Ìåäèöèíà ñâ³òó, ñ³÷åíü 2000
ÃÎÑÒÐÀ ÑÅÐÖÅÂÀ ÍÅÄÎÑÒÀÒͲÑÒÜ
I²². ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ...
171 downloads
156 Views
255KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Ìåäèöèíà ñâ³òó, ñ³÷åíü 2000
ÃÎÑÒÐÀ ÑÅÐÖÅÂÀ ÍÅÄÎÑÒÀÒͲÑÒÜ
I²². ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ Âîëîäèìèð Áîáðîâ, Îëåã Æàð³íîâ Kè¿âñüêà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè ³ì. Ï. Øóïèêà, êàôåäðà êàðä³îëî㳿 ³ ôóíêö³îíàëüíî¿ ä³àãíîñòèêè
Íàéïîøèðåí³øà ïðè÷èíà ãîñòðî¿ ïðàâîøëóíî÷êîâî¿ íåäîñòàòíîñò³ (ãîñòðîãî ëåãåíåâîãî ñåðöÿ, ÃËÑ) ìàñèâíà òðîìáîåìáîë³ÿ ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠(ÒÅËÀ). ÃËÑ ìîæå âèíèêàòè òàêîæ óíàñë³äîê íåòðîìáîòè÷íî¿ åìáî볿 ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠(ËÀ): æèðîâî¿, ïîâ³òðÿíî¿, ñåïòè÷íî¿, àìí³îòè÷íî¿ òà ïóõëèííî¿, ð³äøå ðîçðèâó àíåâðèçìè àîðòè â ËÀ, ñïîíòàííîãî ïíåâìîòîðàêñó, ìàñèâíîãî àòåëåêòàçó ëåãåí³, ïîøèðåíîãî ïíåâìîí³òó. Îçíàêàìè ãîñòðî¿ ïðàâîøëóíî÷êîâî¿ íåäîñòàòíîñò³ ñóïðîâîäæóºòüñÿ, àëå íå îáìåæóºòüñÿ êë³í³÷íà êàðòèíà ³íôàðêòó ì³îêàðäà (²Ì) ïðàâîãî øëóíî÷êà (ÏØ). ²Ì ÏØ, ÿê çâè÷àéíî, ïîºäíóºòüñÿ ç ²Ì ë³âîãî øëóíî÷êà íèæíüî¿ ³/àáî çàäíüî-áàçàëüíî¿ ëîêàë³çàö³¿, ùî ìîæå ñïðè÷èíèòè òèïîâ³ äëÿ öèõ ëîêàë³çàö³é ²Ì óñêëàäíåííÿ, à òàêîæ ïðîÿâè êàðä³îãåííîãî øîêó. Ãîñòðå ëåãåíåâå ñåðöå õàðàêòåðèçóºòüñÿ ðàïòîâèì âèíèêíåííÿì äèëÿòàö³¿ ÏØ ³ ËÀ. Ëèøå ìàñèâíà åìáîë³ÿ ñòîâáóðà ËÀ àáî îäí³º¿ ç îñíîâíèõ ¿¿ ã³ëîê çâè÷àéíî ñóïðîâîäæóºòüñÿ âèðàæåíèìè êë³í³÷íèìè, åëåêòðîêàðä³îãðàô³÷íèìè òà ëàáîðàòîðíèìè îçíàêàìè ÃËÑ. Àëå ó ïàö³ºíò³â ç ôîíîâèì óðàæåííÿì ñåðöÿ ÷è ëåãåíü ÃËÑ ìîæå âèíèêíóòè íàâ³òü ïðè îêëþ糿 ã³ëîê ËÀ äðóãîãî ïîðÿäêó. Íà â³äì³íó â³ä ìàñèâíî¿ ÒÅËÀ, òðîìáîç äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ äîñèòü ÷àñòî âèÿâëÿþòü ëèøå ïðè àâòîïñ³¿; ó áàãàòüîõ ç öèõ ïàö³ºíò³â ïðèæèòòºâî êë³í³÷íèé ä³àãíîç ÒÅËÀ íå áóâ âñòàíîâëåíèé, òîìó ùî êë³í³÷í³ îçíàêè åìáî볿 ÷è òðîìáîçó áóëè ëåäü âèðàæåíèìè. Çâàæàþ÷è íà òå, ùî íàä³éí³ ä³àãíîñòè÷í³ êðèòå𳿠ÒÅËÀ º íå çàâæäè, ó áàãàòüîõ âèïàäêàõ ä³àãíîñòèêà òà äîá³ð ë³êóâàííÿ áàçóþòüñÿ âèêëþ÷íî íà êë³í³÷íîìó ïðèïóùåíí³. Çà ïðèáëèçíèìè îö³íêàìè, ó ÑØÀ ùîðîêó âèíèêຠ630 000 âèïàäê³â ñèìïòîìíî¿ ëåãåíåâî¿ åìáî볿. Ðîçï³çíàíà ÒÅËÀ º ïðè÷èíîþ ãîñï³òàë³çàö³¿ 250 000 õâîðèõ, ùî ñòàíîâèòü ïîíàä 12% óñ³õ ãîï³òàë³çàö³é. Îòæå, á³ëüø í³æ ó ïîëîâèí³ âèïàäê³â (çà ³íøèìè äàíèìè ïðèáëèçíî ó äâîõ òðåòèí ïàö³ºíò³â) ÒÅËÀ çàëèøàºòüñÿ íåä³àãíîñòîâàíîþ; ñìåðòí³ñòü ó íèõ ñÿãຠ30%. À êîëè ä³àãíîç âñòàíîâèëè ñâîº÷àñíî ³ ïðèçíà÷èëè àäåêâàòíå ë³êóâàííÿ, ð³âåíü ñìåðòíîñò³ çìåíøóºòüñÿ äî 10%. Ìåòà ö³º¿ ïóáë³êàö³¿ ðîçãëÿíóòè ñó÷àñí³ øëÿõè åôåêòèâíîãî çàïîá³ãàííÿ, ðàííüîãî âèÿâëåííÿ òà àäåêâàòíîãî âåäåííÿ ïàö³ºíò³â ç ÒÅËÀ.
ÅÒ²ÎËÎò×Ͳ ÔÀKÒÎÐÈ
Äæåðåëîì ëåãåíåâîãî åìáîëà íàé÷àñò³øå º òðîìáè ó ãëèáîêèõ âåíàõ íèæí³õ ê³íö³âîê, âóøö³ ïðàâîãî ïåðåäñåðäÿ àáî ó ÏØ; â³äòàê ïðè÷èíè ÒÅËÀ ³ âåíîçíîãî òðîìáîçó ïîä³áí³. Ðóäîëüô ³ðõîâ, ÿêèé ïåðøèé ðîçðîáëÿâ ó XIX ñòîë³òò³ ïðîáëåìó ëåãåíåâî¿ åìáî볿, íàçâàâ òð³àäó åò³îëîã³÷íèõ ôàêòîð³â ÒÅËÀ, âèçíàíó äîòåïåð: 1) ïîøêîäæåííÿ ñò³íêè ñóäèíè; 2) ñòàí ã³ïåðêîàãóëÿö³¿; 3) ñòàç âåíîçíî¿ êðîâ³. Âçàºìîä³ÿ öèõ ôàêòîð³â ëåæèòü â îñíîâ³ ôîðìóâàííÿ âåíîçíîãî òðîìáîçó (òàáë. 1). Îñíîâí³ ïðè÷èíè ÒÅËÀ: ãîñòðèé ³íôàðêò ì³îêàðäà, õðîí³÷íà ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü, êàðä³îì³îïàò³¿, âàäè ñåðöÿ, òðèâàëà ³ììîá³ë³çàö³ÿ ïðè öåðåáðîñóäèíí³é íåäîñòàòíîñò³, çëîÿê³ñí³ ïóõëèíè (îñîáëèâî ðàê ï³äøëóíêîâî¿ çàëîçè), ïåðåëîìè íèæí³õ ê³íö³âîê (ïåðåäóñ³ì øèéêè ñòåãíà). Ëåãåíåâ³ åìáîëè ôîðìóþòüñÿ ï³ñëÿ
ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ
21
Òàáëèöÿ 1. Òð³àäà åò³îëîã³÷íèõ ôàêòîð³â âåíîçíîãî òðîìáîçó ³ ÒÅËÀ (Ð. ³ðõîâ)
ïîëîã³â ³ õ³ðóðã³÷íèõ âòðó÷àíü, çîêðåìà îïåðàö³é íà îðãàíàõ ìàëîãî òàçà, ïåðåäì³õóðîâ³é çàëîç³ àáî âàðèêîçíèõ âåíàõ. Âèíèêíåííþ ÒÅËÀ ñïðèÿþòü òàêîæ ³ñòèííà ïîë³öèòåì³ÿ, îæèð³ííÿ, â³ê ïîíàä 50 ðîê³â, òðèâàëå ïåðåáóâàííÿ ó ô³êñîâàíîìó ïîëîæåíí³, íàÿâí³ñòü â àíàìíåç³ òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí ê³íö³âîê, ð³äøå ñèñòåìíèé ÷åðâîíèé âîâ÷àê, íåôðîòè÷íèé ñèíäðîì, ïàðîêñèçìàëüíà í³÷íà ãåìîãëîá³íóð³ÿ, ãîìîöèñòå¿íóð³ÿ.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×Ͳ ÌÅÕÀͲÇÌÈ
