани­ ям и применяется на протяжении более чем тридцати лет. Автор счи­ тал его аналогичным предложенному М. Reifferscheid. И.М. Матяшин и A.M. Глузман в «Справочнике хирургических операций» (1979) опи­ сывают его как оригинальный, называя доступом Альперовича. Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка (рис. 87, см. цветную вклей­ ку). Срединная лапаротомия позволяет провести предварительную ревизию органа и определить объем предстоящего вмешательства. Из этого доступа в большинстве случаев легко осуществить мани­ пуляции на левой половине печени. В случае необходимости обзора всего органа разрез расширяют от пупка по направлению к восьмому межреберью, послойно рассекая ткани брюшной стенки (рис. 88, см. цветную вклейку). При этом не пересекаются межреберные нервы, а разрез превращается в лоскутный. Лоскут брюшной стенки отво­ дят вверх, после чего открывается обзор всей печени и свободный подход к глиссоновым и кавальным воротам органа. Обычно этот разрез удовлетворителен для осуществления любого вмешательства на печени. Если же по ходу операции возникает необходимость расширения доступа, то разрез по восьмому межреберью до угла лопатки легко можно превратить в торакоабдоминальный, обеспе­ чивающий не только доступ к печени, но и подход к нижней полой вене выше диафрагмы через перикард (рис. 89, см. цветную вклейку). Преимущества этого доступа — его малая травматичность, возмож-

Рис. 90. Двухподреберный доступ типа «мерседес»

Рис. 91. Двухподреберный доступ, Вскрыта брюшная полость

ность ограничиться только абдоминальной частью разреза или сре­ динной лапаротомией, что немаловажно при осуществлении вмеша­ тельств у тяжелых больных или при паллиативных операциях. Многие хирурги в последние годы при осуществлении боль­ ших вмешательств на печени используют двухподреберный доступ типа «мерседес» (рис. 90, 91). Этот доступ позволяет хорошо ревизировать всю печень и проводить манипуляции на воротах органа. Современный наркоз и использование совершенных ранорасширителей позволяют получить достаточный обзор глиссоновых и кавальных ворот печени и произвести любое вмешательство на печени. При необ­ ходимости этот разрез можно дополнить срединным разрезом вверх до мечевидного отростка. Несмотря на большое число оперативных доступов к печени (М.М. Соловьев описывает 27 и считает, что их значительно больше), в действительности описанные доступы лучше других отвечают тре­ бованиям сегодняшнего дня и применяются чаще всего. При необходимости подхода к диафрагмальной поверхности пече­ ни оптимальным считается доступ А.В. Мельникова. Техника его описана в главе о лечении абсцессов печени. В последние годы в связи с развитием малоинвазивных технологий и лапароскопической хирургии для вмешательств на печени стали

96

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

применять мини-доступы. Они дают возможность из малых разре­ зов осуществлять необходимые манипуляции на печеночной ткани. Мини-доступы требуют применения специальных инструментов и определенных навыков хирурга. Они вполне обоснованы и целесо­ образны при удалении небольших очаговых образований, выходящих на поверхность органа (гемангиомы, кисты). Такие доступы показаны при оперативных вмешательствах по поводу эхинококковых кист и абсцессов печени, когда малые разрезы делают над патологическим очагом, а современная техника позволяет рационально воздейство­ вать на него. Преимуществами таких доступов являются малая травматичность, экономическая эффективность и возможность сокраще­ ния времени пребывания пациента в стационаре. Лапароскопическая техника при оперативных вмешательствах по поводу очаговых образований печени стала широко применяться в последние десятилетия при оперативных вмешательствах по поводу эхинококкоза, гемангиом и абсцессов печени. Обязательное условие для осуществления подобных вмешательств — расположение пато­ логического очага в зонах, доступных визуализации. Вылущивание небольших гемангиом в клинике успешно производили СИ. Емелья­ нов (2000), Н.В. Мерзликин (2000), СП Штофин (2000). Японские хирурги на международном конгрессе в Вене (1999) сооб­ щили о резекции печени, произведенной с использованием видео­ лапароскопической техники. При этом необходимо отметить, что использование мини-доступов и видеолапароскопической техники пока возможны лишь при неболь­ ших размерах патологических очагов в печени. Крупные вмешатель­ ства осуществимы только с использованием достаточных доступов, позволяющих манипулировать на глиссоновых и кавальных воротах органа и удалять значительные участки печеночной ткани (доли, половины печени).

Глава 7

Техника операций на печени Основным вмешательством на печени при очаговых поражениях этого органа является резекция печени. Показанием к операции при очаговых поражениях пече­ ни служит сам факт наличия подобного заболевания, так как в этом случае больному рано или поздно угрожает гибель или развитие осложнений, опасных для жизни. Поэтому во время вмешательства хирург должен стре­ миться к осуществлению радикальной операции резек­ ции печени, то есть к удалению части печени с патологи­ ческим очагом в пределах здоровых тканей. В настоящее время можно полагать, что радикальное вмешательство в виде резекции печени осуществимо в случае локализации единичного патологического очага в пределах половины органа при условии незатронутости патологическим про­ цессом элементов глиссоновых и кавальных ворот. Распространение патологического процесса на дру­ гую половину печени при свободных воротах позволяет выполнить радикальную операцию. При двойных и множественных локализациях патоло­ гических очагов в разных половинах органа при свобод­ ных воротах возможна радикальная операция в виде одно­ моментной резекции печени, что впервые осуществлено и описано автором в 1956 г. Аналогичную операцию по удалению двух патологических очагов печени в два этапа впервые осуществил и описал П.С. Миронов (1956). Таким образом, резекция печени — основная операция, излечи­ вающая больного при очаговых поражениях этого органа.

98

• ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Резекция печени, несмотря на свою почти столетнюю историю, до сих пор совершенствуется и является сложным и не каждому хирургу доступным вмешательством. Она требует хорошей хирургической техники, безусловного знания анатомии области и совершенного ане­ стезиологического пособия. До сих пор существуют различные взгляды даже на терминологи­ ческое обозначение тех или иных резекций печени. Так, по европей­ ской терминологии, расширенной правосторонней гемигепатэктомией называется удаление IV, V, VI, VII, VIII сегментов печени или с дополнительным удалением еще части или всего I сегмента. Эта же операция по американской терминологии называется правосто­ ронней трисегментэктомией. По европейской терминологии право­ сторонней гемигепатэктомией называется удаление V, VI, VII, VIII сегментов. Эта же операция по американской терминологии назы­ вается правосторонней лобэктомией. По европейской терминологии левосторонней расширенной гемигепатэктомией называют удаление I, II, IV, V, VI и части I сегмента печени, по американской же термино­ логии эта операция называется левосторонней трисегментэктомией. Все остальные операции называют по европейской терминологии сегментэктомиями, а по американской — субсегментэктомиями. В своей работе наша клиника придерживается следующей терминологии удаление половины органа или расширенная гемигепатэктомия пред­ полагает удаление половины печени или то же самое плюс резекцию I или IV сегмента печени. Удаление II—III сегментов называется левой лобэктомией, удаление V, VI, VII сегментов — резекцией правой доли, удаление одного или двух сегментов обозначается как сегментэктомия с указанием номеров удаляемых сегментов. С развитием хирургии печени все резекции этого органа боль­ шинство исследователей стали делить на типичные (анатомические, управляемые) и атипичные. При этом разные авторы вкладывают в понятие «типичные и атипичные резекции» различный смысл. Сторонники типичных резекций определяют эти операции как вме­ шательства, осуществляемые в пределах одного или нескольких сосудисто-секреторных отделов печени [Гальперин Э.И., 1987]. Такие операции выполняют с предварительным гемостазом в виде перевяз­ ки сосудов в воротах органа или ножках доли [Шапкин B.C., 1967]. Атипичные резекции определяются как осуществляемые без учета внутриорганной архитектоники сосудов [Шапкин B.C., 1%4; Веронский Г.И., 1970]. Например, B.C. Шапкин (1967) пишет: «Пол

\ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ •

!

99

типичными, или анатомическими, резекциями подразумеваются I такие операции, когда производится предварительный гемостаз с ! перевязкой сосудов в воротах органа и иссекаются автономные по кровоснабжению участки печени». Все остальные резекции он отноI сит к атипичным. Кроме того, существует методика резекции печени с пальцевым разI делением ее ткани и изолированной лигатурой трубчатых структур в плоскости разреза [LinY, 1968; Tung Т., 1962]. Эта методика в отечествен­ ной литературе носит название дигитоклазии, и одни авторы относят ее к типичным (анатомическим) резекциям (Веронский ПИ., 1970), другие же — к атипичным (Дедерер Ю.М., 1975; Шапкин B.C., 1977). Использование ультразвуковых аспираторов различных конструк­ ций позволило препарировать сосуды и протоки в плоскости резек­ ции органа, не прибегая к перевязке их в воротах. Эти вмешательства за последние годы приобретают преимущества перед остальными резекциями, а авторы называют их атипичными, поскольку перевязка сосудов производится в плоскости разреза после их препаровки, а не в воротах органа. В Большой медицинской энциклопедии разная методика резек­ ции печени определяется следующим образом: «Отсюда возникло принятое большинством авторов подразделение резекции печени на атипичные, производимые без учета сегментарного строения печени, и типичные (анатомические, управляемые, контролируемые, сег­ ментарные), предусматривающие перевязку сосудисто-секреторной ножки сегмента, сектора, доли при удалении соответствующего отде­ ла. Промежуточное звено занимают резекции, по технике атипичные, но производящиеся с учетом анатомических основ типичных резек­ ций» [Ковалевский Е., 1968]. При этом сторонники типичных анатомических резекций приво­ дят в своих работах «опасные» и «безопасные» зоны печени, утверждая, что при небольших резекциях в безопасных зонах можно пользоваться техникой атипичных резекций, а при обширных резекциях, да еще в «опасных» зонах, можно получить положительные результаты, только применяя технику анатомической резекции, так как использование печеночных швов и техники атипичной резекции ведет к обширной секвестрации участков печени, лишенных питания, и печеночной недо­ статочности. При этом следует учитывать, что сосудисто-секреторная система печени достаточно вариабельна, и выделение трубчатых струк­ тур в воротах органа очень затруднено, что отмечают почти все исследо-

I

1 0 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ватели. По этому поводу нам кажется весьма правильным утверждение И. Фэгэрэшану и соавт. (1976) о том, что «в действительности внутрипеченочное русло является столь сложным и имеет столько анатомиче­ ских вариантов и патологических изменений, что невозможно произве­ сти иссечение какого-либо участка печени, не повредив в большей или меньшей мере сосуды соседних областей. Важно не нарушить васкуляризацию и желчное дренирование обширных областей из-за совер­ шения крупных тактических ошибок. Действительно, опасную зону печени представляют ворота печени на всем их протяжении (в попереч­ ной борозде, нижней поверхности печени). В остальном преувеличение опасности других зон носит скорее спекулятивный характер». Мы убеждены, что после крупных исследований по изучению архитектоники внутриорганных структур печени, осуществленных в 1950-1960 гг. многими отечественными и зарубежными хирургами и анатомами, говорить об операциях на печени, осуществляемых без учета анатомической структуры органа и архитектоники трубчатых структур внутри него, просто невозможно. Если при этом согласиться с определением Э.И. Гальперина (1987), что типичная (анатомическая) резекция печени предусматривает удаление автономных по крово­ снабжению и желчевыделению участков, то на современном уровне развития хирургии атипичные резекции вообще не должны произво­ диться, а все операции на печеночной паренхиме должны быть только анатомическими, то есть с обязательным учетом кровоснабжения и желчеоттока удаляемых и остающихся участков органа. По методу осуществления операции Б.И. Альперович делит все резекции на типичные и атипичные. Первые, типичные, произво­ дятся с предварительной перевязкой сосудов и протоков удаляемой части печени (сегмента, доли, половины органа), вторые, атипичные, также предусматривают удаление автономных по кровоснабжению и желчевыделению участков печени, но осуществляются не после предварительного лигирования сосудисто-секреторных ножек долей, половин печени, а путем использования печеночного шва или другого метода предварительного гемостаза с изолированной лигатурой сосу­ дов и протоков в плоскости разреза ткани печени. Промежуточное положение занимают методики, предусматривающие только лигатуру трубчатых образований по линии рассечения печени без наложения печеночных швов [Tung Т., 1962; Lin T.Y., 1970 и др.]. Они стоят ближе к атипичным резекциям, поскольку при их выполнении не осущест­ вляется предварительной лигатуры сосудисто-секреторных ножек

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 0 1

долей или половин печени. Поскольку все резекции печени, произве­ денные Б.И. Альперовичем в клинике, осуществлялись с учетом ана­ томической архитектоники сосудисто-секреторных структур органа, хотя и называются атипичными, некоторые хирурги дали им опреде­ ление условно-анатомических. Подобные разногласия связаны с тер­ минологической неразберихой, но методы осуществления резекции печени не следует противопоставлять друг другу, а нужно применять в интересах больного, взаимно дополняя и обогащая каждый способ, применяя в подходящих случаях элементы другого метода. При этом немаловажную роль играют привычки и опыт хирурга. Мы не можем согласиться с мнением тех авторов, которые полагают, что малые резекции печени можно производить атипично, а большие только с помощью анатомической резекции. Опыт успешного осуществления такого вмешательства убедительно опровергает это утверждение. По способу осуществления резекции печени можно разделить на три группы: типичные резекции печени, резекции с транспаренхима­ тозной перевязкой сосудов и атипичные резекции печени.

7.1. ТИПИЧНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ Операции выполняют с пред­ варительной лигатурой сосудов и протоков удаляемого отдела органа (доли, половины печени). При этом подход к элементам глиссоновых ворот осуществля­ ется с нижней поверхности пече­ ни путем тщательной препаровки сосудов и протоков (рис. 92—94). Печеночные вены перевязывают вне печени у впадения в нижнюю полую вену. Это же вмешатель­ ство может быть осуществлено путем рассечения ткани пече­ ни с передне-диафрагмальной поверхности по вероятному месту расположения малососудистого участка (фиссуры), разделяющего

Рис. 92. Схема доступов к элементам глиссоновых ворот при анатомиче­ ской резекции печени по R. Bourgeon

7 1 0 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 93. Анатомия глиссоновых ворот Рис. 94. Анатомия вен печени по печени по М. Reifferscheid (1957) М. Reifferscheid (1957) доли или половины органа (рис. 95). При этом (фиссуральном) методе резекции встречающиеся сосуды и протоки по ходу операции пере­ вязывают в плоскости разреза (рис. 96). Печеночные вены удаляемых участков выделяют со стороны разреза ткани печени после рассечения воротной пластинки и лигируют изолированно (рис. 97). Преимущества метода: четкое удаление автономных отделов пече­ ни (долей, половин органа), хорошее послеоперационное течение (из-за малой вероятности секвестрации участков печени, лишенных питания), малая опасность послеоперационных кровотечений, воз­ можность удалять обширные участки печени (половины органа). Недостатки: техническая трудность выделения ножки удаляемых отделов из-за анатомических вариантов или смещения патологиче­ ским процессом, опасность массивного интраоперационного крово­ течения вследствие повреждения крупных сосудов, главным образом печеночных вен и нижней полой вены. При этом некоторые хирурги обоснованно утверждают, что даже после предварительной лигату­ ры сосудисто-секреторных образований удаляемых отделов печени кровотечение во время рассечения ткани печени все же имеет место из ветвей остающихся отделов органа, в частности средней печеноч­ ной вены.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 0 3

Рис. 95. Выделение элементов глиссоновых ворот при правосторонней гемигепатэктомии по R. Bourgeon

1 0 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ счи^

Р

"С'

96

' АЭлаГ„ИтЧыСглаЯ П р а в о с т о Р » н , я темнтепатэктомия. Элементы глиссоновых ворот пересечены при Фиссуральном доступе'по R 'souTgeo"

Рис. 97. Выделение правой печеночной вены при гемигепатэктомии по R. Bourgeon

1 0 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

В случае вариантов анатомии или патологического процесса воз­ можна перевязка сосудов остающихся отделов с последующим их некрозом и гибелью больного. Э.И. Гальперин предложил модификацию типичной резекции печени с предварительной лигатурой сосудисто-секреторных эле­ ментов удаляемых участков (долей, половин органа). В проекции сосудисто-секреторной ножки удаляемого отдела делают небольшой разрез с нижней поверхности печени. Введенным в этот разрез паль­ цем тупым путем обходят сосудистую ножку доли (половины) печени и этот тяж вытягивают наружу, после чего перевязывают и пересекают его, а нужный участок печени, лишенный кровоснабжения, удаляют. Метод основан на точном знании проекции сосудистых ножек долей печени и их анатомических особенностях (ножки проходят вблизи от нижней поверхности органа).

7.2. РЕЗЕКЦИИ С ТРАНСПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ПЕРЕВЯЗКОЙ СОСУДОВ Метод разрабатывали отечественные и зарубежные исследовате­ ли в 1960-1970-х годах (Tung Т., 1962; Lin T.Y., 1966; Веронский Г.И., 1972). Резекция также осуществляется в пределах анатомических участков (долей, половин органа). После разделения паренхимы по малососудистой плоскости (фиссуре) сосуды и желчные про­ токи захватывают зажимами и изолированно перевязывают. Как правило, при этом хирург начинает углубляться в ткань печени со стороны диафрагмальной поверхности, где нет крупных сосудов, и выходит на элементы глиссоновой триады со стороны рассеченной печеночной ткани. Выделение сосудов при этом осуществляют пальцами, поэтому метод часто называют дигитоклазией. То же самое можно осуществить путем препаровки ножницами. При этом для уменьшения кровотечения во время рассечения печеночной ткани осуществляют пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. Преимущества метода: отпадает необходимость технически труд­ ной и не всегда успешной препаровки сосудов в воротах печени, операция осуществляется технически значительно проще; лигату­ ра сосудов и протоков в плоскостях разреза достаточно надежна.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 0 7

I Недостатки: необходимость быстро закончить операцию в случае выключения печени из кровообращения путем пережатия печеночно\ двенадцатиперстной связки (10-15 мин); во время операции возможно I кровотечение, как паренхиматозное, так и из поврежденных во время \ выделения крупных сосудов в случаях, когда в процессе операции j не пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку. Методика I заслуживает положительной оценки также вследствие своей про­ стоты, надежности и положительных результатов. По этой методике Т. Тунг (Tung Т., 1971) осуществил более 400 различных резекций пече­ ни с высоким процентом положительных результатов. За последние десятилетия в хирургии печени стал широко исполь­ зоваться кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор 1 (типа Cusa-200). С внедрением этого аппарата появилась возмож­ ность безопасного выделения трубчатых структур по линии резек­ ции печени и в ее воротах. Принцип работы аппарата заключается в разрушении клеток печени в результате гидродинамического взрыва в зоне генерации ультразвука в струе подаваемого физиологического раствора, клеточный детрит моментально отсасывается через спе­ циальный канал рабочего наконечника. Используемая мощность ультразвука позволяет разрушать только паренхиму печени, а сосуды , и протоки ее в плоскости разреза не повреждаются и легко обна| жаются для последующего лигирования или клипирования. Метод i позволяет также легко выделить печеночные вены и перевязать их. " Метод относится к группе методов атипичной резекции печени и ' сейчас используется для резекции печени любого объема болыдин' ством хирургов. Э.И. Гальперин (1987) рекомендует метод околоопухолевой анатоI мической транспаренхиматозной резекции печени, считая его достаI точно перспективным, простым и доступным. Он также осущест; вляется с учетом архитектоники сосудов и протоков удаляемого и остающегося участков печени, является достаточно радикальным, чем I отличается от паллиативной, по сути дела, операции вылущивания (экскохлеации) узла при альвеококкозе. Учет сегментарного строения , печени позволяет, по мнению этого автора, понять необходимость . удаления потенциально ненадежных участков паренхимы. Вполне разделяя высказанные Э.И. Гальпериным аргументы в пользу этой операции, мы глубоко убеждены в том, что эта операция полностью I отвечает определению атипичной резекции печени, которая осущестА вляется нами в течение 50 лет. f

1 0 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

7.3. АТИПИЧНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ По убеждению автора, эти операции могут иметь любой объем, вплоть до расширенных гемигепатэктомий или одномоментных резек­ ций из разных отделов печени. Они осуществляются при обязательном учете анатомической структуры сосудов и протоков внутри печени в пределах анатомических участков печеночной ткани (сегменты, доли, половины органа). Автор считает, что при благоприятной анатомиче­ ской ситуации (открытая форма ворот) и, особенно, при гемангиомах и других опухолях атипичная резекция вполне может включать эле­ менты типичных операций в виде изолированной лигатуры одного или нескольких элементов глиссоновой триады в воротах органа. Ветви печеночных вен в нашей клинике никогда не лигируют изо­ лированно, а всегда прошивают их через ткань печени по методике, описанной Н.П. Крыловой (1963). Применение печеночных швов по линии резекции позволяет осуществлять операцию более бескровно, лучше визуализировать в сухом операционном поле сосуды и прото­ ки для их перевязки в плоскости разреза. Мнение о более вероятном повреждении крупных сосудов при наложении гемостатических швов вслепую явно преувеличено. Во всяком случае, за 50 лет применения разработанной методики атипичных резекций подобное осложнение не встречалось ни разу. С 1956 г. в клинике используется разработанная нами ориги­ нальная методика атипичной резекции печени с применением блоковидных гемостатических швов в качестве предварительного метода остановки кровотечения и изолированной лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза. Основой окончательного гемо­ стаза при резекции печени мы считаем изолированную лигатуру сосудов и протоков в плоскости разреза. Крупные сосуды и про­ токи во время операции обязательно лигируются. Этот принцип стал основной частью разработанной методики резекции печени. Оперативные вмешательства производились по поводу различных патологических процессов (табл. 2). Кроме того, по той же мето­ дике осуществлено 84 паллиативных резекции печени, которые по своему объему, травматичности и хирургической технике почти не отличаются от радикальных резекций (см. главу «Альвеококкоз»). Опыт клиники базируется на основании осуществления и изучения 490 резекций печени.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 0 9

Таблица 2. Заболевания, ставшие причинами резекций печени* Заболевания

Число больных, чел.

Умерло, чел.

Альвеококкоз

158

10

Эхинококкоз

31

2

Опухоли

152

8

В т.ч. злокачественные

44

6

В т.ч. доброкачественные

109

2

Травмы

6

0

Абсцессы

12

0

Кисты, поликистоз

24

0

Гепатит, цирроз

6

0

Прочие

2

0

ИТОГО

392

21

* Резекции печени с 1.01.1955 по 31.12.2006 г. 7 больных оперированы дважды.

7.3.1. Техника операции После вскрытия брюшной полости и мобилизации печени путем рассечения связок ее по А.В. Мельникову (рис. 98) прово­ дят тщательную ревизию всей печени, независимо от локализации патологического очага. Во время ревизии устанавливают характер процесса, величину, количество и форму патологических оча­ гов, распространенность процесса и, главное, взаимоотношения очага с элементами глиссоновых и кавальных ворот. При этом следует учитывать возможность значительного смещения эле­ ментов глиссоновых ворот патологическим узлом в печени. Чаще смещение бывает в здоровую сторону и особенно выражено при альвеококкозе. Для объективной оценки операбельности целесо­ образно пользоваться данными ангиографического исследования и операционной холангиографии. Возможно также применение интраоперационного ультразвукового исследования. При исполь­ зовании этих методов в ряде случаев, кажущихся при пальпации неоперабельными, оказывалось, что элементы ворот не вовлечены в патологичекий процесс, и осуществить резекцию печени воз­ можно. В.А. Журавлев (1992) сообщает, что из 22 больных, опериро­ ванных по поводу механической желтухи при альвеококкозе, у 12

1 1 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 98. Мобилизация печени путем рассечения связок тщательная препаровка элементов ворот органа дала возможность радикально резецировать часть печени с узлом альвеококка без резекции элементов глиссоновой триады. Единственным противо­ показанием к операции является тотальное поражение органа и вовлечение в патологический процесс элементов ворот (глиссоновых или кавальных). При оценке операбельности некоторые врачи применяют холангиографию на операционном столе. Специалисты нашей клиники предпочитают контрастирование воротной системы, поскольку она

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 1 1

чаще вовлекается в патологиче­ ский процесс. Смещения ниж­ ней полой вены не наблюдается, поскольку она фиксирована в соответствующей вырезке пече­ ни. Вовлечение ее в патологи­ ческий процесс можно устано­ вить путем осмотра, пальпации и нижней каваграфии. Последняя может выявить при хронически протекающих процессах сброс крови по непарной вене, что дает возможность осуществить при радикальной операции резекцию участка нижней полой вены. Во время ревизии и последующей резекции нельзя смещать печень таким образом, чтобы значитель­ но смещалась и перекручивалась по оси нижняя полая вена, так Рис. 99. Резекция печени по как эта манипуляция ведет к рез­ Альперовичу. Прошивание печеноч­ ных вен через ткань печени ким, порой кажущимся необъяс­ нимыми нарушениям гемодина­ мики. Некоторые исследователи полагают причиной этих расстройств нарушения притока крови к сердцу и рефлекторные влияния. При решении вопроса об операбельности процесса целесообразно заранее оценить возможности перевязки печеночных вен в соответ­ ствии с объемом предстоящей резекции, поскольку стенка их весьма тонка и перевязка вен может представлять значительные трудности. При решении этого вопроса в клинике оценивают возможности нало­ жения прошивной лигатуры через ткань печени между стенкой нижней полой вены и узлом опухоли или альвеококка. Эта методика удобна и безопасна (рис. 99). Перед началом резекции необходимо освободить доступ к глиссоновым и кавальным воротам. Некоторые хирурги берут до начала операции на провизорные лигатуры элементы печеночнодвенадцатиперстной связки и нижнюю полую вену ниже и выше печени. В нашей клинике не пользуются этим приемом, но хирург

1 1 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

и его помощники в момент операции должны быть готовы к пере­ жатию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки для оста­ новки начавшегося профузного кровотечения. Резекция печени по нашей методике осуществляется, как уже не раз подчеркивалось, обязательно с учетом кровоснабжения и желчеоттока удаляемых и остающихся отделов. В противном случае появляется реальная воз­ можность развития тех осложнений, о которых так образно пишут противники атипичных резекций (некрозы лишенных кровоснаб­ жения и желчеоттока участков печени с развитием их секвестра­ ции и печеночной недостаточности). Хорошее знание анатомии внутриорганных структур печени и внимательная оценка объема предстоящей резекции надежно предотвращают это осложнение. По линии предстоящей резекции накладывают несколько кетгутовых блоковидных швов большой режущей иглой с захватом значи­ тельных участков печени или, если это возможно, на всю глубину органа. Швы накладывают с края отдела, подлежащего резекции, и с диафрагмальной поверхности органа (рис. 100, см. цветную вклейку). При такой методике наложения шва весьма маловероятно повреждение или лигатура вслепую магистральных сосудов долей или половин печени, так как эти сосуды проходят ближе к нижней поверхности органа и в зоне ворот. Можно накладывать и второй ряд швов ближе к патологическому очагу, но это не обязательно. Второй ряд швов удобен при больших размерах удаляемых частей печени для использования в качестве держалок, за которые можно подтягивать удаляемую часть в рану. Блоковидные швы обеспечи­ вают равномерность тяги внутри шва. При затягивании швов сле­ дует завязывать их тотчас после прорезывания нитью печеночной паренхимы. При этом трубчатые структуры печени (сосуды, желч­ ные протоки) собираются в пучок, лежащий внутри шва. После завязывания швов ножницами или ножом рассекают ткань печени на 1,5-2 см от наложенных швов в сторону удаляемой части печени (рис. 101, см. цветную вклейку). По мере порционного рассечения ткани попадающие в плоскость разреза кровеносные сосуды и про­ токи изолированно захватывают кровоостанавливающими зажи­ мами и лигируют прочной нитью (рис. 102, см. цветную вклейку). Трубчатые структуры в плоскости разреза очень удобно захватывать зажимами Федорова, которые обеспечивают надежность крепкого захватывания сосуда и удобство его последующего лигирования. Наиболее крупные магистральные сосуды и протоки проходят

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • И З

ближе к нижней поверхности печени, а резекция обычно начина­ ется с диафрагмальной поверхности, поэтому большого кровоте­ чения при этом не наблюдается. По мере рассечения печеночной ткани резецируемый участок становится мобильнее, что облегчает его последующее выведение в рану и работу на крупных сосудах. Поскольку при этом не удается прошить ткань печени через всю ее толщу, ограничиваются тем, что доступно прошиванию. Рассекать печень можно лишь в участках, обескровленных предварительно наложенными швами. После наложения лигатур на все сосуды и протоки в плоскости разреза в глубине раны, можно вновь наложить блоковидные швы и вновь рассечь после этого ткань печени (рис. 103). При осуществлении обширной резекции печени целесообразно стремиться по ходу опера­ ции к возможно более ранней перевязке печеночных вен, что дает ряд преимуществ: - при потягивании удаляемой части в рану не деформируется нижняя полая вена; - устраняется возможность разрыва тонкостенных печеночных вен во время манипуляций, если они заранее лигированы и пересечены; - значительно увеличивает­ ся мобильность удаляемой части печени. Поскольку с момента пере­ вязки печеночных вен до момен­ та удаления резецируемой части проходит достаточно мало времени, то опасность потери переполненного кровью удаля­ емого участка незначительна. В то же время онкологи считают, что предварительная лигатура печеночных вен во время резек­ ции повышает абластичность операции. Подобная методика более безопасна, так как не допускает Рис. 103. Резекция печени по разрыва вены в зоне впадения ее Альперовичу. Наложение блоковидв нижнюю полую и исключает ных швов в глубине раны

1 1 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

соскальзывание лигатуры, что предупреждает опасное кровотечение. После рассечения ткани печени и пересечения печеночных вен пре­ парат выводится в рану. Через ткань печени по одному осторожно накладывают блоковидные швы, выходящие на нижнюю поверх­ ность органа (рис. 104, см. цветную вклейку). После этого рассекают печеночную ткань. Крупные сосуды и протоки сразу захватывают крепкими зажимами и изолированно лигируют. Лучше этот этап осуществлять с помощью нитяных лигатур. После этого препарат удаляют. Если хирургу по ходу вмешательства необходимо удалить желчный пузырь, то это легко осуществляется путем изолированной лигатуры пузырного протока и пузырной артерии с их последующим пересечением. Желчный пузырь удаляется единым блоком с препара­ том печени. После удаления резецированной части печени необходимо тщательно проверить гемостаз и убедиться в достаточности крово­ снабжения оставшихся отделов печени. Если имеется темный уча­ сток, лишенный кровоснабжения, то его следует удалить, так как он может секвестрироваться в послеоперационном периоде. Для контроля полноты перевязки протоков В.А. Журавлев (2000) вводит через культю пузырного протока метиленовую синьку. Появление прокрашивания в каком-либо участке культи печени диктует необ­ ходимость дополнительной лигатуры неперевязанного протока. Раневую поверхность после резекции целесообразно уменьшить путем гепатизации блоковидными швами, сближающими края раны печени (рис. 105, см. цветную вклейку). Удобно прикрывать дополнительно культю печени сальником на ножке с подшиванием последнего к краям культи печени. Иногда эту манипуляцию осу­ ществляют путем подвязывания лоскута сальника к культе несрезанными нитями, оставшимися после гепатизации. В последнее время мы пользуемся введением конца лоскута сальника на ножке в петлю блоковидных швов во время гепатизации. В этом случае сальник придавливается к культе печени швами и способствует еще более надежному гемостазу. После осуществления резекции обязательно следует дренировать брюшную полость. Это необхо­ димо по двум причинам. Во-первых, в послеоперационном периоде может наблюдаться желчеистечение из культи печени и неперевязанных протоков, что в случае глухого шва брюшной стенки может привести к развитию желчного перитонита. Во-вторых, анализ.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 1 5

проведенный А.Т. Резниковым и Н.И. Казанцевым, показал, что в основе развития гнойных осложнений после резекций печени, особенно обширных, лежит образование остаточ­ ной полости с ее последующим инфицированием и нагноени­ ем. А.Т. Резников при исследо­ ваниях на трупах установил, что после правой гемигепатэктомии в правом подреберье оста­ ется полость объемом в среднем 755 мл, а после левой гемигепатэктомии полость в левом под­ реберье в среднем составляет 260 мл. В связи с этим положе­ нием обосновывается целесо­ Рис. 106. Резекция печени по образность дренирования подАльперовичу. Дренирование правого диафрагмального пространства поддиафрагмального пространства после резекций печени, особен­ через ложе XII ребра но обширных. Через дренажи, введенные в поддиафрагмальное пространство через отдельные проколы брюшной стенки, в послеоперационном периоде осу­ ществляют активную аспирацию крови, желчи и экссудата. Это мероприятие дает возможность добиться скорейшего заживления раны. Н.И. Казанцев разработал специальный спиралевидный дренаж, состоящий из нескольких трубок. По гидродинамическим исследованиям этот дренаж оптимален для активного дрени­ рования после резекции печени. После обширных и расширен­ ных правых гемигепатэктомий целесообразно дренировать правое поддиафрагмальное пространство через ложе резецированного XII ребра. Это предложение А.П. Колесова заслуживает самого пристального внимания и положительно зарекомендовало себя в клинике (рис. 106). Описанная оригинальная методика резекции печени применяется Б.И. Альперовичем с 1955 г. Она позволяет осуществлять резекции печени практически любого объема.

1 1 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Таблица 3, Объем резекций печени, произведенных по методу автора Объем резекции

Число операций

Умерло, чел

Часть левой доли

40

0

Часть правой доли

86

5

Квадратная доля

8

0

Левая доля (II—III сегменты)

80

2

Часть правой доли с желчным пузырем (IV—V—VI сегменты)

54

4

Левая гемигепатэктомия (I—II—III—IV сегменты) и расширенная левая гемигепатэктомия (I-IHIHV-V сегменты)

24

1

Правая гемигепатэктомия (V—VI—VII—VIM сегменты) и расширенная правая гемигепатэктомия (IV—V—VI—VII—VI11 сегменты)

77

9

Резекция-вылущивание

3

0

Одномоментная резекция

13

0

Двухмоментная резекция

14

0

ИТОГО

399

21

Примечание. Резекции печени с 1.01.1955 по 31.12.2006. 7 больных оперирова­ ны дважды. Смертность после радикальных резекций — 5,2%. Паллиативных резекций — 86. Всего 485 резекций печени. Смертность — 8,1%.

Преимущества операции: осуществляется с учетом архитектони­ ки соответствующих отделов печени, то есть по смыслу операция не отличается от типичной анатомической резекции. Перевязка сосудов и протоков в плоскости разреза обеспечивает надежный окончатель­ ный гемостаз, а блоковидные швы дают возможность значительно уменьшить кровопотерю при операции и являются надежным сред­ ством предварительного гемостаза. Методика проста, общедоступна и позволяет успешно осуществлять резекции печени любого объема, в том числе одно- и двухмоментные при двойных локализациях пато­ логического процесса, радикальные повторные вмешательства после ранее сделанных паллиативных операций и ререзекции при рециди­ вах рака и альвеококкоза. Радикальная операция — резекция печени — пока практически единственное вмешательство, которое может излечить больного с оча­ говым поражением во всех случаях опухолей и паразитарных заболе­ ваний этого органа. Несмотря на сложности, определенную опасность и ряд возможных осложнений, она является операцией выбора в боль-

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 1 7

шинстве случаев. Благодаря усовершенствованию различных аспек­ тов этого вмешательства результаты его улучшаются, а применение технических усовершенствований (криохирургия, аргон-усилен паи электрокоагуляция, лазерная техника, различные биологические клеевые композиции типа тисуккола) дает возможность повысить его эффективность. Особенности паллиативных операций на печени описаны под­ робно в главе, посвященной лечению альвеококкоза. Вопросов транс­ плантации печени автор намеренно не касается, поскольку клиника не имеет собственного опыта, а данное руководство построено имен­ но на ее опыте. Трансплантация печени — отдельный раздел гепатологии, который за последние годы благодаря бурному развитию пре­ вращается в самостоятельную специальность. Смертельные исходы резекций печени, по данным разных авторов, колеблются от 0 до 31,1% Летальность по данным сборных статистик и разных авторов представлена в табл. 4. Эти сведения весьма разно­ речивы по характеру представленных материалов. Особенно высока смертность после правых гемигепатэктомий. Таблица 4. Летальность после резекций печени Источник

Число резекций

Умерло, Летальность, % чел

Б.С. Гудимов (сборная статистика), 1965

2186

404

18,5

Е.К. Селезнев (сборная статистика), 1963

694

94

13,8

B.C. Шапкин, 1967

155

25

16,1

Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, 1974

136

19

14,0

Ю.М. Лубенский, А.И. Краковский, Р.А. Нихинсон, 1980

78

12

15,4

Б.В.Петровский и др., 1968

29

4

13,8

С.А.Шалимов, 1976

105

7

6,7

Т. Тунг, 1967

220

15

6,8

Г.И. Веронский (сборная статистика)

1407

207

14,7

Ong, Lee, 1960

125

22

17,6

A. Brunschwig, 1965

45

14

31,1

Pettinari, 1965

61

15

24,6

Lee, Wong, Ang, 1982

165

22

13,3

1 1 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Окончание табл. 4 Источник

Число резекций Умерло, Летальность, % чел

S. Kawasaki, 1995

122

—

17,8

R. Pichlmayr, 1995 (рак)

32

—

6

Н. Bismuth etal., 1995 (рак)

68

-

2,9

P.Ryncki, 1965

12

3

25,0

W. Bechtein, 1996

315

12

3,8

P. Kypcshlik, 1996

186

—

3,1

B. Taunios, 1996

595

-

6

M. Machadi, 1996

1005

-

8,4

X.Zhau, 1996

1380

—

7

Б.И. Альперович, 2006

399

21

5,2

B.A. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов, 2003

311

25

8 16,7

M.A. Алиев, Баймаханов, 2006 B.P. Дарвин, М.М. Лысак и др., 2006

37

0

0

В.А. Журавлев, В.М. Русинов, 2006

125

—

4,5-9,8

СМ. Ахмедов, А. Абуджабаров и др., 2005

67

—

10,4

Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак, 2006

248

—

10,5

В последние годы с развитием техники хирургических вмеша­ тельств из мини-доступов и видеолапароскопических операций эти операции стали применять для радикального лечения ряда заболеваний печени. Вмешательства из мини-доступов разработа­ ны М.И. Прудковым. Цель вмешательства достигается путем осу­ ществления малого разреза (3—5 см) соответственно расположению патологического очага в печени. Далее с помощью специальных инструментов проводят вмешательство на печеночной паренхиме. Подобные операции осуществимы при эхинококкозе, непаразитар­ ных кистах печени и доброкачественных опухолях небольшого раз­ мера (до 5-6 см), выходящих на поверхность печени. Преимущества описанной методики: малая травматичность вмешательства, воз­ можность использования ранней активизации больного, кратковре­ менность пребывания пациента в стационаре, несомненный эконо­ мический эффект.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 1 9

Такие же вмешательства возможны при использовании видео­ лапароскопической техники. Последняя имеет ряд преимуществ перед операциями из мини-доступов, поскольку современная аппа­ ратура дает возможность широкого обзора места операционного дей­ ствия. С помощью видеолапароскопической техники осуществлялись операции резекции печени (преимущественно левой доли ее). Эти вмешательства также возможны только при ограниченных размерах патологических очагов. Когда по предстоящему объему вмешатель­ ство предусматривает работу хирурга в зоне ворот печени и на круп­ ных сосудах, следует пользоваться методами открытых операций, описанных ранее.

7.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ Оперативное вмешательство на печени чревато развитием серьезных и порой опасных для жизни больного осложнений. Они зависят как от технических дефектов производившегося вмешательства, так и от осо­ бенностей его и патологического процесса. Принято различать специ­ фические для данного органа осложнения и неспецифические, то есть общие для различных оперативных вмешательств. Кроме того, среди специфических осложнений принято выделять осложнения общие для большинства вмешательств на этом органе и частные, характерные для определенного заболевания или операции. Неспецифические осложне­ ния при очаговых заболеваниях печени не имеют каких-либо особен­ ностей, их лечат и предупреждают по общим правилам. Особенности осложнений, характерных для отдельных заболеваний, и операций при них освещены в разделах, посвященных этим заболеваниям. Среди специфических осложнений операций на печени наибо­ лее характерны осложнения резекций этого органа как операции наибольшего объема и травматичности. Чаще всего во время опе­ раций резекции печени наблюдаются шок и кровотечение; встре­ чаются как специфические, так и неспецифические осложнения. По данным А.П. Кошеля (1993), анализировавшего осложнения после резекций печени, специфические были у 25% оперирован­ ных, а неспецифические — у 10,5%. В послеоперационном периоде наблюдались остаточные полости, послеоперационный плеврит, секвестрация, желчные перитониты, печеночная недостаточность и абсцессы брюшной полости.

1 2 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

7.4.1. Интраоперационные осложнения Шок при резекции печени — опасное осложнение, угрожающее жизни больного. Обширное вмешательство с повреждением большого количества вегетативных нервных окончаний, сочетающееся с мас­ сивной кровопотерей, способствует развитию шока. Изучением и лечением шока при резекциях печени занимались И.Л. Брегадзе (1963), Б.С. Гудимов (1965), М. Reifferscheid (1957) и др. Многие исследователи называют это состояние тяжелыми кардиоваскулярными расстройствами, развивающимися во время резек­ ции, особенно массивной. Нам представляется, что это все же трав­ матический операционный шок, в первую очередь зависящий от недостаточности анестезии, углубляемый острой массивной крово­ потерей. По нашим наблюдениям, особенно часто острые гемодинамические расстройства развиваются в момент манипуляций в зонах глиссоновых ворот органа и нижней полой вены, сопрово­ ждающихся массивной кровопотерей. Исследования, проведенные в нашей клинике, позволили установить, что наибольшие падения центрального венозного давления при резекциях печени, даже в условиях совершенного наркоза, имеют место при манипуляциях в зонах глиссоновых и кавальных ворот, при смещении и перекруте нижней полой вены. О последнем факторе, вызывающем серьезные гемодинамические расстройства из-за рефлекторных влияний и нарушений притока крови к сердцу сообщали B.C. Шапкин (1964), Т. Tung (1962), О. Schweizer, H. Howlend (1960). Среди оперирован­ ных нами больных двое погибли на операционном столе от шока. Эти осложнения встретились в первые годы нашей работы и зави­ сели в первом случае от явного несовершенства анестезии (мест­ ная анестезия с переходом на масочный наркоз), во втором — от недоучета топографии сердца и сосудов при горбе IV степени со значительным кифозом и деформацией грудной клетки и органов брюшной полости (больной погиб до начала резекции печени). По сборной статистике Б.С. Гудимова (1965), при 131 резекции пече­ ни смертельный шок наблюдался у 10 больных (7,6%). В работе же Ю.А. Головченко (1974) это осложнение вообще не упоминается. С совершенствованием анестезиологической службы и трансфузиологии это осложнение перестало встречаться и в клинике за последние 30 лет не наблюдалось. Этому, кроме совершенного обе­ зболивания, способствовали более бережное обращение с тканями.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 2 1

особенно в шокогенных зонах ворот, и адекватное кровезамешение во время операционного действия. Самое грозное осложнение операции резекции печени — крово­ течение. М.М. Кузнецов и Ю.Р. Пенский (1894) писали, что «традици­ онный страх неудержимого кровотечения из такого хрупкого органа, каким является печень, удерживает хирургов от проникновения в глубь этого органа». Сейчас страх преодолен, но кровотечение до сих пор остается самым серьезным осложнением резекции печени. При этом следует заметить, что массивные кровотечения наблюдают как при атипичных, так и, особенно, при анатомических резекциях пече­ ни. Это и понятно, так как в последнем случае чаще повреждаются магистральные сосуды ворот. Проблема гемостаза при резекции пече­ ни не может считаться окончательно решенной, это предмет исследо­ вания хирургов-гепатологов. Кровотечение во время резекции печени может наблюдаться из крупных сосудов глиссоновых ворот (пече­ ночная артерия, воротная вена), из ткани печени (главным образом крупные ветви воротной вены) и нижней полой вены. Частота массив­ ных кровотечений при резекциях и их объем довольно вариабельны. По сборной статистике Б.С. Гудимова (1965), на 255 операций ранения крупных сосудов наблюдались в 16,8% случаев, в том числе ранения нижней полой вены — 6 раз, сосудов ворот — 9, паренхимы печени —17 и сосудов паразитарной опухоли при альвеококкозе — 11. По его же данным, летальность от кровотечения составила 63,5% общей леталь­ ности при резекциях печени. О. Швейцер и Г. Хауланд (1960) потеряли от кровотечения 5 больных из 53, которым выполнялась резекция. Т. Тунг (1962) сообщает, что из 220 больных, оперированных им, кро­ вотечение было причиной смерти у 7. Р.Н. Лебедева и Ю.Р. Астрожников (1972) справедливо замечают, что массивные кровотечения могут иметь место при любом способе резекции печени. По данным Ю.А. Головченко (1974), на 105 резекций печени массивные кровотечения во время операции наблюдались у 11 больных. У 4 человек такие кровотечения привели к смерти. При 56 анатомических резекциях кровотечение возникло у 7 человек (12,5%). При 59 условно анатомических и атипичных резекциях опе­ рации осложнились массивными кровотечениями у 4 больных (8,2%). Из них погиб один. Величина кровопотери может быть значительной — до 4 000 мл и более. Описана массивная резекция печени, потре­ бовавшая переливания 13,5 л крови [Ryncki P., Magnenat P., 1965]. У больных клиники на 347 радикальных резекций печени массивное

1 2 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

кровотечение наблюдалось 23 раза (около 9,7%). При этом только у троих больных кровотечение во время операции было угрожающим. В одном случае это была обширная гемангиома правой половины печени. Во втором — во время правой расширенной гемигепатэктомии на значительном протяжении была повреждена нижняя полая вена. Больная погибла от кровотечения на операционном столе. У третьей больной во время расширенной правой гемигепатэктомии по поводу рака также была повреждена нижняя полая вена. Больная погибла от воздушной эмболии, несмотря на то что кровотечение было останов­ лено путем наложения сосудистого шва на стенку вены. Столь редкое, к счастью, осложнение в клинике наблюдалось всего однажды, веро­ ятно, из-за того, что наша методика резекции печени осуществляется с наложением печеночных швов и зияние крупных вен во время опе­ рации практически исключается. При использовании разработанной методики значительные кровотечения имели место у двух больных во время правых гемигепатэктомии по поводу огромной гемангиомы и рака печени. В обоих случаях больные после операции поправились. Попытки остановить массивное кровотечение при резекции печени привели к ряду манипуляций, имеющих целью временное выключение печени из кровообращения (пережатие печеночнодвенадцатиперстной связки, канюлирование нижней полой вены, портокавальное шунтирование с полным выключением печени из кровообращения). Чаще всего пользуются пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки [Шапкин B.C., 1970; Tung Т., 1962]. Иногда этот прием сочетают с гипотермией, продлевающей сроки выключения печени из кровообращения. Т. Тунг вообще сделал пережатие связки элементом своей методики резекции печени. Мы использовали этот метод борь­ бы с кровотечением не более 5 раз. В.А. Вишневский (1994) исполь­ зовал для реинфузии излившейся во время резекции печени крови американский аппарат «Гемонетикс» и положительно оценивает этот метод борьбы с кровопотерей. Ведутся разработки по оперативным вмешательствам на печени с искусственным кровообращением. Мероприятия, применяемые для предупреждения кровотечений во время операции: предварительный турникет на элементы печеночнодвенадцатиперстной связки и нижнюю полую вену, временное выклю­ чение печени из кровообращения, перевязка магистральных сосудов глиссоновой триады и печеночных вен в воротах органа, применение печеночных швов и изолированной лигатуры сосудов в плоскости

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 2 3

разреза или только лигатуры сосудов, перевязка печеночных вен через ткань печени у места их впадения в нижнюю полую вену. Многие исследователи указывают на возможности развития фибринолитического кровотечения во время резекции. Особенно часто это осложнение развивается после операций, сопровождающих­ ся массивной кровопотерей. Из осложнений по причине нарушения свертывающей системы крови на первом месте стоит фибринолиз и связанные с ним кровотечения после операции. Во время операций в нашей клинике этих осложнений не наблюдали. По данным литера­ туры, такое осложнение чаще всего развивается при опухолях печени, а в нашей клинике — после резекции печени по поводу аденомы. С этим осложнением удалось справиться путем переливаний фибри­ ногена, аминокапроновой кислоты, крови и введения гепарина.

7.4.2. Послеоперационные осложнения Из послеоперационных осложнений наиболее характерны печеноч­ ная недостаточность, гемобилия, послеоперационный плеврит, обра­ зование остаточных полостей, гнойники брюшной полости, желчный перитонит и секвестрация печеночной ткани. Частота и значение этих осложнений неоднозначны. Гемобилия — кровотечение через желчные пути, редкое осложне­ ние резекции печени. Она наблюдается еще при травмах, когда гема­ тома дренируется в желчные пути. Среди больных клиники гемоби­ лия встретилась трижды (около 1,3%). Из трех больных двое погибли. Распознавание гемобилии складывается из факта наличия травмы (внешней или операционной) и симптомов внутреннего кровотече­ ния, сочетающихся с признаками печеночной колики. При свертыва­ нии крови в желчных путях развивается желтуха. Естественно, этот симптом развивается, если больной раньше не погибает от кровопотери. Рекомендуемые некоторыми авторами сканирование и ангиография печени с целью диагностики гемо­ билии носят скорее характер теоретических гипотез. Эти методы применялись лишь в случаях, когда кровотечение не носило профузного характера. Лечение гемобилии заключается в переливании крови, аминокапроновой кислоты, фибриногена. При безрезуль­ татности этой терапии показано оперативное лечение. Его цель — лигатура кровоточащего сосуда в гематоме печени или на его про­ тяжении. Т. Tung прибегал к перевязке печеночной артерии и даже

1 2 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

к резекции доли печени, в которой расположен кровоточащий сосуд. Обязательно дренирование желчных путей для эвакуации сгустков и санации протоков. Обычные послеоперационные кровотечения встречаются после резекции печени нечасто. Их развитие связано с прорезывани­ ем лигатур, наложенных во время операции на крупные сосуды. Ю.А. Головченко (1974) наблюдал массивное кровотечение после операции у одного больного, в нашей клинике после резекции печени массивных кровотечений не было. После паллиативной резекции одна больная погибла от внутреннего кровотечения. Как показала секция, источником кровотечения был сосуд крупного калибра, проходящий через паразитарную ткань. Тщательный гемостаз во время операции с применением перевязок сосудов в плоскости разреза при условии операции у подготовленного больного с нормальными показателями свертывающей системы крови надежно предупреждает кровотечения в послеоперационном периоде. Желчные перитониты имеют в основе своей желчеистечение из неперевязанных протоков в культе печени. В литературе описаны вялотекущие желчные перитониты, зависящие либо от недостаточ­ ного зхолестаза во время операции, либо от секвестрации больших участков печени в послеоперационном периоде. Желчный перитонит часто ведет к гибели больного. B.C. Семенов (1954) потерял от желч­ ного перитонита 5 больных из 18 оперированных. У Ю.М. Дедерера и Н.П. Крыловой (1974) 7 из 38 погибли от этого осложнения. Т. Tung (1962) наблюдал смертельный перитонит у 3 из 222 человек, перенесших резекцию печени. Ю.А. Головченко (1974) зарегистриро­ вал желчный перитонит у 6 больных из 105 после резекции печени. Из них 4 погибли. Еще А.В. Мельников (1956) отметил, что пересечен­ ные во время операции желчные протоки сокращаются и желчеистечения из них во время операции не бывает. Через сутки-двое после операции появляется секреция желчи, и она начинает изливаться в брюшную полость из культи печени. В.А. Журавлев (1970) пред­ ложил вводить в протоки во время операции синьку с целью визуа­ лизации поврежденных и неперевязанных протоков. B.C. Шапкин и В.А. Журавлев (1964, 1970) охотно используют декомпрессию желчных путей как профилактику желчеистечений в брюшную полость после резекций печени. Когда брюшная стенка после операции зашита наглухо, желчеистечение ведет к развитию перитонита. Несмотря на надежность методики резекции печени, применяемой в клинике,

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 2 5

Б.И. Альперович считает необходимым обязательное дренирование брюшной полости после резекции печени путем подведения к месту резекции силиконовых дренажей или сигаретных марлевых тампонов. Исключением могут быть только случаи небольших резекций (сег­ ментов, долей) при абсолютно надежном гемо- и желчестазе. В пользу справедливости этого положения свидетельствует тот факт, что в кли­ нике ни один больной после резекции печени не погиб от перитонита. Кроме того, в последние годы успешно используют методы активной аспирации из брюшной полости в послеоперационном периоде. Желчеистечение из раны после резекции печени встречается неред­ ко. Среди оперированных в клинике больных оно наблюдалось у И человек (около 3%). Обычно оно бывает необильным и прекращает­ ся самопроизвольно к 7—10-му дню после операции. Только у 4 боль­ ных сформировались желчные свищи (около 1,7%). Ю.А. Головченко (1974) наблюдал формирование желчных свищей у 2 больных из 165. Надежная профилактика желчного перитонита после резекции пече­ ни — адекватное дренирование брюшной полости. У13 больных после операции наблюдались желчно-гнойные свищи, но у большинства больных они самопроизвольно закрылись после достаточного дрени­ рования. Секвестрация печеночной ткани после резекции печени — серьезное послеоперационное осложнение, которое может вызвать печеночную недостаточность или развитие гнойных осложнений. Секвестрация, по мнению большинства авторов, может иметь двоя­ кое происхождение: является следствием либо недостатка пита­ ния, либо гнойного холангита. Ряд исследователей описывают это осложнение резекции печени и связывают его с перевязкой сосудов в «опасных» зонах печени, а также с ошибками хирурга, когда во время управляемой анатомической резекции перевязывают ошибочно маги­ стральные сосуды остающихся отделов органа [Веронский Г.И., 1972; Журавлев В. А., 1970]. При этом некрозы долей и половин печени встре­ чаются редко и приводят обычно к гибели больных (Веронский Г.И., 1972). Имеются сообщения и об успешных исходах обширных омерт­ вений печени [Tung Т., 1962]. Небольшие ограниченные некрозы (крае­ вые) почти всегда имеют место при резекциях печени [Фэгэрэшану И., 19761. Среди пациентов клиники секвестрация наблюдалась у 6 боль­ ных после радикальных резекций (2,6%). Клиника секвестраций довольно характерна — они протекают по типу вялотекущего гнойника в зоне культи печени. Для скорейше-

1 2 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

го излечения следует раскрыть рану и удалить секвестрированные участки. В нашей клинике после удаления секвестров все больные поправились. Для профилактики секвестрации Reifferscheid (1975) рекомендует введение тетрациклина. Лучшая профилактика секве­ страции — резекция в пределах анатомических образований печени с тщательным контролем достаточности кровоснабжения остающихся отделов. Одним из наиболее частых осложнений резекции печени бывает образование остаточных полостей. Они служат основой для последу­ ющего инфицирования и развития абсцессов брюшной полости. Этот факт объясняется тем, что после обширных резекций печени в поддиафрагмальном пространстве остаются полости, в которых скапли­ вается экссудат, а при недостаточном дренировании — кровь и желчь. Среди оперированных в клинике 347 больных, которым осуществлена резекция печени, у 24 (14,9%) наблюдали остаточные полости, а у 6 (2,6%) — абсцессы брюшной полости. Исследования, проведенные в клинике по изучению остаточных полостей и разработке активного и эффективного дренирования, значительно сократили количество этих осложнений. После опорожнения остаточных полостей все больные поправились. Лучший способ предупреждения этого осложнения — рациональное и адекватное дренирование брюшной полости после резекции печени. Достаточно частое осложнение после правосторонних, особенно обширных резекций печени — правосторонний плеврит. Это ослож­ нение объясняется особенностями лимфооттока от правой половины органа. Среди оперированных в клинике больных это осложнение наблюдалось у 41 человека (16,2%). Лечение плеврита пункциями и быстрая ликвидация остаточной полости ведут к исчезновению плев­ рита. Все больные, имевшие это осложнение, поправились. Самое грозное осложнение резекции печени — печеночная недо­ статочность. Встречается оно довольно часто и является главной при­ чиной гибели больных после резекции печени. После обширных по объему резекций печени печеночная недо­ статочность встречается чаще. Выключение значительных отделов печени вследствие операции, интоксикация, операционная кровопотеря предрасполагают к развитию печеночной недостаточности. Недостаточность печени всегда сопутствует резекции ее ткани, но всегда в разной степени. Это выражается и гипертермией после операции, и уменьшением диуреза, и изменениями биохимических

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ • 1 2 7

показателей. Несмотря на активное лечение, острая печеночная недо­ статочность в ряде случаев ведет к гибели больных. По сборной ста­ тистике ЮЛ. Головченко (1974) на 671 резекцию печени печеночная недостаточность с летальным исходом была у 31 человека (4,6%). Среди радикально оперированных 490 больных клиники острая печеночная недостаточность у 4, хроническая — у 1 больного закончились леталь­ ным исходом. У 4 больных с этим осложнением удалось успешно спра­ виться. У Т. Тунга (1962) из 222 больных 7 человек погибло от этого осложнения, а О. Schweizer a.W. Howland (1960) потеряли 5 больных из 53, которым была сделана гемигепатэктомия. Клиника и лечение острой печеночной недостаточности блестя­ ще освещены в монографии Э.И. Гальперина, М.И. Семендяевой и Е.А.Неклюдовой (1978). Наши многолетние наблюдения позволя­ ют утверждать, что компенсаторная способность печеночной ткани велика. Даже значительная потеря печеночной паренхимы, если она компенсируется в первые три недели после операции, как правило, ведет в дальнейшем к хорошей компенсации печеночных функций. Мы пришли к убеждению, что при очаговых поражениях печени веро­ ятность и тяжесть развития печеночной недостаточности в значитель­ ной степени зависят от функциональных возможностей остающихся после резекции отделов печени. В этой связи становится понятной важность предоперационной подготовки и активное ведение после­ операционного периода с целью предупреждения развития печеночной недостаточности. Лечение уже развившейся тяжелой недостаточности печени, к сожалению, в большинстве случаев бесперспективно. В развитии осложнений после резекции печени играют роль воз­ раст больного, характер основного и сопутствующих заболеваний, объем операции и интраоперационной кровопотери, способ дрени­ рования. В основе профилактики послеоперационных осложнений лежат тщательный отбор больных на операцию, предоперационная подготовка, щадящая оперативная техника, адекватное анестезиоло­ гическое и трансфузиологическое обеспечение во время вмешатель­ ства, применение новых технологий во время операции и активное ведение раннего послеоперационного периода.

Глава 8

Новые технологии в хирургии печени Несмотря на достижения в изучении внутриорганной анатомии печени, современные анестезиологические посо­ бия и разработанную технику оперативных вмешательств, операция на этом органе, особенно операция резекции печени, до настоящего времени несет в себе опасности развития тяжелых, а порой и смертельных осложнений. Из них наиболее серьезным является интраоперационное кровотечение. Развитие современной техники дало возможность раз­ работать и применить в клинике ряд устройств и при­ способлений, значительно облегчающих труд хирурга и уменьшающих кровотечение во время операции. Из этих устройств и аппаратов наибольшее распростра­ нение получил радиочастотный скальпель. Это устройство позволяет производить рассечение тканей с одновремен­ ной коагуляцией мелких сосудов. Имеет несколько режи­ мов резания с одновременной контактной и бесконтакт­ ной (искровой) коагуляцией. Может работать в жидком среде. Подобные установки выпускаются как отечествен­ ными (С-350 РЧ), так и зарубежными фирмами — *ЕгЫ «Valleylab» и др. Ряд устройствдополняетработу радиочастотно! о скальпеяя аргоновым усилением, которое дает возможность

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ • 1 2 9

усиливать работу устройства потоком аргона, что снижает глубину некротического воздействия на ткани и уменьшает их карбонизацию, а также благодаря потоку газа удаляет жидкости (кровь, экссудат) из места операционного воздействия, что повышает эффективность коа­ гуляции и улучшает визуализацию операционного поля. Это системы «Аргон-плюс», «Биакон», «Erbe», APC-30Q и др. Кроме того, внедрена в клиническую практику система лигирования сосудов, обеспечивающая воздействием высоких температур сварку тканей с остановкой кровотечения из сосудов до 5-6 мм в диа­ метре. Например, генератор электролигирования сосудов Liga-Sure, система «Аллигатор». Некоторые фирмы объединяют радиочастотный скальпель, арго­ новый усилитель и систему лигирования сосудов в один хирургиче­ ский комплекс. Воздействие сверхнизких температур также используется в хирур­ гии печени. Особенно широкое применение получили эти методики в онкологии. Преимущества их заключаются в возможности разрушения патологических очагов с минимальной травмой окружающих тканей и общей реакции организма на воздействие. Используют два устрой­ ства: криодеструктор и криоскальпель (ультразвуковой и вибро-). Криодеструктор позволяет осуществлять воздействие с температурами -160-190 °С, что разрушает все биологические ткани в зоне воздей­ ствия. Глубина промораживания тканей зависит от мощности аппара­ туры и экспозиции, что позволяет обрабатывать практически любые площади. Криоультразвуковой и криовиброскальпели дают возмож­ ность одновременного механического разделения тканей, сочетающе­ гося с воздействием низких температур. При этом промораживание тканей не превышает 500 мкм. Инструмент дает возможность при рабо­ те останавливать кровотечение из сосудов до 2 мм в диаметре и парен­ химатозное кровотечение. Б.И. Альперович (2006) применяет указан­ ную аппаратуру в течение последних 30 лет и осуществил с ее помощью более 300 операций на печени при различных видах патологии. Ряд систем типа «Криоэлектроника», «Erbe» позволяют с помощью криозондов подводить жидкий азот к патологическим очагам для их последующей криодеструкции. Ряд хирургов для гемостаза во время операций на печени при различных видах патологии и ранениях органа используют лазеры: углекислотный («Скальпель-1», СУПР-«М») и Ж'К4(?-гранатовый («Domier»),

1 3 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Совсем недавно в практике хирургов появился фотокоагулятор LC 250 Д ЕКА (Германия). Аппарат позволяет достаточно просто и эффективно осуществлять остановку паренхиматозного кровотече­ ния в ране печени. Испытания в клинике хирургических болезней Сибирского медицинского университета оставили благоприятное впечатление от этого аппарата. Плазменный скальпель применен в клинике B.C. Савельевым и соавт. (1992). Наибольшая вероятность кровотечения возникает при разделе­ нии печеночной ткани с целью визуализации крупных трубчатых структур органа вне зависимости от метода резекции. Для этих целей фирмой «Valleylab» разработан ультразвуковой аспиратор «Cusa-200» и «Ста Erel-2000». Эти аппараты позволяют по линии резекции раз­ рушать клетки печени без повреждения трубчатых структур органа. После их обнажения осуществляется лигирование или клипирование выделенных сосудов и желчных протоков и практически бескровно удаляется необходимый участок печени. Аппарат получил положи­ тельную оценку видных гепатологов нашей страны и зарубежья. При проведении операции с помощью ультразвукового аспиратора доста­ точно удобно осуществлять клипирование выделенных сосудов и протоков аппаратами ТА «Auto Suture» и «Hemoclip Pfizer», Для разделения печеночной ткани В.И. Булынин и АЛ. Глухов (1995) предложили разработанный ими в содружестве с инженерами аппарат СС-1. Это струйный скальпель, который позволяет с помо­ щью струи высокого давления размывать печеночную ткань по линии резекции и визуализировать трубчатые структуры для последующего лигирования и пересечения. Авторы положительно оценивают воз­ можности этого прибора. Использование возможностей новых технологий при осуществле­ нии резекций печени значительно облегчают труд хирурга и позво­ ляют избежать тяжелых осложнений во время проведения оператив­ ного вмешательства, а также добиваться быстрейшего выздоровления больных после резекций печени.

Глава 9

Послеоперационный период Послеоперационный период является важным ком­ понентом лечения больных с патологией печени. Его течение зависит от характера патологического процесса, объема оперативного вмешательства и наличия осложне­ ний во время операции и после нее. Л.М. Парамонова (1997) делит послеоперационный период на три части: ранний послеоперационный пери­ од — от момента операции до 3 сут; отсрочено ранний послеоперационный период — от 4 до 10 сут; поздний послеоперационный период — от 10 сут до выписки боль­ ного из стационара. Наибольшее значение имеет ранний послеопераци­ онный период, когда пациент находится в реанимации. В это время необходимо проводить активную терапию, направленную на поддержание важнейших функций организма и стабилизацию гомеостаза. Целесообразно осуществлять гемодилюцию с форсированным диуре­ зом в течение 2—3 сут. Цель этого мероприятия, поми­ мо детоксикации организма, — получить возможность судить о функции почек, так как одним из первых призна­ ков развивающейся печеночной недостаточности бывает снижение суточного диуреза и появление шлаков в сыво­ ротке крови. Необходимо обеспечить больному введение каждые сутки 3—5 л жидкости, в состав которой входит раствор Рингера—Локка, полиионная смесь и 5% раствор глюкозы с соответствующей дозой инсулина. При этом

1 3 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

следует в динамике контролировать показатели крови. Их изменение может свидетельствовать как о некомпенсированной кровопотере, так и о возникновении послеоперационного кровотечения. В этот период тщательно следят за количеством и качеством отделяемого по дренажам. При адекватном гемостазе во время операции количество геморрагического отделяемого по дренажам не должно превышать 200-300 мл/сут. Контролируют также свертывающую систему крови, поскольку в послеоперационном периоде, особенно при большой операционной кровопотере и переливании значительных количеств крови во время операции возможно развитие фибринолиза, требую­ щее срочных мероприятий. Для улучшения реологических свойств крови назначают декстран (реополиглюкин* или полиглюкин*) в дозе до 500 мл. В состав инфузата обязательно вводят комплекс витаминов В и С и белковые препараты в виде нативной или замороженной плаз­ мы и альбумина. Последние необходимы для коррекции фазы ката­ болизма, неизбежно наступающей в первые сутки после оперативного вмешательства и характеризующейся усиленным распадом белка. Для форсирования диуреза вводят больным фуросемид (лазикс*) и маннитол. После больших резекций печени больным показано введение нандролона (ретаболила*), а также глюкокортикоидов (преднизолон или гидрокортизон до 200-300 мг). Невозмещенная кровопотеря восполняется переливаниями крови соответствующей группы по данным гематокрита и показателям красной крови. Для борьбы с возможной инфекцией и для профилактики пече­ ночной недостаточности больным назначают антибиотики, лучше из группы цефалоспоринов. М. Reifferscheid утверждал, что введение пациентам тетрациклина предупреждает развитие печеночной недо­ статочности. Одновременно пациенты получают гепатопротекторы — фосфолипиды (эссенциале4), адеметионин (гептрал*), поливитамины — витогепат\ Больным необходимо обеспечить полноценное обезболивание после операции и поддержку сердечно-сосудистой системы, что дости­ гается назначением обезболивающих и сердечных средств. С момента перевода пациента в палату интенсивной терапии необходимо проводить профилактику возможных расстройств со стороны органов дыхания. Особенно часто после обширных право­ сторонних гемигепатэктомий развивается реактивный плеврит. По

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД • 1 3 3

данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), он встретился у 20,8% пациентов после резекций печени. По сведениям А.П. Кошеля (1995), реактивный плеврит наблюдался у 16,2% оперированных. При нали­ чии жидкости в плевральной полости необходимо осуществлять периодически (через 1—2 сут) пункции с эвакуацией экссудата. В отношении возникновения плеврита имеются разработки из той же клиники, которые свидетельствуют о возникновении плеврита вслед­ ствие нарушений лимфоотока от печени после обширных резекций. Отмечено также, что реактивный плеврит развивается значительно чаще при поддиафрагмальных скоплениях жидкости и недостаточ­ ном дренировании после обширных резекций. Изучение присасы­ вающего действия диафрагмы, проведенное Н.И. Казанцевым (1998), показало, что для эффективного преодоления его после обширных резекций печени (особенно правосторонних гемигепатэктомий) необ­ ходимо обеспечить в послеоперационном периоде активную аспира­ цию по дренажам с отрицательным давлением не менее 150 мм вод. ст. Для более эффективного дренирования после обширных правосто­ ронних резекций печени Б.И. Альперович и А.Т. Резников предложи­ ли после этих операций осуществлять дренирование правого поддиафрагмального пространства через ложе резецированного XII ребра, В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно выявить и пролечить возникшие послеоперационные осложнения. Последние возникают, по данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), у 30,5% больных после резекций печени, а по данным нашей клиники — у 35%. Из них специфические осложнения отмечены у 25% пациен­ тов и неспецифические — у 10%. Из специфических осложнений у 14,9% оперированных отмечено образование остаточной полости в зоне операции. В.А. Вишневский и соавт. (2003) зафиксировали это осложнение у 9,3% оперированных. В то же время развитие гнойных осложнений (нагноений остаточной полости) отмечено также у 9,3% оперированных. Для профилактики нагноения содержимого остаточ­ ной полости следует продолжить лечение антибиотиками и антисеп­ тиками до 10 сут после операции. Остаточная полость опорожняется пункциями с последующим введением антибиотиков. Развитие гной­ ников в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве зареги­ стрировано А.П. Кошелем только у 6 больных (3,6%). После резекций печени встречается секвестрация печеночной ткани. Это осложнение развивается при недостаточном питании оста­ ющихся после резекции участков печени. Бывает оно вследствие недо-

1 3 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

учета кровоснабжения остающихся участков печени. Большинство авторов отмечают, что это осложнение встречается чаще после ати­ пичных, неанатомических резекций печени. В клинике на 399 ради­ кальных и паллиативных резекций печени секвестрация наблюдалась только у 6 больных (менее 2%). Клинически это осложнение проявляется в виде повышения тем­ пературы и появлении болей в зоне вмешательства с увеличением отделяемого по дренажам. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз. В случае возникновения секвестрации следует рас­ ширить рану брюшной стенки и удалить секвестр, что способствует быстрейшему выздоровлению больного. • Во время этого периода продолжается инфузионная терапия и рекомендовано рациональное питание с большим количеством бел­ ковых ингредиентов. Больного следует активизировать, что позволяет избежать вероятных легочных осложнений. В третьем периоде послеоперационного течения при отсутствии осложнений начинают успешно проходить процессы реабилитации. Объем терапии в этот период может быть максимально сокращен. Таким образом, активное ведение послеоперационного периода после обширных резекций печени позволяет добиться успеха опера­ тивного вмешательства с минимальным шансом развития послеопе­ рационных гнойных и других осложнений операции.

Глава 10 Ранения печени 10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА Ранения печени известны человечеству в течение мно­ гих веков. До конца XIX в. они считались смертельными. В истории известны случаи вмешательств врачей при этих повреждениях. Так, Джованни Батиста Берта в XII в. отсек часть печени, выпавшей в рану, и больной поправился (по М. Reifferscheid, 1957). Необходимо отметить два события, которые совер­ шили истинный переворот не только в хирургическом лечении ранений печени, но и в печеночной хирургии в целом. Это открытие М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским в 1894 г. печеночного шва и не привлекшая к себе внимание монография Н.И. Березнеговского, кото­ рый в 1912 г. разработал и обосновал лигатуру сосудов в плоскости разреза печени, соответственно ее ране. С И . Голяховский (1899) выступал за активную такти­ ку при ранениях печени, а Джиордано (1902) собрал уже 257 наблюдений об операциях при ранениях этого органа. Г.Ф. Цейдлер и А.А. Троянов применяли там­ понаду при ранениях печени. Н.Н. Болярский (1910) анализировал 78 наблюдений отечественных хирур­ гов, а Толь (1912) собрал в мировой литературе сведе­ ния о 680 больных, оперированных по поводу ране­ ний печени (по B.C. Шапкину). В связи с развитием

1 3 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

хирургии и мировыми событиями, сопровождавшимися большим количеством ранений (I мировая война, техногенные катастрофы), появилось множество сообщений о ранениях печени и хирурги­ ческих пособиях при них. Хирурги воюющих сторон во время Великой Отечественной войны накопили большой опыт лечения огнестрельных ранений различных локализаций, в том числе и ранений печени. Среди большого количества работ, посвященных распознаванию ранений печени и хирургической тактике при них, выделяются монографии Г.Ф. Николаева (1955) и B.C. Шапкина, Ж.А. Гриненко (1977). Г.Ф. Николаев первый из отечественных хирургов обобщил большой клинический материал по ранениям печени, предложил свой способ гемостаза при этих повреждениях (передняя гепатопексия) и разработал классификацию ранений печени. B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко на основании проведенных ими больших экспериментальных исследований и значительного количества клинических наблюдений разработали клиническую классификацию повреждений этого органа и предложили диффе­ ренцированный подход к хирургическому пособию при ранениях печени. В настоящее время крупные исследования по хирургическо­ му лечению ранений печени проводят А.С. Ермолов, М.М. Абакумов (2003), П.Г. Брюсов (1998), Н.А. Ефименко (1998) и другие авторы. Разработана современная активная тактика по лечению этих ране­ ний и предложен ряд новых технологий, значительно улучшающих результаты лечения при самых тяжелых повреждениях.

10.2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Ранения печени встречаются достаточно часто как в военное, так и в мирное время. Хрупкая печеночная паренхима легко повреждается как при прямом воздействии ранящими снарядами, так и вследствие гидравлического удара при взрывах и поражении современными видами оружия. Б.В. Петровский отмечал, что ранения печени составляют 60-80% всех ее травм (1972). Ранения печени составляют 16-25,9% ранений живота [Madding G.T., Kennedy P.A., 1965]. Среди торакоабдоминальных ранений они наблюдались в 43,8% случаев [СазонЯрошевич А.Ю., 1949]. К. Stucke (1957) считает, что повреждения печени встречаются в 80% сочетанных травм. B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 3 7

(1977) среди 166 больных с травмами печени наблюдали ранения у 54,3% и закрытые повреждения у 45,7%. На самом деле удельный вес этих повреждений значительно выше, поскольку очень много ране­ ных, особенно при сочетанных травмах погибает от кровотечения до поступления в стационар. Повреждения живота относятся к наиболее тяжелым травмам с летальностью до 50-60% (Борисов А.Е., 2002). Частота закрытых травм печени колеблется от 7,2 до 13,2-13,6% (Розанов Б.С., 1936), и даже 17,8% (Микеладзе К.Д., 1963). Во время Великой Отечественной войны они составили 20,2% (Воронцов И.М., Сурвилло О.Н., 1949). При этом количество повреж­ дений печени со временем значительно возрастает в связи с воен­ ными конфликтами и применением современных видов оружия и огромным, все возрастающим количеством автокатастроф. Ранения печени наблюдают преимущественно при военных травмах, а закры­ тые повреждения — в мирное время. Закрытая травма печени в боль­ шинстве случаев обусловлена автодорожной и рельсовой травмой — 85,3%.

10.3. КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько классификаций повреждений печени. Среди них наиболее распространены классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.А. Шалимова (1975) и B.C. Шапкина иЖ.А. Гриненко (1977). Классификация повреждений печени по Г.Ф. Николаеву. • Повреждения печени без нарушения капсулы: - субкапсулярные гематомы; - глубокие гематомы. • Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости капсулы: - одиночные или множественные травмы; - разрывы единичные или сочетающиеся с трещинами. • Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. • Разрывы или трещины печени, сопровождающиеся повреждени­ ем желчных путей и крупных желчных протоков. • Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Классификация повреждений печени по А.А. Шалимову. • Травматические повреждения.

1 3 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

- Проникающие ранения: • огнестрельные ранения; • ранения холодным оружием; • повреждения в результате диагностических и лечебных мани­ пуляций (пункции, биопсии). - Непроникающие ранения: • тупая травма грудной и брюшной полостей; • травма новорожденных при родах; • закрытый массаж сердца. • Самопроизвольные разрывы. • Сосудистые аномалии. • Инфекция: - малярия; - возвратный тиф; - сифилис. • Токсические поражения печени у беременных. • Поражения печени при желчнокаменной болезни. • Первичные и метастатические опухоли. Эта классификация достаточно полная, но не отражает степени повреждения печени при ее травме. Наиболее популярна классифика­ ция, предложенная B.C. Шапкиным и Ж.А. Гриненко. • Закрытые повреждения печени. - Вид повреждения. * Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсульные разрывы). • Субкапсулярные гематомы. * Центральные разрывы или гематомы печени. • Повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов пече­ ни. - Степень поражения. • Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. * Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщи органа. • Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы. * Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты. - Локализация повреждения по долям и сегментам печени. - Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 3 9

• Ранения печени. • Огнестрельные. 1 Пулевые, дробовые, осколочные. • Колото-резаные раны. • Сочетание тупой травмы печени с ранением. Эта классификация, несмотря на некоторую громоздкость, наи­ более полно отражает характер и степень повреждения печени при ее травмах.

10.4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Хрупкость паренхимы печени, относительная эластичность глиссоновой капсулы и связок органа, значительный объем и близость к плотным образованиям грудной клетки (ребра, позвоночник) ведут к тому, что даже при небольшой силе воздействия наступает поврежде­ ние печеночной ткани в виде трещин, разрывов ткани с повреждением капсулы или без таковой, внутрипеченочных кровоизлияний. Могут развиваться повреждения печени и при сохраненной целости капсу­ лы, когда образуется подкапсульная гематома. Эта гематома может прорваться в брюшную полость, и тогда появляется основание гово­ рить о двухфазном разрыве печени. В сравнительно редких случаях в толще доли образуется участок некроза печеночной ткани и гематома, которая, сообщаясь с просветом желчных путей, может привести к травматической гемобилии. При этом повреждения крупных сосу­ дов и протоков сравнительно редки. А.А. Шалимов встретил такие повреждения у 8,3% пострадавших. Еще реже наблюдаются глубокие разрывы ткани печени, при которых происходит расчленение органа 4 на отдельные фрагменты. Характер повреждения печени при огнестрельных ранениях, ране­ ниях холодным оружием и закрытых травмах различен. При огне­ стрельных ранениях, когда велика кинетическая энергия ранящего снаряда, наибольшие повреждения развиваются при ранениях высоко­ скоростными пулями и осколками с неустойчивой траекторией полета, которые помимо непосредственного разрушения тканей по ходу ране­ вого канала дополнительно травмируют паренхиму за счет пульсиру­ ющей гематомы и гидравлического удара, ведущих к дополнительным разрывам и разрушениям ткани печени. Эти разрушения могут быть в значительном удалении от раневого канала. На протяжении раневого ш г

1 4 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

канала развиваются глубокие разрывы и трещины. Колото-резаные и рубленые раны, наносимые холодным оружием, ведут к повреждению ткани печени по ходу раневого канала. При закрытой травме повреж­ дение печени происходит как от прямого удара в область печени, так и при повреждении органа соседними образованиями (ребра, грудина, позвоночник) вследствие их сдавления и перелома. Такие повреж­ дения чаще наблюдают при автотравме, сдавлении грудной клеткой при несчастных случаях на производстве и падении с высоты. В этом случае наступают обширные размозжения ткани печени, разрывы ее и отрыв связок печени. По данным А.И. Мариева и А.К. Ревского (1993), при закрытой травме печени центральные разрывы встретились у 4,4%, а субкапсулярные гематомы у 7,1% среди 233 пострадавших. 75% пострадавших с травмами печени имеют сочетанные повреждения с повреждениями грудной клетки и внутренних органов. При этом следует учитывать, что при изолированной травме печени шок разви­ вается у 10-12% пострадавших, у при сочетанной травме — у 60-80% [Мариев А.И., Ревской А.К., 1993].

10.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При повреждениях печени клиника довольно вариабельна и опре­ деляется как характером имеющихся повреждений, так и временем, прошедшим после травмы или ранения. В ранние сроки после ране­ ния травмы печени главным образом манифестируют явлениями шока и кровотечения, которые имеют различную выраженность в зависимости от степени повреждения печеночной паренхимы, лока­ лизации повреждения и вовлечения в процесс крупных сосудов и протоков органа. В поздние сроки клинические проявления зависят как от величины участков органа, подвергшихся некрозу от недостат­ ка питания или травмы, так и от интенсивности развития гнойносептических осложнений, закономерно наступающих вследствие пер­ вичного или вторичного инфицирования поврежденной печеночной ткани, а также излияния крови и желчи в брюшную полость. При ранениях печени клинические проявления в ранние сроки довольно характерны. При ранениях правого верхнего квадранта живота и комбинированных торако-абдоминальных ранениях правой половины груди и живота вероятно повреждение печени. Прямые сим­ птомы ранений печени — выделение желчи и печеночной ткани в рану.

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 4 1

Эти признаки наблюдают нечасто, но они твердо свидетельствуют о ранении печени. Описывают и выпадение части печени в рану брюш­ ной или грудной стенки. Зона, ограниченная плоскостями, проходя­ щими через край XII ребра и через сосок и угол лопатки, является веро­ ятной хтя ранения печени [Madding G.. Kennedi R.. 1965]. Симптомы шока и кровотечения определяют клинические проявления ранений. Исключение составляют случаи, когда незначительные ранения пече­ ни маскируются клиникой обширных повреждений ряда образований груди и живота или крайняя тяжесть состояния пострадавшего не дает возможности выявить клинические проявления ранения органа. Но и в последнем случае имеют место проявления шока и нарастаю­ щего внутреннего кровотечения, столь характерные для повреждений печени. Больные бледны; сознание часто спутано; пульс порядка 100I20 уларов в минуту. Замедление пульса отмечают только у пострадав­ ших с обширными разрушениями органа типа фрагментации печени. Отмечается прогрессирующее падение кровяного давления. Больные жалуются на боли в правой половине живота. Характерна иррадиация болей в правое плечо и шею справа. В правом подреберье и надчревной обяасти ощущается резкая болезненность при пальпации и мышечная ; пиита. Там же может определяться симптом Щеткина-Блюмберга, При закрытых травмах с повреждением печени наблюдается анало­ гичная клиническая картина. При этом следует учитывать механизм травмы (направление, сила удара), наличие ссадин и кровоподтеков в обяасти проекции печени и переломы нижних ребер справа, которые чктосопутствуют повреждениям печени. Степень выраженности шока мнисит 01 поражения печени. При значительных разрывах (фрагмен­ тации) органа пострадавшие могут погибнуть на месте происшествия. По мерс купирования шока начинают проявляться симптомы вну­ треннего кровотечения: прогрессирующая анемия, слабость, голово­ кружение, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, прогрессирующее 1сние кровяною давления. Живот может оставаться мягким. Сю кмненным в правом подреберье. Некоторые авторы отмечают симптом V |ри ре jкос усиление болей при надавливании на мечевидный отро сток и симптом болезненности при давлении на пупок |Шапмш В( Г7| (рис 107). Могут появляться симптомы, свидетельствующие о ОПИИ свободной жидкости в брюшной полости. Притупление пер­ куторного шука в отлогих мести живота поя и ЛЯвТСЯ, кома вбрЮШНОЙ полости скапливается 800-1 500 мл жидкости. Артериальное давле­ ние начинает прогрессивно снижаться после потери I 500 мл крови.

1 4 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 107. Симптом Хедри при травме печени

и довольно быстро развивается гиповолемический шок [Madding G., Kennedi R., 1965]. Если к этому моменту не остановить кровотечение и не возместить кровопотерю, то больные погибают. Довольно грозным осложнением центральных гематом печени может быть гемобилия. Это кровотечение из области центральной гематомы через желчные пути. Гемобилия клинически проявляется болями по типу печеночной колики, кишечным кровотечением и нарушениями функции печени. Если гемобилия сочетается с крово­ течением из-за тяжести поражения печени, то опасность для больного значительно возрастает. В более поздних стадиях течения процесса начинают преобладать клинические проявления, обусловленные некрозом значительных участков печеночной паренхимы и развитием гнойно-септических осложнений. Отмечено, что обширные некрозы печеночной ткани ведут к тяжелой печеночной недостаточности [Гальперин Э.И., 1978]. Такие некрозы могут развиваться при травмах с нарушением пита­ ния обширных участков или целых долей, а также вследствие гибели печеночной ткани из-за разрушения от молекулярного сотрясения при прохождении через печень огнестрельного снаряда с большой кинетической энергией (ранения современным огнестрельным ору­ жием). Клинически это проявляется всеми симптомами нарастающей печеночной недостаточности, детально описанной Э.И. Гальпериным

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 4 3

i! соавт. (1980). Первыми ее признаками являются резкое ухудшение состояния больного, иногда спутанное сознание, двигательное бес­ покойство, гипертермия, олиго- и анурия, желтушность кожи и склер и соответствующие изменения биохимии крови. Развитие печеночной недостаточности, как правило, свидетельствует о плохом прогнозе у данного больного. А.А. Шалимов (1975) отметил развитие печеночной недостаточности у 12,5% больных. Многие авторы считают, что удале­ ние во время оперативного вмешательства нежизнеспособных участ­ ков печени, размозженных тканей, свободных фрагментов долей и зон с недостаточным питанием в сочетании с адекватным возмещением кровопотери предупреждает развитие печеночной недостаточности [Шалимов А.А., 1975; Шапкин B.C., 1977 и др.]. Первичное инфицирование печеночной ткани при ранениях, излияние желчи и крови в брюшную полость, в первую очередь в поддиафрагмальное пространство, повреждение сосудов, особенно тонкостенных печеночных вен и крупных ветвей воротной вены, способствуют развитию гнойно-септических осложнений у таких больных. По данным R. Grostvait et al. (1962), они развились у 18,9% больных. Г.А. Покровский и соавт. (1971) встретили 134 осложнения у 178 пострадавших. J. Amerson et H. Brair (1959) наблюдали крово­ течения и гнойные осложнения у 21,7% больных. Среди пациентов B.C. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977) 30,5% имели те или иные осложнения, при этом специфические в виде кровотечений и гнойных процессов наблюдались у 11% пострадавших. Клинические проявления перитонита и поддиафрагмальных гной­ ников после травм печени не отличаются от проявлений этих осложне­ ний, развившихся вследствие других причин. Их клиническая картина подробно описана в ряде работ. Клинические проявления абсцессов печени освещены в соответствующей главе настоящей книги. Сравнительно редко гнойные осложнения травм печени могут протеI кать в виде восходящего тромбофлебита печеночных вен по типу болезI ни Бадда-Хиари с образованием множественных гнойников в печени. Как следствие травм печени и желчных путей наблюдаются затеки , желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного пери­ тонита, поддиафрагмальных гнойников или желчно-бронхиальных jV свищей. В случае асептического процесса он с самого начала может J, принимать торпидное течение, что затрудняет диагностику. При повреждениях диафрагмальной поверхности печени, сочеf таюшихся с ранениями легкого и диафрагмы, могут сформироваться

1 4 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

желчно-бронхиальные свищи [Брегадзе И.Л., 1963; Вилявин Г.Д., 1972]. ПД. Вилявин и соавт. (1972) собрали в отечественной литературе сведения о 74 желчно-бронхиальных свищах, добавив к ним 11 своих наблюдений. Среди этих больных у 7 причиной образования свищей была травма печени. Кровотечение — ранний признак травмы печени. Но и в после­ дующем в результате разрывов капсулы органа с излиянием крови в брюшную полость или вследствие воспалительного процесса с аррозией крупных сосудов могут наступать вторичные кровотече­ ния. Клинические проявления их характерны для внутреннего кро­ вотечения и редко носят бурный характер. Исключением являются кровотечения, наступившие в результате аррозии крупных сосудов. В этом случае клиническая картина носит характер прогрессирующей катастрофы, обычно заканчивающейся гибелью больного.

10.6. ДИАГНОСТИКА Распознавание ранений печени строится на клинических, лабора­ торных данных и результатах исследований специальными методами. Диагностика открытых повреждений печени обычно не представ­ ляет труда. Локализация раны в проекции печени, истечение из нее желчи и признаки внутреннего кровотечения позволяют обоснованно верифицировать диагноз. При закрытых травмах следует учитывать характер травмы, наличие ссадин, кровоподтеков в правом подребе­ рье. Боли в правом боку с иррадиацией в правое плечо, шею справа в сочетании с признаками внутреннего кровотечения и шока также дают основания заподозрить повреждение печени. Лабораторные данные при травмах печени позволяют получить много важных для диагностики повреждения сведений. В связи с нарастаю­ щим кровотечением наблюдается падение уровня гемоглобина, которое бывает у половины больных в первые часы после травмы [Шалимов А А и др., 1975]. Наряду с этим имеет место уменьшение количества эритро­ цитов. По мнению Г.Ф. Николаева, уже через 3—4 ч после травмы уро­ вень гемоглобина падает до 40—50 ед, а эритроцитов — до 3 млн в 1 мм3. Отмечают важность определения гематокрита, позволяющего судить об интенсивности кровопотери. Многие исследователи указывают на ценность определения объема циркулирующей крови и плазмы, что более объективно позволяет оценивать кровопотерю. Высокий лейко-

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 4 5

цитоз считают раннмм признаком повреждения печени. Среди специальных методов исследования наибольшее значе­ \ ние имеют диагностическая пунк­ ция брюшной полости и лапароско­ пия. Оба метода получили широкое развитие и повсеместно применя­ ются для целей диагностики. Лапароцентез (пункция брюш­ ной полости) защищают мно­ гие хирурги, особенно военные. В сомнительных случаях рекомен­ дуют применять пункцию брюш­ ной полости А.Н. Беркутов (1969), B.C. Савельев (1975), B.C. Шапкин (1977). При этом большинство авторов ограничивается пункцией по средней линии ниже пупка или в подвздошной области с целью выявления крови или желчи в брюшной полости. Все авторы подчеркивают ценность лапароцентеза у тяжелых больных, нахо­ Рис. 108. Лапароцентез при травме дящихся в бессознательном состо­ печени (по Шапкину) янии. Некоторые исследователи пользуются пункцией в четырех квадрантах живота для более точной диагностики [Гриненко Ж.А., 1977] (рис. 108). Пункция брюшной полости может быть дополнена методом «шаря­ щего катетера», при котором через введенный в брюшную полость троакар проводят катетер, направляя его в разные отделы брюшной полости. Через него же возможно введение в брюшную полость и отсасывание небольшого количества 0,9% раствора натрия хлорида с целью выявления крови или желчи в свободной брюшной полости. Лапароскопия также широко применяется в диагностике травм печени. Она дает возможность увидеть место повреждения и опреде­ лить наличие крови и желчи в брюшной полости [Савельев B.C., 1979; Ермолов А.С., Абакумов М.М., 2003]. Оба эти метода позволяют выяс­ нить наличие повреждения печени и в ряде случаев избежать диа-

1 4 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

гностической лапаротомии, которая в сомнительных случаях все же является «последним актом диагностики и первым актом лечения». Определенную роль в диагностике ранений и закрытых травм пече­ ни играет рентгеновское исследование. В связи с тем, что пострадавшие нередко находятся в тяжелом состоянии, оно не всегда возможно, тем не менее при закрытых травмах печени можно выявить изменения конту­ ров органа, дефект печени или ее деформацию. Указывают на смешение вверх правого купола диафрагмы как важный признак повреждения печени. В редких случаях удается обнаружить травматическую диафрагмальную грыжу с выпадением внутренностей в грудную полость [Линденбратен Л.Д., 1980]. Увеличение печени ведет к смещению сосед­ них органов — желудка, кишечника. Иногда обнаруживается гемо- или хилоперитонеум, наличие крови и желчи в брюшной полости. При ранениях печени также возможно выявить деформацию ее контуров, особенно при разрыве долей. Иногда выявляются краевые дефекты печени и контуры раневого канала в виде скоплений газа в тени печени [Линденбратен Л.Д., 1980]. Имеют место косвенные признаки ранения печени — дисковидные ателектазы нижних долей легких, высо­ кое стояние купола диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости. Значение имеет обнаружение инородных тел (осколки, пули) в проекции печени при различных позициях больного. При сочетанных поражениях выявляются гемоторакс, переломы ребер, участки ателектаза в легких. При поздних осложнениях (поддиафрагмальный абсцесс, гнойни­ ки печени) рентгеновская картина становится более информативной. Особое место в диагностике ранений печени занимают ангиогра­ фия и холангиография. Ангиография чревной артерии позволяет при травмах печени выявить как повреждения крупных сосудов, так и ско­ пления контрастного вещества в виде экстравазатов, обозначающих внутрипеченочные гематомы. Каксубкапсулярная, так и центральная гематома дает смещение сосудистых стволов на ангиограммах. B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко настоятельно рекомендуют при обширных травмах печени осуществлять холангиографию, что дает воз­ можность выявить степень разрушения печени при ее травмах. Также возможно применение трансумбиликальной портогепатографии. Ультразвуковое исследование при травмах печени позволяет диа­ гностировать субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы. При ультразвуковом исследовании внутрипеченочная гематома представ­ ляет собой эхонегативное образование с нечеткими контурами раз­ личных размеров и формы (рис. 109). В процессе наблюдения контуры

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 4 7

образования становятся более четкими, а содержимое неодно­ родным. В большинстве случа­ ев можно проследить слабоэхогенную паутинчатую структуру образования, обусловленную формированием кровяных сгуст­ ков [ЯрошкинаТ.Н., 1997]. Высоко оценивают возможности ультра­ звукового исследования ряд ученых, считающих, что метод позволяет выявить и определить размеры печени, степень изме­ нения внутриорганных структур, очаговые деструктивные процес­ сы и наличие жидкости в брюш­ ной полости с точностью до 91,3— 96,0% [Журавлев В.А., и др. 1995]. Компьютерная томография — Рис. 109. УЗИ. Гематома печени точный неинвазивный метод диагностики травматических повреждений печени. С помошью компьютерной томографии удается обнаружить свободную жид­ кость в брюшной полости и установить разрушение печеночной ткани. Чувствительность и специфичность метода достигают 96-98% [Ермолов А.С., 1998; Абакумов М.М., 2005]. Метод высоко информа­ тивен, но его использование достаточно сложно и не всегда доступно практическому врачу.

10.6.1. Алгоритм диагностики • Клиническое исследование пострадавшего. • Анализ крови (исследование гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в динамике). • Определение объема циркулирующей крови в динамике. • Ультразвуковое исследование (определение деформации контуров печени, наличия свободной жидкости в брюшной полости). • Пункция брюшной полости с использованием методики «шаря­ щего катетера». • Лапароскопия с осмотром печени.

1 4 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

* Ангиография с контрастированием чревного ствола (выявление скоплений крови в тени печени или вне ее). • Компьютерная томография. При получении достоверной информации и верификации диагноза исследование прерывается в пользу срочного оперативного вмеша­ тельства. В заключение можно утверждать, что на современном этапе раз­ вития хирургии точная диагностика повреждений печени возможна при использовании специальных методов диагностики, из которых главными являются: пункция брюшной полости с использованием методики «шарящего катетера», лапароскопия, ультразвуковая диа­ гностика и ангиография.

10.7. ЛЕЧЕНИЕ При лечении пострадавших с повреждениями печени хирург дол­ жен решить ряд важных тактических и технических вопросов в инте­ ресах больного для спасения его жизни. Тяжелый шок и внутреннее кровотечение, нередко сочетающееся у таких больных с повреждени­ ем еще одного или нескольких органов, делают решение этих задач еще более сложным. В первую очередь следует решить вопрос о немедленной операции или предварительном выведении пострадавшего из шока. Раньше счи­ талось, что такие пострадавшие недоступны операции. В настоящее время следует подтвердить старое высказывание Г. Мондора (1939): «Сказать; шок слишком глубок, больного нельзя оперировать — абсурд. Надо сказать другое — больной погибнет от внутреннего кровотечения, если вовремя не сделать гемостаз. Если бы кровоточила поверхностная артерия, разве стали бы ждать, пока пройдет шок, чтобы наложить лигатуру?» Во всяком случае, проведение противошоковых мероприя­ тий должно быть кратковременным, поскольку вывести больного из шока в условиях профузного внутрибрюшного кровотечения просто невозможно. Более правильна тактика одновременной интенсивной противошоковой и инфузионной терапии в сочетании со щадящим наркозом и оперативным вмешательством. Исключение составляют пострадавшие с множественной травмой, недоступные оперативному вмешательству из-за повреждений, несовместимых с жизнью. Лечебная тактика у пострадавших с множественной травмой должна быть диф-

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 4 9

ферениированной. При торако-абдоминальной травме с наличием внутрибрюшного кровотечения операцию начинают с лапаротомии. При преобладании симптомов повреждений органов груди вмешательство начинается с торакотомии, которую затем можно перевести в тораколапаротомию. Ряд хирургов при сочетанной травме с преобладанием симптомов кровотечения начинают оперативное вмешательство с там­ понады раны печени, а затем после вмешательства на других органах возвращаются к окончательной остановке кровотечения из печени. Для доступа при ранениях печени большинство хирургов исполь­ зуют верхнюю срединную лапаротомию. Этот доступ позволяет ори­ ентироваться в обстановке, но затруднителен при необходимости манипуляций в верхних правых отделах органа. В этом случае допол­ няют срединную лапаротомию поперечными разрезами. В клинике хирургических болезней Сибирского медицинского университета при ранениях печени пользуются скобовидным доступом. После средин­ ной лапаротомии и ревизии при необходимости расширения раны этот разрез продляют по восьмому межреберью, и, если нужно, он легко пре­ вращается в тораколапаротомию. Этот разрез позволяет осуществить любое вмешательство на печени и дает широкий обзор всех ее отделов. После осуществления срединной лапаротомии хирург должен опреде­ лить характер и степень повреждения печени. Для удобства ревизии и при необходимости манипуляций в задних отделах правой половины органа целесообразно произвести пересечение круглой, серповидной и венечной связок. В случае профузного кровотечения для времен­ ной остановки кровотечения и для получения возможности более детальной ревизии целесообразно использовать прием Прингла — пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот прием дает возможность остановить кровотечение и спокойно ревизировать печень. Длительность пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки не должна превышать 12—15 мин. В противном случае возмож> но развитие некрозов печени. Характер вмешательств, применяемыхдля гемостаза при травмах пече­ ни, различен и определяется степенью разрушения печеночной ткани. Для временной остановки кровотечения возможно применение тампонады раны печени. Этот метод несовершенен, но в последние годы ряд хирургов использовали тампонаду для временной остановки кровотечения из печени у тяжелых больных с множественной травмой, чтобы окончательно остановить кровотечение во время повторного вмешательства на 5— 7-е сут после первой операции [Брюсов П.Г., 1995J. А:

1 5 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

При повреждениях печени применяются следующие вме­ шательства: ушивание раны печени, резекция-обработка по B.C. Шапкину и резекция печени. Ушивание раны печени про­ изводится при ранениях холод­ ным оружием или огнестрель­ ных I—II степени и разрывах без повреждения магистральных сосудов органа. Для этих целей наиболее целесообразно исполь­ зовать простые, но достаточно эффективные печеночные швы. Мы рекомендуем блоковидные кетгутовые швы, которые легко накладываются и обеспечивают Рис. 110. Ушивание раны печени равномерную тягу внутри блока, блоковидными швами что достаточно важно при про­ шивании хрупкой ткани печени (рис. ПО). Рана должна быть ушита на всю глубину. Если в глубине раны имеется крупный сосуд или желчный проток, то они долж­ ны быть изолированно лигированы или клипированы (рис. 111). Поверхностно наложенные швы ведут к образованию внутрипеченочных гематом, которые затем часто нагнаиваются. Перед ушиванием раны печени следует выяснить, достаточно ли пита­ Рис. 111. Перевязка сосудов и про ние остающихся отделов печени. токов в ране печени Необходимо удалить отдельные фрагменты печеночной ткани и участки, лишенные кровоснабжения. В противном случае они могут подвергнуться некрозу и стать причиной печеночной недостаточности. Если имеются участки печени, лишенные питания, то следует осуществить резекцию-обработку раны по B.C. Шапкину, то есть уда-

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 5 1

inib участки, лишенные пита­ ния, м ушить имеющийся дефект. Такое же вмешательство произ­ водится при наличии размозжен­ ных краев, глубоких разрывов с повреждением сегментарных и долевых сосудов (рис. 112). При множественных повреж­ дениях купола правой половины органа без повреждения крупных сосудов целесообразно после уши­ вания отдельных разрывов осу­ ществить переднюю гепатопексию по Хиари-Алферову. Печень вдавливается в поддиафрагмальное пространство и передний край ее подшивают к брюшной стенке несколькими узловыми швами (рис. 113). Цель операции — соз­ дать замкнутое пространство, что ведет к остановке кровотечения. При разрывах, расположенных на задне-нижних поверхностях доли или идущих с диафрагмальной

Рис. 112. Виды резекции-обработки при травмах печени по B.C. Шапкину

Рис. 113. Передняя гепатопексия по Хиари—Алферову

Рис. 114. Задняя гепатопексия по B.C. Шапкину

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 5 3

поверхности на нижнезаднюю, производится задняя гепатопексия по B.C. Шапкину. Она осу­ ществляется путем подшивания заднего листка брюшины к краю печени, что ведет к изоляции поврежденных отделов печени от остальной брюшной полости (рис. 114). Такая локализация раз­ рывов печени наблюдалась у 8,41% пострадавших [Гриненко Ж.А., Лукьянов П.И., 1968]. Методика перспективна при лечении разры­ вов и ранений задних локализаций Рис. 115. Резецированная прабез повреждения крупных сосудов вая половина печени при травме, и протоков, когда наложение швов Макропрепарат затруднительно или невозможно. С развитием анестезиологии и хирургии особое место при лечении травм печени заняла резекция этого органа. В случаях, когда повреж­ дены магистральные сосуды и протоки, кровоснабжающие целые доли или половины печени, следует прибегнуть к резекции печени. Чаще всего такая необходимость возникает при закрытой травме печени или при ранениях с обширным разрушением долей и трубча­ тых структур. В диагностике этих повреждений помогают интраоперационная холангиография и ангиография. Необходимо отметить, что обширную резекцию печени приходится применять в клинике нечасто. B.C. Шапкин в 52 операциях по поводу ранений осуществил резекцию печени всего один раз. Затем с более широким применением этой операции он же сделал 24 резекции у 100 больных, но у 14 из них операция носила характер резекции-обработки и только у 10 была сде­ лана типичная резекция печени. По сводным данным хирургов США, при травмах печени лобэктомии осуществляют у 2-4% пострадавших [Kennedy P.A., 1965]. P. Klivland et P. Wait (1971) произвели 14 резекций печени у больных с травмами (11%), а Р. Treid — 1 на 93 операции. В нашей клинике из 224 оперированных пострадавших с травмами печени резекция осуществлена только 6 пациентам. Эти операции были гемигепатэктомии, проведенные при разрушении половин пече­ ни или при повреждении магистральных сосудов (рис. 115). Во всех остальных случаях достаточным оказалось использование печеноч-

1 5 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ных швов с иссечением нежизнеспособных участков и лигатурой кро­ воточащих сосудов в ране. Перевязка печеночной артерии при травмах печени остается пред­ метом дискуссии. ВТ. Серебров (1941) провел анатомические иссле­ дования и собрал 27 клинических наблюдений перевязки печеночной артерии. Он доказал, что перевязка печеночной артерии практически осуществима и не всегда ведет к некрозу печеночной ткани. Чем ближе к печени осуществляется лигатура артерии, тем она безопаснее. Т. Tung (1973) предложил перевязывать печеночную артерию для оста­ новки кровотечения при травмах печени с артериальным кровотече­ нием и при гемобилии. Он осуществил эту операцию у 24 пациентов с гемобилией и у 19 добился остановки кровотечения. У ряда хирургов отношение к этой операции сдержанное. С развитием лапароскопической хирургии методика остановки кровотечения при травмах печени стала успешно применяться при повреждениях I—II степени. Во время лапароскопии осуществляют электрокоагуляцию в ране и дренируют брюшную полость. Автор получил хорошие результаты при использовании такой методики. В качестве дополнительных мероприятий для остановки крово­ течения использовали лазер, сшивающие аппараты, аргоновый коагу­ лятор, плазменные потоки, ультразвуковой скальпель [Савельев B.C., 1993; Ефименко Н.А., 1998]. Дополнительно к гемостатическим швам или лигатуре сосудов многие хирурги используют клеевые композиции «Берипласт-11» (Германия), «Тиссукол» и «Тахокомб» (Австрия). Большинство счита­ ет, что наилучшими свойствами обладает препарат «Тахокомб». Для компенсации кровопотери во время операций по поводу повреждений печени большинство хирургов считают целесообраз­ ным проводить реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Несмотря на то что эта операция была впервые осуществлена в 1917 г. при разрыве печени, вмешательство получило неоднозначную оценку хирургов. Большинство считает реинфузию крови при травмах печени целесообразным и полезным. Она может осуществляться при условии изолированного повреждения органа в первые часы после травмы. СМ. Ахмедов и Т.Г. Гульмурадов (1995) считают, что к реинфузии сле­ дует прибегать при кровопотере свыше 700 мл, поскольку это — хоро­ ший способ возмещения кровопотери при повреждениях печени. При травмах печени может развиваться ряд осложнений заболевания или гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 5 5

Среди них на первом месте по значимости стоит гемобилия. Это осложнение возникает, когда центральные или подкапсульные гема­ томы опорожняются в желчные пути. О клинических проявлениях гемобилии сказано выше. При гемобилии диагноз возможно вери­ фицировать при фиброгастродуоденоскопии, когда констатируется выделение крови из большого дуоденального сосочка. Для уточнения диагноза целесообразно использовать ультразвуковую диагностику и холангиографию. Гемобилия также может быть симптомом острой печеночной недостаточности [Гальперин Э.И., 1978]. При травматиче­ ском характере гемобилии следует прибегнуть к оперативному лече­ нию. Т. Тунг при этом осложнении применял перевязку печеночной артерии; А.Е. Борисов и В.А. Вишневский прибегают к эмболизации соответствующих сосудов спиралями Гиантурко. При больших внутрипеченочных полостях в случаях гемобилии целесообразно при­ бегать к резекции пораженных отделов печени. В качестве наиболее простой операции используют также вскрытие имеющейся централь­ ной гематомы в печени с перевязкой открывающихся в полость желч­ ных протоков и дренированием ее. Но это вмешательство значительно уступает по радикальности резекции печени. Желчный перитонит также является серьезным осложнением травм печени. Он развивается либо непосредственно после повреж­ дения органа, либо после неполноценной обработки раны печени, когда происходит подтекание желчи в свободную брюшную полость. Для устранения перитонита следует тщательно осуществлять туалет брюшной полости после обработки раны печени и всегда проводить после операции дренирование брюшной полости. Некоторые хирурги считают, что подтеканию желчи после операций способствует желч­ ная гипертензия, и рекомендуют после вмешательств по поводу ране­ ний печени дренировать желчные пути. Поддиафрагмальный абсцесс — достаточно частое осложнение ранений печени. Этому способствуют излияние крови и желчи в брюшную полость во время травмы, экзогенное или эндогенное инфицирование излившейся жидкости и присасывающее действие диафрагмы при дыхании. Обычно поддиафрагмальные гнойники характеризуются выраженной интоксикацией, тяжелым состояни­ ем больных, рядом специфических симптомов (симптом Крюкова, Литтена, высокое стояние купола диафрагмы при рентгеновском исследовании) и данными ультразвукового исследования, при кото­ ром определяется скопление жидкости в поддиафрагмальном про-

1 5 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

странстве. После подтверждения диагноза пункцией следует предпри­ нять вскрытие гнойника и его дренирование. Для этих целей наиболее удобен разрез Мельникова. Для профилактики поддиафрагмальных абсцессов необходим тщательный гемостаз во время операции по поводу травмы, туалет брюшной полости после него и рациональное дренирование после вмешательства. Нагноение центральных гематом печени проявляет себя клини­ кой абсцесса печени и требует дренирования гнойника или резекции печени. При неправильном поверхностном ушивании ран печени и тампонировании их гемостатической губкой, сальником нагноение остаточной полости также ведет к образованию гнойника печени. Некрозы печени и секвестрация могут осложнять течение после­ операционного периода после вмешательств по поводу травм органа. Они развиваются вследствие недостатка питания различных отделов печени при повреждении магистральных сосудов. Клинически они проявляются тяжелым состоянием больных, выделением из дренажа мутно-желчной жидкости и нарастающими симптомами печеночной недостаточности. В случае этих осложнений показана релапаротомия и удаление некротизированных отделов печени в сочетании с актив­ ной печеночной и антибактериальной терапией. Исходы повреждений печени довольно значительно колеблются в зависимости от характера травм и сочетания их с повреждениями других органов. При тяжелых множественных травмах пострадавшие нередко погибают на месте травмы от шока и профузного кровотече­ ния. В 70-е годы прошлого века летальность при травмах печени состав­ ляла 50-60% [Петровский Б.В., 1972; Савельев B.C., 1975]. Частота осложнений у больных с колото-резаными ранами печени равна 24,9%, с огнестрельными ранениями — 33,4%, при закрытых травмах — 45% [Розанов В.Н., 1995; Ибальдин А.С., 1995]. Послеоперационная летальность, по данным этих авторов, составляет при колото-резаных ранах 4-10% при закрытой травме печени — 30,4-35,2%, при сочетанной травме — до 39,3% пострадавших. По данным Кроствейт (1970), повреждения печени дают летальность 11%. При этом если повреж­ дены печень и два органа, то она составляет 23,6%, при повреждении трех органов — 38,1%, а при повреждении четырех и более органов летальность достигает 84,6%. По сборной статистике Н.И. Третьякова (данные 1960-1969 гг.), на 1 188 оперированных травм печени леталь­ ность составила 36,7%. К сожалению, она остается еще высокой и в настоящее время. Поданным Н.А. Ефименко и В.Е. Розанова, к 1998г.

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 1 5 7

она составила 38,9%. В то же время при повреждениях только печени послеоперационная летальность снизилась до 4,4%. Особенно плохие исходы наблюдаются при огнестрельных ранениях живота с повреж­ дением печени. По данным И.А. Ерюхина и В.В. Бояриниева (1998), среди пострадавших с ранениями живота повреждения печени встре­ тились у 17,1% раненых, а летальность составила 69,2%. В клинике кафедры хирургических болезней Сибирского медицин­ ского университета до 1998 г. лечилось 224 больных с травмами пече­ ни. По отношению ко всем раненым количество этих повреждений возросло с 18,1 (до 1990 г.) до 29%. Среди всех травм печени открытые повреждения составили 81,7%, а сочетанные наблюдались у 104 постра­ давших. После операций погиб 21 больной (9,4%). Из них 15 пострадав­ ших погибли от тяжелых сочетанных травм, несовместимых с жизнью, а 6 — в результате развития послеоперационных осложнений.

10.8. ПРОФИЛАКТИКА Предупреждение травматизма является также предупреждением травм печени.

10.9. ПРОГНОЗ Прогноз при ранениях печени всегда серьезен. После радикальных вмешательств и выздоровления больных они достаточно быстро реа­ билитируются и возвращаются к труду. Даже после обширных повреж­ дений печени и больших операций типа гемигепатэктомии в сроки до 1-1,5 мес наступает полноценная компенсация функции печени, позволяющая больному вести нормальный образ жизни и труда.

I I

I

Глава 11

Кисты печени 11.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА И. Фэгэрэшану (1976) сообщает, что в 1846 г. Бенджамин Броди опорожнил кисту печени пункцией. Он же считает, что первое описание кисты печени принадлежит Брисбану (1956). В то же время Б.В. Петровский и соавт. (1972) утверждают, что впервые киста печени описана Глотцем в 1846 г. B.C. Шапкин (1970) полагал, что первое описа­ ние непаразитарной кисты печени дал Бристов в 1856 г. С. Лихтман утверждал, что к 1949 г. в литературе имелись сообщения о 500 случаях кист печени.