Ó á³ëüøîñò³ ïàö³ºíò³â ç ÒÅËÀ º ìíîæèíí³ åìáîëè òà âèíèêຠóðàæåííÿ îáîõ ëåãåíü. Ïðàâà ëåãåíÿ çàëó÷àºòüñÿ ÷àñò³øå, í³æ ë³âà, à íèæí³ â³ää³ëè ëåãåíü ÷àñò³øå, í³æ âåðõí³. Ñòàí ãåìîäèíàì³êè ³ çì³íè ôóíêö³¿ äèõàííÿ ïðè ÒÅËÀ çàëåæàòü â³ä ñòóïåíÿ îáñòðóêö³¿ ËÀ, ÷àñó, ùî ìèíóâ ï³ñëÿ åìáîë³çàö³¿, âèðàæåíîñò³ àêòèâàö³¿ íåéðîãóìîðàëüíèõ ñèñòåì, à òàêîæ ôîíîâî¿ ïàòîëî㳿. Ó ïàö³ºíò³â áåç ïîïåðåäí³õ óðàæåíü ñåðöÿ ³ ëåãåíü òèñê ó ËÀ ïî÷èíຠçðîñòàòè ïðè îáñòðóêö³¿ á³ëüø í³æ 25% ëåãåíåâîãî ñóäèííîãî ðóñëà. Àëå çâàæàþ÷è íà çíà÷íó ðåçåðâíó ºìí³ñòü ìàëîãî êîëà êðîâîîá³ãó, âèðàæåíà ëåãåíåâà ã³ïåðòåíç³ÿ çÿâëÿºòüñÿ ëèøå ïðè çàêóïîðö³ ïîíàä 50% â³ä çàãàëüíî¿ ïëîù³ ëåãåíåâèõ ñóäèí. Ïðè îêëþ糿 ïîíàä 60% ïðàâèé øëóíî÷îê íå çäàòíèé åôåêòèâíî çä³éñíþâàòè íàñîñíó ôóíêö³þ ³ øâèäêî äèëÿòóºòüñÿ, ùî ìîæå ñóïðîâîäæóâàòèñÿ â³äíîñíîþ íåäîñòàòí³ñòþ òðèñòóëêîâîãî êëàïàíà. Äîì³íóþòü îçíàêè ïðàâîñåðöåâî¿ íåäîñòàòíîñò³, ïåðåäóñ³ì íàáóõàííÿ øèéíèõ âåí ³ ãåïàòîìåãàë³ÿ. Âîäíî÷àñ óíàñë³äîê àíàòîì³÷íî¿ âçàºìî䳿 ïðàâîãî ³ ë³âîãî øëóíî÷ê³â ïðè ïåðåâàíòàæåíí³ ÏØ ì³æøëóíî÷êîâà ïåðåãîðîäêà çì³ùóºòüñÿ ó á³ê ë³âîãî øëóíî÷êà, ùî ïîãëèáëþº ïîðóøåííÿ éîãî ä³àñòîë³÷íîãî íàïîâíåííÿ. Ðàïòîâå çìåíøåííÿ ñåðöåâîãî âèêèäó çóìîâëþº îçíàêè êàðä³îãåííîãî øîêó. Ó ïàö³ºíò³â ç õðîí³÷íîþ ñåðöåâî-ëåãåíåâîþ ïàòîëî㳺þ (íàïðèêëàä, ïðè çàñò³éí³é ñåðöåâ³é íåäîñòàòíîñò³) òðîìáîåìáîë³ÿ íàâ³òü ìàëèõ ã³ëîê ËÀ ìîæå óñêëàäíþâàòèñÿ òÿæêèìè ãåìîäèíàì³÷íèìè ïîðóøåííÿìè. Âèðàæåíà õðîí³÷íà ëåãåíåâà ã³ïåðòåíç³ÿ, ÿê çâè÷àéíî, ïîºäíóºòüñÿ ç ã³ïåðòðîô³ºþ ÏØ ³ ïîâòîðíèìè òðîìáîåìáîë³ÿìè ËÀ (ÿñêðàâèé ïðèêëàä òàê çâàíà òðîìáîåìáîë³÷íà ôîðìà ïåðâèííî¿ ëåãåíåâî¿ ã³ïåðòåí糿), à îáñòðóêö³ÿ ìàëèõ ã³ëîê ËÀ, ñâîºþ ÷åðãîþ, ìîæå ñïðèÿòè íàðîñòàííþ çì³í ãåìîäèíàì³êè. Çîêðåìà, ðåôëåêòîðíå çâóæåííÿ ïåðèôåðè÷íèõ ñóäèí ³ çâ³ëüíåííÿ ç òðîìáîöèò³â íåéðîãóìîðàëüíèõ ôàêòîð³â, òàêèõ ÿê ñåðîòîí³í ³ òðîìáîêñàí À2, ïðèçâîäÿòü äî ïîäàëüøîãî ï³äâèùåííÿ òèñêó â ËÀ.
22
Â. Áîáðîâ, Î. Æàð³íîâ
Âíàñë³äîê åìáî볿 ó ëåãåíÿõ ôîðìóºòüñÿ ìåðòâèé ïðîñò³ð, ùî çóìîâëþº ðåôëåêòîðíó ñòèìóëÿö³þ äèõàííÿ, çðîñòàííÿ éîãî õâèëèííîãî îáºìó òà ôîðìóâàííÿ ã³ïîêàïí³¿. Çâ³ëüíåííÿ ñóäèíîçâóæóþ÷èõ ñóáñòàíö³é ç òðîìáîöèòàðíèõ àãðåãàò³â óñåðåäèí³ çãóñòêà òà ã³ïîêàïí³ÿ, ñïðè÷èíåíà àëüâåîëÿðíîþ ã³ïåðâåíòèëÿö³ºþ, ñóïðîâîäæóþòüñÿ êîíñòðèêö³ºþ òåðì³íàëüíèõ áðîíõ³îë. Âòðàòà ñóðôàêòàíòó àëüâåîë ³ ïîÿâà ä³ëÿíîê íàáðÿêó ïîáëèçó çàêóïîðåíèõ ã³ëîê ËÀ ñïðèÿþòü óòâîðåííþ àòåëåêòàç³â, êîëàïñó àëüâåîë ³ íàêîïè÷åííþ ð³äèíè. ×àñòî âèíèêຠàðòåð³àëüíà ã³ïîêñåì³ÿ, ôîðìóâàííÿ ÿêî¿ çóìîâëåíå íåâ³äïîâ³äí³ñòþ âåíòèëÿö³¿ òà ïåðôó糿, çíèæåííÿì ñåðöåâîãî âèêèäó òà ïîã³ðøåííÿì îêñèãåíàö³¿ êðîâ³, à òàêîæ çáåðåæåííÿì ïåðôó糿 ïîãàíî âåíòèëüîâàíèõ ä³ëÿíîê ëåãåíü óíàñë³äîê ï³äâèùåííÿ òèñêó â ËÀ. Äóæå ð³äêî âèñîêèé òèñê ó ïðàâèõ â³ää³ëàõ ñåðöÿ ñïðè÷èíþº øóíòóâàííÿ êðîâ³ ó ë³âå ïåðåäñåðäÿ ÷åðåç îâàëüíå â³êíî. À öå, ñâîºþ ÷åðãîþ, ïîñèëþº àðòåð³àëüíó ã³ïîêñåì³þ. ÃËÑ ìîæå óñêëàäíþâàòèñÿ òàêîæ íàáðÿêîì ëåãåíü. Õî÷à ïðè÷èíà öüîãî ôåíîìåíó íå çîâñ³ì çðîçóì³ëà, íàéá³ëüø ³ìîâ³ðíî, ùî çá³ëüøåííÿ êðîâîïëèíó ÷åðåç íåçàêóïîðåí³ ã³ëêè ËÀ ïðèçâîäèòü äî íàäì³ðíîãî çðîñòàííÿ òèñêó â ëåãåíåâèõ êàï³ëÿðàõ íà ôîí³ çðîñòàííÿ ïðîíèêíîñò³ àëüâåîëÿðíî-êàï³ëÿðíîãî áàðºðà. ²íôàðêò ëåãåí³ (²Ë) àáî êðîâîâèëèâ ó ëåãåíþ âèíèêàþòü ó âèïàäêó òðîìáîòè÷íî¿ îêëþ糿 ã³ëêè ËÀ ìàëîãî ä³àìåòðà. Ïðè ãîñòð³é ïðîêñèìàëüí³é ÒÅËÀ ³íôàðêò âèíèêຠð³äêî, òîìó ùî á³ëüøèìè º ìîæëèâîñò³ êîëàòåðàëüíîãî êðîâîîá³ãó; âêëþ÷àþòüñÿ òàêîæ ³íø³ ðåçåðâí³ äæåðåëà ïîñòà÷àííÿ êèñíåì ïàðåíõ³ìè ëåãåíü (çîêðåìà, ÷åðåç áðîíõ³àëüí³ àðòåð³¿, à òàêîæ çàâäÿêè çâîðîòí³é äèôó糿 ç ëåãåíåâèõ âåí). Îäèí ç âèçíà÷àëüíèõ ôàêòîð³â ôîðìóâàííÿ ²Ë ôóíêö³îíóâàííÿ âíóòð³øíüî¿ ô³áðèíîë³òè÷íî¿ ñèñòåìè. Íàãîëîñèìî òàêîæ, ùî ìîæëèâîñò³ ìåõàí³çì³â êîìïåíñàö³¿ îáìåæåí³ ó ïàö³ºíò³â ç ñåðöåâîþ íåäîñòàòí³ñòþ àáî ôîíîâèì ëåãåíåâèì çàõâîðþâàííÿì; â³äòàê ³ìîâ³ðí³ñòü ²Ë çà öèõ óìîâ á³ëüøà.