11.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота кист печени невелика. За период с 1907 по 1954г. в клинике Майо наблюдали 77 больных с непаразитарны­ ми кистами печени [Henson S.W. et al., 1957]. По данным И. Фэгэрэшану, Гейст к 1955 г. нашел в литературе опи­ сание 193 солитарных кист печени, а Перреан до 1965 г. 250 опубликованных наблюдений. Акман (1931) на 6 141 секцию встретил поликистозное поражение печени 11 раз. Из отечественных хирургов B.C. Шапкин (1970) наблюдал и оперировал 15 больных с кистами печени. По данным

КИСТЫ ПЕЧЕНИ • 1 5 9

вскрытий, частота невыявленных людей с кистами печени составила 1,86% [Блюгер А.Ф., 1984|. Как правильно отметили А.Е. Борисов и соавт. (2002), с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики количество выявленных пациентов с непа­ разитарными кистами печени увеличилось в разы. По сведениям A.M. Гранова и Л.В. Аниловой (1994), непаразитарные кисты пред­ ставлены у 11,8% всех больных с очаговыми заболеваниями печени, и сохраняется тенденция к увеличению их количества.

11.3. ЭТИОЛОГИЯ Большинство исследователей полагают, что непаразитарные кисты печени имеют эмбриональное происхождение и являются следствием воспалительных изменений желчных путей в эмбриогенезе. В процес­ се эмбрионального развития происходят изменения желчных путей. При этом эпителий аберрантных желчных протоков секретирует жидкость и образуется киста. При гистологическом исследовании стенки кист выстланы эпителием, аналогичным эпителию желчных путей. Кисты чаще встречаются в левой доле печени и в крае правой доли органа (С.Д. Подымова, 1984). При поликистозном поражении значительный участок печени изменен и состоит из множества тонко­ стенных полостей, заполненных желтоватой прозрачной жидкостью. В 51,6% наблюдений поликистозное поражение печени сочетается с поликистозом почек и яичников, а также с другими врожденными пороками (Feldman, 1958). Кисты могут быть истинные и ложные. Кроме того, различают кисты ретенционные, воспалительные, травматические и парази­ тарные. Наиболее редки травматические кисты, которые развива­ ются после организации внутрипеченочных гематом. А.А. Шалимов (1975) сообщает, что, по данным клиники Майо, на 38 простых кист и 29 поликистозных поражений печени наблюдалось всего 5 больных с травматическими кистами. Среди паразитарных кист по частоте на первом месте стоят эхинококковые кисты, о которых сообщается в отдельной главе. Среди паразитарных кист встре­ чаются описторхозные кисты. Они наблюдаются как осложнения описторхозной инвазии и регистрируются в зонах распространения этого заболевания — в зоне Обь-Иртышского бассейна, по течению Днепра и в Юго-Восточной Азии, где имеется аналогичное пара-

1 6 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

зитарное заболевание — клонорхоз. Описторхозные кисты печени носят ретенционный характер. Поликистоз печени, по мнению И.Р. Рустамова и соавт. (1979), может быть врожденным и приобретенным. В первом случае кисты имеют внутриэпителиальную выстилку и возникают из зачатков желчных ходов и остатка зародышевой ткани. В развитии приобре­ тенного поликистоза играют роль воспаление, рубцовые изменениям цирроз печени. Ряд хирургов-гепатологов, изучив свои клинические материалы, пришли к выводу, что поликистоз чаще поражает II—VI, VII сегменты печени [Земсков B.C., и др. 1985; Шалимов А.А., и др. 1981].

11.4. КЛАССИФИКАЦИЯ Несмотря на небольшое количество описанных наблюдений кист печени, существует несколько их классификаций. Б.Э. Лимберг (1925) предложил делить все кисты печени: - на истинные; - ложные, не покрытые эпителием (воспалительные, травмати­ ческие); - дермоидные; - околопеченочные; - сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы). Последние относятся к опухолям печени. В практической хирургии чаще используют классификации Б.В. Петровского (1972) и А.А. Шалимова (1993). Классификация кист печени по Б.В. Петровскому. • Поликистозная болезнь печени: - с поражением только печени; - с поражением почек и других органов. • Солитарные истинные кисты печени: - простые солитарные кисты печени; - многокамерная цистаденома печени; - дермоидные кисты; - ретенционные кисты. • Ложные кисты: - травматические; - воспалительные.

КИСТЫ ПЕЧЕНИ • 1 6 1

• Околопеченочные кисты. • Кисты связок печени. Классификация кист печени по А.А. Шалимову. • По строению стенки кисты: - истинные; - ложные. • По количеству кист: - одиночные; - множественные; - поликистоз печени. • По клиническому течению: - неосложненные; - осложненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом кисты, портальной гипертензией, механической желтухой, печеночной недостаточностью). Обе приведенные классификации достаточно подробно позволяют классифицировать кисты печени и удобны для клинического при­ менения. Обе классификации полностью исключают паразитарные кисты, которые встречаются значительно чаще других и представляют достаточно большой интерес для хирурга. Б.И. Альперович предла­ гает различать описторхозные кисты единичные и множественные, а также делить их на неосложненные и осложненные.

11.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Все исследователи отмечают, что при небольших размерах солитарных кист печени клинические проявления отсутствуют или весьма скромны. Даже при больших кистах остается какое-то количество функционирующей паренхимы. Когда солитарная киста достигает достаточно больших размеров, то возникают клинические проявле­ ния в виде слабости, чувства давления в правом подреберье, тошнота и иногда рвота. Последние симптомы зависят от давления кисты на желудок и двенадцатиперстную кишку. Чаще болеют женщины. Соотношения женщин и мужчин с кистами печени примерно 4:1 или 3:1. Кисты могут достигать больших размеров: описаны кисты разме­ рами до 1000 мл [Reifferscheid M., 1957]. При сдавлении ворот печени могут появиться редкие при кистах печени симптомы портальной гипертензии (асцит, кровотечения из варикозных вен пищевода и

1 6 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

геморроидальные) и механическая желтуха. Один из главных сим­ птомов солитарных кист печени — наличие опухоли округлой формы и мягко-эластической консистенции. Опухоль связана с печенью и смещается вместе с ней при дыхании. При кистах на ножке достаточ­ но округлая опухоль смещается маятникообразно. Б.В. Петровский (1972) пишет, что при кистах печени опухоль пальпируется у 87,7% оперированных пациентов. Когда появляются осложнения, клиническая картина достаточ­ но быстро меняется. При разрыве кисты ее содержимое изливается в брюшную полость и появляются симптомы перитонита, которые могут стать достаточно яркими при прорыве нагноившихся кист — тогда имеют место признаки бурно текущего гнойного перитонита: сильные боли в животе, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, тахикардия и наличие жидкости в брюшной полости. Все это сопровождается исчезновением или значительным уменьшением опухоли печени. Кровоизлияние в полость кисты чаще наблюдается при кистах воспалительного или травматического происхождения. При кровоте­ чении появляются резкие боли в правом подреберье и эпигастральной области и симптомы внутреннего кровотечения (тахикардия, жажда, прогрессирующее падение кровяного давления и нарастающая ане­ мия). При гематогенном или лимфогенном инфицировании кисты раз­ вивается ее нагноение. Клинически нагноение кисты протекает как микробный абсцесс печени со всеми симптомами этого заболевания (боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, ключицу, гектическая температура, проливные поты, увеличение печени и болезненность ее при пальпации, воспалительные изменения со сто­ роны периферической крови). При перекруте кисты на ножке у больных развиваются клиниче­ ские проявления, аналогичные проявлениям перекрута любого дру­ гого органа: резкие боли, рвота, симптомы раздражения брюшины и нарастающие симптомы перитонита при омертвении кисты. Описаны также случаи злокачественного перерождения кист пече­ ни. Клинические проявления в случае перерождения кисты аналогич­ ны симптомам рака печени. Среди них главные — усиление болевого синдрома, быстрое увеличение опухоли печени, прогрессирующее похудание и периодические подъемы температуры. К счастью, это осложнение при кистах печени встречается не так часто — примерно

КИСТЫ ПЕЧЕНИ • 1 6 3

в 5% наблюдений [Земсков B.C. и др., 1985; Pichlmayr R., GubernatisG., 1987]. При поликистозе печени заболевание длительное время про­ текает бессимптомно. В двух третях случаев поликистоз печени соче­ тается с поликистозом почек и редко с поликистозом поджелудочной железы. При достижении кистами значительной величины появляют­ ся признаки сдавления соседних органов — чувство давления в эпигастральной области, тошнота, чувство переполнения желудка. При пальпации выявляется увеличенная бугристая слегка болезненная печень. При значительном увеличении размера кист и замещении ими нормальной печеночной ткани постепенно развивается печеночная недостаточность. Описторхозные кисты печени обычно развиваются при длительном течении описторхозной инвазии. В большинстве случаев они бывают множественными и локализуются в левой половине печени. Но изред­ ка встречаются также большие одиночные кисты. Клинически они проявляются жалобами больных на чувство давления в эпигастральной области, диспептическими явлениями и увеличенной бугристой печенью. Описторхозные кисты печени осложняются разрывами и нагное­ нием. При разрывах кист у пациентов развивается картина желчногнойного перитонита. Аналогичная картина может проявиться у больных, оперирован­ ных по поводу других заболеваний, в случае травмы описторхозных кист во время вмешательства.

11.6. ДИАГНОСТИКА Диагностика кист печени базируется на клинических данных и результатах исследований специальными методами. Биохимические показатели крови изменяются только при развитии осложнений в виде печеночной недостаточности. Длительное время они могут оста­ ваться неизменными. При клиническом обследовании больных играет роль анамнез, когда больные отмечают наличие опухоли в правом подреберье, дли­ тельно существующей и медленно увеличивающейся. Пальпируемая опухоль отмечается почти у всех больных. При этом связанная с пече­ нью округлая плотно-эластическая опухоль чаще располагается в пра­ вой половине органа. А.Е. Борисов (2002) отмечал, что кисты локали-

1 6 4 « ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

зуются в правой половине печени у 55% больных. При множественных кистах (поликистозе) пальпируется увеличенная бугристая печень. По материалам клиники Майо, только 17% больных до операции при солитарных кистах имели клинические проявления. B.C. Шапкин (1970) и Б.В. Петровский (1972) отмечают, что клинические симптомы солитарных кист печени начинают появляться, когда киста достигает размеров более 5-7 см. Главный из клинических симптомов — нали­ чие пальпируемой опухоли печени, которая медленно увеличивается. Среди специальных методов диагностики безусловное преимуще­ ство имеет ультразвуковое исследование. Его диагностическая точ­ ность колеблется в пределах 90—100%. Метод позволяет выявлять кисты диаметром более 5 мм. Он прост, доступен и неинвазивен. Непаразитарные кисты печени определяются как округлые образова­ ния с четкой капсулой, хорошо пропускающей ультразвуковые волны. Диагноз наиболее достоверен, когда отмечается эффект усиления изо­ бражения от дальней по отношению к датчику стенки полости кисты. У части больных можно обнаружить внутрикистозный гетерогенный осадок, перемещающийся при изменении положения больного во время исследования (рис. 116). Поликистоз печени имеет свою аку­ стическую структуру. Она характеризуется наличием на фоне увели­ ченной печени множественных полостных образований различного размера в обеих долях печени. Содержимое кист прозрачно для ультра­ звуковых волн. Полости обычно округлой формы с четкими контура­ ми. Аналогичная картина наблюдается в ряде случаев также в почках. На эхограммах помимо кист, как правило, визуализируются расши­ ренные внутрипеченочные желчные протоки (холангиоэктазы) и уве­ личенный растянутый желчный пузырь (рис. 117). Кисты чаше небольших размеров, непра­ вильной формы, локализуются поверхностно и в большинстве случаев в левой доле печени. Рентгеновское исследование позволяет установить наличие изменений контуров печени с высоким стоянием купола диа­ фрагмы при кистах правой доли и в ряде случаев имеющиеся Рис. 116. УЗИ. Киста печени обызвествления в стенках кисты.

Рис. 117. УЗИ. Описторхозные кисты печени Для исключения связи кисты с желчными протоками ряд ученых использует холангиографию. Компьютерная томография в диагностике печеночныхкист, по мне­ нию некоторых авторов, превосходит ультрасонографию [Люлинский О.М. и др., 1990]. Метод позволяет более четко визуализировать структуру кисты и выявляет печеночные кисты до 0,5 см в диаме­ тре. Специфичность исследования высока и колеблется от 91 до 99% [Мовчун А.А. и др., 1989]. Важнейший критерий при дифференциаль­ ной диагностике очаговых образований печени — их денситометрические показатели. При кистах печени их величина колеблется от 5 до 20 единиц. На компьютерных томограммах кисты печени опреде­ ляются в виде гомогенных полостей с четкими ровными контурами. В полости непаразитарных кист могут встречаться плотные включе­ ния, негомогенные, плотность которых составляет до 20-30 единиц. Плотность непаразитарных кист ниже плотности эхинококковых кист печени. Сложности возникают на ранних стадиях развития пара­ зита, когда денситометрические показатели при той и другой пато­ логии одинаковы. В некоторых случаях при компьютерной томогра­ фии молодые эхинококковые кисты неотличимы от непаразитарных (Вилявин М.Ю., 1986]. При компьютерной томографии у 65% больных эхинококкозом в полости кист обнаруживаются дочерние пузыри.

1 6 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Лапароскопия — традиционный и достаточно эффективный метод в диагностике печеночных кист. Непаразитарные кисты печени при лапароскопии описываются как образования округлой формы стой­ кой стенкой белесоватого или серо-розового цвета [Вагнер Е.А., 1981; Волох Ю.А., 1987]. При поликистозе печени видны множественные, различной величины кисты розоватого, темного или зеленоватого цвета. Использование лапароскопии в диагностике поликистоза печени ряд ученых считает обязательным [Рустамов И.Р., 1979; Червинский А.А., 1986]. По мнению Б.И. Альперовича и соавт. (1985) и Н.А. Бражниковой (1988), метод особенно эффективен при кистах описторхозного генеза, расположенных, как правило, поверхностно. Это небольших размеров тонкостенные образования с прозрачным содержимым. Они чаще локализуются на диафрагмальной поверхности левой доли печени. Большой растянутый желчный пузырь и холангиоэктазы на вен­ тральной поверхности печени подтверждают описторхозную природу найденных образований. Лапароскопия особенно информативна при локализации кист во II, III, V сегментах и нижней части IV сегмента. Хорошо просматриваются медиальная часть VI сегмента, но осмотр VII и VIII сегментов затруднителен. Использование манипуляторов повышает диагностическую ценность метода до 85—93%. Ангиография — ценный метод диагностики кист печени любой эти­ ологии. Вазографическая картина при кистах печени довольно харак­ терна. На ангиограммах определяется аваскулярный участок соот­ ветственно расположению кисты в печени. Сосуды оттеснены кистой к краю и охватывают ее по периферии как «пальцы, держащие шар». Со стороны аваскулярной зоны отмечается ампутация мелких ветвей сосудов. Ряд ученых считают, что при гиперваскулярных образовани­ ях печени (гемангиомы, злокачественные опухоли) ангиографическое исследование более информативно, а при гиповаскулярных образова­ ниях возможности метода значительно ниже [Волынский Ю.О., 1990]. Канн Ки Бо (1986) считает, что при контрастировании печеночных сосудов отсутствуют прямые, свойственные лишь кистам печени, при­ знаки поражения, а косвенные не позволяют уточнить их локализацию и количество. Метод целесообразно использовать в особых случаях для дифференциальной диагностики с опухолями печени. Н. Влахов и соавт. (1990) при больших кистах печени, осложненных портальной гипертензией, считают необходимым проводить ангиографию для установления операбельности больного.

КИСТЫ ПЕЧЕНИ • 1 6 7

Сцинтиграфия печени при кистах позволяет выявить в ней участ­ ки дефектов накопления радиофармпрепарата в зоне расположения образования, но не позволяет точно определить характер поражения и топографию кисты. Метод позволяет установить степень вовлечения печеночной паренхимы в патологический процесс и выявить холод­ ные очаги в печени у 61% больных, а при размерах кист более 5 см — у 73,3% пациентов [Борисов А.Е., 2002].

I

I

К

11.6.1. Алгоритм диагностики • Клиническое исследование. • Лабораторное исследование (анализы на эхинококкоз, описторхоз, общий анализ крови). • Ультразвуковое исследование печени и почек. • Компьютерная томография. • Лапароскопия. • При неясном диагнозе — ангиография.

11.6.2. Дифференциальная диагностика Кисты печени необходимо дифференцировать с паразитарными кистами при эхинококкозе и описторхозе, большими полостями распада при альвеококкозе и раке печени. При паразитарных кистах характерна ультразвуковая и рентгенологическая картина (обызвест­ вление капсулы, наличие дочерних пузырей, характерные изменения желчевыводящих протоков при описторхозной инвазии), а также иммунологические реакции. При альвеококкозе с большими пара­ зитарными кавернами стенки последних неровные и значительно толще, чем при обычных кистах, в полости могут быть секвестры. При раке быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия, положи­ тельная реакция на а-фетопротеин.

11.7. ЛЕЧЕНИЕ Тактика хирургического лечения при кистах печени остается дискутабельной. Ряд хирургов не оперируют пациентов с небольшими кистами. Другие же обоснованно считают, что наличие кисты всегда угрожает больному возможностью развития осложнений, угрожаю-

1 6 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

щих здоровью и жизни пациента и является показанием к хирурги­ ческому вмешательству [Булынин В.И. и др., 1980]. Некоторые авторы считают, что одиночные кисты без осложнений возможно лечить пункциями с эвакуацией содержимого [Вахидов А.В. и др., 1990]. Этот метод достаточно прост, но чреват развитием рецидивов. Для их предупреждения в полость кисты вводят склерозанты или пользуются цианакрилатным клеем [Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987]. При поверхностных кистах, особенно расположенных на куполе печени, возможно осуществить плоскостную резекцию ее выступаю­ щих стенок с последующей деэпителизацией путем обработки остаю­ щихся стенок кисты электрокоагуляцией [Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., 1984] или жидким азотом [Альперович Б.И., 1983]. При достаточно больших и осложненных кистах чаще прибегают к частичному иссечению стенок кисты и марсупиализации остав­ шихся отделов ее стенки. С целью предупреждения рецидивов после иссечения стенок кисты некоторые специалисты оставляют неуда­ ленные отделы стенки кисты открытыми в свободную брюшную полость или тампонируют их сальником на ножке. Операцию марсу­ пиализации кисты или сочетание ее с цистоэнтероанастомозом при­ меняют обычно вынужденно у тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями. Вылущивание кисты с ее оболочками возможно при небольших размерах и четкой ограниченности от окружающих отделов печени. При больших размерах кист и при осложнениях наиболее рацио­ нальна операция резекции печени. Резекция печени выполняется при осложненном течении заболевания, больших кистах и множественном поражении половины или доли печени. Из 592 резекций печени, выпол­ ненных отечественными хирургами, только одна была сделана по пово­ ду кисты печени [Мельников А.В., 1956]. B.C. Шапкин (1970) сделал 10 резекций печени по поводу кист. С совершенствованием диагностики и техники осуществления резекции печени количество радикальных вме­ шательств значительно возросло. Б.И. Альперович до 2005 г. осуществил при кистах печени и поликистозе 83 операции, в том числе 24 резекции печени различного объема (рис. 118). Иссечение и криовоздействие на остающиеся отделы стенки кист осуществлено у 57 пациентов. При поликистозе печени, сочетающемся с поликистозом дру­ гих органов, больных обычно не оперируют. При развитии ослож­ нений (кровотечения, нагноения) вынужденно вмешиваются, но вмешательства чаще носят паллиативный характер. В то же время

КИСТЫ ПЕЧЕНИ • 1 6 9

Рис. 118. Множественные кисты печени. Резекция. Макропрепарат B.C. Земсков (1985) считает, что больные с поликистозом неопе­ рабельны только в случае наличия печеночной недостаточности. Б.И. Альперович полагает, что при поликистозе с поражением доли , или половины органа без выраженной печеночной недостаточно­ сти возможно и целесообразно осуществить резекцию пораженных отделов печени. При поликистозе с наличием больших кист с целью разгрузить от давления непораженные отделы органа производят ' фенестрацию (иссечение) части стенок больших кист, сочетая их с ! пункцией и опорожнением остальных. Эта операция является палf лиативной, но применима для предупреждения развития печеночной | недостаточности. В последние годы стали применять пункции кист под контроt лем лапароскопа или ультразвука с введением в них склерозантов Вылущивание небольших кист с криодеструкцией ложа осуществил Н.В. Мерзликин (2002). При описторхозных кистах в случае множественного поражения 1 показана резекция измененных отделов печени. Такие вмешатель­ ства осуществлены Б.И. Альперовичем у 7 больных. При одиночных кистах возможно частичное иссечение стенок кист с последующей I криодеструкцией. Исходы хирургического лечения кист печени благоприятные. Сообщали о 22% летальности при кистах печени, более поздние ста­ тистические данные более благоприятны. При операциях, выполнен-

1 7 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ных до 1955 г. у 193 больных, летальность составила 5,1%. Все пациен­ ты B.C. Шапкина поправились; Б.И. Альперович после 24 резекций печени при кистах и поликистозе не потерял ни одного пациента.

11.8. ПРОФИЛАКТИКА Возможна только при описторхозе. Своевременная дегельминтиза­ ция предупреждает развитие паразитарных кист печени.

11.9. ПРОГНОЗ Прогноз при кистах печени, даже осложненных, в случае успеш­ ного хирургического лечения благоприятен. Радикальные операции дают пациентам стойкое выздоровление. А.Е. Борисов при лечении кист печени не отмечал рецидивов в течение четырех лет наблюдения за больными. Аналогичные результаты отмечают и другие авторы (Б.И. Альперович, В.А. Журавлев и др.).

Глава 12 Эхинококкоз Эхинококкоз — заболевание, развивающееся в резуль­ тате проникновения в организм человека и развития в нем личиночной стадии ленточного червя эхинококка.

12.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА Заболевание известно со времен глубокой древности. Еще Гиппократ писал о «Jecur aqua repletum» — печени, наполненной водой. В трудах Цельса, Аретея говорит­ ся о «Cystides» — кистах в печени. В 1681 г. Реди описал червя, а в 1833 г. Зибольд воспроизвел в эксперименте цикл развития паразита. В настоящее время биологи­ ческий цикл развития эхинококка достаточно изучен. История хирургического лечения эхинококкоза относит­ ся в основном к XIX веку, когда стали предприниматься попытки хирургическим путем удалить паразитарную кисту из печени. В древней Греции Гиппократ пытался лечить больных путем прожигания тканей брюшной стенки над увеличенной печенью с целью выпустить из нее якобы переполнявшую печень воду. Современные представления о хирургическом лечении эхинококкоза начинаются с 1874 г., когда Фолькман осуществил откры­ тую двухмоментную эхинококкотомию. Вмешательство заключалось в разрезе брюшной стенки над кистой с последующей тампонадой салфетками с 3% карболовой кислотой. После образования стойких сращений полость

1 7 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

кисты вскрывали во время второго этапа операции, и после опорож­ нения она заживала вторичным натяжением. Аналогичное вмеша­ тельство осуществил Линдеман (1871, 1879), который после вскрытия и опорожнения кисты подшил ее края к краям раны брюшной стенки. Тортон (1883) и Кониг (1890) произвели закрытую операцию, которая заключалась во вскрытии и опорожнении кисты с последующим ушиванием ее и наложением глухого шва брюшной стенки. Подобное вмешательство было сделано в то же время Билротом, но оно почти не нашло отражения в литературе, поскольку автор наполнил полость кисты 10% йодоформглицериновой эмульсией и больной погиб от отравления. Особое место в лечении эхинококкоза занимают отече­ ственные хирурги А.А. Бобров и С И . Спасокукоцкий, которые внес­ ли большой вклад в борьбу с этим заболеванием и способствовали разработке методов оперативной техники, не потерявших своего значения до наших дней. А.А. Бобров (1894) широко применял одно­ моментную закрытую эхинококкотомию. Для дезинфекции полости кисты и предупреждения рецидивов после вскрытия и удаления ее содержимого он предлагал обрабатывать стенки кисты 10% настойкой йода с последующим протиранием марлевыми салфетками. Большой авторитет А.А. Боброва, тщательная разработка методики операции и хорошие результаты способствовали внедрению одномоментной закрытой эхинококкотомии в хирургическую практику. Это вмеша­ тельство почти в неизмененном виде применяется и сейчас. Для обеззараживания полости кисты после удаления гермина­ тивной оболочки и дочерних пузырей применяли также форма­ лин [Спасокукоцкий СИ., 1926] и другие вещества. Наибольшее распространение получил 9% раствор формалина, предложенный СИ. Спасокукоцким. Он же в 1926 г. предложил оригинальную при этом заболевании операцию — одномоментную закрытую эхино­ коккотомию при нагноившейся эхинококковой кисте. Эту операцию автор предлагал осуществлять в случаях асептического некроза пара­ зита, когда при наличии гноя в полости кисты отсутствуют симптомы гнойника печени. Операция С И . Спасокукоцкого сыграла большую роль в улучшении результатов хирургического лечения эхинококкоза и сокращения сроков лечения больных. В.И. Разумовский (1900) предложил после закрытой одномомент­ ной эхинококкотомии накладывать на края стенки кисты восьмиобразные швы, которыми последняя фиксируется к брюшной стенке в области операционной раны. В случае нагноения в полости кисты ее

эхинококкоз • 173

легко дренировать через рану и таким образом можно избежать гной­ ного перитонита. Дальнейшее совершенствование операции эхинококкотомии про­ ходило по пути более полной ликвидации остаточной полости после удаления элементов паразитарной кисты. В хирургии из многих предложений нашли широкое применение сшивание полости кисты изнутри (капитонаж) по Делбе (1895) и тампонада полости кисты саль­ ником [Аскерханов Р.П., 1964; KouriasW.K., 1968]. Операция одномоментной закрытой эхинококкотомии нашла широкое применение в хирургии эхинококкоза. Примерно в то же время было произведено иссечение паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой (Lawson-Tait, 1887). Впоследствии это вмешатель­ ство пропагандировали Н.И. Напалков (1904) и А.В. Мельников (1956). Но эта операция не находила применения в практике отечественных хирургов. B.C. Семенов к 1953 г. собрал сведения только о 260 подоб­ ных операциях с 11,2% смертности. В связи с массивными кровотече­ ниями, осложнявшими операции иссечения кист с фиброзной капсу­ лой, это вмешательство было оставлено большинством хирургов, тем более что закрытая эхинококкотомия, операция несравненно более простая, давала не худшие результаты. В 1888 г. Loretta впервые в мире выполнил резекцию участка печени с эхинококковой кистой. В России эта операция была впер­ вые осуществлена С П . Федоровым в 1918 г. В связи с трудностями и опасностями операции резекции печени она нечасто применялась при эхинококкозе. По сборной статистике А.Н. Великорецкого и Т.Н. Касаикиной (1955), отечественными хирургами было сделано 126 резекций печени при этом заболевании. В 1956 г. А.В. Мельников собрал в отечественной литературе сведения о 159 резекциях печени при эхинококкозе. В настоящее время благодаря ряду исследований, главным образом отечественных хирургов, хирургия эхинококкоза детально разработа­ на и хирургическое лечение дает благоприятные результаты.

12.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Червь эхинококка в половозрелом состоянии паразитирует в основ­ ном в кишечнике окончательного хозяина — собаки. Окончательными хозяевами эхинококка могут быть также куницы, хорьки, шакалы,

1 7 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

волки, но они не имеют практического значения в патогенезе заболе­ ваний человека. Количество червей в организме окончательного хозя­ ина может достигать нескольких тысяч. Червь состоит из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трех члеников, последний из которых содержит матку с яйцами паразита. Количество яиц достига­ ет 400. Каждое яйцо имеет плотную хитиновую оболочку и содержит личинку (рис. 119). Яйца эхинококков выделяются в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева (овцы, коровы, свиньи и верблюды). В их организме развивается промежуточная стадия паразита — кистозная. После гибели или забоя промежуточных хозя­ ев больные органы животных поедают собаки, в организме которых затем развиваются половозрелые черви. Таким образом замыкается цикл развития эхинококка (рис. 120). Человек заражается эхинококком при случайном поедании яиц паразита. После попадания яиц эхинококка в организм человека их оболочка под влиянием желудочного сока растворяется, и освободив­ шаяся личинка проникает через желудочную или кишечную стенку в ток крови и заносится в капилляры печени. У 80% зараженных паци-

Рис. 119. Эхинококк. Вид червя и зародыша в яйце

эхинококкоз • 175

Рис. 120. Цикл развития эхинококка

1 7 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ентов там она застревает и начинает развиваться. У человека уже на 7 сутки в печени образуется пузырек, который через 1 мес достигает размеров 1 мм, к 5 мес — 55 мм и может достигать громадных размеров (рис. 121 см.). Независимо от размеров пузырь эхинококка состоит из трех слоев и заполнен прозрачной опалесцирующей жидкостью с небольшим содержанием солей и янтарной кислоты. Внутренняя стенка материнского пузыря представляет собой ростковый слой и изнутри выстлана эпителием. Снаружи от него имеется белая, похо­ жая на перламутр, хитиновая оболочка (продукт жизнедеятельности паразита). Снаружи пузырь окружен плотной соединительнотканной (фиброзной) капсулой — продуктом жизнедеятельности тканей орга­ низма хозяина, которой он как бы пытается отграничиться от пара­ зита. Для паразита характерен аппозиционный рост — он растет, раз­ двигая, сдавливая окружающие ткани. Питается он за счет веществ, извлекаемых из тканевой жидкости и крови хозяина. По мере роста из ростковой зоны внутрь пузыря отпочковываются вторичные — дочер­ ние пузыри и сколексы — головки паразита, свободно плавающие в эхинококковой жидкости материнского пузыря в виде эхинококко­ вого песка. Кубический миллиметр эхинококкового песка содержит около 400 000 сколексов, а литр жидкости из эхинококкового пузыря

Рис. 121. Развитие эхинококковой кисты в печени

эхинококкоз • 177

— 2-3 мл эхинококкового песка. При прорывах пузыря в брюшную или плевральную полости сколексы из эхинококкового песка и дочер­ ние пузыри имплантируются в местах заноса, где начинает развивать­ ся пузырь, аналогичный материнскому.

12.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эхинококкоз распространен в странах с развитым животновод­ ством. Заболевают люди, связанные по роду занятий с обслуживанием домашних животных — пастухи, доярки, а также лица, имеющие кон­ такт с собаками, особенно дети, которые играют с ними и позволяют своим любимцам облизывать лицо и обнюхивать пищевые продукты. Эхинококкоз наиболее распространен в странах Латинской Америки, где регистрируют до 7,5 заболеваний на 100 000 населе­ ния в год. Его также выявляют в Средней Азии, Австралии, Новой Зеландии и Европе, Из европейских стран заболевание распростра­ нено в Италии, Болгарии и Исландии. В России его регистрируют преимущественно на Кавказе, по среднему и нижнему течению Волги, в Западной Сибири, Якутии (Саха) и на Чукотке. Заболевают в основном люди молодого работоспособного возраста, но заболевание выявляют также у маленьких детей и у стариков. В последнее время заболевание регистрируется и вне эндемических очагов, что связано с увеличением миграции населения.

12.4. КЛАССИФИКАЦИЯ Предложено несколько классификаций эхинококкоза пече­ ни. Наибольшее распространение получила классификация А.В. Мельникова, который в течении эхинококкоза выделяет; - бессимптомную стадию; - стадию прогрессирующего роста паразита; - стадию осложнений. О.Б. Милонов (1972) также делит течение процесса на три стадии, но бессимптомную стадию назвал начальной, а вторую стадию опре­ деляет с подробным перечислением клинических проявлений инва­ зии. Л.А. Левин и С.Л. Непомнящая (2003) обозначают стадии про­ цесса как: 1) начальную, 2) развернутую и 3) терминальную, во время

1 7 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

которой развиваются осложнения. Эти классификации, по существу, не меняют понимания происходящих изменений в паразитарной кисте и в организме. Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005), имеющие огромный опыт лечения пациентов с эхинококкозом, предложили свою подробную классификацию этого заболевания. Клинико-морфологическая классификация эхинококкоза печени по Ф.Г. Назырову и Ф.А. Ильхамову. • По морфологии ларвоцисты: - Echinococcus veterinorum; - Echinococcus hominis; - Echinococcus acephalocystis. • По количеству кист: - одиночный; - множественный: - с поражением одной доли; - с поражением обеих долей. • По наличию сочетанного поражения других органов: - изолированное поражение печени; - сочетанное поражение других органов. • По диаметру кисты: - малые (до 5 см); - средние (6-10 см); - большие (11-20 см); - гигантские (21 см и более). • Посегментная локализация кисты: - I—VIII сегменты. • По особенностям локализации кисты: - краевая локализация; - кисты диафрагмальной поверхности; - кисты висцеральной поверхности; - внутрипаренхиматозные кисты; - кисты в области ворот печени; - кисты, занимающие всю долю печени. • По наличию и виду осложнений: - неосложненная форма; - осложненная форма: - нагноение кисты; - прорыв в билиарные протоки (1-й тип — с выраженной клиникой. 2-й тип — со стертой клиникой, 3-й тип — бессимптомный);

эхинококкоз • 179

- прорыв в брюшную полость; - прорыв в плевральную полость; - сдавление желчных путей с механической желтухой; - портальная гипертензия; - обызвествление; - сочетанные осложнения; - редкие виды осложнений. • По происхождению: - первичный; - рецидивный; - имплантационный. Данная классификация, несмотря на некоторую перегруженность, достаточно полно отражает основные патологические процессы, про­ текающие в печени при эхинококкозе.

12.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Паразитарная киста, растущая в печени, оказывает на организм хозяина многообразное влияние, которое можно определить как механическое, химическое и биологическое воздействие. По мере роста паразитарная киста сдавливает и сдвигает трубчатые структуры печени. Когда сдавленными оказываются магистральные сосуды и протоки, наступают расстройства кровообращения в тех или иных отделах печени, нарушается венозный отток от нее и приток ворот­ ной крови. При сдавлении желчных путей нарушается пассаж желчи в кишечник. Все это в стадии осложнений находит свое клиниче­ ское выражение. Всасывание в кровь продуктов жизнедеятельности паразита, а при его некрозе и нагноении — продуктов гнойного рас­ пада ведет к хронической интоксикации. Через хитиновую оболочку постоянно проникают в тканевую жидкость и в кровь чужеродные белки, которые ведут к аллергизации организма, что нередко опреде­ ляет первые клинические проявления заболевания. В бессимптомном периоде, который может длиться годами, киста еще не достигает больших размеров. Интоксикация не выражена, а симптомы сдавления трубчатых образований печени отсутствуют. Больные в этом периоде нередко жалуются на недомогание, бес­ причинную утомляемость и некоторые проявления аллергизации организма — кожный зуд, крапивницу, зуд кончика носа, иногда бес-

1 8 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

причинные поносы. При обследовании подобных больных следует иметь в виду, что среди других причин, вызывающих аллергию, таких как бронхиальная астма, инвазия круглыми червями или лентецом, может быть заболевание эхинококкозом, особенно в местностях, эндемичных по этому паразиту. Когда киста достигает достаточно больших размеров, появляют­ ся местные признаки болезни. Больные жалуются на боли и чув­ ство тяжести в правом подреберье, переполнение желудка, тошноту, отрыжку. При объективном исследовании у них часто можно опреде­ лить неравномерно увеличенную печень. Симптом гепатомегалии один из главных симптомов эхинококкоза, он встречается очень часто. Печень увеличена неравномерно. В области кисты определяется округлой формы плотно-эластическое образование, безболезненное или слегка болезненное при пальпации. Подвижность кисты ограни­ чена, и, как правило, она смещается только вверх и вниз при дыхании вместе с печенью. Исключение составляют редкие локализации при краевом расположении кисты, когда она может совершать маятникообразные движения. При локализации кисты на диафрагмальной поверхности, что встречается не столь часто, локального увеличения печени не наблюдается, но она вся смещается кистой вниз и выходит из-под реберной дуги. Когда киста достигает очень больших размеров, может развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, что иногда приводит к ошибочным заключениям при определении лока­ лизации паразита. Стенка кисты, наполненная жидкостью и дочер­ ними пузырями, довольно напряжена. По мнению А.А. Шалимова (1975), она находится под давлением около 300 мм вод. ст. Поэтому почти никогда не удается в области кисты определить симптом флюктуации, который иногда появляется при развитии некоторых осложнений эхинококкоза. Описываемый многими исследователями симптом дрожания гидатид мы ни разу не сумели определить у своих больных. Вероятно, он встречается не так уж часто.

12.5.1 Осложнения По мере роста и увеличения эхинококковой кисты в печени наступает период осложнений. Среди осложнений эхинококка печени наблюдаются обызвествление кисты, ее асептический некроз, нагноение и прорыв в просвет полых органов, трубчатые структуры

ЭХИН0К0КК03 • 1 8 1

печени и соседние полости тела (грудную, брюшную), а также, при сдавлении элементов ворот, — портальная гипертензия и механиче­ ская желтуха. Обызвествление стенки эхинококковой кисты в большей или мень­ шей степени всегда имеет место. Но при значительном обызвествле­ нии киста превращается в каменистой плотности известковый шар, наполненный детритом погибшего паразита. Есть мнение, что гибель паразита, а точнее, его асептический некроз предшествует отложению извести в стенках кисты. Возможно, что оба процесса проходят парал­ лельно. Асептический некроз и обызвествление кисты — не худший исход течения эхинококкоза, но все же это осложнение, хотя и несет в себе гибель паразита, не излечивает больного, так как остается меха­ ническое воздействие обызвествленной кисты на ткань печени и ее трубчатые структуры, и под влиянием попадания инфекции (обычно эндогенной) часто происходит нагноение кисты. Обызвествленная киста нередко проявляет себя небольшими сим­ птомами дискомфорта в правом подреберье (тяжесть, боли, чувство давления), наличием пальпируемой «опухоли» каменистой плотности и диспепсическими расстройствами. Нагноение кисты встречается в 15—34% случаев эхинококкоза [Милонов О.Б., 1972; Шалимов А.А., 1975]. Наблюдается либо асепти­ ческий некроз кисты, либо гнойный процесс по типу абспедирования. Чаще всего встречается асептический некроз кисты, когда материн­ ский пузырь оказывается наполненным распадающимися дочерними пузырями и детритом; встречаются также единичные жизнеспособ­ ные дочерние пузыри и сколексы. Клиническая картина асептическо­ го некроза кисты обычно бедна проявлениями. Встречаются больные, у которых симптоматика минимальна или отсутствует. Иногда содержимое кисты инфицируется за счет экзогенной или эндогенной инфекции, жизнеспособные элементы погибают, а пато­ логический процесс протекает по типу абсцесса печени. Необходимо отметить, что клинические проявления абсцедирования при эхинококкозе в большинстве случаев значительно мягче, чем при обычном микробном абсцессе печени, так как фиброзная капсула паразита слу­ жит препятствием для проникновения токсинов в кровеносное русло. Клиническое течение нагноившегося эхинококка печени характе­ ризуется общими и местными симптомами. Из общих симптомов отмечают: недомогание, слабость, озноб, сменяющийся проливным потом, небольшая субиктеричность склер, повышенная температура.

1 8 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Больные жалуются на боли, часто распирающего характера, в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и поясницу справа. Иногда выражен френикус-симптом. При объективном исследовании удается выявить неравномерное увеличение печени, болезненность и нередко симптом флюктуации при больших кистах. При локализа­ ции кисты вблизи желчного пузыря клиника нагноения кисты может симулировать приступ острого холецистита и даже послужить при­ чиной ошибочного предоперационного диагноза. Прорывы эхинококковых кист в желчные пути встречаются в 5-10% случаев гидатидного эхинококкоза печени. И.Я. Дейнека на 5 330 слу­ чаев эхинококкоза (сборная статистика) отметил поражение желчных путей в 300 наблюдениях (3,56%) и сам наблюдал 5 больных с подобным осложнением. В то же время Г.Й. Йулдашев описал лечение 41 паци­ ента, а А.Р. Рабиев и соавт. — 51 пациента с подобным осложнением. Растущая киста вызывает пролежень стенки желчного протока, и про­ исходит прорыв ее содержимого в просвет желчевыводящей системы печени. И.Я. Дейнека считает, что при этом в 55% поражается обший желчный проток, а в 7,6% — желчные протоки. Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути всегда опасен для жизни больного. По данным Деве (1937), от этого осложнения раньше погибало 75% больных. Опасность заключается в том, что хитиновые оболочки эхинококко­ вого пузыря механически закупоривают желчные пути, а присоедине­ ние инфекции на фоне механической желтухи вызывает развитие гной­ ного холангита, который приводит к гибели больного. Ф.Г. Назыров (2005) выделяет при описании этого осложнения три типа клинических проявлений: с выраженной клиникой, со стертой клиникой и без кли­ нических проявлений. Клинические проявления этого осложнения часто сходны с явлениями острого холецистохолангита с механической желтухой: внезапное начало, сопровождающееся болями в правом под­ реберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку и поясницу, повышение температуры с ознобами, рвота и появление желтушного окрашивания склер, кожи, темной мочи. При объективном исследовании определя­ ются симптомы гнойной интоксикации и желтухи, боли и мышечное напряжение в правом подреберье, где может в некоторых случаях пмьпироваться увеличенный, болезненный желчный пузырь. Это увеличе­ ние желчного пузыря из-за механической блокады протоков оболочками кисты может убедительно симулировать клинику острого холецистита Если описанная клиническая картина развивается у больного с эхинококкозом печени или удается выяснить, что до развития острых

эхинококкоз • 183

явлений у больного была увеличена печень, а в момент исследования это увеличение не определяется, то может быть установлен диагноз прорыва кисты в желчные пути. В диагностике этого осложнения решающую роль часто играют ультразвуковое исследование и ком­ пьютерная томография. На операционном столе диагноз становится ясным, когда при наличии эхинококковой кисты в печени определя­ ются напряженные желчные протоки, из которых при холедохотомии удается извлечь белые обрывки оболочек кисты или дочерние пузыри эхинококка. Прорывы эхинококковыхкиствбрюшную полость или вплевральную полость — серьезное осложнение эхинококкоза. Обычно это результат незначительной травмы, когда достигший больших размеров эхинокок­ ковый пузырь разрывается, а его содержимое изливается в плевральную или брюшную полость. По данным Ю.А. Волоха (1968), на 79 клини­ ческих осложнений эхинококкоза у 9 больных наблюдались прорывы в брюшную, а у 5 — в правую плевральную полость. На 1 037 случаев эхинококкоза наблюдали перфорации у 73 больных (7%), при этом про­ рывы в плевральную полость были у 19 больных (1,83%) [Kourias W.K., 1971]. И.Я. Дейнека (1968) наблюдал частоту перфорации эхинококковых кист в 8,4%; Г.Й. Йулдашев (2005) — 6%; A.M. Хаджибеков и соавт. (2005) — в 12,2% наблюдений. Таким образом, частота этого осложнения коле­ блется в довольно широких пределах от 1,4 до 14,3% [Дудкевич ГА, 1958; Хаджибаев A.M., и др. 2005; Kourias W.K., 1968]. Клинические проявления этого осложнения различны. Большинство авторов выделяют три клинические формы этого осложнения: бессимптомную; с малыми клиническими проявления­ ми, протекающую в виде хронического эхинококкового плеврита или перитонита; и с бурными клиническими проявлениями, с аллергиче­ ским шоком и прогрессирующим течением перитонита или плеврита. Г. Мондор (1939) полагает, что прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость дает две основные клинические формы. При про­ рыве нагноившегося эхинококкового пузыря развивается клиниче­ ская картина острого гнойного перитонита, аналогично таковому при перфорации любого полого органа (желудок, кишечник и др.). При перфорации нагноившейся эхинококковой кисты клинические проявления зависят не только от количества жидкости и пузырей, изливающихся в брюшную полость, но и от степени сенсибилизации организма к чужеродному белку. Эти изменения укладываются в картину анафилактической реакции организма в различной степени

1 8 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

выраженности с последующим развитием эхинококкового вялотеку­ щего перитонита или плеврита и диссеминации эхинококковых кист по брюшной полости. При перфорации в брюшную полость внезапно появляется боль в правом подреберье, распространяющаяся по всему животу. При про­ рывах в плевральную полость наблюдаются боли в груди, одышка, затруднения дыхания, сухой кашель. У сенсибилизированных боль­ ных может развиться анафилактический шок, который иногда при­ водит к гибели больного. В клинике наблюдалась больная, у которой анафилактический шок, развившийся после прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость, потребовал активных реанимационных мероприятий на протяжении трех суток. В других случаях с момента купирования шока появляются симптомы аллергии — зуд, крапив­ ница, чувство удушья, тахикардия, больной бледен, лицо покрыто холодным потом. Нередко момент перфорации сопровождается поте­ рей сознания и падением артериального давления. «Опухоль» печени, определявшаяся у больного до момента прорыва, может исчезнуть или изменить свои размеры и форму. Одновременно определяется наличие жидкости в животе или в плевральной полости, появление опухолевидных образований в разных отделах брюшной полости и резко выраженные симптомы раздражения брюшины. Степень выраженности общей и местной реакции при прорывах эхинококковых кист может значительно варьировать: от бурной кар­ тины анафилактического шока и выраженных симптомов перитони­ та, делающих клинические проявления сходными с таковыми при перфоративной язве, до незначительных болей в подреберье, сопро­ вождающихся чувством облегчения от тяжести в области печени. Г. Мондор описывает наблюдение, когда после подобного синдрома с незначительными болевыми ощущениями и появлением чувства облегчения у больного было эвакуировано из брюшной полости 56 л жидкости. Он полагает, что бурные проявления прорыва гидатидозной кисты печени в брюшную полость наблюдаются в 53% случаев всех перфораций. Б.И. Альперович оперировал больную, у которой во время операции аппендэктомии, осуществленной в другом лечебном учреждении, произошел прорыв огромной эхинококковой кисты в брюшную полость. У больной развился тяжелейший анафилакти­ ческий шок, потребовавший реанимационных мероприятий в тече­ ние трех суток. Во время последующих операций после улучшения состояния пациентки у нее из брюшной полости было удалено мне-

эхинококкоз • 185

жество дочерних кист, рассеянных по всем отделам брюшной полости. Больная поправилась. Желчно-бронхиальные свиши встречаются сравнительно редко, но эхинококкоз является одной из главных причин их образования. Частота возникновения таких свищей в 0,4-1,8% случаев была свя­ зана с эхинококкозом печени. По Ю.М. Серпуховитину, к 1959 г. в литературе описано 32 наблюдения желчно-бронхиальных свищей на почве эхинококкоза с летальностью 60%. Обычно наблюдения отдель­ ных авторов не превышают 1—3 случаев, и только Ювара и соавт. (1958) сообщили о 7 больных. Г.Д. Вилявин и соавт. к 1979 г. собрали описание 85 желчно-бронхиальных свищей. Причиной их у 39 был эхинококкоз. Клинические проявления желчно-бронхиальных сви­ щей довольно характерны. И. Фэгэрэшану (1976) считает, что эво­ люция билио-бронхиальной фистулы протекает в три этапа: гепатодиафрагмальный, пневмо-бронхиальный и гепато-бронхиальный. Каждый из них имеет свою клиническую симптоматику. В тече­ нии желчно-бронхиального свища Б.И. Альперович выделяет два периода. Первый период — предперфоративное состояние, которое характеризуется как грипп, пневмония. Второй период — момент прорыва кисты в просвет бронхиального дерева. Он характеризуется внезапным отделением большого количества прозрачной жидко­ сти или желчи с мокротой и рвотными массами. У больного может наступить даже асфиксия. С жидкостью откашливается большое количество белых пленок — обрывков хитиновых оболочек кисты и мелкие дочерние пузыри эхинококка. Если у больного не наступает асфиксия, то состояние его улучшается. Но постоянно происходит отделение мокроты с желчью. У многих больных количество мокроты увеличивается в положении лежа, а также после приемов пищи, осо­ бенно жирной. При сдавлении растущей кистой элементов глиссоновых ворот печени у больных развиваются портальная гипертензия и механиче­ ская желтуха. Портальная гипертензия характеризуется появлением асцита, увеличением селезенки и кровотечениями из расширенных вен пищевода и геморроидальных вен. На брюшной стенке контурируются расширенные вены («корона Медузы»). При сдавлении желчных путей у больных развивается механическая желтуха, которая характеризуется желтушным окрашиванием склер и кожных покро­ вов, появлением кожного зуда, обесцвеченного кала и темной мочи с соответствующими изменениями биохимических показателей —

1 8 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

увеличением уровня билирубина сыворотки крови с преобладанием прямых фракций, появлением уробилина в моче и отсутствием стеркобилинав кале.

12.6. ДИАГНОСТИКА Диагностика эхинококкоза печени в настоящее время достаточно разработана. Диагноз основывается на эпидемиологических, кли­ нических, лабораторных данных и материалах специальных методов исследования. Больные, как правило, — люди, занимающиеся сель­ скохозяйственным производством. Существенным моментом являет­ ся контакт с собаками, особенно охраняющими стада овец или коров. Клинические проявления инвазии описаны в соответствующем раз­ деле. Из них существенны гепатомегалия с неравномерным увеличе­ нием печени, определение плотноэластического образования в ней, гладкого, округлой формы, а при осложнениях — механическая жел­ туха, портальная гипертензия, при прорывах — плеврит или перито­ нит, появление желчи в мокроте и т.д. Лабораторные методы основаны на изменениях в показателях крови и функций печени под влиянием аллергизации организма действием токсинов паразита, а также вос­ палительных и функциональных сдвигов, которые обусловлены пре­ быванием в печеночной ткани эхинококковой кисты. Со стороны красной крови обычно существенных изменений не бывает, кроме незначительной анемии (Яблоков Д.Д., 1959). По Р.П. Аскерханову (1964), ускорение СОЭ наблюдалось в 73,4% случаев. При нагноении кисты определяется лейкоцитоз. Многие ученые отмечают при эхинококкозе эозинофилию в перифериче­ ской крови, характеризующую аллергическую перестройку орга­ низма (Семенов B.C., 1950; и др.). По данным разных авторов, она встречается в 18-47% случаев. Эозинофилия возрастает после паль­ пации печени. Эозинофилия — относительный признак эхинокок­ коза, который свидетельствует об аллергизации организма, могущей развиться и по другим причинам: глистная инвазия, бронхиальная астма и т.д. Д.Д. Яблоков рекомендовал производить подсчет эозинофилов до и после постановки реакции Касони для уточнения диагноза эхинококкоза. При погибшей кисте эозинофилия может отсутство­ вать. При эхинококкозе имеет место гипоальбуминемия и гиперу-глобулинемия. При нагноении эхинококковой кисты происходят

эхинококкоз • 187

воспалительные изменения в периферической крови. При сдавлении ворот печени и развитии механической желтухи в сыворотке крови появляется прямой билирубин. В далеко зашедших случаях наруша­ ются функции печени. Углеводный обмен при эхинококкозе изучен И. Хорлоо (1958). В осложненных стадиях болезни более чем у одной трети боль­ ных он бывает изменен. Изменения функциональных проб печени неспецифичны и свидетельствуют о степени компенсации. В клинике неоднократно приходилось наблюдать и оперировать больных эхинококкозом со значительными поражениями печени при нормальных показателях функциональных проб. В осложненных стадиях болезни изменяется свертывающая система крови, у больных встречаются фибринолитические кровотечения. Реакция с эхинококковым антигеном предложена Tomaso Casoni в 1911 г. Исследования этой реакции показало ее высокую диагно­ стическую ценность при эхинококкозе. Эта реакция положитель­ на при эхинококкозе в 75—95% случаев. Как показали наблюдения Б.И. Альперовича, большую роль играет методика приготовления антигена. Большинство исследователей пользовались кипяченым антигеном или пропускали эхинококковую жидкость через фильтр Зейтца либо добавляли в нее формалин. В нашей клинике пользова­ лись нефильтрованной жидкостью из эхинококковых пузырей челове­ ка. За большой срок (более 40 лет) при применении данной методики каких-либо осложнений не встретилось. В литературе описаны случаи выраженных аллергических реакций при постановке внутрикожной пробы Касони, особенно при ее повторном применении. В нашей клинике не встречали подобных осложнений, но избегали применять пробу повторно. По сборной статистике А.С. Когана (1961), эта реакция в 8,3% положительна при неэхинококковых заболеваниях. С целью повышения специфичности пробы Касони при эхинококкозе предло­ жили использовать для диагностики разведение антигена. Разведение антигена 1:900 значительно повышает специфичность этой реакции. Реакцию агглютинации с латексом, предложенную А.Норманом (1964), изучала при эхинококкозе В.И. Зорихина, которая утверждает, что эта реакция имеет высокую специфичность. Б.В. Петровский и О.Б. Милонов сообщают о высокой информативности реакций - реак­ ция непрямой гемагглютинации с эхинококковым антигеном и реак­ ция двойной диффузии в геле. Е.С. Лейкина (1987) утверждает, что эти реакции при эхинококкозе положительны в 90—100% наблюдений.

1 8 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Наибольшую ценность в диагностике эхинококкоза имеют специ­ альные методы исследования. Лапароскопическая диагностика эхинококкоза печени разра­ ботана A.M. Аминевым (1948), (1958), А.С. Логиновым (1964), Эти авторы утверждают, что киста эхинококка может быть обнаруже­ на в виде беловато-перламутрового пятна на поверхности печени. Поверхность ее гладкая, похожая на бильярдный шар. А.С. Логинов считает поверхность эхинококковой кисты, выходящей на край печени, по цвету похожей на склеру глаза (рис. 122). При этом иссле­ довании можно заподозрить эхинококкоз и по косвенным при­ знакам — застойной печени при блокаде ворот органа, вторичным воспалительным изменениям в связках печени, наличию спаек с диафрагмой, цирротическим изменениям печени вблизи от кисты. При этом не следует забывать, что при лапароскопии многое зависит от опытности врача, а также то, что кисту эхинококка можно увидеть только в том случае, если она выходит на поверхность органа. Это условие нередко приводит к тому, что исследующий врач ошибается, неправильно оценивая распространенность процесса во время лапа­ роскопии. Некоторые исследователи пытались повысить диагности­ ческие возможности лапароскопии, дополняя ее инструменталь­ ной пальпацией печени и пункционной биопсией (Дедерер Ю.М., 1970). По мнению большинства авторов, пункционная биопсия печени при эхинококкозе абсолютно противопоказана, так как может привести к попаданию содержимого кисты в брюшную полость и к анафилактическо­ му шоку. Следует отметить при этом, что в последние годы в связи с развитием лапароскопи­ ческой хирургии во всем мире не только расширились показания к диагностическим пункциям печени во время лапароскопи­ ческого исследования, но также имеется ряд попыток лечения гидатидозного эхинококкоза пункциями кисты, особенно Рис. 122. Лапароскопия. Эхино- если она без дочерних пузырен кокковая киста печени (Назыров Ф.Г., Сайдазимов Е.М..

эхинококкоз • 189

2005). При применении этого метода следует учитывать возмож­ ность диссеминации паразита по брюшной полости и развития ана­ филактического шока. Реогепатография применяется в диагностике эхинококкоза печени в клинике Б.И. Альперовича с 1967 г. Поскольку в области кисты нет кровеносных сосудов, на реогепатограммах наблюдаются соответ­ ствующие изменения. Они особенно заметны при топографической реогепатографии. В зоне кисты имеются изменения, свидетельствую­ щие о снижении кровенаполнения в этом отделе печени. Форма реографической кривой уплошена (рис. 123). Реогепатография в соче­ тании с клиническими, лабораторными данными и результатами лапароскопии позволяет уточнить диагноз. Гепатосканирование и гепатосцинтиграфия при эхинококкозе разработаны А.С. Логиновым (1964). Поскольку киста лишена крове­ носных сосудов, в местах ее локализации определяются на гепатосканограммах дефекты накопления изотопа. Метод позволяет легко вы­ явить наличие кисты эхинококка в печени, ее положение, размеры и топографию. При нарушениях функции печени отмечается изменение скорости накопления изотопов в печеночных клетках. Большинство авторов утверждают, что таким образом возможно выявить кисты размером более 3 см [Фэгэрэшану И., 1976; Wolf H. et al., 1978]. При эхинококкозе на гепатосканограммах виден округлый дефект нако­ пления изотопа в местах расположения паразитарной кисты. Метод

^

Рис. 123. Реогепатограмма при эхинококкозе

=

1 9 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

представляет ценность для выявления множественных кист, особен­ но расположенных в толще печеночной ткани. Ультразвуковая диагностика базируется на отражении ультра­ звуковых колебаний от сред с различными акустическими сопро­ тивлениями: на границе двух сред различной плотности происходит отражение колебаний, что регистрируется специальным прибором. Наличие в печени кист, наполненных жидкостью, легко выявляется ультразвуковым исследованием. Метод дает возможность не только выявить наличие кист в печени, установить их размеры, локализацию, топографию, но и получить изображение имеющихся дочерних пузы­ рей и установить их количество, что невозможно при других методах исследования, кроме КТ (рис. 124). Для диагностики метод впервые применен в 1964 г. С его помощью установлен диагноз множественно­ го эхинококкоза печени. Рентгеновское исследование играет существенную роль в диа­ гностике эхинококкоза. Обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить ряд симптомов, свидетельствую­ щих о наличии эхинококковой кисты. Л.Д. Линденбратен (1980) полагает, что живая эхинокок­ ковая киста в печени поглощает рентгеновское излучение при­ мерно так же, как и окружаю­ щие ее ткани печени. Поэтому на обычных рентгенограммах тень кисты на фоне печени не выделя­ ется. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости может выявить высокое стояние правого купо­ ла диафрагмы (выбухание в виде полусферы), увеличение разме­ ров или изменение формы пече­ ни. На обзорной рентгенограмме плотная достаточных размеров киста при известных условиях может частично или полностью контурироваться. Иногда хити­ новая оболочка паразита имеет вид кольцевидной тени (рис. 125). Рис. 124. УЗИ. Эхинококкоз печени С целью диагностики эхино-

ЭХИН0К0КК03 • 1 9 1

кжкоза Д.Д. Яблоков применял исследование на фоне пневмоперитонеума. Методика позво­ ляет установить наличие кисты, выходящей на поверхность пече­ ни, и выявить спайки кисты с диафрагмой или брюшной стен­ кой из-за реактивного воспа­ лительного процесса. При этом легко выявляется компенсатор­ ная гипертрофия непораженных отделов печени и контуры селе­ зенки, которая может быть уве­ личенной при портальной гипертензии на почве осложненного эхинококкоза. Обычно удается увидеть округлое выпячивание на поверхности печени соответ­ ственно расположению кисты. Рис. 125. Рентгенограмма. ЭхиноОсобенно хорошо его видно при коккоз печени краевом расположении кисты. Обызвествленная паразитарная киста контрастируется частично или полностью. Даже при обзорной рентгенографии можно обнару­ жить под диафрагмой полость с определенным уровнем жидкости. Бронхография верифицирует диагноз при выявлении сообщения про­ света бронха с полостью в печени. При этом необходимо заметить, что негативный результат исследования еще не отвергает наличие свища, так как свищевой ход может иметь извилистую форму и не полностью контрастироваться во время бронхографии. Контрастное исследование сосудов печени играет важную роль в диагностике эхинококкоза, так как позволяет не только уточнить диагноз, но и выявить точную топографию паразитарной кисты (или кист) в печени и взаимоотношение ее с элементами ворот, что опреде­ ляет тактику хирурга и характер предстоящего вмешательства. Метод прямой трансумбиликальной портогепатографии также весьма перспективен в диагностике эхинококкоза. Возможность легко получить ангиограммы высокого качества весьма заманчива, так как позволяет выявить наличие кист как в правой, так и в левой половинах печени. Рентгеновазографическая картина при эхино-

1 9 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

коккозе печени довольно характерна. В пораженном отделе на вазограмме виден округлой формы участок, соответствующий размерам кисты. Часть близлежащих ветвей воротной вены смещена кистой, сдвинута ею в стороны и сближена между собой. При этом часто доле­ вые и сегментарные ветви, изгибаясь дугообразно, охватывают кисту по периферии ее в виде пальцев кисти, держащей шар (рис. 126). Основной ствол воротной вены чаще не изменен, но он может быть смещен в сторону. При сдавлении воротной вены и развитии порталь­ ной гипертензии основной ее ствол расширяется и смещается. Только в очень запущенных случаях при поражении половины печени и сдавлении магистральных ветвей воротной вены может наблюдаться ампутация крупных сосудов и аваскулярный участок соответствую­ щей половины печени. Большинство исследователей отмечают как важный рентгенографический признак эхинококкоза гипертрофию непораженных участков печени с соответствующей картиной сосу­ дистого рисунка.

Рис. 126. Портогепатограмма. Эхинококкоз печени. Сосуды огибают кисту

эхинококкоз • 193

Выяснение поражения зоны кавальных ворот печени осуществля­ ется путем нижней каваграфии или селективной венографии. Метод позволяет получить ангиограммы высокого качества, но он достаточ­ но сложен, а нужную информацию можно получить другими метода­ ми. Метод почти не применяется. Селективная ангиография ветвей аорты для диагностики эхинококкоза разработана Г.Г. Шаповальянцем (1968). Ангиографическая картина эхинококкоза по Г.Г. Шаповальянцу характеризуется дуго­ образным смещением артерий, которые четко очерчивают границы эхинококковой кисты. Прилежащие к стенке кисты сосуды имеют четкую правильную форму, теряют обычную извилистость, несколько истончены, уменьшена их ветвистость. Отмечается также оттеснение вниз и влево ствола чревной артерии при расположении кисты в пра­ вой половине печени и оттеснение ствола чревной артерии вправо при левосторонней локализации кист. Г.Г. Шаповальянц описал измене­ ния при эхинококкозе на основании изучения 8 больных (рис. 127).

Рис. 127. Целиакограмма. Эхинококкоз печени

1 9 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Компьютерная томография также применяется для диа­ гностики эхинококкоза печени. Большое значение имеет в диа­ гностике методика усиления изо­ бражения путем внутривенного введения во время исследования контрастных веществ. При этом отмечается возрастание плот­ ности или тени кисты, что рас­ ширяет возможности метода. Рис. 128. Компьютерная томограм­ Эхинококковые кисты выявля­ ма. Эхинококкоз. Видны дочерние ются на компьютерных томо­ пузыри граммах в виде округлых зон со сниженным коэффициентом абсорбции. Метод позволяет выявлять образования диаметром до 1 см. На томограммах в ряде случаев удается увидеть дочерние пузыри эхинококка в полости материнской кисты (рис. 128). В то же время необходимо отметить, что метод требует достаточно сложной и дорого­ стоящей аппаратуры. В целом можно заключить, что диагностика эхинококкоза достаточно хорошо разработана. Наиболее ценными являются клинические данные, результаты иммунологических реакций, данные ультразвукового иссле­ дования, лапароскопии и компьютерной томографии. Все эти специ­ альные методы следует применять последовательно, поскольку данные ультразвукового исследования часто позволяют ответить на все диагно­ стические вопросы, и другие исследования необязательны. Операционная диагностика эхинококкоза в большинстве случаев не представляет труд­ ностей. Это полностью относится к случаям, когда киста выходит на поверхность органа. Она представляется в виде шара или нескольких шарообразных кистозных образований молочно-белого или перламутро­ вого цвета, плотных на ощупь, гладких, блестящих, похожих по внешне­ му виду на яичный белок. Непораженные отделы печени в большинстве случаев не изменены. Когда киста находится в толще печени, диагностика во время операции затрудняется, поскольку прощупать кисту удается не всегда. В этих случаях следует прибегать к использованию специальных методов исследования — ангиографии, холангиографии или интраоперационному ультразвуковому исследованию. Последнее наиболее доступ­ но, неинвазивно и достаточно информативно.

эхинококкоз • 195

12.6.1. Диагностический алгоритм • Клиническое исследование. •Эпидемиологический анамнез (характер работы, общение с животными). • Лабораторное исследование (выявление эозинофилии, реакции Касони, реакция непрямой гемагглютинации. • Ультразвуковое исследование. • Рентгеновское исследование (обзорная рентгенография — выяв­ ление очагов обызвествлений капсулы кисты). •Лапароскопия. • Компьютерная томография и ангиография по необходимости при неясном диагнозе.

12.6.2. Дифференциальная диагностика Эхинококковые кисты необходимо дифференцировать с не­ паразитарными кистами печени, полостями распада (кавернами) при альвеококкозе и полостями распада при первичном раке пече­ ни. От непаразитарных кист эхинококковые отличаются наличием ободка обызвествления на рентгенограммах, наличием в крови эозинофилии, положительными реакциями Касони и реакция непрямой гемагглютинации. Паразитарные каверны альвеококка имеют толстые неровные стенки, что выявляется при ультразвуко­ вом исследовании. При этом также возможно найти в полости рас­ пада секвестры печеночной ткани. Распад раковой опухоли с обра­ зованием большой полости характеризуется наличием характерной ультразвуковой картины, прогрессирующей кахексией пациента, положительными реакциями на а-фетопротеин при гепатоцеллюлярном раке.

12.7. ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время реально обеспечить выздоровление больного эхинококкозом может только хирургическое лечение. Разработки хирургов прошлого за прошедшие годы достаточно видоизменились и обогатились современными технологиями, обеспечивающими успех вмешательства.

1 9 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Цель операции при эхинококкозе — удалить из организма эхино­ кокковые кисты с их содержимым и при этом не оставить в печени или в брюшной полости сколексы и дочерние пузыри эхинококка, которые могут послужить причиной рецидива заболевания. При решении вопроса о характере оперативного вмешательства следует исходить из положения, что при неосложненных формах кна­ ружи от материнского пузыря и фиброзной капсулы зародышевые эле­ менты паразита отсутствуют. При осложненных формах через трещи­ ны в фиброзной капсуле сколексы могут проникать вне материнского пузыря. Число материнских пузырей может варьировать, тогда речь идет о множественном эхинококкозе. Радикальность оперативного вмешательства зависит от полноценного удаления материнских пузы­ рей с их содержимым при предотвращении попадания зародышевых элементов (дочерних пузырей и сколексов) в рану и оставления в ней. При эхинококкозе на современном этапе развития хирургии осущест­ вляются вмешательства, которые можно сгруппировать следующим образом: - пункция кисты с удалением ее содержимого; - закрытая одномоментная эхинококкотомия; - иссечение паразита вместе с фиброзной капсулой, которое некоторые хирурги называют перицистэктомией; - открытая эхинококкотомия; - резекция печени. Двухмоментные операции в современной хирургии эхинококкоза практически не применяются. Исключение составляют случаи мно­ жественного поражения печени и других органов брюшной и грудной полостей.

12.7.1. Пункция кисты Пункция эхинококковой кисты с удалением ее содержимого и введением склерозантов может осуществляться при одиночных неосложненных кистах (без дочерних пузырей с их краевым располо­ жением). Подобные вмешательства производятся также из минидоступов. При осуществлении данной операции следует строго следить, чтобы содержимое кисты не попало в брюшную полость, что чревато возможностью развития анафилактического шока и рецидива заболевания.

эхинококкоз • 197

12.7.2. Закрытая эхинококкотомия Закрытая эхинококкотомия — операция, практически разработанная еше А.А. Бобровым (1894). Она осуществляется при единичных кистах.

Техника операции По вскрытии брюшной полости необходимо тщательно проревизировать всю печень, чтобы уточнить количество и топографию кист. Эхинококковые кисты, выходящие на поверхность органа, — обра­ зования округлой формы с гладкой поверхностью, выступающей над уровнем капсулы печени. Обязательный осмотр всей печени продик­ тован необходимостью выявления кист в труднодоступных осмотру местах — на куполе правой доли, в задних отделах. После осмотра необходимо ощупать обе половины, так как кисты, лежащие в толще органа, плотнее печеночной ткани. После обнаружения кисты и уточнения ее локализации тщательно отгораживают операционное поле от остальной брюшной полости марлевыми салфетками для предупреждения обсеменения зародышевыми элементами эхинокок­ ка (рис. 129 см. цветную вклейку). Затем накладывают две держалки на фиброзную капсулу кисты, стараясь не проколоть ее стенку (рис. 130). Затем можно посту­ пить двояко: либо после осто­ рожного рассечения только фиброзной капсулы материнский пузырь эхинококка удаляют целиком со всем содержимым (рис. 131 см. цветную вклейку), либо проводят пункцию кисты — отсасывают часть жидкости и вводят в полость кисты 1—2 мл раствора формалина или настой­ ки йода, чтобы хотя бы частично I обезвредить сколексы эхинокок­ ка, находящиеся в эхинококковой жидкости. Уменьшению напря­ Рис. 130. Эхинококкоз печени. жения в полости кисты способ-

Наложение держалок на стенку кисты

1 9 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 132. Эхинококкотомия. Пун­ кция кисты

Рис. 133. Эхинококкотомия. Вскры­ тие кисты

ствует удаление части жидкости во время пункции (рис. 132). Некоторые авторы предлага­ ли специальные эхинококкотомы, предупреждающие попа­ дание жидкости и сколексов в рану во время вскрытия пузы­ ря. Этот инструмент включа­ ет отсос, предупреждающий вытекание содержимого пузыря во время пункции [Бабур А.А., 1976]. Затем кисту вскрывают в месте пункции путем рассечения фиброзной капсулы (рис. 133) и содержимое кисты (хитиновую оболочку и дочерние пузыри) удаляют с помощью инструмен­ та или отсоса (рис. 134). Киста может содержать большое коли­ чество дочерних пузырей и до 8-12 л жидкости. После опо­ рожнения кисты аналогичным

Рис. 134. Эхинококкотомия. Уда­ ление хитиновой оболочки и содер­ жимого кисты

зхинококкоз • 199

образом поступают со второй кистой, если таковая имеется. В случае близкого расположения кист друг к другу удобно вскрыть полость второй кисты не со сто­ роны поверхности печени, а со стороны просвета первого уда­ ленного пузыря через фиброз­ ную капсулу паразита (рис. 135). Это предотвращает попадание зародышевых элементов в сво­ бодную брюшную полость. После опорожнения кисты и удаления хитиновых оболочек и дочер­ них пузырей эхинококка следует обработать полость дезинфици­ рующим раствором, убивающим сколексы паразита. Как пока­ зали исследования, при ослож­ ненных формах эхинококкоза в толще фиброзной капсулы обра­ зуются трещины, через кото­ рые сколексы могут проникать в ткань печени (рис. 136). В связи с этим Б.И. Альперович предло­ жил после частичного иссечения фиброзной капсулы остающие­ ся ее отделы подвергать криодеструкции с целью разрушения возможно имеющихся в ее толще зародышевых элементов (рис. 137, см. цветную вклейку). Дальнейшая тактика хирур­ га при закрытой эхинококкотомии заключается в максимальной окклюзии остающейся поло­ сти. Наиболее целесообразно частичное иссечение фиброзной капсулы в отделах, где она рас-

Рис. 135. Вскрытие второй кисты через стенку опорожненного ранее пузыря

Рис. 136. Сколекс в стенке фиброз­ ной капсулы. Микрофотография. Гематоксилин-эозин. X 200

2 0 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 138. Ушивание фиброзной кап­ сулы после эхинококкотомии

Рис. 139. Тампонада сальником кисты после эхинококкотомии

полагается на поверхности пече­ ни. Остающиеся отделы ее под­ вергают ушиванию несколькими узловыми или кисетными швами (рис. 138). Можно ушивать стенки полости в несколько этажей, вво­ рачивая ее в просвет с помощью инструмента. В.А. Вишневский (1965) предлагал частично резе­ цировать избыточные края по­ лости, превращая ее в корыто­ образную. Этот прием приме­ ним, когда киста лежит близ­ ко к краю печени. Остающуюся полость кисты можно ликвидиро­ вать, заполняя ее сальником на ножке [KouriasW.K., 1968; Аскерханов Р.П., 1976] (рис. 139). Методика удобна, но неприменима при очень больших размерах кист или Руб­ цовых сморщиваниях сальника. С появлением современных биоло­ гических клеев поступили пред­ ложения по клеевому закрытию полостей после удаления эхи­ нококковых кист в печени [Бабур А.А., 1976]. Эта методика также заслуживает внимания, поскольку позволяет ликвидировать остав­ шуюся полость в печени. После закрытой эхинококкотомии брюш­ ная полость может быть ушита наглухо. Необходимо отметить, что ряд хирургов предлагает заменить термин «закрытая эхинококкотомия» термином «эхинококкэктомия», поскольку во время этого вмешательства удаляется парази­ тарная киста из печени. Учеты»

эхинококкоз • 201

факт многолетнего употребления термина «эхинококкотомия», мы пола­ гаем, что этот термин следует оставить, хотя название операции «эхинококкэктомия» точнее определяет сущность вмешательства. Закрытая одномоментная эхинококкотомия — довольно распро­ страненная операция. Многие хирурги считают ее операцией выбора при эхинококкозе печени. При тщательном выполнении вмеша­ тельства и применении методики частичного иссечения фиброзной капсулы и соответствующей обработки ее остающихся отделов с там­ понадой сальником или ушиванием остающейся полости операция гарантирует выздоровление больного при малой вероятности разви­ тия рецидивов заболевания.

12.7.3. Открытая эхинококкотомия В случае, когда хирург во время операции сталкивается с большой кистой с множеством бухт и выростов и к моменту завершения опера­ ции не уверен в полном удалении зародышевых элементов паразита, а также в случаях, когда имеется нагноение кисты, протекающее по типу абсцесса печени со значи­ тельной общей воспалительной реакцией, следует осуществить открытую эхинококкотомию. После удаления хитиновых оболочек, содержимого кисты и обработки полости ее края под­ шивают к краям раны. При этом следует учитывать два момента. Место фиксации стенки кисты к брюшной стенке должно соответ­ ствовать примерно ее расположе­ нию и не создавать затруднений для оттока содержимого (рис. 140). Разрез стенки фиброзной капсу­ лы не должен быть слишком мал. Малые разрезы стенки кисты не обеспечивают достаточного отто­ ка, ведут к задержке содержимого Рис. 140, Открытая эхинококкотов полости и неудовлетворитель- мия

2 0 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ному течению послеоперационного периода. Полость кисты после открытой эхинококкотомии должна заживать вторичным натяжени­ ем со дна. Поэтому после фиксации к брюшине краев стенки кисты полость заполняют марлевыми тампонами. Дренирование кисты труб­ ками можно применять при условии проведения в послеоперационном периоде активной круглосуточной аспирации.

12.7.4. Перицистэктомия Иссечение паразитарной кисты с фиброзной капсулой (перици­ стэктомия) показано при осложненных формах эхинококкоза, осо­ бенно при значительном обызвествлении фиброзной капсулы пара­ зита. Против этого вмешательства выступали B.C. Семенов (1950) и О.Б. Милонов (1972), которые приводили в пользу своего мнения факт значительного кровотечения при иссечении эхинококковой кисты с фиброзной капсулой из-за плотных сращений ткани печени с кап­ сулой и большого количества сосудов по периферии кисты. Однако В.А. Вишневский и В.А. Кубышкин обоснованно защищают это вме­ шательство, утверждая, что при значительных обызвествлениях кап­ сулы оставшаяся после эхинококкотомии полость длительное время не заживает. Полное удаление кисты с фиброзной капсулой — более радикальное вмешательство, поскольку более надежно предупрежда­ ет рецидивы заболевания, а современные методы гемостаза во время операции позволяют осуществлять вмешательство с минимальной кровопотерей. Это обеспечивается использованием во время опера­ ции ультразвукового аспиратора, аргонового усиления, клипирования сосудов по периферии кисты. Авторы получили при использова­ нии этого вмешательства хорошие результаты.

12.7.5. Резекция печени Резекция печени при эхинококкозе — самая радикальная операция, обеспечивающая больному полное излечение и дающее наилучшую гарантию от возникновения рецидивов заболевания. Сторонниками резекции печени при эхинококкозе являются Г.И. Веронский (2005) и В.А. Журавлев (2005). Б.И. Альперович, учитывая сложности резекции печени и малую доступность этого вмешательства для широкого круга хирургов, утверждает, что резекцию печени при эхинококкозе следует осуществлять при краевом расположении кисты — в случаях, когда

зхинококкоз • 203

паразитарная киста занимает нею !Ю пли половину печени, при множественных кистах и рециди­ вах эхинококкоза. Эту операцию нужно осуществлять в специали­ зированных учреждениях и круп­ ных гепатологических центрах. В то же время закрытая эхинококкотомия при соблюдении пере­ численных условий позволяет в большинстве случаев получить положительные результаты при минимальном риске. Нельзя обойти вопрос о ха­ рактере резекции печени при Рис. 141. Зхинококкоз пече­ эхинококкозе. Некоторые авторы ни. Резекция правой доли (B.C. Шапкин, Г.И. Веронский) Макропрепарат. признают целесообразным при эхинококкозе осуществлять анатомическую резекцию печени. Б.И. Альперович операцией выбора считает атипичную резекцию, за исключен ием тех случаев, когда патологический процесс занимает всю долю или половину органа. Основанием к такому заключению служат следующие соображения: нет необходимости производить резекцию вдали от края паразитарной кисты, так как непораженная часть пече­ ни обычно изменена незначительно, и подобная резекция позволяет убрать только измененные отделы печеночной ткани. Разработанная методика резекции печени позволяет успешно резецировать необхо­ димые участки органа практически любого объема (рис. 141). Типовые операции при эхинококкозе в большинстве случаев дают возможность излечить больного и предупредить рецидив заболевания.

12.7.6. Осложнения эхинококкоза При некоторых осложнениях характер вмешательства может меняться. К этим случаям относятся нагноения кисты, прорывы в брюшную и плевральную полости и желчно-бронхиальные свищи. При нагноении кисты, протекающем по типу абсцесса печени, больной нуждается в срочном оперативном вмешательстве, которое заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании полости

2 0 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

кисты. В данном случае операция производится по типу открытой эхинококкотомии. При прорыве кисты в желчные пути больному показано срочное оперативное вмешательство. Характер его определяется характером поражения желчных путей, размерами и локализацией кисты в пече­ ни и состоянием больного. Последнее нередко бывает решающим в определении объема предстоящей операции. При тяжелом состоя­ нии больного операция ограничивается холедохотомией с наружным дренированием желчных путей, чтобы обеспечить отток желчи и получить возможность отмыть желчные пути от остатков хитиновых оболочек паразита, не удаленных во время операции. Некоторые авто­ ры предлагают дренировать протоки через вскрытую эхинококковую кисту, полагая, что эффект этой операции аналогичен предыдущей. В случаях, когда состояние больного позволяет, следует произвести операцию закрытой эхинококкотомии и после холедохотомии убрать оболочки и дочерние пузыри из желчных путей с последующим их дренированием. При наличии достаточно больших желчных свищей их следует ушить. Для ликвидации свищей применяют, кроме обыч­ ных швов, плазменный скальпель. Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути — опасное осложнение. Летальность при нем связана с развитием гнойного холангита, желчного перитонита, кровотечений и составляла 25-47%. Использование современных методик позволило значительно сократить летальность при этом осложнении. Прорыв эхинококковой кисты в плевральную или брюшную полость также требует срочного оперативного вмешательства, заклю­ чающегося в тораколапаротомии или лапаротомии и тщательном туалете соответствующей полости с промыванием ее раствором анти­ септиков, удалением дочерних кист и эхинококкового песка и дре­ нированием полости плевры или брюшной полости. Прорвавшуюся кисту в печени обрабатывают по описанным выше правилам. Исходы таких вмешательств зависят от клинической формы осложнения. Наличие желчно-бронхиального свища также является абсо­ лютным показанием к операции, но она, как правило, не произво­ дится экстренно. Возможен короткий период подготовки больного. Подход к свищу целесообразно использовать трансторакальный, что позволяет предотвратить ряд осложнений (асфиксия и др.). Использование предоперационной пломбировки свищачерезбронхоскоп позволяет уменьшить возможность развития этих осложнений. Трансторакальный подход при оперативном вмешательстве по пово-

эхинококкоз • 205

iy желчно-бронхиального свиша рекомендуют А.В. Овчинников (N63), Л.И. Алексеева (1965) и Б.И. Альперович (1972). Харак­ тер предпринимаемого вме­ шательства также различен. \ Л.И. Алексеева (1965), И.Я. Дейнека (1968), А.В. Овчинников i (1963) придерживаются ради, кальной тактики и стремятся к резекции пораженного отдела легкого и радикальной операции на печени. Р.А. Варшавер (1963), Л.Г. Смоляк (1959) ограничива­ ются только ушиванием свиша Рис. 142. Криодеструкция фиброз­ и тампонадой раны. С.Д. Попов ной капсулы при эхинококкотомии и Н.Н. Гурин (1964) проводили только вскрытие и тампонаду гнойной полости. Б.И. Альперович считает недостаточным простое разобщение свища без ушивания отверстия в бронхе или резекции легкого, поскольку оно обычно приводит к рецидиву. Он считает операцией выбора ушивание свиша или резекцию легкого и эхинококкотомию кисты в печени. Применение криохирургической техники открыло новые перспек­ тивы в хирургическом лечении эхинококкоза. Стали возможными операции криорезекции печени. Обработка криодеструктором поло­ стей после эхинококкотомии также дала положительные резуль­ таты и надежно предупреждает рецидивы заболевания (рис. 142). Предложенная техника криохирургической обработки полостей пара­ зита во время эхинококкотомии с последующей тампонадой сальни­ ком (рис. 143 см. цветную вклейку) позволила получить положитель­ ные результаты у всех оперированных больных.

J 12.77. Исходы лечения Радикальные операции при эхинококкозе раньше давали значи­ тельную летальность — около 30%. С совершенствованием обезбо­ ливания и оперативной техники летальность значительно снизилась. Поданным B.C. Семенова (1960), она составила 15,5, по Ю.А. Волоху Милонов (1965) - 9; по данным И.Я. Дейнеки (1968), - 4,6%, а О.Б. М ' • ' I L f U l l I l / l

Ж Ж.

>_» 1 1 V U U I I I U l I V M

Я. V- . V 1 1 1 1 1 V I 1

. IV

I I I . I L.' I I V X V -

1

1»

.Л I I I

I I I I V . I I . ' ! IV

V i l l i

2 0 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

(1972) указывает цифры от 1 до 3%. При этом все авторы отмечают, что исходы резекций печени и закрытых эхинококкотомий значительно лучше, чем операций с наружным дренированием кист. Это вполне объяснимо, поскольку в настоящее время операции с дренированием кист производят, как правило, при осложненных формах заболевания с нарушенной функцией печени. Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза хорошие. После радикальных операций большинство больных воз­ вращается к труду. Но заболевание дает рецидивы, частота кото­ рых колеблется в значительных пределах. Л.В. Полуэктов и соавт. (1997) считают, что рецидивы наступают в 8—36%, а Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005) — в 14,7% случаев. Рецидивы могут возникать как в первые годы после операции, так и через 3-5 и даже 10 лет после нее. И.Я. Дейнека считает, что рециди­ вы бывают следствием: - неполного удаления дочерних пузырей из полости фиброзной капсулы; - оставления незамеченных во время операции кист; - обсеменения брюшной полости и операционной раны при раз­ рыве кисты; - повторной инвазии зародышами паразита, если больной нахо­ дится в неблагоприятных эпидемиологических условиях; - технических погрешностей операции. Анализируя все перечисленные варианты, можно прийти к заклю­ чению, что ни в одном из них не имеет места истинный рецидив забо­ левания. Все, что считается рецидивами эхинококкоза, — не что иное, как следствие либо неполноценной ревизии печени (оставление кист), либо реинвазия больного эхинококком. Радикальное удаление материнского пузыря эхинококка с соблю­ дением всех предосторожностей против диссеминации или остав­ ления неудаленных пузырей гарантирует успех операции. В нашей клинике большое значение для достижения радикализма вмешатель­ ства придают использованию криохирургической техники во время операций, особенно криодеструкции фиброзной капсулы во время осуществления закрытой эхинококкотомий. Лекарственное лечение эхинококкоза длительное время привлекает внимание исследователей. Реальные результаты получены только в последние годы. Еще в 1951 г К. Гарсия применил тимол для лечения больных эхинококкозом и получил ободряющие результаты. Этот

зхинококкоз • 207

метод затем применяли и другие авторы. С 1996 г. в клинике стали применять препарат албендазол, который использовали как для противорецидивного лечения после проведенных хирургических вмеша­ тельств, так и в качестве самостоятельного метода терапии. Для лече­ ния применяется албендазол и его производные. Препарат назначают курсами по 10—20 мг на килограмм массы тела в сутки. Курс лечения длится 30 сут, и через 15 сут курс его повторяют. Для излечения боль­ ного необходимо 3-5 курсов. Медикаментозное лечение применяют как дополнение к хирургическому для профилактики рецидивов забо­ левания и у пациентов, которые недоступны операции из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Эффективность лечения албендазолом гидатидного эхинококкоза печени и легких составляет 40-70%.

12.8. ПРОФИЛАКТИКА Проведение широких профилактических мероприятий по предупре­ ждению заболеваний эхинококкозом, а также соблюдение мер личной гигиены в сочетании с санитарной пропагандой привели к значительно­ му снижению заболеваемости эхинококкозом в нашей стране, Италии, Греции и других странах. Профилактика заболевания складывается из государственной и личной профилактики. Государственная профилак­ тика эхинококкоза заключается в декретированном запрете подворно­ го забоя животных (овец, свиней, коров). Забой должен осуществляться только на мясокомбинатах или ветеринарных участках под надзором ветеринарных работников с выбраковкой органов, пораженных эхино­ кокком. Последние должны уничтожаться путем сжигания или захо­ ронения с обязательной обработкой хлорной известью. Воздействие на окончательных хозяев паразита предусматривает отлов бродячих собак и обязательную дегельминтизацию служебных и домашних животных 2 раза в год. Личная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, особенно после общения с собаками.

12.9. ПРОГНОЗ Прогноз при эхинококкозе вполне благоприятный при своевре­ менной диагностике и проведении хирургического лечения с исполь­ зованием противорецидивной терапии албендазолом.

Глава 13 Альвеококкоз 13.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА Альвеококкоз — заболевание, связанное с попаданием в организм и развитием в нем личиночной стадии ленточ­ ного червя альвеококка. Паразитарная природа заболева­ ния впервые убедительно доказана в 1856 г. Р. Вирховом. До этого заболевание описывали как коллоидный рак и карциному в фазе обратного развития. С момента уста­ новления паразитарной природы заболевания в течение 100 лет шли споры о том, является ли альвеококкоз само­ стоятельным заболеванием, вызываемым отдельным воз­ будителем, или это личинки эхинококка, которые в раз­ личных условиях могут давать различные проявления. Благодаря экспериментальным работам Н.П. Лукашенко (1975), в настоящее время можно считать установленным, что гидатидный эхинококк и альвеококк — разные парази­ ты, а альвеококкоз является самостоятельным заболевани­ ем. За прошедшее столетие отечественные ученые внесли большой вклад в различные аспекты изучения альвеококкоза. Классические работы по морфологии альвеококкоза опубликованы Н.Ф. Мельниковым-Разведенковым (1904) и В.П. Миролюбовым (1910). Много нового внес в изуче­ ние морфологии заболевания В.М. Константинов (1963). Многочисленные работы Н.П. Лукашенко выяснили ряд моментов эпидемиологии альвеококкоза.

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 0 9

Значительные клинические материалы, освещающие различ­ ные аспекты течения и осложнений заболевания, его диагности­ ки, опубликованы И.Л. Брегадзе (1963), B.C. Семеновым (1953) и Б.И.Альперовичем(1967, 1972, 1997). За последние 50 лет в нашей стра­ не опубликовано три монографии, посвященных клинике и лечению альвеококкоза [Брегадзе И.Л. и Константинов В.М., 1963; Альперович Б.И., 1967; Лукашенко Н.П., 1968]. Многочисленные работы И.Л. Брегадзе и его школы, а также Ю.М. Дедерера и нашей клиники позволили достаточно подробно осветить клинику и различные аспекты хирургического лечения этого заболевания. Первую резекцию печени при альвеококкозе осуществил P. Brims в 1896 г. В России впервые резекция печени сделана 15 декабря 1912 г. в Томске профессором В.М. Мышем. Это была не только первая ради­ кальная операция при этом заболевании в России, но и первая в мире резекция печени при альвеококкозе у ребенка (пациентке В.М. Мыша было 11 лет). В 1894 г А.А. Бобров впервые осуществил при альвеокок­ козе паллиативную операцию дренирования паразитарной каверны.

13.2. КЛАССИФИКАЦИЯ

l

В настоящее время общепринята классификация, предложенная Б.И. Альперовичем (1967). Классификация альвеококкоза по Б.И. Альперовичу. Альвеококкоз печени. • Стадия бессимптомного течения. • Стадия неосложненного течения. • Стадия осложнений. - Механическая желтуха. - Портальная гипертензия. - Прорастание ворот печени. - Прорастание соседних органов. - Распад паразитарной опухоли. - Прорывы полостей распада в соседние полости. - Желчно-бронхиальные свищи. - Метастазы. - Атипичные формы-маски. Все эти стадии и осложнения могут быть при одиночных, двойных и множественных локализациях паразитарных узлов.

2 1 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

13.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Альвеококкоз — заболевание с выраженной эндемичностью. Очаги заболевания наблюдают в Германии (Бавария, Тироль), в южной Франции, на Аляске, в северной Японии (о. Хоккайдо), в Азербайджане, Армении, Киргизии, Узбекистане и Казахстане. На территории России альвеококкоз зарегистрирован в Башкортос­ тане, Кировской области, Западной Сибири, Якутии (Саха), на Камчатке и Чукотке. Заболевают в основном молодые люди. Чаще это охотники, сборщики ягод, люди, занимающиеся выделкой шкур и работники звероферм, ухаживающие за лисицами и песцами клеточ­ ного разведения. Но известны случаи заболеваний у маленьких детей (до 5 лет) и у глубоких стариков.

13.4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причина заболевания — проникновение в организм и раз­ витие в нем личиночной стадии ленточного червя альвеококка (Echinococcus multilocularis, Leuckart 1863, seu Alveococcus). Цикл раз­ вития паразита достаточно хорошо изучен. Достаточно убедительно установлено, что окончательными хозяевами альвеококка являют­ ся лисица, песец, корсак, волк, а также собака. Половозрелый червь живет в тонком кишечнике окончательного хозяина. Число червей в одной особи может достигать нескольких тысяч. Содержащие личинки яйца паразита выделяются во внешнюю среду, где их поедают промежуточные хозяева. Промежуточные хозяева аль­ веококка — 23 вида мышевидных грызунов, преимущественно из семейства полевок: полевка-экономка, пашенная полевка, евро­ пейская полевка, водяная крыса, сибирская полевка, монгольская песчанка, хомяк, сибирский лемминг, суслик, белка, нутрия, речной бобер, полевая мышь [Лукашенко Н.П., 1964]. Заражение окончательных хозяев в естественных условиях происходит путем поедания ими промежуточных, пораженных личиночной формой альвеококка. Массовые заражения грызунов происходят ранней весной при поедании ими зерен, зараженных яйцами альвеококка, весьма стойкими к внешним воздействиям. В кишечнике оконча­ тельных хозяев развиваются половозрелые черви, быстро дости-

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 1 1

тающие половой зрелости. Массивность инвазии окончательных хозяев может достигать весьма значительной величины. Поданным МП Сафронова (1966), инвазированность собак составляет 17,8%, лисиц — 9%, песцов — 53,8%. Количество половозрелых гельминтов в кишечнике одной лисицы может превышать 30 000. В природном очаге альвеококкоза основную опасность заражения для людей представляют лисицы, собаки и песцы. Человек в биологическом цикле альвеококка роли не играет, заражается им случайно путем контакта с окончательными хозяевами или при употреблении в пишу лесных ягод. Существенную роль в этом также играют обра­ ботка шкур лисиц, песцов и уход за инфицированными животными на зверофермах при несоблюдении правил личной гигиены. Попавшее в желудок яйцо альвеококка подвергается воздействию желудочного сока, под влиянием которого растворяется плотная обо­ лочка и освобождается онкосфера (личинка). Она активно проходит через стенку кишечника и попадает в просвет венозных сосудов, откуда током крови заносится в систему воротной вены. Поскольку диаметр личинки значительно больше диаметра капилляров пече­ ни, практически в 100% она застревает в их просвете. Морфология поражения альвеококком печени достаточно хорошо изучена В.П. Миролюбовым (1910), В.М. Константиновым (1963), М.В. Ищенко (1962), Н.С. Родичевой (1996). Чаще паразитарный узел локализуется в правой доле пече­ ни, что обусловлено особенностями кровотока по воротной вене. На разрезе он имеет вид серовато-белой «опухоли» с ноздре­ ватой поверхностью (рис. 144). Паразитарная ткань представ­ ляет собой плотную фиброз­ ную основу, в которой распо­ лагаются множество пузырьков альвеококка, диаметр которых колеблется от 300-500 мкм до 5-8 мм. Пузырьки состоят из студневидного сероватого вещества — хитиновых оболочек — и жидкости. Нередко в узлах аль­ веококка имеются очажки обыз­ вествления после гибели отдель­ ных пузырьков. По периферии Рис. 144. Альвеококкоз печени

Р

2 1 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 146. Альвеококкоз печени. Микропрепарат. Гематоксилинэозин, х 200

паразитарного узла происходит активный рост паразита, раз­ множающегося путем почко­ вания отдельных пузырьков альвеококка [Миролюбов В.П., 1910] (рис. 145, 146). В центре паразитарной «опухоли» из-за недостатка питания проис­ ходит массовая гибель пузырь­ ков паразита, подвергающихся колликвационному некрозу и расплавлению — так образу­ ются паразитарные каверны (рис. 147). Продуктивное вос­ паление в зоне узла ведет к образованию мощной фиброз­ ной основы, в которой распола­ гаются пузырьки альвеококка. Печеночная ткань отделяется от паразитарного узла грануля­ ционным валом. В отличие от гидатидного эхинококкоза при альвеококкозе в печени образу­ ется неуклонно растущий пара­ зитарный узел. В связи с тем,

Рис. 147. Альвеококкоз печени. Пара­ зитарная каверна

Рис. 148. Альвеококкоз печени. Пр растание ворот

Рис. 145. Альвеококкоз печени. Схема размножения паразита

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 1 3

что паразит выделяет гиалуронидазу, он обладает способно­ стью расплавлять окружающие ткани, что ведет к прорастанию паразитарного узла в соседние отделы печени и прилежащие органы. Наблюдали случаи про­ растания альвеококка в брюшнуюстенку, диафрагму, желудок, поджелудочную железу, надпо­ чечник, почку и забрюшинное пространство. Б.И. Альперович описал прорастание альвеокок­ ка через диафрагму в мышцу сердца и аорту. Прорастает альвеококк в сосуды ворот печени и нижнюю полую вену (рис. 148— 150). Прорастание альвеокок­ ка в просвет кровеносных и лимфатических сосудов ведет к отрыву отдельных его пузырь­ ков и заносу их в региональные лимфатические узлы, капилля-

Рис. 149. Альвеококкоз печени. Про­ растание в перикард

Рис. 150. Альвеококкоз печени. Прорастание в правое предсердие

2 1 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 151. Альвеококкоз печени Метастазы в головном мозге

ры легких и в головной мозг, где они начинают расти, обра­ зуя метастатические «парази­ тарные опухоли» (рис. 151— 153). Особенности морфологии паразита во многом объясня­ ют клинические проявления альвеококкоза. Прорастание в окружающие ткани и органы, неуклонный рост и способность давать метастазы делают тече­ ние заболевания альвеококкозом, сходным по проявлениям и исходам с поражением печени злокачественными опухолями с той разницей, что рост пара­ зитарной «опухоли» происходит медленнее.

Рис. 152. Альвеококкоз печени. Метастазы в лимфатических узлах

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 1 5

13.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 13.5.1. Стадия бессимптомного течения Это самая ранняя стадия заболевания. В этом периоде альвеококковый узел имеет небольшие размеры и не связан с жизненно важными образованиями ворот печени. Из-за малых размеров он не причиняет каких-либо расстройств механического характера. Интоксикация отсутствует. Иногда у больных можно отметить незначительные проявления аллергии в виде крапивницы с кожным зудом. Больные жалоб не предъявляют, и альвеококкоз становится находкой при операции, производимой по поводу другого заболе­ вания, или выявляется во время медицинского осмотра, когда при пальпации печени в ней обнаруживается узел характерной камени­ стой плотности. В нашей клинике применяют специальную технику пальпации печени. Пальпация осуществляется в положении больного лежа на спине, стоя, сидя. Много ценных данных можно получить при пальпации печени в положении больного на боку (правом и левом). Можно проводить пальпацию также в положении на спине с подложен­ ным под грудь валиком, как при операциях на желчных путях. Соответствующие изменения, полученные при специальных методах исследования, верифи­ цируют диагноз.

13.5.2. Стадия неосложненного течения По мере роста альвеококкового узла у больного появляется ряд субъективных и объектив­ ных симптомов заболевания.

1

*

ъ

ь *

Ь^-Ц-

* * * 9 щ.ц jv а

{ц

.5

te

U l - i -J--J-L.] 1 f j :

Рис. 153. Альвеококкоз печени. Метастазы в легких

2 1 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

При сборе анамнеза не всегда удается выявить контакты больного с собаками и другими хозяевами альвеококка. Это подтверждает мнение Д.Д. Яблокова и Н.П. Лукашенко о возможности заражения яйцами альвеококка от элементов неживой природы. Основной жалобой больных бывает жалоба на боли в правом подреберье и в эпигастральной области. Боли редко носят интенсивный характер. Вторым важным симптомом бывает симптом Любимова — появ­ ление небольшого, но очень плотного (каменистой плотности) участка в области печени. Значительной гепатомегалии при этом не отмечают. Плотный узел в печени как важный и нередко един­ ственный симптом альвеококкоза отмечал ряд исследователей, но особое значение ему придавал В.М. Мыш. Многие больные сами обнаруживают плотность у себя в печени. Не всегда удается обна­ ружить узел в печени сразу — требуется достаточная настойчивость и неоднократное исследование. Плотность узла является патогномичным признаком альвеококкоза, позволяющим безошибочно поставить диагноз. Факт каменистой плотности узлов при альвеококкозе доказал Ю.М. Дедерер, используя динамометр оригиналь­ ной конструкции. Узлы в левой половине печени удается прощупать легче, поскольку она менее прикрыта реберной дугой. Большинство больных жалуются на чувство желудочного дискомфорта, давление в подложечной области. Эти явления, вероятно, можно объяснить не механическими причинами, а, скорее, токсическим воздействи­ ем всасывающихся в кровь продуктов жизнедеятельности паразита. Мы не наблюдали булимию и полиурию, о которой пишут другие авторы. При сборе анамнеза у больных удается выяснить, что у них имеются аллергические симптомы, непостоянный кожный зуд и высыпания типа крапивницы. У некоторых больных удалось установить в анамнезе кратковременную желтуху. Значительная гепатомегалия, асцит, механическая желтуха, отмеченные многи­ ми исследователями как обязательные признаки альвеококкоза, никогда не встречаются при неосложненных формах заболевания. По клиническому течению альвеококкоз в этот период болезни сходен с хроническим холециститом. Несмотря на бедность сим­ птоматики, альвеококкоз печени имеет вполне определенную кли­ ническую картину. Стадия неосложненного течения обычно продолжается несколько лет. Когда узел достигает значительных размеров, у больного начина­ ется стадия осложненного течения.

АПЬВЕОЮКЮОЗ • 2 1 7

13.5.3. Стадия осложненного течения Осложнения альвеококкоза определяются его инфильтрирующим ростом, способностью прорастать в соседние органы, давать отдален­ ные метастазы, рецидивировать после недостаточно радикального удаления и способностью подвергаться некротическому распаду (колликваиионному некрозу). Осложненные формы наблюдались) 85,33*5 больных нашей клиники. Инфильтрация окружающих тканей — одна из основных осо­ бенностей альвеококка, отличающая его от гидатидного эхинокок­ ка. Паразитарный узел сначала раздвигает, смещает лежащие возле него сосуды и протоки печени, а затем сдавливает и прорастает их Сдавление ворот печени вызывает у больных механическую желт\х\ и, реже, портальную гипертензию. Большинство ученых отмечают значительную частоту желтухи при этом заболевании. Многие счи­ тали этот признак патогномичным для поражения печени альвеококкоч. наряду с увеличением печени и ее каменистой плотностью Р.К. Альбрехт считал желтуху главным признаком альвеококкоза и отмечал, что она встречается при этом заболевании в 85-90ЯК И.Л. Брегадзе, Д.Д. Яблоков и Б.И. Альперович считают механическ) ю желтуху признаком терминальной стадии заболевании. Этот признак свидетельствует о крайней запущенности процесса или о центральном расположении паразитарной «опухоли*, что также определяет плохой прогноз. Желтуха при альвеококкозе, поскольку она зависит от сожа­ ления или прорастания паразитарных! узлом крупных желчных про­ токов в ворошх печени, появившись, как правило, уже не исчезает до смерти больного. Клинические проявления ее мало отличаются от таковых при любой механической желтухе. Однако при механической желтухе, зависящей от наличия паразитарного узла в печени, кроме механического сдавления ворот, имеет место тяжелое поражение значительных участков печеночной паренхимы. Поэтому желт\ха при альнеомжкозе нередко сопровождается более или менее выра жениыми признаками печеночной недостаточности Длительность ее при альвеококкозе может быть достаточно большой и достигать нескольких лет. В первые периоды своего ра жития желтуха причиняет больному незначительные страдания. С развитием печеночной недо­ статочности, наступающей обычно через несколько месяцев после проявления первых признаков, состояние больных резко ухудшается. Независимо от субъективного самочувствия больною и длительно-

2 1 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

сти желтухи, как правило, появ­ ление этого осложнения свиде­ тельствует о плохом прогнозе. В редких случаях механическая желтуха может зависеть от сдавления внепеченочных желчных путей паразитарным узлом или метастазами, прорастающими в забрюшинное пространство и в головку поджелудочной железы (рис. 154). В ряде случаев сдавление и прорастание паразитарным узлом крупных ветвей или маги­ стрального ствола воротной вены Рис. 154. Альвеококкоз печени Прорастание в головку поджелудоч­ вызывает портальную гипертенной железы зию, которая при альвеококкозе развивается значительно реже, чем механическая желтуха, поскольку паразитарный узел растет сравнительно медленно и в это время успевают развиться коллатерали. Д.Д. Яблоков наблюдал спленомегалию у 62% и асцит у 16% своих больных. Это осложнение также наблюдается в поздние стадии заболевания. Мы встречались со спленомегалией только у 3 боль­ ных. Кровотечения наблюдаются только у самых тяжелых больных в последние стадии течения процесса. Прорастание альвеококкового узла в окружающие ткани и органы давно привлекло внимание исследователей и дало возможность сравни­ вать это заболевание со злокачественными опухолями. Паразитарный узел может прорастать в диафрагму, забрюшинное пространство, связки печени, желудок, надпочечник, правую почку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку. Распространение паразита через диафрагму ведет к поражению им легкого, перикарда и даже сердеч­ ной мышцы. В литературе имеется описание 4 случаев прорастания узлов альвеококка из печени через диафрагму по ходу нижней полой вены в полость правого предсердия [Диденко В.И., 1965; Жаворонков А.А., 1899; Posselt A., 1928]. Во всех случаях это осложнение диагно­ стировано на секции. В нашем наблюдении диагноз альвеококкоза установлен при жизни больного. Б.И. Альперович наблюдал прорас­ тание альвеококковыми узлами связок печени, желудка, диафрагмы.

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 1 9

легкого, перикарда, сердечной мышцы, почки, надпочечника, забрюшинного пространства, поджелудочной железы и брюшной стенки. Нередко паразитарный узел прорастает в желчный пузырь. Проникновение узла альвеококка через диафрагму в правое легкое ведет к образованию желчно-бронхиального свиша с опорожнени­ ем полости распада альвеококка в просвет бронхиального дерева. Наиболее характерным симптомом этого осложнения является отде­ ление мокроты, окрашенной желчью или чистой желчи. При этом осложнении количество мокроты увеличивается после приемов пищи. А.В. Овчинников отметил, что в положении лежа количество мокроты увеличивается, поэтому больные вынуждены принимать положение сидя в постели. У наблюдавшихся нами больных также были отмече­ ны эти признаки. Наличие желчно-бронхиального свища также сви­ детельствует о запущенности процесса. Тяжесть состояния больных усугубляется потерей желчи и гнойной интоксикацией, поскольку через свищ полость в печени всегда инфицируется. Несмотря на то что желчно-бронхиальные свищи образуются при запущенной форме заболевания, во многих случаях заболевание протекает при малой симптоматике и появлению свища предшествует короткий период плохого самочувствия, нередко расценивающийся как простудное заболевание. По мере роста паразитарного узла в печени он, как правило, подвер­ гается некротическому распаду. Как отмечал И.Л. Брегадзе, по пери­ ферии узла царит бурная жизнь, а в центре его господствуют смерть и разрушение. Как и многие другие авторы, мы часто наблюдали распад паразитарных узлов. Большие паразитарные каверны встретились у 144 больных. На самом деле распад встречается значительно чаще, так как после радикальных операций на удаленном препарате почти всегда удается обнаружить полость распада, не проявляющуюся кли­ нически и не диагностируемую во время операции из-за небольших размеров или значительной толщины стенок паразитарного узла. Одни авторы считают распад просто нагноением паразитарного узла с гнойным расплавлением паразитарной ткани, другие более обо­ снованно объясняют столь частое расплавление паразитарного узла асептическим некрозом из-за недостатка питания. Только у неболь­ шого процента больных из-за присоединения вторичной инфекции распад увеличивается и ускоряется за счет бактериальной инвазии. При этом клинические проявления такого распада действительно сходны с клиникой абсцесса печени.

2 2 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

В редких случаях паразит полностью погибает и подвергается обызвествлению. Гибель паразита часто наблюдается при гидатидозном эхинококкозе. При альвеококкозе же гибель отдельных пузырь­ ков паразита с последующим обызвествлением их наблюдается почти во всех случаях, но очень редко это обызвествление захватывает весь паразитарный узел. Мы только один раз оперировали больного с обширным обызвествлением паразитарных узлов, достигающих плот­ ности камня, но и у него, как выяснилось впоследствии, несмотря на обширные отложения извести, в узле оказались жизнеспособные элементы, обеспечивающие дальнейший рост паразита. В этом хирург убедился во время второй операции, когда во время первой был удален один известковый камень на месте паразитарного узла, а второй остав­ лен без воздействия, поскольку считали, что паразит погиб (рис. 155). Когда паразитарная полость достигает больших размеров, она может вскрываться в свободную плевральную или брюшную полость. В редких случаях она может вскрываться в просвет желудочнокишечного тракта, в кишечник и желчные пути, а также в просвет желудка. Клиническая картина прорыва полости распада в плевральную полость характеризуется резким ухудшением состояния больного, повышением температуры, появлением болей в правом боку, одыш­ кой и появлением симптомов гнойного плеврита. Клинические про-

Рис. 155. Альвеококкоз печени. Обызвествленный узел, удаленный во время операции

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 2 1

явления прорыва полости распада в полость плевры протекают более стерто, чем при прорыве гнойника любой другой этиологии. Плеврит при этом, несмотря на большое количество гноя в плевральной поло­ сти, течет менее бурно, чем гнойный плеврит, вызванный обычной гнойной флорой. Возможно, это объясняется тем, что содержимое большинства паразитарных каверн стерильно. Прорыв паразитарной каверны в свободную брюшную полость протекает по типу перфоративного гнойного перитонита. Начинается он внезапно появлением болей в животе. Имеются выраженное напря­ жение мышц в верхних отделах живота и симптомы раздражения брюшины. Необходимо отметить, что клинические проявления при прорывах полостей распада никогда не достигают таких бурных форм, как при перфорации желудка. Клиника протекает вяло, боли бывают не очень интенсивными, а мышечное напряжение, хотя и выражено, не достигает значительных степеней. В нашей клинике наблюдалось двое больных с этим осложнением. Б.И. Альперович наблюдал и описал редкое осложнение альвеококкоза. У больного с альвеококкозом печени с механической желтухой и дважды оперированного (производились паллиативные операции дренирования паразитарных каверн) произошел прорыв паразитарной каверны в просвет правого нижнедолевого бронха и в полость перикарда с развитием вяло текущего гнойного перикар­ дита. Несмотря на то что диагноз альвеококкоза печени и желчнобронхиального свиша был поставлен своевременно, прорыв парази­ тарной каверны в полость перикарда при жизни не был распознан. Б.И. Альперович также наблюдал и описал случай прорастания альвеококкового узла в просвет аорты и ее ветвей (1993). Растущий узел альвеококкоза прорастает стенку кровеносных и лимфатических сосудов. Отрыв отдельных пузырьков паразитарного узла и перенос их кровью и лимфой на дальние расстояния с последую­ щим развитием в местах заноса ведут к появлению отдаленных мета­ стазов альвеококка. Метастазирование альвеококка подробно изучено В.П. Миролюбовым, М.В. Ишенко, Ю.М. Дедерером и другими авто­ рами. При жизни метастазы альвеококка наблюдали Ю.М. Дедерер и В.А. Журавлев. В нашей клинике наблюдали метастазы в легкие у 17 больных. Трижды при этом удалось резецировать пораженные участ­ ки легких, и гистологическое исследование подтвердило диагноз. Клинические проявления метастазов альвеококка в легкие скудны и большей частью выражаются болями в груди, кашлем со скудной

2 2 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

слизисто-гнойнои мокротой и появлением очаговых теней при рентгеновском исследовании. Наличие в печени альвеококкового узла при этом часто помога­ ет правильно интерпретировать рентгенологическую картину. Наличие плотных очагов теней в легких, сопутствующее пораже­ ние печени узлами альвеококка, характерные изменения крови при отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют думать о метастатическом пора­ жении легких (рис. 156). Метастазы в мозг описаны рядом авторов [Шубин А.Я., 1867; Сальман Л.П., 1949; ДусРис. 156, Рентгенограмма. Метастаз муратов М.Д., 1960; Петров П.А., 1964]. П.А. Петров, наблюдав­ в легкие ший 22 больных с метастазами альвеококка в головной мозг, считает, что клинические проявления метастатического поражения головного мозга протекают с общемоз­ говыми, очаговыми и аллергическими симптомами. Среди очаговых он наблюдал джексоновские припадки моторного или сенсомоторного типа, монопарезы, гемипарезы, гемиплегию. Нарушения чувстви­ тельности по корковому типу отмечены у 13 больных. П.А. Петров и М.В. Ишенко наблюдали у больных альвеококкозом мозга поражения типа альвеококкового базилярного менингита. Из общемозговых симптомов отмечают головные боли по утрам, головокружение, рвоту, тошноту. Аллергические симптомы — как при поражении печени. Среди других органов, куда метастазирует альвеококк, отмечают кости, почки, средостение, поджелудочную железу, сетчатку глаза, сальник, лимфатические узлы, щитовидную железу, селезенку, серд­ це, диафрагму, надпочечник, ребра, брыжейку кишечника, кости черепа, сальник. Среди наблюдавшихся Б.И. Альперовичем больных метастазы обнаружены у 38, в том числе в легких, в мозге, поджелу­ дочной железе, печеночно-двенадцатиперстной связке, брыжейке, малом сальнике и забрюшинной клетчатке. Метастатические узлы

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 2 3

альвеококка в органах и лимфатических узлах брюшной полости во время оперативного вмешательства выглядят как плотные беловатожелтоватые образования, очень похожие на раковые метастатические узлы. Характер этих образований определяется характером пораже­ ния печени и гистологическим исследованием. Когда растущий узел альвеококка достигает больших размеров, он может сдавливать окружающие органы. В этих случаях наблюдают клинические проявления расстройств функции этих органов, кото­ рые могут превалировать в клинической картине болезни и вводить в заблуждение врача. Чаще всего это сдавление увеличенной левой долей печени желудка. При этом имеют место диспептические явле­ ния и рентгеновская картина «дефекта наполнения» в соответствую­ щем отделе желудка при рентгеновском исследовании. Особенности клинических проявлений альвеококкоза дают в руки врача достаточно объективных данных для диагностики заболевания.