K˲ͲKÀ ² IJÀÃÍÎÑÒÈKÀ
Kë³í³êà ÒÅËÀ âêëþ÷ຠøèðîêèé ä³àïàçîí ñòàí³â: â³ä ìàéæå áåçñèìïòîìíîãî ïåðåá³ãó äî ðàïòîâî¿ ñìåðò³. Àëå íåçâàæàþ÷è íà öå ð³çíîìàí³òòÿ, ñïåöèô³÷íèõ äëÿ ÒÅËÀ ñèìïòîì³â òà îçíàê íåìà. Âò³ì ñàìå êë³í³÷í³ îçíàêè äàþòü ï³äñòàâè äëÿ ïðèïóùåííÿ ïðî âèíèêíåííÿ ÒÅËÀ. Ðîçð³çíÿþòü òàê³ êë³í³÷í³ ôîðìè åìáî볿 ëåãåíåâî¿ àðòåð³¿: 1) åìáîë³ÿ äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ; 2) ìàñèâíà åìáîë³ÿ ËÀ; 3) ³íôàðêò ëåãåí³; 4) õðîí³÷íà ëåãåíåâà ã³ïåðòåíç³ÿ. Åìáîë³ÿ äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ.Çàêóïîðêà ìåíø í³æ 50% ñóäèííîãî ðóñëà ëåãåíü íå ñóïðîâîäæóºòüñÿ ï³äâèùåííÿì òèñêó â ïðàâîìó øëóíî÷êó ³ ëåãåíåâ³é àðòåð³¿. ijàãíîñòèêà ö³º¿ ôîðìè ÒÅËÀ ïîâÿçàíà ç íàéá³ëüøèìè òðóäíîùàìè. Ó êë³í³ö³ äîì³íóº çàäèøêà íåçðîçóì³ëîãî ãåíåçó, ÿêà âèíèêຠðàïòîâî. ²íø³ ñèìïòîìè: òàõ³ïíîå, òàõ³êàðä³ÿ; ³íîä³ òàêîæ òðèâîãà ³ á³ëü ó ãðóäí³é êë³òö³, ð³äêî ñèíêîïå. Áîëüîâèé ñèíäðîì, íà â³äì³íó â³ä àíã³íîçíîãî, íå çì³íþºòüñÿ ïðè ïðèéîì³ í³òðàò³â, ïîºäíóºòüñÿ ç êàøëåì, éîãî ³íòåíñèâí³ñòü çàëåæèòü â³ä äèõàëüíèõ ðóõ³â. Íå õàðàêòåðíå îðòîïíîå. Kðîâîõàðêàííÿ ìîæå çÿâëÿòèñÿ âíàñë³äîê ãðà䳺íòà ì³æ íèçüêèì òèñêîì ó ëåãåíåâèõ àðòåð³îëàõ äèñòàëüí³øå â³ä åìáîëà ³ íîðìàëüíèì òèñêîì ó ê³íöåâèõ ðîçãàëóæåííÿõ áðîíõ³àëüíèõ àðòåð³é. ϳäîçðó íà ëåãåíåâó åìáîë³þ çíà÷íîþ ì³ðîþ ïîñèëþþòü ðîçâèòîê êë³í³÷íî¿ êàðòèíè ó ðàííüîìó ï³ñëÿîïåðàö³éíîìó ïåð³îä³, ïðè àêòèâ³çàö³¿ õâîðîãî, à òàêîæ ñóïóòí³ îçíàêè òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí íèæí³õ ê³íö³âîê: àñèìåòðè÷íèé íàáðÿê, áîëþ÷³ñòü ïðè ïàëüïàö³¿ ìÿç³â ãîì³ëêè òà ïî õîäó ñóäèííî-íåðâîâîãî ïó÷êà. Ó á³ëüøîñò³ ïàö³ºíò³â º îäèí àáî ê³ëüêà ôàêòîð³â ðèçèêó âåíîçíîãî òðîìáîçó, äî ÿêèõ íàëåæàòü ïîõèëèé â³ê, ã³ïîäèíàì³ÿ, îæèð³ííÿ, ï³ñëÿîïåðàö³éíèé ïåð³îä, çëîÿê³ñí³ íîâîóòâîðè, ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü, òðàâìè òà îïåðàòèâí³ âòðó÷àííÿ íà íèæí³õ ê³íö³âêàõ.
ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ
23
Äëÿ åìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ íå õàðàêòåðí³ àóñêóëüòàòèâí³ çì³íè ó ëåãåíÿõ, à òàêîæ çì³íè êàðòèíè ÅKà ³ ðåíòãåíîãðàìè. ×àñòî çÿâëÿþòüñÿ ã³ïîêñåì³ÿ, ïîðóøåííÿ êèñëîòíî-ëóæíîãî ñòàíó. Äèôåðåíö³àëüíà ä³àãíîñòèêà çä³éñíþºòüñÿ ç ë³âîøëóíî÷êîâîþ íåäîñòàòí³ñòþ, ïíåâìîí³ºþ òà ñèíäðîìîì ã³ïåðâåíòèëÿö³¿. Ìàñèâíà åìáîë³ÿ ËÀ. Ñòóï³íü îáñòðóêö³¿ ëåãåíåâèõ ñóäèí äîñòàòí³é äëÿ ï³äâèùåííÿ òèñêó â ËÀ ³ çðîñòàííÿ ïîñòíàâàíòàæåííÿ íà ÏØ; ïðè çàêóïîðö³ ïîíàä 6075% ëåãåíåâîãî ñóäèííîãî ðóñëà ôîðìóºòüñÿ ÃËÑ. Ìîæëèâ³ êë³í³÷í³ ïðîÿâè íèçüêîãî ñåðöåâîãî âèêèäó: ã³ïîòåíç³ÿ, ñèíêîïå, êàðä³îãåííèé øîê, ³íêîëè âèíèêຠðàïòîâà ñìåðòü. ×àñòî ñïîñòåð³ãàþòü òàõ³êàðä³þ, òàõ³ïíîå, ö³àíîç, ðîçøèðåííÿ øèéíèõ âåí. ×åðåç äåÿêèé ÷àñ ìîæóòü çÿâèòèñÿ ãåïàòîìåãàë³ÿ òà ïåðèôåðè÷í³ íàáðÿêè. Õàðàêòåðí³ òàêîæ ïàðàñòåðíàëüíèé ïîøòîâõ äèëÿòîâàíîãî ÏØ, àêöåíò 2-ãî òîíó íà ëåãåíåâ³é àðòå𳿠òà ïðàâîøëóíî÷êîâèé ðèòì ãàëîïó. Õðèï³â ó ëåãåíÿõ ìîæå íå áóòè; ³íêîëè âèñëóõîâóþòü äð³áíîïóõèð÷àñò³ õðèïè. Íåð³äêî âèÿâëÿþòü ôàêòîðè ðèçèêó òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí. Õî÷à íåð³äêî ðåºñòðóþòü ï³äâèùåííÿ êîíöåíòðàö³¿ ëàêòàòäåã³äðîãåíàçè, çàãàëîì ã³ïåðôåðìåíòåì³ÿ äëÿ ÒÅËÀ íåñïåöèô³÷íà. Çì³íè ÅKà ïðè åìáî볿 ëåãåíü ïîä³ëÿþòü íà 1) ñïåöèô³÷í³, ÿê³ â³äîáðàæàþòü ãîñòðó ëåãåíåâó ã³ïåðòåíç³þ ç ïåðåâàíòàæåííÿì ÏØ, òà 2) íåñïåöèô³÷í³ ïîðóøåííÿ ïðîâ³äíîñò³, ðèòìó, ðåïîëÿðèçàö³¿. Õàðàêòåðí³ äëÿ ìàñèâíî¿ ÒÅËÀ çì³íè ÅKÃ: ïîâîðîò ñåðöÿ íàâêîëî ïîçäîâæíüî¿ îñ³ çà ãîäèííèêîâîþ ñòð³ëêîþ (òèï S1Q3T3) àáî íàâêîëî ïîïåðå÷íî¿ îñ³ ³ç çì³ùåííÿì âåðõ³âêè ñåðöÿ íàçàä (ïîÿâà Q ó â³äâåäåíí³ aVR), ïîÿâà ïîâíî¿ àáî íåïîâíî¿ áëîêàäè ïðàâî¿ í³æêè ïó÷êà óñà, ïåðåâàíòàæåííÿ ÏØ (çì³ùåííÿ ñåãìåíòà ST âíèç ó ² ³ ²², ââåðõ ó ²²² â³äâåäåííÿõ, ³íâåðñ³ÿ Ò ó ïðàâèõ ãðóäíèõ â³äâåäåííÿõ), â³äõèëåííÿ åëåêòðè÷íî¿ îñ³ ñåðöÿ âïðàâî, çì³ùåííÿ ïåðåõiäíî¿ çîíè âë³âî äî V5V6, P-pulmonale ó â³äâåäåííÿõ ²², ²²², aVF; ðåºñòðóþòü òàêîæ ñèíóñîâó òàõ³êàðä³þ òà ïåðåäñåðäí³ òàõ³àðèò쳿 (íàé÷àñò³øå òð³ïîò³ííÿ ïåðåäñåðäü). ϳñëÿ ïîë³ïøåííÿ ôóíêö³¿ ÏØ çì³íè ÅKà çíèêàþòü. Ïðè ðåíòãåíîëîã³÷íîìó äîñë³äæåíí³ çâåðòàþòü óâàãó íà çá³äíåííÿ ëåãåíåâîãî ìàëþíêà (îáðóáàí³ êîðåí³) òà ðîçøèðåííÿ ñòîâáóðà ËÀ. Åõîêàðä³îãðàô³ÿ äîçâîëÿº âèÿâèòè äèëÿòàö³þ ÏØ, à äîïïëåðåõîêàðä³îãðàô³ÿ îçíàêè ëåãåíåâî¿ ã³ïåðòåí糿. Ó õâîðèõ, ÿê³ ïîñòóïàþòü ç ñèñòåìíîþ ã³ïîòåí糺þ àáî êàðä³îãåííèì øîêîì, âèð³øàëüíå çíà÷åííÿ ó ä³àãíîñòèö³ ÃËÑ ìຠï³äâèùåííÿ öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî òèñêó. Ãàçè êðîâ³ òà êèñëîòíî-îñíîâíèé ñòàí, ÿê çâè÷àéíî, õàðàêòåðèçóþòüñÿ íàÿâí³ñòþ ã³ïîêñå쳿 (âíàñë³äîê íåâ³äïîâ³äíîñò³ âåíòèëÿö³¿ òà ïåðôó糿) òà ã³ïîêàïí³¿; âò³ì ö³ ïîðóøåííÿ íåñïåöèô³÷í³. Åòàëîíí³ ìåòîäè ï³äòâåðäæåííÿ ä³àãíîçó ÒÅËÀ (ó â³äïîâ³äíî