13.6. ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика альвеококкоза может быть чрезвычай­ но трудной и весьма простой, в зависимости от местности, в которой проживает больной. В прошлом полагали, что диагноз альвеокок­ коза печени возможно установить только на трупе, а заболевание представляет только патологоанатомический интерес. За прошедшие годы взгляды врачей изменились, а накопленные знания позволяют утверждать, что не только прижизненная диагностика альвеокок­ коза возможна, но и установление правильного диагноза доступно врачу во всех случаях. В эндемичных местностях, где врачи знакомы с заболеванием, даже обычное клиническое обследование больного позволяет с большой достоверностью ставить диагноз альвеококко­ за. Из эпидемиологических моментов играют роль местожительство больного и род его занятий. В абсолютном большинстве случаев забо­ левают люди, так или иначе связанные с сельскохозяйственным про­ изводством (охотой, обработкой шкур), а также работники звероферм. В бессимптомном периоде больные не предъявляют жалоб и могут быть выявлены при диспансеризации. Главным и единственным симптомом у них оказывается хрящевой плотности узел в печени, который возможно определить пальпацией. При неосложненном альвеококкозе больные жалуются на боли и чувство тяжести в правом

2 2 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

подреберье. Боли не связаны с приемами пищи. Из объективных симптомов главный — симптом Любимова — каменистая плотность узла в печени. Поверхность узла бывает гладкой или мелкобугристой. При пальпации имеется небольшая болезненность. Некоторые боль­ ные отмечают аллергические явления в виде сыпи или крапивницы. Диагностика осложненных форм не представляет трудностей. У боль­ ных постепенно развивается гепатомегалия, боли и чувство тяжести в подреберье. Печень достигает значительной величины. Нередко плотную печень больные прощупывают у себя сами. Общее состоя­ ние длительное время остается удовлетворительным. Механическая желтуха и портальная гипертензия — признаки терминальной стадии заболевания. При этом каменистая плотность печени сохраняется, При больших полостях распада отмечаются очаги размягчения в пече­ ни. Температура остается нормальной и только при больших кавернах с нагноением становится гектической. Нередко при прорастании зоны желчного пузыря боли иррадиируют в правое плечо и правую лопатку. Прорывы полостей распада в брюшную полость клинически проявляются как остро развивающийся перфоративный перитонит. Прорывы в плевральную полость диагностировать труднее, так как они протекают довольно вяло. Желчно-бронхиальные свищи при альвеококкозе диагностируются довольно легко: наличие желчногнойной мокроты, количество которой увеличивается в положении лежа и после приемов пищи, а также большая плотная печень позво­ ляют поставить правильный диагноз. В диагностике имеют большое значение дополнительные методы исследования, позволяющие не только верифицировать диагноз, но и установить операбельность про­ цесса.

13.6.1. Лабораторная диагностика Развитие в печени паразитарного узла вызывает ряд изменений в организме. Они происходят в результате токсического воздействия всасывающихся в кровь продуктов распада паразитарного узла и жиз­ недеятельности паразита и нарушений функций органа, вызванных замещением печеночной ткани паразитарной. Кроме того, всасывание в кровь чужеродного белка ведет к аллергизации организма, что про­ является колебаниями некоторых лабораторных тестов. Со стороны красной крови существенных изменений не про­ исходит, отмечена анемия у 19% больных. У большинства боль-

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 2 5

ныл нашей клиники отмечено снижение гемоглобина. Большинство исследователей указывают на увеличение СОЭ — при осложненных формах оно наблюдается у 77,81% пациентов. Ряд авторов отмечали у больных эозинофилию. В нашей клинике эозинофилия от 4 до 10% отмечена у 37,46% пациентов с альвеококкозом. Б.И. Альперович изучил эозинофилию костного мозга у больных с альвеококкозом и установил, что она наблюдается у 43,47% исследованных. Степень зре­ лости эозинофилов в пунктатах не изменена. Пигментный обмен при альвеококкозе длительное время не страдает; его изменения наблю­ дают только при тяжелых поражениях печени. Большинство авторов полагают, что углеводный обмен при альвеококкозе не страдает. В то же время в клинике установили нарушения углеводного обме­ на почти у трети больных при осложненных формах. Наибольшие изменения наблюдаются у больных со стороны белкового обмена. В целом они характеризуются тем, что развивается гиперпротеинемия, значительное снижение содержания альбуминов, увеличение количе­ ства глобулинов с массивной у-глобулинемией. В нашей клинике не подтвердили данные многих авторов о наличии при альвеококкозе гиперпротеинемии. М.И. Алексеева при запущенных стадиях болез­ ни обнаружила у больных патологические белки. При этом следует отметить, что аналогичные изменения имеют место и при других очаговых поражениях печени, особенно протекающих с развитием фиброзной ткани [PettinariV., 1998]. Исследование белково-осадочных реакций и антитоксической функции печени позволяют прийти к заключению о том, что эти реакции при неосложненных стадиях, за исключением сулемовой пробы, редко бывают положительными. При осложненных стадиях они в значительном проценте случаев бывают измененными (формоловая и сулемовая пробы почти у поло­ вины больных). Антитоксическая функция печени страдает довольно редко. Н.П. Крылова и Я.И. Санников изучали при альвеококкозе свертывающую систему крови и установили, что последняя значи­ тельно страдает при осложненных формах, особенно при желтухе. Для дифференциальной диагностики с циррозом печени они предлагают изучение фибринолитической активности крови, которая при альвео­ коккозе никогда не достигает таких величин, как при циррозе. Из иммунологических реакций наибольшее распространение получила внутрикожная аллергическая проба, примененная для диа­ гностики эхинококкоза Т. Касони (1911). В нашей стране она впервые применена М.Б. Голькиным в 1923 г. Большинство авторов отмечают,

2 2 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

что реакция Касони положительна при альвеококкозе в 70-95% слу­ чаев. Повторное применение реакции нежелательно ввиду возмож­ ности анафилактического шока. Наиболее эффективна жидкость из эхинококковых пузырей человека. Реакция длительное время остает­ ся положительной после радикальных операций и положительна при других гельминтозах. По данным А.С. Когана, при неэхинококковых заболеваниях реакция положительна у 8,3% исследованных. С целью улучшения специфичности реакции Касони при альвеококкозе в клинике предложили применять ее с разведением антигена 1:200. Эта реакция при альвеококкозе всегда положительна, а при неэхинокок­ ковых заболеваниях отрицательна. Кроме того, в целях диагности­ ки применяют реакцию сколекс-преципитации, гемагглютинации с латексом и агглютинации с кармином, реакцию непрямой гемагглю­ тинации. В настоящее время все иммунологические реакции в связи с применением и эффективностью других специальных методов диа­ гностики потеряли свое значение и их использование целесообразно при проведении массовых обследований населения на предмет выяв­ ления альвеококкоза. Среди специальных методов исследования наиболее старым и достаточно эффективным является рентгенологический метод. Среди попыток рентгенологической диагностики альвеококко­ за первой была попытка М. Preuschoff (1933), который при иссле­ довании больного с альвеококкозом и эхинококкозом обнаружил в тени печени множественные участки обызвествления. Он пола­ гал, что на снимках можно судить о размерах паразитарного узла. Л.Д. Линденбратен (1980) считает выявление известковых брызг в тени печени достаточно убеди­ тельным признаком для диагноза альвеококкоза. Б.И. Альперович обнаружил его у 52,9% опериро­ ванных больных. Таким образом, наличие известковых брызг в проекции печени — важный сим­ птом альвеококкоза (рис. 157). Он же утверждает, что на обзорных \ 'ШШШШк^. снимках невозможно определить 1'ис. 157. Рентгенограмма. Симптом истинные размеры паразитарно"швестковых брызг» го узла. Узел, располагающий^

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 2 7

на куполе печени, деформирует диафрагму, а при больших узлах уда­ ется выявить высокое стояние купола диафрагмы и симптом «мертвой диафрагмы». При исследовании с искусственным пневмоперитонеумом удается обнаружить деформацию печени, но выяснить ее характер трудно. Волнистый, крупнобугристый контур печени чаще говорит об альвеококкозе, особенно если эта картина сопровождается гипертрофией непораженных отделов органа и тенями обызвествлений в зоне пора­ жения. Контрастное исследование сосудов печени весьма важно для диа­ гностики. Изучение сосудистой архитектоники печени при различ­ ных патологических процессах, выполненное А.С. Ялынским (1975), показало, что при альвеококкозе страдает в первую очередь система воротной вены, затем артериальная. В связи с этим наиболее инфор­ мативно при альвеококкозе исследование системы воротной вены. Спленопортография дает много ценных данных в диагностике — позволяет выяснить размеры паразитарного узла, его топографию и взаимоотношения с элементами ворот печени. Однако метод имеет ряд недостатков, из которых главный — опасность пункции неувеличенной селезенки, что может повлечь за собой серьезные осложнения. Пункция же увеличенной селезенки в запущенных случаях с порталь­ ной гипертензией еще более рискована. Селективная венозная ангиография печени также дает ценные данные, но достаточно трудна и небезопасна. Автор детально изучил метод на большом количестве больных. По его данным, небольшие узлы альвеококка, только смещающие небольшие сосуды, видны на ангиограммах в виде неправиль­ ной формы аваскулярного дефек­ та. Нередко на фоне этого дефекта можно увидеть зернистые очажки обызвествлений (рис. 158). Метод позволяет устанавливать размеры итопографию паразитарныхузлов в печени. При более значительных р И С в 158- Портогепатограмма при узлах альвеококка на портогепа- альвеококкозе. Бессимптомная статограммах виден значительный, дия

2 2 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

неправильной формы аваскулярный участок, соответствующий раз­ мерам и топографии узлов в печени. Крупные ветви воротной вены огибают узел — выражен симптом огибания узла сосудом, аналогично такому же симптому при доброкачественных опухолях. Мелкие сосуды со стороны узла альвеококка не выполняются контрастом — они ампу­ тированы со стороны паразитарного узла. В аваскулярном участке часто наблюдаются очажки обызвествления. Портогепатограмма позволяет выяснить взаимоотношения узла с элементами ворот органа. В непо­ раженных отделах печени наблюдается гипертрофия (рис. 159). Когда паразитарная «опухоль» достигает больших размеров, она сдавливает и прорастает крупные ветви воротной вены, а затем и ее основной ствол. Тогда на портогепатограммах имеется уже не аваскулярный участок, а целая доля печени или половина ее представляется лишенной сосу­ дов. Имеет место дефект наполнения крупных сосудистых стволов или их ампутация (рис. 160). Метод имеет свои недостатки — не всегда есть возможность разбужировать пупочную вену; при нависании парази­ тарного узла или прорастании им круглой связки печени исследование затруднено. В этих случаях исследование может быть осуществлено через вены желудка или большого сальника. Селективная ангиография печеночной артерии и чревного ство­ ла дает возможность сравнительно доступно контрастировать систему печеночной артерии. При альвеококкозе метод разработан В.Ф. Фаберкевич. Метод позволяет установить топографию парази­ тарного узла в печени. При этом имеют место характерные для аль-

Рис. 159. Портогепатограмма при альвеококкозе. Неосложненная стадия

Рис. 160. Портогепатограмма при альвеококкозе. Осложненная ста­ дия

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 2 9

Рис. 161. Целиакограмма при альвеококкозе

Рис. 162. Компьютерная томограмма при альвеококкозе

веококкоза изменения сосудистой архитектоники. Редко наблюдается ампутация артериальных стволов. Чаще они вытянуты и имеется ампутация мелких артерий в зоне паразитарной «опухоли» (рис. 161). Компьютерная томография дает много данных для выявления альвеококкоза. С помощью этого метода можно установить наличие в пече­ ни паразитарного узла и достаточно точно выяснить его топографию (рис. 162). Применение метода усиления изображения позволяет верифи­ цировать диагноз, а использование метода спиральной компьютерной томографии дает возможность выявить наличие полостей распада и секвестров в них. Метод при своей точности имеет один недостаток — он не позволяет установить взаимоотношения паразитарного узла с элемен­ тами ворот органа, что достаточно важно для оценки операбельности. Реогепатография в нашей клинике применяется с 1967 г. При иссле­ довании исходили из положения, что альвеококковый узел лишен кро­ веносных сосудов. Следовательно, реограммы над узлом будут суще­ ственно изменены. Использова­ ние многопольного исследова­ ния, разработанного в клинике Ю.А. Назарко, с обсчетом показа­ телей реогепатограмм по методу А.В. Фролькис и Г.В. Борисовой дало возможность более точной диагностики (рис. 163). При аль- Рис. 163. Альвеококкоз печени, реовеококкозе отмечено стойкое гепатограмма

2 3 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

снижение реографического индекса до 0,68 (при норме 1,5), умень­ шение продолжительности быстрого наполнения до 0,11 (при норме 0,19). Изменения реогепатограммы были тем выраженнее, чем бблыиие участки печени были замещены паразитарной тканью. Наибольшие изменения отмечены при поражении патологическим процессом ворот печени. Все эти данные свидетельствуют об уменьшении кровена­ полнения в зоне паразитарного узла. Видимо, этот факт объясняется сдавлением крупных сосудов в зоне паразитарной «опухоли». Метод неинвазивный и привлекает своей простотой и безопасностью. Сканирование печени с помощью радиоактивных изотопов весьма успешно используется в диагностике альвеококкоза. При альвеококкозе печени на гепатосканограммах видны холодные узлы (дефекты накопления) соответственно расположению паразитарного узла в печени. По утверждению многих авторов, метод помогает выявлять узлы диаметром 2-3 см. В то же время метод не позволяет установить этиологию образования в печени, а также судить о взаимоотношениях его с элементами ворот органа. Метод имеет свои достоинства — воз­ можность практически безопасно выявлять в печени наличие узлов паразита или опухоли. Использование в целях диагностики других, более современных и более совершенных методов значительно снизи­ ло интерес к радионуклидным исследованиям при альвеококкозе. Лапароскопия также применяется в диагностике альвеококкоза печени. При проведении лапароскопии следует учитывать, что узлы альвеококка можно распознать при расположении их в доступ­ ных осмотру отделах печени и в случаях, когда паразитар­ ный узел выходит на поверх­ ность органа. Узел альвеококка на поверхности печени имеет характерный вид белесоватожелтоватой «опухоли». Гладкая поверхность центра узла и его мелкобугристая периферия в виде мелких узелков хоро­ шо видны при лапароскопии. Картина эта довольно характерРис. 164. Лапароскопия. Альвеокок- на и позволяет уверенно говокоз печени рить об альвеококкозе (рис. 1641

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 3 1

Биопсия может дополнить исследование, но при этом следует осте­ регаться вскрытия (прокола) полости паразитарной каверны, что чревато развитием перитонита. Имеются и косвенные признаки: застойная печень, вторичные воспалительные изменения в связ­ ках печени, застойный желчный пузырь. В отличие от злокаче­ ственных опухолей в узлах альвеокококка не имеется втяжений — «раковых пупков». Метод помогает в диагностике, но не позволяет судить об истинном распространении паразитарного узла и его операбельности. Ультразвуковое исследование за последние годы существенно изменило наши представления об инструментальной диагностике альвеококкоза. При полной безопасности для больного и врача и возможности многократного применения метод позволил получать исчерпывающие данные о наличии патологического процесса в пече­ ни, его характере, распространенности и взаимоотношениях парази­ тарного узла с крупными трубчатыми структурами печени (крупные сосуды ворот органа, нижняя полая вена, желчные протоки). Метод также дает возможность выявить наличие полостей распада в парази­ тарных узлах, то есть получить исчерпывающую информацию о пато­ логическом процессе, и позволяет хирургу в дооперационном периоде с достаточной степенью вероятности построить план и представить себе объем предстоящего вмешательства. Метод настолько инфор­ мативен, что позволил в последние годы отказаться от применения сцинтиграфии печени, компьютерной томографии и ангиографии, за исключением спорных и неясных случаев. В нашей клинике метод детально изучен Т.Н. Ярошкиной. По ее данным, он позволяет выявить наличие узла в печени у 93,3% обследованных, а определить характер заболевания у 85% больных. Т.Н. Ярошкина выявила 4 основных типа ультрасонографической картины у больных альвеококкозом в зави­ симости от формы болезни и стадии ее развития, а также наличия тех или иных осложнений. По первому типу в печени определяется гомогенное объемное образование неправильной формы с неровным нечетким контуром, представленное эхосигналами средней зернистости (рис. 165). Во втором типе паразитарный узел представляется как гиперэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами, представленное эхосигналами повышенной интенсивности различ­ ных степеней, часто с акустической тенью за наиболее плотными включениями (рис. 166).

2 3 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 165. УЗИ. Альвеококкоз I тип

Рис. 166. УЗИ. Альвеококкоз II тип

Рис. 167. УЗИ. Альвеококкоз III тип

В третьем типе, который Т.Н. Ярошкина называет кистозной формой, имеется гиперэхогенное образование неправиль­ ной формы с эхонегативным включением больших размеров внутри, с неровными внешним и внутренним контурами (рис. 167). Так выглядит эхографически паразитарная каверна — полость распада внутри паразитарного узла. Ее не позволяет так точно выявить ни один из специальных методов исследования. Четвертый тип изображения представляет собой включения каменистой плотности на фоне неизмененной паренхимы печени. Кроме того, Т.Н. Ярошкина

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 3 3

разработала ультразвуковую диагностику альвеококкоза и дифферен­ циальную диагностику его с эхинококкозом и опухолями печени. Операционная диагностика альвеококкоза печени не всегда про­ ста. Редкость заболевания, наличие каменистой плотности узла или узлов в печени, возможность обнаружения плотных региональных лимфатических узлов в брюшной полости, пораженных метастазами, в большинстве случаев могут симулировать злокачественную опу­ холь печени. Распадающийся узел альвеококка также легко спутать с абсцессом печени. Многие исследователи считают, что точно диа­ гноз альвеококкоза можно установить только после гистологического исследования. Операционная диагностика альвеококкоза требует опыта. Среди больных, оперированных в нашей клинике, только дважды операционная диагностика была ошибочной. В абсолютном большинстве случаев возможно поставить диагноз альвеококкоза. Паразитарный узел в печени имеет характерный вид. Обычно это плотный узел беловато-желтоватого цвета, располагающийся в толще органа и выходящий на поверхность в виде округлой формы беловатой площадки, совершенно гладкой, как бильярдный шар. По периферии узла всегда можно увидеть и прощупать неровности от мелких узелков альвеококка, которые в виде венчика окружают гладкую поверхность узла, придавая ей фестончатый вид. Окраска узла в различных случа­ ях варьирует от желтовато-белого до почти совершенно белого цвета. В тех случаях, когда узел не выходит на поверхность печени, а только приближается к ней, можно увидеть, как печень над узлом уплотняет­ ся, приобретая мелкобугристый вид. При пункции узла в ряде случаев можно получить сливкообразный гной или мутную жидкость с хло­ пьями. При больших узлах, сдавливающих или прорастающих ворота печени, непораженные отделы ее застойны, типа мускатной печени, нередко цирротичны. При поражении лимфатических узлов альвеококком последние выглядят как плотные беловатые образования, весьма похожие по внешнему виду на туберкулезные лимфатические узлы. От последних они отличаются большой плотностью и наличием характерных альвеококковых узлов в печени. Окончательное суж­ дение об альвеококковом поражении лимфатических узлов можно высказать только после гистологического исследования. На разрезе альвеококкового узла печени он имеет характерную бело­ ватую, ноздреватую поверхность, похожую, по мнению И.Л. Брегадзе, на свежеиспеченный хлеб. Нередко на разрезе препарата видно, что паразитарная ткань в виде языков распространяется по ходу протоков.

2 3 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

придавая краям узла зазубренный вид. У поверхности печени узелки уплотняются, сливаются и образуют слоистую беловатую поверхность. Некоторые пузырьки достигают больших размеров (3—5 мм), но в боль­ шинстве случаев они меньше. Признаки портальной гипертензии чаше говорят об альвеококкозе, поскольку при раковом поражении печени она не успевает развиться. Таким образом, прижизненная диагностика альвеококкоза вполне возможна. Она строится на основании знания клиники заболевания, наличия плотного узла в печени, данных лабора­ торного исследования и результатов исследований специальными мето­ дами, из которых, безусловно, на первом месте стоят ультразвуковое ска­ нирование, лапароскопия, ангиография и компьютерная томография.

13.6.2. Алгоритм диагностики • Клиническое исследование (особое внимание обратить на каме­ нистую плотность узла в печени). • Лабораторное исследование (реакция Касони, реакция гемагглютинации). • Ультразвуковое исследование. • Лапароскопия с пункционной биопсией. • При необходимости компьютерная томография. • Портогепатография. • В сомнительных случаях артериальная ангиография.

13.6.3. Дифференциальная диагностика Альвеококкоз необходимо дифференцировать в первую очередь с первичным раком печени. Альвеококкоз характеризуется камени­ стой плотностью паразитарного узла и значительно более медленным ростом последнего. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования биопсированного материала из пато­ логического очага.

13.7. ЛЕЧЕНИЕ Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасности. Особенности роста паразитарного узла в печени, его спо­ собность инфильтрировать окружающие ткани, прорастать в жизнен-

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 3 5

но важные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а также приводить к опасным для жизни осложнениям дают возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспективам, которые оно несет больным. Ввиду того, что до настоящего времени попытки общего воздей­ ствия на организм и местного лечения альвеококкоза пока остаются вспомогательными, хирургическое лечение является основным для этого заболевания. Несмотря на то что некоторые ученые высказыва­ ли мнение о бесперспективности лечения альвеококкоза, ряд отече­ ственных ученых утверждали о возможности такового. Попытки опе­ ративного лечения альвеококкоза предпринимали А.А. Бобров (1894), В.М. Мыш (1912), С.С. Юдин (1928). Большая заслуга в разработке хирургического лечения альвеококкоза принадлежит И.Л. Брегадзе, B.C. Семенову, Ю.М. Дедереру и ряду других авторов. Все вмешательства при альвеококкозе могут быть разделены на две большие группы — радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям относится одна — резекция печени. А.И. Великорецкий, В.М. Мыш, А.А. Опокин, С.С. Юдин, B.C. Семенов считали эту операцию единственным методом, позво­ ляющим излечить больного. Резекция печени — удаление ее участка вместе с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей. Первая резекция печени при альвеококкозе произведена в 1896 г., а в России первую резекцию печени при этом заболевании осуществил В.М. Мыш в 1912 г. К 1969 г., по имеющимся данным, в мире сделано 315 резекций печени при альвеококкозе. В последующие годы с развитием хирургии печени и улучшением качества диагностики количество радикальных операций резко возросло и к 2000 г. достигло 600 операций. Появился ряд хирургов, располагающих личным опытом более 100 резекций печени при этом заболевании. Б.И. Альперович к 2007 г. лично про­ извел 158 резекций печени при альвеококкозе. 75% резекций печени относятся к обширным или расширенным операциям. Автор считает возможным выполнение радикальной операции при любом объеме поражения, если не затронуты элементы ворот и нижняя полая вена или не имеется тотальное поражение. При этом операцией выбора является резекция печени по методике нашей клиники. Метод и оперативная техника описаны в главе о резекции печени. Разработанная методика позволяет успешно осуществлять резекции печени большого объема — гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии (рис. 168, 169).

2 3 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 168. Альвеококкоз печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат

Рис. 169. Альвеококкоз печени. Левая гемигепатэктомия. Макропрепарат

Рис. 170. Альвеококкоз пече­ ни. Резекция 6 сегментов печени. Макропрепарат

Особенности роста паразита и наличие компенсаторной гипер­ плазии непораженных отделов органа дают возможность прово­ дить с благоприятным исходом даже более обширные вмешатель­ ства — вплоть до удаления шести сегментов печени (рис. 170). Особенности резекции печени при альвеококкозе заключаются в том, что в связи с токсическим воз­ действием паразита на организм хозяина в отделах печени, приле­ гающих к паразитарному узлу, раз­ виваются склеротические процес­ сы с разрастанием соединительной ткани, что ведет к уплотнению печеночной паренхимы. Этот факт позволяет довольно свободно затя­ гивать блоковидные швы, употре­ бляющиеся для предварительного гемостаза и, следовательно, умень­ шающие кровопотерю во время резекции. Кроме того, в связи со сравнительно медленным ростом альвеококкового узла, непоражен­ ные отделы печени подвергают­ ся гипертрофии, что обеспечи­ вает достаточную компенсацию после удаления даже значитель­ ных участков печени, замещенных паразитарной тканью. В нашей клинике успешно резецировали достаточно большие участки пече­ н и — д о 1 500 г и более. Наличие двойной или мно­ жественной локализации пара­ зитарных узлов в печени боль­ шинство авторов считали

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 3 7

'

противопоказанием для осуществления радикальной операции. В [956 г. Б.И. Альперович впервые одномоментно резецировал узлы 1ьвеококка из правой и левой половин печени. Во время повторной лапаротомии через 9 лет после операции в печени рецидива альвеококка не обнаружено. За последующие годы им успешно сделаны одномоментные резекции печени у 13 больных без летальных исходов. Когда паразитарные узлы достигают больших размеров, целесообразно разделять вмешательство на два этапа с перерывом в два месяца. За это время успевает развиться компенсаторная гипертрофия непоражен­ ных отделов печени, и больной легче переносит оперативное вмеша­ тельство. В нашей клинике осуществлено 14 двухмоментных резекций печени без летальных исходов (рис. 171, 172). Аналогичные операции осуществляли также И.Л. Брегадзе и П.С. Миронов. При производ­ стве радикальных операций основное значение имеет не величина удаляемого участка печени, а взаимоотношения паразитарного узла с сосудами и протоками ворот печени и нижней полой веной. В случаях, когда эти образования не вовлечены в патологический процесс, воз­ можно произвести радикальную операцию. При этом наличие еди­ ничных отдаленных метастазов или прорастание в соседние органы не являются препятствием для производства резекции печени. Резекции печени с одномоментным или двухмоментным удалением единичных отдаленных метастазов успешно провел при метастазах в поджелудоч­ ную железу и головной мозг Б.И. Альперович (1972) и при метастазах в легкие — B.C. Семенов (1963) и Б.И. Альперович (2003).

Рис. 171. Альвеококкоз печени. Резекция печени при двойной локализации. Макропрепарат

Рис. 172. Альвеококкоз печени. Двухмоментная резекция печени, Резекционный препарат после вто­ рого этапа

2 3 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Повторные оперативные вме­ шательства на печени при альвеококкозе предпринимались рядом хирургов. Но они обычно ограничивались выскабливанием свищей после дренажа полостей распада или выжиганием пара­ зитарной ткани термокаутером. Разработанная методика резекции печени с накоплением опыта дала возможность в ряде случаев осу­ ществить радикальную операцию Рис. 173. Альвеококкоз печени. после пробных и паллиативных Правосторонняя гемигепатэкто- операций, произведенных в других мия после паллиативной операции. лечебных учреждениях. В нашей Макропрепарат клинике выполнено 32 резекции печени после паллиативных и пробных вмешательств (рис. 173). Наблюдения за больными в отдаленные сроки после резек­ ции печени по поводу альвеококкоза показали, что у ряда из них наблюдаются рецидивы заболе­ вания. Они возникают в резуль­ тате нерадикальности первого вмешательства, когда оперирую­ щий хирург не полностью удаля­ ет паразитарный узел, оставляя Рис. 174. Резекция печени при аль- часть его, либо просматривает веококкозе. Макропрепарат небольшие внутрипеченочные метастазы, расположенные вбли­ зи от паразитарной «опухоли» при операции экскохлеации (вылу­ щивания) паразитарного узла. Объективное и инструментальное исследование выявляет при этом наличие плотного узла в месте ранее произведенной операции. Если рецидив альвеококкоза распознан до того, как паразитарный узел пророс элементы ворот печени и нижнюю полую вену, возможно произвести повторную резекцию (ререзекцию) печени. По поводу рецидивов альвеококкоза Б.И. Альперович ради­ кально оперировал 4 больных, двое из которых ранее были оперирова-

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 3 9

ны в других лечебных учреждениях. Трое из них после осуществления ререзекшш печени поправились (рис. 174). Операции были произведе­ ны через 4, 5, 6 и даже 10 лет после первой операции. Исходы резекции печени при альвеококкозе значительно варьиру­ ют. Летальность по сводным статистикам колеблется от 10,2% до 18,5%. За последние годы в связи с достижениями гепатохирургии и накопле­ нием опыта летальность значительно уменьшилась. Б.И. Альперович на 158 резекций печени потерял 10 больных (около 6,5%). При этом около 75% составляли обширные резекции и повторные операции. У других ведущих гепатохирургов летальность при операциях по поводу альвеококкоза за последние годы также значительно снизи­ лась. В.А. Вишневский (Институт хирургии РАМН) указывает леталь­ ность около 5% после обширных резекций. Аналогичные результаты получены В.А. Журавлевым (около 5%). Отдаленные результаты резекций печени при альвеококкозе хоро­ шие. Больные достаточно хорошо компенсируют потерю даже значи­ тельных участков органа. Б.И.Альперович описал больную, которая после резекции шести сегментов печени по поводу альвеококкоза через год успешно родила ребенка и занималась домашним хозяйством.

13.7.1. Паллиативные операции Несмотря на блестящие достижения хирургии печени, число боль­ ных альвеококкозом, которым можно сделать радикальную операцию, остается пока сравнительно небольшим. Операбельность в разные годы колеблется, но в лучших специализированных центрах остается в среднем не выше 20-35%. В течение ряда лет, несмотря на совер­ шенствование методов диагностики и хирургического лечения, не отмечалось увеличения операбельности. В связи с этим встает вопрос о целесообразности и возможности выполнения паллиативных опера­ ций этой категории больных. B.C. Семенов длительное время считал, что при альвеококкозе, как и при раке печени, возможно либо ради­ кальное вмешательство в виде резекции печени, либо пробная лапаротомия, свидетельствующая о бессилии врача. Благодаря работам И.Л. Брегадзе, Ю.М. Дедерера и их школ, вопрос о целесообразности паллиативных операций при альвеококкозе следует считать решен­ ным в пользу последних. В литературе к 1966 г. имелись сведения всего о 256 паллиатив­ ных операциях. Около 100 к тому же времени сделали И.Л. Брегадзе

2 4 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

и Ю.М. Дедерер. Клиника располагает сведениями о 200 больных, которым осуществлены паллиативные операции при альвеококкозе. Г.А. Моргунов (1962) разделяет все паллиативные операции: - на паллиативные резекции альвеококка; - дренирование альвеококкового узла (дренаж полости распада и нераспадающегося узла); - желчеотводящие операции; - комбинированные операции. Б.И. Альперович (1972) предлагал паллиативные операции делить на три группы; - операции, имеющие целью воздействие на паразитарный узел; - операции, облегчающие тяжелое состояние больного без воз­ действия на паразитарный узел (желчеотводящие операции, вмешательства по поводу портальной гипертензии и т.д.); - операции по поводу некоторых осложнений альвеококкоза. Позднее он же предложил другую, более совершенную классифи­ кацию паллиативных вмешательств при альвеококкозе. Она включает следующие группы вмешательств: - паллиативные резекции печени; - операции марсупиализации — дренирование паразитарных каверн; - операции кускования паразита с последующей марсупиализацией; - желчеотводящие операции; - пересадка гнойных и желчных свищей в кишечник; - операции при прорывах полостей распада в полости тела; - операции при желчно-бронхиальных свищах. Принципы, по которым строятся паллиативные операции, пред­ ставляются следующим образом. Операция должна быть предельно простой технически и представлять для больного минимальный риск. Необходимо стремиться к максимальному удалению парази­ тарной ткани с последующим воздействием на остающиеся элементы паразита. Паллиативные резекции Паллиативные резекции — самые «радикальные» из паллиатив­ ных операций. Они предусматривают удаление участков парази­ тарной ткани в пределах здоровых отделов печени за исключением небольших пластинок в опасных зонах, недоступных оперативном}

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 4 1

воздействию хирурга (элементы ворот органа, нижняя полая вена). Паллиативные резекции показаны, когда паразитарный узел в одном месте захватывает жизненно важные неудалимые образования ворот печени, а в остальных отделах может быть удален в пределах здоровых тканей. По своему объему и травматичности эти вмешательства в некоторых случаях даже превосходят радикальные резекции печени, поскольку осуществляются по принципам резекции печени при зна­ чительно большем поражении органа паразитарным узлом у больных с более или менее выраженными явлениями печеночной недостаточ­ ности. Этим объясняется значительно больший риск подобных вме­ шательств. В клинике осуществлено 83 паллиативные резекции пече­ ни. В то же время следует подчеркнуть необходимость воздействия на остающиеся участки паразитарной ткани, что значительно повышает эффективность вмешательства. В прежние годы это воздействие осу­ ществлялось путем обработки остающихся паразитарных участков формалином*, трипафлавином*®, сарколизином. С введением в кли­ нику криохирургических методов операцией выбора стала криодеструкция оставшихся участков паразитарной ткани. Изученные отдаленные результаты паллиативных резекций позволили прийти к заключению о целесообраз­ ности подобных вмешательств, поскольку по удельному весу хороших отдаленных результа­ тов они приближаются к резек­ циям печени. В сроки до 12 лет большинство больных чувству­ ют себя хорошо и большинство из них вернулись к нормальной жизни и работе. Операция пал­ лиативной резекции печени тех­ нически осуществляется анало­ гично радикальной операции по принятой в клинике методике с предварительным гемостазом в виде наложения блоковидных швов и окончательным гемоста­ зом в виде лигатуры сосудистопротоковых структур в плоско- Рис. 175. Альвеококкоз печени, сти разреза. Участок на сосудах Паллиативная резекция. Схема

2 4 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ворот печени или стенке нижней полой вены оставляется толщи­ ной около 0,5 см и площадью 3-5 х 1—2 см (рис. 175, 176). Операция марсупиализации Операция марсупиализациидренирования паразитарных каверн. Это вмешательство осу­ ществляется при больших поло­ стях распада при осложненном альвеококкозе. В тех случаях, когда имеется большая полость распада, а паразитарная ткань составляет только стенки этой полости толщиной 3-5 см, целеРис. 176. Альвеококкоз печени. сообразно такую полость опоПаллиативная правая гемигепатэк- рожнить во время оперативного томия. Макропрепарат вмешательства. При этом после вскрытия полости удаляют гной и секвестры паразита (рис. 177, 178). В ряде случаев после этой процедуры удается осуществить вследствие изменения топографоанатомических соотношений либо радикальную, либо паллиативную резекцию печени. Если это оказывается невозможным, то края обра­ зовавшейся кистовидной полости подшивают к краям операционной раны. Этим достигают нескольких целей — уменьшается интокси­ кация в связи с удалением продуктов распада, вследствие гнойного процесса в послеоперационном периоде происходит гибель значи­ тельного количества паразитарных элементов с их последующей сек­ вестрацией и отхождением через рану, а также возможно воздействие на остающуюся паразитарную ткань в послеоперационном периоде. С введением в клинике криохирургических методов после марсу­ пиализации во время операции или в послеоперационном периоде осуществляется криодеструкция паразита, что значительно ускоряет процессы отторжения паразитарной ткани в рану (рис. 179 см. цвет­ ную вклейку). Несмотря на недостатки операции (длительное суще­ ствование гнойной раны с потерей белков и возможностью образо­ вания желчно-гнойных свищей) операция должна занять свое ш в арсенале вмешательств при альвеококкозе. При благоприятном

I'

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 4 3

течении, когда ббльшая часть паразитарной ткани отторгается через рану и образуется неболь­ шая полость с гнойно-желчным отделяемым, в ряде случаев во время повторного вмешательства возможно произвести радикаль­ ную резекцию печени или пал­ лиативную резекцию, а также при невозможности осуществить резекцию пересадить имею­ щийся желчно-гнойный свищ в кишечник. В клинике после опе­ раций марсупиализации наблю­ дали ремиссии в течение семи лет. Но все же это вмешательство остается паллиативным.

Рис. 177. Операция марсупиализации при альвеококкозе

Операция кускования паразитарного узла О возможности частичного удаления паразитарного узла писал ряд авторов. Впервые эту операцию в клинике осу­ ществил А.А. Бобров в 1894 г. У больных с большими парази­ тарными узлами, прорастающи­ ми на значительном протяжении в жизненно важные органы, воз­ можно произвести кускование паразитарной «опухоли», почти не содержащей кровеносных сосудов, с последующим вшива­ нием кратерообразного дефек­ та в края раны (марсупиализа­ ции). После обнажения печени и ревизии из паразитарного узла вырезают слой за слоем. Нож хирурга не должен выхо-

Рис. 178. Альвеококкоз печени Секвестр, удаленный во время опе­ рации марсупиализации

Рис. 180. Альвеококкоз печени Кускование паразита. Схема

дить за пределы паразитап Г узла. Остается слой парази ° ° Р ной ткани по периферИи Г ~ 3 толщиной 1-2 см, преде," ляюший собой активную зо паразита. Края получение корытообразного дефекта по^ шивают к краям раны. Полость тампонируют. Воздействие на ос­ тавшуюся паразитарную ткань осуществляют путем введения паразитоцидных веществ или криодеструкции (рис. 180). От­ торжение паразитарной ткани после этого вмешательства про­ исходит медленнее. Возможны арозивные кровотечения и желчеистечение в послеопераци­ онном периоде. Кровотечение вследствие аррозии крупных сосудов в послеоперационном периоде может оказаться фаталь­ ным даже в длительные сроки после вмешательства (рис. 181).

Желчеотводящие операции

Рис. 181. Альвеококкоз печени Пе чень больного, погибшего после мар супиализации через 2 года от крова течения. Секционный препарат

При альвеококкозе эти опе­ рации длительное время не производились, так как боль­ шинство хирургов критически относились к их целесообраз­ ности. К 1965 г. в литературе опубликованы сведения в с е г 0 28 желчеотводящих операии при альвеококкозе. Впоследствии подобные в1 1 nrvuie шательства стали u w e и вляться чаще. ил ^ ъ. сообщил о 13 операциях-

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 4 5

•V

\ 4. I

Рис. 182. Холангиохолецистостомия no ЯД. Витебскому

Рис. 183. Альвеококкоз печени, Транспеченочное дренирование. Схема

шое ч и с л о в м е ш а т е л ь с т в (более 60 операций) произве­ ли Ю.М. Дедерер, А.И. Кра­ ковский. Проведение этих опе­ раций представляет значитель­ ные трудности для хирурга. При развитии механической жел­ тухи вследствие альвеококкоза поражение печени настоль­ ко значительно, что даже при успешном отведении желчи в Рис. 184. Альвеококкоз печени. Транспеченочное дренирование. кишечник б о л ь н ы е б ы с т р о Схема погибают от основного стра­ дания. Из желчеотводящих операций заслуживают внимания холангиохолецистостомия по Я.Д. Витебскому (рис. 182) и транспеченочное дренирование пече­ ночных протоков по Praderi-Smith (рис. 183, 184). За последние годы все большее распространение приобрели вме­ шательства интубации протоков нитиноловыми протезами, которые при сравнительной легкости выполнения позволяют избавить боль­ ного от мучительных симптомов желтухи.

Пересадка желчных и свищей в кишечник

ГНОЙ„

Ых

Эти вмешательства и практическое значение в ме ют с тем, что наружное отве?" ние желчи ведет к формировГ нию стойкого желчного свищ ведущего к серьезным p a J' стройствам гомеостаза в виде ахолической болезни. После операций дренирования пара­ зитарных каверн и кускования паразитарных узлов нередко формируются желчные свищи, вызывающие также ряд рас­ Рис. 185. Фистулоэнтеростомия по стройств и приносящие косме­ тические неудобства больным. Б.И. Альперовичу. Схема При наличии таких желчных свищей большого диаметра Б.И. Альперович предложил осущест­ влять пересадку свищей в кишечник на пучке потерянных дрена­ жей (рис. 185). При этом линия швов анастомоза надежно защище­ на дренажами, а закупорка одной из трубок не вызывает желчной гипертензии. В послеоперационном периоде дренажи отторгаются, а стриктуры анастомоза не происходит из-за его большого диа­ метра. В нашей клинике подобные вмешательства осуществлены 18 больным с 15 положительными исходами. Операции при прорывах полостей распада При прорыве полости распада в брюшную полость больному угрожает опасность гибели от гнойного перитонита. Несмотря на то, что содержимое каверн в большинстве случаев стерильно. гибель больного наступает довольно быстро. Единственный шан спасти больного - экстренное оперативное вмешательство, и» заключается в немедленной широкой лапаротомии, дренирован и тампонаде полости распада, туалете и дренировании брюшн полости как при любом распространенном перитоните. В клин и наблюдали двух больных с прорывами полостей распада в бР*\ ную полость. Одного из них удалось спасти путем экстр***

АЛЬВЕОКОККОЗ • 2 4 7

операции. Прорыв полости распада в плевральную полость также требует дренирования и санации плевральной полости по обшим правилам. Операции при желчно-бронхиальных свищах Подобное осложнение при альвеококкозе описали ряд авторов. Б.И. Альперович наблюдал 16 больных с желчно-бронхиальными свищами. У шести они закрылись самостоятельно. Один больной умер без операции, четверо больных оперировано. При этом осложнении процесс в печени, как правило, бывает неоперабельным. Тяжесть состояния больного не дает возможности осуществить большое опе­ ративное вмешательство. Операцией выбора является торакотомия или тораколапаротомия. Простого разобщения свища, осуществлен­ ного А.А. Бобровым (случай В.Е. Предтеченского), на современном уровне развития хирургии недостаточно. Вмешательство заключается в разобщении свища, ушивании его или резекции легкого и дрени­ ровании полости распада паразитарного узла. У одной больной уда­ лось сочетать ликвидацию свища с радикальным вмешательством на печени. Во время тораколапаротомии произведено ушивание брон­ хиальных свишей и удаление паразитарного узла из печени. Больная поправилась. При тотальном поражении печени паразитарными узлами един­ ственная возможность помочь больному — решить вопрос о транс­ плантации печени. Нехирургическое лечение альвеококкоза пока бесперспективно. Попытки терапии заболевания сарколизином и производными албендазола не дали убедительных результатов и могут применяться только с целью профилактики рецидивов заболевания после радикальных операций.

13.8. ПРОФИЛАКТИКА Учитывая жизненный цикл развития альвеококка и то, что окон­ чательным хозяином являются дикие животные, профилактика забо­ левания возможна лишь в виде соблюдения правил личной гигиены. Обслуживающий персонал звероферм по клеточному разведению лисиц и песцов должен соблюдать определенные правила технической

ношение фартуков, нарукавников и работа с животНы с безопасности &°* необходимо подвергать дегельмин '" тяЫХ ^ д С ^ е м - е р и н а р н о , служен. 13.9. ПРОГНОЗ „пи альвеококкозе благоприятный только после р а д и . Прогноз при а п а ц и е н т ы в результате такого вмешательства кальных о п е р а ц ' с т ь ю выздоравливают. Паллиативные операции практически ™ ^ ^ & п а л л и а т и в Н ы е резекции печени дают продляют пади несколько лет. Без оперативного вмеша-

Глава 14

Доброкачественные опухоли печени 14.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА И СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ За последние годы значительно возросло число публи­ каций, посвященных диагностике и лечению добро­ качественных опухолей печени. Этому способствовало как увеличение числа больных, что объясняется рядом внешних факторов (химические агенты, радиация, при­ менение гормональных препаратов с целью контрацеп­ ции и др.), так и совершенствование диагностических методов, позволяющих повысить качество диагности­ ки, и улучшение техники операций на печени. Среди доброкачественных опухолей печени на первом месте по частоте стоят гемангиомы. Далее идут аденомы печени и нодулярная гиперплазия. Количество описанных клинических наблюдений гемангиом невелико. Врачи из клиники Майо за период с 1907 по 1954 г. описали 35 больных гемангиомами. По данным Б.В. Петровского (1972), в мировой литературе имеются сведения более чем о 400 больных с гемангио­ мами печени, из которых 280 оперированы. А.Г. Слепуха (1964) собрал 123 наблюдения оперативного лечения

2 5 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

гемангиом печени, из которых 47 принадлежат отечественным хирур­ гам. Наблюдения отдельных авторов немногочисленны. В институте онкологии АМН с 1926 по 1958 г. наблюдалось всего 4 больных ангио­ мой печени. Н.В. Schumacker (1992) собрал 66 описаний гемангиом. W.P. Altman (1951) сообщил о 68 резекциях печени по поводу этого заболевания. Ш.Х. Мурлага полагал, что к 1951 г. описано всего 74 каверномы печени. Н. Wilson and W.T. Tyson (1952) собрали сведения о 84 больных. Л.Г. Двали считал, что к 1953 г. в литературе приведены данные о 76 гемангиомах печени, из них 22 наблюдения принадле­ жали отечественным хирургам. Fritzsch (1957) сообщил данные о 85 пациентах, из которых у 12 наступил разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Таким образом, сообщения отдельных авторов весьма немногочисленны. B.C. Шапкин к 1968 г. собрал в литературе сведения о 400 больных и сам наблюдал за 11 лет 26 пациентов. Частота гемангиом печени по секционным данным колеблется от 0,7 до 7%. С внедрением в клиническую практику новых совершенных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия, число выявленных гемангиом значительно возросло. По данным L. Gandolfi et al. (1991), с 1981 по 1987 г. гемангиомы печени выявлены у 292 из 21 280 обследованных (1,4%) с помощью ультра­ звукового исследования. Н.С. Некитаев и И.Г. Кармазановский из инсти­ тута хирургии им. А.В. Вишневского (1991) из 6 174 пациентов, которым была выполнена компьютерная томография печени, гемангиомы обнару­ жили у 131 (1%). Только за 5 лет в клинике Майо на обследовании и лече­ нии находились 245 больных с гемангиомами печени [Fargas О. et al. 1995]. В.А. Янченко и соавт. (1986) сообщили, что в клинике В.А. Журавлева за 30 лет наблюдали 92 больных с гемангиомами печени. За последние 20 лет в Томском, Кемеровском гепатологических цен­ трах и Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН находилось на лечении и обследовании 388 больных с гемангиомами печени, что составляет почти 25% из описанных наблюдений в мировой литературе. Впервые гемангиомы печени описали Dupuytren и Gruveilhier в 1816 г., а морфологию их изучили Rockitansky и R. Virchow (1863). Аденомы печени являются вторыми по частоте среди доброкаче­ ственных опухолей печени. К 70-м годам XX столетия отдельными авторами были описаны единичные наблюдения аденом печени, осложненных разрывами. некрозами или малигнизацией. Согласно сборной статистике, до 1948 г. по поводу аденом печени оперировано всего 33 больных.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 5 1

В России самым крупным опытом хирургического лечения аде­ ном печени располагает Б.И. Альперович — 19 резекций печени. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 1980 по 1997 г. наблюдали 11 больных с аденомами печени, а в Кемеровском гепатологическом центре — 2. Другие виды доброкачественных опухолей (лимфомы, липомы, мезенхимомы) встречаются исключительно редко и в литературе опи­ саны как казусы [Шапкин СВ., 1970; Готье B.C., 1995].

14.2. ЭТИОЛОГИЯ Среди многих теорий образования гемангиом печени (воспали­ тельная — R. Virchow, постнекротической вазодилатации — Ziegler, кавернозной эктазии — Schmieden) наиболее достоверной представ­ ляется дисонтогенетическая. Согласно этой теории, гемангиома явля­ ется результатом аномального эмбриогенеза сосудистой системы с персистенцией временных васкулярных каналов. В генезе гемангиом определенная роль отводится генетическим и семейным факторам. Сосудистые опухоли — гемангиомы — возникают в результате ано­ малии развития сосудов или их врожденной отшнуровки в процессе эмбриогенеза (хористии, гамартии). Опухоль состоит, как правило, из венозных сосудов и может располагаться в толще печени или на ножке в виде опухолевого узла, соединенного с печенью более или менее широкой сосудистой ножкой. Иногда гемангиома может достигать больших размеров, занимая значительную часть печени. На разрезе она имеет вид губки, пропитанной кровью. Опухоль представляет собой по микроскопическому строению сосудистые лакуны большего или меньшего размера, окруженные соединительнотканными перего­ родками, имеющими строение сосудистой стенки. Эти опухоли под­ вергаются кальцинозу. В их толще наблюдаются кровоизлияния. Из всех внутренних органов печень поражается гемангиомой чаше всего, что, вероятно, объясняется большим количеством сосу­ дов в этом органе. Макроскопически опухоль имеет темно-синий, темно-коричневый, сине-багровый или красно-коричневый цвет. Она имеет различную величину и плотность. Величина гемангиом колеблется от нескольких миллиметров в диаметре до огромных опухолей, занимающих всю печень и весящих десятки килограммов. Размер опухолей достигает 40 см, в среднем — 15 см. B.C. Шапкин

отмечает массу опухолей от 300 до 1 500 г. Во время операций удаля­ лись очень большие опухоли. В.И. Петров и В.А. Катонина удалили опухоли массой 1 160 и 1 650 г. B.C. Шапкин резецировал опухоли от 400 до 1 840 г. Б.И. Альперович успешно резецировал гемангиому массой 3 500 г, а В.А. Журавлев — 5 000 г. B.C. Шапкин полагает, что из удаленных гемангиом наибольшая описана Pfannestiel и ее масса составляет 5 290 г. Вообще же описана опухоль массой 18 160 г и даже 22 000 г. Внешний вид и консистенция гемангиом печени зависят от строе­ ния опухолей, размеров и количества сосудистых полостей, степени наполнения их кровью, развития соединительной ткани. Опухоль может быть очень мягкой и состоять из конгломерата полостей, запол­ ненных кровью. Плотность опухоли или ее части зависит от отложе­ ния солей и степени выраженности фиброза. B.C. Шапкин (1970) предлагал выделять следующие группы геман­ гиом: кавернозная гемангиома (кавернома, плотная гемангиомасо зна­ чительно выраженным фиброзом или кальцинозом), гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом и смешанные гемангиомы печени. Гемангиомы могут поражать долю, половину печени или весь орган тотально (рис. 186). Опухоль может выходить на поверхность печени или лежать в ее крае. Реже встречаются гемангиомы на ножке, размер которых варьирует от 3 до 18 см. Опухоль может располагаться в толще печеночной ткани. Чаще она одиночна, но встречаются и множествен­ ные опухоли различной величины, поражающие всю печень. В этом случае говорят о гемангиоматозе печени [Мельников А.В., 1956]. Гемангиоматоз печени обыч­ но сочетается с ее циррозом, идо сих пор неизвестно, приводит ли он к циррозу, или цирроз с раз­ витием соединительной ткани и деформацией сосудов дает обра­ зование множественных сосуди­ стых опухолей. По гистологическому строению гемангиома представляет собой опухоль, состоящую из кистозных полостей, заполненных кро­ вью. Полости разделены между Рис. 186. Гемангиома печени собой различным слоем фиброз-

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 5 3

Рис. 187. Гемангиома печени. Микрофотография. Дискомплексация клеток

Рис. 188. Гемангиома печени. Микрофотография. Большие полости в опухоли Гематоксилин-эозин. Х200

ной ткани. От количества фиброзной ткани и величины полостей зависит консистенция опухоли. Печеночные клетки и дольки вокруг опухоли дискомплексированы и деформированы (рис. 187). По мнению Н.Н. Петрова, гемангиомы печени могут быть пограничными между доброкачественными и злокачественными опухолями этого органа. Он наблюдал прорастание опухоли в окружающие ткани и даже метастазирование в легкие и другие органы. А.А. Шалимов и соавт. (1975) пола­ гали, что гемангиомы печени делятся на капиллярные и кавернозные. Бывают они одиночными и множественными и могут сочетаться с пора­ жением других органов (кистами печени или поджелудочной железы). Гистологически опухоль состоит из кистозных полостей, напол­ ненных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Печеночные клетки между кровеносными поло­ стями отсутствуют или находятся в сдавленном состоянии. Соседняя паренхима печени не изменена. Фиброзные элементы могут иметь различную степень выраженности (рис. 188).

14.3. КЛАССИФИКАЦИЯ Существует много классификаций доброкачественных опухолей печени. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная М. Spellberg, 1955.

2 5 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

• Эпителиальные доброкачественные опухоли печени. - Доброкачественная гепатома. - Доброкачественная холангиома: * солидного типа; • кистовидная (цистоаденома). - Доброкачественная холангиогепатома (гамартрома). • Мезенхимальные. - Гемангиома. - Гемангиоэндотелиома. Таким образом, по этой классификации все опухоли делятся на эпи­ телиальные и мезенхимальные. При этом исходящие из печеночных кле­ ток опухоли называют доброкачественными гепатомами, а исходящие из эпителия печеночных протоков — доброкачественными холангиомами. В морфологической классификации все опухоли разделяются на четыре группы: паренхиматозные опухоли (аденомы), сосудистые опухоли, новообразования и прочие опухоли. • Паренхиматозные опухоли: аденома. - Опухоль из печеночных клеток — гепатоаденома. - Опухоль из клеток желчных протоков — холангиоаденома. - Смешанная опухоль — холангиогепатоаденома-гамартрома. • Сосудистые опухоли. - Гемангиома. - Лимфангиома. • Кисты. - Врожденные: • солитарные; • поликистозная печень. - Травматические. - Воспалительные. - Новообразования (цистаденома, тератома). - Паразитарные. • Прочие опухоли: фибромы, липомы, лейомиомы, тератомы и др. Некоторые также относят гемангиомы к мезенхимальным опухолям. Классификация B.C. Шапкина. Доброкачественные эпителиальные опухоли. • Аденомы. - Гепатоаденома. - Холангиоаденома. - Гепатохолангиоаденома.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 5 5

• Узловатая гиперплазия печени. •Доброкачественные опухоли, не содержащие специфических печеночных элементов. - Сосудистые (гемангиома, лимфаденома). - Доброкачественные опухоли из соединительной ткани: фибро­ мы, липомы, миксомы. Классификация B.C. Шапкина учитывает не только морфологию опу­ холей, но и особенности их роста. Эта классификация также не лишена недостатков — в ней выделены отдельно сосудистые опухоли и опухоли из соединительной ткани. Это разделение можно оправдать частотой гемангиом и редкостью фибром, липом и других опухолей из соедини­ тельной ткани. Но ткань, из которой построена сосудистая стенка, также соединительная. По мнению В.А. Вишневского, наиболее полно доброка­ чественные опухоли представлены в классификации Z. Goodman, 1985. • Эпителиальные опухоли. - Гепатоцеллюлярные опухоли: • гепатоцеллюлярные аденомы; • фибронодулярная гиперплазия; • узловая трансформация. - Холангиоцеллюлярные опухоли: • холангиоцеллюлярные аденомы; • холангиоцистоаденомы. • Мезенхимальные опухоли. - Опухоли из жировой ткани: • липомы; • холангиоцистоаденомы. - Опухоли из гладкой мускулатуры: • лейомиомы. - Сосудистые опухоли: ' гемангиомы; • инфантильные гемангиоэндотелиомы. - Мезотелиальные опухоли: ' доброкачественные мезотелиомы. • Смешанные мезенхимальные и эпителиальные опухоли: • мезенхимальная гамартрома; • доброкачественная тератома. • Прочие опухоли. ~ Опухоли из адреналовых остатков. - Опухоли из остатков поджелудочной железы.

2 5 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Из всех наблюдавшихся в клинике больных с доброкачественными опухолями абсолютное большинство составили больные с сосудисты­ ми опухолями — гемангиомами. B.C. Шапкин предложил клиническую классификацию гемангиом, которая делит все гемангиомы на четыре группы. • Бессимптомные гемангиомы. • Неосложненные, но клинически проявляющиеся гемангиомы. • Осложненные гемангиомы. • Атипичные маскированные формы, протекающие под флагом других заболеваний.

14.4. ЭТИОЛОГИЯ Микроскопически гемангиомы представляют скопления элемен­ тов различной величины, выстланных эпителием и окруженных сое­ динительнотканной стромой, что отдаленно напоминает сосудистую систему в период эмбриогенеза и указывает на аномальное развитие последней. Дальнейшие исследования подтвердили положения о том, что возникновение гемангиом является результатом сложного нару­ шения эмбриогенеза сосудистой системы. Данная дизэмбриоплазия выражается обычно в форме отшнурований ангиобластических клеток хористии и гамартии, которые затем пролиферируют еще в эмбриональном периоде или вскоре после рождения. С.А. Данильченко (1974), изучавшая морфогенез сосуди­ стых опухолей, считала, что капиллярная гемангиома образуется из рудиментов эмбриональной сосудистой сети с последующей дифференцировкой ее сосудов в сосуды артериального и венозного типа. Эта дифференцировка сосудов капиллярной гемангиомы повторяет отчасти дифференцировку сосудистой системы в онтогенезе. Она счи­ тает, что кавернозные гемангиомы развиваются вследствие объемного растяжения сосудов капиллярной гемангиомы. В происхождении гемангиом определенную роль играют генетиче­ ские факторы, у женщин гемангиомы встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, что заставляет предполагать влияние женских гормонов на развитие и рост этих образований. Поскольку доказано, что гемангиомы — результат дисэмбриоплазии (порок развития сосудов в период эмбриогенеза), эти сосуди­ стые опухоли не являются истинными опухолями. Более правильно

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 5 7

относить их к дисонтогенетическим опухолям или ангиодисплазиям [Краковский Н.И., 1974]. По современным представлениям, гемангиомы печени являются дисонтогенетическими образованиями, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза. Аденомы печени большинство авторов относят к истинным опу­ холям. Они обычно исходят из печеночных клеток или эпителия печеночных протоков, но могут быть и смешанного происхождения. F. Nichols et al. (1989) указывают, что среди наблюдавшихся ими боль­ ных с аденомами печени 89% принимали контрацептивы. Риск воз­ никновения аденом зависит от длительности приема контрацептивов. Он в 500 раз больше после семилетнего их использования, чем после приема в течение одного года. В то же время известно, что аденомы печени встречаются и среди мужчин, которые никогда не принимали контрацептивы. Наблюдали развитие аденом печени при глюкоаденопатиях I и II типа, семейном диабете и полагают, что нарушения метаболизма углеводов могут стать причиной возникновения аденом.

14.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления гемангиом печени довольно много­ образны. Они зависят от размеров опухоли, ее расположения в печени, близости от жизненно важных образований ворот органа и нижней полой вены, степени разрушения печеночной ткани, наличия ослож­ нений и некоторых других факторов. Осложнения гемангиом: - разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение; - гемобилия; - цирроз печени с печеночной недостаточностью; - желтуха и асцит; - сердечная недостаточность; - сдавление соседних органов; - злокачественное перерождение; - прорастание и метастазирование (при малигнизации опухоли); "- перекручивание ножки опухоли; - тромбоз и воспаление сосудов опухоли; *- синдром Казабаха-Мерритт.

2 5 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Клинические проявления гемангиом описаны на основании изу­ чения 250 больных и данных литературы. Это объясняется тем, что среди наших больных было не столь много с тяжелыми осложнения­ ми, которые в то же время свидетельствуют о запущенности процесса. Гемангиома печени встречается в любом возрасте — с первых дней жизни до глубокой старости. Наибольшее количество больных моло­ дого и среднего возраста. По мнению большинства авторов, среди больных преобладают женщины. По нашим данным это соотношение равно 4: некоторые исследователи считают его 5:1, а среди больных с клиническими проявлениями оно равно 10:1. По сборной статисти­ ке B.C. Шапкина, в 340 наблюдениях это соотношение составило 2,9:1. Среди наблюдавшихся больных бессимптомные формы были у 87 человек, а с выраженными симптомами — у 160, и только 3 имели осложненные формы заболевания. Такой высокий удельный вес бес­ симптомных и малосимптомных форм среди наблюдавшихся больных объясняется высоким уровнем диагностики, особенно ультразвуко­ вой, которая за последние годы стала рутинным методом исследова­ ния. Обнаружение очага в печени всегда влечет за собой консультацию хирурга-гепатолога, определяющего дальнейшую тактику в отноше­ нии хирургического лечения. В то же время врачи поликлинической сети направляют больных в стационары с самыми разнообразными диагнозами. Среди 105 оперированных больных Томского гепатологического центра направительный диагноз «гемангиома печени» был только у 23 пациентов. У остальных 43,8% стоял диагноз очагового поражения печени, у 10% — эхинококкоза. Среди больных института хирургии РАМН у 31% наблюдалось бессимптомное течение, а около половины направлено в стационар не с диагнозом гемангиомы пече­ ни, а с диагнозами «очаговое поражение печени» и «эхинококкоз», и только дальнейшее обследование привело к правильному диагнозу. При бессимптомных формах обычно жалобы больных разноречи­ вы и патология печени выявляется при клиническом обследовании, специальном исследовании или во время операции по поводу пато­ логии других органов брюшной полости. Все больные жаловались на неопределенные тупые боли в правом подреберье. Как показали наши наблюдения и данные литературы, боли являются главным и посто­ янным симптомом гемангиом печени. Отмечается чувство полноты и тяжести там же. Кроме того, — тошнота, чувство переполнения желудка, иногда рвота. При больших опухолях они давят на желудок,

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 5 9

что дает определенную симптоматику. Большинство больных отме­ чают слабость, потерю веса. Иногда бывает лихорадка и даже гемобилия. Когда опухоль достигает значительных размеров, появляется гепатомегалия и пальпируемая опухоль мягкой консистенции, слегка болезненная. Некоторые авторы отмечают изменение формы опухо­ ли при пальпации. Поверхность опухоли гладкая, но B.C. Шапкин и V. Pettinari (1960) в некоторых случаях отмечали мелкобугристую поверхность опухолей. Описано уменьшение размеров опухоли во время исследования. Ряд авторов описывают сосудистые шумы при аускультации опухоли типа шума волчка, но отмечают редкость тако­ го симптома. Из 388 больных с гемангиомами печени, из которых оперированы 224, а у 26 произведена эмболизация печеночной артерии, у 293 наблю­ дался болевой синдром (75,5%), чувство тяжести и полноты было у 11 (28,6%), увеличение печени — у 102 (26,3%), пальпируемая опухоль — у 69 (17,8%) и болезненность в проекции печени — у 97 (25%) пациентов. Другие симптомы отмечены значительно реже (слабость, сердце­ биение, диспепсия) — от 10,5 до 15,9%. Осложнения зарегистрированы только у 17 человек (4,4%). Среди больных Томского гепатологического центра боль отме­ чена у 25,6%, гепатомегалия — у 13,3%, потеря массы тела — у 13,4%. Пальпируемая опухоль отмечена только у 6% обследованных. В то же время желтуха и асцит являются редкими симптомами гемангиом печени. У наших больных желтуха встретилась лишь у 2,4%, а асцит — в 1,9% наблюдений. Длительность заболевания весьма вариабельна и колеблется от года до десятилетий. Средняя продолжительность клинических сим­ птомов составила 3,6 года, наибольшая — 20 лет. М. Reifferscheid (1957) считает, что длительность заболевания может достигать 37 лет. По данным института хирургии РАМН, клинические проявления до года имели 27,55% больных, до 3 лет — 21,84%, до 6 лет — 11,49%. По сведениям Томского гепатологического центра, абсолютное боль­ шинство больных страдало от 6 мес (21,9%) до 1 года (15,2%) и 2 лет (14,2%).Клинические проявления в сроки до 5 лет имелись только у 13,3% пациентов. При развитии осложнений клиническая картина кардинально меняется и определяется патоморфологическими особенностями дан­ ного больного.

2 6 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Злокачественное перерождение гемангиом печени возможно. Н.Н. Петров утверждает, что гемангиома может быть пограничной опухолью между доброкачественными и злокачественными ново­ образованиями. В литературе описаны случаи перерождения и прорас­ тания опухолей в соседние органы. Описаны случаи метастазирования гемангиом. В нашем материале подобных наблюдений не было. Наиболее грозное осложнение гемангиом печени — разрыв опухо­ ли с внутрибрюшным кровотечением. Последнее может быть различ­ ным по интенсивности и может зависеть от морфологического строе­ ния опухоли. Состоящие из крупных лакун гемангиомы при разрыве могут привести к профузному кровотечению в брюшную полость и гибели больного в считанные минуты. В то же время большое количе­ ство фиброзной ткани в опухоли может обусловить значительно менее интенсивное кровотечение. В таких случаях оно может продолжаться до 2-3 сут. В большинстве случаев это осложнение не распознает­ ся, и оперируют по поводу внутреннего кровотечения или «острого живота». Начало заболевания острое с симптомами внутреннего кро­ вотечения — тахикардией, бледностью, падением гемоглобина и гематокрита, с тенденцией к гипотонии и, наконец, наличием свободной жидкости в животе. Пункция брюшной полости с использованием метода «шарящего катетера» и диагностическая лапароскопия позво­ ляют верифицировать диагноз. О. Farges, S. Paradkeli, H. Bismuth (1995) среди своих больных у одно­ го наблюдали «острый живот», у другого — синдром Бадда-Киари и у одного — синдром Казабаха-Мерритт — разрыв гемангиомы с наличи­ ем гемоперитонеума, что потребовало хирургического вмешательства. Сердечная и печеночная недостаточность встречаются при больших опухолях, ведущих к серьезным расстройствам печеночного крово­ обращения со сдавлением нижней полой вены, нарушениями притока крови к сердцу и при тотальном замещении печеночной паренхимы опухолевой тканью. Среди своих больных мы лишь однажды наблю­ дали это осложнение. Обызвествление гемангиом встречается достаточно часто. Обызвествление в виде известковых брызг в соответствующих случаях может симулировать альвеококкоз. Гемобилия проявляется профузным желудочно-кишечным крово­ течением, причем в отдельных случаях оно может быть рецидивирую­ щим с наличием мелены и рвоты типа кофейной гущи.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 6 1

Клинические признаки некроза гемангиомы с абсцедированием укладываются в клинику абсцесса печени и проявляются в виде озноба, повышения температуры тела, выраженной болезненностью в правом подреберье, в области печени, увеличением печени при нор­ мальном количестве лейкоцитов и неизменности функциональных тестов печени. Синдром Казабаха-Мерритт характеризуется выра­ женной тромбоцитопенией и массивными точечными кровоизлия­ ниями на коже. В коагулограмме крови выявляются признаки, наблю­ даемые при синдроме длительного внутрисосудистого свертывания. При этом осложнении только хирургическое удаление гемангиомы может спасти жизнь больного и нормализовать показатели коагуля­ ции крови. Клинические проявления аденом печени, по мнению большин­ ства авторов, скудны и проявляются только по достижении опухолью значительных размеров. По нашим наблюдениям, большие узлы встречались только у половины больных. Вместе с тем только у одного пациента опухоль оказалась случайной находкой во время операции. У остальных диагноз был поставлен до операции. Несмотря на боль­ шие размеры опухоли, у одного больного при направлении в клинику был поставлен диагноз «эхинококкоз», а у другого — «альвеококкоз печени». У большинства больных с аденомами печени имел место болевой синдром. У двух пациентов боли были похожими на печеноч­ ную колику. Даже при небольших узлах больные жаловались на боли в правом подреберье. В ряде случаев при значительных размерах опу­ холи пациент сам находит у себя опухоль в животе. При этом у боль­ шинства больных клиники опухоль была установлена при пальпации. Ни разу у больных с аденомами печени не наблюдали асцита и желту­ хи. В.А. Вишневский у одного больного наблюдал разрыв опухоли. Таким образом, можно заключить, что клинические проявления гемангиом печени достаточно скудны, они нередко бывают случай­ ными находками во время обследования больных по поводу других заболеваний. По достижении опухолью достаточно больших размеров появляется симптоматика в виде болевого синдрома, тяжести в под­ реберье и пальпируемой опухоли. При осложнениях клинические проявления многообразны и зависят от вида осложнения. При адено­ мах печени, даже малого размера, в клинической картине преобладает болевой синдром, а у большинства больных при обследовании воз­ можно выявить пальпируемую опухоль.

2 6 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

14.6. ДИАГНОСТИКА 14.6.1. Гемангиомы печени Хирурги не только XIX в., но и первой половины XX в. счи­ тали прижизненный диагноз гемангиомы печени невозможным. К 1957 г. правильный пооперационный диагноз гемангиомы печени был поставлен всего у 8 больных. По сведениям клиники Мэйо, из 11 оперированных больных у 3 опухоли до операции по клиниче­ ским симптомам были правильно отнесены к печени, у 2 отнесены к печени предположительно, остальные оперированы с ошибочным диагнозом. Среди 25 оперированных B.C. Шапкиным больных диа­ гноз «гемангиома печени» был поставлен у 7, опухоль печени — у 8, опухоль предположительно отнесена к печени — у 2, оперированы с неверным диагнозом 2 и у 5 больных гемангиома печени была найдена случайно. Действительно, если опухоль не пальпируется, то на осно­ вании только клинических данных диагноз весьма проблематичен. В то же время специальные методы исследования устраняют труд­ ности и способствуют установлению правильного диагноза. Среди больных Томского гепатологического центра при гемангиомах пра­ вильный диагноз был поставлен у всех больных. Клиническая диагностика В случае наличия пальпируемой опухоли обращает на себя вни­ мание медленный рост новообразования, жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, сопровождающиеся диспептическими явлениями, гепатомегалия с очаговым увеличением печени. Опухоль обычно глад­ кая, овальной или круглой формы, мягкоэластической консистенции. Иногда удается отметить изменение формы опухоли при сдавлении ее. У наших больных даже при больших опухолях не удавалось про слушать над ними сосудистые шумы. В случае осложнений гемангиом клиническая картина существенно изменяется. Если учесть, что у 41 из пациентов Томского гепатологического центра опухоль была раз­ мерами более 10 см, то можно полагать, что клиническая диагностика гемангиом печени при достаточных размерах опухоли возможна. При злокачественном перерождении отмечается быстрый рост опухоли, выраженный болевой синдром с прогрессирующим похуда-

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 6 3

нисм больного. В ряде случаев у больных отмечается субфебрилитет и, наконец, наличие жидкости в животе. Разрыв гемангиом характеризуется симптомами острого живота с внутрибрюшным кровотечением. Иногда при этом удается опреде­ лить наличие жидкости в брюшной полости. Клинический диагноз гемангиомы печени строится на основании следующих признаков: - медленная эволюция, при этом речь идет оженщинах 30-40 лет; поражение мало отражается на общем состоянии организма; - асимметричная увеличенная печень (опухоль на одной доле или изолированно увеличенная доля); - опухоль переменного объема при различных обследованиях, болезненная или слабо болезненная, плотноватой консистенции; - выслушивание систолического шума над опухолью — един­ ственного патогномичного признака гемангиомы. К сожале­ нию, признак встречается редко. Дополнительные методы исследования верифицируют диагноз. Лабораторная диагностика Результаты лабораторных исследований дают мало данных для диа­ гноза гемангиомы печени. В случае очень больших размеров опухоли бывает анемия (гемоглобин от 101 до ПО г/л). По данным института хирургии РАМН, анемия отмечена у 5,75% больных с гемангиомами. При биохимических исследованиях не зарегистрировано существенных изме­ нений, за исключением гипопротеинемии (4,67%) и снижения протромбинового индекса (3,45%). По данным Томского гепатологического центра, при гемангиомах найдены гипералатемия (26%) и гиперасатемия (23%), гиперпротеинемия — в 20% случаев. Снижение фибриногена отмечено в 20%, а снижение количества эритроцитов — в 15% случаев. Гемоглобин был понижен у 16,6% больных. Наиболее часто наблюдалось увеличение скорости оседания эритроцитов — 51,6% и снижение протромбинового индекса до 33,3%. Все эти изменения не характерны для гемангиом, но их следует учитывать при подготовке больных к операции. Лапароскопия В последние годы в целях диагностики очаговых заболеваний пече­ ни, в том числе гемангиом, широко применяется лапароскопия. При использовании этого метода надо учитывать, что пункционную био-

2 6 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

_

псию под контролем лапароскопа i в диагностике применять не сле­ дует из-за возможности тяжелого кровотечения. Истинные разме­ ры опухоли в толще печени при лапароскопии выявить не уда­ ется. Метод не позволяет судить об операбельности процесса. В клинике он достаточно широ­ ко использовался в диагности­ ке. При этом B.C. Шапкин счи­ тал, что внешний вид гемангиом настолько характерен, что после лапароскопии возможен окончаРис. 189. Лапароскопия. Гемангиома тельный диагноз. Мы согласны печени с этим при условии, что опухоль выходит на поверхность печени и находится в доступных осмотру зонах. При лапароскопии геман­ гиома печени выглядит как сине-багровая бугристая мягкая опухоль, выходящая на поверхность органа (рис. 189). Изучение печеночного кровотока Изучение реогепатограмм у больных с гемангиомами печени пока­ зало, что удается распознать патологический очаг при размерах его не менее 3-5 см. При этом каких-либо данных, патогномичных для гемангиом, не выявлено. Установлено лишь, что в зоне опухоли име­ ется участок с усиленным кровотоком. Применение новых, более совершенных современных и информативных диагностических мето­ дик позволило оставить этот метод диагностики. Рентгеновская диагностика При гемангиомах в случае использования обычной рентгеногра­ фии для диагноза дает скудные данные. На обзорной рентгенограм­ ме в некоторых случаях удается выявить тень опухоли на контуре печени, высокое стояние купола диафрагмы или участки кальцификапии в опухоли. Значительно нагляднее эти изменения видны на рентгенограммах, сделанных на фоне пневмоперитонеума. Из всех этих признаков нам кажется наиболее перспективным выявление

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 6 5

очажков кальцификации в зоне опухоли (рис. 190). Ангиография сосудов печени Метод дает достаточно много данных для диагностики гемангиом. При этом на ангиограммах находят нарушения типичной архитектоники внутриорганных ветвей сосудов в зоне опухоли. В зависимости от типа опухоли внутриорганные сосуды могут быть раздвинутыми или дефор­ мированными, либо выявляются участки с бессосудистой зоной. В пораженной части иногда видны бесформенные глыбки контрастного вещества.

Рис. 190. Гемангиома печени. Рент­ генограмма. Обызвествление опу­ холи

Для диагностики гемангиом ангиография применялась в институте хирургии РАМН им. А.В. Вишневского и в Томском гепатологическом центре. На ангиограммах основным при­ знаком гемангиом было накопле­ ние контраста в опухоли, дающее «снежноподобную» или «грозде­ видную» картину у 97,44% боль­ ных (рис. 191). Ангиографическая картина при гемангиомах имеет следующие особенности: - патологические сосуды в Рис. 191. Гемангиома печени. Анместе локализации опухо­ гиограмма. Гроздевидные сосуды ли (рис. 192); - усиленное накопление контрастного вещества в артериаль­ ную, венозную и паренхиматозную фазы (рис. 193); - сброс контраста через довольно крупный венозный ствол; - значительное увеличение кровотока по сосудам, питающим опухоль;

266 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

\

Рис. 192. Гемангиома печени. Ангиограмма. Патологические сосуды в тени опухоли

Рис. 193. Гемангиома печени. Ангиограмма. Усиленное накопление кон­ трастного вещества в тени опухоли

- деформация и смещение внутрипеченочных артерий, располо­ женных вблизи от патологического очага (рис. 194). Селективная ангиография имеет разрешающую способность не ниже 2,5 см. Чувствительность метода приближается к 100%. На основании данных литературы и собственных исследований можно заключить, что ангиография дает много данных для диагности­ ки гемангиом печени. Венозная ангиография в клинике не приме­ нялась, поскольку при этом забо­ левании другие методы иссле­ дования позволяют получить исчерпывающую информацию.

Ультразвуковое исследование

Рис. 194. Гемангиома печени. Ангиограмма. Деформация и смещение артерий вблизи от патологического очага

УЗИ весьма ценно и информа­ тивно длядиагностикигемангиом печени. Поданным В.Л. Ганноты (1991), эффективность его состав­ ляет 100%, то есть у всех боль­ ных патологическое образова­ ние в печени было обнаружено.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 6 7

Чувстви гельностъ метода, то есть топический диагноз, составила 94^о и зависела от размеров опу­ холи. При размерах опухоли до 3 см она была 87,5%, а при раз­ мерах ее от 3 см и выше достигала 100%. Специфичность исследова­ ния (морфологический диагноз) определялась наличием четких контуров — 88,4%, округлостью формы — 88,46%, эхопозитивным изображением опухоли — 92,86% и наличием эхонегативной окан­ товки — 5,7%. Эхосемиотика гемангиом печени достаточно вариабельна, она часто зависит от размеров опухоли. При небольших опухо­ лях до 3 см их акустическая иден­ тификация достаточно проста. Наэхограмме определяется обыч­ но правильной формы округ­ лое образование повышенной эхогенности с ровными четки­ ми контурами (рис. 195). По мере увеличения размеров опухоли эхографическая диагностика ста­ новится более сложной из-за того, что акустическая картина теря­ ет специфичность и достаточно трудноотличима от злокачествен­ ных опухолей. Примерно у поло­ вины больных контуры опухоли были неровными и нечеткими. В толще образования выявляет­ ся неопределенность структуры (рис. 196). В гемангиомах с уси­ ленной структурой определяются эхонегативные зоны различной

Рис. 195. УЗИ. Гемангиома печени. Неопределенные структуры в центре образования

Рис. 196. УЗИ. Гемангиома печени. Отсутствие эхонегативного ободка

2 6 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 197. УЗИ. Гемангиома печени. Эхонегативные зоны — сосудистые каверны

формы и размеров, что служит ультразвуковым изображени­ ем сосудистых каверн (рис. 197), Наиболее типичной картиной для гемангиом большого размера можно считать наличие образо­ вания повышенной эхогенности с четкими ровными контурами, внутри которого определяются округлые гипоэхогенные зоны. При множественныхгемангиомах приходится дифференцировать их от метастатических опухолей печени. Для гемангиом характер­ ны ровность контура, отсутствие эхонегативного ободка по пери­ метру новообразования и нали­ чие питающего сосуда.

Радионуклидное исследование В.Л. Ганнота (1991) считает, что общая эффективность метода достигает 72,4%, а чувствительность не зависит от морфологической структуры опухоли. Она определяется ее размерами и локализацией. Во время у-сцинтиграфии в зоне распространения опухоли опреде­ ляется дефект накопления изотопа. Метод позволяет распознавать опухоли более 2 см в диаметре, но не дает возможности выяснить характер новообразования. При этом опухоли любого генеза дают аналогичную картину дефекта накопления изотопа в зоне пораже­ ния органа. В диагностике гемангиом печени метод недостаточно специфичен, поскольку выявляет лишь наличие в печени патологи­ ческого очага. Компьютерная томография Современный метод исследования. В нашей клинике приме­ няется более 20 лет. По данным литературы и материалам автора, метод позволяет в 100% установить наличие в печени опухоли и выяснить ее распространенность. Применение дополнительного внутривенного контрастирования позволяет в ряде случаев добить-

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 6 9

ся усиления плотности иссле­ дуемого объекта. На характер изменений вли­ яет размер опухоли. Мелкие гемангиомы (от 1 до 5 см) харак­ теризуются круглой формой, четкими и обычно ровными контурами и однородной струк­ турой паренхимы. Плотность их колеблется от 24 до 54 ед. Н (единиц Хоунсфильда) при рИс. 198. Гемангиома печени, плотности паренхимы в норме Компьютерная томограмма 50-70 ед. Н. При гемангиомах 6-8 см в диаметре контур их также четкий, но более бугристый, чем у мелких гемангиом. В паренхиме таких гемангиом на срезе появля­ ются мелкие участки в виде отдельных точек диаметром 1-3 мм или полости 1-3 см плотностью 25—35 ед. Н. При размерах гемангиом свыше 8 см на срезах выявляется характерный только для гемангиом симптом «гиалиновой щели», проявляющийся в центре опухоли, как участок равномерной низкой плотности (15-30 ед. Н) звездчатой или продолговатой формы с четкими контурами (рис. 198). Опухоли печени визуализируются как низкоплотные очаги с плотностью в среднем +40,92 ед. Н. Метод также перспективен для диагностики гемангиом печени в связи с неинвазивностью, эффективностью, равной 100%, и чувствительностью при опухолях, равной 93,75% [Ганнота В.Л., 1991]. В целом можно заключить, что диагностика гемангиом печени при жизни возможна и базируется на данных клинического исследова­ ния и материалах специальных исследований, из которых главными являются лапароскопия, ультразвуковое исследование, ангиография артериальной системы печени и компьютерная томография.

14.6.2. Аденомы печени Клиническая диагностика

Клиническая диагностика аденом печени достаточно проста при наличии пальпируемой опухоли. Она плотна на ощупь, имеет округ­ лую форму и слегка болезненна при пальпации.

2 7 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Лабораторная диагностика Лабораторная диагностика аденом печени не помогает поставить диагноз, так как показатели крови почти не изменяются. Только при больших опухолях наблюдаются признаки анемии и неспецифиче­ ские изменения свертывающей системы крови. Пункционная биопсия Пункционная биопсия дает некоторые данные для диагностики, но к ее результатам следует относиться с осторожностью. Б.И. Альперович сообщил о больном, у которого при пункционной биопсии был выставлен диагноз рака печени, а исследование резецированного пре­ парата дало диагноз аденомы. Рентгеновская диагностика На рентгенограммах, как правило, выявляются опухоли, имеющие большие размеры. Кроме локального увеличения печени, имеюще­ го округлую форму, довольно часто в тени печени удается выявить круглую тень, по интенсивности отличающуюся от окружающих тканей (рис. 199). В отличие от эхинококковой кисты, по пери­ ферии тени ни разу не было отме­ чено обызвествления. Ангиография

Рис. 199. Рентгенограмма. Аденома печени. Тень опухоли на рентгено­ грамме

Ангиографическая картина аденом печени достаточно харак­ терна. В зоне опухоли имеется отличный от нормальной парен­ химы печени уровень васкуляризации. При этом характерна гиповаскуляризация, в отличие от гемангиом печени. Имеют место деформация и смещение внутрипеченочных артерий по периферии зоны извращенной васкуляризации с ампутацией

и

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 7 1

мелких ветвей в зоне опухоли. Крупные магистральные ство­ лы огибают опухоль в виде руки, держащей мяч. В отличие от гемангиом печени, в зоне опухо­ ли не наблюдается гиперваскуляризации, отсутствуют сосу­ дистые «озера». У ряда больных удается наблюдать на ангиограммах капсулу опухоли (рис. 200). Чувствительность метода дости­ гает 100%. Венозная ангиография печени для диагностики аденом печени нами не применялась.

Рис. 200. Аденома печени. Ангио­ графия. Видна капсула опухоли

Ультразвуковое исследование При аденомах эффективность и чувствительность метода ультра­ звуковой диагностики составили 100%. У всех исследованных больных поставлен диагноз новообразования печени и точно установлена топо­ графия патологического процесса. Что касается специфичности метода, то у всех больных установлено наличие объемного образования в пече­ ни округлой формы и различного размера от 3 до 30 см. Контур образо­ вания четкий, но не обозначен, как при эхинококкозе или кисте. У ряда больных выявлена капсула опухоли, что служит дифференциальнодиагностическим признаком, отличающим аденомы от злокачествен­ ных опухолей. Особенно ценным при ультразвуковой диагностике аденом является возможность дооперационной визуализации крупных сосудистых стволов печени и выяснение взаимоотношений опухолей с ними (элементы ворот и их ветви, ствол нижней полой вены) без приме­ нения ангиографического исследования и компьютерной томографии. Радионуклидное исследование При аденомах метод позволяет выявить в печени очаг, который не накапливает радиоактивный препарат. Этот дефект накопления изотопа помогает установить наличие в печени новообразования, но не позволяет выяснить его топографию и характер. В.Л. Ганнота считает, что эффективность метода при аденомах — 72,4%. Метод значительно уступает по точности ультразвуковому исследованию.

2 7 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Компьютерная томография КТ позволяет установить наличие опухоли в печени, ее раз^ топографию. По данным В.Л. Ганноты (1991), эффективность мето и Да 100%, а чувствительность — 93,75% (рис. 201). ^

14.6.3. Алгоритм диагностики • Клиническое обследование (наличие пальпируемой опух изменяющей свои размеры при пальпации). • Лабораторное исследование (малоэффективно). • Ультразвуковое исследование. • Компьютерная томография. • Артериальная ангиография. • Лапароскопия. • При необходимости пункционная биопсия (осторожно!).

14.6.4. Дифференциальная диагностика Доброкачественные опухоли печени необходимо дифференциро­ вать со злокачественными опухолями и альвеококкозом. При злока­ чественных опухолях наблюдают быстрый рост опухоли, характер-

Рис. 201. Аденома печени. Компьютерная гошм рамма

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 7 3

кую ультразвуковую картину и прогрессирующую кахексию. При альвеококкозе характерен медленный рост, каменистая плотность паразитарного узла, положительные иммунологические реакции. Окончательный диагноз достоверен только после морфологического исследования биопсированного материала.

14.7. ЛЕЧЕНИЕ 14.7.1. Гемангиомы печени С момента первой резекции печени при гемангиоме, осуществлен­ ной Eiselsberg в 1899 г., прошло более ста лет. Существовавшее ранее мнение о нецелесообразности и опасности операций при гемангиомах печени сменилось твердым убеждением о необходимости радикаль­ ного вмешательства. В пользу этого положения свидетельствуют многочисленные описания различных смертельных осложнений. Это разрывы опухолей, сдавление ворот печени, ведущее к расстрой­ ствам сердечной деятельности, печеночной гемодинамики, порталь­ ной гипертензии и др. Разрывы гемангиом требуют сложной и опасной для жизни операции. Рядом хирургов предпринимались попытки радикального хирур­ гического лечения гемангиом. П.А. Герцен в 1919 г. резецировал левую долю печени при гемангиоме. Harsley (1916) высказал принцип онко­ логического радикализма при операциях по поводу гемангиом — во избежание рецидива она должна осуществляться в пределах здоровых тканей. При опухоли на ножке операция достаточно проста и заключа­ ется в иссечении опухоли после прошивания ее ножки. При плотных, хорошо ограниченных опухолях пытались осуществить вылущивание опухоли. O.Fargas, S. Paradcelli, H. Bismuth (1995) наблюдали 162 больных гемангиомами, из которых у 8 осуществили резекцию печени, у 5 — эмболизацию и у 1 — перевязку печеночной артерии. С развитием хирургии печени значительно увеличилось число и объем радикальных операций. Обширные резекции печени описал ряд авторов. В настоящее время можно достаточно обоснованно считать методом выбора при гемангиомах печени радикальную операцию — резекцию печени. При этом разработан ряд методов и приемов, облег­ чающих осуществление операции и улучшающих ее результаты.

2 7 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

В клинике хирургии печени института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского и в клинике Томского гепатологического цен­ тра за последние 20 лет наблюдалось 388 больных с гемангиомами печени. У 222 из них выполнены различные по объему резекции пече­ ни. К 2008 г. Б.И. Альперович лично произвел 111 резекций печени при гемангиомах. После длительных дискуссий большинство хирургов пришли к заключению о том, что гемангиомы малых размеров (менее 5 см) не под­ вергаются хирургическому лечению при условии отсутствия осложне­ ний. Такие больные должны проходить ультразвуковой контроль 1 раз в 6 мес. При появлении прогрессирующего роста или осложнений прибегают к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение рекомендовано в следующих случаях: - одиночные гемангиомы размерами более 5 см; - быстрорастущие гемангиомы любых размеров; - гемангиомы при развитии осложнений (разрывы, некроз, нагноение и т.д.); - при неясном диагнозе с наличием сомнений в характере опу­ холи. Быстрый рост опухоли дает основание для операции при любых размерах гемангиомы. Опухоли размерами более 5 см в диаметре также подлежат хирургическому лечению. Таких больных среди пациентов Томского гепатоло­ гического центра было 56,07%, а среди пациентов института хирургии РАМН — 63,2%. Все эти больные имели клинические про­ явления гемангиомы. Операцией выбора была резекция печени, которую выполняли в различных вариантах в зависимости от раз­ меров опухоли, ее расположения и излюбленного метода хирурга. Большинство операций — до 75% были обширные и расширенные Рис. 202. Гемангиома печени. резекции печени. Основным спо­ Резекционный препарат. Масса собом резекции В.А. Вишневский 3 500 i считает околоопухолевые резек-

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 7 5

Рис. 203. Гемангиома печени. Микрофотография препарата той же больной. Гематоксилин-эозин. Х200

Рис. 204. Гемангиома печени. Правая гемигепатэктомия. Препарат

ции или кавальные лобэктомии, а Б.И. Альперович — резекцию пече­ ни по разработанной им методике. С целью снижения кровопотери во время резекции, повышения абластичности операции и снижения операционного риска приме­ няется ряд методов и технологий, разработанных авторами: криохи­ рургические вмешательства, предоперационная эмболизация сосудов печени, использование плазменных и термокоагуляторов, использо­ вание криоультразвукового скальпеля, аппарата для быстрой реинфузии крови. В последние годы в литературе появились сообщения о больших и сверхбольших резекциях печени по поводу гемангиом (рис. 202—204). Криохирургия гемангиом печени Для воздействия на гемангиому используется криорезекция и криодеструкция. Криохирургические методы лечения разработаны в Томском гепатологическом центре. Криорезекция — резекция печени с помощью криоультразвукового или криовиброскальпеля. Эта методика имеет следующие преиму­ щества: уменьшение кровопотери во время операции и улучшение визуализации крупных трубчатых структур печени во время резек­ ции, что облегчает работу хирурга, дает абластичность вмешатель­ ства и предупреждает возможности рецидива. Криорезекции печени осуществляются с помощью криоскальпеля. При этом целесообразно

2 7 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

предварительно наложить по линии резекции блоковидные швы, что весьма облегчает проведение операции. После окончательного гемо­ стаза и лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза эти швы могут быть сняты. Использование криоскальпеля значительно умень­ шает кровотечение. Показано, что при использовании криоскальпеля при резекции печени за счет низкой температуры (до —160...—190 °С), ультразвука или вибрации происходит остановка паренхиматозного кровотечения из плоскости разреза печени. При этом кровотечение из сосудов до 2 мм в диаметре прекращается за счет действия этих факторов (холод, ультразвук, вибрация). Средняя кровопотеря во время резекции пече­ ни составляет около 1 500 мл. При использовании криоскальпеля она снижается на 70%. При гемангиомах печени использование криотехники представляется особенно заманчивым, поскольку опухоль пред­ ставляет собой большое количество полостей, наполненных кровью, и кровотечение является основным осложнением при осуществлении этих вмешательств. Поскольку не всегда имеется четкая граница между опухолью и тканью печени, а резекция производится нередко по принципам околоопухолевой, не исключается возможность остав­ ления кусочков опухоли, которые могут впоследствии послужить основой для развития рецидива, несмотря на доброкачественный характер новообразования. При небольших размерах опухолей криодеструкция или прошивание их с последующей криодеструкцией ведут к рубцеванию гемангиомы и ее исчезновению. Эта манипуляция, также как вылущиние мелких гемангиом с последующей криодеструкцией ложа опухолей, может быть осуществлена при производстве лапароскопических вмешательств. Не исключается также криодеструкция опухоли после перевязки питающего сосуда как самостоятельная операция. Всего при геман­ гиомах в Томском гепатологическом центре Б.И. Альперович осуще­ ствил 50 резекций печени различного объема с использованием криотехники. Криорезекции печени, из которых 17 достаточно обширные (гемигепатэктомии, лобэктомии), осуществлены 20 больным с одним летальным исходом. Гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэк­ томии произведены 7 больным. Более проста в техническом исполнении и достаточно эффек­ тивна обычная резекция печени, дополненная криодеструкцией ее культи. По эффекту вмешательства она не уступает криорезекции, также ведет к остановке паренхиматозного кровотечения в послеопе-

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 7 7

рационном периоде и предупре­ ждает возможность рецидивов в отдаленные сроки после вмеша­ тельства. Объем резекции лими­ тируется свободой ворот печени от патологического процесса и отношением опухоли к нижней полой вене. В Томском гепатологическом центре осуществлено 15 обширных резекций печени с криодеструкцией ее культи, из них 7 правых и расширенных правых гемигепатэктомий без ilfljllll Щ\\ЩЩ\ летальных исходов (рис. 205). Рис. 205. Криорезекция правой половины печени при гемангиоме. Как отмечают все авторы, до Препарат 30-40% гемангиом бывают мно­ жественными. При этом возможны три варианта расположения опу­ холей и соответствующих вмешательств. Первый вариант, когда в одной половине печени располагается большая опухоль, занимающая долю или половину органа, а в другой половине имеются одна или две мелкие опухоли. В этом случае воз­ можно осуществить резекцию большой опухоли, дополненную крио­ деструкцией культи печени и мелких опухолей в другой ее половине. Операцию можно дополнить прошиванием мелких опухолей перед криодеструкцией. Во втором варианте множественные мелкие опухоли локализуются водной половине печени. В этом случае возможно осуществить обыч­ ную или криохирургическую гемигепатэктомию. В третьем варианте множественные опухоли занимают всю печень. В этом случае, так же как при гигантских неоперабельных опухолях, можно попытаться добиться улучшения путем перевязки печеночной артерии и последующим оперативным вмешательством во втором этапе. Вначале эта операция использовалась как паллиативное вме­ шательство при разрывах опухолей (Madding, Kennedy, 1972). Т. Тунг (1973) осуществил перевязку печеночной артерии у 66 больных при гемангиомах, опухолях, разрывах печени, портальной гипертензии и диффузном гемангиоматозе. Летальные исходы наступили у 13 больных. Ряд авторов считают, что при неудалимых гемангиомах целесообразна перевязка печеночной артерии и ее ветвей. В Томском

2 7 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

гепатологическом центре осуществлена одна такая операция, допол­ ненная криодеструкцией опухоли. Больная перенесла операцию, а через полгода отказалась от второго вмешательства в связи с хорошим самочувствием. При ультразвуковом исследовании было установлено, что размеры гемангиомы значительно уменьшились. Б.И. Альперович и А.А. Орешин (1993) разработали при неопера­ бельных очень больших гемангиомах печени паллиативное вмеша­ тельство, заключающееся в том, что во время операции перевязы­ вается питающий сосуд опухоли или она обшивается несколькими блоковидными швами с последующей криодеструкцией (патент РФ № 94017995 от 17 мая 1994 г.). Подобное вмешательство произведено 7 больным (рис. 206 см. цветную вклейку). Естественно, что подобная операция не излечивает больного, но позволяет добиться достаточно длительной ремиссии и замедления роста опухоли.

Эмболизация сосудов печени при гемангиомах В. А. Вишневский обоснованно считает, что наиболее опасным при резекции печени является массивное венозное кровотечение, возни­ кающее при случайных повреждениях портальных или печеночных венозных стволов и внутрипеченочного отдела нижней полой вены. Поскольку высокое давление имеется и в печеночной артерии, также опасно кровотечение из ее ветвей. Значение артериального кровос­ набжения печени возрастает у больных с гиперваскулярными оча­ говыми поражениями, доля артериального притока крови у которых увеличивается в 2-3 раза и составляет 50—80% от общего кровотока органа. Кровотечение наблюдается также из мелких сосудов и капил­ ляров при разделении печеночной паренхимы. Оно особенно выраже­ но при нарушениях свертывающей системы крови, воспалительных и цирротических изменениях органа. В.А. Вишневский осуществил эмболизацию сосудов печени более чем у 70 больных перед пред­ стоящей резекцией печени. В основе вмешательства лежит супер­ селективная катетеризация и селективное выключение из крово­ обращения ветвей печеночной артерии, снабжающих кровью патоло­ гический очаг. По мнению автора методики, она не сопровождалась ишемическими изменениями в печени, не усугубляла имевшиеся до операции функциональные нарушения и не представляла риска для больных. Важным условием методики было использование для

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 7 9

окклюзии плотного нерассасывающегося материала, обеспечиваю­ щего стойкую ишемию пораженного участка печени и создававше­ го из эмболизированных сосудов плотный каркас, который легче выявить при пальпации во время оперативного вмешательства. Для эмболизации использованы эмболы из гидрогеля на основе полигидроксилметакрилата. Подобные эмболы в институте хирургии РАМН использовали для остановки кровотечений при повреждениях печени и гемобилиях. В необходимых случаях периферические ветви сег­ ментарных артерий окклюзировали микросферами, а для редукции кровотока в центральный ствол вводили металлическую спираль. Больные после рентгенэмболизации оперированы в сроки от 1 сут до 16 и даже 20 сут. В результате наступающего после рентгенэндоваскулярной эмбо­ лизации ветвей печеночных артерий уменьшения кровенаполнения опухолей и ишемизации прилежащей к последним паренхимы хирур­ гические манипуляции становятся более безопасными и четкими, особенно при операциях по поводу больших и гигантских гемангиом, которые после этой манипуляции теряли свое напряжение и эла­ стичность и очень слабо кровоточили при проколе или прошивании. Разделение печеночной паренхимы при резекции осуществлялось значительно легче. По данным В.А. Вишневского, при резекциях печени после эмболизации средняя кровопотеря при правосторон­ них гемигепатэктомиях составила 1 051 мл, при левосторонних — 73 мл, а при экономных резекциях печени — 421 мл. В.А. Вишневский приходит к выводу, что предоперационная рентгеноэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии в комплексе с другими метода­ ми и оперативными приемами способствует снижению кровопотери при обширных резекциях печени не менее чем в три раза и обеспечи­ вает более благоприятные условия для органосохраняющих резекций, что обосновывает целесообразность ее применения. Для повышения эффективности паренхиматозного гемостаза при резекции печени В.А. Вишневский предложил обработку раневых поверхностей печени потоком горячего воздуха с температурой 599 °С, подаваемого с помощью специального аппарата — пневмотермокоагулятора фирмы «Ляйстер» (Австрия). Многие авторы положительно оценивают применение при резек­ циях печени ультразвуковых хирургических аспираторов типа «Cusa200» и «CVC-101». Эти аппараты дают возможность почти бескров-

2 8 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

ного разделения печеночной паренхимы и значительно облегчают препаровку крупных сосудов и желчных протоков в плоскости пред­ полагаемой резекции. После разделения паренхимы и препаровки трубчатых структур последние лигируют или подвергают клипированию. Указанные аппараты значительно облегчают операцию резекции печени, особенно при обширных резекциях. При массив­ ной кровопотере целесообразно использовать аппарат для быстрой реинфузии крови. Использование биоклеев для остановки паренхиматозного крово­ течения из ткани печени достаточно заманчиво. Метод не привился, поскольку биокомпозиции прежних лет работали только на сухой поверхности. Поэтому их применение для остановки паренхиматоз­ ного кровотечения оказалось малоэффективным. Впоследствии был предложен ряд клеев для остановки и профи­ лактики паренхиматозного кровотечения во время резекции печени, а также для укрытия раневой поверхности печени после резекции. Это фибриновый клей «Тиссукол» (Австрия), комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластинкой «Тахокомб» (Норвегия) и клей из бычьего коллагена в виде микрофибриллярного порошка «Фвитен» (США). Эти препараты применены в клинике и получили положительную оценку. В нашей клинике также использовался пре­ парат «Тахокомб», который показал себя с положительной стороны. При тотальном поражении органа возможно решать вопрос о трансплантации печени.

14.7.2. Аденомы печени Лечение аденом печени только хирургическое. Несмотря на добро­ качественный характер аденом, возможность развития ряда ослож­ нений (разрывы опухоли, злокачественное перерождение, сдавление соседних органов и важных структур печени) диктует необходимость радикальной операции при этом виде патологии. Операцией выбора является резекция печени с опухолью в пределах здоровых тканей с обязательной биопсией. Б.И. Альперович осуществил 19 резекций печени при аденомах без летальных исходов. В.А. Вишневский считает, что резекция печени при аденомах целе­ сообразна в виде околоопухолевой резекции ввиду доброкачественно-

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 8 1

Рис. 207. Аденома печени. Правая гемигепатэктомия. Препарат

Рис. 208. Аденома печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат

сти процесса. Наша клиника предпочитает осуществлять радикаль­ ную резекцию печени строго в пределах здоровых тканей. Во время лапаротомии аденома имеет вид округлой белой или бело-розовой опухоли шаровидной формы, выходящей на поверхность печени в виде белого пятна округлой формы. Консистенция ее плотная. В зоне опухоли внутрипеченочных метастазов не наблюдается. Резекция осуществляется в пределах анатомических образований печени (сегментов, долей, половин органа) с соблюдением всех пра­ вил абластики. Объем резецируемых отделов может быть достаточно большим. Большинство резекций, осуществленных при аденомах печени, были в пределах долей и половин печени, а масса достигала I 970 г. (рис. 207, 208). Из 19 резекций, сделанных в клинике, И были большого объема (доли и половины печени). В целом можно заключить, что при гемангиомах и аденомах печени приоритетом обладает хирургическое лечение в виде резекции печени. Для уменьшения риска развития осложнений во время операций целесообразно использование новых технологий, облегчающих проведе­ ние вмешательств и минимизирующих возможности развития осложне­ ний во время или после операций. При невозможности осуществления радикальных операций при гемангиомах целесообразно использование паллиативных вмешательств или трансплантации печени.

2 8 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

14.8. ПРОФИЛАКТИКА Методов предупреждения развития опухолей не существует Но с учетом предрасполагающих факторов развития гемангиом целесообразно рекомендовать воздержаться от использования гоп мональных контрацептивов и стремиться к улучшению экологиче­ ской обстановки.

14.9. ПРОГНОЗ Прогноз при гемангиомах и аденомах печени после осуществления радикальных операций хороший. Исходы и отдаленные результа­ ты хорошие у 87-90% больных. Радикальная операция при адено­ мах обеспечивает выздоровление пациентов. При гемангиомах после резекций печени больные длительное время практически здоровы Б.И. Альперович наблюдает двух пациенток после расширенных пра­ вых гемигепатэктомий по поводу больших гемангиом, остающихся практически здоровыми в течение 25 и 35 лет после резекций печени.

Глава 15 Злокачественные опухоли печени 15.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА И СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота злокачественных опухолей печени достаточно вариабельна. По мнению большинства исследователей, она во многом зависит от распространения в различ­ ных регионах заболеваний, которые служат фоном для развития в печени злокачественного процесса. Из них бесспорна зависимость частоты развития рака печени от цирротических изменений в печени, вирусных гепатитов и паразитарных поражений. По сведениям Ю.И. Патютко (2005), к 2000 г. в России зарегистрировано 7 255 больных первичным раком печени, одна треть из которых под­ лежала хирургическому лечению. Он же сообщает, что к этому времени на учете в онкологических учреждениях страны состояло 168 223 пациента с колоректальным раком, одна треть из которых потенциально могла иметь метастатическое поражение печени, а одна треть из них могут быть прооперированы. При метастатическом раке печени в оперативном лечении нуждаются около 10 000 больных ежегодно.

2 8 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Злокачественные опухоли печени значительно чаще встречают­ ся в странах Азии и Африки. По данным, объединяющим сведе­ ния из 24 стран, на 100 000 человек рак печени в Японии встре­ чается у 15,07; в Италии — 11,77; в ФРГ — 9,09; в Австрии — 8,82. Н. Wolf et al. (1978) сообщает, что первичный рак печени в Европе составляет 0,14 % всех секций, в Африке — 50,9%, а в Малайзии — 1,31%. Среди всех опухолей различных локализаций рак пече­ ни, по мнению того же автора, составляет 1,2%; в Малайзии — 41,6%; в Африке — 50,9%. Н. Wolf полагает, что в Европе и Северной Америке в 90% случаев рак печени вторичный — метастатический. М. Reifferscheid (1957) отмечает, что в Америке на 535 992 секции было 0,393% первичного рака печени, а в Европе соответственно на 755 521 секцию — 0,215%. В СССР на долю рака печени приходилось от 0,16 до 0,3% всех секционных наблюдений. По секционным данным, в Якутии рак печени встречается в 4,6%. Автор объяснял этот факт зна­ чительным числом пациентов, страдающих болезнью Боткина и цир­ розом печени. В бассейне реки Тобол, по данным М.А. Зубова (1966), рак печени по секционным данным составляет 0,8-3% всех вскрытий, а удельный вес его среди всех локализаций рака — 23,95%. А.А. Шайн (1972) установил, что в Тюмени рак печени по секционным материа­ лам составляет от 51 до 376 и даже 430 случаев на 100 000 человек, это 4,47-22,3 % всех опухолей, зарегистрированных в зоне. Рак печени в Ленинграде встречается в 0,57% вскрытий и составляет 1,76% от всех опухолей. В Индонезии рак печени наблюдается в 1,31% вскрытий и составляет 41,82% всех опухолей. По сведениям Ю.И. Патютко (2005), заболеваемость раком печени на 100 000 населения за период 1983— 1987 гг. составляла в Норвегии — 3,2; в Канаде — 3,9; в Японии — 16,6; в Китае — 36,6; в Замбии — 24,5, а в России — 6,32 случаев. Хирургическое лечение рака печени началось с 1886 г., когда Lins и Escher удалили у женщины 67 лет опухоль, a Langenbuch в 1887 г. произвел резекцию печени по поводу опухоли (цит. по Патютко Ю.И., 2005). В России первую резекцию печени по поводу опухоли осуществил в 1889 г. Н.В. Склифосовский. В 1911 г. Wendel выполнил резекцию правой доли печени при раке. Первую правую гемигепатэктомию произвел в 1952 г. J. Lortat-Jacob. В России эту операцию впер­ вые выполнил A.M. Дыхно (1955). Левую анатомическую резекцию при опухоли осуществил С.С. Юдин в 1929 г. Первую расширенную правую гемигепатэктомию сделал в 1951 г. О. Wangensteen (цит. по Патютко Ю.И.,2005).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 8 5

С развитием хирургии печени и появлением анатомических све­ дений о ее сегментарном строении стало осуществляться большое количество вмешательств, в том числе и при опухолях. В 1982 г. Т. Тунг сообщил о 941 резекции печени при злокачествен­ ных опухолях. В нашей стране такие вмешательства успешно осущест­ вляли B.C. Шапкин (1967), Б.И. Альперович (1972), В.А.Вишневский (1980), а за рубежом - Н. Bismuth (1982), К. Hughes (1989), J. Scheele (1991). О большом количестве оперативных вмешательств при раке печени после 1993 г. сообщает Ю.И. Патютко (2005).

15.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По мнению Ю.И. Патютко (2005), гепатоцеллюлярный рак печени занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований. По подсчетам, в мире ежегодно регистрируется 50 000 случаев гепатоцеллюлярного рака. Поскольку рак печени, как правило, развивается в измененной пече­ ночной ткани, выявляются районы мира, где наиболее часто встреча­ ются заболевания, служащие фоном для развития рака этого органа. Ю.И. Патютко (2005) считает, что 85% заболевших гепатоцеллюлярным раком наблюдается в странах с высокой инфицированностью гепати­ том В. Это страны Юго-Восточной Азии и Центральной Африки. На Тайване, в Юго-Восточном Китае и Японии заболеваемость достигает 23-40 случаев на 100 000 человек. В странах Центральной Африки (Сенегал, Замбия) заболеваемость составляет 26 на 100 000. В России заболеваемость гепатоцеллюлярным раком составляет 4,9 на 100 000 человек у мужчин и 2,2 у женщин, но она значительно варьирует в зависимости от региона. Наивысшая она в Чукотском АО, где достигает 10,6, а в Республике Саха (Якутия) — даже 17,2.

15.3. ЭТИОЛОГИЯ Эпидемиологические данные последних лет указывают на суще­ ствование причинной связи первичного рака печени с вирусом гепа­ титов В и С и циррозом печени. Выяснено, что у носителей вируса гепатита В и С вероятность заболеть раком печени в 30 раз выше [Борисов А.Е., 2003]. По данным разных исследователей, доля вирусно-

2 8 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

го гепатита в развитии первичного гепатоцеллюлярного рака состав­ ляет от 58 до 80% [Борисов А.Е., 2003]. Некоторые исследователи основным фактором, способствующим развитию первичного рака печени, считают цирроз, развивающийся на фоне вирусных гепатитов В и С. Большинство ученых полагают, что алкоголизм также способ­ ствует развитию первичного рака печени. Вероятно, патологические изменения в печени, развивающиеся под влиянием избыточного упо­ требления алкоголя на фоне вирусного гепатита В или С, также спо­ собствуют развитию карциномы. Риск развития первичной опухоли печени в четыре раза выше у больных алкоголизмом [Борисов А.Е., 2003]. Паразитарные поражения печени и глистные инвазии (амебиаз, описторхоз, клонорхоз) также нередко ведут к развитию холангиоцеллюлярного рака печени. Многолетнее пролиферативное воспаление желчных протоков, травма эпителия протоков и хроническая инток­ сикация ведут к развитию аденоматозных структур с последующей их малигнизацией [Шайн А.А., 1972; Зубов Н.А., 1966]. Заболеваемость описторхозом наибольшая в Обь-Иртышском бассейне, где высока инвазированность людей, и в странах Юго-Восточной Азии (Таиланд), где около 7 млн человек инфицированы этими паразитами. Имеет значение также употребление с пищей микотоксинов, из которых наибольшее значение имеет афлотоксин, вырабатываемый грибами Aspergillus flavis и Aspergillus parasiticus. Люди подвергаются их действию, употребляя в пищу зараженные плесневыми грибами рис, пшеницу и продукты животного происхождения. Таким образом, в развитии первичного рака печени существенную роль играют вирусные гепатиты В и С, а также паразитарные инфек­ ции (особенно описторхоз, клонорхоз) и алкоголизм, способствующие развитию цирротических изменений в печени.

15.4. КЛАССИФИКАЦИЯ В 1849 г. Rokytansky разделил все опухоли печени на первичные и вторичные (метастатические). В силу ряда особенностей крово- и лимфообращения метастазирование злокачественных опухолей в печень происходит довольно часто при опухолевых поражениях орга­ нов брюшной (желудок, кишечник, прямая кишка) и грудной поло­ сти (легкие, молочная железа), а также забрюшииного пространства

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 8 7

(почки). Именно поэтому вторичные (метастатические) опухоли пече­ ни встречаются в 8-10 раз чаше первичных. Существует ряд классификаций опухолей печени. Большинство этих классификаций в настоящее время оставлены из-за громоздко­ сти и неудобства практического применения. Б.В. Петровский (1972) и А.А. Шалимов (1975) рекомендуют клас­ сификацию, предложенную M.Spellberg (1955). Злокачественные опухоли. • Метастатические. - Рак. - Саркома. • Первичные. - Рак: • гепатома (опухоль из печеночных клеток); • холангиома (опухоль из клеток печеночных протоков); • холангиогепатома. - Саркома: • ангиосаркома; • альвеолярная саркома; • веретеноклеточная саркома; • круглоклеточная саркома; • лимфосаркома. Доброкачественные опухоли. • Мезенхимальные опухоли. Внастоящее время используется усовершенствованная классифика­ ция, одобренная национальными комитетами ВОЗ, — Международная классификация рака печени. • Т — первичная опухоль. - Тх — недостаточно данных для оценки опухоли. - Т0 — первичная опухоль не определяется. - Tj — опухоль до 2 см без инвазии сосудов. - Т2 — солитарная опухоль до 2 см с инвазией сосудов, множе­ ственные опухоли до 2 см в пределах доли без инвазии сосу­ дов. - Т3 — солитарная опухоль больше 2 см с инвазией сосудов, мно­ жественные не более 2 см в одной доле. - Т4 — множественные опухоли в обеих долях, поражающие маги­ стральные сосуды, или с распространением на соседние органы. f N — регионарные лимфатические узлы.

2 8 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

- Nx — недостаточно данных. - N0 — лимфатические узлы не поражены. - Nj — имеется поражение лимфатических узлов. • М — отдаленные метастазы. - Мх — недостаточно данных. - М0 — нет данных за отдаленные метастазы. - М{ — наличие отдаленных метастазов. L. Gennari и соавт. (1984) предложили классификацию метастазов колоректального рака в печень по стадиям. По мнению Ю.И. Патютко (2005), эти принципы могут быть использованы для определения ста­ дийности метастазов рака других локализаций. Стадии метастатического рака печени. • I стадия — единичный метастаз, занимающий не более 25% объе­ ма печеночной паренхимы. • II стадия — солитарный метастаз объемом 25—50% паренхимы, билобарное поражение печени. • III стадия — множественные метастазы объемом 25-50% парен­ химы и более, инфильтрация соседних органов. • IV стадия — внепеченочное распространение опухоли.