îñíàùåíèõ êë³í³êàõ) ñöèíòèãðàô³ÿ ëåãåíü ³ àíã³îãðàô³ÿ ëåãåíåâî¿ àðòåð³¿. Ó áàãàòüîõ âèïàäêàõ ìàñèâíà ÒÅËÀ ôîðìóºòüñÿ â³äíîñíî ïîñòóïîâî, ùî óñêëàäíþº ¿¿ ä³àãíîñòèêó. Çàãàëîì ñòóï³íü òðîìáîçó ËÀ íå çàâæäè â³äïîâ³äຠêë³í³÷íèì ïðîÿâàì: ³íêîëè ºäèíîþ ñêàðãîþ ïðè ìàñèâí³é ÒÅËÀ º ëåãêà çàäèøêà, òîä³ ÿê íåâåëèêèé òðîìá ìîæå âèêëèêàòè ²Ë ³ ñèëüí³ ïëåâðàëüí³ áîë³. Âñòàíîâëåííþ ïðàâèëüíîãî ä³àãíîçó ÒÅËÀ ìîæóòü ïåðåøêîäèòè òàêîæ íåñïåöèô³÷í³ ñèìïòîìè, çîêðåìà íóäîòà, áëþâàííÿ, á³ëü ó æèâîò³, æîâòÿíèöÿ (âíàñë³äîê ë³çèñó êðîâ³ â ëåãåíÿõ àáî ãîñòðîãî çàñòîþ â ïå÷³íö³), ñèëüíå ïîòîâèä³ëåííÿ, çàïàìîðî÷åííÿ, ñèíêîïå, ïîðóøåííÿ ñâ³äîìîñò³, ñóäîìè (âíàñë³äîê íåäîñòàòíüîãî êðîâîïîñòà÷àííÿ ìîçêó). Äèôåðåíö³àëüíó ä³àãíîñòèêó çä³éñíþþòü ç ñåïòè÷íèì øîêîì, òàìïîíàäîþ ñåðöÿ, êîíñòðèêòèâíèì ïåðèêàðäèòîì òà ³íôàðêòîì ì³îêàðäà ÏØ. ²íôàðêò àáî êðîâîâèëèâ ó ëåãåíþ. Çâóæåííÿ áðîíõ³â ³ ñóäèí, ùî ñóïðîâîäæóº åìáîë³þ ëåãåíü, ñïðèÿº ôîðìóâàííþ ²Ë. Öåé âàð³àíò ïåðåá³ãó ÒÅËÀ òðàïëÿºòüñÿ íàé÷àñò³øå. Ìàéæå â óñ³õ ïàö³ºíò³â ðàïòîâî âèíèêຠá³ëü ó ãðóäí³é êë³òö³ ïëåâðàëüíîãî ïîõîäæåííÿ ç/áåç çàäèøêè, êàøåëü, ïîì³ðíà ãàðÿ÷êà. ²íêîëè ñïîñòåð³ãàþòü êðîâîõàðêàííÿ. Ïðè àóñêóëüòàö³¿ ëåãåíü âèñëóõîâóþòü ñóõ³ é âîëîã³ õðèïè, ð³äøå øóì òåðòÿ ïëåâðè ³/àáî ïåðèêàðäà. Ö³ ñèìïòîìè ìîæóòü
24
Â. Áîáðîâ, Î. Æàð³íîâ
çáåð³ãàòèñÿ ïðîòÿãîì ãîäèí àáî ê³ëüêîõ äí³â. Íà ðåíòãåíîãðàì³ çÿâëÿþòüñÿ ëåãåíåâ³ ³íô³ëüòðàòè ³ âèï³ò ó ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó. Ó ä³àãíîñòèö³ ²Ë íàéá³ëüøå çíà÷åííÿ íàäàþòü ðåíòãåíîãðàô³¿ îðãàí³â ãðóäíî¿ êë³òêè, çàãàëüíîìó àíàë³çó êðîâ³ ç ï³äðàõóíêîì ê³ëüêîñò³ ëåéêîöèò³â òà ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè, çì³íàì êèñëîòíî-ëóæíîãî ñòàíó (ã³ïîêàïí³ÿ ³ äèõàëüíèé àëêàëîç óíàñë³äîê òàõ³ïíîå). Ñïåöèô³÷íà îçíàêà ²Ë ïîÿâà ïðè ñöèíòèãðàô³¿ ëåãåíü âåëèêîãî ñåãìåíòàðíîãî äåôåêòó ïåðôó糿 ç íîðìàëüíèìè ïîêàçíèêàìè âåíòèëÿö³¿. Äëÿ ï³äòâåðäæåííÿ ²Ë âèêîíóþòü òàêîæ ñåëåêòèâíó ëåãåíåâó àíã³îãðàô³þ. Äèôåðåíö³àëüíó ä³àãíîñòèêó çä³éñíþþòü ïåðåäóñ³ì ç â³ðóñíîþ àáî áàêòåð³àëüíîþ ïíåâìîí³ºþ. Õðîí³÷íà ëåãåíåâà ã³ïåðòåíç³ÿ. Ïîâòîðí³ òà ìíîæèíí³ ÒÅËÀ, à òàêîæ íåðîç÷èíåíèé òðîìá ìîæóòü ñïðèÿòè ôîðìóâàííþ õðîí³÷íî¿ ëåãåíåâî¿ ã³ïåðòåí糿. Öåé ñòàí ñïîñòåð³ãàþòü íå÷àñòî; â³í ïîâÿçàíèé ç ïîãàíèì ïðîãíîçîì âèæèâàííÿ. ßê çâè÷àéíî, øâèäêî ïðîãðåñóº çàäèøêà, çíèæóºòüñÿ òîëåðàíòí³ñòü äî ô³çè÷íîãî íàâàíòàæåííÿ, ÷àñ â³ä ÷àñó âèíèêຠñèíêîïå. Ôàêòîðè ðèçèêó âåíîçíîãî òðîìáîçó âèÿâëÿþòü íå çàâæäè. Ïðè ô³çèêàëüíîìó äîñë³äæåíí³ ÷óòè àêöåíò äðóãîãî òîíó íàä ËÀ ³ øóì â³äíîñíî¿ íåäîñòàòíîñò³ êëàïàíà ËÀ àáî íåäîñòàòíîñò³ òðèñòóëêîâîãî êëàïàíà. Ëåãåíåâ³ ïîëÿ ìîæóòü çàëèøàòèñÿ ÷èñòèìè, íåçâàæàþ÷è íà òÿæê³ êë³í³÷í³ ïðîÿâè ñåðöåâî¿ íåäîñòàòíîñò³: çàäèøêó, ö³àíîç, ïåðèôåðè÷í³ íàáðÿêè òà àñöèò.
IJÀÃÍÎÑÒÈKÀ ÒÐÎÌÁÎÇÓ ÃËÈÁÎKÈÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍ²Õ K²ÍÖ²ÂÎK
Ïðèïóùåííÿ ïðî ëåãåíåâó åìáîë³þ çíà÷íî ïîñèëþºòüñÿ çà íàÿâíîñò³ îçíàê òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí íèæí³õ ê³íö³âîê. Çâàæàþ÷è íà ÷àñòó áåçñèìïòîìí³ñòü ôëåáîòðîìáîçó, ó ïðîãðàìó îáñòåæåííÿ ïàö³ºíò³â ç ï³äîçðîþ íà ÒÅËÀ âêëþ÷àþòü ñïåö³àëüí³ ³íñòðóìåíòàëüí³ ìåòîäè éîãî ä³àãíîñòèêè: âåíîçíî-îêëþç³éíó ïëåòèçìîãðàô³þ òà óëüòðàçâóêîâó äîïïëåð³âñüêó ôëîóìåòð³þ íèæí³õ ê³íö³âîê. Ïåðøèé ìåòîä ´ðóíòóºòüñÿ íà âèì³ðþâàíí³ øâèäêîñò³ çì³í îáºìó (ïåðèìåòðà) ãîì³ëêè ï³ñëÿ ïðèïèíåííÿ çîâí³øíüîãî òèñêó, ÿêèé ïåðåðèâàâ âåíîçíèé â³äïëèâ êðîâ³. Ïðè ïîðóøåíí³ ïðîõ³äíîñò³ ãëèáîêèõ âåí çìåíøåííÿ ïåðèìåòðó ãîì³ëêè ñïîâ³ëüíþºòüñÿ. Óëüòðàçâóêîâå îáñòåæåííÿ ç äîïïëåðîãðàô³ºþ äîçâîëÿº âèÿâëÿòè çìåíøåííÿ øâèäêîñò³ âåíîçíîãî êðîâîïëèíó, ïîñëàáëåííÿ àáî â³äñóòí³ñòü ðåàêö³¿ êðîâîïëèíó íà çì³íè ãëèáèíè ³ ÷àñòîòè äèõàííÿ, à òàêîæ òå, ùî ïðè ñòèñêóâàíí³ äîñë³äæóâàíî¿ âåíè ¿¿ ïðîñâ³ò íå çì³íþºòüñÿ. Ïåðåâàãè îáîõ ìåòîä³â áåçáîëþ÷³ñòü, ïðîñòîòà, òî÷í³ñòü ä³àãíîñòèêè òðîìáîç³â ñòåãíîâèõ òà ï³äêîë³ííèõ âåí, ìîæëèâ³ñòü øâèäêîãî âèêîíàííÿ á³ëÿ ë³æêà õâîðîãî. Íàé÷óòëèâ³øèì ³ç íàÿâíèõ ìåòîä³â ä³àãíîñòèêè ôëåáîòðîìáîç³â íèæí³õ ê³íö³âîê º ðåíòãåíêîíòðàñòíà ôëåáîãðàô³ÿ: âèñõ³äíà ïðè ïðèïóùåí³é ëîêàë³çàö³¿ òðîìáà ó ï³äêîë³íí³é âåí³ àáî âåíàõ ãîì³ëêè, ðåòðîãðàäíà ïðè êëóáîâîñòåãíîâîìó ôëåáîòðîìáîç³. Ó çíà÷íî¿ ÷àñòêè ïàö³ºíò³â ç ï³äîçðîþ íà ÒÅËÀ ³ ñóìí³âíèìè ðåçóëüòàòàìè ñöèíòèãðàô³¿ ëåãåíü äëÿ ï³äòâåðäæåííÿ ä³àãíîçó ÒÅËÀ ³ âèçíà÷åííÿ ïîêàçàíü äëÿ õ³ðóðã³÷íî¿ ïðîô³ëàêòèêè ðåöèäèâó åìáî볿 äîñòàòíüî âèÿâèòè åìáîëîãåííèé ôëåáîòðîìáîç; çà â³äñóòíîñò³ éîãî îçíàê ïîäàëüøèì åòàïîì îáñòåæåííÿ º ëåãåíåâà àðòåð³îãðàô³ÿ. Ðàä³îíóêë³äíà ôëåáîãðàô³ÿ ìåíø ³íôîðìàòèâíà; âò³ì öå äîñë³äæåííÿ ìîæíà çä³éñíþâàòè ðàçîì ç³ ñöèíòèãðàô³ºþ ëåãåíü, òîìó ùî âîíî íå âèìàãຠäîäàòêîâî¿ ê³ëüêîñò³ ³çîòîïà òà çá³ëüøåííÿ äîçè îïðîì³íåííÿ.
K˲Ͳ×ÍÈÉ ÏÅÐÅÁ²Ã ÒÅËÀ
ßêùî ë³êóâàííÿ íå çä³éñíþºòüñÿ, ìàñèâíà ÒÅËÀ ïðîòÿãîì ê³ëüêîõ õâèëèí àáî ãîäèí çàê³í÷óºòüñÿ ñìåðòþ (ðàïòîâîþ àáî íà ôîí³ êàðä³îãåííîãî øîêó). Àëå ñâîº÷àñíå âñòàíîâëåííÿ ä³àãíîçó òà ïî÷àòîê ë³êóâàííÿ äàþòü çìîãó çíà÷íî ïîë³ïøèòè ïðîãíîç.
ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ
25
²íêîëè ï³ñëÿ ìàñèâíî¿ ÒÅËÀ ñïîíòàííî â³äáóâàºòüñÿ ôðàãìåíòàö³ÿ, çì³ùåííÿ òà ô³áðèíîë³ç åìáîëà; ðàçîì ç ðåôëåêòîðíèì çâóæåííÿì ëåãåíåâèõ ñóäèí öå ïðèçâîäèòü äî øâèäêîãî çíèêíåííÿ êë³í³÷íèõ îçíàê ÒÅËÀ. Çàëåæíî â³ä îáðàíîãî ìåòîäó ë³êóâàííÿ (àíòèêîàãóëÿíòè ÷è òðîìáîë³òèêè), àêòèâíîñò³ âëàñíî¿ ñèñòåìè ô³áðèíîë³çó, à òàêîæ ñòàíó ãåìîäèíàì³êè ðîç÷èíåííÿ òðîìáà ìîæå â³äáóâàòèñÿ ïðîòÿãîì ïåð³îäó â³ä 2 òèæí³â äî ê³ëüêîõ ì³ñÿö³â, à íîðìàëüíèé òèñê ó ËÀ çâè÷àéíî â³äíîâëþºòüñÿ ïðîòÿãîì 3 òèæí³â. Äóæå ð³äêî ï³ñëÿ ãîñòðî¿ ÒÅËÀ âèíèêຠõðîí³÷íå ëåãåíåâå ñåðöå, ùî, éìîâ³ðíî, çóìîâëåíî ïåðåíåñåíèìè ðàí³øå ÷èñëåííèìè íåä³àãíîñòîâàíèìè åï³çîäàìè åìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ. Ó öüîìó âèïàäêó ïåðñïåêòèâè âèæèâàííÿ ïîãàí³. Ñìåðòí³ñòü ïðè åìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ çíà÷íî ìåíøà, í³æ ïðè ìàñèâí³é ÒÅËÀ; íåð³äêî ïîñë³äîâíî âèíèêàþòü ê³ëüêà åï³çîä³â ÒÅËÀ, ÿê³ ä³àãíîñòóþòü ðåòðîñïåêòèâíî.
ÏÐÈÍÖÈÏÈ Ë²KÓÂÀÍÍß ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎ˲¯ ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯
Âåäåííÿ õâîðèõ ç ÒÅËÀ ïåðåäáà÷ຠâèð³øåííÿ òàêèõ îñíîâíèõ çàâäàíü:
♦ ³äíîâëåííÿ ëåãåíåâîãî êðîâîïëèíó, óñóíåííÿ ãîñòðî¿ ïðàâîøëóíî÷êîâî¿
íåäîñòàòíîñò³ òà çìåíøåííÿ ëåãåíåâî¿ ã³ïåðòåí糿. ♦ Ïðîô³ëàêòèêà ïîâòîðíèõ òðîìáîåìáîë³é ËÀ.
Áàçèñí³ òåðàïåâòè÷í³ çàõîäè
Áàçèñí³ çàõîäè âêëþ÷àþòü ñóâîðèé ë³æêîâèé ðåæèì, ââåäåííÿ ñåäàòèâíèõ (ä³àçåïàì), îêñèãåíîòåðàï³þ (÷åðåç ìàñêó ç øâèäê³ñòþ 1015 ë/õâ àáî ÷åðåç íîñîâèé êàòåòåð), ââåäåííÿ àíàëüãåòèê³â (íåéðîëåïòàíàëüãåç³ÿ) äëÿ óñóíåííÿ áîëþ â ãðóäí³é êë³òö³. Íåãàéíî ïî÷èíàþòü ë³êóâàííÿ øîêó, áàæàíî ç óðàõóâàííÿì ïîêàçíèê³â öåíòðàëüíî¿ ãåìîäèíàì³êè, ÿê³ ìîí³òîðóþòü êàòåòåðîì Ñâàí-Ãàíçà àáî øëÿõîì êàòåòåðèçàö³¿ öåíòðàëüíî¿ âåíè. Òàê ñàìî, ÿê ³ ïðè ãîñòð³é ë³âîøëóíî÷êîâ³é íåäîñòàòíîñò³, äèôåðåíö³éîâàíî âíóòð³øíüîâåííî ââîäÿòü ³íîòðîïí³ (äîáóòàì³í, àìðèíîí) ³/àáî ñóäèíîçâóæóþ÷³ (äîôàì³í, íîðàäðåíàë³í) çàñîáè, ãëþêîêîðòèêî¿äè, ïðè àðòåð³àëüí³é ã³ïîòåí糿 ïîïîâíþþòü îáºì öèðêóëþþ÷î¿ êðîâ³. Ç ìåòîþ ïîë³ïøåííÿ ì³êðîöèðêóëÿö³¿ çä³éñíþþòü ³íôóç³þ äåêñòðàíó.