15.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления рака печени довольно многолики. Они зависят от формы опухоли, стадии развития заболевания и наличия осложнений, которые на определенной стадии развития болезни могут маскировать его проявления со стороны пораженного органа. Обнаружить болезнь в ранней стадии, как правило, мешает неза­ метное начало, нехарактерность субъективных симптомов и быстрое течение болезни. Многие хирурги-гепатологи отмечали необычай­ ную быстроту роста рака печени. Т. Tung (1963), ссылаясь на сборную статистику, определяет среднюю длительность заболевания (с про­ явления первых симптомов до смерти) в 4,3 мес. B.C. Шапкин (1970) примерно в 5-6 мес, но при этом отмечает, что нередко за 2-3 нед опухоль становится неоперабельной. В странах СНГ, по материалам Н.А. Зубова (1966) и М.В. Ищенко (1966), наибольшая частота рака печени отмечена в Саха (Якутии) и бассейне реки Тобол, где он зани­ мает по частоте второе место после рака желудка. Все авторы считают, что вторичные (метастатические) раки встречаются во много раз чаше

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 8 9

первичных. Мужчины страдают в 3-10 раз чаще женщин. Наиболее поражаемый возраст — 40—70 лет. Все ученые отмечают большое много­ образие клинических проявлений первичного рака печени. Ch. Berman (1951) считает, что имеют место следующие формы рака печени: - истинная; - острая абдоминальная; - фебрильная; - скрыто протекающая; - метастатическая. Пишут также об абсцессовидной и циррозоподобной формах, асцитической форме [Шайн А.А., 1972]. B.C. Шапкин (1970) выделяет: - типичный рак; - рак-цирроз; - осложненный рак; - маскированный или метастатический рак; - бессимптомный, скрыто протекающий рак. Утверждения ряда авторов о наличии сердечно-сосудистой, моз­ говой, легочной форм рака печени, форм с механической желтухой практического значения в клинике не имеют, так как все эти формы характерны для запущенного, осложненного и, как правило, инкурабельного рака. По мнению клиники, интересны клинические про­ явления первичного рака печени, которые дают основания для рас­ познавания этого заболевания, когда есть надежда помочь больному. Следует отметить, что на ранних стадиях развития первичный рак печени часто протекает бессимптомно. Тем не менее общие симпто­ мы, свидетельствующие о наличии где-то в организме опухолевого процесса (синдром малых признаков), в той или иной степени всегда имеют место и должны насторожить врача. Среди них большинство авторов отмечают слабость, отсутствие аппетита или его извращение, прогрессирующее похудание и гипохромную анемию. Резкая слабость и быстрая потеря массы тела характерны для первичного рака печени в большей степени, чем при других опухолях. Больные жалуются на чувство тяжести, давления в правом подреберье и эпигастральной области. Почти у всех больных отмечается болевой синдром, харак­ терный для данной локализации. Особенно важно увеличение раз­ меров печени, носящее локальный характер. При этом узел или узлы в печени имеют большую плотность, болезненны при пальпации и быстро увеличиваются. Опухоль в печени и увеличение ее встречают­ ся у всех больных первичным раком.

2 9 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Особенно трудно распознавать раковые узлы, развивающиеся на фоне цирротически измененной печени (рак-цирроз). Все же образование узла или узлов, бугристых, более плотных, чем окру­ жающие ткани печени, должно расцениваться, в первую очередь, как первичный рак печени. Характерно довольно быстрое увеличение размеров узла или узлов в печени — это признак только первичного рака. Часто у больных отмечаются повышение температуры и тахи­ кардия. Незначительные, на первый взгляд, беспричинные повыше­ ния температуры вызваны раковой интоксикацией и наблюдались у всех больных клиники. В более поздние сроки температура может стать гектической, что объясняется чаще распадом или нагноением опухоли. Тахикардия вызвана интоксикацией, а также механиче­ скими затруднениями для кровотока в результате сдавления круп­ ных сосудов брюшной полости и смещения диафрагмы. Отмечается бледно-землистый или желтушный цвет лица и кожных покровов. Позднее появляются спленомегалия, асцит, расширение вен брюш­ ной стенки, желудочные и кишечные кровотечения, желтуха, кож­ ный зуд и симптомы метастазирования, давшие основание многим исследователям говорить о сердечной, легочной, мозговой и костной формах рака печени. Все они связаны с метастатическими узлами в указанных органах. А.Е. Борисов (2003) считает, что при первичном раке печени болевой синдром встречается в 90% случаев, слабость и снижение работоспособности — у 86% больных, похудание и потеря массы тела — у 83%, а гепатомегалия и наличие пальпируемой опу­ холи — у 58-93% пациентов. Развитие асцита при раке печени детально проанализировано A.M. Грановым и Н.Н. Петровичевым (1977), которые, обобщая дан­ ные многих исследователей, полагают, что резкое повышение давле­ ния в печеночных капиллярах из-за развития в ткани печени опухоли ведет к значительному увеличению продукции лимфы в печени. Постсинусоидальная блокада оттока лимфы по грудному протоку ведет к просачиванию лимфы через стенки сосудов ворот печени и глиссонову капсулу. Играет роль нарушение осмотического равнове­ сия между лимфой с высоким содержанием белка в брюшной полости и внеклеточной жидкостью. Нарушение белкового обмена и тромбоз вен в печени и при впадении в нижнюю полую вену способствуют развитию портальной гипертензии, увеличению асцита и появлению отеков на нижних конечностях (при сдавлении нижней полой вены или распространении на нее тромбоза).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 9 1

Метастазирование рака пече­ ни, по мнению большинства авторов, происходит по кровенос­ ной системе. Чаще наблюдают­ ся внутрипеченочные метастазы (Гранов A.M., Петровичев Н.Н., 1977; Stucke К., 1959). Далее мета­ стазы встречаются в легких, плев­ ре, лимфатических узлах, в поч­ ках, мозге и костях. Метаста­ зирование в кости встречается чаще, чем при других локализа­ циях рака. Рис. 209. Первичный рак печени Осложнения в виде порталь­ ной гипертензии, асцита и желтухи могут развиться даже при незна­ чительных размерах опухоли. При узловой форме рака опухоли могут достигать значительных размеров (рис. 209). Клиника метастатического рака печени сходна с проявлениями первичного рака. При этом следует учитывать, что одиночные мета­ статические узлы в печени встречаются несравненно реже, чем мно­ жественные. В печень метастазируют опухоли желудка, поджелудоч­ ной железы, почек, кишечника, легких и женских половых органов. Достаточно часто метастатические опухоли в печени встречаются при раке молочной железы. Поэтому при наличии опухоли в печени необхо­ димо выяснить, не является ли она метастатической. Многие онкологи приводят клинические наблюдения, когда опухоль какого-либо органа остается незамеченной, а растущая метастатическая опухоль печени манифестирует основной патологический процесс. Отмечено развитие метастатических опухолей в печени и через довольно длительные сроки после радикальных вмешательств по поводу опухолей других локализа­ ций. При метастатических опухолях быстро развиваются асцит и меха­ ническая желтуха. Также быстро наступает диссеминация процесса. Исключением являются опухоли толстой и прямой кишки — метаста­ тические узлы в печени при этих поражениях развиваются сравнитель­ но медленно и диссеминация наступает сравнительно поздно. При злокачественных опухолях печени развивается ряд осложне­ ний, зависящих от особенностей ее роста. Они наблюдаются значи­ тельно чаще, чем при доброкачественных опухолях. К ним относятся

2 9 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

распад опухоли, который дает картину абсцесса печени — абсцессоподобная форма рака. В клинике наблюдали больного, у которого во время первой операции, предпринятой по поводу предполагаемого абсцесса печени, обнаружен гнойник с толстой капсулой. После дре­ нирования гнойника и гистологического исследования, указавшего на истинную природу патологического процесса (аденокарцинома печени), больному была успешно осуществлена правая гемигепатэктомия с положительным результатом. Спонтанный разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением наблюдается у 11,9% больных [Борисов А.Е., 2003]. У больных после незна­ чительной физической нагрузки или в покое внезапно появляются силь­ ные боли в правом подреберье и признаки внутреннего кровотечения. Иногда наблюдается появление жидкости в животе. Из других осложне­ ний встречаются гемобилия и тромбоэмболические осложнения. При метастазировании, особенно в случаях небольшой первичной опухоли, располагающейся в толще печени вблизи ворот, развиваются как раз те костные, мозговые, легочные и сердечные формы рака, о которых говорилось выше. В клинических проявлениях тогда высту­ пают на первый план поражения черепа, позвоночника, трубчатых костей, мозга с явлениями сердечной и легочной недостаточности. Все они могут протекать при неувеличенной печени. По данным В.Л. Ганнота (1991), среди больных Томского гепатологического центра при поступлении только у 30% зафиксирован диагноз опухоли печени. У 22,72% был диагноз очагового поражения печени, у 11,82% — альвеококкоз и эхинококкоз, у 11,82% — гепатит и цирроз и у 7,27% — механическая желтуха. При анализе клинических данных клиники В.Л. Ганнота вывел синдром «злокачественности». Он состоит из клинического и лабора­ торного компонентов. В клинический компонент входят: увеличение печени — 90,7%; давность заболевания менее 6 мес — 70,8%; пальпиру­ емая опухоль — 52,8%; гипотрофия — 47,8%; желтуха — 47,5%; асцит 36,5%; жалобы на потерю массы тела — 33,9%.

15.6. ДИАГНОСТИКА На ранних стадиях болезни, когда размеры новообразования неве­ лики, а осложнения еще не имеют места, диагностика нередко пред­ ставляет значительные трудности. В то же время в терминальных

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 9 3

стадиях она предельно проста. Мнение прежних исследователей о невозможности правильной прижизненной диагностики опухо­ лей печени в настоящее время имеет лишь историческое значение. Применение специальных методов исследования дает возможность не только верифицировать диагноз, но и установить точную топогра­ фию и операбельность узла новообразования в печени. Однако нельзя не согласиться с мнением большинства онкологов, что диагноз рака печени представляется в настоящее время наиболее сложным из всех локализаций новообразований.

15.6.1. Клинические данные Из клинических данных наиболее важны боли в области печени, чувство давления и тяжести в правом подреберье, появление опухоли в печени, быстрый ее рост, прогрессирующее похудание больного, периодические беспричинные подъемы температуры.

15.6.2. Лабораторная диагностика Кроме клинических данных в диагностике используют результаты лабораторных исследований. При всех очаговых поражениях печени происходит уменьшение количества альбуминов и увеличение коли­ чества у-глобулинов в сыворотке крови (гипоальбуминемия, гиперу-глобулинемия). При раке печени информативно изучение белкового обмена, который более других подвержен изменениям. Ряд авторов полагает, что для рака печени характерно снижение содержания обще­ го белка, более значительное снижение концентрации альбуминов и повышение у-глобулиновой фракции. При болезни Боткина содержание а2-глобулина снижается, при раке увеличивается. При метастатических опухолях уровень у-глобулинов увеличивается в еще большей степени. Многие ученые указывают на снижение уровня сахара крови при раке печени, но стойкая гипогликемия отмечается только при достаточно запущенных формах болезни. Другие биохимические показатели изме­ няются в терминальных стадиях заболевания. Характерно для рака печени легкое возрастание активности трансаминаз в плазме (у 50% больных) и падение протромбинового индекса ниже 75% (у трети боль­ ных). Он же подчеркивает наличие увеличения щелочной фосфатазы. Изменения лабораторных данных являются диагностическим под­ спорьем при раке печени.

2 9 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Большое значение в диагностике гепатоцеллюлярного рака пече­ ни имеет определение в крови а-фетопротеина (АФП). Установлено, что положительная реакция на а-фетопротеин наблюдается у 83,8% больных гепатоцеллюлярным раком. Все же отмечаются ложноположительные реакции у больных вторичным раком печени, при болезни Боткина и у некоторых женщин во второй половине бере­ менности, а-фетопротеин был обнаружен у 50% больных раком печени в Европе и у 70-80% в Африке, В настоящее время ведутся работы по повышению чувствительности и специфичности указан­ ной реакции. В.Л. Ганнота (1991) при выявлении синдрома злокачественности приводит следующие данные лабораторного компонента этого син­ дрома: гипер-а-глобулинемия встречается при раке в 90,5%, увели­ чение СОЭ — в 88,5%; гипоальбуминемия — в 85,7%; гиперфибриногенемия — в 72,2%; лимфопения — в 66,7%; гиперасатемия — в 60,4%, гипербилирубинемия — в 47,4%; лейкоцитоз — в 39,6%; изменения протромбинового индекса — в 28,3% случаев. Концентрация альфафетопротеина выше дискриминационного значения 200 нг/мл наблю­ далась у всех больных гепатоцеллюлярным раком. Кроме а-фетопротеина, в крови определяется фактор СА-19-9. Повышение его более характерно для холангиоцеллюлярного рака печени [Борисов А.Е., 2003]. Также в диагностике метастатического рака применяются маркеры, среди которых наиболее известен раковоэмбриональный ангитен (РЭА). При метастазах рака он чаще пози­ тивный, при локальном раке — негативный [Патютко Ю.И., 2005].

15.6.3. Лапароскопия В ряде случаев лапароскопия помогает в диагностике рака пече­ ни, особенно если опухоль выходит на поверхность органа в зонах, доступных осмотру [Вагнер Е.А. и др., 1981]. Первичный рак печени представляется в виде белесовато-желтоватой бугристой опухоли характерного вида (рис. 210). Особенно трудна лапароскопическая диагностика рака-цирроза, когда приходится визуально дифферен­ цировать раковые узлы на фоне цирротически измененной печени. Инструментальное исследование не дает возможности установить истинную распространенность процесса в печени, так как она может быть значительно больше, чем видимая на поверхности органа. В то же время метод позволяет выявить внутрипеченочные метастазы и

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 9 5

Рис. 210. Лапароскопия. Первичный рак печени

Рис. 211. Лапароскопия. Метастатический рак печени

раковое поражение брюшины (Виттман И., 1966). Установить диа­ гноз помогают косвенные признаки — инфильтрация связок печени, застойная печень, наличие втяжений опухоли («раковые пупки»). Метод особенно ценен для выявления вторичных опухолей (рис. 211). В.Л. Ганнота (1991) считает, что общая эффективность лапароско­ пии — 75,9%. На чувствительность метода влияют размер опухоли и локализация процесса в VI—VII—VIII сегментах печени, что снижает чувствительность метода до 66,7%. Лапароскопия инвазивный, но достаточно эффективный метод диагностики. Показания к его при­ менению: - сомнительные результаты других методов исследования; - предполагаемая локализация опухоли в зонах, доступных осмотру; - необходимость решения вопроса о генерализации процесса; - необходимость осуществления биопсии печени.

15.6.4. Пункционная биопсия В выявлении рака печени играет важную роль. Метод получил новое развитие с применением лапароскопической биопсии, когда под контролем лапароскопа осуществляется пункция опухолевого узла. После чего можно визуально убедиться в полноценности гемостаза или провести его дополнительно.

2 9 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

По сведениям А.Е. Борисова (2003), у 61,5% пациентов с первичным раком выявляют множественное поражение, а у 38,5% опухоли носят солитарный характер. Среди больных с метастатическим раком лапа­ роскопия с прицельной биопсией позволили верифицировать диагноз в 95,8% случаев.

15.6.5. Гепатосканирование Исследование существенно помогает в диагностике. На гепатосканах и сцинтиграммах при раке печени выявляются дефекты накопления изо­ топа в местах расположения опухолевых узлов величиной более 2-3 см. Общая эффективность метода — 72,4% (Ганнота B.JL, 1991). Чувствительность метода не зависит от морфологической структуры опухоли, а определяется ее размерами и локализацией. Опухоли раз­ мером до 3 см, а также левосторонней или двусторонней локализации наименее доступны радионуклидному исследованию. При этом чув­ ствительность метода снижается от 20 до 0%. При радионуклидном исследовании А.Е. Борисов (2003) отметил наличие в печени холодных очагов у 81,4% пациентов. Диагноз первичного или метастатического поражения печени был установлен у 21% пациентов. Недостаток метода — невозможность выявить характер опухоле­ вого узла, его злокачественность и взаимоотношения с элементами ворот. При этом и киста печени, и доброкачественная опухоль, и рак будут давать аналогичную картину на гепатосканах и сцин­ тиграммах.

15.6.6. Реогепатография

Рис. 212. Рак печени. Реогепато графия

Изучение печеночного крово­ тока при топографической реогепатографии дает возможность при опухолях выявить изменения и извращения локального кро­ вотока в зоне опухолевого узла, а при поражении ворот органа установить расстройства гемоди­ намики, характерные для этого поражения (рис. 212).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 9 7

15.6.7. Ультразвуковое исследование Ультразвуковой диагноз пер­ вичного рака печени достаточ­ но сложен. По мнению многих ученых, ультразвуковой диагноз этого заболевания удается поставитьправильнов76—98,7% случа­ ев В клинике Б.И. Альперовича ультразвуковая д и а г н о с т и к а первичного рака печени деталь­ но изучена Т.Н. Ярошкиной (1991). По ее данным, характер­ ными для первичного рака пече­ ни являются ровные четкие кон­ туры объемного образования. В 100% случаев вокруг картины опухоли визуализируется эхонегативная окантовка (рис. 213). При этом изображение опухо­ ли имело неправильную форму в 37,5% наблюдений. Эхогенная плотность наблюдалась у 43,8% исследованных. Т.Н. Ярошкина разработала ультразвуковые критерии для дифференциаль­ ной диагностики гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного раков. По ее данным, для гепатоцеллюлярного рака харак­ терны: правильная форма опу­ холи (53,3%), ровные четкие кон­ туры (73,3-100%), изоэхогенное изображение (53,3%), смешанная эхогенность (26,7%), эхонегативные включения (53,3%) (рис. 214). Дляхолангиоцеллюлярного рака характерны: правильная форма

Рис. 213. УЗИ. Первичный рак пе­ чени

Рис. 214. УЗИ. Первичный рак пече­ ни. Эхонегативные включения в опухоли

2 9 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

_

(60%), ровные четкие контуры (70-100%), гиперэхогенность (40%), эхонегативные включения (30%) (рис. 215). Т.Н. Ярошкина выделяет три типа ультразвуко­ вого изображения рака печени. Подробнее об этом сказано в разделе об ультразвуковой диа­ гностике очаговых поражений печени. Метод ультразвуковой диагностики заслуживает самой положительной оценки и дает возможность судить о характе­ ре процесса, его топографии, а также прогнозировать операбельность, так как позволя­ ет судить о взаимоотношениях между опухолью и элементами глиссоновых и кавальных ворот печени.

Рис. 215. УЗИ. Холангиоцеллюлярный рак печени

15.6.8. Рентгеновская диагностика Важное место в диагностике рака печени занимает рентгенов­ ская диагностика. На обычной обзорной рентгенограмме, особенно на рентгенограмме, сделанной на фоне пневмоперитонеума, можно отметить увеличение и деформацию пораженных отделов печени, выбухание ее поверхности и оттеснение соседних органов. При раках обращает на себя внимание ригидность пораженного отдела (доли) печени при изменении положения тела. На спленопортограммах и портограммах в зоне опухоли определя­ ется дефект наполнения соответственно размерам опухоли.

15.6.9. Ангиография •JL2?? ° Т Ш Ч Т °' П° м н е н и ю большинства исследователей, нер­ пе ZS* П 6 Ч е Н И с н а б ж а е т с я кровью в основном за счет ветвей се с к т и ! а Р Т 6 Р И И ' ° С О б о е з н а ч е н и е ПРИ этом заболевай,... * • * ее/активная ангиография печени. Артериальная ангиография п * *

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 2 9 9

ни достаточно разработана. Для первичного рака печени харак­ терна картина измененной архитектоники сосудов в зоне опухоли. Для гепатоцеллюлярного рака характерна гиперваскуляризаиия в зоне опухоли. Околоопухолевые сосуды имеют ампутацию мелких ветвей со стороны опухоли. В зоне опухоли архитектоника сосудов изменена, имеются участки гиперваскуляризации по типу кровяных озер (рис. 216). При холангиоцеллюлярном раке также изменяется сосудистая архитектоника в зоне опухоли, имеется гиповаскуляризация. При метастатических опухолях в зоне метастазов имеет место гиповаскуляризация (рис. 217). Для злокачественных опухолей харак­ терно деструктивное действие опухоли на стенки сосудов. На ангиограммах это выглядит как сдавление, узурация и ампутация артерий. В.Л. Ганнота (1991) считает, что для первичного рака характерны: - наличие зон с уровнем васкуляризации, отличным от нормаль­ ного для паренхимы печени: аваскуляризация, гиповаскуля­ ризация или гиперваскуляризаиия, в зависимости от формы; - деформация и смещение внутрипеченочных артерий, оги­ бающих по периферии зоны извращенной васкуляризации или расположенных в непосредственной близости от них; - нечеткость контуров и неравномерность калибра мелких сосу­ дов, наличие множества анастомозов;

Рис. 216. Первичный рак печени. Ангиограмма. Гиперваскуляризаиия по типу кровяных озер

Рис. 217. Метастатический рак печени. Ангиограмма. Гиперваскуляризация в зоне опухоли

3 0 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

- при локализации объ­ емного процесса в обла­ сти ворот печени — оттеснение магистраль­ ных сосудов, а в запущен­ ных случаях — их сдавление и прорастание. На основании собственных исследований и данных литера­ туры автор приходит к заключе­ нию, что ангиография — высоко­ эффективный инвазивный метод исследования. Чувствительность Рис. 218. Первичный рак печени. его приближается к 100%. Ангиограмма. Мешотчатые расши­ Разрешающая способность не рения и опухолевые сосуды хуже 2,4 см. Бесспорным досто­ инством метода является возмож­ ность решения вопроса о взаимоотношениях опухоли с вне- и внутрипеченочными сосудами и соотношение опухоли с элементами ворот печени и нижней полой веной. Показанием к ангиографии считают недостаточно убедительные данные других методов исследования и неразрешимое подозрение на вовлечение в патологический процесс элементов ворот органа. Л.Д. Линденбратен (1980) отмечает два главных признака рака печени: отображение на ангиограммах собственных кровяных про­ странств опухоли — опухолевых сосудов и застой крови в опухоли. Сосуды проходят через инфильтрат в разных направлениях, не имеют строгого ветвления. На ангиограммах отмечаются мешотчатые рас­ ширения и неровные контуры тени опухоли, наблюдаются скопления контрастного вещества — кровяные озера (рис. 218). Большинство авторов считают, что ангиография помогает дифференцировать рак печени от других ее очаговых образований и выяснить размеры опу­ холи и ее топографию. При вторичных опухолях печени наиболее информативным исследованием является портогепатография через пупочную вену [Островерхое Г.Е., Никольский А.Д., СувороваТ.А., 1969]. А.Е. Борисов (2003) утверждает, что из больных первичным раком печени типичное ашиографическое изображение получено у 70,9% больных, а среди пациентовс вторичными опухолями — у 73,9% исследованных

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 3 0 1

15.6.10. Компьютерная томография Важный метод диагностики опухолей печени. Эффективность метода оказалась равной 100%. Чувствительность его также близка к 100%. При изучении чувствительности оказалось, что размер опухоли более 1 см не влияет на чувствительность метода. А.Е. Борисов (2003) утверждает, что метод позволяет выявить новообразования в печени диаметром 0,5-1,0 см в 90% наблюдений. Он также позволяет прово­ дить дифференциальную диагностику между первичным и метаста­ тическим раком печени. Изучение рентгенологической плотности новообразований печени показали, что доброкачественные и злокачественные опухоли мало отличались между собой и визуализировались как низкоплотные очаги в среднем +40,92 ед. Хоунсфилда. Особый интерес представляет симптом внутреннего усиления. В.Л. Ганнота считает, что во всех наблюдениях удавалось уста­ новить взаимоотношения опухолей и нижней полой вены. Он же, анализируя материалы клиники, приходит к заключению, что ком­ пьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики, обладающим эффективностью 100%, чувствительно­ стью 93,7% (рис. 219). На чувствительность компьютерной томографии влияет только размер опухоли. С помощью метода можно предполагать характер процесса. Большое преимущество — возможность получения инфор­ мации о взаимоотношениях опухоли с нижней полой веной и сосед­ ними органами. Анализируя диагностиче­ ские методы при раке печени, можно заключить, что прижиз­ ненный диагноз этого заболе­ вания возможен, а современные методы исследования позво­ ляют детализировать диагноз, выяснить топографию опухо­ ли, ее распространенность и с известной долей достоверности судить об операбельности про­ цесса. Из всех методов диагно- Рис. 219. Первичный рак печени, стики наибольшее значение Компьютерная томограмма

3 0 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

имеют клинические данные (очаговое увеличение печени, быстрый рост опухоли, похудание), реакция Абелева—Татаринова, измене­ ния трансаминаз сыворотки крови, лапароскопия, артериальная ангиография и компьютерная томография с усилением изображе­ ния. На особом месте стоит ультразвуковое исследование, которое может не только выявить наличие опухоли в печени, но и судить о ее размерах, топографии, операбельности процесса и, с известной долей вероятности, о морфологической форме патологического образования в печени. Интраоперационное ультразвуковое иссле­ дование особенно ценно для диагностики внутрипеченочных опу­ холей, поскольку на операции другие методы исследования мало применимы.

15.6.11. Алгоритм диагностики • Клиническое исследование (появление опухоли в печени, ее быстрый рост, прогрессирующее похудание больного, выражен­ ный болевой синдром). • Лабораторные данные (нарастающая анемия, положительная реакция на а-фетопротеин). • Ультразвуковое исследование (опухоль в печени с эхонегативным ободком и неровными контурами). • Артериальная ангиография (наличие кровяных озер, патологиче­ ских сосудов). • Компьютерная томография. • Лапароскопия с пункционной биопсией.

15.6.12. Дифференциальная диагностика Рак печени характеризуется клинически быстрым ростом с про­ грессирующим истощением пациента, периодическими подъема­ ми температуры, характерными изменениями со стороны лабо­ раторных данных (нарастающая анемия, изменения белковых фракций и положительная реакция на а-фетопротеин), характер­ ными изменениями на ультрасонограммах и артериальных ангиограммах (появление патологических сосудов, кровяных озер). При лапароскопии раковые узлы имеют характерный вид с втяжениями («раковые пупки»). Пункционная биопсия позволяет верифициро­ вать диагноз.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 3 0 3

15.7. ЛЕЧЕНИЕ Лечение злокачественных опухолей печени представляет трудную задачу. Быстрый рост опухоли, бессимптомность ее ранних стадий, сравнительно раннее метастазирование создают значительные труд­ ности для хирурга. В то же время длительный срок в клиниках мира проходила дискуссия о целесообразности радикальных резекций печени при ее раке. В 50—60-е годы XX в. большинство хирургов, осо­ бенно на Западе, склонялись к нецелесообразности резекции печени при раке и необходимости прибегать к трансплантации печени при любых размерах карцином. Первые опыты трансплантации печени при раке и особенно изучение отдаленных результатов операций охла­ дили первые восторженные отзывы, поскольку анализ отдаленных результатов показал, что в трансплантированной печени в короткие сроки развиваются опухоли такого же морфогенеза, как в удаленной. В связи с этим вновь возрос интерес к резекциям печени при ее раке. В России B.C. Шапкин был первым, кто заговорил о целесообраз­ ности этой операции. Большая заслуга в пропаганде резекции пече­ ни при раке принадлежит отечественным хирургам B.C. Шапкину, В.А. Журавлеву, Б.И. Альперовичу, В.А. Вишневскому, которые на значительном клиническом материале доказали необходимость и целесообразность этого вмешательства. Еше 40-50 лет назад отдельные хирурги предпринимали попытки резекций печени при злокачественных опухолях. По И. Фэгэрэшану, первая резекция печени при опухоли была предпринята в 1890 г. Schrader. По мнению Н.Н. Блохина и соавт. (1981), она сделана в 1886 г. Eschner. Первая резекция печени по поводу злокачественной опухоли в России осуществлена в 1899 г. Н.В. Склифосовским. В литературе имеется ряд сообщений о резек­ циях печени при опухолях, но большинство из них носит характер сообщений о единичных вмешательствах (Brunschwig A., 1959). В мировой литературе к началу 60-х годов XX в. опубликованы сообщения примерно о 150 резекциях печени при раке. S. Lichtman (1949) собрал в литературе описание 223 резекций печени при ее карциномах. В то же время, по данным К. Stncke (1956), из 94 опе­ рированных 13 жили в течение трех лет, трое — в течение пяти лет. Т. Tung (1939) осуществил 39 резекций печени при раке с 9 летальными исходами (23%). По данным B.C. Шапкина, отечественными хирур-

3 0 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

гами к 1979 г. было произведено 38 резекций печени при раке. Из них 10 осуществил сам автор. Операбельность остается достаточно низкой. По данным разных авторов, она колеблется от 8 до 20%. Из 32 больных, оперированных А.А. Шайном (1972), ни у одного не удалось осуществить резекцию печени. Мнение отечественных хирургов о целесообразности радикальных резекций печени при раке подтвердили данные XXXV Международного конгресса хирургов (Гонконг, 1993) и XXXVI Международного конгресса хирургов (Лиссабон, 1995). Многие авторы выступали на этих форумах с сообщениями о резекциях печени при ее раке. Н. Bismuth (1982) сделал 68 резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме без цирроза. При этом осуществлено 11 расширенных правых и 21 правая гемигепатэктомия. У остальных больных произведены лоб- и сегментэктомии. Авторы положительно оценивают резекции печени при ее раке. Н. Hirochashietal. (1993) осуществили 122 резекции печени при ее карциноме и наблюдали отдаленные результаты в сроки до пяти лет. K.S. Jeng, B.F. Fong, H J. Lin (1993) сообщили об обширных резекциях печени при этом заболевании. R. Pichlmayer et al. (1987, 1990) привели интересные сведения о 32 боль­ ных, которым осуществлены резекции печени при гепатоцеллюлярном раке, и о 18 больных, которым в связи с неоперабельностью осуществле­ на трансплантация печени. Резекции печени дали удовлетворительные отдаленные результаты, а больные после ее трансплантации жили не более 14 мес, чаще всего 2-4 мес. Эти данные послужили толчком к бурному развитию в нашей стра­ не резекционной хирургии печени при раке. Ю.И. Патютко в 2005 г. сообщил о 432 резекциях печени при опухо­ лях, произведенных в онкологическом центре РАМН. Таким образом, операцией выбора при раке печени является резек­ ция печени в пределах здоровых тканей. Что касается методики вме­ шательства, то анатомическая резекция с предварительной лигатурой сосудов и протоков печени в воротах печени предпочтительнее, но она не всегда выполнима. Клиника считает, что обширные резекции печени дают не худшие результаты. Основной принцип — резекция печени в пределах здоровых тканей. В Томском гепатологическом центре большинство резекций печени при раке были обширными (гемигепатэктомии, расширенные 1смигепатэктомии, лобэктомии). При этом удаляли участки массой до 1 500 г и более (рис. 220—222), Разработанная методика резекции

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 3 0 5

Рис. 220. Первичный рак печени Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат

Рис. 221. Первичный рак печени. Микрофотография того же больного. Гематоксилин-эозин. X 200

печени позволяет осуществлять резекции печени при любых видах ее поражения. По этой методике возможно производить резекции печени и при злокачественных опухолях. Наложение гемостатических швов по линии резекции не только способствует гемостазу, но и повы­ шает абластичность вмешательства, поскольку развивается локальная ишемия пораженных отделов с дополнительной перевязкой сосудов в плоскости разреза, что препятствует внутри- и внеорганному метастазированию. Предварительная перевязка печеночных вен по этой методике также препятству­ ет метастазированию. Это поло­ жение положительно оценивает Ю.И. Патютко (2005), который также считает, что при резекциях печени по поводу рака вены сле­ дует перевязывать предваритель­ но, до работы в воротах печени. Методику транспаренхима­ тозной лигатуры сосудов и про­ токов при резекции печени в различных модификациях при­ меняют Т. Tung (1962), T.Y. Lin Рис. 222. Первичный рак печени. (1970), ГИ. Веронский (1983). Обширная резекция, макропрепаРазработанная этими авторами рат. Масса 1 970 г

3 0 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

методика позволяет осуществлять обширные резекции при ослож­ ненных раках печени. Низкая операбельность при злокачественных опухолях печени и сравнительно скромные результаты операций при осложненных фор­ мах заболевания побудили хирургов к поискам новых методов, улуч­ шающих результаты радикальных операций и помогающих неопера­ бельным больным. Б.И. Альперович применил криохирургические методы для осу­ ществления криорезекций печени при опухолях, а также использовал криодеструкцию культи печени после ее резекции. Всего при опухо­ лях автор осуществил 23 криорезекций печени и 29 криодеструкций после резекции. Преимущества криоопераций автор видит: - в уменьшении кровопотери во время вмешательства за счет уменьшения паренхиматозного кровотечения; - лучшей визуализации крупных сосудов и протоков во время резекции; - значительном повышении абластичности операции, поскольку опухолевые клетки при воздействии сверхнизких температур погибают (рабочая температура криоскальпеля и криодеструктора-140-160 °С). Разработанная методика также позволяет осуществлять повторные резекции (ререзекции) печени при рецидивах рака. Автор произвел две такие операции. Криодеструкцию возможно применить для вмешательств по пово­ ду неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции. Xin-Da Zhou et al. (1993) сообщили о 113 больных, которым при раке печени произведены криохирургические вмешательства. Из них у 107 был первичный рак печени. У 86% оперированных имели место неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криохи­ рургическое воздействие при опухолях. С целью облегчения последующего хирургического вмешательства Z. Tang (1995) применил предварительную эмболизацию портальной вены при раке у 47 пациентов. A.M. Гранов (1977) с той же целью осу­ ществил предварительную эмболизацию ветвей печеночной артерии. Предварительную эмболизацию и перевязку печеночной артерии при опухолях использовали Z. Tang, Y. Yu, X. Zhou et al. (1995). N. Korpan et al. (2001) успешно применили криохирургические методы для лечения рака печени. Они же начали использовать внутрисосудистую терапию при раках печени с использованием пор гон.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ • 3 0 7

введенных в печеночную арте­ рию и в воротную вену (2001). В нашей стране такую же методику применил А.Н. Северцев (2001) (рис. 223). При этой методике в порты, введенные в сосуды пече­ ни к патологическому очагу, вво­ дят цитостатические препараты. Авторы положительно оценивают результаты этого метода лечения. р и с . 223. Порт для лечения рака печеРяд авторов детально разра- ни (схема) ботали и успешно применили в клинике эмболизацию сосудов печени и внутрисосудистую химио­ терапию при раках печени, а японские авторы для нехирирургических методов лечения рака печени применяли введение этанола, артери­ альную эмболизацию и лучевую терапию. Все перечисленные методики либо облегчают проведение предсто­ ящего оперативного вмешательства, либо продляют жизнь больных. При метастатических раках печени хирургические вмешатель­ ства производил целый ряд хирургов. Они осуществили резекции метастатических опухолей у 469 больных. Они же сделали анатоми­ ческие резекции печени по поводу вторичных опухолей у 195 паци­ ентов. В нашей стране активно проводят подобные вмешательства В.А. Вишневский, Ю.И. Патютко и другие авторы. Для лечения метастатического рака печени используют радио­ частотную аблацию опухолей (В.Д. Федоров, 2005). Смертность после резекций печени по поводу рака колеблется от 4-6,5% [Патютко Ю.И., 2005] до 12,5-21%. После резекций печени по поводу метастатического рака она составляет от 1-2% до 8,2-10% [Вишневский В.А. и др., 2003].

15.8. ПРОФИЛАКТИКА Основная профилактика опухолей печени — борьба с вирусными гепатитами и циррозами печени, на фоне которых развиваются зло­ качественные опухоли печени. Также имеет значение пропаганда здо­ рового образа жизни и употребление в пищу полноценных пищевых продуктов, не содержащих канцерогенов.

3 0 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

15.9. ПРОГНОЗ Прогноз при раке печени всегда сомнителен. Изучение отдаленных результатов после резекции печени показало, что до года прожили 88,9% пациентов, до 3 лет — 22,2% [Ганнота В.Л., 1991]. Максимальная продолжительность жизни достигала 9 лет. До года прожили 74% пациентов, до 3 лет — 52%, а до 5 лет — 40% оперированных. По сведениям Е. Lai et al (1993), из 343 радикально оперированных до 1 года прожили 60%, до 3 лет — 33% и до 5 лет — 24% пациентов. X.D.Zhou et al (1993) сообщают, что из 2 039 оперированных с опухоля­ ми менее 10 см до 5 лет прожили 54,3%, а до 10 лет — 39,5%. При боль­ ших опухолях (более 10 см) из 621 больного до 5 лет прожили 26,2%, а до Шлет— 17,5%. Аналогичные данные сообщают отечественные хирурги. Из 40 опе­ рированных по поводу рака больных до 5 лет прожили 17,5%, а у паци­ ентов В.А. Вишневского и соавт. (2003) из 46 оперированных до 1 года прожили 95,4%, до 3 лет — 88,3%, а до 5 лет — 68,6%. Ю.И. Патютко (2005) приводит данные Центра онкологии РАМН, по которым из 85 пациентов, которым сделана резекция печени по поводу гепатоцеллюлярного рака, до года прожили 78%, до 3 лет — 56%, до 5 лет — 42% и до 10 лет — 22% оперированных. Таким образом, операция резекции печени при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раке печени позволяет продлить жизнь пациентов до 1 года — у 60-95% и до 5 лет — у 40-60% оперированных. При неоперабельных процессах применение ряда мероприятий позво­ ляет продлить жизнь пациентов от нескольких месяцев до года.

Глава 16 Абсцессы печени 16.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА И СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Абсцесс печени — ограниченное нагноение ее парен­ химы с очагом литического расплавления ткани в цен­ тре. Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.). Амебные абсцессы намного чаще встречаются в Индо­ китае, Корее, Вьетнаме, Китае. В этих странах 80-90% абс­ цессов — паразитарной природы [Бабаев О.Г., 1972; Tung Т., 1962]. Число паразитарных абсцессов в России и странах СНГ за последние годы снизилось в 6-11 раз. В связи с рас­ пространением мощных антибактериальных препаратов и уменьшения паразитарных заболеваний в последние годы количество абсцессов печени значительно уменьшилось.

16.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ Причинами абсцессов печени могут быть проникно­ вение инфекции в печень вследствие осложнений гной­ ных заболеваний органов брюшной полости. При остром

3 1 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

гнойном аппендиците, осложненном холецистите, гнойных забо­ леваниях женской половой сферы гнойные эмболы из пораженных патологическим процессом органов по системе воротной вены могут заноситься в печень, вызывая в ней образование гнойного очага. При септических состояниях возможно проникновение в печень инфек­ ции через посредство артериальной системы. Так, при фурункуле­ зе, остеомиелитах, эндокардитах микробное обсеменение возможно гематогенным путем. При гнойных процессах в желчевыводяших путях (холециститы, гнойные холангиты) инфекция может проникать в печень восходящим путем по желчным путям. Гнойный тромбо­ флебит воротной вены (пилефлебит) также ведет к инфицированию печеночной ткани и образованию в ней гнойников. При травмах печени возможно нагноение гематом, образовавшихся в толще орга­ на при закрытых травмах, и прямое инфицирование ткани печени при ранениях. Описаны абсцессы печени после диагностических и лечебных пункций органа, когда инфекция заносится в печеночную ткань инструментом, проходящим через инфицированные желчные протоки. Отдельно стоят абсцессы печени, образующиеся вследствие пара­ зитарных поражений. Особенно часты они при амебиазе. В странах Средней Азии 80-90% абсцессов печени являются осложнениями этой инвазии (Борисов А.Е., 2003). Описаны абсцессы печени, раз­ вившиеся вследствие внедрения в ее ткань аскарид, которые вносят в печень инфекцию из кишечного тракта при миграции паразитов. Во Вьетнаме 75% холангитических абсцессов печени имеют паразитар­ ное происхождение от заползания аскарид в желчные пути [Tung Т., 1962]. Абсцессы печени могут осложнять течение описторхозной инвазии, когда происходит нагноение описторхозных кист печени или описторхозные холангиты осложняются образованием гнойни­ ков в печени. В клинической практике преобладают одиночные абсцессы пече­ ни. Они встречаются у 76-88,6% больных. Множественные абсцессы наблюдаются у 8,6-20% исследованных больных. Возбудителями микробных абсцессов печени являются гноерод­ ные микробы — стрептококки, стафилококки и анаэробные микро­ бы. Могут развиваться гнойники в печени при инфицировании энтеробактериями {Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Proteus sp) [Благитко Е.М. и др., 1999]. Неклостридиальная анаэробная флора встречается у 41,8% пациентов с абсцессами печени. Как редкую

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ • 3 1 1

казуистику описывают абсцессы печени как осложнения бактериаль­ ной дизентерии и брюшного тифа. Развитие паразитарных абсцессов результат инфицирования организма амебами (Entamoeba histolytica), которые вызывают амебную дизентерию. Все исследователи отмеча­ ют, что при наличии других этиологических факторов алкоголизм способствует развитию абсцессов печени.

16.3. КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько классификаций абсцессов печени. J. Patel и L. Leger (1975) делили все абсцессы на амебные и холангитические. А.А. Шалимов (1975) все абсцессы делил на три группы по этиологии. • Тромбофлебитические абсцессы. • Абсцессы, возникшие в результате холангита. • Абсцессы, связанные с другими причинами. О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972) предлагали следующую класси­ фикацию. • Первичные абсцессы печени. - Бактериальные: • кокковые; • бациллярные; • смешанные. - Паразитарные: • амебные; • аскаридные; • эхинококковые; • редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.). • Вторичные нагноения печени. - Нагноения патологических новообразований печени: • нагноение непаразитарной кисты печени; • нагноение распадающегося рака, сифилитической или тубер­ кулезной гранулемы. - Посттравматические нагноения печени: • нагноения раны или гематомы печени; • нагноение вокруг инородного тела печени. Эта классификация кажется наиболее приемлемой, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто опреде­ ляющие тактику врача.

3 1 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Г.Н. Хабас (2002) предложил отдельную классификацию описторхозных абсцессов печени. • По этиологическому фактору. - Холангитические. - Нагноение описторхозных кист. - Переход нагноения с желчного пузыря. • По размеру. - Мелкие. - Крупные полостные. - Сочетанные. • По количеству (с указанием доли, сегмента). - Одиночные. - Множественные: • с преимущественным поражением доли, сегмента; • с поражением различных отделов печени. • По клиническому течению. - Неосложненные. - Осложненные: • с прорывом в брюшную полость, забрюшинное простран­ ство; • острой печеночной недостаточностью; • механической желтухой; • портальной гипертензией; • плевритом; • сепсисом. - Рецидивирующие. • По состоянию желчных путей. - Без нарушения пассажа желчи в ДПК. - С нарушением пассажа желчи.

16.4. ПАТОГЕНЕЗ Проникновение микробного возбудителя в печень происходит в большинстве случаев по системе воротной вены. При гнойных забо­ леваниях кожи и сепсисе на почве септического эндокардита оно возможно по артериальной системе. Микробы, попавшие в печень, или инфицированные гнойные эмболы оседают в синусоидах печени, шножаются там и ведут к образованию воспалительного, а кием

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ • 3 1 3

некротического очага. Проникновение инфекции возможно и через желчные пути, что наблюдается при гнойных холангитах, аскаридо­ зе и описторхозной инвазии. После расплавления воспалительного инфильтрата образуется гнойная полость с жидким гнойным содер­ жимым серовато-желтого цвета с крошковидными включениями распадающейся ткани. Вокруг гнойной полости образуется соедини­ тельнотканная капсула, которая со временем становится более плот­ ной. Вокруг капсулы всегда имеется лейкоцитарный инфильтрат. При холангиогенных абсцессах в полости их может быть желчь и гнойные секвестры. При амебиазе частота развития абсцессов печени колеблется от 2,2 до 5,8%. О.Г. Бабаев (1972) определяет их частоту в 3,9% от числа больных. По мнению М. Reifferscheid (1957), 17-20% больных амебиазом находят­ ся под угрозой возникновения абсцессов печени. Возбудители амебиаза заносятся кровью в печень, где возникают гнойники. По мнению ряда авторов, в амебных абсцессах печени амебы в гное определяются в 55,2% случаев. По другим данным, это бывает только в 16,4% случаев [Бабаев О.Г, 1972]. Представления исследователей о механизме образо­ вания абсцессов при амебиазе противоречивы. Цитолитическое дей­ ствие амеб ограничивается образованием в печени лишь очагов некроза (некротический гепатит), из которых абсцессы могут сформироваться только под воздействием микробного агента. О.Г. Бабаев (1972) считает эту точку зрения ошибочной, поскольку имеется большое количество амебных абсцессов печени со стерильным содержимым. Возможно, это объясняется антипаразитарным действием проводимой терапии или гибелью амеб под воздействием гноя. Амебные абсцессы печени чаще одиночные (64,6-78,5%, поданным О.Г. Бабаева). Они, в отличие от микробных абсцессов, часто содержат обрывки печеночной ткани. М.М. Соловьев (1997) считает, что существует три формы поражения печени при амебиазе: киста в печени как устойчивая форма, слабопа­ тогенная регрессивная форма и гистолитическая форма, вызывающая как дизентерию, так и абсцессы печени.

16.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Большинство исследователей полагают, что не существует патогномичных признаков абсцессов печени, а клинические проявления их могут быть оценены только в совокупности [Бабаев О.Г, 1972;

3 1 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Шалимов А.А., 1975]. Нам кажется, что клинические проявления гнойников печени достаточно информативны и знание их позволяет довольно точно предполагать наличие абсцесса. Клиника бактери­ альных и паразитарных абсцессов печени отлична. При бактериальных абсцессах, развивающихся как осложнения гнойных процессов в брюшной полости, гнойного холангита и травм, клинические проявления более бурные, нежели при паразитарных абсцессах. Поскольку путь проникновения инфекции в большин­ стве случаев — воротная вена, а правая ветвь ее большего диаметра и является продолжением основного ствола, то гнойники в правой половине печени наблюдаются в 5—6 раз чаще. При холангиогенном пути инфицирования встречаются множественные гнойники как в правой, так и в левой половинах органа. По мнению большинства авторов, чаще встречаются единичные абсцессы — в 84,7-88,6% слу­ чаев. Множественные гнойники бывают в 8-20% наблюдений и более характерны для холангитических абсцессов и осложнений пилефлебита [Шалимов А.А., 1975; Patel J., Leger L., 1975]. Несмотря на бурную клиническую картину, частота диагностических ошибок достигает 50-60%. Эти же авторы считают, что клиника микробных абсцессов печени складывается из: симптомов общей гнойной интоксикации; местного поражения печени; реакции соседних с печенью органов. Для абсцесса печени, особенно при множественном поражении, характерно резкое ухудшение состояния больного. Если этому пред­ шествует наличие гнойного процесса где-либо в брюшной полости или травмы печени, один этот признак заставляет думать о возмож­ ности развития гнойного очага в печени. Значительно повышается температура, которая быстро приобретает характер гектической. При этом характерно наличие болей и чувства тяжести в правом под­ реберье и чередование ознобов с проливными потами, что в общем характеризует наличие где-то в организме гнойного очага. Для лока­ лизации процесса в печени эти признаки особенно демонстративны. Как правило, наблюдается диффузное или чаще локальное увеличе­ ние печени, которое определяется при объективном исследовании больного. Кожа нередко приобретает землисто-желтушный оттенок, боли носят интенсивный характер, усиливаются при кашле, глубоком вдохе и имеют характерную иррадиацию в правое плечо, лопатку и шею справа. Интенсивность болей зависит от степени и быстроты увеличения печени и соответствующего растяжения глиссоновой капсулы. Резкие боли с верхней иррадиацией более характерны при

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ • 3 1 5

локализации гнойников на выпуклой поверхности органа. При более низких локализациях процесса боли наблюдаются в надчревье или правом подреберье и там же — мышечная защита. При быстром уве­ личении гнойника в той части печени, где он расположен, отмеча­ ется резкая болезненность и увеличение доли или половины органа. Нередко эти явления сопровождаются симптомами раздражения брюшины, свидетельствующими о перитоните в верхних правых отделах живота. У 50% больных развивается преходящая желтуха. При локализации гнойника в правой половине печени, ближе к ее поверхности, возможно найти увеличение правой половины печени и симптом Крюкова — болезненность при пальпации в межреберьях соответственно расположению абсцесса. При купольной локализации гнойника наблюдаются проявления со стороны грудной клетки и ее органов — ограничение подвижности правой половины груди при дыхании, сухой кашель, одышка и симптомы реактивного плеврита. Эти признаки справа при поражении правой половины органа и слева при абсцессах левой доли наблюдаются довольно часто и имеют место после оперативных вмешательств на печени. Это, видимо, обусловле­ но особенностями лимфооттока от печени. При множественных гнойниках, которые чаше бывают ослож­ нениями гнойного холангита, симптомы гнойной интоксикации особенно выражены и нередко идентичны септическим проявлени­ ям. Состояние больного тяжелое. Частый проливной пот сменяется ознобами, а временами периодами нормальной температуры при тяжелом состоянии больного. Обращает на себя внимание стойкая тахикардия и желтушность кожи и видимых слизистых. Печень диффузно увеличена, бугриста. Край ее болезненен. Часто можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, рас­ ширение вен брюшной стенки и редко увеличенной селезенки. Такая картина встречается у больных, гнойники печени которых являются осложнением пилефлебита. Клинические проявления паразитарных абсцессов более мяг­ кие. Как правило, это амебные абсцессы, осложняющие течение амебной дизентерии. После периода, сопровождающегося поно­ сами, через 2-3 мес или, по данным других авторов, через 5-6 мес состояние больного ухудшается. Появляются признаки гнойной интоксикации и образования гнойника в печени. О.Г. Бабаев (1972) считает, что микробы в сочетании с амебами заносятся током крови из кишечника в печень, вызывая развитие диффузного амебного

3 1 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

гепатита. Далее развиваются очаговые некрозы печени, которые, сливаясь между собой, образуют крупные полости (абсцессы), отграниченные плотной пиогенной оболочкой. Клиника амеб­ ных абсцессов более стертая, чем обычных пиогенных гнойников. Наличие амебной дизентерии в анамнезе и вялое течение помогают в диагностике. Паразитарные описторхозные абсцессы печени бывают осложне­ нием описторхозного холецистохолангита, характерного для данного заболевания. Для описторхозных абсцессов характерны множествен­ ная локализация в обеих половинах печени, небольшие размеры гнойников и быстрое развитие печеночной недостаточности, так как это осложнение демонстративно для запущенных стадий описторхоза, когда имеются значительные изменения в печеночной паренхиме, зависящие от длительной паразитарной и гнойной интоксикации. Никогда не встречаются бессимптомные описторхозные абсцессы печени. В запущенных случаях бывает сочетание множественных мелких и больших гнойников. При абсцессах печени в 25-30% случаев развиваются те или иные осложнения [PatelJ., LegerL., 1975]. Среди них самое серьезное осложнение — прорывы абсцес­ сов в свободную брюшную или плевральную полость. При про­ рывах в брюшную полость разви­ ваются явления перитонита, при прорывах в плевральную — плев­ рита. Это осложнение наблюда­ ется достаточно часто — в 25-30% случаев. Прорывы в поддиафрагмальное пространство ведут к развитию поддифрагмального гнойника. При прорывах в по­ лость перикарда развивается гнойный перикардит. При опре­ деленных топографо-анатомических условиях возможен также Рис. 224. Возможные прорывы прорыв абсцесса печени в забрюабспсссов печени (объяснения в шинное пространство (рис. 224). тексте) Кроме этих осложнении также

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ • 3 1 7

возможно развитие желтухи и печеночной недостаточности, которые бывают результатом как механических причин, так и нарастающей гнойной интоксикации. Те же самые осложнения могут развиваться и при паразитарных абсцессах печени. Прорывы амебных абсцессов в брюшную полость плохо диагностируются, поскольку бурная клиническая картина развивающегося перитонита маскирует проявления основного забо­ левания. Перитонит вследствие перфорации амебных абсцессов в брюшную полость чаще происходит при смешанной инфекции содер­ жимого гнойника. Эти авторы наблюдали также одновременную пер­ форацию гнойников как в брюшную, так и в плевральную полости. Перфорации в поддиафрагмальное пространство также наблюдаются при амебных абсцессах. Как при бактериальных, так и при амебных абсцессах течение болезни может осложниться кровотечением, особенно если гной­ ник или гнойники располагаются вблизи от крупных сосудов ворот печени. Течение описторхозных абсцессов также нередко осложняется рядом осложнений. Клинически выраженный холангит встретился у 90,5% больных с описторхозными абсцессами, а механическая жел­ туха и печеночная недостаточность имели место у 28,6% пациентов. Прорывы в брюшную полость наблюдались у 14,3% больных. Таким образом, клиническая картина абсцессов печени, как микробных, так и паразитарных, достаточно выражена. Вне зави­ симости от происхождения при них могут развиваться серьезные осложнения в виде прорывов в соседние полости (брюшную, грудную, перикарда), поддиафрагмальное пространство, что чревато развитием опасных для жизни процессов (перитонита, плеврита, перикардита, поддиафрагмального гнойника). Гнойники печени могут осложнять­ ся также кровотечениями, желтухой и печеночной недостаточностью, что также серьезно угрожает жизни больного.

16.6. ДИАГНОСТИКА Диагностика абсцессов печени строится на клинических, лабора­ торных данных и результатах специальных методов исследования. Клинические проявления микробных абсцессов печени достаточ­ но характерны: это гнойный процесс в брюшной полости, появление

3 1 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

сильных болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, ремитирующая температура с ознобами и проливными потами, тахи­ кардия, одышка, желтушность кожных покровов и болезненность, как правило, увеличенной печени. Среди изменений лабораторных данных отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации могут быть изменения актив­ ности трансаминаз и содержания билирубина сыворотки крови. Повышается уровень С-реактивного белка. Особое значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование. Оно особенно перспективно, поскольку специальные методы исследо­ вания приходится применять у тяжелого больного, и метод ультразву­ кового исследования как неинвазивный и легко осуществимый имеет несомненные преимущества в диагностике у таких пациентов. По мне­ нию Т.Н. Ярошкиной (1997), эффективность и чувствительность мето­ да при абсцессах печени составляет 80—90%. В острой стадии абсцесс представляется как очаг с усиленной эхоструктурой без четких кон­ туров, однородный по структуре. С появлением расплавления ткани печени на ультрасонограммах выявляется полость, по периферии которой перифокально отмечается понижение эхогенности. Контуры абсцесса обычно четкие (рис. 225). Хронический абсцесс характери­ зуется наличием плотной пиогенной капсулы (рис. 226). Подробнее ультразвуковое исследование описано в соответствующем разделе. Под контролем ультразвука возможно осуществить последний акт диагно­ стики и первый акт лечения, то есть пункцию предполагаемого гной-

Рис. 225. Абсцесс печени. УЗИ

Рис. 226. Холангиотические аба сы печени. УЗИ

——

,

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ • 3 1 9

пика (рис. 227). Эта манипуляция возможна также под визуальным контролем в случае проведения пункции под контролем лапаро­ скопа. При лапароскопии много диагностических данных при абсцессах получить не удается, особенно если гнойник распола­ гается в толще печени, но осу­ ществление пункции достаточно безопасно. Рентгеновское исследование при абсцессах печени позволяет Рис. 227. Пункция абсцесса печени выявить увеличение тени печени, изменение ее контуров и важный симптом «мертвой диафрагмы» (непод­ вижность диафрагмы при дыхании и высокое стояние купола ее на сто­ роне поражения). При больших гнойниках, содержащих воздух, на рент­ генограммах виден уровень жидкости в месте расположения абсцесса. При ангиографическом исследовании в случае абсцесса печени видно изменение архитектоники сосудов в зоне его расположения. Как правило, это исследование оказывается ненужным, поскольку ультразвуковое исследование и результаты пункции печени дают достаточно данных для верификации диагноза. Компьютерная томография позволяет установить наличие гной­ ника в печени, его топографию и размеры, а также наличие секвестров в полости абсцесса. Амебные абсцессы также диагностируются при использовании перечисленных методов. Следует обращать внимание на наличие дизентерии в анамнезе. При ректороманоскопии возможно выявление язвенного колита и обнаружение в кале подвижных форм амеб. При описторхозных абсцессах в пользу диагноза свидетельствуют наличие описторхов в желчи и яиц их в кале и характерная картина при ультразвуковом исследовании.