Ïàòîãåíåòè÷íå ë³êóâàííÿ
Îñíîâà ë³êóâàííÿ ÒÅËÀ àíòèêîàãóëÿíòè, ÿê³ äîçâîëÿþòü çàïîá³ãòè íàðîñòàííþ òðîìáîóòâîðåííÿ äî íàñòàííÿ àêòèâàö³¿ ñèñòåìè åíäîãåííîãî ô³áðèíîë³çó. Òðîìáîë³òè÷íà òåðàï³ÿ ïðèñêîðþº â³äíîâëåííÿ ëåãåíåâîãî êðîâîïëèíó øëÿõîì ðîç÷èíåííÿ çãóñòêà êðîâ³. ßêùî àíòèêîàãóëÿíòè ³ òðîìáîë³òèêè íååôåêòèâí³ ÷è ïðîòèïîêàçàí³, âèêîíóþòü õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ: åìáîëåêòîì³þ àáî ³ìïëàíòàö³þ êàâà-ô³ëüòðà. Àíòèêîàãóëÿíòíà òåðàï³ÿ.Çâàæàþ÷è íà òå, ùî àêòèâàö³ÿ çãîðòàííÿ êðîâ³ â³ä³ãðຠêëþ÷îâå çíà÷åííÿ ó ïàòîãåíåç³ âåíîçíîãî òðîìáîçó, åôåêòèâíèìè çàñîáàìè ïðîô³ëàêòèêè òà ë³êóâàííÿ ÒÅËÀ º àíòèêîàãóëÿíòè. Òîä³ ÿê ïðåïàðàòè, ùî ïðèãí³÷óþòü ôóíêö³þ òðîìáîöèò³â òà óñï³øíî çàñòîñîâóþòüñÿ ïðè àðòåð³àëüíîìó òðîìáîç³, ïðè âåíîçíîìó òðîìáîç³ ìåíø åôåêòèâí³. Ïðè ÒÅËÀ àíòèêîàãóëÿíòíó òåðàï³þ ïî÷èíàþòü ³ç çàñòîñóâàííÿ ãåïàðèíó ïðîòÿãîì 710 äí³â. Äî ïî÷àòêó ââåäåííÿ ïðåïàðàòó ðåòåëüíî îïèòóþòü òà îãëÿäàþòü ïàö³ºíòà íà ïðåäìåò ïðîòèïîêàçàíü äî ãåïàðèíó. Ðîçâèòêó êðîâîòå÷³ ìîæóòü ñïðèÿòè çàãîñòðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, âàðèêîçíî ðîçøèðåí³ âåíè ñòðàâîõîäó, ãåìîðàã³÷í³ ä³àòåçè, òÿæê³ çàõâîðþâàííÿ ïå÷³íêè àáî íèðîê, âèñîêà ã³ïåðòåíç³ÿ, âíóòð³øíüî÷åðåïí³ óðàæåííÿ, íåäàâí³ õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ íà ãîëîâíîìó ³ ñïèííîìó
26
Â. Áîáðîâ, Î. Æàð³íîâ
ìîçêó, î÷àõ, ñóãëîáàõ òà ñå÷îñòàòåâîìó òðàêò³. Âîäíî÷àñ àíòèêîàãóëÿíòè íå ïðîòèïîêàçàí³ ïðè êðîâîõàðêàíí³, ÿêå ïðè ÒÅËÀ ó òèïîâèõ âèïàäêàõ íåçíà÷íå (510 ìë íà äîáó) ³ õàðàêòåðèçóºòüñÿ ïîÿâîþ ïðîæèëîê êðîâ³ ó õàðêîòèíí³. ßê çâè÷àéíî, ïî÷àòêîâà äîçà ãåïàðèíó ïðè òðîìáîåìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ ñòàíîâèòü 5000 Îä âíóòð³øíüîâåííî áîëþñíî, ïîò³ì ïðîäîâæóþòü ³íôóç³þ ³ç øâèäê³ñòþ 1000 Îä/ãîä; ïðè ìàñèâí³é ÒÅËÀ â³äïîâ³äíî 10 00015 000 Îä ³ 1500 Îä/ãîä. Kðèòåð³é åôåêòèâíîñò³ òåðàﳿ ð³âåíü àêòèâîâàíîãî ÷àñòêîâîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî ÷àñó (À×Ò×) (àáî ÷àñó çãîðòàííÿ êðîâ³), ÿêèé ïîâèíåí ïåðåâèùóâàòè íîðìó (âîíà ñòàíîâèòü äëÿ À×Ò× 2135 ñåêóíä) â 1,52,5 ðàçó. Öåé ïîêàçíèê ñïî÷àòêó ïåðåâ³ðÿþòü ùî÷îòèðè ãîäèíè äëÿ âèçíà÷åííÿ îïòèìàëüíî¿ øâèäêîñò³ ³íôó糿, ï³çí³øå ùîíàéìåíøå îäèí ðàç íà äîáó. Íàéâàæëèâ³øå óñêëàäíåííÿ ãåïàðèíîòåðàﳿ êðîâîòå÷à. Ó âèïàäêó æèòòºâî íåáåçïå÷íî¿ àáî âíóòð³øíüî÷åðåïíî¿ êðîâîòå÷³ ïðèïèíÿþòü ââåäåííÿ ãåïàðèíó ³ ïðèçíà÷àþòü ïðîòàì³íó ñóëüôàò. ×àñòîòà êë³í³÷íî çíà÷óùî¿ êðîâîòå÷³ ìåíøà ïðè ïîñò³éí³é ³íôó糿 ãåïàðèíó, í³æ ïðè ï³äøê³ðíîìó ÷è âíóòð³øíüîâåííîìó çàñòîñóâàíí³ ê³ëüêà ðàç³â íà äîáó. ²íø³ ìîæëèâ³ óñêëàäíåííÿ: òðîìáîöèòîïåí³ÿ (ð³äêî àñîö³éîâàíà ç òðîìáîçîì), ïðèñêîðåíèé ðîçâèòîê îñòåîïîðîçó ïðè òðèâàë³é òåðàﳿ. ×èìàëî ïðîáëåì äîçóâàííÿ òà ïåðåíîñèìîñò³, õàðàêòåðíèõ äëÿ ãåïàðèíó, âäàëîñÿ âèð³øèòè çàâäÿêè ïîÿâ³ íîâèõ åôåêòèâíèõ òà áåçïå÷íèõ àíòèêîàãóëÿíòíèõ çàñîá³â íèçüêîìîëåêóëÿðíèõ ãåïàðèí³â (ÍÌÃ). Ö³ ïðåïàðàòè (ôðàêñèïàðèí, åíîêñàïàðèí òîùî) ìåíøå çâÿçóþòüñÿ ç ïðîòå¿íàìè ³ òîìó ìàþòü çíà÷íî âèùó, í³æ ãåïàðèí, á³îäîñòóïí³ñòü; âîíè õàðàêòåðèçóþòüñÿ òðèâàë³øèì ïåð³îäîì ï³âæèòòÿ â ïëàçì³ ³ êðàùå ïåðåäáà÷óâàíîþ àíòèêîàãóëÿíòíîþ 䳺þ; âîäíî÷àñ ïðè äîñÿãíåíí³ åêâ³âàëåíòíîãî åôåêòó ÷àñòîòà êðîâîòå÷ ìåíøà, í³æ ïðè çàñòîñóâàíí³ ãåïàðèíó. Íà â³äì³íó â³ä íåôðàêö³îíîâàíîãî ãåïàðèíó, ÍÌà ïðèçíà÷àþòü îäèí ðàç íà äîáó, ïðè÷îìó íåìà ïîòðåáè ó ëàáîðàòîðíîìó ìîí³òîðóâàíí³ ñòàíó ñèñòåìè çãîðòàííÿ êðîâ³. Ó ïðîâåäåíèõ äîòåïåð äîñë³äæåííÿõ ïåðåâàãè ÍÌà îñîáëèâî ïåðåêîíëèâ³ ùîäî ïðîô³ëàêòèêè âåíîçíîãî òðîìáîçó: ïîð³âíÿíî ç íåôðàêö³îíîâàíèì ãåïàðèíîì, â³äíîñíå çíèæåííÿ ðèçèêó ñòàíîâèòü ïîíàä 70%. Ïðè çàñòîñóâàíí³ ó õâîðèõ ³ç ñôîðìîâàíèì âåíîçíèì òðîìáîçîì (ç ìåòîþ ïðîô³ëàêòèêè éîãî ïîäàëüøîãî ïîøèðåííÿ) ÍÌà áóëè ïðèíàéìí³ íå ìåíø åôåêòèâíèìè, í³æ íåôðàêö³îíîâàíèé ãåïàðèí (ïðè êðàù³é ïåðåíîñèìîñò³), ³ â á³ëüøîñò³ âèïàäê³â â³ä÷óòí³øå çìåíøóâàëè ðîçì³ð òðîìáà. ×åðåç 45 äí³â ï³ñëÿ ïî÷àòêó ââåäåííÿ ãåïàðèíó (àáî çà 35 äí³â äî â³äì³íè ïðåïàðàòó) õâîðèì ç ÒÅËÀ ïðèçíà÷àþòü íåïðÿì³ àíòèêîàãóëÿíòè. Âàðôàðèí òà ³íø³ îðàëüí³ àíòèêîàãóëÿíòè (ïåëåíòàí, ôåí³ë³í, ñèíêóìàð) ïðèãí³÷óþòü ôàêòîðè çãîðòàííÿ êðîâ³, çàëåæí³ â³ä â³òàì³íó K (²², VII, IX i X). Ïðè àäåêâàòí³é ï³äòðèìóþ÷³é òåðàﳿ ïðîòðîìá³íîâèé ÷àñ ïîâèíåí â 1,52 ðàçè ïåðåâèùóâàòè íîðìàëüí³ âåëè÷èíè ³ ñêëàäàòè 2128 ñåêóíä, ÷îìó â³äïîâ³äຠïðîòðîìá³íîâèé ³íäåêñ 50 67%. Ïåðåâàæíî íåïðÿì³ àíòèêîàãóëÿíòè çàñòîñîâóþòü ïðîòÿãîì 36 ì³ñÿö³â; âò³ì ïðè çáåðåæåíí³ ôàêòîð³â, ÿê³ ñïðèÿþòü òðîìáîóòâîðåííþ, ë³êóâàííÿ òðèâຠïîæèòòºâî. Çà â³äñóòíîñò³ ïðîòèïîêàçàíü òðèâàëî ïðèçíà÷àþòü òàêîæ ìàë³ äîçè àñï³ðèíó. Òàê ñàìî, ÿê ³ ïðè ë³êóâàíí³ ïðÿìèìè àíòèêîàãóëÿíòàìè, íàéâàæëèâ³øèì óñêëàäíåííÿì òåðàﳿ âàðôàðèíîì º êðîâîòå÷à. Ïðè çàãðîçëèâ³é äëÿ æèòòÿ êðîâîòå÷³ çàñòîñîâóþòü ñâ³æîçàìîðîæåíó ïëàçìó ³ ïðèïèíÿþòü àíòèêîàãóëÿíòíó òåðàï³þ; âèêîðèñòîâóþòü òàêîæ â³òàì³í K ï³äøê³ðíî àáî âíóòð³øíüîìÿçîâî. ²íøå ìîæëèâå óñêëàäíåííÿ íåêðîç øê³ðè. Âàðôàðèí íå ìîæíà ïðèçíà÷àòè âàã³òíèì ç îãëÿäó íà òåðàòîãåííó ä³þ ïðåïàðàòó. Òðîìáîë³òè÷íà òåðàï³ÿ. Íà â³äì³íó â³ä àíòèêîàãóëÿíò³â, ïåðåâàãó ÿêèì íàäàþòü ïðè òðîìáîåìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ òà ³íôàðêò³ ëåãåí³, òðîìáîë³çèñ (³ç ïîäàëüøèì ïðèçíà÷åííÿì òèõ ñàìèõ àíòèêîàãóëÿíò³â) ïîòåíö³éíî íàéá³ëüø
ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ
27
åôåêòèâíèé òà îá´ðóíòîâàíèé ó ïàö³ºíò³â ç äîâåäåíîþ ìàñèâíîþ ÒÅËÀ ³ òÿæêèìè ãåìîäèíàì³÷íèìè ïîðóøåííÿìè, òàêèìè ÿê ÃËÑ ³/àáî ã³ïîòåíç³ÿ. Õî÷à çäàòí³ñòü òðîìáîë³òè÷íèõ çàñîá³â ïîë³ïøóâàòè ïðîãíîç âèæèâàííÿ ïîêè ùî íå äîâåäåíà, öå íå çàïåðå÷óº äîö³ëüíîñò³ ¿õ çàñòîñóâàííÿ: ïî-ïåðøå, î÷åâèäí³ òðóäíîù³ ä³àãíîñòèêè êë³í³÷íèõ âàð³àíò³â ÒÅËÀ º ïåðåøêîäîþ äëÿ âèêîíàííÿ âåëèêèõ ðàíäîì³çîâàíèõ äîñë³äæåíü, â³äòàê ê³ëüê³ñòü ïàö³ºíò³â ó çàê³í÷åíèõ äîñë³äæåííÿõ áóëà íåäîñòàòíüîþ äëÿ âèÿâëåííÿ äîñòîâ³ðíîãî ïîë³ïøåííÿ ïðîãíîçó; ïî-äðóãå, òðîìáîë³òèêè áåçïåðå÷íî ñïðèÿþòü øâèäøîìó òà ïîâí³øîìó ðîç÷èíåííþ òðîìáà ç â³äíîâëåííÿì ôóíêö³îíàëüíîãî ñòàíó ÏØ, ïîêàçíèê³â ãåìîäèíàì³êè ³ ëåãåíåâîãî êðîâîïëèíó (çà äàíèìè àíã³îãðàô³¿). Äîñë³äæåííÿ åôåêòèâíîñò³ óðîê³íàçè ³ ñòðåïòîê³íàçè ïîð³âíÿíî ç ãåïàðèíîì çàñâ³ä÷èëè, ùî òðîìáîë³òèêè êðàùå çàáåçïå÷óþòü çìåíøåííÿ êàï³ëÿðíîãî òèñêó â ëåãåíÿõ, çíèæåííÿ òèñêó â ëåãåíåâ³é àðòå𳿠òà ï³äâèùåííÿ òîëåðàíòíîñò³ äî ô³çè÷íîãî íàâàíòàæåííÿ. Ìåõàí³çì 䳿 ñòðåïòîê³íàçè (ÑK) ïîëÿãຠâ óòâîðåíí³ êîìïëåêñó ç ïëàçì³íîãåíîì. Äàë³ â³äáóâàºòüñÿ êîíâåðñ³ÿ ïëàçì³íîãåíó ó ïëàçì³í, ÿêèé, ñâîºþ ÷åðãîþ, ðîç÷èíÿº ô³áðèíîâ³ çãóñòêè åìáîë³â. Óðîê³íàçà áåçïîñåðåäíüî êîíâåðòóº öèðêóëþþ÷èé åíäîãåííèé ïëàçì³íîãåí ó ïëàçì³í. Ïåðåâàãè àêòèâàòîðà ïëàçì³íîãåíó òêàíèííîãî òèïó (àêòèë³çå, àëüòåïëàçà, t-PA) øâèäøà ä³ÿ, á³ëüøà ñïåöèô³÷í³ñòü äî ô³áðèíó, ìåíøà ê³ëüê³ñòü ãåìîðàã³÷íèõ óñêëàäíåíü, à òàêîæ (ïîð³âíÿíî ç ÑK) ôåáðèëüíèõ òà àëåðã³÷íèõ ðåàêö³é. Îïòèìàëüíèé òåðì³í òðîìáîë³çèñó òî÷íî íå âèçíà÷åíèé; âò³ì ââàæàþòü, ùî ö³ ïðåïàðàòè (çâè÷àéí³ ïðîãðàìè ¿õ çàñòîñóâàííÿ íàâåäåíî â òàáëèö³ 2) ìîæóòü áóòè åôåêòèâíèìè ïðîòÿãîì äî äâîõ òèæí³â ï³ñëÿ ïîÿâè ñèìïòîì³â ÒÅËÀ. Äî ³ ÷åðåç 4 ãîäèíè ï³ñëÿ ïî÷àòêó òðîìáîë³çèñó âèçíà÷àþòü ïðîòðîìá³íîâèé ÷àñ, À×Ò×, òðîìá³íîâèé ÷àñ, ð³âåíü ô³áðèíîãåíó òà áàæàíî ïðîäóêò³â äåãðàäàö³¿ ô³áðèíó. ßêùî ëàáîðàòîðíèõ îçíàê ðîç÷èíåííÿ òðîìáà íåìà, øâèäê³ñòü ³íôó糿 çá³ëüøóþòü ó äâà ðàçè. Íàãîëîñèìî, ùî, íà â³äì³íó â³ä ãîñòðîãî ³íôàðêòó ì³îêàðäà, ïðè ÒÅËÀ ãåïàðèí ðàçîì ç òðîìáîë³òèêàìè íå ââîäÿòü. Ðîçïî÷àòó ðàí³øå ³íôóç³þ ãåïàðèíó â³äíîâëþþòü ëèøå ï³ñëÿ ïðèïèíåííÿ òðîìáîë³òè÷íî¿ òåðàﳿ, à äàë³ ïåðåõîäÿòü íà íåïðÿì³ àíòèêîàãóëÿíòè. Òàáëèöÿ 2. Ïðîãðàìè ââåäåííÿ òðîìáîë³òè÷íèõ çàñîá³â ïðè ÒÅËÀ
Àáñîëþòí³ ïðîòèïîêàçàííÿ äî òðîìáîë³òè÷íî¿ òåðàﳿ: àêòèâíà âíóòð³øíÿ êðîâîòå÷à, âíóòð³øíüî÷åðåïíà ïàòîëîã³ÿ, öåðåáðîñóäèíí³ ïîðóøåííÿ ïðîòÿãîì îñòàíí³õ 2 ì³ñÿö³â, íåùîäàâí³ íåâðîëîã³÷í³ òà îôòàëüìîëîã³÷í³ õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ, òðàâìà ãîëîâè. ³äíîñí³ ïðîòèïîêàçàííÿ: ïåðåíåñåí³ íåùîäàâíî âåëèê³ õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ, ³íâàçèâí³ ïðîöåäóðè, ïîëîãè, ñåðöåâî-ëåãåíåâà ðåàí³ìàö³ÿ, òÿæêà ã³ïåðòåíç³ÿ. Íàé÷àñò³øèì óñêëàäíåííÿì òðîìáîë³çèñó º êðîâîòå÷³ ð³çíî¿ ëîêàë³çàö³¿ (ïðèáëèçíî â 4%).
28
Â. Áîáðîâ, Î. Æàð³íîâ
Âñòàíîâëåííÿ ô³ëüòðà â íèæí³é ïîðîæíèñò³é âåí³ àáî ¿¿ ïåðåâÿçêà.Ïåðåêðèòòÿ âåíè åôåêòèâíèé çàõ³ä çàïîá³ãàííÿ òðîìáîåìáî볿 ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠ç âåíîçíîãî äæåðåëà. Öåé ìåòîä çàñòîñîâóþòü ó òàêèõ âèïàäêàõ: 1) ïðè àáñîëþòíèõ ïðîòèïîêàçàííÿõ äî òåðàﳿ àíòèêîàãóëÿíòàìè, 2) êîëè ïðè àäåêâàòí³é àíòèêîàãóëÿö³¿ íå âäàºòüñÿ çàïîá³ãòè ðåöèäèâó åìáî볿, 3) êîëè íà ôîí³ ââåäåííÿ àíòèêîàãóëÿíò³â âèíèêຠàêòèâíà âíóòð³øíÿ êðîâîòå÷à, 4) ïðè ñåïòè÷íèõ åìáîë³ÿõ. Âèêîíóþòü ïåðåâÿçóâàííÿ íèæíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè àáî âíóòð³øíüîâåííî ââîäÿòü êàâà-ô³ëüòð (àëå íå ïðè ñåïòè÷í³é åìáî볿, çâàæàþ÷è íà òå, ùî êàâà-ô³ëüòð íå çàïîá³ãຠïðîõîäæåííþ äð³áíèõ áàêòåð³àëüíèõ åìáîë³â). Ìîæëèâ³ óñêëàäíåííÿ òà ïðîáëåìè ïðè âèêîíàíí³ ö³º¿ ïðîöåäóðè: ïîâòîðíà ÒÅËÀ, òðóäíîù³ âñòàíîâëåííÿ ô³ëüòðà, òðîìáîç òà çì³ùåííÿ ô³ëüòðà, åðîç³ÿ ñò³íîê âåíè. ßêùî âñòàíîâëåíî êàâà-ô³ëüòð, íåîáõ³äíà òðèâàëà àíòèêîàãóëÿíòíà òåðàï³ÿ äëÿ çàïîá³ãàííÿ òðîìáîçó ô³ëüòðà òà ïîâòîðíîìó òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí. Åìáîëåêòîì³ÿ.Ãîñï³òàëüíà ñìåðòí³ñòü ïàö³ºíò³â ç ìàñèâíîþ ÒÅËÀ, ïðàâîøëóíî÷êîâîþ íåäîñòàòí³ñòþ ³ ã³ïîòåí糺þ ñÿãຠ32%. Ðÿò³âíîþ äëÿ æèòòÿ ìîæå ñòàòè õ³ðóðã³÷íà åìáîëåêòîì³ÿ, àëå ëåòàëüí³ñòü ïðè âèêîíàíí³ ö³º¿ îïåðàö³¿ òàêîæ âèñîêà (çàëåæíî â³ä îñîáëèâîñòåé êë³í³÷íîãî ñòàíó ³ ïëàíîâîñò³ âòðó÷àííÿ â³ä 2030% äî 60%). Òîìó öå âòðó÷àííÿ âèêîíóþòü çà òàêèõ óìîâ: 1) íåìîæëèâ³ñòü çä³éñíåííÿ àáî ïðîòèïîêàçàííÿ äî òðîìáîë³çèñó, 2) âåðèô³êîâàíà îêëþç³ÿ ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠ïðè âèêîíàíí³ àíã³îãðàô³¿, 3) ãîñòðà ïðàâîøëóíî÷êîâà íåäîñòàòí³ñòü ç ï³äâèùåííÿì ê³íöåâî-ä³àñòîë³÷íîãî òèñêó ó ÏØ, 4) ï³äâèùåííÿ öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî òèñêó ïîíàä 15 ñì âîä. ñò. ³ øîê, ðåçèñòåíòíèé äî ââåäåííÿ ð³äèí, ñóäèíîçâóæóþ÷èõ çàñîá³â, à òàêîæ òðîìáîë³òè÷íî¿ òåðàﳿ. Ïðè ñèìïòîìíèõ íåðîç÷èíåíèõ òðîìáàõ ó âåëèêèõ ã³ëêàõ ËÀ â³äíîñíî áåçïå÷íà òà äîñèòü åôåêòèâíà âèá³ðêîâà (ñåëåêòèâíà) åìáîëåêòîì³ÿ. Ó ïàö³ºíò³â ç õðîí³÷íîþ ëåãåíåâîþ åìáî볺þ òà ëåãåíåâîþ ã³ïåðòåí糺þ õ³ðóðã³÷íà åìáîëåêòîì³ÿ òàêîæ ìîæå çàáåçïå÷èòè çíà÷íå ãåìîäèíàì³÷íå ³ ñèìïòîìíå ïîë³ïøåííÿ. Ïåðñïåêòèâíèì òà áåçïå÷íèì ìåòîäîì ë³êóâàííÿ º òðàíñâåíîçíà ëåãåíåâà åìáîëåêòîì³ÿ. Ïðîòèïîêàçàííÿ äî åìáîëåêòî쳿: ðåöèäèâóþ÷³ åìáî볿 ëåãåíü áåç àíã³îãðàô³÷íèõ îçíàê çàêóïîðêè ËÀ; ñèñòîë³÷íèé òèñê ó ËÀ ïîíàä 70 ìì ðò. ñò.; òÿæê³ ôîíîâ³ çàõâîðþâàííÿ ñåðöÿ, óñêëàäíåí³ ñåðöåâîþ íåäîñòàòí³ñòþ; òÿæêà ëåãåíåâà ïàòîëîã³ÿ ç âòîðèííîþ äèõàëüíîþ íåäîñòàòí³ñòþ.