16.6.1 Алгоритм диагностики • Клиническое исследование (внезапное начало с выраженной общей реакцией, увеличение печени, выраженный болевой синдром).

3 2 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

• Лабораторные данные (воспалительные изменения крови; нали­ чие амеб). • Ультразвуковое исследование (характерная картина). • Рентгеновское исследование (симптом «мертвой диафрагмы», затемнение в проекции печени, возможно, с уровнем жидкости). • Компьютерная томография (наличие гнойного очага в печени). • Ангиография артериальная. • Диагностическая пункция под контролем ультразвукового иссле­ дования.

16.6.2. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика при абсцессах печени достаточно сложна. Следует дифференцировать бактериальные абсцессы с распа­ дающимися опухолями, нагноившейся эхинококковой кистой, поло­ стью распада при альвеококкозе. Верификации диагноза помогает в основном анализ клинической картины (наличие быстро растущей опухоли при раке, большого паразитарного узла при альвеококкозе, четких контуров эхинококковой кисты), данных ультразвукового, рентгеновского и компьютерного исследований. Большое значение имеет лапароскопия с пункционной биопсией из патологического очага.

16.7. ЛЕЧЕНИЕ При гнойниках печени микробного происхождения лечение хирур­ гическое, которое включает как мероприятия по укреплению защит­ ных сил организма, так и местное воздействие на патологический очаг. Последнее возможно в разных вариантах в зависимости от количества, размеров и топографии гнойников. При одиночных абсцессах целе­ сообразно начинать лечение с пункции абсцесса [Patel J., Leger L., 1975]. Как уже говорилось в разделе диагностики, пункцию возможно осуществить через неповрежденную кожу соответственно расположе­ нию гнойника под контролем ультразвука или при лапароскопии. При получении гноя его отправляют на посев с целью выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Полость опорож­ няют и после промывания антисептическими жидкостями дрениру­ ют. Абсцессы содержат густой гной и участки секвестров печеночной

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ • 3 2 1

ткани, поэтому просто пункции обычно бывает недостаточно, и прибегают к пункции абсцесса после вскрытия брюшной поло­ сти небольшим разрезом с дрени­ рованием достаточного диаметра дренажом (рис. 228). Если гной­ ник локализуется на диафрагмальной поверхности печени, то лапаротомию можно осуще­ ствить по Мельникову с резек­ цией участков ребер соответ­ ственно расположению гнойника (рис. 229). По вскрытии брюшной полости визуально и пальпаторно определяют расположение гной­ ника, который виден на поверх­ ности печени в виде белесова­ того пятна округлой формы, в его зоне ткань печени уплотнена, что достаточно легко определяет­ ся пальпацией. После пункции хирург решает, ограничиться ли дренированием гнойника труб­ чатым дренажом или прибегнуть к его вскрытию. Если содержи­ мое абсцесса представляет собой густой гной и секвестры, то лучше прибегнуть к вскрытию гной­ ника небольшим разрезом после отграничения области пункции и разреза от остальной брюшной полости. Если брюшная полость вскрыта по Мельникову, то края разреза диафрагмы следует под­ шить к краям раны, чтобы отгра­ ничить поддиафрагмальное про­ странство от остальной брюшной полости.

Рис. 228. Пункция абсцесса пече­ ни Доступ к задней поверхности печени

РИС

" 2 2 9 ' В с к Рытие поддиафра] мального абсцесса по Мельникову

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ • 3 2 3

Гнойник на диафрагмальной поверхности печени возможно вскрыть из разреза под двенадца­ тым ребром по М.М. Соловьеву (рис. 230). В случае локализации гнойника в задневерхних отде­ лах правой доли печени возмо­ жен доступ к нему через отделы печени, не покрытые брюшиной, из заднего доступа (рис. 231). При передних локализациях абсцессов и необходимости их вскрытия следует воспользо­ ваться подреберным разрезом и вскрывать гнойник после лапаротомии и отграничения области абсцесса марлевыми салфетками. После вскрытия гнойника и опо­ рожнения его полости от гноя и секвестров полость гнойника обрабатывают антисептически­ ми растворами и дренируют. В послеоперационном периоде к дренажу целесообразно подклю­ чить отсос для постоянной аспи­ рации содержимого гнойника. При вскрытии абсцессов пече­ ни следует учитывать, что в непо­ средственной близости от поло­ сти гнойника имеется обширная сеть кровеносных сосудов, пере­ полненных кровью из-за нали­ чия воспалительного процесса. Отсюда вероятность массивного кровотечения из стенок полости, как во время вскрытия гнойни­ ка, так и в послеоперационном периоде. Во время операции кро­ воточащие сосуды, как в стенках

Рис 230. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по М.М. Соловьеву (в VII-VIH сегментах)

3 2 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

1'ис. 231. Вскрытие абсцесса печени при задних локализациях

При мелких множественных гнойниках возможно начинать лече­ ние с трансумбиликальной инфузии антибиотиков широкого спектра действия и прибегать к оперативному вмешательству в случаях безре­ зультатности инфузионного лечения. При больших гнойниках с выраженной пиогенной капсулой и при множественных абсцессах операцией выбора является резекция пече­ ни. Первым удалил левую долю печени по поводу абсцесса Caprio (1931) (по Т. Tung, 1962). А.В. Мельников (1956) сообщил о 11 операци­ ях, сделанных советскими хирургами. Т. Tung (1962) осуществил 132 резекции печени по поводу холангитических абсцессов и гнойников, вызванных внедрением аскарид в печень. Активную тактику при абсцессах печени защищают J. Patel, L. Leger (1975). Б.И. Альперович при гнойниках печени произвел 6 резекций печени без летальных исходов. При паразитарных абсцессах тактика хирурга несколько иная. При описторхозных абсцессах из 21 пациента, лечившихся в клини­ ке, пункционное лечение, вскрытие и дренирование произведены 11 пациентам (55%). У 7 больных успешно осуществлены резекции пече­ ни. Трое больных получали лечение в виде инфузий через пупочную вену, которое было успешным. Лечение амебных абсцессов печени предусматривает общее лече­ ние амебиаза эметином в сочетании с пункциями гнойника или гнойников. При этом производят отсасывание содержимого абсцесса и введение в его полость 5 мл 0,5% метронидазола или 5 мл 5% хлорохина (делагила4) с антибиотиками. В полость абсцесса можно вводить раствор эметина 1:1 000. О.Г. Бабаев (1972) применил для лечения амебных абсцессов хлорохин, который, по его мнению, дает лучшие результаты. Все хирурги, занимавшиеся лечением амебных абсцес­ сов печени оперативным путем, отмечают высокую летальность при использовании хирургических методов лечения. В то же время лечение амебных абсцессов пункциями с введением хлорохина дает лучшие результаты. В случае сочетания микробной флоры с амебами следует прибегать к хирургическому вмешательству —- вскрытию гнойников в печени. Прорывы амебных абсцессов также требуют хирургического вмешательства.

3 2 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Исходы лечения абсцессов печени достаточно скромны. По данным большинства исследователей, летальность при микробных абсцессах высока и составляет от 20 до 30%. При амебных абсцессах комплекс­ ное лечение также дает 26% летальности [Бабаев О.Г., 1972].

16.8. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика абсцессов печени заключается в своевременном и адекватном лечении гнойных заболеваний органов брюшной полости и конечностей с одновременным лекарственным лечением, направ­ ленным на укрепление защитных сил организма. Профилактика паразитарных абсцессов заключается в своевременном лечении описторхоза, аскаридоза и амебной дизентерии.

16.9. ПРОГНОЗ Прогноз при абсцессах печени благоприятный при своевременном хирургическом вмешательстве. Если больной поправляется после дренирования гнойника в печени или резекции органа по поводу абсцесса, наступает выздоровление с сохранением трудоспособности. Выздоровление после вмешательств и лечения паразитарных абсцес­ сов требует длительного диспансерного наблюдения за больными в течение 1-2 лет.

Литература Акилов Б.Я., Акбаров М.М. и др. Тактические аспекты хирургиче­ ского лечения эхинококкоза печени и селезенки //Анналы хирурги­ ческой гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2. — С. 97. Алексеева Л.И. Два случая печеночно-легочного эхинококка // Грудная хирургия. — 1961. — № 3. — С. 110-111. Алиева М.А., Баймаханов Б.Б., Токсанбаев Д.С. и др. Хирургическое лечениераспространенногоэхинококкозабрюшной полости// Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2. — С. 97. Альбрехт Р.К. Два случая многогнездной пузырчатой глисты // Врач. - 1882. - № 26-27. - С. 419-444. Альперович Б.И. Одномоментная операция на правой и левой долях печени при альвеолярном эхинококке // Вестник хирургии. — 1957. - № 8. — С. 118. Альперович Б.И. Ререзекция печени // Хирургия. — 1989. — №12.-С. 119-120. Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. — М: Медицина, 1972. - 272 с. Альперович Б.И. Хирургия печени. Избранные главы. — Томск: Изд-во ТГУ, 1983.-350 с. Альперович Б.И. ред. Хирургия печени и желчных путей. — Томск: Красное Знамя, 1997. — 606 с. Альперович Б.И. ред. Основы криохирургии печени и поджелудоч­ ной железы. — Томск: Печатная мануфактура, 2006. — 220 с. Альперович Б.И., Вишневский В.А., Шабунин А.В. Доброкачествен­ ные опухоли печени. — Томск: Красное Знамя, 1998. — 306 с. Аминев A.M. Перитонеоскопия. — Куйбышев: Обл. кн. изд-во, 1948.-116 с. Арефьева Е.С. Оценка функционально-метаболического состоя­ ния печени при очаговых поражениях гепато-билиарной зоны. — Автореф. дис. ... канд. мед.наук. — Томск. — 1994. — 16 с. Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза. Махачкала: Дагестанское кн. изд-во, 1976. —371 с. Афонасов И.А. К казуистике резекции печени вместе с желч­ ным пузырем по поводу альвеолярного эхинококка печени // Труды Томского мед. ин-та. — 1935. — Т.1. — С. 127-130. Ахмедов СМ., Алимардонов Р., Расулов Н.А. Способ профилакти­ ки инфекционных осложнений сквозных ранений печени //Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — С. 177.

3 2 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Бабаев О.Г. Амебный абсцесс печени. — М.: Медицина, 1972. — 255 с. Бабур А.А. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1976. — 26 с. Березнеговский Н.И. Способы остановки кровотечения из пече­ ни. — Томск, 1913. — 94 с. Беркутов А.Н., Цибуляк А.Н., Закурдаев В.Е. Вопросы диагно­ стики тупой травмы живота // Вестник хирургии. — 1969. — № 2. — С. 92-94. Благитко Е.М., Бромбин А.И. Лечение больных с бактериальными абсцессами печени // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т. 4. - № 2. - С. 85-86. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии. — Рига: Звайзгне, 1975. — 479 с. Бобров А.А. О лечении эхинококка.//Хирургическая летопись. — 1894.-Т.1У-№3.-С.722. Бондарь З.А. Клиническая гепатология. — М.: Медицина, 1970. — 407 с. Боровков С.А. Операции на печени. — М.: Медицина, 1968. — 211с. Брегадзе И.Л., Константинов В.П. Альвеолярный эхинококкоз. — М.: Изд-во мед. лит., 1963. — 223 с. Брюсов П.Г., Розанов В.Е. Диагностиика и лечение осложнений травм печени //Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т. 3. — № 3. - С. 182. Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени. Применение новых технологий. — Воронеж: изд-во Воронежского ун-та, 1995. — 107 с. Вагнер Е.А., Журавлев В.А., Коренпанов В.И. Инструментальная диагностика очаговых заболеваний печени. — Пермь, 1981. — 181 с. Вандейшин И.Х. Оперативное лечение эхинококковой болез­ ни печени по материалам Монгольской народной республики. — Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М, 1961. — 22 с. Варшавер Р.А. К вопросу о печеночно-бронхиальных свищах // Хирургия. - № 10. - С. 126. Вахидов В.В. Поражение желчных путей эхинококком // Сб. науч. тр. Ташк. мед. инс-та. — Ташкент, 1957. — С. 194—199. Великорепкий А.И., Касаикина Т.Н. О резекции ткани печени.// Хирургия. — № 5. — С. 44-54. Вахидов В.В. Поражение желчных путей эхинококком // Сб. науч. трудов Ташк. мед. ин-та. — Ташкент, 1957. — с. 194-199.

ЛИТЕРАТУРА • 3 2 9

Веронский Г.И. Анатомические и физиологические аспекты резек­ ции печени. — Новосибирск: Наука, 1983. — 185 с. Веронский Г.И., Демин С.А., Ершов К.Г. и др. Радикальные опе­ рации при эхинококкозе печени // Анналы хирургической гепатологии.-2005. - Т . 1 0 . - С . 106. Вилявин Г.Д., Воропаев М.М. Желчно-бронхиальные свиши // Хирургия. - 1972. - № 1. - С. 32-36. Виноградов В.В., Мазаев П.Н., Шаповальянц ГГ. Селективная ангиография органов брюшной полости и забрюшинного простран­ ства. — М.: Медицина, 1971. — 122 с. Витебский Я.Д. Лечение механической желтухи, вызванной эхино­ кокком печени и поджелудочной железы // Тр. 3-го Пленума Правл. Всероссийского н.-мед. о-ва хирургов. — Омск, 1964. — С. 319. Виттман И. Лапароскопия. — Будапешт; Изд-во Киадо, 1966. — Т. 1-2. - 219 с, 177 с. Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. - М., 1990. - 24 с. Вишневский В.А., Кахаров М.А., Камолов М.М. Радикальные опе­ рации при эхинококкозе печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 106. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В. и др. Операции на печени. — М.: Изд-во Миклош, 2003. — 156 с. Волков А.Н. К классификации хирургических доступов к печени // Тр. НГМИ. - Т. 36. - С. 101-104. Волох Ю.А. Эхинококкоз и альвеококкоз человека. — Фрунзе: Кыргызстан, 1965. — 351 с. Воронцов И.И., Сурвилло О.Н. Ранения паренхиматозных органов //Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945. - М., 1949. - Т. 12. - С. 233-302. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при опе­ рациях на печени и желчных путях. — М.: Медицина, 1987. — 332 с, Гальперин Э.И.,СемендяеваМ.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. — М.: Медицина, 1978. — 328 с. Ганичкин A.M., Гранов A.M., Довинер Д.Г. Ангиогепатография. — Л.: Медицина, 1972. — 207 с. Ганнота В.Л. Диагностика и хирургическое лечение опухолей пече­ ни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Томск, 1991. — 22 с. Гилевич Ю.С., НуднерТ.К., Вереютин Ю.М. Хирургическое лечение эхинококковой болезни. — Ставрополь: Обл. изд-во, 1971. — 207 с.

3 3 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Гнилицкая Л.И. Влияние операционной травмы на внутрипортальное и венозное давление и скорость кровотока в печени // Клиническая хирургия. - 1971. — № 11. — С. 49-51. Головченко Ю.А. Профилактика желчных свищей и перитонита при резекции печени // Вестник хирургии. — 1972. — № 9. — С. 53-57. Головченко Ю.А. Специфические осложнения резекций печени, их профилактика и лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ижевск, 1974. - 16 с. Готье СВ., Ким. Э.Ф., Цирульникова О.М. и др. Клинические аспекты получения фрагментов печени от живых родственных доно­ ров // Бюллетень Сибирской медицины. — 2007. — № 3. — С. 51-61. Гранов A.M., Петровичев Н.Н. Первичный рак печени. — М.: Медицина, 1977. — 224 с. Гранов A.M., Полысалов В.Н. Гемангиомы печени. — СПб.: Гиппократ, 1999. — 173 с. Гудимов Б.С. Пути снижения летальности (вследствие шока и повреждения сосудов) при операциях на печени: Автореф. дис.... док. мед. наук. — Томск, 1965. — 44 с. Данильченко С.А. Морфология гемангиом, гемангиоперицитом и гемангиоэндотелиом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Донецк, 1974. - 20 с. Двали Л.Г. Об ангиомах печени // Хирургия. — 1957. — № 8. — С. 98-100. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М.: Медицина, 1975. - 200 с. Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека. — М.: Медицина, 1968. — 376 с. Диагностический ультразвук / под общ. ред. А.В. Зубарева. — М.: Реальное время, 1999. — 176 с. Довинер Д.Г. Топографо-анатомическое обоснование возможности ангиографии печени через незаросшую часть пупочной вены // Тезисы докл. науч. сессии Донецкого и Ростовского мед. ин-тов. — ДонецкДонбасс, 1954. - С. 49. Дусмуратов М.Д. Эхинококк костей черепа и головного мозга: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1959. — 138 с. Емельянова Ю.М. Желчно-бронхиальный свищ при эхинококкозе печени // Хирургия. - 1959. - № 8. - С. 112. Ермолов А.С., Абакумов М.А., Владимирова Е.С. и др. Лечение закрытых повреждений печени // Анналы хирургической гепатолоI ии. - 1993. - Т. 3. - № 2. - С. 187.

ЛИТЕРАТУРА • 3 3 1

Ермолов А.С, Абакумов М.М., Владимирова Е.С. и др. Особенности гемостаза при центральных и билобарных повреждениях печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — С. 162-163. Ермолов А.С, Абакумов М .М., Владимирова Е.С. и др. Комплексное лечение тяжелой травмы печени // Акт. вопр. неотложной хирургии. — Сб. науч. тр. МНИ И Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. — 2003. - С. 11-15. Ерюхин И.А., Бояринцев В.В. Диагностика и лечение огнестрель­ ных ранений и закрытых травм печени // Анналы хирургической гепа­ тологии. - 1998. - Т. 3. - № 3. - С. 188. Ефименко Н.А., Розанов В.Е, Кудрявцев В.П. и др. Современные технологии гемостаза при операциях на печени //Анналы хирургиче­ ской гепатологии. — 1998. — Т. 3. — № 3. — С. 189. Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Выбор хирургической тактики при сочетанной травме печени // Анналы хирургической гепатологии. — 1998.-Т. 3. — № 3. — С. 189. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. — Изд-во Саратовского ун-та, 1986. — 214 с. Журавлев В.А. Радикальные операции у неоперабельных больных с очаговыми поражениями печени. — Киров: Изд-во Саратовского ун-та, 2000. - 223 с. Журавлев В.А.,Черемесинов О.В. Традиционное, новое и спорное в хирургии эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатоло­ гии. - 2005. - Т. 1 0 . - С . 109. Забродская В.Ф. Желчные протоки в сегментах печени // Хирургия. - 1963. - № 8. - С. 46-54. Земсков B.C., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия пече­ ни. - Киев: Здоровья, 1985. — 254 с. Золотов И.Н. Прицельная пункционная биопсия печени в диагно­ стике альвеококкоза печени // Хирургия. — 1969. — № 8. — С. 126. Зорихина В.И. Реакция агглютинации с латексом в диагностике эхинококкоза и альвеококкоза // Медицинская паразитология и пара­ зитарные болезни. — 1964. — № 1. — С. 93-97. Зубов Н.А. Клинико-анатомическая характеристика первичного рака печени у больных хроническим описторхозом // Вопросы онко­ логии. - 1966. - № 8. - С. 8-14. Зубовский Г.А. Радиоизотопное сканирование в диагностике опу­ холей печени // Вопросы онкологии. — 1966. — Т. 12. — № 1. — С 12-18.

3 3 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Ибальдин А.С. Открытые и закрытые повреждения печени // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т. 3. — № 3. — С. 192. Ибальдин А.С, Нокербекова Б.М., Шарунов Г.И. Результаты хирур­ гического лечения травм печени//Анналы хирургической гепатоло­ гии. - 2003. - Т. 8. - С. 145-146. Ищенко М.В. К патоморфологии альвеолярного эхинококка чело­ века //Мат. 9-й науч. сессии Якутского гос. ун-та. — Якутск, 1966. — С. 35. Йулдашев Г.И. Перфорация эхинококковой кисты в брюшную полость // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2 . - С 111. Казанцев Н.И. Дренирование брюшной полости при хирургиче­ ских вмешательствах на печени: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Томск, 1992. - 36 с. Ким В.Л., Юнусметов Ш.А., Беркинов У.Б. и др. Малоинвазивная хирургия в лечении эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 114. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова.//ВИДАР. - Т. 1. - 1996. - 336 с. Коган А.С. Диагностика альвеолярного эхинококка печени. — Дис. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 1961. — 255 с. Кошель А.П. Ошибки, опасности и осложнения резекций печени// Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Томск, 1993. — 24 с. Краковский Н.И., Теренович В.А. Гемангиомы (диагностика и лечение). — М.: Медицина, 1974. — 174 с. Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Рихсиев И.Т. Возможности противопаразитарной терапии эхинококкоза человека // Анналы хирургиче­ ской гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2. — С. 114. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Кахаров М.А. и др. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7. — № 1. — С. 18-22. Кузнецов М.М., Пенский В.Р. О способах резекции печени с демон­ страцией оперированных животных // Хирургический вестник. — 1894, апрель-май. — С. 386. Кузнецов Ю.В. Исследование экскреторной функции печени с ломошью бромсульфалеина // Сб. тр. по некоторым вопросам хирурi ии и травматологии. — Новосибирск, 1963. — С. 89. Левин Л.А., Кубачев К.Г. Реинфузия крови при травмах печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8. — № 2. — С. 14е).

ЛИТЕРАТУРА • 3 3 3

Лелюк В .Г., Лелкж Г.Э. Ультразвуковая ангиология // 2-е изд. — М.: Реальное Время, 2003. — 336 с. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. — М.: Медицина, 1980. — 516 с. Логинов А.С. Лапароскопия. Инструментальная диагностика забо­ леваний печени. — М.: Медицина, 1976. — 186 с. Лукашенко Н.П. Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз). — М.: Медицина, 1975. — 327 с. Мадьяр И. Заболевания печени и желчных путей. — Т. 1-2. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1962. — 458 с, 339 с. Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Брехов Е.И. и др. Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная, региональная и гипотермическая интраоперационная химиотерапия // Кремлевская медицина (клинический вестник). — 2000. - № 2 (апрель-июнь). - С. 7-13. Мансуров Х.Х. Отдаленные наблюдения при хроническом гепа­ тите по данным клинико-лабораторных и повторных прижизненных гистологических исследований ткани печени // Терапевтический архив. - 1977. - № 9. - С. 77-83. Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени. — Томск: Издво Томского ун-та, 1993. — 144 с. Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических опера­ ций. - Киев. — Здоровья, 1979. — 308 с. Мельников А.В. О резекции печени // Хирургия. — 1956. — № 1. — С. 38-47. Мигалкин СО. Операции по поводу эхинококка печени в условиях районной больницы // Сб. научных работ Якутской республ. больни­ цы. - Якутск, 1960 - В. 7. - С. 82. Милонов О.Б., Бабаев О.Г., цит. по: Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. — М.: Медицина, 1972. Миролюбов В.П. О развитии альвеолярного эхинококка у челове­ ка: Дисс. — Томск, 1910. — 174 с. Миронов П.С. Двухкратная резекция печени по поводу аль­ веолярного эхинококка // Вестник хирургии. — 1957. — № 6. — С 129-130. Муратходжаев Н.К. Многопольная радиометрия печени в норме и при патологии // Мат. юбилейной научн.сессии поев. 50-летию ЦНИИ рентгенорадиологического инс-та Минздрава СССР. — Л., 1968. — С 253.

3 3 4 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Мыш В.М. К казуистике радикальной операции при альвеолярном эхинококке печени // Хирургический архив Вельяминова. — 1913. — Т. 29. - № 2. - С. 175-178. Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А. Классификация эхинококкоза пече­ ни // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2. — С. 121. Назарко Ю.А. Печеночный кровоток при хирургическом лечении холециститов и некоторых очаговых поражениях печени. — Автореф.... дис. канд. мед. наук. — Барнаул, 1977. — 20 с. Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А. Хирургическое лечение осложнен­ ного эхинококкоза // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т . 4 . - № 1.-С. 11-16. Напалков Н.И., Хейфиц А.В. Экзогенный рост гидатидного эхино­ кокка // Вестник хирургии. — 1938. — Т. 56. — № 2. — С. 241. Нартайлаков М.А. Хирургия печени и желчных путей. — Уфа: Издательство здравоохранение Башкоркостана, 2005. — 204 с. Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. — Л.: Медгиз, 1955. - 164 с. Новокрещенов Л.Б. Рентгенологическое исследование при эхино­ кокке печени // Вестник рентгенологии. — 1969. — № 4. — С. 31. Овчинников А.В. Печеночно-бронхиальный свищ как осложнение эхинококка печени // Казанский медицинский журнал. — 1963. — № 5. - С. 70. Орлов Г.А. Перитонеоскопия. — Архангельск: Обл. кн. изд-во, 1947.-115 с. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы / Под ред. Б.И. Альперовича. — Томск: Печатная мануфактура, 2006. — 220 с. Островерхов Г.Е., Никольский А.Д. К технике портографии // Вестник хирургии. — 1964. — № 4. — С. 36-41. Островерхов Г.Е., Суворова Т.А., Никольский А.Д. Трансумбиликальная портиогепатография. — М., 1969. — 167 с. Отт Д.М. Освещение брюшной полости (вентроскопия) как метод при влагалищном чревосечении // Журнал акушерства и женских болезней. - 1901. - № 7. - С. 526-534. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. — М.: Практическая медицина, 2005. — 311 с. Петров В.Н., Котомина В.А. Кавернозная гемангиома печени // Вестник хирургии. - 1967. - Т. 98. — № 4. — С. 121-122.

ЛИТЕРАТУРА • 3 3 5

Петров П.А. К клинике, диагностике и лечению альвеолярного эхинококка головного мозга // Сб. научных работ Якутской респ. больницы. — Якутск, 1964. — Вып. 9. — С. 88. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Г. Хирургия эхинококкоза. — ML: Медицина, 1985. — 216 с. Подымова С.Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 1984. — 478 с. Полуэктов В.Л., Шутов В.Ю., Никитин О.В. Хирургическое лече­ ние эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2 0 0 6 . - T . i l . - № 2 . - С . 12-15. Полуэктов Л.В., Рудаков В.А., Шутов В.Ю. и др. Диагностика и хирургическое лечение жидкостных образований печени // Анналы хирургической гепатологии. — 1997. — Т. 2. — № 3. — С. 55. ПоповС.Д., Турин Н.Н.Клечениюнаружныхжелчно-бронхиальных свищей // Вестник хирургии. — 1964. — № 5. — С. 76. Рабиев А.Д., Раджанов М.Р., Кахаров М.А. и др. Хирургическая тактика при прорыве эхинококковой кисты печени в желчные пути // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2. — С.126. Резников А.Е. Дренирование брюшной полости после резекции печени//Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Томск, 1985. — 23 с. Родичева Н.С. Взаимосвязь биологического состояния альвеококка с клинико-морфологическими проявлениями альвеококкоза. — Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Томск, 1996. — 28 с. Розанов В.Е., Ефименко Н.А., Пальчиков А.А. и др. Роль современ­ ных технологий гемостаза при травмах печени. //Анналы хирургиче­ ской гепатологии. — 2003. — Т. 8. — № 2. — С. 154. Рудаков В.И., Оноприев В.И., Охотина Т.Н. и др. Повышение радикальности хирургического лечения эхинококкоза печени путем эффективного использования современных технологий // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2. — С. 127. Руководство по хирургии печени и желчных путей. Т. 1 / Под ред. А.Е. Борисова. — СПб.: Скифия, 2003. — 488 с. Рустамов И.Р., Фахратов М.А. Хирургическое лечение ослож­ ненного эхинококкоза печени // Клиническая хирургия. — 1982. — №9.-С. 18-21. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по кли­ нической эндоскопии. — М.: Медицина, 1965. — 544 с. Сазон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирурги­ ческих доступов к внутренним органам. — М.—Л.: Медгиз, 1954. — 134 с.

3 3 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Сальман А.Я. Эхинококк головного мозга // Вопросы нейрохирур­ гии. - 1949.-№ 1 . - С . 30. Сафронов М.Г. Гельминты и гельминтозы животных Якутии. — Якутск: Якуткнигоиздат, 1966. — 124 с. Северцев А.Н. Диагностика и хирургическое лечение очаговых поражений печени // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М, 2001. — 44 с. Северцев А.Н., Брехов Е.И., Суслов Н.И. и др. Сравнение некото­ рых физических методов для достижения окончательного гемо- и холестаза на поверхности печени после ее резекции // Анналы хирур­ гической геатологии. — 1998. — Т. 3. — № 3. — С. 328—329. Секреты ультразвуковой диагностики / Викрэм Догра, Дэбора Дж. Рубенс / Под ред. А.В. Зубарева. — МЕДпресс-информ., 2005. — 456 с. Семенов B.C. Альвеолярный эхинококкоз как краевая патология в условиях Якутской АССР // Советская медицина. — 1960. — № 2. — С 57. Серебров В.Т. Перевязка артерии печени (анатомическое, экспери­ ментальное и клиническое исследование). — Дис.... докт. мед. наук. — Томск, 1941. - Т. 1,2. - 250 с, 260 с. Серпуховитин Ю.М. Прорыв эхинококковой кисты печени в бронх. — Кишинев: Здравоохранение, 1959. — № 1. — С. 56-59. Слепуха А.Г. Гемангиомы печени и их лечение // Клиническая хирургия. - 1964. - № 6. - С. 78-79. Смоляк Л.Г. Желчно-бронхиальный свищ // Хирургия. — 1959. — № 3. - С. 88. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М. и др. Клиникоинструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. — М.: Медицина, 1987. — 280 с. Соловьев ММ.// в кн.: Хирургия печени и желчных путей//Под ред. Б.И. Альперовича. — Томск: Изд-во ТМИ, 1997. — С. 606. Спасокукоцкий СИ. Оперативное лечение гнойно­ го эхинококка печени по закрытому способу // Труды академика С И . Спасокукоцкого. - М.: Наука, 1948. - Т. 2. - С. 149-156. Толкаева М.В. Ультразвуковая диагностика хирургических ослож­ нений описторхоза // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Томск, 1999. - 21 с. Третьяков Н.И. Тактика хирурга при закрытых повреждениях псчсни//Хирургия. - 1972. - № 10. — С. 36-39.

ЛИТЕРАТУРА • 3 3 7

Тунг ТТ. Перевязка печеочной артерии в хирургии печени.// Хирургия. - 1973. - № 11. - С. 78-80. Ультразвуковая диагностика (практическое руководство). Доплерография / Под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар, 1996. — 1000 с. Умбрумянц О.А. Обработка сосудов и желчных протоков при резек­ циях печени // Клиническая хирургия. — 1968. — № 2. — С. 1-6. Файзиев Т.О. Малоинвазивная хирургия при эхинококкозе пече­ ни заднего ската // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т . 1 0 . - Ю 2 . - С . 131. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Радиочастотная абляция злокачественных опухолей печени (пока­ зания и ближайшие результаты) // 1 конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». — М., 2005. - С. 336. Федоров В.Д., Кубышкин В. А., Вишневский В.А. и др. Радиочастот­ ная абляция злокачественных опухолей печени //Анналы хирургиче­ ской гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 3. — С. 7-16. Фролькис А.В., Борисова Г.В. Количественная оценка формы реограмм методами гармонического анализа // Кардиология. — 1974. — №4.-С. 130-133. Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужар К., Аломан Д. и др. Хирургия пече­ ни и внутрипеченочных желчных путей. — Бухарест: Изд-во академии соц. республики Румынии, 1976. — 537 с. Хаджибеков A.M., Алтиев Б.К., Шукуров Б.И. Особенности хирур­ гической тактики при осложненных формах эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2. — С. 132. Хабас Т.Н. Хирургическое лечение очаговых поражений печени при описторхозе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Томск, 2002. — 24 с. Хаджибеков A.M., Алтиев Б.К., Шукуров Б.И. Особенности хирур­ гической тактики при осложненных формах эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — № 2. — С. 132. Харнас П.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. УЗ-семиотика гидатидных кист печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10. — №2.-С. 133. Хирургическая гепатология/Под ред. Б.В. Петровского. — М: Медицина, 1972. - 352 с.

3 3 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Хирургия печени и желчных протоков / Под ред. А.А. Шалимова. — Киев: Здоров'я, 1975. - 408 с. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. Б.И. Альперовича. — Томск: Красное Знамя, 1997. — 606 с. Червинский А.А. Флебография как метод определения операбельности опухолей: Дис. ... д-ра мед. наук. — Новокузнецк, 1994. — 235 с. Чикотеев СП., Усов С.А. Хирургия гемангиом печени. — Новосибирск: Наука, 1999. — 150 с. Шайн А.А. Особенности клиники первичного рака печени // Клиническая медицина. — 1972. — № 3. — С. 34-41. Шапкин B.C. Резекция печени. — М.: Медицина, 1967. — 299 с. Шапкин B.C. Опухоли, непаразитарные кисты и специфические гранулемы печени. — Владивосток: Обл. изд-во, 1970. — 197 с. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. — М.: Медицина, 1977. — 172 с. Шишкин В.П., Мазаев П.Н. Спленопортография. — М.: Медгиз, 1962. - 187 с. Шубина Л.П. Альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз) головно­ го мозга: Дис.... канд. мед. наук. — Новосибирск, 1967. — 221 с. Юдин С.С. Случай ампутации всей левой доли печени по пово­ ду альвеолярного эхинококка // Новая хирургия. — 1929. — Т. 9. — № 8. - С. 68. Яблоков Д.Д. Клиника альвеолярного эхинококка печени // Казанский мед. журнал. — 1959. — № 1. — С. 14. Якубов Ф.Р., Бабаджанов Б.Р., Бабаджанов М.Б. Прорыв эхинокок­ ковых кист в желчевыводящие пути // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 136. Ялынский А.С. Архитектоника сосудисто-протоковых структур пече­ ни в норме и патологии: Дис.... канд. мед. наук. — Томск, 1975. — 200 с. Янченко В.А., Бахтин В.А., Бахтин А.В. Диагностика и лечение гемангиом печени // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — Т. 1.-С. 264-265. Ярошкина Т.Н. Эхосемиотика альвеококкоза печени и его ослож­ нений: Дис.... канд. мед. наук. — Томск, 1991. — 158 с. Abeatici S., Campi L. La visualizione radiological della portaper via splenica // Minerva med. - 1951. — Vol. 42. — P. 593-594. Adam R., Avisar E., Ariche A., et al. Five Year Survival Following Hepatic Resection after Neoadjuvant Therapy for Nonresectable Colorectal (Liver) Metastases//Ann.Surg.Oncol. - 2001. - Vol. 8, 4. - P. 347-353.

ЛИТЕРАТУРА • 3 3 9

Alt man W.A. Resection of the left lobe of liver for benign hemangioma // JAMA. - 1951. - Vol. 146. - № 3. - P. 254. Amerson J., Brair H. Traumatic liver injuries // Amer.Surg. — 1959. — Vol. 25. - P. 648-653. Anaeker H. Rontgendiagnostic der Leber. — Berlin, 1959. — 280 p. Atlas of Cryosurgery // Korpan N., ed. — Springer. — Wien, New York. — 2001. Basix of Cryosurgery // Korpan N., ed. — Springer. — Wien, New York. — 2001. Berman Ch. Primary Carcinoma of the Liver. A study in incidence, Clinical Manifestation, Pathology and Aetiology. — London, 1951. — 196 p. Bettencourt M. Reogramme epatico in condizione normal e patologische //Conre e circolazione. - 1956. - Vol. 40. - N 4. - P. 193-209. Bierman H.R., Byron R.L., Kelley K.N. Studies of the blood supply of tumors in man // J.Natin.Cancer Inst. — 1951. - Vol. 12. - P. 107-117. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical Surgery of the liver//World J. Surgery. - 1982. - Vol. 6. - № 2. - P. 145-151. Bismuth H., Houssi D., Castaing D. Major and minor segmentectomies "Reglees" in liver surgery // World J. Surgery. — 1982. — Vol. 6. — P. 10-24. Bourgeon R., Guntz M. Nouveau traite de technique chirurgicale. — Paris: Masson, 1975. Bruns P. Leberresection bei multilocularen Echinococcus // Beitr.f. klin. Chir. - 1896. - Vol. 1 7 . - P . 201. Brunschwig A. Hepatic lobectomy // American Journal of Surgery. — 1959. -Vol. 97. - № 2. - P. 148-150. Couinaud C. Bases anatomiques des hepatectomies gauche et droite reglees // Journal de Chirurgie. - 1954. - Vol. 70. - P. 933-966. Couinoud C. Le foie etudes anatomiques et chirurgicales. — Paris, 1957. - 256 p. Darkin D.M., Oshima H., Srivatanakul F. et al. Cholangiocarcinoma: epidemiology, mehanismms of carcinogenesis and prevention // Cancer Epidemiol.Biomarkers Prev. — 1993. — Vol. 2. - № 6. - P. 537-544. Dos Santos R., Lamas A., Caldas J. Les recents progress dans la technique de Lyarteriographie de ly aorte abdominals// Press.Med. — 1931. — Vol. 39. — P. 574-577. Fargas O., Daradkeh S., Bismuth H. Cavernous hemangiomas of the liver: are there Indications for resection? // World J. Surgery. — 1995, — Vol. 19. — P. 19-24.

3 4 0 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Feliciano D.V. Surgery of Liver Trauma // The Surgicale Clinics of North America Liver Surgery. — 1989, april. — P. 273-284. Foster J.H. Benign liver tumor // World J. Surgery. — 1982. — Vol. 6. — P. 25-31. Foster J.H. Liver Resection Techniques // The Surgical Clinics of North America. - 1989, april. - P. 235-250. Frey C.F., Zhu Yue, Suzuki M. et al. Liver Abscesses // The Surgical Clinics of North America. - 1989, april. - P. 259-272. Gonsales-Corbalhaes O. Hepatographia for viena umbilical // Rev.Sanit. Milit. - 1959. - Vol. 12. - P. 42-48. Grosdidier J. Hepatectomie droite elargie averablation de la voie biliaire Principale pour echinococcose alveolaire du foie // J.Chir. (Paris). — 1958. — Vol. 75. - P. 408. Grosthwait R., Allen P. et al. The surgical management of 640 cjnsecutive liver injures in civilian practice. — Surg., Gyn., Obst. 1962. — Vol. 114.6. — P. 650-654. Goodman Z.D., IshakK.G., Langloss J.M., etal. Combined hepatocellularcholangiocarcinoma. A histologic and immunohistochemical study // Cancer. - 1985. -Vol. 55(1). - P. 124-35. Henson S.W., Gray H.K., Dockerty M.B. Benign tumors of liver hemangiomas// Surg.,Gin.,Obst. - 1956. - Vol. 103. - P. 327-331. Hirochashi K., Rinoshita H., Kubo S. Hepatocellular carcinoma followed for 5 yaars after hepatic resection // 35 World Congress Of International society of surgery. — Fdstracts/Hong Kong, 1993. — № 567. Hjorstio CD. The topographie of the intrahepatic duct systems // Acta anatomica. - 1951. - Vol. 11. - P. 408. Hughes K. Scheele J., Subarbaker P.H. Surgery for Colorectal Cancer Metastatic to the Liver: Optimizing of results of treatment // The Surgica Clinics of North America. — 1989, april. — P. 339-360. Jeng K.S., Chen B.F., Lin H.J. Is it advisable to perform en bloc resections for extensive hepatocellular carcinoma // 35 World Congress of International society of Surgery. — Hong Kong, 1993. — № 575. Iwatsuki Sh., Starzl Т.Е. Experience with Resection of Prymary Ytpatic Malignancy // The Surgical Clinics of North America. — 1989, april. — P. 315-322. Iwatsuki Sh., Starzl Т.Е. Personal experience with 411 hepatic resection// Ann.Surg. - 1988. - Vol. 208. - № 4. - P. 421-434. Korpan N. ed. Atlas of Cryosurgery. — New York, Wien: Springer, 2001. — 250 p.

ЛИТЕРАТУРА • 3 4 1

Korpan N.ed.Basix of Cryosurgery. — Wien, New York: Springer, 2001. — 300p. Kourias W.K., Mantonakis G. Kystes hydatiques du foie.Compis dans les voies Biliares // J.Chir. - 1968. - Vol. 96. - P. 21. Lai E., Fan S., Lo С et al. Anterior approach for difficult right major hepatectomy // World. J. Surg. - 1996. - Vol. 20. - P. 314-318. LichtmanS.S.Diseasesofthelivergall-bladerandbileduct. —Philadelphia, 1954. Lichtman S.S. Primary carcinoma of the liver. — Philadelphia, 1949. — 220 p. Lee N., Wong J., Ong G. The Surgical Management of Prymary Carcinoma of the Liver// World. J. Surgery. - 1982. - Vol. 6. - № 66. - P. 75. Lin T.Y. Primary cancer of the liver // Scand. J. Gastroent. — 1970. — Vol. 5 . - № 6 . - P . 223-241. Longmayr W.P., Marabl S.A. Clibical experience with major hepatic resections//Ann.Surg. - 1961. - Vol. 154. - № 3. - P. 460-474. Madding G.T., Kennedy P. A. Hepatic artery ligation // The Surgery Clinic of North America. - 1972. - Vol. 52. - № 3. - P. 719-728. Morino F. Arteriographie der Arteria hepatica. — Rontgendiagnostic der Leber. - Berlin, 1959. - 228 p. Nichols. F.C., van Harden J.A., Wieland L.H. Benign liver Tumors // The Surgical Clinics of North America. — 1989, april. — P. 297-322. Ochsner A., De Bakey M., Murray S. Pyogenic abscess of the liver. An analysis of Fortyseven cases with review of the literature // Am.J.Surg. — 1938. - Vol. 40. - P. 292-319. Odman P. Percutaneous selective angiography of the aorte // Acta Radiol. - 1956. - P. 1-14. Patel J., Leger L. Nouveau traite de technique chirurgicale. — Masson. Paris, 1975. - P. 405. Pettinari V. Uber Leberresectionen // Klin.Med. — 1960. — Vol. 15. — P. 543. Pichlmayer R., Grosse H., Hauss J. et al. Technique and preliminary results of ectrocrporal liver surgery (bench procedure) and surgery on the in situ perfused liver // Br.J.Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 21-26. Pichlmayr R., Gubernatis G. Preventive surgical indications in liver and bile duct Surgery // Chirurg. - 1987. - Vol. 58. - P. 316-323. Pichmayer R. Liver transplantation for neuroendocrine hepatis metastases // 36 World Congress International Society of Surgery. — Abstract Book. — Lisbon, 1995. - № 047.

3 4 2 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Posselt A. Der Alveolarechinococcus und seine Chirurgie. Echinococcuskrankheit. — Stuttgart, 1928. — 305 p. Preuschoff A. Zur klinik und Rontgendiagnostic des vielkammeringen Echinococcus der Leber// Fschr.Rontgenstr. — 1933. — Vol. 48. — P. 306. Quattlebaum J.K. Massive resection of the liver // Annals of Surgery. — 1953. - Vol. 137. - P. 787-796. Rausch R.L., Schiller E.L. Hydatid disease (Echinococcus) in Alaska and importance of roden intermediate nosts // Science. — 1951. — Vol. 113. — P. 57. Reifferscheid M. Chirurgie der Leber. — Stuttgart, 1957. — 178 p. Rynki P., Magnenat P. Hepatectomie droite elargie (reglee) avec hepatojejunostomie laterale externe gauche en Y, pour echinococcose alveolaire abcede et ictere obstructif total // Helv. chir. Acta. — 1965. — Vol. 32. - P. 94. Saenz N.C., Cady В., Mc Dermott W.V. et al. Experience with Colorectal Carcinoma Metastatic to the Liver// The Surgical Clinics of North America. — 1989, april. - P. 361-370. Scheele J., Stangl R., Altendor-Hoffman Q. et al. Indications of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries // Surgery. — 1991. — Vol. 110.-P. 13-29. Schumacher H.B. Haemangiome of the Liver // Surgery. — 1992. Vol. 1 1 . - P . 209-222. Schweizer O., Howland W. Anestetic management during total hepatic lobectomy// Surg., Gyn., Obst. - 1960. - Vol. 110. - P. 61. Seldinger S. Catheter replacement of the needle in percutaneos arteriography.New Technique //Acta Radiol. - 1953. - Vol. 39. - P. 368-376. Seneque J., Aurousseau R. Des possiblites de l'hepatectomie dans le traitment des tumeurs du foie // J. Chir. (Paris). — 1950. — 66. — № 1. — P. 22-36. Spellberg M. Цит. по: Б.В. Петровский. Хирургическая гепатология. — М.: Медицина, 1972. Starzl Т., Iwatsuki S., Shaw R. et al. Hepatic trisegmentectomy and other liver resections// S.G.O. - 1975. - Vol. 141. - P. 429. Stucke K. Leberchirurgie. - Berlin, 1959. — P. 287. Tang L.U., Yu G.Q., Xin Da Zhou Evolution of Surgery in the treatment of Hepatocellular carcinoma from the 1950 sto the 1990-s// Sem.Surg.Oncol. — 1993.-Vol.9.-P. 293-297. Tillander H. Selective angiography of the abdominal aorta with ;i guided catheter//Acta Radioil. (Stockh). - 1956. - Vol. 45. - P. 21.

ЛИТЕРАТУРА • 3 4 3

Trede M. Chirurgische Aspekte des schweren Lebertrauma // Bull. Soc. int. de Chir. - 1971. - Vol. 30. - P. 283-287. Tung T.T. La vasldet ses applications aux resections hepatiques.These: Hanoi. 1939. Tung T.T. Chirurgie d'exerese du foie. — Hanoi, 1962. — 238 p. Tung T.T., Quang N.D. Erfaungen bei 11 Leberresectionen // Der Chirurg. - 1963. - Vol. 34. - № 4. - P. 163-165. Viard H., Sgro J.C. Les hepatectomies majeres. — Paris, 1970. — 221 p. Wolf H., Yalm M., Ludwig K. et al. Leber-Gallen- und Pancreas Chirurgie. - Berlin: VEB Verlag, 1978. - 472 p. Wilson H., Tyson W.T. Massive hemangiomas of the liver//Am. Surg. — 1952.-Vol. 135. - P. 765-774. Yu Y.Q., Xin Da Zhou, Tang Z.-V. et al. Experience with resection of seg­ ment VIII of liver for hepatocellular carcinoma // Seminar in Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 9. — P. 305-308. Zhou X.D., Tang V, Ye-Qun Yu. Cryosurgery for liver tumors: a 19 years experience // 36 World Congress of International Society of Surgery, Hong Kong, 1993.-Abstr. 521.

Предметный указатель Абсцесс 11, 22, 27, 40, 58, 69, 73, 109, 148 Аденокарцинома 139 Аденома 24, 30, 36, 56, 117, 127 Алкоголизм 135, 149 Альвеококкоз 5, И, 20, 30, 55, 79, 99, 128, 153 Амебиаз 135, 148 Ангиодисплазия 121 Ангиосаркома 12, 136 Анемия гипохромная 15, 137 нарастающая 77 Анурия 68 Аппендицит 13, 22, 148 Аррозия сосудов 68 Аскаридоз 11, 148 Астма бронхиальная 85 Асфиксия 88, 96 Асцит 13, 38, 77, 102, 122, 138 Ателектазы легких 69 Атрезия 11 Бактериемия 22 Болезнь ахолическая 115 Бадда-Хиари 68 Боткина 134 желчнокаменная И, 65 Крона 22 печени кистозная 12 печени поликистозная 76 Брызги известковые 29, 107 Булимия 102 Ворота глиссоновы 8 Гамартия 118 Гамартрома 119

Гемангиома 12, 20, 23, 30, 36 44 50, 56, 76, 117 Гемангиоматоз 118, 131 Гемангиоэндотелиома 119 Гематомы 22, 65, 75, 148 Гемигепатэктомия 46, 56, 72, \\\ 130, 139, 144 Гемипарезы 105 Гемиплегия 105 Гемобилия 56, 66, 73, 122 Гемоболия 139 Гемоперитонеум 69, 123 Гемоторакс 69 Гепатит 11, 134, 146 Гепатоаденома 24, 119 Гепатобластома 12 Гепатоз 11 Гепатома 119, 136 Гепатомегалия 12, 20, 86, 102, 122 Гепатопексия передняя по Николаеву 64 по Хиари-Алферову 72 Гипералатемия 125 Гиперальфаглобулинемия 140 Гиперасатемия 125, 140 Гипербилирубинемия 140 Гиперваскуляризация 30, 142 Гипергаммаглобулинемия 16, ™ 139 Гиперплазия нодулярная 117 узловая 26 фибронодулярная 120 Гиперпротеинемия 106, 125

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 3 4 5

Гипертензия 138 билиарная 20, 25 желчная 27 портальная 11, 18, 26, 37, 76, 85, 99,110, 129, 150 Гиперфибриногенемия 140 Гипоальбуминемия 16, 89, 139, 140 Гиповаскуляризация 127, 142 Гипогликемия 139 Гипопротеинемия 125 Горб эхинококковый 13 Грыжи 35, 69 Детрит 19, 23, 49, 86 Диатез геморрагический 35 Дивертикулит толстой кишки 22 Дигитоклазия 47, 49 Дизентерия 149 Диспепсия 123 Дисэмбриоплазия 121 Доступ скобовидный 43, 71 типа мерседес 44 трансабдоминальный 42 Дренирование после резекции 52,57 Желтуха 13, 32, 37, 76, 85, 99, 122, 138,150 Живот острый 123 Зона доступности 43 Инвазия круглыми червями 85 описторхозная 150 эхинококковая 12 Инфаркт печени 20 Инфильтрация жировая 26 Каверна паразитарная 101, 109 Каверномы печени 117

Капитонаж 83 Капсула опухоли 128 Карцинома 99, 135 Кахексия 79, 128 Кисты врожденные 120 непаразитарные 32, 54, 75, 92 описторхозные 27 паразитарные 75, 85 печеночные 19 посттравматические 22 травматические 75 эхинококковые 36,40, 153 Кифоз 55 Клонорхоз 135 Корона Медузы 13, 88 Коэффициент Де-Ритиса 15 Крапивница 85, 101 Криодеструктор 60 Криорезекция 130 Криоскальпель 60 Кровоизлияние 77 Кровотечение 55, 60, 67, 131, 152 Кускование паразитарного узла 114 Лапароцентез 69 Лейомиома 120 Лимфангиома 12, 120 Лимфангиомы 76 Лимфомы 118 Лимфопения 140 Лимфосаркома 136 Липомы 118 Лобэктомия 46, 129 Лямблиоз 149 Малярия 65 Марсупиализация 80, 113 Массаж сердца закрытый 65 Мезенхимомы 118

3 4 6 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Мезотелиома 120 Мелена 123 Менингит альвеококковый базиллярный 105 Метастазы 26, 36, 100, 136 Метод определения билирубина Ендрашика-КлегхорнаГрофа 15 шарящего катетера 69, 123 Монопарезы 105 Недостаточность дыхательная 35 печеночная 5, 35, 40, 51, 56, 68, 73, 76, 80, 102, 122, 150 печеночно-почечная 32 сердечная 122 сердечно-сосудистая 35 Некроз 51, 58,71, 82 Нерв Латарже 9 Ожирение 35 Озера кровяные 142 Олигоурия 68 Описторхоз 11, 21, 79, 135, 148 Ординаты Курлова 14 Остеомиелит 148 Ось операционного действия 43 Панкреатит 38 Перикардит 104 Перитонит 20, 52, 57, 68, 73, 77, 83,96, 104, 115, 151 Перицистэктомия 93, 95 Печень добавочная 12 поликистозная 120 Пилефлебит 12, 148 Плеврит 62, 104, 150 послеоперационный 56 Плоскость раны 43

Пневмония 88 Пневмоперитонеум 91 Поликистоз печени 17, 39, 75 Полиурия 102 Полости остаточные 58 распада 153 Понос 85 Портогепатография 31, 70, 91 Прием Прингла 71 Припадки джексоновские 105 Проба Вельтмана 16 Пробоины штампованные 32 Прорыв абсцесса 152 кисты 87, 96 полости распада 104, 115 Пункция кисты 93 печени 37 по Сельдингеру 33 Пупки раковые 36, 108, 140 Разрыв опухоли 123, 139 печени 66 Рак абсцессоподобный 139 гепатохолангиоцеллюлярный 24 гепатоцеллюлярный 17, 24, 135 коллоидный 99 колоректальный 134 печени первичный 21, 24, 38, 92, ПО, 134 печеночноклеточный 12 распадающийся 149 холангиоцеллюлярный 24, 3* 141 Рак-цирроз 138

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 3 4 7

Ранения печени 64 Распад опухоли 139 Реакция Абелева-Татаринова 16, 143 Ван-ден-Берга 15 Касони 16, 89, 106 нафетопротеин 140 Резекция печени 46, 95, ПО, 129, 144, 154 Резекция-обработка по Шапкину71 Реогепатография 34, 90 Саркома 136 Свищи брюшной стенки 35 желудочно-бронхиальные 88 желчно-бронхиальные 68, 103 желчные 57, 96 Секвестрация печеночной ткани 58,63 Серома 22 Симптом гиалиновой шел и 127 дрожания гиатид 86 дрожания гидатид 14 Крюкова 73, 151 Литтена 73 Любимова 102 мертвой диафрагмы 107, 153 огибания сосудов 30 Русика 30 флюктуации 86 Хедри 67 Щеткина-Блюмберга 67 Синдром Аладжилля 12 Бадда-Киари 25, 123 болевой 123, 138, 143 злокачественности 139

Казабаха-Мерритт 122 Крювелье-Баумгартена 14 малых признаков 137 нижней полой вены 20 тромбогеморрагический 37 Сифилис 11, 65 Скальпель радиочастотный 60 Сколекс 42, 84 Сосуды опухолевые 30, 142 Спленомегалия 12, 138 Стеатонекроз 38 Субсегментэктомия 46 Телеангиэктазии 13 Тень обызвествления 29, 107 Тератома 120 Тиф брюшной 149 возвратный 65 Точка Калька 36 Трансформация узловая 120 Трисегментэктомия 46 Тромбоз сосудов портальной системы 27 Тромбофлебит 148 Тромбофлебит печеночных вен 68 Тромбоцитопения41, 123 Туберкулез 11 Туберкулома 26 Ушивание раны печени 71 Фенестрация 80 Фиброз 26, 118 Фиброма 120 Фиссура 48 Флебит воротной вены 12 Флегмона забрюшинная 28 Фотокоагулятор 60 Фрагментация 67 Френикус-симптом 13, 86

3 4 8 • ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Фурункулез 148 Хилоперитонеум 69 Холангиоаденома 24, 119 Холангиогепатоаденомагамартрома 119 Холангиогепатома 119, 136 Холангиокарцинома 24, 28 Холангиома 119, 136 Холангиохолецистостомия 114 Холангиоэктазы 27, 36, 78 Холангит 22, 27, 58, 87, 96, 148 Холедохотомия 96 Холецистит 11, 86, 102, 148 Холецистохолангит 87, 151 Хористия 118 Цирроз печени 8, 26, 106, 119, 134, 146 Цистоаденома 119

Шов Кузнецова—Пенского 5 Шок аллергический 87 анафилактический 20, 37, 88 93 106 при резекции печени 55 Шум волчка 122 Экскохлеация 49, 112 Эмболия воздушная 56 Эмпиема желчного пузыря 22 Эндокардит 22, 148 Эозинофилия 15, 89, 106 Эхинококкоз 5, 11, 24, 54, 82 109 Эхинококкотомия 82, 93 Эхинококкэктомия 94 Язва желудка 22

Рис. 101. Резекция печени по Альперовичу. Рассечение печени

Рис. 100. Резекция печени по Альперовичу. Наложение швов по линии резекции

Рис. 104. Резекция печени по Альперовичу. Перевязка крупных сосудов глиссоновых ворот в плоскости разреза после максимальной мобилизации удаляемой части

Рис. 102. Резекция печени по Альперовичу. изолированная лигатура сосудов в плоскости разреза

Рис. 129. Эхинококкоз печени. Вид кисты при лапаротомии

Рис. 131. Эхинококкотомия. Удале ние кисты

Рис. 143. Тампонада сальником поло сти кисты после криодеструкции

Рис. 105 Резекция печени по Альперовичу. Гепатизация культи печени

Рис. 179. Альвеококкоз печени. Криодеструкция при паллиативной резекции. Схема