ÏÐÎÔ²ËÀKÒÈKÀ ÃËÈÁÎKÎÃÎ ÂÅÍÎÇÍÎÃÎ ÒÐÎÌÁÎÇÓ
Ó á³ëüøîñò³ ïàö³ºíò³â ç ìàñèâíîþ ÒÅËÀ º ôàêòîðè, ÿê³ ñïðèÿþòü ôîðìóâàííþ òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí ê³íö³âîê, òàê³ ÿê ïîõèëèé â³ê, íåùîäàâíº îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ, ïåðåëîìè ê³íö³âîê òà ³íø³ ïðè÷èíè ³ììîá³ë³çàö³¿ ÷è òðèâàëîãî ïåðåáóâàííÿ â íåðóõîìîìó ñòàí³, çàñò³éíà ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü, çëîÿê³ñíà ïóõëèíà. Îñòàíí³ì ÷àñîì ÒÅËÀ ð³äøå óñêëàäíþº ãîñòðèé ³íôàðêò ì³îêàðäà, ùî çóìîâëåíî øèðîêèì çàñòîñóâàííÿì àíòèêîàãóëÿíò³â, åëàñòè÷íèõ áèíò³â òà ðàííüîþ àêòèâ³çàö³ºþ õâîðèõ. Îïòèìàëüíèé øëÿõ ìåäèêàìåíòîçíî¿ ïðîô³ëàêòèêè òðîìáîçó ïðè îïåðàö³ÿõ ç âèñîêèì ðèçèêîì ÒÅËÀ çàñòîñóâàííÿ àíòèêîàãóëÿíò³â ó íèçüêèõ äîçàõ. Íàïðèêëàä, çà 2 ãîäèíè äî âåëèêîãî òîðàêîàáäîì³íàëüíîãî âòðó÷àííÿ ó ïàö³ºíò³â â³êîì ïîíàä 40 ðîê³â ïðèçíà÷àþòü ãåïàðèí ó äîç³ 5000 Îä ï³äøê³ðíî. Äàë³ ïðåïàðàò ââîäÿòü ïî 5000 Îä êîæí³ 12 ãîäèí ïðîòÿãîì 7 äí³â ï³ñëÿ îïåðàö³¿ àáî äî ìîìåíòó âèïèñêè, ³íêîëè á³ëüø òðèâàëî â àìáóëàòîðíèõ óìîâàõ. Ïðåâåíòèâíå çàñòîñóâàííÿ ãåïàðèíó äîçâîëÿº çìåíøèòè ³ìîâ³ðí³ñòü òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí íà 30%, íåôàòàëüíî¿ ÒÅËÀ íà 40%, ôàòàëüíî¿ ÒÅËÀ íà 65%. Ìîæëèâå òàêîæ âèêîðèñòàííÿ ç ïðîô³ëàêòè÷íîþ ìåòîþ íåïðÿìèõ àíòèêîàãóëÿíò³â.
ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ
29
Ïåðåä ïî÷àòêîì ïðîô³ëàêòè÷íî¿ àíòèêîàãóëÿíòíî¿ òåðàﳿ îáîâÿçêîâî çä³éñíþþòü àíàë³çè ãåìàòîêðèòó, ÷àñó çãîðòàííÿ êðîâ³, ÷àñòêîâîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî ÷àñó, ê³ëüêîñò³ òðîìáîöèò³â. Ïàö³ºíòè íå ïîâèíí³ îòðèìóâàòè àñï³ðèíó àáî ³íøèõ àíòèàãðåãàíò³â ïðîòÿãîì 5 äí³â äî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ. Ïðîô³ëàêòè÷íå çàñòîñóâàííÿ àíòèêîàãóëÿíò³â ó íèçüêèõ äîçàõ íå âèìàãຠëàáîðàòîðíîãî êîíòðîëþ, à ÷àñòîòà ïîá³÷íèõ åôåêò³â (ïåðåäóñ³ì êðîâîòå÷³ ï³ä ÷àñ ³ ï³ñëÿ îïåðàö³¿) íèçüêà. Ïðåâåíòèâíèé åôåêò ãåïàðèíó íå äîâåäåíèé ïðè â³äêðèò³é ïðîñòàòåêòî쳿, à òàêîæ âåëèêèõ îðòîïåäè÷íèõ îïåðàö³ÿõ. Çàëèøàºòüñÿ ï³ä ïèòàííÿì ìîæëèâ³ñòü ïðîô³ëàêòè÷íîãî çàñòîñóâàííÿ àíòèêîàãóëÿíò³â ïðè ñï³íàëüí³é ÷è åï³äóðàëüí³é àíåñòå糿; éîãî íå ðåêîìåíäóþòü ïðè îïåðàö³ÿõ íà îö³ ÷è ãîëîâíîìó ìîçêó, à òàêîæ íà ôîí³ àêòèâíîãî ïðîöåñó òðîìáîóòâîðåííÿ.
˲ÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àëïåðò Äæ. Ñ., Äàëåí Äæ. È. Ýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè /  êí.: Këèíè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Ð. K. Øëàíòà, Ð. Â. Àëåêñàíäåðà. ÑÏá.: Èçäàòåëüñòâî Áèíîì Íåâñêèé Äèàëåêò, 1998. Ñ. 287302. 2. Àìîñîâà Å. Í., Äûêóí ß.Â., Ìèøàëîâ Â.Ã. Ðóêîâîäñòâî ïî òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè. Kèåâ, IT-studio, 1998. C. 125130. 3. Åëàãèí Î. Ñ. Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. ×àñòü ². Këèíèêà è äèàãíîñòèêà // Kàðäèîëîãèÿ. 1994. ¹10. Ñ. 4656. 4. Åëàãèí Î. Ñ. Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. ×àñòü ²². Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå // Kàðäèîëîãèÿ. 1995. ¹3. Ñ. 6473. 5. Ðè÷ Ñ. Çàáîëåâàíèÿ ñîñóäîâ ëåãêèõ /  êí.: Kàðäèîëîãèÿ â òàáëèöàõ è ñõåìàõ. Ïîä ðåä. Ì. Ôðèäà è Ñ. Ãðàéíñ. Ì.: Ïðàêòèêà, 1996. Ñ. 538550. 6. Ñó÷àñíà ä³àãíîñòèêà òà ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî ³íôàðêòó ì³îêàðäà / Ë. Ì. Àíòîíåíêî, Î. É. Æàð³íîâ, Þ. À. ²âàí³â òà ³í. Ëüâ³â: Ìåäè÷íà ãàçåòà Óêðà¿íè, 1995. 104 ñ. 7. Goldberger E., Wheat M. Treatment of cardiac emergencies. The C. V. Mosby Company, 1990. P. 200210. 8. Hirsh J., Fuster V. Guide to anticoagulant therapy. AHA Medical / Scientific Statement. Special Report // Circulation. 1994. Vol. 89, N3. P. 14491480. 9. Seo S. W., Chung E. K. Pulmonary embolism / In: Cardiac emergence care. Ed. E. K. Chung. Lea & Febiger, 1991. P. 4554.